M-L. Heijnen | M. Jansen | A. van Gorp | D. Hillen |
E. Elsinghorst | A. Klein

RIVM-rapport 2020-0105

Uitvoeringstoets
toevoeging
Spinale Musculaire Atrofie
aan de neonatale
hielprikscreening

Dit is een uitgave van:
Rijksinstituut voor Volksgezondheid
en Milieu
Postbus 1 | 3720 BA Bilthoven
www.rivm.nl

012284

september 2020

De zorg voor morgen begint vandaag

Uitvoeringstoets toevoeging Spinale Musculaire
Atrofie aan de neonatale hielprikscreening
RIVM-rapport 2020-0105

RIVM-rapport 2020-0105

Colofon

© RIVM 2020
Delen uit deze publicatie mogen worden overgenomen op voorwaarde
van bronvermelding: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
(RIVM), de titel van de publicatie en het jaar van uitgave.
DOI 10.21945/RIVM-2020-0105
M-L. Heijnen (auteur), RIVM-CvB
M. Jansen (auteur), RIVM-GZB
A. van Gorp (auteur), RIVM-CvB
D. Hillen (auteur), RIVM-CvB
E. Elsinghorst (auteur), RIVM-CvB
A. Klein (auteur), RIVM-CvB
Contact:
Marie-Louise Heijnen
RIVM-Centrum voor Bevolkingsonderzoek
marie-louise.heijnen@rivm.nl
Dit onderzoek werd verricht in opdracht van VWS in het kader van het
additionele project Uitbreiding neonatale hielprikscreening

Dit is een uitgave van:
Rijksinstituut voor Volksgezondheid
en Milieu
Postbus 1 | 3720 BA Bilthoven
Nederland
www.rivm.nl
Pagina 2 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

Publiekssamenvatting

Uitvoeringstoets toevoeging Spinale Musculaire Atrofie (SMA)
aan de neonatale hielprikscreening
SMA is een ernstige, aangeboren spierziekte. Kinderen met SMA raken
verlamd en kunnen eraan doodgaan. Ieder jaar krijgen 15 tot 20
kinderen de diagnose SMA. De klachten beginnen meestal op jonge
leeftijd. Om de ziekte goed te kunnen behandelen, moet ze vroeg
worden ontdekt. Het ministerie van VWS heeft het RIVM daarom
gevraagd te onderzoeken wat nodig is om SMA toe te voegen aan de
hielprik. De resultaten staan in deze uitvoeringstoets.
De uitvoeringstoets laat zien dat SMA kan worden toegevoegd aan de
hielprik. Het RIVM verwacht dat de screening op SMA in oktober 2022 in
het hele land kan beginnen. Nederland is dan een van de eerste landen
in Europa die baby’s screenen op SMA.
Er zijn veel stappen nodig om SMA toe te voegen aan de hielprik. Het is
belangrijk dat de screening op SMA goed verloopt en past in het proces
van de hielprik. Dan blijft het draagvlak hoog en blijven bijna alle
kinderen meedoen.
Een van de benodigde stappen is de aanschaf van een goede
testmethode om kinderen met SMA op te sporen. Voor de koop van een
testmethode gelden wettelijke regels. Na de koop moet worden getoetst
of de methode ook in de Nederlandse praktijk de zieke kinderen goed
opspoort. Alle screeningslaboratoria in Nederland gaan de test gebruiken
zodra de screening op SMA start.
Voor sommige kinderen met SMA is nog niet bekend wat het beste
moment is om met de behandeling te beginnen. Het is ook nog niet
bekend wat het gevolg van de behandeling is na langere tijd. Daarom
moet er een plan komen om de screening na een paar jaar te evalueren.
Tot voor kort was er geen behandeling voor kinderen met SMA. Die is er
nu wel. De zorgverzekeraar betaalt de behandeling.
Kernwoorden: uitvoeringstoets, hielprik, hielprikscreening, neonatale
hielprikscreening, neonatale screening, SMA

Pagina 3 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

Pagina 4 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

Synopsis

Feasibility study into adding Spinal Muscular Atrophy (SMA) to
the newborn blood spot screening
SMA is a serious, congenital muscular disorder. Children with SMA
become paralysed and can die from it. Each year, 15 to 20 children are
diagnosed with SMA. The symptoms usually begin at a young age. Early
detection is essential for treating the disorder effectively. The Dutch
Ministry of Health, Welfare and Sport therefore asked RIVM to carry out
a study of what would be needed to add SMA to the newborn blood spot
screening. The results are presented in this feasibility study.
The feasibility study makes it clear that SMA can be added to the
newborn blood spot screening. RIVM expects the screening for SMA to
become operational throughout the country in October 2022. The
Netherlands will then be one of the first countries in Europe to screen
babies for SMA.
Many steps need to be taken to ensure that SMA is added to the
newborn blood spot screening properly. It’s important to ensure that the
screening for SMA is carried out effectively and is integrated into the
blood spot screening process. Public support will then stay high, and
almost all children will keep participating.
One of the necessary steps is acquisition of an effective test method for
detecting children with SMA. The purchase of a test method is subject to
legal rules. After the purchase is made, a study must be carried out to
determine whether the method used can also effectively detect children
with SMA in the Dutch situation. As soon as screening for SMA is
introduced, all screening laboratories in the Netherlands will use the
test.
For some children with SMA, it is not yet known what the best time is to
start the treatment. The long-term consequences of the treatment are
also not yet known. A plan must therefore be formulated to evaluate the
screening after some years.
Until recently, there was no treatment available for children with SMA.
However, such a treatment is now available. The health care insurer
pays for the treatment.
Keywords: feasibility study, heel prick test, blood spot screening,
newborn blood spot screening, neonatal screening, SMA

Pagina 5 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

Pagina 6 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

Inhoud

1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6

Inleiding — 9
De huidige neonatale hielprikscreening en uitbreiding — 9
SMA en aanleiding voor de uitvoeringstoets — 10
Expertbijeenkomst SMA – definitie doelziekte SMA-screening — 11
Het SMA-advies van de Gezondheidsraad — 13
De opdracht voor een uitvoeringstoets neonatale SMA-screening — 14
De aanpak van de uitvoeringstoets en de leeswijzer — 14

2
2.1
2.2
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.2.4
2.2.5
2.2.6
2.3
2.3.1
2.3.2
2.4
2.4.1
2.4.2
2.4.3
2.5
2.6
2.6.1
2.6.2

Aandachtspunten bij implementatie van SMA in de NHS — 17
Primair proces en organisatie NHS en toevoeging SMA — 17
Screeningsmethode en laboratoriuminrichting — 17
Uitgangspunten screeningsmethode — 17
Definitie doelziekte SMA stuurt de screeningsmethode — 18
Benodigde screeningsmethode — 18
Beschikbare screeningstesten — 19
Implementatie screeningsmethode in de laboratoria — 23
Laboratoriuminrichting — 23
Aansluiting op de zorg — 24
Diagnostiek, diagnose en behandeling — 25
Capaciteit in academisch centrum — 25
Voorlichting, communicatie en deskundigheidsbevordering — 26
Voorlichting aan zwangeren en aan ouders van pasgeborenen — 26
Communicatie met ouders naar aanleiding van de uitslag — 27
Deskundigheidsbevordering — 28
Informatiehuishouding — 30
Kwaliteitsborging door monitoring en evaluatie — 30
Procesmonitoring door RIVM-DVP — 31
Kwaliteitsmonitoring laboratoriumanalyses door
referentielaboratorium — 31
Indicatorenset en jaarlijkse monitors — 32
Kortcyclische monitor — 32
Evaluatie van screening op SMA na vijf en na tien jaar — 32
Conclusies — 35

2.6.3
2.6.4
2.6.5
2.7
3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6

Caribisch Nederland en de implementatie van SMA in
de NHS — 39
Inleiding — 39
Primair proces en toevoeging SMA — 39
Diagnostiek en aansluiting op de zorg 39
Behandeling — 40
Voorlichting, communicatie en deskundigheidsbevordering — 40
Financiering — 41

4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5

Implementatie tijdslijnen — 43
Verwacht startmoment — 43
Toelichting tijdslijn van de voorkeursroute — 43
Toelichting tijdslijn bij een nieuwe aanbesteding — 44
Vergelijking tijdslijnen — 44
Verkenning alternatieve opties voor versnelling — 45
Pagina 7 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

5
5.1
5.2
5.3

Kosten — 47
Eenmalige implementatiekosten — 47
Structurele uitvoeringskosten — 49
Kosten voor evaluatie — 50

6

Draagvlak — 51

7

Kernpunten en advies — 53

8

Dankwoord — 57

9

Afkortingen — 59
Bijlage 1. Behandeling van SMA — 61
Bijlage 2. Belangrijke elementen van het informatieblad voor
ouders — 63
Bijlage 3. Benodigde data-verzameling voor evaluatie van
neonatale screening op SMA — 64
Bijlage 4. Reactie van patiëntenvereniging Spierziekten
Nederland op de uitvoeringstoets en het advies
van RIVM-CvB — 66
Bijlage 5. Reactie van het Expertisecentrum SMA van het UMCU
op de uitvoeringstoets en het advies van RIVM-CvB — 70
Bijlage 6. Reactie van de PNHS op de uitvoeringstoets en het
advies van RIVM-CvB — 76

Pagina 8 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

1

Inleiding

In Nederland worden nagenoeg alle pasgeborenen (circa 170.000 per
jaar) met de hielprik gescreend op cystic fibrosis, erfelijke bloedarmoede,
adrenogenitaal syndroom, congenitale hypothyreoïdie en zestien
metabole ziekten. Deze ziekten zijn behandelbaar. Binnen deze groep
worden jaarlijks circa 180 zieke kinderen opgespoord; daarvoor worden
500 à 600 pasgeborenen verwezen met een afwijkende hielprikuitslag.
Sinds 2015 vindt ook op de eilanden Bonaire, Sint Eustatius en Saba,
samen Caribisch Nederland (CN), de hielprikscreening plaats. In de
komende jaren staat uitbreiding van de hielprikscreening met negen
aandoeningen gepland.
De Gezondheidsraad (GR) beveelt in het advies ‘Neonatale screening op
spinale spieratrofie’ van 23 juli 2019 aan om Spinale Musculaire Atrofie
(SMA) aan het screeningsprogramma toe te voegen. De staatssecretaris
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft het Centrum voor
Bevolkingsonderzoek (CvB) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid
en Milieu (RIVM) op 28 oktober 2019 opdracht gegeven om zorg te
dragen voor een uitvoeringstoets.
Deze uitvoeringstoets geeft duidelijkheid over de haalbaarheid van de
implementatie van SMA in de neonatale hielprikscreening en de
randvoorwaarden waarbinnen deze uitbreiding kan plaatsvinden. Op basis
van de uitvoeringstoets neemt de staatssecretaris van VWS een besluit
over deze uitbreiding van de neonatale hielprikscreening.
De huidige neonatale hielprikscreening wordt kort besproken in
paragraaf 1.1. In paragraaf 1.2 worden SMA en de aanleiding voor deze
uitvoeringstoets nader toegelicht. Paragraaf 1.3 gaat over de SMA
expertmeeting van januari 2019 en de definitie van de doelziekte voor
screening op SMA. In paragraaf 1.4 wordt het advies van de GR over
SMA samengevat. In paragraaf 1.5 worden de reactie van de
staatssecretaris van VWS op dit advies en zijn opdracht voor het doen
van deze uitvoeringstoets toegelicht. Tot slot wordt in paragraaf 1.6 de
aanpak van deze uitvoeringstoets beschreven en wordt een leeswijzer
bij het voorliggende rapport gegeven.
1.1

De huidige neonatale hielprikscreening en uitbreiding
Het doel van de neonatale hielprikscreening (NHS) is het vroegtijdig
opsporen van een aantal zeldzame, ernstige, vaak erfelijke ziekten. Bij
deze ziekten hebben interventies kort na de geboorte duidelijke
voordelen boven interventies die zonder screening niet of pas in een
later stadium, wanneer al onherstelbare gezondheidsschade is
opgetreden, kunnen plaatsvinden. Onder interventies vallen
behandelingen zoals het geven van een geneesmiddel of een dieet.

Pagina 9 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

In Nederland wordt op dit moment (september 2020) gescreend op
22 ziekten. 1 Daarnaast wordt gewerkt aan de uitbreiding van de
screening met nog eens negen aandoeningen 2 conform de
uitvoeringstoets uitbreiding neonatale hielprikscreening
(https://www.rivm.nl/publicaties/uitvoeringstoets-uitbreiding-neonatalehielprikscreening) naar aanleiding van een advies van de
Gezondheidsraad uit 2015
(https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2015/04/08/ne
onatale-screening-nieuwe-aanbevelingen).
De planning van de uitbreiding is aangepast vanwege de
coronapandemie, zie hiervoor de kamerbrief Voortgang ontwikkelingen
hielprik 2020 van 8 juli 2020.
In Nederland kiest meer dan 99% van de ouders voor deelname van
hun pasgeborenen aan de hielprikscreening; dat zijn jaarlijks circa
170.000 kinderen. Daarvan worden er jaarlijks 500 à 600 op basis van
een afwijkende hielprikuitslag verwezen naar de zorg. Daarvan wordt bij
circa 180 kinderen per jaar een aandoening vastgesteld waarop wordt
gescreend: circa 50 kinderen met één van de 16 metabole ziekten, circa
70 met congenitale hypothyroïdie, circa 30 met een vorm van erfelijke
bloedarmoede, circa 20 met cystic fibrosis en circa 10 met
adrenogenitaal syndroom. Daarnaast worden jaarlijks circa 800 dragers
sikkelcelziekte opgespoord met de hielprikscreening. Het programma
kent een groot draagvlak bij ouders, uitvoerders en betrokken
beroepsgroepen. Het wordt uitgevoerd door verschillende partijen, elk
met een eigen rol, verantwoordelijkheid en taken die nauwkeurig op
elkaar zijn afgestemd. Dit multidisciplinaire ketenproces draagt bij aan
de hoge kwaliteit van de neonatale hielprikscreening.
Een uitgebreide beschrijving van de screening is te vinden op de website
(https://www.pns.nl/hielprik/professionals).
1.2

SMA en aanleiding voor de uitvoeringstoets
Spinale musculaire atrofie (SMA) is een ernstige ziekte, die in Nederland
jaarlijks bij 15 tot 20 kinderen wordt vastgesteld. SMA kan leiden tot
verlamming en overlijden. De oorzaak is een verandering in het spinal
motor neuron 1 (SMN1)-gen. Hierdoor wordt er geen SMN1-eiwit
aangemaakt; daardoor gaan motorneuronen (zenuwcellen die de
beweging aansturen) verloren en volgt steeds meer verlies van
spierkracht. Doordat het SMN1-gen niet functioneert, zijn patiënten voor
de aanmaak van SMN-eiwitten afhankelijk van het SMN2-gen. Dit gen

1 Dit betreft de navolgende ziekten: Adrenogenitaal syndroom (AGS); Congenitale hypothyreoïdie (CH); Cystic

fibrosis (CF); drie vormen van erfelijke bloedarmoede: Sikkelcelziekte (SZ), Alfa-thalassemie (HbH), Bètathalassemie (TM), en zestien metabole ziekten: Biotinidase deficiëntie (BIO), Galactosemie (GAL),
Glutaaracidurie type 1 (GA-1), HMG-CoA-lyase deficiëntie (HMG), Isovaleriaan-acidurie (IVA), Long-chain
hydroxyacyl-CoA dehydrogenase deficiëntie (LCHADD), Maple syrup urine disease (MSUD), Medium-chain acyl
CoA dehydrogenase deficiëntie (MCADD), 3-Methylcrotonyl-CoA carboxylase deficiëntie (3-MCC), Multiple CoA
carboxylase deficiëntie (MCD), Phenylketonurie (PKU), Tyrosinemie type 1 (TYR-1), Very long-chain acylCoA
dehydrogenase deficiëntie (VLCADD), Propion acidemie (PA), Methylmalon acidemie (MMA),
Palmitoyltransferase deficiëntie type 1 (CPT1).
2 Carnitine acylcarnitine translocase deficiëntie (CACT), Carnitine palmitoyltransferase deficiëntie type 2 (CPT2),
Galactokinase deficiëntie (GALK), Guanidinoacetaat methyltransferase deficiëntie (GAMT), Methyl-acetoacetylCoA thiolase deficiëntie; ketothiolase deficiëntie (BKT), Mucopolysaccharidosis type 1 (MPS I), Organische
cation transporter 2 (OCTN 2), Severe combined immune deficiency (SCID), X-gebonden adrenoleukodystrofie
(ALD).
Pagina 10 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

produceert SMN2-eiwit dat veel minder functioneel is dan SMN1-eiwit.
Over het algemeen geldt dat hoe meer kopieën van het SMN2-gen
(varieert van nul tot vier, zeer zeldzaam meer dan vier) een SMApatiënt heeft, hoe meer SMN2-eiwit er wordt aangemaakt en hoe milder
de ziekte.
SMA kent varianten (type I tot en met IV) gebaseerd op verschillen in
ernst van de symptomen. De ernstiger varianten manifesteren zich al op
jonge leeftijd. Zo leerden SMA type I-patiënten tot voor kort nooit zitten
en zij werden niet ouder dan twee jaar, terwijl bij patiënten met type IV
de ziekte zich pas openbaart als zij volwassen zijn; deze patiënten
hebben een normale levensverwachting.
Van de patiënten bij wie SMA wordt ontdekt binnen de eerste
levensjaren heeft 60% SMA type I, 25 tot 30% SMA type II en 10 tot
15% SMA type III. Deze type-indeling op basis van de ernst en het
moment van manifestatie van symptomen is niet meer op deze wijze
toepasbaar wanneer screening wordt gestart, omdat symptomen zich
dan door vroegtijdige behandeling vaak in mindere mate of niet meer
manifesteren. In deze uitvoeringstoets en in de screening zullen we dan
ook niet de terminologie type I tot en met type IV hanteren, maar het
aantal SMN2-kopieën. Er is geen een-op-een verband tussen het aantal
SMN2-kopieën en het type. Zo kunnen bijvoorbeeld patiënten met twee
SMN2-kopieën zowel SMA type I als type II hebben.
De afgelopen jaren hebben belangrijke wetenschappelijke ontwikkelingen
plaatsgevonden op het gebied van SMA. Er is behandeling beschikbaar
gekomen en er zijn laboratoriumtesten ontwikkeld waarmee kan worden
gescreend op SMA.
Vanwege deze ontwikkelingen heeft het ministerie van VWS op
21 december 2018 aan de Gezondheidsraad (GR) gevraagd om te
adviseren over de stand van de wetenschap met betrekking tot SMA
(https://www.rijksoverheid.nl/documenten/brieven/2018/12/21/adviesaa
nvraag-hielprikscreening-op-sma). Belangrijke vragen vanuit het
ministerie van VWS aan de Gezondheidsraad waren: Komt SMA, gezien
de criteria voor screening van pasgeborenen geformuleerd in het advies
neonatale screening: nieuwe aanbevelingen uit 2015, in aanmerking om
toegevoegd te worden aan het hielprikprogramma? Indien ja, welke door
de Gezondheidsraad geformuleerde wetenschappelijke criteria zijn van
belang bij de inpassing van SMA in de lopende uitbreiding van de NHS?
Parallel daaraan heeft het ministerie van VWS aan het RIVM-CvB
gevraagd te adviseren over criteria rond de uitvoering die in overweging
moeten worden genomen. Naar aanleiding van deze vraag heeft het
RIVM-CvB een expertbijeenkomst georganiseerd, waarvan de
uitkomsten worden besproken in paragraaf 1.3. Het ministerie van VWS
heeft de GR gevraagd om de uitkomsten van deze expertbijeenkomst
georganiseerd door RIVM-CvB mee te nemen in haar advies.
1.3

Expertbijeenkomst SMA – definitie doelziekte SMA-screening
Op 18 januari 2019 heeft RIVM-CvB op verzoek van het ministerie van
VWS een expertbijeenkomst georganiseerd met het doel zo veel
Pagina 11 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

mogelijk informatie te verzamelen over een eventuele toevoeging van
SMA aan de hielprikscreening. De expertbijeenkomst betrof een
gedachte-experiment, uitgaande van een positief advies van de
Gezondheidsraad (GR) en een besluit van het ministerie van VWS tot
toevoeging van SMA aan de hielprikscreening. Vraagstukken omtrent de
doelziektedefinitie voor screening, geschikte testmethode, dragerschap
en nevenbevindingen zijn besproken door de experts, zoals een
kinderarts-neuroloog, een neuroloog, een klinisch-chemicus, een
klinisch-geneticus, een vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging,
een medisch-ethicus, laboratorium- en screeningsspecialisten en een
medisch adviseur van het RIVM-Dienst Vaccinvoorziening en
Preventieprogramma’s (DVP). Vanuit de Gezondheidsraad en het
ministerie van VWS waren toehoorders aanwezig.
Op basis van het besprokene kwam men tot de volgende definitie van de
doelziekte voor screening: screening richt zich op alle gevallen van SMA
veroorzaakt door homozygote deletie van exon 7 in het SMN1-gen en
vier of minder SMN2 kopieën. 3
Dit is een bredere definitie dan die van Zorginstituut Nederland op dat
moment, maar de experts vonden het verstandig om al rekening te
houden met de verwachte toename in behandelmogelijkheden (zie
Bijlage 1) en dus niet alleen te screenen op de ziektevarianten waarvoor
behandeling op dat moment (voorwaardelijk) werd vergoed.
In de voorbereiding van deze uitvoeringstoets is de formulering van de
doelziektedefinitie voor screening op SMA aangescherpt tot:
Screening richt zich op alle gevallen van SMA veroorzaakt door
veranderingen in het SMN1-gen die leiden tot functieverlies en daarmee
tot een tekort aan full-length en functionerend SMN-eiwit, in een context
van vier of minder kopieën van het SMN2-gen.
De eerdere formulering was te veel gericht op de nu beschikbare
screeningsmethoden, die zich richten op detectie van homozygote deletie
van exon 7 in het SMN1-gen. In Nederland wordt bij circa 99% van de
bekende SMA-patiënten de ziekte veroorzaakt door deze homozygote
deletie. Zie verder paragraaf 2.2.2.
De bijgestelde formulering van de doelziektedefinitie is volledig in lijn
met het advies van de Gezondheidsraad en met hoe erover is gesproken
in de expertbijeenkomst, en later ook in de stakeholdersbijeenkomst van
1 juli 2020 (zie hoofdstuk 6). Daarom is dit niet opnieuw voorgelegd.
Het verslag van de expertbijeenkomst inclusief deelnemerslijst en
bijbehorend ingevuld toetsingskader is te vinden op de website van het
RIVM:https://www.rivm.nl/documenten/verslag-rivm-cvbexpertbijeenkomst-sma-20190118

