Verkenning materiële controle
Wlz-uitvoerders

Versie

Materiële controles in de
langdurige zorg
Verkenning materiële controle en extrapolatie in de Wlz

9 juni 2022

Inhoudsopgave
Verkenning materiële controle Wlz-uitvoerders

1

1

Samenvatting

3

2

Ons onderzoek

5

3

Wat zagen we?

6

3.1

Risicoanalyse en selectie

6

3.2

Voorbereiding van de materiële controle

7

3.3

De uitvoering van de materiële controles

7

3.4

Fouten uit de materiële controles

8

4

Goede voorbeelden en aanbevelingen

9

2

1

Samenvatting

Wij voerden een verkenning uit naar materiële controles door de zorgkantoren en hoe zij omgaan met
de uitkomsten van materiële controles. Wij richtten ons tijdens onze verkenning op de processen die
zorgkantoren voor hun materiële controles inrichten en uitvoeren.
Wat is een materiële controle?
Zorgaanbieders leveren zorg aan hun cliënten. Deze zorg wordt in het geval van langdurige zorg
ingekocht door zorgkantoren. Zorgkantoren voeren controles uit op declaraties van zorgaanbieders.
Deze controles richten zich op zorg in natura (ZIN) en het persoonsgebonden budget (pgb). In deze
verkenning laten wij de materiële controles rondom het pgb buiten beschouwing. Bij ZIN regelt de
zorgaanbieder de zorg, begeleiding, hulp of voorzieningen die nodig zijn voor hun cliënten. Een van de
manieren om zorgaanbieders te controleren is de materiële controle. Een materiële controle is een
onderzoek waarbij de Wlz-uitvoerder nagaat of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte
prestatie geleverd is. Daarnaast gaat de Wlz-uitvoerder na of dit de meest aangewezen prestatie was
gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde. Het doel van een materiële controle is het vinden
en herstellen van fouten. Hiermee verkrijgt de Wlz-uitvoerder voldoende zekerheid dat er sprake is van
rechtmatige en doelmatige declaraties. Voorbeelden van fouten zijn te hoge declaraties of niet (volledig)
geleverde zorg. Deze fouten zetten de betaalbaarheid van de langdurige zorg onder druk. Wij betalen
dan als maatschappij voor declaraties die niet in het belang van de cliënt of het stelsel zijn. Materiële
controles helpen om fouten terug te dringen. Daardoor hebben materiële controles een belangrijke rol
om onze langdurige zorg betaalbaar te houden. Materiële controles hebben niet als doel het opsporen
van fraude of oneigenlijk gebruik. Daarvoor voeren de zorgkantoren fraudeonderzoeken uit. Uitkomsten
van materiële controles kunnen wel aanleiding zijn om een fraudeonderzoek te starten.
Het doel van ons verkennende onderzoek is het verkrijgen van inzicht in de processen van de
zorgkantoren rondom materiële controle. Voor deze verkenning vroegen wij documenten op bij de
zorgkantoren. Ook spraken wij elk zorgkantoor over het proces dat zij inrichtte voor materiële controle.
Uit ons onderzoek blijkt dat zorgkantoren veel aandacht hebben voor een gedegen uitvoering van
materiële controles. De processen rondom materiële controle laten de afgelopen jaren een vooruitgang
zien. Alle zorgkantoren maken gebruik van een combinatie van data-analyse en specifieke signalen. Het
proces rondom materiële controles is transparant richting zorgaanbieders. Daarnaast proberen
zorgkantoren belastende detailcontroles te voorkomen. Zorgkantoren corrigeren fouten uit materiële
controles vooral via declaraties in het lopende jaar of via het aanpassen van bedragen in de
nacalculatie. Ook wordt veel aandacht besteed aan een plan van aanpak dat zorgaanbieders opstellen
om toekomstige fouten te voorkomen. Het extrapoleren van fouten kent praktische bezwaren.
Zorgkantoren zetten dit middel bijna nooit in. We zien ook verschillen tussen de zorgkantoren. Zo
controleren sommige zorgkantoren het lopende jaar terwijl andere zorgkantoren afgeronde jaren
controleren. Sommige zorgkantoren ontwikkelen dashboards om sneller inzicht te krijgen in
declaratiegedrag. Enkele zorgkantoren lopen hiermee voorop. Een aantal zorgkantoren zet bij het
uitvoeren van materiële controles zelfonderzoek door de zorgaanbieder in. Dit houdt in dat de
zorgaanbieder zelf zijn declaraties controleert aan de hand van instructies van het zorgkantoor. De
uitvoering door zorgkantoren hiervan verschilt.

