Brandveiligheid van zorginstellingen
Een onderzoek van de VROM-Inspectie, de Arbeidsinspectie,
de Inspectie Jeugdzorg en de Inspectie voor de Gezondheidszorg

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Pagina 2 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Colofon

VROM-Inspectie
Directie Uitvoering
Programma Bouwen aan Kwaliteit
Nieuwe Uitleg 1 | 2514 BP
Postbus 16191 | 2500 BD
Den Haag

Datum:

9 december 2011

Publicatienummer:

VI-2011-129

Deze publicatie is te downloaden via www.vrominspectie.nl.

Dit onderzoek is uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van
de VROM-Inspectie (VI) in samenwerking met
de Arbeidsinspectie (AI),
de Inspectie Jeugdzorg (IJZ) en
de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).

Pagina 3 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Pagina 4 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Samenvatting

In 2003 heeft de VROM-Inspectie een onderzoek uitgevoerd naar de brandveiligheid
bij zorginstellingen1 en in 2007 is in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) een soortgelijk onderzoek uitgevoerd door het toenmalige College Bouw Zorgvoorzieningen (CBZ, nu TNO Zorg en Bouw)2. Bij beide
onderzoeken is geconstateerd dat de brandveiligheid bij zorginstellingen vaak te
wensen over laat.
Naar aanleiding van een overleg met de Tweede Kamer op 22 januari 2008 hebben
de toenmalig minister voor Wonen, Wijken en Integratie (WWI), de toenmalig minister voor Jeugd en Gezin en de toenmalig staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) in een brief van 6 juni 2008 aan de Kamer3 onder andere toegezegd dat de samenwerkende Rijksinspecties (VROM-Inspectie (VI), Inspectie voor de
Gezondheidszorg (IGZ) en Arbeidsinspectie (AI)) aan de hand van nader onderzoek
gerichte inspecties uit zullen voeren.
Mede naar aanleiding van de genoemde, eerder uitgevoerde onderzoeken naar de
brandveiligheid bij zorginstellingen zijn door diverse instanties acties opgezet om tot
verbetering van de brandveiligheid te komen.
Dit onderzoek heeft tot doel na te gaan hoe het momenteel met de brandveiligheid
van de zorginstellingen is gesteld en welk effect de acties naar aanleiding van de
eerder uitgevoerde onderzoeken hebben gehad. Het onderzoek is uitgevoerd onder
verantwoordelijkheid van de VROM-Inspectie in samenwerking met de Arbeidsinspectie, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie Jeugdzorg. Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van het ministerie van Binnenlandse Zaken en
Koninkrijksrelaties, Portefeuille Wonen, Wijken en Integratie (BZK/WWI, voorheen
VROM/WWI). Het doel van het onderzoek is als volgt geformuleerd:
“Inzicht bieden in het huidige brandveiligheidsniveau van de zorginstellingen.”
en vervolgens geoperationaliseerd in vier onderzoeksvragen:
1. Wat is de bouwkundige brandveiligheid op dit moment?
2. Worden de gebruiksvoorschriften van het Gebruiksbesluit nageleefd?
3. Is er sprake van een adequate bedrijfshulpverlening?
4. Beschikken de betrokken organisaties over brandveiligheidsbeleid en is dit geïmplementeerd en afdoende geborgd?
Het onderzoek is door de gezamenlijke Rijksinspecties uitgevoerd van 1 oktober
2010 tot 1 maart 2011. Voor de uitvoering van het onderzoek is een aselecte steekproef van 96 residentiële zorginstellingen (met in totaal bijna 11.000 bedden) getrokken uit de bestanden van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie
Jeugdzorg. De steekproef omvatte:
67 instellingen voor ouderenzorg;
10 instellingen voor jeugdzorg;
10 ziekenhuizen;
5 instellingen voor gehandicaptenzorg;
4 instellingen voor geestelijke gezondheidszorg.
1
2
3

Rapport: “Brandveiligheid bij zorginstellingen” d.d. juni 2004 (Kamerstuk 26956 nr. 23)
Rapport: “Inventarisatie brandveiligheid in de zorgsectoren” d.d. 26 maart 2007 (Kamerstuk 26956 nr. 48)
Kamerstuk 26956 nr. 64
Pagina 5 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

De onderzoeksuitkomsten zijn vastgelegd in 96 deelrapportages die ter verificatie
van de feiten in een wederhoorprocedure zijn voorgelegd aan de zorginstellingen en
de betrokken gemeenten. De deelrapportages hebben gediend als basis voor deze
eindrapportage. Het concepteindrapport is in augustus 2011 voorgelegd aan de ministeries van BZK en VWS.
In 30 gevallen - waar zodanig ernstige bouwkundige brandveiligheidsproblemen zijn
geconstateerd dat direct ingrijpen noodzakelijk was - zijn de betrokken gemeenten
(als eerstelijns toezichthouder) en de instellingen hierover direct geïnformeerd en is
door de gemeenten waar nodig handhavend opgetreden. De VROM-Inspectie monitort de voortgang van deze acties.
Naar aanleiding van het onderzoek zijn door de Arbeidsinspectie aan 46 instellingen
brieven verzonden met de maatregelen die zijn afgesproken om aangetroffen overtredingen op de heffen. De Arbeidsinspectie zal bij deze instellingen herhalingsinspecties uitvoeren.
In deze rapportage zijn ook de uitkomsten opgenomen van een eind 2009 en begin
2010 door de VROM-Inspectie uitgevoerd onderzoek naar de bestuurlijke betrokkenheid bij de brandveiligheid van zorginstellingen.

Conclusies
De bouwkundige brandveiligheid van veel zorginstellingen schiet tekort.
Het onderzoek laat zien dat er bij 30% van de zorginstellingen sprake is van
zulke ernstige gebreken, dat ingrijpen noodzakelijk is. Bij veel instellingen is de
brand- en rookcompartimentering onvoldoende, wat bij een brand kan leiden tot
een snelle verspreiding van rook en vuur. Ook ontbreekt bij veel instellingen met
bedgebonden patiënten4 de subcompartimentering of is deze onvoldoende van
kwaliteit. Dat kan bij een ontruiming als gevolg van een calamiteit ernstige consequenties hebben. Ten opzichte van de onderzoeken bij zorginstellingen in
2003 en 2007 is er weinig of geen verbetering geconstateerd voor wat betreft de
bouwkundige brandveiligheid.
De gebruiksvoorschriften worden redelijk goed nageleefd.
Er is bij de meeste zorginstellingen een behoorlijke aandacht voor de naleving
van gebruiksvoorschriften. Dit komt waarschijnlijk omdat de brandweer vooral
hierop controleert. Vrijwel alle zorginstellingen beschikken over een gebruiksvergunning. Wel verdienen een aantal aspecten, waaronder de kwaliteit van
(verouderde) brandmeldinstallaties, de opslag van goederen en het vrijhouden
van vluchtwegen extra aandacht van de zorginstellingen.
De bedrijfshulpverlening is niet overal op orde.
Het beeld voor wat betreft de bedrijfshulpverlening en de arbeidsomstandigheden is wisselend. De helft van de zorginstellingen heeft de bedrijfshulpverlening
op orde en bij 20% is sprake van incidentele tekortkomingen.
De overige 30% van de zorginstellingen schiet tekort op het gebied van de bedrijfshulpverlening. Met name ten aanzien van de risico-inventarisatie en –
evalutie (RI&E) zijn overtredingen geconstateerd. De restrisico‟s zijn in de RI&E
vaak onvoldoende in beeld gebracht. Dat heeft vaak te maken met de daadwer-

4

In de zorg worden naast de naam „patiënten‟ ook andere benamingen gebruikt, zoals cliënten (in de jeugdzorg) en
bewoners (bij ouderenhuisvesting). Daar waar in deze rapportage gesproken wordt over „patiënten‟ worden ook
„bewoners‟ en „cliënten‟ bedoeld.
Pagina 6 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

kelijke bouwkundige brandveiligheid of de zelfredzaamheid van de patiënten.
Verder vragen onder andere het oefenen en het beleggen van de taken van de
BHV-ers bij deze instellingen meer aandacht. Instellingen zijn verplicht om altijd
voldoende BHV-ers aanwezig te hebben, maar kunnen niet altijd aantonen of er
in de nacht en de weekenden ook voldoende BHV-ers aanwezig zijn.
De meeste zorginstellingen beschikken over geïmplementeerd brandveiligheidsbeleid. Dat beleid is echter vaak onvoldoende geborgd.
Geconstateerd is dat er over het algemeen wel brandveiligheidsbeleid aanwezig
is, maar dat dit niet altijd volledig is. Er is niet voldoende aandacht voor evaluatie en bijstelling van het brandveiligheidsbeleid. Het borgen van de brandveiligheid schiet dan ook bij veel instellingen tekort.
Het brandveiligheidsbewustzijn van medewerkers in de zorg is vaak
onvoldoende.
Bij veiligheid wordt in de zorg meestal eerst gedacht aan medicijnveiligheid en
agressie en geweld en niet aan brandveiligheid. Brandveiligheid is niet de corebusiness van de zorgsector, maar moet wel een belangrijke plaats in de dagelijkse praktijk van de zorginstellingen innemen. Meer aandacht en kennis bij zowel het management als op de werkvloer is nodig om tot een adequaat brandveiligheidsbewustzijn te komen.
Leden van de Raad van Bestuur en directieleden geven te weinig sturing
op het gebied van de brandveiligheid van de zorginstellingen.
Daar waar bestuurders op de hoogte zijn van tekortkomingen zoals bijvoorbeeld
een onvoldoende nachtbezetting bij de bedrijfshulpverlening of het ontbreken
van een actuele risico-inventarisatie en -evaluatie wordt te weinig sturing gegeven aan het verbeteren daarvan. Ook is men vaak onvoldoende op de hoogte
van belangrijke brandveiligheidsaspecten bij de zorginstellingen. Veel bestuurders zijn van mening dat hun instelling voldoet aan de wettelijke brandveiligheidsvoorschriften, hetgeen blijkens dit onderzoek bij slechts 2% van de instellingen het geval is.
Er wordt te weinig gedaan aan voorlichting over brandveiligheid aan
patiënten en cliënten.
Hoewel alleen bij de jeugdzorginstellingen en ziekenhuizen onderzoek is gedaan
naar de voorlichting aan patiënten en cliënten, lijkt toch de conclusie te kunnen
worden getrokken dat die voorlichting vaak onvoldoende is. Bij veel instellingen
ontbreekt daarvoor gericht beleid en voorlichtingsmateriaal.
Het gemeentelijk toezicht schiet tekort.
Gelet op het grote aantal geconstateerde tekortkomingen is de kwaliteit van het
gemeentelijk toezicht onvoldoende. De gemeenten controleren met name te
weinig of niet op de bouwkundige brandveiligheid van de zorginstellingen. Vaak
is het toezicht beperkt tot de naleving van de gebruiksvoorschriften. Ook de frequentie van het toezicht is bij veel gemeenten aan de lage kant.
Doordat gemeenten periodiek controles uitvoeren, zijn de instellingen vaak ten
onrechte van mening dat hun pand brandveilig is, als ze aan de gemaakte opmerkingen tegemoet komen. In de praktijk blijkt dat echter niet het geval te
zijn.
Het toezicht op de brandveiligheid van zorginstellingen is versnipperd,
niet transparant en op onderdelen onvolledig.
Naast het gemeentelijk toezicht op de bouwkundige brandveiligheid en het
brandveilig gebruik, dat meestal weer verdeeld is over bouw- en woningtoezicht
Pagina 7 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

en de brandweer, zijn ook de Arbeidsinspectie als eerstelijns toezichthouder voor
de bedrijfshulpverlening en de IGZ en IJZ voor wat betreft de patiëntveiligheid
in meer algemene zin, bij het toezicht op de brandveiligheid betrokken. In de
praktijk is er dan ook geen sprake van integraal toezicht op het complete brandveiligheidsconcept van zorginstellingen. Zo schiet het toezicht op de zorginstellingen tekort waar het de controle op de toekenning van gebruiksfuncties aan de
zorginstellingen betreft. Dit is mede een gevolg van vele (meng-)vormen van
zorgverlening en de complexe regelgeving op dit punt.
De Arbeidsinspectie controleert of de BHV aan de wettelijke verplichtingen voldoet. De instelling is verplicht de BHV-organisatie af te stemmen op de daadwerkelijke situatie. In de praktijk blijken veel zorginstellingen de BHV niet af te
stemmen op de daadwerkelijke brandveiligheidssituatie, maar op basis van de
brandveiligheidssituatie zoals beschreven in kader van verleende vergunningen.
Voor wat betreft de BHV-organisatie ten aanzien van patiënten ontbreekt het
aan regelgeving en normen. Voorts zijn er een aantal onderdelen van het brandveiligheidsbeleid waarvoor geen regelgeving bestaat en waar dan ook geen toezicht op wordt gehouden, maar die wel een belangrijk onderdeel (kunnen) vormen van het totale brandveiligheidsconcept van een instelling.
Aanbevelingen
Aanbevelingen aan zorginstellingen:
Zorginstellingen moeten de bouwkundige brandveiligheid van hun gebouwen (laten) controleren.
Zorginstellingen zijn eerstverantwoordelijk voor de brandveiligheid van hun gebouwen, maar blijken nog altijd onvoldoende op de hoogte van de bouwkundige
tekortkomingen van die gebouwen op het gebied van brandveiligheid. Gedegen
onderzoek is een „must‟ om die gebreken in beeld te brengen en zo mogelijk te
verhelpen. Eerst dan kunnen – zolang de bestaande gebreken niet zijn verholpen - de RI&E en de BHV-organisatie op de actuele situatie van het gebouw
worden afgestemd en loopt men niet meer het risico dat patiënten bij een brand
achter een slecht of niet functionerende brandscheiding „in veiligheid‟ worden
gebracht.
Maak bij grotere zorginstellingen één persoon verantwoordelijk voor de
brandveiligheid.
De verantwoordelijkheid voor brandveiligheid is bij de zorginstellingen meestal
over verschillende personen verdeeld. Brandveiligheid is echter een samenspel
van factoren. De bouwkundige, installatietechnische en organisatorische aspecten (het zogenaamde brandveiligheidsconcept) vormen een samenhangend geheel. Bij dit onderzoek kwam dat ook duidelijk naar voren, toen bij veel instellingen bleek dat de BHV-organisatie niet afgestemd was op de bouwtechnische
tekortkomingen. Het is dan ook van belang de verantwoordelijkheid voor alle
brandveiligheidsaspecten bij één (ter zake deskundige) persoon te leggen.
Daardoor ontstaat binnen de instelling inzicht in alle samenhangende factoren.
In verhuursituaties kan die persoon ook de contacten met de verhuurder voor
wat betreft de brandveiligheid onderhouden.
Bestuurders van zorginstellingen moeten op het gebied van brandveiligheid meer sturing geven aan de organisatie.
Bestuurders van zorginstellingen dragen te weinig kennis van de brandveiligheid
van de instellingen en geven mede daardoor soms te weinig sturing aan het

Pagina 8 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

verbeteren van die brandveiligheid. Het is van belang dat bestuurders meer
aandacht aan brandveiligheid gaan geven en aan sturing van de organisatie
daarvan. Dat zal ook bijdragen aan vergroten van het brandveiligheidsbewustzijn van de medewerkers. De „Bestuursmethodiek Brandveiligheid voor Jeugdzorg & Zorginstellingen‟ van Incidentbeheersing Management Zorginstellingen
(IbMZ) kan daarvoor als hulpmiddel dienen.
Besteed meer aandacht aan de voorlichting van patiënten en cliënten
over brandveiligheid.
Zorginstellingen dienen te beschikken over een beleid waarin is geformuleerd
hoe invulling wordt gegeven aan de voorlichting van patiënten en cliënten en
daarvoor dient zo nodig adequaat voorlichtingsmateriaal te worden ontwikkeld.
Als patiënten en cliënten goed zijn geïnformeerd over welke acties bij een calamiteit door de BHV worden ondernomen en wat van henzelf wordt verwacht, zal
dat een positieve invloed hebben op het verloop van een ontruiming.

Aanbeveling aan gemeenten:
Gemeenten moeten zowel kwalitatief als kwantitatief beter toezien op
de brandveiligheid van zorginstellingen.
Hoewel zorginstellingen zelf eerstverantwoordelijk zijn voor de veiligheid van de
patiënten en de medewerkers, hebben ook de gemeenten als eerstelijns toezichthouders daarin een belangrijke taak op het gebied van brandveiligheid. Van
gemeenten mag worden verwacht dat zij frequent en adequaat toezien op de
brandveiligheid van panden waar verminderd en niet-zelfredzamen verblijven,
vaak ook nog in grotere aantallen. Daarbij dient meer aandacht te worden besteed aan de bouwkundige brandveiligheid. Ook moeten gemeenten naar de instellingen toe duidelijk zijn over wat zij bij reguliere inspecties controleren.

Aanbevelingen aan de ministeries van BZK, SZW en VWS:
Leg het toezicht op het brandveiligheidsconcept voor zorginstellingen zo
veel mogelijk bij één toezichthouder en zorg voor een sluitend toezichtssyteem.
In residentiële zorginstellingen verblijven vaak patiënten die niet of minder zelfredzaam zijn als gevolg van lichamelijke, psychiatrische of gedragsproblemen.
Deze groep is uiterst kwetsbaar en vaak zijn er aanvullende eisen en maatregelen noodzakelijk om ervoor te zorgen dat deze mensen tijdig kunnen worden geëvacueerd.
Door het toezicht op de bouwkundige, gebruiks- en organisatorische brandveiligheidsaspecten bij één toezichthouder te concentreren, ontstaat inzicht in de
kwaliteit van alle relevante factoren van het brandveiligheidsconcept en in de
samenhang daarvan, inclusief de aanvullende maatregelen en eisen voor de veiligheid van deze kwetsbare patiëntengroep. De kwaliteit van dat toezicht dient
wel op een adequaat niveau te zijn. Bij het opstellen van de nieuwe Algemene
Maatregel van Bestuur Basishulpverlening kan dit aspect worden meegenomen.

Pagina 9 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Zorg voor heldere, dekkende regelgeving.
Een dekkende regelgeving ten aanzien van het totale brandveiligheidsconcept,
inclusief de relevante beleidsaspecten en heldere definities is noodzakelijk om
interpretatieproblemen te voorkomen en het toezicht adequaat in te vullen. Het
ontbreekt momenteel onder andere aan specifieke regelgeving voor cliënten en
patiënten en een aantal andere, vaak beleidsmatige aspecten die voor de brandveiligheid van belang zijn.

Aanbeveling aan de sociale partners:
Geef heldere handvatten aan instellingen in de Arbocatalogi.
Instellingen vinden dat Arbocatalogi nog onvoldoende handvatten bieden om de
bedrijfshulpverlening adequaat in te richten. De sociale partners wordt geadviseerd om in de Arbocatalogi meer aandacht te besteden aan het totale brandveiligheidsconcept en de aspecten die daarbij van belang zijn voor de verschillende
cliëntpopulaties. Stel zo mogelijk voorbeeldnormen op voor veelvoorkomende of
onduidelijke situaties.

Pagina 10 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Inhoud

Samenvatting ................................................................................................................ 5
Inleiding...................................................................................................................... 13
1

Onderzoeksverantwoording ............................................................................... 15

1.1

Inleiding .......................................................................................................................... 15

1.2

Doel van het onderzoek ..................................................................................................... 15

1.3

Onderzoeksmethodiek ....................................................................................................... 15

1.3.1

Samenwerking Rijksinspecties ............................................................................................ 15

1.3.2

Verantwoording ................................................................................................................ 16

1.3.3

Toetsingskader ................................................................................................................. 16

1.4

Uitvoering onderzoek ......................................................................................................... 17

1.4.1

Dossieronderzoek .............................................................................................................. 17

1.4.2

Onderzoek op locatie ......................................................................................................... 17

1.5

Rapportages ..................................................................................................................... 18

2

Onderzoeksuitkomsten ..................................................................................... 19

2.1

Inleiding .......................................................................................................................... 19

2.2

Bouwkundige brandveiligheid ............................................................................................. 20

2.2.1

Inleiding .......................................................................................................................... 20

2.2.2

Resultaten dossieronderzoek .............................................................................................. 20

2.2.3

Resultaten locatieonderzoek ............................................................................................... 21

2.2.4

Resumé ........................................................................................................................... 28

2.3

Gebruiksaspecten.............................................................................................................. 29

2.3.1

Inleiding .......................................................................................................................... 29

2.3.2

Gebruiksvergunning .......................................................................................................... 29

2.3.3

Resultaten onderzoek gebruiksaspecten ............................................................................... 29

2.3.4

Resumé. .......................................................................................................................... 33

2.4

Bedrijfshulpverlening ......................................................................................................... 34

2.4.1

Inleiding .......................................................................................................................... 34

2.4.2

Resultaten Bedrijfshulpverlening en arbeidsomstandigheden .................................................. 35

2.4.3

Resumé ........................................................................................................................... 37

2.5

Brandveiligheidsbeleid ....................................................................................................... 39

2.5.1

Inleiding .......................................................................................................................... 39

2.5.2

Aanwezigheid brandveiligheidsbeleid ................................................................................... 39

2.5.3

Controle en sanctiebeleid ................................................................................................... 41

2.5.4

Aansturing vanuit het centraal kantoor ................................................................................ 42

2.5.5

Resumé ........................................................................................................................... 42

2.6

Gemeentelijk toezicht ........................................................................................................ 43

2.6.1

Inleiding .......................................................................................................................... 43

2.6.2

Uitvoering gemeentelijk toezicht ......................................................................................... 43

2.6.3

Resumé ........................................................................................................................... 45

2.7

Overige bevindingen .......................................................................................................... 45

2.8

Samenvatting onderzoeksuitkomsten .................................................................................. 46

3

Bestuurlijke betrokkenheid................................................................................ 49

3.1

Inleiding .......................................................................................................................... 49

3.2

Beleid en organisatie ......................................................................................................... 49

3.3

BHV/ontruiming/RI&E ........................................................................................................ 50

3.4

Overig ............................................................................................................................. 50

3.5

Medewerkers .................................................................................................................... 50

Pagina 11 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

3.6

Resumé ........................................................................................................................... 51

4

Vergelijking met uitkomsten eerdere onderzoeken ............................................... 53

4.1

Inleiding .......................................................................................................................... 53

4.2

Bouwkundige brandveiligheid en naleving gebruikseisen ........................................................ 53

4.3

Bedrijfshulpverlening en arbeidsomstandigheden .................................................................. 54

4.4

Resumé ........................................................................................................................... 55

5

Verantwoordelijkheidsverdeling binnen het eerstelijns toezicht. ............................. 57

5.1

Inleiding .......................................................................................................................... 57

5.2

Verantwoordelijkheden ...................................................................................................... 57

5.3

Regelgeving en de invulling van het toezicht ........................................................................ 58

5.4

Resumé ........................................................................................................................... 59

6

Conclusies ...................................................................................................... 61

6.1

Inleiding .......................................................................................................................... 61

6.2

Conclusies ........................................................................................................................ 61

7

Aanbevelingen ................................................................................................. 65

7.1

Inleiding .......................................................................................................................... 65

7.2

Aanbevelingen .................................................................................................................. 65

Bijlage 1: Onderzoeksuitkomsten

69

Bijlage 2: Onderzochte zorginstellingen

75

Bijlage 3: Lijst met gebruikte afkortingen

79

Bijlage 4: Fotobijlage

81

Pagina 12 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Inleiding

Aanleiding van het onderzoek
In 2003 heeft de VROM-Inspectie een onderzoek uitgevoerd naar de brandveiligheid
bij zorginstellingen5 en in 2007 is in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) een soortgelijk onderzoek uitgevoerd door het toenmalige College Bouw Zorgvoorzieningen (CBZ, nu TNO Zorg en Bouw)6. Bij beide
onderzoeken is geconstateerd dat de brandveiligheid bij zorginstellingen vaak te
wensen over laat.
Naar aanleiding van een overleg met de Tweede Kamer op 22 januari 2008 hebben
de toenmalig minister voor Wonen, Wijken en Integratie (WWI), de toenmalig minister voor Jeugd en Gezin en de toenmalig staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in een brief van 6 juni 2008 aan de Kamer7 onder andere toegezegd
dat de samenwerkende Rijksinspecties (VROM-Inspectie (VI), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en Arbeidsinspectie (AI)) aan de hand van nader onderzoek
gerichte inspecties uit zullen voeren.
Mede naar aanleiding van de genoemde, eerder uitgevoerde onderzoeken naar de
brandveiligheid bij zorginstellingen zijn door diverse instanties acties opgezet om tot
verbetering van de brandveiligheid te komen.
Door TNO Zorg en Bouw zijn een uitgebreide expertversie en een compactversie
van een brandveiligheidmatrix voor gezondheidszorggebouwen in het veld uitgezet, waarmee zorginstellingen de brandveiligheid van hun voorzieningen kunnen
beoordelen.
Er is een zelfevaluatie-instrument voor brandveiligheid in de zorgsector ontwikkeld door het Centrum voor Facility Management (CFM) in samenwerking met
Capgemini Consulting.
Door het ministerie van VWS zijn regionale en centrale bijeenkomsten over
brandveiligheid en zorg georganiseerd.
Door VROM/WWI is een Handboek brandveiligheid ontwikkeld voor patiënten- en
bewonersvertegenwoordigers in de zorg.
De brancheverenigingen ActiZ, GGZ Nederland, NVZ en VGN hebben een Elearning-traject voor bedrijfshulpverlening en bevordering van het brandveiligheidsbewustzijn laten ontwikkelen.
Door de VROM-Inspectie is een brochure uitgebracht met zogenaamde „quick
wins‟. Door dergelijke quick wins kan de brandveiligheid bij zorginstellingen
worden verbeterd met behulp van eenvoudige maatregelen.
In opdracht van het ministerie van VWS heeft Incidentbeheersing Management
Zorginstellingen (IbMZ) een „Bestuursmethodiek Brandveiligheid voor Jeugdzorg
& Zorginstellingen‟ ontwikkeld.
Dit onderzoek heeft tot doel na te gaan wat het huidige brandveiligheidsniveau van
de zorginstellingen is en welk effect de acties naar aanleiding van de eerder uitgevoerde onderzoeken hebben gehad. Het onderzoek is uitgevoerd door de drie eerdergenoemde Rijksinspecties AI, IGZ en VI en door de Inspectie Jeugdzorg (IJZ), die
zich tijdens de voorbereiding van dit onderzoek bereid heeft verklaard aan het onderzoek mee te werken om een volledig beeld te krijgen van de brandveiligheid bij
de zorginstellingen.
5
6
7

