Het vaccinatiestelsel in
Nederland nader verkend

Het vaccinatiestelsel in
Nederland nader verkend

Raad voor Volksgezondheid & Samenleving:
Inspireert en adviseert over hoe we morgen
kunnen leven & zorgen.
Samenstelling Raad
Jet Bussemaker, voorzitter
Erik Dannenberg
Daan Dohmen
Pieter Hilhorst
Jan Kremer
Bas Leerink
Liesbeth Noordegraaf-Eelens
Ageeth Ouwehand
Jeannette Pols
Stannie Driessen, directeur
Raad voor Volksgezondheid & Samenleving
Parnassusplein 5
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
T +31 (0)70 340 5060
mail@raadrvs.nl
www.raadrvs.nl
Twitter: @raadRVS
Publicatie 2021-02
ISBN: 978-90-5732-306-5
Grafisch ontwerp: Studio Duel
Eindredactie: Segeren Tekst, Den Haag.
© Raad voor Volksgezondheid & Samenleving,
Den Haag, 2021
Niets in deze uitgave mag worden openbaar
gemaakt of verveelvoudigd, opgeslagen in een
dataverwerkend systeem of uitgezonden in enige
vorm door middel van druk, fotokopie, microfilm
of op welke wijze dan ook zonder toestemming
van de RVS.
U kunt deze publicatie ook downloaden via onze
website
www.raadrvs.nl

9

Inhoudsopgave
Samenvatting

10

Inleiding

13

3 	Vaccinaties in de collectief gefinancierde zorg

54

13
14
15
15

3.1 Inleiding
3.2 Juridisch kader en inbedding
3.3 Organisatie en uitvoering
3.4 Bekostiging van vaccinaties
3.5 Knelpunten voor vaccinaties in de reguliere zorg

54
54
56
58
59

Aanleiding voor de verkenning
Vragen aan de RVS
Deze verkenning in het licht van de COVID-19-pandemie
Opbouw van de verkenning

Nederlandse vaccinatiezorg
Het vaccinatiestelsel is complex en vertoont weinig samenhang
Vaccinatiezorg bereikt mensen met een medische indicatie onvoldoende
De huidige vaccinatiezorg is rigide en weinig flexibel
Schurende sturingsparadigmata in het Rijksvaccinatieprogramma
Meer draagvlak en betrokkenheid van burgers bij vaccinaties is nodig
De beschikbaarheid en toelevering van vaccins is kwetsbaar
Samenvattende conclusies en denkrichtingen voor mogelijke oplossingen

1 	Advisering en besluitvorming over nieuwe vaccinaties
1.1 Inleiding
1.2 Ontwikkeling en productie van vaccins: een kwetsbaar systeem
1.3 Markttoelating van vaccins
1.4 Aanbod en vergoeding van vaccins: advisering en besluitvorming
1.5 Gezamenlijke advisering Gezondheidsraad en Zorginstituut Nederland
1.6 Knelpunten in de advisering over vergoeding

2 	Programmatisch vaccinatieaanbod
2.1 Inleiding
2.2 Juridische grondslag en inbedding
2.3 Organisatie en uitvoering van het RVP en overige vaccinatieprogramma’s
2.4 Financiële kaders
2.5 Knelpunten binnen het programmatische aanbod

19
20
21
24
25
28
29
30

4 	De vrije markt voor vaccinaties
4.1 Inleiding
4.2 Juridische grondslag en inbedding
4.3 Organisatie en uitvoering
4.4 Financiële kaders
4.5 Knelpunten in de vrije markt voor vaccinaties

60
60
60
64
65
65

Epiloog: Vaccinatiezorg en COVID-19

68

Bijlage 1: Verkenningsaanvraag

70

Bijlage 2: Infectieziekten, vaccins en vaccinaties

74

Bijlage 3: Overzicht van beschikbare vaccinaties

84

Voorbereiding

86

Lijst met geraadpleegde personen

87

34
34
34
35
36
42
44

45
45
45
46
48
49

10

11

Samenvatting
Op verzoek van staatssecretaris Paul Blokhuis heeft de Raad voor Volksgezondheid
& Samenleving een verkenning uitgevoerd naar het vaccinatiestelsel zoals dat in
Nederland op dit moment is vorm gegeven.
De term ‘vaccinatiestelsel’ suggereert dat er sprake is van een doelmatig geordend
samenhangend geheel. Dit is echter niet het geval. Er is eerder sprake van een
lappendeken dan van een stelsel. Binnen de vaccinatiezorg kunnen drie onderdelen onderscheiden worden: (1) het programmatisch aanbod waaronder het
Rijksvaccinatieprogramma (RVP) en andere publieke vaccinatieprogramma’s, zoals
de griepvaccinatie vallen; (2) vaccinaties binnen de reguliere, collectief gefinancierde
zorg en; (3) de vrije markt, waaronder reizigersvaccinaties en werknemersvaccinaties
vallen. Elk onderdeel kent zijn eigen wetgevingskader(s).

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

Het programmatisch aanbod wordt gereguleerd door de Wet publieke gezondheid
(Wpg). Bij de collectief verzekerde zorg zijn de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet
langdurige zorg (Wlz) van belang. Bij de reizigersvaccinatie is de Wpg van belang,
bij vaccinaties vanuit de werkgever de Arbowet en het Burgerlijk Wetboek. Daarnaast
zijn voor alle onderdelen de Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG),
de Geneesmiddelenwet en de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst
(WGBO) van belang.
De complexiteit van de vaccinatiezorg is enerzijds historisch te verklaren en anderzijds doordat vaccinaties dwars door de grenzen van preventieve, curatieve, langdurige en arbeidsgerelateerde zorg heenlopen. Binnen de verschillende domeinen van
de zorg gelden verschillende beleidslogica’s, organisatie- en financieringsvormen.
Een overkoepelende visie op en strategie voor de vaccinatiezorg ontbreekt. In de
praktijk leidt dit tot allerlei knelpunten in het programmatisch aanbod en de
reguliere, collectief gefinancierde zorg. In deze verkenning zijn die geïnventariseerd.
Daarnaast worden een aantal denkrichtingen aangegeven ter oplossing.
Knelpunten
De huidige vaccinatiezorg is niet alleen complex, maar ook rigide. De scheidslijnen
tussen de verschillende onderdelen – met name bij de publieke en reguliere gezondheidszorg – zijn (te) strikt. In de publieke vaccinatiezorg, met name het RVP, ervaren
zowel zorgverleners als burgers weinig ruimte voor individueel maatwerk; het is
one size fits all. Het RVP loopt tot 18 jaar, daarna is er een vacuüm. Binnen RVP is er
een complexe mix van hiërarchische en gedecentraliseerde bevoegdheden, taken
en rollen. Gemeenten zijn wel bestuurlijk verantwoordelijk voor de uitvoering en
financiering maar ervaren geen echte zeggenschap. Dit probleem speelt overigens
breder dan enkel bij vaccinaties in de publieke gezondheidszorg.

Een ander knelpunt is dat mensen met een medische indicatie die voor een bepaalde
vaccinatie in aanmerking komen, onvoldoende worden bereikt. Dit speelt met name
bij de nationale vaccinatieprogramma’s die via de huisartsenpraktijk lopen,
zoals de Griepvaccinatie. Maar het hangt ook samen met de te geringe aandacht
voor vaccinaties in de reguliere zorg.
Vaccinaties kunnen wat betreft aanbod en financiering zowel onder de Wpg als Zvw
vallen. Of een vaccinatie onder de Wpg of Zvw valt, hangt af van het antwoord op de
vraag of een vaccinatie primair in het belang is van de individuele gezondheid of primair in het belang van de collectieve (volks)gezondheid. Dit binaire onderscheid dat
de wetgeving veronderstelt, is echter in de praktijk in bijna alle gevallen gradueel.
Vrijwel alle vaccinaties beschermen in meer of mindere mate zowel de individuele
gezondheid als de gezondheid van anderen, via (groeps)immuniteit en het verminderen van het besmettingsrisico. De nadruk op individueel of collectief belang levert
vooral problemen op bij vaccinaties die gezondheidswinst kunnen opleveren voor
ouderen. Dit kan nu niet via de Zvw omdat leeftijd – anders dan verhoogde bloeddruk
of een verhoogd cholesterolgehalte – uitdrukkelijk niet als individuele medische
indicatie wordt gezien. Dit betekent dat bijvoorbeeld een patiënt met longproblemen
wel in de reguliere zorg vanuit de Zvw tegen griep gevaccineerd zou kunnen worden,
maar een 60-plusser niet. Daarvoor moeten dus aparte vaccinatieprogramma’s
worden opgezet, wat veel tijd en geld vergt en vaak tot uitvoeringsproblemen leidt.
Vaccinatie gebeurt op vrijwillige basis. Een groot deel van de burgers heeft vertrouwen in de vaccinatiezorg en vertrouwd op experts. Er is op dit moment evenwel
onvoldoende transparantie over de afwegingen die door hen worden gemaakt.
Daarnaast wordt veel informatie passief verstrekt. Bezwaren van burgers moeten
serieus genomen worden. Negeren of te stellige informatie verstrekken kan twijfel
versterken en zelfs tot polarisatie leiden.
Een belangrijk knelpunt dat niet specifiek is voor de vaccinatiezorg maar geldt voor
de gehele zorg is dat de ICT-systemen van de verschillende zorgverleners niet goed
met elkaar kunnen communiceren. Daardoor is het bijvoorbeeld lastig om risicogroepen doelgericht te kunnen benaderen voor vaccinatie.
Denkrichtingen voor oplossingen
Het verbeteren van het bereik van vaccinaties onder mensen met een medische
indicatie of bepaalde risicogroepen, zoals ouderen en mensen met een chronische
aandoening of problemen met hun immuunsysteem, kunnen op verschillende
manieren aangepakt worden. Er zou meer aandacht in bij- en nascholing voor moeten
komen. Daarnaast moeten vaccinaties als een ‘normale’ medische interventie gezien
gaan worden, en als zodanig een volwaardige plaats moeten krijgen in de richtlijnen.
Bij vaccinatiecampagnes kan er bijvoorbeeld overwogen worden om het oproepen
van de doelgroep en het uitvoeren van de vaccinaties te scheiden. Dit is voor de Griepen Pneumokokkenvaccinatie nu belegd bij één zorgverlener: de huisarts. De huisarts
is voor het stellen van de indicatie of contra-indicatie voor vaccinatie weliswaar een
essentiële schakel, maar het toedienen van het vaccin kan ook door andere zorgverleners worden uitgevoerd.

12

13

Er kan ook kritisch worden gekeken naar het leeftijdscriterium in de Zvw.
Leeftijd wordt immers niet voor niets gehanteerd om een risicogroep, die een hogere
kans heeft op een ernstiger verloop van een bepaalde infectieziekte, af te bakenen.
Feitelijk is leeftijd in die gevallen een proxy voor een hogere kans op ziekte door
verzwakking van het immuunsysteem, net zoals een hoge bloeddruk een hogere
kans op ziekte geeft. Medicijnen tegen hoge bloeddruk worden echter wel vanuit
de Zvw vergoed. Dit probleem kan opgelost worden door leeftijd wel te accepteren
als criterium voor opname in het verzekerde pakket.
Analoog hieraan kan er ook kritisch gekeken worden naar leeftijd binnen het RVP.
Overwogen kan worden deze grens te verhogen en wellicht zelfs te laten vervallen.
In dit ‘RVP voor alle leeftijden’ kunnen alle vaccinaties ondergebracht worden die
vanuit het collectief, c.q. volksgezondheidsbelang, relevant zijn. Vaccinaties primair
gericht op individuele preventie, dus gericht op het voorkomen van ziekte
(en ziektekosten) bij het individu, kunnen onder de Zvw gebracht worden.
Specifieke vaccinatieprogramma’s zijn dan niet meer nodig.
Zoals aangegeven is de problematiek rond de relatie rijksoverheid en gemeenten
breder dan vaccinatie. De RVS zal over de organisatie van de publieke gezondheidszorg in de loop van 2021 separaat advies uitbrengen.

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

Daarnaast is de informatie-uitwisseling een knelpunt voor de gehele zorg. De persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO) waar de burger zelf al zijn medische gegevens
kan beheren vormt in de toekomst een mogelijke oplossing. Op dit moment wordt er
gewerkt aan standaarden voor het opnemen van vaccinatiegegevens in het PGO. Als
tijdelijke oplossing kan gedacht worden aan systemen die elders al in gebruik zijn,
zoals de (digitale) vaccinatiekaart in België.

Inleiding
Aanleiding voor de verkenning
De afgelopen anderhalve eeuw is er een enorme gezondheidswinst geboekt. Een
belangrijk deel van deze gezondheidswinst kan worden toegeschreven aan de ingrijpende afname van het aantal ziekte- en sterfgevallen als gevolg van infectieziekten.1
Naast verbeteringen in voeding, huisvesting en sanitaire voorzieningen en toegang
tot schoon drinkwater en antibiotica hebben vaccinaties een belangrijke bijdrage
geleverd aan deze daling.2
In 2014 constateerde de Gezondheidsraad echter dat er steeds meer gezondheidswinst
bleef liggen, omdat nieuwe werkzame vaccins – bijvoorbeeld tegen waterpokken,
gastro-enteritis door rotavirusinfectie en gordelroos – in Nederland bijna niet worden
gebruikt. Naar het oordeel van de Gezondheidsraad waren er geen formele belemmeringen voor het gebruik van deze vaccins. Het belangrijkste struikelblok was vooral
de manier waarop de vaccinatiezorg in Nederland was georganiseerd. Hierbij ging
het vooral om “een gebrek aan kennis van en ervaring met vaccinatie bij artsen,
beperkte bekendheid bij het grote publiek, en het gegeven dat de vaccins niet zijn
opgenomen in het basispakket ziektekostenverzekeringen of anderszins financieel
bereikbaar zijn.”3
Als reactie hierop heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)
beleid ingezet om de beschikbaarheid van vaccins en de toegankelijkheid van
vaccinatiezorg te verbeteren, onder andere door vaccinaties voor medische risicogroepen op te nemen in de basisverzekering onder de Zorgverzekeringswet en door
de afzonderlijke beoordelingsprocessen van vaccins door de Gezondheidsraad en
Zorginstituut Nederland beter op elkaar af te stemmen en waar mogelijk te verbinden. Het Rijksvaccinatieprogramma is uitgebreid met vaccinaties tegen meningokokken ACWY (2018) en met de maternale kinkhoestvaccinatie (2019). In het najaar van
2020 is ook het /Nationaal Programma Pneumokokkenvaccinatie Volwassenen voor
ouderen gestart.
Gezien het feit dat steeds meer vaccins zich richtten op medische risicogroepen,
zoals ouderen of mensen met chronische aandoeningen, in plaats van op kinderen,
is ook de aard van vaccinatiezorg de laatste decennia veranderd. De vaccinatiezorg in
Nederland is vandaag de dag een complex systeem waarin niet alleen het ministerie
van VWS, het RIVM, GGD-en en instellingen voor jeugdgezondheidszorg een rol
spelen, maar ook huisartsen, kinderartsen, verloskundigen, medisch-specialisten,
vaccinatiecentra en – in het kader van arbozorg – ook werkgevers, arbodiensten
en het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW). De financiering
1
2
3

Poppel, F.W.A. van, ‘Het komen en gaan van ziekten’. In: H.F.P. Hillen, E.S. Houwaart en F.G. Huisman
(red.), Medische geschiedenis. Utrecht (2018), p. 3-18.
Wijhe, M. van, The public health impact of vaccination programmes in the Netherlands: A historical
analysis of mortality, morbidity, and costs. Groningen (2018).
Gezondheidsraad, Het individuele, collectieve en publieke belang van vaccinatie. Den Haag (2013), p. 11.

14

15

loopt gedeeltelijk via directe overheidssubsidies, de Zorgverzekeringswet en de Wet
langdurige zorg en gedeeltelijk via de eigen middelen van burgers en werkgevers. Dit
alles tezamen leidt tot vragen over de robuustheid van het stelsel van vaccinatiezorg.
Op 3 oktober 2019 deelde de staatssecretaris van VWS de Tweede Kamer mee dat “in
de afgelopen periode is gebleken dat implementatie van vaccinaties soms erg veel tijd
nodig heeft, en dat we daarbij tegen vragen omtrent de uitvoerende partij aanlopen.
Daarnaast spelen vragen over de bestuurlijke, organisatorische en financiële
vormgeving van het vaccinatiestelsel. Ik heb daarom behoefte om een verkenning
uit te voeren naar de bestendigheid van het stelsel. Onlangs heeft op ambtelijk
niveau een verkennend overleg plaatsgevonden met de Raad voor Volksgezondheid &
Samenleving (RVS) over een advies betreffende het stelsel van vaccinatiezorg.”4
Dit overleg heeft op 18 februari 2020 geleid tot een officieel verzoek aan de RVS
om deze verkenning uit te voeren (bijlage 1).

Vragen aan de RVS

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

In zijn aanvraag verzoekt de staatssecretaris de RVS een verkenning uit te voeren
naar de toekomstbestendigheid van het huidige stelsel van vaccinatiezorg vanuit
het beleidsdoel: optimale gezondheidswinst door vaccinaties. De staatssecretaris
wil graag inzicht in de huidige verkrijgbaarheid voor burgers van vaccinaties in
Nederland, met bijzondere aandacht voor de manier waarop de uitvoering van vaccinatiezorg juridisch, organisatorisch en financieel is vormgegeven. Het gaat daarbij
zowel om de fase van advisering en besluitvorming als de uitvoering. De vraag aan
de Raad is om knelpunten te identificeren en mogelijke oplossingsrichtingen te geven
die in vervolgadvies verder kunnen worden uitgewerkt.
Daarbij geeft de staatssecretaris enkele aandachtspunten:

Deze verkenning in het licht van de COVID-19-pandemie
De verkenningsaanvraag van de staatssecretaris is een paar weken voor het
eerste geregistreerde geval van COVID-19 in Nederland binnengekomen bij de Raad.
De departementale voorbereidingen voor de aanvraag begonnen – zoals hiervoor
gememoreerd – al in de zomer van 2019. De verkenningsaanvraag is dus niet ingegeven door de pandemie en de vraagstukken waarmee COVID-19 Nederland vanaf
maart 2020 confronteerde, maar deze verkenning kan daar ook niet los van worden
gezien. Vaccinatiezorg vormt nu eenmaal een integraal onderdeel van infectieziektebestrijding. Tegelijkertijd signaleren we knelpunten in de vaccinatiezorg die in
zichzelf niet gerelateerd zijn aan de COVID-19-pandemie en de bestrijding daarvan.
COVID-19 fungeert eerder als een vergrootglas dat bestaande problemen in het
systeem uitlicht. In de epiloog van deze verkenning staan we stil bij de raakvlakken
tussen deze verkenning en de huidige pandemie. COVID-19 en de eventuele vaccinatie
daartegen vormen echter niet de kern van deze verkenning.

Opbouw van de verkenning
Voor deze verkenning heeft de Raad de beschikbare literatuur bestudeerd en met
vertegenwoordigers van betrokken partijen gesproken (zie bijlage 3). De verkenning
begint met de belangrijkste bevindingen van onze verkenning en denkrichtingen
voor de aanpak daarvan (kernbevindingen). In de daaropvolgende hoofdstukken
gaan we dieper in op de verschillende onderdelen van het vaccinatiestelsel. Hierin
diepen we de context van de knelpunten die we in kernbevindingen schetsen verder
uit. We lopen deze verschillende ‘inbeddingen’ stuk voor stuk langs op volgende
punten:
• juridische grondslag en inbedding;

• Hoe is de sturing op huidige vaccinatieprogramma’s geregeld, ook wat betreft ICT en
registratie?

• organisatie en uitvoering: rolverdeling, spelers, taken, verantwoordelijkheden
en bevoegdheden;

• Passen de bestaande structuren van vaccinatiezorg bij nieuwe doelgroepen voor
vaccinaties, zoals risicogroepen, ouderen en zwangere vrouwen?

• financiële kaders: het beschikbare budget, inkoop van vaccins, bekostiging en
vergoeding.

• Hoe is de financiering van vaccinatiezorg geregeld en welke overwegingen spelen
daarbij een rol?

Om de complexiteit van de vaccinatiezorg in Nederland te schetsen, zijn in tabel 1 de
belangrijkste elementen opgenomen van het vaccinatiestelsel zoals dat anno 2021 in
Nederland is vormgegeven.

• Is de uitvoering van vaccinaties door private en/of curatieve zorgverleners
toekomstbestendig?
• Hoe verhoudt de gezamenlijke advisering door Zorginstituut Nederland en de
Gezondheidsraad zich tot het geformuleerde beleidsdoel voor de toegankelijkheid
van vaccinaties?
• Hoe kijken burgers naar het (groeiende) aanbod van vaccinaties en hoe gaan zij
hiermee om? Worden burgers over het hele spectrum goed bediend?

4

Brief van de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 3 oktober 2019, 1583627-195284PG. Beschikbaar via: https://www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2019/10/03/kamerbriefover-brief-vaccinaties-waaronder-jaarlijkse-griepmonitor

16

17

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

Vaccinatieprogramma's

Collectief verzekerde zorg
Rijksvaccinatieprogramma

Overige programma's

Intramurale zorg

Extramurale zorg

Juridisch Kader

Wpg/Gnw/Wet BIG/WGBO

Wpg/Gnw /Wet BIG/WBGO

Juridisch Kader

Wpg/Gnw/Wet BIG/WGBO

Wpg/Gnw/Wet BIG/WGBO

Verantwoordelijk ministerie

VWS

VWS

Verantwoordelijk ministerie

VWS

VWS

Pakketbeslisser

VWS

VWS

Pakketbeslisser

VWS

VWS

Betrokken adviesorgaan

Gezondheidsraad

Gezondheidsraad

Betrokken adviesorgaan

Zorginstituut Nederland

Zorginstituut Nederland

Toezichthouder

IGJ

IGJ

Toezicht-houder

IGJ/NZa

IGJ/NZa

Coördinator

RIVM/Cib

RIVM/CvB

Coördinator

–

–

Opdrachtgever

VWS/Gemeenten

VWS

Opdrachtgever

–

–

Inkopende partij(en)

RIVM/DVP

RIVM/DVP

Inkopende partij(en)

Ziekenhuisapotheek

Openbare apotheek

Uitvoerende partij(en)

JGZ-organisaties/GGD

Huisarts

Uitvoerende partij(en)

Medisch specialist

Huisarts

Richtlijnontwikkeling

LCI

LCI

Richtlijnontwikkeling

LCI/NHG/Medisch
Specialisten

LCI/NHG/Medisch
Specialisten

Bekostigingssysteem/methodiek

Rijksbegroting/
Gemeentefonds

SNPG

Bekostigingssysteem/methodiek

DBC

Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS)

Tabel 1a. Schematische weergave van de belangrijkste elementen van de Nederlandse vaccinatiezorg in 2021

Tabel 1b. Schematische weergave van de belangrijkste elementen van de Nederlandse vaccinatiezorg in 2021

18

19

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

Vrije Markt
Reizigersvaccinatie

Werknemersvaccinatie

Juridisch Kader

Gnw/Wpg/Wet BIG/
WGBO

Arbowet/BW/Gnw/
Wet BIG/WGBO

Gnw/Wet BIG/WGBO

Verantwoordelijk
ministerie

–

SZW

–

Pakketbeslisser

–

–

–

Betrokken adviesorgaan

LCR

Gezondheidsraad

–

Toezichthouder

IGJ

Inspectie SZW / IGJ

IGJ

Coördinator

–

–

–

Opdrachtgever

–

Werkgever

–

Inkopende partij(en)

Vaccinatiebureau/
Huisarts/Openbare
apotheek

Werkgever

Openbare Apotheek

Uitvoerende partij(en)

Vaccinatiebureau/
GGD

Arbodienst/
Vaccinatiebureau/
GGD

(Huis)arts

Vrije verkoop

Richtlijnontwikkeling

LCR

–

NHG/Medisch
Specialisten

Bekostigingssysteem/
methodiek

out-of-pocket betaling / Aanvullende
verzekering

Werkgever

out-of-pocket betaling / Aanvullende
verzekering

Tabel 1c. Schematische weergave van de belangrijkste elementen van de Nederlandse vaccinatiezorg in 2021

Nederlandse
vaccinatiezorg
kernbevindingen

20

21

Het vaccinatiestelsel is complex en vertoont weinig samenhang
De vaccinatiezorg in Nederland valt grofweg in drie delen uiteen:
1. het programmatisch aanbod, waaronder het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) en
andere publieke vaccinatieprogramma’s vallen;
2. vaccinaties binnen de reguliere, collectief gefinancierde zorg;
3. de vrije markt, waaronder reizigersvaccinaties en werknemersvaccinaties vallen.
Sommige onderdelen functioneren redelijk tot goed, zoals het
Rijksvaccinatieprogramma en de markt voor reizigersvaccinatie. Andere onderdelen
functioneren minder goed, zoals vaccinaties in de reguliere curatieve zorg. Bij weer
andere onderdelen, zoals de vaccinatie via werkgevers, weten we eigenlijk te weinig
over de aard en omvang om er veel over te kunnen zeggen.5

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

De drie genoemde onderdelen zouden in de ideale wereld een samenhangend geheel
moeten vormen. Maar in de praktijk kent elk onderdeel zijn eigen juridische kaders,
vaccinatiepakketten en regels om vaccins hierin toe te laten, bekostigingssystematiek, uitvoeringsmechanismen en registratiesystemen. Dit maakt vaccinatiezorg
complex en soms bijna ondoorgrondelijk voor burgers en zorgverleners, maar ook voor
beleidsmakers. Waarom biedt de overheid of de werkgever sommige vaccinaties actief
aan, terwijl de burger bij andere vaccinaties zelf het initiatief moet nemen? Waarom
worden vaccins die door de Gezondheidsraad als ‘essentiële zorg’ worden aangemerkt,
toch niet vergoed vanuit de Zorgverzekeringswet? Waarom krijgt een patiënt een
vaccinatie wel vergoed als die wordt uitgevoerd in het ziekenhuis of verpleeghuis
en niet als dit bij de huisarts gebeurt, terwijl het om precies dezelfde indicatie en
hetzelfde vaccin gaat? Waarom krijgt iemand bij het ene vaccinatiebureau wel en bij
de andere vaccinatiebureau geen aanvullende (basis)vaccinatie als hij of zij daarom
vraagt? Op deze vragen zijn antwoorden te geven die technisch en juridisch gezien
kloppen, maar gevoelsmatig blijven schuren.
Er is geen overkoepelende visie op vaccinatiezorg en infectieziektenbestrijding
Een deel van de hiervoor geschetste kwesties is historisch te verklaren en een deel
heeft te maken met het feit dat de vaccinatiezorg – en daarmee ook infectieziektenbestrijding – in Nederland dwars door de grenzen van preventieve, curatieve, langdurige
en arbeidsgerelateerde zorg heenloopt. In al deze domeinen gelden naast praktische
beperkingen en knelpunten ook andere (beleids)logica’s en opvattingen over wat wel
en niet tot het takenpakket behoort. Juist omdat vaccinatiezorg alle domeinen van de
gezondheidszorg doorsnijdt, ontbreekt er een breedgedragen visie op het waarom en
waartoe van vaccinatiezorg in samenhang met infectieziektenbestrijding.6 Er is geen
gezamenlijk doel of overkoepelende strategie die alle betrokken partijen met elkaar
verbindt. Waarom vaccineren we? Wat willen we daarmee als samenleving bereiken?
Zitten we nog op de goede weg? En hoe geven we praktisch vorm aan optimale
gezondheidswinst door vaccinaties? Dit zijn vragen die de overheid niet alleen kan
beantwoorden: burgers, zorgverleners én financiers moeten hieraan een bijdrage
leveren.
5
6

Hier spelen overigens wel enkele knelpunten die ook bij de vaccinatiecampagne tegen COVID-19 een rol
spelen. Zie hoofdstuk 6, paragraaf 6.3.
In Bijlage 2 staan we kort stil bij de relatie tussen vaccins, vaccinatie en infectieziekten.

