Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2011–2012

33 362

Wijziging van de Wet marktordening
gezondheidszorg en enkele andere wetten,
teneinde te voorkomen dat zorgverzekeraars
zelf zorg verlenen of zorg laten aanbieden door
zorgaanbieders waarin zij zelf zeggenschap
hebben

Nr. 4

ADVIES RAAD VAN STATE EN NADER RAPPORT1
Hieronder zijn opgenomen het advies van de Afdeling advisering van de
Raad van State d.d. 30 juli 2012 en het nader rapport d.d. 6 september
2012, aangeboden aan de Koningin door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Het advies van de Afdeling advisering van de
Raad van State is cursief afgedrukt.
Bij Kabinetsmissive van 29 maart 2012, no.12.000774, heeft Uwe
Majesteit, op voordracht van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport, bij de Afdeling advisering van de Raad van State ter overweging
aanhangig gemaakt het voorstel van wet houdende wijziging van de Wet
marktordening gezondheidszorg en enkele andere wetten, teneinde te
voorkomen dat zorgverzekeraars zelf zorg verlenen of zorg laten verlenen
door zorgaanbieders waarin zij zeggenschap hebben, met memorie van
toelichting.
Het wetsvoorstel beoogt de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg)
aan te passen met het doel te voorkomen dat zorgverzekeraars zelf zorg
verlenen of zorg laten verlenen door zorgaanbieders waarin zij zeggenschap hebben. Het samengaan van de rollen van zorgverzekeraar en
zorgaanbieder past niet binnen het zorgsysteem zolang dat nog in
ontwikkeling is. Om die reden moeten constructies waarin een zorgverzekeraar overwegende zeggenschap verkrijgt over de activiteiten van een
zorgaanbieder alsmede constructies waarin een zorgverzekeraar als
zorgaanbieder zelf zorg aanbiedt, worden voorkomen, aldus de
toelichting.

1
De oorspronkelijke tekst van het voorstel
van wet en van de memorie van toelichting
zoals voorgelegd aan de Afdeling advisering
van de Raad van State is ter inzage gelegd bij
het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer

kst-33362-4
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2012

De Afdeling advisering van de Raad van State maakt naar aanleiding van
het voorgestelde verbod op verticale integratie tussen zorgverzekeraars
en zorgaanbieders een aantal opmerkingen over de keuze van het
instrument in het licht van de aard en omvang van het probleem waarop
het verbod ziet, de ingrijpendheid van de maatregel en de afweging van
andere beleidsopties, en over het voldoen aan de proportionaliteitstoets
zoals het Europees recht vereist. Zij is van oordeel dat in verband
daarmee het voorstel nader dient te worden overwogen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 362, nr. 4

1

Blijkens de mededeling van de Directeur van Uw Kabinet van 29 maart
2012, no. 12.000774, machtigde Uwe Majesteit de Afdeling advisering van
de Raad van State haar advies inzake het bovenvermelde voorstel van wet
rechtstreeks aan mij te doen toekomen. Dit advies, gedateerd 30 juli 2012,
no. W13.12.0097/III, bied ik U hierbij aan.
1. Samenvatting
Het wetsvoorstel is beoordeeld in de context van het stelsel van de
Zorgverzekeringswet (Zvw) en de plaats die zorgverzekeraars, zorgaanbieders en verzekerden daarin innemen. Ingevolge de Zvw geeft de
zorgverzekeraar sturing aan de ontwikkeling van het zorgaanbod via zijn
rol bij de inkoop van zorg.
De zorgaanbieder is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg.
De verzekerde heeft de mogelijkheid een verzekeringsovereenkomst te
sluiten met de zorgverzekeraar van zijn keuze. De keuze voor een
zorgverzekeraar kan er toe leiden dat de vrijheid van een verzekerde bij
het kiezen van een zorgaanbieder wordt beperkt.
De overheid behoudt de eindverantwoordelijkheid voor de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de gezondheidszorg.
De zorgverzekeraar treedt op als onderhandelingspartner met de
zorgaanbieders waar het gaat over de prijs, inhoud, kwaliteit en organisatie van de zorg. Naar zijn verzekerden heeft hij een wettelijke zorgplicht,
die hij overeenkomstig de eisen van de Wet op het financieel toezicht
(Wft) moet uitvoeren. De Nederlandsche Bank (DNB) ziet er op toe dat de
verzekeraar geen ander bedrijf uitoefent dan het bedrijf waarvoor de
vergunning is verleend, het zogenoemde verbod op nevenbedrijf.
De zorgverzekeraar kan zorg inkopen bij zorgaanbieders door middel van
inkoopcontracten. In het kader van de onderhandelingen daarover kan de
zorgverzekeraar naast kwaliteitseisen zodanige voorwaarden stellen dat
deze verzekeraar daardoor invloed krijgt op de uitvoering van de te
leveren zorg. Indien deze invloed van dien aard is dat het beleid van die
zorgverzekeraar ook gevolgen heeft voor anderen dan de «eigen»
verzekerden, terwijl zij hiervan niet op de hoogte (hoeven te) zijn, kunnen
deze andere verzekerden daardoor in hun vrijheid tot het kiezen van een
zorgaanbieder worden beperkt.
Constructies waarin een zorgverzekeraar directe of indirecte zeggenschap1
verkrijgt over de activiteiten van een zorgaanbieder en die waarin een
zorgverzekeraar zelf zorg aanbiedt, worden aangeduid met de term
verticale integratie. De Zvw bevat, anders dan destijds de Ziekenfondswet,
geen verbod op verticale integratie.

1
Onder zeggenschap wordt verstaan de
mogelijkheid om op grond van feitelijke of
juridische omstandigheden een beslissende
invloed uit te oefenen op de activiteiten van
een zorgaanbieder. Hieronder vallen dus alle
situaties waarbij een zorgverzekeraar direct of
indirect controle krijgt over een zorgaanbieder
(paragraaf 3.2 van de memorie van toelichting).

De laatste jaren blijken de zorgverzekeraars aan hun regierol en de
zorgplicht om kwalitatief goede zorg te leveren, steeds meer invulling te
willen geven door het vergroten van hun vloed op zorgaanbieders. Dit
heeft ertoe geleid dat verzekeraars overgaan tot meer selectief contracteren met zorgaanbieders, of proberen direct of indirect zeggenschap
binnen zorgaanbieders te verkrijgen of deze te vergroten. Indien de reeds
geldende vereisten in acht worden genomen en de noodzaak om het
beoogde doel te realiseren kan worden aangetoond, behoeft tegen de
verkrijging van directe of indirecte zeggenschap in beginsel geen bezwaar
te bestaan. Dit wordt anders indien daardoor de verzekerde in zijn vrijheid
tot het kiezen van een zorgaanbieder disproportioneel zou worden
beperkt, of voor de verzekerde onvoldoende duidelijk is of de zorgverzekeraar primair zijn belang vertegenwoordigt. Dit kan ook het geval zijn
indien iemand die is verzekerd bij een andere verzekeraar, wordt
doorverwezen naar een zorgaanbieder die niet behoort tot de zorgaanbieders van zijn keuze.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 362, nr. 4

2

Het wetsvoorstel beoogt met een integraal verbod op verticale integratie,
behoudens een tweetal uitzonderingen, mogelijke beperkingen in de
vrijheid van de verzekerde tot het kiezen van een zorgaanbieder te
voorkomen. Blijkens de toelichting is het huidige instrumentarium niet
toereikend om verticale integratie tegen te gaan en schieten andere
overwogen beleidsopties tekort.
Het verbod van verticale integratie is naar het oordeel van de Afdeling in
het bijzonder relevant voor die situaties waarin een zorgverzekeraar direct
of indirect zeggenschap heeft in een zorgaanbieder die ook aan andere
dan de «eigen» verzekerden zorg verleent. In die gevallen kan worden
gesproken van een onvoldoende transparant inkoopproces, zoals de
toelichting stelt. Van een onvoldoende transparant inkoopproces is
sprake, indien de verzekerde/patiënt niet weet welke afspraken zijn
verzekeraar met een zorgaanbieder heeft gemaakt, onder welke
voorwaarden zorg wordt geleverd, welke gevolgen eventuele doorverwijzing naar andere zorgaanbieders met zich brengt en welke belangen de
verzekeraar heeft in die andere zorgaanbieders die van invloed kunnen
zijn op deze doorverwijzing. In het vervolg wordt dit aangeduid met de
term «onvoldoende transparantie» of «gebrek aan transparantie».
Verticale integratie kan evenwel ook positieve effecten hebben, die door
het voorgestelde verbod worden tenietgedaan.
Gelet op de beperkte omvang van de problematiek, zoals aangegeven in
de toelichting, afgewogen tegen de ingrijpendheid van de maatregel, is de
Afdeling er niet van overtuigd dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)
met een instrument dat minder ver gaat dan het voorgestelde verbod, niet
ook voldoende adequaat en effectief zou kunnen optreden. Zo blijkt uit de
toelichting niet dat is gedacht aan de figuur van toestemming door de
NZa in gevallen waar verticale integratie beoogd is. Aan de hand van
kenbare criteria kan dan de specifieke situatie worden beoordeeld. Daarbij
kan worden afgewogen of ondanks de beoogde verticale integratie sprake
zal zijn van een voldoende transparant inkoopproces, alsook of de
voordelen van de integratie voor de verzekerden groter zullen zijn dan de
nadelen daarvan. Ook kan dan de vraag beantwoord worden of weigering
van toestemming in dat geval proportioneel is in het licht van de
toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de gezondheidszorg. Het
antwoord hierop is mede van betekenis in het licht van het proportionaliteitsvereiste dat in het Europees recht wordt gesteld.
Het vorenstaande brengt de Afdeling tot het advies het voorgestelde
verbod op verticale integratie te heroverwegen.
2. Probleemanalyse
a. Inleiding

1

Algemeen deel, paragraaf 1. Inleiding.
Met integratie worden aangeduid constructies waarin een zorgverzekeraar direct of
indirect overwegende zeggenschap verkrijgt
over de activiteiten van een zorgaanbieder,
dan wel waarin een zorgverzekeraar als
zorgaanbieder zelf zorg aanbiedt.
3
Artikel 49, eerste lid, Wmg.
4
In dit advies wordt geen onderscheid
aangebracht tussen de Zvw en de AWBZ. In
onderdeel d wordt hierop nader ingegaan.
2

