SOLVE
2
1-1VE:-1

-I6HTIDF

2Sólve investigations
Postbus .2014
./.120 BA ...-.•

ei +31 (0)85 06 06 010
al www.2solve-investigations.n1
r:j info@2solve-investigations.n1

FEITENONDERZOEK INSPECTIEPROCES WARENWETBESLUIT
ATTRACTIE- EN SPEELTOESTELLEN BIJ NVWA
INZAKE ONGEVAL "HAPPY DAYS"
In opdracht van
Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit
Katwijk, 11 januari 2019

2
Inhoudsopgave
1

Begrippenlijst

3

2

Managementsamenvatting

5

Beantwoording onderzoeksvragen

8

2.1

2.2

2.1.1 Onderzoeksvraag 1:

8

2.1.2 Onderzoeksvraag 2:

11

2.1.3

Onderzoeksvraag 3:

12

2.1.4 Onderzoeksvraag 4:

13

Aanvullende vragen familie

14

2.2.1

Vraag 1:

14

2.2.2

Vraag 2:

14

2.2.3

Vraag 3:

15

2.2.4 Vraag 4:

15

2.2.5 Vraag 5:

16

3

Omschrijving van de opdracht en aanleiding onderzoek

17

4

Aanleiding instellen feitenonderzoek

18

5

Doel van het onderzoek

19

6

Uitvoering werkzaamheden

20

6.1

Het houden van gesprekken

20

6.2

Bezoek NVWA met betrekking tot werking administratieve systemen

20

6.3

Analyseren van documenten

21

7

Achtergronden en organisatorische veranderingen NVWA

21

7.1

Functie Inspecteur en uitvoering Inspectieproces

22

7.2

Organisatiestructuur NVWA

22

8

Structuur divisie Consument & Veiligheid

23

9

Kwaliteit en kwantiteit inspecteurs belast met WAS inspecties

24

10

Relevante Wetgeving

26

10.1

Attractie-en speeltoestellen

26

10.2

Voorschriften en Keuring

26

Certificaat van Goedkeuring

27

10.3

10.4

10.3.1

Stukskeuringen:

27

10.3.2

Typegoedkeuringen:

27

10.3.3

Gelijkgestelde certificaten:

27

Merk van Goedkeuring

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

27

2
10.5 Beheersverplichtingen

28

11

Inspectie bij Happy Days d.d. 2 oktober 2013

28

11.1

Tekortkomingen met betrekking tot de beheersverplichtingen

28

Omschrijving en strafbaarheidsstelling geconstateerde overtredingen

29

11.2

11.2.1

Geen logboek of ander beheerssysteem

29

11.2.2

Geen certificaat van goedkeuring

29

12

Algemeen en specifiek Interventiebeleid NVWA

30

12.1

Handhaven met verstand en gevoel

31

13

Ondersteunende systemen NVWA

32

Melding Ondersteuning Systeem (MOS)

32

13.1

13.1.1

Aantallen MOS meldingen aangaande het WAS op de afdeling Productveiligheid

32

13.1.2

Verwerken openstaande MOS meldingen

33

13.1.3

MOS registraties met betrekking tot de melding Happy Days d.d. 24 april 2013

33

13.2

Informatie Systeem voor Inspectie NVWA (ISI)

34

13.3

Register Attractie- en Speeltoestellen (RAS)

35

13.4 T-Schijf

14

15

35

Feiten, omstandigheden en achtergronden m.b.t. inspectie d.d. 2 oktober 2013 en daarop
volgende acties

36

Feiten, omstandigheden en achtergronden m.b.t. de vervolgacties naar aanleiding van het
ongevalsincident d.d. 31 december 2015

41

16

Bijzonderheden / afwijkingen met betrekking tot verslaglegging in ISI / feitenrelaas (gebruikt
om de minister te informeren)
43

17

Overig opmerkingen rapporteurs

45

17.1

Inspecties Happy Days

45

17.2 Jaarplanning

45

17.3 Projectprotocollen

45

17.4

46

Herinspecties Productveiligheid
17.4.1

E-mail teamleider d.d. 20-04-2016 inzake herinspecties

46

17.4.2

E-mail teamleider d.d. 29-06-2016

47

17.5 Inspect

47

17.6

Feitencheck op conceptrapportage door NVWA

48

17.7

Reactie op conceptrapportage door betreffende inspecteur

48

18

Sluiting rapportage

48

19

Bijlagen:

49

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

1

Begrippenlijst

Definities en afkortingen
Attractietoestel
Artikel 1, onder a, van het Warenwetbesluit attractie- en speeltoestellen (WAS): Een al dan niet
permanent geïnstalleerde inrichting ter voortbeweging van personen, die bestemd is voor
vermaak of ontspanning en die aangedreven wordt door een niet-menselijke energiebron.
Attractietoestel van een eenvoudig ontwerp
Artikel 1, onder b, van het WAS: Een al dan niet roterend attractietoestel waarmee passagiers
een snelheid kunnen bereiken van niet meer dan 10 meter per seconde en waarmee passagiers
een hoogte kunnen bereiken van niet meer dan 5 meter boven het terrein waarop het
attractietoestel staat opgesteld.
Speeltoestel
Artikel 1, onder c, van het WAS: Een inrichting bestemd voor vermaak of ontspanning waarbij
uitsluitend van zwaartekracht of van fysieke kracht van de mens gebruik wordt gemaakt.
Indirect speeltoestel
Een inrichting/constructie die niet bij fabricage bedoeld is als speeltoestel, maar die voldoet aan
de in de Reikwijdtenotitie bij het Warenwetbesluit attractie- en speeltoestellen (stcrt-2007-44p18-SC79613) genoemde algemene kenmerken van speeltoestellen én geplaatst is op een
terrein voor publiek gebruik waar minimaal één constructie/inrichting is geplaatst die direct als
speeltoestel (of attractietoestel) aan te merken is.
Aangewezen keuringsinstelling (AKI)
Artikel 1, onder d, van het WAS: Een krachtens artikel 7a van de Warenwet met betrekking tot
de keuring van attractie- en speeltoestellen door een door de minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport (VWS) aangewezen instelling.
Certificaat van Goedkeuring (CvG)
Certificaat afgegeven door een aangewezen keuringsinstelling (AKI), waaruit blijkt dat het attractieof speeltoestel is goedgekeurd en voldoet aan de eisen van het Warenwetbesluit attractie- en
speeltoestellen (WAS).
Gelijkgesteld certificaat
Een certificaat, afgegeven door een keuringsinstelling die geen aangewezen instelling is,
waarvan de minister van VWS heeft bepaald dat dit certificaat gelijk gesteld is aan een certificaat
afgegeven door een onder het WAS aangewezen keuringsinstelling (AKI).

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Merk van Afkeuring (MvA)
Een door een inspecteur van de NVWA op grond van artikel 27, eerste lid, van de Warenwet op het
attractie- of speeltoestel aangebrachte aanduiding waaruit blijkt dat het betreffende toestel niet aan
de wettelijke eisen van het Warenwetbesluit attractie- en speeltoestellen voldoet.
Verzegeling
Een door een inspecteur van de NVWA op grond van artikel 30, eerste lid, van de Warenwet op het
attractie- of speeltoestel aangebrachte aanduiding waaruit blijkt dat het betreffende toestel door de
minister van VWS buiten gebruik is gesteld.
Merk van Goedkeuring (MvG)
Een merkteken als bedoeld in artikel 7 en artikel 8 van de Nadere regels attractie- en speeltoestellen,
op het toestel aangebracht door een AKI, fabrikant of importeur, waaruit blijkt dat het attractie- of
speeltoestel is goedgekeurd en voldoet aan de eisen van het Warenwetbesluit attractie- en
speeltoestellen.
Afkortingen
AKI

Aangewezen keuringsinstelling (aangewezen instelling)

CvG

Certificaat van Goedkeuring

BB

Bestuurlijke boete

MvA

Merk van Afkeuring

MvG

Merk van Goedkeuring

NVWA

Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit

PV

Proces-verbaal

RvB

Rapport van bevindingen

SW

Waarschuwing die schriftelijk wordt bevestigd

VWS

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

WAS

Warenwetbesluit attractie- en speeltoestellen

WED

Wet op de economische delicten

WvSr

Wetboek van Strafrecht

WW

Warenwet

ISI

Informatiesysteem voor Inspectie NVWA

MOS

Melding Ondersteuning Systeem

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2

Managementsamenvatting
Inleiding
Op 31 december 2015 vindt een ongeval plaats in indoor-speelhal 'Happy Days', als gevolg
waarvan een 4-jarig jongetje overlijdt. De NVWA heeft aansprakelijkheid voor de gevolgen van
dit ongeval erkend, omdat er fouten zijn gemaakt in het inspectieproces.
Inspecties worden uitgevoerd binnen het kader van het Warenbesluit attractie- en
speeltoestellen (WAS). Deze worden verricht door inspecteurs, verdeeld over regionaal
opererende teams van (thans) de afdeling Consument, Productveiligheid van de Divisie Inspectie
van de NVWA. De operationele invulling van dit toezicht betrof in de onderzochte periode
gemiddeld ongeveer 5,5 fte. In Nederland zijn ongeveer 50.000 speeltoestellocaties met totaal
ongeveer 275.000 speeltoestellen en 1500 attractietoestellen.

Aanleiding
Op 24 april 2013 is een melding geregistreerd in het Melding Ondersteuning Systeem (MOS) van
de NVWA van een klacht over de speelhal. Als gevolg van deze melding is op 2 oktober 2013 een
inspectie uitgevoerd.
In deze melding is geen van de zeven in de speelhal aanwezige toestellen benoemd. Vooraf is
geen contact geweest, anders dan door de inspecteur verzonden doch niet beantwoorde email
aan melder en de beheerder van de speelhal kon deze informatie desgevraagd niet verstrekken.
Daarom is de inspectie op basis van een steekproef uitgevoerd, waarbij de ballenbak en twee
trampolines zijn geïnspecteerd.
Bij deze inspectie is geconstateerd dat voor alle aanwezige attractie- en speeltoestellen de
vereiste logboeken of enig ander beheerssysteem en certificaten van goedkeuring niet aanwezig
waren. De inspecteur heeft hiervan aantekeningen gemaakt in zijn notitieboekje. De beheerder
is tijdens de inspectie gewezen op deze tekortkomingen. Hem is een schriftelijke waarschuwing
aangezegd voor het ontbreken van de logboeken en beschikkingen zijn aangezegd voor het niet
kunnen tonen van de certificaten (niet kunnen aantonen dat aan de keuringsplicht is voldaan).
De inspectie, de waarschuwing en de beschikkingen zijn door de inspecteur verwerkt in het
Informatiesysteem voor Inspectie NVWA (151).
Bijna een jaar later is de beheerder van Happy Days in één brief van 4 september 2014
gewaarschuwd voor ontbreken van de logboeken of een ander beheersysteem en zijn de
beschikkingen voor het niet aanwezig hebben van de vereiste certificaten (voor het niet kunnen
aantonen dat aan de keuringsplicht is voldaan) gegeven. Voor wat betreft het geven van de
beschikkingen is niet gehandeld conform het geldende specifieke interventiebeleid (per
speeltoestel had een separate beschikking opgemaakt moeten worden). De betreffende
inspecteur heeft zelf verklaard op eigen initiatief de schriftelijke waarschuwing en de
beschikkingen in één brief te hebben verwerkt.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2
In deze brief is de beheerder tevens gemaand om de overtredingen voor 31 oktober 2014 (later
verlengd naar 14 november 2014) op te heffen en is hij in de gelegenheid gesteld om de
certificaten op te sturen. Per e-mailbericht van 6 november 2014 zijn voor vijf van de zeven
toestellen pdf-documenten ontvangen met certificaten. De twee ontbrekende certificaten
zouden worden nagezonden.
Binnen dit feitenonderzoek is niet vastgesteld dat dit daadwerkelijk is gebeurd. De vijf
certificaten zijn door de inspecteur "globaal en vluchtig" beoordeeld (administratieve
herinspectie).
Vastgesteld is dat — als de certificaten adequaat waren vergeleken met de gemaakte
aantekeningen van de inspecteur — geconstateerd had moeten worden dat het certificaat van
goedkeuring voor het 'ongevalstoestel' ontbrak.
De herinspectie vond plaats na ontvangst van de e-mail op 6 november 2014 en de hierop
volgende acties zijn pas na juni 2018 in het ISI verwerkt. Hierbij heeft de inspecteur opgemerkt
dat uit de ontvangen certificaten bleek dat "de betreffende toestellen gekeurd waren". Dit is
onjuist, omdat uit het onderzoek is gebleken dat niet alle certificaten van goedkeuring door
Happy Days zijn aangeleverd.
Op 31 december 2015 vindt het ongeval plaats. Als gevolg hiervan is op 1 januari 2016 de
speelhal door een andere inspecteur bezocht in het kader van een ongevalsonderzoek. Daarbij is
door de beheerder alsnog een — niet eerder getoond — certificaat van goedkeuring van het
'ongevalstoestel' overlegd.
Omdat op dit certificaat het serienummer handgeschreven was toegevoegd, is dit certificaat
door hem nader kritisch onderzocht. Dit verdiepende onderzoek is gedaan naar aanleiding van
het ongeval met dodelijke afloop. Een dergelijk verdiepend onderzoek op certificaten wordt
normaliter niet gedaan bij een reguliere inspectie volgens steekproef. Uit dit verdiepende
onderzoek volgde, dat het overgelegde certificaat van goedkeuring niet bij het ongevalstoestel
hoorde.
Onderzoeksvragen
Dit onderzoek dient ter beantwoording van de volgende vragen:
1. Hoe is het inspectieproces feitelijk ingericht en uitgevoerd met betrekking tot de casus
Happy Days gedurende de periode medio 2012 tot en met juli 2018?
2.

Welke tekortkomingen kunnen worden vastgesteld ten aanzien van het inspectieproces
WAS (Warenbesluit Attractie- en Speeltoestellen) en het daaronder vallende
interventiebeleid (Algemeen- en Specifiek interventiebeleid), de daarbij behorende
richtlijnen, procedures, werkinstructies en ondersteunende (ICT) systemen, in de
periode van in ieder geval medio 2012 tot en met juli 2018 met betrekking tot de casus
Happy Days?

3. In hoeverre zijn eventueel vastgestelde tekortkomingen toe te schrijven aan individueel
handelen of het nalaten van handelen van functionarissen van de NVWA?

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2
4. Welke verbetermaatregelen heeft de NVWA genomen? En indien deze zijn genomen,
hoe zijn ze beschreven en gewaarborgd?
De onderzoeksvragen zijn in de volgende paragraaf uitgebreid beantwoord.
Bevindingen
Naar aanleiding van vragen uit de media is door de minister van LNV om een feitenrelaas
gevraagd aan de NVWA. Dit is door de NVWA, mede op basis van de door betreffende inspecteur
aangeleverde informatie, opgemaakt en op 29 juni 2018 ter beschikking gesteld aan de Minister.
Vier werkdagen na het verstrekken van deze informatie constateerde de NVWA dat hierin een
onjuistheid was vermeld. Hierover is de Minister middels een nota terstond geïnformeerd
hetgeen tijdens het feitenonderzoek is bevestigd. In deze nota van 5 juli 2018 is echter, op basis
van door de betreffende inspecteur verstrekte informatie, weergegeven dat er destijds
telefonisch contact is geweest met de melder hetgeen naar alle waarschijnlijkheid niet is
gebeurd.
In de onderzochte periode zijn de reguliere 'WAS inspecties', de hieraan gerelateerde projecten
en het behandelen van in MOS geregistreerde klachten en meldingen, door een beperkt aantal
inspecteurs uitgevoerd.
Gesteld is door meerdere geïnterviewde personen dat het bij de functie behorend werk- en
denkniveau van verschillende inspecteurs onvoldoende is. In combinatie met het vanaf 2012
ingevoerde ambulante karakter van de functie van inspecteur (thans "Tijd, Plaats en Apparaat
onafhankelijk Werken") is gesteld dat een aansturingsprobleem is ontstaan.
De directe aansturing van inspecteurs van Productveiligheid liet te wensen over.
De systemen voor het verwerken van gegevens vanuit meldingen/klachten en (her)inspecties
functioneren onvoldoende. Deze zijn niet op elkaar afgestemd en de uit deze systemen komende
output is niet zonder meer volledig en betrouwbaar.
Het proces van de administratieve afhandeling en het vervaardigen van beschikkingen was in de
onderzochte periode omslachtig en bewerkelijk.
Dit alles is niet bevorderlijk gebleken voor een doelmatige en efficiënte afhandeling van
uitgevoerde (her)inspecties.
Het uitvoeren van herinspecties heeft gedurende een langere periode onvoldoende aandacht
gekregen, zowel vanuit de verantwoordelijkheid van de inspecteurs als die vanuit de aansturing
door de teamleiders.
Dit heeft volgens één van de teamleiders in april 2016 geleid tot een beslissing van het MT
Productveiligheid om openstaande herinspecties zo effectief mogelijk af te handelen. Hierbij is
aangeven geen aandacht meer te besteden aan de herinspecties die zijn geregistreerd in de
jaren 2013 en 2014.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2
Het aantal 'WAS gerelateerde MOS meldingen' is in 2018 verdrievoudigd ten opzichte van 2012.
Deze toename heeft geresulteerd in een substantieel langere afhandelingstijd per melding.
Vanaf oktober 2018 is besloten om het totaal beschikbare aantal fte's in te zetten om de
opgelopen en niet-afgewerkte meldingen in MOS weg te werken.
De inspectie van 2 oktober 2013 en de herinspectie van 6 november 2014 en hierop volgende
acties, zijn niet overeenkomstig het destijds geldende interventiebeleid uitgevoerd.
De betreffende inspecteur dient het interventiebeleid in beginsel te volgen. Hij kan hiervan
weliswaar -zo nodig in overleg met de teamleider- gemotiveerd afwijken, hetgeen hij niet heeft
gedaan.
Op grond van het interventiebeleid had de inspecteur bij het ontbreken van het certificaat van
goedkeuring (het niet voldoen aan de keuringsplicht) een herinspectie op locatie uit moeten
voeren, en daarbij het desbetreffende naar thans blijkt ongevalstoestel buiten gebruik moeten
stellen/verzegelen.
Echter, indien de beheerder bij deze herinspectie alsnog het certificaat van goedkeuring had
kunnen overleggen hetgeen hij op 1 januari 2016 heeft getoond, was er volgens protocol niet
een verdiepend onderzoek naar certificaten uitgevoerd. Het ongevalstoestel had dan niet
verzegeld of buiten gebruik gesteld hoeven te worden, omdat dit certificaat tijdens een
dergelijke herinspectie als voldoende zou zijn beoordeeld. Wanneer het betreffende certificaat
pas zou zijn getoond nadat het toestel in eerste instantie buiten gebruik zou zijn gesteld, dan
zou deze buitengebruikstelling op basis van het getoonde certificaat weer zijn opgeheven. Bij het
ongevalsonderzoek van 1 januari 2016 is pas gebleken dat het overlegde certificaat niet het
juiste certificaat was.
2.1

