Quickscan en beleidsbrief

Integrale geboortezorg
Samenwerking tussen de eerstelijns en tweedelijns
zorgaanbieders

oktober 2015

Quickscan Geboortezorg

Inhoud

Vooraf

5

Managementsamenvatting

7

1. Inleiding
1.1
Aanleiding
1.2
Focus
1.3
Leeswijzer

11
11
11
12

2. Omschrijving van de markt
2.1
Ontwikkelingen in de geboortezorg
2.2
Omvang zorgvraag en zorgaanbod
2.2.1
Zorgvragers
2.2.2
Eerstelijns verloskundige zorg
2.2.3
Tweedelijns verloskundige zorg
2.2.4
Kraamzorg
2.2.5
Verloskundige samenwerkingsverbanden
2.3
Marktconcentratie en bereikbaarheid
2.4
Wijze van regulering
2.4.1
Eerstelijns verloskundige zorg
2.4.2
Tweedelijns verloskundige zorg
2.4.3
Kraamzorg
2.4.4
Zorg rondom zwangerschap en geboorte: samenwerking

13
13
15
15
15
17
17
17
18
20
20
21
23
23

3. Samenwerking organiseren
3.1
Integrale organisatie
3.2
Organisatiemodellen voor samenwerking
3.3
Sturing op samenwerking door zorgverzekeraars
3.3.1
Inkoopbeleid rondom samenwerking
3.3.2
Inkoop module Integrale geboortezorg
3.3.3
Experimenten integrale bekostiging geboortezorg
3.4
Randvoorwaarden voor integrale bekostiging geboortezorg
3.5
Knelpunten voor integrale organisatie en bekostiging

25
25
26
26
27
28
29
30
31

4. Betaalbaarheid
4.1
Omzetontwikkeling
4.2
Volumeontwikkeling
4.3
Kostenontwikkeling

35
36
38
40

Bijlage 1:

Begrippenlijst

45

Bijlage 2:

Bronnen en methoden

51

3

Quickscan Geboortezorg

4

Quickscan Geboortezorg

Vooraf

Voor u ligt de quickscan Geboortezorg die de huidige stand van zaken
rondom samenwerking tussen de eerste en tweede lijn op deze markt
weergeeft. De quickscan beperkt zich tot het weergeven van feiten. Voor
de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is een quickscan één van de
middelen om haar regulerings- en toezichttaken op een gestructureerde
manier uit te voeren.
De analyses in deze quickscan zijn zoveel mogelijk weergegeven in
figuren en tabellen met daarbij een feitelijke toelichting. De analyses
hebben betrekking op de structuur van de markt, het gedrag van
partijen op deze markt en de ontwikkeling van de kosten van
geboortezorg.
Een quickscan bevat geen interpretaties van de uitkomsten. Daarvoor is
de beleidsbrief bij de quickscan opgesteld. In deze beleidsbrief geeft de
NZa een interpretatie van de belangrijkste uitkomsten van deze
quickscan en de acties die hieruit voortvloeien voor te maken beleid.
De NZa bedankt iedereen die een bijdrage heeft geleverd aan de
totstandkoming van deze quickscan.
De Nederlandse Zorgautoriteit,

mevrouw dr. M.J. Kaljouw
voorzitter Raad van Bestuur

5

Quickscan Geboortezorg

6

Quickscan Geboortezorg

Managementsamenvatting

Verloskundige samenwerking
Deze quickscan gaat specifiek in op de samenwerking tussen aanbieders
van zorg rondom zwangerschap en geboorte in de eerste en tweede lijn.
De aanleiding voor deze quickscan is de geuite wens door een breed
scala aan betrokken partijen voor een betere samenwerking van de
gehele keten van geboortezorg: eerstelijns verloskunde, tweedelijns
verloskunde en kraamzorg. Deze wens vloeit voort uit het streven naar
kwalitatief betere geboortezorg waarbij de verwachting in de sector is
dat intensieve(re) samenwerking tussen eerste en tweede lijn een
bijdrage kan leveren aan deze kwaliteitsverbetering. Dit is in lijn met het
rapport Een goed begin dat de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte in
2009 heeft uitgebracht.
We zien dat er in Nederland inmiddels 85 verloskundig
samenwerkingsverbanden (VSV’s) actief zijn. Deze zijn geconcentreerd
rondom de tweedelijns zorgaanbieders binnen het
samenwerkingsverband. Uit bezoeken door de Inspectie voor de
Gezondheidszorg (IGZ) van diverse VSV’s in 2012 en 2013 én een
zelfevaluatie onder de overige VSV’s in 2014, blijkt dat een grote
meerderheid van de VSV’s voldoet aan de gestelde normen of zichzelf
beter scoort dan de minimum eis. Toch blijkt uit het onderzoek van de
IGZ dat er voor een deel van de VSV’s nog ruimte is voor verbetering.
Met name bij de vormgeving van de bestuurlijke verantwoordelijkheid en
het formuleren van een gedragen missie en visie kan een aantal VSV’s
nog winst boeken.
Sturing op samenwerking door zorgverzekeraars
Acht van de tien zorgverzekeraars hebben expliciete voorwaarden of
criteria opgenomen in hun overeenkomsten met aanbieders van
eerstelijns verloskundige zorg die moeten bijdragen aan ketenvorming
en samenwerking. Voorbeelden van deze voorwaarden zijn:
− Actieve deelname aan minimaal één VSV en aan een de Perinatale
Audit.
− Het maken van overdrachtsafspraken met de
jeugdgezondheidszorg.
− Het uitwerken van zorgpaden op basis van de zorgvraag van de
patiënt.
Minstens zeven van de tien zorgverzekeraars hebben één of meerdere
voorwaarden opgenomen in hun overeenkomsten met aanbieders van
kraamzorg. Enkele voorbeelden zijn:
− Actieve deelname aan minimaal één VSV.
− Het maken van overdrachtsafspraken met de
jeugdgezondheidszorg.
− Afstemming en overdracht op basis van protocollen die regionaal
zijn afgestemd.
Enkele van deze verzekeraars gaan nog een stap verder door activerende
maatregelen of verschillende inspanningsverplichtingen als voorwaarde
op te nemen in de overeenkomsten.
Bekostiging
De bekostiging in de geboortezorg is van oudsher opgebouwd rondom de
verschillende typen zorg (eerstelijns verloskunde, tweedelijns
verloskunde, kraamzorg). De monodisciplinaire oriëntatie binnen de
7

Quickscan Geboortezorg

bekostiging sluit niet goed aan op de gewenste veranderingen in het
geboortezorgveld waarin samenwerking centraal staat. Daarnaast is het
binnen de bestaande systematiek voor de verzekeraar niet eenvoudig om
de verschillende onderdelen van de geboortezorgketen in samenhang in
te kopen. Dit levert vooral knelpunten op bij de inkoop van zorg die
geleverd wordt op het grensvlak van eerste en tweede lijn en bij de
overdracht hiertussen
Het invoeren van integrale bekostiging voor de gehele verloskundige
keten is faciliterend voor de samenwerking en onderlinge
gegevensoverdracht tussen zorgverleners. Dit kan zodoende de zorg
rond zwangerschap en geboorte verbeteren. Vooruitlopend hierop is het
mogelijk dat partijen op lokaal niveau kunnen experimenteren met
integrale bekostiging door middel van de beleidsregel Innovatie.
Daarnaast is het per 2015 mogelijk om tot 10% van het tarief voor
verloskundige zorg, extra overeen te komen tussen zorgverzekeraar en
aanbieder, door middel van de ‘Module integrale geboortezorg’ in de
beleidsregel Verloskunde.
Deze financiële ruimte voor het maken van samenwerkingsafspraken
wordt opgepakt door de sector. Zo hadden 22 VSV’s in maart 2015 met
tenminste één zorgverzekeraar een overeenkomst gesloten over de
module Integrale geboortezorg. Drie VSV’s waren nog in gesprek met
tenminste één zorgverzekeraar.
Om voor de module in aanmerking te komen hanteren de
zorgverzekeraars die daarvoor beleid hebben ontwikkeld, de volgende
criteria:
− De module wordt aangevraagd vanuit of ondersteund door een
VSV.
− Partijen spreken de intentie uit om binnen één tot twee jaar over te
gaan op integrale bekostiging van de geboortezorgketen. Partijen
moeten op dat moment een juridische entiteit gevormd hebben.
− Het VSV zit op een samenwerkingsniveau dat overeenkomt met de
omschrijving van niveau 2 of 3 van de CPZ matrix.1
Er zijn ook twee experimenten met een integraal tarief voor
geboortezorg toegewezen op basis van de beleidsregel Innovatie.
Hierdoor wordt het voor aanbieders en verzekeraars mogelijk om één
integrale prestatie met één integraal tarief overeen te komen voor de
gehele keten van geboortezorg.
− Het ene experiment kent een integrale prestatie die de eerstelijns
verloskundige zorg en gynaecologische zorg omvat. In deze regio
maakten zowel de eerstelijns verloskundige zorg als de
gynaecologische zorg al onderdeel uit van het ziekenhuis waardoor
het niet nodig was om een nieuwe geboortezorgorganisatie te
vormen als contractpartij voor de zorgverzekeraar.
− Het andere experiment omvat eerstelijns verloskundige zorg,
gynaecologische zorg en een deel neonatologie. Hier hebben de
verschillende aanbieders van geboortezorg wél een nieuwe
geboortezorgorganisatie opgericht volgens het model van
‘Samenwerkende organisaties’.
Randvoorwaarden en knelpunten voor integrale bekostiging
Uit gesprekken met veldpartijen komen meerdere verschillende aspecten
naar voren waarover partijen eerst afspraken moeten maken om te
komen tot een adequate financiering:

1

CPZ, Matrix ‘Niveaus van samenwerking binnen een verloskundig
samenwerkingsverband’, www.goedgeboren.nl/netwerk/Multimedia/Get/2326

8

Quickscan Geboortezorg

− Afbakening van de prestatie voor integrale geboortezorg
Een integrale prestatie kan bestaan uit de onderdelen eerstelijns
verloskundige zorg, tweedelijns verloskundige zorg, kraamzorg,
derdelijns verloskundige zorg en neonatologie. De regio’s verschillen
in hun keuze over welke zorg in de integrale prestatie wordt
opgenomen.
− Declaraties door derde zorgaanbieders
Het moet mogelijk zijn voor een zwangere vrouw om over te stappen
naar een andere aanbieder van geboortezorg. Dit brengt het risico op
dubbele bekostiging met zich mee. In de regio’s die nu starten met
experimenten tot integrale bekostiging hanteren verschillende
methodes om deze dubbele bekostiging te voorkomen.
− Verrekenen eigen bijdrage en eigen betaling
Wanneer geboortezorg door middel van een integraal tarief in
rekening wordt gebracht, moet men nog steeds de verplichte eigen
bijdrage voor kraamzorg verreken. Dit geldt ook voor de eigen
betaling voor een niet medisch of sociaal geïndiceerde poliklinische
bevalling of bevalling in een geboortecentrum. Zorgaanbieders zijn
met zorgverzekeraars in gesprek over de verrekening van deze
kosten, zolang deze niet als uitgaven in het kader van de
Zorgverzekeringswet worden aangemerkt en niet ten laste van de
verevening worden gebracht.
Daarnaast staan voor partijen bepaalde knelpunten in de regelgeving de
integrale bekostiging op dit moment nog in de weg:
− Btw bij onderlinge verrekening
Medische handelingen die gericht zijn op de gezondheidskundige
verzorging van de individuele mens zijn vrijgesteld van btw. Toch
ervaren verschillende regio’s dat niet alle aspecten zijn vrijgesteld van
btw. Volgens veldpartijen speelt de problematiek op twee niveaus:
wanneer de zorgverzekeraar de coördinatie en organisatie van zorg
vergoed zou de fiscus dit niet vrijstellen van btw en wanneer er
sprake is van betalingen van een hoofdaannemer aan een
onderaannemer of van een hoofdbehandelaar aan een secundaire
behandelaar.
− Toelating in het kader van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi)
Instellingen voor medische specialistische zorg moeten een WTZi
toelating aanvragen. Kraamzorginstellingen en verloskundige
praktijken hoeven dit niet. Wanneer een samenwerkingsverband zich
organiseert in een geboortezorgorganisatie waarin de verschillende
zorgverleners in loondienst treden, dan is er sprake van een
organisatorisch verband als bedoeld in artikel 5, lid 1, WTZi. Omdat
een deel van die zorg medisch specialistische zorg betreft, zal een
dergelijke organisatie een WTZi-toelating moeten aanvragen.
− Mededinging
Als de bestaande zorgaanbieders een gezamenlijke
geboortezorgorganisatie oprichten, dan kunnen partijen te maken
krijgen met de Mededingingswet. Bij een bepaalde omvang (aantal
zorgverleners of omzet) moet de concentratie vooraf worden gemeld
bij de NZa en / of de ACM. Bij samenwerking zonder concentratie in
de zin van de Mededingingswet, mag er geen sprake zijn van
horizontale prijsafstemming (als partijen concurrenten zijn) en mag
het samenwerkingsverband niet leiden tot marktafsluiting van
zorgverzekeraars of zorgaanbieders.
− Zelfstandigenaftrek
Zorgverleners die nu werken als zelfstandige kunnen onder bepaalde
voorwaarden gebruik maken van een zelfstandigenaftrek. Indien de
nieuwe geboortezorgorganisatie feitelijk de enige opdrachtgever wordt
van de zelfstandige, dan kan er sprake zijn van een fictief
dienstverband en vervalt het recht op de zelfstandigenaftrek.

9

Quickscan Geboortezorg

Kosten en volume van (integrale) geboortezorg
In deze quickscan zijn de kosten en het volume van het gehele
verloskundig traject in kaart gebracht. De kosten zijn daarbij
onderscheiden naar type bevalling (thuis, poliklinisch of in het
ziekenhuis) en naar per type zorg (eerstelijns verloskunde, tweedelijns
verloskunde en kraamzorg).
Het aantal bevallingen daalde van 177.945 in 2010 naar 166.597 in
2013. De daling was vooral zichtbaar bij thuisbevallingen en bij
poliklinische bevallingen. Het aantal ziekenhuisbevallingen neemt ook af,
maar neemt relatief in omvang toe ten opzichte van de thuisbevalling en
de poliklinische bevalling.
Door betere samenwerking in de geboortezorg wordt de kwaliteit beter.
Tegelijkertijd zien we in de periode 2010-2013 dat de zorg ook duurder
is geworden, ondanks een daling van het aantal bevallingen. De omzet
van alle bevallingen steeg van € 984 mln. in 2010 naar € 1.042 mln. in
2013. Dit is een toename van 5,9%. De omzet voor
tweedelijnsbevallingen stijgt over de jaren 2010-2013 in totaal met
8,3%. De omzet voor thuisbevallingen en poliklinische bevallingen daalt
over dezelfde jaren, respectievelijk met 2,8% en 4,1%.
De totale omzet van geboortezorg, inclusief zwangerschappen die niet
hebben geleid tot een bevalling, is gestegen van € 1.060 mln. in 2010 tot
€ 1.095 mln. in 2013 (een stijging van 3,4%).
Doordat de omzet is gestegen bij een dalend aantal bevallingen, zijn
uiteraard ook de kosten per bevalling gestegen. De stijging is aanzienlijk.
De gemiddelde kosten voor het zorgtraject leidend tot een
eerstelijnsbevalling zijn van 2010 naar 2013 gestegen van € 3.738,- naar
€ 4.203,- (12,4%). De gemiddelde kosten bij een poliklinische bevalling
waren iets hoger (€ 3.853,- in 2010 en € 4.282,- in 2012), maar stijgen
minder snel ( 11,1%). De gemiddelde kosten van een tweedelijns
bevalling liggen beduidend hoger (€ 6.304,- in 2010 en € 7.055,- in
2013) en stijgen daarmee tussen 2010 en 2013 met 11,9%.

10

Quickscan Geboortezorg

1. Inleiding

1.1 Aanleiding
De aanleiding voor de quickscan is de door veldpartijen geuite wens voor
betere samenwerking van de gehele keten van geboortezorg: eerstelijns
verloskunde, tweedelijns verloskunde en kraamzorg. Deze wens vloeit
voort uit het streven naar kwalitatief betere geboortezorg waarbij de
verwachting in de sector is dat intensieve(re) samenwerking tussen
eerste en tweede lijn een bijdrage kan leveren aan deze
kwaliteitsverbetering. De gedachte hierbij is dat het integraal bekostigen
van de gehele keten van geboortezorg, een bijdrage kan leveren aan
deze samenwerking. Doordat eventuele belemmerende prikkels in het
huidige bekostigingssysteem hiermee kunnen worden weggenomen, zal
integrale bekostiging mogelijk een faciliterende werking hebben.
Op dit moment is er bewust voor gekozen om nog niet over te gaan op
integrale bekostiging. Eerst moet de samenwerking verder vorm krijgen.
Het is daarom belangrijk om een feitelijk beeld te hebben van de stand
van zaken met betrekking tot de samenwerking tussen de eerste en
tweede lijn. De gepresenteerde cijfers in deze quickscan zijn daarbij
vooral bedoeld als nulmeting.

