Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2008–2009

29 689

Herziening Zorgstelsel

Nr. 268

BRIEF VAN DE MINISTER EN STAATSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 2 juli 2009
Met deze brief ontvangt u de reactie van het kabinet op het advies
Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg dat ik in december van het afgelopen jaar mocht ontvangen van de Raad van de Volksgezondheid en Zorg
(RVZ)1.
Kostenontwikkeling in de zorg, en de beheersbaarheid daarvan, wordt een
steeds belangrijker onderwerp. Van elke verdiende euro wordt een steeds
groter deel uitgegeven aan gezondheidszorg. Ook de huidige economische omstandigheden maken dat dit kabinet kritisch moet kijken naar de
collectieve uitgaven. De zorguitgaven maken daar een belangrijk onderdeel van uit.
Dit voorjaar heeft het kabinet overeenstemming bereikt over een pakket
aanvullende maatregelen dat moet bijdragen aan gezonde overheidsfinanciën en de houdbaarheid van onze publieke voorzieningen (ook
andere dan de zorg) ook voor de langere termijn moet borgen (het zogenaamde houdbaarheidspakket). In totaal wordt voor de zorg gerekend met
een taakstellende opbrengst van deze maatregelen van 0,4% BBP waarvan
ten minste 0,2% wordt ingevuld op de zorgtoeslag. Het overige wordt
ingevuld op basis van voorstellen (voor de cure) van de minister van
VWS. In een separate brief zal het kabinet ingaan op de invulling van deze
specifieke houdbaarheidsmaatregelen.

Het advies van de RVZ heb ik bij brief van
3 december 2008 de Eerste en Tweede Kamer
toegezonden. Kamerstukken II 2008–2009,
29 689, nr. 246.

Het advies van de Raad is vanuit het oogpunt van de beheersing van de
zorgkostenontwikkeling een welkome input voor het huidige kabinetsbeleid en mogelijke voornemens van toekomstige kabinetten. Het kabinet
stelt zich belangrijke politieke doelen met betrekking tot de gezondheidszorg; zowel voor de cure als voor de care. De kwaliteit en beschikbaarheid
van zorg dienen verder te worden verbeterd en aan te sluiten op een
veranderende vraag, maar het kabinet is zich er ook terdege van bewust
dat deze publieke doelen alleen kunnen worden gerealiseerd als dat op
een doelmatige manier gebeurt en de kosten zich binnen zekere kaders
ontwikkelen.

KST133601
0809tkkst29689-268
ISSN 0921 - 7371
Sdu Uitgevers
’s-Gravenhage 2009

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 29 689, nr. 268

1

1

Bij discussies over de verhoging van efficiency, transparantie en kostenbeheersing moet het cliëntperspectief niet uit het oog worden verloren.
Kostenbeheersing zonder oog te blijven houden voor de kwaliteit van zorg
en voor de meest kwetsbaren is een valkuil waar dit kabinet niet in wil
trappen.
De Raad stelt dat uitgaven aan gezondheidszorg voor een belangrijk deel
zijn gebaseerd op solidariteitsoverdrachten. De gezonde Nederlander is
over het algemeen graag bereid mee te betalen aan de zorg voor Nederlanders die wel zorg nodig hebben. Die solidariteit is echter aan grenzen
gebonden. Met de toename van de zorgkosten zal blijken dat de solidariteit niet ongelimiteerd stand zal houden. Het is daarom ook vanuit dat
oogpunt gewenst kritisch naar de ontwikkeling van de zorgkosten te
kijken.
De Raad concludeert dat de stijgende zorguitgaven leiden tot hogere
levensverwachting en een verhoging van de kwaliteit van leven, maar ook
dat de huidige groei van de zorguitgaven op termijn onhoudbaar zal
blijken. De Raad heeft een aantal oorzaken in kaart gebracht die de kostenontwikkeling veroorzaken en daarbij een aantal problemen gesignaleerd.
De Raad schetst in haar advies een aantal aanbevelingen om de ongewenste oorzaken van die kostenontwikkeling aan te pakken.
Ik zal bij elk van deze onderdelen van het advies stilstaan. De aanbevelingen van de Raad sluiten in veel gevallen aan bij staand kabinetsbeleid
of borduren daar op voort. Ik zal in deze brief dan ook verwijzen naar
brieven die ik het parlement recent heb gestuurd en de komende periode
zal sturen waarin op specifieke deelonderwerpen uit het advies in nog
meer detail wordt ingegaan.
1 Ongewenste oorzaken van kostenstijging
De RVZ geeft aan dat er allerlei redenen zijn waarom de zorgkosten de
komende jaren harder zullen stijgen dan de historische trend. De bevolking vergrijst, de informele zorg staat onder druk en ook technologische
vooruitgang resulteert (naast extra gezondheidswinst) in extra uitgaven.
Ook de achterblijvende productiviteitsgroei is volgens de RVZ een oorzaak
van de stijgende zorgkosten. In delen van de zorgsector is minder productiviteitswinst te realiseren dan in de rest van de economie terwijl de
contractlonen zich ontwikkelen zoals in de rest van de economie gemiddeld het geval is. Het is voor de RVZ reden om sterkere groei van de zorgkosten realistisch te vinden. Wat de RVZ betreft mogen de zorgkosten als
percentage tweemaal zo snel groeien als de Nederlandse economie. Daar
moet bij worden opgemerkt dat een dergelijke groei op lange termijn zou
leiden tot de onrealistische situatie dat in de Nederlandse economie nog
vrijwel uitsluitend zorggerelateerde activiteiten worden ontplooid. In de
huidige kabinetsperiode stijgen, mede als gevolg van ingrepen in de
AWBZ, de zorguitgaven overigens minder dan twee keer zo snel als de
trendmatige groei van de Nederlandse economie.
Dat neemt niet weg dat de RVZ ongewenste oorzaken ziet van kostenstijging. Het kabinet kan zich goed vinden in dat standpunt. Het is voor het
kabinet dan ook extra reden om, naast inzet op verbetering van kwaliteit
en brede toegankelijkheid, in te blijven zetten op kostenbeheersing.
Als ongewenste oorzaken van de huidige kostenontwikkeling noemt de
RVZ met name de spelregels rond de bekostiging van zorg. De RVZ is van
mening dat het kabinet met de huidige sturingsfilosofie in de cure (gereguleerde marktwerking) een goede richting heeft gekozen om kostenbeheersing in de zorg te bewerkstelligen. De Raad is er voorstander van
dat het kabinet snel verdere stappen zet in de gekozen richting.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 29 689, nr. 268

