Steunverlening zorginstellingen

Steunverlening
zorginstellingen

rvz raad in gezondheidszorg
De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg is een onafhankelijk adviesorgaan voor de regering en voor
het parlement. Hij zet zich in voor de volksgezondheid en voor de kwaliteit en de toegangelijkheid van
de gezondheidszorg. Daarover brengt hij strategische adviezen uit. Die schrijft hij vanuit het perspectief
van de burger. Durf, visie en realiteitszin kenmerken zijn adviezen.

Samenstelling van de Raad
Voorzitter

Prof. drs. M.H. Meijerink
Leden

Mw. mr. A. van Blerck-Woerdman
Mr. H. Bosma
Mw. prof. dr. D.D.M. Braat, vice-voorzitter
Mw. E.R. Carter, MBA
Prof. dr. W.N.J. Groot
Prof. dr. J.P. Mackenbach
Mw. drs. M. Sint
Prof. dr. D.L. Willems
Algemeen secretaris

Drs. P. Vos

Steunverlening
zorginstellingen

Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan
de minister en staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en
aan de Nederlandse Zorgautoriteit
Den Haag, 2009

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
Tel
070 340 50 60
Fax
070 340 75 75
E-mail
mail@rvz.net
URL
www.rvz.net
Colofon

Ontwerp:
Fotografie:
Druk:
Uitgave:
ISBN:

2D3D, Den Haag/vormgeving & dtp ministerie van VROM
Eveline Renaud
Koninklijke Broese & Peereboom
2009
978-90-5732-209-9

U kunt deze publicatie bestellen via onze website (www.rvz.net) of
telefonisch via de RVZ (070 340 50 60) onder vermelding van
publicatienummer 09/10
© Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
RVZ

Steunverlening zorginstellingen

2

Steunverlening
zorginstellingen
Overheidssteun uitsluitend voor essentiële
zorgfuncties. Instellingen met een groot marktaandeel
alleen onder strikte voorwaarden redden en
herstructureren.
Welke problemen lost dit advies op?
Onduidelijkheid welke zorginstellingen bij toenemende marktwerking
wel of geen overheidssteun kunnen krijgen.
Wat zijn de gevolgen voor de consument?
Minder kosten omdat overheidssteun moet worden terugbetaald. Continuïteit van zorg blijft gewaarborgd.
Wat zijn de gevolgen voor de zorgverlener?
Zorginstelling wordt zelf verantwoordelijk voor het oplossen van financiële problemen. De kosten van een eventueel faillissement worden in de
instelling zelf neergelegd.
Wat kost het?
De kosten van steunverlening nemen af met enkele miljoenen per jaar.
De kosten van een faillissementsverzekering zijn nog niet bekend.
Wat is nieuw?
Strenge EU-voorwaarden voor overheidssteun. Steun voor functies in
plaats van steun aan instellingen. Early warning-systeem. Faillissementsverzekering

RVZ

Steunverlening zorginstellingen

3

RVZ

Steunverlening zorginstellingen

4

Inhoudsopgave

Samenvatting

7

1

Inleiding

11

1.1
1.2
1.3

Steunbeleid
Probleemstelling
Adviesvraag

11
12
12

2

De praktijk van het steunbeleid

15

2.1
2.2
2.3

Tien jaar balanssteun
Veranderingen in het steunbeleid
Conclusies

15
16
21

3

Overheidssteun en markt

23

3.1
3.2
3.3
3.4

Inleiding
Criteria voor steun
Rolverdeling bij steunverlening
Vormgeving van overheidssteun

23
24
28
32

4

Advies en aanbevelingen

37

4.1
4.2
4.3

Gereguleerde marktwerking als uitgangspunt
Voorkomen is beter dan genezen
Geen rolvermenging tussen overheid en markt

37
37
38

Bijlage

1
2
3

RVZ

Adviesaanvraag
Vragen aan RVZ
Adviesvoorbereiding
Lijst van afkortingen

41
42
44
45

Noten

46

Overzicht publicaties RVZ

49

Steunverlening zorginstellingen

5

RVZ

Steunverlening zorginstellingen

6

Steunverlening
zorginstellingen
Samenvatting
Geen overheidssteun
behalve voor essentiële
zorgfuncties

Geef individuele zorginstellingen geen steun. Bescherm alleen functies
waarvan de beschikbaarheid essentieel is en het voortbestaan niet op
andere wijze gegarandeerd kan worden.

Een onderneming moet
zichzelf zien te redden

Er bestaat een fundamenteel verschil tussen semi-overheidsinstellingen en
ondernemingen. Semi-overheidsinstellingen hebben een wettelijke taak,
die zij onder verantwoordelijkheid van de overheid uitvoeren. Ondernemingen richten zich op de vraag van hun klanten en voorzien daarin
voor eigen rekening en verantwoording. Als een semi-overheidsinstelling
in financiële problemen komt, loopt haar wettelijke taak gevaar. De
overheid is verantwoordelijk en zal maatregelen treffen om de financiële
problemen op te lossen en de instelling weer goed te laten functioneren.
Een onderneming moet zichzelf zien te redden. Zij gaat failliet als dat
niet lukt en een andere onderneming neemt de opengevallen plaats in.

Omdat zorginstellingen
ondernemingen worden
…

Zorginstellingen veranderen van semi-overheidsinstellingen in ondernemingen. Dit proces is nog in volle gang en verloopt in de ene sector sneller dan in de andere. Het is het gevolg van een fundamentele wijziging
in de manier waarop de rijksoverheid haar verantwoordelijkheid voor de
kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de gezondheidszorg wil
realiseren. Dat is jarenlang gedaan met behulp van een fijnmazig netwerk
van regels, afspraken en budgettaire beperkingen. Dit netwerk wordt nu
ontvlecht. In plaats daarvan worden deelmarkten ingericht, die door de
overheid worden gereguleerd en waarbinnen zorginstellingen bedrijfsmatig opereren en met elkaar de concurreren.

… moet het steunbeleid
op de helling

Deze verandering moet consequenties hebben voor de overheidssteun aan
zorginstellingen met financiële problemen. In het steunbeleid behandelt
de overheid zorginstellingen namelijk nog steeds als semi-overheidsinstellingen en niet als ondernemingen. Het steunbeleid is ontwikkeld in de
periode dat zorginstellingen aan de leiband van de overheid liepen. De
zorginstellingen kregen van het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (nu de Nederlandse Zorgautoriteit) een budget dat voldoende moest
zijn. Als een instelling desondanks in financiële problemen kwam, werd
het budget onder voorwaarden verhoogd. De belangrijkste voorwaarden
waren dat het voortbestaan van de instelling noodzakelijk was voor continuïteit van zorg en dat de steunverlening uitzicht bood op een financieel
gezonde en stabiele exploitatie.
RVZ

Steunverlening zorginstellingen

7

Een andere aanpak van het steunbeleid is om een aantal redenen nodig.
1. Ondernemingen in de zorg moeten failliet kunnen gaan. Als de overheid klaar staat om hen overeind te houden, verstoort zij de werking
van de markt en geeft zij zorginstellingen het - verkeerde - signaal dat
zij uiteindelijk geen risico lopen.
2. De overheid is op grond van Europese regelgeving onvoldoende gelegitimeerd om ondernemingen steun te verlenen, ook al gaat het om de
continuïteit van de zorgverlening. Steun kan alleen worden verleend
aan instellingen met een wettelijk omschreven publieke taak. Zonder
zo’n omschrijving – die alleen voor spoedeisende hulp bestaat – is
steun alleen in uitzonderlijke gevallen mogelijk.
3. Marktpartijen en overheidsinstanties hebben rollen die door de
werking van de markt c.q. de taken en verantwoordelijkheden van de
overheid worden bepaald. Deze rollen moeten niet worden vermengd.
De verzekeraars zijn geen semi-overheidsorgaan, de overheid is geen
marktpartij.
4. Het steuninstrumentarium – ophoging van het budget – wordt bot.
Er moet onderscheid worden gemaakt tussen instellingen met en
zonder publieke taken. Voor instellingen met publieke taken kan het
bestaande instrumentarium grosso modo gehandhaafd blijven. Voor
instellingen die als onderneming opereren, moet het – zoal toegepast –
drastisch worden veranderd en versoberd.
Daarom komen we met het volgende advies.
Geen overheidssteun
behalve voor essentiële
zorgfuncties

Instellingen met een
groot marktaandeel
onder strikte
voorwaarden redden en
herstructureren
NZa laten oordelen
over financiële
levensvatbaarheid fusieinstelling

1. Neem concurrentie tot uitgangspunt voor het steunbeleid.

Geef individuele instellingen geen steun. Bescherm alleen functies,
waarvan de beschikbaarheid essentieel is en door de markt niet kan
worden veiliggesteld. Leg in de wet vast om welke functies het gaat en
welke criteria worden aangelegd.
De richtlijnen van de EU voorzien in de mogelijkheid van reddingsen herstructureringssteun ter voorkoming van ernstige sociale moeilijkheden, bijvoorbeeld als een instelling met een groot marktaandeel
omvalt. Ga hiermee uiterst terughoudend en zorgvuldig om en houd u
strikt aan de beperkingen en eisen die de EU hieraan stelt.
2. Voorkomen is beter dan genezen.

De NMa is bevoegd voorgenomen fusies te beoordelen. Bij fusies in
de zorg vraagt zij de zienswijze van de NZa. De NZa gaat daarbij in
op de vraag of de voorgenomen fusie gevolgen heeft voor de publieke
belangen van kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van de
zorg. Wij adviseren dat de NZa daarbij uitdrukkelijk ook de financiële
levensvatbaarheid van de fusie-instelling betrekt.

RVZ

Steunverlening zorginstellingen

Early warning-systeem
voor instellingen die
voor steunverlening in
aanmerking komen

Zet een early warning-systeem op voor zorginstellingen met
beschermde functies of met een marktaandeel van 35% of meer.
Wij ondersteunen het voorstel van de NZa1 voor een early
warning-systeem dat bestaat uit:
-		 normen voor probleemsituaties
-		 verplichte melding van probleemsituaties;
-		 follow-up met een plan van aanpak en surveillance van de
vorderingen, afhankelijk van de ernst van de problemen.

Verplichte
faillissementsverzekering
voor deze instellingen

Verplicht de instellingen waarvoor een early warning-systeem geldt
zich te verzekeren tegen de kosten van een faillissement.

Continuïteit van zorg:
overheid beperkte
verantwoordelijkheid

3. Geen rolvermenging tussen overheid en markt

De continuïteit van zorg is vooral een verantwoordelijkheid van
zorgaanbieders. De overheid is in dit verband slechts verantwoordelijk
voor:
-		 de ontwikkeling en ordening van markten;
-		 het garanderen van de beschikbaarheid van specifieke functies;
-		 het voorkomen van ernstige sociale moeilijkheden;.

Overheid participeert
niet in zorginstellingen

Laat de overheid niet participeren in zorginstellingen, noch – door
instelling van een bewindvoerder – verantwoordelijkheid nemen voor
de bedrijfsvoering van een instelling.

Overheid stelt regels
voor steun vast, NZa
voert ze uit

Leg de criteria, procedures en bevoegdheden rond steunverlening
wettelijk vast en draag de uitvoering op aan de NZa.

Zorgverzekeraar niet
verantwoordelijk voor
overheidssteun

De zorgverzekeraar is een marktpartij, geen overheidsorgaan, en kan
dus niet verantwoordelijk worden gehouden voor overheidssteun of
worden belast met de uitvoering ervan.