Rapport: “Brandveiligheid bij zorginstellingen” d.d. juni 2004 (Kamerstuk 26956 nr. 23)
Rapport: “Inventarisatie brandveiligheid in de zorgsectoren” d.d. 26 maart 2007 (Kamerstuk 26956 nr. 48)
Kamerstuk 26956 nr. 64
Pagina 13 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van het ministerie van Binnenlandse Zaken
en Koninkrijksrelaties, Portefeuille Wonen, Wijken en Integratie (BZK/WWI, voorheen VROM/WWI).
Onderzoek 2003
Bij het onderzoek door de VI in 2003, dat bij 30 zorginstellingen is uitgevoerd, is
geconstateerd dat er veel gebreken waren ten aanzien van de interne scheidingen
van brandcompartimenten zoals te grote oppervlakten draadglas en het ontbreken
van brandkleppen in ventilatiekanalen. Ook werd geconstateerd dat vrijwel nergens
bij subbrandcompartimenten sprake was van zelfsluitende deuren en dat vluchtrouteaanduiding vaak onlogisch of foutief was. Daarnaast werden ook regelmatig belemmeringen in vluchtwegen geconstateerd en waren nooduitgangen soms afgesloten. Bijna de helft van de instellingen bleek niet over een actuele gebruiksvergunning te beschikken.
Onderzoek 2007
Bij het onderzoek door CBZ dat in 2007 bij 10 zorginstellingen is uitgevoerd is geconstateerd dat bij drie instellingen de brandveiligheid onvoldoende was, bij één
instelling acceptabel en bij zes toereikend. Met name ten aanzien van de
(sub)brandcompartimentering werden veel gebreken geconstateerd.
Leeswijzer
In Hoofdstuk 1 wordt verantwoording afgelegd over de wijze waarop het onderzoek
door de Rijksinspecties is uitgevoerd. Hierbij wordt onder andere ingegaan op het
doel van het onderzoek, de opzet van het toetsingskader, de uitvoering van het
onderzoek en de wijze van rapporteren. In Hoofdstuk 2 zijn de onderzoeksuitkomsten per onderwerp en per onderdeel beschreven. Hoofdstuk 3 geeft de uitkomsten
van een eerder door de VROM-Inspectie uitgevoerd onderzoek naar de bestuurlijke
betrokkenheid bij de brandveiligheid van zorginstellingen weer, terwijl in Hoofdstuk
4 een vergelijking wordt getrokken met de uitkomsten van de brandveiligheidsonderzoeken van de VI en CBZ in 2003 en 2007 en een onderzoek van de Arbeidsinspectie in 2006. Hoofdstuk 5 gaat nader in op de verantwoordelijkheidsverdeling bij
het eerstelijns toezicht.
In Hoofdstuk 6 zijn de belangrijkste conclusies van het onderzoek beschreven en in
Hoofdstuk 7 worden tenslotte een aantal aanbevelingen gedaan aan betrokken partijen.
In de rapportage zijn ter illustratie opmerkingen van inspecteurs van de Rijksinspecties en medewerkers van de instellingen alsook citaten uit documenten in tekstkaders opgenomen. Deze teksten hebben betrekking op de in de desbetreffende paragrafen besproken problematiek. Daarnaast zijn in Bijlage 4 tijdens de inspecties
gemaakte foto‟s opgenomen. Het doel hiervan is om voorbeelden te geven van bij
de uitvoering van het onderzoek aangetroffen praktijksituaties.
In Bijlage 1 zijn de gedetailleerde onderzoeksuitkomsten van de onderwerpen bouwkundige brandveiligheid, gebruiksaspecten en bedrijfshulpverlening en arbeidsomstandigheden weergegeven en Bijlage 2 bevat een alfabetisch overzicht van de 96
onderzochte zorginstellingen. Een overzicht van gebruikte afkortingen is te vinden in
Bijlage 3.

Pagina 14 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

1

Onderzoeksverantwoording

1.1

Inleiding
In dit hoofdstuk wordt het doel van het onderzoek beschreven en de wijze waarop
het onderzoek is opgezet en uitgevoerd. Tevens wordt aandacht besteed aan de
manier waarop de (deel)rapportages zijn opgesteld.

1.2

Doel van het onderzoek
Het doel van het onderzoek is als volgt geformuleerd:
“Inzicht bieden in het huidige brandveiligheidsniveau van de zorginstellingen.”
Deze onderzoeksvraag is bij de voorbereiding van het onderzoek verder geoperationaliseerd in vier onderzoeksthema‟s, waaraan de volgende hoofdvragen zijn gekoppeld:
1. Wat is de bouwkundige brandveiligheid op dit moment?
2. Worden de gebruiksvoorschriften van het Gebruiksbesluit nageleefd?
3. Is er sprake van een adequate bedrijfshulpverlening?
4. Beschikken de betrokken organisaties over brandveiligheidsbeleid en is dit geïmplementeerd en afdoende geborgd?

1.3

Onderzoeksmethodiek
Het onderzoek is uitgevoerd op basis van een aselecte steekproef van 100 residentiële zorginstellingen uit de bestanden van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en
de Inspectie Jeugdzorg. Er zijn uitsluitend residentiële instellingen onderzocht aangezien daar de risico‟s op het gebied van brandveiligheid het grootst worden geacht.
Uiteindelijk zijn 96 zorginstellingen met in totaal bijna 11.000 bedden daadwerkelijk
op locatie onderzocht. Er zijn vier zorginstellingen afgevallen, omdat deze inmiddels
niet meer bleken te bestaan, dan wel op zeer korte termijn gesloten werden.
Met een doelgroepgrootte van ruim 3000 zorginstellingen geeft een dergelijke
steekproef met een betrouwbaarheidsniveau van 95% en een foutenmarge van 10%
een betrouwbaar en verantwoord, landelijk beeld van de brandveiligheid bij de residentiële zorginstellingen.
Het onderzoek dat als een quick scan is uitgevoerd (zie ook onder 1.4.2), geeft inzicht in de onderzoeksvragen. Het geeft geen uitputtend totaaloverzicht van alle
brandveiligheidsaspecten. Voor dit onderzoek is een keuze gemaakt uit de belangrijkste brandveiligheidsaspecten van de vigerende regelgeving op het gebied van de
brandveiligheid en de bedrijfshulpverlening. Verder is ook het brandveiligheidsbeleid
bij het onderzoek betrokken. Dit is gedaan om een goed beeld te krijgen van het
totale brandveiligheidsconcept van de onderzochte instellingen. Onder het brandveiligheidsconcept worden alle bouwkundige, gebruikstechnische en organisatorische
aspecten in hun samenhang begrepen.

1.3.1

Samenwerking Rijksinspecties
Het onderzoek is door de vier betrokken Rijksinspecties gezamenlijk uitgevoerd in
de periode van 1 oktober 2010 tot 1 maart 2011. De VROM-Inspectie heeft daarbij
in alle inspecties geparticipeerd. De Arbeidsinspectie was bij één inspectie als gevolg
van persoonlijke omstandigheden niet aanwezig. Oorspronkelijk lag het in de bedoeling dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg ook aan alle inspecties (behalve die
Pagina 15 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

bij de jeugdzorginstellingen) deel zou nemen. Kort voor de aanvang van het onderzoek heeft de IGZ uit capaciteitsoverwegingen echter besloten alleen deel te nemen
aan de inspecties bij de (10) cure-instellingen en niet aan die bij de (76) careinstellingen. De Inspectie Jeugdzorg heeft deelgenomen aan de inspecties bij de 10
locaties van jeugdzorginstellingen.
Voor de voorbereiding, de begeleiding van de uitvoering en het opstellen van de
eindrapportage van het onderzoek is een projectgroep opgericht met vertegenwoordigers van de vier betrokken Rijksinspecties. De VI heeft de rol van projectleider en
voorzitter van de projectgroep vervuld.
1.3.2

Verantwoording
Deze rapportage is opgesteld door de gezamenlijke Rijksinspecties, waarbij de verschillende onderwerpen van het rapport zijn verwoord door:
Algemeen
VROM-Inspectie
Bouw
VROM-Inspectie
Gebruik
VROM-Inspectie
Bedrijfshulpverlening (BHV) en Arbeidsinspectie
Arbeidsomstandigheden (Arbo)
Brandveiligheidsbeleid
Inspectie voor de Gezondheidszorg en
Inspectie Jeugdzorg
Bestuurlijke betrokkenheid
VROM-Inspectie
Vergelijking eerdere
VROM-Inspectie
onderzoeken
Verantwoordelijkheidsverdeling Inspectie voor de Gezondheidszorg en
eerstelijns toezicht
VROM-Inspectie

1.3.3

Toetsingskader
Voor de uitvoering van het onderzoek is een toetsingskader ontwikkeld, waarmee
het dossieronderzoek bij de gemeente en het onderzoek op locatie is uitgevoerd.
Door gebruik te maken van dit toetsingskader kunnen uniforme en zo betrouwbaar
mogelijke uitspraken worden gedaan over de brandveiligheid van de onderzochte
zorginstellingen.
Voor de opstelling van het toetsingskader is als basis gebruik gemaakt van de ervaring die is opgedaan bij eerdere (deels gezamenlijk door Rijksinspecties uitgevoerde)
brandveiligheidsonderzoeken zoals de onderzoeken naar de brandveiligheid van
justitiële inrichtingen in 2005 en 2007.
Het toetsingskader is gebaseerd op de volgende wet- en regelgeving:
Woningwet en Wet algemene bepalingen omgevingsrecht (Wabo);
Bouwbesluit 2003; niveau bestaande bouw8;
Besluit brandveilig gebruik bouwwerken (verder Gebruiksbesluit genoemd);
Arbo-wet met betrekking tot risico-inventarisatie en –evaluatie (RI&E) en bedrijfshulpverlening.
Het toetsingskader is onderverdeeld in de volgende onderwerpen:
bouwkundig;
gebruik;
BHV en Arbo;
brandveiligheidsbeleid.

8

Het niveau voor de bestaande bouw van het Bouwbesluit is het minimumniveau waaraan alle bouwwerken tenminste moeten voldoen.
Pagina 16 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

1.4

Uitvoering onderzoek

1.4.1

Dossieronderzoek
Het onderzoek startte voor iedere zorginstelling met een dossieronderzoek bij de
betrokken gemeente. Daarbij zijn de dossiers van de bouw- en gebruiksvergunning
en eventuele handhavingsdossiers en andere relevante stukken onderzocht. Ook zijn
kopieën gemaakt van de vergunningen en voor het locatiebezoek benodigde (vergunnings-)tekeningen. Tijdens het dossieronderzoek zijn ook gesprekken gevoerd
met de met vergunningverlening en handhaving belaste medewerkers van het gemeentelijk bouw- en woningtoezicht en/of de brandweer. Het dossieronderzoek is
uitgevoerd door inspecteurs van de VI.

1.4.2

Onderzoek op locatie
Het onderzoek is mede in verband met beperking van de toezichtslast voor de zorginstellingen door de Rijksinspecties gelijktijdig uitgevoerd. Bij dit onderzoek zijn de
volgende aspecten onderzocht:
Bouwkundige brandveiligheid
Hierbij zijn op basis van het toetsingskader de aspecten `Beperking uitbreiding
van brand en rook´ en „Vluchten‟ door de VI-inspecteurs onderzocht. Ook is bij
dit onderdeel aandacht besteed aan de brandwerendheid van de hoofddraagconstructie en is gekeken naar de mogelijke gevolgen van uitgevoerde verbouwingen. Voorts is de kwaliteit van de toegepaste materialen en de aanwezigheid
van adequate noodverlichting en vluchtwegaanduiding onderzocht.
Gebruik
De gebruiksaspecten zijn door de VI-inspecteurs onderzocht op basis van het
Gebruiksbesluit. Aandacht is vooral besteed aan de naleving van de voorschriften die te maken hebben met het veilig kunnen vluchten. Ook is gekeken naar
de aanwezige installaties en blusmiddelen en de naleving van de vergunningsvoorschriften.
Zowel ten aanzien van de bouwkundige brandveiligheid als het brandveilig gebruik berust het eerstelijns toezicht bij de gemeenten. De VROM-Inspectie bevordert op het domein bouwen de correcte uitvoering en naleving van de bouwregelgeving.
Bedrijfshulpverlening en arbeidsomstandigheden
Hierbij is door de inspecteurs van de AI onder andere gekeken naar de aanwezigheid van een risico-inventarisatie en –evaluatie (RI&E), het functioneren van
de bedrijfshulpverlening (BHV), de opleiding van BHV-ers en de voorlichting van
medewerkers.
De Arbeidsinspectie is als eerstelijns toezichthouder belast met het toezicht op
de naleving van de Arbo-wet.
Brandveiligheidsbeleid
Bij de instellingen voor jeugdzorg en de cure-instellingen (ziekenhuizen) is door
respectievelijk de inspecteurs van de IJZ en IGZ onder andere nagegaan of de
instellingen over brandveiligheidsbeleid beschikken en hoe dit wordt uitgevoerd.
Ook is bekeken of het aanwezige brandveiligheidsbeleid voldoende is geborgd.
De IJZ en IGZ houden toezicht op het veiligheidsbeleid in brede zin.
Het onderzoek op locatie is - zoals eerder aangegeven - uitgevoerd als quick scan en
had dan ook geen uitputtend karakter. Bij grotere instellingen zijn alleen de qua
bouwkundige brandveiligheid belangrijkste gebouwdelen (met name delen waar

Pagina 17 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

patiënten/cliënten verblijven), de directe omgeving daarvan en de technische en
stookruimten onderzocht. Ook is geen destructief onderzoek verricht.
De belangrijkste bevindingen van het onderzoek zijn direct na afloop daarvan in een
eindgesprek aan de directies van de zorginstellingen kenbaar gemaakt.

1.5

Rapportages
Alle onderzoeksuitkomsten zijn na afloop van het onderzoek vastgelegd in Holmes,
het geautomatiseerde programma voor vastlegging van inspectiegegevens van de
VROM-Inspectie. Uit dit systeem konden vervolgens deelrapportages van de onderzoeken bij de afzonderlijke instellingen worden gedraaid met de oordelen van de
inspecteurs over de onderzochte onderwerpen en hun eventuele toelichtingen daarop.
Deze deelrapportages zijn in het kader van een wederhoorprocedure ter verificatie
van de feiten voorgelegd aan de betrokken zorginstellingen en gemeenten. De gemaakte opmerkingen zijn in de deelrapportages verwerkt voor zover deze door de
inspecteurs relevant werden geacht. De definitieve deelrapportages hebben gediend
als basis voor deze eindrapportage.
De eindrapportage van het onderzoek `Brandveiligheid van zorginstellingen` is in
concept voorgelegd aan de betrokken Rijksinspecties, aan de opdrachtgever het
ministerie van BZK en aan het ministerie van VWS.

Pagina 18 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

2

Onderzoeksuitkomsten

2.1

Inleiding
De 96 residentiële zorginstellingen zijn in de periode van oktober 2010 tot en met
februari 2011 door inspecteurs van de Rijksinspecties bezocht. 95 instellingen zijn
zowel door de inspecteurs van de VROM-Inspectie als de Arbeidsinspectie onderzocht. Bij 1 instelling was de inspecteur van de AI op het laatste moment verhinderd
en kon geen vervanging meer worden geregeld. Omdat daardoor essentiële onderzoeksgegevens voor de bedrijfshulpverlening ontbreken, is het totaaloordeel gebaseerd op 95 instellingen.9 Aan de hand van het opgestelde toetsingskader is onderzocht of de instellingen voldoen aan de van toepassing zijnde regelgeving en aan de
gehanteerde beleidsuitgangspunten ten aanzien van brandveiligheid (zie ook onder
2.4.2). In dit hoofdstuk zijn de uitkomsten van het onderzoek weergegeven.
Achtereenvolgens komen daarbij de volgende onderwerpen aan bod:
bouwkundige brandveiligheid;
gebruiksaspecten;
bedrijfshulpverlening en Arbo;
brandveiligheidsbeleid;
gemeentelijk toezicht;
overige bevindingen.
De uitkomsten van het onderzoek zijn per onderwerp zo veel mogelijk in tabelvorm
weergegeven. De getallen in de kolommen geven de percentages weer van de constateringen bij de vragen van het gebruikte toetsingskader per onderdeel van een
onderwerp. Hieronder is het gebruikte model voor presentatie van de onderzoeksuitkomsten weergegeven.
Onderdeel
1
…
Totaal

Aantal
vragen

Geen
tekortkomingen

Tekortkomingen

N.v.t.

2

3

4

5

…

%

%

%

…

%

%

%

Tabel 1: Model gebruikt voor weergave van de onderzoeksuitkomsten

De verschillende kolommen moeten als volgt worden gelezen (zie de getallen op de
tweede regel van de tabel):
Kolom 1: Geeft per regel het onderdeel van het onderwerp weer waarop de gegevens betrekking hebben.
Kolom 2: Geeft het aantal vragen weer dat per onderdeel bij de uitvoering van het
onderzoek is gesteld/onderzocht.
Kolom 3: Geeft het percentage weer van de vragen van dat onderdeel dat positief is
beantwoord en waarbij derhalve geen tekortkomingen zijn geconstateerd.
Kolom 4: Geeft het percentage weer van de vragen van dat onderdeel dat negatief
is beantwoord en waarbij derhalve tekortkomingen zijn geconstateerd.
Kolom 5: Geeft het percentage weer van de vragen van dat onderdeel die in bepaalde situaties niet van toepassing waren of waarvan onvoldoende gegevens
beschikbaar waren om de vraag te beantwoorden.
9

Voor wat betreft de deelname van de IGZ en IJZ wordt verwezen naar subparagraaf 1.3.1.
Pagina 19 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

2.2

Bouwkundige brandveiligheid

2.2.1

Inleiding
Om na te gaan of wordt voldaan aan de bouwkundige voorschriften van het Bouwbesluit 2003 zijn voor dit onderwerp zowel de gemeentelijke vergunningsdossiers als
de situatie op de locatie onderzocht. Er is onderzocht in hoeverre de zorginstellingen
voldoen aan het niveau voor de bestaande bouw van het Bouwbesluit. Dat is het
minimumniveau waaraan alle bouwwerken tenminste moeten voldoen.
Bij het onderzoek is aandacht besteed aan de volgende onderdelen:
Brand- en rookcompartimentering. Om verspreiding van brand en rook te voorkomen moeten (grotere) panden zijn opgedeeld in compartimenten. De aanwezigheid, grootte en afwerkingkwaliteit van die compartimenten zijn gebonden
aan de voorschriften van het Bouwbesluit. Daar waar in de bouwvergunning is
uitgegaan van een compartimentsindeling die uitgaat boven het niveau voor de
bestaande bouw van het Bouwbesluit, is de gerealiseerde indeling uitgangspunt
geweest voor het onderzoek, aangezien het brandveiligheidsconcept van de instelling (waaronder de inzet van de BHV-organisatie) daarop is gebaseerd.
Subbrandcompartimentering. Op grond van het Bouwbesluit moeten verblijfsruimten voor bedgebonden patiënten zijn uitgevoerd als subbrandcompartimenten. Subbrandcompartimenten hebben tot doel een brand enige tijd (20 minuten) binnen de ruimte te houden waar deze is ontstaan, waardoor er meer tijd
beschikbaar is om andere vertrekken te ontruimen.
Vluchten. De voorschriften ten aanzien van vluchten die zijn onderzocht, hebben
onder andere betrekking op loopafstanden, deuren en trappenhuizen in de
vluchtroute.
Materiaaltoepassing. Nagegaan is of de afwerking van de vluchtroutes voldoende
brandveilig is.
Noodverlichting en vluchtrouteaanduiding. Om veilig te kunnen vluchten moeten
zorginstellingen in de vluchtroutes beschikken over adequate noodverlichting en
over een duidelijke vluchtrouteaanduiding.
Constructieve (brand)veiligheid. Onderzocht is of daar waar nodig de bouwkundige constructie van de instellingen voldoende brandwerend is. Ook is nagegaan
of er (ver-)bouwwerkzaamheden zijn uitgevoerd waarbij constructieve onderdelen en/of brandscheidingen zijn doorbroken, verwijderd dan wel gewijzigd zonder bouwvergunning.

2.2.2

Resultaten dossieronderzoek
Alvorens de onderzoekuitkomsten weer te geven is het goed stil te staan bij enkele
relevante uitkomsten van het dossieronderzoek, die van invloed zijn op de oordeelsvorming.
Bij 22 van de 96 onderzochte zorginstellingen
was volgens de bouwvergunning en/of de gebruiksvergunning geen sprake van een gezondheidszorgfunctie op grond van de bouwregelgeving. Het betrof hier ten eerste 7 van de 10 in
het onderzoek begrepen jeugdzorginstellingen.
Deze instellingen zijn vaak ondergebracht in 1 of
2 (samengevoegde) woonhuizen en hebben
bouwkundig dan ook vaak de kenmerken van een
(grote) woning10.

“De voordeuren van appartementen (= subbrandcompartiment)
binnen een "woonfunctie in een
woongebouw" behoeven niet
zelfsluitend te worden uitgevoerd,
dit in tegenstelling tot de subbrandcompartimenten voor bedgebonden patiënten binnen de
"gezondheidszorgfunctie" (Bouwbesluit art. 2.119 en 2.124).”
Bron: Inspecteur

10

Op grond van de regelgeving bepaalt de vergunningaanvrager de functie van een gebouw. De gemeente kan bij
geconstateerd strijdig gebruik hier in handhavende zin tegen optreden.
Pagina 20 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Daarnaast zijn er ook een aantal verzorgingshuizen die bij de vergunningverlening
zijn beoordeeld als woonfunctie, dan wel door de vergunningaanvrager als woonfunctie zijn ingediend. Het betreft dan over het algemeen meer of minder zelfstandige appartementen/woningen in een woongebouw. In andere zorginstellingen zijn
dergelijke woningen soms wel als gezondheidszorgfunctie aangemerkt. Dit heeft tot
gevolg dat soortgelijke instellingen aan verschillende criteria in de regelgeving zijn
getoetst. Deze situatie wordt door de Rijksinspecties als onwenselijk ervaren.
2.2.3

Resultaten locatieonderzoek
In de onderstaande tabel zijn de resultaten voor de verschillende onderdelen van
het locatieonderzoek naar de bouwkundige brandveiligheid bij de 96 zorginstellingen
weergegeven. Voor het onderdeel bouwkundige brandveiligheid is in totaal voor 31
voorschriften11 gecontroleerd of voldaan werd aan de regelgeving, zoals die is vastgelegd in het Bouwbesluit.
Onderdeel

Aantal
vragen

Geen
tekortkomingen

Tekortkomingen

N.v.t.

Brandcompartimentering

6

53

28

18

Subbrandcompartimentering

3

21

10

69

Rookcompartimentering

4

54

25

21

Vluchten

8

61

8

31

Materiaaltoepassingen

2

65

13

22

Noodverlichting en vluchtrouteaanduiding

4

88

11

1

Constructieve veiligheid

4

66

5

29

Totaal

31

59

15

26

Tabel 2: Resultaten onderwerp bouwkundige brandveiligheid

Uit de tabel blijkt dat van de onderzochte onderdelen de compartimentering duidelijk
het slechtst scoort.
In totaal zijn bij 81 van de 93 onderzochte zorginstellingen met een compartimentering (87%) in meerdere of mindere mate tekortkomingen ten aanzien van de (sub-)
brand- en/of rookcompartimentering geconstateerd.
Hierna zijn de resultaten voor de diverse onderdelen van het bouwkundig onderzoek
verder uitgewerkt.
Brandcompartimentering
Bij het onderzoeken van de brandcompartimentering van de gebouwen is gekeken
naar een zestal aspecten. In de grafiek op pagina 22 zijn de uitkomsten van dat
onderzoek weergegeven. In de tekst onder de grafiek wordt een toelichting gegeven
op de uitkomsten voor die aspecten.

11

De instellingen met een woonfunctie zijn getoetst aan de voorschriften zoals die voor woonfuncties van toepassing
zijn.
Pagina 21 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

De verschillende, genummerde kolommen op de horizontale as van de grafiek hebben achtereenvolgens betrekking op volgende onderzochte aspecten:
1: grootte van de brandcompartimenten;
2: aanwezigheid van meerdere brandcompartimenten op verdiepingen met
bedgebonden patiënten;
3: compartimentering van technische ruimten en stookruimten;
4: weerstand tegen branddoorslag en brandoverslag van brandcompartimenten;
5: zelfsluitendheid van deuren van brandcompartimenten;
6: weerstand tegen branddoorslag en brandoverslag tussen brandcompartimenten
en rook- en brandvrije vluchtroutes.
De getallen op de verticale as geven het aantal zorginstellingen weer.

