BESTUURLIJKE HANDREIKING
OMGAAN MET DE
RISICO-REGELREFLEX
IN DE JEUGDZORG
Onderdeel van de tool box voor proportionele bestuurlijke
omgang met risico’s en verantwoordelijkheden

BESTUURLIJKE HANDREIKING
OMGAAN MET DE
RISICO-REGELREFLEX
IN DE JEUGDZORG

4 | BESTUURLIJKE HANDREIKING OMGAAN MET DE RISICO-REGELREFLEX IN DE JEUGDZORG

Inhoud
Samenvatting

6

Voorwoord

8

1 Waarom de jeugdzorg wel, en niet bijzonder is

11

2 Hoe kan de risico-regelreflex na incidenten in de jeugdzorg voorkomen worden?

18

Literatuurlijst

26

Bijlage: Achtergrond van dit document

29

BESTUURLIJKE HANDREIKING OMGAAN MET DE RISICO-REGELREFLEX IN DE JEUGDZORG | 5

Samenvatting

6 | BESTUURLIJKE HANDREIKING OMGAAN MET DE RISICO-REGELREFLEX IN DE JEUGDZORG

Het omgaan met risico’s en incidenten in de jeugdzorg is een nieuwe opgave voor het lokaal bestuur en de
lokale politiek na de decentralisaties van het sociaal domein. Van oudsher voelen zij als overheidsvertegenwoordigers de verantwoordelijkheid voor de veiligheid van (de meest) kwetsbare kinderen in de samenleving, terwijl anderzijds steeds meer een beroep wordt gedaan op de zelfredzaamheid en participatie van
burgers. Hierdoor is het voor bestuur en politiek na incidenten lastig om niet in de valkuil van de risicoregelreflex te trappen.
Deze bestuurlijke handreiking gaat in op dit spanningsveld en geeft inzichten en aanbevelingen die
bestuurders kunnen toepassen bij de omgang met incidenten binnen de jeugdzorg ter voorkoming van de
risico-regelreflex. De drie inzichten zijn als volgt:
• incidenten leiden tot emotionele reacties bij betrokkenen;
• emoties kunnen leiden tot te snelle en te zware maatregelen;
• de burger is echter, bij doorvragen, realistisch en nuchter.
Wanneer incidenten zich daadwerkelijk voordoen, geldt dat bestuurders zich ten eerste dienen te richten op
de hulp en zorg voor slachtoffers. Ook dient transparant richting media en betrokkenen te worden
gecommuniceerd. Essentieel is het weerstaan van de reflex om direct maatregelen te nemen, veelal
aangewakkerd door de ’roep’ vanuit media, landelijke of lokale politiek, of direct betrokkenen. Deze ’roep’
weerspiegelt veelal niet de mening van de samenleving. Ook is het zinvol om te wijzen op de eigen
verantwoordelijkheid van burgers, jeugdzorgorganisaties en overheden om te voorkomen dat één, of
meerdere, zorgprofessionals als schuldige worden aangewezen. De vraag vanuit media en samenleving om
onderzoek uit te voeren is gerechtvaardigd, maar onderzoek moet de oorzaak achterhalen en niet a priori als
doel hebben om maatregelen te formuleren om incidenten te voorkomen; die zijn immers onvermijdelijk.
Mogelijke verbetermaatregelen die in een later stadium genomen worden dienen altijd te worden
beschouwd op mogelijke voor- en nadelen, ook vanuit de optiek van zorgprofessionals. Hierdoor wordt
voorkomen dat onderzoek of evaluatie tot maatregelen leiden die niet opwegen tegen de materiële en
immateriële kosten, of leiden tot knelpunten in de uitvoeringspraktijk van zorgprofessionals. Hierbij is van
belang te beseffen dat burgers begrijpen dat incidenten zich soms zullen voordoen en dat deze niet per se
wijzen op het falen van een systeem.
Wanneer incidenten of calamiteiten zich (nog) niet hebben voorgedaan is het raadzaam de gemeenteraad te
’trainen’ in het herkennen van de risico-regelreflex. Zij kan proactief worden betrokken bij het meedenken
over de omgang met risico’s binnen de jeugdzorg, bijvoorbeeld middels simulatie van incidenten, zodat een
proportionele omgang met incidenten wordt versterkt.

BESTUURLIJKE HANDREIKING OMGAAN MET DE RISICO-REGELREFLEX IN DE JEUGDZORG | 7

Voorwoord

8 | BESTUURLIJKE HANDREIKING OMGAAN MET DE RISICO-REGELREFLEX IN DE JEUGDZORG

Op 1 januari 2015 heeft de transitie van de jeugdzorg in Nederland plaatsgevonden: gemeenten hebben de
taak gekregen om de jeugdzorg als onderdeel van het sociaal domein te organiseren.1 De eerste stap was
zorgen dat de jeugdzorg zonder haperingen werd voortgezet. De tweede stap de aankomende jaren is een
verdergaande transformatie van de jeugdzorg om de doelstelling van de transitie te bereiken: betere hulp
tegen minder kosten.
Uit het regeerakkoord ‘Bruggen Slaan’: ‘Gemeenten kunnen deze taak [jeugdzorg] veel doelmatiger uitvoeren door
ontschotting, preventie/vroegtijdig signaleren, verschuiving van zwaardere naar lichtere zorg en eenvoudigere (indicatie-)
procedures.’2
Een kernelement in de transformatie is dat de samenleving zelf weer meer verantwoordelijkheid terugneemt van de overheid. Dit past in de bredere beleidslijn van de overheid waarin zelfredzaamheid en
participatie terugkerende begrippen zijn. De kabinetsnota ‘doe-democratie’ spreekt bijvoorbeeld over de
‘terugtredende overheid’, ‘de stijgende behoefte aan sociale binding’ en het ‘toenemend zelf organiserend
vermogen van de samenleving’.3 Rijksadviesorganen zoals de Raad voor het Openbaar bestuur (Rob) en de
Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (Rmo) reflecteerden al op de worsteling van (lokale en nationale)
politici en bestuurders met deze verschuiving.4
Uit het Rob & RMO advies ‘Veiligheid en verantwoordelijkheid in het sociale domein’: ‘wethouders en raadsleden
moeten zich bewust zijn van het verschil tussen de verantwoordelijkheid voor een veilig systeem (zorgen dat) en het in de
praktijk realiseren van een zo veilig mogelijke omgeving voor kwetsbare kinderen (zorgen voor).’5
Een belemmering bij de transformatie is de dreiging van disproportionele reacties op incidenten binnen de
jeugdzorg, de zogenaamde risico-regelreflex. Het daadwerkelijk toegeven aan deze reflex kan de transformatie al snel te niet doen. Juist omdat het om (kwetsbare) kinderen gaat, ligt de jeugdzorg onder het
vergrootglas van media en politiek, waardoor de valkuilen van de risico-regelreflex worden vergroot. Die
druk heeft in het verleden bijvoorbeeld geleid tot overhaaste reacties vanuit zowel het openbaar bestuur als
vanuit de jeugdzorgsector. Het is echter de vraag of deze reacties, zoals de invoering van het vierogen-principe of de verplichting tot controle van de Verklaring Omtrent Gedrag (VOG), de kwaliteit van de jeugdzorg
ook overall daadwerkelijk hebben verhoogd en dus tot meer veiligheid hebben geleid.

Sinds 2015 zijn gemeenten verantwoordelijk voor jeugdzorg, jeugdbescherming en jeugdreclassering. Hiervoor wordt op dit
moment vooral door professionals het omvattende begrip ‘jeugdhulp’ gehanteerd. Gezien de zeer recente invoering van
deze term en de constatering dat deze term onder de doelgroep van deze handreiking nog geen gemeengoed is, wordt in
deze handreiking de term ‘jeugdzorg’ gehanteerd.
2
Regeerakkoord VVD – PvdA 2012, Bruggen slaan, pg. 60.
3
Tweede Kamerstuk, vergaderjaar 2012-2013, 33 400 VII nr. 79.
4
Rob & RMO 2014, pg. 4.
5
Rob & RMO 2014, pg. 8.
1

BESTUURLIJKE HANDREIKING OMGAAN MET DE RISICO-REGELREFLEX IN DE JEUGDZORG | 9

Het programma Risico’s en verantwoordelijkheden (R&V) van het ministerie van Binnenlandse Zaken en
Koninkrijksrelaties (BZK) onderzocht in de periode 2010 – 2014 oorzaken van en remedies tegen de
risico-regelreflex in veel domeinen, ook in de jeugdzorg. Deze handreiking wil lokale bestuurders en politici
helpen om de risico-regelreflex na incidenten in de jeugdzorg te beheersen.