Beantwoording onderzoeksvragen
2.1.1

Onderzoeksvraag 1:
Hoe is het inspectieproces feitelijk ingericht en uitgevoerd met betrekking tot de casus
Happy Days gedurende de periode medio 2012 tot en met juli 2018?
Antwoord onderzoeksvraag 1:
Het inspectieproces met betrekking tot de casus Happy Days begint op 24 april 2013
met een geregistreerde melding in MOS, binnengekomen via een klachtenformulier dat
is ingevuld en verzonden vanaf de website van de NVWA. In de periode voor
binnenkomst van deze klacht waren er in ISI een aantal mutaties, merendeel betrekking
hebbend op het horeca gedeelte van het Happy Days. In 2011 was Happy Days eerder
bezocht door de betreffende inspecteur die ook de inspectie heeft verricht naar
aanleiding van de klacht d.d. 24 april 2013. Naar aanleiding van de klacht d.d. 24 april
2013 is er op 2 oktober 2013 een bezoek gebracht aan Happy Days. Volgens de
betreffende inspecteur had hij op 25 april 2013 een e-mail met aanvullende vragen
verzonden aan Melder A en had hij na telefonisch contact met melder A besloten om de
inspectie niet kort na de melding te doen, maar mede vanwege efficiëntie later,
gekoppeld aan een ander inspectiebezoek in de regio.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Uit dit feitenonderzoek is gebleken dat de betreffende inspecteur naar alle
waarschijnlijkheid geen telefonisch contact heeft gehad met Melder A, maar dat hij zich
dat begin juli 2018 meende te herinneren. Dit speelde op het moment van het opstellen
van een basisdocument feitenrelaas door de betreffende inspecteur, waarbij hij ook de
op 25 april 2013 verzonden e-mail weer beoordeelde.
Tijdens de inspectie op 2 oktober 2013 heeft de betreffende inspecteur contact gehad
met de beheerder van Happy Days waarbij de reden van het bezoek werd genoemd
namelijk "een klacht van een consument die twijfelde aan de veiligheid van het
speelpaleis". De betreffende inspecteur heeft verklaard dat er tijdens zijn inspectie geen
kinderen aanwezig waren in de indoorspeelhal van Happy Days.
Door de betreffende inspecteur werd tijdens zijn bezoek d.d. 2 oktober 2013 een
inspectie uitgevoerd op "een indoorspeelstructuur met ballenbak" en twee in de
speelhal aanwezige trampolines. Voor wat betreft de "indoorspeelstructuur met
ballenbak" werd een aantal tekortkomingen geconstateerd. Buiten de genoemde
inspecties werd door de betreffende inspecteur een aantekening gemaakt in zijn
notitieboekje, van de in de indoorspeelhal aanwezige speeltoestellen. Uit contact met
de beheerder van Happy Days, na afloop van de inspectie, bleek namelijk dat er bij geen
van de speeltoestellen, vanuit de beheerdersverplichting, een zogenaamd logboek
aanwezig was. Tevens bleek dat de beheerder van Happy Days geen certificaten van
goedkeuring kon overleggen van aanwezige speeltoestellen.
Door de betreffende inspecteur werd naleefhulp geboden (uitleg gegeven over wet- en
regelgeving WAS en de rol van de ondernemer hierin) en een folder uitgereikt "Goed
beheer van speeltoestellen". De beheerder werd daarbij een schriftelijke waarschuwing
aangezegd voor het feit dat hij niet kon aantonen dat hij aan zijn beheersverplichtingen
voldeed en werd een beschikking aangezegd wegens het niet kunnen tonen van
certificaten van goedkeuring voor de bij Happy Days aanwezige speeltoestellen.
Op 29 oktober 2013 heeft de betreffende inspecteur de inspectie waarschijnlijk
vastgelegd in ISI. Op die datum zijn in ISI de schriftelijke waarschuwing
(maatregelnummer 271920148) en diverse beschikkingen (in ieder geval zijn de
nummers 271920149, 271920150 en 271920151 binnen het feitenonderzoek zichtbaar
geworden) aangemaakt te relateren aan de inspectie d.d. 2 oktober 2013.
Door allerlei door de inspecteur aangevoerde werk gerelateerde omstandigheden
(werkdruk, functie mentor, functie stagebegeleider, volgen ad-hoc ingelaste opleiding
BOA+, coordinator bepaalde WAS gerelateerde inspecties) en het door hem niet
reageren op diverse reminders per e-mail van zijn leidinggevende heeft het uiteindelijk
tot 4 september 2014 geduurd voordat er een schriftelijke waarschuwing (inclusief
beschikkingen) is verzonden aan Happy Days. Door de betreffende inspecteur werd het
enige nog openstaande aan Happy Days gerelateerde maatregelnummer 271920148,
gekoppeld aan de schriftelijke waarschuwing gebruikt. Volgens de verklaring van de
betreffende inspecteur heeft hij op eigen initiatief tevens de beschikkingen verwerkt in
de verzonden brief.
Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2
Dus in plaats van zeven beschikkingen (aantal speeltoestellen) is er één brief met als titel
"waarschuwing" verzonden aan Happy Days met daarin verwerkt de beschikkingen voor
het niet aanwezig hebben van de certificaten van goedkeuring.
In de waarschuwingsbrief wordt aangegeven dat de overtredingen voor 31 oktober 2014
dienen te worden opgeheven.
Uit e-mailcorrespondentie is gebleken dat een medewerker van Happy Days om uitstel
heeft gevraagd met betrekking tot deze datum, met als reden dat men nog niet alle
certificaten van goedkeuring binnen had. Op 6 november 2014 ontving de betreffende
inspecteur een e-mailbericht van een medewerker van Happy Days met een vijftal pdfdocumenten. Door de betreffende medewerker werd in de tekst van het e-mailbericht
verwezen naar de bijgevoegde certificaten in de bijlage en "dat de rest zo spoedig
mogelijk zou volgen".
De ontvangen certificaten van goedkeuring die als pdf-documenten bij het betreffende
e-mailbericht waren gevoegd zijn volgens zijn verklaring door de betreffende inspecteur
globaal en vluchtig en hiermee minder zorgvuldig beoordeeld. Deze zijn opgeslagen op
de persoonlijke T-schijf van de betreffende inspecteur.
Vanuit het uitgevoerde onderzoek is vastgesteld dat het certificaat van goedkeuring van
het ongevalstoestel niet is aangeboden in de e-mail d.d. 6 november 2014 afkomstig van
de medewerker van Happy Days.
De betreffende inspecteur heeft verder geen aantoonbare actie meer ondernomen om
in bezit te komen van de nog ontbrekende certificaten van goedkeuring.
Naar aanleiding van het ongevalsincident d.d. 31 december 2015 heeft de beheerder
van Happy Days op 1 januari 2016 een certificaat van goedkeuring getoond waarvan
later is vastgesteld dat dit certificaat niet behoorde bij het ongevalstoestel. Overigens
kon dit pas worden vastgesteld na aanvullend onderzoek bij de AKI die het
goedkeuringscertificaat had afgegeven en bij de producent van het ongevalstoestel. Een
dergelijk aanvullend onderzoek is niet gebruikelijk bij een reguliere inspectie.
Bij het onderzoek uitgevoerd door de NVWA naar aanleiding van het ongevalsincident
d.d. 31 december 2015 bleek dat de herinspectie d.d. 2 oktober 2014 niet was
vastgelegd in 151. Ondanks een aanwijzing van zijn teamleider om de herinspectie alsnog
vast te leggen is dit niet direct gebeurd maar geruime tijd later, namelijk na medio 2018
naar aanleiding van mediavragen over de omstandigheden rondom het
ongevalsincident.
De betreffende inspecteur heeft naar aanleiding van het uitgevoerde feitenonderzoek
verklaard dat de tekst in ISI behorende bij de vastgelegde herinspectie te stellig is
geweest, omdat het certificaat van goedkeuring van het ongevalstoestel bij de
administratieve herinspectie niet door Happy Days bleek te zijn overlegd.

10
Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2
2.1.2

Onderzoeksvraag 2:
Welke tekortkomingen kunnen worden vastgesteld ten aanzien van het inspectieproces
WAS (Warenbesluit Attractie- en Speeltoestellen) en het daaronder vallende
interventiebeleid (Algemeen en Specifiek interventiebeleid), de daarbij behorende
richtlijnen, procedures, werkinstructies en ondersteunende (ICT) systemen, in de periode
van in ieder geval april 2013 tot en met juli 2018 met betrekking tot de casus Happy
Days?
Antwoord onderzoeksvraag 2:
De beoordeling en afhandeling van de MOS melding d.d. 24 april 2013 kan worden
aangemerkt als een tekortkoming. Indien de betreffende inspecteur wel telefonisch
contact had gehad met Melder A dan had hij in ieder geval kennis gedragen van het feit
dat het ongevalsincident d.d. 24 april 2013 het gevolg was geweest van een kind dat
geraakt was door een groot legoblok (speelhoek) en daardoor een hersenschudding had
opgelopen. Deze gegevens als aanvulling op de informatie op het klachtenformulier
hadden een ander inzicht kunnen verschaffen en wellicht meer de nadruk kunnen leggen
op de beheerdersverplichtingen zoals het houden van toezicht.
De inspectie d.d. 2 oktober 2013 is uitgevoerd op basis van een MOS melding. Omdat bij
deze MOS melding geen aandacht is gevraagd voor een incident bij een specifiek
speeltoestel en omdat de beheerder dit bij het bezoek d.d. 2 oktober 2013 ook niet wist,
is er door de betreffende inspecteur een steekproefsgewijze inspectie uitgevoerd. Deze
methodiek van uitvoeren van een inspectie middels een steekproef wordt ook benadrukt
in het standaard bijgevoegde begeleidend schrijven van de NVWA, bij het aanbieden van
beschikkingen.
De gang van zaken met betrekking tot de (administratieve) herinspectie is, in de
uitvoering van het destijds geldende interventiebeleid, een tekortkoming (overschrijding
redelijke te achten termijn). Deze herinspectie had uitgevoerd moeten worden kort na
de inspectie op 2 oktober 2013. De verwerking van de inspectie heeft plaatsgevonden op
of omstreeks 29 oktober 2013 middels het aanmaken van de schriftelijke waarschuwing
en de beschikkingen in ISI. Feitelijk had de schriftelijk waarschuwing en de beschikkingen
kort na dat moment geformaliseerd en verstuurd moeten worden. De administratieve
herinspectie is echter pas uitgevoerd op 6 november 2014 naar aanleiding van een op 4
september 2014 verzonden maatregel, waarbij de beheerder van Happy Days tot 31
oktober 2014 in de gelegenheid werd gesteld om de overtredingen voor wat betreft het
niet kunnen overleggen van zeven certificaten van goedkeuring op te heffen.
Het administreren en uitvoeren van een herinspectie is een eerste verantwoordelijkheid
van de betreffende inspecteur. Door de teamleider is verklaard dat hij zelf onvoldoende
heeft gestuurd op de afhandeling van de inspectie. Hij verklaart hierover onder meer dat
het ontbreken van een volgsysteem er wat hem betreft ook toe heeft geleid dat hij
onvoldoende zicht had op het inspectieproces en de noodzakelijke vervolgstappen.

11
Opdrachtgever: Ministerie van LNV

De gang van zaken met betrekking tot de beoordeling van de ingestuurde certificaten
van goedkeuring en het vervolg hierop is een tekortkoming. Als de beoordeling op een
zorgvuldige wijze had plaatsgevonden dan had de betreffende inspecteur tot de
conclusie moeten komen dat het certificaat van goedkeuring van het ongevalstoestel
niet door de beheerder van Happy Days was getoond, binnen de termijn (uiteindelijk 14
november 2014) die hem hiervoor door de betreffende inspecteur gegeven was.
Het kan vervolgens als een tekortkoming worden aangemerkt, in de uitvoering van het
destijds geldende interventiebeleid, dat de betreffende inspecteur het uiteindelijke
ongevalstoestel niet buiten gebruik heeft gesteld of heeft verzegeld wegens het niet
kunnen tonen van het certificaat van goedkeuring (niet voldoen aan de keuringsplicht).
2.1.3

Onderzoeksvraag 3:
In hoeverre zijn eventueel vastgestelde tekortkomingen toe te schrijven aan individueel
handelen of het nalaten van handelen van functionarissen van de NVWA?
Antwoord onderzoeksvraag 3:
De onder vraag twee benoemde tekortkomingen zijn deels toe te schrijven aan de
betreffende inspecteur. Hoewel hij stelt dat er in de bewuste periode sprake is geweest
van aanzienlijke werkdruk had hij de inspectie op locatie bij happy Days d.d. 2 oktober
2013 beter moeten administreren zodat hij bij de (administratieve) herinspectie in
oktober/november 2014) een betere beoordeling had kunnen maken van de bij de
NVWA aangeleverde certificaten van goedkeuring.
Het bijna één jaar later pas versturen van de schriftelijke waarschuwing (met daarin
verwerkt de beschikkingen aangaande het niet kunnen tonen van de certificaten van
goedkeuring) is eveneens toe te schrijven aan de betreffende inspecteur. Middels Excel
bestanden gevoegd bij e-mailberichten werden de inspecteurs van het team Uitvoering
(waarvan de betreffende inspecteur deel uitmaakt) in ieder geval in december 2013 en
maart 2014 collectief door hun teamleider geïnformeerd omtrent openstaande
maatregelen. Op 13 mei 2014 werd de betreffende inspecteur middels een emailbericht, waarin twee regels uit een Excelbestand waren gekopieerd, individueel door
zijn teamleider geïnformeerd over de nog openstaande schriftelijke waarschuwing bij
Happy Days. De beschikkingen ten aanzien van Happy Days stonden niet in dit overzicht.
Opgemerkt wordt dat de betreffende teamleider de betreffende inspecteur (maar ook
andere inspecteurs in het team) niet in persoon heeft aangesproken op het niet
afronden van het maatregeltraject.
Het uitvoeren van herinspecties en de prioritering daarvan is de verantwoordelijkheid
van de individuele inspecteurs. Vastgesteld is dat teamleiders wegens het ontbreken van
adequate systeemondersteuning (onder andere verouderde ISI applicatie en geen
gestructureerde / onvolledige output uit MOS) over onvoldoende sturingsinformatie
kunnen beschikken om inspecteurs aan te spreken en aan te sturen op nog door hen af
te ronden werkzaamheden.
12

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2
Er is geen systeem en ondersteuning op het gebied van software / ICT als het gaat om
het monitoren van het tijdig uitsturen van beschikkingen en het opvolgen van
herinspecties.
Daarbij is door de toenmalige teamleider van de betreffende inspecteur verklaard dat
zijn focus destijds (2012-2013) meer lag op andere managementtaken (in het verlengde
van de opstart van de NVWA) dan de individuele aansturing van inspecteurs in relatie tot
operationele werkzaamheden.
Zoals eerder aangegeven heeft het niet compatibel zijn van diverse binnen de NVWA
gebruikte systemen, het niet of niet altijd zichtbaar kunnen maken van vastgelegde
informatie vanuit ISI en MOS en de overdracht van informatie via individueel
opgemaakte Word-documenten of Exelbestanden, onvoldoende bijgedragen tot het
sluitend kunnen maken van de registratie van inspecties en herinspecties door de
betreffende inspecteur en de gewenste sturing daarop vanuit de teamleiding.
2.1.4