1.2 Focus
Deze quickscan is geen volledige marktscan, maar gaat in op de
samenwerking tussen aanbieders van zorg rondom zwangerschap en
geboorte in de eerste en tweede lijn. Deze focus is geënt op het integraal
bekostigen van de geboortezorg. Daarvoor is inzicht nodig in de
onderwerpen die met de volgende vragen zijn beantwoord en met de
bijbehorende indicatoren in kaart zijn gebracht:
− Hoe is de markt gestructureerd en gereguleerd?
− het aantal verschillende zorgaanbieders in de markt;
− de jaarlijkse verandering in het aantal zorgaanbieders;
− de geografische spreiding van de zorgaanbieders.
− Hoe is de samenwerking georganiseerd, in hoeverre wordt
samenwerking gestimuleerd vanuit de zorginkoop en waar lopen
partijen tegenaan?
− samenwerkingsvormen tussen zorgaanbieders;
− inkoopbeleid rondom samenwerking;
− contractering van specifieke modules;
− randvoorwaarden en knelpunten.
− Hoe hebben de omzet, het volume en de kosten van geboortezorg
zich ontwikkeld voor het integrale traject van geboortezorg?
− de macrokosten voor geboortezorg;
− de omvang van de zorgvraag;
− de kosten per zorgproduct en per zorgvraag.
In de quickscan wordt niet expliciet ingegaan op de kwaliteit van de
geboortezorg als gevolg van de samenwerking. De Inspectie voor de
Gezondheidszorg (IGZ) heeft hiernaar onderzoek verricht. In hoofdstuk 3
wordt hier aan gerefereerd.
Op basis van bovengenoemde focus is het mogelijk om de samenwerking
in de geboortezorg in kaart te brengen. De quickscan omvat de jaren
2010 tot en met 2015. Hierbij moet worden opgemerkt dat niet voor alle
analyses recente data beschikbaar zijn. Specifiek met betrekking tot
11

Quickscan Geboortezorg

gegevens over de betaalbaarheid (hoofdstuk 4) was geen volledige data
beschikbaar over 2013 op het moment van publicatie. De gegevens
kunnen daarom niet verder gaan dan 2012.
De quickscan beperkt zich tot het weergeven van feiten. Bovendien gaat
het om een momentopname. In de beleidsbrief bij deze quickscan geeft
de NZa aan wat de geconstateerde ontwikkelingen betekenen voor het
beleid van de NZa.

1.3 Leeswijzer
Hoofdstuk 2 geeft een beeld van de markt voor geboortezorg. Hoofdstuk
3 gaat over het marktgedrag van de relevante spelers. Hoofdstuk 4
behandelt de ontwikkeling van de kosten van geboortezorg. Deze kosten
zijn integraal voor de hele keten van geboortezorg weergegeven
waarmee deze weergave aansluit bij zowel het perspectief van de
consument als de samenwerking waarover deze quickscan gaat.
Dit document sluit af met een aantal bijlagen. In de eerste bijlage is een
begrippenlijst opgenomen. In bijlage twee worden de bronnen en
methoden van de analyses uit de quickscan toegelicht. In bijlage drie is
tenslotte de beleidsbrief opgenomen.
In een apart document is samengevat welke reacties geconsulteerde
partijen hebben gegeven en tot welke aanpassingen dit heeft geleid.

12

Quickscan Geboortezorg

2. Omschrijving van de markt

Dit hoofdstuk beschrijft de markt voor geboortezorg. Er wordt ingezoomd
op de ontwikkelingen in die markt, de structuur van het zorgaanbod en
de wijze waarop de markt is gereguleerd.

2.1 Ontwikkelingen in de geboortezorg
De Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte heeft in 2009 het rapport Een
goed begin uitbracht (SZG-advies) uitgebracht. Kern van dit rapport is
dat de kwaliteit van de geboortezorg moet verbeteren door een hechtere
samenwerking en betere communicatie tussen alle betrokken
professionals onderling, maar ook met de zwangere en haar naasten.
Aanleiding voor dit advies is de relatief hoge sterfte en morbiditeit in
Nederland van kinderen en moeders rondom de geboorte ten opzichte
van andere Europese landen en de constatering dat Nederland
achterblijft in het terugdringen van deze sterfte en morbiditeit. Een
kwalitatief goede geïntegreerde geboortezorg vergt een naadloze
samenwerking tussen de verschillende zorgprofessionals in de keten.
Sinds de publicatie van het stuurgroep rapport is door de verschillende
partijen in het veld veel energie gestoken in het implementeren van de
aanbevelingen uit het rapport.
Eén van de aanbeveling die naar aanleiding van het rapport van de
stuurgroep is uitgevoerd is de instelling van het College Perinatale Zorg
(CPZ). In dit college werken verschillende veldpartijen in het
geboortezorgveld samen. Het CPZ is op 1 september 2011 van start
gegaan met de opdracht om de babysterfte in Nederland te verminderen.
Het CPZ doet dit door openbare kennisuitwisseling op alle niveaus te
stimuleren en waar nodig te faciliteren en organiseren. Regionaal
samenwerking wordt ondersteund, best practices opgespoord en
informatie over deze best practices wordt verspreid en beschikbaar
gemaakt.
Het CPZ heeft gerapporteerd over de stand van zaken rondom de
aanbevelingen.2 Daaruit blijkt dat een gezamenlijk beleid en
gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de zorg voor
een groot deel is opgenomen in de Zorgstandaard Integrale
Geboortezorg (IG). Het gaat dan bijvoorbeeld om:
− verplichte deelname aan een verloskundig samenwerkingsverband
(VSV), aan de stichting Perinatale Registratie Nederland (PRN) en
aan de stichting Perinatale Audit Nederland PAN;
− afspraken over de taakverdeling;
− ontwikkeling van gemeenschappelijke richtlijnen, protocollen en
kwaliteitsindicatoren.

2

“Stand van zaken Aanbevelingen Een Goed Begin, 1 juni 2015”: bijlage 1 bij brief aan
de Tweede Kamer, 775198-137483-CZ, 8 juli 2015.

13

Quickscan Geboortezorg

Box 1. Speerpunten SZG-advies
1. Moeder en kind in de hoofdrol: Luister naar de verwachtingen,
wensen en angsten van de zwangere en betrek actief haar
leefomgeving. Hierdoor krijgt de zorg een lerend karakter waarin
naast de medische ook de (psycho)sociale aspecten de juiste
aandacht krijgen.
2. ‘Gezond oud worden, begint al in de baarmoeder’: Vrouwen
moeten gezonder aan een zwangerschap beginnen. Dit vereist een
kanteling van een reactieve naar een meer proactieve benadering
van de zorg rond zwangerschap en geboorte. Het betekent vooraf
de best mogelijke condities voor een eventuele zwangerschap
creëren en niet afwachten totdat zich tijdens de zwangerschap of
bevalling risico’s voordoen.
3. Goed geïnformeerde zwangere: Ook de zwangere heeft een eigen
verantwoordelijkheid om haar zwangerschap zo gezond en veilig
mogelijk uit te dragen. Hierin moet zij worden ondersteund door
heldere en eenduidige voorlichting over alle facetten van de
zwangerschap, bevalling en kraamperiode.
4. Samen verantwoordelijk: Alle professionals vormen een netwerk
om samen een zo gezond en veilig mogelijke zorg rond
zwangerschap en geboorte te bieden. Dit vereist bindende
afspraken over kwaliteit, registratie, verantwoording en
transparantie. Instrumenten daarvoor zijn: een landelijk College
Perinatale Zorg, actieve participatie in verloskundige
samenwerkingsverbanden, en voor iedere zwangere een
casemanager, geboorteplan en verplicht huisbezoek.
5. Specifieke en intensieve aandacht voor vrouwen uit
achterstandssituaties: Voor vrouwen woonachtig in
achterstandswijken, van niet-westerse afkomst en/of met een lage
sociaaleconomische status moet er aanvullend op de
aanbevelingen uit dit advies, een nationaal programma ‘zwanger
in achterstandssituaties’ komen. Met daarin doelgroep-specifieke
voorlichting, preventie en intensivering van begeleiding.
6. Bevallende vrouw niet alleen: Vanaf het begin van de bevalling
wordt de zwangere niet meer alleen gelaten. Zij wordt begeleid
door een kraamverzorgende of O&G-verpleegkundige en bewaakt
door een medisch professional.
7. 24/7 beschikbaarheid en bereikbaarheid: Op ieder moment, dus
overdag, ’s avonds en in het weekend, moet de zwangere er op
kunnen rekenen dat de noodzakelijke behandeling binnen 15
minuten kan starten.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) constateert in een rapport
over de geboortezorg in juni 2014 dat samenwerking in de geboortezorg
steeds meer gestalte krijgt. Zo bestaat er een landelijk dekkend netwerk
van verloskundige samenwerkingsverbanden (VSV’s). Wel concludeert de
IGZ dat nog niet alle mogelijkheden voor verbetering volledig worden
benut. Met het landelijke netwerk aan VSV’s is een fundament voor
goede samenwerking gelegd, maar de stap richting naadloos
geïntegreerde zorg is voor veel regio’s nu nog een brug te ver. De IGZ
constateert dat de randvoorwaarden voor acute zorg zijn verbeterd maar
vraagt aandacht voor de preventie van risico’s, vooral voor specifieke,
meer kwetsbare, groepen vrouwen.

14

Quickscan Geboortezorg

2.2 Omvang zorgvraag en zorgaanbod
Deze paragraaf beschrijft de omvang van de zorgvraag en het
zorgaanbod binnen een specifiek deel van de markt. Afzonderlijk is
gekeken naar het aantal levend geboren kinderen en het aantal
gestorven kinderen rondom de geboorte, wat samen het aantal
zwangerschappen (vanaf 24 of 28 weken) weergeeft. Het zorgaanbod is
gebaseerd op de aanbieders van eerstelijns verloskundige zorg,
tweedelijns verloskundige zorg en kraamzorg. Vervolgens beschrijven we
de ontwikkeling van verloskundige samenwerkingsverbanden.
2.2.1 Zorgvragers
Om een beeld te krijgen van het aantal zorgvragers over de afgelopen
jaren is aangehaakt bij de data van het Centraal Bureau voor de
Statistiek (CBS) rondom levend geboren kinderen en sterfte rondom de
geboorte. Hieruit blijkt dat het totaal aantal zwangerschappen in
Nederland tussen 2010 en 2013 afneemt.
Tabel 1.

Aantal levend geboren kinderen in Nederland per jaar

Levendgeborenen
Aantal

2010

2011

2012

2013

184.397

180.060

175.959

171.341

2010

2011

2012

2013

648

620

594

510

490

486

438

401

Bron: CBS Statline

Tabel 2.

Perinatale sterfte

Perinatale sterfte
Perinatale sterfte (24/28 weken
zwangerschap)
Perinatale sterfte (meer dan 28 weken
zwangerschapsduur)

Bron: CBS Statline

Deze quickscan beschrijft met name de bewegingen in de organisatie van
het zorgaanbod. Er is weliswaar ook veel te zeggen over ontwikkelingen
in sterfte rond de geboorte, over risicofactoren voor zwangere vrouwen,
over etnische verschillen et cetera, maar dit gaat voorbij de scope van
deze quickscan. Een goede ingang voor meer informatie over dergelijke
onderwerpen is de website ”Volksgezondheid en zorg” van het RIVM
(www.volksgezondheidenzorg.info/).
2.2.2 Eerstelijns verloskundige zorg
Het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg
(NIVEL) houdt jaarlijks bij hoeveel eerstelijns verloskundigen in
Nederland werkzaam zijn, in welk organisatieverband zij deze zorg
verlenen en hoeveel verloskundigen toetreden tot de markt en hoeveel
de markt verlaten. Onderstaande tabellen geven een overzicht van deze
bewegingen over de afgelopen jaren, voor zover beschikbaar.

15

Quickscan Geboortezorg

Tabel 3.

Aantal praktiserende verloskundigen naar functie

Functie

2010

2011

2012

2013

Eigen praktijk/ maatschap

1.387

1.383

1.392

1.388

In loondienst van een gezondheidscentrum

68

60

62

55

In loondienst van zelfstandig verloskundige

163

169

171

177

Waarneemster

273

306

335

417

1.891

1.918

1.960

2.037

Klinisch werkzaam (tweede lijn)

665

754

786

815

Totaal (eerste en tweede lijn)

2.556

2.672

2.746

2.852

Subtotaal (eerste lijn)

Bron: NIVEL, cijfers uit de registratie van verloskundigen

Tabel 4.

Aantal praktijkvormen van verloskundigen

Praktijkvorm
Solopraktijk
Duopraktijk

2010

2011

2012

2013

80

83

79

85

219

243

223

210

Groepspraktijk

1.322

1.286

1.324

1.326

Totaal

1.621

1.612

1.626

1.621

Bron: NIVEL, cijfers uit de registratie van verloskundigen

In alinea 2.2.1 is geconstateerd dat het aantal zwangerschappen
afneemt. Tegelijkertijd laat Tabel 3 zien dat het aantal eerstelijns
verloskundigen toeneemt. Daarnaast blijkt uit Tabel 4 dat het aantal
praktijken ongeveer gelijk blijft.
Tabel 5.

Provincie

Aantal gecontracteerde zorglocaties eerstelijns
verloskunde
2014

2015

Drenthe

41

41

Flevoland

44

40

Friesland

67

66

Gelderland

154

153

Groningen

51

51

Limburg

80

82

Noord-Brabant

191

192

Noord-Holland

247

247

Overijssel

66

66

Utrecht

109

109

Zeeland

23

23

Zuid-Holland

284

283

1.357

1.353

Totaal

Bron: NZa, rapport Zorgcontracten in kaart, april 2015

Tabel 5 geeft het aantal zorglocaties weer dat is gecontracteerd door
minimaal één zorgverzekeraar. Deze analyse is ten behoeve van het
rapport “Zorgcontracten in kaart”3 door de NZa uitgevoerd, met als doel
om de reistijden naar zorgaanbieders in kaart te brengen. In de tabel is
3

“Rapport Zorgcontracten in kaart”, Nederlandse Zorgautoriteit, april 2015

16

Quickscan Geboortezorg

per provincie het aantal locaties weergegeven waarop zorg door
tenminste één zorgverzekeraar is gecontracteerd. Verschillende
aanbieders op dezelfde locatie worden gezien als één locatie. Dit
verklaart ook grotendeels de afwijking in de totaaltelling en opzichte van
het totaal aantal praktijken zoals in tabel 4 weergegeven.
Beide tabellen zijn daarom niet direct vergelijkbaar, ook aangezien in
tabel 4 klinisch werkzame verloskundigen zijn opgenomen, die niet in
tabel 5 naar voren komen.
2.2.3 Tweedelijns verloskundige zorg
Onderstaande tabel geeft het aantal ziekenhuizen in Nederland weer dat
tweedelijns verloskundige ingrepen uitvoert en declareert.
Tabel 6.

Aantal ziekenhuizen dat tweedelijns verloskunde
declareert

e

Ziekenhuizen met 2 -lijns verloskunde

2010

2011

2012

2013

89

89

88

86

Bron: NZa, gebaseerd op Vektis

Het betreft hier een weergave op basis van declaratiedata, dus niet op
basis van fysieke locaties. De daling in 2012 ten opzichte van 2011 en
2010 is een gevolg van een fusie van twee ziekenhuizen, namelijk
Scheper in Emmen en Bethesda in Hoogeveen. De fusie tussen deze
twee ziekenhuizen was in 2010, maar pas in 2012 zijn ze als één
ziekenhuis gaan declareren. De daling in 2013 ten opzichte van 2012 is
het gevolg van het sluiten van afdelingen verloskunde in twee
ziekenhuizen, namelijk Diaconessenhuis in Meppel en Sionsberg in
Dokkum.
2.2.4 Kraamzorg
Op basis van een in februari 2015 uitgezette enquête onder alle
zorgverzekeraars is zowel per zorgverzekeraar als voor alle
zorgverzekeraars samen, in kaart gebracht hoeveel
kraamzorgaanbieders er in Nederland voor het jaar 2015 zijn
gecontracteerd. In totaal zijn in 2015 164 afzonderlijke aanbieders van
kraamzorg gecontracteerd door alle zorgverzekeraars samen (voor zover
bekend op eind februari 2015). Het aantal aanbieders dat hiervan door
individuele zorgverzekeraars is gecontracteerd varieert van 101 tot 129.
Deze aanbieders variëren sterk in grootte. Organisatievormen variëren
van ZZP’ers tot grote aanbieders die in meer dan de helft van het land
actief zijn.
2.2.5 Verloskundige samenwerkingsverbanden
Uit de enquête onder zorgverzekeraars blijkt dat inmiddels 85
verloskundige samenwerkingsverbanden (VSV’s) zijn gevormd,
waarbinnen zowel aanbieders van eerstelijns en tweedelijns zorg als
kraamzorgaanbieders participeren. Deze samenwerkingsverbanden
hebben zich in de regel georganiseerd rondom één ziekenhuis, waar
vervolgens regionale aanbieders van eerstelijns verloskunde en
kraamzorg zich bij aansluiten. De aantallen afzonderlijke aanbieders per
VSV kunnen variëren tussen 4 en 30, met een gemiddeld aantal
aangesloten separate aanbieders van 15. Aanbieders van eerstelijns
verloskunde en kraamzorg kunnen zich aansluiten bij meerdere
verloskundige samenwerkingsverbanden. Vooral de grote

17

Quickscan Geboortezorg

kraamzorgaanbieders participeren in soms meer dan de helft van het
aantal verloskundige samenwerkingsverbanden.

