Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2022–2023

32 620

Beleidsdoelstellingen op het gebied van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Nr. 276

VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG
Vastgesteld 11 oktober 2022
De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft een
aantal vragen en opmerkingen voorgelegd aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de brief van 15 juli 2022 over het Besluit
verlaagde omzetdrempels zorg (Kamerstuk 32 620, nr. 275).
De vragen en opmerkingen zijn op 26 september 2022 aan de Minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport voorgelegd. Bij brief van 10 oktober
2022 zijn de vragen beantwoord.
De voorzitter van de commissie,
Smals
Adjunct-griffier van de commissie,
Bakker

kst-32620-276
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2022

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 32 620, nr. 276

1

Inhoudsopgave
I.

II.

Vragen en opmerkingen vanuit de fracties
Vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractie
Vragen en opmerkingen van de leden van de D66-fractie
Vragen en opmerkingen van de leden van de CDA-fractie
Vragen en opmerkingen van de leden van de SP-fractie
Vragen en opmerkingen van de leden van de PvdA- en
GroenLinks-fractie
Vragen en opmerkingen van het lid van de BBB-fractie

00
00
00
00
00

Reactie van de Minister

00

00
00

I. Vragen en opmerkingen vanuit de fracties
Vragen en opmerkingen van de leden van de VVD-fractie
De leden van de VVD-fractie hebben kennisgenomen van de brief omtrent
het Besluit verlaagde omzetdrempels zorg. Deze leden hebben hier nog
een aantal vragen over. Zij lezen in de beslisnota bij deze brief dat de
Minister eind juni in afstemming met de Minister voor Langdurige Zorg en
Sport en de Staatssecretaris Mijnbouw heeft besloten om de verlaagde
omzetdrempels voor het concentratietoezicht in de zorg op grond van de
Mededingingswet niet te verlengen. Inmiddels zou dit voornemen in een
stroomversnelling zijn geraakt, omdat zich een nieuwe meldingszaak in
het verlaagde segment heeft voorgedaan. Kan uiteengezet worden om
wat voor zaak het hier gaat, en waarom deze zaak druk achter het
voorgenomen besluit zet?
In de beslisnota valt te lezen dat dit besluit aansluit bij de lijn «minder
concurrentie, meer samenwerking». De Autoriteit Consument en Markt
(ACM) benadrukt echter dat samenwerking tussen zorgaanbieders heel
goed mogelijk is zonder samen te gaan. Hierover heeft de ACM ook
verschillende leidraden uitgebracht die richting en duidelijkheid bieden.
Wanneer de verlaagde omzetdrempels in de zorg niet meer gelden, zal
naar verwachting van de ACM vaker naar het fusie-instrument worden
gegrepen in plaats van het aangaan van samenwerkingen in zorgketens
en -netwerken op de specifieke activiteiten waar dit gericht meerwaarde
oplevert voor de patiënt/verzekerde. Hoe weegt de Minister deze
constatering van de ACM? Welke visie heeft de Minister op samenwerkingen in de zorgketen en welke plek nemen fusies hier in? Hoe rijmt dit
Nederlandse besluit met de situatie in andere EU-landen?
Voorts hebben de leden van de VVD-fractie kennisgenomen van de
zienswijze van de ACM op het besluit van de Minister. De ACM stelt dat
met het afschaffen van de verlaagde omzetdrempels een steen uit het
zorgstelsel wordt gehaald. Naar het oordeel van de ACM zijn de verlaagde
omzetdrempels ook in de komende periode nodig om de belangen van
patiënten en verzekerden adequaat te beschermen. Dit was ook de
conclusie van het onderzoeksbureau Andersson Elffers Felix (AEF)/Loozen
Law, dat vorig jaar op verzoek van het Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport de verlaagde omzetdrempels voor de zorg heeft
geëvalueerd. In dat kader constateerde AEF/Loozen Law dat de destijds
door de wetgever gesignaleerde risico’s zich nog steeds voordoen. Kan de
Minister op dit oordeel reflecteren en aangeven waarom hij gezien deze
kritieken alsnog dit besluit wil nemen? In hoeverre heeft de Minister de
conclusies van het rapport van AEF/Loozen Law en de kritieken van de
ACM laten meewegen in zijn besluit om de maatregel niet te verlengen?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 32 620, nr. 276

2

Op welke manier worden nu de belangen van patiënten en verzekerden
beschermd?
Genoemde leden lezen dat met de huidige algemene maatregel van
bestuur (AMvB) gemiddeld één aangepaste nadelige concentratie per jaar
wordt voorkomen. Kan worden aangegeven wat het verwachte aantal is
bij het niet verlengen van deze maatregel? De Minister geeft aan dat een
risico van dit besluit is dat het aanbieders extra aan kan zetten om over te
gaan tot ongewenste concentraties. Het is onzeker hoe groot dit effect in
de zorg precies is. Daarom zal de komende jaren actief gemonitord
worden wat de effecten van het wegvallen van de verlaagde omzetdrempels zijn. Hoe wordt hierbij gewaarborgd dat wanneer ongewenste
concentraties ontstaan, er geen onomkeerbare stappen worden
genomen? Voorts lezen de leden dat de Minister met de ACM en de
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in gesprek gaat over het monitoren van
de effecten van het wegvallen van deze maatregel. Wat is de status van
deze gesprekken?
In de brief lezen deze leden dat de administratieve lasten hoger uitvallen
met de huidige maatregel dan in 2007 geraamd. Genoemde leden vragen
wat hiervan de oorzaak is.
Vragen en opmerkingen van de leden van de D66-fractie
De leden van de D66-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen
van het besluit om het Besluit voor een verlaagde omzetdrempel in de
zorg niet nogmaals te verlengen. Genoemde leden begrijpen de argumentatie van de Minister dat de impact van de maatregel onvoldoende
opweegt tegen de (administratieve) drempels, maar achten het van groot
belang dat het effect van het opheffen van deze verlaging voldoende
gemonitord wordt. Daarnaast hebben deze leden nog enkele vragen.
In de beslisnota bij het Besluit verlaagde omzetdrempels zorg wordt
melding gemaakt van gesprekken over een mogelijke verlenging van de
verlaagde omzetdrempels met de ACM en de NZa, maar er wordt niet
verder op ingegaan wat het resultaat was van deze gesprekken. De ACM
schrijft op hun website: «het geheel van afwegingen overziend is de ACM
van oordeel dat de voordelen die beoogd zijn met het afschaffen van de
verlaagde omzetdrempels in de zorg niet opwegen tegen de resulterende
afname in bescherming van de patiënt/verzekerde tegen machtsposities».
Wat is de reactie van de Minister op het oordeel van de ACM? Wat is het
advies van de NZa over voornemen van de Minister?
In de brief van de Minister maakt hij melding dat uit een evaluatie blijkt
dat jaarlijks tien meldingen bij de ACM worden gemaakt. Daarvan wordt
er gemiddeld één (10%) verboden. Een fusie van zorgaanbieders kan ook
zorgen voor minder nabijheid, kwaliteit en doelmatigheid. De leden van
de D66-fractie zijn benieuwd of de Minister andere instrumenten heeft om
fusies die het zorgaanbod niet ten goede komen, te voorkomen.
Genoemde leden delen de overtuiging van de Minister dat de zorg staat
voor uitdagingen, waarbij het bevorderen van samenwerking, het
verlagen van administratieve lasten en het tegengaan van versnippering
tot centrale doelstellingen horen. Schaalvergroting kan in sommige
gevallen bijdragen aan deze doelstellingen. In dat kader vragen deze leden
in hoeverre de Minister ook overweegt om de zorgspecifieke concentratietoets door de NZa aan te passen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 32 620, nr. 276