RVZ

Steunverlening zorginstellingen

9

RVZ

Steunverlening zorginstellingen

10

1

Inleiding

1.1

Steunbeleid

Steun: een paar keer
per jaar

Het gebeurt regelmatig dat zorginstellingen in financiële problemen komen. In de meeste gevallen lossen ze die op eigen kracht op, maar soms
lukt dat niet. Dan volgt een faillissement of wordt de instelling door een
andere instelling overgenomen. In een minderheid van de gevallen roept
de instelling de hulp van de overheid in en gemiddeld een paar keer per
jaar verleent de overheid een instelling financiële steun.2

Aantallen nemen toe

De indruk bestaat dat instellingen als gevolg van de ontwikkeling van
marktwerking - meer eigen verantwoordelijkheid en meer eigen risico sneller en vaker in de gevarenzone komen. Of dat juist is weten we niet.
Wel lijkt er een samenhang met veranderingen in het overheidsbeleid. Zo
kwamen rond de millenniumwisseling veel gehandicapteninstellingen in
financiële problemen door een combinatie van veranderingsprocessen,
gevolgen van een toenemende zorgzwaarte en een verminderde greep van
het management op deze processen.3 Recent zorgde de invoering van de
WMO bij veel thuiszorginstellingen voor problemen.

Steunbeleid geënt op
aanbodregulering

Overheidssteun aan zorginstellingen met financiële problemen wordt
verleend door de NZa. De formele grondslag hiervoor is een beleidsregel uit 2007, maar het steunbeleid is in feite de voortzetting van een
gedragslijn die is ontwikkeld door de voorloper van de NZa, het Centraal
Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG). Dit steunbeleid vindt zijn
grondslag in het systeem van aanbodregulering, met continuïteit van
de zorginstellingen als belangrijke doelstelling.4 De voorwaarden voor
steunverlening zijn hierop gericht. Steun wordt verleend als de zorginstelling over een negatief eigen vermogen beschikt en het voortbestaan van
de instelling noodzakelijk is voor continuïteit van zorg. Steunverlening
is verder afhankelijk van een saneringsplan met een sluitende begroting
en exploitatie, vertrouwen in de raad van bestuur en de raad van toezicht
van de instelling en een inverdientaakstelling.

Vorm: tijdelijke
verhoging budget

Ook de vormgeving van het steunbeleid, de rol van de NZa in de besluitvorming en het instrumentarium dat voor het verlenen van steun wordt
gebruikt, zijn nauw verbonden met het systeem van aanbodregulering
en haar dominante bekostigingsmethode: de instellingsbudgettering. De
steun wordt verleend in de vorm van balanssteun door een tijdelijke verhoging van het budget en de daarvan afgeleide tarieven van de instelling.
Deze tarieven moeten op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg worden goedgekeurd of vastgesteld door de NZa.

RVZ

Steunverlening zorginstellingen

11

1.2
Gereguleerde
marktwerking maakt
herziening nodig

Probleemstelling

Omdat de gezondheidszorg van aanbodregulering overstapt op gereguleerde marktwerking is het steunbeleid aan herziening toe.
- In een systeem van gereguleerde marktwerking moeten slecht presterende instellingen failliet kunnen gaan. Continuïteit van zorginstellingen kan niet langer een doel op zichzelf zijn.
- In een systeem van gereguleerde marktwerking ligt de continuïteit
van de zorg in handen van marktpartijen. Ook als de continuïteit van
de zorg in het geding is moet overheidssteun dus een uitzondering
zijn, te rechtvaardigen op grond van publieke belangen.
- In toenemende mate worden instellingen bekostigd via productprijzen in plaats van budgetten. De wijze waarop de overheid steun
verleent, moet dus veranderen.
1.3

Adviesvraag

NZa en VWS vragen
advies

Daarom hebben de minister van VWS en de NZa gezamenlijk aan de
RVZ advies gevraagd over het te voeren steunbeleid.

Welke veranderingen
zijn nodig?

De belangrijkste vragen zijn:
1. In welke omstandigheden en op basis van welke criteria kan de
Nederlandse overheid financiële steun verlenen aan zorginstellingen?
Welke grenzen moet de Nederlandse overheid in acht nemen?
2. Op welke wijze en onder welke condities kan die steun worden verleend?
3. Wat is daarbij de rol van de NZa en andere overheidsorganen?

Toespitsing op
zorgverzekering en
AWBZ

Deze vragen zijn uitgewerkt in een groot aantal deelvragen, die in bijlage
1 zijn opgesomd. In het advies (hoofdstuk 3) worden deze deelvragen aan
de orde gesteld. De RVZ heeft zich in zijn antwoorden beperkt tot steunverlening aan instellingen die zorg verlenen in het kader van de Zorgverzekeringwet en de AWBZ. Zorgverlening in het kader van de WMO is
buiten beschouwing gelaten omdat zij een aparte bespreking verdient. De
verantwoordelijkheden zijn heel anders geregeld en de WMO valt buiten
de scope van het bestaande steunbeleid.

Achtergrondstudie
Plexus op site RVZ

De RVZ heeft organisatie- en adviesbureau Plexus Medical Group
gevraagd het veld van de gezondheidszorg aan de hand van een aantal
stellingen te raadplegen over het voorgenomen steunbeleid. De achtergrondstudie van Plexus is te raadplegen op de site van de RVZ.

RVZ

Steunverlening zorginstellingen

12

RVZ

Steunverlening zorginstellingen

13

2

De praktijk van het steunbeleid

2.1

Tien jaar balanssteun

Kranten geven inzicht in
balanssteun

In 2005 publiceerde NRC Handelsblad een overzicht van de balanssteun
die tussen 2000 en 2005 door het CTG5 werd verleend.6 In 2009 kwam
de Volkskrant met een soortgelijk overzicht over de periode van 1998 tot
2008.7 De Volkskrant maakte nog geen melding van de 18 miljoen euro
steun die de IJsselmeerziekenhuizen in 2009 kregen toegezegd.

46 miljoen euro in 5 jaar

NRC Handelsblad maakte melding van financiële steun aan 3 ziekenhuizen en 23 andere zorginstellingen: verpleeghuizen, verzorgingshuizen
en een psychiatrisch ziekenhuis. Het ging om 46 miljoen euro in vijf jaar
tijd. De krant: “De tarieven en de begrotingen worden zo vastgesteld, dat
zij (de instellingen) geen verlies hoeven te maken, en met eigen inspanningen zelfs een positief resultaat kunnen laten zien. Waarom gaat het
dan toch fout? Uit de jaarverslagen van de zorginstellingen die steun
kregen rijst een tamelijk eenduidig beeld van de oorzaken op: slechte interne financiële informatie, een hoog ziekteverzuim met dito kosten voor
uitzendkrachten, soms probleeminvesteringen (nieuwbouw te laat opgeleverd), traag reagerende toezichthouders. Doorgaans moet de directeur al
vertrekken als de exploitatietekorten ontstaan. Als de tekorten aanhouden
zijn de zorginstellingen met twee à drie jaar door hun vermogen heen.”
De krant voegde daaraan toe: “Zoals de oorzaken van de debacles eenduidig zijn, zo heeft de afloop ook een bijna vast stramien. Vrijwel steeds
kost de sanering banen, soms tientallen gedwongen ontslagen. En vrijwel
steeds is de uitweg uit de misère een fusie om met behulp van een grote
broer de continuïteit van de zorg te verzekeren.”

34 zorginstellingen in
10 jaar

Het overzicht van de Volkskrant omvatte 34 zorginstellingen, waaronder 4 ziekenhuizen. In tien jaar tijd ging het om ruim 73 miljoen euro,
waarvan ruim 61 miljoen aan AWBZ-instellingen en 12 miljoen aan
ziekenhuizen. De steunbedragen varieerden van 136 duizend tot ruim
7 miljoen euro. Er waren 2 uitschieters boven de 9 miljoen euro. Alle
instellingen wisten door de steunverlening een faillissement af te wenden,
ook al moesten sommige fuseren om te kunnen overleven. Mismanagement was meestal de oorzaak van de moeilijkheden. Bestuurders waren
incapabel, maakten onderling ruzie, de administratie en de bedrijfsvoering waren niet op orde en vaak moesten dure interim-bestuurders de
zaak weer vlot trekken.

RVZ

Steunverlening zorginstellingen

15

2.2

Veranderingen in het steunbeleid

Ook in 2008
geruchtmakende zaken

In 2008 verschenen elke maand wel berichten in de media over zorginstellingen met financiële problemen. Drie veelbesproken casussen –
Meavita, de IJsselmeerziekenhuizen en Philadelphia – vormden slechts
het topje van de ijsberg. Het diverse verloop van deze drie gevallen lijkt
illustratief voor dat van de andere. Philadelphia saneerde en kwam er op
eigen kracht weer bovenop. De IJsselmeerziekenhuizen kregen overheidssteun en maakten een doorstart. Meavita ontvlocht en twee van de vier
werkmaatschappijen gingen failliet. De continuïteit van de zorgverlening
kwam in geen van deze gevallen in gevaar.

Verandert het
steunbeleid?

Traden er veranderingen in het steunbeleid op? Ja, dat lijkt wel het geval.
Er wordt strenger naar gekeken of het voortbestaan van de instelling
nodig is om de continuïteit van de zorg te waarborgen. Verder neemt het
aantal betrokken partijen toe en wordt het instrumentarium uitgebreider.
Doelstelling

Continuïteit van zorg
is doel

In 1999 publiceerde het COTG de criteria waarmee zijn organisatie de
aanvraag van instellingen voor extra financiële middelen beoordeelde.8
Het omschreef continuïteit als volgt. ‘De mate waarin het niet compenseren van tekorten de continuïteit van de instelling in gevaar brengt. …
Uitgangspunt is dat voor de continuïteit van de zorg het voortbestaan van
de instelling noodzakelijk wordt geacht.’ In een intern beleidsdocument
hanteerde het COTG de formule: ‘indien er planmatig behoefte bestaat
aan continuïteit van de door de desbetreffende instelling verleende zorg.’
Uit de planning (Wet ziekenhuisvoorzieningen) moest dus de behoefte
aan continuïteit blijken.

Dat blijkt uit
beleidsdocumenten

In het ‘Protocol instellingen met financiële problemen’ van 2001 zien
we dat in bepaalde gevallen de minister van VWS via de Wet ziekenhuisvoorzieningen kon aangeven dat het voorbestaan van de instelling
gewenst was. In de NZa-beleidsregel ‘Steunverlening aan instellingen met
financiële problemen’9 uit 2007 staat: ‘Er bestaat behoefte aan continuïteit van de door de instelling verleende zorg. Het gaat derhalve niet
primair om de continuïteit van de instelling of rechtspersoon. Bij een
oordeel over deze voorwaarde houdt de NZa rekening met de continuïteit van de zorg in de regio. Indien het zorg betreft waarvoor geen
contracteerplicht geldt, dient eerst vast te staan dat de continuïteit van
zorg niet op een andere wijze is verzekerd.’

Continuïteit van
instelling niet altijd
nodig ...

In 2001 kreeg Vitras balanssteun omdat de continuïteit van zorg niet op
een andere manier kon worden gegarandeerd dan via Vitras. In 2003 gebeurde het zelfde met Amsterdam Thuiszorg. In 2008 kreeg Meavita geen
balanssteun omdat de continuïteit van zorg niet in gevaar was.

