De tenuitvoerlegging van de tbsmaatregel in De Woenselse Poort
Inspectierapport
Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbsmaatregel in De Woenselse Poort
Inspectierapport
Doorlichting

November 2011

Inhoudsopgave

2

| De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011

Inspectierapport Doorlichting

Colofon

3

Voorwoord

5

Samenvatting

7

1 Inleiding
1.1. Aanleiding en doel
1.2. Reikwijdte van de doorlichting
1.3. Toetsingskader
1.4. Opzet
1.5. Objectbeschrijving
1.6. Recent onderzoek
1.7. Leeswijzer

11
11
11
12
13
14
16
16

2. Rechtspositie
2.1. Verlenging van de tbs met verpleging
2.2. Longstay-plaatsing
2.3. Conclusie

19
19
20
20

3. Interne Veiligheid
3.1. Interne veiligheidsvoorzieningen
3.2. Bestrijding onderlinge agressie
3.3. Bestrijding drugsgebruik
3.4. Conclusie

23
23
25
28
31

4. Maatschappijbeveiliging
4.1. Materiële beveiliging tegen ontvluchtingen
4.2. Geleidelijke en gecontroleerde terugkeer naar
		
de maatschappij
4.3. Conclusie

35
35

5.		
		
		
		
		
		
		
		

Inspectierapport Doorlichting

38
44

Slotbeschouwing

47

Bijlage 1 Oordeel
Bijlage 2 Aanbevelingen
Bijlage 3 Afkortingen
Bijlage 4 Bronnen
Bijlage 5 Inspectieprogramma
Bijlage 6 Geografische ligging

49
51
53
55
57
61

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011 |

3

Voorwoord

4

| De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011

Inspectierapport Doorlichting

De Inspectie voor de Sanctietoepassing (ISt) heeft in augustus, september 2011 een doorlichting uitgevoerd op de tenuitvoerlegging van de
tbs-maatregel in De Woenselse Poort.
Eerder lichtte de ISt de tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel door in
de justitiële forensisch psychiatrische centra (fpc’s). De Woenselse Poort
is een niet-justitieel fpc en een forensisch psychiatrische kliniek. De
Woenselse Poort behandelt niet louter tbs-gestelden. De rechtspositie
van de patiënten is met name geregeld in de Wet Bijzondere
Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen. De doorlichting beperkt zich
tot de tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel. De Beginselenwet
verpleging ter beschikking gestelden is slechts beperkt van toepassing.
Op de aspecten rechtspositie en maatschappijbeveiliging komt de
Inspectie tot een positief oordeel over de wijze waarop De Woenselse
Poort de tbs-maatregel ten uitvoer legt.
Op het aspect interne veiligheid oordeelt de Inspectie kritischer. De
Inspectie ziet aanmerkelijke verbeterpunten op het criterium agressiebestrijding en op het criterium drugsbestrijding.

M.P. Tummers
wnd. hoofdinspecteur

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011 |

5

Samenvatting

6

| De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011

Inspectierapport Doorlichting

De ISt heeft in augustus 2011 De Woenselse Poort doorgelicht op basis
van het toetsingskader voor de tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel
in de particuliere niet justitiële fpc’s en fpk’s van juli 2011.
Het doel van de doorlichting is vast te stellen hoe het in de inrichting is
gesteld met de externe rechtspositie van tbs-gestelden, de interne
veiligheid en de maatschappijbeveiliging. De ISt betrekt normaliter die
aspecten van personeel en organisatie bij haar onderzoek welke met
veiligheid en rechtspositie samenhangen. Vanwege het feit dat in dit
onderzoek het onderdeel rechtspositie beperkt is getoetst worden deze
aspecten van personele en organisatorische aard zijdelings aan de orde
gesteld. De ISt beschouwt daarbij drie dimensies: uitvoering, beleid en
check op de uitvoering.
De Inspectie is over het geheel genomen redelijk te spreken over De
Woenselse Poort. De Woenselse Poort is een moderne en goed toegeruste inrichting. Goed toegerust in die zin dat de statische beveiliging
naar behoren functioneert en wordt gecontroleerd en de uitvoering van
de verlofpraktijk nagenoeg in orde is.
Ook zijn de protocollen en instructies actueel en is de evaluatie van
processen goed geregeld.
Niettemin is de Inspectie ook kritisch over de wijze waarop de tbs-maatregel ten uitvoer wordt gebracht. De inrichting focust zich naar de
mening van de Inspectie te weinig op de beheersmatige kant van de
tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel. Zo voert de inrichting een
weinig doortastend drugsbestrijdingbeleid. Tbs-gestelden hebben last
van de hoeveelheid drugs die binnen de muren van de inrichting
aanwezig is en voelen zich niet altijd veilig. De Inspectie acht het van
belang dat de inrichting dit verder onderzoekt en daarop haar maatregelen neemt.
Rechtspositie
De Inspectie heeft de rechtspositie getoetst aan de criteria verlenging
van de tbs met verpleging en longstay-plaatsing. Voor wat betreft de
verlenging van de tbs met verpleging geldt dat De Woenselse Poort
voldoet aan de gestelde eisen. Zo slaagt De Woenselse Poort er over het
algemeen in tijdig zijn adviezen over de wenselijkheid en termijn van
verlenging in te sturen naar het ministerie van Veiligheid en Justitie.
Over de uitvoering van de longstay-plaatsing kan de ISt geen oordeel
geven vanwege het feit dat De Woenselse Poort de laatste jaren hiervoor
geen aanvragen heeft gedaan en ze ook niet uitvoert.

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011 |

7

Interne veiligheid
Het aspect interne veiligheid is uitgewerkt in drie criteria. Op het
criterium interne veiligheidsvoorzieningen voldoet de inrichting
overwegend aan de gestelde eisen. Op de criteria bestijding onderlinge
agressie en bestrijding drugsgebruik voldoet de inrichting beperkt aan
de verwachtingen van de ISt.
De inrichting heeft de organisatie die gericht is op interne veiligheid
goed in orde. De inrichting dient wel zorg te dragen voor het vlottrekken van trainingen van medewerkers en daarmee behoud van vaardigheden en BHV-certificaten.
Met het oog op de bestrijding van onderlinge agressie voert de inrichting op het binnenterrein van de beveiligde zone onvoldoende toezicht
uit. Er bestaan bovendien gevoelens van onveiligheid onder tbs-gestelden. Het afdelingspersoneel is vanwege andere werkzaamheden te
weinig op de afdeling en is soms langere tijd niet getraind in agressiebeheersing. De Inspectie acht het van belang dat de inrichting de gevoelens van onveiligheid onder tbs-gestelden nader onderzoekt.
Meerdere partijen zeggen dat er veel drugs voorhanden zijn in de
inrichting. In die zin is het geen goede zaak dat de inrichting weinig
doortastend onderzoekt en optreedt om invoer, gebruik en verspreiding
tegen te gaan. De Inspectie erkent daarbij dat het wetgevend kader
stelselmatige en steekproefsgewijze controles zonder indicatie niet
toelaat. Niettemin kan de inrichting controles die wel mogen worden
uitgevoerd actiever benutten.
Ook verzaakt de inrichting het drugsgebruik te monitoren. De inrichting krijgt daardoor geen adequaat beeld van de werkelijke omvang van
het drugsgebruik.
Maatschappijbeveiliging
Het aspect maatschappijbeveiliging is uitgewerkt in twee criteria. De
inrichting voldoet zowel op het criterium ‘materiële beveiliging tegen
ontvluchtingen’, als op het criterium ‘geleidelijke en gecontroleerde
terugkeer naar de samenleving’ overwegend aan de verwachtingen ven
de ISt.
De statische beveiliging functioneert adequaat. Medewerkers voeren
alle afgesproken en voorgeschreven procedures uit. De inrichting voert
momenteel een aantal technische aanpassingen door bij het centraal
toegangsgebouw en bij de ingang van de besloten zone.
De inrichting kiest er voor haar personeel niet piepvrij door het
detectiepoortje de inrichting binnen te laten komen. De inrichting
maakt onvoldoende duidelijk op welke wijze zij in haar beveiligingsbeleid daarbij mogelijke risico’s uitsluit.
De inrichting voert vrijwel alle stappen in de aanvraag en uitvoering van

8

| De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011

Inspectierapport Doorlichting

het verlof adequaat uit. Er zijn ook enkele verbeterpunten. Zo dienen de
begeleiders nauwgezetter over de verlofpraktijk te rapporteren en
dienen behandelaren stelselmatig bij de verlofcommissie te worden
betrokken.
Hieronder staat een overzicht van de belangrijkste aanbevelingen. Zie
bijlage 2 voor een overzicht van alle aanbevelingen.
Aanbevelingen
De ISt beveelt De Woenselse Poort het volgende aan:
a.		 Neem maatregelen om te voorkomen dat BHV-certificaten
		verlopen.
b.		 Draag ervoor zorg dat medewerkers hun kennis en vaardigheden
		 om calamiteiten te kunnen beheersen op peil kunnen houden.
c.		 Draag ervoor zorg dat het toezicht op alle kwetsbare plaatsen in
		orde is.
d.		 Onderzoek waar het gevoel van onveiligheid bij tbs-gestelden
		 vandaan komt en neem naar aanleiding van dit onderzoek
		 maatregelen om het gevoel van veiligheid bij tbs-gestelden te 		
		vergroten.
e.		 Voer het drugsbestrijdingbeleid doortastender uit door controles
		 actiever te benutten.
f.		 Breng zowel inrichtingsbreed als per afdeling periodiek de omvang
		 van de drugs- en alcoholproblematiek in beeld teneinde de 		
		 effectiviteit van het bestrijdingsbeleid te kunnen volgen om 		
		 zonodig het beleid bij te kunnen stellen.
g.		 Laat medewerkers de voorbespreking voor verlof uitgebreider 		
		 rapporteren waarbij alle kritische punten ten aanzien van verlof
		worden beschreven.

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011 |

9

1
Inleiding

10 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011

Inspectierapport Doorlichting

1.1 Aanleiding en doel
Aanleiding
De Inspectie voor de Sanctietoepassing (ISt) houdt toezicht op de
sanctietoepassing in Nederland. Zij doet dit onder meer door forensisch
psychiatrische centra (fpc’s) met een zekere regelmaat op hun functioneren te beschouwen. Dit zijn zowel justitiële inrichtingen, te onderscheiden in particuliere en rijksinrichtingen, als niet-justitiële inrichtingen. De Woenselse Poort bestaat uit een fpc en een forensisch
psychiatrische kliniek (fpk) en is een niet-justitiële particuliere inrichting. De ISt heeft De Woenselse Poort niet eerder doorgelicht.
Doel
Het doel van de doorlichting is te bezien hoe het in De Woenselse Poort
is gesteld met de rechtspositie van tbs-gestelden, de veiligheid en
daarmee samenhangende aspecten van personeel en organisatie. Aan
de hand van haar oordeel doet de ISt verbetervoorstellen in de vorm van
aanbevelingen.