Omdat het Nederlandse zorgstelsel nog in ontwikkeling is en nog niet aan
alle voorwaarden voor een goed werkend stelsel is voldaan, is het nodig
een instrument in te zetten om de belangen van verzekerden objectief en
optimaal te waarborgen, aldus de toelichting.1 Om die reden wordt
voorgesteld de integratie van zorgverzekeraars met zorgaanbieders te
verbieden.2 Daartoe wordt het een zorgverzekeraar, een
AWBZ-verzekeraar en een zorgkantoor verboden om zelf zorg in de zin van
de Zvw en de AWBZ te verlenen dan wel direct of indirect zeggenschap te
hebben in een dergelijke zorgaanbieder.3 Dat leidt tot een integraal verbod
op verticale integratie. Voor twee situaties geldt een uitzondering op dit
verbod, namelijk om te voldoen aan de zorgplicht en ten behoeve van
innovatie. Het vorenstaande geldt zowel voor de cure als voor de care.4

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 362, nr. 4

3

b. Waarom een verbod?
Door verticale integratie tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder ontstaat
het risico dat zorgverzekeraars de belangen van hun zorgvragers minder
objectief en optimaal behartigen, aldus de toelichting.1 Bij de zorginkoop
moet het belang van de zorgvrager voorop staan en niet het bedrijfsbelang van de verzekeraar bij die zorgaanbieder. Verder moeten alle
zorgaanbieders een eerlijke kans krijgen. Belangenverstrengeling, ook het
vermoeden daarvan, kan schade toebrengen aan het vertrouwen van de
zorgvrager in de werking van het stelsel.
Het huidige instrumentarium is, zo stelt de toelichting, ontoereikend om
verticale integratie tegen te gaan.2 Op basis van het mededingingsrecht
kan de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) verticale integratie
alleen tegenhouden, indien deze leidt tot een significante beperking van
de mededinging. Niet iedere aantasting van het publieke belang is echter
een direct gevolg van beperking van de mededinging.2
De NZa heeft geen bevoegdheid om vooraf op te treden tegen voorgenomen verticale integraties. Wel kan zij bij voorgenomen fusies adviseren
over de verwachte gevolgen voor de kwaliteit, bereikbaarheid en
toegankelijkheid.
Ook met de toekenning van het nieuwe instrument van de zorgspecifieke
fusietoets kan de NZa niet tegen verticale integratie optreden. Ook andere
overwogen beleidsopties schieten voor dat doel tekort, aldus de
toelichting.
c. Motivering

1
Paragraaf 2.3 van de toelichting. Zie ook
Kamerstukken II 2010/11, 32 620, nr. 15, blz. 6.
2
Paragraaf 3.5 van de toelichting.
3
Eindrapport Commissie verticale integratie
tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders
van 29 mei 2009.
4
Bij een voorgenomen concentratie toetst de
NMa of deze de daadwerkelijke mededinging
op de Nederlandse markt of een deel daarvan
significant zou belemmeren, met name als het
resultaat van het ontstaan of versterken van
een economische machtspositie (artikelen 37
en 41 Mededingingswet). Bij deze ex ante
concentratietoets kan de NZa een zienswijze
afgeven aan de NMa. Mochten er ex post
onwenselijke effecten optreden, dan zijn er
(los van de reguleringsactiviteiten die de NZa
kan ondernemen) drie specifieke vangnetten
om ongewenste effecten van integratie te
corrigeren:
– Het karteltoezicht door de NMa (artikelen 6
Mededingingswet en 81 EU-Verdrag);
– Het verbod door de NMa op misbruik van
een economische machtspositie (artikel 24
Mededingingswet);
– Door de NZa op te leggen verplichtingen in
geval van aanmerkelijke markmacht (artikelen
47–49 Wmg).
Daarnaast oefent DNB toezicht uit op de
financiële soliditeit van de zorgverzekeraars
(prudentieel toezicht).
Het toezicht op de kwaliteit van de zorginstellingen valt onder de IGZ (zie rapport Commissie verticale integratie, blz. 43–52, en 54).
5
Paragraaf 8 van de toelichting.
6
Artikel 3, eerste lid, Zvw.

De Commissie verticale integratie heeft onderzocht in hoeverre een
wettelijk verbod op verticale integratie noodzakelijk en proportioneel is
voor het borgen van de publieke belangen kwaliteit, bereikbaarheid en
betaalbaarheid.3 Zij kwam tot de conclusie dat een verbod niet noodzakelijk noch proportioneel is. Verticale integratie is in zijn algemeenheid
niet per saldo negatief voor consumenten. Een verbod zou ook de
positieve effecten tenietdoen. Bovendien wordt de consument door
verticale integratie niet onacceptabel in zijn keuzevrijheid beperkt. Ten
slotte is ook het toezichtkader (door de NMa, de NZa, DNB en de Inspectie
voor de Gezondheidszorg (IGZ)) volgens de Commissie toereikend.4
In haar reactie wijst de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(VWS) erop dat het er niet om gaat of de consument voldoende keuzemogelijkheden heeft, maar of er voldoende transparantie is, zodat patiënten
weten dat de zorgverzekeraar primair hun belang vertegenwoordigt.5
Ondanks het bestaande instrumentarium blijven er situaties waarin
verticale integratie, naar het oordeel van de minister, niet voorkomen zou
kunnen worden.
De Afdeling merkt op dat bij de invoering van de Zvw de keuzevrijheid van
de individuele verzekerde een belangrijk aspect was. Een zorgverzekeraar
mag niemand weigeren voor de basisverzekering: hij mag niet aan
risicoselectie doen.6 Dit is anders voor de aanvullende verzekering.
Ook de aanvullende zorgverzekering gaat uit van keuzevrijheid van de
verzekerde: hij kan een aanvullende verzekering afsluiten bij een andere
verzekeraar dan waar hij voor het basispakket is verzekerd. Bij de
invoering werd voor de aanvullende verzekering nog geen risicoselectie
toegepast. Inmiddels is dit anders.
De keuzevrijheid voor de aanvullende verzekering kent in de praktijk
verder beperkingen in die zin dat de premies voor de aanvullende
verzekering bij een andere verzekeraar aanmerkelijk hoger zijn dan voor
de combinatie basispakket en aanvullende verzekering.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 362, nr. 4

4

1

Verwezen zij ook naar het rapport van de
Commissie Evaluatie risicoverevening
Zorgverzekeringswet van juni 2012, blz. IV-V
en 25 – 26, waarin wordt opgemerkt dat het
belang van aanvullende polissen zal toenemen, vooral voor verzekerden die veel zorg
gebruiken en die thans veelal voor de
verzekeraar een ongunstig risico inhouden.
2
Rapport Commissie verticale integratie, blz.
9.
″De effectiviteit van een instrument is groter
naarmate het de oorzaken van het onderliggende probleem aanpakt. De vraag is of een
verbod op verticale integratie tussen
zorgverzekeraars en zorgaanbieders de
onderliggende problemen aanpakt. Deze
onderliggende problemen op de zorgmarkt
liggen op het gebied van transparantie en in
sommige gevallen mogelijk ook op het gebied
van gebrekkige horizontale concurrentie. Er
zijn tal van verticale beperkingen (mededingingsbeperkende verticale afspraken) die in de
praktijk hetzelfde kunnen bewerkstelligen als
de vormen van verticale integratie die de
commissie gevraagd is te onderzoeken.
Hierdoor zal een wettelijk verbod eenvoudig te
ontwijken zijn (in het bijzonder door middel
van contracten). Verticale beperkingen zouden
dan niet verboden zijn, maar uiteraard wel
onderhevig aan het gedragstoezicht blijven.
Omdat een verbod op verticale integratie de
onderliggende problemen niet aanpakt en
verticale beperkingen met dezelfde effecten
niet afdekt, concluderen we dat een verbod
niet effectief is. In dat opzicht is een verbod te
zien als een noodverband dat het bloeden niet
stelpt.»
In gelijke bewoordingen ook: blz. 22 en blz. 60,
met de aanbeveling de NMa Richtsnoeren
voor de zorg en de toelichting op de AAM
beleidsmaatregel (Aanmerkelijke Marktmacht)
uit te breiden en van meer voorbeelden te
voorzien die aansluiten bij de praktijk van
zorgaanbieders en zorgverzekeraars.
3
Van een eigen instelling is sprake indien de
zorgverzekeraar en de zorginstelling vanuit
dezelfde rechtspersoon worden geëxploiteerd,
zoals bijvoorbeeld het geval is bij het in dienst
nemen van huisartsen of apothekers.
4
Uitgangspunten van DNB bij al dan niet
toegestane activiteiten zijn met name:
– «Deelnemingen van een verzekeraar in een
zorginstelling worden benaderd als belegging.
Hiervoor gelden dus ook dezelfde eisen met
betrekking tot de beheersing en wettelijke
voorschriften (o.a. spreidingsregels).
– Bedrijfsactiviteiten moeten zich beperken tot
de eigen verzekerden. In beginsel beschouwt
DNB het op structurele basis optreden ten
behoeve van niet-eigen verzekerden als
verboden nevenbedrijf.
– Directievoering over en exploitatie van
andere ondernemingen is toegestaan, mits dit
gebeurt ter ondersteuning van de hoofdactiviteit verzekeren. Dit moet statutair zijn
vastgelegd.
- Bij het verlenen van zorg door een verzekeraar moet de verzekeraar op directieniveau
voldoende inhoudelijke kennis van het
zorgaanbod bezitten. Dit, als één van de
maatregelen om risico’s te beheersen.»
(http://www.toezicht.dnb.nl; met link Zorgverzekeraars en nevenbedrijf – Open Boek
Toezicht).