Onderzoeksvraag 4:
Welke verbetermaatregelen heeft de NVWA genomen? En indien deze zijn genomen, hoe
zijn ze beschreven en gewaarborgd?
Antwoord onderzoeksvraag 4:
Voor wat betrèft het WAS gerelateerde toezicht is een aantal verbetermaatregelen
doorgevoerd. Zo is het RAS geïntroduceerd dat een substantiële verbetering oplevert
voor het uitoefenen van het toezicht op (kermis)attracties aangaande certificaten van
goedkeuring, waarvan middels raadplegingen van het RAS met zekerheid gesteld kan
worden dat deze geldig zijn en gekoppeld zijn aan de betreffende (kermis)attractie.
Het is de wens van de NVWA dat certificaten van goedkeuring gekoppeld aan een uniek
identificatienummer per speeltoestel ook geregistreerd zullen worden in RAS.
Het interventiebeleid voor wat betreft het tijdens een inspectie niet kunnen tonen van
een geldig certificaat van goedkeuring bij een speeltoestel is sinds medio 2016
aangescherpt. Daar waar in het verleden beheerders / ondernemers een termijn van een
aantal weken werd gegeven om een certificaat van goedkeuring te tonen - en daarmee
de overtreding op te heffen - wordt vanaf medio 2016 het beleid gehanteerd dat het niet
kunnen tonen van een certificaat van goedkeuring direct leidt tot het buiten bedrijf
stellen en of verzegelen van het betreffende speeltoestel.
De verantwoordelijke teamleider voor WAS toezicht heeft sinds 2016 inmiddels een
maandelijks projectoverleg ingevoerd voor de inspecteurs die WAS toezicht uitoefenen,
waarin inspecteurs kennis kunnen uitwisselen, casuïstiek bespreken en afspraken maken
over een eenduidige werkwijze.
Naar aanleiding van eerdere constateringen aangaande de thans nog in gebruik zijnde
registratiesystemen van de NVWA, zowel uit verklaringen binnen dit feitenonderzoek als
ook op basis van bevindingen uit het rapport van Berenschot, is ingezet op het
ontwikkelen van een nieuw registratiesysteem Inspect.
13

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2
2.2

Aanvullende vragen familie
In een gesprek met de ouders van het overleden jongetje heeft de minister van VWS een aantal
vragen voorgelegd gekregen. De betreffende vragen, met onder elke vraag het antwoord, zijn
hieronder weergegeven.
2.2.1

Vraag 1:
Onderzoeken of het mogelijk is de melder uit april 2013 te benaderen om te verifiëren of
het verslag van de inspecteur klopt. Specifiek werd daarbij gedoeld op het feit dat bij
telefonische navraag het ongeluk leek mee te vallen en of hier wel adequaat is gehandeld
en of alles wel goed is vastgelegd?
Antwoord vraag 1:
De melder (Melder A) in dit verslag heeft via de website van de NVWA op 24 april 2013
een klachtenformulier ingevuld en ingezonden. De betreffende inspecteur heeft naar
aanleiding van de klacht/melding op 25 april 2013 een e-mail met aanvullende vragen
gesteld aan de melder. Op basis van de verklaring van Melder A kan worden gesteld dat
hij dit e-mailbericht nooit heeft gelezen (wellicht wel ontvangen, maar Melder A las in
die periode e-mailberichten niet of nauwelijks) en daarbij heeft Melder A verklaard dat
hij nooit telefonisch is benaderd door de NVWA en dat hij ook zelf geen telefonisch
contact heeft opgenomen met de NVWA.
Bij de betreffende MOS melding was wel vastgelegd dat het e-mailbericht d.d. 25 april
2013 was verzonden. Er was geen registratie van een telefonisch contact (wat er naar
alle waarschijnlijkheid ook niet is geweest, maar wat in juli 2018 wel werd benoemd,
vanuit zijn herinnering, door de betreffende inspecteur).

2.2.2

Vraag 2:
Onderzoeken hoe binnen de NVWA wordt omgegaan met meldingen.
Informatie uit het dossier lijkt te duiden op laat reageren en niet goed vastleggen en
borgen?
Antwoord vraag 2:
Er is een werkinstructie afhandeling meldingen PRV teams. In deze werkinstructie is in
hoofdlijnen de afhandeling van een klacht/melding in MOS beschreven. De
klacht/melding wordt vanuit MOS door een medewerker van de NVWA (domein
coordinator) toegewezen aan een inspecteur. Toewijzing is afhankelijk van
deskundigheid op het vakgebied, bereisbaarheid, een evenredige verdeling van de
klachten en het karakter van de melding. De melding wordt doorgaans binnen één
werkdag doorgezet naar een inspecteur en voor de afhandelingstermijn geldt een
periode van ongeveer 6 a 8 weken.

14
Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Gesteld kan worden dat in dit geval laat is gereageerd en dat er ontoereikend is
vastgelegd. Dit geldt voor het te laat opvolgen van de MOS melding, het niet adequaat
verwerken en versturen van de beschikkingen en de schriftelijke waarschuwing en het
niet tijdig verwerken van de herinspectie.
2.2.3

Vraag 3:
Onderzoeken hoe wordt teruggekoppeld aan melders resp. ouders (in dit geval). De
houding vanuit de NVWA is daarbij door de ouders als defensief ervaren?
Antwoord vraag 3:
Binnen de NVWA geldt dat voor de afhandeling van meldingen, incidenten en klachten
de melder hiervan wordt geregistreerd in de hiervoor bestaande systemen (MOS). Bij
afronding van deze MOS melding ontvangt de melder een standaardbrief over de
afhandeling van die klacht/melding.
In deze casus is de terugkoppeling aan de ouders niet aan de orde geweest, immers de
ouders hebben de melding niet gedaan. De melding met betrekking tot het
ongevalsincident is afkomstig geweest van de politie. Het informeren van betrokkenen is
gebruikelijk een taak van de politie. Op basis van informatie verkregen uit het destijds
ingestelde politieonderzoek kan worden opgemerkt dat er gedurende dat onderzoek
frequent contact is onderhouden met een vertegenwoordiger van de familie van het
slachtoffer. De bevindingen uit het onderzoek zoals dat naar aanleiding van het
ongevalsincident is ingesteld door de NVWA zijn gedeeld met het politieteam dat het
onderzoek naar het ongevalsincident heeft ingesteld.
Het lijkt aannemelijk te veronderstellen dat de NVWA zich, vanuit haar positie als
toezichthouder in een situatie waarbij er uiteindelijk sprake is van een
aansprakelijkheidstelling namens de ouders van het slachtoffer, op juridische gronden
terughoudend opstelt in contact met de ouders / vertegenwoordigers van de ouders.

2.2.4

Vraag 4:
Onderzoeken of de bekendheid van het meldpunt wel voldoende duidelijk is. Er is
vermeende onduidelijk bij de ouders m.b.t. waar burgers moeten aankloppen?
Antwoord vraag 4:
Dit valt buiten de scope van het onderzoek. Dit is een meer generieke vraag, die ook
raakt aan de bekendheid van de NVWA. Deze vraag dient elders binnen de NVWA
geadresseerd te worden.

15
Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2
2.2.5

Vraag 5:
Onderzoeken hoe de controle op de afkomst van de speeltoestellen is geborgd?
Antwoord vraag 5:
Hieronder is weergegeven wat de wettelijke verplichtingen zijn ten aanzien van stuks- en
typekeuringen en een afsluitende opmerking aangaande de geconstateerde
problematiek van beoordelen van type certificaten van goedkeuring.
Attractie- en speeltoestellen dienen op grond van het Warenwetbesluit attractie- en
speeltoestellen (WAS) te worden gekeurd en gecertificeerd door een door de minister
van VWS aangewezen keuringsinstelling (AKI). Een keuringsinstelling wordt aangewezen
nadat zij hiertoe een verzoek heeft ingediend bij de Minister en na een positief advies
van de NVWA. Na aanwijzing voert de NVWA periodieke audits uit om het
kwaliteitsniveau van de AKI te bewaken. Op grond van deze audits wordt er door de
NVWA periodiek een advies opgesteld voor het ministerie van VWS.
Een attractie- of speeltoestel dient voor ingebruikname een eerste keuring te
ondergaan. Bij deze uitgebreide eerste keuring zal ook het technische dossier van het
toestel uitgebreid worden beoordeeld. Bij de periodieke vervolgkeuringen van
attractietoestellen wordt deze dossierbeoordeling niet herhaald.
Eigenaren van buitenlandse toestellen dienen zich sinds 2016 ook te melden bij een
Nederlandse AKI om een Nederlands certificaat te verkrijgen. De AKI bepaalt daarbij of
de buitenlandse keuring (deels) als basis kan dienen voor certificering.
Bij de keuring stelt de AKI vast of het toestel voldoet aan de wettelijk eisen uit het
Warenwetbesluit attractie- en speeltoestellen (WAS). De AKI kan hierbij gebruikmaken
van aangewezen normen, die in de Nadere regels attractie- en speeltoestellen staan
gespecificeerd. Indien een toestel conform de relevante aangewezen norm(en) is
vervaardigd dan bestaat er het vermoeden van voldoen aan de vervaardigingseisen.
Een AKI kan echter ook tot certificering overgaan zonder gebruik te maken van (een deel
van) de relevante aangewezen norm(en). In dat geval zal voor elke eis uit het WAS
moeten worden aangetoond dat het betreffende toestel hiermee in overeenstemming
is. Dit kan bijvoorbeeld door middel van het uitvoeren van een risicobeoordeling of door
(delen van) niet-aangewezen normen te gebruiken die relevante eisen bevatten.
Het is voor een inspecteur in het veld echter niet (voldoende) inzichtelijk of de AKI is
afgeweken van de aangewezen norm en hoe de besluitvorming dan tot stand is
gekomen. Dit blijkt in de meeste gevallen pas nadat het keuringsdossier bij de AKI is
opgevraagd en is bestudeerd. Bij reguliere inspecties wordt dit dossier niet opgevraagd.
Nadat de AKI het besluit tot goedkeuring heeft genomen, verstrekt zij een certificaat van
goedkeuring waarin staat dat het betreffende toestel voldoet aan de
vervaardigingsvoorschriften van het Warenwetbesluit attractie- en speeltoestellen.

16
Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2
Een keuring kan een stukskeuring zijn van een uniek toestel, maar er worden ook
certificaten afgegeven naar aanleiding van een typegoedkeuring. Dit wordt toegepast bij
speeltoestellen en (eenvoudige) attractietoestellen die in serie worden geproduceerd. In
dat geval wordt er eenmalig een typekenmerkend monster gekeurd en gecertificeerd,
waarna de fabrikant een onbeperkt aantal identieke toestellen mag produceren onder
hetzelfde certificaat. De fabrikant levert dan doorgaans een kopie van het originele
certificaat mee met het toestel.
Sinds eind 2016 dient de fabrikant een typecertificaat bij elke normwijziging te laten
herzien door een AKI. Van 1997 tot eind 2016 bleef een typecertificaat onbeperkt geldig,
ook bij een normwijziging. Reeds geplaatste toestellen hoeven echter niet met
terugwerkende kracht te worden aangepast aan nieuwe eisen.
Behalve normen zijn er ook praktijkrichtlijnen voor veiligheidsbeugels, elektrische
installaties en voor zogenoemde cakewalks. Tenslotte is er een lijst met afspraken die de
AKI's onderling hebben gemaakt. Deze praktijkrichtlijnen en de AKI-besluitenlijst spelen
ook een rol bij de keuring van attractie- en speeltoestellen.
Naast certificaten van een AKI worden er ook gelijkgestelde certificaten geaccepteerd als
Certificaat van Goedkeuring.
Het aantal AKI's is, onder andere door het afstoten van activiteiten, door fusies en door
het intrekken van de aanwijzing, gedurende de jaren teruggelopen van ruim 10 tot nog
slechts 2 AKI's voor attractietoestellen en 4 voor speeltoestellen. Er zijn 2 buitenlandse
keuringsinstellingen die gelijkgestelde certificaten afgeven.
Daarnaast wordt opgemerkt vanuit de gehouden interviews dat de herleidbaarheid van
het certificaat naar een opblaasbaar luchtkussen (vooral bij type gekeurde modellen)
momenteel problemen geeft. Bij type goedkeuring werden in het verleden (tot 1 januari
2017) onbeperkt geldige certificaten van goedkeuring afgegeven.
Het probleem is dat op die certificaten van goedkeuring geen foto of andere unieke
kenmerken van het type goedgekeurde toestel is aangebracht.

3

Omschrijving van de opdracht en aanleiding onderzoek
In opdracht van de Secretaris-generaal van het ministerie van Landbouw, Natuur en
Voedselkwaliteit, de heer J.K. Goet, is door 2Solve Investigations een feitenonderzoek ingesteld.
De overeenkomst tot het aannemen van de opdracht is gedateerd op 26 september 2018. De
gewenste opleverdatum van de rapportage is eind november 2018.
Het feitenonderzoek is uitgevoerd naar aanleiding van een noodlottig ongeval d.d. 31 december
2015 in de indoor-speelhal "Happy Days", als gevolg waarvan een 4-jarig jongetje is komen te
overlijden.
17

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2
Het feitenonderzoek is uitgevoerd door de heer P.H. van Rijn en de heer J. Zwanenburg van
2Solve Investigations. Beiden hebben ruim 25 jaar ervaring met het doen van feitenonderzoeken
in de publieke en particuliere sector.
2Solve Investigations is gehouden aan de richtlijnen voor particulier onderzoek zoals die zijn
opgenomen in de Privacy Gedragscode voor particuliere onderzoeksbureaus versie 17 november
2015.
2Solve Investigations is in het bezit van — en verricht haar werkzaamheden conform een door het
Ministerie van Veiligheid en Justitie (thans Justitie en Veiligheid) afgegeven geldige vergunning
met het POB nummer 1498.
Opmerking rapporteurs:
Deze versie van de Privacy Gedragscode voor particuliere onderzoeksbureaus is per 9 maart 2016
publicatie Staatscourant 11903, goedgekeurd door de Autoriteit Persoonsgegevens.
De huidige gedragscode is nog gebaseerd op de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp).
Deze wet is vanaf 25 mei 2018 vervangen door de nieuwe privacywet: de Algemene verordening
gegevensbescherming (AVG). De regels van deze gedragscode moeten in overeenstemming met
de AVG worden uitgelegd en toegepast tot de gedragscode is aangepast.
In 2016 heeft de Autoriteit Persoonsgegevens (AP) de gedragscode voor vijf jaar goedgekeurd. De
AP heeft besloten om de goedkeurende verklaring niet in te trekken totdat de gedragscode is
aangepast.
Daarnaast zijn tevens van toepassing de richtlijnen zoals deze zijn vastgelegd in het document
"Procedure Interne Onderzoeken" van de Rijksoverheid.
2Solve Investigations is lid van de branchevereniging BPOB.

4

Aanleiding instellen feitenonderzoek
Naar aanleiding van een melding in april 2013 is door de NVWA in oktober 2013 een inspectie
uitgevoerd bij de indoor-speelhal Happy Days (hierna te noemen Happy Days). Bij die inspectie is
een aantal overtredingen vastgesteld. Onduidelijk is in hoeverre er naar aanleiding van die
uitgevoerde inspectie alle hieraan verbonden noodzakelijke acties door de NVWA en Happy Days
zijn ondernomen (of niet zijn ondernomen). Als gevolg van een noodlottig ongeval op 31
december 2015 bij Happy Days is een 4-jarig jongetje overleden.
Naar aanleiding van berichtgeving in de media over deze zaak zijn Kamervragen gesteld.
De NVWA heeft na consultering van de Landsadvocaat besloten om aansprakelijkheid te
erkennen voor de gevolgen van het betreffende noodlottige ongeval. Hierbij zijn samenvattend
door de Landsadvocaat, met betrekking tot de positie van de NVWA de volgende afwegingen
gemaakt.

18
Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2
"Voorafgaand aan het ongeval in 2015, heeft de NVWA in oktober 2013 een inspectie uitgevoerd
in de indoor-speelhal. Aanvankelijk werd aangenomen dat het speeltoestel tijdens de inspectie
van 2013 niet aanwezig was. Uit informatie (uit het OM-dossier) blijkt echter dat er, naar
inschatting van de landsadvocaat, voldoende aanknopingspunten voor de burgerlijke rechter
zullen zijn om tenminste - behoudens tegenbewijs - aannemelijk te achten dat het toestel ten
tijde van de inspectie 2013 wel aanwezig was. Zo dat toch niet het geval was, zou de NVWA dat
moeten bewijzen, wat niet mogelijk is. De inspectie in 2013 vertoont daarnaast diverse
tekortkomingen. Zo is het interventiebeleid niet gevolgd door het toestel niet te verzegelen, is er
weliswaar mondeling teruggekoppeld maar pas na een jaar een schriftelijke waarschuwing
gestuurd en is niet gekeken naar de valbescherming en dempende maatregelen rond het toestel.
Hierdoor heeft de NVWA de veiligheid van het toestel niet kunnen vaststellen. De landsadvocaat
is overtuigd dat een rechter desgevraagd zal oordelen dat een redelijk handelend inspecteur
destijds had behoren te constateren dat er sprake was van een onveilige situatie, dat het toezicht
zoals in deze casus is uitgeoefend niet voldoet aan de eisen die daaraan hadden moeten worden
gesteld, dat de NVWA daarmee onrechtmatig heeft gehandeld, en dat het ongeval daarom kan
worden toegerekend aan het handelen van de NVWA. De landsadvocaat komt daarom tot de
conclusie dat de NVWA hoofdelijk aansprakelijk kan worden gesteld, naast andere partijen zoals
de indoor-speelhal" (Bron: brief van 23 augustus 2018 van NVWA aan minister van Medische
Zorg & Sport en aan de minister van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit).
Om inzicht te verkrijgen in de wijze waarop er vanaf medio 2012 door de NVWA (of diens
rechtsvoorgangers) is gehandeld of is nagelaten te handelen tijdens het inspectieproces bij
Happy Days wordt het door de opdrachtgever en de Inspecteur-generaal van de NVWA
noodzakelijk geacht om een volledig en onafhankelijk feitenonderzoek in te stellen.
Dit om vast te stellen welke feiten en omstandigheden zich hebben voorgedaan ten aanzien van
het inspectieproces Warenwetbesluit Attractie- en Speeltuintoestellen (hierna te noemen WAS)
en het daaronder vallend interventiebeleid (algemeen en specifiek), de daarbij horende
richtlijnen, procedures, werkinstructies en ondersteunende ICT systemen in de periode van
medio 2012 tot en met juli 2018 (de casus Happy Days).

