Definitief

Aanbevelingen ter
bevordering van
gelijkgerichtheid
Gelijkgerichtheid binnen het thema Juiste
Zorg op de Juiste Plek

Utrecht, 14 mei 2019
Maarten Cozijnsen, MSc
dr. Jan-Peter Heida
dr. Susanne Lucieer
drs. Thijs Stoop

Definitief

Managementsamenvatting
Velen stellen dat gelijkgerichtheid nodig is om Juiste Zorg op de Juiste Plek te realiseren. Het begrip gelijkgerichtheid is lastig te vatten en wordt door mensen wisselend geïnterpreteerd. We stellen voor om de volgende definitie te gebruiken:
“Partijen bepalen samen wat er moet gebeuren om patiënten de Juiste Zorg op de Juiste
Plek te bieden, hoe zij dit organiseren, wie wat gaat doen en wie er op welke manier voor
gaat betalen.”
Partijen zijn hierbij in eerste instantie de RvB van het ziekenhuis, medisch specialisten (vrijgevestigd en in loondienst) en het MSB als ook de VMSD / VMS. Daarnaast zijn uiteraard ook de patiënt,
verpleegkundige, eerstelijns zorgprofessional, thuiszorg, gemeente, GGZ- en VVT-instellingen,
zorgverzekeraar, zorgkantoor en andere partijen belangrijk (Figuur 1).

Figuur 1. Voor gelijkgerichtheid zijn vele spelers belangrijk. Medisch specialist, medisch specialistisch bedrijf (MSB) en
ziekenhuis worden het meest genoemd, als ook de Vereniging Medisch Specialisten in Dienstverband (VMSD) en de
Vereniging Medische Staf (VMS). Daarnaast zijn ook zorgverzekeraars, andere zorgverleners en mantelzorg belangrijk.

Een ziekenhuis bestaat zelf uit vele, vaak verweven, onderdelen en is zeer heterogeen. Bovendien
zijn er veel stakeholders betrokken bij het realiseren van gelijkgerichtheid voor Juiste Zorg op de
Juiste Plek. Het realiseren van algehele gelijkgerichtheid is dus buitengewoon lastig, zo niet onmogelijk. Toch kunnen we aanbevelingen destilleren uit onze gesprekken met bijna vijftig mensen
hierover. Deze aanbevelingen voor gelijkgerichtheid werden door een ruime meerderheid van de
geïnterviewden in steeds andere bewoordingen genoemd:

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – Managementsamenvatting

1

Definitief

• Erken dat besturen een vak is en dat daarbij een duidelijk mandaat hoort. Besturen is
bovendien een waardevol onderdeel van de mogelijke loopbaan van een medisch specialist;
het is een professie en geen corvee.
• Werk nauw samen als RvB en MSB+ (inclusief VMSD en VMS): organiseer gezamenlijke
vergaderingen.
• Hanteer een gedeeld aannamebeleid waarbij RvB en MSB elkaar zwaarwegende adviezen
kunnen geven over personele invulling van kernrollen. Ook samenwerkende ziekenhuizen
zouden samen de betrokken medisch specialisten in dienst kunnen nemen of toe kunnen
laten treden als vrijgevestigden.
• Maak heldere en concrete keuzes die niet vrijblijvend zijn: spreek elkaar meer aan op het
nakomen van afspraken in de zorg.
• Leg keuzes vast in gedeelde procedures, richtlijnen en protocollen, en verschaf tijdige
informatie om de voortgang van veranderingen te monitoren.
• Houd rekening met de financiële prikkels. Deze bepalen grotendeels het succes van
initiatieven voor Juiste Zorg op de Juiste Plek. Wees transparant over de financiële
verdeelmodellen zodat partijen meer gelijkgericht kunnen werken.
• Geef met leiderschap het voorbeeld voor gedeelde waarden en maak deze expliciet.
VWS en het veld kunnen gelijkgerichtheid en Zorg op de Juiste Plek mogelijk faciliteren door het
opstellen van handreikingen, het bieden van projectmatige ondersteuning en het stimuleren van de
professionele ontwikkeling van bestuurders in de zorg middels opleiding en training.
Onze aanbevelingen volgen uit semigestructureerde gesprekken met bijna vijftig mensen die de
afgelopen jaren hebben gewerkt aan het realiseren van gelijkgerichtheid in het kader van Zorg op
de Juiste Plek. Voor de analyse gebruikten we het 7S model (shared values, strategy, structure,
systems, staff, skills en style). We hebben voorbeelden ingedeeld naar vijf thema’s die allemaal
met Juiste Zorg op de Juiste Plek te maken hebben: concentratie van laag complexe / hoog volume
zorg, concentratie van hoog complexe / laag volume zorg, leveren van gepaste zorg, verplaatsing
van zorg naar de patiënt thuis en verplaatsing van zorg naar de eerste lijn.

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – Managementsamenvatting

2

Definitief

Inhoud
Managementsamenvatting

1

Inhoud

3

Aanleiding en conclusie

5

Conceptueel kader voor aanbevelingen en mogelijke acties

8

We stellen een brede definitie van gelijkgerichtheid voor

8

2.1.1 Gelijkgerichtheid is niet breed bekend en wordt niet eenduidig
geïnterpreteerd

10

2.1.2 Gelijkgerichtheid was één van de doelen voor invoering integrale
bekostiging
2.1.3 Integrale bekostiging resulteerde vooral in het samenwerkingsmodel

11
12

2.1.4 Algehele gelijkgerichtheid is lastig gegeven de heterogeniteit van
ziekenhuiszorg

13

We gebruiken het 7S model voor analyse van gelijkgerichtheid

14

We hanteren vijf thema’s binnen Juiste Zorg op de Juiste Plek

16

2.3.1 Concentratie van laag complexe / hoog volume zorg

16

2.3.2 Concentratie van hoog complexe / laag volume zorg

17

2.3.3 Leveren van gepaste zorg

17

2.3.4 Verplaatsing zorg naar patiënt thuis

18

2.3.5 Verplaatsing zorg naar eerste lijn

18

Aanbevelingen aan het veld voor gelijkgerichtheid voor Juiste Zorg op de Juiste Plek

19

Shared values

21

3.1.1 Geef met leiderschap het voorbeeld voor shared values

21

3.1.2 Maak shared values expliciet

21

3.1.3 Zet bij samenwerking kwaliteit van zorg centraal als shared value

22

Strategy

23

3.2.1 Maak heldere strategische keuzes voor zorg die een ziekenhuis wel of niet
levert

23

3.2.2 Zorg dat de strategie aansluit bij plannen van samenwerkingspartners
waaronder zorgverzekeraars

24

3.2.3 Vertaal strategische keuzes door in het aannamebeleid

25

3.2.4 Maak afspraken rondom strategische keuzes niet vrijblijvend

25

Structure

26

3.3.1 Verbeter gelijkgerichtheid door gezamenlijk overleg van RvB met MSB+

26

3.3.2 Maak afspraken tussen RvB en MSB over Juiste Zorg op de Juiste Plek en
wees onderling transparant

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – Inhoud

27

3

Definitief

3.3.3 Verenig medisch specialisten in één overlegorgaan ter bevordering van
gelijkgerichtheid
3.3.4 Laat het verdeelmodel van MSB’s aansluiten op de gezamenlijke strategie

28
28

3.3.5 Laat financiële prikkels van het ziekenhuis aansluiten op de gezamenlijke
strategie

30

3.3.6 Maak de goodwill van medisch specialisten collectief

31

Systems

32

3.4.1 Maak uitwisseling van patiëntgegevens mogelijk via IT-systemen

32

3.4.2 Monitor gemaakte afspraken tijdig

32

3.4.3 Werk met samenwerkingspartners op basis van gedeelde protocollen en
richtlijnen

33

3.4.4 Zet extra personeel in zodat patiënt gebrek aan gedeelde systemen niet
merkt

33

Staff, Skills, Style

34

3.5.1 Heb aandacht voor de professionaliteit van bestuurders

34

3.5.2 Pas een gedeeld aannamebeleid toe passend bij de gezamenlijke strategie

35

3.5.3 Realiseer dat professionele autonomie van specialisten mogelijk is zowel
in vrije vestiging als loondienst

37

3.5.4 Geef prioriteit aan het nakomen van afspraken

37

3.5.5 Werk gericht aan vertrouwen bij samenwerking

37

Mogelijke acties van VWS om samen met het veld gelijkgerichtheid te bevorderen

38

Faciliteer bestuurders in de zorg met het opstellen van handreikingen

38

Faciliteer bestuurders met projectondersteuning voor Juiste Zorg op de Juiste
Plek

39

Stimuleer de professionele ontwikkeling van bestuurders in de zorg

40

4.3.1 Overweeg afspraken te maken over ontwikkeling van bestuurlijke en
samenwerkingsvaardigheden in de opleiding tot basisarts
4.3.2 Stimuleer training van medisch specialisten in bestuurlijke vaardigheden

40
41

4.3.3 Creëer bewustzijn voor gelijkgerichtheid en Juiste Zorg op de Juiste Plek
bij Raden van Toezicht.

41

Bijlage 1: Methode

42

Bijlage 2: Ook in het buitenland is aandacht voor gelijkgerichtheid

45

Verwijzingen

47

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – Inhoud

4

Definitief

Aanleiding en conclusie
In 2013 werd in het onderhandelaarsresultaat medisch specialistische zorg 2014 t/m 2017 besloten om in 2015 integrale tarieven in te voeren voor medisch specialistische zorg (VWS, 2013). Tot
2015 waren de tarieven opgebouwd uit een kostendeel van het ziekenhuis en een honorariumdeel
voor de vrijgevestigde medisch specialisten. Naast de gescheiden tariefregulering zijn per 2015
ook het beheersmodel (met honorariumplafonds) en de gescheiden macrokaders voor ziekenhuiskosten en honoraria vrijgevestigd medisch specialisten komen te vervallen. Het ziekenhuis maakt
met het Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB) afspraken over hun omzetdeel. Met deze wijziging
werd beoogd dat (financiële) belangen van ziekenhuizen en medisch specialisten meer gelijkgericht zouden worden (VWS, 2013). Het streven naar gelijkgerichtheid is ook genoemd als doel
voor de medisch specialistische zorg in het regeerakkoord ‘Vertrouwen in de toekomst’ (VVD,
CDA, D66 en ChristenUnie, 2017).
Gelijkgerichtheid is ook van belang om de juiste zorg op de juiste plek te realiseren. VWS zet
samen met het zorgveld in op Juiste Zorg op de Juiste Plek1 om de zorg toegankelijk en betaalbaar
te houden (Taskforce Juiste Zorg op de Juiste Plek, 2018). In het Bestuurlijk akkoord medischspecialistische zorg 2019 t/m 2022 (VWS, 2018) wordt gelijkgerichtheid ook genoemd als
katalysator van Juiste Zorg op de Juiste Plek.
Het ministerie van VWS, directie curatieve zorg heeft SiRM – Strategies in Regulated Markets
gevraagd te onderzoeken hoe VWS en/of het veld gelijkgerichtheid in het kader van de Juiste Zorg
op de Juiste Plek kan bevorderen. Het huidige stelsel is daarbij een uitgangspunt voor het
onderzoek.
In dit rapport geven we aanbevelingen aan het veld en beschrijven we mogelijke acties van VWS
ter bevordering van gelijkgerichtheid in het kader van Juiste Zorg op de Juiste Plek.
• Om te komen tot deze aanbevelingen en mogelijke acties hanteerden we een conceptueel
kader (Hoofdstuk 2):
– Velen stellen dat gelijkgerichtheid nodig is om Juiste Zorg op de Juiste Plek te realiseren.
Tegelijkertijd zijn er veel verschillende invullingen van het begrip gelijkgerichtheid.
Daarvoor is eerst een gedeeld begrip van de term gelijkgerichtheid nodig. Op basis van
de gesprekken die we hierover gevoerd hebben, stellen we voor om de volgende
definitie te gebruiken: “Partijen bepalen samen wat er moet gebeuren om patiënten de
Juiste Zorg op de Juiste Plek te bieden, hoe zij dit organiseren, wie wat gaat doen en wie
er hoe voor gaat betalen”. Partijen zijn hierbij in eerste instantie de RvB van het

We gebruiken in dit rapport ‘Juiste Zorg op de Juiste Plek’ met hoofdletters zoals gebruikelijk in beleidsdocumenten over
dit thema.
1

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 1 Aanleiding en conclusie

5

Definitief

ziekenhuis, medisch specialisten (vrijgevestigd en in loondienst) en het MSB+2 (het MSB
inclusief de Vereniging Medisch Specialisten in Dienstverband (VMSD) en de Vereniging
Medische Staf (VMS)). Daarnaast zijn uiteraard ook de patiënt, verpleging, eerstelijns
zorgprofessional, thuiszorg, gemeente, GGZ- en VVT-instellingen, zorgverzekeraar,
zorgkantoor en andere partijen belangrijk.
– We gebruiken het McKinsey 7S model om te beschrijven hoe gelijkgerichtheid
georganiseerd kan worden met het oog op Juiste Zorg op de Juiste Plek. Het 7S model
bestaat uit: shared values, strategy, structure, systems, staff, skills en style. Bij een
optimale bedrijfsvoering zijn deze onderling consistent en ondersteunend aan elkaar.
– Juiste Zorg op de Juiste Plek is een cruciaal uitgangspunt om toegankelijke, hoog
kwalitatieve zorg die betaalbaar is, te kunnen blijven leveren. Wij hanteren vijf thema’s
binnen Juiste Zorg op de Juiste Plek: concentratie van laag complexe / hoog volume zorg,
concentratie van hoog complexe / laag volume zorg, leveren van gepaste zorg,
verplaatsing van zorg naar de patiënt thuis, en verplaatsing van ziekenhuiszorg naar de
eerste lijn.
• Op basis van gesprekken met bijna vijftig betrokkenen en het conceptuele kader, doen we
aanbevelingen aan het veld om gelijkgerichtheid en Juiste Zorg op de Juiste Plek te
bevorderen (Hoofdstuk 3). De belangrijkste aanbevelingen zijn (Figuur 2):
– Erken dat besturen een vak is.
– Werk nauw samen als RvB en MSB+.
– Hanteer een gedeeld aannamebeleid waarbij RvB en MSB elkaar zwaarwegende
adviezen kunnen geven over personele invulling van kernrollen.
– Maak heldere en concrete keuzes die niet vrijblijvend zijn.
– Leg keuzes vast in gedeelde procedures, richtlijnen en protocollen.
– Houd rekening met de financiële prikkels en wees daar transparant over.
– Geef met leiderschap het voorbeeld voor gedeelde waarden en maak deze expliciet.
• VWS en het veld kunnen gelijkgerichtheid en Zorg op de Juiste Plek mogelijk faciliteren door
het opstellen van handreikingen, het bieden van projectmatige ondersteuning en het
stimuleren van de professionele ontwikkeling van bestuurders in de zorg middels opleiding
en training. (Hoofdstuk 4).

In dit rapport spreken we over het MSB+ wanneer we doelen op het overlegorgaan waarin zowel de medisch specialisten
in vrije vestiging als die in loondienst worden vertegenwoordigd. Meestal wordt dit gevormd door de functies en overlegstructuren van de VMS en VMSD te integreren in het MSB; vandaar de afkorting MSB+. Daarnaast spreken we over het
MSB als het orgaan dat alleen vrijgevestigde medisch specialisten vertegenwoordigd.
2

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 1 Aanleiding en conclusie

6

Definitief

Figuur 2. Overzicht van de belangrijkste aanbevelingen voor bevorderen gelijkgerichtheid voor Juiste Zorg op de Juiste Plek
o.b.v. het 7S model.