3

Tenslotte, de leden van de D66-fractie vinden het volledig terecht dat de
Minister aangeeft dat het onzeker is hoe groot dit effect in de zorg zal zijn.
Daarom is het cruciaal dat er wordt gemonitord en de leden zijn verheugd
te lezen dat de Minister met de ACM en de NZa in gesprek zal gaan over
hoe dit het beste kan worden vormgegeven. Genoemde leden verzoeken
de Minister dan ook om de resultaten van deze gesprekken met de
commissie te delen, zodra deze beschikbaar zijn.
Vragen en opmerkingen van de leden van de CDA-fractie
De leden van de CDA-fractie hebben kennisgenomen van het Besluit
verlaagde omzetdrempels zorg. Deze leden zijn van mening dat in de
afgelopen jaren te veel onwenselijke fusies hebben plaatsgevonden in de
zorg, met onnodige schaalvergroting en te veel regionale marktmacht
voor bepaalde zorgaanbieders als gevolg. Zij hebben daarom enkele
vragen bij het voornemen om de verlaagde omzetdrempels voor het
fusietoezicht in de zorg te laten vervallen.
Onderzoeksbureau AEF heeft in 2021 een evaluatie laten uitvoeren naar de
werking van de verlaagde omzetdrempels1. De leden van de CDA-fractie
lezen dat de conclusie van dat onderzoek is dat de verlaagde omzetdrempels ook in de komende periode nodig zijn om de belangen van
patiënten en verzekerden adequaat te beschermen. AEF concludeert onder
andere op pagina 49 van het rapport dat de drie risico’s die aanvankelijk
reden waren voor de verlaagde omzetdrempels, nog steeds relevant zijn
in de komende periode. Het onderzoek laat zien dat verlaagde omzetdrempels voorkomen dat concentraties die tot potentiële mededingingsproblemen kunnen leiden anders onder de radar van het concentratietoezicht blijven. Daarnaast geeft AEF aan dat de proportionaliteit van de
administratieve lasten aan de kant van de zorgondernemingen gewaarborgd lijkt te zijn in de zin dat (i) de hoeveelheid aan te leveren informatie
toeneemt naarmate een concentratie meer mededingingsrisico’s
meebrengt, terwijl (ii) het Nederlandse meldingsformulier dat voor alle
eerste fase procedures geldt, overeenkomt met het Europese meldingsformulier dat alleen voor vereenvoudigde procedures geldt. De leden van de
CDA-fractie vragen de Minister meer precies te onderbouwen waarom hij
met zijn besluit afwijkt van de conclusies van AEF.
De Minister erkent in zijn brief dat er een risico is dat zijn besluit
aanbieders extra aan kan zetten om over te gaan tot ongewenste
concentraties. Er is immers weinig bekend over het preventieve effect van
de verlaagde omzetdrempels. De leden van de CDA-fractie zijn er niet van
overtuigd dat het monitoren van de effecten de komende jaren dit risico
zal wegnemen. Deze leden wijzen erop dat als zorgaanbieders eenmaal
gefuseerd zijn, defuseren doorgaans zeer moeilijk of zelfs onmogelijk is.
Deelt de Minister de vrees dat ongewenste concentraties niet meer terug
te draaien zullen zijn?
In de beslisnota wordt melding gemaakt van een wetsvoorstel dat op de
plank ligt waarin een haakje zit om het fusietoezicht aan te scherpen. De
leden van de CDA-fractie nemen aan dat het hierbij gaat om de controversieel verklaarde Aanpassingen tarief- en prestatieregulering en markttoezicht op het terrein van de gezondheidszorg2. Deze leden vragen of de
Minister nog voornemens is elders wettelijk een dergelijk «haakje» te
regelen om het fusietoezicht aan te kunnen scherpen. Zo ja, waarom

1

Rijksoverheid, 12 augustus 2021, «Evaluatie omzetdrempels zorg» (https://
www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2021/08/12/evaluatie-omzetdrempels-zorg).
2
Kamerstuk 34 445.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 32 620, nr. 276

4

wordt het besluit om al dan niet de verlaagde omzetdrempels te laten
vervallen niet uitgesteld tot na behandeling van die wetgeving?
De leden van de CDA-fractie vragen ten slotte wat het standpunt van
Zorgverzekeraars Nederland, de Patiëntenfederatie Nederland en de ACM
is met betrekking tot het voornemen om de verlaagde omzetdrempels
voor het fusietoezicht in de zorg te laten vervallen.
Vragen en opmerkingen van de leden van de SP-fractie
De leden van de SP-fractie hebben kennisgenomen van het besluit van de
Minister om de tijdelijke verlaging van de omzetdrempels voor het
concentratietoezicht in de zorg op grond van de Mededingingswet niet
langer te verlengen. Zij hebben daarover nog een aantal vragen en
opmerkingen. Genoemde leden vragen de Minister hoe hij reageert op de
zienswijze van de ACM zelf3, waarin de ACM aangeeft dat de voordelen
van dit besluit niet opwegen tegen de nadelen voor de patiënt.
Daarnaast constateren de leden van de SP-fractie dat de Minister zijn
besluit onderbouwt door te wijzen op de doelstellingen «Bevordering van
samenwerking tussen zorgaanbieders», «Verlagen van administratieve
lasten voor zorgaanbieders» en het «Tegengaan van versnippering in
bepaalde zorgsectoren». Tegelijkertijd is het een feit dat samenwerking in
de zorg prima kan zonder fusie, wat ook de ACM benadrukt. Hoe reageert
de Minister hierop?
Tevens merken de leden van de SP-fractie op dat AEF in het onderzoek
naar de verlaagde omzetnormen heeft geconcludeerd dat «de proportionaliteit van de administratieve lasten aan de kant van de zorgondernemingen» gewaarborgd lijkt4. Bovendien benadrukt de ACM dat deze
administratieve lasten nauwelijks het zorgpersoneel zelf raken. Waarom
ziet de Minister dit dan toch als een zwaar genoeg wegende reden om dit
besluit te nemen?
Ook het tegengaan van versnippering in de zorg hoeft volgens genoemde
leden niet belemmerd te worden door de verlaagde omzetnormen,
aangezien fusies van erg kleine zorgaanbieders ook in de huidige situatie
vaak niet hoeven te worden goedgekeurd door de ACM. Bovendien is het
ook lastig te beargumenteren dat de éne fusie die de ACM per jaar door
de verlaagde omzetnormen verbiedt, een substantiële belemmering is
voor de aanpak van de versnippering. Is de Minister het hiermee eens?
De leden van de SP-fractie vragen de Minister of hij bereid is dit besluit te
heroverwegen, gezien de gebrekkige onderbouwing die eraan ten
grondslag ligt.
Daarnaast zijn de leden van de SP-fractie van mening dat de regulering
van fusies in de zorg sowieso sterker zou mogen dan nu het geval is. Er
zou bijvoorbeeld niet alleen moeten worden gekeken naar marktmacht,
maar ook naar de belangen van zorgverleners en patiënten/cliënten. Zij
stellen voor om bijvoorbeeld gemeenten, patiëntenraden en ondernemingsraden instemmingsrecht te geven bij fusies van ziekenhuizen. Hoe
kijkt de Minister hiernaar?

3

Skipr, 20 juli 2022, «ACM ageert tegen afschaffen verlaagde omzetdrempels bij fusies in zorg»
(https://www.skipr.nl/nieuws/acm-ageert-tegen-afschaffen-verlaagde-omzetdrempels-bij-fusiesin-zorg/).
4
Rijksoverheid, 12 augustus 2021, «Evaluatie omzetdrempels zorg» (https://
www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2021/08/12/evaluatie-omzetdrempels-zorg).