Niet onbelangrijk is voorts dat als gevolg van de stijging van de kosten in
de zorg er een verschuiving plaatsvindt van zorg en behandelingen uit het
basispakket naar het aanvullende pakket.1 Voor verzekerden die een
aandoening hebben en daardoor een groter belang bij de aanvullende
verzekering, wordt de keuzevrijheid om voor het basispakket van
zorgverzekeraar te veranderen zeer beperkt. Bij de toenemende vergrijzing
zal het aantal verzekerden/patiënten voor wie dit zal gelden, toenemen.
Het zowel door de NMa en de NZa als de Commissie verticale integratie
weergegeven uitgangspunt dat, als patiënten/verzekerden ontevreden zijn
over het zorgaanbod of de polisvoorwaarden, zij een reële mogelijkheid
hebben om vrij eenvoudig over te stappen naar een concurrerende
zorgverzekeraar, blijkt evenwel in de praktijk steeds vaker slechts een
theoretische keuzemogelijkheid te zijn.
De Afdeling stelt voorts vast dat in het onderzoek van de Commissie
verticale integratie wordt gewezen op het probleem van de transparantie.
Zo stelt de commissie dat de onderliggende problemen op de zorgmarkt
liggen op het gebied van transparantie en dat een verbod op verticale
integratie deze problemen niet aanpakt en derhalve niet effectief is.2 De
commissie heeft dan ook het probleem van de transparantie wel
onderkend, maar rekende dat niet tot haar onderzoeksopdracht.
In dat verband is het de Afdeling opgevallen dat in de toelichting niet
wordt onderbouwd in welke mate thans «de niet-transparante inkoopmogelijkheden« een probleem zijn voor consumenten, noch wordt uiteengezet of er andere mogelijkheden zijn overwogen waarmee dit gebrek aan
transparantie kan worden aangepakt.
Verder wordt ook voorbijgegaan aan de noodzaak van een proportionaliteitstoets. Zo wordt niet duidelijk dat een afweging heeft plaatsgevonden
tussen enerzijds de beoogde versterking van de vrijheid van de verzekerde
in zijn keuze voor een zorgaanbieder en anderzijds een verbod dat ook
zorginhoudelijke voordelen kan blokkeren, welke een zo algemene en
vergaande maatregel als in het wetsvoorstel voorzien rechtvaardigt. Het
ontbreken van een motivering op dit onderdeel klemt te meer, nu bij de
totstandkoming van de Zvw het verbod van verticale integratie met
betrekking tot de eigen verzekerden juist is komen te vervallen.
d. Nadere analyse
Ten aanzien van de wijze waarop de zorg wordt verleend, kunnen de
volgende vormen worden onderscheiden.
• Zorgverzekeraar met een eigen instelling3 die zorg (in natura) verleent
aan «eigen» verzekerden:
De verlening van zorg aan «eigen» verzekerden, hoe ook georganiseerd, behoort tot de hoofdactiviteit van het verzekeringsbedrijf. DNB
toetst bij vergunningverlening of de activiteiten passen binnen het
kader van het zorgverzekeringsbedrijf en ziet toe op de naleving
daarvan.4 Een verbod op verticale integratie is hier niet nodig, gelet op
de toets en het toezicht door DNB.
• Zorgverzekeraar met een eigen instelling die zorg (in natura) verleent
aan andere dan «eigen» verzekerden:
De zorgverlening behoort niet tot het verzekeringsbedrijf, omdat deze
zorg niet wordt verleend ter nakoming van een verzekeringsovereenkomst. Er is derhalve sprake van een nevenactiviteit. DNB zal in dit
geval geen vergunning verlenen en toezien op de naleving van dit
verbod op nevenbedrijf. Een verbod op verticale integratie is niet
nodig, omdat er al sprake is van een verbod op nevenactiviteit.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 362, nr. 4

5

•

•

1
Met het begrip groepsinstelling wordt
aangeduid een zorgaanbieder die niet in de
rechtspersoon van de verzekeraar is ondergebracht, maar in dezelfde groep ondernemingen waartoe ook de verzekeraar behoort.
2
Uit de jurisprudentie van het Hof van
Justitie van de Europese Gemeenschappen
blijkt dat het verbod op nevenbedrijf een
financieel oogmerk heeft: het strekt ertoe
verzekerden te beschermen tegen het gevaar
van verzekeringsvreemde activiteiten voor de
solvabiliteit van de verzekeraar (HvJ EG
20 april 1999, zaak C-241/97 (Skandia), HvJ EG
21 september 2000, zaak C-109/99 (Association
bascobéarnaise des opticiens indépendants).
3
Zie paragraaf 2, onderdeel c.

•

Zorgverzekeraar en een groepsinstelling1 die zorg verleent op basis
van een restitutiepolis of in natura aan de «eigen» verzekerden van
deze zorgverzekeraar:
Naast het vergoeden van de kosten en het verrichten van activiteiten
gericht op het verschaffen van de benodigde zorg, kan ook het
verlenen van zorg door een in dienst genomen hulpverlener net als bij
zorg in natura worden aangemerkt als een hoofdactiviteit van de
restitutieverzekeraar. Het verbod op nevenbedrijf is niet van toepassing
op een groepsinstelling.2 Deze situatie valt echter onder het voorgestelde verbod op verticale integratie. De Afdeling merkt daarover het
volgende op.
Het is voor een verzekerde van weinig belang of er al dan niet sprake is
van verticale integratie tussen zijn zorgverzekeraar en de zorgaanbieder waarin de zorgverzekeraar direct of indirect zeggenschap heeft
gekregen, zolang uit de polisvoorwaarden en andere verstrekte
informatie duidelijk valt af te leiden hoe het inkoopproces door de
zorgverzekeraar verloopt en welke voorwaarden worden gesteld aan
het beleid van, en de uitvoering daarvan door, de zorgaanbieder ten
behoeve van deze verzekerde. Mocht een verzekerde van oordeel zijn
dat in deze constructie zijn belangen als patiënt in onvoldoende mate
door de zorgverzekeraar worden behartigd, dan heeft hij, althans in
theorie,3 met betrekking tot het basispakket ieder jaar de mogelijkheid
om van verzekeraar te veranderen.
Ervan uitgaande dat een verzekerde zich voldoende op de hoogte kan
stellen van de polisvoorwaarden waaronder de zorgverzekeraar aan de
verlening van de zorg uitvoering geeft en dat daarmee voor deze
verzekerde het inkoopproces voldoende transparant moet worden
geacht, schiet een integraal verbod op verticale integratie voor dit
geval naar het oordeel van de Afdeling over zijn doel heen. Daardoor is
het niet passend of proportioneel te achten.
Zorgverzekeraar en een groepsinstelling die zorg verleent op basis van
een restitutiepolis of in natura aan andere dan «eigen» verzekerden:
Het betreft de situatie van een zorgverzekeraar die direct of indirect
zeggenschap heeft in een tot de groepsinstelling behorende zorgaanbieder. Deze zorgaanbieder verleent zorg op basis van een restitutiepolis. Deze zorgaanbieder heeft echter tegelijk ook met andere zorgverzekeraars overeenkomsten gesloten. Daarbij gelden voor de uitvoering
van deze zorg gelijkwaardige voorwaarden als die welke de zorgverzekeraar met directe of indirecte zeggenschap van toepassing heeft
verklaard voor de «eigen» verzekerden.
Het verbod op nevenbedrijf is niet van toepassing op een groepsinstelling. In situaties dat de «andere» verzekerde of de andere verzekeraar
als contractspartij onvoldoende op de hoogte kan zijn van afspraken
die tussen de zorgverzekeraar die zeggenschap heeft in de groepsinstelling en de zorgaanbieder zijn gemaakt, en die daarmee automatisch
ook gelden voor de andere dan de «eigen» verzekerden van de
zorgverzekeraar, kan worden gesproken van een onvoldoende
transparant inkoopproces. Een verbod op verticale integratie kan dan
relevant zijn. Immers, de «andere» zorgverzekerde kan zijn vrijheid in
de keuze van een zorgaanbieder niet effectueren, maar is gebonden
aan de door de zorgverzekeraar gemaakte afspraken. Echter, ook hier
zal in verband met de proportionaliteitseis wel eerst moeten worden
afgewogen of er mogelijkheden zijn om alsnog te bereiken dat er een
voldoende transparant inkoopproces ontstaat. Daarbij zullen zowel de
voordelen als de nadelen van deze verticale integratie tegen elkaar
moeten worden afgewogen.
In 2008 is het verbod voor de zorgverzekeraar om zelf AWBZ-zorg te
verlenen of bestuurlijk of financieel in AWBZ-zorginstellingen deel te
nemen vervallen. Omdat uitvoerders van de AWBZ-verzekering door
het systeem van verevening nauwelijks of geen financieel risico lopen

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 362, nr. 4

6

enerzijds en omdat de AWBZ wordt aangemerkt als een sociale
verzekering anderzijds, is AWBZ-zorg geen verzekerde zorg als bedoeld
in de schaderichtlijn.1
Indien in de nabije toekomst, zoals wordt beoogd, de AWBZ niet langer
wordt uitgevoerd door regionale zorgkantoren maar door de zorgverzekeraars ten behoeve van de eigen verzekerden, zal in het kader van
de vergunning van de verzekeraar in de zin van de Zvw, op basis van
met name artikel 3:36 Wft, de vraag beantwoord worden moeten
worden of deelnemen in een AWBZ-zorginstelling is toegestaan. Dit
betekent dat alleen kan worden deelgenomen voor zover geen
financieel risico wordt gelopen.2
In beginsel kunnen dan de effecten van verticale integratie onder de
AWBZ nagenoeg dezelfde zijn als die welke hierboven zijn weergegeven onder de Zvw.
e. Gekozen oplossing
Uit de toelichting kan worden opgemaakt dat de gevolgen van het
wetsvoorstel op dit moment relatief beperkt zijn. Om die reden blijven
bestaande vormen van verticale integratie gehandhaafd.3 De regering
heeft geen reden om aan te nemen dat zorgverzekeraars de taken
waarmee zij belast zijn, niet goed zouden kunnen uitvoeren zonder de
verboden integratie, aldus de toelichting.4
Uit de vorenstaande analyse blijkt dat een eventueel verbod van verticale
integratie alleen van belang kan zijn in die situaties waarin een zorgverzekeraar direct of indirect zeggenschap heeft in een zorgaanbieder die ook
aan andere dan de «eigen» verzekerden zorg verleent. In die gevallen kan
sprake zijn van een onvoldoende transparant inkoopproces. Zo’n gebrek
aan transparantie kan overigens ook het gevolg zijn van voorwaarden die
zorgverzekeraars in het kader van de onderhandelingen over het afsluiten
van overeenkomsten stellen aan het beleid of het bestuur van een
zorgaanbieder. Dergelijke voorwaarden behoeven niet alleen van
toepassing te zijn op «eigen» verzekerden, maar kunnen ook verzekerden
van andere zorgverzekeraars raken.5