RVZ

Steunverlening zorginstellingen

16

... maar soms ook doel
op zichzelf

De IJsselmeerziekenhuizen kregen behalve balanssteun ook nog andere
steun van de overheid. De minister zette zich in voor de continuïteit van
het ziekenhuis. De continuïteit van zorg was een argument naast andere.
Bij wegvallen van het ziekenhuis kon volgens hem de continuïteit van
zorg in de regio noord- en oost Flevoland in het geding zijn. Andere
overwegingen waren het feit dat de bevolking in deze regio groeide, het
belang van nabijheid van zorg voor bepaalde groepen als chronisch zieken
en ouderen, de bezorgdheid bij bevolking en personeel en stabiliteit en
zekerheid voor het personeel. Hij introduceerde het begrip ‘systeemziekenhuis’ naar analogie van ‘systeembanken’, banken die voor het
financiële systeem van essentieel belang zijn.
Rolverdeling

CTG verleende steun

De rollen in het steunbeleid werden aanvankelijk vooral bepaald door
wettelijke taken en bevoegdheden in het kader van de aanbodregulering.
Het CTG, dat in het kader van de Wet tarieven gezondheidszorg de instellingsbudgetten vaststelde, ging er vanuit dat de instelling zelf orde op
zaken stelde. Dat kon de instelling doen zolang het totale eigen vermogen
positief was. Het CTG kwam daarom pas in actie als het vermogen onder
de nullijn daalde. Een van de voorwaarden voor steun was dat er perspectief bestond op een blijvend herstel. Dat moest onder andere blijken uit
een vertrouwenwekkend en deugdelijk saneringsplan. Financiële middelen werden in tranches beschikbaar gesteld. Uitkering van een volgende
termijn vergde expliciete besluitvorming van het CTG, dat aan de hand
van een financiële rapportage beoordeelde of de instelling aan de gestelde
voorwaarden had voldaan. Het CTG trad dus op als uitvoerder en bewaker van het steunbeleid.

CTG hield rekening met
rol andere partijen ...

Andere partijen waren het College Sanering Ziekenhuisvoorzieningen,
banken, crediteuren en het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WfZ),
zorgverzekeraars en holding-constructies, die vaak naast een formele
ook een materiele verantwoordelijkheid uitoefenden voor het beheer
van de instelling. Het CTG hield hiermee rekening. Voor wat betreft de
holding-constructies volgde het CTG de entiteitsbenadering.10 Zolang
de entiteit over een positief eigen vermogen beschikte was er geen aanleiding voor extra budget.

... zoals het CSZ ...

De taken van het CSZ vertonen raakvlakken met die van het CTG/
de NZa. Het CSZ is belast met het in kaart brengen van de financiële
gevolgen van sanering als een zorginstelling sluit of haar toelating wordt
beperkt. Dit gebeurt naar aanleiding van een beschikking van de Minister
van VWS. Het College kan voor de financiële gevolgen van een dergelijke
sanering subsidie verlenen, op basis van een door de instelling ingediende
liquidatiebegroting. Het College houdt dan ook toezicht op de uitvoering
van het saneringsproces bij de instelling. Daarbij is van belang dat de
instelling na afronding van het saneringsproces weer verder kan met een
sluitende exploitatie.
RVZ

Steunverlening zorginstellingen

17

... en het WfZ

In 1999 richtten koepels van veldpartijen in de zorg het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WfZ) op. Het WfZ kan zich garant stellen
voor aflossings- en renteverplichtingen van aan het fonds deelnemende
zorginstellingen. Daardoor kunnen de zorginstellingen tegen gunstige
voorwaarden vreemd vermogen aantrekken. De rolverdeling tussen het
CTG en het waarborgfonds was aanvankelijk niet helder. De minister van VWS stelde zich op het standpunt dat instellingen die bij het
waarborgfonds waren aangesloten, geen beroep meer konden doen
op exploitatiesteun van het CTG.11 Anderzijds stelde de minister dat
uitzonderingssituaties denkbaar waren, die de verantwoordelijkheden van
het waarborgfonds overstegen. Het CTG stelde zich op het standpunt dat
borging van alleen rente- en aflossingsverplichtingen, gericht op zekerstelling van financiers, zeker geen garantie bood voor de continuïteit van de
zorg bij optredende exploitatietekorten.12 Met andere woorden: exploitatiesteun kan wel degelijk nodig zijn.

Samenwerkingsprotocol
met CSZ

Omdat zich bij instellingen met grote financiële problemen vaak zaken
van verschillende aard voordeden sloot VWS in april 2001 met het CTG
en het College Sanering Ziekenhuisvoorzieningen (CSZ) het ‘Protocol
instellingen met financiële problemen’ af. Bij grote of complexe gevallen,
waarbij een oplossing binnen het gebruikelijke beleid van het CTG niet
haalbaar was, kon de minister van VWS (eventueel op verzoek van het
CTG) besluiten het CSZ te verzoeken een nadere analyse te maken van
de problemen. Indien op basis van die analyse bleek dat de continuïteit
van zorg in gevaar was en niet anderszins te waarborgen, kon de minister
van VWS aangeven dat het voorbestaan van de instelling gewenst was.
De minister bepaalde dan welke partij (CTG of CSZ) de regie voerde
bij het oplossen van de problemen, met inachtneming van de wettelijke
verantwoordelijkheden.

VWS krijgt meer
bemoeienis

De thuiszorgorganisatie Vitras was de eerste casus waarbij van het
protocol gebruik werd gemaakt. Het CTG verleende Vitras in februari
2001 3 miljoen gulden steun. In juli wees het CTG een verzoek om
aanvullende steun van 11 miljoen gulden af. Het CTG ging met VWS
overleggen hoe de continuïteit van de patiëntenzorg kon worden gegarandeerd. Vitras had in de provincie Utrecht namelijk een monopoliepositie.
VWS verzocht het CTG alle alternatieven te laten onderzoeken onder
gemeenschappelijke begeleiding van het ministerie, het CSZ en het
CTG en aan de hand van de resultaten een nieuw besluit te nemen. Het
onderzoek wees uit dat de continuïteit van zorg niet op een andere wijze
kon worden gegarandeerd dan via Vitras. VWS drong er bij het CTG op
aan toch steun te verlenen, ook al voldeed Vitras niet aan de ‘normale’
voorwaarden. Het CTG ging hierin mee en gaf extra steun.13 In 2003
gebeurde hetzelfde bij steunverlening aan Amsterdam Thuiszorg. Een
van de voorwaarden waaronder Vitras toch steun kreeg, hield in dat de
instelling, zorgverzekeraar ANOVA en het zorgkantoor zich akkoord
verklaarden met een aantal verplichtingen, waaronder een bijdrage van
RVZ

Steunverlening zorginstellingen

18

ANOVA van 1 miljoen gulden en het verschaffen van liquiditeitssteun
via bevoorschotting.
Samenwerkingsprotocol
in 2007 herzien

In 2007 vervingen het CSZ en de NZa (rechtsopvolger van het CTG)
het protocol uit 2001. In het nieuwe protocol maakten beide organisaties
afspraken voor de situatie waarin het nog niet duidelijk is welke instantie
bevoegd is om een casus te behandelen en voor de situatie waarin het
optreden van beide instanties nodig is. Ten aanzien van de rolverdeling
zijn de belangrijkste punten:
- Samenwerking tussen CSZ en NZa op het gebied van feitenonderzoek;
- Gezamenlijke verantwoordelijkheid voor een samenwerkingstraject.
- CSZ of NZa handelen als zij alleen verantwoordelijk zijn overeenkomstig hun eigen regels en informeren de instelling en de zorgverzekeraar.
- VWS beslist over sluiting van een instelling en beslist of de
continuïteit van de zorg in gevaar moet worden geacht.
Als integrale toepassing van de beleidsregel van de NZa niet wenselijk of
mogelijk is en de minister desondanks van mening is dat de zorgaanbieder moet worden geholpen, zullen er – zoals in de Vitras-casus - aanvullende voorwaarden aan de steunverlening worden verbonden.

Rolverdeling wordt
complexer...

De rolverdeling in recente steunverleningsoperaties is aanmerkelijk ingewikkelder dan vroeger. De rollen worden in mindere mate bepaald door
wettelijke posities en de toepassing van regels. Onderhandelingen worden
belangrijker. Daar zijn verschillende oorzaken voor aan te wijzen:
- De betrokken zorgverzekeraars en zorgkantoren voeren meer een
eigen beleid en worden daardoor opzichzelfstaande partijen;
- Door de invoering van de WMO kunnen gemeenten en de VNG ook
partij worden;
- Bij omvangrijke zaken roept de Tweede Kamer de bewindslieden van
VWS ter verantwoording. VWS trekt daarom de regie voor de steunoperatie naar zich toe en wordt zelf partij in de onderhandelingen.
- Private partijen en banken kunnen onderhandelingspartners worden.

... zoals blijkt bij
Meavita ...

Bij de besluitvorming over steunverlening aan thuiszorgorganisatie
Meavita (2008 en 2009) waren in wissellende combinaties betrokken:
Meavita en haar werkmaatschappijen, verschillende zorgkantoren, de
NZa, VWS, de VNG en afzonderlijke gemeenten. De NZa opereerde
zowel in zijn hoedanigheid van toezichthouder op de zorgkantoren als
in die van verlener van balanssteun. VWS nam de regie over het proces
in handen. Het entameerde overleg tussen partijen en trof samen met de
NZa en de betrokken gemeenten en zorgkantoren maatregelen om de
continuïteit van zorg te kunnen waarborgen ingeval van surseance van
betaling en faillissement van werkmaatschappijen van Meavita.

RVZ

Steunverlening zorginstellingen

19

... en de
IJsselmeerziekenhuizen

Bij de steunverlening aan de IJsselmeerziekenhuizen waren behalve de
ziekenhuizen zelf ook een adviseur, particuliere investeerders, de INGbank, VWS, de provincie Flevoland, de gemeenten Lelystad en Noordoostpolder, zorgverzekeraar Achmea en de NZa betrokken. De NZa zat
niet bij de onderhandelingen aan tafel, maar omdat balanssteun nodig
was om de overeengekomen deal financieel rond te krijgen kon hij zich
over het onderhandelingsresultaat uitspreken. Door balanssteun af te
wijzen, maar dit besluit als ‘reparabel’ te kwalificeren, dwong de NZa
partijen opnieuw rond de onderhandelingstafel. Uiteindelijk kon de
gevraagde balanssteun van 34 miljoen euro met 16 miljoen euro worden
verlaagd tot 18 miljoen euro. De rol van VWS in dit proces verschoof
van regisseur naar partij in de onderhandelingen.
Instrumenten

Niet alleen balanssteun
...

Twee instrumenten voor steunverlening zijn al eerder langs gekomen: de
balanssteun die de NZa kan toekennen en de subsidie die het CSZ aan
een instelling kan toekennen voor de financiële gevolgen van sanering
van capaciteit.

... maar ook
voorwaarden

Balanssteun wordt onder voorwaarden toegestaan. Deze voorwaarden
houden onder andere in dat de instelling over een saneringsplan beschikt
en over een vertrouwenwekkende Raad van Bestuur en een Raad van Toezicht. Via deze voorwaarden kan de NZa dus invloed uitoefenen op het
financieel beleid van de instelling en op de kwaliteit van het bestuur en
het intern toezicht. Onder omstandigheden verleent de NZa alleen steun
indien ook de zorgverzekeraar of het zorgkantoor bepaalde financiële
verplichtingen op zich neemt, waaronder het verschaffen van liquiditeitssteun door voorschotten te geven. Verder hoort toezicht op de financiën
van de instelling tot de normale voorwaarden die de NZa stelt.

IJsselmeerziekenhuizen:
mix van bijdragen en
voorwaarden

In de casus van de IJsselmeerziekenhuizen verleenden partijen verschillende financiële bijdragen, zoals balanssteun (NZa), investering in
vermogen (MC groep), achterstelling lening (ING), achtergestelde lening
(Rijk, provincie, gemeente), kwijtschelding lening (gemeente) en liquiditeitskrediet (Rijk). Verder werden afspraken gemaakt over het intern
toezicht en de benoeming van een ‘overheidscommissaris’ met bijzondere
bevoegdheden. Verder kwam ter sprake of de NZa de zorgverzekeraar
verplichtingen mag opleggen in het kader van de zorgplicht en werd de
ontwikkeling van een ‘early warning’-systeem aangekondigd.

