O P W E G N A AR G E Z AM E N L I J K H E ID

R AP P O R T AG E
Q U I C K S C AN I N T E GR AL E B E K O S T I G I N G E N G O V E R N AN C E
T I L B U R G , 1 4 J AN U A R I 2 0 1 6

Opdrachtgever:
VWS
Deze rapportage is tot stand gekomen met dank aan de 30 ziekenhuizen die bereid zijn
geweest tot deelname aan het onderzoek.
Het onderzoek is uitgevoerd vanuit de volgende projectgroep:
Dr. Wout Koelewijn (Ecorys – onderzoeker en projectleider)
Prof. mr. Louis Houwen (HealthLAB, TIAS)
Prof. dr. Edith Hooge (GovernanceLAB, TIAS)
Prof. dr. Robert Slappendel (HealthLAB, TIAS)
Prof. dr. Nardo van der Meer MBA (HealthLAB, TIAS)
Daarnaast hebben de volgende organisaties en personen aan het onderzoek bijgedragen:
Klankbordgroep
 Federatie Medisch Specialisten
 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
 Nederlandse Zorgautoriteit
 Inspectie voor de Gezondheidszorg
Expertgroep
 Willemien Bischot (Van Doorne)
 Frank van der Lee (BDO)
 Michael Van Schaik (Rabobank)
 Robert Sie (Alrijne Ziekenhuis)

2

Samenvatting
Dit rapport beschrijft de uitkomsten van het onderzoek naar de invloed van het nieuwe
samenwerkingsmodel op de besturing van ziekenhuizen. Hierbij wordt allereerst het proces
beschreven waarbinnen het samenwerkingsmodel is ontworpen en geïmplementeerd.
Vervolgens wordt het effect van het samenwerkingsmodel beschreven op drie onderwerpen:
kwaliteit en veiligheid, registratie en declaratie en ten slotte goed bestuur in brede zin.
Met betrekking tot het proces valt op dat de vormgeving en implementatie van het
samenwerkingsmodel binnen algemene ziekenhuizen in veel gevallen onder tijdsdruk en
binnen een context van onzekerheid over de exacte toepassing van fiscale uitgangspunten
diende te worden afgerond. Dit heeft er in de praktijk toe geleid dat bij de vormgeving van een
samenwerkingsmodel het accent heeft gelegen op het voldoen aan fiscale criteria en in
mindere mate op het optimaliseren van de bestaande samenwerking tussen raad van bestuur
(rvb) en medisch specialisten ten behoeve van (de kwaliteit en veiligheid van) de
patiëntenzorg. Tijdens dit proces wilden de ziekenhuisbestuurders vooral grip houden op de
integrale zorgverlening en bedrijfsvoering van de totale ziekenhuisorganisatie en wilden ze
gelijkgerichtheid stimuleren. Medisch specialisten wilden hun betrokkenheid bij de
besluitvorming vergroten en fiscale ondernemingsfaciliteiten veilig stellen.
In een klein deel (10%) van de onderzochte ziekenhuizen is gekomen tot één min of meer
geïntegreerde organisaties van medisch specialisten waarbij door deze laatste groep één
aanspreekpunt is gevormd voor het ziekenhuisbestuur. De formele besluitvorming vindt hierbij
vervolgens plaats door individuele groepen zoals het MSB. Binnen de overige ziekenhuizen is
sprake van meerdere gremia per thema of groep medisch specialisten. Hierbij fungeert naast
één of meerdere Medisch Specialistische Bedrijven (MSB) regelmatig ook nog een
afzonderlijke Vereniging Medische Staf (VMS) en een separate Vereniging van Medisch
Specialisten in Dienstverband (VMSD).
Met betrekking tot kwaliteit en veiligheid heeft de invoering van het samenwerkingsmodel tot
gevolg gehad dat medisch specialisten verenigd in een MSB aan invloed hebben gewonnen
om vorm te geven aan hun eigen professionele verantwoordelijkheid voor kwaliteit en
veiligheid. Deze toegenomen invloed is ten koste gegaan van de invloed van
ziekenhuisbestuurders. Deze bestuurders zijn voor hun directe invloed op de individuele
medisch specialist meer afhankelijk geworden van hun samenwerking met het MSB-bestuur.
Hoewel de effectiviteit van MSB-bestuurders bij het aanspreken van een individuele specialist
binnen het MSB door zowel ziekenhuisbestuurders als medisch specialisten in veel gevallen
hoger wordt ingeschat dan die van een ziekenhuisbestuurder, stelt dit hoge eisen aan zowel
de samenwerking als de onderlinge verhoudingen tussen ziekenhuis- en MSB-bestuurders en
aan (het ‘zelfreinigend vermogen’ van) de interne organisatie van het MSB. Daarbij vormt het
daadwerkelijk aanspreken van individuele medisch specialisten door MSB-bestuurders een
belangrijke voorwaarde om de contractuele borging van de kwaliteit en veiligheid ook
daadwerkelijk te effectueren. Een ander aandachtspunt vormt de samenwerking tussen VMS
en MSB. Er zijn ziekenhuizen waar de interne verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid
bij de VMS is belegd, maar in veel gevallen zien zowel de VMS als het MSB hier een taak
3

voor zichzelf weggelegd en bestaat er nog onduidelijkheid over de (juridische en
organisatorische) afbakening van de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de
betrokken gremia en hun functionarissen. Het is belangrijk dat de afstemming, afbakening en
verduidelijking hiervan goed wordt geregeld.
Bij het ontwerp en de invoering van de samenwerkingsmodellen is er vervolgens door de
betrokken ziekenhuizen veel aandacht besteed aan het onderwerp correcte registratie en
declaratie. Correcte registratie door medisch specialisten wordt in de onderzochte
samenwerkingsovereenkomsten doorgaans slechts in algemene zin geadresseerd. Mocht
achteraf blijken dat er toch foutief is geregistreerd, dan zal de rvb moeten proberen om op
grond van deze algemene contractuele verplichtingen de teveel gedeclareerde omzet terug te
vorderen bij het MSB. De aandacht die er in 2013 en 2014 mede door verschillende incidenten
is geweest voor correct registreren en declareren, heeft er wel toe geleid dat financiële en
(zorg) administratieve afdelingen nadrukkelijker het registratiegedrag van medisch specialisten
zijn gaan ondersteunen en monitoren.
De vertegenwoordigers van de cliënten- en ondernemingsraden geven aan door hun rvb’s
betrokken te zijn bij de besluitvorming over het in te voeren samenwerkingsmodel. Hoewel
deze betrokkenheid veelal informerend was en onder tijdsdruk plaatsvond, hadden
ondernemings- en cliëntenraden, afhankelijk van de concrete vormgeving en uitvoering van
het samenwerkingsmodel, doorgaans wel advies- en mogelijk zelfs instemmingsrecht ten
aanzien van het nieuwe organisatie- en besturingsmodel, zeker op het moment dat personeel
in dienst zou komen van, of gedetacheerd zou worden naar het MSB. Aantekening verdient
wel, dat de ondernemings- en cliëntenraden wettelijk adviesorganen van (de rvb van) het
ziekenhuis zijn en dus als zodanig geen rechtstreekse positie hebben ten aanzien van de
bestuurlijke en operationele besluitvorming van het MSB of de operationele en medische gang
van zaken in het MSB.
De formele implementatie van het samenwerkingsmodel met een juridisch, fiscaal en
financieel zelfstandig MSB (coöperatie of maatschap) naast de ziekenhuisstichting heeft in
vrijwel alle ziekenhuizen geresulteerd in meervoudige en complexe organisatie- en
governancestructuren die onder kritieke omstandigheden een risico voor de bestuurbaarheid
en het toezicht vormen. Goed bestuur en toezicht is daardoor nog belangrijker geworden. Er
zijn ziekenhuizen waar de samenwerking tussen rvb en MSB goed lijkt te lopen binnen een
context van vertrouwen en informeel overleg. Binnen die ziekenhuizen waar een dergelijke
cultuur van vertrouwen en informeel overleg ontbreekt, is het voor bestuurders aanzienlijk
moeilijker geworden om beperkingen van formele bevoegdheden die voortvloeien uit het
samenwerkingsmodel te dempen. Er zijn verschillende ziekenhuizen waar de invoering van
een samenwerkingsmodel ertoe heeft geleid dat reeds bestaande onderstromen binnen de
voormalige cultuur van openheid en vertrouwen dominanter zijn geworden, waardoor
voorheen constructieve verhoudingen op scherp zijn komen te staan en
belangentegenstellingen zijn vergroot.
Tegelijk geven veel ziekenhuisbestuurders aan dat MSB’s de mogelijkheid bieden om op een
heldere manier afspraken te maken met het collectief van vrijgevestigde medisch specialisten.
4

De tijd die is verstreken sinds de invoering tot deze quick scan is nog te kort om te kunnen
beoordelen of en in hoeverre er bij probleemsituaties door bestuurders adequaat kan worden
opgetreden en interne toezichthouders hun verantwoordelijkheid in voldoende mate kunnen
waarmaken. Ook na de implementatie van de samenwerkingsmodellen vraagt de governance
van zowel ziekenhuizen als MSB’s, afzonderlijk (intern) maar ook in onderling verband bezien,
veel aandacht, zeker daar waar sprake is van een relatief zwakke bestuurscultuur.
Zowel ziekenhuisbestuurders als medisch specialisten zelf geven aan dat de WNT een sterke
rem lijkt te vormen op het toetreden van medisch specialisten tot rvb’s. Dit kan op termijn een
risico vormen voor de borging van de medische kwaliteit in het bestuur. Een indicatie voor de
remmende werking van de WNT is dat volgens de geïnterviewden sinds 1 januari 2015
nauwelijks nog vrijgevestigd medisch specialisten bereid lijken om ziekenhuisbestuurder te
worden. Medisch specialisten kunnen eventuele bestuurlijke ambities ook invullen binnen
MSB’s die niet onder de WNT vallen. De WNT kan daarmee op termijn mogelijk leiden tot een
verzwakking van ziekenhuisbesturen.
Een belangrijke observatie vormt de rol van de rvt ten opzichte van het MSB. De rvb van het
ziekenhuis werkt samen met het MSB op grond van een collectieve
samenwerkingsovereenkomst waarin op hoofdlijnen onderlinge afspraken over (onder andere)
kwaliteit en veiligheid respectievelijk registratie en declaratie zijn neergelegd. Toezicht op
naleving van deze afspraken tussen MSB en het ziekenhuis vindt plaats door tussenkomst
van de rvb en is daarmee indirect. Formele governancestructuren met een meer directe
toezichtsrelatie die recht zouden doen aan het belang van het MSB binnen het ziekenhuis
ontbreken grotendeels. Het risico kan zich dan verwezenlijken dat de rvt op te grote afstand
komt te staan van het primaire zorgproces en de feitelijke leiding van de integrale
ziekenhuisorganisatie waardoor de rvt zijn toezichthoudende functie en verantwoordelijkheid
niet meer in voldoende mate kan effectueren.
Per saldo beoordelen medisch specialisten en bestuurders de samenwerkingsmodellen
verschillend. Medisch specialisten die tevens MSB-bestuurder zijn, geven veelal aan dat de
invoering inderdaad meerwaarde heeft. Meer dan in het verleden zijn ze in staat om invloed uit
te oefenen op het functioneren van de eigen groep medisch specialisten waardoor men beter
is gepositioneerd om effectief de kwaliteit van zorg voor de patiënten te verbeteren. Tegelijk
geven veel MSB-bestuurders aan dat de betrokkenheid van de kant van medisch specialisten
nog beter kan en hun opkomst tijdens MSB-bijeenkomsten vaak beperkt is.
Ziekenhuisbestuurders en secretarissen rvb zijn overwegend negatief over de opbrengsten
van de invoering van het samenwerkingsmodel. Daar waar een minderheid van 20% zegt
redelijk positief te zijn en de invoering te beschouwen als een kans om te formaliseren wat al
eerder binnen het ziekenhuis in gang was gezet, kijkt de grote meerderheid (80%) op de
invoering terug als een kostbare en tijdrovende exercitie, terwijl de veranderingen in de
dagelijkse praktijk weinig tot geen positieve invloed hebben op de patiëntenzorg. De voordelen
die deze groep ziet in het (mogelijk) centraal kunnen maken van afspraken rond kwaliteit en
productie, wegen niet op tegen het verlies aan formele invloed en doorzettingsmacht. Een

5

klein aantal bestuurders binnen deze laatste groep zegt zich hierom grote zorgen te maken
over de mogelijkheden om kwaliteit en veiligheid van zorg adequaat te kunnen waarborgen.
Samengevat heeft de implementatie van het samenwerkingsmodel de eisen verhoogd die aan
de governance van ziekenhuizen worden gesteld. Daarbij is het thema governance niet langer
uitsluitend een onderwerp voor ziekenhuisbestuurders, maar ook voor bestuurders van
medisch specialistische bedrijven. Om in de huidige situatie werkelijk effectief te zijn, zullen zij
in ieder geval samen moeten bouwen aan het vertrouwen naar elkaar en hun organisaties en
gezamenlijk moeten investeren in onder meer gelijkgerichtheid, gezamenlijke
strategievorming, medisch leiderschap van MSB-bestuurders en effectieve
besluitvormingsprocedures. In de separate handreiking zijn daarvoor aanbevelingen
opgenomen.

6

Inhoudsopgave
1.

INLEIDING .......................................................................................................................... 8
1.1 VRAAGSTELLING ............................................................................................................ 8
1.2 ACHTERGROND .............................................................................................................. 9
1.3 ONDERZOEKSVRAAG EN AANPAK............................................................................. 10
1.4 LEESWIJZER .................................................................................................................. 13

2. SAMENWERKINGSVARIANTEN ........................................................................................ 14
2.1 HET VERTREKPUNT ..................................................................................................... 14
2.2 KEUZES EN OVERWEGINGEN OP WEG NAAR 1 JANUARI 2015............................. 14
2.3 VARIANTEN VAN HET SAMENWERKINGSMODEL .................................................... 17
3.

KWALITEIT & VEILIGHEID ............................................................................................. 19
3.1 ONDERZOEKSVRAGEN ................................................................................................ 19
3.2 HET KADER VANUIT WET- EN-REGELGEVING ......................................................... 19
3.3 BEVINDINGEN MET BETREKKING TOT DE EINDVERANTWOORDELIJKE ROL EN
POSITIE VAN DE RVB ......................................................................................................... 21
3.4 BEVINDINGEN MET BETREKKING TOT DE BORGING BINNEN
KWALITEITSSYSTEMEN ..................................................................................................... 26

4.

REGISTRATIE & DECLARATIE ...................................................................................... 28
4.1 ONDERZOEKSVRAGEN ................................................................................................ 28
4.2 HET KADER VANUIT WET-EN-REGELGEVING .......................................................... 28
4.3 BEVINDINGEN................................................................................................................ 29

5.

GOED BESTUUR IN BREDE ZIN .................................................................................... 32
5.1 ONDERZOEKSVRAAG .................................................................................................. 32
5.2 BEVINDINGEN................................................................................................................ 32

6.

CONCLUSIE EN REFLECTIE .......................................................................................... 37
6.1 CONCLUSIE ................................................................................................................... 37
6.2 REFLECTIE ..................................................................................................................... 42

BIJLAGE 1 - INTERVIEWVRAGEN ......................................................................................... 45

7

1. Inleiding
De invoering van de integrale bekostiging op 1 januari 2015 heeft zowel in de aanloop als
daarna, voor veel beroering binnen ziekenhuizen gezorgd. Het afschaffen van het
honorariumdeel als apart geoormerkt onderdeel van de DBC’s, zou de mogelijkheden
vergroten van ziekenhuizen om doelmatige en kwalitatief goede zorg te leveren. Daarnaast
zou de invoering gevolgen hebben voor de fiscale positie als vrij ondernemer van
vrijgevestigde medisch specialisten binnen ziekenhuizen. Om deze fiscale
ondernemingsfaciliteiten zoveel mogelijk te behouden waren veelal aanpassingen nodig in de
samenwerkingsstructuur tussen ziekenhuis en medisch specialist.
Met dat doel zijn er in 2013 en 2014 verschillende organisatie- en besturingsmodellen
ontwikkeld. Naast dienstverband, ging het hierbij om het participatiemodel en het
samenwerkingsmodel. Deze laatste twee modellen kunnen worden ingevoerd in een
transparante vorm waarbij de medisch specialist persoonlijk of via een maatschap deelneemt,
of in niet-transparante vorm waarbij de medisch specialist via een praktijkvennootschap (B.V.)
deelneemt binnen het gekozen model.
Van deze ontwikkelde modellen (naast dienstverband) zijn er in de praktijk twee breed
toegepast:
1. Het transparante samenwerkingsmodel
2. Het niet-transparante samenwerkingsmodel
Nu de eerste ervaringen met deze nieuwe modellen zijn opgedaan, is het mogelijk om te
onderzoeken hoe deze modellen in de praktijk uitpakken met het oog op good governance. De
resultaten van deze eerste inventarisatie treft u in deze rapportage.

1.1 Vraagstelling
Doel van deze scan is het geven van inzicht in de manier waarop raden van bestuur hun
eindverantwoordelijkheid borgen voor kwaliteit en veiligheid van de medische behandelingen
en de correcte declaratie daarvan. Daarnaast moet duidelijk worden of raden van toezicht en
medezeggenschapsorganen hun positie in voldoende mate kunnen innemen.
Naast beantwoording van de bovengenoemde vragen door middel van een rapportage, is
separaat een handreiking opgesteld met enkele gerichte aanknopingspunten voor de verdere
doorontwikkeling van de samenwerking tussen ziekenhuis en Medisch Specialistisch Bedrijf
(MSB).