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 32 620, nr. 276

5

De leden van de SP-fractie vragen de Minister bovendien wat zijn visie is
op fusies binnen de zorg. Is hij het ermee eens dat deze alleen plaats
dienen te vinden indien duidelijk kan worden aangetoond dat dit in het
belang is van patiënten/cliënten, zorgverleners en de kwaliteit van zorg?
Vragen en opmerkingen van de leden van de PvdA- en
GroenLinks-fractie
De leden van de PvdA- en GroenLinks-fractie hebben met veel interesse
kennisgenomen van het besluit om de verlaging van de omzetdrempels in
de zorg terug te draaien. Goed toezicht op de marktmacht, ook in de zorg,
is belangrijk voor het verzekeren van kwaliteit, toegankelijkheid en
betaalbaarheid van de zorg. Deze leden hebben na het lezen van het
AEF-rapport een aantal vragen over het besluit.
De leden van de PvdA- en GroenLinks-fractie zijn zich ervan bewust dat
wegens de kleine relevante geografische markten zorgaanbieders met een
bescheiden omzet een hoog marktaandeel kunnen bereiken. Zorgaanbieders hebben een marktmacht vanwege een informatievoorsprong die
ze hebben ten opzichte van zorginkopers en patiënten ten aanzien van
bijvoorbeeld de noodzaak en kwaliteit van zorg en vanwege de vertrouwensrelatie die vaak tussen zorgaanbieders en patiënten bestaat. Dit
vergroot het risico dat concentraties tussen zorgaanbieders al snel tot veel
marktmacht kunnen leiden. Vanuit deze achtergrond snappen de leden
van de PvdA- en GroenLinks-fractie het belang van een verlaagde
omzetdrempel. Bovendien lezen deze leden dat deze argumenten voor
een verlaagde omzetdrempel onverminderd gelden in de komende
periode om de belangen van patiënten en verzekerden adequaat te blijven
beschermen. Wat betekent het afschaffen van de verlaagde drempel voor
de patiënt en verzekerden? Kan de Minister concrete voorbeelden geven
van hoe de belangen van patiënten en verzekerden onder druk komen te
staan door het afschaffen van de verlaagde omzetdrempel? Kan de
Minister toelichten welke maatregelen hij gaat nemen om de belangen
van patiënten en verzekerden adequaat te blijven beschermen?
Genoemde leden begrijpen dat in het besluit om verlaging van de
omzetdrempels in de zorg terug te draaien, de administratieve lasten bij
concentratietoezicht een belangrijke rol spelen. Zij delen de wens om
administratieve lasten in de zorgsector waar mogelijk te verminderen. De
administratieve lasten vallen hoger uit dan geraamd, maar AEF geeft ook
aan dat er sprake is van procesmatige proportionaliteit omdat de
meerderheid van de meldingen met een verkort besluit wordt afgedaan.
Alleen wanneer er een hoog risico voor zorgbelangen is, is er sprake van
meer informatie die moet worden aangeleverd. De leden van de PvdA- en
GroenLinks-fractie vragen in hoeverre het verlagen van de administratieve
lastendruk dus werkelijk een rol speelt in het besluit om de verlaagde
omzetdrempels te laten aflopen. In hoeveel gevallen was er de laatste
jaren sprake van een hoog risico en dus van een grote hoeveelheid
informatie die moest worden aangeleverd? Hoe vaak was sprake van een
verkort besluit en was er dus geen sprake van een hoge administratieve
belasting?
De leden van de PvdA- en GroenLinks-fractie vragen een overzicht van de
voorkomen of aangepaste nadelige concentraties van de afgelopen tien
jaar. Kan aangegeven worden welke concentraties van zorg niet zijn
doorgegaan ten gevolge van de melding bij ACM, en wat de gevolgen
voor de zorg in de betreffende regio zouden zijn geweest wanneer deze
meldingen niet had hoeven plaatsvinden?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 32 620, nr. 276

6

Ook lezen deze leden dat deze (administratieve) drempels goede
samenwerking tussen zorgorganisaties in een regio verhinderen. Welke
signalen heeft de Minister ontvangen dat deze drempel op dit moment
ertoe leidt dat fusies niet plaatsvinden? Kan de Minister concrete
voorbeelden geven waarbij de administratie drempel van concentratietoezicht goede samenwerking in de regio heeft verhinderd? Welke
voorbeelden van versnippering in de regio worden voorkomen door de
verlaagde omzetdrempels los te laten?
De leden van de PvdA- en GroenLinks-fractie zijn zich zeer bewust van de
preventieve werking van de verlaagde concentratiedrempel. Zij vragen
een uitgebreidere toelichting op het besluit om het risico op het aanzetten
tot ongewenste concentraties te nemen, te meer daar de Minister schrijft
dat het onzeker is hoe groot het effect van de lagere omzetdrempel is.
Deze leden gaan ervan uit dat ten minste in kaart is gebracht in welke
regio’s het risico op ongewenste marktmacht (het meest) aanwezig is en
welke gevolgen dit voor de zorg in die regio kan hebben. Zij zien graag
een inschatting van dit risico per regio. Monitoring van dit besluit is
essentieel. Hoe wil de Minister de Kamer informeren over de gekozen
vormgeving van de monitoring en vervolgens over de resultaten van deze
monitoring?
Vragen en opmerkingen van het lid van de BBB-fractie
Het lid van de BBB-fractie heeft kennisgenomen van de brief van de
Minister en wil hem danken voor de brief. Zij heeft nog wel een aantal
vragen. In de brief van de Minister staat vermeld dat een risico van het
besluit kan zijn dat het aanbieders gaat aanzetten om over te gaan tot
ongewenste concentraties. Partijen zullen minder snel geneigd zijn te
beginnen aan een traject omdat de kansen voor goedkeuring van de ACM
laag worden ingeschat. Kan de Minister aangeven hoe deze ongewenste
concentraties zich in de praktijk zullen uiten en wat hiervan de gevolgen
zijn? Wat zou er gedaan kunnen worden om de drempel om toch gewoon
trajecten te beginnen en plannen bij de ACM in te dienen, voor partijen te
verlagen?
De Minister geeft later in de brief aan dat het nog onzeker is hoe groot het
effect op de zorg precies is, en dat de komende jaren actief gemonitord
gaat worden wat de effecten zullen zijn van het wegvallen van de
omzetdrempels. Zou het, vanwege de onduidelijkheid van de gevolgen,
niet beter zijn om eerst een onderzoek te doen naar de effecten van het
verlagen van de omzetdrempels voordat het ingevoerd wordt? Wat zou
het gevolg zijn als dit besluit iets verder naar de toekomst geschoven
wordt zodat die ruimte kan worden gebruikt om de gevolgen in kaart te
brengen, en in de (nabije) toekomst een besluit kan worden genomen
waarbij de gevolgen voor de zorg inzichtelijker zijn?
II. Reactie van de Minister
VVD-fractie
Inmiddels zou het voornemen om de verlaagde omzetdrempels voor het
concentratietoezicht in de zorg op grond van de Mededingingswet niet te
verlengen in een stroomversnelling is geraakt, omdat zich een nieuwe
meldingszaak in het verlaagde segment heeft voorgedaan. Kan uiteengezet worden om wat voor zaak het hier gaat, en waarom deze zaak druk
achter het voorgenomen besluit zet?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 32 620, nr. 276

7

Het besluit om de verlaagde omzetdrempels niet te verlengen is voorafgaand aan, en onafhankelijk van, deze zaak genomen. De genoemde
versnelling gaat over het voornemen om versneld de Kamer over het
besluit te informeren. Het doel daarvan was dat de ACM in de genoemde
zaak transparant over de beleidsontwikkelingen kon communiceren. De
zaak heeft dus geen invloed gehad op het besluit, alleen over het moment
van communicatie erover. Ik heb geen inzicht in individuele zaken die bij
de toezichthouder in behandeling zijn en weet ook niet welke zaak het hier
betreft.
Wanneer de verlaagde omzetdrempels in de zorg niet meer gelden, zal
naar verwachting van de ACM vaker naar het fusie-instrument worden
gegrepen in plaats van het aangaan van samenwerkingen in zorgketens
en -netwerken op de specifieke activiteiten waar dit gericht meerwaarde
oplevert voor de patiënt/verzekerde. Hoe weegt de Minister deze
constatering van de ACM? Welke visie heeft de Minister op samenwerkingen in de zorgketen en welke plek nemen fusies hier in?
Voorop staat dat de uitdagingen in de zorg de komende tijd maximale en
optimale benutting van alle aanwezige capaciteit vergen. In veel gevallen
is het aangaan van samenwerkingen in zorgketens en -netwerken zonder
te fuseren een goede manier om verschillende expertises en schaalvoordelen te benutten. Soms kan een fusie echter meerwaarde hebben. Die
meerwaarde kan bijvoorbeeld zitten in het optimaal kunnen inzetten van
(schaars) personeel binnen de gezamenlijke organisatie of het niet langer
hoeven inkopen van twee ICT-systemen, maar ook in het vergemakkelijken
van de samenwerking met andere partijen in de regio. Ik ben van mening
dat de uitdagingen waar zorgaanbieders op dit moment voor staan, op
bijvoorbeeld het gebied van de arbeidsmarkt, ICT-voorzieningen en
samenwerking in de regio, dusdanig zijn dat diverse oplossingsrichtingen
voorhanden moeten zijn met zo min mogelijk administratieve lasten. Ik
weeg dat zwaarder dan het risico op eventuele nadelen van fusies in het
verlaagde omzet-segment.
Hoe rijmt dit Nederlandse besluit met de situatie in andere EU-landen?
De omzetdrempels in het nationale fusietoezicht verschillen sterk tussen
EU-landen. Voor zover ik weet zijn er geen EU-landen die specifiek voor de
zorg verlaagde omzetdrempels kennen.
In dat kader constateerde AEF/Loozen Law dat de destijds door de
wetgever gesignaleerde risico’s zich nog steeds voordoen. Kan de
Minister op dit oordeel reflecteren en aangeven waarom hij gezien deze
kritieken alsnog dit besluit wil nemen? In hoeverre heeft de Minister de
conclusies van het rapport van AEF/Loozen Law en de kritieken van de
ACM laten meewegen in zijn besluit om de maatregel niet te verlengen?
Op welke manier worden nu de belangen van patiënten en verzekerden
beschermd?
Zowel de conclusies van het rapport van AEF/Loozen Law als de
argumenten en bezwaren van de ACM zijn zorgvuldig meegewogen in dit
besluit. Het is mijn taak om te voorzien in een stelsel waarin de belangen
van patiënten en verzekerden op de beste manier worden gediend. Het
past dan ook bij mijn functie om de argumenten in de analyses van
AEF/Loozen Law en de ACM politiek en maatschappelijk te wegen. Voor
de aanbieders in het verlaagde segment ben ik van mening dat het
benutten van schaalvoordelen en het verminderen van administratieve
lasten belangrijke ingrediënten zijn om de kwaliteit, toegankelijkheid en
betaalbaarheid te verbeteren en daarmee de belangen van patiënten en
verzekerden optimaal te dienen. Voor mij weegt daarbij bovendien zwaar

