Consultatiedocument

Eerstelijnsdiagnostiek
Goede beeldvorming beter in beeld

november 2011

Consultatiedocument Eerstelijnsdiagnostiek

Inhoud

1. Inleiding
1.1
Aanleiding
1.2
Doelstelling en onderzoeksvragen
1.3
Opbouw rapport

5
5
5
6

2. De huidige situatie
2.1
Definitie eerstelijnsdiagnostiek
2.2
Huidige aanbieders
2.3
De huidige bekostigingssystematiek
2.3.1
De systematiek per aanbieder
2.4
Knelpunten in de huidige situatie
2.4.1
Door afwijkende bekostiging
2.4.2
Door achterhaalde prestaties en tarieven
2.4.3
Door verwevenheid met tweedelijnsbehandelingen
2.4.4
Overige knelpunten
2.5
Conclusie

7
7
8
9
9
13
13
14
14
15
15

3. Gewenste situatie
3.1
De publieke belangen
3.1.1
Kwaliteit
3.1.2
Toegankelijkheid
3.1.3
Betaalbaarheid
3.1.4
Conclusie vanuit de publieke belangen
3.2
Bekostigingsmodel
3.3
De prestaties
3.3.1
Het aantal prestaties
3.4
Het tariefregime: Vrije prijzen
3.5
Een gelijk speelveld
3.6
Concept advies

17
17
18
18
18
19
19
20
22
23
24
24

4. Raakvlakken met andere dossiers
4.1
Overzicht raakvlakken
4.2
Afwegingen per dossier
4.2.1
DOT
4.2.2
Transitiemodel ziekenhuizen en categorale instellingen
4.2.3
Overgangsregeling kapitaallasten
4.2.4
Beheersmodel medisch specialisten en honorariumtarieven
4.3
Samenvatting

27
27
28
28
29
29
29
30

5. Transitieplan
5.1
Prestatiebekostiging eerstelijnsdiagnostiek
5.2
Functiegericht Prestatiemodel eerstelijnsdiagnostiek
5.3
Vrije prijzen
5.4
Overige acties
5.5
Disclaimer

31
31
32
33
33
34

Bijlage 1. Uitgaven eerstelijnsdiagnostiek

35

Bijlage 2. Procesbeschrijving

37

Bijlage 3. Vrije prijsvorming

39

3

4

Consultatiedocument Eerstelijnsdiagnostiek

1. Inleiding

1.1 Aanleiding
Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft de
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) gevraagd om een uitvoeringstoets
(hierna te noemen: advies) uit te brengen over de versterking van de
functie eerstelijnsdiagnostiek 1 . Het advies richt zich op een herziening
van de bekostigingssystematiek waarbij gekeken wordt naar een
inrichting in lijn met de functionele inrichting van de
Zorgverzekeringswet (Zvw).
De huidige functie eerstelijnsdiagnostiek in Nederland kenmerkt zich
door een sterk versnipperd aanbod verdeeld over de eerste- en de
tweedelijn met ieder eigen regelgeving en bekostigingsmethodieken.
Eerstelijnsdiagnostiek die doelmatig wordt ingezet en met een goede
prijs-kwaliteit verhouding, kan bijdragen aan betere zorg en lagere
zorguitgaven, zowel in de eerstelijn als de tweedelijn. De NZa streeft
naar een bekostigingssystematiek die bijdraagt aan de versterking van
de functie eerstelijnsdiagnostiek.
De gedachte achter het versterken van de functie eerstelijnsdiagnostiek
is dat een onafhankelijke diagnose vanuit een generalistisch perspectief
voorkomt dat er onnodig wordt gemedicaliseerd en/of onnodig wordt
doorverwezen naar de tweedelijnszorg. De patiënt heeft baat bij
kwalitatief goede, betaalbare en toegankelijke eerstelijnsdiagnostiek.
Voorliggende versie van de uitvoeringstoets betreft een conceptversie,
bedoeld voor externe consultatie. Veel elementen in de voorliggende
conceptversie zijn door de NZa met een externe klankbordgroep
besproken 2 . De NZa zal de consultatiebevindingen meewegen in haar
uiteindelijke advies aan VWS.

1.2 Doelstelling en onderzoeksvragen
Doelstelling
De NZa heeft de opdracht goed werkende zorgmarkten te maken en te
bewaken. Daarbij staan de belangen van de consument centraal. Ook in
dit advies staat het belang van de consument voorop. Doel van deze
uitvoeringstoets is het ministerie van VWS te adviseren over de
versterking van de functie eerstelijnsdiagnostiek. Consumenten hebben
belang bij een goede kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van
de functie eerstelijnsdiagnostiek. De NZa adviseert daarom de
bekostiging zo in te richten dat de publieke belangen zo goed mogelijk
geborgd zijn. De NZa verstaat hieronder:
− Eerstelijnsdiagnostiek die kwalitatief goed is.
− Met een generalistisch uitgangspunt wordt voorkomen dat onnodige
diagnostiek en (vervolg) behandeling wordt uitgevoerd.
− De patiënt heeft baat bij servicegerichtheid en een snelle en juiste
diagnosestelling bij klachten.
1

Brief VWS aan NZa Verzoek om uitvoeringstoets eerstelijnsdiagnostiek d.d. 26 mei
2011, kenmerk CZ/CGGZ-3063098
2
Aan de klankbordgroep hebben deelgenomen: ZN, SAN, LVG, ZKN, NVZ, NFU, LHV,
NVKC, NVMM, Richard Janssen (Universiteit van Tilburg). In een later stadium zijn nog
betrokken: PABLO en Orde Medisch Specialisten (wel betrokken, nog geen reactie van
kunnen meenemen)

5

− De bekostigingssystematiek faciliteert innovatie en
kwaliteitsverbetering.
− Eerstelijnsdiagnostiek die toegankelijk is.
− Wie precies de diagnostiek uitvoert, is ondergeschikt voor het
advies. Het is aan het veld zelf om de juiste spelers op de juiste
plek te zetten.
− Serviceaspecten zoals bereikbaarheid, uitstraling en snelheid van
terugkoppeling spelen een belangrijke rol in de keuze voor de
aanbieder.
− Eerstelijnsdiagnostiek die betaalbaar is.
− Zo efficiënt mogelijk; vanuit een generalistisch perspectief, geen
dubbeldiagnostiek.
− Zo effectief mogelijk; volgens het first time right principe.
− Zo doelmatig mogelijk; geen onnodige eerstelijnsdiagnostiek.
− Tegen reële tarieven.
Onderzoeksvragen
Het verzoek van VWS kent een groot aantal detailvragen. Omwille van de
beperkte adviseringstijd, alsmede de leesbaarheid van het advies, focust
de NZa zich in deze uitvoeringstoets op de volgende onderzoeksvragen:
− Wat zijn de knelpunten in de huidige situatie?
− Hoe ziet de gewenste situatie er uit in de eerstelijnsdiagnostiek?
− Wat zijn de bestaande belemmeringen om de gewenste situatie te
bereiken?
− Hoe bereiken we, en wanneer, de gewenste situatie?

1.3 Opbouw rapport
Om te komen tot een advies over de versterking van de functie
eerstelijnsdiagnostiek, start hoofdstuk 2 met een beschrijving van de
huidige situatie binnen de eerstelijnsdiagnostiek. Vervolgens gaat
hoofdstuk 3 in op de gewenste situatie: hoe moet de
bekostigingssystematiek zijn ingericht om de doelstelling van dit advies
te bereiken.
In hoofdstuk 4 gaan we terug naar werkelijkheid anno nu en beschrijven
we de interactie tussen de gewenste situatie binnen de
eerstelijnsdiagnostiek en andere relevante zorgsectoren en -dossiers.
Doel hiervan is om te komen tot reële keuzes over het tijdspad richting
de gewenste eindsituatie. In hoofdstuk 5 tenslotte staan concreet de
stappen beschreven die moeten worden ondernomen, inclusief tijdspad,
om de gewenste bekostigingssystematiek te bereiken.

6

Consultatiedocument Eerstelijnsdiagnostiek

2. De huidige situatie

Het doel van dit hoofdstuk is om te duiden hoe de eerstelijnsdiagnostiek
op dit moment georganiseerd is en welke knelpunten er bestaan.
Ondanks dat er in de huidige situatie knelpunten bestaan, benadrukken
alle, bij de functie eerstelijnsdiagnostiek betrokken zorgaanbieders, dat
de kwaliteit van de eerstelijnsdiagnostiek in Nederland van een hoog
niveau is. Echter, door de knelpunten te beschrijven kunnen we in het
volgende hoofdstuk toewerken naar de beschrijving van een
bekostigingssystematiek die tot betere uitkomsten leidt.
We beginnen met het definiëren van eerstelijnsdiagnostiek. Daarna
beschrijven we welke zorgaanbieders eerstelijnsdiagnostiek leveren en
hoe de bekostiging nu is ingericht. Vervolgens staan we stil bij de
effecten van de huidige bekostigingssystematiek, dus welke knelpunten
zijn er in de huidige situatie.

2.1 Definitie eerstelijnsdiagnostiek
Onder eerstelijnsdiagnostiek verstaat de NZa de diagnostiek
(beeldvormende diagnostiek, functieonderzoek en
laboratoriumonderzoek) die wordt verricht op verzoek van een
eerstelijnszorgverlener in Nederland als omschreven in de
Zorgverzekeringswet 3 . Eerstelijnsdiagnostiek bestaat uit
laboratoriumonderzoek 4 zoals bloedonderzoek, onderzoek van urine,
faeces en ander patiëntenmateriaal; functieonderzoek zoals ECG’s en
longonderzoeken en scopieën; beeldvormende diagnostiek zoals echo’s
en MRI’s. Ook worden er fundusfoto’s (foto van het netvlies van het oog)
gemaakt in het kader van de begeleiding van diabetes patiënten. Een
relevant verschil tussen laboratoriumonderzoek en de andere vormen
van eerstelijnsdiagnostiek, is dat bij laboratoriumonderzoek de patiënt
lichaamsmateriaal moet afstaan. Bij de andere onderzoeken,
functieonderzoeken en beeldvormende diagnostiek, is de ‘patiënt’ zelf
vereist om het onderzoek te kunnen uitvoeren. Dit onderscheid is
belangrijk omdat dit vanuit het oogpunt van patiëntpreferenties
eventueel andere eisen aan het aanbod stelt (spreiding versus
concentratie).
Binnen de eerstelijnsdiagnostiek kan globaal gezien voor zowel
laboratoriumonderzoek als beeldvormende diagnostiek als
functieonderzoek, een aantal processtappen worden onderscheiden (zie
figuur 2.1). De eerste stap, het verzoek tot verrichten van diagnostisch
onderzoek, komt volgens de definitie van eerstelijnsdiagnostiek (zie
vorige alinea) van een eerstelijnszorgverlener in Nederland. De twee
zorgverleners die de meeste diagnostiek in de eerstelijn aanvragen zijn
huisartsen en verloskundigen. Andere eerstelijnszorgverleners die de
mogelijkheid hebben tot het aanvragen van eerstelijnsdiagnostisch
onderzoek, zijn de bedrijfsarts, jeugdarts en fysiotherapeut.
De tweede stap, de uitvoering van het onderzoek, kan door verschillende
aanbieders worden uitgevoerd. In paragraaf 2.2 wordt een opsomming
van aanbieders gegeven die in de huidige markt participeren. Bij de
uitvoering van laboratoriumonderzoek kunnen overigens twee
3

De diagnostiek aangevraagd door tandartsen en diagnostiek binnen de eerstelijns GGZ
valt buiten de hier gebruikte definitie van eerstelijnsdiagnostiek.
4
Trombosediensten vallen buiten de scope van dit advies.