8

1.2 Achtergrond
De overheid had verschillende doelen voor de invoering van de integrale bekostiging1.
Integratie van het macrobudget voor medisch specialisten en ziekenhuizen zou partijen in
staat stellen om de interne organisatie van zorg beter af te stemmen op de behoeften en
wensen van patiënten wat de kwaliteit van zorg ten goede zou komen. Daarnaast zou de
invoering moeten bijdragen aan het meer gelijk richten van (financiële) belangen van
ziekenhuizen en medisch specialisten.
De commissie Meurs, die in opdracht van de minister van VWS een onderzoek heeft verricht
naar de inkomens van medisch specialisten, onderstreepte deze verwachting omdat deze
bekostigingssystematiek enerzijds zou aansluiten bij de criteria van macro-beheersing en
kwaliteit en tegelijk recht zou doen aan de lokale dynamiek en noodzaak om de belangen van
instelling en specialist zoveel mogelijk op één lijn te brengen2. Aangezien de overgang naar
integrale tarieven kon rekenen op de steun van zowel de zorgaanbieders als medisch
specialisten, maakte deze verandering vervolgens deel uit van het hoofdlijnenakkoord
medisch-specialistische zorg in 20113.
Volgens het regeerakkoord van oktober 2012 zouden de fiscale voordelen voor medisch
specialisten vervallen door de invoering van integrale tarieven. In juni 2013 heeft de NZa in
haar uitvoeringstoets Integrale tarieven medisch specialistische zorg 2015 geadviseerd om de
deelregulering binnen de bekostiging van instellingen voor medisch specialistische zorg en
(vrijgevestigd) medisch specialisten af te schaffen en in dat verband voorgesteld om het
‘formele’ declaratierecht van medisch specialisten te laten vervallen. VWS heeft dit advies
vervolgens overgenomen. In de zomer van 2013 is door de minister onderhandeld over
ingrepen in het macrokader (> 1 miljard) en als onderdeel hiervan is afgesproken dat er
ondanks verlies van declaratierecht, mogelijkheden moesten blijven bestaan om te kiezen
voor vrij beroep of voor dienstverband. De keuze voor dienstverband is daarbij ondersteund
door het niet van toepassing laten zijn van de WNT op medisch specialisten én een
subsidieregeling voor de overstap naar het dienstverband. De keuzemogelijkheid voor het vrije
beroep is ondersteund door de toezegging van VWS om samen met Financiën, OMS en NVZ
de mogelijkheden daartoe te onderzoeken.
In de eerder genoemde brief aan de Tweede Kamer van 18 december 2013 werden de
verwachte fiscale gevolgen van de invoering van integrale bekostiging voor vrijgevestigde
medisch specialisten beschreven. Het vervallen van het zelfstandig declaratierecht en het
daarmee samenhangende debiteurenrisico, zou er in beginsel toe leiden dat niet langer
sprake kon zijn van fiscaal ondernemerschap: ‘Vrijgevestigde specialisten die hun huidige
praktijk ongewijzigd voortzetten, zullen onder integrale bekostiging in de regel niet langer

1

https://www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2013/12/18/kamerbrief-over-invoering-integrale-bekostiging-

medisch-specialistische-zorg
2

https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/personeel-in-de-zorg/documenten/kamerstukken/2012/11/29/kamerbrief-

kabinetsreactie-commissie-inkomens-specialisten
3

https://www.rijksoverheid.nl/binaries/rijksoverheid/documenten/convenanten/2011/07/05/hoofdlijnenakkoord/hoofdlijnenakk

oord-2012-2015.pdf.

9

aangemerkt worden als fiscaal ondernemer en zullen daarom de daaraan gekoppelde fiscale
faciliteiten verliezen’. Voor handhaving van dit fiscale ondernemerschap was het nodig dat
medisch specialisten ondernemersrisico zouden gaan lopen, anders dan vanuit een
verondersteld debiteurenrisico. Dit kan bijvoorbeeld door personeel in dienst te nemen, te
investeren in bedrijfsmiddelen en/of samen met het ziekenhuis deel te nemen in het
ziekenhuisbedrijf.
Om onder andere hierin te voorzien zijn vervolgens door of vanwege de Nederlandse
Vereniging van Ziekenhuizen en de Orde van Medisch Specialisten samenwerkingsmodellen
ontwikkeld die konden kwalificeren voor fiscaal ondernemerschap4. De criteria die bij deze
beoordeling van belang zijn, zijn in de rechtspraak ontwikkeld. Het gaat om de volgende – in
totaal en onderlinge samenhang te wegen – criteria:
– de duurzaamheid en de omvang van de werkzaamheden
– de grootte van de bruto baten
– de winstverwachting
– het lopen van ondernemersrisico (niet ieder risico is overigens een ondernemersrisico)
– de beschikbare tijd
– de bekendheid die naar buiten toe aan de werkzaamheden wordt gegeven
– het aantal opdrachtgevers.
Op hoofdlijnen volgden hieruit 2 modellen naast het loondienstmodel: het samenwerkings- en
participatiemodel. Bij beide modellen kon – onder bepaalde voorwaarden – de fiscale status
van medisch specialisten als vrij ondernemer of via een praktijkvennootschap worden
gecontinueerd.
In oktober 2014 heeft de Belastingdienst Q&A’s gepubliceerd waarin veel gestelde fiscale
vragen omtrent MSB’s beantwoord zijn en waarin – met het oog op haalbaarheid in de praktijk
– nog enkele nuanceringen zijn aangebracht op eerdere interpretaties. Vervolgens zijn op 5
december 2014 de modelbrieven met de bijbehorende toelichtingen voor zowel de
transparante en niet-transparante organisatiemodellen door de Belastingdienst verzonden.

1.3 Onderzoeksvraag en aanpak
1.3.1 Onderzoeksvraag
Dit onderzoek is gericht op de relatie tussen de bekostiging en de governance van
ziekenhuizen. De centrale onderzoeksvraag luidt: “Wat zijn de gevolgen van de invoering
van het samenwerkingsmodel voor de besturing van ziekenhuizen?”
Sinds 1 januari 2015 hebben vrijwel alle algemene en topklinische ziekenhuizen in Nederland
het samenwerkingsmodel geïmplementeerd. Op het moment van dit onderzoek is er ongeveer
een half jaar ervaring met de werking ervan.

4

https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-32222-11.html

10

Deze vraag is onderverdeeld in sub-vragen voor elk van de drie thema’s:
 Kwaliteit en veiligheid
 Registratie en declaratie
 Goed bestuur in brede zin.
De sub-vragen per thema worden hieronder verder uitgewerkt.
A. Ten aanzien van kwaliteit en veiligheid:
Formeel wordt de raad van bestuur (rvb) op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen
respectievelijk de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) die op 1 januari 2016 in
werking treedt (Stbl. 2015, 25) eindverantwoordelijk gehouden voor de kwaliteit en veiligheid
van de zorg in het ziekenhuis. Daarbij zal de raad van bestuur ook de professionele
verantwoordelijkheid van de medisch specialist in acht moeten nemen. De rvb organiseert de
zorg op een dusdanige wijze en draagt zorg voor een zodanige
verantwoordelijkheidstoedeling, dat een en ander leidt tot het verlenen van zorg van goede
kwaliteit en van goed niveau. Op grond van de nieuwe Wkkgz moeten ziekenhuizen met hun
opdrachtnemers die een deel van de zorg verlenen een schriftelijke overeenkomst hebben
gesloten die waarborgt dat zij zich bij hun werkzaamheden laten leiden door de wettelijke
verplichtingen die op het ziekenhuis rusten en de voorschriften die het ziekenhuis zelf heeft
vastgesteld omtrent de zorgverlening. In ons onderzoek wordt de vraag geadresseerd in
hoeverre de geïmplementeerde samenwerkingsmodellen invulling geven aan deze wettelijke
vereisten.
Vragen die hier aan de orde zijn:
 Ligt er een schriftelijke overeenkomst tussen de rvb en (iedere medisch specialist die
deelneemt aan) het Medisch Specialistisch Bedrijf? Regelt de schriftelijke overeenkomst,
dat de medisch specialist zich bij zijn werkzaamheden laat leiden door de op de
zorgaanbieder rustende wettelijke verplichtingen en de regels die de zorgaanbieder heeft
vastgesteld omtrent de zorgverlening?
 Heeft de rvb met het MSB afspraken gemaakt over concrete voorwaarden om de kwaliteit
en veiligheid te waarborgen?
 Is het MSB aanspreekbaar op de afspraken met de rvb? Welke sanctiemogelijkheden zijn
er? Bijvoorbeeld: kan de rvb daadwerkelijk ingrijpen bij kwaliteitsproblemen binnen het
MSB, bijvoorbeeld door de overeenkomst met een individuele medisch specialist waar de
rvb geen vertrouwen meer in heeft op te zeggen en hem de toegang tot de instelling te
ontzeggen?
 Zijn de afspraken die met het MSB gemaakt worden controleerbaar voor de raad van
toezicht (rvt)? En zo ja, hoe is dat vormgegeven?
 Leggen medisch specialisten zowel individueel als collectief verantwoording af over hun
functioneren aan de rvb? Is hier in de afspraken concreet vorm aan gegeven en zo ja, hoe?
Zijn er ook afspraken vastgelegd over eventuele consequenties?
 Hebben de eerder genoemde stakeholders dezelfde beelden bij de afspraken over kwaliteit
van zorg?
 Zijn in het algemeen de afspraken voldoende robuust in een eventuele conflictsituatie
tussen de stakeholders?

11

De rvb draagt zorg voor systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit
van de zorg. Daartoe heeft ieder ziekenhuis een integraal kwaliteits- c.q.
veiligheidsmanagementsysteem. De vraag in dit onderzoek is of het kwaliteitssysteem ook
aansluit op de nieuwe situatie. Ook moeten de operationele verantwoordelijkheden duidelijk
geregeld zijn (wie is waarvoor verantwoordelijk bij het ontstaan van kwaliteitsproblemen). In
hoeverre voldoen de geïmplementeerde samenwerkingsmodellen aan deze wettelijke
vereisten?
Vragen die hier aan de orde zijn:
 Is het kwaliteitssysteem aangepast na 1 januari 2015?
 Hoe sluit het MSB aan op het integrale kwaliteitssysteem van het ziekenhuis?
 Heeft de rvb toegang tot informatie uit dat kwaliteitssysteem?
 Hoe is de verantwoording over kwaliteit richting rvt gewaarborgd?
 Hebben alle stakeholders hier hetzelfde beeld bij?
B. Ten aanzien van correcte registratie en declaratie van zorg:
De rvb wordt evenzeer verantwoordelijk gehouden voor de volledigheid en juistheid van de
eigen administratie, en voor correcte en zorgvuldige declaraties. De medisch specialisten zijn
verantwoordelijk voor een juiste registratie. In dit onderzoek gaan we na hoe deze in elkaars
verlengde liggende verantwoordelijkheden worden ingevuld. In hoeverre is in de gekozen
samenwerkingsmodellen de praktijk van correcte en zorgvuldige declaraties en de
volledigheid en juistheid van de eigen administratie gewaarborgd?
Vragen die hier aan de orde zijn:
 In hoeverre zijn de rvb en de rvt zich bewust van hun verantwoordelijkheid voor
declareren?
 Welke afspraken zijn er met het MSB over de eisen waaraan een registratie ten behoeve
van een declaratie moeten voldoen?
 Welke waarborgen heeft de rvb ingebouwd om te verzekeren dat het MSB de afspraken
over registreren ten behoeve van een juiste declaratie opvolgt? (bijvoorbeeld
accountantscontrole).
 Welke sancties kan de rvb opleggen als het MSB niet aan de afspraken over registreren
ten behoeve van een declaratie voldoet?
 Hebben de eerder genoemde stakeholders hetzelfde beeld bij bovengenoemde afspraken?
 Zijn de afspraken over registratie en declaratie voldoende robuust in een conflictsituatie
tussen MSB en rvb? Zijn de afspraken ook afdwingbaar?
C. Ten aanzien van goed bestuur in brede zin:
Het perspectief van governance dat in dit onderzoek wordt gehanteerd, vraagt om een
beoordeling van de positie van het MSB ten opzichte van de raad van toezicht en de
medezeggenschaporganen van het ziekenhuis. De bepalingen uit de Wet op de
Ondernemingsraden (WOR), de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) en de Wet
medezeggenschap cliënten zorginstellingen (Wmcz) zijn hier van toepassing. Hoe is de
verhouding in de praktijk geregeld tussen het MSB, de rvt en de medezeggenschaporganen?
Vragen die hier aan de orde zijn:
12

 Kan de rvt toezien op alle relevante beleidsbeslissingen die de rvb en het MSB nemen?
 Hebben de medezeggenschapsorganen, voor zover van toepassing, invloed op de
afspraken die tussen rvb en MSB worden gemaakt. Zijn zij betrokken geweest bij de keuze
voor een van de organisatiemodellen van het ziekenhuis? Hoe zag die invloed eruit?
 Hebben de eerder genoemde stakeholders dezelfde beelden bij deze afspraken?
 Blijft deze rolverdeling ook staan als het gaat om strategische beslissingen van het
ziekenhuis (denk hierbij aan zorginkoop, afstoten van taken, fusies etc.)? Is daar dan ook
duidelijk wie adviseert en wie beslist?
1.3.2 Onderzoeksaanpak
Ter beantwoording van de onderzoeksvragen zijn de direct betrokkenen binnen 30
ziekenhuizen geïnterviewd aan de hand van een semigestructureerde vragenlijst (zie Bijlage
1). Deze 30 ziekenhuizen vormen een representatieve groep ziekenhuizen in Nederland. Bij
de selectie is rekening gehouden met zaken als grootte, type, bestuursmodel en mate van
concurrentie binnen het adherentiegebied.
In 60% van de onderzochte ziekenhuizen is een lid of secretaris van de rvb geïnterviewd.
In 25% van de onderzochte ziekenhuizen is daarnaast ook een vertegenwoordiger van de
Vereniging Medische Staf (VMS) of een bestuurder van het MSB geïnterviewd.
In 15% van de onderzochte ziekenhuizen zijn naast de bovengenoemde vertegenwoordig van
de ziekenhuisorganisatie en medische staf, ook vertegenwoordigers geïnterviewd van de rvt,
Cliëntenraad en Ondernemingsraad, en van de afdeling kwaliteit. Ook is er binnen deze
laatste groep ziekenhuizen een algemeen documentenonderzoek gedaan op basis van
(summiere) juridische documentatie die deze ziekenhuizen ter beschikking hebben gesteld.
Bij de analyse van de onderzoeksdata is rekening gehouden met de verschillende
perspectieven die bijvoorbeeld medisch specialisten en ziekenhuisbestuurders hebben op
deze thematiek.

1.4 Leeswijzer
In hoofdstuk 2 worden de bevindingen gepresenteerd met betrekking tot de keuzes en
overwegingen om tot het samenwerkingsmodel te komen, het proces van invoering binnen de
verschillende ziekenhuizen en de varianten van het samenwerkingsmodel. Hoofdstuk 3 bevat
een weergave van de bevindingen uit de interviews en (juridische) documenten ten aanzien
van kwaliteit en veiligheid. In hoofdstuk 4 volgen de bevindingen betreffende de registratie en
declaratie van zorg. In hoofdstuk 5 worden de ontwikkelingen beschreven zoals die naar voren
zijn gebracht tijdens de interviews met betrekking tot goed bestuur in brede zin. Hoofdstuk 6
bevat conclusies op hooflijnen. Ten slotte biedt hoofdstuk 7 onze reflectie daarop met
concrete aanbevelingen voor de praktijk.
Verder is er met het oog op de leesbaarheid voor gekozen om onder de term ‘medisch
specialisten’ ook kaakchirurgen te verstaan die werkzaam zijn binnen het ziekenhuis.
Voor de volledigheid merken wij ten slotte op dat onze concrete aanbevelingen om de
governance binnen ziekenhuizen te verbeteren deel uitmaken van de separate handreiking.

13

2. Samenwerkingsvarianten
2.1 Het vertrekpunt
Alle onderzochte ziekenhuizen kenden tot 1 januari 2015 een organisatie- en besturingsmodel
met een raad van toezicht (rvt), een raad van bestuur (rvb), een Vereniging Medische Staf
(VMS) en een Stafmaatschap (ook: collectief van vrij beroepsbeoefenaren). De rvt hield vanuit
de stichting toezicht op het functioneren van de rvb. De rvb gaf invulling aan zijn
verantwoordelijkheid voor goede zorg. De VMS was op het gebied van kwaliteit het primaire
aanspreekpunt van de rvb. Tenslotte hadden binnen de meeste ziekenhuizen, de
vrijgevestigde medisch specialisten zich georganiseerd binnen een stafmaatschap of
andersoortig collectief. Deze stafmaatschap fungeerde veelal als vehikel voor overleg en
afspraken over de verdeling van honorariumopbrengsten. Door de aanwezigheid van een
stafmaatschap en afspraken over honoraria met de raad van bestuur konden vrij
beroepsbeoefenaren in deze stafmaatschap via-declareren en was de ‘ruling’ van Financiën
met betrekking tot het fiscaal ondernemerschap van kracht. In een aantal ziekenhuizen was
de stafmaatschap ook nadrukkelijk aangehaakt bij strategische thema's en bij de
onderhandelingen met zorgverzekeraars. Bij de meeste ziekenhuizen zijn met het oog op de
invoering van het samenwerkingsmodel ingrijpende wijzigingen aangebracht in deze structuur.

