WAAIER
COMPLIANT
REGISTREREN
EN DECLAREREN
Handvatten voor
zieken­huizen op basis
van praktijkvoorbeelden

Berenschot

Mevrouw drs. M.R. van Baalen MSc, arts
P.H.H. van den Broek MSc
Dr. P.J. Bosman MBM, arts
Mevrouw A.C. Koopal MSc

Compliant registreren
en declareren
De NZa heeft Berenschot gevraagd te inventariseren hoe
de Nederlandse ziekenhuizen hun complianceprogramma
voor correct registeren en declareren hebben ingericht.
Ook vroeg de NZa om handvatten waarmee ziekenhuizen
hun compliance verder zouden kunnen versterken. In deze
waaier staan deze handvatten beschreven op basis van
praktijkvoorbeelden. Een uitgebreidere toelichting vindt u in
het rapport ‘Compliant registeren en declareren – Van erkend
probleem naar gedeelde ambitie’.
Onderzoeksopzet
Voor de inventarisatie heeft Berenschot interviews afgenomen
in vijftien ziekenhuizen: UMC’s, STZ, algemene en categorale
ziekenhuizen. Zij verschilden qua omvang, type, locatie
en specialismen. In de ziekenhuizen sprak Berenschot met
een bestuurder, een medisch specialist/ manager en de
staffunctionarissen met compliance/audittaken. Ook zijn
de brancheverenigingen NVZ, NFU, FMS, ZN, NVTZ en
Coziek geïnterviewd. Bij het onderzoek gebruikte Berenschot
het 7S-model van Waterman et al. en de PDCA-cyclus van
Deming als leidraad. Tijdens de semigestructureerde interviews
vroeg Berenschot naar concrete praktijkvoorbeelden (good en
bad practices). Verschillende ziekenhuizen hebben deze good
practices bevestigd en toegelicht.

Strategie

Skills

Structuur
Shared
values

Staf

Systemen

Stijl

Uitkomsten
De belangrijkste conclusie uit het onderzoek is dat de
geïnterviewde ziekenhuizen de laatste jaren bewuster bezig
zijn met het correct registeren en declareren van zorg. Maar
er kunnen nog stappen worden gezet. Hoe groot die stappen
zijn en op welke gebied (welke S) verschilt per ziekenhuis. De
kernboodschap is in ieder geval dat er voor alle ziekenhuizen
nog veel te winnen is. De vraag is alleen ‘hoe?’.
Compliancehandvatten
De stappen die ziekenhuizen kunnen zetten om hun
compliance te verbeteren, verschillen per ziekenhuis.
Berenschot heeft voor elk gebied (elke S uit het model)
handvatten beschreven. De 7S-en zijn: strategie, structuur,
systemen, stijl van leidinggeven, staf, skills en shared
values. Door deze handvatten te gebruiken kunnen
ziekenhuizen stappen zetten richting een geïnternaliseerd
complianceprogramma om hun zorg correct te registeren en te
declareren.

Strategie
Een goede compliancestrategie ten aanzien van correct
registreren en declareren van zorg bevat duidelijk
geformuleerde en gecommuniceerde doelen, waarbij de
betrokkenen zijn benoemd en helder is wat er van hen wordt
verwacht. In de strategie is vastgelegd wat correct registreren
en correct declareren inhoudt. Dit is de basis van waaruit
men handelt. Strategie wordt doorvertaald in beleid en
is van invloed op de hele organisatie. De strategie wordt
regelmatig bijgesteld en is verwerkt in de meerjarenplannen.
Ten slotte wordt over de compliancestrategie intern en extern
gerapporteerd.

Handvatten:
¨¨ Zo doen we dat hier
¨¨ Niet alleen, maar samen!
¨¨ Glazen ziekenhuis
¨¨ Tijd maken om tijd te winnen
¨¨ Sta nooit stil

Zo doen we dat hier
Acties op basis van praktijkvoorbeelden
¨¨ Zorg voor een duidelijke visie op compliance ten aanzien
van het registreren en declareren van zorg, opgesteld door
de raad van bestuur en de medische staf.
¨¨ Verwoord deze visie in een gedragscode en neem deze
documenten op in het documentbeheersysteem.
¨¨ Ga uit van het principe dat de zorgprofessional
verantwoordelijk is voor een juiste, tijdige en volledige
registratie: ‘registratie aan de bron’ en ‘in één keer goed’
(zie Registratie aan de bron: de gouden standaard!). Bouw
dus aan de first line of defence (zie Three lines of defence).
¨¨ Leg schriftelijk vast wie verantwoordelijk is voor welk
onderdeel van correct registreren en declareren van zorg.
¨¨ Doe als raad van bestuur een beroep op de medische staf om
het goede voor­beeld te geven in woord en daad en vraag hun
dat beroep ook op collega’s te doen.

