Jaarverslag
spoorveiligheid 2015

Jaarverslag spoorveiligheid 2015

Datum
Status

Oktober 2016
Definitief

Jaarverslag spoorveiligheid 2015

Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Colofon

Uitgegeven door

Inspectie Leefomgeving en Transport
ILT/ Rail en Wegvervoer
Koningskade 4, Den Haag
Postbus 16191, 2500 BD Den Haag
088 489 00 00
www.ilent.nl
@inspectieLenT

Pagina 3 van 50

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Inhoudsopgave

Samenvatting-6
1

Voorwoord—7

2

Ongevallen en letsels op het hoofdspoor—9

3

STS passages weer lager in 2015—26

4

Conclusies—32

5

Signalen—34

BEGRIPPENLIJST EN AFKORTINGEN
BIJLAGEN
Bijlage A: Lijst van ongevallen
Bijlage B: CSM methode
Bijlage C: Lijst van overwegincidenten
Bijlage D: Overzicht STS passages

Pagina 5 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Samenvatting

Vervoer over het spoor is één van veiligste vormen van transport in Nederland1.
Veiligheidsmaatregelen hebben de afgelopen jaren de kans op een ongeval
verkleind. Ook in 2015 zijn verbeteringen bereikt, zo passeren bijvoorbeeld minder
treinen een stoptonendsein. Het aantal neemt af tot 100 passages en blijft daarmee
ruimschoots onder de doelstelling van maximaal 133 passages per jaar. Het laatste
dodelijke letsel onder reizigers dateert van 2012.
Aandachtspunten zijn er echter ook. Met 31 significante ongevallen in 2015 neemt
het aantal ten opzichte van 2014 toe. Het jaar 2015 verloopt overeenkomstig de
jaren voor 2014 waarin er gemiddeld circa 28 significante ongevallen per jaar zijn.
Evenals in 2014 ontsporen in 2015 relatief veel treinen op emplacementen.
Negentien van de 22 ontsporingen zijn op de emplacementen waar de wissels en
seinen niet door een treindienstleider op afstand worden bediend. In 2015 komen in
totaal achttien personen om waarvan dertien op overwegen, vooral fietsers en
bestuurders van voertuigen. Van alle dodelijke letsels op het spoor is een overweg in
ruim 70% procent van de gevallen de ongevalslocatie2 en dit is sinds 2009 jaarlijks
het geval.
De vergelijking van Nederland met ‘Europa’ levert een overwegend positief beeld op.
In de trendmatige ontwikkeling van de zogenaamde Europese gemeenschappelijke
veiligheidsindicatoren blijft Nederland bij vijf van de zes indicatoren onder de
nationale referentiewaarde. Overschrijding van een referentiewaarde kan duiden op
een onacceptabele ontwikkeling van de veiligheid. Gemiddeld komen in Europa per
miljoen gereden treinkilometers 0,28 personen om. In Nederland zijn dat 0,12
personen. Nederland behoort daarmee tot de vijf best presterende lidstaten.
Alles overziend is het oordeel dat in 2015 de ontwikkeling van de veiligheid op het
hoofdspoor getypeerd kan worden als ‘normaal’ of ‘gemiddeld’.
In 2015 zijn diverse initiatieven voorgenomen ter verbetering van de veiligheid op
het hoofdspoor. Effecten van maartregelen zoals uit het Landelijk
Verbeterprogramma Overwegen zullen in de komende jaren zichtbaar worden.
De suïcides worden niet gezien als ongevallen vanwege de opzet van de suïcide. Zij
worden niet meegenomen in indicatoren voor de ontwikkeling van de veiligheid op
het hoofdspoor, maar vormen een aparte categorie in het jaarverslag. Het aantal
suïcides neemt na enkele jaren van daling toe van 192 in 2014 naar 223 suïcides in
2015. De stijging is sterker dan de landelijke stijging die is waargenomen.

1

Op basis van ongevallen en zware letsels (doden of zwaargewonden) onder reizigers en personeel in relatie tot het
aantal gereden treinkilometers.
2
Exclusief suïcides.

Pagina 6 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

1

Voorwoord

1.1

Ontwikkeling van de veiligheid
Het Jaarverslag Spoorveiligheid geeft een beeld van de ontwikkeling van de
veiligheid op het hoofdspoor3.

1.2

Evaluatie Derde Kadernota Railveiligheid
In juni 2016 heeft de Staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu (IenM) de
Beleidsimpuls Railveiligheid vastgesteld. Hierin zijn afspraken vastgelegd om te
verwerken in het Jaarverslag Spoorveiligheid (hierna: het jaarverslag)4:

De Inspectie voor de Leefomgeving en Transport (hierna: de inspectie) gaat in
het vernieuwde jaarverslag meer aandacht besteden aan onderliggende
risicofactoren, mede op basis van bijna ongevallen5.

Het aantal veiligheidsindicatoren is gereduceerd. Voor de beleidsmonitoring
wordt gerapporteerd over: de veiligheidsrisico’s van treinreizigers,
spoorpersoneel en overweggebruikers, ongevallen met treinen en suïcides.

De jaarlijkse rapportage over stoptonendsein passages (STS passages) vervalt.
Vanaf 2015 is deze onderdeel van het jaarverslag.

1.3

Ongevallen en letsels
Ongevallendata voor het jaarverslag is door de inspectie geanalyseerd:

Alle geregistreerde (bijna) ongevallen en letsels worden bij spoorwegondernemingen en ProRail verzameld en geverifieerd op volledigheid en juistheid.

‘Significante’ ongevallen worden geïdentificeerd. Een ongeval is significant indien het gevolg is: één dode of een zwaargewonde, of meer dan € 150.000
schade of een ernstige ontregeling van het verkeer (minimaal zes uur).

De (trendmatige) ontwikkeling van de veiligheid wordt vastgesteld aan de hand
van de Europese gemeenschappelijke veiligheidindicatoren (Common Safety
Indicators, CSI) en de indicatoren uit de Beleidsimpuls Railveiligheid.
Suïcides worden vanwege de opzet waarmee ze worden gepleegd niet beschouwd
als ongevallen. Zij maken dan ook geen deel uit van ondermeer de CSI, maar vormen een separate categorie in het jaarverslag.
Vandalisme en security aspecten maken (nog) geen deel uit van dit jaarverslag.
Voor de verplichte rapportage over de ontwikkeling van de veiligheid in Nederland
aan de European Union Agency for Railways (the Agency, voorheen de European
Railway Agency) wordt niet het jaarverslag, maar het voorgeschreven sjabloon EN
2012, versie 15 gebruikt. De rapportage wordt jaarlijks in september gedaan.
Het beeld van de ontwikkeling van de veiligheid is met name gebaseerd op data van
ongevallen en zware letsels6. Het jaarverslag doet geen diepgaand onderzoek naar
specifieke oorzaken, maar signaleert opvallende veranderingen in data of patronen
die wijzen op trends of afwijkingen. De resultaten van het jaarverslag zijn samen

3

Besluit aanwijzing hoofdspoorwegen, d.d. 20 december 2004.
Beleidsimpuls Railveiligheid, Kamerstuk 29893, nr 204, 21 juni 2016, Veiligheid van het railvervoer.
Bij het opstellen van dit jaarverslag is nog geen consensus bereikt tussen de spoorwegondernemingen en de
inspectie over de definitie van bijna ongevallen.
6
Doden en zwaargewonden.
4
5

Pagina 7 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

met de bevindingen uit het toezicht agenderend voor het risicogestuurd toezicht
door de inspectie.
1.4

Kwaliteit van data
De geregistreerde ongevallen zijn door de inspectie meermaals geverifieerd. Hiertoe
zijn verschillende registratiebronnen met elkaar vergeleken en zijn de
spoorwegondernemingen gevraagd na te gaan of hun registraties volledig en juist
zijn. Als de informatie in het jaarverslag afwijkt van publicaties afkomstig van
andere organisaties dan is dit een gemotiveerde keuze van de inspectie.

1.5

Publiceren op de website
Het jaarverslag is openbaar en wordt gepubliceerd op de website www.ILenT.nl

1.6

Leeswijzer
In Hoofdstuk 2 van het jaarverslag wordt op basis van ongevallen en letsels een
beeld gegeven van de ontwikkeling van de veiligheid. Eerst wordt een toelichting
gegeven op de ontwikkeling van de significante ongevallen, de ongevalllen en de
bijna ongevallen. Daarbij worden aandachtspunten in de ontwikkeling van de
veiligheid toegelicht. Voor een compleet beeld van de veiligheid van de reiziger
wordt daarna kort ingegaan op de ontwikkeling van de transferongevallen.
Trendmatige ontwikkelingen worden geschetst aan de hand van de
gemeenschappelijke veiligheidsindicatoren (CSI) en de indicatoren van de
Beleidsimpuls Railveiligheid. Ter afsluiting wordt ingegaan op het perspectief van
Nederland binnen Europa en vanuit de spoorwegondernemingen. Hoofdstuk 3 is het
hoofdstuk over de ontwikkeling van STS passages. In hoofdstuk 4 staan de
conclusies over de ontwikkeling van de veiligheid. Tot slot staan in hoofdstuk 5
signalen die de inspectie, los van het beeld van de ontwikkeling, afgeeft als
verbeterpunten in het veiligheidssysteem.

Pagina 8 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

2

Ongevallen en letsels op het hoofdspoor

2.1

Inleiding
Sinds de Derde Kadernota Railveiligheid (2010) wordt ongeval- en letseldata
geregistreerd overeenkomstig de definities die zijn voorgeschreven door the
Agency7. Dit hoofdstuk bevat de ongevaldata over 2015 en een toelichting op een
aantal aandachtspunten. Hieruit ontstaat het beeld van de ontwikkeling van de
veiligheid.

2.2

Het hoofdspoor in vogelvlucht
Het gebruik en de omvang van het Nederlandse hoofdspoor is in 2015 niet of
nauwelijks gewijzigd ten opzichte van voorgaande jaren. Tabel 1 geeft de situatie
weer van het hoofdspoor per 31 december 2015.
2015

spoorwegennet (kilometers)

3058

treinkilometers (mln)

156

aantal spoorwegondernemingen personenvervoer

8

reizigerstreinkilometers (mln)

146

reizigerskilometers (mld)

19

aantal spoorwegondernemingen goederenvervoer

29

goederentreinkilometers (mln)

10

aantal infrastructuurmanagers (vergunningplichtig)

1

aantal contractaannemers

18

aantal rangeerbedrijven

20

aantal vervoerders met historisch materieel

4

aantal keuringsdiensten

10

aantal personeelstoeleveranciers

11

aantal opleidingsinstituten

6

aantal exameninstituten

1

aantal notified bodies

6

aantal onderhoudsbedrijven

38

aantal entities in charge of maintenance (ECM)

15

aantal vergunninghouders (Nationaal Voertuigenregister)

62

Tabel 1: overzicht hoofdspoor
De treinkilometers zijn afkomstig van Prorail, de reizigerskilometers van de
reizigersvervoerders, het vervoerde gewicht in ton per kilometer van het CBS. Voor
het vervoerde gewicht is geen gebruikt gemaakt van de opgave van de afzonderlijke
goederenvervoerders omdat de opgaven sterk afwijken van gegevens uit andere
bronnen waarvan de herkomst van de cijfers beter kan worden geverifieerd.

7

In de periode tot 2010 zijn ongevallen en letsels op verschillende manieren geregistreerd. Hierdoor is een één op
één vergelijking van ongevaldata van voor 2010 niet zonder meer mogelijk. Verder wordt in de definities van
ongevallen en letsels uitgegaan van de betrokkenheid van een rijdende trein (met treinnummer en bestemming).
Ongevallen in stilstaande treinen zijn door de inspectie wel in de beoordeling meegenomen. Ze maken echter geen
deel uit van de significante ongevallen en de indicatoren.