120

aantal instellingen

100
80
60

n.v.t.
tekortkoming

40

geen tekortkoming

20
0
1

2

3

4

5

6

onderzochte aspecten
Figuur 1: Resultaten aspect brandcompartimentering

Bij vrijwel alle instellingen waar sprake was van een indeling in brandcompartimenten waren die brandcompartimenten kleiner dan de maximaal toegestane grootte
van 2000 m2. Bij 5 instellingen was dit niet het geval, bij 3 daarvan was sprake van
een door de gemeente geaccepteerde gelijkwaardige oplossing in de vorm van een
sprinklerinstallatie en/of een rook-/warmteafvoer (RWA). Bij 2 andere instellingen
waren de brandcompartimenten te groot, zonder dat sprake was van compenserende maatregelen.
De brandcompartimentering van 72 van de 93
“Feitelijk is in de laagbouw van de
(77%) onderzochte zorginstellingen met zo‟n
instelling noch in horizontale zin,
compartimentering voldoet niet aan de minimale
noch in verticale zin een adequate
eisen van het Bouwbesluit voor de bestaande
brandcompartimentering aanwebouw, te weten een brandwerendheid van tenzig.”
minste 20 minuten. Veel voorkomende tekortkoBron: Inspecteur
mingen bij brandwerende scheidingen zijn:
ontbreken van brandwerende voorzieningen
boven de plafonds;
ontbreken van brandkleppen in ventilatiekanalen;
niet brandwerend afwerken van doorvoeringen van leidingen;
te grote oppervlakten draadglas in de brandscheiding;
verkeerd bevestigde beglazing (te dunne, niet geschroefde glaslatten);
niet brandwerend afgewerkte verticale leidingschachten;
Pagina 22 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

niet goed sluitende deuren;
niet zelfsluitend uitgevoerde deuren.
In technische ruimtes en stookruimtes is de
“Leidingdoorvoeren/kabelgoten
kans op het ontstaan van brand groter dan in
zijn niet brandwerend uitgevoerd.
andere ruimtes. Om die reden is aan die ruimten
Deur tussen stookruimte en opbij de uitvoering van het onderzoek separaat
slagzolder is niet brandwerend.”
aandacht besteed. Bij 59 van de 71 instellingen
Bron: Inspecteur
waar een stookruimte en/of een technische
ruimte >100 m2 aanwezig was, waren deze uitgevoerd als brandcompartiment, bij
12 instellingen (17%) was dat niet het geval of vertoonde de compartimentering
ernstige gebreken.
Deuren in brandscheidingen zijn vaak een zwakke schakel in de brandveiligheid van
gebouwen. Vooral in vluchtroutes zijn deze van groot belang omdat vluchtenden
worden geacht achter dergelijke deuren een bepaalde tijd (tenminste 20 minuten) in
veiligheid te zijn. Bij 32 instellingen (34%) zijn 1 of meer deuren van brandcompartimenten aangetroffen die niet (meer) zelfsluitend waren of die onvoldoende sloten
en waardoor de compartimentering dus werd doorbroken. Het onvoldoende sluiten
van deuren komt vaak doordat deze kromgetrokken zijn of bijvoorbeeld voorzien
van (kapotte) rubberen strips. Ook slecht afgestelde of versleten deurdrangers zijn
een veel voorkomende oorzaak.
In ruim de helft van de instellingen waar sprake was van rook- en brandvrije vluchtroutes was de weerstand tegen branddoorslag en brandoverslag tussen deze vluchtroute en een aangrenzend brandcompartiment onvoldoende. Vaak was dit het gevolg van de aanwezigheid van te grote oppervlakten draadglas in de wanden van de
vluchtweg.
Ten aanzien van de brandcompartimentering vragen enkele aspecten aparte aandacht:
Goede BHV-organisaties hebben hun BHV-ers geïnstrueerd en geoefend om patiënten bij een calamiteit naar een ander brandcompartiment te brengen. Patiënten worden geacht daar tenminste 20 minuten veilig te zijn. In de praktijk blijken veel brandscheidingen echter niet op orde en zullen rook en vuur zich veel
sneller verspreiden dan wordt verwacht. In feite is er in dergelijke situaties
sprake van een soort schijnveiligheid met alle risico‟s van dien.
Bij meerdere zorginstellingen werden in brandwerende scheidingen dubbele deuren aangetroffen, die bestonden uit een hele en een halve deur, waarbij de halve (zgn. „passieve‟) deur in de regel in gesloten stand was vastgezet en de hele
(„actieve‟) deur zelfsluitend was uitgevoerd. In de meeste gevallen was die halve
deur niet zelfsluitend uitgevoerd. Het probleem dat zich hierbij voordoet, is dat
deze halve deur dient om het transport van bedden mogelijk te maken. Bij een
calamiteit (brand) waarbij moet worden geëvacueerd, zal deze deur moeten
worden losgemaakt om bedgebonden patiënten naar een aangrenzend brandcompartiment te brengen. De kans is groot dat deze deuren dan niet iedere keer
opnieuw zullen worden gesloten, met als gevolg dat de beoogde compartimentering teniet wordt gedaan en rook en vuur zich onbeperkt kunnen verspreiden.

Pagina 23 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Subbrandcompartimentering
Kamers waarin bedgebonden patiënten verblij“Kamers liggen wel in subbrandven, moeten uitgevoerd zijn als subbrandcomcompartimenten, maar de scheipartiment. Een probleem dat zich daarbij voordingen zijn op meerdere plaatsen
doet, is dat het begrip bedgebonden patiënten
onvoldoende brandwerend (doorniet in de regelgeving is gedefinieerd en mede
voeringen niet brandwerend afdaardoor in de zorg niet uniform wordt gehangewerkt, geen zelfsluitende deuteerd. Er zijn instellingen waar als uitgangspunt
ren).”
wordt gehanteerd dat bedgebonden patiënten 24
Bron: Inspecteur
uur per dag bedlegerig zijn, terwijl andere instellingen ervan uitgaan dat bedgebonden patiënten personen zijn die niet zelfstandig
hun bed kunnen verlaten bij een calamiteit, of die mét bed moeten worden geëvacueerd.
Verder is gesignaleerd, dat instellingen soms niet op de hoogte waren van het feit,
dat kamers voor bedgebonden patiënten in een subbrandcompartiment moeten liggen.
Opmerkelijk is dat door verpleeginstellingen soms werd aangegeven dat er geen
sprake was van bedgebonden patiënten, terwijl in dergelijke instellingen bewoners
meestal tot het eind van hun leven verblijven en derhalve bedgebondenheid regelmatig voor moet komen en ook bij herhaling als zodanig door de inspecteurs bij de
uitvoering van het onderzoek is gesignaleerd. Het gebrek aan een definitie in de
regelgeving lijkt hier een rol te spelen en aanleiding te zijn voor wisselende interpretaties van het begrip.
Een bijkomend probleem dat werd gesignaleerd, is dat verzorgingshuizen steeds
vaker personen met een verpleeghuisindicatie opnemen zonder dat de bouwkundige
kwaliteit van de instelling (in de vorm van subbrandcompartimentering) daar op is
afgestemd. Dat leidt tot ongewenste, extra risico‟s op het gebied van de brandveiligheid.
Bij 44 zorginstellingen (46%) is er volgens opgave van de instelling sprake van bedgebonden patiënten. Bij 48% van de instellingen liggen niet alle kamers voor bedgebonden patiënten in subbrandcompartimenten met een brandwerendheid van
tenminste 20 minuten. De meest voorkomende tekortkomingen zijn nietzelfsluitende deuren en niet brandwerend afgewerkte doorvoeren door de brandscheidingen.
Bij 25% van de instellingen waar de kamers voor bedgebonden patiënten in subbrandcompartimenten zijn gelegen, voldoen de afmetingen van de subbrandcompartimenten niet aan de voorschriften van het Bouwbesluit. Veel van deze instellingen
voldoen ook niet aan het criterium voor brandwerendheid van subbrandcompartimenten.
Voor de maximale omvang van de subbrandcompartimenten wordt in de regelgeving
het al of niet aanwezig zijn van „permanente bewaking‟ als uitgangspunt gehanteerd.
Dit begrip is echter niet in de regelgeving gedefinieerd en er wordt in de praktijk dan
ook verschillend mee omgegaan. Bij de aanwezigheid van permanente bewaking
mag een subbrandcompartiment 1000 m2 groot zijn. Dit betekent dat de BHV-ers
die in de nacht in zorginstellingen aanwezig zijn, bij een calamiteit alle kamers met
bedgebonden patiënten binnen deze 1000 m2 binnen zeer korte tijd moeten ontruimen en tegelijkertijd ook de hulpdiensten moeten oproepen en op moeten vangen
en een eerste bluspoging moeten ondernemen.

Pagina 24 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Rookcompartimentering
Op grond van de regelgeving is een brandcompartiment ook een rookcompartiment.
Rookcompartimenten zijn, daar waar ze afwijken van de brandcompartimenten,
zelden op de vergunningstekeningen aangegeven. Daar waar tekortkomingen voor
brandcompartimenten zijn aangetroffen, zijn die vrijwel altijd ook van toepassing
voor de rookcompartimenten. Om deze redenen wordt in deze rapportage dan ook
niet verder ingegaan op de kwaliteit van de rookcompartimentering.
Ten aanzien van de loopafstand vanuit een verblijfsruimte naar de uitgang van het
rookcompartiment waarin die ruimte is gelegen, wordt (voor zover controleerbaar)
in alle instellingen aan de voorschriften (<75 m.) voldaan.
Ook voor wat betreft de maximale loopafstand vanuit een verblijfsruimte naar de
uitgang van een rookcompartiment met 1 uitgang (<20 m.) zijn nergens tekortkomingen geconstateerd.
Vluchten
Eén van de belangrijkste onderwerpen qua brandveiligheid is de aanwezigheid van
veilige vluchtroutes waarlangs patiënten en personeel in geval van een calamiteit zo
snel mogelijk in veiligheid kunnen worden gebracht.
Bij het onderzoeken van het onderdeel vluchten is gekeken naar een achttal aspecten. In de grafiek op pagina 26 zijn de uitkomsten van dat onderzoek weergegeven.
In de tekst onder de grafiek wordt een toelichting gegeven op de belangrijkste onderzoeksuitkomsten voor die aspecten.

Pagina 25 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

De verschillende kolommen op de horizontale as van de grafiek hebben
achtereenvolgens betrekking op volgende onderzochte aspecten:
1: voeren rookvrije vluchtroutes naar de openbare weg zonder dat met sleutels te
openen deuren moeten worden gepasseerd;
2: aanwezigheid twee onafhankelijke rookvrije vluchtroutes bij de uitgang van een
rookcompartiment;
3: rook- en brandvrije uitvoering vluchttrappenhuizen bij hoogte >12,5 m.;
4: afmetingen vrije doorgangen van rookvrije vluchtroutes;
5: afmetingen vrije doorgangen van rookvrije vluchtroutes voor bedgebonden
patiënten;
6: weerstand tegen branddoorslag en brandoverslag (wbdbo) tussen vluchtroutes;
7: zelfsluitendheid van deuren tussen vereiste vluchtroutes;
8: draairichting deuren bij grote rookcompartimenten.

120

aantal instellingen

100
80
60

n.v.t.
tekortkomingen

40

geen tekortkomingen

20
0
1

2

3

4

5

6

7

8

onderzochte aspecten
Figuur 2: Resultaten aspect vluchten

Bij veel instellingen werden afgesloten deuren aangetroffen in de vluchtroutes. Vaak
is dit begrijpelijk, gelet op het gesloten karakter van sommige instellingen of afdelingen of om bijvoorbeeld insluipingen tegen te gaan. In de meeste gevallen zijn
deze deuren gekoppeld aan de brandmeldinstallatie (BMI) en worden ze automatisch
ontsloten als de BMI bij een calamiteit wordt geactiveerd of wordt de sleutel door
het aanwezige personeel permanent „op de man‟ gedragen. Bij het automatisch openen door middel van de brandmeldinstallatie is men erg afhankelijk van het goed
functioneren van die installatie (zie ook onder 2.3.3), terwijl het op de man dragen
van de sleutel het risico inhoudt dat het personeel bij een calamiteit niet tijdig alle
deuren kan openen of kan bereiken.
In 9 instellingen werden 1 of meer deuren aangetroffen die (los van de hierboven
beschreven situaties) alleen met sleutels waren te openen of waren afgesloten deuren aanwezig die niet gekoppeld waren aan de brandmeldinstallatie. Dat kan bij een
calamiteit leiden tot risicovolle situaties en is op grond van de regelgeving dan ook
niet toegestaan.

Pagina 26 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Bij een hoogteverschil van meer dan 12,5 m.
moeten vluchttrappenhuizen brand- en rookvrij
zijn uitgevoerd. Van de 33 instellingen waar
deze situatie zich voordeed, voldeden de trappenhuizen bij 29 instellingen, bij 4 was dat niet
het geval.

“Treden zijn bekleed met tapijt
waarvan onzeker is of dit voldoet
aan de toegestane brandklasse.
Daarnaast zitten er zachtboardtegels tegen het plafond. Er staan
veel nepplanten in het trappenhuis.”

In 1 instelling met bedgebonden patiënten kan
Bron: Inspecteur
niet met het bed naar een ander brandcompartiment worden gevlucht, omdat de vrije doorgang van de vluchtweg niet aan de
minimaal vereiste breedtemaat voldoet.

Bij 25 instellingen voldoet de weerstand tegen branddoorslag en brandoverslag tussen de vereiste onafhankelijke rookvrije vluchtroutes niet aan de voorschriften, terwijl bij 8 instellingen deuren tussen de aanwezige vluchtroutes niet zelfsluitend zijn
uitgevoerd.
Bij vrijwel alle instellingen draaiden vluchtdeuren in de vluchtrichting. Bij 1 instelling
werden vluchtdeuren aangetroffen die tegen de vluchtrichting in draaiden, terwijl
dat als gevolg van de omvang van het compartiment niet was toegestaan.
Toegepaste materialen
Bij 13 van de 75 instellingen (17%) waar sprake was van brand- en/of rookvrije
vluchtroutes, voldeed de brandvoortplanting en/of rookdichtheid van de in die
vluchtroutes toegepaste materialen niet aan de voorschriften of kon de instelling
(bijvoorbeeld door middel van certificaten) geen duidelijkheid geven over de kwaliteit van die materialen.
Noodverlichting en vluchtrouteaanduiding.
Vrijwel alle zorginstellingen beschikken over een adequate noodverlichting. Bij 4
instellingen ontbrak deze echter of werden gebreken geconstateerd.
21 van de 96 instellingen (22%) beschikken niet over een deugdelijke vluchtrouteaanduiding. Geconstateerde tekortkomingen betroffen onder andere:
onduidelijke routing;
ontbrekende aanduidingen;
verkeerd geplaatste aanduidingen;
strijdigheden met ontruimingsplan;
te grote afstand tot vluchtrouteaanduiding (i.v.m. leesbaarheid).
Ook werden in een aantal gevallen, waar de vluchtroute op zich goed was gemarkeerd, verouderde vluchtrouteaanduidingen (met
tekst in plaats van pictogrammen) aangetroffen.
“Onvoldoende of verkeerd geposiDaarnaast waren in meerdere instellingen 1 of
tioneerde vluchtrouteaanduiding.
meer niet functionerende (niet brandende)
Op sommige punten in het gevluchtrouteaanduidingen aanwezig en 9 instellinbouw is het onduidelijk welke
gen konden geen bewijs van het verplichte jaarrichting men kan vluchten.”
lijkse onderhoud van de noodverlichting en de
Bron: Inspecteur
vluchtrouteaanduiding tonen.
Constructieve veiligheid
Bij 12 instellingen is geconstateerd dat verbouwingen zijn uitgevoerd waarbij constructieve onderdelen en/of brandscheidingen waren doorbroken zonder dat daar de
op grond van de Woningwet vereiste bouwvergunning voor was aangevraagd. Hierdoor is het voor de gemeente niet mogelijk zich een oordeel te vormen over de kwaPagina 27 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

liteit van de compartimentscheidingen en kan de brandweer bij een calamiteit met
onverwachte situaties worden geconfronteerd.
Bij 1 instelling werd geconstateerd dat stalen kolommen, die onderdeel uitmaakten
van de hoofddraagconstructie van het gebouw, niet brandwerend waren behandeld,
zoals in de regelgeving is voorgeschreven.
Borging
Hoewel geen specifiek onderdeel van het onderzoek kan op grond van het aantal en
de soort van de geconstateerde tekortkomingen - zoals niet brandwerend afgewerkte, nieuwe doorvoeren door brandwerende scheidingen - worden geconstateerd dat
de borging van de bouwkundige brandveiligheid bij de meeste zorginstellingen onvoldoende is.
2.2.4

Resumé
Bij het onderzoek naar de bouwkundige brandveiligheid is geconstateerd, dat deze
bij veel zorginstellingen veel te wensen over laat.
In totaal zijn bij 88 van de 96 instellingen (92%) voor dit onderwerp 1 of meer tekortkomingen aangetroffen.
Bij een aanzienlijk aantal zorginstellingen waren met name bij de compartimentering
geconstateerde gebreken zo ernstig van aard, dat daardoor de veiligheid van de
patiënten en het personeel in gevaar werd gebracht. Direct ingrijpen van de gemeente als eerstelijns toezichthouder was daar naar de mening van de inspecteurs
dan ook noodzakelijk.
Voor 11 instellingen is de betrokken gemeente in
“Inmiddels heeft de brandweer
haar rol als eerstelijns toezichthouder door de VI
nader onderzoek verricht. Tevens
schriftelijk verzocht direct actie te ondernemen.
samen met de instelling Plan van
Voor nog eens 19 instellingen, waar sprake was
Aanpak opgesteld t.b.v. aanpasvan vergelijkbare problemen, is de betrokken
singen/verbeteringen.”
gemeente naar aanleiding van de onderzoeksuitBron: Inspecteur
komsten direct zelf handhavend opgetreden. In
totaal was de bouwkundige brandveiligheid derhalve bij 31% van de instellingen zo slecht, dat direct ingrijpen noodzakelijk was om
de veiligheid van de patiënten en het personeel te waarborgen. De voortgang van de
uitvoering van de verbeteringsmaatregelen wordt door de VI gemonitord.
Bij instellingen met bedgebonden patiënten ontbreekt het vaak aan (goede) subbrandcompartimentering. Dit komt mede doordat de regelgeving niet altijd dekkend
is. Begrippen als „bedgebondenheid‟ en „permanent toezicht‟ zijn niet gedefinieerd en
worden daardoor verschillende geïnterpreteerd.
Ook worden gelijksoortige instellingen door interpretatieproblemen ten aanzien van
de regelgeving soms aan de brandveiligheidsvoorschriften voor „wonen‟ en soms aan
die voor „zorg‟ getoetst.
De aantallen onderzochte instellingen per subsector (GGZ, gehandicaptenzorg,
jeugdzorg, enz.) zijn te klein om landelijke conclusies voor die subsectoren te trekken. Het lijkt er echter op dat de bouwkundige brandveiligheid bij de jeugdzorg iets
beter is dan bij de andere subsectoren. Dat zou verklaard kunnen worden door het
feit dat de onderzochte locaties van deze instellingen vaak een geringe omvang
hebben en er bovendien meestal sprake is van een woonfunctie.

Pagina 28 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

2.3

Gebruiksaspecten

2.3.1

Inleiding
Om na te gaan of de voorschriften van het Gebruiksbesluit door de zorginstellingen
worden nageleefd is op locatie onderzoek gedaan naar:
de aanwezigheid van een gebruiksvergunning;
de aanwezigheid en kwaliteit van de branddetectie- en bestrijdingsmiddelen;
de naleving van de gebruikseisen uit de gebruiksvergunning cq het Gebruiksbesluit.

2.3.2

Gebruiksvergunning
Vrijwel alle zorginstellingen beschikken over een
gebruiksvergunning. Bij 4 instellingen is dat niet
het geval, 1 van deze instellingen is overigens
niet vergunningplichtig op grond van het Gebruiksbesluit.
Gelet op de bij dit onderzoek geconstateerde
bouwtechnische tekortkomingen zijn veel van
deze vergunningen ten onrechte door de betrokken gemeenten verleend, aangezien een groot
deel van die gebreken (ontbreken brandkleppen
en -manchetten, ontbreken brandwerende voorzieningen boven plafonds, aanwezigheid te veel
draadglas e.d.) reeds bij die vergunningverlening
aanwezig moeten zijn geweest. Voordat een gebruiksvergunning kan worden verleend, moet de
bouwtechnische staat van een instelling op orde
zijn of moeten beperkende voorwaarden in de
vergunning worden opgenomen.

“Voor zover de brandveiligheid
van een bestaande gebruiksfunctie in het concrete geval niet op
het gewenste niveau is, zijn er
drie mogelijkheden:
a. de brandveiligheid wordt alsnog op het gewenste niveau gebracht;
b. de gebruiksvergunning wordt
afgegeven onder gebruiksbeperkende voorwaarden;
c. de gebruiksvergunning wordt –
in het uiterste geval – geweigerd.”
Bron: Circulaire MG 2003-19

In 53 van de 92 aangetroffen gebruiksvergunningen (58%) waren voorwaarden ten
aanzien van een ontruimingsplan en/of calamiteitenplan opgenomen, bij de overige
39 was dat niet het geval. In 7 gebruiksvergunningen (8%) waren voorwaarden ten
aanzien van de bedrijfshulpverlening opgenomen.
2.3.3

Resultaten onderzoek gebruiksaspecten
In de tabel op pagina 30 zijn de resultaten voor de verschillende onderdelen van het
locatieonderzoek naar de diverse gebruiksaspecten bij de 96 zorginstellingen weergegeven. Voor het onderdeel gebruiksaspecten is in totaal voor 24 voorschriften12
gecontroleerd of voldaan werd aan de regelgeving, zoals die is vastgelegd in het
Gebruiksbesluit.

12

Hierbij zijn ook de aspecten „aanwezigheid droge blusleiding‟ en „aanwezigheid brandslanghaspel‟ meegenomen die
qua regelgeving feitelijk bij de bouwkundige brandveiligheid horen. Qua onderzoeksystematiek passen ze echter
beter bij de gebruiksvoorschriften, waarin ook de andere aspecten ten aanzien van blusmiddelen zijn ondergebracht.
Pagina 29 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Aantal
vragen

Geen
tekortkomingen

Tekortkomingen

Nvt

Branddetectie en
-bestrijding

13

73

12

15

Gebruiksvoorschriften

11

74

21

5

Totaal

24

73

17

10

Onderdeel

Tabel 3: Resultaten onderwerp gebruiksaspecten

Uit de tabel blijkt dat voor wat betreft de branddetectie en –bestrijding er sprake is
van een redelijk goede naleving van de voorschriften en dat voor wat betreft de
gebruiksvoorschriften er meer tekortkomingen zijn geconstateerd.
Onderstaande grafiek toont voor hoeveel van de onderzochte voorschriften ten aanzien van branddetectie en –bestrijding en brandveilig gebruik per instelling tekortkomingen zijn geconstateerd. Overigens kunnen soms per voorschrift meerdere
tekortkomingen bij 1 instelling aanwezig zijn. In de grafiek zijn dergelijke gevallen
weergegeven als 1 tekortkoming.

aantal tekortkomingen

12
10
8
6
4
2
0
0

5

10

15

20

aantal zorginstellingen
Figuur 3: Aantal tekortkomingen per zorginstelling

Het aantal voorschriften waarvoor tekortkomingen bij de 96 onderzochte zorginstellingen zijn geconstateerd, varieert van 0 (bij 6 zorginstellingen) tot 10 (bij 2 instellingen). Bij 18 instellingen (19%) werden voor meer dan 5 voorschriften tekortkomingen geconstateerd.
Hierna zijn de uitkomsten voor het onderdeel gebruiksaspecten verder uitgewerkt.
Branddetectie en –bestrijding
Bij 18 zorginstellingen was gelet op de hoogte van het gebouw (>20m.) de aanwezigheid van een droge blusleiding verplicht. Deze bleek in alle gevallen aanwezig te
zijn. Bij 1 instelling was de loopafstand tussen een uitgang van een rookcompartiment en het aansluitpunt van de blusleiding evenwel groter dan de maximaal toegestane afstand van 70 meter. Bovendien moest de brandslang daar door het trappenhuis worden gelegd en belemmerde daardoor de vluchtroute.
Ook werden soms droge blusleidingen aangetroffen in instellingen waar dat op grond
van de regelgeving niet verplicht was.
Pagina 30 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Bij de meeste zorginstellingen kwamen de blusvoorzieningen overeen met de bouwen/of gebruiksvergunningstekeningen. Bij 4 instellingen weken deze voorzieningen
echter af en werden tekortkomingen gesignaleerd. Daar was sprake van ontbrekende handblussers, te korte brandslangen of brandslanghaspels die in het trappenhuis
waren gesitueerd.
Bij 4 instellingen waren de aanwezige brandblusmiddelen onvoldoende traceerbaar
of bereikbaar door meubilair dat er voor was geplaatst of door ontbrekende pictogrammen.
Bij vrijwel alle zorginstellingen worden de blusmiddelen periodiek gecontroleerd. Bij
3 instellingen bleek dit niet geval te zijn. Daar werden ongekeurde blusmiddelen
aangetroffen, of was de termijn waarbinnen deze hadden moeten worden gekeurd
inmiddels verstreken. Meestal is het onderhoud van de blusmiddelen uitbesteed aan
gespecialiseerde bedrijven.
Alle instellingen beschikken over een brandmeld“In het logboek enkel een Duits
installatie (BMI) indien deze verplicht is. Bij 4
certificaat aanwezig waarop niet
instellingen is deze echter dermate verouderd dat
staat aangegeven dat de BMI
hij niet meer als adequaat kan worden aangevoldoet aan de NEN 2535”.
merkt. Op 3 na wordt ook bij alle instellingen
Bron: Inspecteur
periodiek onderhoud aan de brandmeldinstallatie
gepleegd. Bij 58 instellingen (60%) kon echter
niet het verplichte certificaat van de installatie worden overgelegd, waaruit moet
blijken dat de installatie voldoet aan de NEN normen. De reden hiervan is vaak dat
het oudere installaties betreft die niet meer aan de certificeringsvoorwaarden kunnen voldoen. Meestal wordt dit door de gemeente i.c. de brandweer - na goedkeuring van het programma van eisen voor de BMI - geaccepteerd als een soort gelijkwaardige oplossing. Dit wordt echter zelden of nooit formeel vastgelegd als gelijkwaardige oplossing op grond van artikel 1.4 van het Gebruiksbesluit.
Een andere oorzaak voor het ontbreken cq niet kunnen tonen van het certificaat is
het niet op orde zijn van de administratie.
Ten aanzien van de ontruimingsalarminstallatie is eveneens geconstateerd dat vrijwel alle instellingen hierover beschikken. Bij 2 instellingen was dat niet het geval.
De cijfers voor wat betreft het periodiek onderhoud en de aanwezigheid van het
verplichte certificaat komen vrijwel overeen met die van de brandmeldinstallatie. Er
wordt bijna overal onderhoud gepleegd, maar de vereiste certificaten van de installatie kunnen vaak niet worden getoond.
Gebruiksvoorschriften
Een belangrijk onderwerp qua brandveiligheid is ook de naleving van de gebruiksvoorschriften van het Gebruiksbesluit. Het niet naleven van die voorschriften bij het
dagelijks gebruik van de instelling kan aanleiding geven tot brandgevaarlijke situaties en is vaak een aanwijzing voor onvoldoende brandveiligheidsbewustzijn bij zowel management als medewerkers.
Bij het onderzoeken naar de naleving van de gebruiksaspecten is gekeken naar een
elftal aspecten. In de grafiek op pagina 32 zijn de uitkomsten van dat onderzoek
weergegeven. In de tekst onder de grafiek wordt een toelichting gegeven op de
belangrijkste onderzoeksuitkomsten voor die aspecten.