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 32 620, nr. 276

8

dat de administratieve lasten, onzekerheid en vertraging in voorgenomen
organisatieveranderingen gelden voor alle (potentiële) fusies in dit
segment. Dit terwijl in 90% van de zaken die de afgelopen jaren gemeld
zijn geen significante beperking van de mededinging door de ACM is
vastgesteld.
Om te zorgen dat aanbieders ook daadwerkelijk in regionale samenhang
aan deze belangen van patiënten en verzekerden bijdragen, zet ik
bijvoorbeeld in het Integraal Zorgakkoord (IZA) in op een gezamenlijke
richting via regiobeelden en regioplannen waarbij alle stakeholders,
inclusief burgers en patiënten aan tafel zitten. De komende jaren zal ik
monitoren of deze gezamenlijke koers voldoende bijdraagt aan de
ambities uit het IZA om de zorg toekomstbestendig te maken.
Kan worden aangegeven wat het verwachte aantal [voorkomen nadelige
concentraties] is bij het niet verlengen van deze maatregel?
De afgelopen jaren is in dit segment circa één concentratie per jaar door
het toezicht voorkomen. Dat kan betekenen dat de zaak in een laat
stadium wordt ingetrokken, dat de zaak onder voorwaarden doorgang
vindt, of dat de concentratie wordt verboden. In deze zaken is de ACM dus
tot het oordeel gekomen dat de mededinging beperkt wordt en dat niet
voldoende aangetoond kan worden dat de voordelen van de fusie
opwegen tegen dat nadeel. We weten niet tot hoeveel concentratievoornemens dit besluit in de komende jaren in dit segment zal leiden. Er
is weinig bekend over hoe groot de afschrikwekkende werking van de
verlaagde zorgdrempels in het fusietoezicht in de zorg is. De ACM geeft
aan dat op basis van een sectoronafhankelijk (breder dan de zorg)
onderzoek van SEO uit 2011 het aantal onwenselijke fusies (naar oordeel
van de ACM) toe zou kunnen nemen tot ruim twee per jaar. Het is echter
moeilijk te zeggen in hoeverre dit van toepassing is op de zorg op dit
moment. Om te volgen of en in welke mate dit zich voordoet ben ik in
gesprek met de ACM en de NZa om de ontwikkelingen te monitoren.
Hoe wordt [bij het monitoren] gewaarborgd dat wanneer ongewenste
concentraties ontstaan, er geen onomkeerbare stappen worden
genomen?
Door te monitoren kan niet worden voorkomen dat bepaalde concentraties plaatsvinden. Die zullen in veel gevallen ook moeilijk terug te
draaien zijn. Wel kunnen zo nodig door de NZa maatregelen worden
opgelegd als partijen door de concentratie aanmerkelijke marktmacht
hebben gekregen. Verder verwacht ik niet dat het aantal fusies heel hard
zal stijgen, waardoor eventuele negatieve gevolgen zich niet direct op
grote schaal voor zullen doen. Dat staat overigens nog los van de
mogelijke voordelen op andere vlakken die die fusies ook mee kunnen
brengen. Als uit de monitor echter blijkt dat het aantal fusies toch
onverwacht sterk toeneemt, zal ik bekijken of aanscherping van het
instrumentarium nodig is. Ik benadruk echter dat ontwikkelingen op dit
gebied in mijn ogen relatief klein zijn ten opzichte van de bredere
transformatieopgave waar de zorg voor staat en ik zal de ontwikkelingen
dan ook steeds vanuit dit brede perspectief van de houdbaarheid van de
zorg beoordelen.
Voorts lezen de leden dat de Minister met de ACM en de Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa) in gesprek gaat over het monitoren van de effecten
van het wegvallen van deze maatregel. Wat is de status van deze
gesprekken?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 32 620, nr. 276

9

Op dit moment wordt ambtelijk uitgewerkt hoe een monitor ingericht kan
worden die een goed beeld geeft van de ontwikkelingen en tot zo min
mogelijk extra belasting van deze organisaties leidt.
In de brief lezen deze leden dat de administratieve lasten hoger uitvallen
met de huidige maatregel dan in 2007 geraamd. Genoemde leden vragen
wat hiervan de oorzaak is.
Uit het onderzoek van AEF blijkt dat de lasten hoger uitvallen dan in 2007
en 2012 geraamd. De aannames waarop de inschatting destijds is
gebaseerd sluiten waarschijnlijk niet goed aan bij de huidige praktijk. Dat
heeft mogelijk te maken met een onderschatting van het daadwerkelijke
aantal uren dat partijen in de zaken steken of een onderschatting van de
bijbehorende kosten. AEF heeft geen vergelijking van onderzoeksmethodieken uitgevoerd.
D66-fractie
Wat is de reactie van de Minister op het oordeel van de ACM? Wat is het
advies van de NZa over voornemen van de Minister?
Het perspectief en de inzichten van de toezichthouders zijn in mijn ogen
cruciaal voor een goede besluitvorming. De inbreng van de ACM is dan
ook uitgebreid meegenomen en meegewogen bij de totstandkoming van
dit besluit. Voorafgaand aan mijn besluit heb ik ook bestuurlijk gesproken
met de voorzitters van de ACM en van de NZa en hebben zij hun
argumenten naar voren kunnen brengen. Het is mijn taak om te voorzien
in een stelsel waarin de belangen van patiënten en verzekerden op de
beste manier worden gediend. Het past dan ook bij mijn functie om de
argumenten in de analyses van AEF/Loozen Law en de ACM politiek en
maatschappelijk te wegen. Voor de aanbieders in het verlaagde segment
ben ik van mening dat het benutten van schaalvoordelen en het verminderen van administratieve lasten belangrijke ingrediënten zijn om de
kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid te verbeteren en daarmee de
belangen van patiënten en verzekerden optimaal te dienen. Voor mij
weegt daarbij bovendien zwaar dat de administratieve lasten, onzekerheid
en vertraging in voorgenomen organisatieveranderingen gelden voor alle
(potentiële) fusies in dit segment. Dit terwijl in 90% van de zaken die de
afgelopen jaren gemeld zijn geen significante beperking van de
mededinging door de ACM is vastgesteld.
Om te zorgen dat aanbieders ook daadwerkelijk in regionale samenhang
aan deze belangen van patiënten en verzekerden bijdragen, zet ik
bijvoorbeeld in het Integraal Zorgakkoord (IZA) in op een gezamenlijke
richting via regiobeelden en regioplannen waarbij alle stakeholders,
inclusief burgers en patiënten aan tafel zitten. De komende jaren zal ik
monitoren of deze gezamenlijke koers voldoende bijdraagt aan de
ambities uit het IZA om de zorg toekomstbestendig te maken.
De NZa had geen sterke mening over dit afzonderlijke besluit. De NZa
vindt dat er binnen het grotere geheel moet worden gekeken naar wat het
veranderende zorglandschap en het toezicht daarop in de toekomst nodig
heeft. Daarom roept de NZa op tot het komen tot een visie t.a.v. het
bredere vraagstuk van samenwerking en mededinging in de zorg in relatie
tot passende zorg. Mijn besluit is ook genomen vanuit dit bredere
perspectief en de noodzaak om in gezamenlijkheid tot passende zorg te
komen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 32 620, nr. 276

