Bezoekadres:
Parnassusplein 5
2511 VX Den Haag
Telefoon (070) 340 79 11
Informatie:
Voor informatie en vragen
over bestellingen kunt u
terecht bij de medewerkers
van Postbus 51.
Zij zijn op werkdagen
bereikbaar van 9.00 tot
21.00 uur onder telefoonnummer 0800-8051 (gratis).
Internetadres:
www.minvws.nl
Maart 2007

opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen
(Wet Bopz) vindt plaats op een moment dat
er discussie is over de vraag of deze wet
nog wel een passend kader biedt voor de
regulering van dwangtoepassing en goede zorg
binnen instellingen. In deze deelstudie naar
‘Dwangtoepassing binnen de instelling’ wordt
antwoord gegeven op de onderzoeksvraag
of de Wet Bopz, na de verruiming van de
mogelijkheid van dwangbehandeling en de
praktijkverbeterprojecten op het gebied van dwang
en drang, een adequaat kader voor de regulering
van dwangtoepassing, biedt.
Aan de hand van drie uiteenlopende studies,
respectievelijk een kwantitatief onderzoek,

3. DWANGTOEPASSING
BINNEN DE
INSTELLING

Postadres:
Postbus 20350
2500 EJ Den Haag

De derde evaluatie van de Wet Bijzondere

Deel 3 Dwangtoepassing binnen de instelling

Uitgave:
Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport

een analyse van rechtspraak en een kwalitatief
onderzoek, is het functioneren van de Wet Bopz
binnen psychiatrische instellingen in kaart
gebracht.
Een centraal probleem bij dwangtoepassing binnen
de instelling is dat de verschillende betrokkenen
uiteenlopende ervaringen en meningen hebben.
Deze verschillen dragen ertoe bij dat de Wet Bopz
niet als adequaat kader kan worden beschouwd
voor de regulering van dwangtoepassing.
Ter verbetering van de regulering van
dwangtoepassing binnen instellingen adviseren de
onderzoekers van deze deelstudie dan ook om te
streven naar consensusvorming tussen betrokken
partijen zowel bij de toepassing van dwang als bij
de ontwikkeling van eventuele aanpassingen van
het wettelijke kader.

Drs. E.G.M. Landeweer
Dr. T.A. Abma
Dr. R.L.P. Berghmans
Prof. mr. J.C.J. Dute
Drs. W.A. Janssen
Prof. dr. G.A.M. Widdershoven

Onderzoeksconsortium
De onderzoeken ten behoeve van de derde
evaluatie van de Wet Bopz zijn in opdracht van
de ministeries van Justitie en Volksgezondheid,
Welzijn en Sport uitgevoerd door een
onderzoeksconsortium bestaande uit Prismant,
de Vrije Universiteit Amsterdam (VU medisch
centrum/EMGO en juridische faculteit) en de

WET BOPZ

Universiteit Maastricht (Faculty of Health, Medicine
DVC 70028/3, ontwerp Optima Forma bv

and Life Sciences, Onderzoeksinstituut Caphri).

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Maart 2007
Onderzoeksinstituut Caphri, Universiteit Maastricht

2.

3.

5

Inleiding

7

1.1

Achtergrond: Dwang in zwang?

8

1.2

Doelstelling en onderzoeksvragen

9

1.3

Opbouw van de deelstudie

10

Onderzoeksaanpak

11

2.1

Kwantitatieve deelstudie

12

2.2

Analyse van jurisprudentie

13

2.3

Kwalitatieve deelstudie

13

2.3.1

Diepte–interviews

13

2.3.2

Focusgroep

15

2.3.3

Analyse gegevens interviews en focusgroepen

16

2.3.4

Validiteit 

16

Kwantitatieve ontwikkelingen

17

3.1

Meldingsplicht M&M en dwangbehandeling

18

3.2

Aantal meldingen

18

3.3

Aantal cliënten

19

3.4

Aantal interventies bij de middelen en maatregelen

20

3.5

Aantal interventies tijdens de dwangbehandeling

20

3.6

Gecombineerde interventies

21

3.7

Aantal gedwongen opnamen en dwangtoepassing in de instelling

21

3.8

Bedbezetting, gedwongen opnamen en meldingen M&M
en dwangbehandeling

4.

23

3.9

Schatting van percentage werkelijk bekende meldingen bij IGZ

24

3.10

Discussie

25

Analyse van jurisprudentie

29

4.1

Inleiding

30

4.2

Ontbreken van overeenstemming/verzet

30

4.3

Verruiming gevaarscriterium

30

4.3.1

Toepassing van het oude gevaarscriterium

31

4.3.2

Toepassing van het nieuwe gevaarscriterium

32

4.3.3

Latent gevaar

33

4.3.4

Gevaar buiten het ziekenhuis als grond voor dwangbehandeling

34

4.4

Enkele specifieke aspecten van dwangbehandeling

35

4.5

Subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid

36

4.6

Dubbele toetsing

38

4.7

Dwangtoepassing in verband met somatische aandoeningen

41

4.8

Wilsbekwaamheid

43



Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

inhoudsopgave

1.

Voorwoord

5.

4.9

Procedurele kwesties

43

4.9.1

Bevoegdheid tot beslissen over dwangbehandeling

43

4.9.2

Duur dwangbehandeling

44

4.9.3

Informeren van de patiënt

45

4.9.4

Verslaglegging

45

4.9.5

Melding

45

4.9.6

Rechterlijke toetsing van klacht over dwangbehandeling

46

4.9.7

Schadevergoeding

46

4.10

Middelen en Maatregelen (art. 39 Wet Bopz)

47

4.11

Overige vrijheidsbeperkende maatregelen (art. 40 Wet Bopz)

48

4.11.1

Bezoek

48

4.11.2

Bewegingsvrijheid

48

4.11.3

Huisregels

49

4.12

Goed hulpverlenerschap

50

4.13

Jurisprudentie Europese Hof ter Bescherming van de Rechten
van de Mens

50

4.13.1

Inleiding

50

4.13.2

EHRM–jurisprudentie inzake gedwongen behandeling

51

4.13.3

EHRM–jurisprudentie inzake middelen en maatregelen

53

4.13.4

EHRM–jurisprudentie inzake vrijheidsbeperkingen ex artt. 36
en 40 Wet Bopz

54

4.13.5

Slot

55

4.14

Conclusie

55

Knelpunten, ervaringen en meningen

57

5.1

Inleiding

58

5.2

Het gevaarscriterium als kader voor dwang

58

5.2.1

Gevaar en de duiding van gevaar

59

5.2.2

Effecten van de verruiming van het gevaarscriterium bij
dwangbehandeling

60

5.2.3

Verdere verruimingen?

61

5.2.4

Samenvattend

62

5.3

Ervaringen met dwang: medicatie versus separatie

62

5.3.1

Dwangtoepassing

63

5.3.2

Separatie versus medicatie

65

5.3.3

Samenvatting

66

5.4

Verzet en geloofwaardigheid

67

5.5

Wilsonbekwaamheid

69

5.6

Somatische problematiek en dwangtoepassing

71

5.7

Goede praktijken

73

5.7.1

Communicatie en bejegening

73

5.7.2

Preventie en nazorg

74

5.7.3

Alternatieven voor dwang

75



Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

6.

7.

5.7.4

Verbreding behandelaanbod

76

5.7.5

Optimalisering van randvoorwaarden

76

5.8

Voorlopige conclusies

76

Beschouwing en discussie

79

6.1

Inleiding

80

6.2

Het gevaarscriterium als kader voor dwang

80

6.2.1

Gevaar en duiding van gevaar 

80

6.2.2

Effecten van de verruiming van het gevaarscriterium bij
dwangbehandeling

81

6.2.3

Verdere verruimingen

83

6.3

Ervaringen met dwang: medicatie versus separatie

85

6.4

Verzet en geloofwaardigheid

87

6.5

Wilsonbekwaamheid 

88

6.6

Somatische problematiek en dwangtoepassing

91

6.7

Goede praktijken 

92

Conclusies en aanbevelingen

95

7.1

Inleiding

96

7.2

Kwantitatieve ontwikkelingen

96

7.3

Kwalitatieve ontwikkelingen

97

7.4

Ervaringen met en meningen over dwang en dwangbehandeling

98

7.5

Knelpunten in de wet

99

7.5.1

Duiding van gevaar

99

7.5.2

Zorgverlamming 

99

7.5.3

Duiding van verzet

100

7.6

Somatische behandeling

101

7.7

Wilsonbekwaamheid

101

7.8

De hoofdvraag

101

7.9

Aanbevelingen

102

7.9.1

Erkenning van verschillen en noodzaak van zoeken naar
gezamenlijkheid

102

7.9.2

Gevaar: ontwikkelen gedeeld kader over doelen en criteria

103

7.9.3

Zorgverlamming: discussie over goede zorg

103

7.9.4

Verzet en geloofwaardigheid: zorgvuldige registratie,
verheldering en overleg

104

7.9.5

Onderzoek naar (neven)effecten van dwangmiddelen

105

7.9.6

Somatische problematiek? Voorlichting en onderzoek

105

7.9.7

Wilsonbekwaamheid: heroverweging, verheldering en procedures 

106

7.9.8

Goed voorbeeld doet volgen

106

Literatuurlijst

109

Bijlage 1: Lijst van geanalyseerde jurisprudentie

113



Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling



Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

Voorwoord
De derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische zieken­
huizen (Wet Bopz) vindt plaats op een moment dat er discussie is over de vraag of
deze wet nog wel een passend kader biedt voor de regulering van dwangtoepassing
en goede zorg binnen instellingen. De wet zou ook na de verruimingen nog te weinig
mogelijkheden bieden om dwangbehandeling toe te passen en tot ‘zorgverlamming’
binnen de instellingen leiden. Tegelijk is er een intensieve discussie gaande over de
vraag welk dwangmiddel (medicatie of separatie) het minst ingrijpend en het meest
effectief is. Tot slot zijn er mede onder invloed van GGZ Nederland en de door het
Ministerie van VWS beschikbaar gestelde middelen, allerlei praktijkprojecten gestart
om het aantal toepassingen van separatie in Nederlandse instellingen voor
geestelijke gezondheidszorg te verminderen. Instellingen zijn in het kader daarvan
begonnen met de implementatie van ontwikkelde kwaliteitscriteria voor dwang en
drang. In het kielzog daarvan ontwikkelen zich ideeën en werkvormen om dwang te
voorkómen. In deel 3 ‘Dwangtoepassing binnen de instelling’ zijn deze discussies en
de standpunten die daarin door partijen worden ingenomen, alsmede de
ontwikkelingen in het veld, nader bestudeerd.
Voor dit onderzoek is gebruik gemaakt van de expertise van mensen met
verschillende disciplinaire achtergronden (beleid– en zorgwetenschappers, verpleeg­
kundigen, psychiaters, juristen, ethici en filosofen) en zijn drie deelstudies verricht.
De deelstudie naar kwantitatieve ontwikkelingen rond dwang binnen instellingen is
uitgevoerd door Wim Janssen (Kenniscentrum GGNet) onder leiding van Bert
Lendemeijer (Verplegingswetenschap, Universiteit Maastricht).
De analyse van de rechtspraak werd uitgevoerd door Jos Dute (Gezondheidsrecht,
Erasmus MC Rotterdam) in samenwerking met Elleke Landeweer. In de kwalitatieve
deelstudie is samengewerkt met Jikke van der Linden, die deel 6 naar ervaringen
van allochtone cliënten heeft uitgevoerd. De interviews zijn gezamenlijk uitgevoerd.
Tevens is samengewerkt met geneeskundestagiaire Hanneke Raven en gezondheids­
juriste en ervaringsdeskundige Nelly Dijns. Elleke Landeweer, Tineke Abma, Ron
Berghmans en Guy Widdershoven waren verantwoordelijk voor de integratie van de
bevindingen uit de drie deelstudies en de enquête.
In dit onderzoek is vooral bij de kwalitatieve deelstudie een beroep gedaan op de
medewerking van een groot aantal mensen. Onze dank gaat uit naar cliënten en hun
organisaties Anoiksis en Pandora, familieleden en hun organisaties Ypsilon en
Labyrint–in–Perspectief, psychiaters, verpleegkundigen, patiëntenvertrouwens­
personen, intermediairen die ons toegang verschaften tot respondenten en de
deelnemers aan een afsluitende valideringsbijeenkomst. Zij hebben ons een schat
aan informatie gegeven en grote betrokkenheid getoond bij het onderwerp.



Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

Hoewel onze bevindingen in eerste instantie bedoeld zijn voor de begeleidings­
commissie van de derde evaluatie, spreken wij de wens uit dat ook andere
betrokkenen hier informatie en inspiratie uit kunnen putten om de praktijk van
dwangtoepassing binnen instellingen verder te optimaliseren. Want als er iets is dat
opvalt, dan is het wel de consensus tussen partijen in de psychiatrie dat
verbeteringen in de praktijk hard nodig zijn.

De auteurs



Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

1. Inleiding

In dit hoofdstuk worden de achtergronden van het onderzoek naar dwangtoepassing
binnen instellingen voor geestelijke gezondheidszorg toegelicht, de doelstelling en
onderzoeksvragen gepresenteerd en de opbouw van het rapport beschreven.

1.1

Achtergrond: Dwang in zwang?
‘Dwang in zwang,’ was de pakkende titel van een recentelijk door Stichting Pandora
en het Wegloophuis in Den Haag (november 2006) georganiseerd symposium.
De titel geeft op treffende wijze weer dat de praktijk van dwang en drang in de
psychiatrie de laatste jaren weer sterk in de belangstelling en discussie staat. De
toenemende belangstelling voor dwang is mede gevoed door sociaal–maatschap­
pelijke en politiek–bestuurlijke ontwikkelingen, waaronder de afnemende tolerantie
ten opzichte van afwijkend gedrag en het belang dat wordt gehecht aan openbare
orde, veiligheid en overlastbestrijding. Zorgverlenende en andere instanties slagen
er maar moeilijk in om cliënten met complexe zorgvragen de hulp te geven die zij
nodig hebben (Gezondheidsraad, 2004). De gemeente Rotterdam organiseerde
bijvoorbeeld in dezelfde maand als Pandora een bijeenkomst over de opvang van
‘ernstige zorgmijders’ met dubbele psychiatrische problematiek. Ook daar gingen
partijen in discussie over dwang. De dialoog en discussie over dwang zijn in zwang,
maar hoe wordt die discussie gevoerd, is dwang nu inderdaad ook in zwang in die
zin dat er meer dwang wordt toegepast, en hoe ervaren betrokkenen dat?
Al wat langer is er vooral van de zijde van psychiaters en familieorganisaties de roep
om eerder dwangbehandeling toe te passen bij ernstig zieke cliënten die gedwongen
zijn opgenomen in de kliniek. De wettelijke mogelijkheden daartoe zijn in 2004
verruimd door het woord ‘ernstig’ te schrappen bij het gevaarscriterium voor
dwangbehandeling. Onlangs heeft de Tweede Kamer ingestemd met een wets­
voorstel dat de mogelijkheden tot dwangbehandeling verder uitbreidt. Hierin wordt
dwangbehandeling mogelijk gemaakt indien voldoende vaststaat dat zonder die
behandeling de betrokken cliënt onaanvaardbaar lang opgenomen moet blijven
omdat het gevaar dat de stoornis van de cliënt doet veroorzaken niet wordt
weggenomen (Berghmans, 2006).
Enerzijds bestaat er bezorgdheid over de rechtspositie van cliënten en het recht op
zelfbeschikking, met name bij cliënten en hun organisaties. Anderzijds zijn er
ontwikkelingen gaande die te maken hebben met het verbeteren van de kwaliteit van
dwang en het terugdringen van dwang (Berghmans, Elfahmi, Goldsteen &
Widdershoven, 2001; Abma, Widdershoven & Lendemeijer, 2006). Denk aan het
werken met crisissignaleringsplannen en evaluatiechecklisten van separatie–
incidenten. Het is onduidelijk hoe deze ontwikkelingen hebben doorgewerkt in de
praktijk, in kwalitatief en kwantitatief opzicht, hoe relevante partijen (zorgverleners,
cliënten en familie) dwangtoepassing ervaren, en welke meningen partijen hebben
over dwang in het algemeen en dwangbehandeling in het bijzonder. Mogelijk
ervaren partijen nog andere knelpunten in de wet. Zo bezien is er behoefte aan meer
inzicht in de vraag of de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische instellingen



Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

(Wet Bopz) na de wetswijziging en verbeterprojecten een adequaat kader biedt voor
de regulering van dwangtoepassing in GGZ–instellingen.
Deze deelstudie naar dwang binnen de instelling in het kader van de derde evaluatie
van de Wet Bopz heeft tot doel om inzicht te verwerven in de vraag of de Wet Bopz
een adequaat kader biedt voor de regulering van dwangtoepassing. Het onderzoek
moet inzicht geven in kwantitatieve en kwalitatieve ontwikkelingen rond dwang­
(behandeling), knelpunten in de wet, ervaringen en meningen van relevante partijen
en meer specifieke vragen die betrekking hebben op de behandeling van somatische
klachten en de rol van wilsonbekwaamheid in de praktijk. Om deze vragen te
beantwoorden zijn drie studies verricht: een kwantitatief onderzoek, een analyse van
de jurisprudentie en een kwalitatief onderzoek onder zorgverleners, cliënten en
familie. Daarnaast is door de onderzoekers betrokken bij deel 8 Ervaringen &
Meningen, een enquête afgenomen, waarvan de resultaten voor zover deze
betrekking hebben op dit onderzoeksthema meegenomen zijn in deze deelstudie.

1.2

Doelstelling en onderzoeksvragen
De hoofdvraag is als volgt geformuleerd:
–

Biedt de Wet Bopz na de verruiming van de mogelijkheid van dwangbehandeling
en de praktijkverbeterprojecten op het gebied van dwang en drang, een adequaat
kader voor de regulering van dwangtoepassing?

In dit rapport wordt op basis van de deelstudies een antwoord op deze hoofdvraag
gegeven. Daarbij worden de volgende subvragen meegenomen:
1.

Wat zijn kwantitatieve ontwikkelingen in de toepassing van dwang en dwang­
behandeling in het bijzonder?

2. Wat zijn kwalitatieve ontwikkelingen in de toepassing van dwang en dwang­
behandeling in het bijzonder? Welke best practices zijn er?
3. Wat zijn de ervaringen en meningen van relevante partijen (zorgverleners,
cliënten, familie) met dwang, in het bijzonder met de toepassing van dwang­
behandeling (waaronder separatie)?
4. Wat zijn mogelijke knelpunten van de wet?
5. Wat moet en kan als een cliënt een somatische behandeling weigert onder
invloed van zijn stoornis?
6. Wat is het mogelijke belang van wilsonbekwaamheid voor de toepassing van
dwang?
7.



Op welke wijze speelt wilsonbekwaamheid een rol in de praktijk?

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

1.3

Opbouw van de deelstudie
Deze deelstudie is opgebouwd langs de lijnen van de meerdere onderzoeken
(kwantitatief onderzoek, analyse jurisprudentie en kwalitatief onderzoek). In
hoofdstuk 2 wordt een toelichting gegeven op de onderzoeksmethodologie en de
aanpak van de drie deelstudies. In hoofdstuk 3 worden de bevindingen
gepresenteerd uit het kwantitatieve onderzoek. In hoofdstuk 4 staan de bevindingen
uit de analyse van de rechtspraak centraal. Hoofdstuk 5 bevat de resultaten van het
kwalitatieve onderzoek naar de ervaringen en meningen van relevante partijen. In
hoofdstuk 6 worden de bevindingen uit de verschillende deelstudies en literatuur
geïntegreerd. Tot slot worden de onderzoeksvragen beantwoord en conclusies en
aanbevelingen gepresenteerd in hoofdstuk 7.
In dit rapport wordt gesproken van cliënten indien het gaat om mensen met
psychiatrische aandoeningen. Met zorgverleners worden alle betrokkenen bedoeld
die in dienst van de instelling zorg verlenen aan cliënten, dus: verpleegkundigen,
teamleiders, artsen, psychiaters en geneesheer–directeuren en andere hulpverleners.

10

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

2. ONDERZOEKSAANPA

K

Om de doelstelling te realiseren en onderzoeksvragen te beantwoorden zijn drie
studies uitgevoerd. Er is een kwantitatief onderzoek uitgevoerd om deelvraag 2 te
kunnen beantwoorden. Een analyse van de jurisprudentie vond plaats om inzicht te
krijgen in kwalitatieve ontwikkelingen rond klinische dwangtoepassing, mogelijke
knelpunten en specifieke vragen betrekking hebbende op somatische dwang­
behandeling en de rol van wilsonbekwaamheid. De kwalitatieve studie naar
ervaringen en meningen van relevante partijen moest inzichten leveren rond
kwalitatieve ontwikkelingen en knelpunten in de wet en de praktijk. Deze combinatie
van studies is aantrekkelijk uit een oogpunt van triangulatie; de verschillende
methoden en bronnen maken het mogelijk om een breed scala aan gegevens te
verzamelen en te vergelijken. Hieronder doen we verslag van de onderzoeks­
methodologie per deelstudie en van de uitgevoerde onderzoeksactiviteiten.
In de volgende paragrafen volgt respectievelijk de onderzoeksaanpak van de
kwantitatieve deelstudie (§ 2.1), de analyse van rechtspraak (§ 2.2) en de kwalitatieve
deelstudie (§ 2.3).

2.1

Kwantitatieve deelstudie
De kwantitatieve ontwikkelingen rond dwangtoepassing en dwangbehandeling
binnen instellingen zijn in kaart gebracht middels een kwantitatief onderzoek.
Ter beantwoording van onderzoeksvraag 2 is gebruik gemaakt van de geregistreerde
gegevens uit Bopzis–2, –3, en –4, de opeenvolgende databestanden van de Inspectie
voor de Gezondheidszorg (IGZ). Hierin zijn alle gemelde middelen en maatregelen
(M&M) geregistreerd conform Wet Bopz artikel 39 en de gemelde dwang­behande­
lingen conform Wet Bopz artikel 38. Onder de M&M vallen de volgende vrijheids­
beperkende interventies: afzondering, separatie, fixatie, gedwongen medicatie, en
toediening van vocht of voeding. Dwangbehandeling omvat de eerder genoemde
vrijheidsbeperkende interventies alsmede andere vormen van behandeling onder
dwang. Voor de beoordeling van de betrouwbaarheid van de Bopzis–gegevens is
gebruik gemaakt van het landelijk project Dwang & drang 2002 – 2004 (Abma,
Widdershoven & Lendemeijer, 2006).
De data zijn geleverd door de IGZ in 2003 (over de periode 1996–2002) en in 2006
(periode 2003–2005) of zijn ontleend aan de gepubliceerde jaarrapportages van de
IGZ. De productiecijfers en cijfers inzake bedbezetting werden geleverd door GGZ
Nederland.
De data werden ingevoerd in SPSS 14.0. De analyses zijn uitgevoerd over de jaren
2000– 2005. In de analyses zijn alleen frequenties berekend (aantallen, gemiddelden,
betrouwbaarheidsintervallen (CI 95%) rondom de gemiddelden en de range). De hier
berekende betrouwbaarheidsintervallen zijn de statistische significantie toetsingen.
Deze zijn bedoeld om vast te stellen of de gevonden waarden afwijkend zijn van het
berekende interval rondom het gemiddelde. In het onderzoek bij het landelijke

12

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

project Dwang en drang (Abma & Widdershoven, 2005) leverden 12 GGZ–instellingen
in Nederland de door hun zelf geregistreerde meldingen van toegepaste vrijheids­
beperkende interventies in het kader van M&M of dwangbehandeling, of M&M met
akkoord.

2.2

Analyse van jurisprudentie
In de analyse van jurisprudentie wordt nagegaan hoe in de periode 2001–2006 door
rechters en klachtencommissies invulling is gegeven aan een aantal elementen van
de Bopz–regeling inzake dwangtoepassing binnen de instelling. De nadruk ligt
daarbij op de door rechters gedane uitspraken. In deze analyse zijn 48 rechterlijke
beslissingen en 3 uitspraken van klachtencommissie betrokken. De uitspraken zijn
verzameld via het kwartaalblad Bopz Jurisprudentie en de PVP–krant. Daarnaast
wordt de jurisprudentie van het Europese Hof voor de Rechten van de Mens met
betrekking tot dwang en drang binnen de instelling besproken. Dit overzicht, dat zich
overigens niet beperkt tot de periode 2001–2006, omvat 15 arresten. In bijlage 1 is de
lijst van geanalyseerde jurisprudentie opgenomen.

2.3

Kwalitatieve deelstudie
Voor het kwalitatieve onderzoek zijn zowel individuele diepte–interviews afgenomen
met belanghebbenden als gesprekken gevoerd in de vorm van focusgroepen met
betrokkenen. De respondenten zijn onderverdeeld in verschillende onderzoeks­
groepen, respectievelijk de zorgverlener, de cliënt en de familie/ naastbetrokkenen.
Daarnaast zijn patiëntenvertrouwenspersonen als experts betrokken bij het onder­
zoek als respondent. Rechters en advocaten zijn niet expliciet in dit onderzoek
betrokken aangezien zij niet vooraf als onderzoeksgroep waren gespecificeerd. Bij
het verzamelen van de data is samengewerkt met deel 6: ‘Toepassing van de Wet
Bopz bij allochtone cliënten’.
Het doel van de interviews en focusgroepen was het in kaart brengen van ervaringen
met en meningen over dwang van relevante partijen, in het bijzonder in verband met
de toepassing van dwangbehandeling.

2.3.1

Diepte–interviews
Er zijn diepte–interviews afgenomen met 12 cliënten, 15 zorgverleners (verpleeg­
kundigen, psychiaters en geneesheer–directeuren), 10 familieleden/ naastbetrok­
kenen en 2 patiëntenvertrouwenspersonen.
Werving en selectie
De respondenten zijn op verschillende manieren gezocht en geselecteerd. Cliënten
zijn geselecteerd op basis van het feit dat zij dwangbehandeling dan wel middelen

13

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

en maatregelen hebben ondergaan. Van enkele respondenten waren deze ervaringen
tussen de vijf en tien jaar geleden, maar zijn toch geselecteerd vanwege hun
betrokkenheid en contacten met mensen die wel recent met dwang te maken hebben
gehad. Bij het merendeel van de cliënten vielen de ervaringen binnen de evaluatie­
periode. Werving vond plaats via de zogenoemde sneeuwbalmethode (Meadows &
Morse, 2001) alsmede via de patiëntenvereniging Anoiksis. Cliënten zijn niet
specifiek geselecteerd op basis van de psychiatrische stoornis, desondanks lijken de
geselecteerde respondenten een goede afspiegeling te zijn voor de psychiatrische
praktijk. De problematiek loopt uiteen en betreft zowel psychotische stoornissen, als
stemmingsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. De groep cliënten die te
maken heeft met langdurige dwangopname als gevolg van chronische psychosen
hebben we niet kunnen benaderen. Het verkrijgen van toestemming van ethische
commissies om cliënten binnen instellingen te mogen benaderen, zou te veel tijd in
beslag genomen hebben. Een groot deel van de respondenten had echter wel te
maken gehad met meerdere (soms langdurige) dwangopnames. Opgemerkt moet
worden dat onze cliëntrespondenten niet volledig representatief geacht kunnen
worden voor de gehele populatie van cliënten die te maken hebben met dwang­
toepassing. Met name de groep cliënten voor wie langdurige dwang­behandeling
geïndiceerd kan zijn, hebben wij zoals gezegd niet kunnen bereiken.
Een andere beperking is dat soms de eigen ervaring van cliënten met dwang niet al
te recent was, waardoor deze in bepaalde opzichten minder relevant kan zijn. Dit
betekent dat onze resultaten met enige reserve moeten worden geïnterpreteerd. Ze
zijn eerder indicatief dan definitief.
De zorgverleners werden geselecteerd op basis van hun betrokkenheid bij
dwangtoepassingen. Zij werkten allen ofwel op afdelingen waar cliënten opgenomen
zijn met een rechterlijke machtiging, dan wel waren ze als geneesheer–directeur
betrokken bij dwangtoepassingen binnen de instellingen. Werving vond ook hier
plaats volgens de zogenoemde sneeuwbalmethode (Meadows & Morse, 2001). Via
verschillende geneesheer–directeuren is gezocht naar respondenten die aan de
criteria voldeden, waarbij gevraagd werd naar respondenten die niet gelijkgezind
waren. Vervolgens is aan deze respondenten gevraagd om nieuwe namen. In totaal
is gesproken met 6 verpleegkundigen (inclusief teamleiders), 6 psychiaters en 3
geneesheer–directeuren. Deze waren verdeeld over acht verschillende GGZ–
instellingen en PAAZ– afdelingen.
Familieleden zijn geselecteerd op basis van de ervaringen van hun betreffende
familielid met dwangtoepassingen binnen de instelling. Zij zijn geworven via de
familieverenigingen Ypsilon en Labyrint–in–Perspectief. Beide verenigingen hebben
een oproep gedaan aan hun leden om mee te werken, waarna respondenten zich
vrijwillig hebben aangemeld voor deelname.

14

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

Stijl
De diepte–interviews werden afgenomen aan de hand van semi–gestructureerde
vragenlijsten. Dat wil zeggen dat vooraf de thema’s waren bepaald, maar binnen de
thema’s respondenten vrij waren in het aandragen van eigen onderwerpen.
Thema’s
Thema’s zijn geselecteerd op basis van de onderzoeksvragen alsmede op basis van
literatuur. Per onderzoeksgroep bestonden er accentverschillen in de thema’s. Bij de
zorgverleners werden aanvullende vragen gesteld in het kader van de thema’s van
deel 6 (dwang bij allochtone cliënten).
Verloop gesprekken
De interviews duurden gemiddeld een uur. Cliënten ontvingen een kleine vergoeding
voor deelname. Het aantal interviews werd bepaald door het bereiken van het
saturatiepunt (Meadows & Morse, 2001). Dat wil zeggen dat de verzameling van
gegevens stopte op het moment dat er herhaling optrad en geen nieuwe informatie
meer werd verkregen. Hierdoor zijn de aantallen interviews per onderzoeksgroep
verschillend. Dat bij zorgverleners het grootste aantal interviews is afgenomen is
hieruit te verklaren. Zij vormden de meest diverse groep doordat zij bestond uit
verschillende professies binnen de zorg en zich kenmerkte door een grotere
diversiteit in visies.
2.3.2

Focusgroep
In totaal vonden er drie focusgroep–bijeenkomsten plaats. Twee keer kwam een
groep van 7 cliënten bij elkaar en één keer een groep van 10 familieleden.
Opzet en draaiboek focusgroep
Het voordeel van de focusgroep als onderzoeksmethodiek is dat door gesprekken te
voeren in een homogene groep, respondenten elkaar aanmoedigen om te praten. Dit
vormt een goede aanvulling op de diepte–interviews doordat respondenten elkaar
vragen stellen vanuit hun eigen perspectief en verhalen uitwisselen. Het helpt
respondenten hun visies te onderzoeken en te verhelderen (Kitzinger, 1995).
De focusgroep met cliënten vond tweemaal plaats met dezelfde groep deelnemers.
Bij de eerste bijeenkomst stond het kennismaken en uitwisselen van ervaringen met
dwangtoepassing centraal. De tweede bijeenkomst was gewijd aan de regelgeving
inzake dwangtoepassing (Wet Bopz) en aan goede praktijken.
De focusgroep met familieleden kwam eenmaal bij elkaar. Bij deze bijeenkomst
werden verhalen uitgewisseld, werd een discussie gevoerd over de vraag of de Wet
Bopz een adequaat kader biedt voor dwangtoepassing binnen de instellingen en
werd besproken wat goede praktijken zijn.

15

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

Werving en selectie
De werving en selectie van deelnemers voor de focusgroep–bijeenkomst verliep op
dezelfde wijze als bij de diepte–interviews, en leidde tot een gevarieerde groep van
deelnemers die allen ervaring hebben met dwang.
2.3.3

Analyse gegevens interviews en focusgroepen
De interviews en focusgroepen zijn op taperecorder opgenomen en volledig
uitgewerkt in transcripten. De transcripten zijn inhoudelijk geanalyseerd door
tekstdelen te coderen. De verkregen thema’s en subthema’s werden vervolgens met
elkaar in verband gebracht. Om de betrouwbaarheid van de analyses te bewaken,
hebben meerdere projectleden dezelfde interviewtranscripten geanalyseerd en
onderling besproken en vergeleken (Meadows & Morse, 2001). Deze besprekingen
vonden regelmatig plaats en leidden tot een gedeeld analysekader.

2.3.4

Validiteit
Ter validering van de analyse van de onderzoeksgegevens werden aan de deel­
nemers van de focusgroepen de bevindingen toegestuurd met de vraag of zij zichzelf
konden herkennen in het materiaal. In de methodologische literatuur staat dit
bekend als ‘member checks’ (Meadows & Morse, 2001). Daarnaast zijn de
bevindingen voorgelegd aan en besproken met een gevarieerde groep van experts in
een groepsbijeenkomst in samenwerking met deel 2 (Dwang en drang buiten de
instelling). Door systematisch verschillende partijen en perspectieven op elkaar te
betrekken in het onderzoek, zogenoemde hermeneutisch–dialektische cirkels, werd
de kans op bias verkleind en de validiteit vergroot (Guba & Lincoln, 1989). Het
werken met verschillende methoden en het vergelijken van daaruit verkregen data,
bekend als triangulatie, heeft ook bijgedragen aan de validiteit van de gegevens.

16

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

3. K WANTITATIEVE 
ONT WIKKELINGEN

Dit hoofdstuk betreft het antwoord op onderzoeksvraag 2: Wat zijn de kwantitatieve
ontwikkelingen in de toepassing van dwang in het algemeen, en dwangbehandeling
in het bijzonder? Achtereenvolgens komen aan de orde: de meldingsplicht aan de
inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ), vervolgens zijn over de jaren 2000 – 2005
uitgewerkt de aantallen meldingen van toepassingen van middelen en maatregelen
(M&M) en dwangbehandelingen, aantallen cliënten die hiermee geconfronteerd
werden, de interventies die zijn toegepast bij de M&M of dwangbehandeling, de
gecombineerde toepassing van interventies en het aantal dwangopnemingen in
relatie tot de aantallen gemelde M&M en dwangbehandelingen en in relatie tot de
bedbezetting. De gepresenteerde data zijn descriptief. Ze geven inzicht in cijfer­
matige trends. Als laatste worden de presenteerde cijfers vergeleken met de
uitkomsten uit onderzoeken die zijn uitgevoerd in het project Dwang en drang (Abma
et al., 2005). In de discussie wordt ingegaan op de betekenis van de cijfers en
worden mogelijke verklaringen gegeven voor de gevonden trends.

3.1

Meldingsplicht M&M en dwangbehandeling
Sinds de invoering in 1994 van de Wet Bopz geldt voor alle Bopz–aangemerkte
instellingen een meldingsplicht aan de IGZ met betrekking tot een aantal aspecten
betreffende gedwongen opnemingen, de toepassing van dwangbehandeling, de
toepassing van middelen en maatregelen (M&M) in noodsituaties, de klachten­
behandeling, en verlof en ontslag (IGZ, 2002). Naast de beschrijving van wat gemeld
dient te worden aan de IGZ, worden expliciet een aantal Bopz–gegevens genoemd
die niet aan de IGZ moeten worden gemeld. Hieronder vallen ook de M&M met
akkoord (IGZ, 2002). Dit laatste leidt er toe dat onbekend blijft hoeveel vrijheids­
beperkende interventies met instemming van cliënten worden toegepast. In twee
studies die zijn uitgevoerd in het kader van het project Kwaliteit van dwang en drang
(Abma & Widdershoven, 2005) wordt de omvang van de toepassingen van M&M met
akkoord geschat.

3.2

Aantal meldingen
In de zes onderzochte jaren is sprake van een toename van het aantal meldingen van
middelen en maatregelen (Wet Bopz art. 39) met 36% en van dwangbehandelingen
(Wet Bopz art. 38) met 13%. In absolute cijfers uitgedrukt neemt in de meeste jaren
het aantal meldingen van M&M en van dwangbehandelingen niet significant toe.
Alleen in 2002 vonden er significant minder dwangbehandelingen plaats ten opzichte
van het jaar ervoor. In 2005 werden significant meer M&M toegepast dan het jaar
daarvoor.

18

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

Tabel 1: Aantal meldingen middelen en maatregelen en dwangbehandeling (2000–2005)
2000

2001

2002

2003

2004

2005

+/–

Gem

CI 95%

Art. 39

4283

4465

4305

4957

5312

5818

+36%

4857

4205 – 5508

Art. 38

1788

1962

1739

1968

2057

2027

+13%

1924

1787 – 2060

3.3

Aantal cliënten
Het aantal cliënten dat te maken kreeg met M&M was in 2005 aanmerkelijk hoger
dan in 2000. Gerekend over de gehele onderzoeksperiode kreeg 31% meer cliënten
te maken met M&M. De stijging van het aantal cliënten was alleen in 2005 significant
ten opzichte van het jaar daarvoor. In de onderzochte periode nam het aantal cliënten
dat geconfronteerd werd met dwangbehandeling toe met 25%. De stijging van het
aantal cliënten was alleen in 2004 significant ten opzichte van het jaar ervoor. In
2002 kregen juist significant minder cliënten dwangbehandeling dan het jaar ervoor.
Dit was ook in 2005 het geval.

Tabel 2:

Aantal cliënten met middelen en maatregelen en dwangbehandeling (2000–2005)

Aantal cliënten
art. 39

2000

2001

2002

2003

2004

2005

+/–

Gem

CI95%

2773

2906

2862

3180

3393

3644

+31%

3126

2767 – 3485

1,54

1,50

1,56

1,57

1,60

1,55

1,52 – 1,59

1402

1232 – 1572

1,38

1,30 – 1,46

Gemiddeld aantal
meldingen per cliënt
Range meldingen
per cliënt

1 – 50

1 – 70

1 – 21

1 – 82

1 – 52

1 – 84

Aantal cliënten
art. 38

1259

1332

1215

1431

1607

1566

Gemiddeld aantal
meldingen per cliënt

1,42

1,47

1,43

1,38

1,28

1,29

Range meldingen
per cliënt

1 – 45

1 – 33

1 – 18

1 – 26

1 – 13

1 – 27

19

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

+25%

3.4

Aantal interventies bij de middelen en maatregelen
In de periode 2000–2005 nam jaarlijks het aantal toegepaste interventies conform
Wet Bopz art. 39 (M&M) toe. Het aantal toepassingen van separaties steeg met 37%.
Het aantal toepassingen van afzonderingen, fixaties en toediening van nood­
medicatie verdubbelde tussen 2000 en 2005. Vanaf 2004 is een significante toename
te zien van het aantal fixaties en toegediende noodmedicaties. In 2005 nam het
aantal separaties en afzonderingen eveneens significant toe.