2.3 Marktconcentratie en bereikbaarheid
Deze paragraaf geeft een beeld van de marktconcentratie van aanbieders
van delen van het verloskundige zorgtraject.
Onderstaande kaart geeft een overzicht van de spreiding van eerstelijns
verloskundige zorg. Per 5-positie postcode is een analyse gedaan van de
bereikbaarheid van gecontracteerde zorglocaties op een afstand van 15
en 30 minuten. Figuur 1 geeft deze bereikbaarheid weer, waarbij geen
rekening is gehouden of de zorgaanbieder een contract heeft met de
verzekeraar van de consument in kwestie. Met andere woorden, de kaart
laat het aantal locaties zien waarop eerstelijns verloskunde wordt
aangeboden met tenminste één contract met een verzekeraar.
Figuur 1.

Aantal aanbieders te bereiken op een afstand van 15
en 30 minuten

Bron: NZa, rapport Zorgcontracten in kaart, april 2015

De lichtere plekken op de kaarten geven regio’s weer waarin de
zwangere vrouw relatief weinig keus heeft in het aanbod aan 1e-lijns
verloskundige zorg (inclusief verloskundig actieve huisartsen). Vooral in
Zeeland zien we regio’s waarbinnen de zwangere vrouw slechts enkele
zorgaanbieders in een straal van 30 minuten ter beschikking heeft.

18

Quickscan Geboortezorg

Figuur 2 beschrijft vervolgens de gemiddelde reistijd voor een patiënt om
tweedelijns zorg te kunnen ontvangen.
Figuur 2.

Gemiddelde reistijd (in minuten) per patiënt voor
tweedelijns verloskundige zorg

Bron: ‘GeoDan Drivetime Matrix’

In Figuur 2 is zichtbaar dat patiënten in de regio’s Zeeland en aanvullend
in Noord-Nederland, langer moeten reizen om tweedelijns verloskundige
zorg te kunnen bereiken. Uit de onder zorgverzekeraars uitgezette
enquête blijkt dat dit ook de regio’s zijn waarin zorgverzekeraars met
zorgaanbieders aanvullende vergoedingen overeenkomen om
aanvullende maatregelen te treffen om de verminderde bereikbaarheid
van de tweede lijn op te vangen (denk aan achterwachtregelingen). Voor
de berekening van de gemiddelde reistijd is niet uitgegaan van
ambulancevervoer.
Onderstaande Figuur 3 geeft weer waar in Nederland verloskundige
samenwerkingsverbanden zijn opgezet. De verloskundige
samenwerkingsverbanden (n = 85) hebben in alle gevallen zowel
aanbieders van eerstelijns verloskunde, tweedelijns verloskunde en
kraamzorg in zich verenigd. Het verloskundig samenwerkingsverband
zelf hoeft geen “fysieke” locatie te hebben. Om deze reden is in Figuur 3
de locatie van de tweedelijns zorgaanbieder binnen het
samenwerkingsverband aangehouden als centrale locatie. Op basis van
de beschikbare data is niet aan te geven hoeveel zwangere vrouwen
binnen de samenwerkingsverbanden worden geholpen, en daarmee hoe
“groot” de samenwerkingsverbanden qua volume zijn. Wel is aan te
geven hoeveel verschillende zorgaanbieders aangesloten zijn bij de
samenwerkingsverbanden. Dit komt ook tot uiting in Figuur 3. Grotere
cirkels betekenen meerdere afzonderlijke zorgaanbieders die binnen één
samenwerkingsverband zijn verenigd. Dit hoeft niet noodzakelijkerwijs
19

Quickscan Geboortezorg

met zich mee te brengen dat samenwerkingsverbanden die met grote
cirkels zijn weergegeven ook zorg verlenen aan meer zwangere vrouwen.
Het kan ook zijn dat meerdere kleinere aanbieders zich in één
samenwerkingsverband hebben verenigd.
Figuur 3.

Verloskundige samenwerkingsverbanden in Nederland
in 2014

Bron: NZa, enquête zorgverzekeraars februari 2015

Op basis van de uitgevraagde informatie is de marktconcentratie van
kraamzorgaanbieders niet weer te geven. Zoals eerder gemeld variëren
aanbieders van kraamzorg sterk in grootte, waarbij enkele van de grote
aanbieders meer dan de helft van het land bestrijken en andere
aanbieders juist zeer kleinschalig zorg aanbieden.

2.4 Wijze van regulering
De bekostiging in de geboortezorg is van oudsher opgebouwd rondom de
verschillende typen zorgaanbieders. Ook in 2015 bestaan nog gescheiden
bekostigingsregels voor eerstelijns verloskunde, eerstelijns
geboortecentra, poliklinische bevalling, kraamzorg en tweedelijns
specialistische geboortezorg.
In deze paragraaf beschrijven we op hoofdlijnen de huidige bekostiging
van de verschillende onderdelen van de geboortezorg keten.
2.4.1 Eerstelijns verloskundige zorg
De eerstelijns verloskundige basiszorg wordt hoofdzakelijk bekostigd via
prestaties die het gehele traject aan verloskundige inzet weergeven. Een
verloskundige kan één bedrag in rekening brengen voor het gehele
verloskundige traject, of voor delen hiervan(zorg voor, tijdens en na de
bevalling). Daarnaast kunnen verloskundigen de volgende verrichtingen
gescheiden declareren:
− algemene termijn echo;
− specifieke diagnose echo;

20

Quickscan Geboortezorg

− uitwendige versie bij stuitligging;
− prenatale screening bij counseling;
− prenatale screening NT-meting (nekplooi-meting;
− prenatale screening SEO (Structureel Echoscopisch Onderzoek).
Voor verloskundigen geldt dat alle prestaties maximumtarieven hebben.
Deze prestaties zijn vastgelegd in de tariefbeschikking voor eerstelijns
verloskundige zorg. De NZa indexeert jaarlijks de maximumtarieven voor
de verschillende functies en daarbij horende prestaties. Het is vervolgens
aan de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars om een tarief overeen te
komen, wat niet hoger mag zijn dan de door de NZa vastgestelde
tarieven.
De zorgaanbieders hebben de mogelijkheid om, bovenop de tarieven
voor het hele traject van verloskundige zorg die de NZa landelijk
vaststelt, regionaal een aantal opslagen op deze tarieven af te spreken
met de zorgverzekeraars. Dit moet contractueel overeengekomen
worden. Het betreft opslagen voor:
− verzekerden woonachtig in achterstandswijken (deze opslag geldt
ook voor RZA-verzekerden);4
− aanvullende maatregelen of werkzaamheden van de eerste lijn als
gevolg van structureel verminderde beschikbaarheid of
bereikbaarheid van de tweede lijn;
− facilitering van natale en postnatale zorg in een eerstelijns
geboortecentrum, waarvan het beheer en exploitatie kan worden
uitgevoerd door aanbieders van eerstelijns geboortezorg.
Ook deze opslagen kennen een door de NZa bepaald maximumtarief.
Per 2015 zijn hieraan twee overeen te komen opslagen toegevoegd die
bekostiging van werkzaamheden op het grensvlak van 1e- en 2e-lijns
zorg, mogelijk maken. Dit zijn de module ‘Integrale geboortezorg’ en de
module ‘lachgassedatie’. De module integrale geboortezorg biedt
aanvullende tariefruimte ter verbetering van de kwaliteit van
verloskundige zorg, inclusief de bevordering van de samenwerking en
professionalisering binnen de geboortezorg keten. Onderdeel hiervan kan
de inzet van een medisch specialist zijn gedurende het eerstelijns
verloskundige traject. De zorgverzekeraar heeft de mogelijkheid om deze
module overeen te komen met een andere zorgaanbieder dan de
zorgaanbieder die verloskundige zorg levert aan de betrokken patiënt.
De module ‘bevalling in een geboortecentrum met lachgassedatie’ dient
ter facilitering van natale en postnatale zorg in een eerstelijns
geboortecentrum waarbij pijnbestrijding wordt toegepast door
toedieningen van een lachgasmengsel.
2.4.2 Tweedelijns verloskundige zorg
Prestaties
In de tweede lijn wordt de verloskundige zorg bekostigd met Diagnose
Behandel Combinaties (hierna: DBC-zorgproducten). Een DBCzorgproduct is het totale zorgtraject vanaf de diagnosestelling door de
zorgverlener tot en met de (eventuele) behandeling die hieruit volgt. De
DBC omvat zowel honoraria voor de gynaecoloog als kosten voor de
vergoeding van het ziekenhuis, waarin onder andere alle loonkosten van
het ondersteunend personeel zijn opgenomen.
De gynaecoloog registreert gedurende de behandeling gegevens over
geleverde zorg, waaronder de diagnose in een zorgtraject. Een

4

RZA-verzekerden vallen onder de Regeling Zorg Asielzoekers. Deze regeling beschrijft
de ziektekostenregeling die het Centraal Orgaan Opvang Asielzoekers (COA) heeft
opgesteld voor asielzoekers vanaf 2009.

21

Quickscan Geboortezorg

zorgtraject kan bestaan uit één of meerdere subtrajecten. Ook wordt de
zorg vastgelegd in zorgactiviteiten (bijvoorbeeld echo’s, geneesmiddelen,
onderzoeken). Aan het einde van de behandeling worden de gegevens in
de vorm van declaratiedatasets (subtraject en zorgactiviteiten) aan een
grouper afgeleverd. De grouper leidt hier vervolgens een DBCzorgproduct uit af. De diagnoselijst van de gynaecologie (welke de
medisch specialist in een subtraject vastlegt) is onderverdeeld in de
onderdelen gynaecologie, verloskunde, oncologie, infertiliteit en
endocrinologie.
Tarieven
Er zijn twee typen tweedelijns zorgproducten: DBC-trajecten voor
langdurige zorg en Overige zorgproducten (OZP’s) voor kortdurende
zorg. Per 1 januari 2015 geldt per zorgproduct één integraal tarief. Tot
en met 2014 bestond het tarief voor een zorgproduct uit een gescheiden
kostendeel en een honorariumdeel.
Van alle tarieven voor de verloskundige zorg is het kostendeel vrij
onderhandelbaar (B-segment). Het kostendeel is het bedrag per
zorgproduct dat in rekening gebracht kan worden ter vergoeding van de
instellingskosten. Deze kosten bestaan uit personeelskosten (loondienst
van klinisch verloskundige, verpleegkundigen etc.) en materiele kosten.
Medewerkers werkzaam bij een instelling, niet zijnde medisch
specialisten, worden hieruit betaald.
Het honorariumdeel van de medisch specialist was tot 2015
gemaximeerd. Het honorariumdeel is het bedrag per zorgproduct dat in
rekening gebracht kan worden ter vergoeding van de diensten van een
gynaecoloog of een andere medisch specialist die betrokken is bij de
verloskundige zorg. Ook de kosten voor personeel dat de medisch
specialist ondersteund kunnen opgenomen zijn in het honorariumdeel.
Vanaf 2015 is ook dit deel vrij onderhandelbaar waardoor het mogelijk is
om tot één integraal tarief over te gaan. Een DBC-zorgproduct kan
meerdere honorariumcomponenten bevatten. Eén voor de
hoofdbehandelaar (de gynaecoloog) en één of meerdere componenten
voor ondersteunde specialisten (zoals de anesthesioloog).
Laag-risicobevallingen vinden in toenemende mate plaats in ziekenhuizen
zonder dat er een medische indicatie aan ten grondslag ligt. Er is dan
sprake van een poliklinische bevalling. Indien er sprake is van een
poliklinische bevalling in het ziekenhuis waarbij geen sprake is van
begeleiding door de gynaecoloog, dan zijn er OZP’s beschikbaar welke in
rekening kunnen worden gebracht door het ziekenhuis. Er wordt
onderscheid gemaakt in de volgende poliklinische bevallingen:
− Poliklinische bevalling zonder medische indicatie niet door een
gynaecoloog met partusassistentie.
− Poliklinische bevalling zonder medische indicatie niet door een
gynaecoloog en zonder partusassistentie.
− Poliklinische bevalling op medische indicatie niet door een
gynaecoloog met partusassistentie.
− Poliklinische bevalling op medische indicatie niet door een
gynaecoloog en zonder partusassistentie.
− Verplichte poliklinische bevalling zonder medische indicatie niet
door een gynaecoloog met partusassistentie.
− Verplichte poliklinische bevalling zonder medische indicatie niet
door een gynaecoloog en zonder partusassistentie.

22

Quickscan Geboortezorg

2.4.3 Kraamzorg
Kraamzorg kent de volgende declareerbare prestaties:
− Per uur kraamzorg.
− Per uur partusassistentie: het voorbereiden op, het assisteren bij
de bevalling en het verzorgen van moeder en kind direct na de
bevalling. De partusassistentie wordt verricht onder leiding van een
verloskundige of huisarts.
− Per inschrijving: onder inschrijving worden de volgende
handelingen verstaan:
− het verwerken van de (telefonische) aanmelding;
− het toesturen van informatiemateriaal en het
inschrijfformulier;
− het op basis van het ingevulde inschrijfformulier verrichten
van diverse administratieve handelingen;
− het plannen van het op termijn in te zetten personeel.
− Per intake (bij de cliënt thuis of telefonisch).
De tarieven voor kraamzorg zijn maximumtarieven. De tarieven voor
kraamzorg zijn in 2013 herzien onderbouwd op basis van
kostenonderzoek en worden in beginsel jaarlijks geïndexeerd. Per 2013
kan het maximum tarief met 10% worden verhoogd indien hieraan een
contract tussen verzekeraar en aanbieder ten grondslag ligt.
2.4.4 Zorg rondom zwangerschap en geboorte: samenwerking
De monodisciplinaire oriëntatie binnen de bekostiging sluit niet goed aan
op de in alinea 2.1 beschreven veranderingen in het geboortezorgveld
waarin samenwerking centraal staat. Daarnaast is het binnen de
bestaande systematiek voor de verzekeraar niet eenvoudig om de
verschillende onderdelen van de geboortezorgketen in samenhang in te
kopen. Dit levert vooral knelpunten op bij de inkoop van zorg die
geleverd wordt op het grensvlak van eerste en tweede lijn en bij de
overdracht hiertussen.
Het invoeren van integrale bekostiging wordt als faciliterend gezien om
de samenwerking en onderlinge gegevensoverdracht tussen
zorgverleners mogelijk te maken en zodoende de zorg rond
zwangerschap en geboorte te optimaliseren. In het advies van juni 2012
adviseert de NZa om voorlopig nog geen integrale bekostiging in te
voeren maar het mogelijk te maken dat partijen op lokaal niveau kunnen
experimenteren met integrale bekostiging door middel van de
beleidsregel Innovatie.
In de afgelopen jaren zijn in veel regio’s de verschillende aanbieders in
de geboortezorgketen steeds intensiever gaan samenwerken. Het
integraal organiseren van geboortezorg blijkt echter een ingewikkeld
proces te zijn en een stapsgewijze benadering te vergen. Het integraal
bekostigen van geboortezorg geldt daarbij als sluitstuk van dit proces.
Dit volgt uit de beschrijving van de samenwerking in hoofdstuk 3. In de
bestaande bekostigingssystematiek is in de tussentijd ruimte gebouwd
om aanvullend investeringen te doen. Het gaat dan bijvoorbeeld om
investeringen in het opzetten van de structuren die de samenwerking
tussen de verschillende aanbieders moeten verbeteren of om initiatieven
op de grens tussen eerste- en tweedelijns zorg.

23

Quickscan Geboortezorg

24

Quickscan Geboortezorg

3. Samenwerking organiseren

In het vorige hoofdstuk is de markt voor geboortezorg beschreven. In dit
hoofdstuk wordt ingezoomd op de wijze waarop partijen de
samenwerking vormgeven, op welke wijze hier op wordt gestuurd en
welke randvoorwaarden en knelpunten daarbij een rol spelen.