1
Eerste richtlijn 73/239/EEG van de Raad van
24 juli 1973 tot coördinatie van de wettelijke
en bestuursrechtelijke bepalingen betreffende
de toegang tot het directe verzekeringsbedrijf,
met uitzondering van de levensverzekeringsbranche, en de uitoefening daarvan (PbEG L
228).
2
Kamerstukken II 2006/07, 30 959 nr. 3, blz. 5
en 11. waarin melding wordt gemaakt van de
mogelijkheid van extramurale zorg.
3
Dit is geregeld in artikel VI van het
wetsvoorstel.
4
Paragraaf 3.5, slot, van de toelichting.
Anderzijds wordt in paragraaf 2.3 opgemerkt
dat reeds de kans dat de zorgverzekeraar
andere belangen dan het patiëntenbelang laat
prevaleren voor de regering voldoende reden
is om verticale integratie op dit moment te
verbieden.
5
Gedacht kan worden aan de eis tot
verwijzing door een zorgaanbieder naar
specifieke andere zorgaanbieders, waardoor
de keuzevrijheid van «andere» dan de «eigen»
verzekerden wordt beperkt, zonder dat de
doorverwijzende zorgaanbieder en de
verzekerde hiervan op de hoogte zijn.
6
Paragraaf 3.4, van de toelichting.

Verticale integratie kan echter ook positieve effecten hebben, zoals de
toelichting ook aangeeft.6 Door het voorgestelde verbod worden ook de
voordelen geblokkeerd. Dit doet de vraag rijzen of de keuze voor het
verbod op verticale integratie in deze situatie het meest aangewezen
instrument is.
De toelichting beantwoordt deze vraag bevestigend, onder verwijzing naar
de ontoereikendheid van het huidige instrumentarium. Zo is de NMa bij
haar toetsing gebonden aan het criterium van de significante beperking
van de mededinging, terwijl de NZa zich richt op aanmerkelijke marktmacht en in de toekomst op de zorgspecifieke fusietoets. De IGZ ten slotte
is belast met de zorg voor het bewaken van het leveren van verantwoorde
zorg.
Verder zijn, volgens de toelichting, ook andere overwogen beleidsopties
niet afdoende, omdat deze ofwel in hun gevolgen te verstrekkend zijn en
in strijd komen met het Europees recht (verbod van elke financiële
deelneming), ofwel niet efficiënt zijn (individuele toetsing). Ook het
uitsluitend inzichtelijk maken van de bestuurlijke en financiële banden die
tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder bestaan, wordt niet
voldoende geacht, omdat daarmee invloed van de zorgverzekeraar op het
beleid van de zorgaanbieder nog niet kan worden voorkomen.
Gelet op de beperkte omvang van de problematiek, zoals aangegeven in
de toelichting, afgewogen tegen de ingrijpendheid van de maatregel, is de
Afdeling er niet van overtuigd dat de NZa niet adequaat en voldoende

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 362, nr. 4

7

effectief zou kunnen optreden met een instrument dat minder ver gaat
dan het voorgestelde verbod. De stelling in de toelichting dat een
«individuele beoordeling» niet het meest efficiënte en doelmatige
instrument is uit een oogpunt van vertrouwen bij de verzekerde en ter
voorkoming van de schijn van belangenverstrengeling1, heeft de twijfel
van de Afdeling omtrent de noodzaak en daarmee de proportionaliteit van
het voorgestelde verbod niet kunnen wegnemen.
Mede gelet op de beperkte omvang van het probleem is de figuur van
toestemming van de NZa in gevallen waar sprake is van beoogde verticale
integratie, naar het oordeel van de Afdeling een meer voor de hand
liggend en toereikend te achten instrument. Daartoe zou de Wmg
aangevuld kunnen worden met voorschriften voor het indienen van een
aanvraag en de toekenning van bevoegdheid aan de NZa voor de
beoordeling van zo’n aanvraag. Bij de verlening van de beschikking
kunnen voorschriften en beperkingen worden opgelegd, zoals in het
geldende artikel 48 Wmg met betrekking tot de aanmerkelijke marktmacht
is voorzien.2
Op deze wijze kan een specifieke situatie aan de hand van kenbare criteria
worden beoordeeld. Daarbij kan worden afgewogen of er, ondanks een
voorgestelde verticale integratie, sprake zal zijn van een voldoende
transparant inkoopproces, alsook of de voordelen van de integratie voor
de verzekerden/patiënten groter zijn dan de nadelen daarvan. Ook de
vraag of eventuele weigering van toestemming in dat geval proportioneel
is in het licht van de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de
gezondheidszorg, kan via dergelijk maatwerk beantwoord worden. Uit de
toelichting komt onvoldoende naar voren waarom het niet mogelijk zou
zijn aan de NZa de hiervoor bedoelde bevoegdheid toe te kennen, met de
daarbij behorende handhavingsmiddelen en rechtsmiddelen voor
belanghebbenden.
De Afdeling adviseert het verbod op verticale integratie in het licht van het
voorgaande te heroverwegen.
1 en 2. Samenvatting en probleemanalyse

1

Paragraaf 3.5 van de toelichting.
Artikel 48, vierde lid. Wmg. Hierbij dienen
ook te worden betrokken de artikelen 20
(publicatie van beschikkingen door NZa), 32
(marktonderzoek door NZA) en 40 (openbaarmaking van informatie door
ziektekostenverzekeraars).
3
Met verticale integratie worden aangeduid
constructies waarin een zorgverzekeraar,
AWBZ-verzekeraar of zorgkantoor direct of
indirect overwegende zeggenschap verkrijgt
over de activiteiten van een zorgaanbieder,
dan wel waarin een zorgverzekeraar,
AWBZ-verzekeraar of zorgkantoor als
zorgaanbieder zelf zorg aanbiedt.
2

Omdat het Nederlandse zorgstelsel nog in ontwikkeling is en nog niet aan
alle voorwaarden voor een goed werkend stelsel is voldaan, is het nodig
een instrument in te zetten om de belangen van verzekerden objectief en
optimaal te waarborgen. Om die reden wordt voorgesteld de integratie
van zorgverzekeraars met zorgaanbieders te verbieden.3 Daartoe wordt
het zorgverzekeraars, AWBZ-verzekeraars en zorgkantoren verboden om
zelf zorg in de zin van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Algemene Wet
Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) te verlenen dan wel direct of indirect
zeggenschap te hebben in een dergelijke zorgaanbieder. Dat leidt tot een
integraal verbod op verticale integratie. Voor twee situaties geldt een
uitzondering op dit verbod, namelijk om te voldoen aan de zorgplicht en
ten behoeve van innovatie. Het vorenstaande geldt zowel voor de cure als
voor de care.
Volgens de Afdeling kan een verbod van verticale integratie van belang
zijn in die situaties waarin een zorgverzekeraar direct of indirect zeggenschap heeft in een zorgaanbieder die ook aan andere dan de «eigen»
verzekerden zorg verleent. In die gevallen kan volgens de Afdeling sprake
zijn van een onvoldoende transparant inkoopproces. Van een onvoldoende transparant inkoopproces is sprake, indien de verzekerde/patiënt
niet weet welke afspraken zijn verzekeraar met een zorgaanbieder heeft
gemaakt, onder welke voorwaarden zorg wordt geleverd, welke gevolgen
eventuele doorverwijzing naar andere zorgaanbieders met zich brengt en
welke belangen de verzekeraar heeft in die andere zorgaanbieders die van

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 362, nr. 4

8

invloed kunnen zijn op deze doorverwijzing. In dat licht merkt de Afdeling
op dat in de toelichting niet wordt onderbouwd in welke mate thans de
«niet-transparante inkoopmogelijkheden» een probleem zijn voor
consumenten, noch wordt uiteengezet of er andere mogelijkheden zijn
overwogen waarmee dit gebrek aan transparantie kan worden aangepakt.
Het kabinet blijft van mening dat een wettelijk verbod op verticale
integratie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders noodzakelijk is
gedurende de transitiefase van het zorgstelsel. Sinds de introductie van
de Zvw is het beleid in transitie van een stelsel waarin op aanbod
gestuurd werd, naar een stelsel waarin de patiënt meer centraal staat en
er sprake is van gereguleerde vraagsturing. Elementen die daar bij horen
maar nog niet ten volle bereikt zijn, zijn: transparantie, vrije prijsvorming
en eerlijke concurrentie. Het kabinet heeft het verbod op verticale
integratie voorgesteld, aangezien het kabinet in deze fase van transitie
waarin het zorgstelsel verkeert, verticale integratie een groot risico acht.
Door verticale integratie tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder ontstaat
het risico dat zorgverzekeraars de belangen van hun zorgvragers minder
objectief en optimaal behartigen. Indien een zorgaanbieder gecontroleerd
wordt door een zorgverzekeraar, zodanig dat die zorgverzekeraar de
mogelijkheid heeft om op grond van feitelijke of juridische omstandigheden een beslissende invloed uit te oefenen op de activiteiten van een
zorgaanbieder, bestaat het risico dat de zorgverzekeraar keuzes afdwingt
bij de zorgaanbieder die niet in het belang zijn van de patiënt. Bij de
zorginkoop moet het belang van de zorgvrager voorop staan en niet het
bedrijfsbelang van de verzekeraar bij die zorgaanbieder.
De zorgverzekeraar kan dat doen voor zowel de «eigen» verzekerden, als
voor de verzekerden van een andere zorgverzekeraar, zowel bij een
naturapolis als bij een restitutiepolis. Het onderscheid dat de Afdeling
maakt tussen zorgverzekeraars die vanuit de eigen rechtspersoon of
vanuit een rechtspersoon waarover zij zeggenschap hebben zorg
verlenen, acht de regering niet relevant. Het gaat er immers om dat een
zorgverzekeraar doorslaggevende invloed kan hebben op de zorgaanbieder, hetgeen kan leiden tot een ontransparant inkoopproces.
Het uitsluitend inzichtelijk maken van de bestuurlijke en financiële banden
die tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder bestaan in polisvoorwaarden of anderszins, wordt niet voldoende geacht, omdat daarmee
invloed van de zorgverzekeraar op het beleid van de zorgaanbieder nog
niet kan worden voorkomen. De regering merkt daarbij op dat er een
wezenlijk verschil is tussen de situatie waarin een zorgaanbieder onder
zeggenschap van een zorgverzekeraar komt te staan en de situatie waarin
bepaalde afspraken worden gemaakt in een koop-verkoop onderhandeling
en contract, zelfs als daarbij voorschotten worden bedongen. In het geval
van zeggenschap is het bestuur van de zorgaanbieder structureel niet
meer autonoom in het nemen van beslissingen aangaande de bedrijfsvoering van de zorgaanbieder. Indien de relatie tussen zorgaanbieder en
zorgverzekeraar zich daarentegen beperkt tot het zijn van elkaars
wederpartij bij een zorginkoopcontract, kan het bestuur van de zorgaanbieder te allen tijde de relatie verbreken, ook al zou dat verstrekkende
gevolgen hebben. Omgekeerd geldt in dat geval bovendien dat een
zorgverzekeraar zich niet zal laten leiden door bedrijfseconomische
overwegingen aangaande de zorgaanbieder. Heeft hij wel zeggenschap
over een zorgaanbieder, dan komen winst en verlies voor zijn rekening.
Juist daardoor kunnen onzuivere inkoopoverwegingen een rol gaan
spelen. Belangenverstrengeling, ook het vermoeden daarvan, kan schade
toebrengen aan het vertrouwen van de zorgvrager in de werking van het
stelsel.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 362, nr. 4