3

Deze definitie is in januari 2020 voorgelegd aan en bevestigd door de secretaris van de Commissie Screening
rond zwangerschap en geboorte van de Gezondheidsraad.
Pagina 12 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

1.4

Het SMA-advies van de Gezondheidsraad
De Gezondheidsraad heeft op 23 juli 2019 het advies ‘Neonatale
screening op spinale spieratrofie’ van de Commissie Screening rond
zwangerschap en geboorte uitgebracht aan de staatssecretaris van
VWS, naar aanleiding van diens adviesaanvraag van 21 december 2018
(https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2019/07/23/ne
onatale-screening-op-spinale-spieratrofie). Hieronder staan de
belangrijkste punten samengevat.
Neem SMA op in de hielprikscreening met evaluatie
De Gezondheidsraad adviseert SMA toe te voegen aan de NHS, omdat
de voordelen duidelijk opwegen tegen de nadelen. De gezondheidswinst
die met de screening kan worden behaald weegt volgens de commissie
zwaarder dan de nadelen. Het belangrijkste voordeel is dat de screening
de mogelijkheid biedt om kinderen te behandelen voordat ze
symptomen ontwikkelen. Dat levert gezondheidswinst op ten opzichte
van de huidige situatie waarin kinderen (meestal) pas in zorg komen
wanneer zij symptomen hebben ontwikkeld.
Het belangrijkste nadeel van screening op SMA is dat er kinderen zullen
worden gevonden voor wie niet duidelijk is wat het beste vervolgtraject
is (kinderen met vier of meer kopieën SMN2). Toch is deze opzet van de
screening volgens de Gezondheidsraad gerechtvaardigd. De verwachting
is namelijk dat er veel meer kinderen met een SMN1-deletie en met
twee of drie kopieën SMN2 zullen worden geïdentificeerd dan met vier of
meer kopieën. De waarschijnlijke gezondheidswinst die voor de
meerderheid van de kinderen kan worden behaald weegt volgens de
Gezondheidsraad op tegen de onzekerheid bij de minderheid met vier of
meer SMN2-kopieën – die mogelijk later ook wordt behandeld – en wat
daardoor gezondheidswinst kan boeken.
Daarnaast geeft de Gezondheidsraad aan dat kinderen met geen of één
kopie van het SMN2-gen vaak met ernstige spierzwakte geboren worden
en dat de effecten van de huidige behandeling voor deze groep zeer
beperkt zijn. De hielprikuitslag kan voor deze kinderen een diagnose
bieden als die niet eerder is gesteld.
Een ander nadeel van screening op SMA is dat er mogelijk
nevenbevindingen worden gedaan. De Gezondheidsraad geeft de
voorkeur aan een screeningsmethode die geen of zo min mogelijk
nevenbevindingen oplevert. Als er moet worden gekozen voor een
testmethode waarbij enkele dragers van SMA worden opgespoord,
adviseert de Gezondheidsraad – alles overwegend – niet te rapporteren
over dit dragerschap.
Verder adviseert de Gezondheidsraad om voorafgaand aan invoering van
screening op SMA de screeningstest te valideren en om een protocol op
te laten stellen voor verwijzing, counseling en behandeling.
De Gezondheidsraad adviseert evaluatie als voorwaarde te stellen aan
toevoeging van SMA aan de NHS. Er is een aantal onzekerheden die
binnen vijf tot tien jaar opheldering vragen. De Gezondheidsraad beveelt
aan een eerste (deel)evaluatie te doen na vijf jaar, om zo nodig het
programma bij te stellen of om te stoppen met de screening als deze
Pagina 13 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

weinig gezondheidswinst oplevert. De Gezondheidsraad verwacht dat er
na tien jaar voldoende gegevens zijn voor een complete evaluatie,
inclusief een kosteneffectiviteitsanalyse. De belangrijkste uitkomst die
moet worden geëvalueerd volgens de Gezondheidsraad is de
gezondheidswinst bij de patiënten die met de hielprik worden
opgespoord, uitgesplitst in SMA met twee, drie of vier kopieën SMN2.
Voor patiënten met geen of één kopie van het SMN2-gen zijn de
effecten van de huidige behandeling zeer beperkt.
1.5

De opdracht voor een uitvoeringstoets neonatale SMA-screening
De staatssecretaris van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport heeft op 28 oktober 2019 een beleidsreactie gegeven op het
advies van de Gezondheidsraad over screening op SMA.
https://www.rijksoverheid.nl/regering/bewindspersonen/paulblokhuis/documenten/kamerstukken/2019/10/28/kamerbrief-overbeleidsreactie-advies-gezondheidsraad-neonatale-screening-op-sma
In deze beleidsreactie kondigt de staatssecretaris aan dat hij conform
het advies van de Gezondheidsraad een opdracht aan het RIVM zal gaan
geven om te starten met een uitvoeringstoets en om naar de toevoeging
van SMA in de NHS toe te werken.
De staatssecretaris geeft aan dat dient te worden uitgezocht welke
aandachtspunten zich voordoen bij de toevoeging van SMA aan de NHS.
Hieronder valt onder meer het verwerven van een testmethode voor de
screening, het valideren van deze testmethode en het implementeren
ervan in het programma. Daarnaast dient er een protocol te worden
opgesteld over de inrichting van de follow-up in de zorg. Tot slot dient
een evaluatie na vijf en tien jaar te worden voorbereid, gericht op de
effectiviteit van de presymptomatische behandeling en de lange termijn
effecten ervan.
Op basis van de resultaten van de uitvoeringstoets kan een inschatting
worden gegeven op welke termijn het reëel is om de screening op SMA
toe te voegen en hoe dit kan worden ingepast in de lopende uitbreiding
van de NHS.
Op 13 december 2019 gaf staatssecretaris Paul Blokhuis via een
Kamerbrief aan dat de planning van het toevoegen van SMA aan de
neonatale screening zal worden gebaseerd op de uitkomsten van de
uitvoeringstoets die naar verwachting eind september 2020 zullen
worden opgeleverd. Deze Kamerbrief is te vinden via de link hieronder:
https://www.tweedekamer.nl/kamerstukken/brieven_regering/detail?id
=2019D51874

1.6

De aanpak van de uitvoeringstoets en de leeswijzer
Bij de aanpak van de uitvoeringstoets staan de punten genoemd door de
staatssecretaris van VWS in de beleidsreactie van 28 oktober 2019
centraal. Uit het oogpunt van doelmatigheid is alleen datgene
beschreven waar verandering moet plaatsvinden ten opzichte van de
huidige uitvoering van de NHS die het uitgangspunt vormt. Zaken die
niet wijzigen worden kort benoemd; de NHS en de reeds lopende
uitbreiding staan beschreven in andere documenten die te vinden zijn op
de website van het RIVM (https://www.pns.nl/hielprik/professionals).
Pagina 14 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

Deze uitvoeringstoets geeft duidelijkheid over de haalbaarheid van de
implementatie van SMA in de neonatale hielprikscreening en over de
randvoorwaarden waarbinnen deze uitbreiding kan plaatsvinden. Op
basis van de uitvoeringstoets neemt de staatssecretaris van VWS een
besluit over deze uitbreiding van de neonatale hielprikscreening. Daarop
vooruitlopend, zijn daar waar mogelijk al enkele uitvoeringsaspecten
benoemd in deze uitvoeringstoets, omdat de staatssecretaris heeft
gevraagd ‘om naar de toevoeging van SMA in de NHS toe te werken’ (zie
paragraaf 1.5).
RIVM-CvB heeft de uitvoeringstoets opgesteld in samenwerking met het
referentielaboratorium NHS bij het RIVM-Centrum
Gezondheidsbescherming (GZB), alsmede op basis van kennis over en
ervaring met de (uitbreiding van) de NHS, bestudering van relevante
stukken en (inter)nationale literatuur, en gesprekken met relevante
ketenpartners, de patiëntenorganisatie, het Expertisecentrum SMA en
internationale collega’s betrokken bij (pilot) screening op SMA.
Op 1 juli 2020 is de richting van de uitvoeringstoets besproken met de
stakeholders en experts, die deels tevens deelnamen aan de
expertbijeenkomst in januari 2019. Na oplevering van de
uitvoeringstoets met het advies van RIVM-CvB en de reacties van de
belangrijkste stakeholders, beslist de staatssecretaris van VWS definitief
over invoering van screening op SMA.
In hoofdstuk 2 is beschreven welke aanpassingen nodig zijn aan
belangrijke aspecten van de NHS voor toevoeging van SMA. Aan bod
komen met name de screeningstest, aansluiting op de zorg, voorlichting,
communicatie en deskundigheidsbevordering, monitoring en evaluatie.
In hoofdstuk 3 wordt dieper ingegaan op de aspecten die moeten
worden uitgezocht voor de implementatie van screening op SMA in
Caribisch Nederland en de uitdagingen hierbij.
Hoofdstuk 4 geeft informatie over de planning van de implementatie van
de toevoeging van SMA aan de NHS en over het beoogde startmoment
van screening op SMA.
In hoofdstuk 5 worden de te verwachten kosten voor de implementatiefase, de structurele uitvoering van screening op SMA en voor de
evaluatie zoals aanbevolen door de Gezondheidsraad in kaart gebracht.
Hoofdstuk 6 gaat in op het draagvlak voor de voorgestelde aanpak en
planning zoals dat is getoetst in een stakeholdersbijeenkomst op 1 juli
2020 en in de Programmacommissie NHS op 24 september 2020. Verder
zijn schriftelijke reacties op de uitvoeringstoets en het advies van RIVMCvB gevraagd aan de patiëntenvereniging Spierziekten Nederland en
aan het Expertisecentrum SMA in het Universitair Medisch Centrum
Utrecht (UMCU).
Hoofdstuk 7 omvat de kernpunten van de vergaarde informatie in de
voorafgaande hoofdstukken, en een daarop gebaseerd advies van RIVMCvB aan het ministerie van VWS voor de implementatie van SMA.

Pagina 15 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

Pagina 16 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

2

Aandachtspunten bij implementatie van SMA in de NHS

In dit hoofdstuk wordt beschreven welke aanpassingen nodig zijn voor
toevoeging van SMA aan belangrijke aspecten van de NHS. Zaken die
niet veranderen worden hooguit kort benoemd.
2.1

Primair proces en organisatie NHS en toevoeging SMA
Het primair proces van de NHS wordt uitgevoerd door verschillende
ketenpartners die nauw met elkaar samenwerken. Dit proces en de rol
van deze ketenpartners staan beschreven op de website van het RIVM
https://www.pns.nl/hielprik/professionals en in het draaiboek NHS dat
daar te vinden is.
Voor zover nu kan worden overzien zal de toevoeging van SMA geen
fundamentele aanpassing van het primair proces van de NHS behoeven.
Wel moeten de betrokkenheid en inbreng van een nieuwe groep experts
(met name (kinder)neurologen) worden ingeregeld, omdat SMA de
eerste spierziekte is die wordt toegevoegd aan de NHS. Dit vergt
oprichting van een Adviescommissie Neonatale Screening (ANS) voor
SMA vanuit de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK),
in afstemming met de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVvN).

2.2

Screeningsmethode en laboratoriuminrichting
In deze paragraaf wordt beschreven waar een geschikte screeningsmethode voor SMA aan moet voldoen, wat de opties en
aandachtspunten daarbij zijn en welke gevolgen dit heeft voor de
laboratoriuminrichting.

2.2.1

Uitgangspunten screeningsmethode
In de NHS worden steeds de volgende overwegingen meegenomen met
betrekking tot een te gebruiken screeningsmethode:
• De methode moet een heldere uitkomst geven voor een hoog
risico op een bepaalde aandoening.
• De methode levert geen of zo min mogelijk nevenbevindingen
(inclusief dragers), milde ziektegevallen en late onset
ziektegevallen op omdat die buiten het doel van de screening
vallen.
• De methode moet snel en betaalbaar zijn en moet
leveringszekerheid hebben.
• De methode is eenduidig uit te voeren, met zo min mogelijk
(handmatige) stappen om de benodigde analistentijd te
minimaliseren en om fouten te voorkomen.
• De methode gebruikt zo min mogelijk bloed (omdat de
hoeveelheid hielprikbloed beperkt is en er op steeds meer
aandoeningen wordt gescreend).
• Uitdrukkelijke voorkeur is dat de screeningstest CE-IVD
gemarkeerd is en aan de IVDR voldoet. Hiermee is stabiele
kwaliteit en performance aantoonbaar geborgd door de
leverancier.
• De methode is inpasbaar in de (laboratorium)logistiek van de
NHS; de programmalogistiek is bijvoorbeeld zo ingericht dat de
eerste screeningstest in alle screeningslaboratoria wordt
Pagina 17 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

uitgevoerd. Als er vervolgtesten nodig zijn kunnen die in één of
enkele laboratoria worden uitgevoerd als er een beperkt aantal
analyses wordt verwacht voor de vervolgtest(en), en afhankelijk
van de benodigde mate van spoed en de benodigde expertise en
apparatuur.
2.2.2

Definitie doelziekte SMA stuurt de screeningsmethode
De definitie van de doelziekte geeft aan welke kinderen de screening
beoogt op te sporen. In geval van SMA is de doelziektedefinitie (zie ook
paragraaf 1.3):
Screening richt zich op alle gevallen van SMA veroorzaakt door
veranderingen in het SMN1-gen die leiden tot functieverlies en daarmee
tot een tekort aan full-length en functionerend SMN-eiwit, in een context
van vier of minder kopieën van het SMN2-gen.
Deze definitie betreft een breed spectrum van ernst van de
ziekteverschijnselen, en afhankelijk van het aantal kopieën van het
SMN2-gen kan het behandeltraject anders zijn. Zie paragraaf 2.3.3.
Bij de meeste SMA-patiënten wordt de ziekte veroorzaakt door een
homozygote deletie van exon 7 in het SMN1-gen. Zeldzaam is een
heterozygote deletie van exon 7 van het SMN1-gen met een
puntmutatie in het andere allel (mis-sense mutaties). Dit geeft in grote
lijnen hetzelfde fenotype als bij een homozygote deletie van exon 7 in
het SMN1-gen. In Nederland komt dit voor zover bekend in minder dan
1% van de SMA-patiënten voor (1 op 300 SMA-patiënten in 15 jaar).

2.2.3

Benodigde screeningsmethode
Een screeningsmethode voor SMA dient dus ten eerste betrouwbaar
specifieke veranderingen in het DNA van pasgeborenen te detecteren,
namelijk veranderingen in het SMN1-gen die leiden tot functieverlies en
daarmee tot een tekort aan full-length en functionerend SMN-eiwit.
Omdat alleen kinderen met vier of minder kopieën van het SMN2-gen
verwezen dienen te worden conform het advies van de Gezondheidsraad,
lijkt het op het eerste gezicht dat een screeningsmethode voor SMA ook
het aantal SMN2-kopieën dient te bepalen. Voor zover nu bekend komt de
aanwezigheid van vijf of meer SMN2-kopieën in het DNA echter zeer
zelden voor (zie Tabel 1). Dat betekent dat als de screeningstest voor het
detecteren van specifieke veranderingen in het SMN1-gen voldoende
sensitief en specifiek is, die test volstaat om te verwijzen. Daarbij wordt
dan het zeer geringe risico op het verwijzen van kinderen met vijf of meer
SMN2-kopieën acceptabel geacht. 4
Dit is conform het advies van de Gezondheidsraad: een screening
gebaseerd op alleen het detecteren van de homozygote deletie van exon
7 in het SMN1-gen is verdedigbaar als er (vrijwel) geen fout-positieven
gevonden worden. Als er wel (veel) fout-positieve uitslagen zijn na de

4
Na een afwijkende hielprikuitslag wordt een kind verwezen naar de zorg voor diagnostiek en indien nodig
behandeling. Bij een verdenking op SMA wordt in het ziekenhuis bloed afgenomen bij het kind en wordt met een
diagnostische testmethode de specifieke verandering in het SMN1-gen bevestigd en wordt het aantal SMN2kopieën bepaald omdat dat invloed heeft op het behandeltraject.

Pagina 18 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

eerste stap, heeft bevestiging van de deletie in het SMN1-gen met een
andere methode, die ook het aantal SMN2-kopieën bepaalt, binnen de
screening de voorkeur (dus met hielprikbloed, vóór eventuele verwijzing
naar de zorg).
In (pilot) SMA-screening in het buitenland (zie Tabel 1) wordt in de
meeste gevallen in de screeningsfase volstaan met het vaststellen van de
homozygote deletie van exon 7 in het SMN1-gen. Het aantal SMN2kopieën wordt bepaald nadat ouders en een (kinder)neuroloog zijn
ingelicht. In de Nederlandse context wordt dit beschouwd als na
verwijzing naar de zorg, oftewel buiten de screening; in andere landen
ziet men dit soms anders. In Tabel 1 is de Nederlandse zienswijze
gehanteerd. Vooralsnog zijn er geen meldingen van fout-negatieve
screeningsuitslagen in (pilot) SMA-screening in het buitenland, en hebben
de gebruikte screeningstesten een hoge sensitiviteit, specificiteit en
positief voorspellende waarde. De resultaten van (pilot) SMA-screeningen
bevestigen verder de verwachte geboorteprevalentie van SMA in
Nederland op basis van tot nu toe bekende patiënten, ongeveer 1:10.000
levendgeborenen, ofwel 15 tot 20 gevallen per jaar.
Gezien bovenstaande informatie lijkt het goed mogelijk om te gaan voor
een screeningsmethode die uitgaat van het vaststellen van een
homozygote deletie van exon 7 in het SMN1-gen. In de
implementatiefase dient verder te worden uitgezocht of dit in de praktijk
daadwerkelijk volstaat. Dit zal in belangrijke mate afhangen van de
sensitiviteit en specificiteit van de te verwerven screeningstest.
Als er (veel) meer kinderen met vijf (of meer) SMN2-kopieën worden
opgespoord door screening dan verwacht, kan dat ook een reden zijn
voor het uitbreiden van de screening met het bepalen van het aantal
SMN2-kopieën. Naar verwachting zal dit niet tijdens de implementatiefase
duidelijk worden, wel bij landelijke screening. Dit gezien het geringe
aantal monsters van SMA-patiënten dat beschikbaar is om in die fase te
analyseren.
2.2.4

Beschikbare screeningstesten
In het buitenland wordt veel gewerkt met zelfgemaakte DNA-testen om
de homozygote SMN1-deletie aan te tonen, zogenaamde in house-testen
(zie Tabel 1). Dat komt doordat (pilot) screening op SMA nog maar sinds
enkele jaren wordt uitgevoerd en er bij de start van deze (pilot)
screeningen nog geen commerciële testen beschikbaar waren. Die zijn
er nu wel, en er zijn ook testen in ontwikkeling die naar verwachting in
de komende jaren beschikbaar komen. Het is een jonge, dynamische
markt. Op dit moment zijn in de Nederlandse screening alle
screeningstesten die worden uitgevoerd op álle hielprikkaarten CE-IVD
gecertificeerde testen. Bij deze testen worden stabiele kwaliteit en
performance aantoonbaar geborgd door de leverancier.
Het opsporen van een homozygote deletie van exon 7 in het SMN1-gen
kan met dezelfde methodiek plaatsvinden als het detecteren van de
screeningsmarker voor Severe Combined Immuno Deficiency (SCID).
Momenteel loopt een regionale pilot screening op SCID in Nederland. Per
januari 2021 wordt deze omgezet naar reguliere landelijke screening. De
Pagina 19 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

landelijke screening op SCID loopt dus op het moment dat SMA
toegevoegd gaat worden aan de hielprikscreening.
Commerciële leveranciers bieden gecombineerde testen aan waarmee
zowel op SMA als op SCID kan worden gescreend. Dit heeft allerlei
voordelen. Het belangrijkste voordeel is dat er dan met één standaard
hoeveelheid bloed op twee aandoeningen kan worden gescreend. 5 De
hoeveelheid beschikbaar hielprikbloed is beperkt, en daarmee moet op
veel en steeds meer aandoeningen worden gescreend. Als in het
laboratorium blijkt dat er onvoldoende kwalitatief goed bloed is
verzameld met de hielprik, is een extra hielprik nodig. Dat betekent een
extra belasting voor de pasgeborene en de ouders, en vertraging in de
hielprikuitslag.
Ook vanuit doelmatigheid en logistieke argumenten heeft een dergelijke
combinatie de voorkeur. Eén test voor twee aandoeningen betekent één
testprincipe, één werkwijze, één type apparaat, één set reagentia, één
soort output voor de ICT en één leverancier; dat bespaart
implementatietijd, analistentijd in de uitvoering en mogelijk ook
laboratoriumruimte.
Met de beschikbare screeningstesten kan één zeldzame vorm van SMA
niet worden opgespoord: het gaat om een heterozygote deletie van
exon 7 van het SMN1-gen met een puntmutatie in het andere allel (missense mutaties). In Nederland komt dit voor zover bekend in minder
dan 1% van de SMA-patiënten voor (1 op 300 SMA-patiënten in
15 jaar). Zie ook paragraaf 2.2.2.