Meavita: nieuwe
stichtingen zorgen voor
continuïteit

In de Meavita-casus troffen betrokken partijen, (VWS, de VNG, de betrokken zorgkantoren en gemeenten), gelet op de ernst van de problematiek bij Meavita, de nodige maatregelen om de continuïteit van de zorg
te kunnen waarborgen. Deze maatregelen bestonden eruit dat er nieuwe
stichtingen klaar stonden die, bij gebreke van andere geïnteresseerde
partijen, de zorgverlening in geval van faillissement konden overnemen
en voortzetten. Nadat Meavita failliet was verklaard sloten de stichtinRVZ

Steunverlening zorginstellingen

20

gen een overeenkomst met de curatoren om de zorgactiviteiten voort
te zetten. De stichtingen bestaan in beginsel tijdelijk en worden niet
belast met de schulden van Meavita. De stichtingen zullen waar nodig
saneren en proberen de activiteiten en de activa voor een marktconforme
prijs te verkopen dan wel zichzelf uit te kopen. De daarmee te realiseren
koopsom zal na aftrek van kosten van de stichtingen ten gunste komen
van de crediteuren van Meavita. Op deze manier worden de rechten van
crediteuren gerespecteerd. De stichtingen kunnen bij de NZa een verzoek
om steun indienen om een bijdrage in de opstart- en saneringskosten.
Uitgangspunt voor de beoordeling van een dergelijk verzoek zal het
belang van de continuïteit van de AWBZ-zorg zijn.
2.3

-

-

-

-

RVZ

Conclusies

Het steunbeleid aan instellingen heeft de omslag naar gereguleerde
marktwerking nog niet gemaakt. Dat blijkt uit het behoud van doel
(continuïteit zorg/instelling), rol (NZa herstelt gezonde exploitatie)
en instrumentarium (balanssteun) van het steunbeleid. Aan zo’n
omslag bestaat wel behoefte.
Door het wegvallen van planning en normen voor omvang en spreiding van voorzieningen ontbreekt een beoordelingskader voor de
vraag of de continuïteit van een instelling nodig is voor de
continuïteit van de zorg.
Het bewaken en herstellen van een gezonde exploitatie van een
zorginstelling wordt steeds meer de taak van ondernemende bestuurders, competent intern toezicht, verzekeraars, banken en andere
geldverschaffers. De rol van de overheid schuift op in de richting van
marktmeesterschap, maar is nog niet duidelijk uitgekristalliseerd.
In het instrumentarium nemen de voorwaarden waaronder steun
wordt verleend aan belang toe. Welk instrumentarium past bij een
andere rol van de overheid is nog niet duidelijk.

Steunverlening zorginstellingen

21

RVZ

Steunverlening zorginstellingen

22

3

Overheidssteun en markt

3.1

Inleiding

Overheid heeft eigen
verantwoordelijkheid
voor zorg

De overheid neemt ten opzichte van zorginstellingen een andere positie in dan ten opzichte van ondernemingen in typische marktsectoren.
De overheid is namelijk verantwoordelijk voor de beschikbaarheid en
bereikbaarheid van noodzakelijke zorg. Deze verantwoordelijkheid berust
behalve op de Grondwet (art. 22), vooral ook op specifieke wetgeving,
zoals de Zorgverzekeringswet, de AWBZ, de Wet toelating zorginstellingen en de Wet marktordening gezondheidszorg.

Aanbodregulering
waarborgde continuïteit

Onder het regime van de oude aanbodregulering (Ziekenfondswet,
AWBZ, Wet ziekenhuisvoorzieningen en Wet tarieven gezondheidszorg)
was de combinatie van planning, toelating, contracteerverplichting, productieafspraken en budgettering gericht op het beschikbaar en bereikbaar
maken en houden van noodzakelijke zorg. De ingebouwde zekerheden
voor de bedrijfsvoering waarborgden de continuïteit van de zorgverlening. Steunverlening was de ultieme waarborg voor continuïteit als het
incidenteel misging met de bedrijfsvoering.

Concurrentie verhoogt
risico op faillissement

De introductie van gereguleerde marktwerking heeft uitdrukkelijk tot
doel om verantwoordelijkheden en risico’s voor het zorgaanbod te verleggen naar zorginstellingen en zorgverzekeraars. De logische consequentie
daarvan is dat de continuïteit van de bedrijfsvoering in gevaar kan komen
en dat zorginstellingen het risico lopen om failliet te gaan. Dat hoeft de
continuïteit van de zorg niet in gevaar te brengen, mits andere instellingen tot de markt kunnen toetreden en de zorgverlening tijdig kunnen
overnemen. Dit laatste hangt af van de ontwikkeling en de ordening van
de markt, zaken waarvoor de overheid verantwoordelijkheid draagt.

Steunverlening
allerminst
vanzelfsprekend

Terwijl continuïteit van zorg onder het regime van aanbodregulering
wordt gerealiseerd via continuïteit van zorgaanbieders, gebeurt dat bij
marktwerking juist niet. Concurrenten nemen de plaats in van degenen
die het financieel niet kunnen bolwerken. Steunverlening is dus geen
vanzelfsprekend onderdeel van gereguleerde marktwerking, maar een
daarmee strijdig element omdat het concurrentievervalsend werkt. De
vraag aan de raad - wanneer steun, door wie en in welke vorm - is vanwege de overstap op gereguleerde marktwerking actueel. Het antwoord
op deze vraag wordt gecompliceerd doordat in de Nederlandse gezondheidszorg aanbodregulering voorlopig naast gereguleerde marktwerking
blijft bestaan – zij het dat het bereik van de aanbodregulering wordt
verminderd en dat van de gereguleerde marktwerking wordt uitgebreid.

RVZ

Steunverlening zorginstellingen

23

Nieuwe uitgangspunten
nodig

In de volgende paragrafen, waarin we achtereenvolgens ingaan op het
wanneer, door wie en hoe van de steunverlening, betrekken we drie
stellingen, die de richting van ons advies bepalen.
1. Gereguleerde marktwerking is uitgangspunt voor het steunbeleid.
2. Geen rolvermenging tussen overheid en markt.
3. Voorkomen is beter dan genezen.
3.2

Naar de toekomst kijken

Criteria voor steun

Het steunbeleid moet toekomstbestendig zijn. Omdat de minister in
zijn beleidsvisie op het zorgaanbod14 heeft uitgesproken dat hij verder
wil gaan met het ombuigen van de zorgregulering in de richting van
gereguleerde marktwerking, zullen zorginstellingen steeds meer als
zorgondernemingen gaan functioneren. Op zorgondernemingen zijn de
Europese regels voor overheidssteun van toepassing. Daarom nemen we
deze tot uitgangspunt voor het Nederlandse steunbeleid. We bezien wat
de consequenties zijn voor de Nederlandse gezondheidszorg.
De Europese context

Geen staatssteun tenzij
...

De Europese regelgeving en de rechtspraak van het Europese Hof van
Justitie gaan uit van een verbod op staatssteun. Op dat verbod kunnen
uitzonderingen worden gemaakt, waarvan twee voor de Nederlandse
gezondheidszorg relevant zijn.

... openbare
dienstverplichtingen

1. Een onderneming mag onder de volgende voorwaarden staatssteun
ontvangen:
- de onderneming is daadwerkelijk belast met duidelijk
omschreven openbare dienstverplichtingen;
- de parameters voor compensatie dienen vooraf kenbaar, objectief
en transparant te zijn;
- de steunverlening mag alleen compensatie omvatten, die in
verhouding tot de openbare dienst noodzakelijk en evenredig is;
- de vergoeding moet gebaseerd zijn op openbare aanbesteding of
op een kostenanalyse van een efficiënte onderneming.
2. Er is nog een uitzondering op het verbod op staatssteun. Het gaat om
reddingssteun en herstructureringssteun, twee met elkaar verbonden
elementen van een steunoperatie. Reddingssteun kan worden verleend ingeval van ernstige sociale moeilijkheden en als er geen externe
effecten optreden naar andere sectoren. Herstructureringssteun kan
worden verleend aan een onderneming die in moeilijkheden verkeert.
Moeilijkheden wil zeggen dat de onderneming failliet dreigt te gaan
of te maken heeft met toenemende verliezen, een dalende omzet en
kasstroom, toenemende schuldenlast en/of rentelasten en vermindering of verdwijning van de waarde van netto activa. Voor vennootschappen geldt dat zij de helft van hun vermogen hebben verloren,
waarvan de een kwart in de laatste twaalf maanden.

... of reddings- en
herstructureringssteun

RVZ

Steunverlening zorginstellingen

24

Twee uitzonderingen:
twee steunregimes ...

De Europese regels maken onderscheid tussen verschillende typen
dienstverlening, niet tussen verschillende soorten instellingen. Een begrip
als ‘systeemziekenhuis’ als grondslag voor steunverlening past daarom
niet in de Europese systematiek, evenmin als het begrip ‘systeembank’.
Een ‘systeembank’ is beschermwaardig vanwege haar centrale positie in
de kredietverlening aan bedrijven en individuen, niet vanwege andere
bankfuncties.
De uitzonderingen op het verbod op staatssteun, die de Europese
regelgeving toestaat, werken wij uit in twee regimes van steunverlening.
1. Steun ten behoeve van beschermwaardige zorgfuncties
2. Reddings- en herstructureringssteun

... want vorm en
voorwaarden verschillen
sterk

Wij kiezen voor twee regimes omdat het eerste beter aansluit bij de
condities van aanbodregulering, die nog voor grote delen van de gezondheidszorg gelden. Het tweede regime is meer toegesneden op condities
van marktwerking. De twee regimes verschillen in een aantal opzichten
van elkaar. Steun ten behoeve van beschermwaardige functies kan worden
verleend indien de continuïteit van zorg in gevaar is. Aan de vorm van
de steunverlening en de condities waaronder steun kan worden verleend
worden weinig specifieke eisen gesteld. In contrast daarmee is reddingsen herstructureringssteun alleen mogelijk bij een instelling in ernstige
sociale moeilijkheden. Aan de vorm van de steunverlening en de condities waaronder zij kan worden verleend worden strenge eisen gesteld.
Steun ten behoeve van beschermwaardige zorgfuncties

In Nederland
geen openbare
dienstverplichtingen ...

De Europese regels gaan ervan uit dat markt en overheid - ondernemingen en overheidsorganen – goed van elkaar kunnen worden onderscheiden. Voor de Nederlandse gezondheidszorg gaat dat niet op. Daar
worden publieke taken overwegend door private ondernemingen uitgevoerd. Nederlandse zorginstellingen voldoen daarom in het algemeen
niet aan de Europese voorwaarde voor steun dat zij verplicht bepaalde
diensten verlenen. Formeel geredeneerd zou de overheid geen steun mogen verlenen aan instellingen die alleen over een vergunning beschikken
om publieke diensten te verlenen (tenzij zij voldoen aan de voorwaarden
om voor reddings- en herstructureringssteun in aanmerking te komen).
Een vergunning houdt namelijk geen verplichting in om de betreffende
diensten te verlenen.

... maar wel
beschermwaardige
zorgfuncties ...