1.2 Reikwijdte van de doorlichting
De Woenselse Poort is een onderdeel van GGz Eindhoven (GGzE) en
bestaat onder de huidige naam sinds 2009. De Woenselse Poort biedt
zorg in forensische en intensieve psychiatrie en is HKZ-gecertificeerd.
Deze doorlichting beperkt zich tot de tenuitvoerlegging van de tbsmaatregel. In het fpc verblijven cliënten op basis van een strafrechtelijke titel. Het grootste deel van deze cliënten verblijft in de kliniek op
basis van een tbs-maatregel. Maar er verblijven in het fpc ook bijvoorbeeld cliënten in het kader van een artikel 37 plaatsing1, dat wil zeggen
plaatsing in een Psychiatrisch Ziekenhuis.
In de fpk en de Long-Care unit verblijven naast cliënten op basis van een
strafrechtelijke titel, inclusief tbs-gestelden, ook cliënten op basis van
een civielrechtelijke maatregel, bijvoorbeeld een rechterlijke machtiging. Bij cliënten van de fpk is meestal sprake van een combinatie van
een strafrechtelijke en een civielrechtelijke maatregel.

1

Wetboek van Strafrecht

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011 |

11

1.3 Toetsingskader
De Inspectie heeft bij de doorlichting van de tenuitvoerlegging van de
tbs-maatregel in De Woenselse Poort het toetsingskader dat zij normaliter hanteert voor de justitiële fpc’s aangepast. Dat heeft met het
volgende te maken. Het toezicht van de ISt vindt zijn basis mede in de
Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) en de
bijbehorende regelgeving. De Bvt is niet overal waar tbs-gestelden
verpleegd worden in dezelfde mate van toepassing. Bij de niet-justitiële
particuliere inrichtingen, waaronder De Woenselse Poort, geldt de Bvt
alleen waar het de externe rechtspositie van tbs-gestelden betreft. Het
gaat daarbij om de verlenging van de tbs-maatregel, de (aanvraag van
een) longstay-plaatsing en de uitvoering van het verlof. In deze
doorlichting zal daarom wat betreft het aspect rechtspositie alleen de
verlenging van de tbs-maatregel en de longstay-plaatsing worden
getoetst. Voor wat betreft de interne rechtspositie van tbs-gestelden is
in de niet-justitiële particuliere inrichtingen de wet Bijzondere
Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) van toepassing2. De
Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) toetst de uitvoering van die
wet.
De ISt beziet verder in deze doorlichting of de interne veiligheid van
tbs-gestelden en de maatschappijbeveiliging gewaarborgd is.
De ISt betrekt normaliter die aspecten van personeel en organisatie bij
haar onderzoek welke met veiligheid en rechtspositie samenhangen.
Vanwege het feit dat in dit onderzoek het onderdeel rechtspositie
beperkt wordt getoetst zullen deze aspecten van personele en organisatorische aard zijdelings aan de orde worden gesteld.
Het toetsingskader voor dit onderzoek is gebaseerd op (inter-) nationale
wet- en regelgeving3 en is een afgeleide van het standaard toetsingskader welke voor de justitiële (particuliere) fpc’s wordt gebruikt. Het
toetsingskader omvat de aspecten:
• rechtspositie van tbs-gestelden;
• interne veiligheid;
• maatschappijbeveiliging.

2

3

Bij de ontwikkeling van de Wet Forensische Zorg en de Wet verplichte Geestelijke
Gezondheidszorg wordt gestreefd naar harmonisering van de verschillende interne
rechtsposities.
Zie voor het volledige toetsingskader de ISt website (www.ist.nl), waar het als bijlage bij het
inspectierapport is gevoegd.

12 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011

Inspectierapport Doorlichting

Genoemde aspecten zijn opgedeeld in criteria. De ISt komt aan de hand
van die criteria tot een oordeel op de drie dimensies uitvoering, beleid
en een check op de uitvoering:
• Bij de dimensie uitvoering stelt de ISt vast in hoeverre de uitvoering
voldoet.
• Bij de dimensie beleid beziet de ISt of in de inrichting ten aanzien van
een te toetsen criterium (vastgelegd) beleid beschikbaar is dat voldoet
aan geldende wet- en regelgeving.
• Bij de dimensie check op de uitvoering gaat de ISt na in hoeverre op
handelingsniveau de juiste uitvoering van het beleid is zeker gesteld.
De ISt geeft haar oordeel per criterium op de dimensies uitvoering,
beleid en check op de uitvoering weer in de volgende vier
waarderingen:
Voldoet niet aan de relevante normen en verwachtingen
Voldoet in beperkte mate aan de relevante normen
en verwachtingen
Voldoet overwegend maar niet volledig aan de relevante
normen en verwachtingen
Voldoet aan de relevante normen en verwachtingen

In bijlage 1 staan alle oordelen op de toetsingscriteria bij elkaar.

1.4 Opzet
Methode
Ten behoeve van een doorlichting verzamelt de ISt feitelijke gegevens
door documentonderzoek, observaties in de inrichting en interviews
met betrokkenen bij de inrichting. Daartoe is het toetsingskader dat de
ISt hanteert, uitgewerkt in een aantal gestructureerde vragen- en
checklijsten. De gegevens die de ISt hiermee verzamelt, worden
vervolgens afgezet tegen de normen en verwachtingen in het toetsingskader en leiden tot een beoordeling van de te toetsen criteria.
De doorlichting van De Woenselse Poort is uitgevoerd door twee
inspecteurs gedurende drie dagen. Zie bijlage 5 voor het volledige
inspectieprogramma van de doorlichting.

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011 |

13

Tijdpad
Op 21 juni 2011 heeft de ISt de doorlichting aangekondigd. De doorlichting is op 15 en 16 augustus en 21 september 2011 uitgevoerd. De directie
heeft op 10 oktober 2011 de conceptversie van het inspectierapport voor
wederhoor op de feitelijke bevindingen voorgelegd gekregen. De ISt
heeft de wederhoorreactie op 27 oktober 2011 ontvangen. Op 8 november 2011 heeft de waarnemend hoofdinspecteur het inspectierapport
vastgesteld en aangeboden aan de staatssecretaris van Veiligheid en
Justitie.

1.5 Objectbeschrijving
De Woenselse Poort is gevestigd op locatie De Grote Beek van
GGzE. De inrichting hanteert het onderscheid tussen de beveiligde
zone en besloten zone. Het fpc en een gedeelte van de fpk bevinden zich
in de beveiligde zone op het terrein van de GGzE. In die zone staan vier
nieuwe gebouwen: het fpc, een Long-Care unit, een nieuw arbeidsgebouw en de gerenoveerde fpk. De beveiligde zone is alleen toegankelijk
via één centraal toegangsgebouw, het RMO-gebouw (Receptie, Magazijn
en Overslag).
Het RMO-gebouw leidt uiteindelijk naar het binnenterrein van de
beveiligde zone. Op het binnenterrein bevindt zich een sportveld en een
uitgestrekt grasveld. Het binnenterrein biedt toegang tot de verschillende gebouwen.
Het fpc bestaat uit acht afdelingen met 10 à 11 cliënten per afdeling. De
Long-Care unit bestaat uit vier afdelingen met 6 à 7 cliënten per
afdelingen.
De fpk bestaat uit vijf afdelingen, elk met 12 à 13 cliënten per afdeling.
Twee afdelingen van de fpk zijn buiten de beveiligde zone geplaatst. Dit
wordt de besloten zone genoemd. Deze twee afdelingen in de besloten
zone maken gebruik van een aparte ingang. De andere drie afdelingen
van de fpk behoren bij de beveiligde zone van de inrichting. De vijf
afdelingen samen beschikken over een aparte binnentuin. Deze
binnentuin wordt gescheiden door een hekwerk. Dit hekwerk scheidt
het besloten en het beveiligde gedeelte van het fpk.
Een transmuraal team begeleidt ongeveer 20 cliënten. De cliënten van
het transmurale team verblijven buiten De Woenselse Poort in woningen op het terrein van de GGzE of wonen zelfstandig.

14 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011

Inspectierapport Doorlichting

Zoals beschreven in paragraaf 1.2 neemt De Woenselse Poort cliënten op
met verschillende strafrechtelijke titels en civiele maatregelen. Zij
plaatst deze cliënten gemengd op de verschillende afdelingen. Hierbij
kijkt de inrichting niet naar de titel, maar naar de mate van beveiliging
die de cliënt behoeft. De Woenselse Poort neemt daarom tbs-gestelden
altijd binnen de beveiligde zone op. Afhankelijk van de fase van
behandeling en noodzakelijk niveau van beveiliging is in een later
stadium doorstroom naar een minder beveiligde afdeling in de besloten
zone mogelijk. De Long-Care unit neemt onder andere tbs-gestelden op
die een langere behandeling nodig hebben.
Uitgangspunt van De Woenselse Poort is het geïntegreerd behandelen
van psychiatrische- en verslavingsproblematiek. De Woenselse Poort
ziet het vinden van de juiste balans tussen beheersing en behandeling
als een wezenlijke uitdaging.
De Woenselse Poort neemt deel aan het landelijk beleid waarbij
tbs-gestelden aselect in klinieken worden geplaatst. Wel is het van
oudsher zo dat De Woenselse Poort contra-indicaties heeft vastgesteld
op grond waarvan zij bepaalde tbs-gestelden niet hoeft op te nemen.
Deze contra-indicaties betreffen vluchtgevaarlijkheid en extreem
agressief gedrag.
Tabel 1

Totale capaciteit en bezetting tbs-gestelden De Woenselse Poort 20114

Gebouw

Aantal
Afdelingen

Totale capaciteit
woonunits

Bezetting tbs-gestelden
woonunit

FPC 2
Persoonlijkheidsproblematiek en
traumagerelateerde stoornissen

22

11

FPC Verstandelijke beperkingen

2

22

15

FPC –
Psychose en autisme verwante
stoornissen

4

40

22

Long Care

4

26

7

FPK – beveiligde zone

3

39

0

FPK – besloten zone

2

32

3

20

15

201

73

Transmuraal
Totaal

4

17

Het betreft hier de bezetting ten tijde van de doorlichting.

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011 |

15

1.6 Recent onderzoek
In 2005 heeft de ISt De Woenselse Poort bezocht in het kader van het
themaonderzoek ‘Verlofbeleidskader TBS’.

