Advies

Zorgaanbieders met financiële
problemen in het nieuwe zorgstelsel
Early warningsysteem en mogelijkheden
voor steunverlening

juni 2009

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

Inhoud

Vooraf

5

Advies

7

1. Huidige regelgeving en instrumentarium NZa voor
steunverlening aan zorgaanbieders
1.1
Inleiding: de beleidsregel ‘steunverlening’
1.2
Werking steunverlening
1.3
Achtergrond huidige steunverleningsregeling NZa: oude
regelgeving.
1.4
Bekostigingsmodel
1.5
Gevolgen wijziging stelsel voor steunverlening
1.6
Positie schuldeisers en verzekeraars/zorgkantoren
1.7
Continuïteit van zorg
1.8
Relevante verschillen tussen Zorgverzekeringswet en AWBZ
1.9
Zorgaanbieders, faillissement en continuïteit van de
zorgverlening
1.10
Enkele conclusies

13
13
14
14
15
16
17
20
21
22
23

2. Spanningsveld tussen steunverlening en mededinging
25
2.1
Inleiding
25
2.2
Marktaandeel en continuïteit van zorg
25
2.3
Beperken van effecten van steunverlening op mededinging
26
2.4
Definities en voorwaarden uit de Communautaire richtsnoeren 28
2.5
Relatie met NZa-beleidsregel
30
2.6
Toetsing steunmaatregelen aan effecten op de mededinging 31
2.7
Toepassing op wet- en regelgeving zorgsector
32
2.7.1
Altmarkvoorwaarden
32
2.5.2.Vergelijk huidige beleidsregel NZa met voorwaarden
herstructureringssteun
32
2.8
Enkele conclusies
33
3. Mogelijkheden voor vroegtijdige signalering
3.1
Inleiding
3.2
Financiële problemen en criteria
3.3
Niet financiële risicofactoren
3.4
Werkingssfeer verplichte melding
3.5
Publiekrechtelijke bevoegdheid

35
35
35
37
39
39

4. Aanbevelingen voor structurele aanpassing
steunverleningsbeleid
41
4.1
Criteria voor steunverlening
41
4.2
Instrumentarium
43
4.3
Boedelkrediet en een biedingsprocedure
47
4.4
Rol voor de NZa
48
4.4.1
Huidige situatie
48
4.4.2
Rol NZa bij toekomstige steunverlening en verhouding andere
bestuursorganen
49
4.5
Steunverlening en structurele bekostiging
51
5. Aanpak voor de korte termijn/aanpassing beleidsregel
5.1
Ontwikkelen normen
5.2
Aanpassen beleidsregel korte termijn.

53
53
53

6.

55

Bijlage. Overige sectoren

3

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

4

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

Vooraf

Door de introductie van gereguleerde marktwerking en
prestatiebekostiging in de zorgsector hebben zorgaanbieders meer eigen
verantwoordelijkheden gekregen waardoor ze ook meer risico’s lopen.
Dat betekent dat zorgaanbieders ook vaker in de financiële problemen
(kunnen) komen.
Recente gevallen van zorgaanbieders in een dergelijke situatie tonen dit
ook aan. De continuïteit, toegankelijkheid en kwaliteit van zorg kan door
een faillissement van een zorgaanbieder in gevaar komen.
Voor de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is dit reden geweest dit advies
‘zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel’ uit
te brengen met daarin de mogelijkheden hoe een toekomstbestendig
steunbeleid vorm te geven. Uitgangspunt bij het opstellen van dit advies
is geweest dat steunverlening een absoluut laatste redmiddel dient te
zijn. Bovendien alleen van toepassing op een zeer beperkt deel van de
zorg, te weten die zorg waarvan de continuïteit absoluut geborgd dient te
worden. De overheid dient deze zorg als zodanig te benoemen.
Met dit advies wil de NZa een advies afgeven waarmee enerzijds wordt
bereikt dat de consument kan blijven rekenen op essentiële zorg, terwijl
aan de andere kant duidelijk blijft dat zorgaanbieders een eigen
verantwoordelijkheid hebben voor hun organisatie. Tevens worden
mededingingsverstorende effecten van steunverlening tot een minimum
beperkt.
Met dit advies onderschrijft de NZa de uitgangspunten die de Raad voor
de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) op verzoek van de NZa heeft
beschreven in haar advies ‘Steunverlening Zorginstellingen’.

de Raad van Bestuur van de Nederlandse Zorgautoriteit,

mw. drs. C.C. van Beek MCM
voorzitter a.i.

