Datum

16 november 2021

Bladnummer 1 van 8
Bijlage(n)

Uw kenmerk
Ons kenmerk OvV-21.0006974
Project Faro 2020

Minister van Infrastructuur en Waterstaat
Mw. Drs. B. Visser
Rijnstraat 8

2515 XP DEN HAAG

Onderwerp

Onderzoek status rechter hoofdlandingsgestel PH-MBN ‘Anthony Ruys’

Geachte mevrouw Visser,
In 2016 zijn in de Tweede Kamer vragen gesteld naar aanleiding van een televisie-uitzending van het
programma EenVandaag op 16 januari 2016 over het vliegtuig dat op 21 december 1992 is verongelukt
in Faro (Portugal). Eén specifiek item in de uitzending betrof de luchtwaardigheid van het toestel. In de
uitzending is gesteld dat van het toestel een landingsgestel gewisseld had moeten worden en hiervoor
al eerder uitstel was verleend. Een hernieuwd uitstel was niet toegestaan. In de uitzending werd een bij
het onderhoud betrokken medewerker geïnterviewd die naar zijn zeggen de uitstelaanvraag onder druk
heeft ingediend, waarna de toezichthouder zou hebben ingestemd. Het toestel zou door onterecht
verleend uitstel van het wisselen van een landingsgestel, niet luchtwaardig zijn geweest.
De Tweede Kamer heeft in 2016 in reactie op deze uitzending om aanvullend onderzoek gevraagd.
Hierop heeft de toenmalige Staatsecretaris van Infrastructuur en Milieu de Onderzoeksraad verzocht te
onderzoeken of in de genoemde uitzending nieuwe feiten naar voren waren gekomen die mogelijk een
ander licht zouden werpen op het destijds uitgevoerde ongevallenonderzoek.
In deze periode liep ook een second-opinion onderzoek naar de toedracht in opdracht van de rechtbank
Den Haag door drie buitenlandse deskundigen onder leiding van Jean-Louis Fraçon. De
Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft destijds aangegeven de uitkomsten van het
deskundigenonderzoek in het kader van de rechtszaak af te wachten, alvorens een besluit te nemen al
dan niet aan het verzoek te voldoen. Het rapport van deze deskundigen onderschrijft de bevindingen
en conclusies van het Portugese onderzoek naar de toedracht van het ongeval. In beide onderzoeken
werd geconcludeerd dat het vliegtuig bij vertrek uit Amsterdam luchtwaardig was en dat tijdens het
ongeval de impact op het landingsgestel zodanig groot was dat het door overschrijding van de
gebruikslimieten is bezweken.
Na de uitspraak van de Rechtbank Den Haag van 8 januari 2020, en na het verlopen van de cassatie
termijn op 19 april 2020 is op 18 augustus 2020 door de Minister van Infrastructuur en Waterstaat aan
de Onderzoeksraad gevraagd alsnog te onderzoeken of op basis van hetgeen in de betreffende
uitzending van EenVandaag is gepresenteerd, sprake is van nieuwe feiten en zo ja, of deze feiten een
ander licht werpen op het ongeval en het toentertijd uitgevoerde ongevalsonderzoek.
Op 20 september 2020 heb ik geantwoord dat de Onderzoeksraad een beperkt onderzoek zal uitvoeren,
specifiek gericht op de technische vragen over het landingsgestel van het verongelukte toestel.
Het voornemen was het onderzoek in het voorjaar 2021 af te ronden. Door de Covid beperkingen bij de
te bezoeken archieven in Nederland en afrondend het archief in Portugal is het onderzoek ruim een half

Bladnummer 2 van 8
Ons kenmerk 21.0006974

jaar vertraagd. Nu we het onderzoek hebben kunnen afronden leg ik u in deze brief de bevindingen van
ons onderzoek voor.
Om u mee te nemen in de chronologie van het onderzoek, de analyses en de (deel)conclusie volgt hier
eerst de verantwoording van het onderzoek.
Verantwoording
Naar aanleiding van de uitzending van EenVandaag is bij de start van het onderzoek getracht in contact
te komen met de geïnterviewde medewerker uit de uitzending. Dit heeft veel tijd gekost omdat de naam
en functie van de betrokkene ondanks naspeuringen onbekend bleef. Uiteindelijk is door de
onderzoekers met betrokkene gesproken. In dit gesprek gaf hij aan dat hij ten tijde van het ongeval
werkzaam was als onderhoudsplanner.
Daarnaast is uitgebreid dossieronderzoek gedaan in de archieven. Ook zijn gesprekken gevoerd met
verantwoordelijke functionarissen die betrokken waren bij het onderhoud van- en toezicht op het toestel
in de periode voorafgaand aan het ongeval.
Ondanks het feit dat het toestel destijds nog operationeel in gebruik- en in onderhoud was bij Martinair,
was de Staat der Nederlanden sinds juni 1992 de eigenaar. Het toestel was aangekocht voor gebruik
bij Defensie. Om deze reden is ook beschikbare informatie van Defensie geraadpleegd in het
onderzoek.