3

Wij raden zorgkantoren aan om hun focus voor risico-indicatoren onderling af te stemmen en
gezamenlijk dashboards te ontwikkelen. Wij zijn positief over het betrekken van de interne
inkoopafdeling bij data-analyse en het uitvoeren van materiele controles in het lopende jaar
(voorafgaand aan de nacalculatie). Ook vinden wij het inzetten van zelfonderzoek en het werken met
een plan van aanpak positief. Met deze aanbevelingen kunnen zorgkantoren hun processen verbeteren.
Daarnaast kunnen zorgaanbieders daardoor mogelijke fouten in de toekomst voorkomen.

4

2

Ons onderzoek

In Nederland geven wij in 2022 ruim 26 miljard uit aan onze langdurige zorg1. Dit is zorg voor kwetsbare
mensen die 24 uur per dag zorg of toezicht in de nabijheid nodig hebben. Zorgkantoren kopen deze
zorg voor hun cliënten in. Zorgaanbieders leveren deze zorg.
Om zeker te zijn dat de cliënten passende zorg krijgen, voeren zorgkantoren materiële controles uit. De
basis hiervoor ligt vast in de Wet langdurige zorg (Wlz).
Zorgkantoren controleren bij hun materiële controles een klein deel van de declaraties van een
zorgaanbieder. In hoofdstuk 3.1 beschrijven wij wanneer een zorgkantoor over gaat tot materiële
controle. Als een cliënt niet de zorg kreeg die de zorgaanbieder declareerde is er sprake van een fout.
Ook als een cliënt zorg krijgt die niet past binnen wet- en regelgeving kan er sprake zijn van fouten.
Een zorgaanbieder moet deze fouten herstellen. Een fout kan echter ook een indicatie zijn dat deze
zorgaanbieder ook bij andere cliënten deze fouten maakte. Daarom moeten zorgkantoren ook aandacht
hebben voor de declaraties die zij niet controleerden. Wij onderzochten hoe zorgkantoren deze fouten in
kaart brengen en hoe zij omgaan met de uitkomsten van materiële controles.
Wij richtten ons in ons onderzoek op de langdurige zorg die onder de Wet langdurige zorg (Wlz) valt.
Daarbij keken wij naar hoe de zeven zorgkantoren in Nederland materiële controles uitvoeren. De
fraudeonderzoeken die zorgkantoren ook uitvoeren waren geen onderdeel van ons onderzoek.
Wij vroegen procesbeschrijvingen, werkinstructies en andere relevante documenten op bij de
zorgkantoren. Deze analyseerden wij. Wij voerden gesprekken met de betrokken medewerkers. Wij
kregen een goed beeld van hoe de zorgkantoren materiële controles uitvoeren. Ook besteedden wij veel
aandacht aan de vraag hoe zorgkantoren omgaan met fouten die zij vinden.
Het doel van ons onderzoek is het verkrijgen van inzicht in de processen van de zorgkantoren. Ook
willen wij de goede voorbeelden delen. Hierdoor helpen wij de zorgkantoren om hun processen verder
te verbeteren. Hierdoor verbetert het proportionaliteits- en subsidiariteitsbeginsel binnen het materiële
controleproces. Dit is belangrijk om de langdurige zorg betaalbaar te houden.
Ons onderzoek was verkennend van aard. Daarom beoordeelden wij geen individuele dossiers. Dit
rapport geeft daarom ook geen oordeel over het functioneren van individuele zorgkantoren. Dit
onderzoek geen derhalve geen inzicht in de inhoudelijke uitvoering van de zorgkantoren, alsook de
werking van de processen is niet vastgesteld.

1

Beleidsregel Budgettair kader Wlz 2022 - BR/REG-22117d

5

3

Wat zagen we?

Materiële controles hebben veel aandacht bij de zorgkantoren. De afgelopen jaren ontwikkelden de
zorgkantoren hun processen. Deze ontwikkelingen zorgden voor betere risicoanalyses. Met name het
uitvoeren van data-analyse zorgde voor meer inzicht en gerichtere controles. Ook maakt dit vergelijken
tussen zorgaanbieders mogelijk. Ook besteedden zorgkantoren meer aandacht aan het communiceren
van het proces met zorgaanbieders.
Wij zien materiële controles als een belangrijke waarborg voor de betaalbaarheid van de langdurige
zorg. Daarom zijn we blij met de aandacht die de zorgkantoren hebben voor dit proces.