5

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

6

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

Advies

De zorgsector bevindt zich in een periode van transformatie. Van een
systeem waarin centrale aanbodregulering door de overheid, collectieve
onderhandelingen en hiërarchie centraal stonden, gaat Nederland over
naar een systeem waarin beslissingsbevoegdheden worden
gedecentraliseerd naar onderhandelingen tussen zorgaanbieders en
verzekeraars. Bij deze hervorming laat de overheid het bouwregime los,
is de contracteerplicht op veel gebieden geschrapt en vindt deregulering
van de prijsvorming plaats.
Doordat zorgaanbieders steeds meer zelf moeten beslissen over
investeringen, en over kwaliteit en prijzen moeten onderhandelen met
verzekeraars en zorgkantoren, gaan zij in grotere mate dan voorheen
financiële risico’s lopen en wordt hun financiële resultaat afhankelijk van
hun prestatie. Zorgaanbieders die het goed doen, kunnen meer en
betere zorg leveren, terwijl zorgaanbieders die slecht presteren
uiteindelijk failliet kunnen gaan; hun plaats wordt dan overgenomen door
partijen die doelmatiger opereren en dat komt de werking van het
systeem als geheel ten goede. Dit is de kern van een wenselijk proces.
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) onderschrijft dan ook het advies dat
zij aan de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) heeft gevraagd1.
Het huidige steunbeleid van de NZa is nog geënt op de oude situatie van
collectieve onderhandelingen en (vrijwel) vaste budgetten die
onafhankelijk zijn van individuele prestaties. Dit beleid voldoet dan ook
niet langer, omdat de mogelijkheden om steun te verlenen louter
bestaan uit het toestaan van een tijdelijke tariefsverhoging. Probleem
hierbij is onder andere dat de contracteerplicht2 is afgeschaft, waardoor
een hoger tarief geen afdwingbare betaaltitel verschaft en de
mogelijkheid om steun te verlenen volledig afhangt van hoe de zorgplicht
wordt geïnterpreteerd en van de bereidheid van één of meerdere
verzekeraars om een hogere prijs te betalen en met een aanbieder een
(meerjaren)volume af te spreken.
In overeenstemming met het advies van de RVZ aan het ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) ontvangen zorgbieders in
principe geen steun. Deze hoofdregel kent alleen een uitzondering
wanneer de publieke belangen in het algemeen en de continuïteit van
zorg in het bijzonder in het geding komen. Consumenten moeten er op
kunnen rekenen dat de continuïteit van noodzakelijke zorg gewaarborgd
blijft door de overheid.
Welke functies of zorgvormen als noodzakelijk worden beschouwd, vormt
een zorginhoudelijke en uiteindelijk ook een politieke keuze. Die keuze is
niet aan de NZa. Om een adequaat steunbeleid te kunnen vormgeven,
adviseert de NZa de minister om wettelijk vast te leggen welk
zorgaanbod noodzakelijk is en welke normen voor de continuïteit van
(noodzakelijk) zorgaanbod gelden. Het is zaak dat alle partijen hierover
ex ante duidelijkheid hebben; als de overheid pas bij daadwerkelijke
problemen (ex post) vaststelt wat continuïteit van zorg wel en niet
inhoudt, dan ontbreekt er reguleringszekerheid en is er ruimte voor
willekeur en de waan van de dag.
De NZa adviseert de minister om deze noodzakelijke functies of
zorgvormen als ‘dienst van algemeen economisch belang’ aan te wijzen.
1
2

Advies Steunverlening zorginstellingen, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
In de Zorgverzekeringswet en voor de extramurale AWBZ

