Onder aanbestedende dienst wordt verstaan de
staat, een provincie, een gemeente, een waterschap
of een publiekrechtelijke instelling dan wel een
samenwerkingsverband van deze overheden of
publiekrechtelijke instellingen.

Eigen verklaring
voor aanbestedingsprocedures
van aanbestedende diensten
Behorende bij aanbesteding

In te vullen door de aanbestedende dienst

Naam aanbestedende dienst:

|
Naam aanbesteding:

|
Met referentienummer:
Wanneer sprake is van een aanbestedingsprocedure
boven de van toepassing zijnde Europese aanbeste­
dingsdrempel zijn punt 2 en 3 van toepassing,
punt 4 maakt geen deel uit van de Eigen verklaring.
Wanneer sprake is van een aanbestedingsprocedure
onder de van toepassing zijnde Europese aanbeste­
dingsdrempel is punt 4 van toepassing, de punten 2
en 3 maken geen deel uit van de Eigen verklaring.

1
In te vullen door de onderneming

|
Deze aanbesteding betreft:
een aanbestedingsprocedure boven de van toepassing zijnde
Europese aanbestedingsdrempel1
een aanbestedingsprocedure onder de van toepassing zijnde
Europese aanbestedingsdrempel

Algemene gegevens

Onder onderneming wordt een aannemer, leverancier of dienstverlener verstaan.

1.1

Naam onderneming:

|

1.2

Gegevens onderneming:
Vestigingsadres:

Straat en huisnummer:									Postcode:				Woonplaats:

|															|					|
Land van vestiging:

|
Telefoonnummer:										E-mail:

|															|
Postadres:

Postbus:													Postcode:				Woonplaats:

|															|					|
1.3

1.4

Nummer van inschrijving in het
handelsregister2, dan wel een
overeenkomstig register van
het land van vestiging van de
onderneming:

|

Gegevens contactpersoon
van de onderneming:

Naam:														Telefoonnummer:

Het gaat hier om de persoon, binnen de bij 1.1 genoemde onderneming, met wie het contact over deze
aanbesteding zal lopen.
E-mail:

|															|					|

1 Deze Europese drempelwaarden voor overheidsopdrachten zijn vastgelegd in artikel 7 van de richtlijn 2004/18/EG. De Europese
Commissie stelt elke twee jaar nieuwe drempelwaarden vast, deze worden gepubliceerd in het publicatieblad van de Europese Unie.
2 Artikel 2, Handelsregisterwet 2007

2 van 12
Bij een samenwerkingsverband (combinatie) gaat het om meerdere ondernemingen die gezamenlijk
inschrijven op een opdracht. Onder 1.5 dienen de ondernemingen te worden genoemd die deel
uitmaken van het samenwerkingsverband. De deelnemer(s) uit het samenwerkingsverband dienen ieder
afzonderlijk de Eigen verklaring in te dienen.
NB. Het gaat hier om een samenwerkingsverband en niet om de situatie waarin een beroep wordt gedaan
op een derde. Derden waarop door de onderneming een beroep wordt gedaan, hoeven de Eigen verklaring
niet in te vullen.
1.5

(Indien van toepassing)
Overige deelnemer(s) in het
samenwerkingsverband:

Naam:														Telefoonnummer:

E-mail:

|															|						|
Naam:														Telefoonnummer:

E-mail:

|															|						|
Naam:														Telefoonnummer:

E-mail:

|															|						|
Naam:														Telefoonnummer:

E-mail:

|															|						|
Naam:														Telefoonnummer:

E-mail:

|															|						|
Bij 1.6 dient, indien sprake is van een samenwerkingsverband, in ieder geval de naam te worden weergegeven
van de onderneming die namens het samenwerkingsverband de pen voert.
1.6

(Indien van toepassing)
Naam penvoerder
samenwerkingsverband:

|

Het gevraagde in deze Eigen verklaring dient gelijk te zijn aan hetgeen in de overige aanbestedingsstukken wordt gevraagd.