7

deelstappen worden onderscheiden, de afname van het patiëntmateriaal
en de analyse van het patiëntmateriaal. Deze handelingen kunnen
gescheiden van elkaar door verschillende aanbieders worden uitgevoerd.
Na de uitvoering van het onderzoek vindt de beoordeling plaats. Dit kan
door de eerstelijnszorgverlener die de diagnostiek heeft aangevraagd zelf
gedaan worden, maar het kan ook zijn dat een medisch specialist hierin
een consultatieve functie heeft. De beoordeling van het diagnostisch
onderzoek moet uiteindelijk leiden tot een diagnose (of de uitsluiting van
een aandoening) door de verzoeker van de diagnostiek. Indien
noodzakelijk volgt een behandelplan in de eerstelijn óf verwijzing naar de
tweede lijn.
Voor de duidelijkheid, voorliggend advies richt zich op het grijs gekleurde
vlak in figuur 2.1. De NZa adviseert over een bekostigingssystematiek
voor de uitvoer van het onderzoek en de beoordeling. Het verzoeken om
de diagnostiek, het stellen van de diagnose en het opstellen van het
behandelplan, vallen hiermee buiten de scope van dit advies.
Figuur 2.1. Huidige aanbieders

2.2 Huidige aanbieders
Een eerstelijnszorgverlener die voor zijn patiënt diagnostiek wil laten
verrichten, kan in de huidige situatie bij verschillende aanbieders 5
terecht:
− Huisartsenpraktijken; naast aanvrager kunnen deze ook
zelfuitvoerder van diagnostisch onderzoek uit zijn, of nemen
patiëntenmateriaal afnemen voor analyse.
− Verloskundepraktijken; naast aanvragen wordt door
gespecialiseerde verloskundigen zelf echoscopisch onderzoek
verricht en eventueel patiëntenmateriaal afgenomen voor analyse.
− Huisartsenlaboratoria, ook wel eerstelijns diagnostische centra
(EDC’s) genoemd; hier wordt laboratoriumonderzoek,
beeldvormende diagnostiek en functieonderzoek verricht op
aanvraag van een eerstelijnshulpverlener
− Ziekenhuizen; deze beschikken over eigen laboratoria,
voorzieningen voor beeldvorming (van echo tot MRI) en
functieonderzoek (ECG, longfunctie); een groot deel van die
ziekenhuizen levert, naast tweedelijnsdiagnostiek (dat is

5

Audiologische centra worden buiten beschouwing gelaten; de zorg die zij leveren
wordt als tweedelijns somatische zorg beschouwd.

8

Consultatiedocument Eerstelijnsdiagnostiek

diagnostiek in het kader van een DBC uitgevoerd in de tweedelijn),
ook diagnostiek voor de eerstelijnszorg.
− Productiesamenwerkingsverbanden; organisaties die ziekenhuizen
gezamenlijk hebben opgericht. Dit zijn veelal laboratoria.
− Zelfstandige Behandelcentra (ZBC); deze hebben de mogelijkheid
om alle vormen van diagnostiek aan te bieden.
− Zorggroepen; de samenstelling en het aanbod van zorggroepen
wisselt. Zij hebben de mogelijkheid om een combinatie te bieden
van beeldvormende diagnostiek, functieonderzoek en
laboratoriumonderzoek voor de eerstelijn.
− Buitenlandse laboratoria; deze verrichten veelal de analyse van
laboratoriumonderzoek, de afname van het patiëntenmateriaal
vindt plaats in huisartsenpraktijken.
Exacte cijfers over de omvang van de functie eerstelijnsdiagnostiek
ontbreken tot op heden. In het Position paper van de SAN6 worden de
uitgaven voor eerstelijnsdiagnostiek in 2010 geraamd op 707 miljoen 7
euro (zie bijlage 1) . Op basis van gegevens van Vektis blijkt dat
huisartsen in het kader van de M&I verrichtingen (inclusief diagnostiek
die plaatsvindt in het kader van keten DBC’s) in 2009 ruim 35 miljoen
aan diagnostiek gedeclareerd hebben. Het merendeel (ca. 70%) daarvan
betreft longfunctiemeting, ECG en bloeddrukmeting. Verder blijkt uit het
position paper van de SAN dat ongeveer 60-70 ziekenhuislaboratoria
eerstelijnsdiagnostiek leveren en er circa 23 EDC’s zijn. Deze verschillen
in omvang en adherentiegebied. Het is onbekend hoeveel diagnostisch
onderzoek de verloskundepraktijken of ZBC’s op macroniveau uitvoeren.
Net als andere sectoren in de zorg groeit ook de omvang van de
eerstelijnsdiagnostiek. Dit heeft te maken met de autonome groei van de
zorgvraag, de technische ontwikkelingen als telediagnostiek en
extramuralisering ofwel verschuiving van zorg van het specialistische
naar het generalistische circuit.

2.3 De huidige bekostigingssystematiek
In bijlage 2 is de procesbeschrijving uit paragraaf 2.1 uitgebreid
weergegeven. De procesbeschrijving laat nu niet alleen de verschillende
processtappen zien maar ook welke aanbieder betrokken kan zijn bij
welke processtap. Ook de wijze van bekostiging is toegevoegd. In deze
paragraaf lichten we toe hoe de bekostiging er precies uitziet en ten laste
van welk budgettair (deel)kader elke aanbieder gerekend wordt.
2.3.1 De systematiek per aanbieder
In de huidige situatie is de bekostiging ‘aanbiedergericht’ ingestoken. Dat
leidt ertoe dat er voor de verschillende typen zorgaanbieders
verschillende bekostigingssystemen van toepassing zijn, ook al leveren
zij soms dezelfde vormen van diagnostiek:
− Huisartsen
‘Huisartsenzorg’ (CU-7004) en ‘Huisartsenzorg – verrichtingenlijst M&I’
(CU-7005)
De eerstelijnsdiagnostiek uitgevoerd door de huisarts wordt grotendeels
gedeclareerd op basis van de module Modernisering en Innovatie (M&I).
6

SAN, 2010. SAN Medisch diagnostische centra zijn cruciaal voor nabije, zinnige en
zuinige zorg in de eerstelijn, nu en in de toekomst.
7
Dit is exclusief trombosediensten. SAN, 2010. Position paper, SAN Medische
diagnostische centra zijn cruciaal voor nabije, zinnige en zuinige zorg in de eerste lijn.

9

In het kader van de module M&I is het mogelijk om enkele prestaties in
rekening te brengen, waaronder ook diagnostiek zoals bijvoorbeeld
echoscopisch onderzoek. Voor deze prestaties gelden vrije tarieven. Om
een M&I te mogen declareren is een overeenkomst tussen
zorgverzekeraar en huisarts over prestatie en prijs verplicht. Overige
diagnostische verrichtingen door de huisarts worden geacht gedekt te
worden uit het abonnementstarief per patiënt en/of de in rekening te
brengen consult.
− Verloskundigen
‘Verloskunde’ (CU-7020)
Verloskundigen ontvangen per patiënt een abonnementstarief en kunnen
daarnaast maximum tarieven (hiervoor is geen contract met de
zorgverzekeraar nodig) in rekening brengen voor specifieke diagnostiek,
bijvoorbeeld het maken van een echo.
− EDC’s
‘Aanpassing eerste lijn (laboratorium-) onderzoeken voor
huisartsenlaboratoria en productiesamenwerkingsverbanden’ (CU-2014)
EDC’s leveren vrijwel uitsluitend diagnostiek en zijn
begrotingsgefinancierd. De maximaal aanvaardbare kosten voor de totale
exploitatie worden vastgesteld aan de hand van parameterwaarden voor
analysekosten (laboratoriumanalyse van patiëntenmateriaal),
functieonderzoeken en orderkosten. De vergoeding voor analysekosten
bestaat uit de opbrengst uit vaste tarieven (19 verschillende
prijsklassen) voor circa 700 verschillende verrichtingen: de
parameterwaarde is gelijk aan het tarief. De vergoeding voor de overige
onderzoeken (voornamelijk functieonderzoeken) bestaat uit een deel van
de opbrengst uit de betreffende vaste tarieven, namelijk het deel na
aftrek van locatiekosten en interestcomponent. De orderkosten bestaan
uit kosten die toegeschreven kunnen worden aan de kosten van het
afnemen, de beschikbaarheidkosten en de registratie- en
factureringskosten (exclusief locatiekosten). De vergoeding hiervoor is
verwerkt in een bedrag per order, gelijk aan het (vaste) ordertarief.
Daarnaast is er per order een toeslag voor de deconcentratiegraad
mogelijk. De deconcentratiegraad geeft de mate aan waarin het
laboratorium niet op de hoofdvestiging afneemt, maar op een
zogenoemd prikpunt. Omdat deze decentrale afname meer kosten met
zich meebrengt dan centrale afname, geldt een toeslag. Voor EDC’s telt
de deconcentratietoeslag (indien deze wordt aangevraagd) mee voor de
bekostiging van de orders, en daarmee ook in de financiering (de toeslag
vertaalt zich direct in een opslag op het ordertarief).
In de begrotingssystematiek worden de aanvaardbare kosten vastgesteld
op het niveau van de maximaal aanvaardbare kosten op basis van de
parameterwaarden indien de werkelijke exploitatiekosten deze maximaal
aanvaardbare kosten overschrijden. In het geval de werkelijke
exploitatiekosten lager zijn dan de maximaal aanvaardbare kosten,
worden de aanvaardbare kosten gelijk gesteld aan de werkelijke
exploitatiekosten. De begroting en verrekening van de exploitatiekosten
worden sluitend gemaakt door middel van een opslag of aftrek op het
vaste ordertarief. Het ordertarief fungeert dus als sluittarief.
De tarieven die de EDC’s declareren zijn opgenomen op de Tarieflijst
Instellingen. Dit zijn zoals gezegd vaste tarieven. De prestaties en
tarieven op deze lijst zijn gelijk aan de prestaties en tarieven op de

10

Consultatiedocument Eerstelijnsdiagnostiek

OVP/OP-lijst, die gehanteerd wordt door de
productiesamenwerkingsverbanden, de ziekenhuizen, en de ZBC’s.
− Productiesamenwerkingsverbanden
‘Aanpassing eerste lijn (laboratorium-) onderzoeken voor
huisartsenlaboratoria en productiesamenwerkingsverbanden’ (CU-2014)
Productiesamenwerkingsverbanden zijn van oudsher organisaties die
ziekenhuizen gezamenlijk opgericht hebben. Over het algemeen betreft
het een laboratorium (in drie gevallen betreft het een apotheek). Er zijn
achttien productiesamenwerkingsverbanden actief in Nederland.
Op dit moment zijn de productiesamenwerkingsverbanden nog (deels)
gebudgetteerd. De productiesamenwerkingsverbanden ontvangen een
deel van hun budget via de aangesloten ziekenhuizen middels de
zogenaamde kassiersfunctie. Dit betekent concreet dat de aangesloten
ziekenhuizen in hun budget de loonkosten voor de medisch specialist en
de locatiekosten ten behoeve van het productiesamenwerkingsverband,
vergoed krijgen op basis van de tariefbeschikking van het
productiesamenwerkingsverband. De aangesloten ziekenhuizen betalen
dit bedrag vervolgens door aan het productiesamenwerkingsverband.
Vanwege deze constructie met een kassiersfunctie declareren de
productiesamenwerkingsverbanden in de huidige situatie zorgprestaties
geleverd aan ziekenhuizen exclusief een honorariumcomponent. In 2012
vervalt de kassiersfunctie, vanwege de invoering van
prestatiebekostiging bij ziekenhuizen (zie hieronder). Dit betekent dat de
bekostigingswijze van de productiesamenwerkingsverbanden met ingang
van 2012 ook verandert.
Productiesamenwerkingsverbanden gaan per 2012 volledig over op
prestatiebekostiging. Dit betekent dat de budgetten voor de
productiesamenwerkingsverbanden met ingang van 2012 worden
afgeschaft. Het overgrote deel van de omzet van
productiesamenwerkingsverbanden wordt behaald met zorgprestaties
geleverd aan ziekenhuizen. Het overige deel van de omzet wordt behaald
met zorgprestaties geleverd aan de eerstelijn. Voor zorgprestaties
geleverd op aanvraag van ziekenhuizen geldt dat deze vallen onder de
beleidsregel onderlinge dienstverlening. Voor de zorgprestaties die
productiesamenwerkingsverbanden leveren op aanvraag van de
eerstelijn gelden vanaf 2012 de tarieven op de OVP/OP-lijst, als
maximumtarieven.
− Ziekenhuizen
‘Functiegerichte budgettering’ (CU-2034) 8
Op dit moment zijn de ziekenhuizen nog (deels) gebudgetteerd. De
ziekenhuizen kunnen voor de eerstelijnsdiagnostiek een vergoeding (voor
analysekosten, kosten voor functieonderzoeken, orderkosten, en een
toeslag voor deconcentratiegraad) in het generieke budget krijgen op
basis van de tarieven voor diagnostische prestaties OVP/OP lijst. Deze
tariefinkomsten zijn gelijk aan het budget. Het ordertarief is bij de
ziekenhuizen, anders dan bij de huisartsenlaboratoria, dus geen
sluittarief maar een vast tarief.
In 2012 gaan de ziekenhuizen, via een transitiemodel, over op
prestatiebekostiging. Daarbij wordt de vergoeding voor de zorg die onder
8
In 2012 gaan de meeste gebudgetteerde instellingen over op prestatiebekostiging.
Voor ziekenhuizen is gedurende twee jaar sprake van een overgangssituatie waarin de
beleidsregel materieel nog van kracht is.

