w

/

Nederlandse
Zorgautoriteit
Newtonlaan 1-41
3584 BX Utrecht

Zorgverzekeraars Nederland
de heer W.J. Adema
Postbus 520
3700 AM ZEIST

Postbus 3017
3502 GA Utrecht
T 030 296 81 11
F 030 296 82 96
E info@nza.nl
I www.nza.nl

Behandeld door

Telefoonnummer

E-mailadres

info@nza.nl

Onderwerp

Controlemethodiek zorgverzekeraars bij
Handreiking registratiestandaard wijkverpleging

Geachte heer Adema,
In het bestuurlijk overleg (BO) van 20 november jl. over de Handreiking
wijkverpleging is onder andere gesproken over de controlemethodiek van
de zorgverzekeraars. Wij zijn daarbij gevraagd om een brief aan
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) te sturen met een nadere toelichting
over ons toezicht op zorgverzekeraars met betrekking tot de
registratiestandaard wijkverpleging en specifiek de mogelijkheid om de
controlemethodiek van de feitelijke levering 'prospectief' in te steken.
Convenant
In het convenant: 'Inhoud convenant afschaffen minutenregistrati�
wijkverpleging' is opgenomen dat "zorgverzekeraars werken aantoonbaar
conform de Regeling zorgverzekering (Rzv). Daarbij is sprake van een
getrapte controlemethodiek. Aanleiding is een risico-analyse op basis van
declaratiedata en/of concrete signalen uit het veld. Vervolgens wordt
gekeken op welke wijze de zorgaanbieder op organisatieniveau de
processen ten aanzien van administratieve organisatie en interne
beheersing (AO/IB) van de organisatie heeft geborgd. Indien nodig wordt
in aanvulling overgegaan tot detailcontroles."
Zienswijze NZa controlemethodiek zorgverzekeraars
Detailcontroles1 komen in beeld als uit de getrapte controlemethodiek
conform de Rzv niet de benodigde zekerheid over de controledoelstelling
wordt behaald.
Instellingen in de wijkverpleging die de governance/interne beheersing
goed op orde hebben zouden in staat moeten zijn om de samenhang
tussen het zorgtraject en de declaratie zelf aan te tonen. De basis
hiervoor zijn de vastleggingen/documentatie in het primaire zorgproces
1 Onderzoek door de zorgverzekeraar naar bij de zorgaanbieder berustende persoonsgegevens met

betrekking tot eigen verzekerden ten behoeve van materiële controle of fraudeonderzoek.

Kenmerk

314742/477668

Datum

3 december 2018

Nederlandse Zorgautoriteit

(zorgplan, voortgangsrapportage, evaluatie(s), gecorrigeerde
(dag)planningen, etc.), met in achtneming van het feit dat het
zorgdossier bedoeld is voor het zorgproces en niet voor de financiële
verantwoording. Daarnaast kan een stelsel van interne controles bij de
zorgaanbieder zorgen voor het aantoonbaar maken van de werking van
de interne beheersing.
Zorgverzekeraars mogen bovenstaande in de getrapte controlemethodiek
betrekken. Als zorgaanbieders aantonen dat zij hun AO/IB op orde
hebben en volgens de handreiking werken, kan volstaan worden met een
oordeel op organisatieniveau en zijn er geen aanvullende detailcontroles
nodig. Wat de NZa betreft zijn de detailcontroles een laatste
controlemiddel. Zorgverzekeraars dienen hier zo lang mogelijk van weg
te blijven en eerst andere instrumenten in te zetten. Dit is mede
afhankelijk van de aard en omvang van de signalen, de geconstateerde
risico's, de benodigde controlezekerheid en het volwassenheidsniveau
van de governance van de zorgaanbieder, inclusief het aantoonbaar
maken van de werking van de interne beheersing door de zorgaanbieder.
Dit is dus maç1twerk.
Prospectief karakter AO/IB controles
De vraag die resteert is of geconstateerde fouten bij controle­
werkzaamheden gericht op het toetsen van de werking van de AO/IB
altijd met'terugwerkende kracht gecorrigeerd moeten worden. De NZa
onderschrijft dat negatieve uitkomsten van AO/IB-controles in te zetten
zijn voor een verbetercyclus naar de toekomst toe en dat naar inzicht
van de zorgverzekeraar verdere detailcontroles gericht op correctie
achteraf achterwege mogen blijven. In het kader van een prospectieve
aanpak is het wenselijk risicoanalyses vooraf te delen zodat de AO/IB
daarop afgestemd kan worden.
Zoals bovenstaand genoemd is de inzet van detailcontrole alleen
toegestaan conform de Rzv als de controledoelstellingen van de
zorgverzekeraar anders niet gerealiseerd kunnen worden.
Voor meer informatie kunt u terecht bij de personen boven in brief
genoemd.

CC: ActiZ, Zorgthuisnl

Kenmerk

314742/477668
Pagina

2 van 2