3.1 Risicoanalyse en selectie
Zorgkantoren kunnen niet ieder jaar bij elke zorgaanbieder een materiële controle uitvoeren, dit is
namelijk niet proportioneel. Daarom voeren zij risicoanalyses uit. Het doel van die risicoanalyses is het
selecteren van onderwerpen met een hoger risico op fouten. Vervolgens voert het zorgkantoor dataanalyses uit om zorgaanbieders te selecteren waar deze risico’s mogelijk spelen. Ook kan een
zorgkantoor specifieke signalen krijgen over fouten bij een zorgaanbieder. Zij onderzoeken deze
signalen en bepalen of een materiële controle nodig is.
Bij de risicoanalyse komen bepaalde thema’s naar voren. Sommige zorgkantoren publiceren deze
thema’s. Dit geeft zorgaanbieders goed inzicht in de declaraties met een groter risico op fouten. Zij
kunnen extra aandacht vragen van hun medewerkers voor deze thema’s. Dit helpt om fouten te
voorkomen en zorgt voor een transparant proces tussen zorgkantoor en zorgaanbieder.
Wij zagen verschillen tussen de zorgkantoren bij het uitvoeren van data-analyse. Alle zorgkantoren
hebben een eigen proces om de indicatoren die zij gebruiken voor data-analyse vast te stellen. Dit doen
zij aan de hand van de risico’s die zij voorzien. Door de verschillende processen van zorgkantoren
verschillen ook de indicatoren per zorgkantoor. Er is elk kwartaal afstemming tussen zorgkantoren over
risico’s en hun data-analyse.
Sommige zorgkantoren selecteren naast zorgaanbieders die uit data-analyse of signalen naar voren
komen ook andere zorgaanbieders. Dat zijn bijvoorbeeld nieuwe zorgaanbieders of willekeurige
zorgaanbieders. Deze zorgkantoren voeren daardoor ook materiële controles uit bij zorgaanbieders
zonder hoger risico. Enkele zorgkantoren zien nieuwe zorgaanbieders als hoger risico en selecteren
deze al voor materiële controles.
Wij spraken meerdere zorgkantoren die bezig zijn nieuwe methoden te ontwikkelen. Zorgkantoren
zetten dashboards op om sneller inzicht te krijgen in declaratiegedrag. Afwijkingen vallen daardoor
eerder op. Dit maakt vroeg inspelen op een risico mogelijk. Vaak kan dit grote fouten en de noodzaak
voor materiële controles voorkomen. De zorgaanbieder is dan in staat om eventuele fouten in het
lopende jaar te herstellen. Ook kunnen materiële controles sneller in gang worden gezet.

6

3.2 Voorbereiding van de materiële controle
Met de invoering van het iWlz-berichtenverkeer hebben zorgkantoren zicht op de declaraties gedurende
het jaar. Zonder dit inzicht is het niet mogelijk om tijdens het lopende jaar materiële controles te starten.
Het inzicht in de declaraties geeft de zorgkantoren daardoor meer mogelijkheden voor het uitvoeren van
materiële controles tijdens het lopende jaar. Ook hebben de zorgkantoren tegenwoordig meer data
beschikbaar om op te sturen, en te analyseren.
Wij zien dat de zorgkantoren inspelen op deze nieuwe mogelijkheden. Niet alle zorgkantoren zijn daarbij
even ver. Een deel van de zorgkantoren voert de materiële controles uit over het lopende jaar. Hierdoor
kan de zorgaanbieder fouten nog in de declaratiedata verwerken. Enkele zorgkantoren controleren na
afloop van een jaar. Zorgaanbieders kunnen fouten in veel gevallen dan alleen corrigeren in de
nacalculatie. In uitzonderlijke gevallen moet het zorgkantoor een goedgekeurde nacalculatie zelfs
herzien. Alle zorgkantoren dragen zorgaanbieders op om gevonden fouten te herstellen.
Alle zorgkantoren zijn transparant over het proces van de materiële controles. Zij laten de
zorgaanbieders weten wat zij kunnen verwachten aan de hand van een plan van aanpak. Hierdoor
versterken zij de samenwerking. Ook geven de zorgkantoren inzicht in de gevolgen van fouten. Dit
voorkomt verrassingen bij de zorgaanbieder op het moment dat uit een materiële controle fouten komen.