11

het transitiemodel valt, waaronder de eerstelijnsdiagnostiek, bepaald
door de omzet volgens het model van prestatiebekostiging te vergelijken
met de omzet volgens de bestaande budgetteringssystematiek (in het
transitiemodel wordt het aldus vastgestelde budget het ‘schaduwbudget’
genoemd). In 2012 wordt het verschil tussen de omzet uit
prestatiebekostiging en de omzet op basis van het schaduwbudget voor
95% verrekend.
Specifiek voor de eerstelijnsdiagnostiek geldt daarbij het volgende:
Binnen het model van prestatiebekostiging declareren de ziekenhuizen in
2012 voor de eerstelijnsdiagnostiek de tarieven van de OVP/OP-lijst, als
maximumtarief. Aangezien de hoogte van de budgetvergoeding in het
schaduwbudget gebaseerd is op de opbrengst uit tarieven, wordt de
vergoeding in het schaduwbudget bij tarieven onder het maximum dus
ook navenant lager vastgesteld.
Binnen het huidige budget en toekomstige (2012) schaduwbudget is wel
de mogelijkheid om substitutie toe te passen: ziekenhuizen kunnen de
opbrengsten uit de eerstelijnsdiagnostiek aanwenden om knelpunten
binnen het functiegerichte budget op te vangen, en andersom. Vanuit de
NZa wordt, in het geval van knelpunten, ook aangestuurd op substitutie
binnen het functiegerichte budget. Gelet op de stapsgewijze introductie
van prestatiebekostiging is het evenwel zaak om de gereguleerde
tarieven van alle zorgprestaties zoveel mogelijk in overeenstemming te
zijn met de onderliggende kosten, zodat kruissubsidie met andere
vormen van zorg (met marktverstoring tot gevolg) voorkomen wordt.
Daarmee verdwijnt een belangrijke bron van ongelijkheid in het
speelveld.
− Zelfstandige behandelcentra
‘Tarieven medisch specialistische zorg’ (CU-2012) 9
De zelfstandige behandelcentra kennen op dit moment al volledige
prestatiebekostiging. Voor ZBC’s gelden de tarieven op de OVP/OP-lijst,
als maximumtarief.
− Zorggroepen
‘Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische
aandoeningen’ (CU-7037)
Voor de chronische aandoeningen diabetes mellitus type 2 (DM), chronic
obstructive pulmonary disease (COPD) en bij een verhoogd risico op
vasculaire aandoeningen (vasculair risicomanagement – VRM), is het
mogelijk multidisciplinaire zorg voor chronisch zieken te declareren bij
zorgverzekeraars. Deze zorg kan dus integraal bekostigd worden. Het
vaststellen van de diagnose DM, COPD of VRM valt buiten de prestatie.
In principe is eerstelijnsdiagnostiek tijdens de behandeling ook
uitgezonderd van de prestatie. Deze uitzondering geldt echter niet voor
die zorgaanbieders die eerstelijnsdiagnostiek al onder de beleidsregel
‘Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties’ binnen hun
zorgprestatie hadden opgenomen.

9

Deze beleidsregel wordt per 1 januari 2012 vervangen door de beleidsregel BR/CU-

2035, ‘Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg’

12

Consultatiedocument Eerstelijnsdiagnostiek

2.4 Knelpunten in de huidige situatie
De (diversiteit in) bekostiging en financiering van de diverse aanbieders
is uitgebreid besproken tot nu. In deze paragraaf worden de knelpunten
van de huidige bekostigingssystematiek besproken. De knelpunten zijn te
onderscheiden in diverse categorieën:
− Knelpunten voortkomend uit afwijkende bekostiging.
− Knelpunten voortkomend uit achterhaalde prestaties/tarieven.
− Knelpunten door verwevenheid eerstelijnsdiagnostiek met
tweedelijnsbehandelingen.
− Overige knelpunten.
In deze volgorde worden de knelpunten in het vervolg van deze
paragraaf toegelicht.
2.4.1 Door afwijkende bekostiging
Ongelijk speelveld met betrekking tot behoud eigen vermogen
Begrotingsgefinancierde instellingen (EDC’s) leveren bijna allemaal een
fors deel van de omzet in omdat zij met de werkelijke kosten onder de
aanvaardbare kosten blijven. Budgetgefinancierde instellingen
(ziekenhuizen en productiesamenwerkingsverbanden) ontvangen in de
meeste gevallen de maximum beleidsregelwaarde en gebruiken het
verschil tussen het budget en de werkelijke kosten, naar verwachting,
voor financiering van andere zaken of voegen het resultaat toe aan de
reserve aanvaardbare kosten (RAK). Het ongelijke speelveld wordt hier
veroorzaakt doordat niet alle aanbieders hun ‘winsten’ mogen behouden
en RAK hebben kunnen opbouwen. Dit ongelijke speelveld zal in 2012
met het vervallen van het budget ten gunste van prestatiebekostiging
niet veranderen.
Mogelijkheid dumpprijzen ziekenhuizen door kruissubsidiëring
Een ander punt dat het gelijke speelveld eventueel verstoort, is de
mogelijkheid voor ziekenhuizen om kruissubsidie toe te passen. Dit
betekent dat ziekenhuizen in theorie eerstelijnsdiagnostiek kunnen
aanbieden onder de kostprijs en het tekort financieren vanuit het
integrale ziekenhuisbudget. De reden voor ziekenhuizen om dit te doen is
het vergroten van hun potentiële ‘klantenkring’, onder het adagium ‘wie
de diagnostiek heeft, heeft de patiënt’. De introductie van
prestatiebekostiging bij de ziekenhuizen zou dit knelpunt al moeten
wegnemen.
Geen efficiencyprikkel EDC’s
EDC’s ervaren nauwelijks een efficiencyprikkel binnen de huidige
beleidsregelwaarden omdat zij eventuele ‘winsten’ afgeroomd zien
worden. Het is mogelijk dat het verschil in tariefvorm dat in 2012 wordt
geïntroduceerd (maximumtarieven bij ziekenhuizen,
productiesamenwerkingsverbanden en ZBC’s versus vaste tarieven bij
EDC’s) ertoe leidt dat patiëntenstromen verschuiven naar die aanbieder
waar de zorgverzekeraar het laagste tarief kan afspreken. De
verzekeraar heeft echter de mogelijkheid hierin te sturen.
Dubbele bekostiging binnen eerstelijnsdiagnostiek
Dubbele bekostiging kan zich voordoen in het geval bijvoorbeeld een
huisarts bloed afneemt (vergoed middels het consulttarief), en
vervolgens het laboratorium dat het bloed analyseert ook een ordertarief
declareert, waarmee opnieuw afnamekosten worden vergoed. De
zorgverzekeraar heeft onvoldoende (controle)mogelijkheden om dit
tegen te gaan.

13

2.4.2 Door achterhaalde prestaties en tarieven
Niet alles in prestaties gevat
De tarieven voor eerstelijnsdiagnostiek zijn vastgelegd in diverse
beleidsregels (zie paragraaf 2.3.1). Voor een aantal diagnostische
verrichtingen is echter geen declarabele prestatie vastgesteld voor
aanbieders in de eerstelijn. De vergoeding zit vaak in een ander tarief of
voor de verrichting is helemaal geen vergoeding mogelijk/vastgesteld.
Dit geldt bijvoorbeeld voor EDC’s die een MRI of röntgenonderzoek willen
doen. Zij kunnen deze diagnostiek alleen gedeclareerd krijgen als zij zich
omvormen tot een ZBC.
Er is ook geen snelle en makkelijke mogelijkheid om tot een declarabele
prestatie voor nieuwe zorgprestaties (zoals innovaties) te komen. Door
de concrete en precieze formulering van de huidige prestaties, moeten
nieuwe prestaties door procedures heen alvorens deze gedeclareerd
kunnen worden. Dit stimuleert in ieder geval niet om tot innovatieve
producten te komen.
In het geval dat zorgprestaties door de ene aanbieder wel apart
gedeclareerd mogen worden, en door de andere aanbieder niet, is
feitelijk sprake van ongelijke bekostiging. De kosten voor bijvoorbeeld
bloedafname door de verloskundige of de huisarts worden geacht gedekt
te worden uit de andere tarieven die deze zorgaanbieders in rekening
mogen brengen (en worden nogmaals gedekt door het ordertarief). Deze
diversiteit in bekostiging kan een rol spelen voor zorgaanbieders om
bepaalde zorgactiviteiten wel of niet aan te bieden; dit heeft dus een
effect op de toegankelijkheid van zorg.
Tarieven lang niet herijkt
Uit onderzoek 10 blijkt dat voor de klinisch chemische en microbiologische
onderzoeken de tarieven aan de hoge kant zijn. Voor functieonderzoeken
zijn de tarieven aan de lage kant. Voor het totaal van alle diagnostiek
bestaat het vermoeden dat de werkelijke kosten lager zijn dan
vergoedingen.
2.4.3 Door verwevenheid met tweedelijnsbehandelingen
Dubbele bekostiging eerste-/tweedelijn
Een risico is de mogelijkheid van het uitvoeren van dubbele diagnostiek.
In de praktijk blijkt het voor te komen dat diagnostiek die uitgevoerd is
in de eerstelijn, na verwijzing nogmaals wordt uitgevoerd in de
tweedelijn. Er zijn gevallen waarbij het nogmaals uitvoeren van dezelfde
onderzoeken medisch noodzakelijk is. Er zijn echter ook gevallen waarbij
de resultaten van de eerstelijnsdiagnostiek wel volstaan. In het laatste
geval bestaat er dubbeldiagnostiek met als extra risico dubbele
bekostiging als de betreffende diagnostiek geen onderdeel is van de DBC
maar anders wordt vergoed.
Aanbodgestuurde vraag en upcoding
Wanneer de patiënt eerstelijnsdiagnostiek ‘ontvangt’ vanuit de
tweedelijn, is het risico groter dat extra, niet medisch noodzakelijke,
zorg aan wordt geboden (risico ‘suplier induced demand’) of complexere
duurdere zorg wordt voorgeschreven dan nodig (risico ‘upcoding’).
Hoewel in beide gevallen eerstelijnsdiagnostiek plaatsvindt, is de patiënt
feitelijk al bij de tweedelijns zorgaanbieder over de vloer en is de stap
naar medisch specialistische zorg kleiner.

10

Conquaestor – Significant, mei 2011: Kostenonderzoek eerstelijnsdiagnostiek.

14

Consultatiedocument Eerstelijnsdiagnostiek

2.4.4 Overige knelpunten
Afwijkend eigen risico
In de huidige situatie betaalt de patiënt bij de ene aanbieder wel een
deel van de zorg zelf (eigen risico), terwijl bij de andere aanbieder het
bedrag niet onder het eigen risico valt. Zo hoeven patiënten voor
eerstelijnsdiagnostiek die wordt gedeclareerd door de huisarts en
verloskundige geen eigen risico te betalen, maar voor dezelfde
eerstelijnsdiagnostiek gedeclareerd door bijvoorbeeld een EDC wel.
Knelpunt hierbij is dat de patiënt zich door een vertekende prijs/kwaliteitverhouding) kan laten sturen.
Afwijkende risicoverevening
Om zorgverzekeraars in staat te stellen aan hun acceptatieplicht te
voldoen (om risicoselectie te voorkomen) worden zorgverzekeraars
gecompenseerd voor risicoverschillen tussen verzekerden. Op dit
moment vindt er zowel vooraf (ex-ante) als achteraf (ex-post)
risicoverevening plaats voor zorgverzekeraars. De risicoverevening
vooraf vindt plaats door het toekennen van een toeslag dan wel afslag op
basis van risicofactoren van de verzekerdenpopulatie als leeftijd,
geslacht, medicatiegebruik, aandoeningen en sociaal economische
status. De risicoverevening achteraf vindt plaats door zowel nacalculatie
van kosten door bepaalde vormen van zorg als voor verzekerden met
extreem hoge zorgkosten (hoge kosten verevening).
De nacalculatie geldt niet voor huisartsenzorg en farmacie maar wel voor
ziekenhuiszorg uit het A-segment. Dit kan voor zorgverzekeraars
betekenen dat het interessanter is om eerstelijnsdiagnostiek in te kopen
bij ziekenhuizen in plaats van bij de huisarts of een EDC. De inkoop vindt
dan ook weer plaats op basis van een vertekend prijs-/kwaliteit beeld.
Inmiddels heeft het kabinet plannen om de ex-post risicoverevening in
de zorgverzekeringswet te herzien/af te schaffen en de ex-ante
verevening te verbeteren. Dit zal een grote invloed hebben op het
inkoopbeleid van zorgverzekeraars.
Geen prikkel voor doelmatige (aanvraag) eerstelijnsdiagnostiek
De aanvrager van eerstelijnsdiagnostiek, in veel gevallen de huisarts,
wordt in de huidige bekostiging niet in financiële zin geprikkeld om een
doelmatige hoeveelheid diagnostiek aan te vragen. De omzet die de
huisarts genereert wordt niet in positieve of negatieve zin beïnvloed door
de hoeveelheid aangevraagde diagnostiek. Uiteraard kent de huisarts
richtlijnen en protocollen die helpen een goede afweging te maken. Het
is de vraag of hiermee in voldoende mate is gegarandeerd dat
overmatige diagnostiek voorkomen wordt.
Zorgverzekeraars zouden in principe de huisarts kunnen sturen in een
doelmatige aanvraag. Het is de NZa echter vanuit het veld aangegeven
dat de zorgverzekeraar hier nog onvoldoende op stuurt.