Dossieronderzoek is uitgevoerd bij:

Actor

Betrokken partij

Onderwerp

Nationaal archief

Bureau Vooronderzoek Ongevallen en
Incidenten (BVOI) onderdeel
Rijks Luchtvaart Dienst (RLD) en de
Raad voor de Luchtvaart

Archief dossier luchtvaartongeval
Faro

Politie archief

Rijkspolitie Dienst Luchtvaart

Operator

Martinair

Archief Processen-Verbaal
strafrechtelijk (voor) onderzoek
toedracht.
Archief dossier Faro

Maintenance organisaties

Martinair
Samenwerking onderhoud KSSU
KLM (A en C-inspectie)
Sabena
Swiss Air (D-inspectie)
UTA (Union de Transports Aériens)
Revima

Eigenaar toestel

Ministerie van Defensie
Defensie Materieel Organisatie (DMO)
Sectie Fixed Wing Aircraft

Slips1 storing gerelateerde zaken
Archief dossier Faro
FA en FC-inspecties
FD-inspecties
Overhaul landingsgestel

Archief dossier DC10
Referentie dossier T-264 T-235

1 Slip is een Taakkaart die door de grondwerktuigkundige (GWK) wordt ingevuld.

Op deze kaart worden de
uitstaande klachten aan het toestel beschreven. Vervolgens wordt gepleegde actie benoemd en wordt het toestel
voor de benoemde (ver)storing al dan niet vrijgegeven.

Bladnummer 3 van 8
Ons kenmerk 21.0006974

Actor

Betrokken partij

Onderwerp

Fabrikant

McDonnell Douglas (nu onderdeel
Boeing)

Maintenance program
MSG 2/32

Staat die het onderzoek
heeft uitgevoerd

Opvolger van de DAGAC
GPIAAF - Gabinete de Prevenção e
Investigação de Acidentes com
Aeronaves e de Acidentes Ferroviários GPIAAF (Portugal)

Archief ongeval Faro in relatie tot
landingsgestel (4x) en onderhoud

Inspectie en onderhoud PH-MBN
In de uitzending van 16 januari 2016 zijn door de onderhoudsplanner, naast de expliciete opmerkingen
over het landingsgestel, ook kritische opmerkingen gemaakt over het naleven van het onderhoud. Deze
kanttekening is ook eerder in 1993 door een passagier gemaakt in een melding aan de Officier van
Justitie. Het betrof een, naar later bleek, vermeende uitspraak van een platformmedewerker van de
tankdienst, met gelijke inhoud. Uit het ingestelde onderzoek verwoord in het achterhaalde procesverbaal opgemaakt door de Rijkspolitie Dienst Luchtvaart in 1993 bleek deze melding ongegrond.
In 2012 werd in het rapport van AvioConsult 3 ook al melding gemaakt van gedane uitspraken door de
onderhoudsplanner.
Om inzicht te krijgen in het uitgevoerde onderhoud is daarom, naast beantwoording van de specifieke
vraag over de status van het landingsgestel, ook een beeld gevormd over de status van het algehele
onderhoud van het toestel.
Leidend voor het onderhoud was en is het in 1992 geldende onderhoudsschema MSG2 2 zoals door de
fabrikant in opdracht van de Amerikaanse toezichthouder (FAA) is vastgesteld.
Voor het toestel waren naast de pre-flight (platform) inspectie, drie verschillende inspecties leidend.
In de dagelijkse praktijk gaat het om; de Flight A-inspectie (verder:A), uit te voeren binnen 500 vlieguren,
de uitgebreide Flight C-inspectie (C) binnen 4800 vlieguren en elke vijf jaar de Flight D-inspectie (D)
ook wel bekend als Heavy Maintenance (zie verder bijlage).
Tijdens het onderzoek zijn in de onderhoudsoverzichten geen afwijkingen of overschrijdingen van de
termijnen voor onderhoud en inspecties vastgesteld (zie tabel1). Wel werd onderschrijding van de 500
uurs inspectie vastgesteld. Uit navraag is gebleken dat de A-inspectie bij Martinair vaak vroegtijdig werd
uitgevoerd om vertraging bij de inzet van een toestel te voorkomen.
In 1994 is aan de gebruikers van de DC-10/ MD-11 toestellen de mogelijkheid geboden om te kiezen
tussen het bestaande uitgebreide MSG2 programma en het herziene MSG3 programma. Door de
Luchtmacht is in 1994 gekozen om het MSG2 programma, wat meer preventief van aard is, te
behouden.

