Gezondheidsraad

Screening van risicogroepen op
hepatitis B en C

2016/16

Gezondheidsraad

Screening van risicogroepen op
hepatitis B en C

Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands

Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Onderwerp : aanbieding advies Screening van risicogroepen op hepatitis B en C
Uw kenmerk : 147836-109549-PG en 730330-133752-PG
Ons kenmerk : I-787647-787646/KG/LvR/pm/035-B
Bijlagen
:1
Datum
: 1 november 2016
Geachte minister,
In reactie op uw adviesaanvraag d.d. 18 september 2013 en uw aanvullende vraag d.d. 5
maart 2015 bied ik u hierbij het advies van de Gezondheidsraad aan, getiteld Screening van
risicogroepen op hepatitis B en C. Het advies is opgesteld door de Commissie Screening
hepatitis. Een concept van het advies is getoetst door de Beraadsgroep Volksgezondheid.
In het advies constateert de commissie dat chronische infecties met het hepatitis B- virus of
het hepatitis C-virus in Nederland zo weinig voorkomen, dat het instellen van een landelijk
bevolkingsonderzoek nauwelijks gezondheidswinst zou opleveren. Het advies is dan ook
om het aanbod van screening op hepatitis B en C te beperken tot vijf risicogroepen. Het gaat
om: eerstegeneratiemigranten en asielzoekers uit landen waar de virussen veel voorkomen,
(ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers, mannen die seks hebben met mannen en
sommige groepen medewerkers in de gezondheidszorg.
De commissie raadt een aanpak langs meerdere sporen aan: case finding via de huisarts,
case finding via andere medisch verantwoordelijke zorgverleners en – alleen voor hepatitis
B – het opzetten van lokale of regionale screeningsprogramma’s in gebieden waar relatief
veel migranten wonen uit landen waar het virus vaker voorkomt dan in Nederland. Daarnaast adviseert de commissie om het al bestaande programma voor hepatitis B in de
gezondheidszorg uit te breiden met screening op hepatitis C bij bepaalde groepen zorgmedewerkers. Tot slot adviseert de commissie om asielzoekers uit landen waar hepatitis B of

Bezoekadres

Postadres

Parnassusplein 5

Postbus 16052

2 5 11 V X

2500 BB

Den Haag

E - m a il : k .g r o e n e ve ld @ g r. n l / l .v a n . r o s s u m @ g r. n l
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 5 6 8 8

w w w. g r. n l

Den Haag

Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands

Onderwerp

: aanbieding advies Screening van risicogroepen op
hepatitis B en C
Ons kenmerk : I-787647-787646/KG/LvR/pm/035-B
Pagina
:2
Datum
: 1 november 2016

hepatitis C vaker voorkomt al tijdens de toelatingsprocedure screening op deze virussen aan
te bieden, mits de asielzoekers bij wie een infectie wordt vastgesteld, net als ieder ander,
zorg en behandeling krijgen aangeboden volgens de daarvoor geldende richtlijnen.
Ik onderschrijf het advies van de commissie.
Met vriendelijke groet,

prof. dr. W.A. van Gool,
voorzitter

Bezoekadres

Postadres

Parnassusplein 5

Postbus 16052

2 5 11 V X

2500 BB

Den Haag

E - m a il : k .g r o e n e ve ld @ g r. n l / l .v a n . r o s s u m @ g r. n l
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 5 6 8 8

w w w. g r. n l

Den Haag

Screening van risicogroepen op
hepatitis B en C

aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2016/16, Den Haag, 1 november 2016

De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien
van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Milieu; Sociale Zaken
en Werkgelegenheid en Economische Zaken. De raad kan ook op eigen initiatief
adviezen uitbrengen, en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn
voor het overheidsbeleid.
De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel
opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
adviesorganen.

U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Screening van risicogroepen op hepatitis B en C. Den Haag:
Gezondheidsraad, 2016; publicatienr. 2016/16.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands. Screening risk groups for hepatitis B
and C. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2016; publication no.
2016/16.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 978-94-6281-091-4

Inhoud

Samenvatting 11
Executive summary 17
1
1.1
1.2
1.3
1.4

Inleiding 23
De virussen 23
Adviesaanvraag 24
Aanpak 25
Leeswijzer 26

2
2.1
2.2

Achtergrondinformatie 27
Het afwegingskader voor screening 27
Vormen van screening 28

3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6

Screening op HBV 31
Ernst en omvang van de ziektelast door HBV 31
Voor- en nadelen van screening op HBV 43
Betrouwbaarheid en validiteit van screening op HBV 46
Deelname aan screening op basis van geïnformeerde en vrijwillige keuze 50
Doelmatigheid van screening op HBV 51
Aanbevelingen 52

Inhoud

9

4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6

Screening op HCV 57
Ernst en omvang van de ziektelast door HCV 57
Voor- en nadelen van screening op HCV 69
Betrouwbaarheid en validiteit van screening op HCV 71
Deelname aan screening op basis van geïnformeerde en vrijwillige keuze 75
Doelmatigheid van screening op HCV 75
Aanbevelingen 76

5
5.1
5.2
5.3

Heropsporing van HBV en HCV 83
Ethische en juridische aspecten 83
Gevolgen voor het klinisch beleid 84
Conclusie 85

6
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6

Beschouwing 87
Migranten 88
(Ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers 88
Mannen die seks hebben met mannen 89
Zwangere vrouwen 89
Medewerkers in de gezondheidszorg 90
Asielzoekers 90
Literatuur 91

A
B
C

Bijlagen 99
De adviesaanvraag 101
De commissie 105
Verklarende woorden- en begrippenlijst 109

10

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

Samenvatting

Dit advies gaat over de vraag of het wenselijk is om mensen die chronisch geïnfecteerd zijn met het hepatitis B-virus (HBV) of het hepatitis C-virus (HCV) op
te sporen door middel van screening. Die vraag is opportuun omdat er in Nederland groepen mensen zijn bij wie chronische infectie door een van deze virussen
vaker voorkomt en omdat vooral voor chronische HCV-infectie de behandelmogelijkheden recent sterk zijn verbeterd.
Met screening kunnen mensen worden opgespoord die zonder het te weten
zijn geïnfecteerd en drager van dat virus zijn geworden, dat wil zeggen chronisch
geïnfecteerd zijn. Het primaire doel van screening is om dragers van HBV of
HCV op te sporen voordat zich bij hen gezondheidsklachten hebben ontwikkeld.
De kans dat ze als gevolg van de infectie op termijn ernstige leveraandoeningen
krijgen, zoals cirrose en leverkanker, wordt daarmee gemiddeld gesproken kleiner. Een tweede doel is het tegengaan van verdere verspreiding van HCV en
vooral – van wege de besmettelijkheid – HBV.
De daartoe ingestelde commissie beantwoordt in dit advies de vraag of
screening op HBV of HCV van de algehele bevolking wenselijk is, of dat
screening zou moeten worden beperkt tot risicogroepen.
Een tweede vraag die de commissie beantwoordt is of personen bij wie HBV
of HCV in het verleden is vastgesteld maar die nu niet meer in zorg zijn moeten
worden opgespoord (‘heropsporing’).

Samenvatting

11

Vormen van screening en afwegingskader
Screening vindt vaak plaats in de vorm van (landelijke, regionale of lokale)
preventieprogramma’s. Screening kan echter evengoed plaatsvinden in de
spreekkamer van de arts. Het wordt dan vaak met de Engelse term case finding
aangeduid. De commissie sluit zich bij deze terminologie aan.
Of screening per saldo nuttig en nodig is, is een afweging waarbij verschillende factoren meespelen. De Gezondheidsraad hanteert hiervoor een eigen
kader. Centraal daarin staat dat screening gericht moet zijn op een in omvang en
ernst belangrijk gezondheidsprobleem en dat de voordelen van screening moeten
opwegen tegen de nadelen. Uitgangspunt van de commissie is verder dat deelname aan screening altijd vrijwillig moet zijn.
Geen landelijke screening op HBV en HCV aangewezen
De commissie concludeert om verschillende redenen dat screening van de algehele bevolking zowel op HBV als op HCV niet is aangewezen. De belangrijkste
reden is dat beide infecties in ons land vrij zeldzaam zijn: naar schatting ligt de
prevalentie van zowel chronische HBV- als HCV-infectie in de algehele bevolking tussen de 0,1 en 0,4 procent. Een tweede reden is dat bij 80 procent van de
mensen die chronisch geïnfecteerd zijn met HBV of HCV zich geen ziekte ontwikkelt als gevolg van de chronische infectie. Screening zal die mensen dus geen
gezondheidswinst opleveren.
Wel screening van specifieke groepen
De commissie onderscheidt verschillende groepen personen bij wie chronische
HBV- of HCV-infecties vaker voorkomen of die een groter risico op infectie
lopen. Zij vindt ook voor hen een landelijk screeningsprogramma niet aangewezen. De commissie adviseert wel om chronische infecties met HBV of HCV in
de risicogroepen op een andere manier op te sporen, mits daaraan de mogelijkheid van zorg en behandeling volgens de geldende richtlijnen kan worden gekoppeld. Ook vindt zij dat alle betrokken partijen, waaronder de landelijke overheid,
hun inhoudelijke en bestuurlijke verantwoordelijkheid moeten nemen.
De commissie bepleit bij de inwoners van Nederland een aanpak langs drie
parallelle sporen, waarbij het derde spoor alleen geldt voor HBV. Als eerste
spoor adviseert de commissie case finding van mensen uit risicogroepen, door de

12

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

huisarts. Als tweede spoor raadt de commissie eveneens case finding aan, nu bij
instellingen die verantwoordelijk zijn voor de zorg van personen uit risicogroepen of waar deze personen verblijven (vooral de instellingen voor verslavingszorg en penitentie). Voor alleen HBV adviseert de commissie – als derde spoor –
om over te gaan tot lokale en regionale screeningsprogramma’s in plaatsen of
regio’s met relatief veel al lang hier verblijvende eerstegeneratiemigranten uit
landen waar chronische HBV-infectie relatief veel voorkomt (bij 2 procent van
de bevolking of meer).
Daarnaast adviseert de commissie over te gaan tot screening van medewerkers in de gezondheidszorg op chronische HCV-infectie, en van asielzoekers
afkomstig uit landen waar HBV of HCV veel voorkomen op respectievelijk
chronische HBV- of HCV-infectie.
Migranten
Eerstegeneratiemigranten uit landen waar chronische HBV- of HCV-infecties
veel voorkomen zijn gemiddeld genomen vaker geïnfecteerd met een van beide
virussen dan mensen in de algehele Nederlandse bevolking. Daarom adviseert de
commissie om migranten die afkomstig zijn uit deze landen screening aan te bieden op HBV of HCV. De commissie stelt voor om hierbij als grenswaarde te hanteren dat HBV- of HCV-infecties in het land van herkomst bij minstens 2 procent
van de bevolking voorkomen. Deze screening kan het beste plaatsvinden in de
vorm van individuele case finding bij de huisarts.
Verder adviseert de commissie om in plaatsen of regio’s waar relatief veel
hier al lang verblijvende eerstegeneratiemigranten wonen die afkomstig zijn uit
landen waar chronische HBV-infecties veel voorkomen, een lokaal of regionaal
HBV-screeningsprogramma op te zetten. Een dergelijk screeningsprogramma
zou volgens de commissie het beste in handen kunnen worden gelegd van lokaal
of regionaal werkende instellingen voor de gezondheidszorg.
Aanvragen voor dergelijke screeningsprogramma’s moeten worden getoetst
aan de Wet op het bevolkingsonderzoek, omdat zij in het kader van die wet vergunningplichtig zouden kunnen zijn.
(Ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers
Injecterend drugsgebruik, vooral heroïne, dateert voor het merendeel uit de periode van 1960 tot 1990. Sinds de start van spuitomruilprogramma’s worden bijna
alleen nog schone naalden gebruikt en komt overdracht van HBV en HCV bij
injecterend drugsgebruik weinig meer voor.

Samenvatting

13

Mensen die destijds eenmalig of incidenteel drugs hebben geïnjecteerd, zijn
inmiddels veelal in de maatschappij geïntegreerd. De commissie beschouwt
mensen die indertijd regelmatig drugs injecteerden (of dat nog steeds doen) als
een risicogroep. De ernstige leveraandoeningen door chronische HBV- of HCVinfectie openbaren zich namelijk vaak pas na tientallen jaren.
Naar schatting 3 tot 4 procent van de (ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers is drager van HBV. HCV-dragerschap komt bij hen aanzienlijk vaker
voor, zeker als zij tegelijkertijd hiv-positief zijn. Van deze laatste groep is naar
schatting meer dan 90 procent drager van HCV.
De commissie vindt het noodzakelijk om (ooit) regelmatig injecterende
drugsgebruikers onderzoek op HBV en HCV aan te bieden. Bij een aangetoonde
HBV-infectie moet worden beoordeeld of behandeling moet worden aangeboden
of dat met monitoring kan worden volstaan. Bij een aangetoonde HCV-infectie
dient een behandeling met direct werkende antivirale middelen te worden aangeboden.
De commissie ziet infectie met HBV of HCV bij (ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers als een gevolg van de verslaving. Zij vindt daarom dat
case finding naar HBV en HCV bij deze groep valt onder de zorgplicht van de
reguliere verslavingszorg en benadrukt dat de instellingen deze taak dienen op te
pakken. (Ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers die niet via de reguliere
verslavingszorg bereikbaar zijn, kunnen wellicht worden gevonden via de maatschappelijke opvang, een andere zorginstelling, de huisarts of een penitentiaire
inrichting. Ook hier dient case finding van (ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers op HBV en HCV wat de commissie betreft prioriteit te krijgen.
Mannen die seks hebben met mannen
Bij mannen die seks hebben met mannen komt chronische HBV-infectie vaker
voor dan bij mensen in de algehele bevolking. Screening op HBV is onderdeel
van het vaccinatieprogramma tegen infectie met HBV dat voor mannen die seks
hebben met mannen is opgezet.
Bij hiv-positieve mannen die seks hebben met mannen komt vooral chronische HCV-infectie relatief vaak voor. De commissie adviseert daarom deze mannen ook screening op HCV aan te bieden. Als bij hen een chronische HCVinfectie wordt aangetoond, zou behandeling met direct werkende antivirale middelen moeten worden aangeboden. De commissie vindt dat case finding naar
HCV in deze groep valt onder de zorgplicht van de hiv-behandelcentra.

14

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

De commissie adviseert om mannen die seks hebben met mannen en bij wie
géén hiv is vastgesteld, te monitoren op HCV-infectie. Er zijn namelijk aanwijzingen dat in deze groep het aantal HCV-infecties aan het toenemen is.
Medewerkers in de gezondheidszorg
Het risico om met HBV geïnfecteerd te raken is voor medewerkers in de gezondheidszorg de afgelopen jaren zeer sterk teruggebracht als gevolg van het
bestaande vaccinatieprogramma. Aanvullende maatregelen zijn volgens de commissie niet nodig.
Vanwege de sterk verbeterde behandelmogelijkheden van HCV-infecties
beveelt de commissie aan om gezondheidszorgpersoneel dat in het contact met
patiënten het risico loopt om besmet te raken dan wel anderen te besmetten,
screening op chronische HCV-infectie aan te bieden en zo nodig ook behandeling.
De commissie ziet chronische HCV-infectie bij deze risicolopende en
-vormende gezondheidszorgmedewerkers als een beroepsziekte. Het aanbod van
screening valt daarmee onder de verantwoordelijkheid van de werkgever.
Asielzoekers
De commissie adviseert om bij asielzoekers over te gaan tot het aanbieden van
screening op HBV en HCV tijdens de toelatingsprocedure, mits aan de screening
de mogelijkheid van zorg en behandeling volgens de geldende richtlijnen wordt
gekoppeld. Ook hier beveelt zij aan om als grenswaarde te hanteren dat de infecties in het land van herkomst bij minstens 2 procent van de bevolking voorkomen.
Als asielzoekers tijdens hun asielaanvraagprocedure niet op HBV worden
gescreend, blijft het risico op overdracht in de centra bestaan. De commissie
beveelt daarom aan om in het kader van de voorlichting aan asielzoekers ook
aandacht te besteden aan het risico van seksuele overdracht van HBV.
Wenselijkheid van heropsporing
De commissie is van oordeel dat de verbeterde behandelmogelijkheden voor
chronische HBV-infectie en (vooral) chronische HCV-infectie aanleiding vormen
voor het heropsporen van personen bij wie in het verleden een infectie is vastgesteld maar die nu niet meer in zorg zijn. Deze heropsporing dient erop gericht te
zijn patiënten de kans te geven om gebruik te maken van de nieuwe behandelmogelijkheden. Eenmaal opgespoord moeten zij, als zij dit willen, snel gepaste zorg
krijgen.

Samenvatting

15

Onderzoek en monitoring
De commissie signaleert verschillende terreinen waar wetenschappelijk onderzoek of monitoring van patiënten kan bijdragen aan de kennis over chronische
HBV- en HCV-infectie.
Doelmatigheidsonderzoek naar screening van zwangere vrouwen
Zwangere vrouwen worden in Nederland standaard gescreend op HBV. Gezien
de ontwikkelingen op het gebied van behandeling van chronische HCV-infectie
adviseert de commissie om bij zwangere eerstegeneratiemigranten uit lage en
middeninkomenslanden onderzoek te doen naar de vraag of het doelmatig is om
behalve op HBV ook op HCV te gaan screenen.
Monitoring van hiv-negatieve mannen die seks hebben met mannen
Chronische HCV-infectie bij hiv-negatieve mannen die seks hebben met mannen
lijkt toe te nemen. Hoewel het vooralsnog om een klein aantal gaat, adviseert de
commissie om deze ontwikkeling nauwlettend te blijven volgen. Monitoring is in
haar ogen aangewezen.
Gegevensverzameling
De commissie adviseert om een landelijk registratiesysteem op te zetten om
gegevens te kunnen verzamelen over alle personen die chronisch zijn geïnfecteerd met HBV of HCV. De verzamelde gegevens kunnen onder meer worden
gebruikt voor de evaluatie van de screening. Dan zijn ook andere gegevens
nodig, bijvoorbeeld over de deelname.
De commissie realiseert zich dat met de huidige behandelmogelijkheden de
gegevens van chronische HCV-infectie vooral ten dienste zullen staan van wetenschappelijk onderzoek. Ten minste een deel van de populatie die is behandeld voor
HCV-infectie zal immers na behandeling niet meer in zorg zijn. De commissie
sluit echter niet uit dat in de toekomst ook een klinisch belang zal blijken.

16

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

Executive summary
Health Council of the Netherlands. Screening risk groups for hepatitis B
and C. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2016; publication
no. 2016/16.

This advisory report deals with the question of whether it would be desirable to
use screening to identify people with chronic hepatitis B virus (HBV) or
hepatitis C virus (HCV) infections. This question is relevant because there are
groups in the Netherlands that have higher rates of chronic infection with one of
these viruses and because there have been major improvements recently in the
treatment options for especially chronic HCV infections.
Screening can allow people to be identified who have unknowingly become
infected by the virus and now are carriers – in other words, who are chronically
infected. The main aim of screening is to track down carriers of HBV or HCV
before they have developed symptoms. This will on average reduce the risk of
them eventually developing severe liver conditions as a result of the chronic
infection, such as cirrhosis and liver cancer. A second aim is to prevent the
further spread of HCV and especially HBV.
In this advisory report, the Committee set up for this purpose, answers the
question of whether screening the general population for HBV or HCV is
desirable, or whether screening should be limited to specific risk groups.
A second question answered by the Committee is whether people who have
been diagnosed with HBV or HCV in the past but are no longer receiving care
should be traced (‘retracing’).

Executive summary

17

Types of screening and decision-making framework
Screening often takes the form of prevention programmes (at the national,
regional or local level). However, screening can also be carried out in the
doctor’s surgery. In that case it is often termed ‘case finding’. The Committee has
adopted this terminology.
To determine whether screening is beneficial or necessary on balance,
various factors have to be weighed against one another. The Health Council of
the Netherlands [Gezondheidsraad] has developed a framework for this. Key
aspects of this framework are that screening should be focused on health
problems that are significant in terms of their extent and severity and that the
benefits of screening must outweigh the disadvantages. Furthermore, the
Committee has adopted the principle that participation in screening must always
be voluntary.
Nationwide screening for HBV and HCV not indicated
The Committee has concluded that screening the general population is not
indicated for either HBV or HCV for several reasons. The key reason is that both
infections are quite rare in the Netherlands: the prevalence in the general
population is estimated at between 0.1 and 0.4 per cent for both chronic HBV
and chronic HCV infections. A second reason is that 80 per cent of people
chronically infected with HBV or HCV do not develop an illness. Screening
would therefore not lead to improvement in the health of these individuals.
Screening is recommended for specific groups
The Committee distinguishes several groups of people among whom chronic
HBV or HCV infections are more common or who have a greater risk of
infection. The Committee does not think a nationwide screening programme is
indicated for these people either. However, it does recommend using another
method to screen for chronic HBV or HCV infections among these risk groups,
provided that this can be combined with an offer of care and treatment in line
with the applicable guidelines. The Committee also feels that all parties
involved, including the national government, should actively assume their
responsibility for both the content and administration of screening.
The Committee advocates a parallel three-track approach for residents of the
Netherlands, whereby the third component only applies for HBV. In the first

18

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

track, the Committee recommends case finding by GPs for people in risk groups.
The Committee also recommends case finding in the second track, to be carried
out in institutions that are responsible for delivering care to people in risk groups
or for accommodating these people (in particular institutions in addiction care
and the penal system). In the third track, only for HBV, the Committee
recommends local and regional screening programmes in cities and regions with
relatively large groups of first-generation migrants who have lived in the
Netherlands for a long time and who come from countries with relatively high
levels of chronic HBV infection (2 per cent of the population or more).
The Committee also recommends screening staff in the healthcare sector for
chronic HCV infection, and screening refugees from countries where HBV or
HCV is relatively common, for chronic HBV or HCV infections respectively.
Migrants
On average, first-generation migrants from countries where chronic HBV or
HCV infections are common are more likely to be chronically infected with one
of these two viruses than the general Dutch population. That is why the
Committee advises offering migrants from these countries screening for HBV or
HCV. The Committee recommends using a threshold value of at least 2 per cent
of the population in the country of origin being chronically infected with HBV or
HBC. This screening could best be carried out as individual case finding by GPs.
The Committee also recommends setting up local or regional HBV screening
programmes in cities or regions that have relatively large numbers of firstgeneration migrants who have lived in the Netherlands for a long time and who
come from countries where chronic HBV infections are common. The
Committee feels that such a screening programme could best be carried out by
healthcare institutions operating locally or regionally.
Applications for such screening programmes must be checked against the
Population Screening Act, which may require them to have a licence.
Drug users who regularly use or have used needles
The injection of drugs, particularly heroin, mainly dates from the period 1960 to
1990. Since the start of the needle exchange programmes, clean injection needles
have almost always been used and the transmission of HBV and HCV through
the injection of drugs is rare now.
The Committee does not consider individuals to be at risk if they injected
drugs only once or only occasionally in the past and are now generally fully

Executive summary

19

integrated and participating members of society. However the Committee does
consider people who regularly injected drugs during that period or still do to be a
risk group still. That is because severe liver conditions due to chronic HBV or
HCV infections often only develop decades later.
An estimated 3 to 4 per cent of people who regularly use or have used
needles to inject drugs are HBV carriers. Substantially higher proportions are
HCV carriers, particularly if they are also HIV positive. It is estimated that more
than 90 per cent of the latter group are HCV carriers.
The Committee feels it is necessary to offer screening for HBV and HCV to
people who regularly inject or injected drugs. If they are shown to be chronically
infected with HBV, a decision needs to be made on whether to offer treatment or
whether monitoring will suffice. If they are shown to be chronically infected with
HCV, they should be offered a treatment with direct-acting antiviral agents.
The Committee considers chronic HBV or HCV infection among people who
inject or injected drugs to be a consequence of their addiction. It therefore
believes that case finding to detect HBV and HCV among these people is the
duty of care of the regular addiction care sector and it stresses that these
institutions should assume this task. Individuals who regularly inject or injected
drugs and who cannot be reached through the regular addiction care institutions
could perhaps be found through welfare centres, other healthcare institutions,
GPs or penal institutions. Here too, as far as the Committee is concerned, priority
should be given to HBV and HCV case finding for locating these drugs users.
Men who have sex with men
Chronic HBV infections are more common among men who have sex with men
than among the general population. Screening for HBV is part of the vaccination
programme for preventing infection with HBV that has been set up for men who
have sex with men.
Men with HIV who have sex with men are relatively more likely to have
chronic HCV infections. The Committee therefore recommends offering these
men screening for HCV as well. If they are shown to have a chronic HCV
infection, they should be offered treatment with direct-acting antiviral agents.
The Committee is of the opinion that case finding to detect HCV among this
group of people is covered by the duty of care of the HIV treatment centres.
As regards men who have sex with men and who have not been diagnosed
with HIV, the Committee recommends monitoring to check for chronic HCV
infections, as there are signs that the number of chronic HCV infections among
this group is on the increase.

20

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

Healthcare employees
The risk of healthcare employees becoming infected with HBV has fallen
considerably thanks to the current vaccination programme. The Committee does
not believe that any further measures are required.
In view of the greatly improved possibilities for treating chronic HCV
infections, the Committee recommends offering screening for HCV to staff who
run the risk of becoming infected through contacts with patients or of infecting
others, with the offer of treatment where appropriate.
The Committee sees chronic HCV infections among these healthcare
employees, who both run a risk and constitute a risk, as an occupational disease.
That means that it is the employer’s responsibility to offer screening.
Refugees
As regards refugees, the Committee recommends offering them screening for
HBV and HCV during the admission procedure, provided that the screening can
be combined with opportunities for care and treatment in line with the applicable
guidelines. Here too, it recommends adopting a threshold value of at least 2 per
cent of the population in the country of origin being infected.
If refugees are not screened for HBV during the asylum application
procedure, there is a continued risk of infections being transmitted in the centres.
The Committee therefore recommends paying attention in the information
provided to refugees to the risk of sexual transmission of HBV.
Desirability of retracing
The Committee feels that the improved treatment options for chronic HBV
infections and (especially) chronic HCV infections are a reason for retracing
people who have been diagnosed with a chronic infection in the past but are no
longer receiving care. This retracing should focus on giving patients the
opportunity to make use of the new treatment options. Once they have been
retraced, they must promptly be given appropriate care if they so wish.
Research and monitoring
The Committee notes various areas where scientific research or patient
monitoring could improve knowledge about chronic HBV and HCV infections.

Executive summary

21

Research on the efficiency of screening pregnant women
In the Netherlands, pregnant women are screened for HBV as a matter of course.
Given the developments in the treatment of chronic HCV infections, the
Committee recommends to investigate whether it would be efficient to screen
pregnant first-generation migrants from low-income and middle-income
countries for HCV as well as HBV.
Monitoring HCV among men who have sex with other men and are
HIV-negative
Chronic HCV infections seem to be increasing among men who have sex with
other men and are HIV-negative. Although the numbers are still small at present,
the Committee recommends keeping a close eye on this development. It feels
that monitoring is indicated.
Data collection
The Committee recommends setting up a national register to collate data on all
individuals who are chronically infected with HBV or HCV. The data that is
collected could be used to evaluate the screening, among other things. That
means that additional data is needed, for example on participation.
Given the current treatment options, the Committee realises that the data on
chronic HCV infections will mainly be useful for scientific research; at least
some of the people treated for chronic HCV infections will no longer be
receiving care after their treatment has finished. However, the Committee does
not rule out the possibility of a clinical significance in the future too.