Toch zou dat tegen de strekking van de Europese regels ingaan, namelijk
dat het algemeen belang voorrang heeft op mededingingsregels en het
verbod op overheidssteun. Nu de bestaande aanbodregulering minder
specifiek wordt en opschuift in de richting van marktregulering, kan
het onderscheid tussen markt- en overheidsdiensten verder vervagen.
Het risico neemt dan toe dat de overheid geen steun meer mag verlenen
aan instellingen die publieke diensten verlenen. Het is aan de wetgever
om daartoe de mogelijkheid open te houden door te specificeren welke
RVZ

Steunverlening zorginstellingen

25

zorg vanwege haar publieke functie voor overheidssteun in aanmerking
komt. Formeel volstaat het niet daartoe alle vergunningplichtige zorg te
rekenen, zoals blijkt uit de vorige alinea. Er zijn extra specificaties nodig,
waaruit de noodzaak tot steunverlening kan worden afgeleid.
... in cure en care

Wij denken daarbij in de eerste plaats aan zorgfuncties die hoe dan
ook beschikbaar moeten zijn en om die reden niet in de markt kunnen
worden gezet. Daarbij gaat het vooral om acute15 zorg, maar ook om
topreferente16 en topklinische17 zorg, opleidingsfuncties en onderzoeken ontwikkelfuncties. Er kunnen ook andere redenen zijn om bepaalde
zorgfuncties als beschermwaardig aan te merken, bijvoorbeeld als het gaat
om gespecialiseerde zorg met een bovenregionale functie, zoals de zorg
voor gedragsgestoorde verstandelijk gehandicapten.

Bescherming op grond
van wetgeving ...

Voor sommige van deze functies is een vergunning van de minister nodig
op grond van de Wet op bijzondere medische verrichtingen (WBMV).
In de uitvoeringsbesluiten worden het aantal en de locaties meestal
benoemd, zodat duidelijk is binnen welke grenzen de functie beschikbaar
moet zijn. Verder biedt de Wet toelating zorginstellingen (WTZI) het
instrumentarium om dergelijke functies aan te wijzen. Op grond van de
WTZi stelt de minister van VWS eenmaal in de vier jaar een visie op het
stelsel van gezondheidszorg vast. In deze visie staat hoe de bereikbaarheid
is gewaarborgd van de acute zorg, waaronder begrepen de daaraan verbonden basiszorg, en van ‘andere vormen van zorg ten aanzien waarvan
aan de bereikbaarheid een bijzonder belang wordt gehecht’.18 Deze visie
wordt uitgewerkt in beleidsregels.

... en criteria
voor beschik- en
bereikbaarheid

Alleen voor acute zorg is een bereikbaarheidsnorm (45 minuten) uitgewerkt. Wij pleiten ervoor dat de overheid voor alle functies en combinaties van functies waarvan zij de beschikbaarheid en bereikbaarheid
wil garanderen normen voor de bereikbaarheid c.q. de spreiding en de
minimum capaciteit vaststelt, zodat duidelijk is onder welke omstandigheden de continuïteit van zorg in gevaar is. Dit betekent dat er behoefte
blijft aan dit onderdeel van de aanbodregulering.
Reddings- en herstructureringssteun

Concurrenten moeten
zorgen voor continuïteit
...

In een gereguleerde markt is overheidssteun aan zorginstellingen in
beginsel niet nodig. De instelling moet zich op de markt zien staande
te houden en als er financiële problemen zijn lost de instelling die zelf
op. Of niet, maar dan zijn er kapers op de kust die de instelling of de
rendabele delen ervan overnemen of het gat opvullen, dat in het aanbod
is ontstaan. Voorwaarde is dat de markt goed functioneert.

... maar reddings- en
herstructureringssteun
als dat niet lukt

Ernstige sociale moeilijkheden kunnen rechtvaardigen dat de overheid
reddings- en herstructureringsteun verleent aan zorginstellingen op
gereguleerde markten. Dat criterium valt niet samen met ‘continuïteit
van zorg’, maar (dreigende) discontinuïteit van zorg kan onder omstanRVZ

Steunverlening zorginstellingen

26

digheden wel als een ernstig sociaal probleem worden gekwalificeerd. In
concrete gevallen zal dat moeten worden aangetoond. Wij denken daarbij
aan de situatie dat een instelling in financiële problemen zo’n groot
marktaandeel heeft (35% of meer), dat andere instellingen de zorg niet
zonder meer kunnen overnemen. Ook andere sociale moeilijkheden kunnen overigens overheidssteun rechtvaardigen. Gedacht kan worden aan
banenverlies in situaties waarin de zorginstelling plaatselijk of regionaal
een grote werkgever is.
Instelling weer
levensvatbaar maken

Deze reddings- en herstructureringssteun komt in belangrijke mate
overeen met de steunverlening zoals door de NZa ontwikkeld, zij het dat
de voorwaarden in het algemeen wat strenger zijn. Reddingssteun moet
een instelling overeind houden gedurende de periode die nodig is om een
herstructureringsplan uit te werken. Herstructurering is erop gericht om
de levensvatbaarheid van de instelling op langere termijn te herstellen.
Toepassing

Hoe moeten criteria
worden gehanteerd?

Zoals in de volgende paragraaf uiteen wordt gezet, vinden wij dat de
overheid de criteria voor steunverlening vast moet leggen en dat de NZa
moet beslissen over concrete steunaanvragen. De vraag is hoe deze criteria
concreet moeten worden toegepast en verder hoe de verschillende vormen
van steun zich in de praktijk tot elkaar verhouden.

Altijd per geval
beoordelen of
continuïteit van zorg
gevaar loopt

Uitgangspunt is dat in principe geen steun wordt verleend. De criteria
die door de overheid worden vastgelegd, moeten het mogelijk maken
dat uitzonderingen op het verbod op steunverlening kunnen worden
gemaakt. De criteria bepalen of een steunaanvraag in behandeling kan
worden genomen. Of steun ook echt nodig is, moet de NZa in elke concrete situatie beoordelen. Er zijn bijvoorbeeld sinds 2006 drie medische
centra met een vergunning voor het uitvoeren van harttransplantaties:
Rotterdam, Utrecht en Groningen. Komt de continuïteit van zorg in
gevaar als een van de drie centra in financiële problemen komt en geen
steun krijgt? Voor 2006 hadden maar twee centra een vergunning. Was
de capaciteit onvoldoende? De spreiding? Kan misschien een vierde
centrum de functie overnemen? De afweging van dergelijke factoren leidt
pas tot een besluit.

Kun je functies en
instellingen scheiden?

Kunnen functies in de lucht worden gehouden zonder de instelling in
haar geheel steun te verlenen? Betekent de redding van een instelling niet
dat alle functies worden gered? Zijn er instellingen in de omgeving die de
functies al aanbieden of de functies op korte termijn kunnen overnemen?
Het zijn vragen die een gedifferentieerd antwoord verdienen. In de praktijk zal de beantwoording een groot beroep doen op het beoordelingsvermogen van de NZa.

RVZ

Steunverlening zorginstellingen

27

Tot op zekere hoogte wel

Als een instelling steun krijgt ten behoeve van een bepaalde functie, kan
die steun niet voor een ander doel worden aangewend. Dat laat onverlet
dat bijvoorbeeld een afdeling Spoedeisende Hulp van een ziekenhuis niet
kan functioneren zonder de aanwezigheid van een aantal medisch specialismen. Hulp ten behoeve van een of meer specialismen kan noodzakelijk
zijn om de afdeling Eerste Hulp in de lucht te houden.
Een instelling kan reddingssteun krijgen, maar het is niet uitgesloten dat
vervolgens een reorganisatie noodzakelijk is, waarbij bepaalde functies
worden afgestoten om de instelling ook voor de toekomst levensvatbaar
te maken.
3.3

Andere regels, andere
rollen

Rolverdeling bij steunverlening

De Europese regelgeving maakt een scherp onderscheid tussen publieke
en private dienstverlening. Dit onderscheid trekken we door naar de
steunverlening. Als consequentie hiervan maken we onderscheid tussen
twee steunverleningsregimes, een voor beschermwaardige zorgfuncties
en een voor reddings- en herstructureringssteun. In beide regimes gaat
het om overheidssteun. In het eerste is de rol van de overheid gebaseerd
op haar verantwoordelijkheid voor het functioneren van het zorgaanbod
(resultaatsverantwoordelijkheid), in het tweede op haar verantwoordelijkheid voor het functioneren van de zorgmarkt (systeemverantwoordelijkheid). Voor de rolverdeling tussen de organisaties die nu bij
steunverleningsoperaties zijn betrokken, heeft dat consequenties. In het
eerste regime treden overheidsorganen op in het kader van hun wettelijke
bevoegdheden krachtens de bestaande aanbodregulering. In het tweede
regime treedt de overheid op als marktmeester.
VWS

Aanbodregulering:
weinig steun nodig

De overheid borgt haar verantwoordelijkheid voor de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg langs twee wegen: via aanbodregulering en via marktwerking. Er zijn ook twee wijzen van borging: preventief en curatief. Aanbodregulering kan worden gezien als een overwegend
preventieve wijze van borging met steunverlening als curatieve maatregel
voor als het financieel mis gaat.

Marktwerking: voorkom
dat steun nodig is

Bij marktwerking houdt het risico van faillissement partijen op de markt
scherp. Marktwerking is vooral gericht op de onderlinge afstemming van
vraag en aanbod en minder op het veilig stellen van publieke belangen.
In die zin is steunverlening in de vorm van nood- en herstructureringshulp een noodgreep en geen structureel middel tot borging van publieke
belangen. Structurele borging moet vooral komen van een adequate
regulering van de markt, door preventieve maatregelen dus, zoals het
fusietoezicht van de Nma of de verplichting om prestatiegegevens openbaar te maken.

RVZ

Steunverlening zorginstellingen

28

Overheid raakt sterker
betrokken

De rol die de bewindslieden van VWS in het steunbeleid spelen is prominenter dan ze in het verleden was. Steunverlening was toen vooral een
kwestie van uitvoering, niet van beleid. Reden: het beleid lag al vast in de
grote en kleine letters van de aanbodregulering. Naarmate de weg naar
marktwerking verder wordt afgelopen en de vrijheidsgraden van zorginstellingen en zorgverzekeraars toenemen, wordt steunverlening minder
vanzelfsprekend. Bij financiële problemen zijn vooral de instellingen zelf,
de banken en de zorgverzekeraars aan zet. Als de overheid toch steun
verleent is dat meer dan in het verleden een kwestie van expliciete besluitvorming, vaak onder druk van het politiek debat in de Tweede Kamer.
Het paradoxale resultaat is dat de overheid sterker betrokken raakt bij
individuele steunacties.

Meer distantie wenselijk

Dit komt vooral doordat de overheid in de overgang van aanbodregulering naar marktwerking in haar oude rol blijft hangen. Marktwerking
vraagt van de overheid dat zij de markt haar werk laat doen, de markt
ook zo inricht dat zij haar werk kan doen en haar inspanningen richt op
het stimuleren van mededinging, het wegnemen van toetredingsbelemmeringen en alleen in uitzonderlijke gevallen en zo beperkt mogelijk in
de markt intervenieert indien deze disfunctioneert en publieke belangen
in gevaar komen. Daarom is het af te raden dat de overheid participeert
in zorginstellingen of – door instelling van een bewindvoerder – verantwoordelijkheid neemt voor de bedrijfsvoering van een instelling.
Er treedt dan een rolvermenging op, die een goede vervulling van de
primaire taken van elk van de partijen in de weg staat.

Richt aandacht op
voorkomen van
financiële problemen

De overgang van aanbodregulering naar gereguleerde marktwerking vergt
een herziening van het steunbeleid, waaronder een regeling van nood- en
herstructureringssteun conform de Europese regelgeving. Verder is vooral
aandacht voor preventie nodig, zoals we in paragraaf 3.4 verder uitwerken.
Allereerst preventie in het kader van aanbodregulering.
- In wetgeving vastleggen van beschermwaardige functies en basiscriteria voor bereikbaarheid (spreiding, capaciteit e.d.);
- Adequate bekostiging van de functie;
- Een systeem van early warning voor financiële problemen (zie de
volgende paragraaf );
Verder ook preventie in het kader van marktwerking.
- Fusietoets NMa: adequate inbreng van NZa;
- Early warning voor financiële problemen ten aanzien van instellingen
met een marktaandeel van 35% en meer;
- Een verplichte verzekering tegen faillissement voor zorginstellingen.