Pagina 9 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

2.3

Significante ongevallen
Inleiding
In de Europese methodiek voor het volgen van de ontwikkeling van de veiligheid op
het hoofdspoor worden ongevallen verdeeld in significante ongevallen en niet
significante ongevallen (zie paragraaf 1.3). The Agency gebruikt alleen de
significante ongevallen voor het Europese veiligheidsjaarrapport. In tegenstelling tot
the Agency worden in dit jaarverslag zowel de significante als de niet significante
ongevallen beoordeeld voor het beeld van de veiligheid op het Nederlandse
hoofdspoor.
2015 een gemiddeld jaar
Tabel 2 is het overzicht van de significante ongevallen en de ongevallen in 2015. De
vermelde categorieën zijn overeenkomstig de gemeenschappelijke
veiligheidindicatoren (CSI).
Totaal
Ongevallen
Botsing trein-trein
Botsing trein-object
Ontsporing
Overwegongeval/-aanrijdingen
Persoonlijke ongevallen veroorzaakt door rollend materieel
Brand in rollend materieel
Overige type ongevallen
Totaal

8 (14)
374 8 (293)
22 9 (10)
41 (28)
7 (1)
4610 (46)
1 (1)
499 (393)

Significant
the Agency
1 (2)
7 (1)
1 (1)
12 (13)
7 (1)
2 (0)
1 (1)
31 (19)

Tabel 2: ongevallen in 2015 (en vergelijking met 2014)

De tabel toont een hoger aantal significante ongevallen in 2015 ten opzichte van
2014. Deels heeft dit te maken met veranderingen in de wijze van registratie. In de
Europese definitie van ‘botsing trein-object’ worden sinds 2015 schades
meegenomen aan bovenleidingen of het ‘onder de spanningsdraad uit rijden’11.
Eerder was dit niet het geval. Bij één ongeval raakt een machinist zwaar gewond.
Een isolator van de bovenleiding raakt zijn cabine. Verder wordt de significantie
vooral bepaald door de versperring van het baanvak of materiële schade. In 2015
zijn vier van de zeven botsingen met een object het gevolg van schade aan de
bovenleiding, de stroomafnemer of het onder de draad uitrijden.
De verandering in de definitie is niet een complete verklaring voor de stijging in
significante ongevallen in 2015 ten opzichte van 2014. Wanneer de significante
ongevallen over de periode 2010 tot en met 2013 in ogenschouw worden genomen,
dan heeft 2014 substantieel minder significante ongevallen dan de afzonderlijke
jaren in die periode. Het jaar 2015 benadert wat betreft de ontwikkeling van
significante ongevallen het gemiddelde aantal van circa 28 over de periode 2010 tot
en met 2013.
Significante ongevallen door schade of ontregeling niet altijd herkend
Tot 2014 is voor het jaarverslag gebruik gemaakt van de verplichte opgave van
significante ongevallen door de spoorwegondernemingen. Vanaf 2014 is de inspectie
meerdere bronnen gaan gebruiken om de opgaven te kunnen verifiëren. Daaruit
8

Het gaat hier om geregistreerde gevallen. Omdat de variëteit in botsingen met een object uiteenloopt van de
aanrijding met een dier tot en met stootjukken is de verwachting dat er meer aanrijdingen zijn dan geregistreerd
worden.
9
Dit aantal is inclusief 3 ontsporingen op niet in ProRail beheerd gebied.
10
Het hoge aantal branden heeft vooral te maken met de diversiteit: brandende prullenbak, rookontwikkeling e.d.
Het is niet goed gedefinieerd wat hier precies onder wordt verstaan.
11
Definities laatstelijk gewijzigd 9 juli 2014, Richtlijn 2014/88/EU.

Pagina 10 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

blijkt dat in 2014 en 2015 te weinig significante ongevallen door
spoorwegondernemingen zijn opgegeven. Als reactie daarop geven zij aan dat de
significantie van een ongeval zonder zware letsels niet altijd door hen is vast te
stellen. Informatie over schades ontbreekt of wordt om andere redenen,
bijvoorbeeld aansprakelijkheidskwesties, niet vrijgegeven. Stremmingen worden wel
geregistreerd maar niet consequent in verband gebracht met ongevallen.
De inspectie gaat na hoe schade en stremmingen meer betrouwbaar geregistreerd
kunnen worden.
De materiële en infrastructurele schade van ongevallen die wel zijn geregistreerd in
2015 worden geraamd op een totaal bedrag van meer dan € 2,5 miljoen en een
stremming van meer 320 uur.
2.4

Alle ongevallen met schade of letsels
Significante ongevallen zijn een deelverzameling van ongevallen waarbij schade of
letsel ontstaat, het zijn de ‘zwaardere’ ongevallen. Voor een meer compleet beeld
van de ongevallen beoordeelt de inspectie alle geregistreerde ongevallen met
schade of letsel12 (zie bijlage A). In deze paragraaf worden de oorzaken of situaties
die uit dit beeld voortkomen en relevant worden gevonden door de inspectie voor
het beeld van de ontwikkeling van de veiligheid, toegelicht.
Botsingen met object: hoog risicopotentieel
Het aantal botsingen trein-object (zie tabel 2) omvat een grote variëteit aan
ongevallen. Die loopt uiteen van het botsen met kleine dieren, de reeds gemelde
bovenleidingen, naar aanrijdingen met bouwmaterialen en met stootjukken.
Over het algemeen zijn de gevolgen van botsingen met een object gering, maar er
zijn uitzonderingen. Ter illustratie de stootjukaanrijdingen. In 2015 is dertien keer
door of tegen een stootjuk gereden. Geen van de aanrijdingen is geregistreerd als
significant. Tijdens het toezicht heeft de inspectie situaties aangetroffen waarbij een
trein door het stootjuk rijdt en bijna in het profiel van vrije ruimte van een
tegemoetkomende trein terecht is gekomen. Ook zijn er voorbeelden uit het recente
verleden waarbij een stootjukaanrijding meer ernstige gevolgen had kunnen
hebben: in juli 2010 rijdt een trein te Stavoren door het stootjuk een
watersportwinkel in en in maart 2012 rijdt een reizigerstrein door een stootjuk en
komt tegen het perron van station Nijmegen.
De inspectie wil meer inzicht in de verschillende soorten objecten en de gevolgen
van botsingen met die objecten. Nagegaan wordt welke objecten moeten worden
geregistreerd omdat ze een serieus potentieel risico op een ongeval opleveren.
Ontsporingen gebeuren vooral op emplacementen
In het jaarverslag spoorveiligheid 2014 is reeds gemeld dat ontsporingen relatief
vaker voorkomen op emplacementen dan op de vrije baan13. In gemiddeld 80% van
de gevallen zijn de ontsporingen in gebieden waar de wissels en seinen niet door
een treindienstleider op afstand bediend worden, zogenaamd Niet Centraal Bediend
Gebied (NCBG)14. NCBG zijn voornamelijk emplacementen. Sinds 2010 zijn er circa
23 ontsporingen gemiddeld per jaar. Van de 22 ontsporingen in 2015 zijn er in totaal
19 op de verschillende emplacementen.
Omdat op de emplacementen veel rangeerbewegingen worden gemaakt, komen
ontsporingen hierbij vaker voor. Een andere, veel voorkomende, situatie waarin
12

Ontregeling wordt niet meer als criterium meegenomen in deze ongevallen.
Spoor waarop met hoge snelheden kan worden gereden.
Niet centraal bediend gebied afgekort met NCBG zijn gebieden waar de wissels en seinen niet door een treindienstleider op afstand bediend worden.
13
14

Pagina 11 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

treinen of voertuigen ontsporen, is bij het passeren van wissels. Oorzaken van de
ontsporingen in NCBG zijn volgens de inspectie het niet goed omleggen van de
handbediende wissels, beschadigingen aan of de staat van onderhoud van wissels
en sporen. Ook is vastgesteld dat wissels die worden opgereden15 of ontsporingen
waarbij een wiel uit de rails loopt niet altijd zijn gemeld bij de beheerder. Mogelijke
schades aan de infrastructuur worden daardoor niet opgemerkt en (tijdig)
verholpen. De inspectie gaat in het toezicht meer aandacht geven aan de
ontsporingen in NCBG.
De rijsnelheden op emplacementen zijn laag (minder dan 40 km/h) waardoor de
gevolgen van ontsporingen over het algemeen beperkt zijn. Toch komen significante
ongevallen wel met enige regelmaat voor.
Op 16 juni 2015 ontspoort een goederentrein beladen met ijzererts op het emplacement
Kijfhoek. Negen van de vijfendertig goederenvoertuigen ontsporen. Er zijn geen letsels
maar de schade aan de infrastructuur is groot. Onderzoek door de inspectie wijst uit dat
de voertuigen verkeerd zijn beladen. Doordat de beladingsinstallatie defect is, worden
de voertuigen geladen met een shovel. Hierdoor is het zwaartepunt van de geladen
goederen verschoven en zijn de voertuigen instabiel. De controle voor vertrek is
onvoldoende goed uitgevoerd door de verlader, dan was de verkeerde belading
opgevallen.

Noot: Naast ontsporingen in relatie tot rangeren is ook bij minstens vier van de acht
botsingen trein-trein een rangeerdeel betrokken16.
Patroon in dodelijke letsels
Het aantal zware letsels17 na een ongeval varieert. In 2012 worden 29 zware letsels
(waarvan één dodelijk letsel Amsterdam Westerpark) geregistreerd tegenover dertien in 2014. De overige jaren schommelt het aantal zware letsels rond de ruim 25.
In tabel 3 zijn de verschillende letsels over 2014 en 2015 weergegeven.

Reizigers
Spoorwegpersoneel
Overweggebruikers
Onbevoegden op het spoor
Anderen
Totaal

Dodelijk
letsel
0 (0)
0 (0)
13(7)
3 (1)
2 (1)
18 (9)

Zwaar
gewond
2 (0)
2 (0)
2 (4)
1 (0)
0 (0)
7 (4)

Licht
gewond
25 (25)
4 (2)
5 (ng)
0 (ng)
0 (9)
34 (36)

Tabel 3: letsels 2015 (en vergelijking met 2014) exclusief suïcides

Bij de dodelijke slachtoffers is een patroon of terugkerende reeks zichtbaar. Sinds
2010 worden jaarlijks tussen de vijftien tot twintig personen dodelijk getroffen.
Sinds 2009 is jaarlijks minstens 70% daarvan het gevolg van een overwegongeval18.
Bij de zwaargewonden is er meer spreiding en is het aandeel door
overwegongevallen niet groter dan in de overige categorieën.
Het aandeel zware letsels uit andere categorieën dan overweggebruikers op het
totaal aan zware letsels is in verhouding veel kleiner. Iedere categorie afzonderlijk
draagt gemiddeld niet meer bij ongeveer 5% op het totaal. Uitzondering is 2012
vanwege het ongeval te Amsterdam Westerpark met 28 zwaargewonde reizigers19.
15

Het wissel sluit niet goed en het wiel van een trein of voertuig drukt het wissel open.
Van de andere botsingen is in twee gevallen mogelijk ook rangeren de oorzaak maar is dit niet sluitend aan te
tonen.
17
Doden en zwaargewonden, exclusief suïcides.
18
In 2012 (Amsterdam), 2013, 2014 en 2015 is het aandeel in de dodelijke slachtoffers respectievelijk eenentachtig,
zevenentachtig, achtenzeventig en tweeënzeventig procent.
19
Het laatste ongeval met 5 doden en ruim 30 zwaar gewonden is het ongeval bij Hoofddorp in 1992.
16

Pagina 12 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Sinds 2012 zijn er geen dodelijke slachtoffers onder reizigers en personeel20. Op
basis van historische gegevens is er eens in de ongeveer tien jaar een ongeval
geweest met meer dan één dodelijk slachtoffer onder reizigers of personeel.
In 2015 raken twee reizigers zwaargewond. Het aantal zwaargewonden varieert en
is in 2015 lager dan in de jaren 2012 (negen) en 2013 (vijf).
Terwijl het aantal letsels onder reizigers en personeel is afgenomen, neemt sinds
vier jaar het aantal letsels onder ‘onbevoegde’ personen of ‘anderen’ niet af. Het
gevolg van deze ontwikkeling en die van de overwegletsels is, dat de meeste letsels
vallen onder personen die geen gebruikers zijn van het spoor.
Overwegongevallen aantal zware letsels stabiel
Zoals eerder aangegeven veroorzaken overwegongevallen in verhouding tot andere
ongevallen meer zware letsels. Maatregelen om overwegen veiliger te maken,
hebben gezorgd voor een sterke daling van het aantal slachtoffers sinds eind vorige
eeuw. Sinds 2009 daalt het aantal dodelijke letsels echter niet meer substantieel.
Jaarlijks worden rond de tien tot vijftien personen dodelijk getroffen. In tabel 4 is de
verdeling van het aantal letsels op overwegen per verkeersdeelnemer weergegeven.

Fiets/snorfiets
Motorvoertuig
Overige vervoerswijze
Voetganger
Eindtotaal

Aantal
registraties
4(5)
22(18)
3(4)
7(1)
36(28)

Dodelijk
0(2)
5(4)
3(1)
5(0)
13(7)

Zwaar
gewond
0 (0)
2(3)
0(1)
0(0)
2(4)

Licht
gewond
3(2)
0(3)
1(0)
1(1)
5(6)

Reiziger
Licht
gewond
0(0)
0(14)
0(0)
0(0)
0(14)

Tabel 4: ongevallen in 2015 (en vergelijking met 2014)

In het Jaarverslag Spoorveiligheid 2014 is gemeld, dat ongevallen ondermeer het
gevolg zijn van onveilig gedrag, zoals het opzettelijk passeren van gesloten
slagbomen. Tien zware letsels in 2015 zijn veroorzaakt door roekeloos gedrag21. De
meeste ongevallen zijn, zoals in voorgaande jaren, met motorvoertuigen. Zij komen
met pech te staan op de overweg of maken manoeuvres waarbij zij de overweg
versperren.
De meeste geregistreerde ongevallen in 2015 vinden plaats op overwegen die zijn
beveiligd. Van de ruim 2200 overwegen in het hoofdspoor liggen er ruim 1800 in
openbare ruimte, bijvoorbeeld een openbare weg. In figuur 1 is de verdeling
weergegeven in relatie tot het soort beveiliging van de overweg bij dat ongeval of
letsel. De ongevallen worden vaker geregistreerd op overwegen met automatische
halve overwegbomen (AHOB) en in mindere mate de mini AHOB en
halfautomatische lichtinstallatie (HALI). Het feit dat de meeste ongevallen en letsels
plaatsvinden op de AHOB overwegen is te verklaren door de hoeveelheid aan
overwegen met een dergelijke beveiliging. In Nederland zijn 1023 overwegen met
AHOB. Beduidend minder in aantal zijn de mini AHOB met 410 overwegen en de
HALI met 25 overwegen22.