9

Het huidige instrumentarium is ontoereikend om verticale integratie tegen
te gaan. De Afdeling beschrijft ook zelf dat bij de invoering van de Zvw de
keuzevrijheid van de individuele verzekerde een belangrijk aspect was.
Een zorgverzekeraar mag niemand weigeren voor de basisverzekering: hij
mag niet aan risicoselectie doen. Dit is anders voor de aanvullende
verzekering. Daartegenover staat volgens de Afdeling dat de aanvullende
zorgverzekering uitgaat van keuzevrijheid van de verzekerde: hij kan een
aanvullende verzekering afsluiten bij een andere verzekeraar dan waar hij
voor het basispakket is verzekerd. De keuzevrijheid voor de aanvullende
verzekering kent in de praktijk beperkingen in die zin dat de premies voor
de aanvullende verzekering bij een andere verzekeraar aanmerkelijk hoger
zijn dan voor de combinatie basispakket en aanvullende verzekering. Niet
onbelangrijk is volgens de Afdeling voorts dat als gevolg van de stijging
van de kosten in de zorg er een verschuiving plaatsvindt van zorg en
behandelingen uit het basispakket naar het aanvullende pakket. Voor
verzekerden die een aandoening hebben en daardoor een groter belang
bij de aanvullende verzekering, wordt de keuzevrijheid om voor het
basispakket van zorgverzekeraar te veranderen beperkt. Het zowel door de
NMa en de NZa als de Commissie verticale integratie weergegeven
uitgangspunt dat, als patiënten/verzekerden ontevreden zijn over het
zorgaanbod of de polisvoorwaarden, zij een reële mogelijkheid hebben
om vrij eenvoudig over te stappen naar een concurrerende zorgverzekeraar, blijkt volgens de Afdeling evenwel in de praktijk steeds vaker
slechts een theoretische keuzemogelijkheid te zijn. Juist omdat de
mogelijkheden voor sommige patiëntgroepen om over te stappen wellicht
beperkter zijn dan de mogelijkheden voor andere patiëntgroepen of juist
omdat sommige patiënten in praktijk niet overstappen, is het van belang
om de rollen van verzekeraar en aanbieder gedurende de transitiefase
strikt gescheiden te houden.
Patiënten en verzekerden moeten kunnen vertrouwen op de onafhankelijkheid van zorgaanbieders. Zelfs de loutere mogelijkheid dat zij, indien zij
onder zeggenschap van een zorgverzekeraar staan, in opdracht van die
zorgverzekeraar de patiënt minder of slechtere zorg geven dan waar die
patiënt anders recht op zou hebben gehad, vormt voor het kabinet een
voldoende reden voor het verbod van verticale integratie.
In het zorgstelsel moeten zorgverzekeraars in de eerste plaats het belang
van de patiënt vertegenwoordigen en niet het belang van de zorgaanbieder. Verzekerden en patiënten moeten bovendien meer en meer
wennen aan het idee dat zorgverzekeraars bepaalde zorgaanbieders wel
en andere zorgaanbieders niet contracteren. De verzekerde patiënt moet
ervan uit kunnen gaan dat deze selectieve contractering plaatsvindt op de
juiste gronden en niet op bedrijfseconomische overwegingen die binnen
een verticaal geïntegreerde zorgverzekeraar-zorgaanbieder gemaakt
zouden worden.
Patiënten moeten er op kunnen vertrouwen dat de zorgverzekeraars en de
zorgaanbieders hun rol invullen op een wijze die voor de patiënt
eenduidig en transparant is. Daarbij past het niet dat de mogelijkheid
bestaat dat de zorgverzekeraar de schijn zou wekken een belang te
hebben patiënten naar de eigen zorgaanbieder te sturen om redenen
anders dan patiëntbelang. Ook past het niet dat een zorgverzekeraar de
eigen zorgaanbieder zou voortrekken bij de zorginkoop dan wel een
andere zorgverzekeraar achter te stellen bij deze inkoop. Ten slotte moet
voorkomen worden dat patiënten, door de mogelijke schijn van belangenverstrengeling, zorgaanbieders waarin zorgverzekeraars zeggenschap
hebben, vermijden.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 362, nr. 4

10

De Afdeling merkt op dat niet duidelijk is in welke mate thans «de
niet-transparante inkoopmogelijkheden« een probleem zijn voor consumenten. Het kabinet is van mening dat deze overweging niet de kern
raakt. Op het moment zijn er immers geen voorbeelden van zorgverzekeraars die blijvend zeggenschap uitoefenen over zorgaanbieders. De enkele
gevallen die er zijn, zouden zijn te scharen onder de ontheffingsgronden
van het wetsvoorstel onder de uitzonderingen «vernieuwing» of «het
nemen van zeggenschap om aan de zorgplicht te kunnen voldoen». Op
basis van het huidige landschap kan dus niet gezegd worden in hoeverre
niet transparante inkoopmogelijkheden thans een probleem zijn voor
consumenten. Het gaat om de vraag wat er zou gebeuren indien een
zorgverzekeraar verticaal zou integreren met bijvoorbeeld een ziekenhuis.
Het kabinet is van mening dat dat onwenselijk is, aangezien de zorgverzekeraar zich zou kunnen laten leiden door andere overwegingen dan het
patiëntbelang, in een situatie waarin dit voor de patiënt niet duidelijk is
aangezien er een niet transparante koop-verkoop situatie is. Dat is in de
memorie van toelichting op het wetsvoorstel ook duidelijk gemotiveerd.
Volgens de Afdeling kan verticale integratie voorts ook positieve effecten
hebben, zoals ook het kabinet in de toelichting aangeeft. Door het
voorgestelde verbod worden volgens de Afdeling ook de voordelen van
verticale integratie geblokkeerd. Dit doet volgens de Afdeling de vraag
rijzen of de keuze voor het verbod op verticale integratie in deze situatie
het meest aangewezen instrument is. De Afdeling is er met name niet van
overtuigd dat de NZa niet adequaat en voldoende effectief zou kunnen
optreden met een instrument dat minder ver gaat dan het voorgestelde
verbod: de toestemmingsconstructie. Deze zou inhouden dat verticale
integratie slechts toegestaan is met voorafgaande toestemming van de
NZa, Bij de verlening van de toestemmingsbeschikking zou de NZa
voorschriften en beperkingen kunnen opleggen, zoals ook in het geldende
artikel 48 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) met
betrekking tot de aanmerkelijke marktmacht is voorzien. Op deze wijze kan
volgens de Afdeling een specifieke situatie aan de hand van kenbare
criteria worden beoordeeld. Daarbij kan worden afgewogen of er, ondanks
een voorgestelde verticale integratie, sprake zal zijn van een voldoende
transparant inkoopproces, alsook of de voordelen van de integratie voor
de verzekerden/patiënten groter zijn dan de nadelen daarvan. Uit de
toelichting komt volgens de Afdeling onvoldoende naar voren waarom
het niet mogelijk zou zijn aan de NZa de hiervoor bedoelde bevoegdheid
toe te kennen, met de daarbij behorende handhavingsmiddelen en
rechtsmiddelen voor belanghebbenden.
Het kabinet heeft overwogen om verticale integratie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders van geval tot geval te doen beoordelen door een
onafhankelijke toezichthouder. Het kabinet acht echter uit het oogpunt van
het vertrouwen in het stelsel dat bij de verzekerde en patiënt moet
ontstaan en de wens om de schijn van belangenverstrengeling tegen te
gaan elke vorm van verticale integratie tussen zorgverzekeraar en
zorgaanbieder op dit moment onwenselijk, tenzij het een van de in deze
wet geformuleerde uitzonderingen betreft.
Eventuele voordelen worden in de literatuur wel onderkend, maar er is
geen bewijs dat dergelijke voordelen niet op een andere manier dan door
middel van verticale integratie bereikt zouden kunnen worden. Bovendien
bevindt het zorgstelsel zich op het moment in een kwetsbare fase van
overgang waardoor juist verticale integratie tot onwenselijke effecten zou
kunnen leiden. Om deze redenen heeft het kabinet uiteindelijk niet
gekozen voor het maken van een afweging tussen voordelen en nadelen
van geval tot geval. De memorie van toelichting is in overeenstemming
met het advies van de Afdeling op dit punt aangepast. Het kabinet blijft
echter, ook na hetgeen de Afdeling het kabinet in overweging heeft