3.1 Integrale organisatie
De IGZ heeft in 2012 en 2013 diverse VSV’s bezocht. Met deze bezoeken
heeft de IGZ onderzocht in welke mate de normen van het Advies van de
Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, zijn ingevoerd.5 Eind 2014 heeft
de IGZ met een vragenlijst de mate van samenwerking geïnventariseerd
in de 59 VSV’s die niet in het eerdere onderzoek bezocht waren. De
normen die de IGZ hanteert zijn gebaseerd op het eerder genoemde
stuurgroepadvies (zie Box 2). Uit dit onderzoek blijkt dat een grote
meerderheid van de VSV’s volgens hun zelfevaluatie voldoet aan de
gestelde normen of zichzelf beter scoort dan de minimum eis (Figuur 4).
Toch blijkt uit het onderzoek van de IGZ dat er voor een deel van de
VSV’s nog ruimte is voor verbetering. Met name bij de vormgeving van
de bestuurlijke verantwoordelijkheid en het formuleren van een
gedragen missie en visie kan een aantal VSV’s nog winst boeken. Hierbij
moet worden opgemerkt dat de normen uit het stuurgroepadvies die de
IGZ hanteert voor het vormgeven van de organisatie van het VSV, geen
betrekking hebben op de randvoorwaarden waaraan een organisatie
moet voldoen om geboortezorg op integrale wijze te kunnen bekostigen.
In paragraaf 3.4 wordt hier nader op ingegaan.
Figuur 4.

Aantal VSV’s dat op 1-1-2015 geheel, gedeeltelijk of
niet aan de door de IGZ getoetste normen voldeed

geformaliseerd actief VSV

16

samenstelling

1 6

visie en doelstelling

3 4

bestuurlijke verantwoordelijkheid

17

43

8

44
28
30

24
12

voldoet niet aan de norm
voldoet gedeeltelijk aan norm, nog verbetering nodig
voldoet aan de norm
voldoet aan de norm en meer dan de minimum eisen
Bron: IGZ, n = 59 VSV

5

IGZ: Mogelijkheden voor verbetering geboortezorg nog onvolledig benut, juni 2014.

http://www.igz.nl/Images/201406%20Mogelijkheden%20voor%20verbetering%20geboortezorg%20nog%20onvolledig
%20benut_tcm294-351507.pdf

25

Quickscan Geboortezorg

Box 2. Door IGZ gehanteerde normen m.b.t. de organisatie van
verloskundige samenwerkingsverbanden
1. Geformaliseerd actief VSV
Er is een formeel VSV, in een notitie vastgelegd, met regelmatige
bijeenkomsten en met een concrete agenda. Besluiten en notulen
worden actief gecommuniceerd naar alle betrokkenen.
2. Samenstelling VSV
Alle in het SZG-advies genoemde disciplines en instellingen nemen
deel aan het VSV met gemandateerde vertegenwoordigers. Alle
disciplines zijn bij de vergaderingen en in werkgroepen
vertegenwoordigd.
3. Visie en doelstelling VSV
Het VSV heeft een missie / visie vastgelegd die bekend is bij alle
aan het VSV deelnemende disciplines en door allen wordt
onderschreven. Doelen zijn hierin niet concreet benoemd.
4. Bestuurlijke verantwoordelijkheid VSV
Het VSV heeft een multidisciplinair bestuur. De taken en
bevoegdheden van het bestuur ten aanzien van de deelnemers
zijn vastgelegd.
Bron: IGZ

3.2 Organisatiemodellen voor samenwerking
In de huidige situatie is het gebruikelijk dat verschillende aanbieders van
geboortezorg ieder afzonderlijk een contract afsluiten met de
verzekeraars. Wanneer de gehele geboortezorgketen in één prestatie
wordt verpakt, zal deze ook met één organisatorisch verband
overeengekomen worden. Dit organisatorisch verband treedt daarmee op
als contractpartij richting de zorgverzekeraar en wordt in deze quickscan
een ‘geboortezorgorganisatie’ genoemd. In een (concept) publicatie van
het CPZ worden verschillende organisatiemodellen voorgesteld.6
Hieronder zijn de modellen kort toegelicht. Voor een volledige
omschrijving wordt verwezen naar de publicatie van CPZ.
− Zorgverleners in loondienst.
Er wordt een zorgonderneming opgericht waarbij alle zorgverleners
in loondienst treden.
− Samenwerkende organisaties.
Er wordt een zorgonderneming opgericht die als hoofdcontractant
optreedt richting verzekeraar. De bestaande aanbieders van
geboortezorg treden als onderaannemer op.
− Participatie in de gemeenschappelijke onderneming.
Er wordt een zorgonderneming opgericht waarvan alle
zorgverleners mede-eigenaar zijn.
− Mengvorm van bovenstaande modellen.

3.3 Sturing op samenwerking door zorgverzekeraars
Het tot stand brengen van samenwerking vergt een inspanning van
zowel marktpartijen als overheidsinstanties. Per 2015 is een aantal
wijzigingen doorgevoerd in de beleidsregels Verloskunde en Kraamzorg
die marktpartijen ruimere tariefmogelijkheden geven om de
samenwerking en ketenvorming verder uit te bouwen (zie alinea 2.4.1).

6

CPZ: ‘De geboortezorgorganisaties, organisatiemodellen integrale geboortezorg’,
voorjaar 2015 (concept).

26

Quickscan Geboortezorg

In de beleidsregel verloskunde is aanvullende tariefruimte
geïntroduceerd in de vorm van de ‘Module integrale geboortezorg’ die het
mogelijk maakt voor de aanbieder en de verzekeraar om tot 10% van
het tarief voor verloskundige zorg extra overeen te komen. Daarnaast
zijn de mogelijkheden voor het verrekenen van ‘onderlinge
dienstverlening’ voor zowel kraamzorg als verloskundige zorg verruimd.
Ook bestaat er een mogelijkheid om op basis van de beleidsregel
Innovatie een experiment te starten met een integraal tarief voor de
gehele keten van geboortezorg. In deze paragraaf wordt beschreven in
welke mate en op welke wijze gebuikt wordt gemaakt van de Module
integrale geboortezorg en de beleidsregel Innovatie.
3.3.1 Inkoopbeleid rondom samenwerking
Zorgverzekeraars hebben de mogelijkheid om in het inkoopbeleid voor
geboortezorg bepalingen op te nemen om de ketenvorming te
stimuleren. Om hiervan een beeld te krijgen zijn de
modelovereenkomsten voor eerstelijns verloskunde en kraamzorg 2015
geanalyseerd die verzekeraars op hun website hebben gepubliceerd.7
Bij twee verzekeraars kon de overeenkomst niet als basis voor de
vergelijking worden genomen omdat (een deel van) het
contracteerproces digitaal plaatsvond. Bij deze verzekeraars zijn de
voorwaarden zoals gepubliceerd in het inkoopbeleid, als uitgangspunt
genomen voor de analyse. Uit deze analyse komt naar voren dat de mate
waarin de modelovereenkomst ketenvorming wordt gestimuleerd of
afgedwongen, verschilt tussen de verschillende verzekeraars.
Eerstelijns verloskunde
Twee verzekeraars hebben niet of nauwelijks vereisten op het gebied van
samenwerking en ketenvorming als contractvoorwaarde opgenomen in
de modelovereenkomst of in het inkoopbeleid voor eerstelijns
verloskundige zorg. Acht verzekeraars hebben wel voorwaarden of
criteria opgenomen die moeten bijdragen aan ketenvorming en
samenwerking. Voorbeelden van deze voorwaarden zijn:
− Actieve deelname aan minimaal één VSV en aan de Perinatale
Audit.
− Het maken van overdrachtsafspraken met de
jeugdgezondheidszorg.
− Het uitwerken van zorgpaden op basis van de zorgvraag van de
patiënt.
Van deze acht verzekeraars gaan drie verzekeraars nog een stap verder
en hebben activerende maatregelen opgenomen in hun
modelovereenkomst of inkoopbeleid. Twee verzekeraars hebben
verschillende inspanningsverplichtingen als voorwaarde opgenomen in de
modelovereenkomst om de samenwerking en ketenvorming te
verbeteren. Een verzekeraar stelt groeivoorwaarden ten behoeve van de
ontwikkeling van de ketensamenwerking. Indien aanbieders niet tijdig
aan de groeivoorwaarden voldoen kan dit leiden tot een afslag op de
tarieven per 2016.
Kraamzorg
Ook de mate waarin verzekeraars kraamzorgaanbieders stimuleren om
samenwerking en ketenvorming vorm te geven door het stellen van
voorwaarden en criteria, verschilt tussen de verschillende verzekeraars.
Eén verzekeraar heeft geen voorwaarden met betrekking tot
samenwerking of ketenvorming opgenomen in de modelovereenkomst
7

VGZ, CZ, Achmea, Menzis, Z&Z, ENO, ASR, ONVZ, DFZ, DSW. De bij Multizorg
aangesloten verzekeraars zijn in dit stuk als afzonderlijke verzekeraars genoemd.

27

Quickscan Geboortezorg

kraamzorg of in het gepubliceerde inkoopbeleid. Van twee verzekeraars
zijn de voorwaarde niet beoordeeld omdat werd gewerkt via een digitaal
contracteerproces.
Zeven verzekeraars hebben één of meerdere voorwaarden opgenomen in
de modelovereenkomst kraamzorg die de samenwerking en
ketenvorming moeten stimuleren. De voorwaarden die zijn benoemd
overlappen deels met de voorwaarden in de modelovereenkomsten voor
eerstelijns verloskunde. Enkele voorbeelden zijn:
− Actieve deelname aan minimaal één VSV.
− Het maken van overdrachtsafspraken met de
jeugdgezondheidszorg.
− Afstemming en overdracht op basis van protocollen die regionaal
zijn afgestemd.
Van deze zeven zorgverzekeraars hebben twee zorgverzekeraars ook
meer activerende voorwaarden, zoals inspanningsverplichtingen,
opgenomen om de samenwerking en ketenvorming verder te
ontwikkelen. De gehanteerde inspanningsverplichtingen zijn gericht op
het komen tot een intensievere of meer geformaliseerde samenwerking
tussen de verschillende aanbieders in de keten.
3.3.2 Inkoop module Integrale geboortezorg
In maart 2015 heeft de NZa informatie opgevraagd bij alle
zorgverzekeraars over de inkoop van geboortezorg.8 Op het moment van
deze uitvraag hadden 22 regio’s met tenminste één zorgverzekeraar een
overeenkomst gesloten over de module Integrale geboortezorg.9 Drie
regio’s waren nog in gesprek met tenminste één zorgverzekeraar.
De vier grote zorgverzekeraars hebben beleid, specifiek voor de
contractering van deze module, opgesteld en gepubliceerd op hun
website. Bij de overige vijf zorgverzekeraars was het beleid voor
contractering van de module nog in ontwikkeling en alleen in concept
beschikbaar. De verzekeraars die al beleid hebben uitgewerkt gebruiken
deels overlappende criteria.
Alle verzekeraars zetten de module Integrale geboortezorg in ter
ondersteuning van het traject naar het integraal bekostigen van de
geboortezorgketen en daarmee in het belang van de samenwerking en
de ketenvorming. Eén verzekeraar biedt ook ruimte om de module in te
zetten voor de ondersteuning van projecten die niet per definitie leiden
tot het integraal bekostigen van geboortezorg. Alle regio’s die een
overeenkomst hebben bereikt over de module integrale geboortezorg,
hebben dit echter gedaan in het kader van de samenwerking en de
ketenvorming.
De verzekeraars die beleid over deze module (in concept) beschikbaar
hadden, hanteren allen de volgende criteria voor aanvragen van de
module ter ondersteuning van het traject richting integrale bekostiging:
− De module wordt aangevraagd vanuit of ondersteund door een
VSV.

8

VGZ, CZ, Achmea, Menzis, Z&Z, ENO, ASR, ONVZ, DFZ en DSW.
Met de regio’s waarmee een overeenkomst is afgesloten, wordt bedoeld de aanbieders
die binnen regio in een VSV opereren en waarmee een overeenkomst is afgesloten. Het
VSV zelf treedt dan niet per definitie op als contractpartner van de verzekeraar. De
zorgaanbieders die participeren in een experiment overlappen ook niet per definitie met
het VSV van de betreffende regio. In dit rapport wordt daarom gesproken van een
experiment in een bepaalde regio in plaats van een experiment binnen een VSV.

9

28

Quickscan Geboortezorg

− Partijen spreken de intentie uit om binnen één tot twee jaar over te
gaan op integrale bekostiging van de geboortezorgketen. Partijen
dienen op dat moment een juridische entiteit gevormd te hebben.
− Het betrokken VSV zit op een samenwerkingsniveau dat
overeenkomt met de omschrijving van niveau 2 of 3 van de CPZ
matrix.10
Boven op de bovenstaande criteria worden door zorgverzekeraars
aanvullende voorwaarden gehanteerd over:
− de wijze waarop benoemde doelstellingen worden gemeten
(SMART) of het volgen van een landelijke indicatorenlijst voor het
meten van uitkomsten;
− het delen of beschikbaar stellen van informatieproducten;
− het afleggen van verantwoording over de wijze waarop de middelen
van de module worden besteed;
− de bereidheid die partijen dienen uit te spreken om in de toekomst
besparingen te realiseren, bijvoorbeeld door toepassing van
taakherschikking.
Het overgrote deel van de regio’s die voor de module zijn
gecontracteerd, hebben op het moment van uitvraag nog maar met één
verzekeraar een overeenkomst voor de module.
3.3.3 Experimenten integrale bekostiging geboortezorg
Op het moment van publicatie heeft de NZa twee experimenten met een
integraal tarief voor geboortezorg toegewezen op basis van de
beleidsregel Innovatie (AL/BR-0027). Door middel van zo een
experiment wordt het voor aanbieders en verzekeraars mogelijk om één
integrale prestatie met één integraal tarief overeen te komen voor de
gehele keten van geboortezorg.
Een experiment in de regio Dirksland is per 1 januari 2014 gestart met
een integrale prestatie die de eerstelijns verloskundige zorg en
gynaecologische zorg omvat. Kraamzorg is niet in de integrale prestatie
opgenomen. De eerstelijns verloskundige zorg en gynaecologische zorg
maakten in deze regio al onderdeel uit van het ziekenhuis. De vorming
van een nieuwe geboortezorgorganisatie om een integrale prestatie
overeen te komen, was hierdoor overbodig.
Een ander experiment in de regio Delft is per 1 juli 2015 van start
gegaan. Ook dit experiment omvat alleen eerstelijns verloskundige zorg
en gynaecologische zorg. Ook kan de kinderarts binnen dit experiment
worden geconsulteerd gedurende de prenatale fase. Anders dan in de
regio Dirksland hebben de verschillende aanbieders van geboortezorg in
de regio Delft een nieuwe juridische entiteit opgericht die als
contractpartner fungeert van de verzekeraar. De aanbieders hebben er
voor gekozen om de organisatie van dit samenwerkingsverband vorm te
geven conform het door CPZ omschreven model van ‘Samenwerkende
organisaties’.11 Zij hebben er tevens voor gekozen om voor de
facturering van de geleverde zorg, de administratie van het betrokken
ziekenhuis te gebruiken.

10

CPZ, Matrix ‘Niveaus van samenwerking binnen een verloskundig
samenwerkingsverband’, www.goedgeboren.nl/netwerk/Multimedia/Get/2326.
11
CPZ: ‘De geboortezorgorganisaties, organisatiemodellen integrale geboortezorg’,
voorjaar 2015 (concept). Een korte omschrijving is gegeven in alinea 3.2.