20

Personeel: personeel op de trein en personeel van ondermeer contractanten die werken op of aan het spoor.
Niet altijd is duidelijk of sprake is van roekeloos gedrag. Zo komt een persoon met een rollator om het leven die de
waarschuwingen van de overweginstallatie negeerde. Mogelijk heeft hij ze niet gehoord, maar even goed kan hij de
keuze hebben gemaakt om de waarschuwingen te negeren.
22
Bron Prorail.
21

Pagina 13 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Figuur 1: verdeling van ongevallen en letsels op overwegen23 (FWSI=SGEL24)

Nagegaan is of er AHOB beveiligde overwegen zijn waarbij vaker incidenten zijn
geregistreerd en in welke beheergebieden van ProRail deze liggen. Onder de 114
registraties van incidenten in de periode 2013-2015 zijn zes overwegen waar ten
minste drie keer een incident is geregistreerd (zie bijlage B).
Bij de verdeling in beheergebieden (zie figuur 2) blijkt dat niet overal sprake is van
een ‘stabiel’ aantal ongevallen en zware letsels, zoals het gesommeerde jaarcijfer
van 2015 suggereert. In de regio Noord is het aantal ongevallen en letsels iets
afgenomen terwijl dat voor de regio’s Randstad Noord en Zuid niet of minder het
geval is.

Figuur 2: verdeling van ongevallen en letsels over de beheergebieden ProRail

23

Niet alle vormen van beveiligingen staan vermeld, enkel die waar incidenten zijn geregistreerd.
Voor het wegen van zwaargewonden naar doden wordt binnen Europa de FWSI (fatal weighted serious injuries)
gebruikt 10 zwaargewonden wegen daarin even zwaar als 1 dodelijk letsels. De Nederlandse variant op de FWSI is
de SGEL (slachtoffers en gewogen ernstige letsels).
24

Pagina 14 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

In het Landelijk Verbeterprogramma Overwegen (LVO) en het programma Niet
Actief Beveiligde Overwegen (NABO) zijn nieuwe initiatieven en maatregelen
voorgenomen die de veiligheid op overwegen moeten verhogen. De eerste
goedgekeurde projecten zijn in 2015 in uitvoering genomen of zijn gepland:
Telgterweg (Ermelo) en Paterwoldseweg (Groningen), Ouddiemerlaan (Diemen),
Rijksstraatweg (Hurdegaryp) en de stationsweg (Putten). Van andere projecten zijn
in 2015 aanvragen ontvangen. Daarnaast werkt het LVO aan generieke
maatregelen. Vanaf 2017 worden op circa 140 overwegen maatregelen gerealiseerd
die de dichtligtijd25 van overwegen verkorten.
Bijna ongevallen, indicatie voor potentieel aan ongevallen
Naast de (significante) ongevallen zijn ook de geregistreerde bijna ongevallen door
de inspectie beoordeeld (zie tabel 5). De inspectie weet dat veel bijna ongevallen
niet worden geregistreerd, ondermeer omdat zijn niet altijd worden opgemerkt. Ook
is bekend dat er geen uniforme landelijke definitie van bijna ongeval is en
spoorwegondernemingen dus verschillende interpretaties toepassen. Desondanks
hebben bijna ongevallen wel een indicatieve waarde. De idee is, dat verschuivingen
in ‘veel’ of ‘weinig’ bijna ongevallen signalen kunnen zijn van veranderingen op het
spoor met consequenties voor de veiligheid. De inspectie gebruikt de bijna
ongevallen alleen als indicatie of verwachting, maar niet om er n absolute zin
waarden aan te verbinden.
De verdeling van bijna ongevallen is in 2015 ongeveer gelijk aan vorig jaar.
Overwegen en onbevoegden zijn de categorieën met de meeste bijna ongevallen.
Onbevoegden betreden minder vaak het vrije ruimte profiel van de trein dan
personen en wegverkeer op overwegen. Dit verklaart mogelijk dat er ondanks veel
bijna ongevallen met onbevoegden uiteindelijk relatief weinig daadwerkelijke
ongevallen zijn.
Opvallend is dat er veel registraties zijn van ongevallen met trein-object maar dat er
juist weinig bijna ongevallen zijn geregistreerd. Spoorwegondernemingen
veronderstellen dat dit te maken heeft met de meldingsdiscipline of nog bestaande
onduidelijkheid over de noodzaak tot melden.
Categorie bijna ongeval

Aantal registraties

Onbevoegden

133(157)

Personeel - Aannemer

5(8)

Personeel - Overheidsdienst

1(3)

Personeel - Vervoerder

1(1)

Trein

1(1)

Installatie/infra

1(1)

Machine/gereedschap - niet-spoorgebonden machine

1(4)

Machine/gereedschap - spoorgebonden machine

0(2)

Obstakel

2(1)

Obstakel - Begroeiing

0(1)

Obstakel - Dier

5(11)

Trein - Trein

9(10)

Overweg trein - persoon

90(93)

Overweg trein - wegverkeer

63(80)

Totaal

312(373)

Tabel 5: bijna ongevallen in 2015 (en vergelijking met 2014)
25

Tijd dat slagbomen gesloten blijven.

Pagina 15 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

2.5

Transferongevallen
In 2014 zijn voor het eerst de transferongevallen in het jaarverslag opgenomen. De
Europese definities gaan er van uit dat de trein in beweging was op het moment van
het ongeval. Geen rekening wordt dus gehouden met ongevallen of letsels van
personen die instappen en uitstappen uit een stilstaande trein of die op het perron
staan. Deze zogenaamde ‘transferongevallen’ zijn wel belangrijk voor het beeld van
de veiligheid van de reiziger26.
In dit tweede rapportagejaar is het beeld ongeveer hetzelfde als dat van vorig jaar.
Ruim 700 gevallen zijn geregistreerd (zie tabel 6). Het aantal letsels van reizigers op
het perron of nabij de trein is drie zwaargewonden.
Nog onbekend is hoe volledig de registraties zijn. Voor licht gewonden geldt war dat
betreft hetzelfde als voor de bijna ongevallen.
Aantal
registraties
Door persoonlijke toestand*

57 (43)

Door werkzaamheden

10 (8)

Val in hal, tunnel, traverse

52(85)

dood

zwaar
gewond

licht
gewond
1(4)

0(1)

5(1)
7(17)

1

Val van roltrap

129(106)

22(6)

Val van trap

137(110)

12(9)

Verwonding aan object

23(24)

5(1)

Overig

92(60)

Val bij in-/uitstappen trein

39(53)

8(3)

113(124)

1

18(7)

Val tussen trein en perron

34(36)

2

3(5)

Vertrekprocedure/klem

22(35)

Val van perron

11(15)

Val op perron

Totaal

719(699)

1(2)
4(1)

82(55)

Tabel 6: transferongevallen27 2015 (en vergelijking met 2014)
*Onwel worden, dronkenschap, etc.

Om een trend of ontwikkeling te kunnen herkennen zijn ten minste vijf jaargangen
aan gegevens nodig, zoals ook voor de CSI gebruikelijk is.
2.6

Suïcides
Een suïcide heeft niet alleen impact op de nabestaanden. Suïcides beïnvloeden ook
het (veilig) gebruik van het spoor, bijvoorbeeld omdat het verkeer wordt ontregeld.
Suïcides worden niet gezien als ongevallen omdat ze opzettelijk zijn gepleegd.
In 2015 neemt het aantal suïcides op het spoor toe nadat deze de afgelopen vijf jaar
zijn gedaald. In 2015 zijn er 223 suïcides op het spoor, dat zijn er 31 meer dan in
2014. Van het landelijke totaal aan suïcides, 1871 personen, is dit ongeveer 12%.
26

Problematisch blijft wel dat niet altijd duidelijk is of men de intentie had gebruik te maken van het spoor. Dat is
situatieafhankelijk aangezien sommige stations ook doorgangen zijn voor passanten.
27
Er zijn geen gegevens over 2015 van transferongevallen van regionale vervoerders.

Pagina 16 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

In 2015 zijn er negentien suïcidepogingen met letsel tegenover twintig in 2014. In
tabel 7 is een meerjarig overzicht van suïcides weergegeven.
Aantal suïcides
Suïcide spoor
Suïcide landelijk
Suïcide Europa spoor

2012
202
1753
2890

2013
199
1857
2982

2014
192
1839
2859

2015
223
1871
nb

Tabel 7: aantal suïcides vanaf 2012 tot en met 201528
nb=geen vermelding in het jaarverslag van the Agency.

De stijging van 2015 ten opzichte van 2014 bedraagt ongeveer 16%. Van alle
suïcides op het spoor in 2015 zijn 73 gevallen geregistreerd die op een overweg zijn
gepleegd. De stijging van het aantal suïcides op het spoor in 2015 is hoger dan de
landelijke stijging van suïcides en op het Europees spoor29.
The Agency geeft in haar rapport ‘Railway Safety Performance in the European
Union 2016’ aan dat de financiële schade door suïcide voor de Europese spoorsector
jaarlijks gemiddeld €270 miljoen bedraagt. De exacte financiële schade door
suïcides op het Nederlandse hoofdspoor is niet bekend. Veel schade is indirecte
schade door het mislopen van aansluitingen, vertragingen van het verkeer, en
dergelijke.
Diverse partijen, waaronder kennisinstituten, hulpverleningsdiensten en ProRail,
werken samen aan de uitvoering van de Landelijke Agenda Suïcidepreventie. Dit
programma staat onder verantwoordelijkheid van het ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). In 2015 is onder leiding van het
ministerie van VWS een Landelijke Onderzoeksagenda opgesteld met als doel het
bundelen van onderzoekscapaciteit en gezamenlijke aanpak bij onderzoek naar de
mogelijkheden om de zelfdodingen te verminderen. Ten aanzien van preventie,
afhandeling en nazorg van suïcides op het spoor, wordt gewerkt aan een
vervolgprogramma voor de periode 2016–2020.
2.7

Registratie van vervoer gevaarlijke stoffen
Incidenten bij het vervoer van gevaarlijke stoffen op het spoor worden op basis van
de wettelijke verplichting van artikel 47 van de Wet vervoer gevaarlijke stoffen over
het spoor gemeld aan de inspectie. Veelal zijn dit druppellekkages. In voorkomende
gevallen wordt aan deze meldingen opvolging gegeven doordat de inspectie ter
plaatse gaat. Dit met het oog op een veilige afwikkeling van het incident met de
betrokken hulpdiensten. In sommige gevallen wordt onderzoek gedaan door de
inspectie naar de oorzaak van een dergelijk incident. Hierover worden geen aparte
onderzoeksrapporten opgesteld. Met de betrokken partijen worden de bevindingen
besproken en geregistreerd.
Er was in 2015 sprake van onjuiste registratie van gevaarlijke stoffen. Om dit te
verbeteren is de inspectie gevraagd om vanaf 2016 het toezicht te intensiveren en
bij geconstateerde overtredingen handhavend optreden. De opgelegde lasten onder
dwangsom bij geconstateerde overtredingen worden verhoogd. De inspectie gaat in
overleg met de bestuurders van de spoorwegondernemingen om hen te wijzen op
de ernst van de situatie.

28
29

Bronnen ProRail en het CBS.
De cijfers van de the Agency gaan maar tot en met 2014.

Pagina 17 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

2.8

Indicatoren voor prestaties en trends en prestaties
Indicatoren Beleidsimpuls Railveiligheid
Uit de voorgaande ontwikkelingen zijn de indicatoren overeenkomstig de
Beleidsimpuls Railveiligheid in de tabel 8 opgesteld. De ‘Slachtoffers en Gewogen
Ernstige Letsels (SGEL)’ is een kwantificering van de gevolgen van ongevallen met
doden en ernstige letsels. Hierbij is één zwaargewonde gelijkgesteld aan 0,1
overledene30. Om een goede vergelijking te kunnen maken, worden de SGEL in elk
land bekeken ten opzichte van het totaal aantal gemaakte reizigerskilometers.
Onderwerp
Veiligheidsrisico treinreizigers
(Mogelijke) ongevallen met treinen

Veiligheidsrisico
spoorpersoneel
Veiligheidsrisico
overweggebruikers
Suicides

Indicator
SGEL onder reizigers/jaar/mld. reizigerskm’s
Aantal significante ongevallen/ mln.
treinkm’s
Aantal significante treinbotsingen/mln.
treinkm’s
Aantal significante ontsporingen/ mln.
treinkm’s
Aantal STS passages
SGEL onder spoorpersoneel/jaar/mld.
treinkm’s
SGEL onder overweggebruikers/jaar/mld.
treinkm’s
Aantal spoorsuicides

2015
0,011

2014
0

0,199

0,122

0,006

0,019

0,006

0,006

100
1,283

112
0

84,704

47,580

223

192

Tabel 8: overzicht indicatoren beleidsimpuls 2015

Indicatoren volgens de CSI
Voor de trendmatige ontwikkeling worden de gemeenschappelijke
veiligheidsindicatoren (CSI) toegepast (zie bijlage B). De CSI zijn:

Veiligheidsrisico reizigers (Risk to passengers).

Voorkomen arbeidsongevallen (Risk to employees).

Overwegveiligheid (Risk to level crossing users).

Onbevoegden op het spoor (Risk to unauthorised persons on railway premises).

Anderen (Risk to others).