5
Bij de tandem MS-apparatuur die in de NHS wordt gebruikt, wordt met één standaard hoeveelheid bloed
momenteel de (eerste) screeningstest uitgevoerd voor 14 aandoeningen.

Pagina 20 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

Tabel 1 Internationaal overzicht van SMA-screening.

Afkortingen: SMN = Spinal Motor Neuron; ddPCR = digital droplet Polymerase Chain Reaction; MLPA = Multiplex Ligationdependent Probe Amplification; mCOP-PCR = modified Competitive Oligonucleotide Polymerase Chain Reaction.
Land
(regio)a

Pilot of
reguliere
screening
Regulier

Startdatum

Australië
(Victoria)2

Pilot

Augustus 2018 –
juli 2019

België
(Wallonië)3

Pilot

Maart 2018

SMN1: Real-time PCR
In-house

MLPA

Duitsland
(Beieren en
NoordrijnWestfalen)4
Italië
(Lazio en
Toscane)5
Japan6

Pilot

Januari 2018

SMN1: Real-time PCR
In-house

MLPA

Pilot

Maart 2019

Onbekend

Pilot

PCR–RFLP

4.157 (0)

Spanje
(Catalonië)5

Pilot

Januari 2018 –
april 2019
Nog niet bepaald

SMN1, SMN2, incl.
dragers: Real-time PCR
In-house
SMN1: mCOP-PCR
In-house
SMN1: Real-time PCR
Onbekend

103.903 (9)
2 kopieën: 6
3 kopieën: 3
4 kopieën: niet
getest
42.000 (6)
2 kopieën: 2
3 kopieën: 2
4 kopieën: 2
300.000 (42)
2 kopieën: 17
3 kopieën: 8
4 kopieën: 17
7.000 (0)

Onbekend

Nog niet gestart

Amerika
(24 staten)1

Sinds juli 2018
zijn staten
geleidelijk aan het
implementeren

Testmethode screening
Commercieel of in-house
(d.w.z. zelfgemaakt)
SMN1: Real-time PCR
Enkele staten SMN2:
ddPCR
Deels commercieel, deels
in-house
SMN1: Real-time PCR
Commercieel

Testmethode
diagnostiek
ddPCR en MLPA,
verschilt per
staat
SMN2: ddPCRb
MLPA en realtime PCR

Gescreende
kinderen
(SMN1-deleties)
>1 miljoen (111)
Aantal SMN2kopieën onbekend

Pagina 21 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

Land
(regio)a
Taiwan7

a.
b.
c.

Pilot of
reguliere
screening
Regulier

Startdatum
Pilot: November
2014 – september
2016

Testmethode screening
Commercieel of in-house
(d.w.z. zelfgemaakt)
SMN1: Real-time PCR
In-house

Testmethode
diagnostiek
ddPCRc en MLPA

Gescreende
kinderen
(SMN1-deleties)
120.267 (7)
2 kopieën: 3
3 kopieën: 2
4 kopieën: 2

Er zijn ook pilots in voorbereiding in Hongarije en Polen, maar daar zijn verder nog geen details over bekend (Dangouloff, 2020).
De test voor het bepalen van het aantal SMN2-kopieën wordt in het screeningslaboratorium uitgevoerd op een tweede hielprikmonster, maar de
ouders worden al wel geïnformeerd.
Uit de publicatie wordt niet geheel duidelijk of de ouders al zijn geïnformeerd wanneer ddPCR wordt ingezet.

Referenties:
1. Advisory Committee on Heritable Disorders in Newborns and Children (ACHDNC). Webinar 6-7 Augustus 2020.
Agenda beschikbaar via: https://www.hrsa.gov/sites/default/files/hrsa/advisory-committees/heritabledisorders/ACHDNC-August-2020.pdf; 2. Kariyawasam, D. S., Russell, J. S., Wiley, V., Alexander, I. E., & Farrar, M. A.
(2020). The implementation of newborn screening for spinal muscular atrophy: The Australian experience. Genetics in
Medicine, 22(3), 557-565; 3. Boemer, F., Caberg, J. H., Dideberg, V., Dardenne, D., Bours, V., Hiligsmann, M.,
Dangouloff, T., & Servais, L. (2019). Newborn screening for SMA in Southern Belgium. Neuromuscular Disorders, 29(5),
343-349; 4. Müller-Felber, W., Vill, K., Schwartz, O., Gläser, D., Nennstiel, U., Wirth, B., et al. (2020). Infants
Diagnosed with Spinal Muscular Atrophy and 4 SMN2 Copies through Newborn Screening–Opportunity or
Burden?. Journal of Neuromuscular Diseases, 1-9; Vill, K., Kölbel, H., Schwartz, O., Blaschek, A., Olgemöller, B., Harms,
E., et al. (2019). One year of newborn screening for SMA–Results of a German pilot project. Journal of neuromuscular
diseases, 6(4), 503-515; Burggraf, S. (2020) Persoonlijke communicatie via e-mail, 14-08-2020; 5. Dangouloff, T.,
Burghes, A., Tizzano, E. F., Servais, L. on behalf of the NBS SMA Study Group. (2020). 244th ENMC international
workshop: Newborn screening in spinal muscular atrophy May 10–12, 2019, Hoofdorp, The Netherlands. Neuromuscular
Disorders, 30(1), 93-103; 6. Shinohara, M., Niba, E. T. E., Wijaya, Y. O. S., Takayama, I., Mitsuishi, C., Kumasaka, S.,
et al. for the SMA-NBS Pilot Study Group. (2019). A novel system for spinal muscular atrophy screening in newborns:
Japanese pilot study. International Journal of Neonatal Screening, 5(4), 41; 7. Chien, Y. H., Chiang, S. C., Weng, W. C.,
Lee, N. C., Lin, C. J., Hsieh, W. S. et al. (2017). Presymptomatic diagnosis of spinal muscular atrophy through newborn
screening. The Journal of pediatrics, 190, 124-129.

Pagina 22 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

2.2.5

Implementatie screeningsmethode in de laboratoria
Wanneer een screeningsmethode verworven is, moet deze in de praktijk
van de NHS worden getoetst: presteert de methode daar zoals op basis
van de informatie van de leverancier mag worden verwacht? Dit wordt
ook aanbevolen door de Gezondheidsraad die adviseert een uitgebreidere
validatie/verificatie van de screeningstest uit te voeren. Vervolgens moet
worden onderzocht wat bij Nederlandse pasgeborenen zonder SMA
normale testuitslagen zijn; dan kan worden bepaald bij welke testuitslag
een kind naar het ziekenhuis zal worden verwezen. Hiervoor is restant
hielprikbloed nodig van neonaten zonder en met SMA. Hiervoor gelden
procedures (zie www.pns.nl/hielprik/professionals/nader-gebruikmateriaal).
Deze uitgebreide validatie/verificatie wordt in principe in één laboratorium
uitgevoerd. Wanneer deze het gewenste resultaat geeft, wordt de
methode vervolgens uitgerold naar de andere screeningslaboratoria. Per
laboratorium volgt dan een korte verificatie. Bij implementatie van de
screeningsmethode hoort ook dat de resultaten uit de apparatuur
elektronisch naar het LIMS (Laboratorium Informatie Management
Systeem) gaan.
Wanneer een gecombineerde screeningstest voor SMA en SCID kan
worden ingezet, zal ook een verificatie plaatsvinden om te borgen dat de
nieuwe screeningstest vergelijkbare resultaten geeft als de dan in
gebruik zijnde screeningstest voor alleen SCID.

2.2.6

Laboratoriuminrichting
De laboratoriuminrichting dient aan te sluiten op de te verwerven
testmethode. Afhankelijk van de testmethode kan dit betekenen dat er
per laboratorium een extra ruimte nodig is en/of extra apparatuur.
In elk screeningslaboratorium zullen meerdere ruimtes nodig zijn, omdat
een DNA-techniek moet worden ingezet. Deze ruimtes zijn al ingericht
wanneer screening op SMA start, omdat de screening op SCID – die ook
van een DNA-techniek gebruikmaakt – dan landelijk zal zijn
geïmplementeerd. Als er een andere methode dan qPCR (kwantitatieve
polymerase chain reaction) dient te worden ingezet, is ook nog een
post-PCR-ruimte nodig per laboratorium.
Afhankelijk van welke screeningsmethode wordt verworven is wel of niet
andere apparatuur nodig en is dus wel of niet meer ruimte nodig. Ook
als dezelfde apparatuur kan worden gebruikt als voor de screening op
SCID, is er per laboratorium mogelijk een extra apparaat nodig.
Daardoor kunnen dan meer bloedmonsters tegelijkertijd worden
onderzocht, zodat de uitslagen tijdig (dat wil zeggen dezelfde middag)
bekend zijn. Bij in elk geval één commercieel beschikbare optie voor de
test op een homozygote deletie in het SMN1-gen zou een pipetteerrobot
wenselijk zijn ter vervanging van handmatig pipetteren, omdat dat
arbeidsintensief en fout-/contaminatie-gevoelig is.
Als een vervolgtest nodig is, is andere kostbare apparatuur nodig,
onafhankelijk van welke specifieke test dat wordt. Afhankelijk van waar
een eventuele vervolgtest uitgevoerd gaat worden, zouden er mogelijk
Pagina 23 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

aanpassingen moeten worden gedaan in de huidige beschikbare
laboratoriumruimte.
2.3

Aansluiting op de zorg
In deze paragraaf wordt beschreven wat de aandachtspunten zijn om te
regelen dat de screening op SMA naadloos aansluit op de zorg.

Figuur 1. Proces bij afwijkende hielprikuitslag.

Voor SMA wordt vooralsnog de volgende verwijstermijn voorgesteld:
‘Z.s.m. op de dag na de afwijkende hielprikuitslag voor SMA, tenzij dat
een weekend- of feestdag is, dan de eerstvolgende werkdag, maar in elk
geval binnen 72 uur nadat de afwijkende hielprikuitslag bekend is.’
In de implementatiefase dient de verwijstermijn verder besproken te
worden met het Expertisecentrum SMA in het UMCU, met de medisch
adviseurs van RIVM-DVP en met het referentielaboratorium NHS (RIVMGZB). Afhankelijk van hoe laat op de middag een afwijkende SMAuitslag bekend wordt, kan de medisch adviseur wel of niet de eigen
huisarts bereiken. Als dat niet meer lukt, is de medisch adviseur
aangewezen op een arts van de huisartsenpost. De praktijk heeft
geleerd dat daarmee de verwijzing meestal als minder prettig / meer
belastend wordt ervaren door de ouders. Als het contact met de huisarts
de dag na de laboratoriumuitslag mogelijk is, kan deze bovendien het
huisbezoek inplannen op dezelfde dag (of de volgende dag als de
definitieve verwijstermijn dat toelaat). Hoe sneller de ouders met het
kind in het ziekenhuis terecht kunnen nadat ze het bericht van de
afwijkende hielprikuitslag hebben gehoord, hoe korter de tijd voor
onrust en voor zoeken naar (niet per se nuttige of juiste) informatie (op
internet). Enige tijd is uiteraard wel nodig voor de ouders om te kunnen
organiseren dat zij met de pasgeborene naar Utrecht kunnen reizen (zie
paragraaf 2.3.3).
Denkbaar is dat het mede afhangt van de gezondheidstoestand van het
kind hoe snel het in het ziekenhuis gezien moet worden. Dit zal worden
bepaald door het SMA Expertisecentrum op basis van de eerste
beoordeling van het kind door de huisarts. Naar verwachting zullen zeer
ernstige gevallen met directe symptomen bijna altijd al via een andere
weg in de zorg zijn beland.
Bij voorkeur komt het kind overdag in het ziekenhuis, omdat er dan een
SMA-specialist aanwezig kan zijn bij aankomst. Dit heeft de voorkeur
Pagina 24 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

boven opvang bij de Spoed Eisende Hulp in de avond. Overdag kan ook
de diagnostiek direct ingezet worden.
2.3.1

Diagnostiek, diagnose en behandeling
Kinderen met een afwijkende hielprikuitslag worden in principe
verwezen naar het dichtstbijzijnde academische centrum. Voor kinderen
met een afwijkende screeningsuitslag die wijst op SMA zal gelden dat ze
zullen worden verwezen naar het Expertisecentrum SMA in het UMCU.
De reden hiervoor is dat het UMCU als enige behandelcentrum voor SMA
is aangewezen vanwege de toelating van de huidige behandeling met
nusinersen (Spinraza®). Als dit verandert, dient de verwijsprocedure
mogelijk te worden herzien.
De (kinder)neuroloog spreekt de ouders, beoordeelt het kind en zorgt
ervoor dat er perifeer bloed wordt afgenomen voor diagnostiek. In de
diagnostiek wordt de homozygote deletie van exon 7 van het SMN1-gen
bevestigd (of niet) en wordt het aantal SMN2-kopieën bepaald.
Afhankelijk van de uitslag van de diagnostiek wordt directe behandeling
of een periode van surveillance – al dan niet gevolgd door behandeling –
ingezet (zie in Bijlage 1 wat de Gezondheidsraad daarover heeft gezegd).
Vanuit screeningsperspectief is het belangrijk dat er langdurig minimaal
één behandelmogelijkheid beschikbaar is, dat wil zeggen is toegelaten
en wordt vergoed. Dat is zo voor SMA, namelijk nusinersen
(Spinraza®). Er is echter een (kleine) groep patiënten die met screening
op SMA kan worden opgespoord, en die niet valt onder de huidige
vergoedingsregeling. Deze groep omvat de volgende gevallen:
• Kinderen met vier (of meer) SMN2-kopieën die presymptomatisch
zijn en waarbij behandeling voor het 9,5e levensjaar wenselijk
blijkt te zijn (beoordeeld vanuit surveillance).
• Kinderen met vier (of meer) SMN2-kopieën die symptomen
krijgen tussen de 20 maanden en 9,5 jaar en waarbij
behandeling wenselijk is.
Voor kinderen met vier (of meer) SMN2-kopieën met symptomen vóór
20 maanden en na het 9,5e levensjaar, wordt de behandeling ofwel
vergoed vanuit het basispakket ofwel er is vergoeding onder
voorwaardelijke toelating.
Er zijn veel ontwikkelingen op het gebied van behandeling van SMA (zie
Bijlage 1). Wanneer meer behandelopties toegankelijk worden, dient te
worden nagegaan of dat invloed heeft op de inrichting van de screening.

2.3.2

Capaciteit in academisch centrum
Bij toevoeging van de screening op SMA is de verwachting dat jaarlijks
15 tot 20 kinderen zullen worden verwezen vanuit de hielprikscreening.
Hiervan zal naar verwachting meer dan 70% voor behandeling of
surveillance in aanmerking komen; de overige kinderen zijn te ziek of al
overleden. Internationale resultaten van (pilot) screening op SMA wijzen
niet op meer verwijzingen van kinderen met vier (of meer) SMN2kopieën dan verwacht. Dat had eventueel wel gekund, omdat personen
met vier SMN2-kopieën soms pas op volwassen leeftijd symptomen
krijgen die nu mogelijk niet altijd worden gediagnostiseerd als SMA. Een
(groot) deel van de SMA-patiënten komt door screening wel eerder in
Pagina 25 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

zorg en zal dus langer worden behandeld of gevolgd. Mogelijk worden in
de eerste jaren na invoering van de screening extra patiënten
opgespoord doordat familieleden van de opgespoorde pasgeborene met
SMA die (nog) geen of heel milde symptomen hebben, (eerder) worden
gediagnostiseerd.
Vanwege het spoedeisende karakter van de verwijzingen vanuit de
hielprikscreening zal op werkdagen altijd een (kinder)neuroloog
bereikbaar moeten zijn voor afstemming met en vragen van de medisch
adviseur van RIVM-DVP en de huisarts, en voor vragen van ouders.
Tevens dient op werkdagen altijd een (kinder)neuroloog beschikbaar te
zijn om kind en ouders te zien en spreken. Alle kinderen met een
afwijkende screeningsuitslag voor SMA zullen naar het Expertisecentrum
SMA in het UMCU worden verwezen (zie paragraaf 2.3.3); daar dient
dus de continuïteit en kwaliteit van de (kinder)neurologen gegarandeerd
te zijn. Vooralsnog verwacht het Expertisecentrum SMA geen extra
capaciteit nodig te hebben. In de implementatiefase zal het
Expertisecentrum SMA opnieuw nagaan of extra personeel en/of extra
opleidingsplekken nodig zijn, en zo ja, wanneer daarnaar gehandeld
moet worden.
Ook voldoende capaciteit van gespecialiseerd verpleegkundigen, kinderfysiotherapeuten, klinisch genetici, klinisch psychologen en
laboratoriumpersoneel dient gegarandeerd te zijn. Vooralsnog lijkt de
beschikbaarheid van anesthesisten en operatiekamers geen probleem.
Dit komt mede doordat de behandeling het eerste jaar niet op de
operatiekamer hoeft plaats te vinden.
Wanneer meer behandelmogelijkheden beschikbaar komen voor SMA,
dient het behandelprotocol hierop aangepast te worden, en dient ook
opnieuw de beschikbaarheid van voldoende capaciteit van de benodigde
specialismen beoordeeld te worden.
2.4

Voorlichting, communicatie en deskundigheidsbevordering
Deze paragraaf gaat over de communicatieaspecten van het toevoegen
van SMA aan de neonatale hielprikscreening en over deskundigheidsbevordering voor professionals.

2.4.1

Voorlichting aan zwangeren en aan ouders van pasgeborenen
Er zijn verschillende categorieën ziekten waar met de hielprik op wordt
gescreend. SMA is een spierziekte; dit is een nieuwe categorie.
In diverse bestaande communicatiemiddelen zal deze nieuwe categorie
vermeld moeten worden, zoals op de website en in de folder
‘Screeningen bij pasgeborenen’.
De testmethoden die in de neonatale hielprikscreening worden gebruikt
zijn voornamelijk biochemische testen. Bij screening op SMA wordt
onderzocht of één bepaald stukje DNA ontbreekt. Er is geen sprake van
dat het hele DNA in kaart wordt gebracht. De testmethode op
taaislijmziekte is in dit opzicht vergelijkbaar. Ook daar wordt (alleen bij
kinderen waar een 3e of 4e teststap nodig is vanwege afwijkende
uitslagen in de eerdere teststappen) onderzocht of er veranderingen zijn
Pagina 26 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

in kleine, specifieke stukjes DNA. Ook bij screening op SCID wordt een
bepaald soort specifieke stukjes DNA onderzocht.
In de voorlichting over de hielprik zal hierover gecommuniceerd moeten
worden. (Zie www.pns.nl, het antwoord op de vraag “Wordt er DNA
bewaard?” en de factsheet ‘Hielprik & DNA’ 6).
2.4.2

Communicatie met ouders naar aanleiding van de uitslag
Diverse bestaande middelen zullen aanpassing nodig hebben.
Communicatie naar aanleiding van de uitslag
Doelgroep
Brief afwijkende uitslag
ouders
Brief afwijkende uitslag
huisarts
Uitnodiging extra hielprik
ouders
Brief afwijkende uitslag extra hielprik
ouders
Brief goede uitslag?
ouders
Informatieblad voor ouders
ouders
Informatieblad voor de huisarts
huisarts

Actie
aanpassen
aanpassen
aanpassen
aanpassen
aanpassen
nieuw
nieuw

Het verloop van de ziekte SMA en de behandelbaarheid
Een lastig onderwerp bij de communicatie met ouders na een afwijkende
hielprikuitslag voor SMA is de onzekerheid over de ernst van de ziekte,
vanwege het aantal kopieën van het SMN2-gen. Waarbij sommige
kinderen al zo ziek zijn dat behandeling niet zinvol is, en andere eerst
alleen gevolgd worden en nog niet behandeld (zie paragraaf 2.3.4).
Informatieblad voor ouders
Goede, betrouwbare informatie over SMA is beschikbaar bij het
Expertisecentrum SMA. Het informatieblad voor ouders, met ziektespecifieke informatie over SMA na een afwijkende hielprikuitslag, zal het
RIVM daarom samenstellen in overleg met het Expertisecentrum en de
patiëntenvereniging Spierziekten Nederland.
Bij het opstellen van het informatieblad voor ouders dient overwogen te
worden of de verschillende typen SMA en/of het aantal kopieën van het
SMN2-gen worden beschreven in relatie tot de behandelbaarheid van de
ziekte. Zie Bijlage 2 voor andere belangrijke elementen van het
informatieblad voor ouders.
Er dient te worden nagegaan of in geval van een afwijkende uitslag het
RIVM de ouders (en eventueel de huisartsen) moet wijzen op de door
VWS gevraagde evaluatie van de neonatale screening op SMA; dus dat
hun kind tot tien jaar na de start van de screening gevolgd zal worden
(mits de ouders daar toestemming voor geven). De behandelend
(kinder)neuroloog zal in elk geval aan ouders toestemming moeten
vragen voor dataregistratie hiervoor. Zie ook paragraaf 2.6.5.
De te ontwikkelen communicatiemiddelen worden afgestemd op de
verschillende doelgroepen.
6

Er wordt nog een publieksversie ontwikkeld van de factsheet ‘Hielprik & DNA’.
Pagina 27 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

2.4.3

Deskundigheidsbevordering
Voor de uitbreiding van de hielprik met SMA – een spierziekte en daarmee
een nieuwe categorie in de hielprikscreening – is
deskundigheidsbevordering nodig. In samenwerking met de werkgroep
voorlichting en deskundigheidsbevordering van de neonatale
hielprikscreening (WVDNHS) en relevante organisaties en beroepsgroepen
zal een plan worden opgesteld en uitgevoerd. Alle bij de uitvoering van
het programma betrokken professionals moeten goed op de hoogte zijn
van de (aanstaande) wijziging in het programma. Zij moeten weten wat
er van hen wordt verwacht.
Om de betrokken professionals allereerst te informeren, zullen diverse
communicatiemiddelen worden aangepast en aangevuld.
Communicatiemiddelen voor professionals
Actie
www.pns.nl/hielprik/professionals
https://www.pns.nl/hielprik/profe
ssionals/organisatie:
adviescommissie SMA toevoegen

www.draaiboekhielprikscreening.nl
Spiekboekje hielprikscreening
(digitaal en mogelijk print)

https://www.pns.nl/hielprik/profe
ssionals/uitbreiding: aanpassen
Diverse aanpassingen
Aanvullen met informatie over
SMA

Voorlichting door verloskundig zorgverleners en screeners
Verloskundig zorgverleners en screeners zijn de professionals die
verantwoordelijk zijn voor de voorlichting over de hielprik aan zwangeren
en aan ouders van pasgeborenen.
SMA is een zeldzame ziekte die betrekkelijk veel in de publiciteit is. Door
de betrekkelijk grote (naams)bekendheid van de ziekte zullen ouders
mogelijk vragen hebben over het toevoegen van SMA aan de hielprik,
vaker dan bij het toevoegen van de meeste andere ziekten aan de
hielprik.
Het informeren van zwangeren en ouders over de aard van de ziekten
waar de hielprik op test, behoort niet tot de rol van verloskundigen en
screeners, zie Draaiboek Hielprikscreening. Bekeken moet worden hoe
we deze professionals voorbereiden op eventuele vragen rond de
toevoeging van SMA aan de hielprik. Bij voorkeur kunnen zij zich
beperken tot het verwijzen naar de website of naar of een medisch
adviseur van het RIVM via een RIVM-DVP-regiokantoor.
Schriftelijke communicatiemiddelen om verloskundig zorgverleners en
screeners te bereiken, zijn ‘Nieuwsbrief pre- en neonatale screeningen’
en ‘Hielpriknieuws voor Screeners’. Via deze nieuwsbrieven houden we
verloskundig zorgverleners en screeners op de hoogte van de
toevoeging van SMA aan de hielprik en van de voortgang. Op de
websites www.pns.nl/hielprik/professionals en
www.draaiboekhielprikscreening.rivm.nl vinden zij actuele informatie
over hun rol.