1.7 Leeswijzer
De navolgende hoofdstukken behandelen elk een aspect uit het
toetsingskader. Elke paragraaf opent met de standaardomschrijving van
het toegepaste criterium uit het toetsingskader. Hierop volgen de
bevindingen, het oordeel en eventuele aanbevelingen. Elk hoofdstuk
besluit met een conclusie over de bevindingen. Het laatste hoofdstuk
geeft een slotbeschouwing over het geheel van bevindingen.

16 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011

Inspectierapport Doorlichting

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011 |

17

2
Rechtspositie

18 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011

Inspectierapport Doorlichting

Dit hoofdstuk gaat aan de hand van twee criteria uit het toetsingkader
in op de vraag hoe het gesteld is met de rechtspositie van de tbs-gestelden. Zoals in de inleiding is aangegeven betreft het de criteria die
betrekking hebben op de externe rechtspositie. Elke paragraaf opent
met een standaardtekst die kort de maatstaf beschrijft die de Inspectie
hanteert. Daarna volgen haar bevindingen, oordeel en eventuele
verbetervoorstellen in de vorm van aanbevelingen. Het hoofdstuk sluit
af met een conclusie over de externe rechtspositie.

2.1 Verlenging van de tbs met verpleging
Criterium
De wettelijke termijnen waarbinnen het hoofd van de inrichting de
minister een advies stuurt over de wenselijkheid en de termijn van
verlenging worden gehaald. De inrichting heeft werkprocessen
ingericht om tijdig te kunnen adviseren over de verlenging of (voorwaardelijke) beëindiging van de tbs. De uitvoering van de adviesfunctie
inzake de tbs-verlenging wordt periodiek geëvalueerd en zo nodig
bijgesteld.
Bevindingen
Nagenoeg in alle gevallen slaagt De Woenselse Poort er in tijdig zijn
verlengingsadviezen in te sturen. De werkwijze daarvoor is als volgt. De
afdeling behandelrapportage bereidt het conceptadvies voor en stuurt
dit advies naar de behandelaar. De behandelaar heeft de taak het
verlengingsadvies uit te werken. Nadat de behandelaar het advies heeft
geschreven wordt het kritisch gelezen door de risicotaxateur en de
juriste van de kliniek. Na akkoord van deze disciplines controleert en
ondertekent de behandeldirecteur vervolgens het advies. De afdeling
behandelrapportage hanteert als datum voor het insturen van het
advies naar het ministerie van Veiligheid en Justitie de uiterste termijn.
Een enkele keer is het voorgekomen dat vanwege een dreigende
overschrijding van die termijn een week uitstel is aangevraagd bij het
ministerie. Nadat dit uitstel werd gehonoreerd, is het advies tijdig
aangeleverd bij het ministerie van Veiligheid en Justitie.
De inrichting hanteert in de uitvoering van de adviesfunctie op het
gebied van de tbs-verlenging de landelijk vastgestelde procedures.
De afdeling behandelrapportage bewaakt de termijnen en voert
daarmee de check op de uitvoering uit. De directeur behandeling voert
de check op de inhoud uit, doordat hij uiteindelijk de adviezen
ondertekent.

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011 |

19

Verlenging tbs
Uitvoering

Beleid

Check

Oordeel
De directie geeft aan dat het proces van verlenging van de tbs-maatregel
een zeer gestructureerd proces is waarin geen stappen (kunnen) worden
overgeslagen.
De Woenselse Poort voldoet op het criterium verlenging van de
tbs-maatregel aan de door de ISt gestelde normen.

2.2 Longstay-plaatsing
Criterium
Bij de voorbereiding van een aanvraag voor een longstay-plaatsing
worden de landelijke criteria en procedures gehanteerd. De inrichting
heeft hiertoe interne werkprocessen ingericht. De uitvoering van deze
procedure wordt regelmatig geëvalueerd en zo nodig bijgesteld.
Bevindingen
De inrichting heeft de afgelopen jaren geen aanvraag gedaan voor een
longstay-plaatsing voor een tbs-gestelde. Naar de mening van de
directie heeft dat te maken met het feit dat de inrichting geen vluchtgevaarlijken en/of tbs-gestelden met forse pathologie opneemt. Daarover
heeft de inrichting afspraken gemaakt met de Directie Forensische Zorg
(DForzo). De procedures voor een eventuele longstay-aanvraag zijn wel
bekend bij de afdeling behandelrapportage.
Tbs-gestelden die een langdurige behandeling nodig hebben plaatst De
Woenselse Poort in de Long-Care unit. Deze plaatsing valt niet onder de
formele longstay-plaatsing.
Longstay
Beleid

Oordeel
Vanwege het feit dat De Woenselse Poort de laatste jaren geen aanvragen en plaatsingen longstay heeft uitgevoerd kan de ISt over dit
criterium geen oordeel geven over de uitvoering en check op de
uitvoering. Het beleid voldoet.

2.3 Conclusie
De ISt geeft over het aspect rechtspositie alleen een uitvoeringsoordeel
over de verlenging van de tbs met verpleging. Hierover is de ISt
tevreden. De afdeling behandelrapportage checkt de uitvoering van de
verlengingsaanvragen en herinnert waar nodig medewerkers aan de
termijnen. Een enkele keer is het noodzakelijk om uitstel aan te vragen.
Dit leidt echter niet tot problemen in de rechtsgang.
20 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011

Inspectierapport Doorlichting

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011 |

21

3
Interne Veiligheid

22 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011

Inspectierapport Doorlichting

Dit hoofdstuk gaat aan de hand van een drietal criteria uit het toetsingkader in op hoe het gesteld is met de interne veiligheid in De Woenselse
Poort. Elke paragraaf opent met een standaardtekst die kort de maatstaf
beschrijft die de Inspectie hanteert.
Daarna volgen haar bevindingen, oordeel en eventuele verbetervoorstellen in de vorm van aanbevelingen. Het hoofdstuk sluit af met een
conclusie over de interne veiligheid.

3.1 Interne veiligheidsvoorzieningen
Criterium
De interne veiligheidsvoorzieningen voldoen aan de geldende eisen. De
inrichting beschikt over vastgelegd veiligheidsbeleid ter beheersing van
calamiteiten. Het beleid wordt toegepast en stelselmatig gecontroleerd,
geëvalueerd en zonodig bijgesteld.
Bevindingen
De Woenselse Poort beschikt in samenhang met de gehele GGzE over
een operationele Bedrijfshulpverlenings- (BHV)organisatie. Binnen De
Woenselse Poort zijn ongeveer 85 medewerkers5 BHV-opgeleid en
-gecertificeerd. Zij hebben de basistraining gevolgd en vervolgens
jaarlijks de herhalingscursus. Deze opleidingen worden gegeven door
een extern bedrijf, G4S. Dit bedrijf houdt bij wanneer certificaten van
medewerkers verlopen en roepen voordat het certificaat verloopt,
personeelsleden op voor de herhalingscursus. In de praktijk blijkt dat
de administratie van G4S verschilt met de interne administratie van De
Woenselse Poort. Hierdoor is het voorgekomen dat certificaten zijn
verlopen.
In ieder bouwdeel van de organisatie zijn altijd minimaal twee BHVopgeleide personeelsleden in dienst. Dit wordt roostertechnisch
ingepland. Een brandmelding komt via een stil alarm binnen op de
‘handset’ van het BHV-team met plaatsaanduiding. De personeelsleden
uit het betreffende bouwdeel kunnen binnen twee minuten bij een
brandhaard zijn. Waar nodig wordt er opgeschaald met BHV’ers uit
andere bouwdelen. De organisatie geeft aan dat er binnen vier minuten
ontruimd kan worden.

5

Op een totaal van 381 fte aan medewerkers van De Woenselse Poort.

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011 |

23

De Woenselse Poort houdt per bouwdeel jaarlijks een ontruimingsoefening. Hiermee voldoen zij aan de wettelijke voorschriften. De laatste
grote oefening met externe hulpverleners is gehouden in 2008. Een
nieuwe oefening is gepland voor het laatste kwartaal voor 2011. De
Woenselse Poort heeft het voornemen om deze grote oefening jaarlijks
te houden. Hiernaast worden er oefeningen op instructieniveau
gehouden voor personeelsleden. De oefeningen worden geëvalueerd.
Deze evaluatie wordt besproken voorafgaand aan een volgende
oefening. Sinds kort heeft de inrichting een oefenkalender voor alle
oefeningen opgesteld.
Binnen De Woenselse Poort functioneren alle interne veiligheidsvoorzieningen naar behoren. Het fpc is een nieuw gebouw en de fpk en de
long-care unit zijn volledig gerenoveerd om te voldoen aan alle
wettelijke eisen. De ontruimingsplannen en werkinstructies zijn
beschikbaar op alle afdelingen. Alle vluchtroutes zijn goed aangegeven
en vrij van obstakels. De blusmiddelen zijn toegankelijk en worden
onderhouden. Alle kamers van tbs-gestelden zijn verder voorzien van
een rookmelder, een sprinklerinstallatie en een
spreek-luisterverbinding.
De Woenselse Poort heeft alle calamiteitenplannen en instructies
geactualiseerd en deze zijn beschikbaar op het intranet van de inrichting. In november van 2011 zal De Woenselse Poort een brandveiligheidinspectie ondergaan welke wordt uitgevoerd door vier inspecties
gezamenlijk. Dat zijn de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (IOOV),
de ISt, de VROM-inspectie, en de Arbeidsinspectie. Alle afzonderlijke
bouwdelen van De Woenselse Poort beschikken over een geldige
gebruikersvergunning.
De inrichting beschikt over een RI&E-plan van aanpak uit december
2010, dat in de uitvoering over bepaalde tijd is uitgezet. Er zijn aandachtspunten geformuleerd waarvan een aantal is gerealiseerd.
De RI&E wordt halfjaarlijks geactualiseerd naar aanleiding van het
ARBO-overleg dat ieder kwartaal plaatsvindt. Bij dit overleg is iemand
van de onderdeelscommissie aanwezig.
BHV-overleg vindt vier maal per jaar plaats met de afdelingshoofden,
die in De Woenselse Poort assistenten centrummanagers heten, de
arbo-coördinator en de BHV-coördinator. In dit overleg vindt evaluatie
plaats en eventuele bijstelling van het beleid. Jaarlijks vindt er een
terugkoppeling plaats vanuit dit overleg aan de centrummanagers en
directie van het centrum Forensische Behandeling van De Woenselse
Poort.