10

De leden van de D66-fractie zijn benieuwd of de Minister andere instrumenten heeft om fusies die het zorgaanbod niet ten goede komen, te
voorkomen.
Met het wegvallen van de verlaagde omzetdrempels blijft het concentratietoezicht op grond van de mededingingswet door de ACM van
toepassing op concentraties die boven de generieke omzetdrempels
vallen. Die fusies zullen op dezelfde manier beoordeeld worden.
Daarnaast voorziet de Zorgspecifieke concentratietoets van de NZa in
extra gronden om concentraties tegen te houden. Ten eerste gaat het
daarbij om de continuïteit van cruciale zorg, in de zin van de Wet
marktordening gezondheidszorg (Wmg) en ten tweede om het borgen van
de procesmatige betrokkenheid van stakeholders. Die tweede toets gaat
niet in op eventuele inhoudelijke bezwaren van partijen. Andere formele
instrumenten om concentraties te voorkomen zijn er op dit moment niet.
Wel verwacht ik dat de bestuurlijke afspraken in bijvoorbeeld het IZA
ervoor zorgen dat partijen in het maatschappelijk belang handelen,
waarbij ook de stem van patiënten en burgers meegenomen wordt.
In dat kader [van administratieve lasten] vragen deze leden in hoeverre de
Minister ook overweegt om de Zorgspecifieke concentratietoets door de
NZa aan te passen.
De toekomst van het fusietoezicht en de Zorgspecifieke concentratietoezicht is onderdeel van het wetsvoorstel Wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg en enkele andere wetten in verband met
aanpassingen van de tarief- en prestatieregulering en het markttoezicht op
het terrein van de gezondheidszorg.5 Voor het einde van het jaar
informeer ik Uw Kamer over de verdere voortgang van genoemd
wetsvoorstel. De gevolgen voor administratieve lasten zijn ook bij die
besluitvorming een belangrijk aspect.
CDA-fractie
De leden van de CDA-fractie vragen de Minister meer precies te onderbouwen waarom hij met zijn besluit afwijkt van de conclusies van AEF?
Zowel de conclusies van het rapport van AEF/Loozen Law als de
argumenten en bezwaren van de ACM zijn zorgvuldig meegewogen in dit
besluit. Het is mijn taak om te voorzien in een stelsel waarin de belangen
van patiënten en verzekerden op de beste manier worden gediend. Het
past dan ook bij mijn functie om de argumenten in de analyses van
AEF/Loozen Law en de ACM politiek en maatschappelijk te wegen. Voor
de aanbieders in het verlaagde segment ben ik van mening dat het
benutten van schaalvoordelen en het verminderen van administratieve
lasten belangrijke ingrediënten zijn om de kwaliteit, toegankelijkheid en
betaalbaarheid te verbeteren en daarmee de belangen van patiënten en
verzekerden optimaal te dienen. Voor mij weegt daarbij bovendien zwaar
dat de administratieve lasten, onzekerheid en vertraging in voorgenomen
organisatieveranderingen gelden voor alle (potentiële) fusies in dit
segment. Dit terwijl in 90% van de zaken die de afgelopen jaren gemeld
zijn geen significante beperking van de mededinging door de ACM is
vastgesteld.
Om te zorgen dat aanbieders ook daadwerkelijk in regionale samenhang
aan deze belangen van patiënten en verzekerden bijdragen, zet ik
bijvoorbeeld in het Integraal Zorgakkoord (IZA) in op een gezamenlijke
richting via regiobeelden en regioplannen waarbij alle stakeholders,
5

Kamerstuk 34 445.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 32 620, nr. 276

11

inclusief burgers en patiënten aan tafel zitten. De komende jaren zal ik
monitoren of deze gezamenlijke koers voldoende bijdraagt aan de
ambities uit het IZA om de zorg toekomstbestendig te maken.
Deelt de Minister de vrees dat ongewenste concentraties niet meer terug
te draaien zullen zijn?
Ik heb een genuanceerder perspectief. Het klopt dat door dit besluit en het
inzetten op monitoring niet wordt voorkomen dat bepaalde concentraties
plaatsvinden. Die zullen in veel gevallen ook moeilijk terug te draaien zijn.
Tegelijkertijd kunnen die concentraties op andere onderdelen, zoals de
kwaliteit van zorg, ook voordelen hebben. Verder verwacht ik niet dat het
aantal fusies heel hard zal stijgen, waardoor eventuele negatieve
gevolgen zich niet direct op grote schaal voor zullen doen. Dat staat
overigens nog los van de mogelijke voordelen op andere vlakken die die
fusies ook mee kunnen brengen. Als uit de monitor echter blijkt dat het
aantal concentraties onverwacht sterk toeneemt, zal ik bekijken of
aanscherping van het instrumentarium nodig is. Ik benadruk echter dat
ontwikkelingen op dit gebied in mijn ogen relatief klein zijn ten opzichte
van de bredere transformatieopgave waar de zorg voor staat en ik zal de
ontwikkelingen dan ook steeds vanuit dit brede perspectief van de
houdbaarheid van de zorg beoordelen.
Deze leden vragen of de Minister nog voornemens is elders wettelijk een
dergelijk «haakje» te regelen om het fusietoezicht aan te kunnen scherpen.
Zo ja, waarom wordt het besluit om al dan niet de verlaagde omzetdrempels te laten vervallen niet uitgesteld tot na behandeling van die
wetgeving?
De toekomst van het concentratietoezicht en de Zorgspecifieke concentratietoezicht, waaronder het mogelijke haakje om fusietoezicht aan te
scherpen, is onderdeel van het wetsvoorstel Wijziging van de Wet
marktordening gezondheidszorg en enkele andere wetten in verband met
aanpassingen van de tarief- en prestatieregulering en het markttoezicht op
het terrein van de gezondheidszorg6 Voor het einde van het jaar informeer
ik Uw Kamer over de verdere voortgang van genoemd wetsvoorstel.
Vanwege het vervallen van de verlaagde omzetdrempels per 1 januari
2023 stond ik eerder dit jaar concreet voor de vraag of de verlaagde
drempels zouden moeten worden verlengd. Naar aanleiding van het
onderzoek van AEF/Loozen Law en de inbreng van de ACM en de NZa,
ben ik tot het oordeel gekomen dat de argumentatie voor verlenging in
het licht van de huidige ontwikkelingen in de zorg niet overtuigend is.
De leden van de CDA-fractie vragen ten slotte wat het standpunt van
Zorgverzekeraars Nederland, de Patiëntenfederatie Nederland en de ACM
is met betrekking tot het voornemen om de verlaagde omzetdrempels
voor het fusietoezicht in de zorg te laten vervallen.
Specifiek over het opheffen van de verlaagde omzetdrempels heeft de
Patiëntenfederatie zich nu niet uitgelaten. Eerder in 2017 heeft de
Patiëntenfederatie dat bij het verlengen van de verlaagde omzetdrempels
ook niet gedaan. De impact van deze maatregel op de toegang tot een
gevarieerd en toegankelijk zorgaanbod in redelijke nabijheid van
patiënten, is voor hen niet goed te bepalen of in te schatten. Het laten
vervallen van de verlaagde omzetdrempels impliceert volgens de
Patiëntenfederatie een risico op meer ongewenste fusies, met mogelijk
een verslechterde positie van de patiënt tot gevolg door de toename van
6

Kamerstuk 34 445.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 32 620, nr. 276

12

marktmacht van een bepaalde zorgaanbieder. Dan denkt de Patiëntenfederatie vooral aan ongewenste marktmacht op lokaal niveau die door relatief
kleine omzetten van zorgaanbieders kunnen ontstaan, terwijl deze
concentraties met het opheffen van de verlaagde omzetdrempels straks
niet worden opgemerkt vanuit het toezicht van de ACM. Vanwege het
risico op een toename op ongewenste concentraties stelt de Minister voor
om de komende jaren actief te monitoren wat de effecten van het
wegvallen van de verlaagde omzetdrempels zijn. Dat vindt de Patiëntenfederatie verstandig, zij willen daar graag over worden geïnformeerd.
Dat de Minister met het besluit tot opheffen van de verlaagde omzetdrempels belemmeringen wil wegnemen om de uitdagingen aan te gaan
op het gebied van versnippering in bepaalde zorgsectoren en het
bevorderen van goede samenwerking (in de regio) bij onder andere het
aantrekken en behouden van personeel of het aanschaffen en inrichten
van goede ICT-voorzieningen, vindt de Patiëntenfederatie een goede zaak.
Tegelijkertijd vinden zij het ook heel belangrijk dat patiënten meer
zeggenschap krijgen over hoe zorg in de regio wordt ingericht. Dat blijkt
ook uit de inbreng en deelname van de Patiëntenfederatie aan het
IZA-akkoord.
Zorgverzekeraars Nederland heeft aangegeven dat hun achterban geen
éénduidig standpunt over dit voornemen heeft.
SP-fractie
Genoemde leden vragen de Minister hoe hij reageert op de zienswijze van
de ACM zelf7, waarin de ACM aangeeft dat de voordelen van dit besluit
niet opwegen tegen de nadelen voor de patiënt.
Het perspectief en de inzichten van de toezichthouders zijn in mijn ogen
cruciaal voor een goede besluitvorming. De inbreng van de ACM is dan
ook uitgebreid meegenomen en meegewogen bij de totstandkoming van
dit besluit. Onze perspectieven zijn echter niet hetzelfde. Het is mijn taak
om te voorzien in een stelsel waarin de belangen van patiënten en
verzekerden op de beste manier worden gediend. Het past dan ook bij
mijn functie om de argumenten in de analyses van AEF/Loozen Law en de
ACM politiek en maatschappelijk te wegen. Voor de aanbieders in het
verlaagde segment ben ik van mening dat het benutten van schaalvoordelen en het verminderen van administratieve lasten belangrijke
ingrediënten zijn om de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid te
verbeteren en daarmee de belangen van patiënten en verzekerden
optimaal te dienen. Voor mij weegt daarbij bovendien zwaar dat de
administratieve lasten, onzekerheid en vertraging in voorgenomen
organisatieveranderingen gelden voor alle (potentiële) fusies in dit
segment. Dit terwijl in 90% van de zaken die de afgelopen jaren gemeld
zijn geen significante beperking van de mededinging door de ACM is
vastgesteld.
Om te zorgen dat aanbieders ook daadwerkelijk in regionale samenhang
aan deze belangen van patiënten en verzekerden bijdragen, zet ik
bijvoorbeeld in het Integraal Zorgakkoord (IZA) in op een gezamenlijke
richting via regiobeelden en regioplannen waarbij alle stakeholders,
inclusief burgers en patiënten aan tafel zitten. De komende jaren zal ik
monitoren of deze gezamenlijke koers voldoende bijdraagt aan de
ambities uit het IZA om de zorg toekomstbestendig te maken.
7