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 362, nr. 4

11

gegeven, van mening dat het noodzakelijk is dat de rol van zorgverzekeraars strikt helder is en dat het verbod met de ontheffingsmogelijkheden
uit het wetsvoorstel de enige proportionele maatregel is op dit moment.
3. Analyse op basis van het EU-recht
Het verbod op verticale integratie raakt aan bepalingen van EU-recht, met
name die welke het vrij verkeer van diensten, kapitaal en vestiging
betreffen.1 In het licht van deze verkeersvrijheden moet het verbod, zoals
in de memorie van toelichting wordt aangegeven, als een belemmering
worden gezien. Voor deze belemmering kan een rechtvaardiging worden
gevonden, indien sprake is van een dwingende reden van algemeen
belang en de maatregel geschikt en noodzakelijk is om het doel te
bereiken, proportioneel is, kenbaar en voorspelbaar is en zonder
discriminatie wordt toegepast.2
Blijkens de toelichting kan deze rechtvaardiging worden gevonden in de
taak van de overheid de volksgezondheid te beschermen. Verder vereist
de werking van het zorgstelsel, waarin de toegankelijkheid, kwaliteit en
betaalbaarheid van de zorg moeten zijn gewaarborgd, dat de rol van de
zorgverzekeraars en die van de zorgaanbieders strikt van elkaar
gescheiden zijn. De maatregel is proportioneel, aangezien het huidige
instrumentarium tekort schiet en er geen andere middelen zijn om het
publieke belang te beschermen. Om die reden zijn ook twee ontheffingsgronden geformuleerd, aldus de toelichting.
De Commissie verticale integratie is in haar eindrapport daarentegen tot
de conclusie gekomen dat het verbod in strijd is met de verkeersvrijheden.
De beperkingen die een verbod met zich brengt, moeten worden
gerechtvaardigd met een beroep op het algemeen belang, dat gelegen
zou zijn in de bescherming van de volksgezondheid. Dit beroep stuit
echter af op de proportionaliteitstoets, omdat niet is aangetoond dat
minder ingrijpende alternatieven ontbreken.3 De commissie wijst er op
dat het geldende toezichtkader en het toezicht door DNB, NMa, NZa en de
IGZ toereikend zijn.4

1
Artikelen 49, 56 en 63 van het Verdrag
betreffende de werking van de Europese Unie
(VWEU).
2
Paragraaf 5.1 van de toelichting.
3
Rapport, blz. 63, 65 en 67.
4
Rapport, blz. 43 – 52.
5
Paragraaf 8 van de toelichting.
6
De brief van de Commissaris is voor de
Minister van VWS geen aanleiding geweest
aanvullende informatie te vragen.

Mede naar aanleiding van het rapport van de Commissie verticale
integratie heeft nader overleg met de Europese Commissie plaatsgevonden. Dit heeft ertoe geleid, aldus de toelichting, dat een belemmering
van de regels van vrij verkeer gerechtvaardigd kan zijn, indien de
verbodsbepaling tussentijds wordt geëvalueerd, er uitsluitend sprake is
van verticale en niet van horizontale concentraties, en wordt voldaan aan
twee uitzonderingsvoorwaarden, namelijk die ten bate van innovatie en
die ter voldoening aan de zorgplicht.5
Dit standpunt is verwoord in een brief van 30 november 2011 van de
Commissaris voor de Interne Markt.6 Uit dit voorlopige standpunt van
deze Commissaris, dat overigens geen officiële beschikking van de
Europese Commissie betreft, blijkt niet dat het voorgestelde verbod op
verticale integratie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders voldoet
aan het proportionaliteitsvereiste. In de memorie van toelichting is, naar
het oordeel van de Afdeling, niet toereikend gemotiveerd dat de
bescherming van de gezondheid die met het voorstel wordt beoogd, niet
met een minder ingrijpend instrumentarium kan worden verzekerd.
De Afdeling adviseert het voorstel op dit punt alsnog dragend te
motiveren.
Onverminderd het vorenstaande merkt de Afdeling met betrekking tot de
afzonderlijke artikelen nog het volgende op.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 362, nr. 4

12

3. Analyse op basis van het EU-recht
Conform het advies van de Afdeling advisering van de Raad van State
heeft de regering in de toelichting bij dit wetsvoorstel dragend gemotiveerd hoe het wetsvoorstel voldoet aan het proportionaliteitsvereiste uit
het EU-recht.
Het verbod op verticale integratie kan een beperking opleveren van de
verkeersvrijheden als bedoeld in artikel 49, 56 en 63 VWEU. Alle maatregelen die de uitoefening van deze vrijheid verbieden, belemmeren of
minder aantrekkelijk maken, zijn als dergelijke belemmeringen te
beschouwen.1
Uit de rechtspraak van het Hof van Justitie van de Europese Unie (hierna:
het Hof) volgt dat nationale maatregelen die de uitoefening van de door
het Vedrag betreffende de werking van de Europese Unie (VWEU)
gewaarborgde fundamentele vrijheden belemmeren, gerechtvaardigd
kunnen zijn indien de maatregel beantwoordt aan dwingende redenen van
algemeen belang, de maatregel geschikt is om de verwezenlijking van het
nagestreefde doel te waarborgen; de maatregel niet verder gaat dan
nodig is voor het bereiken van dat doel; de maatregel kenbaar en
voorspelbaar is; en de maatregel moet zonder discriminatie worden
toegepast.2
Volgens de regering kan deze rechtvaardiging worden gevonden in de
taak van de overheid de volksgezondheid te beschermen. Verder vereist
de werking van het zorgstelsel, waarin de toegankelijkheid, kwaliteit en
betaalbaarheid van de zorg moeten zijn gewaarborgd, dat de rol van de
zorgverzekeraars en die van de zorgaanbieders strikt van elkaar
gescheiden zijn.
De regering merkt op dat het rapport van de Commissie verticale
integratie3 is opgesteld vanuit een overwegend mededingingsrechtelijk
marktperspectief, waarbij met name wordt ingegaan op de mogelijkheden
die er bestaan om de negatieve gevolgen van verticale integratie voor de
marktontwikkeling tegen te gaan. Schrijvers van het rapport rekenden het
probleem van de transparantie niet tot de onderzoeksopdracht. De
regering merkt op dit punt nogmaals op dat het wettelijk verbod niet
beoogt mededingingsrechtelijke, prudentiële of kwaliteitsbelangen te
beschermen. Voor die belangen bestaan andere instrumenten. Die
instrumenten zijn echter niet voldoende om te verzekeren dat de rollen
van zorgverzekeraars en zorgaanbieders gescheiden blijven en om de
schijn van belangenverstrengeling te voorkomen.

1
Zie voor de vrijheid van vestiging, HvJ EG
30 maart 1993, nr. C-168/91 (Konstantinidis),
punt 15; HvJ EG 30 september 2003, nr.
C-167/01 (Inspire Art); HvJ EG 9 maart 1999,
nr. C-212/97 (Centros) en voor de vrijheid van
dienstverlening HvJ EG 20 februari 2001, nr.
C-205/99 (Analir e.a.) punt 21.
2
HvJ EG 30 november 1995, nr. C-55/94
(Gebhard); HvJ EG 4 juli 2000, nr. C-424/97
(Haim); HvJ EG 1 februari 2001, nr. C-108/96
(Mac Quen e.a.).

De regering heeft een afweging gemaakt tussen verschillende mogelijke
maatregelen. De regering heeft ook overwogen om verticale integratie
tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders van geval tot geval te doen
beoordelen door een onafhankelijke toezichthouder. Deze mogelijkheid
wordt ook geopperd door de Afdeling, mede met het oog op de tot nu toe
geringe omvang van verticale integratie in het Nederlandse zorgstelsel.
De regering acht uit het oogpunt van het vertrouwen in het stelsel dat bij
de verzekerde en patiënt moet ontstaan en de wens om de schijn van
belangenverstrengeling tegen te gaan elke vorm van verticale integratie
tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder op dit moment onwenselijk,
tenzij het een van de in deze wet geformuleerde uitzonderingen betreft.
Alle andere verticale integratie van zorgverzekeraars in de zin van de Zvw
met zorgaanbieders zou immers tot de door de regering nadelig geachte
effecten leiden. Een vergunningstelsel anders dan het verbod met
ontheffingsmogelijkheid zoals dat in deze wet is geformuleerd is daarom
geen mogelijkheid. Daarbij roept de regering in herinnering dat uit vaste
rechtspraak van het Europees Hof van Justitie volgt, dat het niet noodza-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 362, nr. 4

13

kelijk is dat de lidstaat het bestaan van de risico’s reeds voorafgaand aan
de maatregel ten volle aantoont. Indien de lidstaat van oordeel is dat er
een risico bestaat dat een aan een bepaalde speler toebedeelde rol in de
praktijk niet in acht zal worden genomen1 kan de lidstaat reeds beschermende maatregelen nemen.2
Gezien het bovenstaande, de omstandigheid dat het wetsvoorstel niet in
de weg staat aan iedere vorm van zeggenschap van een zorgverzekeraar
in een zorgaanbieder en de aanwezigheid van een tweetal uitzonderingsgronden, is de regering van mening dat aan het proportionaliteitsvereiste
is voldaan. De regering heeft de memorie van toelichting op dit punt
aangepast.
4. Artikelsgewijs commentaar
4.1 Artikel 40
a. Artikel 40, vierde lid
Aan artikel 40 Wmg wordt een nieuw vierde lid toegevoegd, dat beoogt
consumenten inzicht te geven in de invloed en financiële belangen die
zorgverzekeraars3 bij zorgaanbieders hebben. Deze informatieverplichting
kan de verzekerde meer duidelijkheid verschaffen over de mate waarin en
de wijze waarop de zorgverzekeraar invloed uitoefent op het beleid van de
zorgaanbieder, zoals de toelichting ook stelt.