29

Quickscan Geboortezorg

3.4 Randvoorwaarden voor integrale bekostiging
geboortezorg
In veel regio’s in het land werken veldpartijen aan het integraal
organiseren en bekostigen van geboortezorg. Om een beeld te krijgen
waar veldpartijen tegenaan lopen zijn gesprekken gevoerd met
verschillende regio’s die toewerken naar integrale bekostiging van
geboortezorg12. De gepresenteerde bevindingen zijn gebaseerd op deze
gesprekken. Deze regio’s bevonden zich in verschillende stadia van
samenwerking. Uit deze gesprekken komen verschillende aspecten naar
voren waarover partijen afspraken moeten maken voordat de overgang
naar het integraal bekostigen van geboortezorg plaats kan hebben. In
deze paragraaf wordt ingegaan op de aspecten die randvoorwaardelijk
zijn aan het integraal bekostigen van geboortezorg.
Afbakening van de prestatie voor integrale geboortezorg
Een integrale prestatie kan bestaan uit de onderdelen eerstelijns
verloskundige zorg, tweedelijns verloskundige zorg, kraamzorg,
derdelijns verloskundige zorg en neonatologie. Alle regio’s waarmee is
gesproken, hebben voornemens de eerstelijnsverloskunde en tweedelijns
verloskunde (gynaecologie) te includeren in het integrale tarief.
Kraamzorg wordt door veldpartijen als essentieel onderdeel van de
geboortezorgketen gezien, maar is in de twee regio’s die al met een
experiment zijn gestart nog niet in het integrale tarief opgenomen. In
deze beide regio’s maakt kraamzorg wel op organisatorisch niveau
onderdeel uit van de geboortezorgketen.
Veldpartijen met wie is gesproken, geven aan dat zij geen voornemens
hebben om de neonatologie op te nemen in het integrale tarief. Wel
kiezen verschillende regio’s om indien nodig een kinderarts aan te laten
sluiten bij de multidisciplinaire overleggen (MDO’s). Verschillende regio’s
hebben voornemens om derdelijns verloskundige zorg niet te includeren
in de integrale prestatie omdat hiervoor moet worden verwezen naar een
ziekenhuis dat niet bij het betreffende samenwerkingsverband is
aangesloten.
Declaraties door derde zorgaanbieders
Een zwangere moet de mogelijkheid hebben om zorg te ontvangen van
een aanbieder die niet is aangesloten bij de geboortezorgorganisatie
waarbij de zwangere primair in zorg is. Dit borgt de keuzevrijheid van
patiënten. Daarnaast kan het voorkomen dat de zwangere gedurende de
zwangerschap verhuist naar een andere regio waardoor een deel van de
zorg wordt geleverd door aanbieders van geboortezorg die niet bij de
geboortezorgorganisatie zijn aangesloten. Ook kan de zwangere kiezen
om tijdens haar zwangerschap over te stappen op een andere
verzekeraar die niet is aangesloten bij het betreffende experiment.
Om dit probleem te ondervangen kiezen diverse regio’s er voor om twee
declaratiesystemen naast elkaar te gebruiken, waarbij in de regio’s
verschillende oplossingsrichtingen worden gebruikt om te voorkomen dat
zorg dubbel in rekening wordt gebracht:
− Declaraties van derde zorgaanbieders worden verrekend met het
integrale tarief dat de verzekeraar uitkeert aan de
geboortezorgorganisatie.
− Indien er geboortezorg in rekening wordt gebracht door een derde
zorgaanbieder wordt bij het in rekening brengen van alle zorg die
deze zwangere ontvangen heeft, teruggevallen op de reguliere
declaratiesystematiek. Ook de zorg die door de betreffende
12

De NZa heeft gesprekken gevoerd vertegenwoordigers van vier regio’s.

30

Quickscan Geboortezorg

geboortezorgorganisatie wordt geleverd, wordt dan op basis van de
reguliere prestaties gedeclareerd.
Dit knelpunt wordt verholpen wanneer volledig op integrale bekostiging
wordt overgestapt. Een aandachtspunt bij de invoering van integrale
bekostiging is dat er duidelijkheid moet worden geschept over de wijze
waarop kosten worden verrekend indien een zwangere vrouw er voor
kiest om naar een andere aanbieder van geboortezorg te gaan.
Verrekenen eigen bijdrage en eigen betaling
Wanneer geboortezorg door middel van een integraal tarief in rekening
wordt gebracht, dient nog steeds te worden voldaan aan de verplichting
tot het verrekenen van de verplichte eigen bijdrage voor kraamzorg en
de eigen betaling voor een niet medisch geïndiceerde poliklinische
bevalling of bevalling in een geboortecentrum. Het staat een verzekeraar
vrij om deze kosten vanuit een aanvullende polis of anderszins te
vergoeden voor de patiënt, zolang deze kosten niet als uitgaven in het
kader van de Zorgverzekeringswet worden aangemerkt en niet ten laste
van de verevening worden gebracht.

3.5 Knelpunten voor integrale organisatie en
bekostiging
De keuze voor een organisatiemodel zal invloed hebben op de werking
van fiscale regelgeving, mededingingsregelgeving en
kwaliteitsregelgeving. Hieronder wordt ingegaan op een aantal aspecten
vanuit de regelgeving waarmee partijen te maken kunnen krijgen bij het
oprichten van een geboortezorgorganisatie en die een belemmering
kunnen vormen voor een goede samenwerking. Hierbij zijn alleen de
signalen weergegeven die vanuit veldpartijen zijn ontvangen en die
veldpartijen als belemmerend hebben ervaren bij het tot stand brengen
van samenwerking.
Btw bij onderlinge verrekening
Medische handelingen die gericht zijn op de gezondheidskundige
verzorging van de individuele mens zijn vrijgesteld van btw. Toch hebben
verschillende regio’s de ‘btw problematiek’ als belemmeringen genoemd
voor het komen van integrale bekostiging van geboortezorg. Veldpartijen
stellen dat de btw-plicht op twee niveaus kan ontstaan wanneer partijen
overgaan naar een integrale bekostigingswijze:
− Indien er middelen worden uitgekeerd van zorgverzekeraar naar
zorgaanbieder voor coördinatie en organisatie van zorg, vaak aan
een multidisciplinair samenwerkingsverband, als onderdeel van een
integraal tarief of als aparte deelprestatie of module. Partijen
stellen dat in het oordeel van de fiscus de kosten voor coördinatie
en organisatie van zorg niet altijd onder de vrijstellingen vallen.
− Indien er middelen worden uitgekeerd van een hoofdaannemer
naar een onderaannemer voor zorglevering of consultatie. Partijen
stellen dat bijvoorbeeld de betaling voor een consultatie van een
specialist door een eerstelijns zorgverlener naar het oordeel van de
fiscus niet onder vrijstelling valt. Ook hebben partijen aangegeven
dat bij het onderling verrekenen van bijvoorbeeld de kosten voor
kraamzorg die door kraamzorgaanbieders in een ziekenhuis zijn
geleverd, er sprake kan zijn van btw-plicht op de betaling van het
ziekenhuis naar de kraamzorgaanbieder.
Naast bovenstaande hebben partijen aangegeven dat er regionale
verschillen kunnen zijn in de toepassing de btw regelgeving.

31

Quickscan Geboortezorg

Toelating in het kader van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi)
Indien een regio er voor kiest om een gezamenlijke
geboortezorgorganisatie op te richten die als contractpartner optreedt bij
het overeenkomen van een integraal tarief, dan kan het zijn dat deze
organisatie een WTZi toelating moet aanvragen. Hiervan is sprake indien
deze geboortezorgorganisatie zelf zorg levert. De Wet Toelating
Zorginstellingen (WTZi) en het uitvoeringsbesluit WTZi, zijn onder andere
van toepassing op instellingen die medisch specialistische zorg,
kraamzorg en verloskundige zorg leveren. Instellingen voor medische
specialistische zorg dienen een WTZi toelating aan te vragen. Instellingen
voor kraamzorg en verloskundige zorg worden op grond van het
Uitvoeringsbesluit WTZi geacht over een WTZi toelating te beschikken.
Kraamzorginstellingen en verloskundige praktijken worden dus
‘automatisch’ toegelaten tot de markt voor Zvw/Wlz zorg en hoeven
geen toelating aan te vragen. Alle instellingen die onder de reikwijdte
van de WTZi vallen, dienen te voldoen aan de vereisten die in het
Uitvoeringsbesluit WTZi zijn gespecificeerd. Het gaat onder andere om
vereisten op het gebied van de bestuursstructuur en de bedrijfsvoering.
Een geboortezorgorganisatie die zelf geen zorg levert, maar alleen
administratieve taken uitvoert, wordt niet beschouwd als een instelling in
de zin van de WTZi. Hiervan kan sprake zijn in een organisatiemodel
waarin die geboortezorgorganisatie als hoofdaannemer fungeert en
andere (bestaande) aanbieders van geboortezorg als onderaannemer
optreden. Uitsluitend de zorgaanbieders die als onderaannemer
fungeren, worden dan beschouwd als instelling in de zin van de WTZi,
maar alléén als deze zorgaanbieders/onderaannemers zijn te kwalificeren
als een ‘organisatorisch verband’ en zorg leveren waarop ingevolge de
Zvw aanspraak bestaat (verzekerde zorg). Indien voor een
organisatiemodel wordt gekozen waarin de verschillende zorgverleners in
loondienst treden van de geboortezorgorganisatie, dan wordt de
organisatie wel gezien als een instelling in de zin van de WTZi. Er is dan
immers sprake van een organisatorisch verband als bedoeld in artikel 5,
lid 1, WTZi dat zorg levert waarop ingevolge de Zvw aanspraak bestaat.
Omdat een deel van die zorg medisch specialistische zorg betreft, zal een
dergelijke organisatie een WTZi-toelating moeten aanvragen.
Mededinging
Indien de bestaande zorgaanbieders een gezamenlijke
geboortezorgorganisatie oprichten, of een fusie of overname tot stand
brengen, dan kunnen partijen te maken krijgen met de
Mededingingswet. Indien bij een concentratie partijen zijn betrokken die
samen bestaan uit meer dan 50 personen die zorg verlenen, dan moet
de concentratie vooraf gemeld worden bij de NZa. Indien de
omzetdrempels worden gepasseerd13 dienen partijen de concentratie
vooraf ook te melden bij de ACM. Indien er geen sprake is van een
concentratie in de zin van de Mededingingswet, maar slechts van een
samenwerkingsverband, mag er geen sprake zijn van horizontale
prijsafstemming, indien partijen concurrenten zijn. Ook mag het
samenwerkingsverband niet leiden tot marktafsluiting van
zorgverzekeraars of zorgaanbieders.
Zelfstandigenaftrek
Zorgverleners die nu werken als zelfstandige kunnen onder bepaalde
voorwaarden gebruik maken van een zelfstandigenaftrek. Indien de
nieuwe geboortezorgorganisatie feitelijk de enige opdrachtgever wordt
13

De wereldwijde omzet van de betrokken bedrijven in een jaar is in totaal meer dan
55.000.000 euro en minstens 2 van de betrokken bedrijven hebben binnen Nederland
een jaaromzet van 10 miljoen euro of meer. Daarnaast moeten beide fusiepartners
ieder afzonderlijk een omzet hebben behaald van meer dan 5.500.000

32

Quickscan Geboortezorg

van de zelfstandige, dan kan er sprake zijn van een fictief dienstverband
en vervalt het recht op de zelfstandigenaftrek.

33

Quickscan Geboortezorg

34

Quickscan Geboortezorg

4. Betaalbaarheid

In dit hoofdstuk worden de zorgvraag (volume), de omzet en de kosten
per (type) bevalling gepresenteerd. Door de resultaten integraal voor de
hele geboortezorg te presenteren sluit dit zowel aan bij het perspectief
van de consument als bij de samenwerking in de geboortezorg. Voor het
samenwerkingsverband is het van belang om te weten wat de kosten per
bevalling van het hele traject zijn en ook wat de kosten per type zorg
binnen het hele traject zijn.
In dit hoofdstuk worden alleen de gedeclareerde kosten weergegeven
van de drie typen zorg zoals hieronder beschreven. Doordat zowel de
kosten als de zorg daarbij specifiek zijn gedefinieerd, kan het voorkomen
dat de cijfers niet altijd overeen komen met de cijfers uit andere
bronnen.
Typen zorg:
− Eerstelijns verloskundige zorg: Verloskundige prenatale, natale en
postnatale zorg die is geleverd door een eerstelijns verloskundige
of een verloskundige huisarts. Er kunnen aanvullend twee subtypen
zorg vanuit de eerste lijn worden geleverd:
− Verloskundige screening en diagnostiek: Echo’s en prenatale
screenings die uitgevoerd worden in het ziekenhuis. Hieronder
valt geen eerstelijns laboratoriumonderzoek.
− Eerstelijns poliklinische zorg: Het gebruik van de beschikbare
huisvesting, inventaris en materialen in het ziekenhuis of het
geboortecentrum.
− Tweedelijns verloskundige zorg: Verloskundige prenatale, natale en
postnatale zorg die is geleverd door of onder verantwoordelijkheid
van een gynaecoloog.
− Kraamzorg: Huisbezoek van de kraamzorg tijdens de
zwangerschap, het assisteren en begeleiden tijdens de bevalling en
zorg in de kraamperiode.
De resultaten worden niet alleen gepresenteerd per type zorg, maar ook
per type bevalling. Hierbij worden drie verschillende typen bevallingen
onderscheiden. Hieronder zijn deze beschreven.
Typen bevalling:
− Eerstelijns thuisbevalling: Dit is een bevalling die thuis plaatsvindt.
De verantwoordelijke voor de bevalling is de eerstelijns
verloskundige of de verloskundig actieve huisarts.
− Eerstelijns poliklinisch bevalling: Dit is een bevalling die in het
ziekenhuis of het geboortecentrum plaatsvindt. De
verantwoordelijke voor de bevalling is de eerstelijns verloskundige
of de verloskundig actieve huisarts.
− Tweedelijns bevalling: Dit is een bevalling die in het ziekenhuis
plaatsvindt. Als er een medische indicatie voor is, zal de bevalling
in de tweede lijn plaatsvinden. De verantwoordelijke voor de
bevalling is de gynaecoloog. Een bevalling die in de eerste lijn
begint en in de tweede lijn eindigt is een tweedelijns bevalling.
De resultaten zijn gebaseerd op de gedeclareerde prestaties over de
jaren 2010-2013. Een aandachtspunt hierbij is dat de omzet en kosten
voor tweedelijns- en poliklinische zorg berekend zijn op basis van de
bedragen die zijn gedeclareerd. Deze gedeclareerde bedragen zijn de
prijzen die verzekeraars hebben afgesproken met de zorgaanbieders.
Eventuele verrekeningen ten gevolge van budget en plafondafspraken
35

Quickscan Geboortezorg

zijn niet in de gedeclareerde bedragen verwerkt.14 Hierdoor
representeren de omzet en de kosten per (type) bevalling het bedrag dat
hiervoor is gedeclareerd en niet de macro uitgaven voor de zorg.

4.1 Omzetontwikkeling
In deze paragraaf wordt de ontwikkeling van de omzet beschreven. Tabel
7 toont de omzet per type bevalling per bevallingsjaar en Tabel 9 per
type zorg per declaratiejaar.
Bevallingen
In Tabel 7 staat per type bevalling de omzetontwikkeling per
bevallingsjaar. In de tabel gaat het alleen om de kosten van een volledig
bevallingstraject. De kosten van zwangerschappen die niet tot een
bevalling hebben geleid, bijvoorbeeld door een miskraam of abortus,
vallen hier dus niet onder. Alle kosten van de bevalling zijn hier
meegerekend in het jaar van de bevalling.
Tabel 7.

Omzet* en aandeel per type bevalling en per
bevallingsjaar (in miljoenen euro’s)

Type bevalling
Eerstelijns thuisbevalling

2010
147,7

2011
15,0%

144,0

2012
14,2%

148,7

2013
14,0%

143,6

13,8%

Eerstelijns poliklinische bevalling

57,8

5,9%

63,8

6,3%

57,2

5,3%

55,4

5,3%

Tweedelijns bevalling

778,3

79,1%

808,2

79,5%

860,2

80,7%

843,2

80,9%

Totaal

983,8

100,0%

1016,0

100,0%

1066,1

100,0%

1042,2

100,0%

Bron: NZa, gebaseerd op Vektis
* De omzet van zorg in het ziekenhuis is vanaf 2012 gebaseerd op gedeclareerde
bedragen die niet zijn gecorrigeerd voor budget- en plafondafspraken.

Tabel 8.

Procentuele groei van de omzet* per type bevalling en
per bevallingsjaar

Type bevalling

2010
-2011

2011
-2012

2012
-2013

2010
-2013

Eerstelijns thuisbevalling

-2,5%

3,3%

-3,5%

-2,8%

Eerstelijns poliklinische bevalling

10,4%

-10,3%

-3,2%

-4,1%

Tweedelijns bevalling

3,9%

6,4%

-2,0%

8,3%

Totaal

3,3%

4,9%

-2,2%

5,9%

Bron: NZa, gebaseerd op Vektis
* De omzet van zorg in het ziekenhuis is vanaf 2012 gebaseerd op gedeclareerde
bedragen die niet zijn gecorrigeerd voor budget- en plafondafspraken.

De omzet voor tweedelijnsbevallingen stijgt over de jaren 2010-2013 in
totaal met 8,3%. De omzet voor thuisbevallingen en poliklinische
bevallingen daalt over dezelfde jaren, respectievelijk met 2,8% en 4,1%.
Type zorg
In Tabel 9 staat per type zorg de omzetontwikkeling per declaratiejaar.
In tegenstelling tot Tabel 7gaat het in Tabel 9 om alle zwangerschappen,
niet alleen om zwangerschappen die tot een bevalling hebben geleid. In
Tabel 9 gaat het dus ook om vrouwen zonder volledig bevallingstraject.
Doordat de kosten zijn gepresenteerd voor alle zwangerschappen én
doordat kosten voor dezelfde zwangerschap in twee verschillende
14

Sinds de invoering van de DOT in 2012 maken zorgverzekeraars veel budget en
plafondafspraken met zorgaanbieders.