22

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

Hoofdstuk

1
Inleiding

Er zijn verscheidene virussen die hepatitis (een ontsteking van de lever) kunnen
veroorzaken. De vijf meest voorkomende veroorzakers zijn het hepatitis A-, B-,
C-, D- en E-virus. Het geheel van ziekteverschijnselen (klinisch beeld) dat
optreedt wanneer iemand is geïnfecteerd met een van deze virussen, varieert.
Dit advies gaat over de wenselijkheid van opsporing van chronische infecties
met het hepatitis B-virus en het hepatitis C-virus, twee virussen die een chronische hepatitis kunnen veroorzaken.
1.1

De virussen

1.1.1

Hepatitis B-virus
Het hepatitis B-virus (HBV) is een DNA-virus dat behoort tot de familie van
hepadna-virussen. Een acute HBV-infectie geeft aanvankelijk vaak nauwelijks
klachten. Na verloop van tijd kan een acute infectie overgaan in een chronische
HBV-infectie oftewel dragerschap. De kans daarop hangt af van de leeftijd
waarop iemand geïnfecteerd raakt: hoe jonger, hoe groter de kans op ontwikkeling van dragerschap. Naar schatting twintig procent van de dragers wordt op
lange termijn (vaak pas na tientallen jaren) ziek, met een meer dan gemiddelde
kans op overlijden.

Inleiding

23

Overdracht van HBV vindt vooral plaats via seksueel contact, via bloedbloedcontact, van moeder op kind (kort voor, tijdens of kort na de bevalling) en
via intensief contact tussen dragers en jonge kinderen.
Voor de behandeling van een chronische HBV-infectie zijn twee typen
geneesmiddelen beschikbaar: peginterferonen en, van recenter datum, direct
werkende antivirale middelen zoals entecavir en tenofovir.
Vaccinatie tegen HBV is mogelijk sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw.
Deze vaccinatie is sinds 2011 onderdeel van het Rijksvaccinatieprogramma. Ook
bestaan er gerichte vaccinatieprogramma’s voor risicogroepen.
1.1.2

Hepatitis C-virus
Het hepatitis C-virus (HCV) is een RNA-virus dat behoort tot de familie van
flavivirussen. HCV is in 1989 geïdentificeerd. Er zijn zes zogeheten genotypes
van HCV bekend. Het aantal mensen binnen verschillende bevolkingsgroepen
dat met deze varianten is geïnfecteerd loopt uiteen, evenals het bijbehorend
klinisch beeld. Bij een acute HCV-infectie is vaak geen sprake van ziekteverschijnselen.
Bij ongeveer 80 procent van de met HCV geïnfecteerde personen wordt de
infectie in een latere fase chronisch. Naar schatting twintig procent van deze dragers wordt als gevolg van de chronische HCV-infectie op lange termijn (vaak
tientallen jaren later) ziek, met een meer dan gemiddelde kans op overlijden.
Overdracht van HCV vindt vooral plaats via bloed-bloedcontact of als gevolg
van bijvoorbeeld prikaccidenten. Bij hiv-positieve mannen die seks hebben met
mannen kan overdracht van HCV plaatsvinden via seksueel contact.
De behandelmogelijkheden van HCV-dragerschap zijn sterk toegenomen
sinds er een aantal jaar geleden nieuwe geneesmiddelen op de markt kwamen: de
zojuist genoemde direct werkende antivirale middelen.
Er bestaat geen vaccin tegen HCV.

1.2

Adviesaanvraag
De Gezondheidsraad heeft verscheidene keren over HBV geadviseerd,
vooral over vaccinatie.1-4 Ook over HCV heeft de raad in 1997 en 2004 eerder
geadviseerd, toen er nog geen genezing van HCV-dragerschap mogelijk was.5,6
Nu vraagt de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de
Gezondheidsraad om de wenselijkheid van screening op chronische HBVinfectie en op chronische HCV-infectie in risicogroepen te beoordelen. Zij vraagt
daarbij specifiek aandacht voor de afbakening van de doelgroep(en) en – waar

24

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

het gaat om migranten – voor het moment van screening in de immigratieprocedure. Ook wil de minister weten of heropsporing van in het verleden gediagnosticeerde dragers van HBV of HCV moet plaatsvinden op basis van bestaande
patiëntgegevens. Tot slot verzoekt ze de raad om vergunningverzoeken in het
kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek te betrekken bij het advies. De
adviesaanvraag is te vinden in bijlage A van dit advies.
1.3

Aanpak
Ter beantwoording van de vragen van de minister heeft de Gezondheidsraad een
ad hoc-commissie geïnstalleerd, de Commissie Screening hepatitis. De samenstelling van de commissie is te vinden in bijlage B.
De commissie heeft de stand van wetenschap in kaart gebracht door beoordeling van de wetenschappelijke literatuur en door raadpleging van externe deskundigen (zie bijlage B). Bij de advisering heeft afstemming plaatsgevonden met het
Centrum Infectieziektenbestrijding (CIb). Het CIb heeft een nationaal plan voor
de bestrijding van hepatitis B en hepatitis C opgesteld.
De commissie gaat op HBV en HCV en de eventuele screening daarop afzonderlijk in. In het laatste hoofdstuk beschouwt zij de wenselijkheid van de
screening op HBV en HCV gezamenlijk.
De commissie geeft algemeen advies over de wenselijkheid van screening op
HBV en HCV en doet, indien van toepassing, aanbevelingen over de in haar ogen
daarbij behorende verantwoordelijkheden van de overheid of andere partijen.
In Nederland bestaat een Wet op het bevolkingsonderzoek (Wbo) die bepaalt
dat het aanbod van sommige categorieën van screening, waaronder screening op
kanker, vergunningplichtig is. Hepatitisscreening zou, vanwege het verhoogde
risico op leverkanker, vergunningplichtig kunnen zijn. De commissie gaat niet in
op specifieke vergunningaanvragen voor hepatitisscreening in het kader van de
Wbo. Dat is het expertiseterrein van de Commissie Bevolkingsonderzoek van de
Gezondheidsraad. De commissie die het voor u liggende advies heeft opgesteld
verwacht dat (zo ver vergunningplicht van toepassing is) dit advies daarbij van
dienst kan zijn.
Uitgangspunt van de commissie is dat deelname aan screening en vervolg
onderzoek altijd vrijwillig moeten zijn.

Inleiding

25

1.4

Leeswijzer
In hoofdstuk 2 van dit advies gaat de commissie kort in op verschillende onderwerpen die zij bij de beoordeling van de noodzaak van screening op HBV en
HCV nodig heeft, waaronder het afwegingskader voor screening. In de volgende
twee hoofdstukken beoordeelt zij – op basis van het afwegingkader – achtereenvolgens de screening op HBV en de screening op HCV. De commissie spreekt in
hoofdstuk 5 over de heropsporing van mensen bij wie ooit een chronische infectie door HBV of HCV is vastgesteld, maar die nu niet meer voor die chronische
infectie in zorg zijn. In hoofdstuk 6 ten slotte, beschouwt de commissie haar aanbevelingen, vanuit het perspectief van de verschillende door haar gedefinieerde
risicogroepen.
Een verklarende woorden- en begrippenlijst is te vinden in bijlage C.

26

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

Hoofdstuk

2
Achtergrondinformatie

In dit hoofdstuk staat de commissie stil bij twee onderwerpen die zij nodig heeft
om het advies over screening op HBV en HCV te kunnen onderbouwen. Als eerste gaat de commissie kort in op het afwegingskader dat zij in dit advies hanteert.
Vervolgens bespreekt zij de verschillende vormen van screening en definieert
daarbij de door haar gehanteerde termen.
2.1

Het afwegingskader voor screening
Anders dan de curatieve geneeskunde, die georiënteerd is op een zorgvraag van
de patiënt, is screening grotendeels aanbodgericht. Er wordt screeningsonderzoek
aangeboden aan vaak (voor zover bekend) op dat moment gezonde burgers. Uit
de tien criteria voor verantwoord bevolkingsonderzoek die Wilson en Jungner in
de jaren zestig van de vorige eeuw voor de World Health Organization (WHO)
hebben geformuleerd,7 heeft de Gezondheidsraad in 2008 een normatief kader
afgeleid ten dienste van besluitvorming over het wel of niet wenselijk zijn van
screening.8 De raad heeft dit normatieve kader toegepast bij adviezen over
screening op darmkanker9 en op baarmoederhalskanker.10 Het kader is als volgt
samen te vatten9:
• screening moet gericht zijn op een belangrijk gezondheidsprobleem (ernst en
omvang van de ziektelast)
• screening moet leiden tot gezondheidswinst voor de te onderzoeken persoon
(de verhouding tussen voordelen en nadelen moet gemiddeld gunstig zijn)

Achtergrondinformatie

27

•
•
•

de screeningsmethode moet betrouwbaar en valide zijn
deelname aan screening en vervolgonderzoek moet zijn gebaseerd op een
geïnformeerde en vrijwillige keuze
er moet sprake zijn van doelmatig gebruik van middelen.

De commissie past dit kader eveneens toe in het voorliggende advies.
2.2

Vormen van screening
Preventie is onder te verdelen in primaire, secundaire en tertiaire preventie. Primaire preventie is gericht op het voorkómen van nieuwe gevallen van een ziekte,
door het wegnemen of verminderen van de oorzaken daarvan. Secundaire preventie richt zich op mensen met een vroeg stadium van een aandoening – waarmee de betreffende persoon nog niet bekend is – of op mensen die een of meer
risicofactoren voor een aandoening hebben. Het doel is de ziekte vroegtijdig op
te sporen en te behandelen, zodat deze eerder geneest of niet erger wordt, of een
risicofactor voor een aandoening vroegtijdig te herkennen, zodat door behandeling, advisering en begeleiding de kans op ziekte wordt verminderd. Tertiaire
preventie richt zich op mensen bij wie een aandoening of ziekte is vastgesteld en
die daarvoor in behandeling zijn. Het doel is de prognose te verbeteren door
complicaties of verergering van de ziekte te voorkomen.

2.2.1

Screening als secundaire preventie
Screening valt onder secundaire preventie en kan verschillende doelen hebben.
Meestal is het doel het bereiken van gezondheidswinst, door ziekte te voorkomen
of te behandelen in een therapeutisch en prognostisch gunstiger stadium. Een
ander doel van screening dan genezen of voorkomen van ziekte is het verschaffen van keuzemogelijkheden, voor nu of in de toekomst.
Bekende voorbeelden van screening als secundaire preventie zijn de bevolkingsonderzoeken naar borst-, darm-, en baarmoederhalskanker, de tuberculosescreening voor risicogroepen (bijvoorbeeld sommige categorieën migranten) en
de prenatale screening op het syndroom van Down (gericht op het verschaffen
van keuzemogelijkheden voor de zwangere vrouw).
Screening vindt vaak plaats in de vorm van (landelijke, regionale of lokale)
preventieprogramma’s. Screening kan echter even goed plaatsvinden in de
spreekkamer van de arts. Het wordt dan vaak met de Engelse term case finding
aangeduid. De commissie sluit zich bij deze terminologie aan.

28

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

2.2.2

Heropsporing als tertiaire preventie
Onder heropsporing verstaat de commissie het oproepen van mensen bij wie ooit
een chronische infectie met HBV of HCV is vastgesteld, maar nu niet (meer) in
zorg zijn. Heropsporing kan aangewezen zijn als de medische inzichten zo zijn
veranderd dat het (opnieuw) verlenen van zorg raadzaam is. De commissie ziet
heropsporing daarom niet als screening, maar als onderdeel van de zorg voor de
patiënt en daarmee als tertiaire preventie.

Achtergrondinformatie

29

30

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

Hoofdstuk

3
Screening op HBV

In dit hoofdstuk staat de vraag centraal of screening op HBV wenselijk is. De
commissie heeft om die vraag te beantwoorden de verschillende onderdelen van
het afwegingskader voor HBV doorlopen.
3.1

Ernst en omvang van de ziektelast door HBV
De vraag of een aandoening een belangrijk gezondheidsprobleem vormt, valt uiteen in twee deelvragen: is het ziektebeloop (potentieel) ernstig en komt de aandoening vaak voor? Om de eerste vraag te beantwoorden beschrijft de commissie
in dit hoofdstuk de HBV-infectie met zijn natuurlijk beloop, de ziektelast die
daardoor kan ontstaan en de kans op (vroegtijdige) sterfte als gevolg van HBVdragerschap. Ook gaat zij in op de behandelmogelijkheden en de mogelijkheden
van vaccinatie. De commissie beantwoordt de tweede vraag door te bespreken
hoe vaak chronische HBV-infectie voorkomt en leidt tot ziekte en sterfte. Zij
maakt daarbij onderscheid tussen de algehele bevolking en risicogroepen.
Separaat gaat de commissie bij beide deelvragen in op de kans op overdracht
van HBV naar derden, in het geval van infectieziekten onderdeel van de vraag
naar de ernst van de aandoening.

Screening op HBV

31

3.1.1

De aandoening
In deze paragraaf schetst de commissie de HBV-infectie als aandoening door
achtereenvolgens het natuurlijk beloop van een HBV-infectie, de ziektelast van
en sterfte aan chronisch HBV-infectie en de overdracht van HBV te bespreken.
Om verschillende redenen is dat niet eenvoudig. Zo is bij een acute HBV-infectie
vaak geen sprake van ziekteverschijnselen.
Natuurlijk beloop
Een acute HBV-infectie verloopt vaak zonder duidelijke ziekteverschijnselen,
maar kan zich uiten in malaise, koorts en geelzucht. Als zich verschijnselen van
acute HBV-infectie voordoen, is dat doorgaans na een incubatieperiode die ligt
tussen de zes weken en zes maanden na infectie. De (klinische) symptomen verdwijnen vervolgens meestal binnen één tot drie maanden.
Na een acute infectie kan een chronische HBV-infectie oftewel dragerschap
ontstaan. Daarvan is sprake als het HBsAg (hepatitis B surface antigeen, een
viruseiwit) langer dan zes maanden aantoonbaar is. De kans op dragerschap
hangt sterk af van de leeftijd die iemand heeft wanneer hij geïnfecteerd raakt:
hoe jonger, hoe groter de kans. Zo wordt bij geïnfecteerde pasgeborenen ongeveer 90 procent drager, terwijl dat bij geïnfecteerde volwassenen slechts rond de
5 procent is.11 Er zijn behalve leeftijd ook andere (genetische) factoren die het
risico op het ontstaan van dragerschap verhogen.
Een chronische HBV-infectie kan gepaard gaan met klinische verschijnselen.
Welke dit zijn hangt af van de fase waarin de infectie zich bevindt. Er worden
vier fasen onderscheiden: de immuuntolerante fase, de immuunactieve fase, de
inactieve fase en de reactiveringsfase.
Tijdens de immuuntolerante fase van een chronische HBV-infectie heeft de
patiënt weinig tot geen klachten. De lengte van deze fase hangt af van de leeftijd
waarop de infectie heeft plaatsgevonden. Bij pasgeborenen of kinderen die op
jonge leeftijd geïnfecteerd raken kan de immuuntolerante fase tien tot dertig jaar
duren; bij mensen die op latere leeftijd besmet raken is dat vaak veel korter. Tijdens de immuuntolerante fase is er veel virus in het bloed aantoonbaar: de hoeveelheid HBV-DNA is hoog. Het viruseiwit HBsAg is in deze fase al snel
aantoonbaar. Ook het viruseiwit HBeAg (hepatitis B-e-antigeen) is aantoonbaar,
wat duidt op sterke virusvermenigvuldiging. Er zijn geen aanwijzingen voor

32

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

leverontsteking of leverschade: de concentratie van het leverenzym alanineaminotransferase (ALAT) in het serum is niet verhoogd.
Op de immuuntolerante fase volgt de immuunactieve fase. Er is sprake van
actieve ontsteking in de lever, die tot uiting komt in een verhoging van het
ALAT. Periodiek kunnen zich milde tot zeer ernstige verschijnselen voordoen,
variërend van algemene klachten tot kenmerkende hepatitisklachten zoals geelzucht en donkere urine. HBsAg is aantoonbaar. Ook in de immuunactieve fase
vindt er virusvermenigvuldiging plaats: HBeAg is aantoonbaar, de hoeveelheid
HBV-DNA is hoog.
De immuunactieve fase gaat in het algemeen over in de inactieve fase. Deze
fase verloopt meestal zonder klachten en wordt gekenmerkt door een daling van
het HBV-DNA in het bloed (als gevolg van de daling in de hoeveelheid viruspartikels) en de vorming van antistoffen tegen HBeAg (anti-HBe), gepaard gaand
met een daling in HBeAg. Ook HBsAg kan dalen, maar kan wel detecteerbaar
blijven als de patiënt niet geneest. Hoewel de virusvermenigvuldiging aanhoudt,
wordt deze sterk onderdrukt door de natuurlijke afweer van de gastheer.
Bij een aantal patiënten treedt na een korte of langere inactieve fase reactivatie van de ontstekingsactiviteit op. Het virusgehalte in het bloed neemt dan weer
toe. Dit gaat gepaard met typische hepatitisklachten, passend bij een acuut beeld.
Opvallend is dat in zo’n reactiveringsfase HBeAg vaak niet meer aantoonbaar is.
Men spreekt dan van HBeAg-negatieve chronische hepatitis. HBsAg is in deze
fase wél aantoonbaar en dus bruikbaar in de diagnostiek.
Van de volwassen HBsAg-positieve personen is jaarlijks ongeveer 1 procent
in staat om op eigen kracht het virus te uit het bloed te laten verdwijnen. Bij
HBsAg-positieve kinderen gaat het om 0,5 tot 0,8 procent.12 Daarnaast gaat jaarlijks zo’n 5 tot 10 procent van de HBeAg-positieve personen spontaan over naar
een situatie waarin zich antistoffen vormen tegen HBeAg, wat duidt op een sterk
verminderde virusvermenigvuldiging.
Ziektelast en sterfte
Een chronische HBV-infectie kan een chronische ontsteking in de lever veroorzaken. Daardoor kan littekenweefsel en bindweefsel in de lever (fibrose) ontstaan. Hierbij zijn verschillende stadia te onderscheiden, lopend van F0 (geen
fibrose) tot en met F4 (de meest uitgebreide vorm van fibrose, ook wel cirrose
genoemd).
Bij een minderheid van de chronisch HBV-geïnfecteerde personen – circa
20 procent – ontwikkelt zich na tien tot veertig jaar cirrose of leverkanker.13 Het
is niet mogelijk om te voorspellen welke van de chronisch geïnfecteerde perso-

Screening op HBV

33

nen dat zijn. Er zijn geen voor de ontwikkeling van cirrose kenmerkende klachten of verschijnselen. Wel zijn er risicofactoren bekend voor de ontwikkeling van
cirrose en soms ook leverkanker bij chronisch HBV-geïnfecteerden: diabetes
mellitus, alcoholgebruik en niet-alcoholische steatohepatitis (een hepatitisvariant
waarbij zich vet in de lever ophoopt). De WHO schat de kans dat chronisch geïnfecteerde personen uiteindelijk komen te overlijden aan HBV-gerelateerde aandoeningen op 15 tot 25 procent.14
Leverziekte
Ter compensatie van het door cirrose ontstane functieverlies kan de lever eerst in
omvang toenemen en vervolgens, als de groei niet resulteert in herstel van de
functie, weer krimpen; men spreekt dan van gedecompenseerde levercirrose.
Deze kan leiden tot leverfalen. Dit leverfalen leidt tot ernstige morbiditeit.
Behalve meer algemene verschijnselen als misselijkheid, braken, buikpijn en
vermoeidheid kunnen in dit stadium ook neurologische verschijnselen optreden
zoals apathie, sufheid en verwardheid.
Leverkanker
De aanwezigheid van cirrose en fibrose maakt de lever ontvankelijk voor het ontwikkelen van primaire levercelkanker (hepatocellulair carcinoom, HCC). De
kans daarop bedraagt circa 1 tot 3 procent per jaar bij dragers van HBV met cirrose.13 Omgekeerd hebben bijna alle patiënten met HCC (80 tot 90 procent)
onderliggende cirrose. HCC zonder voorstadium van cirrose en fibrose doet zich
vooral voor bij personen van Aziatische en Afrikaanse afkomst.
Voor alle personen met een chronische HBV-infectie (ongeacht de aanwezigheid van cirrose) bedraagt het levenslange risico op HCC ongeveer 5 procent.13
Bij ongeveer een kwart van de dragers met cirrose ontstaat uiteindelijk leverkanker. HCC verloopt in het begin zonder bijzondere verschijnselen. In gevorderde
stadia komen vermoeidheid, misselijkheid, gebrek aan eetlust, vermagering,
vergroting van de lever en zwelling van de buik, pijn in de bovenbuik en geelzucht voor.15 Primaire leverkanker kent een slechte prognose: 75 procent van de
patiënten overlijdt binnen twee jaar na de diagnose.16 De vijfjaarsoverleving is
15 procent en de tienjaarsoverleving 8 procent.
De Nederlandse kankerregistratie registreert wel het aantal gevallen van
HCC (549 in 2015)17, maar maakt geen onderscheid naar de oorzaak van HCC.
Er zijn daarom geen gegevens voorhanden hoe vaak in Nederland de diagnose
HCC als gevolg van chronische infectie door HBV wordt gesteld.

34

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

Sterfte
Er zijn geen formele gegevens over het aantal sterfgevallen dat samenhangt met
chronische HBV-infectie. Sterfte als gevolg van virale hepatitis wordt in Nederland namelijk niet afzonderlijk geregistreerd, laat staan uitgesplitst naar HBV- en
HCV-infectie. Wel hebben onderzoekers recent, door het aandeel van HBV- en
HCV-infectie in de totale sterfte aan HCC en cirrose te becijferen, een schatting
gemaakt van het aantal sterfgevallen in de periode tussen 2002 en 2012 als
gevolg van HBV- of HCV-infectie. Het zou jaarlijks gaan om tussen de 350 en
600 mensen.18 De commissie tekent hierbij aan dat deze schatting met aanzienlijke onzekerheid is omgeven.
Overdracht
HBV kan in hoge concentraties voorkomen in bloed en in lagere concentraties in
sperma, vaginaal vocht en speeksel. Overdracht vindt hoofdzakelijk plaats via
seksueel contact, via bloed-bloedcontact, van moeder op kind (rond de geboorte)
en via intensief contact tussen dragers en jonge kinderen.
De kans op overdracht varieert al naar gelang de ziektefase van de bron, de
wijze van overdracht en de conditie van de drager. Bij seksueel contact is de kans
mede afhankelijk van het stadium van de infectie, van de ruwheid van het seksuele contact, of de drager immuungecompromitteerd is en of hij een beschadigde
huid of slijmvliezen heeft. Bij vaste seksuele partners waarvan één HBV-drager
is, ligt de kans op overdracht (uiteindelijk) tussen de 16 en 40 procent. Bij incidenteel seksueel contact, zonder kennis over (eventueel) dragerschap van HBV,
is die kans per contact veel kleiner. Bij overdracht van moeder naar kind in de
periode rond de geboorte wordt de kans sterk beïnvloed door het stadium van de
infectie: bij een HBeAg-negatieve moeder ligt die kans tussen de 10 en 15 procent, bij een gecombineerd HBsAg- en HBeAg-positieve moeder tussen de 70 en
90 procent.19 Bij overdracht door bloed-bloed contact is de kans sterk afhankelijk
van de wijze van overdracht: bij transfusie van een HBsAg-positief bloedproduct
is de kans zeer hoog, bij prikaccidenten is die kans lager en mede afhankelijk van
de hoeveelheid viruspartikels in het bloed en de aard van de verwonding.
Infectie met HBV is in Nederland een aangifteplichtige aandoening. Dat
maakt het mogelijk de (waarschijnlijke) wijze van overdracht te onderzoeken.
Uit dergelijk onderzoek bleek bij 64 procent van de 5.849 meldingen uit de periode van 2002 tot 2005 de waarschijnlijke overdracht te achterhalen.20 Overdracht
van moeder op kind kwam het vaakst voor (62 procent van de meldingen).20
Daarna volgden heteroseksueel contact (7 procent), homoseksueel contact (5

Screening op HBV

35

procent), injecterend drugsgebruik (2 procent) en prik- of bijtverwondingen
(0,9 procent).
3.1.2

Behandeling
De behandeling van een chronische HBV-infectie heeft als eerste doel om de
gevolgen – levergerelateerde ziekte en sterfte – bij de patiënt te beperken (secundaire preventie). Het tweede doel is de besmettelijkheid van de patiënt en daarmee de overdracht van HBV naar andere personen te verminderen (‘behandeling
als primaire preventie’). Behandeling wordt aangeraden als de infectie zich in de
immuunactieve fase of reactiveringsfase bevindt.
De commissie bespreekt in deze paragraaf de behandelmogelijkheden, de
behandelresultaten, de bijwerkingen van behandeling en het optreden van resistentie.
Behandelmogelijkheden
Er zijn twee soorten behandeling voor patiënten met een chronische HBV-infectie.21 Al langer bekend is behandeling met (PEG-)interferonen (PEG-IFN), stoffen die een antivirale activiteit hebben en het immuunsysteem beïnvloeden
(immunomodulator). Patiënten krijgen gedurende maximaal een jaar het middel
wekelijks subcutaan toegediend. Een groot voordeel van PEG-IFN is dat de
behandeling curatief kan zijn: het immuunsysteem wordt zodanig beïnvloed dat
het lichaam HBV uit het bloed verwijdert. Het immunomodulerend effect van
PEG-IFN zorgt er wel voor dat het middel niet kan worden gebruikt door patiënten met een storing in het immuunsysteem, bijvoorbeeld auto-immuunziekte.
Ook patiënten met een als gevolg van HBV-dragerschap gedecompenseerde cirrose en patiënten met een ernstige depressie of psychose zijn van behandeling
met PEG-IFN uitgesloten. Behandeling met PEG-IFN gaat relatief vaak gepaard
met bijwerkingen (zie verderop) en is bij slechts 20 tot 30 procent van de patiënten effectief in het bereiken van volledige aanhoudende virologische respons
(sustained virological response of SVR).21
De recenter ontwikkelde direct werkende antivirale middelen (nucleoside- en
nucleotideanalogen, bijvoorbeeld entecavir en tenofovir; NA’s) zijn breder inzetbaar. Deze middelen blokkeren de productie van nieuwe viruspartikels, maar
hebben geen invloed op het in de kern van de levercellen opgeslagen genetisch
materiaal van HBV. Dat impliceert dat er geen sprake is van curatieve maar van
suppressieve behandeling. Een gevolg daarvan is dat de NA’s in principe levens-

36

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

lang dagelijks oraal moeten worden ingenomen. Bij HBeAg-positieve patiënten
is niet altijd een levenslange behandeling met NA’s nodig.
De Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen heeft een behandelalgoritme opgesteld waarmee voor verschillende categorieën patiënten de juiste
behandeling kan worden vastgesteld.22 Ook in het buitenland zijn dergelijke richtlijnen gepubliceerd.23
Behandelingsresultaten
Klinische uitkomstmaten
In veel onderzoek naar behandeling van chronische HBV-infectie met PEG-IFN,
zowel in de vorm van randomised controlled trials (RCT’s) als in de vorm van
observationeel onderzoek, zijn klinische uitkomstmaten gehanteerd. Uit een
metanalyse van dat onderzoek blijkt dat behandeling resulteert in een verlaging
van het risico op decompensatie en cirrose.24 Deze resultaten bleken uit zowel
RCT’s als observationeel onderzoek. Een verlaging van de kans op HCC en van
de kans op sterfte werd wel gevonden in het observationeel onderzoek, maar niet
in de RCT’s. De auteurs van de metanalyse stellen dat deze laatste klinische eindpunten van behandeling alleen werden aangetoond in het observationeel onderzoek vanwege de grotere onderzoeksgroepen en de langere onderzoeksduur dan
in de RCT’s.24 Ook blijken deze klinische eindpunten alleen uit onderzoek bij
patiënten met een meer vergevorderd stadium van ziekte (bijvoorbeeld cirrose),
en die waren in de RCT’s minder geïncludeerd.
Intermediaire uitkomstmaten
Uit vervolgstudies naar NA’s zijn nog onvoldoende gegevens beschikbaar om de
effectiviteit van deze middelen te kunnen vaststellen. Een RCT naar het effect
van behandeling van patiënten zonder cirrose en met klinische eindpunten zou
langdurig onderzoek vergen bij grote groepen patiënten. Bovendien zou aan de
controlegroep tot aan het eind van de onderzoeksperiode behandeling moeten
worden ontzegd. In RCT’s zijn daarom intermediaire uitkomstmaten gehanteerd,
zoals normalisatie van het ALAT en vermindering van het HBV-DNA.25 De
resultaten van onderzoek met intermediaire uitkomstmaten correleren met de
resultaten van onderzoek met klinische uitkomstmaten.24 Hoewel een dergelijke
correlatie geen direct bewijs is van effect op klinische uitkomstmaten, vindt de
commissie dat wel aannemelijk. Ook onder die aanname blijft het echter lastig

Screening op HBV

37

om de grootte van het effect op intermediaire uitkomstmaten te vertalen naar
de grootte van het effect op klinische uitkomstmaten.
Bijwerkingen
Behandeling van een chronische HBV-infectie met PEG-IFN kan leiden tot
griepachtige verschijnselen, beenmergsuppressie en ernstige psychische
bijwerkingen.21
De NA’s hebben een gunstiger bijwerkingenprofiel.26 De commissie tekent
daarbij aan dat de gegevens over die laatste middelen afkomstig zijn uit een periode tot maximaal zes jaar en dat is korter dan voor PEG-IFN.27 In zeldzame
gevallen zijn ernstige bijwerkingen beschreven, bijvoorbeeld (als bijwerking van
tenofovir) het syndroom van Fanconi, waarbij de nier elektrolyten niet goed
resorbeert.28
Resistentie
Resistentie tegen behandeling met PEG-interferon is niet beschreven.
Bij de NA’s neemt met de duur van de behandeling de kans op het ontstaan
van antivirale resistentie toe, al geldt dat vooral voor andere middelen dan
entecavir en tenofovir. Resistentie tegen entecavir trad op bij 1,2 procent van
de behandelde patiënten; resistentie tegen tenofovir is tot op heden niet
beschreven.29
3.1.3

Vaccinatie
Vaccins tegen HBV zijn beschikbaar sinds 1982. Na een voltooide vaccinatiereeks gaat men uit van een levenslange bescherming.
In ons land zijn er vier door de overheid georganiseerde vaccinatieprogramma’s tegen HBV:30
1 vaccinatie van pasgeborenen van moeders die HBsAg-positief zijn
2 vaccinatie van zuigelingen (sinds 2011 als onderdeel van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP)
3 vaccinatie van kinderen van asielzoekers in de leeftijd van 0 tot 19 jaar,
inclusief alleenstaande minderjarige vreemdelingen
4 vaccinatie van volwassenen uit twee risicogroepen: sekswerkers en mannen
die seks hebben met mannen (MSM).