24 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011

Inspectierapport Doorlichting

De brandveiligheidmiddelen worden regelmatig gecheckt en ook de
vluchtroutes worden gecheckt door de huismeesters.
De assistent centrummanager bespreekt in functioneringsgesprekken
en jaargesprekken of medewerkers over voldoende kennis en vaardigheid beschikken om calamiteiten te kunnen beheersen. Medewerkers
geven aan dat dit onderwerp in gesprekken met hun leidinggevende de
laatste tijd niet meer aan de orde wordt gesteld.
Veiligheid
Uitvoering

Beleid

Check

Oordeel
De uitvoering op het criterium interne veiligheidsvoorzieningen
voldoet overwegend.
De voorzieningen zijn goed op orde, echter de opleidingen voor
medewerkers worden niet structureel gevolgd. Hierdoor verlopen soms
certificaten van BHV.
Het beleid voldoet volledig. De check op de uitvoering voldoet overwegend. De RI&E wordt regelmatig geactualiseerd en de brandveiligheid
wordt regelmatig gecheckt. De check of kennis en vaardigheid bij
medewerkers voldoende aanwezig is om calamiteiten te kunnen
beheersen is echter op de achtergrond geraakt.
Aanbevelingen
• Neem maatregelen om te voorkomen dat BHV-certificaten verlopen.
• Draag ervoor zorg dat medewerkers hun kennis en vaardigheden om
calamiteiten te kunnen beheersen op peil kunnen houden.

3.2 Bestrijding onderlinge agressie
Criterium
Onderlinge agressie en geweld tussen tbs-gestelden worden tegengegaan aan de hand van een vastgelegd beleid dat als zodanig bekend is bij
de medewerkers, tbsgestelden en bezoekers en dat periodiek geëvalueerd wordt op effectiviteit.
Bevindingen
Om agressie en geweld tussen tbs-gestelden tegen te gaan is het van
belang dat de begeleiders voldoende zicht houden op de tbs-gestelden.
Dit is de reden dat De Woenselse Poort veel cameratoezicht op het
terrein en op kwetsbare plaatsen op de afdeling heeft. Op de afdelingen
van het fpc is vanuit de teamkamer overzicht over de gehele afdeling.
Uitzondering hierop is de multifunctionele ruimte op de afdeling. In
deze ruimte is geen cameratoezicht, en vindt geen continu toezicht
plaats. Een aantal andere plaatsen op de afdeling is wel te overzien,

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011 |

25

maar niet vanuit de teamkamer. Dit zijn de slaapkamergang en de patio.
In de fpk is vanuit de teamkamer niet de gehele afdeling direct te zien.
Dit is opgelost met het plaatsen van camera’s waarvan de beelden te
zien zijn in de teamkamer. Op het binnenterrein van De Woenselse
Poort staan drie coniferen waar tbs-gestelden zich buiten het zicht
kunnen ophouden. De camera’s die gericht zijn op het binnenterrein
lezen de medewerkers beveiliging uit. Op het binnenterrein loopt één
medewerker beveiliging rond om toezicht te houden. Formeel dragen
alle medewerkers die op zeker moment op het binnenterrein aanwezig
zijn verantwoordelijkheid voor toezicht. Desalniettemin erkent de
inrichting dat onvoldoende toezicht kan worden gehouden op het
gehele binnenterrein.
Het behoort tot de taak van begeleiders om conflictsituaties te hanteren. Zij dienen alert te zijn op mogelijke eerste signalen van agressie.
Binnen De Woenselse Poort kunnen de signaleringsplannen van de
tbs-gestelden de begeleiders helpen oplopende spanningen te herkennen. Op enkele afdelingen heeft men groepssignaleringsplannen
ontwikkeld om goed zicht op spanningen in de leefgroep te houden.
Om goed toegerust te zijn als de agressie van tbs-gestelden oploopt,
volgen alle uitvoerende medewerkers in De Woenselse Poort de training
Dreigend Destructief Gedrag (DDG). Deze training bestaat uit een
theoretisch deel en een praktisch deel en leert de medewerkers om te
gaan met (signalen van) agressie. De medewerkers zijn zelf verantwoordelijk om hun vaardigheden omtrent agressiebeheersing op peil te
houden. Zij dienen daartoe minimaal vier keer per jaar deel te nemen
aan een follow-up DDG-training.
Het blijkt dat het volgen van de DDG-training en de follow-up trainingen in het slop is geraakt. Dit heeft naar de mening van de medewerkers
twee oorzaken. Ten eerste is er gedurende een langere periode geen
geschoolde DDG-trainer beschikbaar geweest. Ten tweede zijn medewerkers vanwege drukke werkzaamheden niet altijd in de gelegenheid
om naar de training te gaan. Daardoor kan het gebeuren dat één van de
geïnterviewden twee jaar geleden voor het laatst is getraind.
Op het moment dat er op een afdeling een agressieve situatie ontstaat,
kan er alarm worden geslagen met de ‘handset’. Deze handset is een
telefoon waarmee via twee verschillende knoppen alarm kan worden
gemaakt. Een alarm komt bij de medewerkers van de andere afdelingen
binnen met plaatsaanduiding. Van de andere afdeling gaan de medewerkers naar de plaats van het incident, waarbij er altijd één medewerker achterblijft op de afdeling. De Woenselse Poort beschikt niet over

26 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011

Inspectierapport Doorlichting

een intern bijstandsteam. Op het moment dat de situatie te gevaarlijk
voor de medewerkers dreigt te worden, schakelt de dienstdoende
leiding de politie in om assistentie te verlenen. De politie kan dan
binnen enkele minuten ter plaatse zijn. Het inschakelen van de politie
gebeurt in De Woenselse Poort ongeveer maandelijks.
Tbs-gestelden geven aan zich niet altijd veilig te voelen op de afdeling.
Volgens de tbs-gestelden heeft dit te maken met het feit dat de begeleiders weinig op de afdeling aanwezig zijn. Daardoor nemen de begeleiders oplopende spanning in de groep niet op tijd waar. Tbs-gestelden
praten hierover met hun begeleiders in de zogenaamde weekevaluaties
op de afdeling. In de praktijk verbetert de situatie zich echter niet,
ondanks de belofte van de begeleiders meer op de afdelingen te zijn.
De begeleiders beamen dat zij het erg druk hebben en veel administratieve werkzaamheden moeten verrichten. Men geeft aan zo veel
mogelijk op de afdeling te willen zijn maar dat blijkt voor hen steeds
moeilijker uitvoerbaar.
Het management geeft aan dat het deze mate van onveiligheid niet
herkent. Het management ziet geen relatie tussen incidenten die op de
afdeling plaatsvinden en de eventuele afwezigheid van personeel.
In de huisregels staat beschreven dat van eenieder wordt verlangd dat
men op een respectvolle wijze met elkaar omgaat. Dit houdt onder
meer in dat lichamelijk geweld en ongewenste intimiteiten niet
geaccepteerd worden. De Woenselse Poort heeft echter nog geen
protocol opgesteld dat specifiek gericht is op de bestrijding van
onderlinge agressie en geweld tussen tbs-gestelden.

Agressiebestrijding

Een aantal kwetsbare plaatsen is gesignaleerd en voorzien van cameratoezicht. Maar er zijn ook andere plekken, zoals het grote binnenterrein
en enkele ruimtes in het fpc, die nog kwetsbaar en zonder voldoende
toezicht zijn. Incidenten op de afdeling worden geëvalueerd met de
tbs-gestelden en in het team. Een aantal weken na deze bespreking
vindt er in het team nog een ‘technische’ bespreking plaats waarbij
wordt bezien of zaken anders ingericht dienen te worden. De Meldingen
Incidenten Calamiteiten Commissie (MICC) signaleert trends bij
incidenten en koppelt deze terug aan het management.

Uitvoering

Beleid

Check

De uitvoering van de bestrijding van onderlinge agressie voldoet
beperkt. Op het binnenterrein van de beveiligde zone is onvoldoende
toezicht. Er bestaan gevoelens van onveiligheid onder tbs-gestelden.
Het afdelingspersoneel is vanwege andere werkzaamheden te weinig op
de afdeling en is soms langere tijd niet getraind in agressiebeheersing.

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011 |

27

De inrichting legt geen relatie tussen agressie-incidenten en afwezigheid van het personeel. De Inspectie acht het van belang dat de
inrichting de gevoelens van onveiligheid onder tbs-gestelden nader
onderzoekt.
Het beleid voldoet overwegend, de huisregels geven weliswaar richtlijnen om agressie te voorkomen, maar de inrichting heeft daarover nog
geen protocol vastgesteld. De check op de uitvoering voldoet.
Aanbevelingen
• Draag ervoor zorg dat het toezicht op alle kwetsbare plaatsen in orde
is.
• Draag ervoor zorg dat alle begeleiders getraind blijven in
agressiebeheersing.
• Onderzoek waar het gevoel van onveiligheid bij tbs-gestelden
vandaan komt en neem naar aanleiding van dit onderzoek maatregelen om het gevoel van veiligheid bij tbs-gestelden te vergroten.

3.3 Bestrijding drugsgebruik
Criterium
De inrichting beschikt over vastgelegd beleid dat gericht is op de
bestrijding van drugs(-gebruik) in de inrichting. De inrichting is actief
in het bestrijden van drugs(-gebruik). De naleving van het drugsbestrijdingsbeleid wordt stelselmatig gecontroleerd, geëvalueerd en zonodig
bijgesteld.
Bevindingen
De inrichting stelt zich op het standpunt dat primair het tegengaan van
drugsgebruik in de behandeling dient plaats te vinden. Zij verstaan
daaronder behandeling in de brede zin van het woord, namelijk de
individuele therapie alsook de begeleiding op de afdeling. Als er zich
problemen op de afdeling voordoen die aan het drugsgebruik gerelateerd zijn, bespreken de begeleiders dit drugsgebruik met de groep of
individueel met de tbs-gestelde. Controle op drugsgebruik en drugsbezit vindt dan ook op individuele basis plaats.
De tbs-gestelden geven aan dat er veel drugs aanwezig zijn in de
inrichting en dat het gemakkelijk is om drugs binnen de inrichting te
brengen. De tbs-gestelden geven aan dat de toevoer van drugs loopt via
de fpk. Medewerkers beamen dat er erg veel drugs in de inrichting zijn.
Tbs-gestelden vinden dat er strenger gecontroleerd zou moeten worden
om meer drugs buiten de inrichting te houden. Het management kan
zich voorstellen dat de hoeveelheid drugs in de inrichting zorgt voor

