Nederlandse
Zorgautoriteit

Newtonlaan 1-41
3584 BX Utrecht

De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Mevrouw drs. E.I. Schippers
Postbus 20350
2500 EJ DEN HAAG

Postbus 3017
3502 GA Utrecht
T 030 296 81 11
F 030 296 82 96
E info@nza.nl
i www.nza.nl

Behandeld door

E-mailadres

Kenmerk

Directie Regulering

info@nza.nl

0254867/0371998

Onderwerp

Datum

Voortgangsrapportage van het programma doorontwikkeling productstructuur ggz/fz

30 augustus 2017

Geachte mevrouw Schippers,
Hierbij ontvangt u de derde voortgangsrapportage van het programma
'doorontwikkeling productstructuur ggz/fz'. Eind augustus 2016 ontving u
de eerste en februari 2017 de tweede voortgangsrapportage. Deze derde
voortgangsrapportage start met een samenvatting van de voorgaande
rapportages. We lichten vervolgens de ontwikkelingen sindsdien toe. We
informeren u, in het bijzonder over de stand van zaken met betrekking
tot de pilotfase 2 alsook het traject rondom de bekostiging van het
zorgclustermodel.
Samenvatting eerste en tweede voortgangsrapportage
Belangrijk doel van het programma 'doorontwikkeling productstructuur
ggz/fz' is het verkrijgen van een betere relatie tussen de zorgvraag en de
problematiek van de patiënt enerzijds en de bijbehorende kosten
anderzijds. In 2015 is door alle partijen unaniem commitment
uitgesproken om toe te werken naar een nieuwe productstructuur die
geënt is op het zogenoemde 'Engelse model'. U heeft het advies van
betrokken partijen hierover overgenomen en criteria benoemd waaraan
de nieuwe productstructuur en de daaruit volgende bekostiging in
voldoende mate moet voldoen. Op basis van toetsing aan deze criteria
neemt u te zijner tijd een definitief besluit over de invoering van de
productstructuur en de bekostiging.
Door een werkgroep van zorginhoudelijke experts is een voor de
Nederlandse situatie toepasbare variant van het zorgclustermodel
vertaald. Deze versie is in een eerste pilot in 2016 getoetst op
volledigheid en (klinische) herkenbaarheid. De resultaten waren positief
en zijn verwerkt in een tweede versie die nu getoetst wordt in pilotfase
2. Deze pilot levert naast de zorgc/uster-gegevens ook behandelgegevens op zodat het programma in staat is om daarmee allereerst de
zorgclusters van een op praktijkgegevens gebaseerde inhoudelijke
duiding te voorzien. Verder stellen deze gegevens ons in staat om
analyses voor de bekostiging uit te voeren alsook te zijner tijd de impact
van een overgang op het zorgclustermodel in kaart te brengen, zoals de
financiële effecten van een overstap van db(b)c-bekostiging naar een
bekostiging die gebaseerd is op het Zorgclustermodel.