Skipr, 20 juli 2022, «ACM ageert tegen afschaffen verlaagde omzetdrempels bij fusies in zorg»
(https://www.skipr.nl/nieuws/acm-ageert-tegen-afschaffen-verlaagde-omzetdrempels-bij-fusiesin-zorg/).

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 32 620, nr. 276

13

Tegelijkertijd is het een feit dat samenwerking in de zorg prima kan zonder
fusie, wat ook de ACM benadrukt. Hoe reageert de Minister hierop?
Voorop staat dat de uitdagingen in de zorg de komende tijd maximale en
optimale benutting van alle aanwezige capaciteit vergen. In veel gevallen
is het aangaan van samenwerkingen in zorgketens en -netwerken zonder
te fuseren een goede manier om verschillende expertise en schaalvoordelen te benutten. Soms kan een fusie echter meerwaarde hebben. Die
meerwaarde kan zitten in het optimaliseren van de onderlinge samenwerking tussen fuserende partijen, maar ook in het vergemakkelijken van
de samenwerking met andere partijen in de regio. Ik ben van mening dat
de uitdagingen waar zorgaanbieders op dit moment voor staan, op
bijvoorbeeld het gebied van de arbeidsmarkt, ICT-voorzieningen en
samenwerking in de regio, dusdanig zijn dat diverse oplossingsrichtingen
voorhanden moeten zijn met zo min mogelijk administratieve lasten en
onzekerheden. Ik weeg dat zwaarder dan het risico op eventuele nadelen
van extra concentraties in het verlaagde omzet-segment.
Bovendien benadrukt de ACM dat deze administratieve lasten nauwelijks
het zorgpersoneel zelf raken. Waarom ziet de Minister dit dan toch als een
zwaar genoeg wegende reden om dit besluit te nemen?
Ik deel de analyse dat deze administratieve lasten minder direct gevoeld
worden door zorgverleners. Ook deel ik de opvatting dat de grootste
uitdaging op het gebied van administratieve lasten juist op het niveau van
die zorgverleners ligt. Toch kunnen ook deze bestuurlijke en juridische
lasten indirect negatieve gevolgen hebben voor zorgverleners en hebben
zij direct gevolgen voor de betaalbaarheid en organiseerbaarheid van de
zorg. Dat zit hem enerzijds in de tijd, aandacht en geld die opgaat aan
deze administratieve handelingen en anderzijds in de langere onzekerheid
over de besluitvorming en toekomst van een organisatie, die ook
gevolgen kan hebben voor de interne processen en samenwerkingsafspraken waar zorgverleners mee te maken krijgen. Deze aspecten zijn in
mijn ogen wel degelijk relevant om mee te wegen tegenover de beperkte
baten van de concentratietoets in dit segment.
Bovendien is het ook lastig te beargumenteren dat de éne fusie die de
ACM per jaar door de verlaagde omzetnormen verbiedt, een substantiële
belemmering is voor de aanpak van de versnippering. Is de Minister het
hiermee eens?
Ik deel dat een groot deel van de versnippering speelt bij aanbieders ver
onder de verlaagde drempels, waarbij zij ook in de huidige situatie geen
fusiebeperkingen op grond van de mededingingswet ervaren. Tegelijkertijd denk ik dat zich ook in het verlaagde segment situaties voor kunnen
doen waarbij een fusie bij kan dragen aan verminderde versnippering.
Daarbij gaat het enerzijds om het verminderen van dubbelingen in
bijvoorbeeld personeel of ICT tussen de fuserende organisaties onderling.
Anderzijds gaat het ook om een mogelijke vereenvoudiging van de
samenwerking van de fuserende partijen met andere organisaties in de
regio, waardoor eenvoudiger samengewerkt kan worden in een
versnipperd landschap. Zoals ik eerder heb toegelicht is overigens nog
onzeker om hoeveel extra fusies het precies zal gaan.
De leden van de SP-fractie vragen de Minister of hij bereid is dit besluit te
heroverwegen, gezien de gebrekkige onderbouwing die eraan ten
grondslag ligt.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 32 620, nr. 276

14

Aan de totstandkoming van dit besluit ligt een zorgvuldige overweging
ten grondslag, waarbij de evaluatie van AEF/Loozen Law en de inbreng
van de ACM en de NZa uitgebreid is meegewogen. Ik sta achter dit besluit
en mijn onderbouwing daarvan. Wel zal ik de komende jaren monitoren
hoe het aantal fusies in dit segment zich de komende jaren ontwikkelt. Als
daaruit blijkt dat onvoorziene negatieve ontwikkelingen zich voordoen, zal
ik zo nodig maatregelen treffen.
Zij [de leden van de SP-fractie] stellen voor om bijvoorbeeld gemeenten,
patiëntenraden en ondernemingsraden instemmingsrecht te geven bij
fusies van ziekenhuizen. Hoe kijkt de Minister hiernaar?
De toekomst van het fusietoezicht en de Zorgspecifieke concentratietoezicht, waaronder het mogelijke haakje om fusietoezicht aan te scherpen, is
onderdeel van het wetsvoorstel Wijziging van de Wet marktordening
gezondheidszorg en enkele andere wetten in verband met aanpassingen
van de tarief- en prestatieregulering en het markttoezicht op het terrein
van de gezondheidszorg8 Voor het einde van het jaar informeer ik Uw
Kamer over de verdere voortgang van genoemd wetsvoorstel.
Ik hecht aan een goede betrokkenheid van burgers en patiënten bij de
ontwikkelingen in de zorg. Een belangrijke stap op dat gebied is dat in het
IZA is afgesproken dat burgers en patiënten een stem hebben bij de
ontwikkeling van regiobeelden en -plannen om tot passende zorg te
komen.
De leden van de SP-fractie vragen de Minister bovendien wat zijn visie is
op fusies binnen de zorg. Is hij het ermee eens dat deze alleen plaats
dienen te vinden indien duidelijk kan worden aangetoond dat dit in het
belang is van patiënten/cliënten, zorgverleners en de kwaliteit van zorg?
Voorop staat dat de uitdagingen in de zorg de komende tijd maximale en
optimale benutting van alle aanwezige capaciteit vergen. In veel gevallen
is het aangaan van samenwerkingen in zorgketens en -netwerken zonder
te fuseren een goede manier om verschillende expertise en schaalvoordelen te benutten. Soms kan een fusie echter meerwaarde hebben. Die
meerwaarde kan zitten in het optimaliseren van de onderlinge samenwerking tussen fuserende partijen, maar ook in het vergemakkelijken van
de samenwerking met andere partijen in de regio. Ik ben van mening dat
de uitdagingen waar zorgaanbieders op dit moment voor staan, op
bijvoorbeeld het gebied van de arbeidsmarkt, ICT-voorzieningen en
samenwerking in de regio, dusdanig zijn dat diverse oplossingsrichtingen
voorhanden moeten zijn met zo min mogelijk administratieve lasten en
onzekerheden. Daarbij acht ik het van belang dat zorgaanbieders handelen
in lijn met de in het IZA afgesproken koers, waaronder de gezamenlijk met
gemeenten, patiënten/cliënten en zorgverleners op te stellen regiobeelden
en -plannen. Ik ben echter ook van mening dat het daarbinnen goed is om
zorgaanbieders de ruimte te geven om naar eigen inzicht tot een optimaal
organisatiemodel te komen dat past bij de lokale en regionale uitdagingen.
PvdA- en GroenLinks-fractie
Wat betekent het afschaffen van de verlaagde drempel voor de patiënt en
verzekerden? Kan de Minister concrete voorbeelden geven van hoe de
belangen van patiënten en verzekerden onder druk komen te staan door
het afschaffen van de verlaagde omzetdrempel? Kan de Minister