S T R AT E G I E
Zo doen we dat hier

Niet alleen, maar samen!
Acties op basis van praktijkvoorbeelden
¨¨ Werk aan de relatie tussen raad van bestuur en medische
staf. Samenwerking is immers cruciaal. Dit vraagt om
commitment van beide partijen. Zoek elkaar op, werk
vanuit gelijkgerichte doelen.
¨¨ Benoem in de samenwerkingsovereenkomst de wederzijdse
belangen ten aanzien van correct registreren en declareren
en ook hoe die gelijkgerichtheid van de doelen van medisch
specialisten en raad van bestuur wordt gewaarborgd.
¨¨ Vorm als raad van bestuur samen met gemandateerde
vertegenwoordigers van alle medisch specialisten een
overleg voor het verbeteren van de compliance omtrent
correct registreren en declareren van zorg. Kies voor een
overleg met de VMS waarin zowel de VMSD als het MSB
vertegenwoordigd zijn.
¨¨ Zet in dat overleg standaard de GRC-strategie op de
agenda en zorg dat de compliance ten aanzien van correct
registreren en declareren daar periodiek deel van uitmaakt.
¨¨ Zorg voor korte lijnen: zorgprofessionals moeten
laagdrempelig problemen kunnen melden, de raad van
bestuur moet regelmatig naar de praktijksituatie vragen.
¨¨ Laat zorgprofessionals meewerken aan het
complianceprogramma op het gebied van registreren en
declareren van zorg door hen te vragen om te participeren
in werkgroepen.

S T R AT E G I E
Niet alleen, maar samen!

¨¨ Maak ten aanzien van correct registreren en declareren
van zorg geen onderscheid tussen vrijgevestigde medisch
specialisten en medisch specialisten in loondienst. Correct
registreren en declareren van zorg geldt voor iedereen in het
ziekenhuis.
¨¨ Benadruk het gemeenschappelijk belang van een correcte
en volledige registratie en stimuleer de samenwerking
tussen zorgprofessionals, zorgadministratie en financiën
door afdelingsoverstijgende werkgroepen te organiseren.
¨¨ Geef als raad van bestuur actief de opdracht voor
verbetering van de bronregistratie. Beschouw dit als een
strategische opdracht en pak het programmatisch aan:
faciliteer en maak er structureel middelen voor vrij.
¨¨ Betrek zorgprofessionals in het gesprek met de
zorgverzekeraar en andere partijen.

S T R AT E G I E
Niet alleen, maar samen!

Glazen ziekenhuis
Acties op basis van praktijkvoorbeelden
¨¨ Formuleer duidelijke kernwaarden voor transparantie
en communicatie op het gebied van correct registreren
en declareren van zorg. Kijk daarbij naar de toegevoegde
waarde voor de patiënt of interne klant.
¨¨ Vertaal de communicatiestrategie naar een
communicatieplan en -activiteiten. Betrek ook
patiëntengroepen of -vertegenwoordigers hierbij.
¨¨ Organiseer samenwerking tussen verschillende afdelingen.

S T R AT E G I E
Glazen ziekenhuis

Tijd maken om tijd te winnen
Acties op basis van praktijkvoorbeelden
¨¨ Stel als raad van bestuur een beperkt aantal expliciete
doelen ten aanzien van correct registreren en declareren
van zorg en vertaal deze naar bijbehorende KPI’s.
¨¨ Zorg dat het lijnmanagement de gestelde doelen,
resultaatafspraken en de KPI’s consequent vertaalt naar de
verschillende lagen, tot op het niveau van de verschillende
functies die betrokken zijn bij correct registreren en
declareren van zorg.
¨¨ Communiceer daarna duidelijk de rol van medewerkers in
het behalen van de doelen. Neem de resultaatafspraken
en prestaties op de KPI’s op medewerkersniveau mee in de
beoordelingscyclus.
¨¨ Meet de resultaten op KPI’s en leg elk kwartaal
verantwoording af over de behaalde resultaten.

S T R AT E G I E

Tijd maken om tijd te winnen

Sta nooit stil
Acties op basis van praktijkvoorbeelden
¨¨ Zorg dat correct registreren en declareren van zorg een
onderwerp is in het jaarplan en in de meerjarenplannen.
¨¨ Zorg voor permanente monitoring van een consequente
doorvertaling van nieuwe/gewijzigde regelgeving naar het
ondersteunende proces en daarna naar het patiëntproces.
Borg het leerproces hierin.
¨¨ Bespreek compliance ten aanzien van het registreren
en declareren consequent in de kwartaal- of
trimesteroverleggen en in de P&V-cyclus. Bespreek de
voortgang in relatie tot de gestelde doelen en stel zo nodig
bij (PDCA).

S T R AT E G I E
Sta nooit stil

Structuur
In een goede structuur zijn taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden goed vastgelegd in de portefeuille van leden
van de raad van bestuur, de medische staf en de raad van toezicht. Deze afspraken zijn helder gecommuniceerd met de rest
van de organisatie. Daarnaast zijn er (contractuele) afspraken
gemaakt tussen interne en externe betrokkenen (met name
zorgverzekeraars en brancheorganisaties) ten aanzien van het
registreren en declareren en hoe de controle op naleving van
deze afspraken is belegd. Verder is er een duidelijke P&C-cyclus
met structurele rapportages die inzicht geven in de effectiviteit
van de maatregelen. Daarnaast zijn er specifieke compliance
audits op het gebied van correct registreren en declareren. Dit
resulteert in heldere antwoorden op de volgende vragen:
•• Hoe zijn taken en verantwoordelijkheden verdeeld en wie is
waarvoor bevoegd?
• Wie rapporteert aan wie?
• Hoeveel hiërarchische niveaus zijn er?
• Hoeveel vrijheid hebben medewerkers om zelf besluiten te
nemen?