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 1 Aanleiding en conclusie

7

Definitief

Conceptueel kader voor
aanbevelingen en mogelijke acties
Vaak wordt gesteld dat gelijkgerichtheid nodig is om Juiste Zorg op de Juiste Plek te
realiseren. Omdat er geen eenduidigheid over het begrip gelijkgerichtheid bestaat,
stellen we een brede definitie voor die bruikbaar is voor Juiste Zorg op de Juiste
Plek. Voor analyse van gelijkgerichtheid gebruiken we het 7S model (shared values,
strategy, structure, systems, staff, skills en style). Daarbij hanteren we vijf thema’s
die met Juiste Zorg op de Juiste Plek te maken hebben: concentratie van laag
complexe / hoog volume zorg, concentratie van hoog complexe / laag volume zorg,
leveren van gepaste zorg, verplaatsing van zorg naar de patiënt thuis en
verplaatsing van zorg naar de eerste lijn.
Gelijkgerichtheid was een van de doelen van de integrale bekostiging van medisch specialistische
zorg. De invoering van de integrale bekostiging leidde vooral tot het samenwerkingsmodel van het
ziekenhuis met vrijgevestigd medisch specialisten, verenigd in een medisch specialistisch bedrijf
(MSB). Omdat ziekenhuizen complexe en heterogene organisaties zijn, en er veel stakeholders
betrokken zijn bij Juiste Zorg op de Juiste Plek buiten het ziekenhuis, is het moeilijk om
gelijkgerichtheid te realiseren. Om tot aanbevelingen te komen voor het bevorderen van
gelijkgerichtheid in het kader van de Juiste Zorg op de Juiste Plek, stellen we voor een bredere
definitie te hanteren, waarin ook partijen buiten het ziekenhuis betrokken worden (§2.1).
Voor analyse van gelijkgerichtheid gebruikten we het 7S model. Dit model bestaat uit de 7 S-en
shared values, strategy, structure, systems, staff, skills en style. Bij een goede manier van
organiseren zijn de S-en consistent en congruent ingevuld en versterken ze elkaar (§2.2).
De Nederlandse zorg zet in op Juiste Zorg op de Juiste Plek en velen stellen dat gelijkgerichtheid
nodig is dit te realiseren. Voor de analyse hanteerden we vijf thema’s die allemaal met Juiste Zorg
op de Juiste Plek te maken hebben: concentratie van laag complexe / hoog volume, concentratie
van hoog volume / laag complexe zorg, leveren van gepaste zorg, verplaatsing van zorg naar de
patiënt thuis en verplaatsing van zorg naar de eerste lijn (§2.3).

We stellen een brede definitie van gelijkgerichtheid voor
Gelijkgerichtheid blijkt niet eenduidig gedefinieerd te zijn. Wij stellen daarom voor een breed
gedeelde definitie op te stellen, waarin ook partijen buiten het ziekenhuis betrokken worden. Op
basis van dit onderzoek zijn wij tot de volgende, definitie van gelijkgerichtheid gekomen:

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 2 Conceptueel kader voor aanbevelingen en mogelijke acties

8

Definitief

“Partijen bepalen samen wat er moet gebeuren om patiënten de Juiste Zorg op de Juiste
Plek te bieden, hoe zij dit organiseren, wie wat gaat doen en wie er op welke manier voor
gaat betalen.”
Partijen zijn hierbij in eerste instantie de RvB van het ziekenhuis, medisch specialisten
(vrijgevestigd en in loondienst) en het MSB+, maar ook patiënt, verpleging, eerstelijns
zorgprofessional, gemeente, GGZ- en VVT-instelling, zorgverzekeraar en anderen zijn belangrijk
voor gelijkgerichtheid (Figuur 3). Deze definitie gaat dus over het gezamenlijk en gebalanceerd
invulling geven aan visie, strategie, organisatie, uitvoering en financiële aspecten met als doel
patiënten de juiste zorg op de juiste plek te bieden. Bij gelijkgerichtheid hoort ook de mate waarin
de financiële prikkels van ziekenhuis en medisch specialisten congruent zijn.

Figuur 3. Voor gelijkgerichtheid zijn vele spelers belangrijk. Medisch specialist, medisch specialistisch bedrijf (MSB, in
combinatie met de Vereniging Medisch Specialisten in Dienstverband (VMSD) en de Vereniging Medische Staf (VMS)) en
ziekenhuis worden het meest genoemd (alle drie groen). Daarnaast zijn ook zorgverzekeraars, gemeente, zorgkantoor,
andere zorgverleners en mantelzorg belangrijk (blauw).

Discussies rondom gelijkgerichtheid gaan vaak over de vertaling van landelijke afspraken naar
zorginkoop, naar afspraken van ziekenhuis met MSB’s en binnen MSB’s met medisch specialisten.
Dat zijn uiteraard belangrijke onderwerpen binnen gelijkgerichtheid, maar ook de gelijkgerichtheid
met huisartsen, verpleegkundigen, paramedische zorgverleners, langdurige zorg en mantelzorgers
is belangrijk in het kader van Juiste Zorg op de Juiste Plek.
Volgens onze definitie van gelijkgerichtheid bepalen partijen samen wat er moet gebeuren om
patiënten de juiste zorg te bieden, hoe zij dit organiseren, wie wat gaat doen en wie er hoe voor
gaat betalen. In de zorg is er zelden slechts één manier om patiënten de beste zorg te bieden.
Deze keuze wordt ingegeven door verschillende factoren. De ene patiëntengroep vraagt om een

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 2 Conceptueel kader voor aanbevelingen en mogelijke acties

9

Definitief

andere aanpak van zorg dan de andere patiëntengroep. Zo kan een deel van de patiënten het
beste geholpen worden door ze te behandelen binnen de muren van het ziekenhuis, terwijl andere
patiënten ook door eerstelijns zorg of thuis behandeld kunnen worden. Deze verschillende
mogelijkheden vragen een eigen visie, organisatie, verschillende zorgprofessionals die deze zorg
kunnen leveren en mogelijk een andere vergoedingssystematiek.
In de volgende paragrafen gaan we nader in op de achtergrond van gelijkgerichtheid. Op basis van
bijna vijftig gesprekken concluderen we dat gelijkgerichtheid niet breed bekend is en dat het niet
eenduidig geïnterpreteerd wordt. Gelijkgerichtheid was een van de doelen van de integrale
bekostiging van medisch specialistische zorg. De invoering van de integrale bekostiging leidde
vooral tot het samenwerkingsmodel van het ziekenhuis met vrijgevestigd medisch specialisten,
verenigd in een medisch specialistisch bedrijf (MSB). Omdat ziekenhuizen complexe en heterogene
organisaties zijn, en er veel stakeholders betrokken zijn bij Juiste Zorg op de Juiste Plek buiten het
ziekenhuis, is het moeilijk om gelijkgerichtheid te realiseren.
2.1.1 Gelijkgerichtheid is niet breed bekend en wordt niet eenduidig geïnterpreteerd
De betekenis van het begrip gelijkgerichtheid blijkt niet bij iedereen bekend te zijn. Diegenen die
het wel kennen, hechten vaak niet dezelfde betekenis aan het woord gelijkgerichtheid.
Wij hebben geen formele definitie gevonden van het begrip gelijkgerichtheid. De NZa beschrijft in
de Monitor Integrale Bekostiging medisch specialistische zorg (2016) gelijkgerichtheid als volgt:
“In de bekostiging van zorg moet niet het financiële eigenbelang van ziekenhuizen en specialisten
voorop staan, maar het gezamenlijke belang om de patiënt de best mogelijke zorg te bieden.
Oftewel: een gelijkgerichtheid van belangen. Ziekenhuizen en vrijgevestigde medisch specialisten
moeten samen doelmatigheid en kwaliteit nastreven.” In het Bestuurlijk akkoord medischspecialistische zorg 2019-2022 (2018) wordt hierop voortgeborduurd: “Een katalysator voor de
gewenste transformatie [de Juiste Zorg op de Juiste Plek] is een gelijkgerichtheid van belangen van
alle partijen in de zorg. Anders dan het vooropstellen van (financieel) eigenbelang, gaat het om het
gezamenlijk nastreven van kwaliteit en doelmatigheid.” Door gelijkgerichtheid als katalysator te
noemen in het kader van de Juiste Zorg op de Juiste Plek, werd de scope van gelijkgerichtheid
verbreed.
Zoals gezegd, was het begrip gelijkgerichtheid niet bij alle geïnterviewden bekend. De
geïnterviewden die wel bekend zijn met het woord, geven bijna allemaal aan niet goed te weten
wat het begrip inhoudt. De betekenis die zij er intuïtief aan geven, is voor de een voornamelijk
financieel geladen, voor de ander zorginhoudelijk en weer voor een ander puur organisatorisch
ingegeven. Een aantal geïnterviewden geeft aan dat het begrip verschillende componenten heeft,
deze geïnterviewden zijn het niet eens over de prioritering van de componenten. Zo start de één
met de financiën, terwijl de ander aangeeft dat er eerst een visie moet zijn en dat de financiële
component secundair is.
Daarnaast blijkt er ook geen overeenstemming te zijn over de partijen die in de definitie betrokken
moeten worden. Bij de invoering van integrale bekostiging lag vooral de focus op gelijkgerichtheid
tussen de RvB van het ziekenhuis en de medisch specialisten. Alle geïnterviewden merkten
daarom vrijgevestigde medisch specialisten, het MSB en de RvB van het ziekenhuis aan als

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 2 Conceptueel kader voor aanbevelingen en mogelijke acties

10

Definitief

stakeholders. Slechts een deel van de geïnterviewden noemde uit zichzelf de medisch specialist in
loondienst en de zorgverzekeraar als stakeholders, en een nog kleiner deel de patiënt, eerstelijns
zorgprofessionals en de verpleging. Bij het benoemen van de verschillende stakeholders geeft het
merendeel van de geïnterviewden echter wel aan dat dit belangrijke partijen zijn wanneer we
praten over gelijkgerichtheid, zeker wanneer wij dit kaderen in het thema De Juiste Zorg op de
Juiste Plek.
2.1.2 Gelijkgerichtheid was één van de doelen voor invoering integrale bekostiging
Gelijkgerichtheid is een van de subdoelen die gesteld werd bij de invoering van de integrale
bekostiging in 2015. Integrale bekostiging houdt in dat medisch specialisten hun werkzaamheden
niet meer (via het ziekenhuis) aan de zorgverzekeraar declareren, maar bij het ziekenhuis. Het
ziekenhuis maakt integrale afspraken met de zorgverzekeraar. Vervolgens contracteert het
ziekenhuis bij het MSB de dienstverlening van medisch specialisten die daarvoor nodig is. Het
hoofddoel van de integrale bekostiging is om het zorgstelsel beter te laten functioneren. Deze
doelstelling werd onderbouwd met vier subdoelen: doelmatigere productie, selectieve inkoop,
gelijk speelveld, én gelijkgerichtheid:
• Onder doelmatigere productie wordt bedoeld dat bijvoorbeeld verpleegkundig specialisten,
physician assistants en andere zorgverleners makkelijker taken kunnen overnemen van
medisch specialisten zonder dat de bekostiging daar een belemmering voor vormt.
• Selectieve inkoop, dat wil zeggen zorg die aansluit bij de polis van de verzekerden, zou beter
mogelijk moeten zijn doordat er maar één partij is die declareert en als aanspreekpunt voor de
zorgverzekeraar fungeert.
• Een gelijk speelveld moet ontstaan doordat medisch specialisten en ziekenhuizen met de
invoering van de integrale bekostiging onder het zelfde (macro)beheersinstrument vallen.
• Onder gelijkgerichtheid wordt de gelijkgerichtheid van belangen verstaan, dat medisch
specialisten en ziekenhuizen samen doelmatigheid en kwaliteit nastreven en hier samen
goede afspraken over maken in een samenwerkingsovereenkomst (NZa, 2016).
De NZa heeft de afgelopen jaren enkele keren gemonitord hoe betrokken partijen de invoering van
de integrale bekostiging hebben ervaren, en of zij vinden dat de doelstellingen van de integrale
bekostiging zijn gerealiseerd. Hierbij richten zij zich met name op de doelstellingen doelmatigere
inzet en gelijkgerichtheid.
De MSB’s zijn over de realisatie van beide doelstellingen positiever dan de ziekenhuizen. Met
betrekking tot de doelmatigere inzet heeft 61% van de MSB’s aan dat dit (ten dele) gerealiseerd is,
ten opzichte van 56% van de ziekenhuizen. De gelijkgerichtheid is volgens 83% van de MSB’s
toegenomen sinds de invoering van de integrale bekostiging, terwijl maar 49% van de
ziekenhuizen deze mening deelt. De MSB’s geven wel aan dat niet zozeer de integrale bekostiging
bijdraagt aan de verbetering van de gelijkgerichtheid, maar dat dat vooral komt door de oprichting
van de MSB’s. De MSB’s zijn opgericht als gevolg van de invoering van de integrale bekostiging.

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 2 Conceptueel kader voor aanbevelingen en mogelijke acties

11

Definitief

2.1.3 Integrale bekostiging resulteerde vooral in het samenwerkingsmodel
Bijkomend effect van de invoering van de integrale bekostiging was dat vrijgevestigd medisch
specialisten zich anders moesten organiseren om hun status als zelfstandig ondernemer te kunnen
behouden. De Nederlandse vereniging van ziekenhuizen (NVZ) en de Federatie Medisch
Specialisten (FMS) hebben hiervoor in samenwerking het met Ministerie van Financiën
verschillende modellen ontwikkeld:
• Het loondienstmodel waarbij medisch specialisten in loondienst van het ziekenhuis gaan.
• Het samenwerkingsmodel waarbij medisch specialisten zich organiseren in een Medisch
Specialistisch Bedrijf en een samenwerkingsovereenkomst afsluiten met het ziekenhuis. Er
zijn twee varianten van het samenwerkingsmodel:
– Het transparante model, waarbij medisch specialisten zijn verenigd in een maatschap.
– Het niet-transparante model, waarbij medisch specialisten via een personal holding BV
(PH-BV) georganiseerd zijn in een coöperatie.
• Het participatiemodel, waarbij medisch specialisten participeren in (een deel van) het
ziekenhuis.
De meeste vrijgevestigde medisch specialisten hebben zich met de invoering van de integrale
bekostiging georganiseerd in een samenwerkingsmodel, dat wil zeggen in een maatschap of in
een coöperatie MSB. In 2018 was er in 80% van de ziekenhuizen een samenwerkingsmodel
(transparant of niet-transparant) opgezet met één of meer MSB’s (NZa, 2018). Eveneens kende
80% van de ziekenhuizen een loondienstmodel; de meeste ziekenhuizen hebben namelijk zowel
een loondienst- als een samenwerkingsmodel. In 7% van de ziekenhuizen is er een
organisatiemodel opgezet dat in meer of mindere mate verwantschap heeft met het
participatiemodel.
Hoewel het merendeel van de medisch specialisten zich heeft georganiseerd in een vorm van het
samenwerkingsmodel, gaf Minister Schippers, destijds Minister van VWS, aan dat ze het
samenwerkingsmodel zag als tussenmodel. Wat haar betreft waren er twee organisatiemodellen
mogelijk om gelijkgerichtheid te bereiken: het loondienstmodel of het participatiemodel. Om de
overstap naar loondienst een realistische optie te laten zijn, voerde zij in 2015 de Subsidieregeling
Overgang Integrale Tarieven medisch specialistische zorg in (VWS, 2015b). Deze regeling is
inmiddels verlengd tot en met 2019 (VWS, 2017). Medisch specialisten die overstappen naar
loondienst kunnen, onder voorwaarden, via deze subsidie aanspraak doen op € 100.000 ter
compensatie van hun verloren goodwill.
Vier jaar na de invoering van de integrale bekostiging blijkt dat relatief weinig medisch specialisten
de overstap hebben gemaakt naar loondienst. Daarnaast is het participatiemodel niet van de grond
gekomen. De manier waarop dit model oorspronkelijk is ontwikkeld, blijkt volgens onderzoek van
EY (2017) niet uitvoerbaar door onder meer het verbod op winstuitkering en een aantal fiscale
regelingen (EY, 2017). De minister van VWS geeft aan dat de huidige inrichting met MSB’s de
kans krijgt om zich verder door te ontwikkelen, waarmee het participatiemodel niet meer actief
wordt nagestreefd: “…[Hij] verwacht dat zowel ziekenhuizen als MSB’s zich blijven inzetten om
verdere stappen te zetten in de realisatie van de doelstelling, met name het doelmatiger inzetten
van mensen en middelen […] en het bevorderen van gelijkgerichtheid. Dit is van belang bij de

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 2 Conceptueel kader voor aanbevelingen en mogelijke acties

12

Definitief

verwezenlijking van de transformatie naar de Juiste Zorg op de Juiste Plek, die ook is vastgelegd in
het Bestuurlijk akkoord medisch-specialistische zorg 2019-2022” (VWS, 2018).
2.1.4 Algehele gelijkgerichtheid is lastig gegeven de heterogeniteit van ziekenhuiszorg
Algehele gelijkgerichtheid is waarschijnlijk moeilijk, misschien zelfs onmogelijk, te realiseren
gegeven de diversiteit van ziekenhuiszorg en de verschillende rollen die de spelers in het
zorgstelsel innemen. Een zorgaanbieder is ook een onderneming die rendabel moet zijn en
continuïteit voor bedrijf en medewerkers nastreeft, een patiënt is ook premiebetaler die lage
premies wil betalen, een zorgverzekeraar is naast polisverkoper ook zorginkoper (Figuur 4). Deze
rollen hebben allemaal een functie om de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg
te borgen. Soms is het daarbij logisch dat belangen niet geheel gelijkgericht zijn.