2 Het MSG 2 en sinds 1994/1998 MSG 3 rapport (MSG- Maintenance Steering Group) is tot stand gekomen door

analyse en review door een groep bestaande uit operators, autoriteiten en de betreffende vliegtuigfabrikant. Het
MSG 2 programma was de basis, voor het op 21 december 1992 geldende Continuous Airworthiness Maintenance
Program (CAMP) voor de DC10 vliegtuigen opererend binnen de KSSU groep.
3 AvioConsult rapport 2012: Analyse Ongeval Martinair DC-10-30F, Faro 21 dec.1992 Blz. 28 - §4.6.14

Bladnummer 4 van 8
Ons kenmerk 21.0006974

Tabel 1: Tijd-volgordelijk het overzicht van de uitgevoerde inspectie en onderhoud.
Cycle –
Toestel

Bijzonder

-

Onbekend

Wissel complete
landingsstellen(4x)

Soort
inspectie

Cum.
Vlieguren
toestel

5 jan 88

D

Onbekend

16 apr 90
19 jan 91
30 jan 92
30 jun 92
28 jul 92
13 aug 92
24 sep 92
21 okt 92

A-C
D
C

50427
53244
60451

12378
13042
Onbekend

59383

14194

A-04
A-05

60540
60921

24 nov 92

A-06

9 dec 92

Platform

61291*
61258#
61414

21 dec 92

-

61541
61543#
*Opgave KLM uitdraai maintenance log
#Onderzoek DAGAC 1993

Forecast
A+500
C+4800

Eis Ainspectie
< 500 hr.
interval

Datum

381 hr

14428
177944

370 hr

14566
14592

215 hr
tot FA-07

14614
14615#

Verkoop
Afgifte BVL
Wissel Eng#1
Wissel Eng#3
14494?
Wissel Eng#2
Geen extensie
aangetroffen
Platforminspectie
slijtvoering RHMLG
Vertrek A’dam
Ongeval

Toelichting eisen en definitie Cycle:
A inspectie < 500 hr. = binnen de norm, laatste 24 november 1992
C-inspectie elke 4800 hr. = binnen de norm, laatste 30 januari 1991
D heavy Maintenance elke 5 jaar = binnen de norm, laatste 19 januari 1991. HMV werd uitgevoerd bij Swiss
Air als onderdeel van KSSU
Cycle Toestel: het aantal vluchten > één vlucht = 1 Cycle
Cycle Landingsgestel: het aantal starts en landingen > één start + één landing = 1 Cycle

Rechter hoofdlandingsgestel (RH-MLG)
Het landingsgestel van het toestel bestond uit vier delen, het neuslandingsgestel (N-LG), het linker
hoofdlandingsgestel (LH-MLG), het midden landingsgestel (C-LG) en het rechter hoofdlandingsgestel
(RH-MLG).
Landingsgestellen worden periodiek gewisseld of bij constatering van ernstige defecten. Gelijk aan het
tellen van de cycles bij een toestel, één vlucht is één cycle, geldt voor een landingsgestel dat elke
beweging, start en landing samen als één cycle telt.
Voor de voorgeschreven periodieke wisselingen gelden drie criteria: 1) de maximale levensduur
uitgedrukt in kalenderdagen, maximaal 2370 dagen (=acht jaar/ 96 maanden), 2) de maximale
levensduur uitgedrukt in cycles, maximaal 7500, waarbij de eerste van beide mijlpalen die zich voordoet
leidend is, 3) de visuele inspectie. Wordt corrosie vastgesteld dan start een stringent inspectieregime
dat in enkele maanden met een limiet van zes maanden kan leiden tot het wisselen van een
landingsgestel voordat de maximale levensduur in uren of aantal cycles is bereikt.
4 Als afwijking in het overzicht van de cycles van het toestel is in de periode tussen 24 september 1992 en 21

oktober 1992 een afwijkende notatie vastgesteld.