2

De RVZ neemt een aanzienlijke stijging van het gebruik van lichtere
vormen van geestelijke gezondheidszorg waar. Dat is een belangrijke
oorzaak voor de huidige kostenontwikkeling. De toegang tot die zorg is
vereenvoudigd en ook het taboe op die zorg verdwijnt. Een andere
belangrijke oorzaak voor kostenstijgingen is de stijging van de honoraria
voor de medische beroepsgroepen. Volgens de Raad is het feit dat veel
zorg intramuraal wordt verleend ook een belangrijke oorzaak voor verder
oplopende zorgkosten. Ook de monetarisering van mantelzorg is in de
ogen van de Raad oorzaak van stijgende collectief betaalde zorgkosten.
Het kabinet is zich ervan bewust dat bij verzekeraars, aanbieders en zorggebruikers op dit moment nog onvoldoende prikkels bestaan om tot
kostenbeheersing te komen. Hoewel de afgelopen jaren belangrijke
stappen in die richting zijn gezet, realiseert het kabinet zich dat voortgang
op de ingeslagen weg nodig is. De overheid heeft een belangrijke taak om
dit verder te realiseren, door een kader te scheppen waar instellingen,
verzekeraars en cliënten die prikkel tot kostenbeheersing sterker zullen
ontwikkelen. Het zal niet het veld maar de overheid moeten zijn die druk
moet zetten achter deze verandering en zich daarbij niet teveel moet laten
leiden door de wensen van veldpartijen. Het publieke belang en de
belangen van de sector lopen immers niet altijd geheel parallel.
Dat neemt niet weg dat het kabinet zoveel als noodzakelijk de weg van de
geleidelijkheid zal blijven bewandelen. De sector moet in zijn veranderende rol groeien en leren omgaan met de verantwoordelijkheden en
risico’s die op hem afkomen. Het kabinet hecht er dan ook zeer veel
waarde aan om de invoering van meer prikkels voor veldpartijen in een
verantwoord tempo te laten plaatsvinden. De belangen van de meest
kwetsbaren moeten immers worden gewaarborgd. Terwijl aanbieders,
verzekeraars en verzekerden worden geprikkeld tot doelmatigheid en
verhoging van de kwaliteit, blijven we voortdurend in de gaten houden of
partijen hun nieuwe verantwoordelijkheden met de daarbij horende
risico’s naar behoren kunnen invullen. Het kabinet zal de veranderingen
dan ook stap voor stap introduceren.
Met de modernisering van het Nederlandse zorgstelsel krijgen aanbieders
en zorgverzekeraars/zorgkantoren meer ruimte bij het realiseren van zorg
en ondersteuning. Het geven van ruimte betekent niet dat de overheid
geen rol meer heeft. De overheid blijft systeemverantwoordelijk voor het
waarborgen van de publieke belangen toegankelijkheid, betaalbaarheid en
kwaliteit. Het parlement ontvangt naar verwachting nog deze zomer een
brief van het kabinet waarin de verschillende verantwoordelijkheden ten
aanzien van o.m. governance en continuïteit van zorg worden beschreven.
2 De specifieke aanbevelingen
De RVZ vindt dat de komende periode de uitgavengroei van de gezondheidszorg percentueel maximaal tweemaal zo groot mag zijn als de
economische groei. De huidige middellange termijnraming van het CPB –
jaarlijks 4,2 procent reële groei van de zorguitgaven – ziet de Raad als het
maximum van wat de economie op langere termijn kan dragen. Met de
groei van het BKZ zoals voor de huidige kabinetsperiode is vastgesteld,
blijft het kabinet binnen deze door de RVZ als maximaal omschreven
kaders.
Ook voor de periode na de huidige kabinetsperiode zet dit kabinet in op
kostenbeheersing. De introductie van gereguleerde marktwerking in de
cure, maar ook de maatregelen die het kabinet neemt in de care hebben
mede tot doel op de langere termijn de noodzakelijke zorg voor iedereen
betaalbaar, toegankelijk en van voldoende kwaliteit te laten zijn. Het