Pagina 31 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

De verschillende, genummerde kolommen op de horizontale as van de grafiek hebben achtereenvolgens betrekking op volgende onderzochte aspecten:
1: aanwezigheid logboek brandveiligheid;
2: situatie in overeenstemming met gebruiksvergunning;
3: voldoet de elektrische installatie aan brandveiligheidseisen;
4: opslag brandbare goederen in stookruimte;
5: zijn deuren in vluchtroute zonder sleutel te openen;
6: aanwezigheid opschriften op nooduitgangen;
7: zijn brand- en rookwerende deuren niet in geopende stand vastgezet;
8: worden vluchtmogelijkheden niet beperkt door voorwerpen e.d.;
9: aanwezigheid brandgevaarlijke stoffen;
10: aanwezigheid actueel ontruimingsplan;
11: worden brandkranen/bluswaterwinplaatsen vrijgehouden.

120

aantal instellingen

100
80
60

n.v.t.
tekortkomingen

40

geen tekortkomingen

20
0
1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11

onderzochte aspecten
Figuur 4: Onderzoeksuitkomsten aspect gebruiksvoorschriften

Een logboek brandveiligheid is bij 82 zorginstellingen aanwezig. Niet altijd zijn alle op grond van
het Gebruiksbesluit verplichte documenten daarin
aanwezig. Soms werd voor dergelijke documenten verwezen naar het hoofdkantoor, deze dienen evenwel altijd op de locatie zelf aanwezig te
zijn. 13 instellingen beschikten in het geheel niet
over zo‟n logboek.

“De regionale brandweer heeft
zeer recent een fraai exemplaar
van een logboek met tabbladen
beschikbaar gesteld. De instelling
zal er voor zorgdragen dat deze
up to date blijft.”
Bron: Inspecteur

Bij 25 instellingen (26%) is de aangetroffen situatie niet in overeenstemming met de
gebruiksvergunning. In vrijwel alle gevallen betreft het afwijkingen van de tekeningen van de gebruiksvergunning. De gemeente beschikt in die gevallen dus niet over
actuele tekeningen van de zorginstelling, hetgeen bij een calamiteit voor de brandweer problemen op kan leveren, aangezien deze meestal alleen over de gebruiksvergunningstekeningen beschikt.
Ten aanzien van de elektrische installaties werden bij 9 instellingen tekortkomingen
geconstateerd, die brandgevaarlijke situaties op kunnen leveren. Meestal betrof dit
het gebruik van losse stekkerdozen en verlengsnoeren. Ook werd in enkele gevallen
opslag van bijvoorbeeld wasgoed in elektrakasten aangetroffen. Bij 1 instelling werd

Pagina 32 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

een meervoudige stekkerdoos met verlengsnoer aangetroffen in een wateropvangbak voor de wasmachine.
Bij 72 instellingen werden geen brandbare goederen in de stookruimte aangetroffen.
Bij 12 instellingen waren in strijd met de regelgeving daar echter wel brandbare
goederen aanwezig.
Niet altijd zijn alle deuren in de vluchtroute zonder sleutel (of ander los voorwerp) te
openen, bij 16 zorginstellingen kwamen dergelijke situaties voor. Bij een aantal
daarvan werden nog de zogenaamde (niet meer toegestane) sleutelkastjes aangetroffen.
Bij 8 instellingen werden bij nooddeuren en nooduitgangen aan de buitenzijde de
verplichte opschriften “nooduitgang” of “nooddeur vrijhouden” aangetroffen. Bij 76
instellingen (90%) ontbraken dergelijke opschriften. Dat kan leiden tot het aan de
buitenzijde blokkeren van zo‟n uitgang, waardoor die bij een calamiteit niet meer te
gebruiken is.
Bij 12 instellingen waren 1 of meer zelfsluitende, brandwerende deuren in geopende
stand vastgezet met behulp van onder andere wiggen en deurstoppen. Bij een calamiteit kan dat tot problemen leiden aangezien de compartimentering hierdoor wordt
doorbroken.
Bij 30 instellingen (32%) is geconstateerd dat 1 of meer vluchtwegen waren belemmerd door voorwerpen en dergelijke. Bij een ontruiming kan dat bijvoorbeeld leiden
tot vertragingen. Vaak betreft het karren van schoonmakers, niet in gebruik zijnde
bedden of meubilair of andere zaken die zonder na te denken over de mogelijke
consequenties- al dan niet tijdelijk - in een vluchtweg worden neergezet. Dergelijke
obstakels zijn vaak een duidelijk voorbeeld van onvoldoende brandveiligheidsbewustzijn bij de zorginstelling.
Van de onderzochte zorginstellingen bleken er 6 niet over een actueel ontruimingsplan te beschikken. Alle andere zorginstellingen beschikten wel over een actueel
ontruimingsplan.
Ten aanzien van het vrijhouden van aanwezige brandkranen of bluswaterwinplaatsen zijn nergens tekortkomingen geconstateerd.
2.3.4

Resumé.
Ten aanzien van de gebruiksaspecten is bij het onderzoek gebleken dat daar meer
aandacht aan wordt besteed dan aan de bouwkundige brandveiligheid. Een reden
hiervoor kan zijn dat de brandweer hier specifiek op controleert (zie ook onder 2.6).
Ten aanzien van de brandmeldinstallaties zijn nog veel verouderde installaties aangetroffen, die niet aan de huidige voorschriften voldoen.
Voor wat betreft de naleving van de gebruiksvoorschriften door de zorginstellingen
is geconstateerd dat deze door de meeste instellingen redelijk worden nageleefd.
Veel van de geconstateerde tekortkomingen betroffen administratieve aangelegenheden. Bij 18 instellingen werden voor meer dan 5 gebruiksaspecten tekortkomingen geconstateerd. Bij deze instellingen lijkt sprake te zijn van een tekort aan
brandveiligheidsbewustzijn.
De actualiteit van de gebruiksvergunning, de opslag van brandbare goederen, opschriften op nooduitgangen en het vrijhouden van de vluchtwegen vragen nog extra
aandacht.
Pagina 33 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

2.4

Bedrijfshulpverlening

2.4.1

Inleiding
De Arbeidsinspectie heeft bij dit gezamenlijke onderzoek inspecties uitgevoerd bij 95
instellingen op basis van een aselecte steekproef. De meeste van deze residentiële
zorginstellingen zijn voor het eerst uitgebreid geïnspecteerd op het onderwerp bedrijfshulpverlening.
Het is belangrijk dat de inrichting van de bedrijfshulpverlening goed aansluit bij de
actuele situatie. Zowel de brandveiligheid van het gebouw als de zelfredzaamheid
van patiënten zijn hierbij relevante factoren. Bij bedrijfshulpverlening is het belangrijk dat de aanwezigen in het gebouw tijdig worden geëvacueerd, te beginnen bij de
personen in de ruimte waar de brand is ontstaan. Deze ruimte moet binnen 4 tot 5
minuten na het uitbreken van een brand ontruimd zijn. Ook moeten de aanwezigen
in de omliggende vertrekken in veiligheid worden gebracht. Een brand kan zich snel
ontwikkelen, waardoor BHV-ers meer risico gaan lopen.
Waar men „veilig‟ is en voor hoe lang hangt af van de compartimentering van een
gebouw en van de brandwerendheid van de compartimenten. Bij oudere gebouwen
moeten compartimenten over een minimale brandwerendheid van 20 minuten beschikken13. Binnen deze tijd moeten dus ook de aangrenzende compartimenten ontruimd zijn. Als de kwaliteit van de brandscheidingen onvoldoende is, kan een brand
nog veel sneller doorslaan. Wachten op de brandweer is dan geen optie. Zij zijn
gemiddeld na 15 minuten operationeel en kunnen dan alleen nog starten met reddingsacties. Een goed georganiseerde, opgeleide en geoefende BHV-organisatie is
dus noodzakelijk.
Met betrekking tot bedrijfshulpverlening en arbeidsomstandigheden is onderzocht of
wordt voldaan aan de voorschriften en beleidsuitgangspunten voor wat betreft:
BHV-plan. Iedere instelling moet over een BHV-plan beschikken. Er is onderzocht of die plannen actueel zijn en aansluiten op de gebruiksvergunning. Ook is
onderzocht of alle taken en verantwoordelijkheden van de BHV-organisatie zijn
belegd in het plan en of alle belangrijke onderwerpen worden behandeld (communicatie, hulpmiddelen, opleidingen en training, etc.).
RI&E. Iedere instelling moet over een actuele risico-inventarisatie en –evaluatie
(RI&E) beschikken. Er is nagegaan of daarin de specifieke risico‟s van de zorginstelling op een juiste wijze zijn beschreven. Verder is nagegaan of maatregelen
zijn getroffen om de aanwezige restrisico‟s te beperken (bijvoorbeeld via instructies voor de BHV-organisatie).
BHV-ers. Onderzocht is of de instelling (ook in de nacht) over voldoende bedrijfshulpverleners (BHV-ers) beschikt. Ook is gekeken of de BHV-ers voldoende
zijn opgeleid, ze kunnen worden opgeroepen bij een calamiteit en of er een goede registratie is van dienstdoende BHV-ers.
In kleine instellingen is vooral gekeken of de drie BHV-taken bij een calamiteit
goed zijn belegd: bestrijden van een beginnende brand, ontruimen en alarmeren
en opvangen van hulpverleningsdiensten. Onderzocht is verder of door de BHVorganisatie wordt geoefend.
Ontruimingsplan. Onderzocht is of het ontruimingsplan actueel is en of het is
besproken met de brandweer. Ook is nagegaan of het ontruimingsplan regelmatig wordt geoefend.
Het onderzoek door de inspecteurs van de Arbeidsinspectie van het onderwerp „BHV
en Arbo‟ is gebaseerd op een dossierstudie, die op locatie is uitgevoerd en waarbij
13

Bij nieuwe zorginstellingen geldt op grond van het nieuwbouwniveau van het Bouwbesluit 2003 een norm van 60
minuten.
Pagina 34 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

de bij de inrichting aanwezige stukken ten aanzien van de bedrijfshulpverlening
(RI&E, BHV-plan, ontruimingsplan e.d.) zijn onderzocht. Daarbij zijn de resultaten
van de dossierstudie ter plaatse geverifieerd door een rondgang in de zorginstelling
en aanvullende gesprekken met leidinggevenden, medewerkers, BHV-ers en/of preventiemedewerkers.
2.4.2

Resultaten Bedrijfshulpverlening en arbeidsomstandigheden
In onderstaande tabel zijn de onderzoeksuitkomsten voor het onderdeel bedrijfshulpverlening van 95 residentiële onderzochte zorginstellingen weergegeven. De
titels in deze tabel wijken af van de beschrijving van de tabel in paragraaf 2.1 omdat
de Arbeidsinspectie, die dit deel van het onderzoek heeft uitgevoerd, werkt met
zogenaamde monitorvragen. Die vragen zijn gebaseerd op gehanteerde beleidsuitgangspunten en minder op „harde‟ regelgeving, zoals bij de onderwerpen „bouw‟ en
„gebruik‟ het geval is. Om die reden wordt in de tabel gesproken over wel of niet
aanwezig zijn van bepaalde elementen en niet over tekortkomingen. Voor het overige is de tabel identiek vormgegeven en zijn de onderzoeksuitkomsten op dezelfde
wijze weergegeven. De tweede kolom geeft dus het aantal vragen per onderdeel
weer en de derde tot en met de vijfde kolom de percentages waarin de verschillende
antwoorden op die vragen zijn gegeven (samen dus steeds 100%).
Onderdeel

Aantal bevraagde
elementen

Aanwezig

Niet aanwezig

N.v.t.

BHV-plan

13

87

13

0

Risico-inventarisatie en evaluatie

4

62

36

2

BHV-ers

5

92

7

1

Ontruimingsplan

3

87

13

0

Totaal

25

84

15

1

Tabel 4: Resultaten onderwerp bedrijfshulpverlening en arbeidsomstandigheden

Uit de tabel met de onderzoeksuitkomsten blijkt dat de meeste onderdelen van de
BHV-organisatie redelijk tot goed verankerd zijn. Het onderdeel dat minder goed
scoort is de risico-inventarisatie en -evaluatie.
Hierna zijn de uitkomsten voor het onderdeel bedrijfshulpverlening en arbeidsomstandigheden verder uitgewerkt.
BHV-plan
De bedrijfshulpverlening op zich is over het algemeen goed ingericht. De meeste instellingen hebben een BHV-plan waarin taakverdeling, oefenen,
opleidingen en hulpmiddelen zijn vastgelegd, 7
instellingen beschikken niet over zo‟n plan.
Op enkele instellingen na zijn overal de namen en
taken van BHV-ers vastgelegd, weten de BHV-ers
de hulpmiddelen te vinden en is de verzamelplaats bekend. Een aandachtspunt is wel de registratie van de mensen die ontruimd zijn en de
zorg die ze dan nodig hebben. Bij 39 instellingen
(41%) is dat niet geregeld. 16 instellingen moe-

“In het beleidsplan wordt wel
aangegeven dat het aantal BHVers mede wordt bepaald door
aanvullende factoren als aard,
grootte en ligging en andere
maatgevende factoren, doch in
het BHV-plan worden eventuele
maatgevende factoren niet meer
benoemd.”
Bron: Inspecteur

Pagina 35 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

ten meer aandacht geven aan het communicatieplan en 12 aan de voorlichting over
de BHV-organisatie aan externe of ingeleende medewerkers.
Belangrijkste tekortkoming bij de bedrijfshulpverlening is de afstemming van de
BHV op de concrete situatie. In 34 instellingen (36%) is de inrichting van de BHV
niet afgestemd op de gebruiksvergunning en mogelijk is dat wel noodzakelijk vanwege speciale eisen.
Een ander onderwerp dat nog aandacht verdient, is communicatie met derden, zowel degenen die intern werkzaamheden verrichten, als hulpverleningsdiensten. Deze
taak moet ook belegd zijn in de organisatie.
Risico-inventarisatie en -evaluatie
Van de 95 onderzochte zorginstellingen beschikken er 78 (82%) over een actuele
RI&E, bij 17 instellingen ontbreekt een RI&E, is deze onvolledig of niet meer actueel.
In 58 instellingen (61%) zijn de restrisico‟s niet beschreven in de RI&E. De BHVorganisatie is geen op zichzelf staand iets, maar moet gebaseerd zijn op de gebruiksvergunning en moet rekening houden met de restrisico‟s die in de instelling
aanwezig zijn. Belangrijke restrisico‟s in de zorg hebben vaak te maken met de mobiliteit van de patiënt en de voorzieningen die deze nodig heeft, zoals bijvoorbeeld
zuurstofflessen. Ook de vraag of patiënten (zelfstandig) gebruik kunnen maken van
de noodvoorzieningen en een aantal andere aspecten met betrekking tot met name
veilig vluchten spelen hier een rol. Daarnaast moet rekening worden gehouden met
de specifieke lokale situatie, zoals de kwaliteit van de compartimentscheidingen en
vluchtroutes.
Een aantal instellingen heeft het gebrek aan samenhang gecompenseerd door de
restrisico‟s in het BHV-plan op te nemen, omdat dat actueler is. Hierdoor kan in die
gevallen – als de RI&E en het BHV-plan tezamen worden beschouwd - toch worden
gesproken van een actuele RI&E. Bij 10 instellingen is dat evenwel niet gebeurd en
mist de bedrijfshulpverlening zijn fundament; zeker als de bouwkundige brandveiligheid van de instelling gebreken vertoont, die niet bij de instelling bekend zijn. De
actuele brandveiligheid van het gebouw en de compartimentering staan dan niet
beschreven.
BHV-ers
Wat opvalt, is dat een aantal van de organisaties moeite heeft met het maken van
een goede beoordeling van het benodigde aantal
“In de nacht is slechts één medeBHV-ers. Hierbij speelt een rol dat sinds een rewerker die ook BHV-er is aanwecente wijziging van de regelgeving deze geen
zig. Voor de drie taken onvolhandvatten meer biedt voor het vaststellen van
doende.”
het aantal noodzakelijke BHV-ers, terwijl ook door
Bron: Inspecteur
14
de sociale partners opgestelde Arbocatalogi hiervoor geen harde norm bevatten. Instellingen vinden het in de praktijk lastig om zelf op basis van diverse maatgevende factoren (zoals aard van de organisatie, grootte, ligging, aanwezigheid van niet zelfredzame
personen etc.), restrisico‟s en mogelijke scenario‟s te bepalen hoeveel BHV-ers er
per dagdeel aanwezig moeten zijn en hoeveel BHV-ers er dan in totaal opgeleid en
geoefend moeten worden. Deze situatie wordt door de instellingen vaak onderkend,

14

In een Arbocatalogus beschrijven werkgevers en werknemers op eigen initiatief hoe ze zullen voldoen aan doelvoorschriften van de overheid voor veilig en gezond werken. Een doelvoorschrift is een norm in de wet waaraan
bedrijven zich moeten houden. De Arbowet schrijft niet voor hoe deze normen moeten worden nageleefd, maar
laat dat aan de bedrijven zelf over. De bedrijven kunnen dit vastleggen in een Arbocatalogus. De catalogus beschrijft technieken en manieren, goede praktijken, normen en praktische handleidingen voor veilig en gezond
werken. Een Arbocatalogus kan op branche- of bedrijfsniveau gemaakt worden.
Pagina 36 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

maar men vindt het lastig om de verschillende
taken van de BHV-ers goed te beleggen.

“In het calamiteitenplan staan alle
BHV-ers vermeld. Ook is er een
planningslijst met daarop de BHVers met wanneer zij aanwezig
zijn.”

In het algemeen is het redelijk gesteld met het
aantal, de opleiding en de instructie van de BHVers.
Bron: Inspecteur
Bij 79 instellingen wordt gecontroleerd of er te
allen tijde voldoende BHV-ers aanwezig zijn, dus
ook in de nachtelijke uren. Bij 15 instellingen is dat niet bekend.
Bij 93 instellingen zijn de BHV-ers opgeleid en bij 84 instellingen wordt volgens de
instelling in de opleiding ook aandacht besteed aan specifieke problematiek en de
plaatselijke situatie.
In 88 instellingen oefenen de BHV-ers jaarlijks.
In bijna alle zorginstellingen is bekend hoe de BHV-ers ingeschakeld kunnen worden
en bij 93 zorginstellingen is op ieder moment bekend welke BHV-ers er in het gebouw aanwezig zijn en waar deze zich bevinden.
De instellingen zijn verplicht om altijd voldoende BHV-ers beschikbaar te hebben. Er
is geconstateerd dat de instellingen niet altijd aan kunnen tonen dat er in de nacht
en de weekenden ook daadwerkelijk voldoende BHV-ers aanwezig zijn om tijdig te
melden, te blussen en te ontruimen. Door te oefenen met een scenario kan men
beter aantonen dat de taken ook met een minimale bezetting goed uitgevoerd kunnen worden.
Ontruimingsplan
Van de onderzochte instellingen beschikken er 89 (94%) over een actueel ontruimingsplan en die bespreken dit meestal (81x) ook met de brandweer. Bij 6 instellingen beschikt men niet over een actueel ontruimingsplan. Bij 78 instellingen worden
regelmatig ontruimingsoefeningen gehouden. Het ontruimingsplan wordt bij 16 instellingen niet of te weinig geoefend. Een aandachtspunt daarbij is wel dat alle BHVers met ontruimingstaken ook daadwerkelijk voldoende moeten oefenen. Als gevolg
van onder andere het werken in ploegendienst komen niet alle BHV-ers aan voldoende oefeningen toe. Dit is essentieel, als de BHV-ers niet allemaal goed getraind
zijn, kunnen bij calamiteiten problemen ontstaan.
2.4.3

Resumé
In totaal zijn 95 residentiële zorginstellingen door de Arbeidsinspectie geïnspecteerd.
Bij 49 zorginstellingen (52%) was de BHV-organisatie op orde en bij 18 zorginstellingen zijn de geconstateerde overtredingen vooral van incidentele aard. Deze 18
instellingen hebben een zogenaamde stimuleringsbrief gekregen, omdat er op wordt
vertrouwd dat deze instellingen de zaken zelf op orde brengen.
Bij 28 instellingen (29%) werden meer structurele tekortkomingen geconstateerd,
deze instellingen hebben van de Arbeidsinspectie een schriftelijke „eis‟ of „waarschuwing‟ ontvangen en zullen in 2011 opnieuw worden gecontroleerd.
In de grafiek op pagina 38 staan de resultaten in aantal instellingen en soort overtredingen per subsector weergegeven.

Pagina 37 van 92

aantal instellingen

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

2

0

26

20

18

10

1
2

1

0
1

0
1

3

2

2
3
3

49

36

5
3

2

eis
waarschuwing
stimulering
in orde

Figuur 5: Aantal instellingen per zorgsector waar geen, lichtere of zwaardere handhavingsinstrunenten zijn ingezet.

Over het algemeen geven de verschillende subsectoren een vergelijkbaar beeld. De
aantallen zijn - zoals eerder aangegeven - echter te klein om op basis daarvan harde
conclusies op het niveau van de subsectoren te trekken.
Bij 46 zorginstellingen zijn in het totaal 56 overtredingen geconstateerd, waarvan 18
stimuleringen (bij 18 instellingen), 34 waarschuwingen (bij 26 instellingen) en 4
eisen (bij 2 instellingen).
De BHV-organisatie is een samenhangend geheel, als een onderdeel onvoldoende is
uitgewerkt, dan heeft dat vaak consequenties voor het geheel en moet de instelling
het gehele BHV-plan weer actualiseren. De meeste overtredingen (35x) hebben dan
ook te maken met het totaalbeeld van de BHV-organisatie en minder met specifieke
onderwerpen zoals RI&E (10x), Arbobeleid (5x), voorlichting en opleiding (4x) en
BHV-ers (2x).
In het algemeen moeten de zorginstellingen hun BHV-organisatie beter inrichten op
basis van de gebruiksvergunning én de restrisico‟s in de RI&E. Daarnaast moeten de
taken van de BHV-ers explicieter worden belegd en moet er door alle BHV-ers in de
praktijksituatie worden geoefend.
Vooral specifieke eigenschappen van het gebouw en de verminderde zelfredzaamheid van de cliënten dienen als uitgangspunt genomen te worden voor de bedrijfshulpverlening. Voor wat betreft de bouwkundige tekortkomingen op het gebied van
de brandveiligheid (met name de compartimentering) moet de bedrijfshulpverlening
hierop zijn ingericht tot de noodzakelijke verbeteringen zijn aangebracht.
Zorginstellingen hebben – mede als gevolg van het ontbreken van een harde norm
in de arbocatalogi – problemen met het bepalen van het aantal benodigde BHV-ers.

Pagina 38 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

De bedrijfshulpverlening wordt door zorginstellingen als regel ingericht op basis van
de in de vergunningen vastgelegde situatie. Uit dit onderzoek is gebleken dat het
niveau van de bouwkundige brandveiligheid in de praktijk niet altijd overeenkomt
met de wettelijke eisen en/of de aanwezige documenten. Op basis daarvan heeft de
Arbeidsinspectie in dit gezamenlijke onderzoek kunnen constateren dat in een aantal
gevallen de bedrijfshulpverlening niet gebaseerd was op de actuele situatie, wat wel
het geval dient te zijn.
Het beoordelen van de bouwkundige staat is evenwel geen taak van de Arbeidsinspectie. De Arbeidsinspectie gaat er in haar toezicht van uit dat deze goed beoordeeld is door de instelling zelf en de daartoe aangewezen toezichthouders en controleert normaliter of de BHV-organisatie op basis van de aangeleverde gegevens op
orde is.