Nederlandse Zorgautoriteit

Kenmerk

In de laatste rapportage hebben we u bericht over de wens van het
programma om de relatie met bijvoorbeeld zorgstandaarden te
onderzoeken. Daarnaast zijn we ingegaan op de stappen die we zetten
om een bekostigingsvorm te selecteren die recht doet aan de - ook door
u - benoemde criteria. In onderstaande rapportage gaan we daarop
nader in.
P/7ofs
Cruciaal onderdeel van de doorontwikkeling zijn de pilots. Met de pilots
toetsen we de verschillende onderdelen van het model én betrekken we
stap voor stap de verschillende 'gebruikers' van het zorgclustermodel.
Hierboven hebben we kort de kern van pilotfase 2 geduid: we
verzamelen gegevens over de zorgclusters én de bijbehorende
behandeling. De data die pilotfase 2 oplevert, stelt ons in staat o m :
zorgclusters te voorzien van een beschrijving van de
behandeling,
inzicht te krijgen in de spreiding van de kosten, analyses uit te
voeren ten behoeve van de bekostigingsvorm, en
de impact van de overgang naar het zorgclustermodel in kaart te
brengen, waaronder de relatie met bijvoorbeeld de aanspraken
van de Zorgverzekeringswet.
Deze doelen vereisen een dataset die voldoende representatief is en
waarin de verschillende typen zorggebruikers en zorgaanbieders van de
ggz en de fz vertegenwoordigd zijn. In de afgelopen periode hebben de
NZa en betrokken organisaties van ggz-professionals en -instellingen,
zorgverzekeraars en patiënten zich gezamenlijk gericht op de werving
van de benodigde zorgaanbieders. Om de uitvoering van pilotfase 2
mogelijk te maken en te faciliteren hebben we verschillende initiatieven
ontplooid variërend van het organiseren van informatiebijeenkomsten,
aanbieden van e-learning en face-to-face training over het
zorgclustermodel, tot het zorgen voor het zoveel mogelijk wegnemen
van de ICT-belemmeringen.
Bij de vorige rapportage maakten we ons zorgen over het tijdig
beschikbaar komen van de software-aanpassingen. Inmiddels is bekend
dat het grootste deel van de leveranciers de aanpassingen heeft
doorgevoerd of dit op korte termijn gaat doen. Naast het stimuleren van
deelname en het wegnemen van belemmeringen op het gebied van de
ICT, hebben we ons eveneens gericht op een financiële vergoeding voor
de kosten en inspanningen van pilot-deelnemers: in overleg met uw
ministerie is een vergoedingsregeling opgezet die door Zorgverzekeraars
Nederland wordt uitgevoerd (via de kwaliteitsgelden ggz). Een groot
aantal zorgaanbieders heeft toegezegd mee te doen aan de pilot. Helaas
is het door deze aanbieders op dit moment toegezegde aantal
zorgclusters nadrukkelijk onvoldoende in vergelijking met het aantal dat
we op basis van de nu beschikbare informatie nodig denken te hebben.
In onze vorige rapportage hebben we bericht dat - met het oog op de
strakke planning van het programma - per 1 juli 2017 de benodigde
groep aanbieders gestart moet zijn. Dit is helaas niet gelukt en brengt
ons tot het volgende:
Als programma zullen we de komende maanden alles op alles
zetten om ervoor te zorgen dat er in de loop van september

0254867/0371998
pagina
2

v a n

7

Nederlandse Zorgautoriteit

alsnog voldoende deelnemers zijn en voldoende zorgclusters zijn K e n m e r k
toegezegd. We hebben in het laatste bestuurlijk overleg met alle 0254867/0371998
betrokken partijen gesproken over de mogelijkheid van een
verplichte deelname aan de pilot. Het spreekt vanzelf dat we dit
Pagina
3 van 7
middel als laatste mogelijkheid zien. Met betrokken partijen
hebben we afgesproken dat we eind september de balans
opmaken en indien nodig zullen overgaan tot het opleggen van
een verplichting.
Vanzelfsprekend zet dit veel druk op de planning van het
programma. Echter, volgend jaar zomer zal blijken hoeveel
gegevens we exact hebben om de besluitvorming op dat moment
op te baseren en dus welke consequenties dit heeft voor (het
jaar van) implementatie.
In de tussenliggende tijd zoeken we als programma naar
terugvalopties om de verlate start van veel pilot-deelnemers te
kunnen ondervangen.
Pilotfase 2 richt zich op de registratie van zorgclusters en het verzamelen
van bijbehorende gegevens. Eerder hebben we bericht dat we ook een
praktijktest van een aantal andere onderdelen van het model willen
uitvoeren: deze test richt zich onder andere op het beantwoorden van de
vraag 'is de nieuwe productstructuur werkbaar voor zorg in- en verkoop?'
en op het analyseren van de impact van alle bijbehoren AO/IC-processen
bij zorgaanbieders en zorgverzekeraars. We verwachten dat deze pilot
nuttige informatie zal opleveren voor de impact op administratieve lasten
en de foutgevoeligheid van het systeem. Invoering van een nieuwe
productstructuur per 2020 betekent dat we zullen moeten accepteren dat
deze test tegelijkertijd met en dus naast de uitvoering van pilotfase 2
moet lopen.
Bekostiging
Een tweede uitdaging voor deze periode is het vinden van een bij het
zorgclustermodel passende bekostigingsvorm. In dit verband is een
afwegingskader opgesteld. In de afgelopen periode hebben we als
programma ons gericht op de rol van het begrip 'kostenhomogeniteit',
één van de door u gestelde criteria. In onze eerdere rapportages hebben
we aangegeven dat we verwachten dat een bekostigingsvorm gebaseerd
op uitsluitend zorgclusters naar verwachting onvoldoende homogene
groepen zal opleveren. De eerste data-analyses op basis van een
eenmalige uitvraag van honos-data bij instellingen lijken dit te
bevestigen. Tegelijk brengt een bekostigingsvorm waarbij prestaties op
een lager niveau worden vastgesteld als uitdaging met zich mee hoe de
relatie met het zorgcluster als zodanig behouden blijft en daarmee de
voordelen van het zorgclustermodel voor bijvoorbeeld beheersing en
sturing.
Het afwegingskader heeft als doel om - gegeven dit dilemma - breder en
dus met meer criteria te toetsen welke bekostigingsvorm het meest
geschikt lijkt. Daartoe hebben we een aantal criteria - die specifiek
betrekking hebben op de bekostiging - geprioriteerd en toegepast op de
op dit moment voor de hand liggende bekostigingsvormen. Naast
kostenhomogeniteit kijken we bijvoorbeeld ook naar de noodzaak om
een betere en snellere informatievoorziening (over de uitgaven aan de
ggz en fz) te genereren. Onze voorlopige conclusies zijn als volgt:

Nederlandse Zorgautoriteit

Prestaties op het niveau van zorgclusters hebben als belangrijk
Kenmerk
0254867/0371998
voordeel dat de (toets op de) samenhang tussen zorgvraag en
zorglevering goed geborgd lijkt en (daarmee) ook de beheersing
Pagina
van kosten en de sturing op gepast gebruik van zorg
eenvoudiger lijkt. Daarentegen is het - zoals hierboven geschetst 4 van 7
- moeilijker om één passend tarief vast te stellen. Ook is het bij
dit type prestaties moeilijker om een voor de patiënt begrijpelijke
nota te realiseren.
Prestaties op het niveau van zorgactiviteiten (die binnen
zorgclusters plaatsvinden) brengen met zich mee dat de
vergoeding beter aansluit op de werkelijk geleverde zorg. De
daarop gebaseerde nota zal doorgaans begrijpelijker zijn voor de
patiënt. Ook biedt deze bekostigingswijze - eenvoudiger dan bij
prestaties op het niveau van zorgclusters - de mogelijkheid om
declaraties te versnellen en daarmee ook de
informatievoorziening en transparantie te verbeteren.
Omgekeerd zal de beheersing, de relatie m e t aanspraken en de
sturing in een dergelijke vorm meer aandacht vragen.
Als programma hebben we onderzocht of een combinatie van deze
vormen mogelijk is. Een combinatie heeft potentie omdat het de
mogelijkheid biedt om de voordelen van zorgactiviteiten (die op het vlak
van de declaratie, transparantie en informatievoorziening liggen), te
combineren met de voordelen van zorgclusters (die op het vlak van de
beheersing en sturing, de zorginkoop en contractafspraken liggen).
In deze combinatie stellen we prestaties vast op het niveau van helder
omschreven zorgactiviteiten die periodiek (bijvoorbeeld maandelijks) ook
in rekening worden gebracht. Daarmee wordt voorkomen dat de
declaratie en dus uitbetaling pas na een lange periode - zoals nu bij de
DBC's - kan worden gedaan. Bij het bekostigingsmodel dat hiermee
ontstaat sluit de vergoeding ook aan op de geleverde prestatie. Dat heeft
niet alleen voordelen voor de zorgaanbieder en zorgverzekeraar maar
brengt ook met zich mee dat een patiënt doorgaans beter in staat zal
zijn om te controleren of de nota overeenkomt met de ontvangen zorg.
Naast de prestaties op het niveau van de activiteiten blijft de 'relatie' met
het zorgcluster bestaan. Deze krijgt allereerst vorm door de
zorginhoudelijke duiding van de zorgclusters: door per zorgcluster op
hoofdlijnen een inhoudelijke beschrijving van de behandeling te geven,
wordt duidelijk welke zorg wel en welke doorgaans niet past bij een
zorgcluster. De zorgclusters bieden daarmee een belangrijk instrument
aan spelers in het veld om afspraken te maken over en te sturen op
'gepaste zorg'. Ten tweede betekent dit model dat een 'grensbedrag' per
zorgcluster vastgesteld moet worden. Kern van het zorgclustermodel is
dat de behandelaar - indien mogelijk - met de patiënt op vaste
tijdstippen een review doet en zich daarmee verantwoordt over het
resultaat en over eventuele vervolgstappen. Het is de bedoeling dat het
grensbedrag dezelfde werking heeft: het bereiken van het bedrag (via
declaraties van de zorgactiviteiten) betekent dat de behandeling toe is
aan de review en daaruit volgende verantwoording.
Zoals benoemd, worden op dit moment verschillende elementen van dit
combinatiemodel uitgewerkt. Ik hecht eraan op te merken dat deze
uitwerking nog geen definitieve keuze voor een bekostigingsvorm