>
2

Ondergetekende verklaart hierbij dat:
INGEVAL SPRAKE IS VAN EEN aanbestedingsprocedure BOVEN DE VAN TOEPASSING ZIJNDE EUROPESE
AANBESTEDINGSDREMPEL, EN DERHALVE WETTELIJK VERPLICHTE UITSLUITINGSGRONDEN GELDEN:

Verplichte uitsluitingsgronden boven de Europese aanbestedingsdrempel3

zijn onderneming of een bestuurder ervan in de vier jaar voorafgaand aan het tijdstip van het indienen van het verzoek tot
deelneming of de inschrijving niet bij een onherroepelijke rechterlijke uitspraak is veroordeeld wegens:
De onder 2.1 genoemde verplichte uitsluitingsgronden moeten bij aanbestedingen boven de Europese
aanbestedingsdrempels altijd worden gevraagd. Onder deze uitsluitingsgronden vallen in ieder geval veroordelingen op
grond van de volgende artikelen uit het Wetboek van Strafrecht: 140, 177, 177a, 178, 225, 226, 227, 227a, 227b of 323a,
328ter, tweede lid, 420bis, 420ter of 420quater.
2.1

deelname aan een criminele organisatie; hieronder vallen de volgende gedragingen:
1. gedragingen van een persoon die opzettelijk en met kennis van het oogmerk en van de algemene criminele activiteit
van de organisatie dan wel van het voornemen van de criminele organisatie om de betreffende strafbare feiten te
plegen, actief deelneemt:
- aan activiteiten van een criminele organisatie, waaronder wordt verstaan een gestructureerde vereniging die duurt
in de tijd van meer dan twee personen, die in overleg optreedt om feiten te plegen welke strafbaar zijn gesteld met
een vrijheidsstraf of met een maatregel welke vrijheidsbeneming meebrengt met een maximum van ten minste vier
jaar of met een zwaardere straf, welke feiten een doel op zich vormen of een middel zijn om vermogensvoordelen
te verwerven en, in voorkomend geval, onrechtmatig invloed uit te oefenen op de werking van overheidsinstanties,
zelfs indien hij niet deelneemt aan de feitelijke uitvoering van de betrokken strafbare feiten en, onder voorbehoud
van de algemene beginselen van het strafrecht van de betrokken lidstaat, zelfs indien deze niet worden uitgevoerd,
- aan de andere activiteiten van de organisatie, waarbij hij er tevens kennis van heeft dat zijn deelname bijdraagt tot
het verwezenlijken van de hierboven genoemde criminele activiteiten van de organisatie.
2. Gedragingen van een persoon die erin bestaan dat hij met een of meer personen tot overeenstemming is gekomen
over de uitoefening van een activiteit waarvan de uitvoering neerkomt op het plegen van een hierboven genoemd
strafbaar feit, zelfs indien hij niet deelneemt aan de feitelijke uitoefening van de activiteit.

2.2

omkoping; onder omkoping wordt verstaan het opzettelijk een ambtenaar onmiddellijk of middellijk een voordeel,
ongeacht de aard daarvan, voor hemzelf of voor een ander beloven of verstrekken, om in strijd met zijn ambtsplicht een
ambtshandeling of een handeling in de uitoefening van zijn ambt te verrichten of na te laten; dan wel in de privésector
opzettelijk, onmiddellijk of middellijk, aan een persoon bij diens zakelijke activiteiten een niet gerechtvaardigd voordeel,
ongeacht de aard daarvan, voor die persoon zelf of voor een derde beloven, aanbieden of verstrekken, in ruil voor het
verrichten of nalaten door die persoon van een handeling, waarbij die persoon zijn plicht verzuimt;

3 Artikel 2.86, Aanbestedingswet 2012

3 van 12

Eigen verklaring voor aanbestedingsprocedures van aanbestedende diensten

Aan te kruisen door
de aanbestedende
dienst

3

2.3

fraude; onder fraude wordt zowel fraude op het gebied van de uitgaven als ontvangsten verstaan. Dat wil zeggen elke
opzettelijke handeling of elk opzettelijk nalaten waarbij hetzij valse, onjuiste of onvolledige verklaringen of documenten
worden gebruikt of overgelegd, hetzij in strijd met een specifieke verplichting informatie wordt achtergehouden, hetzij
van een rechtmatig verkregen voordeel misbruik wordt gemaakt, met als gevolg dat middelen afkomstig van de algemene
communautaire begroting of van de door of voor de EG beheerde begrotingen, wederrechtelijk worden ontvangen,
achtergehouden of worden verminderd, dan wel dat deze middelen worden misbruikt door ze voor andere doelen aan te
wenden dan die waarvoor zij oorspronkelijk zijn toegekend;

2.4

witwassen van geld, waaronder wordt verstaan:
1. de omzetting of overdracht van voorwerpen, wetende dat deze zijn verworven uit een criminele activiteit of uit
deelneming aan een dergelijke activiteit, met het oogmerk de illegale herkomst ervan te verhelen of te verhullen of
een persoon die bij deze activiteit is betrokken, te helpen aan de juridische gevolgen van zijn daden te ontkomen;
2. het verhelen of verhullen van de werkelijke aard, oorsprong, vindplaats, vervreemding, verplaatsing, rechten op of de
eigendom van voorwerpen, wetende dat deze verworven zijn uit een criminele activiteit of uit deelneming aan een
dergelijke activiteit;
3. de verwerving, het bezit of het gebruik van voorwerpen, wetende, op het tijdstip van verkrijging, dat deze voorwerpen
zijn verworven uit een criminele activiteit of uit deelneming aan een dergelijke activiteit;
4. deelneming aan, medeplichtigheid aan, poging tot, hulp aan, aanzetten tot, vergemakkelijken van, of het geven van
raad met het oog op het begaan van een van de in de voorgaande drie punten bedoelde daden.