3.3 De uitvoering van de materiële controles
De zorgkantoren volgen een gedegen proces bij het uitvoeren van materiële controles. Zij zijn zich
bewust van de impact die hun controles hebben op de zorgaanbieders, maar ook op hun cliënten. Wij
zien veel aandacht voor de privacy van cliënten. De zorgkantoren zetten deze detailcontroles alleen als
laatste stap in.
Niet alle zorgkantoren voeren de materiële controles op dezelfde manier uit. Wij zien verschillen in de rol
die de zorgaanbieders krijgen. Alle zorgkantoren betrekken de zorgaanbieder in het proces. Ook is er
altijd sprake van hoor en wederhoor. Sommige zorgkantoren laten de zorgaanbieder zelfonderzoek
uitvoeren. De mate waarin deze controlemethodiek wordt ingezet verschilt per zorgkantoor. Dit houdt in
dat de zorgaanbieder zelf zijn declaraties controleert aan de hand van instructies van het zorgkantoor.
In deze gevallen hebben de zorgkantoren een andere rol. Zij kijken mee of de zorgaanbieder de
controles goed uitvoert en of de zorgaanbieder alle instructies opvolgde. Om goed zicht te krijgen op
deze vraag voeren enkele zorgkantoren ook een steekproef uit. Zij lopen dan het proces na om te kijken
of de zorgaanbieder tot de juiste conclusies kwam.
Door het zelfonderzoek krijgt de zorgaanbieder veel meer zicht op de onderliggende problemen bij
fouten. Hierdoor stelt het zorgkantoor de zorgaanbieder in staat om te leren van fouten. De
zorgaanbieder kan zo zijn processen verbeteren. Zorgaanbieders zijn in staat om hele populaties te
controleren. Dat geeft een beter beeld dan controle op basis van een steekproef door het zorgkantoor.
Door zelfonderzoek komen zorgkantoor en zorgaanbieder tot een volledige en nauwkeurige fout. Dit
volledige zicht stelt de zorgaanbieder in staat om de fout te herstellen.

7

3.4 Fouten uit de materiële controles
Uit materiële controles kunnen fouten komen. Het zorgkantoor bepaalt hoe een zorgaanbieder deze
fouten corrigeert. Wij zien twee verschillende manieren waarop zij dit vooral doen:
•
•

het corrigeren van declaraties in het lopende jaar;
het aanpassen van bedragen in de nacalculatie.

Wanneer de situatie daar om vraagt hebben de zorgkantoren ook andere mogelijkheden om fouten te
corrigeren, zoals het aanpassen van contract- of tariefafspraken.
Daarnaast besteden zorgkantoren veel aandacht aan het herstellen en voorkomen van deze fouten.
Zorgaanbieders stellen een plan van aanpak op om fouten in de toekomst te voorkomen. Het
zorgkantoor beoordeelt dit plan. Het plan van aanpak dwingt een zorgaanbieder kritisch naar zijn eigen
processen te kijken. Het geeft een leidraad om verbeteringen door te voeren, en zicht te houden op de
voortgang hiervan. Het plan van aanpak vergroot de impact van materiële controles. Wij zijn blij dat
zorgkantoren zich niet beperken tot de fouten die zij constateren maar ook oog hebben voor de brede
impact hiervan.
In sommige gevallen geven zorgkantoren een waarschuwing aan zorgaanbieders. In uiterste gevallen
kan een zorgkantoor besluiten om de overeenkomst met de zorgaanbieder te beëindigen.
Zorgkantoren voeren bijna geen detailcontroles uit. Dit doen zij alleen als andere controlemiddelen
onvoldoende zekerheid bieden. In de gevallen dat zij wel een deelwaarneming doen vinden zij het lastig
om gevonden fouten te vertalen naar de hele populatie. Dit kunnen zij ondervangen door de
zorgaanbieder opdracht te geven voor het uitvoeren van zelfonderzoek op de hele populatie. Ook kan
een zorgkantoor gebruik maken van extrapolatie. Uit onze gesprekken merken wij dat het extrapoleren
van fouten veel praktische bezwaren kent. Zo blijkt het bijvoorbeeld lastig te zijn om een betrouwbare
steekproef te nemen.
Een fout in een materiële controle kan ook een indicatie zijn van fraude of oneigenlijk gebruik. Wij zien
dat hier veel aandacht voor is bij de zorgkantoren. Bij deze signalen zoeken zij contact met de
fraudeafdeling of dragen ze het dossier aan hen over.