Informatiesystemen bevatten weinig informatie en communiceren niet
Niet-communicerende ICT-systemen vormen een knelpunt in alle facetten en
domeinen van de gezondheidszorg. Zo ook in de vaccinatiezorg. Om risicogroepen
doelgericht te kunnen benaderen voor vaccinatie (en andere interventies), is een
goede en betrouwbare registratie van risicofactoren in het huisartseninformatiesysteem of de informatiesystemen van ziekenhuizen van cruciaal belang. De bestaande
registratiesystemen zijn van oudsher gericht op de juiste overdracht van zorg, niet op
het verzamelen van gegevens die later moeten worden geaggregeerd. Op dit moment
bieden zorginformatiesystemen vaak beperkte mogelijkheden om risicofactoren te
registreren, zoals overgewicht of problemen met het immuunsysteem. Bovendien
laat onderzoek zien dat ook de registratie van aandoeningen van patiënten niet altijd
optimaal of up-to-date is. Hierdoor worden niet alleen patiënten onterecht opgeroepen, maar worden ook patiënten onterecht gemist in de oproep.7
De inhoud van medische registraties is dus een knelpunt voor vaccinatiezorg en voor
de gezondheidszorg in het algemeen. Maar ook de uitwisseling van gegevens tussen
zorgverleners, organisaties, opdrachtgevers en de burger/cliënt/patiënt verloopt
verre van optimaal, waardoor essentiële informatie voor goede zorg niet voorhanden
is. Vaccinatiegegevens zijn medische gegevens die onderdeel behoren te zijn van het
medische dossier. Probleem is evenwel dat er niet zoiets bestaat als ‘het medische
dossier’. Elke zorgverlener, organisatie voor jeugdgezondheidszorg (JGZ) en arbodienst
houdt een eigen medisch dossier bij. Gegevens uit die dossiers worden nauwelijks
uitgewisseld of kunnen niet eens worden uitgewisseld. De burger moet voor zijn
vaccinatiestatus vertrouwen op zijn eigen geheugen en de klassieke gele – en in een
ver verleden blauwe – vaccinatieboekjes. Die boekjes raken in de loop van het leven
vaak zoek. Alleen het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) geeft burgers informatie over
hun vaccinatiestatus als ze daarom vragen.

Vaccinatiezorg bereikt mensen met een medische indicatie onvoldoende
Zo goed als het RVP erin slaagt om kinderen en jongeren te beschermen tegen infectieziekten, zo matig presteert het stelsel van vaccinatiezorg bij het beschermen van
mensen op latere leeftijd. Vooral mensen met chronische aandoeningen of problemen
met hun immuunsysteem (bijvoorbeeld door een verwijderde milt of door het gebruik
van geneesmiddelen die de werking van het immuunsysteem remmen (immunosuppressiva)) kunnen veel baat hebben bij tijdige vaccinatie. Deze groepen worden echter
nauwelijks gevaccineerd. Zo is bij het Nationale Programma Grieppreventie
de vaccinatiegraad van mensen jonger dan 60 die op basis van een aandoening
gevaccineerd zouden moeten worden met gemiddeld 40% al jaren niet bijzonder
hoog.8 Bij deze groep is bovendien sprake van grote variatie in vaccinatiegraad tussen
huisartsenpraktijken (tussen de 15% en 75%).9 Dit is zorgelijk, omdat het in dit geval
om een behoorlijk grote groep mensen gaat.
7

8
9

Sollie, J.W., Reuse and Sharing of Electronic Health Record Data: with a focus on Primary Care and
Disease Coding Amsterdam (2017). Beschikbaar via: https://research.vu.nl/en/publications/reuseand-sharing-of-electronic-health-record-data-with-a-focus-o
Voor de hele groep – inclusief mensen die op basis van hun leeftijd (60+) worden gevaccineerd – ligt de
vaccinatiegraad rond de 50%. Ook hier is overigens sprake van een grote praktijkvariatie. Zie noot 8.
Nivel, Monitor Vaccinatiegraad Nationaal Programma Grieppreventie 2019. Utrecht (2020).

22

23

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

Het beperkte bereik onder risicogroepen geldt misschien nog wel sterker in de
reguliere gezondheidszorg (Zvw en Wlz). We weten echter bijzonder weinig over de
mate waarin mensen gevaccineerd worden via de Zorgverzekeringswet.

Maar ook de uitwisseling
van gegevens tussen
zorgverleners, organisaties,
opdrachtgevers en de
cliënt of patiënt verloopt
verre van optimaal,
waardoor essentiële
informatie voor goede
zorg niet voorhanden is.

Nieuwe publieke vaccinatieprogramma’s via de huisartsenpraktijk onhaalbaar?
Zowel de lage vaccinatiegraad onder mensen met een medische indicatie als de grote
praktijkvariatie bij de nationale vaccinatieprogramma’s voor griep en pneumokokken,
kan voor een belangrijk deel verklaard worden door de rol die de huisarts speelt bij
de nationale vaccinatieprogramma’s. De huisarts identificeert in zijn praktijk de
mensen die voor vaccinatie in aanmerkingen komen, roept ze op en vaccineert ze.
De ene huisartsenpraktijk maakt daar veel werk van. De andere huisartsenpraktijk
doet dat niet of in veel mindere mate. Niet iedere huisartsenpraktijk is hiervoor
ook voldoende geëquipeerd. Maar het hangt niet alleen af van beschikbare mensen
of (financiële) middelen. Er ligt een fundamentelere discussie aan ten grondslag:
hoort preventie (en dus vaccinatie) thuis in de huisartsenpraktijk? De Landelijke
Huisartsen Vereniging (LHV) stelt zich op het standpunt dat preventie niet de
verantwoordelijkheid is van de huisarts. Lang niet alle huisartsen onderschrijven
dit standpunt. Het standpunt lijkt bovendien ook te schuren met het feit dat via de
huisartspraktijk wel degelijk preventieve zorg wordt geleverd, zoals met het voorschrijven van cholesterolverlagers en antihypertensiva.
De beperkte betrokkenheid van (een deel van) de huisartsen bij vaccinatiezorg
beperkt niet alleen de bestaande vaccinatieprogramma’s. Het beperkt ook de uitbreidingsmogelijkheden van publieke vaccinatieprogramma’s. De huisarts is immers
voor het gericht vaccineren van medische risicogroepen een cruciale schakel, met
name voor de identificatie van patiënten, maar ook voor uitnodigen van de doelgroep
als voor het uitvoeren van de vaccinatie. Kortom, voor publieke vaccinatieprogramma’s is betrokkenheid van de huisarts een conditio sine qua non. Het opzetten van
een nieuw publiek vaccinatieprogramma via de huisartsenpraktijk lijkt echter
onhaalbaar, terwijl er naar verwachting wel behoefte is aan nieuwe programma’s.
Te weinig aandacht voor vaccinaties in de reguliere gezondheidszorg
Vaccinatiezorg heeft binnen de kaders van de reguliere gezondheidszorg niet de aandacht die het verdient, zowel van zorgverleners als van patiënten. Dit komt enerzijds
doordat de reguliere zorg vooral gericht is op het behandelen van aandoeningen en
veel minder op het voorkomen daarvan. Anderzijds is het aantal patiënten dat baat
heeft bij goede vaccinatiezorg in individuele zorgpraktijken vaak laag. Het gaat vaak
om patiënten met (complexe) problemen met hun immuunsysteem. De RVS signaleert
bij zorgverleners en patiënten kennisachterstanden, waardoor vaccinaties niet
worden gegeven waar dit wel noodzakelijk is. Zo is het wenselijk dat patiënten die
medicijnen die het immuunsysteem onderdrukken nodig hebben, bijvoorbeeld bij de
Ziekte van Crohn of reumatoïde artritis vóór aanvang van de behandeling te vaccineren tegen bijvoorbeeld griep of andere infectieziekten. Door de onderdrukking
van het immuunsysteem kunnen deze infectieziekten ernstiger verlopen. Vaccinatie
tijdens de behandeling heeft minder effect doordat de immuunrespons op het vaccin
ook verminderd is. Dergelijke vaccinaties worden echter niet altijd tijdig gegeven.
Dit komt mede doordat er weinig aandacht besteed wordt aan goede vaccinatiezorg.

24

25

Dit geldt voor zowel de opleiding als de bij- en nascholing van artsen en andere
zorgverleners. Richtlijnen van en voor huisartsen en medisch specialisten zijn op
dit onderwerp vaak nog onvoldoende up-to-date, en de voorlichting aan patiënten
is vaak mager en weinig actief, vooral aan medische risicogroepen.

De huidige vaccinatiezorg is rigide en weinig flexibel

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

De huidige vaccinatiezorg is niet alleen complex, maar ook weinig flexibel.
De scheidslijnen tussen de verschillende onderdelen zijn rigide. Er lopen harde juridische, financiële en uitvoeringstechnische grenzen tussen publieke zorg – denk aan
de nationale vaccinatieprogramma’s en het RVP – en de reguliere zorg gefinancierd
via de Zvw en Wlz. Dit maakt het combineren van vaccinaties of het afwijken van de
richtlijnen lastig of soms zelf onmogelijk. Er is dus weinig ruimte voor individueel
maatwerk. Dit leidt in de praktijk tot allerlei problemen.
Het onderscheid tussen individueel en collectief belang in de stelselwetgeving wordt
te scherp geïnterpreteerd
Vaccinaties kunnen wat betreft aanbod en financiering onder zowel de Wet publieke
gezondheid (Wpg) als de Zorgverzekeringswet (Zvw) vallen. Beide wetten hebben
hun eigen beoordelingskaders en beoordelingstermijnen voor vaccinaties. Of een
vaccinatie wordt ondergebracht in de Wpg of Zvw hangt ervan af of een vaccinatie
primair in het belang is van de individuele gezondheid of primair in het belang van de
collectieve (volks)gezondheid. Dit binaire onderscheid dat de wetgeving veronderstelt,
is in de praktijk in bijna alle gevallen gradueel. Vrijwel alle vaccinaties beschermen
in meer of mindere mate zowel de individuele gezondheid als de gezondheid van
anderen, via (groeps)immuniteit en het verminderen van het besmettingsrisico. Het
onderscheid tussen het individuele en het collectieve belang levert aan de uitersten
van het continuüm niet zo veel problemen op. Vaccinatie van mensen op medische
indicatie – bijvoorbeeld door problemen met hun immuunsysteem als gevolg van
een aandoening of behandeling – valt als geïndiceerde of zorggerelateerde preventie
onder de vergoeding vanuit de basisverzekering (Zvw). Vaccinaties tegen infectieziekten (zoals mazelen) om de volksgezondheid te beschermen, vallen in de kaders van
de Wpg.
Het binaire onderscheid tussen individueel en collectief belang knelt aanzienlijk
bij de vaccinaties die nu vaak ook op basis van leeftijd worden aangeboden, zoals
die tegen griep en pneumokokken bij ouderen. Deze vaccinaties zorgen voor flinke
gezondheidswinst bij ouderen, maar omdat leeftijd binnen de huidige kaders van
de Zvw niet als individuele medische indicatie gezien wordt, wordt deze vaccinatie
niet vergoed vanuit de Zvw. Eigenlijk past die ook niet goed binnen de Wpg, omdat
het niet gaat om het beschermen van de hele bevolking, maar van bepaalde groepen
binnen de bevolking. Om de gezondheidswinst toch te verzilveren, moeten nu aparte
publieke programma’s worden opgezet, met alle kosten, tijd en uitvoeringsproblemen
die dit met zich meebrengt (zie hiervoor). Het is de vraag of we bij de Zvw niet een
te rigide interpretatie van het begrip ‘medische indicatie’ en ‘individuele zorgvraag’
hanteren. Leeftijd is immers in veel gevallen vooral een proxy-indicator, bijvoorbeeld
voor het feit dat het immuunsysteem slechter gaat functioneren naarmate mensen

ouder worden (Immunosenescence). Er is in die zin dus wel degelijk sprake van
onderliggend lijden (indicatie) met een individuele zorgvraag (vaccinatie).
De leeftijdsgrens van 18 jaar voor het Rijksvaccinatieprogramma is te strak
Het criterium leeftijd zorgt ook op andere vlakken voor problemen. Het huidige
Rijksvaccinatieprogramma (RVP) eindigt op 18-jarige leeftijd. Daarna is er een
vacuüm. Zo is er geen beleid voor boostervaccinaties op latere leeftijd, bijvoorbeeld
van de tetanusvaccinatie. Langdurige immuniteit wordt dan afhankelijk van toeval:
krijgt iemand tijdens zijn leven wondzorg waarbij ook een tetanusvaccinatie
wordt gegeven? Bovendien moet er voor elke ‘inhaalcampagne’ of aanvulling een
nieuw publiek programma worden opgezet, met alle kosten en tijd die dit met zich
meebrengt. De inhaalcampagne voor de vaccinatie tegen het humaan papillomavirus
(HPV) bij vrouwen tot 26 jaar, die de Gezondheidsraad heeft geadviseerd, is hiervan
een sprekend voorbeeld.
Er is weinig flexibiliteit in aanbod en uitvoering van vaccinaties
Vooral de publieke vaccinatieprogramma’s kennen weinig flexibiliteit. Er kan
niet worden afgeweken van het bestaande stramien, zoals het vaccinatieschema,
de locatie en het moment van vaccineren, de zorgverlener die vaccineert of de toedieningsvorm (spray, drankje, pleisters). Het grootschalig en centraal organiseren van
vaccinaties heeft weliswaar grote voordelen op het vlak van organisatie, logistiek en
financiering, maar het kan ook – onnodig – het draagvlak voor vaccinaties ondermijnen bij groepen in de bevolking die op zich positief tegenover vaccinaties staan.
Een voorbeeld hiervan is het woonplaatsbeginsel. Dit houdt in dat de gemeente
waar iemand woont verantwoordelijk is voor de vaccinatie. In de praktijk betekent
dit bijvoorbeeld dat jongeren die zich via school of op een locatie buiten hun woongemeente willen laten vaccineren, worden geweigerd. De ervaring leert dat deze
jongeren die vaccinatie later niet inhalen.
Ook buiten de publieke vaccinatieprogramma’s is er weinig flexibiliteit in het aanbod
van vaccinaties. Patiënten zijn, zoals hiervoor geschetst, grotendeels afhankelijk
van de bereidheid en de kennis van de behandelende (huis)arts. Ook (commerciële)
vaccinatiebureaus hanteren verschillende standaarden bij het aanbieden van
‘extra’ vaccinaties. Bij het ene bureau kan de cliënt of patiënt op diens verzoek wel
additionele vaccinaties krijgen; bij het andere kan dit niet. Hierdoor worden kansen
voor vaccinatie gemist. Er is nu geen structurele mogelijkheid om bijvoorbeeld
via vaccinatiebureaus mensen die een reisvaccinatie nodig hebben ook eventuele
ontbrekende basisvaccinaties aan te bieden. In dezelfde geest worden ook kansen
gemist door geen vaccinaties aan te bieden via bijvoorbeeld soa-poli’s, arbodiensten,
apotheken of tandartsenpraktijken.

Schurende sturingsparadigmata in het Rijksvaccinatieprogramma
Het RVP worstelt met een complexe mix van hiërarchische en gedecentraliseerde
bevoegdheden, rollen en taken. Dit leidt tot bestuurlijke en organisatorische onduidelijkheid en schurende opvattingen over wie over welk onderdeel van het programma
de regie heeft. Dit is mede het gevolg van het intrekken van de Algemene Wet

26

27

Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) in 2015, waarmee ook de financieringsgrondslag van
het RVP verviel. Daarna is het RVP ondergebracht onder de Wet publieke gezondheid
(Wpg). Daarmee kwam ook een deel van de uitvoering hiervan terecht bij gemeenten.

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

Gemeenten zijn wel bestuurlijk verantwoordelijk, maar ervaren weinig zeggenschap
over het RVP
Met deze wettelijke herschikking van taken ontstond ook een getrapt opdrachtgeverschap. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) is verantwoordelijk
voor de inhoud en de reikwijdte van het RVP. Het Centrum Infectieziektebestrijding
van het RIVM is verantwoordelijk voor de regie over het programma. Hieronder vallen
het vaststellen van de kaders, richtlijnontwikkeling, coördinatie en communicatie
over het RVP en de controle en evaluatie van het programma. Een andere afdeling van
het RIVM – de Dienst Vaccinvoorziening en Preventieprogramma’s – koopt de vaccins
in, stelt de vaccins beschikbaar, regelt de distributie, verzorgt de uitnodigingen voor
deelname aan het RVP, registreert de vaccinaties en de toegediende vaccins, en controleert de gegeven vaccinaties op juistheid. Organisaties voor jeugdgezondheidszorg
(JGZ), verloskundig hulpverleners en kinderartsen dragen zorg voor de uitvoering.
Tot zover is het geheel strikt hiërarchisch georganiseerd.
Gemeenten zijn hier echter als een decentrale eenheid ingevlochten. Krachtens de
Wpg zijn gemeenten opdrachtgever. Ze formeel verantwoordelijk voor de uitvoering
en de financiering van de vaccinaties. Dit betekent ook dat gemeenten de JGZorganisaties (die vaak, maar niet altijd, onderdeel zijn van een GGD) opdracht geven
om de vaccinaties van het RVP uit te voeren en dit ook betalen. Hiervoor heeft de
rijksoverheid middelen beschikbaar gemaakt in het gemeentefonds. Gemeenten
zitten daarmee als opdrachtgevende en betalende schakel tussen het ministerie
van VWS, het RIVM en de JGZ in, zonder dat ze veel invloed hebben op de inhoud, de
reikwijdte en de organisatie van de vaccinatiezorg. Zelfs over de minimumtarieven
voor vaccinatie wordt een groot deel van de onderhandelingen op een hoger niveau
gevoerd, namelijk tussen de JGZ-koepels (Actiz, GGD GHOR Nederland) en het ministerie van VWS. Kortom: ze zijn bestuurlijk en financieel verantwoordelijk, zonder echte
zeggenschap te ervaren over de inhoud en financiële kaders. Gemeenten ervaren
ook weinig mogelijkheden voor regie, maar wel vooral veel uitvoeringsdruk vanuit
de rijksoverheid. Er is wel beleidsruimte. Zo werkt een aantal (grote) gemeenten op
lokaal niveau actief samen met andere betrokken partijen in vaccinatieallianties.
Maar niet iedere gemeenten voelt die ruimte. Bij hen staat het RVP niet hoog op de
bestuurlijke agenda. Daar gaat veel op de automatische piloot en dat gaat vroeg of
laat een keer fout. Gemeenten worstelen met hun rol en met de vraag of toekomstige
inhoudelijke uitbreidingen van het RVP wel gepaard zullen gaan met uitbreiding
voor de financiering van de uitvoering.
Wie stuurt op de vaccinatiegraad en hoe?
Bij veel vaccinaties uit het RVP speelt de vaccinatiegraad – in het kader van groepsimmuniteit – een belangrijke rol. Maar wie stuurt daar uiteindelijk op? De bewindspersonen van VWS zijn weliswaar politiek verantwoordelijk, maar volgens de Wpg
zijn het vooral de gemeenten die de uitvoeringsorganisaties moeten aansturen op het
bereiken van een zo hoog mogelijke vaccinatiegraad. Ze moeten dit ook monitoren.

Zo goed als het RVP erin
slaagt om kinderen en
jongeren te beschermen
tegen infectieziekten,
zo matig presteert het
stelsel van vaccinatiezorg
bij het beschermen van
mensen op latere leeftijd.

28

29

In de praktijk leidt dit tot veel onduidelijkheid. JGZ-organisaties en GGD-en ervaren
veel druk vanuit gemeenten om gegevens over de vaccinatiegraad aan te leveren,
tot op het (overigens niet beschikbare) niveau van individuele scholen aan toe.
Daarnaast is het voor gemeenten niet altijd helder wie ze moeten aanspreken. Dat het
RVP niet onder Infectieziektebestrijding valt maar onder de Jeugdgezondheidszorg
is bij veel gemeenteraden en -besturen onbekend. Een complicerende factor
daarbij is het feit dat er op regionaal en lokaal niveau niet altijd een structurele
samenwerking bestaat tussen infectieziektebestrijding en jeugdgezondheidszorg.
Beide onderdelen zijn belegd bij verschillende afdelingen van een GGD of zelfs bij
verschillende organisaties (JGZ en GGD). Een dalende vaccinatiegraad leidt daardoor
niet altijd tot actie van de vaccinerende instantie, waar wel de meest laagdrempelige
mogelijkheden liggen voor voorlichting. Ouders en kinderen komen immers – onder
andere via het consultatiebureau en onderwijs – regelmatig in de spreekkamers van
de Jeugdgezondheidszorg. JGZ-organisaties ervaren echter weinig ruimte en hebben
weinig (financiële) middelen om ouders informatie op maat te leveren, terwijl de JGZ
dit wel graag zou willen. Het ministerie van VWS heeft immers het RIVM aangewezen
om voorlichting te geven over het RVP. Er is veel informatie beschikbaar via foldermateriaal en de website www.rijksvaccinatieprogramma.nl. Het RIVM biedt deze
informatie echter niet actief aan burgers aan. Daarnaast kan, gezien het tanende
vertrouwen van delen van de bevolking in overheidsinstanties, ook de vraag worden
gesteld of deze voorlichtingstaak alleen bij het RIVM zou moeten liggen.

Meer draagvlak en betrokkenheid van burgers bij vaccinaties is nodig

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

Vaccineren gebeurt op vrijwillige basis. Dit betekent dat de overheid afhankelijk is
van de bereidheid en het vertrouwen van de burgers om zichzelf of hun kinderen te
laten vaccineren. De huidige manier waarop informatie over vaccinaties verstrekt
wordt aan burgers, lijkt er evenwel vanuit te gaan dat de burgers intrinsiek gemotiveerd en betrokken zijn bij vaccinatiezorg. Hier zet de Raad vraagtekens bij.
Meer transparantie over voor- en nadelen van vaccinatie kan helpen
Een groot deel van de burgers heeft vertrouwen in de vaccinatiezorg in Nederland en
vertrouwt op de experts. Het is evenwel belangrijk dat deze experts transparant zijn
over de informatie en de overwegingen waarop zij hun oordelen en adviezen baseren.
Met het gebruik van vaccins wordt gezondheidswinst behaald, maar er kleven ook
risico’s aan en vaccins kunnen bijwerkingen hebben. Het gaat dus altijd om een
afweging: is de gezondheidswinst het risico waard? Dat antwoord ligt niet alleen
anders voor verschillende (medische) risicogroepen, mensen denken hier sowieso
heel verschillend over. Juist daarom moeten bezwaren serieus genomen worden.
Bezwaren negeren of te stellige informatie verstrekken kan immers leiden tot twijfel
en zelfs polarisatie. Burgers maken zich terecht zorgen, omdat van lang niet alle
vaccins de risico’s en bijwerkingen bekend zijn. Transparantie is dus essentieel.
Tegenstanders van vaccinaties onderbouwen hun betoog vaak met wetenschappelijke publicaties.

Het is wenselijk om met hen hierover de dialoog aan te gaan en om met onafhankelijke deskundigen relevante wetenschappelijk publicaties op hun merites te beoordelen. Kennisleemten kunnen gesignaleerd worden. Dit proces moet transparant
plaatsvinden en de resultaten moeten voor iedereen toegankelijk zijn.
Informatieverstrekking kan actiever: ga naar de burger toe
Ook kan gedacht worden aan actievere vormen van informatieverstrekking en
dialoog. De huidige manier van informatie verstrekken over vaccinaties is voornamelijk passief: er is informatie te vinden op de website van het RVP en het RIVM, en er
worden folders verstrekt via de vaccinatie-oproepen en in de wacht- en spreekkamers
van de JGZ en andere zorgverleners. Dit kan anders. Analoog aan de campagnes rond
roken en alcoholgebruik kan worden overwogen om via publiekscampagnes, ambassadeurs, influencers en ervaringsdeskundigen meer aandacht en bewustzijn van en
over infectieziekten en vaccinaties te creëren. Een goed voorbeeld hiervan was het
liveprogramma ‘De avond van de vaccinatie’ op 5 januari 2021 naar aanleiding van de
nationale inentingscampagne tegen COVID-19. Hierin werden verschillende experts
geïnterviewd over hun perspectief op het vaccin en de eventuele bijwerkingen.
Publiekscampagnes kunnen echter nooit op zichzelf staan. Betrokkenheid ontstaat
niet alleen door informatievoorziening, maar ook door burgers daadwerkelijk te
betrekken bij gedachten- en beleidsvorming.
Een belangrijke schakel in de informatieketen zou een zogenoemd ‘natuurlijk
consultatiebureau’ kunnen zijn. Hiermee wordt bedoeld dat bij dit consultatiebureau
vanuit een holistische visie naar het kind en het gezin wordt gekeken. Naast groei en
ontwikkeling, is er ook aandacht voor complementaire zorg waarbij gezondheid en
welzijn van het kind en het gezin centraal staat. Deze term is afkomstig uit de notitie
Bouwstenen vanuit de Jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor een duurzaam en robuust
vaccinatiestelsel.10 Dit consultatiebureau zou zich moeten richten op de doelgroep die
heel bewust bezig is met opvoeden en opgroeien, en een deel van de ‘kritische prikkers’ behoort hiertoe. Juist omdat het bij vaccinaties gaat om een onderwerp dat de
hele bevolking aangaat en waarbij emoties hoog kunnen oplopen, is het verstandig
om de zorgen en vragen van burgers op voorhand bespreekbaar te maken en ook een
plaats te geven in de besluitvorming, en om hen te betrekken bij beleid, bijvoorbeeld
voor de uitvoering van een nieuwe vaccinatie. Dit voorkomt polarisatie en vergroot
het vertrouwen in vaccinatiezorg en het draagvlak daarvoor.

De beschikbaarheid en toelevering van vaccins is kwetsbaar
Zonder vaccins geen vaccinatiezorg. Een groot deel van de vaccins die in Nederland
worden gebruikt, worden wereldwijd maar door één of enkele producenten geproduceerd. Problemen bij de productie of distributie vertalen zich vrijwel direct in
schaarste op de markt, zeker omdat de wereldwijde vraag naar vaccins altijd groter
is dan de productiecapaciteit van producenten. Dit maakt de toelevering van vaccins
kwetsbaar, zoals we bij het dreigende tekort aan griepvaccins in oktober 2020
hebben kunnen zien. Toen werd – anticiperend op een mogelijk tekort – aan bepaalde
10 Actiz, GGD GHOR Nederland en NCJ, Bouwstenen vanuit de Jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor een
duurzaam en robuust vaccinatiestelsel. Interne Notitie. Utrecht (2020).

30

31

groepen in de samenleving gevraagd om af te zien van de jaarlijkse griepprik.
De Raad realiseert zich dat dit knelpunt niet door Nederland alleen kan worden
aangepakt. Dit vergt een bundeling van wetenschappelijke (ontwikkel)expertise,
productiecapaciteit en inkoopkracht die veel effectiever op Europees dan op
nationaal niveau kan worden gerealiseerd.