Figuur 4. Rollen van de belangrijkste spelers in de zorg zijn niet allemaal gelijkgericht, zelfs niet ‘binnen’ die spelers (bron:
Johan Polder, RIVM).

Omdat een ziekenhuis veel verschillende soorten bedrijvigheid in zich bergt, zijn mogelijk
verschillende manieren nodig om gelijkgerichtheid te realiseren. Zo onderscheidt Christensen
bijvoorbeeld drie manieren van bedrijvigheid: ‘solution shop’, ‘value added process’ en ‘facilitated
network’ die ieder een eigen type werkzaamheden en daarbij passende manier van belonen
kennen (Christensen & Grossman, 2016) (van Aartsen, 2017) (Figuur 5).

Figuur 5. Christensen onderscheidt drie verschillende vormen van bedrijvigheid binnen de ziekenhuiszorg.

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 2 Conceptueel kader voor aanbevelingen en mogelijke acties

13

Definitief

De implicatie hiervan is dat er geen wondermiddel is voor gelijkgerichtheid dat onder alle
omstandigheden werkt. Verschillende soorten bedrijvigheid vragen om andere aanpak voor
organisatie en afspraken. Toch zijn er algemene aanbevelingen te geven. We doen dat op basis
van onze analyse met het 7S model.

We gebruiken het 7S model voor analyse van
gelijkgerichtheid
Elke vorm van bedrijvigheid kent zijn eigen karakteristieken en uitdagingen. Buiten de zorg, maar
ook binnen de zorg, en onafhankelijk van de verschillende stakeholders die in en om deze
organisatie betrokken zijn. Dit betekent ook dat er geen eenduidige manier is om een organisatie
of zelfs maar een doel in een organisatie te laten slagen. Dit betekent overigens niet, dat het niet
mogelijk is om hier wel op te sturen. Het 7S model, ontwikkeld door McKinsey, biedt hier
handvatten voor.
Het 7S model is ontwikkeld om aan de hand van zeven elementen de prestatie van een organisatie
te analyseren (Peters & Waterman, 1982) (McKinsey, 2008). Deze zeven elementen zijn: shared
values, strategy, structure, systems, staff, skills en style (zie Figuur 6). Bij een optimale
bedrijfsvoering zijn deze elementen in evenwicht, congruent en ondersteunend aan elkaar. Op het
moment dat er een beweging gemaakt wordt, werken alle elementen daaraan mee. De elementen
werken dus samen in een systeem.
Het doel en de manier
waarop de betrokken
partijen dit doel willen
bereiken

Staff, skills
and style

Profielen van professionals
en personeel, stijl van
management en benodigde
vaardigheden

Strategy

Shared
values

Systems

De werkwijzen, procedures
en communicatiestromen
en de ICT-systemen die
daarbij horen

De gedeelde waarden en
belangen van de betrokken
partijen

Structure
De inrichting van de keten,
de taakverdeling en
verantwoordingsniveaus
van de deelnemende
partijen

Figuur 6. Uit onderzoek van McKinsey blijkt dat succesvolle organisaties aan al deze zeven elementen op consistente wijze
invulling geven. In bovenstaande figuur zijn staff, skill en style samengevoegd

Het 7S model kent drie ‘harde’ factoren en vier ’zachte’ factoren. De harde factoren zijn strategy,
structure en systems. De zachte factoren zijn shared values, staff, skills en style. De harde
elementen zijn relatief makkelijk aan te passen. De zachte elementen zijn over het algemeen
lastiger te veranderen.

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 2 Conceptueel kader voor aanbevelingen en mogelijke acties

14

Definitief

De shared values staan centraal in het 7S model
Onder shared values verstaan we de waarden van de betrokken partijen. Hier beschrijven we de
visie van de organisatie: hoe draagt de organisatie bij aan het leveren van de beste zorg voor de
patiënt? Een organisatie kan verschillende gedeelde waarden3 hebben. Deze waarden moeten
simpel beschreven zijn zodat iedereen binnen en buiten de organisatie ze begrijpt, en moeten
gedragen worden binnen de organisatie. Ze zijn onderdeel van de cultuur.
In strategy staan de toekomstplannen beschreven, ingegeven door de shared values
De strategy vormt een brug tussen de shared values van een organisatie en de realiteit. De realiteit
is dat het aantal middelen dat ter beschikking staat beperkt is waardoor niet alle doelen
tegelijkertijd gerealiseerd kunnen worden. In een strategisch plan worden daarom keuzes gemaakt
en focus aangebracht. Het gaat dus om het doel dat de organisatie wil bereiken en de manier
waarop ze dit willen doen. Dit doel wordt gedeeld met de organisatie zodat iedereen op de hoogte
is van wat er van hem of haar verwacht wordt.
De structure beschrijft de basis van aansturing in het bedrijf, gedreven door de strategie
Bij structure wordt gekeken naar de inrichting en aansturing van de organisatie, de taakverdeling
en de verantwoordelijkheidsniveaus van de verschillende partijen. De structuur is een middel en
wordt gedreven door de strategie, maar ook door de mensen die in de organisatie werken. Hierbij
kan gedacht worden aan de verschillende overlegorganen die in een organisatie aanwezig zijn, de
afspraken binnen de overlegorganen en afstemming tussen de overlegorganen. Wie is waarvoor
verantwoordelijk, wie rapporteert aan wie en hoe werken de verschillende organen en afdelingen
met elkaar samen? Maar ook, hoe zijn deze organen op zich georganiseerd en hoe vindt de
besluitvorming binnen deze organen plaats?
Systems zijn werkwijzen en procedures die de strategie en structuur ondersteunen
Bij systems worden alle denkbare systemen omschreven. Voorbeelden van systemen zijn de
werkwijzen, procedures, richtlijnen, protocollen, interne (verdeel)afspraken en IT-systemen. Deze
systemen zijn de processen en taken die nodig zijn om de zorg te leveren en horen de strategy en
structure van een organisatie te ondersteunen.
De elementen style, staff en skills gaan over de mensen die de organisatie vormen
De drie elementen staff, skills en style bespreken we gezamenlijk. Het gaat om de bemensing,
vaardigheden en stijl van werken.
• Staff gaat over de mensen die werken binnen de organisatie, het HR-profiel van de
organisatie. Hoe zorg je dat de juiste mensen het juiste werk verrichten? Het gaat dus niet
alleen om de mensen zelf, maar ook om de processen rondom de mensen zoals het
aannamebeleid.
• Style beschrijft de manier waarop mensen in de organisatie met elkaar en met hun cliënten en
ketenpartners omgaan. De leiderschapsstijl van het management heeft daarbij een
belangrijke voorbeeldfunctie. Ook klinisch leiderschap is cruciaal voor de gewenste cultuur en

In deze handreiking gebruiken we voor de leesbaarheid ook de Nederlandse woorden voor de 7S-en: shared values (gedeelde waarden), strategy (strategie), structure (structuur), systems (systemen), style (stijl), staff (personen / personeel) en
skills (vaardigheden.
3

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 2 Conceptueel kader voor aanbevelingen en mogelijke acties

15

Definitief

om de gewenste veranderingen in manier van werken te realiseren teneinde de strategische
doelen te behalen.
• Skills zijn de vaardigheden van de mensen, waarop een organisatie aanspraak doet. Deze
vaardigheden dienen uiteraard in lijn te zijn met de strategie van de organisatie, het soort
zorg en de aanpak van zorg die door de organisatie verleend wordt.

We hanteren vijf thema’s binnen Juiste Zorg op de Juiste Plek
Eén van de noodzakelijke veranderingen waar de Nederlandse gezondheidszorg voor staat is
ingegeven doordat er krapte is op de arbeidsmarkt, de zorguitgaven stijgen en het zorgaanbod
niet altijd goed aansluit bij de behoeften van de patiënt. Dit betekent dat de zorg doelmatiger
ingericht moet worden, oftewel, er moet de Juiste Zorg op de Juiste Plek geboden worden
(Taskforce Juiste Zorg op de Juiste Plek, 2018). Gelijkgerichtheid van belangen van alle partijen in
de zorg, oftewel afstemming tussen verschillende spelers, is nodig om dat teweegbrengen (VWS,
2018).
In het Bestuurlijk akkoord medisch-specialistische zorg 2019-2022 (2018) hebben de
contractanten4 vastgelegd dat zij zich inzetten voor de transformatie naar de Juiste Zorg op de
Juiste Plek. Juiste Zorg op de Juiste Plek houdt in dat zorg verleend wordt door de juiste
professional, op het juiste moment en tegen de juiste prijs. Duurdere zorg en onnodige zorg
worden voorkomen, zorg wordt verplaatst naar de patiënt thuis als dit kan, of geconcentreerd
wanneer dit de kwaliteit en efficiëntie ten goede komt, en zorg wordt als dat kan vervangen door
minder kostbare mogelijkheden met een gelijkwaardige of betere medisch-inhoudelijke kwaliteit
van zorg. In het Bestuurlijk akkoord staat eveneens beschreven dat “gelijkgerichtheid van
belangen van alle partijen in de zorg een katalysator is voor de gewenste transformatie naar de
Juiste Zorg op de Juiste Plek”.
Bij het inrichten van de Juiste Zorg op de Juiste Plek, staat het lichamelijk, psychisch en sociaal
functioneren van de mens centraal. Voor dit onderzoek keken we naar de gemene deler van
aanbevelingen voor gelijkgerichtheid voor vijf thema’s binnen Juiste Zorg op de Juiste Plek:
concentratie van hoog complexe / laag volume zorg en van laag complexe / hoog volume zorg,
gepaste zorg, zorg bij de patiënt thuis en substitutie naar de eerstelijns zorg. Juiste Zorg op de
Juiste Plek is een bredere beweging. Deze vijf thema’s hebben wij geselecteerd om ons onderzoek
te structureren.
2.3.1 Concentratie van laag complexe / hoog volume zorg
Met concentratie van zorg met lage kans op complicaties en gestandaardiseerde werkwijzen kan
die zorg in veel gevallen efficiënter, sneller en patiëntvriendelijker geleverd worden met hogere
kwaliteit. Een voorbeeld daarvan is de samenwerking van een perifeer ziekenhuis en een UMC.
Samen hebben zij borstkankeroperaties bij niet complexe patiënten geconcentreerd in het perifere
ziekenhuis. Daarmee konden OK-ruimtes beter worden benut. Andere voorbeelden zijn de
samenwerking van een UMC en een ZBC op het gebied van cardiologie. De poliklinische

4

NVZ, NFU, Patiëntenfederatie Nederland, ZKN, FMS, ZN, V&VN en VWS.

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 2 Conceptueel kader voor aanbevelingen en mogelijke acties

16

Definitief

behandeling, functie-onderzoeken en uitlezen van pacemakers voor niet-complexe patiënten
wordt in het ZBC uitgevoerd zodat het UMC zich kan richten op de complexe patiënten en
operatieve ingrepen.
Deze beweging leidt tot schaalvergroting van laag complexe zorg. Dit kan leiden tot een
efficiëntere inzet van mensen en middelen. Zowel de infrastructuur als het behandelteam worden
op deze manier beter benut. Samen met de verbetering van kwaliteit leidt deze concentratie tot
doelmatigere zorg.
2.3.2 Concentratie van hoog complexe / laag volume zorg
Concentratie van onderdelen van zorg is nodig voor behoud en het verder ontwikkelen van kennis
en kunde rondom complexe zorg, en om de kosten beheersbaar te houden. Ontwikkelingen in de
wetenschap en technologie zorgen er voordat dat complexe zorg steeds meer maatwerk wordt.
Dit vraagt (verdere) concentratie van specifieke ziekenhuiszorg (FMS, 2019).
Vanuit het oogpunt dat kwaliteit gekoppeld is aan volume hebben de wetenschappelijke
verenigingen ongeveer 70 minimum volumenormen vastgesteld. Om deze volumenormen te halen
en een hoge kwaliteit van zorg te leveren, vindt concentratie van zorg plaats. Een voorbeeld
hiervan is een operatie bij blaaskanker waarbij de sterftekans bleek te dalen van meer dan 5%
procent naar bijna 1% bij respectievelijk minder dan vijf of meer dan tien ingrepen per jaar
(Goossens-Laan, et al., 2011).
Een voorbeeld hiervan betreft de concentratie van operaties bij prostaatkanker in één ziekenhuis
voor een stedelijke regio. Dit levert waarschijnlijk kwaliteitsverbetering op. Zo blijkt bijvoorbeeld
dat in ziekenhuizen waar meer dan 100 prostaatverwijderingen per jaar worden uitgevoerd, de
kans op incontinentie 30% lager ligt dan in andere ziekenhuizen (Schepens, et al., 2018).
2.3.3 Leveren van gepaste zorg
Bij gepaste / juiste zorg wordt kritisch gekeken naar de ziektelast van de individuele patiënt, de
persoonlijke doelen qua gezondheidswinst, en naar de nadelen en risico’s van behandeling. Op
basis hiervan wordt in nadrukkelijke samenspraak met de patiënt gekozen voor een bepaalde
behandelwijze (Pallas, 2015). Dit kan bijvoorbeeld betekenen dat er stepped care plaatsvindt,
waarbij de patiënt eerst minder intensieve soort zorg ontvangt en alleen indien nodig overstapt
naar een intensiever zorgtraject, of dat op sommige momenten geen zorg verleend wordt.
Gedeelde besluitvorming (‘shared decision making’) met de patiënt speelt een belangrijke rol in
gepaste zorg. Daar kan ook uitkomen dat een patiënt afziet van een behandeling.
Een voorbeeld daarvan is een operatie bij etalagebenen. Uit onderzoek blijkt dat een operatie
voorkomen kan worden met gesuperviseerde looptraining. Een vaatchirurg zal pas tot operatie
overgaan als blijkt dat de gesuperviseerde looptraining onvoldoende effect gehad heeft. De sector
werkt met een versnellingsagenda aan implementatie van gepaste zorg. Bovendien startte recent
het programma ‘Zorgevaluatie en Gepast Gebruik’ van het Zorginstituut Nederland. Beide
initiatieven zijn afgesproken in het Bestuurlijk akkoord medisch-specialistische zorg (Zorginstituut
Nederland, 2018).

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 2 Conceptueel kader voor aanbevelingen en mogelijke acties

17

Definitief

2.3.4 Verplaatsing zorg naar patiënt thuis
Een deel van de zorg kan bij de patiënt thuis geleverd worden. Daarmee wordt minder gebruik
gemaakt van ruimtes en personeel van het ziekenhuis. Voorbeelden zijn ‘Sense4Baby’ waarbij
vrouwen met een complexe zwangerschap zelf leren een hartfilmpje van de baby te maken.
Daarmee kan een langdurige opname in het ziekenhuis worden voorkomen [Brancherapport NVZ
2017 voor meer voorbeelden]. Andere voorbeelden zijn nierdialyse thuis en chemotherapie thuis.
2.3.5 Verplaatsing zorg naar eerste lijn
Een belangrijk onderdeel van Juiste Zorg op de Juiste Plek betreft substitutie naar de eerstelijns
zorg. Zo kan een kaderhuisarts in samenwerking met een optometrist een ‘rood oog’ bijvoorbeeld
goed beoordelen waarmee verwijzingen naar oogartsen drastisch worden verminderd.
Andere voorbeelden zijn medisch specialisten die op een vast moment samen met een huisarts
een specifieke patiëntengroep beoordelen in de huisartsenpraktijk om eventuele onnodige
verwijzingen naar het ziekenhuis te voorkomen.