38

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

In aanvulling op deze programma’s wordt vaccinatie aangeboden aan medewerkers in de gezondheidszorg die (verhoogd) risico lopen op bloed-bloed contact.
3.1.4

Komt de aandoening vaak voor?
In deze paragraaf komen aan de orde hoe vaak chronische HBV-infecties in de
algehele bevolking en bij specifieke (risico)groepen voorkomen (de prevalentie),
de mate waarin de chronische HBV-infecties leiden tot ziekte en sterfte en de
mate waarin ze leiden tot overdracht van HBV naar derden.
HBV in de algehele bevolking
De prevalentie van chronische HBV-infectie in ons land ligt tussen de 0,1 tot 0,4
procent.31 Dat betekent dat er in Nederland naar schatting 34.000 (17.000 tot
67.000) mensen drager zijn van HBV. Het aantal schriftelijke meldingen van
chronische HBV-infectie ligt naar schatting van de commissie aanzienlijk lager:
20.000. Dit betekent (als de schatting van de prevalentie niet vertekend is door
selectiebias, het aantal meldingen compleet is en er niet te veel dubbeltellingen
zijn) dat meer dan 10.000 personen chronisch geïnfecteerd zijn met HBV zonder
het te weten. Dit zou dan dus gaan om ongeveer een derde van het totaal aantal
chronisch geïnfecteerden. Ook in het buitenland zijn vergelijkbare getallen
gebleken.32
Vroegere (mogelijke) risicogroepen
Hier beschrijft de commissie verschillende groepen waarvoor infectie met HBV
in het verleden een risico vormde of waarvoor het nog bestaande risico middels
maatregelen naar haar oordeel voldoende is teruggebracht.
Patiënten die vóór 1973 een bloedtransfusie of orgaantransplantatie
hebben ondergaan
Sinds 1973 worden in Nederland donors van bloed, sperma, eicellen, serum,
weefsel en organen gescreend op aanwezigheid van HBV. Dat betekent dat mensen die vóór die tijd een bloedtransfusie of lichaamsmateriaal hebben ontvangen,
daardoor een infectie met HBV kunnen hebben opgelopen. Het gaat daarbij niet
alleen om de zogeheten polytransfusées, bijvoorbeeld hemofiliepatiënten en
hemodialysepatiënten, maar ook om personen die een incidentele transfusie heb-

Screening op HBV

39

ben ondergaan. Een groot deel van deze personen is al opgespoord en op HBV
onderzocht.
Hemofiliepatiënten, hemodialysepatiënten en ook ontvangers van een transplantaat zijn vrijwel zonder uitzondering nog onder specialistische controle of
behandeling. Bij andere categorieën ontvangers van lichaamsmateriaal is dat niet
altijd het geval. De commissie kan daarom een sporadisch geval van onontdekte
HBV-infectie door lang geleden in Nederland ontvangen bloed of lichaamsmateriaal niet uitsluiten – ook door de mindere betrouwbaarheid van de langer geleden gebruikte testen, maar zij acht de kans daarop bijzonder klein.
Kinderen van een HBV-positieve moeder
De kans dat een zwangere vrouw die geïnfecteerd is met HBV het virus tijdens of
na de geboorte overdraagt naar haar kind kan, afhankelijk van de hoeveelheid
virus in haar bloed, oplopen tot 90 procent.19 In 2014 was de prevalentie van
HBV-dragerschap bij zwangere vrouwen 0,3 procent.33 Sinds 1989 worden
zwangere vrouwen gescreend op HBV. Als zij drager blijkt, wordt haar kind
direct na de geboorte gevaccineerd en krijgt het hyperimmuunglobuline toegediend. Bij een zeer hoge viruslast wordt de vrouw tijdens de zwangerschap
behandeld met antivirale middelen.
Eenmalig of incidenteel injecterende druggebruikers
Injecterend drugsgebruik is in Nederland vooral een probleem uit het verleden:
de piek in het injecterend gebruik van met name heroïne ligt tussen de jaren zestig en tachtig van de vorige eeuw. De (destijds) regelmatige gebruikers vormen
nog steeds een HBV-risicogroep; de commissie komt hier later op terug. De destijds eenmalig of incidenteel injecterende drugsgebruikers zijn inmiddels veelal
in de maatschappij geïntegreerde en participerende personen. Zij zijn moeilijk te
identificeren, waardoor er over de omvang en de prevalentie van chronische
HBV-infectie in deze groep geen gegevens bekend zijn. De commissie verwacht
overigens dat de omvang van deze groep niet groot is en de prevalentie daarin
niet hoog.
Werknemers in de gezondheidszorg
In de gezondheidszorg onderscheidt men risicolopend personeel (dat het risico
loopt om met HBV besmet te raken) en risicovormend personeel (dat, na zelf
geïnfecteerd te zijn geraakt met HBV, patiënten kan besmetten). In beide geval-

40

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

len is sprake van iatrogene (door medisch handelen veroorzaakte) overdracht van
HBV. In het verleden is dergelijke overdracht van HBV ook in ons land beschreven. Met de huidige screening op en met het vaccinatieprogramma tegen HBV
van werknemers in de gezondheidszorg is de kans op iatrogene overdracht van
HBV volgens de commissie vrijwel nihil geworden.
Huidige (mogelijke) risicogroepen
Om de overdracht van HBV tegen te gaan zijn in de loop van de tijd diverse preventieve maatregelen ingevoerd. Die maatregelen hebben ertoe bijdragen dat
HBV-infectie – die bij de algehele bevolking in Nederland toch al weinig voorkwam – nog zeldzamer is geworden. De belangrijkste huidige risicogroepen voor
een (vaak lang geleden opgelopen) chronische HBV-infectie zijn de (ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers, MSM, en de eerstegeneratiemigranten uit
landen waar chronische HBV-infectie veel voorkomt.
(Ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers
Bij de (ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers van opiaten of andere harddrugs schat de commissie de prevalentie van chronische HBV-infectie op 3 tot 4
procent. Op een geschat totaal aantal van 14.000 opiaatgebruikers34 zou het dan
gaan om hooguit 420 tot 560 personen. Ongeveer 70 procent van deze groep is
bekend bij instellingen voor verslavingszorg.34 Over de omvang van de groep
(ooit) regelmatig injecterend gebruikers van andere harddrugs zijn geen schattingen bekend.
Mannen die seks hebben met mannen
Er bestaat al langere tijd een vaccinatieprogramma voor MSM. Intensivering van
dit programma na 2002 heeft er toe geleid dat de incidentie van nieuwe HBVinfecties in deze groep verder is gedaald.35 Bij het eerste bezoek in het kader van
dit programma vindt diagnostiek naar chronische HBV-infectie plaats. Op basis
daarvan kan een uitspraak worden gedaan over de prevalentie van HBV-dragerschap binnen de onderzochte groep. Zo bleek tussen 1998 en 2010 bij de 32.746
onderzochte MSM de prevalentie van chronische HBV-infectie 0,6 procent te
zijn.35

Screening op HBV

41

Migranten uit landen met een verhoogde HBV-prevalentie
De wereldwijde prevalentie van HBV-dragerschap wordt gekenmerkt door een
grote variatie.36 In Nederland leven migranten die afkomstig zijn uit landen die
volgens de WHO worden gekenmerkt door een middelhoge (2 tot 8 procent) of
hoge (meer dan 8 procent) HBV-prevalentie, bijvoorbeeld Ghana en Vietnam. In
een land met een middelhoge prevalentie is de kans voor een willekeurige inwoner om gedurende zijn leven een HBV-infectie door te maken 16 tot 55 procent
en in een land met een hoge prevalentie 40 tot 90 procent.19 Er zijn in ons land
verscheidene onderzoeksprojecten naar de prevalentie van HBV bij migrantengroepen uitgevoerd.37-43 De geobserveerde prevalentie van chronische HBVinfectie was telkens hoger dan bij de autochtone Nederlandse bevolking, maar
tegelijkertijd vaak lager dan mocht worden verwacht op basis van de gegevens
van de WHO over de prevalentie in het land van herkomst. Aan de gevonden verschillen zou selectie ten grondslag kunnen liggen (bij de immigranten die naar
ons land zijn gekomen, bij de immigranten die hier aan het onderzoek hebben
meegedaan), maar ze kunnen ook worden veroorzaakt door de verschillen tussen
onderzoeksmethoden hier en in het land van herkomst.44
Derden
HBV-dragers kunnen het virus overdragen naar derden. Tegenwoordig geldt dat
risico vooral voor seksuele partners van dragers; naar schatting raakt tussen de
16 en 40 procent van de vaste partners (uiteindelijk) geïnfecteerd.
Andere risico’s voor derden worden grotendeels ondervangen door de
bestaande preventieprogramma’s, zoals algemene vaccinatie van zuigelingen,
vaccinatie van gezondheidszorgmedewerkers, vaccinatie van MSM en sekswerkers, de screening van zwangere vrouwen (gevolgd door vaccinatie van de pasgeborene als de moeder draagster blijkt te zijn), en gebruik van schone naalden
door injecterende drugsgebruikers.
3.1.5

Conclusie
Het natuurlijk beloop van (chronische) HBV-infecties is in voldoende mate
begrepen om de effecten van screening (en behandeling) te kunnen beoordelen.
Immuunparameters maken het mogelijk om een herkenbaar latent stadium te
onderscheiden. Bij ongeveer 80 procent van personen met chronische HBV-infectie doen zich in het beloop geen complicaties voor. Als die complicaties ontstaan,
is dat gemiddeld pas enkele decennia na de besmetting. Bij circa 20 procent van

42

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

ongeveer 34.000 HBV-dragers ontstaat levercirrose; bij ongeveer 1.700 van hen
ontstaat uiteindelijk leverkanker. Het is niet mogelijk om te voorspellen bij wie
van de geïnfecteerde personen zich cirrose of leverkanker zal ontwikkelen.
HBV is vooral een belangrijk gezondheidsprobleem in bepaalde risicogroepen, zoals (ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers, MSM en migranten uit
landen waar HBV veel voorkomt. Vooral bij MSM, sekswerkers en migranten
vindt overdracht van HBV naar seksuele partners plaats, waardoor (additioneel)
een derdenbelang bestaat. Door de vaccinatie van MSM en sekswerkers zijn de
risico’s voor derden bij die twee groepen in aanzienlijke mate teruggebracht.
3.2

Voor- en nadelen van screening op HBV
De commissie heeft de voor- en nadelen van screening op HBV onderzocht aan
de hand van twee vragen. De eerste is of screening op HBV de ziektelast kan helpen verkleinen, de tweede is wat de nadelen zijn aan screening op HBV.

3.2.1

Kan screening op HBV de ziektelast helpen verkleinen?
Er is de commissie geen klinisch of epidemiologisch onderzoek bekend naar de
vraag of screening op HBV van de algehele Nederlandse bevolking gemiddeld
zal leiden tot een klinisch populatievoordeel. Het is dan ook moeilijk om te bepalen welke gezondheidswinst (in termen van sterfte, ziekte of kwaliteit van leven)
valt te verwachten van landelijke screening. De commissie heeft wel de beschikking over gegevens van de in Nederland verrichte pilotonderzoeken onder
migranten. Zij gaat hier in op de vraag of op basis van dat onderzoek is vast te
stellen of personen met chronische HBV-infectie in een situatie met screening in
een vroeger stadium van ziekte gevonden zullen worden dan in de huidige situatie zonder screening.
Het is mogelijk het stadium van fibrose bij HBV-dragers vast te stellen. De
gebundelde resultaten van vier in Nederland uitgevoerde klinische onderzoeken
lieten zien dat 60 procent van de patiënten zich bij diagnose in stadium F0 (geen
fibrose) of F1 (milde fibrose) bevond, 23 procent in stadium F2 (matige fibrose),
16 procent in stadium F3 (ernstige fibrose) en 6 procent in stadium F4 (cirrose).45-48 Deze percentages hoeven niet representatief te zijn voor de gehele
chronisch geïnfecteerde populatie in Nederland. In drie Nederlandse screening
pilotonderzoeken werden gegevens gerapporteerd over de aanwezigheid van cirrose bij de personen met HBV.39,41,43 In totaal bleek bij 5 van de 70 bij screening
gevonden HBV-dragers cirrose aantoonbaar (7 procent). Het aantal deelnemers
aan de pilotonderzoeken is te klein om een betrouwbare uitspraak te kunnen

Screening op HBV

43

doen, maar het percentage HBV-dragers met cirrose bij de gescreende personen
wijkt daarmee niet duidelijk af van het percentage HBV-patiënten dat gevonden
werd in het klinische onderzoek naar de stadiëring van fibrose.
In Nederland zijn tussen 2009 en 2013 vijf pilotonderzoeken uitgevoerd naar
screening op HBV bij Chinese migranten. Teneinde de klinische relevantie van
de screening vast te stellen zijn de resultaten van deze vijf onderzoeken gebundeld.49 Van de in totaal 4.423 deelnemers bleken er 264 (6 procent) HBsAg-positief (en dus drager). Van deze patiënten waren er 129 nieuw gediagnosticeerd.
Antivirale therapie werd gestart bij 32 van de 129 patiënten (25 procent); followup wegens hoog HBV-DNA of surveillance naar HCC werd noodzakelijk geacht
bij 64 patiënten (50 procent). De auteurs concluderen dat de screening op HBV
bij driekwart van de nieuw gevonden patiënten klinische impact had, wat overigens nog niet wil zeggen dat er sprake is van gezondheidswinst. Het is namelijk
niet bekend hoe bij deze mensen de screening het ziekteproces zou beïnvloeden.
Bestaande screeningsprogramma’s
In Nederland zijn er verschillende screeningsprogramma’s op HBV, gericht op
zwangere vrouwen, MSM, en sekswerkers.
Dankzij de bestaande zwangerschapsscreening, eventueel gevolgd door
actieve en passieve vaccinatie van het pasgeboren kind en door antivirale therapie tijdens de zwangerschap, is de verticale overdracht van HBV van moeder
naar kind volgens de commissie geen punt van zorg meer.
Seksuele overdracht van HBV komt nog wél voor, ondanks de screening op
HBV bij zowel onderzoek op geslachtsziekten als onderzoek in het kader van
vaccinatie tegen HBV van personen uit risicogroepen. Per jaar werden in Nederland ongeveer tweehonderd gevallen van acute HBV-infectie geregistreerd,
waarbij in ongeveer twee derde van de gevallen seksuele overdracht waarschijnlijk is. In 2015 was dit aantal teruggelopen tot 99.33 De commissie merkt op dat
onderrapportage hierbij niet uit te sluiten is. Zij onderschrijft dan ook het belang
van het protocol dat voorschrijft dat bron- en contactonderzoek wordt uitgevoerd
bij screening op HBV.
3.2.2

Nadelen van screening op HBV
Het effect van screening op een aandoening kan nadelig worden beïnvloed door
factoren als overdiagnose en lead time. De gevolgen hiervan kunnen zijn extra
(vervolg)onderzoek, overbehandeling, ongerustheid en een toename in de kosten.

44

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

Overdiagnose, lead time en overbehandeling
De commissie definieert overdiagnose als een diagnose die op zichzelf terecht
wordt gesteld, maar die niet leidt tot een verbetering van de prognose van de
patiënt. Daarvan is bijvoorbeeld sprake als de gevonden aandoening nooit tot
klachten zal leiden, in ieder geval niet voordat de patiënt overlijdt door een nietgerelateerde oorzaak. Overdiagnose kan leiden tot overbehandeling, wat een
risico op bijwerkingen en kosten met zich meebrengt. Het is onmogelijk om te
weten bij welke individuele patiënt er sprake zal zijn van overdiagnose en overbehandeling. Overdiagnose is daarmee een epidemiologisch gegeven waarvan de
omvang binnen een cohort alleen na langdurig (bij voorkeur levenslang) onderzoek kan worden geschat. De kans op overdiagnose en overbehandeling is groter
naarmate het onderliggende risico op (ernstige) ziekte kleiner is. Vanuit dat perspectief kan het van belang zijn om in plaats van de algehele bevolking gericht
risicogroepen te screenen die relatief vaak met een relatief ernstige ziekte te
maken hebben.
De bedoeling van screening is om de diagnose in een prognostisch gunstiger stadium te stellen. In het geval van HBV kan de tijd tussen diagnose en manifestatie
van de ziekte (lead time) vele jaren zijn en die tijd wordt door screening nog verder verlengd. Hierdoor moeten mensen (vaak veel) langer leven met de kennis
dat ze geïnfecteerd zijn met HBV, terwijl het nog maar de vraag is of hiermee
hun prognose inderdaad gunstiger zal zijn.
Bij het merendeel (80 procent) van de personen met chronische HBV zal zich
geen ziekte ontwikkelen. Screening op HBV brengt dan een infectie aan het licht
die nooit tot ziekte geleid zou hebben. Screening op HBV resulteert dus bij minimaal 80 procent van de chronisch geïnfecteerden tot overdiagnose en daarmee
tot meer (vervolg)onderzoeken, ongerustheid, behandeling en kosten dan zonder
screening. De commissie tekent daar wel bij aan dat de huidige striktere behandelcriteria er voor zorgen dat er van overbehandeling minder snel sprake zal zijn
dan voorheen.
De commissie beschouwt overdiagnose, lead time en overbehandeling als inherent nadeel van screening. Ook in het bevolkingsonderzoek naar borstkanker profiteert hooguit een op zeven vrouwen die daadwerkelijk gedurende hun leven
borstkanker zullen krijgen van screening.50

Screening op HBV

45

3.2.3

Conclusie
Volgens de commissie levert screening op HBV gevolgd door behandeling
gemiddeld gesproken gezondheidswinst op voor de HBV-geïnfecteerden die
daadwerkelijk ziek zouden worden. Zo vroeg mogelijke behandeling van de
chronisch HBV-geïnfecteerde personen heeft gemiddeld immers een gunstige
invloed op ziekte en sterfte als gevolg van HBV.
Van de chronisch HBV-geïnfecteerde personen krijgt slecht 20 procent daardoor daadwerkelijk gezondheidsklachten. De mogelijke gezondheidswinst heeft
dus betrekking op 20 procent van het totaal aantal dragers. De commissie
beschouwt dit echter als een nadeel dat inherent is aan screening. Bovendien is
niet te voorspellen wie van de HBV-dragers zal profiteren van screening.

3.3

Betrouwbaarheid en validiteit van screening op HBV
Een voorwaarde voor een verantwoord screeningsprogramma is de beschikbaarheid van een valide en betrouwbare screeningsstrategie. Essentieel daarbij is een
valide, door de beroepsgroep algemeen geaccepteerde, test die aanvaardbaar
wordt geacht voor de te screenen personen.

3.3.1

Is er een geschikte test om het hepatitis B-virus aan te tonen?
De microbiologische diagnostiek van HBV gebeurt in verschillende stappen,
bestaande uit een combinatie van serologische en moleculaire testen (zie paragraaf 3.3.3). De sensitiviteit en specificiteit van de tests die op dit moment worden gebruikt zijn volgens de commissie hoog.51,52 De diagnostiek berust op het
aantonen van antigenen en antistoffen tegen HBV in serum. Virusreplicatie is
aantoonbaar door het bepalen van de aanwezigheid van HBV-DNA. Er is breed
gedragen consensus over de interpretatie van de uitslagen.

3.3.2

Is de test aanvaardbaar?
Belangrijk binnen een programma voor screening op HBV is dat de gebruikte
test aanvaardbaar is voor de te screenen personen. Elementen die bij de aanvaardbaarheid van een screeningsmethode een rol spelen zijn onder meer de testmethode zelf, de gevolgen die het vernemen van de testuitslag heeft voor de
onderzochte persoon en het kennisniveau over HBV bij de te screenen personen.

46

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

De testmethode
Laboratoriumonderzoek naar infectie met HBV gebeurt in een kleine hoeveelheid bloed dat met een venapunctie kan worden afgenomen. De commissie vindt
dat een dergelijke bloedafname voor de deelnemers aan het programma aanvaardbaar is. Bij (ooit) injecterende drugsgebruikers (één van de mogelijke te
screenen groepen) wordt soms de voorkeur gegeven aan een speekseltest. De
commissie raadt dat af omdat, in vergelijking met het laboratoriumonderzoek
naar HBV in bloed, er minder kennis is over HBV-onderzoek in speeksel. Bovendien is speeksel als testmatrix lastig te standaardiseren.
De gevolgen van de testuitslag voor de onderzochte persoon
Een van de vragen die rijzen bij screening op HBV is of het aanvaardbaar is om
chronisch geïnfecteerde personen op te sporen en vervolgens een fors deel van
hen niet te behandelen. Naar schatting komt immers slechts 25 procent van de
personen met chronische HBV-infectie in aanmerking voor behandeling.49 De
helft van de patiënten wordt (conform de richtlijnen) een zorgtraject aangeboden
dat erop is gericht de kans te verkleinen dat de infectie leidt tot ziekte. Hiertoe
wordt regelmatig de concentratie van het ALAT in het bloed gemeten. Verder
worden adviezen verstrekt over het tegengaan van obesitas en/of metaboolsyndroom (hoge bloeddruk, suikerziekte, verhoogd cholesterol en overgewicht) en
over matiging van alcoholgebruik. De stelling dat veel mensen geen behandeling
wordt aangeboden klopt op zich wel, maar dat betekent niet dat ze geen zorg krijgen aangeboden. Wel is relevant of de (psychische) lasten van dat zorgtraject van
watchful waiting opwegen tegen de baten. De commissie vindt van wel; de ervaring van behandelaren in de commissie is dat goed geïnformeerde patiënten in de
huidige praktijk veelal goed kunnen omgaan met de onzekerheid. Natuurlijk
moet potentiële deelnemers voorafgaand aan de screening duidelijk worden
gemaakt dat een positieve testuitslag in de helft van de gevallen resulteert in
watchful waiting en dat een medische behandeling slechts bij ongeveer een kwart
nodig zal zijn.
3.3.3

Is de screeningstrategie betrouwbaar?
Een belangrijke voorwaarde voor het introduceren van screening is een betrouwbare screeningstrategie. De commissie rekent daartoe de complete keten van

Screening op HBV

47

diagnose, verwijzing en behandeling. Ook de samenwerking binnen die keten is
een punt van aandacht.
Laboratoriumdiagnostiek
Laboratoria
Naast medisch-microbiologische laboratoria en klinisch chemische laboratoria in
Nederland verzorgen ook buitenlandse medisch-microbiologische laboratoria
HBV-diagnostiek voor Nederlandse patiënten. In die diagnostische laboratoria
zijn verschillende testkits in gebruik. De commissie ziet dat niet als een probleem, mits de tests analytisch en klinisch zijn gevalideerd en de uitslagen kunnen worden gestandaardiseerd. De sensitiviteit en specificiteit van de
diagnostische technieken zijn zeer hoog (beide rond de 98 procent).53-55 Er zijn
in het verleden behoorlijke verschillen in de sensitiviteit van verschillende commercieel beschikbare DNA-tests beschreven, maar tegenwoordig gebruikt elk
laboratorium real-time PCR assays met hoge gevoeligheid.44 Er is breed gedragen consensus over de interpretatie van de uitslagen.56
Laboratoriumtechnieken
Bij onderzoek naar chronische HBV-infectie – in het kader van diagnostiek of
van screening – zijn twee types tests mogelijk, serologische en moleculair-genetische. De serologische tests richten zich op het aantonen van HBsAg en HBeAg
en op het aantonen van antistoffen tegen HBsAg, HBeAg en het HBV core antigeen. De moleculair-genetische tests richten zich op het aantonen van DNA van
HBV.
Microbiologische diagnostiek van HBV gebeurt in verschillende stappen die
bestaan uit een combinatie van de hier genoemde serologische en moleculairgenetische testen. Meestal is vier tot acht weken na besmetting HBsAg en vervolgens HBeAg in het bloed aantoonbaar. Daarna komt de antistofvorming tegen
HBcAg (anti-HBc) op gang: eerst immunoglobuline M antistoffen (IgM-antiHBc), later immunoglobuline G antistoffen (IgG-anti-HBc). Een positieve IgManti-HBc test kenmerkt een recente acute infectie of het opvlammen van een
chronische HBV-infectie. Bij klarende acute HBV-infectie komt eerst de antistofvorming tegen HBeAg (anti-HBe) op gang en enige weken tot maanden later ook
die tegen HBsAg (anti-HBs). Vervolgens verdwijnen HBsAg en HBeAg. Indien
HBsAg volledig is verdwenen en anti-HBs aantoonbaar is, wordt de patiënt als
genezen en levenslang immuun beschouwd. Als HBsAg minstens zes maanden

48

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

aantoonbaar blijft spreekt men van een chronische HBV-infectie. Zo’n chronische HBV-infectie verloopt in de regel eerst hoog-viremisch (er is veel HBVDNA aantoonbaar) met aanwezigheid van het HBeAg. In de loop der jaren treedt
meestal een partiële immuunrespons op, waarbij HBeAg verdwijnt, anti-HBe
opkomt en het HBV-DNA daalt. In zeldzame gevallen kan een genezen HBVinfectie door immuunsuppressie of immuundeficientie weer terugkomen.
Behandeling en behandelindicatie
Het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) verwijst in de nieuwe standaard
Virushepatitis alle patiënten met actieve chronische HBV-infectie en alle patiënten met chronische HCV-infectie voor behandeling door naar een behandelcentrum.57
Patiënten met chronische HBV-infectie krijgen passende zorg volgens de
richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen.22 Van
recente datum is de richtlijn van de American Association for the Study of Liver
Diseases.23
Behandelcentra
In Nederland zijn er op dit moment in ruim 45 ziekenhuizen centra voor de
behandeling van hepatitis. Die behandelcentra zijn gecertificeerd door de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen en de Nederlandse Internisten
Vereniging op grond van de aanwezigheid van expertise over onder meer virale
hepatitis. De behandelcentra hebben een dusdanige spreiding over Nederland dat
patiënten in alle regio’s in Nederland toegang kunnen hebben tot een behandelcentrum in de buurt. De commissie stelt dat er dan wel rekening mee moet worden gehouden dat de behandelcentra geen regiofunctie vervullen en dat de
ketenzorg richting de centra daarom niet geregeld is.
Zorgketen
De zorgketen voor HBV-patiënten (van diagnose naar behandeling en follow-up)
functioneert niet altijd voldoende.58 De auteurs signaleren knelpunten bij onder
meer de evaluatie en doorverwijzing na een positieve uitslag van de test op HBV.
Er zijn verschillende initiatieven genomen om knelpunten in de keten aan te pakken, bijvoorbeeld in de regio Arnhem.58

Screening op HBV

49

3.3.4

Conclusie
De commissie concludeert dat er een geschikte test is voor de screening op HBV
en dat deze test aanvaardbaar mag worden geacht voor de doelgroepen.
Wat de screeningsstrategie betreft oordeelt de commissie dat er in principe
voldoende faciliteiten zijn voor diagnose, behandeling en follow-up van chronische HBV-infectie en dat deze faciliteiten van goede kwaliteit zijn. Wel vindt de
commissie dat de zorgketen voor HBV-patiënten (van diagnose naar behandeling
en follow-up) nog niet overal voldoende functioneert.