INGEVAL SPRAKE IS VAN EEN aanbestedingsprocedure BOVEN DE VAN TOEPASSING ZIJNDE EUROPESE
AANBESTEDINGSDREMPEL MET FACULTATIEVE UITSLUITINGSGRONDEN.

Facultatieve uitsluitingsgronden boven de Europese aanbestedingsdrempel4

(aanbestedende dienst kruist, indien hij uitsluitingsgronden op deze aanbesteding van toepassing heeft verklaard,
de desbetreffende uitsluitingsgronden aan)

De aanbestedende dienst dient, indien hij facultatieve uitsluitingsgronden stelt, aan te geven welke facultatieve
uitsluitingsgronden bij de betreffende aanbesteding van toepassing zijn. De aanbestedende dienst kan er ook voor kiezen
om geen facultatieve uitsluitingsgronden te stellen. In dat geval hoeft de aanbestedende dienst niets in te vullen bij punt 3.
Indien de aanbestedende dienst wel facultatieve uitsluitingsgronden stelt, moet hij per aanbesteding afwegen of het relevant
en proportioneel is om de facultatieve uitsluitingsgronden te stellen.
3.1

	zijn onderneming niet verkeert in staat van faillissement of liquidatie, diens werkzaamheden niet zijn gestaakt, jegens
hem geen surseance van betaling of een (faillissements-)akkoord geldt, en zijn onderneming niet verkeert in een
andere vergelijkbare toestand ingevolge een soortgelijke procedure die voorkomt in de op hem van toepassing zijnde
wet- of regelgeving;

3.2

	tegen zijn onderneming of een bestuurder ervan in de vier jaar voorafgaand aan het tijdstip van het indienen van
het verzoek tot deelneming of de inschrijving niet een onherroepelijk geworden rechterlijke uitspraak is gedaan op
grond van overtreding van op hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving wegens overtreding van een voor hem
relevante beroepsgedragsregel;

In de Gids proportionaliteit wordt in de tekst bij voorschrift 3.5A, dat ziet op de facultatieve uitsluitingsgronden, aangegeven
dat de facultatieve uitsluitingsgrond van het begaan van een ernstige fout in de uitoefening van het beroep een open norm
is die voor meerdere uitleg vatbaar is en daardoor lastig is toe te passen. Vervolgens wordt aangegeven dat daarom zeer
restrictief moet worden omgegaan met het stellen van deze uitsluitingsgrond.
3.3

	zijn onderneming, of een bestuurder ervan in de vier jaar voorafgaand aan het tijdstip van het indienen van het
verzoek tot deelneming of de inschrijving in de uitoefening van zijn beroep niet een ernstige fout heeft begaan;

3.4

	zijn onderneming heeft voldaan aan verplichtingen op grond van op hem van toepassing zijnde wettelijke bepalingen
met betrekking tot betaling van sociale zekerheidspremies of belastingen;

Op basis van het verstrekken van foutieve of onvolledige inlichtingen in het kader van deze aanbesteding mag de
aan­bestedende dienst een onderneming uitsluiten in een lopende aanbestedingsprocedure. Onder inlichtingen die verstrekt
worden in het kader van aanbestedingsprocedures, zoals bedoeld in punt 3.5, valt alle informatie die door de
aanbestedende dienst verlangd wordt in het kader van de aanbesteding.
3.5

4 Artikel 2.87, Aanbestedingswet 2012

	zijn onderneming, bij het verstrekken van inlichtingen die door de aanbestedende dienst van hem waren verlangd in
het kader van aanbestedingprocedures, zich niet in ernstige mate schuldig heeft gemaakt aan valse verklaringen of zijn
onderneming deze inlichtingen niet, of niet volledig heeft verstrekt.