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 2 Conceptueel kader voor aanbevelingen en mogelijke acties

18

Definitief

Aanbevelingen aan het veld voor
gelijkgerichtheid voor Juiste Zorg
op de Juiste Plek
Uit bijna vijftig gesprekken destilleerden wij aanbevelingen voor gelijkgerichtheid in
het kader van de Juiste Zorg op de Juiste Plek. Deze aanbevelingen zijn
gegroepeerd naar de S-en in het 7S model. Aanbevelingen zijn bijvoorbeeld: erken
dat besturen een vak is, werk nauw samen als RvB en MSB+, hanteer een gedeeld
aannamebeleid, maak heldere en concrete keuzes niet vrijblijvend, leg keuzes vast
in gedeelde protocollen en richtlijnen en houd rekening met financiële prikkels en
wees hier transparant over.
We hebben onze observaties aangaande gelijkgerichtheid in het kader van Juiste Zorg op de Juiste
Plek ingedeeld naar het 7S model waarbij we de drie S-en staff, skills en style gezamenlijk
bespreken. Net als ieder model, dwingt ook dit model tot versimpeling. De kern van het 7S model
is dat alle 7S-en met elkaar samenhangen. Voor een ziekenhuis is dat lastig omdat er vaak
meerdere strategieën nodig zijn; bijvoorbeeld voor acute zorg, electieve zorg, chronische zorg en
zeer gespecialiseerde zorg. De bijbehorende structuur, systemen, en personele bezetting kunnen
anders zijn. Een ziekenhuis bestaat uit vele verweven organisaties en is zeer heterogeen en
bovendien zijn er veel stakeholders betrokken waarmee gelijkgerichtheid wordt betracht (zie
Hoofdstuk 2).
Toch kunnen we aanbevelingen destilleren uit onze gesprekken met bijna vijftig mensen over
gelijkgerichtheid in het kader van Juiste Zorg op de Juiste Plek. De volgende aanbevelingen werden
door een ruime meerderheid van de geïnterviewden in steeds andere bewoordingen genoemd:
• Erken dat besturen een vak is en dat daarbij een duidelijk mandaat hoort (structure). Besturen
is bovendien een waardevol onderdeel van de mogelijke loopbaan van een medisch specialist
(staff, skills); het is een professie en geen corvee.
• Werk nauw samen als RvB en MSB+ (inclusief VMSD en VMS): organiseer gezamenlijke
vergaderingen (structure).
• Hanteer een gedeeld aannamebeleid waarbij RvB en MSB elkaar zwaarwegende adviezen
kunnen geven over personele invulling van kernrollen (staff, skills, style). Ook
samenwerkende ziekenhuizen zouden samen de betrokken medisch specialisten in dienst
kunnen nemen of toe kunnen laten treden als vrijgevestigde.
• Maak heldere en concrete keuzes die niet vrijblijvend zijn (strategy): spreek elkaar meer aan
op het nakomen van afspraken in de zorg (style).

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 3 Aanbevelingen aan het veld voor gelijkgerichtheid voor Juiste Zorg op de Juiste Plek

19

Definitief

• Leg keuzes vast in gedeelde procedures, richtlijnen en protocollen (systems), en verschaf
tijdige informatie om de voortgang van veranderingen te monitoren (systems).
• Houd rekening met de financiële prikkels (structure). Deze bepalen grotendeels het succes
van initiatieven voor Juiste Zorg op de Juiste Plek. Wees transparant over de financiële
verdeelmodellen zodat partijen meer gelijkgericht kunnen werken.
Twee belemmeringen voor Juiste Zorg op de Juiste Plek vallen enigszins buiten het onderwerp van
gelijkgerichtheid. Toch worden ze vaak genoemd:
• Een gebrekkige uitwisseling van patiëntgegevens (systems) is één van de belangrijkste
obstakels om Juiste Zorg op de Juiste Plek te bewerkstelligen.
• Het toezicht door de Autoriteit Consument en Markt (ACM) zou sommige afspraken over
Juiste Zorg op de Juiste Plek moeilijk maken (shared values).

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 3 Aanbevelingen aan het veld voor gelijkgerichtheid voor Juiste Zorg op de Juiste Plek

20

Definitief

Shared values
Vaak zijn partijen in de ziekenhuiszorg het eens over gedeelde waarden. Visies van ziekenhuizen
komen dan ook vaak overeen. Vrijwel altijd wordt gesteld dat de patiënt centraal staat en het
ziekenhuis de best mogelijke zorg wil leveren.
Het blijkt echter lastig te zijn om deze gedeelde waarden te concretiseren en te vertalen in de
cultuur van de organisatie. Er is leiderschap voor nodig om elkaar ook daadwerkelijk aan te
spreken op het naleven van de gedeelde waarden (Figuur 7).

Figuur 7. Shared values – leiderschap op basis van gedeelde waarden met kwaliteit als anker.

3.1.1 Geef met leiderschap het voorbeeld voor shared values
Leiderschap zorgt voor een goed samenspel tussen partijen en draagt zo ook bij aan het realiseren
van een gewenste cultuur op basis van de gedeelde waarden. Een mooi voorbeeld hiervan is een
situatie waarin een RvB van een algemeen ziekenhuis proactief de patiëntenraad betrok in een
samenspel tussen een RvB en de medisch specialisten bij een verandering omtrent verplaatsing
van zorg naar de patiënt thuis. Een bestuur dat tijdig de patiëntenraad betrekt en daarin verder
gaat dan de formele relatie, creëert breed draagvlak en geeft zichtbaar invulling aan het
patiëntperspectief. Hierbij kan de patiëntenraad ook bijdragen aan het versterken van de
verbinding tussen partijen met haar inbreng vanuit het patiëntperspectief. Er zijn ook ziekenhuizen
die de daadwerkelijke patiënt betrekken bij verbeteringen van het patiëntenpad in het ziekenhuis.
3.1.2 Maak shared values expliciet
Soms kunnen de gedeelde waarden explicieter gemaakt worden. Denk bijvoorbeeld aan de keuze
tussen ‘customer intimacy’, ‘product leadership’ of ‘operational excellence’ (Treacy & Wiersema,
1996). Daarbij horen andere gedeelde waarden en een andere onderliggende visie;
• bij ‘customer intimacy’ is de waarde dat de patiënt centraal staat en mede bepaalt welke
behandeling passend is. Dit is cruciaal bij het leveren van gepaste zorg in het kader van Juiste
Zorg op de Juiste Plek.

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 3 Aanbevelingen aan het veld voor gelijkgerichtheid voor Juiste Zorg op de Juiste Plek

21

Definitief

• bij ‘product leadership’ zijn superieure technische vaardigheden en werken aan innovatie
typische gedeelde waarden. Dat sluit bijvoorbeeld meer aan bij concentratie van hoog
complexe / laag volume zorg in het kader van Juiste Zorg op de Juiste Plek.
• bij ‘operational excellence’ is de gedeelde waarde het excelleren in het doelmatig vormgeven
van het zorgverleningsproces, wat past bij een beweging naar concentratie van laag
complexe / hoog volume zorg.
3.1.3 Zet bij samenwerking kwaliteit van zorg centraal als shared value
Ziekenhuizen en medisch specialisten voelen zich belemmerd door de ACM. Die benadrukte de
afgelopen jaren haar eigen kernwaarde - concurrentie - sterk. Dat is vaak uitgelegd alsof
samenwerken, bijvoorbeeld bij uitwisselen van hoog complexe zorg, of het opzetten van een
regionaal netwerk voor oncologische zorg, niet zou mogen. De ACM heeft aangegeven dat er meer
ruimte is voor samenwerking dan men denkt, zolang kwaliteit van zorg voorop staat (NMa, 2010;
ACM, 2016).

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 3 Aanbevelingen aan het veld voor gelijkgerichtheid voor Juiste Zorg op de Juiste Plek

22

Definitief

Strategy
Succesvolle voorbeelden van gelijkgerichtheid hebben gemeen dat ziekenhuis en medisch
specialisten met samenwerkingspartners een duidelijke strategie hebben afgesproken. Ze bepalen
samen wat ze wel en niet doen. Samenwerkingspartners delen die strategie. Geïnterviewden
stellen dat dat cruciaal is voor het slagen van Juiste Zorg op de Juiste Plek. Een heldere strategie is
bovendien behulpzaam bij het aannamebeleid. Het draagt ook bij om elkaar te kunnen aanspreken
op het niet nakomen van lokale afspraken. Deze afspraken zijn volgens geïnterviewden nu vaak te
vrijblijvend (Figuur 8).

Figuur 8. Strategy - Heldere strategische keuzes afgestemd met stakeholders.

3.2.1 Maak heldere strategische keuzes voor zorg die een ziekenhuis wel of niet levert
Voor het slagen van veranderingen in het kader van Juiste Zorg op de Juiste Plek is het essentieel
dat partijen heldere keuzes maken over de zorg die een ziekenhuis wel of niet levert. Zo maakte
een succesvol samenwerkingsverband van een UMC en een algemeen ziekenhuis bijvoorbeeld
duidelijke afspraken voor concentratie van laag complexe / hoog volume chirurgische zorg. Zij
spraken af welke operaties waar zouden worden uitgevoerd:
• colon operaties in het ziekenhuis;
• rectumoperaties in het UMC;
• carotis operaties in het ziekenhuis;
• operaties aan centrale vaten in het UMC.
Deze verdeling bracht duidelijkheid waardoor het samenwerkingsverband niet langer per casus
hoefde te besluiten. De afspraken en criteria beschreven zo duidelijk mogelijk waardoor discussies
over patiënten tot een minimum beperkt bleven. Ook maakten zij duidelijke afspraken over bij
welke complicerende omstandigheden, zoals multi-morbiditeit, patiënten toch in het UMC
behandeld worden. Het bleek cruciaal om hier heldere afspraken over te maken en deze vast te
leggen.

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 3 Aanbevelingen aan het veld voor gelijkgerichtheid voor Juiste Zorg op de Juiste Plek

23

Definitief

Anderzijds zijn er voorbeelden van kleinere perifere ziekenhuizen die zich op basisziekenhuiszorg
richten en niet langer hoog complexe / laag volume operaties meer uitvoeren. Deze operaties
hebben ze enkele jaren geleden afgestoten. Hierin maakten zij duidelijke strategische keuzes in
hun ziekenhuisprofielen.
Een heldere strategie blijkt ook goed te werken bij gepaste zorg. Zo is er bijvoorbeeld een
ziekenhuis dat geen behandelingen van etalagebenen uitvoert als de patiënt niet een rapport van
de gesuperviseerde looptraining kan overleggen. Zonder dergelijke harde afspraken blijken er toch
nog veel patiënten te worden behandeld zonder de looptraining.
3.2.2 Zorg dat de strategie aansluit bij plannen van samenwerkingspartners waaronder
zorgverzekeraars
Voor het slagen van een verandering in het kader van de Juiste Zorg op de Juiste Plek is het
essentieel dat de gekozen strategie aansluit bij plannen van samenwerkingspartners. In de praktijk
blijkt dit echter niet altijd het geval te zijn. Zo gaf een geïnterviewde het voorbeeld waarbij zowel
ziekenhuis als MSB het erover eens waren om dermatologische zorg naar de eerste lijn te
verplaatsen. Slechts enkele voorlopende huisartsen waren hiermee akkoord, maar de meeste
huisartsen niet. Hierdoor kon het project niet voldoende schaal krijgen. Ook bij andere voorbeelden
van verplaatsing van zorg naar de eerste lijn was het cruciaal dat de strategie aansloot bij plannen
van samenwerkingspartners, zoals bij:
• zorgverlening aan patiënten met diabetes door een huisarts en een diëtist ter vermindering
van de doorverwijzingen naar een internist.
• het door ziekenhuizen beschikbaar maken van radiologische faciliteiten aan huisartsen, zodat
zij patiënt die radiologische beeldvorming nodig hebben niet naar de spoedeisende hulp
hoeven te verwijzen.
Voor verplaatsing van zorg naar de eerste lijn zijn er ook middelen nodig om bijvoorbeeld de
faciliteiten in het ziekenhuis af te bouwen en afdoende capaciteit in de eerste lijn te organiseren.
Hiervoor zijn meerjarenafspraken met zorgverzekeraars nodig in plaats van projectmatige
financiering van pilots met eerstelijns zorgaanbieders. Meerjarenafspraken maken voor zowel het
ziekenhuis als de eerste lijn een transitie realistischer. Zo zal de zorgverzekeraar bijvoorbeeld
goede afspraken met VVT-instellingen moeten maken voor ELV-bedden als er een strategie naar
minder of kortere ziekenhuisopnames voor kwetsbare ouderen is ingezet.
Ook voor met een strategie in het kader van concentratie van hoog complexe / laag volume zorg is
het belangrijk dat, naast het ziekenhuis en de medisch specialisten, de zorgverzekeraar instemt.
Zorgverzekeraars kunnen extra middelen beschikbaar maken die nodig kunnen zijn voor de
uitvoering van deze strategie. Deze extra middelen kunnen nodig zijn aangezien een focus op
hoog complexe zorg niet alleen kan resulteren in een hogere kwaliteit van zorg, maar ook in
hogere kosten per patiënt vanwege een duurdere case-mix.
Tot slot leidt een gezamenlijk vastgestelde strategie vaak tot een duidelijkere communicatie over
de strategie en zorgt het ervoor dat partijen elkaar op de afspraken kunnen aanspreken.

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 3 Aanbevelingen aan het veld voor gelijkgerichtheid voor Juiste Zorg op de Juiste Plek

24

Definitief

3.2.3 Vertaal strategische keuzes door in het aannamebeleid
Enkele geïnterviewden noemden ook het belang van een heldere strategie voor het aannamebeleid
van medewerkers, waaronder medisch specialisten. Alleen met een heldere strategie kun je gericht
zoeken naar medewerkers wiens visies aansluiten bij de strategie. Ook kan op basis van een
heldere strategie met medewerkers met afwijkende visies gesproken worden over mogelijkheden
om elders te gaan werken.
3.2.4 Maak afspraken rondom strategische keuzes niet vrijblijvend
Meerdere geïnterviewden stellen dat afspraken in de ziekenhuiszorg, zowel binnen als buiten
organisaties, niet vrijblijvend moeten zijn. Een heldere strategie helpt daarbij. Vrijblijvende
afspraken kunnen ertoe leiden dat een gewenste verandering niet effectief van de grond komt. Zo
werd in een van de grotere steden besloten om de traumazorg te concentreren bij een UMC, een
verandering in het kader van concentratie van hoog complexe / laag volume zorg. Toch gaat nog
altijd 35% van de ambulanceritten met multitrauma patiënten naar andere ziekenhuizen. Een
algemeen ziekenhuis zette bijvoorbeeld in op gedeelde besluitvorming met de patiënt in het kader
van gepaste zorg. Hierbij ging het ziekenhuis er vanuit dat alle medisch specialisten daar aan mee
zouden doen, zonder dat hier heldere afspraken voor werden gemaakt. Bij het verplaatsen van
zorg naar patiënten thuis, zoals COPD-zorg met een beeldverbinding thuis (NVZ, 2017), zijn ook
heldere afspraken nodig om verwarring bij de patiënt te voorkomen.
Door de strategie helder te formuleren kunnen partijen elkaar daarop aanspreken. Bovendien kan
dan tijd gealloceerd worden om keuzehulpen, protocollen en richtlijnen op te stellen en te
implementeren.

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 3 Aanbevelingen aan het veld voor gelijkgerichtheid voor Juiste Zorg op de Juiste Plek

25

Definitief

Structure
Structuurelementen, waaronder we ook de governance scharen, blijken zeer belangrijk voor
gelijkgerichtheid. We herkennen structuurelementen in de relatie tussen RvB en de medisch
specialisten die zich op verschillende manieren organiseren, en tussen vakgroepen van medisch
specialisten.
Bij enkele ziekenhuizen vergaderen RvB en MSB+ gezamenlijk. Er zijn uiteraard afspraken tussen
RvB en MSB+, maar het valt op dat er geen transparantie is van de bedrijfsvoering van het MSB. In
sommige ziekenhuizen zijn de overlegtafels van medisch specialisten geïntegreerd. Financiële
prikkels blijken cruciaal voor Juiste Zorg op de Juiste Plek. Het blijkt moeilijk om hier goede
afspraken over te maken; soms belemmeren prikkels van medisch specialisten Juiste Zorg op de
Juiste Plek, soms juist de prikkels van ziekenhuizen. Hoe goodwill van medisch specialisten
verrekend wordt, kan impact hebben op de mate van gelijkgerichtheid (Figuur 9).