Totale veiligheid (Risk to whole society Overall).
Lidstaten moeten het aantal ongevallen en letsels verminderen. Om dit te
stimuleren zijn in 2009 per lidstaat nationale referentiewaarden (NRW) vastgesteld.
Wordt een NRW overschreden dan duidt dit op een mogelijke ongunstige
ontwikkeling van de veiligheid (nadere toelichting zie bijlage B). Is de overschrijding
meer dan 20% van de NRW en duurt die langer dan drie aaneengesloten jaren dan
kan een lidstaat door the Agency worden gevraagd om een nadere uitleg en een
verbeterplan. Nederland is hierom tot nu toe niet gevraagd.
Voor de beoordeling is het van belang te weten dat de CSI enkel zijn gebaseerd op
zware letsels. Voor (significante) ongevallen wordt geen CSI gehanteerd. De
inspectie is voornemens vanaf 2016 ook Nederlandse trends weer te gaan geven
voor de (significante) ongevallen.
Ook voor de CSI wordt gerekend met gewogen letsels en een trend gedurende een
voortschrijdend vijfjaarlijks gewogen gemiddelde (Measured Weighted Average,
MWA). De FWSI is hetzelfde als de eerder genoemde SGEL.

30

Zie onder andere beschikking 2009/460/EG betreffende de vaststelling van gemeenschappelijke
veiligheidsmethoden.

Pagina 18 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

De meest recente ontwikkelingen op het Europese spoornetwerk zijn gepubliceerd in
het rapport ‘Railway Safety Performance in the European Union 2016’. De cijfers in
het rapport gaan over de periode 2010 tot en met 2014.
Veiligheidsrisico reizigers
Figuur 3 toont de ontwikkeling van de CSI reizigers. In lijn met de absolute cijfers is
de ontwikkeling van de CSI gunstig. De trend is licht dalend. Sinds het ongeval in
2012 te Amsterdam zijn er geen dodelijke slachtoffers of veel zwaargewonden onder
reizigers. Het MWA (groene stippellijn) zal, als de trend onder reizigers aanhoudt,
dalen. Na 2017 heeft het ongeval te Amsterdam geen invloed op de MWA reizigers.

Figuur 3: ontwikkeling van de CSI reizigers

In Europa daalt in 2014 het aantal dodelijke letsels onder reizigers van 97 in 2013
naar vijftien in 2014. Van alle categorieën met een CSI is 2% van de dodelijke
slachtoffers een reiziger. Het aantal zwaargewonden bedraagt twintig personen.
Voorkomen arbeidsongevallen
Het aantal letsels onder personeel is beperkt, twee zwaargewonden. Het beeld in
FWSI is minder stabiel dan bij reizigers (figuur 4). Dit komt omdat er meer
momenten zijn geweest met meerdere zware letsels dan bij reizigers: in 2009 is er
één dodelijk getroffen slachtoffer en één zwaargewonde in 2012 zijn er negen
zwaargewonden, waaronder zeven baanwerkers.
Incidenten waarbij letsel ontstaat onder personeel worden ook geregistreerd door de
stichting Railalert. De stichting is een samenwerking van ondernemingen in het
spoor. Zij zetten zich via, bijvoorbeeld, het uitgeven van veiligheidsvoorschriften en
voorlichting in om ongevallen onder personeel te voorkomen. Over 2015 ontvangt
Railalert 407 meldingen van incidenten31. Vallen en struikelen komt het meest voor.
Negentien incidenten leiden tot verzuim op het werk.

31

Bron jaarverslag 2015 Railalert

Pagina 19 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Figuur 4: ontwikkeling van de CSI personeel

Binnen de Europese Gemeenschap komen in 2014 30 personeelsleden om zijn er 63
zwaargewonden. Over een periode van vijf aaneengesloten jaren is het aantal doden
stabiel op gemiddeld ongeveer 36 personeelsleden per jaar.
Overwegveiligheid
Bij het bespreken van de ongevallen en letsels is aangegeven dat
overwegongevallen een zwaarwegend aandeel hebben in de dodelijke slachtoffers.
Ondanks verschillende maatregelen blijft het aantal vanaf 2010 ongeveer gelijk,
uitzondering is 2014 met zeven doden. De trend is dalend vanwege de doorwerking
van minder zware letsels op overwegen in de jaren 2009 tot en met 2011 (figuur 5).
De trend beweegt in 2015 licht opwaarts. De inspectie kan (nog) niet bevestigen of
deze trend aanhoudt. Een voorzichtige verwachting is, dat maatregelen die worden
genomen, bijdragen aan minstens een stabilisatie van het aantal zware letsels.

Figuur 5: ontwikkeling van de CSI overweggebruikers

Pagina 20 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Anders dan in Nederland zijn in de Europese Gemeenschap niet de overwegletsels
dominant, maar letsels in de CSI onbevoegden. Tegenover ongeveer driehonderd
doden op overwegen staan ruim zevenhonderd doden onbevoegd. Het aantal
zwaargewonden op overwegen is 287.
Het beeld van de CSI voor overweggebruikers zou tot een conclusie leiden dat de
ontwikkeling niet ongunstig is, althans geen extra inspanning vergt. De trend is vlak
en de FWSI en MWA blijven onder de NRW. Dit bevestigt het beeld dat het aantal
dodelijke letsels op overwegen redelijk constant blijft.
Onbevoegden op het spoor
Op basis van de bijna ongevallen (zie paragraaf 2.4) mag worden vermoed, dat het
aantal zware letsels van onbevoegden niet snel verandert omdat het er jaarlijks
relatief veel zijn. In absolute zin is het aantal zware letsels misschien niet groot
maar samen met overweggebruikers en anderen bevinden alle zware letsels zich in
2015 in deze categorieën.
De FWSI in 2015 stijgt (zie figuur 6). Ook het MWA neemt toe waardoor de trendlijn
licht stijgt, maar onder de NRW blijft. Bij onbevoegden is het moeilijk om
verwachtingen uit te spreken. Per definitie behoren tot deze categorie gevallen die
nauwelijks zijn te voorzien en die onderling geen verband vertonen. Zoals het
aanrijden van een persoon die over het spoor vlucht tijdens een ruzie of een zwaar
letsel door treinsurfen.

Figuur 6: ontwikkeling van de CSI onbevoegden

De onbevoegden vertegenwoordigen met 704 doden 62% van totale aantal doden32
op het spoor in de EU. In totaal zijn 331 personen zijn zwaargewond. The Agency
geeft geen sluitende verklaring voor het hoge aantal. Eén mogelijke verklaring is de
interpretatie van de definitie onbevoegd. De inspectie heeft in het verleden
vastgesteld dat een onderscheid tussen bevoegd en onbevoegd lastig kan worden
gemaakt. Mogelijk is dit ook binnen de Europese Gemeenschap het geval en is
onbevoegden een soort restcategorie voor zware letsels waarvan de oorzaak niet
helder is vast te stellen.
32

Exclusief suïcides.

Pagina 21 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Anderen
Tot anderen worden gerekend personen die zwaar letsel oplopen omdat ze worden
geraakt door een rijdende trein maar die wel bevoegd zijn. Hierbij moet worden
gedacht aan reizigers of uitzwaaiers op het perron. Het gaat hier niet om
transferletsels. Bij transferletsels is geen rijdende trein betrokken.
In 2015 komen twee personen om het leven33. Na een kleine daling van de MWA in
2013, ligt het gewogen gemiddelde sinds 2014 boven het tolerantiegebied van 20%
van de NRW (zie figuur 7). Kanttekening bij de overschrijding is, dat bij het
vaststellen van de NRW’s door the Agency in 2009 de NRW voor onbevoegden
gebaseerd is op cijfers van Eurostat die deels niet correct zijn. Een aanpassing van
de NRW’s is voorzien (zie hierna: CSI worden aangepast). Slechts 2% van alle
dodelijke letsels in de Europese Gemeenschap behoort tot de categorie anderen. In
2014 raken 46 personen zwaargewond. De ontwikkeling is net als in Nederland
stabiel en bedraagt tussen de 20 en 25 personen.

Figuur 7: ontwikkeling van de CSI anderen

Totale veiligheid
De CSI totale veiligheid is de som van de afzonderlijke categorieën CSI (figuur 8).
Het geeft een beeld van de totale ontwikkeling van de veiligheid op het hoofdspoor
op basis van alle zware letsels.
De invloed van verschillende incidenten is zichtbaar in de CSI totale veiligheid zo is
er een piek in de FWSI in 2012 door het ongeval Westerpark Amsterdam en de
sterke daling van het aantal letsels in 2014. De NRW wordt niet overschreden op
grond waarvan de algehele ontwikkeling als voldoende kan worden beschouwd.

33

Op het perron: 18 jarige jongen zwalkte over het perron en wordt vervolgens geraakt door de trein (station
Blaak); 2: De Vink Leiden, perron: jongen probeert een flesje cola te pakken uit het spoor.

Pagina 22 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Figuur 8: ontwikkeling van de CSI totaal

Als in 2012 de piek in letsels wegvalt en 2014 verhoudingsgewijs meer invloed op
het verloop van de trendlijn krijgt zal die vlakker gaan lopen. De positieve
ontwikkelingen op zware letsels onder reizigers en personeel zorgt voor een
(kwetsbaar) evenwicht in de trend ondanks de minder gunstige ontwikkeling bij
overweggebruikers, onbevoegden en anderen.
CSI geven andere indruk veiligheidsontwikkeling
Op basis van de CSI kan tot andere conclusies worden gekomen over de
ontwikkeling van de veiligheid dan wanneer de overige data over ongevallen en
letsels in het jaarverslag mede in het oordeel worden betrokken. Ter illustratie de
categorie onbevoegden. Jaarlijks zijn er weinig zware letsels onder onbevoegden.
Hierdoor is deze categorie, ten opzichte van bijvoorbeeld overwegletsels, op basis
van absolute aantallen veel minder bepalend voor het beeld van de veiligheid. De
CSI onbevoegden heeft door het lage aantal letsels een lage NRW. Een kleine
stijging, soms zelfs met één persoon, veroorzaakt dan al snel een overschrijding van
de NRW. Als de CSI onbevoegden vervolgens met de andere CSI wordt vergeleken
dat lijkt het ‘probleem’ in de ontwikkeling van de veiligheid te liggen bij
onbevoegden. De inspectie vormt het beeld van de ontwikkeling van de veiligheid
daarom op basis van absolute aantallen en de trends volgens de CSI.
CSI worden aangepast
In de trendanalyse 2009 staat de volgende passage:
“Op 18 september 2009 heeft ERA voor het eerst voor alle lidstaten de NRV’s vastgesteld. De
Inspectie heeft de NRV’s voor Nederland nagerekend. Daarbij heeft de Inspectie vastgesteld
dat ERA bij de berekening gebruik heeft gemaakt van deels verkeerde gegevens met
betrekking tot het jaar 2006, afkomstig van het Europese bureau voor statistiek EUROSTAT. De
Inspectie heeft de ERA hierover geïnformeerd, maar ERA heeft aangegeven dat deze fouten
niet meer ongedaan kunnen worden gemaakt omdat het proces van vaststelling reeds te ver is
gevorderd.”

The Agency wil de NRW’s actualiseren. De inspectie neemt aan de NRW’s lager
worden. De actualisatie was reeds aangekondigd voor 2015. Inmiddels is die
verschoven naar 2017. De inspectie zal de voorstellen beoordelen aan de hand van

Pagina 23 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

de cijfers van ongevallen en letsels in de afgelopen jaren om te komen tot meer
realistische NRW’s.
2.9

Spoorveiligheid in het perspectief van de spoorwegonderneming
Registratie van ongevallen moet beter
Bij registraties zijn oorzaken van het ongeval en nazorg vaak summier
beschreven. Kosten van schades en stremmingen zijn nauwelijks vermeld terwijl de
informatie nodig is voor een volledig beeld van de ontwikkeling van de veiligheid.
In 2014 heeft de inspectie met de spoorwegondernemingen gesproken over het
vastleggen van ongeval- en letselsdata. Voor de spoorwegondernemingen is een
correcte registratie een essentieel onderdeel van een werkend
Veiligheidsbeheersysteem (VBS). Algemeen uitgangspunt is dat de ondernemingen
verantwoordelijk zijn voor veilig spoorvervoer.
Informatie over ongevallen wordt niet structureel onderling uitgewisseld terwijl desgevraagd spoorwegondernemingen daartoe wel bereid zijn en het belang hiervan
onderstrepen. Doordat informatie niet structureel wordt uitgewisseld, blijven mogelijkheden voor verbetering van de spoorveiligheid mogelijk onbenut. Daarnaast kan
met de uitwisseling worden nagegaan of de registratie van ongevallen en letsels
volledig is. De inspectie heeft een signaal afgegeven aan het Directeuren Overleg
Spoorveiligheid (DOSV) een platform voor spoorveiligheid waarin verschillende
spoorwegondernemingen en ProRail vertegenwoordigd zijn.
Afleggen van verantwoording
In Nederland geregistreerde spoorwegondernemingen moeten een veiligheidsjaarverslag sturen aan de inspectie34. Tot 2014 is de manier waarop dat gebeurt geheel
vormvrij. Afspraken zijn wel gemaakt over de verplicht aan te leveren cijfers van
significante ongevallen. De consequentie is, dat verslagen en de daarin vermelde
informatie onderling sterk verschillen. Na overleg met de spoorwegondernemingen
geeft de inspectie de ‘handreiking veiligheidsjaarverslag’35 uit. Hierin staat het informatieminimum voor het jaarverslag aangegeven.
Alle spoorwegondernemingen hebben hun jaarverslag bij de inspectie aangeleverd.
Nog niet alle jaarverslagen zijn overeenkomstig de handreiking, maar de inspectie
ziet 2015 als een overgangsjaar. Waar nodig is ondernemingen gevraagd aanvullende informatie te overleggen. Enkele observaties:

De jaarverslagen geven over het algemeen een goede indruk van de wijze
waarop ondernemingen met veiligheid omgaan. Verschillende ondernemingen
maken gebruik van methodes om het functioneren van het VBS te toetsen.
Aannemers werken met de veiligheidsladder afkomstig van ProRail of maken
gebruik van toetsmethodes die ook bij de ISO cerificering wordt gebruikt.