1
HvJ EU 19 mei 2009 gevoegde zaken nrs.
C-171/07 en C-172/07 (Apothekerkammer des
Saarlandes).
2
HvJ EU 19 mei 2009, nr. C-531/06 (Commissie / Italië); HvJ EU 1 juni 2010, gevoegde
zaken nrs. C- 570/07 en C-571/07 (Blanco Pérez
en Chao Gómez).
3
Kortheidshalve worden hier met zorgverzekeraars aangeduid: de zorgverzekeraars,
AWBZ-verzekeraars en rechtspersonen als
bedoeld in artikel 40 AWBZ (zorgkantoren).
4
Daarop lijkt ook de NZa in haar Openbare
zienswijze inzake Coöperatie Vlietland –
Vlietland Ziekenhuis te wijzen, in zoverre zij
vraagtekens plaatst bij het selectief doorverwijsgedrag en nader onderzoek aangewezen
acht. (NZa – Openbare zienswijze Coöperatie
Vlietland – Vlietland Ziekenhuis, 18 feb. 2010,
paragraaf 2.3 (doorverwijsgedrag van
huisartsen naar Vlietland Ziekenhuis) en
paragraaf 2.4 (doorverwijsgedrag van het
Vlietland Ziekenhuis naar de in de coöperatie
deelnemende AWBZ-instellingen).
5
NZa Beleidsregel TH/BR-003 Informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars en
volmachten 2011 van oktober 2011, met
aanvullende brief van 28 maart 2012.

Het is evenwel de vraag of in alle gevallen kennis hieromtrent toereikend
is voor een zorgvrager die zich in een concreet geval een oordeel wil
vormen over de zorg die hij nodig heeft. Zoals hierboven reeds aan de
orde is gekomen, kunnen zich met name problemen voordoen bij andere
dan de «eigen» verzekerden, die (op basis van een restitutiepolis) zorg
ontvangen van een zorgaanbieder die samen met een zorgverzekeraar een
groepsinstelling vormt. In die situatie kunnen bij het sluiten van
contracten tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder voorwaarden worden
gesteld die ook voor verzekerden van andere zorgverzekeraars kunnen
gelden, zoals de verwijzing naar andere gelieerde zorgaanbieders.4 Een
transparant inkoopproces is ook nodig voor de zorgaanbieder, waarvoor
bij het afsluiten van zorgcontracten met een zorgverzekeraar dezelfde
voorwaarden zullen gaan gelden die ook voor andere zorgaanbieders van
kracht zijn.
Uit de tekst van het voorgestelde vierde lid kan niet worden afgeleid dat
ook in alle gevallen als hiervoor bedoeld voldoende transparantie wordt
verschaft. Ook de toelichting biedt hiervoor geen aanknopingspunten.
Verder zijn ook de thans geldende tekst van artikel 40 Wmg en de daaraan
door de NZa gegeven invulling hiertoe niet toereikend.5
Mede in het licht van hetgeen de Afdeling in het vorenstaande heeft
opgemerkt, adviseert zij het artikellid zodanig aan te vullen dat ook
openbaar wordt gemaakt welke relevante gevolgen de hier bedoelde
beïnvloeding heeft voor verzekerden in het licht van hun keuzemogelijkheden voor een zorgaanbieder.
b. Artikel 40, vijfde lid
Financiële belangen die voortvloeien uit zorginkoopcontracten, waarbij de
zorgverzekeraar voorschotten verstrekt onder de voorwaarde dat de
zorgaanbieder de zorg aan de verzekerden gaat verlenen, worden niet
aangemerkt als financieel belang en behoeven dan ook niet openbaar
gemaakt te worden. De toelichting bevat geen inhoudelijke motivering
voor deze bepaling.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 362, nr. 4

14

De zorgverzekeraar geeft met deze handelwijze uitvoering aan zijn
zorgplicht, maar ook in deze situatie is sprake van invloed op het beleid
van de zorgaanbieder. In het kader van contracten kunnen immers
zodanige voorwaarden worden gesteld, dat de zorgverzekeraar direct
invloed heeft op de samenstelling van het bestuur of op het beleid van de
zorgaanbieder. Als deze contracten ook effecten hebben voor andere dan
de «eigen» verzekerden, zonder dat dezen hiervan op de hoogte zijn of
kunnen zijn, staan ook deze overeenkomsten aan een transparant
inkoopproces in de weg.
De Afdeling adviseert het artikellid dragend te motiveren en zo nodig te
schrappen.
4.2 Artikel 49
a. Het begrip «vernieuwing»
Artikel 49 Wmg bevat het verbod op verticale integratie, alsmede de
ontheffingsmogelijkheden daarvan, met het oog op het voldoen aan de
zorgplicht, dan wel om vernieuwingen aan te brengen. Bij de beoordeling
van de specifieke gevallen behoeft de NZa beoordelingsruimte om te
komen tot een in het belang van de volksgezondheid verantwoorde
afweging. Daarbij is van belang welke inhoud moet worden toegekend
aan het begrip vernieuwingen. Nu voorkomen moet worden dat het
wetsvoorstel ruime, onvoldoende begrensde begrippen bezigt en de
toelichting zelf innovatie omschrijft als implementatie of toepassing van
een product of behandeling met betere prestatiekenmerken, adviseert de
Afdeling het wetsvoorstel aan te vullen met een definitie van het begrip
vernieuwing.1
b. Termijn
Verder stelt de Afdeling vast dat de ontheffing van het verbod op verticale
integratie wordt toegekend voor een maximumduur van vier jaar. Voor
innovatieve projecten kan verlenging tot maximaal 8 jaar plaatsvinden. De
toelichting gaat er van uit dat de termijn van vier jaar voldoende is om de
tijdelijk vanuit de rechtspersoon zelf verleende zorg weer te kunnen
afbouwen en te beëindigen.2 Nu een verwijzing naar enig onderzoek ter
zake ontbreekt, kan de vraag gesteld worden of deze termijn realistisch is.
Niet valt uit te sluiten dat aan zeggenschapsconstructies gedurende een
langere periode behoefte bestaat, in die gevallen dat een zorgaanbieder
na 4 jaar nog niet zelfstandig verder kan.3
De Afdeling adviseert het voorstel op dit punt alsnog dragend te
motiveren en het wetsvoorstel zo nodig aan te passen.
4. Artikelsgewijs commentaar
Artikel 40 Wmg

1

Paragraaf 3.3 van de toelichting.
Slot van paragraaf 3.3 en toelichting op
artikel 49, derde lid.
3
Verwezen zij onder meer naar NZa – Monitor
Zelfstandige behandelcentra, april 2012, blz.
15, waaruit blijkt dat het ontbreken van
langdurige verplichtingen zorgt voor
financiële problemen.
2

In lijn met haar eerdere opmerking, dat ook een zorgverzekeraar die louter
een zorginkooprelatie met een zorgaanbieder heeft, invloed uit kan
oefenen op de wijze van zorgverlening door die zorgaanbieder (namelijk
via het opnemen van afspraken hierover in het zorginkoopcontract),
adviseert de Afdeling om het voorgestelde artikel 40, vijfde lid, Wmg, te
schrapen en een nieuwe verplichting aan artikel 40 Wmg toe te voegen,
inhoudende dat ook openbaar moet worden gemaakt op welke wijze
afspraken in zorginkoopcontracten de zorgverlening beïnvloeden. Dit dan
met name met het oog op de transparantie voor verzekerden van
verzekeraars die geen zeggenschap over de zorgaanbieder hebben.
Daarnaast zou aldus «voor de zorgaanbieder, waarvoor bij het afsluiten
van zorgcontracten met een zorgverzekeraar dezelfde voorwaarden zullen

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 362, nr. 4

15

gaan gelden die ook voor andere zorgaanbieders van kracht zijn» een
transparant inkoopproces ontstaan.
Dit advies is niet opgevolgd. Het zou betekenen dat alle zorgverzekeraars
of in ieder geval alle zorgverzekeraars die directe zeggenschap hebben in
een zorgaanbieder en daarnaast met die aanbieder een zorginkoopcontract sluiten, die afspraken daaruit openbaarmaken, die van invloed zijn of
kunnen zijn op de zorgverlening. Daarmee zou een inbreuk worden
gemaakt op één van de basisbeginselen van het nieuwe zorgverzekeringssysteem, namelijk dat de doelmatigheid op de zorgmarkt en zorgverzekeringsmarkt tot stand komt doordat zorgaanbieders met elkaar concurreren
om zorginkoopcontracten van zorgverzekeraars en dat zorgverzekeraars
met elkaar concurreren om verzekerden. Openbaarmaking van inkoopafspraken die private partijen in dit verband met elkaar sluiten, zou deze
concurrentie en daarmee de totstandkoming van een efficiënt zorgstelsel
de facto fors belemmeren. Voor zover de bepaling zich zou moeten
beperken tot die zorgverzekeraars, die zeggenschap over een aanbieder
hebben, zou deze dergelijke zorgverzekeraars en de betrokken zorgaanbieders bovendien een niet te rechtvaardigen concurrentienadeel
opleveren ten opzichte van zorgverzekeraars en zorgaanbieders die geen
zeggenchapsrelaties hebben. Ten slotte wordt opgemerkt de in de vorige
alinea geciteerde opmerking van de Afdeling over de zorgaanbieders, niet
goed te begrijpen is. Van een zorgstelsel op grond waarvan de inkoopvoorwaarden die zorgverzekeraar a met zorgaanbieder x heeft
afgesproken, ook voor een contract tussen die zorgverzekeraar a en
zorgaanbieder y moeten gelden, is immers in het geheel geen sprake.
Integendeel, gestreefd wordt nu juist naar zoveel mogelijk op de afzonderlijke situatie van de verzekeraar, de zorgaanbieder en hun verzekerden en
patiënten afgestemde zorginkoopcontracten (diversificatie).
Artikel 49
De Afdeling adviseert het vage begrip «vernieuwing» te definiëren.
Daarbij lijkt de Afdeling te denken aan overname van de omschrijving van
het begrip zoals dit in paragraaf 3.3 van het algemeen deel van de
memorie van toelichting wordt omschreven. Die omschrijving luidt als
volgt: «Met «vernieuwing» wordt hier specifiek gedoeld op de implementatie of toepassing van een product of behandeling met betere prestatiekenmerken. Hieronder begrepen is een objectieve nieuwe of verbeterde
dienst aan de patiënt.
Het kan daarbij gaan om vernieuwingen in de human resources, werkmethoden of een combinatie van deze. Het kan zowel een vernieuwing in
Nederland of in de regio betreffen. Vernieuwingen kunnen zowel
technologisch als niet-technologisch van aard zijn. Een technologische
procesvernieuwing is de implementatie of het aannemen van nieuwe of
sterk verbeterde methoden. Bij technologische vernieuwing gaat het om
het vernieuwen dan wel sterk verbeteren van producten of diensten of de
processen waarmee producten en diensten worden voortgebracht.
Van niet-technologische vernieuwing is bijvoorbeeld sprake als bestaande
producten of diensten op een nieuwe manier worden toegepast.» Deze
omschrijving is samengesteld uit rapporten van de Organisatie voor
Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO/OECD) en het
Centraal Bureau voor de Statistiek. Een dergelijke lange omschrijving
leent zich niet voor een definitie in een wetstekst, nog afgezien van het feit
dat er begrippen in worden gebezigd die op hun beurt weer zouden
moeten worden gedefinieerd. Hetzelfde geldt voor het meest «definitieachtige» deel van bovengenoemde omschrijving, namelijk dat onder
«vernieuwing» moet worden verstaan: «de implementatie of toepassing
van een product of behandeling met betere prestatiekenmerken». Een
dergelijke definitie is weliswaar niet te lang, maar wel te vaag. Immers,