7

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

Daarmee wordt inbreuk op de beoogde gereguleerde marktwerking en de
daarbij horende keuzevrijheid van de zorgconsument zoveel mogelijk
beperkt. De overheid voorziet hiermee tevens in reguleringszekerheid
voor alle betrokken partijen (ook Europeesrechtelijk).
In dit verband zijn de volgende overwegingen van belang:
− Het is een publieke verantwoordelijkheid om continuïteit van
noodzakelijke zorg te waarborgen. De overheid moet uitvoering van
een steunbeleid dan ook als een publieke taak beleggen. Particuliere
zorgverzekeraars hebben bij steunbeleid geen uitvoerende taak. Dit
laat onverlet dat zorgverzekeraars naar hun verzekerden een
zorgplicht hebben en op grond daarvan ook moeten signaleren
wanneer een situatie dreigt te ontstaan waarin zij niet meer aan hun
zorgplicht kunnen voldoen. Zorgverzekeraars blijven voor hun
individuele verzekerden ook altijd op hun zorgplicht aanspreekbaar.
Bij de uitvoering van steunmaatregelen hebben zij echter geen
beslissende rol. Koppeling van de zorgplicht aan de
verantwoordelijkheid van zorgaanbieders voor continuïteit van zorg,
zou leiden tot een ongewenste dubbele binding voor verzekeraars en
zou ze hinderen in hun taak om de beste zorg voor de beste prijs in te
kopen.
− Steunverlening geldt als laatste redmiddel; het is dan ook zaak om
steunverlening zoveel mogelijk te voorkomen. Hiervoor is een ‘early
warningsysteem’ noodzakelijk. Zo’n waarschuwingssysteem moet
enerzijds de mogelijkheid bieden om vroegtijdig te signaleren of er
sprake is van een verhoogd risico voor de continuïteit van
noodzakelijke zorg, en anderzijds toegesneden instrumenten bevatten
die tijdig ingrijpen mogelijk maken.
− Wanneer steunverlening onvermijdelijk is, moet deze zo beperkt
mogelijk zijn en zich uitsluitend richten op de zorg waarvan het
noodzakelijk is dat deze wordt voortgezet. Als een andere partij deze
zorg kan aanbieden of de levering daarvan kan overnemen, betekent
dit dan ook dat van steunverlening aan de zorgaanbieder die in
moeilijkheden verkeert geen sprake kan zijn. Mocht steun toch
onvermijdelijk zijn, dan moet aan een aantal strikte criteria zijn
voldaan, waaronder compliance met de Europese eisen op het gebied
van toelaatbare staatssteun. Toekenning van steun is dus per definitie
tijdelijk en aan stringente voorwaarden onderhevig.
Continuïteit van zorg: definiëren van normen
Het doel van een early warningsysteem en van steunbeleid is om de
continuïteit van zorg en meer specifiek van noodzakelijke zorg te
waarborgen. Daarmee staat niet de voortzetting van de bedrijfsvoering
door een specifieke individuele aanbieder centraal, maar het aanbieden
van een specifieke functie. Om dat uitgangspunt ten uitvoer te kunnen
brengen, is het noodzakelijk te definiëren welke functies noodzakelijk
worden geacht. Een bekend voorbeeld daarbij is de acute zorg in de
curatieve sector (zoals spoedeisende hulpvoorzieningen in de tweede lijn
en de ambulancezorg), maar continuïteit van zorg gaat verder dan dat
en omvat bijvoorbeeld ook verloskundige zorg, kindergeneeskunde en
chronische tweedelijnszorg. In de AWBZ gaat het nadrukkelijk niet alleen
om acute zorg, maar ook en vooral om de verblijfsfuncties. Voor
bewoners van intramurale zorgaanbieders moet zorg gegarandeerd zijn;
daarnaast kan het ongewenst zijn om bepaalde patiënten over te
plaatsen naar zorgaanbieders die op grote afstand gevestigd zijn. Daarbij
gaat het evenzeer om een vorm van noodzakelijke continuïteit.

8

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

Een systeem van vroegtijdige signalering is bedoeld om de aanbieders
van noodzakelijke functies te monitoren. Die monitoring heeft tot doel
om risico’s voor de continuïteit van zorg tijdig te onderkennen doordat
zorgaanbieders actief melden als hun financiële situatie niet meer aan
bepaalde criteria voldoet. Risicofactoren zijn enerzijds financiële
indicatoren (zoals verlies van vermogen, exploitatietekorten en
liquiditeitsproblemen) en anderzijds factoren die leiden tot een verhoogd
risico op het optreden van financiële problemen (waaronder fusie,
nieuwbouw en calamiteiten). Onderdeel van de signalering is de
mogelijkheid om een aanbieder te verplichten om een
herstructureringsplan op te stellen en uit te voeren.
Uit het voorgaande blijkt dat nadere definities van noodzakelijke zorg
vereist zijn om te identificeren wanneer sprake is van een verhoogd
risico op het wegvallen van noodzakelijke zorg. De bestaande wet- en
regelgeving kent hiervoor slechts in erg beperkte mate normen. Alleen
voor de acute zorg (tweede lijn) is een bereikbaarheidsnorm van 45
minuten opgenomen in de WTZi-beleidsregels. De Zorgverzekeringswet
en de AWBZ geven geen nadere invulling; de aanspraak op zorg is
algemeen geformuleerd en voorziet niet in normen voor de aanwezigheid
van zorgfuncties in een regio.
Het is een politieke keuze om normen voor noodzakelijke zorg (in termen
van bijvoorbeeld reistijd, bereikbaarheid en minimaal beschikbare
capaciteit) te definiëren. Bovendien kan de overheid dergelijke normen
niet aan het veld overlaten, wat onverlet laat dat deze na consultatie met
het veld moeten worden vastgesteld; die situatie is vergelijkbaar met het
bepalen van de inhoud van het basispakket in de Zorgverzekeringswet.
Zonder stabiele en in de wet neergelegde normen over noodzakelijke
zorg is een adequaat steunbeleid niet mogelijk.
Noodzakelijke zorgfuncties als dienst van algemeen economisch belang
Als ingrijpen noodzakelijk is om de continuïteit van zorg te garanderen,
is vrijwel per definitie sprake van verstoring van normale
marktverhoudingen. Steunverlening met het oog op continuïteit van zorg
staat op gespannen voet met het beoogde reguleringsmodel in zowel de
cure als de care, waarbij sprake is – dan wel sprake zal zijn – van
selectieve inkoop door risicodragende zorgverzekeraars.
Continuïteit van zorg kan ook botsen met mededinging, zeker wanneer
sprake is van steunverlening ten behoeve van deze continuïteit. Om de
inbreuk op de mededinging te minimaliseren zou de overheid de
noodzakelijke functies moeten aanwijzen als ‘dienst van algemeen
economisch belang’. Dat heeft een paar belangrijke voordelen:
− Diensten van algemeen economisch belang die in opdracht van de
overheid of een zelfstandig bestuursorgaan worden uitgevoerd, vallen
buiten het algemene verbod op staatssteun (voor de specifieke
voorwaarden zie het adviesrapport van de NZa).
− Er geldt voor dergelijke diensten een algemene uitzondering op het
verbod op mededingingsbeperkende afspraken (artikel 11
Mededingingswet).
Door aan te wijzen wie welke diensten moet leveren, is gericht toezicht
mogelijk en kan ook effectief worden ingegrepen wanneer, door welke
omstandigheid dan ook, de levering van die dienst in gevaar dreigt te
komen. Het benoemen van diensten van algemeen economisch belang
en het aanwijzen van aanbieders die zulke diensten moeten leveren,
vereisen wettelijke verankering.
De NZa wijst er nadrukkelijk op dat hier een rechtstreeks verband
bestaat met de manier waarop de inrichting van de (gereguleerde)
bekostiging plaatsvindt.
9