Tabel 3:

Toegepaste interventies bij middelen en maatregelen (Wet Bopz art. 39)
2000

2001

2002

2003

2004

2005

+/–

Separatie

3727

3902

3832

4448

4750

5105

+37%

4294 3704 – 4884

Afzondering

275

312

269

404

463

593

+116%

386

253 – 519

Fixatie

150

190

171

247

331

327

+118%

236

153 – 318

Medicatie

593

657

775

1104

1275

1226

+107%

938

624 – 1253

Vocht/Voeding

12

6

15

16

23

20

+ 67%

15

9 – 22

Anders

0

0

0

0

0

0

0

0

0

3.5

Gem

CI95%

Aantal interventies tijdens de dwangbehandeling
Bij dwangbehandelingen nam het aantal toegepaste interventies in de onderzochte
jaren toe. Daarbij is opvallend dat in 2004 het aantal fixaties en gedwongen
medicatie toedieningen significant toenam.

Tabel 4:

Toegepaste interventies bij dwangbehandeling (Wet Bopz art. 38)
2000

2001

2002

2003

2004

2005

Separatie

1293

1436

1334

1380

1437

Afzondering

148

144

110

224

212

Fixatie

80

111

82

104

Medicatie

585

677

570

Vocht/Voeding

25

26

Anders

43

50

20

+/–

Gem

CI95%

1429

+ 11%

1385

1321 – 1448

236

+ 59%

179

125 – 233

119

99

+ 24%

99

83 – 116

793

1004

919

+ 57%

758

571 – 945

25

30

37

27

+ 8%

28

23 – 33

20

32

57

45

+ 5%

41

27 – 55

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

3.6

Gecombineerde interventies
Van de toegepaste interventies werden de meeste enkelvoudig toegepast. Van de
combinaties van interventies werden separatie/medicatie het meest toegepast.
Procentueel neemt deze gecombineerde toepassing over de onderzochte jaren ook
toe, met uitzondering van 2002 wat betreft Wet Bopz art. 38. Op geruime afstand
volgen andere combinaties, zoals separatie/fixatie en separatie/fixatie/medicatie.

Tabel 5:

Tegelijkertijd toegepaste interventies (periode 2000–2002)
2000

2001

2002

Percentages.

Art. 39

Art. 38

Art. 39

Art. 38

Art. 39

Art. 38

Enkel

88,6%

80,1%

85,5%

77,1%

83,3%

79,3%

Separatie/medicatie

8,3%

12,7%

10%

15,8%

12,3%

14,5%

Andere combinaties

3,1%

7,2%

4,5%

7,1%

4,4%

6,2%

3.7

 antal gedwongen opnamen en dwangtoepassing in de
A
instelling
Het aantal gedwongen opnamen in de geestelijke gezondheidszorg nam in de
onderzochte jaren sterk toe. In 2005 werden 16.511 gedwongen opnames gemeld,
een toename van 46% ten opzichte van 2000. Zichtbaar is meer dan een
verdubbeling van het aantal rechterlijke machtigingen (RM) in een periode van 6
jaar; in dezelfde periode nam het aantal inbewaringstellingen (Ibs) toe met 21%.

Tabel 6:

Aantal dwangopnamen, RM, Ibs en meldingen M&M en dwangbehandeling (bron:
IGZ jaarrapportages 2000 – 2005)
2000

2001

2002

2003

2004

2005

Dwangopnamen

11.326

12.431

13.196

14.153

15.660

16.511

+ 46%

RM

3909

4491

6228

6740

7754

8167

+ 110%

Ibs

6268

6720

6968

6884

7283

7578

+ 21%

Meldingen art. 38

1788

1962

1739

1968

2057

2027

+ 13%

Meldingen art. 39

4283

4465

4305

4957

5312

5818

+ 36%

Totaal

6071

6427

6044

6925

7369

7845

+ 29%

21

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

+/–

De gegevens uit tabel 6 samengevoegd met het aantal meldingen M&M en dwang­
behandelingen laat in figuur 1 zien dat het aantal gedwongen opnamen sterker
toenam dan het aantal meldingen van vrijheidsbeperkende interventies (M & M en
dwangbehandelingen samen).
Figuur 1 en 2
18000
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
2000

2001

2002

2003

2004

2005

Dwangopnamen
Meldingen art 38/39

9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
2000

2001

2002

2003

2004

2005

Meldingen dwangbehandeling
Meldingen M&M
Meldingen aantal RM
Meldingen aantal IBS

Figuur 2 maakt het mogelijk een vergelijking te maken tussen rechterlijke
machtigingen en toepassingen van dwangbehandeling en tussen inbewaring­
stellingen en meldingen van middelen en maatregelen. In de laatste vijf jaren is
meer dan een verdubbeling te zien van het aantal cliënten dat gedwongen met een

22

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

RM werd opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis (rode lijn). Daarentegen stijgt
het aantal gemelde dwangbehandelingen licht vanaf 2000 en na 2004 is weer een
lichte daling te zien (oranje lijn). De aantallen rechterlijke machtigingen en
dwangbehandelingen lopen steeds verder uiteen.
Het aantal inbewaringstellingen steeg geleidelijk. In vergelijking met het jaar 2000
werden er in 2005 20% meer uitgeschreven. Het aantal meldingen van M&M nam
iets meer toe. Uit beide vergelijkingen (figuur 1 en 2) is te zien dat bij ongeveer de
helft van de gedwongen opnamen M&M en/of dwangbehandeling worden toegepast.

3.8

 edbezetting, gedwongen opnamen en meldingen M&M en
B
dwangbehandeling
Het gemiddeld aantal dagelijks bezette bedden in de geestelijke gezondheidszorg is
berekend vanuit de productiecijfers zoals door GGZ Nederland zijn verstrekt. Hieruit
blijkt dat dit aantal de afgelopen jaren toenam.

Tabel 7:

Aantal bezette bedden in Nederland (bron: GGZ Nederland)

Gemiddelde dagelijkse

2000

2001

2002

2003

2004

17502

17354

18226

18630

21060

bedbezetting

In figuur 3 zijn de gegevens uit tabel 9 gecombineerd met de Bopz–meldingen uit
tabel 8 en omgerekend naar aantal meldingen per 1000 bezette bedden.

Figuur 3:

Ratio Bopz–meldingen en bezette bedden

1,05
1,00
0,95
0,90
1,85
2000

2001

2002

2003

2004

2005

Aantal BOPZ meldingen per 1000 bezette

23

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

3.9

Schatting van percentage werkelijk bekende meldingen bij IGZ
Van de 12 GGZ–instellingen in het project Dwang en drang registreerden 10
instellingen ook toepassingen van vrijheidsbeperkende interventies met akkoord.
Qua zorgproductie namen deze instellingen 34% van het landelijk totaal aantal
verpleegdagen voor hun rekening (GGZ Nederland, 2005). Zij weken niet significant
af van de overige GGZ–instellingen qua gemiddeld aantal meldingen per patiënt
(t = –0.228  df  3230 p = 0.820, mean difference = –0.012  (95%CI = –0.111 – 0.088)
(Janssen, Noorthoorn et al., 2006) Deze instellingen vormen hiermee een goede
afspiegeling voor de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg.

Tabel 8:

Overzicht vrijheidsbeperkende interventies naar Akkoord, Wet Bopz artt. 39 en 38.
Jaar

2002

2003

2111

1223

54%

29%

17%

art. 38

3986

Dwang

7341

art. 39

16%

Nood

1380

23%

Art. 38

1924

61%

Dwang

5182

Art. 39

8488

Akkoord

34%

Aantal meldingen

1.949.200

Nood

Totaal
Uitgedrukt in %

Akkoord

(2002)

Aantal

in Nederland.

verpleegdagen

instellingen

Aantal meldingen

10 GGZ–

Uit de registraties blijkt dat van de toegepaste vrijheidsbeperkende interventies er
39% in 2002 en 46% in 2003 werden gemeld als M&M en dwangbehandeling.
De overige vrijheidbeperkende interventies werden geregistreerd als “akkoord” (61%
in 2002 en 54% in 2003) (Janssen, Hutschemaekers & Lendemeijer, 2005). Daarvoor
bestaat geen meldingsplicht.
In dezelfde database werden de juridische opnamecondities en vrijheidsbeperkende
maatregelen naar akkoord, nood en dwang met elkaar in verband gebracht. Bij een
beperkt aantal meldingen in de database waren de juridische gegevens bekend. In
2002 konden bij 1974 meldingen en in 2003 bij 2456 meldingen naar akkoord, nood
en dwang en de juridische opname status bestudeerd worden. Deze gegevens zijn
tabel 9 opgenomen.

24

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

Tabel 9:

Overzicht juridische opname status en vrijwillige of gedwongen toepassingen
vrijheidsbeperkende interventies.

Jaar meldingen

2002

2003

Akkoord

Nood

Dwang

Vrijwillig

396

48

13

Ibs

589

253

RM

277

69

Totaal

Akkoord

Nood

Dwang

174

164

23

239

374

269

372

90

732

193

75

27

20

33

1307

646

503

Voorwaardelijke RM
Totaal

1262

370

342

1974

= 63%

Totaal

2456

= 53%

In 2002 werden van de 1974 geregistreerde vrijheidsbeperkingen er 1262 (63%) met
akkoord gemeld. In 2003 werden van 2456 registraties er 1307 (53%) met akkoord
gemeld. Deze vrijheidsbeperkende interventies vonden plaats bij vrijwillig en
gedwongen (Ibs en RM) opgenomen cliënten. Daarnaast kwamen er meldingen van
M&M en dwangbehandeling voor bij vrijwillig opgenomen cliënten (61 meldingen
(3%) in 2002 en 187 meldingen (7,6%) in 2003). De vraag is of de meldingen met
akkoord bij Ibs en RM opgenomen cliënten, en de dwangbehandelingen en M&M bij
vrijwillig opgenomen cliënten, ook bekend zijn bij de IGZ.
Als laatste werden de geregistreerde M&M en dwangbehandelingen van de 12
instellingen vergeleken met de registraties van deze zelfde instellingen in Bopzis.
Daartoe werden de instellingsdatabases en Bopzis gekoppeld. Hieruit bleek dat 27%
van de registraties uit beide databases niet met elkaar in overstemming waren. Een
belangrijk aantal meldingen van de instellingen kwam niet voor in het Bopzis–
register. Andersom kwam een kleiner aantal meldingen in Bopzis niet voor in de
instellingsdatabases (Janssen et al., 2006).
Geschat kan worden dat tussen 30% en 40% van alle toegepaste vrijheidsbeperkende
interventies in Nederland ook daadwerkelijk bekend zijn bij de IGZ.

3.10

Discussie
Uit de cijfers blijkt dat in absolute zin in de jaren 2000–2005 het aantal meldingen
van M&M en dwangbehandelingen is toegenomen.
Daarbinnen wordt separatie als interventie veruit het meest toegepast, gevolgd door
gedwongen medicatie­toediening. In relatieve zin houdt de toename van de
gedwongen vrijheids­beperkende interventies gelijke tred met de toename van de
psychiatrische zorgverlening. Vanuit het onderzoek bij het project Kwaliteit van
dwang en drang (Janssen et al, 2005; Janssen et al., 2006) werd aangetoond dat de
bespreking van de ontwikkelingen gebaseerd is op 40% van de totale omvang van de

25

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

toegepaste vrijheidsbeperkende interventies. Van de overige 60% wordt
verondersteld dat deze toegepast zijn met ‘akkoord’, waarvan de Wet Bopz niet
vereist dat deze gemeld dienen te worden, of onbekend zijn. Dit maakt dat de
gepresenteerde cijfers een beperkte werkelijkheid representeren en dat deze
gegevens met de nodige voorzichtigheid gehanteerd moeten worden.
Het concept ‘akkoord’ en de gedwongen toepassing van vrijheidsbeperkende
interventies
Of een patiënt vrijwillig dan wel gedwongen een vrijheidsbeperkende interventie
ondergaat, is een interpretatie die degene die registreert (veelal een verpleeg­
kundige, of arts) maakt. Bij die interpretatie kunnen vraagtekens geplaatst worden.
Onduidelijk is of de patiënt daadwerkelijk instemt. Onduidelijk is ook of en hoe de
patiënt zich verzet. Is passiviteit van de patiënt verzet? Onduidelijk is bovendien
hoeveel drang is toegepast om de patiënt ertoe te brengen om in te stemmen met de
voorgestelde vrijheidsbeperkingen. Uit gesprekken met de mensen uit de praktijk
wordt bevestigd dat het begrip ‘akkoord’ rekbaar wordt gehanteerd. Bevestigd wordt
ook dat vrijwillig opgenomen cliënten meer dan incidenteel – weliswaar kortdurend –
onvrijwillig worden afgezonderd, gesepareerd of gefixeerd, terwijl dit achteraf als
akkoord geregistreerd wordt. Mogelijk zal dit achteraf minder vragen oproepen en
ook de bureaucratie rondom het aanvragen van een Ibs wordt daarmee omzeild.
Betrouwbaarheid van de IGZ–cijfers
Ook de Bopzis–database bevat onvolkomenheden. De koppeling van de data van 12
instellingen aan het Bopzis–register liet in de geregistreerde meldingen een groot
verschil zien. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn dat de IGZ meerdere meldingen
van dwangbehandeling bij één patiënt in een korte tijdsperiode samenvoegt tot één
melding. Mogelijk is ook dat niet alle registratieformulieren van M&M en dwang­
behandeling de IGZ hebben bereikt, kwijtgeraakt zijn of dat in de verwerking van de
handgeschreven formulieren fouten gemaakt zijn. Hiermee wordt het geconstateerde
verschil gedeeltelijk verklaard.
Presentatie van cijfers
Met de presentatie van absolute cijfers over M&M en dwangbehandeling moet
voorzichtigheid in acht genomen worden. De hier gepresenteerde cijfers suggereren
dat er voortdurend sprake is van een (significante) toename van M&M en dwang­
behandelingen. Deze suggestie moet echter kritisch worden bezien. Bowers (2000)
zegt over het presenteren van absolute cijfers: (1) het is onduidelijk; absolute cijfers
verschaffen niet de noodzakelijke informatie om de informatie te begrijpen, en (2)
vergelijkingen zijn niet mogelijk. Andere samenhangende ontwikkelingen dienen in
deze meegenomen te worden. Daarbij zijn meerdere presentatievormen mogelijk:
aantal incidenten per ziekenhuis, per afdeling, per opname of bezet bed. Bowers
(2000) meent dat presentatie van het aantal incidenten of meldingen per bezet bed
of per opname de meest heldere informatie geeft. De presentatie van de ratio’s

26

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

tussen aantal Bopz–meldingen en bezette bedden nuanceert het beeld van een
absolute en voortdurende toename van het toepassen van middelen en maatregelen
en dwangbehandelingen.
Bedbezetting gerelateerd aan M&M en dwangbehandeling
De gemiddelde dagelijkse bedbezetting steeg in de afgelopen periode. Deze
ontwikkeling kan gelezen worden als dat er meer cliënten gebruik maken van een
bed in de kliniek, of dat een qua omvang gelijk blijvende groep cliënten langer
gebruik maakt van de klinische zorg, mogelijk veroorzaakt door de verzwaring van de
problematiek. De toename van het gemiddelde aantal toepassingen van M&M per
patiënt zou de laatste bewering onderschrijven. Echter, kijkend naar het gemiddelde
aantal dwangbehandelingen per patiënt, is er in de loop van vijf jaren een duidelijke
afname te zien. Het is aannemelijk dat de toename van het absolute aantal
meldingen M&M en dwangbehandeling gerelateerd is aan een grotere toestroom
van mensen naar de geestelijke gezondheidszorg is. Zoals getoond houdt de
toename van het aantal meldingen M&M en dwangbehandeling gelijke trend met de
toename van het gemiddeld aantal bezette bedden.
Type toegepaste vrijheidsbeperkende interventie(s)
Uit de gepresenteerde cijfers blijkt ten slotte duidelijk dat gevaar dat veroorzaakt
wordt door cliënten het vaakst leidt tot separatie. Medicatietoediening volgt op een
ruime afstand. Als combinatie is separeren met gedwongen medicatietoediening het
meest toegepast. Dit is een tendens die door de onderzochte jaren heen ongeveer
hetzelfde blijft ondanks de toegenomen aandacht hiervoor.
Samenvattend wordt duidelijk dat nog veel inspanningen nodig zijn op het gebied
van eenduidige interpretatie van instemming/verzet, overtuigen, drang of dwang, en
op het gebied van verbeteringen van registratie van vrijheidsbeperkende inter­
venties. Dergelijke verbeteringen zijn gewenst om in de toekomst betrouw­baarder
gegevens te kunnen genereren en om ontwikkelingen daarin te kunnen vaststellen
en bespreken. Hier moet verwezen worden naar een initiatief van een aantal GGZ–
instellingen (GGNet/Spatie, De Gelderse Roos, GGZ Dijk en Duin, GGZ Noord–
Holland–Noord en Parnassia) die in samenwerking met GGZ Nederland en de IGZ
werken aan een nieuw registratiesysteem genaamd Argus. Uitgangspunt hierin is
nauwkeurige registratie van alle vrijheidsbeperkende interventies naar frequentie en
tijdsduur. Een pilot van Argus is gestart in december 2006.

27

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

28

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

4. Analyse van
jurisprudentie

4.1

Inleiding
In dit hoofdstuk wordt nagegaan hoe in de periode 2001–2006 door rechters en
klachtencommissies invulling is gegeven aan een aantal elementen van de Bopz–
regeling inzake dwangtoepassing binnen de instelling. De nadruk ligt daarbij op de
door rechters gedane uitspraken. In deze analyse zijn 48 rechterlijke beslissingen en
3 uitspraken van klachtencommissie betrokken. De uitspraken zijn verzameld via het
kwartaalblad Bopz Jurisprudentie en de PVP–krant. Nadeel van deze laatste bron is
dat uitspraken worden geparafraseerd, zodat niet steeds goed inzicht kan worden
verkregen in de precieze afwegingen die zijn gemaakt. Voorts wordt niet aangegeven
welke klachtencommissie de uitspraak heeft gedaan. In dit overzicht zijn 6 van
dergelijke ‘anonieme’ uitspraken meegenomen.
Voor de indeling van dit hoofdstuk is waar mogelijk aansluiting gezocht bij de
indelingen die in de eerste twee evaluaties zijn aangehouden, hetgeen de
vergelijking met eerder gesignaleerde tendensen vergemakkelijkt. Enkele elementen
komen niet terug, zoals bijvoorbeeld de verdere uitsplitsing van de gevaars­
categorieën, omdat de jurisprudentie hiervoor onvoldoende aanknopingspunten
bood. Andere elementen zijn toegevoegd, zoals de verruiming van het gevaars­
criterium, dwangtoepassing in verband met somatische aandoeningen en een aantal
procedurele kwesties.
Aan het slot van dit hoofdstuk wordt de jurisprudentie van het Europese Hof voor de
Rechten van de Mens met betrekking tot dwang en drang binnen de instelling
besproken. Dit overzicht, dat zich overigens niet beperkt tot de periode 2001–2006,
omvat 15 arresten.

4.2

Ontbreken van overeenstemming/verzet
Van overeenstemming over toepassing van het behandelingsplan is geen sprake als
orale medicatie alleen wordt gebruikt onder dreiging van gedwongen toediening van
depotmedicatie. Feitelijk is er dan sprake van dwangbehandeling, aldus Rb. ’s–
Hertogenbosch 18 november 2003, BJ 2004/32. Deze uitspraak bevestigt de eerder in
beide evaluaties gebleken lijn dat overeenstemming niet snel mag worden
aangenomen en dat uit feiten en omstandigheden duidelijk moet blijken dat de wil
van de betrokkene op de overeenstemming is gericht. Met betrekking tot het thema
verzet bevestigt een (niet nader aangeduide) klachtencommissie nog eens dat
volgens de Wet Bopz ook wilsonbekwaam verzet als verzet moet worden aangemerkt
(PVP–krant 2004, nr. 1, p. 8).

4.3

Verruiming gevaarscriterium
Op grond van artikel 38 lid 5 Wet Bopz mag, indien over (een deel van) het
behandelingsplan geen overeenstemming wordt bereikt met de cliënt of – bij
wilsonbekwaamheid – diens vertegenwoordiger dan wel de patiënt zich tegen

30

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

toepassing ervan verzet, (dat deel van) het behandelingsplan slechts worden
toegepast, voor zover dat volstrekt noodzakelijk is om gevaar voor de cliënt of
anderen af te wenden. Per 1 januari 2004 is niet langer meer vereist dat het gevaar
‘ernstig’ is (Wet Bopz van 13 juli 2002, Stb. 431). Deze aanpassing van de wet was
bedoeld om de mogelijkheden tot dwangbehandeling te verruimen. De vraag is in
hoeverre een verruimde toepassing in de jurisprudentie zichtbaar is geworden en
welke andere tendensen kunnen worden gesignaleerd.
Het gevaar dient wel zijn grondslag te vinden in de gedragingen van betrokkene, en
niet de reactie zijn op de mededeling van het besluit tot, in casu, separatie, zo blijkt
uit Rb. Dordrecht 10 november 2004, BJ 2005/8, m.nt. De Roode. Vergelijkbaar is Rb.
Zutphen 6 juli 2006, BJ 2006/58, waar betrokkene onmiddellijk bij binnenkomst in het
ziekenhuis werd gesepareerd, ofschoon van enige fysieke of verbale dreiging geen
sprake was en de agressieve reacties van betrokkene nadien telkens samenhingen
met diens toenemende verzet tegen de separatie.
4.3.1

Toepassing van het oude gevaarscriterium
Met betrekking tot de toepassing van het ‘oude’ gevaarscriterium werd in de tweede
evaluatie geconstateerd dat de criteria voor dwangbehandeling in de periode 1997–
2000 wat enger leken te worden geïnterpreteerd dan in de periode daarvoor. De
jurisprudentie die in de periode 2001–2003 is gewezen laat strenge en minder
strenge benaderingen zien, daarmee het casuïstische karakter ervan nog eens
onderstrepend. Opvallend is de strenge maatstaf die de Rechtbank Assen in 2002
hanteert. Verder blijkt latent gevaar in een aantal gevallen nog steeds dwang­
behandeling te rechtvaardigen, zij het dat de betreffende uitspraken allemaal door de
dezelfde rechtbank zijn gedaan (zie verder onder kopje Latent gevaar).
Scheldpartijen en onheuse bejegening zijn onvoldoende reden voor dwangmedicatie,
aldus Rb. Assen 26 februari 2002, BJ 2002/28. Principieel wordt overwogen dat aan
het gevaarscriterium bij dwangbehandeling zwaardere eisen moeten worden gesteld
dan aan het gevaarscriterium bij gedwongen opname. Er moet sprake zijn van een
onmiddellijk gevaar voor eigen of andermans leven, dan wel ernstige verminking, of
het voorkómen van achteruitgang van de patiënt “als deze aan een progressieve
ziekte lijdt, die volgens objectieve medische maatstaven leidt tot de dood of ernstige
invaliditeit en de patiënt er blijk van geeft op grond van zijn psychopathologische
toestand niet in staat te zijn de ernst van de situatie in te zien.” Aldus wordt
teruggegrepen op de criteria van de Commissie Van Dijk, waarbij de wetgever zich
destijds had aangesloten (TK 1980–81, 11 270, nr. 17, p. 22). Ernstig gevaar werd wel
aanwezig geacht in Rb. Leeuwarden 17 januari 2001, BJ 2001/30, m.nt. red., een
uitspraak in kort geding. Het ging hier om, met concrete voorbeelden onderbouwd,
agressief en provocerend gedrag binnen en buiten de instelling, dat op onvoor­
spelbare momenten tot uiting kwam. In Rb. Utrecht 18 september 2000, BJ 2001/32,

31

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

m.nt. Widdershoven, rechtvaardigde ernstig gevaar voor suïcide de toepassing van
dwangmedicatie. De aandacht trekt dat het risico van maatschap­pelijke teloorgang,
de hoge lijdensdruk en het ontbreken van behandelings­perspectief in casu geen
rechtvaardiging vormden voor dwangbehandeling.
Een veel minder strenge benadering laat Rb. Middelburg 30 augustus 2001, BJ
2001/61, m.nt. Legemaate, zien. Volgens de rechtbank heeft het criterium van ernstig
gevaar niet alleen betrekking op fysieke schade of levensbedreiging. Bij de patiënte
was als gevolg van haar geestesstoornis zodanig verval opgetreden, ontaardend in
een onethische en inhumane toestand, dat sprake was van ernstig gevaar voor
betrokkene. Volgens de annotator is het met deze formuleringen “oppassen
geblazen”.  Volgens Rb. Middelburg 9 december 2002, BJ 2003/14 was dwang­
behandeling, in de vorm van afzondering op de eigen kamer, noodzakelijk ter
afwending van ernstig gevaar voor behandelend personeel en medepatiënten. Dat
zich al geruime tijd geen concrete situatie van ernstig gevaar had voorgedaan kwam
volgens de rechtbank, naast de medicatie, vooral door de afzondering en het strakke
programma waaraan betrokkene was onderworpen.
Gebrek aan middelen rechtvaardigt geen dwangbehandeling.
Zie Rb. ’s–Hertogenbosch 6 maart 2001, BJ 2001/27, waar onvoldoende was gebleken
van zodanig gevaar dat dwangbehandeling (afzondering en separatie) gerecht­
vaardigd was. In een overweging ten overvloede stelde de rechtbank weliswaar
begrip te hebben voor het feit dat een gebrek aan middelen de instelling steeds
vaker geen andere keuze liet dan af te wijken van de Wet Bopz, “maar dat zij dit feit
in haar besluitvorming buiten beschouwing dient te laten.” Een (niet nader
aangeduide) klachtencommissie oordeelde dat separatie niet om een organisa­
torische reden (plaatsgebrek op een andere afdeling) mag plaatsvinden, alleen op
behandelinhoudelijke gronden (PVP–krant 2005, nr. 4, p. 8).
Ook de wijze waarop de dwangbehandeling wordt toegepast, kan niet worden
gerechtvaardigd door gebrek aan middelen.
Een (niet nader aangeduide) klachtencommissie achtte een klacht gegrond die was
gericht tegen het om de drie maanden overplaatsen van een (gesepareerde) cliënt
naar een andere locatie om de belasting van het behandelteam te verlagen (PVP–
krant 2001, nr. 1, p. 15). Volgens de commissie was werkdruk van het personele team
geen goed argument voor het gevoerde carrouselbeleid.
4.3.2

Toepassing van het nieuwe gevaarscriterium
Met betrekking tot de uitspraken die sinds 1 januari 2004 zijn gewezen onder het
nieuwe, ruimere gevaarscriterium valt op dat in een aantal gevallen maatschap­
pelijke teloorgang als voldoende grond voor dwangbehandeling wordt gezien. In

32

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

feite gaat het hier om een omstandigheid buiten het ziekenhuis. Ook anderszins is
een aantal malen gevaar buiten het ziekenhuis als grond voor dwangbehandeling
geaccepteerd (zie verder § 4.3.4). Deze verruiming was niet bedoeld met het
schrappen van het woord “ernstig”. Enkele keren wordt in een uitspraak, waarin
gevaar buiten het ziekenhuis werd geaccepteerd als grond voor dwangbehandeling,
hiermee echter wel een koppeling gelegd, bijvoorbeeld Rb. Assen 13 april 2004, BJ
2004/44, m.nt. Widdershoven.
Voorbeelden van uitspraken waarin vrees voor maatschappelijke teloorgang
voldoende grond voor dwangbehandeling opleverde zijn Klachtencommissie GGZ
Noord–Holland–Noord/ P.Z. Duin en Bosch 27 oktober 2003, BJ 2004/37, m.nt. A. Blok
(waarin op de wetswijziging werd geanticipeerd) en Rb. Utrecht 18 april 2005, BJ
2005/32, m.nt. red.
Een wel erg ruime toepassing tekent zich af in Rb. ’s–Gravenhage 2 mei 2005, BJ
2005/29, m.nt. red., waarin dwangbehandeling met antipsychotica werd toegestaan,
niet alleen vanwege gevaar voor maatschappelijke teloorgang (toename
maatschappelijk isolement), maar ook vanwege dreigende verergering van de ziekte/
psychose (ziekte wordt moeilijker te behandelen naarmate psychose langer duurt).
Een te ruime benadering laat Rb. Assen 13 april 2004, BJ 2004/44, m.nt. Widders­
hoven, zien. In deze uitspraak wordt het gevaarscriterium in feite verlaten en
dwangbehandeling op bestwil gefundeerd.
“Nu door toediening van dwangmedicatie onnodige of onnodig lange separatie kan
worden voorkómen, dient de dwangmedicatie naar het oordeel van de rechtbank te
worden gehandhaafd aangezien dat niet alleen volstrekt noodzakelijk is om gevaar af
te wenden, maar ook het meest in het belang is van de adequate behandeling van
klager.” (curs. auteur)
Van verruiming blijkt weer niets in Rb. Dordrecht 10 november 2004, BJ 2005/8, m.nt.
De Roode:
“Niet tot rust kunnen komen, verbale agressie en ongericht met glazen gooien levert
geen gevaar op, wel het dreigend steken met een mes en de deur hard tegen een
verpleegkundige aantrappen.”
4.3.3

Latent gevaar
In de tweede evaluatie van de Wet Bopz is aandacht gevraagd voor wat werd
genoemd “de opmars van het latente gevaar” (deel 4, § 2.2.5). Met het concept
latent gevaar kan het gevaarscriterium behoorlijk worden opgerekt. Ook in de
onderzoeksperiode zijn enkele uitspraken gedaan waarbij in latent gevaar voldoende
rechtvaardiging werd gezien voor dwangtoepassing. Daarbij valt op dat al deze

33

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

uitspraken zijn gewezen onder het oude (strengere) gevaarscriterium. Voorts trekt de
aandacht dat alle uitspraken zijn gedaan door dezelfde rechtbank, te weten de
Rechtbank ’s–Hertogenbosch.
Zo stond Rb. ’s–Hertogenbosch 28 juni 2002, BJ 2002/39, m.nt. red., dwangmedicatie
toe, nu klager door zijn gedrag bij anderen agressie oproept, wat eerder reeds had
geleid tot fysiek geweld, terwijl voorts aannemelijk was dat sprake was van latent
gevaar voor ernstig fysiek geweld van de zijde van de klager zelf, waarvan anderen
het slachtoffer konden worden. Rb. ’s–Hertogenbosch 26 juli 2002, BJ 2002/40, m.nt.
Widdershoven, oordeelde dat, ofschoon afzondering op de eigen kamer als dwang­
behandeling niet toelaatbaar was omdat het behandelingsplan daarin niet tijdig had
voorzien, de maatregel wel was toegestaan als middel en maatregel ex art. 39 Wet
Bopz, nu sprake was van ernstig latent gevaar voor klager en anderen. En Rb. ’s–
Hertogenbosch 1 november 2000, BJ 2001/11, m.nt. Pols, besliste dat latent gevaar
voor fysiek geweld dwangbehandeling (separatie) rechtvaardigde. Volgens Rb. ’s–
Hertogenbosch 18 november 2003, BJ 2004/32 rechtvaardigde ernstig latent gevaar
voor anderen, met name voor verpleegkundigen en medepatiënten, dwangmedicatie.
4.3.4

Gevaar buiten het ziekenhuis als grond voor dwangbehandeling
Uit de parlementaire behandeling van de wetswijziging met betrekking tot het
gevaarscriterium bij dwangbehandeling blijkt dat niet beoogd is wijziging te brengen
in de eis dat het moet gaan om gevaar dat zich binnen het ziekenhuis manifesteert.
Op dit punt laat de jurisprudentie een wisselend beeld zien: sommige klachten­
commissies en rechters accepteren gevaar buiten het ziekenhuis als grond voor
dwangbehandeling, andere niet.
Gevaar buiten het ziekenhuis als grond voor dwangbehandeling wordt geaccepteerd,
impliciet althans, door Klachtencommissie GGZ Noord–Holland–Noord / P.Z. Duin en
Bosch 27 oktober 2003, BJ 2004/37, m.nt. A. Blok, en eveneens impliciet door Rb.
Utrecht 18 april 2005, BJ 2005/32, m.nt. red.; expliciet door Rb. Assen 13 april 2004,
BJ 2004/44, m.nt. Widdershoven. Afwijzend zijn Klachtencommissie Meerkanten 14



Kamerstukken I, vergaderjaar 2001–2002, 27 289, nr. 239b, p. 8. In wetsvoorstel 30 492 wordt het
gevaarscriterium aangevuld met de grond: “voor zover aannemelijk is dat zonder die behandeling het
gevaar dat betrokkene door een stoornis van de geestvermogens doet veroorzaken, niet binnen een
redelijke termijn kan worden weggenomen.” Daarmee kan ook gevaar buiten het ziekenhuis een grond
voor dwangbehandeling opleveren.



Impliciet, omdat gevreesd werd voor maatschappelijke teloorgang, hetgeen ziet op de situatie buiten het
ziekenhuis.

34

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

juni 2004, BJ 2004/53 en Rb. Dordrecht 22 september 2004, BJ 2004/57, m.nt. red.,
met een beroep op het uitzonderingskarakter van dwangbehandeling en de daarmee
samenhangende noodzaak van restrictieve wetsuitleg. In Rb. ‘s–Hertogenbosch 25
maart 2005, BJ 2005/21 overweegt de rechter uitdrukkelijk dat met het gevaars­
criterium van art. 38 lid 5 Wet Bopz, “onder meer gelet op de geschiedenis van de
totstandkoming van dit wetsartikel en de plaats daarvan in de wet, een intern
gevaarscriterium is bedoeld. Dat wil zeggen dat te deze niet van belang is het gevaar
dat de stoornis de betrokkene buiten de inrichting deed veroorzaken, maar bepalend
is of betrokkene na opneming in een psychiatrisch ziekenhuis binnen het ziekenhuis
gevaar veroorzaakt voor zichzelf of anderen, voortvloeiend uit de stoornis van de
geestvermogens.”
Alles bijeengenomen is het moeilijk om vast te stellen of de wetswijziging inderdaad
heeft geleid tot een verruimde uitleg van het gevaarscriterium. Uitspraken over
latent gevaar werden ook al gedaan onder het oude gevaarscriterium. Opvallend is
wel de tendens om ook gevaar buiten het ziekenhuis als grond voor dwangtoe­
passing binnen de instelling te aanvaarden. Dit was weliswaar met de wetswijziging
niet beoogd, maar kan er wel mee samenhangen. Door de komende wetswijziging,
waardoor dwangbehandeling ook mogelijk wordt als het gevaar niet binnen redelijke
termijn kan worden weggenomen, zal dit punt echter aan relevantie verliezen.

4.4

Enkele specifieke aspecten van dwangbehandeling
Anders dan ten aanzien van de regeling van middelen en maatregelen kent de wet
geen voorschriften of beperkingen ten aanzien van de aard van de behandeling die
onder dwang mag worden toegepast. Zo kan dwangbehandeling ook bestaan uit
electroconvulsietherapie (ECT). In Rb. Groningen 23 september 2005 en 1 november
2005, BJ 2006/14, m.nt. Widdershoven, achtte de rechter, na het inwinnen van een
deskundigenbericht, ECT als dwangbehandeling “in casu een behandelmiddel
waarvan nut en noodzaak voldoende zijn geadstrueerd, een middel dat bovendien
past binnen het geheel van aanvaarde methoden.” In Rb. ’s–Gravenhage 25 april
2005, BJ 2005/28, m.nt. Zuijderhoudt, werd echter de toepassing van ECT onder
dwang, die in casu wel voldeed aan de eisen van doelmatigheid en subsidiariteit,
niet proportioneel bevonden.



De klachtencommissie overweegt “dat er in de maatschappij (de politiek en de psychiatrische
hulpverlening) steeds meer stemmen opgaan om de huidige Wet Bopz te vervangen door een
zogenaamde Behandelwet (…) maar er is nog geen sprake van een wetsvoorstel, laat staan van
bestaande wetgeving. Dit betekent dat behandelaars zich nog moeten houden aan de kaders, die door
de Wet Bopz worden aangegeven.”



Zie het nieuw voorgestelde art. 38c lid 1 sub a Wet Bopz in wetsvoorstel 30 492.

35

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

Ook urinecontroles (op het gebruik van cannabis) kunnen als dwangbehandeling
worden aangemerkt, zo blijkt uit Klachtencommissie Stichting Geestelijke gezond­
heidszorg Eindhoven (GgzE), Ziekenhuis De Grote Beek Eindhoven 11 februari 2004,
BJ 2005/13, m.nt. Blok. Daarbij was van belang dat de urinecontroles waren
opgenomen in het behandelingsplan en een therapeutisch doel dienden.
Bij weigering van medewerking zouden vrijheden worden ingetrokken. Uit deze
uitspraak blijkt voorts dat het bij dwangbehandeling niet steeds hoeft te gaan om
toepassing van fysieke dwang. Ook (sterke) drang kan tot de kwalificatie dwang­
behandeling leiden. Zie nadrukkelijk ook Rb. ’s–Hertogenbosch 18 november 2003,
BJ 2004/32, m.nt. Blok, waarin orale medicatie die uitsluitend werd ingenomen onder
dreiging van gedwongen toediening van depotmedicatie, werd aangemerkt als
dwangbehandeling.
Gedwongen toediening van voeding en vocht – buiten het kader van anorexia
nervosa zelden toegepast in de psychiatrie – was aan de orde in Rb. ’s–Gravenhage 2
mei 2005, BJ 2005/29, m.nt. red. De klacht werd gegrond verklaard, omdat er nog
mogelijkheden waren om de patiënt tot eten en drinken te motiveren.
Ook middelen die op indirecte wijze aan de behandeling bijdragen, waaronder
gedwongen separatie, mogen in het behandelingsplan worden opgenomen, zolang
maar is voldaan aan de criteria van subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid,
zo blijkt uit Rb. Dordrecht 9 april 2003, BJ 2003/29, m.nt. Zuijderhoudt.