2.5 Conclusie
De geschetste knelpunten laten zien dat er mogelijkheden zijn om te
komen tot een doorontwikkeling van de functie eerstelijnsdiagnostiek. De
huidige bekostiging brengt niet de effecten met zich mee die in het licht
van de publieke belangen door de NZa wenselijk gevonden worden. Een
gewijzigde bekostigingssystematiek kan bijdragen aan het versterken
van de functie eerstelijnsdiagnostiek door de bekostiging zo in te richten
dat aanvrager, zorgaanbieder (uitvoerder), en verzekeraars in financiële

15

zin beter gestimuleerd worden bij te dragen aan de publieke belangen
dan op dit moment het geval is.
In onderstaand figuur is schematisch weergegeven welke knelpunten
invloed hebben op de publieke belangen. Hoofdstuk 3 zal de situatie
beschrijven waarin de bekostiging de prikkels geeft die voor het borgen
van de drie publieke belangen wenselijk zijn.
Figuur 2.3. Knelpunten huidige situatie versus de publieke
waarden

16

Consultatiedocument Eerstelijnsdiagnostiek

3. Gewenste situatie

In dit hoofdstuk beschrijven we de gewenste bekostigingssituatie zoals
de NZa deze voorstelt voor de functie eerstelijnsdiagnostiek. De NZa
tracht de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid
van de zorg te borgen met behulp van het instrument bekostiging.
Hiertoe worden achtereenvolgens voorstellen gedaan inzake het
bekostigingsmodel, de prestatiedefinitie en het tariefregime.
Met deze voorstellen stelt de NZa zorgverzekeraars optimaal in staat
om rationele keuzes te maken over de borging van de publieke belangen
en daarbij een sturende rol te vervullen. Of dit in de praktijk ook
daadwerkelijk zal leiden tot betere betaalbaarheid op microniveau
(lagere kosten per eenheid product), betere betaalbaarheid op
macroniveau en hogere kwaliteit kan de NZa op voorhand niet
garanderen. Wel kan de NZa aangegeven dat bestaande drempels en
ongewenste prikkels worden verminderd, waardoor zorgverzekeraars
beter in staat moeten worden geacht om de juiste afwegingen te maken.
De NZa wenst nog aan te geven dat zij niet gaat over de inrichting van
het zorgaanbod, specifiek de vraag of/welke zorg wel/niet dicht bij de
patiënt moet worden geleverd. Ook hier ligt een primaire taak voor de
zorgverzekeraar.

3.1 De publieke belangen
Doel van deze uitvoeringstoets is VWS te adviseren over de versterking
van de functie eerstelijnsdiagnostiek. De patiënt heeft baat bij kwalitatief
goede, betaalbare en toegankelijke eerstelijnsdiagnostiek. De NZa
verstaat hieronder;
Eerstelijnsdiagnostiek die kwalitatief goed is.
− Met een generalistisch uitgangspunt wordt voorkomen dat onnodige
diagnostiek en (vervolg) behandeling wordt uitgevoerd.
− De patiënt heeft baat bij servicegerichtheid en een snelle en juiste
diagnosestelling bij klachten.
− De bekostigingssystematiek faciliteert innovatie en
kwaliteitsverbetering.
Eerstelijnsdiagnostiek die toegankelijk is.
− Wie precies de diagnostiek uitvoert, is ondergeschikt voor het advies.
Het is aan het veld zelf om de juiste spelers op de juiste plek te
zetten.
− Serviceaspecten zoals bereikbaarheid, uitstraling en snelheid van
terugkoppeling spelen een belangrijke rol in de keuze voor de
aanbieder.
Eerstelijnsdiagnostiek die betaalbaar is.
− Zo efficiënt mogelijk; externe effecten zoals spillover effect en
afwenteleffect worden zoveel mogelijk voorkomen.
− Zo effectief mogelijk; volgens het first time right principe.
− Zo doelmatig mogelijk; geen onnodige eerstelijnsdiagnostiek.
− Tegen reële tarieven.
Hieronder wordt per publiek belang nog eens toegelicht hoe de publieke
belangen precies uitwerken binnen de functie eerstelijnsdiagnostiek.

17

3.1.1 Kwaliteit
Als basis geldt dat de eerstelijnsdiagnostiek moet worden uitgevoerd
vanuit een generalistisch perspectief. Dit betekent dat, vergelijkbaar met
de huisartsenzorg, de zorg onnodige (vervolg)behandeling moet
voorkomen. Door kwalitatief goede eerstelijnsdiagnostiek te leveren
worden kosten bespaard in de tweedelijn maar ook in de eerstelijn.
Belangrijk uitgangspunt voor de kwaliteit van zorg is dat door alle
aanbieders éénzelfde standaard van meetbare, hoge kwaliteit wordt
gehanteerd. Om eenzelfde hoge kwaliteit te waarborgen zijn
transparante kwaliteitssystemen met heldere kwaliteitseisen onmisbaar.
De zorgverzekeraar speelt vervolgens een belangrijke rol door goede
zorg voor zijn verzekerden in te kopen. De zorgverzekeraar moet worden
uitgedaagd om niet alleen op basis van prijs maar ook op basis van
kwaliteit de zorg in te kopen. Vergelijkbaarheid van kwaliteit is een
belangrijk element voor de zorginkoop. Verzekeraars moeten er ook op
toezien dat de kwaliteit van de geleverde zorg voldoet aan de afspraken
die daarover zijn gemaakt. Niet alleen een snelle en juiste
diagnosestelling is van belang, maar aanbieders moeten zich kunnen
onderscheiden op het gebied van servicegerichtheid, innovatie en
kwaliteitsverbetering.
Voor de doorontwikkeling van de kwaliteit van de functie
eerstelijnsdiagnostiek is de verbinding tussen de eerste- en de tweedelijn
essentieel. De bekostigingssystematiek kan indirect hieraan bijdragen
door de samenwerking tussen aanbieders in de eerste- en tweedelijn te
faciliteren. Het gaat dan bijvoorbeeld om de rol van de medisch specialist
bij de beoordeling van eerstelijnsdiagnostiek. Bij de uitwerking van het
bekostigingssysteem moet daarom aandacht besteed worden aan de
bekostigingscomponent van medisch specialisten. Ook is het van belang
dat de bekostigingssystematiek ruimte biedt voor (nieuwe)
ontwikkelingen op het gebied van digitale media. Een voorbeeld als
telediagnostiek kan de samenwerking tussen de lijnen bevorderen.
3.1.2 Toegankelijkheid
Toegankelijkheid van eerstelijnsdiagnostiek is het tweede publieke
belang van de NZa. Idealiter is het aan het veld zelf om de juiste spelers
op de juiste plek te zetten. De NZa vindt het dan van ondergeschikt
belang wie precies de diagnostiek uitvoert. Prijs en kwaliteit, waaronder
serviceaspecten zoals bereikbaarheid, uitstraling en snelheid van
terugkoppeling, moeten een belangrijke rol spelen in de keuze (door de
consument, de verzekeraars en eerstelijns zorgaanbieders) voor de
aanbieder.
Of zorg onder het eigen risico valt, is afhankelijk van de aanspraak.
Relevant voor de toegankelijkheid is dat het eigen risico een vertekend
beeld van de prijs-/kwaliteitverhouding kan geven bij verschil in eigen
risico tussen aanbieders, terwijl zij hetzelfde zorgproduct leveren. In dit
geval kan het eigen risico belemmerd zijn voor de (financiële)
toegankelijkheid.
3.1.3 Betaalbaarheid
Het derde publieke belang waar de NZa op toeziet is de betaalbaarheid.
Belangrijk uitgangspunt daarbij is dat de bekostiging stimuleert dat
eerstelijnsdiagnostiek zo efficiënt en effectief mogelijk wordt uitgevoerd.
Waarbij zo min mogelijk negatieve effecten optreden zoals bijvoorbeeld
dubbele diagnostiek.

18

Consultatiedocument Eerstelijnsdiagnostiek

Specifiek voor de functie eerstelijnsdiagnostiek is het belangrijk dat een
generalistisch perspectief wordt gehanteerd (zie ook onderdeel kwaliteit).
Uitgangspunt is dat de consument gezond is tenzij het tegendeel met
een diagnose wordt bevestigd. Door dit perspectief te hanteren wordt
voorkomen dat onnodige diagnostiek en (vervolg) behandeling wordt
uitgevoerd. Kwalitatief goede diagnostiek kan bovendien een
kostenverlagend effect op de vervolgbehandeling hebben.
Naast de mogelijkheden om de hoeveelheid diagnostiek terug te brengen
tot het noodzakelijke, zijn er mogelijkheden om de tarieven beter te
laten aansluiten bij het niveau van de kosten. Uit onderzoek 11 blijkt dat
voor de klinisch chemische en microbiologische onderzoeken de tarieven
aan de hoge kant zijn. Voor functieonderzoeken zijn de tarieven aan de
lage kant. Voor het totaal van alle diagnostiek bestaat het vermoeden
dat de werkelijke kosten lager zijn dan vergoedingen.
In het vorige hoofdstuk is aangegeven dat in het huidige systeem
verschillen bestaan in verplicht eigen risico voor patiënten per aanbieder.
Keuzes ten aanzien van het eigen risico (al dan niet gelijktrekken of laten
bestaan) hebben niet alleen effect op de toegankelijkheid maar ook op
de betaalbaarheid. Stel dat voor alle aanbieders een eigen risico geldt.
Dit heeft dan twee effecten op de betaalbaarheid: 1) direct; door ER
reduceren de macro kosten; 2) indirect; ER werkt drempelverhogend, als
ontmoediging van minder noodzakelijke zorgconsumptie; daardoor
volumedaling en reductie macro kosten.
3.1.4 Conclusie vanuit de publieke belangen
Hoofdstuk 2 is geëindigd met een figuur waarin is aangegeven op welke
publieke belangen de bestaande knelpunten invloed hebben. Een nieuwe
bekostigingssystematiek dient de bestaande knelpunten uiteraard op te
lossen. Breder gezien tracht de NZa een bekostigingssystematiek in te
voeren waarmee de voorwaarden voor borging van de publieke belangen
gecreëerd worden. Vanuit de drie beschreven belangen geredeneerd,
streeft de NZa ernaar met een bekostigingssystematiek te stimuleren
dat:
− zorgverzekeraars contracteren op basis van de prijs-/kwaliteit
verhouding;
− er geen onnodige diagnostiek wordt uitgevoerd;
− de aanvrager van eerstelijnsdiagnostiek tijdig en goed onderbouwd
kan beslissen over de noodzakelijke vervolgbehandeling;
− de onderlinge concurrentie op het gelijke speelveld stimuleert
aanbieders zo efficiënt mogelijk te werken en het voordeel door te
laten werken in de gecontracteerde tarieven.
Bovenstaande punten zijn belangrijk bij de keuze voor een
bekostigingssystematiek. In de volgende paragrafen worden keuzes
gemaakt voor de bekostiging. Allereerst wordt ingegaan op het
bekostigingsmodel, daarna definiëren we de prestaties en als laatste
wordt een keuze gemaakt voor de tariefsoort.