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

Indien steunverlening ondanks een early warningsysteem (EWS)
onvermijdelijk wordt, kan deze conform de Europese regelgeving in twee
fases worden onderscheiden: de reddingssteun, die voor de korte termijn
kan worden gegeven en de herstructureringssteun, die beoogt om een
structureel sluitende exploitatie tot stand te brengen.
De doelstelling van reddingssteun is om op korte termijn zorgcontinuïteit
te garanderen. In die periode is het mogelijk om het huidige
management en de financiers op afstand te zetten en een openbare
aanbesteding te organiseren. Het doel van herstructureringssteun is,
wanneer dat enigszins mogelijk is, de onderneming voort te zetten.
Waarborging continuïteit van zorg: een publieke verantwoordelijkheid.
Zoals hiervoor uiteen is gezet, is het noodzakelijk om normen te kiezen
die voor noodzakelijke zorgfuncties moeten gelden. Die keuze kan de
overheid niet aan private veldpartijen (zorgverzekeraars en aanbieders)
overlaten. Naar de mening van de NZa is de zorgplicht in zowel de
Zorgverzekeringswet als de AWBZ onvoldoende concreet ingevuld om
daaraan in specifieke gevallen normen en maatregelen te ontlenen om
de continuïteit van zorg te waarborgen.
Bij de uitvoering van de Zorgverzekeringswet en de AWBZ door
risicodragende zorgverzekeraars is daarbij bovendien sprake van een
vermenging van rollen: enerzijds selectieve inkoop op basis van de beste
verhouding tussen prijs en kwaliteit, en anderzijds gedwongen
winkelnering bij een aanbieder om bepaalde functies af te nemen.
Zowel de vaststelling van de normen voor noodzakelijke zorgfuncties als
de uitvoering van de steunverlening en, voorafgaand daaraan, de
signalering van risico’s vormen een publieke taak.
Structurele aanpak steunverlening
Zoals aangegeven vormt steunverlening een publieke taak. Bovendien is
het als een vorm van regulering bij marktfalen te beschouwen en om
deze reden adviseert de NZa de minister om deze taak binnen het kader
van de WMG bij de NZa te beleggen. Voor het EWS met de bijbehorende
bevoegdheden geldt dat deze het beste te beleggen is bij een publieke
instantie die de steunverlening uitvoert, met andere woorden de NZa. De
NZa zal criteria en maatregelen in het kader van een
signaleringssysteem opstellen. Voor een deel kan zij dat al op korte
termijn realiseren door middel van haar huidige wettelijke
instrumentarium.
Mocht overwogen worden deze taken bij een ander bestuursorgaan neer
te leggen, kan daardoor verwarring kan ontstaan over bevoegdheden.
Het is van belang om de economische regulatorfunctie in de zorg in één
hand te leggen, omdat tussen gedragsregels (tarievenregulering) en
structuurmaatregelen (steun) een wisselwerking bestaat en daar een
eenduidige visie omtrent stimulansen en vangnetten bij past. Niet voor
niets is in de Wet Mededinging Gezondheidszorg (Wmg) een exclusieve
bevoegdheid voor de NZa neergelegd om prestaties en tarieven vast te
stellen.
Het toekennen van steun aan een instelling gaat materieel in tegen de
tariefregulering, die meer en meer in de richting gaat van vrije
prijsvorming. Bovendien voorziet de Wmg in de mogelijkheid dat een
aanbieder bij de NZa een verzoek voor een nieuw tarief indient, dan wel
bezwaar maakt tegen vastgestelde tarieven. Wanneer een ander
bestuursorgaan dan de NZa steunverlening tot taak zou krijgen, dreigt
dat zorgaanbieders bij meerdere bestuursorganen proberen om hun