3.4

Deelname aan screening op basis van geïnformeerde en vrijwillige
keuze
Deelname aan screening en vervolgonderzoek moet altijd vrijwillig zijn. Van
groot belang daarbij is om te zorgen voor adequate informatievoorziening. De
deelnemers moeten beschikken over voldoende kennis over de ziekte en over het
doel en de mogelijke gevolgen (de voor- en de nadelen) van screening. De commissie ziet hier voor HBV-screening verschillende aandachtspunten.
Zo gaat het bij de screening van migranten om groepen mensen met een zeer
uiteenlopende achtergrond, zowel wat taal als wat cultuur betreft. Dat brengt met
zich mee dat er over de benadering van de verschillende groepen moet worden
nagedacht: wat voor de ene groep goed werkt, kan bij de ander een tegengesteld
effect hebben.
Ook de vrijwilligheid van de keuze om de screening te ondergaan kan vooral
bij asielzoekers een onderwerp zijn dat aandacht verdient. Als het niet deelnemen
aan screening op HBV zou kunnen betekenen dat asielzoekers denken dat ze
geen verblijfstatus krijgen, is deelname aan screening voor hen moeilijk als vrijwillig te betitelen.
De commissie komt op de screening van migranten later terug.

3.4.1

Conclusie
De commissie concludeert dat een vrijwillige geïnformeerde keuze om (al dan
niet) screening op HBV te ondergaan met name bij migranten aandacht verdient.

50

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

3.5

Doelmatigheid van screening op HBV
In algemene zin is screening doelmatig als de voordelen opwegen tegen de nadelen en als de screeningsinterventie (als geheel) in proportie staat ten opzichte van
het gezondheidsprobleem. Ook moet het probleem niet op een andere (individueel en/of maatschappelijk) minder belastende wijze kunnen worden opgelost.
Vanuit het perspectief van doelmatigheid wordt het netto effect van screening
vaak uitgedrukt in het aantal mensen dat moet worden gescreend (number
needed to screen) om bijvoorbeeld een (voor kwaliteit gecorrigeerd) levensjaar te
winnen. Dat aantal wordt niet alleen beïnvloed door wetenschappelijke gegevens
over de effectiviteit van screening en behandeling (in een vroeger stadium), maar
ook door lokale factoren. Verschillende kostenaspecten van doelmatigheid (kosteneffectiviteit, budgetimpact, verdringingseffecten) worden beïnvloed door de
kosten van de screening en (zo nodig) vervolgonderzoek en de daaruit voortvloeiende behandeling. Al met al blijft het een subjectieve afweging of screenen
de moeite waard wordt geacht.

3.5.1

Gegevens over kosteneffectiviteit
Er is de commissie één Nederlands onderzoek bekend naar de kosteneffectiviteit
van screening op en behandeling van HBV. Vergeleken met niet-screenen leverde
het screenen en behandelen van migranten uit landen met een verhoogde HBVprevalentie een incrementele kosteneffectiviteitsratio op van 8.966 Euro per
QALY.59
Buitenlandse doelmatigheidsstudies naar screening op HBV zijn door de
andere situaties in die landen (met bijvoorbeeld verschillen in de prevalentie van
chronische HBV-infectie of in de patiëntenzorg) moeilijk naar ons land te vertalen. Uit een systematische review van onderzoek uit verschillende landen blijkt
overigens dat in Europa screening van zwangere vrouwen en van migranten kosteneffectief zou kunnen zijn.60 Het hier besproken Nederlandse onderzoek59
maakt deel uit van deze systematische review.

3.5.2

Conclusie
De commissie concludeert dat Nederlandse gegevens over de doelmatigheid van
screening op HBV beperkt beschikbaar zijn. Screening van zwangeren en eerstegeneratiemigranten uit landen met een verhoogde prevalentie van chronische
HBV-infectie zou kosteneffectief kunnen zijn.

Screening op HBV

51

3.6

Aanbevelingen
De commissie heeft de wetenschappelijke gegevens over infectie met HBV en
behandeling van chronische HBV-infectie beoordeeld. Vervolgens heeft zij aan
de hand van de door de Gezondheidsraad ontwikkelde kader beoordeeld of
screening op HBV is aangewezen. Hier geeft de commissie haar aanbevelingen
weer.

3.6.1

Landelijke screening
De commissie vindt landelijke screening op chronische HBV-infectie, bijvoorbeeld in de vorm van een landelijk programma, niet aangewezen. De commissie
baseert dat oordeel in de eerste plaats op de relatief lage prevalentie van chronische HBV-infectie in ons land: tussen de 0,1 en 0,4 procent. In de tweede plaats
is het oordeel gebaseerd op het feit dat naar de huidige inzichten 80 procent van
de geïnfecteerde personen niet ziek zal worden als gevolg van de chronische
HBV-infectie.
Ook voor groepen in Nederland met een mogelijk verhoogde HBV-prevalentie, bijvoorbeeld migranten uit landen waar chronische HBV-infectie relatief
vaak voorkomt, adviseert de commissie om geen landelijk programma op te zetten. De commissie beveelt aan deze groepen op een andere manier te benaderen.
Zij komt daar in de volgende paragrafen op terug. Eerst gaat de commissie in op
screening op HBV bij gezondheidszorgmedewerkers.

3.6.2

Screening van gezondheidszorgmedewerkers
De commissie vindt dat met het bestaande programma van screening en vaccinatie van risicolopende en risicovormende medewerkers in de zorg het risico op
HBV-infectie zeer sterk is teruggebracht. Aanvullende maatregelen zijn volgens
haar niet nodig.

3.6.3

Screening bij risicogroepen
De commissie constateert dat verschillende groepen voor wie chronische HBVinfectie een gezondheidsprobleem vormt of kan vormen nu niet altijd in de zorg
bekend zijn of soms niet de optimale zorg ontvangen. Met de nieuwe behandelmogelijkheden is ook bij een deel van hen naar alle waarschijnlijkheid gezondheidswinst te behalen, als de diagnose op tijd wordt gesteld. De commissie geeft

52

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

hier aan hoe de verschillende groepen moeten worden benaderd en onder wiens
verantwoordelijkheid die benadering valt.
De commissie adviseert om bij het vaststellen van de risicogroepen aan wie
screening moet worden aangeboden als grenswaarde te hanteren een prevalentie
van chronische HBV-infectie in de risicogroep (in het land van herkomst) van
2 procent. De commissie sluit daarmee aan bij de WHO – die een prevalentie
van 2 procent of meer verhoogd noemt – en de Amerikaanse Centers of Disease
Control and Prevention die dat percentage hanteert als grenswaarde.61
De commissie benadrukt dat verbetering van de op dit moment nog niet optimaal ingerichte zorgketen essentieel is voor het welslagen van screening op
HBV.
(Ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers
De prevalentie van chronisch HBV-infectie bij (ooit) regelmatig injecterende
drugsgebruikers is hoog. Dat geldt eens te meer als zij hiv-positief zijn. De commissie acht het noodzakelijk (ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers op
chronische HBV-infectie te onderzoeken. Bij een aangetoonde chronische HBVinfectie moet worden beoordeeld of behandeling noodzakelijk is of dat met
monitoring kan worden volstaan.
De commissie ziet chronische HBV-infectie bij (ooit) regelmatig injecterende
drugsgebruikers als een gevolg van de verslaving. Zij vindt daarom dat de case
finding bij deze groep valt onder de zorgplicht binnen de kaders van de reguliere
verslavingszorg. De commissie benadrukt dat instellingen in de verslavingszorg
deze taak dienen op te pakken.
Naar schatting 30 procent van de (ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers is niet via de reguliere verslavingszorg bereikbaar. Mogelijk zijn deze
mensen te vinden via maatschappelijke opvang, via de huisarts of via een penitentiaire inrichting. De commissie beveelt aan dat ook hier de betreffende partijen de screening van (ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers op HBV
oppakken.
Mannen die seks hebben met mannen
De prevalentie van chronische HBV-infectie bij MSM is hoger (0,6 procent) dan
bij de algehele bevolking. Waarschijnlijk is het aan het screenings- en vaccinatieprogramma in deze groep te danken dat de prevalentie nu lager is dan de zojuist
genoemde grenswaarde van 2 procent. In deze risicogroep speelt het besmettingsrisico voor derden een relatief grote rol. Screening op HBV bij MSM is

Screening op HBV

53

onderdeel van het bij deze groep lopende vaccinatieprogramma tegen HBV. De
commissie benadrukt ook hier het belang van het doorgeleiden naar relevante
zorg als een onderdeel van de zorgketen.
Eerstegeneratiemigranten uit landen met verhoogde HBVprevalentie
Uit onderzoek naar de prevalentie van chronische HBV-infectie bij eerstegeneratiemigranten uit landen met een verhoogde HBV-prevalentie blijkt dat de
prevalentie bij de mensen die naar ons land zijn gekomen gemiddeld hoger is dan
bij de Nederlandse bevolking, maar vaak lager is dan in het land van herkomst.
De commissie vindt daarom dat een landelijk screeningsprogramma naar HBV
bij alle migranten niet aangewezen is. De commissie adviseert wel eerstegeneratiemigranten uit landen met een verhoogde HBV-prevalentie op een andere
manier onderzoek naar HBV aan te bieden. Bij de bespreking daarvan de maakt
zij onderscheid tussen de migranten die al langere tijd in ons land verblijven (bijvoorbeeld de mensen die destijds als bootvluchteling uit Vietnam kwamen) en de
migranten die zich nu ons land vestigen of willen vestigen (bijvoorbeeld de asielzoekers).
Migranten die al langere tijd in ons land verblijven
De commissie adviseert het onderzoek naar HBV bij eerstegeneratiemigranten
uit landen met verhoogde HBV-prevalentie te laten plaatsvinden als case finding
bij de huisarts, met de NHG-standaard als richtlijn.57 De richtlijn zal in de uitvoering moeten worden uitgebreid met een zogenoemde landenlijst van landen
met een verhoogde prevalentie van chronische HBV-infectie.
In plaatsen of regio’s waar relatief veel hier al lang verblijvende eerstegeneratiemigranten uit landen met verhoogde HBV-prevalentie wonen, adviseert de
commissie een lokaal of regionaal screeningsprogramma op te zetten. Eerdere
initiatieven hebben laten zien dat op die manier chronisch geïnfecteerden kunnen
worden opgespoord, hoewel de opbrengst soms ook tegenviel. Zo’n programma
zou daarom eventueel kunnen plaatsvinden gedurende een proefperiode.
Een dergelijk screeningsprogramma zou volgens de commissie het beste in
handen kunnen worden gelegd van lokaal of regionaal werkende instellingen
voor de gezondheidszorg. Wel moeten dan alle betrokken partijen, waaronder
de landelijke overheid, hun inhoudelijke en bestuurlijke verantwoordelijkheid
nemen. Bij het organiseren van een screeningsprogramma moet niet alleen rekening worden gehouden met de eerder gedefinieerde grenswaarde voor een ver-

54

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

hoogde prevalentie van chronische HBV-infectie bij de te onderzoeken groep,
maar ook met de mogelijkheid dat een deel van de dragers bijvoorbeeld al in de
pilotprojecten is opgespoord. Ook moeten eisen worden gesteld aan ketenzorg,
kwaliteitsbewaking en registratie en monitoring van patiënten. Registratie en
monitoring zijn ook van belang als het zou gaan om een screeningsprogramma
met een proefperiode en als moet worden bepaald of de opbrengst (in specifieke
groepen) nog voldoende hoog is. Als laatste aandachtpunt voor een dergelijk
screeningsprogramma noemt de commissie de diversiteit van de betreffende
groepen migranten. Het betreft verschillen in geboorteland, in taal, in sociaalculturele achtergrond, in de periode dat de migranten in Nederland verblijven en
de mate waarin ze geïntegreerd zijn in onze samenleving.
Dergelijke lokale of regionale programma’s voor screening op HBV kunnen
vergunningplichtig zijn in het kader van de Wbo en aanvragen daartoe moeten
dan ook ter beoordeling worden ingediend bij het ministerie van VWS.
Migranten die zich nu in ons land vestigen of willen vestigen
Bij de migranten die zich nu in ons land willen vestigen maakt de commissie
onderscheid tussen mensen die zich hier vrij kunnen vestigen en asielzoekers.
De commissie adviseert om migranten afkomstig uit landen met een verhoogde HBV-prevalentie die zich vrij in ons land kunnen vestigen op individueel
niveau onderzoek naar HBV aan te bieden. De commissie denkt dat het onderzoek naar HBV bij deze migranten het beste kan plaatsvinden als case finding bij
de huisarts, met de NHG-standaard als richtlijn57, uitgebreid met een zogenoemde landenlijst van landen met een verhoogde prevalentie van chronische
HBV-infectie.
Evenals bij de in ons land gevestigde migranten adviseert de commissie bij
asielzoekers over te gaan tot het aanbieden van screening op HBV tijdens de toelatingsprocedure, mits aan de screening de mogelijkheid van zorg en behandeling
volgens de geldende richtlijnen wordt gekoppeld. Ook hier beveelt zij een grenswaarde van 2 procent prevalentie aan.
De commissie plaatst hierbij de volgende kanttekeningen. Het regelmatig
verhuizen van asielzoekers gedurende de aanvraagprocedure zal de screening en
de zorgketen logistiek bemoeilijken (zie paragraaf 3.3.3).
Als aan de voorwaarde van behandeling niet kan worden voldaan, en asielzoekers tijdens de aanvraagprocedure derhalve niet op HBV worden gescreend,
blijft het risico op overdracht in de centra bestaan. De commissie beveelt daarom
aan dat in het kader van de voorlichting aan asielzoekers ook aandacht wordt
besteed aan het risico van seksuele overdracht van HBV.

Screening op HBV

55

3.6.4

Onderzoek en monitoring
Gegevensverzameling
De commissie adviseert een landelijk registratiesysteem op te zetten om gegevens te verzamelen over alle personen die zijn geïnfecteerd met HBV of HCV.
De verzamelde gegevens kunnen ook worden gebruikt voor evaluatie van de
screening. Dan zijn wel andere gegevens, bijvoorbeeld over de deelname, van
belang.

56

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

Hoofdstuk

4
Screening op HCV

In dit hoofdstuk staat de vraag centraal of screening op HCV wenselijk is. De
commissie heeft om die vraag te beantwoorden de verschillende onderdelen van
het afwegingskader voor HCV doorlopen.
4.1

Ernst en omvang van de ziektelast door HCV
De vraag of een aandoening een belangrijk gezondheidsprobleem vormt valt uiteen in twee deelvragen: is het ziektebeloop (potentieel) ernstig en komt de aandoening vaak voor? Om de eerste vraag te beantwoorden beschrijft de commissie
in dit hoofdstuk de aandoening met zijn natuurlijk beloop, de ziektelast die daardoor kan ontstaan en de kans op (vroegtijdige) sterfte als gevolg van chronische
HCV-infectie, de behandelmogelijkheden en de mogelijkheden van vaccinatie.
Zij beantwoordt de tweede vraag door te bespreken hoe vaak de infectie voorkomt en hoe vaak infectie leidt tot ziekte en sterfte. Zij maakt daarbij onderscheid tussen de algehele bevolking en risicogroepen voor chronische HCVinfectie.
Separaat gaat de commissie bij beide deelvragen in op de kans op overdracht
van HCV naar derden, in het geval van infectieziekten onderdeel van de vraag
naar de ernst van de aandoening.

Screening op HCV

57

4.1.1

De aandoening
In deze paragraaf schetst de commissie chronische HCV-infectie als aandoening
door achtereenvolgens het natuurlijk beloop van de infectie, de ziektelast en
sterfte aan chronische HCV-infectie en de overdracht van HCV te bespreken. Om
verschillende redenen is dat niet eenvoudig. Zo is bij een acute HCV-infectie
vaak geen sprake van ziekteverschijnselen.
Natuurlijk beloop
Na een acute HCV-infectie kan een chronische infectie oftewel dragerschap ontstaan. Daarvan is sprake als de infectie ten minste zes maanden blijft bestaan en
viruseiwit aantoonbaar is. Dat treedt op bij ongeveer 80 procent van de geïnfecteerde volwassenen en 50 procent van de geïnfecteerde kinderen. In de overige
gevallen verdwijnt de infectie met HCV zonder behandeling uit het bloed (‘klaring’). Spontane klaring van het virus kan ook na zes maanden optreden, maar dit
is zeldzaam.62
Dragers van HCV zijn zich vaak niet bewust van de chronische infectie
omdat deze weinig of zelfs geen klachten geeft. Zij blijven echter wel een mogelijke bron van besmetting met HCV. Dit risico speelt vooral bij MSM, rond de
geboorte van kinderen van geïnfecteerde moeders en bij mensen die werkzaam
zijn in de zorg.
HCV kan een chronische ontsteking in de lever veroorzaken, waardoor op
den duur littekenweefsel in de lever (fibrose) kan ontstaan. Hierbij zijn verschillende stadia te onderscheiden, lopend van F0 (geen fibrose) tot en met F4 (de
meest uitgebreide vorm van fibrose, ook wel cirrose genoemd).
Cirrose ontstaat pas lange tijd (tien tot veertig jaar) na het moment van
besmetting bij vijf tot twintig procent van de dragers van HCV. Diverse factoren
vergroten de kans op het ontwikkelen van fibrose en de snelheid waarmee verder
gevorderde stadia worden bereikt. Het gaat deels om algemene kenmerken zoals
(relatief hoge) leeftijd ten tijde van de acute infectie of (mannelijk) geslacht. Ook
leefstijlfactoren (alcoholgebruik, obesitas) en comorbiditeit (diabetes mellitus,
coïnfectie met hiv) vergroten de kans op en snelheid van het ontwikkelen van
fibrose. Mensen die geïnfecteerd zijn met zowel hiv als HCV vertonen een
snellere progressie naar cirrose.63 Omdat sommige van deze factoren (diabetes
mellitus, obesitas) tegenwoordig vaker voorkomen is de kans op leverziekte na
chronische HCV-infectie toegenomen.64 Als zich uiteindelijk klachten openbaren

58

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

is dat vaak lange tijd na de besmetting en in een relatief vergevorderd stadium
van chronische HCV-infectie.
Ziektelast en sterfte
Een besmetting met HCV leidt zoals hiervoor aangegeven in de acute onstekingsfase meestal niet tot ziekteverschijnselen. Symptomen zoals geelzucht
treden tijdens de acute ontsteking op bij minder dan 10 procent van de geïnfecteerde mensen. Ook van de dragers wordt slechts een deel (uiteindelijk) ziek. Het
grootste risico komt voort uit het (uiteindelijk) ontstaan van levercirrose, met als
gevolg daarvan leverfalen of levercelkanker. Chronische HCV-infectie kan ook
gepaard gaan met andere aandoeningen, bijvoorbeeld diabetes mellitus.65 Een
HCV-infectie bij patiënten met diabetes mellitus leidt sneller tot fibrose en cirrose. Tegelijkertijd kan een chronische HCV-infectie insulineresistentie uitlokken.66,67
Het percentage chronisch geïnfecteerde personen bij wie zich een ernstige
HCV-gerelateerde ziekte ontwikkelt wordt geschat op twintig procent;68 in dit
advies houdt de commissie dat percentage aan. Het percentage mensen dat ziek
wordt zou in de toekomst verder kunnen oplopen. Dat hangt samen met de relatief korte tijd dat het virus is geïdentificeerd en met het steeds vaker voorkomen
van bijvoorbeeld diabetes mellitus en obesitas. Het is niet te voorspellen bij wie
van de dragers zich HCV-gerelateerde ziekte zal ontwikkelen.
Chronische HCV-infectie is samen met chronische HBV-infectie in de westerse wereld de belangrijkste oorzaak van eindstadium leverziekte, primaire
levercelkanker en aan de lever gerelateerde sterfte.62,69
Leverziekte
Een gevolg van een chronische HCV-infectie is het ontstaan van leverziekten, in
eerste instantie leverfibrose. De fibrose kan verergeren en uiteindelijk leiden tot
cirrose. Ter compensatie van het door cirrose ontstane functieverlies kan de lever
eerst in omvang toenemen en vervolgens, als de groei niet resulteert in herstel
van de functie, weer krimpen; men spreekt dan van gedecompenseerde levercirrose. Deze kan leiden tot leverfalen. Dit leverfalen leidt tot ernstige morbiditeit.
Behalve meer algemene verschijnselen als misselijkheid, braken, buikpijn en
vermoeidheid kunnen in dit stadium ook neurologische verschijnselen optreden
zoals apathie, sufheid en verwardheid.

Screening op HCV

59

Leverkanker
Chronische HCV-infectie is geassocieerd met een sterk toegenomen kans op
HCC.70 Bij patiënten met cirrose als gevolg van chronische HCV-infectie is de
kans op HCC veel groter dan bij patiënten met alleen fibrose.70,71 Primaire levercelkanker kent een slechte prognose: 75 procent van de patiënten overlijdt binnen twee jaar na de diagnose.16 De vijfjaarsoverleving is 15 procent en de
tienjaarsoverleving 8 procent.
Het aantal diagnoses van primaire levercelkanker is de afgelopen jaren sterk
gestegen: van 223 in 2000 naar 549 in 2015.17 De Nederlandse kankerregistratie
maakt geen onderscheid naar de oorzaak van HCC. Toch wordt aangenomen dat
deze stijging mede is veroorzaakt door een cohorteffect als gevolg van HCVinfectie van mensen in de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw en door
comorbiditeit. De toename in opportunistische screening, screening buiten centrale reguliere (klinische) afspraken daarover, kan ook een rol spelen.
Sterfte
Uit cohortonderzoek blijkt dat een groep mensen met chronische HCV-infectie
gedurende de onderzoeksperiode gemiddeld een grotere kans op sterfte heeft dan
een controlegroep zonder HCV.72 Die grotere kans op sterfte was het meest uitgesproken bij jongere mensen; sterfte door een andere dan een levergerelateerde
oorzaak trad hier het vaakst op. Een vergelijkbaar beeld komt naar voren uit
ander onderzoek. Daar bleek de sterfte onder mensen met chronische HCV-infectie in 75 tot 80 procent van de gevallen een andere dan een levergerelateerde oorzaak te hebben.73 In het geval van chronisch geïnfecteerde (ooit) regelmatig
injecterende drugsgebruikers zijn complicaties vaak gerelateerd aan het drugsgebruik.74
Zoals in hoofdstuk 3 al is beschreven wordt sterfte als gevolg van hepatitis in
Nederland niet afzonderlijk geregistreerd. Onderzoekers schatten (met aanzienlijke onzekerheid) dat er in de periode tussen 2002 en 2012 jaarlijks tussen de
350 en 600 mensen aan chronische HBV- of HCV-infectie zijn overleden.18
Overdracht
Overdracht van HCV gebeurt meestal via bloed-bloedcontact. Dat contact kan
plaatsvinden door blootstelling aan geïnfecteerde bloedproducten of transplantaten, door prikaccidenten of – bij injecterend drugsgebruik – door het delen van
injectienaalden. Werkers in de gezondheidszorg kunnen tijdens hun beroepsbeoe-

60

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

fening HCV oplopen en dit overdragen naar patiënten. Overdracht kan voorts
rond de geboorte optreden van moeder naar kind. Overdracht via seksueel contact komt zelden voor, behalve bij – veelal hiv-positieve – MSM.75 Het risico op
overdracht is bij HCV dan ook een stuk kleiner dan bij HBV.
4.1.2

Behandeling
De behandeling van een patiënt met chronische HCV-infectie heeft vooral als
doel de gevolgen – levergerelateerde ziekte en sterfte – bij de patiënt te beperken
(secundaire preventie). Tot een aantal jaar geleden bestond de behandeling van
een chronische HCV-infectie uit een combinatie van wekelijkse injecties van
PEG-IFN en tweemaal daags oraal ribavirine. Deze behandeling duurde lang (24
tot 48 weken), was matig succesvol en ging gepaard met veel bijwerkingen.76-78
Met de komst van direct werkende antivirale middelen (direct acting antivirals,
DAA’s) kan de duur van de behandeling aanzienlijk worden verkort, is de genezingskans toegenomen en zijn er minder bijwerkingen. De commissie bespreekt
hier de behandelresultaten behaald met deze nieuwe middelen en vergelijkt die
met de oude. Eerst gaat zij in op de bij dit onderzoek gehanteerde uitkomstmaten.
Intermediaire uitkomstmaat: sustained virological response (SVR)
Het doel van de behandeling van chronische HCV-infectie is om door eliminatie
van het virus de ziekte en sterfte te verminderen. Onderzoek naar de mate waarin
dit doel wordt behaald is lastig op te zetten en duurt lang. In veel onderzoek naar
behandeling van chronische HCV-infectie is daarom gekozen voor een intermediaire uitkomstmaat: de aanhoudende eradicatie van het virus, uitgedrukt in de
zogeheten sustained virological response (SVR). SVR is gedefinieerd als de
afwezigheid van HCV-RNA in serum op, afhankelijk van het onderzoek, 12 of
24 weken na het stoppen van de behandeling. Over de betekenis van SVR voor
het verband tussen behandeling en klinische uitkomstmaten als ziekte en sterfte
is discussie; de commissie komt daar later op terug.
Behandeling en sustained virological response
Het oudere onderzoek met SVR als uitkomstmaat is vooral uitgevoerd met PEGIFN en ribavirine als behandelingsmethoden. De laatste jaren komen er in hoog
tempo onderzoeksresultaten beschikbaar met DAA’s. Dit zorgt er voor dat de
behandelvoorschriften regelmatig worden aangepast. Voor de precieze beschrij-

Screening op HCV

61

ving daarvan verwijst de commissie daarom naar het richtsnoer zoals dat door
verschillende groepen behandelaars is opgesteld.79
De behandeling van chronische HCV-infectie met een combinatie van wekelijkse injecties met PEG-IFN en tweemaal daags oraal ribavirine resulteerde in
ongeveer 50 procent van de gevallen in SVR.80 Dit percentage was afhankelijk
van het HCV-genotype. Het effect van behandeling van mensen met chronische
HCV-infectie met DAA’s is aanzienlijk groter: na een behandelduur van 12 tot 24
weken wordt bij 75 tot 100 procent van de gevallen SVR bereikt.81 Het daadwerkelijke percentage SVR is afhankelijk van verschillende factoren, zoals het combineren van verschillende DAA’s of van DAA’s met ribavirine, het HCVgenotype, of het moment in het ziekteproces waarop de behandeling wordt
gestart.
Onderverdeling van de behandelresultaten naar stadium van ziekte laat zien
dat behandeling van patiënten zonder cirrose vaker resulteert in SVR dan behandeling van patiënten met cirrose. Dat geldt voor zowel de oudere behandelmethodes als voor behandeling met DAA’s.82,83 Er zijn geen duidelijke verschillen
in behandelresultaten tussen de verschillende fibrosestadia.
Sustained virological response en klinische eindpunten
Er is veel onderzoek gedaan naar de betekenis van het bereiken van SVR voor de
patiënt, uitgedrukt in het verband tussen SVR en klinische eindpunten. De commissie geeft daarvan hier een overzicht, waarbij zij onderscheid maakt tussen de
gevolgen van het behalen van SVR voor sterfte, voor ziekte, en voor histologische afwijkingen in de lever van HCV-patiënten. Wegens de korte tijd dat de
DAA’s in gebruik zijn is de commissie vooral afhankelijk van de behandelresultaten met de oudere middelen. De commissie verwijst bij dit overzicht vooral
naar recent verschenen reviews en metanalyses.
Sterfte
Uit een recent verschenen metanalyse van onderzoek met de oudere middelen
blijkt dat het behalen van SVR de vijfjaarsoverleving verbetert.84 Die verbetering
trad niet alleen op bij chronisch HCV-geïnfecteerde patiënten in het algemeen
(dus onafhankelijk van het fibrosestadium), maar ook – en zelfs in sterkere mate
– bij patiënten met ernstige fibrose of zelfs cirrose en bij patiënten die met zowel
HCV als hiv waren geïnfecteerd. Ondanks de sterkere relatieve afname bleef de
absolute sterfte in de groep patiënten met ernstige fibrose of cirrose wel groter.