8

4

Goede voorbeelden en
aanbevelingen

Zorgkantoren ontwikkelden de afgelopen jaren hun processen rondom materiële controles. Het is
belangrijk om deze processen te blijven verbeteren. Dit is een belangrijke waarborg voor de
betaalbaarheid van de langdurige zorg. Wij beschrijven de goede voorbeelden die wij zagen in ons
onderzoek. Ook geven wij aanbevelingen voor alle zorgkantoren ten aanzien van hun materiële
controles.
Wij zagen in ons onderzoek dat sommige zorgkantoren hun inkoopafdeling nauw betrekken bij de
risicoanalyses. Deze zorgkantoren zetten op deze manier hun brede kennis van de langdurige zorg en
hun zorgaanbieders effectief in. Door ook de indicatoren voor de data-analyse intern te bespreken
neemt de effectiviteit van deze analyses toe. Ook zagen wij dat bij deze zorgkantoren de inkopers de
risico’s met hun zorgaanbieders bespraken tijdens inkoopgesprekken. Zorgaanbieders kunnen deze
risico’s hierdoor voorkomen of oplossen. Zorgkantoren die hun inkoopafdeling nog niet betrekken bij hun
materiële controles raden wij aan om dit in de toekomst wel te doen.
Zorgkantoren voeren data-analyse uit op de risico’s die zij zien. Wij bevelen de zorgkantoren aan om
hun focus en indicatoren voor deze data-analyse met elkaar te delen. Zorgkantoren krijgen zo een
vollediger beeld van de risico’s die kunnen spelen bij zorgaanbieders. Dit maakt de keuze voor een
focus beter uitlegbaar. Risico’s die voor meer regio’s spelen kunnen door dit overleg op een
vergelijkbare manier worden opgepakt. Ook roepen wij zorgkantoren op om meer gezamenlijk op te
trekken bij materiële controles. Zo kunnen zorgkantoren die eenzelfde aanbieder hebben gecontracteerd
samenwerken bij data-analyse en controles.
Sommige zorgkantoren werken in toenemende mate met dashboards. Dit vinden wij een goede
ontwikkeling. Dashboards geven meer inzicht gedurende het jaar en geven ook de mogelijkheid om data
te vergelijken. Ook kunnen zij zo beter zicht houden op risico’s en hoe deze zich ontwikkelen. Wij
vragen zorgkantoren om deze dashboards gezamenlijk (door) te ontwikkelen. Zo hoeft niet elk
zorgkantoor het wiel opnieuw uit te vinden. Dit helpt ook de zorgkantoren die nog geen gebruik maken
van dashboards om op korte termijn ook te kunnen profiteren van deze ontwikkeling.
De meeste zorgkantoren controleren het lopende jaar. Hierdoor kan de zorgaanbieder fouten nog in het
lopende jaar corrigeren in haar declaraties. Dit voorkomt dat cliënten onterecht een hoge (in plaats van
lage) eigen bijdrage betalen voor zorgdeclaraties die achteraf niet konden worden gecorrigeerd. Ook
geeft dit de zorgaanbieder meer tijd om de impact van fouten op andere declaraties te onderzoeken en
op te lossen. Wij zien dat zorgaanbieders bij controles in lopende jaren hun processen sneller konden
aanpassen en meer kunnen leren van fouten.
Veel zorgkantoren maken gebruik van zelfonderzoek door zorgaanbieders. Wij zijn positief over deze
aanpak. Wij vinden het wel belangrijk dat het zorgkantoor goed kijkt naar het proces van zelfonderzoek
door de zorgaanbieder. Hier kunnen zorgkantoren meer aandacht aan besteden. Het zorgkantoor kan
bijvoorbeeld kijken naar het plan van aanpak voor het zelfonderzoek. Ook is het belangrijk dat een
zorgkantoor de uitkomsten van een zelfonderzoek controleert. Zorgkantoren vragen in sommige
gevallen een plan van aanpak voor het verbeteren van hun processen. Een zorgaanbieder stelt dit plan
van aanpak zelf op. Na goedkeuring van het zorgkantoor gaat de zorgaanbieder aan de slag om zijn
processen te verbeteren. Zorgkantoren mogen meer aandacht hebben voor de resultaten. Om er zeker
van te zijn dat fouten in de toekomst worden voorkomen.

9

Newtonlaan 1-41 ▪ 3584 BX Utrecht ▪ Postbus 3017 ▪ 3502 GA Utrecht
T 030 - 296 81 11 ▪ F 030 - 296 82 96 ▪ E info@nza.nl ▪ www.nza.nl
10