36

Quickscan Geboortezorg

declaratiejaren kunnen vallen, zijn de totale kosten in Tabel 9 anders dan
in Tabel 7.
Tabel 9.

Omzet* en aandeel per type zorg en per declaratiejaar
(in miljoenen euro’s)

Type zorg

2010

2011

2012

2013

Eerstelijns verloskundige zorg

171,8

16,2%

182,7

17,1%

195,8

17,4%

195,7

17,9%

Verloskundige screening en
diagnostiek

26,4

2,5%

31,2

2,9%

35,2

3,2%

34,4

3,2%

Eerstelijns poliklinische zorg

5,6

0,5%

5,7

0,5%

3,9

0,3%

3,8

0,3%

Tweedelijns verloskundige zorg

579,3

54,7%

573,3

53,5%

608,3

54,0%

582,8

53,2%

Kraamzorg

276,4

26,1%

277,9

26,0%

282,7

25,1%

278,7

25,4%

1.059,5

100,0%

1.070,8

100,0%

1.125,9

100,0%

1.095,4

100,0%

Totaal

Bron: NZa, gebaseerd op Vektis
* De omzet van zorg in het ziekenhuis is vanaf 2012 gebaseerd op gedeclareerde
bedragen die niet zijn gecorrigeerd voor budget- en plafondafspraken.

Tabel 10.

Procentuele groei van de omzet* per type zorg en per
declaratiejaar

Type zorg

2010
-2011

2011
-2012

2012
-2013

2010
-2013

Eerstelijns verloskundige zorg

6,3%

7,2%

-0,1%

13,9%

Verloskundige screening en diagnostiek

18,2%

12,8%

-2,3%

30,3%

Eerstelijns poliklinische zorg

1,8%

-31,6%

-2,6%

-32,1%

Tweedelijns verloskundige zorg

-1,0%

6,1%

-4,2%

0,6%

Kraamzorg

0,5%

1,7%

-1,4%

0,8%

Totaal

1,1%

5,1%

-2,7%

3,4%

Bron: NZa, gebaseerd op Vektis
* De omzet van zorg in het ziekenhuis is vanaf 2012 gebaseerd op gedeclareerde
bedragen die niet zijn gecorrigeerd voor budget- en plafondafspraken.

Uit Tabel 9 blijkt dat de totale kosten voor geboortezorg zijn toegenomen
van € 1.060 miljoen in 2010 tot € 1.126 miljoen in 2012 en vervolgens
zijn gedaald naar € 1.095 miljoen in 2013. Voor alle typen zorg is er over
de jaren 2010-2012 een stijging in de omzet en een daling in 2013,
behalve voor eerstelijns poliklinische zorg.
Voor de eerstelijns poliklinische zorg zien we in Tabel 10 in 2012 een
daling van ruim 30%, van 5,7 miljoen in 2011 naar 3,9 miljoen in 2012.
Een mogelijke verklaring voor deze sterke daling van de omzet is dat een
gedeelte van de poliklinische bevallingen vanaf 2012 als verplaatste
thuisbevallingen (in een geboortecentrum) zijn gedeclareerd. Deze zijn
sinds 2012 namelijk onder de module ‘geboortecentrum’ gedeclareerd.
De kosten die met deze module zijn gedeclareerd, zijn niet apart te
onderscheiden in de beschikbare data. Deze verandering kan ook een
gedeelte van de incidentele stijging in 2012 (3,3%) verklaren bij de
eerstelijns thuisbevallingen (Tabel 8), omdat de verplaatste
thuisbevalling dan niet als poliklinische bevalling wordt gekenmerkt.
De grootste stijging over de periode 2010-2013 is met 30,3% voor de
omzet van de verloskundige screening en diagnostiek. Een mogelijke
verklaring is dat verloskundige screening en diagnostiek vooral in de
jaren 2010-2012 vaker werd ingezet, ter verbetering van de
risicobeoordeling en ter voorkoming van onnodige verwijzingen naar de
tweede lijn.

37

Quickscan Geboortezorg

De stijging van de omzet in de jaren 2010-2012 van de eerstelijns
verloskundige zorg, kan deels veroorzaakt zijn door een verhoging van
de maximumtarieven. Door herijking van de tarieven zijn over de jaren
2010-2012 de tarieven voor een volledig bevallingstraject in totaal met
21% verhoogd.

4.2 Volumeontwikkeling
Tabel 11 toont per type bevalling het aantal en percentage vrouwen dat
een bepaald type bevalling heeft gehad. Vrouwen van wie de
zwangerschap niet tot een bevalling heeft geleid, bijvoorbeeld door een
miskraam of abortus, vallen hier niet onder.
Tabel 11.

Aantal en aandeel bevallingen per type bevalling en
per bevallingsjaar

Type bevalling
Eerstelijns thuisbevalling

2010
39.519

2011
22,2%

35.838

2012
20,6%

34.959

2013
20,4%

34.151

20,5%

Eerstelijns poliklinische bevalling

14.988

8,4%

15.345

8,8%

13.310

7,8%

12.929

7,8%

Tweedelijns bevalling

123.438

69,4%

123.033

70,6%

122.660

71,8%

119.517

71,7%

Totaal

177.945

100,0%

174.216

100,0%

170.929

100,0%

166.597

100,0%

Bron: NZa, gebaseerd op Vektis

Het aandeel tweedelijns bevallingen neemt langzaam over de jaren toe
van ruim 69% van de bevallingen in 2010 naar bijna 72% van de
bevallingen in 2013.
In Tabel 1 is het aantal levend geboren kinderen opgenomen, gebaseerd
op informatie van het CBS. In Tabel 11 is daarentegen het aantal
bevallingen gepresenteerd. Over alle jaren heen is het aantal bevallingen
ongeveer 3% lager dan het aantal levend geboren kinderen. Dit verschil
kan onder andere verklaard worden doordat een bevalling van een
meerling, als één bevalling is gerekend.15 Een andere mogelijke
verklaring is dat voor zwangere vrouwen die zijn verhuisd tijdens de
zwangerschap, geen volledig eerstelijnszorgtraject is gedeclareerd,
waardoor deze bevallingen niet zijn te traceren in de data.
Tabel 12 toont voor de jaren 2010-2013 de verandering in het aantal
bevallingen ten opzichte van het jaar ervoor.
Tabel 12.

Procentuele groei van het aantal bevallingen per type
bevalling en per bevallingsjaar

Type bevalling

2010
-2011

2011
-2012

2012
-2013

2010
-2013

Eerstelijns thuisbevalling

-9,3%

-2,5%

-2,3%

-13,6%

Eerstelijns poliklinische bevalling

2,4%

-13,3%

-2,9%

-13,7%

Tweedelijns bevalling

-0,3%

-0,3%

-2,6%

-3,2%

Totaal

-2,1%

-1,9%

-2,5%

-6,4%

Bron: NZa, gebaseerd op Vektis

Het aantal thuisbevallingen, poliklinische bevallingen en tweedelijns
bevallingen daalt over de jaren 2010-2013, respectievelijk met 13,6%,
13,7% en 3,2%. Het aantal poliklinische bevallingen stijgt in 2011 met

15

1.7% van de bevallingen is een meerling (Bron: CBS).)

38

Quickscan Geboortezorg

2,4%, maar daalt in 2012 weer met 13,3%. Zoals eerder vermeld, is een
mogelijke verklaring voor deze sterke daling in 2012, dat een gedeelte
van de bevallingen in 2012 als verplaatste thuisbevallingen in
geboortecentra zijn gedeclareerd.
Over de jaren was er een sterke daling van het aantal bevallingen (Tabel
11) en tegelijkertijd een stijging van de omzet (Tabel 7). Dit duidt erop
dat de kosten per bevalling zijn gestegen over de jaren 2010-2013.
Ongeacht het type bevalling (eerstelijns thuisbevalling, eerstelijns
poliklinisch bevalling of tweedelijns bevalling) kan gebruik zijn gemaakt
van alle typen zorg. Alleen bij een eerstelijns thuisbevalling is het niet
mogelijk om eerstelijns poliklinische zorg te hebben ontvangen, omdat
deze zorg specifiek gaat om zorg met betrekking tot een poliklinische
bevalling. In Tabel 13 staat per type bevalling hoeveel procent van de
vrouwen gebruik heeft gemaakt van de verschillende typen zorg.
Tabel 13.

Percentage vrouwen dat gebruik heeft gemaakt van
de verschillende typen zorg, per type bevalling per
bevallingsjaar.

Type zorg

2010

2011

2012

2013

Eerstelijns verloskundige zorg

100%

100%

100%

100%

Verloskundige screening en diagnostiek

27%

26%

33%

35%

Eerstelijns poliklinische zorg

0%

0%

0%

0%

Tweedelijns verloskundige zorg

51%

52%

53%

53%

Kraamzorg

99%

99%

99%

98%

Eerstelijns verloskundige zorg

100%

100%

100%

100%

Verloskundige screening en diagnostiek

33%

32%

39%

39%

Eerstelijns poliklinische zorg

100%

100%

100%

100%

Tweedelijns verloskundige zorg

61%

61%

62%

59%

Kraamzorg

99%

99%

99%

99%

Eerstelijns verloskundige zorg

95%

97%

98%

98%

Verloskundige screening en diagnostiek

44%

44%

50%

51%

Eerstelijns poliklinische zorg

0%

0%

0%

0%

Tweedelijns verloskundige zorg

100%

100%

100%

100%

Kraamzorg

97%

98%

98%

98%

Eerstelijns thuisbevalling

Eerstelijns poliklinische bevalling

Tweedelijns bevalling

Bron: NZa, gebaseerd op Vektis

Zwangere vrouwen die in de eerste lijn bevallen hebben vaak tweedelijns
zorg ontvangen. Bij een thuisbevalling ligt dit percentage ronde 50% van
de zwangere vrouwen en bij een poliklinische bevalling rond de 60%. Dit
kunnen bijvoorbeeld gevallen zijn die in eerste instantie zijn
overgedragen naar de tweede lijn, maar waarbij na vervolgonderzoek
blijkt dat er toch geen complicaties zijn. Hierdoor zijn de zwangere
vrouwen weer teruggekomen in de eerste lijn. Ook kunnen het gevallen
zijn waar de zwangere vrouwen alleen ter consultatie gebruik hebben
gemaakt van de tweedelijns zorg.
Uit de resultaten blijkt dat 95%-98% van de zwangere vrouwen die in de
tweede lijn zijn bevallen, gebruik heeft gemaakt van eerstelijns zorg.
Deze hoge percentages kunnen worden verklaard doordat in elk stadium

39

Quickscan Geboortezorg

van de zwangerschap altijd eerst wordt getracht om de zorg in de eerste
lijn te laten plaatsvinden. Het kunnen gevallen zijn waar er gedurende de
zwangerschap een overdracht is geweest van de eerste naar de tweede
lijn, maar ook gevallen waar de hele zwangerschap in de tweede lijn
heeft plaatsgevonden en alleen de nazorg in de eerste lijn.
Het percentage vrouwen dat gebruik heeft gemaakt van kraamzorg is
98%-99% voor eerstelijns bevallingen en 97%-98% voor tweedelijns
bevallingen. Deze hoge percentages zijn vergelijkbaar met de cijfers die
zijn gepubliceerd door het CBS16. In de publicatie van het CBS wordt
aangegeven dat in de periode 1999-2011 99% van de vrouwen die een
thuisbevalling hebben gehad, kraamzorg heeft gebruikt na de bevalling
en dat dit voor ziekenhuisbevallingen 94% was. Een verschil tussen deze
cijfers en die in Tabel 13 is dat in Tabel 13 het percentage vrouwen is
opgenomen dat voor of na de bevalling kraamzorg heeft gehad, terwijl
het CBS alleen het percentage vrouwen laat zien dat na de bevalling
kraamzorg heeft ontvangen.
Het komt regelmatig voor dat zwangere vrouwen tijdens de bevalling
worden overgedragen van de eerste lijn naar de tweede lijn. De tarieven
voor zowel eerstelijns verloskundige zorg als tweedelijns verloskundige
zorg, zijn gebaseerd op gemiddelden, waarbij rekening is gehouden met
dergelijke overdrachten. Hierdoor mag in deze gevallen zowel in de
eerste als de tweede lijn een “volledige bevalling” gedeclareerd worden.
In Tabel 14is aangegeven voor hoeveel procent van de vrouwen die in de
tweede lijn zijn bevallen ook een volledige bevalling is gedeclareerd in de
eerste lijn.
Tabel 14.

Percentage vrouwen met een tweedelijns bevalling die
zowel voor de eerste als tweede lijn een volledige
bevalling is gedeclareerd.

Declaraties voor zowel eerste als tweedelijns bevalling

2010

2011

2012

2013

39,1%

38,5%

37,9%

38,4%

Bron: NZa, gebaseerd op Vektis

De resultaten laten zien dat ongeveer 38%-39% van de vrouwen die in
de tweede lijn zijn bevallen, de volledige bevalling ook is gedeclareerd in
de eerste lijn.

4.3 Kostenontwikkeling
In deze paragraaf wordt de ontwikkeling van de kosten beschreven. Het
gaat dan om het bedrag dat door de verzekeraar aan de zorgaanbieder is
betaald voor de geleverde zorg. In Tabel 15 staat per type bevalling de
gemiddelde kosten per (type) bevalling en in Tabel 16 de procentuele
groei. Hierbij is specifiek aangegeven bij welk type zorg de
onderliggende kosten horen. Iemand die bijvoorbeeld in 2011 is bevallen
in de eerste lijn heeft gemiddeld € 1.320 aan kosten gemaakt voor
eerstelijns verloskundige zorg, € 81 voor verloskundige screening en
diagnostiek, € 686 voor tweedelijns verloskundige zorg en € 1.931 voor
kraamzorg. Bij eerstelijns poliklinische zorg en kraamzorg kan er sprake
zijn van een eigen betaling of wettelijke eigen bijdrage. De
gepresenteerde bedragen zijn exclusief deze eigen betalingen en
wettelijke eigen bijdragen.

16

http://www.cbs.nl

40

Quickscan Geboortezorg

Tabel 15.

Gemiddelde kosten* en aandeel per (type) bevalling
en per bevallingsjaar, uitgesplitst naar type zorg (in
euro’s)

Type zorg

2010

2011

2012

2013

Eerstelijns thuisbevalling
Eerstelijns verloskundige zorg

1.118

29,9%

1.320

32,9%

1.456

34,2%

1.481

35,2%

Verloskundige screening en
diagnostiek

79

2,1%

81

2,0%

113

2,7%

119

2,8%

Eerstelijns poliklinische zorg

0

0,0%

0

0,0%

0

0,0%

0

0,0%

657

17,6%

686

17,1%

682

16,0%

654

15,6%

Kraamzorg

1.884

50,4%

1.931

48,0%

2.004

47,1%

1.949

46,4%

Totale kosten eerstelijns
thuisbevalling

3.738

100,0%

4.018

100,0%

4.255

100,0%

4.203

100,0%

Tweedelijns verloskundige zorg

Eerstelijns poliklinische bevalling
Eerstelijns verloskundige zorg

1.096

28,4%

1.293

31,1%

1.413

32,9%

1.431

33,4%

Verloskundige screening en
diagnostiek

93

2,4%

99

2,4%

130

3,0%

137

3,2%

Eerstelijns poliklinische zorg

357

9,3%

363

8,7%

279

6,5%

283

6,6%

Tweedelijns verloskundige zorg

686

17,8%

707

17,0%

726

16,9%

642

15,0%

Kraamzorg

1.621

42,1%

1.694

40,8%

1.750

40,7%

1.789

41,8%

Totale kosten eerstelijns
poliklinische bevalling

3.853

100,0%

4.156

100,0%

4.298

100,0%

4.282

100,0%

Eerstelijns verloskundige zorg

738

11,7%

897

13,7%

985

14,0%

1.016

14,4%

Verloskundige screening en
diagnostiek

170

2,7%

182

2,8%

215

3,1%

230

3,3%

Eerstelijns poliklinische zorg

1

0,0%

1

0,0%

1

0,0%

1

0,0%

Tweedelijns verloskundige zorg

4.030

63,9%

4.051

61,7%

4.311

61,5%

4.300

60,9%

Kraamzorg

1.365

21,7%

1.439

21,9%

1.501

21,4%

1.508

21,4%

Totale kosten tweedelijns
bevalling

6.304

100,0%

6.570

100,0%

7.013

100,0%

7.055

100,0%

Totale gemiddelde kosten per
bevalling

5.528

Tweedelijns bevalling

5.832

6.237

6.256

Bron: NZa, gebaseerd op Vektis
* De kosten van zorg in het ziekenhuis zijn vanaf 2012 gebaseerd op gedeclareerde
bedragen die niet zijn gecorrigeerd voor budget- en plafondafspraken.