3.2 Bekostigingsmodel
Bij de keuze voor een bekostigingsmodel is het belangrijk dat de
zorgverzekeraar in staat wordt gesteld zijn zorginkooprol op te pakken
en zodoende de publieke belangen te borgen. Een belangrijke oorzaak
van de geconstateerde knelpunten in de huidige situatie van de functie
11

Conquaestor – Significant, mei 2011: Kostenonderzoek eerstelijnsdiagnostiek.

19

eerstelijnsdiagnostiek (zie hoofdstuk 2), is de diversiteit van de
bekostiging van de functie eerstelijnsdiagnostiek bij de verschillende
typen zorgaanbieders (prestatiebekostiging, budgetsystematiek,
begrotingsfinanciering, M&I module). Voor de vergelijkbaarheid is het
van belang dat aanbieders eenzelfde bekostiging voor dezelfde prestatie
ontvangen. Dit stelt zorgverzekeraars in staat om door middel van een
prijs-kwaliteit afweging zorg in te kopen.
De NZa adviseert om de prestatie centraal te stellen en niet de
aanbieder: functionele bekostiging. Er zijn vervolgens diverse
mogelijkheden om functionele bekostiging in te richten, bijvoorbeeld
door prestatiebekostiging of budgettering. In andere dossiers, zoals die
van de medisch specialistisch zorg, is reeds een keuze gemaakt voor
prestatiebekostiging.
Binnen de medisch specialistische zorg is de keuze gemaakt om
prestatiebekostiging in te voeren 12 . De condities voor een effectieve
marktwerking worden binnen de eerstelijnsdiagnostiek minimaal even
gunstig ingeschat als binnen de markt van de medisch specialistische
zorg. Er is immers sprake van een substantieel aantal zorgaanbieders
(keuzevrijheid) en er zijn geen substantiële toetredingsbelemmeringen
tot de markt. Op het gebied van heldere product en
prestatiebeschrijvingen moet echter nog wel een stap gemaakt worden
binnen de eerstelijnsdiagnostiek (zie ook paragraaf 3.3). Ook ten aanzien
van de transparantie van de kwaliteit van de geleverde zorg is een
verdere verbetering gewenst (zie bijlage 3).
Om eenzelfde bekostigingssystematiek in te voeren, ongeacht de
aanbieder, is het van belang dat ook voor de eerstelijnsdiagnostiek voor
prestatiebekostiging wordt gekozen. Indien de marktpartijen nalaten de
transparantie te verbeteren, is er een rol voor de NZa weggelegd om de
transparantie actief te bevorderen en dit initiële marktfalen op te lossen.
In bijlage 3 wordt nader ingegaan op de condities voor een effectieve
marktwerking en de rol van de verschillende partijen hierbij.
De keuze voor prestatiebekostiging impliceert dat het binnen de
eerstelijnsdiagnostiek niet meer mogelijk is om begrotings- of
budgetfinanciering in te zetten. De bekostiging geschiedt op basis van
vaste tarieven, maximum tarieven of vrije prijzen per prestatie. Welke
prestatie dit dan is daar gaan we in de volgende paragraaf op in.

3.3 De prestaties
In de huidige situatie zijn nog veel van de prestaties omschreven per
aanbieder. Zo zijn voor huisartsen prestaties gedefinieerd in de M&I
module en zijn er specifieke verloskundige prestaties. In de gewenste
situatie met prestatiebekostiging gelden voor alle aanbieders dezelfde
prestaties. In deze paragraaf gaan we in op welke prestaties dit dan
moeten zijn.

12

Zie voor informatie het ‘verantwoordingsdocument invoering prestatiebekostiging
medisch specialistische zorg’, www.nza.nl.

20

Consultatiedocument Eerstelijnsdiagnostiek

In paragraaf 2.1 zijn de verschillende processtappen voor de functie
eerstelijnsdiagnostiek beschreven. Hieronder voor de volledigheid
nogmaals de figuur die in paragraaf 2.1 is gebruikt.
Figuur 3.1. Proces van eerstelijnsdiagnostiek

De verschillende processtappen kunnen worden uitgevoerd door
eenzelfde aanbieder of door verschillende aanbieders. Ook hier geldt dat
de vraag wie de processtappen uitvoert, van ondergeschikt belang is.
Voor het ontwerp van het prestatiemodel is met name van belang welke
processtappen als een prestatie gedefinieerd moeten worden (zie figuur
3.2). Welk tarief daar vervolgens bij hoort komt ter spraken in de
volgende paragraaf.
Voor het definiëren van de prestatie ziet de NZa vier opties:
− Optie 1: Losse prestaties voor iedere (deel)processtap (afname,
analyse en beoordeling);
− Optie 2: Eén prestatie voor afname en analyse samen en een losse
prestatie voor de beoordeling;
− Optie 3. Een losse prestatie voor afname en één prestatie voor de
analyse en beoordeling samen;
− Optie 4. Eén integrale prestatie voor alle processtappen (afname,
analyse en beoordeling).

21

Figuur 3.2. Mogelijke opties prestatiemodel eerstelijnszorg

Wanneer de verantwoordelijkheid voor het product eerstelijnsdiagnostiek
opgeknipt wordt naar meerdere aanbieders, zoals in opties 1 t/m 3, komt
de verantwoordelijkheid voor het totale proces te liggen bij de
verzekeraar. De dagelijkse praktijk is hier niet bij gebaat. De functie
eerstelijnsdiagnostiek bestaat uit meerdere stappen die bij de uitvoering
eigenlijk niet los van elkaar gezien kunnen worden. De kwaliteit bij een
enkele processtap is van belang voor alle andere processtappen. Ook de
extra keuzevrijheid voor aanvragers en patiënten, die het gevolg lijkt te
zijn van een opgeknipt product, zal door die partijen niet als een
voordeel worden ervaren. Er is namelijk samenwerking in de keten
vereist. Voor de aanvrager is vooral van belang dat er een duidelijk
aanspreekpunt bestaat zodat er zo snel mogelijk tot een eventuele
behandeling overgegaan kan worden.
Bij een integraal tarief voor het gehele proces (optie 4), komt de
productverantwoordelijkheid te liggen bij de aanbieders. De verzekeraar
kan vervolgens een totaalpakket inkopen waarbij het de
verantwoordelijkheid van beide partijen is om transparantie over prijs en
kwaliteit te bewerkstelligen.
In paragraaf 3.1.4. noemden we de voor de eerstelijnsdiagnostiek te
bereiken doelen, ontleend aan de publieke belangen. Bij de keuze voor
een integraal tarief kunnen die doelen alleen bereikt worden wanneer de
markt voldoende zijn werk doet. De NZa zal daartoe monitoren.
3.3.1 Het aantal prestaties
Afgezien van de keuze voor een prestatiemodel, kan de verzameling
diagnostische prestaties tegen het licht gehouden worden. Noch de
transparantie over het diagnostisch product en de kwaliteit daarvan noch
de onderhandelingen tussen partijen noch de innovaties binnen de
diagnostiek zijn gebaat bij een lijst van honderden verschillende en
gedetailleerd beschreven diagnostische prestaties. Deze lijst indikken kan

22

Consultatiedocument Eerstelijnsdiagnostiek

zowel door prestaties te schrappen die zelden of nooit aangevraagd
worden als door het samennemen van prestaties, bijvoorbeeld vormen
van diagnostiek die gebruik maken van verschillende technieken maar
leiden tot hetzelfde resultaat. Daarnaast bestaat de mogelijkheid een
‘vrije prestatie’ toe te staan, zoals ook bijvoorbeeld in de farmacie
gehanteerd wordt.
De NZa adviseert om het vernieuwen van de lijst eerstelijnsdiagnostische
prestaties, begin 2012 nader uit te werken. Hierbij is het van belang om
zowel zorgverzekeraars als de aanbieders zorgvuldig te betrekken.

3.4 Het tariefregime: Vrije prijzen
De kern van liberalisering van markten is dat prijsregulering wellicht niet
nodig en soms zelfs niet wenselijk is. Als marktspelers in staat zijn om
de rol die hun is toegedicht te spelen, kan overheidsregulering
verstorend werken. Het past binnen de rol van de NZa om de juiste
voorwaarden te scheppen om een markt goed te laten functioneren.
Liberaliseren is daarbij een instrument. Het belang van de consument
staat bij een eventuele liberalisering van een zorgmarkt voorop. De
kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg zouden daarbij
voordeel moeten hebben en in ieder geval niet in gevaar mogen komen.
Indien marktpartijen in staat zijn om zelf de markt adequaat te vormen,
is regulering niet meer nodig. In het recente verleden zijn ervaringen
opgedaan met vrije prijsvorming, onder meer in de fysiotherapie. Dat
geeft aanleiding om te veronderstellen dat dit ook in andere sectoren
mogelijk is.
Vrije prijsvorming is geen doel op zich. Het is de vraag of de markt beter
gaat werken als gereguleerde (maximum)tarieven worden losgelaten en
de overstap wordt gemaakt naar vrije prijzen. Bekeken moet worden of
de markt voor eerstelijnsdiagnostiek klaar is voor de invoering van vrije
prijzen zodat de beoogde voordelen daadwerkelijk behaald kunnen
worden. Om dit te beoordelen staan de volgende vijf categorieën
centraal 13 :
− Transparantie;
− Markttoegang;
− Marktgedrag;
− Externe effecten;
− Transactie-/veranderingskosten.
In bijlage 3 worden de voorwaarden voor vrije prijsvorming per categorie
nader toegelicht en toegepast op de eerstelijnsdiagnostiek. In dezelfde
bijlage staat ook weergegeven hoe ten algemene regulering zich
verhoudt tot vrije prijsvorming.
Conclusie
De invoering van vrije tarieven voor de functie eerstelijnsdiagnostiek zal
naar verwachting positieve effecten hebben voor zowel de patiënt als de
aanbieder als de zorgverzekeraar. De voorwaarden voor vrije
prijsvorming zijn volgens de NZa voldoende aanwezig binnen de
eerstelijnsdiagnostiek. De balans tussen de voordelen en risico’s van
vrije prijsvorming slaat positief uit voor het doorvoeren van vrije prijzen.
In bijlage 3 noemen we de voorwaarden waaraan voldaan moet worden
om de risico’s van invoering van vrije prijzen in de eerstelijnsdiagnostiek
te beheersen. De volgende voorwaarden zijn nu nog onvoldoende
aanwezig, we verwachten wel dat deze tijdig tot stand komen:
13

Visiedocument Theoretisch kader liberalisering vrije beroepen in de zorg; NZa, 2006

23

− Voor alle aanbieders dezelfde prestaties.
− Prestatiemodel op een voldoende hoog aggregatieniveau (herijking).
− Transparantie over de kwaliteit.
− Transparantie over de prijs.

3.5 Een gelijk speelveld
In hoofdstuk 2 is beschreven dat er verschillende aanbieders actief zijn
op de markt voor eerstelijnsdiagnostiek. Als knelpunt is naar voren
gekomen dat niet alle aanbieders dezelfde uitgangspositie hebben binnen
deze markt. Met name de mogelijkheid voor sommige aanbieders om
vermogen op te bouwen, kan in het geval van prestatiebekostiging, en
zeker in combinatie met vrije prijzen, leiden tot een ongelijke
uitgangspositie.
Om alle aanbieders in staat te stellen om op basis van prijs-kwaliteit te
concurreren, dient de NZa te overwegen een overgangsperiode in te
stellen welke de totstandkoming van een gelijk speelveld mogelijk
maakt. In het volgende hoofdstuk komt deze overweging terug in de
vorm van een transitiemodel.
Overigens merkt de NZa op dat de situatie met verschillende deelkaders
waar eerstelijnsdiagnostiek onder valt, niet bijdraagt aan een gelijk
speelveld. In de huidige situatie zijn de budgettaire kaders (BKZ) voor de
curatieve zorg opgesplitst over een aantal deelkaders. Voor de gewenste
situatie in de eerstelijnsdiagnostiek zou een ongesplitst BKZ regime de
meest passende vorm zijn. In zo een situatie is er geen budgettaire
ongelijkheid binnen het speelveld meer. Zolang de eerstelijnsdiagnostiek
nog onder verschillende BKZ-en valt, lopen aanbieders binnen hun BKZ
het gevaar dat volumetoename ten gevolge van concurrerend aanbod
wordt beantwoord met een korting op het BKZ. Daarom is het, in de
huidige situatie met opgesplitste kaders, voor de eerstelijnsdiagnostiek
het meest zuiver wanneer die zorg onder een eigen (deel) BKZ komt te
vallen. Een besluit hierover is echter aan de Minister.
Wanneer, in de gewenste situatie, de eerstelijnsdiagnostiek onder een
apart BKZ deel valt, zullen de BKZ delen van de ziekenhuizen en de
medisch specialisten daarvoor geschoond moeten worden. Datzelfde
geldt voor het BKZ huisartsen en voor het BKZ overig curatief (o.a.
eerstelijns diagnostische centra (EDC’s en productiesamenwerkingsverbanden). Het nieuw te vormen BKZ voor de eerstelijnsdiagnostiek
wordt dan dus gevuld uit die vier bedragen. Overigens vraagt de NZa
aandacht voor de hoogte van de vulling van dit deelkader. Bij een
versterking van de functie eerstelijnsdiagnostiek hoort de verwachting
dat elders besparingen gehaald kunnen worden. Eventuele stijgingen in
het BKZ eerstelijnsdiagnostiek kunnen mogelijk gecompenseerd worden
door/gepaard gaan met een daling elders. Met dit in het achterhoofd
dient de vulling van het kader weloverwogen plaats te vinden. Het is niet
wenselijk om eventuele overschrijdingen door een sterker functionerende
eerstelijnsdiagnostiek, te beantwoorden met een korting die neerslaat bij
de aanbieders in ditzelfde kader.