Handvatten:
¨¨ Three lines of defence
¨¨ Registratie aan de bron: de gouden standaard!
¨¨ Zorgadministratie is teamwork
¨¨ Onafhankelijk oordeel vraagt onafhankelijke positie derde lijn
¨¨ Toezicht is meer dan toekijken
¨¨ Kennis delen is noodzaak

Three lines of defence
Acties op basis van praktijkvoorbeelden
¨¨ Geef compliance vorm aan de hand van het principe van
de three lines of defence en richt dit binnen het ziekenhuis
zo in.
¨¨ Leg op heldere wijze taken, bevoegdheden en
verantwoordelijkheden vast (de rapportagelijnen) en
creëer eigenaarschap door dit expliciet te maken (expliciet
vastleggen welke taken ten aanzien van correct registreren
en declareren behoren bij elk van de drie lijnen). Maak
duidelijke afspraken over hoe correct te registreren en daar
zelf op te controleren.
¨¨ Zorg dat de second line de registratie en declaratie toetst en
inzichtelijk maakt voor de hele organisatie, bijvoorbeeld
door het gebruik van een dashboard met daarin herkenbare
kengetallen (KPI’s).
¨¨ Zorg ook voor een third line: een interne (of externe)
auditfunctionaris die onafhankelijk en periodiek monitort
en onafhankelijk van de twee eerste lijnen rapporteert aan
de raad van bestuur.

STRUCTUUR
Three lines of defence

Registratie aan de bron:
de gouden standaard
Acties op basis van praktijkvoorbeelden
¨¨ Stel voor het ziekenhuis een visiedocument op
waarin beschreven staat waarom zorgprofessionals
eerstverantwoordelijk zijn voor de registratie van zorg
(vanuit de gedachte: registratie in één keer goed).
¨¨ Vertaal dit visiedocument door naar een gedragscode en
naar taakbeschrijvingen voor medisch specialisten en
andere medewerkers in het primaire proces.
¨¨ Zorg dat de individuele zorgprofessional ook daadwerkelijk
verantwoordelijk is voor zijn eigen registratie en voorkom
daarmee de inzet van ‘dweilers’: medisch specialisten die
registraties voor collega’s binnen een vakgroep aanvullen.
handelen’ en daarmee als integraal onderdeel van het
werk van de zorgprofessional (zie ook Nascholing medisch
specialisten).

STRUCTUUR

Registratie aan de bron: de gouden standaard

Zorgadministratie is teamwork
Acties op basis van praktijkvoorbeelden
¨¨ Organiseer uniformiteit en efficiency door de centrale
kennisorganisatie verantwoordelijk te stellen voor het
bijhouden van wet- en regelgeving en de doorvertaling naar
beleid, werkprocessen en procedures voor de registratie op
decentraal niveau.
¨¨ Binnen de zorgadministratie heeft ieder een eigen
rol, maar stuur op het nemen van de gezamenlijke
verantwoordelijkheid voor het realiseren van de (functie
overstijgende) doelen.
¨¨ Geef inhoud aan de compliancefunctie door een
aantal taken van de compliance-officer expliciet bij de
zorgadministratie te beleggen. In ieder geval gaat het dan
om het toezien op de naleving van de wet- en regelgeving,
het bevorderen van compliance gericht gedrag en het
ervoor zorgen dat non-compliant gedrag voorkomen wordt.
¨¨ Betrek als het passend is het hoofd zorgadministratie bij
het tweede aspect van de compliancefunctie: intermediair
tussen raad van bestuur en toezichthouders (raad van
toezicht en eventueel externe toezichthouders). Hij of zij
kan aanspreekpunt zijn bij toezichtvragen, bij bezoeken en
onderzoeken. Als dit niet passend is, beleg deze rol op het
gebied van correct registreren en declareren dan expliciet
bij de interne auditfunctionaris/afdeling.

STRUCTUUR

Zorgadministratie is teamwork

Onafhankelijk oordeel vraagt
onafhankelijke positie derde lijn
Acties op basis van praktijkvoorbeelden
¨¨ Stel een onafhankelijke auditfunctionaris1 aan of richt
een afdeling in direct onder de raad van bestuur met een
onafhankelijk adviserende rol naar de raad van bestuur
en de raad van toezicht (met het mandaat om manager
financiën of zorgadministratie te passeren).
¨¨ Stel deze auditfunctionaris of afdeling verantwoordelijk
voor onafhankelijke controle van de registratie- en
declaratieprocessen. Communiceer de rol in huis, geef de
rol de bijpassende bevoegdheden en positioneer hem in het
complianceprogramma.
¨¨ Stel iemand van de zorgadministratie of de
auditfunctionaris of afdeling expliciet verantwoordelijk
voor het tweede aspect van de compliancefunctie: het
informeren van toezichthouders (raad van toezicht
en eventueel externe toezichthouders). Hij of zij kan
aanspreekpunt zijn bij toezichtvragen, bij bezoeken en
onderzoeken.

1		 Eventueel door externe ingevuld afhankelijk van de omvang van het ziekenhuis

STRUCTUUR

Onafhankelijk oordeel vraagt onafhankelijke
positie derde lijn

Toezicht is meer dan toekijken
Acties op basis van praktijkvoorbeelden
¨¨ Agendeer het onderwerp compliance ten aanzien van
correct registreren en declareren van zorg structureel in
vergaderingen van de raad van toezicht en niet alleen in de
auditcommissie.
¨¨ Bespreek structureel de interne auditrapportages met de
raad van toezicht en betrek de auditfunctionaris of afdeling
hierbij.
¨¨ Bespreek de zelfonderzoeken en de jaarplannen over
compliance ten aanzien van het registreren en declareren
van zorg met de raad van toezicht.
¨¨ Zorg voor een directe lijn tussen de raad van toezicht en de
auditfunctionaris of afdeling.
¨¨ Monitor als raad van toezicht de acties van de raad
van bestuur volgend op de aanbevelingen van de
auditfunctionaris of afdeling.