4.5

Subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid
Beslissingen tot dwangbehandeling, toepassing van middelen en maatregelen en het
opleggen van vrijheidsbeperkingen moeten, behalve aan de wettelijke eisen, ook
voldoen aan de criteria van subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid. Het
bestuursorgaan dat een dergelijke beslissing neemt dient deze criteria steeds in acht
te nemen.
In Rb. Dordrecht 9 april 2003, BJ 2003/29, m.nt. Zuijderhoudt, was volgens de rechter
periodieke toetsing (door de behandelaar) van de noodzaak van gedwongen
separatie onvoldoende zeker gesteld, waardoor onvoldoende garantie bestond dat
de criteria van subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid in de praktijk op
juiste wijze zouden worden toegepast.
De toetsende instantie (rechter en klachtencommissie) dient na te gaan of in concreto
aan deze eisen is voldaan. Soms wordt nadrukkelijk aan deze eisen getoetst, in die
zin dat meer of minder uitvoerig wordt toegelicht op welke wijze bedoelde criteria
zijn toegepast.

36

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

Een sprekend voorbeeld is Rb. ’s–Gravenhage 25 april 2005, BJ 2005/28, m.nt.
Zuijderhoudt, waar de toepassing van elektroconvulsietherapie (ECT) struikelde op
het proportionaliteitsvereiste. Een ander voorbeeld is Rb. Middelburg 30 augustus
2001, BJ 2001/61, m.nt. Legemaate, waar de dwangmedicatie de toets der kritiek kon
doorstaan. Zie voor een beslissing van een (niet nader genoemde) klachten­
commissie over separatie met gedwongen toediening van medicatie, waarin
expliciet aan de drie criteria werd getoetst: PVP–krant (2004, nr. 3, p. 9).
Een ander sprekend voorbeeld is de uitvoerig gemotiveerde uitspraak Rb. Dordrecht
10 november 2004, BJ 2005/8, m.nt. De Roode, waar de rechter overweegt: “Uit de
(…) wettekst vloeit verder voort dat in het betreffende geval de toegepaste
dwangbehandeling in de vorm van separatie de toetsen van subsidiariteit (is er een
minder ingrijpende maatregel?), proportionaliteit (is de separatie – wat de duur
ervan betreft – aangepast aan de omstandigheden?) en doelmatigheid (wordt het
gevaar door de separatie afgewend?) te kunnen doorstaan.” Vervolgens wordt deze
toets voor elk van de zeven aangevochten separaties verricht.
Een voorbeeld van uitdrukkelijke toetsing aan het doelmatigheidsbeginsel en het
subsidiariteitsbeginsel (zonder overigens de termen als zodanig te gebruiken) geeft
Rb. Leeuwarden 17 januari 2001, BJ 2001/30, m.nt. red., waar geen beletsel werd
gezien voor de toepassing van dwangmedicatie ter afwending van ernstig gevaar.
“Het is immers duidelijk geworden, dat het middel van separatie onvoldoende is. Het
is niet gesteld of gebleken, dat een andere – minder zware – behandeling het
gewenste (en noodzakelijke) effect zou hebben.”
Soms overweegt de rechter nadrukkelijk dat aan de drie criteria is voldaan, evenwel
zonder toe te lichten hoe de criteria precies zijn toegepast.
Een voorbeeld is Rb. ’s–Hertogenbosch 25 maart 2005, BJ 2005/21: “Naar het oordeel
van de rechtbank (…) kan de toegepaste dwangbehandeling de toets van
proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid doorstaan.”
Soms spitst de toetsing zich toe op een van de drie criteria, met name als blijkt dat
de beslissing de toets aan het desbetreffende criterium niet kan doorstaan.
Een voorbeeld hiervan is Klachtencommissie Stichting GgzE, Ziekenhuis De Grote
Beek Eindhoven 11 februari 2004, BJ 2005/13, m.nt. Blok. De verplichte urinecontrole
op het gebruik van cannabis, standaard tweemaal per week, werd niet proportioneel
bevonden, nu de patiënt al ruim een half jaar niet meer positief had gescoord. In een
uitspraak van een (niet nader genoemde) klachtencommissie, waarin separatie na
slechts verbale dreiging ter discussie stond, werd een beroep op het subsidiariteits­
beginsel afgewezen. In hoeverre ook is getoetst aan de andere criteria blijft in het
midden (PVP–krant 2005, nr. 1, p. 8). In Rb. Assen 24 december 2003, BJ 2004/26 was
ter bestrijding van een crisis Valium toegediend. “De rechtbank heeft geen aanleiding
om aan te nemen dat met een minder ingrijpend middel had kunnen worden

37

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

volstaan.” In Rb. ’s–Hertogenbosch 25 juli 2003, BJ 2003/43 werd afzondering op de
kamer geen afdoend alternatief bevonden voor separatie. In Rb. Zutphen 6 juli 2006,
BJ 2006/58 waren geen “andere middelen of minder verstrekkende middelen” (dan
volledige separatie) beproefd.
Soms wordt impliciet getoetst aan (een van de drie) criteria of is onduidelijk welk
criterium de toetsende instantie nu precies op het oog heeft.
In Rb. Zwolle 4 september 2003, BJ 2003/60, m.nt. Widdershoven, achtte de rechter
de separatie en fixatie onrechtmatig als zij na een bepaalde datum zouden voort­
duren. Aangenomen moet worden dat de rechter hier impliciet aan het proportiona­
liteits­vereiste heeft getoetst. Zie verder Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheids­
zorg 14 december 2004, BJ 2001/34, m.nt. Legemaate, waar het college oordeelde
dat een realistisch alternatief voor naakte separatie ontbrak, aldus toetsend aan het
subsidiariteitsvereiste.
Toetsing aan de criteria van subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid kan
uiteraard achterwege blijven als de beslissing de toets aan de wettelijke criteria niet
kan doorstaan. Zo was naar het oordeel van de rechter Rb. ’s–Hertogenbosch 1
november 2000, BJ 2001/10, m.nt. Pols, ten aanzien van de dwangmedicatie niet
voldaan aan het criterium van ernstig gevaar, zodat hij aan de toetsing aan de
genoemde criteria niet toekwam.
De voorzichtige conclusie lijkt gewettigd dat de toetsing aan de criteria van
subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid gaandeweg meer uit de verf komt,
al is er op dit punt zeker nog verbetering mogelijk, met name waar het betreft het
systematisch langslopen van de beginselen. Het komt immers nog geregeld voor dat
niet, althans niet zichtbaar, wordt getoetst aan genoemde criteria. Mogelijk zou deze
toetsing kunnen worden gestimuleerd door de beginselen als zodanig in de wet op
te nemen. Echter, ook een beslissing van de Hoge Raad zou rechters en
klachtencommissies kunnen nopen zich meer nadrukkelijk rekenschap af te leggen
van deze criteria.

4.6

Dubbele toetsing
De toepassing van dwang en drang binnen de instelling is, anders dan de
gedwongen opneming, niet onderworpen aan preventief rechterlijk toezicht. Pas
achteraf, wanneer over vrijheidsbeperking binnen de instelling wordt geklaagd, kan
het oordeel van de rechter worden ingeroepen. Soms echter beoordeelt de rechter –
in het kader van de dwangopneming – ook de dwangbehandeling vooraf. Dit wordt
wel dubbele toetsing genoemd. In de eerdere evaluaties is reeds uitvoerig
stilgestaan bij dit fenomeen.

38

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

Wanneer is sprake van dubbele toetsing? Het afwijzen van behandeling kan onder
omstandigheden worden uitgelegd als het ontbreken van de bereidheid het
vrijwillige verblijf in het ziekenhuis te willen voortzetten. In een dergelijke situatie
kan een rechterlijke machtiging worden gevraagd om legitiem dwangbehandeling te
kunnen toepassen. Dubbele toetsing betekent dan dat de rechter, voordat hij de
gevraagde machtiging verleent, niet alleen nagaat of aan de voorwaarden voor
gedwongen opneming is voldaan, maar ook toetst aan de criteria voor dwang­
behandeling. De Hoge Raad heeft zich over de kwestie van de bereidheid bij
afwijzing van behandeling in het verleden al tweemaal uitgelaten, en ook in de
onderzochte periode heeft de Hoge Raad in dit verband twee arresten gewezen. Over
de toelaatbaarheid c.q. noodzaak van dubbele toetsing heeft de Hoge Raad echter
nog geen uitspraak gedaan.
In HR 2 november 2001, BJ 2002, 1, m.nt. Widdershoven, was sprake van een
patiënte die iedere vorm van behandeling afwees en het ziekenhuis “slechts als
verblijfaccommodatie” gebruikte. Net als eerder werd aan de hoogste rechter de
vraag voorgelegd of, nu betrokkene er geen blijk van heeft gegeven het vrijwillige
verblijf te willen beëindigen, door de lagere rechter wel een machtiging had mogen
worden afgegeven. Doordat de Hoge Raad zich aansluit bij de conclusie van
Advocaat–Generaal Langemeijer wordt niet precies duidelijk wat het standpunt van
de hoogste rechter is. De conclusie bouwt voort op de eerdere jurisprudentie waarin
was uitgemaakt dat de rechter hier een beoordelingsmarge heeft, die onder meer
inhoudt dat “de rechter een geclausuleerde bereidverklaring die zich beperkt tot de
hotelfunctie van het ziekenhuis (‘bed, bad en brood’) of andere voorwaarden stelt
(‘alleen als ik elk weekend naar huis mag; alleen als ik geen medicijnen hoef te
slikken’ enz.) niet zonder meer behoeft te accepteren als de nodige bereidheid van de
patiënt tot vrijwillige opneming en verblijf.” De eis van nodige bereidheid geldt
volgens de Advocaat–Generaal op wetssystematische gronden ook bij omzetting van
vrijwillig naar onvrijwillig verblijf, ook al noemt art. 2 lid 4 Wet Bopz haar niet. Voorts,
als de patiënt zijn bereidheid afhankelijk maakt van de vraag of een bepaalde
behandeling wel of niet wordt toegepast: “De rechter ontkomt er dan niet aan, in het
kader van de beoordeling of de nodige bereidheid aanwezig is, impliciet een oordeel
te geven over de voorgenomen behandelwijze.” De rechter hoefde zich daar echter
niet in te verdiepen, aldus de Advocaat–Generaal, omdat de betrokkene elke vorm
van behandeling afwees. Annotator Widdershoven concludeert dat de Advocaat–
Generaal kennelijk geen ruimte ziet voor een additionele toetsing van de
toelaatbaarheid van de voorgenomen dwangbehandeling.
In HR 6 december 2002, BJ 2003, 1, m.nt. Zuijderhoudt, had de betrokkene voor­
waarden gesteld aan zijn bereidheid, op grond waarvan de rechtbank had



HR 7 april 1995, NJ 1995, 616, m.nt. JdB, en HR 6 februari 1998, NJ 1998, 302, kBJ 1998, 2.

39

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

geconcludeerd dat van bereidheid geen sprake was. Volgens de Hoge Raad was
hiermee tot uitdrukking gebracht dat door de geclausuleerde bereidverklaring het
gevaar niet kon worden weggenomen. Dit gaf geen blijk van een onjuiste
rechtsopvatting en voor het overige kon dit – in overwegende mate feitelijke –
oordeel niet in cassatie worden getoetst.
In deze lijn worden verschillende uitspraken gedaan. Rb. Amsterdam 22 juli 2002, BJ
2003/4 verleent een voorlopige machtiging, overwegende: “De rechtbank twijfelt niet
aan de goede bedoelingen van betrokkene om vrijwillig een behandeling te
ondergaan maar betwijfelt of betrokkene zijn woord gestand zal kunnen houden
temeer daar betrokkene zijn eigen wensen ten aanzien van de behandeling heeft.”
Geen voorlopige machtiging werd echter verleend in Rb. Amsterdam 12 augustus
2002, BJ 2003/5, nu betrokkene “geen overwegende bezwaren heeft tegen het
verblijf in de kliniek en een verblijf in de separeerruimte in het geval haar behande­
laars dat noodzakelijk achten (…).” Een voorlopige machtiging, bedoeld als basis
voor gedwongen medicijngebruik, werd evenmin verleend in Rb. Zutphen 27
augustus 2003, BJ 2003/58, omdat het gevaar binnen de instelling in de vorm van
brandstichting en fysieke agressie “door de verpleging als professionele begeleiding
kan worden afgewend en van deze verpleging verwacht en/of verlangd mag worden
dat zij met agressie om kan gaan.”
In de lagere rechtspraak is de vraag inzake dubbele toetsing diverse malen in het
midden gelaten.
In Rb. Arnhem 21 november 2001, BJ 2002/16 stelt de rechter – “indien al uitgegaan
zou moeten worden van een ‘dubbele toetsing’” – vast dat in casu gedwongen
behandeling of toepassing van M&M niet gerechtvaardigd is, zodat niet kan worden
gezegd dat de nodige bereidheid tot voortzetting van het verblijf ontbreekt.
De vraag naar de toelaatbaarheid van dubbele toetsing bleef ook in het midden in
Rb. Zutphen 9 december 2004, BJ 2005/23, m.nt. Frederiks. In casu werd het gevaar
dat voortvloeide uit de agressieve gedragingen van de betrokkene, een verstandelijk
gehandicapte man, niet ernstig genoeg bevonden voor een rechterlijke machtiging.
Daardoor kwam de rechter niet toe aan de bespreking van het punt dat met de
aanvraag mede was beoogd gedwongen behandeling mogelijk te maken.
Een enkele maal is dubbele toetsing wel uitdrukkelijk toegepast.
Rb. Groningen 23 september 2005 en 1 november 2005, BJ 2006/14, m.nt. Widders­
hoven, betrof een vrouw die vrijwillig in het psychiatrische ziekenhuis verbleef, maar
geen ECT meer wenste. “Hoewel strikt genomen de gevraagde machtiging vooral
beoordeeld moet worden naar de beide in de Wet Bopz genoemde criteria (stoornis
van de geestvermogens en gevaar), acht de rechtbank zich vrij – en acht zij het
aangewezen – ook de met dwangopname beoogde doelstelling in ogenschouw te

40

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

nemen.” De machtiging wordt vervolgens verleend; de bezwaren van betrokkene
tegen ECT zijn niet los te zien van de ziekte waarvoor zij wordt behandeld.
Al met al betekent volgens de Hoge Raad een geclausuleerde bereidverklaring tot
vrijwillige opneming en verblijf niet zonder meer dat de patiënt blijk geeft van de
nodige bereidheid daartoe. Ofschoon dit kan betekenen dat de rechter zich impliciet
een oordeel vormt over de voorgenomen behandeling, brengt dit op zichzelf nog
geen dubbele toetsing mee, in die zin dat de rechter in het kader van de machtigings­
procedure ook zou moeten c.q. mogen toetsen aan de criteria voor dwangbehande­
ling. Over de toelaatbaarheid van dubbele toetsing heeft de Hoge Raad zich nog niet
uitgelaten. De lagere rechter past dubbele toetsing soms toe of laat het in het
midden. Door het schrappen van de eis dat voor dwangbehandeling het gevaar
ernstig moet zijn heeft de kwestie aan betekenis ingeboet, al is zij niet zonder belang
geworden. Immers, dwangbehandeling ziet op gevaar binnen het ziekenhuis. Door
de komende wetswijziging, waardoor dwangbehandeling ook mogelijk wordt als het
gevaar niet binnen redelijke termijn kan worden weggenomen, zal ook dit verschil
gerelativeerd worden.

4.7

Dwangtoepassing in verband met somatische aandoeningen
Het niet laten behandelen van een somatische aandoening kan samenhangen met
een psychiatrische stoornis en aldus termen opleveren voor dwangopneming.
Dwangbehandeling op basis van art. 38 lid 5 Wet Bopz kan echter niet rechtstreeks
betrekking hebben op de somatische aandoening; deze kan slechts gericht zijn op de
onderliggende geestesstoornis. Wel kan de dwangopname ertoe bijdragen dat de
betrokkene bereid is om de somatische behandeling te accepteren. Deze lijn wordt
gevolgd in Rb. Amsterdam 13 november 2002, BJ 2003/49, m.nt. Dute, waarin
uitdrukkelijk naar voren komt dat de opname geschiedt om de patiënte te
behandelen voor haar psychose. De rechtbank overweegt (in de taalkundig weinig
fraaie zin) dat “in het onderhavige geval geen sprake is dat de opname krachtens de
Wet Bopz uitsluitend voor de behandeling van het longcarcinoom wordt gebruikt,
maar is bedoeld om gunstige voorwaarden te scheppen waarbinnen een dergelijke
behandeling kan plaatsvinden.”
Zie ook Rb. ’s–Hertogenbosch 25 maart 2005, BJ 2005/21, waarbij in confesso was dat
aan de psychotische patiënte niet met dwang de benodigde medicijnen voor de
ziekte van Willebrand (gestoorde bloedstolling) konden worden aangeboden.
De rechtspraak laat echter zien dat de Wet Bopz ook wordt gebruikt om meer
rechtstreeks dwang uit te oefenen tot het ondergaan van een somatische



Wetsvoorstel 30 492, art. 38c lid 1 sub a Wet Bopz.

41

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

behandeling. In Rb. Amsterdam 23 januari 2003, BJ 2003/50, m.nt. Dute, wordt aan
de eerder geschetste lijn wel lippendienst bewezen, maar in feite een paraplu­
machtiging afgegeven om een stok achter de deur te hebben opdat betrokkene zich
in verband met haar carcinoom laat onderzoeken. In Rb. Middelburg 18 maart 2003,
BJ 2003/56, m.nt. Dute, wordt een voorlopige machtiging voor de duur van twee
maanden verleend “voor de nodige behandeling van het ontstoken been met open
wond.”
In genoemde uitspraken wordt niet ingegaan op de mogelijkheden die art. 7:465 lid 6
BW in dit verband biedt.
Rb. Arnhem 6 november 2001, BJ 2002/15, m.nt. red., gaat wel in op de verhouding
Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo) en Wet Bopz, maar
heeft geen betrekking op somatische dwang. Het gaat hier om de omgekeerde
situatie, namelijk de bruikbaarheid van de Wgbo voor dwang in verband met een
psychiatrische stoornis. In dat verband wordt overwogen: “Naar het oordeel van de
rechtbank vloeit uit de strekking van de Wet Bopz en de Wgbo voort dat in gevallen
als de onderhavige dwangbehandeling in beginsel slechts kan worden toegepast als
sprake is van een opname krachtens een rechterlijke machtiging of een inbewaring­
stelling. De Wet Bopz bevat immers, in tegenstelling tot de Wgbo, een op die situatie
toegesneden rechtsbescherming. Het zou in strijd met de bedoeling van de wetgever
zijn om vrijwillig opgenomen patiënten minder rechtsbescherming te bieden dan de
Bopz–patiënten. De artikelen 7:465 lid 6 en 7:466 lid 1 BW zien daarom niet op dit
soort dwangbehandelingen.”
Art. 7:465 lid 6 BW was wel aan de orde in Rb. Amsterdam 26 juni 2006, m.nt.
Widdershoven. De patiënt, die met een Ibs was opgenomen op de afdeling
psychiatrie van een algemeen ziekenhuis, was overgeplaatst naar de afdeling
intensive care, waar hij kunstmatig in slaap werd gehouden. Het verzoek om een
machtiging tot voortzetting van de Ibs werd afgewezen, omdat met toepassing van
de “Wgbo” het gevaar werd afgewend. De rechter overwoog dat “een maatregel op
basis van de Wgbo en een maatregel op basis van de Wet Bopz niet tegelijkertijd van
toepassing kunnen zijn.” Volgens de annotator illustreert deze uitspraak de beperkte
blik van de Wet Bopz, waarvan de reikwijdte wordt bepaald door onvrijwillige
interventies bij psychiatrische problematiek in een psychiatrische setting.
Gewezen wordt nog op Rb. Zutphen 4 juli 2006, BJ 2006/44, m.nt. red., waarin een
verzoek om een voorlopige machtiging wordt afgewezen vanwege de noodzaak van
medische verzorging. Betrokkene was in een ziekenhuis opgenomen voor een
operatie die zal leiden tot amputatie van zijn onderbeen. De behandeling werd van
levensbelang geacht. Voor zover er al sprake was van gevaar werd dit afgewend door
de noodzaak van opname en revalidatie die door betrokkene werd aanvaard.

42

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

4.8

Wilsbekwaamheid
De problematiek van de (vaststelling van de) wilsbekwaamheid speelt maar zelden
een expliciete rol in de jurisprudentie. Wilsonbekwaamheid ten aanzien van elektro­
convulsietherapie werd aangenomen in Rb. Groningen 23 september 2005 en 1
november 2005, BJ 2006/14, m.nt. Widdershoven. In een uitspraak van een (niet
nader aangeduide) klachtencommissie (PVP–krant 2004, nr. 1, p. 8) werd tot
wilsonbekwaamheid geconcludeerd omdat geen sprake was van ziektebesef en
inzicht in de gevolgen van het weigeren van medicatie. In Rb. Arnhem 20 juli 2005,
BJ 2005/40, m.nt. Welie, bleek de wilsbekwaamheidsbeoordeling beslissend te zijn
voor de uitkomst van de klachtenprocedure.
In deze casus had de curator de toestemming voor medicatie, waarmee de patiënt
zelf wel instemde, ingetrokken. Of deze intrekking van de toestemming door de
curator juridisch relevant was, hing af van de vraag of de patiënt als wilsbekwaam
moest worden aangemerkt. De rechter beveelt een deskundigenonderzoek naar de
wilsbekwaamheid van betrokkene, waaruit wilsbekwaamheid blijkt ten aanzien van
de voorliggende medicatiebeslissing, zodat van dwangbehandeling geen sprake kon
zijn.

4.9

Procedurele kwesties

4.9.1

Bevoegdheid tot beslissen over dwangbehandeling
Art. 38 lid 5 Wet Bopz geeft niet aan welke bestuursorgaan bevoegd is te beslissen
tot dwangbehandeling. Algemeen wordt aangenomen dat dit de voor de behandeling
verantwoordelijke persoon is. Maar moet deze persoon ook een psychiater c.q. arts
zijn? De behandelverantwoordelijke hoeft immers niet per se een arts te zijn, zo blijkt
uit art. 36 lid 1 Wet Bopz. Volgens Rb. Dordrecht 10 november 2004, BJ 2005/8, m.nt.
De Roode, is echter de toepassing van vrijheidsbenemende maatregelen ex art. 38
Wet Bopz voorbehouden aan een psychiater dan wel (bij een bekende patiënt) een
arts.
De rechter overwoog: “Waar separatie bij wijze van dwangbehandeling (…) een
vrijheidsbenemende maatregel is (…) is in beginsel geen ander dan een (de patiënt
behandelend) psychiater tot het nemen van een besluit daartoe bevoegd. Immers,
per geval dient te worden vastgesteld of sprake is van gevaar ‘voortvloeiende uit de
stoornis van de geestvermogens’ van de patiënt, danwel van anderszins gevaar. Bij
een (…) ‘bekende patiënt’ (…) kan die beoordeling binnen het door de behandelend
psychiater gestelde kader ook door een (gewone) arts verricht worden.” Niettemin
“moet het aanvaardbaar worden geacht dat in noodsituaties (…) gedwongen
separatie wordt toegepast door een verpleegkundige, mits dadelijk daarna een arts
de betreffende beoordeling alsnog komt verrichten.”

43

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

4.9.2

Duur dwangbehandeling
De Wet Bopz regelt niet hoe lang dwangbehandeling mag duren. Rb. Dordrecht 3
maart 2004, BJ 2004/27, m.nt. Zuijderhoudt, werd geconfronteerd met een dwang­
behandelingsplan dat zich uitstrekte over een periode van meerdere machtigingen.
Volgens de rechter eindigt bij verstrijken van de termijn van de machtiging ook de
geldigheid van het dwangbehandelingsplan. Bij een nieuwe machtiging dient
opnieuw de noodzaak van dwangbehandeling te worden bezien. Ook mag bij (iedere)
intrekking van voorwaardelijk ontslag het behandelingsplan niet zomaar herleven. In
verband met de waarborgen waarmee dwangtoepassing is omgeven zal telkens
opnieuw de noodzaak van dwangbehandeling moeten worden bezien.
Daarentegen oordeelt Rb. Assen 24 december 2003, BJ 2004/26 “dat een behan­
delings­plan, waarin in dwangbehandeling is voorzien, langere tijd kan voortduren
indien de concrete omstandigheden van het geval geen aanleiding geven tot
wijziging van dat behandelingsplan. Met name kan dit het geval zijn bij een gebleken
min of meer vast patroon in het verloop van de ziekte en daaruit voortvloeiende
(ernstige) gevaren voor personen.” Voorts is de rechter van oordeel dat een
voorwaardelijk ontslag/proefverlof niet zonder meer betekent dat de mogelijkheid tot
dwangbehandeling, voorzien in een behandelingsplan, is vervallen.
De wet schrijft geen periodieke toetsing van de dwangbehandeling voor. Rb. Assen
24 december 2003, BJ 2004/26 vond dat in zoverre geen probleem dat voor de
patiënt altijd de weg naar de klachtencommissie en vervolgens de rechtbank
open­staat. Voor wat betreft separatie als dwangbehandeling was Rb. Dordrecht 14
juli 2006, BJ 2006/53 van oordeel dat de behandelend psychiater in ieder geval elke
zeven dagen in een persoonlijk onderzoek van betrokkene zich van de noodzaak tot
voortzetting dient te vergewissen. Daarbij werd aangeknoopt bij de maximumtermijn
voor de toepassing van middelen en maatregelen.
Rb. Dordrecht 3 maart 2004, BJ 2004/27, m.nt. Zuijderhoudt, maakt duidelijk dat in
het dwangbehandelingsplan moet worden aangegeven welke criteria worden
gehanteerd bij de evaluatie van de noodzaak tot dwangtoepassing. Anders is het
voor de betrokkene onduidelijk wanneer de dwangbehandeling kan eindigen.
De rechtbank zegt overigens niet wat die criteria zouden moeten inhouden. In casu
werd in het behandelingsplan gesproken van maandelijkse evaluatie, maar de
rechtbank laat in het midden of dit als een minimumvereiste moet worden gezien.
Rb. Dordrecht 9 april 2003, BJ 2003/29, m.nt. Zuijderhoudt, vond de regeling van de
beëindiging van het behandelingsplan “te vaag”. Door de hoge frequentie van de
separaties was feitelijk sprake van een gedwongen behandeling voor onbeperkte
duur. “Ook is niet zeker gesteld dat de (volstrekte) noodzaak van de gedwongen
separaties periodiek wordt getoetst. (…) In aanmerking nemend dat het bij
gedwongen separatie gaat om een vrijheidsbenemende maatregel, worden de
rechten van de betrokkene hierdoor onvoldoende gewaarborgd.”

44

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

4.9.3

Informeren van de patiënt
Uit Rb. Groningen 21 november 2003, BJ 2004/58, m.nt. Bröring, blijkt dat de rechter
er aan hecht dat met een patiënt, die met medicijnen wordt behandeld voor haar
psychose, de noodzaak van die behandeling met haar wordt besproken, maar in casu
was het voldoende aannemelijk dat dit was gebeurd. En Rb. Assen 24 december
2003, BJ 2004/26 overwoog: “Het gegeven dat van te voren op basis van ervaring
met deze patiënt al aangenomen kan worden dat geen overeenstemming zal worden
bereikt of wel bereikte overeenstemming kort daarna weer zal worden aangetast
door de patiënt is geen wettelijk geoorloofde reden om de noodzakelijk geachte
medicatie in het kader van een behandelplan niet met de patiënt te bespreken.”
In de PVP–krant (2003, nr. 1, p. 8–9) oordeelde een (niet nader aangeduide)
klachtencommissie de klacht dat over de dwangbehandeling en de beroeps­mogelijk­
heden daartegen te weinig informatie was gegeven, ongegrond. Wel zag de
commissie ruimte voor verbetering en deed de aanbeveling dat voortaan iedere
patiënt bij het eerste contact met de instelling de brochures over rechten en
voorzieningen zou moeten krijgen.

4.9.4

Verslaglegging
De Wet Bopz kent geen regels voor de verslaglegging. Goede dossiervoering is
echter noodzakelijk en kan worden gefundeerd op de Wgbo. In Rb. Groningen 21
november 2003, BJ 2004/58, m.nt. Bröring, wordt geoordeeld dat “wat meer expliciet
had mogen worden vastgelegd” dat met betrokkene de noodzaak van medicijn­
gebruik was besproken. Rb. ’s–Hertogenbosch 25 maart 2005, BJ 2005/21 vindt dat
“het gevaar en de volstrekte noodzaak tot afwending daarvan door gedwongen
behandeling op zorgvuldige wijze [dient] te worden beschreven.” Vanwege de
uitgebreide toelichting ter terechtzitting ‘dekt’ de rechter evenwel de tekortschietende
verslaglegging.
In Rb. Utrecht 18 september 2000, BJ 2001/32, m.nt. Widdershoven, stelt de
behandelend psychiater dat vanaf zeker moment geen sprake meer was van
dwangbehandeling, omdat de medicatie werd ingenomen op basis van mondelinge
overeenstemming. De rechter houdt deze stelling voor juist, omdat de betrokken
patiënt haar niet (gemotiveerd) heeft weersproken. De annotator vraagt zich af of de
patiënt niet eenvoudigweg had moeten kunnen verwijzen naar het medische dossier.
Een dergelijk onderwerp behoort daarin te zijn opgenomen.

4.9.5

Melding
Art. 38 lid 6 Wet Bopz schrijft voor dat de geneesheer–directeur uiterlijk bij het begin
van de dwangbehandeling de inspecteur daarvan in kennis stelt. Tegen deze bepaling
wordt volgens de annotator bij Rb. Zutphen 13 november 2003, BJ 2004/61, m.nt.

45

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

Zuijderhoudt, “massaal gezondigd”. Deze uitspraak, waarin de melding pas een
maand later werd gedaan, onderstreept het belang van de naleving van de bepaling,
die wordt gezien als “een belangrijk formeel vereiste tot het besluit van toepassing
van dwangbehandeling.”
Volgens de rechtbank “ziet de controlerende taak van de inspecteur, gelet op (…) de
artikelen 63 en 64 van de Wet Bopz, op een verantwoorde behandeling, verpleging,
verzorging en bejegening van personen wier geestvermogens zijn gestoord.” Tijdige
melding was in casu met name ook van belang “gelet op de verstrekkendheid van de
maatregel alsmede gezien de omstandigheid dat betrokkene de gestelde diagnose
niet kon onderschrijven en zich verzette tegen dwangbehandeling.” Zonder verder
onderzoek naar de klacht wordt deze terstond gegrond verklaard.
In de PVP–krant (2004, nr. 1, p. 8) stelt een (niet nader aangeduide) klachten­
commissie vast dat van de dwangbehandeling geen melding is gemaakt bij de eerste
geneeskundige van de instelling, en mede hierom wordt de klacht gegrond
verklaard.
4.9.6

Rechterlijke toetsing van klacht over dwangbehandeling
Waarover moet de rechter precies een oordeel geven indien wordt geklaagd over
dwangbehandeling? Rb. Assen 23 mei 2006, BJ 2006/41 m.nt. Bröring, noemt vier
mogelijkheden: de beslissing van de behandelaar, de klacht zoals oorspronkelijk bij
de klachtencommissie ingediend, de beslissing van de klachtencommissie dan wel
de rechtmatigheid van de dwangbehandeling. De rechtbank koos voor het laatste,
daarmee aanknopend bij twee arresten van de Hoge Raad waarin deze besloot tot
toetsing ex nunc bij de beoordeling van een afwijzing van een ontslagverzoek
respectievelijk van een besluit tot dwangopname bij een voorwaardelijke machtiging.

4.9.7

Schadevergoeding
Na gegrondverklaring van een klacht kan een schadevergoedingsactie worden
ingesteld. Een gegrondverklaring van de klacht door de rechter heeft voor de
burgerlijke rechter die over de schadevergoedingsactie heeft te oordelen “in
beginsel” bindende kracht, “niet alleen bij zijn oordeel omtrent de onrechtmatigheid
maar ook daarbuiten, zoals bij de toerekening van de onrechtmatige daad”, aldus Rb.
’s–Hertogenbosch 2 november 2001, BJ 2002/18, m.nt. red.
In casu was de rechter van oordeel dat door de ongeoorloofde dwangmaatregelen
(separatie en dwangmedicatie) betrokkene in zijn persoon was aangetast.
Verrekening van het eventuele voordeel van de gunstige invloed van de medicatie
wordt niet redelijk geacht. Voor de onrechtmatige separatie wordt een schade­
vergoeding van € 50,– billijk gevonden (waarbij rekening is gehouden met het feit
dat een patiënt als gevolg van zijn gedwongen opneming al aanzienlijk in zijn

46

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

vrijheid is beperkt); voor de onrechtmatige dwangmedicatie wordt een vergoeding
van € 100,– per keer toegekend. Rb. Zutphen 6 juli 2006, BJ 2006/58 kende voor
onrechtmatige separatie € 50,– per dag toe.
Zie verder Rb. Breda 18 juli 2000 en 10 juli 2001, BJ 2001/60, m.nt. Blok, waarin, na
gegrondverklaring van klachten met betrekking tot naakt separeren, dwangmedicatie
en beperkingen van bezoek en telefoonverkeer, immateriële schadevergoeding werd
toegekend voor de separatie en dwangmedicatie. Voor het beperken van bezoek en
telefoonverkeer werd geen vergoeding gegeven en voor de kosten van rechtsbijstand
evenmin.

4.10

Middelen en Maatregelen (art. 39 Wet Bopz)
Op grond van art. 39 Wet Bopz mogen middelen of maatregelen worden toegepast
ter overbrugging van tijdelijke noodsituaties welke door de patiënt in het ziekenhuis
als gevolg van de stoornis van de geestvermogens worden veroorzaakt. Soms
worden de criteria wat verward met die van art. 38 Wet Bopz. Zo was van een “acute”
noodsituatie, die separatie rechtvaardigde, sprake in Rb. ’s–Hertogenbosch 25 juli
2003, BJ 2003/43, waar “de gegronde vrees bestond dat verzoekster onder invloed
van haar stoornis verpleegkundigen en met name een door verzoekster bij naam
genoemde verpleegkundige of medepatiënten ernstig zou verwonden met een mesje
waarvan werd vermoed dat verzoekster wist waar zich dat bevond. De separatie was
derhalve absoluut noodzakelijk om ernstig gevaar voor anderen, voortvloeiend uit de
stoornis van de geestvermogens van verzoekster af te wenden.”
Geen tijdelijke noodsituatie werd aangenomen in Rb. Utrecht 18 september 2000, BJ
2001/32, m.nt. Widdershoven, waar op een gegeven moment sprake was van het
oplopen van spanning bij patiënte, dreiging van sociaal–maatschappelijke
teloorgang en zeer problematisch gedrag ten aanzien van medepatiënten. Wel werd
separatie direct na de Ibs–opname toelaatbaar geacht vanwege het feit dat
betrokkene “als manifest suïcidaal werd ingeschat”. In zijn noot bestrijdt
Widdershoven de gedachte dat de wetgever separatie minder ingrijpend zou vinden
dan dwangmedicatie. De wetgever maakt op dit punt geen onderscheid. Wel kan in
een concrete casus het ene middel minder verstrekkend zijn dan het andere, omdat
dwangtoepassing dient te voldoen aan de vereisten van doelmatigheid,
proportionaliteit en subsidiariteit.
De toelaatbare middelen en maatregelen zijn opgesomd in het Besluit middelen en
maatregelen Wet Bopz en betreffen: afzondering, separatie, fixatie, medicatie en
toediening van vocht of voeding. Volgens Klachtencommissie De Meren, GGZ
Buiten–Amstel en Mentrum 15 september 2000, BJ 2001/17, m.nt. Zuijderhoudt, is
douchen onder dwang met toepassing van de zogenoemde CFb–technieken (=
Controle Fysieke beheersing) aan te merken als fixatie. Van een noodsituatie (gevaar
voor chronische zelfverwaarlozing en gevaar voor hygiëne op de afdeling) was echter

47

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

niets gebleken. Door middel van het behandelplan had in de persoonlijke hygiëne
kunnen worden voorzien. De klachtencommissie vraagt voorts, in een overweging
ten overvloede, aandacht voor de noodzaak het grievende en vernederende effect
van de ingreep zoveel mogelijk te beperken.
Gewezen wordt nog op Rb. Assen 24 december 2003, BJ 2004/26: “Indien wordt
voldaan aan de eisen van artikel 39 Wet Bopz mag, als de in het behandelingsplan
opgenomen medicatie onvoldoende is ter bestrijding van een crisis, aanvullende
medicatie worden toegediend, doch uitsluitend voor de crisisbestrijding, dus met de
daaruit voortvloeiende beperkingen wat de werkingsduur betreft. Daarbij past de
kanttekening dat indien een middel (…) zowel crisisbestrijding als behandeling kan
dienen, het geoorloofd is het middel dat mede als behandeling kan dienen te
benutten.”

4.11

Overige vrijheidsbeperkende maatregelen (art. 40 Wet Bopz)
Naast de regeling van de dwangbehandeling en de toepassing van middelen en
maatregelen kunnen op grond van art. 40 Wet Bopz bepaalde vrijheden worden
beperkt. Het betreft de controle op poststukken en de beperking van het bezoek, de
bewegingsvrijheid en het telefoonverkeer. De beperking van individuele vrijheden,
zoals hier aan de orde, moet worden onderscheiden van de beperkingen die voor
alle cliënten gelden op grond van de huisregels.