41

Quickscan Geboortezorg

Tabel 16.

Procentuele groei van de gemiddelde kosten* per
(type) bevalling en per bevallingsjaar, uitgesplitst
naar type zorg
2010
-2011

2011
-2012

2012
-2013

2010
-2013

Eerstelijns verloskundige zorg

18,1%

10,3%

1,7%

32,5%

Verloskundige screening en diagnostiek

2,5%

39,5%

5,3%

50,6%

Tweedelijns verloskundige zorg

4,4%

-0,6%

-4,1%

-0,5%

Kraamzorg

2,5%

3,8%

-2,7%

3,5%

Totale kosten eerstelijns
thuisbevalling

7,5%

5,9%

-1,2%

12,4%

Eerstelijns verloskundige zorg

18,0%

9,3%

1,3%

30,6%

Verloskundige screening en diagnostiek

6,5%

31,3%

5,4%

47,3%

Eerstelijns poliklinische zorg

1,7%

-23,1%

1,4%

-20,7%

Tweedelijns verloskundige zorg

3,1%

2,7%

-11,6%

-6,4%

Kraamzorg

4,5%

3,3%

2,2%

10,4%

Totale kosten eerstelijns poliklinische
bevalling

7,9%

3,4%

-0,4%

11,1%

Eerstelijns verloskundige zorg

21,5%

9,8%

3,1%

37,7%

Verloskundige screening en diagnostiek

7,1%

18,1%

7,0%

35,3%

Eerstelijns poliklinische zorg

0,0%

0,0%

0,0%

0,0%

Tweedelijns verloskundige zorg

0,5%

6,4%

-0,3%

6,7%

Kraamzorg

5,4%

4,2%

0,5%

10,5%

Totale kosten tweedelijns bevalling

4,2%

6,7%

0,6%

11,9%

Totale gemiddelde kosten per
bevalling**

5.5%

6.9%

0.3%

13.2%

Type zorg
Eerstelijns thuisbevalling

Eerstelijns poliklinische zorg

Eerstelijns poliklinische bevalling

Tweedelijns bevalling

Bron: NZa, gebaseerd op Vektis
* De kosten van zorg in het ziekenhuis zijn vanaf 2012 gebaseerd op gedeclareerde
bedragen die niet zijn gecorrigeerd voor budget- en plafondafspraken.
** Er zijn zowel veranderingen in het aantal bevallingen als het omzet per jaar
waardoor de groei van de totale gemiddelde kosten per bevalling niet gelijk hoeft te zijn
aan de gemiddelde groei over de typen bevallingen.

De gemiddelde totale kosten per bevalling zijn toegenomen van € 5.528
in 2010 tot € 6.256 in 2013. De stijging van de eerstelijns verloskundige
zorgkosten in de periode 2010-2013 voor alle drie de typen bevallingen
(30,6%-37,7%), kan deels veroorzaakt zijn door een verhoging van de
maximumtarieven. Door herijking van de tarieven zijn over de jaren
2010-2012 de tarieven voor een volledig bevallingstraject in totaal met
21% verhoogd. De tariefonderbouwing staat beschreven in de
tariefbeschikking van de NZa.17
Een bevalling in de tweede lijn kostte veruit het meest: van € 6.304 in
2010 tot € 7.055 in 2013. Dat is ongeveer tweederde meer dan de
kosten voor een thuisbevalling of een poliklinische bevalling. De kosten
voor een poliklinische bevalling lagen op dezelfde lijn als die voor een
thuisbevalling, al waren ze over alle drie de jaren net iets hoger.

17

http://www.nza.nl/regelgeving/tarieven/

42

Quickscan Geboortezorg

De gemiddelde kosten voor kraamzorg zijn het laagst bij de tweedelijns
bevalling. Dit is te verklaren doordat een gedeelte van de nazorg in het
ziekenhuis plaatsvindt, als tweedelijns zorg. De gemiddelde kosten voor
kraamzorg bij een poliklinische bevalling zijn lager dan die bij een
thuisbevalling. Dit is te verklaren doordat de kraamverzorger bij een
thuisbevalling altijd helpt bij de bevalling, terwijl bij een poliklinische
bevalling de assistentie bij de bevalling ook door een verpleegkundige
kan zijn verleend. In dit laatste geval zijn de kosten als eerstelijns
poliklinische zorg gedeclareerd.
Figuur 5 laat de spreiding zien van de totale kosten per bevalling. De
spreiding is per type bevalling en jaar geïllustreerd. Voor de tweedelijns
bevalling is de spreiding groter dan voor de thuisbevalling en de
poliklinische bevalling. Dit komt doordat in de tweede lijn veel meer
zorgtrajecten mogelijk zijn. Een bevalling kan bijvoorbeeld normaal
verlopen, maar er kunnen ook complicaties zijn waardoor de zorg
duurder kan worden.
Figuur 5.

Spreiding van de totale kosten per bevalling

Bron: NZa, gebaseerd op Vektis

43

Quickscan Geboortezorg

44

Quickscan Geboortezorg

Bijlage 1: Begrippenlijst

Bevallingslocatie
Een bevalling kan in Nederland op drie verschillende locaties
plaatsvinden: thuis, in de polikliniek of in het ziekenhuis.
− Eerstelijns thuisbevalling
Dit is een bevalling met een laag risico die thuis plaatsvindt. De
verantwoordelijke voor de bevalling is de eerstelijns verloskundige of
de verloskundige huisarts.
− Eerstelijns poliklinisch bevalling
Dit is een bevalling met een laag risico die in het ziekenhuis of het
geboortecentrum plaatsvindt. De verantwoordelijke voor de bevalling
is de eerstelijns verloskundige of de verloskundige huisarts.
− Tweedelijns bevalling
Dit is een bevalling met een verhoogd risico waar een medische
indicatie voor is om in het ziekenhuis plaats te vinden. De
verantwoordelijke voor de bevalling is de gynaecoloog. Een bevalling
die in de eerste lijn begint en in de tweede lijn eindigt is een
tweedelijns bevalling.
Geboortezorg
De zorg rondom zwangerschap en geboorte, die begint als de vrouw zich
wendt tot een verloskundige, huisarts of gynaecoloog en eindigt zes
weken na de geboorte, wordt ook wel geboortezorg genoemd. Dit betreft
zowel de eerstelijns verloskundige zorg als de medisch specialistische
zorg in de tweede lijn. Ook de kraamzorg maakt onderdeel uit van de
geboortezorg.
− Eerstelijns verloskundige zorg
De begeleiding en controle van vrouwen tijdens de zwangerschap
(prenataal), bevalling (nataal) en kraambed (postnataal) bij
bevallingen met een laag risico, zonder medische indicatie. De zorg
wordt geleverd door een eerstelijns verloskundige of een
verloskundige huisarts. Verloskundige screening en diagnostiek (een
echo en/of een prenatale screening) wordt uitgevoerd in het
ziekenhuis. Een eerstelijns bevalling kan thuis plaatsvinden, maar ook
het ziekenhuis of het geboortecentrum. In dat laatste geval wordt
gebruikt gemaakt van de daar beschikbare huisvesting, inventaris en
materialen welke als eerstelijns poliklinische zorg wordt geduid.
− Tweedelijns (medisch specialistische) verloskundige zorg
De begeleiding en controle van vrouwen tijdens de zwangerschap
(prenataal), bevalling (nataal) en kraambed (postnataal) waarvan de
moeder of het kind een verhoogd risico op complicaties tijdens de
zwangerschap en/of bevalling heeft. De zorg wordt geleverd door een
gynaecoloog of een klinisch verloskundige.
− Kraamzorg
Assistentie van de eerstelijns verloskundige tijdens de bevalling en de
zorg voor moeder en kind direct na de bevalling en gedurende de
kraamtijd. De kraamverzorgende begeleidt de moeder en zorgt voor
moeder en kind, geeft voorlichting, beantwoordt vragen en signaleert
eventuele problemen.

45

Quickscan Geboortezorg

Geboortezorgorganisatie
Een juridische entiteit waarin de verschillende aanbieders van
geboortezorg of de individuele zorgverleners zich hebben verenigd. Deze
organisatie treedt op als contractpartij richting de zorgverzekeraar. In
hoofdlijnen zijn vier modellen onderkend:
− Een zorgonderneming waarbij alle zorgverleners in loondienst
treden (‘Zorgverleners in loondienst’);
− Een zorgonderneming die als hoofdcontractant optreedt richting
verzekeraar en waarbij de bestaande aanbieders van geboortezorg
optreden als onderaannemer (‘Samenwerkende organisaties’);
− Een gemeenschappelijke zorgonderneming waarvan alle
zorgverleners mede-eigenaar zijn (‘Participatie in de
gemeenschappelijke onderneming’);
− Een mengvorm van bovenstaande modellen.
Grouper
De grouper is een centrale landelijke computer die vanuit het Ziekenhuis
Informatie Systeem (ZIS) via internet te benaderen is. Deze computer
leidt zorgprestaties af uit de informatie die de zorgaanbieder invoert en
stuurt deze direct terug naar de zorgaanbieder. De zorgaanbieder kan de
zorgprestaties vervolgens declareren bij de verzekeraar.18
Integrale bekostiging van geboortezorg
Het integraal bekostigen van geboortezorg betekent dat een aanbieder of
groep van roep van aanbieders met het gehele zorgtraject van een
zwangerschap en geboorte door middel van één in integraal tarief
overeenkomt met de verzekeraar.
Integrale geboortezorg
Onder het integraal organiseren van geboortezorg wordt verstaan dat de
organisatie van de geboortezorg door de verschillende professionals in de
keten dusdanig is vormgeven dat wordt voldaan aan de normen die in
het stuurgroep rapport ‘een goed begin’ is voldaan. Er moet o.a. sprake
zijn van een naadloze samenwerking tussen de verschillende
zorgprofessionals.
Perinatale Audit
Een perinatale audit is een kritische en gestructureerde analyse over de
verleende zorg door de betrokken zorgverleners. Perinatale audits zijn
bedoeld om de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren en daarmee
een bijdrage te leveren aan een vermindering van de perinatale sterfte
en morbiditeit.19
Perinatale morbiditeit
Perinatale morbiditeit (ook wel perinatale ziekte) is een ongunstige
perinatale uitkomst waarbij geen sprake is van perinatale sterfte, maar
er wel nauw mee samenhangt. Het gaat dan bijvoorbeeld om
vroeggeboorte (prematuriteit), een te laag geboortegewicht
(dysmaturiteit), aangeboren afwijkingen en een slechte start bij de
geboorte (perinatale asfyxie).20

18

NZa, werkenmetdbcs.nza.nl.
PAN, www.perinataleaudit.nl.
20
PAN, www.perinataleaudit.nl.
19

46

Quickscan Geboortezorg

Perinatale sterfte
Perinatale sterfte wordt gedefinieerd als doodgeboorte (foetale sterfte)
plus sterfte van levendgeborenen in de eerste levensweek (vroeg
neonatale sterfte). Doodgeboorte wordt daarbij verschillend gedefinieerd,
namelijk als doodgeboorte na 22, 24 of 28 weken zwangerschapsduur.
Welke definitie gebruikt wordt, is afhankelijk van de beschikbaarheid van
de gegevens.21 In deze quickscan is zowel de doodgeboorte na 24 weken
als die na 28 weken opgenomen.
Verloskundig samenwerkingsverband (VSV)
Plaatselijke samenwerkingsverbanden waarin verloskundigen,
gynaecologen en eventueel verloskundig actieve huisartsen bij elkaar
komen om afspraken te maken over bijvoorbeeld de overdracht van
cliënten of het vertalen van richtlijnen naar de lokale situatie. Soms
nemen ook kinderartsen en kraamzorgaanbieders deel aan het overleg.
De taken van een VSV zijn drieledig:
− Afspraken maken over de kwaliteit van de zorg aan zwangere
vrouwen, pasgeborenen en pas bevallen vrouwen;
− Afspraken maken over de organisatie van de plaatselijke zorgketen,
met duidelijke afspraken over wie wanneer verantwoordelijk is voor
de zorg;
− Casuïstiekbespreking.22
Zorgstandaard Integrale Geboortezorg (IG)
Het CPZ heeft zich als opdracht gesteld te komen tot een integraal
kwaliteitskader bestaande uit een Zorgstandaard Integrale Geboortezorg
en multidisciplinaire richtlijnen. Het doel van de Zorgstandaard Integrale
Geboortezorg is het beschrijven van wat onder goede geboortezorg
wordt verstaan.23 Deze zorgstandaard moet leiden tot kwalitatief betere
geboortezorg ten opzichte van het gebruik van verschillende
kwaliteitssystemen die elke beroepsgroep afzonderlijk hanteerde en
onvoldoende op elkaar waren afgestemd.

Organisaties
ActiZ
ActiZ is een organisatie van zorgondernemers die als branchevereniging
haar leden faciliteert om een gezonde onderneming te kunnen
exploiteren die hoogwaardige zorg en ondersteuning biedt. ActiZ is
vooral actief op de zorgterreinen: ouderen, chronisch zieken, kraam en
jeugdgezondheid en heeft ruim 440 leden.24
BTN
BTN is een vereniging die zich sterk maakt voor cliëntkeuze en het
zoveel mogelijk in eigen regie van de cliënt leveren van zorg. Dit gebeurt
in de verschillende secties van BTN; sectie kraamzorg, sectie zorg thuis
en sectie welzijn.25

21

RIVM, www.nationaalkompas.nl.
CPZ, www.goedgeboren.nl.
23
CPZ, www.goedgeboren.nl.
24
ActiZ, www.actiz.nl.
25
BTN, www.branchebelang-thuiszorg.nl.
22

47

Quickscan Geboortezorg

College Perinatale Zorg (CPZ)
In dit college werken verschillende veldpartijen in het geboortezorgveld
samen. Het CPZ is op 1 september 2011 van start gegaan met de
opdracht om de babysterfte in Nederland te verminderen. Het CPZ doet
dit door openbare kennisuitwisseling op alle niveaus te stimuleren en
waar nodig te faciliteren en organiseren. Regionaal samenwerking wordt
ondersteund, best practices opgespoord en informatie over deze best
practices wordt verspreidt en beschikbaar gemaakt.26
Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)
De IGZ bevordert de volksgezondheid door handhaving van de kwaliteit
van zorg, preventie en medische producten. Het toezichtveld van de IGZ
bestaat uit ongeveer 40.000 instellingen en bedrijven.27
Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV)
De KNOV is een beroepsorganisatie van en voor verloskundigen. De
KNOV ondersteunt en verbindt verloskundigen en behartigt hun
belangen.28
Nederlandse Beroepsvereniging voor Kraamverzorgenden (NBvK)
De NBvK is de enige beroepsvereniging voor en door zorgprofessionals in
de kraamzorg. De NBvK vertegenwoordigt met meer dan 2.700 leden 30
procent van de beroepsgroep.
Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL)
Het NIVEL onderzoekt de effectiviteit en de kwaliteit van de
gezondheidszorg in Nederland en de (relaties tussen) de verschillende
partijen in de zorg: zorgaanbieders, zorggebruikers, zorgverzekeraars en
de overheid. Het NIVEL onderzoekt ook de Europese gezondheidszorg.
Het NIVEL streeft naar daadwerkelijk gebruik van de resultaten van zijn
gezondheidszorg-onderzoek door ze breed te verspreiden. Alle rapporten
van het NIVEL zijn openbaar.29
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
De NVOG is de wetenschappelijke beroepsvereniging voor gynaecologen.
In deze hoedanigheid wil zij de kwaliteit bewaken van de
vrouwengezondheidszorg in het algemeen en de gynaecologische,
obstetrische en voortplantingsgeneeskundige (sub)specialismen in het
bijzonder. Als belangenbehartiger stimuleert en ondersteunt zij de
maatschappelijke positie van deze specialismen en hun
beroepsbeoefenaren.30
NPCF
Patiëntenfederatie NPCF vertegenwoordigt ruim 160 patiënten- en
consumentenorganisaties en komt op voor alle mensen die zorg nodig
hebben.31
Perinatale Audit Nederland (PAN)
De stichting Perinatale Audit Nederland (PAN) ondersteunt zorgverleners
bij de voorbereiding en uitvoering van een perinatale audit.32

26

CPZ, www.collegepz.nl.
IGZ, www.igz.nl.
28
KNOV, www.knov.nl.
29
NIVEL, www.nivel.nl.
30
NVOG, www.nvog.nl.
31
NPCF, www.npcf.nl.
32
PAN, www.perinataleaudit.nl.
27