28 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011

Inspectierapport Doorlichting

onveiligheidsgevoelens bij tbs-gestelden. De inrichting geeft echter aan
dat de aanwezigheid van drugs niet uit te sluiten is. Niettemin heeft GGZ
Nederland namens alle fpc’s de Staatssecretaris toegezegd6 te streven
naar een zo drugsvrije mogelijke setting, en daartoe alle noodzakelijke
middelen op geëigende wijze in te zetten.
Urinecontroles
De verpleegkundig begeleiders nemen urinecontroles af op indicatie of
op geleide van het behandelplan en/of verlofmachtiging. Het opnemen
van urinecontroles in het behandelplan gebeurt als een tbs-gestelde een
verleden heeft van middelengebruik, als drugsgebruik geconstateerd is
of als gedragsobservaties drugsgebruik doen vermoeden. Als een
tbs-gestelde alleen op verlof mag als hij geen drugs gebruikt, staat dat
als verlofvoorwaarde in de verlofmachtiging beschreven.
De urinecontroles vinden periodiek en na verlof plaats. Volgens de
directie worden op deze manier ongeveer acht van de tien tbs-gestelden
gecontroleerd. De begeleider van de afdeling voert deze urinecontroles
uit in een daarvoor speciaal bestemde ruimte. Steekproefsgewijze
controles vinden alleen op indicatie plaats, ondanks dat dit volgens het
protocol wel tot de mogelijkheden behoort. Omdat alleen op indicatie
of volgens behandelplan wordt gecontroleerd, is het voorgekomen dat
een tbs-gestelde al zes jaar niet is gecontroleerd op het mogelijk gebruik
van drugs. Dat is opmerkelijk, mede gelet op de afspraak dat de fpc’s het
drugsgebruik binnen de inrichting zouden monitoren. De inrichting
geeft aan dat het BOPZ kader geen gestandaardiseerde maatregelen
toelaat.
De Woenselse Poort beschikt over een protocol urinecontrole waarin
staat beschreven dat urinecontroles steekproefsgewijs, op indicatie of
conform gemaakte afspraken in het behandelplan worden uitgevoerd.
Het protocol geeft geen overzicht van eventuele maatregelen bij een
positieve urinecontrole.
De uitslagen van de urinecontroles worden in het elektronisch cliëntendossier opgeslagen. De inrichting monitort de uitslagen niet. Er wordt
geen managementinformatie gegenereerd op afdelings- of
inrichtingsniveau.

6

Brief van GGZ Nederland aan de Staatssecretaris van Justitie, 2009.

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011 |

29

Kamercontroles
Medewerkers geven aan dat de kast/kamercontroles alleen uitgevoerd
worden op indicatie of wanneer dit staat vermeld in het behandelplan.
Wanneer de begeleiders op de afdeling op indicatie een kast/kamercontrole uitvoeren moeten zij hiervoor toestemming vragen aan de
(assistent) centrummanager. De begeleiders geven aan dat deze
procedure lang duurt waardoor men meestal te laat is en er daarom
slechts zelden iets wordt gevonden. Slechts in acute noodsituaties kan
de begeleider zelf besluiten om een kast/kamercontrole uit te voeren.
Wel controleren zij kamers regelmatig op hygiëne. Bij de woningen van
het transmurale team geldt hetzelfde, wel controleert dat team
wekelijks de bosrand bij de huisjes. Wanneer een kast/kamercontrole
wordt uitgevoerd, gebeurt dit altijd met de tbs-gestelde erbij.
Ook de algemene ruimten controleren de begeleiders niet standaard op
contrabande. Deze ruimten worden gecontroleerd op indicatie,
bijvoorbeeld op het moment dat de medewerkers constateren dat er iets
vermist wordt.
De Woenselse Poort heeft in een protocol beschreven welke redenen
kunnen leiden tot kamer- en/of kastcontrole en hoe medewerkers een
kamercontrole dienen uit te voeren. Kast/kamercontroles worden
uitgevoerd in het kader van orde en veiligheid, voorkomen van diefstal
of andere delicten, voorkomen van ontvluchting en algemene controle.
Binnen De Woenselse Poort worden zogenaamde kast/kamercontroles
niet standaard uitgevoerd. Dit laat de wetgeving niet toe, maar de
directie geeft aan dat men bij ruimere wetgeving ook geen standaard
controles uit zou voeren.
Fouilleren/visiteren
Op indicatie is het mogelijk een tbs-gestelde te fouilleren. De medewerkers beveiliging fouilleren tbs-gestelden zo nodig tijdens de toegangscontrole. Dit gebeurt (bijvoorbeeld na verlof ) wanneer de tbs-gestelde
niet piepvrij door de detectiepoort loopt. Begeleiders fouilleren op
indicatie op de afdeling. Tijdens de inspectie geeft één van de begeleiders aan dit niet een taak te vinden voor de begeleiding. Deze begeleider weigert dan ook te fouilleren en laat dit over aan een collega of een
medewerker beveiliging. Wanneer het vermoeden bestaat dat contrabande zich onder de kleding of anderszins op of in het lichaam bevindt,
zal onderzoek aan het lichaam plaatsvinden. Hiervoor is toestemming
van de (assistent) centrummanager vereist. Eventueel onderzoek in het
lichaam (inwendig onderzoek) vindt uitsluitend plaats door de medische dienst.

30 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011

Inspectierapport Doorlichting

De werkwijze van het fouilleren/visiteren staat beschreven in het
handboek beveiliging en het protocol fouilleren/visiteren.
Drugsbestrijding
Uitvoering

Beleid

Check

De uitvoering van het drugsbestrijdingbeleid voldoet beperkt. Meerdere
partijen zeggen dat er veel drugs voorhanden zijn in de inrichting. In die
zin is het geen goede zaak dat de inrichting weinig doortastend
onderzoekt en optreedt om invoer, gebruik en verspreiding tegen te
gaan. De Inspectie erkent daarbij dat het wetgevend kader stelselmatige
en steekproefsgewijze controles zonder indicatie niet toelaat. Niettemin
kan de inrichting de controles die wel mogelijk zijn actiever benutten.
Ook verzaakt de inrichting het drugsgebruik te monitoren en de
inrichting krijgt daardoor geen adequaat beeld van de werkelijke
omvang van het drugsgebruik. Dat is niet volgens de toezegging van de
GGZ een zo drugsvrij mogelijke setting na te streven via het monitoren
en daarmee bestrijden van dit gebruik. Tot slot is het opmerkelijk dat
begeleiders het fouilleren op de afdeling blijkbaar kunnen overlaten
aan een collega begeleider, als zij dat niet zelf willen doen. De inrichting
dient daarom duidelijkheid te verschaffen wie het fouilleren/visiteren
hoort uit te voeren.
Aanbevelingen
• Voer het drugsbestrijdingbeleid doortastender uit door controles
actiever te benutten.
• Maak binnen de inrichting duidelijk wie er verantwoordelijk is voor
de uitvoering van het fouilleren/visiteren.
• Breng zowel inrichtingsbreed als per afdeling periodiek de omvang
van de drugs- en alcoholproblematiek in beeld teneinde de effectiviteit van het bestrijdingsbeleid te kunnen volgen om zonodig het
beleid bij te kunnen stellen.

3.4 Conclusie
De Inspectie is matig tevreden over de interne veiligheid in De
Woenselse Poort. De veiligheidsvoorzieningen voldoen aan de verwachtingen van de Inspectie, maar dit geldt niet voor de bestrijding van
agressie en van het drugsgebruik. Het baart de Inspectie zorgen dat er
signalen zijn afgegeven over de grote hoeveelheid drugs in de inrichting. De Woenselse Poort dient zich meer in te spannen om zoveel
mogelijk een drugsvrije setting te creëren, conform de afspraken die
alle fpc’s daarover hebben gemaakt. Daartoe dient de inrichting er voor
te zorgen dat er zo min mogelijk drugs de inrichting binnenkomt. De
Inspectie constateert verder dat op het grote binnenterrein van de

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011 |

31

beveiligde zone onvoldoende toezicht wordt gehouden. Tenslotte heeft
de Inspectie gesignaleerd dat er onder de tbs-gestelden gevoelens van
onveiligheid leven. Vanzelfsprekend weet de Inspectie niet of dat om
een structureel probleem gaat. Het is van belang dat de inrichting
onderzoekt wat naast de aanwezigheid van drugs de onveiligheidsgevoelens voedt om op die manier gerichte maatregelen te kunnen
nemen.

32 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011

Inspectierapport Doorlichting

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011 |

33

4
Maatschappijbeveiliging

34 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011

Inspectierapport Doorlichting

Dit hoofdstuk gaat aan de hand van een drietal criteria uit het toetsingkader in op hoe het gesteld is met de maatschappijbeveiliging in De
Woenselse Poort. Elke paragraaf opent met een standaardtekst die kort
de maatstaf beschrijft die de Inspectie hanteert. Daarna volgen haar
bevindingen, oordeel en eventuele verbetervoorstellen in de vorm van
aanbevelingen. Het hoofdstuk sluit af met een conclusie.

4.1 Materiële beveiliging tegen ontvluchtingen
Criterium
De inrichting treft alle noodzakelijke maatregelen om ontvluchtingen
te voorkomen. Het hanteert daartoe vastgelegde lokale procedures en
systemen die zorgdragen voor handhaving van het beveiligingsniveau.
Deze procedures worden toegepast. De toepassing respectievelijk
werking van procedures en systemen wordt stelselmatig gecontroleerd,
geëvalueerd en zonodig bijgesteld.
Bevindingen
Het gehele terrein van De Woenselse Poort is te overzien met camera´s
door de medewerkers beveiliging vanuit het RMO-gebouw. Alleen de
plek rondom de drie coniferen is met de camera’s niet geheel te
overzien. Het perimeterhekwerk van de beveiligde zone is volledig
voorzien van sensoren die direct een signaal geven aan de beveiliging
wanneer een tbs-gestelde het hekwerk aanraakt. Met dit signaal wordt
direct een camera gericht op de plaats waar het hekwerk wordt aangeraakt. Tbs-gestelden vanuit de beveiligde zone van de fpk kunnen zich
over het beveiligde gedeelte van het terrein bewegen door middel van
een smartcard. Met deze smartcard kunnen zij vanuit de binnentuin van
de beveiligde zone van de fpk naar het grote binnenterrein van de
beveiligde zone. Tbs-gestelden die in het fpc-gebouw verblijven,
kunnen alleen (door het behandelteam getoetste) vrijheden krijgen op
het binnenterrein van de beveiligde zone en hebben hiervoor geen
smartcard nodig. Tbs-gestelden die in de besloten zone van de fpk
verblijven kunnen zich over het terrein bewegen door middel van de
smartcard in geval zij minimaal beschikken over een machtiging
transmuraal verlof.
De statische beveiligingsvoorzieningen werken over het algemeen naar
behoren. Vanwege een verbouwing bij de portier in het fpc waren ten
tijde van de doorlichting het bagagedoorlichtingsapparaat en de
detectiepoort voor (bezoek van) tbs-gestelden uit elkaar geplaatst. Dit
levert een onzekere situatie op voor de uit te voeren controles.