4.11.1

Bezoek
Het bezoekrecht mag op grond van art. 40 lid 2 Wet Bopz worden beperkt als van het
bezoek ernstige nadelige gevolgen moeten worden gevreesd voor de gezondheids­
toestand van de betrokken patiënt. Een voorbeeld hiervan is Rb. ’s–Hertogenbosch 26
juli 2002, BJ 2002/40, m.nt. Widdershoven, waar klager tevergeefs opkwam tegen het
feit dat bezoek van zijn ouders was geweigerd. In de PVP–krant (2002, nr. 2, p. 10)
mocht een moeder haar twee kinderen niet zien, met name vanwege de lange reistijd
van de kinderen in relatie tot de korte duur van het bezoek. Het belang van de
kinderen is echter geen wettelijke grond om het bezoekrecht te beperken, aldus de
(niet nader aangeduide) klachtencommissie.

4.11.2

Bewegingsvrijheid
Huisregels mogen geen andere regels bevatten dan die nodig zijn voor een ordelijke
gang van zaken en zij mogen de vrijheid van handelen van de patiënt niet verder
beperken dan nodig, aldus het Besluit Rechtspositieregelen Wet Bopz. Wat nodig is
voor een ordelijke gang van zaken is echter mede afhankelijk van de categorie
patiënten die in het ziekenhuis verblijven, aldus Rb. ’s–Hertogenbosch 14 oktober
2003, BJ 2004/11, m.nt. Legemaate.

48

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

In casu ging het om een patiënt aan wie TBS met dwangverpleging was opgelegd en
die, zo bepaalden de huisregels, geen gebruik mocht maken van verleende vrijheden
tijdens de vastgestelde uren voor therapie– en activiteitenprogramma’s, tenzij anders
overeengekomen in het behandelplan. Volgens de rechter mogen dergelijke
patiënten via huisregels tot deelname aan therapieën worden gestimuleerd, tenzij
vrijheden “onevenredig sterk” zouden worden ingeperkt, maar daarvan was in casu
geen sprake.
Volgens Rb. ’s–Hertogenbosch 27 maart 2003, BJ 2003/31 m.nt. Widdershoven, moet
echter worden aangenomen “dat de wetgever er destijds, bij de invoering van de
Wet Bopz, willens en wetens voor heeft gekozen om nagenoeg dezelfde rechten toe
te kennen aan patiënten die zijn opgenomen in een niet–justitiële inrichting met een
strafrechtelijke maatregel als aan patiënten die op grond van een Ibs onvrijwillig in
een dergelijke inrichting zijn opgenomen.” In de huisregels was bepaald dat er bij
opname geen bewegingsvrijheid was (vrijheden konden pas worden verkregen na
bespreking van het behandelplan), hetgeen in strijd werd geacht met de Wet Bopz.
In Rb. ’s–Hertogenbosch 27 september 2002, BJ 2002/54 werd de beperking van de
bewegingsvrijheid geoorloofd geacht, omdat betrokkene anders waarschijnlijk uit de
inrichting zou ontsnappen en zich onder invloed van drugs en alcohol schuldig zou
maken aan strafbare feiten.
4.11.3

Huisregels
Zoals gezien mogen huisregels geen andere regels bevatten dan die nodig zijn voor
een ordelijke gang van zaken en de vrijheid niet verder beperken dan nodig. In Rb.
’s–Hertogenbosch 6 maart 2001, m.nt. Widdershoven, gaat de rechter voorbij aan de
vraag naar de rechtmatigheid van de huisregels, waarin was bepaald dat cliënten
gedurende de therapietijden (die liepen van 8.30–12.00 uur en van 13.30–16.30 uur)
binnen diende te blijven, om te oordelen dat het feit dat voorheen ten aanzien van
betrokkene afwijking werd gedoogd niet meebrengt dat de regels op haar niet langer
van toepassing zouden zijn. Volgens de annotator kan echter een algemene bepaling
dat patiënten gedurende de therapietijden binnen dienen te blijven “domweg niet
door de beugel.”
Zoals gezien denkt Rb. ’s–Hertogenbosch 14 oktober 2003, BJ 2004/11, m.nt.
Legemaate (zie § 4.11.2) hier anders over, in elk geval ten aanzien van patiënten die
in de instelling verblijven op grond van TBS met dwangverpleging.

49

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

4.12

Goed hulpverlenerschap
Op grond van art. 7:453 BW (jo. art. 7:464 BW) is de hulpverlener, ook als hij dwang
toepast, gehouden zich te gedragen als een goed hulpverlener. Schending van deze
norm kan onder meer leiden tot tuchtrechtelijke aansprakelijkheid. Goed hulp­
verlener­schap kan aan de orde zijn bij het toepassen van dwang, maar ook bij het
ten onrechte nalaten van noodzakelijke dwangmaatregelen. Wat dit laatste betreft: in
Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 8 november 2001, BJ 2002/32, m.nt.
Zuijderhoudt, verweet de vader/mentor van een door suïcide om het leven gekomen
vrouw die vrijwillig in een psychiatrisch ziekenhuis verbleef, de eindverantwoor­
delijke psychiater onvoldoende maatregelen te hebben getroffen ter afwending van
het suïcidegevaar. Naar het oordeel van het college was echter “op verantwoorde
wijze een gecalculeerd risico genomen”, waarbij toepassing van dwangmaatregelen
en opsluiting niet pasten. Aan de criteria voor een Ibs zou niet zijn voldaan. Ook was
het de vraag of dwangmaatregelen de kans op suïcide effectief zouden verkleinen.
In Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 20 februari 2001, BJ 2001/35, m.nt.
Legemaate, had ondeugdelijke fixatie tot een fatale afloop geleid. Volgens het
college is de geneesheer–directeur verantwoordelijk voor het fixatiebeleid, maar
door het ontbreken binnen de beroepsgroep van algemeen aanvaarde richtlijnen kon
hem niet worden verweten terzake geen protocollen tot stand te hebben gebracht.
Ook anderszins trof hem geen verwijt.
In zijn noot onder Rb. Arnhem 20 juli 2005, BJ 2005/40 (zie §4.8) verdedigt Welie het
standpunt dat de weigering van toestemming van de curator bij een wilsonbekwame
patiënt die zich niet verzet, reeds zou moeten kunnen worden overruled op grond
van goed hulpverlenerschap (en dus niet pas bij het bestaan van gevaar).

4.13

 urisprudentie Europese Hof ter Bescherming van de Rechten
J
van de Mens

4.13.1

Inleiding
In deze paragraaf wordt de jurisprudentie behandeld met betrekking tot dwang en
drang binnen de instelling, zoals gewezen door het Europese Hof ter Bescherming
van de Rechten van de Mens (EHRM). Dit overzicht is niet beperkt tot de periode
2001–2006, maar omvat alle relevante jurisprudentie op dit punt.
Twee bepalingen uit het Europese Verdrag ter Bescherming van de Rechten van de
Mens en de Fundamentele Vrijheden (EVRM) staan centraal. In de eerste plaats is
van belang art. 3 EVRM, dat bepaalt dat niemand mag worden onderworpen aan



Voor de samenstelling van deze paragraaf is veelvuldig gebruik gemaakt van het recent verschenen
overzichtswerk van Bartlett, Lewis, & Thorold (2007).

50

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

marteling of onmenselijke of vernederende behandeling of bestraffing. Het gaat hier
om een absoluut verbod. In de tweede plaats is belangrijk art. 8 EVRM, dat het recht
op respect voor het privé– en gezinsleven bevat. Dit recht mag alleen worden
beperkt, in overeenstemming met de wet, wanneer dit noodzakelijk is in het belang
van de nationale veiligheid, de openbare veiligheid of het economisch welzijn van
het land, voor de preventie van wanordelijkheden of misdaad, voor de bescherming
van de gezondheid of de goede zeden of de rechten en vrijheden van anderen.
Onder omstandigheden kunnen met betrekking tot het verblijf binnen de instelling
ook andere bepalingen van het EVRM van betekenis zijn. Zo kan schending van art. 5
EVRM aan de orde komen als de patiënt in een kennelijk niet–therapeutische
omgeving wordt vastgehouden. Ook de godsdienstvrijheid (art. 9 EVRM) en het
discriminatieverbod (art. 14) kunnen aan de orde zijn. In deze paragraaf, die zich
toespitst op dwang en drang binnen de instelling, zullen deze bepalingen, en de
daaraan gerelateerde jurisprudentie, verder buiten beschouwing blijven.
Hieronder zal eerst worden ingegaan op de jurisprudentie inzake gedwongen
behandeling. Dan komt de jurisprudentie inzake de toepassing van middelen en
maatregelen aan de orde. Vervolgens wordt ingegaan op de jurisprudentie inzake
vrijheidsbeperkingen als bedoeld in artt. 36 en 40 Wet Bopz. Enkele slotopmerkingen
sluiten deze paragraaf af. Volledigheidshalve wordt nog opgemerkt dat de genoemde
artt. 3 en 8 EVRM ook anderszins relevant kunnen zijn voor het verblijf binnen een
psychiatrisch ziekenhuis. Te denken valt voor wat betreft art. 3 EVRM aan het onder
de maat zijn van de leefomstandigheden binnen de instelling en voor wat betreft art.
8 EVRM aan dossiervorming, de toegang tot het medische dossier en de verstrekking
van medische gegevens aan derden. Deze aspecten blijven hier verder buiten
beschouwing.
De verplichtingen die voortvloeien uit het EVRM richten zich primair tot de overheid.
Door gebruik te maken van de Bopz–bevoegdheden handelen (organen van)
psychiatrische ziekenhuizen als overheidsorganen, zodat de normen van het EVRM
zich rechtstreeks tot hen richten. Overigens kan de overheid ook op handelingen van
private instellingen worden aangesproken als daarbij EVRM–rechten in het geding
komen, meer in het bijzonder waar het betreft kwetsbare groepen zoals
psychiatrische patiënten (EHRM 23 september 1998, 25599/94, A. tegen het Verenigd
Koninkrijk; EHRM 16 juni 2005, 61603/00, Storck tegen Duitsland). Op grond van art.
13 EVRM moet de overheid immers instaan voor een effectief rechtsmiddel als
iemands rechten of vrijheden, zoals gegarandeerd door het EVRM, worden
geschonden.
4.13.2

EHRM–jurisprudentie inzake gedwongen behandeling
Art. 38 Wet Bopz gaat uit van een recht op behandeling van de gedwongen
opgenomen psychiatrische patiënt. Gedwongen behandeling is slechts toelaatbaar
indien de betrokkene als gevolg van zijn geestesstoornis gevaar oplevert voor
zichzelf of voor anderen. Het betreft hier gevaar binnen het ziekenhuis. Op grond van

51

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

wetsvoorstel 30492 is een nieuwe grond voor dwangbehandeling aan de wet
toegevoegd, te weten als “zonder die behandeling het gevaar dat betrokkene door
een stoornis van de geestvermogens doet veroorzaken, niet binnen een redelijke
termijn kan worden weggenomen.” Daarmee vormt ook mogelijk gevaar buiten het
ziekenhuis een grond voor dwangbehandeling.
Volgens het Europese Hof geldt als algemene regel dat een behandeling die
beschouwd kan worden als een “therapeutic necessity” – dat wil zeggen die wordt
toegepast “on the basis of the recognisable rules of medical science” –, niet kan
worden gekwalificeerd als onmenselijk of vernederend. Beslissend zijn in beginsel
de “established principles of medicine“, aldus het Hof. Het ontbreken van
toestemming als zodanig doet een toegepaste behandeling dus nog niet binnen de
reikwijdte van art. 3 EVRM vallen, althans wanneer het gaat om patiënten “who are
entirely incapable of deciding for themselves” (EHRM 24 september 1992, 10533/83,
Herczegfalvy tegen Oostenrijk). In hoeverre het uitgangspunt ook opgaat ten aanzien
van wilsbekwamen is onduidelijk.
Zie ook EHRM 28 februari 2006, 14659/02, Wilkinson tegen het Verenigd Koninkrijk,
dat volgens annotator Hendriks onder BJ 2006/21 “duidt op een minder strikte relatie
tussen dwangbehandeling en wilsonbekwaamheid als aangenomen in de zaak
Herczegfalvy.”
Bartlett et al. (2007) wijzen er op dat niet elke behandeling die zonder toestemming
wordt uitgevoerd onder art. 3 EVRM kan vallen, aangezien dat artikel vereist dat er
sprake moet zijn van een “minimum level of severity.” Voor dwangmedicatie sluiten
zij dit intussen niet uit. De beoordeling van de medische noodzaak laat het Hof in
beginsel over aan de nationale autoriteiten, die daarbij “a certain margin of
appreciation” toekomen. Verschil van mening tussen deskundigen betekent op
zichzelf nog niet dat er geen medische noodzaak bestaat (EHRM 28 februari 2006,
14659/02, Wilkinson tegen het Verenigd Koninkrijk). Het criterium van medische
noodzaak is in elk geval niet beperkt tot levensreddende behandelingen, maar kan
ook betrekking hebben op bijvoorbeeld antipsychotische medicatie als onderdeel van
een therapeutisch regime (EHRM 25 september 1996, 20348/92, Buckley tegen het
Verenigd Koninkrijk). Voor dwangbehandeling is geen voorafgaand rechterlijk verlof
vereist en evenmin is vereist dat betrokkene voorafgaand aan de toepassing van de
dwangbehandeling het oordeel van de rechter kan inroepen (EHRM 28 februari 2006,
14659/02, Wilkinson tegen het Verenigd Koninkrijk).
Belangrijker dan art. 3 EVRM is waarschijnlijk art. 8 EVRM. Volgens het Hof is een
gedwongen medische ingreep, “even if it is of minor importance”, een schending van
art. 8 EVRM (EHRM 5 juli 1999, 31534/96, Matter tegen Slowakije; EHRM 22 juli 2003,
24209/94, Y.F. tegen Turkije). Wilsbekwaamheid is daarbij niet van belang.



Bartlett et al. (2007), p. 127.

52

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

Deze schending zal zijn rechtvaardiging moeten vinden in de gronden genoemd in
het tweede lid van dit artikel. Dit betekent in de eerste plaats dat de inbreuk een
basis moet vinden in de wet, die toegankelijk is voor de betrokkene, voldoende
nauwkeurig is en in procedurele waarborgen voorziet. In de tweede plaats zal de
inbreuk moeten worden gelegitimeerd door een van de in lid 2 genoemde belangen.
Bartlett et al. vragen zich in dit verband af of dwangbehandeling van wilsbekwame
psychiatrische patiënten wel kan worden aangemerkt als noodzakelijk in een
democratische samenleving. Volgens hen zijn er democratische samenlevingen “that
survive perfectly well without it.” Zij wijzen daarbij tevens op de overweging van het
Hof in het genoemde arrest Y.F. tegen Turkije (dat overigens betrekking had op
gedwongen medisch onderzoek van een gevangene, niet op gedwongen
behandeling van een psychiatrische patiënt) dat elke inbreuk op iemands fysieke
integriteit diens toestemming behoeft.
4.13.3

EHRM–jurisprudentie inzake middelen en maatregelen
Art. 39 Wet Bopz laat toe dat ter overbrugging van een tijdelijke noodsituatie die
door de patiënt in het ziekenhuis als gevolg van de stoornis van de geestvermogens
wordt veroorzaakt, een aantal nader aangeduide middelen en maatregelen mogen
worden toegepast: afzondering, separatie, fixatie, medicatie en toediening van vocht
of voedsel. De toepassing van middelen en maatregelen binnen het psychiatrische
ziekenhuis kan door het Europese Hof onder zowel art. 3 EVRM als art. 8 EVRM
worden onderzocht. Wanneer art. 3 niet blijkt geschonden, kan nog wel sprake zijn
van schending van art. 8 (EHRM 16 december 1997, 20972/92, Raninen tegen Finland).
Er is overigens geen EHRM–jurisprudentie die direct betrekking heeft op de
toepassing van middelen en maatregelen in psychiatrische ziekenhuizen. De
jurisprudentie terzake van bewegings– en vrijheidsbeperkingen binnen gesloten
instellingen beperkt zich tot de detentiesituatie. Uit deze jurisprudentie kan worden
opgemaakt dat geweldsgebruik alleen gerechtvaardigd kan zijn als dit strikt
noodzakelijk is vanwege het gedrag van de betrokkene. Zo niet, dan is sprake van
aantasting van de menselijke waardigheid en in beginsel van schending van art. 3
EVRM (zie bijvoorbeeld EHRM 3 oktober 1997, 21592/93, Tekin tegen Turkije).
Separatie als zodanig vormt geen schending van art. 3 EVRM. Wel kunnen de
redenen waarom separatie is toegepast, de duur alsmede de omstandigheden
waaronder de separatie wordt uitgevoerd tot dit oordeel leiden (EHRM 14 mei 1987,
10448/83, Dhoest tegen België). Een goede reden is gevaar voor andere
gedetineerden (EHRM 12 december 1983, 9907/82, M. tegen het Verenigd Koninkrijk).
Met betrekking tot dwangvoeding heeft het Hof uitgemaakt dat deze maatregel op
zichzelf geen schending van art. 3 EVRM oplevert als het leven van de gevangene op
het spel staat (EHRM 5 april 2005, 54825/00, Nevmerzhitsky tegen Oekraïne).



Bartlett et al. (2007), p. 131–132.

53

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

Voor de nadere invulling van de verplichtingen die met betrekking tot de toepassing
van middelen en maatregelen uit het EVRM voortvloeien, kan onder meer worden
aangeknoopt bij de standaarden die zijn uitgebracht door de Europese Commissie
voor de Preventie van Marteling en Onmenselijke of Vernederende Behandeling of
Bestraffing van de Raad van Europa.10
4.13.4

EHRM–jurisprudentie inzake vrijheidsbeperkingen ex artt. 36 en 40 Wet Bopz
Art. 36 Wet Bopz bepaalt dat zowel bij opneming als later tijdens het verblijf in het
ziekenhuis voorwerpen kunnen worden afgenomen die een gevaar opleveren voor
de veiligheid van de patiënt of de goede gang van zaken in het ziekenhuis. Art. 40
Wet Bopz staat toe dat binnen het psychiatrische ziekenhuis onder bepaalde
voorwaarden poststukken mogen worden gecontroleerd op meegezonden voor­
werpen en dat beperkingen kunnen worden gesteld aan het ontvangen van bezoek,
aan de bewegingsvrijheid in en rond het ziekenhuis en aan het recht op vrij
telefoonverkeer. De EHRM–jurisprudentie spitst zich in dit verband toe op het stellen
van beperkingen aan het onderhouden van contacten met personen buiten de
instelling alsmede het doorzoeken en de inbeslagneming van persoonlijke
bezittingen. Overigens heeft ook hier de meeste jurisprudentie betrekking op de
detentiesituatie en zullen de normen mutatis mutandis op de psychiatrische setting
moeten worden toegepast.
Onderzoek en inbeslagneming van voorwerpen is (nagenoeg) steeds een aantasting
van het recht op privacy, dat zijn rechtvaardiging zal moeten vinden in het tweede lid
van art. 8 (zie onder meer EHRM 16 december 1997, 21353/93, Camerzind tegen
Zwitserland). Ook controle van poststukken en beperking van telefoonverkeer en
bezoek, raken zonder meer aan art. 8 EVRM (EHRM 27 mei 1997, 20605/92, Halford
tegen het Verenigd Koninkrijk). Overigens laat het Hof de lidstaten op dit punt een
ruime ‘margin of appreciation’, zolang de beperkingen hun grondslag vinden in de
wet en er geen sprake is van willekeurige toepassing.
Van willekeur was sprake in EHRM 24 september 1992, 10533/83, Herczegfalvy tegen
Oostenrijk, waarin het psychiatrische ziekenhuis de uitgaande post van de patiënt
(behalve die voor de raadsman en de rechtbank) doorzond naar diens curator, die
vervolgens besliste of het betreffende poststuk al dan niet werd doorgestuurd naar
de geadresseerde.
Bijzondere waarborgen gelden voor de contacten van de patiënt met diens raads­
man. Deze moet vrij kunnen spreken met de betrokkene. Brieven van de raadman
mogen slechts worden gecontroleerd als er een redelijk vermoeden bestaat dat er
verboden voorwerpen zijn meegestuurd. Gewaarborgd dient dan te zijn dat de

10

Uitvoerig hierover Bartlett et al. (2007), p. 95–102.

54

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

brieven alleen worden geopend, niet gelezen. Dit laatste mag slechts als er een
redelijk vermoeden bestaat dat de relatie tussen de betrokkene en diens raadsman
wordt misbruikt (EHRM 25 maart 1992, 13590/88 (Campbell tegen het Verenigd
Koninkrijk).
4.13.5

Slot
Voor de toepassing van dwang en drang binnen de instelling zijn met name de artt. 3
en 8 EVRM van belang. De jurisprudentie over deze artikelen is bescheiden van
omvang en heeft voornamelijk betrekking op de detentiesituatie. Er zijn nauwelijks
arresten gewezen die direct gaan over de positie van de gedwongen opgenomen
patiënt. Vooralsnog kan uit de jurisprudentie niet worden afgeleid dat de Wet Bopz
niet aan de maat van het EVRM zou zijn. Of gedwongen behandeling van
wilsbekwame psychiatrische patiënten in overeenstemming is met art. 8 EVRM is
nog een open vraag.

4.14

Conclusie
In de onderzochte periode (2001–2006) verviel voor dwangbehandeling de wettelijke
eis dat het gevaar ernstig moet zijn. Moeilijk is vast te stellen of dit ook heeft geleid
tot een lagere drempel voor dwangbehandeling. De jurisprudentie op dit punt is
nogal casuïstisch en liet ook voordien reeds strengere en minder strenge benade­
ringen zien. De opmars van het latente gevaar, zoals gesignaleerd in de tweede
evaluatie, lijkt zich tot één rechtbank te beperken. Wel tekent zich een tendens af om
ook gevaar buiten het ziekenhuis als grond voor dwangtoepassing te aanvaarden. Dit
was niet de bedoeling van de wetgever bij de versoepeling van het gevaarscriterium.
De toetsing aan de criteria van subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid lijkt
gaandeweg meer uit de verf te komen. Op dit punt is echter zeker nog verbetering
mogelijk. De beginselen zouden meer systematisch moeten worden langslopen door
de rechter en de klachtencommissies. Dit zou kunnen worden gestimuleerd door de
beginselen expliciet in de wet op te nemen of door een uitspraak van de Hoge Raad.
Over de toelaatbaarheid c.q. noodzaak van dubbele toetsing heeft de Hoge Raad nog
geen uitspraak gedaan. Wel betekent volgens de hoogste rechter een geclausuleerde
bereidverklaring tot vrijwillige opneming en verblijf niet zonder meer dat de patiënt
blijk geeft van de nodige bereidheid daartoe. De lagere rechter past dubbele toetsing
soms toe of laat de kwestie in het midden.
Dwangbehandeling op basis van art. 38 lid 5 Wet Bopz kan niet rechtstreeks
betrekking hebben op een somatische aandoening. Wel kan de dwangopname ertoe
bijdragen dat de betrokkene bereid is om de somatische behandeling te accepteren,
maar de jurisprudentie laat ook voorbeelden zien waarin de Wet Bopz wordt gebruikt
om de patiënt meer direct tot het ondergaan van een somatische behandeling te
dwingen. De verhouding van de Wet Bopz tot art. 7:465 lid 6 BW blijft intussen
gecompliceerd.

55

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

In de rechtspraak is uitgemaakt dat de toepassing van dwangbehandeling is
voorbehouden aan een psychiater dan wel (bij een bekende patiënt) aan een arts.
Over de duur van de dwangbehandeling en de noodzaak van periodieke toetsing is
de rechtspraak niet eenstemmig. Wat voorwerp van geschil is bij de rechterlijke
beoordeling van een klacht over (een beslissing tot) dwangbehandeling is door één
rechtbank fundamenteel aan de orde gesteld. Besloten werd tot een ex nunc
beoordeling van de rechtmatigheid van de dwangbehandeling.
Met betrekking tot artt. 39 en 40 Wet Bopz tekenen zich geen opvallende ontwikke­
lingen af. De jurisprudentie van het EVRM, voor zover relevant voor de toepassing
van dwang en drang binnen de instelling, is bescheiden van omvang en heeft
voornamelijk betrekking op de detentiesituatie. Vooralsnog blijkt daaruit niet dat de
Wet Bopz niet aan de maat van het EVRM zou zijn. Of gedwongen behandeling van
wilsbekwame psychiatrische patiënten zich verdraagt met art. 8 EVRM staat nog te
bezien.

56

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

5. Knelpunten,
ervaringen en
meningen

5.1

Inleiding
Dwang binnen instellingen raakt meerdere partijen, waaronder cliënten, familieleden
en zorgverleners. De wil van een cliënt opzij zetten en diens vrijheden inperken is
alleen onder strikte voorwaarden toegestaan. De Wet Bopz wil een kader bieden voor
een zorgvuldige toepassing van dwang, maar hoe werkt dit uit in de praktijk? Welke
knelpunten signaleren verschillende betrokkenen, welke ervaringen hebben zij met
dwang en welke mening hebben zij over kwesties zoals de verruiming van de
mogelijkheid tot dwangbehandeling? Dit zijn vragen die centraal stonden in de
kwalitatieve deelstudie. In dit hoofdstuk worden de bevindingen daarvan gepresen­
teerd. Daarbij worden steeds de drie betrokken partijen aan het woord gelaten:
cliënten, familie en zorgverleners. Specifieke aandacht besteden we aan de
verschillen en overeenkomsten tussen deze partijen.
De paragrafen zijn ingedeeld naar thema. In de eerste paragraaf (5.1) staat het
criterium voor dwangtoepassing centraal: het gevaarscriterium. Een belangrijke
vraag is of dit criterium zou moeten worden aangevuld met andere criteria. Aan bod
komt het vaststellen van gevaar, de effecten van de verruiming van het criterium
voor dwangbehandeling en de wenselijkheid van verdere verruimingen voor
dwangbehandeling. Paragraaf 5.2 gaat over ervaringen en meningen rond
dwangtoepassing in het algemeen en rond de verschillende vormen van dwang­
toepassing, in het bijzonder dwangmedicatie en separatie. In paragraaf 5.3 staan de
onderwerpen verzet en geloofwaardigheid van cliënten centraal. Vervolgens gaat
paragraaf 5.4 over het thema wilsonbekwaamheid. Paragraaf 5.5 bespreekt de
ervaringen van zorgverleners rond somatische problematiek en dwangtoepassing.
Tot slot wordt in paragraaf 5.6 beschreven wat relevante partijen beschouwen als
goede praktijken.

5.2

Het gevaarscriterium als kader voor dwang
Betrokkenen bij dwangtoepassing, te weten cliënten, familieleden en zorgverleners,
hebben verschillende opvattingen over het doel van dwang. Dit mag volgens het
merendeel van de cliënten niet anders zijn dan het afwenden van gevaar voor de
cliënt of voor derden. Familieleden menen dat het doel van dwang niet primair of
alleen gelegen is in het afwenden van gevaar, maar dat therapeutische effecten ook
een rol moeten spelen. Een familielid omschrijft het als volgt: “Wij zeggen: de
vrijheid van die mensen, die moet je maar even voor het goede doel beknotten om te
bereiken dat ze weer bij zinnen komen.” In acute noodsituaties is het doel van dwang
volgens zorgverleners om de veiligheid van de cliënt en de afdeling te beschermen.
Het doel van dwang in het kader van behandeling (artikel 38) heeft betrekking op
gevaar dat men ziet aankomen, zogenoemd ‘voorzien gevaar’. Dan gaat het niet om
het afwenden van direct gevaar, maar beoogt men een verbetering van het toestands­
beeld van de cliënt om gevaar op de langere termijn af te wenden.
De uiteenlopende ideeën van betrokkenen over het doel van dwang leiden tot

58

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

spanningen tussen cliënten enerzijds, en familieleden en hulpverleners anderzijds.
Terwijl de eerste groep enkel het afwenden van direct gevaar een legitiem doel acht,
menen de andere twee groepen dat daarnaast in het kader van behandeling tevens
een ander doel zou moeten worden nagestreefd, namelijk de verbetering van de
geestelijke gezondheidstoestand van de cliënt. Daarbij speelt ook nog een rol dat
gevaar niet eenvoudig te duiden is.
Hieronder gaan we in op de betekenis van gevaar en de duiding van gevaar.
Vervolgens wordt aandacht geschonken aan de effecten van de verruiming van het
gevaarscriterium bij dwangbehandeling en op de meningen ten aanzien van
eventuele verdere verruimingen van de mogelijkheden tot dwangbehandeling.
5.2.1

Gevaar en de duiding van gevaar
Een knelpunt dat alle partijen ervaren is dat gevaar in acute noodsituaties moeilijk
objectief is te meten of in te schatten. Zorgverleners geven aan dat die inschatting
leidt tot onderling debat, getuige het volgende citaat:
“Nou, het roept altijd discussies op. […] Sommige mensen voelen zich wel bedreigd
en anderen weer niet. Als behandelaar, als hoofdverantwoordelijke moet je daar dus
een beslissing over nemen.”
Niet alleen zorgverleners verschillen van mening als het gaat om de duiding van
gevaar, ook tussen partijen doen zich spanningen voor rond de interpretatie van
gevaar. Cliënten en familieleden menen dat er soms dwang wordt toegepast, terwijl
er naar hun idee geen sprake was van gevaar. Wat cliënten en familie zien als
onvriendelijk en geagiteerd gedrag, interpreteren zorgverleners dan bijvoorbeeld als
verbaal agressief gedrag. Naast de verschillen van mening over de vraag of er van
gevaar kan worden gesproken, vragen cliënten zich soms af of het afwenden van
gevaar wel het eigenlijke doel van ingrijpen is:
“Wat is gevaar? Ik ging op een gegeven moment cake bakken, maar ging allerlei
dingen door elkaar gooien. Van echt gevaar kon je in mijn ogen niet spreken. Het was
misschien wel rustig voor de afdeling dat ik in de separeer ging, maar het was geen
gevaar. Je wordt met geweld naar de separeer gebracht, want je wilt dat natuurlijk
niet, dus ga je tegenwerken. Misschien noemen ze dat gevaar? Maar ik kan me niet
voorstellen dat ik echt een gevaar vormde.”
Een groot aantal cliënten heeft de ervaring dat dwang nogal eens als een sanctie of
ordemaatregel wordt gehanteerd. Veel familieleden herkennen dit: er wordt
ingegrepen bij onrust of het zich niet houden aan afdelingsregels, terwijl er geen
duidelijk gevaar is. Zorgverleners erkennen dat in sommige gevallen niet het
afwenden van gevaar, maar het stabiliseren van de afdeling voorop staat. Dit speelt
vooral een rol als er niet voldoende personeel is en men onvoldoende steun ervaart

59

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

van collega’s en leidinggevenden. Een zorgverlener verwoordt dat als volgt:
“Soms heb je geen andere keuze, omdat het gedrag dermate ontwrichtend is,
hoewel het niet gevaarlijk is.(…) Daar zit een duidelijk spanningsmoment in van; oké,
nu kiezen we even niet voor de individuele cliënt.”
Spanningen rond de duiding van gevaar houden ook verband met de definitie van
gevaar in situaties waarin dwangbehandeling wordt overwogen. Cliënten vinden dat
gevaar vooral acuut gevaar betreft, betrekking hebbend op levensbedreigende
situaties. Ze menen dat in situaties van sociale en maatschappelijke verloedering of
teloorgang zorg gewenst is, maar zijn kritisch over wat er in dergelijke situaties met
dwang bereikt kan worden. Het afwenden van gevaar door middel van dwang is
volgens cliënten alleen gerechtvaardigd als allerlaatste redmiddel. Dit botst nogal
eens met de opvatting van zorgverleners, die gevaar ruimer interpreteren, en ook
maatschappelijke teloorgang, latent gevaar of gevaar buiten de instelling als
rechtvaardiging beschouwen voor dwangbehandeling. Net als zorgverleners vinden
familieleden dat er in de context van dwangbehandeling te strikt omgegaan wordt
met het gevaarscriterium. Zij menen dat het lijden van hun naaste een centralere rol
zou moeten spelen.
5.2.2

Effecten van de verruiming van het gevaarscriterium bij dwangbehandeling
Op grond van artikel 38 lid 5 Wet Bopz mag, indien over (een deel van) het
behandelings­plan geen overeenstemming wordt bereikt met de cliënt of – bij
wilsonbekwaamheid – diens vertegenwoordiger, dan wel de cliënt zelf zich tegen de
toepassing ervan verzet, dat deel van het behandelingsplan slechts worden
toegepast voorzover dat volstrekt noodzakelijk is om gevaar voor de cliënt of
anderen af te wenden. Per 1 januari 2004 is het niet langer vereist dat het gevaar
‘ernstig’ is (Wet Bopz van 13 juli 2002, Stb. 431). Deze aanpassing van de wet was
bedoeld om de mogelijkheden voor dwangbehandeling te verruimen. Aan de
betrokkenen is gevraagd wat hun mening en ervaring is ten aanzien van deze
wetswijziging.
Geen van de cliënten bleek op de hoogte van deze wetswijziging. Desgevraagd bleek
het merendeel van hen sceptisch te staan tegenover gedwongen behandeling en de
verruiming van mogelijkheden voor dwangbehandeling. Vooral mensen met
psychiatrische problematiek als gevolg van een traumatisch verleden kunnen
dwangtoepassing als traumatiserend ervaren. Dwangtoepassing komt doorgaans
neer op gedwongen medicatie; dit is volgens het merendeel van de cliënten
bedenkelijk aangezien zonder instemming de symptomen alleen worden onderdrukt
en de problematiek mogelijk wordt vergroot. Cliënten zien een groot risico dat de
problemen toenemen bij dwangtoepassing, vooral in het geval van persoonlijkheids­
stoornissen. Verder uiten cliënten hun bezorgdheid over de rechtspositie van de
cliënt die als gevolg van verruiming van dwangbehandelingsmogelijkheden zou

60

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

kunnen verslechteren. Mensen met psychotische ervaringen zijn soms voorstander
van (dwang)medicatie ter behandeling om zo de psychose te kunnen stoppen. Alle
cliënten stellen echter dat in dergelijke situaties eerst moet worden ingezet op
vrijwillige instemming.
De verruiming van de mogelijkheid tot dwangbehandeling wordt over het algemeen
door de zorgverleners en familie niet gezien als wezenlijke verandering in de praktijk.
Het verschil tussen het gevaarscriterium voor opname en het criterium om tot
dwangbehandeling over te gaan blijft immers bestaan. Hierdoor komt het nog steeds
voor dat mensen wel gedwongen worden opgenomen ter afwending van gevaar
buiten de instelling, maar binnen de instelling geen gevaar veroorzaken, waardoor
er geen gedwongen behandeling kan worden toegepast, de zogenaamde zorg­
verlamming (Van Veldhuizen, 1998). Helaas bestaat geen inzicht in de frequentie
waarmee deze situaties zich in de praktijk voordoen. Een familielid vertelt:
“Wij vonden het belangrijk dat ze medicatie zou krijgen. Wij dachten, dan moet ze
eerst gedwongen worden opgenomen, dan krijg je gedwongen medicatie. Dat was
het stappenplan. Maar de gedwongen medicatie werd afgewezen omdat ze geen
gevaar was voor de afdeling. De arts vond het ook jammer, omdat mijn moeder die
medicatie gewoon hard nodig heeft. En de situatie is gewoon niet verbeterd
sindsdien.”
Het niet kunnen behandelen van mensen botst met wat zorgverleners onder goed
hulpverlenerschap verstaan. Men heeft de ervaring dat men in dergelijke situaties
niet in staat is om de werkelijke problemen op te lossen. Sinds de wetswijziging in
2004 bestaat er volgens zorgverleners wel meer ruimte om dwangmedicatie toe te
dienen als alternatief voor separatie indien mensen lijden onder hun psychotische
belevenissen. Het volgende citaat verduidelijkt dit: “Nu kun je bijvoorbeeld zeggen
hier is gevaar voor uitputting, omdat iemand niet meer slaapt. Eerder moesten er
voor een rechter eerst gewonden vallen.” Dit neemt echter niet weg dat zorg­
verleners over het algemeen vinden dat de verruiming van het gevaarscriterium
voor dwangbehandeling te weinig soelaas biedt voor de ervaren knelpunten rond
zorgverlamming. Mogelijke verklaringen komen aan de orde in hoofdstuk 6.
5.2.3

Verdere verruimingen?
Cliënten zijn kritisch over het mogelijk verder verruimen van het gevaarscriterium
voor dwangbehandeling. Onder zorgverleners en familie zijn de meningen over de
wenselijkheid van verdere verruimingen verdeeld. Wensen ten aanzien van verdere
verruimingen van dwangmogelijkheden lopen uiteen tussen partijen die de Wet Bopz
willen handhaven, aanpassen of inwisselen voor nieuwe wetgeving. Enkele zorg­
verleners zijn terughoudend ten aanzien van verdere verruimingen. Zij geven te
kennen dat de Wet Bopz in principe genoeg ruimte biedt om gepaste zorg te bieden,
maar dat deze ruimte in de praktijk niet optimaal wordt benut. Psychiaters zouden

61

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

terughoudend zijn met medicamenteus interveniëren, terwijl uit de Wet Bopz niet
voortvloeit welk middel (medicatie of separatie) het minst ingrijpend is. Een citaat ter
verduidelijking: “Er is de opvatting onder psychiaters dat bescherming van de
integriteit van het lichaam een hoger goed is dan de bescherming van de bewegings­
vrijheid.”
Een probleem dat bij verdere verruiming wordt voorzien, is dat er teveel macht en
verantwoordelijkheid bij de behandelend psychiater komt te liggen. Alle
beslissingbevoegdheid komt bij deze beroepsgroep te liggen, waardoor er te weinig
controlemogelijkheden zijn. Meer gedwongen behandelmogelijkheden moeten
daarom wel aan bepaalde procedurele voorwaarden voldoen, aldus een
zorgverlener:
“Op voorwaarde dat de controlemogelijkheden om onder dwang te behandelen, dan
ook weer goed ingebed zijn in een structuur die het belang van de patiënt en de
maatschappij behartigt.”
Kortom, de eventuele verdere verruiming van mogelijkheden moet gepaard gaan
met extra vormen van procedurele rechtsbescherming.
5.2.4

Samenvattend
Partijen kennen uiteenlopende doelen toe aan de toepassing van dwang. De meeste
cliënten menen dat het doel van dwang(behandeling) gelegen moet zijn in het
afwenden van levensbedreigend gevaar voor zichzelf of anderen. Familie en
zorgverleners willen buiten noodsituaties ook streven naar verbetering van de
gezondheidstoestand van de cliënt en gevaar ruimer interpreteren, inclusief gevaar
voor de cliënt zelf op langere termijn en het lijden van de cliënt. Er bestaat voorts
onduidelijkheid en verschil van mening rond het vaststellen van gevaar, doordat
gevaar verschillend ervaren en geïnterpreteerd wordt. Zorgverleners en familie zijn
van oordeel dat de recente verruiming van het gevaarscriterium uiteindelijk niet tot
oplossingen heeft geleid ten aanzien van de problematiek rond zorgverlamming
binnen de instelling. Ten aanzien van de wenselijkheid van verdere verruimingen van
mogelijkheden tot het toepassen van dwangbehandeling zijn de meningen tussen
maar ook binnen de partijen verdeeld. Dat geldt ook ten aanzien van
oplossingsrichtingen (beter benutten ruimte Wet Bopz, aanpassen Wet Bopz,
eventueel nieuwe wetgeving). Punt van zorg is de grote beslissingsbevoegdheid en
verantwoordelijkheid van de behandelaar. Deze zou mogelijk via procedurele vormen
van rechtsbescherming beter ondersteund en gecontroleerd kunnen worden.