62

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

Ziekte
Het behalen van SVR is gerelateerd aan een afgenomen incidentie van HCC. Dat
bleek niet alleen uit Westerse cohortonderzoeken (voor een overzicht zie85), maar
ook uit een metanalyse van vooral Japans onderzoek.86 In Japan is in vergelijking met het Westen de incidentie van HCC bij patiënten met chronische HCVinfectie hoger.
Kwaliteit van leven
Mensen met chronische HCV-infectie scoren lager in onderzoek naar de kwaliteit
van leven dan mensen zonder HCV. Kennis over het geïnfecteerd zijn draagt daar
aan bij: uit onderzoek blijkt dat chronische HCV-geïnfecteerden met kennis van
die infectie lager scoren dan geïnfecteerden die niet weten dat ze zijn geïnfecteerd. Uit een systematische review uit 2005 (dus nog van vóór de tijd van de
DAA’s) blijkt dat het behalen van SVR na behandeling zorgt voor een verbetering in de kwaliteit van leven.87 De commissie verwacht dat de effectieve behandeling met DAA’s ook voor een verbetering in de kwaliteit van leven zal zorgen.
Discussie over SVR als intermediaire uitkomstmaat
Verreweg de meeste gegevens over het effect van behandeling van chronische
HCV-infectie met SVR als eindpunt zijn afkomstig uit observationeel onderzoek.
Een nadeel daarvan is dat verstorende factoren niet zijn uit te sluiten en het verband tussen SVR en klinische uitkomstmaten daardoor niet eenvoudig oorzakelijk is te duiden. RCT’s naar de behandeling van chronische HCV-infectie zijn er
veel minder; de resultaten daarvan variëren en er is discussie over sommige uitkomsten. Het gevolg hiervan is dat de werkzaamheid (efficacy) van de oudere
middelen met klinische uitkomstmaten niet definitief is vastgesteld en dat SVR
als intermediaire uitkomstmaat dus met onzekerheid blijft omgeven.88,89
Om verschillende redenen zullen er volgens de commissie nooit RCT’s
komen naar DAA’s tegen chronische HCV-infectie met klinische uitkomstmaten.
Het (voor langere tijd) onthouden van een waarschijnlijk werkzame behandeling
aan patiënten wordt immers ethisch als een onoverkomelijk bezwaar gezien. In
de behandelrichtlijnen staat dan ook de aanbeveling alle mensen met chronische
HCV-infectie voor behandeling met DAA’s in aanmerking te laten komen.79 De
commissie verwacht dat gegevens over het effect van DAA’s op klinische uitkomstmaten wel door middel van monitoring van patiënten kunnen worden verzameld. Zij komt daar later op terug.

Screening op HCV

63

Bijwerkingen
De tot nu toe bekende bijwerkingen van behandeling van mensen met chronische
HCV-infectie met DAA’s zijn relatief mild (bijvoorbeeld hoofdpijn, misselijkheid en vermoeidheid).90 Omdat deze middelen pas sinds het begin van 2015 op
grotere schaal zijn voorgeschreven is over bijwerkingen op de langere termijn
nog niets bekend.
Resistentie
DAA’s kunnen resistentie in de hand werken, en het ontstaan van resistentiegeassocieerde varianten van HCV tegen individuele DAA’s is beschreven. De
mogelijkheid van resistentie staat overigens het succes van behandeling met
DAA’s niet in de weg, ook omdat deze middelen meestal in combinatie worden
toegediend.
4.1.3

Vaccinatie
Er is geen vaccin tegen HCV voor gebruik geregistreerd.

4.1.4

Komt de aandoening vaak voor?
Aan de orde komen in deze paragraaf hoe vaak chronische HCV-infectie in de
algehele bevolking en bij specifieke (risico)groepen voorkomt (de prevalentie),
de mate waarin chronische HCV-infectie leidt tot ziekte en sterfte en de mate
waarin HCV wordt overgedragen naar derden.
Chronische HCV-infectie in de algehele bevolking
In Nederland komt chronische HCV-infectie in vergelijking met het buitenland
weinig voor. In 1997 schatte de Gezondheidsraad de prevalentie van chronische
HCV-infectie in de algehele bevolking van Nederland op tussen de 0,1 en 0,4
procent.5 Dat betekent dat er in Nederland gemiddeld naar schatting 34.000
(17.000 tot 67.000) mensen zijn met chronische HCV-infectie. In verschillende
onderzoeken is deze schatting bevestigd.91-93 Een onderzoek naar chronische
HCV-infectie bij de bevolking van Amsterdam in 2004 kwam tot een hogere prevalentie: 0,6 procent.37 Uit een modelmatige analyse uit 2013 op basis van verschillende Nederlandse studies bleek een prevalentie van chronische HCV-

64

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

infectie bij personen die (ogenschijnlijk) geen risicofactoren hadden van 0,05
procent.94,95
Door in het verleden genomen maatregelen, bijvoorbeeld het testen van
bloeddonors op HCV, vindt er in de algehele bevolking nauwelijks nog overdracht van het virus plaats en neemt de prevalentie af.96
Vroegere (mogelijke) risicogroepen
Patiënten die vóór 1990 een bloedtransfusie of orgaantransplantatie
hebben ondergaan
Bloeddonors worden sinds 1990 getest op HCV. Dat betekent dat mensen die
voor die tijd een bloedtransfusie hebben ontvangen, als gevolg daarvan een
infectie met HCV kunnen hebben opgelopen. Het gaat daarbij niet alleen om
zogeheten polytransfusées, bijvoorbeeld hemofiliepatiënten en hemodialysepatiënten, maar ook om personen die een incidentele transfusie hebben ondergaan. Een groot deel van deze personen is al opgespoord en op HCV onderzocht.
In eerdere adviezen heeft de Gezondheidsraad in dit verband geconcludeerd dat
een zogeheten generale lookback (een onderzoek naar alle vroegere ontvangers
van een bloedproduct) weinig efficiënt zou zijn en op te grote praktische bezwaren zou stuiten.5,6
Ook donors van ander lichaamsmateriaal (orgaandonors, maar ook bijvoorbeeld spermadonors) worden tegenwoordig getest op HCV. De screening van
lichaamsmaterialen is per vakgebied geregeld; die van sperma en eiceldonors bijvoorbeeld verloopt via IVF-protocollen. Ook hier geldt dat patiënten die voor de
ingangsdatum van de tests een transplantaat hebben ontvangen, besmet kunnen
zijn geraakt met HCV. Ontvangers van een transplantaat zijn vrijwel zonder uitzondering nog onder specialistische controle of behandeling. Bij andere categorieën ontvangers van lichaamsmateriaal is dat niet het geval.
Eenmalig of incidenteel injecterende druggebruikers
Injecterend drugsgebruik is in Nederland vooral een probleem uit het verleden: de
piek in het injecterend gebruik van met name heroïne ligt tussen de jaren zestig en
tachtig van de vorige eeuw. De commissie onderscheidt de destijds eenmalig of
incidenteel injecterende drugsgebruikers van de (ooit) regelmatig injecterende
drugsgebruikers; op de laatste komt zij in de volgende paragraaf terug. Bij de destijds eenmalig of incidenteel injecterende drugsgebruikers gaat het veelal om in
de maatschappij geïntegreerde en participerende personen. Die zijn zeer moeilijk

Screening op HCV

65

of niet te identificeren, waardoor er over de omvang en de prevalentie geen gegevens bekend zijn.
Overige in eerdere adviezen van de Gezondheidsraad beschreven
groepen
In het eerste advies over HCV beschreef de Gezondheidsraad verschillende handelingen die een hoger risico op HCV-infectie met zich mee zouden kunnen
brengen.5 De raad noemde daarbij niet alleen iatrogene overdracht zonder aanwijsbaar bloed-bloedcontact en na tandheelkundige ingrepen, maar ook overdracht via gemeenschappelijk gebruik van badkamerartikelen en via het laten
plaatsen van een tatoeage of piercing. De conclusie was destijds dat de maatregelen die waren genomen om verspreiding van HBV en hiv tegen te gaan ook
afdoende zouden zijn voor HCV. Naleving van die maatregelen was daarbij uiteraard van belang. De huidige commissie onderschrijft die conclusies. Wel merkt
zij op dat het in het buitenland laten aanbrengen van tatoeages of piercings nog
steeds risicovol kan zijn.
Huidige (mogelijke) risicogroepen
(Ooit) injecterende druggebruikers
De prevalentie van chronische HCV-infectie bij (ooit) regelmatig injecterende
drugsgebruikers is hoog, zeker als zij hiv-positief zijn. Gegevens hierover uit
verschillende bronnen zijn gebruikt als input bij modellering aan de HCV-prevalentie.94 De prevalentie van chronische HCV-infectie bij hiv-negatieve (ooit)
regelmatig injecterende drugsgebruikers liep uiteen van 47 procent (94 van de
199 onderzochte personen) tot 78 procent (160/204).97,98 De prevalentie van
chronische HCV-infectie bij hiv-positieve (ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers, in ons land naar schatting een groep van een paar honderd personen,
liep uiteen van 92 procent (294/321) tot wel 96 procent (47/49).98,99
Sinds de start met spuitomruilprogramma’s is het gebruik van schone naalden
gebruikelijk geworden en komt overdracht van HCV bij injecterend drugsgebruik weinig voor. De groep (ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers die
chronisch geïnfecteerd is met HCV, zal door die afgenomen aanwas en het
natuurlijk verloop kleiner worden.

66

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

Mannen die seks hebben met mannen
Overdracht van HCV via seksueel contact treedt zelden op, behalve bij – veelal
hiv-positieve – MSM. De prevalentie van chronische HCV-infectie bij hiv-positieve MSM is 12 procent.100 Bij MSM treden ook acute HCV-infecties regelmatig op: in 2014 was de incidentie 3,7 diagnoses per 1.000 persoonsjaren. Het
gezondheidsrisico van een HCV-hiv coïnfectie is groter dan bij een op zichzelf
staande HCV-infectie, omdat bij deze patiënten de progressie van chronische
HCV-infectie is versneld (zie paragraaf 4.1.1). Een aanzienlijk deel (33 procent)
van de hiv-positieve MSM die voor een chronische HCV-infectie werd behandeld bleek binnen twee jaar opnieuw een HCV-infectie te hebben opgelopen.101
De commissie noemt hier ook de hiv-negatieve MSM: er zijn casus van chronische HCV-infectie bij hiv-negatieve MSM beschreven.102 Hoewel de prevalentie van chronische HCV-infectie bij hiv-negatieve MSM vergelijkbaar is met die
van de Nederlandse bevolking (0,4 procent103) en het (zover nu bekend) om
kleine aantallen gaat – op dit moment rond de twintig patiënten – vindt de commissie deze bevinding belangrijk. De recente meldingen kunnen duiden op een
toenemende prevalentie. Monitoring is volgens de commissie noodzakelijk.
Migranten uit landen met een verhoogde HCV-prevalentie
Veel van het onderzoek naar de prevalentie van chronische HCV-infectie in het
buitenland is uitgevoerd met alleen de anti-HCV-test. Een positieve testuitslag is
daar vaak niet geconfirmeerd door middel van immunoblot of RNA-test, die een
betere maat geeft voor de prevalentie van HCV. Door het gebruik van alleen de
anti-HCV-test wordt de prevalentie van chronische HCV-infectie overschat (zie
4.3.3). Een vergelijking van onderzoek met de anti-HCV en de HCV-RNA liet
zien dat de prevalentie als die wordt bepaald met de HCV-RNA-test slechts 70
procent bedraagt van de prevalentie bepaald met de anti-HCV-test.104 Daar komt
bij dat veel (ouder) onderzoek naar HCV in lage- en middeninkomenslanden is
uitgevoerd met anti-HCV-tests van mindere specificiteit.
De wereldwijde prevalentie van chronische HCV-infectie kent een grote variatie.104,105 De prevalentie van chronische HCV-infectie bij in Nederland verblijvende eerstegeneratiemigranten uit landen waar chronische HCV-infectie veel
voorkomt blijkt groter dan bij de algehele Nederlandse bevolking.42,92 Tegelijkertijd blijkt de HCV-prevalentie bij die migranten vaak lager te zijn dan in hun
land van herkomst.43,92 Bij tweedegeneratiemigranten (in Nederland geboren
personen waarvan ten minste één ouder afkomstig is uit het buitenland) is de
HCV-prevalentie vergelijkbaar met de algehele bevolking: 0,2 procent.92

Screening op HCV

67

Er zijn volgens de commissie verschillende verklaringen mogelijk voor de
verschillen in prevalentie tussen inwoners van de landen waar de prevalentie
van chronische HCV-infectie verhoogd is en de uit die landen afkomstige
Nederlandse migranten. Naast de al genoemde overschatting van de prevalentie
door het gebruik van de anti-HCV-test kunnen aan die verschillen ten grondslag
liggen: expositie (doordat immigranten misschien relatief kort in het land van
herkomst hebben gewoond) of selectie (bij de immigranten die naar ons land zijn
gekomen, bij de immigranten die hier aan het onderzoek hebben meegedaan).106
Kinderen van een moeder met chronische HCV-infectie
Bij een moeder met chronische HCV-infectie is de kans op overdracht naar het
kind rond de geboorte tussen de 4 en 10 procent (voor een overzicht zie107). Bij
een coïnfectie met hiv is de kans op overdracht van HCV van moeder op kind
rond de geboorte twee keer zo groot.108,109
Werknemers in de gezondheidszorg
In de gezondheidszorg onderscheidt men risicolopend personeel (dat het risico
loopt om met HCV besmet te raken) en risicovormend personeel (dat, na zelf
geïnfecteerd te zijn geraakt met HCV, patiënten kan besmetten).
Het RIVM heeft groepen werknemers in de gezondheidszorg met een
verhoogd risico op HCV in kaart gebracht.110 Het RIVM noemt in dit verband als
eerste werknemers die risicovolle handelingen verrichten, bijvoorbeeld gynaecologisch chirurgen en thoraxchirurgen. Deze werknemers zijn risicolopers en
zouden na infectie met HCV als risicovormer kunnen optreden. Of dergelijke
iatrogene overdracht van HCV naar patiënten zich daadwerkelijk in ons land heeft
voorgedaan, is de commissie niet bekend. Het risico daarop is volgens haar klein,
maar niet uit te sluiten. Op basis van buitenlandse gegevens definieert het RIVM
nog een tweede groep risicovormers: verslaafde en met HCV geïnfecteerde werknemers die voor of tijdens een ingreep medicatie misbruiken die voor een patiënt
was bedoeld. Ze kunnen daarmee HCV overdragen, bijvoorbeeld als ze dezelfde
naald bij de patiënt gebruiken. Daarbij gaat het soms om grote aantallen geïnfecteerde patiënten.110
Er is de commissie één Nederlands onderzoek bekend naar chronische HCVinfectie bij werknemers in de gezondheidszorg. Uit een geanonimiseerd onderzoek bij risicovormers in het AMC in Amsterdam kwam een prevalentie van
chronische HCV-infectie bij deze werknemers in de gezondheidszorg naar voren

68

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

van 0,14 procent (1/729).111 Daarmee lijkt de HCV-prevalentie bij deze groep
niet af te wijken van die in de Nederlandse bevolking.
4.1.5

Conclusie
Infectie met HCV wordt bij 80 procent van de geïnfecteerde volwassenen chronisch, maar slechts twintig procent van de chronisch geïnfecteerde personen ontwikkelt (op de lange termijn) ziekteverschijnselen en heeft een toegenomen kans
om aan de gevolgen van chronische HCV-infectie te overlijden. Met de huidige
kennis is het niet te voorspellen wie van de chronisch geïnfecteerde personen dat
zullen zijn.
De prevalentie van chronische HCV-infectie in de Nederlandse bevolking is
laag: tussen de 0,1 en 0,4 procent. Chronische HCV-infecties komen vaker voor
bij (ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers, hiv-positieve MSM en eerstegeneratiemigranten uit landen met een verhoogde prevalentie van chronische
HCV-infectie. Werknemers in de gezondheidszorg die risicovolle handelingen
verrichten hebben een toegenomen risico op infectie met HCV en vormen na
infectie een besmettingsbron voor de patiënten die zij behandelen. De tot nu toe
bekende prevalentie van chronische HCV-infectie is evenwel laag. Met het
beschikbaar komen van de DAA’s zijn de mogelijkheden voor behandeling van
chronische HCV-infectie sterk verbeterd.

4.2

Voor- en nadelen van screening op HCV
De commissie heeft de voor- en nadelen van screening op HCV onderzocht aan
de hand van twee vragen. De eerste is of screening op HCV de ziektelast kan helpen verkleinen, de tweede is wat de nadelen zijn aan screening op HCV.

4.2.1

Kan screening op HCV de ziektelast helpen verkleinen?
Nadat een infectie met HCV chronisch is geworden, duurt het vele jaren voordat
geïnfecteerde personen aperte ziekteverschijnselen ervaren. Als patiënten zich
dan melden blijkt vaak dat de infectie al een verder gevorderd stadium van
fibrose of zelfs cirrose heeft veroorzaakt. Screening zou ertoe kunnen leiden dat
deze patiënten in een vroeger stadium van ziekte worden gevonden. Zo vroeg
mogelijke behandeling van de geïnfecteerde personen die daadwerkelijk ziek
worden heeft gemiddeld gesproken gunstige invloed op ziekte en sterfte als
gevolg van chronische HCV-infectie. De commissie ziet als bezwaar bij

Screening op HCV

69

screening het feit dat slechts twintig procent van de dragers daadwerkelijk
gezondheidsklachten ontwikkelt en dat niet is te voorspellen wie dat zullen zijn.
Er is de commissie geen klinisch of epidemiologisch onderzoek bekend naar
de vraag of screening op HCV van de Nederlandse bevolking als geheel gemiddeld zal leiden tot een klinisch populatievoordeel. Het is dan ook moeilijk om te
bepalen welke gezondheidswinst (in termen van sterfte, ziekte of kwaliteit van
leven) van algehele screening valt te verwachten.
4.2.2

Nadelen van HCV-screening
Het effect van screening op een aandoening kan nadelig worden beïnvloed door
factoren als overdiagnose en lead time. De gevolgen hiervan kunnen zijn onnodig (vervolg)onderzoek, onnodige behandeling (overbehandeling), ongerustheid
en een toename in de kosten.
Overdiagnose, lead time en overbehandeling
De commissie definieert overdiagnose als een diagnose die op zichzelf terecht
wordt gesteld, maar die niet leidt tot een verbetering van de prognose van de
patiënt. Daarvan is bijvoorbeeld sprake als de gevonden aandoening niet tot
klachten leidt, of dat zo langzaam doet dat de patiënt overlijdt door een niet-gerelateerde oorzaak voordat de gezochte aandoening de prognose van de patiënt
ongunstig heeft kunnen beïnvloeden. Overdiagnose kan leiden tot overbehandeling met medicatie, wat een risico op bijwerkingen en kosten met zich meebrengt. Het is onmogelijk om te weten bij welke individuele patiënt er sprake zal
zijn van overdiagnose en overbehandeling. Overdiagnose is daarmee een epidemiologisch gegeven waarvan de omvang binnen een cohort alleen na langdurig
(bij voorkeur levenslang) onderzoek kan worden geschat. De kans op overdiagnose en overbehandeling is groter naarmate het onderliggende risico op (ernstige) ziekte kleiner is. Vanuit dat perspectief kan het van belang zijn om in
plaats van de algehele bevolking gericht risicogroepen te screenen die relatief
vaak met een relatief ernstige ziekte te maken hebben.
De bedoeling van screening is om de diagnose naar voren te halen met het
doel om de prognose gunstig te beïnvloeden. Zoals gesteld in paragraaf 3.2.2 kan
in het geval van HBV de tijd tussen diagnose en manifestatie van de ziekte (lead
time) vele jaren zijn en wordt die tijd door screening nog verder verlengd. Mensen met een chronische HBV-infectie moeten hierdoor langer leven met de kennis dat ze geïnfecteerd zijn, terwijl het nog maar de vraag is of hiermee hun
prognose gunstiger zal zijn. Bij mensen met een chronische HCV-infectie speelt

70

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

dat nadeel van lead time veel minder, omdat zij allemaal behandeld kunnen worden en daarna veelal binnen enkele maanden genezen zullen zijn.
Omdat het merendeel van de personen (80 procent) met een chronische HCVinfectie geen ziekte zal ontwikkelen, zal screening op HCV vaak een infectie aan
het licht brengen die nooit tot ziekte geleid zou hebben. Screening op HCV resulteert dus bij minimaal 80 procent van de geïnfecteerden tot overdiagnose en
daarmee tot meer (vervolg)onderzoeken, ongerustheid, behandeling en kosten
dan zonder screening.
4.2.3

Conclusie
Screening op HCV gevolgd door behandeling kan voor de HCV-dragers die
daadwerkelijk ziek zouden worden volgens de commissie gemiddeld gezondheidswinst opleveren. Dat geldt echter voor een minderheid (twintig procent) van
het totaal aantal dragers. Bovendien is niet te voorspellen wie van de dragers ziek
zal worden. De bijdrage die screening levert aan vermindering van de ziektelast
is daardoor beperkt.

4.3

Betrouwbaarheid en validiteit van screening op HCV
Een voorwaarde voor een verantwoord screeningsprogramma is de beschikbaarheid van een valide en betrouwbare screeningsstrategie. Essentieel daarbij is een
valide, door de beroepsgroep algemeen geaccepteerde, test of onderzoek, die
voor de te screenen personen aanvaardbaar is.

4.3.1

Is er een geschikte test om HCV-infectie aan te tonen?
Microbiologische diagnostiek van chronische HCV-infectie gebeurt in verschillende stappen bestaande uit een combinatie van serologische en moleculaire testen (zie paragraaf 4.3.3). De sensitiviteit en specificiteit hiervan zijn zeer hoog.
Diagnostiek berust op het aantonen van antigenen en antistoffen tegen HCV in
serum. Virusreplicatie is aantoonbaar met de vaststelling van de aanwezigheid
van HCV-RNA. Er is breed gedragen consensus over de interpretatie van de uitslagen.

4.3.2

Is de test aanvaardbaar?
Belangrijk binnen een programma voor de screening op HCV is dat de gebruikte
test aanvaardbaar is voor de te screenen personen. Elementen die bij de aan-

Screening op HCV

71

vaardbaarheid van een screeningsmethode een rol spelen zijn de testmethode
zelf, de gevolgen die het vernemen van de testuitslag heeft voor de onderzochte
persoon en het kennisniveau over HCV bij de te screenen personen.
De testmethode
Laboratoriumonderzoek naar HCV-infectie gebeurt in een kleine hoeveelheid
bloed dat met een venapunctie kan worden afgenomen. De commissie vindt dat
een dergelijke bloedafname voor de deelnemers aan het programma aanvaardbaar is. Bij (ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers (één van de mogelijke
te screenen groepen) wordt door problemen bij een venapunctie soms de voorkeur gegeven aan een speekseltest. De commissie raadt dat af omdat, in vergelijking met het laboratoriumonderzoek naar HCV in bloed, er minder kennis is over
HCV-onderzoek in speeksel. Bovendien is speeksel als testmatrix lastig te standaardiseren.
De gevolgen van de testuitslag voor de onderzochte persoon
Patiënten bij wie een chronische HCV-infectie wordt vastgesteld wordt behandeling aangeboden volgens het richtsnoer HCV-behandeling, opgesteld door de
betrokken beroepsgroepen in Nederland.79
4.3.3

Is de screeningstrategie betrouwbaar?
Een belangrijke voorwaarde voor het introduceren van een screeningsprogramma is een betrouwbare screeningsstrategie. De commissie rekent daartoe de
complete keten van diagnose, verwijzing en behandeling. Ook de samenwerking
binnen die keten is een punt van aandacht.
Laboratoriumdiagnostiek
Laboratoria
In Nederland verzorgen ongeveer vijftig medisch-microbiologische laboratoria
HCV-diagnostiek. Ook vindt diagnostiek aan in Nederland afgenomen materiaal
in buitenlandse laboratoria plaats.
In de diagnostische laboratoria zijn verschillende testkits in gebruik. De commissie ziet dat niet als een probleem, mits de tests analytisch en klinisch zijn

72

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

gevalideerd en de uitslagen kunnen worden gestandaardiseerd.112 De sensitiviteit
en specificiteit van de diagnostische technieken zijn hoog.
Laboratoriumtechnieken
Bij onderzoek naar chronische HCV-infectie zijn twee types tests mogelijk, serologische en moleculair-genetische. De serologische tests richten zich op het aantonen van de antistoffen tegen HCV die het immuunsysteem als gevolg van
infectie aanmaakt (anti-HCV-test). Een positieve uitslag van de anti-HCV-test
betekent dat iemand ooit een infectie met HCV heeft doorgemaakt, niet of hij op
dit moment nog geïnfecteerd is. De moleculair-genetische tests richten zich op
het aantonen van het genetisch materiaal van het virus (in het geval van HCV is
dat RNA). Daarmee kan worden vastgesteld of de onderzochte persoon op dat
moment nog is geïnfecteerd. Men spreekt van een chronische HCV-infectie als
HCV-RNA langer dan zes maanden aantoonbaar is.
Bij diagnostiek van (chronische) HCV-infectie worden in Nederland beide
types tests in combinatie gebruikt afhankelijk van het moment waarop de mogelijke infectie heeft plaatsgevonden. In het meeste onderzoek naar de prevalentie
van HCV is alleen de anti-HCV-test gebruikt, waarmee geen onderscheid
gemaakt kan worden tussen acute en chronische infecties. Aangezien zo’n 20 procent van de geïnfecteerde volwassenen en 50 procent van de kinderen de infectie
spontaan klaart (zie paragraaf 4.1.1) geeft de anti-HCV-test potentieel een flinke
overschatting van de prevalentie van chronische HCV-infectie.
Behandeling en behandelindicatie
Het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) verwijst in de nieuwe standaard
Virushepatitis alle patiënten met actieve HBV-infectie en alle patiënten met
HCV-infectie voor behandeling door naar een behandelcentrum.57
Om de uniformiteit en de kwaliteit van de behandeling van chronische HCVinfectie in Nederland te bevorderen hebben de betrokken beroepsgroepen in juli
2015 gezamenlijk het richtsnoer ‘Behandeling hepatitis C-infectie’ uitgebracht.79
De adviezen in dit richtsnoer zijn gebaseerd op aanbevelingen in een aantal buitenlandse richtlijnen. Een belangrijk nieuw element van het richtsnoer is de aanbeveling alle HCV-dragers voor behandeling met DAA’s in aanmerking te laten
komen. In aansluiting hierop wordt de behandeling van alle patiënten vergoed,
ongeacht HCV-genotype en stadium van ziekte.