2.5

Brandveiligheidsbeleid

2.5.1

Inleiding
Doel van dit deel van het onderzoek is het bieden van inzicht in het huidige brandveiligheidsbeleid en in de organisatorische aspecten daarvan bij de zorginstellingen.
Hiervoor is onderzoek gedaan bij 20 zorginstellingen; 10 ziekenhuizen en 10 locaties
van jeugdzorginstellingen (zie ook onder 1.3.1). Door het beperkte aantal onderzochte instellingen geeft dit deel van het onderzoek slechts een globaal indicatief
beeld voor die twee soorten zorginstellingen en geen landelijk beeld voor alle zorginstellingen. Om die reden zijn de uitkomsten voor de ziekenhuizen en de jeugdzorg
hierna ook gescheiden weergegeven.
Deze paragraaf bevat informatie over de aanwezigheid van brandveiligheidsbeleid bij
de onderzochte zorginstellingen, de betrokkenheid van de verschillende managementlagen daarbij, de controle op de naleving van regels en procedures met betrekking tot brandveiligheid en de aansturing vanuit de aan de locatie verbonden hoofdvestiging (centraal kantoor). Dit laatste onderdeel is slechts in het onderzoek meegenomen voor zover van toepassing.
Het onderzoek van het brandveiligheidsbeleid is uitgevoerd door middel van interviews met leden van de Raad van Bestuur en/of directieleden van de zorginstelling
en de uitkomsten daarvan zijn geverifieerd bij een rondgang door het gebouw en
gesprekken met medewerkers. Waar nodig zijn ook aanwezige documenten met
betrekking tot het brandveiligheidsbeleid ingezien.

2.5.2

Aanwezigheid brandveiligheidsbeleid
Ziekenhuizen
Voor de onderzochte ziekenhuizen geldt dat ze allemaal over een veiligheidsbeleid
beschikken. Bij drie ziekenhuizen maakt het BHV-beleid hier deel van uit. Het
brandveiligheidsbeleid is onder andere vastgelegd in een noodplan, een ZiROP15 of in
de jaarplannen van de bedrijfseenheden. Soms is de Raad van Bestuur direct betrokken bij het brandveiligheidsbeleid, bij 6 ziekenhuizen staat deze wat meer op
afstand. De directie is in bijna alle gevallen wel direct betrokken, maar het aspect
brandveiligheid is niet overal een vast agendapunt bij het reguliere overleg.

15

Ziekenhuis Rampenopvangplan
Pagina 39 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Bij 6 van de onderzochte ziekenhuizen wordt de
Raad van Toezicht periodiek geïnformeerd over de
stand van zaken rondom het brandveiligheidsbeleid (via bijvoorbeeld kwartaal- of jaarrapportages
of via een aparte commissie kwaliteit en veiligheid). Bij de 4 andere ziekenhuizen gebeurt dat
niet.

“Het Risicoregister wordt jaarlijks
tussen Raad van Toezicht en Bestuur besproken. Brandveiligheid is hier een onderdeel van.”
Bron: Inspecteur

De stand van zaken rondom brandveiligheid wordt in 8 ziekenhuizen geregeld getoetst en er wordt dan gekeken naar verbetertrajecten. In enkele gevallen worden
RI&E‟s uitgevoerd, soms gebeurt dit door de technische dienst van het betrokken
ziekenhuis. In de meerderheid van deze gevallen is de directie hier rechtstreeks bij
betrokken.
Ook wordt de effectiviteit van genomen maatregelen in bijna alle ziekenhuizen periodiek geëvalueerd. Dit gebeurt door middel van periodieke overleggen; in een enkel
geval maakt de evaluatie standaard onderdeel uit van de beleidscyclus.
In algemene zin kan worden gesteld dat de geïnterviewde medewerkers van het
ziekenhuis van mening zijn dat hun ziekenhuis voldoet aan de wettelijke brandveiligheidseisen. (zie ook onder 3.4)
In 3 gevallen is (een lid van) de Raad van Bestuur bekend met de vorig jaar verspreide „Bestuursmethodiek Brandveiligheid voor Jeugdzorg en Zorginstellingen‟ van
IbMZ. 16
In een enkel geval heeft de cliëntenraad het onderwerp brandveiligheid op zijn
agenda staan; in andere gevallen worden de cliënten passief geïnformeerd door
middel van vluchtplannen en veiligheidskaarten. Dit zijn vaak al jarenlang bestaande
procedures die nauwelijks worden geëvalueerd.
Jeugdzorglocaties
Bij de onderzochte jeugdzorginstellingen is er aandacht voor brandveiligheid in het
beleid van de instelling. Brandveiligheidsbeleid is vooral een onderdeel van veiligheid in brede zin en het ontbreekt meestal aan specifiek brandveiligheidsbeleid. Bij
sommige instellingen blijft het beleid beperkt tot een BHV-plan, ontruimingsplan of
calamiteitenplan. Bij 1 instelling was sprake van een nog niet voldoende in het bestaande beleid vastgelegd brandveiligheidsbeleid.
De Raden van Toezicht zijn op afstand betrokken. Hun betrokkenheid beperkt zich
tot de beoordeling van beleidswijzigingen, jaarwerkprogramma, jaarverslag of het
bespreken van calamiteiten.
Directie en management gaven tijdens de interviews aan zich verantwoordelijk te
voelen voor de brandveiligheid en vinden dat hun instelling voldoet aan de brandveiligheidseisen. (zie ook onder 3.4)
Uit de gesprekken met de medewerkers blijkt dat deze van mening zijn dat er voldoende aandacht binnen hun organisatie is voor de brandveiligheid. Zij hebben duidelijk omschreven taken en voelen zich door de bestuurders voldoende betrokken bij
het brandveiligheidsbeleid.

16

Bestuursmethodiek Brandveiligheid voor Jeugdzorg & Zorginstellingen van Incidentbeheersing Management Zorginstellingen (IbMZ) is door de minister van VWS per brief van 9 juni 2010 toegezonden aan de voorzitters van de
Raden van Toezicht van zorginstellingen.
Pagina 40 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Er is nog geen sprake van een periodieke evaluatie van het ingezette brandveiligheidsbeleid, anders dan de evaluatie van concrete ontruimingsoefeningen. Er is dan
ook nog geen volledig geborgd brandveiligheidsbeleid bij de onderzochte jeugdzorginstellingen.
De bestuurders van jeugdzorginstellingen blijken beperkt bekend met de hen toegezonden brochure Bestuursmethodiek Brandveiligheid voor Jeugdzorg & Zorginstellingen van IbMZ. Geïnterviewden van 3 jeugdzorglocaties waren niet bekend met de
brochure, maar toonden zich wel geïnteresseerd.
Er is geen gedocumenteerd beleid met betrekking
tot brandveiligheid en er vindt nauwelijks voorlichting plaats op de leefgroepen en bewoners
maken daardoor niet altijd ontruimingsoefeningen
mee. Daar waar wel aandacht is voor brandveiligheid zit de voorlichting verweven in huisregels
(bijv. rookbeleid) of het komt aan de orde in
(groeps-)gesprekken na een calamiteit of rond
ontruimingsoefeningen. Er zijn zelfstandige
wooneenheden voor jongeren waar mag worden
gerookt op de kamer of waar jongeren zelf koken
of meehelpen met koken. Dit vraagt extra aandacht voor voorlichting over brandveiligheid.
2.5.3

“De informatieverstrekking aan
cliënten over brandveiligheid bij
de jeugdzorginstellingen is nog
punt van aandacht.
De inspectie trof bij een instelling
een goed voorbeeld aan. Hier
hadden jongeren „in hun eigen
taal‟ zelf een DVD gemaakt hoe
om te gaan met brandveiligheid
in hun woonsituatie.”
Bron: Inspecteur

Controle en sanctiebeleid
Ziekenhuizen
Controle op naleving van voorschriften en procedures vindt plaats bij de veiligheidsrondes. Deze vinden veelal maandelijks plaats en het middenmanagement is hier
vaak bij betrokken.
Punt van aandacht is of de wijze waarop controle op de uitvoering van het brandveiligheidsbeleid plaatsvindt, periodiek wordt geëvalueerd en eventueel wordt aangepast. Zes ziekenhuizen hebben hiervoor geen systematiek ontwikkeld. Bij de andere
gebeurt het wel, maar op ad hoc basis.
Ook op de vraag of er een vastgelegd beleid is voor toepassing van sancties bij het
overtreden van de regels en procedures met betrekking tot brandveiligheid zijn de
antwoorden divers: in het ene ziekenhuis worden disciplinaire maatregelen genomen
tegen de verantwoordelijke medewerker, in het andere is er een algemeen sanctiebeleid vastgelegd, in weer een ander zijn eventuele acties belegd bij het middenmanagement. Er is dus geen sprake van een eenduidig beeld. Dat betekent ook dat een
sanctiebeleid om de handhaving van regels en procedures te bevorderen zeer verschillend wordt toegepast. Bij 4 ziekenhuizen ontbreekt een sanctiebeleid.
Een evaluatie van het sanctiebeleid wordt bij de helft van de ziekenhuizen met zo‟n
beleid uitgevoerd. Die evaluatie ligt per ziekenhuis zeer verschillend. De directie is
er bijna altijd bij betrokken, maar de opzet van de evaluatie verschilt zeer: het ene
ziekenhuis heeft de evaluatie ingebed in het BHV-systeem, het andere plaatst dit
thema alleen op de agenda als daar aanleiding toe is.
Geconstateerd is dat de betrokken medewerkers binnen de ziekenhuizen in het algemeen goed zijn geïnstrueerd over wat van hen wordt verwacht in het geval van
een calamiteit. Taakbeschrijvingen zijn voldoende aanwezig en er worden voldoende
BHV-oefeningen gehouden. Calamiteitenplannen zijn in zes van de onderzochte ziePagina 41 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

kenhuizen aanwezig. Verbeteracties worden veelal in de lijn opgepakt, de directie
speelt daarin soms wel, soms niet een rol.
Bij de meeste ziekenhuizen ontbreekt een beleid met betrekking tot het informeren
van cliënten over brandveiligheid.
Jeugdzorglocaties
Instellingen hanteren meestal geen sanctiebeleid op de naleving van voorschriften
en procedures door medewerkers en cliënten rond brandveiligheid. Bij 7 van de 10
instellingen ontbreekt zo‟n beleid. Wel zijn er soms sanctiemogelijkheden bij het
overtreden van huisregels in meer algemene zin. Medewerkers en cliënten worden
bij overtreding individueel aangesproken. Bij jongeren volgt een persoonlijke benadering binnen de kindafhankelijke pedagogische begeleiding. Dit past binnen de
werkwijze van het Sociaal-Competentiemodel en het Oplossingsgericht werken17, die
de meeste jeugdzorginstellingen hanteren.
Daar waar sanctiebeleid aanwezig is, wordt de effectiviteit ervan niet geëvalueerd.
2.5.4

Aansturing vanuit het centraal kantoor
Ziekenhuizen
Bij de onderzochte ziekenhuizen zijn er slechts twee met vestigingen op meer dan
twee locaties. De antwoorden van dit onderdeel van het onderzoek kunnen voor de
ziekenhuissector dan ook niet als indicatief worden beschouwd.
Jeugdzorglocaties
De onderzochte jeugdzorglocaties zijn veelal onderdeel van een grotere jeugdzorginstelling. Plannen, beleidskaders en voorschriften van het centraal kantoor worden
door de medewerkers overal ervaren als bruikbaar om het brandveiligheidsbeleid bij
de locatie vorm te geven. Uitvoering draagt, naar eigen zeggen van de medewerkers, daadwerkelijk bij aan een aanpak van knelpunten en problemen met betrekking tot de brandveiligheid. De effectiviteit van het centrale brandveiligheidsbeleid
wordt bij 5 van de 10 instellingen niet systematisch geëvalueerd.
De communicatie over brandveiligheid is goed en als dat nodig is verstrekt het centraal kantoor tijdig middelen aan de locatie om brandveiligheidsproblemen aan te
kunnen pakken. Communicatie en toewijzing van middelen worden niet overal systematisch onderzocht en geëvalueerd.

2.5.5

Resumé
Voor zover dat op basis van de beperkte steekproefgrootte kan worden vastgesteld,
is uit het onderzoek gebleken dat de meeste instellingen over brandveiligheidsbeleid
beschikken, maar dat dit wisselend van omvang en kwaliteit is. Van inhoudelijke
beleidsevaluatie is meestal geen sprake. De borging van het beleid schiet dan ook
tekort.
De betrokkenheid van de Raden van Toezicht bij de brandveiligheid van de instellingen is over het algemeen beperkt en vraagt meer aandacht.
Aan voorlichting over brandveiligheid wordt weinig aandacht besteed.
Sanctiebeleid wordt wisselend toegepast; bij de grote ziekenhuizen wordt hier beter
in voorzien dan in de vaak kleine instellingen voor jeugdzorg.
De aansturing van de jeugdzorglocaties door het centraal kantoor lijkt voor wat betreft de brandveiligheid op hoofdlijnen effectief.

17

Competentievergroting is een vorm van hulpverlening aan bijvoorbeeld jongeren en gezinnen met problemen, die
gericht is op het uitbreiden van hun sociale vaardigheden. Het houdt daarbij rekening met het ontwikkelingsniveau van de jongere zoals dat zich manifesteert in verschillende aspecten van het dagelijks functioneren. De
hulpverlener stelt samen met de cliënt vast wat hij/zij beter kan doen in plaats van wat hij/zij niet moet doen.
Ook Oplossingsgericht werken focust op oplossingen en krachten in plaats van tekortkomingen.
Pagina 42 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

2.6

Gemeentelijk toezicht

2.6.1

Inleiding
Het eerstelijns toezicht ten aanzien van de bouwkundige brandveiligheid en de naleving van de gebruiksvoorschriften berust bij de gemeenten. Bij de meeste gemeenten is de uitvoering van het toezicht ten aanzien van de gebruiksvoorschriften neergelegd bij de brandweer, die meestal daarover adviseert aan de gemeente. Het toezicht op de bouwkundige brandveiligheid ligt vrijwel overal bij het gemeentelijk
bouw- en woningtoezicht.

2.6.2

Uitvoering gemeentelijk toezicht
Tijdens het dossieronderzoek is aan de bij het toezicht betrokken ambtenaren gevraagd hoe vaak de onderzochte zorginstelling door de gemeente wordt gecontroleerd. De uitkomst daarvan is weergegeven in onderstaande tabel. In deze tabel zijn
de instellingen waar geen sprake was van een gezondheidszorgfunctie in de zin van
het Bouwbesluit buiten beschouwing gelaten. Die zorginstellingen hebben meestal
een reguliere woonfunctie, waarvoor andere toezichtcriteria worden gehanteerd.
Aantal controles

Aantal gemeenten

2x of meer per jaar

11

1x per jaar

50

1x per 2 jaar

9

< 1x per 2 jaar

1

nooit

5

Tabel 5: Brandveiligheidcontroles volgens opgave gemeenten

Op grond van Prevap18 zouden zorginstellingen twee keer per jaar moeten worden
gecontroleerd op de naleving van de brandveiligheidsvoorschriften. Hoewel dit een
richtlijn betreft (er zijn geen algemeen geldende voorschriften voor de uitvoering
van het toezicht) en de gemeenten ter zake een eigen bevoegdheid hebben, kan aan
de hand van Prevap toch de inzet van de gemeenten worden vergeleken. Het blijkt
dan dat 65 gemeenten (86%) niet aan deze richtlijn voldoen, waarvan 5 gemeenten
nooit controleren bij de onderzochte zorginstellingen. 15 gemeenten (20%) geven
zelf aan minder dan 1 keer per jaar te controleren.
Bij het onderzoek is in de dossiers ook nage“Na verlening van de gebruiksgaan wanneer de laatste controle door de gevergunning in 2005 heeft er geen
meente is uitgevoerd. Daarbij is gebleken dat
controle plaatsgevonden. Het is
deze controle bij 21 gemeenten (28%) langer
een bestuurlijke keuze om de
dan 12 maanden geleden is uitgevoerd en dat
controle op de gebruiksvergunbij 11 gemeenten (14%) niet traceerbaar was
ningen op een zeer laag niveau
wanneer de laatste controle was uitgevoerd en
uit te voeren. Dit heeft te maken
dat ook bij navraag niet aantoonbaar was.
met capaciteitsproblemen bij de
Worden deze gegevens gelegd naast de door de
brandweer.”
gemeenten opgegeven controlefrequentie, dan
Bron: Inspecteur
blijkt dat het beeld van de frequentie van het
gemeentelijk toezicht in de praktijk nog ongunstiger is dan door de gemeenten zelf wordt geschetst.
Bij 22 instellingen werden bij de laatste door de gemeente/brandweer gehouden
controle geen tekortkomingen gesignaleerd. Bij 8 van deze 22 instellingen (36%)
bleek bij het onderzoek door de Rijksinspecties dat direct ingrijpen noodzakelijk was
18

Prevap (preventieactiviteitenplan) is een door de NVBR/LNB en NIFV Nibra opgestelde handreiking voor invulling
van de gemeentelijke toezichtstaak op het gebied van brandveiligheid.
Pagina 43 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

gelet op het gevaar dat als gevolg van de aanwezige tekortkomingen door bewoners
en personeel werd gelopen.
Bij 68 instellingen zijn door de gemeente/brandweer bij de laatste controle tekortkomingen aangetroffen. In de meeste gevallen betrof dit de naleving van de gebruiksvoorschriften, waaronder vaak tekortkomingen ten aanzien van de brandmeldinstallatie.
Bij 15 zorginstellingen is in de laatste drie jaar sprake geweest van handhavend
optreden door de gemeente op het punt van de brandveiligheid. Bij 6 van die 15
instellingen werden tijdens dit onderzoek ernstige bouwkundige tekortkomingen
aangetroffen. Bij 2 van die 6 instellingen was sprake van een recent handhavingstraject dat ten tijde van het onderzoek nog niet was afgerond. Bij de 4 andere
instellingen was het handhavingstraject van de gemeente inmiddels afgerond of was
daar geen duidelijkheid over te verkrijgen.
Bij de onderzoeken op locatie, die meestal door preventiemedewerkers van de
brandweer werden bijgewoond, bleek dat de brandweer vaak alleen controleert op
de naleving van de gebruiksvoorschriften en niet op de bouwkundige kwaliteit. Dit
beeld wordt bevestigd door de bij de laatste gemeentelijke controle gesignaleerde
tekortkomingen. Slechts in 18 van de 68 gevallen (26%) betrof het (mede) bouwkundige tekortkomingen, terwijl dergelijke tekortkomingen bijna overal aanwezig
bleken te zijn. De brandweer blijkt er vaak van uit te gaan dat bouw- en woningtoezicht bij het gereedkomen cq in gebruik nemen van het pand, de bouwkundige kwaliteit heeft gecontroleerd en akkoord bevonden.
Men lijkt er zich onvoldoende van bewust dat er gedurende de levensloop van een
gebouw veel wijzigingen plaats kunnen vinden, bijvoorbeeld het aanbrengen van
nieuwe leidingen en kanalen door brandscheidingen. Ook is bij oudere panden bij de
bouw vaak onvoldoende aandacht besteed aan de brandscheidingen boven de plafonds en in verticale leidingschachten, waardoor deze niet voldoen aan de huidige
minimumvoorschriften ten aanzien van brandveiligheid.
Door preventiemedewerkers van de brandweer werd ook regelmatig opgemerkt dat
toezicht op de bouwkundige brandveiligheid niet tot hun taak/mandaat behoort.
Gelet op de vele bouwkundige problemen die tijdens het onderzoek zijn geconstateerd, zijn veel gebruiksvergunningen ten onrechte door de gemeenten afgegeven
(zie ook onder 2.3.1). Gemeenten hebben onvoldoende aandacht voor de relatie
tussen bouwvergunning en gebruiksvergunning.
Een ander probleem dat bij de uitvoering van het onderzoek werd gesignaleerd, is
dat gemeenten na uitvoering van een controle soms brieven aan de instelling sturen
waaruit onvoldoende of helemaal niet blijkt dat alleen op de gebruiksaspecten is
gecontroleerd. Ondanks dat zorginstellingen ter zake een eigen verantwoordelijkheid
hebben, blijken ze er door onduidelijkheid van die brieven vaak van uit te gaan dat
alleen sprake is van de eventueel in de brief genoemde problemen en dat het gebouw geen (bouwkundige) tekortkomingen heeft of nemen aan dat een positieve
terugkoppeling van de toezichtsresultaten – „geen gebreken geconstateerd‟ – ook
betrekking heeft op de bouwkundige kwaliteit van de instelling. Ook gaan zorginstellingen er vaak - ten onrechte – van uit dat een het bezit van een gebruiksvergunning betekent dat de instelling brandveilig is. Aangezien de RI&E en het BHVplan van de instellingen mede worden afgestemd op de bouwkundige brandveiligheid kan dit serieuze consequenties hebben voor de opzet en het functioneren van
de BHV-organisatie en – zoals eerder aangegeven – ook voor het toezicht daarop
door de Arbeidsinspectie.

Pagina 44 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

2.6.3

Resumé
De invulling van het eerstelijns toezicht op de brandveiligheid van zorginstellingen
schiet zowel kwantitatief als kwalitatief bij veel gemeenten tekort. Onverlet de eigen
verantwoordelijkheid van de eigenaar/gebruiker van een zorginstelling heeft de gemeente een eigen taak voor wat betreft het toezicht op de brandveiligheid.
De frequentie van dat toezicht wordt door de gemeenten beter voorgesteld dan dat
die in de praktijk blijkt te zijn. Ook de kwaliteit van het toezicht laat te wensen over.
Vaak beperkt dat toezicht zich tot de naleving van de gebruiksvoorschriften en is er
geen of te weinig toezicht op de bouwkundige brandveiligheid van de zorginstellingen. Dit knelt te meer daar zorginstellingen er vaak van uit blijken te gaan dat met
het oplossen van de door de gemeente cq brandweer bij een controle gesignaleerde
problemen, de instelling als brandveilig kan worden gekwalificeerd. Ook zijn veel
instellingen van mening dat het bezit van een gebruiksvergunning een garantie is
voor de brandveiligheid van de instelling. Tijdens dit onderzoek is bij herhaling geconstateerd dat dit niet terecht is.

2.7

Overige bevindingen
Bij de uitvoering van het onderzoek zijn een aantal zaken naar voren gekomen die
niet rechtstreeks uit het gehanteerde toetsingskader voortvloeien, maar die wel van
belang zijn voor de brandveiligheid van zorginstellingen. In deze paragraaf wordt
aan een aantal van die zaken separaat kort aandacht besteed.
Bij zorginstellingen blijkt regelmatig het misverstand te bestaan dat het bezit
van een HKZ-certificering19 ook betekent dat de brandveiligheid in orde is. In de
HKZ-normen staat echter alleen dat er vanuit een bevoegde instantie jaarlijks
een controle moet plaatsvinden.
Bij sommige inspecties werden door de daarbij aanwezige medewerkers van de
brandweer opmerkingen gemaakt dat als gevolg van de regionalisering van de
brandweer lokale brandweerkazernes gesloten werden en dat daardoor de aanrijtijd van de brandweer aanmerkelijk zou toenemen. Daar waar dit daadwerkelijk gebeurt, kan dat consequenties kan hebben voor het functioneren van de
BHV-organisatie.
Bij een aantal van de onderzochte zorginstellingen waren in opdracht van de
instelling of van de gemeente brandveiligheidsonderzoeken uitgevoerd door particuliere adviesbureaus. Bij die instellingen zijn in meerdere gevallen ernstige
tekortkomingen geconstateerd die niet in de rapportages van de adviesbureaus
waren terug te vinden, terwijl deze ten tijde van die onderzoeken al aanwezig
moeten zijn geweest.
Vooral bij de ouderenzorg komt het regelmatig voor dat de zorginstelling geen
eigenaar is van het gebouw. Er is dan meestal sprake van een relatie huurderverhuurder, waarbij de eigenaar/verhuurder als regel een woningbouwcorporatie
is. Bij de uitvoering van het onderzoek op locatie werd meerdere malen door
zorginstellingen naar voren gebracht dat bouwkundige problemen op het gebied
van brandveiligheid onder de aandacht van de eigenaar/verhuurder waren gebracht, maar dat die moeilijk te bewegen was om (soms grote) investeringen te
doen in de noodzakelijke verbeteringsmaatregelen.

19

Stichting HKZ (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector) is een gezamenlijk initiatief van koepels van patiënten/consumenten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars en richt zich op verbetering van de zorg- en dienstverlening.
Pagina 45 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Een voorbeeld van integrale aanpak van de brandveiligheid wordt geleverd door
de gezamenlijke hulpverleningsdiensten Drenthe. Daar wordt een pilot uitgevoerd waarin de brandweer samen met de instellingen het hele brandveiligheidsconcept van de instelling in ogenschouw neemt. In een op te stellen plan
van aanpak worden de bouwkundige verbeteringen meegenomen in de reguliere
bouw- en onderhoudsplannen en wordt voor de tussentijd de BHV-organisatie
aangescherpt of worden extra maatregelen getroffen. Niet alle brandweerdiensten hebben (capacitair) de mogelijkheid om op de behoefte van instellingen
met betrekking tot zo‟n integrale, preventieve beoordeling in te gaan. Instellingen kunnen dan wel gebruik maken van commerciële organisaties om hen daarbij te ondersteunen.