Bladnummer 5 van 8
Ons kenmerk 21.0006974

Tijdens het onderzoek in Portugal, begin oktober 2021 zijn in het archief ook de historiekaarten van de
vier landingsgestellen (N-LG, LH-MLG, RH-MLG en C-LG) zoals uitgedraaid op 22 december 1992 door
UTA in Parijs aangetroffen. De data is afkomstig uit het systeem “ASTRE” toen in gebruik bij UTA,
tegenwoordig Revima (bijlage 2).
Tijdstempel input voor de uitdraai was de laatste platforminspectie op 8 december 1992 5.
Datum
geïnstalleerd

Totaal
aantal
uren
sinds
nieuw6
60645

Totaal
aantal
uren
sinds
revisie
20678

Limiet
dagen

Actueel
dagen

Limiet
cycles

Actueel
cycles

Forecast

2370

1813

7500

4273*
4296#

02071994

N-LG

05-011988

LH-MLG

05-011988

75645

20678

2370

1813

7500

4273*
4296#

02071994

RH-MLG

05-011988

75645

20678

2370

1813

7500

4273*
4296#

02071994

C-LG

05-011988

60430

20678

2370

1813

7500

4273*
4296#

02071994

*Opgave UTA-uitdraai uit ASTRE op 22-12-1992 = gebaseerd op de stand van 9 december 1992
# Onderzoek GPIAAF 1993 en deelonderzoek RH-MLG 28-06-1993. In het GPIAAF-onderzoek zijn alle vluchten
na 8 december 1992 doorgeteld en zo is de eindstand 4296 bereikt. Deze eindstand geldt voor alle
landingsgestellen.

De vier landingsgestellen zijn op 5 januari 1988 onder het toestel gemonteerd. Zoals eerder gemeld,
gold voor deze onderdelen een maximale levensduur 7 tot de volgende wissel voor het bereiken van
7500 cycles of 2370 dagen, waarbij geldt dat wat het eerst komt leidend is. Tijdens het ongeval op 21
december 1992 stond de teller op 4296 cycles en 1813 dagen, dus nog ruim 3000 cycles of 557 dagen
te gaan voor de verplichte wisseling.
Een detail dat ook eerder vastgesteld was in 1993 en in ook het rapport van DACAF is benoemd, is dat
een zogenaamd hold item werd aangetroffen in relatie met het midden hoofdlandingsgestel (center).
Een hold item is een storing die nog open staat en waarvan de herstelwerkzaamheden later uitgevoerd
kunnen worden.
Het betrof een gebroken steunbeugeltje van een hydrauliekleiding van het C-LG (M393- 07121992). Dit
beugeltje had geen enkele invloed op de werking of betrouwbaarheid en was niet van invloed op de
luchtwaardigheid.
Uit de inspectierapporten is daarnaast niets gebleken van (vermoedens van) corrosie, wat zou kunnen
leiden tot extra inspecties of versneld wisselen. Dat geen enkele sprake was van corrosie is ook
vastgesteld in het Portugese metaalkundig deelonderzoek naar aanleiding van het bezwijken van het
landingsgestel tijdens de impact.

5

Afhankelijk van het document wordt 8 of 9 december geschreven. Het ging om een inspectie die de dag-grens
overschreed 8 dec  9 dec.
6 Landingsgestellen worden als complete sets gewisseld, niet op deel componenten. Na het bereiken van de uren
of cycles wordt het geheel gewisseld en vervolgens gereviseerd. Dit maakt dat naast het aantal dagen en cycles
ook het totaal aantal uren van een gestel wordt bijgehouden= aantal uren sinds nieuw.
7 De limieten (TBO) voor het MLG zijn: 96 maanden (2370 dagen) of 7500 cycles, whichever occurs first