10 | BESTUURLIJKE HANDREIKING OMGAAN MET DE RISICO-REGELREFLEX IN DE JEUGDZORG

1
Waarom de jeugdzorg
wel, en niet bijzonder is
In dit hoofdstuk leggen we uit waarom de jeugdzorg wel en niet bijzonder is vanuit het oogpunt van het
optreden van de risico-regelreflex.
Binnen het beleidsdomein jeugdzorg zijn, net als bij de meeste andere beleidsdomeinen in Nederland,
ernstige incidenten relatief zeldzaam maar zij zullen zich evenwel voordoen.
Wanneer ernstige incidenten in de jeugdzorg zich voordoen dan lopen de emoties in maatschappij, media
en politiek snel op zodat mogelijk nog sneller dan in andere beleidsdomeinen de risico-regelreflex op de
loer ligt.
Anderzijds zullen we laten zien dat ook in het domein van jeugdzorg het niet juist is om daaruit af te leiden
dat burgers verwachten dat risico’s in de jeugdzorg ten koste van alles bezworen moeten worden. Het
tegendeel zal het geval blijken.

BESTUURLIJKE HANDREIKING OMGAAN MET DE RISICO-REGELREFLEX IN DE JEUGDZORG | 11

Incidenten in de jeugdzorg zijn relatief zeldzaam maar zullen blijven voorkomen
De jeugdzorg in Nederland, dat wil zeggen alle ondersteuning, hulp en zorg aan kinderen, jongeren en
opvoeders, functioneert al jaren op een aantoonbaar hoog niveau. Wanneer als illustratie de prestaties van
de Nederlandse jeugdzorg vergeleken worden met het Verenigd Koninkrijk, zou in dat land het enorme
aantal van zo’n honderdduizend gezonde levensjaren per jaar gewonnen kunnen worden.6 Onderzoek laat
zien dat het jeugdwelzijn in Nederland al decennia lang onveranderd hoog ligt en de jeugd zeer gelukkig is
in vergelijking met andere landen.7
Waar in regelmatig spoedeisende en onzekere omstandigheden de afweging moet worden gemaakt of
jeugdzorg noodzakelijk is voor een jeugdige of niet, zijn inschattingsfouten soms onoverkomelijk en
onvermijdbaar. Gezien de aard van het werk kunnen deze inschattingsfouten ernstige gevolgen hebben
voor betrokkenen. Daarnaast doen calamiteiten of incidenten zich soms nu eenmaal voor zonder dat direct
betrokkenen zoals zorgververleners of (jeugdzorg)instanties, überhaupt ‘iets’ hadden kunnen zien
aankomen. Calamiteiten en incidenten kunnen en zullen zich daarom zo nu en dan voor gaan doen.

Definitie: incident, of calamiteit
In de Jeugdwet wordt een calamiteit gedefinieerd als een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de jeugdhulp en die tot een ernstig schadelijk gevolg
voor, of de dood van een jeugdige, of een ouder, heeft geleid.
Alle overige afwijkingen van de normale gang van zaken met een mogelijk schadelijk gevolg voor
een jeugdige, of voor een ander, als gevolg van het handelen van een jeugdige betitelt de inspectie
Jeugdzorg als incidenten.8
8

De incidenten waar het in deze handreiking om gaat zijn de ernstige incidenten die politiek-bestuurlijke
impact hebben en direct om een reactie vragen. De cijfers van de laatste jaren duiden erop dat ongeveer 1 op
de 1000 kinderen die jeugdzorg ontvangen, slachtoffer worden van een ernstig incident. Bij een totaal van
zo’n 100.000 kinderen die hulp ontvangen, gaat het daarmee om ongeveer 100 kinderen per jaar.
Figuur 1: Gemelde calamiteiten in de jeugdzorg. De stijging in 2012 werd veroorzaakt door de aandacht voor gevallen van misbruik in
het verleden.9

2011
2012
2013
0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Cijfers uit 2013 zie: Davies et al. 2013 & Wolfe et al. 2013.
Gilbert 2012; UNICEF 2013.
8
Inspectie Jeugdzorg 2013, pg. 19.
9
Inspectie Jeugdzorg 2013, pg. 20.
6
7

12 | BESTUURLIJKE HANDREIKING OMGAAN MET DE RISICO-REGELREFLEX IN DE JEUGDZORG

110

120

130

140

Ernstige incidenten leiden tot emotionele reacties bij betrokkenen
In de politiek en media hebben incidenten in de jeugdzorg de afgelopen jaren tot veel opschudding geleid.
Mishandeling en misbruik van kwetsbare kinderen roept immers bij iedereen diepe gevoelens van verontwaardiging op.
De focus van de media ligt na een incident op het vertolken en uitvergroten van menselijk leed en op het
achterhalen van schuldigen. Exemplarisch voor dit laatste is de berichtgeving rondom de ‘broertjes uit Zeist’
of onlangs de dood van een jongetje in Heerlen.

‘Vermiste jongens waren in beeld bij tien instanties’ [18 mei 2013]
De Kinderbescherming stond op het punt de vermiste broertjes uit Zeist onder toezicht van
Jeugdzorg te laten stellen. Hun veiligheid was al vier jaar in het geding, blijkt uit een reconstructie.10
‘Pauw: Had de dood van 7-jarige Papillon voorkomen kunnen worden?’ [2 maart 2015]
‘Een moeder uit Heerlen is gisteren aangehouden, omdat ze wordt verdacht van de moord op haar
zeven jaar oude zoontje. De vrouw dreigde twee uur na het misdrijf van een viaduct te springen,
maar de politie wist haar op andere gedachten te brengen. Het gezin was al langer bekend bij de
hulpverlening en de vraag doemt op of de dood van Papillon voorkomen had kunnen worden.
Vanavond praten twee goede vriendinnen van moeder, Yvonne Cator en Bertie Beninati en
voormalig directeur van Jeugdzorg, Cock Fuchs, over hoe het zover heeft kunnen komen’.11
1011

Emoties kunnen leiden tot te snelle en te zware maatregelen
Nadat ernstige incidenten met veel media-aandacht zich in de jeugdzorg hebben voorgedaan, ontstaat
veelal een politieke discussie over de risico’s binnen de jeugdzorg. Een veel gehoorde uitspraak is bijvoorbeeld: ‘dit mag nooit meer gebeuren’. Dit is begrijpelijk vanuit het perspectief dat het gaat om een van de
meest kwetsbare groepen in onze samenleving, die aan risico’s worden blootgesteld waar zij zelf geen
invloed op kunnen uitoefenen.
Drastische (voorzorg)maatregelen hebben echter ook serieuze nadelen. In de eerste plaats brengen ze
directe kosten met zich mee, die betekenen dat er elders minder jeugdzorg kan worden verleend. Maar ze
brengen ook indirecte, immateriële kosten met zich mee. Een voorbeeld is de beslissing of een kind nu wel
of niet uit veiligheidsoverwegingen uit huis moet worden geplaatst. ’Better safe than sorry’ bestaat niet in
dit geval: uithuisplaatsing levert emotionele schade op en daarmee ook een aantoonbaar risico met
(statistisch) meetbare schade.
Hoewel de jeugdzorg vanwege de betrokkenheid van kinderen extra kwetsbaar lijkt voor de risico-regelreflex om te snel te zware maatregelen te nemen, is zij zeker niet uniek. Het programma R&V van het
ministerie van Binnenlandse Zaken heeft uitgebreid onderzoek gedaan naar deze reflex op vele domeinen.