Samenvattende conclusies en denkrichtingen voor mogelijke oplossingen

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

De Nederlandse vaccinatiezorg is complex georganiseerd. Deze loopt dwars door
de grenzen van preventieve, curatieve, langdurige en arbeidsgerelateerde zorg
heen. Elk onderdeel kent zijn eigen wettelijke kaders, bekostigingsmethoden en
uitvoeringspraktijken, waardoor het eigenlijk onmogelijk is om te spreken van één
vaccinatiestelsel. Vaccinaties zijn veeleer een onderdeel van verschillende stelsels
en hebben daardoor ook te maken met de eigenaardigheden van deze stelsels. Een
groot deel van de hier gesignaleerde knelpunten zijn daarom ook niet specifiek voor
vaccinatiezorg. De oplossingen voor deze problemen liggen navenant ook niet binnen
de vaccinatiezorg. De meeste knelpunten en oplossingen verdienen daarom meer
uitwerking dan ze in deze verkenning kunnen krijgen. De Raad geeft daarom hierna
geen concrete adviezen. We schetsen wel enkele denkrichtingen die de discussie over
de toekomst van de vaccinatiezorg in Nederland kunnen voeden.
Informatie-uitwisseling vormt een knelpunt voor de hele gezondheidszorg
De problemen met de tekortschietende medische registratiesystemen en
niet-communicerende ICT-systemen overstijgen de vaccinatiezorg. Ze raken de
gezondheids- en welzijnszorg in de volle breedte. Dit knelpunt staat al enige tijd hoog
op de agenda van het ministerie van VWS, de Autoriteit Consument en Markt (ACM),
werkgeversorganisatie VNO-NCW en verschillende koepelorganisaties in de zorg.
Op dit moment wordt een wettelijke verplichting tot gegevensuitwisseling
voorbereid.11 Gegevensuitwisseling is echter maar een deel van het probleem.
Informatiesystemen bevatten namelijk lang niet altijd de informatie die nodig is
voor goede zorg. Dat probleem ligt fundamenteler en vraagt om een heroverweging
van het ‘waarom’ van medische registratiesystemen. Maar dit betekent niet dat er
geen specifieke acties kunnen worden genomen. Het bevreemdt de Raad dat burgers
en zorgprofessionals voor vaccinatiegegevens nog moeten vertrouwen op papier.
Op dit moment wordt er gewerkt aan het opnemen van vaccinatiegegevens in de nog
in te richten Persoonlijke Gezondheidsomgeving (PGO).12 Dit PGO is er echter nog niet.
Er zijn bovendien voldoende beproefde digitale systemen in gebruik die deze lacune
eenvoudig kunnen opvullen, zoals de Vlaamse (digitale) vaccinatiekaart.13
11 Brief van de minister voor Medische zorg en Sport van 2 oktober 2020, 1746657-210384-DICIO.
Beschikbaar via: https://www.rijksoverheid.nl/ministeries/ministerie-van-volksgezondheid-welzijnen-sport/documenten/kamerstukken/2020/10/02/kamerbrief-over-vierde-brief-elektronischegegevensuitwisseling-in-de-zorg
12 Brief van de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 28 januari
2021, 1798759-215910-PG. Beschikbaar via: https://www.rijksoverheid.nl/binaries/
rijksoverheid/documenten/kamerstukken/2021/01/28/kamerbrief-verder-met-vaccineren/
Kamerbrief+over+actieplan+Verder+met+Vaccineren.pdf
13 https://www.vlaanderen.be/vaccinatiekaart

Er is meer aandacht nodig voor vaccinaties in de reguliere zorg
In de reguliere zorg (Zvw) wordt nauwelijks gevaccineerd, niet bij de huisarts, maar
ook niet in het ziekenhuis, terwijl dit een normaal onderdeel is van goede patiëntenzorg. Dit geldt zeker voor de zorg aan mensen van wie het ‘normale’ afweersysteem
minder goed werkt, bijvoorbeeld doordat ze een chronische aandoening hebben,
een deel van hun immuunsysteem is weggehaald (milt) of omdat ze behandeld
worden met geneesmiddelen die hun afweersysteem gedeeltelijk onderdrukken,
zoals bij de behandeling van reuma, de ziekte van Crohn of mensen die een orgaantransplantatie hebben ondergaan. Dat hier gezondheidswinst blijft liggen, is niet
uit leggen. Naar de mening van de RVS is extra aandacht nodig om vaccinaties
beter in te bedden in de bestaande behandelrichtlijnen, bijvoorbeeld via ziekte- en
zorgdomein-overstijgende richtlijnen voor vaccinaties. Tegelijkertijd moet vaccinatiezorg beter worden ingebed in opleiding en bij- en nascholing van artsen en andere
zorgverleners. Daarnaast moet worden bekeken of richtlijnen voor huisartsen en
medisch specialisten nog voldoende up-to-date zijn wat betreft vaccinatiezorg. Dit
vergt betere samenwerking tussen beroepsgroepen en bijvoorbeeld de Landelijke
Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI). Daarnaast dient er meer en betere voorlichting te komen voor patiënten, met extra aandacht voor de groepen die het meeste
baat hebben bij tijdige en goede vaccinatiezorg.
Een deel van de vaccinatiezorg kan op andere manieren worden georganiseerd
Een deel van de vaccinatiezorg – namelijk de vaccinatie van mensen op basis van hun
leeftijd – valt tussen de mazen van de individuele (Zvw) en collectieve zorg (Wpg). Om
dit te ondervangen, moeten nu nog aparte vaccinatieprogramma’s worden opgezet.
Dit kost niet alleen veel tijd en geld, maar leidt ook tot uitvoeringsproblemen,
bijvoorbeeld door gebrek aan mensen, middelen en animo bij huisartsenpraktijken.
Dit knelpunt kan op velerlei manieren worden ondervangen. Enerzijds door in te
grijpen in de uitvoeringspraktijk. Er kan bijvoorbeeld een scheiding worden gemaakt
tussen het oproepen van de doelgroep en het uitvoeren van de vaccinaties. Dit is
voor de Griep- en Pneumokokkenvaccinatie nu belegd bij één zorgverlener, namelijk
de huisarts. De huisarts is voor het stellen van de indicatie of contra-indicatie voor
vaccinatie weliswaar een essentiële schakel, maar het toedienen van het vaccin kan
ook door andere zorgverleners worden uitgevoerd.
Maar er kan ook op stelselniveau worden ingegrepen. Bijvoorbeeld door het
huidige RVP te laten doorlopen na de leeftijd van 18 jaar. Alle vaccinaties die in het
kader van collectieve preventie zouden worden gegeven, kunnen dan binnen het
programma vallen. Dit vergt echter een wijziging van het wettelijk kader van het
RVP. Analoog hieraan kan ook kritisch worden gekeken naar de huidige praktijk om
leeftijd niet als medische indicatie te beschouwen binnen de Zorgverzekeringswet.
Aangezien leeftijd een proxy-indicator is voor andere, moeilijker te traceren, maar
zeer reële gezondheidsproblemen zoals Immunosenescence, is het denkbaar om
leeftijd wel als indicatie te accepteren. Hierdoor zouden bijvoorbeeld de griep- en
de pneumokokkenvaccinatie onderdeel worden van reguliere zorg gefinancierd
door de Zorgverzekeringswet. Vaccinaties moeten dan voldoen aan de reguliere
pakketcriteria en risicoafwegingen voor individuele zorg, zoals gehanteerd door
het Zorginstituut, waarbij we – omdat het om de behandeling van mensen met

32

33

eenaandoening gaat - vaak meer risico’s en onzekerheid accepteren dan bij publieke
gezondheidszorg, waarbij het vooral gaat om het beschermen van gezonde mensen.
Bijkomend effect hiervan is dat aan vaccinaties dan ook maximumtarieven kunnen
worden gekoppeld. Alle hiervoor geschetste denkrichtingen verdienen evenwel
nadere uitwerking en overdenking.

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

De relatie tussen rijksoverheid en gemeenten is soms onduidelijk
Het onderbrengen van het RVP in de Wpg heeft gezorgd voor een nieuwe dynamiek
tussen rijk, zorgorganisaties en gemeenten. Gemeenten voeren sinds 2019 medebewind over het RVP. Ze zijn bestuurlijk en financieel verantwoordelijk voor de
uitvoering, maar ervaren weinig zeggenschap over de aard en inhoud van het RVP.
Bovendien zijn ze verantwoordelijk voor het bewaken van de vaccinatiegraad en het
registreren van informed consent (toestemming van de burger op basis van goede
informatie), zonder dat hiervoor de expertise voldoende aanwezig is. De spanning
tussen gemeente en rijksoverheid in dit specifieke dossier raakt twee veel bredere
punten. Ten eerste de manier waarop de publieke gezondheidszorg in Nederland is
georganiseerd. Hierover bereidt de RVS een apart advies voor, dat in de loop van 2021
zal verschijnen. Daarnaast bestaat het risico van verdringing van financieringsstromen die met de decentralisatie van overheidstaken gepaard gaat. Dit wil zeggen
dat als de budgetten in het gemeentefonds niet meegroeien met het takenpakket
van gemeenten, elke uitbreiding van dit takenpakket een bezuiniging op andere
beleidsterreinen tot gevolg heeft, vooral op die terreinen waar gemeenten juist wel
beleidsvrijheid hebben. Dit raakt een veel fundamentelere discussie over de verhouding tussen rijk en gemeenten dat de gezondheidszorg overstijgt.

Verdieping

34

35

1 A
 dvisering en besluitvorming
over nieuwe vaccinaties
1.1 Inleiding
Voordat een zorgverlener een vaccinatie kan geven, heeft een vaccin al een heel
traject doorlopen. Van het laboratorium waar het is ontwikkeld via de productielijnen
van de geneesmiddelenfabrikant naar inkoop en uitlevering en de uiteindelijke
toediening. Een belangrijk deel van dit traject draait om markttoelating en vergoeding. Verschillende Nederlandse en Europese instanties houden zich hiermee bezig.
In dit hoofdstuk belichten we de weg van ontwikkeling, productie, markttoelating en
advisering over vergoeding, en signaleren we enkele knelpunten in dit proces.

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

1.2 Ontwikkeling en productie van vaccins: een kwetsbaar systeem
Een groot deel van de bestaande vaccins werkt met (stukjes) levende, verzwakte of
‘dode’ (geïnactiveerde) virussen, bacteriën of toxoïden.14 Dit klinkt eenvoudiger dan
het lijkt. Ook als de ziekteverwekker bekend is, is het niet eenvoudig om de achilleshiel van de ziekteverwekker te vinden en te ontdekken wat ervoor nodig is om
te zorgen dat het antigeen voldoende, maar niet overmatig werkt. Ook de productie
van deze werkzame bestanddelen is een complex en kwetsbaar proces, omdat het
gaat om (complexe onderdelen van) levende organismen, virussen of stoffen die door
micro-organismen worden afgescheiden. De virussen en bacteriën die gekweekt
worden, moeten bovendien van goede en constante kwaliteit zijn en vrij van contaminatie, wat met levend materiaal niet eenvoudig is.15 Vaccinproductie gaat daarom
relatief langzaam en is ingebed in strenge kwaliteitseisen en -controles. Tijdens
het productieproces ondergaan vaccins ongeveer 100 tot 550 tests. Zo’n 70% van de
productietijd van vaccins bestaat uit kwaliteitstesten.16 Mede daardoor is het vaak
duur om een ‘traditioneel’ vaccin te maken. Het grote voordeel van DNA/mRNA-vaccins (zie bijlage 2) is dat ze sneller, goedkoper en in grote hoeveelheden van constante
kwaliteit kunnen worden geproduceerd. De klassieke manier van het maken van een
vaccin op basis van celkweken kost minstens een half jaar.17
De grootschalige productie van vaccins ligt – mede doordat de productie ervan
gepaard gaat met complexe productielijnen, strenge controles en hoge kosten – vaak
in handen van grote farmaceutische bedrijven. Uit het overzicht in bijlage 3 waarin de
14 Zie bijlage 2 voor een uitgebreidere discussie over vaccins.
15 Gomez, P.L. en Robinson, J.M., ‘Vaccine Manufacturing’. In: Plotkin, S.A., Orenstein, W.A., Offit, P.A. en
Edwards, K.M., (red.), Plotkin’s Vaccines. Elsevier (2018), p. 51-60. https://doi.org/10.1016/B978-0-323-357616.00005-5
16 Deze kwaliteitseisen zijn voor de Europese markt vastgelegd in Good Manufacturing Practices (GMP) in
Richtlijn 2003/94/EC, Annex 2 en Annex 16. Voor een compleet overzicht zie: https://ec.europa.eu/health/
documents/eudralex/vol-4_en
17 Weiner, D.B. en Nabel, G.J.,’ Development of Gene-Based Vectors for Immunization. In: Plotkin, S.A.,
Orenstein, W.A., Offit, P.A. en Edwards, K.M.,(red.), Plotkin’s Vaccines. Elsevier (2018), p. 1305-1319 https://
doi.org/10.1016/B978-0-323-35761-6.00067-5

vaccins staan die op de markt zijn, blijkt dat er wereldwijd slechts een beperkt aantal
vaccinfabrikanten is. Van een bepaald vaccin zijn er vaak maar één of enkele leveranciers. Volgens gegevens van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is ongeveer 80%
tot 85% van de wereldmarkt voor vaccins in handen van vijf grote multinationals.18
De wereldwijde markt voor vaccins is een markt van monopolies en oligopolies. De
mondiale vraag naar vaccins is groter is dan het aanbod. Er zijn regelmatig tekorten.
Niet alleen door productieproblemen, maar soms ook door een plots toegenomen
vraag vanwege een (regionale) uitbraak van een infectieziekte. Voor fabrikanten is
het echter (ook) een lastige markt, omdat het ontwikkelen en produceren van vaccins
een risicovol en tijdrovend is. De productie moet ruim van tevoren gepland worden.
Het is onmogelijk om – zoals bij gewone geneesmiddelen het geval is – bij een grotere
vraag snel de productie op te voeren of bij stagnerende vraag de productie te verlagen.
Een reactie op de vraag kan wel twee jaar vergen. Het opzetten van een extra productielijn – met celkweeklijnen of bioreactoren – die aan alle GMP-eisen voldoet, duurt
minimaal vijf jaar.19 Afzetzekerheid is voor vaccinproducenten daarom erg belangrijk.
Het verkrijgen van markttoelating voor een vaccin is daarbij de eerste stap.

1.3 Markttoelating van vaccins
Voordat een vaccin of een ander geneesmiddel in Nederland verkocht mag worden,
moet het eerst officieel worden toegelaten tot de markt. Dit kan – grof gezegd – via
drie routes. Een producent kan een handelsvergunning aanvragen voor de hele
Europese Unie via het European Medicines Agency (EMA). Daarnaast kan via een
decentrale procedure bij de geneesmiddelenautoriteit van één lidstaat een handelsvergunning worden aangevraagd, die vervolgens binnen een bepaalde periode door
geneesmiddelenautoriteiten in andere Europese landen moet worden erkend (of
verworpen). Tevens kan een producent ervoor kiezen om een nationale handelsvergunning aan te vragen, bijvoorbeeld bij het Nederlandse College ter beoordeling van
Geneesmiddelen (CBG). Die vergunning geldt dan alleen voor het land in kwestie.
De procedures, richtlijnen en eisen hiervoor zijn op Europees niveau vastgelegd
in Richtlijn 2001/83/EG, Verordening 726/2004 en aanverwante regelgeving.20 In
Nederland is dit geregeld in de Geneesmiddelenwet, de Regeling Geneesmiddelenwet
en het besluit Geneesmiddelenwet uit 2007.21

18 World Health Organization. Global vaccine market report. World Health Organization (2019). https://apps.
who.int/iris/handle/10665/311278. Zie ook: https://www.who.int/immunization/programmes_systems/
procurement/market/global_supply/en/ (geraadpleegd op 13-11-2020).
19 Gomez, P.L. en Robinson, J.M., ‘Vaccine Manufacturing’. In: Plotkin, S.A., Orenstein, W.A., Offit, P.A. en
Edwards, K.M., (red.), Plotkin’s Vaccines. Elsevier (2018), p. 51-60. https://doi.org/10.1016/B978-0-323-357616.00005-5
20 Richtlijn 2001/83/EG, via: https://eur-lex.europa.eu/legal-content/NL/TXT/?uri=CELEX:32001L0083;
Verordening 726/2004, via: https://eur-lex.europa.eu/legal-content/NL/TXT/?uri=CELEX:32004R0726 Voor
aanvullende wet- en regelgeving, zie: https://ec.europa.eu/health/documents/eudralex/vol-1_en
21 Geneesmiddelenwet, via: https://wetten.overheid.nl/BWBR0021505/2020-04-01#; Besluit
Geneesmiddelenwet, via: https://wetten.overheid.nl/BWBR0021672/2018-08-01/#; Regeling
Geneesmiddelenwet via: https://wetten.overheid.nl/BWBR0022160/2020-04-01

36

37

Het EMA of het CBG toetst of een geneesmiddel werkzaam en veilig is bij de aandoening (indicatie) en de doelgroep waarvoor het geneesmiddel geregistreerd wordt.
Met werkzaamheid wordt bedoeld dat het geneesmiddel niet minder werkzaam
(non-inferior) is dan de behandelstandaard of bij gebrek daaraan werkzamer is dan
een nepgeneesmiddel of placebo. Veiligheid wordt beoordeeld aan de hand van een
afweging tussen risico’s en baten, omdat absolute veiligheid bij geen enkel geneesmiddel kan worden gegarandeerd. In de praktijk betekent dit dat de gezondheidsbaten
van het geneesmiddel groter moeten zijn dan de gezondheidsschade en de bijwerkingen. Deze afweging kan per indicatie en per doelgroep anders uitvallen. Bij een
levensbedreigende aandoening waarvoor nog geen behandeling beschikbaar is, wordt
bijvoorbeeld genoegen genomen met hogere risico’s. Bij vaccins die worden toegediend aan gezonde mensen, worden er juist heel weinig risico’s geaccepteerd in de
risico-batenbalans. Voor het bepalen hiervan moet de producent onderzoeksgegevens
aan het EMA of het CBG aanleveren.
Vaak is er op het moment van markttoelating van een geneesmiddel nog geen duidelijk beeld van de risico-batenbalans op de lange termijn. Na markttoelating wordt de
veiligheid van het geneesmiddel in Nederland daarom verplicht gemonitord door de
producent zelf, het Bijwerkingencentrum Lareb en de Inspectie voor Gezondheidszorg
en Jeugd. Daarnaast is er voor vaccins en bloedproducten (zoals antisera) een additionele keuring nodig door een speciaal daarvoor aangewezen laboratorium.22 Elke
nieuw gemaakte partij van vaccins ondergaat verplicht een kwaliteitskeuring voordat
die verkocht mag worden (batch release).

Publieke vaccinatiezorg
Op basis van de beschikbare wetenschappelijke kennis over aandoeningen, vaccins
en vaccinatie beoordeelt de Gezondheidsraad of een vaccinatie van publiek belang is
en daarom zou moeten worden aangeboden middels een vaccinatieprogramma.25 Bij
dit advies spelen de volgende zeven criteria een rol:26

Markttoelating door de Europese Commissie of de minister voor VWS, op advies van
het EMA of het CBG, betekent alleen dat het geneesmiddel of vaccin verkocht mag
worden; niet dat het vaccin ook daadwerkelijk beschikbaar is of vergoed wordt. Pas na
markttoelating kan besluitvorming plaatsvinden over de vraag of het vaccin wordt
aangeboden aan de bevolking via een publiek programma of in de reguliere zorg.
De Gezondheidsraad buigt zich over de vraag of een vaccin kan worden opgenomen
in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) of dat het via een ander programma aan de
bevolking moet worden aangeboden. Zorginstituut Nederland buigt zich over de vraag
of een vaccin vergoed kan worden op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) of de
Wet langdurige zorg (Wlz). Zowel de Gezondheidsraad als het Zorginstituut adviseert
vervolgens de minister van VWS. De minister neemt het uiteindelijke besluit over de
opname van het vaccin in een publiek vaccinatieprogramma of de collectief verzekerde zorg. Deze twee routes van advisering zetten we hierna kort uiteen.

1. De infectieziekte leidt tot een aanmerkelijke ziektelast in de bevolking:
• de infectieziekte is ernstig voor individuen, en
• de infectieziekte treft (potentieel) een omvangrijke groep.
2. De vaccinatie leidt tot een aanmerkelijke vermindering van de ziektelast in de
bevolking:
• het vaccin is effectief in het voorkomen van ziekte of reduceren van symptomen;
• de benodigde vaccinatiegraad (als uitbannen van de ziekte of groepsimmuniteit
het doel is) wordt gehaald.
3. Eventuele nadelige gezondheidseffecten van de vaccinatie (bijwerkingen) doen
geen belangrijke afbreuk aan de gezondheidswinst in de bevolking.
4. De last die een individu ondervindt door de afzonderlijke vaccinatie staat in een
redelijke verhouding tot de gezondheidswinst voor de persoon zelf en de bevolking
als geheel.
5. De last die een individu ondervindt door het totale vaccinatieprogramma staat
in een redelijke verhouding tot de gezondheidswinst voor de persoon zelf en de
bevolking als geheel.
6. De verhouding tussen kosten en gezondheidswinst is gunstig in vergelijking met
die van andere mogelijkheden om de ziektelast te reduceren.
7. Met de keuze voor de vaccinatie wordt een (potentieel) urgent volksgezondheidsbelang gediend.

22 Zogenoemde Official Medicines Control Laboratories (OMCL’s). In Nederland is dat het RIVM.

23 Zie: https://www.gezondheidsraad.nl/over-ons/organisatie/vaste-commissies/vaccinaties
(geraadpleegd op 13-11-2020).
24 Bijlage bij brief van de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 19 november
2018, 1449263-180690-PG. Beschikbaar via: https://www.rijksoverheid.nl/documenten/
kamerstukken/2018/11/01/werkagenda-advisering-vaccinaties-gezondheidsraad
25 Gezondheidsraad, Het individuele, collectieve en publieke belang van vaccinatie. Den Haag (2013).
26 Gezondheidsraad, Het individuele, collectieve en publieke belang van vaccinatie. Den Haag (2013),
p. 33-35.

1.4 Aanbod en vergoeding van vaccins: advisering en besluitvorming

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

Advisering door de Gezondheidsraad: publieke zorg of niet?
De commissie Vaccinaties van de Gezondheidsraad adviseert de minister van VWS
over de optimale strategie van vaccinaties vanuit een wetenschappelijk perspectief.
Daarnaast adviseert de Gezondheidsraad over inhoud en samenstelling van de
diverse publiek aangeboden en publiek gefinancierde vaccinatieprogramma’s.23 De
Gezondheidsraad kan zowel gevraagde (op verzoek van de minister of Tweede Kamer)
als ongevraagde adviezen geven op het brede terrein van de volksgezondheid en
gezondheidszorg. Met betrekking tot de gevraagde adviezen stelt het ministerie van
VWS periodiek een werkagenda vast, in overleg met de Gezondheidsraad, het RIVM,
het Zorginstituut Nederland en het CIBG.24 Deze werkagenda is in principe leidend,
maar wordt regelmatig geëvalueerd en zo nodig aangevuld en herzien op grond van
de actuele ontwikkelingen, zoals de COVID-19-pandemie.

38

39

Elk van deze zeven vragen, zo stelt de Gezondheidsraad, veronderstelt in feite
een positief antwoord op de voorgaande vraag. Het is echter geen invulformulier.
Een gedegen weging van de wetenschappelijke kennis is noodzakelijk voordat
een uitspraak gedaan kan worden. De Gezondheidsraad is niet aan een wettelijke
adviestermijn gebonden. Dit betekent ook dat de advisering van de Gezondheidsraad
over het al dan niet aanbieden van een vaccin in een publiek programma lang kan
duren: termijnen van een jaar of langer zijn geen uitzondering.
Essentiële en individuele vaccinatiezorg
De lange tijdsduur voor advisering komt ook doordat de Gezondheidsraad in het
kader van de optimale vaccinatiestrategie bij advisering nadrukkelijk breder kijkt
dan alleen de publieke vaccinatieprogramma’s. Deze raad buigt zich niet alleen over
de vraag of een vaccinatie het publieke belang raakt, maar ook of een vaccinatie als
essentiële zorg voor een bepaalde doelgroep (collectief belang) of als individuele zorg
(individueel belang) moet worden aangemerkt. Bij essentiële zorg gaat het volgens de
Gezondheidsraad vooral om vaccinaties die voor bepaalde risicogroepen van grote
waarde kunnen zijn, maar die niet per definitie aan de bevolking als geheel hoeven
te worden gegeven. Dit beoordeelt de Gezondheidsraad aan de hand van enkele
(aangepaste) criteria van het eerdergenoemde kader, te weten:27

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

1. De (infectie)ziekte leidt tot een aanmerkelijke individuele ziektelast.
2. De vaccinatie leidt tot een aanmerkelijke vermindering van de ziektelast: het
vaccin is effectief in het voorkomen van ziekte of reduceren van symptomen.
3. Eventuele nadelige gezondheidseffecten van de vaccinatie (bijwerkingen) doen
geen belangrijke afbreuk aan de gezondheidswinst.
4. De verhouding tussen kosten en gezondheidswinst is gunstig in vergelijking met
die van andere mogelijkheden om de ziektelast te reduceren.
Bij individuele zorg gaat het om vaccinaties die vooral voor de individuele gezondheid van belang zijn, zoals reizigersvaccinaties of vaccinaties van werknemers.28
Essentiële vaccinatiezorg moet volgens de Gezondheidsraad beschikbaar worden
gesteld aan de doelgroepen die hier baat bij hebben, bijvoorbeeld via de verplichte
collectieve zorgverzekeringen (Zvw en Wlz). De Gezondheidsraad adviseert evenwel
niet over de opname van vaccinaties in het verzekerde pakket. Dit is belegd bij
Zorginstituut Nederland.
Advisering door Zorginstituut Nederland: verzekerde zorg of niet?
Zorginstituut Nederland adviseert de minister over de opname van behandelingen
of geneesmiddelen – dus ook vaccins – in het verzekerde pakket onder zowel de Zvw
(curatieve zorg) als de Wlz. Beide zorgverzekeringswetten zijn primair gericht op
het vergoeden van behandeling en ondersteuning en niet op preventie. Dat maakt
het vergoeden van vaccinatie (soms) problematisch, aangezien de meeste vaccinaties gericht zijn op het voorkomen van ziekte en niet op de behandeling daarvan.
Preventie en curatie zijn echter in de dagelijkse zorgpraktijk niet altijd duidelijk
van elkaar te onderscheiden. Denk bijvoorbeeld aan de periodieke controle van
27 Gezondheidsraad, Het individuele, collectieve en publieke belang van vaccinatie. Den Haag (2013), p. 60.
28 Gezondheidsraad, Het individuele, collectieve en publieke belang van vaccinatie. Den Haag (2013),
p. 47-48.

het gebit bij jongeren onder de 18 jaar, zwangerschapsbegeleiding, cardiovasculair
risicomanagement in huisartspraktijk en de gecombineerde leefstijlinterventie bij
overgewicht en obesitas.29 Deze vormen van preventieve zorg zijn opgenomen in de
basisverzekering onder de Zvw.
Preventie in de Zvw
In het rapport Van preventie verzekerd (2007) stelde het Zorginstituut dat – gezien het
feit dat de Zvw het karakter heeft van een schadeverzekering – preventie of preventieve vormen van zorg alleen voor vergoeding in aanmerking komen als er bij een
individuele verzekerde sprake is van een vastgesteld verhoogd risico op gezondheidsschade. Het moet daarom gaan om zorg die:30
a. kan voorkomen dat iemand ziek wordt (geïndiceerde preventie), of;
b. verergering van een bestaande aandoening voorkomt (zorggerelateerde preventie).
Geïndiceerde preventie betekent dat de betrokkene een individueel vastgesteld
hoog risico heeft op een aandoening. Zorggerelateerde preventieve zorg voorkomt of
vertraagt verergering of complicaties van een bestaande aandoening. De kwalificatie
geïndiceerde of zorggerelateerde preventie is afhankelijk van de zorgvraag. Zorg en
interventies die onder de noemer geïndiceerde of zorggerelateerde preventie ingezet
worden, vormen geen aparte groep van interventies binnen de basisverzekering en er
gelden geen bijzondere regels voor. Interventies moeten voldoen aan de voorwaarden
voor te verzekeren zorg, zoals vastgelegd in het Besluit Zorgverzekering.31 Bovendien
moeten ze effectief zijn bij de relevante indicaties op basis van de stand van de
wetenschap en de praktijk.32 Zorginstituut Nederland heeft de begrippen ‘geïndiceerde preventie’ en ‘individueel hoog risico’ uitgewerkt rond concrete aandoeningen,
risicofactoren en risicogedrag.33
Onder de Zvw valt alleen individuele preventie bij individuele gevallen. Dit verschil
kan geïllustreerd worden aan de hand van vaccinaties. Een tetanusinjectie is onderdeel van de DKTP-vaccinatie binnen het Rijksvaccinatieprogramma dat aan alle 0- tot
4-jarigen wordt aangeboden tegen difterie, kinkhoest, tetanus en polio. Een tetanus- of
rabiësvaccinatie aan een individuele verzekerde ná een ongeval (bijvoorbeeld een
beet van een hond) is een vorm van individuele preventie; deze verzekerde heeft
immers een hoog risico op het krijgen van tetanus of rabiës dat individueel bepaald
is door het ongeval. Dit valt dus onder geïndiceerde preventie en daarmee ook onder
de basisverzekering.
29 https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/zorgverzekering/vraag-en-antwoord/veranderingenbasispakket-2019
30 College voor zorgverzekeringen, Van preventie verzekerd. Diemen (2007), p. 5-8.
31 Zie bijvoorbeeld artikel 2.4, Besluit zorgverzekering (Bzv) waarin ‘geneeskundige zorg’ wordt
omschreven als “zorg zoals huisartsen, verloskundigen, klinisch psychologen, medisch specialisten en
(...) die plegen te bieden”. Zie: https://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2019-06-26
32 Zie artikel 2.1 lid 4 Bzv
33 College voor zorgverzekeringen, Preventie van depressie: verzekerde zorg? Diemen (2008); College voor
zorgverzekeringen, Preventie bij overgewicht en obesitas: de gecombineerde leefstijlinterventie. Diemen
(2009); College voor zorgverzekeringen, Preventie van diabetes: verzekerde zorg? Diemen (2009); College
voor zorgverzekeringen, Preventie van problematisch alcoholgebruik. Diemen (2009); College voor
zorgverzekeringen, Stoppen-met-rokenprogramma: te verzekeren zorg! Diemen (2009).