2.2 Keuzes en overwegingen op weg naar 1 januari 2015
2.2.1 De voorbereidingen
Veel ziekenhuisbestuurders en medisch specialisten die deel uitmaakten van het bestuur van
de VMS of de stafmaatschap geven aan dat 2014 voor een belangrijk deel in het teken heeft
gestaan van de invoering van de integrale bekostiging. Binnen ongeveer de helft van de
onderzochte ziekenhuizen, zijn ziekenhuisbestuurders en vertegenwoordigers van medisch
specialisten eind 2013 begonnen met nadenken over de contouren van het nieuwe
samenwerkingsmodel. In de overige ziekenhuizen is men hier begin 2014 mee gestart.
Ziekenhuisbestuurders wilden grip houden en gelijkgerichtheid stimuleren
Veel ziekenhuisbestuurders hebben getracht om de bestuurbaarheid van hun ziekenhuis in de
toekomst zoveel mogelijk te borgen of zelfs te verbeteren door vooraf heldere criteria te stellen
waar het nieuwe samenwerkingsmodel aan moest voldoen. De meest gebruikte criteria hierbij
waren:
- de medisch specialisten organiseren één aanspreekpunt vanuit de medische staf;
- de rvb behoudt de mogelijkheid om rechtstreeks invulling te geven aan zijn
eindverantwoordelijke positie ten aanzien van kwaliteit en veiligheid.
In de praktijk is het slechts een beperkt aantal ziekenhuisbestuurders gelukt om deze criteria
overeind te houden gedurende het proces. Dit kan enerzijds worden verklaard door het feit dat
als onderdeel van vrij beroepsbeoefening, een MSB zelfstandig is en dus ook zelf een
separaat overleg voert met de rvb. Daarnaast is ter voorkoming van vertraging in de
besluitvorming rond het te implementeren samenwerkingsmodel vaak een compromis
gesloten waarbij is ingestemd met meerdere aanspreekpunten vanuit de medische staf.
14

Medisch specialisten wilden hun betrokkenheid bij de besturing vergroten en fiscale faciliteiten
veilig stellen
Medisch specialisten geven aan in het samenwerkingsmodel de kans te hebben gezien om
meer gezamenlijk met de rvb verantwoordelijkheid te gaan dragen voor het functioneren van
het ziekenhuis. Dit vanuit de overtuiging dat dit de kwaliteit van zorg voor de patiënten ten
goede zou komen. Daarnaast bestond er door de invoering van de integrale bekostiging
onzekerheid over het behoud van de status als fiscaal ondernemer. Door medisch specialisten
werd het van groot belang geacht om deze status en daarmee hun onderneming, zoveel
mogelijk te continueren.
Bij een gedeeld proces veelal één adviseur
Bij een kleine meerderheid van de ziekenhuizen hebben de rvb en de Medische Staf de keuze
gemaakt om het traject gezamenlijk met één fiscaal en/of juridisch adviseur te doorlopen. De
rvt schakelde op hun beurt vaak in de eindfase van het hele proces een extra adviseur in om
het ontwikkelde model toch door een derde partij te laten toetsen.
Parallelle processen met verschillende adviseurs werkten complicerend
Binnen de resterende ziekenhuizen werd vaak vooraf of tijdens het proces, door de
betrokkenen geconcludeerd dat de belangen van rvb en medisch specialisten te ver uiteen
lagen om door één adviseur geborgd te kunnen worden. Deze situatie deed zich ook voor
binnen een aantal collectieven van vrijgevestigde medisch specialisten. Vanwege deze
tegenstellingen werden door betrokkenen verschillende adviseurs ingeschakeld om parallel te
werken aan een nieuw samenwerkingsmodel. Achteraf geeft men aan dat dit in de praktijk de
onderlinge tegenstellingen tussen ziekenhuisbestuur en MSB maar ook binnen het collectief
van medisch specialisten in een aantal gevallen, eerder heeft vergroot dan verkleind.
2.2.2 Het proces
Binnen een ingewikkelde context moesten in korte tijd moeilijke keuzes worden gemaakt
Alle betrokkenen bij de invoering geven aan dat het proces veel tijd, geld en energie heeft
gekost. Binnen de toch al complexe governancestructuur van een ziekenhuis moest
gezamenlijk een nieuw samenwerkingsmodel worden ontwikkeld dat kon steunen op de
goedkeuring van zowel de medische staf als de rvb en rvt. Dit geheel diende in een context
van onzekerheid over de feitelijke toepassing van fiscale uitgangspunten, vóór 1 januari 2015
te zijn afgerond om te voorkomen dat de verhouding tussen ziekenhuizen en medisch
specialisten door de fiscus na die datum zou worden aangemerkt als (fictief) dienstverband,
wat waarschijnlijk in claims zou resulteren met betrekking tot niet-betaalde loonbelasting en
premies en direct zou leiden tot beëindiging van het fiscaal ondernemerschap van de vrij
beroepsbeoefenaar met grote individuele financiële consequenties en onzekerheden.

15

Het participatiemodel is door zowel ziekenhuisbestuurders en medisch specialisten
overwogen maar vrijwel nergens ingevoerd.
Binnen verschillende ziekenhuizen is het participatiemodel serieus door
ziekenhuisbestuurders en medisch specialisten overwogen. Toch is hier - met uitzondering
van één ziekenhuis - niet voor gekozen. Desgevraagd laten de betrokkenen weten dat het
participatiemodel te complex was om in de korte tijd die beschikbaar was in te voeren. Deze
complexiteit werd met name veroorzaakt door onduidelijkheden over bijvoorbeeld waardering
en zeggenschap.
Voor de medisch specialisten die gekozen hebben voor het samenwerkingsmodel was
dienstverband geen optie.
Het dienstverband was vooraf alleen voor enkele raden van bestuur een serieuze optie.
Binnen 15% van de ziekenhuizen hebben bestuurders getracht een aantrekkelijk aanbod aan
de medisch specialisten te doen om in dienstverband te gaan werken. Door het overgrote deel
van die medisch specialisten is hier niet op ingegaan.
Overwegingen die medisch specialisten hiervoor noemen zijn enerzijds een mogelijke
inperking van hun autonomie en anderzijds een verlies aan inkomen. De eenmalige 100.000
euro per persoon die vanuit de overheid beschikbaar was gesteld als stimulans voor de
overgang naar dienstbetrekking, werd door artsen als onvoldoende ervaren. Daarnaast
speelde gedurende 2014 – en nog steeds - een debat over de Wet Normering Topinkomens.
Hoewel medisch specialisten hier conform het onderhandelaarsresultaat 2014 – 2017 tot en
met 2017 niet onder vallen, vreesden velen inkomensderving op het moment dat zij - eenmaal
in dienstverband – wellicht in de toekomst toch onder de WNT zouden gaan vallen.
Het samenwerkingsmodel bleek het meest passend
Het samenwerkingsmodel waarbij medisch specialisten gaan werken binnen een zelfstandig
Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB), bleek in de praktijk het beste aan te sluiten bij de criteria
van zowel medisch specialisten als ziekenhuisbestuurders. Deze flexibiliteit heeft ook een
keerzijde. Daar waar ziekenhuizen voor 1 januari 2015 een vergelijkbare governancestructuur
kenden is dit met de invoering van het samenwerkingsmodel niet langer het geval doordat het
samenwerkingsmodel op heel verschillende manieren is vormgegeven en geïmplementeerd.
De lokale “inkleuring” van het samenwerkingsmodel is binnen veel ziekenhuizen sterk fiscaal
gestuurd
Verschillende rvb-vertegenwoordigers geven aan dat het accent in 2014 al vroeg in het jaar
verschoof van het ontwerpen van een model dat een optimale samenwerking zou faciliteren,
naar een model dat de beste kansen bood om het fiscaal ondernemerschap van medisch
specialisten te borgen. Direct betrokkenen geven aan dat de onzekerheid die lange tijd
bestond over de fiscale beoordeling van het ondernemerschap doorwerkte in de gesprekken
tussen bestuurders en medisch specialisten. Volgens zowel ziekenhuisbestuurders als
medisch specialisten heeft dit ertoe geleid dat de directe invloed van ziekenhuisbestuurders
op het functioneren van vrijgevestigde medisch specialisten en MSB’s zoveel mogelijk werd
geminimaliseerd om daarmee iedere schijn van een dienstverband met het ziekenhuis te
vermijden.
16

2.3 Varianten van het samenwerkingsmodel
Zowel medisch specialisten als ziekenhuisbestuurders geven aan dat het
samenwerkingsmodel hen de meeste ruimte bood om doelen als gelijkgerichtheid,
bestuurbaarheid en behoud van ondernemerschap te realiseren. Op hoofdlijnen kent het
samenwerkingsmodel twee vormen:
- Het transparante model waarbij het Medisch Specialistische Bedrijf de vorm krijgt van
een maatschap waarin de medisch specialisten verbonden zijn door middel van een
maatschapsovereenkomst. Ondanks de fiscale eisen die aan dit model zijn verbonden
heeft een substantieel deel (40% van de onderzochte ziekenhuizen) voor dit model
gekozen.
- Het niet-transparante model waarbij de medisch specialist (via een
praktijkvennootschap) deel uitmaakt en werkzaam is voor het MSB dat meestal is
vormgegeven als coöperatie. Het grootste deel van de onderzochte ziekenhuizen
heeft dit model geïmplementeerd.
In de meeste gevallen zijn de individuele toelatingsovereenkomsten tussen ziekenhuis en
medisch specialisten vervangen door een collectieve samenwerkingsovereenkomst tussen het
ziekenhuis en het MSB, al dan niet in combinatie met een summiere “individuele” toegangs- of
instemmingsverklaring.
Op basis van bovengenoemde twee vormen van het samenwerkingsmodel is binnen de
ziekenhuizen vervolgens gewerkt aan de concrete invulling van afspraken tussen het MSB en
de rvb. Deze lokale ‘inkleuring’ heeft tot veel variantie in de uiteindelijke invulling van de
samenwerkingsmodellen geleid. Met name het verschil in aantal en type gremia van medisch
specialisten binnen een ziekenhuis valt hierbij op.
Eén geïntegreerde organisatie van medisch specialisten
Binnen een klein deel van de ziekenhuizen (10% van de onderzochte ziekenhuizen) zijn
medisch specialisten en ziekenhuisbestuurders gekomen tot een samenwerkingsmodel
waarbij vanuit de medisch specialisten één aanspreekpunt is gecreëerd voor alle thema’s,
maar de formele besluitvorming door de individuele groepen zoals het MSB, separaat
plaatsvindt. Dit biedt de mogelijkheid voor ziekenhuisbestuurders om aan één overlegtafel
verschillende onderling samenhangende thema’s te kunnen bespreken en hierover afspraken
te kunnen maken. Betrokkenen ervaren dit als een sterke verbetering ten opzichte van de
oude situatie waar met de VMS primair werd gesproken over kwaliteit-gerelateerde
onderwerpen en met de stafmaatschap over financiële aangelegenheden.
Verschillen in bekostiging en andere overwegingen leiden tot meerdere MSB’s
Daar waar (groepen van) vrijgevestigde medisch specialisten onderling niet tot
overeenstemming konden komen, heeft dit binnen veel ziekenhuizen meerdere medisch
specialistische bedrijven tot gevolg gehad. Binnen ruim 50% van de ziekenhuizen bestaan er
naast een groot MSB waarin een groot deel van de vrijgevestigde medisch specialisten zijn
ondergebracht, ook nog één of meerdere afzonderlijke MSB’s van separate vakgroepen of
een klein tandheelkundig medisch specialistisch bedrijf (TMSB) voor kaakchirurgie. Het bleek
in de praktijk ingewikkeld om deze groepen op te nemen binnen het MSB, ook vanwege het

17

feit dat bijvoorbeeld kaakchirurgen niet tot de medisch specialistische zorg worden gerekend
en een andere bekostiging en bedrijfsvoering kennen.
Aanwezigheid van verschillende gremia per thema of groep
Zoals ook in de situatie voor 1 januari 2015 het geval was, geldt voor 90% van de onderzochte
ziekenhuizen dat er ook na die datum per thema, specialisme of artsengroep nog altijd
verschillende vertegenwoordigingen bestaan, in de vorm van bijvoorbeeld organisatorische
eenheden, afzonderlijke vakgroepen of de ‘oude’ maatschappen. Ontschotting vindt daarmee
nog maar beperkt plaats. In veel gevallen is de VMS in stand gebleven en vormt deze nog
altijd het aanspreekpunt voor de rvb voor kwaliteits-gerelateerde thema’s. Daarnaast is de
stafmaatschap die voor 1 januari 2015 het gremium vormde voor vrijgevestigde medisch
specialisten opgeheven of omgevormd tot MSB.
Ten slotte hebben medisch specialisten in dienstverband een Vereniging van Medisch
Specialisten in Dienstverband (VMSD) of een Kamer Dienstverband binnen de VMS opgericht
of geven aan hiermee bezig te zijn. Betrokkenen geven aan dat het behartigen van de
belangen van medisch specialisten in dienstverband hierbij een belangrijk doel is. Ook maakt
het onderdeel uit van de arbeidsvoorwaarden van medisch specialisten (Hoofdstuk 8, AMS)
en kan daarmee worden afgedwongen.

18

3. Kwaliteit & Veiligheid
3.1 Onderzoeksvragen
In dit hoofdstuk worden de twee onderzoeksvragen met betrekking tot kwaliteit en veiligheid
beantwoord. Deze onderzoekvragen luiden:
1. De raad van bestuur is, met inachtneming van de professionele verantwoordelijkheid
van de medisch specialist, eindverantwoordelijk voor kwaliteit en veiligheid van de
zorg in het ziekenhuis. De raad van bestuur organiseert de zorg op een dusdanige
wijze en draagt zorg voor een zodanige verantwoordelijkheidstoedeling dat een en
ander leidt tot zorg van goede kwaliteit en goed niveau. In hoeverre voldoet het
samenwerkingsmodel in de praktijk aan deze wettelijke vereisten?
2. De raad van bestuur draagt zorg voor systematische bewaking, beheersing en
verbetering van de kwaliteit van de zorg. Daartoe heeft ieder ziekenhuis een integraal
kwaliteits- c.q. veiligheidsmanagementsysteem. Van belang is hier of het
kwaliteitssysteem ook aansluit op de nieuwe situatie. Ook moeten de operationele
verantwoordelijkheden duidelijk geregeld zijn (wie is waarvoor verantwoordelijk bij het
ontstaan van kwaliteitsproblemen). In hoeverre voldoet het samenwerkingsmodel in de
praktijk aan deze wettelijke vereisten?
Om deze vragen te beantwoorden wordt eerst kort stilgestaan bij het relevante wettelijke
kader voor de governance binnen ziekenhuizen. Vervolgens worden aan de hand van de
bevindingen de onderzoeksvragen beantwoord.

3.2 Het kader vanuit wet- en-regelgeving
De borging van kwaliteit en veiligheid binnen de governance van ziekenhuizen is van groot
belang. Niet voor niets is er een breed spectrum aan wet- en regelgeving dat op kwaliteit van
zorgverlening en governance van ziekenhuisorganisaties toeziet:
 Kwaliteitswet zorginstellingen respectievelijk Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg
 Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst
 Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen
 Wet op de ondernemingsraden
 Wet toelating zorginstellingen
De belangrijkste onderdelen van de verschillende wetten worden hieronder even kort
geresumeerd. Vervolgens wordt op grond van de verzamelde data getoetst in hoeverre dit
binnen de geïmplementeerde samenwerkingsmodellen door de onderzochte ziekenhuizen
wordt geborgd.
Kwaliteitswet zorginstellingen respectievelijk Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg
Sinds 1996 is de eindverantwoordelijkheid van de zorgaanbieder voor de kwaliteit van zorg
vastgelegd in de Kwaliteitswet zorginstellingen. Per 1 januari 2016 vervangt de Wet kwaliteit,
klachten en geschillen zorg (Wkkgz) deze wetgeving die de (rvb van de) zorgaanbieder
19

verplicht de zorgverlening te organiseren op een wijze die het mogelijk maakt om zorg van
goede kwaliteit en goed niveau te verlenen. Dit bijvoorbeeld door binnen de instelling zorg te
dragen voor voldoende kwalitatief personeel en materieel. De (rvb van de) zorgaanbieder is in
dat kader verantwoordelijk voor een zodanige toedeling van verantwoordelijkheden,
bevoegdheden alsmede afstemmings- en verantwoordingsplichten dat een en ander
redelijkerwijs leidt tot het verlenen van goede zorg. Dit omvat mede de systematische
bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van zorg. Zorgaanbieders moeten met
opdrachtnemers een schriftelijke overeenkomst hebben gesloten die waarborgt dat zij zich bij
hun werkzaamheden laten leiden door de wettelijke verplichtingen die op de zorgaanbieder
rusten en de voorschriften die de zorgaanbieder zelf heeft vastgesteld omtrent de
zorgverlening.
Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst
Naast de Kwaliteitswet Zorginstellingen respectievelijk Wkkgz volgt de verantwoordelijkheid
van de (rvb van de) zorgaanbieder ook uit de Wet op de geneeskundige
behandelingsovereenkomst (WGBO), waarin onder andere de centrale aansprakelijkheid van
het ziekenhuis is geregeld (artikel 7:462 Burgerlijk Wetboek). Op grond van de WGBO kan het
MSB c.q. de medisch specialist ook een behandelingsovereenkomst aangaan met
bijbehorende verantwoordelijkheden. De wettelijke aansprakelijkheidsregeling voorziet dan in
een centraal adres voor een patiënt die schade wil verhalen, ook al was de behandelend arts
niet in dienst van het ziekenhuis.
Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen
Doel van de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ) is het bevorderen van
de medezeggenschap van cliënten van toegelaten zorginstellingen. In het licht van de
invoering integrale bekostiging hadden cliëntenraden veelal adviesrecht om de voorgenomen
wijzigingen in de organisatiestructuur vanuit het belang van de cliënten te beoordelen.
Wet op de ondernemingsraden
In deze wet zijn de rechten en bevoegdheden van de ondernemingsraad vastgelegd. Een
ondernemingsraad is verplicht voor bedrijven of instellingen met 50 of meer werknemers. Ook
worden de rechten en bevoegdheden geregeld van een personeelsvertegenwoordiging bij
minder dan 50 medewerkers. Binnen de context van de integrale bekostiging hadden
ondernemingsraden veelal adviesrecht en in sommige gevallen ook instemmingsrecht, ten
aanzien van de voorgestelde wijzigingen in de organisatie- en besturingsstructuur.
Wet toelating zorginstellingen
De WTZi en het Uitvoeringsbesluit WTZi regelen onder meer de bestuursstructuur (met name
de aanwezigheid van een toezichthoudend orgaan, de onafhankelijkheid van (de leden van)
dit orgaan, de vastlegging van de verantwoordelijkheidsverdeling tussen dagelijkse leiding en
toezichthoudend orgaan), de bedrijfsvoering (duidelijke financiële administratie, schriftelijke
vastlegging welk orgaan welke bevoegdheden heeft ten aanzien van de bedrijfsvoering, hoe
de zorgverlening georganiseerd is, van welke organisatorische verbanden gebruikgemaakt
wordt) en jaarverslaggeving. De Zorgbrede Governancecode 2010 vormt een nadere
uitwerking van de WTZi en het Uitvoeringsbesluit WTZi en is opgesteld door de Nederlandse
20

brancheorganisaties van zorginstellingen (BoZ). Deze code geldt als
lidmaatschapsverplichting voor de leden van de betrokken brancheorganisaties, waaronder de
NVZ vereniging van ziekenhuizen en bevat breed gedragen governancenormen en best
practices voor zorgorganisaties.