Spoorwegondernemingen kiezen zelf hun veiligheidsdoelen. Deze worden ook
gemonitord. Als gebruik wordt gemaakt van prestatie-indicatoren of
streefdoelen dan zijn deze SMART geformuleerd. Het komt echter ook
regelmatig voor dat er geen doelen of SMART indicatoren zijn. In het
veiligheidsjaarverslag is niet aangegeven hoe in een dergelijk geval de
spoorwegondernemig de ontwikkeling van de veiligheid bijhoudt.

Bij veel ondernemingen zijn de SMART doelen gericht op beleidsdoelen van

34

Artikel 19 van het Besluit bedrijfsvergunning en veiligheidscertificaat hoofdspoorwegen.
De handreiking bestaat uit een rapportageformat en schrijft voor waarover de spoorwegonderneming zich in het
jaarverslag verantwoordt. Grondslagen voor de handreiking zijn artikel 19 Besluit bedrijfsvergunning en
veiligheidscertificaat en artikel 96 Spoorwegwet.
35

Pagina 24 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

IenM, bijvoorbeeld STS passages. Niet altijd is duidelijk of een onderneming
ook bedrijfseigen doelen stelt, bijvoorbeeld het aantal personeelsleden dat een
herinstructie of opleiding krijgt. Mogelijk blijft hierdoor een deel van het
potentieel aan verbetermaatregelen onbenut of onbekend.
Omgaan met signalen; meldingen belangrijk maar kwetsbaar
Ondernemingen sturen hun inzet op verbetering van de veiligheid niet primair op
basis van ongevallen, maar ook op ontwikkelingen in bijna ongevallen of incidenten.
Hiermee verwachten de ondernemingen vroegtijdig signalen op te vangen van
(andere) veiligheidsrisico’s.
Een kwetsbaar punt hierin is de registratie die niet altijd volledig is. Ondernemingen
gaan er van uit dat er een meldingsbereidheid is, maar dat er ook de vrees is voor
sancties van de werkgever of de inspecties.
Spoorwegondernemingen kwetsbaar voor verstoringen
De inspectie maakt zich zorgen dat minimale bezetting en uitbesteding er in
sommige gevallen toe leidt dat spoorwegondernemingen kwetsbaar worden voor
ernstige verstoring van het bedrijfsproces na een incident of ongevallen. Signalen
die hierop duiden zijn bijvoorbeeld het (moeten) uitstellen of bijstellen (niet
uitvoeren) van verbeterplannen.
2.10

Spoor in Europees perspectief
Het maken van een vergelijking met de ontwikkeling van het ‘Europese’ hoofdspoor
is moeilijk. De cijfers over 2015 zijn nog niet in de rapportage van the Agency
verwerkt en de verschillen tussen landen en het gebruik van het hoofdspoor zijn
groot. Daarnaast geeft the Agency aan dat de wijze van registratie van ongevallen
niet altijd uniform plaatsvindt. Dit heeft te maken met de wijze waarop landen de
definities interpreteren en wie de registratie verzorgt. Desondanks is het interessant
de ontwikkelingen binnen Europa en de positie van Nederland onderling te
spiegelen.
Jaarlijks zijn er rond de 2000 significante ongevallen in Europa en zijn er ongeveer
1000 doden. In de verschillende ongevalcategorieën is de verdeling vergelijkbaar.
Ongevallen op overwegen en persoonlijke ongevallen door rollend materieel vormen
in Europa en in Nederland de belangrijkste ongevalcategorieën. Wel opvallend is dat
in Nederland het aantal ongevallen op overwegen het hoogste is en in Europa de
categorie persoonlijke ongevallen. Dit kan te maken hebben met de wijze van
registreren of met de toegankelijkheid van het spoor.
Het aantal zware letsels toont een dalende trend, maar voor de hiervoor genoemde
categorieën neemt het aantal zware letsels juist niet af. Zowel voor de dodelijke
letsels als de zwaargewonden blijft de verdeling dat ongeveer 30% van de dodelijke
letsels het gevolg is van een overwegongeval en bij 35% van de zwaargewonden.
Bij de persoonlijke ongevallen is de verdeling 67% dodelijke letsels tegen 40%
zwaargewonden per miljoen gereden treinkilometers vallen in Nederland 0,12
dodelijke slachtoffers en gemiddeld in Europa 0,28. Nederland behoort daardoor bij
de vijf best presterende lidstaten.

Pagina 25 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

3

STS passages weer lager in 2015

3.1

Minder passages en een lager risico in 2015
Door onder andere het beveiligen van seinen met ATBvv daalt het aantal STS
passages sterk (figuur 9). Vanaf 2009 vlakt de daling af en schommelt daarna rond
de 150 passages per jaar (voor overzicht zie bijlage D). Nadat
spoorwegondernemingen aanvullende maatregelen hebben genomen, onder andere
gericht op een betere naleving van procedures en boordpersoneel een herinstructie,
daalt het aantal passages in 2014 tot 110. In 2015 zijn er opnieuw 10 passages
minder. Ook het risicocijfer van de passages daalt verder naar onder de 20% (figuur
10).

Figuur 9: aantal STS passages

Figuur 10: ontwikkeling risicocijfer STS passages per 24 maanden ten opzichte van
referentiejaar 2003

Pagina 26 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Hoewel in 2015 de doelstellingen van het STS programma36 zijn gehaald, worden
die enigszins overschaduwd door het ongeval op 6 maart te Tilburg. Een
reizigerstrein maakt een STS passage en botst op een stilstaande goederentrein die
gevaarlijke stoffen vervoert. Schade, een dagenlange stremming van het baanvak
en licht gewonden zijn het gevolg. Het voorkomen van STS passages blijft voor de
inspectie een veiligheidsprioriteit in het toezicht.
Gevaarpunten bereiken en potentieel (ernstig) risico
Het risico van een STS passage is afhankelijk van de situatie. Bij een passage kan
een trein bijvoorbeeld via een wissel op een tegemoetkomende trein botsen of kan
een open overweg op rijden. In die gevallen is een ‘gevaarpunt’ bereikt. Van de 100
STS passages is dit in 27 gevallen de situatie. In 3 gevallen hadden treinen kunnen
botsen en in vijf gevallen reed de trein een open overweg op37.
Zevenentwintig passages gebeuren bij seinen met ATBvv. De beveiliging voorkomt
in 21 gevallen dat het gevaarpunt wordt bereikt. Bij seinen met ATB maar zonder
verbeterde versie (vv) wordt van de 45 passages in 30 gevallen het gevaarpunt niet
bereikt. Bij zeventien passages in gebied met een trein management systeem
(ERTMS) niveau 1 en 2 wordt in dertien gevallen het gevaarpunt niet bereikt38.
Ontwikkelingen ATBvv
Op 31 december 2015 zijn 2550 seinen voorzien van ATBVv. In 2015 heeft geen
grote uitrol plaatsgevonden van ATBVv. In tabel 9 is te zien wat het aandeel is van
seinen, met of zonder ATBvv (of andere beveiliging), op het aantal STS passages. Te
zien is dat sinds 2010 seinen met een technische maatregel minder aandeel hebben
in STS passages dan seinen zonder een maatregel.
STS-passages bij seinen met
minstens ATBvv (39)

STS-passages bij seinen
zonder ATBvv

2005

166 (67%)

82 (33%)

2006

200 (70%)

87 (30%)

2007

182 (66%)

93 (34%)

2008

143 (60%)

97 (40%)

2009

111 (52%)

103 (48%)

2010

74 (44%)

95 (56%)

2011

61 (39%)

94 (61%)

2012

56 (32%)

117 (68%)

2013

51 (30%)

119 (70%)

2014

46 (41%)

66 (59%)

2015

44(44%)

56(56%)

Tabel 9: Aandeel STS-passages bij seinen met minstens ATBvv en maatregelen zonder ATBvv
opzichte van het totaal aantal seinen met STS-passages (in percentages)

Tot en met 2015 heeft ATBvv 204 keer ingegrepen, waarbij ATBvv de STS-passage
niet heeft kunnen voorkomen, maar wel 173 keer heeft voorkomen dat het
gevaarpunt werd bereikt. In 31 gevallen heeft ATBvv niet kunnen verhinderen dat
het gevaarpunt werd bereikt.
Kijken we naar STS passages met het risico op meer dan één slachtoffer (potentieel
ernstig risico, PER), dan zien we de volgende invloed van ATBvv en de andere
minder dan honderddrieëndertig passages per jaar, risicocijfer maximaal vijfentwintig procent.
Bron Prorail.
38
Bron ProRail.
39
In de 1e kolom ATB Vv en ERTMS. In de 2e kolom, seinen met maatregelen die minder effectief zijn dan ATBvv, dus
bijvoorbeeld ATB EG ,en stopborden.
36

37

Pagina 27 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

technische maatregelen (tabel 10).
(40)

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

Aandeel PER t.o.v. totale
risico

93%

87%

86%

84%

77%

84%

68%

Aandeel PER met ATBvv (of
anders) t.o.v. het totale
risico

64%

48%

11%

11%

11%

24%

20%

Aantal PER STS passages (%
t.o.v. totale aantal)

48
(24%)

29
(18%)

30
(20%)

32
(18%)

21
(12%)

16
(14%)

7
(7%)

31

13

5

6

3

5

2

1

0

4

7

8

6

6

Aantal PER STS passages
met ATBvv (of anders)
Aantal keer gevaarpunt
bereikt

Tabel 10: Beschouwing potentieel ernstig risico in combinatie met ATBvv eind 2014

In de eerste rij is te zien dat STS passages met een PER in 2015 zijn gedaald
en voor 68% bijdragen aan het totale risico van alle passages. In de tweede rij is te
zien dat de bijdrage aan het totale risico van STS passages met ATBvv en een PER
risico terugloopt naar 20%. In de derde rij is het aantal STS passages per jaar met
een PER te zien, inclusief de percentages ten opzichte van het totaal in dat jaar.
Voor 2015 zorgen zeven passages voor een totaal aandeel van 68% in het risico.
Daarnaast neemt het aantal STS passages met een PER sinds 2009 af van 48 naar
zeven. In de vierde rij zien we het aantal overgebleven PER STS passages met
ATBvv. Het aantal passages met een PER-risico gaat van 31 naar 2. De daling van
het aantal STS-passages met een PER is de voornaamste oorzaak voor de daling
van het totale risico.
Op basis van de informatie uit de tweede en de vierde rij kan geconcludeerd worden
dat de keuze van de seinen met ATBvv een grote invloed heeft gehad op de
vermindering van het risico en dat ATBvv hierin een belangrijk aandeel levert. In
tegenstelling tot de jaren 2011, 2012 en 2013 is het aandeel van de STS passages
op de gevallen met een PER toegenomen, echter het aantal keren dat een ATBvv het
bereiken van een gevaarpunt heeft weten te voorkomen is ten opzichte van een niet
ATBvv sein hoger.
Eind 2015 zijn er ongeveer 2550 seinen van een ATBvv voorzien, ook op risicovolle
locaties. Dit houdt in dat de kans op het treffen van een ATBvv sein groter is. Im het
geval en van een passage voorkomt ATBvv in meer gevallen het bereiken van een
gevaarpunt dan bij alle overige seinen gezamenlijk (zie tabel 11).
Totaal

ATBvv

Overige seinen
21

Gevaarpunt totaal

27

6

Totaal STS

100

27

73

27%

27%

29%

Tabel 11: STS-passages en gevaarpunt bereikt in 2015 voor ATBvv en overige seinen (incusief
ERTMS en S-borden)

STS passage vooral door menselijke factor
De menselijke factor speelt een belangrijke rol bij het passeren van een STS. In
tabel 12 zijn de belangrijkste hoofdoorzaken weergegeven.

40

Afgerond op gehele % en incl. ERTMS, ATB-NG en gesaneerde seinen.

Pagina 28 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

% van totaal aantal

% van totaal aantal

% van totaal aantal

STS 2011-2015

STS 2014

STS 2015

Procedure boord

27%

24%

18%

Technische omstandigheden

16%

12%

8%

Afleiding

17%

21%

17%

Waarnemen

8%

8%

5%

Procedure wal

8%

11%

10%

Primaire hoofdoorzaak 41

Verwachting

14%

14%

22%

Totaal

90%

90%

80%

Tabel 12: aandeel hoofdoorzaken STS passages 2015 (en vergelijking met 2014)

De oorzaken ‘procedure boord’, ‘afleiding’ en ‘verwachting’ zijn in 2015 gezamenlijk
verantwoordelijk voor 57% van alle passages. Alleen ‘verwachting’ als hoofdoorzaak
stijgt verhoudingsgewijs. De exacte oorzaak is niet bekend. Bij verwachting gaat het
om een seinbeeld dat anders is dan de machinist op grond van de situatie of
gewoonte verwacht. Mogelijk dat wijzigingen in de punctualiteit een aanleiding zijn.
Als de punctualiteit terug loopt moet de treindienstleiding gaan bijsturen. Ten
opzichte van de periode 2010-2014 daalt ‘technische omstandigheden’ en
‘procedure boord’.
Een meer compleet beeld van de hoofdoorzaken staat afgebeeld in figuur 11
Duidelijk zichtbaar is de verlaging van de piek in de hoofdoorzaak ‘procedure boord’
en ‘waarnemen’. Het aandeel ‘verwachting’ is zichtbaar gestegen.