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011 |

35

De inrichting heeft aangegeven dat dit zo spoedig mogelijk wordt
hersteld.
De ingang van de fpk buiten de beveiligde zone was nog niet gereed en
moest op het moment van de doorlichting handmatig bediend worden
door een medewerker van de fpk. Wanneer de toegangsdeur operationeel is kan de tbs-gestelde met zijn smartcard (mits hij over de juiste
vrijheden beschikt) naar buiten en naar binnen door een sluissysteem.
Aan de buitenkant daarvan wordt het pasje gebruikt en in de sluis is een
vingerscan noodzakelijk. Deze sluis geeft automatisch alarm wanneer er
meer dan één persoon in de sluis staat.
Tbs-gestelden kunnen in De Woenselse Poort gebruik maken van een
mobiele telefoon. Deze telefoon mag geen internetverbinding hebben
en geen mogelijkheid om foto’s te maken. Door het gebruik van een
mobiele telefoon onder voorwaarden toe te staan conform de wettelijke
kaders van de BOPZ, kan de inrichting geen controle uitoefenen op
telefoonverkeer van tbs-gestelden. Hierin verschilt De Woenselse Poort
van de justitiële fpc’s, waar gebruik van mobiele telefoons binnen de
inrichting normaliter niet geoorloofd is. Op het moment dat de directie
meldingen krijgt van misbruik van de telefoon of van het lastig vallen
van personen in de vrije maatschappij kunnen de medewerkers de
telefoon van de betreffende tbs-gestelde innemen. Er hebben zich in dit
kader, volgens De Woenselse Poort, geen noemenswaardige incidenten
voorgedaan.
De Woenselse Poort kiest er voor om zijn personeel niet piepvrij door
het detectiepoortje de inrichting binnen te laten komen.7 De directie
vindt dat een principiële beleidskeuze, en wil op deze manier vertrouwen naar haar personeel uitstralen. Het overgrote deel van de geïnterviewde medewerkers geeft daarentegen aan geen principiële bezwaren
te hebben tegen een toegangscontrole. Wel onderkennen de medewerkers een praktisch bezwaar. Een toegangscontrole zou hen namelijk
extra tijd kosten om op hun werkplek te komen. De Woenselse Poort
maakt niet duidelijk op welke manier zij mogelijke risico’s op grond van
deze principiële keuze uitsluit. Ook de beide inspecteurs zijn tijdens de
inspectiedagen niet onderworpen aan een toegangscontrole, zoals wel
7

De ISt heeft in eerdere inspectierapporten over fpc’s de aanbeveling gedaan tot de
invoering van (steekproefsgewijze) toegangscontrole van kliniekmedewerkers en hun
bezoekers. De staatssecretaris van Justitie heeft naar aanleiding daarvan aangegeven zich
in overleg met GGz-Nederland over deze kwestie te willen beraden. Inmiddels hebben de
fpc’s in een brief aan de staatssecretaris laten weten de toegangscontrole voor kliniekmedewerkers onwenselijk te vinden.

36 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011

Inspectierapport Doorlichting

gebruikelijk is bij de justitiële fpc’s.
De inrichting meldt bijzondere voorvallen volgens de instructie van DJI.
Alle incidenten, inclusief incidenten met een beveiligingsrisico worden
intern geregistreerd en gemeld bij de Meldingen Incidenten
Calamiteiten Commissie (MICC). Deze commissie evalueert alle
incidenten en koppelt haar bevindingen terug aan de directie. Jaarlijks
maakt de MICC een jaarverslag waarin trends worden gesignaleerd. Deze
trends bespreekt De Woenselse Poort zowel in het managementteam als
in de afdelingsteams.
De Woenselse poort werkt met een vastgesteld “Handboek Veiligheid”
waarin kritische processen en procedures staan omschreven. Dit
handboek is ontstaan door een bundeling van alle bestaande protocollen en werkinstructies. Het handboek is nog in ontwikkeling waardoor
sommige hoofdstukken nog niet zijn ingevuld. Het handboek beschrijft
ook de visie op beveiliging. In deze visie gaat De Woenselse Poort ervan
uit dat relationele veiligheid bepalend en richtinggevend is, naast de
fysieke en technische beveiliging. Alle kritische processen en bijbehorende werkinstructies en protocollen zijn digitaal beschikbaar voor alle
medewerkers van De Woenselse Poort.
De beveiliging van De Woenselse Poort heeft onlangs een audit
ondergaan van de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI). Deze audit heeft
geleid tot een aantal verbeterpunten. Naar aanleiding van deze
verbeterpunten heeft inmiddels een aantal gebouwelijke veranderingen
plaatsgevonden.
Beveiliging
Uitvoering

Beleid

Check

Voor wat betreft de uitvoering van materiële beveiliging tegen ontvluchtingen voldoet De Woenselse Poort overwegend. De statische beveiliging voldoet nagenoeg. Het bezoek van tbs-gestelden en tbs-gestelden
moeten volgens procedure piepvrij door het detectiepoortje naar
binnen. De inrichting maakt echter onvoldoende duidelijk op welke
wijze zij in haar beveiligingsbeleid mogelijke risico’s uitsluit als zij het
personeel niet piepvrij door het detectiepoortje de inrichting binnen
laat komen. Voor de Inspectie is het verder niet duidelijk geworden op
welke wijze De Woenselse Poort mogelijke risico’s van het gebruik van
mobiele telefoons door tbs-gestelden monitort. Het beleid en de check
op de uitvoering voldoet volledig.

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011 |

37

Aanbevelingen
• Bezie op welke wijze het veiligheidsbeleid rekening kan houden met
mogelijke risico’s die verbonden zijn aan het ontbreken van een
toegangscontrole voor het personeel.
• Maak inzichtelijk welke risico’s mogelijk verbonden zijn aan gsmgebruik en koppel deze inventarisatie aan uit te voeren maatregelen
om deze risico’s terug te dringen.

4.2 Geleidelijke en gecontroleerde terugkeer
naar de maatschappij
Criterium
De inrichting hanteert vastgelegde procedures voor het aanvragen van
verlofmachtigingen, voor de interne beoordeling van die aanvragen
(inclusief risicotaxatie en risicomanagement) en voor het opstellen van
het verlofplan en de uitvoering daarvan. In die procedures zijn de
advies- en beslissingsbevoegdheden vastgelegd, inclusief de wijze
waarop de interne multidisciplinaire voorbereiding en toetsing van de
besluitvorming plaatsvindt. De beveiliging tijdens verlofmomenten
voldoet aan de daaraan gestelde eisen. Het hier beschreven verlofbeleid
wordt aantoonbaar gecontroleerd, geëvalueerd en zonodig bijgesteld.
Bevindingen
Deze paragraaf gaat achtereenvolgens in op de wijze waarop de
inrichting de verlofmachtiging aanvraagt en hoe vervolgens de
uitvoering van het verlof geregeld is. Daarna komen het transmuraal
verlof en het proefverlof aan de orde.
Verlofmachtiging
De verlofcommissie van De Woenselse Poort is gestart met het werken
met zogenaamde markeringsmomenten waarop tbs-gestelden bij de
verlofcommissie in beeld komen. Deze werkwijze is voortgekomen uit
landelijke afspraken van de directeuren behandeling van de fpc’s om het
verlenen van verlof waar mogelijk te versnellen. Zo worden in De
Woenselse Poort bijvoorbeeld de tbs-gestelden die na vijftien maanden
nog geen vorm van verlof hebben, intern uitgebreid tegen het licht
gehouden. Op dit moment gaat De Woenselse Poort uit van het principe
‘na een jaar begeleid verlof tenzij…’ in plaats van ‘eerst voldoen aan… en
dan pas verlof’.

38 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011

Inspectierapport Doorlichting

De behandelaar neemt het initiatief tot het aanvragen van een verlofmachtiging, nadat hij het voorstel daarvoor in zijn behandelteam heeft
besproken. De behandelaar geeft de aanvraag door aan de afdeling
behandelrapportage, die de aanvraag voorbereidt. De aanvraag wordt
opgesteld volgens het landelijk vastgestelde format.
De medewerker behandelrapportage heeft ongeveer twee tot drie dagen
nodig om de aanvraag voor te bereiden. Vervolgens actualiseert een van
de behandelaren de risicotaxatie. Als dit is gebeurd, gaat de aanvraag
naar de behandelaar. De behandelaar rondt de aanvraag af en dient de
aanvraag vervolgens in bij de verlofcommissie.
De verlofcommissie in De Woenselse Poort bestaat uit de directeur
behandeling, de juriste, de wetenschappelijk onderzoeker die de
risicotaxaties mee uitvoert, de klinisch psycholoog, de assistent
centrummanager, de kwaliteitscoördinator, de programmamanager, en
de externe voorzitter. Deze externe voorzitter is een psychiater met
ervaring in de forensische psychiatrie. Sinds vier maanden neemt ook
de aanvragende behandelaar deel aan de verlofcommissie. Op die
manier kan de behandelaar eventuele vragen van de commissie direct
beantwoorden en zo nodig toelichting geven. De behandelaren geven
aan dat zij bij ongeveer 50% van de aanvragen in de verlofcommissie
aanwezig zijn. Alle deelnemers aan de verlofcommissie hebben eigen
aandachtgebieden en bekijken de aanvraag vanuit hun eigen expertise.
De verlofcommissie beoordeelt de aanvraag en waar nodig gaat de
aanvraag terug naar de behandelaar ter aanvulling. Wanneer dit het
geval is, zal de aanvraag op een later moment weer terugkomen bij de
verlofcommissie.
De inrichting geeft aan dat er binnen de interne verlofcommissie nog
geen situaties zijn geweest waarbij er tegenstrijdige adviezen zijn
gegeven. Er zijn vaak wel scherpe discussies, maar men komt er altijd
uit. De inrichting geeft aan dat uiteindelijk de externe voorzitter van de
commissie de beslissende stem heeft. De directeur behandeling die zelf
ook zitting heeft in de verlofcommissie tekent uiteindelijk het advies
van de verlofcommissie.
Op het moment dat de aanvraag is goedgekeurd stuurt de inrichting de
aanvraag door naar het ministerie van Veiligheid en Justitie. Het
ministerie stuurt op zijn beurt de aanvraag door naar het Adviescollege
Verloftoetsing TBS (AVT). De inrichting geeft aan dat de interne
verlofcommissie behoorlijk kritisch is op de aanvragen, opdat de kans
op afwijzing door het ministerie van Veiligheid en Justitie zoveel
mogelijk wordt beperkt. Daarmee wordt extra vertraging van de
afhandeling van de aanvraag voorkomen, zo redeneert de inrichting.