10

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

‘gelijk’ te halen, te weten door middel van tariefsverzoeken bij de NZa en
via steunverzoeken bij een ander bestuursorgaan of het ministerie van
VWS.
Een andere reden om de NZa verantwoordelijk te laten voor toekenning
van steun, is het feit dat zij verantwoordelijk is voor het sectorspecifieke
mededingingstoezicht en dit is iets waar steunverlening verstorend op
werkt.
De hoofdlijnen van het gehele proces van steunverlening worden in
bijgaande tabel samengevat, waarbij tevens is aangegeven welke partij
verantwoordelijk is voor de desbetreffende stap.
Hoofdlijnen steunverleningsproces

1

Wat

Wie

Vaststellen van normen voor noodzakelijke zorg en aanwijzen van
dienst van algemeen economisch belang

VWS/IGZ

2

Systeem van vroegtijdige signalering inrichten en toepassen

NZa

3

Reddingssteun

NZa

4

Herstructureringssteun

NZa

De NZa merkt op dat op dit moment steunverlening uitsluitend mogelijk
is door middel van een tijdelijke tariefsverhoging. Dit instrumentarium is
echter onvoldoende en zal in het nieuwe reguleringsmodel in
toenemende mate ineffectief zijn of negatieve bijwerkingen blijken te
hebben.
Voor het College Sanering Zorg kan in het proces voorafgaande en ter
voorkoming van steun een rol blijven en zijn weggelegd waar het gaat
om enerzijds counseling en ondersteuning van het management en
anderzijds rapportage over de stand van zaken aan de NZa en het
ministerie van VWS.
Structurele aanpassing langs de hiervoor genoemde lijnen vraagt echter
om nadere besluiten over de bevoegdheden van de NZa. In het
adviesrapport geeft de NZa vooruitlopend hierop een globale uitwerking
van zowel een early warningsysteem als de criteria en voorwaarden voor
steunverlening.
Timing en maatregelen voor de korte termijn
De NZa pleit ervoor om in ieder geval voor de cure uiterlijk in 2011 tot
een nieuw regime voor steunverlening te komen. Dat is nodig in verband
met de plannen tot verdere prestatiebekostiging. Voor de care geldt het
zelfde in verband met de invoering van de zorgzwaartebekostiging (ZZP).
De basis voor steunverlening bestaat uit een nadere definitie van
noodzakelijke zorg. Bij gebrek daaraan zijn in de bestaande praktijk van
de steunverlening slechts beperkte wijzigingen mogelijk. Desondanks
heeft de NZa het voornemen om op korte termijn haar beleidsregel
‘Steunverlening aan instellingen met financiële problemen’ te herzien en
deze waar dat al mogelijk is zonder ingrijpende wijzigingen in
overeenstemming te brengen met haar advies en met de ervaringen met
recente steunverzoeken.

11

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

12

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

1. Huidige regelgeving en
instrumentarium NZa voor
steunverlening aan zorgaanbieders

1.1 Inleiding: de beleidsregel ‘steunverlening’
De NZa kent sinds 2004 een beleidsregel voor de steunverlening aan
instellingen in financiële problemen. In 1998 heeft het toenmalige
Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG)3 een
beleidsdocument gepubliceerd waarin randvoorwaarden voor
steunverlening waren opgenomen. Aanvankelijk ging het hier om een
beleidsregel die voor zowel cure- als care-instellingen was vastgesteld.
Vrije beroepsbeoefenaren (eerste lijn) en zelfstandige
behandelingscentra (ZBC’s) kwamen voor een beroep op deze regeling
niet in aanmerking. Inmiddels heeft de NZa afzonderlijke beleidsregels
voor care- en cure-instellingen vastgesteld en is er een beleidsregel
‘continuïteitstoeslag voor apotheekhoudenden’ in de maak.
De (oude) beleidsregel maakt het mogelijk om, in afwijking van de
reguliere bekostiging/regulering, een tijdelijke toeslag op het
budget/tarief toe te kennen. De belangrijkste voorwaarden zijn:
− De instelling beschikt over een negatief eigen vermogen.
− Er bestaat behoefte aan continuïteit van de zorg die de instelling
levert.
− De instelling stelt een saneringsplan op met een sluitende exploitatie
en begroting.
− Er bestaat vertrouwen in de Raad van Bestuur en de Raad van
Toezicht dat zij de financiële problemen kunnen oplossen en dat de
continuïteit van de zorg in de toekomst gewaarborgd is.
− Er is sprake van een inverdientaakstelling.
De beleidsregel had en heeft als doel om de continuïteit van het
zorgaanbod te waarborgen. Dit wil zeggen dat er een soort ‘last resort’functie in het leven is geroepen, die uiteindelijk ervoor zorgt dat
bekostiging van zorg die voor de patiënt noodzakelijk is gegarandeerd is.
Dit hoofdstuk gaat in op de uitvoering van de steunverlening door de
NZa. Daartoe volgt een analyse van de inbedding in de oude en in de
bestaande regelgeving. Vervolgens bepaalt de NZa de mogelijkheden en
de beperkingen daarvan in het nieuwe bekostigingsmodel/
ordeningsmodel dat zij aan het invoeren is in zowel de curatieve zorg
(prestatiebekostiging/DOT) als de care (zorgzwaartebekostiging4) voor
intramurale zorg met integrale tarieven).
In paragraaf 1.8 gaat de NZa nader in op de verschillen tussen de AWBZ
en de cure die voor steunverlening relevant zijn, vooral in relatie tot
bekostiging, steunverlening en de rollen van partijen.