Figuur 11: aandeel verschillende oorzaken in STS passages voor de jaren 2010 tot en met
2015

In 2014 heeft NS besloten ORBIT42 in treinen te installeren. ProRail voert Routelint
in43. Ook de andere spoorwegondernemingen werken aan maatregelen om het
aantal passages verder te verminderen.
Niet alle passages zijn te voorkomen
Een machinist kan voor situaties komen te staan waarin een passage niet kan
worden vermeden.
Een acute situatie kan een treindienstleider dwingen een sein van groen naar rood
41

De cijfers wijken af van de cijfers die ProRail hanteert in de genoemde categorieën. Dit heeft te maken met een
verschil in interpretatie van de oorzaken tussen de inspectie en ProRail. De inspectie is in gesprek met ProRail om tot
een gezamenlijke interpretatie te komen.
42
GPS gestuurd systeem dat machinist waarschuwt als die met te hoge snelheid een rood sein nadert.
43
Navigatiesysteem.

Pagina 29 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

te zetten. De treindienstleider ‘herroept’ dan het sein. Bij het herroepen van het sein
kan de remweg te kort zijn om veilig te remmen en stil te staan voor het rode sein.
In 2015 zijn tien passages het gevolg van een herroepen sein.
Ook een technische storing kan het seinbeeld onverwachts beïnvloeden. Bij een
zogenaamde technische STS gaat een sein vanwege een storing van groen tonend
naar rood tonend. Ook hierbij komt het voor dat niet tijdig voor het rode sein wordt
gestopt. Overigens is hier in tegenstelling tot een herroepen sein geen sprake van
gevaarzetting omdat de rijweg oorspronkelijk als veilig was vrijgegeven.
Honderdvijftien passages zijn een technische STS passage.
Recidive seinen
In de periode 2010-2014 zijn 32 recidive seinen herkend44. In 2015 (periode 20112015) zijn dat er 25, waarbij vier seinen recidive in 2015 zijn: AlmereCS 224,
Rotterdam Waalhaven Zuid 4, Venlo 90 en een S-bord in Zwolle. AlmereCS 224 was
ook al recidive in 2010, 2011, 2012 en 2014. Dit geldt ook voor Rotterdam
Waalhaven Zuid 4: 2011, 2013 (2). Venlo 90: 2012 (3), 2013 en het S-bord Zwolle
blijft vaak gepasseerd.
Passages en vervoerder
Per gereden treinkilometer maken goederenvervoerders en dienstverleners45 relatief
gezien meer passages dan reizigersvervoerders. In absolute zin is het aantal
passages bij goederenvervoerders en dienstverleners, respectievelijk 28 en 8
passages op gezamenlijk 10 miljoen gereden treinkilometers. De
reizigersvervoerders maken 64 passages op 156 miljoen treinkilometers. Ten
opzichte van 2014 maken goederen- en reizigervervoerders afzonderlijk ongeveer
10% minder passages en de dienstverleners 20%.
De oorzaak van het relatief hoge aantal passages hangt samen met de wijze van
uitvoering van het vervoer. Tweeënveertig passages worden gemaakt tijdens
rangeren. Hiervan komen er zestien voor rekening van goederenvervoerders en
veertien voor de reizigersvervoerders. Bij goederenvervoer wordt vaker gerangeerd
omdat goederenwagens voor de verschillende bestemmingen regelmatig worden
ontkoppeld en aangekoppeld. Rangeren vergroot de kans op een passage omdat de
machinist meerdere handelingen tegelijk moet uitvoeren. De kans op afleiding wordt
groter, bijvoorbeeld door situaties buiten de cabine.
Passages en ETCS/ERTMS
De inspectie krijgt meldingen van STS passages op emplacementen als gevolg van
het rijden in ‘shunting mode’46. Voertuigen die voorzien zijn van het Europees Trein
Controle Systeem (European Train Control System, ETCS) kunnen, op een
emplacement, alleen worden verplaatst door in ‘shunting modus’ te gaan rijden. De
machinist rijdt dan op seinbeeld (niveau 1 havenspoorlijn) of op zicht (niveau 2) van
stopplaatsmarkeringsbord naar stopplaatsmarkeringsbord.
In de shunting modus is slechts de plafondsnelheid (40 km/u) bewaakt. Er is geen
remcurvebewaking bij het einde van de rij-autorisatie (dus de plaats van het
stopplaatsmarkeringsbord). Hierdoor ontstaat het risico op aanrijding. In de modus
rijden treinen zonder actieve beveiliging. Shunting modus onder niveau 1 is dan ook
minder beveiligd dan conventioneel spoor met ATBvv bij een sein. De inspectie volgt
de ontwikkelingen via de Stuurgroep STS47.

44

Seinen waarbij minstens drie keer een STS-passage wordt gemaakt, worden recidive seinen genoemd.
Bijvoorbeeld aannemers, schoonmakers, meetreinen, etc.
Instelling van de ERTMS voor rangeren. De trein wordt door de machinist verplaatst op basis van een seinbeeld.
47
Stuurgroep van spoorwegondernemingen en ProRail eind jaren negentig ingesteld door de staatssecretaris van
IenM
45
46

Pagina 30 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Europa geen daling van STS passages
STS passages worden ook in Europa gezien als belangrijke voorlopers van
ongevallen. Het jaarlijkse aantal is ruim 2000 STS passages. In 2014 stijgt het
aantal terwijl het in Nederland daalt. In ongeveer 15% van de gevallen is een
gevaarpunt bereikt. Niet bekend is in hoeveel gevallen STS passages in andere
landen oorzaak zijn van een ongeval.
Thema-audit STS passages, meer leren van oorzaken
Op vrijwillige basis heeft een aantal spoorwegondernemingen meegewerkt aan een
thema-audit STS passages door de inspectie48. Nagegaan is of ondernemingen hun
passages overeenkomstig de regelgeving melden. Ook is beoordeeld of zij
voldoende maatregelen nemen om passages te voorkomen.
Vastgesteld is dat vervoerders hun passages melden. Ook is vastgesteld, dat bij het
‘leren’ van een passage door de ondernemingen nog beter rekening kan worden
gehouden door niet alleen de primaire, maar ook de secundaire oorzaken te
onderzoeken.

48

De ondernemingen hebben vrijwillig meegewerkt aan de audit. Zij vormen geen representatief deel van de
ondernemingen. De resultaten van de audit zijn slechts ter indicatie.

Pagina 31 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

4

Conclusies

Het jaar 2015 kan worden getypeerd als een ‘normaal’ of ‘gemiddeld’ jaar in de
ontwikkeling van de veiligheid op het spoor. De daling van het aantal ongevallen en
letsels zet na 2014 niet door, maar wijkt ook niet veel af van het gemiddeld aantal
significante ongevallen over de periode 2010 tot en met 2014. In die periode zijn er
jaarlijks gemiddeld 28 significante ongevallen, in 2015 zijn dat er 31.
Van de zes gemeenschappelijke veiligheidsindicatoren (CSI) blijven vijf indicatoren
onder de nationale referentiewaarden. Overschrijding duidt op een mogelijke
negatieve ontwikkeling van de veiligheid. Daarnaast zijn de indicatoren van de
Beleidsimpuls Railveiligheid overwegend positief. Alles overziend is het oordeel dat
in 2015 de ontwikkeling van de veiligheid op het hoofdspoor getypeerd kan worden
als ‘stabiel’ of ‘gemiddeld’.
Onder reizigers en personeel zijn sinds 2012, respectievelijk 2009 geen dodelijke
letsels voorgekomen. Wel zijn er verschillende zwaar- en lichtgewonden. Voor
reizigers en personeel is tot en met 2015 de trend voor de ontwikkeling van de
veiligheid positief49. Transferongevallen worden sinds 2014 als extra indicatie voor
de reizigersveiligheid in het jaarverslag opgenomen. De periode van twee
jaargangen aan data is nog wel te kort om een uitspraak te doen over
ontwikkelingen of trends in de transferongevallen.
Het aantal STS passages daalt in 2015 verder door van 112 naar 100. De passages
en het risicocijfer voldoen aan de doelstellingen van 2003 (minder dan 133 passage
en een risicocijfer van minder dan 25%).
Van de 27 passages bij een met ATBvv beveiligd sein voorkomt de ATBvv in 21 gevallen dat de trein het gevaarpunt bereikt. Hierdoor daalt ook het aantal STS passages met een potentieel ernstig risico.
Oorzaken van STS passages hebben vooral te maken met menselijk handelen, zoals
‘procedure boord’, ‘afleiding’ en ‘verwachting’.
Het hoge niveau van veiligheid op het hoofdspoor vertaalt zich in lage aantallen
ongevallen en letsels. Het niveau heeft consequenties voor de gebruikte indicatoren.
Het verschil van één dodelijk letsel betekent dat de Slachtoffers en Gewogen Ernstig
Letsel relatief sterk stijgt. Een lage nationale referentiewaarde kan dan al snel
worden overschreden, zoals in het geval van de CSI voor onbevoegden.
Uit de beoordeling van de data komen verschillende aandachtpunten naar voren.
Het aantal ontsporingen op emplacementen blijft in verhouding tot het totaal aan
ontsporingen hoog, in 2015 waren er 22 ontsporingen waarvan 19 op een
emplacement. De handelingen door de machinist/begeleider naast de staat van de
infrastructuur spelen hierin een rol.
Overwegongevallen bepalen het beeld van de dodelijke ongevallen op het
hoofdspoor. Het aantal is lange tijd flink gedaald ,maar blijft sinds 2009 schommelen
rond de tien tot vijftien dodelijke letsels jaarlijks. Daarmee vormen de dodelijke
letsels op overwegen circa 70% op het totaal aan dodelijke letsels. Roekeloos
gedrag blijft een belangrijke oorzaak van de overwegongevallen.
Botsingen trein-object hebben over het algemeen weinig ernstige gevolgen, maar er
49

Ontwikkeling SGEL en gewogen vijfjaarlijks gemiddelde blijft onder de nationale referentie waarde.

Pagina 32 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

zijn uitzonderingen. Afhankelijk van de situatie en het object kunnen de gevolgen
ernstig zijn. De omvang van het aantal botsingen met object veroorzaakt dat deze
categorie een hoog risicopotentieel heeft.
De spoorwegsector is verantwoordelijk voor een veilig spoorvervoer en verbetering
van de veiligheid. Uit de veiligheidjaarverslagen van de spoorwegondernemingen
blijkt dat hun veiligheidsdoelstellingen niet altijd duidelijk zijn en daardoor moeilijk
meetbaar. Ook zijn verbeteringen mogelijk in het registreren van de ongevallen en
de onderlinge uitwisseling en samenwerking op het gebied van veiligheid.
In 2015 neemt het aantal suïcides op het spoor van 192 toe naar 223 suïcides op
het spoor. In 2015 zijn er negentien suïcidepogingen met letsel tegenover twintig in
2014. De stijging van suïcides is relatief hoger dan de stijging van het geheel aan
suïcides in Nederland en op het Europees spoor50, 2% respectievelijk 3%.

50

De cijfers van the Agency gaan maar tot en met 2014.

Pagina 33 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

5

Signalen

Buitenlandse ondernemingen ook verslagplicht geven
In het buitenland geregistreerde ondernemingen hebben in Nederland geen
verslagplicht. Voor het jaarverslag ontbreekt dus een deel van de informatie die
voor het beeld van de ontwikkeling van de veiligheid op het Nederlandse spoor
relevant kan zijn51.
De uitzondering is door Nederland zelf gemaakt. De spoorveiligheidsrichtlijn sluit
namelijk niet uit dat in het buitenland geregistreerde ondernemingen aan de
Nederlandse NSA rapporteren. In bijvoorbeeld België bestaat de verslagplicht voor
elders geregistreerde ondernemingen wel.
De inspectie heeft een toezichtsignaal afgegeven om de regelgeving aan te passen
en ook in het buitenland geregistreerde ondernemingen een verslagplicht te geven.
Buiten dienst gesteld spoor meld- en verslagplichtig
Hoofdspoor dat vanwege werkzaamheden ‘buiten dienst’ is valt in principe onder de
meld- en verslagplicht. Door de gebruikte definties van ongevallen is echter
onduidelijkheid ontstaan of en hoe gemeld moet worden. De definities gaan uit van
rijdende treinen (dus met een bestemming en een treinnummer) en niet over
tractieaangedreven werktuigen. De inspectie heeft de spoorwegondernemingen
geïnformeerd dat de meldformulieren voor incidenten worden aangepast zodat ook
ongevallen en letsels op buiten dienst gesteld spoor worden gemeld.