3.3 Bevindingen met betrekking tot de eindverantwoordelijke rol en positie
van de rvb
De eerste kwaliteits-gerelateerde onderzoeksvraag ziet zowel op de eindverantwoordelijke rol
en positie van de rvb toe als op de wijze waarop de zorg binnen het ziekenhuis is
georganiseerd en de verantwoordelijkheden binnen de organisatie zijn belegd. Bij de
beantwoording wordt eerst ingegaan op de vooraf gestelde sub-vragen. Vervolgens worden
andere relevante bevindingen met betrekking tot dit onderwerp toegelicht.
Onderzoeksvraag
Ligt er een schriftelijke overeenkomst
tussen rvb en iedere medisch
specialist die deelneemt aan het MSB,
die regelt dat de medisch specialist
zich bij zijn werkzaamheden laat
leiden door de op de zorgaanbieder
rustende wettelijke verplichtingen en
de regels die de zorgaanbieder heeft
vastgesteld omtrent de zorgverlening.

Bevindingen
Bij de invoering van de nieuwe besturingsmodellen
zijn de individuele toelatingsovereenkomsten tussen
het ziekenhuis en de vrijgevestigde medische
specialisten opgezegd en vervangen door:
- een collectieve samenwerkingsovereenkomst
tussen het MSB en (de rvb van) het ziekenhuis,
waarin ook regelmatig (overeenkomstig de
Wkkgz) letterlijk is opgenomen dat het MSB en de
medisch specialisten zich bij hun werkzaamheden
laten leiden door de op het ziekenhuis rustende
wettelijke verplichtingen en de regels die het
ziekenhuis heeft vastgesteld omtrent de
zorgverlening;
- een overeenkomst tussen de medisch specialist
en het MSB in de vorm van een leden- of
aansluitingsovereenkomst met een coöperatie of
een maatschapsovereenkomst in het geval van
een maatschap;
- bij de niet-transparante samenwerkingsvorm is er
regelmatig ook een instemmings- of
toegangsverklaring die medisch specialisten
individueel verplicht om (overeenkomstig de
Wkkgz) de regelingen op gebied van kwaliteit en
veiligheid binnen het ziekenhuis in acht te nemen.
Door middel van een leden- of maatschapsovereenkomst worden afspraken tussen de rvb en
MSB en de daaruit voortvloeiende verplichtingen,
direct of indirect door tussenkomst van (specifieke
besluiten van) het MSB-bestuur ‘opgelegd’ aan de
21

Heeft de rvb met het MSB verdere
afspraken gemaakt over concrete
randvoorwaarden ter waarborging van
de kwaliteit en veiligheid?

individuele leden van het MSB. Een aantal
ziekenhuis- en MSB-bestuurders laat desgevraagd
weten dat het MSB in hun overeenkomst expliciet de
verplichting heeft opgenomen dat elke medisch
specialist van het MSB lid is van de VMS zodat de
kwaliteits-gerelateerde afspraken die door de VMS
worden gemaakt ook van toepassing zijn op de
medisch specialisten van het MSB.
Alle bestuurders en medisch specialisten laten op dit
punt weten dat kwaliteit en veiligheid belangrijke
onderwerpen zijn geweest bij de vormgeving van de
samenwerkingsovereenkomst.
Zoals in hoofdstuk 2 beschreven, werd bij de
vormgeving van de samenwerkingsovereenkomsten
veel aandacht besteed aan de fiscale implicaties. Dit
heeft tot gevolg gehad dat de directe
doorzettingsmacht van raden van bestuur in veruit
de meeste gevallen is teruggebracht om daarmee
het risico te verkleinen dat het samenwerkingsmodel
door de fiscus zou worden beoordeeld als fictief
dienstverband. 75% Van de bestuurders geeft aan
dat de formele zeggenschap is beperkt tot (1) het
profiel van een nieuw aan te werven medisch
specialist, en (2) het ontzeggen van de toegang van
een disfunctionerend medisch specialist. De
resterende bevoegdheden voor de kwaliteit van zorg
door vrijgevestigde medisch specialisten zijn formeel
belegd op het niveau van het MSB. Ten slotte (3)
bestaat er nog de formele mogelijkheid tot het geven
van algemene en/of bijzondere aanwijzingen aan het
MSB en/of aan de medisch specialisten van het
MSB.
Hoewel de bevoegdheden van
ziekenhuisbestuurders formeel vaak zijn beperkt nu
zij onder andere door het ontbreken van individuele
toelatingsovereenkomsten geen of slechts in
beperkte mate directe invloed hebben op de
(beëindiging van de) toelating en het functioneren
van een specialist, wordt dit – afhankelijk van de
interne verhoudingen – veelal informeel gedempt
door het organiseren van kwaliteitsraden of
kwaliteitscommissies waar door vertegenwoordigers
van rvb, MSB en VMS in wordt samengewerkt.

22

Is het MSB aanspreekbaar op de
afspraken met de rvb? Welke
sanctiemogelijkheden zijn er?
Bijvoorbeeld: kan de rvb
daadwerkelijk ingrijpen bij
kwaliteitsproblemen binnen het MSB,
bijvoorbeeld door de overeenkomst
met een individuele medisch specialist
waar zij geen vertrouwen meer in
heeft op te zeggen en hem de
toegang tot de instelling te
ontzeggen?

Zijn de afspraken die met het MSB
gemaakt worden, controleerbaar voor
de rvt? En zo ja, hoe is dat
vormgegeven?

Leggen medisch specialisten zowel
individueel als collectief
verantwoording over hun functioneren
af aan de rvb? Is hier in de afspraken
concreet vorm aan gegeven en zo ja,
hoe? Zijn er ook afspraken vastgelegd
over eventuele consequenties?

Ook wordt sinds 1 januari 2015 binnen vrijwel alle
onderzochte ziekenhuizen gewerkt aan een
aangepaste “procedure mogelijk disfunctioneren
medisch specialist” om daarmee helderheid te
creëren over de taken en verantwoordelijkheden in
geval hiervan sprake is. Momenteel wordt door de
FMS gewerkt aan een geactualiseerd model.
Bestuurders en medisch specialisten geven aan dat
het MSB aanspreekbaar is en wil zijn op gemaakte
afspraken met de rvb. Dit wil niet zeggen dat beide
partijen altijd tevreden zijn over die afspraken, maar
het is voor beide partijen helder dat men op basis
van onderlinge afhankelijkheid aangesproken moet
kunnen worden op gemaakte afspraken. Nu de
individuele toelatingsovereenkomsten zijn
vervangen door een collectieve
samenwerkingsovereenkomst, ligt er meer
verantwoordelijkheid bij het bestuur van het MSB om
in te grijpen bij disfunctioneren. In het uiterste geval
bestaat voor raden van bestuur de mogelijkheid om
medisch specialisten de toegang tot het ziekenhuis
te ontzeggen als er sprake is van omstandigheden
of vermoedens van zodanig ernstige aard dat de
aanwezigheid van de betreffende medisch specialist
niet langer kan worden geaccepteerd, maar deze
drempel wordt als hoog ervaren.
Raden van toezicht zijn op afstand en vaak pas in
een laat stadium betrokken geweest bij de
samenwerkingsovereenkomst. Toezicht op de
naleving van deze en andere afspraken vindt plaats
binnen de reguliere toezichthoudende activiteiten,
dus via de rvb. Het toezicht door de rvt op de
(zorgverlening en overige activiteiten van het) MSB
is sinds de implementatie van het nieuwe
samenwerkingsmodel met een organisatorisch,
medisch en financieel zelfstandig MSB per 1 januari
2015 per definitie indirect van aard.
Met het vervangen van de toelatingsovereenkomst
door de samenwerkingsovereenkomst leggen
individuele medisch specialisten niet langer primair
verantwoording af aan de rvb van het ziekenhuis,
maar aan het bestuur van het MSB. Er bestaat op
basis van de samenwerkingsovereenkomst wel een
collectieve verantwoordingsplicht richting de rvb op
het niveau van het MSB. Hoewel de formele
23

Hebben de eerder genoemde
stakeholders dezelfde beelden bij de
afspraken over kwaliteit van zorg?

Zijn overall gezien de afspraken
voldoende robuust in een eventuele
conflictsituatie tussen de
stakeholders?

mogelijkheden van de rvb om individuele medisch
specialisten op hun functioneren aan te spreken zijn
ingeperkt, is er nog wel de mogelijkheid om een
aanwijzing te geven aan het MSB-bestuur of, in een
uiterste situatie, de toegang tot het ziekenhuis aan
een medisch specialist te ontzeggen.
De beelden die de onderzochte stakeholders als
ondernemingsraden en cliëntenraden hebben met
betrekking tot de gemaakte afspraken, blijken in
hoge mate overeen te komen met de perceptie van
de bestuurders en medisch specialisten ten aanzien
van de gemaakte afspraken.
Wel is het zo dat de exacte verdeling en afstemming
van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden
op het gebied van kwaliteit en veiligheid soms
diffuus zijn georganiseerd binnen zowel het VMS en
het MSB als deze gremia onderling. Dit maakt het
zowel in de samenwerking tussen beide gremia en
in de afstemming met de rvb complex. Dat kan ook
gevolgen hebben voor de doorzettingsmacht van de
raden van bestuur ten aanzien van de kwaliteit en
veiligheid respectievelijk het effectief toezicht door
de raden van toezicht van de ziekenhuizen.
Doordat de verantwoordelijkheden soms diffuus zijn
geregeld en de medische zorgverlening door een
zelfstandig MSB plaatsvindt, is het zeer de vraag of
binnen alle ziekenhuizen de gemaakte afspraken in
de praktijk voldoende robuust zijn. Er zijn scenario’s
denkbaar waarbij de rvb een medisch specialist de
toegang wil ontzeggen maar dit niet kan doen
vanwege de autonome positie van het MSB of niet
zal doen omdat daarmee een onwerkbare situatie in
de samenwerking met het MSB zal ontstaan. Dit
wordt door verschillende bestuurders onderkend.
Bovendien is de rvb voor een (definitieve) oplossing
bij (vermeend) disfunctioneren uiteindelijk
afhankelijk van de maatregelen die het (bestuur van
het) MSB neemt ten aanzien van de betrokken
medisch specialist. Dat vereist voldoende
‘zelfreinigend vermogen’ van het MSB en daarvoor
zal bestuur van het MSB ook binnen het MSB –
rechtens en feitelijk – voldoende mandaat moeten
hebben. De samenwerkingsovereenkomst en
statutaire inrichting van de governancestructuur
bieden per saldo een smalle formele basis voor
24

voldoende robuust optreden in conflictsituaties.
De wijze waarop een rvb in staat is om informeel
invloed uit te oefenen is sterk afhankelijk van de
wijze waarop het bestuur van het MSB zich
positioneert: als een onafhankelijk bedrijf met een
solitaire verantwoordelijkheid voor kwaliteit
onafhankelijk van het ziekenhuis, of als een bedrijf
waarbij de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor
kwaliteit en veiligheid vraagt om een intensieve
afstemming met de rvb van het ziekenhuis. In het
eerste geval is de speelruimte van een
ziekenhuisbestuurder beperkt, in het tweede geval
geven betrokkenen aan dat er in de praktijk niet
zoveel aan de besturing van het ziekenhuis op
gebied van kwaliteit en veiligheid is gewijzigd
vergeleken met de situatie voor 1 januari 2015.
Zoals in de beantwoording van de vragen beschreven, zijn vanuit fiscale overwegingen in
verband met het behoud van fiscaal ondernemerschap de formele bevoegdheden van raden
van bestuur richting individuele medisch specialisten beperkt, om daarmee ruimte te creëren
voor meer eigen verantwoordelijkheid van medisch specialisten binnen het MSB.
Het overgrote deel van de medisch specialisten geeft aan dat de slagkracht van de groep
vrijgevestigde medisch specialisten ook verder is vergroot doordat individuele maatschappen
zijn opgegaan in één groot collectief. Dit maakt dat de verantwoordelijkheid voor knelpunten
nu op het niveau ligt van het MSB. Aangezien het MSB-bestuur op meer afstand van de
betrokken medisch specialist staat dan voorheen zijn maten binnen de eigen maatschap, zou
het nu gemakkelijker moeten zijn om de persoon in kwestie aan te spreken en indien nodig,
daadwerkelijk in te grijpen. In dat verband zijn ziekenhuisbestuurders en medisch specialisten
het erover eens dat feedback aan een medisch specialist door een collega professional
effectiever is dan van een ziekenhuisbestuurder. Het bestuur van het MSB moet dan wel
daadwerkelijk bereid zijn en over voldoende bevoegdheden (mandaat) maar ook de juiste
competenties beschikken om de betrokken collega-professional effectief op zijn
(dis)functioneren aan te spreken.
De mate waarin het MSB-bestuur bij de vormgeving en implementatie van beleid afstemming
zoekt met de rvb is sterk afhankelijk van de persoonlijke verhoudingen. Dit was ook voor 1
januari 2015 reeds het geval, maar toen hadden ziekenhuisbestuurders juridisch nog een
directe, individuele toelatingsovereenkomst met de medisch specialist en meer formele
mogelijkheden om in te grijpen. Indien de persoonlijke verhoudingen goed zijn, oordeelt de
ziekenhuisbestuurder positief over het nieuwe model en de mogelijkheden om invulling te
geven aan de eindverantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid van de medische zorg die
nu collectief door een (fiscaal, juridisch en financieel) zelfstandig MSB wordt verleend. Als de
verhoudingen minder goed zijn en het MSB-bestuur de autonomie en onafhankelijkheid van
25

het eigen bedrijf ten opzichte van het ziekenhuis benadrukt ten koste van de
verantwoordelijkheidsverdeling op het gebied van kwaliteit en veiligheid, dan oordelen
ziekenhuisbestuurders minder positief en ervaart men weliswaar de wettelijke, contractuele en
statutaire eindverantwoordelijkheid voor de kwaliteit en veiligheid van de integrale
zorgverlening en de (financiële) bedrijfsvoering van het ziekenhuis maar ziet men zich beknot
in de mogelijkheden om in te grijpen mocht dat nodig zijn.

3.4 Bevindingen met betrekking tot de borging binnen kwaliteitssystemen
De tweede kwaliteitgerelateerde onderzoeksvraag ziet toe op de systematische bewaking,
beheersing en verbetering van de kwaliteit van zorg en de wijze waarop het nieuwe
besturingsmodel is geborgd in het kwaliteitssysteem. Bij de beantwoording wordt eerst
ingegaan op de vooraf gestelde subvragen. Vervolgens worden andere relevante bevindingen
met betrekking tot dit onderwerp toegelicht.
Onderzoeksvraag
Is het kwaliteitssysteem aangepast
na 1 januari 2015?

Hoe sluit het MSB aan op het
integrale kwaliteitssysteem van het
ziekenhuis?

Bevindingen
Bij de beantwoording van deze vraag is het eerst van
belang te benadrukken dat operationele taken en
verantwoordelijkheden voor kwaliteit veelal worden
uitgevoerd in de lijnorganisatie van het ziekenhuis.
Wijzigingen in de besturing leiden daarmee niet in alle
gevallen automatisch tot veranderingen in de wijze
waarop de in het kwaliteitssysteem beschreven
activiteiten worden uitgevoerd.
Vrijwel alle ziekenhuizen laten desgevraagd weten dat
men gedurende de eerste helft van 2015 nog bezig is
geweest met het uitwerken van de afspraken die eind
2014 zijn gemaakt. In de dagelijkse praktijk blijken de
veranderingen in het besturingsmodel vooralsnog
weinig tot geen invloed te hebben op de dagelijkse
praktijk van de patiëntenzorg. Daardoor wordt er
weinig urgentie ervaren om het kwaliteitssysteem te
herzien. In plaats daarvan wordt er vaak voor
gekozen om een procedure zoals rond het mogelijk
disfunctioneren van een medisch specialist vast te
leggen in een reglement.
Medisch specialistische bedrijven sluiten op
verschillende manieren aan op het integrale
kwaliteitssysteem:
- via de lijn worden (bijna-) incidenten gerapporteerd
en opgevolgd;
- door betrokkenheid bij kwaliteitscommissies en/of
kwaliteitsraden met vertegenwoordigers van de
ziekenhuisorganisatie;
26

-

Heeft de rvb toegang tot informatie
uit dat kwaliteitssysteem?
Hoe is de verantwoording over
kwaliteit richting rvt gewaarborgd?