3
In 2000 veranderde de naam van het Centraal Orgaan tarieven gezondheidszorg in
College tarieven gezondheidszorg; in 2005 werd dit CTG/ZAio (Zorgautoriteit in
oprichting)
4
Zorgzwaarte pakketten: de zorg waar een patiënt volgens de indicatie aanspraak op
heeft.

13

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

1.2 Werking steunverlening
De steunverlening door de NZa kent materieel slechts één
verschijningsvorm: een tijdelijke budget- en tariefsverhoging onder
voorwaarden. De aanduiding ‘balanssteun’ is dan ook misleidend, omdat
de NZa op geen enkele manier eigen of vreemd vermogen verstrekt. Bij
de budgetverhoging houdt de NZa rekening met een aandeel van circa
een derde van het steunbedrag dat de ontvanger verplicht moet
inverdienen. Normaal gesproken geldt de budget- /tariefsverhoging voor
een termijn van hoogstens drie jaar. In die periode kan de instelling via
een positief resultaat de vermogenspositie verbeteren.
In de instellingsbudgettering leidde een budgetaanpassing direct tot een
hoger verrekentarief voor de desbetreffende instelling en daarmee tot
een hogere cashflow. Voor de ziekenhuizen is met ingang van 2008 het
verrekentarief afgeschaft, zodat een hoger budget in beginsel niet leidt
tot een hoger tarief, uitsluitend tot een hogere ex post-verrekening met
de zorgverzekeraar. Voor een verbetering van de liquiditeit heeft deze
vorm van steunverlening dus geen invloed, tenzij de verzekeraars de
bevoorschotting verhogen. Op dat laatste heeft een besluit van de NZa
om tot steunverlening over te gaan overigens niet rechtstreeks invloed.
De meeste AWBZ-instellingen kenden al een systeem van verrekening
achteraf via een lumpsum die het zorgkantoor betaalde.
Het is belangrijk om te constateren dat de steunverlening van de NZa
materieel uitsluitend wordt geëffectueerd doordat de verzekeraars/
zorgkantoren het verhoogde (vaste) tarief betalen. In het oude
bekostigingssysteem was dit evident: er was sprake van vaste tarieven,
een contracteerplicht en collectieve budgetafspraken. In het beoogde en
deels ingevoerde nieuwe bekostigingssysteem is daarvan geen sprake
meer. In de Zorgverzekeringswet bestaat geen contracteerplicht, in het
B-segment van de medisch specialistische zorg gelden vrije prijzen voor
ruim een derde van het zorgaanbod en bij volledige afschaffing van de
budgettering zal naar verwachting zowel bij ziekenhuizen als bij careinstellingen sprake zijn van (landelijke) maximumtarieven. Overigens
bestaat voor de zorgkantoren nog wel een plicht om voor intramurale
zorg aanbieders in de AWBZ te contracteren (en een wederzijdse
contracteerplicht voor zorgaanbieders).
De genoemde wijzigingen zijn allemaal ingevoerd als onderdeel van de
nieuwe marktordening waarin concurrerende verzekeraars5 selectief zorg
inkopen bij doelmatige aanbieders die voldoende kwaliteit leveren. Hier
begint het bestaande systeem van steunverlening te wringen, zoals
hierna duidelijk zal worden.

1.3 Achtergrond huidige steunverleningsregeling
NZa: oude regelgeving.
De bestaande systematiek van steunverlening is vastgesteld in de tijd
dat nog geen sprake was van liberalisering van (de bekostiging van)
zorgmarkten. Het beleid werd voor het eerst geformuleerd in 1998 en de
eerste beleidsregel is in 2004 vastgesteld, dus voordat de
Zorgverzekeringswet en de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg)
in werking traden. De beleidsregel was in feite een codificering van het
bestaande beleid van het toenmalige COTG, dat in uitzonderlijke gevallen
van zijn eigen beleidsregels, dan wel de beleidsregels van de
budgettering kon afwijken. De budgettering resulteerde overigens
materieel in een vast (verreken- of sluit)tarief dat per aanbieder
5

Zorgkantoren zijn in het huidige model geen onderlinge concurrenten, maar in de
toekomst mogelijk wel.