STRUCTUUR

Toezicht is meer dan toekijken

Kennis delen is noodzaak
Acties op basis van praktijkvoorbeelden2
¨¨ Organiseer een ZIS/EPD-gebruikersoverleg tussen
ziekenhuizen die werken met dezelfde systemen.
¨¨ Richt een regionaal AO/IC-overleg in zodat de
verantwoordelijke functionarissen van elkaar kunnen
leren.
¨¨ Richt een regionaal overleg in over (de interpretatie van)
wet- en regelgeving binnen een samenwerkingsverband van
ziekenhuizen.
¨¨ Organiseer afstemming over (de interpretatie van) wet- en
regelgeving met wetenschappelijke verenigingen, eventueel
via de FMS.

2

Het spreekt voor zich dat dergelijke overlegstructuren niet in strijd mogen zijn
met geldende wet & regel­geving, waaronder de Mededingingswet (zie voor meer
informatie: www.acm.nl).

STRUCTUUR
Kennis delen is noodzaak

Systemen
Een goed complianceprogramma bevat een compliancekader
gericht op de processen van het registreren en declareren van
zorg met periodieke risicoanalyses. Hierbij wordt bijvoorbeeld
het three lines of defence systeem als basis gebruikt waarbij de
werkafspraken tussen de drie lagen vastgelegd en bekend zijn
(zie ook Three lines of defence).
Het eigenaarschap van het complianceprogramma ten aanzien
van correct registreren en declareren van zorg is belegd en
het systeem wordt actueel gehouden. Er is een controleplan
en fouten worden geanalyseerd en frequent gerapporteerd
aan in ieder geval de raad van bestuur met opvolging van de
verbeterpunten. Tevens wordt de raad van toezicht structureel
geïnformeerd over de werking van het programma.
Ten slotte is het registratiesysteem zo ingericht dat alleen
geautoriseerden kunnen registreren en zijn er afspraken
gemaakt over de autorisatie om wijzigingen door te voeren.
Het is helder wie op welke wijze besluiten neemt en welke
overlegstructuren in de organisatie aanwezig zijn. Daarbij is
het belangrijk dat bestaande systemen geen belemmering zijn
voor slagvaardig en flexibel functioneren. Daarnaast moet het
systeem borgen dat de gevolgen van de verandering in wet- en
regelgeving worden vertaald in het registratieproces, de ICTsystemen en eventueel het zorgproces.

Handvatten:
¨¨ Systematische risicoanalyse voorwaarde voor continu verbeteren
¨¨ ICT: Van vloek naar zegen
¨¨ Afstemmen binnen elke line of defence
¨¨ Afstemmen tussen de three lines of defence
¨¨ Strategisch overleg over de three lines of defence
¨¨ (Be)stuurrapportage(s)
¨¨ Samen verantwoordelijk betekent ook echt samen verantwoordelijk
¨¨ Klokkenluidersregeling

Systematische risicoanalyse
voorwaarde voor continu
verbeteren
Acties op basis van praktijkvoorbeelden
¨¨ Laat de zorgadministratie continu controleanalyses
uitvoeren om onjuiste registraties te identificeren en te
corrigeren. Bijvoorbeeld door daily auditing via zelfbouw of
een standaardpakket.
¨¨ Stel een systematische risicoanalyse op onder leiding
van een compliancefunctionaris (of anders interne
auditfunctionaris of afdeling). Identificeer hierbij de
belangrijkste risico’s voor de bedrijfsvoering ten aanzien
van correct registreren en declareren van zorg.
¨¨ Leg structureel de resultaten van de analyses op het
gebied van correct registeren en declareren vast in een
risicorapport, analyseer structurele fouten en koppel die
terug aan de zorgprofessionals en het management. Deze
taak past bij de zorgadministratie.
¨¨ Koppel de risicorapportages terug aan de raad van bestuur,
eventueel ondersteund door ‘in control statements’ en
koppel deze zo nodig ook zelfstandig terug aan de raad van
toezicht (interne auditfunctionaris of afdeling).
¨¨ Laat de organisatie (per ziekenhuisonderdeel) op basis
van de risicoanalyse beheersmaatregelen en (jaarlijkse)
verbeterplannen ontwikkelen en breng die samen in een
controleplan (first line en second line).
¨¨ Faciliteer de ziekenhuisonderdelen bij het nemen van
voorgestelde beheersmaatregelen en maak de onderdelen
hiervoor verantwoordelijk (zorgadministratie).

SYST E M E N

Systematische risicoanalyse voorwaarde voor
continu verbeteren

ICT: van vloek naar zegen
Acties op basis van praktijkvoorbeelden
¨¨ Kies een registratiesysteem dat optimaal bijdraagt aan het
bereiken van compliance doordat het de geldende wet- en
regelgeving doorvertaalt naar systeemhandelingen.
¨¨ Kies systemen (ZIS/EPD en controle tools) die met elkaar
communiceren om dubbele handelingen te beperken.
¨¨ Kies een systeem met een controletool waarin op
specialistniveau registratie en fouten kunnen worden
bijgehouden.
¨¨ Beleg het functioneel beheer van het registratiesysteem bij
de zorgadministratie of het organisatieonderdeel dat toeziet
op de juiste vertaling van registratie- en declaratie-eisen
naar de uitvoering.
¨¨ Bied inzicht in het systeem voor vakgroepen/secretariaten/
specialisten op specialistniveau. Bijvoorbeeld door een
dashboard waarin alle data ten aanzien van het registreren
zichtbaar zijn (herkenbare kengetallen) en dagelijks
worden bijgewerkt.
¨¨ Maak gebruik van geautomatiseerde controle- en
foutlijsten, maar voer daarnaast ook regelmatig
handmatige controles uit (bijvoorbeeld in de vorm van
steekproeven).