Pagina 28 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

Screeners en de bloedafname
Als extra bloed nodig is voor screening op SMA (in het geval er niet met
een gecombineerde screeningstest voor zowel SMA als SCID wordt
gescreend, zie paragraaf 2.2.4), zal er extra aandacht moeten worden
gevraagd voor een goede bloedafname. Dit om het aantal herhaalde
eerste hielprikken zo veel mogelijk te beperken. Uitleg over een goede
bloedafname is te vinden in onder andere de e-learning. Als in specifieke
gevallen soms toch een herhaalde eerste hielprik moet plaatsvinden,
moet ook dit aandacht krijgen bij de deskundigheidsbevordering voor
screeners.
Communicatiemiddelen voor screeners zijn daarbij Hielpriknieuws voor
Screeners en Draaiboek Hielprikscreening, naast eventueel
bijeenkomsten deskundigheidsbevordering en/of een webinar.
Huisartsen
De individuele huisarts raakt in zijn of haar loopbaan zelden betrokken
bij de neonatale hielprikscreening. Hij of zij wordt door het Draaiboek
Hielprikscreening in zeer beperkte mate bereikt. Redactionele aandacht
in het vakblad Medisch Contact zou een goede manier zijn om
huisartsen beter te betrekken bij de neonatale screening (op SMA).
Het missen van patiënten in de screening
Of er kinderen met de homozygote deletie van exon 7 van het SMN1-gen
gemist zullen worden met de screening, moet nog blijken. Vooralsnog zijn
er geen meldingen van fout-negatieve uitslagen uit (pilot) screeningen in
het buitenland. De kans op een fout-negatieve uitslag bij screening op
SMA is naar verwachting kleiner dan 1%. De oorzaken van een foutnegatieve uitslag zijn zeldzame puntmutaties die met de huidige
screeningstesten niet kunnen worden opgespoord (zie paragraaf 2.2.4).
Artsen moeten daarom alert blijven en zij moeten de diagnose SMA bij
kinderen die vlak na de geboorte zijn gescreend, niet uitsluiten.
Een redactioneel artikel over deze zeldzame, specifieke variant van SMA
in een toonaangevend vakblad kan worden overwogen, in samenspraak
met het Expertisecentrum SMA. Hoe kun je deze kinderen na de
invoering van screening op SMA toch diagnosticeren? Het signaleren van
met de hielprik gemiste kinderen maakt ook nu al deel uit van de
werkwijze in het programma.
Informatiebijeenkomsten over SMA in de hielprikscreening
Het is wenselijk om voorafgaand aan de start van de screening
(regionale) informatiebijeenkomsten deskundigheidsbevordering te
organiseren voor in ieder geval screeners, verloskundig zorgverleners,
jeugdverpleegkundigen, huisartsen, jeugdartsen,
laboratoriummedewerkers, medisch adviseurs en klinisch genetici, om
hen voor te bereiden op de veranderingen in het programma. Daarbij
wordt gebruikgemaakt van de bestaande middelen voor bij- en
nascholing. Ook kan gedacht worden aan webinars of andere online
bijeenkomsten.

Pagina 29 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

2.5

Informatiehuishouding
De informatiesystemen betrokken bij de NHS zijn het Laboratorium
Informatie Systeem (LIMS), Praeventis en Neorah.
Praeventis wordt gebruikt voor de ondersteuning van het proces van de
NHS. Hierin staat informatie vanuit de Basis Registratie Personen (BRP)
over alle kinderen die geboren worden, informatie over de hielprikken en
de laboratoriumresultaten. Vanuit Praeventis worden de opdrachten voor
hielprikafname verstuurd naar de screeningsorganisaties en worden
uitslagbrieven verstuurd naar ouders, huisartsen en kinderartsen.
In het LIMS worden alle laboratoriumuitslagen verwerkt. Hierin zit de
beslisboom met het screeningsalgoritme op basis waarvan een conclusie
als afwijkend, niet-conclusief of goed wordt afgegeven. De conclusies
gaan vanuit het LIMS naar Praeventis.
In Neorah wordt informatie geplaatst over kinderen met een afwijkende
hielprikuitslag en die worden verwezen op aangeven van de medisch
adviseurs van RIVM-DVP. De behandelend kinderarts voegt hier
informatie over diagnostiek en diagnose aan toe. Bij de variabelen in
Neorah zal voor SMA hetzelfde format worden aangehouden als voor de
aandoeningen die al in de NHS zijn opgenomen. Hierbij zullen extra
velden worden aangemaakt om het aantal SMN2-kopieën bepaald in de
diagnostiek in aan te geven en om te documenteren of het kind in
behandeling of in surveillance is. Andere variabelen, belangrijk voor de
evaluatie na vijf en tien jaar screenen, zullen in een database beheerd
door het Expertisecentrum SMA worden gedocumenteerd (zie
paragraaf 2.6.5).
Voor meer informatie over de rol van deze registratiesystemen in het
primair proces, verwijzen we naar het Draaiboek Hielprikscreening.
Wanneer SMA als nieuwe aandoening wordt toegevoegd aan de NHS,
zullen de ICT-systemen ingericht moeten worden met de processtappen,
beslisschema’s en variabelen voor SMA. Hierbij moet rekening worden
gehouden met doorlooptijden van circa 5-6 maanden voor aanpassingen
in die systemen. Het LIMS kan pas aangepast worden wanneer het
screeningsalgoritme precies bekend is.

2.6

Kwaliteitsborging door monitoring en evaluatie
Monitoren en evalueren vormen een belangrijk onderdeel van het
kwaliteitsbeleid van de bevolkingsonderzoeken. Beide aspecten dragen
bij aan het continue proces om de kwaliteit van de programma’s te
borgen en te verbeteren.
Monitoren
Monitoren is een structurele, systematische activiteit waarbij met behulp
van indicatoren een programma continu wordt bewaakt. Het doel van
monitoren is tweeledig. Allereerst is monitoren gericht op het
waarborgen en verbeteren van de doelstellingen van een programma
(publieke waarden als kwaliteit en bereikbaarheid). Door de indicatoren
structureel en systematisch te monitoren, kan periodiek de voortgang
van het programma in kaart worden gebracht. Op deze manier worden
Pagina 30 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

veranderingen of verschillen gesignaleerd die kunnen duiden op een toeof afname in doelstellingen, of die een aanwijzing zijn voor een knelpunt
of een succes.
Naast monitoring als intern sturings- en kwaliteitsinstrument, wordt met
een monitor ook rekenschap afgelegd over de geleverde prestaties aan
externe belanghebbenden, zoals VWS, de inspectie, het publiek en
andere partners. Met een monitor kunnen deze partijen worden
geïnformeerd over de voortgang van het programma, over welke
doelstellingen zijn behaald en waar het geld aan is besteed. Monitoring
is daarmee ook een extern verantwoordingsinstrument.
RIVM-DVP monitort het proces van de hielprikscreening (zie paragraaf
2.6.1).
Het referentielaboratorium monitort de kwaliteit en vergelijkbaarheid
van de analyses in de screeningslaboratoria (zie paragraaf 2.6.2). De
analyses van de SMA screening worden hieraan toegevoegd.
SMA zal worden opgenomen in de jaarlijkse monitors die in opdracht
van RIVM-CvB worden gemaakt (zie paragraaf 2.6.3).
Daarnaast zal de eerste tijd na invoering van screening op SMA
zogenaamde kortcyclische monitoring plaatsvinden (zie
paragraaf 2.6.4).
Evalueren
Evaluatie is een meer incidentele activiteit. Bij evaluatieonderzoek wordt
gericht nagegaan óf en in welke mate de doelstellingen van het
programma worden gerealiseerd. Het spectrum van onderwerpen van
evaluaties omvat zowel standaard als meer variabele onderdelen.
Belangrijk onderdeel bij de NHS is het optimaliseren van afkapwaardes/
screeningsalgoritmes. Daarnaast worden additionele vragen beantwoord
die voortborduren op uitkomsten van de landelijke monitor. Op advies
van de Gezondheidsraad wordt evaluatie na vijf en na tien jaar screenen
voorgesteld (zie paragraaf 2.6.5).
2.6.1

Procesmonitoring door RIVM-DVP
RIVM-DVP monitort het proces van de hielprikscreening en stuurt
onmiddellijk bij indien nodig. DVP hanteert hiervoor kritische
procesindicatoren (KPI’s).

2.6.2

Kwaliteitsmonitoring laboratoriumanalyses door referentielaboratorium
In de screeningslaboratoria is sprake van dagelijkse kwaliteitsborging
door onder meer het gebruik van controlemonsters. Om de kwaliteit van
de resultaten in de screeningslaboratoria hoog en onderling vergelijkbaar
te houden, stelt het referentielaboratorium kwartaalrapportages op. De
screeningslaboratoria bespreken deze kwartaalrapportages met elkaar, en
indien nodig worden aanpassingen gedaan. Daarnaast doen de
screeningslaboratoria mee aan (inter)nationale rondzendingen. In een
jaarrapportage brengt het referentielaboratorium aan RIVM-CvB verslag
uit over de kwaliteits-monitoring van de laboratoriumanalyses en
eventuele aanpassingen.
Pagina 31 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

2.6.3

Indicatorenset en jaarlijkse monitors
Er is een indicatorenset voor de NHS waarin wordt aangegeven welke
indicatoren nodig zijn voor monitoring. Per indicator worden de naam,
definitie, rationale, en wijze en frequentie van berekening aangegeven.
Aan deze set moet SMA worden toegevoegd. Veel indicatoren gelden
voor elke aandoening, of voor het programma als geheel. Mogelijk zijn
er specifieke indicatoren voor SMA.
Jaarlijks geeft RIVM-CvB opdracht voor monitoring van de NHS op basis
van gegevens uit Praeventis en Neorah (zie paragraaf 2.5). Dat leidt tot
een monitor voor Europees Nederland, een monitor voor Caribisch
Nederland 7, en een monitor voor de betrokken professionals met meer
details voor Europees Nederland.
De belangrijkste indicatoren in de monitors, die ook voor SMA berekend
zullen gaan worden, zijn:
• verwijscijfer (percentage, aantal verwezen/aantal gescreend);
• validiteit van het programma: sensitiviteit, specificiteit, positief
voorspellende waarde, detectiecijfer (aantal kinderen met SMA,
per 1000);
• tijdigheid verwijzing;
• tijdigheid diagnostiek;
• tijdigheid behandeling.

2.6.4

Kortcyclische monitor
Het doel van de kortcyclische monitor is om de kwaliteit van de
screening op SMA te waarborgen en te optimaliseren tijdens de eerste
fase na toevoeging aan de NHS. Door kortcyclisch te monitoren, kunnen
onverwachte en ongewenste uitkomsten tijdig worden gesignaleerd en
worden geanalyseerd vanuit alle perspectieven, bij voorkeur door
gebruik te maken van bestaande overlegstructuren. Wanneer
vervolgstappen nodig zijn, kunnen deze snel in gang worden gezet.
Deze kortcyclische monitor voor SMA zal worden ingericht zoals deze
ook is ingericht voor de in 2019 toegevoegde aandoeningen naar
aanleiding van het advies van de Gezondheidsraad van 2015.

2.6.5

Evaluatie van screening op SMA na vijf en na tien jaar
De Gezondheidsraad adviseerde om SMA op te nemen in de NHS onder
voorwaarde dat de screening grondig wordt geëvalueerd omdat er nog
maar beperkt gegevens zijn over de testkwaliteit, de presymptomatische
behandeling en de langetermijneffecten van behandeling. De
staatssecretaris van VWS heeft dit advies overgenomen.
De Gezondheidsraad beveelt aan een eerste (deel)evaluatie te doen na
vijf jaar, om zo nodig het programma bij te stellen of te stoppen met de
screening als deze heel weinig gezondheidswinst oplevert. De
Gezondheidsraad verwacht dat er na tien jaar voldoende gegevens zijn
voor een complete evaluatie, inclusief een kosteneffectiviteitsanalyse
(KEA). Zo mogelijk wordt de KEA een analyse waarin verschillende
behandelingen met elkaar worden vergeleken, dit omdat er

7

Sinds 2015 wordt de hielprikscreening ook uitgevoerd op Bonaire, St. Eustasius en Saba, omdat dat
Nederlandse gemeenten zijn waar dezelfde rechten gelden als in Europees Nederland (zie hoofdstuk 3).
Pagina 32 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

waarschijnlijk meer dan één behandeling beschikbaar komt binnen de
evaluatieperiode.
De belangrijkste uitkomst die moet worden geëvalueerd volgens de
Gezondheidsraad is:
1. Gezondheidswinst bij patiënten die met de hielprik worden
opgespoord, uitgesplitst in SMA met verschillend aantal kopieën
SMN2 (in vergelijking met patiënten die op basis van symptomen
zijn ontdekt).
Andere evaluatievragen zijn:
2. Effectiviteit en timing start van behandeling bij vier (of meer)
SMN2-kopieën.
3. Kosteneffectiviteit van screening op SMA in vergelijking met geen
screening op SMA.
Dit kan tot onderzoeksvragen leiden als:
• Zijn de verbeteringen in motorische ontwikkeling blijvend?
• Is er blijvend en voldoende effect van de behandeling op alle
aangedane spieren (motorische mijlpalen, ademhalingsspieren)?
• Wat is de kwaliteit van leven van de (vroeg) behandelde
patiënten en hun ouders?
• Zijn er lange(re)termijneffecten (zowel positief als negatief) van
de vroegopsporing en (vroege) behandeling die nu nog onbekend
zijn?
In aanvulling op en als nadere uitwerking van de vragen die de
Gezondheidsraad stelt, kunnen de volgende vragen ook relevant zijn:
• Zijn er uitkomstmaten anders dan motorische mijlpalen die
bijdragen tot een beter beeld van het effect van de behandeling?
• Hoeveel patiënten worden er geïdentificeerd bij wie niet duidelijk
is wat het beste behandelprotocol is (vanaf vier SMN2-kopieën)?
• Wat is het optimale moment voor de start van de behandeling
van kinderen met vier (of meer) SMN2-kopieën? Moet dat
individueel worden bepaald?
• Zijn er naast klinische symptomen andere biomarkers bruikbaar
om ‘subklinische’ activiteit van de ziekte in kaart te brengen?
• Wat is de winst van vroege behandeling met betrekking tot het
behalen van grof motorische mijlpalen zoals rollen, zitten, staan,
liggen, rennen (gestratificeerd voor verschillende SMN2kopienummers)?
• Wat is de gezondheidswinst van vroege behandeling ten opzichte
van symptomatische behandeling voor andere klinisch relevante
symptomen (respiratoire en bulbaire functies)?
• Zijn er (na vijf tot tien jaar) betere behandelmogelijkheden?
• Hoe is de follow-up-trouw (surveillance en/of behandeling)?
De Gezondheidsraad geeft aan dat zowel de wetenschappelijke literatuur
moet worden bijgehouden om deze vragen te kunnen beantwoorden als
dat de behandelde patiënten in Nederland gevolgd moeten worden
omdat lokale verschillen in behandeling een verschil kunnen maken in
de uitkomsten.

Pagina 33 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

Benodigde data-verzameling
Om de hierboven geschetste evaluatie uit te kunnen voeren, dienen
vanaf de start van de screening op SMA gegevens verzameld te worden.
Zie hiervoor Bijlage 3.
Waar en door wie moeten deze gegevens worden vastgelegd?
a. Gegevens over de hielprikscreening worden door het RIVM en de
screeningslaboratoria vastgelegd in het LIMS en in Praeventis,
die beide worden beheerd door het RIVM.
b. Gegevens over diagnostiek en diagnose na verwijzing vanwege
een afwijkende hielprikuitslag worden door kinderartsen
vastgelegd in Neorah, dat wordt beheerd door het RIVM.
c. Gegevens over door de screening gemiste kinderen met SMA
worden, na melding door de (kinder)neuroloog, door de medisch
adviseurs van het RIVM vastgelegd in Neorah, conform een in de
NHS afgesproken protocol.
d. Gegevens over behandeling en effecten van behandeling worden
door of onder verantwoordelijkheid van (kinder)neurologen
vastgelegd in een SMA-database beheerd door het
Expertisecentrum SMA.
e. Gegevens over kwaliteit van leven worden door ouders (indien
online een vragenlijst wordt ingevuld) en/of een
onderzoeksassistent vastgelegd in een nieuw in te richten
database of in de database genoemd bij d.
f. Gegevens nodig voor een kosteneffectiviteitsanalyse dienen door de
nader te bepalen onderzoeker verzameld te worden.

Voor punten d) en e) is toestemming van de ouders nodig. De
behandelend (kinder)neuroloog dient deze toestemming te vragen.
Gezien het kleine aantal kinderen met SMA per jaar zouden zelfs
anonieme gegevens mogelijk toch herleidbaar kunnen zijn en dus onder
de AVG (Algemene Verordening Gegevensbescherming) kunnen vallen.
Het is daarom verstandig om in de toestemmingsverklaring ook op te
nemen dat pseudonieme gegevens voor breder wetenschappelijk
onderzoek (zoals de KEA bij f) mogen worden gebruikt.
In Nederland worden kinderen met SMA die medicamenteus worden
behandeld nu al intensief gevolgd door het Expertisecentrum SMA en
fabrikanten. Gegevens over de (effecten van) behandeling van kinderen
opgespoord via de NHS kunnen daardoor wellicht onderdeel worden van
een al bestaande infrastructuur/database die mogelijk op termijn
vergelijking van symptomatische en presymptomatische behandeling
mogelijk maakt. Een dergelijke vergelijking zal dan plaatsvinden op
basis van het genotype (dat wil zeggen het aantal SMN2-kopieën) dat
samenhangt met de ernst van de aandoening.
Nusinersen (Spinraza®) is voor een deel van de patiënten
voorwaardelijk vergoed. Hier is een onderzoeksverplichting aan
gekoppeld. Zie:
https://www.zorginstituutnederland.nl/werkagenda/bewegingsapparaat/
voorwaardelijke-toelating-nusinersen-spinraza – hier staat ook welke
data moeten worden verzameld. Ook gentherapie onasemnogene
abeparvovec (Zolgensma®) heeft een voorwaardelijke toelating van de
Pagina 34 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

EMA. Dat betekent dat er vanuit de EMA een eis is aan de fabrikant om
data te verzamelen.
Zorginstituut Nederland (ZiN) heeft voor een deel dezelfde gegevens
nodig voor evaluatie van het effect van behandeling, bijvoorbeeld voor
de meest recent toegelaten behandeling met gentherapie
onasemnogene abeparvovec (Zolgensma®). RIVM-CvB en ZiN zijn al in
gesprek met elkaar hoe daarin samen te gaan werken met het
Expertisecentrum SMA, en mogelijk ook met Spierziekten Nederland en
fabrikanten van behandelingen. ZiN heeft ook ‘regie op registers’ voor
andere zeldzame ziekten. Mogelijk kan ook binnen Nederland eenzelfde
systematiek (dezelfde KPI’s) worden afgesproken voor SMA als voor
andere zeldzame ziekten.
Daarnaast is het belangrijk om na te gaan hoe kan worden
samengewerkt met registraties in andere landen, teneinde versnippering
te voorkomen. Internationale samenwerking is bij relatief zeldzame
aandoeningen als SMA extra belangrijk. Zo is er een European Reference
Network voor neuromusculaire aandoeningen (ERN EURO-NMD).
Bovendien is het wenselijk dat dergelijke registraties onafhankelijk zijn
en blijven van (financiering door) farmaceutische bedrijven.
Met betrekking tot de kosteneffectiviteitsanalyse en registratie van
gegevens is het goed om de mogelijkheden tot samenwerking te
verkennen met een lopend project van de Universiteiten van Luik en
Maastricht. In dat project is een review van KEA’s van screening op SMA
gedaan, is een vragenlijst opgesteld om kwaliteit van leven bij jonge
kinderen te meten en zal een KEA van de screening op SMA in Wallonië
worden uitgevoerd.
2.7

Conclusies
De belangrijkste conclusies ten aanzien van de aandachtspunten voor
implementatie van screening op SMA die in voorgaande paragrafen zijn
behandeld zijn:
• De huidige inrichting van het primair proces voldoet op
hoofdlijnen.
• Er dient een Adviescommissie Neonatale Screening (ANS) voor
SMA opgericht te worden vanuit de Nederlandse Vereniging voor
Kindergeneeskunde (NVK).
• Er is een definitie van de doelziekte van screening op SMA.
• Mits voldoende sensitief en specifiek, kan met één test worden
volstaan in de screening, namelijk de bepaling van een
homozygote deletie van exon 7 op het SMN1-gen.
Validatie/verificatie van de te verwerven screeningstest voor deze
bepaling zal daarover meer informatie geven.
• Een gecombineerde screeningstest voor SMA en SCID heeft de
voorkeur boven twee losse testen, omdat dan met één
gestandaardiseerde hoeveelheid bloed voor beide screeningen
kan worden volstaan (de hoeveelheid beschikbaar hielprikbloed is
beperkt) en de uitvoering efficiënter en goedkoper is.
• Er lijken voldoende bruikbare screeningstesten op de markt en in
ontwikkeling te zijn die implementeerbaar zijn in de NHS.