5.3

Ervaringen met dwang: medicatie versus separatie
In deze paragraaf worden de ervaringen met en meningen over dwangtoepassing
besproken. Na een beschrijving van de algemene ervaringen met het toepassen van

62

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

dwang wordt aandacht geschonken aan de thematiek van medicatie versus
separatie. Alle partijen zijn van mening dat indien dwangtoepassing nodig is,
gekozen moet worden voor dat dwangmiddel dat het minst ingrijpend is. De
opvattingen verschillen over welk dwangmiddel het minst ingrijpend zou zijn. De
discussie hierover richt zich op de effecten c.q. gevolgen van de dwangtoepassing.
5.3.1

Dwangtoepassing
Het merendeel van de cliënten zegt een dwangtoepassing vaak niet te zien
aankomen. Dat maakt de toepassing van dwang verwarrend, onduidelijk en
ingrijpend. Het overkomt je, je kunt je er niet op voorbereiden. Zorgverleners
handelen in de ogen van cliënten vaak reactief op een noodsituatie. De ervaring van
cliënten is dat de toepassing van dwang met (te) veel bombarie en geweld gepaard
gaat en nogal eens ontaardt in een strijd. De reden of aanleiding voor dwangtoe­
passingen is voor de cliënten die deze ondergaan meestal niet duidelijk en de wijze
van dwangtoepassing wordt als intimiderend, vernederend en onmenselijk ervaren.
Een citaat ter illustratie van het effect van dwang op een van de geïnterviewde
cliënten:
“Ze hebben zoveel kapot gemaakt dat ik nooit meer met open hart zou kunnen
praten over mezelf, en dat houdt in dat je gewoon voor een deel altijd opgesloten
blijft.”
Een algemeen probleem bij het ondergaan van dwang is het verlies aan regie over je
leven. Cliënten geven aan geen controle meer te hebben over wat er met hen
gebeurt, wat leidt tot negatieve emoties zoals boosheid, angst, eenzaamheid,
wantrouwen en het gevoel onderworpen te zijn aan de willekeur van een ander.
Enkele cliënten stellen terugkijkend dat de toepassing van dwang begrijpelijk en
nodig was gezien hun verwardheid op dat moment, maar dat de wijze waarop de
dwang werd toegepast voor verbetering vatbaar is. Tot slot wordt opgemerkt dat
dwangtoepassing ook grote betekenis kan hebben voor de medecliënten op een
afdeling. Cliënten schrikken van het geweld en de spanning die er ontstaat bij een
noodsituatie, waardoor het vertrouwen in de zorgverleners wordt ondermijnd. Een
cliënt zegt:
“Kijk als ik zie dat jij iemand met geweld oppakt en afvoert, dan denk ik niet meer dat
jij een zachtaardig iemand bent waarmee ik wel eens zou kunnen klikken zeg maar.
Terwijl het gaat om vertrouwen.”
De meeste familieleden kunnen niet goed aangeven hoe het proces rond dwangtoe­
passing op de afdeling verloopt, omdat zij daar niet bij aanwezig zijn. Zij zijn
afhankelijk van de informatie die zij van zorgverleners en van hun familielid zelf
krijgen. De informatievoorziening van zorgverleners hierover wordt wisselend

63

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

ervaren. Of de familie betrokken wordt en welke informatie men ontvangt, is niet
alleen afhankelijk van de toestemming van de betreffende cliënt, maar ook van de
instellings– en afdelingscultuur. Familieleden beschouwen zichzelf als een bron van
waardevolle informatie omtrent het gedrag van de cliënt, ook bij het inschatten van
effecten van dwang. Zij zijn van mening dat zorgverleners weinig gebruik maken van
hun ervaringsdeskundigheid.
Het merendeel van de zorgverleners erkent dat dwang traumatisch kan zijn op het
moment van de toepassing, maar geeft ook aan dat cliënten vaak achteraf inzien dat
dwang nodig was. Dit lijkt niet alleen betrekking te hebben op het wegnemen van
gevaar, maar vooral op situaties waar de dwang een behandeldoel dient en de
beoogde effecten worden gerealiseerd, dus de gezondheidstoestand van de cliënt
wordt verbeterd. Zorgverleners zijn zich ervan bewust dat dwang ingrijpend is en dat
de afwegingen zeer zorgvuldig moeten worden gemaakt. Verschillende instellingen
werken om die reden standaard met het betrekken van een onafhankelijke derde
(second opinion) bij het beoordelen van de noodzaak tot een dwangbehandeling.
Een zorgverlener verwoordt dat zo:
“Een tweede psychiater die de situatie niet kent, maar wel persoonlijk een oordeel
komt vormen. Dat vind ik een goed verhaal. Zeker als je zo’n ingrijpende maatregel
neemt.”
Een aandachtspunt dat door een aantal zorgverleners wordt genoemd is het feit dat
het na een separatie vanwege een acute noodsituatie voor verpleegkundigen lastig
is om te bepalen wanneer de separatie opgeheven kan worden. Hierover zegt een
van de zorgverleners het volgende:
“Het vervelende is altijd dat als iemand eenmaal de separeer ingaat de verpleeg­
kundigen hen er eigenlijk helemaal niet meer willen uithalen. Dat is een bijzonder
fenomeen. Dan stop je iemand in de separeer, en dan is het gevaar dus weg.”
Een negatief effect van dwangtoepassing is volgens zorgverleners dat de
vertrouwens­relatie met de cliënt verstoord kan raken. Dit leidt tot wantrouwen bij de
cliënt, maar ook bij de zorgverleners kan er gebrek aan vertrouwen in de cliënt
optreden, waardoor ze bijvoorbeeld moeite hebben vast te stellen wanneer een
maatregel weer opgeheven kan worden.
Bij het inventariseren van algemene ervaringen met dwangtoepassingen van
respondenten werden vooral negatieve ervaringen aangedragen. Dat wil niet zeggen
dat dwangtoepassingen altijd een negatief saldo oplevert. Het geeft aan dat op deze
punten men graag verbetering ziet. In paragraaf 5.6 wordt ingegaan op goede
praktijken en mogelijkheden tot verbetering.

64

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

5.3.2

Separatie versus medicatie
Alle geïnterviewde zorgverleners stellen, meer of minder nadrukkelijk, dat
dwangmedicatie voor hen de voorkeur heeft boven separatie. Separatie wordt als
negatief gezien omdat men van mening is dat met separatie geen echte hulp ten
aanzien van de problematiek van de cliënt kan worden geboden. Er wordt erkend dat
cliënten hierover wisselend denken, maar vanuit zorgverlenersperspectief is
medicatie de mogelijkheid bij uitstek om een doorbraak te forceren. Een zorgverlener
hierover:
“Vaak denk ik dat het geven van medicatie de situatie beter kan doorbreken dan een
separatie. Dan sluit je iemand op, maar vaak wordt iemand eerst heel erg agressief
en boos. Daarna geven ze zich een beetje eraan over, maar dat beïnvloedt het
onderliggende proces niet echt. Medicatie kan dat beter doen. Dus dan gaat mijn
voorkeur vaker uit naar medicatie, noodmedicatie dan wel dwangmedicatie, en dat
passen we denk ik ook vaker toe dan separatie.”
Zorgverleners geven aan dat zij het idee hebben dat er in de praktijk tegenwoordig
minder terughoudendheid bestaat ten aanzien van het geven van dwangmedicatie.
Daar wordt wel aan toegevoegd dat de separeercel vaak gebruikt wordt als
overbruggings­periode totdat de medicatie aanslaat. Bovendien geven zorgverleners
aan dat separatie uiteindelijk vaak tot (dwang)medicatie leidt. Ook blijkt dat het
toedienen van noodmedicatie vaak plaatsvindt in een separeercel, omdat de situatie
dan beter beheersbaar is.
Ook de meeste familieleden pleiten voor sneller ingrijpen in de vorm van medicatie,
omdat dat een mogelijkheid biedt om verbetering te bewerkstelligen. Zij erkennen
echter tevens de bijwerkingen van de medicatie. Bovendien stellen zij de vraag hoe
lang medicatie onder dwang moet voortduren als de gewenste doorbraak niet komt.
Belangrijk voor familieleden is dat de cliënt uiteindelijk wel instemt met de medicatie
en dat hij of zij inzicht krijgt in de noodzaak ervan.
Dwangbehandeling in de vorm van dwangmedicatie is voor het merendeel van de
cliënten problematisch, omdat men dwang primair ziet als een middel om gevaar af
te wenden en niet als een therapeutisch middel. Een groep cliënten met de diagnose
schizofrenie, verenigd in Anoiksis, erkent dat medicatie als dwangbehandeling de
mogelijkheid kan bieden om mensen uit een psychose te halen, waarna vervolgens
de persoon zelf gevraagd kan worden wat hij of zij verder wil. Cliënten geven aan dat
voor mensen met schizofrenie of psychoses zonder een traumatische achtergrond,
dwangmedicatie meer soelaas kan bieden dan separatie. Daarbij wordt wel
aangetekend dat bij voortzetting van dwangmedicatie er naar hun oordeel geen
structurele hulp geboden wordt. In dat geval wordt het werkelijke probleem alleen
maar onderdrukt. Een citaat ter illustratie:

65

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

“Het is een tijdelijk lapmiddel. Als je de problemen niet gaat aanpakken, dan blijf je
dus lappen.”
Een ander punt van aandacht voor cliënten betreft de bijwerkingen van dwang­
medicatie, zoals gewichtstoename, dwangmatig bewegen, gebrek aan emoties,
geheugenverlies, sufheid, kwijlen, verminderde seksuele gevoelens en als een
zombie of robot rondlopen. Een cliënt hierover:
“Het erge van depotmedicatie zijn de bijwerkingen. Ik kreeg erge loopdrang. En wat
er in zit kan er niet meer uit. Bij depotmedicatie weet je dat je de komende maand
weer met die verschrikkelijke bijwerkingen opgezadeld zit.”
Cliënten rapporteren dat zij bij het gebruik van (dwang)medicatie niet meer goed
kunnen vaststellen wat eigen gedachten en/of gevoelens zijn en wat veroorzaakt
wordt door de medicatie. Daardoor heeft men het gevoel zichzelf niet meer te
kunnen vertrouwen.
Cliënten menen dat de voordelen van medicatie niet altijd opwegen tegen de
nadelen van de bijwerkingen. Dat maakt dat voor sommige cliënten separatie de
voorkeur heeft; de separeer is dan een plek waar men tot rust kan komen. Nadelen
van de separeercel zijn, volgens cliënten, dat men zich volledig overgeleverd voelt
aan de zorgverlener. De deur gaat dicht, terwijl de cliënt in de war is en geen idee
heeft wanneer deze weer open gaat. Cliënten geven daarnaast aan dat zij de
papieren hoed, waar zij hun behoeften in moeten doen, als zeer vernederend
ervaren. Ook zeggen zij dat de separeercel niet altijd even veilig is. Er wordt vanuit
het cliëntenperspectief meer aandacht gevraagd voor alternatieven voor dwang,
zoals een–op–een begeleiding in de separeer en drang. Alle cliënten zijn van mening
dat het van groot belang is om iedere dwangtoepassing na te bespreken met de
cliënten. Met de informatie die een dergelijke evaluatie oplevert moet dan rekening
gehouden worden bij een eventuele nieuwe dwangtoepassing.
5.3.3

Samenvatting
Bevindingen laten zien dat cliënten dwang vaak als negatief ervaren. Het is een
verwarrende, onzekere, angstige en soms traumatische ervaring. Men verliest de
regie over het leven. Het vertrouwen in de zorgverlening wordt geschaad.
Familieleden vragen om eerder ingrijpen met dwang en ervaren vooral een gebrek
aan informatie en zeggenschap bij de toepassing van dwang.
Zorgverleners erkennen dat dwang op het moment zelf ingrijpend is, en proberen de
vertrouwens­relatie in stand te houden. Ook zij signaleren praktijken die zij als niet
wenselijk ervaren. Zorgverleners, vooral psychiaters, geven ook aan dat cliënten
achteraf vaak positief zijn over de dwangopname en –toepassing omdat hun
toestandsbeeld is verbeterd. In dat opzicht evalueren zorgverleners de effecten van

66

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

dwang anders dan cliënten, die vooral de neveneffecten in de vorm van trauma’s en
bijwerkingen van medicaties benadrukken.
Er kan worden gesteld dat zorgverleners en familieleden vanuit het streven naar
verbetering van de gezondheidstoestand van de cliënt een voorkeur hebben voor
dwangmedicatie. Separatie wordt gezien als een middel dat niet of nauwelijks een
therapeutisch doel dient en wordt om die reden als minder passend beschouwd.
Cliënten staan sceptisch tegenover dwangmedicatie. Voorts zijn er cliënten die
hebben ervaren dat dwangmedicatie niet voor iedereen effectief is. Cliënten stellen
vragen ten aanzien van de bijwerkingen en neveneffecten, en de wijze waarop de
dwangmedicatie wordt toegediend. Ook wordt aandacht gevraagd voor goed overleg
over de voorkeursmaatregel en voorkeursmedicatie van individuele cliënten, zeker
met cliënten die eerdere ervaringen met dwang hebben gehad. Tot slot wijzen
cliënten op het belang van uitbreiding van het behandelaanbod in instellingen, en
het zoeken naar alternatieven voor dwangtoepassing. Ook hulpverleners staan
hiervoor open.

5.4

Verzet en geloofwaardigheid
Deze paragraaf behandelt het thema verzet bij cliënten. Aan betrokkenen is de vraag
gesteld of de mate van verzet een rol speelt (of zou moeten spelen) bij het toepassen
van dwang. In de Wet Bopz is bepaald dat geen behandeling kan plaatsvinden als de
(wilsbekwame) cliënt geen toestemming verleent of (bij een wilsonbekwaam geachte
cliënt) de vertegenwoordiger zijn toestemming onthoudt dan wel de cliënt zich
verzet. Er is dus sprake van een onderscheid tussen ‘geen toestemming’ en ‘verzet’.
In geval van een zich verzettende cliënt of vertegenwoordiger die geen toestemming
geeft, kan behandeling alleen plaatsvinden indien dit volstrekt noodzakelijk wordt
geacht ter afwending van gevaar. In de praktijk blijken verzet en het onthouden van
toestemming minder gemakkelijk te onderscheiden dan in de Wet Bopz. Cliënten en
een enkele zorgverlener spreken van verzet wanneer iemand niet expliciet
toestemming geeft. Cliënten brachten dit thema tevens in verband met een door hen
ervaren gebrek aan geloofwaardigheid.
Cliënten vinden dat als iemand niet instemt met de interventie dit als verzet gezien
moet worden, ook al werkt de persoon (uiteindelijk) wel mee. Het thema verzet werd
niet expliciet besproken met familie. Zorgverleners geven aan dat het in de praktijk
niet eenvoudig is om vast te stellen of iemand niet instemt met een behandeling of
maatregel, dan wel zich verzet. Eén van de zorgverleners stelt dat als de cliënt geen
toestemming verleent, dit als verzet moet worden beschouwd. Het volgende citaat
illustreert echter de ingewikkelde problematiek die er speelt rond het duiden van
verzet:
“Alles wat geen instemming is, geldt als verzet, want anders kom je op een hellend
vlak. Ik werkte vorig jaar op een afdeling en daar was een man die kreeg op een

67

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

goed moment een dwangbehandeling. Ik heb daar zelf het gesprek met die man
gevoerd en gezegd: ‘Er is een psychiater geweest, je eigen psychiater vindt het nodig
dat je medicatie krijgt, dat is nodig. Dat moet gewoon, we gaan je toch behandelen.
Ik heb nu medicatie bij me en die wil ik je graag geven, die krijg je. En jij mag kiezen
hoe. Ik kan je die nu op je bed geven of anders.’ Chronische psychiatrische patiënten
die kennen het wel. Dus ik zeg: ‘ja, je weet hoe het anders gaat, ik vind het dan
vervelend, ik zou het liefst gewoon je de medicatie willen geven.’ De patiënt zegt
uiteindelijk toe onder protest. Wat mij betreft is dat dwang. Terwijl als ik dat
vervolgens met mensen ga bespreken in de praktijk, zeggen ze, ja maar hij heeft er
toch uiteindelijk mee ingestemd? Ja.”
Tussen afdelingen en tussen zorgverleners blijkt weigering van instemming
verschillend te worden geïnterpreteerd. Het instemmen onder protest wordt door
sommige zorgverleners beschouwd als instemming, terwijl anderen stellen dat dit
feitelijk niet zo is.
“De ene verpleegkundige hoeft alleen maar te horen: ‘ik wil hier niet zijn. Ik wil dit
niet,’ terwijl de andere verpleegkundige vindt dat er ook sprake moet zijn van
lichamelijk verzet. Ik zelf vind de zin ‘ik ben het er niet mee eens,’ genoeg. Dan is er
voor mij geen akkoord. De patiënt stemt er niet mee in.”
De gesignaleerde onduidelijkheden rondom de status van onthouden van
toestemming en verzet worden versterkt doordat cliënten zich vaak niet serieus
genomen voelen. Als ze ergens tegen protesteren, wordt er niet op dit protest
ingegaan. Hun uitingen worden niet beschouwd als geloofwaardig. Als gevolg van
de psychiatrische stoornis wordt al het gedrag gezien als voortkomend uit de
stoornis. Een cliënt zegt: “Ze denken dat als je in een psychose zit, alles onzin is wat
je vertelt.” Een andere cliënt vertelt in verband met haar separeerervaringen dat er
niet geluisterd werd naar wat zij ervan vond:
“Alles wat ze dan proberen, dat bleek dan ook weer op niks uit te lopen. Omdat ze
gewoon niet naar je luisteren. Ze luisteren niet naar wat jij te vertellen hebt, en wat
jouw inbreng is en wat jouw ideeën over jezelf zijn. En als zij zeggen, ‘je bent jezelf
niet,’ hoe moet je dan aangeven wat belangrijk voor jou is.”
Wanneer het verzet van cliënten niet geloofwaardig wordt gevonden, is er een
gerede kans dat hun wil buitenspel wordt gezet. Bovendien maakt het niet geloof­
waardig gevonden worden het moeilijker om problemen en fouten ter discussie te
stellen. De patiëntenvertrouwenspersoon wordt als bondgenoot ervaren, maar
sommige cliënten ervaren dat deze ook niet altijd door zorgverleners serieus wordt
genomen. Cliënten hechten dan ook groot belang aan een goede verslag­legging van
de gang van zaken rond dwanginterventies in hun dossier. Het thema van gebrek aan
geloofwaardigheid houdt verband met een gebrek aan vertrouwen tussen zorg­

68

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

verlener en cliënt. In dat kader biedt zorgvuldige verslaglegging van dwanginter­
venties in de dossiers voor cliënten een mogelijkheid om na te gaan wat er precies is
gebeurd om zo nodig misstanden aan de orde te kunnen stellen. Zorgvuldigheid ten
aanzien van dossiervorming en registratie wordt als zeer belangrijk ervaren.
Kortom: verzet wordt niet eenduidig gedefinieerd door partijen. Niet instemmen is
volgens cliënten een vorm van verzet, een enkele zorgverlener valt hen daarin bij.
Bovendien speelt dat cliënten niet altijd het gevoel hebben als geloofwaardige
gesprekspartner te worden gezien.

5.5

Wilsonbekwaamheid
De vraag of de notie wils(on)bekwaamheid een rol speelt in de praktijk van
dwangtoepassing, wordt wisselend beantwoord door de zorgverleners.
Zorgverleners geven aan dat het niet nodig is om een cliënt wilsonbekwaam te
verklaren, wanneer dwang vereist is voor het afwenden van het gevaar. Bij iemand
die psychotisch op de afdeling komt wordt vaak aan het gevaarscriterium voldaan.
Op het moment dat de dwangmedicatie aanslaat, is een cliënt meestal ook weer in
staat om zelf beslissingen te nemen. In een dergelijke situatie speelt wilson­bekwaam­
heid geen rol.
Wilsonbekwaamheid is voor zorgverleners in andere situaties wel relevant. De Wet
Bopz maakt geen onderscheid tussen wilsbekwaam en wilsonbekwaam verzet. In de
praktijk blijkt het voor zorgverleners wel verschil te maken. De toepassing van
dwang bij cliënten die wilsonbekwaam zijn en het behandelingsvoorstel weigeren, is
minder moreel beladen voor zorgverleners dan dwangtoepassing bij wilsbekwame
cliënten. Indien redenen tot weigering invoelbaar en reëel zijn, vindt men het moreel
bezwaarlijk om dwang toe te passen. Indien een weigering gebaseerd is op een
wilsonbekwame beslissing terzake, willen zorgverleners graag meer middelen om
toch een behandeling te kunnen inzetten tegen iemands ‘onbekwame’ wil.
Uit de gesprekken met zorgverleners blijkt verder dat er onduidelijkheden bestaan
over de procedure rond wilsonbekwaamheid van de Wet Bopz. Indien iemand pas op
de afdeling is en er nog geen behandelplan is opgesteld, maar wel sprake is van een
acute noodsituatie, worden de dwangtoepassingen gebaseerd op artikel 39 inzake
middelen en maatregelen. Pas bij het opstellen van het behandelplan moet
vastgesteld worden of de cliënt wilsonbekwaam terzake is en wordt zo nodig contact
opgenomen met de (wettelijk) vertegenwoordiger. Dit was voor een aantal zorg­
verleners niet helder. Ook is er kritiek van zorgverleners op deze procedure.
Sommige zorgverleners beschouwden het werken met vertegenwoordigers als
belemmerend. Het zou de behandelrelatie kunnen verstoren, omdat een andere partij
bij de behandeling moet worden betrokken. Ook wordt aangegeven dat het werken
met een wettelijk vertegenwoordiger niet zinvol is, omdat zodra een cliënt zich verzet
tegen de voorgestelde behandeling waarmee de vertegenwoordiger heeft ingestemd,
de wettelijk vertegenwoordiger buitenspel wordt gezet. Dan kan dwangbehandeling

69

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

plaatsvinden als voldaan is aan het gevaarscriterium. Een van de zorgverleners vindt
de procedure via de vertegenwoordiger dan ook alleen zinvol indien er geen sprake
van verzet is en verwoordt dat als volgt:
“Ja [wilsonbekwaamheid speelt een rol (red.)], als ze geen verzet geven. Als je
bijvoorbeeld medicijnen wilt geven en die man begrijpt niet wat je tegen hem zegt,
dan kun je met familieleden spreken en die zeggen dan ‘Ja, dat is goed.’ Maar zodra
er verzet is, dan heeft dat [die wilsonbekwaamheid] ook niet veel te zeggen”.
De meerderheid van de zorgverleners is het er over eens dat wilsonbekwaamheid
wel een rol zou moeten spelen in de praktijk van dwangtoepassing. Voor
zorgverleners is het moeilijk te accepteren dat een cliënt op grond van zijn ziekte een
behandelvoorstel afwijst. In dat geval zou het een goede zaak zijn als de wet
mogelijkheden bood om desondanks iets te kunnen doen, zo stelt een van de
zorgverleners:
“De meneer die mij vertelt dat hij geen laboratoriumonderzoek wil laten doen, omdat
hij op psychotische gronden denkt dat hij dat niet kan betalen en dat de verzekering
dat niet betaalt, is in mijn ogen wilsonbekwaam ten aanzien van die beslissing. [...]
Op psychotische gronden, op gronden van zijn ziek zijn, wijst hij iets af. Dus is hij
niet wilsbekwaam ten aanzien van dat laboratoriumonderzoek. Ik zou het daarom
prettig vinden als de wet zegt, dan moest u het toch maar doen.”
Verschillende zorgverleners geven aan dat zij het wenselijk zouden vinden als zij
konden werken met het criterium van ‘kennelijk ernstig nadeel’ zoals dat binnen de
Wgbo gebruikt wordt bij somatische problematiek. De Wet Bopz wordt op het gebied
van dwangbehandeling bij wilsonbekwame cliënten als te restrictief ervaren.
Zorgverleners verwoorden hun wensen en ideeën als volgt:
“Ik zou graag de parallel willen zoeken met het algemene ziekenhuis waarbij het niet
zozeer gaat over gevaar, maar over kennelijk nadeel voor de cliënt.”
“We zitten natuurlijk met het aparte geval dat bij schizofrenie een van de eerste
verschijnselen is dat mensen hun ziekte ontkennen. Ja, dat is dan zo. En als bij
andere ziektes de familie toestemming geeft, is het wel goed. Waarom dan hier niet?
Dat vind ik raar. Ik bedoel op zich zou ik denken dat het meer die kant op moet.”
Het is de vraag hoeveel meer ruimte er op basis van het criterium van ‘kennelijk
ernstig nadeel’ ontstaat voor dwangbehandeling in vergelijking met het
gevaarscriterium van de Wet Bopz. Ook wordt er op gewezen dat dwang hoe dan ook
een moeilijke beslissing blijft, omdat ook bij wilsonbekwame cliënten dwang
verstorend kan werken op de behandelrelatie.

70

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

Samenvattend
Wilsonbekwaamheid speelt een wisselende rol in de praktijk. Er zijn onduidelijk­
heden aangaande de toepassing en interpretatie van procedures in de Wet Bopz rond
wilsonbekwaamheid. Het valt op dat weinig gebruik gemaakt wordt van wettelijk
vertegenwoordigers, waarschijnlijk omdat bij verzet de instemming van een wettelijk
vertegenwoordiger geen betekenis meer heeft. Een factor die hierbij ook een rol lijkt
te spelen is de vertrouwensrelatie tussen zorgverlener en cliënt. Zorgverleners geven
aan dat zij wilsonbekwaamheid wel relevant vinden, omdat dit mogelijkheden zou
kunnen bieden om bij wilsonbekwaam verzet in te grijpen en toch zorg te verlenen.
Op dit punt vinden zij de huidige regeling in de Wet Bopz te kort schieten.

5.6

Somatische problematiek en dwangtoepassing
De vraag of zorgverleners problemen ondervinden indien een cliënt onder invloed
van zijn stoornis een noodzakelijk geachte somatische behandeling weigert, wordt
wisselend beantwoord. Een aantal zorgverleners ervaart hier geen probleem. Indien
een bepaalde somatische aandoening ernstig nadeel geeft voor de patiënt die
wilsonbe­kwaam terzake is, past men de Wgbo toe. Dit houdt onder andere in dat
men een vertegenwoordiger moet vragen om instemming. Sommige zorgverleners
melden wel enige problemen bij het vaststellen van wat het juiste juridische kader is.
Zo is het niet voor iedereen duidelijk wanneer dwang kan worden toegepast indien
een cliënt een somatische behandeling weigert op grond van zijn stoornis.
Een van de geïnterviewde teamleiders meent in eerste instantie dat alle dwang
onder de Wet Bopz valt op het moment dat een cliënt een Bopz–maatregel heeft. Bij
doorvragen blijkt dat volgens deze respondent somatische behandelingen onder de
Wgbo horen, maar dat ze in de praktijk onder de Wet Bopz worden geplaatst. Verder
blijkt het enigszins lastig om de juiste juridische formulering te vinden waaronder
dwang kan worden toegepast. In de praktijk is de scheidslijn niet altijd eenduidig en
wordt de juiste juridische formulering min of meer gegokt. Het lijkt mede ervan af te
hangen welk kader in de gegeven situatie de meeste mogelijkheden biedt om het
goede te doen volgens de zorgverleners. Onderstaand citaat illustreert dat:
”Soms ga je naar de Wgbo over. Mensen die een ontsteking hebben en zich los
willen rukken of uit bed willen, infuus uittrekken, worden gefixeerd in het kader van
de Wgbo. Ja, de scheidslijn is daar een beetje vaag.”
Ook in situaties waarin somatische problematiek een direct gevolg is van de geestes­
stoornis vinden zorgverleners het moeilijk te bepalen hoe deze problematiek
aangepakt moet worden en welk wettelijk kader van toepassing is:
“ We zaten laatst weer te kijken naar de Wet Bopz en de Wgbo. Als er dan een
depressie is en hij eet niet meer, maar hij is ook nog eens somatisch lijdend. Hoe
moet je dat dan doen? Dat mag dan weer niet binnen de Bopz. Daar mag je wel voor

71

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

de depressie, het niet eten, maar het andere stukje moet dan weer via de Wgbo.
Eigenlijk komt het voort uit het feit dat meneer of mevrouw depressief is. Maar een
deel mag wel via de Bopz en een deel ook weer niet.”
Voor andere zorgverleners is dit over het algemeen wel helder. Indien de somatische
problematiek, zoals het niet eten, aangepakt kan worden door het starten van
dwangbehandeling voor de psychiatrische problematiek is het duidelijk dat dit onder
de Wet Bopz kan plaatsvinden. Indien iemand een infuus krijgt omdat hij of zij
ondervoed dreigt te raken, dan valt dat onder de procedures van de Wgbo. Het is een
zaak van de behandelend arts om vast te stellen welke strategie het beste het gevaar
kan afwenden dat op dat moment aanwezig is.
Het merendeel van de zorgverleners stelt dat er meer voorlichting mag komen over
wat er op het gebied van dwangtoepassingen binnen de Wgbo mogelijk is en
wanneer de Wet Bopz van toepassing is.
De meeste problemen blijken zich voor te doen als iemand wilsbekwaam een
somatische behandeling weigert, terwijl de weigering wel verband houdt met de
stoornis. Dit kan het geval zijn bij cliënten die automutileren. De vraag voor
zorgverleners is dan wanneer er ingegrepen moet worden. De Wet Bopz schrijft voor
dat er sprake moet zijn van gevaar. Zorgverleners zouden in een dergelijke context
meer mogelijkheden tot ingrijpen willen hebben, maar indien een patiënt
wilsbekwaam een somatische behandeling weigert, kan niet op basis van de Wgbo
worden gehandeld. Een zorgverlener geeft een voorbeeld:
“Bij mensen die automutileren laten we de keuze aan hen, ja, hoe lastig dat soms
ook is. Want soms is de wond zo diep dat je het bot ziet liggen en dan denk je, dat
moet gehecht worden. Ja goed, dat past ook een beetje in het beleid om zoveel
mogelijk verantwoordelijkheid terug te geven en bij automutileren is de grens wel
als iemand echt zijn arm eraf gaat halen.”
Een aantal zorgverleners geeft aan dat zij de verschillen tussen de Wet Bopz en de
Wgbo met betrekking tot dwangtoepassingen raar en onnodig vinden. Volgens hen is
het wenselijk om alle medische zorg onder de Wgbo te plaatsen ook in geval van
dwangtoepassingen in de psychiatrie. Een zorgverlener stelt dat de Wet Bopz ook
steeds meer gaat lijken op de Wgbo doordat gevaar steeds breder wordt
gedefinieerd:
“Ik vind dat we wat dat betreft gewoon terug mogen naar de Wgbo. Een aantal zaken
moet je regelen, dat is ook voor de chirurg en de cardioloog geregeld. Die binden
ook wel eens iemand vast. En doen ook allerlei dingen zonder dat mensen daar
akkoord aan geven. Ze doen niets anders dan wij doen, alleen dan zonder enige
wettelijke spelregels.”

72

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

Het is echter de vraag of er binnen de Wgbo meer ruimte voor de toepassing van
dwangbehandeling is. Indien een persoon wilsbekwaam een behandeling weigert,
moet de zorgverlener dat respecteren. Indien een persoon wilsonbekwaam wordt
geoordeeld, dan moet met een wettelijk vertegenwoordiger overlegd worden over
het behandelingsplan, zoals ook in de Wet Bopz is vastgesteld. Incidenteel is er
binnen de Wgbo een mogelijkheid voor zorgverleners om af te wijken van de mening
van de wettelijk vertegenwoordiger op basis van goed hulpverlenerschap. Daarbij
moet de zorgverlener wel goede redenen kunnen aangeven (Legemaate, 1998).

5.7

Goede praktijken
Ofschoon betrokkenen op belangrijke punten (gevaarscriterium en duiding van
gevaar, verruiming van mogelijkheden tot dwangbehandeling en dwangmedicatie,
(beoogde) effecten en neveneffecten van dwang en de duiding van verzet)
uiteenlopende ervaringen en meningen naar voren brengen, zijn alle partijen het er
over eens dat de huidige klinische dwangpraktijk te wensen overlaat en voor
verbetering vatbaar is. Alle partijen kunnen elkaar vinden in de noodzaak om de
randvoorwaarden voor goede zorg te optimaliseren. Verbetermogelijkheden liggen
op het terrein van de communicatie en bejegening, preventie en nazorg, het zoeken
naar alternatieven voor dwang, verbreding van het behandelaanbod en
optimalisering van randvoorwaarden. Deze verbetermogelijkheden komen
achtereenvolgens aan de orde.

5.7.1

Communicatie en bejegening
Communicatie en bejegening zijn voor cliënten belangrijke verbeterpunten bij
dwangtoepassing. Er wordt te weinig uitgelegd of gecommuniceerd over waarom
een maatregel nodig gevonden werd en hoe de cliënt de maatregel heeft ervaren.
Cliënten willen contact kunnen maken. Een van de geïnterviewde cliënten vertelt dat
hij vooral behoefte had te praten met zijn psychiater over wat hem was overkomen.
Dat lukte niet doordat hij het gevoel kreeg niet als gelijkwaardige gesprekspartner te
worden beschouwd. Hij verwoordt dat als volgt:
“Dat is een van de dingen waar ik het meest over ben gevallen in mijn psychiatrische
carrière. Je wordt niet als gelijkwaardige gesprekspartner beschouwd.”
Cliënten pleiten ter verbetering van de praktijk van dwangtoepassing voor meer
respect en vertrouwen. Hieraan kan door zorgverleners vorm worden gegeven door
meer tijd te maken voor het luisteren naar en overleggen met cliënten, zo
verduidelijkt het volgende citaat:
”Dwang is het tegenovergestelde van overeenstemming en overeenstemming krijg
je door overleg. En bij dwang hebben ze geen tijd meer voor het overleg. Ik denk dat

73

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

overleg echt de sleutel is. En overleg waarbij de cliënt ook inspraak heeft, en een
beetje regie kan krijgen over zijn leven. Dus participatie en empowerment.”
Soms missen cliënten medeleven van zorgverleners. Zij stellen voor om in de
opleiding meer aandacht te besteden aan hoe het is om verward te zijn, in een
separeercel gezet te worden en/of dwangmedicatie te krijgen. Zij hebben het idee dat
zorgverleners kunnen afstompen door wat zij ervaren in hun werk, waardoor zij
teveel functioneren op basis van gewoontes in plaats van medemenselijkheid. Een
van de cliënten beschrijft dit aspect als volgt:
”Enigszins gepast medeleven is wel op zijn plaats denk ik, als je net je hart binnenste
buiten zit te keren. Daar blijkt dat de hulpverlening dat niet altijd echt aan kan (...) Ik
kan daar zelf ook nog geschokt door raken als iemand anders heel erg in de war is.
Dat doet iets met je. En ik zie bij heel veel hulpverleners dat die daar een omslag in
maken. Dat het gewoon dagelijkse kost wordt en het aan hen voorbij trekt.”
5.7.2

Preventie en nazorg
Zowel cliënten als zorgverleners vinden aandacht voor preventie van dwang en zorg
na de dwangtoepassing van groot belang als het erom gaat de praktijk van dwang­
toepassingen te verbeteren. Zorgverleners geven aan dat preventie in de ambulante
setting meer aandacht kan krijgen door cliënten over te halen tot zorg. Betere
informatieoverdracht tussen verschillende instellingen (crisisdienst, politie) kan
separeergebruik voorkómen. Indien een cliënt met een dwangopname binnen­komt,
volgt vaak in het kader van de veiligheid eerst plaatsing in de separeer, omdat de
afdeling niet weet wat er precies aan de hand is. Het is evident dat deze procedure
het opbouwen van een vertrouwensrelatie tussen de zorgverlener en cliënt niet ten
goede komt. Een zorgverlener zegt hier het volgende over:
“Indien we een patiënt nog niet kennen, dan maak je al een start met de separeer,
terwijl dat misschien helemaal niet nodig is. Er wordt nu wel meer werk van gemaakt
om die informatievoorziening te verbeteren.”
Zorgverleners menen dat dwangtoepassingen te voorkómen zijn indien het proces
van plaatsing op een psychiatrische afdeling verkort wordt. Het is wel voorgekomen
dat cliënten langer dan een halve dag moesten verblijven in een politiecel voordat zij
naar een psychiatrische afdeling gebracht werden. Hierdoor kan de agitatie bij de
cliënt hoog oplopen waardoor separatie en/of sederende medicatie als enige opties
overblijven. Overigens lijkt deze problematiek afhankelijk te zijn van de samen­
werking tussen politie en crisisdiensten, waardoor op dit punt regionale verschillen
bestaan. Binnen de instelling kan het besef dat cliënten specifieke behoeften hebben,
helpen escalaties te voorkómen. Ter illustratie het volgende citaat van een
zorgverlener over een jongvolwassen cliënt:

74

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

“We moeten meer kijken wat er precies aan de hand is in plaats van te zeggen; ‘Nee,
dat mag niet.’ (…) Bijvoorbeeld, waarom mag een jongen van twintig jaar om acht
uur ’s avonds geen boterham meer eten? Omdat dat de regels zijn? Waar zijn we dan
mee bezig?”
Het evalueren van dwangtoepassingen acht men van groot belang. Elke
dwangmaatregel moet geëvalueerd worden met de cliënt. Op deze wijze kan de
cliënt zicht krijgen op de redenen van zorgverleners om dwang toe te passen en kan
samen gezocht worden naar mogelijkheden om het een volgende keer te voorkómen.
Ook wordt gemeld dat evaluatie de mogelijkheid biedt om gewoontevorming tegen
te gaan. In lijn met het belang van evaluatie wordt ook gewezen op het belang van
signaleringsplannen en crisisprotocollen. Opvallend is dat er in de zorg nog niet
standaard gewerkt wordt met preventieplannen. Voor zorgverleners vergt dit een
omslag in de gewoontes die mensen hanteren bij het uitoefenen van hun beroep.
Diverse cliënten vinden het belangrijk dat er gewerkt wordt met zelfbindings­
verklaringen indien een cliënt aangeeft dat te willen. Het idee hierachter is dat
mensen die ervaring hebben met psychoses zelf op een helder moment aangeven
hoe er gehandeld moet worden indien een psychose terugkomt. Op deze wijze kan
een cliënt toch een zekere mate van grip krijgen op de dwangtoepassingen in
crisissituaties als gevolg van een stoornis. Zo kan hij of zij van tevoren aangeven in
welke situaties hij of zij dwang gerechtvaardigd acht en welk dwangmiddel voor hem
of haar in dat geval toegepast mag worden. Recentelijk is een wetsvoorstel dat de
zelfbindingsverklaring een juridische status geeft door de Eerste Kamer aangenomen
(Berghmans, 2007).
5.7.3

Alternatieven voor dwang
Door cliënten wordt benadrukt dat er meer gezocht kan worden naar alternatieven
voor dwang. Voorbeelden die hier genoemd worden zijn: het maken van een
wandeling, het luisteren naar muziek of het je afreageren op een boksbal. Een ander
alternatief voor dwang is drang. Ten aanzien van drang zien cliënten mogelijkheden
ter verbetering van de praktijk, mits met drang niet een verkapte vorm van dwang
bedoeld wordt. Juist het verleiden van mensen tot de zorg wordt als belangrijk
beschouwd. Ook wordt genoemd dat er meer zorg op maat geleverd moet worden.
Er moet gekeken worden naar de persoon zelf en niet alleen naar de psychiatrische
problematiek. Een betrokkene benadrukt het belang van een persoonlijke
benadering: “Ze hebben geleerd dat het allemaal volgens het boekje moet op die
manier. Maar ik ben en heb mijn eigen boekje en mijn eigen handleiding.” Tot slot
zou meer gezocht en geëxperimenteerd moeten worden met alternatieven voor
dwang, zoals een–op–een begeleiding. Zorgverleners staan positief tegenover deze
door cliënten ingebrachte alternatieven.