5

Doel van het onderzoek
Het onderzoek uitgevoerd door 2Solve Investigations heeft als doel de beantwoording van de
volgende vragen:
1. Hoe is het inspectieproces feitelijk ingericht en uitgevoerd met betrekking tot de casus
Happy Days gedurende de periode medio 2012 tot en met juli 2018?
2. Welke tekortkomingen kunnen worden vastgesteld ten aanzien van het inspectieproces
WAS (Warenbesluit Attractie- en Speeltoestellen) en het daaronder vallende
interventiebeleid (Algemeen- en Specifiek interventiebeleid), de daarbij behorende
richtlijnen, procedures, werkinstructies en ondersteunende (ICT) systemen, in de
periode van in ieder geval medio 2012 tot en met juli 2018 met betrekking tot de casus
Happy Days?
19

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

3. In hoeverre zijn eventueel vastgestelde tekortkomingen toe te schrijven aan individueel
handelen of het nalaten van handelen van functionarissen van de NVWA?
4.

Welke verbetermaatregelen heeft de NVWA genomen? En indien deze zijn genomen,
hoe zijn ze beschreven en gewaarborgd?

6

Uitvoering werkzaamheden
In overleg met de opdrachtgever is voor wat betreft de uitvoering van het feitenonderzoek
gekozen voor de volgende onderzoeksopzet:

6.1

Het houden van gesprekken
Ten behoeve van het onderzoek zijn negentien gesprekken gevoerd met medewerkers van de
NVWA en één persoon niet werkzaam bij de NVWA. Het betreft hier:
•

De melder van een incident d.d. 24 april 2013 naar aanleiding waarvan er op 2 oktober
2013 een inspectie bij Happy Days is uitgevoerd.

•

De direct betrokken inspecteur (verschillende gesprekken).

•

Collega inspecteurs van de direct betrokken inspecteur.

•

Direct leidinggevende(n) van de betrokken inspecteur zowel in de periode voorafgaande
aan de inspectie in oktober 2013 (naar aanleiding van een melding in april 2013) als ook
in de periode daarna (tot juli 2018).

•

Medewerkers afdeling Technische Administratie.

•

Medewerkster Klant Contact Centrum (KCC).

•

(Senior) Inspecteurs van de huidige afdeling R&E (voorheen TO)

•

Huidig afdelingshoofd afdeling Consument.

•

Huidige Divisiemanager Inspectie.

De gesprekken zijn vastgelegd in gespreksverslagen die na lezing en correctie/aanvulling door de
betrokkenen zijn ondertekend. De gesprekken zijn gevoerd op basis van vertrouwelijkheid. In dit
rapport zijn in het kader van privacy geen namen opgenomen. De namen van betrokkenen zijn
bekend bij de opdrachtgever.
Aanvullende informatie werd tevens verkregen op basis van e-mailverzoeken en/of telefonische
contacten met eerder gesproken NVWA medewerkers.
6.2

Bezoek NVWA met betrekking tot werking administratieve systemen
Op maandag 12 november 2018 en donderdag 15 november 2018 is een bezoek gebracht aan de
NVWA, gevestigd aan de Catharijnesingel 59, 3511 GG te Utrecht. Tijdens die twee bezoeken is
informatie ontvangen over de werking van voor dit onderzoek relevante systemen te weten ISI,
MOS, RAS en de T-schijf (omgeving op de server van de NVWA die voor alle medewerkers van de
NVWA bereikbaar is).

20
Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2
6.3

Analyseren van documenten
Vanuit de gehouden interviews en aanvullende vragen bij de contactpersonen bij de NVWA
werden voor het onderzoek relevante documenten verkregen. Deze documenten hebben onder
andere betrekking op wetgeving WAS, het algemene interventiebeleid NVWA, specifiek
interventiebeleid NVWA, notulen van werkoverleg situaties, ter beschikking gestelde
e-mailberichten, projectprotocollen, jaarplannen en ook op documenten/e-mailberichten
aangedragen door de direct betrokken inspecteur daar waar het gaat over de door hem naar
aanleiding van de klacht / melding d.d. 24 april 2013 uitgevoerde inspectie bij Happy Days d.d. 2
oktober 2013 en de uiteindelijk opgestelde schriftelijke waarschuwing d.d. 4 september 2014
gestuurd aan het Bowling Kartcentrum Westfriesland B.V., gevestigd aan Industrieweg 48a, 1613
KV Grootebroek (onder andere handelend onder de naam Happy Days).

7

Achtergronden en organisatorische veranderingen NVWA
De NVWA functioneert onder de verantwoordelijkheid van het Ministerie van Landbouw, Natuur
en Voedselkwaliteit (LNV). De opdrachtgevers van de NVWA zijn het Ministerie van Landbouw,
Natuur en Voedselkwaliteit en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). De
NVWA houdt onder andere toezicht op het WAS (Staatsrechtelijke positie NVWA) .
Geschiedenis huidige NVWA
Eén van de voorgangers van de NVWA was de Keuringsdienst van Waren (KvW). Bij de
reorganisatie per 1998 heeft deze nieuwe organisatie een tijdje Inspectie
Gezondheidsbescherming geheten, en voor korte tijd ook Inspectie Waren en Veterinaire Zaken.
Omdat voor publiek en bedrijven deze naamgeving tot veel onduidelijkheid leidde, is men
teruggekeerd naar de naam Keuringsdienst van Waren.
De Voedsel en Waren Autoriteit (VWA) werd op 10 juli 2002 opgericht. Hierin werden de
Keuringsdienst van Waren (KvW) en de Rijksdienst voor de keuring van Vee en Vlees (RVV)
ondergebracht. Deze twee organisaties hebben tot 2006 als afzonderlijke werkmaatschappijen
gewerkt binnen de VWA. Op 1 januari 2006 zijn KvW en de RVV gefuseerd tot één landelijke
autoriteit onder de naam Voedsel en Waren Autoriteit.
In juli 2006 wijzigde de methode van toezicht houden bij de VWA. Naar aanleiding van enquêtes
onder ondernemers en het midden- en kleinbedrijf en ideeën van de eigen inspecteurs voert de
VWA een beleid waarbij goed presterende ondernemingen een grotere eigen
verantwoordelijkheid krijgen en ook minder worden gecontroleerd. Daartegenover staat dat
ondernemingen die slecht de regels handhaven intensiever gecontroleerd worden. (bron:
Dossier Handhaven met verstand en gevoel, VWA, juni 2006 zie bijlage 1)
Op 1 januari 2012 is de VWA formeel gefuseerd met de Algemene Inspectiedienst (AID) en de
Plantenziektenkundige Dienst (PD) tot de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA). In
voorbereiding hierop was er sinds mei 2010 in de vorm van tijdelijke werkorganisaties
samenwerking onder de naam "nieuwe Voedsel- en Warenautoriteit (nVWA). In juridische zin
bleven de VWA, AID en PD elk bestaan tot de fusie formeel voltooid was.
21

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2
De NVWA is in de loop der jaren geleidelijk aan gekrompen. Stuwende kracht hierachter was de
wens van achtereenvolgende kabinetten voor een kleinere rijksoverheid, minder ambtenaren en
bezuinigingen. Direct na de fusie op 1 januari 2012 was de formatie van de gefuseerde
organisatie 2181 fte.
7.1

Functie Inspecteur en uitvoering Inspectieproces
Functieprofielen
Vanaf 2012 zijn er voor de uitvoering van het toezicht binnen het domein productveiligheid
specialisaties gedefinieerd en meegenomen in de functieprofielen.
Voor het domein productveiligheid betreft dit de Verbijzonderde Kwaliteits Profielen (VKP)
Chemie en Techniek. Het toezicht op Attractie en Speeltoestellen valt binnen de VKP Techniek.
Voor deze VKP's zijn indertijd door de Inspectie Academie leerlijnen opgesteld. Naast de
algemene inspectievaardigheden bevatten die leerlijnen vakmodules die gebaseerd zijn op de
specifieke wetgeving voor de subdomeinen die binnen de VKP vallen. Deze vakmodules kunnen
zowel intern worden ontwikkeld/opgezet als extern (ingekocht). De functieprofielen zoals die in
2012 zijn opgesteld voor de VKP Techniek, Inspecteurs niveau 9 en 10, zijn als bijlage 2 en
bijlage 3 bij dit rapport gevoegd.
Uitvoering Inspectieproces
Voor de uitvoering van een inspectie / herinspectie is een procedure geschreven. Deze
procedure is meerdere malen herzien. De versie die betrekking heeft op het tijdsblok
waarbinnen de inspectie (2 oktober 2013) en de (administratieve) herinspectie bij Happy Days
(na ontvangst e-mailbericht op 6 november 2014) heeft plaatsgevonden heeft als
documentnaam BUI01 V06. Dit document is als bijlage 4 bij dit rapport gevoegd.

7.2

Organisatiestructuur NVWA
Voor het verkrijgen van een volledig overzicht van de organisatiestructuur van de NVWA en de
veranderingen die er organisatorisch vanaf 1 januari 2012 hebben plaatsgevonden zijn de
volgende organogrammen bijgevoegd:
•

Organogram uit het organisatiebesluit 8 juli 2011, eindversie 25 augustus 2011. In dit
organogram is de hoofdstructuur van de nVWA weergegeven (bijlage 5)

•

Deel-organogram Consument & Veiligheid uit het organisatiebesluit 8 juli 2011,
eindversie 25 augustus 2011. Hierbij zijn onder de afdeling Productveiligheid vier teams
geplaatst, te weten twee teams waaronder laboratorium activiteiten zijn ondergebracht,
één team Toezicht en Uitvoering (TU) Chemie en één team Toezicht en Uitvoering (TU)
FME (bijlage 6)

•

Organogram management NVWA november 2016 (bijlage 7)

•

Organogram Topstructuur Directieraad inclusief divisies afkomstig uit het
organisatiebesluit NVWA 16 maart 2017 (bijlage 8)

•

Uitgesplitst organogram van de Divisie Inspectie waaronder vallend de afdeling
Consument met daaronder de 10 teams horeca en drie teams Productveiligheid, te
weten team Noord, team Midden en team Zuid. Dit organogram document is afkomstig
uit het organisatiebesluit NVWA 16 maart 2017 (bijlage 9)
22

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2
•

8

Meest recente organogram NVWA november 2018 afkomstig van de website van de
NVWA (bijlage 10)

Structuur divisie Consument & Veiligheid
Vanuit de onder hoofdstuk 5 benoemde organisatiestructuren en informatie opgetekend uit
diverse verklaringen kan het volgende worden opgemerkt.
Bij de samenvoeging van de diverse keurings- en toezichthoudende instituten per 1 januari 2012
is er voor wat betreft de afdeling Productveiligheid (vallend onder de divisie Consument &
Veiligheid) gekozen voor vier teams die zich bezig zouden gaan houden met Productveiligheid.
Het betrof hier twee laboratorium teams, één team Chemie en één team FME (Fysisch
Mechanisch en Elektrotechnisch). Volgens het organisatiebesluit zouden deze teams landelijk
gaan opereren waarbij de inspecteurs werkzaam in die teams geschoold waren op de specifieke
vakgebieden.
Op de startdag voor Productveiligheid d.d. 10 januari 2012 heeft het toenmalige MT
Productveiligheid een presentatie gegeven waarin onder andere de definitieve teamindeling aan
bod kwam. Tijdens die presentatie is aangegeven dat de nieuwe teamindeling volgens het
Organisatiebesluit 2011 niet werkbaar werd geacht.
Tijdens de startdag Productveiligheid werd een nieuwe teamindeling voorgesteld. Dit betrof een
teamindeling die meer geografisch georiënteerd was, in plaats van landelijk op vakgebied. De
medewerkers (Inspecteurs) van de twee teams uitvoering (Chemie en FME) vallend onder de
afdeling Productveiligheid werden onderverdeeld (ook qua specialismen) in twee regionale
teams te weten team Zuid en team Noord. Het gevolg van deze koersverandering was dat
specifieke kennis op de diverse domeinen van Productveiligheid niet meer gecentreerd was
maar verdeeld werd over de twee teams.
Vanuit afgelegde verklaringen blijkt dat er in 2014-2015 is besloten om aan de eerder genoemde
buitendienstteams, team Noord en team Zuid, een extra team (team Midden) toe te voegen.
Reden hiervoor was de te omvangrijke "span of control" voor de teamleiders van die twee
buitendienstteams. Aan de laboratoriumteams is niets veranderd.
In genoemde periode is er budget vrijgekomen ten behoeve van de divisie Consument &
Veiligheid om nieuw personeel te werven en daarmee het toezicht te versterken. Er is toen
gekozen om een extra teamleider en om extra Inspecteurs Chemie te werven. Het nieuwe team
Midden werd samengesteld uit medewerkers van team Noord en team Zuid.
Eén en ander tevens vooruitlopend op een nieuwe reorganisatie (kanteling van de NVWA
organisatie zoals beschreven in het organisatiebesluit NVWA 16 maart 2017) die per 1 juli 2017
is geëffectueerd.

23
Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2
9

Kwaliteit en kwantiteit inspecteurs belast met WAS inspecties
Het gevolg van de in hoofdstuk 7 genoemde fusie is dat inspecteurs / controleurs met diverse
opleidingsniveaus en professionele achtergronden bij de Divisie Inspectie onder andere bij de
divisie Consument & Veiligheid afdeling Productveiligheid zijn tewerkgesteld.
Door verschillende geïnterviewden werd in algemene zin het hieronder weergegeven beeld
geschetst.
Gemeld is dat het aantal inspecteurs bij Productveiligheid in het algemeen en het aantal fte's
voor wat betreft inspecties op het gebied van het WAS in het bijzonder, in hun ogen
onvoldoende is. Daarbij werd tevens aangegeven dat ook de kwaliteit (kennisniveau) van een
aantal inspecteurs Productveiligheid (waaronder ook inspecteurs belast met WAS inspecties) in
hun ogen onvoldoende zou zijn.
In 2008 zijn er voor het laatst nieuwe Inspecteurs Productveiligheid aangenomen bij de
toenmalige VWA, op het gebied van Elektrotechnisch en Fysisch Mechanisch. Zoals eerder
benoemd zijn er in 2015 vijf nieuwe Inspecteurs Chemie aangenomen. Dit zijn allen
medewerkers met minimaal een HBO opleiding. Door een aantal geïnterviewden is aangegeven
dat de instroom van die nieuwe inspecteurs heeft geleid tot een kwaliteitsimpuls voor Chemie.
Tevens wordt opgemerkt dat er bij de totstandkoming van de huidige NVWA per 1 januari 2012
vanuit een beleidsdocument is gesteld dat alle inspecteurs belast met toezicht en uitvoering
zouden moeten functioneren op Inspecteurs schaal 9 niveau. Hiervoor is een afgeronde HBO
opleiding dan wel minimaal HBO werk- en denkniveau vereist. Negen inspecteurs van
Productveiligheid techniek hadden nog geen HBO werk- en denkniveau. Voor deze groep werd
een opleidingstraject uitgeschreven middels een training auditvaardigheden, gevolgd door het in
de praktijk brengen van geleerde vaardigheden en het opmaken van bedrijfsgerichte
rapportages, waarbij men begeleid zou worden door een senior inspecteur. Verklaard is dat dit
interne opleidings- en coaching traject niet van de grond is gekomen omdat de toenmalige
leiding van de nieuwe NVWA besloot om alle inspecteurs schaal 8 te bevorderen naar /
benoemen in schaal 9 waardoor de noodzaak van het volgen van het interne opleidings- en
coaching traject door de betreffende inspecteurs schaal 8 kwam te vervallen.
Uit gesprekken met verschillende geïnterviewden werd een aantal bijzonderheden opgetekend
met betrekking tot de kwaliteit van de inspecteurs werkzaam bij Productveiligheid.
Een aantal inspecteurs zou niet capabel genoeg zijn. Het ontbreekt deze inspecteurs aan de
nodige technische kennis. Ook zou men niet beschikken over de juiste handhavingsattitude.
Opgemerkt is ook dat een aantal van de bedoelde inspecteurs op het moment van aanstelling,
wellicht wel op een aanvaardbaar kwaliteitsniveau zaten, maar dat zij in de loop van de jaren
niet of onvoldoende zijn meegegroeid met hetgeen tegenwoordig van hen in deze functie mag
worden verwacht.

24
Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2
In het algemeen brengen geïnterviewden het beeld naar voren dat er meerdere inspecteurs bij
Productveiligheid werkzaam zijn die niet beschikken over het gewenste werk- en denkniveau
behorende bij hun functie. Het ontbreken van dit gewenste niveau alsmede het "thuiswerken"
heeft volgens hen aansturingsproblemen opgeleverd.
Er zijn zeven (7) inspecteurs die zich in meer of mindere mate actief bezig houden met toezicht
op het WAS. Door de huidige teamleider, die vanaf 2015 het toezicht WAS in portefeuille heeft,
is aangegeven dat de capaciteit beschikbaar voor de uitoefening van het feitelijk toezicht op
speeltoestellen ongeveer 2,5 fte's betreft. Daarbij is aangegeven dat het feitelijke toezicht op
attracties (onder andere kermisattracties) eveneens door ongeveer 2,5 fte wordt uitgevoerd.
Het probleem dat zich volgens de geïnterviewden voordoet in de aansturing is dat de
inspecteurs die zich bezig houden met toezicht op het WAS verdeeld zijn over team Noord, team
Zuid en team Midden waarbij de functionele aansturing plaatsvindt door de drie betreffende
teamleiders.
Hoewel één teamleider verantwoordelijk is voor het domein WAS komt uit interviews naar voren
dat om bovengenoemde reden geen adequate aansturing mogelijk is op WAS gerelateerde
inspecties en het afhandelen van in MOS geregistreerde WAS meldingen / klachten. Dit omdat
de betreffende inspecteurs door hun eigen teamleiders ook worden aangesproken op de
uitvoering van bijvoorbeeld projectmatig ingeplande inspecties.
Door één van de geïnterviewden is eerder voor intern gebruik binnen NVWA een historisch
overzicht gemaakt van aantallen inspecteurs Toezicht en Uitvoering in 2009, 2012 en 2018.
Tevens wordt in dit document aangegeven hoeveel inspecteurs ooit een WAS module (opleiding)
hebben gevolgd en hun inzetbaarheid op specifieke WAS projecten. Volgens dit overzicht neemt
het aantal beschikbare inspecteurs voor inzet op WAS trajecten af.
Het historisch overzicht is als bijlage 11 bij dit rapport gevoegd.
Verder werd door één van de geïnterviewden een document "versie 2018-10-17" aangeleverd
waarin een schatting wordt gegeven van het aantal benodigde fte's voor WAS toezicht.
Dit document is als bijlage 12 bij dit rapport gevoegd.
Opmerking rapporteurs:
Op basis van een schatting van in Nederland actieve speeltoestel inspectiebureaus zijn er
ongeveer 50.000 locaties waarop één of meerdere speeltoestellen aanwezig zijn. Daarbij wordt
vanuit de NVWA aangegeven dat er ongeveer 275.000 speeltoestellen in Nederland worden
gebruikt.