Hebben alle stakeholders hier
hetzelfde beeld bij?

door middel van IFMS;
door middel van het verzamelen, analyseren en
rapporteren van indicatoren;
- doordat de uitkomsten van externe audits en
visitaties veelal worden teruggekoppeld aan de
rvb.
Raden van bestuur hebben direct en/of indirect
toegang tot de informatie in het kwaliteitssysteem.
De verantwoordelijkheid voor kwaliteit richting de rvt
wordt indirect geborgd via de rvb. Raden van toezicht
laten desgevraagd weten dat zij zelf geen toezicht
(kunnen) houden op het MSB als zelfstandige
organisatie. Wel geven toezichthouders aan
regelmatig informele afstemming te zoeken met MSBbestuurders in aanwezigheid van (leden van) de rvb.
De betrokkenen die over bovengenoemde
onderwerpen zijn gesproken, waren eensluidend over
de situatie zoals die op dat moment binnen het eigen
ziekenhuis bestond.

Betrokkenen geven aan dat met de aandacht die er in 2014 is geweest voor het ontwerp van
een samenwerkingsmodel, er weinig tijd en ruimte is geweest om alle consequenties van dat
nieuwe model door te voeren in het kwaliteitssysteem van het ziekenhuis. De noodzaak
hiertoe wordt niet als groot ervaren, vooral ten aanzien van de wijze waarop
beleidsbeslissingen worden genomen met betrekking tot de thema’s kwaliteit en veiligheid, en
de wijze waarop veranderingen zijn doorgevoerd. In de dagelijkse praktijk van de
patiëntenzorg zijn deze veranderingen afwezig of dermate beperkt dat er nog geen revisie van
het kwaliteitssysteem nodig is geweest. Relevante veranderingen in taken en
verantwoordelijkheden bijvoorbeeld in het geval van een mogelijk disfunctionerend medisch
specialist, worden veelal vastgelegd in een reglement in plaats van in het kwaliteitssysteem.
Dit beeld wordt door de betrokken stakeholders breed gedeeld.

27

4. Registratie & Declaratie
4.1 Onderzoeksvragen
In dit hoofdstuk wordt de onderzoeksvraag met betrekking tot registratie en declaratie
beantwoord. Deze onderzoeksvraag luidt:
“De rvb is verantwoordelijk voor de volledigheid en juistheid van de eigen administratie en
voor correcte en zorgvuldige declaraties. De medisch specialisten zijn verantwoordelijk voor
een juiste registratie. In hoeverre is in de gekozen bestuursmodellen de praktijk van correcte
en zorgvuldige declaraties en de volledigheid en juistheid van de eigen administratie
gewaarborgd?”
Om deze vragen te beantwoorden, wordt eerst kort stilgestaan bij het relevante wettelijke
kader voor de governance binnen ziekenhuizen. Vervolgens worden aan de hand van de
bevindingen de onderzoeksvragen beantwoord.

4.2 Het kader vanuit wet-en-regelgeving
Op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), en de beleidsregel ‘Prestaties
en tarieven medisch specialistische zorg’, stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de
regelgeving vast die toeziet op het correct registreren en declareren van medisch
specialistische zorg. Samengevat komt de regeling erop neer dat de beroepsbeoefenaar die
de poortfunctie uitvoert (doorgaans de medisch specialist) verantwoordelijk is voor:
- het openen van zorgtrajecten die leiden tot DBC-zorgproducten
- het vaststellen of er bij de behandeling van een patiënt aan de medische indicatievereisten
wordt voldaan op basis van de Zorgverzekeringswet
- het op een juiste wijze registreren van zorgactiviteiten
- het correct registreren van het zorgtype, de zorgvraag en de diagnose als onderdelen van
het DBC-zorgproduct.
Onzorgvuldige registraties kunnen leiden tot foutieve declaraties door het ziekenhuis aan de
zorgverzekeraar. Goede afspraken tussen het declarerende ziekenhuis en de registrerende
specialisten (het MSB) zijn daarmee, zowel voor de zorgverzekeraar als het ziekenhuis en de
medisch specialisten essentieel. De verantwoordelijkheden rondom registratie en declaratie
liggen in elkaars verlengde. Er is sprake van wederzijdse afhankelijkheid.

28

4.3 Bevindingen
Bij de presentatie van de bevindingen wordt eerst ingegaan op de vooraf gestelde subvragen.
Vervolgens worden andere relevante bevindingen met betrekking tot dit onderwerp toegelicht.
Onderzoeksvraag
Welke afspraken zijn er met het MSB
over de eisen waaraan een registratie
ten behoeve van een declaratie
moeten voldoen?

Welke waarborgen heeft de rvb
ingebouwd om te verzekeren dat het
MSB dat ook doet? (bijvoorbeeld
accountantscontrole)

Welke sancties kan de rvb opleggen
als het MSB hier niet aan voldoet?

Bevindingen
De verplichtingen van het MSB ten aanzien van het
correct registreren door medisch specialisten
worden geregeld in de
samenwerkingsovereenkomst met het ziekenhuis
waarin doorgaans de algemene bepaling is
opgenomen dat er door de specialisten wordt
gewerkt volgens vigerende wet- en regelgeving.
Daarnaast wordt binnen deze
samenwerkingsovereenkomsten separaat aandacht
besteed aan de correcte vastlegging door de
medisch specialisten van werkzaamheden die
conform de geldende richtlijnen van de NZa en
DBC-onderhoud dient te geschieden. Hier wordt
vaak aan toegevoegd dat de registratie dient te
geschieden conform de administratieve organisatie
en interne controle van het ziekenhuis. Het MSB
staat bovendien contractueel in voor de juistheid en
volledigheid van de door de medisch specialisten
getypeerde zorgprestaties.
Alle binnen dit onderzoek geraadpleegde raden van
bestuur en vertegenwoordigers daarvan geven aan
dat men verschillende waarborgen heeft ingebouwd.
Binnen de AO/IC (administratieve organisatie en
interne controle) is er continu aandacht voor de
correctheid van de registraties. Vanuit financiële
afdelingen worden daarnaast DBC-consulenten en
zorg-administratief medewerkers ingezet voor
controle op en monitoring van registraties.
Daarnaast geeft ongeveer 20% van de ziekenhuizen
aan ook gebruik te maken van externe
dienstverleners om fouten in de registratie- en
declaratiepraktijk tijdig op te sporen.
Onderregistratie heeft tot gevolg dat er te weinig
wordt gedeclareerd wat financieel nadelig kan zijn
voor het MSB zolang het jaarlijkse omzetplafond dat
is afgesproken met de zorgverzekeraar nog niet is
bereikt. Teveel geregistreerde omzet wordt
doorgaans slechts teruggevorderd bij het MSB op
grond van het algemene leerstuk van wanprestatie,
29

In hoeverre zijn de rvb en de rvt zich
bewust van hun verantwoordelijkheid
voor de declaraties?

Hebben de eerder genoemde
stakeholders hetzelfde beeld bij
bovengenoemde afspraken?

Zijn de afspraken over registratie en
declaratie voldoende robuust in een
conflictsituatie tussen MSB en rvb?
Zijn de afspraken ook afdwingbaar?

dat wil zeggen: tekortschieten in de nakoming van
de eerder genoemde verplichtingen van het MSB in
de samenwerkingsovereenkomst. Alle ziekenhuizen
voorzien in enige vorm in de bevoorschotting van
het MSB. Bij achteraf geconstateerde
onzorgvuldigheden kan een foutieve registratie
feitelijk bij de eindafrekening worden meegenomen.
In enkele samenwerkingsovereenkomsten zijn
bovendien nog bijzondere contractuele
voorzieningen opgenomen op grond waarvan de rvb
afgewezen (onjuiste) declaraties en eventuele
vorderingen of boetes van de NZa kan verrekenen
met of verhalen op het MSB voor zover dat
toerekenbaar is aan (een foutieve registratie door)
de medisch specialisten.
In 2014 is er veel ophef geweest over onjuiste
declaraties door ziekenhuizen. Dit heeft in
combinatie met de self-assessments naderhand het
correct registreren en declareren van zorg op de
bestuurlijke agenda geplaatst. In het overleg tussen
raden van toezicht en raden van bestuur wordt hier
vanuit het perspectief van risico analyse ook bij
stilgestaan.
Stakeholders als cliëntenraden en
ondernemingsraden hebben hier beperkt zicht op
aangezien dit buiten hun natuurlijke
aandachtsgebied valt. Wel valt op dat zowel
medisch specialisten en ziekenhuisbestuurders
binnen een ziekenhuis gezamenlijk eenzelfde beeld
geven over de wijze waarop correct registreren
wordt geborgd. Mechanismen daarvoor zoals
hierboven beschreven zijn inmiddels op veel plekken
in weliswaar uiteenlopende mate geïmplementeerd,
hoewel dit niet per definitie betekent dat alle
regelgeving ook volledig wordt nageleefd.
De afspraken zoals die zijn gemaakt, zijn door het
ziekenhuis contractueel afdwingbaar. Doordat de
financieringsstroom loopt van de zorgverzekeraar
naar het ziekenhuis en vervolgens op grond van de
samenwerkingsovereenkomst van het ziekenhuis
naar het MSB, hebben ziekenhuizen bovendien
feitelijk de mogelijkheid om achteraf nog correcties
aan te brengen op grond van eventuele bevindingen
rond foutieve declaraties die zijn gedaan door
zorgverzekeraars of de NZa.
30

Naar aanleiding van incidenten in de media gedurende 2014 en de door de NZa geïnitieerde
self-assessments binnen ziekenhuizen, werd er ook voor de invoering van de integrale
bekostiging al veel extra tijd en aandacht besteed aan het juist registreren en declareren van
zorg. Dit kwam bovenop de aandacht die er binnen ziekenhuizen ook in 2013 en eerder al
bestond voor correct registreren en declareren.
De verantwoordelijkheid om goed te registreren en te declareren wordt ervaren door zowel het
MSB als de rvb. In de uitvoering zijn het de financiële afdelingen van ziekenhuizen die de
controles hierop uitvoeren. Bevindingen worden veelal gerapporteerd aan en besproken met
de betrokken afdeling of resultaat verantwoordelijke eenheid (RVE). In de dagelijkse gang van
zaken vindt daarmee de terugkoppeling van de controles plaats binnen de lijn en wordt deze
besproken met zowel medisch specialisten als ondersteunend personeel. Hoewel de
verantwoordelijkheid voor correct registreren en declareren breed wordt ervaren, betekent dit
niet dat alle regelgeving per definitie ook daadwerkelijk in alle gevallen zal worden nageleefd.

31

5. Goed bestuur in brede zin
5.1 Onderzoeksvraag
In dit hoofdstuk wordt de onderzoeksvraag met betrekking tot goed bestuur in brede zin
beantwoord. Deze onderzoeksvraag luidt:
De positie van het MSB moet ook worden beoordeeld ten opzichte van die van de raad van
toezicht en de medezeggenschapsorganen. De bepalingen uit de WTZi, WOR en de WMCZ
blijven onverkort van toepassing. Hoe is de verhouding tussen het MSB en de rvt en de
medezeggenschapsorganen geregeld?
Het wettelijk kader is reeds geschetst in Hoofdstuk 3.

5.2 Bevindingen
Bij de beantwoording wordt eerst ingegaan op de vooraf gestelde sub-vragen. Vervolgens
worden andere relevante bevindingen met betrekking tot dit onderwerp toegelicht.
Onderzoeksvraag
Kan de rvt toezien op alle relevante
beleidsbeslissingen die de rvb en
het MSB nemen?

Bevindingen
Hoewel raden van toezicht zich terdege bewust zijn van
het belang van het MSB voor het ziekenhuis,
kenschetsen ze hun positie ten opzichte van het MSB
als “op afstand”. Relevante beleidsbeslissingen worden
door de rvb vaak vooraf en achteraf met de rvt
besproken zonder dat daarbij sprake hoeft te zijn van
structureel overleg.
Raden van toezicht hebben zich vaak extern laten
bijpraten over aandachtspunten in de samenwerking
tussen ziekenhuis en MSB zodat zij vanuit hun
perspectief hierover de rvb kunnen bevragen.

Hebben de
medezeggenschapsorganen, voor
zover relevant, invloed op de
afspraken die tussen rvb en MSB
worden gemaakt? Zijn zij
betrokken geweest bij de keuze

Of daarmee door alle raden van toezicht op alle
relevante beleidsbeslissingen toezicht wordt gehouden,
is op grond van dit onderzoek niet te concluderen
aangezien dit, vanwege het indirecte karakter van het
toezicht, mede afhankelijk is van de wijze waarop
“relevant” door zowel de toezichthouder als de
bestuurder wordt gedefinieerd.
Vertegenwoordigers van cliëntenraden geven aan dat
voor hen de keuze tussen de besturingsmodellen
buiten hun scope lag maar dat zij doorgaans wel zijn
geïnformeerd door de rvb. Dit beeld wordt bevestigd
door bestuurders en/of secretarissen rvb.

32

voor een van de
besturingsmodellen van het
ziekenhuis? Hoe ziet die invloed
eruit?

Hebben de eerder genoemde
stakeholders dezelfde beelden bij
deze afspraken?

Blijft deze rolverdeling ook staan
als het gaat om strategische
beslissingen van het ziekenhuis
(denk hierbij aan zorginkoop,
afstoten van taken, fusies etc.)? Is
daar dan ook duidelijk wie
adviseert en wie beslist?

Ondernemingsraden zijn gedurende het proces
regelmatig door de rvb betrokken. In de meeste
gevallen werd de OR tussentijds geïnformeerd zodat
men in staat was om later in het proces een advies uit
te brengen over het nieuw in te voeren
besturingsmodel. Met name daar waar er sprake was
van het overgaan van personeel van het ziekenhuis
naar het MSB speelde de OR een belangrijke rol bij de
definitieve besluitvorming.
Daarnaast geven vertegenwoordigers van cliënten- en
ondernemingsraden aan, door de rvb voldoende
gekend te worden in de voor hen relevante thema’s.
Hun ruimte voor inspraak was echter mede door de
hoge tijdsdruk in veel gevallen beperkt.
Op hoofdlijnen komen de beelden overeen daar waar
het de processen betreft. Onderliggend blijken er
verschillen in perceptie te bestaan over het effect van
de geïmplementeerde samenwerkingsmodellen.
Cliënten- en ondernemingsraden geven in dit verband
aan weinig tot geen effecten te verwachten op de
kwaliteit van zorg, terwijl MSB bestuurders juist
aangeven de kwaliteit te willen verbeteren.
De verantwoordelijkheid voor strategische besluiten van
het ziekenhuis ligt uiteindelijk bij de rvb. De rvt vervult
hierbij een toezichthoudende rol. Dit was in de oude
situatie voor 1 januari 2015 zo en is in de wet- en
regelgeving niet veranderd. Doordat veel
ziekenhuisbestuurders en MSB’s samen hebben
afgesproken dat de omzet van het MSB mee-ademt
met de omzet van het ziekenhuis, is het belang dat het
MSB hecht aan zorginkoop, portfoliokeuzes en fusies
toegenomen. Hoewel met betrekking tot die
onderwerpen de eindverantwoordelijkheid nog steeds
bij de rvb ligt, worden besluiten meer gezamenlijk
genomen. Dat kan op gespannen voet komen te staan
met de wettelijke, statutaire en contractuele
verantwoordelijkheid van de rvb voor het bestuur en de
rvt voor het toezicht op het strategisch
ziekenhuisbeleid. Door gezamenlijke besluitvorming
krijgt het (bestuur van het) MSB belangrijke invloed
zonder daarvoor formele verantwoordelijkheid te
dragen waarop zij ook daadwerkelijk kunnen worden
aangesproken door bijvoorbeeld de rvt of de
stakeholders en in het uiterste geval aansprakelijk
33

kunnen worden gehouden. De ondernemings- en
cliëntenraden zijn in dat verband wettelijk nog steeds
adviesorganen van (de rvb van) het ziekenhuis en dus
niet van het (bestuur van het) MSB. Hun
medezeggenschapsbevoegdheden (informatie, advies
en instemming) hebben rechtens dus alleen betrekking
op de voorgenomen (strategische en operationele)
besluiten van (de rvb van) het ziekenhuis.
Samenwerkingsvormen
De landelijke (fiscale) modelovereenkomsten voor de samenwerking tussen het ziekenhuis en
het MSB gaan uit van een vorm van samenwerking met twee afzonderlijke en zelfstandige
bedrijven die weliswaar gezamenlijk zorg verlenen aan de patiënten van het ziekenhuis, maar
doorgaans “ieder voor zich voor de door henzelf te verlenen zorg geneeskundige
behandelingsovereenkomsten met patiënten” sluiten, waarbij het MSB en het ziekenhuis
“ieder voor eigen rekening en risico” handelen. Beide bedrijven hebben dus ook ieder eigen
zakelijke en financiële deelbelangen waardoor er op voorhand geen sprake is van een
intrinsieke gelijkgerichtheid van belangen. Die gezamenlijkheid moet contractueel worden
geregeld en tegengestelde belangen moeten bestuurlijk en operationeel zorgvuldig worden
gemanaged door de bestuurders van het ziekenhuis en het MSB. In dat verband heeft 70%
van de onderzochte ziekenhuizen gekozen voor een geïntegreerde samenwerking waarbij
ziekenhuis en MSB gezamenlijk het ziekenhuis ‘runnen’. In dat geval is op financieel gebied
meestal de afspraak gemaakt dat het MSB een vast percentage ontvangt van de
ziekenhuisomzet zodat de honoraria van de medisch specialisten als het ware mee-ademen
met de afspraken die het ziekenhuis kan maken met de zorgverzekeraars. Het exacte
percentage kan jaarlijks worden bijgesteld op grond van de actuele ontwikkelingen.
De overige 30% van de onderzochte ziekenhuizen heeft gekozen voor een vorm van
samenwerking met het ziekenhuis als klant en het MSB als leverancier. De ziekenhuizen die
hiervoor gekozen hebben, geven aan toe te willen naar een pxq afspraak. Over zowel het
aantal behandelingen als de prijs daarvan kan dan jaarlijks worden onderhandeld tussen
ziekenhuis en MSB. Doel hiervan is om als ziekenhuis direct de eventuele opbrengsten van
taakherschikking te kunnen benutten waardoor het kosten- en prijsniveau van het ziekenhuis
kan worden verlaagd. Hoewel dit model aansluit bij de onafhankelijke positie die veel MSB’s
hebben geclaimd ten opzichte van het ziekenhuis, is het volgens verschillende bestuurders
van ziekenhuizen die voor de alternatieve methodiek hebben gekozen, de vraag in hoeverre
het bijdraagt aan de gezamenlijkheid die mede werd beoogd door de invoering van integrale
bekostiging.
Substance binnen het MSB is complex en versterkt de positie van medisch specialisten
Om aan de normen voor fiscaal ondernemerschap te voldoen, is het nodig om binnen het
MSB – in fiscale termen – ondernemingsrisico’s te laden door substance toe te voegen. De
eisen die hieraan worden gesteld verschillen per samenwerkingsvorm. Het vereiste
risicoprofiel voor transparante samenwerkingsmodellen (maatschap) is zwaarder dan voor niet
transparante samenwerkingsmodellen (coöperatie).
34