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 29 689, nr. 268

3

kabinet ziet het oordeel van de RVZ over de huidige sturingsfilosofie die
het kabinet hanteert voor de zorg als een steun in de rug. De RVZ is van
mening dat het kabinet met de huidige sturingsfilosofie een goede richting heeft gekozen.
Het kabinet deelt de analyse van de RVZ dat de houdbaarheid en kwaliteit
van de zorg vooral worden verbeterd door het verder doorvoeren van
structuuraanpassingen. Deze structuuraanpassingen leveren op de korte
termijn weinig op (ze kosten soms zelfs geld), maar dragen bij aan de
houdbaarheid en kwaliteit van zorg op de langere termijn. De RVZ stipt in
zijn advies een veelheid aan suggesties aan. Veel van die suggesties
worden reeds in meerdere of mindere mate betrokken bij de ontwikkeling
van het huidige kabinetsbeleid.
De voorstellen van de RVZ hebben veelal betrekking op de verbetering
van de prikkelstructuur en het daar leggen van de verantwoordelijkheden
waar ze bijdragen aan kostenbeheersing, waardoor de zorg als geheel
efficiënter en effectiever gaat functioneren. Het kabinet is het met die
algemene denkrichting eens.
Ook is het kabinet het met de RVZ eens dat actoren in het zorgveld baat
hebben bij helderheid over vergoedingen, prijzen en budgetten voordat
de bewuste prestatie wordt geleverd (sturen aan de voorkant) en dat
zorgaanbieders en verzekeraars niet zijn gebaat bij efficiencykortingen of
ex-post compensatie (sturen aan de achterkant). Een systeem is alleen
effectief op vooraf vastgestelde regels te sturen als vooraf ook goed
duidelijk is wat de gevolgen van die regels voor de specifieke zorgspeler
zijn en deze die gevolgen kan beïnvloeden. Dat is nu in de zorg nog niet
overal het geval. Sturen aan de achterkant, hoewel op zich onwenselijk, is
daarmee vaak onvermijdelijk. Het kabinet streeft er naar om zo snel als
kan, maar zo geleidelijk als het moet, toe te werken naar een beter ingericht systeem met risico’s en verantwoordelijkheden op de plaats waar ze
thuishoren en die sturen aan de achterkant zoveel als mogelijk onnodig
maken.
Met de huidige financiële en economische crisis is de actualiteitswaarde
van uitgavenbeheer in de gezondheidszorg en daarmee de actualiteit van
het RVZ-advies Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg verder toegenomen. De economische crisis zorgt voor een ongewenste toename van
de staatsschuld. Toekomstige uitgaven zullen moeten worden gereduceerd omdat nu noodgedwongen middelen moeten worden besteed aan
de oplossing van urgente problemen zoals de instabiliteit op de financiële
markt, de oplopende werkloosheid en de krimp van de Nederlandse
economie. Dat betekent dat op de langere termijn extra houdbaarheidsmaatregelen moeten worden doorgevoerd.
Dit voorjaar heeft het kabinet overeenstemming bereikt over een zogenaamd houdbaarheidspakket, waarvan de vormgeving en invoering in
deze kabinetsperiode wordt vastgelegd. In totaal wordt voor de zorg gerekend met een taakstellende opbrengst van 0,4% BBP waarvan ten minste
0,2% in wordt gevuld op de zorgtoeslag. Het overige wordt ingevuld op
basis van voorstellen (voor de cure) van de minister van VWS. Het kabinet
put om deze doelstelling te realiseren uit de aanbevelingen van de RVZ. In
een separate brief zal het kabinet ingaan op de invulling van de specifieke
houdbaarheidsmaatregelen.

2.1 Meer risico voor verzekeraars en aanbieders
Het kabinet is het met de RVZ eens dat actoren in de zorg die beslissingen
nemen ook het risico over deze beslissingen dienen te lopen. Met de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 29 689, nr. 268

4

introductie van gereguleerde marktwerking in de curatieve zorg is de
verantwoordelijkheid meer bij zorginstellingen en zorgverzekeraars
gelegd, en minder bij de overheid. Het is van belang dat verzekeraars en
aanbieders de risico’s dragen die bij die verantwoordelijkheid horen. Het
kabinet zal zorgdragen voor een snelle, doch zorgvuldige overheveling
van risico van de overheid naar zorgaanbieders en verzekeraars. Er
worden, zoals ook uit onderstaande blijkt, reeds belangrijke stappen in die
richting gezet.
Wanneer ziekenhuizen gerichter op output worden afgerekend en verzekeraars en aanbieders meer risico moeten gaan lopen, is het essentieel dat
de onderliggende bekostigingssystematiek goed functioneert. De afgelopen jaren zijn ten aanzien van de dbc-systematiek enkele kinderziektes
aan het licht gekomen. Met name de stabiliteit, medische herkenbaarheid,
normtijdenverwerking en kostenhomogeniteit van het huidige dbc-systeem is nog te verbeteren. Bij de invoering van DOT (Dbc’s Op weg naar
Transparantie) worden de huidige dbc’s, waarvan er momenteel zo’n
30 000 in gebruik zijn, vervangen door circa 3 000 zorgproducten. Deze zijn
beter medisch herkenbaar en leiden tot een eenduidiger declaratiesysteem. Ook wordt het administratieve proces eenvoudiger en beter
controleerbaar, zodat de kans op fouten vermindert.
Om de voorwaarden voor verdere stappen naar prestatiebekostiging te
realiseren zet het kabinet daarom bij voorrang in op deze verbetering.
Recent heb ik de Tweede Kamer geïnformeerd over het invoeringstraject
van de nieuwe productstructuur1.
Het kabinet werkt in de cure, in lijn met de RVZ-aanbevelingen, toe naar
integrale dbc-tarieven. Dat betekent dat ook kosten voor kapitaal integraal
onderdeel uit moeten gaan maken van het dbc-tarief. De RVZ adviseert
om het gebruik van een degressief bekostigingssysteem te stimuleren. In
het B-segment, waar vrije prijzen gelden, staat het de verzekeraar vrij om,
in overleg met de zorgaanbieder, degressieve tarieven overeen te komen.
De verdere uitbreiding van het B-segment zal dus leiden tot de mogelijkheid voor verzekeraars om deze systematiek meer toe te gaan passen. In
het A-segment zijn de budgetparameters in beginsel maximumwaarden
waarover onderhandeld kan worden, al komt dit in de praktijk nog weinig
voor. Met de afschaffing van de budgetsystematiek voor ziekenhuizen (die
ik gepland heb voor 2011) zou – voor het A-segment – gekozen kunnen
worden voor maximum tarieven. In die situatie zouden verzekeraars en
zorgaanbieders de mogelijkheid krijgen om – onder het maximum – tot
afspraken te komen over degressieve dbc-tarieven2. Momenteel is de NZa
bezig met een uitvoeringstoets over het afschaffen van de budgetsystematiek voor ziekenhuizen en de transitie naar prestatiebekostiging. Ik zal de
NZa in dat kader wijzen op het advies van de RVZ omtrent degressieve
tarieven.