40

41

Zorginstituut Nederland heeft het begrip ‘individuele zorgvraag’ in het standpunt
over het PreventieConsult Cardiometabool Risico34 verder uitgewerkt en heeft het
gesteld tegenover een ‘aanbod van zorg’ of ‘opsporing’. Volgens het Zorginstituut
behelst de ‘individuele zorgvraag’ ook dat het initiatief voor de zorg bij de verzekerde
zelf ligt. De patiënt heeft een zorgvraag waarmee hij of zij zich tot een zorgverlener
wendt. Dit betekende in het geval van het preventieconsult dat het Zorginstituut
tot de conclusie kwam dat dit niet kon worden vergoed vanuit de basisverzekering
onder de Zvw. Het ging hier immers om een vragenlijst die door de huisarts aan alle
45-plussers in de praktijk werd gestuurd om een eventueel risico op hart- en vaatziekten, diabetes of nierfalen vast te stellen. Aan de hand van de uitslag zou verdere
diagnostiek plaatsvinden, bijvoorbeeld door bloeddrukmeting en glucose- en cholesterolbepaling.35 De leeftijdsgrens van 45-plus was volgens Zorginstituut Nederland
te grofmazig om van een individueel verhoogd risico te kunnen spreken. Bovendien
lag het initiatief bij de zorgverlener en niet bij de verzekerde of patiënt. Volgens het
Zorginstituut kon in dit geval geen sprake zijn van een individuele zorgvraag.
Wanneer wordt preventie wel of niet vergoed?
Individuele preventie, dus ook vaccinaties, kan in principe wel worden vergoed
vanuit de basisverzekering onder de Zvw. Of vormen van zorg in het basispakket
thuishoren, wordt door de Wetenschappelijke Adviesraad (WAR) van Zorginstituut
Nederland beoordeeld aan de hand van vier criteria: noodzakelijkheid, effectiviteit,
kosteneffectiviteit en uitvoerbaarheid. Deze criteria corresponderen min of meer met
de volgende vragen:36

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

a. Gaat het om een belangrijk gezondheidsprobleem?
b. Is er een behandeling die dit probleem kan oplossen?
c. Staan de effecten van de behandeling in een redelijke verhouding tot de uitgaven?
d. Liggen de uitgaven van de behandeling buiten het bereik van het individu en
binnen het bereik van de samenleving?
Bij het beoordelen van de het belang van het gezondheidsprobleem (vraag a) kijkt het
Zorginstituut vooral naar de ziektelast die een bepaalde aandoening veroorzaakt.
Dit gebeurt aan de hand van zogenoemde QALY’s (Quality Adjusted Life Years), waarbij
één QALY een levensjaar in volledige gezondheid representeert. De effectiviteit blijkt
uit het aantal QALY’s dat behandeling een patiënt oplevert (vraag b). Het oordeel
over de ziektelast en de effectiviteit van de behandeling wordt gebaseerd op de
beschikbare wetenschappelijke literatuur of de medische praktijk. De kostprijs van
een behandeling weegt mee bij het oordeel of de patiënt de behandeling zelf moet
betalen of dat de samenleving dit via de zorgverzekering op zich neemt (vraag d).37
Kosteneffectiviteit (vraag c) zegt iets over de hoeveelheid gezondheidswinst die uit
een geïnvesteerde euro gehaald wordt. Om dit te kunnen beoordelen, moeten de
kosten en de gezondheidswinst van een behandeling tegen elkaar worden afgezet.
34 Zorginstituut Nederland, Standpunt: Het PreventieConsult Cardiometabool Risico. Diemen (2011).
35 Ibidem.
36 Zorginstituut Nederland, Pakketadvies in de praktijk. Wikken en wegen voor een rechtvaardig pakket.
Diemen (2017).
37 Zorginstituut Nederland, Ziektelast in de praktijk. De theorie en praktijk van het berekenen van
ziektelast bij pakketbeoordelingen, Diemen (2018).

Gezondheidswinst kan worden uitgedrukt in gewonnen QALY’s. De kosteneffectiviteit
wordt uitgedrukt in euro’s die een gewonnen QALY kost. Zorginstituut Nederland
hanteert voor kosteneffectiviteit – al naar gelang de ziektelast van de aandoening
– een criterium van €10.000 tot €80.00038 per gewonnen QALY ten opzichte van de
gezondheidswinst die geboekt wordt met de standaardbehandeling.39
Zorginstituut Nederland beoordeelt niet alle collectief verzekerde zorg
Zorginstituut Nederland beoordeelt niet alle vormen van zorg die vergoed worden
vanuit de basisverzekering. Het zorgverzekeringssysteem kan worden onderverdeeld
in verschillende subsystemen. Zo kunnen vaccins worden opgenomen in het ‘gesloten’ systeem voor extramurale geneesmiddelen (geneesmiddelen die verstrekt worden
via de openbare apotheek): het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Binnen dit
systeem worden alle geneesmiddelen op voorhand beoordeeld op kosteneffectiviteit.
Om toegelaten te worden tot het Geneesmiddelenvergoedingssysteem moeten geneesmiddelenproducenten bij de minister van VWS een aanvraag indienen. De minister
kan de aanvraag voor advies voorleggen aan het Zorginstituut. De wettelijke termijn
tussen het in behandeling nemen van de aanvraag en deze beslissing is 90 dagen.
Nadat het Zorginstituut de aanvraag heeft beoordeeld en advies heeft uitgebracht
aan de minister, neemt de minister een beslissing. 40
Een groot deel van het verzekerde pakket valt echter onder het ‘open’ systeem van
medisch-specialistische zorg (zorg en geneesmiddelen geleverd in een ziekenhuis of
polikliniek). Hiervoor is geen aanvraag nodig. Behandelingen en geneesmiddelen die
onder dit systeem vallen, worden niet op voorhand beoordeeld. In principe worden
alle behandelingen binnen dit segment die voldoen aan de ‘stand van wetenschap
en praktijk’ vergoed vanuit de basisverzekering. Zorginstituut Nederland beoordeelt
binnen dit segment alleen behandelingen en geneesmiddelen met een hoge budgetimpact of een omstreden kwaliteit. Hiervoor maakt het Zorginstituut gebruik
van horizonscans (systematisch bijgehouden innovaties voordat ze de zorgpraktijk
bereiken) en van de signaleringsfunctie van medische beroepsgroepen en zorgverzekeraars. 41 Het maakt voor de vergoeding van een vaccinaties veel uit of het valt onder
het GVS of onder medisch-specialistische zorg. Hier staan we in hoofdstuk 3 bij stil.

38 Zorginstituut Nederland, Ziektelast in de praktijk, p. 4. De waarde van €80.000/QALY is in 2006 geopperd
door de toenmalige Raad voor de Volksgezondheid en Zorg: RVZ, Zinnige en duurzame zorg. Den Haag
(2006).
39 Zorginstituut Nederland, Pakketadvies in de praktijk. Diemen (2017), p. 15-16.
40 Zorginstituut Nederland, Procedure beoordeling extramurale geneesmiddelen. Diemen (2018).
41 Zorginstituut Nederland, Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk. Diemen (2015).

42

43

1.5 Gezamenlijke advisering Gezondheidsraad en Zorginstituut Nederland
In 2013 signaleerde de Gezondheidsraad in het rapport Het individuele, collectieve
en publieke belang van vaccinatie dat er knelpunten bestonden rond het vraagstuk
van essentiële vaccinatiezorg, dus zorg die niet aan de hele bevolking, maar wel aan
bepaalde risicogroepen zou moeten worden aangeboden. Optimale vaccinatiezorg
werd belemmerd doordat vaccinaties die wel beschikbaar waren niet werden
gebruikt, mede omdat ze niet werden vergoed vanuit de basisverzekering. 42 De
minister van VWS heeft daarop de Gezondheidsraad en Zorginstituut Nederland in
2014 verzocht om meer samen te werken bij de advisering over vaccinaties en om de
expertise te bundelen in een Beoordelingskamer Vaccinaties (BKV), zodat de verschillende invalshoeken voor de beoordeling van het vaccin in de advisering konden
worden meegenomen. Gezondheidsraad en Zorginstituut Nederland moesten samen
optrekken in de beoordeling van het vaccin en ook tot een gezamenlijke beoordeling
komen. 43

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

In 2016 is deze samenwerking geëvalueerd. Hierbij werd geconcludeerd dat
samenwerking nuttig was, maar dat er niet alleen grote verschillen in doorlooptijd
bestonden, maar ook verschillen in inzicht tussen de betrokken organisaties over de
reikwijdte van de BKV: was het een samenwerking met als resultaat een gezamenlijke
samenvattende oplegnotitie bij twee afzonderlijke adviesrapporten, of moest het
advies dit niveau overstijgen? Ook over de gewenste regierol van het ministerie
van VWS liepen de meningen uiteen. Bij dit laatste speelden overigens niet alleen
verschillen in inzicht, maar ook juridische belemmeringen, zoals bepalingen uit de
Kaderwet Adviescolleges omtrent de onafhankelijkheid van adviescolleges. 44
Op basis van deze evaluatie is de samenwerking tussen het Zorginstituut en de
Gezondheidsraad verder ingebed in onderlinge werkafspraken. Zo is de vergaderfrequentie van de commissie Vaccinaties opgevoerd om de verschillen in doorlooptijd
te verkleinen, en is er afgesproken dat het RIVM voor ieder adviestraject alle beschikbare data en de voor Nederland relevante wetenschappelijke literatuur samenbrengt
in een openbaar basisdocument. Daarnaast is afgesproken dat Zorginstituut
Nederland en RIVM ook betrokken worden bij de samenstelling van de werkagenda
van de commissie Vaccinaties. Om nieuwe vaccinatievraagstukken te agenderen,
is er bij het RIVM een ‘loket’ ingericht voor fabrikanten en andere betrokkenen. Bij
aanvragen wordt vervolgens beoordeeld welk adviestraject – via de Gezondheidsraad,
het Zorginstituut of beide gezamenlijk – het meest passend is.

42 Gezondheidsraad, Het individuele, collectieve en publieke belang van vaccinatie. Den Haag (2013), p. 113.
43 Tweede Kamer, vergaderjaar 2013-2014, 32 793, nr. 151. Beschikbaar via: https://zoek.
officielebekendmakingen.nl/kst-32793-151.html
44 VWS, Evaluatie van de samenwerking binnen de Beoordelingskamer Vaccins in het eerste anderhalf jaar.
Den Haag (2016).

Ook wordt bekeken waar de aanvraag past in de werkagenda van de
Gezondheidsraad. Op basis van de uitkomst van dit overleg doet de minister een
adviesaanvraag. 45
De commissie Vaccinaties van de Gezondheidsraad en/of de Wetenschappelijke
Adviesraad (WAR) van het Zorginstituut maakt echter nog steeds ieder een apart
en onafhankelijk advies, en daarnaast maken ze een gezamenlijke oplegnotitie
waarin alle overwegingen over de vaccinatie worden opgenomen. Hierin worden
dan ook de overeenkomsten en verschillen tussen beide adviezen toegelicht. Het
is goed om hierbij op te merken dat de beoordelingskaders van het Zorginstituut
en de Gezondheidsraad niet strijdig met elkaar zijn. Het beoordelingskader van de
Gezondheidsraad biedt een uitbreiding van het kader met het volksgezondheidsbelang. Dit is uiteraard essentieel voor advisering over collectieve vaccinatie,
waarbij het individueel belang en het collectief belang zorgvuldig afgewogen
moeten worden. Zo kan het bij zeer ernstige besmettelijke ziekten noodzakelijk zijn
om het volksgezondheidsbelang te laten prevaleren boven het individueel belang. 46
De onafhankelijke advisering door de Gezondheidsraad en het Zorginstituut kan op
grond van hun beoordelingskaders leiden tot de volgende uitkomsten:
a. Vaccinatie dient een maatschappelijk belang, te weten: bescherming van de
bevolking en het maatschappelijk leven tegen ernstige infectieziekten.
b. Vaccinatie dient voor een bepaalde doelgroep aangemerkt te worden als
essentiële zorg.
c. Vaccinatie draagt bij aan de bescherming van individuen.
d. Vaccinatie dient geen belang.
Dit advies wordt geflankeerd door een advies van Zorginstituut Nederland over de
vraag of het vaccin in de basisverzekering van de Zvw past. Op grond van de overwegingen uit de adviezen en de gezamenlijke oplegnotitie besluit de minister van VWS
uiteindelijk over de positionering van de betreffende vaccinatie in het zorgstelsel.
Het kan hierbij gaan om opname in een rijksvaccinatieprogramma, vergoeding op
grond van de Zvw of zorg voor eigen rekening. Het kan zo zijn dat het Zorginstituut
nog een vervolgadvies uitbrengt, bijvoorbeeld als de Gezondheidsraad een vaccinatie
aanmerkt als essentiële zorg, terwijl het Zorginstituut geadviseerd heeft de vaccinaties niet op te nemen in het verzekerde pakket van de basisverzekering Zvw. 47
45 Brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 31 januari 2017, 1038118-157537-PG.
Beschikbaar via: https://www.zorginstituutnederland.nl/over-ons/publicaties/brief/2017/01/31/
kamerbrief-minister-vws-over-samenwerking-advisering-vaccinaties-gezondheidsraad-enzorginstituut
46 Gezondheidsraad/Zorginstituut Nederland, Voorstel Samenwerking advisering vaccinatie, d.d. 20 juli
2017. Beschikbaar via: https://www.zorginstituutnederland.nl/over-ons/publicaties/brief/2016/07/20/
gezamenlijke-brief-gezondheidsraad-en-zorginstituut-voorstel-samenwerking-advisering-vaccinatie20-juli-2017
47 Brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 31 januari 2017, 1038118-157537-PG.
Beschikbaar via: https://www.zorginstituutnederland.nl/over-ons/publicaties/brief/2017/01/31/
kamerbrief-minister-vws-over-samenwerking-advisering-vaccinaties-gezondheidsraad-enzorginstituut

44

45

1.6 Knelpunten in de advisering over vergoeding

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

Wettelijke kaders veronderstellen binair onderscheid tussen individuele en
collectieve belangen
Zoals hiervoor geschetst, kunnen vaccinaties wat betreft aanbod en financiering
onder zowel de Wet publieke gezondheid (Wpg) als de Zvw vallen. Beide wetten
kennen hun eigen beoordelingskaders en beoordelingstermijnen voor vaccinaties.
De keuze om een vaccinatie te scharen onder de Wpg of Zvw hangt ervan af of een
vaccinatie primair in het belang is van de individuele gezondheid of van de collectieve (volks)gezondheid. Dit binaire onderscheid dat de wetgeving veronderstelt,
is in de praktijk in bijna alle gevallen gradueel. Vrijwel alle vaccinaties beschermen
in meer of mindere mate zowel de individuele gezondheid als de gezondheid van
anderen (via (groeps)immuniteit en het verminderen van het besmettingsrisico).
Het binaire onderscheid tussen individueel en collectief belang maakt het lastig
om vaccinaties die gezondheidswinst kunnen opleveren voor grotere groepen in de
samenleving snel te kunnen aanbieden, aangezien dit nu vooral loopt via de route
van de Gezondheidsraad en publieke programma’s, met alle kosten, tijd en uitvoeringsproblemen van dien.
De risicoafweging die gemaakt zou moeten worden bij het vaccineren van risicogroepen in de samenleving spoort meer met de afweging die in het kader van de
Zvw wordt gemaakt dan met de afweging die in het kader van publieke vaccinatieprogramma’s wordt gemaakt. Bij het vaccineren van risicogroepen accepteren we
immers een andere risico-batenbalans dan bij het vaccineren van gezonde mensen.
Zo kan een bepaalde vaccinatie bij de ene doelgroep gezondheidswinst opleveren,
maar bij een andere gezondheidsverlies. Stel, de kans op overlijden door een bepaalde
infectieziekte is voor kinderen tussen 0 en 9 jaar ongeveer 1 op 50.000, maar voor
80-plussers 1 op 11. Er is voor deze infectieziekte een vaccin beschikbaar dat 100%
beschermt bij alle leeftijden, maar dat bij 1 op de 40.000 mensen een ernstige bijwerking geeft die tot de dood leidt. Dan is het duidelijk dat het vaccin voor kinderen
gezondheidsverlies oplevert, maar voor ouderen wel (veel) gezondheidswinst.
Het ligt dan voor de hand om dit vaccin snel via de reguliere zorg aan ouderen aan
te bieden.
Dat is op dit moment echter onmogelijk, omdat leeftijd binnen de Zvw niet als
criterium geldt voor het vaststellen van een individuele zorgvraag. Het is de vraag
of hier binnen de Zvw niet een te rigide interpretatie van het begrip ‘indicatie’ en
‘individuele zorgvraag’ wordt gehanteerd. Leeftijd is immers in veel gevallen vooral
een proxy-indicator, bijvoorbeeld voor het feit dat het immuunsysteem slechter gaat
functioneren naarmate mensen ouder worden (Immunosenescence). Er is in die
zin dus wel degelijk sprake van onderliggend lijden (indicatie) met een individuele
zorgvraag (vaccinatie).

2 Programmatisch
vaccinatieaanbod
2.1 Inleiding
Vaccinatiezorg wordt in Nederland grotendeels vormgegeven in het
Rijksvaccinatieprogramma (RVP), dat gericht is op kinderen tot 18 jaar, en in andere
publiek gefinancierde vaccinatieprogramma’s voor overige doelgroepen. Bijvoorbeeld
de maternale kinkhoestvaccinatie (de 22-wekenprik), het Nationaal Programma
Pneumokokkenvaccinatie Volwassenen en het Nationaal Programma Grieppreventie
(de griepprik).
De aanloop naar het RVP begon in 1823 met de vaccinatie tegen de pokken. Het RVP
werd vervolgens uitgebreid met difterie, tetanus en kinkhoest. Deze vaccinaties
werden door gemeenten geregistreerd en – al dan niet verplicht – teruggekoppeld aan
de Geneeskundige Hoofdinspectie, zodat de vaccinatiegraad kon worden vastgesteld.
In 1957 is het RVP officieel ingevoerd en daarmee werd het onderdeel van de infectieziektebestrijding in Nederland. 48 Deelname aan het RVP is vrijwillig.
Het voornaamste doel van het RVP is om kinderen – en de bevolking – te beschermen
tegen verschillende ernstige infectieziekten. Hierbij heeft het prioriteit om met de
meeste vaccinaties binnen het RVP bescherming te bieden aan de gevaccineerde,
maar ook om groepsimmuniteit te creëren en daardoor verdere verspreiding van de
ziektewekkers tegen te gaan en epidemieën te voorkomen. Het RVP vormt daarmee
het primaire en meest omvangrijke instrument om de Nederlandse bevolking tegen
twaalf verschillende infectieziekten te beschermen. 49

2.2 Juridische grondslag en inbedding
De minister van VWS bepaalt de inhoud van het RVP. Op grond van artikel 22 van de
Gezondheidswet heeft de Gezondheidsraad tot taak om te beoordelen of een vaccinatie in het RVP moet worden opgenomen en daarover vervolgens advies uit te brengen.
Zoals in hoofdstuk 3 is behandeld, bekijkt de Gezondheidsraad ook of een vaccinatie
essentieel is voor een bepaalde doelgroep of individueel geval, en of de last van de
afzonderlijke vaccinatie in redelijke verhouding staat tot de te behalen gezondheidswinst voor de persoon zelf en de bevolking als geheel. De minister besluit vervolgens
tot opname in het RVP of tot een nieuw specifiek vaccinatieprogramma. Op grond van
artikel 6b lid 2 van de Wet publieke gezondheid (Wpg) draagt het RIVM in opdracht
van de minister zorg voor de regie over en de coördinatie van de uitvoering en voor
de registratie, de financiering, de bewaking en de evaluatie van het RVP.

48 Tweede Kamer, vergaderjaar 2016-2016, 34472, nr.3: https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-34472-3
49 www.rijksvaccinatieprogramma.nl/infectieziekten

46

47

Op 1 december 2008 is de Wpg in werking getreden. Deze wet “regelt de organisatie
van de openbare gezondheidszorg, de bestrijding van infectieziektecrises en de
isolatie van personen/vervoermiddelen die internationaal gezondheidsgevaren
kunnen opleveren”. Ook regelt de wet de jeugd- en ouderengezondheidszorg. Toen op
1 januari 2015 de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) kwam te vervallen,
moest het RVP ondergebracht worden in een nieuw wettelijk kader. Dit werd de Wpg
(2019). Hierdoor zijn gemeenten verantwoordelijk geworden voor de uitvoering van
het RVP en de financiering daarvan. De gemeentelijke verantwoordelijkheden en het
vaccinatieschema zijn verder uitgewerkt in een algemene maatregel van bestuur
(amvb). De jaarlijks herziene professionele richtlijn voor het RVP wordt geautoriseerd
door zorgprofessionals (jeugdartsen, kinderartsen en jeugdverpleegkundigen),
brancheorganisaties en het RIVM, en wordt vastgesteld in landelijk RVP-overleg.
In de richtlijn staan de kaders voor de uitvoering van het RVP en de medische
informatie over de uitvoering.

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

2.3 Organisatie en uitvoering van het RVP en overige vaccinatieprogramma’s
Aanschaf en distributie vaccins, oproep en registratie vaccinatie in het kader van
het RVP
De Dienst Vaccinvoorziening en Preventieprogramma’s (DVP) van het RIVM verzorgt
de aanschaf en de distributie van de vaccins die gebruikt worden in het RVP.
Daarnaast verzorgt de DVP de oproep: ouders krijgen na de geboorte van hun kind een
oproepset met uitnodigingsbrief en informatiebrochure. Vervolgens houdt het RIVM
in één centraal systeem, Praeventis, de vaccinatiestatus van ieder kind bij. Dit is een
geautomatiseerd elektronisch landelijk informatiesysteem dat aangesloten is op de
Basisregistratie Personen (BRP). Enkel de daartoe geautoriseerde medewerkers van
het RIVM hebben toegang tot deze registratie in Praeventis. Gemeenten verstrekken
deze gegevens aan het RIVM totdat het kind 13 jaar is. JGZ-organisaties – die vaccinaties uitvoeren – kunnen informatie over de vaccinatiestatus opvragen bij het RIVM.
Tot de leeftijdsgrens van 18 jaar blijven individuele vaccinatiegegevens toegankelijk
voor uitvoerenden van het RVP. Hierna worden de gegevens opgeslagen in een aparte
database, waarin ze nog vijftien jaar te raadplegen zijn. Als een kind niet (volledig) is
gevaccineerd, wordt de oproep herhaald. Ook wordt er automatisch melding gemaakt
als het vaccinatieschema niet wordt aangehouden. Doordat het RIVM zowel de
oproep als de registratie verzorgt, is dit systeem sluitend en is er een goed overzicht
van het aantal kinderen dat in Nederland tegen een bepaalde ziekte is ingeënt (en
daarmee de vaccinatiegraad).
Uitvoering vaccinatie in het kader van het RVP
Sinds de inwerkingtreding van de Wpg is niet langer het RIVM, maar de gemeente
formeel opdrachtgever voor de uitvoering van het RVP. Gemeenten moeten de uitvoering van het RVP en het basispakket van de Jeugdgezondheidszorg50 bij dezelfde
organisatie beleggen. Het RIVM blijft de ‘centrale regie’ houden.
50 De Jeugdgezondheidszorg houdt zich met name bezig met het monitoren van de lichamelijke,
psychische en sociale ontwikkeling van kinderen, het ondersteunen van ouders en kinderen bij
kwesties rond opgroeien en opvoeden, en vroegsignalering (o.a. door screening van gehoor, zicht en
spraak).

Het Centrum voor Infectieziektebestrijding coördineert het hele programma. De
RIVM-DVP-regiokantoren bevoorraden de uitvoerende organisaties van het RVP.
RVP-vaccinaties vormen dus een vast onderdeel van de Jeugdgezondheidszorg.
Omdat ouders terechtkunnen bij één organisatie voor jeugdgezondheidszorg in de
buurt, is de drempel om kinderen te laten vaccineren vaak laag. In de spreekkamer
kunnen de gesprekken plaatsvinden over het belang van vaccinatie, de effectiviteit
en mogelijke bijwerkingen, en kunnen ook eventuele twijfels besproken worden.
Hierbij worden de organisaties inhoudelijk ondersteund door het RIVM. Zo kunnen
medische adviseurs van het RIVM extra advies geven bij specifieke kinderen of een
training geven aan professionals. Het RIVM houdt toezicht op de actualiteit van de
richtlijnen rondom de uitvoering van het RVP.
Communicatie met burgers over het RVP
Het RIVM biedt op zijn website informatie over het RVP aan, ook in folders en filmpjes. Ook wordt via posters in wachtkamers ‘reclame’ gemaakt voor het RVP om het
bewustzijn bij burgers van het belang van vaccinaties te vergroten. Daarnaast houdt
het RIVM de actualiteit bij, waarbij berichtgeving over vaccinaties in de (sociale)
media grote aandacht krijgt en er zo nodig wordt verwezen naar de juiste informatie
op de website. Verder is e-learning beschikbaar voor professionals.
Effectiviteit en veiligheid van het RVP
Het RIVM is verantwoordelijk voor de monitoring van de effectiviteit van het RVP.
Zo kan het zijn dat er zich bepaalde ontwikkelingen voordoen waarvan de signalering relevant is voor het vaccinatiebeleid. Deze signalering is relevant voor de
Gezondheidsraad, die de minister adviseert over eventuele aanpassingen in het RVP.
Het RIVM hanteert verschillende monitoringssystemen waarbij wordt gekeken naar:
• de vaccinatiegraad;
• de aanwezigheid van de ziektes waartegen het RVP beschermt;
• veranderende ziekteverwekkers (kiemsurveillance) waardoor het vaccin eventueel
moet worden aangepast;
• inventarisatie van de immuniteit ten opzichte van verschillende ziektes
(immunosurveillance).
In het geval van epidemiologische ontwikkelingen kunnen wijzigingen in de
vaccinatie worden doorgevoerd. Zo werd bijvoorbeeld in 2015 een sterke toename
geconstateerd van het aantal ziektegevallen door de meningokokken W-bacterie. Het
meningokokken C-vaccin uit het RVP werd vervangen door een variant die ook de
bescherming biedt tegen de types A, W en Y. Het kan ook zo zijn dat nieuwe vaccinaties niet in het RVP passen, omdat het RVP specifiek beschermt tegen ziektes die
zowel gemakkelijk over te dragen als levensbedreigend zijn. Vaccinaties voor ouderen
of andere specifieke leeftijdsgroepen of vaccinaties die bescherming bieden tegen
andere aandoeningen dan infectieziektes vallen dus niet onder het RVP.