Pagina 35 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

•

•
•

•

•
•
•
•
•

•
•
•

•
•

•
•

Als in de implementatiefase dan wel tijdens de eerste periode van
landelijke screening blijkt dat een screening op basis van alleen
het vaststellen van een homozygote deletie van exon 7 op het
SMN1-gen onvoldoende specifiek is, dient vervolgonderzoek met
een andere testmethode ingericht te worden. Het gaat dan om
bevestiging van de deletie in het SMN1-gen en het bepalen van
het aantal SMN2-kopieën.
De screeningsmethode dient in alle screeningslaboratoria
geïmplementeerd te worden. Wat deze implementatie precies
omvat, is afhankelijk van de uiteindelijke screeningsmethode.
Voor de implementatie van de screeningsmethode is ook (restant
hielprik)bloed van bekende SMA-patiënten nodig. Hiervoor is
samenwerking nodig met het Expertisecentrum SMA om
toestemming te vragen aan ouders voor dergelijk gebruik van
bloed van hun kind. Voor een groot deel is dit al gedaan.
Daarnaast is het goed om direct een proces in te richten waarin
aan ouders van kinderen met een afwijkende screeningsuitslag
voor SMA toestemming gevraagd gaat worden om het restant
hielprikbloed van hun kind langer dan vijf jaar te mogen
bewaren. Dit met het oog op de evaluatie van de screening en de
eventuele latere optimalisatie van de screening en/of inzet van
een andere screeningsmethode.
De benodigde aanpassingen van de laboratoriuminrichting zijn
afhankelijk van de uiteindelijke screeningsmethode.
Kwaliteitsborging in de screeningslaboratoria met betrekking tot
de SMA-screening moet worden ingericht.
Het voorstel voor de verwijstermijn moet nader worden
besproken met het Expertisecentrum SMA en met de medisch
adviseurs van RIVM-DVP.
De behandelprotocollen moeten door het Expertisecentrum SMA
worden gecontroleerd op bruikbaarheid na een verwijzing vanuit
de neonatale screening en moeten zo nodig worden aangepast.
Nagegaan moet worden of, en zo ja door wie, actie moet worden
ondernomen voor een groep patiënten die met de screening kan
worden opgespoord waarvoor behandeling niet onder de huidige
vergoedingsregeling valt.
Indien er extra behandelmogelijkheden komen, dient
gecontroleerd te worden of daardoor aanpassingen in de
screening nodig zijn.
Nagegaan moet worden of de capaciteit van alle benodigde
expertises in het Expertisecentrum SMA voldoende is.
Verschillende voorlichtingsmaterialen moeten worden aangepast
in afstemming met het Expertisecentrum SMA en de
patiëntenvereniging; aandachtspunten daarbij en bij
deskundigheidsbevordering zijn geïdentificeerd.
Deskundigheidsbevordering van huisartsen verdient extra
aandacht.
De informatiesystemen LIMS, Praeventis en Neorah dienen
aangepast te worden. De betrokken (kinder)neurologen moeten
toegang krijgen tot en geïnstrueerd worden in het werken met
Neorah.
De indicatorenset moet worden aangepast.
Kortcyclische monitoring voor de eerste periode van screening op
SMA moet worden ingericht.

Pagina 36 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

•

•

•

Eén of meer databases voor de verzameling van data ten
behoeve van evaluatie van de screening op SMA na vijf en na
tien jaar dienen (verder) ingericht te worden in afstemming met
het Expertisecentrum SMA, met ZiN en internationale databases.
Nagegaan moet worden of, in geval van een afwijkende uitslag,
het RIVM de ouders (en eventueel de huisartsen) moet wijzen op
de door VWS gevraagde evaluatie van de neonatale screening op
SMA. De behandelend (kinder)neuroloog zal in elk geval
toestemming moeten vragen aan ouders voor dataregistratie
hiervoor.
De (voorbereiding van de) implementatie van screening op SMA
legt een flink beslag op de personele capaciteit van de betrokken
organisaties.

Pagina 37 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

Pagina 38 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

3

Caribisch Nederland en de implementatie van SMA in de
NHS

3.1

Inleiding
In Caribisch Nederland (Bonaire, St. Eustatius en Saba) wordt de
hielprikscreening uitgevoerd sinds 2015. Op de drie eilanden samen
worden jaarlijks circa 250 kinderen geboren. Er wordt op dezelfde
aandoeningen gescreend als in Europees Nederland. Aangezien SMA een
zeldzame ziekte is, met naar schatting een geboorteprevalentie van 1 op
de 10:000 levend geborenen, is de kans dat in Caribisch Nederland een
kind met SMA geboren wordt erg klein. Dit zal neerkomen op 1 kind in
de 40 jaar gemiddeld. Toch is het van belang voor de start van de
screening op SMA te plannen wat voor beleid er gevolgd wordt in het
geval van een afwijkende hielprikuitslag voor SMA bij een kind geboren
in Caribisch Nederland, hoe dit kan worden gefinancierd en wat de
impact op het gezin zal zijn.

3.2

Primair proces en toevoeging SMA
In de Uitvoeringstoets Caribisch Nederland uit 2013 wordt de gewenste
situatie voor de hielprikscreening per eiland beschreven; óók voor St.
Maarten, omdat bijna alle geboortes van Saba en St Eustatius in het
ziekenhuis van St. Maarten plaatsvinden. Deze informatie is met name
relevant vanaf paragraaf 3.1.
Wanneer SMA wordt toegevoegd aan de hielprikscreening, zal het
bestaande primair proces voor de screening op Caribisch Nederland niet
veranderen, voor zover nu overzien kan worden. Ook voor SMA zal een
protocol moeten worden uitgewerkt om binnen dit primair proces de
diagnostiek, aansluiting op zorg en behandeling rond te krijgen. Tijdens
driemaandelijkse conference calls tussen het RIVM-CvB en
contactpersonen op de eilanden worden lopende zaken gemonitord en
geëvalueerd.

3.3

Diagnostiek en aansluiting op de zorg
De SMA-specialisten maken het beleid voor wanneer een kind in
Caribisch Nederland een afwijkende hielprikuitslag heeft voor SMA op
basis van het beleid opgesteld voor Europees Nederland. Zij moeten
precies aangeven welk onderzoek er verder nog nodig is voor de
bevestiging van de diagnose.
Wanneer een kind uit Caribisch Nederland een afwijkende hielprikuitslag
heeft voor SMA, zal, net als voor andere aandoeningen in de hielprik,
een medisch adviseur van RIVM-DVP regiokantoor West de verwijzing
regelen via de huisarts en/of kinderarts op het betreffende eiland. Op
Bonaire gaat de verwijzing rechtstreeks naar de kinderarts. Op Saba en
St. Eustatius wordt zowel de arts op het eiland als de kinderarts in het
ziekenhuis op St. Maarten gewaarschuwd.
Net als in Europees Nederland zal de huisarts of kinderarts contact
hebben met een specialist vanuit het SMA Expertisecentrum in het
UMCU. Het is van belang dat de kinderarts of huisarts een inschatting
Pagina 39 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

kan geven van de status van het kind en de ouders. Op basis van deze
inschatting zal de SMA expert een vervolgtraject opstellen. Er wordt in
elk geval perifeer bloed afgenomen in een EDTA-buis en dit wordt
opgestuurd naar het Expertisecentrum SMA in het UMCU voor
diagnostiek.
Op het moment dat een kind in Caribisch Nederland is gediagnosticeerd
met SMA, zal moeten worden gekeken naar het vervolgtraject en
mogelijke behandeling. De SMA-specialisten vanuit het UMCU in
Nederland zullen in overleg met de ouders en de huisarts/kinderarts in
Caribisch Nederland besluiten tot behandeling over te gaan of niet.
Hierbij is het advies van het Expertisecentrum bindend.
3.4

Behandeling
Als wordt besloten tot een vervolgtraject van een kind met SMA in
Caribisch Nederland, zal het behandeling nodig hebben of zal het een
surveillance-traject in gaan. De huidige behandeling met nusinersen
(Spinraza®) moet intrathecaal (in het ruggenmerg) worden toegediend.
Doordat de kans klein is dat dit middel nodig is in Caribisch Nederland, is
het niet voorradig in het ziekenhuis op Bonaire en St. Maarten. Daarbij is
het, vanwege de specifieke toedieningsweg, niet wenselijk om de
behandeling in de ziekenhuizen in Caribisch Nederland uit te voeren.
Mogelijk kan een ziekenhuis in Colombia hiervoor uitkomst bieden. Als dat
niet haalbaar blijkt te zijn, zou de uiterste consequentie kunnen zijn dat
een dergelijk kind naar Nederland zal moeten verhuizen. Wanneer een
kind in het surveillancetraject terechtkomt, kunnen bezoeken worden
uitgevoerd door een kinderarts in Caribisch Nederland die via een
videoverbinding contact heeft met een SMA-expert vanuit het UMCU. Dit
is een nieuwe handelswijze voor de NHS in Caribisch Nederland.
Het zou zo kunnen zijn dat een ander medicijn of nieuwe ontwikkelingen
op het gebied van de toedieningsweg (zie Bijlage 1) meer mogelijkheden
bieden voor de behandeling van kinderen met SMA in Caribisch
Nederland. Zo mag nu al het medicijn Risdiplam®, oraal toedienbaar,
worden ingezet als behandeling voor type 1 SMA-patiënten wanneer
nusinersen (Spinraza®) om medische redenen niet toegediend kan
worden. Een pasgeborene met SMA type 1 in Caribisch Nederland zal
onder deze groep vallen. Het is de vraag of dit medicijn standaard
aanwezig kan zijn in Caribisch Nederland in het geval dat een dergelijke
patiënt zich aandient. Dit zou een optie kunnen zijn indien de
houdbaarheid van Risdiplam® lang genoeg is en er aan de
bewaaromstandigheden in Caribisch Nederland kan worden voldaan. Of
er kan mogelijk worden gebruikgemaakt van de ‘luchtbrug’ voor
spoedmedicijnen.

3.5

Voorlichting, communicatie en deskundigheidsbevordering
Wat beschreven staat in paragraaf 2.5 (Voorlichting, communicatie en
deskundigheidsbevordering) geldt ook voor Caribisch Nederland. Er
zullen echter aanpassingen voor de specifieke situatie op de eilanden
nodig zijn.
Voor Caribisch Nederland is een speciale folder Hielprikscreening in
Caribisch Nederland ontwikkeld en in gebruik. Deze folder is voor
Pagina 40 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

zwangeren en ouders van pasgeborenen op Bonaire, St. Eustatius en
Saba, en bevat informatie in vier talen. Na de toevoeging van SMA zal in
de folder worden vermeld dat met de hielprik onder andere wordt
gescreend op de spierziekte SMA.
Contactpersonen op de eilanden zullen tijdens de driemaandelijkse
conference calls met RIVM-CvB worden geïnformeerd over het
toevoegen van SMA aan de hielprikscreening. Indien er behoefte is aan
specifieke deskundigheidsbevordering, kunnen de contactpersonen dat
aangeven. Dit ligt niet erg voor de hand, gezien de zeer kleine kans op
een pasgeborene met SMA in Caribisch Nederland.
3.6

Financiering
De ziektekostenverzekeraar op de eilanden moet op de hoogte worden
gesteld van het behandelprotocol indien de diagnose SMA wordt gesteld
bij een kind in Caribisch Nederland. Hierbij moet precies worden
aangegeven welk onderzoek er nodig is voor de bevestiging van de
diagnose, welke voorbereidingen van de behandeling nodig zijn en welke
behandeling zelf nodig is.
De behandeling van SMA is dermate kostbaar dat het in omvangrijke
mate beslag zal leggen op het ziektekostenbudget van Caribisch
Nederland. Wanneer nieuwe behandeling(en) beschikbaar komen, kan
dit effect hebben op de kosten.

Pagina 41 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

Pagina 42 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

4

Implementatie tijdslijnen

In dit hoofdstuk wordt aangeven per wanneer de screening op SMA naar
verwachting kan starten en wordt tevens de tijdslijn toegelicht.
4.1

Verwacht startmoment
De inzet is om een kwalitatief goede en betrouwbare screening op SMA
spoedig toe te voegen aan de NHS. Dit zou per oktober 2022 kunnen
plaatsvinden. Deze inschatting is gebaseerd op de kennis van nu en op
ervaring met de (uitbreiding van de) NHS. Belangrijke voorwaarden
hierbij zijn dat de voorkeursroute voor verwerving van een
screeningsmethode voor SMA (zie hieronder) tijdig tot het gewenste
resultaat leidt en dat de benodigde financiën beschikbaar zijn (zie
hoofdstuk 5).
De verwachte startdatum valt binnen de periode van 2025 waartoe een
nieuwe, Europese alliantie van onder meer 19 patiëntenorganisaties
recent heeft opgeroepen. De Nederlandse patiëntenvereniging
Spierziekten Nederland en het Prinses Beatrix Spierfonds maken deel uit
van deze Europese Alliantie.

4.2

Toelichting tijdslijn van de voorkeursroute
In hoofdstuk 2 en 3 is op hoofdlijnen aangegeven wat er allemaal moet
worden geregeld en uitgezocht voordat SMA aan de NHS kan worden
toegevoegd in Europees en Caribisch Nederland. In de implementatiefase
wordt dit nader uitgewerkt en wordt een detailplanning gemaakt. In deze
paragraaf zoomen we in op twee van de zaken die moeten worden
geregeld en uitgezocht, omdat ze veel invloed hebben op de benodigde
implementatietijd. Dat zijn de verwerving en de implementatie van de
screeningsmethode.
De benodigde screeningsmethode is een DNA-techniek. Gebruik van DNAtechniek is voor de NHS relatief nieuw. Er is ervaring met vergelijkbare
technieken opgedaan in de pilot screening op SCID. Naar verwachting
wordt vanaf januari 2021 de screening op SCID landelijk uitgevoerd.
In paragraaf 2.2.3 is uiteengezet dat, mits voldoende sensitief en
specifiek, met één test kan worden volstaan in de screening, namelijk de
bepaling van een homozygote deletie van exon 7 op het SMN1-gen.
Omdat, met de kennis van nu, de kans groot is dat een screeningstest kan
worden verworven die voldoende sensitief en specifiek is, hebben we in de
tijdslijn vooralsnog geen tijd ingeruimd voor de eventuele verwerving en
implementatie van een tweede test, waarmee ook het aantal kopieën van
het SMN2-gen kan worden bepaald. In paragraaf 2.2.4 is uiteengezet dat
een gecombineerde testmethode voor de screening op SMA en SCID de
voorkeur heeft boven twee losse testen, omdat dan met één
gestandaardiseerde hoeveelheid bloed voor beide screeningen kan worden
volstaan (de hoeveelheid beschikbaar hielprikbloed is beperkt en er
worden steeds meer aandoeningen aan de hielprikscreening toegevoegd)
en de uitvoering efficiënter en goedkoper is.
Pagina 43 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

Om tijd te winnen, heeft het RIVM bij de publicatie van de aanbesteding
van de screeningstest voor de landelijke screening op SCID, begin juni
2019, al geanticipeerd op mogelijke toevoeging van SMA aan de NHS.
Uitbreiding van de bestaande overeenkomst naar een gecombineerde
test voor screening op SCID én SMA is mogelijk als de gecombineerde
testmethode voldoet aan de (kwaliteits)eisen conform het Programma
van Eisen van de offerteaanvraag van het RIVM en als de
contractonderhandelingen positief verlopen. Na uitbreiding van de
bestaande overeenkomst start de implementatiefase van de
screeningsmethode met een validatie/verificatie van de testprestaties
door in principe het referentielaboratorium van de NHS. Bij gunstige
resultaten volgt daarna de implementatie in alle screeningslaboratoria.
4.3

Toelichting tijdslijn bij een nieuwe aanbesteding
Als bovenstaande voorkeursroute niet tot het gewenste resultaat leidt,
dan is een nieuwe aanbesteding nodig van de SMA-screeningsmethode.
Naar verwachting start de screening op SMA in oktober 2023 als een
nieuwe aanbesteding nodig blijkt om de screeningsmethode te verwerven.
Een nieuwe aanbesteding heeft vanwege wettelijke termijnen een langere
doorlooptijd dan de hierboven beschreven voorkeursroute.
Daarnaast zal ook de implementatie langer duren. Het
implementatietraject van een gecombineerde test voor screening op
SMA en SCID van de partij waarvan nu de SCID-testmethode wordt
afgenomen, is naar verwachting (veel) minder complex en tijdrovend
dan het zou zijn met een test voor SMA van een andere leverancier. Dit
omdat het testprincipe, de apparatuur, de werkwijze, de testoutput voor
ICT en de leverancier al bekend zijn bij de screeningslaboratoria. De
leverancier is bovendien al bekend met de NHS en de Nederlandse
manier van werken. Daarnaast is deze methode doelmatig omdat er
maar één gestandaardiseerde hoeveelheid bloed nodig is en het
analistentijd scheelt (zie ook paragraaf 2.2.4).
Tot slot is de planning van de implementatie in het geval van een nieuwe
aanbesteding onzekerder doordat op voorhand veel minder bekend is
over de testmethode waarmee gewerkt gaat worden; het is dan immers
(waarschijnlijk) een nieuwe test voor de NHS. De ervaring leert dat
implementatie van een nieuwe methode (apparatuur en kits) meestal tot
onverwachte bevindingen leidt. En het oplossen van die ‘nieuwe’
bevindingen kost tijd.
Of de uitkomst van een eventuele nieuwe aanbesteding een
gecombineerde screeningstest voor SMA en SCID is, of een losse test
voor SMA naast de huidige test voor SCID, heeft ook invloed op de
implementatietijd (zie ook paragraaf 2.2.4).

4.4

Vergelijking tijdslijnen
Onder voorbehoud van politieke besluitvorming werkt het RIVM al aan de
offerteaanvraag en aan het bijbehorend Programma van Eisen voor een
gecombineerde screeningstest voor SMA en SCID van de huidige
leverancier van de screeningstest voor SCID, en aan het voorbereiden
van de implementatie van deze gecombineerde screeningstest. Het RIVM
heeft contact gelegd met de leverancier om de mogelijkheden te
Pagina 44 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

verkennen, zodat na besluitvorming door de staatssecretaris van VWS
snel duidelijk kan worden of de leverancier een geschikte test kan
leveren.
Parallel bereidt het RIVM ook een nieuwe aanbesteding voor, zodat
direct op die route kan worden overgestapt als ergens in het traject met
de huidige leverancier ‘het stoplicht op rood springt’. De ‘stoplichten’ zijn
de beoordeling van de offerte, de onderhandeling, een praktijktoets en
de validatie/verificatie van de gecombineerde test. Hoe verder in het
traject, hoe kleiner de kans dat een ‘stoplicht’ op rood gaat en dat wordt
overgestapt op een nieuwe aanbesteding – maar ook hoe groter de
gevolgen voor de invoeringstermijn van screening op SMA.
Tabel 2 Geschatte planning start SMA-screening bij een offertetraject naar
aanleiding van een eerdere aanbesteding of bij een nieuwe aanbesteding.

Start aankoop
testmethode
Start
implementatie
testmethode
Start screening
4.5

Offertetraject n.a.v.
eerdere aanbesteding
September 2020

Nieuwe aanbesteding

Januari 2021

Nov/dec 2020 of lente
2021 afhankelijk van
wanneer ‘het stoplicht’ op
rood gaat
Najaar 2021

Oktober 2022

Oktober 2023

Verkenning alternatieve opties voor versnelling
Voordat het RIVM besloot bovenstaande voorkeursroute uit te werken,
heeft het alternatieve opties overwogen, zoals herprioritering of een
aparte screening op SMA los van de NHS. Deze alternatieve opties
bleken geen reële opties voor snellere invoering van screening op SMA.
Er is kritisch gekeken of herprioritering mogelijk was in de lopende
uitbreiding van de NHS en/of andere trajecten gelieerd aan de NHS.
Herprioritering bleek óf niet mogelijk óf het leverde geen tijdwinst op
voor de invoering van screening op SMA.
Om alle opties tot snelle invoering van screening op SMA te onderzoeken
is ook verkend of een aparte screening op SMA, los van het hielprikscreeningsprogramma, zou kunnen leiden tot snellere invoering. Dat is
niet het geval. Allerlei zaken die nu al goed zijn geregeld in de NHS
zouden dan (geheel of gedeeltelijk) opnieuw/apart ingericht moeten
worden. Dat zou meer tijd (en meer geld) kosten dan inbedding van
screening op SMA in een succesvol, goed ingericht screeningsprogramma
met veel draagvlak en een hoge deelnamegraad. Inbedding van screening
op SMA in de NHS levert bovendien voor pasgeborenen en ouders de
volgende voordelen op:
• Kinderen met SMA kunnen kort na de geboorte worden
opgespoord waardoor de behandeling vroeg kan beginnen om de
grootst mogelijke gezondheidswinst te behalen.