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011 |

39

Binnen de inrichting heeft de kritische blik van de verlofcommissie er
ook voor gezorgd dat er scherper wordt gelet op veiligheidsrisico’s. Het
managen van risico’s neemt daardoor een grote rol in bij de behandelplannen en de verlofaanvragen.
Tussen het moment waarop is besloten dat er een verlofmachtiging
wordt aangevraagd, en de uitvoering van het eerste verlof verstrijkt
gemiddeld zes maanden. Dit is een relatief lange periode. Als reden
voor deze lange periode geeft de inrichting aan dat de behandelaren
onder hoge werkdruk moeten werken en dat de caseload groot is
evenals de administratieve last. Behandelaren geven wel aan dat hun
administratieve last is verminderd met de komst van de afdeling
behandelrapportage.
Hiernaast geven medewerkers aan dat de volle agenda van de verlofcommissie er in het verleden voor zorgde dat aanvragen werden
doorgeschoven. De verlofcommissie kwam tot een aantal weken voor
de inspectie tweewekelijks bijeen. Deze frequentie bleek te laag om alle
verlofaanvragen en -evaluaties te behandelen. Om het doorschuiven
van verlofmachtigingen en verlofevaluaties zo veel mogelijk te voorkomen heeft de verlofcommissie daarom besloten wekelijks bijeen te
komen.
De procedures voor het aanvragen van verlof(machtigingen) en de
procedure risicotaxatie zijn helder beschreven evenals de bijbehorende
verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Deze procedures zijn ook
voor iedere medewerker inzichtelijk op intranet.
De verlofcommissie beziet de eigen werkwijze en trends rond verlof en
verlofaanvragen twee maal per jaar. Met de komst van nieuwe leden in
de verlofcommissie wordt informeel regelmatig het functioneren
geëvalueerd.
Verlofuitvoering
(Verpleegkundig) begeleiders binnen De Woenselse Poort zijn belast
met het dagelijks toezicht op de verblijfsafdelingen. Zij zijn ook
diegenen die onder de volgende voorwaarden tbs-gestelden op verlof
mogen begeleiden. Zij dienen tenminste zes maanden in dienst te zijn,
in een traject te zitten waarin zij kunnen doorgroeien naar de functie
van senior begeleider, en in die zin door de teamcoördinator ook als
bekwaam voor hun functie zijn beoordeeld. De
SamenUitSamenThuis(SUST) -training die het overgrote deel van de
(verpleegkundig) begeleiders gevolgd heeft, is nog niet verplicht gesteld
door de inrichting voor het begeleiden van verlof maar wordt wel
wenselijk geacht.
40 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011

Inspectierapport Doorlichting

Voordat een tbs-gestelde op verlof gaat, beoordeelt de begeleider de
actuele conditie van de tbs-gestelde. Daartoe spreekt deze begeleider de
tbs-gestelde en loopt samen met hem alle belangrijke zaken na. Bij dat
gesprek maakt de begeleider gebruik van het signaleringsplan dat over
de tbs-gestelde is opgesteld. In dat signaleringsplan staat stap voor stap
beschreven in welke omstandigheden stress en daarmee mogelijk
(onttrekkings)gevaar bij de tbs-gestelde kan ontstaan. De begeleider
vult daarna een checklist verlof in om te waarborgen dat alle belangrijke
zaken voor de uitvoering van een veilig verlof daadwerkelijk zijn
nagelopen. Deze checklist registeren de begeleiders in de rapportage
enkel en alleen bij het eerste verlof van de tbs-gestelde.
Naast de checklist voor de (verpleegkundig) begeleiders werkt De
Woenselse Poort met verlofkaarten. Deze verlofkaart wordt ingevuld
door de tbs-gestelde en is bedoeld de tbs-gestelde te betrekken bij een
veilige uitvoering van het verlof. Zo dient de tbs-gestelde op deze
verlofkaart aan te geven hoeveel geld hij meeneemt op verlof. Aan de
hand van de ingevulde verlofkaart bespreekt de begeleider het verlof
met de tbs-gestelde stap voor stap voor.
Sinds enige jaren gaat aan het begeleid verlof normaal gesproken een
beveiligde fase vooraf. Beveiligd begeleid verlof wordt altijd uitgevoerd
door een medewerker Dienst Vervoer & Ondersteuning van DJI in de rol
van beveiliger en een medewerker van de kliniek in de rol van begeleider. Dit verlof kent een uitgebreidere voorbereiding. Het verlof wordt
eerst doorgesproken door de begeleiders onderling. Vervolgens spreken
de twee begeleiders het verlof door met de tbs-gestelde aan de hand van
een checklist.
Na de voorbereidende procedures kan de tbs-gestelde vervolgens op
verlof door een getekende verlofpas te tonen bij de portier.
Bij terugkomst van het verlof dienen alle tbs-gestelden metaalvrij door
de detectiepoort te lopen en de bagage door het bagagedoorlichtingsapparaat te laten gaan. De medewerkers beveiliging fouilleren op
indicatie de tbs-gestelden die terugkeren van verlof. Zo nodig wordt de
tbs-gestelde op de afdeling nogmaals uitgebreid gecheckt. Als een
urinecontrole onderdeel uitmaakt van de verlofvoorwaarden, vindt deze
na het verlof plaats.
De begeleider evalueert het verlof met de tbs-gestelde tijdens een
nagesprek. Van dit gesprek wordt een verslag geschreven in het
reguliere rapportagesysteem, inclusief bijzonderheden over het verlof.
Behandelaren geven aan dat deze rapportage verschillend is van zowel

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011 |

41

kwaliteit als kwantiteit en wel uitgebreider kan. De ISt heeft dit zelf ook
geconstateerd.
De behandelaar van de betreffende cliënt volgt de conditie van de
tbs-gestelde op de langere termijn en toetst deze aan de verlofvoorwaarden. Deze toets vindt plaats in het afdelingsoverleg. De frequentie van
dit overleg verschilt per afdeling van wekelijks tot tweewekelijks. In die
zin kan de behandelaar in samenspraak met het team besluiten eerder
toegekend verlof voor korte of langere tijd op te schorten. Dit gebeurt
als de tbs-gestelde zich niet houdt aan de verlofvoorwaarden of op het
moment dat de conditie van de tbs-gestelde niet toereikend (meer) is
om op verlof te gaan. Op het moment dat een tbs-gestelde zich tijdens
zijn verlof niet weet te houden aan de verlofafspraken, is het de
verlofbegeleider zelf die in eerste instantie het besluit neemt de
tbs-gestelde niet langer op verlof te laten gaan. Het verlof wordt dan
volgens afspraak opgeschort tot aan het eerstvolgende contact tussen
behandelaar en betreffende tbs-gestelde. Dit gebeurt volgens de
inrichting zo spoedig mogelijk.
De werkwijze en procedures voor de uitvoering van het verlof zijn helder
beschreven voor de verschillende verlofsoorten. Ook de begeleiding van
medisch verlof voor tbs-gestelden zonder verlofmachtiging is beschreven. De procedures zijn voor alle werknemers digitaal toegankelijk.
De procedure onttrekkingen is beschreven en is een onderdeel van de
SamenUitSamenThuis(SUST) -training.
Transmuraal verlof/Proefverlof
De Woenselse Poort heeft een resocialisatieafdeling binnen de besloten
zone van de fpk. Tbs-gestelden die hier verblijven hebben een machtiging voor transmuraal verlof en werken toe naar verdere uitstroom naar
de maatschappij. Deze resocialisatieafdeling heeft tevens de functie van
crisisopvang voor tbs-gestelden vanuit de transmurale fase. Tbsgestelden die in crisis raken of die zich niet houden aan de voorwaarden
kunnen op deze afdeling worden teruggeplaatst. Zo nodig worden
tbs-gestelden, waarvan de machtiging voor transmuraal verlof wordt
ingetrokken, teruggeplaatst naar het fpc binnen de beveiligde zone.
De Woenselse Poort heeft vijftien transmurale plaatsen buiten de
besloten zone maar binnen het terrein van de GGzE. Deze transmurale
plaatsen bestaan uit woningen waar per woning drie tbs-gestelden
verblijven. Daarnaast begeleidt het transmurale team tbs-gestelden die
zijn doorgestroomd naar minder beveiligde settings elders in het land

42 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011

Inspectierapport Doorlichting

of die met begeleiding en controle zelfstandig wonen.
De tbs-gestelden die vanuit de woningen of de resocialisatieafdeling op
verlof gaan hebben daarvoor en daarna een gesprek met de begeleiding
van het transmurale team.
Deze gesprekken zijn toegespitst op de (behandel)doelen van de
individuele tbs/gestelde en worden gerapporteerd in het dossier. Op het
moment dat de tbs-gestelde verder gevorderd is in zijn traject hoeft hij
bij een kort verlof, om bijvoorbeeld boodschappen te doen, geen
face-to-face contact met zijn begeleiders te hebben. Dan voldoet een
kort telefonisch overleg. Op het moment dat de tbs-gestelde de
begeleiding niet kan bereiken dient hij zich te allen tijde te melden bij
het team beveiliging.
De tbs-gestelden met proefverlof worden begeleid door de reclassering
en het transmurale team. De inrichting hanteert niet een vaststaand
moment om de reclassering te betrekken bij (de aanvraag van) een
proefverlof, maar dit gebeurt in de praktijk ruim voordat het proefverlof
daadwerkelijk wordt aangevraagd. Dat is conform de afspraken van het
Forensische Psychiatrisch Toezicht (FPT). In het FPT is er sprake van een
nauwe samenwerking met de reclassering bij de totstandkoming van
een proefverlof.
Dit wordt in De Woenselse Poort als volgt georganiseerd. Een vaste
contactpersoon vanuit Reclassering Nederland (RN) neemt maandelijks
deel aan overleg met het transmurale team over tbs-gestelden die een
transmuraal verlof hebben. Ook neemt deze contactpersoon van de
reclassering deel aan de behandelbesprekingen van tbs-gestelden met
transmuraal verlof. Op die manier komt deze groep tbs-gestelden, die
mogelijkerwijs in aanmerking komt voor een proefverlof, voor de
reclassering tijdig in beeld. Op het moment dat de behandelaar in
samenspraak met de contactpersoon van de reclassering het besluit
neemt om een proefverlof aan te vragen, wijzen de drie reclasseringsorganisaties een medewerker aan. Deze medewerker gaat met het
opstellen van een proefverlofplan aan de slag. Zowel de reclassering als
De Woenselse Poort ervaren de onderlinge samenwerking als goed,
open en constructief.
Terugkeer
Uitvoering

Beleid

Check

Oordeel
De uitvoering voldoet overwegend. Vrijwel alle stappen in de aanvraag
en uitvoering van het verlof voert de inrichting adequaat uit. Er zijn ook
enkele verbeterpunten.
Zo is het van belang dat de behandelaar structureel aanwezig is bij de
verlofcommissie, en de rapportage over uitgevoerd verlof verbetert.

