Position paper Autoriteit Consument en Markt
Rondetafelgesprek fusietoets zorginstellingen

Inleiding
In dit position paper schetst ACM hoe zij op basis van de Mededingingswet (Mw)
fusies1 in de zorg toetst en op welke wijze publieke belangen als kwaliteit,
toegankelijkheid en betaalbaarheid daar onderdeel van uitmaken. Vervolgens gaat
ACM, vooruitlopend op de voorgenomen overheveling van de zorgspecifieke fusietoets
van de NZa naar ACM, in op elementen die bij een mogelijke aanscherping van een
toets op publieke belangen betrokken kunnen worden, mocht hiertoe aanleiding
worden gezien.
Achtergrond
ACM heeft rond de tweehonderd fusiemeldingen in de zorg getoetst. In ongeveer
twintig zaken heeft dat tot optreden van ACM geleid. Eénmaal heeft ACM een fusie
verboden tussen zorgaanbieders.2 In een aantal andere zaken zijn zogenaamde
remedies3 opgelegd aan de te fuseren partijen. Daarnaast is een aantal fusies
ingetrokken nadat ACM bezwaren tegen de fusie bekend had gemaakt.
ACM (NMa) heeft in haar bestaan in totaliteit voor de hele Nederlandse economie
slechts een handvol fusies verboden. In andere landen is het beeld gelijksoortig. Veel
fusievoornemens die op gespannen voet staan met de mededingingswet, worden al
voor melding bij de autoriteiten afgeblazen na weging van juridisch/economische
adviezen.
Fusies/overnames tussen zorgaanbieders op basis van de Mw
ACM toetst bij fusies en overnames of als gevolg van de fusie de mededinging op (een
deel van) de Nederlandse zorgmarkt op significante wijze wordt belemmerd. ACM
beoordeelt of ná de fusie voor de betrokken zorgtypen nog voldoende betaalbare
keuze beschikbaar blijft binnen het relevante geografische verzorgingsgebied. Bij een
fusie is altijd sprake van een afname van de keuzemogelijkheden tussen
zorgaanbieders - immers één of meer partijen houden op te bestaan als afzonderlijke
onderneming. De aanwezigheid en intensiteit van de ‘resterende concurrentie’ is dus
belangrijk. Dat bepaalt de mate waarin ontevreden patiënten van de gefuseerde
zorgaanbieder een keuze hebben voor alternatieve aanbieder(s). Ook de mate waarin
afnemers (zorgverzekeraars) tegenwicht kunnen bieden aan de marktpositie van de
zorgaanbieder, bijvoorbeeld bij de tariefstelling voor het zorgaanbod, vormt een
1

Omdat het onderscheid tussen fusies en overnames voor het doel van deze paper niet relevant is, wordt
verder alleen de term fusies gehanteerd.
2
Dit betreft de fusie tussen Zorggroep Noordwest-Veluwe en Het Baken.
3
Een remedie is een voorwaarde die aan een fusie kan worden gesteld om mogelijke
mededingingsbezwaren, die ontstaan als gevolg van de fusie, weg te nemen.