14

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

verschilde en dat de zorgaanbieder verplicht in rekening bracht bij alle
verzekeraars. Individuele instellingsbudgetten leidden tot een individueel
tarief.6 De budgettering gaf tegelijkertijd de onder- en bovengrens van
de instellingsomzet aan.
Naast de C(O)TG-regeling bestond een mogelijkheid om
saneringssubsidies te verstrekken wanneer instellingen in capaciteit
achteruitgingen op grond van overheidbesluiten. De uitvoering van deze
regeling was in handen van het College Sanering Zorginstellingen (CSZ).
Basis vormde de WZV (wet ziekenhuisvoorzieningen), die zowel het
karakter had van een planningswet als van een bouwwet. Op grond van
de WZV bepaalde de overheid waar in den lande welke capaciteit aan
ziekenhuisvoorzieningen noodzakelijk was. Zowel de capaciteit als de
spreiding en de bouwkosten werden daarmee centraal bepaald
(‘aanbodsturing’).
De bekostiging van instellingen greep aan op de WZV (‘de WZV wijst, de
WTG prijst’).7 Voor nagenoeg de gehele productie van zorgaanbieders die
onder de WZV vielen, was de bekostiging gebaseerd op een
budgetmodel. In de Ziekenfondswet en de AWBZ was sprake van een
contracteerplicht voor ziekenfondsen en zorgkantoren. Particuliere
zorgverzekeraars volgden in de praktijk dit model en daardoor werden
budgetafspraken feitelijk collectief gemaakt (en die waren via het model
van de regiovertegenwoordiging bindend voor alle verzekeraars). De
tarieven stonden bovendien vast.
In de opvolger van de WZV, de Wet toelating zorginstellingen (WTZi),
handhaafde de overheid aanvankelijk het bouwregime, maar verving de
planning van capaciteit door ‘beleidsvisies’ van de minister op de
aanwezigheid van zorgvoorzieningen.
In een dergelijk model sloot de steunverlening door het C(O)TG logisch
aan op de wettelijke regelingen voor het aanbod. Het feit dat een
instelling over een vergunning beschikte en toestemming had voor bouw,
houdt immers rechtstreeks in dat er vanuit de aanbodplanning behoefte
was aan zorgcapaciteit. Wanneer het niet langer mogelijk was om dat
aanbod zonder steunverlening te financieren, ontstond direct een
probleem dat overbrugd moest worden. Verzekeraars waren wettelijk
verplicht om met de desbetreffende aanbieders een contract aan te gaan
voor de levering van zorg (naturacontracten voor de
Ziekenfondswet/AWBZ). Een budget of tarief dat het COTG had
verhoogd, werd dus (per definitie) ook door de verzekeraars betaald.

1.4 Bekostigingsmodel
Huidige situatie (2009)
Met de invoering van de Zorgverzekeringswet is de contracteerplicht
afgeschaft. Verzekeraars hebben dus de mogelijkheid om geen zorg af te
nemen bij ondoelmatige aanbieders of aanbieders die slechte kwaliteit
leveren. In de AWBZ is de contracteerplicht voor extramurale zorg
afgeschaft. Zorgkantoren hebben uitsluitend een contracteerplicht voor
de intramurale zorg. Deze contracteerplicht houdt overigens niet in dat
zorgkantoren gehouden zijn om afspraken te maken over de volledige

6

Ook zonder budgettering zijn uiteraard individuele tarieven mogelijk; dit systeem
werd vóór de invoering van de WTG voor ziekenhuizen toegepast. Steunverlening kon
dan ook plaatsvinden door het tarief voor de betrokken instelling tijdelijk te verhogen.
7
Voor dure voorzieningen waar aanbodbeperking dan wel concentratie vereist was,
kende de WZV aanvankelijk artikel 18 waarmee het mogelijk was het aanbod van deze
voorzieningen te sturen. Dit is later overgegaan in de WBMV.