SYST E M E N

ICT: van vloek naar zegen

Afstemmen binnen elke line
of defence
Acties op basis van praktijkvoorbeelden
Voor de first line:
¨¨ Stel per vakgroep een zorgprofessional aan als
aanspreekpunt voor registratiezaken.
¨¨ Bespreek binnen de vakgroep op reguliere basis de wijze
van registratie, eventueel in aanwezigheid van een
medewerker van de zorgadministratie.
¨¨ Bespreek periodiek binnen de vakgroep de moeilijk te
registreren casussen, eventueel in aanwezigheid van een
medewerker van de zorgadministratie.
¨¨ Organiseer een constructieve dialoog tussen vakgroep en
zorgadministratie over correct registreren.
¨¨ Overleg structureel met alle medisch managers over correct
registreren.

SYST E M E N

Afstemmen binnen elke line of defence

Voor de second line:
¨¨ Zorg voor een duidelijke taakverdeling binnen de
organisatie rond tweedelijnscontroletaken.
¨¨ Zorg voor duidelijke werkafspraken, toets regelmatig of
volgens deze afspraken gewerkt wordt en stuur hierop of
stel ze bij.
¨¨ Zorg voor een scherpe doorvertaling van de
kernwaarden van het ziekenhuis naar die van het team
zorgadministratie.
¨¨ Stuur vanuit het management op een ‘zo-werken-wijhier’-houding waarbij medewerkers zich gezamenlijk
verantwoordelijk voelen voor het resultaat van de
zorgadministratie.
Voor de third line, daar waar het een afdeling betreft:
¨¨ Zorg voor een duidelijke taakverdeling.
¨¨ Zorg voor duidelijke werkafspraken, toets regelmatig of
volgens deze afspraken gewerkt wordt en stuur hierop of
stel ze bij.
¨¨ Zorg voor een scherpe doorvertaling van de kernwaarden
van het ziekenhuis naar die van de interne controleafdeling
en neem ze op in het jaarlijkse controleplan.
¨¨ Stuur ook in de third line op een ‘zo-werken-wij-hier’houding die uitgaat van een gezamenlijke
verantwoordelijkheid voor het resultaat en continue
verbetering daarvan.

SYST E M E N

Afstemmen binnen elke line of defence

Afstemmen tussen de three
lines of defence
Acties op basis van praktijkvoorbeelden
¨¨ Borg via de lijn (raad van bestuur-directie-management)
structureel overleg tussen de medisch manager, manager
bedrijfsvoering en de zorgadministratie.
¨¨ Zorg voor structureel overleg waarin moeilijke casussen
worden besproken met de zorgprofessionals en de
zorgadministratie.
¨¨ Borg structureel overleg van het hoofd zorgadministratie
met de interne auditfunctionaris.

SYST E M E N

Afstemmen tussen de three lines of defence

Strategisch overleg over de
three lines of defence
Acties op basis van praktijkvoorbeelden
¨¨ Zet een ziekenhuisbrede werkgroep op die als vaste
adviseur dient van de raad van bestuur. In deze werkgroep
zit een vertegenwoordiging van de zorgprofessionals,
de zorgadministratie en de interne auditfunctionaris.
Zij geven vanuit een overall-visie advies aan de raad
van bestuur over de inrichting en verbetering van het
complianceprogramma.
¨¨ Overleg regelmatig met bestuurders en/of managers
financiën en/of interne auditfunctionarissen van andere
ziekenhuizen binnen het netwerk van het ziekenhuis.
¨¨ Sluit aan bij de sectorbrede overleggen op het gebied van
correct registreren en declareren van zorg. Denk aan
de kennisgroep Correct Declareren van de NVZ of het
gezamenlijk overleg van zorgadministraties van de NFU.

SYST E M E N

Strategisch overleg over de three lines of defence

(Be)stuurrapportage(s)
Acties op basis van praktijkvoorbeelden
¨¨ Laat de centrale kennisorganisatie (zorgadministratie)
periodieke rapportages maken op basis van opgestelde
KPI’s.
¨¨ Stuur de ziekenhuisonderdelen aan op basis van hun
prestaties op de KPI’s.
¨¨ Communiceer over de prestaties van de KPI’s door de
prestaties structureel te bespreken in de overleggen met
de medisch managers en managers bedrijfsvoering en de
manager zorgadministratie.
¨¨ Communiceer de prestaties op de KPI’s ook in de rest van
het ziekenhuis. Bijvoorbeeld door wekelijkse nieuwsbrieven
over de beste en slechtste registrerende vakgroepen.
¨¨ Laat de rapportages minimaal één keer per jaar vergezellen
door ‘in control statements’ om als raad van bestuur meer
zicht te krijgen op de mate van compliance ten aanzien van
de registratie en declaratie van zorg.

SYST E M E N
(Be)stuurrapportage(s)

Samen verantwoordelijk
betekent ook echt samen
verantwoordelijk
Acties op basis van praktijkvoorbeelden
¨¨ Bevestig de medeverantwoordelijkheid van medisch
specialisten voor correcte registratie van zorg door hierover
contractuele afspraken te maken.
¨¨ Formuleer duidelijke consequenties aan het wel of niet
naleven van deze afspraken, bijvoorbeeld door een deel van
de beloning te koppelen aan het behalen van de afspraken
en het niet behalen van de afspraken te koppelen aan
het volgen van cursussen of het uitlichten van de best en
slechtst registrerende zorgprofessionals in een nieuwsbrief.