Figuur 9. Structure – Veel manieren om gelijkgerichtheid te bevorderen

3.3.1 Verbeter gelijkgerichtheid door gezamenlijk overleg van RvB met MSB+
Drie grote STZ-ziekenhuizen hebben de vergaderingen van RvB en van medisch specialisten
verenigd in MSB+ geïntegreerd. Beide partijen vergaderen niet meer apart van elkaar, maar
vergaderen gezamenlijk met een gezamenlijke agenda. Uiteraard nemen beide gremia formeel zelf
de besluiten waar ze verantwoordelijk voor zijn. Maar ze zijn dan beiden volledig op de hoogte, en
kunnen met elkaar van gedachten wisselen. Er zijn wel onderwerpen waarbij het ziekenhuis de
wettelijke verantwoordelijkheid draagt of die besproken moeten worden in de Algemene Leden
Vergadering (ALV) van het MSB+, maar ruim 80% van de besluiten kan door deze integratie snel
en effectief genomen worden.
Bovendien is de integratie van deze overlegtafels ook vanuit een inhoudelijk perspectief logisch. Zo
is het ziekenhuis vanuit de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) verantwoordelijk voor de

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 3 Aanbevelingen aan het veld voor gelijkgerichtheid voor Juiste Zorg op de Juiste Plek

26

Definitief

kwaliteit van zorg, terwijl de medisch specialisten een groot deel van deze zorg uitvoeren en ook
hun medische verantwoordelijkheid dragen.
Daarnaast begrepen we uit interviews dat de RvB vaak sneller veranderingen wil doorvoeren dan
de medisch specialisten. Hierbij speelt ook mee dat bijvoorbeeld het uitbreiden van een medisch
specialistische vakgroep vaak een keuze voor een lange termijn is en dus niet past bij een RvB die
op korte termijn veranderingen wil doorvoeren. Ook andersom komt het voor (§3.3.5). Als de
plannen van ziekenhuis en medisch specialisten niet besproken worden, raken partijen elkaar kwijt.
Waar voorheen een besluit in meerdere arena’s besproken werd, kan dat nu in een keer gebeuren.
Net als bij de strategie stellen geïnterviewden die betrokken zijn bij de gezamenlijke vergaderingen
dat de overleggen niet vrijblijvend moeten zijn (§3.5.4). Daarom moeten de vertegenwoordigers
van de medisch specialisten voldoende mandaat hebben. Ze moeten zowel namens medisch
specialisten in loondienst als vrijgevestigde medisch specialisten kunnen spreken. De afspraken
die gemaakt worden moeten ook daadwerkelijk geïmplementeerd en nageleefd worden.
3.3.2 Maak afspraken tussen RvB en MSB over Juiste Zorg op de Juiste Plek en wees onderling
transparant
Er wordt vaak afgesproken dat de RvB niet meepraat over bepaalde financiële afspraken binnen
het MSB. De RvB van een ziekenhuis weet uiteraard het totaalbedrag dat het MSB ontvangt, maar
kent niet de verdeling, noch de neveninkomsten en kosten van het MSB. Hierover is vrijwel nooit
transparantie. Dit heeft mogelijk repercussies op productieprikkels van medisch specialisten (zie
§3.3.4). Ziekenhuizen geven aan dat transparantie hierover gelijkgerichtheid zou bevorderen.
Zorgverzekeraars hebben vaak enig inzicht op de afspraken tussen RvB en MSB maar geen zicht
op de afspraken binnen het MSB. Dit terwijl het wel belangrijk kan zijn om de strategie die onder
de inkoopafspraken ligt, te realiseren. Sommige zorgverzekeraars willen deze transparantie dan
ook gaan opnemen als inkoopvoorwaarde, anderen beschouwen de samenwerkingsovereenkomst
als interne aangelegenheid tussen MSB’s en ziekenhuizen (NZa, 2018).
Sommige afspraken tussen RvB en MSB kunnen ook Juiste Zorg op de Juiste Plek belemmeren. Zo
kennen veel ziekenhuizen een concurrentiebeding waar strikt aan gehouden wordt. Dat kan als
gevolg hebben dat bijvoorbeeld een nabijgelegen cardiologische kliniek wordt bemenst door
cardiologen van een ander ziekenhuis. Als het toch onoverkomelijk is dat een dergelijke kliniek er
komt, kan wellicht ook ontheffing gegeven worden aan de cardiologen. De totale keten van
cardiologische zorg wordt dan beter georganiseerd. Transparantie door de cardiologen welk werk
ze waar doen helpt het ziekenhuis bij het budgetteren, zodat niet alleen omzet, maar ook de
bijbehorende kosten wegvallen.
RvB en MSB zouden elkaar moeten adviseren in elkaars aannamebeleid (zie ook §3.5.2). Het
betreft enkel een advies, geen veto. De Belastingdienst eist namelijk vrije vervangbaarheid van
medisch specialisten door het MSB. Zo niet, dan kan de status van vrijgevestigd ondernemerschap
vervallen. Geïnterviewden geven aan dat als de relatie goed is, het advies zeer zwaar weegt.

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 3 Aanbevelingen aan het veld voor gelijkgerichtheid voor Juiste Zorg op de Juiste Plek

27

Definitief

3.3.3 Verenig medisch specialisten in één overlegorgaan ter bevordering van gelijkgerichtheid
In ziekenhuizen zijn er soms voor alleen al de medisch specialisten verschillende overlegorganen,
bijvoorbeeld voor het MSB, de VMSD en de VMS. De situatie is al overzichtelijker geworden door
de komst van het MSB. Daarmee is er bij de meeste ziekenhuizen één aanspreekpunt voor de
vrijgevestigde medisch specialisten in plaats van allemaal losse maatschappen.
Er is een trend dat overlegorganen gecombineerd worden en dat vrijgevestigde medisch
specialisten en medisch specialisten in loondienst in één overlegorgaan samenwerken. Deze
werkwijze is nog niet overal ingevoerd waardoor het nog niet overal duidelijk is wat aan welke
tafel besproken wordt. Daarnaast zit er door deze verschillende overlegorganen veel inefficiëntie in
de processen.
Uit een FMS-enquête onder de besturen van MSB’s, VMSD’s en Medische Staven in april 2018
bleek dat 38% volledig gezamenlijk aan tafel zit, 36% deels gezamenlijk en 18% nog steeds per
gremium (8% was ‘anders’) (FMS, 2019b). Van de groep die nog steeds per gremium aan tafel zit,
wilde de helft op korte termijn naar volledig gezamenlijke overleggen.
Medisch specialisten hebben een aantal jaar geleden aangegeven dat zij behoefte hadden aan
verduidelijking van de verschillende bevoegdheden en verantwoordelijkheden, maar ook aan het
ontdubbelen van taken en overleguren. Op een aantal plaatsen ontstond de wens om één
juridische en organisatorische eenheid te ontwikkelen voor alle medisch specialisten, of zij nu
vrijgevestigd zijn of in loondienst zijn. In reactie hierop heeft Van Doorne in 2015 de combicoöperatie ontwikkeld (Van Doorne, 2015) en VvAA in 2016 de combi-maatschap. In de combicoöperatie en combi-maatschap worden de functies en overlegstructuren van de VMS en VMSD
geïntegreerd in het MSB. Vervolgens zijn er verschillende stemrechten binnen de vergaderingen of
waar nodig verschillende vergaderingen zodat geborgd wordt dat medisch specialisten in
loondienst niet meebeslissen in financiële aangelegenheden van vrijgevestigde medisch
specialisten, en vrijgevestigde medisch specialisten geen inspraak hebben in het
arbeidsvoorwaardenbeleid van de specialisten die in loondienst zijn. Door deze integratie is er
sprake van één medisch aanspreekpunt. Hierdoor is de slagkracht groter en is er meer bestuurlijke
efficiency.
Op een aantal plaatsen is deze integratie verder doorontwikkeld. In deze ziekenhuizen maken
inmiddels ook klinisch chemici, ziekenhuisapothekers en klinisch psychologen deel uit van het
overkoepelend samenwerkingsverband van medisch specialisten.
3.3.4 Laat het verdeelmodel van MSB’s aansluiten op de gezamenlijke strategie
Een andere voorwaarde voor gelijkgerichtheid is dat de verdeelmodellen binnen het MSB
aansluiten op de gezamenlijke strategie van het ziekenhuis en de medisch specialisten, en op de
(meerjarige) afspraken met de zorgverzekeraars. Het MSB ontvangt een bedrag van het
ziekenhuis. Dat wordt binnen het MSB verdeeld onder de aangesloten vrijgevestigde medisch
specialisten met een verdeelmodel. Met een verdeelmodel dat minder sterke productieprikkels
geeft, is Juiste Zorg op de Juiste Plek vaak beter te organiseren. Hoe de prikkels ook zijn, het is in
ieder geval nuttig dat hier transparantie over komt (§3.3.2)

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 3 Aanbevelingen aan het veld voor gelijkgerichtheid voor Juiste Zorg op de Juiste Plek

28

Definitief

We constateren op basis van interviews dat het verdeelmodel van vrijgevestigden geen sterke
productieprikkel hoeft te bevatten. Echter in de praktijk bevatten de door MSB’s gebruikte
verdeelmodel deze vaak wel. Dit werkt vaak belemmerend voor transities in het kader van de
Juiste Zorg op de Juiste Plek. We raden partijen (MSB, RvB, zorgverzekeraars) daarom aan om
meer aandacht te besteden aan het laten aansluiten van het verdeelmodel van vrijgevestigde
medisch specialisten op de strategie van het ziekenhuis.
Verdeelmodel van vrijgevestigden hoeft geen sterke productieprikkel te bevatten
Het MSB van een groot STZ-ziekenhuis beloont de vrijgevestigde medisch specialisten
voornamelijk op basis van werkzame dagdelen en disutility. Disutility hangt samen met de
dienstbelasting van de medisch specialist. Hierbij wordt er gekeken naar de frequentie en de
intensiteit van de avond-, nacht- en weekenddiensten. Zo heeft bijvoorbeeld een gynaecoloog met
veel drukbezette diensten een hogere disutility dan een dermatoloog waarvan de werkzaamheden
vrijwel geheel binnen reguliere bedrijfsuren vallen. Dit resultaat op de ‘S’ structuur, kon worden
gerealiseerd door sterk leiderschap (staff, skills, style) en een heldere strategie (strategy).
Met een dergelijk verdeelmodel kan ook de discussie over loondienst of vrijgevestigden worden
beëindigd. De verwachte hogere mate van gelijkgerichtheid van medisch specialisten in loondienst
ten opzichte van vrijgevestigde medisch specialisten bestaat grotendeels uit een lagere
productieprikkel die medisch specialisten in loondienst ervaren (SEO, 2010). Die productieprikkel
kan dus ook met een andere invulling van het verdeelmodel worden verzwakt of weggenomen.
Uiteraard worden wel afspraken gemaakt over verwachte productie en productiviteit, maar in
mindere mate.
Soms sluit overigens een lage productieprikkel niet aan bij de strategie van een ziekenhuis.
Medisch specialisten die in loondienst van het ziekenhuis zijn, hebben geen sterke
productieprikkel. Zij hebben een vast inkomen wat wordt bepaald door jaren werkervaring, de
grootte van hun dienstverband (parttime of fulltime) en de disutility. De productieprikkel die zij wel
ervaren is richting het ziekenhuis, zichzelf en hun eigen collega’s. Als zij te lage productie leveren,
neemt de formatie van de vakgroep af. Dat leidt tot intensivering van de dienstbelasting per
medisch specialist.
Het beeld bestaat dan ook dat medisch specialisten in loondienst een lagere productie draaien dan
vrijgevestigde medisch specialisten (SEO, 2010). Of dit tot problemen leidt, hangt uiteraard af van
de strategie. Bij een strategie van laag complexe / hoge volume zorg, zoals bijvoorbeeld plaatsen
van heup- of knie-implantaat bij verder gezonde patiënten, wil je die productieprikkels juist wel
hebben. Idealiter wordt deze productie op dit moment dus ook ingebouwd in de
arbeidsovereenkomst die met de medisch specialisten in loondienst gesloten wordt.
Door MSB’s gebruikte verdeelmodel kent vaak productieprikkels
MSB’s hanteren vaak een verdeelsysteem waarin de omzet van een vakgroep grotendeels
gekoppeld is aan de productie, zoals aantallen unieke patiënten, polikliniekbezoeken en operatieve
verrichtingen, en uren OK en aangevraagde ondersteunende specialismen (Dusseldorp & Corbey,
2018). Daarbij verdeelt het MSB de omzet vaak over de vakgroepen op basis van een benchmark.
Als een vakgroep hoger scoort dan vakgroepen met hetzelfde medisch specialisme in een groep

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 3 Aanbevelingen aan het veld voor gelijkgerichtheid voor Juiste Zorg op de Juiste Plek

29

Definitief

van vergelijkbare ziekenhuizen, krijgt die vakgroep een groter aandeel van de opbrengsten van het
MSB. Een dergelijk model kent sterke productieprikkels. Verdeelmodellen zouden zo moeten zijn
ingericht dat de manier van verdelen van de opbrengsten goed aansluit bij de gezamenlijke
strategische keuzes, door rekening te houden afspraken rondom het productieplafond, rondom
kwaliteit en patiënttevredenheid.
Te sterke productieprikkels in het verdeelmodel kunnen leiden tot tegengesteld belangen van
ziekenhuis en medisch specialisten. Stel: ziekenhuis A heeft met de zorgverzekeraar afgesproken
dat het niet mag groeien op knieoperaties. Andere ziekenhuizen groeien gemiddeld 5%.
Orthopeden in ziekenhuis A hebben dan een prikkel om meer dan 5% te groeien. Zo niet, dan
krijgen zij een lager aandeel uit de omzet van het MSB. Dat aandeel wordt bepaald op basis van
vergelijking met andere orthopeden. Zij hebben dus een prikkel om boven het afgesproken
plafondvolume te produceren. Het ziekenhuis wordt daar niet voor betaald, terwijl er wel extra
kosten worden gemaakt. Dit probleem wordt nu in veel MSB’s aangepakt. De veel gebruikte
verdeelmodellen zoals Logex en Performation bieden daar overigens ook de mogelijkheden toe.
Sterke productieprikkels belemmeren transities in het kader van Juiste Zorg op de Juiste Plek
Sterke productieprikkels staan Juiste Zorg op de Juiste Plek in de weg. Als bijvoorbeeld een
vakgroep cardiologie voorloopt op verplaatsing van zorg naar de eerste lijn en huisartsen met
consulten ondersteunt zodat die minder patiënten doorverwijzen, scoren ze lager op de
benchmark. Dat gaat ten koste van hun inkomen. Dit blijkt een belemmering van substitutie te zijn.
Ook afspraken over gepaste zorg komen daardoor moeilijk tot stand. Zo duren bijvoorbeeld
consulten om samen met de patiënt te beslissen vaak langer waardoor ze ten koste gaan van de
productiviteit. Die verlaagt nog verder als besloten wordt van een ingreep af te zien.
Afspraken over verdeling van zorg tussen twee ziekenhuizen bij concentratie van laag complexe /
hoog volume zorg blijken beter te gaan zonder sterke productieprikkel. Zo zijn bijvoorbeeld de
chirurgen van het ziekenhuis dat borstkankerzorg samen met een nabijgelegen UMC levert
(§3.2.1) in loondienst, maar de plastisch chirurgen niet. Afspraken over verdeling van de inzet van
plastisch chirurgen bij borstreconstructie na een operatie vanwege mammacarcinoom zijn moeilijk
te maken. Naar men zegt mede vanwege de productieprikkel. Ook stelt het UMC dat vergelijkbare
afspraken met andere nabijgelegen ziekenhuizen moeilijker tot stand komen vanwege de impact
op de inkomsten uit het verdeelmodel van de betrokken vrijgevestigde medisch specialisten.
3.3.5 Laat financiële prikkels van het ziekenhuis aansluiten op de gezamenlijke strategie
Naast dat financiële prikkels voor medisch specialisten transities in het kader van de Juiste Zorg op
de Juiste Plek kunnen belemmeren, kunnen ook financiële prikkels van ziekenhuizen belemmerend
werken. Zo zijn er bijvoorbeeld medisch specialisten die samenwerken in een regiomaatschap met
toelating tot meerdere ziekenhuizen die enkele ingrepen in een bepaald ziekenhuis willen
concentreren. Dit kan ten koste gaan van de omzet van een ziekenhuis waardoor die eventuele
afgesproken plafondbedragen niet haalt. Het belang van het ziekenhuis is dan niet gelijkgericht
met de strategie van medisch specialisten.