Screening op HCV

73

Behandelcentra
In Nederland zijn er op dit moment in ruim 45 ziekenhuizen centra voor de
behandeling van hepatitis. Die centra zijn gecertificeerd door de Nederlandse
Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen en de Nederlandse Internisten Vereniging op grond van de aanwezigheid van expertise over onder meer virale hepatitis. De behandelcentra hebben een dusdanige spreiding over Nederland dat
patiënten in alle regio’s in Nederland toegang kunnen hebben tot een behandelcentrum in de buurt. De commissie stelt dat er dan wel rekening mee moet worden gehouden dat de behandelcentra geen regiofunctie vervullen en dat de
ketenzorg richting de centra daarom niet geregeld is.
Zorgketen
De zorgketen voor HCV-patiënten (van diagnose naar behandeling en follow-up)
functioneert niet altijd optimaal. Zo blijkt dat veel van de (ooit) regelmatig injecterende opiaatgebruikers wel in zorg zijn bij een instelling voor verslavingszorg
(bijvoorbeeld voor methadonbehandeling) of bij de huisarts, maar – hoewel dat
wel het afgesproken beleid is – lang niet allemaal op HCV zijn getest.113,114 Ook
verloopt de doorverwijzing niet altijd uniform, doordat het aantal toegangspunten waarlangs de patiënten de zorg binnenkomen groot is en doordat de richtlijnen van de diverse betrokken beroepsgroepen niet allemaal volledig zijn
geactualiseerd en onderling zijn afgestemd.
Er zijn verschillende initiatieven genomen om knelpunten aan te pakken, bijvoorbeeld in de regio Arnhem.58 Bij het Trimbos Instituut loopt een project ter
verbetering van de zorg voor chronische HCV-infecties bij (ooit) injecterende
drugsgebruikers.115
4.3.4

Conclusie
De commissie concludeert dat er een geschikte test is voor de screening op HCV
en dat deze test aanvaardbaar geacht mag worden voor de doelgroepen.
Wat de screeningstrategie betreft oordeelt de commissie dat er in principe
voldoende faciliteiten zijn voor diagnose en behandeling van chronische HCVinfectie en dat deze faciliteiten van goede kwaliteit zijn. Wel vindt de commissie
dat de zorgketen voor HCV-dragers (van diagnose naar behandeling en followup) nog niet overal voldoende functioneert.

74

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

4.4

Deelname aan screening op basis van geïnformeerde en vrijwillige
keuze
Deelname aan screening en vervolgonderzoek moet altijd vrijwillig zijn. Van
groot belang daarbij is om te zorgen voor adequate informatievoorziening, om de
betrokkenen te helpen een geïnformeerde keuze te maken. De beoogde deelnemers moeten beschikken over voldoende kennis over de ziekte en over het doel
en de mogelijke gevolgen (de voor- en de nadelen) van screening. De commissie
ziet hier voor screening op HCV verschillende aandachtspunten.
Zo gaat het bij de screening van migranten om een groot aantal groepen mensen met een zeer uiteenlopende achtergrond, zowel wat taal als wat cultuur
betreft. Dat brengt met zich mee dat er over de benadering van de verschillende
groepen moet worden nagedacht: wat voor de ene groep goed werkt, kan bij de
andere een tegengesteld effect hebben.
Ook de vrijwilligheid van de keuze om de screening te ondergaan kan vooral
bij asielzoeker een onderwerp zijn dat aandacht verdient. Als het niet deelnemen
aan screening op HCV zou kunnen betekenen dat de asielzoekers denken dat ze
geen verblijfsstatus krijgen, is deelname aan screening voor hen moeilijk als vrijwillig te betitelen.
De commissie komt op de screening van migranten later terug.

4.4.1

Conclusie
De commissie concludeert dat een vrijwillige geïnformeerde keuze om (al dan
niet) een screening op HCV te ondergaan bij migranten aandacht verdient.

4.5

Doelmatigheid van screening op HCV
In algemene zin is screening doelmatig als de voordelen opwegen tegen de nadelen en als de screeningsinterventie (als geheel) in proportie staat ten opzichte van
het gezondheidsprobleem. Ook moet het probleem niet op een andere (individueel en/of maatschappelijk) minder belastende wijze kunnen worden opgelost.
Vanuit het perspectief van doelmatigheid wordt het netto effect van screening
vaak uitgedrukt in het aantal mensen dat moet worden gescreend (number
needed to screen) om bijvoorbeeld een (voor kwaliteit gecorrigeerd) levensjaar te
winnen. Dat aantal wordt niet alleen beïnvloed door wetenschappelijke gegevens
over de effectiviteit van screening en behandeling (in een vroeger stadium), maar
ook door lokale factoren. Verschillende kostenaspecten van doelmatigheid (kos-

Screening op HCV

75

teneffectiviteit, budgetimpact, verdringingseffecten) worden beïnvloed door de
kosten van de screening en (zo nodig) vervolgonderzoek en de daaruit voortvloeiende behandeling. Al met al blijft het voor een deel subjectieve afweging of
screenen de moeite waard wordt geacht.
4.5.1

Gegevens over kosteneffectiviteit
Er zijn twee Nederlandse kosteneffectiviteitstudies, gebaseerd op de effectiviteit
en kosten van behandeling van chronische HCV-infectie met PEG-IFN met
ribavirine en met de eerste DAA’s. In de eerste studie bleek screening op HCV
als onderdeel van een campagne onder (onder meer) voormalige en huidige harddrugsgebruikers kosteneffectief.116 In de tweede studie leverde toevoeging van
screening op HCV aan de bestaande zwangerschapsscreening op HBV bij eerstegeneratiemigranten uit niet-westerse landen een incrementele kosteneffectiviteitsratio op van 47.113 Euro.117 De auteurs concludeerden dat de
kosteneffectiviteit bescheiden was.
Er zijn de commissie geen op Nederland betrekking hebbende gepubliceerde
doelmatigheidsstudies naar screening op HCV bekend waarin de voor ons land
meest voor de hand liggende scenario’s zijn gecombineerd met de huidige behandelingsregimes. De wel beschikbare buitenlandse doelmatigheidsstudies met
DAA’s zijn door de andere situatie in die landen (bijvoorbeeld prevalentie van
chronische HCV-infectie of patiëntenzorg) moeilijk naar ons land te vertalen.

4.5.2

Conclusie
De commissie concludeert dat de beschikbare Nederlandse gegevens over de
doelmatigheid van screening op HCV vanwege de daarin opgenomen oudere
behandelregimes niet toereikend zijn voor een uitspraak over de kosteneffectiviteit van screening op HCV in Nederland.

4.6

Aanbevelingen
De commissie heeft de wetenschappelijke gegevens over infectie met HCV en
behandeling van chronische HCV-infectie beoordeeld. Vervolgens heeft zij aan
de hand van het door de Gezondheidsraad ontwikkelde kader beoordeeld of
screening op HCV is aangewezen. Hier geeft de commissie haar conclusies en
aanbevelingen.

76

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

4.6.1

Landelijke screening
De commissie vindt landelijke screening op HCV, bijvoorbeeld in de vorm van
een landelijk programma, niet aangewezen. De commissie baseert dat oordeel in
de eerste plaats op de lage prevalentie van chronische HCV-infectie in ons land:
tussen de 0,1 en 0,4 procent. In de tweede plaats is het oordeel van de commissie
gebaseerd op het feit dat naar de huidige inzichten 80 procent van de geïnfecteerde personen niet ziek zal worden als gevolg van de chronische HCV-infectie.
Verder weegt de commissie mee dat gegevens over de kosteneffectiviteit van landelijke screening op chronische HCV-infectie op dit moment ontbreken.
Ook voor groepen in Nederland met een mogelijk verhoogde HCV-prevalentie, zoals migranten uit landen waar HCV relatief vaak voorkomt, adviseert de
commissie niet een landelijk programma op te zetten. In onderzoek naar een dergelijk programma bleek de opkomst tegen te vallen en was de prevalentie lager
dan op basis van de prevalentie in het land van herkomst werd verwacht. De
commissie adviseert deze groepen op een andere manier te benaderen. Zij komt
daar in de volgende paragrafen op terug. Eerst gaat de commissie in op screening
op HCV bij gezondheidszorgmedewerkers.

4.6.2

Screening van gezondheidszorgmedewerkers
Vanwege de sterk verbeterde behandelmogelijkheid van chronische HCV-infectie beveelt het RIVM aan om risicolopend en risicovormend personeel te screenen op chronische HCV-infectie en indien positief behandeling aan te bieden.110
De commissie is het hiermee eens. Met de nieuwe behandelmogelijkheden kan
niet alleen de risicolopende of -vormende medewerker met chronische HCVinfectie een hoopvol behandelingsperspectief worden geboden, maar zal ook de
mogelijkheid van overdracht naar de patiënt worden voorkómen.
De commissie ziet chronische HCV-infectie bij gezondheidszorgmedewerkers als een beroepsziekte. Het aanbod van screening valt daarmee onder de verantwoordelijkheid van de werkgever. Voor de praktische uitwerking van de
screening verwijst de commissie naar het eerder genoemde rapport van het
RIVM.110
In twee Amsterdamse ziekenhuizen, het AMC en het OLVG, wordt de
screening van risicolopend en risicovormend personeel op HCV voorbereid.118

Screening op HCV

77

4.6.3

Screening bij risicogroepen
De commissie constateert dat verschillende groepen voor wie chronische HCVinfectie een veel voorkomend gezondheidsprobleem vormt of kan vormen nu
soms niet de optimale zorg ontvangen. Met de nieuwe behandelmogelijkheden is
ook bij hen naar alle waarschijnlijkheid gezondheidswinst te behalen. Screening
op HCV, in de vorm van case finding, is dan ook aangewezen. De commissie
geeft hier aan hoe de verschillende groepen in haar ogen benaderd moeten worden en onder wiens verantwoordelijkheid die benadering valt.
Eerder noemde de commissie de zorgketen voor HCV-patiënten (van diagnose naar behandeling en follow-up) niet optimaal. De commissie ziet een verbetering daarin als voorwaarde voor introductie van screening op HCV in
Nederland. De eerder besproken initiatieven daartoe kunnen daarbij als voorbeeld dienen (zie paragraaf 4.3.3).
(Ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers
De prevalentie van chronische HCV-infectie bij (ooit) regelmatig injecterende
drugsgebruikers is hoog. Dat geldt eens te meer als zij hiv-positief zijn. Bovendien verloopt bij een coïnfectie met hiv de progressie van chronische HCVinfectie sneller. De commissie vindt het noodzakelijk om (ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers screening op HCV-infectie en bij een aangetoonde
infectie behandeling met DAA’s aan te bieden.
De commissie ziet chronische HCV-infectie bij (ooit) regelmatig injecterende
drugsgebruikers als een gevolg van de verslaving. Zij vindt daarom dat case
finding naar HCV bij deze groep valt onder de zorgplicht binnen de kaders van
de reguliere verslavingszorg. De commissie benadrukt dat instellingen in de verslavingszorg deze taak dienen op te pakken.
Naar schatting 30 procent van de (ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers is niet via de reguliere verslavingszorg bereikbaar. Mogelijk is een deel van
hen te vinden via een maatschappelijke opvang, via de huisarts of via een penitentiaire inrichting. De commissie adviseert dat ook hier de betreffende instellingen de screening op HCV voor deze groep oppakken.
Mannen die seks hebben met mannen
De commissie maakt bij chronische HCV-infectie onderscheid tussen hiv-positieve
MSM en hiv-negatieve MSM. Bij hiv-positieve MSM is zowel de prevalentie als

78

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

de incidentie van HCV-infecties hoog. Bij hiv-negatieve MSM is dat veel minder
het geval; de commissie komt op deze groep in paragraaf 4.6.4 terug.
Complicerende factoren bij hiv-positieve MSM zijn de al genoemde snellere
progressie van chronische HCV-infectie en de hoge mate van herinfectie met
HCV na behandeling. De commissie adviseert om de hiv-positieve MSM
screening op HCV-infectie aan te bieden en, bij een aangetoonde infectie, behandeling met DAA’s.
De commissie vindt dat case finding naar HCV bij deze groep valt onder de
zorgplicht binnen de kaders van de hiv-behandelcentra. De commissie ziet de initiatieven naar opsporing en behandeling van chronische HCV-infectie bij hivpositieve MSM als een goede ontwikkeling.79
Eerstegeneratiemigranten uit HCV-endemische landen
Uit onderzoek bij eerstegeneratiemigranten uit landen waar de HCV-prevalentie
verhoogd is (hoger dan of gelijk aan twee procent) blijkt dat de prevalentie bij de
mensen die naar ons land zijn gekomen gemiddeld hoger is dan bij de Nederlandse bevolking, maar vaak lager is dan in het land van herkomst. De commissie
vindt daarom dat een landelijk screeningsprogramma naar HCV bij migranten
niet zinvol is. De commissie adviseert wel eerstegeneratiemigranten uit landen
met een verhoogde HCV-prevalentie op een andere manier onderzoek naar HCV
aan te bieden. Bij de bespreking daarvan de maakt zij onderscheid tussen de
migranten die al langere tijd in ons land verblijven (bijvoorbeeld Egyptenaren)
en de migranten die zich nu ons land vestigen of willen vestigen (bijvoorbeeld de
asielzoekers).
Migranten die al langere tijd in ons land verblijven
De commissie adviseert om eerstegeneratiemigranten afkomstig uit landen met
een verhoogde HCV-prevalentie die al langere tijd in ons land verblijven op individueel niveau screening op HCV aan te bieden. De commissie vindt dat dat het
beste kan plaatsvinden als case finding bij de huisarts, met als richtlijn de NHGstandaard57, die in de uitvoering moet worden uitgebreid met een zogenoemde
landenlijst van landen met een verhoogde prevalentie van HCV.
De commissie stelt voor om bij het bepalen aan wie case finding moet worden aangeboden met betrekking tot de prevalentie de volgende grenswaarden te
hanteren. Als de prevalentie van chronische HCV-infectie in het land van herkomst is vastgesteld op basis van onderzoek met de HCV-RNA test adviseert de
commissie onderzoek naar chronische HCV-infectie aan te bieden als die preva-

Screening op HCV

79

lentie twee procent of hoger is. Deze grenswaarde sluit aan bij de (arbitrair vastgestelde) grenswaarde die de WHO voorstelt voor screening op HBV.119
Als er geen gegevens zijn over de prevalentie in het land van herkomst maar
wel Nederlandse HCV-RNA-gegevens voor de betreffende groep migranten
adviseert de commissie eveneens een grenswaarde van twee procent te hanteren.
Zij tekent daarbij aan dat de gegevens over de HCV-prevalentie bij groepen
migranten in Nederland door de kleine onderzoeksgroepen met veel onzekerheid
kunnen zijn omgeven.
Als de prevalentie van HCV-infectie in het land van herkomst is vastgesteld
op basis van onderzoek met de anti-HCV test, kan de prevalentie van chronische
HCV-infectie flink zijn overschat (zie paragraaf 4.3.3).104 Daarom raadt de commissie dan aan een grenswaarde van drie procent aan te houden.
Migranten die zich nu in ons land vestigen of willen vestigen
Bij de migranten die zich nu in ons land willen vestigen maakt de commissie
onderscheid tussen mensen zich hier vrij kunnen vestigen en asielzoekers.
De commissie adviseert om migranten afkomstig uit landen met een verhoogde HCV-prevalentie die zich vrij in ons land kunnen vestigen op individueel
niveau screening op HCV aan te bieden. De commissie denkt dat dit het beste
kan plaatsvinden als case finding bij de huisarts, met de NHG-standaard als
richtlijn57 en in de uitvoering uitgebreid met een landenlijst van landen met een
(naar verwachting) verhoogde HCV-prevalentie.
De commissie adviseert over te gaan tot het aanbieden van screening op HCV
tijdens de toelatingsprocedure aan alle asielzoekers afkomstig uit een land met
een prevalentie van chronische HCV-infectie van 2 procent of meer (of 3 procent,
afhankelijk van de gebruikte laboratoriummethode), mits aan de screening de
mogelijkheid van zorg en behandeling volgens de geldende richtlijnen kan
worden gekoppeld.
De commissie plaatst hierbij als kanttekening dat het regelmatig verhuizen
van asielzoekers gedurende de aanvraagprocedure de screening en de zorgketen
logistiek kan bemoeilijken (zie paragraaf 4.3.3).
4.6.4

Onderzoek en monitoring
Doelmatigheidsonderzoek naar screening bij zwangere vrouwen
Zwangere vrouwen worden in Nederland standaard onderzocht op chronische
HBV-infectie. Uit Nederlands doelmatigheidsonderzoek dat een aantal jaar

80

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

geleden is uitgevoerd bleek dat toevoeging van screening op chronische HCVinfectie aan de zwangerschapsscreening voor eerstegeneratiemigranten uit laagen middeninkomenslanden mogelijk kosteneffectief was. Gezien de ontwikkelingen op het gebied van behandeling van chronische HCV-infectie adviseert de
commissie om doelmatigheidsonderzoek uit te voeren naar de toevoeging van
screening op HCV aan de al bestaande screening op HBV bij de betreffende
groepen zwangere vrouwen.
Monitoring van HCV bij hiv-negatieve MSM
Zoals vermeld lijkt de incidentie van infecties met HCV bij hiv-negatieve MSM
toe te nemen. Hoewel het vooralsnog om kleine aantallen gaat, adviseert de commissie om deze ontwikkeling nauwlettend te blijven volgen. Ook hier is in haar
ogen monitoring aangewezen.
Gegevensverzameling
De commissie adviseert een landelijk registratiesysteem op te zetten om gegevens te verzamelen over alle personen die chronisch zijn geïnfecteerd met HBV
of HCV. De verzamelde gegevens kunnen ook worden gebruikt voor evaluatie
van de screening op deze virussen. Dan zijn wel andere gegevens, bijvoorbeeld
over de deelname, van belang.
De commissie realiseert zich dat bij de huidige behandelmogelijkheden de
nadruk bij chronische HCV-infectie vooral op wetenschappelijk onderzoek zal
liggen (ten minste een deel van de populatie die is behandeld voor chronische
HCV-infectie zal na behandeling misschien wel niet meer in zorg zijn). Zij kan
echter niet uitsluiten dat in de toekomst ook een klinisch belang zal blijken.

Screening op HCV

81

82

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

Hoofdstuk

5
Heropsporing van HBV en HCV

In eerdere hoofdstukken heeft de commissie uiteengezet dat de monitoring en
behandeling van patiënten met chronische HBV- of HCV-infectie de laatste jaren
aanzienlijk zijn verbeterd. Volgens de nu geldende richtlijnen worden personen
met chronische HBV-infectie door middel van laboratoriumonderzoek periodiek
gecontroleerd om de eventuele progressie van de hepatitis vast te stellen. Bij progressie volgt doorverwijzing naar een specialist. Voor personen met HCV geldt
dat zij tegenwoordig standaard een (veelal genezende) behandeling met DAA’s
aangeboden krijgen. De commissie vindt dat deze ontwikkelingen consequenties
hebben voor het belang van heropsporing van mensen bij wie ooit een chronische
HBV- of HCV-infectie is vastgesteld. Zij belicht in dit hoofdstuk de ethische en
juridische aspecten die bij heropsporing een rol spelen en de gevolgen van heropsporing voor het klinisch beleid.
5.1

Ethische en juridische aspecten
Ethisch gezien moet heropsporing als interventie in proportie staan ten opzichte
van de gezondheidsproblemen die chronische HBV- of HCV-infectie inhouden
(proportionaliteit) en moet zonder heropsporing adequate zorg onvoldoende te
realiseren zijn (subsidiariteit). Op grond van deze ethische basisprincipes is heropsporing volgens de commissie gerechtvaardigd. Het gaat om een belangrijk
gezondheidsprobleem met aanzienlijk verbeterde behandelmogelijkheden. Zonder heropsporing zullen hepatitispatiënten die behandeld kunnen worden gemid-

Heropsporing van HBV en HCV

83

deld gesproken in een minder effectief stadium of te laat met die behandeling
starten.
Ook maatschappelijke aspecten spelen een rol. Voor HBV geldt dat niet-geïnfecteerden mogen verwachten dat zij (binnen redelijke grenzen) beschermd worden tegen besmetting door hepatitispatiënten. Anderzijds mag vanuit
overwegingen van doelmatigheid geen sprake zijn van heropsporing ‘tegen elke
prijs’.
In een recent rapport stelt het RIVM dat heropsporing onder de zorgplicht
valt van de zorgverlener die destijds het laboratoriumonderzoek naar chronische
HBV- of HCV-infectie heeft aangevraagd.120 De (destijds) hoofdbehandelaar
beschikt niet altijd over de relevante gegevens, maar de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (Wgbo) biedt ruimte om de arts-microbioloog, die
de laboratoriumgegevens van de patiënt in beheer heeft, als (mede)behandelaar
te beschouwen. Ook bieden de wettelijke bewaartermijnen van medische gegevens voldoende ruimte voor het gebruik van gegevens uit een (ver) verleden voor
heropsporing. Van een ‘recht op niet-weten’, zoals verwoord in de Wgbo, kan
eigenlijk geen sprake zijn, omdat niet mag worden aangenemen dat mensen
vergeten zullen zijn dat zij drager zijn van HBV of HCV. Bovendien kan geen
onderscheid worden gemaakt tussen mensen die wel en die niet opgespoord willen worden, zonder ze van die mogelijkheid in kennis te stellen. Daar komt bij
dat een geïnfecteerde volgens de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg juist
aanspraak kan maken op keuze-informatie over het belang van heropsporing.
Heropsporing valt onder de (na)zorg van een (mede)behandelaar voor zijn
(ooit) geïnfecteerde en gediagnosticeerde hepatitispatiënt. Heropsporing moet
volgens de commissie niet worden gezien als een vorm van bevolkingsonderzoek
in de zin van de Wbo. Die wet heeft immers betrekking op mensen die nog niet
weten dat ze een (risicofactor voor een) aandoening hebben.
5.2

Gevolgen voor het klinisch beleid
De hierboven geschetste veranderingen in de behandelrichtlijnen voor chronische HBV- en HCV-infectie en de daaruit voortvloeiende ethische en juridische
overwegingen hebben volgens de commissie consequenties. De patiënten moeten, ook als zij nu niet meer in zorg zijn, worden geïnformeerd over de ontwikkelingen en zo nodig behandeling of monitoring aangeboden krijgen.
Het RIVM schetst in zijn rapport verscheidene opties voor heropsporing via
(sociale) media en/of zorgverleners.120 Het doel moet volgens de commissie niet
zijn om zo veel mogelijk mensen op te sporen en te behandelen. Het gaat erom
dat de patiënten een redelijke kans krijgen om te worden geïnformeerd over de

84

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

nieuwe mogelijkheden van monitoring en behandeling en, als zij dat willen,
daarvan gebruik te kunnen maken.
Tot slot ondersteunt de commissie het belang dat het RIVM hecht aan de
zorgketen en de deskundigheid van de zorgverleners, met name de huisartsen.
Op grond van de regionale verschillen in prevalentie is het immers voorstelbaar
dat er verschillen zijn in de opzet van de heropsporing. Eenmaal heropgespoorde
patiënten moeten, zo zij dat willen, zo snel en zo goed mogelijk worden doorgeleid naar de juiste zorg. Het mag niet zo zijn dat ze, eenmaal opgespoord, geen of
niet snel genoeg gepaste zorg krijgen.
5.3

Conclusie
De commissie concludeert dat de verbeterde monitoring- en behandelmogelijkheden van chronische HBV- en HCV-infectie aanleiding vormen voor heropsporing van patiënten bij wie ooit een chronische infectie is vastgesteld. De
heropsporing dient erop gericht te zijn patiënten de kans te geven om gebruik te
maken van de nieuwe behandelmogelijkheden. Eenmaal opgespoord dienen zij,
zo zij dit willen, snel gepaste zorg krijgen.

Heropsporing van HBV en HCV

85

86

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

Hoofdstuk

6
Beschouwing

De commissie is van oordeel dat landelijke screening op chronische HBV- of
HCV-infectie niet is aangewezen. Wel adviseert de commissie om over te gaan
tot andere vormen van screening, mits aan de screening de mogelijkheid van zorg
en behandeling volgens de geldende richtlijnen kan worden gekoppeld.
De commissie heeft voor de opsporing van chronische HBV- en HCV-infectie bij de Nederlandse bevolking voor een aanpak langs drie sporen gekozen,
waarbij het derde spoor alleen geldt voor HBV. De commissie adviseert ten eerste tot case finding van mensen uit risicogroepen door de huisarts. Ten tweede
raadt de commissie eveneens case finding aan, nu bij instellingen die medisch
verantwoordelijk zijn voor de zorg van personen uit risicogroepen of waar deze
personen verblijven (vooral de instellingen voor verslavingszorg en penitentie).
Bij alleen HBV adviseert de commissie – ten derde – tevens over te gaan tot
lokale en regionale screeningsprogramma’s in plaatsen of regio’s met relatief
veel al lang hier verblijvende eerstegeneratiemigranten uit landen met een verhoogde HBV-prevalentie: een prevalentie van twee procent of meer.
In aanvulling hierop adviseert de commissie over te gaan tot screening van
medewerkers in de gezondheidszorg op HCV en van asielzoekers afkomstig uit
een land met een verhoogde HBV- of HCV-prevalentie op respectievelijk HBV
of HCV.
De commissie benadrukt de noodzaak om al bestaande richtlijnen voor
screening uit te voeren, met name voor de genoemde instellingen. Ook stelt zij

Beschouwing

87

verschillende vormen van wetenschappelijk onderzoek voor naar chronische
HBV- en HCV-infectie.
In deze beschouwing vat de commissie haar aanbevelingen samen, nu vanuit
het perspectief van de verschillende door haar gedefinieerde (risico-)groepen,
achtereenvolgens migranten, (ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers,
MSM, zwangere vrouwen, medewerkers in de gezondheidszorg en asielzoekers.
6.1

Migranten
Bij eerstegeneratiemigranten uit landen waar chronische HBV-infecties of uit
landen waar chronische HCV-infecties veel voorkomen, is de prevalentie van
HBV respectievelijk HCV gemiddeld hoger dan bij de algehele Nederlandse
bevolking.
De commissie adviseert om migranten afkomstig uit landen met een verhoogde HBV- of HCV-prevalentie, dat wil zeggen twee procent of hoger, op
individueel niveau screening aan te bieden op HBV of HCV. Wel moet daarbij
rekening worden gehouden met de diverse achtergronden van migranten uit
verschillende landen. De commissie vindt dat dit het beste kan plaatsvinden in de
vorm van case finding bij de huisarts.
In aanvulling op case finding bij de huisarts op individueel niveau adviseert
de commissie in plaatsen of regio’s waar relatief veel hier al lang verblijvende
eerstegeneratiemigranten wonen uit landen met een verhoogde HBV-prevalentie
een lokaal of regionaal HBV screeningsprogramma op te zetten. Een dergelijk
screeningsprogramma zou naar mening van de commissie het beste in handen
kunnen worden gelegd van lokaal of regionaal werkende instellingen voor de
gezondheidszorg.
Aanvragen voor dergelijke screeningsprogramma’s moeten worden getoetst
aan de Wet op het bevolkingsonderzoek, omdat zij in het kader van die wet vergunningplichtig zouden kunnen zijn.