48

49

De registratie van mogelijke bijwerkingen wordt bijgehouden door het Nederlands
Bijwerkingencentrum Lareb. Iedere burger kan bij Lareb bijwerkingen melden.
Zorgverleners zijn verplicht bijwerkingen te melden. Als de gegevens van Lareb daar
aanleiding toe geven, doet het RIVM ook cohortonderzoek, waarbij het achtergrondniveau van klachten geassocieerd met een bepaalde vaccinatie wordt vastgelegd,
naast verschuivingen in bekende klachtenpatronen.
Organisatie en uitvoering van andere publieke vaccinatieprogramma’s
Publieke vaccinatieprogramma’s die gericht zijn op doelgroepen die niet onder het
RVP vallen, zoals het Nationaal Programma Pneumokokkenvaccinatie Volwassenen
en het Nationaal Programma Grieppreventie, worden op een andere manier georganiseerd. Het ministerie van VWS is ook voor deze programma’s de opdrachtgever.
De uitvoering en de financiële afwikkeling van beide programma’s is echter belegd bij
een aparte onafhankelijke stichting: Stichting Nationaal Programma Grieppreventie
(SNPG). Het Centrum voor Bevolkingsonderzoek van het RIVM is in opdracht van het
ministerie van VWS verantwoordelijk voor de landelijke regie over de programma’s.
Net als bij het RVP koopt de afdeling DVP van het RIVM de vaccins in en zorgt ervoor
dat deze worden geleverd aan de partijen die het vaccin uiteindelijk toedienen:
huisartsen en instellingen voor langdurige zorg.51

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

Huisartsen en zorginstellingen zijn ook verantwoordelijk voor de selectie van
patiënten en cliënten voor de griep- en pneumokokkenvaccinatie. De ‘inclusiecriteria’
bestaan uit de leeftijd (het geboortejaar) en eventueel de medische indicatie van
de patiënt of cliënt. Op basis van de gegevens van huisartsen en zorginstellingen
worden vervolgens de vaccinatierondes ingericht en wordt er gezorgd voor voldoende
koelkastcapaciteit (‘cold chain’). De SNPG bestelt de vaccins en de uitnodigingsmaterialen bij het RIVM.
Bij de uitvoering van het programma is het belangrijk dat cliënten een goed geïnformeerde keuze kunnen maken om zich wel of niet te laten vaccineren. Uniformiteit,
kwaliteit en betrouwbaarheid van de voorlichting zijn hierbij leidend. Dit omdat het
bij deze vaccinaties gaat om preventie: de cliënt of patiënt die wordt uitgenodigd,
heeft (nog) nergens last van en krijgt dit misschien ook wel nooit. Als de vaccinatierondes zijn ingepland, kan het vaccin toegediend worden door een praktijkmedewerker (verpleegkundige, doktersassistente of praktijkondersteuner) in opdracht van de
arts of door de arts zelf.

2.4 Financiële kaders
Financiering van de uitvoering van het RVP
De kosten van de uitvoering van het RVP door de JGZ komen sinds 1 januari 2019 voor
rekening van gemeenten. Hiervoor stort de rijksoverheid jaarlijks een budget in het
gemeentefonds dat de Vereniging van Nederlandse Gemeenten beheert. Gemeenten
kunnen zelf een keuze maken over de wijze van bekostiging van JGZ-organisatie
die het RVP voor hen uitvoert. Dit kan een tarief zijn voor een individueel consult of
51 RIVM, Nationaal Programma Grieppreventie (2021). Beschikbaar via: https://www.rivm.nl/griepgriepprik/griepprik/nationaal-programma-grieppreventie

tarieven voor groepsvaccinaties. Hiervoor zijn minimumtarieven van toepassing.
Daarover onderhandelen niet de gemeenten zelf, maar dit doet het ministerie van
VWS met de koepels van JGZ en GGD. Dit moet ervoor zorgen dat de bekostiging
toereikend is voor de uitvoering. Of gemeenten en JGZ-organisaties hiermee uitkomen, hangt evenwel ook af van de opkomst. De kosten voor personeel en vaccinatielocaties kunnen – bij een lage opkomst – immers hoger zijn dan de vergoeding die
JGZ-organisaties krijgen.
Er is afgesproken dat nieuwe vaccinaties in het RVP de eerste twee jaar worden
gefinancierd via de rijksbegroting en daarna worden overgeheveld naar het gemeentefonds. Dit is op dit moment bijvoorbeeld het geval bij de vaccinatie tegen meningokokken ACWY voor adolescenten, de 22-wekenprik en het extra vaccinatie-aanbod
aan 16- en 17-jarigen.
Financiering van de uitvoering van overige vaccinatieprogramma’s
Vaccinatieprogramma’s, zoals de jaarlijkse griepprik voor mensen van 60 jaar en
ouder en mensen met een medische indicatie, worden vanuit subsidies gefinancierd.
De SNPG coördineert de uitbetaling. De tarieven die huisartsen hiervoor in rekening
kunnen brengen, zijn tot stand gekomen in onderhandeling tussen de Landelijke
Huisartsenvereniging en het ministerie van VWS.

2.5 Knelpunten binnen het programmatische aanbod
Voorlichting over het RVP
Bij voorlichting gaat het om het informeren van te vaccineren personen – of ouders
in geval van kinderen – over het nut en de noodzaak van vaccinaties. De afgelopen
jaren waren er zorgen over de afname van de vaccinatiegraad in Nederland in het
kader van het RVP. Dit leidde tot discussies over de vaccinatiegraad en over wel of
niet vaccineren, en vervolgens over de vraag of dit wel of niet verplicht zou moeten
worden. In het rapport Prikken voor elkaar geeft de Commissie kinderopvang en
vaccinatie aan dat de overheid normen moet stellen en “mag uitdragen dat deelname
aan het RVP de norm is, met het oog op de groepsbescherming en gelet op de grondwettelijke taken van de overheid”.52 In de Kamerbrief Verder met Vaccineren van
19 november 2018 zijn verschillende maatregelen aangekondigd ter verbetering van
de communicatie en de kennisbevordering over vaccinatie, vooral op het terrein van
de publiekscommunicatie en de kennisbevordering bij zorgprofessionals, ouders en
kinderen.
Eind 2018 heeft het kabinet een aantal maatregelen genomen, zoals het aanspreken
van ouders die hun kind vaccinatie onthouden en het oproepen van jongeren van
16 en 17 jaar die niet volledig zijn gevaccineerd. De inspanningen lijken vruchten
afgeworpen te hebben. Het RIVM meldt in zijn rapport Vaccinatiegraad en jaarverslag
Rijksvaccinatieprogramma Nederland 201953 dat de vaccinatiegraad voor het eerst in
52 Commissie kinderopvang en vaccinatie, Prikken voor elkaar. Kinderopvang en vaccinatie: een zorg van
overheid en maatschappij.(2019)
53 RIVM, Vaccinatiegraad en jaarverslag Rijksvaccinatieprogramma Nederland 2019. (2020). https://www.
rivm.nl/nieuws/vaccinatiegraad-toegenomen-hpv-zelfs-flink

50

51

vijf jaar licht is toegenomen. Maar het door de WHO gestelde streefcijfer van 95%
om groepsimmuniteit voor mazelen te bereiken, is nog niet gehaald.
Het RVP is continu aan verandering onderhevig. Dit betekent dat voorlichting een
punt van aandacht blijft. Voorlichting op maat is gemakkelijker te realiseren voor
de ouders van de groep 0- tot 4-jarigen waarvoor de uitvoering van het RVP door
de consultatiebureaus plaatsvindt. Het contact met 4- tot 18-jarigen, die veelal in
groepssessies in de spreekwoordelijke sporthallen worden gevaccineerd, is namelijk
veel beperkter. Een persoonlijke benadering ontbreekt hier vaak, terwijl veel JGZorganisaties die wel graag zouden willen. Het ontbreken van een meer persoonlijke
aanpak hangt deels samen met de financiering van de JGZ, maar ook deels met de
bestaande kaders van communicatie over het RVP. Deze communicatietaak is belegd
bij het RIVM. Er is veel informatie beschikbaar via foldermateriaal en de website
www.rijksvaccinatieprogramma.nl. Het RIVM biedt deze informatie echter niet
actief aan burgers aan. Daarnaast kan, gezien het tanende vertrouwen van delen van
de bevolking in overheidsinstanties, ook de vraag worden gesteld of deze voorlichtingstaak alleen bij het RIVM zou moeten liggen.

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

Er is weinig flexibiliteit in aanbod en uitvoering van vaccinaties binnen het RVP
Het RVP kent weinig flexibiliteit. Er kan niet worden afgeweken van het bestaande
stramien, zoals het vaccinatieschema, de locatie en het moment van vaccineren,
de zorgverlener die vaccineert of de toedieningsvorm (spray, drankje, pleisters).
Het grootschalig en centraal organiseren van vaccinaties heeft weliswaar grote
voordelen op het vlak van organisatie en financiering, maar het ondermijnt ook –
onnodig – het draagvlak voor vaccinaties bij groepen in de bevolking die op zich
positief tegenover vaccinaties staan.
Een treffend voorbeeld van de starheid van het huidige systeem is het woonplaatsbeginsel. Dit houdt in dat de gemeente waar iemand woont verantwoordelijk is voor de
vaccinatie. In de praktijk betekent dit bijvoorbeeld dat jongeren die zich via school
of op een locatie buiten hun woongemeente willen laten vaccineren, worden geweigerd. Maar het is bijvoorbeeld in het kader van het RVP ook niet toegestaan dat het
consultatiebureau een vaccinatie toedient die buiten het RVP-programma valt.
De leeftijdsgrens van 18 jaar voor het Rijksvaccinatieprogramma is te strak
Leeftijd zorgt ook op andere vlakken voor problemen. Het huidige
Rijksvaccinatieprogramma eindigt als een kind 18 jaar wordt. Daarna is er een
vacuüm. Zo is er geen beleid voor boostervaccinaties op latere leeftijd, bijvoorbeeld
van de tetanusvaccinatie. Langdurige immuniteit wordt dan afhankelijk van toeval:
krijgt iemand tijdens zijn leven wondzorg waarbij ook een tetanusvaccinatie wordt
gegeven? Bovendien moet er voor elke ‘inhaalcampagne’ of aanvulling een nieuw
publiek programma worden opgezet, wat veel kosten en tijd met zich meebrengt. De
inhaalcampagne voor de HPV-vaccinatie tot 26 jaar die de Gezondheidsraad adviseert
is hiervan een sprekend voorbeeld.

Gemeenten worstelen met hun rol binnen de kaders van het RVP
Het RVP worstelt met een complexe mix van hiërarchische en gedecentraliseerde
bevoegdheden, rollen en taken. Dit leidt tot bestuurlijke en organisatorische
onduidelijkheid en schurende opvattingen over wie over welk onderdeel van het
programma de regie heeft. Dit is mede het gevolg van het intrekken van de Algemene
Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) in 2015, waarmee ook een deel van de uitvoering
van het RVP bij gemeenten terecht is gekomen. Met deze wettelijke herschikking
van taken ontstond ook een getrapt opdrachtgeverschap. De minister van VWS
is verantwoordelijk voor de inhoud en de reikwijdte van het RVP. Het Centrum
Infectieziektebestrijding van het RIVM is verantwoordelijk voor de regie over het
programma, waaronder vaststelling van de kaders, richtlijnontwikkeling, coördinatie en communicatie over het RVP en de controle en evaluatie van het vaccinatieprogramma. Een andere afdeling van het RIVM – de Dienst Vaccinvoorziening en
Preventieprogramma’s – koopt de vaccins in, stelt ze beschikbaar, regelt de distributie, verzorgt de uitnodigingen voor deelname aan het RVP, regelt de registratie van
de vaccinaties en de toegediende vaccins, en controleert de gegeven vaccinaties op
juistheid. JGZ-organisaties, verloskundig hulpverleners en kinderartsen dragen zorg
voor de uitvoering. Tot zover is het geheel strikt hiërarchisch georganiseerd.
Gemeenten zijn hier echter als een decentrale eenheid ingevlochten. Krachtens de
Wpg zijn gemeenten formeel verantwoordelijk voor de uitvoering en de financiering
van de vaccinaties. Dit betekent ook dat gemeenten de JGZ-organisaties (die vaak,
maar niet altijd, onderdeel zijn van een GGD) opdracht geven om de vaccinaties van
het RVP uit te voeren en dit ook betalen. Hiervoor heeft de rijksoverheid middelen
beschikbaar gemaakt in het gemeentefonds. Gemeenten zitten daarmee als opdrachtgevende en betalende schakel tussen het ministerie van VWS, RIVM en JGZ in, zonder
dat ze veel invloed hebben op de inhoud, de reikwijdte en de organisatie van de
vaccinatiezorg. Zelfs over de minimumtarieven voor vaccinatie wordt veelal op een
hoger niveau onderhandeld, namelijk tussen de koepels (Actiz, GGD GHOR Nederland
en het ministerie van VWS). Kortom: gemeenten zijn bestuurlijk en financieel
verantwoordelijk, zonder echte zeggenschap te ervaren over de financiële kaders en
de inhoud. Gemeenten ervaren weinig mogelijkheden voor regie, maar wel vooral
veel uitvoeringsdruk vanuit de rijksoverheid. Het RVP staat daarom niet hoog op de
bestuurlijke agenda van gemeenten. Veel gaat op de automatische piloot, en dat gaat
vroeg of laat een keer fout. Veel gemeenten worstelen bijvoorbeeld met de vraag of
toekomstige inhoudelijke uitbreidingen van het RVP wel gepaard zullen gaan met
financiering van de uitvoering daarvan.

52

53

Wie stuurt op de vaccinatiegraad?
Bij veel vaccinaties uit het RVP speelt de vaccinatiegraad – in het kader van groepsimmuniteit – een belangrijke rol. Maar wie stuurt daar uiteindelijk op? De bewindspersonen van VWS zijn weliswaar politiek verantwoordelijk, maar volgens de Wpg
zijn het vooral de gemeenten die de uitvoeringsorganisaties moeten aansturen op het
bereiken van een zo hoog mogelijke vaccinatiegraad. Ze moeten dit ook monitoren. In
de praktijk leidt dit tot veel onduidelijkheid. JGZ-organisaties en GGD-en ervaren veel
druk vanuit gemeenten om gegevens over de vaccinatiegraad aan te leveren, zelfs op
het (overigens niet beschikbare) niveau van individuele scholen.
Daarnaast is het voor gemeenten niet altijd helder wie ze moeten aanspreken. Dat het
RVP niet onder Infectieziektebestrijding valt maar onder de Jeugdgezondheidszorg
is bij veel gemeenteraden en -besturen onbekend. Dat geldt ook voor het feit dat
Jeugdgezondheidszorg iets anders is dan Jeugdzorg. Een complicerende factor
daarbij is het feit dat er op regionaal en lokaal niveau niet altijd een structurele
samenwerking bestaat tussen infectieziektebestrijding en jeugdgezondheidszorg.
Beide onderdelen zijn belegd bij verschillende afdelingen van een GGD of zelfs bij
verschillende organisaties (JGZ en GGD). Een dalende vaccinatiegraad leidt daardoor
niet altijd tot actie van de vaccinerende instantie, waar wel de meest laagdrempelige
mogelijkheden liggen voor voorlichting.

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

Het opzetten van nieuwe vaccinatieprogramma’s is kwetsbaar, kostbaar en tijdrovend
Als de minister of de staatssecretaris van VWS op basis van een advies van de
Gezondheidsraad besluit een nieuw vaccin aan te beiden aan doelgroepen die
niet onder het RVP vallen, vergt dit veel tijd en geld. Een sprekend voorbeeld is
de griepvaccinatie. Bij de uitvoering daarvan zijn naast het ministerie van VWS
verschillende andere partijen betrokken: de huisarts, de Stichting Nationaal
Programma Grieppreventie (SNPG), het Centrum voor Bevolkingsonderzoek en de
Dienst Vaccinvoorziening en Preventieprogramma’s van het RIVM. Er is veel overleg
en afstemming nodig.
Nieuwe publieke vaccinatieprogramma’s via de huisartsenpraktijk onhaalbaar?
De huisarts is speelt een cruciale rol bij de publieke vaccinatieprogramma’s,
zoals de Nationale Programma’s Grieppreventie en de Pneumokokkenvaccinatie.
Voor vaccinatie op basis van leeftijd kan gebruik gemaakt worden van de gegevens
uit de personenregistratie. Voor het gericht vaccineren van mensen op basis van
een medische indicatie is de huisarts – of liever zijn of haar informatiesysteem,
onontbeerlijk. Nu loopt bij de nationale programma’s zowel de uitnodiging van de
doelgroep als het uitvoeren van de vaccinatie via de huisartsenpraktijk. Dit betekent
dat de huisarts voor publieke vaccinatieprogramma’s een conditio sine qua non is.
Dit staat echter op gespannen voet met de praktijk. Hoewel de huisartsen verenigd
in de Landelijke Huisartsenvereniging (LHV) het belang van vaccinatie onderschrijven, stelt de huisartsenvereniging zich ook op het standpunt dat preventie niet de
verantwoordelijkheid is van de huisarts. Vaccinatiezorg dus ook niet. Dit standpunt
schuurt echter met het feit dat via de huisartspraktijk wel degelijk preventieve
zorg wordt geleverd, zoals met het voorschrijven van cholesterolverlagers en
antihypertensiva. Het lijkt eerder ingegeven door de huidige arbeidsintensieve
manier van oproepen en vaccineren van patiënten. Niet elke huisartsenpraktijk

is hier voldoende voor geëquipeerd. Het opzetten van een nieuw publiek vaccinatieprogramma via de huisartsenpraktijk naast de nu al bestaande Griep- en
Pneumokokkenvaccinatieprogramma’s lijkt onhaalbaar, terwijl er naar verwachting
wel behoefte is aan nieuwe programma’s.
Vaccinatiegraad onder medische risicogroepen is structureel laag
Zoals het programmatisch vaccinatieaanbod nu is georganiseerd, slaagt het er
maar zeer beperkt in om groepen te beschermen die er het meeste baat bij kunnen
hebben. Bij het Nationale Programma Griepvaccinatie is de vaccinatiegraad onder
mensen jonger dan 60 die op basis van een medische indicatie gevaccineerd zouden
moeten worden met gemiddeld 40% al jaren niet bijzonder hoog. Er is bij deze groep
bovendien sprake van grote variatie in vaccinatiegraad tussen huisartsenpraktijken
(tussen de 15% tot 75%).54 Het gaat hierbij in het bijzonder om mensen met chronische
aandoeningen of problemen met hun immuunsysteem (bijvoorbeeld door een
verwijderde milt of door het gebruik van immunosuppressiva). Dit is zorgelijk, omdat
het in dit geval om behoorlijk veel mensen gaat.
Registratie en informatie-uitwisseling
De registratie en de informatie-uitwisseling van vaccinatiegegevens is van groot
belang. Vaccinatiegegevens kunnen belangrijk zijn bij het stellen van een diagnose
bij een patiënt. De kans dat een kind met koorts en ernstige benauwdheid difterie
heeft, is groter als het niet tegen deze ziekte gevaccineerd is. Een goede registratie is
ook van belang om bijwerkingen van vaccins te kunnen opsporen. Voor de registratie
van vaccinaties in het kader van het RVP en de informatie-uitwisseling beheert het
RIVM een centraal landelijk dekkend systeem: Praeventis. De verschillende GGD-en
en private aanbieders hebben echter ICT-systemen van verschillende leveranciers
in gebruik voor het Elektronisch Kinddossier. Dit zijn er nu zes. Vaccinatiegegevens
vormen slechts een klein onderdeel van dit dossier. Op dit moment is de informatie-uitwisseling met zorgverleners en met het RIVM – dat de vaccinatiegegevens
nodig heeft om een goed overzicht van de vaccinatiestatus in Nederland te hebben
– niet optimaal. Door een gebrek aan standaardisatie kunnen JGZ-systemen gegevens
niet goed uitwisselen met die van andere zorgverleners.

54 NIVEL, Monitor Vaccinatiegraad Nationaal Programma Grieppreventie 2019. Utrecht (2020).

54

55

3 Vaccinaties in de collectief
gefinancierde zorg
3.1 Inleiding
Naast het programmatische aanbod van vaccinaties aan (grote groepen in) de bevolking, zoals behandeld in het voorgaande hoofdstuk, kunnen vaccinaties ook worden
gegeven in het kader van de individuele gezondheidszorg. De individuele gezondheidszorg wordt enerzijds gefinancierd vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet
langdurige zorg (Wlz). Anderzijds kunnen burgers op eigen kosten op de vrije markt
terecht voor vaccinatiezorg. In dit hoofdstuk staan we stil bij de vaccinatiezorg
binnen de kaders van Zvw en Wlz. Binnen deze kaders gaat het om vaccinatiezorg
voor individuele patiënten met een individuele zorgvraag die behoren tot een nauw
omschreven medische risicogroep.
Wat betreft de knelpunten rond vaccinatie in de Zvw sluiten we zo veel mogelijk
aan bij de uitvoeringstoets die Zorginstituut Nederland op verzoek van de minister
van VWS recentelijk heeft uitgevoerd.55 Deze toets vormde de opmaat voor een
breder advies over het vaccinatielandschap voor medische risicogroepen, waaraan
Zorginstituut Nederland op dit moment werkt. Dit advies verschijnt in mei 2021.56

3.2 Juridisch kader en inbedding

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

Vaccinaties in de reguliere collectief gefinancierde zorg zijn ingebed in het reguliere
wettelijke kader van de gezondheidszorg.57 In deze paragraaf lichten we er een aantal
wetten uit die specifiek betrekking hebben op de financiering en de uitvoering
van vaccinaties: de Zorgverzekeringwet (Zvw), de Wet langdurige zorg (Wlz),
de Geneesmiddelenwet (Gnw) en de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG).
Vaccinaties vanuit de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg
Of een vaccinatie of vaccin vergoed wordt vanuit de basisverzekering onder de
Zvw hangt voor een belangrijk deel af van waar en door wie deze vaccinatie wordt
gegeven. Voor de intramurale zorg gelden andere regels dan voor de extramurale
zorg. Zoals eerder besproken, gelden bijvoorbeeld voor intra- en extramurale zorg
verschillende regels voor toelating tot het verzekerde pakket. Voor vaccinaties die
worden toegediend in het kader van een medisch-specialistische behandeling in
het ziekenhuis of in de polikliniek (intramurale zorg) geldt de stelregel dat zorg (dus
ook een vaccinatie) altijd vergoed wordt, behalve als deze behandeling expliciet
55 Zorginstituut Nederland, Uitvoeringstoets vaccinatielandschap medische risicogroepen. Diemen (2020).
Beschikbaar via: https://www.zorginstituutnederland.nl/werkagenda/publicaties/rapport/2020/08/13/
uitvoeringstoets-vaccinatielandschap-medische-risicogroepen
56 Zie: https://www.zorginstituutnederland.nl/werkagenda/bloed-en-immuunsysteem/adviesvaccinatielandschap-medische-risicogroepen (geraadpleegd op 26 november 2020).
57 Voor een overzicht, zie: W.R. Kastelen en J. Legemaate (red.), Sdu Wettenverzameling: Gezondheidsrecht,
editie 2019-2020. Den Haag (2020).

uitgesloten is van vergoeding. Voor extramurale zorg – zoals huisartsenzorg –
geldt de stelregel dat geneesmiddelen niet vergoed worden tenzij ze expliciet zijn
toegelaten tot het verzekerde pakket. In dit geval betekent dit dat het vaccin moet
zijn opgenomen in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS).
Voor geneesmiddelen die zijn opgenomen in het GVS kunnen beperkende voorwaarden voor vergoeding worden gesteld, bijvoorbeeld voor welke risicogroepen het
geneesmiddel wel vergoed wordt en voor welke niet. Dit is opgenomen in Bijlage 2
van de Regeling Zorgverzekeringswet.58 Voor de meeste vaccins die opgenomen zijn
in het GVS geldt dat ze alleen voor vergoeding in aanmerking komen als ze gegeven
worden aan bepaalde medische risicogroepen, zoals iemand zonder milt of iemand
met hiv. Dan wordt per persoon bekeken of het geven van een vaccin voordeel voor
deze persoon kan hebben.
Vaccinaties die door of onder toezicht van een verpleeghuisarts in een verpleeghuis
of instelling voor langdurige zorg worden gegeven, worden vergoed vanuit de Wlz.
De aanspraken krachtens de Wlz zijn vastgelegd in artikel 3.1.1. Hier valt ook geneeskundige zorg van algemene aard onder, waaronder farmaceutische zorg.59
Voorschrijven, toedienen en opslag van vaccins
Vaccins zijn niet vrij verkrijgbaar. Ze vallen volgens de Geneesmiddelenwet onder de
zogenaamde UR-geneesmiddelen (UR = Uitsluitend op Recept). Dat betekent dat alleen
een arts het vaccin mag voorschrijven aan een patiënt. Pas op vertoon van dit recept
kan een (ziekenhuis)apotheek of een instelling voor langdurige (geestelijke) gezondheidszorg het vaccin leveren, al dan niet aan de patiënt zelf.60
Als het vaccin via de mond (druppels) of neus (spray) kan worden ingenomen, gelden
geen aanvullende regels. De meeste vaccins worden echter middels een injectie
toegediend aan de patiënt. Het geven van injecties is een zogenoemde ‘voorbehouden
handeling’ krachtens de Wet BIG. Deze handelingen mogen alleen worden uitgevoerd
door iemand die daarvoor ‘bekwaam’ is en dus voldoende kennis en vaardigheden
heeft opgebouwd en dit ook officieel kan bewijzen. De Wet BIG onderscheidt in het
kader van vaccineren verschillende niveaus van bekwaamheid:61
• Zelfstandig bekwaam: artsen, verpleegkundig specialisten en physician assistants
mogen zelf vaccineren, maar ook anderen de opdracht geven om te vaccineren,
zoals verpleegkundigen en doktersassistenten.
• Functioneel bekwaam: verpleegkundigen mogen in opdracht van een zelfstandig
bekwame zorgverlener vaccineren zonder dat deze daarbij toezicht hoeft te houden.
• Bekwaam: doktersassistenten en andere zorgprofessionals met een mbo-opleiding
mogen als ze daarvoor zijn opgeleid ook vaccineren, maar daarbij moet een arts
toezicht houden.
58 Bijlage 2 Regeling zorgverzekering
59 Artikel 3.1.1 Wet langdurige zorg
60 Artikel 61 Geneesmiddelenwet
61 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg

56

57

Daarnaast is het voor de werkzaamheid van vaccins belangrijk dat ze bij de juiste
temperatuur worden bewaard. Ook dit is wettelijk geregeld. In de Geneesmiddelenwet
staat dat artsen en instellingen die vaccins toedienen, deze deugdelijk dienen te
bewaren. Dit betekent onder andere dat moet worden geregistreerd wanneer en aan
wie het vaccin is geleverd en op welke data het vaccin is toegediend. Ook moeten artsen en instellingen ervoor zorgen dat een apotheker toezicht houdt op het handhaven
van de ‘koude keten’ van het vaccin.62

3.3 Organisatie en uitvoering
Zoals uit het hiervoor genoemde is gebleken, mag een beperkte groep zorgverleners
vaccinaties (via injectie) uitvoeren. Bij de praktische organisatie en uitvoering
van vaccinatiezorg komen nog meer zaken kijken. Bij het medisch handelen van
zorgverleners zijn richtlijnen belangrijk. Daarnaast spelen er vraagstukken rond
de beschikbaarheid van vaccins, de registratie en de informatie-uitwisseling. Deze
aspecten komen in deze paragraaf aan bod.