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011 |

43

Het beleid en de check op de uitvoering voldoen volledig. Alle procedures zijn helder beschreven en worden ook nageleefd.
Aanbevelingen
• Zorg ervoor dat de behandelaar structureel aanwezig is bij de eigen
aanvraag in de verlofcommissie.
• Laat medewerkers de voorbespreking voor verlof uitgebreider
rapporteren waarbij alle kritische punten ten aanzien van verlof
worden beschreven.

4.3. Conclusie
De Inspectie is overwegend tevreden over de materiële beveiliging en de
geleidelijke en gecontroleerde terugkeer naar de maatschappij. De
Woenselse Poort kan op een aantal punten nog wel verbeteringen
doorvoeren. Zo is het van belang de mogelijke risico’s van het gsmgebruik vast te stellen en daaraan gekoppelde maatregelen te formuleren. Ook zijn de verlofrapportages voor verbetering vatbaar.

44 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011

Inspectierapport Doorlichting

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011 |

45

5
Slotbeschouwing

46 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011

Inspectierapport Doorlichting

Over het algemeen heeft de Inspectie een moderne en goed toegeruste
inrichting aangetroffen. Goed toegerust in die zin dat de statische
beveiliging naar behoren functioneert en gecontroleerd wordt en de
uitvoering van de verlofpraktijk nagenoeg in orde is.
Ook zijn de protocollen en instructies actueel en is de evaluatie van
processen goed geregeld. Zo zijn alle protocollen, werkinstructies en
procesbeschrijvingen binnen De Woenselse Poort vastgesteld voor één,
twee of drie jaar. De kwaliteitscoördinator bewaakt de termijn evenals
de voorzitter van de protocollencommissie van de GGzE. Alle processen
en protocollen zijn digitaal beschikbaar voor alle medewerkers van de
GGzE.
Niettemin is de Inspectie ook kritisch over de wijze waarop de tbs-maatregel ten uitvoer wordt gebracht. De inrichting focust zich naar de
mening van de Inspectie te weinig op de beheersmatige kant van de
tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel.
Zo voert de inrichting een weinig doortastend drugsbestrijdingbeleid.
Tbs-gestelden hebben last van de hoeveelheid drugs die binnen de
muren van de inrichting aanwezig is en voelen zich niet altijd veilig. De
inrichting dient er voor te zorgen dat er zo min mogelijk drugs de
inrichting binnenkomt.
De Inspectie meent dat de inrichting op een aantal aspecten verbeteringen dient door te voeren. Op het aspect van de interne veiligheid dient
zij zorg te dragen voor het vlottrekken van trainingen van medewerkers
en daarmee behoud van vaardigheden en BHV-certificaten. Ook is het
van belang dat alle medewerkers eenduidig geïnstrueerd zijn over het
fouilleren. Op het aspect van de maatschappijbeveiliging dienen de
begeleiders nauwgezetter over de verlofpraktijk te rapporteren en
dienen behandelaren stelselmatig bij de verlofcommissie te worden
betrokken.

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011 |

47

Bijlage 1
Oordeel

Legenda oordeel
Voldoet niet aan de relevante normen en
verwachtingen
Voldoet in beperkte mate aan de relevante
normen en verwachtingen
Voldoet overwegend maar niet volledig aan de
relevante normen en verwachtingen
Voldoet aan de relevante normen en
verwachtingen
Strekt tot voorbeeld voor andere inrichtingen

48 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011

Inspectierapport Doorlichting

Uitvoering

Beleid

Check

Rechtspositie
Verlening tbs
Longstay
Interne veiligheid
Veiligheid
Agressiebestrijding
Drugsbestrijding
Maatschappijbeveiliging
Beveiliging
Terugkeer

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011 |

49

De ISt beveelt De Woenselse Poort het volgende aan:

Bijlage 2
Aanbevelingen

1. Neem maatregelen om te voorkomen dat BHV-certificaten verlopen.
2. Draag ervoor zorg dat medewerkers hun kennis en vaardigheden om
calamiteiten te kunnen beheersen op peil kunnen houden.
3. Draag ervoor zorg dat het toezicht op alle kwetsbare plaatsen in orde
is.
4. Draag ervoor zorg dat alle begeleiders getraind blijven in
agressiebeheersing.
5. Onderzoek waar het gevoel van onveiligheid bij tbs-gestelden
vandaan komt en neem naar aanleiding van dit onderzoek maatregelen om het gevoel van veiligheid bij tbs-gestelden te vergroten.
6. Voer het drugsbestrijdingbeleid doortastender uit door controles
actiever te benutten.
7. Maak binnen de inrichting duidelijk wie er verantwoordelijk is voor
de uitvoering van het fouilleren/visiteren.
8. Breng zowel inrichtingsbreed als per afdeling periodiek de omvang
van de drugs- en alcoholproblematiek in beeld teneinde de effectiviteit van het bestrijdingsbeleid te kunnen volgen om zonodig het
beleid bij te kunnen stellen.
9. Bezie op welke wijze het veiligheidsbeleid rekening kan houden met
mogelijke risico’s die verbonden zijn aan het ontbreken van een
toegangscontrole voor het personeel.
10. Maak inzichtelijk welke risico’s mogelijk verbonden zijn aan
gsm-gebruik en koppel deze inventarisatie aan uit te voeren maatregelen om deze risico’s terug te dringen.
11. Zorg ervoor dat de behandelaar structureel aanwezig is bij de eigen
aanvraag in de verlofcommissie.
12. Laat medewerkers de voorbespreking voor verlof uitgebreider
rapporteren waarbij alle kritische punten ten aanzien van verlof
worden beschreven.

50 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011

Inspectierapport Doorlichting

AVT
BHV
BOPZ
Bvt
DJI
DForzo
DDG
fpc
fpk
FPT
GGzE
HKZ
IGZ
IOOV
ISt
MICC
RI&E
RMO
SUST
tbs
uc

Inspectierapport Doorlichting

Adviescollege Verloftoetsing TBS
Bedrijfshulpverlening
wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische 		
Ziekenhuizen
Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden
Dienst Justitiële Inrichtingen
Dienst Forensische Zorg
training Dreigend Destructief Gedrag
forensisch psychiatrisch centrum
forensisch psychiatrische kliniek
Forensisch Psychiatrisch Toezicht
GGz Eindhoven
Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Inspectie Openbare Orde en Veiligheid
Inspectie voor de Sanctietoepassing
Meldingen Incidenten Calamiteiten Commissie
risico inventarisatie en -evaluatie
Receptie, Magazijn en Overslag
training Samen uit samen thuis
terbeschikkingstelling
urinecontrole

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011 |

51

Bijlage 3
Afkortingen

52 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011

Inspectierapport Doorlichting

Beveiligingscheck DJI De Woenselse Poort 2011
De Woenselse Poort 2012-2015: een inhoudelijke positionering
Groeiwensen De Woenselse Poort 2011
Handboek veiligheid De Woenselse Poort 2011
Hercertificeringsauditrapport 2010
Huisreglement Centrum Forensische Behandeling De Woenselse Poort
2010
Instructie melding bijzonder voorval DForzo
Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording 2010
Jaardocument GGzE 2010
Jaarverslag MICC 2010
Medisch verlof tbs-gestelden 2011
Missie en visie De Woenselse Poort
Organogram De Woenselse Poort
Plan van aanpak organisatieontwikkeling- en verandertraject De
Woenselse Poort
Plattegrond De Woenselse Poort
Procedure risicotaxatie 2010
Protocol kamer- en kastcontrole 2010
Rapportage cliënttevredenheidmeting
Rapportages verlof, verlofevaluaties en verlengingsadviezen
RI&E De Woenselse Poort
RI&E De Woenselse Poort plan van aanpak
Urinecontrole GGzE 2007
Verbeterplan FPC 2011-concept
Verlof en verlofbegeleiding 2011
Verlofkaart 2011
Werkinstructie beveiligd verlof 2011

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011 |

53

Bijlage 4
Bronnen

54 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011

Inspectierapport Doorlichting

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011 |

55

Dag 1, maandag 15 augustus 2011

Bijlage 5
Inspectieprogramma
Tijd

Programma

9.00 – 9.30

Kennismaking met contactpersoon, installatie van
werkkamer, korte toelichting van het programma en de
werkwijze

9.30 -11.00

Interview met directie en management

11.00 - 11.30

Interview met medewerker behandelrapportage

11.30 – 12.30

Rondgang door en schouw van het fpc

12.30 - 13.00

Lunch

13.00 -14.00

Interview met verpleegkundig begeleiders

14.00 -15.00

Interview met 3 tbs-gestelden fpc

15.00 -16.00

Interview met twee behandelaren

16.00 -17.00

Dossierstudie

56 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011

Inspectierapport Doorlichting

Dag 2, dinsdag 16 augustus 2011
Tijd

Programma

09.00 -09.30

Interview met voorzitter verlofcommissie

09.30 – 10.00

Interview met medewerkers OR

10.00 – 11.30

Rondgang door en schouw van het fpk en transmurale
plaatsen

11.30 -12.30

Interview met tbs-gestelden fpk en transmuraal

12.30 – 13.00

Lunch

13.00 -14.00

Dossierstudie

14.00- 15.00

Interview met verpleegkundig begeleiders fpk en
transmuraal team

15.00- 16.00

Voorbereiding terugkoppeling aan directie en
management

16.00- 17.00

Terugkoppeling aan directie en management

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011 |

57

Dag 3, woensdag 21 september 2011
Tijd

Programma aanvullend onderzoek interne
veiligheid

13.00- 14.30

Interview met assistent centrummanager beveiliging
en coördinator BHV. Schouw fpc en fpk

14.30- 15.00

Interview met assistent centrummanager en
teamcoördinator

15.00-15.30

Interview met 2 tbs-gestelden

15.30- 16.00

Interview met 2 senior verpleegkundig begeleiders

58 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011

Inspectierapport Doorlichting

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011 |

59

Bijlage 6
Geografische ligging

60 | De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011

Inspectierapport Doorlichting

Inspectierapport Doorlichting

De tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel in De Woenselse Poort | November 2011 |

61

Missie ISt
“De ISt ziet toe op de sanctietoepassing met het oog op
zichtbare verbetering van de effectiviteit en kwaliteit van de
sanctietoepassing.
De ISt adviseert de minister van Veiligheid en Justitie ten
behoeve van borging van behoorlijke sanctietoepassing.
De ISt is hierbij onafhankelijk in haar oordeel, transparant
in haar werkwijze en professioneel in haar kennis,
vaardigheid en houding.”

Dit is een uitgave van:
Inspectie voor de Sanctietoepassing
Kalvermarkt 53 | 2511 CB Den Haag
Postbus 20301 | 2500 EH Den Haag
www.ist.nl
December 2011 | Publicatie-nr. j-11547