51

Ongevallen en letsels zijn meldingsplichtig dus die worden wel geregistreerd in Nederland

Pagina 34 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

BEGRIPPENLIJST

Anderen (derden)
Iedereen die niet is gedefinieerd als ‘reiziger’, ‘werknemer, met inbegrip van
personeel van aannemers’, ‘gebruiker van een spoorwegovergang’ of ‘onbevoegde
personen op spoorwegterreinen’.
ATBvv
Automatische TreinBeïnvloeding verbeterde versie is een systeem om treinen automatisch voor een stoptonend sein tot stilstand te brengen indien de machinist dit
zelf niet doet en de standaard beveiliging niet ingrijpt.
Audit (Europese definitie)
Een systematisch, onafhankelijk en gedocumenteerd proces voor het verkrijgen van
auditgegevens en de objectieve evaluatie van die gegevens om na te gaan in hoeverre aan de criteria is voldaan.
Bijna-ongeval
Een bijna-ongeval is een situatie die in potentie een ongeval tot gevolg had kunnen
hebben maar waarbij dit ongeval is voorkomen of niet is opgetreden.
Botsing trein-trein
Een frontale botsing, een kopstaartbotsing of een zijdelingse botsing tussen een
deel van een trein en een deel van een andere trein, een ander spoorvoertuig of
rangerend rollend materieel.
Botsing trein-object
Een botsing tussen een deel van een trein en vaste of tijdelijk aanwezige objecten
op of in de nabijheid van het spoor met inbegrip van botsingen met bovenleidingen.
Brand
Een brand of explosie die zich tijdens de rit tussen het station van vertrek en de
eindbestemming voordoet in spoorvoertuigen (met inbegrip van de lading), ook
wanneer de voertuigen stilstaan op het station van vertrek, op de eindbestemming
of aan tussenliggende haltes, alsmede tijdens rangeeractiviteiten.
Dodelijk getroffen slachtoffer
Iemand die bij een ongeval om het leven is gekomen of binnen 30 dagen daarna
aan de gevolgen ervan overlijdt, met uitzondering van personen die zelfmoord
hebben gepleegd.
Dynamisch gewogen gemiddelde (Measured Weighted Average, MWA)
Voortschrijdend vijf jaar gewogen gemiddelde van de aantallen ongevallen of letsels
per risicocategorie berekend overeenkomstig de beschikking 2009/460/EG.
Gemeenschappelijke veiligheidsindicatoren (Common Safety Indicators,
CSI)
De indicatoren in Bijlage I van de Spoorveiligheidsrichtlijn, laatstelijk gewijzigde 9
juli 2014, Richtlijn 2014/88/EU.

Pagina 35 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Kilometer spoor
Kilometer spoor betekent de lengte, gemeten in kilometers, van het spoorwegnet
van een lidstaat, waarvan het toepassingsgebied in artikel 2 van de Richtlijn
2009/149/EG is vastgesteld. Voor meersporige spoorlijnen wordt de afstand tussen
begin- en eindpunt geteld, vermenigvuldigd met het aantal sporen.
Lichtgewonde
Elke persoon die bij het ongeval gewond is geraakt en korter dan 24 uur in het
ziekenhuis verblijft, met uitzondering van mensen die een zelfmoordpoging
ondernomen hebben.
Nationale referentiewaarde (Nationale Reference Value, NRV/NRW)
De referentiewaarde die voor de betrokken lidstaat het maximaal aanvaardbare
niveau voor een spoorwegrisicocategorie weergeeft.
Niet Centraal Bediend Gebied (NCBG)
Niet centraal bediend gebied afgekort met NCBG zijn gebieden waar de wissels en
seinen niet door een treindienstleider op afstand bediend worden.
Ontsporing
Alle gevallen waarbij ten minste één wiel van een trein uit de rails loopt.
Overig
Elk ander ongeval dan een botsing van een trein met een spoorvoertuig, een trein
met een obstakel binnen het vrijeruimteprofiel, een ontsporing van een trein, een
ongeval op een overweg, een persoonlijk ongeval met rollend materieel in rijdende
toestand of een brand in rollend materieel.
Persoonlijke ongevallen veroorzaakt door rollend materieel
Elk ongeval op een overweg waarbij ten minste één spoorvoertuig en één of meer
overstekende voertuigen, andere overstekende gebruikers, zoals voetgangers, of
andere tijdelijk op of nabij het spoor aanwezige voorwerpen, ingeval zij door een
overstekend voertuig of een overstekende gebruiker verloren zijn, betrokken zijn.
In deze categorie vallen ook aanrijdingen met dieren die onder toezicht/begeleiding
op de overweg worden aangereden.
Reizigerskilometer
Meeteenheid die overeenkomt met het vervoer van een spoorwegreiziger over een
afstand van 1 kilometer. Alleen de afstand die werd afgelegd over het grondgebied
van het rapporterende land wordt meegerekend.
Significant ongeval
Bewegende trein; en
er is ten minste één persoon om het leven gekomen of zwaargewond geraakt; of
de schade aan materieel, rails, andere installaties of milieu is opgeteld ten minste € 150.000; of
er is sprake van een ernstige ontregeling van het verkeer waarbij de treindienst
op een spoorlijn ten minste 6 uur aaneengesloten is onderbroken.
Ongevallen in werkplaatsen, magazijnen en opslagruimtes vallen hier niet onder.
Suïcide
Daad van opzettelijke zelfverwonding die de dood tot gevolg heeft, zoals door de
bevoegde nationale instantie geregistreerd en gekwalificeerd. In dit rapport worden
alleen suïcides gerapporteerd waarbij overlijden het gevolg is van een aanrijding
met een trein.

Pagina 36 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Trein
Eén of meer spoorvoertuigen getrokken door één of meer locomotieven of
elektrische motorrijtuigen, of één motorrijtuig alleen, die onder een bepaald
nummer of een specifieke benaming van een vast startpunt naar een vast eindpunt
rijden.
Treinkilometer
Meeteenheid die de verplaatsing van een trein over een afstand van 1 kilometer
weergeeft. Indien beschikbaar is dat de effectief afgelegde afstand; zo niet, dan
wordt de standaardafstand tussen de oorsprong en de bestemming gebruikt. Alleen
de afstand afgelegd op het grondgebied van het rapporterende land wordt
meegeteld.
Reiziger
Elke persoon die geen deel uitmaakt van het treinpersoneel en die reist via de
spoorweg, inclusief passagiers die proberen in of uit een bewegend treinvoertuig te
stappen.
Vrijeruimteprofiel
Afstand aan beide zijden van spoorlijn die vrij moet zijn van obstakels
Zwaargewonde
Elke persoon die bij het ongeval gewond is geraakt en langer dan 24 uur in het
ziekenhuis werd opgenomen, met uitzondering van mensen die een zelfmoordpoging
ondernomen hebben.
AFKORTINGEN
ATBvv
CSI
ETCS
ERTMS
SGEL

IenM
ILT
MWA
NRW
NSA
OvV
RID
SMART
STS
The Agency

VBS

Automatische treinbeïnvloeding, verbeterde versie
gemeenschappelijke veiligheidindicator (Common Safety Indicator)
Europees Trein Controle Systeem (European Train Control System)
Europees trein verkeer managementsysteem (European Rail Traffic
Management SYStem)
Voor het wegen van zwaargewonden naar doden wordt binnen Europa de FWSI (fatal weighted serious injuries) gebruikt: 10 zwaargewonden wegen daarin even zwaar als 1 dodelijk letsel. De Nederlandse variant op de FWSI is de SGEL (slachtoffers en gewogen ernstige
letsels)
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
Inspectie Leefomgeving en Transport van het ministerie van IenM
Dynamisch gewogen voortschrijdend vijfjaarsgemiddelde (Measured
Weighted Average)
Nationale referentiewaarde (National Reference Value)
Nederlandse veiligheidautoriteit (National Safety Authority)
Onderzoeksraad voor Veiligheid
Reglement betreffende het internationale spoorwegvervoer van
gevaarlijke goederen
Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijgebonden
Stoptonendsein
European Union Agency for Railsafety (voorheen de European
Railway Agency)
Veiligheidsbeheersysteem

Pagina 37 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Bijlage A: lijst met ongevallen

Datum

Locatie

Ongeval

06-03-2015

Tilburg Universiteit

Botsing tussen treinen

14-04-2015

Eindhoven

Botsing tussen treinen

25-05-2015

Rotterdam Maasvlakte

Botsing tussen treinen

02-06-2015

Watergraafsmeer

Botsing tussen treinen

23-06-2015

Zwolle

Botsing tussen treinen

21-07-2015

Rotterdam Maasvlakte

Botsing tussen treinen

29-08-2015

Rotterdam Maasvlakte

Botsing tussen treinen

07-10-2015

Moerdijk (empl)

Botsing tussen treinen

02-03-2015

Velperbroek Aansl.

Botsing stootjuk

12-03-2015

Utrecht Woerden Aansl

Botsing stootjuk

14-03-2015

Rsc Waalhaven Zuid

Botsing stootjuk

11-04-2015

Utrecht Cs

Botsing stootjuk

22-05-2015

Utrecht Cs

Botsing stootjuk

27-10-2015

Groningen

Botsing stootjuk

31-10-2015

Dordrecht

Botsing stootjuk

05-11-2015

Rotterdam Maasvlakte

Botsing stootjuk

19-11-2015

Venlo

Botsing stootjuk

20-11-2015

Kijfhoek

Botsing stootjuk

30-11-2015

Utrecht Cs

Botsing stootjuk

03-12-2015

Amsterdam Lijnwerkplaats

Botsing stootjuk

15-12-2015

Kijfhoek

Botsing stootjuk

14-01-2015

Moerdijk Industrieterrein

Overwegongeval

21-01-2015

Seppe

Overwegongeval

12-02-2015

Coevorden

Overwegongeval

18-02-2015

Boxmeer

Overwegongeval

03-03-2015

Den Haag Binckhorst

Overwegongeval

05-03-2015

Velp

Overwegongeval

26-03-2015

Overwegongeval

08-04-2015

Vlaardingen aansluiting Vopac NSspooraansluiting
Baarn

16-04-2015

Bilthoven

Overwegongeval

20-04-2015

Budel Aansluiting

Overwegongeval

25-04-2015

Gramsbergen

Overwegongeval

04-05-2015

Geleen

Overwegongeval

14-05-2015

Winterswijk

Overwegongeval

24-06-2015

Moordrecht Oost

Overwegongeval

28-06-2015

Roosendaal

Overwegongeval

02-07-2015

Amsterdam Watergraafsmeer

Overwegongeval

23-07-2015

Hattemerbroek

Overwegongeval

Overwegongeval

Pagina 38 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

11-08-2015

Hengelo

Overwegongeval

14-08-2015

Rotterdam Europoort 1

Overwegongeval

03-09-2015

Hilversum

Overwegongeval

08-09-2015

Groningen

Overwegongeval

20-09-2015

Diemen

Overwegongeval

21-09-2015

Maastricht

Overwegongeval

30-09-2015

Hilversum

Overwegongeval

03-10-2015

Apeldoorn VAM

Overwegongeval

12-10-2015

Boxtel

Overwegongeval

17-10-2015

Nieuweschans Grens

Overwegongeval

22-10-2015

Axel Axelse Vlakte

Overwegongeval

26-10-2015

Kampen

Overwegongeval

27-10-2015

s Hertogenbosch

Overwegongeval

17-11-2015

Heerlen

Overwegongeval

19-11-2015

Leiden

Overwegongeval

19-11-2015

Boxtel

Overwegongeval

25-11-2015

Zwolle

Overwegongeval

25-11-2015

Hoorn

Overwegongeval

26-11-2015

Voorhout

Overwegongeval

27-11-2015

Moerdijk (emplacement)

Overwegongeval

11-12-2015

Where

Overwegongeval

26-12-2015

Dieren

Overwegongeval

29-12-2015

Amsterdam Watergraafsmeer

Overwegongeval

31-12-2015

Tilburg

Overwegongeval

17-02-2015

Wijchen

Botsing langs de baan

01-05-2015

Amsterdam Centraal

Botsing langs de baan

21-05-2015

Delft Zuid

Botsing langs de baan

21-08-2015

Rotterdam Blaak

Botsing langs de baan

25-08-2015

De Vink (Leiden)

Botsing langs de baan

06-11-2015

Vleuten

Botsing langs de baan

21-11-2015

Oss West

Botsing langs de baan

22-01-2015

Harinxmakanaal

Ontsporing

13-02-2015

Maastricht Beatrixhaven

Ontsporing

22-02-2015

Kijfhoek - Geldermalsen Aansl.