Pagina 45 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

•
•
•

•
•

De juiste kinderen worden verwezen (zo min mogelijk kinderen
naar het ziekenhuis verwijzen die niet ziek blijken te zijn en zo
min mogelijk kinderen met SMA missen met de screening).
Er is vanaf het begin landelijke screening op SMA, wat zorgt voor
gelijke kansen in heel Nederland.
Alle opeenvolgende stappen in de screening, en indien nodig de
aansluitende opvang in het ziekenhuis, zijn in samenhang goed
georganiseerd, zodat de belasting voor kinderen en ouders zo
laag mogelijk blijft.
De screening wordt gemonitord, zodat bijsturing kan
plaatsvinden indien nodig;.
De continuïteit van de screening (en behandeling) op SMA is
gewaarborgd.

Als blijkt tijdens het implementatieproces dat er toch mogelijkheden
ontstaan om SMA sneller aan de hielprikscreening toe te voegen, dan
zullen die mogelijkheden uiteraard benut worden.

Pagina 46 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

5

Kosten

5.1

Eenmalige implementatiekosten
Een groot deel van de eenmalige implementatiekosten betreft kosten voor
het verwerven en implementeren van de screeningstest. In deze paragraaf
wordt voorzichtigheidshalve uitgegaan van de veronderstelling dat sprake
zal zijn van een andere test naast de huidige screeningstest voor SCID, in
plaats van een gecombineerde screeningstest voor SMA en SCID (zie
hoofdstuk 4), en ook van een andere leverancier. Met andere woorden: dat
niet de eerder beschreven voorkeursroute gevolgd zal kunnen worden. De
implementatiekosten zullen in dit scenario namelijk hoger zijn en voor een
deel in een derde jaar vallen (zie paragraaf 4.4). In Tabel 3 zijn de
voorbereidings- en implementatiekosten gemakshalve over twee jaar
verdeeld. In het tarief voor de analyse in de laboratoria in de
hielprikscreening zal overigens vanaf 1 januari 2021 al een component voor
SMA worden opgenomen, van € 1 per hielprikkaart, vanwege de personele
kosten die de laboratoria in dat jaar al verwachten te gaan maken voor
SMA vanwege (voorbereiding van de) implementatie van de test.

Pagina 47 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

Tabel 3 Eenmalige kosten voorbereidings- en implementatiefase (x1000).

Werkzaamheden
Inrichten van
Landelijk programmamanagement
Primair proces
Organisatie en uitvoering
Voorlichting, communicatie en
deskundigheids-bevordering
Kwaliteitsbeleid
Informatiehuishouding
Monitoring en evaluatie
Aanbestedingen
Financiering
Kennis en innovatie
Caribisch Nederland
Totaal implementatie-budget

Pagina 48 van 77

Nadere toelichting
Programmacoördinatie, project- en werkgroepen
Inrichting primair proces
Inrichting organisatie en uitvoering
Ontwikkelen en aanpassen voorlichtings- en
communicatiematerialen voor publiek & professionals
Ontwikkelen kwaliteitseisen, inrichting referentiefunctie
Inrichten van ICT-processen en aanpassingen NHSLIMS, Praeventis en Neorah
Uitbreiden monitor en inrichten kortcyclische monitor
Inkoopactiviteiten, extra vergaderingen
Inrichting financieringsstructuur
Werkbezoeken, signalering ontwikkelingen
Activiteiten t.b.v. CN

Voorbereiding/ Voorbereiding/
implementatie implementatie
1e jaar
2e jaar
€ 268
€ 276
€7
€7
€ 1.129
€ 1.630
€ 40
€ 40
€ 30
€ 120

€ 30
€ 120

€ 50
€ 20
€0
€ 10
€0
€ 1.674

€ 50
€ 20
€0
€ 10
€0
€ 2.184

RIVM-rapport 2020-0105

5.2

Structurele uitvoeringskosten
De hier gepresenteerde structurele uitvoeringskosten zijn een schatting,
en zijn gebaseerd op aannames. De raming van de kosten is vaak
gebaseerd op een inschatting van de benodigde capaciteit en van de
ontwikkeling daarvan ten opzichte van de huidige capaciteit.
In deze paragraaf worden geen tarieven voorgesteld. De hoogte van de
tarieven is voor een groot deel afhankelijk van de uitkomst van de
aanbesteding van de test, c.q. de onderhandelingen met de huidige
aanbieder van de screeningstest voor SCID (zie hoofdstuk 4). De
werkelijke kosten worden deels pas na afloop van deze procedure bekend.
Het hielprikprogramma kent momenteel drie tarieven: voor de
hielprikset, voor het uitvoeren van de hielprik, en voor de analyse in het
laboratorium. Aangenomen wordt dat de eerste twee tarieven niet zullen
wijzigen als gevolg van de toevoeging van SMA aan het
hielprikprogramma.
De bekostiging vindt plaats via de zogenoemde p x q-methodiek. Een
vooraf door het ministerie van VWS vastgesteld tarief voor de
verrichtingen per deelnemende pasgeborene (p van price) wordt
vermenigvuldigd met het aantal deelnemende pasgeborenen (q van
quantity).
Voor het aantal pasgeborenen in de komende jaren wordt uitgegaan van
de CBS-Statline van december 2019.
De deelnamegraad aan het hielprikprogramma is 99,3%. In 2022 start
de screening naar verwachting in oktober (25% van het jaar).
2022: 176.340 * 0,993 = 175.106 * 0,25 = 43.776
2023: 180.758 * 0,993 = 179.493
2024: 184.930 * 0,993 = 183.636
2025: 188.348 * 0,993 = 187.030
De geraamde kosten bedragen, vooralsnog uitgaande van hetzelfde
tarief voor de test in het laboratorium als die voor screening op SCID,
dan als volgt:
2022: 43.776 * € 4,95 = € 216.700
2023: 179.493 * € 4,95 = € 888.500
2024: 183.636 * € 4,95 = € 909.000
2025: 187.030 * € 4,95 = € 925.800
Daarbovenop komen de jaarlijkse kosten die de laboratoria zelf maken
aan personeel en materieel (in het tarief is vooralsnog € 1 per
analyse/kind opgenomen), de structurele kosten voor ICT (aanname
voorlopig € 120.000 voor LIMS, Praeventis en Neorah samen) en de
structurele extra kosten voor RIVM-GZB, -DVP en -CvB.
Verwijzingen voor diagnostiek en behandeling vallen onder de reguliere
zorg en worden gefinancierd vanuit de Zorgverzekeringswet. Naar
verwachting zal sprake zijn van een toename van deze kosten, om twee
redenen. Allereerst zullen kinderen met SMA eerder worden gevonden
vanuit de hielprikscreening dan nu het geval is, en deels zullen zij ook
eerder – en dus langer – worden behandeld of gevolgd. Ten tweede
Pagina 49 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

zullen in de eerste jaren na invoering van de screening mogelijk extra
kinderen worden opgespoord, doordat familieleden van de opgespoorde
pasgeborene met SMA met (nog) geen of zeer milde symptomen
(eerder) worden gediagnostiseerd en dus eerder en langer worden
behandeld of gevolgd.
5.3

Kosten voor evaluatie
De staatssecretaris van VWS heeft het advies van de Gezondheidsraad
dat de screening op SMA grondig moet worden geëvalueerd
overgenomen (zie paragraaf 2.6.5).
De Gezondheidsraad beveelt aan een eerste (deel)evaluatie te doen na
vijf jaar, om zo nodig het programma bij te stellen of te stoppen met de
screening als deze heel weinig gezondheidswinst oplevert. De
Gezondheidsraad verwacht dat er na tien jaar voldoende gegevens zijn
voor een complete evaluatie, inclusief een kosteneffectiviteitsanalyse
(KEA).
Op dit moment is nog niet duidelijk wie de opdrachtgever voor een
dergelijke evaluatie zal zijn, en evenmin wie de evaluatie zal gaan
uitvoeren.
Duidelijk is wel dat financiële middelen voor de evaluatie nodig zullen
zijn, na vijf jaar en na tien jaar, en ook voor (de voorbereiding van) het
verzamelen van data gedurende deze periode die bij de evaluatie
moeten worden gebruikt. Kosten voor het verzamelen van data zullen in
elk geval door het Expertisecentrum SMA en mogelijk door het RIVM
worden gemaakt.
In de implementatiefase werkt het RIVM samen met het
Expertisecentrum SMA verder aan een raming van de kosten van
(dataverzameling voor) de evaluatie zoals:
• extra onderzoeken bij de kinderen;
• aanpassen bestaande database, onderhoud en vulling daarvan;
• samenwerking met internationale databases.

Pagina 50 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

6

Draagvlak

Er is een groot draagvlak voor neonatale screening op SMA omdat
vroege opsporing van SMA, voor een deel van de patiënten nog voor de
eerste openbaring van symptomen, tot de grootst mogelijke
gezondheidswinst door de beschikbare behandeling leidt. 8
Het draagvlak bij professionals en patiënten blijkt onder andere uit de
grote betrokkenheid en inzet door deelname aan de expertbijeenkomst
in januari 2019 (zie paragraaf 1.3), de stakeholdersbijeenkomst op 1 juli
2020 (zie hieronder) en deelname aan (telefonische) overleggen.
Het RIVM heeft de hoofdlijnen van deze uitvoeringstoets gepresenteerd
in een stakeholdersbijeenkomst op 1 juli 2020. Opmerkingen die daar
zijn gemaakt https://www.pns.nl/documenten/verslagstakeholdersbijeenkomst-sma, zijn verwerkt in dit rapport. Er werd
aandacht gevraagd voor:
•
•
•
•
•

De juiste kwaliteitseisen aan de screeningstest(en);
Samenwerking met internationale SMA-databases en ZiN ten
behoeve van de evaluatie;
Het beoogde kwalitatieve onderzoek in de evaluatie;
Counseling van ouders van met name patiënten met vier (of
meer) SMN2-kopieën en een goed behandelprotocol voor deze
patiënten;
dragerschap van ouders en counseling van familie van een
opgespoorde SMA-patiënt, volgens de richtlijn ‘Informeren van
familieleden na het vaststellen van een erfelijke aandoening’.

Het definitieve concept van de uitvoeringstoets inclusief het advies van
RIVM-CvB aan het ministerie van VWS is in september 2020 voorgelegd
aan de programmacommissie van de NHS (PNHS), de
patiëntenvereniging Spierziekten Nederland en het Expertisecentrum
SMA van het UMCU. Zij hebben schriftelijk gereageerd (zie Bijlagen 4, 5
en 6).
Spierziekten Nederland (Bijlage 4) en het Expertisecentrum SMA (Bijlage
5) geven beide aan verheugd te zijn dat SMA aan de hielprikscreening
wordt toegevoegd. Beiden geven ook aan dat ze een kortere
invoeringstermijn wensen, ook al waarderen ze de zorgvuldigheid van
de voorgestelde implementatie. Spierziekten Nederland roept daarnaast
op om de precieze evaluatie(vragen) voor screening op SMA verder af te
stemmen met hen, het expertisecentrum en ZiN. Spierziekten Nederland
en het Expertisecentrum SMA plaatsen een aantal inhoudelijke
kanttekeningen en zijn beide bereid (verder) bij te dragen aan de
invoering van screening op SMA.

8 Een deel van de professionals ziet liever nog dan neonatale screening, of naast neonatale screening,

preconceptionele dragerschapsscreening. Ook de Gezondheidsraad adviseert om preconceptionele
dragerschapsscreening te overwegen naast neonatale screening.

Pagina 51 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

Ook de PNHS (Bijlage 6) erkent het belang van een spoedige uitbreiding
van de hielprikscreening met SMA, en zij steunt de voorgestelde
werkwijze die ervoor zorgt dat de kwaliteit van de neonatale
hielprikscreening onveranderd hoog blijft. De afgelopen jaren heeft de
PNHS gezien dat uitbreiding van de hielprikscreening heel wat voeten in
aarde heeft en onverwachte uitdagingen met zich mee kan brengen.
De PNHS vraagt aandacht voor het feit dat een relatief klein deel van de
opgespoorde patiënten, namelijk die met vier kopieën van het SMN2gen, niet meteen behandeld zouden gaan worden volgens de huidige
protocollen en vergoedingsregeling, maar eerst in surveillance komen.
Dit is een nieuw aspect voor de NHS en vraagt extra aandacht in het
contact met deze ouders. Voorgesteld wordt om bij de evaluatie ouders
te vragen hoe zij dit ervaren. Verder vraagt de PNHS aandacht voor
langdurige toegankelijkheid van behandeling.
Het draagvlak bij het publiek voor de uitbreiding van de NHS met SMA is
niet getoetst, dit omdat eerdere uitbreidingen goed werden ontvangen
en er een onderzoek loopt naar het draagvlak voor en de beleving van
(de uitbreiding van) de NHS (de PANDA-studie). Uit de vele mediaaandacht voor SMA naar aanleiding van de (toename in)
behandelmogelijkheden en de kosten daarvan blijkt wel dat er sprake is
van betrokkenheid.
De verwachting is dat de uitbreiding van de NHS met SMA geen
negatieve gevolgen zal hebben voor de deelname aan de screening.
Deze verwachting is gebaseerd op het feit dat ook eerdere uitbreidingen
van de hielprikscreening (de toevoeging van veertien aandoeningen in
2007, de toevoeging van CF in 2011, de toevoeging van alfa- en bètathalassemie in 2017 en de toevoeging van CPT1, PA en MMA in 2019)
niet tot weerstand hebben geleid bij het publiek.

Pagina 52 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

7

Kernpunten en advies

SMA (spinale musculaire atrofie) kan, met de kennis van nu, per oktober
2022 aan de neonatale hielprik screening (NHS) worden toegevoegd.
Dan zullen kinderen met SMA kort na de geboorte worden opgespoord,
waardoor behandeling vroeg kan starten en hiermee de grootst
mogelijke gezondheidswinst kan worden verkregen. Hiermee zal
Nederland naar verwachting een van de eerste of het eerste Europese
land zijn met een landelijk neonataal screeningsprogramma voor SMA.
Randvoorwaarden zijn dat de voorkeursroute voor inkoop van een
screeningsmethode voor SMA tijdig kan worden gerealiseerd, dat de
benodigde financiën beschikbaar zijn en er geen onvoorziene knelpunten
ontstaan. Indien blijkt dat screening op SMA sneller kan worden
ingevoerd, zal dat uiteraard gedaan worden. Indien een nieuwe
aanbesteding nodig is (dat is uiterlijk in het voorjaar van 2021 duidelijk)
wordt SMA naar verwachting per oktober 2023 aan de NHS toegevoegd.
Toevoeging van SMA aan de NHS betekent dat screening op SMA zal zijn
ingebed in een succesvol, goed ingericht programma met veel draagvlak
en met een hoge deelnamegraad, waardoor screening voor langere
termijn is geregeld. Daarbij zijn hoge kwaliteit en goede aansluiting op
de zorg geborgd.
Zorgvuldige toevoeging van SMA aan het hielprikprogramma heeft voor
de deelnemers aan de screening (pasgeborenen en ouders) als
voordelen dat:
• Kinderen met SMA kort na de geboorte kunnen worden
opgespoord waardoor de behandeling vroeg kan beginnen om de
grootst mogelijke gezondheidswinst te behalen;
• De juiste kinderen worden verwezen (zo min mogelijk kinderen
naar het ziekenhuis verwijzen die niet ziek blijken te zijn en zo
min mogelijk kinderen met SMA missen met de screening);
• Er vanaf het begin landelijke screening op SMA is, wat zorgt voor
gelijke kansen in heel Nederland;
• Alle opeenvolgende stappen in de screening, en indien nodig de
aansluitende opvang in het ziekenhuis, in samenhang goed
georganiseerd zijn, zodat de belasting voor kinderen en ouders
zo laag mogelijk blijft;
• De screening wordt gemonitord, zodat bijsturing kan
plaatsvinden indien nodig;
• De continuïteit van de screening (en behandeling) op SMA is
gewaarborgd.
Belangrijke zaken die moeten worden opgepakt en geïmplementeerd
zijn onder meer de hiernavolgende.
• Validatie/verificatie van de screeningsmethode en implementatie
daarvan in de screeningslaboratoria.
• Afhankelijk van de prestatie van de verworven screeningstest
voor het vaststellen van homozygote deletie van exon 7 in het
SMN1-gen, het eventueel inrichten van een tweede
Pagina 53 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

screeningstest voor het bevestigen van de deletie in het SMN1gen en het bepalen van het aantal kopieën van het SMN2-gen.
• Aanpassing van de informatiesystemen LIMS, Praeventis en
Neorah.
• Nagaan of het Expertisecentrum SMA behandelprotocollen heeft
opgesteld gericht op kinderen die zijn opgespoord met screening,
met speciale aandacht voor kinderen met vier (of eventueel
meer) SMN2-kopieën omdat zij niet direct zullen worden
behandeld. En met aandacht voor counseling van de betrokken
gezinnen en families met het oog op dragerschap van de ouders
en mogelijke (nog) asymptomatische gevallen volgens de richtlijn
‘Informeren van familieleden na het vaststellen van een erfelijke
aandoening’.
• Het opstellen van een plan van aanpak voor de evaluatie,
conform het advies van de Gezondheidsraad. Hierbij moet
duidelijk worden wie de opdrachtgever voor de evaluatie wordt
en hoe de financiering van (de dataverzameling voor) de
evaluatie wordt geregeld.
• Het nader inrichten van een database om de benodigde gegevens
voor evaluatie te registreren en daar waar mogelijk en nuttig in
samenwerking/samenhang met bestaande (inter)nationale SMAregistraties en ZiN.
• Het opstellen van voorlichting en communicatie voorafgaand aan
de screening en rondom de verwijzing, in afstemming tussen
RIVM, het Expertisecentrum SMA en de patiëntenvereniging.
Zowel voor Europees als Caribisch Nederland.
• Oprichting van een Adviescommissie Neonatale Screening (ANS)
SMA door de NVK en inbedding van een nieuwe groep experts
(SMA is de eerste spierziekte in de NHS) in de
organisatiestructuur van de NHS.
• Het regelen van aansluiting op de zorg voor opgespoorde SMApatiënten in Caribisch Nederland.
• Aandacht voor meer behandelmogelijkheden. Afhankelijk van
voor welke SMA-patiënten precies nieuwe behandeling(en)
worden toegelaten en vergoed, nagaan of aspecten van de
screening op SMA daarop moeten worden aangepast.
In de implementatiefase zal worden getoetst of alle aspecten van de
screening adequaat zijn geadresseerd, zoals dat ook voor de
aandoeningen van de lopende uitbreiding van de NHS wordt gedaan.
De belangrijkste risico’s voor een vlotte toevoeging van SMA aan de
NHS zijn:
• Issues in de verwerving/aanbestedingsprocedure van de
screeningstest en/of een suboptimale uitkomst daarvan;
• Als nieuwe behandelmogelijkheden zouden leiden tot aanpassing
van de definitie van de doelziekte van screening op SMA en als
daardoor aanpassing van inrichting van screeningsmethode nodig
zou zijn en/of advisering door de Gezondheidsraad;
• Onvoldoende beschikbare capaciteit bij het Expertisecentrum
SMA, de screeningslaboratoria en het RIVM.
• Opleving(en) van de coronapandemie.
De staatssecretaris van VWS heeft het RIVM gevraagd om in een
uitvoeringstoets uit te zoeken welke aandachtspunten zich voordoen bij
Pagina 54 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

de toevoeging van SMA aan de hielprikscreening en om een inschatting
te geven op welke termijn het reëel is om SMA toe te voegen en hoe dit
kan worden ingepast in de lopende uitbreiding van de hielprikscreening.
In deze uitvoeringstoets komen deze zaken aan bod en zijn eveneens al
zo veel mogelijk implementatie-aspecten opgenomen, teneinde
tegemoet te komen aan de vraag van de staatssecretaris om naar de
toevoeging van SMA aan de NHS toe te werken.