10
11

NRC Handelsblad (18 mei 2013) Vermiste jongens waren in beeld bij tien instanties. Via: www.nrc.nl
NOS (2 maart 2015) Had de dood van 7-jarige Papillon voorkomen kunnen worden? Via: www.npojournalistiek.nl
BESTUURLIJKE HANDREIKING OMGAAN MET DE RISICO-REGELREFLEX IN DE JEUGDZORG | 13

De risico-regelreflex
Heel precies definiëren we de risico-regelreflex als de reflex (van de overheid of andere organisaties) om na het publiek worden van een risico (al dan niet naar aanleiding van een incident) te
besluiten tot het nemen van maatregelen om het risico te verminderen zonder de baten en kosten
van de maatregelen bewust te wegen. Met maatregelen worden alle soorten interventies bedoeld,
dat wil zeggen zowel wet- en regelgeving als normstelling, toezicht of voorzieningen. De kosten en
baten kunnen zowel materieel als immaterieel zijn.12
12
Bekende voorbeelden van de risico-regelreflex in de jeugdzorg zijn bijvoorbeeld de verplichtstelling van de
VOG, de invoering van het vier-ogen principe in sommige instellingen en de toegenomen verantwoordingsplicht.13 Van deze maatregelen is de effectiviteit nooit onderzocht, zodat kan worden getwist of deze
maatregelen de veiligheid daadwerkelijk verhogen.
Zelfs als extra veiligheidsmaatregelen niet worden opgelegd vanuit de overheid of ertoe wordt besloten
door het bestuur van zorginstanties, kunnen ze, uit angst voor aansprakelijkheid, toch worden genomen
door zorgprofessionals in de uitvoeringspraktijk. De vervolging van de gezinsvoogd in de zaak Savanna is
volgens velen in de jeugdzorgsector de oorzaak voor bijna een verdubbeling van het aantal
ondertoezichtstellingen.14
Bestuurder jeugdzorginstantie: ‘We hebben lang geleden de Savanna zaak gehad en er waren meer van die familiedrama’s. En er werd dan altijd een schuldige gezocht, het OM heeft zelfs nog geprobeerd de gezinsvoogd in de zaak Savanna te
vervolgen, dat is niet gelukt want ze is vrijgesproken. Maar dat heeft heel veel angst in de sector gebracht en dus wilde
iedereen zich gaan indekken. Als je het aan medewerkers vraagt zegt men: ‘’meer dan de helft van mijn tijd ben ik met
administratie bezig.’’ Terwijl je natuurlijk veel meer dan de helft van je tijd met gezinnen moet werken. Ik noemde het wel
een soort geestelijke gevangenis; we deden dit, waren dat gaan doen, en op een gegeven moment vond iedereen het
normaal.’15
De risico-regelreflex is geen typisch Nederlands fenomeen. De dood van baby Peter in het Verenigd
Koninkrijk heeft hetzelfde laten zien. Ook hier was een jongetje in beeld bij officiële instanties, dat toch
door zijn ouders dusdanig ernstig mishandeld werd, dat hij het niet overleefde. De gepercipieerde druk
vanuit de samenleving op maatschappelijk werkers leidde in de vier jaar na dit incident tot een verdubbeling van het aantal kinderen dat onder toezicht stond. Er wordt in Engeland wel gesproken over het
baby-Peter-effect. 16

Crisislab 2015.
Ministerie van BZK 2013, pg. 15.
14
Van 6670 gevallen in 2003 tot 11451 gevallen in 2009 waarna een daling tot 10554 gevallen plaatsvond tot 2012 (zie: statline.
cbs.nl zoekterm: ‘voogdij, voorlopige voogdij en ondertoezichtstelling’)
15
E. Gerritsen, in film ‘het risico van de Risico Regelreflex in de Jeugdzorg’, minuut: 4:20. Via: www.risico-regelreflex.nl
16
Jones 2013.
12
13

14 | BESTUURLIJKE HANDREIKING OMGAAN MET DE RISICO-REGELREFLEX IN DE JEUGDZORG

De casus ‘t Hofnarretje
Alhoewel kinderopvang niet onder de jeugdzorg valt, illustreert de casus van ‘t Hofnarretje de
reflex om snel verregaande maatregelen te nemen na een emotioneel incident waarbij kinderen
betrokken zijn. In december 2010 werd bekend dat Robert M. werkzaam in kinderopvangcentrum
‘t Hofnarretje meer dan 60 kinderen had misbruikt. Velen daarvan tijdens oppaswerkzaamheden
bij ouders thuis. De wens om lering te trekken uit de gebeurtenissen leidde tot de instelling van de
commissie Gunning in opdracht van de gemeente. Het evaluatierapport mondde uit in 75 aanbevelingen. De commissie beveelt onder meer het vier-ogen principe aan waardoor kinderen altijd
door ten minste twee volwassenen gezien en gehoord moeten worden. Ook beveelt zij aan meer
hoger opgeleiden in dienst te nemen zodat vroegtijdige signalering kan worden bevorderd. Het
Rijk en de gemeente Amsterdam gaven direct aan alle aanbevelingen te zullen overnemen.17 Dit
leidde onder meer tot wijziging van de Wet op de kinderopvang. Hierin werden maatregelen
opgenomen zoals de verplichting van het hebben van een VOG en de dagelijkse screening daarop.18
Bij de proportionaliteit van de (dagelijkse) screening op de VOG kunnen vraagtekens worden gezet:
de dader in de zaak van ’t Hofnarretje had bijvoorbeeld helemaal geen antecedenten in
Nederland.19 Hoewel kinderopvang geen onderdeel is van de jeugdzorg implementeren ook
jeugdzorginstanties veel van de aanbevelingen van de commissie Gunning. De verplichting tot het
hebben van een VOG is in de Jeugdwet opgenomen.
17 18 19

De burger is echter, bij doorvragen, realistisch en nuchter
Van oudsher leggen burgers de verantwoordelijkheid voor veiligheid binnen het sociale domein bij de
overheid.20 Deze overtuiging komt voort uit het feit dat de West-Europese verzorgingsstaten gedurende
decennia sociale risico’s zoveel mogelijk hebben willen uitsluiten voor hun burgers. Bijvoorbeeld in de
vorm van collectieve bescherming tegen individuele risico’s rond werken, wonen en welzijn. De onbetaalbaarheid van de klassieke verzorgingsstaat leidt nu tot veranderingen die botsen met die decennia oude
overheidsbelofte.21
Deze overtuiging betekent echter niet dat de samenleving ook bij incidenten de verantwoordelijkheid
meteen bij de overheid legt. Een publieksonderzoek gehouden in opdracht van het programma R&V naar de
mening over jeugdzorg leert bijvoorbeeld dat in het geval van de ‘broertjes uit Zeist’ een ruime meerderheid
van 63% van de respondenten in eerste instantie de ouders verantwoordelijk houdt voor dit incident en
slechts 19% de jeugdzorginstanties.22

Ministerie van BZK 2012, pg. 85.
Deze continue screening op basis van een personenregister zal naar alle waarschijnlijkheid in 2015 in werking treden. Zie
voor enkele achtergrondstukken: Tweede Kamerstuk, vergaderjaar 2012-2013, 33 538 nr. 3. En: Tweede Kamerstuk,
vergaderjaar 2010 – 2011, 32 500 VI, nr. 117.Kamerstukken II 2010/11, 32 500-VI, nr. 117.
19
Ministerie van BZK 2013, pg. 15.
20
Rob 2011.
21
Rob & RMO 2014, pg. 2.
22
Crisislab 2014b, pg. 48, 49.
17

18

BESTUURLIJKE HANDREIKING OMGAAN MET DE RISICO-REGELREFLEX IN DE JEUGDZORG | 15

Uit datzelfde publieksonderzoek blijkt dat zowel (pleeg-)ouders als het algemeen publiek de risico’s die
jongeren in de jeugdzorg lopen adequaat inschatten in vergelijking met andere risico’s die jongeren lopen.23

Welk risico acht u het meest waarschijnlijk waarbij een jongere (tot 18 jaar) in de jeugdzorg
om het leven komt?
11%
1%

20%

0%

17%
44%
7%

■ Alcohol- en drugsgebruik
■ Incident voor fout in jeugdzorg
■ Verkeersongeval
■ Terroristische aanslag
■ Overig (*)
■ Criminaliteit
■ Vliegtuigongeval 0%

Risico’s zoals het omkomen als gevolg van alcohol- en drugsgebruik, verkeersongevallen of criminaliteit
worden door (bijna) iedereen hoger ingeschat, wat in overeenstemming is met de feitelijke risico’s die
jongeren lopen. Burgers vinden daarnaast dat de overheid geen grotere verantwoordelijkheid heeft voor het
voorkomen van ernstige incidenten met jongeren die ‘onder de hoede’ van jeugdzorg zijn, dan voor
‘gewone’ jongeren. De verantwoordelijkheid ter voorkoming van ernstige incidenten ligt in eerste aanleg
altijd bij de ouders en pas in tweede instantie bij de jeugdzorginstanties en de overheid.
In lijn met eerder onderzoek vanuit het programma R&V bleek ook nu dat een snelle vraagstelling leidt tot
oppervlakkige antwoorden:24
• Een ruime meerderheid van de respondenten vindt desgevraagd wel dat ‘ten koste van alles’ incidenten in
de jeugdzorg voorkomen moeten worden. Een meerderheid geeft aan hier meer belasting voor te willen
betalen als dat zou helpen.
• Bij doorvragen bleek echter dat burgers verbeteringen in de algemene kwaliteit van de jeugdzorg
gelijkstellen aan veiligheid, en dus een afname van het aantal incidenten.
• De respondenten werden vervolgens in de positie van het openbaar bestuur geplaatst, waarbij ze een
keuze moesten maken tussen onder andere het verbeteren van de algemene zorg en het voorkomen van
ernstige incidenten in de jeugdzorg. Van zowel de (pleeg)ouders als het algemeen publiek zou telkens
minder dan 15% investeren in specifieke maatregelen om ernstige incidenten in de jeugdzorg te voorkomen. De overgrote meerderheid besteedt het geld liever aan het verbeteren van de algemene zorg en aan
het helpen van méér jongeren die jeugdzorg nodig hebben.