De substance zelf kan op verschillende manieren vorm krijgen waaronder het zelf in dienst
nemen van personeel of het dragen van kosten van personeel dat feitelijk werkzaam is binnen
het MSB maar op de loonlijst staat van het ziekenhuis. Ook kan een MSB substance
toevoegen door zelf investeringen te doen. Welke vormen van substance ook worden
gekozen: zorgvuldige afstemming met het ziekenhuis is nodig, bijvoorbeeld om
investeringsagenda’s af te stemmen en een goede doorbelastingssystematiek te borgen. Dit is
potentieel complex en raakt aan financiële bedrijfsvoeringsprocessen die vooralsnog het
domein vormden van alleen het ziekenhuis. Dit maakt ook duidelijk dat kijkend naar de
verhoudingen tussen rvb en MSB, de positie van het MSB wordt versterkt indien veel
substance wordt toegevoegd.
Betrokkenheid vergt langere tijd voor besluitvorming waar niet iedere decision-maker
inhoudelijk voor is toegerust.
Met betrekking tot goed bestuur van ziekenhuizen na 1 januari 2015, vallen drie zaken op in
relatie tussen rvb en MSB. In de eerste plaats is de betrokkenheid van medisch specialisten
bij het bestuur van het ziekenhuis vergroot. Hoewel medisch specialisten en
ziekenhuisbestuurders aangegeven dat de betrokkenheid van specialisten vooralsnog met
name lijkt te zijn toegenomen bij het MSB-bestuur, is het duidelijk dat het aantal medisch
specialisten dat zich betrokken voelt en is, per saldo is toegenomen. Desondanks geven veel
MSB-bestuurders aan dat de betrokkenheid van de kant van medisch specialisten nog beter
kan aangezien hun opkomst tijdens MSB-bijeenkomsten vaak beperkt is. Gedegen
besluitvorming vraagt om een goede vertegenwoordiging.
Hoewel de grotere betrokkenheid door betrokkenen vaak als positief wordt gewaardeerd, heeft
het een keerzijde: besluitvormingstrajecten duren langer. Het mandaat van MSB-bestuurders
is niet altijd toereikend om zelf belangrijke besluiten te kunnen nemen zodat men ‘terug moet
naar de achterban’ van het MSB om daar het besluit formeel te kunnen nemen. MSBcoöperaties kennen regelmatig nog betrekkelijk autonome vakgroepen (de oude
maatschappen) en een ledenraad die weer door afgevaardigden van deze vakgroepen wordt
gevormd. Dit alles kost veel extra tijd en komt de bestuurlijke slagvaardigheid van het MSBbestuur en daardoor dan ook van het ziekenhuis alsmede de doorzettingsmacht van de rvb
ten aanzien van het zorgproces en de bedrijfsvoering en bijgevolg ook de
controlemogelijkheden van de rvt niet ten goede.
Daarbij valt nog een derde fenomeen op. De besluitvorming binnen MSB’s vindt nog altijd
plaats volgens het democratische principe van one-man-one-vote. Belangrijke bedrijfsmatige
en strategische beslissingen worden op die manier voorgelegd aan een groep professionals
die slechts beperkt is opgeleid en toegerust om de consequenties van die besluiten voor de
continuïteit van het ziekenhuis te overzien5.

5

Westerman, Michiel, et al. "The transition to hospital consultant and the influence of preparedness, social
support, and perception: A structural equation modelling approach." Medical teacher 35.4 (2013): 320-327.

35

Raden van toezicht definiëren hun rol vooralsnog beperkt.
Met betrekking tot de rol en positie van de rvt zien de meeste toezichthouders voor zichzelf
geen rol weggelegd als het gaat om rechtstreeks toezicht op de gang van zaken binnen het
MSB. Formeel is dat ook een gevolg van het gekozen samenwerkingsmodel met een juridisch,
fiscaal en financieel zelfstandig MSB dat een eigen governance en bedrijfsvoering heeft en
voor eigen rekening en risico zijn medisch specialistische werkzaamheden verricht. Dat neemt
niet weg, dat het MSB van grote invloed is op de ruimte die ziekenhuisbestuurders hebben om
invulling te geven aan hun eindverantwoordelijke taak. Het borgen van een goede
samenwerking tussen beide gremia binnen het ziekenhuis is dermate cruciaal dat dit actieve
betrokkenheid van toezichthouders mag veronderstellen. Een formele governancestructuur
ontbreekt hier vooralsnog; toezicht op informele basis richting medisch specialisten binnen het
MSB is hiervoor onvoldoende.
De Wet Normering Topinkomens (WNT) vormt een potentiële bedreiging voor de bestuurlijke
slagkracht.
Raden van bestuur werden in het verleden regelmatig versterkt door aanwas vanuit de
medische staf. Dit wordt door een grote meerderheid van de betrokkenen als essentieel
gezien voor het goed kunnen besturen van een ziekenhuis. Specialist-bestuurders brengen
niet alleen diepgaande kennis van de werkvloer in de bestuurskamer, maar kunnen ook de
brug slaan vanuit de rvb naar de medische staf en een breed draagvlak creëren. Met de
invoering en aanscherping van de WNT lijkt volgens de geïnterviewde personen, de aanwas
van bestuurders vanuit medisch specialistische hoek sterk te zijn teruggevallen.
Tegelijk vallen MSB’s niet onder diezelfde WNT. Het stelt MSB’s potentieel in staat om hogere
salarissen voor bestuurders te betalen dan dat rvt’s dat kunnen voor de eindverantwoordelijke
bestuurders van het ziekenhuis. Beide effecten van de WNT: weinig nieuwe specialistbestuurders en potentiële inkomensverschillen tussen bestuurders van het ziekenhuis en het
MSB vormen een mogelijke bedreiging voor de gezamenlijke besturing van ziekenhuizen.

36

6. Conclusie en reflectie
6.1 Conclusie
Voldoen de samenwerkingsmodellen aan de eisen die daaraan vanuit governance-oogpunt
gesteld kunnen worden? Deze vraag wordt afhankelijk van het gekozen perspectief
verschillend beantwoord en wij zullen deze belichten vanuit het perspectief van de medisch
specialisten en de ziekenhuisbestuurders. Hiermee wordt ook voorkomen dat er een bias
ontstaat op grond van het verschil in aantallen geïnterviewde medisch specialisten en
ziekenhuisbestuurders. Ten slotte is het in dit verband nog belangrijk dat de ervaringen die
zijn opgedaan met het samenwerkingsmodel na zes maanden nog beperkt zijn en dat deze
geïnventariseerd zijn door middel van een quick scan waarbij uiteindelijk slechts in beperkte
mate documenten ter beschikking zijn gesteld door de ziekenhuizen en MSB’s.
6.1.1 Conclusies met betrekking tot kwaliteit en veiligheid
Aangezien het ontwerp en de implementatie van de samenwerkingsmodellen sterk fiscaal zijn
gedreven, is er vaak voor gekozen om de doorzettingsmacht van ziekenhuisbestuurders
richting individuele medisch specialisten te beperken. Daarmee is het risico beperkt dat de
samenwerking tussen ziekenhuis en medisch specialist door de fiscus als een fictief
dienstverband zou worden aangemerkt. Ziekenhuisbestuurders geven aan dit als nadelig te
ervaren doordat zij nog altijd eindverantwoordelijk zijn voor de kwaliteit en veiligheid van de
zorg, terwijl het primaat om dit te regelen meer bij het MSB is komen te liggen. Dat vormt
inderdaad een onevenwichtigheid in het formele samenwerkingsmodel die vervolgens
contractueel of feitelijk zoveel mogelijk moet worden geredresseerd. In de collectieve
samenwerkingsovereenkomst tussen het MSB en het ziekenhuis of de individuele
instemmingsverklaring van de medisch specialisten wordt in dat verband regelmatig
overeenkomstig de Wkkgz opgenomen dat het MSB en de medisch specialisten zich bij hun
werkzaamheden laten leiden door de op het ziekenhuis rustende wettelijke verplichtingen en
de regels die het ziekenhuis heeft vastgesteld omtrent de zorgverlening. Aangezien medische
professionals in de praktijk gevoeliger lijken te zijn voor feedback van collega-professionals
dan van ziekenhuisbestuurders hoeft dit niet per se nadelig uit te werken. Voorwaarde is wel
dat het MSB-bestuur zijn verantwoordelijkheid goed invult en – juridisch en feitelijk –
voldoende mandaat en doorzettingsmacht in het MSB heeft. Afstemming tussen MSB-bestuur
en de eindverantwoordelijke rvb is nog belangrijker geworden. Als de persoonlijke
verhoudingen tussen ziekenhuis- en MSB-bestuurders goed zijn, dan wordt het
samenwerkingsmodel positiever beoordeeld dan wanneer dat minder het geval is.
Medisch specialisten op hun beurt zijn veelal van mening dat zij toch al verantwoordelijk
waren voor goede en veilige zorg, en dat zij nu meer handvatten hebben gekregen om deze
verantwoordelijkheid integraal in te vullen. Zij geven aan dat de motivatie om echt werk te
maken van kwaliteit is vergroot.
Een aandachtspunt vormt ook de samenwerking tussen VMS en MSB. Er zijn ziekenhuizen
waar de interne verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid bij de VMS is belegd, maar in
veel gevallen zien zowel de VMS als het MSB hier een taak voor zichzelf weggelegd en
37

bestaat er nog onduidelijkheid over de (juridische en organisatorische) afbakening van ieders
taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden. Een dergelijk diffuus georganiseerde
verantwoordelijkheidsverdeling ten aanzien van de kwaliteit en veiligheid van de zorgverlening
kan tot complicaties in het primaire zorgproces aanleiding geven en ook risico’s impliceren
voor de doorzettingsmacht van de rvb en de controlemogelijkheden van de rvt van het
ziekenhuis. Het is belangrijk dat de afstemming, afbakening en verduidelijking hierover goed
wordt geregeld.
Een andere belangrijke observatie vormt de rol van de rvt ten opzichte van het MSB. De rvb
van het ziekenhuis werkt samen met het MSB op grond van een collectieve
samenwerkingsovereenkomst waarin op hoofdlijnen onderlinge afspraken over (onder andere)
kwaliteit en veiligheid respectievelijk registratie en declaratie zijn neergelegd. Toezicht op
naleving van deze afspraken tussen MSB en het ziekenhuis vindt plaats door tussenkomst
van de rvb en is daarmee indirect. Formele governancestructuren met een meer directe
toezichtsrelatie die recht zouden doen aan het belang van het MSB binnen het ziekenhuis
ontbreken nog grotendeels. Het risico kan zich dan verwezenlijken dat de rvt op te grote
afstand komt te staan van het primaire zorgproces en de feitelijke leiding van de integrale
ziekenhuisorganisatie waardoor de rvt zijn toezichthoudende functie en verantwoordelijkheid
niet meer in voldoende mate kan effectueren.
Samengevat betekent dit dat medisch specialisten binnen een MSB aan invloed hebben
gewonnen om vorm te geven aan hun eigen professionele verantwoordelijkheid voor kwaliteit
en veiligheid. Deze toegenomen invloed is ten koste gegaan van de invloed van
ziekenhuisbestuurders richting de individuele medisch specialist waardoor zij meer moeten
samenwerken met het MSB-bestuur om invulling te kunnen geven aan hun (wettelijke,
statutaire en contractuele) eindverantwoordelijke rol voor de integrale zorgverlening. Dit hoeft
niet noodzakelijkerwijs problematisch te zijn als de onderlinge verhoudingen en
bestuurscultuur goed zijn en het MSB voldoende ‘zelfreinigend vermogen’ heeft, maar vormt
een uitdaging waar dat niet of minder het geval is. Ook geldt in veel ziekenhuizen dat de
exacte verdeling van verantwoordelijkheden tussen MSB en VMS niet altijd eenduidig is.
Raden van toezicht ten slotte, kunnen nu veelal slechts indirect toezicht houden op het MSB
via de rvb.
Met betrekking tot bovenstaande worden concrete aanbevelingen geformuleerd op basis van
de tijdens het onderzoek aangetroffen “good practices” binnen ziekenhuizen.
6.1.2 Conclusies met betrekking tot registratie en declaratie
Bij het ontwerp en de invoering van de samenwerkingsmodellen is veel aandacht besteed aan
het onderwerp correcte registratie en declaratie. Correcte registratie door medisch specialisten
is dan ook onderdeel van de onderzochte samenwerkingsovereenkomsten. Mocht achteraf
blijken dat er toch foutief is geregistreerd, dan heeft de rvb contractueel doorgaans slechts de
mogelijkheid om de teveel gedeclareerde omzet op grond van wanprestatie, dat wil zeggen
tekortschieten in de nakoming van de algemene registratieverplichtingen van het MSB in de
samenwerkingsovereenkomst, terug te vorderen bij het MSB.

38

De aandacht die er in 2013 en 2014 mede door verschillende incidenten is geweest voor
correct registreren en declareren, heeft er ook toe geleid dat financiële en (zorg-)
administratieve afdelingen nadrukkelijker het registratiegedrag van medisch specialisten zijn
gaan ondersteunen en monitoren. Ook is er meer aandacht gekomen voor correct declareren.
Uitkomsten van die controles zijn veelal onderdeel van reguliere overleggen tussen
vertegenwoordigers van de ziekenhuisorganisatie en het medisch management.
Samengevat kan worden geconcludeerd dat in het specifieke kader van de invoering van de
integrale bekostiging tijdens deze quick scan geen grote aandachtspunten vanuit het
ziekenhuis en de medisch specialisten naar voren zijn gekomen met betrekking tot registratie
en declaratie.
6.1.3 Conclusies met betrekking tot goed bestuur in brede zin
In vrijwel alle ziekenhuizen heeft de formele implementatie van het samenwerkingsmodel met
een juridisch, fiscaal en financieel zelfstandig MSB (coöperatie of maatschap) en de reguliere
ziekenhuisstichting geresulteerd in meervoudige en complexe organisatie- en
governancestructuren. Naast de bestaande ziekenhuisorganisatie met het wettelijk verplicht
duaal besturingsmodel (raad van toezicht en raad van bestuur) en operationeel management
zijn zelfstandige MSB’s gevormd met doorgaans een algemene vergadering van
vrijgevestigde medisch specialisten, afzonderlijke organisatorische eenheden (vakgroepen)
voor onderscheiden groepen van specialismen en een eigen MSB-bestuur, die regelmatig ook
nog een eigen directeur of management voor de operationele werkzaamheden, een ledenraad
voor vertegenwoordigers vanuit de vakgroepen en (de mogelijkheid tot) een toezichthoudend
orgaan in de vorm van een afzonderlijke raad van commissarissen voor het MSB kennen. In
een klein deel van de onderzochte ziekenhuizen heeft de rvb voor strategische, kwalitatieve,
commerciële, financiële en arbeidsvoorwaardelijke aangelegenheden één formele
overlegpartner waar deze verschillende onderwerpen intern weer formeel aan de
onderscheiden groepen van medisch specialisten in dienstverband, vrijgevestigde medisch
specialisten of de gehele medische staf worden geadresseerd. In de meeste ziekenhuizen zijn
deze onderscheiden gremia verder geïnstitutionaliseerd, gefiscaliseerd en geformaliseerd in
achtereenvolgens (de coöperatie of maatschap) MSB, de VMSD en de oorspronkelijke VMS
en bestaat er nog veel onduidelijkheid over de (juridische en organisatorische) afbakening van
de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de betrokken gremia en hun
functionarissen. Onder kritieke omstandigheden kan dat een risico voor de bestuurbaarheid en
het toezicht vormen.
Stakeholders als cliënten- en ondernemingsraden zijn doorgaans geïnformeerd over het
samenwerkingsmodel.
De vertegenwoordigers van de cliënten- en ondernemingsraden geven aan door hun rvb’s
betrokken te zijn bij de besluitvorming over het in te voeren samenwerkingsmodel. Hoewel
deze betrokkenheid veelal informerend was en onder tijdsdruk plaatsvond, hadden
ondernemings- en cliëntenraden, afhankelijk van de concrete vormgeving en uitvoering van
het samenwerkingsmodel, advies- en mogelijk zelfs instemmingsrecht ten aanzien van het
nieuwe organisatie- en besturingsmodel, zeker op het moment dat personeel in dienst zou
komen van, of gedetacheerd zou worden naar het MSB. Aantekening verdient wel, dat de
39