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

Richtlijnen bepalend voor vaccinatie
Bij de beslissing van een huisarts en een medisch specialist of een patiënt wel of niet
gevaccineerd moet worden en waartegen, spelen behandelrichtlijnen een belangrijke
rol. Richtlijnen bevatten expliciete aanbevelingen en inzichten over de zorg voor
bepaalde aandoeningen, bepaalde behandeltechnieken en/of bepaalde groepen
patiënten. Er kunnen dus ook bepalingen over vaccinatie in staan, bijvoorbeeld dat
vaccinatie sterk wordt aangeraden of kan worden overwogen. Behandelrichtlijnen
zijn zowel op wetenschappelijk bewijs gebaseerd als op inzichten uit de medische
praktijk. Hoewel richtlijnen de standaard vormen voor kwalitatief optimale zorg,
zijn het geen dwingende voorschriften. Omdat de medische praktijk in veel gevallen
complexer is dan de ‘gemiddelde patiënt’ van de richtlijn, kunnen zorgverleners in
individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Voor vaccinatiezorg binnen de kaders
van de Zvw en Wlz spelen drie partijen een belangrijke rol bij richtlijnontwikkeling:
• De wetenschappelijke verenigingen van medisch-specialistische beroepsgroepen
ontwikkelen en onderhouden de richtlijnen die voor hun beroepsgroep relevant
zijn. Ze worden hierbij ondersteund door het Kennisinstituut en de Raad Kwaliteit,
beide van de Federatie van Medisch Specialisten (FMS).63
• Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) ontwikkelt en onderhoudt de
behandelrichtlijnen voor huisartsenzorg.64

Medische beroepsgroepen zijn zelf verantwoordelijk voor het opstellen van richtlijnen voor hun beroepsgroep. Dit betekent dat verschillende beroepsgroepen ook
verschillende richtlijnen kunnen hebben voor dezelfde groepen patiënten, ook als
het gaat om vaccinatie. Onderling overleg en afstemming moeten dit zo veel mogelijk
voorkomen. Het NHG en de medisch specialisten verwijzen in hun eigen richtlijnen
bijvoorbeeld consequent naar de LCI-richtlijnen als het gaat om infectieziekten en
vaccinatie. De LCI biedt van haar kant – via een speciaal dossier over de vaccinatie
van mensen met een afweerstoornis (immuungecompromitteerde patiënten) en
andere risicogroepen – artsen ook zo veel mogelijk ondersteuning bij goede vaccinatiezorg.66 Dit is echter geen garantie dat de richtlijnen ook altijd dezelfde informatie
bevatten, mede omdat de updatefrequentie per richtlijn en per beroepsgroep nogal
kan verschillen.
Beschikbaarheid van vaccins, registratie en informatie-uitwisseling
Als een arts besloten heeft dat vaccinatie noodzakelijk is, is er een vaccin nodig.
De inkoop van vaccins loopt via de openbare apotheek (huisartsenzorg) of via de
ziekenhuisapotheek (medisch-specialistische zorg). Dit klinkt eenvoudiger dan het is.
Ten eerste zijn vaccins vaak beperkt houdbaar en is het aantal vaccinaties dat in de
reguliere zorg wordt gegeven niet groot. Het is voor apotheken daarom niet haalbaar
of lonend om grote voorraden van verschillende vaccins aan te houden. Vaccins
worden – op een paar vaccins na – dus meestal ad hoc ingekocht. Apotheken zijn
daardoor een relatief kleine vragende partij op een markt die – zoals in hoofdstuk 3 is
aangestipt – wordt gekenmerkt door een vraag die veel groter is dan het aanbod. Voor
vaccinproducenten en groothandelaren is het aantrekkelijker om grote partijen te
verkopen dan veel kleine transacties met individuele apotheken te doen.
Als een patiënt in het ziekenhuis of bij de huisarts is gevaccineerd, wordt dit (idealiter) geregistreerd in het informatiesysteem (elektronisch patiëntendossier) van het
ziekenhuis of de huisartsenpraktijk. Het gaat daarbij om veel en ook uiteenlopende
systemen. Binnen de huisartsenzorg zijn er bijvoorbeeld elf aanbieders van een
‘huisartseninformatiesysteem’. Elke huisartsenpraktijk beslist uiteindelijk zelf welk
informatiesysteem er wordt gekocht. Bij intramurale zorginstellingen, zoals ziekenhuizen, kunnen er zelfs meerdere informatiesystemen naast elkaar worden gebruikt.
Het is geen gegeven dat al deze informatiesystemen onderling goed in staat zijn
informatie uit te wisselen, omdat de focus bij ontwikkeling vaak ligt op de wensen
van de gebruikers en niet op het uitwisselen van informatie.67

• De Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) van het RIVM ontwikkelt
en onderhoudt de landelijke medische richtlijnen rond infectieziekten voor GGD-en,
zorginstellingen en eerstelijnszorg- en arboprofessionals.65

62 Paragraaf 2 Regeling Geneesmiddelenwet
63 Zie: https://www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut/over-het-kennisinstituut
64 Zie: https://www.nhg.org/richtlijnen-praktijk
65 Zie: https://www.rivm.nl/rivm/organisatie/landelijke-co-rdinatie-infectieziektebestrijding

66 Zie: https://lci.rivm.nl/index.php/richtlijnen/immuungecompromitteerde-patienten
67 Sociaal-Economische Raad, Zorg voor de toekomst. Over de toekomstbestendigheid van de zorg. Den Haag
(2020), p. 136-137.

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

58

59

3.4 Bekostiging van vaccinaties

3.5 Knelpunten voor vaccinaties in de reguliere zorg

Zoals eerder is benoemd, hangt het antwoord op de vraag of vaccinatie vergoed
wordt vanuit de basisverzekering onder de Zvw af van wie de vaccinatie uiteindelijk
toedient of onder wiens verantwoordelijkheid dit gebeurt: de huisarts of een medisch
specialist. Dit bepaalt ook de manier waarop vaccinatie en vaccins worden bekostigd.
Voor vaccinaties in de extramurale zorg declareert de huisarts alleen het vaccineren.68 Het vaccin moet de patiënt zelf ‘inkopen’. Vergoeding hangt af van het GVS.
Daarbinnen wordt onderscheid gemaakt tussen ‘onderling vervangbare middelen’ en
‘unieke geneesmiddelen’.69 Voor onderling vervangbare geneesmiddelen of vaccins
geldt een vergoedingslimiet, en het kan dus voorkomen dat de patiënt moet bijbetalen.70 Voor geneesmiddelen of vaccins die ‘uniek’ zijn, geldt geen vergoedingslimiet.
Veel geneesmiddelen in het GVS vallen daarbij ook onder het eigen risico voor de
basisverzekering. In sommige gevallen komt het dus voor dat een patiënt voor een
vaccin een eigen bijdrage moet betalen (maximaal €250) en zijn of haar verplichte
eigen risico moet aanspreken (maximaal €385).

Te weinig aandacht voor vaccinaties in de reguliere gezondheidszorg
Vaccinatiezorg heeft binnen de kaders van de reguliere gezondheidszorg niet de aandacht die het verdient, zowel van zorgverleners als van patiënten. Dit komt enerzijds
doordat de reguliere zorg vooral gericht is op het behandelen van aandoeningen
en veel minder op het voorkomen daarvan. Anderzijds is het aantal patiënten
dat baat heeft bij goede vaccinatiezorg in individuele zorgpraktijken vaak laag.
Het gaat vaak om patiënten met (complexe) problemen met hun immuunsysteem.
De RVS signaleert bij zorgverleners en patiënten kennisachterstanden, waardoor
vaccinaties niet worden gegeven waar dit wel geboden is. Er wordt weinig aandacht
besteed aan goede vaccinatiezorg. Dit geldt ook voor de opleiding en de bij- en
nascholing van artsen en andere zorgverleners. Richtlijnen van en voor huisartsen
en medisch specialisten zijn op dit onderwerp vaak nog onvoldoende up to date en de
voorlichting aan patiënten is vaak mager en weinig actief, zeker aan groepen die het
meeste baat hebben bij tijdige en goede vaccinatiezorg.

Vaccins die in de intramurale zorg worden gegeven, worden bekostigd uit het
ziekenhuisbudget (Zvw) of via de Wlz (verpleeghuizen en gehandicaptenzorg). Hoe
de bekostiging in de ziekenhuissetting precies verloopt, hangt af van de afspraken
die het ziekenhuis met de zorgverzekeraar heeft gemaakt. De diagnose-behandelcombinatie (dbc) speelt daarbij als financieringsinstrument een centrale rol. Een
dbc gaat uit van de gemiddelde kosten van diagnostische handelingen, ligdagen en
behandelingen voor een bepaalde aandoening. De prijs van een dbc wordt in onderhandelingen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars bepaald. Hiervoor gelden
soms maximumtarieven. Welke dbc precies gedeclareerd wordt, bepaalt de zorgverlener niet zelf, maar wordt door een computer bepaald (de ‘grouper’). Die bundelt
de activiteiten die de zorgverlener voor de behandeling van één patiënt registreert
in het ziekenhuisinformatiesysteem en kiest vervolgens het meest voor de hand
liggende dbc-zorgproduct. Dit dbc-zorgproduct wordt vervolgens gedeclareerd en het
ziekenhuis ontvangt hiervoor een afgesproken tarief.71 Of hiermee ook de kosten voor
eventuele vaccinatie van de patiënt gedekt zijn, hangt erg af van de andere zorg die
geleverd is.

Niet-optimale registratie van risicofactoren en indicaties in de zorg
Om risicogroepen doelgericht te kunnen benaderen voor vaccinatie (en andere
interventies) is een verbetering van de registratie van risicofactoren in het huisartseninformatiesysteem of de informatiesystemen van ziekenhuizen noodzakelijk.
Deze registratiesystemen zijn van oudsher gericht op het juiste overdracht van zorg,
niet op het verzamelen van gegevens die later moeten worden geaggregeerd. Op dit
moment bieden zorginformatiesystemen vaak beperkte mogelijkheid om risicofactoren te registreren, zoals overgewicht of problemen met het immuunsysteem.
Bovendien laat onderzoek zien dat ook de registratie van aandoeningen van
patiënten niet altijd optimaal of up-to-date is.

68 Nederlandse Zorgautoriteit, Prestatie- en tariefbeschikking huisartsenzorg en multidisciplinaire
zorg 2020. TB/REG-20622-02. Beschikbaar via: https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_289799_22/1/
(geraadpleegd op 27-11-2020).
69 Zie: https://www.zorginstituutnederland.nl/over-ons/werkwijzen-en-procedures/adviseren-overen-verduidelijken-van-het-basispakket-aan-zorg/beoordeling-van-geneesmiddelen/vergoeding-vanextramurale-geneesmiddelen-gvs
70 Zie voor een voorbeeld hiervan: https://www.medicijnkosten.nl/medicijn?artikel=ACT+HIB+INJECTIEPOEDER+FLAC+10MCG+%2BSOLV+0%2C5ML+WWSP&id=3b590658775c6805bb43b15ee9673c2b
71 Argumentenfabriek, Zo werkt de zorg in Nederland. (2015), p.109-111.

60

61

4 De vrije markt voor
vaccinaties
4.1 Inleiding
Naast het programmatisch vaccinatieaanbod en het aanbod van vaccinaties in de
collectief verzekerde zorg bestaat er een vrije markt voor vaccinaties. Die valt in twee
grote delen uiteen: vaccinatie op eigen initiatief en kosten (zoals reizigersvaccinaties)
en vaccinatie op initiatief en kosten van de werkgever. In dit hoofdstuk behandelen
we de juridische, organisatorische, uitvoeringstechnische en financiële kanten van
de vrije markt voor vaccinaties.

4.2 Juridische grondslag en inbedding
Vaccinatie op eigen initiatief en kosten
Zoals in het voorgaande hoofdstuk is besproken, zijn er in de Geneesmiddelenwet
en de Wet BIG regels vastgelegd voor het voorschrijven, bewaren en toedienen van
vaccins. Die voorschriften gelden onverkort als deze vaccinatie op eigen kosten en
initiatief van de burger of van de werkgever wordt toegediend.

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

Voor reizigersvaccinaties zijn deze regels enigszins aangepast. Hiervoor heeft
de sector met de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd afgesproken dat
reizigersverpleegkundigen zelfstandig reizigers mogen adviseren en vaccineren
zolang zij voldoen aan de Kwaliteitscriteria van de Landelijke Coördinatiecentrum
Reizigersadvisering (LCR) en zolang zij werken volgens de landelijke richtlijnen en er
een protocol aanwezig is voor calamiteiten.72 Voor vaccinatie tegen gele koorts gelden
aanvullende regels omtrent vaccinatiebevoegdheid krachtens de Regeling publieke
gezondheid.73
Reizigersvaccinaties kunnen verplicht zijn. Zonder (bewijs van) vaccinatie tegen
bepaalde aandoeningen is het betreden van sommige landen niet mogelijk. Hiermee
proberen landen de eigen samenleving te beschermen tegen de import van besmettelijke ziekten via reisverkeer. Sommige reizigersvaccinaties worden aangeraden voor
een gezond verblijf in het buitenland. Voor verplichte en aanbevolen vaccinaties geldt
dat ze ook indirect het land van herkomst (bij vakantiegangers) beschermen tegen de
import van infectieziekten bij terugkeer uit het buitenland.
Vaccinatie op initiatief en kosten van de werkgever
Voor vaccinatie op initiatief en kosten van de werkgever gelden naast de gebruikelijke
wet- en regelgeving ook wetten en regels over arbeidsomstandigheden en goed
werkgeverschap. In het Burgerlijk Wetboek staat dat een werkgever in algemene zin

72 Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering, Kwaliteitscriteria advisering en immunisatie van
reizigers voor vaccinatiebureaus. Amsterdam (2017).
73 Regeling publieke gezondheid § 3

als ‘goed werkgever’ moet handelen74 en dat deze zodanige maatregelen moet treffen
als redelijkerwijs nodig is om te voorkomen dat de werknemer in de uitoefening van
zijn of haar werkzaamheden (gezondheids)schade lijdt. Mocht een werknemer toch
schade leiden, dan is de werkgever daarvoor wettelijk aansprakelijk, tenzij deze kan
aantonen dat aan alle verplichtingen te hebben voldaan of dat de schade het gevolg
was van opzet of roekeloosheid van de werknemer.75
Kortom, de werkgever heeft wat betreft de gezondheid van werknemers een zorgplicht. Die zorgplicht is verder geconcretiseerd in de Arbeidsomstandighedenwet
(Arbowet) en aanverwante besluiten en regelingen. De Arbowet stelt dat werkgevers
– met inachtneming van de stand van wetenschap en professionele dienstverlening –
gevaren en risico’s zo veel mogelijk aan de bron voorkomt en dat, als dit niet mogelijk
is, collectieve maatregelen voorrang hebben boven individuele maatregelen.76 Voor de
bescherming tegen toxische stoffen en biologische agentia zijn deze maatregelen verder uitgewerkt in het Arbeidsomstandighedenbesluit, dat vrijwel volledig gebaseerd
is op de Europese Richtlijn 2000/54/EG.77 In het Arbeidsomstandighedenbesluit staat
dat naast het toepassen van de normale arbeidshygiënische strategie ook “voor zover
mogelijk (…) aan iedere werknemer die nog niet immuun is voor de biologische agentia
waaraan hij is of kan worden blootgesteld, doeltreffende vaccins ter beschikking
(worden) gesteld”.78 Kortom, als er sprake is van een gezondheidsrisico door blootstelling aan agentia waarvoor doeltreffende vaccins bestaan, dan moet de werkgever
altijd vaccinatie aanbieden. Bovendien moeten de werknemers op de hoogte worden
gebracht van de voor- en nadelen van vaccinatie en komen de kosten van vaccinatie
voor rekening van de werkgever.79
De werknemer kan de aangeboden vaccinatie in principe weigeren. De Arbowet
bevat weliswaar de verplichting voor werknemers “naar vermogen zorg te dragen
voor zijn eigen veiligheid en gezondheid en die van andere betrokken personen”,
maar vaccinaties worden niet als zodanig genoemd bij de nadere uitwerking van deze
verplichting.80 Bovendien is bij vaccinatie de grondwettelijk beschermde lichamelijke
integriteit in het geding (art. 11 Grondwet). Toch kan de werkgever bij weigering door
de werknemer wel consequenties verbinden aan dit besluit.81 Veel werkgevers hebben
immers niet alleen een zorgplicht jegens hun medewerkers, maar ook richting derden,
zoals patiënten in ziekenhuizen, bezoekers, voorbijgangers en omwonenden. Hiervoor
kunnen specifieke wettelijke bepalingen gelden (bijvoorbeeld de verplichting tot het
74 Burgerlijk Wetboek Boek 7 Artikel 611
75 Burgerlijk Wetboek Boek 7 Artikel 658
76 Arbeidsomstandighedenwet Artikel 3
77 Richtlijn 2000/54/EG betreffende de bescherming van de werknemers tegen de risico’s van blootstelling
aan biologische agentia op het werk. Beschikbaar via: https://eur-lex.europa.eu/legal-content/NL/TXT/
PDF/?uri=CELEX:32000L0054&from=NL
78 Arbeidsomstandighedenbesluit Artikel 4.91
79 Gezondheidsraad, Werknemers en infectieziekten. Criteria voor vaccinatie. Den Haag 2014), p. 27.
80 Arbeidsomstandighedenwet Artikel 11
81 Zie voor een uitgebreidere discussie: Gezondheidsraad, Werknemers en infectieziekten. Criteria voor
vaccinatie. Den Haag 2014), p. 28-31 en Ecorys en Proof Adviseurs, Verplichting griepvaccinatie bij
zorgwerkers: wenselijk en mogelijk? Eindrapportage. (Rotterdam 2019).

62

63

bieden van ‘verantwoorde zorg’ in de Kwaliteitswet zorginstellingen), naast meer
algemene civielrechtelijke verplichtingen. Welke consequenties het weigeren van
vaccinatie door de werknemer precies heeft, zal sterk afhangen van de functie en de
werkzaamheden van de betrokken werknemer, de aard en ernst van de ziekte en de
kans op overdracht. Het feit dat er weinig jurisprudentie op dit gebied voorhanden
is, geeft ook al aan dat conflicten tussen werkgever en werknemer over wel of niet
vaccineren nog niet vaak voor de rechtbank zijn gekomen.
Gezondheidsraad en vaccinatie van werknemers
Arbeidsomstandigheden vallen beleidstechnisch gezien onder de minister van
Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW). Op verzoek van deze minister heeft de
Gezondheidsraad in 2013 een aparte commissie ingesteld die op verzoek kan adviseren over de taken en de verantwoordelijkheden van de werkgever met betrekking
tot vaccinatie van werknemers. De Subcommissie Vaccinatie werknemers bestaat uit
deskundigen op het gebied van infectieziekten en vaccins en op het gebied van veilige
en gezonde arbeidsomstandigheden.82 Deze commissie heeft in 2014 criteria opgesteld
waarmee werkgevers consistent kunnen afwegen of:83
• vaccinatie van de werknemer onderdeel is van het optimaal beschermen van de
werknemer zelf tegen de gevolgen van infectie die kan worden opgelopen op het
werk (vanuit de werknemer gezien: het risicoloperschap);

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

• vaccinatie van de werknemer onderdeel is van het optimaal beschermen van
derden tegen de gevolgen van infectie die kan worden opgelopen door transmissie
via de werknemer (ook vanuit de werknemer gezien: het risicovormerschap).
Deze criteria (tabel 6.1) zijn gebaseerd op de criteria die de Gezondheidsraad heeft
ontwikkeld voor het beoordelen van vaccinaties in het kader van collectieve en
essentiële vaccinatiezorg (zie hoofdstuk 3). Ook voor dit kader geldt dat elk van de
vragen een positief antwoord op de voorgaande vraag veronderstelt. Ten opzichte van
het kader voor publieke vaccinaties is het criterium waarbij de kosten worden afgewogen tegen de gezondheidswinst door vaccinatie komen te vervallen. De Arbowet
kent een strikte hiërarchie van beschermingsmaatregelen – de arbeidshygiënische
strategie – waarbij eerst de bron van het probleem moet worden aangepakt, gevolgd
door collectieve beschermingsmaatregelen, en pas in de laatste plaats individuele
maatregelen, zoals persoonlijke beschermingsmiddelen.84 Voor deze strategie geldt
het redelijkerwijs-principe: het is alleen toegestaan een niveau te verlagen als daar
goede redenen voor zijn van technische, uitvoerende of economische aard. Bij vaccinatie mogen economische overwegingen echter geen rol spelen. Het Arbobesluit stelt
dat in het kader van beroepsmatige blootstelling aan kankerverwekkende stoffen en
biologische agentia enkel een niveau mag worden verlaagd als het technisch onuitvoerbaar is om andere maatregelen te treffen.85 Technische onuitvoerbaarheid is voor
vaccinaties niet aan de orde.
82 Zie voor de huidige samenstelling: https://www.gezondheidsraad.nl/over-ons/organisatie/vastecommissies/vaccinaties/subcommissie-vaccinatie-werknemers (geraadpleegd op 2 december 2020).
83 Gezondheidsraad, Werknemers en infectieziekten. Criteria voor vaccinatie. Den Haag (2014), p. 39.
84 Gezondheidsraad, Werknemers en infectieziekten. Criteria voor vaccinatie. Den Haag (2014), p. 34.
85 Arbeidsomstandighedenbesluit Artikel 4.87

Kader ter bescherming van werknemers
(werknemer als risicoloper)

Kader ter bescherming van derden
(werknemer als risicovormer)

De beroepsmatige blootstelling aan het
infectieuze agens kan leiden tot een niet te
verwaarlozen extra risico op ziekte bij de
individuele werknemer.

De beroepsmatige blootstelling van de
werknemer aan het infectieuze agens kan
via transmissie leiden tot aanmerkelijke
ziektelast bij derden.

De vaccinatie van de werknemer leidt tot
een aanmerkelijke vermindering van het
extra risico op ziekte.

De vaccinatie van de werknemer leidt door
afname van de transmissie tot een aanmerkelijke vermindering van de ziektelast
bij derden.

Eventuele nadelige gezondheidseffecten
van de vaccinatie (bijwerkingen) doen
geen belangrijke afbreuk aan de
gezondheidswinst.

Eventuele nadelige gezondheidseffecten
van de vaccinatie (bijwerkingen) bij de
werknemer staan in een redelijke verhouding tot de gezondheidswinst bij derden.

De gezondheidswinst voor de werknemer
weegt op tegen de last die de werknemer
door de vaccinatie ondervindt.

De last die de werknemer door de vaccinatie ondervindt, staat in een redelijke verhouding tot de gezondheidswinst voor
derden.
De verhouding tussen kosten en gezondheidswinst is proportioneel in vergelijking met
andere mogelijkheden om de ziektelast bij
derden te reduceren.

Tabel 2 C
 riteria voor vaccinatie van werknemers als risicoloper en risicovormer
(bron: Gezondheidsraad)

Zoals eerder gezegd ligt de verantwoordelijkheid (en de afweging) voor het aanbieden van vaccinaties aan werknemers primair bij de werkgever. De commissie
Vaccinaties Werknemers van de Gezondheidsraad kan zich echter op verzoek van
de minister van SZW buigen over urgente vraagstukken, zoals die van Q-koorts
en vaccinatie in 2015. Hierbij speelde ook dat het beschikbare vaccin (Q-VAX®) in
Nederland niet geregistreerd was voor humaan gebruik. De Gezondheidsraad
adviseerde evenwel om bij het uitbreken van een nieuwe Q-koortsepidemie
vaccinatie te overwegen voor werknemers met een verhoogde kans op extreme
blootstelling aan de Q-koortsbacterie en aan werknemers die bij blootstelling
een verhoogde kans hebben op een ernstig beloop van de Q-koortsziekte.86

86 Gezondheidsraad, Werknemers en Q-koorts: criteria voor vaccinatie. Den Haag (2015). Beschikbaar via:
https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2015/03/24/werknemers-en-q-koorts-criteriavoor-vaccinatie

64

65

4.3 Organisatie en uitvoering

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

Vaccinatie op eigen initiatief en reizigersvaccinatie
Vaccinatie op eigen initiatief vindt over het algemeen plaats bij iemands eigen
huisarts. In het geval van reizigersvaccinatie kan dit ook gebeuren bij een GGD of
privaat vaccinatiebureau. In dat geval geldt zowel voor (huis)artsen als reizigersverpleegkundigen dat ze hiervoor geregistreerd moeten zijn in het kwaliteitsregister
van het Landelijke Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR).87 Aan registratie
zijn opleidings- en nascholingseisen verbonden.88 Het LCR is verantwoordelijk voor
het opstellen en onderhouden van richtlijnen en kwaliteitsnormen voor reizigersvaccinatie. Het centrum is in 1997 opgericht op initiatief van de toenmalige Inspectie
Gezondheidszorg (nu Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, IGJ) en de beroepsgroep.
Het is een stichting, gefinancierd door opbrengsten uit abonnementsgelden van haar
gebruikers: huisartsen, GGD-en en vaccinatiebureaus. Er gelden ook kwaliteitscriteria
voor vaccinatiebureaus. Deze bureaus kunnen zich laten certificeren volgens de
normen van de Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ),
die krachtens de Kwaliteitswet zorginstellingen bevordert dat de kwaliteit in de zorg
benoemd en getoetst kan worden. Bij deze toetsing zijn de LCR-richtlijnen leidend.
Gecertificeerde bureaus worden elk jaar gevisiteerd om te controleren of ze nog
steeds aan de criteria voldoen.
Vaccinatie op initiatief en kosten van de werkgever
Vaccinatie via de werkgever wordt meestal uitgevoerd door de GGD, een privaat vaccinatiebureau of de arbodienst van de werkgever. Dit is een vrije keuze van de werkgever. Omdat werknemersvaccinatie, net als reizigersvaccinatie, niet tot de publieke
taken van de GGD behoort, zijn GGD-en vrij om te kiezen of ze deze dienst aanbieden.
De arbodienst, de GGD of het vaccinatiebureau geeft vervolgens individueel advies
aan de werknemer, legt het medisch dossier aan en verstrekt een bewijs van inenting.
Om te bepalen welke werknemers een vaccinatie aangeboden moeten krijgen, moet
de werkgever inventariseren wie in zijn bedrijf een risico op besmetting loopt. Deze
inventarisatie maakt deel uit van een bredere en wettelijk verplichte risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) die vervolgens moet uitmonden in een plan van aanpak
(PvA) waarin duidelijk wordt gemaakt hoe het bedrijf zijn werknemers beschermt
tegen deze risico’s. Een RI&E en PvA gaan om meer dan alleen besmettingsgevaar,
maar ook om bijvoorbeeld trillingen, geluid en psychosociale arbeidsbelasting.
Het beschermingsniveau wordt waar mogelijk zo veel mogelijk vastgesteld aan
de hand van concrete normen en grenswaarden.89
Om arbodiensten, GGD-en en werkgevers te ondersteunen rond infectieziekten en
vaccinatie heeft het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) een overzicht
87 Dit register is te raadplegen via: https://www.lcr.nl/Vaccinatie-adressen (geraadpleegd op
2 december 2020).
88 Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering, Kwaliteitscriteria advisering en immunisatie
van reizigers voor vaccinatiebureaus. Amsterdam (2009). Beschikbaar via: https://www.mijnlcr.nl/
Bestanden/Kwaliteitscriteria%20vaccinatiebureaus%20februari%202017.pdf
89 Sociaal-Economische Raad, Verkenning Diversiteit Arbeidsrelaties en Arbeidsomstandigheden. Den Haag
(2019), p. 13-15. Beschikbaar via: https://www.ser.nl/-/media/ser/downloads/adviezen/2019/diversiteitabeidsrelaties.pdf

van risico’s op infectieziekten in beroepssituaties gemaakt. De zogenaamde VIZIAkaart (Vaccinatie InfectieZiekten In de Arbeid) biedt snel inzicht in handelingen
waarbij werknemers zelf risico lopen of een risico vormen voor anderen. Het kan
daarbij bijvoorbeeld gaan om werknemers die omgang hebben met zieke personen en
jonge kinderen (de gezondheidszorg, het onderwijs of de kinderopvang), die werken
met bloed en andere lichaamsstoffen (zorg, laboratoria), die intensief contact hebben
met afval en vuil (afvalverwijdering, schoonmaakbranche) of die werken met dieren
(veehouderij en kinderboerderijen). Voor deze risicogroepen (en meer) heeft het NCvB
de vaccinatiemogelijkheden in kaart gebracht.90

4.4 Financiële kaders
Mensen die zich op eigen initiatief laten vaccineren met vaccins die niet in de
basisverzekering onder de Zvw zijn opgenomen, moeten deze in principe zelf
betalen. Alleen het vaccinatieadvies van de huisarts wordt in deze gevallen met
ingang van 2021 gedekt door de basisverzekering.91 Voor reizigersvaccinatie – door
GGD, vaccinatiebureau en huisarts – gelden vrije tarieven die de zorgverleners of de
organisaties zelf vaststellen. Sommige aanvullende zorgverzekeringen vergoeden
reizigersvaccinatie geheel of gedeeltelijk. Dit is per zorgverzekeraar verschillend.
Hieraan kunnen voorwaarden en beperkingen worden verbonden. Zo worden niet
alle soorten vaccinaties vergoed of worden enkel verplichte vaccinaties vergoed. Ook
kan het zijn dat enkel vaccinaties vergoed worden die bij bepaalde vaccinatiebureaus
worden gegeven. De kosten van het vaccineren van werkgevers komen krachtens
de Arbowet geheel voor rekening van de werkgever. Ook in dit segment gelden vrije
tarieven. Vaccinatiebureaus en GGD-en hebben bij de inkoop van vaccins in het kader
van reizigersvaccinatie een inkoopvoordeel ten opzichte van individuele huisartsen.
Aangezien het bij die instellingen om een vrij constante en omvangrijke vraag gaat,
zijn bureaus en GGD-en ook interessanter als klant voor producenten en groothandelaren dan individuele huisartsen en apothekers.