De gegevens, zoals figuren en tabellen, in de volgende alinea’s zijn ontleend aan de studie van Crisislab (2014b) ‘Risico’s en
incidenten in de jeugdzorg: hoe kijken burgers daar tegenaan?.
24
Zie voor eerder onderzoek: Crisislab 2014a en ministerie van BZK 2014b.
23

16 | BESTUURLIJKE HANDREIKING OMGAAN MET DE RISICO-REGELREFLEX IN DE JEUGDZORG

Wanneer incidenten zich voordoen geeft het publieksonderzoek indicaties dat burgers in eerste aanleg
vinden dat de ‘daders’ verantwoordelijk zijn. Dus niet de overheid of de jeugdzorginstanties. Ook geven de
respondenten aan dat eerst goed onderzocht moet worden wat heeft plaatsgevonden, en vervolgens
gekeken moet worden welke maatregelen genomen kunnen worden om herhaling te voorkomen.
Wat moet de overheid doen na een ernstig
incident in de jeugdzorg?

Algemeen publiek (N=142)

Ouders met kind in jeugdzorg
(N=41)

Niets

0%

0%

Bij nalatigheid straffen

19%

27%

Direct maatregelen nemen

56%

51%

Medeleven communiceren

32%

66%

Alleen kosteneffectieve maatregelen nemen

0%

0%

Eerst onderzoek doen

75%

85%

Echter, nogmaals, wanneer de respondenten uitgenodigd worden om zich te verplaatsen in het algemeen
belang en gevraagd wordt of zij als bestuurder zouden investeren in maatregelen specifiek om ernstige
incidenten binnen de jeugdzorg te voorkomen, geeft een zeer ruime meerderheid aan zo’n investering niet
te willen doen.

BESTUURLIJKE HANDREIKING OMGAAN MET DE RISICO-REGELREFLEX IN DE JEUGDZORG | 17

2
Hoe kan de risicoregelreflex na
incidenten in de
jeugdzorg voorkomen
worden?

18 | BESTUURLIJKE HANDREIKING OMGAAN MET DE RISICO-REGELREFLEX IN DE JEUGDZORG

Bij incidenten binnen de jeugdzorg is het als eerste van belang dat waar mogelijk hulp en ondersteuning
wordt geboden aan slachtoffers en betrokkenen. De eigen, verschillende verantwoordelijkheden van
burgers, jeugdzorgorganisaties en de overheid binnen het sociale domein dienen daarbij wel als uitgangspunt te worden genomen.
De maatschappelijke emoties en de grote aandacht van politiek en media die incidenten met kinderen
opleveren, vragen om het zichtbaar zijn van het openbaar bestuur. Wethouders of burgemeesters zullen
daarom als boegbeeld van het openbaar bestuur moeten optreden in een mate die correspondeert met de
omvang van het incident. Kerningrediënten voor het optreden zijn ‘empathie zonder meer’ voor alle
betrokkenen zoals familie en jeugdzorgprofessionals, aandacht voor de noodzakelijke acute zorg, en
volledige transparantie over het incident en de toedracht ervan zonder daarover te speculeren.
Essentieel is het weerstaan van de ’roep’ vanuit media, politiek of direct betrokkenen om direct maatregelen te (laten) nemen. Besef dat deze ’roep’ niet de mening van de samenleving weerspiegelt en benoem ook
de eigen verantwoordelijkheid van partijen in de samenleving. Hierdoor wordt voorkomen dat maatregelen
genomen worden die, wanneer kosten en baten nader beschouwd worden, disproportioneel zijn.
Ondoordachte maatregelen kunnen namelijk een belemmering opleveren voor de uitvoeringspraktijk van
jeugdzorgprofessionals en laten zich in veel gevallen lastig herzien.
Incidenten vragen, ook in de ogen van de samenleving, om evaluatie. Een evaluatie kan de toevalligheden
en dieper liggende factoren aan het licht brengen die tot het incident hebben geleid. Het gaat hier dus om
onderzoek naar de oorzaak.
Evaluatie is echter niet hetzelfde als het formuleren van aanbevelingen: verbetermaatregelen moeten
immers altijd worden beschouwd op voordelen en nadelen. De inspanning om een bepaald type incident te
voorkomen, moet worden afgewogen tegen de materiele en immateriële kosten van die inspanning.
Zorgprofessionals kunnen een belangrijke bijdrage leveren om de reflex tot regelgeving af te wenden en te
beheersen.
Tot slot vergt dit alles dat de gemeenteraad een actieve en eigen rol aanneemt.

Aanbeveling 1. Toon empathie en richt de aandacht op slachtoffers en betrokkenen
Bij incidenten binnen de jeugdzorg is het als eerste van belang dat waar mogelijk hulp en ondersteuning
wordt geboden aan slachtoffers en betrokkenen. De verschillende verantwoordelijkheden van burgers,
jeugdzorgorganisaties en overheden binnen het sociale domein dienen daarbij vanuit het openbaar bestuur
benadrukt te worden.
Bestuurder over incidenten binnen de jeugdzorg: ‘Spreek je medeleven uit aan betrokkenen, toon begrip en geef daarbij
aan dat dat er onafhankelijk onderzoek zal volgen. Hiermee win je tijd. Zoek eerst uit wat er precies gebeurd is. Het kan best
zo zijn dat de conclusie luidt dat het incident onvermijdelijk was en dat er geen nieuwe maatregelen nodig zijn. Als er een
keer een kind verdrinkt, betekent dat niet dat we langs alle sloten hekken moeten plaatsen.’25

25

P. Blokhuis, wethouder Jeugd, Zorg en Welzijn, in Public Mission 2014, pg. 29.
BESTUURLIJKE HANDREIKING OMGAAN MET DE RISICO-REGELREFLEX IN DE JEUGDZORG | 19

Na een eerste reactie van empathie voor betrokkenen, is het voor bestuurders van belang om de realiteit
niet uit het oog te verliezen en te benadrukken dat de verantwoordelijkheid voor de jeugdzorg verdeeld is
over lokale overheden, jeugdzorgorganisaties én burgers in de samenleving.

Aanbeveling 2. ‘Probeer even boven het proces te hangen’
Een valkuil in de bestuurlijke reactie op incidenten is om direct te concluderen dat er maatschappelijke
onrust is, of dat er zelfs maatschappelijke ontwrichting dreigt. Incidenten zijn nieuws en krijgen daarom
veel aandacht in de media.26
Bestuurder over jeugdzorg: ‘Ik zat te denken aan twee weken geleden toen die jongetjes uit Zeist vermist werden, de eerste
persconferentie werd gehouden en twee journalisten vragen stelden. Ik heb me kapot geërgerd aan de eerste twee vragen,
want die gingen meteen over heeft Jeugdzorg gefaald’.27
Daarom is het vaak lastig te bepalen hoe groot de maatschappelijke onrust na een incident werkelijk is.
Bestuurders dienen zich ervan bewust te zijn dat media veelal een ander beeld presenteren dan de
daadwerkelijke gevoelens van burgers in de samenleving.28
Dat een bestuurder ook anders kan optreden in de media wordt geïllustreerd met de reactie van het lokale
bestuur rond een incident in Dendermonde (België), waar een steekpartij plaatsvond in een kinderdagverblijf. Alhoewel het ook in dit voorbeeld formeel niet jeugdzorg betreft, laat het wel zien hoe bestuurders
overreactie kunnen voorkomen bij een heftig emotioneel incident waar kinderen bij betrokken zijn.