4 van 12

Aan te kruisen door
de aanbestedende
dienst

4

INGEVAL SPRAKE IS VAN EEN aanbestedingsprocedure ONDER DE VAN TOEPASSING ZIJNDE EUROPESE
AANBESTEDINGSDREMPEL MET FACULTATIEVE UITSLUITINGSGRONDEN:

Facultatieve uitsluitingsgronden onder de Europese aanbestedingsdrempel

(aanbestedende dienst kruist, indien hij uitsluitingsgronden op deze aanbesteding van toepassing heeft verklaard,
de desbetreffende uitsluitingsgronden aan. Indien 4.10 wordt aangekruist, vult de aanbestedende dienst de betreffende
uitsluitingsgrond in)
De aanbestedende dienst dient, indien hij facultatieve uitsluitingsgronden stelt, aan te geven welke facultatieve
uitsluitingsgronden bij de betreffende aanbesteding van toepassing zijn. De aanbestedende dienst kan er ook voor kiezen
om geen facultatieve uitsluitingsgronden te stellen. In dat geval hoeft de aanbestedende dienst niets in te vullen bij punt 4.
Indien de aanbestedende dienst wel facultatieve uitsluitingsgronden stelt, moet hij per aanbesteding afwegen of het relevant
en proportioneel is om de facultatieve uitsluitingsgronden te stellen.
4.1

	zijn onderneming of een bestuurder ervan in de vier jaar voorafgaand aan het tijdstip van het indienen van het verzoek
tot deelneming of de inschrijving niet bij een onherroepelijke rechterlijke uitspraak is veroordeeld wegens deelname
aan een criminele organisatie; hieronder vallen de volgende gedragingen:
1. gedragingen van een persoon die opzettelijk en met kennis van het oogmerk en van de algemene criminele
activiteit van de organisatie dan wel van het voornemen van de criminele organisatie om de betreffende strafbare
feiten te plegen, actief deelneemt:
- aan activiteiten van een criminele organisatie, waaronder wordt verstaan een gestructureerde vereniging die
duurt in de tijd van meer dan twee personen, die in overleg optreedt om feiten te plegen welke strafbaar zijn
gesteld met een vrijheidsstraf of met een maatregel welke vrijheidsbeneming meebrengt met een maximum
van ten minste vier jaar of met een zwaardere straf, welke feiten een doel op zich vormen of een middel zijn om
vermogensvoordelen te verwerven en, in voorkomend geval, onrechtmatig invloed uit te oefenen op de werking
van overheidsinstanties, zelfs indien hij niet deelneemt aan de feitelijke uitvoering van de betrokken strafbare
feiten en, onder voorbehoud van de algemene beginselen van het strafrecht van de betrokken lidstaat, zelfs
indien deze niet worden uitgevoerd,
- aan de andere activiteiten van de organisatie, waarbij hij er tevens kennis van heeft dat zijn deelname bijdraagt
tot het verwezenlijken van de hierboven genoemde criminele activiteiten van de organisatie.
2. Gedragingen van een persoon die erin bestaan dat hij met een of meer personen tot overeenstemming is gekomen
over de uitoefening van een activiteit waarvan de uitvoering neerkomt op het plegen van een hierboven genoemd
strafbaar feit, zelfs indien hij niet deelneemt aan de feitelijke uitoefening van de activiteit.

4.2

	zijn onderneming of een bestuurder ervan in de vier jaar voorafgaand aan het tijdstip van het indienen van het verzoek
tot deelneming of de inschrijving niet bij een onherroepelijke rechterlijke uitspraak is veroordeeld wegens omkoping;
onder omkoping wordt verstaan het opzettelijk een ambtenaar onmiddellijk of middellijk een voordeel, ongeacht
de aard daarvan, voor hemzelf of voor een ander beloven of verstrekken, om in strijd met zijn ambtsplicht een
ambtshandeling of een handeling in de uitoefening van zijn ambt te verrichten of na te laten; dan wel in de privésector
opzettelijk, onmiddellijk of middellijk, aan een persoon bij diens zakelijke activiteiten een niet gerechtvaardigd
voordeel, ongeacht de aard daarvan, voor die persoon zelf of voor een derde beloven, aanbieden of verstrekken, in ruil
voor het verrichten of nalaten door die persoon van een handeling, waarbij die persoon zijn plicht verzuimt;

4.3

	zijn onderneming of een bestuurder ervan in de vier jaar voorafgaand aan het tijdstip van het indienen van het
verzoek tot deelneming of de inschrijving niet bij een onherroepelijke rechterlijke uitspraak is veroordeeld wegens
fraude; onder fraude wordt zowel fraude op het gebied van de uitgaven als ontvangsten verstaan. Dat wil zeggen
elke opzettelijke handeling of elk opzettelijk nalaten waarbij hetzij valse, onjuiste of onvolledige verklaringen
of documenten worden gebruikt of overgelegd, hetzij in strijd met een specifieke verplichting informatie wordt
achtergehouden, hetzij van een rechtmatig verkregen voordeel misbruik wordt gemaakt, met als gevolg dat
middelen afkomstig van de algemene communautaire begroting of van de door of voor de EG beheerde begrotingen,
wederrechtelijk worden ontvangen, achtergehouden of worden verminderd, dan wel dat deze middelen worden
misbruikt door ze voor andere doelen aan te wenden dan die waarvoor zij oorspronkelijk zijn toegekend;