2.8

Samenvatting onderzoeksuitkomsten
In deze paragraaf worden de onderzoeksuitkomsten van alle vier de onderzoeksonderdelen en het gemeentelijk toezicht kort op een rij gezet.
In onderstaande tabel zijn de verschillende scores van de zorginstellingen voor de
onderdelen bouwkundige brandveiligheid (horizontaal) en bedrijfshulpverlening en
arbeidsomstandigheden (verticaal) weergegeven, zoals die in de voorgaande paragrafen zijn beschreven. In de tabel is te zien bij hoeveel zorginstellingen op de beide
onderwerpen acties in handhavende zin zijn ondernomen.
De tabel moet als volgt worden gelezen:
Het eerste getal geeft steeds aan voor hoeveel instellingen zowel de in die regel als
die kolom genoemde actie van toepassing is (overig = geen gerichte actie naast
informatie door middel van de deelrapportages en de mondelinge terugkoppeling
aan de directie tijdens de inspecties).
Het tweede (cursieve) getal geeft aan voor hoeveel van die instellingen meer dan
vijf tekortkomingen voor de gebruiksaspecten zijn geconstateerd.
Onderwerp

Bouwkundige
brandveiligheid

Bedrijfshulpverlening
ondernomen
actie

waarschuwing
/eis

stimulering

overig

totaal

handhaving

14
(3)

6
(3)

10
(2)

30
(8)

overig

14
(3)

12
(3)

39
(4)

65
(10)

totaal

28
(6)

18
(6)

49
(6)

95
(18)

Tabel 6: Totaaluitkomsten onderzoek brandveiligheid zorginstellingen

Uit de tabel blijkt enerzijds dat bij 39 zorginstellingen de bedrijfshulpverlening adequaat geregeld was en eveneens geen ernstige bouwkundige brandveiligheidsproblemen zijn geconstateerd. Bij 4 van die instellingen zijn meer dan 5 tekortkomingen bij de gebruiksaspecten geconstateerd. In totaal waren dus 35 van de 95 zorginstellingen (37%) op deze 3 onderwerpen redelijk tot goed op orde.
Anderzijds blijkt dat bij 14 zorginstellingen (15%) zowel op het punt van de bedrijfshulpverlening als de bouwkundige brandveiligheid acties in handhavende zin
noodzakelijk waren. Bij 3 van deze 14 instellingen waren er bovendien meer dan 5
tekortkomingen voor wat betreft de naleving van de gebruiksvoorschriften. Daarnaast zijn er bij nog eens 6 instellingen waar sprake was van ernstige tekortkomin-

Pagina 46 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

gen bij de bouwkundige brandveiligheid, ook incidentele tekortkomingen bij de bedrijfshulpverlening geconstateerd.
Als naar alle bij het onderzoek geconstateerde tekortkomingen voor bouwkundige
brandveiligheid, gebruik en bedrijfshulpverlening wordt gekeken en niet alleen zoals hiervoor - naar die waarop gehandhaafd diende te worden, dan blijkt dat bij
slechts 2 van de onderzochte zorginstellingen geen tekortkomingen zijn geconstateerd.
Bouwkundige brandveiligheid
Bij 88 van de 96 onderzochte zorginstellingen zijn tekortkomingen op het gebied van
de bouwkundige brandveiligheid geconstateerd. Bij 30 zorginstellingen zijn zodanige
tekortkomingen geconstateerd dat direct ingrijpen noodzakelijk was. De instellingen
zijn direct van deze bevindingen op de hoogte gesteld. Bij een aantal heeft de
VROM-Inspectie de gemeente verzocht handhavend op te treden, bij de andere
heeft de gemeente direct zelf actie ondernomen.
De belangrijkste tekortkomingen betroffen gebreken aan de (sub)compartimentering
van de instellingen. Onduidelijkheid in de regelgeving speelt hierbij voor wat betreft
de subbrandcompartimentering mede een rol.
Brandveilig gebruik
In vergelijking met de bouwkundige brandveiligheid scoort dit onderwerp beter.
Vaak betreft het administratieve tekortkomingen. Bij 18 zorginstellingen (19%) werden evenwel voor meer dan 5 gebruiksaspecten tekortkomingen geconstateerd. Bij
deze instellingen schiet het brandveiligheidsbewustzijn van het management en de
medewerkers waarschijnlijk tekort.
Bedrijfshulpverlening en arbeidsomstandigheden
Bij de helft van de zorginstellingen is de bedrijfshulpverlening op orde. Bij de andere
helft zijn grotere of kleinere overtredingen geconstateerd. Bij een deel van die instellingen zullen door de Arbeidsinspectie hercontroles worden uitgevoerd om na te
gaan of die overtredingen zijn beëindigd. De meeste overtredingen betroffen het
totaalbeeld van de BHV-organisatie. Van de specifieke aspecten werden de meeste
overtredingen geconstateerd bij de risico-inventarisatie en –evaluatie. Tekortkomingen ten aanzien van de bouwkundige brandveiligheid zijn vaak niet terug te vinden
in de RI&E en het BHV-plan. Controle van de bouwkundige brandveiligheid is niet de
taak van de Arbeidsinspectie. Bij inspecties wordt uitgegaan van de situatie zoals
deze beschreven is in de RI&E en het bedrijfshulpverleningsplan. Op basis daarvan
beoordeeld de AI of de bedrijfshulpverlening goed is ingericht.
Het vaststellen van het aantal noodzakelijke BHV-ers blijkt – mede door het ontbreken van heldere normen in de arbocatalogi - voor veel instellingen een probleem.
De meeste instellingen beschikken over een RI&E, een BHV-organisatie en opgeleide
BHV-ers. Een deel van de instellingen heeft evenwel een aantal onderdelen niet op
orde. Aangezien het hier om een kwetsbare groep cliënten gaat, die afhankelijk zijn
van een goede BHV, moeten instellingen er voor zorgen dat alle elementen van de
BHV voor 100% op orde zijn.
Brandveiligheidsbeleid
De meeste zorginstellingen beschikken over brandveiligheidsbeleid, dat is echter niet
altijd volledig. Zowel medewerkers als management zijn vrijwel overal van mening
dat hun instelling aan de wettelijke brandveiligheidseisen voldoet. Uit dit onderzoek
blijkt dat dit in de praktijk bijna nooit het geval is.
Het ontbreekt meestal aan een adequate borging van het aanwezige brandveiligheidsbeleid.

Pagina 47 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Gemeentelijk toezicht
Het gemeentelijk toezicht op met name de bouwkundige brandveiligheid van de
zorginstellingen schiet tekort. Het toezicht is - gelet op de vele geconstateerde, ernstige tekortkomingen - zowel kwantitatief als kwalitatief onder de maat.

Pagina 48 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

3

Bestuurlijke betrokkenheid

3.1

Inleiding
In het vierde kwartaal van 2009 en het eerste kwartaal van 2010 is door de VROMInspectie een onderzoek uitgevoerd naar de bestuurlijke betrokkenheid bij de
brandveiligheid van zorginstellingen. Dit onderzoek is uitgevoerd door middel van
interviews met leden van de Raad van Bestuur en/of directieleden (verder „bestuurders‟ genoemd) en medewerkers (bijvoorbeeld de coördinator BHV) van 91 zorginstellingen verspreid over Nederland. Het onderzoek vond aan de hand van een uniforme vragenlijst eveneens plaats op basis van een aselecte steekproef uit de bestanden van de IGZ en IJZ. De steekproef omvatte:
59 instellingen voor ouderenzorg;
11 instellingen voor gehandicaptenzorg;
10 instellingen voor geestelijke gezondheidszorg;
6 instellingen voor jeugdzorg;
5 ziekenhuizen.
Aangezien dit onderzoek goed aansluit op het onderhavige onderzoek naar de
brandveiligheid van zorginstellingen is er voor gekozen de uitkomsten van dat onderzoek in dit rapport op te nemen. Voor wat betreft de onderzochte instellingen is
er – mede ter beperking van de toezichtslast voor de zorginstellingen - voor gezorgd
dat zich tussen beide onderzoeken geen doublures voordoen.

3.2

Beleid en organisatie
Bij 96% van de zorginstellingen gaven de bestuurders aan over brandveiligheidsbeleid te beschikken. Zij gaven allemaal aan hierbij zelf een duidelijke rol te spelen.
Veelal betrof dit volgens hen een initiërende, controlerende en sturende rol.
De controle op de naleving van voorschriften en procedures is volgens de bestuurders bij 88% van de zorginstellingen vastgelegd. Vaak is dit geregeld via het zogenaamde HKZ-systeem (zie ook onder 2.7).
Van de bestuurders weet 17% niet of de instelling over een logboek brandveiligheid
beschikt, 74% geeft aan dat er zo‟n logboek bij de instelling aanwezig is. In bijna de
helft van die gevallen blijkt bij navraag het logboek van de brandmeldinstallatie te
worden bedoeld en niet het (uitgebreidere) logboek brandveiligheid, waarover een
instelling op grond van het Gebruiksbesluit moet beschikken. Verder is 67% van
mening dat de instelling beschikt over een beleid voor de brandveiligheid van aan te
schaffen meubilair en stoffering.
Bij 85% van de zorginstellingen is brandveiligheid een terugkerend onderwerp in de bestuursvergaderingen; bij 15% gebeurt dat niet of
slechts incidenteel, terwijl bij 73% van de instellingen het een gespreksonderwerp is in het overleg met de medezeggenschap en bij 19% is het
geen onderwerp van bespreking met de medezeggenschap.

“Er zijn nog geen uitnodigingen
van de OR ontvangen om toelichting te geven op brandveiligheid,
maar vermoed wordt dat het bij
de OR wel onderwerp van gesprek
is.”
Bron: Bestuurder

Pagina 49 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

3.3

BHV/ontruiming/RI&E
Van 93% van de zorginstellingen gaf de geïnter“De bestuurder is van mening dat
viewde bestuurder aan dat de instelling beschikt
bij een ernstige calamiteit de
over een actueel BHV-plan. Op de vraag hoeveel
nachtbezetting onvoldoende is om
BHV-ers in de nacht in de zorginstelling aanwealle cliënten tijdig in veiligheid te
zig zijn, kon de bestuurder 18 keer (20%) geen
brengen.”
antwoord geven. Bij 2 instellingen zijn ‟s nachts
Bron: Inspecteur
geen BHV-ers aanwezig. Bij 30 instellingen is ‟s
nachts 1 BHV-er aanwezig en bij 29 zijn er 2
BHV-ers in de nacht. 3 BHV-ers zijn er „s nachts aanwezig bij 8 instellingen. Bij de
overige instellingen zijn er volgens de bestuurder meer dan 3 aanwezig.
Ruim tweederde van de bestuurders is van mening dat het aantal aanwezige BHVers in de nacht voldoende is bij een calamiteit. 13% is van mening dat het aantal
BHV-ers dan onvoldoende is voor een adequate ontruiming, terwijl eveneens 13%
daarover geen mening heeft.
De geïnterviewde bestuurders zeggen bijna allemaal dat hun instelling over een
actueel ontruimingsplan beschikt, 2% geeft aan dat het verouderd is.
68% van hen doet actief mee aan ontruimingsoefeningen, 23% doet dat niet. Dat
laatste vindt soms zijn oorzaak in het feit dat het hoofdkantoor op een andere locatie is gevestigd.
De risico-inventarisatie en –evaluatie is volgens 86% van de bestuurders actueel,
11% geeft aan dat dit bij hun zorginstelling niet het geval is. 79% is van mening dat
de RI&E aansluit op bekende knelpunten en risico‟s.

3.4

Overig
Bij 73% van de instellingen is volgens de bestuurders sprake van een recente inventarisatie en/of verbeteringstraject ten aanzien van de brandveiligheid van de zorginstelling. Vaak wordt hierbij verwezen naar de aanwezigheid van een gebruiksvergunning of periodieke controle door de gemeente of de brandweer. Tweederde van
de bestuurders geeft aan rechtstreeks betrokken te zijn bij dergelijke verbeteringstrajecten.
Van de bestuurders is 90% van mening dat de instelling voldoet aan de wettelijke
brandveiligheidsvoorschriften. Men verwijst daarbij meestal naar het bezit van een
gebruiksvergunning. In de praktijk blijkt evenwel dat slechts 3% van de onderzochte
instellingen voldoet aan alle onderzochte voorschriften van het Bouwbesluit en het
Gebruiksbesluit.
Op de vraag of er voldoende budget beschikbaar is om de brandveiligheid op een
adequaat niveau te houden cq te brengen antwoordt 89% positief.

3.5

Medewerkers
Om een volledig beeld te krijgen, hebben bij iedere instelling één of meerdere gesprekken met medewerkers plaatsgevonden. In de meeste gevallen betrof dit in
ieder geval een gesprek met de coördinator van de bedrijfshulpverlening. Van de
onderzochte zorginstellingen beschikt 79% over zo‟n functionaris, de overige 21%
niet.

Pagina 50 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Bij 95% van de instellingen is men van mening dat het ontruimingsplan en het blussen van branden voldoende wordt geoefend. Bij 85% is volgens de medewerkers het
aantal BHV-ers bekend dat op een willekeurig moment aanwezig moet zijn. Bij 15%
is dat niet het geval.
Van de zorginstellingen heeft volgens de geïnterviewde medewerkers 95% een beleid ten aanzien van de brandveiligheid bij de aanschaf van meubilair, stoffering e.d.
Bij 73% van de instellingen zijn voorwaarden gesteld aan het gebruik van apparatuur met een verhoogd brandrisico. Het betreft dan bijvoorbeeld het gebruik van
elektrische kookplaatjes met een tijdschakelaar.
Bij 91% van de instellingen wordt regelmatig instructie aan het personeel gegeven
over het ontruimingsplan.
Bij 1 instelling is de geïnterviewde medewerker van mening dat het bestuur niet
voldoende bij de brandveiligheid betrokken is. Bij alle andere is dat volgens de medewerkers wel het geval.

3.6

Resumé
De bestuurders van zorginstellingen zijn over het algemeen van mening, dat ze een
duidelijke betrokkenheid hebben bij de brandveiligheid van de zorginstellingen. Zij
hebben echter niet altijd een duidelijk en correct beeld van de brandveiligheid van
hun zorginstelling. Zo geeft bijvoorbeeld 67% aan dat er een brandveiligheidsbeleid
is voor de aanschaf van meubilair e.d., terwijl dat volgens de medewerkers bij 95%
van de instellingen het geval is. Ook is men vaak niet op de hoogte van wat het
brandveiligheidslogboek inhoudt. Als dergelijke zaken binnen de organisatie goed
zijn belegd, hoeft een bestuurder dat misschien ook niet te weten.
Ernstiger is het dat bij bijna een kwart van de instellingen brandveiligheid geen regelmatig onderwerp van gesprek is in de medezeggenschap. Ook het gegeven dat
een kwart van de geïnterviewde bestuurders aangeeft dat het aantal BHV-ers in de
nacht onvoldoende is voor een adequate ontruiming bij een calamiteit (13%) of dat
niet weet (13%), baart zorgen. Bovendien is het – gelet op de aantallen in de nacht
aanwezige BHV-ers - de vraag of deze percentages niet aan de lage kant zijn. Ofwel
het lijkt erop dat sommige bestuurders te optimistisch zijn over het functioneren van
de bedrijfshulpverlening in de nacht.
Ook het gegeven dat 11% van de bestuurders aangeeft er kennis van te dragen dat
de instelling niet over een actuele RI&E beschikt, is opmerkelijk.
Voorts valt op dat 79% van mening is dat hun RI&E aansluit op de bekende knelpunten en risico‟s, terwijl uit het onderzoek dat door de Arbeidsinspectie is uitgevoerd, blijkt dat dit bij 61% juist niet het geval is. Ook denkt 90% van de bestuurders te voldoen aan alle brandveiligheidsvoorschriften, terwijl dit slechts bij 2% van
de instellingen het geval is. Een belangrijke oorzaak hiervan is waarschijnlijk gelegen in het feit dat men niet op de hoogte is van de vele, met name bouwkundige
gebreken, die zorginstellingen op het gebied van de brandveiligheid vertonen.
Het is verder opvallend dat de meeste bestuurders aangeven dat er voldoende budget beschikbaar is om de brandveiligheid op niveau te houden. Ook dit is waarschijnlijk terug te voeren tot het gegeven dat men niet op de hoogte is van de
(kostbare) bouwkundige tekortkomingen.
Er is bij bestuurders over het algemeen te weinig aandacht voor en kennis van
brandveiligheid en er wordt op belangrijke brandveiligheidsaspecten vaak ook te
weinig sturing gegeven aan de organisatie.
Pagina 51 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Pagina 52 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

4

Vergelijking met uitkomsten eerdere onderzoeken

4.1

Inleiding
Zoals in de inleiding van deze rapportage reeds is aangegeven, zijn in 2003 en 2007
door respectievelijk de VROM-Inspectie en het voormalige College Bouw Zorgvoorzieningen (nu TNO Zorg en Bouw) onderzoeken uitgevoerd naar de brandveiligheid
van zorginstellingen. De uitkomsten van deze onderzoeken waren voor de toenmalige bewindslieden aanleiding een onderzoek door de Rijksinspecties aan de Tweede
Kamer aan te kondigen en een aantal acties op te starten om de brandveiligheid bij
zorginstellingen te verbeteren. Ook is in de tweede helft 2006 door de Arbeidsinspectie een onderzoek uitgevoerd bij zorginstellingen naar onder andere brandveiligheidsaspecten20
In dit hoofdstuk worden de onderzoeksresultaten van het onderzoek door de Rijksinspecties vergeleken met de uitkomsten van die eerdere onderzoeken.

4.2

Bouwkundige brandveiligheid en naleving gebruikseisen
Bij het onderzoek dat de Rijksinspecties nu hebben uitgevoerd, is voor wat betreft
de bouwkundige brandveiligheid geconstateerd dat 77% van de instellingen gebreken heeft ten aanzien van de brandcompartimentering. Veel voorkomende tekortkomingen waren het ontbreken van (deugdelijke) brandwerende scheidingen, het
ontbreken van bijvoorbeeld brandkleppen in ventilatiekanalen, de afwerking van
doorvoeren bij dergelijke scheidingen en de aanwezigheid van te veel draadglas.
Bij 48% van de instellingen met subbrandcompartimenten is die compartimentering
niet op orde. Daarnaast zijn er veel instellingen met bedgebonden patiënten die in
het geheel niet over subcompartimenten beschikken.
In 2003 is door de VROM-Inspectie ook een onderzoek naar de brandveiligheid van
zorginstellingen uitgevoerd. Daarbij zijn bij 30 instellingen de bouwkundige brandveiligheid en de naleving van de gebruiksvoorschriften onderzocht. Uit dat onderzoek kwam naar voren dat de bouwkundige brandveiligheid bij veel zorginstellingen
gebreken vertoonde. Dat betrof onder andere de kwaliteit van de brandscheidingen,
het vóórkomen van (te veel) draadglas en het ontbreken van zelfsluitende deuren
bij subbrandcompartimenten. Bij 33% van de instellingen werden tekortkomingen
bij de doorvoeren door brandwerende scheidingen geconstateerd.
Voor wat betreft de gebruiksvoorschriften was de belangrijkste tekortkoming het
ontbreken van gebruiksvergunningen (43%). Daarnaast werden vaak gebreken geconstateerd voor wat betreft de vluchtrouteaanduiding, risicovolle opslag en beperking van de doorgang bij rookvrije vluchtroutes.
In 2007 is door het College Bouw Zorginstellingen bij 10 zorginstellingen eveneens
gekeken naar de bouwkundige brandveiligheid en de naleving van (een aantal) gebruiksvoorschriften. Door het College werd geconstateerd dat het brandveiligheidsniveau bij drie instellingen onvoldoende was. Bij 9 van de 10 zorginstellingen was
sprake van tekortkomingen bij de brand- en subbrandcompartimentering. De tekortkomingen varieerden van beschadigde brandwerende doorvoeren tot het ontbreken
van brandwerende scheidingen. Bij geen van de „beddenkamers‟ waren deurdrangers aanwezig.
Voor wat betreft de gebruiksvoorschriften werd geconstateerd dat 9 van de 10 zorginstellingen over een gebruiksvergunning beschikten.
20

Projectverslag inspectieproject verpleging en verzorging d.d. 31 mei 2007.
Pagina 53 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Hoewel de aantallen tekortkomingen uit de verschillende onderzoeken moeilijk vergelijkbaar zijn, kan toch worden geconstateerd dat er op het gebied van de bouwkundige brandveiligheid weinig of geen vooruitgang is geboekt. Bij 31% van de instellingen was ook nu nog de bouwkundige brandveiligheid zodanig, dat ingrijpen
noodzakelijk was.
Voor de naleving van de gebruiksvoorschriften kan worden geconstateerd dat er veel
is verbeterd voor wat betreft de aanwezigheid van gebruiksvergunningen. 96% van
de instellingen die vergunningplichtig zijn, beschikte nu over zo‟n vergunning. Ten
aanzien van de vluchtrouteaanduiding is er minder verbeterd, bij 22% van de instellingen werden daar nog tekortkomingen geconstateerd. Datzelfde geldt voor een
aantal andere in 2003 vaak gesignaleerde tekortkomingen. Bij 11 instellingen was
ook nu nog sprake van de opslag van brandbare goederen en bij 31 was de doorgang in de vluchtroutes soms te beperkt.

4.3

Bedrijfshulpverlening en arbeidsomstandigheden
Uit de huidige onderzoeksuitkomsten door de Rijksinspecties blijkt dat:
82% van de instellingen over een actuele RI&E beschikt;
alle instellingen over een BHV-organisatie beschikken;
94% over een actueel ontruimingsplan beschikt;
94% ontruimingsoefeningen houdt.
In het onderzoek van het College Bouw Zorgvoorzieningen is in 2007 ook aandacht
besteed aan de bedrijfshulpverlening. Dit onderdeel is meegenomen in een enquête
die bij zorginstellingen is uitgezet en is ingevuld door 65 instellingen. Daarnaast is
bij 10 instellingen onderzoek op locatie gedaan. Aangezien het huidige onderzoek
geheel is uitgevoerd op locatie, waarbij documenten zijn bestudeerd en medewerkers zijn geïnterviewd, zijn de uitkomsten moeilijk vergelijkbaar.
Uit de enquête kwam naar voren dat:
74% van de zorginstellingen over een risico-inventarisatie en -evaluatie beschikte;
97% een BHV-organisatie bezat;
94% over een ontruimingsplan beschikte;
88% ontruimingsoefeningen hield.
Voor zover deze cijfers een indicatie geven, lijkt er sprake te zijn van een enige
vooruitgang voor wat betreft een aantal onderdelen van de bedrijfshulpverlening.
Eind 2006 is door de Arbeidsinspectie een onderzoek uitgevoerd bij 232 zorginstellingen (verpleging en verzorging)21. Daarbij is onder andere aandacht besteed aan
de bedrijfshulpverlening. Voor dat onderwerp is toen alleen gekeken naar het houden van oefeningen en het actueel en adequaat zijn van de RI&E en het Plan van
Aanpak en of medewerkers voldoende zijn voorgelicht. In totaal zijn daarbij 130
overtredingen geconstateerd die betrekking hebben op de bedrijfshulpverlening.
De opzet van het inspectieproject in 2006, waarin BHV is meegenomen als één van
de te inspecteren onderwerpen wijkt sterk af van de opzet van het huidige onderzoek. De resultaten kunnen dan ook niet zonder meer worden vergeleken. Beide
onderzoeken laten echter wel zien dat een deel van de zorginstellingen de BHVorganisatie nog niet op orde heeft.

21

“Projectverslag inspectieproject verpleging en verzorging” d.d. 31 mei 2007
Pagina 54 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Uit de Arbomonitor22 van de Arbeidsinspectie blijkt dat 46% van de bedrijven in Nederland beschikt over een actuele RI&E. De geïnspecteerde zorginstellingen doen het
dus relatief gezien beter.
4.4

Resumé
Ten aanzien van de eerder uitgevoerde onderzoeken is er op het gebied van de
bouwkundige brandveiligheid weinig of geen verbetering te constateren. Ook bij de
eerdere onderzoeken werd geconstateerd dat veel brandscheidingen niet op orde
waren en dat is nog steeds het geval. Ook ontbreekt nog de subbrandcompartimentering bij veel zorginstellingen met bedgebonden patiënten. Daarnaast zijn voor dit
onderwerp ook veel andere tekortkomingen gesignaleerd.
Voor wat betreft de gebruiksvoorschriften is er een aanzienlijke verbetering ten aanzien van de gebruiksvergunningen. Vrijwel alle instellingen beschikken nu over zo‟n
vergunning. Voor andere aspecten zoals de vluchtrouteaanduiding, het vrijhouden
van vluchtwegen en de opslag van gevaarlijke goederen is er evenwel weinig verbeterd.
Bij de bedrijfshulpverlening en de arbeidsomstandigheden lijkt er sprake van enige
verbetering, maar de verschillen zijn klein. Voor de aanwezigheid van een RI&E en
het houden van ontruimingoefeningen is die verbetering het duidelijkst.

22

De Arbomonitor geeft een beeld van de stand van zaken op het gebied van arbeidsomstandigheden in de Nederlandse bedrijven en instellingen.
Pagina 55 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Pagina 56 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

5

Verantwoordelijkheidsverdeling binnen het eerstelijns toezicht.

5.1

Inleiding
Tijdens de uitvoering en na afronding van het onderhavige onderzoek constateerden
de betrokken Rijksinspecties dat er ten aanzien van de verantwoordelijkheidsverdeling inzake het toezicht op brandveiligheid van zorginstellingen, de invulling van dat
toezicht en de regelgeving een aantal hiaten/onduidelijkheden bestaan.