SYST E M E N

Samen verantwoordelijk betekent ook echt
samen verantwoordelijk

Klokkenluidersregeling
Acties op basis van praktijkvoorbeelden
¨¨ Expliciteer dat de binnen het ziekenhuis geldende
klokkenluidersregeling3 ook van toepassing is op correct
registreren en declareren van zorg, en communiceer hier
open over.
¨¨ Maak de klokkenluidersregeling makkelijk toegankelijk.
Bijvoorbeeld door de melding eerst via intranet door
te laten geven en dit onderwerp expliciet bij een
vertrouwenspersoon te beleggen.

3 De NVZ en de NFU zijn lid van de vereniging Brancheorganisaties Zorg. De aangesloten brancheorganisaties in de zorg hebben de toepassing van de Zorgbrede
Governancecode als lidmaatschapsverplichting opgenomen. De BoZ heeft in
oktober 2010 een modelklokkenluidersregeling uitgebracht. Met het hanteren van
deze modelregeling kan een zorginstelling invulling geven aan de toepassing van
artikel 3.1.5 van de Zorgbrede Governancecode. Het is een modelregeling, die naar
eigen inzicht van de zorgorganisatie kan worden aangepast.

SYST E M E N
Klokkenluidersregeling

Stijl
Het is van belang dat de raad van bestuur, het management
en de medisch specialisten zich verantwoordelijk voelen voor
correct registreren en declareren van zorg en het belang hiervan actief uitdragen binnen de organisatie (voorbeeldgedrag).
Dit doen zij onder andere door het maken van resultaatafspraken, door de mogelijkheid te creëren voor het laagdrempelig
melden van fouten en door te communiceren over en het uitdragen van consequenties bij fraude. Daarnaast bieden zij medewerkers de mogelijkheid om kennis ten aanzien van correct
registreren dan wel declareren te vergroten. De dialoog met de
toezichthouder, zorgverzekeraar en branchevereniging over issues ten aanzien van correct registreren en declareren van zorg
versterkt de stijl (zie ook ‘Niet alleen, maar samen!’).
Of een leiderschapsstijl passend is en bijdraagt aan het
vergroten van de compliance ten aanzien van het registreren
en declareren van zorg, valt te beoordelen aan de hand van de
volgende vragen:
1. Hoe gaan managers om met kritiek en conflicten?
2. Vinden de medewerkers hun managers betrouwbaar en
bereikbaar?
3. Durven managers te delegeren?
4. Hoe reageren managers op fouten van hun medewerkers?
5. Hoe wordt er samengewerkt?
6. Hoe worden mensen aangestuurd?

Handvatten:
¨¨ ‘Walk your talk’
¨¨ Toon medisch leiderschap
¨¨ Leer van fouten!
¨¨ Complianceambassadeurs

Walk your talk
Acties op basis van praktijkvoorbeelden
(voorbeeldgedrag voortbouwend op ‘Zo doen we dat hier’)
¨¨ Werk als raad van bestuur aan het opbouwen van
een constructieve dialoog met de medische staf en de
zorgadministratie over compliance ten aanzien van correct
registreren en declareren van zorg.
¨¨ Draag als raad van bestuur het belang van correct
registreren en declareren van zorg uit binnen en buiten de
organisatie en werk hierin samen met de medische staf.
¨¨ Treed als raad van bestuur zelf in de schijnwerper en
verwoord ‘hoe wij dat hier doen’ in expliciete uitspraken.
Concretiseer door te zeggen: ‘dit doen wij wel’ en ‘dat doen
wij niet’.
¨¨ Geef vanuit de raad van bestuur en de medische staf
gezamenlijk de opdracht tot het verbeteren van de
registratie aan de bron en faciliteer dit.
¨¨ Spreek als raad van bestuur medewerkers aan op hun
registratie- en declaratiegedrag en onderstreep hiermee de
aanspreekcultuur.
¨¨ Maak afspraken over wie wie aanspreekt en zie erop toe dat
dit ook gebeurt.
¨¨ Refereer als raad van bestuur, manager financiën en
anderen met regelmaat aan afspraken. Doe dit zowel in
vergaderingen, formele gesprekken als in de wandelgangen.

STIJL

Walk your talk

Toon medisch leiderschap
Acties op basis van praktijkvoorbeelden
¨¨ Zorg als medische staf voor een goede communicatie
tussen de zorgadministratie en de zorgprofessionals,
onderstreep daarin het belang van de juiste registratie
van alle verrichtingen en benadruk de gezamenlijke
verantwoordelijkheid.
¨¨ Deel als medisch manager de verantwoordelijkheid voor
correct registreren met collega’s door bijvoorbeeld beide
een handtekening te zetten voor gezamenlijke of financiële
verantwoordelijkheid.

STIJL

Toon medisch leiderschap

Leer van fouten!
Acties op basis van praktijkvoorbeelden
¨¨ Zorg voor een constructieve dialoog tussen
zorgadministratie en zorgprofessionals over
registratiefouten.
¨¨ Draag als raad van bestuur en medische staf het belang
van het melden van registratiefouten expliciet uit naar de
organisatie.
¨¨ Benut de lessen die zijn geleerd in andere (organisatie)
ontwikkeltrajecten zoals die bij “Veilig Incident Melden”.
¨¨ Maak tijd om van fouten te leren.