ondernemings- en cliëntenraden wettelijk adviesorganen van (de rvb van) het ziekenhuis zijn
en dus als zodanig geen rechtstreekse positie hebben ten aanzien van de bestuurlijke en
operationele besluitvorming van het MSB. Hun informatie-, advies- en
instemmingsbevoegdheden hebben formeel alleen betrekking op de voorgenomen
strategische en operationele besluiten van de rvb van het ziekenhuis.
Medisch specialisten en bestuurders beoordelen de samenwerkingsmodellen verschillend.
Medisch specialisten die tevens MSB-bestuurder zijn, geven veelal aan dat de invoering
inderdaad meerwaarde heeft. Meer dan in het verleden zijn ze in staat om invloed uit te
oefenen op het functioneren van de eigen groep medisch specialisten waardoor men beter is
gepositioneerd om effectief de kwaliteit van zorg voor de patiënten te verbeteren. Tegelijk
geven veel MSB-bestuurders aan dat de betrokkenheid van de kant van medisch specialisten
nog beter kan en hun opkomst tijdens MSB-bijeenkomsten vaak beperkt is.
Ziekenhuisbestuurders en secretarissen rvb daarentegen zijn overwegend negatief over de
opbrengsten van de invoering van het samenwerkingsmodel. Daar waar een minderheid van
20% zegt redelijk positief te zijn en de invoering te beschouwen als een kans om te
formaliseren wat al eerder binnen het ziekenhuis in gang was gezet, kijkt de grote
meerderheid (80%) op de invoering terug als een kostbare en tijdrovende exercitie, terwijl de
veranderingen in de dagelijkse praktijk weinig tot geen positieve invloed hebben op de
patiëntenzorg. De voordelen die deze groep ziet in het (mogelijk) centraal kunnen maken van
afspraken rond kwaliteit en productie, wegen niet op tegen het verlies aan formele invloed en
doorzettingsmacht. Een klein aantal bestuurders binnen deze laatste groep zegt zich hierom
grote zorgen te maken over de mogelijkheden om kwaliteit en veiligheid van zorg adequaat te
kunnen waarborgen.
De bestuurscultuur binnen het ziekenhuis is belangrijker geworden.
Hoe de impact van het samenwerkingsmodel door betrokkenen wordt geduid, blijkt ook
afhankelijk van de samenwerking en bestuurscultuur die tussen medisch specialisten en
ziekenhuisbestuurders vóór 1 januari 2015 bestond. Indien er sprake was van wederzijds
vertrouwen en een open cultuur, dan leidde dit er bijvoorbeeld sneller toe dat één
gezamenlijke extern adviseur werd ingeschakeld. Daarnaast worden beperkingen die in het
samenwerkingsmodel in de formele bevoegdheden van bestuurders zijn aangebracht,
gedempt door informele afspraken en officieuze overlegmomenten respectievelijk
omgangsvormen. Maar bij het ontbreken van een cultuur van vertrouwen en informeel overleg,
is het voor bestuurders aanzienlijk moeilijker om beperkingen van formele bevoegdheden te
redresseren. Ten slotte zijn er ziekenhuizen waar de invoering van een samenwerkingsmodel
ertoe heeft geleid dat reeds bestaande onderstromen binnen de voormalige cultuur van
openheid en vertrouwen dominanter zijn geworden, waardoor voorheen constructieve
verhoudingen op scherp zijn komen te staan en belangentegenstellingen alleen maar zijn
vergroot.

40

De WNT lijkt een sterke rem op het toetreden van medisch specialisten tot rvb’s wat op termijn
mogelijk een risico vormt voor de gezamenlijkheid van bestuur.
Ziekenhuisbestuurders geven aan veel waarde te hechten aan een medisch specialist in de
raad van bestuur. Zij zijn onder vakbroeders vaak beter in staat om meningen te sonderen en
‘beleid te verkopen’. In het gezamenlijk besturen van een ziekenhuis vormt deze combinatie
dan ook een belangrijk element. De recente aanscherping van de WNT kan voor die
gezamenlijkheid binnen rvb’s op termijn een risico vormen. Een indicatie hiervoor is volgens
de geïnterviewden dat sinds 1 januari 2015 nauwelijks nog vrijgevestigd medisch specialisten
bereid zijn gevonden om ziekenhuisbestuurder te worden. De WNT kan daarmee op termijn
mogelijk leiden tot een verzwakking van ziekenhuisbesturen.
Het samenwerkingsmodel lijkt een prikkel te bieden om gezamenlijk tot taakherschikking te
komen.
Zowel medisch specialisten als ziekenhuisbestuurders zijn het erover eens dat het integrale
tarief in combinatie met de implementatie van een samenwerkingsmodel een duidelijker
prikkel biedt tot taakherschikking dan voorheen het geval was. Het honorariumdeel per DBC is
in de meeste gevallen vervangen door een vast percentage van de totale ziekenhuisomzet.
Hiermee is het honorarium van de medisch specialisten nog sterker dan voorheen afhankelijk
geworden van de omzet van het ziekenhuis. Binnen dit vaste percentage kan het deel dat
beschikbaar is voor het honorarium van medisch specialisten worden vergroot door de kosten
te verlagen bijvoorbeeld door actief te sturen op taakherschikking.
Dit is tevens het geval voor ziekenhuizen die willen komen tot pxq afspraken met hun MSB
aangezien de prijsdruk die ziekenhuizen zullen opvoeren naar verwachting ook tot gevolg zal
hebben dat MSB’s actief op zoek gaan naar mogelijkheden om kosten te verlagen.
Hiermee lijkt de belemmering die bestond voor het initiëren van taakherschikking inderdaad
vervangen te zijn door een prikkel. De onderzoeksperiode is echter nog te kort om te kunnen
concluderen dat deze taakherschikking nu inderdaad breed wordt doorgevoerd.
Raden van toezicht bezinnen zich nog op nut en vorm van (informeel) toezicht op MSB’s.
Hoewel toezichthouders aangeven informeel contact te houden met MSB-bestuurders, is er
feitelijk nauwelijks sprake van rechtstreeks toezicht op de MSB’s. Dat is ook mede een gevolg
van het gekozen samenwerkingsmodel met een zelfstandig georganiseerd MSB als
contractspartner van het ziekenhuis voor de medisch-specialistische zorgverrichtingen. De
toezichtrelatie verloopt hier vooralsnog indirect via de rvb en heeft dus primair betrekking op
de onderlinge samenwerking tussen ziekenhuis en MSB. Governancestructuren met een
rechtstreeks (intern) toezicht op de integrale zorgverlening en totale bedrijfsvoering ontbreken
met een verhoogd risico dat de rvt meer op afstand van het primaire zorgproces komt te
staan, ook omdat de afstand van de rvb naar de individuele vrijgevestigde medisch specialist
is vergroot door de komst van het MSB. Gelet op het belang van het MSB voor het
functioneren van het ziekenhuis als geheel, is het noodzakelijk dat de formele relatie
zorgvuldig wordt geregeld.

41

De eerste stappen zijn gezet, maar er is nog een weg te gaan.
De operatie die in 2014 binnen ziekenhuizen is uitgevoerd om tijdig de
samenwerkingsovereenkomsten af te ronden en MSB’s op te richten, is fiscaal/juridisch
geslaagd. De verantwoordelijkheden die voortvloeien uit wet- en regelgeving zijn in de meeste
gevallen geregeld in juridische documenten, die vaak nog wel een vrij algemeen karakter
hebben. Daarnaast lijkt het samenwerkingsmodel in de praktijk meer houvast te bieden om tot
taakherschikking te komen.
Veel ziekenhuisbestuurders geven aan dat MSB’s de mogelijkheid bieden om op een heldere
manier collectieve afspraken te maken met medisch specialisten. De tijd die is verstreken
sinds de invoering tot deze quick scan is nog te kort om te kunnen beoordelen of en in
hoeverre er bij probleemsituaties door bestuurders adequaat kan worden opgetreden. Ook na
de implementatie van de samenwerkingsmodellen vraagt de governance van zowel
ziekenhuizen als MSB’s veel aandacht, zeker daar waar sprake is van een relatief zwakke
bestuurscultuur.
Met betrekking tot bovenstaande worden concrete aanbevelingen geformuleerd op basis van
de tijdens het onderzoek aangetroffen “good practices” binnen ziekenhuizen.

6.2 Reflectie
“Het besturen van een ziekenhuis is altijd koorddansen geweest. Dat was in het verleden zo,
dat zal ook in de toekomst wel zo blijven” (Bestuurder van een topklinisch ziekenhuis).
“Goed bestuur ontstaat binnen de vertrouwensrelatie tussen de ziekenhuisbestuurder en de
vertegenwoordiger van medische staf” (Voormalig VMS-voorzitter van een topklinisch
ziekenhuis).
Bovenstaande citaten geven in een notendop het bijzondere karakter van governance binnen
ziekenhuisorganisaties weer: die was complex en is zeker niet minder complex geworden.
Putters (2009)6 wijst in dit verband op het bestaan van verschillende logica’s elk met eigen
waarden, normen en sturingsmechanismen binnen één ziekenhuisorganisatie. Het perspectief
van logica’s, legt de belangrijke spanning, of machtsstrijd, in de governance van ziekenhuizen
bloot, namelijk die tussen de logica van de medisch specialisten (professionele logica) en de
logica van het bestuur (administratieve logica).
Daarbij laat onderzoek van Koelewijn (2012)7 zien dat de mate waarin medisch specialisten
zijn verankerd in de professionele logica, niet homogeen is verdeeld binnen de beroepsgroep.
Er is ook een groep medische professionals die op onderdelen meer neigt naar de
administratieve logica van het management dan naar de medische logica van medisch

6
7

Putters, K. (2009). Besturen met duivelselastiek. Oratie. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam.
Koelewijn, W.T., Ehrenhard, M.L., Groen, A.J., & van Harten, W.H. (2012). Intra-organizational dynamics as drivers of

entrepreneurship among physicians and managers in hospitals of western countries. Social Science & Medicine, 75, 795800.

42

specialisten. Het zijn nu met name medisch specialisten vanuit die eerste groep die in staat
zijn om bestuursfuncties binnen het MSB te vervullen.
Ruis op de lijn tussen medisch specialisten en ziekenhuismanagement is het grootst daar
waar specialisten diepgaand zijn verankerd in hun professionele logica. Bij gebrek aan
natuurlijke overlap tussen de logica’s van beide groepen, zal dan ook de governancestructuur
meer in detail moeten zijn ingeregeld. In ziekenhuizen leidt dit spanningsveld tot een bijna
natuurlijke machtsstrijd tussen bestuur en (het collectief van) medisch specialisten die is
gericht op het beleid en het bestuur van het ziekenhuis.
Door de oprichting van MSB’s zijn tegengestelde belangen geïnstitutionaliseerd en complexer
geworden.
In de balans die door de jaren heen binnen verschillende ziekenhuizen was ontstaan tussen
beide groepen met hun logica’s, bracht de invoering van de integrale bekostiging abrupt
verandering. Betrokkenen lijken er daarbij vooraf vanuit te zijn gegaan dat een nieuwe balans
wel weer gevonden zou worden, hoe gecompliceerd dat ook zou zijn. Dit betekende en
betekent een zware opgave voor zowel ziekenhuis- als MSB-bestuurders. Daarnaast is de
verdeling van taken en verantwoordelijkheden met betrekking tot kwaliteit en veiligheid tussen
VMS en MSB vaak tamelijk diffuus. Het is van groot belang dat hierin duidelijkheid ontstaat.
Het samenwerkingsmodel kan worden gebruikt om belangen verder gelijk te schakelen.
Door de invoering van integrale bekostiging is het voor de medisch specialist aantrekkelijker
geworden om zuinig te zijn met geld van het ziekenhuis. Er is immers niet langer sprake van
een apart honorariumdeel. Binnen de samenwerkingsovereenkomst kunnen additionele
doelmatigheidsprikkels worden ingebouwd om de parallelliteit verder te bevorderen.
Binnen MSB’s kan de betrokkenheid van medisch specialisten bij het reilen en zeilen van het
ziekenhuis nog verder worden vergroot.
Deze observatie sluit aan bij onderzoek dat in 2013 heeft plaatsgevonden naar de persoonlijke
belangen van 1.475 medisch specialisten in Nederland8. Van de 10 onderwerpen waar
medisch specialisten belang aan hechten (waaronder: ‘optimale zorg bieden voor patiënten’,
‘het kunnen werken met de beste faciliteiten’ en ‘variëteit in mijn werk als specialist’) scoorde
‘invloed op het ziekenhuisbeleid’ in de groep onderwerpen waaraan het minste belang werd
gehecht. Dit betekent dat er voor MSB-bestuurders een opgave ligt om de betrokkenheid van
de medisch specialisten te vergroten waarbij het huidige democratische besluitvormingsmodel
in stand kan blijven. Ook kunnen MSB’s ervoor kiezen om hun governance verder te
professionaliseren en daarbij onder andere het MSB-bestuur te voorzien van een ruimer
mandaat.

8

Koelewijn, Wout T., et al. "Exploring personal interests of physicians in hospitals and specialty clinics." Social science &

medicine 100 (2014): 93-98.

43

De belangen die gelijk zijn geschakeld liggen op het niveau van het ziekenhuis en het MSB, in
mindere mate bij de individuele specialist wat potentieel uitdagingen voor het MSB betekent.
Aangezien de omzet van MSB’s mee-ademt met die van het ziekenhuis ontstaat er een prikkel
voor de individuele medisch specialist op het moment dat eigen omzet en honorarium
afnemen als afgeleide van die van het MSB, om als compensatie buiten de muren van het
eigen ziekenhuis te gaan werken. Dit vormt met name een risico voor de financiële stabiliteit
van het ziekenhuis op het moment dat als onderdeel van portfoliokeuzes of in reactie op
nieuwe initiatieven, rendabele behandelingen (feeders) buiten het ziekenhuis worden
verplaatst. Indien deze behandelingen worden uitgevoerd door de eigen medisch specialisten
heeft dit mogelijk niet slechts repercussies voor de stabiliteit van het ziekenhuis maar ook voor
die van het MSB.
Het zou goed zijn als (de samenwerking met) het MSB nadrukkelijker binnen de reikwijdte van
de rvt zou vallen.
Gelet op het grote belang van een goede samenwerking tussen rvb en MSB zou het goed zijn
als raden van toezicht zich hier vanuit hun rol nadrukkelijker op zouden richten. Op die manier
kunnen mogelijke issues tijdig worden gesignaleerd en onderling worden besproken en kan de
rvt bij eventuele conflicten tijdig een dempende en mediërende rol spelen. De
governancestructuur van de totale ziekenhuisorganisatie zou daar beter op moeten worden
ingericht en waar mogelijk worden vereenvoudigd. Het huidige samenwerkingsmodel
resulteert maar al te vaak in een complexe meervoudige ziekenhuisorganisatie met twee
zelfstandige bedrijven die ieder een eigen organisatie van de governance, het primaire proces
en de bedrijfsvoering kennen. Dat vormt al een behoorlijke uitdaging voor de goede
bestuurbaarheid van het ziekenhuis door de rvb en het toezicht door de rvt en kan (op termijn)
ook een risico voor hun doorzettingsmacht vormen. Deze bestuurlijke drukte wordt in een
aantal ziekenhuizen (door weliswaar omslachtige juridische constructies) al enigszins
gereduceerd doordat de verschillende geledingen binnen de medische staf (MSB, VMSD en
VMS) in één gremium zijn georganiseerd. Daardoor kan de rvb alle voor de betrokken
medisch specialisten relevante onderwerpen (zoals strategie, kwaliteit, financiën en
arbeidsvoorwaarden) aan één overlegtafel adresseren en de uitkomsten daarvan vervolgens
rechtstreeks aan de rvt voorhouden in het kader van zijn toezichthoudende taak.
Samengevat heeft de implementatie van het samenwerkingsmodel de eisen die aan de
governance van ziekenhuizen worden gesteld, verhoogd. Daarbij is het thema governance
niet langer een onderwerp dat alleen relevant is voor ziekenhuisbestuurders, maar ook voor
bestuurders van medisch specialistische bedrijven. Om werkelijk effectief te zijn, zijn beide
type bestuurders tot elkaar veroordeeld en zullen ze samen moeten bouwen aan het
vertrouwen naar elkaar en hun organisaties. Vertrouwen dat nodig is om verantwoordelijkheid
te nemen en te dragen.

44

Bijlage 1 - Interviewvragen
Inleiding
1. Hoe was tot 1 januari 2015 de besturing ingericht?
a. Was er een VMS, een collectief/collectieven van vrij beroepsbeoefenaren (per
1 januari 2012) en een VMSD?
b. Welke partijen, naast rvb en MSB, zijn op welke wijze betrokken geweest bij
de keuze voor dit organisatiemodel?
c. Welke overeenkomsten – tussen welke partijen – waren in deze situatie van
toepassing?
d. Welke overlegstructuren waren ingericht? Denk aan rvb, rvt, OR, Cliëntenraad,
VMS, collectief/collectieven, VMSD.
e. Hoe was de verhouding in de praktijk geregeld tussen maatschappen en
collectief / collectieven en de medezeggenschapsorganen en de rvt?
f.

Wie traden namens het ziekenhuis, VMS, MSB en VMSD op naar externe
partijen als zorgverzekeraars, externe financiers en IGZ?

g. Hoe was de rolverdeling tussen VMS, collectief/collectieven en VMSD
vormgegeven en op welke wijze was het adviesrecht m.b.t. strategisch
ziekenhuisbeleid van Medische Staf, collectief en VMSD vormgegeven?
i. Bijvoorbeeld rvt, OR, Cliëntenraad, VMS, vereniging medisch
specialisten in dienstverband.
h. Hoe typeert u de interne verhoudingen/governancecultuur tot 1 januari 2015
binnen het toen geldende organisatiemodel?
i.

Formeel/informeel (Formeel, 1…. Informeel, 5)

ii.

Gepolitiseerd/ op belangen gericht (1) …. Gericht op het collectief (5)

iii.