8

Kamerstuk 34 445.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 32 620, nr. 276

15

toelichten welke maatregelen hij gaat nemen om de belangen van
patiënten en verzekerden adequaat te blijven beschermen?
De effecten van het afschaffen van de verlaagde omzetdrempels kunnen
divers zijn. In directe zin kan het leiden tot extra fusies. Patiënten kunnen
daar in meer of mindere mate iets van merken. Een risico is dat er minder
keuzemogelijkheden voor patiënten overblijven. Daarentegen kan een
voordeel zijn dat binnen de organisatie bredere expertise aanwezig is en
schaalvoordelen benut worden die bijvoorbeeld ook gegevensuitwisseling
makkelijker maken. Verzekerden zouden de gevolgen daarvan onder meer
kunnen merken in de premies voor hun zorgverzekering.
Daarbij spelen diverse factoren een rol, zoals de onderhandelmacht van
de aanbieder en verzekeraar, de efficiencyvoordelen die uit de fusie
gehaald kunnen worden en de regionale context, zoals transformatieplannen.
In het algemeen is mijn inschatting dat de voordelen van het afschaffen
van de verlaagde drempels voor zowel de patiënt als de verzekerde zullen
opwegen tegen eventuele nadelen. Voorop staat dat de uitdagingen in de
zorg de komende tijd maximale en optimale benutting van alle aanwezige
capaciteit vergen. In veel gevallen is het aangaan van samenwerkingen in
zorgketens en -netwerken zonder te fuseren een goede manier om
verschillende expertise en schaalvoordelen te benutten. Soms kan een
concentratie daarbij meerwaarde hebben, zowel op het gebied van
kwaliteit en toegankelijkheid als betaalbaarheid. Die meerwaarde kan
zitten in het optimaliseren van de onderlinge samenwerking tussen
fuserende partijen, maar ook in het vergemakkelijken van de samenwerking met andere partijen in de regio. Ik ben van mening dat de
uitdagingen waar zorgaanbieders op dit moment voor staan, op bijvoorbeeld het gebied van de arbeidsmarkt, ICT-voorzieningen en samenwerking in de regio, dusdanig zijn dat diverse oplossingsrichtingen
voorhanden moeten zijn met zo min mogelijk administratieve lasten en
onzekerheden. Om te zorgen dat aanbieders ook daadwerkelijk in het
belang van patiënten en verzekerden handelen zet ik in op het verstevigen
van de publieke en maatschappelijke context. Het IZA zorgt bijvoorbeeld
voor een gezamenlijke richting en de ontwikkeling van regiobeelden en
-plannen waarbij alle stakeholders, inclusief burgers en patiënten aan tafel
zitten. De komende jaren zal ik monitoren of deze gezamenlijke koers
voldoende bijdraagt aan de ambities uit het IZA om de zorg toekomstbestendig te maken.
De leden van de PvdA- en GroenLinks-fractie vragen in hoeverre het
verlagen van de administratieve lastendruk dus werkelijk een rol speelt in
het besluit om de verlaagde omzetdrempels te laten aflopen. In hoeveel
gevallen was er de laatste jaren sprake van een hoog risico en dus van
een grote hoeveelheid informatie die moest worden aangeleverd? Hoe
vaak was sprake van een verkort besluit en was er dus geen sprake van
een hoge administratieve belasting?
Uit het onderzoek van AEF/Loozen Law blijkt dat tussen 2008 en 2021 68
van de 110 relevante meldingen (=62%) met een verkort besluit zijn
afgedaan. De tijdsbesteding door aanbieders (intern en externe inhuur
gezamenlijk) is daarbij gemiddeld 72 uur (=twee werkweken). De
doorlooptijd voor deze zaken bij de ACM is gemiddeld circa ruim een
maand, maar kent een grote spreiding (van circa een week tot ruim een
half jaar). Bij 30 zaken was een uitgebreide eerste fase nodig (=27%). De
gemiddelde tijdsbesteding wordt daarbij geschat op circa negen
werkweken. Bij 12 zaken was een vergunningsfase nodig. Een deel van die
zaken is voor of tijdens die fase ingetrokken, maar van de zaken die wel de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 32 620, nr. 276

16

volledige fase doorliepen was de geschatte tijdsbesteding circa 14
werkweken. De doorlooptijd bij de ACM van zaken waarbij een vergunningsfase nodig is, bedragen grofweg ongeveer iets meer dan een half
jaar, variërend van circa drie maanden tot maximaal één à anderhalf jaar.
De feitelijke doorlooptijd van een specifieke zaak is daarbij afhankelijk van
een veelheid aan factoren, waaronder de aanpak, gegevensaanlevering en
opstelling van de fusiepartijen, dit naast de inhoudelijke complexiteit van
de zaak.
Kan aangegeven worden welke concentraties van zorg niet zijn
doorgegaan ten gevolge van de melding bij ACM, en wat de gevolgen
voor de zorg in de betreffende regio zouden zijn geweest wanneer deze
meldingen niet had hoeven plaatsvinden?
Het past mij niet om in te gaan op individuele zaken die in behandeling
zijn bij de toezichthouder of waarover de toezichthouder eerder een
beslissing heeft genomen. Feit is dat de ACM als onafhankelijk toezichthouder op grond van de mededingingswet tussen 2008 en 2021 in totaal
bij 12 zaken in de zorg die als gevolg van de verlaagde omzetdrempels
gemeld waren, heeft geoordeeld dat een vergunningsfase nodig was.
Geen van deze voorgenomen concentraties heeft uiteindelijk zonder
aanpassingen doorgang gevonden.
Het is in het algemeen moeilijk te zeggen wat de daadwerkelijke gevolgen
van concentraties zijn. Daarbij speelt ook dat voor sommige mogelijke
voordelen van concentraties, zoals de (lange termijn) effecten op kwaliteit
door bijvoorbeeld effectief werkgeverschap, goede ICT-voorzieningen en
samenwerking in de regio, het ook niet eenvoudig of onmogelijk is om
een feitelijke of kwantitatieve onderbouwing te geven. Desondanks is het
mijn inschatting dat dergelijke voordelen wel degelijk van belang zijn om
de kwaliteit en toegankelijkheid van zorg voor patiënten in iedere regio te
borgen.
Welke signalen heeft de Minister ontvangen dat deze drempel op dit
moment ertoe leidt dat fusies niet plaatsvinden? Kan de Minister concrete
voorbeelden geven waarbij de administratie drempel van concentratietoezicht goede samenwerking in de regio heeft verhinderd? Welke
voorbeelden van versnippering in de regio worden voorkomen door de
verlaagde omzetdrempels los te laten?
Het past mij niet om in te gaan op hoe de drempel in individuele zaken is
ervaren. Ik kan ook niet zeggen tot hoeveel extra fusies dit besluit zal
leiden. De aangekondigde monitor kan wel in beeld brengen hoeveel
concentraties de komende jaren in het segment tussen verlaagde en
reguliere omzetdrempels zullen plaatsvinden.
De administratieve lasten van concentratietoezicht zijn divers en casusafhankelijk. Fusiezaken die weinig risico’s meedragen worden veelal verkort
afgedaan in gemiddeld 40 dagen (exclusief voorbereidingstijd voor de
melding), met een werkbelasting van circa twee werkweken voor
aanbieders. Lastigere of risicovolle zaken kunnen echter met enige
regelmaat uitlopen tot trajecten van een jaar met ruim tien werkweken
inzet aan aanbiederskant. Dit is in mijn ogen onvermijdelijk een belasting
van aanbieders die ten koste gaat van tijd, aandacht en geld voor andere
ontwikkelingen.
Ondanks dat een groot deel van de versnippering speelt bij aanbieders ver
onder de verlaagde omzetdrempels, waarvoor ook in de huidige situatie
geen concentratietoezicht op grond van de mededingingswet wordt
uitgevoerd, kunnen zich ook in het verlaagde segment situaties voordoen