1
2

Kamerstukken II 2008–2009, 29 248, nr. 80.
Kamerstukken II 2008–2009, 29 248, nr. 74.

Het kabinet heeft met de introductie van de Zvw zorgverzekeraars meer
mogelijkheden gegeven om selectief zorg in te kopen. Daarnaast wordt
door het kabinet momenteel gewerkt aan het faciliteren van zorginkoop
door verzekeraars middels zogenaamde keten-dbc’s. Deze keten-dbc’s
worden ontwikkeld voor chronische aandoeningen. Het aantal chronisch
zieken neemt de komende periode substantieel toe. Dat zal bij ongewijzigd
beleid leiden tot een naar verhouding sterke stijging van het gebruik van
zorg in de tweede lijn. Vanaf 1 januari 2010 wordt het mogelijk om voor
vier chronische aandoeningen keten-dbc’s aan te bieden. Met de invoering
hiervan ontstaat voor de zorgverzekeraar de mogelijkheid om behandeling
van chronische ziekten meer in de eerste lijn plaats te laten vinden. De
zorg wordt dicht bij de patiënt aangeboden, dit is niet alleen beter en
prettiger voor de patiënt, maar ook goedkoper. Deze keten-dbc’s zijn gebaseerd op zorgstandaarden die de minimale goede zorg beschrijven die

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 29 689, nr. 268

5

voor veel patiënten in de eerste lijn geboden kan worden. Door intensieve
begeleiding en afstemming kunnen complicaties voorkomen worden
hetgeen leidt tot een beheersing van de (groei van de) zorgkosten.
Daarmee komt het kabinet tegemoet aan de wens van de Raad om ook
concrete kansen op besparingen (en verbetering van de kwaliteit van zorg)
te realiseren door een betere aanpak van bepaalde chronische aandoeningen1.
Niet alleen wil het kabinet de behandeling van chronische aandoeningen
verbeteren, maar met preventieve zorg wil het ook het ziekteproces
vertragen en bovenal voorkomen dat het aantal mensen dat lijdt aan een
chronische aandoening blijft toenemen. In de kaderbrief 2007–2010 «Visie
op gezondheid en preventie»2 heeft de minister van VWS beleid ten
aanzien van preventie uiteen gezet. Een van de doelen is om aantoonbaar
kosteneffectieve interventies op het gebied van preventie op te nemen in
het basispakket als dit budgettair inpasbaar is.
De RVZ adviseert de ex-post compensaties in de risicoverevening in de
cure af te schaffen. Het kabinet volgt dat advies graag op, maar acht het
niet verantwoord dit in één klap te doen. Om tot afbouw van de ex-post
compensaties te komen moet de ex-ante verevening degelijk zijn ingebed
en zelfstandig in staat zijn zorgverzekeraars in een gelijke uitgangspositie
te plaatsen op de zorgverzekeringsmarkt. Er moet aan een aantal randvoorwaarden zijn voldaan, omdat de afbouw anders contraproductief – in
relatie tot de doelstellingen van de risicoverevening – gaat werken.
Dat betekent niet dat het kabinet tot op heden niets heeft gedaan aan de
afbouw van de ex-post compensaties in de risicoverevening. Na de introductie van de Zvw zijn elk jaar de verschillende ex-post compensatiemechanismen afgeschaft of geleidelijk afgebouwd. Het aandeel van de
risicodragende kosten in de totale kosten van zorgverzekeraars is
gestegen van 55% in 2008 naar 64% in 2009. Dit aandeel zal verder stijgen
naar ongeveer 70% in 2010. Voor de kosten van overige prestaties en de
kosten van B-dbc’s zijn verzekeraars in 2010 dus volledig risicodragend.
Hiermee is ook een belemmering voor substitutie van tweede- naar
eerstelijnszorg weggenomen. De minister van VWS zal in september
bezien of het ex-ante vereveningssysteem verder is verbeterd zodat ook
de ex-post compensaties verder kan worden afgebouwd. Het parlement
zal dit najaar, zoals gebruikelijk, over het risicovereveningssysteem 2010,
inclusief de inzet van ex-post compensatiemechanismen, worden geïnformeerd.
De RVZ adviseert om de financiële positie van de verzekeraars te versterken. Met het verhogen van het financiële risico van verzekeraars zal hun
solvabiliteit moeten toenemen. Een alternatief daarvoor zou zijn polissen
te herverzekeren. Dan kunnen de aan te houden reserves ter dekking van
de solvabiliteitseisen naar beneden. Het kabinet heeft daar op zichzelf
geen bezwaar tegen. Het is echter een verantwoordelijkheid van verzekeraars zelf om, binnen de daarvoor geldende regels, zorg te dragen voor
hun eigen solvabiliteit. De Nederlandsche Bank is nauw betrokken bij de
ontwikkelingen in de risicoverevening en de gevolgen van deze ontwikkelingen op de financiële risico’s van verzekeraars. DNB neemt dezeontwikkeling dan ook mee in haar beoordeling van de financiële positie
van de individuele zorgverzekeraars en zorgkantoren.
1

In de zomer van dit jaar doet de minister van
VWS de Kamer zijn lange termijnvisie inzake
keten-dbc’s toekomen. Hierin zal de verdere
ontwikkeling van functionele bekostiging in de
eerstelijnszorg in samenhang nader worden
gepresenteerd.
2
Kamerstukken II 2007–2008, 22 894, nr. 134.