De casus Dendermonde
Op vrijdagochtend 23 januari 2009 belt een man aan bij een kinderdagopvang in het Belgische
Dendermonde. De leidster die de intercom bedient informeert wat hij komt doen. Hij wil wat
vragen en wordt daarom binnengelaten. Meteen loopt hij door naar de peuterafdeling waar hij
met zijn meegebrachte messen wild om zich heen begint te steken. De leidsters die hem proberen
tegen te houden raken ernstig gewond, evenals een tiental kinderen. Twee baby’tjes en een
leidster overlijden uiteindelijk aan hun verwondingen. De dader ontsnapt per fiets, maar wordt in
de loop van de middag in een nabijgelegen dorp gearresteerd. Naast nationale media besteden
ook internationale media veel aandacht aan de zaak.29
29

RMO 2003; ministerie van BZK 2014d.
A. Jorritsma tijdens paneldiscussie Burger en risico, ministerie van BZK, ongepubliceerd verslag (30 mei 2013).
28
Ministerie van BZK 2014d.
29
Moes, G. (26 januari 2009). België rouwt om crèche-drama. Via: www.trouw.nl
26
27

20 | BESTUURLIJKE HANDREIKING OMGAAN MET DE RISICO-REGELREFLEX IN DE JEUGDZORG

Naar aanleiding van het Dendermonde-incident worden in België op de verschillende overheidsniveaus
verschillende reacties gegeven en ook verschillende besluiten genomen. De burgemeester van
Dendermonde oogst veel lof voor zijn betrokken maar ook nuchtere houding:
Burgemeester Buyse: ‘Het wordt me veel gevraagd. Maar ik geloof dat dit een uitzondering is, de daad van een gek. Als je
daartegen extra maatregelen wilt nemen, moet je ook supermarkten afschermen. Eigenlijk moeten alle 43.000
Dendermondenaars dan in een gevangenis gaan leven als bescherming tegen een mogelijke gek. In zo’n wereld willen we
niet leven.’30
Op het Vlaamse federaal niveau worstelen Kamerleden en de minister met een adequate reactie.
Uiteindelijk leidt deze worsteling tot een investeringsprogramma in beveiligingssluizen voor kinderopvang
waarvan nauwelijks gebruik zal worden gemaakt omdat kinderopvanginstellingen en ouders van de
kinderopvang geen vesting willen maken.31
Zoals gezegd, ondersteunen verschillende publieksonderzoeken de aanpak door de burgemeester van
Dendermonde: burgers vinden in eerste aanleg dat vooral de ouders verantwoordelijkheid dragen ter
voorkoming van ernstige incidenten met kinderen in de jeugdzorg. Pas daarna ligt deze verantwoordelijkheid bij jeugdzorginstanties en haar medewerkers.32
Bestuurder over incidenten: ‘Ho wacht, u bent nu met iets bezig waar ik niet mee bezig ben. Ik ben bezig om te kijken of we
de feiten op tafel kunnen krijgen. U bent al bezig om te kijken of er schuldigen zijn.’ Het uitleggen van die verantwoordelijkheid, met andere woorden even boven het proces gaan hangen en proberen te duiden wat we hier nu met elkaar aan het doen
zijn, helpt.33
De boodschap van bestuurders is daarom bij voorkeur primair gericht op het verlenen van (na)zorg en
open, compassievolle communicatie met slachtoffers en betrokkenen.
Bestuurder over jeugdzorg: ‘Achter de schermen mag je best groot zijn, omdat er achter de schermen best veel geregeld
moet worden. Maar zorg er in hemelsnaam voor dat je voor de schermen zo klein mogelijk bent. Want wie ben je als je daar
je bestuurlijke rol in moet spelen, moet doen, vervullen. Dat staat natuurlijk in geen draaiboek beschreven. (…) Dus laat je
hart spreken.’34
Ook breder, in de berichtgeving naar publieksmedia en andere delen van de samenleving, moet op een
transparante manier worden gecommuniceerd, door expliciet te zijn over wat wel en niet bekend is.

Ministerie van BZK 2013, pg. 25.
Crisislab 2015.
32
Crisislab 2014b.
33
J. Wallage in Ministerie van BZK 2014a, pg. 41.
34
K. Jansen in film ‘Balans in risico’s en verantwoordelijkheden. Omgaan met de risico-regelreflex’ citaat uit: deel 4 ‘goed
bestuurlijk omgaan met de risico-regelreflex’, minuut: 1:35. Via: www.risico-regelreflex.nl
30
31

BESTUURLIJKE HANDREIKING OMGAAN MET DE RISICO-REGELREFLEX IN DE JEUGDZORG | 21

Aanbeveling 3. Weersta de risico-regelreflex
Na incidenten ontstaat bij overheden, bestuurders van jeugdzorgorganisaties en bij jeugdzorgprofessionals
vaak de vrees dat zij strafrechtelijk of civielrechtelijk aansprakelijk gesteld worden. Veelal wordt deze vrees
verder aangewakkerd vanuit emoties van betrokkenen, slachtoffers en media. Die vertalen zich bijvoorbeeld
in een ‘roep’ tot maatregelen om incidenten in de toekomst onmogelijk te maken. Deze vrees kan ertoe
leiden dat onnodige, of onnodig gedetailleerde, verbetermaatregelen worden ingevoerd.35
Deelnemer discussiebijeenkomst Jeugdzorg: ‘Ik ben ervan overtuigd dat die risico-regelreflex neigingen, die natuurlijk
heel erg bij de jeugdzorg zitten, na de decentralisaties veel zullen blijven voorkomen. Een wethouder wordt verantwoordelijk
gesteld door burgers, veel meer dan bij een gedeputeerde het geval is.’ 36
In deze fase dragen uitspraken, hoe goedbedoeld ook, als: ‘het is in de eerste plaats de verantwoordelijkheid van de overheid om de veiligheid van haar burgers te garanderen’ of: ‘dit mag nooit meer gebeuren’,
niet bij aan het op een proportionele wijze omgaan met een onvermijdelijk incident.
Door de decentralisaties binnen het sociaal domein is een gedeelde verantwoordelijkheid ontstaan
waardoor een stellingname als: ‘we gaan tot de bodem uitzoeken wie hier schuld aan heeft gehad’ bij
voorbaat geen recht doet aan de realiteit.

Aanbeveling 4. Onderzoek de feiten
Gedegen onderzoek na een incident is van groot belang. Hierdoor kunnen bestaande procedures, protocollen, veiligheidsvoorzieningen en menselijk handelen in relatieve rust worden bestudeerd. In onderzoek
dienen dan ook de feiten centraal te staan, zodat wordt voorkomen dat de resultaten van onderzoek of
evaluaties gebruikt worden om ondoordachte maatregelen te legitimeren.
Bestuurders worden hierin gesteund door burgers. Ook zij vinden dat de belangrijkste actie van de overheid
na een daadwerkelijk (ernstig) incident het doen van onderzoek is. Burgers hebben er ook geen problemen
mee als resultaten van incidentonderzoek enige tijd op zich laten wachten.37 Ook onderzoek specifiek naar
incidenten binnen de jeugdzorg laat zien dat burgers vooral van de overheid verwachten dat zij onderzoek
doet om precies de oorzaak te achterhalen van het incident.38

Aanbeveling 5. Pas op met verbetermaatregelen en vertrouw op kennis van zorgprofessionals
Eventuele nieuwe maatregelen naar aanleiding van een incident kunnen als proportioneel worden
beschouwd wanneer de baten van de activiteit en de feitelijk bereikte risicovermindering evident opwegen
tegen de kosten en mogelijke maatschappelijke bijwerkingen. Voor bestuurders is daarom rolvastheid van
belang; één incident betekent namelijk niet per se dat het gehele systeem ondeugdelijk is.