6.2

(Ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers
Chronische HBV- en HCV-infectie komen bij (ooit) regelmatig injecterende
drugsgebruikers veel voor, zeker bij hen die hiv-positief zijn.
De commissie vindt het noodzakelijk om (ooit) regelmatig injecterende
drugsgebruikers case finding op HBV en HCV aan te bieden. Bij een aangetoonde chronische HBV-infectie moet worden beoordeeld of behandeling moet
worden aangeboden of dat met monitoring kan worden volstaan. Bij een aange-

88

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

toonde chronische HCV-infectie dient behandeling met DAA’s te worden aangeboden.
De commissie ziet infectie met chronische HBV- of HCV-infectie bij (ooit)
regelmatig injecterende drugsgebruikers als een gevolg van de verslaving. Zij
vindt daarom dat case finding naar HBV en HCV bij deze groep valt onder de
zorgplicht binnen de kaders van de reguliere verslavingszorg en benadrukt dat de
instellingen deze taak dienen op te pakken. De (ooit) regelmatig injecterende
drugsgebruikers die niet via de reguliere verslavingszorg bereikbaar zijn kunnen
wellicht worden gevonden via de maatschappelijke opvang, een andere zorginstelling, de huisarts of een penitentiaire inrichting. Ook hier dient case finding
van (ooit) regelmatig injecterende drugsgebruikers op HBV en HCV prioriteit te
krijgen.
6.3

Mannen die seks hebben met mannen
De prevalentie van chronische HBV-infectie bij MSM is verhoogd ten opzichte
van de algehele bevolking. Bij hiv-positieve MSM is ook de prevalentie van
chronische HCV-infectie verhoogd. Mogelijk neemt de HCV-prevalentie bij hivnegatieve MSM toe.
Screening op HBV bij MSM is onderdeel van het voor deze groep opgezette
vaccinatieprogramma tegen HBV-infectie. De commissie adviseert hiv-positieve
MSM ook te onderzoeken op chronische HCV-infectie en hiv-positieve MSM bij
wie HCV-infectie is vastgesteld behandeling met DAA’s aan te bieden. De commissie vindt dat case finding naar HCV bij deze groep valt onder de zorgplicht
binnen de kaders van de hiv-behandelcentra.
De commissie adviseert tot monitoring van hiv-negatieve MSM op chronische
HCV-infectie, omdat de incidentie in die groep mogelijk aan het toenemen is.

6.4

Zwangere vrouwen
Zwangere vrouwen worden gescreend op HBV. Gezien de ontwikkelingen op het
gebied van behandeling van chronische HCV-infectie adviseert de commissie bij
zwangere eerstegeneratiemigranten uit laag- en middeninkomenslanden doelmatigheidsonderzoek te doen naar de toevoeging van screening op HCV aan de al
bestaande screening op HBV.

Beschouwing

89

6.5

Medewerkers in de gezondheidszorg
Het risico op chronische HBV-infectie voor risicolopende en risicovormende
medewerkers in de gezondheidszorg is met het bestaande programma van
screening en vaccinatie zeer sterk teruggebracht. Aanvullende maatregelen zijn
volgens de commissie niet nodig.
Vanwege de sterk verbeterde behandelmogelijkheden voor HCV beveelt de
commissie aan om risicolopend en risicovormend personeel screening op HCV
aan te bieden en, bij gebleken chronische infectie, behandeling. Met de nieuwe
behandelmogelijkheden kan niet alleen de chronisch HCV-geïnfecteerde medewerker een behandelingsperspectief worden geboden, maar zal naar verwachting
ook de mogelijkheid van overdracht naar patiënten worden teruggedrongen.
De commissie ziet chronische HCV-infectie bij risicolopende en -vormende
gezondheidszorgmedewerkers als een beroepsziekte. Het aanbod van screening
valt daarmee onder de verantwoordelijkheid van de werkgever.

6.6

Asielzoekers
Evenals bij de in ons land gevestigde migranten adviseert de commissie bij asielzoekers over te gaan tot het aanbieden van screening op HBV en HCV tijdens de
toelatingsprocedure, mits aan de screening de mogelijkheid van zorg en behandeling volgens de geldende richtlijnen wordt gekoppeld. Ook hier beveelt zij een
grenswaarde van 2 procent prevalentie aan.
Als asielzoekers tijdens de aanvraagprocedure niet op HBV worden
gescreend blijft het risico op overdracht in de centra bestaan. De commissie
beveelt daarom aan dat in het kader van de voorlichting aan asielzoekers ook
aandacht wordt besteed aan het risico van seksuele overdracht van HBV.

90

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

Literatuur

1

Gezondheidsraad. Algemene vaccinatie tegen hepatitis B. Den Haag: Gezondheidsraad, 2001;
publicatie nr 2001/03.

2

Gezondheidsraad. Hepatitis B vaccinatie. Den Haag: Gezondheidsraad; 2002: publicatienr. 2002/06.

3

Gezondheidsraad. Vaccinatie van kinderen tegen hepatitis B. Den Haag: Gezondheidsraad; 2003:
publicatienr. 2003/14.

4

Gezondheidsraad. Algemene vaccinatie tegen hepatitis B herbeoordeeld. Den Haag:
Gezondheidsraad; 2009: publicatienr. 2009/03.

5

Gezondheidsraad: Commissie Hepatitis C. Opsporing en behandeling van mensen met hepatitis C.

6

Gezondheidsraad. Briefadvies Opsporing en behandeling van mensen met hepatitis C. Den Haag:

Rijswijk: Gezondheidsraad, 1997; publicatie nr 1997/19.
Gezondheidsraad; 2004: publicatienr. 2004/17.
7

Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Genève: World Health
Organization; 1968.

8

Gezondheidsraad. Screening: tussen hoop en hype. Den Haag: Gezondheidsraad; 2008: publicatienr.
2008/05.

9

Gezondheidsraad. Bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Den Haag: Gezondheidsraad; 2009:
publicatienr. 2009/13.

10

Gezondheidsraad. Screening op baarmoederhalskanker. Den Haag: Gezondheidsraad; 2011:
publicatienr. 2011/07.

11

Plotkin SA, Orenstein WA. Vaccines, 4th edition. Elsevier Inc.Philadelphia; 2004.

12

Pan CQ, Zhang JX. Natural history and clinical consequences of hepatitis B virus infection. Int J Med
Sci 2005; 2: 36-40.

Literatuur

91

13

Raffetti E, Fattovich G, Donato F. Incidence of hepatocellular carcinoma in untreated subjects with
chronic hepatitis B: a systematic review and meta-analysis. Liver Int 2016; 36(9): 1239-1251.

14

Weekly Epidemiological Record. WHO; 2004: no. 28. Internet: http://www.who.int/wer/2004/en
geraadpleegd op 17-10-2016.

15

Maag Lever Darm Stichting. Kanker in de lever. Internet. https://www.mlds.nl/kanker/kanker-in-delever/ geraadpleegd op 17-10-2016.

16

Integraal kankercentrum Nederland. Nederlandse Kankerregistratie. Internet. http://
www.cijfersoverkanker.nl/ geraadpleegd op 17-10-2016.

17

Nederlandse Kankerregistratie. Cijfers over kanker. Internet. http://www.cijfersoverkanker.nl/
geraadpleegd op 17-10-2016.

18

Hofman R, Nusselder WJ, Veldhuijzen IK, Richardus JH. Sterfte aan chronische hepatitis B en C in
Nederland. NTVG 2016; 160: D511.

19

Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding. LCI-richtlijn Hepatitis B. Bilthoven: Landelijke
Coördinatie Infectieziektebestrijding; 2013. Internet: http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties
/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Hepatitis_B
geraadpleegd op 17-10-2016.

20

Koedijk FDH, Op de Coul ELM, Boot HJ, van de Laar MJW. Surveillance van hepatitis B in
Nederland, 2002-2005: acute infectie vooral via seksueel contact, chronische via verticale transmissie
door moeders uit endemische gebieden. NTVG 2007; 151(43): 2389-2394.

21

Santantonio TA, Fasano M. Chronic hepatitis B: Advances in treatment. World J Hepatol 2014; 6(5):
284-292.

22

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen. Richtlijn behandeling chronische hepatitis-Bvirusinfectie: nieuwe inzichten 2012. 2012. Internet: http://www.mdl.nl/uploads/240/1109/
Richtlijn_HBV_nieuwe_inzichten_2012.pdf. geraadpleegd op 17-10-2016.

23

Terrault NA, Bzowej NH, Chang KM, Hwang JP, Jonas MM, Murad MH. AASLD guidelines for

24

Lok AS, McMahon BJ, Brown RS, Jr., Wong JB, Ahmed AT, Farah W e.a. Antiviral therapy for

treatment of chronic hepatitis B. Hepatology 2016; 63(1): 261-283.
chronic hepatitis B viral infection in adults: A systematic review and meta-analysis. Hepatology
2016; 63(1): 284-306.
25

Feld JJ, Wong DK, Heathcote EJ. Endpoints of therapy in chronic hepatitis B. Hepatology 2009; 49(5
Suppl): S96-S102.

26
27

Jafri SM, Lok AS. Antiviral therapy for chronic hepatitis B. Clin Liver Dis 2010; 14(3): 425-438.
Lampertico P, Chan HL, Janssen HL, Strasser SI, Schindler R, Berg T. Review article: long-term
safety of nucleoside and nucleotide analogues in HBV-monoinfected patients. Aliment Pharmacol
Ther 2016; 44(1): 16-34.

28

Gupta SK. Tenofovir-associated Fanconi syndrome: review of the FDA adverse event reporting
system. AIDS Patient Care STDS 2008; 22(2): 99-103.

29

Ayoub WS, Keeffe EB. Review article: current antiviral therapy of chronic hepatitis B. Aliment
Pharmacol Ther 2011; 34(10): 1145-1158.

92

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

30

Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding. LCI-richtlijn Hepatitis C. Bilthoven: Landelijke
Coördinatie Infectieziektebestrijding; 2011. Internet: http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties
/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Hepatitis_C
geraadpleegd op 17-10-2016.

31

Hahné SJ, de Melker HE, Kretzschmar M, Mollema L, van der Klis FR, van der Sande MA e.a.
Prevalence of hepatitis B virus infection in The Netherlands in 1996 and 2007. Epidemiol Infect
2012; 140(8): 1469-1480.

32

Cancer Council Victoria. Hepatitis B and liver cancer. Internet. http://www.cancervic.org.au/
downloads/cpc/hepatitis-b-and-liver-cancer-fact-sheet.pdf geraadpleegd op 17-10-2016.

33

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Sexually transmitted infections in the Netherlands in
2015. 2016.

34

Cruts G, van Laar M, Buster M. Aantal en kenmerken van problematische opiatengebruikers in
Nederland. Utrecht: Trimbos Instituut; 2013: AF 1262.

35

Hahné S, van Houdt R, Koedijk F, van Ballegooijen M, Cremer J, Bruisten S e.a. Selective hepatitis
B virus vaccination has reduced hepatitis B virus transmission in the Netherlands. PLoS One 2013;
8(7): e67866.

36

Schweitzer A, Horn J, Mikolajczyk RT, Krause G, Ott JJ. Estimations of worldwide prevalence of
chronic hepatitis B virus infection: a systematic review of data published between 1965 and 2013.
Lancet 2015; 386(10003): 1546-1555.

37

Baaten GG, Sonder GJ, Dukers NH, Coutinho RA, van den Hoek JA. Population-based study on the
seroprevalence of hepatitis A, B, and C virus infection in Amsterdam, 2004. J Med Virol 2007;
79(12): 1802-1810.

38

Dirksen CG, Baard KP, Berns MPH. China aan de Noordzee: een publiekscampagne tegen hepatitis B

39

Veldhuijzen IK, Wolter R, Rijckborst V, Mostert M, Voeten HA, Cheung Y e.a. Identification and

voor en door Haagse Chinezen. Epidemiol Bull 2010; 45: 19-27.
treatment of chronic hepatitis B in Chinese migrants: results of a project offering on-site testing in
Rotterdam, The Netherlands. J Hepatol 2012; 57(6): 1171-1176.
40

Bouwman-Notenboom AJ, van Diemen AJ, van Heerwaarden A, Schout C. China onder de Dom:
Hepatitis B- en C-screening bij Chinese migranten in Utrecht. Infectieziekten Bulletin 2012; 23:
19-21.

41

Richter C, Beest GT, Sancak I, Aydinly R, Bulbul K, Laetemia-Tomata F e.a. Hepatitis B prevalence
in the Turkish population of Arnhem: implications for national screening policy? Epidemiol Infect
2012; 140(4): 724-730.

42

Zuure FR, Bouman J, Martens M, Vanhommerig JW, Urbanus AT, Davidovich U e.a. Screening for
hepatitis B and C in first-generation Egyptian migrants living in the Netherlands. Liver Int 2013;
33(5): 727-738.

43

Richter C, ter Beest G., Gisolf EH, van Bentum P., Waegemaekers C, Swanink C e.a. Screening for
chronic hepatitis B and C in migrants from Afghanistan, Iran, Iraq, the former Soviet Republics, and
Vietnam in the Arnhem region, The Netherlands. Epidemiol Infect 2014; 142(10): 2140-2146.

Literatuur

93

44

Osiowy C, Coffin C, Andonov A. Review of Laboratory Tests used in Monitoring Hepatitis B
Response to Pegylated Interferon and Nucleos(t)ide Analog Therapy. Curr Treat Options Infect Dis
2016; 8: 177-193.

45

Fransen van de Putte D, Blom R, van Soest H, Mundt M, Verveer C, Arends J e.a. Impact of
Fibroscan on management of chronic viral hepatitis in clinical practice. Ann Hepatol 2011; 10(4):
469-476.

46

Stibbe KJ, Verveer C, Francke J, Hansen BE, Zondervan PE, Kuipers EJ e.a. Comparison of noninvasive assessment to diagnose liver fibrosis in chronic hepatitis B and C patients. Scand J
Gastroenterol 2011; 46(7-8): 962-972.

47

Verveer C, Zondervan PE, ten Kate FJ, Hansen BE, Janssen HL, de Knegt RJ. Evaluation of transient
elastography for fibrosis assessment compared with large biopsies in chronic hepatitis B and C. Liver
Int 2012; 32(4): 622-628.

48

Bohte AE, de Niet A, Jansen L, Bipat S, Nederveen AJ, Verheij J e.a. Non-invasive evaluation of
liver fibrosis: a comparison of ultrasound-based transient elastography and MR elastography in
patients with viral hepatitis B and C. Eur Radiol 2014; 24(3): 638-648.

49

Coenen S, van Meer S, Vrolijk JM, Richter C. Clinical impact of five large-scale screening projects
for chronic hepatitis B in Chinese migrants in the Netherlands. Liver Int. 2016; 36(10): 1425-32.

50

Gezondheidsraad. Bevolkingsonderzoek naar borstkanker: verwachtingen en ontwikkelingen. Den
Haag: Gezondheidsraad; 2014: publicatienr. 2014/01.

51

Chan HL, Leung NW, Lau TC, Wong ML, Sung JJ. Comparison of three different sensitive assays for
hepatitis B virus DNA in monitoring of responses to antiviral therapy. J Clin Microbiol 2000; 38(9):
3205-3208.

52

Pawlotsky JM. Hepatitis B virus (HBV) DNA assays (methods and practical use) and viral kinetics. J
Hepatol 2003; 39 Suppl 1: S31-S35.

53

Randrianirina F, Carod JF, Ratsima E, Chretien JB, Richard V, Talarmin A. Evaluation of the
performance of four rapid tests for detection of hepatitis B surface antigen in Antananarivo,
Madagascar. J Virol Methods 2008; 151(2): 294-297.

54

Bottero J, Boyd A, Gozlan J, Lemoine M, Carrat F, Collignon A e.a. Performance of rapid tests for
detection of HBsAg and anti-HBsAb in a large cohort, France. J Hepatol 2013; 58(3): 473-478.

55

Chevaliez S, Challine D, Naija H, Luu TC, Laperche S, Nadala L e.a. Performance of a new rapid test
for the detection of hepatitis B surface antigen in various patient populations. J Clin Virol 2014;
59(2): 89-93.

56

EASL: clinical practice guidelines. Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol
2012; 57(1): 167-185.

57

NHG-Werkgroep virushepatitis en andere leveraandoeningen. NHG-Standaard Virushepatitis en

58

Richter C. Hepatitiszorg beter regionaal organiseren. Medisch Contact 2015; 856-858.

94

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

andere leveraandoeningen (derde herziening). Huisarts Wet 2016; 59(3): 108-119.

59

Veldhuijzen IK, Toy M, Hahné SJ, de Wit GA, Schalm SW, de Man RA e.a. Screening and early
treatment of migrants for chronic hepatitis B virus infection is cost-effective. Gastroenterology 2010;
138(2): 522-530.

60

Hahné SJ, Veldhuijzen IK, Wiessing L, Lim TA, Salminen M, Laar M. Infection with hepatitis B and
C virus in Europe: a systematic review of prevalence and cost-effectiveness of screening. BMC Infect
Dis 2013; 13: 181.

61

Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for routine testing and follow-up for
chronic hepatitis B virus (HBV) infection. Internet. http://www.cdc.gov/hepatitis/HBV/PDFs/
ChronicHepBTestingFlwUp.pdf geraadpleegd op 17-10-2016.

62
63

Westbrook RH, Dusheiko G. Natural history of hepatitis C. J Hepatol 2014; 61(1 Suppl): S58-S68.
Ingiliz P, Rockstroh JK. Natural history of liver disease and effect of hepatitis C virus on HIV disease
progression. Curr Opin HIV AIDS 2015; 10(5): 303-308.

64

Hajarizadeh B, Grebely J, Dore GJ. Epidemiology and natural history of HCV infection. Nat Rev
Gastroenterol Hepatol 2013; 10(9): 553-562.

65

Younossi ZM, Kanwal F, Saab S, Brown KA, El-Serag HB, Kim WR e.a. The impact of hepatitis C
burden: an evidence-based approach. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39(5): 518-531.

66

Serfaty L, Capeau J. Hepatitis C, insulin resistance and diabetes: clinical and pathogenic data. Liver
Int 2009; 29(Suppl 2): 13-25.

67

Mihm S. Hepatitis C virus, diabetes and steatosis: clinical evidence in favor of a linkage and role of
genotypes. Dig Dis 2010; 28(1): 280-284.

68

Seeff LB. Natural history of chronic hepatitis C. Hepatology 2002; 36(5 Suppl 1): S35-S46.

69

Perz JF, Armstrong GL, Farrington LA, Hutin YJ, Bell BP. The contributions of hepatitis B virus and
hepatitis C virus infections to cirrhosis and primary liver cancer worldwide. J Hepatol 2006; 45(4):
529-538.

70

El-Serag HB. Epidemiology of viral hepatitis and hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2012;
142(6): 1264-1273.

71

Huang YT, Jen CL, Yang HI, Lee MH, Su J, Lu SN e.a. Lifetime risk and sex difference of
hepatocellular carcinoma among patients with chronic hepatitis B and C. J Clin Oncol 2011; 29(27):
3643-3650.

72

Omland LH, Jepsen P, Krarup H, Schonning K, Lind B, Kromann-Andersen H e.a. Increased mortality

73

Grebely J, Dore GJ. What is killing people with hepatitis C virus infection? Semin Liver Dis 2011;

among persons infected with hepatitis C virus. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9(1): 71-78.
31(4): 331-339.
74

Amin J, Law MG, Bartlett M, Kaldor JM, Dore GJ. Causes of death after diagnosis of hepatitis B or

75

Laar TJW van de, van der Bij AK, Prins M, Bruisten SM, Brinkman K, Ruys TA e.a. Increase in

hepatitis C infection: a large community-based linkage study. Lancet 2006; 368(9539): 938-945.
HCV incidence among men who have sex with men in Amsterdam most likely caused by sexual
transmission. J Infect Dis 2007; 196(2): 230-238.

Literatuur

95

76

Witthoft T, Moller B, Wiedmann KH, Mauss S, Link R, Lohmeyer J e.a. Safety, tolerability and
efficacy of peginterferon alpha-2a and ribavirin in chronic hepatitis C in clinical practice: The
German Open Safety Trial. J Viral Hepat 2007; 14(11): 788-796.

77

Slim J, Afridi MS. Managing adverse effects of interferon-alfa and ribavirin in combination therapy

78

Nguyen NH, McCormack SA, Yee BE, Devaki P, Jencks D, Chao DT e.a. Meta-analysis of patients

for HCV. Infect Dis Clin North Am 2012; 26(4): 917-929.
with hepatitis C virus genotype 6: 48 weeks with pegylated interferon and ribavirin is superior to 24
weeks. Hepatol Int 2014; 8(4): 540-549.
79

NIV, NVHB, NVMDL, NVH, NVZA. Richtsnoer behandeling hepatitis C infectie. 2015. Internet.
http://www.hcvrichtsnoer.nl/ geraadpleegd op 17-10-2016.

80

Hauser G, Awad T, Brok J, Thorlund K, Stimac D, Mabrouk M e.a. Peginterferon plus ribavirin
versus interferon plus ribavirin for chronic hepatitis C. Cochrane Database Syst Rev 2014;(2):
CD005441.

81

Asselah T, Boyer N, Saadoun D, Martinot-Peignoux M, Marcellin P. Direct-acting antivirals for the
treatment of hepatitis C virus infection: optimizing current IFN-free treatment and future
perspectives. Liver Int 2016; 36(Suppl 1): 47-57.

82

Everson GT, Hoefs JC, Seeff LB, Bonkovsky HL, Naishadham D, Shiffman ML e.a. Impact of
disease severity on outcome of antiviral therapy for chronic hepatitis C: Lessons from the HALT-C
trial. Hepatology 2006; 44(6): 1675-1684.

83

Zeuzem S, Dusheiko GM, Salupere R, Mangia A, Flisiak R, Hyland RH e.a. Sofosbuvir and ribavirin
in HCV genotypes 2 and 3. N Engl J Med 2014; 370(21): 1993-2001.

84

Simmons B, Saleem J, Heath K, Cooke GS, Hill A. Long-Term Treatment Outcomes of Patients
Infected With Hepatitis C Virus: A Systematic Review and Meta-analysis of the Survival Benefit of
Achieving a Sustained Virological Response. Clin Infect Dis 2015; 61(5): 730-740.

85

Meer AJ van der. Achieving sustained virological response: what’s the impact on further hepatitis C

86

Morgan RL, Baack B, Smith BD, Yartel A, Pitasi M, Falck-Ytter Y. Eradication of hepatitis C virus

virus-related disease? Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2015; 1-8.
infection and the development of hepatocellular carcinoma: a meta-analysis of observational studies.
Ann Intern Med 2013; 158(5_Pt_1): 329-337.
87

Spiegel BM, Younossi ZM, Hays RD, Revicki D, Robbins S, Kanwal F. Impact of hepatitis C on
health related quality of life: a systematic review and quantitative assessment. Hepatology 2005;
41(4): 790-800.

88

Meer AJ van der, Wedemeyer H, Feld JJ, Hansen BE, Manns MP, Zeuzem S e.a. Is there sufficient
evidence to recommend antiviral therapy in hepatitis C? J Hepatol 2014; 60(1): 191-196.

89

Koretz RL, Lin KW, Ioannidis JP, Lenzer J. Is widespread screening for hepatitis C justified? BMJ
2015; 350: g7809.

90

Farmacotherapeutisch kompas. Internet. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/ geraadpleegd
op 17-10-2016.

96

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

91

Slavenburg S, Verduyn-Lunel FM, Hermsen JT, Melchers WJ, te Morsche RH, Drenth JP. Prevalence

92

Urbanus AT, van de Laar TJ, van den Hoek A, Zuure FR, Speksnijder AG, Baaten GG e.a. Hepatitis C

of hepatitis C in the general population in the Netherlands. Neth J Med 2008; 66(1): 13-17.
in the general population of various ethnic origins living in the Netherlands: should non-Western
migrants be screened? J Hepatol 2011; 55(6): 1207-1214.
93

Vriend HJ, Op de Coul ELM, van de Laar TJ, Urbanus AT, van der Klis FR, Boot HJ. Hepatitis C
virus seroprevalence in the Netherlands. Eur J Public Health 2012; 22(6): 819-821.

94

Vriend HJ, van Veen MG, Prins M, Urbanus AT, Boot HJ, Op de Coul ELM. Hepatitis C virus
prevalence in The Netherlands: migrants account for most infections. Epidemiol Infect 2013; 141(6):
1310-1317.

95

Karmochkine M, Carrat F, Dos SO, Cacoub P, Raguin G. A case-control study of risk factors for
hepatitis C infection in patients with unexplained routes of infection. J Viral Hepat 2006; 13(11):
775-782.

96

Laar TJ van de, Koppelman MH, van der Bij AK, Zaaijer HL, Cuijpers HT, van der Poel CL e.a.
Diversity and origin of hepatitis C virus infection among unpaid blood donors in the Netherlands.
Transfusion 2006; 46(10): 1719-1728.

97

Beuker RJ, Berns MPH, Watzeels JCM, Hendriks VM, de Coster EJM, Tonino-van der Marel E e.a.
Surveillance van HIV-infectie onder injecterende druggebruikers in Nederland: meting Den Haag
2000. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2001: 441100015. Internet: http://
www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:14647&type=org&disposition=inline&ns_nc=1
geraadpleegd op 17-10-2016.

98

Berg CH van den, Smit C, Bakker M, Geskus RB, Berkhout B, Jurriaans S e.a. Major decline of
hepatitis C virus incidence rate over two decades in a cohort of drug users. Eur J Epidemiol 2007;
22(3): 183-193.

99

Stichting HIV Monitoring. Monitoring report 2011. 2011. Internet: http://www.hiv-monitoring.nl/

100

Stichting HIV Monitoring. Jaarverslag 2015. Amsterdam: 2016.