Het kabinet is vooralsnog niet van plan om te komen tot bonus-malus
bekostiging voor kwaliteit in de Zvw, zoals de RVZ voorstelt. De IGZ heeft
de afgelopen periode haar beleid ten aanzien van de kwaliteitscontrole
aanmerkelijk verscherpt. Daarnaast zal de nog te installeren Regieraad
Kwaliteit van Zorg stimuleren dat in richtlijnen expliciet aandacht wordt

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 29 689, nr. 268

6

besteed aan de relatie tussen kwaliteit en doelmatigheid van zorg. Tevens
lopen er verschillende initiatieven om te komen tot meer transparantie in
de zorg. De cliënt en de verzekeraar zullen ook in toenemende mate
consequenties verbinden aan de kwaliteitsscores van instellingen. Onder
deze omstandigheden voegt een bonus-malus onnodige bureaucratie toe.
De AWBZ, die bedoeld is voor kwetsbare mensen die langdurige en onverzekerbare zorg nodig hebben, is de afgelopen jaren fors gegroeid. Het
kabinet deelt op dat punt de analyse van de RVZ en heeft dan ook de
noodzaak gezien om maatregelen te nemen, zodat de houdbaarheid voor
de langdurige zorg ook op langere termijn kan worden gewaarborgd. Het
kabinet heeft er uitdrukkelijk voor gekozen om dat niet te doen door doelgroepen, zoals bijvoorbeeld jongeren, uit te sluiten van de AWBZ, maar
door in de maatregel aan te sluiten bij de zwaarte van de zorg. Iedereen
die kwetsbaar is en langdurig behoefte aan zorg heeft, moet in principe
aanspraak kunnen maken op de AWBZ. Over de eerste resultaten van de
monitors van de pakketmaatregel stuurt de staatssecretaris van VWS nog
voor de zomer een brief naar de Tweede Kamer.
Met de invoering van de zogenaamde zorgzwaarte pakketten (ZZP’s) wordt
ook in de care een vorm van integrale prestatiebekostiging ingevoerd. De
ZZP-tarieven bevatten op dit moment nog niet de huisvestingslasten,
maar net als in de cure zullen in 2011 ook in de care deze lasten opgenomen worden in integrale ZZP-tarieven. Voor de ZZP’s gelden maximumtarieven. In 2010 en 2011 vindt een geleidelijke overgang plaats van de
oude bekostiging naar de nieuwe (ZZP-bekostiging. In 2010 en 2011 is de
onderhandelingsmarge op de ZZP-prijzen beperkt tot maximaal 2% onder
het maximumtarief om daarmee een stabiele overgang te kunnen garanderen. Na 2011 kunnen aanbieders en zorgkantoren bij de bekostiging
afspraken maken over prijzen die liggen onder dat maximum tarief.
De Raad bepleit uitvoering van de AWBZ door risicodragende zorgverzekeraars, die normuitkeringen ontvangen. Dit uitvoeringsmodel
bevordert volgens de Raad de doelmatigheid, deels door het opheffen van
het financiële schot tussen curatieve zorg en met name de ouderenzorg
en, op termijn, door het creëren van een prikkel voor verzekeraars om
doelmatig te werken. Het moet volgens de Raad mogelijk zijn daar nog
deze kabinetsperiode een experimentele start mee te maken.
In de brief van 13 juni 20081, «Zeker van zorg, nu en straks» neemt het
kabinet nog geen definitief besluit over uitvoering van (delen van) de
AWBZ door zorgverzekeraars voor eigen verzekerden. Medio 2010 wordt
bezien of aan de voorwaarden is voldaan om deze verandering in de
uitvoering per 1 januari 2012 door te kunnen voeren. De staatssecretaris
van VWS heeft het parlement, naar aanleiding van de motie-Wiegman
c.s.2 recent een brief3 doen toekomen, waarin een nadere uitwerking van
de toekomst van de AWBZ wordt geschetst, waarbij onder andere wordt
ingegaan op de rol van de zorgverzekeraars.

1

Kamerstukken II 2007–2008, 30 597, nr. 15.
Kamerstukken II 2008–2009, 31 700 XVI,
nr. 56.
3
Kamerstukken II 2008–2009, 30 597, nr. 73.
2

Volgens de Raad lopen de uitgaven in de AWBZ (mede) hoog op doordat
de zorgkantoren en indicatieorganen geen risico lopen over hun werkzaamheden. Daarmee ontbreekt de tegendruk tegen stijgende zorguitgaven. Anders dan de Raad ziet het kabinet in de contracteerruimte van
de AWBZ iets anders dan alleen een budgetplafond. Het is een instrument
om de uitgaven te beheersen. Het kabinet deelt de opvatting van de Raad
als het gaat om de introductie van prikkels voor de beheersing van de
kosten. De introductie van integrale tarieven sluit aan bij de suggestie van
de Raad. In de systematiek van de integrale tarieven krijgen de zorgaanbieders meer ruimte voor hun investeringsbeslissingen, maar lopen zij
daarover ook risico. Leegstand komt voor eigen rekening en risico van de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 29 689, nr. 268

7

zorgaanbieders. Daarom zullen deze zich bij hun investeringen goed
moeten oriënteren op de vraag van de cliënten om de levensvatbaarheid
en rendabele exploitatie daarvan goed in te schatten. In het verlengde van
de introductie van de ZZP’s en de integrale tarieven zal ook worden bezien
of het zinvol is de (intramurale) contracteerplicht op te heffen. Bij de extramurale zorgverlening is al geen sprake meer van een contracteerplicht.