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 3 Aanbevelingen aan het veld voor gelijkgerichtheid voor Juiste Zorg op de Juiste Plek

30

Definitief

Het ziekenhuis kan hierover afspraken maken met de zorgverzekeraar. Zo spraken bijvoorbeeld
een streekziekenhuis en twee zorgverzekeraars af dat de omzet de komende jaren gestaag daalt,
maar de productie nog sneller. Ziekenhuis en dokters krijgen de mogelijkheid om zorg in de eerste
lijn te leveren, bijvoorbeeld door een dermatologisch spreekuur bij de huisarts. De zorg voor de
patiënt verbetert tegen lagere kosten (Knoop, 2016).
Overigens kan het ook zo zijn dat productieprikkels aansluiten bij Juiste Zorg op de Juiste Plek.
Bijvoorbeeld in het geval van concentratie van laag complexe / hoog volume zorg. Extra inkomsten
die hoger zijn dan de marginale kosten van extra productie levert een prikkel om te groeien. Mits
de indicatiestelling onafhankelijk is, stimuleert dat tot gewenste groei en concentratie van zorg.
3.3.6 Maak de goodwill van medisch specialisten collectief
Door goodwill collectief te maken, in plaats van per vakgroep, kan worden ingespeeld op
veranderingen. Stel een orthopeed vertrekt. Die krijgt zijn goodwill uitbetaald. In het verleden werd
dat betaald door een nieuwe orthopeed. Het kan nu ook zijn dat de staf wordt uitgebreid met een
uroloog als groei in dat vakgebied beter in de strategie past. Het aantal orthopeden neemt dan af.
Daardoor kan bijvoorbeeld een strategie van gepaste zorg met minder ingrepen, gerealiseerd
worden. Ook kan ervoor worden gekozen om het aantal medisch specialisten niet uit te breiden en
kan daarmee eventuele krimp worden opgevangen. Dergelijke pooling van goodwill wordt al bij
veel MSB’s gedaan, of men is bezig om dit te introduceren. Daarnaast wordt de betaling van de
goodwill steeds vaker gefinancierd via een in- en uitverdienregeling: in zo’n regeling betaalt een
medisch specialist de goodwill uit de inkomsten over meerdere jaren af zodat er geen of minder
bankfinanciering nodig is.

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 3 Aanbevelingen aan het veld voor gelijkgerichtheid voor Juiste Zorg op de Juiste Plek

31

Definitief

Systems
Voor systems is het gebruik van een gedeeld systeem belangrijk; zowel voor IT-systemen voor
gegevensuitwisseling, gedeelde richtlijnen en protocollen tussen samenwerkende ziekenhuizen of
voor samenwerking met eerstelijns zorgverleners. Bij gebrek aan gedeelde systemen kan
personele inzet de gevolgen hiervan voor patiënten verminderen (Figuur 10).

Figuur 10. Systems – Idealiter goede IT-systemen met ‘work-arounds’ als nodig. Gedeelde protocollen en richtlijnen.

3.4.1 Maak uitwisseling van patiëntgegevens mogelijk via IT-systemen
Tijdige toegang tot een volledig patiëntendossier werd vaak genoemd als cruciaal onderdeel voor
alle vormen van Juiste Zorg op de Juiste Plek. Alhoewel dit strikt genomen geen onderdeel is van
gelijkgerichtheid gaan we er hier wel summier op in, omdat gebrek aan goede informatieuitwisseling steevast genoemd werd als een van de belangrijkste belemmeringen voor Juiste Zorg
op de Juiste Plek. Er is een landelijke standaard voor medische informatie nodig. Daaraan wordt
momenteel gewerkt.
In sommige gevallen heeft een medisch specialist een aanstelling (loondienst) of toelating
(vrijgevestigd) bij samenwerkende ziekenhuizen (zie ook §3.5.2). Voordeel daarvan is dat de
medisch specialist daarmee toegang heeft tot het patiëntdossier, ook als die patiënt in het andere
ziekenhuis voor andere aandoeningen, of aanpalende zorg wordt behandeld. Nadeel is wel dat
informatie niet geïntegreerd is, er twee schermen open moeten staan en de medisch specialist zich
beide EPD-systemen eigen moet maken. Op het gebied van systemen is een dubbele aanstelling
vaak een lapmiddel om toch concentratie van zorg, en leveren van netwerkzorg mogelijk te maken.
3.4.2 Monitor gemaakte afspraken tijdig
Een belangrijk aspect van de gebruikte IT-systemen is tijdigheid. Idealiter is snel informatie
beschikbaar over de mate waarin een strategische keuze wordt geïmplementeerd. Als bijvoorbeeld
wordt ingezet op zorg naar de patiënt thuis met COPD InBeeld, is wekelijks informatie nodig over
de patiënten die zich met een exacerbatie op de SEH aandienen. Als die informatie pas na een half

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 3 Aanbevelingen aan het veld voor gelijkgerichtheid voor Juiste Zorg op de Juiste Plek

32

Definitief

jaar beschikbaar is, kan er niet naar gehandeld worden. Dit geldt ook voor monitoring van
productieafspraken met zorgverzekeraars en het verdeelmodel dat een MSB gebruikt. Ook al is er
gelijkgerichtheid op shared values, strategy, structure, staff, skills en style, dan nog is tijdige
informatie nodig om goed te kunnen reageren op veranderingen.
3.4.3 Werk met samenwerkingspartners op basis van gedeelde protocollen en richtlijnen
Medisch specialisten geven aan dat werken met gelijke interpretatie van protocollen en richtlijnen
naar de eigen situatie belangrijk is. Waar patiënten over en weer uitgewisseld worden, zoals bij
concentratie van laag complexe / hoog volume zorg, is het belangrijk samen protocollen vast te
leggen en daar mee te werken.
Ook voor samenwerking van ziekenhuis met eerstelijns zorg is dat belangrijk. Zo vertalen
eerstelijns verloskundigen en gynaecologen samen bijvoorbeeld de Verloskundige IndicatieLijst
(VIL) naar de lokale situatie gegeven specifieke afspraken in de regio. Zij worden hiertoe aangezet
door de introductie van integrale geboortezorg organisaties (een verandering van structuur
waarbij de zorgverzekeraar een integraal tarief voor eerste en tweedelijns geboortezorg betaalt
aan één organisatie).
Ziekenhuizen waarin een aantal specifieke laag complexe / hoog volume ingrepen worden
uitgevoerd, werken vaker volgens richtlijnen en protocollen. Idealiter zijn die gedeeld in het
netwerk van voor- en nazorg zoals bij oncologische netwerken, of ‘shared care’ gebeurt.
Gelijkgerichtheid moet over meerdere lagen geborgd zijn. Zo worden bijvoorbeeld landelijke
afspraken voor gepaste zorg vertaald in richtlijnen waar zorgverzekeraars, ziekenhuizen en
medisch specialisten rekening mee houden. Een voorbeeld daarvan is het gebruik van echografie
in plaats van röntgenfoto’s bij vage buikklachten (SiRM, 2019).
3.4.4 Zet extra personeel in zodat patiënt gebrek aan gedeelde systemen niet merkt
Een ziekenhuis dat specifieke ingrepen uitvoert voor eigen patiënten en patiënten uit een
nabijgelegen ziekenhuis, stelde een zorgcoördinator aan voor die patiënten. Zij managet het hele
proces en zorgt ervoor dat patiënten goed geïnformeerd zijn, informatie op beide locaties tijdig
beschikbaar is en dat de patiënt niet merkt dat de ingreep in een ander ziekenhuis plaatsvindt.
Dergelijke functies zijn belangrijk om Juiste Zorg op de Juiste Plek te kunnen leveren. Ondanks
verschillende systemen, lijkt de zorg in beide ziekenhuizen voor de patiënt naadloos op elkaar aan
te sluiten.

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 3 Aanbevelingen aan het veld voor gelijkgerichtheid voor Juiste Zorg op de Juiste Plek

33

Definitief

Staff, Skills, Style
De personen die de functies van bestuurder vervullen, hun vaardigheden en leiderschapsstijl
bepalen in sterke mate de gelijkgerichtheid van ziekenhuis en medisch specialisten. Ook in
situaties waar shared values, strategy, structure en systems samenwerking bevorderen, kan
wisseling van enkele kernpersonen de gelijkgerichtheid veranderen. Idealiter kennen zowel MSBbestuur als RvB daarom leden die het vak van besturen verstaan. Daarnaast moet uiteraard de
bezetting van de zorgprofessionals aansluiten bij de strategie. RvB en MSB geven elkaar advies
over de personele invulling van kernfuncties. Samenwerkende ziekenhuizen kunnen ervoor kiezen
om beiden de betrokken medisch specialisten in dienst te nemen dan wel toe te laten als
vrijgevestigde.
Onder style scharen we ook de mate van autonomie die een medisch specialist in haar dagelijks
medisch handelen ervaart. De meningen over de impact van loondienst of vrijgevestigde praktijk
hierover zijn verdeeld.
Onder strategy noemden we al een aspect dat ook onder het element stijl geschaard kan worden,
namelijk minder vrijblijvend met afspraken omgaan, maar elkaar aanspreken op naleving van
gemaakte afspraken.
Bij samenwerking met meerdere partijen om Juiste Zorg op de Juiste Plek te realiseren is het
belangrijk dat leiderschap wordt vertrouwd (staff, style). Daar kan een externe projectleider aan
bijdragen (Figuur 11)

Figuur 11. Staff, Skills, Style – Professioneel in zorg en leiderschap.

3.5.1 Heb aandacht voor de professionaliteit van bestuurders
Een belangrijke voorwaarde voor gelijkgerichtheid, is dat goede besluiten worden genomen die
ook worden geïmplementeerd. Daarvoor zijn vaak andere vaardigheden en gedragsstijlen nodig
dan voor patiëntenzorg. Die vaardigheden en gedragsstijlen moeten wel vertegenwoordigd zijn in

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 3 Aanbevelingen aan het veld voor gelijkgerichtheid voor Juiste Zorg op de Juiste Plek

34

Definitief

het MSB-bestuur en de RvB. Bij goede samenwerking is er dus aandacht voor de professie van
bestuurder zijn. Voor effectief bestuur is de samenhang van staff, skills en style met structuur heel
belangrijk. Daar is nu meer aandacht voor dan in het verleden, al wordt het nog lang niet in alle
ziekenhuizen expliciet gemanaged.
Het MSB dient aangestuurd te worden door een formeel, onafhankelijk en sterk bestuur dat werkt
vanuit het collectief belang. Dit bestuur heeft mandaat, doorzettingsmacht, is professioneel
georganiseerd en rouleert. Het bestuur van een MSB brengt grotere verantwoordelijkheden met
zich mee dan het bestuur van een maatschap. Een MSB-bestuur neemt besluiten voor alle
vakgroepen, en niet alleen voor de eigen vakgroep. Het MSB-bestuur moet onafhankelijke
besluiten kunnen nemen voor het collectieve belang. Professioneel bestuurde MSB’s werken met
een jaarplan en budget waarbinnen de bestuurders mandaat hebben om hun taak vorm te geven.
Zij hoeven niet voor ieder besluit terug naar de ALV. De doorzettingsmacht van het bestuur houdt
ook in dat zij sancties kunnen opleggen aan leden / maten die zich niet aan de afspraken houden
zoals het opleggen van een financiële korting. Op deze manier kan voorkomen worden dat één
medisch specialist processen kan dwarsbomen. Ook de structuur moet hierop aansluiten; als voor
bepaalde besluiten twee derde meerderheid vereist is, kan dat ten koste gaan van flexibiliteit.
Uiteraard zijn bestuurders nodig die zorgvuldig omgaan met deze verantwoordelijkheid en op
draagvlak onder de achterban kunnen rekenen.
Bestuurders worden door het MSB (deels) vrijgesteld van bepaalde zorgtaken om hun
bestuurstaken te kunnen vervullen. Indien dit betekent dat een vakgroep hierdoor in de knel komt
te zitten met bijvoorbeeld diensten of OK-uren, dan wordt hier gezamenlijk een oplossing voor
gezocht. Zo kan ervoor gekozen worden om tijdelijk een chef de clinique aan te stellen om deze
zorgtaken op te vangen.
Op het gebied van de bemensing is leiderschap belangrijk. Sommige MSB’s zorgen ervoor dat hun
bestuurders een goede opleiding krijgen. Idealiter worden medisch specialisten met interesse voor
bestuurstaken vroegtijdig gesignaleerd. Zodoende kunnen ze gedurende hun carrière al relevante
ervaring op doen en vaardigheden te verwerven. Een wens voor een bestuurlijke carrière wordt
serieus meegenomen als ontwikkelpad van een medisch specialist.
Bestuurders van het MSB rouleren na een aantal jaar. Idealiter gebeurt dit ‘dakpansgewijs’ zodat
een deel van het bestuur ververst. Dat zorgt voor een balans tussen behoud van kennis van zaken
en nieuwe inzichten en energie in het bestuur. Oud-bestuurders weten wat het is om in het MSBbestuur te zitten. Zij kunnen in de ALV een goede rol spelen om het nieuwe MSB-bestuur de
verantwoordelijkheid te geven die zij nodig hebben om besluiten te kunnen maken.
3.5.2 Pas een gedeeld aannamebeleid toe passend bij de gezamenlijke strategie
Voor gelijkgerichtheid is het van belang dat de kennis en kunde van de (zorg)professionals en
bestuurders aansluit bij de strategie van de zorginstelling. Dat geldt zowel voor bestuurders,
medisch specialisten als verpleegkundig personeel. Samen beslissen over de personele invulling is
volgens geïnterviewden belangrijk voor gelijkgerichtheid en om Juiste Zorg op de Juiste Plek
succesvol te realiseren.

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 3 Aanbevelingen aan het veld voor gelijkgerichtheid voor Juiste Zorg op de Juiste Plek

35

Definitief

Laat RvB en MSB elkaar adviseren in hun aannamebeleid
Aangezien RvB en MSB samen verantwoordelijk zijn voor de zorgverlening en de uitvoering van
de strategie, maken RvB en MSB idealiter samen een profielschets van de benodigde kennis en
kunde. Dit geldt zowel voor medisch specialisten als voor ondersteunend personeel. Goed
samenwerkende RvB’s en MSB’s vervullen een adviserende rol in elkaars aannamebeleid; zowel
voor bestuurlijke functies als voor zorginhoudelijke professionals. De ‘fit’ is belangrijk voor goede
samenwerking.
Neem als samenwerkende ziekenhuizen samen mensen aan voor sleutelposities
Een van de succesfactoren van samenwerking op het gebied van gezamenlijke zorg bleek een
gedeelde aanstelling te zijn. Medisch specialisten hebben een aanstelling in twee ziekenhuizen.
Dat houdt in dat ze het EPD kunnen raadplegen (zie ook §3.4.1). Maar het belangrijkste is wel dat
het ook inhoudt dat beide ziekenhuizen bij de selectie betrokken zijn. Ze kunnen dus meewegen of
het iemand is met een fit in beide huizen zodat goed kan worden samengewerkt.
Zorg dat de personele bezetting past bij de gezamenlijke strategie
Een bepaalde strategie vraagt om specifieke kennis en kunde van zorgprofessionals. Een
ziekenhuis met focus op hoog complexe / laag volume zorg heeft medisch specialisten nodig die
zich vergaand willen specialiseren. Zij ontwikkelen kennis door middel van onderzoek en delen
deze kennis in publicaties en op congressen. Medisch specialisten die een meer generalistische blik
hebben, passen beter in een ziekenhuis met focus op basiszorg, als verbindende schakel tussen
specialismen, of met de eerstelijns zorg.
Er moet dus goed bekeken worden welke medisch specialisten waar nodig zijn, en of medisch
specialisten die het MSB verlaten ook vervangen moeten worden. De keuze kan ook gemaakt
worden om een heel ander soort specialist aan te stellen of om de specialist helemaal niet te
vervangen. In één van de ziekenhuizen die wij gesproken hebben, stelt de RvB vast hoeveel
medisch specialisten er nodig zijn in het ziekenhuis. Voor deze medisch specialisten wordt buiten
het verdienmodel een vaste vergoeding betaald. Indien het MSB van mening is dat er meer
medisch specialisten nodig zijn dan de RvB vindt, kunnen zij deze aanstellen maar zij ontvangen
voor deze medisch specialisten geen vaste vergoeding. Dezelfde inkomsten moeten dan met één
medisch specialist meer gedeeld worden, waardoor de inkomsten per medisch specialist dalen.
Overweeg mogelijkheden voor inzet van andere zorgprofessionals
RvB en MSB kunnen ook samen besluiten over de inzet van verpleegkundig en paramedisch
personeel. Zo kunnen verpleegkundig specialisten of physician assistants een deel van de zorg van
medisch specialisten overnemen waardoor er minder medisch specialisten nodig zijn of de
werklast per medisch specialist verlaagd. Sommige MSB’s nemen zelf verpleegkundig specialisten
of physician assistants in dienst. Dat helpt hen ook om aan voorwaarden aangaande risicodragend
ondernemerschap die de Belastingdienst stelt, te voldoen. Bovendien kan hiermee de
verdiencapaciteit van medisch specialisten in stand blijven, ook als het MSB minder leden heeft.
Doelmatige(re) inzet van mensen was overigens een subdoel van de invoering van integrale
bekostiging.