75

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

5.7.4

Verbreding behandelaanbod
Een klacht van cliënten is dat zij uitsluitend medicamenteus worden behandeld. Het
aanbod van andere vormen van therapie is beperkt. Het regelmatig praten met een
psychiater is vaak slechts voorbehouden aan een klein deel van de cliënten.
Therapieën zoals cognitieve gedragstherapie, motivatietraining, counseling gericht
op cognitieve en sociale vaardigheden en systeemtherapie, worden node gemist.
Doordat het behandelaanbod smal is (cliënten spreken van een ‘pillencultuur’),
ervaren cliënten niet dat zij de goede zorg en behandeling krijgen. Dwang met het
oog op behandeling wordt vanuit die ervaringscontext sceptisch bekeken. Cliënten
stellen dat een breder behandelaanbod meer mogelijkheden biedt om aan te sluiten
bij de wensen van cliënten en dat daarmee dwang kan worden voorkómen.

5.7.5

Optimalisering van randvoorwaarden
Een kritiekpunt dat veelvuldig door cliënten wordt genoemd is dat verpleegkundigen
te veel op kantoor zitten. Als zorgverleners meer zichtbaar aanwezig zijn op de
afdeling, voorkomt dat volgens cliënten escalaties. Ook een aantal zorgverleners
noemt dit punt. Daarnaast signaleren cliënten dat organisatorische kwesties, zoals
personeelstekort, veel personeelsverloop binnen het team of de aanwezigheid van
onervaren krachten op de afdeling, tot dwang kunnen leiden. Familieleden
herkennen dit. Zij stellen dat het niet juist is dat hun naasten dwang ondergaan als
gevolg van gebrek aan personeel. Hun ervaring is echter dat dit wel een realiteit is.
Voor familieleden geeft dit veel spanning. Aan de ene kant is de opname een
tijdelijke ontlasting en periode van rust, aan de andere kant vinden zij het niet juist
indien er vervolgens dwang wordt toegepast zonder een ‘hoger doel’. Een familielid
dat deelnam aan de focusgroep zegt daarover:
“Als je denkt dit is alleen maar kleineren of dit is eigenlijk alleen maar onderdrukken
zonder een hoger doel dan zou ik willen weten; wat is het behandeldoel daar achter?
En dan kom je erachter dat het alleen maar te maken heeft met gebrek aan
personeel.”
Betere randvoorwaarden hebben betrekking op de hoeveelheid en deskundigheid
van personeel, bouwkundige voorzieningen (eigen kamers, leefhoeken) en financiële
middelen om een breder behandelaanbod mogelijk te maken.

5.8

Voorlopige conclusies
In dit hoofdstuk zijn de bevindingen uit de kwalitatieve deelstudie naar de ervaringen
met en meningen van betrokken partijen met betrekking tot dwang en dwang­
behandeling en mogelijke knelpunten in de wetgeving gepresenteerd. Er is tussen
partijen overeenstemming over het uitgangspunt dat dwang pas in beeld moet

76

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

komen als minder ingrijpende middelen hebben gefaald en dat verbeteringen in de
kwaliteit van dwangtoepassing wenselijk en noodzakelijk zijn. De gedachten gaan uit
naar betere communicatie en bejegening, preventie en nazorg, zoeken naar
alternatieven voor dwang, verbreding van het behandelaanbod en optimaliseren van
randvoorwaarden.
We constateren echter ook dat de betrokkenen op een aantal punten uiteenlopende
ervaringen en meningen naar voren brengen. De verruiming van mogelijkheden tot
dwangbehandeling is inzet van discussie waarbij standpunten te herleiden zijn tot
het spanningsveld tussen autonomie en paternalisme. Er is geen consensus over de
wenselijkheid van verdere aanpassingen in de Wet Bopz. Sommige partijen willen de
huidige wet handhaven, en eventueel de praktijk verder oprekken, anderen willen de
wet aanpassen of een nieuw wettelijk kader ontwerpen. Verschil van mening is er
ook over de effecten, neveneffecten en bijwerkingen van dwangmedicatie als
alternatief voor separatie. Waar zorgverleners dwangmedicatie prefereren, vanuit het
oogpunt van effectiviteit, geven cliënten aan dat werkzaamheid niet altijd
gegarandeerd is, en wijzen zij op bijwerkingen. Zij brengen verder naar voren dat
toepassing van dwang overrompelend en kwetsend kan zijn, en vragen daarmee
aandacht voor mogelijkheden om de toepassing zorgvuldiger te doen plaatsvinden.
Knelpunten in de implementatie van de wet hebben betrekking op de duiding van
gevaar en verzet, de toepassing en procedures rond wilsonbekwaamheid en het
grijze gebied tussen de toepassing van de Wet Bopz en van de Wgbo.

77

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

78

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

6. Beschouwing en
discussie

6.1

Inleiding
In de voorgaande hoofdstukken zijn de bevindingen uit de deelstudies
gepresenteerd. Hoofdstuk 3 besprak de kwantitatieve ontwikkelingen rond dwang
binnen instellingen. In hoofdstuk 4 volgde een analyse van de jurisprudentie.
Knelpunten, ervaringen en meningen van partijen in de psychiatrie – cliënten, familie
en zorgverleners – stonden centraal in hoofdstuk 5. De bevindingen uit de deel­
studies en enquête (deel 8) worden in dit hoofdstuk met elkaar in verband gebracht
en in het licht van literatuur kritisch beschouwd. Daarbij houden we de indeling en
volgorde van de thema’s uit hoofdstuk 5 aan.
In de eerste paragraaf (6.1) staat het gevaarscriterium als kader voor dwang centraal.
Paragraaf 6.2 gaat over verschillende vormen van dwangtoepassing, in het bijzonder
dwangmedicatie en separatie. In paragraaf 6.3 staan de onderwerpen verzet en
geloofwaardigheid van cliënten centraal. Vervolgens gaat paragraaf 6.4 over het
thema wilsonbekwaamheid. Paragraaf 6.5 bespreekt de ervaringen van zorgverleners
rond somatische problematiek en dwangtoepassing. Tot slot wordt in paragraaf 6.6
beschreven wat relevante partijen beschouwen als goede praktijken.

6.2

Het gevaarscriterium als kader voor dwang
Het thema gevaarscriterium als kader voor dwang is ingedeeld in drie subthema’s,
respectievelijk; gevaar en duiding van gevaar; effecten van de verruiming van het
gevaarscriterium bij dwangbehandeling en verdere verruimingen.

6.2.1

Gevaar en duiding van gevaar
De vraag wanneer er sprake is van gevaar, is niet aan de orde geweest in de
kwantitatieve deelstudie. Uit de analyse van de rechtspraak komt het beeld naar
voren dat het gevaarscriterium wisselend wordt geïnterpreteerd door de rechter.
Soms wordt gevaar heel streng benaderd, maar er zijn ook uitspraken waarbij
aspecten als lijdensdruk en bestwil voor de cliënt worden meegewogen. Opvallend
is dat gevaar buiten de instelling zoals maatschappelijke teloorgang in sommige
uitspraken al wordt meegenomen, ondanks dat het huidige criterium gevaar binnen
de instelling beoogt. Het kan zijn dat er reeds geanticipeerd wordt op de komende
wetswijziging (zie Berghmans, 2006).
De Wet Bopz maakt onderscheid tussen voorzien gevaar (dwangbehandeling artikel
38) en onvoorzien gevaar (middelen en maatregelen artikel 39). Het onderscheid dat
gemaakt kan worden tussen het afwenden van noodsituaties en onder dwang
behandelen komt hier niet volledig mee overeen, omdat sommige noodsituaties
voorzien worden en in een behandelingsplan kunnen zijn opgenomen. Ook gebeurt
het dat de duur van de maatregel op basis van artikel 39 niet voldoende is ter
afwending van het gevaar waarna de maatregel overgenomen wordt door een
dwangbehandeling op basis van artikel 38. Voor zorgverleners leidt dit tot

80

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

onduidelijkheid in het duiden van gevaar. Uit de kwalitatieve deelstudie komt naar
voren dat partijen wisselend denken over de vraag of gevaar wel het juiste criterium
is voor dwang en of daarnaast niet ook de lijdensdruk of de gezondheidstoestand
van de cliënt een rol moet spelen. De complexiteit wordt verder vergroot doordat de
interpretatieruimte rond het duiden van gevaar spanningen tussen partijen oplevert.
De positie en belangen van partijen kleuren de inschatting van de situatie en de mate
waarin men oordeelt dat er sprake is van gevaar. Wat voor de een agitatie is, is voor
de ander verbaal agressief gedrag dat noopt tot ingrijpen. Bovendien blijkt in de
praktijk nog een ander aspect mee te spelen, namelijk de mate van onrust en orde op
de afdeling. De evaluaties van de situatie kunnen als gevolg hiervan uiteenlopen en
botsen. Dit strookt met bevindingen uit de literatuur waarin wordt aangegeven dat
de duiding van gevaar door zorgverleners beïnvloed wordt door diverse
(inter)subjectieve factoren. Er wordt gewezen op persoonlijke karakteristieken van
zorgverleners (Lendemeijer, 2000) en de invloed van de afdelingscultuur (Spijker
et al., 2005).
Een vraag is hoe de ervaren ambiguïteit rond gevaar kan worden verminderd.
Gedacht kan worden aan een nadere omschrijving van het begrip gevaar zodat
partijen meer houvast hebben bij de interpretatie. Een dergelijke verduidelijking
veronderstelt echter een gedeeld interpretatiekader. Aangezien dit momenteel
ontbreekt, moet eerst geïnvesteerd worden in processen om te komen tot een
gedeeld interpretatiekader. Daarbij zou ook het doel van ingrijpen onderwerp van
discussie moeten zijn. Zo kan meer duidelijkheid ontstaan over de vraag of naast
gevaar voor de cliënt zelf en/of derden (uitgangspunt van de huidige Wet Bopz) ook
andere aspecten (zoals lijdensdruk voor de cliënt, gezondheidstoestand van de
cliënt, rust en orde op de afdeling) meegewogen mogen of moeten worden in de
besluitvorming rond dwang en dwangbehandeling. Aandacht voor de (mate van)
behandelbaarheid van de betrokkene kan hier ook een plaats hebben.
Gedacht kan bovendien worden aan betere verspreiding van de inzichten die
gaandeweg ontwikkeld zijn in jurisprudentie, in combinatie met consensusbijeen­
komsten (vergelijkbaar met richtlijnontwikkeling kwaliteitscriteria voor dwang en
drang) tussen direct betrokken partijen in de zorgverlening en indirect betrokkenen
(beleidsmakers, politici, wetenschappers) om tot een gedeeld interpretatiekader te
komen. Een dergelijk gedeeld kader kan vervolgens zijn neerslag vinden in wet­
geving. Overigens moet worden bedacht dat het bij noties als gevaar altijd gaat om
begrippen die ambigu blijven, ook als wetgeving wordt aangescherpt.
6.2.2

Effecten van de verruiming van het gevaarscriterium bij dwangbehandeling
Op grond van artikel 38 lid 5 Wet Bopz mag, indien over (een deel van) het
behandelings­plan geen overeenstemming wordt bereikt met de cliënt of – bij
wilsonbekwaamheid – diens vertegenwoordiger dan wel de cliënt zelf zich tegen
toepassing ervan verzet, dat deel van het behandelingsplan slechts worden
toegepast voorzover dat volstrekt noodzakelijk is om gevaar voor de cliënt of

81

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

anderen af te wenden. Per 1 januari 2004 is het niet langer meer vereist dat het
gevaar ‘ernstig’ is (Wet van 13 juli 2002, Stb. 431). Deze aanpassing van de wet was
bedoeld om de mogelijkheden tot intramurale dwangbehandeling te verruimen.
Uit de analyse van rechtspraak kan niet worden afgeleid dat deze wetswijziging in
een verruimde uitleg van het gevaarscriterium heeft geresulteerd. Voorafgaand aan
de wetswijziging werd wel gesignaleerd dat het gevaarscriterium voor dwang­
behandeling al iets ruimer werd geïnterpreteerd en dat in sommige gevallen zelfs
gevaar buiten de instelling al als grond voor dwangbehandeling werd aanvaard.
Dit strookt met de bevindingen uit de kwalitatieve deelstudie waaruit blijkt dat de
zorgverleners en familieleden geen wezenlijke verandering hebben ervaren ten
aanzien van de verruiming van het gevaarscriterium voor dwangbehandeling.
Zorgverleners melden dat zij als gevolg van de wetswijziging wel wat meer ruimte
ervaren voor het toepassen van dwangmedicatie als alternatief voor separatie,
hoewel de wetswijziging zelf geen uitspraken doet ten aanzien van vormen van
dwanginterventies. Opmerkelijk was dat cliënten niet goed op de hoogte waren van
de verruiming. Zij konden ook niet aangeven op grond van ervaringen of de
verruiming tot verschuivingen heeft geleid. Wel waren zij van mening dat verruiming
onwenselijk is.
De resultaten uit de enquête nuanceren dit beeld enigszins. Van de 337 zorgverleners
die de enquête hebben ingevuld was 30% het eens met de stelling dat de verruiming
van het gevaarscriterium voor de praktijk van dwangtoepassing niets heeft
veranderd, 20% van de zorgverleners was het hier niet mee eens. De overige
zorg­verleners hadden hierover geen mening. Dit wijst erop dat door een deel van de
zorg­verleners wel verandering wordt ervaren.
Van de 46 cliënten die de enquête hebben ingevuld, antwoordt 10% dat zij het eens
waren met de stelling dat de verruiming van het gevaarscriterium voor de praktijk
van dwangtoepassing niets heeft veranderd, tegenover 40% van de cliënten die het
oneens waren met de stelling. De overige cliënten had hierover geen mening. Deze
antwoorden laten zien dat een groot aantal cliënten menen dat er veranderingen zijn
opgetreden in de praktijk sinds de verruiming van het gevaarscriterium voor
dwang­behandeling. Het is niet onaannemelijk dat cliënten deze veranderingen
negatief beoordelen gelet op de kritische uitspraken gedaan in de kwalitatieve
deelstudie.
Een vraag is hoe het komt dat het schrappen van het woordje ‘ernstig’ kennelijk niet
tot een oplossing heeft geleid van de problematiek rond zorgverlamming binnen de
instellingen. Hiervoor zijn een aantal verklaringen mogelijk. Ten eerste komt uit de
rechtsanalyse naar voren dat zorgverleners anticiperen op veranderingen in de
wetgeving. Zij zullen daardoor weinig veranderingen ervaren na implementatie van
de wetswijziging. Ten tweede blijkt dat het gevaar niet zozeer gelegen is binnen de
instelling, maar zich vooral voordoet buiten de instelling. Gevaar buiten de instelling
mag juridisch gezien echter nog niet worden meegewogen in de besluitvorming
inzake intramurale dwangbehandeling, ondanks dat er enkele uitspraken zijn

82

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

geweest waarin gevaar buiten de instelling werd geaccepteerd als grond voor
dwangbehandeling.
Meer basaal blijkt uit de bevindingen van de kwalitatieve deelstudie dat niet zozeer
gevaar of de mate van gevaar als problematisch wordt ervaren door zorgverleners,
maar dat zij vooral problemen ervaren die te maken hebben met het doel van
dwang. De Wet Bopz is gebaseerd op ingrijpen om gevaar voor derden af te wenden
en de veiligheid voor de betrokkene zelf te waarborgen. Zorgverleners willen
ingrijpen teneinde de (gezondheids)toestand van cliënten te verbeteren of het lijden
te verminderen. Vanuit dit zorgverlenersperspectief bezien, zullen aanpassingen die
te maken hebben met de mate van gevaar, zoals het schrappen van het woord
‘ernstig,’ maar beperkt soelaas bieden. De crux is voor hen gelegen in het kunnen
geven van zorg aan mensen, desnoods onder dwang, omdat cliënten die zij zien
verkommeren niet altijd kunnen inschatten wat hun behoeften en mogelijkheden zijn.
Dat is ook de reden waarom zorgverleners aandringen op andere criteria –
voorkómen en bestrijden van lijden, bestwil – voor ingrijpen.
Oplossingen voor ervaren zorgverlamming moeten dus niet in de eerste plaats
gezocht worden in de verdere verruiming van de mate van gevaar als grond voor
ingrijpen, maar in het ontwikkelen van consensus tussen partijen over eventuele
andere gronden voor dwangbehandeling. Dit sluit aan bij het voorgaande punt rond
de duiding van gevaar en de mate van gevaar. Ook daar kwam naar voren dat het
probleem is gelegen in het ontbreken van een gedeeld interpretatiekader over de
gronden voor dwang en inschatting van gevaar.
6.2.3

Verdere verruimingen
De analyse van rechtspraak laat zien dat in enkele uitspraken gevaar buiten de
instelling als grond voor dwangbehandeling werd aanvaard, hoewel dat niet door de
Wet Bopz wordt beoogd. Het kan zijn dat hier reeds werd geanticipeerd op de
wetswijziging die inmiddels door de Tweede Kamer is geaccordeerd.
Uit de kwalitatieve deelstudie komt naar voren dat een groot deel van de cliënten
terughoudend is ten aanzien van de verruiming van de mogelijkheden tot dwang­
behandeling en zich zorgen maakt om hun rechtspositie. Zorgverleners en familie­
leden zijn wisselend ten aanzien van wensen tot verdere verruimingen van dwang­
toepassingen. Meningen lopen uiteen van de Wet Bopz handhaven, hem aanpassen
tot vervangen door een nieuw wettelijk kader. Een probleem dat wordt voorzien bij
verdere verruimingen voor dwangbehandeling is dat er teveel macht en verant­
woordelijkheid bij de psychiater komt te liggen. Er zouden te weinig controle­
mogelijkheden zijn. Meer dwangbehandelmogelijkheden moeten daarom wel met
procedurele rechtswaarborgen zijn omgeven.
Uit de enquête komt naar voren dat van de 337 zorgverleners 40% het wenselijk acht
dat de mogelijkheden tot dwangbehandeling verder worden verruimd, terwijl 10%

83

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

van de zorgverleners aangeeft dat niet wenselijk te vinden. De overige zorgverleners
hebben hierover geen mening. Bij de cliënten zijn de meningen meer eenstemmig.
Van de 46 cliënten acht 70% (n=33) verdere verruiming niet wenselijk, 2% (n=1) acht
dit wel wenselijk. Deze uitkomsten komen overeen met de bevindingen uit de
kwalitatieve deelstudie. In deel 8 worden overigens andere cijfers weergegeven bij
een ogenschijnlijk gelijke stelling, namelijk ‘de mogelijkheden van dwang­
behandeling moeten worden vergroot’. Het verschil in cijfers kan mogelijk verklaard
worden doordat de eerste vraagstelling refereert aan verruiming van wettelijke
criteria, terwijl een vergroting van mogelijkheden tot dwangbehandeling meer
algemeen kan worden geïnterpreteerd.
Er wordt verschillend gedacht over oplossingen voor het probleem van de zorg­
verlamming binnen de instellingen. Aan de ene kant worden oplossingen gezocht in
de ruimere toepassing van mogelijkheden voor dwangbehandeling. Voorgesteld
wordt het gevaarscriterium verder op te rekken dan wel de Wet Bopz geheel te
vervangen door een nieuwe wettelijke regeling (Gezondheidsraad, 2004) of een
behandelwet (Hondius & Van Veldhuizen, 2003; Van Veldhuizen, 2004; Opstal &
Lammers, 2006). Aan de andere kant wordt, onder andere door stichting Pandora, de
kritische vraag gesteld of het probleem van zorgverlamming kan worden opgelost
door meer dwangmogelijkheden. Critici beargumenteren dat meer dwang averechts
kan werken; het probleem van zorgverlamming kan er juist door toenemen, omdat
cliënten zich dan nog meer zullen onttrekken aan de zorg. Tevens bestaan er zorgen
dat cliënten niet voldoende in hun rechten worden beschermd indien dwangmogelijk­
heden verder worden verruimd en is er een roep om meer procedurele rechts­
waarborgen. Gedacht kan worden aan meer toetsingmomenten door onafhankelijke
derden, bijvoorbeeld verplichte second opinion. Overigens staan deze oplossings­
richtingen niet per definitie tegenover elkaar. Een uitbreiding van dwangmogelijk­
heden gecombineerd met scherpere procedures rondom de toepassing van dwang
kan ertoe leiden dat dwang de facto minder wordt toegepast, en dat de toepassing
ervan beter wordt gemotiveerd en daardoor acceptabeler is. Op dit moment worden
de oplossingsrichtingen echter diametraal tegenover elkaar gesteld, waardoor het
zoeken naar gezamenlijke wegen wordt bemoeilijkt.
Er is sprake van een gebrek aan vertrouwen tussen cliënten en zorgverleners als het
gaat om het uitbreiden van dwangmogelijkheden. Cliënten zijn van mening dat
dwangtoepassing niet uitgebreid, maar juist voorkómen moet worden, zeker
wanneer de gronden voor dwang oneigenlijk zijn. De reserves van cliënten ten
aanzien van dwang komen niet voort uit het afkerig zijn van elke vorm van
interventie. Cliënten erkennen de noodzaak van zorg, soms met toepassing van
dwang, maar stellen dat goede zorg primair vorm krijgt door het opbouwen van een
vertrouwensrelatie met de zorgverlener. Dit pleit ervoor om uit te gaan van goede
zorg als kader voor een regeling rondom dwang (vgl. Widdershoven, Berghmans &
Welie, 2003). Daarbij dient ook rekening te worden gehouden met de noodzaak van

84

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

goede randvoorwaarden, zoals competentie van de zorgverlener en een adequate
infrastructuur en bezettingsgraad. Zolang die randvoorwaarden tekortschieten,
kunnen zorgverleners niet de aandacht en zorg bieden die nodig zijn en kan er geen
sprake zijn van een basis van vertrouwen. Oplossingen zijn gelegen in
deskundigheidsbevordering, betere communicatie tussen betrokkenen en betere
samenwerking. Wettelijk gezien zou het investeren in vertrouwen en het verbeteren
van goede zorg gestalte kunnen krijgen in het meer expliciet vastleggen van het
recht op behandeling, het recht op zorg en recht op zinvolle dagbesteding.

6.3

Ervaringen met dwang: medicatie versus separatie
Mede onder invloed van de wens van GGZ Nederland om het gebruik van de
separeercel met tien procent per jaar te verminderen, is een levendige discussie
ontstaan over de effecten en neveneffecten van dwangmiddelen. Deze discussie richt
zich met name op een vergelijking van separatie ten opzichte van dwangmedicatie.
De Wet Bopz zelf maakt geen onderscheid tussen verschillende dwangmiddelen in
termen van ingrijpendheid. Bij de toepassing van dwang heeft een drietal rechts­
beginselen prominente betekenis: het subsidiariteitsbeginsel, het proportio­naliteits­
beginsel en het doelmatigheidsbeginsel (Widdershoven, 2003).
Dwang, zo demonstreert de kwalitatieve deelstudie, wordt door cliënten als negatief
ervaren vanwege het verlies van regie over het leven en neveneffecten zoals
vernedering en bijwerkingen van medicatie. Zorgverleners ervaren dat dwang de
vertrouwensrelatie kan schaden, maar evalueren dwanginterventies positief als er
verbeteringen optreden in het toestandsbeeld van de cliënt.
Als het gaat om de feitelijke toepassing van dwang in het kader van artikelen 38 en
39 van de Wet Bopz laat de kwantitatieve deelstudie zien dat separatie nog altijd
meer wordt toegepast dan dwangmedicatie (in het kader van zowel artikel 38 als 39).
In de analyse van rechtspraak blijken er geen uitspraken te zijn waarin expliciet een
voorkeur voor een bepaalde vorm van dwang wordt gegeven. Het feit dat separatie
nog altijd vaker wordt toegepast dan dwangmedicatie is strijdig met de wensen van
zorgverleners, die aangeven dat zij medicatie prefereren boven separatie.
De verwachting is dat met medicatie meer therapeutisch effect behaald kan worden.
Separatie wordt vooral beschouwd als een vorm van niet–behandelen en onmacht.
De discrepantie tussen de overtuiging van zorgverleners dat medicatie geschikter is
dan separatie enerzijds en het feit dat separatie nog steeds feitelijk het meest wordt
toegepast anderzijds, lijkt vooral te maken te hebben met de uitgangspunten en
karakter van de Wet Bopz, die immers primair een beveiligingswet is, en geen wet
die beoogt behandeling mogelijk te maken. Bovendien heeft lange tijd juridisch de
visie opgeld gedaan dat fysieke vrijheidsbeperkingen, zoals separatie, een minder
grote inbreuk vormen op de integriteit van het lichaam dan medicinale dwang­
middelen.

85

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

Zowel separatie als medicatie worden door cliënten als negatief ervaren. De
overwegend negatieve ervaringen betekenen niet dat er geen positieve ervaringen
tegen over staan, maar dat cliënten aandacht vragen voor het voorkómen dan wel
verbeteren van de dwangtoepassing. Welke vorm het minst ingrijpend is, blijkt
afhankelijk van individuele subjectieve factoren. Ten aanzien van medicatie geldt dat
cliënten niet principieel tegen het gebruik van medicijnen zijn, maar wel sceptisch
staan ten aanzien van medicatie onder dwang. Zij vragen verder aandacht voor de
bijwerkingen van medicatie en zijn van oordeel dat het vaak om symptoom­
bestrijding gaat.
De discussie over de wenselijkheid van vormen van dwangtoepassing heeft
betrekking op de doelmatigheid van de dwanginterventies. Indien dwang nodig is
om gevaar af te wenden, willen zorgverleners de meest doelmatige interventie
toepassen. Deze discussie heeft in de literatuur de vorm van een kosten– en
batenanalyse aangenomen. Indien het echter gaat om effectiviteit is de vraag vanuit
wiens perspectief wordt gekeken en welke set van indicatoren worden gehanteerd
om de effectiviteit vast te stellen, relevant (Ray & Mayan, 2001). De partijen zullen de
effectiviteit beoordelen naar verschillende maatstaven. De vraag rond de effectiviteit
van middelen wordt verder gecompliceerd door de bestaande wetenschappelijke
onzekerheid en tegenstrijdigheden.
Door zorgverleners wordt wel eens een beroep gedaan op de zogenaamde ‘thank–
you’–theorie ten aanzien van dwang(medicatie). Deze theorie stelt dat psychiatrische
cliënten achteraf dankbaar zijn voor hun dwangopneming c.q. behandeling
(Berghmans, 1992). Pols (2000) stelt echter dat ‘deze groep niet groot is en (bijna)
uitsluitend gevonden wordt in de groep van cliënten die wegens een manie met
dwang werden opgenomen’ (Pols, 2000, p. 143).
Onderzoek van Stolker et al. (2003) toont aan dat tijdens separatie vaak alsnog
medicatietoediening volgt. Tevens werd een verband gevonden tussen het gebruik
van antipsychotica en een lager risico op separatie, hoewel het verschil niet
statistisch significant was. Stolker et al. (2003) achten het echter waarschijnlijk dat
eerder gebruik van antipsychotica zou kunnen leiden tot minder separaties. Dit zou
betekenen dat dwangmedicatie de voorkeur verdient boven separatie. Schroevers et
al. (2006) constateren op basis van literatuuronderzoek naar de effecten van de
dwangopname vanuit behandelperspectief, dat dwangbehandeling met medicatie
door cliënten als minder bezwaarlijk wordt ervaren dan andere (vrijheidsbeperkende)
maatregelen zoals separatie en fixatie. Deze constatering vindt zijn oorsprong in
enkele buitenlandse artikelen. Er is echter niet systematisch onderzocht in hoeverre
de juridische, sociale, professionele en organisatorische context te vergelijken is met
de Nederlandse situatie.
Bos (2006) waarschuwt tegen dwangmedicatie, vanwege neveneffecten en
bijwerkingen. Anderen wijzen op de langdurige, negatieve effecten van separatie
(Hoekstra et al., 2004; Bosch, 2005; Frueh et al., 2005). Uit een recent onderzoek
onder opgenomen cliënten kwam naar voren dat verhoudingsgewijs een groter

86

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

percentage van de cliënten dwangmedicatie als ingrijpender beschouwt dan
separatie; 50% van de cliënten vindt dwangmedicatie erger; 40% vindt separatie
erger (Welles, 2006).
Er is kortom wetenschappelijk gezien nog veel onzekerheid over welk middel
(medicatie versus separatie) het meest geschikt is voor welke categorie cliënten.
Nader onderzoek naar de effectiviteit van dwangmiddelen zou de perspectieven en
daarbijbehorende indicatoren van alle partijen moeten meenemen.
Overigens dient de discussie over het meest geschikte middel niet af te leiden van de
vraag hoe dwang kan worden voorkómen. Ook de vraag welke bejegening gewenst
is wanneer dwang niet is te vermijden, mag niet onderbelicht worden. Voorkómen
van dwang en goede omgang met dwang zijn de context waarbinnen de discussie
over de middelen gevoerd zou moeten worden. Een eenzijdige nadruk op de voor–
en nadelen van bepaalde middelen dreigt die context buiten beeld te plaatsen.

6.4

Verzet en geloofwaardigheid
De Wet Bopz vereist geïnformeerde toestemming (‘informed consent’) ten aanzien
van het behandelingsplan. Zonder overeenstemming over het behandelingsplan kan
met betrekking tot de cliënt geen behandeling worden toegepast (tenzij zich de
situatie van art. 38, lid 5 voordoet). Desondanks bestaat er in praktijk onduidelijkheid
rond het duiden van verzet in de context van vrijheidsbeperkende interventies.
Uit het kwantitatieve onderzoek komt naar voren dat meer dan de helft van de
vrijheidsbeperkende interventies met instemming plaatsvinden en derhalve niet
gemeld hoeven te worden aan de Inspectie voor Gezondheidszorg. Of er sprake is
van zogenoemde ‘akkoord’–interventies, is afhankelijk van de interpretatie door de
zorgverlener die dat al dan niet registreert. Uit het overzicht van de rechtspraak blijkt
dat daaruit niet of nauwelijks criteria voor verzet kunnen worden afgeleid. Uit
eerdere evaluaties van de Wet Bopz is naar voren gekomen dat de wet vereist dat uit
feiten en omstandigheden duidelijk moet blijken dat de wil van de betrokkenen op
de overeenstemming is gericht. Het thema verzet gaf binnen de kwalitatieve deel­
studie bij cliënten en in het bijzonder zorgverleners veel aanleiding tot discussie.
Hoewel het in de Wet Bopz van belang is onderscheid te maken tussen instemming
en verzet, blijkt dit in de praktijk soms lastig vast te stellen. Instemming mag niet te
snel worden aangenomen, maar indien een cliënt bekend is bij zorgverleners, speelt
deze kennis een rol bij het interpreteren van het wel of niet instemmen in lijn met
hoe de cliënt bekend is. Het thema verzet is niet meegenomen in de enquête.
Uit de kwalitatieve deelstudie en uit literatuur (Janssen, 2005) blijkt dat het
ontbreken van fysiek verzet in sommige situaties beschouwd wordt als instemming.
‘Denkbaar zijn situaties waarbinnen akkoord wordt gezien als het ontbreken van
fysiek verzet of het ‘gedwee’ ondergaan van de interventie of als het daadwerkelijk
instemmen met de toepassing’ (Janssen, 2005, p. 70). In de kwalitatieve deelstudie
wordt het thema van verzet door cliënten tevens in verband gebracht met het
probleem dat zij zich niet serieus genomen voelen. In de literatuur wordt een

87

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

discussie gevoerd omtrent het bereidheidscriterium in vergelijking met een
bezwaarcriterium. Volgens Widdershoven (2006) miskent de Wet Bopz relevant te
achten verschillen door bij verzet enerzijds en geen instemming anderzijds, eenzelfde
rechtsgrond te hanteren. Hij stelt dat het vanuit juridisch perspectief minder
problematisch is als de betrokkene weinig last heeft of lijkt te hebben van een
interventie dan wanneer de cliënt duidelijk moeite heeft met de interventie, dan wel
zich met hand en tand verzet. De vraag die hierbij gesteld kan worden, is wat
beschouwd kan worden als relevant verzet. Widdershoven heeft hierop geen pasklaar
antwoord, maar stelt dat er verschil in gradatie bestaat ten aanzien van de aard en
standvastigheid van verzet.
Voorts is van belang dat cliënten een relatie leggen tussen problemen rond verzet en
geloofwaardigheid. Zij menen dat ze weinig serieus worden genomen in hun
uitingen, hetgeen ertoe leidt dat verzet gemakkelijk wordt genegeerd. Moody (1992)
wijst erop dat men bij het ontbreken van instemming niet de vraag moet stellen of
dwang de juiste oplossing is, maar dat men vanuit het perspectief van de cliënt moet
kijken waar het verzet vandaan komt (Moody, 1992; vgl. Widdershoven, 2000). Kan
het zorgaanbod zo worden aangepast, dat de cliënt het wel accepteert? Kan de cliënt
worden gestimuleerd om het zorgaanbod te accepteren? Is overreding een
mogelijkheid? Pas als deze opties zijn uitgeput, zou dwang overwogen kunnen
worden.