2.2 Hogere arbeidsproductiviteit
De arbeidsproductiviteit in de zorg moet omhoog. De groei blijft nu achter
bij de mogelijkheden of de opbrengsten leiden niet tot een daling van de
collectieve zorguitgaven. Daarbij moet rekening worden gehouden met
het feit dat mogelijkheden tot efficiencyverhoging per deelsector verschillen. De Raad merkt op dat in de ouderenzorg minder productiviteitswinst
te realiseren is en dat de uitgaven daar sneller zouden mogen stijgen dan
de uitgaven voor ziekenhuiszorg. Het kabinet zoekt mogelijkheden tot
verhoging van de arbeidsproductiviteit in het verbeteren van de prikkels in
het systeem. Met de (her)inrichting van het Nederlandse zorgsysteem
beoogt het kabinet actoren in het zorgveld ertoe aan te zetten om de
mogelijkheden die het systeem hen biedt te benutten om (arbeids)productiviteitswinst te realiseren. Dat levert positieve effecten op voor zowel de
aanbieder, verzekeraar, patiënt als premiebetaler. Prijzen kunnen daardoor
dalen, waardoor de groei van de collectieve zorguitgaven kan afnemen.
Als wordt onderhandeld over prijzen van dbc’s en zzp’s, dan zullen
(arbeids)productiviteitswinsten daar als vanzelf leiden tot lagere tarieven,
mits er geen sprake is van onevenredige marktmacht van zorgaanbieders.
Aanbieders worden zo automatisch geprikkeld de arbeidsproductiviteit te
verhogen. Ook de bekostiging op basis van integrale dbc’s en zzp’s maakt
prijsverschillen tussen instellingen zichtbaar, wat de neiging tot efficiencyvergroting kan versterken en zorgt ervoor dat efficiencytekorten niet meer
kunnen worden gecompenseerd door een lagere productie. Het kabinet
zal bij de uitwerking van beleid rekening houden met de wijze waarop
arbeidsproductiviteit neerslaat bij de verschillende actoren in de zorg.
De RVZ beveelt de minister van VWS aan om de opleidingscapaciteit voor
medische beroepen te vergroten. Het kabinet is in 2000 reeds begonnen
met de uitbreiding van de opleidingscapaciteit met als doel om een ruim
voldoende aanbod van specialisten te garanderen om de toekomstige
zorgvraag het hoofd te kunnen bieden. De opleidingscapaciteit is dan ook
bijna verdubbeld: van 4480 plaatsen in 2000 naar 8654 eind 2008. Dit
gebeurt op basis van capaciteitsrapporten voor onder meer de medische
vervolgopleidingen van het Capaciteitsorgaan. Het kabinet acht het van
belang bij de bepaling van de benodigde hoeveelheid artsen te kijken naar
zowel het effect daarvan op de kwaliteit en de prijs, maar merkt daar ook
bij op dat met een extra toename van het aantal artsen de honorering per
arts wellicht afneemt, maar dat de totale zorgkosten erdoor mogelijk
zouden kunnen toenemen. Nadere maatregelen zullen worden overwogen
op basis van een separaat advies van de RVZ over dit onderwerp.
Voor het kabinet is het stimuleren van innovaties op de werkvloer in de
zorg een belangrijk speerpunt. Daardoor neemt niet allen de kwaliteit,
maar ook de arbeidsproductiviteit in de zorg toe. De afgelopen jaren is in
de langdurige zorg geïnvesteerd in diverse ontwikkel- en verbeterprogramma’s. Voorbeelden daarvan zijn, naast belangrijke lokale kleinschaliger innovaties, het Nationaal Ouderenprogramma, het Landelijk
Dementie Programma en het programma Zorg-voor-beter. Recent heeft de
staatssecretaris van VWS een programma aangekondigd waarin de instellingen in de langdurige zorg worden gestimuleerd om deze ontwikkelde
innovaties breder toe te passen. Over dit initiatief zal de Tweede Kamer na
de zomer nader worden geïnformeerd.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 29 689, nr. 268

8

Een ander belangrijk initiatief ter bevordering van innovatie in de zorg is
het Zorginnovatieplatform. Dit platform heeft tot doel de innovatiekracht
en ondernemerschap in de zorg te vergroten. Zo is als onderdeel van dit
platform de maatschappelijke innovatie agenda gezondheid opgesteld.
Centraal in deze agenda staat de inzet van kennis, ondernemerschap en
innovatie voor het aanpakken van de uitdagingen waar de zorg voor staat:
het verbeteren van zorg en het oplossen van het personeelstekort.
Gedacht kan worden aan arbeidsbesparende technologieën, zoals robotica en domotica maar ook aan innovatie op gebied van bijvoorbeeld
leiderschap, organisatie en logistiek. Deze zomer wordt het parlement
nader geïnformeerd over de voortgang rond het Zorginnovatieplatform.
Het dbc-systeem is mede geïntroduceerd om innovatie in de zorgsector te
stimuleren. Zo wordt bijgedragen aan voortdurende modernisering van
de Nederlandse gezondheidszorg. Mogelijke productiviteits- en doelmatigheidswinst die voortkomt uit innovatie moet grotendeels terecht komen
bij de premiebetaler en niet enkel ten goede komen aan de zorgaanbieder.
Binnen de huidige dbc-systematiek kan dit onder meer pleiten voor een
periodieke herijking van de tarieven. Het uurtarief is in 2008 ingevoerd als
overgangsmaatregel om uiteindelijk te komen tot een systeem van
volledig vrije prijsvorming voor de medisch specialisten. Op dit moment,
bijna twee jaar na de introductie van het uurtarief als overgangsmaatregel
moet worden bezien of aan de voorwaarden wordt voldaan om de stap
naar vrije prijsvorming te zetten. Het aanbod en de relatie tussen ziekenhuis en medisch specialist zijn hierbij belangrijke aandachtspunten.