STIJL

Leer van fouten!

Complianceambassadeurs
Acties op basis van praktijkvoorbeelden
¨¨ Benoem in elke vakgroep één of meer
complianceambassadeurs. Bijvoorbeeld goed registrerende
zorgprofessionals of andere medewerkers op de werkvloer.
¨¨ Communiceer het belang van de rol van
complianceambassadeurs.
¨¨ Ondersteun complianceambassadeurs in het vervullen
van hun rol, bijvoorbeeld door hen te faciliteren bij
het opzetten van opleidingen, themabijeenkomsten en
leergangen.
¨¨ Geef complianceambassadeurs de gelegenheid compliance
te helpen bewaken. Bijvoorbeeld door mee te denken over
de functionele inrichting van het systeem en de correctie
van fouten.

STIJL

Complianceambassadeurs

Staf
Als het gaat om voldoende en vooral ook bekwaam personeel
ten aanzien van correct registreren en declareren van zorg in
het primaire en het ondersteunende proces, is het van belang
te weten welke functies een rol spelen bij het registratie- en
declaratieproces. Dit moet vervolgens worden vastgelegd in
een beschrijving van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden.
Welke formatieomvang vereist is, wordt bepaald op basis van
beleidskeuzes. Vervolgens is het zaak de juiste mensen op de
juiste plaats te krijgen. Van belang is dat medewerkers vanuit
een autonome rol kunnen bijdragen aan en toezien op de
werking van het complianceprogramma. Daarbij spelen de
volgende vragen:
1. Hoe is de personeelsopbouw naar leeftijd, kennis en
ervaring?
2. Is er voldoende gekwalificeerd personeel?
3. Zijn de medewerkers energiek, stressbestendig, creatief,
flexibel en hebben zij voldoende in hun mars om aan te
sluiten bij stakeholders/klanten (bijvoorbeeld medisch
specialisten)?
4. Wordt aandacht besteed aan training en opleiding?
5. Wordt er voldoende gebruikgemaakt van de
bekwaamheden van medewerkers?

Handvatten:
¨¨ Bekwaam personeel in het primaire proces
¨¨ Bevoegd en bekwaam op de zorgadministratie
¨¨ Autonome mensen op autonome plaatsen

Bekwaam personeel in het
primaire proces
Acties op basis van praktijkvoorbeelden
¨¨ Van belang is om in de werving en selectie van medisch
specialisten en ander zorgpersoneel waar mogelijk rekening
te houden met de (veranderende) eisen op het gebied van
registreren van zorg. Neem eisen hiervoor op in relevante
functieprofielen en wervingsteksten.
¨¨ Steek energie in de thema’s medisch leiderschap en
maatschappelijke verantwoordelijkheid van medisch
specialisten om bij te dragen aan hun bewustwording van
hun verantwoordelijkheid.

S TA F

Bekwaam personeel in het primaire proces

Bevoegd en bekwaam op de
zorgadministratie
Acties op basis van praktijkvoorbeelden
¨¨ Stel functieprofielen op voor de zorgadministratie
waarbij rekening wordt gehouden met de verschillende
rollen binnen de afdeling en de verschillende
vaardigheden die daar voor nodig zijn. De medewerker
facturatie heeft technische vaardigheden en kennis van
informatiesystemen. De specialist op het gebied van weten regelgeving is een medewerker op hbo+-/wo-niveau die
snel kan schakelen.
¨¨ Neem voor de adviserende functies ook passende soft-skills
op in het functieprofiel zodat de zorgadministratie ook in
staat is zorgprofessionals mee te nemen in de verandering.
¨¨ Zoek bij werving naar die mensen die op basis van hun
expertise onafhankelijk kunnen en durven adviseren over
de interpretatie van de wet- en regelgeving.
¨¨ Samen moeten zij invulling geven aan in ieder geval een
belangrijk aspect van de compliancefunctie: toezien op de
naleving van de wet- en regelgeving, het bevorderen van
compliance gericht gedrag en het ervoor zorgen dat noncompliant gedrag voorkomen wordt.
¨¨ Maak bij opleiding gebruik van de gratis online leergang
van DBC Onderhoud/NZa via: www.dbcleergang.nl.

S TA F

Bevoegd en bekwaam op de zorgadministratie

Autonome mensen op
autonome plaatsen
Acties op basis van praktijkvoorbeelden
¨¨ Definieer voor het aanstellen van de medewerker de rol en
het profiel van de interne auditfunctionaris.
¨¨ Wees kritisch bij het aannemen van een nieuwe
medewerker voor deze functie. Zoek iemand die gevoel
heeft voor de wereld van de bedrijfsvoering én de wereld
van de zorg.
¨¨ Zorg ervoor dat de functionaris vrij kan handelen.
Bescherm zijn/haar onafhankelijke positie.
¨¨ Vraag de functionaris zich op te stellen als onafhankelijk
gesprekspartner van de zorgprofessionals. Laat hem/haar
op basis van feitelijkheden en zonder eigen oordeel een
nadere duiding van de interpretatie van de NZa geven.

S TA F

Autonome mensen op autonome plaatsen

Skills
Skills spelen op twee niveaus een belangrijke rol: op medewerkersniveau en op organisatieniveau. Op medewerkersniveau
gaat het om competenties. Competentiemanagement brengt
medewerkers naar een hoger niveau, waardoor de organisatie
als geheel groeit. Op organisatieniveau gaat het om het vermogen om in te spelen op veranderingen: de lerende organisatie.
Bij ziekenhuizen met sterke compliance skills zijn de
medewerkers voldoende getraind en opgeleid voor hun taak
en kennen ze de actuele regels en richtlijnen ten aanzien van
correct registreren en declareren van zorg. Er vindt regelmatig
bij- en nascholing plaats, gericht op het goed registreren van
zorg en het werken aan het vergroten van de compliance ten
aanzien van de regels rondom het registreren en declareren
van zorg.