Pagina 55 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

Pagina 56 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

8

Dankwoord

Het voorliggende rapport had niet kunnen worden gerealiseerd zonder
de hulp van velen.
Dit rapport is tot stand gekomen door overleg met een brede groep van
betrokken experts en partijen die een actieve bijdrage willen leveren aan
de toekomstige uitbreiding van de neonatale hielprikscreening met SMA.
We danken het Expertisecentrum SMA van het UMCU, de
patiëntenvereniging Spierziekten Nederland, de deelnemers aan de
expert- en stakeholdersbijeenkomst, het referentielaboratorium NHS, de
ketenpartners in de verschillende schakels van het neonatale
hielprikscreeningsprogramma en de leden van de Programmacommissie
en Werkgroepen Neonatale Hielprikscreening. Hun betrokkenheid, kritisch
meedenken en inhoudelijke bijdragen in de verschillende discussies zijn
bepalend geweest voor de inhoud van het rapport.
Wij bedanken het ministerie van VWS voor het gegeven vertrouwen en
de betrokkenheid bij deze opdracht.
Onze collega’s van het RIVM (Hennie Hodemaekers, Dominique de
Haan-da Costa, Pim Vergeer, Lucia van de Kuil, Barbara Hoebee,
Eugènie Dekkers, Erika Buitenhuis, Mandy Jansen en Gerre Vermeulen)
willen wij bedanken voor het meedenken en/of meelezen en
becommentariëren van concepten van (delen van) dit rapport. Marijke
de Vries en Annemieke van der Waal van ZiN, Kitty van der Ploeg van
TNO en Michaël Hiligsmann van Maastricht Universiteit danken we voor
het becommentariëren van concept paragraaf 2.6.5 en Bijlage 3. Last
but not least: dank voor de ondersteuners van het hielprikteam bij
RIVM-CvB (Suzan van de Hoef, Gerda Ammerlaan en Marike Tigelaar)
voor allerhande organisatorische en hand-en-span-diensten ten behoeve
van de totstandkoming van dit rapport.
Namens de auteurs,
Marie-Louise Heijnen, coördinator NHS, RIVM-CvB
Marleen Jansen, wetenschappelijk medewerker, RIVM-GZB
Ankie van Gorp, projectleider screeningsmethoden uitbreiding NHS,
RIVM-CvB
Dorien Hillen, programmamedewerker NHS, RIVM-CvB
Ellen Elsinghorst, communicatieadviseur uitbreiding NHS, RIVM-CvB
Anne Klein, financieel adviseur, RIVM-CvB

Pagina 57 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

Pagina 58 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

9

Afkortingen

Lijst met algemene afkortingen
ANS
Adviescommissie Neonatale Hielprikscreening
AVG
Algemene Verordening Gegevensbescherming
BRP
Basis Registratie Personen
CE-IVD
Certificering In Vitro Diagnostics
CMAP
Compound muscle action potential
CN
Caribisch Nederland
ddPCR
digital droplet Polymerase Chain Reaction
DTI
Diffusion Tensor Imaging
EMA
European Medicines Agency
EMG
Elektromyogram
ERN
European Reference Network
FDA
Food and Drug Administration
GR
Gezondheidsraad
HbP
Hemoglobinopathieën
KEA
Kosteneffectiviteitsanalyse
KPI
Kritieke Prestatie Indicator
LIMS
Laboratorium Informatie Management Systeem
mCOP-PCR
modified Competitive Oligonucleotide Priming
Polymerase Chain Reaction
MLPA
Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification
MRI
Magnetic Resonance Imaging
MZ
Metabole Ziekten
NHS
Neonatale HielprikScreening
NVK
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
NVvN
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
PCR
Polymerase Chain Reaction
PNHS
Programmacommissie Neonatale HielprikScreening
qPCR
kwantitatieve Polymerase Chain Reaction
RIVM
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
RIVM-CvB
Centrum voor Bevolkingsonderzoek van het RIVM
RIVM-DVP
Dienst Vaccinvoorziening en Preventieprogramma’s van
het RIVM
RIVM-GZB
Centrum Gezondheidsbescherming van het RIVM
RIVM-MA
Medisch adviseur van het RIVM
SEH
Spoed Eisende Hulp
SMN
Spinal Motor Neuron
UMCU
Universitair Medisch Centrum Utrecht
VWS
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
WVDNHS
Werkgroep Voorlichting en Deskundigheidsbevordering
Neonatale HielprikScreening
ZiN
Zorginstituut Nederland

Pagina 59 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

Lijst met afkortingen van aandoeningen
AGS
Adrenogenitaal Syndroom
ALD
X-gebonden adrenoleukodystrofie
BKT
Bèta-ketothiolase deficiëntie
CACT
Carnitine acylcarnitine translocase deficiëntie
CF
Cystic Fibrosis
CH
Congenitale Hypothyroïdie
CPT1
Carnitine palmitoyltransferase deficiëntie type 1
CPT2
Carnitine palmitoyltransferase deficiëntie type 2
GALK
Galactokinase deficiëntie
GAMT
Guanidinoacetaat methyltransferase deficiëntie
MMA
Methylmalon acidemie
MPS I
Mucopolysaccharidosis type 1
OCTN2
Organische cation transporter 2 deficiëntie
PA
Propion acidemie
SCID
Severe combined immune deficiency
SMA
Spinale musculaire atrofie
TM
Bèta-thalassemie major

Pagina 60 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

Bijlage 1. Behandeling van SMA

De Gezondheidsraad over behandeling van SMA
Kinderen met nul SMN2-kopieën of één SMN2-kopie worden vaak met
ernstige spierzwakte geboren; bij hen zijn de effecten van behandeling
met nusinersen (Spinraza®) zeer beperkt (maar mogelijk met
gentherapie groter). De uitslag van de hielprik kan een diagnose bieden,
als die niet eerder gesteld is.
Kinderen met een SMN1-deletie en twee SMN2-kopieën zullen in veel
gevallen nog geen symptomen hebben ontwikkeld bij opsporing via de
NHS. De ouders van deze kinderen moeten worden gecounseld over de
resultaten van behandeling met nusinersen (Spinraza®) voor deze
kinderen: er is zeker effect, maar de kans is groot dat het kind
desondanks een ernstige verlammingsziekte zal ontwikkelen. Ouders
kunnen dan een weloverwogen keuze maken over het inzetten van de
behandeling. Als de ouders besluiten om te behandelen, moet daar zo
snel mogelijk mee worden begonnen.
Kinderen met een SMN1-deletie en drie SMN2-kopieën zullen in de regel
bij opsporing via de NHS ook nog geen symptomen hebben en kunnen
voordeel hebben van de screening en de direct daarop volgende
behandeling.
De ouders van kinderen met een SMN1-deletie en met vier SMN2kopieën dienen ook geïnformeerd te worden. Wel is het nu nog
onduidelijk of en wanneer voor deze kinderen behandeling nodig is,
maar een substantieel deel van hen zal naar verwachting in de kindertijd
spierzwakte ontwikkelen. Deze kinderen moeten zorgvuldig worden
gevolgd in hun motorische ontwikkeling, waarbij behandeling start zodra
de motorische ontwikkeling achterblijft of achteruit gaat. Kinderen die
zonder symptomen de volwassenheid bereiken zullen mogelijke later
symptomen ontwikkelen (SMA type IV), en dit kan worden aangetekend
in hun medisch dossier, zodat klachten kunnen worden herkend.
In september 2020 is er één toegelaten behandeling (markttoelating in
Europa sinds juni 2017) die vergoed wordt: Nusinersen (Spinraza®)
(vergoeding sinds augustus 2018). Nusinersen (Spinraza®) stimuleert
de aanmaak van SMN-eiwit met de volledige lengte door het SMN2-gen.
Nusinersen (Spinraza®) wordt intrathecaal (via ruggenprik) toegediend:
zesmaal in het eerste jaar en daarna driemaal per jaar. Nusinersen
(Spinraza®) is geregistreerd voor de behandeling van 5q SMA. De
vergoedingsregeling is beperkter omdat er niet voor alle SMA-patiënten
bewijs van effectiviteit van behandeling met nusinersen (Spinraza®) is.
Daardoor valt een groep patiënten die met de screening opgespoord kan
worden niet onder de huidige vergoedingsregeling. Dit betreft patiënten
met vier SMN2-kopieën en geen symptomen voor de leeftijd van
20 maanden.
Daarnaast is risdiplam (Evrysdi®) ontwikkeld, dat een vergelijkbare
werking heeft als nusinersen (Spinraza®) maar dat oraal kan worden
toegediend. In augustus 2020 is risdiplam (Evrysdi®) toegelaten tot de
Pagina 61 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

Amerikaanse markt door de FDA. In januari 2020 is een aanvraag voor
toelating op de Europese markt ingediend bij de EMA. De aanvraag wordt
versneld beoordeeld; een uitspraak wordt op afzienbare termijn verwacht.
Ook het experimentele middel branaplam is bedoeld voor orale
toediening en richt zich op verbetering van het effect van het SMN2eiwit. Dit middel is in fase 1 van humane studies.
In september 2020 is gentherapie, onasemnogene abeparvovec
(Zolgensma®) sinds enkele maanden voorwaardelijk toegelaten tot de
Europese markt, maar er is nog geen vergoedingsregeling. Zorginstituut
Nederland gaat de beoordeling voor de vergoeding uitvoeren. Bij
gentherapie wordt het SMN1-gen opnieuw ingebracht via een éénmalige
(perifere) infusie.
Gentherapie (en naar verwachting ook risdiplam (Evrysdi®) indien dat
wordt toegelaten tot de markt) wordt in Nederland vanwege de hoge
kosten niet direct vergoed, maar komt in de zogenaamde ‘pakketsluis’.
Dat betekent dat het Zorginstituut Nederland opdracht krijgt de
kosteneffectiviteit van het (gebruik van het) middel te toetsen. Er volgen
na het uitkomen van het rapport van ZiN waarschijnlijk
prijsonderhandelingen met als doel de zorgkosten beheersbaar te houden.

Pagina 62 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

Bijlage 2. Belangrijke elementen van het informatieblad
voor ouders

•
•
•

•
•
•
•
•
•

Wat houdt het vervolgonderzoek bij het Expertisecentrum SMA
in?
Hoe ziet de behandeling van SMA eruit?
Wat zijn de kosten van de behandeling? (De behandeling met
nusinersen (Spinraza®) wordt vergoed vanuit de
basisverzekering. Goed om dit te benoemen, vanwege de
inzamelingsacties voor gentherapie voor kinderen met SMA die
veel in de publiciteit waren.)
SMA is een ziekte die nog maar kort kan worden behandeld.
Daardoor is nog niet alles bekend over het effect van de
behandeling op de lange termijn.
Er wordt op dit moment veel onderzoek gedaan naar hoe SMA
het beste kan worden behandeld. In de (nabije) toekomst komen
(mogelijk) nieuwe behandelingen beschikbaar.
Wat als een kind vier of meer kopieën van het SMN2-gen heeft,
maar geen klachten heeft?
De kans op een fout-positieve uitslag.
Hoe zit het met de erfelijkheid van SMA?
Hoe vaak komt SMA voor?

Pagina 63 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

Bijlage 3. Benodigde data-verzameling voor evaluatie van
neonatale screening op SMA

Om de in paragraaf 2.6.5 beschreven evaluatie uit te kunnen voeren,
moeten vanaf de start van de screening op SMA onderstaande gegevens
worden verzameld.
Te verzamelen gegevens t.a.v. de screening
• Hoeveel kinderen zijn er gescreend?
• Type hielprik (1e hielprik, herhaalde 1e hielprik, 2e hielprik of
herhaalde 2e hielprik).
• Wat zijn de screeningsuitslagen?
• Hoeveel kinderen zijn er verwezen met een verdenking op SMA?
• Op welke leeftijd is de hielprik uitgevoerd?
• Hoeveel tijd zat er tussen afname hielprik en screeningsuitslag en
verwijzing?
• Op welke leeftijd werden kinderen verwezen?
Deze gegevens worden verzameld in Praeventis en vormen ook
onderdeel van de jaarlijkse monitor NHS (zie paragraaf 2.5 en 2.6.3).
Te verzamelen gegevens t.a.v. de diagnostiek en diagnose
• Hoeveel tijd zat er tussen screeningsuitslag en 1e (fysieke)
afspraak tussen kind en (kinder)neuroloog?
• Uitslagen diagnostische test(en).
• Op welke leeftijd is de diagnose gesteld?
• Was SMA-classificatie (SMA-type) mogelijk?
• Hoe vaak komen de verschillende aantallen SMN2-kopieën voor?
• Hoe vaak is een kind gemist met de screening? Wat was hiervan
de oorzaak?
• Wat zijn de sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende
waarde en detectiecijfer van de screening?
Deze gegevens worden verzameld in Neorah en vormen ook onderdeel
van de jaarlijkse monitor NHS (zie paragraaf 2.5 en 2.6.3).
Te verzamelen gegevens t.a.v. de effecten van behandeling
Analyse van motorische functies van behandelde kinderen vindt nu
reeds plaats volgens het volgende schema:
• motorische functie bij diagnose, na 2, 6, 10, 14, 20, 24 maanden
en daarna elke 6 maanden;
• respiratoire functie bij diagnose, na 2, 6, 10, 14, 20, 24 maanden
en elke 6 maanden daaropvolgend;
• bulbaire functie (sliktest) bij diagnose, na 2, 6, 10, 14, 20,
24 maanden en elke 6 maanden daaropvolgend.
Te verzamelen gegevens t.a.v. kwaliteit van leven, bijvoorbeeld:
• PedsQL bij diagnose, na 2, 6, 10, 14, 20, 24 maanden en daarna
elke 6 maanden.

Pagina 64 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

•
•

SF-36 9 bij diagnose, na 2, 6, 10, 14, 20, 24 maanden en daarna
elke 6 maanden.
Kwalitatief onderzoek naar de impact van een genetische
aandoening opgespoord met de hielprik op ouders en op
eventueel eerder geborene broertjes en zusjes. Kwaliteit van
leven van de ouders kan ook worden gemeten met bijvoorbeeld
EQ-5D.

Te verzamelen aanvullende gegevens t.a.v. de effectiviteit van de
behandeling en de start behandeling bij kinderen met vier SMN2kopieën
De vraag die hierbij centraal staat is: welke biomarkers zijn bruikbaar
om ‘subklinische’ activiteit in de ziekte in kaart te brengen?
• Biomarkeronderzoek: EMG (elektromyogram) technieken,
waaronder CMAP (Compound muscle action potential) scan.
• Biomarkeronderzoek: SMN-eiwit voor en na behandeling in
volbloed (NB: met name relevant voor therapieën met
systemisch effect, zoals risdiplam (Evrysdi®) en nusinersen
(Spinraza®)).
• Biomarkeronderzoek: MRI (magnetic resonance imaging)
technieken, waaronder vervetting van bovenbeenspieren en DTI
(Diffusion Tensor Imaging).
Aanvullend te verzamelen gegevens t.b.v. kosteneffectiviteitsanalyse (zo
veel mogelijk op basis van data maar soms zal een inschatting/expert
opinie nodig zijn)
• Kosten specifiek voor SMA van (herhaalde) 1e hielprik, 2e hielprik,
herhaalde 2e hielprik.
• Kosten van de test en de uitvoering van de test.
• Kosten voor de doorverwijzing.
• Kosten van diagnostiek in de situatie met en zonder screening.
• Kosten van behandeling, van ondersteunende zorg zoals
fysiotherapie, klinisch geneticus en klinisch psycholoog, in de
situatie met en zonder screening (voor diagnose en na diagnose)
gedurende de rest van het leven.
• Kosten van surveillance (van kinderen die niet direct worden
behandeld).
• Inschatting van te verwachten productiviteitsverlies in het
arbeidsproces van SMA-patiënten en hun ouders, in de situatie
met en zonder screening.
• (Inschatting van) het aantal kinderen met SMA dat vroeg wordt
ontdekt zonder screening.
• Inschatting van de overleving bij vroege en late ontdekking van
de ziekte.

9

In de implementatiefase nagaan of deze vragenlijst wel bruikbaar is (voor ouders van) kleine kinderen.
Pagina 65 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

Bijlage 4. Reactie van patiëntenvereniging Spierziekten
Nederland op de uitvoeringstoets en het advies van RIVMCvB

RIVM
t.a.v. mevrouw Eugènie Dekkers
programmamanager (uitbreiding) NHS
Postbus 1
3720 BA Bilthoven

21 september 2020
Kenmerk 30/MT/RdH/GB
Bijlagen
Reactie Spierziekten Nederland op de Uitvoeringstoets Toevoeging SMA
Onderwerp
aan de NHS
Datum

Geachte mevrouw Dekkers,
Dank dat u ons in de gelegenheid stelt te reageren op de ‘Uitvoeringstoets
toevoeging SMA aan de NHS’.
Vereniging Spierziekten Nederland behartigt de belangen van mensen met
een spierziekte, waaronder de spierziekte SMA. SMA heeft een enorme
impact op kinderen, hun ouders en hun omgeving. Gelukkig is er inmiddels
een behandeling beschikbaar en zijn er hoogst waarschijnlijk voor eind
2021 nog twee nieuwe behandelopties op de markt. Hoe eerder de ziekte
wordt opgespoord en hoe eerder er dus behandeld kan worden, des te
groter is de kans dat onnodige, blijvende schade kan worden voorkomen.
We zijn daarom ontzettend blij met de toevoeging van SMA aan de
neonatale hielprikscreening. Tegelijkertijd hebben we onze zorgen over een
aantal onderdelen uit de uitvoeringstoets.
Tijdpad en urgentie
In de uitvoeringstoets staat aangegeven dat de verwachte startdatum van
de screening oktober 2022 (of mogelijk zelfs 2023 als er een aanbesteding
moet plaatsvinden) is.
Met de kennis dat er elk jaar 15 a 20 kinderen worden geboren met SMA,
leert een simpele rekensom dat tot aan de startdatum van de screening
tientallen kinderen met SMA zullen worden geboren, zónder dat de
diagnose snel wordt gesteld. Zodra de ziekte zich openbaart zijn er meestal
al ernstige klachten, zoals spierzwakte en problemen met de ademhaling,
die kunnen leiden tot verlamming of overlijden. Onnodige, niet herstelbare
schade, die voorkomen kan worden wanneer de ziekte eerder wordt
opgespoord en er tijdig behandeld wordt.
Wij waarderen de zorgvuldigheid waarmee het traject van de toevoeging
van SMA wordt uitgevoerd. Echter: deze zorgvuldigheid mag niet ten koste
Pagina 66 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

gaan van de snelheid van invoering. Er spreekt voor ons uit de toets geen
gevoel van urgentie. Wij kunnen deze tijdrovende procedure met geen
mogelijkheid uitleggen aan (toekomstige) ouders. Het moet daarom echt
veel sneller.
Implementatiefase
Er is al veel voorbereidend werk verricht en bovendien is het een
uitbreiding op de al goed gestructureerde neonatale hielprikscreening.
Betrokken partners als het SMA-expertisecentrum geven aan dat zij de
benodigde protocollen snel gereed kunnen hebben. We nemen aan dat ook
andere partijen bereid zijn zich tot het uiterste in te spannen om de
procedure te bespoedigen.
Testmethode diagnostiek
De uitvoeringstoets geeft aan dat er een voorkeur is om als testmethode te
kiezen voor een gecombineerde test met SCID (landelijk ingevoerd vanaf
januari 2021). Deze gecombineerde test is nog in ontwikkeling. Inmiddels
zijn er al betrouwbare SMA-screeningstesten commercieel beschikbaar en
wordt er op dit moment in een aantal Europese landen ervaring opgedaan
tijdens pilottrajecten voor SMA-screening.
Spierziekten Nederland wil benadrukken dat de uiteindelijke keuze voor
een testmethode geen uitstel voor de startdatum van de SMA-screening
mag betekenen.
2025 geen uitgangspunt
In paragraaf 4.1 van de uitvoeringstoets wordt gesteld dat de verwachte
startdatum oktober 2022 zal zijn en dat deze ruim binnen de periode van
2025 valt, waartoe de Europese Alliantie heeft opgeroepen. Echter: de
termijn van 2025 is duidelijk van toepassing op andere landen (b.v. in
Oost-Europa), waar nog geen screeningsprogramma’s lopen en zelfs de
voorbereidingen nog moeten starten. Wij stellen voor deze opmerking uit
de uitvoeringstoets te schrappen omdat deze niet van toepassing is op de
Nederlandse situatie.
Behandeling
In de uitvoeringstoets is beschreven dat op dit moment behandeling met
Spinraza beschikbaar is en dat daar binnen korte tijd naar verwachting
twee behandelingen (Zolgensma en Risdiplam) bijkomen. De
ontwikkelingen op medicijngebied gaan razendsnel. Spierziekten
Nederland vraagt zich af of er tijdens de implementatiefase voldoende
wordt geanticipeerd op de diverse medicijnontwikkelingen die gaande zijn.
Evaluatie
De uitvoeringstoets meldt dat de Gezondheidsraad heeft geadviseerd na 5
en 10 jaar een evaluatie uit te voeren om te bepalen welke
gezondheidswinst deze screening oplevert. Er wordt o.a. gesproken over
het bepalen van de effectiviteit van behandeling, kosteneffectiviteit en het
effect op de kwaliteit van leven. Veel van deze gegevens worden al
verzameld binnen het voorwaardelijke toelatingstraject (VT-traject) van
Pagina 67 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

Spinraza. Kosteneffectiviteit zal heel lastig zijn aangezien we te maken
hebben met zeer dure geneesmiddelen. Mogelijk zullen de aantallen
patiënten te klein zijn om een betrouwbaar inzicht te geven. Het lijkt erop
dat voor de evaluatie van de toevoeging van SMA aan de NHS overlap of
zelfs verwisseling is met de evaluatie van de effecten bij Spinraza.
Spierziekten Nederland vindt het belangrijk dat de evaluatie de relevante
vragen bevat om de gezondheidswinst van de SMA-screening te meten. We
adviseren dan ook de evaluatievragen - in nauwe samenwerking met het
SMA-expertisecentrum en Spierziekten Nederland - te herzien.
Daarbij willen we pleiten voor beschikbaarheid van structurele financiële
middelen voor het SMA-expertisecentrum om dit soort evaluaties en
registers te bekostigen, om te voorkomen dat dit ten koste gaat van de
reguliere patiëntenzorg.
Samenwerking en afstemming
Het moge duidelijk zijn dat verschillende trajecten zoals
vergoedingsprocedures (ZIN/VWS), regie op registers (ZIN), dure
(wees)geneesmiddelen dossiers en hielprikscreening (RIVM) aan elkaar
verbonden zijn. Voor een deel zijn dezelfde gegevens nodig voor
verschillende partijen. Samenwerking en afstemming is daarom essentieel
om trajecten zo snel en effectief mogelijk te laten verlopen.
Aansluiting op de zorg
Uit de hielprikscreening kan ook een groep kinderen naar voren komen
waarvoor op dit moment geen behandeling vergoed wordt. Het gaat hier
om een zeer kleine groep patiënten met 4 of meer SMN2-kopieën in een
leeftijd tot 9,5 jaar waarvoor een behandeling niet binnen de huidige
vergoedingsregeling voor Spinraza valt.
Spierziekten Nederland zal voor deze kinderen aandacht vragen bij het
Ministerie van VWS, zodat ook voor deze kinderen een oplossing wordt
gevonden. Als arts en ouders besluiten dat er behandelbehoefte is, moet
deze ook ingezet kunnen worden.
Daarnaast zijn er de kinderen met geen of één SMN2-kopie die bij de
geboorte al ernstig zijn aangedaan. Spierziekten Nederland vindt dat de
beslissing rondom behandeling van deze kinderen een zaak tussen de arts
en patiënt (in dit geval ouder) is. Deze beslissing hoort dan ook in de
behandelkamer te worden genomen en niet volledig vastgelegd te zijn in
procedures. Afhankelijk van nieuwe ontwikkelingen op medicijngebied kan
het perspectief namelijk snel veranderen.
Doelziekte definitie
De definitie van de doelziekte is als volgt: ‘Screening richt zich op alle
gevallen van SMA, veroorzaakt door veranderingen in het SMN1-gen die
leiden tot functieverlies en daarmee tot een tekort aan full-length en
functionerend SMN-eiwit, in een context van vier of minder kopieën van het
SMN2-gen.’ In deze definitie vinden we het woord ‘functieverlies’

Pagina 68 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

niet goed gekozen en daarmee niet helder, aangezien dit woord normaliter
gebruikt wordt met betrekking tot de ziektesymptomen.
Spierziekten Nederland blijft graag nauw betrokken bij de SMA-toevoeging
aan de neonatale hielprikscreening. We zien uit naar een verdere
samenwerking in de toekomst.
Met vriendelijke groet,

Drs. M.F.Th. Timmen, directeur
Spierziekten Nederland

Tel: 035-5480480

www.spierziekten.nl

Lt.gen. Van Heutszlaan 6

Fax: 035-5480499

ING NL77INBG0001422400

3743 JN Baarn

mail@spierziekten.nl

Pagina 69 van 77

blad 69 / 77

RIVM-rapport 2020-0105

Bijlage 5. Reactie van het Expertisecentrum SMA van het
UMCU op de uitvoeringstoets en het advies van RIVM-CvB

Mw. dr. E. Dekkers
Programmamanager uitbreiding hielprikscreening
Centrum voor Bevolkingsonderzoek
RIVM
Postbus 1
3720 BA Bilthoven
Referentie
Betreft

Datum

LvdP/ar/2020-11
Reactie op RIVM rapport 2020-0105 (Uitvoeringstoets
toevoeging Spinale Musculaire Atrofie aan de neonatale
hielprikscreening)
21-09-2020

Divisie Hersenen
Afdeling Neurologie
Prof.dr . W.L. van der Pol
Hoogleraar Kinderspierziekten

Geachte mevrouw Dekkers,
Met belangstelling hebben wij kennisgenomen van het concept
document ‘Uitvoeringstoets toevoeging Spinale Musculaire Atrofie aan
de neonatale hielprikscreening’.
Samengevat is het team van het SMA expertise centrum enerzijds
verheugd over het feit dat SMA in de hielprikscreening zal worden
opgenomen, maar anderzijds teleurgesteld over de termijn (eind 20222023) die het RIVM daarvoor nodig denkt te hebben. Met begrip voor
noodzakelijke procedures vinden wij dat deze termijn geen recht doet
aan de ernst van SMA, het beperkte ‘window of opportunity’ voor
behandeling en meer in het algemeen de urgentie om de hielprikscreening
in Nederland te verwezenlijken.
Wij zijn blij dat de auteurs duidelijk aangeven dat het SMA
expertisecentrum inzake personeel en financiële middelen in staat moet
worden gesteld om de behandelingen en follow-up die het gevolg zullen
zijn van de invoering van de hielprikscreening voor de langere termijn op
zich te nemen.
Deze reactie van het SMA expertise centrum begint met enkele alinea’s
om de context te schetsen; daarna volgt specifiek commentaar op de
conclusies het rapport.