2.3 Meer zelf betalen
De analyse van de RVZ ten aanzien van de GGZ laat zien dat de afgelopen
jaren de uitgaven aan geestelijke gezondheidszorg aanzienlijk zijn
gestegen. Het kabinet heeft in 2008 ongeveer 75% van de totale GGZ
overgeheveld naar de Zvw. Het kabinet verwacht als gevolg van de overheveling naar de Zvw op termijn onder andere een positief effect van
onderhandeling tussen aanbieder en verzekeraar over doelmatigheid en
kwaliteit van zorg. Vergroting van de risicodragendheid van zorgverzekeraars door de afbouw van ex-post compensaties in de risicoverevening
moet dat effect verder versterken.
De RVZ stelt in haar advies voor om voor «lichte» en moeilijk te verifiëren
problematiek het gebruik van op genezing gerichte geestelijke gezondheidszorg af te remmen door de invoering van een eigen bijdrage. Voor
de eerstelijns psychologische zorg geldt al een eigen bijdrage per zitting.
Ik heb eerder aangekondigd dat in het voorjaar van 2010 een samenhangende kabinetsstandpunt over de toekomst van het systeem van het
verplicht eigen risico en EB aan het parlement (zie TK 2007/08, 29 689,
nr. 194) zal worden gestuurd. Ik zal dan ook ingaan op de mogelijke invoering van een eigen bijdrage in de tweedelijns curatieve GGZ.
De RVZ adviseert in zijn advies Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg
ook om de overheveling naar de WMO en de Zvw van delen van de
AWBZ-zorg verder te bevorderen. Een voorbeeld hiervan is de voorgenomen overheveling van de somatische revalidatiezorg van de AWBZ
naar de Zvw1. Ook hier ziet het kabinet kansen voor vergroting van de
doelmatigheid en beheersing van kosten. De verwachte tendens tot extramuralisering (waar patiënten meer en meer zorg ontvangen zonder in een
instelling te zijn opgenomen) draagt hier aan bij.

1

Kamerstukken II 2008–2009, 30 597, nr. 66.

De staatssecretaris zal voor de zomer, samen met de minister van WWI,
de Kamer een standpunt doen toekomen over de uitkomsten van drie

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 29 689, nr. 268

9

verschillende onderzoeken naar de gevolgen voor diverse belanghebbenden (cliënten, zorginstellingen, lokale en rijksoverheid) van het financieel scheiden van wonen en zorg in de AWBZ. Onderzocht is bijvoorbeeld
wat het betekent als mensen met een AWBZ-indicatie voor verblijf hun
woonkosten in een intramurale instelling zelf zouden gaan betalen.

2.4 Budgettaire spelregels
De RVZ adviseert om de groeiruimte gericht in te zetten. Achtergrond van
dit RVZ advies is dat in het verleden veel extra middelen naar de zorg zijn
gegaan, zonder dat de sector helder kan maken, wat voor deze middelen
geleverd is. Het kabinet deelt het achterliggende principe dat de zorg voor
meer middelen aantoonbaar meer waar moet leveren. Doel van de
dbc-systematiek is mede om, in tegenstelling tot de functionele bekostiging, een duidelijke koppeling te leggen tussen prestatie en bekostiging.
Ook in de care zal door de introductie van de ZZP’s transparant gemaakt
worden wat in zorgzwaarte, wat in volume en wat in kwaliteit is gaan
zitten. Het kabinet hoopt zo voor de toekomst een belangrijk bezwaar van
de RVZ te ondervangen.
Overigens moet het beeld van de RVZ worden genuanceerd dat het onduidelijk is wat er met de extra middelen voor de Nederlandse gezondheidszorg is gebeurd. Uit studies van het RIVM blijkt dat sinds de jaren vijftig de
algemene levensverwachting met meer dan 7 jaar is toegenomen. Gecorrigeerd voor kwaliteit van leven, is de levensverwachting nog sterker
toegenomen. Een deel van deze toegenomen levensverwachting is te
danken aan verbeteringen in de gezondheidszorg. Bij infectieziekten,
kankers en hart- en vaatziekten is de levensverwachting gemiddeld met
ongeveer vier jaar toegenomen als gevolg van verbeteringen in de
gezondheidszorg1.
Met de RVZ is het kabinet van mening dat onverwachte uitgaventegenvallers achteraf zeer ongewenst zijn. De ramingsfunctie binnen het ministerie van VWS is in dat kader versterkt. Het is van belang vooraf goed
inzicht te hebben in de te verwachten kostenontwikkeling in de verschillende deelsectoren van de zorg. Door reservefondsen aan te leggen om
incidentele tegenvallers mee te dekken, zoals de RVZ voorstelt, zou voorkomen kunnen worden dat budgetoverschrijdingen onmiddellijk moeten
leiden tot ingrepen in het pakket of verhoging van de premie. Dat kan rust
creëren. Anderzijds kan het bestaan van reserves juist voor onrust zorgen
doordat bij veldpartijen een prikkel ontstaat om aanspraak op deze
fondsen te claimen. Daar komt bij dat het bij de inrichting van het stelsel
zoals het kabinet het voorstaat verzekeraars (en zorgkantoren) en
aanbieders onderhandelen over het aanbod en de prijs daarvan. Verzekeraars en zorgkantoren kunnen ervoor kiezen niet alle beschikbare contracteerruimte direct aan te gaan met aanbieders, maar reserves op te
bouwen. Het kabinet laat een dergelijk besluit graag over aan individuele
verzekeraars.
Het kabinet onderschrijft het advies van de RVZ als het gaat om het zoveel
mogelijk beperken van generieke «kaasschaaf-ombuigingen» in geval van
overschrijdingen op het kader. Dat neemt niet weg dat het kabinet zich
veelal gesteld ziet voor de opgave om overschrijdingen op het zorgkader
te compenseren zonder dat exact helder is waar die tegenvaller precies
door wordt veroorzaakt of waar (arbeids)productiviteitsontwikkeling
afwijkt van waar vooraf rekening mee werd gehouden.
1