Mate van openheid (Laag, 1…. Hoog, 5)

iv.

Mate van transparantie (Laag, 1…. Hoog, 5)

v.

Ruimte voor tegenspraak en zeggenschap (Laag, 1…. Hoog, 5)

vi.

Evenwicht in de verhoudingen (Laag, 1…. Hoog, 5)

2. Welk besturingsmodel is per 1 januari 2015 ingevoerd?
a. Welke overwegingen, naast de keuze voor behoud vrij beroep, hebben een rol
gespeeld bij de keuze voor dit model?
b. Welke partijen, naast rvb en MSB, zijn op welke wijze betrokken geweest bij
de keuze voor dit organisatiemodel? Bijvoorbeeld rvt, OR, Cliëntenraad, VMS,
vereniging medisch specialisten in dienstverband.
c. (Per MSB) Welke overeenkomsten – tussen welke partijen – zijn met de
inrichting van dit model gesloten of gewijzigd? (Denk aan:
samenwerkingsovereenkomst MSB-ziekenhuis incl. productie- en
prijsafspraken 2015, maatschapsovereenkomst of statuten binnen MSB,

45

instemmingsverklaring individueel medisch specialist aan rvb (in niet–
transparant MSB)
d. Zijn deze overeenkomsten in praktijk geïmplementeerd en dus de basis voor
handelen?
e. Zijn er nog specifieke overeenkomsten of regelingen in de maak? Bijvoorbeeld
procedure vrije vervangbaarheid.
f.

Op welke wijze en via welke documenten is het bestuursmodel feitelijk
geïmplementeerd?

g. In hoeverre respectievelijk welk stadium is de rvt (inhoudelijk) bij de
beleidsvorming en implementatie betrokken? Welke overwegingen hebben tot
hun besluit geleid?
h. Vraag voor OR en Cliëntenraad: Welke beelden hebben OR en Cliëntenraad
bij de afspraken die als onderdeel van de implementatie zijn gemaakt?
i.

Zijn MSB, Medische Staf, OR en Cliëntenraad betrokken als het gaat om
strategische beslissingen van het ziekenhuis (denk hierbij aan zorginkoop,
afstoten van taken, fusies etc)? Is daarbij duidelijk wie adviseert en wie
beslist?

3. Hoeveel MSB’s zijn er? Indien meer dan één:
a. Met welke reden? Bijvoorbeeld kaakchirurgie vanwege verschillende
bekostiging of plastische chirurgie vanwege regiomaatschap of vanwege
slechte verhoudingen binnen de vrije beroepsgroep of om één front te
voorkomen.
b. Maakt de rvb met elke MSB aparte afspraken of zijn deze afspraken geldig
voor alle MSB’s?
c. Zijn er afspraken m.b.t. integratie van de MSB’s op termijn?
d. Hoe ziet de dynamiek tussen de MSB’s eruit?
e. (Indien meerdere MSB’s) Zijn er ontwikkelingen om de MSB’s te integreren?
4. Is het MSB georganiseerd als collectief van alle individuele vrijgevestigde medisch
specialisten of als collectief van maatschappen?
a. (Per MSB) Hoe is het MSB vormgegeven? En is er een rvt of raad van
commissarissen aangesteld (facultatief)? (Bijvoorbeeld rechtsvorm en
organisatorische inrichting (wel of niet behoud maatschappen, wel of niet
inrichting organisatorische eenheden).
b. Is er een VMS in stand gebleven?
Zo ja: Hoe is de rolverdeling tussen VMS, MSB en VMSD vormgegeven en op
welke wijze is het adviesrecht m.b.t. strategisch ziekenhuisbeleid van
Medische Staf, MSB en VMSD vormgegeven?
c. ii. Zo nee: Hoe is dan de rol van de VMS en het adviesrecht op andere wijze
geborgd?

46

d. Hoeveel medisch specialisten in dienstverband werken op dit moment in de
instelling en hoeveel medisch specialisten zijn vrij beroepsbeoefenaar?
e. Hoe groot is de VMS t.o.v. het MSB?
5. Wordt er binnen het ziekenhuis op basis van het nieuwe besturingsmodel gewerkt?
a. Kunt u een voorbeeld noemen waaruit dat blijkt?
6. Zijn individuele afspraken gemaakt met leden van het MSB?
a. Welke ruimte bestond hiervoor?
7. Zijn er met de invoering van het nieuwe bestuursmodel aanpassingen gedaan in de
verhouding medezeggenschapsorganen, MSB, VMSD, VMS, rvb en rvt?
a. Zo ja, voorbeelden?
8. Hoe typeert u de interne verhoudingen tussen MSB, VMSD, VMS, rvb en rvt?
a. Formeel (1) …. Informeel (5)
b. In hoeverre is deze veranderd door de invoering van het nieuwe
besturingsmodel?
9. Hoe zou u de (governance-) cultuur beschrijven?
a. Gepolitiseerd/ op belangen gericht (1) …. Gericht op het collectief (5)
b. Mate van openheid (Laag, 1…. Hoog, 5)
c. Mate van transparantie (Laag, 1…. Hoog, 5)
d. Ruimte voor tegenspraak en zeggenschap (Laag, 1…. Hoog, 5)
e. Evenwicht in de verhoudingen (Laag, 1…. Hoog, 5)
f.

In hoeverre is bovenstaande veranderd sinds 1 januari? En hoe is dit te
verklaren?

10. Medisch specialisten die spraken over “wij”: doelden zij hier dan primair op
de eigen maatschap/VMS/ziekenhuis?
a. In hoeverre is dit veranderd sinds 1 januari 2015?
b. Hoe is dit te verklaren?
11. Wie treedt er op namens het ziekenhuis, MSB, VMSD en VMS naar externe partijen
als zorgverzekeraars, externe financiers en IGZ?
Ten aanzien van kwaliteit en veiligheid:
De rvb is, met inachtneming van de professionele verantwoordelijkheid van de medisch
specialist, eindverantwoordelijk voor kwaliteit en veiligheid van de zorg in het ziekenhuis. De
rvb organiseert de zorg op een dusdanige wijze en draagt zorg voor een zodanige
verantwoordelijkheidstoedeling dat een en ander leidt tot goede kwaliteit. In hoeverre voldoen
de 4 bestuursmodellen in de praktijk aan deze wettelijke vereisten?

47

Vragen die hier aan de orde zijn, zijn:
12. Op welke wijze is kwaliteit en veiligheid binnen het huidige organisatiemodel
georganiseerd? Waarbij breed gekeken moet worden naar de relatie rvb – VMS en
naar de rol van MSB en VMSD.
a. Welke overeenkomsten – tussen welke partijen – bestaan er binnen de
instellingen die vorm geven aan inrichting kwaliteit en veiligheid en wat is
hierin geregeld?
Denk bijvoorbeeld aan:
i. Document Medische Staf inclusief collectieve regelingen (rvb – VMS –
individuele medisch specialist),
ii. Statuut met specifieke regelingen dienstverband (rvb – VMSD),
iii. Samenwerkingsovereenkomst met specifieke regelingen vrij beroep
(rvb – MSB),
iv. Maatschapsovereenkomst of Statuten MSB (MSB bestuur – individuele
medisch specialist),
v. Instemmingsverklaring (rvb – individuele medisch specialist in niettransparant MSB)
b. Welke overeenkomsten – tussen welke partijen – bestaan er binnen de
instellingen die vorm geven aan verantwoording kwaliteit en veiligheid en
wat is hierin geregeld?
Denk bijvoorbeeld aan:
i. Document Medische Staf inclusief algemeen informatieprotocol (rvb –
VMS – individuele medisch specialist)
ii. Statuut met specifiek informatieprotocol dienstverband (rvb – VMSD),
iii. Samenwerkingsovereenkomst met specifiek informatieprotocol (rvb –
MSB),
iv. Maatschapsovereenkomst of Statuten MSB (MSB bestuur – individuele
medisch specialist),
v. Instemmingsverklaring (rvb – individuele medisch specialist in niettransparant MSB),
vi. Inrichting integraal kwaliteitssysteem.
vii. Procedures zoals procedure vrije vervangbaarheid, procedure mogelijk
disfunctioneren, procedure omgaan met (bijna) incidenten en
calamiteiten.
13. Heeft de rvb met het MSB verdere afspraken gemaakt over concrete randvoorwaarden
ter waarborging van de kwaliteit en veiligheid?
Concreet: Hoe is de verantwoordelijkheid en uitvoering belegd op de volgende
gebieden?:

48

Verantwoordelijkheid
RVB

MSB

VMSD

VMS

Uitvoering
MS

RVB

MSB

VMSD

VMS

Voorbeeld 1
Voorbeeld 2
Voorbeeld 3
Prestatieindicatoren
Accreditatie
IFMS
Calamiteitenanalyse
Klachtencommissie
Aanlevering sterfecijfers
Beroepsvisitatie
vakgroepen/ maatschappen
Interne audits

14. Welke directe en indirecte instrumenten heeft de rvb om in te grijpen als een medisch
specialist in het MSB niet voldoet aan de overeengekomen collectieve en specifieke
regelingen op gebied van kwaliteit en veiligheid?
a. Indien ‘direct door rvb: Is dit vastgelegd binnen de
samenwerkingsovereenkomst en zo ja: Hoe?
b. Indien ‘indirect’ via MSB: Hoe is het mandaat en doorzettingsmacht geregeld
zodat kan worden ingegrepen indien er kwaliteitsproblemen zijn?
c. Wat is de rol van de rva of rvt van het MSB?
d. Op welke punten zou u nog instrumenten willen ontwikkelen?

e. Hebben zich al situaties voorgedaan waarin rvb en MSB hebben moeten
handelen op basis van de (nieuw gemaakte) afspraken? Hoe is dat gegaan?
15. Hoe spreekt de rvb het MSB, VMSD of VMS aan op gemaakte afspraken over kwaliteit
en veiligheid, hoe wordt daar het gesprek over gevoerd, wanneer, in welk gremium?
Voorbeeld?
16. Zijn de afspraken die met MSB, VMSD of VMS gemaakt worden, controleerbaar voor
de rvt? En zo ja, hoe is dat vormgegeven?
a. Wordt de rvt tussentijds geïnformeerd over de daadwerkelijke uitvoering van
gemaakte afspraken?
b. Meer specifiek: Is er een specifiek persoon binnen de rvt die toeziet op
kwaliteit & veiligheid?
17. Leggen medisch specialisten zowel individueel als collectief verantwoording over hun
functioneren af aan de rvb? Is hier in de afspraken concreet vorm aan gegeven en zo
ja, hoe? Zijn er ook afspraken vastgelegd over eventuele consequenties?
a. Meer specifiek: Zijn de uitkomsten van visitatierapporten van
beroepsverenigingen beschikbaar voor de rvb?
18. Heeft het MSB zelf een vorm van toezicht op de kwaliteit van de medische zorg
geregeld via bijvoorbeeld een eigen intern toezicht, bijvoorbeeld een rvt of raad van
commissarissen?

49

MS

a) Hoe is in dat geval de verhouding geregeld tussen de toezichthoudende
verantwoordelijkheid van een dergelijke raad van commissarissen van het
MSB en de ‘eindverantwoordelijkheid’ van de rvt van de ziekenhuisstichting
voor de kwaliteit van de integrale zorgverlening?
b) Zijn er dubbelrollen?
19. Zijn overall gezien de afspraken voldoende helder in het geval van bijna-calamiteiten?
a. Waaruit blijkt dat? Voorbeelden?
20. Zijn overall gezien de afspraken voldoende duidelijk in het geval van conflictsituaties?
a. Waaruit blijkt dat? Voorbeelden?
De rvb draagt zorg voor systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit
van de zorg. Daartoe heeft ieder ziekenhuis een integraal kwaliteits- c.q.
veiligheidsmanagementsysteem. Van belang is hier of het kwaliteitssysteem ook aansluit op
de nieuwe situatie. Ook moeten de operationele verantwoordelijkheden duidelijk geregeld zijn
(wie is waarvoor verantwoordelijk bij het ontstaan van kwaliteitsproblemen). In hoeverre
voldoen de 4 bestuursmodellen in de praktijk aan deze wettelijke vereisten?
Vragen die hier aan de orde zijn, zijn:
21. Is het kwaliteitssysteem aangepast na 1 januari 2015?
22. Hoe sluit het MSB aan op het integrale kwaliteitssysteem van het ziekenhuis?
23. Heeft de rvb toegang tot informatie uit dat kwaliteitssysteem?
24. Hoe is de verantwoording over kwaliteit richting de rvt gewaarborgd?
Meer specifiek:
a. Hoe is expertise mbt kwaliteit & veiligheid binnen de rvt geborgd?
b. Wie bepaalt de agenda?
c. Hoe vaak spreken rvt, rvb, MSB, VMSD en VMS elkaar (en separaat)?
i. Indien slechts in noodgevallen mag de VMS rechtstreeks contact
opnemen met de rvt, hoe is dan afstemming vanuit het MSB en VMSD
met de rvb geregeld over collectieve zaken en regelingen?
Ten aanzien van correcte registratie en declaratie van zorg:
De rvb is verantwoordelijk voor de volledigheid en juistheid van de eigen administratie en voor
de correcte en zorgvuldige declaraties. Aangezien het separate declaratierecht voor medisch
specialisten vervalt, moet ook het deel dat zij via MSB krijgen door het ziekenhuis worden
ingediend. De medisch specialisten zijn echter zelf nog verantwoordelijk voor een juiste
registratie. Daarmee is er dus een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor correct declareren.
In hoeverre is bij de gekozen bestuursmodellen de praktijk van correcte en zorgvuldige
declaraties en de volledigheid en juistheid van de eigen administratie gewaarborgd?
Vragen die hier aan de orde zijn, zijn:
25. Op grond waarvan vindt de betaling aan het MSB/medisch specialisten plaats?
a. Bijv. basisvergoeding met prestatiebeloning/op grond van registraties.
50

26. Op welke wijze is correct registreren en declareren binnen het huidige
organisatiemodel georganiseerd? Waarbij breed gekeken moet worden naar de relatie
rvb – VMS en naar de rol van MSB en VMSD.
a. Welke overeenkomsten – tussen welke partijen – bestaan er binnen de
instelling die vorm geven aan correct registreren en declareren en wat is hierin
geregeld?
Denk bijvoorbeeld aan:
i. Document Medische Staf inclusief collectieve regelingen zoals
kaderregeling AO/IC (rvb – VMS – individuele medisch specialist),
ii. Statuut met specifieke regelingen dienstverband (rvb – VMSD),
iii. Samenwerkingsovereenkomst met specifieke regelingen vrij beroep
iv. Productie en prijsafspraken incl. verrekening van foute declaraties/
MBI, (rvb – MSB),
v. Maatschapsovereenkomst of Statuten MSB (MSB bestuur – individuele
medisch specialist)
vi. Instemmingsverklaring (rvb – individuele medisch specialist in niettransparant MSB),
vii. AO/IC processen en procedures.
b. Kijkend naar deze overeenkomsten: Welke directe en indirecte instrumenten
heeft de rvb om in te grijpen als een medisch specialist in het MSB niet voldoet
aan de overeengekomen collectieve en specifieke regelingen op het gebied
van registreren?
c. Op welke punten zou u nog instrumenten willen ontwikkelen?
d. Hebben zich al situaties voorgedaan waarin rvb en MSB hebben moeten
handelen op basis van de (nieuw gemaakte) afspraken? Hoe is dat gegaan?
27. Welke waarborgen heeft de rvb ingebouwd in de relevante overeenkomsten om te
verzekeren dat medisch specialisten en het MSB nazien op een correcte
registratiepraktijk (bijv accountantscontrole)?
28. Welke sancties kan de rvb opleggen als medisch specialisten of het MSB hier niet aan
voldoen?
29. Wordt er structureel aandacht besteed aan correct registreren door de rvb en/of het
MSB?
30. Vinden er interne controles plaats op de registratiepraktijk van medisch specialisten?
a. Is de interne auditor bevoegd om de registraties te controleren?
31. Hoe kan de rvb een medisch specialist aanspreken op registratiegedrag?
a. Direct? (Is dit onderdeel van de samenwerkingsovereenkomst?)
b. Indirect via MSB? (Is dit onderdeel van de overeenkomst tussen rvb en MSB?)
32. Zijn er voorzieningen opgenomen in de samenwerkingsovereenkomst voor het
verrekenen van foutief geregistreerde omzet?

51

a. Kan bijvoorbeeld de omzet worden teruggevorderd direct bij de medisch
specialist of dient dit via het MSB te gebeuren?
b. Hoe worden productie- en prijsafspraken tussen de rvb en het MSB
vastgelegd?
33. In hoeverre zijn de rvb, rvt en het MSB zich bewust van hun verantwoordelijkheid voor
de declaraties?
34. Hoe houdt de rvt hier toezicht op (hoe is de informatiedeling met de rvt)?

Ten aanzien van goed bestuur in brede zin:
De positie van het MSB moet ook worden beoordeeld ten opzichte van die van de
medezeggenschapsorganen en de rvt. De bepalingen uit de WOR, de WTZi en de WMCZ zijn
onverkort van toepassing. Hoe is de verhouding in de praktijk geregeld tussen het MSB en de
medezeggenschapsorganen en de rvt?
35. Heeft de rvt interventiemogelijkheden als het gaat om de relatie rvb , MSB, VMSD en
VMS?
a. Zo ja, hoe? Voorbeelden?

36. Zijn de wettelijke positie, taken en bevoegdheden van met name de
ondernemingsraad en de cliëntenraad ten aanzien van bedrijfsvoering en
patiëntenzorg effectief gewaarborgd, zowel ten aanzien van het MSB als het
ziekenhuis?
37. Kunt u specifiek mechanismen of waarborgen noemen om de governance te
verbeteren in het ziekenhuis?

52

53