Crisislab 2015.
Een van de deelnemers, in BZK 2014a, pg. 46.
37
Ministerie van BZK 2014c.
38
Crisislab 2014b.
35

36

22 | BESTUURLIJKE HANDREIKING OMGAAN MET DE RISICO-REGELREFLEX IN DE JEUGDZORG

Bestuur over de risico-regelreflex na incidenten: ‘die Verklaring Omtrent Gedrag is één van mijn favoriete risico-regelreflexen in de jeugdzorg. In het filmpje was het een maand te laat in het mapje, maar iedereen weet, en zelfs de commissie
Samson, die toch behoorlijk kritisch was over seksueel misbruik in de jeugdzorg, heeft toch uitgebreid toegelicht dat de VOG
totaal geen enkele garantie is. Sterker nog, een VOG voegt helemaal niets toe aan de risicobeheersing omdat bijna iedereen
die VOG krijgt en dat het geen enkele voorspellende waarde heeft voor of je eventueel seksueel misbruik gaat plegen in die
jeugdzorg. Het was overigens wel de eerste maatregel die door het kabinet, naar aanleiding van de commissie Samson, werd
afgekondigd. Over al die andere aanbevelingen die over professionalisering gingen hebben we nooit meer wat over gehoord.
Dus die VOG is zinloos, maar tastbaar en verplicht.’39
Het gaat bij de besluitvorming over maatregelen na een incident altijd om een gedegen afweging van vooren nadelen van mogelijke interventies. Proportionaliteit is geen absoluut begrip maar de verhouding
tussen materiële en immateriële kosten en baten speelt hier een rol. Goed bestuur streeft ernaar dat die
verhouding niet opvallend afwijkt van interventies om andere risico’s te verminderen, en om de eventuele
keuze voor hogere investeringen of strengere regelgeving te motiveren.
Uit verslag discussiebijeenkomst Jeugdzorg: ‘De laatste regel moet altijd zijn: gebruik je gezond verstand. Daarnaast
verwachten deelnemers van de werksessie dat het in de jeugdzorg, ook na de decentralisaties, zo nu en dan mis zal gaan en
dat je daar rekening mee moet houden. Een klein incident hoeft daarom niet reden te zijn om de verantwoordelijke
wethouders direct de deur te wijzen. Overreacties kunnen worden aangejaagd door het Rijk, de Tweede Kamer en de sector
zelf.’40
De reflex in incidentevaluaties of onderzoeksrapporten is om met verbetermaatregelen te komen. Deze
voorgestelde maatregelen moeten niet opgevat worden als het ‘laatste woord’ waaraan meteen publiekelijk
adhesie moet worden betuigd. Voorgestelde verbetermaatregelen moeten ook in het maatschappelijk debat
worden gebruikt als vertrekpunt voor een discussie over de proportionaliteit van de voorgestelde
verbeteringen.
Bij de bestuurlijke verantwoordelijkheid voor de (veiligheid in de) jeugdzorg hoort ook aandacht voor de
professionele uitvoerbaarheid van maatregelen. Inzicht in de uitvoeringspraktijk van zorgprofessionals kan
een bijdrage leveren aan afremming van de politieke neiging tot regelgeving na incidenten.
Zorgprofessionals kunnen putten uit de weerbarstige uitvoeringspraktijk en brengen hierdoor een schat
aan ervaring met zich mee. Deze medewerkers, de zogenoemde street level bureaucrats41, worden na een
incident veelal als eerste geconfronteerd met extra regelgeving. Juist omdat zorgprofessionals bedreven en
gemotiveerd zijn, komt het voor dat zij bepaalde regels negeren vanuit het praktisch oogpunt van de
noodzakelijke zorg voor het kind.

E. Gerritsen in ministerie van BZK 2014a, pg. 19.
Ministerie van BZK 2014, pg. 50.
41
Lipsky 2010.
39

40

BESTUURLIJKE HANDREIKING OMGAAN MET DE RISICO-REGELREFLEX IN DE JEUGDZORG | 23

Manager in de jeugdzorg: ‘Formeel mogen allerlei professionals niet met elkaar aan het werk zijn en heel weinig aan
elkaar vertellen over de situatie in bijvoorbeeld een gezin. Wat ik in de praktijk zie, is dat er gelukkig werkers zijn die zoveel
hart hebben voor het uiteindelijke lot van het kind dat ze daar niet altijd naar handelen. Dat ze toch een signaal doorgeven
van: daar zit een probleem en dat kan wel eens fataal zijn. Dat zijn eerder werkers die bij mij respect afdwingen en hun
verstand gebruiken en professioneel hun kennis gebruiken en zeggen: ik zet deze stap om te voorkomen dat er iets fout gaat.
Want als zij zich strikt zouden houden aan de regels die er zijn, dan zouden er veel meer ongevallen plaatsvinden.’42
Vertrouwen in de professionaliteit van medewerkers in de jeugdzorg betekent niet alleen dat overbodige
controlemechanismen en bureaucratie voorkomen kunnen worden maar ook dat naar hen geluisterd moet
worden bij de invoering van nieuwe regelgeving. Zo wordt voorkomen dat gedreven zorgprofessionals in de
uitvoeringspraktijk ’slachtoffer’ worden van de risico-regelreflex.
Ook vanuit de zorgsector zelf wordt inmiddels de oproep gedaan om niet in de risico-regelreflex te trappen
en worden ideeën aangedragen om de balans tussen de verschillende verantwoordelijkheden van
gemeente(n), zorginstellingen en zorgprofessionals vorm te geven.43

Aanbeveling 6. Betrek de gemeenteraad op een niet-politieke manier
Na ernstige incidenten zal de gemeenteraad, ongeacht haar kaderstellende rol, vanuit haar ’gevoelde
verantwoordelijkheid’ willen reageren met eenzelfde geschoktheid als andere betrokkenen bij het incident.
Het is dan ook nodig de gemeenteraad te betrekken bij zowel de eerste reactie op het incident als in de
besluitvorming over het onderzoek naar het incident.
Een goede praktijk om tot een evenwichtige, waar mogelijk gedepolitiseerde eerste reactie te komen, is het
bespreken van het incident en de reactie daarop tussen bestuur en de fractievoorzitters van de gemeenteraad, vaak seniorenconvent genoemd. In zo’n gesprek kan helderheid en eensgezindheid ontstaan over de
inrichting van nazorg voor slachtoffers, de reactie op mogelijke berichtgeving in de media en een besluit
om voorlopig bestuurlijk nog even ‘niets te doen’.44

Het instellen van een calamiteitenteam zorg door de Gemeenteraad
De gemeenteraad van Enschede heeft een raadscalamiteitenteam zorg ingesteld om de risicoregelreflex als gevolg van politisering van incidenten te voorkomen. In de commissie zitten zowel
leden van de coalitie als van de oppositie, en het voornaamste doel is om te bepalen of de feiten
wijzen op structurele tekortkomingen of dat er sprake lijkt van niet meer dan een ongelukkig
incident. Die conclusie is richtinggevend voor de communicatie en het al dan niet besluiten tot
nadere acties.44

Ministerie van BZK 2013, pg. 21. N.B.: BZK tracht gemeenten meer bewust te maken over hoe met respect voor de privacy en
binnen de regels van de wet informatie kan en mag worden uitgewisseld, dit gebeurt onder andere met behulp van Privacy
Impact Assessments (PIA). De PIA vormen een hulpmiddel om bij ontwikkeling van beleid privacyrisico’s op gestructureerde
en heldere wijze in kaart te brengen. Hiermee wordt getracht de angst en de praktijk zoals in de casus naar voren komt weg
te nemen en te beëindigen.
43
Zie: Yperen 2015.
44
Gemeente Enschede (23 maart 2015) Informeren gemeenteraad calamiteiten zorg. Initiatiefvoorstel, VII-I.
42