6.5

Wilsonbekwaamheid
Wanneer hier gesproken wordt over wilsonbekwaamheid wordt bedoeld dat de cliënt
niet in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen
terzake van de voorgestelde behandeling.
In de Wet Bopz speelt wilsonbekwaamheid een beperkte rol. In de wet is opgenomen
dat indien de voor de behandeling verantwoordelijke persoon oordeelt dat de cliënt
niet in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen
terzake van de voorgestelde behandeling, deze terzake overleg pleegt met de
wettelijke vertegenwoordiger van de patiënt (art.38, lid.2). Als de vertegenwoordiger
met de behandeling instemt, dan kan deze worden toegepast. Als de vertegen­
woordiger weigert, dan wel indien de wilsonbekwaam geachte cliënt zich tegen
behandeling verzet, dan kan de behandeling slechts worden toegepast indien
volstrekt noodzakelijk ter afwending van gevaar.
De kwantitatieve deelstudie had geen betrekking op dit thema. Uit de analyse van
rechtspraak blijkt dat in de jurisprudentie de problematiek rond (de beoordeling van)
wils(on)bekwaamheid maar zelden expliciet aan bod komt. Uit het kwalitatieve
onderzoek komt naar voren dat de procedure rondom wilsonbekwaamheid binnen de
Wet Bopz niet altijd als zinvol wordt ervaren. Hiervoor worden verschillende redenen
gegeven. Ten eerste geeft een aantal respondenten aan dat de periode van wils­
onbekwaamheid vaak een korte periode betreft. Door medicatie is iemand vaak snel
weer in staat om eigen beslissingen te kunnen nemen. In de periode dat de cliënt

88

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

wilsonbekwaam is, is over het algemeen het gevaarscriterium afdoende. Ten tweede
wordt gesignaleerd dat wilsonbekwaamheid bij een zich tegen behandeling
verzettende cliënt binnen de Wet Bopz geen rol van betekenis speelt. Op dit punt
zouden zorgverleners overigens wel een rol willen toekennen aan wilsonbekwaam­
heid. Tot slot wordt genoemd dat het werken met wettelijke vertegenwoordigers niet
veel zin heeft. Toestemming van de vertegenwoordiger is niet relevant als de cliënt
zich verzet. Bovendien wordt gesignaleerd dat de rol van de vertegenwoordiger op
gespannen voet kan staan met de vertrouwensrelatie met de cliënt.
In de vragenlijst is aan de respondenten de stelling voorgelegd of wilsonbekwaam­
heid een belangrijker factor zou moeten zijn bij de toepassing van dwang dan nu het
geval is. Hierop is wisselend geantwoord: 30% van de 337 zorgverleners en 20% van
de 46 cliënten was het eens met deze stelling. 10 % van de zorgverleners en 35% van
de cliënten was het oneens. Deze cijfers zijn moeilijk te interpreteren vanwege
wisselende antwoorden en hoge non–response op deze vraag.
De vraag is of de ervaren problemen met de procedure rond wilsonbekwaamheid in
de Wet Bopz aanleiding moeten vormen tot aanpassing van de wet op dit punt. De
kritiek dat de procedure rond het beoordelen van wilsonbekwaamheid binnen de Wet
Bopz zinloos is, vanwege het feit dat indien er sprake is van verzet wilsonbekwaam­
heid geen rol meer speelt, brengt ons tot de discussie of het wenselijk is om
wilsonbekwaamheid wél een rol te laten spelen bij beslissingen rondom dwang, met
name als het gaat om dwangbehandeling (Berghmans, 2005a; 2006; Hondius & Van
Veldhuizen, 2003). Dat is niet ondenkbaar. Overigens dient ook het omgekeerde in
beschouwing te worden genomen: is het wel correct dwangbehandeling toe te
passen bij een wilsbekwame cliënt? Binnen de Wet Bopz is dat nu mogelijk. Ook op
dit punt dient de discussie verder gevoerd te worden.
Uit de kwalitatieve deelstudie komt naar voren dat zorgverleners zich minder moreel
bezwaard voelen bij dwangtoepassing in geval van wilsonbekwame cliënten. Ook in
de literatuur wordt gesproken over de plaats die wilsonbekwaamheid zou kunnen
krijgen bij dwangbehandeling. Zo wordt door Berghmans (2005a; 2006) en Van
Veldhuizen (2004) (namens de NVvP) gepleit voor uitbreiding van de mogelijkheden
tot dwangbehandeling bij wilsonbekwaamheid. Ook Widdershoven (2006) stelt voor
om de thematiek van wils(on)bekwaamheid in verband te brengen met interventies
gericht op behandelen, in onderscheid met interventies gericht op beveiligen.
Hij stelt dat bij therapeutisch ingrijpen onder dwang als voorwaarde zou moeten
gelden dat de betrokkene terzake wilsonbekwaam is.
Een niet geheel opgehelderd aspect betreft het beoordelen van wils(on)bekwaam­
heid. Hondius, Zuijderhoudt en Honig (2005) stellen dat normerende en culturele
aspecten het operationaliseren van de notie naar een beoordeling in de praktijk,
lastig maakt. Bovendien is wilsonbekwaamheid geen eigenschap van de persoon
met een psychiatrische aandoening; het zegt primair iets over diens vermogen om
zijn of haar belangen te kunnen wegen in een specifieke context (Berghmans, 2000;
Berghmans & Widdershoven, 2001). Om deze problematiek te ondervangen, is er

89

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

door de KNMG een stappenplan geformuleerd om wils(on)bekwaamheid te
beoordelen (Witmer & De Roode, 2004). Een kritiek op dit stappenplan, zoals dat in
het kader van de Wgbo is geformuleerd, is dat het vooral op cognitieve zaken is
georiënteerd, terwijl bij het afwegen van belangen en formuleren van een wil,
emoties en context niet kunnen worden buitengesloten (Berghmans &
Widdershoven, 2001; Berghmans, 2005b). Het definiëren van wilsonbekwaamheid in
algemene, objectieve termen is dan ook aan discussie onderhevig (Hondius, et al.,
2005). Een oordeel over wilsonbekwaamheid is niet alleen descriptief, het is tevens
een normatief oordeel, waarbij de beoordeling niet zozeer een kwestie is van
‘ontdekken’, maar meer van ‘beslissen’ (Berghmans, 2000). De aanbevolen aanpak
van het KNMG is een stap in de goede richting, indien de eerder aangegeven
beperkingen (te veel op rationele vermogens gericht en te weinig aandacht voor de
context) daarin worden meegenomen. Meer fundamenteel kan beargumenteerd
worden dat het van belang is wilsbekwaamheid niet te zien als een theoretische
vaardigheid, maar als het vermogen om praktisch greep te hebben op en lijn te
brengen in het eigen leven. In zo’n benadering wordt interventie door anderen niet
uitgesloten, mits deze gericht is op het versterken van de wilsbekwaamheid
(Widdershoven & Berghmans, 2002; Widdershoven, Welie & Berghmans, 2003).
De reden waarom de procedure rond (de beoordeling van) wils(on)bekwaamheid
door zorgverleners als zinloos wordt ervaren is dat wilsonbekwaamheid vaak een
korte periode betreft. De duur van de wilsonbekwaamheid wordt te kort geacht om
een wettelijke vertegenwoordiger in te schakelen. Dit roept de vraag op of de
betreffende zorgverleners de procedure helder voor ogen hebben. Het lijkt erop dat
artikel 38 en 39 hier door elkaar worden gehaald. De verwachting dat de toestand
van wilsonbekwaamheid maar kort zal duren, mag geen reden zijn de wettelijke
vertegenwoordiger niet te betrekken bij het overleg over het behandelingsplan
indien de betrokkene op dat moment niet terzake bekwaam is.
De Wet Bopz beoogt met het werken met wettelijke vertegenwoordigers dat de
belangen van de cliënt worden behartigd. In die zin kan worden getwijfeld aan de
gepastheid van het argument dat het werken met vertegenwoordigers de
vertrouwens­relatie tussen zorgverlener en cliënt aantast. Het inschakelen van een
wettelijk vertegenwoordiger biedt juist een mogelijkheid om het vertrouwen van de
cliënt ten aanzien het behandelingsplan te waarborgen. Dat wil niet zeggen dat het
werken met een wettelijk vertegenwoordiger onproblematisch is. Het is wel degelijk
een lastige kwestie vast te stellen wie als vertegenwoordiger (het meest) geschikt is,
wat te doen wanneer familieleden het niet eens zijn of als een beslissing van de
vertegenwoordiger nadelig is voor de cliënt, welke beslissingen de wettelijke
vertegenwoordiger namens de cliënt mag nemen, en hoever de verantwoordelijkheid
van de vertegenwoordiger eigenlijk reikt (Knuiman e.a., 2006). Juist omdat de
vertegenwoordiger in de Wet Bopz maar een beperkte rol speelt, is er weinig
gelegenheid om dergelijke zaken goed te onderzoeken.

90

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

Een meer fundamentele bezinning op de rol van de drie partijen in de zorg: cliënt,
familie en hulpverlener, is derhalve geboden.

6.6

Somatische problematiek en dwangtoepassing
Uit de tweede evaluatie van de Wet Bopz bleek dat een knelpunt werd ervaren
betreffende de toepasselijkheid van de Wet Bopz en de Wgbo inzake somatische
dwangbehandeling. Er werd gesignaleerd dat het voorkwam dat somatische
behandelingen onder de Wet Bopz werden gebracht, terwijl de Wet Bopz daarvoor
niet bedoeld is. Beide wetten laten onder omstandigheden dwangbehandeling toe.
De Wet Bopz reguleert dwangtoepassing indien er sprake is van gevaar voortkomend
uit een psychiatrische stoornis. Indien het gevaar niet voortkomt uit de geestes­
stoornis, maar er sprake is van een somatische aandoening, gelden de wettelijke
bepalingen van de Wgbo. Gedwongen behandeling is onder deze bepalingen alleen
toegestaan indien de patiënt terzake wilsonbekwaam is. Een vertegenwoordiger kan
in dat geval de toestemming verlenen. In deze evaluatie is opnieuw onderzocht
welke problemen er bestaan op het gebied van somatische problematiek en
dwangtoepassing indien er tevens sprake is van een psychiatrische stoornis.
De kwantitatieve deelstudie had geen betrekking op dit thema. Uit de analyse van de
rechtspraak blijkt dat weigering van behandeling van een somatische aandoening
samenhangend met een psychiatrische stoornis reden kan zijn voor een
dwangopname teneinde de betrokkene te motiveren de somatische behandeling te
accepteren, hoewel dwangbehandeling onder de Wet Bopz alleen betrekking mag
hebben op de onderliggende geestesstoornis. Het komt dus op indirecte wijze voor
dat de Wet Bopz wordt gebruikt om een somatische behandeling te bewerkstelligen.
Uit de kwalitatieve deelstudie blijkt dat er meerdere problemen bestaan in de context
van somatische problematiek en dwangtoepassing. Aan de ene kant worden in de
praktijk problemen ervaren bij het vinden van het juiste juridische kader om dwang
toe te kunnen passen indien een psychiatrische patiënt kampt met somatische
problematiek die hij of zij niet wil laten behandelen. Het blijkt dat in de praktijk wordt
gezocht naar het wettelijk kader dat in de gegeven situatie de beste mogelijkheden
biedt om het goede te doen volgens de zorgverleners. Aan de andere kant blijkt dat
zorgverleners het moeilijk vinden om niet in te grijpen indien iemand wilsbekwaam
een noodzakelijk geachte somatische behandeling weigert.
In de enquête heeft 16% van de 377 zorgverleners aangegeven soms knelpunten te
ervaren en 10% ervaart regelmatig knelpunten tussen de toepassing van de Wgbo en
de Wet Bopz. Deze knelpunten worden door 13% van de respondenten in verband
gebracht met onduidelijkheid omtrent welke wet van toepassing is bij gedwongen
somatische behandeling.
Ook in de literatuur komt naar voren dat over de relatie tussen de Wgbo en de Wet
Bopz onduidelijkheid bestaat (Interne rechtspositie bij de Evaluatie Wet Bopz, 2002).

91

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

Keurentjes (2006) constateert onduidelijkheid in de praktijk ten aanzien van de
verschillen tussen dwangbehandeling in het kader van de Wet Bopz en de Wgbo. Het
komt voor dat men omwille van somatische problematiek een Bopz–maatregel
neemt, terwijl de geestesstoornis op zich niet het probleem vormt. In de tweede
evaluatie werd al de aanbeveling gedaan om de praktijk beter te informeren over de
verhouding en verschillen tussen de Wet Bopz en de Wgbo ten aanzien van
dwangbehandeling en vrijheidsbeperkende maatregelen (Conclusies en
aanbevelingen van de begeleidingscommissie bij de Evaluatie Wet Bopz, 2002).
Bij de huidige evaluatie wordt opnieuw gesignaleerd dat er onduidelijkheden
bestaan over wat mogelijk is op het gebied van gedwongen somatische behandeling
bij cliënten met een psychiatrische stoornis. Hondius & Van Veldhuizen (2003) stellen
dat het niet zozeer om een gebrek aan kennis gaat, maar dat beide wetten
onvoldoende op elkaar aansluiten. Bij de dwangbehandeling van psychiatrische
stoornissen waar de Wet Bopz niet van toepassing is, zou de Wgbo naar hun oordeel
mogelijkheden bieden. Zij beschrijven dit als mogelijke sluiproute, maar het betreft
feitelijk oneigenlijk gebruik van de Wgbo. Nu inmiddels de mogelijkheden tot
dwangbehandeling binnen de Wet Bopz verruimd zijn, zijn de verschillen tussen de
criteria voor dwangbehandeling in beide wetten voor de uitvoering van de praktijk
kleiner geworden.
De vraag kan gesteld worden of het wenselijk is om dwangmogelijkheden in het
kader van somatische problematiek te verruimen. Zorgverleners ervaren een moreel
knelpunt als iemand wilsbekwaam een somatische behandeling weigert. Onder de
Wgbo kan in dat geval niet worden ingegrepen, en indien er geen sprake is van
gevaar als gevolg van de geestesstoornis evenmin op basis van de Wet Bopz.
Hoewel het morele dilemma voor zorgverleners begrijpelijk is, zou verruiming van
dwangmogelijkheden de rechtsbescherming van de cliënt ernstig inperken, indien
een wilsbekwame persoon niet meer toegestaan wordt zelf een beslissing te nemen
over de behandeling van somatische problematiek. Dit probleem houdt verband met
het bredere probleem dat cliënten niet altijd de keuzes maken die zorgverleners voor
ogen hebben en het beste achten. Het toont dat de zorgverlener en de cliënt niet
altijd tot consensus komen over de wenselijkheid van behandeling. Door aandacht te
vragen voor de context waarin de cliënt zijn of haar wensen uit, open te staan voor
ervaringen, belevingen en gevoelens van de cliënt, kan polarisatie en vervreemding
tussen zorgverlener en cliënt worden tegengegaan (Mooij, 2000). Deze strategie
biedt ongetwijfeld meer soelaas dan het verruimen van dwangmogelijkheden jegens
wilsbekwame cliënten.

6.7

Goede praktijken
De betrokken partijen zijn het er over eens dat dwang in de psychiatrie geen vanzelf­
sprekendheid is of mag zijn. Dwangtoepassing is alleen geoorloofd wanneer het echt
noodzakelijk is. Over de vraag wanneer dwang nodig is, bestaat geen consensus, wel
over de noodzaak om goede praktijken rond dwanginterventies te creëren.

92

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

In 2001 werd een oriënterend onderzoek afgerond rond kwaliteit van dwang en drang
in de psychiatrie (Berghmans, Elfahmi, Goldsteen & Widdershoven, 2001). Dit
onderzoek en de latere vervolgprojecten hebben er toe geleid dat er in de praktijk
gesprekken zijn gevoerd over verbetermogelijkheden in de gang van zaken rond
dwanginterventies. Zorgverleners en andere betrokkenen praten openlijker over de
onmacht waarmee zij worden geconfronteerd en over de ervaringen op momenten
dat zij zich genoodzaakt voelen om dwang toe te passen. Deze taboevermindering
heeft er toe geleid dat er gepraat wordt over manieren om dwanginterventies te
reduceren en/of te verbeteren. In dat opzicht is er in de afgelopen jaren al veel
gewonnen. Bij het thema ‘goede praktijken’ staat het in kaart brengen van de
verbetermogelijkheden centraal. In deze paragraaf wordt de vraag gesteld op welke
wijze de Wet Bopz hierbij kan ondersteunen.
De kwantitatieve deelstudie draagt geen informatie aan over dit onderwerp. In de
analyse van de rechtspraak wordt een aantal suggesties gedaan om de praktijk van
dwang te verbeteren. Zo wordt gesteld dat, hoewel de toetsende instantie (rechter en
klachtencommissie) dient na te gaan of in concreto aan de eisen van subsidiariteit,
proportionaliteit en doelmatigheid wordt voldaan, dit meer systematisch vorm zou
kunnen krijgen. Via een uitspraak van de Hoge Raad zouden rechters en klachten­
commissies ertoe kunnen worden aangezet om meer nadrukkelijk rekenschap af te
leggen van de betreffende criteria. Ten aanzien van procedures c.q. duur van
dwangbehandeling komt in de jurisprudentie naar voren dat in het dwangbehan­
delings­plan moet worden aangegeven welke criteria worden gehanteerd bij de
evaluatie van de noodzaak tot dwangbehandeling, zodat voor de betrokkenen
duidelijk wordt wanneer de dwangbehandeling kan eindigen. Tevens wordt
aangegeven dat – hoewel de Wet Bopz geen regels kent ten aanzien van
verslaglegging – het gevaar en de noodzaak tot afwending daarvan op zorgvuldige
wijze dient te worden beschreven.
Uit de kwalitatieve deelstudie blijkt dat de verschillende partijen elkaar vinden in de
noodzaak om randvoorwaarden voor goede zorg te optimaliseren. De huidige
dwangpraktijk laat op dit moment nog te wensen over en is voor verbetering
vatbaar. Op verschillende niveaus worden verbetermogelijkheden aangegeven,
respectievelijk op het gebied van communicatie en bejegening, preventie en nazorg,
het creëren van alternatieven voor dwang, het verbreden van het behandelaanbod
en het optimaliseren van randvoorwaarden. Uit de enquête komt tevens naar voren
dat gebrekkige randvoorwaarden leiden tot dwangtoepassing. Dwang als
noodmaatregel wordt in de praktijk niet alleen toegepast indien betrokkene een
gevaar vormt voor zijn of haar omgeving of zichzelf, ook andere factoren spelen een
rol, zo blijkt uit de resultaten van de enquête. 50% van de cliënten stelt dat te weinig
personeel reden kan zijn voor een noodmaatregel, en 60% van de cliënten noemt
ordeverstoring op de afdeling als reden tot dwang.

93

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

Hoewel er geen consensus bestaat over wanneer het (moreel) verantwoord is om
dwang te gebruiken, zijn partijen het er over eens dat indien dwang wordt toegepast
dat op verantwoorde en juiste wijze dient te gebeuren. In dat licht werden in 2001
kwaliteitscriteria geformuleerd (Berghmans et al., 2001; Abma et al., 2005). Het
uitgangspunt hierbij is dat om goede praktijken te kunnen creëren, er niet uitgegaan
moet worden van louter een individueel standpunt van de zorgverlener of de cliënt,
maar dat een relationele benadering nodig is. Dwangtoepassing is niet een
individuele aangelegenheid, maar heeft betrekking op meerdere partijen. Goede
praktijken dienen dan ook een relationeel karakter te hebben. In principe is het
algemene model om tot keuzes in de zorg te komen een overlegmodel, waarbij
beslissingen genomen worden op basis van overeenstemming (Widdershoven,
2000). In bijzondere situaties zijn er aan het overlegmodel grenzen te stellen
(Liégeois & Enerman, 2004). Goede praktijken trachten zoveel mogelijk vorm te
blijven geven aan dit overlegmodel, zodat ofwel de dwangtoepassing kan worden
voorkómen ofwel de dwangtoepassing zo verantwoord mogelijk vorm kan krijgen.
Voorbeelden van goede praktijken zijn ontwikkeld in het kader van het
implementatietraject van de kwaliteitscriteria voor dwang en drang (Abma et al.,
2005). Deze betreffen onder andere: cliëntparticipatie, cultuurveranderingen, actief
beleid op het punt van middelen (m.n. medicatie), casuïstiekbesprekingen, scholing,
agressiecoaching en preventie via signaleringsplannen.

94

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

7. Conclusies en
a anbevelingen

7.1

Inleiding
De Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz) reguleert het
toepassen van dwang binnen instellingen voor gedwongen opgenomen
psychiatrische cliënten. Binnen het kader van de derde evaluatie van deze wet stond
in dit onderzoek de toepassing van dwang binnen psychiatrische instellingen
centraal. Het onderzoek beoogde inzicht te verkrijgen in de vraag of de
veranderingen in de Wet Bopz, zoals de verruiming van de mogelijkheden tot
dwang­behandeling, en de initiatieven in de praktijk hebben geleid tot een
verbetering bij de regulering van dwangtoepassing binnen de instelling.
De hoofdvraag is als volgt geformuleerd:
–

Biedt de Wet Bopz na de verruiming van de mogelijkheid van dwangbehandeling
en de praktijkverbeterprojecten op het gebied van dwang en drang, een adequaat
kader voor de regulering van dwangtoepassing?

In dit hoofdstuk wordt op grond van de gepresenteerde bevindingen een antwoord
op deze hoofdvraag gegeven. Daarbij zullen de volgende subvragen worden
meegenomen:
1.

Wat zijn kwantitatieve ontwikkelingen in de toepassing van dwang en
dwangbehandeling in het bijzonder?

2. Wat zijn kwalitatieve ontwikkelingen in de toepassing van dwang en
dwangbehandeling in het bijzonder? Welke best practices zijn er?
3. Wat zijn de ervaringen en meningen van relevante partijen (zorgverleners,
cliënten, familie) met dwang, in het bijzonder met de toepassing van
dwangbehandeling (waaronder separatie)?
4. Wat zijn mogelijke knelpunten van de wet?
5. Wat moet en kan als een cliënt een somatische behandeling weigert onder
invloed van zijn stoornis?
6. Wat is het mogelijke belang van wilsonbekwaamheid voor de toepassing van
dwang?
7.

Op welke wijze speelt wilsonbekwaamheid een rol in de praktijk?

Op basis van het antwoord op de subvragen worden conclusies geformuleerd ten
aanzien van de hoofdvraag. Tot slot worden een aantal aanbevelingen gedaan.

7.2

Kwantitatieve ontwikkelingen
De absolute cijfers over de middelen en maatregelen en dwangbehandelingen
suggereren dat er sprake is van een toename van dwang. De geconstateerde
stijgingen van het aantal meldingen en het aantal cliënten dat dwang ondergaat,
loopt evenwel redelijk parallel aan de toename van het aantal bezette bedden. In

96

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

relatieve zin zijn hierin dus geen belangrijke ontwikkelingen zichtbaar wat betreft een
toename of een afname van dwang. De cijfers over de middelen en maatregelen en
dwangbehandelingen blijven verder achter bij de trend van meer gedwongen
opnamen (RM en Ibs). De cijfers demonstreren voorts dat separatie meer wordt
toegepast dan dwangmedicatie. Medicatietoediening volgt op een ruime afstand. Dit
is een tendens die door de onderzochte jaren ongeveer hetzelfde blijft. Bij deze
conclusies moet de kanttekening worden gemaakt dat de registratie verre van
optimaal is. Zo worden bijvoorbeeld vrijheidsbeperkende interventies waarmee de
cliënt instemt niet meegerekend. Er moet ook rekening gehouden worden met
onderrapportage.

7.3

Kwalitatieve ontwikkelingen
Bij de vraag naar kwalitatieve ontwikkelingen in het veld is onder meer de
verruiming van mogelijkheden tot dwangbehandeling en de ervaren effecten
daarvan in de praktijk onderzocht. Deze verruiming had tot doel om de ervaring van
zorgverlamming onder zorgverleners te ondervangen.
De bevindingen demonstreren dat de verruiming van het gevaarscriterium voor
dwangbehandeling volgens de partijen niet heeft geleid tot wezenlijke veranderingen
in de praktijk van dwangbehandeling. Waarschijnlijk is dit te verklaren doordat
voorafgaand aan de wetswijziging al geanticipeerd werd op de verruimde mogelijk­
heden tot dwangbehandeling. Geconstateerd kan worden dat de verruiming van het
gevaarscriterium niet tot een oplossing heeft geleid van de problematiek rond
zorgverlamming binnen de instelling. Wel heeft de verruiming bewerkstelligd dat de
zorgverleners het gevoel hebben iets meer mogelijkheden te hebben gekregen om
dwang toe te kunnen passen.
Naast het in kaart brengen van ervaren effecten van verruiming voor dwang­
behandeling, is nagegaan welke praktijken rond dwang binnen instellingen
navolging verdienen volgens partijen. Daaruit bleek dat ondanks de initiatieven die
al zijn genomen, alle partijen vinden dat er nog meer te verbeteren valt in de praktijk
en dat dit ook hoogst noodzakelijk is om goede zorg te kunnen leveren.
Als voor­beelden van goede praktijken om dwang te voorkómen worden genoemd:
het werken met crisisprotocollen en signaleringsplannen, communicatie met alle
betrokkenen, systematische evaluatie en nazorg, het zoeken naar alternatieven van
en voor dwang en uitbreiding van het behandelaanbod. Het belang van de
genoemde activiteiten wordt door eenieder onderschreven, maar ze worden nog niet
consequent toegepast in de praktijk.
Evaluatie van dwang is geen structureel onderdeel in de praktijk. Preventie wordt
door zorgverleners wel onderschreven, maar nog te weinig in de praktijk gebracht.
Dit houdt verband met ingesleten routines en afdelings– en instellingsculturen en
ongunstige randvoorwaarden in termen van personeel (kwalitatief en kwantitatief)
en middelen. Van belang is dan ook de verdere ontwikkeling en stimulering van

97

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

goede praktijken, gericht op de implementatie van kwaliteitscriteria in psychiatrische
instellingen (Abma et al., 2005).

7.4

Ervaringen met en meningen over dwang en dwangbehandeling
Cliënten ervaren dwang als negatief, zeker de eerste keer. Het is een verwarrende,
onzekere, angstige en soms traumatische ervaring die vaak moeilijk is te verwerken
(Hoekstra et al., 2004; Bosch, 2005). Men verliest de regie over het leven.
Familieleden ervaren vooral een gebrek aan informatie en zeggenschap.
Zorgverleners erkennen dat dwang ingrijpend is, en proberen daarom vooraf in
overleg te bepalen of dwang nodig is. Ook zij signaleren praktijken die zij als
onwenselijk ervaren. Zorgverleners menen evenwel dat cliënten achteraf vaak
positief terugkijken op de dwangtoepassing indien dit heeft geleid tot verbetering
van de gezondheidstoestand. In de literatuur wordt deze gedachte gerelativeerd;
opgemerkt wordt dat dit slechts voor een kleine groep cliënten opgaat (Pols, 2000).
De keuze van zorgverleners voor een middel wordt bepaald door een situationele
afweging van voors en tegens en standaardopvattingen over wat een goed middel
is. In de afweging van het middel spelen aspecten als de effectiviteit/doelmatigheid
een rol. Zorgverleners verwachten meer therapeutisch effect van dwangmedicatie
dan van separatie. Cliënten en zorgverleners zijn het erover eens dat dit vooral bij
mensen met psychosen het geval is. In andere gevallen zijn cliënten negatiever over
dwangmedicatie dan zorgverleners. Het merendeel van de cliënten benadrukt de
ingrijpendheid van dwangmedicatie en de bijwerkingen en komt dan vaak tot een
andere afweging dan zorgverleners.
Uit de kwantitatieve deelstudie blijkt dat separatie in Nederland meer wordt
toegepast dan dwangmedicatie. De analyse van rechtspraak laat geen uitspraken
zien waarin expliciet een voorkeur voor een bepaalde vorm van dwang wordt
gegeven. Er is een discrepantie tussen de voorkeur van artsen voor medicatie en de
hoge mate van toepassing van separatie. Een duidelijke verklaring hiervoor
ontbreekt.
Cliënten benadrukken dat zij niet alleen object, maar ook subject zijn en in overleg
willen bepalen welk middel geschikt is op momenten dat zij hiertoe in staat zijn. De
ervaren cliënt weet hoe (welke) medicijnen (in welke dosering) werken. Vertrouwen
en acceptatie spelen een belangrijke rol bij de werking van medicijnen, dus
vrijwilligheid verdient altijd de voorkeur.
Er is veel discussie over welk middel van dwang (separatie versus dwangmedicatie)
het minst ingrijpend en meest effectief is. Wetenschappelijk gezien bestaat hierover
nog onzekerheid, hetgeen de discussie compliceert. Bovendien wordt nog te weinig
rekening gehouden met het feit dat partijen de effectiviteit vanuit verschillende
perspectieven en maatstaven beoordelen. Als het gaat om dwang dient het
perspectief van de cliënt meer aandacht te krijgen. In de discussie gaat de aandacht
vooral uit naar de effecten van dwang en minder naar de neveneffecten en
bijwerkingen. Voorts is er nog te weinig aandacht voor de mogelijkheden van

98

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

dwangpreventie via bijvoorbeeld empowerment, intensieve begeleiding en drang.
Daardoor kan uit het oog worden verloren waar het in wezen om gaat, namelijk de
kwaliteit van de bejegening, aandacht, vertrouwen en goede zorg.

7.5

Knelpunten in de wet
Partijen signaleren een aantal knelpunten in de wet die achtereenvolgens de revue
zullen passeren, te weten: het duiden van gevaar, de zorgverlamming en het duiden
van verzet. De ervaren knelpunten in de wet rond somatische problematiek worden
behandeld in paragraaf 7.6. Knelpunten in de wet rond de toepassing van de
procedures rond wilsonbekwaamheid komen aan de orde in paragraaf 7.7.

7.5.1

Duiding van gevaar
Over het doel van dwang wordt verschillend gedacht door de betrokken partijen.
Cliënten menen dat het doel van dwang gelegen moet zijn in het afwenden van
levensgevaar. Familie en zorgverleners menen dat niet alleen de veiligheid voor de
cliënt en derden centraal moet staan bij dwangtoepassing. Het verbeteren van de
(geestelijke) gezondheidstoestand en een vermindering van het lijden beschouwen
zij ook als gerechtvaardigde doelen van dwangtoepassing. Het toepassen van dwang
ter handhaving van de orde op de afdeling of als straf worden door alle partijen als
onwenselijk beschouwd, maar komt wel voor in de praktijk.
Het gevaarscriterium wordt in de Wet Bopz als open norm beschreven en behoeft
nadere invulling in de praktijk. Naast objectieve maatstaven spelen gevoelens en
subjectieve ervaringen een rol bij de interpretatie van gevaar door zorgverleners. In
de praktijk komt de interpretatie van gevaar door zorgverleners niet altijd overeen
met de visies van cliënten en hun familieleden. Dit is aanleiding tot spanningen
tussen partijen, zeker wanneer zorgverleners niet of onvoldoende communiceren
over dwang met betrokken cliënten en familieleden.

7.5.2

Zorgverlamming
Een probleem dat door de zorgverlening en familie wordt ervaren is dat cliënten wel
gedwongen worden opgenomen, maar niet altijd de behandeling krijgen die nodig
wordt geacht doordat men niet tot overeenstemming over behandeling komt of
omdat de cliënt zijn eerder gegeven toestemming herroept. Hierdoor zijn er cliënten
die gedwongen zijn opgenomen, omdat het gevaar dat zich buiten de instelling
voordoet, ernstig genoeg bevonden wordt om de vrijheidsbeperkende maatregel van
dwangopname toe te passen, maar geen behandeling krijgen, omdat ze daar niet
(meer) mee instemmen en in de instelling onvoldoende gevaar veroorzaken
(‘zorgverlamming’). Complicerende factor hierbij is dat er onzekerheid bestaat over
de omvang van de groep van cliënten die het betreft. De betrokken partijen maken
verschillende schattingen, en daarmee loopt ook de inschatting van de urgentie van

99

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

de problematiek uiteen. Familie en zorgverleners ervaren de problematiek als zeer
urgent. Cliënten en hun organisaties zijn van mening dat het relatief om een kleine
groep van cliënten gaat.
Verder rijst de vraag of de problemen rond zorgverlamming hun oorsprong vinden in
de wet en of het verruimen van het gevaarscriterium en/of andere wijzigingen van de
Wet Bopz hier oplossingen voor kunnen bieden. Hierover wordt door betrokken
partijen verschillend gedacht. Zorgverleners en familie wijzen op de psycho­
pathologie die ten grondslag ligt aan de afwijzende houding van de cliënt ten
opzichte van behandeling. Zij benadrukken dat een uitbreiding van dwangbehan­
delings­mogelijkheden de patstelling tussen de individuele cliënt en behandelaar kan
doorbreken. Verbetering van het toestandsbeeld van de cliënt zal ertoe leiden dat de
cliënt meer openstaat voor zorg en behandeling. Cliënten erkennen dat dwang­
behandeling soms een oplossing kan zijn (met name bij psychosen), maar
betwijfelen de effectiviteit daarvan in het algemeen. Zij hebben de ervaring dat
dwang­behandeling nog te vaak te eenzijdig medicamenteus van aard is, en
medicatie alleen wordt gezien als een vorm van symptoombestrijding, zeker bij
cliënten waarbij de oorzaak van de aandoening gelegen is in een getraumatiseerd
verleden. Verder geven cliënten aan dat minder zorgvuldige toepassing van de
dwangbehandeling tot gevoelens van onmacht leiden en kwetsend kunnen zijn. Dit
kan het wantrouwen tussen cliënt en zorgverleners versterken. Vanuit het perspectief
van cliënten vloeit het probleem van de zorgverlamming dan ook niet zozeer voort
uit de wet, alswel uit het gebrek aan vertrouwen en goede zorg in het algemeen. Het
vergroten van de ontvankelijkheid voor zorg, waarvan dwang een onderdeel kan zijn,
zou vanuit het cliëntenperspectief beschouwd gebaat zijn bij kwaliteitsverbetering
van de zorg.
7.5.3

Duiding van verzet
Cliënten voelen zich onvoldoende beschermd in hun rechten. Dit heeft onder meer te
maken met factoren die buiten de wet vallen zoals een ervaren gebrek aan
vertrouwen en tekortschietende communicatie (zich niet gehoord voelen). Een
probleem dat hiermee verband houdt is het gebrek aan ervaren geloofwaardigheid.
Cliënten geven aan dat zij zich als mens niet serieus genomen voelen en dat teveel
aan hun ziekte wordt toegeschreven. Dit maakt het moeilijk om klachten te uiten en
fouten aan de orde te stellen. Daardoor hebben cliënten behoefte aan een goede
rechtsbescherming. Zij hechten dan ook waarde aan goede registratie zodat er
mogelijkheden zijn om na te gaan wat er precies gebeurd is en om mogelijke
misstanden aan de orde te kunnen stellen.
Zorgverleners vinden het lastig om het niet instemmen of verzet goed te
interpreteren. Hierbij kan een rol spelen dat het daadwerkelijk met hand en tand
verzetten tegen een interventie anders wordt ervaren dan wanneer iemand
weliswaar niet expliciet instemt, maar evenmin bezwaar maakt of lijkt te maken.

100

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

7.6

Somatische behandeling
Ten aanzien van de vraag of de Wgbo dan wel de Wet Bopz van toepassing is bij
somatische problemen blijkt uit meerdere voorbeelden dat het in de praktijk
enigszins lastig is om de juiste juridische formulering te vinden waaronder dwang
kan worden toegepast bij problemen van somatische aard. Oorzaken zijn zowel een
gebrek aan kennis over de wetgeving als de behoefte aan meer dwangmogelijkheden
dan de wetgeving biedt. De beslissing om de dwang onder de Wgbo of de Wet Bopz
te laten vallen, hangt mede af van welk kader op het betreffende moment de meeste
mogelijkheden biedt om het goede te doen volgens de zorgverleners. De
problematiek rondom de vraagstelling blijkt zich vooral voor te doen als iemand
wilsbekwaam een somatische behandeling weigert, terwijl de weigering wel verband
houdt met de stoornis.

7.7

Wilsonbekwaamheid
De rol van wils(on)bekwaamheid in de praktijk van de dwangtoepassing wordt door
zorgverleners wisselend ingeschat. Aan de ene kant zijn er zorgverleners die menen
dat de mate van wils(on)bekwaamheid geen (grote) rol speelt. Veiligheid is
belangrijker. Andere zorgverleners geven aan dat de mate van wils(on)bekwaamheid
wel een rol speelt bij het beoordelen van gevaar, aangezien er sprake is van een
geestesstoornis waaruit het gevaar voortkomt. Voorschriften in de Wet Bopz met
betrekking tot de wilsonbekwaamheid leveren onduidelijkheden op ten aanzien van
de toepassing van de procedures en bij het interpreteren van deze procedures. Een
daaraan gerelateerd probleem is dat sommige zorgverleners het werken met
wettelijke vertegenwoordigers in geval van wilsonbekwaamheid als belemmerend
ervaren. Dat wilsonbekwaamheid bij een zich tegen behandeling verzettende cliënt
binnen de Wet Bopz geen rol speelt, wordt als gemis ervaren. De toepassing van
dwangbehandeling bij cliënten die wilsonbekwaam zijn en het behandelingsvoorstel
weigeren, is minder moreel beladen voor zorgverleners als behandeling geïndiceerd
is en gericht is op herwinning van de autonomie van de cliënt.

7.8

De hoofdvraag
De hoofdvraag van het onderzoek luidde: Biedt de Wet Bopz na de verruiming van de
mogelijkheid van dwangbehandeling en de praktijkverbeterprojecten op het gebied
van dwang en drang, een adequaat kader voor de regulering van dwangtoepassing?
Op grond van de boven weergegeven bevindingen kunnen we vaststellen dat het
huidige wettelijke kader een aantal tekortkomingen heeft. De context van zorg, die
leidend is voor het handelen van zorgverleners, komt onvoldoende tot uitdrukking in
situaties van dwang. Hoewel ten aanzien van dwang waarschijnlijk niet kan worden
voorkómen dat cliënten vinden dat er teveel ruimte voor dwang is, terwijl familie en
zorgverleners menen dat er te weinig mogelijkheden zijn, is dit in de huidige situatie

101

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

zeer pregnant het geval. Er ontbreekt een kader van waaruit effectief naar minder èn
betere dwang gestreefd kan worden.
Hieruit dient niet direct de conclusie te worden getrokken dat wetswijziging de
panacee is voor de gesignaleerde problemen. Een centrale uitkomst van ons
onderzoek is dat betrokkenen verschillende ervaringen hebben met dwang en
verschillende – deels tegengestelde – visies op mogelijke verbeteringen. Wanneer in
een proces van aanpassing van de wet of ontwerp van een nieuw wettelijk kader die
verschillen niet worden verdisconteerd, maar de visie van één van de partijen de
voorrang krijgt, worden bestaande spanningen niet verminderd maar gecontinueerd
en mogelijk versterkt. Het probleem van zorgverlamming kan niet door een wets­
wijziging alleen worden opgelost. Het is noodzakelijk bij een dergelijk proces te
zorgen voor een systematische inbreng van alle partijen.

7.9

Aanbevelingen
Op basis van de voorgaande conclusies worden de volgende aanbevelingen
geformuleerd.