Nederlandse Zorgautoriteit

inhoudt. De definitieve keuze hangt ook samen met de uitkomsten van
bijvoorbeeld pilotfase 2 en zal pas september volgend jaar gemaakt
kunnen worden. Tegelijkertijd zie ik de noodzaak om vooruitlopend
daarop dit meest kansrijke model verder uit te werken en de praktijktest
ook specifiek voor dit model in te zetten. Uitwerking van het
co/Db/narvëmodel betekent overigens uitwerking van zowel de
zorgactiviteiten als de zorgclusters, de meest uitgebreide vorm.
Inhoud
In de toelichting hierboven is het al een paar keer benoemd: de
noodzaak van een zorginhoudelijke duiding van de clusters. Als
programma hebben we ons de afgelopen periode bezig gehouden met
deze duiding. Bij deze inhoudelijke duiding is de relatie met bijvoorbeeld
zorgstandaarden van groot belang, we gaan daar verderop in deze brief
nader op in.
Eveneens is in de afgelopen periode gewerkt aan de (deel)prestaties.
Begonnen vanuit alle mogelijke interventies die de verschillende bronnen
ons hebben aangereikt, koersen we nu aan op een overzichtelijke set van
6 prestatieniveaus. Differentiatie van deze niveaus zal naar verwachting
leiden tot zo'n 30 (deel)prestaties die het geheel van de ggz en de fz
beschrijven. Bij de opzet van deze prestaties is aandacht voor de
specifieke rol van e-health.
Dit najaar werken we de prestaties verder uit en het daarvoor benodigde
tariefmodel. Andere onderwerpen die in dit najaar van belang zijn, zijn
de regels voor het 'op- en afschalen' die aangeven welk 'pad' een patiënt
(waarschijnlijk) heeft binnen het zorgclustermodel. Op dit moment
onderzoeken we ook de rol van de acute ggz.
Raakvlakken
Bij de uitwerking van het zorgclustermodel en de bijbehorende
bekostiging, hebben we nadrukkelijk aandacht voor aanverwante
(beleids)trajecten of ontwikkelingen. Het is van groot belang dat de
verschillende ontwikkelingen in de ggz en fz niet conflicteren, in ieder
geval dezelfde 'taal' spreken en vanzelfsprekend elkaar op termijn ook
versterken. Dit vereist een zorgvuldige afstemming. Bij deze trajecten en
ontwikkelingen zien we in het bijzonder de noodzaak van zorgvuldige
afstemming met i) de aanspraken, ii) de zorgstandaarden, iii) andere
uitkomstmaten en iv) de verevening. Ik ga nu in op de eerste twee, in
het voorjaar van 2018 zal de relatie met uitkomstmaten alsook de
verevening relevant worden.
•

Aanspraken: het Zorginstituut is in de afgelopen periode op uw
verzoek een onderzoek gestart dat er allereerst op gericht is om
te onderzoeken hoe de toeleiding naar zorgclusters zich verhoudt
tot de (huidige) verzekerde aanspraken en vervolgens als doel
heeft om te onderzoeken of de 'gedachte van het
zorgclustermodel' zelf bruikbaar is voor de (formulering van de)
aanspraken. Het Zorginstituut verwacht binnenkort het eerste
deel van het onderzoek op te leveren en zal meerdere adviezen
formuleren om een goede aansluiting tussen de toeleiding naar
zorgclusters en de verzekerde aanspraken te garanderen. Als
programma zijn we reeds aan de slag gegaan met deze
adviezen. We hechten eraan om in de komende periode nauw