3.6 Concept advies
De NZa adviseert voor de functie eerstelijnsdiagnostiek over te stappen
op prestatiebekostiging. De prestaties zijn voor alle aanbieders van
eerstelijnsdiagnostiek gelijk, er is één generieke lijst met prestaties.
Deze lijst moet opgesteld worden op basis van alle huidige prestaties. De

24

Consultatiedocument Eerstelijnsdiagnostiek

NZa wil samen met het veld komen tot een geherdefinieerde lijst met
een beperkt (in hoeverre dit beperkt kan worden moet nog bezien
worden) aantal prestaties. De NZa adviseert verder om de tarieven voor
eerstelijnsdiagnostiek vrij te geven. Ten aanzien van het BKZ adviseert
de NZa om een apart deelkader eerstelijnsdiagnostiek in te stellen.

25

26

Consultatiedocument Eerstelijnsdiagnostiek

4. Raakvlakken met andere dossiers

In de vorige hoofdstukken lag de focus op de transitie van de
eerstelijnsdiagnostiek zelf. Bij het opstellen van het transitieplan
ontkomen we er niet aan om weer breder te kijken dan alleen de functie
eerstelijnsdiagnostiek. Wat betekent onze geadviseerde gewenste
situatie voor andere onderwerpen en wat is het effect van de andere
onderwerpen op ons advies? De NZa moet in samenhang met al deze
onderwerpen keuzes maken. Pas hierna kunnen we een concreet
transitieplan opstellen inclusief acties, een planning en verdeling van
verantwoordelijkheden.
In dit hoofdstuk gaan we in op de interactie tussen het advies over de
eerstelijnsdiagnostiek en andere dossiers. We brengen de raakvlakken in
beeld en beschrijven de aanpassingen in de andere dossiers, of de
aanpassing binnen ons advies, die noodzakelijk zijn om het gewenste
model op de eerstelijnsdiagnostiek te laten werken.

4.1 Overzicht raakvlakken
In tabel 4.1 geven we een overzicht van de dossiers waar momenteel
aan gewerkt wordt en die samenhangen met het advies
eerstelijnsdiagnostiek. In de rechter kolom staat beschreven hoe de
samenhang precies uitwerkt. In de volgende paragrafen volgt een
verdere uitwerking per dossier.
Tabel 4.1. Overzicht raakvlakken eerstelijnsdiagnostiek en
andere dossiers
Gerelateerd dossier

Beschrijving samenhang

DOT

1. Prestaties voor eerstelijnsdiagnostiek zijn opgenomen als (los
declarabele) O(V)P’s in DOT. Twee opties:
–

Vervangen oude prestaties door nieuwe prestaties

–

Schrappen uit O(V)P lijst en laten declareren op basis van
generieke lijst prestaties

2. Dezelfde prestaties voor eerstelijnsdiagnostiek zijn onderdeel
van de profielen van DBC’s. Twee opties:
–

Aanpassen van profielen (grote impact op structuur DOT)

–

Hybriditeit accepteren

Transitiemodel ziekenhuizen

Ziekenhuizen hebben door de transitieperiode richting

en categorale instellingen

prestatiebekostiging nog tijdelijk de mogelijkheid van
kruissubsidiëring, waardoor het gelijke speelveld verstoord kan
worden/blijft

Overgangsregeling

Is afhankelijk van vormgeving berekening suppletiebedrag

kapitaallasten
Beheersmodel medisch

1. Bij eigen BKZ voor eerstelijnsdiagnostiek moet beheersmodel

specialisten

worden geschoond
2. Bij volledig vrije tarieven (inclusief honorarium) voor
eerstelijnsdiagnostiek moet beheersmodel worden geschoond

27

Honorariumtarieven medisch

De honoraria voor medisch specialisten, inclusief voor

specialisten

eerstelijnsdiagnostiek, zijn genormeerd. Dit bijt met vrije
tarieven voor eerstelijnsdiagnostiek. Twee opties:
- Vrijgeven honoraria eerstelijnsdiagnostiek. Vereist schoning van
beheersmodel en mogelijk aanpassing van berekening
honorariumbedragen DOT per 2013.
- Handhaven deelregulering honorariumcomponent voor
eerstelijnsdiagnostiek.

4.2 Afwegingen per dossier
We zullen hier per dossier zo kort en duidelijk mogelijk weergeven wat
de impact van het eindplaatje is voor de andere dossiers en wat het
effect van de andere dossier is op het advies eerstelijnsdiagnostiek.
Daarbij merken we op dat de genoemde dossiers met elkaar
samenhangen, zodat het nadelige effect van het kiezen voor een minder
goed passend alternatief op een dossier, vaak niet beperkt blijft tot dat
dossier.
4.2.1 DOT
Binnen de medische specialistische zorg (tweedelijn) zal er vanaf 2012
sprake zijn van een nieuwe prestatie- en tariefstructuur genaamd DOT.
Met DOT wordt zowel het verbeterde DBC-systeem bedoeld als ook het
proces van invoering van dat verbeterde systeem. In DOT worden de
huidige DBC’s vervangen door DBC-zorgproducten en alle andere
prestaties binnen de medisch specialistisch zorg worden ‘overige
zorgproducten’ genoemd. Alle eerstelijnsdiagnostiek welke ook in de
ziekenhuizen uitgevoerd kan worden, vallen onder de categorie ‘overige
zorgproducten’.
Overige zorgproducten zijn weer onder te verdelen in add-ons, overige
producten (OVP’s), ondersteunende producten (OP’s), overige trajecten
en overige verrichtingen. De eerstelijnsdiagnostiek prestaties vallen
onder de subcategorie ‘ondersteunende producten’. Zie hiervoor ook de
DOT-beleidsregel ‘prestaties en tarieven medisch specialistische zorg’ en
de bijbehorende DOT-tabellen.
In het eindmodel is er sprake van volledige prestatiebekostiging op het
gebied van de eerstelijnsdiagnostiek op basis van vrije prijzen. In deze
situatie hoeven er geen prijzen meer te worden vastgesteld. Er moeten
nog wel prestaties worden beschreven. Bovendien stelt de NZa voor de
prestaties te herdefiniëren en de O(V)P lijst in te dikken.
De eerstelijnsdiagnostiek prestaties zijn binnen de tweedelijn dus
herkenbaar in de tabellen met overige zorgproducten en er zou voor de
tweede lijn mogelijk volstaan kunnen worden met een verwijzing naar de
(vernieuwde) prestatielijsten voor de eerstelijnsdiagnostiek. Daarmee is
men in de tweedelijn niet meer afhankelijk van nieuwe DOT-releases
ingeval er nieuwe prestaties eerstelijnsdiagnostiek zouden worden
toegevoegd of prestaties zouden worden verwijderd. Alle aanbieders van
eerstelijnsdiagnostiek declareren dan op basis van een generieke
prestatielijst voor eerstelijnsdiagnostiek.
Wat betreft het gebruik van de huidige O(V)P lijst voor de profielen van
de DBC’s, adviseert de NZa de hybriditeit tussen de generieke
prestatielijst en de input voor de profielen te accepteren. Aanpassing van

28

Consultatiedocument Eerstelijnsdiagnostiek

de profielen naar de onderdelen van de nieuwe prestatielijst, heeft nu
een te grote impact op de structuur van DOT.
4.2.2 Transitiemodel ziekenhuizen en categorale instellingen
Er komt een tijdelijk vangnet voor de ziekenhuizen en categorale
instellingen (het zogenaamde transitiebedrag model, vooralsnog voor de
jaren 2012 en 2013). Dit heeft voorlopig nog een effect op het beoogde
gelijke speelveld in de eerstelijnsdiagnostiek (afwijkend ten opzichte van
andere aanbieders). Immers, er zal in die jaren een (gedeeltelijke)
verrekening van omzetverschillen plaatsvinden, wat gevolgen kan
hebben voor de financiële positie en het gedrag van ziekenhuizen en
zorgverzekeraars.
Om verschillende aanbieders de gelegenheid te geven op basis van prijskwaliteit verhouding met elkaar te concurreren, kan het van belang zijn
om maatregelen te nemen om het gelijke speelveld te tot stand te laten
komen. In dit geval zijn er twee mogelijkheden: het transitiemodel voor
de ziekenhuizen wordt zo aangepast dat de eerstelijns diagnostiek daar
niet meer onder valt, of er wordt een transitiemodel voor de EDC’s
opgesteld zodat deze in staat worden gesteld op een gelijk speelveld de
concurrentie aan te gaan. Dit zogenaamde transitiemodel voorziet dan
ook in de ongelijkheid door verschil in mogelijkheid tot opbouwen RAK.
De NZa adviseert om in het transitieplan rekening te houden met het
gelijke speelveld en zorg te dragen dat de EDC’s onder eenzelfde soort
transitiemodel vallen als de ziekenhuislabs.
4.2.3 Overgangsregeling kapitaallasten
Voor de kapitaallasten van de ziekenhuizen (en ook de categorale
instellingen) zal een overgangsmodel komen, dat loopt tot en met 2016.
De berekeningswijze van het suppletiebedrag (het verschil tussen de
kapitaallastenopbrengst uit declaratie van zorgprestaties, en de
gegarandeerde kapitaallastenvergoeding) moet nog worden
vastgesteld 14 . Opgemerkt wordt dat in de tarieven van de diagnostische
producten tot op heden geen kapitaallasten vergoeding is opgenomen.
4.2.4 Beheersmodel medisch specialisten en honorariumtarieven
Zowel bij een apart BKZ eerstelijnsdiagnostiek als bij het vrijgeven van
de tarieven honoraria medisch specialisten, dient het beheersmodel en
het bestuurlijke hoofdlijnenakkoord (akkoord tussen specialisten, NVZ en
VWS waarin is opgenomen dat tot en met 2014 honorariumtarieven
gereguleerd worden) voor medisch specialisten aangepast te worden. De
honoraria voor medisch specialisten zijn recent via een
berekeningsmodel vastgesteld. De tariefhoogte wordt afgeleid van het
budgettair kader medisch specialisten en het aantal zorgprestaties uit
een historische dataset. Zowel de DBC-zorgproducten als de OVP/OP’s
zijn van een honorariumcomponent voorzien.
In de gewenste situatie voor de eerstelijns diagnostiek, wordt de zorg
geleverd tegen vrije voor functioneel omschreven prestaties. De tarieven
van de eerstelijns diagnostische prestaties worden dan niet langer via
bovengenoemde berekeningswijze bepaald. Bij vrije tarieven is het
moeilijk om nog een onderscheid te maken tussen een kostencomponent
en een honorariumcomponent als onderdeel van de prijs. Dit onderscheid
vervalt namelijk met de overgang van tariefregulering op vrije prijzen.

14

zie beleidsregel CU-2001, punt 5 ‘vaststelling aanvullende vergoeding

29

Zolang het hoofdlijnenakkoord van toepassing is, adviseert de NZa om
de tarieven honoraria medisch specialisten van de vrije prijsvorming uit
te zonderen. In feite ontstaat dan dezelfde constructie als bij de DBC’s
die vallen in het vrije prijssegment. Ook daar vallen de honoraria
medisch specialisten buiten de vrije prijsvorming. Door deze uitsluiting
kan het honorariumdeel medisch specialisten tevens gemakkelijk buiten
het BKZ eerstelijnsdiagnostiek vallen. Hiermee hoeft geen aanpassing op
het beheersmodel plaats te vinden.