25
Opdrachtgever: Ministerie van LNV

10

Relevante Wetgeving
Binnen dit feitenonderzoek wordt met name gekeken naar het WAS.

10.1 Attractie-en speeltoestellen
In het kader van dit onderzoek wordt het toepassingsgebied van het WAS hieronder geduid:
attractietoestellen: al dan niet permanent geïnstalleerde inrichting ter voortbeweging
van personen, die bestemd is voor vermaak of ontspanning en die aangedreven wordt
door een niet-menselijke energiebron;
speeltoestellen: een inrichting bestemd voor vermaak of ontspanning waarbij uitsluitend
van zwaartekracht of van fysieke kracht van de mens gebruik wordt gemaakt.
Hieronder wordt een beschrijving gegeven van de ontwikkeling van de voor dit onderzoek
relevante wetgeving.
Besluit Veiligheid Attractie- en Speeltoestellen (BVAS) van 3 september 1996 (onder de Wet op
de Gevaarlijke Werktuigen, WGW) , laatstelijk gewijzigd op 10 juli 2002
Warenwetbesluit attractie- en speeltoestellen (WAS) (WaW) van 1 september 2003, laatstelijk
gewijzigd op 25 mei 2016
Nadere Regels Attractie- en Speeltoestellen (WGW): 12 februari 1997 Intrekking
WGW 1 november 2001
Nadere Regels Attractie- en Speeltoestellen (WAS) van 01 september 2003, laatstelijk gewijzigd
op 01 februari 2017
Verbodsbepaling
Artikel 3a WAS bevat de verbodsbepaling dat het vervaardigen, verhandelen of te gebruiken van
toestellen verboden is indien wordt gehandeld in strijd met de bepalingen uit het WAS.
10.2 Voorschriften en Keuring
Vervaardigingsvoorschriften
Het WAS bevat de vervaardigingsvoorschriften waarmee bij het ontwerp van attractie- en
speeltoestellen door de fabrikant rekening dient te worden gehouden.
Keuring
Speeltoestellen die geplaatst zijn na maart 1997 dienen voor ingebruikname te zijn goedgekeurd
door een door de Minister van VWS aangewezen keuringsinstelling (AKI) (art. 8, tweede lid,
WAS). Speeltoestellen die geplaatst zijn voor maart 1997 behoeven geen certificaat van
goedkeuring, maar dienen wel veilig te zijn en de beheersverplichtingen zijn van toepassing.

26
Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2
10.3 Certificaat van Goedkeuring
Na goedkeuring verstrekt de AKI een Certificaat van Goedkeuring (art. 10a, eerste lid, WAS).
Er wordt daarbij onderscheid gemaakt in zogenoemde:
10.3.1 Stukskeuringen:
Een certificaat n.a.v. een stukskeuring is slechts geldig voor één specifiek attractie- of
speeltoestel.
10.3.2

Typegoedkeuringen:
Een certificaat n.a.v. een typekeuring, waarbij een typekenmerkend monster wordt
gekeurd, is geldig voor alle identieke in serie vervaardigde attractie- of speeltoestellen.
Tot 2016 was een eenmaal afgegeven typecertificaat onbeperkt geldig. Sinds 2016 dient
de fabrikant dat certificaat na een normwijziging te laten herzien door een AKI.
Normwijzigingen hebben geen gevolgen voor reeds geplaatste speeltoestellen. Bij type
gekeurde toestellen wordt doorgaans alleen een kopie van het originele certificaat
gevoegd, met daarop de gegevens van het typekenmerkend monster. De AKI's hanteren
verschillende methoden om op dit certificaat door de fabrikant handmatig de gegevens
van het betreffende serieproduct te laten bijschrijven. Zie bijlage 13 voor enkele
voorbeelden.

10.3.3 Gelijkgestelde certificaten:
Naast certificaten die zijn afgegeven door een AKI, bestaan er ook gelijkgestelde
certificaten. Deze worden met name afgegeven door buitenlandse keuringsinstituten.
Deze certificaten hoeven niet in de Nederlandse taal te zijn opgesteld.
Een actueel overzicht van AKI's en van instellingen die gelijkgestelde certificaten mogen
en mochten afgeven staat op de website van de NVWA.
10.4 Merk van Goedkeuring
Conform het WAS (art. 10a, tweede en derde lid) dient een AKI een Merk van Goedkeuring
(MvG) aan te brengen op attractietoestellen na goedkeuring als gevolg van een stukskeuring.
Attractie- en speeltoestellen die op grond van een typegoedkeuring in de handel worden
gebracht worden zonder verdere keuring voorzien van een Merk van Goedkeuring (door de
fabrikant).
Voor speeltoestellen die op grond van een stukskeuring in de handel worden gebracht bestaat er
echter geen verplichting tot het aanbrengen van een Merk van Goedkeuring. Niet ieder
speeltoestel behoeft dus volgens het WAS te zijn voorzien van een Merk van Goedkeuring. Het
Merk van Goedkeuring is volgens de Nadere Regels attractie- en speeltoestellen een metalen
plaat, maar op de uitvoering van het Merk van Goedkeuring wordt niet gehandhaafd.

27
Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2
10.5 Beheersverplichtingen
Degene die een attractie- of speeltoestel voorhanden heeft, zorgt ervoor dat het toestel zodanig
is geïnstalleerd, gemonteerd en zodanig is beproefd, geïnspecteerd en onderhouden en zodanig
van opschriften is voorzien, dat er bij gebruik geen gevaar voor de gezondheid of veiligheid van
personen bestaat (art. 15, WAS).
Logboek
Tot 25 mei 2016 diende degene die een attractie- of speeltoestel voorhanden had het bij het
toestel behorende logboek te bewaren en bij te houden. Voor dit logboek was in Bijlage III van
het WAS een model gegeven. Sinds 25 mei 2016 is het logboek vormvrij. De beheerder dient
sindsdien met een actueel dossier aan te kunnen tonen dat er aan de beheersverplichtingen van
artikel 15 is voldaan. Naast het actueel dossier (voorheen logboek) dient de degene die een
toestel voorhanden heeft sinds 25 mei 2016 te beschikken over het certificaat van goedkeuring.

11

Inspectie bij Happy Days d.d. 2 oktober 2013
Ten tijde van de inspectie stonden er in de indoorspeelhal Happy Days totaal zes speeltoestellen
en één attractie (Rodeostier). Tijdens de inspectie bij Happy Days werden feitelijk 3
speeltoestellen geïnspecteerd. Daarnaast werd gecontroleerd op de beheersverplichtingen bij
Happy Days.

11.1 Tekortkomingen met betrekking tot de beheersverplichtingen
Hieronder worden de destijds gevonden tekortkomingen benoemd
1. Rodeostier
•

Geen logboek of ander beheerssysteem aanwezig

•

Geen certificaat van goedkeuring aanwezig

2. Opblaasbaar speeltoestel "Klimtoren"
•

Geen logboek of ander beheerssysteem aanwezig

•

Geen certificaat van goedkeuring aanwezig

3. Opblaasbaar speeltoestel "Glijbaan / meerkamp"
•

Geen logboek of ander beheerssysteem aanwezig

•

Geen certificaat van goedkeuring aanwezig

4. Opblaasbaar speeltoestel "Springkussen"
•

Geen logboek of ander beheerssysteem aanwezig

•

Geen certificaat van goedkeuring aanwezig

5. Indoorspeelstructuur met ballenbak
•

Geen logboek of ander beheerssysteem aanwezig

•

Geen certificaat van goedkeuring aanwezig
28

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2
6. Trampolines (2x)
•

Geen logboek of ander beheerssysteem aanwezig

•

Geen certificaat van goedkeuring aanwezig

11.2 Omschrijving en strafbaarheidsstelling geconstateerde overtredingen
Deze informatie is afkomstig van de betreffende Inspecteur.
11.2.1 Geen logboek of ander beheerssysteem
Bij de uitgevoerde inspectie bij Happy Days bleek dat er van geen van de genoemde
attractie- en speeltoestellen een logboek of ander beheerssysteem aanwezig was.
Doordat er op de locatie bij Happy Days geen registraties ten aanzien van inspecties,
onderhoud en / of reparaties voorhanden zijn, kon niet worden aangetoond dat degene
die een attractie- of speeltoestel voorhanden heeft, ervoor heeft gezorgd dat een toestel
zodanig is geïnstalleerd, gemonteerd en zodanig is beproefd, geïnspecteerd en
onderhouden en zodanig van opschriften is voorzien, dat er bij gebruik geen gevaar voor
de gezondheid of veiligheid van personen bestaat.
Dit is in strijd met het bepaalde in artikel 15 van het Warenwetbesluit attractie- en
speeltoestellen. Dit betreft een overtreding van artikel 3a van het Warenwetbesluit
attractie- en speeltoestellen.
11.2.2 Geen certificaat van goedkeuring
Bij de uitgevoerde inspectie bij Happy Days bleek dat er ten aanzien van genoemde
attractie- en speeltoestellen geen enkel certificaat van goedkeuring aanwezig was. De
toestellen bleken niet aantoonbaar te zijn goedgekeurd door een aangewezen instelling.
De toestellen waren niet van een geldig merk van goedkeuring voorzien en ten aanzien
van die toestellen kon geen geldig certificaat van goedkeuring worden getoond.
Ingevolge artikel 8, eerste lid, van het Warenwetbesluit attractie- en speeltoestellen
dienen attractietoestellen voor ingebruikname en daarna periodiek te zijn gekeurd door
een aangewezen instelling.
Ingevolge artikel 8, tweede lid, van het Warenwetbesluit attractie- en speeltoestellen
dienen speeltoestellen eenmalig voor ingebruikname te zijn gekeurd door een
aangewezen instelling.
Indien het toestel aan de gewenste eisen voldoet, wordt door een aangewezen instelling
een certificaat van goedkeuring afgegeven en dient op het toestel ingevolge artikel 10a
tweede lid, respectievelijk derde lid van het Warenwetbesluit attractie- en
speeltoestellen een merk van goedkeuring te zijn aangebracht. Het ontbreken daarvan
betreft een overtreding van artikel 3a van het Warenwetbesluit attractie- en
speeltoestellen.

29
Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2
12

Algemeen en specifiek Interventiebeleid NVWA
Algemeen Interventiebeleid:
Het Algemeen Interventiebeleid NVWA is gebaseerd op wet- en regelgeving waarop de NVWA
toezicht houdt en volgt de beleidslijn die is neergelegd in het Toezichtskader NVWA.
Het Algemeen Interventiebeleid bevat een algemene klasseindeling en beschrijft de mogelijke
interventies per klasse. Het Algemeen Interventiebeleid NVWA is van toepassing op alle
domeinen waarop de NVWA toezicht houdt. Het betreft ook het keuren en certificeren voor
zover door toezichthouders uitgevoerd, indien daarbij overtredingen geconstateerd worden.
Omwille van de leesbaarheid worden in dit document deze begrippen alle omschreven als
toezicht.
Specifiek Interventiebeleid:
Het Specifiek Interventiebeleid beschrijft de interventies bij specifieke overtredingen per
toezichtsdomein. Het Specifiek Interventiebeleid categoriseert overtredingen in geringe
overtredingen, overtredingen, ernstige overtredingen en zeer ernstige overtredingen en koppelt
daar een interventie aan. Het Specifiek Interventiebeleid geeft per toezichtsdomein invulling aan
het Algemeen Interventiebeleid. Voor zover niet gespecificeerd in het Specifiek
Interventiebeleid, is het Algemeen Interventiebeleid NVWA van toepassing. Afwijken van het
interventiebeleid kan mits gemotiveerd en onder voorwaarden. Zie verder de nota
"Uitgangspunten interventiebeleid" en "Hard waar het moet aanpak" die eerder als bijlage 14 bij
dit rapport is gevoegd.
Interventiebeleid in bijzondere situaties:
Als hoofdregel geldt dat van het NVWA interventiebeleid niet wordt afgeweken. Afwijken kan
alleen als de wet dat voorschrijft, het OM dat beslist of de NVWA gezien de specifieke feiten en
omstandigheden daartoe genoodzaakt is.
Verandering in Specifiek Interventiebeleid Productveiligheid Attractie- en Speeltoestellen tussen
2012 en 2018:
Het Specifieke interventiebeleid Productveiligheid is in de afgelopen jaren meerdere keren
aangepast.
Specifiek interventiebeleid Productveiligheid (inclusief attractie- en speeltoestellen):
1601-SPECO4 V06 01-01-2013
1601-SPECO4 V07 01-05-2013
11301-SPECO4 V08 26-06-2013
IB02-SPEC45 V01 01-01-2014
1B02-SPEC45 V02 01-11-2014
11302-SPEC45 V03 10-04-2014 (overlap met IB02-SPEC46 VO4 en V05)
Specifiek interventiebeleid attractie- en speeltoestellen:
1602-SPEC46 VO4 01-04-2014 (overlap met 1602-SPEC45 V03)
1602-SPEC46 VO5 22-06-2015 (overlap met 11302-SPEC45 V03 tot 01-11-2015)
11302-SPEC46 V06 02-01-2017
30

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2
Het specifieke interventiebeleid documentnummer11301-SPECO4 V08 is als bijlage 15 bij dit
rapport gevoegd.

Beschouwing met betrekking tot wijzigingen specifiek interventiebeleid vanuit informatie
verstrekt door medewerkers NVWA:
Met betrekking tot de wijzigingen in bovengenoemd Specifiek Interventiebeleid kan over het
algemeen worden gesteld dat de meeste veranderingen tekstueel van aard zijn en nagenoeg niet
inhoudelijk. Er is echter wel één substantiële wijziging te melden voor wat betreft het Specifieke
Interventiebeleid WAS. Vanaf 2013 is het interventiebeleid voor kermisattracties aangescherpt.
In het kort komt het erop neer dat bij het ontbreken van een certificaat van goedkeuring er
direct een beschikking werd uitgeschreven. Dit interventiebeleid is vanaf eind 2015 verder
aangescherpt naar het direct buiten gebruik stellen van een kermisattractie wanneer de
beheerder geen certificaat van goedkeuring kan tonen. Dit aangescherpte beleid werd
uitgevoerd vooruitlopend op een beleidslijn toezichtskader van het ministerie van EZ en het
ministerie van VWS die geëffectueerd is in juli 2016.
In eerste instantie werd bovengenoemde maatregel alleen op kermisattracties toegepast. In
2016 is op verzoek van de Minister van VWS het Algemeen Interventiebeleid NVWA
aangescherpt.
Na het aangescherpte Algemene Interventiebeleid is ook het Specifieke Interventiebeleid
attractie- en speeltoestellen aangescherpt.
Vanaf dat moment is het Specifieke Interventiebeleid attractie- en speeltoestellen gelijk
getrokken met het Specifieke Interventiebeleid attractietoestellen op de kermisattracties met
dien verstande dat bij het ontbreken van een certificaat van goedkeuring bij een attractie- en
speeltoestel het betreffende toestel gelijk buiten gebruik gesteld en ten bewijze daarvan
verzegeld dient te worden.
De veranderingen in het algemene- en specifieke interventiebeleid van de NVWA worden
bijgehouden door een medewerker van Regie en Expertise (voorheen Toezicht en Ontwikkeling).
Na goedkeuring door de Inspecteur Generaal van de NVWA (Specifiek Interventiebeleid) wordt
het aangepaste document geplaatst op het intranet van de NVWA en worden de teamleiders
van Productveiligheid per e-mail geïnformeerd dat er een nieuw document beschikbaar is.

12.1 Handhaven met verstand en gevoel
In 2006 heeft de toenma►ige VWA een rapportage opgeleverd onder de naam "Handhaven met
verstand en gevoel" (zie bijlage 1) waarbij door de beide verantwoordelijke ministers van de
VWA werd gemeld dat naar aanleiding van die rapportage het handhavingsbeleid zou worden
vernieuwd. Belangrijkste aspecten vanuit de rapportage zijn:
•
In de handhaving meer risicogericht te werk gaan.
•
Eigen verantwoordelijkheid van de ondernemer meer centraal stellen.
•
Meer hulp bij naleving en meer transparantie bieden.
Harder optreden waar het echt fout gaat.
•

31
Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Voor wat betreft de vernieuwingen in het handhavingsbeleid wordt onder andere aangegeven:
•

Handhavingsbeleid VWA herijken naar ernst van de overtreding.