7.9.1

Erkenning van verschillen en noodzaak van zoeken naar gezamenlijkheid
De hoofdvraag van dit onderzoek is of de Wet Bopz een adequaat kader biedt voor de
regulering van dwang binnen instellingen. De bevindingen en conclusies laten zien
dat de wet tekortkomingen kent, maar dat wettelijke veranderingen met
behoedzaamheid moeten worden tegemoet getreden, omdat er tussen partijen geen
consensus bestaat over een aantal aspecten van het gewenste wettelijke kader.
Gezien de ontbrekende overeenstemming dient de discussie over een aantal
kernelementen, waarover tussen de partijen onenigheid bestaat, niet te worden
kortgesloten. Overhaaste besluitvorming kan contraproductief werken en de
tegenstellingen versterken. In een georganiseerde dialoog moeten de verschillende
perspectieven niet tegenover elkaar gesteld worden, maar op elkaar worden
betrokken. Er dient gezocht te worden naar punten waarop overeenstemming bestaat
of is te bereiken. Het is belangrijker om te streven naar uitwisseling van
perspectieven dan naar eenzijdige objectivering.
Aanzetten voor samenspraak tussen betrokken partijen kunnen worden gezocht op
instellingsniveau rond individuele gevallen (bijvoorbeeld in de vorm van een raad of
commissie voor dwangtoepassing), alsook op regionaal en nationaal niveau wat
betreft de ontwikkeling van richtlijnen. De uitkomsten van deze gesprekken kunnen
input leveren voor veranderingen op het niveau van de wetgeving.
Ook in die veranderingen dienen de verschillende partijen actief te worden
betrokken. Die gesprekken en discussies kunnen een spontaan karakter hebben,
zoals nu ook al het geval is, maar het verdient aanbeveling om het opzetten van een
georganiseerde brede dialoog op nationaal niveau in overweging te nemen. Hier zijn
ervaringen mee opgedaan in diverse beleidsvelden, waaronder de Nederlandse

102

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

gezondheidszorg (Abma & Broerse, 2007). Bij een georganiseerde brede dialoog met
alle partijen mag niet uit het oog worden verloren dat er een asymmetrie bestaat in
de verhoudingen, waarbij cliënten het meest kwetsbaar en minst gehoord zijn op
beleidsniveau. Een brede dialoog of interactief beleidsvormingsproces rond
wettelijke aanpassingen en/of herzieningen dient daarom zo te worden ingericht dat
de ervaringsdeskundigheid van cliënten niet ten onder gaat in de dialoog en
discussie tussen partijen. Bovendien moeten alle kwesties in principe bespreekbaar
zijn, zodat de discussie op een open wijze verloopt.
Er is een professionele, onafhankelijke, procesmatige ondersteuning vereist om
dominantie van gevestigde partijen in een georganiseerde dialoog en besluitvorming
te voorkómen. Het in samenspraak ontwikkelen van een gedeeld kader vormt
uitgangspunt voor wettelijke aanpassingen en/of herzieningen. Uitgangspunt moet
zijn dat wetgeving ruimte biedt voor goede zorg en het voorkómen en verbeteren
van dwang. Vanzelfsprekend zal wetgeving daarnaast aan andere eisen moeten
voldoen, zoals passendheid bij de bredere maatschappelijke context en afstemming
op internationale verdragen.
7.9.2

Gevaar: ontwikkelen gedeeld kader over doelen en criteria
Een van de gesignaleerde knelpunten in de Wet Bopz had betrekking op gevaar en
het duiden van gevaar. De ervaren ambiguïteit rond gevaar vraagt om de
ontwikkeling van een gedeeld interpretatiekader op individueel niveau maar ook op
beleidsniveau binnen en tussen instellingen. Daarbij moet niet alleen de duiding van
de mate van gevaar aandacht krijgen, maar ook het doel van ingrijpen onderwerp
van discussie zijn. Gedacht kan worden aan betere verspreiding van de inzichten
ontwikkeld in jurisprudentie in combinatie met consensusbijeenkomsten
(vergelijkbaar met richtlijn ontwikkeling kwaliteitscriteria voor dwang en drang)
tussen direct betrokken partijen in de zorgverlening en indirect betrokkenen
(beleidsmakers, politici, wetenschap) om tot gedeeld interpretatiekader te komen.
Een dergelijk gedeeld kader kan vervolgens een fundament vormen voor (nieuwe)
wetgeving. Deze aanbeveling sluit aan bij deel 7 (Internationale ontwikkelingen),
waarin wordt aangedrongen op het expliciet formuleren van de doelen en
uitgangspunten van de Wet Bopz om het draagvlak voor de wet te vergroten en
misverstanden over het doel van de wet weg te nemen.

7.9.3

Zorgverlamming: discussie over goede zorg
Een ander knelpunt betreft de zorgverlamming en eventuele verdere verruiming van
mogelijkheden voor dwangbehandeling. Over de urgentie en de oorzaken van
zorgverlamming lopen de meningen uiteen. Alle partijen vinden goede zorg van
belang. Voor de een is dit het geven van medicatie, voor de ander het opbouwen en
onderhouden van de relatie. Een oplossing zou gevonden kunnen worden in een
gesprek over wat goede zorg inhoudt. Dit kan leiden tot een perspectief waarin

103

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

ingrijpen en respect niet per definitie aan elkaar tegengesteld zijn. Via een
gezamenlijk gedragen invulling van goede zorg kan vertrouwen bij cliënten
opgebouwd worden, doordat zij ervaren dat zij goede zorg en behandeling krijgen.
Bij de discussie over goede zorg kan gebruik gemaakt worden van het theoretisch
kader van de zorgethiek (Widdershoven, 2000). Goede zorg vereist deskundigheid,
maar ook aandacht voor personen om hun behoeften op te merken,
verantwoordelijkheid om behoeften te lenigen en responsiviteit, dat wil zeggen open
staan voor ervaringen van mensen en de zorg daarop eventueel weer aanpassen. Dit
kader kan een leidraad zijn voor het gesprek, maar dient tevens nader te worden
geconcretiseerd en toegesneden op de situatie van de psychiatrie.
Goede zorg vereist ook aandacht voor de randvoorwaarden. Oplossingen zijn
gelegen in deskundigheidsbevordering, betere communicatie tussen betrokkenen en
betere samenwerking. Zorgverleners dienen om goede zorg te kunnen verlenen zich
meer bewust te zijn van de ervaringen van cliënten tijdens de toepassing van dwang.
Aan het cliëntperspectief dient daarom meer aandacht te worden besteed tijdens
scholing en bijscholing.
Wettelijk gezien zou het investeren in vertrouwen en verbeteren van goede zorg
gestalte kunnen krijgen in het verder expliciteren en vastleggen van het recht op
behandeling, het recht op zorg en recht op zinvolle dagbesteding.
7.9.4

Verzet en geloofwaardigheid: zorgvuldige registratie, verheldering en overleg
Een volgend knelpunt in de wet betreft het duiden van verzet. Zorgvuldige
verslaglegging komt transparantie en toetsbaarheid ten goede. Er moet daarbij niet
alleen aandacht zijn voor de registratie van de maatregel, ook moet de achter­
liggende motivatie goed worden onderbouwd. Het is voorts van belang om ook de
akkoordinterventies te registeren en te melden aan de IGZ. Dit om inzichtelijk te
maken hoeveel cliënten met een Bopz–maatregel vrijwillig een behandeling
ondergaan. Kwalitatief onderzoek is nodig om nader te analyseren op welke wijze
deze vrijwilligheid kan worden geduid.
Nader onderzoek is nodig om te komen tot een verheldering van het begrip ‘verzet’.
Hierbij dient niet uitsluitend aandacht uit te gaan naar individuele factoren (zoals
psychopathologie) die een rol spelen bij verzet, maar ook naar contextuele en
relationele aspecten. Verzet kan een karakteristiek van de persoon zijn, maar
daarnaast ook afhankelijk zijn van de interactie tussen zorgverlener en cliënt en de
afdelingscultuur (Glover, 2005).
Het gebrek aan ervaren geloofwaardigheid bij cliënten kan ondervangen worden
door te luisteren naar cliënten en met hen in overleg te treden. Het overleg over een
behandelingsvoorstel moet niet eenzijdig gevoerd worden. Indien de cliënt ruimte
krijgt om mee te denken en te overleggen, dan kan het behandelingsplan het
resultaat worden van een gezamenlijke besluitvorming.

104

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

7.9.5

Onderzoek naar (neven)effecten van dwangmiddelen
Thans wordt een discussie gevoerd in Nederland over de wenselijkheid van
separatie versus medicatie. Zorgverleners en familie geven de voorkeur aan
medicatie vanwege verwachte therapeutische effecten, cliënten ageren tegen de
bijwerkingen van medicatie. De discussie raakt in een impasse. Onderzoek naar de
effecten en neveneffecten van separatie en dwangmedicatie is schaars, maar kan
waardevolle inzichten opleveren om de discussie vlot te trekken. In dergelijk
onderzoek moeten kwantitatieve en kwalitatieve aspecten met elkaar worden
verbonden. Kwantitatieve uitkomsten dienen te worden geïnterpreteerd in (groeps)­
gesprekken met alle betrokkenen.
In onderzoek naar de effecten van dwangbehandeling dient niet alleen gekeken te
worden naar medisch–biologische parameters, maar ook naar de uitkomstmaten en
waardering van de betrokkenen (Ray & Mayan, 2001). In het bijzonder dient in het
onderzoek rekening te worden gehouden met de uitkomstmaten en beleving van
cliënten. De kwalitatieve deelstudie laat zien dat cliënten aandacht vragen voor de
vermindering van negatieve bijwerkingen naast de effectiviteit van middelen. In
onderzoek moet ook nadrukkelijk aandacht zijn voor de verschillende psychiatrische
stoornissen waarmee mensen hebben te kampen en de ontvankelijkheid van cliënten
voor dwangbehandeling.
Onderzoek kan resulteren in algemene inzichten over de effectiviteit en beleving van
verschillende middelen en dwangbehandeling. Echter de vraag betreffende de mate
van ingrijpendheid van separatie en medicatie is niet in algemene zin te
beantwoorden. Het is zaak dat zorgverleners op individuele basis met cliënten in
gesprek gaan over hoe zij verschillende interventies ervaren en waarderen.
Onderzoeksbevindingen over de effecten en neveneffecten van dwangmiddelen
kunnen de discussie over de mate van ingrijpendheid van separatie versus medicatie
voeden en verhelderen. Echter de discussie over middelen van dwang dient er niet
toe te leiden dat andere zaken, zoals preventie en kwaliteit van zorg, uit het oog
worden verloren.

7.9.6

Somatische problematiek? Voorlichting en onderzoek
Eerder werd geconcludeerd dat zorgverleners in de praktijk bij somatische
problematiek problemen ervaren rond het vinden van het juiste juridische kader. Er
dient daarom meer aandacht besteed te worden aan de verhouding tussen de Wgbo
en Wet Bopz bij somatische problematiek in combinatie met een psychiatrische
aandoening, onder andere via voorlichting.
Nader onderzoek is noodzakelijk naar de wenselijkheid van het creëren van één
uniform juridisch kader dat van toepassing is op zorg en behandeling in de
psychiatrie.

105

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

7.9.7

Wilsonbekwaamheid: heroverweging, verheldering en procedures
Gezien de morele dilemma’s die zorgverleners ervaren bij het toepassen van dwang
bij wilsonbekwame cliënten, dienen de plaats en betekenis van wils(on)bekwaam­
heid bij beslissingen inzake behandeling van cliënten die niet instemmen of zich
tegen behandeling verzetten te worden heroverwogen. Bij een zich verzettende
wilsonbekwaam geachte cliënt zou meer ruimte voor behandeling tegen diens wil
gewenst zijn. Bij een wilsbekwame cliënt dient dwangbehandeling te worden
uitgesloten.
De rol van de vertegenwoordiger bij behandelbeslissingen rondom wilsonbekwaam
geachte cliënten verdient verduidelijking naar de zorgverleners. Omdat vertegen­
woordigers een rol kunnen spelen bij het verbeteren van besluitvorming en het
opbouwen van vertrouwen, verdient de rol van de vertegenwoordiger meer
aandacht. Daarbij dienen niet alleen procedurele zaken bekeken te worden, maar
dient ook aandacht besteed te worden aan de familie als betrokken partij in het
zorgproces.
Het verdient verder aanbeveling een passende procedure te ontwikkelen voor het
bepalen van wilsonbekwaamheid. De procedure van de KNMG biedt goede
aanknopingspunten, mits deze wordt uitgebreid met aspecten als emotie en
contextualiteit.

7.9.8

Goed voorbeeld doet volgen
Geconcludeerd werd dat alle partijen unaniem van mening zijn dat er veel valt te
verbeteren in de praktijk rond dwang binnen instellingen. De evaluatie van dwang en
dwangpreventie zijn nog niet structureel verankerd in de dagelijkse zorg. Instellingen
moeten de implementatie van kwaliteitscriteria voor dwang en drang in de
psychiatrie ter hand nemen om de kwaliteit van dwang te verbeteren en waar nodig
te reduceren. Voorts moet er meer gezocht en gewerkt worden met alternatieven
voor en van dwang.
De politiek en bestuurlijk verantwoordelijken dienen zorg te dragen voor de
verbetering van de randvoorwaarden in de psychiatrie. Dat betekent meer en beter
opgeleid personeel en meer middelen om een breed behandelaanbod mogelijk te
maken. Betere randvoorwaarden maken goede zorg mogelijk, en goede zorg kan het
gegroeide wantrouwen tussen zorgverleners en cliënten helpen herstellen. Alleen
indien er sprake is van vertrouwen, zullen cliënten ontvankelijk zijn voor zorg.
Het is verder aan te bevelen om systematische en transparante verslaglegging en
evaluatie van dwangtoepassingen binnen instellingen te bevorderen. Dit kan worden
vastgelegd in regelgeving. Voor een adequate toepassing van regels omtrent
verslaglegging en evaluatie is een goede scholing vereist, alsmede een monitoring
van de gang van zaken in de praktijk.
Gelet op de rechtspositie van de cliënt dient er meer oog te zijn voor procedurele
waarborgen. Teveel macht en verantwoordelijkheid bij zorgverleners kan worden

106

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

tegengegaan door meer controlemogelijkheden te creëren. Hierbij kan gedacht
worden aan de plicht tot betere registratie: verantwoording van dwang in dossiers;
laten registeren op welke wijze aan waarborgen van subsidiariteit, proportionaliteit
en doelmatigheid vorm gegeven is. Klachtrecht en rechtspraak in verband met
dwangtoepassing dienen meer systematisch in de toetsing aandacht te besteden aan
aspecten van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid.
De derde evaluatie van de Wet Bopz vindt plaats op een moment dat er veel
discussie is over de vraag of deze wet nog een adequaat kader biedt ter regulering
van dwang. Dit onderzoek naar dwang binnen instellingen laat zien dat op een aantal
punten wijzigingen gewenst zijn. Het vastleggen van het recht op behandeling, het
recht op zorg en het recht op zinvolle dagbesteding zou het vertrouwen van cliënten
in de zorgverlening kunnen vergroten. Systematische en transparante verslaglegging
en evaluatie van dwangtoepassingen binnen instellingen is te bevorderen door dit
vast te leggen in regelgeving. Procedurele waarborgen rond dwangbehandeling
kunnen voorkómen dat teveel macht bij artsen en andere zorgverleners komt te
liggen. Overwogen moet verder worden om wilsonbekwaamheid een (duidelijkere)
rol te laten spelen bij dwang. Om verschillende redenen pleit dit voor nieuwe
wetgeving (Gezondheidsraad, 2004; Legemaate, 2002; Berghmans, 2005a).
Tegelijkertijd moet worden gewaakt voor het optreden van polarisatie tussen
verschillende betrokken partijen. Een dergelijke polarisatie kan worden voorkómen
door op verschillende niveaus de partijen met elkaar in gesprek te brengen. Ten
slotte is het van belang geen overspannen verwachtingen te koesteren met
betrekking tot wettelijke regels en mogelijke wijziging van het wettelijke kader. Vele
andere knelpunten rond dwang binnen instellingen dienen opgelost te worden door
andere beleidsmaatregelen zoals: het doen van wetenschappelijk onderzoek naar
effecten van dwangtoepassing en begripsverheldering van verzet, het ontwikkelen
van richtlijnen ten aanzien van het beoordelen van wils(on)bekwaamheid, het
implementeren van kwaliteitscriteria voor dwang en drang, deskundigheids­
bevordering en voorlichting van zorgverleners, zorgvuldige registratie en het
verbeteren van randvoorwaarden voor goede zorg.

107

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

Randvoorwaarden voor wijzigingen in/aanpassingen van het wettelijk kader
–

Erkenning van en aandacht voor perspectieven van de verschillende betrokken partijen

–

Zorg dragen voor een systematische inbreng van deze partijen in een georganiseerde brede dialoog c.q.
interactief beleidsvormingsproces door onafhankelijke procesmanagers

–

Een gedeeld kader ontwikkelen waarbij het belang van goede zorg en het voorkómen en verbeteren van
dwang centraal staan

Mogelijke wijzigingen in/aanpassingen van het wettelijke kader
–

Goede zorg, preventie en verbeteren van dwang als uitgangspunt

–

Recht op behandeling, op zorg en op zinvolle dagbesteding

–

Systematische en transparante verslaglegging van motivatie, inclusief aandacht voor subsidiariteit,

–

Registratie en melding aan IGZ van akkoordinterventies

–

Evaluatie en nabespreking van dwangtoepassingen

–

Mogelijkheid van dwangbehandeling bij wilsonbekwaamheid; onmogelijkheid van dwangbehandeling bij

proportionaliteit en doelmatigheid.

wilsbekwaamheid
Implementatie kwaliteitscriteria voor dwang en drang binnen instellingen
–

Alternatieven voor dwang stimuleren

–

Deskundigheidsbevordering en scholing zorgverleners

–

Voorlichting zorgverleners (somatische problematiek, Wgbo en Wet Bopz)

–

Ontwikkeling richtlijn ter bepaling wilsonbekwaamheid

–

Verduidelijken functie wettelijk vertegenwoordiger

–

Wetenschappelijk onderzoek effecten dwangmiddelen en dwangbehandeling

–

Onderzoek en begripsverheldering verzet

108

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

Literatuurlijst

Abma, T.A. & J. Broerse (2007). Zeggenschap in wetenschap. Patiëntenparticipatie in
wetenschappelijk onderzoek. Den Haag: Lemma, in druk.
Abma, T. & G. Widdershoven (2005). Eindrapport landelijk kwalitatief onderzoek.
Project ‘Implementatie kwaliteitscriteria dwang en drang in de psychiatrie’.
Maastricht: Universiteit Maastricht.
Abma, T., Widdershoven, G. & B. Lendemeijer (red.) (2006). Dwang en drang in de
psychiatrie. Kwaliteit van vrijheidsbeperkende interventies. Utrecht: Lemma.
Bartlett, P., Lewis, O. & O. Thorold (2007). Mental Disability and the European
Convention on Human Rights. International Studies in Human Rights, Vol. 90.
Leiden/Boston: Martinus Nijhoff Publishers.
Berghmans, R. (1992). Om bestwil. Paternalisme in de psychiatrie. Amsterdam: Thesis
Publishers.
Berghmans, R.L.P. (2000). Bekwaam genoeg? Wils(on)bekwaamheid in geneeskunde,
gezondheidsrecht en gezondheidsethiek. Preadvies Nederlandse Vereniging voor
Bio–Ethiek. Utrecht: NvBe.
Berghmans, R.L.P. (2005a). Bopz in crisis: recht, ethiek en ggz. Journaal Ggz en Recht,
(1), 51–55.
Berghmans, R.L.P. (2005b). Wilsbekwaamheid: van concept naar praktijk. Journaal
Ggz en Recht, (1), 97–100.
Berghmans, R.L.P. (2006). Uitbreiding van drang en dwang in de psychiatrie: de
Bopz–wijzigingen inzake de voorwaardelijke machtiging en de klinische
dwangbehandeling. Journaal Ggz en Recht, 2(3): 47–51.
Berghmans, R.L.P. (2007). Zelfbinding: balans van een geschiedenis. Journaal Ggz en
Recht, 3 (1): 3–9.
Berghmans, R.L.P., Elfahmi, D., Goldsteen, M. & G. Widdershoven(2001). Kwaliteit
van dwang en drang. Maastricht: Universiteit Maastricht.
Berghmans, R.L.P. & G.A.M. Widdershoven (2001). Wilsbekwaamheid in de
geestelijke gezondheidszorg.Tijdschrift voor Geneeskunde en Ethiek, 11(4):
94–100.
Berghmans, R.L.P & G.A.M. Widdershoven (2002). Wilsbekwaamheid in de
ouderenzorg. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 33(5): 201–206.
Bos, F. (2006). Dwangbehandeling en medicijnveiligheid. Maandblad Geestelijke
volksgezondheid, 61(9): 298–300.
Bosch, K. (2005). Isoleren werkt angstverhogend. In: Abma, T., Widdershoven, G. & B.
Lendemeijer (red.). Dwang en drang in de psychiatrie. Kwaliteit van
vrijheidsbeperkende interventies. Utrecht: Lemma. pp. 31–36.
Bowers L. (2000). The expression and comparison of ward incident rates. Issues in
Mental Health Nursing 21(4): 365–374.
Frueh, B.C., Knapp, R.G., Cusack, K.J., Grubaugh, A.L., Sauvageot, J.A., Cousins, V.C.,
Yim, E., Robins, C.S., Monnier, J. & T.G. Hiers (2005). Patients’ reports of

109

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

traumatic or harmful experiences within the psychiatric setting. Psychiatric
Services, 56(9):1123–1133.
Gezondheidsraad (2004). Noodgedwongen. Zorg voor niet–opgenomen acute
psychiatrische patiënten. Den Haag: Gezondheidsraad. Publicatienr. 2004/10
(www.gr.nl).
GGZ Nederland (2003). Kerncijfers uit de GGZ 2000 – 2002. Utrecht: GGZ Nederland.
GGZ Nederland (2005). Kerncijfers uit de GGZ 2001 – 2003. Amersfoort: GGZ
Nederland.
Glover, R.W. (2005). Reducing the use of seclusion and restraint: a NASMHRD
priority. Psychiatric Services, 56(9): 1141–1142.
Guba, E.G. & Y.S. Lincoln (1989). Fourth Generation evaluation. Beverly Hills: Sage.
Hoekstra, T., Lendemeijer, H.H.G.M. & M.G.M.J. Jansen (2004). Seclusion: the inside
story. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 11(3): 276–283.
Hondius, A.J.K. & J.R. van Veldhuizen, J. R. (2003). Bopz, Wgbo of naar een nieuwe
dwangbehandelingswet? Tijdschrift voor Psychiatrie, 45(9): 569–573.
Hondius, A., Zuijderhoudt, R. & A. Honig (2005). Wilsonbekwaamheid vaststellen.
Een casus en een stappenplan. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 60(6):
597–607.
IGZ. (2000). Jaarrapport 2000, zie www.igz.nl/33986/jaarrapportage_2000.pdf
IGZ. (2001). Jaarrapport 2001, zie www.igz.nl/33986/jaarrapportage2001.pdf
IGZ. (2002). Jaarrapport Bopz 2002, zie www.igz.nl/dossiers/14861/jaarrapbopz/
IGZ. (2003). Jaarrapport Bopz 2003, zie www.igz.nl/dossiers/14861/jaarrapbopz/
IGZ. (2004). Jaarrapport 2004, zie www.igz.nl/33986/jaarrapport2004.pdf
IGZ. (2005). Jaarrapport 2005, zie www.igz.nl/33986/2006–05_jaarbericht_IGZ.pdf
IGZ. (2002). Bulletin: melden in het kader van de Wet Bopz in de Inspectie voor de
Gezondheidszorg. Den Haag: IGZ, zie www.igz.nl
Janssen, W.A, Hutschemaekers, G.H.M. & H.H.G.M. Lendemeijer (2005). Dwang
cijfermatig in beeld. In: Abma, T., Widdershoven, G. & B. Lendemeijer (red.).
Dwang en drang in de psychiatrie; kwaliteit van vrijheidsbeperkende interventies.
Utrecht: Lemma. pp. 67–76.
Janssen, W.A., Noorthoorn, E.O., Vries, W.J. de, Hutschemaekers, G.H.M. & H.H.G.M.
Lendemeijer (2006). The use of seclusion in the Netherlands compared to
countries in and outside Europe. Ter publicatie aangeboden aan: International
Journal of Law and Psychiatry.
Keurentjes, R.B.M. (2006). De Wet Bopz. Editie 2006. Den Haag: Sdu Uitgevers.
Kitzinger, J. (1995). Qualitative Research: introducing focus groups. British Medical
Journal, 311(7000): 299–302.
Knuiman, R.B.J., Tholen, A.J. & F.C.B. van Wijmen (2006). Medische behandeling van
meerderjarige wilsonbekwame patiënten: een modelrichtlijn bij de WGBO.
Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 61(7–8): 628–637.
Lendemeijer, H.H.G.M. (2000). Seclusion in psychiatry: aspects of decision making,
Utrecht: Universiteit Utrecht (academisch proefschrift).

110

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

Legemaate, J. (1998). De WGBO: van tekst naar toepassing. 3e geactualiseerde druk.
Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Legemaate, J. (2002). De Wet Bopz: een nieuwe vestiging van het Van der Valk–
concern? Nederlands Juristenblad, (30): 1463.
Liégeois, A. & M. Eneman (2004). Omgaan met vrijheid en dwang in de geestelijke
gezondheidszorg: Een ethisch advies. Tijdschrift voor psychiatrie, 46(6): 369–378.
Meadows, L.M. & J.M. Morse (2001). Constructing evidence within the qualitative
project. In: Morse, J.M., Swanson, J.M. & A.J. Kuzel (eds.) (2001). The nature of
qualitative evidence. Thousand Oaks: Sage. pp. 187–200.
Moody, H. (1992). Ethics in an aging society. Baltimore: The Johns Hopkins
University Press.
Mooij, A. (2000). De fundamentele verantwoordelijkheid van de hulpverlener, in:
Graste, J. & D. Bauduin (red). Waardenvol werk. Ethiek in de geestelijke
gezondheidszorg. Assen: van Gorcum. pp. 66–77.
Opstal, J.A.G. van & S. Lammers (2006). Op weg naar een behandelwet? Tijdschrift
voor Psychiatrie 48(8): 637–645.
Pols, J. (2000). Macht en dwang in psychiatrische hulpverlening. in: Graste, J. & D.
Bauduin (red). Waardenvol Werk. Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg.
Assen: van Gorcum. pp. 130–148.
Ray, L.D. & M. Mayan, M (2001). Who decides what counts as evidence. In: Morse, J.
M., Swanson, J.M. & A.J. Kuzel (Eds.) The nature of qualitative evidence.
Thousand Oaks: Sage. pp. 50–73.
Schroevers, R.A., Stikker, T.E., Ven–Dijkman, M.V. van der & E.P.K. Sikkens (2006).
Onderzoeksverslag ten behoeve van de ontwikkeling van een richtlijn
dwangopname in het kader van de Wet Bopz in Nederland. Amsterdam: Mentrum
Geestelijke Gezondheidszorg Amsterdam.
Stolker, J.J., Hugenholtz, G.W.K., Heerdink, E.R., Nijman, H.L.I., Leufkens H.G.M. &
W.A. Nolen (2003). Separatie van opgenomen psychotische patiënten: later bij
gebruik van antipsychotica en mogelijk ook minder vaak. Nederlands Tijdschrift
voor Geneeskunde, 147(12): 557–561.
Spijker, J., Ruiter, G. de, Blok, H. de, Brouns, B., Driek, R. van, Stek, J. van,
Braakman, M. & en L. Kaiser (2005). De rol van psychiaters bij separeren.
Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 60(11): 1084–1094.
Veldhuizen, J.R. van (1998). Zorgverlamming. Maandblad Geestelijke
volksgezondheid, 53(12): 1175–1185.
Veldhuizen, J.R. van (2004). Van dwangopname naar dwangbehandeling. Medisch
Contact, 59(19): 766–768.
Veldhuizen, J.R. van (2005). Pleidooi voor rechtspraak door een drieschaar.
Psychopraxis, 7(1): 9–10.
Welles, F. E. (2006). Dwang: separatie versus medicatie. De ingrijpendheid van
dwangmiddelen in de psychiatrie vanuit patiëntperspectief. Doctoraalonderzoek.
Utrecht: Stichting PVP.

111

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

Widdershoven, G.A.M. (2000). Ethiek in de kliniek. Hedendaagse benaderingen in de
gezondheidsethiek. Meppel: Boom.
Widdershoven, G.A.M., Berghmans, R.L.P. & S.P.K. Welie (2003). Zelfbeschikking of
goede zorg? Ethische kanttekeningen bij juridisering in de hulpverlening. In:
Schene, A.H., Boer, F., Heeren, T.J., Henselmans, H.W.J., Sabbe, B. & J. van
Weeghel (red.). Jaarboek voor psychiatrie en psychotherapie 2003–2004, (8).
Houten/Mechelen: Bohn Stafleu Van Loghum. pp. 325–338.
Widdershoven, T.P. (2003). Psychiatrie en recht. De Wet Bopz en de psychiatrie.
Kanttekeningen bij een regeling. Preadvies Vereniging voor Gezondheidsrecht.
Widdershoven, T.P. (2006). Na de Wet Bopz – Aandachtspunten voor een regeling van
psychiatrische dwang. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 30(7): 488–503.
Witmer, J.M. & R.P. De Roode (red.) (2004). Van wet naar praktijk. Implementatie van
de WGBO (Deel 2 Informatie en toestemming). Utrecht: KNMG.
ZonMw (2002) Rapport Evaluatie Wet Bopz. Deelonderzoek: Interne rechtspositie in
de psychiatrie. Den Haag: ZonMw.
ZonMw (2002). Rapport Evaluatie Wet Bopz. Eindverslag: Conclusies en
aanbevelingen van de begeleidingscommissie, deel 10. Den Haag: ZonMw.

112

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

Bijlage 1: Lijst van geanalyseerde jurisprudentie

EHRM 12 december 1983, zaaknummer 9907/82 (M. tegen het Verenigd Koninkrijk)
EHRM 14 mei 1987, zaaknummer 10448/83 (Dhoest tegen België)
EHRM 25 maart 1992, zaaknummer 13590/88 (Campbell tegen het Verenigd
Koninkrijk)
EHRM 24 september 1992, zaaknummer 10533/83 (Herczegfalvy tegen Oostenrijk)
EHRM 25 september 1996, zaaknummer 20348/92 (Buckley tegen het Verenigd
Koninkrijk)
EHRM 27 mei 1997, zaaknummer 20605/92 (Halford tegen het Verenigd Koninkrijk)
EHRM 3 oktober 1997, zaaknummer 21592/93 (Tekin tegen Turkije)
EHRM 16 december 1997, zaaknummer 20972/92 (Raninen tegen Finland).
EHRM 16 december 1997, zaaknummer 21353/93 (Camerzind tegen Zwitserland)
EHRM 23 september 1998, zaaknummer 25599/94 (A. tegen het Verenigd Koninkrijk)
EHRM 5 juli 1999, zaaknummer 31534/96 (Matter tegen Slowakije)
EHRM 22 juli 2003, zaaknummer 24209/94 (Y.F. tegen Turkije)
EHRM 5 april 2005, zaaknummer 54825/00 (Nevmerzhitsky tegen Oekraïne)
EHRM 16 juni 2005, zaaknummer 61603/00 (Storck tegen Duitsland)
EHRM 28 februari 2006, zaaknummer 14659/02 (Wilkinson tegen het Verenigd
Koninkrijk)
HR 2 november 2001, BJ 2002, 1, m.nt. Widdershoven
HR 6 december 2002, BJ 2003, 1, m.nt. Zuijderhoudt
Rb. Amsterdam 22 juli 2002, BJ 2003/4
Rb. Amsterdam 12 augustus 2002, BJ 2003/5
Rb. Amsterdam 13 november 2002, BJ 2003/49, m.nt. Dute
Rb. Amsterdam 23 januari 2003, BJ 2003/50, m.nt. Dute
Rb. Amsterdam 26 juni 2006, m.nt. Widdershoven
Rb. Arnhem 6 november 2001, BJ 2002/15, m.nt. red.
Rb. Arnhem 20 juli 2005, BJ 2005/40, m.nt. Welie
Rb. Assen 26 februari 2002, BJ 2002/28
Rb. Assen 24 december 2003, BJ 2004/26
Rb. Assen 13 april 2004, BJ 2004/44, m.nt. Widdershoven
Rb. Assen 23 mei 2006, BJ 2006/41, m.nt. Bröring
Rb. Breda 18 juli 2000 en 10 juli 2001, BJ 2001/60, m.nt. Blok
Rb. Dordrecht 9 april 2003, BJ 2003/29, m.nt. Zuijderhoudt
Rb. Dordrecht 3 maart 2004, BJ 2004/27, m.nt. Zuijderhoudt

113

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

Rb. Dordrecht 22 september 2004, BJ 2004/57, m.nt. red.
Rb. Dordrecht 10 november 2004, BJ 2005/8, m.nt. De Roode
Rb. Dordrecht 14 juli 2006, BJ 2006/53
Rb. ’s–Gravenhage 25 april 2005, BJ 2005/28, m.nt. Zuijderhoudt
Rb. ’s–Gravenhage 2 mei 2005, BJ 2005/29, m.nt. red.
Rb. Groningen 21 november 2003, BJ 2004/58, m.nt. Bröring
Rb. Groningen 23 september 2005 en 1 november 2005, BJ 2006/14, m.nt.
Widdershoven
Rb. ’s–Hertogenbosch 1 november 2000, BJ 2001/10, m.nt. Pols
Rb. ’s–Hertogenbosch 1 november 2000, BJ 2001/11, m.nt. Pols
Rb. ’s–Hertogenbosch 6 maart 2001, m.nt. Widdershoven
Rb. ’s–Hertogenbosch 2 november 2001, BJ 2002/18, m.nt. red.
Rb. ’s–Hertogenbosch 28 juni 2002, BJ 2002/39, m.nt. red.
Rb. ’s–Hertogenbosch 26 juli 2002, BJ 2002/40, m.nt. Widdershoven
Rb. ’s–Hertogenbosch 27 september 2002, BJ 2002/54
Rb. ’s–Hertogenbosch 25 juli 2003, BJ 2003/43
Rb. ’s–Hertogenbosch 14 oktober 2003, BJ 2004/11, m.nt. Legemaate
Rb. ’s–Hertogenbosch 18 november 2003, BJ 2004/32
Rb. ’s–Hertogenbosch 25 maart 2005, BJ 2005/21
Rb. Leeuwarden 17 januari 2001, BJ 2001/30, m.nt. red.
Rb. Middelburg 30 augustus 2001, BJ 2001/61, m.nt. Legemaate
Rb. Middelburg 9 december 2002, BJ 2003/14
Rb. Middelburg 18 maart 2003, BJ 2003/56, m.nt. Dute
Rb. Utrecht 18 september 2000, BJ 2001/32, m.nt. Widdershoven
Rb. Utrecht 18 april 2005, BJ 2005/32, m.nt. red.
Rb. Zutphen 27 augustus 2003, BJ 2003/58
Rb. Zutphen 13 november 2003, BJ 2004/61, m.nt Zuijderhoudt
Rb. Zutphen 9 december 2004, BJ 2005/23, m.nt. Frederiks
Rb. Zutphen 4 juli 2006, BJ 2006/44, m.nt. red.
Rb. Zutphen 6 juli 2006, BJ 2006/58
Rb. Zwolle 4 september 2003, BJ 2003/60, m.nt. Widdershoven.

114

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 8 november 2001, BJ 2002/32, m.nt.
Zuijderhoudt
Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 14 december 2004, BJ 2001/34, m.nt.
Legemaate
Klachtencommissie De Meren, Ggz Buitenamstel en Mentrum 15 september 2000, BJ
2001/17, m.nt. Zuijderhoudt
Klachtencommissie GGZ Noord Holland Noord/ P.Z. Duin en Bosch 27 oktober 2003,
BJ 2004/37, m.nt. Blok
Klachtencommissie Stichting GgzE, Ziekenhuis De Grote Beek Eindhoven 11 februari
2004, BJ 2005/13, m.nt. Blok
Klachtencommissie Meerkanten 14 juni 2004, BJ 2004/53

115

Deel 3: Dwangtoepassing binnen de instelling

116

Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

Bezoekadres:
Parnassusplein 5
2511 VX Den Haag
Telefoon (070) 340 79 11
Informatie:
Voor informatie en vragen
over bestellingen kunt u
terecht bij de medewerkers
van Postbus 51.
Zij zijn op werkdagen
bereikbaar van 9.00 tot
21.00 uur onder telefoonnummer 0800-8051 (gratis).
Internetadres:
www.minvws.nl
Maart 2007

opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen
(Wet Bopz) vindt plaats op een moment dat
er discussie is over de vraag of deze wet
nog wel een passend kader biedt voor de
regulering van dwangtoepassing en goede zorg
binnen instellingen. In deze deelstudie naar
‘Dwangtoepassing binnen de instelling’ wordt
antwoord gegeven op de onderzoeksvraag
of de Wet Bopz, na de verruiming van de
mogelijkheid van dwangbehandeling en de
praktijkverbeterprojecten op het gebied van dwang
en drang, een adequaat kader voor de regulering
van dwangtoepassing, biedt.
Aan de hand van drie uiteenlopende studies,
respectievelijk een kwantitatief onderzoek,

3. DWANGTOEPASSING
BINNEN DE
INSTELLING

Postadres:
Postbus 20350
2500 EJ Den Haag

De derde evaluatie van de Wet Bijzondere

Deel 3 Dwangtoepassing binnen de instelling

Uitgave:
Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport

een analyse van rechtspraak en een kwalitatief
onderzoek, is het functioneren van de Wet Bopz
binnen psychiatrische instellingen in kaart
gebracht.
Een centraal probleem bij dwangtoepassing binnen
de instelling is dat de verschillende betrokkenen
uiteenlopende ervaringen en meningen hebben.
Deze verschillen dragen ertoe bij dat de Wet Bopz
niet als adequaat kader kan worden beschouwd
voor de regulering van dwangtoepassing.
Ter verbetering van de regulering van
dwangtoepassing binnen instellingen adviseren de
onderzoekers van deze deelstudie dan ook om te
streven naar consensusvorming tussen betrokken
partijen zowel bij de toepassing van dwang als bij
de ontwikkeling van eventuele aanpassingen van
het wettelijke kader.

Drs. E.G.M. Landeweer
Dr. T.A. Abma
Dr. R.L.P. Berghmans
Prof. mr. J.C.J. Dute
Drs. W.A. Janssen
Prof. dr. G.A.M. Widdershoven

Onderzoeksconsortium
De onderzoeken ten behoeve van de derde
evaluatie van de Wet Bopz zijn in opdracht van
de ministeries van Justitie en Volksgezondheid,
Welzijn en Sport uitgevoerd door een
onderzoeksconsortium bestaande uit Prismant,
de Vrije Universiteit Amsterdam (VU medisch
centrum/EMGO en juridische faculteit) en de

WET BOPZ

Universiteit Maastricht (Faculty of Health, Medicine
DVC 70028/3, ontwerp Optima Forma bv

and Life Sciences, Onderzoeksinstituut Caphri).

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Maart 2007
Onderzoeksinstituut Caphri, Universiteit Maastricht