Visiting address:
Heidelberglaan 100
3584 CX Utrecht
Postal address:
Huispostnummer F02.230
Postbus 85500
3584 CX Utrecht

Pagina 70 van 77

www.umcutrecht.nl

RIVM-rapport 2020-0105

Context
Spinale musculaire atrofie (SMA) is een relatief veel voorkomende
zeldzame erfelijke ziekte. Op basis van epidemiologische gegevens,
waarbij wordt uitgegaan van één nieuw geval per 6000 tot 10000
geboortes, is de schatting dat er in Nederland ieder jaar tenminste 15
kinderen met deze spierziekte worden geboren.
Daarmee is SMA een ziekte met een vergelijkbare getalsmatige impact als
taaislijmziekte (cystic fibrosis) (zie ter vergelijking pagina 9 van de
uitvoeringstoets). We willen hierbij benadrukken dat SMA dus veel vaker
voorkomt dan een groot aantal andere aandoeningen die nu ook in de
hielprikscreening worden opgenomen.
SMA is een zeer ernstige, vaak zelfs dodelijke aandoening, die vrijwel
zonder uitzondering op de (vroege) kinderleeftijd begint. In de helft van de
gevallen zijn de eerste symptomen zichtbaar in de eerste 6 maanden van
het leven. Dit betekent overigens niet dat altijd meteen diagnose SMA
wordt gesteld. Deze kinderen hebben SMA type 1 en worden zonder
behandeling gemiddeld 6-8 maanden oud. De andere helft van de kinderen
(SMA type 2: kinderen die leren zitten maar niet leren lopen; SMA type 3:
kinderen die leren lopen maar dit vermogen vaak al voor de volwassen
leeftijd verliezen) wordt vrijwel altijd volwassen en heeft soms zelfs een
normale levensverwachting, maar zal te maken krijgen met zeer ernstige
beperkingen, het verlies van verworven motorische vaardigheden en
frequent ziekenhuisbezoek voor opnames op de intensive care bij
luchtweginfecties, operaties aan de wervelkolom en het gebruik van
ademhalingsapparatuur. De gevolgen van een diagnose SMA worden ook
door ouders en broertjes/zusjes gevoeld; de gezinsbelasting is vaak hoog,
met een groot effect heeft op de kwaliteit van leven en deelname aan
sociale en professionele activiteiten. Het is niet overdreven te stellen dat
alle gezinsleden door de ziekte worden geraakt.
Drie medicijnen
SMA is een van de eerste genetische aandoeningen waarvoor genetische
therapieën zijn ontwikkeld. Het is opmerkelijk dat in een tijdsbestek van
enkele jaren tenminste drie van deze middelen op de markt zijn gekomen
of zullen komen. Ten tijde van dit schrijven zijn twee van deze
geneesmiddelen (Nusinersen en Zolgensma) door de EMA toegelaten op de
Europese markt. Voor Nusinersen (dat door middel van een ruggenprik
herhaaldelijk wordt toegediend) bestaat sinds 1 augustus 2018 een
beperkte vergoedingsregeling, waaronder een regeling voor
presymptomatische behandeling van het grootste deel van de kinderen
met SMA (namelijk die kinderen met 2 of 3 SMN2 kopieën). Sinds 1 januari
2020 is er bovendien een voorwaardelijk vergoedingstraject voor
Nusinersen voor alle andere patiënten met SMA. Dit voorwaardelijke
programma heeft een looptijd van 7 jaar waarna de voorwaardelijke
Pagina 71 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

vergoedingsregeling zal worden geëvalueerd. Het Zorginstituut zal naar
verwachting eind 2020 een advies uitbrengen over een
vergoedingsregeling voor Zolgensma (eenmalige gentherapie). Voor het
derde middel, het oraal toe te dienen Risdiplam, wordt in 2021 een advies
verwacht. Het is dus goed mogelijk dat er in de nabije jaren meer middelen
beschikbaar zullen komen voor presymptomatische behandeling van SMA.
Behandelen vóór er symptomen zijn
Ziekteduur van SMA is de belangrijkste bekende determinant van het
succes van behandeling. Uit onderzoek is gebleken dat presymptomatische
behandeling met Nusinersen en Zolgensma veel betere resultaten oplevert
dan bij het wachten op de eerste symptomen. De belangrijkste stap in de
behandeling van SMA in 2020 is daarom het vervroegen van het moment
dat hiermee gestart kan worden.
De hoge prijzen van weesgeneesmiddelen roepen veel maatschappelijke
discussie op. Presymptomatische behandeling leidt tot meer
gezondheidswinst en levert een bescheiden bijdrage aan het verbeteren
van de kosteneffectiviteit. Presymptomatische behandeling is nu op kleine
schaal mogelijk, in het bijzonder als ouders eerder een kind met SMA
hebben gekregen. Op grote schaal is dit alleen mogelijk door SMA op te
nemen in de hielprikscreening. Over het belang van neonatale screenings
programma’s voor SMA bestaat brede consensus onder
vertegenwoordigers van patiënten, (kinder)neurologen en andere SMA
experts die samenwerken binnen de organisatie ‘’SMA Europa”. Deze
organisatie heeft invoering van hielprikscreening in heel Europa – inclusief
landen in Oost- en Zuid-Europa met minder financiële middelen en een
minder goed ontwikkelde medische infrastructuur - voor 2025 daarom tot
een prioriteit gemaakt.
Ons belangrijkste punt van zorg betreft daarom de voorgestelde invoering
van de hielprikscreening per eind 2022, of eind 2023 bij problemen rondom
aanbesteding. Het SMA expertisecentrum heeft uiteraard begrip voor het
feit dat het RIVM een zorgvuldig proces nastreeft, maar de uitvoeringstoets
biedt geen duidelijke verklaring voor een termijn van 2 jaar of zelfs langer.
Implementatie
In paragraaf 7, pagina 48, worden zaken die moeten worden
geïmplementeerd samengevat. Wij plaatsen de volgende
opmerkingen/kanttekeningen bij deze punten:
-

Punt 1 (validatie/verificatie van de screeningsmethode): geen
commentaar
Punt 2 (het inrichten van de tweede screeningstest): dit soort
testen wordt nu al voor de diagnostiek gebruikt (MLPA) en wordt

Pagina 72 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

-

-

-

-

-

internationaal gezien als de gouden standaard. Dit hoeft derhalve
geen extra tijd te kosten.
Punt 3 (aanpassing informatiesystemen): geen commentaar
Punt 4 (behandelprotocollen voor kinderen met 4 SMN2 kopieën):
deze protocollen zijn op korte termijn op te leveren. Belangrijker
lijkt hier hoe we in Nederland komen tot een structurele en
duurzame vergoedingsregeling; kinderen met 4 SMN2 kopieën
kunnen tot eind 2026 waarschijnlijk in het kader van het
voorwaardelijk vergoedingstraject voor Nusinersen worden
behandeld, maar het is onduidelijk hoe het vanaf 2027 verder zal
gaan.
Punt 5 (plan van aanpak voor evaluatie, inclusief financiering
dataverzameling): we wijzen erop dat de infrastructuur voor
dataverzameling al bestaat in het SMA expertisecentrum. De
Nederlandse SMA database wordt sinds 2010 bijgehouden door een
team van datamanagers en data-invoerders onder leiding van de
SMA studie coördinator. Financiering voor deze activiteiten is
uiteraard noodzakelijk.
Punt 6 (het inrichten van een database): zie het commentaar op het
voorgaande punt (www.smaonderzoek.nl).
Punt 7 (voorlichting en communicatie): ook hiervoor geldt dat dit
geen 2 jaar hoeft te duren.
Punt 8 (oprichten adviescommissie): omdat SMA de eerste
spierziekte is, moet een nieuwe adviescommissie worden opgericht
met ‘inbedding van een nieuwe groep experts’. Wij vinden dat het
instellen en inbedden van een nieuwe commissie geen oorzaak mag
zijn voor verdere vertraging.
Punt 9 (aansluiting op de zorg voor Caribisch Nederland): het is de
verwachting dat in de Caribische delen van het Koninkrijk eens in de
40 jaar een kind zal worden opgespoord dat SMA zal krijgen,
tegenover 15-20 kinderen per jaar in Nederland. De uitvoering mag
door de duidelijk andere situatie in Caribisch Nederland daarom
niet worden vertraagd. We wijzen er verder op dat met de komst
van andere medicijnen dan Nusinersen het verhuizen van ouders
naar Nederland minder snel nodig zal zijn. Zolgensma is een
eenmalige therapie, Risdiplam moet oraal worden toegediend. Deze
nieuwe middelen bieden daarom ook nieuwe
behandelperspectieven voor kinderen op Bonaire, Saba en Sint
Eustatius.
Punt 10 (aandacht voor meer behandelingsmogelijkheden):
inmiddels is een tweede medicijn (Zolgensma) op de markt dat
gebruikt kan worden voor presymptomatische behandeling. Het is
de verwachting dat in 2021 een derde middel volgt (Risdiplam).
Omdat deze middelen -anders dan Nusinersen- eenmalig
(Zolgensma) of oraal (Risdiplam) kunnen worden toegediend, zal de
Pagina 73 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

praktijk van behandeling veranderen. Wij zien echter niet waarom
de introductie en eventuele vergoeding van deze geneesmiddelen
zou moeten leiden tot aanpassing in de definitie van de doelziekte
of de laboratoriumscreeningsmethode.
Daarnaast wordt op pagina 49 een aantal risico’s benoemd voor een ‘vlotte
toevoeging van SMA aan de NHS’:
- Issues in de verwerving/aanbestedingsprocedure: geen
commentaar.
- Nieuwe behandelmethoden: zie commentaar punt 10 hierboven.
- Onvoldoende capaciteit voor behandeling in SMA expertisecentrum:
wij zijn blij met de aandacht voor capaciteit. Er zal beslist aandacht
moeten worden besteed aan capaciteitsissues, in het bijzonder
beschikbaarheid van medisch en verpleegkundig personeel. In het
komend jaar zal duidelijk worden of er een vergoedingsregeling komt
voor Zolgensma en Risdiplam en daarmee ook over welke capaciteit er
in het SMA expertisecentrum zal moeten zijn vanaf 2022. Er zal hoe dan
ook rekening moeten worden gehouden met een instroom van
ongeveer 20 kinderen per jaar. Het SMA expertisecentrum heeft vanaf
2017 een kleine 100 kinderen laten instromen in het logistiek zeer
uitdagende behandelprogramma voor Nusinersen. We verwachten dus
niet dat er zich op korte termijn een probleem zal voordoen maar voor
de lange termijn zal dit beslist moeten worden geanalyseerd. Een
redelijke vergoeding voor de zorgkosten rondom SMA behandeling die
voor het ziekenhuis kostendekkend is, is daarvan een belangrijk
onderdeel.
Screeningsmethode
Op basis van het bovenstaande lijkt de termijn tot invoering vooral te
worden bepaald door de validatie van een te gebruiken multiplex
screeningsmethode.
Er is niet gekozen voor bruikbare screeningstesten die al op de markt zijn
(pagina 34) waarmee hielprikscreening op SMA op betrouwbare wijze
mogelijk is, inclusief de bepaling van het aantal SMN2 kopieën (en daarmee
de verwachte ernst van SMA; zie bijvoorbeeld:
https://dspace.library.uu.nl/handle/1874/388440). De gecombineerde
SCID-SMA test die de voorkeur heeft moet echter nog worden ontwikkeld
en gevalideerd. De auteurs stellen dat een gecombineerde test efficiënter
en goedkoper is en dat het gebruik van bestaande testen geen
mogelijkheid tot tijdswinst voor de implementatie biedt (pagina 41). Dit
moeten wij aannemen; we maken echter graag van de gelegenheid gebruik
om alle betrokkenen op te roepen de validatie van de SMA screening
voorrang te geven en zo snel mogelijk ter hand te nemen. De restanten van
hielprikbloed (pagina 34, laatste bullet) zijn al langer geleden
geïdentificeerd en beschikbaar zodat dit proces snel zou moeten kunnen
Pagina 74 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

starten. Een tijdswinst van 6 maanden vertaalt zich in bijna 10 kinderen die
een beter perspectief krijgen op een goed behandelresultaat en kwaliteit
van leven.
Het team van het SMA expertisecentrum vindt de introductie van de
hielprikscreening de belangrijkste mijlpaal op weg naar betere
vooruitzichten voor kinderen met SMA. Twee jaar tot implementatie
vinden wij te lang. We roepen alle betrokkenen op, voor alle kinderen die
de komende tijd geboren worden met de ernstige spierziekte SMA, om tot
het uiterste te gaan om de tijdslijnen waar mogelijk in te korten.
Vanzelfsprekend leveren wij onze bijdrage waar nodig en mogelijk.
Met vriendelijke groet,

Prof. dr. W.L. van der Pol
Neuroloog
Hoofd SMA expertise centrum
Mede namens
Dr. I. Cuppen, kinderneuroloog
Dr. R.I. Wadman, neuroloog
F. Asselman, SMA studie-coördinator

Pagina 75 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

Bijlage 6. Reactie van de PNHS op de uitvoeringstoets en
het advies van RIVM-CvB

Van der Boechorsttraat 7, Amsterdam
Klinische Genetica,
sectie Community Genetics
Prof.dr. M.C.Cornel
Medische faculteit, G118
Datum:

28 september 2020

Betreft:

Uitvoeringstoets neonatale screening SMA

Geachte mevrouw Dekkers,
De programmacommissie neonatale hielprikscreening (PNHS) is verantwoordelijk voor advisering
aan RIVM-Centrum voor Bevolkingsonderzoek (CvB) over de landelijke regie van de neonatale
hielprikscreening. Met belangstelling heeft de commissie daarom kennisgenomen van de inhoud
van de “Uitvoeringstoets toevoeging spinale musculaire atrofie aan de neonatale
hielprikscreening” en het daaruit volgende advies aan het ministerie van VWS. In de PNHSvergadering van 24 september 2020 werd dit besproken. De uitvoeringstoets en het advies zijn
ook besproken in de conference call van RIVM-CvB met Caribisch Nederland op 18 september jl.
omdat hielprikscreening ook wordt aangeboden in Caribisch Nederland.
De programmacommissie ondersteunt het advies om spinale musculaire atrofie (SMA) toe te
voegen aan de neonatale hielprikscreening van harte. Door kinderen met SMA kort na de
geboorte op te sporen, kan behandeling van deze ziekte vroeg starten en daardoor kan de
grootst mogelijke gezondheidswinst voor pasgeborenen worden behaald.
De PNHS erkent het belang van snelle toevoeging van SMA aan de hielprikscreening en steunt de
voorgestelde wijze van invoering. De afgelopen jaren heeft de PNHS gezien dat uitbreiding van
de hielprikscreening heel wat voeten in de aarde heeft en onverwachte uitdagingen met zich
mee kan brengen. De PNHS stelt vast dat de toevoeging van SMA met het voorgestelde tijdpad
snel gaat in vergelijking met eerdere trajecten zoals bijvoorbeeld de invoering van SCID (severe
combined immune deficiency) screening, welke in 2015 werd geadviseerd door de
Gezondheidsraad en per 1 januari 2021 landelijk wordt gerealiseerd. Duidelijk is dat met het
voorgestelde tijdpad hoge prioriteit wordt gegeven aan een zo snel mogelijke, maar ook
verantwoorde, invoering van screening op SMA.
In de uitvoeringstoets is aandacht besteed aan de diverse stappen die nodig zijn om SMA toe te
voegen aan de landelijke hielprikscreening, opdat:
- een kwalitatief goede screening op SMA wordt gerealiseerd, met zo min fout-positieve en
fout-negatieve uitslagen;
- een duurzame screening op SMA wordt gerealiseerd, met zo min mogelijk afbreukrisico;
- de kwaliteit van het huidige hielprikscreeningsprogramma behouden blijft, zoals de
tijdigheid van alle uitslagen;
- de voortgang van de lopende uitbreiding niet nadelig wordt beïnvloed;
- en als resultaat daarvan het draagvlak (en de hoge deelname) voor de neonatale
hielprikscreening behouden blijven.
Pagina 76 van 77

RIVM-rapport 2020-0105

De PNHS vraagt aandacht voor het feit dat een relatief klein deel van de opgespoorde patiënten,
namelijk die met vier kopieën van het SMN2-gen, niet meteen behandeld zouden worden volgens
de huidige protocollen en vergoedingsregeling, maar eerst in surveillance komen. Dit is een
nieuw aspect voor de NHS en vraagt extra aandacht in het contact met deze ouders. Voorgesteld
wordt om bij de evaluatie ouders te vragen hoe zij dit ervaren. Verder vraagt de PNHS aandacht
voor langdurige toegankelijkheid van behandeling.
De PNHS spreekt verder waardering uit voor het feit dat gelijktijdig met de implementatie van
screening op SMA ook extra dataverzameling wordt voorbereid voor evaluatieonderzoek gericht
op de effectiviteit van presymptomatische behandeling en de lange termijn effecten ervan,
zodat na 5 en na 10 jaar duidelijk kan worden hoe (kosten-)effectief dit onderdeel van de
hielprik is. Indien nodig kan dan het programma aangepast worden.
De programmacommissie is van mening dat de aanpak die RIVM-CvB in de uitvoeringstoets
voorstelt, en die resulteert in een verwachte invoerdatum van 1 oktober 2022, de aanpak is die
leidt tot de snelst mogelijke route. Tevens zorgt die ervoor dat de kwaliteit van de neonatale
hielprikscreening onveranderd hoog blijft. Mocht het implementatieproces alsnog sneller
verlopen, dan steunt de PNHS uiteraard de ambitie van het RIVM om de screening eerder te
kunnen starten dan oktober 2022.
Leden van de programmacommissie neonatale hielprikscreening zijn deskundigen uit kringen van
relevante beroepsgroepen en organisaties, met gezag binnen hun vakgebied of hun netwerk en
met relaties in het veld. Beroepsgroepen, organisaties en disciplines vertegenwoordigd in de
programmacommissie zijn Actiz, GGD GHOR Nederland, de adviescommissies NHS van de NVK, de
medische ethiek, KNOV, NVKC, NVOG, RIVM, TNO, NCJ, VKGN, VKS en VSOP.
Met vriendelijke groet,
Leden en meelezende leden van de Programmacommissie neonatale
hielprikscreening (PNHS) en de aan de NHS deelnemende eilanden in Caribisch Nederland,
namens hen,

Prof. Dr. M.C. (Martina) Cornel, Voorzitter (PNHS)

Pagina 77 van 77

M-L. Heijnen | M. Jansen | A. van Gorp | D. Hillen |
E. Elsinghorst | A. Klein

RIVM-rapport 2020-0105

Uitvoeringstoets
toevoeging
Spinale Musculaire Atrofie
aan de neonatale
hielprikscreening

Dit is een uitgave van:
Rijksinstituut voor Volksgezondheid
en Milieu
Postbus 1 | 3720 BA Bilthoven
www.rivm.nl

012284

september 2020

De zorg voor morgen begint vandaag