•

Andere aanpak herinspecties, niet-ernstige overtredingen leiden niet automatisch tot
herinspecties en bestuurlijke boetes. Ondernemers krijgen de kans hun fout te
herstellen.

•

Hulp bij naleving voor ondernemers uitbreiden.

Door de betreffende inspecteur is aangegeven dat het beleid vanuit het rapport "Handhaven
met verstand en gevoel" ook in 2013 werd toegepast. Zo werd er met name naleefhulp geboden
en werden onder andere ook folders uitgereikt aan ondernemers met de titel "Goed beheer van
Speeltoestellen". Dit is ook gebeurd bij de inspectie van Happy Days op 2 oktober 2013.

13

Ondersteunende systemen NVWA

13.1 Melding Ondersteuning Systeem (MOS)
Binnen de NVWA wordt voor het verwerken van klachten / meldingen door consumenten sinds
2009 gewerkt met een applicatie met de naam Meldingen Ondersteuning Systeem, afgekort
MOS. Klachten / meldingen komen binnen bij het Klant Contact Centrum (KCC) en worden
vervolgens verwerkt middels het invullen van diverse invulvelden in MOS.
De betreffende MOS melding krijgt een uniek nummer en komt in een structuur in de MOS
applicatie terecht. Hierbij wordt de melding toegevoegd aan het domein waartoe de
klacht / melding betrekking heeft. De Domein coordinator zorgt er vervolgens voor dat de MOS
melding in MOS wordt doorgezet naar een behandelend inspecteur. Naar aanleiding van de
betreffende melding in MOS neem de inspecteur de noodzakelijke acties.
De resultaten van de afgewerkte klacht / melding worden door de inspecteur verwerkt in MOS
onder het unieke nummer van de betreffende melding. Bij de laatste stap in het proces van het
verwerken van informatie in MOS na de afhandeling van de klacht / melding wordt de
betreffende MOS melding door de inspecteur doorgezet naar zijn teamleider ter beoordeling.
Indien akkoord dan zet de teamleider de MOS melding terug naar het KCC die vervolgens een
standaardbrief stuurt naar de melder dat de klacht / melding is afgewerkt.

13.1.1 Aantallen MOS meldingen aangaande het WAS op de afdeling

Productveiligheid
Uit informatie verkregen van de NVWA bleek dat tussen 2012 en 2018 (tot heden) de
volgende aantallen WAS meldingen in MOS zijn geregistreerd.

Jaar

Aantal WAS meldingen

2012

76

2013

125

2014

110

2015

111
32

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2
13.1.2

2016

122

2017

195

2018 tot heden

206

Totaal

945

Verwerken openstaande MOS meldingen
Voor het verwerken van MOS meldingen wordt in het systeem als richtwaarde een
doorlooptijd van 6-8 weken gehanteerd. In de praktijk is echter een doorlooptijd van drie
maanden geen uitzondering. Dit wordt voor meldingen van productveiligheid met name
veroorzaakt door het feit dat bijvoorbeeld laboratoriumonderzoek moet plaatsvinden
om tot een beoordeling te komen van een ingenomen product.
In 2018 werd voor het laatst van drie aaneengesloten jaren gewerkt aan een project
"indoorspeelhallen". Dit project werd na de zomer van 2018 voortijdig beëindigd,
enerzijds omdat het interventiebeleid gedurende het project is aangescherpt en
anderzijds omdat inmiddels 140 van de circa 180 indoorspeelhallen in het kader van het
project waren geïnspecteerd. Mede als gevolg van de inzet op het project
indoorspeelhallen is de afwerking van MOS meldingen, waaronder WAS gerelateerde
meldingen op het gebied van opblaasbare speeltoestellen, onvoldoende opgepakt.
Vanaf oktober 2018 is besloten om de beschikbare fte's (ongeveer 5,5) voor het WAS in
te zetten om het opgelopen aantal MOS meldingen weg te werken.

13.1.3 MOS registraties met betrekking tot de melding Happy Days d.d. 24 april 2013
Bij dit verslag zijn alle prints gevoegd die betrekking hebben op de MOS melding Happy
Days d.d. 24 april 2013 (bijlage 16).
Opgemerkt wordt dat er een aantal zaken bij het proefondervindelijk beoordelen van
MOS naar voren zijn gekomen en die tevens vanuit diverse interviews binnen dit
onderzoek werden bevestigd.
Uit gevoerde gesprekken en proefondervindelijke vaststelling is gebleken dat de wijze
van invoer van gegevens in MOS bepalend is voor de output bij bevragingen. Wanneer
bij de invulvelden in MOS bij het aannemen van de klacht / melding bijvoorbeeld een
woord verkeerd wordt geschreven of een straatnaam verkeerd ingevuld dan heeft dit
consequenties voor een bevraging.
Voor wat betreft de casus Happy Days hebben meerdere geïnterviewden verklaard dat
de output uit MOS voor wat betreft geregistreerde en afgewerkte meldingen en klachten
niet sluitend is. Zo kon de betreffende inspecteur en in eerste instantie ook de
teamleider de mutatie aangaande de melding over Happy Days in april 2013 niet uit de
MOS applicatie tevoorschijn halen. Een onjuiste of onvolledige wijze van invoer leidt
ertoe dat gegevens niet of niet volledig kunnen worden opgevraagd.

33
Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2
Niet zichtbare melding in MOS over Happy Days:
Ook is door onderzoekers proefondervindelijk vastgesteld, dat een telefonische melding
over Happy Days, afkomstig van een mevrouw (hierna te noemen meldster),
binnengekomen bij het KCC op 11 januari 2016, omstreeks 17.30 uur, niet zichtbaar
werd op basis van diverse gehanteerde zoeksleutels in MOS. Pas na aanvullend
verdiepend onderzoek in de MOS applicatie bij het KCC werd de melding gevonden op
basis van de datum en het tijdstip van de melding. Indien datum en tijdstip niet bekend
waren geweest dan had de melding niet uit MOS gekomen.
Met betrekking tot de genoemde telefonische melding bleek uit de vastgelegde
gegevens in MOS (vrije tekstveld) dat die melding destijds was doorgezet naar een
teamleider.
Uit een gesprek met de betrokken teamleider bleek dat hij zich het telefoongesprek met
de meldster niet kon herinneren. Op basis van zijn agenda uit die periode kon worden
herleid dat de teamleider op de datum en tijd van het doorverbinden van de
telefonische melding in zijn auto onderweg was van een bijeenkomst naar huis.
Betrokkene heeft verklaard dat dit vermoedelijk de reden is geweest dat hij geen
aantekeningen heeft gemaakt. De teamleider kon zich het gesprek niet herinneren en
ook niet of hij de inhoud van de melding ook had gedeeld met de inspecteur die
onderzoek verrichte naar het noodlottig ongeval d.d. 31 december 2015 bij Happy Days.
Gebleken is dat de meldster ook als getuige is gehoord door de politie d.d. 16 februari
2016 maar dat zij in de door haar afgelegde verklaring geen melding heeft gemaakt van
het telefonisch contact d.d. 11 januari 2016 met de NVWA.
13.2 Informatie Systeem voor Inspectie NVWA (ISI)
Voor het registreren van inspecties en het verwerken van informatie betrekking hebbend op
inspecties wordt bij de NVWA gebruik gemaakt van ISI. Middels het verwerken van verkregen
gegevens bij inspecties worden vanuit ISI de tekstdocumenten aangemaakt voor een procesverbaal, een schriftelijke waarschuwing, een beschikking en een boeterapport. In principe moet
er voor elke geconstateerde overtreding een aparte beschikking worden gemaakt. De routing
van deze tekstdocumenten is beschreven in hoofdstuk 14.
De registraties van inspecties in ISI zijn locatie georiënteerd. ISI is ontwikkeld en geschreven in
MS DOS in 1997 en passend binnen de destijds geldende processen. Het is derhalve sterk
verouderd. Het is bijvoorbeeld niet mogelijk om foto's en andere bijlagen te uploaden in ISI.
Door één van de geïnterviewden werd aangegeven dat ISI voor inspecteurs die actief zijn in het
domein Horeca wel goed werkt, maar niet voor de inspecteurs in het domein Productveiligheid.
Door enkele geïnterviewden wordt aangegeven dat er onvoldoende gestandaardiseerde en
ondersteunende teksten / tekstblokken voor wat betreft het domein Productveiligheid
beschikbaar zijn. Momenteel moet bij een uitgeschreven maatregel alles achteraf handmatig
worden ingevoerd. Het systeem genereert geen managementrapportages en geen alarmeringen.
34
Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2
Via allerlei hulpmiddelen wordt het systeem nog ondersteund. Bijvoorbeeld op de gezamenlijke
centrale schijf (SHARE) en er worden extra Excel of Word bestanden gemaakt om iets aan
informatie uitwisseling te doen.
Ook voor ISI geldt dat de wijze en kwaliteit van invoer van gegevens bepalend is voor het
terugvinden van geregistreerde inspecties.
Ook voor ISI geldt dat proefondervindelijk is vastgesteld dat afwijkingen in gehanteerde
zoektermen of een te beperkte zoekterm gevolgen heeft voor de output uit het systeem. In het
geval van Happy Days is gebleken dat niet alle inspecties (niet alleen WAS maar NVWA breed) op
de locatie van Happy Days in Grootebroek middels een specifieke zoekterm (bijvoorbeeld adres)
zichtbaar werden. Pas na het invoeren van meerdere zoektermen werden uiteindelijk
(gecombineerd) alle in ISI geregistreerde inspecties zichtbaar.
13.3 Register Attractie- en Speeltoestellen (RAS)
Voor het registreren van gegevens van attractietoestellen werd tot 2016 gebruik gemaakt van
een registratiesysteem met de naam DIK. Wegens "vervuiling" van dit registratiesysteem is er
een nieuw registratiesysteem opgezet met de naam RAS (Register Attractie- en Speeltoestellen).
Sinds 2016 brengt een AKI (Aangewezen Keuringsinstelling) bij een eerste, of periodieke keuring,
een uniek nummer aan op het gekeurde attractietoestel. Dit identificatienummer blijft op het
attractietoestel gedurende zijn gehele levensduur. De betreffende AKI voert de gegevens van
attractietoestel en het keuringsresultaat (goedgekeurd/afgekeurd) in het RAS register in. De
NVWA beheert het RAS register. De NVWA raadpleegt het RAS register om na te gaan of
attractietoestellen wel beschikken over een geldige keuring. De NVWA kan zelf wijzigingen
aanbrengen omdat zij bijvoorbeeld een kermistoestel buiten gebruik stelt en daarop een 'merk
van afkeur' aanbrengt vanwege geconstateerde technische gebreken. De goedkeuring van de AKI
vervalt daardoor.
Opgemerkt wordt dat certificaten van goedkeuring voor wat betreft speeltoestellen nog niet
worden ingevoerd in RAS. De belangrijkste reden hiervoor is dat er bij zogenaamde
typegoedkeuringen door de AKI's één origineel certificaat van goedkeuring wordt afgegeven
voor het type goedgekeurde speeltoestel en dat alle daarna geproduceerde soortgelijke
speeltoestellen door de fabrikant van een kopie van het certificaat van het type goedgekeurde
speeltoestel worden voorzien.
13.4 T-Schijf

Binnen de NVWA wordt gebruik gemaakt van de T-schijf op het netwerk van de NVWA. Ieder
Domein heeft een eigen omgeving op de T-schijf, zo ook Productveiligheid. Op dit gedeelte van
de T-schijf wordt in een mappenstructuur informatie geplaatst die voor alle medewerkers
bereikbaar en beschikbaar is en waaruit men informatie kan halen relevant voor de operationele
uitvoering van werkzaamheden.

35
Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2
Iedere inspecteur heeft in die omgeving van Productveiligheid op de T-schijf een persoonlijke
map waarin hij/zij informatie opslaat met betrekking tot uitgevoerde inspecties. Het gaat daarbij
om informatie die men niet kan bewaren / opslaan in ISI (bijvoorbeeld foto's of pdf
documenten).
Opmerking rapporteurs:
Gezien vorenstaande wordt opgemerkt dat de ondersteunende systemen niet compatibel zijn.
Dit versterkt het probleem voor wat betreft het onvoldoende kunnen opstellen van
managementrapportages en het gericht kunnen aansturen van de inspecteurs. Het is dus op zijn
minst lastig om valide managementinformatie uit die ondersteunende systemen te generen, dat
van invloed kan zijn op de op te stellen management- en stuurrapportage. Dit kan gevolgen
hebben voor de efficiënte aansturing van inspecteurs belast met handhaving.
Van de bovengenoemde systemen MOS en ISI kan worden opgemerkt dat ze niet kunnen
worden aangemerkt als een adequaat zaak opvolgingssysteem vanaf het moment van de
melding tot de afronding van het gemelde incident / inspectie.
Dit probleem van onvoldoende functionerende systemen is al geruime tijd geleden onderkend
en momenteel wordt er gewerkt aan één systeem waarin alle relevante registraties worden
ondergebracht. Dit systeem heet "INSPECT". Dit systeem bevindt zich momenteel in een
proeffase.

14

Feiten, omstandigheden en achtergronden m.b.t. inspectie d.d. 2 oktober
2013 en daarop volgende acties
Voor het verwerken van informatie in dit hoofdstuk is naast de informatie verkregen uit de
gehouden interviews met de betrokken Inspecteur tevens gebruik gemaakt van andere
documenten te weten; feitenrelaas betrokken Inspecteur naar aanleiding van incident d.d. 31
december 2015, een proces-verbaal van bevindingen opgemaakt door een inspecteur naar
aanleiding van bezoek en aanvullend onderzoek op de ongevalslocatie Happy Days, informatie
uit ISI en MOS.
Op 24 april 2013 vond er een ongevalsincident plaats bij de indoorspeelhal Happy Days. Dit
incident werd destijds via een klachtenformulier, beschikbaar vanaf de website van de NVWA,
gemeld door Melder A. Door deze persoon werd gemeld dat zijn neefje een zware
hersenschudding had opgelopen tijdens het spelen bij Happy Days en dat dit neefje in het
ziekenhuis lag. De melding is op 24 april 2013, omstreeks 21.42 uur ingediend. De print van de
klacht is als bijlage 17 bij dit rapport gevoegd.
Deze melding is vervolgens door een medewerker van Klant Contact Centrum (KCC) verwerkt in
MOS. Die verwerking in MOS is daarna ter beoordeling doorgezet naar het betreffende domein
(Productveiligheid). Daar is de MOS melding beoordeeld door de Domein coordinator en
doorgezet naar de betreffende Inspecteur.

36
Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2
Vastgesteld is dat deze inspecteur op 25 april 2013 te 13.34 uur een e-mailbericht heeft
verzonden aan Melder A, met een aantal relevante aanvullende vragen. Dit bericht is als bijlage
18 bij dit rapport gevoegd. Daarbij heeft de betreffende inspecteur binnen het uitgevoerde
feitenonderzoek in eerste instantie verklaard dat hij op 25 april 2013 telefonisch is benaderd
door Melder A en dat die melder de inhoud van de melding zou hebben afgezwakt en niet zou
hebben aangegeven of en op welk toestel het incident zou hebben plaatsgevonden waarop er
door de betreffende inspecteur zou zijn besloten om de inspectie bij Happy Days in het kader
van efficiëntie op een later moment uit te voeren.
Uit het feitenonderzoek is inmiddels gebleken dat Melder A stelt geen telefonisch contact te
hebben gehad met de NVWA / de betreffende inspecteur maar dat hij alleen via het
klachtenformulier de melding had gedaan. Tijdens het feitenonderzoek gaf hij aan dat hij in die
periode (2013) niet of nauwelijks zijn e-mails controleerde. Tevens deelde hij mee dat hij de
melding had gedaan omdat hij zelf een aantal jaren bij Happy Days had gewerkt en dat zijn
neefje een hersenschudding had opgelopen doordat hij in de bouwhoek in Happy Days een groot
legoblok tegen zijn hoofd gegooid had gekregen.
Opmerking rapporteurs: In de MOS-melding was door de betreffende inspecteur wel vastgelegd
dat hij op 25 april 2013 een e-mailbericht met aanvullende vragen aan Melder A had gestuurd
maar er stond niet vermeld dat hij telefonisch contact had gehad met Melder A.
Op 2 oktober 2013 heeft de betreffende inspecteur een inspectie uitgevoerd bij Happy Days. De
betreffende inspecteur heeft aangegeven dat hij de inspectie heeft uitgevoerd op 2 oktober
2013 vanuit efficiëntie omdat hij voorafgaande aan de inspectie bij Happy Days op een nabij
gelegen locatie eveneens een inspectie moest uitvoeren.
Door de betreffende Inspecteur was voorafgaande aan het bezoek al gekeken op de website van
Happy Days. Het bleek dat de indoorspeelhal beperkt geopend was, namelijk op
woensdagmiddag, op vrijdagmiddag en op zondagmiddag. Omdat de betreffende inspecteur op
vrijdag zijn vrije dag genoot was een bezoek op woensdagmiddag noodzakelijk.
Op woensdag 2 oktober 2013, tijdens de inspectie in de middaguren, bleken er geen kinderen
aanwezig in de speelhal. Volgens de betreffende Inspecteur kon het aanwezige personeelslid
geen informatie verschaffen over een ongevalsincident d.d. 24 april 2013. Volgens de
betreffende inspecteur was het aanwezige personeelslid niet op de hoogte van het feit dat er op
24 april 2013 een ongeval in Happy Days had plaatsgevonden.
Tijdens de inspectie heeft de betrokken inspecteur een drietal speeltoestellen geïnspecteerd.
Het betrof hier de ballenbak en twee trampolines.
Daarbij heeft de betreffende inspecteur verklaard gesproken te hebben met de beheerder en
daarbij aandacht te hebben geschonken aan de beheersverplichtingen met betrekking tot
speeltoestellen en naleefhulp (uitleg gegeven over zijn rol als ondernemer afgezet tegen wet- en
regelgeving waarbij tevens een folder over het goed beheer van speeltoestellen werd uitgereikt).