4.5 Knelpunten in de vrije markt voor vaccinaties
Hoewel er weinig organisatorische of uitvoeringstechnische belemmeringen zijn
voor vaccinatie op eigen initiatief en kosten, gebeurt dit relatief weinig, met uitzondering van de reizigersvaccinatie. Ook bij werknemersvaccinatie liggen er vooral
knelpunten rond het gebruik (uptake) van vaccinatie(aanbod). Hieronder werken we
deze knelpunten verder uit.
Reizen leidt ook in Nederland tot uitbraken van infecties
Veel mensen zijn zich bewust van de infectierisico’s bij verblijf in landen in Azië,
Afrika en het Caribisch gebied en laten zich vaccineren. De risico’s van reizen
naar populaire vakantielanden die relatief dicht bij Nederland liggen – denk
aan landen rond de Middellandse Zee zoals Turkije, Griekenland, Marokko en
Egypte – zijn veel minder bekend. Mensen laten zich niet snel vaccineren voor een
90 De VIZIA-kaart is te vinden op: https://www.kiza.beroepsziekten.nl/content/risico-opinfectieziekten-beroepssituaties-tabel-1 (geraadpleegd op 3 december 2020).
91 Nederlandse Zorgautoriteit, Informatiekaart regelgeving huisartsenzorg 2021. Beschikbaar via:
https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_314653_22/1/ (geraadpleegd op 3 december 2020).

66

67

vakantie naar Turkije, terwijl dit toch best verstandig zou zijn. Mensen laten de
infectieziekte immers niet achter als ze terugkomen van vakantie. De laatste jaren
zijn er meer uitbraken geweest van bijvoorbeeld hepatitis A, met name op scholen,
die direct te relateren zijn aan vakanties.92 Meer voorlichting – bijvoorbeeld aan de
ouders van schoolgaande kinderen – zou kunnen helpen om mensen bewuster te
maken van de infectierisico’s en de mogelijkheden voor vaccinatie voor populaire
vakantiebestemmingen.

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

Verschillen in toegang tot vaccinaties op maat
Veel GGD-en bieden reizigersvaccinaties aan. Bij het loket voor reizigersvaccinatie
komen echter ook mensen die graag gevaccineerd worden tegen aandoeningen die
niet direct te maken hebben met een reis naar of verblijf in het buitenland, bijvoorbeeld tegen waterpokken, meningokokken B en meningokokken ACWY. Sommige
GGD-en zijn bereid deze vaccinaties te geven, omdat het gezondheidswinst oplevert.
Andere GGD-en doen dit niet, omdat het direct raakt aan toegankelijkheidsverschillen. Omdat mensen deze vaccinaties zelf moeten betalen, is dit voor degenen met een
krappe beurs vaak niet mogelijk. Om gelijke toegang tot zorg voor iedereen te garanderen, wordt ‘extra’ vaccinatie daarom geweigerd. Doordat GGD-en en andere vaccinatiebureaus op basis van verschillende waarden (gezondheidswinst of het tegengaan van
gezondheidsverschillen) ook verschillend handelen, ontstaat er juist verschil. Hoewel
dit verdergaat dan alleen de reizigersvaccinatie, kan een overkoepelende visie op de
wijze waarop verschillende zorgverleners zouden moeten omgaan met het verzoek
om ‘vaccinaties op maat’ helpen, juist om dit soort onbedoelde verschillen in toegang
tot vaccinatiezorg te voorkomen.
Werkgevers bieden niet altijd vaccinaties aan, ook als dat wel zou moeten
Zoals hiervoor is behandeld, zijn werkgevers verplicht om hun werknemers een
vaccinatie aan te bieden bij infectieziekterisico’s in hun bedrijf als daar een geregistreerd vaccin voor beschikbaar is. Dit gebeurt zeker niet bij alle werknemers of in alle
sectoren. Recent onderzoek van TNO in opdracht van de Sociaal-Economische Raad
(SER) laat zien dat tijdelijke werknemers en uitzendkrachten veelal worden ‘gemist’
bij beschermingsmaatregelen tegen biologische agentia. Maar ook vaste werknemers
in sectoren als vervoer en opslag en het onderwijs geven aan meer behoefte te hebben
aan bescherming tegen biologische agentia dan hun werkgever biedt.93 Werkgevers
zijn zich ook niet altijd bewust van de infectieziekterisico’s in hun bedrijf. Hoewel het
uitvoeren van een RI&E wettelijk verplicht is, blijkt uit onderzoek van Capgemini in
opdracht van het ministerie van SZW dat blootstelling aan onder andere biologische
agentia nauwelijks wordt geregistreerd en dat de helft van de bedrijven in Nederland
geen RI&E heeft gemaakt. De bestaande RI&E’s dekken overigens wel ongeveer 70%
van de Nederlandse werknemers in Nederland.
92 Neem bijvoorbeeld de recente uitbraken van hepatitis A op een basisschool en een middelbare school
in Schoonhoven: https://nos.nl/artikel/2319554-meer-kinderen-besmet-met-hepatitis-a-in-zuid-hollandhele-school-ingeent.html
93 Sociaal-Economische Raad, Verkenning Diversiteit Arbeidsrelaties en Arbeidsomstandigheden. Den Haag
(2019), p. 30-32. Beschikbaar via: https://www.ser.nl/-/media/ser/downloads/adviezen/2019/diversiteitabeidsrelaties.pdf

Het zijn dus met name de kleine bedrijven die moeite hebben met de inrichting van de
juiste arbozorg, inclusief vaccinaties.94
Meer bewustwording onder werkgevers over het feit dat vaccinaties een wettelijk verplicht onderdeel zijn van goede arbozorg – discussies over de proportionaliteit van het
aanbieden van vaccinaties95 doen in dit geval niets af aan de wettelijke verplichting
– en scherper toezicht door de Inspectie SZW zouden kunnen bijdragen aan een betere
bescherming van werknemers én derden tegen infectieziekterisico’s op het werk.
Werknemers laten zich niet altijd vaccineren
Hoewel werkgevers verplicht zijn om vaccinaties aan te bieden aan hun werknemers,
zijn werknemers vrij om deze vaccinatie te weigeren. Afgezien van de vraag of dit
wenselijk is, lijkt een eventuele vaccinatieplicht juridisch onhaalbaar, gegeven de
Grondwet (artikel 11) en het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (artikel 8).
Als vaccinatie alleen bedoeld is voor het beschermen van de persoonlijke gezondheid
van de werknemer, kan de beslissing over het wel of niet vaccineren in principe een
persoonlijke afweging blijven. De huidige wetgeving biedt in deze gevallen voldoende
helderheid over de aansprakelijkheid van werknemer en werkgever. Als het echter
gaat om vaccinaties die vooral bedoeld zijn om derden te beschermen, zoals patiënten,
is deze positie lastiger. Hiervoor gelden immers ook andere wettelijke bepalingen
(bijvoorbeeld ‘verantwoorde zorg’ vanuit de Kwaliteitswet zorginstellingen).
Hier ligt naar de mening van de RVS niet alleen een taak voor de werkgever, die in
deze gevallen in ieder geval extra voorlichting moet geven en het vaccineren ook
zo makkelijk mogelijk moet maken voor zijn werknemers. Daarnaast vergt het extra
inspanning van de werknemer om samen met de werkgever te zoeken naar alternatieven om infectie van derden te voorkomen, bijvoorbeeld door het gebruik van extra
(persoonlijke) beschermingsmiddelen, maar ook door het accepteren van vervangende
werkzaamheden.
Niet-communicerende informatiesystemen
Reizigersvaccinaties worden geregistreerd in het bekende gele vaccinatieboekje.
De vaccinaties die werknemers in het kader van hun werk hebben ontvangen,
worden geregistreerd bij de arbodienst en/of het vaccinatiebureau. Deze gegevens
zijn voor andere zorgverleners echter moeilijk te achterhalen, omdat niet iedereen
het gele vaccinatieboekje bewaart of meeneemt wanneer er een vaccinatie wordt
gegeven en andere zorgverleners niet in het dossier van de arbodienst kunnen kijken.
Voor reizigers is een fysiek bewijs van inenting – bijvoorbeeld in het geval van gele
koorts – noodzakelijk. Maar een centraal punt waar individuele vaccinatiegegevens
samenkomen, kan dubbelingen of omissie van vaccinaties helpen voorkomen.
94 Capgemini Consulting, Wettelijk kader in de praktijk. Praktijkbeeld van de omgang met
arbeidsgerelateerde (medische) gezondheidsgegevens en gegevens voer beroepsmatige blootstelling
aan gezondheidsrisico’s. Utrecht (2017). Beschikbaar via: https://www.rijksoverheid.nl/documenten/
rapporten/2018/05/24/rapport-wettelijk-kader-in-de-praktijk
95 De Serres, G., Skowronski, D.M., Ward, B.J., Gardam, M., Lemieux, C., Yassi A., Patrick, D., Krajden, M.,
Loeb, M., Collignon, P. en Carratet, F., Influenza Vaccination of Healthcare Workers: Critical Analysis of
the Evidence for Patient Benefit Underpinning Policies of Enforcement (2017). PLoS ONE 12(1): e0163586.
doi:10.1371/journal.pone.0163586

68

69

Epiloog
Vaccinatiezorg & COVID-19
De COVID-19-pandemie heeft laten zien hoe kwetsbaar de vaccinatiezorg in Nederland is. Vaccinatiezorg is complex georganiseerd en
loopt dwars door de wettelijke, financiële en uitvoeringstechnische
kaders van verschillende zorgsystemen heen. Dit zorgt voor een
grote verscheidenheid aan wettelijke en financiële knelpunten en
praktische problemen bij de uitvoering. De COVID-19-pandemie
heeft een aantal van deze knelpunten uitvergroot. Bij de aanpak
van de pandemie volgen ontwikkelingen elkaar snel op. Het is op
dit moment dan ook te vroeg voor een afgewogen evaluatie van het
COVID-19-vaccinatiebeleid.96

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

Daarnaast moeten we ons beseffen dat een crisis als de COVID-19-pandemie van een
wezenlijk andere orde is dan de ‘normale’ toestand rond vaccinaties. Dit maakt de
COVID-19-vaccinatiecampagne alleen daarom al geen goede meetlat voor het succes
of falen van de reguliere vaccinatiezorg. Een illustratief voorbeeld hiervan is de
worsteling van GGD-en en JGZ-organisaties om COVID-19-vaccinaties van zorgmedewerkers en ouderen in goede banen te leiden. Onder de normale omstandigheden ligt
het knelpunt bij vaccinatiezorg niet bij de GGD of de JGZ. Het RVP, waarvoor zij aan de
lat staan, loopt immers al jaren als een goed geoliede machine. Nu lijkt er echter zand
in de motor te zitten.
Het lijkt erop dat de knelpunten in de COVID-19-vaccinatiecampagne vooral te maken
hebben met het feit dat deze campagne is aangepakt als een ‘normale’ vaccinatiecampagne. Ieder onderdeel van het reguliere vaccinatiesysteem is in stelling gebracht;
maar niet ieder onderdeel is even geschikt gebleken voor het aanpakken van een
crisis. De vaccinatie van zorgmedewerkers loopt redelijk soepel, mede omdat dit niet
veel afwijkt van de ‘normale’ arbozorg. Ziekenhuizen en zorginstellingen vaccineren
immers al langer hun personeel tegen verschillende infectieziekten. Van RIVM, GGD
en JGZ werd echter iets anders verwacht dan wat ze normaal doen. Niet kinderen
en jongeren, maar ouderen en zorgmedewerkers moesten worden gevaccineerd. Dat
vergde een heel andere aanpak. De stroeve aanloop van de vaccinatiecampagne tegen
COVID-19 zegt daarom meer over de manier waarop we deze pandemie te lijf zijn
gegaan, dan over het functioneren van bijvoorbeeld het RVP.

96 Het kabinet heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid in mei 2020 gevraagd de aanpak van de
Coronacrisis door de Nederlandse overheid en andere betrokken partijen te evalueren. De verwachting
is dat de COVID-19-vaccinatiecampagne onderdeel uitmaakt van deze evaluatie.

Het is dan ook niet verstandig om de reguliere vaccinatiezorg af te rekenen op de
resultaten van de vaccinatie tegen COVID-19. Eén les lijkt echter al wel duidelijk te
zijn: het bestrijden van een pandemie vergt een andere organisatiestructuur en sturingsmechanismen dan reguliere publieke gezondheidszorg. De Raad wil daarom in
de loop van 2021 een advies uitbrengen over de organisatie en governancestructuur
van de Nederlandse publieke gezondheidszorg.
Tegelijkertijd overstijgen een aantal in het oog springende knelpunten de huidige
crisis. Gebrekkige en niet-communicerende registratiesystemen zijn daarvan het
meest treffende voorbeeld. De matige kwaliteit van de huidige registratiesystemen
en de manier waarop de systemen van GGD-en, ziekenhuizen en huisartsen (vooral
niet) met elkaar communiceren maakten een doelgerichte selectie van risicogroepen
weliwaar niet onmogelijk, maar wel uitermate lastig. Ook het nut van een centrale
registratie van vaccinatiegegevens kwam scherp in beeld. Tot enkele weken voor de
start van de vaccinatiecampagne bleef het immers onduidelijk of er gegevens konden
worden bijgehouden wie welk vaccin had gekregen en wanneer: essentiële informatie voor een soepel verloop van iedere willekeurige vaccinatiecampagne. Bovendien
kan zonder registratiesysteem het gebruik van vaccins waarvan nog niet alle risico’s
bekend zijn, zoals de COVID-19-vaccins, niet goed worden gemonitord. Dit is in iedere
situatie onwenselijk.
Ten slotte is ook kwetsbaarheid van de toelevering van vaccins pijnlijk duidelijk
geworden. Producenten kunnen de mondiale vraag naar COVID-19-vaccins nauwelijks
aan, waardoor kleine (en grote) moeilijkheden in productie en distributie van vaccins
grote gevolgen kunnen hebben.

 oals hierboven beschreven, zijn de lessen die te trekken
Z
zijn uit de huidige aanpak van de COVID-19-pandemie niet
de beste basis voor toekomstige verbeteringen van de
vaccinatiezorg. Veel bestaande knelpunten liggen immers
besloten in de huidige manier waarop de vaccinatiezorg – en
de gezondheidszorg in zijn algemeenheid – in Nederland is
vormgegeven. De aanpak van deze knelpunten blijft daarom
ook na de pandemie urgent. Een gedegen evaluatie van de
ervaringen met (het vaccineren tegen) COVID-19 kan echter
wel helpen bij het aanpakken van deze knelpunten.

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
70
71

Bijlage 1: Verkenningsaanvraag

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
72
73

74

75

Bijlage 2: Infectieziekten,
vaccins en vaccinaties
1. Inleiding
In de zeventiende eeuw was het in China en India gebruikelijk om een kind tegen
pokken, een ernstige besmettelijke infectieziekte, te beschermen door korsten van
blaren van patiënten met pokken (zie figuur 1) op de huid aan te brengen of tot poeder
gemalen in de neus te stoppen. Kinderen kregen hierdoor slechts een milde variant
van de ziekte, waardoor de kans op het overlijden aan de ziekte aanzienlijk daalde.
De methode verspreidde zich al snel en werd in 1718 uiteindelijk ook in Europa
geïntroduceerd door de Britse schrijfster Mary Montagu. Deze methode werd ‘variolatie’ genoemd, naar de medische naam voor pokken: variola. Pokken kwam in deze tijd
veelvuldig voor en ongeveer 30% van de besmettingen verliep dodelijk. Van de
kindersterfte kwam 40% voor rekening van een infectie met het pokkenvirus.
Variolatie bracht echter risico’s met zich mee. Vaak werden de behandelde kinderen
toch ziek, soms met dodelijke afloop.97
Figuur 1: Een kind met pokken in Bangladesh in 1973

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

(Bron: https://nl.wikipedia.org/wiki/Pokken)

Edward Jenner, een Engelse plattelandsarts die zelf
als kind een variolatie ternauwernood had overleefd,
ontdekte dat jonge vrouwen die koeien melkten,
op pokken lijkende blaren kregen op hun handen.
Hij besloot om het vocht uit zo’n blaar in een wondje
op de arm van de 8-jarige James Phipps te brengen. Er
ontwikkelde zich een blaar die zonder problemen genas.
De jongen kreeg geen mensenpokken. Deze methode
werd daarna op anderen uitgeprobeerd. Zelfs na
opzettelijke besmetting met mensenpokken werden die
personen niet ziek. De techniek kreeg de naam vaccinatie, afgeleid van het Latijnse woord voor koe: vacca.98
Vaccinatie is bij toeval ontdekt. Men wist in die tijd nog niets van virussen en bacteriën als verwekkers van ziekten. Pas toen die kennis er was, konden gericht vaccins
tegen ziekten als polio, difterie en kinkhoest worden ontwikkeld. In de twintigste
eeuw is een wereldwijde vaccinatiecampagne opgezet met als resultaat dat pokken
wereldwijd is uitgeroeid; het laatst bekende geval deed zich voor in 1978 in Engeland.
Tot nu toe zijn twee virusziekten wereldwijd uitgeroeid: naast de pokken bij mensen
de runderpest bij runderen.

97 Artenstein, A.W., Vaccines. A Biography. New York en Londen (2009), p. 1-7.
98 Genetivus: vaccinus, ‘van een koe’.

Deze ziekte is op 14 oktober 2010 uitgeroeid verklaard.99 Vaccinatie tegen deze ziekten
is nu dus niet meer nodig. Misschien dat het in de toekomst wel weer nodig is, want
de virussen bestaan evenwel nog in een aantal laboratoria. Uit vrees dat het pokkenvirus als biowapen wordt ingezet, heeft Nederland vrij recent een nieuwe voorraad
pokkenvaccin aangeschaft.100
Dit voorbeeld laat de kracht van vaccineren zien: het kan ziekten geheel uitroeien.
Helaas is de uitroeiing van pokken en runderpest uitzondering. Dit was alleen mogelijk doordat er bij het pokken- en het runderpestvirus geen symptoomloze dragers en
geen (ander) dierlijk reservoir bestonden. Maar het SARS-Cov-2-virus, de veroorzaker
van de huidige COVID-19-pandemie, blijkt afkomstig te zijn van in het wild levende
dieren, waarschijnlijk vleermuizen. Daarnaast zijn er mogelijk asymptomatische
dragers. Geheel uitroeien van dit virus door vaccinatie zal dus niet lukken.
Vaccinatie kan wel (deels) voorkomen dat mensen ernstig ziek worden na een infectie.
Dan moet er wel een vaccin beschikbaar zijn. Als er een vaccin tegen een ziekte
beschikbaar is, is het evenwel de vraag of het zinvol is om dit breed aan de bevolking
aan te bieden. Elk vaccin heeft naast voordelen ook nadelen. Een zorgvuldige
afweging is noodzakelijk, en hierbij kunnen lokale omstandigheden belangrijk zijn.
Zo heeft de Gezondheidsraad recentelijk geadviseerd om kinderen in Nederland niet
te vaccineren tegen waterpokken, maar kinderen op de eilanden Bonaire,
Sint Eustatius en Saba wel.101
Het voorgaande illustreert dat vaccinatie complex is. Bij infectieziekten is er een
complexe interactie tussen de veroorzaker, zoals een virus of bacterie, en degene
die hiermee wordt besmet. Door vaccinatie poogt men om deze interactie zodanig te
beïnvloeden dat de besmette persoon niet of minder ziek wordt. Dit is een individueel
doel. Daarnaast kan er een collectief volksgezondheidsdoel zijn, namelijk het verminderen van de besmettelijkheid, waardoor epidemieën tot staan worden gebracht of
voorkomen kunnen worden. Met name in relatie tot de wet- en regelgeving die in de
volgende paragraaf wordt besproken, is een zekere inhoudelijke kennis noodzakelijk.
In dit hoofdstuk wordt dit kort beschreven, te beginnen met het fenomeen infectieziekte en vervolgens vaccinatie.
2. Infectieziekten
Een infectieziekte is een ziekte die door een ziekteverwekkend agens wordt veroorzaakt. Dit kunnen micro-organismen zijn, zoals bacteriën, protozoa, algen, schimmels
en gisten, maar ook virussen en bepaalde eiwitten, zogenoemde prionen. Essentieel
daarbij is dat het agens zich in het lichaam kan vermeerderen. In geval van virussen
zijn voor deze vermeerdering (levende) lichaamscellen nodig. Vergiften of radioactieve stoffen kunnen ook ziekten veroorzaken, maar dit zijn geen infectieziekten.
99 Fenner, F., Henderson, D.A. Arita, I, Jezek, Z., Ladnyi, I., et al. Smallpox and its Eradication. World Health
Organization, Geneve (1988). Beschikbaar via: http://apps.who.int/iris/handle/10665/39485.
100 Brief van de minister voor Medische zorg en Sport van 27 juni 2019, 1798759-215910-PG. Beschikbaar
via: https://www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2019/06/27/kamerbrief-over-aanschafpokkenvaccin-imvanex
101 https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2020/10/01/vaccinatie-tegen-waterpokken

76

77

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

Niet alle infectieziekten zijn besmettelijk
Bij infectieziekten worden termen gebruikt zoals besmettelijk, besmetting, besmettelijkheid en infectie. Deze begrippen worden vaak door elkaar gehaald. Vandaar
kort enkele begripsomschrijvingen. Niet alle infectieziekten zijn overdraagbaar van
mens of dier op mens, alleen de besmettelijke infectieziekten. Iemand kan worden
besmet via voedsel, drank, lucht, voorwerpen, contact met besmette personen, dieren
of zogenoemde vectoren, zoals geïnfecteerde muggen of teken. Er is sprake van
een infectie als de ziekteverwekker na besmetting in het lichaam overleeft en zich
vermenigvuldigt.
Besmetting betekent niet automatisch infectie
De ziekteverwekker moet vele barrières overwinnen om iemand uiteindelijk ziek te
maken. In veel gevallen vormen huid en slijmvliezen barrières voor de ziekteverwekker. De huid is normaliter een ondoordringbare barrière. Als de huid beschadigd is,
bijvoorbeeld als een wondje is ontstaan, kan er een porte d’entrée zijn. Soms krijgt
de ziekteverwekker hulp van een vector. Bij malaria doorboort een besmette mug de
huid, waardoor de malariaparasiet in het lichaam kan komen. Slijmvliezen zijn veel
kwetsbaarder. Daar vormt een slijmlaag de belangrijkste barrière. Als een ziekteverwekker de huid of de slijmvliezen heeft kunnen passeren, komt die het aspecifieke
oftewel aangeboren immuunsysteem tegen. Dit is een zeer complex systeem van
chemische stoffen en gespecialiseerde lichaamscellen dat veel ziekteverwekkers
binnen korte tijd onschadelijk kan maken voordat er (veel) schade is aangericht.
Als de ziekteverwekker ook deze barrière(s) weet te nemen en schade aanricht, komt
als het goed is het adaptieve of verworven immuunsysteem in actie. Bij de eerste
keer dat het immuunsysteem met een specifieke ziekteverwekker in aanraking komt,
wordt een proces opgestart om antistoffen tegen deze ziekteverwekker te maken.
Het kost een aantal dagen om de juiste antistof ‘te selecteren’ en de productie op te
schalen. Dit duurt vijf tot zeven dagen. Toen er nog geen antibiotica bestonden, was
het karakteristieke beloop van een ernstige longontsteking die werd veroorzaakt
door de pneumokokkenbacterie (pneumokokkenpneumonie) dat de patiënt ernstig
ziek werd en hoge koorts kreeg. Na vijf tot zeven dagen nam ofwel de koorts snel af,
ofwel de patiënt overleed. Dit omslagpunt noemde men crisis. Tegenwoordig wordt de
term gebruikt voor een periode waarin het slecht gaat. In het eerste geval waren er
tijdig voldoende antistoffen beschikbaar om de vijand te overwinnen; in het tweede
geval was dit niet zo of waren de antilichamen niet effectief genoeg. Antibiotica
of antivirale middelen kunnen de vermeerdering van ziekteverwekkers remmen
en zo het lichaam meer tijd geven om voldoende antilichamen aan te maken. Deze
middelen moeten wel tijdig gegeven worden. Ook in het antibioticatijdperk overlijden
er nog steeds patiënten aan een pneumokokkenpneumonie. Soms doordat antibiotica
te laat worden gegeven102 of doordat de patiënt niet snel genoeg effectieve antistoffen
kan aanmaken.
De aanwezigheid van antistoffen tegen een specifieke ziekteverwekker het bloed is
een teken dat een patiënt een infectie heeft doorgemaakt (of tegen de ziekteverwekker is gevaccineerd).
102 https://www.ntvg.nl/artikelen/pneumokokken-pneumonie-met-fulminant-beloop/volledig

Immunosenescence
Naarmate men ouder wordt, neemt de kracht van zowel het aspecifieke (aangeboren) als het adaptieve (verworven) immuunsysteem af. Men spreekt van
Immunosenescence. Dat bijvoorbeeld COVID-19 vooral ouderen zwaar lijkt te treffen,
is waarschijnlijk aan dit fenomeen te wijten.
Asymptomatische dragers
Het doormaken van een infectie hoeft niet gepaard te gaan met symptomen.
Een infectie kan ook blijven voortbestaan zonder dat de gastheer daadwerkelijk
ziek wordt. Zo kan de MRSA-bacterie (de zogenoemde ziekenhuisbacterie) zich
nestelen in mensen zonder dat zij ziek worden. Deze mensen zijn asymptomatische
dragers van de bacterie. Zij kunnen echter anderen besmetten die wel ziek worden.
Er is pas sprake van een (infectie)ziekte als er symptomen zijn
Pas als de ziekteverwekker zo veel schade aanricht dat men symptomen krijgt en
ziek wordt, is er sprake van een specifieke infectieziekte, bijvoorbeeld COVID-19
veroorzaakt door het virus SARS-CoV-2.103 Het stellen van de correcte diagnose is
overigens niet eenvoudig. Zo presenteren veel patiënten die uiteindelijk COVID-19
blijken te hebben, zich met symptomen zoals koorts, hoesten, malaise, vermoeidheid,
hoofdpijn, spierpijn, pijnlijke keel, neusverkoudheid, diarree en verwardheid. Dit zijn
aspecifieke symptomen, die ook door bijvoorbeeld een ‘gewone’ griep veroorzaakt
kunnen worden. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft zogeheten case definitions opgesteld om verdachte, waarschijnlijke en vastgestelde COVID-19-gevallen
te kunnen onderscheiden.104 Om een infectieziekte zoals COVID-19 daadwerkelijk
vast te kunnen stellen, is laboratoriumonderzoek nodig. Zo kan gekeken worden
of de patiënt antistoffen tegen het virus heeft gemaakt. Hiertoe wordt tweemaal
bloed afgenomen: in het begin en als de patiënt herstellende is. Als er seroconversie
heeft plaatsgevonden – dat wil zeggen dat in het eerste bloedmonster geen en in het
tweede wel antilichamen tegen SARS-CoV-2 aanwezig zijn – dan was er sprake van
COVID-19. Nadeel van deze test is dat de ziekte pas achteraf bevestigd kan worden.
Voor COVID-19 is volgens de richtlijn van de WHO de aangewezen test een nucleic acid
amplification test (NAAT).105 Dit is de ‘corona PCR-test’. Hierbij wordt nagegaan of zich
in patiëntmateriaal – in de praktijk een neus-keeluitstrijk – een aantal genetische
sequenties van in dit geval RNA aanwezig zijn die uniek zijn voor het SARS-CoV-2
virus. Met deze test wordt dus gekeken of er specifieke onderdelen van het virus
aanwezig zijn. Het interpreteren van de resultaten van PCR-testen is complex,
zoals Bonten beschrijft
103 COVID-19 is de officiële naam die de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft gegeven aan een
besmettelijke infectieziekte die die eind 2019 voor het eerst in de stad Wuhan in China is onderkend.
De term staat voor COronaVIrusDisease-2019. De ziekte wordt veroorzaak door een virus, dat van de
WHO de naam SARS-CoV-2 heeft gekregen. Dit virus behoort tot de familie van de coronavirussen
en lijkt sterk op het coronavirus dat voor het eerst in 2002 in China het Severe Acute Respiratory
Syndrome (SARS) veroorzaakte. Het virus dat SARS veroorzaakt, werd toen aangeduid met SARS-CoV en
nu met SARS-CoV-1. We kennen nu dus de ziekte SARS die door het SARS-CoV-1 virus wordt veroorzaakt
en de ziekte COVID-19 die door het SARS-CoV-2 wordt veroorzaakt.
104 https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Surveillance_Case_Definition-2020.1
105 https://www.who.int/publications/i/item/10665-331501

78

79

in een recent artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.106 Met de test
kan niet aangetoond worden of er ook infectieus virus aanwezig is, c.q. of de patiënt
(nog) besmettelijk is. Dit kan wel met een test waarbij het virus wordt geïsoleerd en
gekweekt in een reageerbuis. Als het virus zich vermenigvuldigt, is het infectieus en
is de patiënt besmettelijk. Vanuit oogpunt van de volksgezondheid zijn de besmettelijkheid en de ernst van een infectieziekte van cruciaal belang.
Besmettelijkheid en groepsimmuniteit
Het basaal reproductiegetal of besmettingsgetal (R0) is een maat voor de besmettelijkheid van een infectieziekteziekte. Het is het gemiddeld aantal secundaire
besmettingen dat veroorzaakt wordt door een primair geval in een bevolking zonder
immuniteit en in afwezigheid van profylactische maatregelen zoals vaccinatie,
lockdown of quarantaine. Een besmettingsgetal van 2 betekent dat een drager van
een infectie gemiddeld twee andere mensen besmet. Door profylactische maatregelen
kan men proberen het reproductiegetal omlaag te brengen. Zodra dit onder de 1
komt – dus als één persoon gemiddeld minder dan één ander persoon besmet – zal de
infectieziekte uitdoven.