4.3 Samenvatting
Bovenstaande beschrijving van de effecten en afwegingen kunnen we als
volgt samenvatten:
Beslispunt

Keuze

DOT

Schrappen uit O(V)P lijst en laten declareren op
basis van generieke lijst prestaties

DOT

Hybriditeit van prestaties accepteren

Transitiemodel ziekenhuizen en

In transitieplan rekening houden met

categorale instellingen

transitiemodel EDC’s

Overgangsregeling kapitaallasten

Is afhankelijk van vormgeving berekening
suppletiebedrag

Beheersmodel medisch specialisten

Eerstelijnsdiagnostiek wel onder beheersmodel
MS

Honorariumtarieven medisch

Honorariumtarieven tijdelijk gereguleerd laten

specialisten

30

Consultatiedocument Eerstelijnsdiagnostiek

5. Transitieplan

In hoofdstuk 3 is de gewenste situatie geschetst voor de functie
eerstelijnsdiagnostiek. De gewenste situatie bestaat uit drie onderdelen
namelijk prestatiebekostiging, keuze voor bepaalde functionele prestaties
en uiteindelijk vrije prijzen. In het voorgaande hoofdstuk zijn keuzes
gemaakt door het eindmodel voor eerstelijnsdiagnostiek in samenhang te
bekijken met keuzes in andere dossiers zoals het transitiemodel
ziekenhuizen en categorale instellingen, DOT en het beheersmodel
medisch specialisten. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op hoe tot de
geschetste gewenste situatie voor eerstelijnsdiagnostiek gekomen kan
worden, uitgaande van de keuzes die gemaakt zijn in relatie tot andere
dossiers.
Het transitieplan behandelt per onderdeel (prestatiebekostiging,
functionele prestaties en vrije prijzen) de nodige acties. De laatste
paragraaf bevat de acties die los van de genoemde onderdelen staat. Bij
de acties wordt aangegeven wat de voorgestelde timing voor de acties is
en wie verantwoordelijk is voor het uitvoeren van de actie.

5.1 Prestatiebekostiging eerstelijnsdiagnostiek
De keuze voor prestatiebekostiging heeft voor de verschillende
aanbieders van eerstelijnsdiagnostiek verschillende consequenties. We
behandelen per aanbieders de consequenties zodat de nodige acties
inzichtelijk worden.
Huisartsen- en verloskundigenpraktijken
Huisartsen en verloskundigen zijn naast uitvoerder van
eerstelijnsdiagnostiek ook aanvrager ervan. Dit advies beperkt zich tot
de functie eerstelijnsdiagnostiek, het aanvragen valt erbuiten. Voor deze
aanbieders geldt dat de diagnostiek die zij uitvoeren al grotendeels op
basis van prestatiebekostiging plaatsvindt.
Huisartsenlaboratoria (EDC’s)
De keuze voor prestatiebekostiging betekent dat EDC’s niet meer
begrotingsgefinancierd kunnen zijn. De NZa adviseert om voor de
overgang van begrotingsfinanciering naar prestatiebekostiging een
transitieperiode in te stellen. Ten tijde van deze transitieperiode kan
toegewerkt worden naar een situatie waarin er op basis van prijskwaliteit geconcurreerd kan worden. De precieze invulling van het
transitiemodel dient nog uitgewerkt te worden. Elementen die hierin
meegenomen moeten worden zijn: opbouw eigen vermogen en gelijkheid
in transitiemodel van de ziekenhuizen en overige instellingen voor
medisch specialistische zorg.
Ziekenhuizen en productiesamenwerkingsverbanden
Ziekenhuizen en productiesamenwerkingsverbanden gaan per 2012 al
over op prestatiebekostiging. An sich heeft het advies
eerstelijnsdiagnostiek verder weinig invloed op deze aanbieders.
ZBC’s
De invoering van prestatiebekostiging zal beperkte consequenties
hebben voor ZBC’s omdat deze al volledige prestatiebekostiging kennen.

31

Zorggroepen
Geen effect omdat binnen de integrale bekostiging, daar waar
eerstelijnsdiagnostiek wel binnen de prestatie valt, geen aparte
prestatielijst eerstelijnsdiagnostiek bestaat. Bovendien is er reeds sprake
van prestatiebekostiging.
De NZa zal in een later stadium ingaan op de vraag of
eerstelijnsdiagnostiek in alle gevallen tot de integrale prestatie dient te
behoren.
Algemeen
Er zijn nog twee elementen die mee moeten worden genomen in het
kader van het gelijke speelveld. Allereerst het eigen risico. Het eigen
risico is afhankelijk van de aanspraak en nu verschillend per aanbieder.
Als dit in stand blijft ontstaat er een vertekend beeld van de prijskwaliteit verhouding. Idealiter is het eigen risico dat de verzekerde
betaalt in de eindsituatie afhankelijk van de prestatie die wordt
uitgevoerd.
Een ander punt is het opheffen van de ex-post risicoverevening voor
verzekeraars. Deze stap wordt al in 2012 gezet en maakt om die reden
geen onderdeel uit van het transitieplan voor eerstelijns diagnostiek.
Acties ten behoeve van prestatiebekostiging samengevat
Actie

Wie

Wanneer

Transitiemodel EDC’s opzetten (opbouw eigen vermogen)

NZa

2012

Aanpassen eigen risico (prestatie afhankelijk)

VWS

2012

5.2 Functiegericht Prestatiemodel
eerstelijnsdiagnostiek
Voor de realisatie van het functiegerichte prestatiemodel adviseert de
NZa een integraal tarief voor het gehele diagnostische proces (optie 4 uit
paragraaf 3.3). Vervolgens moet uitwerking gegeven worden aan de
doelstelling uit paragraaf 3.3.1, een ingedikte lijst van prestaties. De
grote diversiteit van diagnostische prestaties, en de verdeling daarvan
over meerdere stelsels van regelgeving, is een belemmering voor
marktwerking. Noch de transparantie over het diagnostisch product en
de kwaliteit daarvan noch de onderhandelingen tussen partijen noch de
innovaties binnen de diagnostiek zijn gebaat bij een lijst van honderden
verschillende en gedetailleerd beschreven diagnostische prestaties. De
NZa wil daarom een generieke lijst met prestaties opstellen voor de
eerstelijnsdiagnostiek. Alle eerstelijnsdiagnostiek dient op basis van deze
lijst gedeclareerd te worden. Deze lijst wordt voor een groot deel
samengesteld uit de huidige prestaties van de OVP/OP lijst.
De NZa wil daarnaast de mogelijkheid onderzoeken om deze lijst ‘in te
dikken’. Dit kan zowel door prestaties te schrappen die zelden of nooit
aangevraagd worden als door het categoriseren van prestaties,
bijvoorbeeld vormen van diagnostiek waar gebruik wordt gemaakt van
verschillende technieken maar die kostenhomogeen zijn.
De NZa wil samen met veldpartijen komen tot een nieuwe generieke
prestatielijst. Daarbij wil de NZa de mogelijkheid van een extra, ‘vrije
prestatie’ verkennen. Deze ‘vrije prestaties’ wordt nu bijvoorbeeld in de
farmacie gehanteerd. Het initiatief om te komen tot een prestatielijst zal

32

Consultatiedocument Eerstelijnsdiagnostiek

vanuit de NZa komen, de inhoudelijke verantwoordelijkheid ligt
logischerwijs bij het veld.
Voor de aanbieders van eerstelijnsdiagnostiek betekent de keuze voor
een generieke lijst voor eerstelijnsdiagnostiek dat de huidige prestatie en
tarievenlijsten moeten worden geschoond van diagnostische
verrichtingen die op aanvraag van de eerstelijn plaats vinden.
Acties ten behoeve van prestatiemodel samengevat
Actie

Wie

Wanneer

Opstellen generieke lijst eerstelijns diagnostische

NZa, veldpartijen

2012

Verkennen mogelijkheid vrije prestatie

NZa, veldpartijen

2012

Schonen OVP/OP lijst medisch specialistische zorg

NZa

2012

Schonen verloskundige prestatielijst

NZa

2012

Schonen M&I module

NZa

2012

prestaties

5.3 Vrije prijzen
In hoofdstuk 3 zijn de volgende voorwaarden als onvoldoende aanwezig
bestempeld:
− Voor alle aanbieders dezelfde prestaties
− Prestatiemodel op een voldoende hoog aggregatieniveau (herijking)
− Transparantie over de kwaliteit
− Transparantie over de prijs
De eerste twee punten zijn reeds eerder gesignaleerd en daar zijn al
acties op voorgesteld. Ten aanzien van de transparantie over de kwaliteit
en prijs ligt de bal bij vooral de aanbieders en zorgverzekeraars. Om
transparantie van kwaliteit te bewerkstelligen wordt als voorwaarde
gesteld dat aanbieders standaarden opstellen voor alle prestaties. Voor
veel prestaties bestaan deze al, voor een aantal prestaties moeten die
nog ontwikkeld worden. Bij onvoldoende transparantie kan de NZa in het
uiterste geval haar regulering inzetten om de transparantie af te
dwingen.
Acties ten behoeve van vrije prijzen samengevat
Actie

Wie

Wanneer

Ontwikkelen standaarden voor prestaties

Aanbieders

2012

NZa

2012-1214

eerstelijns diagnostiek
Monitoren eerstelijns diagnostiek markt

5.4 Overige acties
De NZa is voorstander van een apart BKZ voor eerstelijnsdiagnostiek.
Keuzes ten aanzien van de honoraria medisch specialisten maken dat we
adviseren deze component voorlopig nog buiten het voorgestelde kader
te plaatsen. Om de eerstelijnsdiagnostiek onder een apart BKZ te
plaatsen, zullen de kaders waar de eerstelijnsdiagnostiek nu onder valt,
daarvoor geschoond moeten worden. Het te vormen BKZ deel voor de
eerstelijns diagnostiek wordt dan dus gevuld uit vier bedragen, afkomstig
uit de volgende kaders:
− BKZ huisartsen
− BKZ overig curatief
− BKZ ziekenhuizen
− BKZ medisch specialisten

33

Besluiten ten aanzien van het BKZ vallen geheel onder de
verantwoordelijkheid van de Minister.

5.5 Disclaimer
De NZa wenst te benadrukken dat de werking van het voorgestelde
eindmodel erg afhankelijk is van keuzes op andere dossiers. Er is nu
gekozen voor een consistent model van prestatiebekostiging en vrije
prijzen. Een wijziging van koers op andere dossiers kan ook een andere
uitwerking betekenen voor het dossier eerstelijnsdiagnostiek.