37
Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2
Vanwege het ontbreken van alle certificaten van goedkeuring voor de aanwezige speeltoestellen
werd de beheerder mondeling een beschikking aangezegd en voor het ontbreken van logboeken
behorende bij die speeltoestellen werd de ondernemer van Happy Days een schriftelijke
waarschuwing aangezegd.
Door de betreffende inspecteur werden aantekeningen gemaakt van de aangetroffen situatie in
de speelhal Happy Days. Een kopie van de bladzijde uit het aantekenboekje is als bijlage 19 bij
dit verslag gevoegd.
Naar aanleiding van de uitgevoerde inspectie werd door de betreffende inspecteur een
registratie in ISI aangemaakt. Het betrof hier twee registraties, één voor de schriftelijke
waarschuwing wegens het ontbreken van de logboeken bij de speeltoestellen en één voor de
beschikking wegens het niet kunnen tonen van de certificaten van goedkeuring bij de
aangetroffen speeltoestellen. Bij het verwerken van de twee registraties wordt hierbij door het
systeem ISI automatisch een uniek zaaknummer aangemaakt. Deze registraties in ISI hebben
plaatsgevonden op 29 oktober 2013.
Vanuit de technische administratie (in 2012 vanuit vestiging Zwijndrecht) werd dagelijks gekeken
naar door de inspecteurs aangemaakte maatregelen in ISI. Bij het aanmaken van een maatregel
in ISI werd op basis van ingevoerde gegevens een tekstdocument samengesteld dat uiteindelijk
wordt bewaard in de map vervaardigen maatregelen in ISI. Dit ruwe document werd vanuit ISI
opgehaald door een medewerkster van de technische administratie. Dit document werd
omgezet naar een document in een Word-versie en wordt automatisch voorzien van een uniek
documentnummer. Dit document werd destijds door de technische administratie opgeslagen op
de T-schijf in de map van de betreffende inspecteur. Die inspecteur behoort dagelijks in zijn map
op de T-schijf te kijken, de brief aan te passen en eventuele documenten bij te voegen. Daarna
moest het aangepaste en volledige document door de inspecteur op de T-schijf in een daarvoor
bestemde map worden geplaatst. Deze mappen hadden de namen; akkoord PV, akkoord
Waarschuwing, akkoord Beschikking en akkoord Boeterapport.
De medewerkster van de technische administratie keek dagelijks in deze mappen op de T-schijf,
haalde het document uit de map voorziet deze van een digitale handtekening en droeg na het
maken van een pdf zorg voor verzending naar de betreffende ondernemer.
Door de medewerkster van de afdeling technische administratie werd gemeld dat een
tekstdocument afkomstig uit ISI aangaande een beschikking of waarschuwing na omzetting in
een Word document nog voor 90% diende te worden aangepast voordat het pas gereed was om
definitief gemaakt te worden om aan de ondernemer gestuurd te worden.
Dit werd bevestigd door de betreffende inspecteur. Dit omdat er geen standaard tekstblokken
aangaande WAS gerelateerde inspecties ingevoerd waren in ISI.
Om die reden moesten de betreffende inspecteurs hele stukken tekst handmatig in het
betreffende Word document verwerken om de beschikking of waarschuwing uiteindelijk
verzendklaar te maken.

38
Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Door de medewerkster van de technische administratie werd aangegeven dat zij zelf het
initiatief had genomen om te rappelleren op beschikkingen en schriftelijke waarschuwingen die
nog niet waren gecomplementeerd en dus nog niet verzonden waren aan de betreffende
ondernemers. Relevante gegevens werden door haar handmatig in een Excelbestand geplaatst
en voorzien van een kleurcode (groen, geel en rood) voor wat betreft termijn van afhandeling.
Wanneer een maatregel nog niet was afgesloten in ISI (en dus de maatregel als brief nog niet
was verstuurd) en deze een bepaalde termijn had overschreden werd aan die regel in het
Excelbestand de kleur rood meegegeven. De betreffende medewerkster van de afdeling
technische administratie stuurde het door haar opgemaakte Excelbestand vervolgens naar de
twee teamleiders voor opvolging.
Opmerking rapporteurs:
Bij dit rapport is een document gevoegd met de naam "voorschrift voor het vervaardigen van
Beschikkingen vanuit ISI" met als code TA-MR-06. De eerste versie van dit document dateert van
13 mei 2013 (bijlage 20).
Op basis van aan onderzoekers ter beschikking gestelde e-mailberichten met prints van het
betreffende Excelbestand kan worden opgemaakt dat de betreffende inspecteur meerdere
malen via zijn teamleider is gerappelleerd op nog openstaande maatregelen in ISI.
Voor wat betreft de twee openstaande maatregelen bestemd voor Happy Days is dit in ieder
geval geconstateerd in de maand december 2013 en in de maand maart 2014. In de betreffende
Excelbestanden staan ten name van de betreffende inspecteur een aantal maatregelen open
(nog niet afgewerkt). Deze zijn rood gemarkeerd.
Op 13 mei 2014 ontving de betreffende inspecteur van zijn teamleider een individueel bericht
met daarin twee nog af4e werken dossiers (maatregelen). Eén van die dossiers bleek de
maatregel met het nur

'71920148 voor de schriftelijke waarschuwing voor Happy Days te

zijn. Er was geen attert

meer op de maatregel voor de beschikking voor Happy Days.

Binnen het onderzoek is niet bekend geworden op welk moment en door wie de attendering op
de beschikking voor Happy Days heeft verwijderd. Opgemerkt wordt dat hier tijdens het
feitenonderzoek ook geen verder onderzoek naar is gedaan. Dit omdat door de betreffende
inspecteur is verklaard dat hij bij verificatie in ISI constateerde dat door hem beschikkingen
waren aangemaakt en dat hij besloten had deze te verwerken' in de schriftelijke waarschuwing.
Door de teamleider van de betreffende inspecteur is aangegeven dat er met name in de periode
2012-2013 een aansturingsprobleem was van de inspecteurs. Dit was mede gelegen in het feit
dat inspecteurs vanaf 1-1-2012 zijn gaan werken vanaf hun woonadres (woonadres =
standplaats).
Daarbij werd aangegeven dat de reorganisatie van de NVWA en met name de afdeling
Productveiligheid voor wat betreft het uitoefenen van toezicht (nieuwe indeling met twee
teams) veel aandacht en tijd opslokte. Tevens werd aangegeven dat er veel aandacht werd
besteed aan het opvolgen van de hoofdlijnen van het beleid en het op niveau (s9) brengen van
diverse inspecteurs bij Productveiligheid.
39
Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Door de betreffende inspecteur kon niet goed worden aangegeven waarom hij niet op de
eerdere rappelmomenten had geacteerd om de beschikkingen en schriftelijke waarschuwing
voor Happy Days te verwerken. Wel wordt door hem aangegeven dat die e-mailberichten
wellicht aan zijn aandacht zijn ontsnapt. Als voorbeeld gaf hij aan dat wanneer hij op locatie op
zijn smartphone e-mailberichten heeft geopend deze vervolgens niet als ongelezen heeft
afgesloten met als gevolg dat hij er daarna niet meer op wordt geattendeerd. Hierdoor
ontsnappen berichten aan zijn aandacht. Hij verklaarde verder dat hij in die periode 2013/2014
veel extra werkdruk heeft ervaren op de volgende aspecten: het uitoefenen van de functie van
stagebegeleider, gedeeltelijk beheer van de zogenaamde "WAS postbus" aangaande meldingen
van AKI's en gemeenten over kermissen en (de keuring van) attractie- en speeltoestellen en het
uitzetten van de in aanmerking komende meldingen voor verwerking in DIK, functie van mentor
voor HPK-ers, volgens van een ad-hoc ingelaste opleiding BOA+, coordinator specifieke
inspecties en het uitoefenen van zijn functie als inspecteur Productveiligheid.
Volgens de betreffende inspecteur heeft hij na de zomervakantie 2014 zijn administratie op orde
gebracht waarbij hij ook tot de constatering kwam, op basis van eerder genoemd e-mailbericht,
dat kennelijk alleen de schriftelijke waarschuwing nog open stond. Door de betreffende
inspecteur is verklaard dat hij vervolgens zijn aantekeningen in ISI heeft nagekeken en dat toen
bleek dat er ook meerdere beschikkingen waren aangezegd aan Happy Days.
Uiteindelijk heeft de betreffende inspecteur een schriftelijke waarschuwing gedateerd op 4
september 2014, briefnummer 271920148/27408/XXX/IW opgemaakt. In dat document heeft hij
vervolgens ook op eigen initiatief de beschikkingen verwerkt. Dit is niet conform de hiervoor
geldende procedure.
Voor wat betreft de beschikkingen (ontbreken van certificaten van goedkeuring bij alle
aanwezige speeltoestellen) werd door de betreffende inspecteur aan de beheerder van Happy
Days gemeld dat deze overtredingen voor 31 oktober 2014 dienden te worden opgeheven.
De betreffende schriftelijke waarschuwing is als bijlage 21 bij dit rapport gevoegd.
Naar aanleiding van de genoemde schriftelijke waarschuwing werd door een medewerker van
Happy Days d.d. 22 oktober 2014 per e-mail gereageerd en gevraagd aan de betreffende
inspecteur om twee weken uitstel voor wat betreft het aanleveren van alle certificaten van
goedkeuring. Door de betreffende inspecteur werd hieraan voldaan met de opmerking dat de
certificaten van goedkeuring voor 14 november 2014 dienden te zijn aangeleverd.
Op 6 november 2014 ontving de betreffende inspecteur in zijn zakelijke e-mailaccount een emailbericht van de medewerker van Happy Days. In dit bericht stond vermeld: "zie in de bijlage
de volgende certificaten. De rest komt er zo spoedig mogelijk aan, deze zijn al in behandeling".

40
Opdrachtgever: Ministerie van LNV

De bij dit e-mailbericht gevoegde documenten zijn genaamd:
•

Certificaat multiplay spingkussen

•

Certificaat rodeo simulator

•

Certificaat trampoline

•

Certificaat zakslaan opblaasstructuur

•

Tijdelijk certificaat rodeo simulator

Door de betreffende inspecteur is verklaard dat hij de ontvangen certificaten van goedkeuring
globaal en vluchtig heeft beoordeeld en dat hem derhalve niet was gebleken dat het certificaat
van goedkeuring aangaande het ongevalstoestel (in zijn aantekeningenboekje door hem
benoemd als "meerkampglijbaan") niet was meegezonden.
De betreffende certificaten van goedkeuring zijn als bijlage 22 bij dit verslag gevoegd.
Op het bericht van de medewerker van Happy Days d.d. 6 november 2014 is door de betrokken
inspecteur niet aantoonbaar meer gerappelleerd. Feitelijk is de overtreding voor wat betreft het
niet kunnen tonen van (een aantal nog ontbrekende) certificaten van goedkeuring (niet voldoen
aan de keuringsplicht) niet opgehouden en had het betreffende ongevalstoestel volgens het
geldende specifieke interventiebeleid buiten gebruik gesteld moeten worden.

15

Feiten, omstandigheden en achtergronden m.b.t. de vervolgacties naar
aanleiding van het ongevalsincident d.d. 31 december 2015
Naar aanleiding van het ongevalsincident d.d. 31 december 2015 werd door een inspecteur van
Productveiligheid op 1 januari 2016 een onderzoek op locatie ingesteld (inspectie uitgevoerd).
Bij dit onderzoek werd aan die inspecteur door de beheerder van Happy Days een certificaat van
goedkeuring getoond dat volgens de beheerder zou toebehoren aan het ongevalstoestel. Na een
verdiepend onderzoek door de inspecteur werd in februari 2016 vastgesteld dat het
aangeleverde certificaat van goedkeuring niet bij het ongevalstoestel hoorde.
De betreffende inspecteur heeft verklaard dat hij na het ongevalsonderzoek (een kopie van) het
certificaat van goedkeuring had ontvangen van de inspecteur van Productveiligheid die het
onderzoek naar aanleiding van het ongevalsincident bij Happy Days had uitgevoerd. Door de
betreffende inspecteur is verklaard dat hij dat certificaat wel heeft vergeleken met de in
november 2014 door hem per e-mail van de medewerker van Happy Days ontvangen
certificaten maar dat het certificaat van het ongevalstoestel niet bij de eerder door hem per email ontvangen certificaten van goedkeuring had gezeten. De betreffende inspecteur
concludeerde vervolgens dat de beheerder van Happy Days het bewuste certificaat van
goedkeuring tussen 6 november 2014 en 1 januari 2016 in zijn bezit had gekregen.
Op basis van de verklaring van de teamleider heeft deze in de maand januari 2016 mondeling
contact gehad met de betreffende inspecteur. Dit omdat bij raadplegen van de gegevens in ISI
aangaande de inspectie bij Happy Days door de betreffende inspecteur was gebleken dat er
geen gegevens over een (administratieve) herinspectie was verwerkt in ISI. Volgens de
41

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

teamleider heeft de betreffende inspecteur hierbij aan hem gemeld dat het ongevalstoestel op 2
oktober 2013 niet door hem was geïnspecteerd en dat er voor wat betreft aangeleverde
certificaten van goedkeuring geen openstaande overtredingen waren.
Op of omstreeks 25 juni 2018 werden er door RTL vragen gesteld over de uitgevoerde inspectie
bij Happy Days in 2013 en het noodlottige ongeval op 31 december 2015. Op basis van de door
de NVWA gegeven reactie werden op 27 juni 2018 aanvullende vragen gesteld die betrekking
hadden op het aanwezig zijn van het ongevalstoestel tijdens de inspectie in oktober 2013 en dat
bij de inspectie in 2013 was gebleken dat er voor geen van de aanwezige attractie- en
speeltoestellen een certificaat van goedkeuring aanwezig was. De hoofdvraag van RTL blijft:
"Waarom heeft de NVWA het toestel de "glijbaan/meerkamp", later bekend als de afmatrace,
na inspectie op 2 oktober 2013 niet buiten gebruik gesteld en verzegeld?".
Naar aanleiding van bovenstaande werd de betreffende inspecteur gevraagd om op 27 juni 2018
een basisdocument feitenrelaas te schrijven. Volgens de betreffende inspecteur heeft hij dit
basisdocument feitenrelaas onder tijdsdruk geschreven op basis van zijn aantekeningen en de
door hem op dat moment teruggevonden notities in ISI en zijn herinneringen. De melding zoals
die in 2013 was aangemaakt in MOS kon hij niet vinden.
Het feitenrelaas over de inspectie bij Happy Days zoals dat werd opgesteld, mede op basis van
de door betreffende inspecteur aangeleverde informatie, werd op 29 juni 2018 ter beschikking
gesteld aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Door de betreffende inspecteur werd verklaard dat hij omstreeks het moment dat het
feitenrelaas aan de minister ter beschikking werd gesteld, op 29 juni 2018, via een collega
inspecteur de beschikking kreeg over de inhoud van de MOS melding d.d. 24 april 2013. Door de
betreffende inspecteur werd verklaard dat hij hier destijds, na ontvangst van de inhoud van die
klacht, onvoldoende aandacht aan had geschonken. Hij stelt dat als hij dat wel zou hebben
gedaan hij dat in de aanleiding van het feitenrelaas had kunnen/moeten vermelden.
Uiteindelijk bleek op 5 juli 2018, nadat er dus meer informatie uit MOS beschikbaar was
gekomen, dat de aanleiding van de inspectie bij Happy Days anders was dan verwoord in het
feitenrelaas "De betreffende consument vroeg zich in algemene zin af of de ruimte in de loods
waarin de speeltoestellen staan wel veilig is voor kinderen. De melding had geen betrekking op
een ongeval met een specifiek toestel."
Uit de inmiddels beschikbaar gekomen MOS melding (zie bijlage 17) bleek dat die melding wel
betrekking had op een ongeval waarbij een kind betrokken was. In de brief aan de minister d.d. 5
juli 2018 staat verder genoemd dat de betreffende inspecteur gebeld had met de melder, dat
deze aan had gegeven dat het letsel mee bleek te vallen en dat niet duidelijk was geworden dat
het letsel was veroorzaakt door gebruik van een speeltoestel. Uit dit feitenonderzoek is echter
gebleken dat dit een onjuiste voorstelling van zaken is geweest.
Door de betreffende inspecteur is verder verklaard dat hij uiteindelijk op 5 ju►i 2018 werd
geïnformeerd door zijn leidinggevende dat er een mutatie (regel) bij de betreffende melding in
MOS was aangetroffen dat er door de betreffende inspecteur op 25 april 2013 een e-mail met
aanvullende vragen was verstuurd aan eerder benoemde Melder A.
42
Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2
In MOS was verder geen e-mailbericht aangetroffen. Door de betreffende inspecteur werd
vervolgens gezocht in sent items van zijn e-mailomgeving. Hierin werd het betreffende
verzonden e-mailbericht aangetroffen.
Mede naar aanleiding van de media aandacht eind juni/begin juli 2018 bleek voor de teamleider
van de betreffende inspecteur dat hij nog steeds de door hem uitgevoerde herinspectie ten
aanzien van Happy Days niet in ISI had verwerkt. Nadat de betreffende inspecteur hier opnieuw
op werd aangesproken is die herinspectie alsnog (met datum 21-01-2016) in ISI verwerkt.
In de vrije tekst van deze verwerkte herinspectie in ISI had de betreffende inspecteur genoteerd
dat hij in oktober en november 2013 certificaten had ontvangen. Verder had hij vermeld:
"Hieruit bleek dat de betreffende toestellen gekeurd waren."