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 362, nr. 4

16

nader omschreven zou moeten worden wat onder «product», «behandeling» en «prestatiekenmerken» zou moeten worden verstaan, en
wanneer sprake is van «betere» prestatiekenmerken (beter dan wat?).
Kortom, de «definitie» en de nadere invulling daarvan is geschikt voor een
toelichting, maar niet voor een wetsartikel. Het kabinet vertrouwt erop dat
de NZa bij het beoordelen van een aanvraag tot ontheffing omdat de
verzekeraar tot vernieuwingen in het aanbod of de levering van de zorg of
overige verzekerde diensten wenst te komen, nagaat of de voorgestelde
vernieuwingen vallen binnen de in de memorie van toelichting
opgenomen omschrijving en zo niet, de ontheffing weigert.
Met het oog op het bovenstaande is het begrip «vernieuwing» niet in het
artikel gedefinieerd.
De Afdeling adviseert ten slotte de maximumduur van vier jaar voor
ontheffing voor vernieuwende zorg dragend te motiveren. De Afdeling
merkt op dat een verwijzing naar onderzoek terzake ontbreekt. Het kabinet
overweegt het volgende. Aan het einde van de termijn moet de zorgverzekeraar er voor zorgen dat de onderdelen waarover zeggenschap werd
verkregen zodanig worden afgestoten, dat deze onderdelen zelfstandig of
als onderdeel van een andere onderneming verder kunnen, zonder dat
zeggenschap van de zorgverzekeraar noodzakelijk is. Dit is vergelijkbaar
met een verplichting tot afstoting van bedrijfsonderdelen als gevolg van
een mededingingsprocedure. In een voorwaardelijke goedkeuring in een
mededingingsprocedure krijgen ondernemingen ook de verplichting
onderdelen binnen een bepaalde periode (van maximaal een jaar) af te
stoten en te zorgen dat die als levensvatbare onderneming zelfstandig of
als levensvatbaar onderdeel van een andere onderneming verder kunnen.
Aangezien drie jaar voor een gemiddelde bedrijf voldoende is om op te
starten en in het mededingingsrecht een maximum van een jaar geldt
voor afstoten, acht de regering een termijn van vier jaar voldoende.
5. Redactionele kanttekeningen
Voor redactionele kanttekeningen verwijst de Afdeling naar de bij het
advies behorende bijlage.
5. Redactionele kanttekeningen
De redactionele opmerkingen van de Afdeling advisering van de Raad van
State zijn verwerkt, met uitzondering van:
– opmerkingen over de artikelen IV en V, nu deze artikelen geheel uit het
wetsvoorstel geschrapt zijn (zie verder onder punt 6).
– het advies van de Raad om alle personen waarop artikel 81 Wmg
betrekking kan hebben op te sommen. Bij een dergelijke opsomming
zou de aanhef van het eerste lid van artikel 81 als volgt komen te
luiden: Indien een zorgaanbieder, een ziektekostenverzekeraar, een
rechtspersoon als bedoeld in artikel 40 van de Algemene Wet
Bijzondere Ziektekosten, of een persoon die direct of indirect zeggenschap heeft over een zorgverzekeraar, over een AWBZ-verzekeraar of
over een rechtspersoon als bedoeld in artikel 40 van de Algemene Wet
Bijzondere Ziektekosten, in het hiernavolgende «betrokkene»
genoemd, niet binnen de termijn, bedoeld in artikel 79, aan een
krachtens artikel 76 gegeven aanwijzing voldoet, is de zorgautoriteit
bevoegd:. Niet alleen is zo’n opsomming erg lang, zij is, doordat het
begrip «ziektekostenverzekeraar» naast de begrippen «zorgverzekeraar» en «AWBZ-verzekeraar» gebruikt moet worden, ook niet erg
transparant. Verwijzing naar de personen tot wie een aanwijzing als
bedoeld in artikel 76 Wmg zich kan richten, volstaat, terwijl bovendien
de «betrokkene» die in de rest van artikel 81 wordt genoemd, per

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 362, nr. 4

17

–

definitie niemand anders kan zijn dan degene tot wie de aanwijzing
zich richt maar die deze niet heeft opgevolgd. In dat verband wordt ten
slotte opgemerkt dat ook artikel 76 Wmg geen opsomming bevat van
degenen tot wie de daar bedoelde aanwijzing zich kan richten. Niet in
alle Wmg-artikelen komt derhalve de nauwkeurige aanduiding voor
waar de Raad over spreekt.
het advies van de Raad om in het derde lid van de overgangsbepaling
(artikel VI in de aan de Raad voorgelegde versie van het wetsvoorstel,
artikel IV in de versie zoals deze na het advies van de Raad is komen te
luiden) na «desbetreffende zorgaanbieder» in te voegen «die zij op
deze dag hebben» is niet overgenomen omdat het feit dat men, wil het
artikellid van toepassing kunnen zijn, op de dag voor de inwerkingtredingsdatum van de wet zeggenschap over een zorgaanbieder dient te
hebben, reeds tot uitdrukking komt in de woorden «die op de dag voor
de datum waarop deze wet in werking treedt (...) zeggenschap (...)
hebben over een zorgaanbieder».

6. Overige wijzigingen
Onafhankelijk van het advies van de Raad van State zijn het wetsvoorstel
en de memorie van toelichting nog op de volgende punten gewijzigd:
– De artikelen IV en V, waarin rekening werd gehouden met de mogelijkheid dat een wetsvoorstel tot wijziging van de AWBZ om de zorgkantoren op te heffen eerder respectievelijk later in werking zou treden dan
voorliggend wetsvoorstel, zijn geschrapt. Ten gevolge van de val van
het kabinet Rutte is namelijk besloten U vooralsnog niet te verzoeken
dat wetsvoorstel bij de Tweede Kamer in te dienen.
– Naar aanleiding van opmerkingen van de NZa is het voorgestelde
artikel 13 van de Zvw nog op de volgende punten aangepast:
• geëxpliciteerd is dat het artikel slechts van toepassing is op
naturazorgverzekeringen;
• de vergoeding in de uitzonderingsgevallen (artikel 13, tweede lid),
is verhoogd tot de volledige zorgkosten die de verzekerde heeft
gemaakt (minus eigen bijdragen en eigen risico)
• in de toelichting is geëxpliciteerd dat de in het tweede lid,
onderdeel b, opgenomen vergoedingsplicht in gevallen dat de
verzekerde zelf zorg heeft geregeld omdat zijn zorgverzekeraar niet
aan zijn zorgplicht kon voldoen, niet betekent dat die verzekeraar
daarmee van zijn zorgplicht is vrijgesteld;
• de in het tweede lid, onderdeel d, opgenomen datum voor welke de
zorgcontracten over t kenbaar dienen te zijn, is vervroegd tot zes
weken voor 1 januari van het jaar t.
De Afdeling advisering van de Raad van State geeft U in overweging het
voorstel van wet niet te zenden aan de Tweede Kamer der StatenGeneraal dan nadat met het vorenstaande rekening zal zijn gehouden.
De waarnemend vice-president van de Raad van State,
P. van Dijk
Ik moge U verzoeken het hierbij gevoegde voorstel van wet en de
memorie van toelichting aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal te
zenden.
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E. I. Schippers

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 362, nr. 4

18

Bijlage bij het advies van de Afdeling advisering van de Raad van
State betreffende no.W13.12.0097/III met redactionele kanttekeningen die de Afdeling in overweging geeft.
–

–

–

–

–
–
–

–

In artikel 49, eerste, derde en vierde lid, van de Wet marktordening
gezondheidszorg (Wmg) het gebruik van de terminologie «bij of
krachtens de artikelen 6 en 44 AWBZ» op dezelfde wijze hanteren.
In artikel 49, vijfde en zesde lid, van de Wmg «voorwaarden» wijzigen
in «voorschriften», nu deze verplichtingen door middel van straffen
kunnen worden gehandhaafd (verwezen zij ook naar aanwijzing 128
van de Aanwijzingen voor de regelgeving). Dit geldt zowel voor Artikel
I, als voor Artikel IV. Voorts de toelichting aanvullen met voorbeelden.
In artikel 81, eerste lid, aanhef, van de Wmg de betreffende personen
volledig uitschrijven, nu de toelichting niet overtuigt gelet op artikel 49,
eerste lid, aanhef (nieuw), van de Wmg, mede gelet op de nauwkeurige aanduiding in de overige artikelen van de Wmg en de noodzakelijke aansluiting op het begrip «betrokkene».
Artikel 49, eerste lid, onderdeel b, en vierde lid, en artikel 81, eerste lid,
van de Wmg, zoals deze artikelen gewijzigd worden in de Artikelen I en
IV, uniformeren.
In Artikel V, onderdeel A, onder 2, de verwijzing naar het vijfde lid van
artikel 40 van de Wmg wijzigen in: zesde lid.
In artikel V, onderdeel B, de wijziging van artikel 49, vierde lid, van de
Wmg achterwege laten (de te wijzigen tekst komt daarin niet voor).
In Artikel VI, derde lid, na «desbetreffende zorgaanbieder» invoegen
«die zij op deze dag hebben» (in aansluiting op de toelichting) en
voorts «bedoeld in 49» wijzigen in «bedoeld in artikel 49».
De toelichting bij artikel 40, vierde lid, van de Wmg dient in overeenstemming gebracht te worden met de wettekst, waar sprake is van
directe invloed en directe financiële belangen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 362, nr. 4

19