Ontsporing

26-02-2015

Amsterdam Westhaven

Ontsporing

19-03-2015

Rotterdam Maasvlakte

Ontsporing

27-03-2015

Rotterdam Europoort 3

Ontsporing

13-05-2015

Rotterdam Eemhaven

Ontsporing

11-06-2015

Ect Maasvlakte

Ontsporing

16-06-2015

Kijfhoek

Ontsporing

21-06-2015

Utrecht Centraal

Ontsporing

22-07-2015

Pernis (emplacement)

Ontsporing

13-08-2015

Amsterdam Lijnwerkplaats

Ontsporing

Pagina 39 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

19-08-2015

Utrecht Cs

Ontsporing

31-08-2015

Acht (fa Van der Heijden)

Ontsporing

01-09-2015

Rotterdam Maasvlakte

Ontsporing

16-09-2015

Amsterdam Westhaven

Ontsporing

17-10-2015

Rotterdam Cs

Ontsporing

19-10-2015

Onnen Lijnwerkplaats (NedTrain)

Ontsporing

16-11-2015

Binckhorst (Den Haag)_

Ontsporing

28-11-2015

Zwolle

Ontsporing

08-12-2015

Utrecht Centraal

Ontsporing

11-12-2015

Leeuwarden

Ontsporing

22-01-2015

Zutphen

Branden

23-01-2015

Olst

Branden

31-01-2015

Heerlen

Branden

31-01-2015

Dordrecht

Branden

04-02-2015

Waddinxveen

Branden

12-03-2015

Duivendrecht Aansluiting Zuid

Branden

14-03-2015

Den Haag Centraal

Branden

14-03-2015

Rotterdam Cs

Branden

28-03-2015

Amsterdam Centraal

Branden

05-04-2015

Eindhoven

Branden

08-04-2015

Alkmaar

Branden

17-04-2015

s-Hertogenbosch

Branden

24-04-2015

Almelo

Branden

27-04-2015

Maarn

Branden

28-04-2015

Warmond

Branden

01-05-2015

Utrecht Cs

Branden

25-06-2015

Lage Zwaluwe

Branden

07-07-2015

Amsterdam Zuid

Branden

10-07-2015

Sittard

Branden

11-07-2015

Schiphol

Branden

10-08-2015

Rotterdam Cs

Branden

29-08-2015

Baarn

Branden

04-10-2015

Maasbrug Ravenstein Oost

Branden

05-10-2015

Roosendaal

Branden

06-10-2015

Vleuten

Branden

08-10-2015

Eindhoven

Branden

14-10-2015

Goes

Branden

10-11-2015

Hogesnelheidslijn noordelijke delen Branden

11-11-2015

Amsterdam Centraal

Branden

11-11-2015

Tilburg

Branden

13-11-2015

Bussum Zuid

Branden

26-11-2015

Hilversum

Branden

26-11-2015

Arnhem

Branden

Pagina 40 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

26-11-2015

Hilversum

Branden

30-11-2015

Amersfoort

Branden

03-12-2015

Zevenaar Grens

Branden

03-12-2015

Zevenaar Grens

Branden

10-12-2015

Krabbedijke

Branden

10-12-2015

Rheden

Branden

19-12-2015

Muiderberg Aansl

Branden

21-12-2015

Boskoop

Branden

14-02-2015

Leiden

Botsing met object

18-03-2015

Koegras, brug NoordhollandsK

Botsing met object

06-05-2015

Rotterdam Cs

Botsing met object

01-06-2015

Arnhem

Botsing met object

03-07-2015

Deventer

Botsing met object

17-08-2015

Hengelo

Botsing met object

11-09-2015

Utrecht Centraal

Botsing met object

24-10-2015

Eindhoven

Botsing met object

29-10-2015

Rotterdam Waalhaven Zuid

Botsing met object

26-11-2015

Dordrecht

Botsing met object

Pagina 41 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Bijlage B: CSM methode

De beschikking 2009/460/EG, vastgesteld op 5 juni 2009, beschrijft de methode van
de Common safety indicators (CSI). De indicatoren worden gebruikt om na te gaan
of er sprake is van een aanvaardbare veiligheidsprestatie en/of van een continue
verbetering voor de categorieën: Reizigersveiligheid, Personeelsveiligheid, Veiligheid
overweggebruikers, Veiligheid onbevoegden op het spoor, Veiligheid anderen en de
totale veiligheid.
Veiligheid personeel
De Nationale Referentiewaarde (NRW) voor de veiligheid van personeel is
gerelateerd aan de letsels
(FWSI) voor significante
treinongevallen en andere
ongevallen waarbij een rijdende trein betrokken is Als
de groene stippellijn, het
dynamisch gewogen 5jaarsvoortschrijdende gemiddelde (MWA), onder de
rode stippellijn (de NRW plus
een 20% tolerantiegrens)
ligt, dan wordt de ontwikkeling voor de ERA gezien als
aanvaardbare veiligheidsprestatie. Voor de Kadernota
dient de MWA volgens het
uitgangspunt van permanente verbetering onder de NRW
(rode lijn) te liggen en een
dalende trend te hebben.

Pagina 42 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Pagina 43 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Bijlage C: overzicht overwegincidenten

Rijlabels (rode tekst zijn recidive seinen)

Som van Aantal
registraties

Betuweroute - 467 Rotterdam Waalhaven Oost

1

Betuweroute - 470 Botlek - 470 Botlek

1

Betuweroute - 474 Rotterdam Europoort 1

1

Niet ProRail - Niet ProRail spoor - 115 Vlaardingen aansluiting Vopac (100.000 - 200,233) NSspooraansluiting

1

Niet ProRail - Niet ProRail spoor - 486 Amsterdam Westhaven (niet-ProRail)

1

Niet ProRail - Niet ProRail spoor - 801 Moerdijk Industrieterrein

1

Regio Noordoost - 002 Leeuwarden - Groningen (27.000 - 79.300)

2

Regio Noordoost - 005 Zuidbroek - Nieuweschans Grens (103.000 - 127.624)

3

Regio Noordoost - 007 Sauwerd - Winsum (0.400 - 5.100)

1

Regio Noordoost - 007 Sauwerd - Winsum (0.400 - 5.100) - 007 Winsum

1

Regio Noordoost - 012 Meppel - Assen (0.800 - 48.100)

1

Regio Noordoost - 013 Herfte Aansl. - Meppel (77.700 - 99.900)

1

Regio Noordoost - 015 Zwolle - Kampen (88.400 - 101.000)

1

Regio Noordoost - 017 Amersfoort Aansl. - Hattemerbroek (24.000 - 82.800)

1

Regio Noordoost - 017 Amersfoort Aansl. - Hattemerbroek (24.000 - 82.800) - 017 Ermelo

1

Regio Noordoost - 018 Deventer - Zwolle (44.400 - 72.100)

1

Regio Noordoost - 018 Deventer - Zwolle (44.400 - 72.100) - 018 Wijhe

1

Regio Noordoost - 023 Apeldoorn - Deventer (1.100 - 14.000)

1

Regio Noordoost - 024 Deventer - Wierden (2.800 - 33.200)

1

Regio Noordoost - 025 Almelo - Hengelo (1.100 - 14.900)

1

Regio Noordoost - 031 Zutphen - Hengelo (2.400 - 44.400) - 031 Laren=Almen

1

Regio Noordoost - 033 Dieren - Zutphen (15.000 - 26.400) - 033 Brummen

1

Regio Noordoost - 034 Velperbroek Aansl. - Dieren (0.300 - 13.900) - 034 Velp

2

Regio Noordoost - 036 Ede=Wageningen - Arnhem (76.400 - 89.900) - 036 Wolfheze

1

Regio Noordoost - 047 Hertogenbosch ('s) - Nijmegen (23.600 - 64.500)

1

Regio Noordoost - 203 Mariënberg - Emmen (34.500 - 75.800)

1

Regio Noordoost - 203 Mariënberg - Emmen (34.500 - 75.800) - 203 Gramsbergen

1

Regio Noordoost - 206 Zwolle - Wierden (1.600 - 39.400)

1

Regio Noordoost - 209 Dieren - Apeldoorn (0.600 - 21.000)

2

Regio Noordoost - 209 Dieren - Apeldoorn (0.600 - 21.000) - 209 Apeldoorn VAM

1

Regio Noordoost - 210 Zutphen - Winterswijk (1.800 - 42.900) - 210 Lichtenvoorde=Groenlo

1

Regio Noordoost - 212 Winterswijk - Zevenaar (0.600 - 49.000)

2

Regio Noordoost - 212 Winterswijk - Zevenaar (0.600 - 49.000) - 212 Didam

3

Regio Noordoost - 501 Groningen - 501 Groningen

1

Regio Noordoost - 511 Vork

1

Regio Noordoost - 605 Wierden

1

Pagina 44 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Regio Noordoost - 610 Dieren - 610 Dieren

1

Regio Noordoost - 611 Zevenaar

1

Regio Randstad Noord - 017 Amersfoort Aansl. - Hattemerbroek (24.000 - 82.800)

1

Regio Randstad Noord - 035 Lunetten - De Haar Aansl. (38.200 - 60.800) - 035 Driebergen
Zeist

1

Regio Randstad Noord - 075 Alkmaar - Uitgeest (42.700 - 57.200)

3

Regio Randstad Noord - 078 Uitgeest - Zaandam (58.400 - 69.600)

1

Regio Randstad Noord - 079 Zaandam - Hoorn (1.300 - 31.500) - 079 Noordhollands kanaal,
brug o/h - bij Purmerend

1

Regio Randstad Noord - 079 Zaandam - Hoorn (1.300 - 31.500) - 079 Purmerend Overwhere

1

Regio Randstad Noord - 079 Zaandam - Hoorn (1.300 - 31.500) - 079 Where

1

Regio Randstad Noord - 085 Haarlem - Warmond (18.200 - 41.300)

1

Regio Randstad Noord - 085 Haarlem - Warmond (18.200 - 41.300) - 085 Voorhout

1

Regio Randstad Noord - 087 Weesp Aansluiting - Hilversum (15.400 - 27.800)

3

Regio Randstad Noord - 088 Hilversum - Baarn (29.200 - 35.000)

1

Regio Randstad Noord - 090 Den Dolder - Amersfoort (13.300 - 20.200)

1

Regio Randstad Noord - 093 Blauwkapel - Den Dolder (4.600 - 11.100)

1

Regio Randstad Noord - 093 Blauwkapel - Den Dolder (4.600 - 11.100) - 093 Bilthoven

2

Regio Randstad Noord - 109 Rhenen - De Haar Aansl. (23.700 - 37.200) - 109 Veenendaal
West

1

Regio Randstad Noord - 486 Amsterdam Westhaven

1

Regio Randstad Noord - 587 Diemen

1

Regio Randstad Noord - 626 Hoorn

1

Regio Randstad Noord - 927 Watergraafsmeer

2

Regio Randstad Zuid - 107 Moordrecht Aansl. - Den Haag Binckhorst (0.300 - 23.400)

1

Regio Randstad Zuid - 132 Moordrecht Aansl. - Rotterdam Kleiweg (36.000 - 51.900) - 132
Moordrecht Oost

1

Regio Randstad Zuid - 534 Leiden

2

Regio Randstad Zuid - 805 Dordrecht Zeehaventerrein - 805 Dordrecht Zeehaventerrein

1

Regio Randstad Zuid - Zee tot Zevenaar - 474 Rotterdam Europoort 1

1

Regio Zuid - 046 Meteren aansl. - Hertogenbosch ('s) (30.900 - 46.700)

1

Regio Zuid - 046 Meteren aansl. - Hertogenbosch ('s) (30.900 - 46.700) - 046 Oud Zaltbommel
(empl)

1

Regio Zuid - 047 Hertogenbosch ('s) - Nijmegen (23.600 - 64.500)

1

Regio Zuid - 047 Hertogenbosch ('s) - Nijmegen (23.600 - 64.500) - 047 Oss

1

Regio Zuid - 047 Hertogenbosch ('s) - Nijmegen (23.600 - 64.500) - 047 Ravenstein

1

Regio Zuid - 049 Nijmegen - Beugen (18.600 - 34.700)

1

Regio Zuid - 052 Beugen - Blerick (36.400 - 74.400) - 052 Boxmeer

1

Regio Zuid - 055 Blerick - Eindhoven (2.500 - 49.400)

1

Regio Zuid - 057 Eindhoven - Weert (2.000 - 27.200) - 057 Budel Aansluiting

1

Regio Zuid - 060 Roermond - Venlo (47.800 - 68.600)

1

Regio Zuid - 062 Sittard - Roermond (22.800 - 45.600)

2

Regio Zuid - 063 Maastricht - Sittard (1.600 - 20.700)

3

Regio Zuid - 064 Sittard - Heerlen (1.000 - 16.900)

1

Pagina 45 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Regio Zuid - 064 Sittard - Heerlen (1.000 - 16.900) - 064 Geleen Oost

1

Regio Zuid - 071 Eijsden - Maastricht (18.198 - 27.900)

1

Regio Zuid - 120 Lage Zwaluwe - Roosendaal (1.500 - 21.500)

2

Regio Zuid - 122 Roosendaal - Breda (2.100 - 21.500) - 122 Seppe

1

Regio Zuid - 123 Breda - Tilburg (2.600 - 21.500)

2

Regio Zuid - 125 Tilburg - Boxtel (24.200 - 38.400)

1

Regio Zuid - 126 Roosendaal - Roosendaal Grens (24.600 - 31.150)

1

Regio Zuid - 504 Heerlen

1

Regio Zuid - 617 Boxtel

2

Regio Zuid - 617 Boxtel - 617 Boxtel

1

Regio Zuid - 801 Moerdijk Industrieterrein

1

Regio Zuid - 801 Moerdijk Industrieterrein - 119 Moerdijk (empl)

1

Regio Zuid - 814 Maastricht Beatrixhaven

4

Regio Zuid - 814 Maastricht Beatrixhaven - 814 Maastricht Beatrixhaven

1

Regio Zuid - 852 Axel Axelse Vlakte

1

(leeg)
Eindtotaal

114

Pagina 46 van 49

Jaarverslag spoorveiligheid 2015
Nederlandse Autoriteit voor Spoorveiligheid | augustus 2013

Bijlage D: overzicht STS passages

Totaal

STS

2014

2015

2011-2015

per mln

STS

STS

treinkm52
Verdeling op totaal

112

100

Reizigers

441

0,62

59

58

Goederen

144

2,88

31

22

Aannemers & dienstverlening

64

286,08

10

9

Herroepen seinen

71

12

11

Gevaarpunt bereikt

244

34

27

Gevaarpunt niet bereikt

453

78

73

STS met potentieel risico

210

25

27

STS potentieel ernstig risico

106

16

7

Zwaargewond

18

0

0

Dodelijk letsel

1

0

Risico

Ernst53

Algemene info 54

Totaal

2014

0
2015

mln

mln

mln

treinkm

treinkm

treinkm

146

2011-2015
Soort vervoer
Reizigers

721

147

Goederen

50

10

10

Aannemers & dienstverlening

<1

<1

<1

2500

2616

Aantal seinen met ATB Vv
Materieel geschikt voor ATB Vv

99%

Recidive seinen 55

32

52

Exclusief rangeerproces en herroepen seinen.
Amsterdam sein 494 op 21 mei 2012.
Bronnen ProRail en NS.
55
Recidive=periode van 5 jaar 3 of meer passages.
53
54

Pagina 47 van 49