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 3 Aanbevelingen aan het veld voor gelijkgerichtheid voor Juiste Zorg op de Juiste Plek

36

Definitief

3.5.3 Realiseer dat professionele autonomie van specialisten mogelijk is zowel in vrije
vestiging als loondienst
Als het onderwerp gelijkgerichtheid ter sprake komt, wordt al snel gesproken over loondienst of
vrije vestiging. In sommige situaties is Juiste Zorg op de Juiste Plek beter te organiseren bij
medisch specialisten in loondienst. Dat lijkt vooral te maken te hebben met de financiële prikkels.
Die zijn ook voor vrijgevestigde medisch specialisten te harmoniseren met het strategische doel
(§3.3.4).
Veel vrijgevestigden stellen dat hun professionele autonomie gewaarborgd is in vrije vestiging en
in het gedrang zou komen als zij over zouden stappen naar loondienst. Medisch specialisten in
loondienst herkennen zich hier echter niet in. Zij geven aan zich niet beperkt te voelen in hun
professionele autonomie. Ook de FMS stelt dat in beide situaties de medicus autonoom kan
handelen (Orde van Medisch Specialisten, 2015).
3.5.4 Geef prioriteit aan het nakomen van afspraken
Meerdere geïnterviewden stellen dat afspraken, bijvoorbeeld over strategy, structure en systems,
in de ziekenhuiszorg minder vrijblijvend moeten zijn zowel binnen als buiten organisaties (zie ook
§3.2.4). De mate waarin dit nodig is, verschilt per organisatie en omgeving.
De stijl van leiderschap kan meer worden gericht op naleven van gemaakte afspraken. Partijen
kunnen elkaar er bijvoorbeeld eerder op aanspreken als afspraken niet worden nagekomen. Naast
style zijn ook skills belangrijk, bijvoorbeeld hoe besluiten eenduidig te formuleren, afspraken vast
te leggen en implementatie aan en bij te sturen. Professionalisering van hoe je samen een
complexe organisatie bestuurt, kan hierbij helpen.
3.5.5 Werk gericht aan vertrouwen bij samenwerking
Juist omdat het zeer moeilijk is om elkaars financiële prikkels goed te zien en begrijpen, kan er
wantrouwen zijn als een project voor Juiste Zorg op de Juiste Plek wordt geleid door iemand uit
een van de deelnemende organisaties. Zo blijken bijvoorbeeld initiatieven voor verplaatsen van
zorg naar de eerste lijn soms moeilijk te realiseren doordat huisartsen, ziekenhuis en medisch
specialisten elkaar niet voldoende vertrouwen. Ze vrezen dat één partij erop vooruitgaat ten koste
van de anderen. Een externe, onafhankelijke projectleider die bovendien de feiten boven tafel
krijgt, kan helpen om vertrouwen te bouwen.

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 3 Aanbevelingen aan het veld voor gelijkgerichtheid voor Juiste Zorg op de Juiste Plek

37

Definitief

Mogelijke acties van VWS om
samen met het veld
gelijkgerichtheid te bevorderen
VWS zou, samen met het veld, de sector kunnen ondersteunen bij het realiseren
van gelijkgerichtheid in het kader van de Juiste Zorg op de Juiste Plek. Zij zouden
bestuurders in de zorg kunnen faciliteren door het opstellen van handreikingen en
middel projectondersteuning voor Juiste Zorg op de Juiste Plek. Daarnaast zouden
zij de professionele ontwikkeling van bestuurders in de zorg kunnen stimuleren
middels opleiding en training.
In Hoofdstuk 3 beschreven we de belangrijkste aanbevelingen aan het veld voor gelijkgerichtheid
in het kader van de Juiste Zorg op de Juiste Plek. Verreweg de meeste aanbevelingen zullen door
het veld zelf opgepakt moeten worden en dat gebeurt ook al in veel gevallen. VWS kan hierin een
faciliterende rol spelen.
In een parallel onderzoek concludeerden we dat VWS de subsidie voor medisch specialisten die
hun vrijgevestigde status opgeven en in loondienst gaan, waarschijnlijk effectiever kan besteden.
Op verzoek van VWS doen we daarvoor suggesties die samenhangen met de bovenstaande analyse. We zien drie mogelijke acties voor VWS om samen met het veld gelijkgerichtheid te bevorderen:
• Faciliteer bestuurders in de zorg met het opstellen van handreikingen
• Faciliteer bestuurders met projectondersteuning voor Juiste Zorg op de Juiste Plek
• Stimuleer de professionele ontwikkeling van bestuurders in de zorg

Faciliteer bestuurders in de zorg met het opstellen van
handreikingen
Bij het inzetten van gelijkgerichtheid om de Juiste Zorg op de Juiste Plek te bewerkstelligen, lopen
veel bestuurders in de zorg tegen problemen aan die elders al opgelost zijn. VWS zou een
faciliterende rol kunnen spelen door concrete handreikingen op te laten stellen die bestuurders
handvatten bieden. Bijvoorbeeld handvatten op het gebied van afspraken over structuur
(structure, zie §3.3). Enkele mogelijkheden daarvoor zijn:
• Een handreiking opstellen waarin organisatorische en juridische uitgangspunten om samen
besturen te organiseren zijn uitgewerkt voor bijvoorbeeld vier verschillende manieren van
samenwerking. Hierin kan opgenomen worden:
– hoe de samenwerkingsovereenkomst moet worden aangepast.

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 4 Mogelijke acties van VWS om samen met het veld gelijkgerichtheid te bevorderen

38

Definitief

– wat in welk gremium wanneer op de agenda staat.
– hoe het governancemodel van de MSB wordt vormgegeven (denk aan mandaat voor
bestuur) en hoe dat kan worden verwerkt in de statuten.
• Een lijst aanleggen met concrete voorbeelden van afspraken voor regionale
ketensamenwerking zoals daadwerkelijk gebruikte convenanten en protocollen.
• Het uitwerken van verschillende manieren voor het inrichten van verdeelmodellen voor MSB’s
waarin de financiële prikkels gelijkgericht komen te staan met de strategie van het ziekenhuis.
• Beschrijven van selectiecriteria en procedures om samen personeel aan te nemen.
Door handreikingen beschikbaar te stellen, kunnen regio’s profiteren van elkaars kennis en
ervaringen.

Faciliteer bestuurders met projectondersteuning voor Juiste
Zorg op de Juiste Plek
Vaak moet er ‘gewoon’ werk verzet worden in de regio voor projecten om Juiste Zorg op de Juiste
Plek te organiseren. VWS zou deze werkzaamheden kunnen faciliteren financiële middelen voor
projectondersteuning te bieden. Mogelijkheden daarvoor zijn:
• Bij het maken van afspraken is gelijkgerichtheid en gedeeld vertrouwen erg belangrijk. Dat
kan gerealiseerd worden met externe begeleiding. Die kan bewaken dat de belangen van alle
deelnemende zorgverleners voldoende worden geborgd. VWS zou middelen kunnen
vrijmaken om deze inzet te faciliteren. Het eindproduct van deze inzet kan een
samenwerkingsconvenant zijn.
• Het concreet uitwerken van afspraken die zijn gemaakt in een samenwerkingsconvenant kost
vaak veel tijd. VWS zou middelen beschikbaar kunnen maken voor projectondersteuning om
protocollen en richtlijnen voor een specifieke regionale samenwerking voor Juiste Zorg op de
Juiste Plek aan te passen of op te stellen (staff, skills, style, zie §3.4.3).
Door projectcapaciteit te faciliteren, kunnen organisaties in de regio samen aan het werk voor de
Juiste Zorg op de Juist Plek. De inzet daarvoor hoeft dan niet van één van de partijen te komen.
Dergelijke projecten zouden kunnen worden gefinancierd met vouchers zoals de subsidies voor
Juiste Zorg op de Juiste Plek projecten; de Startimpuls, Regio-impuls, Uitvoeringsimpuls en het
maken van een gedeeld regionaal beeld. Hiervoor kunnen al vouchers bij ZonMW aangevraagd
worden. Er is in totaal €7 miljoen beschikbaar voor deze vouchers (VWS, 2019). VWS zou kunnen
overwegen om de middelen voor deze vouchers uit te breiden met (een deel van) de voor
gelijkgerichtheid gereserveerde middelen.
Andere voorbeelden waarin vanuit de overheid projectmatige ondersteuning geboden wordt zijn
bijvoorbeeld de subsidies voor projecten in het kader van het Versnellingsprogramma Informatieuitwisseling Patiënt en Professional (VIPP) (VIPP, 2019) en het Versnellingsprogamma
gegevensuitwisseling Langdurige Zorg (InZicht) (VWS, 2019). Ook in deze programma’s wordt
werk gesubsidieerd om daadwerkelijk de zorglevering in de regio te verbeteren.

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 4 Mogelijke acties van VWS om samen met het veld gelijkgerichtheid te bevorderen

39

Definitief

Stimuleer de professionele ontwikkeling van bestuurders in
de zorg
Bestuurders in de zorg spelen een cruciale rol in het bereiken van meer gelijkgerichtheid in het
kader van de Juiste Zorg op de Juiste Plek. Hiervoor dienen zij de juiste kwaliteiten te hebben en
zich voldoende professioneel ontwikkeld te hebben.
De professionele ontwikkeling kan in het algemeen gestimuleerd worden door training en
opleiding (staff, skills, style, zie §3.5). Mogelijkheden daarvoor zijn bijvoorbeeld door aandacht te
besteden aan:
• bestuurlijke vaardigheden tijdens de opleiding tot basisarts.
• training van medisch specialisten om zich voor te bereiden op een rol in een MSB- of
ziekenhuisbestuur.
• bewustzijn onder Raden van Toezicht van zorgorganisaties voor gelijkgerichtheid en Zorg op
de Juiste Plek
Investering in persoonlijke competenties en vaardigheden is in principe de verantwoordelijkheid
van een professional, of dat nu een zorgverlener, bestuurder of toezichthouder is. Wel zou VWS
kunnen overwegen om aanscherping van de basisopleiding en de professionele ontwikkeling van
bestuurders in de zorg te stimuleren.
4.3.1 Overweeg afspraken te maken over ontwikkeling van bestuurlijke en
samenwerkingsvaardigheden in de opleiding tot basisarts
Door bestuurlijke en samenwerkingsvaardigheden, die relevant zijn voor gelijkgerichtheid en Juiste
Zorg op de Juiste Plek, op te nemen in de opleiding tot basisarts, kan de opleiding een basis leggen
voor professioneel besturen en samenwerken. De artsen die interesse tonen om naast hun
klinische werk bestuurlijk werk te doen, kunnen verder bouwen op deze basis. En voor de anderen
helpt het om het vak besturen beter te appreciëren.
De verantwoordelijkheid voor de opleiding ligt bij de medische beroepsgroepen en de UMC’s die
het Raamplan Artsenopleiding vertalen in het curriculum. VWS zou wel kunnen overwegen om
met het veld in overleg te gaan en aandacht te vragen voor de competentie besturen in de
opleiding. Uiteraard dienen de veldpartijen dat af te wegen tegen andere behoeften in de
opleiding.
Dit kan mogelijk gecombineerd worden met het inzetten van extra middelen om de benodigde
opleidingsmodules inhoudelijk te ontwikkelen. Daarmee kan de invulling van de rol ‘organisator’ in
de artsenopleiding worden geüpdatet en aangevuld.
Deze actie leidt niet op korte termijn tot meer gelijkgerichtheid, maar draagt bij aan een breder
begrip onder medici voor de organisatie van zorg. Dit kan zeer nuttig zijn in een tijd waarin medici
steeds vaker met elkaar, het management en zorgverleners buiten de zorg moeten samenwerken.

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 4 Mogelijke acties van VWS om samen met het veld gelijkgerichtheid te bevorderen

40

Definitief

4.3.2 Stimuleer training van medisch specialisten in bestuurlijke vaardigheden
Training van medisch specialisten die een rol in MSB- of ziekenhuisbestuur invullen helpt hen om
die rol beter te vervullen. Hiervoor worden al diverse programma’s aangeboden, bijvoorbeeld door
FMS, VvAA, Erasmus Centrum voor Zorgbestuur en Tias (Universiteit Tilburg). De aanbieders
passen hun trainingen regelmatig aan de actuele thema’s, waaronder Juiste Zorg op de Juiste Plek,
aan.
Hier lijkt sprake te zijn van een goed functionerende markt waar inzet van extra middelen van
VWS minder voor de hand liggend is. Mogelijk kan wel extra aandacht worden gecreëerd,
bijvoorbeeld in het programma Juiste Zorg op de Juiste Plek.
4.3.3 Creëer bewustzijn voor gelijkgerichtheid en Juiste Zorg op de Juiste Plek bij Raden van
Toezicht.
VWS kan gelijkgerichtheid en Juiste Zorg op de Juist Plek stimuleren door opleidingen te bieden
aan en bewustzijn te creëren bij leden van Raden van Toezicht van zorgorganisaties, zoals
ziekenhuizen, zorggroepen, GGZ- en VVT-instellingen. De Raden van Toezicht zijn uiteraard niet
operationeel verantwoordelijk, maar zij selecteren wel de leden van de Raad van Bestuur en
kunnen de organisatie aanspreken op de strategische keuzes en op de manier van samenwerken.
Veel leden van de Raden van Toezicht staan op grotere afstand van de veranderingen die in de
zorg plaats vinden. Wellicht kan VWS inzetten op extra communicatie naar de Raden van Toezicht
om hen te stimuleren om aandacht te besteden aan gelijkgerichtheid en Juiste Zorg op de Juiste
Plek. Er is overigens ook voor de leden van Raden van Toezicht een goed functionerende markt
van opleidingen en trainingen, onder anderen onder de vlag van de Nederlandse Vereniging van
Toezichthouders in Zorg & Welzijn (NVTZ). VWS kan overwegen om vanuit het programma Juiste
Zorg op de Juiste Plek ook met Raden van Toezicht te communiceren om hier aandacht voor te
vragen.