RVZ

Steunverlening zorginstellingen

29

NZa en CSZ
NZa continueert beleid
CTG

In het vorige hoofdstuk zijn de rollen geschetst, die de NZa en het CSZ
in het bestaande steunbeleid vervullen. De rol van de NZa is een voortzetting van de rol van het CTG in het kader van de Wet tarieven gezondheidszorg. De rol van het CSZ berust op de WTZi, maar komt voort
uit de uitvoeringspraktijk van de Wet ziekenhuisvoorzieningen. Als een
instelling geheel of gedeeltelijk moest sluiten, werden de saneringskosten
gedekt door een tariefopslag van de sluitende of naburige instellingen.

Wat moet veranderen? ...

Als het steunbeleid wordt opgezet zoals hiervoor uiteengezet en onderscheid wordt gemaakt tussen functies waarvoor de overheid verantwoordelijkheid op zich neemt en voorzieningen waarvoor de markt verantwoordelijk is, zullen de rollen van de NZa en van het CSZ opnieuw
moeten worden bezien.

... Bij steun voor
beschermwaardige
functies niet veel

Steunverlening ten behoeve van beschermwaardige functies blijft in de
sfeer van aanbodregulering. Het ligt voor de hand om de uitvoering
in handen te laten van de NZa omdat hiervoor gebruik kan worden
gemaakt van het instrumentarium voor tariefregulering waarover de NZa
beschikt. Het is wel wenselijk om de Wet marktordening gezondheidszorg zodanig aan te passen dat er een wettelijke basis wordt gecreëerd
voor het early warning-systeem en voor de bevoegdheid van de NZa om
op verzoek van de instelling tot steunverlening over te gaan. De rol van
het CSZ hoeft niet te veranderen.

NZa geeft reddings- en
herstructureringssteun
volgens door de overheid
vastgestelde regels

Voor reddings- en herstructureringssteun ligt de situatie anders, omdat
deze om verschillende redenen kan worden verleend (ernstige sociale
moeilijkheden) en wordt verleend in de vorm van leningen. We zijn met
de Raad van State19 van mening dat de bevoegdheden en criteria voor
steunverlening wettelijk moeten worden geregeld. Daarin kan ook worden vastgelegd wat moet worden verstaan onder ernstige sociale moeilijkheden. Verder zijn we van mening dat de NZa het beste kan worden
belast met de uitvoering van deze regeling, omdat de NZa in het kader
van de Wet marktordening gezondheidszorg de rol van marktmeester is
toegekend. De NZa is daardoor in de beste positie om de betreffende
markt te beoordelen. Er zijn overigens nog andere zwaarwegende redenen
om de uitvoering bij de NZa neer te leggen. Een daarvan is, dat hierdoor
beslissingen over steunverlening – steun voor beschermwaardige functies
en reddings- en herstructureringssteun - in één hand blijven. Dat is wenselijk omdat beide vormen van steun tegelijkertijd aan de orde kunnen
zijn. Een tweede overweging is, dat hierdoor beslissingen over reddingsen herstructureringssteun gedepolitiseerd worden en dus – met inachtneming van de door de wetgever vastgelegde criteria – op een zakelijke
en deskundige manier kunnen worden genomen. Dat wil niet zeggen dat
de politiek buiten spel komt te staan. De Kamer kan de minister immers
verantwoording laten afleggen over de uitvoering van de steunregeling en
eventueel aandringen op wijziging van die regeling.
RVZ

Steunverlening zorginstellingen

30

Bevoegdheid om
leningen te verstrekken
wettelijk regelen

Volgens de Europese regels moet reddings- en herstructureringssteun
worden verleend in de vorm van leningen. Wij gaan ervan uit dat die
leningen ten laste gaan komen van het Algemeen Fonds Bijzondere
Ziektekosten of het Zorgverzekeringsfonds. Het CVZ is verantwoordelijk voor het beheer van deze fondsen. Dat betekent dat de bevoegdheid
van de NZa om leningen ten laste van deze fondsen te verlenen wettelijk
geregeld moet worden en dat de NZa over de toepassing ervan overleg
pleegt met het CVZ.
Zorgverzekeraars

Zorgverzekeraars zijn
marktpartij ...

Wij zien de zorgverzekeraar als een marktpartij, niet als een semi-overheidsorgaan. We verbinden daaraan de conclusie dat de zorgverzekeraar
niet in de positie is om namens de overheid bepaalde zorgfuncties overeind te houden of reddingssteun te verlenen en daarmee in te grijpen in
de markt.

... met zorgplicht

Dat wil niet zeggen dat de zorgverzekeraar geen rol kan spelen in een
steunoperatie. Die rol is dan gebaseerd op de zorgplicht van de zorgverzekeraar en kan verschillende vormen aannemen, zoals liquiditeitssteun of
zelf deelname in de zorginstelling.

Participatie in
zorginstelling onder
voorwaarden

Wat deelname in een zorginstelling betreft zijn er argumenten die pleiten
voor en argumenten die pleiten tegen participatie van zorgverzekeraars.
Het belangrijkste argument dat voor participatie pleit is, dat daarmee
de bureaucratische kosten c.q. de transactiekosten tussen de zorgverzekeraar en de zorginstelling kunnen worden beperkt. Het belangrijkste
argument dat tegen pleit is dat een rolvermenging optreedt, die een
goede vervulling van de primaire taken van elk van de partijen in de weg
staat. De met de stelselwijziging beoogde onderhandelingsvrijheid tussen
zorgverzekeraars en zorginstellingen kan erdoor worden ingeperkt en
ook de keuzevrijheid van de verzekerde en de professionele vrijheid van
de zorgaanbieder kunnen erdoor in het gedrang komen. Wij vinden dat
verzekeraars in zorginstellingen mogen participeren, mits:
- Zij de keuzevrijheid van verzekerden en de professionele vrijheid van
zorgaanbieders waarborgen;
- Participatie niet leidt tot aanmerkelijke marktmacht, dit ter beoordeling van de NZa.

Zorgplicht laat
verzekeraar
handelingsvrijheid

Zorgplicht
De zorgplicht houdt in dat de verzekeraar ervoor moet zorgen dat een
verzekerde de zorg of de vergoeding van de kosten van zorg en eventueel
zorgbemiddeling krijgt waar hij behoefte aan heeft en wettelijk aanspraak
op heeft. Het gaat hierbij niet alleen om de omvang van de (vergoeding
van ) zorg, maar ook om de tijdigheid en de kwaliteit van de verzekerde
zorg. Uit relevante wetgeving zijn diverse normen af te leiden. De zorgverzekeraar behoudt daarbij een redelijke mate van vrijheid om deze in te
vullen.
RVZ

Steunverlening zorginstellingen

31

Zorgplicht is geen plicht
tot steunverlening

Zorgverzekeraars zijn niet verplicht om continuïteit van zorg te waarborgen. Het is onder omstandigheden wel mogelijk dat verzekerden
niet tijdig zorg kunnen krijgen als een instelling in financiële problemen
komt. Dan komt de zorgplicht aan de orde, maar wat de zorgplicht dan
van een zorgverzekeraar vraagt, wordt niet dwingend voorgeschreven. Dit
leidt tot de conclusie dat de zorgplicht geen garantie biedt voor continuïteit van zorg. Van de andere kant mag ervan worden uitgegaan dat de
zorgverzekeraar een zakelijk belang heeft bij een fatsoenlijke invulling van
zijn zorgplicht en reputatieschade leidt als hij daar niet aan voldoet.

Aanscherpen zorgplicht
niet wenselijk

De zorgplicht kan eventueel zodanig worden aangescherpt dat zorgverzekeraars alsnog verplicht worden om continuïteit van zorg te waarborgen,
maar wij raden dat niet aan. Afgezien van de verenigbaarheid hiervan
met de derde schaderichtlijn20, zou zo’n wetswijziging de zorgverzekeraar
in een wezenlijk andere positie plaatsen dan met de stelselwijziging is
bedoeld, namelijk in die van uitvoerder in plaats van ondernemer. Bovendien verdraagt een verplichting om onder omstandigheden een instelling
overeind te houden zich niet met uitgangspunten als contracteervrijheid
en selectieve zorginkoop.

Toestemming
verzekeraar voor
steunaanvrage
achterhaald

Toestemming
Een steunaanvraag bij de NZa moet zowel door de zorginstelling als
de zorgverzekeraar worden ondertekend. Dit vormvoorschrift is een
anachronisme en kan worden afgeschaft. Het is een vormvoorschrift dat
stamt uit de tijd dat alle tarieven in principe waren gebaseerd op overeenkomsten tussen verzekeraars en zorgaanbieders. Die nauwe binding aan
tariefovereenkomsten is inmiddels losgelaten. Er zijn meer bezwaren:
- welke verzekeraar moet het verzoek mee ondertekenen, nu nagenoeg
alle verzekeraars een landelijk werkgebied hebben?
- meeondertekening wil nog niet zeggen dat de verzekeraar het eens is
met het ondersteuningplan. Dus wat is de betekenis?
- de zorgplicht legt geen plicht tot steunverlening op. De handtekening
is dus vrijblijvend.
3.4

Vormgeving van overheidssteun

Steun ten behoeve van beschermwaardige zorgfuncties
Instrumentarium
aanpassen aan andere
vormen van bekostiging

De NZa heeft ruime ervaring met financiële steunverlening ten laste van
de zorgverzekering en de AWBZ. De bestaande procedures hoeven niet
veranderd te worden (afgezien van de eis dat de zorgverzekeraar moet
instemmen met het verzoek om steun), maar het instrumentarium moet
worden uitgebreid. Balanssteun is immers afhankelijk van budgetfinanciering en past niet bij een systeem van onderhandelbare prijzen. De
Europese regels laten overigens meer ruimte voor steun dan de bestaande
beleidsregel. Zij spreken van een in verhouding tot de openbare dienst

RVZ

Steunverlening zorginstellingen

32

noodzakelijke en evenredige compensatie, gebaseerd op openbare
aanbesteding of een kostenaanlyse.
De steun is uitsluitend bedoeld voor de beschermde functies en voorkomen moet worden dat met de steun niet beschermde functies in stand
worden gehouden. Dit kan betekenen dat een van de eisen bij steun is,
dat niet beschermde functies worden afgestoten.
Reddings- en herstructureringssteun
Beleidsregel
steunverlening
aanscherpen

De beleidsregel ‘steunverlening aan instellingen in financiële problemen’
van de NZa en het Protocol ‘instellingen met financiële problemen’ van
de NZa en het CSZ vormen de neerslag van een in de praktijk ontwikkelde gedragslijn. Met het oog op de toekomst (meer marktwerking) is
het gewenst dit beleid zoveel mogelijk in overeenstemming te brengen
met de regels van de Europese Commissie voor reddings- en herstructureringssteun en van een wettelijke grondslag te voorzien. Hieronder volgen
de belangrijkste aanpassingen.
Reddingssteun
Invoering van reddingssteun als aparte categorie.
- Reddingssteun moet bestaan uit kassteun in de vorm van leningen
of garanties voor leningen. Deze steun is aan een maximum-bedrag
gebonden.
- De leningen moeten worden terugbetaald en dragen een rente die
vergelijkbaar is met de rente voor gezonde instellingen. De garanties
lopen na maximaal zes maanden af.
Herstructureringssteun
- Herstructurering is erop gericht de levensvatbaarheid van de instelling op langere termijn te herstellen. Eventueel moeten onrendabele
functies of een teveel aan capaciteit worden afgestoten.
- Een instelling moet aantoonbaar niet in staat zijn met eigen middelen
of met van haar eigenaren/aandeelhouders of op de markt verkregen
kapitaal haar herstel te verwezenlijken.
- Een instelling die deel uitmaakt van een concern komt niet voor
steun in aanmerking, behalve wanneer de problemen een specifiek
karakter hebben en aantoonbaar niet het gevolg zijn van arbitraire
kostenallocaties binnen het concern. De moeilijkheden dienen zo
groot te zijn dat deze niet door het concern zelf kunnen worden
opgelost.
- Een pas opgerichte instelling (tot drie jaar na oprichting) komt niet
voor steun in aanmerking. Die beperking geldt nu niet. (Meavita!)
- Steun wordt verleend in de vorm van rentedragende leningen, niet in
de vorm van een hoger budget of hogere tarieven.
RVZ

Steunverlening zorginstellingen

33

-

Verder problemen
voorkomen

Early warning voor
instellingen die steun
kunnen ontvangen

RVZ steunt NZavoorstel voor early
warning

NZa let scherper op
financiële gevolgen fusie

Steun moet worden terugbetaald.
Steunbedrag en –intensiteit moeten beperkt blijven tot het strikt
noodzakelijke minimum dat voor de uitvoering van het plan noodzakelijk is.