24 | BESTUURLIJKE HANDREIKING OMGAAN MET DE RISICO-REGELREFLEX IN DE JEUGDZORG

De gemeenteraad kan daarnaast ook een rol vervullen als incidenten of calamiteiten zich nog niet hebben
voorgedaan. Bijvoorbeeld door al te oefenen met de omgang met risico’s binnen de jeugdzorg. Hierdoor
krijgt de gemeenteraad meer inzicht in de omgang met incidenten binnen de jeugdzorg en in de valkuil van
de risico-regelreflex voor bestuurders en hoe deze kan worden afgeremd.
Een van de deelnemers aan een discussiebijeenkomst jeugdzorg: ‘Het gaat over de professionalisering van alle spelers.
Als je raadsleden of ambtenaren casuïstiek voorlegt waar een wethouder mee te maken kan krijgen – een paar ingewikkelde
gevallen – dan zie je ze stuiterend naar buiten komen. Als ze dat nou onthouden en als er een keer iets misgaat denken hoe
het zou zijn als ze zelf in de positie van wethouder hadden gezeten.’45
Burgemeesters, wethouders en raadsleden moeten zich bewust zijn van het verschil tussen de verantwoordelijkheid voor een veilig systeem en het in de praktijk realiseren van een veilige omgeving voor kwetsbare
kinderen.46
Deelnemer bijeenkomst over jeugdzorg: ‘Je moet een paar casussen bespreken die onmiddellijk die schuldvraag oproepen
en dan hopen dat je in een dialoog iets tot stand kunt brengen, zodat je bij een werkelijk incident kunt zeggen: we hadden
met elkaar besproken dat het kind voorop zou staan en dat we niet meteen naar de schuldvraag zouden kijken. We hadden
afgesproken om van de fouten te leren en we zouden professionals de ruimte geven’.47
Burgemeester en wethouders en gemeenteraadsleden kunnen zich voorbereiden op incidenten door
relevante en realistische casuïstiek met elkaar door te spreken, het zogenoemde ‘droogzwemmen’.
Uit een discussiebijeenkomst over Jeugdzorg: ‘We kunnen er van alles aan doen, maar het wordt nooit honderd procent
veilig. (…) Het bespreken van mogelijke risico’s of incidenten met de gemeenteraad, niet alleen op het moment dat het fout
gaat, maar ook gedurende het jaar, is iets waar je als bestuur over na zou moeten denken.’48
Voordat ‘in het diepe wordt gesprongen’, wordt er ervaring opgedaan met het omgaan met een toekomstig
probleem binnen de jeugdzorg. Hierdoor ontstaat bewustzijn over verantwoordelijkheden bij alle partijen.
Daarnaast kunnen er in dit stadium al afspraken worden gemaakt over de communicatie, rolverdeling bij
incidenten en depolitisering van incidenten.
Door het ’droogzwemmen’ wordt jeugdzorgproblematiek al geagendeerd voor het eerstkomende incident.
Juist als de gemeenteraad al heeft deelgenomen aan de zogenoemde ‘droogzwem’-sessies vergroot dat de
kans op een evenwichtige bestuurlijke afwikkeling van een incident. Hierdoor kunnen bestuurders de
gemeenteraad tijdens incidenten beter benutten voor steun en reflectie, bijvoorbeeld om tegenwicht te
bieden aan de ‘roep’ om maatregelen vanuit de media.

Een van de deelnemers, in BZK 2014a, pg. 48.
Rob & RMO 2014, pg. 8,9.
47
Ministerie van BZK 2014a, pg. 46.
48
Een van de deelnemers in ministerie van BZK 2014a, pg. 47.
45

46

BESTUURLIJKE HANDREIKING OMGAAN MET DE RISICO-REGELREFLEX IN DE JEUGDZORG | 25

Literatuurlijst

26 | BESTUURLIJKE HANDREIKING OMGAAN MET DE RISICO-REGELREFLEX IN DE JEUGDZORG

Crisislab (2015). Krachten rond de risico-regelreflex beschreven en geïllustreerd in 27 voorbeelden, Boom |
Lemma.
Crisislab (2014a). Risico’s en gevaren in de Drechtsteden. Hoe kijken inwoners er tegen aan? Crisislab.
Crisislab (2014b). Risico’s en incidenten in de jeugdzorg. Hoe kijken burgers daartegen aan? Crisislab.
Davies, S., C. Lemer, J. Strelitz & L. Weil (2013). Our children deserve better: prevention pays. The Lancet, 382
(9902), 1381-1384.
Gilbert, N. (2012). A comparative study of child welfare systems: Abstract orientations and concrete results.
Children and Youth Services Review, 34, 532 – 536.
Inspectie Jeugdzorg (2013). Jaarbericht 2013. Utrecht: ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Jones, R. (2013). Baby P legacy five years on: what has been the impact on child protection? The Guardian. Via:
www.theguardian.com
Lipsky, M. (2010). Street Level Bureaucracy: Dilemmas Of The Individual In Public Service. 2nd Revised
edition. Russell Sage Foundation.
Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (2012). Dialogen risico’s en verantwoordelijkheden: zestien bijeenkomsten met partijen in het risicolandschap, juni 2011 – oktober 2012. Den Haag:
Ministerie van BZK.
Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (2013). Risicoregelreflex in de jeugdzorg:
verkennende analyse van de bestuurlijke valkuil van overreactie op risico’s en incidenten in de jeugdzorg.
Den Haag: Ministerie van BZK.
Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (2014a). Werkconferentie: Risico’s en bestuur op
maat. Den Haag: Ministerie van BZK.
Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (2014b). Kennisdocument. Burgerbetrokkenheid
bij veiligheidsbeleid. Den Haag: Ministerie van BZK.
Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (2014c). Kennisdocument. Burgers over risico’s en
incidenten. Den Haag: Ministerie van BZK.
Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (2014d). Kennisdocument. Ongerust over onrust.
Kennisdocument. Den Haag: Ministerie van BZK.
Public Mission (2014). Los van de risico-regelreflex. Special: verantwoord risico nemen. Den Haag: Sdu Uitgevers.

BESTUURLIJKE HANDREIKING OMGAAN MET DE RISICO-REGELREFLEX IN DE JEUGDZORG | 27

Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (RMO) (2003). Medialogica: over het krachtenveld tussen
burgers, media en politiek. Den Haag: RMO.
Raad voor het Openbaar Bestuur (Rob) & Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (RMO) (2014).
Veiligheid en verantwoordelijkheid in het sociale domein. Den Haag: Rob/Rmo.
Raad voor het Openbaar Bestuur (Rob) (2011). Veiligheid en vertrouwen. Kernen van een democratische
rechtsstaat. Den Haag: Rob.
UNICEF (2013). Child well-being in rich countries: A comparative overview. Innocenti Report Card 11:
UNICEF Office of Research: Florence.
Wolfe, I., M. Thompson, P. Gill, G. Tamburlini, M. Blair, A. van den Bruel, J. Ehrich, M. Pettoello-Mantovani,
S. Janson, M. Karanikolos & M. Mckee (2013). Health services for children in western Europe. The lancet, 381
(9873), 1224-1234.
Yperen, T. van (2015). Weg van de regelreflex: omgaan met incidenten in de jeugdhulp. Utrecht: Nederlands
Jeugdinstituut/Gemeente Amsterdam.

28 | BESTUURLIJKE HANDREIKING OMGAAN MET DE RISICO-REGELREFLEX IN DE JEUGDZORG

Bijlage:
Achtergrond
van dit document

BESTUURLIJKE HANDREIKING OMGAAN MET DE RISICO-REGELREFLEX IN DE JEUGDZORG | 29

Programma Risico’s en verantwoordelijkheden
Het programma Risico’s en verantwoordelijkheden (R&V) werkte van 2011-2014 vanuit BZK aan het omgaan
met de valkuil van bestuurlijke overreactie op risico’s en incidenten. Aanvankelijk lag het accent op het
onderzoeken en agenderen van de risico-regelreflex in het fysieke domein. De term risico-regelreflex is
geïntroduceerd door het programma en uitgebreid onderzocht, ook wat betreft de aanjagende en de
dempende krachten er omheen. Vanaf 2013 is de focus verbreed naar de decentrale bestuurspraktijk, met
bijzondere aandacht voor de jeugdzorg. Inzichten zijn ontwikkeld met behulp van een groot aantal
dialogen met bestuurders, ambtenaren en wetenschappers, drie speciaal geschreven rapporten van
adviesraden en eigen onderzoek.
Het programma heeft brede aansluiting gevonden bij ministeries, provincies en gemeenten en daarnaast bij
geïnteresseerde wetenschappers, volksvertegenwoordigers en journalisten. Verder is begonnen met het
uitdragen van de inzichten aan vooral bestuurders en ambtenaren, deels via de beroepsverenigingen.
Internationaal staat dit onderwerp eveneens in de belangstelling. Het programma heeft zijn groeiende
inzichten wetenschappelijk getoetst in bijeenkomsten met internationaal vooraanstaande wetenschappers
en door publicaties in gereviewde tijdschriften.

Tool box
De tool box omvat een aantal praktische handreikingen voor bestuurders en topambtenaren, en kennisdocumenten die onderliggend onderzoek op een compacte manier samenvatten. Het geheel is ontwikkeld
door het programma Risico’s en verantwoordelijkheden, dat van 2011-2014 een groot aantal agenderende
dialogen heeft georganiseerd, (publieks)onderzoek heeft gedaan en inzichten van bestuurders en topambtenaren en wetenschappers heeft verzameld.

Bestuurlijk balanceren met risico’s en verantwoordelijkheden
Deze handreiking vat alle inzichten en aanbevelingen samen die programma R&V verzameld en ontwikkeld
heeft voor toepassing bij bestuurlijke dilemma’s rond risico’s en incidenten.

Omgaan met de risico-regelreflex in de jeugdzorg
Deze handreiking geeft specifieke inzichten en aanbevelingen ontwikkeld door het programma R&V voor de
omgang met risico’s en incidenten in de jeugdzorg.