4.4

	zijn onderneming of een bestuurder ervan in de vier jaar voorafgaand aan het tijdstip van het indienen van het verzoek
tot deelneming of de inschrijving niet bij een onherroepelijke rechterlijke uitspraak is veroordeeld wegens witwassen
van geld, waaronder wordt verstaan:
1. de omzetting of overdracht van voorwerpen, wetende dat deze zijn verworven uit een criminele activiteit of uit
deelneming aan een dergelijke activiteit, met het oogmerk de illegale herkomst ervan te verhelen of te verhullen of
een persoon die bij deze activiteit is betrokken, te helpen aan de juridische gevolgen van zijn daden te ontkomen;
2. het verhelen of verhullen van de werkelijke aard, oorsprong, vindplaats, vervreemding, verplaatsing, rechten op of
de eigendom van voorwerpen, wetende dat deze verworven zijn uit een criminele activiteit of uit deelneming aan
een dergelijke activiteit;
3. de verwerving, het bezit of het gebruik van voorwerpen, wetende, op het tijdstip van verkrijging, dat deze
voorwerpen zijn verworven uit een criminele activiteit of uit deelneming aan een dergelijke activiteit;
4. deelneming aan, medeplichtigheid aan, poging tot, hulp aan, aanzetten tot, vergemakkelijken van, of het geven
van raad met het oog op het begaan van een van de in de voorgaande drie punten bedoelde daden.

4.5

	zijn onderneming niet verkeert in staat van faillissement of liquidatie, diens werkzaamheden niet zijn gestaakt, jegens
hem geen surseance van betaling of een (faillissements-)akkoord geldt, en zijn onderneming niet verkeert in een
andere vergelijkbare toestand ingevolge een soortgelijke procedure die voorkomt in de op hem van toepassing zijnde
wet- of regelgeving;

4.6

	tegen zijn onderneming of een bestuurder ervan in de vier jaar voorafgaand aan het tijdstip van het indienen van
het verzoek tot deelneming of de inschrijving niet een onherroepelijk geworden rechterlijke uitspraak is gedaan op
grond van overtreding van op hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving wegens overtreding van een voor hem
relevante beroepsgedragsregel;

5 van 12

Eigen verklaring voor aanbestedingsprocedures van aanbestedende diensten
In de Gids proportionaliteit wordt in de tekst bij voorschrift 3.5A dat ziet op de facultatieve uitsluitingsgronden aangegeven
dat de facultatieve uitsluitingsgrond van het begaan van een ernstige fout in de uitoefening van het beroep een open norm
is die voor meerdere uitleg vatbaar is en daardoor lastig is toe te passen. Vervolgens wordt aangegeven dat daarom zeer
restrictief moet worden omgegaan met het stellen van deze uitsluitingsgrond.
4.7

	zijn onderneming, of een bestuurder ervan in de vier jaar voorafgaand aan het tijdstip van het indienen van het
verzoek tot deelneming of de inschrijving in de uitoefening van zijn beroep niet een ernstige fout heeft begaan;

4.8

	zijn onderneming heeft voldaan aan verplichtingen op grond van op hem van toepassing zijnde wettelijke bepalingen
met betrekking tot betaling van sociale zekerheidspremies of belastingen;

Op basis van het verstrekken van foutieve of onvolledige inlichtingen in het kader van deze aanbesteding mag de
aanbestedende dienst een onderneming uitsluiten in een lopende aanbestedingsprocedure. Onder inlichtingen die verstrekt
worden in het kader van aanbestedingsprocedures, zoals bedoeld in punt 4.9, valt alle informatie die door de
aanbestedende dienst verlangd wordt in het kader van de aanbesteding.
4.9

	zijn onderneming, bij het verstrekken van inlichtingen die door de aanbestedende dienst van hem waren verlangd in
het kader van aanbestedingprocedures, zich niet in ernstige mate schuldig heeft gemaakt aan valse verklaringen of zijn
onderneming deze inlichtingen niet, of niet volledig heeft verstrekt.