34

Consultatiedocument Eerstelijnsdiagnostiek

Bijlage 1. Uitgaven eerstelijnsdiagnostiek

35

36

Consultatiedocument Eerstelijnsdiagnostiek

Bijlage 2. Procesbeschrijving

37

38

Consultatiedocument Eerstelijnsdiagnostiek

Bijlage 3. Vrije prijsvorming

Algemeen
Zowel vrije prijsvorming als regulering kennen hun eigen voor- en
nadelen. In onderstaand figuur zijn deze voor- en nadelen, in algemene
zin, overzichtelijk weergegeven.
Regulering

Vrije prijsvorming
Voordelen

–

lage transactiekosten

–

mogelijkheden voor maatwerk

–

(beperkte) inkomenszekerheid

–

betere mogelijkheden voor doelmatige

–

basis voor bereikbaarheid

zorginkoop
–

meer ruimte voor toegevoegde waarde
individuele aanbieder

–

meer ruimte voor toegevoegde waarde
individuele verzekeraar

–

efficiëntiebevorderend

–

meer inzicht in prijs/kwaliteit verhouding

–

sturingsmogelijkheden consument: ‘stemmen
met de voeten’

–

prikkels voor innovatie

–

ruimte voor flexibele, kostendekkende
tarieven

Nadelen
–

beperkt onderscheid zorgaanbieders

–

risico focus op prijs bij verzekeraars

–

beperkte innovatieprikkel

–

risico prijsstijgingen als gevolg van

–

geen prikkel voor efficiëntie

–

beperkte sturingsmogelijkheden

–

risico verminderde bereikbaarheid

consument

–

risico aanbod gestuurde vraag

–

marktmacht

geen of beperkte ruimte voor flexibele
tarieven

–

geen maatwerk mogelijk

–

de kwaliteit van de gegevens is niet
optimaal

Voorwaarden vrije prijsvorming
Om te beoordelen of de markt voor eerstelijnsdiagnostiek klaar is voor
vrije prijzen, en dus de publieke belangen voordeel ervaren, worden alle
genoemde categorieën uit paragraaf 3.4 langsgelopen.
− Transparantie
Een transparante markt is een basisvoorwaarde voor een goed
functionerende markt. Voordat liberalisering van een markt plaatsvindt,
is het daarom nodig te beoordelen wat het gewenste transparantieniveau
is om een markt goed te laten functioneren en op welke manier deze
transparantie kan worden verwezenlijkt.
Op de zorginkoopmarkt gaat het hierbij om de volgende factoren:
− Heldere product & prestatiebeschrijvingen.
− De kwaliteit van de geleverde zorg is transparant.
− De prijs van de geleverde zorg is transparant.
Bij de beoordeling of een markt transparant is, dient een onderscheid
gemaakt te worden tussen de beginsituatie en de verbetering in
transparantie die kan optreden als gevolg van het vrijgeven van de
markt. Het is dus niet zo dat als een markt vooraf niet transparant is, dit
39

automatisch een reden vormt om te adviseren deze markt niet vrij te
geven. De marktpartijen kunnen immers zelf de transparantie verbeteren
en dit initiële marktfalen oplossen. Als partijen dit echter nalaten, is er
een rol voor de NZa weggelegd om de transparantie actief te
bevorderen.
Voor de eerstelijnsdiagnostiek kan over de transparantie het volgende
gezegd worden:
Op dit moment zijn de zorgprestaties in de eerstelijnsdiagnostiek nog
onvoldoende functiegericht geformuleerd; verschillende zorgaanbieders
declareren verschillende producten voor dezelfde zorg. Daarnaast zijn de
prestaties op dit moment nog onvoldoende transparant. Om het
gewenste transparantieniveau te bereiken is het aggregatieniveau van de
prestatie relevant (zie ook paragraaf 3.3.1). Voor de flexibiliteit van vrije
prijsvorming is het van belang dat de prestatiebeschrijvingen zoveel
mogelijk op hoofdlijnen plaatsvindt. Detaillering en uitsplitsing van
prestaties werkt immers maar tot een bepaald niveau
transparantieverhogend. De bestaande prestatiebeschrijvingen zullen
herijkt moeten worden in samenspraak met het veld.
Transparantie van kwaliteit en prijs zal voornamelijk bij de aanvragende
eerstelijnszorgverleners tot stand moeten komen. Zij zijn goed in staat
hun patiënten te adviseren bij het maken van een keuze tussen
aanbieders van diagnostiek. Signalen over bijvoorbeeld het serviceniveau
komen vaak direct bij hen terecht. Op hun beurt kunnen verzekeraars
vooraf afspraken maken met aanvragers over voorkeursaanbieders.
Daarbij kunnen ze bijvoorbeeld aangeven dat hun verzekerden een eigen
bijdrage betalen wanneer zij naar een andere dan de voorkeursaanbieder
gaan.
Verzekeraars kunnen in de onderhandelingen met aanbieders als
voorwaarde opnemen dat de aanbieders de transparantie richting de
aanvrager tot stand brengen. Wanneer onvoldoende transparantie met
betrekking tit de kwaliteit aanwezig is, bestaat de kans dat verzekeraars
alleen op basis van prijs kunnen inkopen, wat ten koste gaat van de
kwaliteit.
Op dit moment is de transparantie van kwaliteit per type diagnostiek
verschillend. Bij de klinisch chemische diagnostiek is accreditatie een
basis voor de noodzakelijke transparantie van kwaliteit. Voor andere
typen onderzoek zoals functieonderzoek is de kwaliteit nog in mindere
mate transparant gebleken. Het niveau van transparantie is vooral een
zaak waar partijen onderling uit moeten komen. Mocht uit monitoring
door de NZa blijken dat dit onvoldoende tot stand komt, dan kunnen
daarvoor regels opgesteld worden 15 .
Het valt echter wel te verwachten dat de condities voor een effectieve
marktwerking gaandeweg nog beter ingevuld worden als uitkomst van
marktprikkels die partijen ervaren. Zo valt te verwachten dat
zorgaanbieders na invoering van prestatiebekostiging (en vrije prijzen)
optimaal gestimuleerd worden om de kwaliteit van de door hun
geleverde producten transparant te maken om zich zodoende te
onderscheiden van de concurrentie. Zorgverzekeraars, aanvragers en
consumenten zullen deze transparantie ook verwachten en deze
informatie betrekken in hun keuzeproces.

15

Op basis van artikel 36, lid 3 van de Wet marktordening gezondheidszorg

40

Consultatiedocument Eerstelijnsdiagnostiek

− Markttoegang
Voldoende aanbieders
Bij markttoegang kijken we eerst naar het aantal aanbieders. In de
huidige situatie is het aantal aanbieders in algemene zin voldoende.
Uitzondering daarop vormt de beeldvormende diagnostiek, met name
voor een scopie (gem. wachttijd vier weken 16 ) of een MRI (gem.
wachttijd drie weken) bestaat schaarste in het aanbod. Door schaarste
hebben verzekeraar en verzekerde een beperkte keuze en een zwakkere
inkooppositie. Vrije prijsvorming kan daarentegen door prijsstijging wel
leiden tot een toestroom van nieuwe aanbieders, zodat de
keuzemogelijkheden toenemen. Dat kunnen ook aanbieders uit het
buitenland zijn.
Toetredingsdrempels
De aanwezigheid van marktverstorende toetredingsdrempels kan een
adequate afstemming tussen vraag en aanbod in de weg staan. Voor een
goed functionerende markt is het van belang dat er geen
toetredingsdrempels zijn die marktverstorend werken. Alleen dan zal de
markt ervoor zorgen dat er voldoende aanbieders zijn. Daarnaast zal er
alleen in een situatie zonder toetredingsdrempels een reële dreiging van
nieuwe toetreders zijn die de al aanwezige zorgaanbieders aanzet tot
efficiënt en klantgericht opereren.
Binnen de eerstelijnsdiagnostiek zijn de toetredingsdrempels niet voor
alle categorieën even hoog. De meeste apparatuur voor klinisch
chemische en microbiologische laboratoria kan sneller terugverdiend
worden dan bijvoorbeeld een MRI apparaat. Naast de apparatuur is ook
de bemensing een drempelverhogende factor. Momenteel is het aanbod
aan adequaat opgeleid personeel beperkt. Een derde factor die
toetreding bemoeilijkt, is de opzet van distributiesystemen en
prikposten. Deze factor geldt vooral voor de EDC’s. Accreditatie,
tenslotte, zorgt ook voor hogere drempels. Daar staat tegenover dat er
geen specifieke eisen gesteld worden aan nieuwe aanbieders van
diagnostiek.
Vooral bestaande organisaties, zowel EDC’s als ziekenhuizen, ZBC’s en
productiesamenwerkingsverbanden, eventueel in het buitenland, moeten
in staat worden geacht nieuw aanbod te creëren in gebieden waar vraag
is. Geheel nieuwe toetreders moeten opboksen tegen de kwaliteit,
efficiëntie en capaciteit van bestaande aanbieders. Wanneer de prijzen,
door concurrentie, dichtbij het kostenniveau liggen, is dat extra lastig.
Voldoende uitwijkmogelijkheden voor patiënten
Als consumenten kritisch kiezen en geen belemmeringen ondervinden
om van zorgaanbieder te veranderen, worden aanbieders geprikkeld om
goede kwalitatieve zorg tegen een efficiënte prijs te verlenen. De kritisch
kiezende consument zal zich echter vooral laten leiden door de
aanvragende eerstelijnszorgaanbieder. Ook de verzekeraar kan daarin op
hoofdlijnen keuzes maken. Aanbieders van eerstelijnsdiagnostiek worden
dus wel geprikkeld richting een goede prijs-kwaliteit verhouding, maar
niet direct door de consument. Om als consument voldoende
uitwijkmogelijkheden te hebben is het van belang dat de markt
transparant is en er voldoende aanbod is (zie boven). In het algemeen is
er bij de eerstelijnsdiagnostiek wel voldoende aanbod en zijn er
voldoende keuzemogelijkheden.

16

RIVM, 2011. Nationale atlas volksgezondheid, juli 2011.

41

− Marktgedrag
Om ervoor te zorgen dat de betaalbaarheid van de zorg geborgd blijft, is
het van belang dat ofwel de consument zelf prikkels ervaart om goed in
te kopen ofwel dat de zorgverzekeraar in het belang van hun
verzekerden optreden. Bij de beoordeling of de consument een prikkel
heeft om de zorg goed in te kopen, is van belang of de zorg onderdeel
uitmaakt van het basispakket (verzekerde zorg). Indien dit niet het geval
is, zal de consument zowel de prijs als de kwaliteit bij de inkoop
betrekken. Indien de zorg onder het basispakket valt, ervaart de
consument geen financiële prikkel en zal de focus van de consument op
de kwaliteit liggen. Op dit moment maakt de eerstelijnsdiagnostiek deel
uit van het basispakket.
Bij de beoordeling of de zorgverzekeraar een prikkel heeft om goed in te
kopen voor de verzekerden is het van belang in hoeverre de consument
de zorgverzekeraar beoordeelt op de inkoop van het betreffende product
en is van belang hoe de betreffende zorg is opgenomen in de risico- en
vereveningssystematiek. De prikkel op goede inkoop kan toenemen door
de introductie van vrije prijsvorming in combinatie met de afbouw van ex
post risicoverevening. De aanbieders hebben daarbij de uitdaging om
hun kwaliteit uit te onderhandelen. Zij zijn weliswaar ten opzichte van de
verzekeraars geen grote spelers, maar daar staat het belang tegenover
dat de verzekeraars hebben bij kwalitatief goede eerstelijnsdiagnostiek.
Als gevolg van schaarste heeft de verzekeraar voor bepaalde typen
diagnostiek (beeldvormend) maar een beperkte inkoopmacht ten
opzichte van de aanbieders. Het risico bestaat dat voor deze diagnostiek
de prijzen fors kunnen stijgen. Mogelijk misbruik van marktmacht kan de
NZa in beeld brengen door monitoring en waar nodig beheersen met het
AMM instrument.
− Externe effecten
Ook bestaat er een volumerisico door supplier induced demand. Op het
volume van de eerstelijns diagnostiek zelf is dit risico beperkt. Door
substitutie uit de tweede lijn en toename van de kwaliteit kan enige
(gewenste) toename van het volume ontstaan. Deze wordt echter naar
verwachting gecompenseerd door de afname van diagnostiek elders
(minder spill-over).
In een situatie waar beroepsbeoefenaren zowel diagnostiek aanvragen
als leveren, kan een ongewenste prikkel bestaan om meer aan te vragen
dan strikt noodzakelijk is. Vrije prijsvorming is potentieel een effectief
middel om dit tegen te gaan. Om te beginnen doordat verzekeraars een
scherpe prijs kunnen uitonderhandelen, waardoor de diagnostiek niet
nodeloos lucratief wordt. Bovendien staat het partijen vrij om de
tariefafspraken te koppelen aan het volume, zodat bij toenemende
productie het tarief afneemt.
Door het verschil in eigen risico van de patiënt weg te nemen (ten
behoeve van een gelijk speelveld), verdwijnt de mogelijkheid van
verzekeraars om verzekerden te sturen richting aanbod dat onder het
eigen risico valt.
− Transactie-/veranderingskosten
Administratieve lasten veroorzaakt door de overheid nemen af bij
liberalisering. Daar staat een toename tegenover van de kosten die
partijen maken om te onderhandelen. Voor aanbieders uit de eerstelijn
zelf (huisartsen en verloskundigen) zijn die kosten naar verwachting
hoog, omdat zij er relatief (ten opzichte van hun bedrijfsvoering) veel
tijd aan kwijt zullen zijn. Voor verzekeraars is het grote aantal eerstelijns

42

Consultatiedocument Eerstelijnsdiagnostiek

zorgaanbieders een kostenverhogende factor. Tussen andere aanbieders
van eerstelijnsdiagnostiek en zorgverzekeraars zijn de transactiekosten
lager doordat het om een beperkt aantal partijen gaat.
De enige mogelijkheid voor het beperken van de transactiekosten ligt in
de beperking van het aantal verschillende prestaties (herijking van het
prestatiemodel)

43