1

belangrijke factor in de beoordeling. ACM maakt bij haar analyse gebruik van
gegevens over patiëntenstromen, reistijden, zienswijzen van toezichthouders
(Nederlandse Zorgautoriteit, Inspectie voor de Gezondheidszorg),
patiëntenverenigingen en zorgverzekeraars. Indien uit haar analyse blijkt dat de
mededinging door de fusie significant wordt belemmerd, verleent ACM geen
goedkeuring aan de fusie.
Bij ernstige mededingingsbezwaren kunnen partijen aanbieden om hun fusieplannen
aan te passen (remedies). Bijvoorbeeld door bepaalde dienstverlening af te stoten aan
een andere zorgaanbieder, toegang te verlenen aan derde zorgaanbieders tot hun
faciliteiten, door garanties te geven over het beschikbare zorgaanbod of door
afspraken te maken over maximale stijgingen (prijsplafonds) na de fusie. Acceptatie
van remedies ligt meer voor de hand naarmate de continuïteit van het aanbod een
belangrijk element vormt bij de fusievoornemens. Op deze wijze worden, ondanks de
mededingingsbezwaren, de belangen van concurrenten en eindgebruikers beschermd.
Uitgangspunt is echter dat waar ernstige mededingingsbezwaren bestaan, een fusie
geen doorgang kan vinden.
Toets aan publieke belangen
De betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg vormen in onderlinge samenhang
onderdeel van de concurrentie analyse van ACM. ACM analyseert of de gefuseerde
zorgaanbieder in staat moet worden geacht om na de fusie prijsverhogingen door te
kunnen voeren, waarbij een relatie wordt gelegd met de mate van beschikbaarheid van
alternatieve aanbieders. ACM doet geen inhoudelijke beoordeling van de effecten op
de kwaliteit van het zorgaanbod. Indien het concurrentieproces door de fusie niet in
ernstige mate wordt belemmerd, wordt verondersteld dat het concurrentieproces zelf
zorgt voor een prikkel voor partijen om op kwaliteit en prijs te concurreren.
Waar de mededingingstoets bij fusies zich richt op de gevolgen voor het
concurrentieproces (waar de effecten op publieke belangen in belangrijke mate van
worden afgeleid) constateert ACM dat de nadruk in het maatschappelijk debat zich
richt op de directe meerwaarde van fusies zélf. Fusies zouden aantoonbaar
meerwaarde moeten hebben voor de kwaliteit, toegankelijkheid of betaalbaarheid, of
daar tenminste geen afbreuk aan mogen doen. Een scherpere toetsing van deze
effecten van een fusie vereist echter een andere invulling van deze belangen dan volgt
uit de Mededingingswet. Zonder zich over de wenselijkheid van een dergelijke
aanpassing uit te spreken, worden hierna elementen benoemd die hierbij een rol
kunnen spelen.
Elementen voor een zorgspecifieke fusietoets
In de zorgsector is vanuit mededingingsoptiek maar in een beperkt aantal gevallen een
aantoonbare noodzaak is geweest tot ingrijpen. Wanneer de nu gehanteerde normen
2

uit de Mededingingswet niet worden aangevuld, is het aannemelijk dat de uitkomsten
van het fusietoezicht niet veranderen. De wetgever zou er voor kunnen kiezen in
zorgspecifieke regelgeving4 nadere invulling te geven aan de publieke belangen die het
zorgstelsel beoogt te beschermen. Onderzocht zou kunnen worden welke normstelling
passend is waarbij rekening wordt gehouden met de balans tussen toegankelijkheid,
betaalbaarheid en kwaliteit.
Er zijn verschillende varianten denkbaar. Een belangrijk onderscheid is daarbij of
normen beogen te voorkomen dat door een fusie onder een minimumniveau van
zorgaanbod wordt gezakt, of dat moet worden aangetoond dat een fusie daadwerkelijk
tot meerwaarde leidt. Voor de minimumvariant bestaan op dit moment binnen de
ziekenhuiszorg al minimumeisen voor spoedeisende hulp en acute verloskunde. Deze
normen zouden kunnen worden uitgebreid voor andere typen behandelingen waarbij
per type gekeken wordt wat de vereiste standaard is.
In een meerwaarde variant zou het uitgangspunt kunnen zijn dat zorgaanbieders niet
mogen fuseren, tenzij zij kunnen aantonen dat de fusie leidt tot een verbetering van de
kwaliteit, toegankelijkheid en/of betaalbaarheid van het zorgaanbod.
ACM zou bij een zorgspecifieke invulling van de fusietoets aanspraken of garanties van
de fuserende partijen moeten toetsen. Voor kwaliteitsnormen ligt het daarbij voor de
hand dat gebruik wordt gemaakt van het Zorginstituut, de Inspectie voor de
Gezondheidszorg of een deskundigenpanel. Teneinde te voorzien in de vereiste
legitimiteit, zouden deze instanties hun oordeel moeten kunnen baseren op een
vastgesteld normenkader. De toets zou verder kunnen vereisen dat vermeende
voordelen verifieerbaar zijn, ten goede komen aan de consument en alleen op basis
van een fusie kunnen worden gerealiseerd.
Conclusie
De fusietoets in de Mw biedt via toetsing aan de intensiteit van overgebleven
concurrentie waarborgen voor de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de
zorg. Om deze publieke belangen indringender onderdeel van een fusietoets te kunnen
laten zijn, zijn gerichte normen nodig in zorgspecifieke regelgeving. Een inhoudelijke
toets kan bijvoorbeeld bestaan uit een toets op meerwaarde — een fusie is verboden,
tenzij meerwaarde op (een of meer) publieke belangen is aangetoond — of een toets
op minimumnormen — een fusie mag doorgaan, mits bepaalde minimumnormen als
gevolg van de fusie worden gehaald.
Een inhoudelijke toets is alleen een optie als de wetgever ervoor kiest de normen voor
kwaliteit, toegankelijkheid en/of betaalbaarheid nader in te vullen.

4

Gedacht kan worden aan de zorgspecifieke fusietoets in de Wet marktordening
gezondheidszorg (Wmg).
3