Handvatten:
¨¨ Nascholing medisch specialisten
¨¨ Nascholing AIOS en ANIOS
¨¨ Nascholen van het andere (zorg)personeel

Nascholing medisch
specialisten
Acties op basis van praktijkvoorbeelden
¨¨ Beschouw de deskundigheidsbevordering in de vorm
van nascholing op het gebied van correct registreren
en declareren van zorg als onderdeel van de CanMedscompetentie ‘maatschappelijk handelen’.
¨¨ Stel een introductiecursus voor nieuwe medewerkers bij
indiensttreding verplicht. Besteed in die introductiecursus
minimaal één tot anderhalve dag aan financiering van
de zorg, financiën van het ziekenhuis, de impact en
verantwoordelijkheid voor correct registreren. Geef daarbij
ook uitleg over de registratieregels, de grouper en de ‘grijze
gebieden’. Besteed aandacht aan wat kan en wat niet. Laat
in ieder geval de introductie doen door iemand van de raad
van bestuur.
¨¨ Maak correct registreren en declareren onderdeel
van vakgroepgerichte nascholing of geclusterde
multidisciplinaire nascholing. Ondersteun dit vanuit het
ziekenhuis (zorgadministratie), bijvoorbeeld in de vorm
van dilemmatrainingen.
¨¨ Geef medisch specialisten (en eventueel ook nieuwe AIOS
en ANIOS) waar nodig een extra één-op-één training,
verzorgd door een medewerker van de zorgadministratie.

SKILLS

Nascholing medisch specialisten

Nascholing AIOS en ANIOS
Actie op basis van praktijkvoorbeelden
¨¨ Organiseer (vanuit het ziekenhuis) (na)scholing voor
AIOS en ANIOS op het gebied van correct registreren en
declareren van zorg.

SKILLS

Nascholing AIOS en ANIOS

Nascholen van het andere
(zorg)personeel
Acties op basis van praktijkvoorbeelden
¨¨ Verplicht ook al het overige (zorg) personeel (na)scholing
te volgen om in staat te zijn zorg correct te registreren.
¨¨ Creëer bewustwording van het belang van compliance en
de mogelijke risico’s die eraan verbonden zijn.

SKILLS

Nascholen van het andere zorgpersoneel

Shared values
Startpunt en resultante van een continu verbeterproces
In een verbeterproces kunnen shared values voor een ziekenhuis fungeren als vertrekpunt. In een veranderende organisatie
zijn de (nieuwe) shared values het sluitstuk van de transitie.
En daarna vormen ze weer de basis voor het handelen van de
toekomst. Met andere woorden, ze zijn startpunt en resultante
van een continu verbeterproces.
Van belang is om de uitgezette strategie, de gekozen structuur,
de ingerichte systemen et cetera te evalueren en te beoordelen
of ze geleid hebben tot de gewenste shared values.

Handvatten:
¨¨ Toets of de kernwaarden geïnternaliseerd zijn
¨¨ Zichtbaar in het handelen van medewerkers

Toets of de kern­waarden
geïnternaliseerd zijn
Een ziekenhuisorganisatie kan toetsen of er gewerkt wordt
volgens de voor haar belangrijke kernwaarden op het gebied
van correct registreren en declareren van zorg:
¨¨ Wij kennen de kaders voor correct registreren en
declareren van zorg.
¨¨ Wij weten wat correct registreren en declareren inhoudt en
handelen hiernaar.
¨¨ Wij zijn hierin open en transparant.
¨¨ Wij werken samen naar oplossingen om het doel te
bereiken.
¨¨ Wij delen kennis binnen en buiten het ziekenhuis.
Deze kernwaarden moeten herkenbaar zijn in het handelen
van mensen en organisatie: ‘zo doen wij dat hier’. Shared
values zijn vanzelfsprekend herleidbaar naar het individu.

S H A R E D VA L U E S

Toets of de kernwaarden geïnternaliseerd zijn

Zichtbaar in het handelen van
medewerkers
Ook het handelen van medewerkers is te beoordelen in het
licht van de voor het ziekenhuis belangrijke kernwaarden op
het gebied van correct registreren en declareren van zorg:
¨¨ Ik ken de kaders voor correct registreren en declareren van
zorg.
¨¨ Ik weet wat correct registreren en declareren inhoudt en
handel hiernaar.
¨¨ Ik ben hierin open en transparant.
¨¨ Ik werk samen met collega’s naar oplossingen om het doel
te bereiken.
¨¨ Ik deel kennis binnen (en als het passend is, buiten) het
ziekenhuis.

S H A R E D VA L U E S

Zichtbaar in het handelen van medewerkers

Bijlage bij het rapport Compliant registreren
en declareren
Van erkend probleem tot gedeelde ambitie
Handvatten voor ziekenhuizen
De NZa is graag bereid om het rapport en de
handvatten persoonlijk nader toe te lichten.
Mocht u daarin interesse hebben dan kunt u
contact opnemen met info@nza.nl.

Berenschot
Europalaan 40, 3526 KS Utrecht
Postbus 8039, 3503 RA Utrecht
T 030-2916916
www.berenschot.nl
contact@berenschot.nl