16

Bijzonderheden / afwijkingen met betrekking tot verslaglegging in ISI /
feitenrelaas (gebruikt om de minister te informeren)
Uit het ingestelde feitenonderzoek zijn verschillende aspecten naar voren gekomen die door de
betreffende inspecteur niet of onjuist zijn vastgelegd / weergegeven in ISI. Ook is gebleken dat
door de betreffende inspecteur een onjuiste voorstelling is gegeven in het later, mede op basis
van de door hem aangeleverde informatie, opgemaakte feitenrelaas dat op 29 juni 2018 aan de
Minister ter beschikking is gesteld en op 5 juli 2018 gedeeltelijk is gecorrigeerd (zie bijlage 23).
Door de betreffende inspecteur is eerder aangegeven dat er door hem telefonisch contact zou
zijn geweest met Melder A over het incident d.d. 24 april 2013. Dit telefonisch contact was niet
vastgelegd in MOS en daarbij is uit een interview binnen het feitenonderzoek met Melder A
gebleken dat hij stelt dat er naar aanleiding van zijn ingediende klacht via de website van de
NVWA er geen telefonisch contact is geweest met medewerkers van de NVWA. Melder A stelt
daarbij dat hij enige jaren bij Happy Days heeft gewerkt, op de hoogte was van andersoortige
incidenten bij Happy Days (niet speelhal gerelateerd) en dat zijn neefje een hersenschudding had
opgelopen doordat hij een groot legoblok tegen zijn hoofd gegooid had gekregen.
Nadat de betreffende inspecteur met bovenstaande werd geconfronteerd werd door hem
verklaard dat hij na het aantreffen van het door hem op 24 april 2013 verzonden e-mailbericht
op 5 juli 2018 en het lezen van de inhoud van dat bericht, ruim 5 jaar na dato, het beeld is
ontstaan dat hij Melder A telefonisch had gesproken. Daarbij verklaarde de betreffende
inspecteur het ontstane beeld uiteindelijk zijn werkelijkheid was geworden.
Citaat uit verklaring betreffende inspecteur:
"De informatie die Melder A u heeft verteld met betrekking tot het incident, het feit dat zijn
neefje een groot legoblok tegen zijn hoofd heeft gekregen en het feit dat XXXXXXX heeft gewerkt
bij Happy Days en het feit dat hij dit al tegen u heeft verteld in het eerste telefonisch contact doet
mij veronderstellen dat ik zelf geen persoonlijk contact heb gehad met de heer XXXXXXX.
Nu u mij de bijzonderheden hebt aangegeven die u uit het gesprek met Melder A hebt vernomen
kom ik tot de conclusie dat ik mogelijk een ander gesprek in een andere casus waarschijnlijk heb
getinkt aan het dossier Happy Days en dus ook aan een telefonisch contact met Melder A.
43

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2
Als hij stellig is in het gegeven dat hij niemand van de NVWA telefonisch had gesproken dan zal
dit waar zijn."
Door de betreffende inspecteur werd tijdens het feitenonderzoek verder verklaard dat de door
hem in 2018 verwerkte herinspectie in ISI stelliger is weergegeven dan het feitelijk was. Door de
betreffende inspecteur was bij de gegevens van de herinspectie de volgende tekst in het vrije
tekstveld vermeld: "Registratie herinspectie 2013. Deze was destijds niet ingevoerd in ISI. Naar
aanleiding van de inspectie op 2 oktober 2013 heeft ZZZZZ (medewerker Happy Days) in oktober
2013 de gevraagde certificaten opgevraagd bij de verschillende fabrikanten en in november
2013 in kopie opgestuurd naar de NVWA. Hieruit bleek dat de betreffende toestellen gekeurd
waren."
Door de betreffende inspecteur werd tijdens het feitenonderzoek verklaard dat er qua jaartal
een verschrijving heeft plaatsgevonden, 2013 moet 2014 zijn. Daarbij werd door de betreffende
inspecteur verklaard dat hij in de door hem gehanteerde tekst te stellig is geweest waarbij hij
tevens opmerkte dat hij de op 6 november 2014 ontvangen certificaten van goedkeuring globaal
en vluchtig had beoordeeld.
De betreffende inspecteur is tijdens het feitenonderzoek tevens gevraagd of er mede op basis
van de door hem aangeleverde informatie een aantal zaken onjuist in het feitenrelaas (dat op 29
juni 2018 aan de minister ter beschikking is gesteld) zijn weergegeven. Volgens de betreffende
inspecteur kon worden gesteld dat dit klopte met de kennis van nu (verkregen uit het
feitenonderzoek). Bedoeld wordt dat er in het feitenrelaas onder corrigerende interventies
onjuistheden staan vermeld. Door de betreffende inspecteur werd in het feitenrelaas
geschreven dat "Alle ontvangen certificaten zijn beoordeeld en bleken eerder dan de inspectie in
2013 te zijn afgegeven. Op grond van de toegestuurde certificaten bleek dat de speeltoestellen
ten tijde van de inspectie waren goedgekeurd. Omdat er geen defecten waren geconstateerd
die, na herstel, ter plekke opnieuw beoordeeld moesten worden heeft er geen fysieke
herinspectie plaatsgevonden en zijn de toegestuurde documenten op kantoor beoordeeld en in
orde bevonden."
Aan de betreffende inspecteur werd gevraagd of bovenstaande een correcte weergave was van
de feiten. Door hem werd verklaard dat dit niet het geval was omdat dit (uitgevoerde inspectie)
niet gold voor alle toestellen. Volgens de betreffende inspecteur was de weergave in het
document stelliger dan dat feitelijk het geval was.
Opmerking rapporteurs:
Na beoordeling door onderzoekers van de certificaten die op 6 november 2014 waren
ontvangen door de betreffende inspecteur bleek dat het certificaat behorende bij het
opblaasbaar speeltoestel "Glijbaan/Meerkamp" (het ongevalsspeeltoestel) ontbrak.

44
Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2
17

Overig opmerkingen rapporteurs

17.1 Inspecties Happy Days
Voor wat betreft de registraties in ISI aangaande de locatie Happy Days hebben onderzoekers
schermprints ontvangen van de uitgevoerde inspecties / herinspecties. Hieronder ook de
schermprints van de inspectie d.d. 2 oktober 2013 en de herinspectie (verwerkt met datum 2101-2016) met betrekking tot Happy Days. Deze documenten zijn verwerkt in een Word
document, dit document is als bijlage 24 bij dit rapport gevoegd.
17.2 Jaarplanning
Om te komen tot de uiteindelijke capaciteitsplanning voor wat betreft
inspectie/toezichtactiviteiten van de inspecteurs van Productveiligheid wordt de volgde routing
doorlopen. Vanuit het ministerie van VWS en EZ wordt jaarlijks een zogenaamde kaderbrief
opgesteld waarin op hoofdlijnen het beleid ten aanzien van het algemene toezicht vanuit de
NVWA wordt gedefinieerd.
Deze kaderbrief werd/wordt gebruikt door de toenmalige afdeling Toezichtontwikkeling (nu
genaamd R&E) om een zogenaamd jaarplan op te stellen waarin een vertaling van de inhoud van
de kaderbrief plaatsvond naar het feitelijk toezicht.
Ook voor Toezichtuitvoering van productveiligheid werd vanuit Toezichtontwikkeling een
jaarplan geschreven waarin uren werden gebudgetteerd voor verschillende aandachtsgebieden.
In overleg met de teamleiders van TU Productveiligheid in samenspraak met een aantal (senior)
inspecteurs werd de haalbaarheid van uit te voeren projecten/ inspecties in relatie tot de te
besteden uren teruggekoppeld aan Toezichtontwikkeling waarna het jaarplan werd vastgesteld.
Op basis van die vaststelling werden vervolgens de projectprotocollen geschreven per
productgroep van het domein productveiligheid.
In de definitieve jaarplanning worden per inspecteur het aantal te besteden uren gebudgetteerd
voor de uitvoering van de hem toegewezen projecten / inspecties / afhandelen MOS meldingen,
speciaal toegewezen verantwoordelijkheden, etc.
Voor wat betreft de wijze van toewijzen van uren verwerkt in schema's worden twee
documenten als voorbeeld hierbij gevoegd (bijlage 25).

17.3 Projectprotocollen
Zoals aangegeven in paragraaf 21.3 wordt er voor de operationele uitvoering van de
toezichthoudende werkzaamheden per domein en productgroep een projectprotocol
geschreven. Binnen het onderzoek werden meerdere projectprotocollen ontvangen.
In het projectprotocol met het projectnummer P3NT0000 over het jaar 2012 worden de
speerpunten voor de productgroep Attractie- en speeltoestellen het goed beheer van attractieen speeltoestellen als speerpunt gedefinieerd. Een zinsnede uit dit projectprotocol luidt: "De
nadruk bij de inspecties zal liggen op de naleefhulp van de beheersverplichtingen." In hetzelfde
document wordt bijvoorbeeld aangegeven dat voor wat betreft de uitvoering herinspecties van
45
Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2
eerder uitgevoerde inspecties in 2011 aan speeltoestellen bij 150 sport (voetbal) verenigingen
nog niet hebben plaatsgevonden. Het betreffende projectprotocol is als bijlage 26 bij dit rapport
gevoegd.
17.4 Herinspecties Productveiligheid
Uit de gehouden interviews brachten de betrokkenen naar voren dat er geen adequate sturing
en controle plaatsvond op nog uit te voeren herinspecties. Dit zou mede het gevolg zijn van het
ontbreken van adequate sturingsinformatie uit de ter beschikking staande systemen. De
verantwoordelijkheid voor het feitelijk uitvoeren van herinspecties lag bij de betreffende
inspecteur.
Vanwege het feit dat er onvoldoende aandacht en tijd was voor het uitvoeren van herinspecties
is er in het eerste kwartaal 2016, vanuit een MT overleg Productveiligheid (aangegeven door één
van de teamleiders), besloten om nog openstaande herinspecties (met voorrang) uit te voeren.
Tevens was daarbij afgesproken dat medewerkers van de technische administratie op instructie
van één van de teamleiders de nog openstaande herinspecties van 2013 en 2014 zouden
verwijderen uit de rappelleringen zodat deze herinspecties niet meer zouden terugkomen als
openstaande activiteit in ISI.
17.4.1 E-mail teamleider d.d. 20-04-2016 inzake herinspecties
Uit de gehouden interviews en ter beschikking gestelde e-mailberichten werd het
volgende omtrent herinspecties bekend.
Op vrijdag 29 april 2016 wordt door een van de teamleiders Productveiligheid
onderstaande e-mail verstuurd naar zijn teamleden:
"Teamleden,
In het bijgevoegde bestand staan de openstaande herinspecties. Door filteren op jouw
ISI-nr en op jaartal (2015 en 2016), kun je zien welke openstaande herinspecties nog door
jou verwerkt moeten worden. Doe dit zo effectief mogelijk; indien het op afstand kan
heeft dat natuurlijk de voorkeur. Let op dat 2014 en 2013 in principe niet meer bekeken
hoeft te worden."
Door de teamleider is een Excelbestand bijgevoegd met de naam: "openstaande
herinspecties PV per 21-04-2016.
In het betreffende Excelbestand staan 959 regels (openstaande herinspecties)
In 2013 en 2014 stonden respectievelijk nog 137 en 225 herinspecties open.
In 2015 en 2016 stonden respectievelijk nog 278 en 219 herinspecties open.

46
Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2
17.4.2 E-mail teamleider d.d. 29-06-2016
Door dezelfde teamleider wordt op 28 september 2016 onderstaande e-mail gestuurd:
"Teamleden:
In de bijgaande bestanden (3 overzichten voor de locaties 's Noord, Midden en Zuid) kun
je vinden welke van je maatregelen nog openstaan (volgens NVWA systemen) Je kunt in
de bestanden filteren op je inspecteursnummer (kolom 1)."
De bijgevoegde drie bestanden zijn genaamd:
•
Kopie van P4 27-09.xis (bestand heeft 298 regels)
•
Kopie van P5 27-09.xls (bestand heeft 203 regels)
•
Kopie van P6 27-09-xis (bestand heeft 382 regels)
Opmerking rapporteurs:
Uit de informatie weergegeven in deze paragraaf kan worden afgeleid dat er een groot volume
aan herinspecties openstond. De herinspectie bij Happy Days maakt deel uit van deze
openstaande en onverwerkte herinspecties. De betreffende teamleider gaf aan dat de
aangeleverde Excelbestanden niet compleet en up to date waren.
17.5

Inspect
Informatiebron website www.rijksictdashboard.nl/projecten/260544
"De Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) staat onder druk. De opeenstapeling van
verschillende taakstellingen, de fusietrajecten van de afgelopen jaren en diverse incidenten en
crises hebben zichtbaar gemaakt dat het toezicht van de NVWA verbetering en versterking
behoeft. Momenteel is er geen sprake van een eenduidige werkwijze, dit komt mede doordat de
fusie op procesgebied nog niet is afgerond (dit blijkt uit diverse rapporten, o.a. Hoekstra (2008),
Vanthemsche 1(2008), Vanthemsche II (2011) en Rapport Onderzoeksraad over risico's
vleesketen (2014)). Er bestaan hoge maatschappelijke verwachtingen ten aanzien van het werk
van de NVWA. Het toezicht van de NVWA is van groot belang voor het borgen van de publieke
belangen, zoals de voedselveiligheid, de volksgezondheid en de handelspositie van Nederland.
Voor dit toezicht is een adequate informatiepositie cruciaal: zorgen dat de stroom van informatie
op het goede moment op de juiste plek terecht komt. Eind december 2013 is het Verbeterplan
NVWA behandeld in de Tweede Kamer. Doel van het Verbeterplan is het toezicht van de NVWA
te versterken en te verbeteren en de fusie af te ronden. 'Procesvernieuwing, Informatie en ICT' is
een van de verbeterlijnen in het Verbeterplan van de NVWA. Dit programma heeft de naam 'Blik
op NVWA 2017' gekregen.
Programma Blik op NVWA2017 is per 31/12/2017 opgegaan in Programma Procesvernieuwing,
Informatie en ICT (PI&I) en daarmee overeenkomstig gebracht met de programmaopzet van
"NVWA 2020 - Herijking van het Plan van Aanpak NVWA 2013". Programma Blik op NVWA2017
wordt als gevolg hiervan per 31/12/2017 afgerond.

47
Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2
Het actuele tijdspad van Pl&l is ten opzichte van NVWA2020 nog ongewijzigd (Q1 2020). Zoals
door de minister op 11 januari 2018 gemeld aan de Tweede Kamer worden de aanbevelingen van
Berenschot overgenomen en uitgewerkt. Daartoe wordt in het eerste kwartaal van 2018 de tot
nu toe gehanteerde planning van de invoering van Inspect, zoals opgenomen in «NVWA 2020»
(zie bijlage Kamerstuk 33 835, nr. 49), meer specifiek gemaakt en uitgewerkt."
17.6 Feitencheck op conceptrapportage door NVWA
De NVWA heeft begin december 2018 de conceptrapportage van dit onderzoek ontvangen.
Hierop is door hen op 7 december 2018 schriftelijk gereageerd. Door onderzoekers zijn de
reacties beoordeeld waarna de nodige aanpassingen in de rapportage zijn verwerkt. De NVWA
heeft van deze verwerking een schriftelijke terugkoppeling ontvangen.
17.7 Reactie op conceptrapportage door betreffende inspecteur
De betreffende inspecteur heeft op woensdag 12 december 2018 in persoon het conceptrapport
uitgereikt gekregen (inclusief begeleidend schrijven en de feitencheck zoals door NVWA aan
onderzoekers is verstrekt). Hem is gevraagd binnen een redelijke termijn (voor 27 december
2018) inhoudelijk te reageren. De reacties op het conceptrapport werden voor 27 december
2018 ontvangen. Door onderzoekers zijn de reacties beoordeeld waarna de nodige aanpassingen
in de rapportage zijn verwerkt.

18

Sluiting rapportage
Deze rapportage is opgemaakt te Katwijk 11 januari 2019.

48
Opdrachtgever: Ministerie van LNV

19

Bijlagen:
Als bijlagen worden bijgevoegd:
1. Handhaven met verstand en gevoel.
2. Functieomschrijving inspecteur schaal 9.
3. Functieomschrijving inspecteur schaal 10.
4.

Document BUI01 V06.

5.

Organogram hoofdstructuur nVWA 8 juli 2011.

6.

Organogram 8 juli 2011.

7.

Organogram Management NVWA november 2016.

8.

Topstructuur NVWA 16 maart 2017.

9. Organogram Divisie Inspectie 16 maart 2017.
10. Organogram NVWA november 2018.
11. Historisch overzicht aantal inspecteurs.
12. Versie 2018-10-17 (schatting benodigd aantal inspecteurs).
13. Voorbeelden certificaat van goedkeuring.
14. Nota uitgangspunten interventiebeleid en "Hard waar het moet" aanpak.
15. Specifiek interventiebeleid productveiligheid IB01-SPECO4 versie 08.
16. Prints MOS melding 24 april 2013.
17. Klachtenformulier melding.
18. E-mail met aanvullende vragen.
19. Kopie aantekeningboekje inspecteur.
20. Voorschrift voor het vervaardigen van Beschikkingen vanuit ISI.
21. Schriftelijke waarschuwing d.d. 4 september 2014.
22. Ontvangen 5 certificaten Happy Days.
23. Feitenrelaas NVWA ter beschikking gesteld aan de Minister (inclusief nota 5 juli 2018).
24. Word document met uitwerking mutaties ISI.
25. Voorbeelden jaarplanning.
26. Projectprotocol projectnummer P3NT0000.

49
Opdrachtgever: Ministerie van LNV