Omdat de overheid een verantwoordelijkheid blijft dragen voor continuïteit van zorg terwijl de mogelijkheden tot steunverlening afnemen, moet
meer geïnvesteerd worden in het voorkomen van problemen. We denken
aan early warning in een vroeg stadium van financiële problemen en aan
preventie in het kader van marktwerking.
Early warning

De belangrijkste lacune in het huidige systeem van steunverlening is het
ontbreken van een early warning-systeem dat de overheid attent maakt
op financiële problemen bij een instelling. Het doel is dat deze problemen kunnen worden opgelost zonder dat de overheid steunmaatregelen
hoeft te treffen. Het kan niet de bedoeling zijn dat zo’n waarschuwingssysteem voor alle zorginstellingen gaat gelden. Dat is niet alleen strijdig
met de beoogde marktwerking, maar wekt ook de verwachting dat de
overheid te hulp schiet als de nood aan de man komt. Het moeten instellingen zijn waarvan op voorhand duidelijk is, dat de overheid genoodzaakt is ze steun te verlenen. Dat zijn instellingen:
- met functies waarvan de overheid op grond van de WTZi de bereikbaarheid waarborgt;
- instellingen met een marktaandeel van 35% of meer.
Wij ondersteunen het voorstel van de NZa21 voor een early warningsysteem dat bestaat uit:
- normen voor probleemsituaties
- verplichte melding van probleemsituaties;
- follow-up met een plan van aanpak en surveillance van de vorderingen, afhankelijk van de ernst van de problemen.
Mededinging

Uitsluitend de NMa is bevoegd voorgenomen fusies te beoordelen. Maar
op grond van het samenwerkingsprotocol NMa-NZa vraagt de NMa de
zienswijze van de NZa bij fusies in de zorg. De NZa gaat daarbij in op de
vraag of de voorgenomen fusie gevolgen heeft voor de publieke belangen
van kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg. In ons advies over schaal en zorg hebben wij geadviseerd om geen aparte fusietoets
voor de zorg in te voeren. De Raad van State heeft een zelfde advies gegeven22. Wij vinden het wel belangrijk dat de NZa in zijn bericht aan de
NMa uitdrukkelijk aandacht schenkt aan de financiële levensvatbaarheid
van de fusie-instelling, omdat een eventuele deconfiture van de instelling
de continuïteit van de zorg in gevaar brengt en overheidssteun ten laste
van de collectieve middelen noodzakelijk kan maken.

RVZ

Steunverlening zorginstellingen

34

Verzekering tegen faillissement
Kosten faillissement in
instelling neerleggen

Het is inherent aan de mogelijkheid tot steunverlening dat instellingen
er rekening mee houden dat de overheid uiteindelijk bijspringt. Om te
voorkomen dat risico’s en de rekening daarvan worden afgeschoven op
de overheid en uiteindelijk de premiebetaler, is het te overwegen om de
kosten van een eventueel faillissement in de instelling zelf neer te leggen.
Concreet denken wij dan aan een verplichte verzekering tegen faillissement voor zorginstellingen met beschermwaardige functies of met een
marktaandeel van 35% en meer. Nader zou moeten worden onderzocht
welke kosten onder de dekking van de verzekering vallen, onder welke
voorwaarden zo’n verzekering kan worden afgesloten en tegen welke
kosten.

Doorstart wordt
eenvoudiger

Als de kosten van een faillissement door een verplichte verzekering bij de
instelling zelf worden neergelegd heeft dat het voordeel dat de instelling
na een faillissement makkelijker een doorstart kan maken en dat een
nieuwe partij niet wordt opgezadeld met de lasten van de oude
organisatie.
Bijkomende voordelen van zo’n verzekering zijn dat de premiehoogte een
indicatie oplevert van de risico’s die de instelling loopt en dat de verzekeraar strengere eisen zal stellen aan de herstructurering van de instelling
naarmate het risico op omvallen groter is.

RVZ

Steunverlening zorginstellingen

35

4

Advies en aanbevelingen

4.1

Gereguleerde marktwerking als uitgangspunt

Geen overheidssteun
behalve voor essentiële
zorgfuncties ...

Omdat de overgang van aanbodregulering naar gereguleerde marktwerking wordt doorgezet, adviseren wij om gereguleerde marktwerking tot
uitgangpunt te nemen voor beslissingen over steunverlening. Dit heeft
twee consequenties:
1. de overheid verleent individuele instellingen geen steun, maar laat de
markt haar werk doen;
2. de overheid beschermt alleen functies, waarvan de beschikbaarheid
essentieel is en door de markt niet kan worden veiliggesteld.

... bij wet vastgelegd

Wij adviseren om in de Wet toelating zorginstellingen vast te leggen
van welke zorgfuncties of combinatie van zorgfuncties de overheid de
beschikbaarheid garandeert en welke criteria zij daarbij hanteert. Wij
denken daarbij onder andere aan acute, topreferente en topklinische zorg.

Instellingen met een
groot marktaandeel
onder strikte
voorwaarden redden en
herstructureren

Er is een uitzondering op de algemene regel dat de overheid aan individuele instellingen geen steun verleent. In overeenstemming met de
communautaire richtlijnen mag de overheid ingeval van ernstige sociale
moeilijkheden reddingssteun en herstructureringssteun verlenen aan
instellingen in financiële problemen. Ernstige sociale moeilijkheden kunnen bijvoorbeeld ontstaan als een instelling met een groot marktaandeel
failliet gaat. Wij adviseren de overheid uiterst terughoudend met deze
mogelijkheid van steunverlening om te gaan en zich strikt te houden aan
de communautaire beperkingen en eisen.
4.2

Voorkomen is beter dan genezen

NZa laten oordelen
over financiële
levensvatbaarheid fusieinstelling

Uitsluitend de NMa is bevoegd voorgenomen fusies te beoordelen. Maar
op grond van het samenwerkingsprotocol NMa-NZa vraagt de NMa de
zienswijze van de NZa bij fusies in de zorg. De NZa gaat daarbij in op de
vraag of de voorgenomen fusie gevolgen heeft voor de publieke belangen
van kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg. Wij adviseren dat de NZa daarbij uitdrukkelijk de financiële levensvatbaarheid
van de fusie-instelling betrekt, omdat een eventuele deconfiture van de
instelling de continuïteit van de zorg in gevaar brengt en overheidssteun
ten laste van de collectieve middelen noodzakelijk kan maken.

Early warning-systeem
voor instellingen die
voor steunverlening in
aanmerking komen

Wij adviseren een early warning-systeem in te richten voor instellingen
met beschermde functies of een marktaandeel van 35% of meer. Wij
ondersteunen het voorstel van de NZa23 voor een early warning-systeem
dat bestaat uit:
- normen voor probleemsituaties
RVZ

Steunverlening zorginstellingen

37

-

Verplichte
faillissementsverzekering
voor deze instellingen

verplichte melding van probleemsituaties;
follow-up met een plan van aanpak en surveillance van de vorderingen, afhankelijk van de ernst van de problemen.

Wij adviseren de overheid om instellingen waarvoor een early warningsysteem geldt de verplichting op te leggen zich te verzekeren tegen de
kosten van een faillissement.
4.3

Geen rolvermenging tussen overheid en markt

Continuïteit van zorg:
overheid beperkte
verantwoordelijkheid

In een systeem van gereguleerde marktwerking is de continuïteit van zorg
een verantwoordelijkheid van marktpartijen en in het bijzonder van zorgaanbieders. De overheid is in dit verband slechts verantwoordelijk voor:
- de ontwikkeling en ordening van markten;
- het garanderen van de beschikbaarheid van specifieke functies;
- het voorkomen van ernstige sociale moeilijkheden.

Overheid participeert
niet in zorginstellingen

In overeenstemming met dit standpunt adviseren wij dat de overheid niet
participeert in zorginstellingen, noch – door instelling van een bewindvoerder – verantwoordelijkheid neemt voor de bedrijfsvoering van een
instelling.

Overheid stelt regels
voor steun vast, NZa
voert ze uit

Wij adviseren u om de bevoegdheden, criteria en procedures rond steunverlening wettelijk te regelen en de uitvoering van de steunverlening in
handen te leggen van de NZa.

Zorgverzekeraar niet
verantwoordelijk voor
overheidssteun

Wij adviseren u om alleen overheidsorganen verantwoordelijkheid te
laten dragen voor de uitvoering van overheidssteun. De zorgverzekeraar is
een marktpartij, geen overheidsorgaan, en kan dus niet verantwoordelijk
worden gehouden voor overheidssteun of worden belast met de uitvoering ervan.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg

Rien Meijerink,
voorzitter		

RVZ

Pieter Vos,
algemeen secretaris

Steunverlening zorginstellingen

38

Bijlagen

RVZ

Steunverlening zorginstellingen

39

RVZ

Steunverlening zorginstellingen

40

Bijlage 1
Adviesaanvraag
Raad voor de Volksgezondheid & Zorg
T.a.v. De heer prof. drs. M.H. Meijerink
Postbus 19404
2500 CK DEN HAAG
Behandeld door
De heer B. Keuper

Telefoonnummer E-mailadres Kenmerk
bkeuper@nza.nl

Onderwerp			
Vragen inzake steunverlening		

Datum
19 januari 2009

Geachte heer Meijerink,
Conform de gemaakte afspraken heeft de NZa een aantal vragen voorbereid over steunverlening aan instellingen met financiële problemen. Deze
vraag zijn ambtelijk uitgewisseld en besproken. In de bijlage van deze brief
treft u de vragen aan.
Wij verzoeken u over dit onderwerp advies aan de NZa uit te brengen,
waarbij antwoord op deze vragen is opgenomen.
Parallel aan uw advisering stelt de NZa een rapport over dit onderwerp op,
waarin de focus onder meer ligt op de toepassing van het instrumentarium
dat in de Wet marktordening gezondheidszorg is neergelegd. Uw advies
gebruikt de NZa voor haar rapport. Onze analyses liggen naar verwachting
meer in het verlengde van uw advies. Het NZa-rapport wordt zo spoedig
mogelijk na ontvangst van uw advies aan de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport uitgebracht, waarbij uw advies wordt meegezonden.
Het plan van aanpak dat de RVZ voor zijn advies heeft opgesteld, is eveneens op ambtelijk niveau besproken. Daarbij zijn onder meer een aantal
contactmoment op ambtelijk en bestuurlijk niveau afgesproken. Onder
meer is voorzien in overleg op bestuurlijk niveau VWS/RVZ/NZa op 27
februari a.s., en eerste bespreking van het conceptrapport RVZ/NZa vindt
plaats in de eerste helft van de maand april 2009. Het tijdpad lijkt realistisch. De NZa streeft naar afronding van haar rapport uiterlijk 1 juli a.s.
Met vriendelijke groet,
Nederlandse Zorgautoriteit
mr. F.H.G. de Grave
voorzitter Raad van Bestuur
RVZ