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

Hoe groter het deel van de bevolking dat immuun is voor een bepaalde infectieziekte,
hoe moeilijker deze zich kan verspreiden: het reproductiegetal neemt af. Immuniteit
kan ontstaan door het doormaken van de ziekte of door vaccinatie. Als een voldoende
deel van de bevolking (volledig) immuun is en het reproductiegetal onder de 1 komt,
zal de infectieziekte uitdoven. Er is dan sprake van groepsimmuniteit, ook wel kudde-immuniteit of collectieve immuniteit genaamd. De drempelwaarde – oftewel het
percentage immuniteit in de bevolking – waarop dit gebeurt, is afhankelijk van het
basaal reproductiegetal: in theorie is de drempelwaarde gelijk aan 1 – 1/R0. In tabel
1 is de geschatte groepsimmuniteitsdrempel aangegeven voor een aantal ziekten
waarvoor vaccins beschikbaar zijn. Het is een grove schatting, omdat R0 in plaats en
tijd verschilt, afhankelijk van bijvoorbeeld leefomstandigheden of klimaat.107

Geschatte groepsimmuniteitsdrempel voor vaccinabele ziekten
Ziekte

Overdracht

R0

Drempel

Difterie

Speeksel

6-7

85%

Mazelen

Lucht

12-18

83 - 94%

Bof

Druppeltjes

4-7

75 - 86%

Kinkhoest

Druppeltjes

12-17

92 - 94%

Poliomyelitis

Fecaal-oraal

5-7

80 - 86%

Rodehond

Druppeltjes

5-7

80 - 85%

Waterpokken

Sociaal contact

6-7

83 - 85%

Tetanus

besmetting via wond

0

0%

Tabel 3 Bron: LCI

Van deze infectieziekten is mazelen het meest besmettelijk, met een R0 tussen de 12
en 18, op de voet gevolgd door kinkhoest met 12 tot 17. De benodigde drempel voor
groepsimmuniteit ligt voor mazelen tussen de 83% en 94% en voor kinkhoest tussen
92% en 94%. De vaccinatiegrens van 95% die wordt nagestreefd voor alle vaccinaties
binnen het RVP is hierop gebaseerd. Maar zoals de tabel laat zien, zou die voor
bijvoorbeeld difterie of rode hond lager gesteld kunnen worden, bijvoorbeeld op 86%.
In de tabel staat bij tetanus een basaal reproductiegetal 0. Dit komt doordat er bij
deze ziekte geen overdracht van mens op mens plaatsvindt. Besmetting kan plaatsvinden via een wond. Als daar sporen van de bacterie in terechtkomen. kunnen deze
bij gunstige omstandigheden ‘ontkiemen’ tot tetanusbacteriën die een uiterst giftige
stof produceren. De overlijdenskans neemt toe naarmate de leeftijd stijgt. Voor mensen van 60 jaar en ouder is die 18%. Aangezien de tetanusbacterie zelf geen schade in
het lichaam aanricht, worden er ook geen antistoffen gemaakt. Het doormaken van
de ziekte geeft dan ook geen immuniteit. Een tetanusvaccinatie richt zich dan ook
niet op de bacterie, maar op het vergif dat die bacterie produceert.
Ernst van een infectieziekte
De ernst van een infectieziekte wordt bepaald door de mate waarin het ziekteverwekkend agens schade aanricht bij de patiënt en diens afweer weet te weerstaan.
In het ernstigste geval overlijdt de patiënt aan de ziekte. Een (grove) maat voor de
ernst van een infectieziekte is de case fatality rate (CFR). Dit is het percentage van
patiënten bij wie de ziekte is vastgesteld dat overlijdt aan de ziekte. De nauwkeurigheid van dit getal is afhankelijk van de nauwkeurigheid waarmee de diagnose
gesteld wordt. Een getal dat beter de ernst weergeeft is de infection fatality rate (IFR):
het percentage van personen die een infectie hebben doorgemaakt dat is overleden.
Dit getal is echter moeilijk te bepalen. Hiervoor is serologisch onderzoek nodig.108
Maar dat is niet volledig, omdat dat de effectiviteit van het aspecifieke immuunsysteem niet wordt meegenomen.

106 B
 onten, M.J.M., ‘Covid-19: een fout-positieve PCR-testuitslag’. In: Nederlands Tijdschrift voor
Geneeskunde (2020), 164:C4670.
107 Fine, P., Eames, K. en Heymann, D.L., ‘“Herd immunity”: a rough guide’. In: Clin Infect Dis (2011). 52(7),
p. 911–916. DOI: 10.1093/cid/cir007

108 https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/estimating-mortality-from-covid-19

80

81

3. Vaccins en vaccinatie
Als het adaptieve immuunsysteem voor een tweede maal met een specifieke ziekteverwekker wordt geconfronteerd, kan het door de aanwezigheid van ‘geheugenafweercellen’ snel de antistofproductie opstarten en de indringer onschadelijk maken
voordat men ziek wordt. Het doel van vaccinatie tegen een bepaalde ziekteverwekker
is om een immuungeheugen op te bouwen, zodat er immuniteit voor de ziekte ontstaat. Men spreekt ook wel van actieve immunisatie, omdat het (adaptieve) afweersysteem aan het werk wordt gezet, in tegenstelling tot bij passieve immunisatie.

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

Wat is een vaccin?
Voor vaccinatie is een vaccin nodig. Dat is een product dat het lichaam stimuleert
om voor één of meerdere ziekteverwekkers109 immuniteit op te bouwen zonder dat
de persoon de ziekte(n) ook daadwerkelijk krijgt. Dit kan op verschillende manieren.
De meeste vaccins brengen een antigeen in het lichaam in.110 Dit zijn vaak (stukjes)
levende, verzwakte of ‘dode’ (geïnactiveerde) virussen, bacteriën of toxoïden (gifstoffen). Hiertegen maakt het lichaam vervolgens antistoffen aan, en het bouwt tegelijkertijd een ‘immuungeheugen’ op. Door dit immuungeheugen kan het lichaam, als
het voor de tweede keer met een specifieke ziekteverwekker wordt geconfronteerd,
snel de antistofproductie opstarten en de indringer onschadelijk maken voordat men
ziek wordt.111 Een vaccin kan via injectie worden ingebracht in het lichaam, maar ook
via de mond (als drankje of druppels) of de neus (als spray).
Sinds 1990 wordt er bij vaccinontwikkeling steeds vaker gebruikgemaakt van
genetisch gemodificeerde organismen om antigene eiwitten te produceren. De laatste
jaren worden meer pogingen gedaan om vaccins te ontwikkelen die de genetische
informatie (DNA/mRNA) van (onderdelen van) de ziekteverwekker bevat, in plaats
van (delen van) de ziekteverwekker zelf. Dit genetisch materiaal kan direct worden
ingebracht, bijvoorbeeld via een injectie in spierweefsel, of via een zogenaamde
‘vector’, een genetisch gemodificeerd virus112 dat als ‘drager’ dient voor het DNA of
mRNA van de ziekteverwekker waar het om gaat. De ‘geïnfecteerde’ cellen maken vervolgens ook de antigenen van de ziekteverwekker, waartegen het immuunsysteem
weer antistoffen maakt.

109 Hierbij gaat het vaak om virussen, micro-organismen of de toxines die door micro-organismen worden
afgescheiden.
110 In het Angelsaksische taalgebied worden antisera ook vaccins genoemd. Die gaan uit van een ander
mechanisme, waarbij antistoffen (verkregen uit het bloed van mensen of dieren) worden ingebracht
in het lichaam om tijdelijke immuniteit tegen bepaalde aandoeningen te krijgen. Er wordt geen
immuungeheugen opgebouwd, bij het gebruik van antisera. In Nederland werkt Sanquin bijvoorbeeld
aan een antiserum voor COVID-19, zie: https://www.sanquin.nl/over-sanquin/nieuws/2020/11/
plasmaproduct-tegen-corona-beschikbaar
111 S
 iegrist, C.A., ‘Vaccine Immunology’. In: Plotkin, S.A., Orenstein, W.A., Offit, P.A. en Edwards, K.M.,(red),
Plotkin’s Vaccines. Elsevier (2018), p. 16-34. https://doi.org/10.1016/B978-0-323-35761-6.00002-X
112 M
 eestal is dit een relatief onschuldig adenovirus dat normaliter verkoudheid veroorzaakt.

Naast werkzame bestanddelen (antigenen) bevatten de meeste vaccins hulpstoffen
(adjuvantia), bijvoorbeeld water. Deze hulpstoffen zorgen ervoor dat de kwaliteit
van het vaccin goed blijft, dat het vaccin langer bewaard kan worden en dat het
makkelijker kan worden toegediend of beter werkt. Dit laatste zien we vooral bij
vaccins met geïnactiveerde ziekteverwekkers, waarbij de hulpstof een kunstmatige
immuunreactie opwekt ter hoogte van de injectieplaats. Als adjuvans worden vaak
aluminiumverbindingen gebruikt. Het vaccin bevat ook altijd reststoffen. Dit zijn
stoffen die tijdens het productieproces worden toegevoegd om bijvoorbeeld om het
virus inactief te maken. Deze stoffen worden voor verpakking zo goed mogelijk
verwijderd uit het vaccin, maar het geheel verwijderen van reststoffen is meestal
onmogelijk.113 Zo bevatten griepvaccins die met behulp van kippeneieren worden
geproduceerd een kleine hoeveelheid kippeneiwit. Dit kan een allergische reactie
veroorzaken bij mensen die overgevoelig zijn voor kippeneiwit.
Vaccinatie geeft in de regel een minder intense, kortere en andersoortige immuniteit
dan een infectie met de ‘echte’ ziekteverwekker. Daarom zijn er meestal herhaalde
vaccinaties – boostervaccinaties – nodig om voldoende immuniteit op te wekken.
Het aantal benodigde boostervaccinaties verschilt per vaccin. Zo worden kinderen
binnen het Rijksvaccinatieprogramma vijfmaal gevaccineerd tegen difterie, tetanus
en polio en maar twee keer tegen bof, mazelen en rode hond.114
Belang van vaccinatie op de volksgezondheid
Een belangrijke vraag vanuit het oogpunt van volksgezondheid is uiteraard welke
gezondheidswinst vaccinaties opleveren. Deze vraag is niet gemakkelijk te beantwoorden. Enerzijds zijn er de directe effecten van vaccinatie van een bepaalde
groep, bijvoorbeeld kinderen. Er kunnen echter nog indirecte effecten zijn – zowel
positief als negatief – of effecten op de langere termijn buiten de gevaccineerde
leeftijdsgroep c.q. de volksgezondheid als geheel. Als een immune persoon regelmatig
in contact komt met een ziekteverwekker, dan wordt zijn of haar immuunsysteem
steeds opnieuw geactiveerd en blijft de immuniteit in stand. Als door grootschalige
vaccinatie de ziekteverwekker niet meer (voldoende) binnen de bevolking circuleert,
dan neemt de immuniteit af. Een pasgeborene wordt in de eerste levensmaanden
tegen infectieziekten beschermd door een hoeveelheid antilichamen afkomstig van
de moeder. Dit is nodig omdat het immuunsysteem bij de geboorte nog niet volgroeid
is. Door de maternale antilichamen wordt deze kwetsbare periode overbrugd. Bij een
lagere immuniteit van een zwangere voor een ziekteverwekker krijgt de pasgeborene
een kleinere hoeveelheid antilichamen mee. Als die onvoldoende is om de kwetsbare
periode te overbruggen en de zuigeling besmet raakt, kan de ziekte ernstig en
mogelijk fataal verlopen.
Kinderziekten verlopen in de regel op hogere leeftijd ernstiger en zijn vaker fataal.
In een recent advies van de Gezondheidsraad over de vaccinatie van kinderen tegen
113 Finn, T.M. en Egan, W., ‘Vaccine Additives and Manufacturing Residuals in Vaccines Licensed in the
United States’. In: Plotkin, S.A., Orenstein, W.A., Offit, P.A. en Edwards, K.M. (red.), Plotkin’s Vaccines.
Elsevier (2018), p. 75-83. https://doi.org/10.1016/B978-0-323-35761-6.00007-9
114 Voor het hele vaccinatieschema van het RVP zie: https://rijksvaccinatieprogramma.nl/vaccinaties/
vaccinatieschema

82

83

waterpokken wijst de Gezondheidsraad op dit gevaar: “De kans bestaat dat na
invoering van vaccinatie, de leeftijd van infectie in ongevaccineerde cohorten bij een
suboptimale vaccinatiegraad opschuift doordat er minder virus circuleert. Potentieel
geeft dat een grotere ziektelast, omdat waterpokken op latere leeftijd vaak ernstiger
verloopt.”115
Alternatieven voor vaccinatie
Bij vaccinatie maakt het lichaam antistoffen die een ziekteverwekker onschadelijk
moeten maken. Het is ook mogelijk om direct antistoffen toe te dienen. In dat geval
is sprake van passieve immunisatie. De antistoffen kunnen afkomstige zijn van
mensen of dieren die de ziekte hebben doorgemaakt. De antistoffen bevinden zich
in het bloedplasma – serum – en kunnen hieruit geïsoleerd worden. Met spreekt van
convalescent serum, serum afkomstig van convalescente oftewel herstelde patiënten.
Met de huidige biotechnologische technieken kunnen antistoffen ook synthetisch
gemaakt worden.

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

Antistoffen kunnen zowel voor preventie als voor behandeling van infectieziekten
ingezet worden. Het nadeel van antistoffen bij preventie is dat ze regelmatig toegediend moeten worden: eens in de paar maanden. De antistoffen worden namelijk
na verloop van tijd afgebroken. Het grote voordeel bij behandeling na besmetting of
infectie is dat antistoffen direct na toediening de ziekteverwekker kunnen aanvallen.
Bij vaccinatie na besmetting duurt het te lang voordat de antistofproductie op
gang komt. Een uitzondering is hondsdolheid: hierbij kan vaccinatie na besmetting
wel de ziekte voorkomen. Passieve immunisatie kan uitkomst bieden ingeval van
Immunosenescence, waarbij het lichaam te weinig effectieve antistoffen produceert
tegen een ziekteverwekker waardoor vaccinatie geen soelaas biedt.
Therapie met convalescent serum werd al toegepast bij de griepepidemie in 1918.
Momenteel wordt bezien of het ook ingezet kan worden bij de behandeling van
COVID-19.116 Er wordt ook gewerkt aan biotechnologisch geproduceerde antilichamen
tegen SARS-CoV-2.
In situaties waarin er geen effectief vaccin of antistof tegen een ziekte beschikbaar
is, is men aangewezen op andere methoden om gezondheidsschade door infectieziekten te behandelen of te voorkomen. Bij hiv lukt het om het virus met behulp van
virusremmers in bedwang te houden, zodat het niet veel schade in het lichaam kan
aanrichten en ook de besmettelijkheid sterk vermindert. Ook tegen het hepatitis-C-virus, dat chronische leverontsteking kan veroorzaken, zijn effectieve geneesmiddelen
beschikbaar. Voor de bestrijding van microbiële ziekteverwekkers als bacteriën,
schimmels en gisten zijn antimicrobiële middelen zoals antibiotica beschikbaar.
Penicilline is welbekend.

115 Gezondheidsraad, Vaccinatie tegen waterpokken. Den Haag (2019). Beschikbaar via: https://www.
gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2020/10/01/vaccinatie-tegen-waterpokken
116 https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviesaanvragen/2020/06/04/adviesaanvraag-vws-overactieve-en-passieve-vaccinatie-tegen-het-coronavirus

Naast het bovenstaande, speelt ook het aspecifieke immuunsysteem een rol.
We worden dagelijks belaagd door vele ziekteverwekkers, maar worden zelden ziek.
Dit is voor het belangrijkste deel te danken aan de effectiviteit van de vele barrières
die het aspecifieke immuunsysteem vormt voor de virussen. Zoals eerder aangegeven,
neemt de effectiviteit van het immuunsysteem af naarmate we ouder worden (scenescence). Er wordt relatief weinig wetenschappelijk onderzoek verricht naar interventies om de effectiviteit van dit immuunsysteem te ondersteunen en te verbeteren.

84

85

Bijlage 3: Overzicht van
beschikbare vaccinaties
RVP

Wanneer

Taakbelegging nu

Vergoeding

Reizigersvaccinatie

DKTP-Hib-HepB (1)

3 maanden

Jeugdarts, jeugdverpleegkundige

Ja

Pneu (2)

3 maanden

Jeugdarts, jeugdverpleegkundige

DKTP-Hib-HepB (1)

5 maanden

Jeugdarts, jeugdverpleegkundige

Taakbelegging nu

Vergoeding

BMR

GGD of vaccinatiebureau

Nee

Ja

Buiktyfus

GGD of vaccinatiebureau

Nee

Ja

DTP

GGD of vaccinatiebureau

Nee

FSME
(Teken encefalitis)

GGD of vaccinatiebureau

Nee

Gele koorts

GGD of vaccinatiebureau

Nee

Hepatitis A

GGD of vaccinatiebureau

Nee

Hepatitis B

GGD of vaccinatiebureau

Nee

Japanse encefalitis

GGD of vaccinatiebureau

Nee

Meningitis

GGD of vaccinatiebureau

Nee

Rabies

GGD of vaccinatiebureau

Nee

BCG (TBC)

GGD of vaccinatiebureau

Nee

Pneu (2)

5 maanden

Jeugdarts, jeugdverpleegkundige

Ja

DKTP-Hib-HepB (1)

11 maanden

Jeugdarts, jeugdverpleegkundige

Ja

Pneu (2)

11 maanden

Jeugdarts, jeugdverpleegkundige

Ja

BMR (1)

14 maanden

Jeugdarts, jeugdverpleegkundige

Ja

MenACWY (2)

14 maanden

Jeugdarts, jeugdverpleegkundige

Ja

DKTP (1)

4 jaar

Jeugdarts, jeugdverpleegkundige

Ja

DTP (1)

9 jaar

Jeugdarts, jeugdverpleegkundige

Ja

BMR (2)

9 jaar

Jeugdarts, jeugdverpleegkundige

Ja

HPV (1)

12/13 jaar

Jeugdarts, jeugdverpleegkundige

Ja

HPV (2)

12/13 jaar

Jeugdarts, jeugdverpleegkundige

Ja

MenACWY (1)

14 jaar

Jeugdarts, jeugdverpleegkundige

Ja

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

Tabel 4a: Beschikbare vaccinaties binnen het RVP.
Overige vaccinaties

Wanneer

Taakbelegging nu

Vergoeding

Meningokokken B

0-5 jaar

Huisarts, vaccinatiebureau

Nee, op recept

Rotavirus

0-2 jaar

Huisarts, GGD

Nee, op recept

Waterpokken

11-12 maanden

Huisarts, GGD of vaccinatiebureau

Nee, op recept

22-wekenprik

zwangeren

GGD, Jeugdgezondheidsorganisatie

Ja

Griepprik

volwassenen

Huisarts

Ja, mits risico.

Gordelroos

ouderen, 60+

Huisarts, GGD of vaccinatiecentrum

Nee, op recept

Pneumokkokken

ouderen, 60+

Huisarts of vaccinatiecentrum

Nee, op recept

Tabel 4b: Beschikbare vaccinaties voor het reizen naar het buitenland

Wanneer

Tabel 4c: Beschikbare overige vaccinaties

86

87

Voorbereiding

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

De commissie die dit advies heeft voorbereid, bestond uit Bas Leerink (commissievoorzitter), Hans van der Schoot (waarnemend commissievoorzitter en raadslid van
december 2020 tot en met februari 2021), Jeannette Pols (raadslid), Leo Ottes (adviseur/
projectleider tot december 2020), Robert Vonk (adviseur/projectleider vanaf december
2020), Dorle Kok (adviseur) en Marina de Lint (adviseur kwaliteit).

Lijst met geraadpleegde
personen
Stand 10 december 2020
De RVS adviseert onafhankelijk. De gesprekken die we tijdens de voorbereiding van
dit advies hebben gevoerd hebben dan ook niet het karakter van draagvlakverwerving.
De gesprekspartners hebben zich niet aan de inhoud van dit advies gecommitteerd.
Angela Bransen			Actiz Jeugd
Marcel Gerritsen 			
BPRA
Kees Groeneveld			
Gezondheidsraad
Gwen Soete			
Gezondheidsraad
Anja Schreijer			GGD Amsterdam
Albertine Klein Velderman
GGD GHOR Nederland
Sjaak de Gouw			
GGD Hollands Midden
Marjolein van der Laan		
GGD Noord- en Oost-Gelderland
Christian Hoebe			
GGD Zuid-Limburg / Maastricht University
Ted van Essen 			
Griepalliantie
Danielle Zandbergen		
GSK
Rolf Remorie 			
GSK
Britt van de Ven			
Holland BIO
Wieteke Wouters			
Holland BIO
Jeltje Luinenburg			
KNMP
Simone van den Bosch		
KNMP
Iddo de Ruiter		
LHV
Brenda Bosma			
MSD
Petra Willems			
MSD
Jan Karel van Eijnatten		
Pfizer
Maarten Postma		
Rijksuniversiteit Groningen
Lieke Sanders			RIVM
Margot Capay			RIVM/CVB
Monique van Wieren		
RIVM/CVB
Nynke van der Veen		
RIVM/CVB
Marloes Bongers			RIVM/DVP
Hans van Vliet			
RIVM/RVP
Vidya Breeveld			
Sanofi
Nina Sophie Vroom		
Sanofi
Aileen de Witte 			
Sanofi
Ali Rabarison			VNG
Elly Dekker			VNG
Alwin Schierenberg		
Zorginstituut Nederland
Annemieke van der Waal		
Zorginstituut Nederland
Heleen van der Meer		
Zorginstituut Nederland
Sierk Marbus			
Zorginstituut Nederland

88

89

Publicaties
Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend.
Advies, nummer 21-02, maart 2021.
Wissels omzetten voor een veerkrachtige samenleving. Vier prioriteiten voor de
kabinetsperiode.
Advies, nummer 21-01, maart 2021.
Coronamoe(d).
Eindejaaressay, nummer 20-11, december 2021.
Applaus is niet genoeg. Anders waarderen en erkennen van zorgverleners.
Advies, nummer 20-10, november 2020.

Blijk van vertrouwen. Anders verantwoorden voor goede zorg.
Advies, nummer 19-02, mei 2019.
Waarde(n)volle zorgtechnologie. Een verkennend advies over de kansen en risico’s van
kunstmatige intelligentie in de zorg.
Advies, nummer 19-01, februari 2019.
Goed leven.
Bundel, nummer 18-05, december 2018.
Plezier in bewegen.
Advies, september 2018.

Hoor mij nou! Samen Begrijpen, Proberen, Reflecteren en Leren bij complexe zorgvragen.
Briefadvies, nummer 20-9, oktober 2020.

Over bezorgd. Maatschappelijke verwachtingen en mentale druk onder
jongvolwassenen.
Essay, nummer 18-04, juli 2018.

Gezondheidsverschillen voorbij. Complexe ongelijkheid is een zaak van ons allemaal.
Essay, nummer 20-08, oktober 2020.

Leeftijdsgrenzen. Betere kansen voor kwetsbare jongeren.
Advies, nummer 18-03, juni 2018.

Regulering van behandeling van de huid met IPL – en laserapparatuur
Deeladvies, nummer 20-07, september 2020.

WHO CARES. Ontwerpprijsvraag voor nieuwe vormen van wonen, zorg en
ondersteuning.
Briefadvies, nummer 18-02, maart 2018.

Zorg op afstand dichterbij?
Advies, nummer 20-06, augustus 2020.
Van deelbelangen naar gedeeld belang. Een handreiking voor regie op toegankelijke
acute zorg
Advies, nummer 20-05, juni 2020

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

De B van Bekwaam. Naar een toekomstbestendige Wet BIG.
Advies, nummer 19-03, oktober 2019.

Gezien en gehoord. 17.000 ervaringen met zorg en hulp.
Essay, nummer 18-01, februari 2018.
De wereld thuis. Zeven beeldverhalen.
Bundel, nummer 17-12, december 2017.

(Samen)leven is meer dan overleven
Advies, nummer 20-04, mei 2020

Ontwikkeling nieuwe geneesmiddelen. Beter, sneller, goedkoper.
Advies, nummer 17-10, november 2017.

Herstel begint met een thuis. Dakloosheid voorkomen en verminderen
Advies, nummer 20-03, april 2020

Heft in eigen hand. Zorg en ondersteuning voor mensen met meervoudige problemen.
Advies, nummer 17-09, oktober 2017.

Werkagenda 2020-2024
Publicatie, nummer 20-02, januari 2020

Zorgrelatie centraal. Partnerschap leidend voor zorginkoop.
Advies, nummer 17-08, oktober 2017.

De derde levensfase. Het geschenk van de eeuw.
Advies, nummer 20-01, januari 2020.

De vele kanten van eenzaamheid.
Verkenning, nummer 17-07, juli 2017.

Zorgen voor morgen.
Bundel, nummer 19-06, december 2019.

Eenvoud loont. Oplossingen om schulden te voorkomen.
Advies, nummer 17-06, juni 2017.

Complexe problemen, eenvoudige toegang. Botsende waarden bewuster afwegen.
Essay, nummer 19-05, december 2019.

Zonder context geen bewijs. Over de illusie van evidence-based practice in de zorg.
Advies, nummer 17-05, juni 2017.

Intensieve vrijwillige hulp. Heldere grenzen aan drang in de jeugdhulp.
Advies, nummer 19-04, november 2019.

De Zorgagenda voor een gezonde samenleving.
Publicatie, nummer 17-04, april 2017.

90

91

Recept voor maatschappelijk probleem. Medicalisering van levensfasen.
Advies, nummer 17-03, maart 2017.
Inkoopsafari. Verkenning van de praktijk van zorginkoop.
Verkenning, nummer 17-02, februari 2017.
Implementatie van e-health vraagt om durf en ruimte.
Briefadvies, nummer 17-01, januari 2017.
Wat ik met Kerst mis. Een bundel met wisselende perspectieven over eenzaamheid.
Bundel, nummer 16-04, december 2016.
Grensconflicten. Toegang tot sociale voorzieningen voor vluchtelingen.
Essay, nummer 16-03, oktober 2016.
Een gedurfde ambitie. Veelzijdig samenwerken met kind en gezin.
Advies, nummer 16-02, mei 2016.
Verlangen naar samenhang. Over systeemverantwoordelijkheid en pluriformiteit.
Advies, nummer 16-01, april 2016.

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

Wisseling van perspectief. De werkagenda van de RVS.
Publicatie, nummer 15-01, december 2015.

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
92
93

RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend

94

Parnassusplein 5
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
T +31 (0)70 340 5060
mail@raadrvs.nl
www.raadrvs.nl

@raadRVS