48

Quickscan Geboortezorg

Perinatale Registratie Nederland (PRN)
De Stichting Perinatale Registratie Nederland (PRN) is een samenwerking
van vier beroepsorganisaties in Nederland die zich bezighouden met de
perinatale zorg: de zorg rondom geboorte. Deze organisaties zijn: de
KNOV (Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen), de LHV
(Landelijke Huisartsen Vereniging) waaronder ook de verloskundig
actieve huisartsen, de NVOG (Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en
Gynaecologie) en de NvK (Nederlandse Vereniging voor
Kindergeneeskunde).33
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
Het RIVM verricht onderzoek, adviseert en ondersteunt de overheid bij
de uitdaging om gezond te blijven. Dit doet zij onder andere door het
bestrijden van infectieziekten, het bewaken van de veiligheid van
consumenten en het bevorderen van een gezonde leefomgeving.34
STBN
STBN is een advies- en projectorganisatie die ketenpartners helpt bij een
gezonde organisatie van de geboortezorg in Nederland.35
Vektis
Vektis verzamelt en analyseert gegevens over de kosten en de kwaliteit
van de gezondheidszorg in Nederland. Daarnaast levert zij informatie
over gedeclareerde zorg.36
Zorgverzekeraars Nederland (ZN)
ZN behartigt de belangen van alle zorgverzekeraars. De vereniging heeft
als doel om de zorgverzekeraars te ondersteunen bij hun missie: het
realiseren van goede, betaalbare en toegankelijke zorg voor alle
verzekerden, gericht op het bevorderen van gezondheid en kwaliteit van
leven.37

33

PRN, www.perinatreg.nl.
RIVM, www.rivm.nl.
35
STBN, www.stbn.nl.
36
Vektis, www.vektis.nl.
37
ZN, www.zn.nl.
34

49

Quickscan Geboortezorg

50

Quickscan Geboortezorg

Bijlage 2: Bronnen en methoden

Omschrijving van de markt
Aantal ziekenhuizen met Tweedelijns verloskundige zorg
− Bronnen en gebruikte data: Gedeclareerde verloskundige DBC’s
over de jaren 2010-2013, geleverd door Vektis.
− Methode: Het aantal ziekenhuizen met tweedelijns verloskundige
zorg is bepaald door het aantal unieke AGB-codes met ten minste
één DBC met specialisme code 307 (gynaecologie) en diagnose
code 0V51 (bevallingen). Het betreft hier dus een weergave op
basis van declaratiedata en niet op basis van fysieke locaties.
Kaarten reistijden per specialisme 2009-2014
− Bronnen en gebruikte data: Voor het berekenen van reisafstanden
binnen Nederland is de GeoDan Drivetime Matrix 2012 gebruikt en
VSV data bestand.
− Methode: Voor het maken van de kaarten zijn de volgende
analyses uitgevoerd: Per (4-positie) postcode gebied is de reistijd
bepaald tot de dichtstbijzijnde zorgaanbieder die verloskunde bij
bevallingen aanbiedt.
Overzichten “levendgeborenen en perinatale sterfte”
− Overzichten zijn onttrokken aan CBS-gegevens (statline). De
overzichten sluiten niet direct aan op de overzichten van
gedeclareerde trajecten geboortezorg zoals deze in hoofdstuk 4 zijn
opgenomen. Dit wordt onder meer veroorzaakt omdat de
declaratiedata niet corrigeren voor meerlingen en ook voortijdig
afgebroken zwangerschappen (spontaan, geïndiceerd, verkozen)
mogelijk anders in de CBS-data zijn gepresenteerd dan uit de
declaratiedata kunnen blijken. De CBS-data zijn hier dan ook vooral
gepresenteerd om een trend weer te geven in de ontwikkeling van
het aantal geboorten. Een directe koppeling met de declaratiedata
hoeft hier niet uit voort te komen.
Samenwerking organiseren
Integrale organisatie en Organisatiemodellen voor samenwerking
Gegevens over de organisatiemodellen voor samenwerking zijn
gebaseerd op de in de publicatie genoemde bronnen.
Sturing op samenwerking door zorgverzekeraars
Gegevens van zorgverzekeraars zijn verkregen middels een enquête
onder alle zorgverzekeraars in februari 2015. Openbare gepubliceerde
informatie over gegevens met betrekking over het inkoopbeleid zijn
verkregen van de website van verzekeraars indien beschikbaar (anders is
dit aangegeven).
Randvoorwaarden voor integrale bekostiging geboortezorg
Knelpunten zijn geïdentificeerd op basis van vier gesprekken met
(regionale) veldpartijen en op basis signalen die de NZa eerder van
branchevereniging heeft ontvangen.

51

Quickscan Geboortezorg

Bronnen (Betaalbaarheid)
Eerstelijns verloskundige zorg en verloskundige zorg door huisartsen
− Bronnen: Gedeclareerde eerstelijns verloskundige zorg en
verloskundige zorg door huisartsen data geleverd door Vektis.
− Gebruikte data: Kosten per patiënt en per sluitjaar over de jaren
2010-2013. De data bevat de gedeclareerde kosten van verzekerde
zorg binnen het basispakket, inclusief het eigen risico, exclusief de
wettelijke eigen bijdragen en exclusief aanvullend verzekerde
kosten.
Poliklinische bevallingen en overige verloskundige zorg OZP’s
− Bronnen: Medische specialistische zorg data geleverd door Vektis.
− Gebruikte data: Gedeclareerde verloskundige OZP’s over de jaren
2009-2013. Als OZP-codes voor een poliklinische bevalling is
genomen: 190036, 190037, 190039, 190043, 190044, 190045,
190046, 190047, 190048. Als OZP-codes voor overige
verloskundige zorg is genomen: 37510, 37512, 37514, 37516,
37521, 37522, 37523, 39485, 88770, 191114, 191115, 191116,
191117, 191118 en 191119.
− Opmerking: De data bevat de gedeclareerde kosten van verzekerde
zorg binnen het basispakket, inclusief het eigen risico, exclusief de
wettelijke eigen bijdragen en exclusief aanvullend verzekerde
kosten.
Tweedelijns bevallingen en overige verloskundige zorg DBC’s
− Bronnen: Medische specialistische zorg data geleverd door Vektis.
− Gebruikte data: Gedeclareerde verloskundige DBC’s over de jaren
2009-2013. Als verloskundige DBC’s voor een bevalling zijn DBC’s
genomen met de diagnose-codes V51. Als overige verloskundige
DBC’s zijn DBC’s genomen met de volgende diagnose-codes:
− V11: Verloskundig adviesconsult (maximaal twee consulten)
− V21: Abortus, EUG, hyperemesis gravidarum, Mola en andere
pathologie behorend bij de eerste 16 weken graviditeit
− V31: Prenatale diagnostiek counseling / preconceptioneel
advies
− V32: Prenatale diagnostiek invasief
− V33: Prenatale diagnostiek geavanceerd ultrageluidonderzoek
I
− V34: Prenatale diagnostiek geavanceerd ultrageluidonderzoek
II
− V35: Intra-uteriene ingrepen
− V41: Begeleiding graviditeit in tweede lijn
− V42: Begeleiding graviditeit OHC-indicatie
− V60: Complicaties na partus uit eerste lijn met nazorg en
nacontrole
− V61: Complicaties na partus uit 2e lijn met nazorg en
nacontrole
− V65: Postnatale depressie (PND)
− Opmerking: neonatologie is niet meegenomen in de analyses. De
data bevat de gedeclareerde kosten van verzekerde zorg binnen
het basispakket, inclusief het eigen risico, exclusief de wettelijke
eigen bijdragen en exclusief aanvullend verzekerde kosten.

52

Quickscan Geboortezorg

Kraamzorg
− Bronnen: Kraamzorg data geleverd door Vektis.
− Gebruikte data: Kosten per patiënt en per jaar over de jaren 20102013. De kosten vallen in het jaar waar de kraamzorg heeft
plaatsgevonden.
− Opmerking: De data bevat de gedeclareerde kosten van verzekerde
zorg binnen het basispakket, inclusief het eigen risico, exclusief de
wettelijke eigen bijdragen en exclusief aanvullend verzekerde
kosten.
Methode(Betaalbaarheid)
De omzetontwikkeling, volumeontwikkeling en kostenontwikkeling zijn
gepresenteerd per declaratiejaar en per bevallingsjaar. Hieronder wordt
eerst een beschrijving gegeven van hoe de resultaten per declaratiejaar
zijn berekend en vervolgens volgt de beschrijving van de methode die is
gebruikt om de resultaten per bevallingsjaar te berekenen. In de analyse
zijn er aannames gemaakt om de bedragen per type bevalling
(bevallingsjaar) te berekenen, waardoor deze resultaten niet de exacte
kosten zijn maar een schatting hiervan.
Voor de analyse zijn de declaraties geleverd door Vektis gebruikt.
Mogelijk is de data nog niet 100% volledig ten gevolge van late
verwerking van de declaraties door zorgverzekeraars. De verwerkte data
is ter consultatie voorgelegd aan KNOV / NVOG / ActiZ om te toetsen of
partijen zich in deze cijfers herkennen. De partijen stellen vaak voor om
de cijfers met andere bronnen te vergelijken. De resultaten zijn
vergeleken met andere bronnen. Door verschil in definitie aan de hand
van gedeclareerde data en medische definitie kan het voorkomen dat de
cijfers niet altijd overeen komen. Voor specifieke voorbeelden en uitleg
hiervan zie de bijlage met de reactie naar de partijen.
Analyse per declaratiejaar
De resultaten per declaratiejaar zijn berekend door de omzet, het aantal
patiënten en de kosten per patiënt per type zorg per jaar te bepalen.
Analyse per bevallingsjaar
In de analyse per bevallingsjaar is getracht om in kaart te brengen wat
de totale kosten van een bevalling is. Daarbij is een onderscheidt
gemaakt tussen trajecten waar de bevallingen thuis, poliklinisch of in de
tweede lijn plaatsvinden. Om het aantal bevallingen en de kosten per
bevalling te bepalen zijn de data met de eerstelijns kosten gekoppeld
aan de data met OZP kosten en aan de data met tweedelijns kosten,
waardoor we per patiënt weten in welk jaar zij een bevalling heeft gehad
en welke eerste en tweedelijns kosten hieraan verboden waren.
Voor deze analyse zijn de volgende aannames gemaakt:
Stap 1: Definiëren van een bevalling
− We hebben aangenomen dat alle patiënten die een bedrag hoger
dan 95 procent van het maximum tarief voor een volledig traject
hebben (Maximum tarief zoals gedefinieerd in de NZa
tariefbeschikking), een volledig traject hebben gehad en dus een
bevalling hebben gehad in het declaratiejaar. Voor de jaren 20102013, zijn de maximumtarieven respectievelijk 984, 1081, 1189 en
1187 euro’s.
− Voor de poliklinische bevallingen is aangenomen dat de datum van
bevalling de datum van het openen van de OZP is.
− Gevallen waar een poliklinische bevalling twee keer is gedeclareerd
(twee bevallingen binnen negen maanden) zijn als één bevalling
gerekend. Dit gaat om 1.4 procent van de poliklinische bevallingen.
− Voor de tweedelijns bevallingen nemen we aan dat de datum van
bevalling de datum van het openen van de DBC is.
53

Quickscan Geboortezorg

− Gevallen waar een tweedelijns bevalling twee keer wordt
gedeclareerd (twee bevallingen binnen negen maanden) zijn als
één bevalling gerekend. Dit gaat om 0.5 procent van de
bevallingen.
Stap 2: Koppelen van de kosten aan de bevalling
− De poliklinische bevallingen zijn gekoppeld aan de eerstelijns
verloskundige zorg kosten. De koppeling is gedaan op de velden
pseudo-BSN en sluitingsjaar van eerste lijn en pseudo-BSN en
openingsjaar van de OZP.
− De tweedelijns bevallingen zijn gekoppeld aan de eerstelijns
verloskundige zorg kosten. De koppeling is gedaan op de velden
pseudo-BSN en sluitingsjaar van eerste lijn en pseudo-BSN en
openingsjaar van de tweede lijn. Per tweede lijn bevalling zijn alle
DBC’s met een openingsdatum tussen nul en negen maanden voor
de bevalling bij elkaar gegroepeerd als alle DBC’s behorende bij de
tweede lijn bevalling. Het openingsjaar is gedefinieerd als het jaar
waarin de eerste DBC is gedeclareerd.
− Door registratieredenen kan het zijn dat de eerstelijns
verloskundige te vroeg of te laat het traject sluit, waardoor het
sluitingsjaar eerste lijn en openingsjaar tweede lijn of OZP net niet
matchen. Hierdoor zijn de criteria versoepeld. Als het openingsjaar
in de eerste maand van het jaar is, dan kan het ook gekoppeld
worden aan de eerstelijnskosten van het jaar ervoor, indien in het
jaar ervoor geen andere bevalling is geweest.
− Voor de patiënten met poliklinische of tweedelijns bevalling weten
we de bevallingsdatum. Voor deze gevallen zijn dan ook alle OZP’s
en DBC’s met betrekking tot verloskundige zorg negen maanden
voor de bevalling en één maand na de bevalling als OZP’s en DBC’s
behorende bij de betreffende bevalling gerekend.
− Voor de patiënten met alleen een eerstelijns bevalling is de
bevallingsdatum niet bekend, alleen het jaar. Voor deze gevallen
zijn dan alle OZP’s en DBC’s met betrekking tot verloskundige zorg
in het jaar van de bevalling als OZP’s en DBC’s behorende bij de
betreffende bevalling gerekend. Als er geen bevalling is in een jaar
ervoor, dan worden ook de OZP’s en DBC’s van het jaar ervoor bij
de eerstelijns bevalling gerekend.
− Omdat voor de eerstelijns zorg extra echo’s apart kunnen zijn
gedeclareerd, kunnen deze in het jaar voor het sluitingsjaar in de
data zitten. Daarom is aangenomen dat als er voor een patiënt
geen bevalling is in een jaar, maar er wel een bedrag is
gedeclareerd voor de eerste lijn, dat het bedrag hoort bij echo’s
voor een bevalling van het volgende jaar. Miskramen kunnen ook
voor een kleiner bedrag bij verloskundige zorg in het jaar ervoor
leiden. Hier houden geen rekening mee gehouden, dus als er in een
jaar t een miskraam is geweest en in jaar t+1 een bevalling, dan
zijn de kosten tot de kosten van de bevalling ook in jaar t+1
gerekend.
Stap 3: Koppelen van de kraamzorg kosten
− De kosten van het inschrijftarief van kraamzorg zitten in het jaar
van inschrijven. Het kan vaak voorkomen dat het jaar van
inschrijven voor het jaar van de bevalling is. We nemen daarom
aan dat als een patiënt in een jaar (t) minder dan 150 euro aan
kraamzorg heeft en in het volgende jaar (t+1) een bevalling heeft
dat het bedrag in jaar t gerekend wordt bij jaar t+1.
− Een deel van de patiënten valt op de grens tussen de jaren. Als
iemand bijvoorbeeld van 27 december tot 4 januari kraamzorg
ontvangt. We nemen daarom aan dat als een patiënt in een jaar (t)
meer dan 150 euro aan kraamzorg kosten heeft en in het vorig jaar

54

Quickscan Geboortezorg

(t-1) een bevalling heeft gehad dat het bedrag in jaar t-1 wordt
gerekend.
Vergelijking van resultaten met andere publicaties
In Tabel 17 is het aantal bevallingen vergeleken met het aantal
geboortes dat gepubliceerd is door CBS.
Tabel 17.

Aantal bevallingen vergeleken met aantal geboortes

Bron

2010

2011

2012

2013

NZa, gebaseerd op Vektis

177.945

174.216

170.929

166.597

CBS38

184.397

180.060

175.959

171.341

Over alle jaren heen is het aantal bevallingen ongeveer 3% lager dan het
aantal geboortes gepubliceerd door CBS. Dit verschil kan verklaard
worden doordat een bevalling van een tweeling als één bevalling is
gerekend in onze analyse (Bron CBS: 1.7% van de bevallingen is een
meerling). Een andere reden is dat voor zwangere vrouwen die verhuisd
zijn tijdens de zwangerschap geen volledige eerstelijns-traject
gedeclareerd wordt, waardoor deze bevallingen niet te traceren zijn in de
data.
In Tabel 18 is het percentage eerstelijns bevallingen over de jaren
vergeleken met de percentages gepubliceerd door PRN.
Tabel 18.

Percentage eerstelijns bevallingen

Bron

2010

2011

2012

NZa, gebaseerd op Vektis

30.7

29.5

28.3

28.2

28.9

29.8

PRN

38
39

39

http://www.cbs.nl
Perinatale Registratie Nederland, Grote Lijnen 1999- 2012

55