Kenmerk

0254867/0371998
Pagina

5 van 7

Nederlandse Zorgautoriteit

samen te werken met het Zorginstituut bij het vervolgonderzoek
zodat we inzicht hebben in de rol van de aanspraken en de
mogelijkheid van het zorgclustermodel daarbij vóórdat
besluitvorming plaatsvindt over het Zorgclustermodel.

Kenmerk
0254867/0371998
Pagina

6 van 7
•

Zorgstandaarden: bij de hierboven toegelichte uitwerking van de
zorgclusters en van de prestaties is het van eminent belang dat
er een hechte relatie is met zorgstandaarden. We hebben als
programma geconstateerd dat we op dit moment helaas nog
geen gebruik kunnen maken van deze bron omdat er nog geen
definitieve en gepubliceerde stoornis-specifieke standaarden
beschikbaar zijn. Voor de verdere ontwikkeling van de clusters
en prestaties is samenwerking met het Netwerk
Kwaliteitsontwikkeling ggz (hierna: NKO), de organisatie die de
zorgstandaarden ontwikkelt, van groot belang. De komende
periode willen we als programma gebruiken om met het NKO een
aantal inhoudelijke scenario's te ontwikkelen. Deze moeten
duidelijk maken hoe de nog te publiceren standaarden ingezet
kunnen worden om de zorgclusters te versterken en van de
'normering' door en vanuit de sector te voorzien.

Planning en conclusie
De bij het programma betrokken partijen geven in de komende periode
hoge prioriteit aan de werving voor pilotfase 2. Het tijdig verkrijgen van
de behandelgegevens is cruciaal voor het behalen van de planning. In de
komende periode willen we - deels vooruitlopend op de gegevens uit de
pilots - het zorgclustermodel, de bekostiging en de relatie met andere
trajecten in de ggz en fz verder uitwerken. Ik noem met het oog daarop
de belangrijkste thema's die voor ons liggen en de volgorde waarin we
deze uitwerken:
3 kwartaal
e

2017

Pilotfase 2: vergroten deelname
Relatie met zorgstandaarden
Uitwerken (deel)prestaties
Opzetten privacy-toets

l

e

kwartaal

2018

Relatie met aanspraken,
uitkomstindicatoren
Vertaling kostprijzen naar tarieven
Grensbedraqen
Uitvoering van de praktijktest

4 kwartaal
e

2017

Rol acute ggz
Model voor tariefbepaling
Informatiestromen en
gegevensverstrekking
Functie van het
zorgtoewijzingsproces

2 kwartaal
e

2018

Implementatieplan
Verantwoordingsarrangement en
spelreqels
Impactanalyses
Verwerken eerste resultaten pilots

Ik hecht eraan op te merken dat de planning gegeven de eerder
genoemde vertraging rondom pilotfase 2 en de hoeveelheid werk die
voor ons ligt, zonder meer ambitieus is.

Nederlandse Zorgautoriteit

Verdere uitwerking van de hierboven genoemde thema's is nodig om het
model concreter te maken en daarmee ook meer licht te werpen op
belangrijke onderwerpen als de privacy-bestendigheid en de
uitvoerbaarheid in de praktijk.
Deze onderwerpen zullen eveneens nauw verband houden met en
invloed hebben op de haalbaarheid van de planning. De impact op
planning en implementatie zal in de loop van 2018 zichtbaar worden en
betekent dat we als programma voortdurend (moeten) zoeken naar
alternatieven of terugvalopties. Vanzelfsprekend informeren we u
daarover in volgende voortgangsrapportages.

Met vriendelijke groet,
Nederlandse Zorgautoriteit,

Kopie aan

Ministerie van Veiligheid en Justitie, de heer mr. dr. K.H.D.M. Dijkhoff

merk
0254867/0371998

Ken

pagina
7

v a n

7