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 32 620, nr. 276

17

waarbij een fusie bij kan dragen aan verminderde versnippering. Daarbij
gaat het enerzijds om het verminderen van dubbelingen in bijvoorbeeld
personeel of ICT tussen de fuserende organisaties onderling.
Anderzijds gaat het ook om een mogelijke vereenvoudiging van de
samenwerking van de fuserende partijen met andere organisaties in de
regio, waardoor eenvoudiger samengewerkt kan worden in een verder
veelal versnipperd landschap.
De leden van de PvdA- en Groenlinks fracties vragen een uitgebreidere
toelichting op het besluit om het risico op het aanzetten tot ongewenste
concentraties te nemen, te meer daar de Minister schrijft dat het onzeker
is hoe groot het effect van de lagere omzetdrempel is. Deze leden gaan
ervan uit dat ten minste in kaart is gebracht in welke regio’s het risico op
ongewenste marktmacht (het meest) aanwezig is en welke gevolgen dit
voor de zorg in die regio kan hebben. Zij zien graag een inschatting van
dit risico per regio.
Ik heb een genuanceerder perspectief. Het klopt dat door dit besluit en het
inzetten op monitoring niet wordt voorkomen dat bepaalde concentraties
plaatsvinden. Die zullen in veel gevallen ook moeilijk terug te draaien zijn.
Tegelijkertijd kunnen die concentraties op andere onderdelen, zoals de
kwaliteit van zorg, ook voordelen hebben. Verder verwacht ik niet dat het
aantal fusies heel hard zal stijgen, waardoor eventuele negatieve
gevolgen zich niet direct op grote schaal voor zullen doen. Dat staat
overigens nog los van de mogelijke voordelen op andere vlakken die die
fusies ook mee kunnen brengen. Als uit de monitor echter blijkt dat het
aantal concentraties onverwacht sterk toeneemt, zal ik nader bekijken of
aanscherping van het instrumentarium nodig is. Ik benadruk echter dat
ontwikkelingen op dit gebied in mijn ogen relatief klein zijn ten opzichte
van de bredere transformatieopgave waar de zorg voor staat en ik zal de
ontwikkelingen dan ook steeds vanuit dit brede perspectief van de
houdbaarheid van de zorg beoordelen. Ik benadruk echter dat ontwikkelingen op dit gebied in mijn ogen relatief klein zijn ten opzichte van de
bredere transformatieopgave waar de zorg voor staat en ik zal de
ontwikkelingen dan ook steeds vanuit dit brede perspectief van de
houdbaarheid van de zorg beoordelen. Dat is ook de insteek van het IZA.
Ik zal met de ACM en NZa verkennen wat de mogelijkheden zijn om de
risico’s per regio in kaart te brengen en U daar rond de jaarwisseling over
informeren.
Hoe wil de Minister de Kamer informeren over de gekozen vormgeving
van de monitoring en vervolgens over de resultaten van deze monitoring?
Rond de jaarwisseling zal ik per brief aan de Kamer de opzet van de
monitor beschrijven. Vervolgens zal ik jaarlijks een update geven van de
uitkomsten.
BBB-fractie
In de brief van de Minister staat vermeld dat een risico van het besluit kan
zijn dat het aanbieders gaat aanzetten om over te gaan tot ongewenste
concentraties. Kan de Minister aangeven hoe deze ongewenste concentraties zich in de praktijk zullen uiten en wat hiervan de gevolgen zijn?
De effecten van het besluit kunnen divers zijn. In directe zin kan het leiden
tot extra fusies. Patiënten kunnen daar in meer of mindere mate iets van
merken. Een risico is dat er minder keuzemogelijkheden in het
zorgaanbod ontstaan. Een voordeel kan zijn dat binnen de organisatie

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 32 620, nr. 276

18

bredere expertise aanwezig is en schaalvoordelen benut worden die
bijvoorbeeld gegevensuitwisseling makkelijker maken. Verzekerden zullen
in directe zin de gevolgen merken van de prijzen die aanbieders en
verzekeraars uitonderhandelen.
Daarbij spelen diverse factoren een rol, zoals de onderhandelmacht van
de aanbieder en verzekeraar, de efficiencyvoordelen die uit de fusie
gehaald kunnen worden en de regionale context, zoals transformatieplannen, een rol.
In het algemeen is mijn overtuiging dat de voordelen van het afschaffen
van de verlaagde omzetdrempels voor zowel de patiënt als de verzekerde
opwegen tegen eventuele nadelen. Voorop staat dat de uitdagingen in de
zorg de komende tijd maximale en optimale benutting van alle aanwezige
capaciteit vergen. In veel gevallen is het aangaan van samenwerkingen in
zorgketens en -netwerken zonder te fuseren een goede manier om
verschillende expertises en schaalvoordelen te benutten. Soms kan een
concentratie daarbij meerwaarde hebben, zowel op het gebied van
kwaliteit en toegankelijkheid als betaalbaarheid. Die meerwaarde kan
zitten in het optimaliseren van de onderlinge samenwerking tussen
fuserende partijen, maar ook in het vergemakkelijken van de samenwerking met andere partijen in de regio. Ik ben van mening dat de
uitdagingen waar zorgaanbieders op dit moment voor staan, op bijvoorbeeld het gebied van de arbeidsmarkt, ICT-voorzieningen en samenwerking in de regio, dusdanig zijn dat diverse oplossingsrichtingen
voorhanden moeten zijn met zo min mogelijk administratieve lasten. Om
te zorgen dat aanbieders ook daadwerkelijk in het belang van patiënten en
verzekerden handelen zet ik in op het verstevigen van de publieke en
maatschappelijke context. Het IZA zorgt bijvoorbeeld voor een gezamenlijke richting en de ontwikkeling van regiobeelden en -plannen waarbij alle
stakeholders, inclusief burgers en patiënten aan tafel zitten. De komende
jaren zal ik monitoren of deze gezamenlijke koers voldoende bijdraagt aan
de ambities uit het IZA om de zorg toekomstbestendig te maken.
Wat zou er gedaan kunnen worden om de drempel om toch gewoon
trajecten te beginnen en plannen bij de ACM in te dienen, voor partijen te
verlagen?
Binnen de huidige kaders van de verlaagde omzetdrempels is relatief
weinig te doen om de drempels voor aanbieders te verlagen. De ACM
heeft de wettelijke taak toe te zien op de gevolgen voor de mededinging
van voorgenomen concentraties. Dat doet zij als onafhankelijk toezichthouder. De administratieve lasten voor aanbieders zijn een onvermijdelijk
gevolg van deze taak en zijn naar inschatting van AEF procesmatig
proportioneel, wat wil zeggen dat het proces zo goed mogelijk is ingericht
om administratieve lasten te beperken.
Zou het, vanwege de onduidelijkheid van de gevolgen, niet beter zijn om
eerst een onderzoek te doen naar de effecten van het verlagen van de
omzetdrempels voordat het ingevoerd wordt? Wat zou het gevolg zijn als
dit besluit iets verder naar de toekomst geschoven wordt zodat die ruimte
kan worden gebruikt om de gevolgen in kaart te brengen, en in de (nabije)
toekomst een besluit kan worden genomen waarbij de gevolgen voor de
zorg inzichtelijker zijn?
Aan de totstandkoming van dit besluit ligt een zorgvuldige overweging
ten grondslag, waarbij de evaluatie van AEF/Loozen Law en de inbreng
van de ACM en de NZa uitgebreid is meegewogen. Onduidelijk is hoeveel
potentiële fusies de afgelopen jaren niet zijn ingediend vanwege de
afschrikwekkende werking van de verlaagde omzetdrempels in het

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 32 620, nr. 276

19

fusietoezicht in de zorg. Dit is zeer ingewikkeld om te onderzoeken, omdat
deze afwegingen binnenskamers bij besturen van zorgaanbieders
plaatsvonden. Aanvullend onderzoek zou dan ook weinig nieuwe
informatie hierover naar voren kunnen brengen. De huidige maatregel die
de verlaagde omzetdrempels regelt, verloopt bovendien per 1 januari
2023. Daarom is het passend hier nu een besluit over te nemen. Het
wegvallen van de drempels zal wel tot een nieuwe situatie leiden en
mogelijk nieuwe inzichten verschaffen. Daarom zal ik de komende jaren
monitoren hoe het aantal fusies in dit segment zich de komende jaren
ontwikkelt. Als daaruit blijkt dat onvoorziene negatieve ontwikkelingen
zich voordoen, zal ik zo nodig maatregelen treffen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 32 620, nr. 276

20