Bladnummer 6 van 8
Ons kenmerk 21.0006974

Tot slot zijn op de werkaanvraagformulieren van de inspecties op 24 november 1992 en op 8 december
1992 geen extensie aanvraag of opmerkingen aangetroffen. Dit houdt in dat er geen werkzaamheden
uitstonden. Daarnaast zijn op de slips8 uitgegeven in de periode tussen 8 december en 21 december
1992 geen beperkingen vastgesteld die van invloed waren op de luchtwaardigheid. Een formulier
waarop uitstel van het wisselen van een hoofdlandingsgestel wordt aangevraagd, of een verwijzing naar
een dergelijk aanvraag is niet aangetroffen.
De bevindingen van dit specifieke vervolg onderzoek door de Onderzoeksraad zijn in een eind gesprek
voorgelegd aan de in EenVandaag geïnterviewde onderhoudsplanner. In dit gesprek gaf hij nogmaals
aan dat hij gedwongen werd uitstel aan te vragen voor het wisselen van het landingsgestel.
De Onderzoeksraad heeft voor die stelling geen reden en geen feitelijke onderbouwing aangetroffen.
Niet bij betrokkene en niet in het onderzoek.
Tijdens het gesprek bevestigde de onderhoudsplanner dat op basis van de resultaten van het
onderzoek, geen noodzaak bestond tot het wisselen van een landingsgestel, voorafgaand aan de
betreffende vlucht.
Conclusies
De Onderzoeksraad heeft op verzoek onderzocht of enige feitelijke onderbouwing te vinden was voor
de stelling dat het landingsgestel eerder vervangen had moeten worden en dat het toestel niet
luchtwaardig was.
Uit niets is gebleken dat informatie is achtergehouden of over het hoofd is gezien. Vastgesteld is dat
voor dit deelonderzoek, de onderzoekspartijen9 van destijds het onderzoekswerk rond het onderhoud
en zo de luchtwaardigheid van het toestel volgens de geldende standaarden hebben uitgevoerd.
Het toestel - inclusief de landingsgestellen- voldeed aan alle inspectie-eisen en deze zijn binnen de
vereiste termijnen uitgevoerd. Van enige noodzaak voor het wisselen van een landingsgestel of
aanvragen van uitstel voor de geclaimde wissel was geen sprake.
De in de uitzending ingebrachte stelling dat het landingsgestel gewisseld of dat hiervoor uitstel
aangevraagd moest worden mist onderbouwing.
Als eindconclusie is -nogmaals- bevestigd dat het toestel voldeed aan alle onderhoudseisen en bij
vertrek uit Amsterdam voor de vlucht naar Faro luchtwaardig was.
Ik vertrouw er op u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.
Hoogachtend,

Ir. J.R.V.A. Dijsselbloem
Voorzitter

8 Invulformulier waarin uitstaande klachten beschreven staan en gepleegde actie wordt benoemd.
9 BVOI, DAGAc, NTSB.

Bladnummer 7 van 8
Ons kenmerk 21.0006974

Bijlage 1: onderhoudsprogramma DC10 geldend in 1992
FAA Maintenance Review Board10
In the United States the FAA directs that initial aircraft maintenance requirements be generated for
each aircraft type in a Maintenance Review Board Report (MRBR) based on the analysis performed
as outlined in ATA "MSG-3 Operator/Manufacturer Scheduled Maintenance Development" document
(MSG-3 is for Maintenance Steering Group – 3rd Task Force).

In 1992 was het MSG-2 programma van de FAA leidend in het onderhoud. Dit vormde de basis voor
het Continu’s Airworthiness Maintenance Program (CAMP). Uit dit programma volgde de voor het
toestel verplichte onderhoudsintervallen.

ABCD check system
Airlines and airworthiness authorities casually refer to the detailed inspections as "checks", commonly
one of the following: A check, B check, C check, or D check. A and B checks are lighter checks, while
C and D are considered heavier checks. Aircraft operators may perform some work at their own
facilities, but often checks, and especially the heavier checks, take place at maintenance, repair and
overhaul (MRO) company sites.
A-check
The A check is performed approximately every 400-600 flight hours, or every 200–300 flights,
depending on aircraft type.

Voor de PH-MBN gold een interval van 500 uur.

B-check

Voor de PH-MBN niet van toepassing.

C-check
The C check is performed approximately every 20–24 months, or a specific number of actual flight
hours (FH), or as defined by the manufacturer. This maintenance check is much more extensive than
the B check, requiring a large majority of the aircraft's components to be inspected. This check puts
the aircraft out of service for 1–2 weeks. The aircraft must not leave the maintenance site until it is
completed. It also requires more space than A and B checks, therefore, it is usually carried out in a
hangar at a maintenance base.

Voor de PH-MBN gold een interval van 4800 uur.

10 Cursief bron Wikipedia Aircraft Maintenance

Bladnummer 8 van 8
Ons kenmerk 21.0006974

D-check
The D check, also known as a "heavy maintenance visit" (HMV), is by far the most comprehensive
and demanding check for an airplane. This check occurs approximately every 6-10 years. It is a check
that more or less takes the entire airplane apart for inspection and overhaul. Even the paint may need
to be completely removed for complete inspection of the fuselage metal skin. Manufacturers often
underestimate the cost of the D check.

Voor de PH-MBN gold een interval van 5 jaar en werd de D-check uitgevoerd bij Swiss Air, als
onderdeel van het samenwerkingsverband KSSU.

Bijlage 2: Data “ASTRE” toen in gebruik bij UTA, tegenwoordig Revima

Uitdraai UTA - beheerssysteem Astra >ingelogd 22 december 1992 om 09.24 uur
RH-MLG van de PH-MBN, gele markering aanwezig op originele document DAGAc