Steunverlening zorginstellingen

41

Bijlage: vragen aan RVZ
Rol van de overheid

1. Is specifiek overheidsbeleid noodzakelijk ten aanzien van steunverlening aan zorginstellingen in financiële nood?
2. Zo ja, waar wijkt deze rol af van de rol die de overheid speelt bij
steunverlening in andere sectoren?
3. Waar zitten ‘gaten’ in het huidige systeem van steunverlening?
4. Moet de overheid overwegen om – net als in de financiële sector – te
participeren in onmisbare ziekenhuizen / overige zorginstellingen?
Wat zijn deze overwegingen?
5. Wat rechtvaardigt een ingreep in de markt? Wat is de relatie met:
- het reguliere faillissementsrecht?
- het (Europese) Mededingingsrecht?
- de regels voor staatssteun?
Manier van uitvoering

6. Wie is primair verantwoordelijk voor de uitvoering van steunverlening? De overheid, de toezichthouder, de zorgverzekeraars of een
andere partij?
7. Is het mogelijk voor de toezichthouder om verantwoordelijk te zijn
voor steunverlening in combinatie met haar regulerende rol?
8. Wanneer de overheid/toezichthouder geen rol speelt, wat is dan de
rol voor de zorgverzekeraars? Is de in de Zvw verankerde zorgplicht
voldoende waarborg voor continuïteit van zorg?
9. Moet steunverlening zich richten op het totaal van zorgaanbod of op
specifieke delen daarvan? Hoe kan een eventuele afbakening vorm
krijgen?
Criteria voor steun

10. In de huidige situatie is bij het verzoek om steunverlening een akkoord van de zorgverzekeraar(s) nodig. Is dit ook wenselijk voor de
toekomst? Wat zijn de alternatieven?
11. Wat voor criteria moeten voor ‘cure’ voorzieningen worden ontwikkeld om te continuïteit van zorg te kunnen waarborgen? Is de
huidige wettelijke norm voor bereikbaarheid (45 minuten voor acute
zorg) adequaat als criterium voor het toekennen van enige vorm van
steunverlening? Zo nee, wat voor normen zouden als alternatief kunnen dienen? Welke partij is verantwoordelijk voor het opstellen van
deze normen?
12. Wat voor criteria moeten voor AWBZ voorzieningen worden ontwikkeld om te continuïteit van zorg te kunnen waarborgen?
13. Wat voor criteria moeten voor de WMO voorzieningen worden
ontwikkeld om te continuïteit van zorg te kunnen waarborgen?
14. Hoe verhoudt steunverlening zich tot concurrentie tussen zorgaanbieders (die noodzakelijk is in het nieuwe bekostigingsmodel)?

RVZ

Steunverlening zorginstellingen

42

15. In zijn brief aan de Tweede Kamer over het ingrijpen door de overheid bij de IJsselmeerziekenhuizen heeft de minister van VWS
gezegd de mogelijkheid van een ‘early warning system’ te willen
onderzoeken. Welke instrumenten zouden naar uw mening moeten
worden ontwikkeld om een dergelijk systeem doeltreffend te laten
functioneren?

RVZ

Steunverlening zorginstellingen

43

Bijlage 2
Adviesvoorbereiding
Adviesvoorbereiding vanuit de Raad
Prof. dr. W.N.J. Groot
Prof. drs. M.H. Meijerink, voorzitter
Adviesvoorbereiding door de ambtelijke projectgroep
Mr. J.P. Kasdorp, projectleider
Mw. Mr. M.W. de Lint
Mw. N.L. Buijs, projectsecretaresse
De Raad adviseert onafhankelijk. Gesprekken tijdens de voorbereiding
van een advies hebben niet het karakter van draagvlakverwerving. De
gesprekspartners hebben zich niet aan het advies gecommitteerd.

RVZ

Steunverlening zorginstellingen

44

Bijlage 3
Lijst van afkortingen
AWBZ
COTG
CSZ
CTG
EU
NMa
NZa
RVZ
VNG
VWS
WBMV
WfZ
WMO
WTZi

RVZ

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg
College Sanering Ziekenhuisvoorzieningen
College Tarieven Gezondheidszorg
Europese Unie
Nederlandse Mededingingsautoriteit
Nederlandse Zorgautoriteit
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Vereniging van Nederlandse Gemeenten
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Wet op bijzondere medische verrichtingen
Waarborgfonds voor de Zorgsector
Wet maatschappelijke ondersteuning
Wet toelating zorginstellingen

Steunverlening zorginstellingen

45

Noten
1		Advies zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe
zorgstelsel, juni 2009
2		Overzicht steunverlening NZa 2009.
3		Tweede Kamer, vergaderjaar 1999-2000, 24 170, nr.57.
4		COTG in Nieuwsbrief RABO-bank Gezondheidszorg, april 1999.
5		Het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG) is opgevolgd door het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG). Na inwerkingtreding van de Wet marktordening gezondheidszorg op 1 oktober
2006 zijn de taken van het CTG overgenomen door de NZa.
6		De financiële controleur als reddende engel, NRC Handelsblad 15
september 2005.
7		Steun redt zorg van de ondergang, De Volkskrant 3 januari 2009.
8		Zie noot 4.
9		Beleidsregel CI-982/CA-174.
10		Zie noot 4
11		Idem
12		Idem
13		Zie brief van staatssecretaris Vliegenthart d.d. 19-09-2001 (kenmerk
DVVO/ZA-U-2214851) aan de voorzitter van de Tweede Kamer
14		Beleidsvisie Wet toelating zorginstellingen (WTZi), mei 2008
15		Onder acute zorg wordt verstaan: traumazorg, spoedeisende eerste
hulp, intensive care en acute zorg bij interne geneeskunde, chirurgie/orthopedie, pulmonologie, gynaecologie/verloskunde, kindergeneeskunde, keel-neus-oorgeneeskunde, oogheelkunde, neurologie,
cardiologie, urologie, dermatologie, medisch-ondersteunende
afdelingen, zoals radiodiagnostiek en anesthesiologie.
16		Topreferente zorg is hooggespecialiseerde zorg die wordt verleend
door universitaire medische centra en ten aanzien van sommige specialistische voorzieningen ook door enkele topklinische opleidingsziekenhuizen. Het begrip ‘topreferent’ verwijst naar het refereren
door medisch-specialisten naar een op het desbetreffende deelgebied
erkende expert.
17		Topklinische zorg is hooggespecialiseerde zorg waarvoor naast een
aparte vergunning in het kader van de Wet bijzondere medische
verrichtingen veelal ook relatief kostbare en specialistische voorzieningen nodig zijn.
18		WTZi, art. 3
19		Raad van State advies W13.08.0411/I/BA van 17 april 2009

RVZ

Steunverlening zorginstellingen

46

20		Napel, H.M.Th.D., ten (2007) ‘In het uiterste geval moet je de
derde schaderichtlijn aanpassen: de omgang van de wetgever met
veellagigheid bij de stelselherziening gezondheidszorg’. In A.C.
Hendriks & H.M.Th.D. Napel ten (Eds.), Volksgezondheid in een
veellagige rechtsorde. Eenheid en verscheidenheid van norm en praktijk
(pp. 49-62). Alphen aan den Rijn: Kluwer.
21		Advies zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe
zorgstelsel, juni 2009
22		Zie noot 19
23		Advies zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe
zorgstelsel, juni 2009

RVZ

Steunverlening zorginstellingen

47

RVZ

Steunverlening zorginstellingen

48

Overzicht publicaties RVZ
De adviezen zijn te bestellen en/of te downloaden op de website van de
RVZ (www.rvz.net). Tevens kunt u de adviezen per mail aanvragen bij de
RVZ (mail@rvz.net). Publicaties van vóór 2007 staan op de website van
de RVZ en CEG.
De publicaties van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid zijn te
bestellen bij het CEG per mail info@ceg.nl
Publicaties RVZ vanaf 2007

09/10
09/09
09/08
09/07
09/06
09/05
09/04
09/03
09/02
08/11
08/12
08/10

08/08
08/09
08/05
09/01
08/07
08/06

RVZ

Steunverlening zorginstellingen (advies), juni 2009
Buiten de gebaande paden. Advies over Intersectoraal
gezondheidsbeleid, mei 2009
Buiten de gebaande paden: Inspirerende voorbeelden van
intersectoraal gezondheidsbeleid (brochure,) mei 2009
Evaluatie RVZ 2004-2008, april 2009
Geven en nemen in de spreekkamer. Rapportage over veranderende verhoudingen, maart 2009
Tussen continuïteit en verandering. 27 adviezen van de
RVZ 2003-2009, februari 2009
Governance en kwaliteit van zorg (advies) maart 2009
Werkprogramma 2009, maart 2009
Farmaceutische industrie en geneesmiddelengebruik:
evenwicht tussen publiek en bedrijfsbelang (debatverslag),
januari 2009
Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg (advies), december
2008
Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg: achtergrondstudies,
december 2008
Versterking voor gezinnen. Preadviezen Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (Versterken van de village:
preadvies over gezinnen en hun sociale omgeving) en Raad
voor de Volksgezondheid en Zorg (Zorg in familieverband:
preadvies over zorgrelaties tussen generaties), september
2008
Schaal en zorg (advies), mei 2008
Schaal en zorg: achtergrondstudies mei 2008
Zorginkoop (advies), maart 2008
De verzekeraar en de patiënt: een succesvolle coalitie: goede
voorbeelden van patiëntgestuurde zorginkoop (in samenwerking met de NPCF), januari 2009
Onderhandelen met zorg (achtergrondstudie bij het advies
Zorginkoop), maart 2008
Zorginkoop heeft de toekomst: maar vraagt nog een flinke
inzet van alle betrokken partijen (achtergrondstudie bij het
advies Zorginkoop), maart 2008
Steunverlening zorginstellingen

49

08/03
08/04

Screening en de rol van de overheid (advies), april 2008
Screening en de rol van de overheid: achtergrondstudies,
april 2008
08/01
Beter zonder AWBZ? (advies), januari 2008
08/02
Leven met een chronische aandoening (Acht portretten
behorend bij het RVZadvies Beter zonder AWBZ?), januari
2008
07/06
Adviseren aan de overheid van de toekomst (verslag van de
invitational conference, 22 mei 2007)
07/05
Werkpgramma 2008, december 2007
07/04
Rechtvaardige en duurzame zorg (advies), oktober 2007
07/02
Vertrouwen in de arts (advies), mei 2007
07/03
Vertrouwen in de arts: achtergrondstudies, mei 2007
Sig 08/01A Publieksversie Vertrouwen in de spreekkamer, februari 2008
Sig 07/02 Goed patiëntschap, februari 2008
Sig 07/01 Uitstel van ouderschap: medisch of maatschappelijk probleem?, maart 2007
Sig 07/01A Publieksversie signalement Uitstel van ouderschap: medisch
of maatschappelijk probleem?, oktober 2007
Publicaties CEG vanaf 2007

Sig 08/02
Sig 08/01
Sig 07/04
Sig 07/03
Sig 07/02

RVZ

Dilemma’s op de drempel. Signaleren en ingrijpen van
professionals in opvoedingssituaties (signalement), september 2008
Afscheid van de vrijblijvendheid. Beslissystemen voor
orgaandonatie in ethisch perspectief (studie in het kader van
het Masterplan Orgaandonatie VWS), juni 2008
Passend bewijs. Ethische vragen bij het gebruik van evidence
in het zorgbeleid (signalement), januari 2007
Financiële stimulering van orgaandonatie (signalement),
november 2007
Formalisering van informele zorg. Over de rol van ‘gebruikelijke zorg’ bij toekenning van professionele zorg (signalement), juli 2007

Steunverlening zorginstellingen

50

Steunverlening zorginstellingen

Steunverlening
zorginstellingen