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – 4 Mogelijke acties van VWS om samen met het veld gelijkgerichtheid te bevorderen

41

Definitief

Bijlage 1: Methode
Analyse en conclusies voornamelijk op basis van gesprekken
De aanbevelingen in dit rapport zijn gebaseerd op gesprekken met bijna vijftig mensen. Deze
gesprekken waren semigestructureerde interviews. Dat houdt in dat we niet met een standaard
vragenlijst werkten, maar er wel voor gezorgd hebben dat alle relevante thema’s aan bod kwamen.
Groep

Aantal Opmerkingen

Verzekeraars

3 Incl. ZN

RvB ziekenhuis

8 Waaronder enkelen die eerder medisch specialist waren

Medisch Specialisten

10

Idem en bestuurder MSB

6

Bureau NVZ en FMS

4

Overig

15 Waaronder cliëntenraad, adviseurs, paramedici, huisartsen,
verpleegkundigen, managers, beleidsmedewerkers
Totaal

46

De geïnterviewden kregen een week voor het gesprek de thema’s waarover we wilden spreken
toegestuurd. Sommige gesprekken waren groepsgesprekken.
Gedurende de onderzoeksperiode, december 2019 tot en met maart 2019 hebben we ook veel
anderen kort bevraagd op gelijkgerichtheid. Daarmee hebben we in totaal bijna vijftig mensen
hierover gesproken. Omdat we op zoek waren naar aanbevelingen om gelijkgerichtheid en de
Juiste Zorg op de Juiste Plek te realiseren, hebben we gericht gezocht naar te interviewen mensen
waarvan bekend was dat ze hieraan hebben gewerkt.
We hebben de belangrijkste bevindingen per interview vastgelegd in een naar de 7S-en en vijf
thema’s voor Zorg op de Juiste Plek gestructureerd Excel model. Onze analyses en conclusies zijn
gebaseerd op de gesprekken.
De opzet van het onderzoek en een eerste concept is besproken met de bureaus van de
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Federatie Medisch Specialisten (FMS). De
stuurgroep van het project, bestaande uit medewerkers van de Ministeries van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport (VWS) en Financiën, kwam vier keer bij elkaar.
Bijna vijftig mensen vanuit meerdere invalshoeken geïnterviewd
Naam geïnterviewde
(* groepsinterview, **
reactie op concept)

Functie

Organisatie

Wout Adema

Directeur Zorg

Zorgverzekeraars Nederland

Piet Batenburg

Voorzitter Raad van Bestuur

Catharina Ziekenhuis Eindhoven

Claar Bijleveld

Anesthesioloog

Medisch Spectrum Twente

Inge Blokzijl*

Kinderarts, medisch manager
poliklinieken

Bernhoven Ziekenhuis

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – Bijlage 1: Methode

42

Definitief

Naam geïnterviewde
(* groepsinterview, **
reactie op concept)

Functie

Organisatie

Wink de Boer

MDL-arts, voormalig stafvoorzitter

Bernhoven Ziekenhuis

Martien Bouwmans*

Vicevoorzitter Cliëntenraad

Diakonessenziekenhuis Utrecht

Sietske Broekstra

Verpleegkundig specialist

Goudenhart

Hans van der Deure*

Voorzitter MSB

Deventer Ziekenhuis

Remco Djamin

Longarts, voorzitter MSB

Amphia Ziekenhuis

Jaap Doets

Adviseur

Doets en Wartena Consultants in de
Gezondheidszorg

Joris van Eijck

Directeur Zorg

Menzis

Katja van Essen

Thema-coördinator Juiste Zorg op de
Juiste Plek

Verpleging & Verzorging Nederland

Anja Everts*

Directeur

Nederlandse Diëtisten Vereniging

Gita Gallé*

Voorzitter Raad van Bestuur

Deventer Ziekenhuis

Simone Gielen*

Intensivist, medisch manager acute
zorg

Bernhoven Ziekenhuis

Leen Goemans

Senior manager inkoop Zuid-West
Nederland

Zilveren Kruis

Fenna Heyning

Directeur

Stichting Topklinische Ziekenhuizen

Katrien Hendriks

Senior adviseur organisatie en
financiering

Federatie Medisch Specialisten

Lennard Hiltermann

Huisarts

Delden

Ernst Hoette

Voorzitter Raad van Bestuur

Rivierduinen (daarvoor lid RvB
Amphia)

Eline Huisman

Beleidsmedewerker

Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport

Guus Jaspar

Medisch Directeur en huisarts

Huisartsenorganisatie Cohesie

Perry Jaspers*

Orthopeed, lid bestuur Goodwillfonds

Bernhoven Ziekenhuis

Janko de Jonge

Neuroloog

Catharina Ziekenhuis

Edwin Knops

Kinderarts

Catharina Ziekenhuis

Kristel Koeijvoets

Internist-nefroloog

Jeroen Bosch Ziekenhuis

Mark Kramer

Lid Raad van Bestuur

Amsterdam UMC

Edwin van der Meer

Voorzitter Raad van Bestuur

BovenIJ Ziekenhuis

Suzanne van der Meij*

Chirurg

Flevoziekenhuis

Fieke Molster*

Secretaris MSB

Deventer Ziekenhuis

Kor Noorlag**

Manager besturing en bekostiging

Nederlandse Vereniging van
Ziekenhuizen

Liekele Oostenbrug

Gastroenteroloog, MSB-bestuurder

Zuyderland

Vincent Pelgröm

Beleidsmedewerker

Nederlandse Zorgautoriteit

Paul van Rooij

Directeur

Landelijke Huisartsen Vereniging

Michiel van Roozendaal

Voorzitter Raad van Bestuur

Rivas Zorggroep

Stefan Roskam**

Senior beleidsadviseur Besturing en
Bekostiging

Nederlandse Vereniging van
Ziekenhuizen

Herman Sixma*

Lid Cliëntenraad

Diakonessenziekenhuis Utrecht

Frank Timmermans

Voormalig huisarts

Eigen huisartsenpraktijk

*

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – Bijlage 1: Methode

43

Definitief

Naam geïnterviewde
(* groepsinterview, **
reactie op concept)

Functie

Organisatie

Wouter Vles

Chirurg

Ikazia Ziekenhuis Rotterdam

Alexander de Vries

Vaatchirurg en MSB- Bestuurder

Medisch Centrum Haaglanden

Wietske Vrijland

Chirurg, Lid Raad van Bestuur

Maasstad Ziekenhuis

Marjan Vroonland*

Programmamanager Salland United

Deventer Ziekenhuis

Eveline van der Waarde*

Manager Alliantie

Flevoziekenhuis

Gijs Welten

Chirurg

SFG-Vlietland Ziekenhuis

Frank Willems

Cardioloog, voorzitter MSB

Rijnstate Ziekenhuis

Ernst Ziere**

Directeur Organisatie en Financiering

Federatie Medisch Specialisten

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – Bijlage 1: Methode

44

Definitief

Bijlage 2: Ook in het buitenland is
aandacht voor gelijkgerichtheid
Ook in landen om ons heen is discussie over (financiële) prikkels en gelijkgerichtheid
van belangen van medisch specialisten en ziekenhuizen. Vanwege verschillen
tussen de zorgstelsels van de landen om ons heen is op basis van deze quickscan
geen algemene conclusie te trekken over hoe gelijkgerichtheid effectief te
bevorderen is.
Om de manier waarop gelijkgerichtheid wordt gerealiseerd in perspectief te plaatsen, hebben we
een quick scan gedaan van andere landen. Het betreft geen uitputtend onderzoek naar
gelijkgerichtheid in het buitenland. Gepubliceerd onderzoek gaat vooral in op de financiële relatie
en de impact daarvan op gelijkgerichtheid (‘alignment’) van medisch specialisten en ziekenhuizen.
De vertaling van dit onderzoek naar de Nederlandse situatie is lastig omdat ook andere aspecten
van het zorgstelsel meespelen. In het algemeen geldt dat de manier waarop medisch specialisten
betaald worden, impact heeft op de geleverde zorg. In meerdere landen speelt de discussie hoe de
manier van betalen beter aan kan sluiten op netwerkzorg, integrale zorg of Zorg op de Juiste Plek.
In België zijn medisch specialisten binnen de algemene ziekenhuizen werkzaam als
zelfstandige. Ze declareren per verrichting en consult en krijgen soms extra
vergoedingen voor services waar het ziekenhuis aan verdient. Het huidige systeem
lijkt te leiden tot een productieniveau dat niet altijd nodig zou zijn (Vervaeke, 2017). Men werkt
aan een herijking (Trybou & Annemans, 2016). Recent werd een oproep gedaan om over te gaan
naar een andere inrichting van het zorgstelsel (Annemans, et al., 2019).
In Duitsland zijn medisch specialisten werkzaam in ziekenhuizen, in loondienst van
deze ziekenhuizen. Zij leveren voornamelijk klinische zorg. Er zijn collectieve
arbeidsovereenkomsten voor publieke en universitaire ziekenhuizen en eigen
arbeidsovereenkomsten voor private ketens (PraktischArzt, 2019). Poliklinische zorg wordt
geleverd door vrijgevestigde medisch specialisten die per behandeling of consult worden betaald
(fee-for-service). Ziekenfondsen kunnen afspraken maken over integrale zorg en samenwerking
met de eerste lijn, maar dat blijkt weinig te gebeuren (The Commonwealth Fund, 2019).
In Frankrijk hangt de betaling af van waar een behandeling geleverd wordt. De
meeste medisch specialisten die in een ziekenhuis werken (bijna 50%), doen dat in
loondienst. Vrijgevestigde artsen (ongeveer 40%) leveren poliklinische zorg, of
klinische zorg in een kliniek. Zij worden betaald met fee-for-service (paiement à lácte) tegen
vastgestelde tarieven (MédicalRH, 2019) (Paris & Devaux, 2013). Er komen ook combinaties voor
van loondienst en vrije vestiging (10%) (The Commonwealth Fund, 2019). Sinds 2016 worden

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – Bijlage 2: Ook in het buitenland is aandacht voor gelijkgerichtheid

45

Definitief

enkele vrijgevestigde specialismen deels (enkele procenten van het inkomen) betaald met een
bonus als bepaalde doelen behaald worden; de Rémunération sur objectifs de santé publique
(Rosp) (l'Assurance Maladie, 2018).
In het Verenigd Koninkrijk zijn de artsen in loondienst bij de National Health
Service (NHS). Er zijn ook artsen die daarnaast voor een private zorgaanbieder
werken. Veel van de verzekeringsmaatschappijen waarbij artsen hun praktijkrisico
verzekeren, eisen dat de artsen ook werkzaam zijn als medisch specialist bij de NHS (British
Medical Association, 2014). De arbeidsrelatie van artsen bij de NHS is een klassieke loondienst
relatie met groei op basis van een persoonlijk ontwikkelplan. Een groot deel van de artsen
ontvangt extra beloning vanwege ‘clinical excellence’. De National Audit Office had in 2013
verbeterpunten om de effectiviteit en efficiëntie van dit systeem te verbeteren (National Audit
Office, 2013).
In de Verenigde Staten deed Deloitte onderzoek onder ‘health systems’. Deloitte
concludeerde dat “Strategic considerations, including local market characteristics,
can help health systems evaluate the merits of physician employment, affiliation
with independent physicians, or a multipronged approach that combines elements of each.”
(Deloitte, 2018). Verder verwacht men dat grote ziekenhuisorganisaties vooral zullen groeien met
medici in loondienst, maar dat het goed is om ook andere opties te bieden.
Onderzoek van de Amerikaanse organisatie van financieel management in de gezondheidszorg
geeft een soortgelijk beeld (HFMA, 2015). “For hospitals and health systems, the trend is clearly
toward employment of physicians, but this is not always appropriate for, or desired by, every
specialty. […] large, independent medical groups offer an alternative to alignment with a hospital or
health system. CINs and ACOs offer opportunities for alignment and collaboration among
hospitals and health systems, independent medical groups and physician practices, and other
provider organizations.” Ook zij benadrukken dat de specifieke afspraken tussen ziekenhuis en
medisch specialist afhangen van de strategie, systemen en cultuur. De beloning van medisch
specialisten moet aansluiten bij de doelen: “As public and private payers introduce new payment
models designed to reward improved quality and cost efficiency, physician compensation
agreements will need to change accordingly”.

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – Bijlage 2: Ook in het buitenland is aandacht voor gelijkgerichtheid

46

Definitief

Verwijzingen
ACM. (2016). Informele zienswijze samenwerking complexe oncologie UMCU, St. Antonius
Ziekenhuis en Meander Medisch Centrum.
Annemans, L., Callens, S., De Ploey, W., De Rycke, R., Devriendt, E., Dierickx, N., & et al. (2019).
Helping people live the healthiest lives possible.
British Medical Association. (2014). Setting up private practice.
Christensen, C., & Grossman, J. (2016). The innovator's prescription: A disruptive solution for
health care. Mcgraw-Hill Education.
Deloitte. (2018). Six physician alignment strategies health systems can consider.
Dusseldorp, M. v., & Corbey, M. (2018). Eerlijk zullen we alles delen ... een evaluitaie van het Logex
Prestatiemodel bij medisch specialistische bedrijven in STZ-ziekenhuizen in Nederland.
Maandblad voor accountancy en bedrijfseconomie, 243-254.
EY. (2017). Onderzoek mogelijkheden tot bevorderen participatiemodel.
FMS. (2019, februari). Concentratie en spreiding van zorg. Opgehaald van De medisch specialist:
https://www.demedischspecialist.nl/onderwerp/concentratie-en-spreiding-van-zorg
FMS. (2019b). Uitkomsten enquete.
Goossens-Laan, C., Visser, O., Wouters, M., Jansen-Landheer, M., Coebergh, J., van de Velde, C., . .
. Kil, P. (2011). Variations in treatment policies and outcome for bladder cancer in the
Netherlands. Urologie, 15-23.
HFMA. (2015). Strategies for physician engagement and alignment.
Knoop, B. (2016, juni 30). Ziekenhuis Bernhoven doet meer met minder. Medisch Contact, pp. 1417.
l'Assurance Maladie. (2018). La rémunération sur objectives de santé publique en 2018.
McKinsey. (2008, mei). McKinsey & Company. Opgehaald van Enduring Ideas: The 7-S
Framework: https://www.mckinsey.com/business-functions/strategy-and-corporatefinance/our-insights/enduring-ideas-the-7-s-framework
MédicalRH. (2019, april). Les modèles de rémunération des médicins en France. Opgehaald van
MédicalRH: http://medical-rh.com/les-modeles-de-remuneration-des-medecins-en-france/
National Audit Office. (2013). Managing NHS hospital consultants.
NMa. (2010). Samenwerken en concurreren in de zorgsector.
NVZ. (2017). Brancherapport algemene ziekenhuizen.

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – Verwijzingen

47

Definitief

NZa. (2016). Monitor integrale bekostiging medisch specialistische zorg.
NZa. (2018). Monitor integrale bekostiging medisch-specialistische zorg 2018.
Orde van Medisch Specialisten. (2015). De overstap van vrij beroep naar dienstverband.
Pallas. (2015). Begrippenkader Gepaste Zorg en Praktijkvariatie, in opdracht van ZINL, ZonMW,
FMS en NFU.
Paris, V., & Devaux, M. (2013). Les modes de rémunération des médicins des pays de l'OCDE. Les
tribunes de la santé, 45-52.
Peters, T., & Waterman, R. H. (1982). In search of excellence. HarperCollins.
PraktischArzt. (2019, april). All Arzt Tarifverträge 2019 auf einen Blick. Opgehaald van Pratisch
Arzt: https://www.praktischarzt.de/arzt/tv-aerzte-tarifvertraege/
Schepens, M., Ziedses des Plantes, M., Somford, D., van Erkelens, J., Cremers, R., de Vries, S., . . .
van Limbeek, J. (2018). Hoe vaak incontinentie na radicale prostatectomie? Ned. Tijdschr.
Geneesk., 162: D2294.
SEO. (2010). De relatie tussen medisch specialisten en het ziekenhuis.
SiRM. (2019). Versnellingsagenda Geen röntgenfoto bij acute buikklachten.
Taskforce Juiste Zorg op de Juiste Plek. (2018). De juiste zorg op de juiste plek, wie durft?
The Commonwealth Fund. (2019, april). Country Profiles. Opgehaald van International Health Care
System Profiles: https://international.commonwealthfund.org/countries/
Treacy, M., & Wiersema, F. (1996). The discipline of market leaders. Ingram Publishers.
Trybou, J., & Annemans, L. (2016). Herijking van de medische nomenclatuur in België. Voorstel van
principes en methodiek. Universiteit Gent.
van Aartsen, C. (2017, mei). Bernhoven op de schop. Zorgvisie Magazine, pp. 22-24.
Van Doorne. (2015, oktober). vandoorne.com. Opgehaald van Mogelijkheden voor integratie van
VMS, (V)MSD en MSB: Mogelijkheden voor integratie van VMS, (V)MSD en MSB
Verstegen, F., & Kreule, A. (2016, juli 4). Zorgvisie. Opgehaald van Aan de MSB overlegtafel: van
fiscaliteit naar eenheid: https://www.zorgvisie.nl/blog/aan-de-msb-overlegtafel-vanfiscaliteit-naar-eenheid/
Vervaeke, L. (2017, februari 8). Belgische specialisten willen nieuw betalingssysteem. de
Volkskrant.
VIPP. (2019, april). VIPP Centraal. Opgehaald van VIPP: https://www.vipp-programma.nl/
VVD, CDA, D66 en ChristenUnie. (2017). Vertrouwen in de Toekomst - Regeerakkoord 20172021.
VWS. (2013). Onderhandelaarsresultaat medisch specialistische zorg 2014 t/m 2017.

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – Verwijzingen

48

Definitief

VWS. (2015b). Overheid.nl Wettenbank. Opgehaald van Subsidieregeling overgang integrale
tarieven medisch specialistische zorg: https://wetten.overheid.nl/BWBR0035565/201604-01
VWS. (2017, januari 11). Regeling van de Minister van VWS, kenmerk 1075967-159777-CZ,
houdende wijziging van de Subsidieregeling overgang integrale tarieven voor medischspecialistische zorg, 2016 in verband met de. Staatscourant.
VWS. (2018). Bestuurlijk akkoord medisch-specialistische zorg 2019-2022.
VWS. (2018). Tweede Kamer 2018-2019, 29 248, nr 314.
VWS. (2019, april). InZicht. Opgehaald van Dienst uitvoering subsidies aan instellingen:
https://www.dus-i.nl/subsidies/inzicht
VWS. (2019, april). Vouchers. Opgehaald van De Juiste Zorg op de Juiste Plek:
https://www.dejuistezorgopdejuisteplek.nl/vouchers
Zorginstituut Nederland. (2018). Plan van aanpak 1e fase programma 'Zorgevaluatie en Gepast
Gebruik'.

Aanbevelingen ter bevordering van gelijkgerichtheid – Verwijzingen

49