Burgers over risico’s en incidenten
Dit kennisdocument vat de bevindingen samen van de publieksonderzoeken die programma R&V in
2012-2014 heeft laten uitvoeren. Een van de hoofdlijnen is dat burgers nuchterder tegenover risico’s staan
dan vaak verondersteld wordt.

Ongerust over onrust
Dit kennisdocument geeft inzicht in de verschillende maatschappelijke reacties op incidenten. Een van de
hoofdlijnen is dat de behoefte van de samenleving om over een incident te spreken vaak onterecht wordt
aangezien voor een dreigende maatschappelijke verstoring.
30 | BESTUURLIJKE HANDREIKING OMGAAN MET DE RISICO-REGELREFLEX IN DE JEUGDZORG

Burgerbetrokkenheid bij veiligheidsbeleid
Dit kennisdocument vat inzichten samen over de mogelijkheden om burgers bij veiligheidsbeleid te
betrekken. Een van de hoofdlijnen is dat het structureel en vroegtijdig betrekken van burgers kan helpen
om redelijk veiligheidsbeleid vorm te geven.

Bestuurlijke fragmentatie
Dit kennisdocument gaat specifiek in op het door het Rob benoemde verschijnsel van fragmentatie van het
openbaar bestuur. Een van de hoofdlijnen is dat het opereren als één overheid kan helpen de risico-regelreflex te beheersen.

Producten gericht op jeugdzorg
Het programma Risico’s en verantwoordelijkheden heeft naast de voorliggende bestuurlijke handreiking
ook nog andere producten ontwikkeld voor het thema jeugdzorg.

Verkennend onderzoek
Het rapport Risico-regelreflex in de jeugdzorg? Verkennende analyse van de bestuurlijke valkuil van
overreactie op risico’s en incidenten in de jeugdzorg is in november 2013 gepresenteerd tijdens de G-32
bijeenkomst ‘Risicomanagement in de Jeugdzorg’.

Publieksonderzoek
Het publieksonderzoek Risico’s en incidenten in de jeugdzorg. Hoe kijken burgers daar tegenaan? is gehouden onder
drie groepen, namelijk het algemeen publiek, algemeen betrokkenen, en ouders of verzorgers. Het is in
november 2014 gepresenteerd tijdens een G-32 bijeenkomst. Het onderzoek sloot aan in ene langere reeks
publieksonderzoeken vanuit programma R&V, die samengevat zijn in het kennisdocument Burgers over risico’s
en incidenten (onderdeel van de bestuurlijke tool box).

Discussiedocument
In haar analyse Remedies voor de risico-regelreflex in de jeugdzorg. Proportioneel omgaan met risico’s en incidenten
beschrijft Margo Trappenburg drie tragedies en remedies in de jeugdzorg. Dit discussiedocument is
besproken tijdens workshops voor de Wethoudersvereniging en tijdens de slotconferentie van het programma R&V.

Films
In de korte film Het risico van de risico-regelreflex in de jeugdzorg reflecteren bestuurders en professionals op de
valkuilen van overregulering in de praktijk van de jeugdzorg. Wij of zij? Een film over burgers, veiligheid en
verantwoordelijkheid bevat het voorbeeld van een ouderparticipatiecrèche die tegen onbegrijpelijke regels
aanloopt.
Verder is er op verzoek van de minister van BZK een advies over dit thema ontwikkeld door de Raad voor het
openbaar bestuur en de Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling, dat op 11 september 2014 verscheen
onder de titel Veiligheid en verantwoordelijkheid in het sociale domein.

BESTUURLIJKE HANDREIKING OMGAAN MET DE RISICO-REGELREFLEX IN DE JEUGDZORG | 31

Enkele andere kernpublicaties van programma R&V
Krachten rond de risico-regelreflex beschreven en geïllustreerd in 27 voorbeelden
Dit boek beschrijft het publieke debat over 27 gevallen van een risico of incident waar het rijk of een
gemeente mee te maken kreeg. Ook benoemt het de krachten die de risico-regelreflex aanjagen respectievelijk dempen. Uitgave Boom Lemma, 2015.

Nieuwe perspectieven bij het omgaan met risico’s en verantwoordelijkheden
Deze bundel bevat essays over o.a. ontwikkeling, aard en omvang van disproportioneel veiligheidsbeleid;
interdepartementale verschillen in het risicobeleid; analyse van discours in media en politiek na treinongeval; waarom burgers risico’s accepteren en waarom politici dat niet zien, en daarnaast vier uitgebreid
geanalyseerde casus. Uitgave BZK, 2012.

Veiligheid boven alles? Essays over oorzaken en gevolgen van de risico-regelreflex
Dit boek bevat essays van Alex Brenninkmeijer, Margo Trappenburg, Marc Chavannes, Tsjalling Swierstra en
Evelien Tonkens, Michel van Eeten, Ferdinand Mertens, Ira Helsloot, Jan van Tol en drie buitenlandse
auteurs, en daarnaast een analyse van 15 praktijkgevallen. Uitgave Boom Lemma, 2011.

Film Balans in risico’s en verantwoordelijkheden. Omgaan met de risico-regelreflex
In deze vierdelige film van 25 minuten komen bestuurders en denkers aan het woord over de reflex en hoe
daarmee om te gaan. Deel 1: het verschijnsel van de risico-regelreflex, deel 2: politieke en bestuurlijke
invalshoeken bij de casus chloortrein, deel 3: de positieve keerzijde die risico’s acceptabel maken, deel 4:
goede bestuurlijke voorbeelden. Analisten in de film zijn o.a. Harm Taselaar (hoofdredacteur RTL Nieuws),
Remi Poppe (voormalig Kamerlid), Annemarie Jorritsma, Jacques Wallage, Ira Helsloot (RUN) en Michel van
Eeten (TU Delft).

32 | BESTUURLIJKE HANDREIKING OMGAAN MET DE RISICO-REGELREFLEX IN DE JEUGDZORG

BESTUURLIJKE HANDREIKING OMGAAN MET DE RISICO-REGELREFLEX IN DE JEUGDZORG | 33

Colofon
Auteurs
Ira Helsloot, hoogleraar Besturen van Veiligheid Radboud Universiteit Nijmegen
Michiel In ’t Veld, onderzoeker bij Crisislab
Deze handreiking is tot stand gekomen met inbreng van de volgende deskundigen
Erik Gerritsen | bestuursvoorzitter Jeugdbescherming Regio Amsterdam
Mariëtte van Leeuwen | wethouder gemeente Zoetermeer
Corrie Noom | oud-wethouder gemeente Zaandam
Gemma Tielen | hoofdinspecteur Inspectie Jeugdzorg
Justine Pardoen | hoofdredacteur Ouders Online / Bureau Jeugd & Media
Manon Pont | beleidsmedewerker Ministerie van Volksgezondheid / Ministerie van Veiligheid en Justitie
Marieke Groenwold - van der Sar | beleidsmedewerker ministerie van Binnenlandse Zaken en
Koninkrijksrelaties

34 | BESTUURLIJKE HANDREIKING OMGAAN MET DE RISICO-REGELREFLEX IN DE JEUGDZORG

Een van de kerntaken voor de overheid is om te zorgen voor bescherming tegen veiligheidsrisico’s, maar tot
hoe ver moet die taak gaan? Daar zijn geen algemene antwoorden op. Het zijn vragen die per beleidsterrein
en per situatie bepaald worden, maar daarbij is het belangrijk om de proportionaliteit te bewaken. Juist in
de omgang met acute risico’s en incidenten blijkt de druk groot om hoe dan ook maatregelen te nemen in
de vorm van nieuwe regelgeving, hogere normstelling, meer toezicht of extra voorzieningen.
Die grote druk als gevolg van de risico-regelreflex maakt proportioneel omgaan met risico’s en incidenten
een van de uitdagendste bestuurlijke opgaven. Wanneer daarin een goede balans wordt gevonden ontstaat
meer ruimte voor maatschappelijk initiatief, participatie en innovatie. Zo’n goede balans vermindert ook
de regeldruk en versterkt het realisme in de verwachtingen van de overheid.
Dit document is onderdeel van de tool box voor proportionele bestuurlijke omgang met risico’s en
verantwoordelijkheden.

Dit is een uitgave van:
Ministerie van Binnenlandse Zaken en
Koninkrijksrelaties
DGBK | APS | Publieke Sector
Postbus 20011 | 2500 ea Den Haag
www.rijksoverheid.nl
April 2015 | 84627