5.2

Verantwoordelijkheden
Zonder volledig te willen zijn, wordt hierover aan de hand van een beknopte beschrijving van verantwoordelijkheden van de 5 (inclusief de brandweer 6) direct bij
de brandveiligheid van de zorginstellingen betrokken partijen het volgende opgemerkt. Deze beschrijving is toegespitst op een aantal tijdens het onderzoek gesignaleerde problemen.
Eigenaar van de zorginstelling
Tijdens de ontwerp-, bouw- en gebruiksfase is de eigenaar van een zorginstelling eerstverantwoordelijk voor de naleving van de wettelijke voorschriften op
het gebied van de brandveiligheid. Tijdens de gebruiksfase heeft ook een eventuele gebruiker een verantwoordelijkheid op dat gebied.
De eigenaar van de zorginstelling is ook de aanvrager van de bouwvergunning
voor de instelling bij de gemeente. De aanvrager bepaalt bij de aanvraag de gebruiksfunctie(s) van het gebouw. Deze keuze vormt de basis voor de technische
eisen die op grond van de regelgeving (Bouwbesluit 2003) aan de instelling worden gesteld. Hierin zit een potentieel dilemma voor de eigenaar: een eenvoudiger gebruiksfunctie (bijvoorbeeld „wonen‟ in plaats van „gezondheidszorg‟ of „andere gezondheidszorgfunctie‟ in plaats van „gezondheidszorgfunctie voor bedgebonden patiënten‟) stelt lagere eisen aan de brandveiligheid en leidt daarmee tot
lagere investeringen. Ook bij een aanvraag voor een gebruiksvergunning dient
door de aanvrager (eigenaar of gebruiker) een gebruiksfunctie te worden opgegeven. Een juiste keuze is van groot belang voor de patiënt- en cliëntveiligheid
en na voltooiing van een gebouw zijn aanpassingen vaak moeilijk en slechts tegen hoge kosten te realiseren.
Ook is bij de uitvoering van het onderzoek geconstateerd dat voor de opzet van
de BHV-organisatie door de zorginstellingen wordt uitgegaan van de „papieren
situatie‟, zoals deze is vastgelegd in de verleende vergunningen. In de praktijk
blijkt de bouwkundige brandveiligheid echter vaak minder te zijn en niet aan de
voorschriften te voldoen. Zorginstellingen zijn er voor verantwoordelijk dat hun
gebouwen aan de brandveiligheidsvoorschriften voldoen en zo lang dat nog niet
het geval is, moet daar bij de opzet van de BHV-organisatie rekening mee worden gehouden.
Daarnaast blijkt de eigenaar/gebruiker in de hoedanigheid van werkgever vaak
ook moeite te hebben met het bepalen van het aantal minimaal noodzakelijke
BHV-ers, waarvoor geen voorschriften (meer) in de Arbo-regelgeving zijn opgenomen (zie ook onder 2.4.2).
Gemeente
Binnen de kaders van dit onderzoek is de gemeente verantwoordelijk voor de
verlening van de bouw- en de gebruiksvergunning (nu omgevingsvergunning) en
voor de bijbehorende toetsing aan de voorschriften. Tijdens de gebruiksfase is
de gemeente ook verantwoordelijk voor het eerstelijns toezicht op de bouwkunPagina 57 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

dige brandveiligheid en het toezicht op de naleving van de gebruiksvoorschriften
(zie ook onder 2.6). Dat laatste is bij veel gemeenten gedelegeerd aan de
brandweer.
De gemeente verleent de vergunningen aan de zorginstelling op basis van de
door de aanvrager aangegeven gebruiksfunctie(s). In principe wordt de keuze
van die gebruiksfunctie bij de vergunningverlening niet door de gemeente getoetst. Pas bij gebleken strijdig gebruik kan de gemeente zo nodig handhavend
optreden en de instelling bijvoorbeeld buiten gebruik stellen of beperkende
voorwaarden ten aanzien van het gebruik opleggen (zie ook onder 2.3.2). In bijvoorbeeld de GGZ of de ouderenzorg zal dit op grote problemen stuiten vanwege
de noodzakelijke continuïteit van de zorg. In de praktijk zal dat dan ook zelden
of nooit gebeuren.
Bijkomend probleem is dat de groepen patiënten steeds diverser worden, waardoor de beoordeling van een gebruiksfunctie van een zorginstelling zowel voor
de instelling zelf als voor de toezichthouder steeds complexer wordt, mede
doordat functies van zorginstellingen tijdens het gebruik vaak langzamerhand
wijzigen. Een voorbeeld hiervan is een instelling voor ouderenzorg met een (semi-)gesloten afdeling voor psychogeriatrische zorg.
Arbeidsinspectie
De Arbeidsinspectie is eerstelijns toezichthouder van de Arbo-wet. Vanuit deze
wet is de AI onder andere verantwoordelijk voor het toezicht op de bedrijfshulpverlening in de zorginstellingen.
In het „gewone‟ bedrijfsleven heeft de BHV onder andere tot taak om werknemers van het bedrijf tijdig te evacueren in geval van brand. In zorginstellingen
ligt dit echter anders, omdat daar – naast werknemers - ook sprake is van (al
dan niet zelfredzame) patiënten die moeten worden geëvacueerd. Zeker in gesloten instellingen/afdelingen ligt hier een extra, zware taak. Momenteel zijn in
de Arbowet regels opgesteld voor de bedrijfshulpverlening van werknemers. Er
zijn geen aanvullende regels opgenomen voor patiënten en cliënten. De AI betrekt de bedrijfshulpverlening voor patiënten nu als een soort afgeleide in haar
toezicht op basis van de verantwoordelijkheid voor derden in de Arbowet.
Daarnaast is er - zoals eerder gesignaleerd - bij de AI als gevolg van de verantwoordelijkheidsverdeling in het eerstelijns toezicht vaak onvoldoende duidelijkheid over de bouwkundige brandveiligheid van de zorginstellingen om een adequaat oordeel te kunnen geven over het inrichten van de BHV-organisatie.
IGZ/IJZ
De beide inspecties zijn verantwoordelijk voor het toezicht op de kwaliteit van
de te leveren zorg ten behoeve van de patiënten en cliënten binnen de zorginstellingen.
De inspecties gaan ervan uit dat de eigenaar/gebruiker van de zorginstelling de
risico‟s ten aanzien van brandveiligheid, met inachtneming van de functie van
het gebouw, adequaat inschat. Van belang is hierbij of daarop door de zorginstellingen beleid wordt gevoerd en of dat beleid cyclisch is geborgd.
Voorts is het voor de inspecties uit een oogpunt van patiënt- en cliëntveiligheid
van belang te weten of de zorginstellingen ook ten aanzien van andere relevante
brandveiligheidsaspecten over een compleet en adequaat brandveiligheidsbeleid
beschikken.
5.3

Regelgeving en de invulling van het toezicht
Aanvullend aan deze beschrijving van verantwoordelijkheden en de daarin genoemde knelpunten zijn de Rijksinspecties van mening dat een aantal zaken ten aanzien

Pagina 58 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

van de brandveiligheid en in het verlengde daarvan ten aanzien van de invulling van
het toezicht op die brandveiligheid onvoldoende duidelijk zijn geregeld.
In de huidige regelgeving met betrekking tot brandveiligheid en bedrijfshulpverlening zijn voor een aantal aspecten geen specifieke regels opgenomen; het betreft
onder andere regelgeving ten aanzien van cliënten en patiënten. Het gaat daarbij
om aspecten, die van belang (kunnen) zijn voor de brandveiligheid van de zorginstellingen en waarover de instelling zich een oordeel zal moeten vormen in het kader
van het totale brandveiligheidsconcept van de instelling. Het wordt dan ook wenselijk geacht dat één van de toezichthouders in het kader van het reguliere toezicht
hier aandacht aan besteedt. Het gaat daarbij bijvoorbeeld om:
Vaststelling van het gewenste brandveiligheidsniveau van de instelling en vertaling daarvan naar de praktijksituatie om de patiënt- en cliëntveiligheid afdoende
te borgen (kwaliteit bouwkundige brandveiligheid, bezetting BHV e.d.).
Rekening houden met risicogedrag ten aanzien van brandveiligheid, zoals roken
van patiënten en cliënten.
Beleid voor aanschaf brandveilig (brandvertragend) meubilair, stoffering, e.d.
Voorlichting over brandveiligheid aan patiënten en cliënten.
Intern communicatiebeleid ten aanzien van brandveiligheid (hoe worden medewerkers geïnformeerd over de gewenste omgang met brandveiligheidsaspecten).
Afspraken ten aanzien van intern brandveiligheidsoverleg (bijv. vast/periodiek
agendapunt in Raad van Toezicht en Raad van Bestuur/directie, overleg met
medezeggenschap en cliëntenraad, periodieke verantwoordingsrapportages over
functioneren BHV organisatie enz.).
Sanctiebeleid bij niet naleven van interne brandveiligheidsvoorschriften.
Afspraken ten aanzien van de omgang met elektrische apparatuur op patiëntenen cliëntenkamers (kookplaatjes, apparatuur met standby-stand e.d.).
Borging van brandveilig gebruik zoals periodieke (interne) controles op de naleving van:
- gebruiksvoorschriften van het Gebruiksbesluit;
- voorschriften ten aanzien van het gebruik van (medische) apparatuur.
Borging van fysieke brandveiligheid (registratiesysteem voor werkzaamheden
aan het gebouw (met name bij en aan brandscheidingen)).
De verantwoordelijkheidverdeling voor wat betreft brandveiligheid (eindverantwoordelijkheid voor het totale brandveiligheidsconcept van de instelling).

5.4

Resumé
De verantwoordelijkheid voor en het toezicht op de brandveiligheid van zorginstellingen is verdeeld over meerdere partijen. De afbakening van het toezicht is niet
altijd helder en vertoont ook een aantal hiaten, als gevolg waarvan er in de dagelijkse toezichtspraktijk bij de betrokken partijen onvoldoende inzicht bestaat in het
functioneren van het complete brandveiligheidsconcept van de zorginstellingen. Het
toezicht op brandveiligheid bij zorginstellingen zou erbij gebaat zijn als meerdere
aspecten gelijktijdig en in samenhang door één toezichthouder konden worden onderzocht. Ook capacitair zou dat een verbetering zijn aangezien gezamenlijke inspecties tijdrovend zijn. Voor de instellingen zou het een vermindering van de toezichtlast betekenen.
Ook de regelgeving is op het punt van brandveiligheidsbeleid niet altijd volledig,
waardoor een aantal voor de brandveiligheid van de zorginstellingen vaak relevante
aspecten bij de uitoefening van toezicht niet aan bod komen of niet kunnen worden
beoordeeld.
Pagina 59 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Pagina 60 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

6

Conclusies

6.1

Inleiding
In dit hoofdstuk worden de belangrijkste conclusies van het onderzoek naar de
brandveiligheid van zorginstellingen beschreven. Die conclusies zijn gebaseerd op de
analyse van de onderzoeksuitkomsten van de onderzoeken bij een aselecte steekproef van 96 residentiële zorginstellingen. Tevens worden hier naast de onderzoeksvraag de aan die vraag gekoppelde hoofdvragen, zoals geformuleerd in paragraaf
1.2, beantwoord.

6.2

Conclusies
Ten aanzien van het huidige niveau van de brandveiligheid bij zorginstellingen kunnen de volgende conclusies worden geformuleerd:
De bouwkundige brandveiligheid van veel zorginstellingen schiet tekort.
Het onderzoek laat zien dat er bij 30% van de zorginstellingen sprake is van
zulke ernstige gebreken, dat ingrijpen noodzakelijk is. Bij veel instellingen is de
brand- en rookcompartimentering onvoldoende, wat bij een brand kan leiden tot
een snelle verspreiding van rook en vuur. Ook ontbreekt bij veel instellingen met
bedgebonden patiënten23 de subcompartimentering of is deze onvoldoende van
kwaliteit. Dat kan bij een ontruiming als gevolg van een calamiteit ernstige consequenties hebben. Ten opzichte van de onderzoeken bij zorginstellingen in
2003 en 2007 is er weinig of geen verbetering geconstateerd voor wat betreft de
bouwkundige brandveiligheid.
De gebruiksvoorschriften worden redelijk goed nageleefd.
Er is bij de meeste zorginstellingen een behoorlijke aandacht voor de naleving
van gebruiksvoorschriften. Dit komt waarschijnlijk omdat de brandweer vooral
hierop controleert. Vrijwel alle zorginstellingen beschikken over een gebruiksvergunning. Wel verdienen een aantal aspecten, waaronder de kwaliteit van
(verouderde) brandmeldinstallaties, de opslag van goederen en het vrijhouden
van vluchtwegen extra aandacht van de zorginstellingen.
De bedrijfshulpverlening is niet overal op orde.
Het beeld voor wat betreft de bedrijfshulpverlening en de arbeidsomstandigheden is wisselend. De helft van de zorginstellingen heeft de bedrijfshulpverlening
op orde en bij 20% is sprake van incidentele tekortkomingen.
De overige 30% van de zorginstellingen schiet tekort op het gebied van de bedrijfshulpverlening. Met name ten aanzien van de risico-inventarisatie en –
evalutie (RI&E) zijn overtredingen geconstateerd. De restrisico‟s zijn in de RI&E
vaak onvoldoende in beeld gebracht. Dat heeft vaak te maken met de daadwerkelijke bouwkundige brandveiligheid of de zelfredzaamheid van de patiënten.
Verder vragen onder andere het oefenen en het beleggen van de taken van de
BHV-ers bij deze instellingen meer aandacht. Instellingen zijn verplicht om altijd

23

In de zorg worden naast de naam „patiënten‟ ook andere benamingen gebruikt, zoals cliënten (in de jeugdzorg) en
bewoners (bij ouderenhuisvesting). Daar waar in deze rapportage gesproken wordt over „patiënten‟ worden ook
„bewoners‟ en „cliënten‟ bedoeld.
Pagina 61 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

voldoende BHV-ers aanwezig te hebben, maar kunnen niet altijd aantonen of er
in de nacht en de weekenden ook voldoende BHV-ers aanwezig zijn.
De meeste zorginstellingen beschikken over geïmplementeerd brandveiligheidsbeleid. Dat beleid is echter vaak onvoldoende geborgd.
Geconstateerd is dat er over het algemeen wel brandveiligheidsbeleid aanwezig
is, maar dat dit niet altijd volledig is. Er is niet voldoende aandacht voor evaluatie en bijstelling van het brandveiligheidsbeleid. Het borgen van de brandveiligheid schiet dan ook bij veel instellingen tekort.
Het brandveiligheidsbewustzijn van medewerkers in de zorg is vaak
onvoldoende.
Bij veiligheid wordt in de zorg meestal eerst gedacht aan medicijnveiligheid en
agressie en geweld en niet aan brandveiligheid. Brandveiligheid is niet de corebusiness van de zorgsector, maar moet wel een belangrijke plaats in de dagelijkse praktijk van de zorginstellingen innemen. Meer aandacht en kennis bij zowel het management als op de werkvloer is nodig om tot een adequaat brandveiligheidsbewustzijn te komen.
Leden van de Raad van Bestuur en directieleden geven te weinig sturing
op het gebied van de brandveiligheid van de zorginstellingen.
Daar waar bestuurders op de hoogte zijn van tekortkomingen zoals bijvoorbeeld
een onvoldoende nachtbezetting bij de bedrijfshulpverlening of het ontbreken
van een actuele risico-inventarisatie en -evaluatie wordt te weinig sturing gegeven aan het verbeteren daarvan. Ook is men vaak onvoldoende op de hoogte
van belangrijke brandveiligheidsaspecten bij de zorginstellingen. Veel bestuurders zijn van mening dat hun instelling voldoet aan de wettelijke brandveiligheidsvoorschriften, hetgeen blijkens dit onderzoek bij slechts 2% van de instellingen het geval is.
Er wordt te weinig gedaan aan voorlichting over brandveiligheid aan
patiënten en cliënten.
Hoewel alleen bij de jeugdzorginstellingen en ziekenhuizen onderzoek is gedaan
naar de voorlichting aan patiënten en cliënten, lijkt toch de conclusie te kunnen
worden getrokken dat die voorlichting vaak onvoldoende is. Bij veel instellingen
ontbreekt daarvoor gericht beleid en voorlichtingsmateriaal.
Het gemeentelijk toezicht schiet tekort.
Gelet op het grote aantal geconstateerde tekortkomingen is de kwaliteit van het
gemeentelijk toezicht onvoldoende. De gemeenten controleren met name te
weinig of niet op de bouwkundige brandveiligheid van de zorginstellingen. Vaak
is het toezicht beperkt tot de naleving van de gebruiksvoorschriften. Ook de frequentie van het toezicht is bij veel gemeenten aan de lage kant.
Doordat gemeenten periodiek controles uitvoeren, zijn de instellingen vaak ten
onrechte van mening dat hun pand brandveilig is, als ze aan de gemaakte opmerkingen tegemoet komen. In de praktijk blijkt dat echter niet het geval te
zijn.

Pagina 62 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Het toezicht op de brandveiligheid van zorginstellingen is versnipperd,
niet transparant en op onderdelen onvolledig.
Naast het gemeentelijk toezicht op de bouwkundige brandveiligheid en het
brandveilig gebruik, dat meestal weer verdeeld is over bouw- en woningtoezicht
en de brandweer, zijn ook de Arbeidsinspectie als eerstelijns toezichthouder voor
de bedrijfshulpverlening en de IGZ en IJZ voor wat betreft de patiëntveiligheid
in meer algemene zin, bij het toezicht op de brandveiligheid betrokken. In de
praktijk is er dan ook geen sprake van integraal toezicht op het complete brandveiligheidsconcept van zorginstellingen. Zo schiet het toezicht op de zorginstellingen tekort waar het de controle op de toekenning van gebruiksfuncties aan de
zorginstellingen betreft. Dit is mede een gevolg van vele (meng-)vormen van
zorgverlening en de complexe regelgeving op dit punt.
De Arbeidsinspectie controleert of de BHV aan de wettelijke verplichtingen voldoet. De instelling is verplicht de BHV-organisatie af te stemmen op de daadwerkelijke situatie. In de praktijk blijken veel zorginstellingen de BHV niet af te
stemmen op de daadwerkelijke brandveiligheidssituatie, maar op basis van de
brandveiligheidssituatie zoals beschreven in kader van verleende vergunningen.
Voor wat betreft de BHV-organisatie ten aanzien van patiënten ontbreekt het
aan regelgeving en normen. Voorts zijn er een aantal onderdelen van het brandveiligheidsbeleid waarvoor geen regelgeving bestaat en waar dan ook geen toezicht op wordt gehouden, maar die wel een belangrijk onderdeel (kunnen) vormen van het totale brandveiligheidsconcept van een instelling.

Pagina 63 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Pagina 64 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

7

Aanbevelingen

7.1

Inleiding
In het verlengde van de onderzoeksuitkomsten en de daaruit getrokken conclusies
doen de Rijksinspecties aan de bij de brandveiligheid betrokken partijen een aantal
aanbevelingen ter verbetering van de brandveiligheid bij de zorginstellingen.

7.2

Aanbevelingen
Aanbevelingen aan zorginstellingen:
Zorginstellingen moeten de bouwkundige brandveiligheid van hun gebouwen (laten) controleren.
Zorginstellingen zijn eerstverantwoordelijk voor de brandveiligheid van hun gebouwen, maar blijken nog altijd onvoldoende op de hoogte van de bouwkundige
tekortkomingen van die gebouwen op het gebied van brandveiligheid. Gedegen
onderzoek is een „must‟ om die gebreken in beeld te brengen en zo mogelijk te
verhelpen. Eerst dan kunnen – zolang de bestaande gebreken niet zijn verholpen - de RI&E en de BHV-organisatie op de actuele situatie van het gebouw
worden afgestemd en loopt men niet meer het risico dat patiënten bij een brand
achter een slecht of niet functionerende brandscheiding „in veiligheid‟ worden
gebracht.
Maak bij grotere zorginstellingen één persoon verantwoordelijk voor de
brandveiligheid.
De verantwoordelijkheid voor brandveiligheid is bij de zorginstellingen meestal
over verschillende personen verdeeld. Brandveiligheid is echter een samenspel
van factoren. De bouwkundige, installatietechnische en organisatorische aspecten (het zogenaamde brandveiligheidsconcept) vormen een samenhangend geheel. Bij dit onderzoek kwam dat ook duidelijk naar voren, toen bij veel instellingen bleek dat de BHV-organisatie niet afgestemd was op de bouwtechnische
tekortkomingen. Het is dan ook van belang de verantwoordelijkheid voor alle
brandveiligheidsaspecten bij één (ter zake deskundige) persoon te leggen.
Daardoor ontstaat binnen de instelling inzicht in alle samenhangende factoren.
In verhuursituaties kan die persoon ook de contacten met de verhuurder voor
wat betreft de brandveiligheid onderhouden.
Bestuurders van zorginstellingen moeten op het gebied van brandveiligheid meer sturing geven aan de organisatie.
Bestuurders van zorginstellingen dragen te weinig kennis van de brandveiligheid
van de instellingen en geven mede daardoor soms te weinig sturing aan het
verbeteren van die brandveiligheid. Het is van belang dat bestuurders meer
aandacht aan brandveiligheid gaan geven en aan sturing van de organisatie
daarvan. Dat zal ook bijdragen aan vergroten van het brandveiligheidsbewustzijn van de medewerkers. De „Bestuursmethodiek Brandveiligheid voor Jeugdzorg & Zorginstellingen‟ van Incidentbeheersing Management Zorginstellingen
(IbMZ) kan daarvoor als hulpmiddel dienen.

Pagina 65 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Besteed meer aandacht aan de voorlichting van patiënten en cliënten
over brandveiligheid.
Zorginstellingen dienen te beschikken over een beleid waarin is geformuleerd
hoe invulling wordt gegeven aan de voorlichting van patiënten en cliënten en
daarvoor dient zo nodig adequaat voorlichtingsmateriaal te worden ontwikkeld.
Als patiënten en cliënten goed zijn geïnformeerd over welke acties bij een calamiteit door de BHV worden ondernomen en wat van henzelf wordt verwacht, zal
dat een positieve invloed hebben op het verloop van een ontruiming.

Aanbeveling aan gemeenten:
Gemeenten moeten zowel kwalitatief als kwantitatief beter toezien op
de brandveiligheid van zorginstellingen.
Hoewel zorginstellingen zelf eerstverantwoordelijk zijn voor de veiligheid van de
patiënten en de medewerkers, hebben ook de gemeenten als eerstelijns toezichthouders daarin een belangrijke taak op het gebied van brandveiligheid. Van
gemeenten mag worden verwacht dat zij frequent en adequaat toezien op de
brandveiligheid van panden waar verminderd en niet-zelfredzamen verblijven,
vaak ook nog in grotere aantallen. Daarbij dient meer aandacht te worden besteed aan de bouwkundige brandveiligheid. Ook moeten gemeenten naar de instellingen toe duidelijk zijn over wat zij bij reguliere inspecties controleren.

Aanbevelingen aan de ministeries van BZK, SZW en VWS:
Leg het toezicht op het brandveiligheidsconcept voor zorginstellingen zo
veel mogelijk bij één toezichthouder en zorg voor een sluitend toezichtssyteem.
In residentiële zorginstellingen verblijven vaak patiënten die niet of minder zelfredzaam zijn als gevolg van lichamelijke, psychiatrische of gedragsproblemen.
Deze groep is uiterst kwetsbaar en vaak zijn er aanvullende eisen en maatregelen noodzakelijk om ervoor te zorgen dat deze mensen tijdig kunnen worden geëvacueerd.
Door het toezicht op de bouwkundige, gebruiks- en organisatorische brandveiligheidsaspecten bij één toezichthouder te concentreren, ontstaat inzicht in de
kwaliteit van alle relevante factoren van het brandveiligheidsconcept en in de
samenhang daarvan, inclusief de aanvullende maatregelen en eisen voor de veiligheid van deze kwetsbare patiëntengroep. De kwaliteit van dat toezicht dient
wel op een adequaat niveau te zijn. Bij het opstellen van de nieuwe Algemene
Maatregel van Bestuur Basishulpverlening kan dit aspect worden meegenomen.
Zorg voor heldere, dekkende regelgeving.
Een dekkende regelgeving ten aanzien van het totale brandveiligheidsconcept,
inclusief de relevante beleidsaspecten en heldere definities is noodzakelijk om
interpretatieproblemen te voorkomen en het toezicht adequaat in te vullen. Het
ontbreekt momenteel onder andere aan specifieke regelgeving voor cliënten en
patiënten en een aantal andere, vaak beleidsmatige aspecten die voor de brandveiligheid van belang zijn.

Pagina 66 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Aanbeveling aan de sociale partners:
Geef heldere handvatten aan instellingen in de Arbocatalogi.
Instellingen vinden dat Arbocatalogi nog onvoldoende handvatten bieden om de
bedrijfshulpverlening adequaat in te richten. De sociale partners wordt geadviseerd om in de Arbocatalogi meer aandacht te besteden aan het totale brandveiligheidsconcept en de aspecten die daarbij van belang zijn voor de verschillende
cliëntpopulaties. Stel zo mogelijk voorbeeldnormen op voor veelvoorkomende of
onduidelijke situaties.