De wet biedt ruimte om naast de hier genoemde uitsluitingsgronden ook andere uitsluitingsgronden te stellen.
Hierbij dient uiteraard wel het proportionaliteitsbeginsel in acht te worden genomen.
4.10

	(een door de aanbestedende dienst nader te bepalen uitsluitingsgrond)

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

6 van 12

Aan te kruisen en
in te vullen door de
aanbestedende dienst

5

INGEVAL SPRAKE IS VAN EEN aanbestedingsprocedure MET GESCHIKTHEIDSEISEN:

Geschiktheidseisen5 (facultatief)

(aanbestedende dienst kruist, indien hij geschiktheidseisen op deze aanbesteding van toepassing heeft verklaard,
de desbetreffende geschiktheidseisen aan)
De aanbestedende dienst dient, indien hij geschiktheidseisen stelt, aan te geven welke geschiktheidseisen bij de betreffende
aanbesteding van toepassing zijn. Onder geschiktheidseisen vallen eisen met betrekking tot financiële en economische
draagkracht, technische bekwaamheid en beroepsbekwaamheid en beroepsbevoegdheid. Geschiktheidseisen zijn eisen die
aan de onderneming worden gesteld, niet aan de uit te voeren opdracht. De aanbestedende dienst zal bij de vraag of en
welke eisen hij stelt, moeten afwegen of de eis proportioneel is in het licht van de opdracht.
5.1

	zijn onderneming voldoet aan de in de aanbestedingsstukken gestelde eisen m.b.t. financiële en economische
draagkracht, zoals opgenomen in:

		Documentnaam			Pagina- of paragraafnummer

|																							|
5.2

	zijn onderneming voldoet aan de in de aanbestedingsstukken gestelde eisen m.b.t. technische bekwaamheid en
beroepsbekwaamheid, zoals opgenomen in:

		Documentnaam			Pagina- of paragraafnummer

|																							|
De aanbestedende dienst kan een onderneming verzoeken aan te tonen dat hij conform de in de lidstaat van herkomst
geldende voorschriften is ingeschreven in het handelsregister of een beroepsregister. In het geval de gegadigden of
inschrijvers bij een aanbestedingsprocedure over een bepaalde vergunning dienen te beschikken of indien zij lid dienen te zijn
van een bepaalde organisatie in hun land van herkomst om de betrokken dienst te kunnen verlenen, kan de aanbestedende
dienst van de gegadigden of inschrijvers verlangen dat zij aantonen over een dergelijke vergunning te beschikken of lid van de
bedoelde organisatie zijn. De onderneming dient de naam en het inschrijfnummer van deze organisatie in de Eigen verklaring
te vermelden.
5.3

	zijn onderneming voldoet aan de in de aanbestedingsstukken gestelde eisen m.b.t. beroepsbevoegdheid,
zoals opgenomen in:

		Documentnaam			Pagina- of paragraafnummer

|																							|
	(in het geval zijn onderneming, bij een aanbestedingsprocedure voor diensten, lid is van een bepaalde (beroeps)
organisatie) Naam en inschrijfnummer van de betreffende organisatie:

|

In te vullen door de
onderneming

|

Aan te kruisen en
in te vullen door de
aanbestedende dienst

6

INGEVAL SPRAKE IS VAN EEN aanbestedingsprocedure MET TECHNISCHE SPECIFICATIES EN UITVOERINGSVOORWAARDEN:

Technische specificaties en uitvoeringsvoorwaarden6 (facultatief)

(aanbestedende dienst kruist dit aan, indien hij technische specificaties en uitvoeringsvoorwaarden op deze aanbesteding van
toepassing heeft verklaard)
De aanbestedende dienst kan technische specificaties stellen en bijzondere voorwaarden verbinden aan de uitvoering van
de opdracht. Voor zover technische specificaties en bijzondere voorwaarden aan de uitvoering van de opdracht betrekking
hebben op milieu of dierenwelzijn, of gebaseerd zijn op sociale overwegingen vallen ze binnen deze Eigen verklaring. Indien
de aanbestedende dienst dergelijke technische specificaties of bijzondere voorwaarden heeft gesteld, dient hij dit bij punt 6.1
aan te kruisen. Hierbij dient uiteraard wel het proportionaliteitsbeginsel in acht te worden genomen. Omdat voor inschrijvers
duidelijk moet zijn naar welke technische specificaties en voorwaarden uit de aanbestedingsstukken wordt verwezen, kan
de aanbestedende dienst het beste in de aanbestedingsstukken alle betreffende technische specificaties en voorwaarden
bij elkaar zetten, zodat inschrijvers makkelijk kunnen zien welke technische specificaties en voorwaarden er op dit terrein
worden gesteld.
6.1

	zijn onderneming voldoet of zal voldoen aan de in de aanbestedingsstukken gestelde technische specificaties en
uitvoeringsvoorwaarden die milieu en dierenwelzijn betreffen of die gebaseerd zijn op sociale overwegingen,
zoals opgenomen in:

		Documentnaam			Pagina- of paragraafnummer

|																							|
5 Artikel 2.90, Aanbestedingswet 2012
6 Artikel 2.75 en 2.80, Aanbestedingswet 2012

7 van 12

Eigen verklaring voor aanbestedingsprocedures van aanbestedende diensten

Aan te kruisen en
in te vullen door de
onderneming

7

INGEVAL SPRAKE IS VAN EEN aanbestedingsprocedure WAARBIJ EEN ONDERNEMING AAN ÉÉN OF MEER GESTELDE
uitSLuitingsgronden/eisen NIET VOLDOET:

Toelichting onderneming voor zover niet aan de uitsluitingsgronden/eisen
wordt voldaan
(De onderneming vult dit alleen in, indien ook niet op grond van het samenwerkingsverband waar hij deel van uitmaakt
of met behulp van een derde/derden voor zover de wet dit toelaat aan de gestelde uitsluitingsgronden en/of eisen wordt
voldaan)
In de Eigen verklaring mogen geen tekstuele wijzigingen worden aangebracht. De ondertekenaar kan bij punt 7.1 verklaren
dat er een uitsluitingsgrond en/of eis is waaraan niet voldaan is, met een toelichting waarom de onderneming van mening
is dat het niet voldoen aan de uitsluitingsgrond en/of de eis, niet zou mogen leiden tot uitsluiting van de onderneming
bij de aanbestedingsprocedure. Onder eisen worden zowel geschiktheidseisen (punt 5) als technische specificaties en
uitvoeringsvoorwaarden (punt 6) verstaan. Om ondanks het niet voldoen aan een gestelde uitsluitingsgrond en/of eis toch
voor de aanbesteding in aanmerking te komen, moet de onderneming uiteraard wel een grondig en goed onderbouwde
reden aandragen, die door de aanbestedende dienst in overweging kan worden genomen. De aanbestedende dienst zal
de afweging moeten maken of de toelichting bij het niet voldoen aan de uitsluitingsgrond en/of de eis voldoende is om de
onderneming desalniettemin toe te laten tot de aanbestedingsprocedure.
Let op: De onderneming dient dit punt alleen in te vullen, indien ook niet op grond van het samenwerkingsverband waar hij
deel van uitmaakt of met behulp van een derde/derden aan de eisen wordt voldaan.
7.1

	(indien van toepassing) zijn onderneming niet voldoet aan:

Uitsluitingsgrond/eis:

|
|
|
|
Toelichting:

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

8 van 12
Uitsluitingsgrond/eis:

|
|
|
Toelichting:

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Uitsluitingsgrond/eis:

|
|
|
Toelichting:

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

9 van 12

Eigen verklaring voor aanbestedingsprocedures van aanbestedende diensten

In te vullen door de
onderneming

8

INGEVAL SPRAKE IS VAN EEN aanbestedingsprocedure WAARBIJ EEN ONDERNEMING DEEL UITMAAKT VAN EEN
SAMENWERKINGSVERBAND OF EEN BEROEP DOET OP EEN DERDE/DERDEN:

Samenwerkingsverband of beroep op een derde/derden

(De onderneming geeft, indien er sprake is van een samenwerkingsverband, onder 8.1 aan voor welke geschiktheidseisen
een beroep op zijn onderneming wordt gedaan. Indien de onderneming een beroep doet op een derde/derden, geeft de
onderneming onder 8.2 aan voor welke geschiktheidseisen hij beroep doet op een derde/derden)
De onderneming dient, indien hij onder 1.5 heeft aangegeven dat wordt ingeschreven in een samenwerkingsverband,
bij punt 8.1 aan te geven aan welke eisen zijn onderneming voldoet.
8.1

(indien sprake is van een samenwerkingsverband) op zijn onderneming voor de volgende geschiktheidseisen
een beroep wordt gedaan:

Eis:

|
Eis:

|
Eis:

|
Eis:

|
Eis:

|
Eis:

|
Eis:

|
Eis:

|
Eis:

|
Eis:

|
De onderneming dient, indien hij een beroep doet op een derde/derden, bij punt 8.2 aan te geven voor welke
geschiktheidseisen hij een beroep op een derde/derden doet.
8.2

(indien van toepassing) zijn onderneming voor de volgende geschiktheidseis(en) een beroep doet op een
derde/derden, te weten:

Eis:				