Meerding W. J., J. J. Polder, A. E. M. de
Hollander en J. P. Mackenbach, Hoe gezond
zijn de zorguitgaven?, RIVM, Bilthoven 2007.

In beginsel is het juist dat kabinet en parlement zoveel mogelijk zelf een
keuze moeten kunnen maken over de omvang van de zorguitgaven en de
verdeling naar sector. Het kabinet heeft voor de curatieve zorg gekozen

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 29 689, nr. 268

10

voor een stelsel waarbij veldpartijen in onderlinge gereguleerde concurrentie er voor zorgen dat de zorgkosten worden beheerst. Het is aan
kabinet en parlement om te besluiten over de omvang van het pakket van
collectief verzekerde zorg en de omvang van eigen bijdragen binnen dat
stelsel. Het is vervolgens aan de aanbieders, de verzekeraars en de verzekerden en patiënten om gezamenlijk te bewerkstelligen dat het verzekerde
pakket aan de noodzakelijke kwaliteitseisen voldoet tegen een redelijke
prijs.
De financiële kaders die door kabinet en parlement worden vastgesteld
hebben een sterk sturend karakter voor veldpartijen. Kabinet en parlement
besluiten over de omvang van het verzekerde pakket. Vervolgens maakt
het kabinet een inschatting van de middelen die nodig zijn om voor iedereen die recht heeft op de verzekerde zorg die zorg ook daadwerkelijk te
kunnen laten leveren. Daartoe is het van belang een helder onderscheid te
maken tussen onontkoombare en beleidsrijke groei. Daarbij wordt rekening gehouden met pakket- en stelselaanpassingen, prijsontwikkeling,
arbeidsproductiviteitsontwikkeling in het algemeen en in de zorg in het
bijzonder, bevolkingsgroei en vergrijzing, technologische ontwikkeling en
overige volumegroei. De aannames die achter deze ramingen schuilgaan
zijn met onzekerheid omgeven. Verschillen in arbeidsproductiviteitsontwikkeling tussen sectoren zijn niet eenvoudig in kaart te brengen.
Datzelfde geldt voor de effecten van technologische ontwikkelingen,
ontwikkeling van latente en/of aanbod geïnduceerde vraag. Het kabinet is
het met de RVZ eens dat in het kader van duurzaam uitgavenbeheer sterk
moet worden ingezet op een adequate inschatting van de nodige groeiruimte. Het moment van kabinetsvorming is daarvoor het meest geëigende moment.
3 Conclusie
Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg staat, terecht, bij velen in het
middelpunt van de belangstelling. Het kabinet waardeert het zeer dat de
RVZ zich over deze belangrijke en complexe materie heeft gebogen en tot
een evenwichtig advies is gekomen dat bij kan dragen aan de discussie
hoe de verschillende actoren, waaronder de overheid, een bijdrage
kunnen leveren aan een houdbare zorgkostenontwikkeling.
Dit voorjaar heeft het kabinet overeenstemming bereikt over een zogenaamd houdbaarheidspakket. Het kabinet put om deze doelstelling te
realiseren uit de aanbevelingen van de RVZ. In een separate brief zal het
kabinet ingaan op de invulling van de specifieke houdbaarheidsmaatregelen.
Het kabinet heeft inmiddels op veel van de onderdelen die door de Raad
worden genoemd maatregelen genomen of werkt voornemens daaromtrent op dit moment uit. Het kabinet ziet het advies van de RVZ als een
steun in de rug bij de verdere implementatie van de modernisering van
het Nederlandse zorgstelsel. Het kabinet is het met de Raad eens dat
verdere stappen moeten worden gezet richting de verdere implementatie
van prikkels voor spelers in de gezondheidszorg, gericht op de vergroting
van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Wij zijn desalniettemin
van mening dat deze modernisering niet moet worden overhaast. We
moeten veldpartijen niet alleen ruimschoots de gelegenheid geven zich op
veranderingen voor te bereiden, we moeten ze ook het instrumentarium
in handen geven om met de verantwoordelijkheden die hen worden
gegeven op een verantwoorde manier om te kunnen gaan. In deze brief
hebben wij u op hoofdlijnen inzicht gegeven in de manieren waarop dit
kabinet invulling geeft aan de specifieke adviezen van de Raad voor de
Volksgezondheid en Zorg zoals opgenomen in het advies Uitgavenbeheer

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 29 689, nr. 268

11

in de gezondheidszorg. Wij vertrouwen erop u hiermee voldoende geïnformeerd te hebben.
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
A. Klink
De staatsecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
M. Bussemaker

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 29 689, nr. 268

12