Pagina 67 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Pagina 68 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Bijlage 1:

Onderzoeksuitkomsten

In deze bijlage worden de gedetailleerde onderzoeksuitkomsten voor de bij het onderzoek gebruikte vragen voor de verschillende onderdelen van de onderwerpen
bouwkundige brandveiligheid, gebruiksaspecten en bedrijfshulpverlening en arbeidsomstandigheden weergegeven. De vragen, die in de eerste kolom zijn opgenomen,
zijn omwille van de omvang van de tabellen soms gecomprimeerd weergegeven.
Achtereenvolgens worden in de kolommen de beantwoording weergegeven voor alle
onderzochte zorginstellingen (vet gedrukt) en daarna die voor de verschillende subsectoren van zorginstellingen; achtereenvolgens ouderenzorg, jeugdzorg, ziekenhuizen, gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg (GGZ).
Voor iedere vraag worden naast elkaar steeds het aantal positieve en negatieve
antwoorden op die vraag weergegeven. Dus „58/38‟ betekent bijvoorbeeld dat die
vraag 58 keer (dus bij 58 zorginstellingen) met „ja‟ is beantwoord en 38 keer (bij 38
zorginstellingen) met „nee‟. Is het totaal van de 2 getallen minder dan 96 (het totaal
aantal voor bouwkundige brandveiligheid en gebruiksaspecten onderzochte zorginstellingen) of 95 (het aantal onderzochte instellingen voor bedrijfshulpverlening en
arbeidsomstandigheden), dan kon één of meerdere keren die vraag (bijvoorbeeld als
gevolg van te weinig aanwezige informatie) niet worden beantwoord of was die
vraag in zo‟n geval niet van toepassing.
Nogmaals wordt nadrukkelijk gesteld dat de antwoorden voor de verschillende subsectoren geen landelijk beeld geven voor die subsectoren, daarvoor is het aantal
onderzochte instellingen per subsector te klein. Uitsluitend de vetgedrukte totalen
voor alle zorginstellingen geven een betrouwbaar en verantwoord, landelijk beeld.

Pagina 69 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Bouwkundige brandveiligheid
Onderzoeksvragen

Totaal
zorginstellingen
(N=96)

Ouderenzorg

Jeugdzorg

Ziekenhuizen

Gehandicaptenzorg
(N=5)

GGZ

(N=67)

(N=10)

(N=10)

83/5

61/3

6/0

8/2

5/0

3/0

42/2

32/2

0/0

10/0

0/0

0/0

59/12

51/10

0/0

7/2

1/0

0/0

21/72

12/54

3/6

3/7

1/3

61/32

40/26

7/2

8/2

3/1

27/31

19/21

3/1

4/4

0/3

1/2

21/19

15/16

0/0

6/3

0/0

0/0

17/7

12/7

0/0

5/0

0/0

0/0

13/3

5/2

0/0

8/1

0/0

0/0

(N=4)

Beperking uitbreiding brand
Zijn brandcompartimenten (BC‟s) waarin
zorgfuncties zich bevinden < 2000 m²?
Bevinden zich op een verdieping met bedgebonden patiënten meerdere BC‟s?
Zijn technische ruimten en stookruimten
uitgevoerd als BC?
Is WBDBO tussen BC‟s > 20 min.?
Zijn alle deuren van BC‟s zelfsluitend?
Is WBDBO tussen BC‟s en brand- en rookvrije vluchtroutes > 20 min.?
Liggen kamers voor bedgebonden patiënten in sub BC‟s met WBDBO > 20 min.?
Zijn sub BC‟s met ruimten voor bedgebonden patiënten zonder permanente bewaking (door personeel) < 100 m2?
Zijn sub BC‟s met ruimten voor bedgebonden patiënten met permanente bewaking
(door personeel) < 1000 m2 (bij)?

2/2
3/1

Opdeling in rookcompartimenten (RC’s) en vereiste weerstand tegen rookdoorgang (WRD)
Is loopafstand tussen enig punt in verblijfsruimte en uitgang van RC waarin de verblijfsruimte (VR) ligt < 75 m.?
Is WRD van RC naar een besloten ruimte >
20 min.?
Zijn alle deuren van RC‟s zelfsluitend?
Is loopafstand van uitgang van in RC gelegen VR en uitgang van RC < 20 m, als RC 1
uitgang heeft?

93/0

65/0

9/0

10/0

5/0

4/0

35/56

23/41

4/5

5/5

1/3

2/2

63/29

42/23

7/2

8/2

3/1

3/1

21/0

14/0

4/0

2/0

1/0

0/0

81/14

56/11

9/0

9/1

3/2

4/0

60/9

43/7

5/1

6/0

3/1

3/0

29/4

20/3

0/0

8/0

1/0

0/1

94/0

66/0

9/0

10/0

5/0

4/0

37/1

28/1

0/0

9/0

0/0

0/0

48/25

33/19

6/2

7/0

1/3

1/1

64/8

46/6

6/1

7/0

3/1

2/0

54/1

44/0

0/0

7/1

1/0

2/0

Vluchten vanuit rookcompartiment (RC)
Voeren rookvrije vluchtroutes naar openbare weg zonder deuren te passeren die met
een sleutel moeten worden geopend?
Beginnen bij toegang van RC 2 onafhankelijke rookvrije vluchtroutes?
Zijn vluchttrappenhuizen met hoogteverschil > 12,5 m. brand- en rookvrij uitgevoerd?
Zijn vrije doorgangen in rookvrije vluchtroutes breder dan 0,5 m. en hoger dan 1,2
m.?
Heeft rookvrije vluchtroute naar ander BC
in zorgfunctie voor bedgeb. patiënten vrije
doorgang waardoor ziekenhuisbed kan?
Is WBDBO tussen vereiste onafhankelijke
rookvrije vluchtroutes > 20 min.?
Zijn deuren in inwendige scheidingsconstructies tussen vereiste onafhankelijke
rookvrije vluchtroutes zelfsluitend?
Draaien vluchtdeuren in vluchtrichting als
GO van hierop aangewezen RC > 720 m²?

Pagina 70 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Onderzoeksvragen

Totaal
zorginstellingen
(N=96)

Ouderenzorg

Jeugdzorg

Ziekenhuizen

Gehandicaptenzorg
(N=5)

GGZ

(N=67)

(N=10)

(N=10)

63/11

43/9

4/0

9/1

5/0

2/1

61/13

41/11

4/0

9/1

5/0

2/1

89/4

64/2

7/1

9/1

5/0

4/0

75/21

53/14

7/3

8/2

4/1

3/1

87/8

59/7

10/0

10/0

4/1

4/0

87/9

62/5

8/2

9/1

4/1

4/0

84/12

60/7

7/3

10/0

3/2

4/0

74/1

55/1

6/0

10/0

2/0

1/0

25/0

19/0

1/0

5/0

0/0

0/0

91/1

63/1

9/0

10/0

5/0

4/0

(N=4)

Materiaaltoepassing
Voldoet brandvoortplanting van in vluchtroutes toegepaste materialen
Voldoet rookdichtheid van in vluchtroutes
toegepaste materialen?
Noodverlichting en vluchtrouteaanduiding
Hebben rookvrije vluchtroutes noodverlichting?
Is gebouw voorzien van deugdelijke
vluchtrouteaanduiding?
Functioneren noodverlichting en vluchtrouteaanduiding adequaat?
Is er bewijs van jaarlijks onderhoud van
noodverlichting en vluchtrouteaanduiding?
Constructieve veiligheid
Wordt voldaan aan voorschrift dat (zonder
vergunning) geen verbouwingen mogen
worden uitgevoerd waarbij constructieve
onderdelen en/of brandscheidingen worden
doorbroken, verwijderd dan wel gewijzigd?
Is brandwerendheid m.b.t. bezwijken van
hoofddraagconstructie > 30 min.? (als vloer
VR tussen 5 en 13 m.)
Is brandwerendheid m.b.t. bezwijken van
hoofddraagconstructie > 60 min.? (als vloer
VR hoger 13m.)
Is brandwerendheid m.b.t. bezwijken van
rookvrije vluchtroutes > 20 min.?

Pagina 71 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Gebruiksaspecten
Onderzoeksvragen

Totaal
zorginstellingen
(N=96)

Ouderenzorg

Jeugdzorg

Ziekenhuizen

Gehandicaptenzorg
(N=5)

GGZ

(N=67)

(N=10)

(N=10)

18/0

10/0

0/0

8/0

0/0

0/0

20/1

`11/1

0/0

8/0

1/0

0/0

91/4

65/2

8/1

10/0

4/1

4/0

92/4

65/2

10/0

8/2

5/0

4/0

91/3

66/1

8/1

9/1

4/0

4/0

93/0

66/0

8/0

10/0

5/0

4/0

91/4

64/3

8/1

10/0

5/0

4/0

90/1

66/0

7/1

10/0

4/0

92/3

65/2

9/0

10/0

4/1

4/0

36/58

23/44

3/5

7/3

1/4

2/2

92/2

65/1

9/0

10/0

4/1

4/0

88/6

63/3

9/0

8/2

4/1

4/0

33/57

23/42

3/4

6/3

0/5

1/3

82/13

58/9

8/1

8/2

4/1

4/0

67/25

45/19

8/1

7/3

3/2

4/0

87/9

63/4

7/3

9/1

5/0

3/1

72/12

51/10

6/0

9/0

3/1

3/1

79/16

54/13

9/0

9/1

3/2

4/0

8/76

7/52

0/7

1/9

0/5

0/3

84/12

58/9

9/1

8/2

5/0

4/0

65/30

46/20

6/4

6/4

3/2

4/0

75/21

54/13

9/1

3/7

5/0

4/0

90/6

62/5

10/0

10/0

4/1

4/0

68/0

52/0

5/0

7/0

2/0

2/0

(N=4)

Branddetectie en -bestrijding
Heeft gebouw met vloer hoger dan 20m.
droge blusleiding?
Is loopafstand tussen uitgang van RC en
droge blusleiding < 70m?
Zijn blusvoorzieningen overeenkomstig
bouw- en/of gebruiksvergunning dan wel
conform het Gebruiksbesluit?
Zijn blusvoorzieningen goed traceerbaar en
bereikbaar?
Zijn vaste blusvoorzieningen laatste 12
maanden gecontroleerd?
Zijn draagbare blusvoorzieningen laatste 24
maanden gecontroleerd?
Beschikt het gebouw over een adequate
BMI?
Zijn kamers met zorgfunctie voorzien van
een aan BMI gekoppelde rookdetector?
Is er bewijs van jaarlijks onderhoud van
BMI?
Is er certificaat waaruit blijkt dat BMI
voldoet aan NEN 2535 en NEN 2535/A1?
Beschikt gebouw over ontruimingsalarminstallatie?
Is er bewijs van jaarlijks onderhoud van
ontruimingsalarminstallatie?
Is er certificaat waaruit blijkt dat ontruimingsalarminstallatie voldoet aan NEN
2775, uitgave 2004?

3/0

Gebruikseisen
Is op locatie een logboek brandveiligheid
aanwezig?
Is huidige situatie in overeenstemming
met gebruiksvergunning?
Wordt voldaan aan voorschrift dat elektr.
instal. niet gebruikt mag worden op manier
die gevaar voor brandveiligheid oplevert?
Wordt voldaan aan voorschrift dat geen
brandbare goederen in stookruimte mogen
worden opgeslagen?
Zijn deuren in de vluchtroute zonder sleutel te openen?
Zijn nooddeuren en nooduitgangen aan
buitenzijde voorzien van opschrift “nooduitgang” of “nooddeur vrijhouden”?
Wordt voldaan aan voorschrift dat branden rookwerende deuren niet mogen worden
vastgezet?
Wordt voldaan aan voorschrift dat het
gebruik van vluchtmogelijkheden niet mag
worden belemmerd door voorwerpen e.d.?
Is minder dan 100 kg of 100 liter (of geen)
brandgevaarlijke stoffen aanwezig?
Beschikt instelling over actueel ontruimingsplan?
Zijn aanwezige brandkranen of bluswaterwinplaats vrijgehouden?

Pagina 72 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Bedrijfshulpverlening en arbeidsomstandigheden
Onderzoeksvragen

Totaal
zorginstellingen
(N=95)

Ouderenzorg

Jeugdzorg

Ziekenhuizen

Gehandicaptenzorg
(N=5)

GGZ

(N=66)

(N=10)

(N=10)

88/7

62/4

9/1

10/0

3/2

4/0

58/33

40/24

5/5

7/1

2/3

4/0

71/24

46/20

7/3

9/1

5/0

4/0

87/8

61/5

7/3

10/0

5/0

4/0

94/1

65/1

10/0

10/0

5/0

4/0

92/3

63/3

10/0

10/0

5/0

4/0

91/4

62/4

10/0

10/0

5/0

4/0

93/2

65/1

9/1

10/0

5/0

4/0

92/3

64/2

9/1

10/0

5/0

4/0

91/4

62/4

10/0

10/0

5/0

4/0

55/39

36/29

7/3

5/5

5/0

2/2

79/16

55/11

9/1

9/1

2/3

4/0

82/12

57/9

9/1

7/2

5/0

4/0

78/17

53/13

10/0

6/4

5/0

4/0

35/58

22/42

4/6

5/5

0/5

4/0

40/50

25/38

6/3

5/4

1/4

3/1

82/13

56/10

9/1

8/2

5/0

4/0

93/2

65/1

9/1

10/0

5/0

4/0

79/15

59/7

6/3

8/2

2/3

4/0

93/0

66/0

9/0

10/0

4/0

4/0

84/11

58/8

9/1

8/2

5/0

4/0

88/5

61/3

9/1

10/0

5/0

3/1

89/6

61/5

10/0

10/0

4/1

4/0

81/14

58/8

6/4

8/2

5/0

4/0

78/16

52/13

9/1

8/2

5/0

4/0

(N=4)

BHV-plan
Is er een BHV-plan opgesteld?
Is aansluiting gezocht bij de gebruiksvergunning?
Zijn alle maatgevende factoren bekend
en/of benoemd?
Is er aandacht voor alle deelaspecten van
de BHV?
Zijn de taken van de BHV-ers vastgelegd?
Zijn de namen van de BHV-ers vastgelegd?
Worden opleidingen trainingen en oefeningen geregistreerd?
Zijn alle uitrustingen en hulpmiddelen
altijd bereikbaar?
Is iedere BHV-er bekend met de locatie van
de uitrustingen en hulpmiddelen?
Is de verzamelplaats aangewezen?
Wordt iedereen geregistreerd bij een ontruiming?
Is er een communicatieplan opgenomen in
BHV-plan, waarbij zowel aandacht is voor
zowel interne als externe communicatie?
Is de BHV-organisatie kenbaar gemaakt
aan medewerkers, andere aanwezige organisaties en ingeleend personeel?

Risico-inventarisatie en –evaluatie (R,I&E)
Heeft de instelling een actuele R,I&E?
Zijn in de R,I&E voor het gebouw specifieke
restrisico‟s benoemd waar de BHVorganisatie rekening dient te houden?
Is bij het opstellen van het BHV-plan rekening gehouden met de restrisico‟s uit de
R,I&E?
Is op elk moment bekend welke BHV-ers
aanwezig zijn en waar die zijn?
BHV-ers
Zijn de BHV-ers direct door iedereen in te
schakelen? (hoe?)
Controleert men of er te allen tijde voldoende BHV-ers aanwezig zijn? (ook in de
nachtelijke uren)
Zijn de BHV-ers opgeleid?
Is in de opleiding aandacht besteed aan de
specifieke problematiek en plaatselijke
situatie?
Wordt er jaarlijks geoefend?

Ontruimingsplan
Is er een actueel ontruimingsplan?
Is het ontruimingsplan besproken met de
brandweer?
Wordt het ontruimingsplan regelmatig
geoefend?

Pagina 73 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Pagina 74 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Bijlage 2:

Onderzochte zorginstellingen

Zorginstelling

aantal bedden

zorgsector

gemeente

Adm. De Ruyter Ziekenhuis, loc. Goes

340

ziekenhuis

Goes

A. Schweitzer Zieken-huis, loc.
Zwijndrecht

140

ziekenhuis

Zwijndrecht

Alde Steeg

62

ouderenzorg

Beuningen

Amaris De Kuijer

57

ouderenzorg

Wijdemeren

Antonius Hof

160

ouderenzorg

Bussum

Arendshorst

96

ouderenzorg

Assen

Arkemheen

103

ouderenzorg

Nijkerk

Avondrust

56

ouderenzorg

Wûnseradiel

Bascule

32

ouderenzorg

Enschede

Beekwal

72

ouderenzorg

Brummen

Berchhiem

215

ouderenzorg

Tytsjerksteradiel

Berchmanianum

80

ouderenzorg

Nijmegen

Berkenstede

90

ouderenzorg

Weststellingwerf

BerneZorg

221

ouderenzorg

Bernheze

Careaz dr. Jenny

69

ouderenzorg

Aalten

Catharina Gasthuis

70

ouderenzorg

Brielle

Catharinenberg

36

ouderenzorg

Oisterwijk

Corel

63

ouderenzorg

Deventer

d 'Oude Raai

105

ouderenzorg

Amsterdam

De Burcht

210

ouderenzorg

HoogezandSappemeer

De Combinatie Jeugdzorg, locatie in
Eindhoven

11

jeugdzorg

Eindhoven

De Dormig

93

ouderenzorg

Landgraaf

de Hey-Acker

60

ouderenzorg

West Maas en
Waal

De Hoge Es

60

ouderenzorg

Hellendoorn

De Riethorst

145

ouderenzorg

Geertruidenberg

de Wilbert

350

ouderenzorg

Gemeente Katwijk

Den Ooiman

250

ouderenzorg

Doetinchem

Diaconessenhuis

314

ziekenhuis

Leiden

Dr. Ackenshuis

112

ouderenzorg

Gulpen-Wittem

Eijkenhove

120

ouderenzorg

Haarlemmermeer

Elisabeth Gruytershuis

8

ouderenzorg

Zwolle

Elisabeth Hof

78

ouderenzorg

Culemborg

Emma

66

ouderenzorg

Leerdam

European Care Hotel

37

ouderenzorg

Raalte

Francinus de Wind*

8

ouderenzorg

Waalwijk

Frankeland

240

ouderenzorg

Schiedam

Gastenhof Urmond

54

GGZ

Stein

Gelders Hof

156

ouderenzorg

Rheden

Goezate

250

ouderenzorg

Werkendam

24

24

De twee met een (*) aangeduide zorginstellingen vallen formeel niet onder de ouderenzorg, maar betreffen een hospice en een
centrum voor nazorg en behandeling na ziekenhuisopname. In het kader van dit onderzoek zijn ze evenwel ondergebracht bij de
grootste groep care-instellingen.
Pagina 75 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Zorginstelling

aantal bedden

zorgsector

gemeente

GVT Haemstedehof

16

gehandicaptenzorg

Vlaardingen

Harlinga

130

ouderenzorg

Harlingen

Heemswijk

144

ouderenzorg

Heemskerk

Henriette van Heemstrahuis

49

ouderenzorg

Ermelo

Het Hoge Heem

77

ouderenzorg

Grootegast

Het Huis in de Wei

59

ouderenzorg

Scherpenzeel

Het Poortje locatie Wilster

40

jeugdzorg

Groningen

Huylckenstein

65

ouderenzorg

Bolsward

Ipse de Bruggen

76

GGZ

PijnackerNootdorp

Jeugdformaat,
opvanghuis

14

jeugdzorg

Den Haag

Jeugdhulp Friesland loc. voor crisisopvang

12

jeugdzorg

Smallingerland

Jonker Frans

114

ouderenzorg

Den Haag

Jozefpark

58

ouderenzorg

Hoorn

Kempenhaeghe

18

ouderenzorg

Heeze-Leende

Kliniek de Fontijn

52

GGZ

Zeist

Kompaan Goirle

74

jeugdzorg

Goirle

Kroonestede

109

ouderenzorg

Halderberge

Laurentius Ziekenhuis

386

ziekenhuis

Roermond

Liefkenshoek

73

ouderenzorg

Overbetuwe

Lindenhout, locatie in Arnhem

24

jeugdzorg

Arnhem

Lindenhout, locatie in Apeldoorn

27

jeugdzorg

Apeldoorn

Lijn 5, kamertrainingscentrum

9

jeugdzorg

Utrecht

Maarsheerd

106

ouderenzorg

Stadskanaal

Maraboehoek

8

gehandicaptenzorg

Spijkenisse

Mariënburg

70

ouderenzorg

Soest

Markt

79

ouderenzorg

Papendrecht

Medisch Centrum Leeuwarden MCL

714

ziekenhuis

Leeuwarden

Meriant Herema State

106

ouderenzorg

Heerenveen

Nij Bethanië

60

ouderenzorg

Franekeradeel

Notenhoff

36

ouderenzorg

Woudrichem

OCK Het Spalier,
fasehuis

9

jeugdzorg

Haarlem

Oldenhaghen

112

ouderenzorg

Ommen

Oudtburgh

180

ouderenzorg

Bergen Nh

Rozenhoek

83

ouderenzorg

Hellevoetsluis

Schutse

34

ouderenzorg

Lopik

Severinus

12

gehandicaptenzorg

Veldhoven

Sinnehiem

72

ouderenzorg

Ooststellingwerf

Sint Julia

72

ouderenzorg

Venlo

Sint Lucas Andreas Ziekenhuis

581

ziekenhuis

Amsterdam

Sint Willibrord

60

ouderenzorg

Olst-Wijhe

St. Antoniusziekenhuis locatie Overvecht

260

ziekenhuis

Utrecht

Pagina 76 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Zorginstelling

aantal bedden

zorgsector

gemeente

Stichting Humanitas

34

gehandicaptenzorg

Barendrecht

Thuisinwonen

24

GGZ

Amersfoort

Transitorium*

30

ouderenzorg

Purmerend

Valkenhof, locatie De Bogen

60

ouderenzorg

Valkenswaard

Verpleeghuis Zevenaar

216

ouderenzorg

Zevenaar

Ververshof

85

ouderenzorg

Weert

Vestakker

26

ouderenzorg

Oirschot

Vincent Depaul

47

ouderenzorg

Peel en Maas

Weeligenberg

180

ouderenzorg

Hillegom

Wijkestein

93

ouderenzorg

Aalburg

Xonar, locatie Focus

8

jeugdzorg

Maastricht

Ziekenhuis Bernhoven

230

ziekenhuis

Veghel

Ziekenhuis Deventer

418

ziekenhuis

Deventer

Ziekenhuis Rivierenland

373

ziekenhuis

Tiel

Zorgboerderij De Hagert

24

gehandicaptenzorg

Wijchen

Zuilenstein

68

ouderenzorg

Nieuwegein

Pagina 77 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Pagina 78 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Bijlage 3:

AI
Arbo
BC
BHV
BMI
BZK
CBZ
CFM
GGZ
GO
HKZ
IbMZ
IGZ
IJZ
LNB
NEN
NIFV
NVBR
Prevap
RC
RI&E
RWA
Sub BC
SZW
VGN
VI
VR
VROM
VWS
WBDBO
WRD
WWI
ZiROP

Lijst met gebruikte afkortingen

Arbeidsinspectie
Arbeidsomstandigheden
Brandcompartiment
Bedrijfshulpverlening
Brandmeldinstallatie
Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties
College Bouw Zorginstellingen
Centrum voor Facilitymanagement
Geestelijke gezondheidszorg
Gebruiksoppervlakte
Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector
Incidentbeheersing Management Zorginstellingen
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Inspectie Jeugdzorg
Landelijk Netwerk Brandpreventie
Nederlandse norm
Nederlands Instituut Fysieke Veiligheid
Nederlandse Vereniging voor Brandweerzorg en Rampenbestrijding
Preventieactiviteitenplan
Rookcompartiment
Risico-inventarisatie en -evaluatie
Rook- en warmteafvoer
Subbrandcompartiment
Sociale Zaken en Werkgelegenheid
Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland
VROM-Inspectie
Verblijfsruimte
Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer
Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Weerstand tegen branddoorslag en –overslag
Weerstand tegen rookdoorgang
Wonen, Wijken en Integratie
Ziekenhuis Rampenopvangplan

Pagina 79 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Pagina 80 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Bijlage 4:

Fotobijlage

Foto 1: Te grote oppervlakte draadglas in brandwerende scheiding.

Foto 2: Te grote oppervlakte draadglas in brandwerende scheiding.

Pagina 81 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Foto 3: Niet brandwerend afgewerkte leidingdoorvoeren door brandwerende
scheiding en niet op de bovenliggende vloer aansluitende scheidingswand.

Foto 4: Niet brandwerend afgewerkte brandscheiding boven het plafond.

Pagina 82 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Foto 5: Goed afgewerkte doorvoeren door brandwerende scheiding.

Foto 6: Nieuw gat in brandwerend afgewerkte doorvoer door brandscheiding.

Pagina 83 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Foto 7: Ontbrekende brandscheiding boven plafond.

Foto 8: Gat in brandwerende wand van verticale leidingschacht.

Pagina 84 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Foto 9: Niet gecompartimenteerde, verticale leidingschacht.

Foto 10: Kunststof kattenluikje in niet-zelfsluitende deur en
te veel draadglas in brandwerende scheiding.

Pagina 85 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Foto 11: Niet zonder losse voorwerpen te openen nooddeur.

Foto 12: Obstakels in vluchtweg.

Pagina 86 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Foto13: Obstakels in vluchtweg (zowel binnen als buiten).

Foto 14: Opslag brandbare materialen in stookruimte.

Pagina 87 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Foto 15: Goed zichtbare en bereikbare brandslanghaspel.

Foto 16: Niet goed zichtbare en bereikbare brandblusser.

Pagina 88 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Foto 17: In geopende stand vastgezette, zelfsluitende deur in brandscheiding.

Foto 18: In geopende stand geblokkeerde, zelfsluitende deuren in brandscheiding.

Pagina 89 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Foto 19: Losgemaakte deurdranger bij zelfsluitende, brandwerende deur.

Foto 20: Geblokkeerde nooduitgang, waarop aanduiding “nooddeur vrijhouden”
ontbreekt en waarbij een deel van de balustrade is verwijderd.

Pagina 90 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Foto 21: Niet goed sluitende, zelfsluitende deur in brandscheiding.

Foto 22: Ontbreken brandwerend glas tussen twee brandcompartimenten (risico
brandoverslag).

Pagina 91 van 92

VI / AI / IJZ / IGZ | Brandveiligheid van zorginstellingen | 9 december 2011

Pagina 92 van 92