Derde waar beroep op wordt gedaan:

|																							|
Eis:				

Derde waar beroep op wordt gedaan:

|																							|
Eis:				

Derde waar beroep op wordt gedaan:

|																							|
Eis:				

Derde waar beroep op wordt gedaan:

|																							|

10 van 12
Eis:				

Derde waar beroep op wordt gedaan:

|																							|
Eis:				

Derde waar beroep op wordt gedaan:

|																							|
Eis:				

Derde waar beroep op wordt gedaan:

|																							|
Eis:				

Derde waar beroep op wordt gedaan:

|																							|
Eis:				

Derde waar beroep op wordt gedaan:

|																							|
Eis:				

Derde waar beroep op wordt gedaan:

|																							|
In te vullen door de
onderneming

9

Ondertekening
Bijlage 1 is ook onderdeel van deze Eigen verklaring. Indien er selectiecriteria worden gesteld dient dit aangegeven te
worden in die bijlage.
9.1

hij deze verklaring en indien van toepassing de bijgevoegde bijlage, onvoorwaardelijk en zonder enig voorbehoud heeft
ondertekend; hij zich ervan bewust is dat het verstrekken van onjuiste of onvolledige informatie, door de aanbestedende
dienst kan worden aangemerkt als een valse verklaring in de zin van punt 3.5 dan wel 4.9 uit deze Eigen verklaring en dat
dit kan leiden tot een onvoorwaardelijke uitsluiting voor de resterende duur van deze aanbestedingsprocedure;

9.2

er in de tekst van deze verklaring door hem geen wijzigingen zijn aangebracht;

9.3

de verklaring is ondertekend door een daartoe, blijkens het handelsregister, dan wel een overeenkomstig register van het
land van vestiging van de onderneming, vertegenwoordigingsbevoegde.

Vertegenwoordigingsbevoegd houdt in dat de persoon of de personen die de Eigen verklaring ondertekenen in het
handelsregister moeten zijn ingeschreven als vertegenwoordigingsbevoegde personen van de onderneming. Wanneer in
het handelsregister is opgenomen dat twee of meer personen slechts gezamenlijk vertegenwoordigingsbevoegd zijn, zal de
Eigen verklaring ook door die twee of meer personen ondertekend moeten worden. Wanneer er bij de bevoegdheid tot het
vertegenwoordigen van de onderneming beperkingen zijn opgenomen, moet daar rekening mee gehouden worden.
Naam vertegenwoordigingsbevoegde ondertekenaar:		

Datum:

|																							|
Handtekening:

|
Naam vertegenwoordigingsbevoegde ondertekenaar:		

Datum:

|																							|
Handtekening:

|
Naam vertegenwoordigingsbevoegde ondertekenaar:		

Datum:

|																							|
Handtekening:

|
Het formulier dient volledig ingevuld en ondertekend te zijn alvorens het wordt ingediend. Indien dit formulier bij de
invulvelden onvoldoende ruimte biedt, mag aan de Eigen verklaring een bijlage worden toegevoegd.
In het invulveld waarin naar de bijlage wordt verwezen, dient dan duidelijk de titel van de bijlage te worden vermeld.

11 van 12

Eigen verklaring voor aanbestedingsprocedures van aanbestedende diensten

In te vullen door de
aanbestedende dienst
en de onderneming

Bijlage 1: Selectiecriteria
Indien een aanbestedende dienst bij een niet-openbare procedure, concurrentiegerichte dialoog en onderhandelingsprocedure
met aankondiging selectiecriteria gebruikt om het aantal gegadigden dat de aanbestedende dienst zal uitnodigen tot
inschrijvingen tot het vooraf bepaalde aantal terug te brengen, geeft de aanbestedende dienst de selectiecriteria hieronder weer.
Indien selectiecriteria worden gesteld, geeft de onderneming per selectiecriterium aan hoe hij aan dit criterium voldoet.
De aanbestedende dienst dient, indien hij selectiecriteria stelt, aan te geven welke selectiecriteria bij de betreffende
aanbesteding van toepassing zijn. De aanbestedende dienst zal bij de vraag of en welke selectiecriteria hij stelt, moeten
afwegen of het criterium proportioneel is in het licht van de opdracht.
Selectiecriterium aanbestedende dienst:

|
|
Reactie onderneming:

|
|
|
|
|
|
|
|
Selectiecriterium aanbestedende dienst:

|
|
Reactie onderneming:

|
|
|
|
|
|
|
|

12 van 12
Selectiecriterium aanbestedende dienst:

|
|
Reactie onderneming:

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Selectiecriterium aanbestedende dienst:

|
|
Reactie onderneming:

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|