101

Lambers FA, Prins M, Thomas X, Molenkamp R, Kwa D, Brinkman K e.a. Alarming incidence of

files/6213/2880/0543/Monitoring_Report_2011.pdf geraadpleegd op 17-10-2016.

hepatitis C virus re-infection after treatment of sexually acquired acute hepatitis C virus infection in
HIV-infected MSM. AIDS 2011; 25(17): F21-F27.
102

Laar TJ van de, Paxton WA, Zorgdrager F, Cornelissen M, de Vries HJ. Sexual transmission of
hepatitis C virus in human immunodeficiency virus-negative men who have sex with men: a series of
case reports. Sex Transm Dis 2011; 38(2): 102-104.

103

Urbanus AT, van de Laar TJ, Geskus R, Vanhommerig JW, van Rooijen MS, Schinkel J e.a. Trends in
hepatitis C virus infections among MSM attending a sexually transmitted infection clinic; 1995-2010.
AIDS 2014; 28(5): 781-790.

104

Gower E, Estes C, Blach S, Razavi-Shearer K, Razavi H. Global epidemiology and genotype
distribution of the hepatitis C virus infection. J Hepatol 2014; 61(1 Suppl): S45-S57.

Literatuur

97

105

Mohd Hanafiah K, Groeger J, Flaxman AD, Wiersma ST. Global epidemiology of hepatitis C virus
infection: new estimates of age-specific antibody to HCV seroprevalence. Hepatology 2013; 57(4):
1333-1342.

106

Uddin G, Shoeb D, Solaiman S, Marley R, Gore C, Ramsay M e.a. Prevalence of chronic viral
hepatitis in people of south Asian ethnicity living in England: the prevalence cannot necessarily be
predicted from the prevalence in the country of origin. J Viral Hepat 2010; 17(5): 327-335.

107

England K, Thorne C, Newell ML. Vertically acquired paediatric coinfection with HIV and hepatitis
C virus. Lancet Infect Dis 2006; 6(2): 83-90.

108

European Paediatric Hepatitis C Virus Network. Effects of mode of delivery and infant feeding on the
risk of mother-to-child transmission of hepatitis C virus. British Journal of Obstetrics and
Gynaecology 2001; 108: 371-377.

109

Polis CB, Shah SN, Johnson KE, Gupta A. Impact of maternal HIV coinfection on the vertical
transmission of hepatitis C virus: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2007; 44(8): 1123-1131.

110

Commissie preventie iatrogene transmissie van HBV HeH. Rapport en aanbeveling inzake de
preventie van transmissie van hepatitis C-virus van personeel in de gezondheidszorg naar patïenten.
Bilthoven: Rijksinstituut voor Volkgezondheid en Milieu; 2016.

111

Zaaijer HL, Appelman P, Frijstein G. Hepatitis C virus infection among transmission-prone medical

112

EASL Clinical Practice Guidelines: management of hepatitis C virus infection. J Hepatol 2014;

personnel. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31(7): 1473-1477.
60(2): 392-420.
113

Croes E, van der Veen C. Hepatitis C in de verslavingszorg. De implementatie van de hepatitis C
informatiecampagne. Utrecht: Trimbos Instituut; 2011: AF1119.

114

Gee EA de, van der Poel A. Hepatitis B-vaccinatie voor injecterend druggebruikers: van
vaccinatieprogramma naar individuele zorg. Infectieziekten Bulletin 2016; 27(7): 202-206.

115

Poel A van der, van de Lindt S, Laghaei F, Croes E. Verbetering van de opsporing van hepatitis C in

116

Helsper CW, Borkent-Raven BA, de Wit NJ, van Essen GA, Bonten MJ, Hoepelman AI e.a. Cost-

de verslavingszorg: Resultaten van doorbraakproject 2013-2014. TSG 2015; 93(4): 129-132.
effectiveness of targeted screening for hepatitis C in The Netherlands. Epidemiol Infect 2012; 140(1):
58-69.
117

Urbanus AT, van Keep M, Matser AA, Rozenbaum MH, Weegink CJ, van den Hoek A. e.a. Is adding
HCV screening to the antenatal national screening program in Amsterdam, the Netherlands,
cost-effective? PLoS One 2013; 8(8): e70319.

118

Zaaijer HL. Voorbereiding screening HCV onder gezondheidszorgmedewerkers. Persoonlijke
mededeling 20-4-2016.

119

Franco E, Bagnato B, Marino MG, Meleleo C, Serino L, Zaratti L. Hepatitis B: Epidemiology and
prevention in developing countries. World J Hepatol 2012; 4(3): 74-80.

120

Centrum voor infectieziektebestrijding. Opsporing en herevaluatie van ooit gediagnosticeerden met
chronische hepatitis B en C. Bilthoven: 2016.

98

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

A

De adviesaanvraag

B

De commissie

C

Verklarende woorden- en begrippenlijst

Bijlagen

99

100

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

Bijlage

A
De adviesaanvraag

Op 23 september 2013 ontving de voorzitter van de Gezondheidsraad de volgende adviesaanvraag over opsporing van hepatitis B en C van de minister van
VWS (kenmerk 147836-109549-PG).
Er zijn in Nederland naar schatting ongeveer 40.000 dragers van het hepatitis B virus en 30.000 dragers van het hepatitis C-virus. Deze dragers zijn zich van hun chronische infectie vaak niet bewust.
Maar zij lopen wel gezondheidsrisico’s, waaronder kans op levercirrose en leverkanker. Complicaties
en sterfte door hepatitis B en C kunnen echter vaak voorkomen worden, mits de dragers op tijd worden ontdekt en behandeld.
Recente ontwikkelingen hebben de mogelijkheden om chronische hepatitis B en C op te sporen en te
behandelen vergroot:
•

de behandelmethodes voor hepatitis B en C zijn (weer) verbeterd en in de komende jaren wordt

•

de infrastructuur voor identificatie, doorverwijzing en behandeling van hepatitis is versterkt, zo

de introductie van nieuwe hepatitis C-medicatie verwacht;
zijn er vanuit de beroepsgroep gespecialiseerde behandelcentra voor hepatitis aangewezen en er
vindt deskundigheidsbevordering plaats bij behandelaars, huis- en GGD-artsen en in de verslavingszorg;
•

door epidemiologisch onderzoek zijn de risicogroepen beter in beeld;

•

in een serie pilotprojecten is ervaring opgedaan met vroegopsporing;

•

studies laten zien dat vroegopsporing van risicogroepen waarschijnlijk kosteneffectief is.

De adviesaanvraag

101

Door deze ontwikkelingen vind ik het nodig om de wenselijkheid van vroegopsporing van hepatitis B
en C te laten beoordelen.
Doelgroepen
Er zijn verschillende risicogroepen voor chronische hepatitis B en C. Eerste generatie migranten,
bepaalde patiënten, medewerkers in de (para)medische zorg, injecterende drugsgebruikers en jonge
kinderen van dragers lopen verhoogd risico op hepatitis B en C. Sekswerkers en mannen die seks
hebben met mannen (MSM) hebben verhoogd risico op seksueel overgedragen hepatitis B. MSM met
HIV en personen die vóór 1992 bloedproducten hebben ontvangen, hebben verhoogd risico op hepatitis C.
Uw raad heeft mijn voorgangers in het verleden meerdere keren geadviseerd over de bestrijding van
hepatitis B en C. Deze adviezen gingen met name over vaccinatie tegen hepatitis B (Algemene vaccinatie tegen hepatitis B herbeoordeeld (2009)) of waren vooral gericht op de groep patiënten die met
hepatitis C besmet is geraakt in de zorg, voordat in 1992 bloedproducten op hepatitis C getest konden
worden. (Opsporing en behandeling van mensen met hepatitis C (1997) en Briefadvies Opsporing en
behandeling van mensen met hepatitis C (2004)). Eerste generatie migranten zijn als groep niet specifiek meegenomen.
Mede in navolging van deze adviezen voorziet het huidige beleid voor de meeste van deze groepen in
een vorm van preventie of vroegopsporing. Nieuwe infecties van ouder op kind spelen in Nederland
nog maar een marginale rol door de zwangerschapsscreening (PSIE), de hepatitis B-vaccinatie en
bron- en contactonderzoek door GGD’en. Via vaccinatie van risicogroepen tegen hepatitis B worden
patiënten en medewerkers in de (para)medische zorg, sekswerkers en MSM beschermd. Daarbij worden inherent ook dragers opgespoord en doorverwezen voor behandeling. Sinds 2011 maakt hepatitis
B vaccinatie onderdeel uit van het Rijksvaccinatieprogramma. Voor MSM met HIV is er aandacht
voor hepatitis C bij de HIV-zorg. Het Trimbos instituut is onlangs een ‘doorbraakproject’ in de verslavingszorg gestart voor betere opsporing en behandeling van hepatitis B en C en er is voor deze
groep een Harmreduction op straat project door Mainline. Om bewustwording van de aanwezigheid
van hepatiden, met name bij risicogroepen, en juiste doorverwijzing in de 1e en 2elijns zorg te bevorderen voert Liverdoc het deskundigheidsbevorderingproject ‘Biphep’ uit. Specifiek is hier ook aandacht voor de ontvangers van bloedproducten vóór 1992, al is deze groep, net als personen die ooit
injecterend drugs hebben gebruikt, zeer moeilijk te bereiken. Om die reden heeft u in 1997 geadviseerd geen algemene lookback te doen. Ook een algemene voorlichtingscampagne (2009) zou volgens uw raad niet bij dragen aan bekendheid onder deze groepen.
Naar schatting komt ongeveer de helft van de chronische hepatitis B en C in Nederland voor bij de
risicogroep eerste generatie migranten. Deze groep dragers is echter niet gedekt in het staande beleid.
Daarom is vroegopsporing bij deze groep mijn inziens het meest geboden. Dragers van hepatitis B of

102

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

C uit deze groep zijn meestal op jonge leeftijd in hun land van herkomst geïnfecteerd. De prevalentiecijfers van de verschillende landen van herkomst van eerste generatie migranten zijn in kaart gebracht
door de WHO. Voor hepatitis B en C komen deze grotendeels overeen, waardoor een gecombineerde
vroegopsporing van beide virusinfecties mogelijk is. Dit kan het aantal contactmomenten beperken.
Een gezamenlijke aanpak is echter nieuw, er zijn geen (internationale) literatuurstudies beschikbaar
over (kosten)effectiviteit.
Voor de eerste generatie migranten kan onderscheid worden gemaakt tussen personen die nu al in
Nederland wonen en personen die in de komende jaren zullen immigreren. Voor de eerste groep kan
een tijdelijk opsporingsprogramma worden opgezet dat voortbouwt op de genoemde pilotprojecten.
Voor de laatste groep kan koppeling van vroegopsporing aan de immigratieprocedure de deelname en
de kosteneffectiviteit vergroten.
Tenslotte zijn er personen, die ooit als drager zijn geïdentificeerd en waarvan de identiteit bekend is
bij huisarts, behandelaar en/of GGD, omdat acute en chronische hepatitis B infecties en acute hepatitis C infecties meldingsplichtig zijn.
Naar verwachting ontvangen niet al deze dragers optimale zorg, omdat in het verleden de behandelmogelijkheden beperkter waren en omdat, ondanks een doorverwijzing, niet alle dragers bij een
behandelaar terechtkwamen. Een groot deel van deze dragers is eerste generatie migrant, maar ook
andere risicogroepen komen voor.
Adviesaanvraag
In het licht van bovengenoemde ontwikkelingen wil ik u vragen mij te adviseren over de wenselijkheid van vroegopsporing van hepatitis B en C bij de risicogroep eerste generatie migranten, rekening
houdend met bovengenoemde ontwikkelingen. Mocht u daarbij tot de conclusie komen dat vroegopsporing wenselijk is, dan zal ik vervolgens een uitvoeringstoets laten doen. Ik ga er vanuit dat u in uw
advies aandacht besteedt aan de afbakening van de doelgroep en het moment van screening in de
immigratieprocedure en bij de vraag of bestaande patiëntgegevens een substantiële rol zouden moeten spelen bij de vroegopsporing. Ik hoop uw advies hierover in 2014 te ontvangen.
Hoogachtend,
de minister van Volkgezondheid, Welzijn en Sport
(w.g.)
drs. E.I. Schippers

De adviesaanvraag

103

Op 9 maart 2015 ontving de voorzitter van de Gezondheidsraad de volgende aanvulling op adviesaanvraag over opsporing van hepatitis B en C van de minister
van VWS (kenmerk 730330-133752-PG).
Bij brief van 18 september 2013 (14783 6-109549-PG) heb ik u advies gevraagd over het screenen
naar chronische hepatitis B en C onder risicogroepen met nadruk onder eerste generatie migranten. In
de tussentijd zijn er veel ontwikkelingen geweest. In onderling gesprek tussen mijn ambtenaren en
uw secretaris van de commissie Screening en van de in te richten commissie Hepatitis volgt een
lichte aanvulling op de voorliggende vraag.
Achterliggende ontwikkelingen zijn het op de markt komen van nieuwe medicijnen voor hepatitis C
in 2014 en de komende jaren, maar ook het vrijkomen van de data van uitgevoerde pilots van
screeningen op hepatitis en een doorbraakproject in de verslavingszorg (Z0NMW). Ook het zorgveld
zelf is in ontwikkeling. Een eerste stap daarin is het risico van chronische hepatitis meer bekend te
maken bij de verschillende betrokken beroepsgroepen.
Tenslotte komen er vergunnlngverzoeken in het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek binnen
uit het veld en lokale overheden voor het screenen op hepatitis.
De aanvraag blijft nagenoeg gelijk aan het eerder ingediende. De aangepaste adviesaanvraag luidt:
In het licht van bovengenoemde ontwikkelingen wil ik u vragen mij te adviseren over de wenselijkheid van vroegopsporing van hepatitis B en C bij de risicogroepen, rekening houdend met de ontwikkelingen in het veld. Mocht u daarbij tot de conclusie komen dat vroegopsporing wenselijk is, dan zal
ik vervolgens een uitvoeringstoets laten doen. Ik ga er vanuit dat u in uw advies aandacht besteedt aan
de afbakening van de doelgroep en het moment van screening in de immigratieprocedure en bij de
vraag of bestaande patiëntgegevens een substantiële rol zouden moeten spelen bij de vroegopsporing.
Daarnaast vraag ik u de binnenkomende vergunningverzoeken in het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek te betrekken bij uw landelijke advies. Ik hoop uw advies hierover in 2015 te ontvangen.
Met vriendelijke groet,
de directeur Publieke Gezondheid
(w.g.)
mw. Dr. M.C.H. Donker

104

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

Bijlage

B
De commissie

•
•
•

•
•

•

•
•
•

prof. dr. R.A. Coutinho, voorzitter
hoogleraar epidemiologie en bestrijding infectieziekten, Universiteit Utrecht
dr. P.M.M. Beemsterboer
huisarts-epidemioloog, Forum huisartsen, Voorburg
prof. dr. J.E.A.M. van Bergen
bijzonder hoogleraar Hiv en Soa in de 1e lijn, afd. Huisartsgeneeskunde,
AMC-Universiteit van Amsterdam; programmaleider Soa Aids Nederland
Amsterdam
dr. E.A. Croes
arts-epidemioloog, Trimbos-instituut, Utrecht
mr. dr. J.H.H.M. Dorscheidt
universitair docent gezondheidsrecht, Rijksuniversiteit Groningen; UMCG,
Groningen
prof. dr. J.P.H. Drenth
hoogleraar moleculaire gastroenterologie en hepatologie, Radboudumc,
Nijmegen
prof. dr. K. Stronks
hoogleraar sociale geneeskunde, AMC, Amsterdam
prof. dr. M.F. Verweij
hoogleraar filosofie, Wageningen UR
prof. dr. G.J. van der Wilt
hoogleraar health technology assessment, Radboudumc, Nijmegen

De commissie

105

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

prof. dr. M.P.G. Koopmans, adviseur
hoogleraar virologie, Erasmus MC, Rotterdam
drs. H.L. Logtenberg-van der Grient, adviseur
arts, LvdG Consultancy, Leersum
prof. mr. M.J. Postma, adviseur
hoogleraar farmacie, Rijksuniversiteit Groningen; UMCG, Groningen
dr. C. Richter, adviseur
internist-infectioloog, Rijnstate, Arnhem
prof. dr. H.L. Zaaijer, adviseur
hoogleraar bloedoverdraagbare infecties, AMC en Sanquin, Amsterdam
drs. M.A. van den Biggelaar, waarnemer
VWS, Den Haag
dr. J.E. van Steenbergen, waarnemer
RIVM, Bilthoven
dr. K. Groeneveld, secretaris (vanaf 1 februari 2016)
Gezondheidsraad, Den Haag
dr. H. Houweling, secretaris (tot 1 februari 2016)
Gezondheidsraad, Den Haag
dr. ir. A. Pijpe, secretaris (tot 1 februari 2016)
Gezondheidsraad, Den Haag
dr. L.G.M. van Rossum, secretaris (vanaf 1 februari 2016)
Gezondheidsraad, Den Haag

Geraadpleegd deskundige:
•

Prof. dr J.W.P.F Kardaun, medisch ambtenaar CBS, Den Haag; bijzonder
hoogleraar Registratie en statistiek van doodsoorzaken, AMC, Amsterdam.

De Gezondheidsraad en belangen
Leden van Gezondheidsraadcommissies worden benoemd op persoonlijke titel,
wegens hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kunnen echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat
behoeft op zich geen bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezondheidsraadcommissie. Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter
belangrijk, zowel naar de voorzitter en de overige leden van de commissie, als
naar de voorzitter van de Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de commissie toe te treden wordt daarom aan betrokkenen gevraagd door middel van het
invullen van een formulier inzicht te geven in de functies die zij bekleden, en

106

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

andere materiële en niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor het
werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of
iemand wel of geen lid kan worden. Een deskundige die geen persoonlijk financieel maar wel een ander, scherp af te bakenen, belang heeft, kan lid worden met
de beperking dat hij buiten de beraadslaging wordt gehouden bij het onderwerp
waarop zijn belang betrekking heeft. Valt iemands belang niet scherp af te bakenen, dan kan de betrokkene soms als deskundige worden geraadpleegd. Deskundigen die werkzaam zijn bij een ministerie of een daaronder ressorterende
organisatie kunnen structureel worden geraadpleegd. Tijdens de installatievergadering vindt een bespreking plaats van de verklaringen die zijn verstrekt, opdat
alle commissieleden van elkaars eventuele belangen op de hoogte zijn. Voor
vaste commissies wordt per adviesonderwerp bekeken of er sprake is van mogelijke belangenverstrengeling.

De commissie

107

108

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

Bijlage

C
Verklarende woorden- en
begrippenlijst

ALAT
alanine-aminotransferase, een leverenzym
Betrouwbaarheid
een testkenmerk dat aangeeft in hoeverre een testresultaat representatief is voor wat er met de test wordt beoogd (bijvoorbeeld in hoeverre
bij herhaling hetzelfde wordt gemeten)
Bevolkingsonderzoek
screening van meestal een (groot) deel van de bevolking, in Nederland
vaak in de vorm van een programma, zoals het bevolkingsonderzoek
naar borstkanker.
Case finding
Engelse term die wordt gehanteerd voor individuele screening, bijvoorbeeld in de spreekkamer van een arts.
Chronische hepatitis
een aanhoudende ontsteking van de lever. In het geval van een infectie
met hepatitis B- of C-virus wordt daarvan gesproken als er zes maan-

Verklarende woorden- en begrippenlijst

109

den of langer eiwit of genetisch materiaal van het virus meetbaar is in
het bloed
Cirrose
ernstige vorm van fibrose
Direct werkende antivirale middelen
geneesmiddelen die direct tegen het hepatitis B- of C-virus werkzaam
zijn, dat wil zeggen niet geactiveerd hoeven te worden in een
lichaamscel
Doelmatigheidsonderzoek
onderzoek naar een medische voorziening waarbij naast de klinische
effectiviteit van die voorziening ook andere aspecten ervan (vaak de
kosten) beoordeeld worden.
Drager
een persoon met een chronische infectie met hepatitis B- of C-virus
Fibrose
littekenweefsel en bindweefsel in de lever (door chronische hepatitis)
Geelzucht
gele verkleuring van de huid en het oogwit, veroorzaakt door een verhoogd gehalte in het bloed van een afbraakproduct van hemoglobine
(bilirubine), veroorzaakt door bijvoorbeeld hepatitis
HBV
hepatitis B-virus
HCV
hepatitis C-virus
Hepatitis B-virus
een DNA-virus dat behoort tot de familie van hepadna-virussen en
(chronische) hepatitis kan veroorzaken

110

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

Hepatitis C-virus
een RNA-virus dat behoort tot de familie van flavivirussen en (chronische) hepatitis kan veroorzaken
Hepatitis
een ontsteking van de lever
Heropsporing
het oproepen van mensen bij wie ooit chronische hepatitis is vastgesteld, maar nu niet (meer) in zorg zijn
hiv
humaan immunodeficiëntievirus, een RNA-virus, verantwoordelijk
voor het ziektebeeld aids (acquired immunodeficiency syndrome, verworven immunodeficiëntiesyndroom)
Iatrogene overdracht
als gevolg van medisch handelen veroorzaakte overdracht
Immunomodulator
middel dat het immuunsysteem beïnvloedt
Incubatieperiode
de periode tussen het moment van infectie en de eerste klinische verschijnselen
Intermediaire uitkomstmaat
een (klinische) effectmaat die in onderzoek naar hepatitis vaak wordt
gebruikt als het uiteindelijke effect van de interventie niet of pas veel
later gemeten kan worden.
Kosteneffectiviteitstudie
studie naar de verhouding tussen de effecten (resultaten) en de kosten
van een medische voorziening
Lead-time
de tijd tussen diagnose en overlijden

Verklarende woorden- en begrippenlijst

111

Metanalyse
structureel overzicht van methodologische vergelijkbare wetenschappelijke publicaties om een meer nauwkeurige schattig te krijgen van
de uitkomst van de gepubliceerde onderzoeken
Morbiditeit
aandoeningen, ziekte of complicaties daarvan
Mortaliteit
sterfte
Nucleosideanalogen
groep direct werkende antivirale middelen die de productie van
nieuwe viruspartikels blokkeren, maar geen invloed hebben op het in
de kern van de levercellen opgeslagen genetisch materiaal
Nucleotideanalogen
zie nucleosideanalogen
Observationeel onderzoek
wetenschappelijk onderzoek waarin verbanden tussen de onderzoeksgroepen worden onderzocht, maar waaruit oorzakelijke conclusies
veelal moeilijk of niet zijn te trekken
Overdiagnose
een op zich terechte diagnose waardoor de prognose van de patiënt
niet gunstig wordt beïnvloed
Overdracht
het overdragen van (in dit geval) hepatitisvirus door middel van
besmetting van derden
PEG-IFN
geneesmiddel met antivirale activiteit, gebruikt bij de behandeling van
patiënten met HBV en HCV
Polytransfusées
personen die meerdere bloedtransfusies hebben ontvangen, bijvoorbeeld patiënten met hemofilie

112

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

Prevalentie
een percentage dat aanduidt hoe vaak een risicofactor, aandoening of
ziekte voorkomt in een bepaalde groep mensen
Prikaccident
situatie waarbij een persoon (meestal een gezondheidszorgmedewerker) zich verwondt aan een scherp voorwerp, meestal een gebruikte
injectienaald
Primaire levercelkanker
een tumor die zijn oorspring vindt in de lever en dus geen metastase is
van een tumor elders in het lichaam
Primaire preventie
preventieve interventie gericht op de aanwezigheid van algemene risicofactoren in de algehele bevolking.
QALY
voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaar, maat die wordt gebruikt in kosteneffectiviteitstudies
Randomised controlled trial (RCT)
gerandomiseerd gecontroleerd wetenschappelijk onderzoek. Uit een
RCT kunnen oorzakelijke conclusies worden getrokken ten aanzien
van de primaire vraagstelling over de onderzoeksgroepen
Risicofactor
een meetbaar of herkenbaar kenmerk waardoor de kans op een aandoening, bijvoorbeeld hepatitis, verhoogd is
Risicogroep
mensen in de algehele populatie die als groep een of meer risicofactoren delen die de kans op een aandoening, bijvoorbeeld hepatitis, verhogen
Risicoloper
persoon die risico op besmetting (van zichzelf) loopt

Verklarende woorden- en begrippenlijst

113

Risicovormer
persoon die risico op besmetting (van derden) vormt
Screening
het testen van mensen voordat symptomen of klachten van een aandoening zijn opgetreden, met het doel om ziekte te voorkomen of te
kunnen behandelen in een therapeutisch of prognostisch gunstiger stadium
Secundaire preventie
preventieve interventie gericht op mensen met een vroeg stadium van
een aandoening – waarmee de patiënt nog niet bekend is – of op mensen die een of meerdere risicofactoren voor een aandoening hebben.
Het doel is de ziekte vroegtijdig te behandelen, zodat deze eerder
geneest of niet erger wordt, of een risicofactor voor een aandoening
vroegtijdig te herkennen, zodat door behandeling, advisering en begeleiding de kans op ziekte wordt verminderd
Sensitiviteit
de gevoeligheid van een test, de mate waarin met een test de zieken
kunnen worden gevonden in de groep zieken
Specificiteit
de mate waarin met een test de niet-zieken kunnen worden gevonden
in de groep niet-zieken
Steatohepatitis
een hepatitisvariant waarbij zich vet in de lever ophoopt
Sustained Virological Response (SVR)
aanhoudende virologische respons, de verminderde aanwezigheid van
het virus tot een niet (of nauwelijks) meetbaar niveau. De term wordt
gebruikt als maat voor het succes van de behandeling van hepatitis
Tertiaire preventie
preventieve interventie gericht op mensen bij wie een aandoening of
ziekte is vastgesteld en die daarvoor in behandeling zijn. Het doel is
de prognose te verbeteren door complicaties of verergering van de
ziekte te voorkomen

114

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

Validiteit
een testkenmerk dat aangeeft in hoeverre met een test kan worden
gemeten wat wordt beoogd
Wet op het bevolkingsonderzoek
wet die bepaalde vormen van screening vergunningplichtig stelt

Verklarende woorden- en begrippenlijst

115

116

Screening van risicogroepen op hepatitis B en C

Gezondheidsraad
Adviezen
De taak van de Ge­z ond­h eids­r aad
is mi­n is­t ers en parlement te
advise­r en over vraag­s tukken op
het gebied van de volksgezond­
heid. De meeste ad­v ie­z en die de
Gezondheidsraad jaar­l ijks uit­
brengt worden ge­s chre­v en op
verzoek van een van de bewinds­

lieden. Met enige regelmaat
brengt de Gezondheidsraad ook
ongevraag­d e adviezen uit, die
een signale­r ende functie hebben.
In sommige gevallen leidt een
signalerend advies tot het verzoek
van een minister om over dit
onderwerp verder te adviseren.

Aandachtsgebieden

Optimale
gezondheidszorg
Wat is het optimale
resultaat van zorg
(cure en care) gezien
de risico’s en kansen?

Preventie
Met welke vormen van
preventie valt er een
aanzienlijke gezondheidswinst te behalen?

Gezonde voeding
Welke voedingsmiddelen
bevorderen een goede
gezondheid en welke
brengen bepaalde gezond­
heidsri­s ico’s met zich mee?

Gezonde
leefomgeving
Welke invloeden uit
het milieu kunnen een
positief of negatief
effect hebben op de
gezondheid?

Gezonde arbeids­
omstandigheden
Hoe kunnen werk-­
nemers beschermd
worden tegen arbeids­
omstandigheden
die hun gezondheid
mogelijk schaden?

Innovatie en
kennisinfrastructuur
Om kennis te kunnen
oogsten op het gebied
van de gezondheids­
zorg moet er eerst
gezaaid worden.

www.gezondheidsraad.nl