15

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

productiecapaciteit van een zorgaanbieder. Onderbezetting is in theorie
mogelijk.
Het bouwregime van de WTZi is voor de cure met ingang van 2008
beëindigd; voor de care zal dat naar verwachting per 2009 gebeuren. De
bekostiging van de huidige bouw leunt nog sterk op het ‘oude’
bouwregime. De WTZi-beleidsvisies zijn niet geactualiseerd, dan wel niet
concreet tot stand gekomen. Er bestaat dus geen wettelijke basis (meer)
voor een concrete planning, dan wel spreiding van voorzieningen. Het
geliberaliseerde bouwregime legt investeringsbeslissingen bij de
zorgaanbieder.
Tweeledige bekostiging
In de cure is nog sprake van een budgetmodel voor het A-segment
ziekenhuizen. Andere zorgaanbieders kennen maximumtarieven. In het
B-segment (circa een derde van het zorgaanbod) is sprake van volledige
DBC-bekostiging met vrije prijzen. De curatieve geestelijke
gezondheidszorg (GGZ) kent nog geen vrije tarieven.
In de care is sprake van extramurale zorg met maximumtarieven; voor
de intramurale zorg bestaat nog een budgetsysteem dat in 2009 en 2010
wordt omgezet in ZZP-bekostiging.
Toekomstige bekostiging
Het is de bedoeling om de huidige budgetfinanciering in de cure per 2011
af te schaffen; daarbij is sprake van invoering van vrijwel volledige
prestatiebekostiging (afgezien van wellicht een nader te definiëren vast
aanbodsegment dat productie-onafhankelijk is). In de care wordt de
budgettering van intramurale zorg in 2009-2010 nagenoeg volledig
vervangen door ZZP-bekostiging.
In beide sectoren verdwijnt de nacalculatie op kapitaallasten, waardoor
instellingen zowel op prijs als op volume een risico gaan lopen op hun
exploitatie van onroerend goed. In principe vindt prestatiebekostiging
plaats met integrale tarieven, die waarschijnlijk als bandbreedtetarief of
maximumtarief (naast de vrije tarieven in het B-segment van de
curatieve zorg) gaan gelden.

1.5 Gevolgen wijziging stelsel voor steunverlening
In het budgetsysteem geeft het budget de zorgaanbieder een garantie op
omzet. Steunverlening in de vorm van een budgetverhoging leidt dan
ook tot meer inkomsten. Overigens is dat niet per definitie op korte
termijn het geval: door afschaffing van verrekentarieven (cure) vindt pas
achteraf verrekening plaats.
Steunverlening via het B-segment is praktisch niet uitvoerbaar,
aangezien de NZa dan eerst de tariefsoort zou moeten wijzigen. De
zorgverzekeraar kan uiteraard zelf besluiten om een hoger tarief te
betalen, maar loopt daarover een risico. Door middel van
budgetverhogingen in het A-segment betalen alle verzekeraars mee aan
de steunverlening (naar rato van hun marktaandeel bij een ziekenhuis)
en worden zij hiervoor in het systeem van de risicoverevening ex post
gecompenseerd. Zorgkantoren lopen tot op heden over hun uitgaven
geen risico.
De overgang naar andere bekostigingsvormen roept vragen op over de
werking van tariefsaanpassingen als instrument voor steunverlening.
Bij het ontbreken van een budgetgarantie, ontbreekt immers ook de
garantie dat de toegezegde steunverlening daadwerkelijk de aanvrager
bereikt. Strikt genomen kan ook in de context van het budgetmodel de

16

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

verzekeraar lagere productieafspraken met een ziekenhuis maken,
waardoor de omzet (het budget) onder druk komt te staan. Daarnaast
kunnen de niet-dominante verzekeraars besluiten bij de desbetreffende
aanbieder minder zorg af te nemen. Die tendens zal sterker worden
naarmate de concurrentie toeneemt en de ex post-risicoverevening bij de
verzekeraars afneemt.
In het beoogde systeem van prestatiebekostiging lopen instellingen een
volledig volumerisico. Steunverlening via tariefsverhogingen kan dan
juist averechts gaan werken, als tariefsverhogingen überhaupt al
mogelijk zijn. De instellingspecifieke (vaste) tarieven worden in principe
afgeschaft en vervangen door landelijk uniforme maximumtarieven.
Een individueel maximumtarief voor een zorgaanbieder dat afwijkt van
de landelijke tarieven, is binnen de Wmg mogelijk. Bij afwezigheid van
een contracteerplicht (in de Zorgverzekeringswet en extramurale AWBZ)
is echter geen sprake van een afnameverplichting en de verzekeraar is
evenmin verplicht om het maximumtarief te betalen.
De combinatie van prestatiebekostiging, maximumtarieven en het
ontbreken van contracteerplicht roept vragen op over de effectiviteit van
het steunverleningsinstrument. Wanneer verzekeraars besluiten om hun
cliënten naar andere zorgaanbieders te sturen, halen de aanbieders die
in de problemen zitten hun beoogde hogere omzet immers niet. En juist
die mogelijkheid van selectieve contractering en inkoop van zorg vormt
de kern van het nieuwe bekostigingsmodel. Er is in het nieuwe stelsel
namelijk geen afnameverplichting. De enige reden die een verzekeraar
heeft om met een specifieke aanbieder zaken te blijven doen, is gelegen
in de zorgplicht; deze is in de wet- en regelgeving echter niet concreet
ingevuld.
Een afzonderlijk, technisch aandachtspunt is het volgende. Negatieve
vermogens zijn eigenlijk uitsluitend in de zorg mogelijk (en dan specifiek
bij gebudgetteerde instellingen). De reden is dat, ondanks een negatieve
rak, via het budget- en nacalculatiesysteem de inkomsten van een
instelling vrijwel gegarandeerd waren en dit gold vooral voor de rente en
aflossing van leningen. Loslating van het budgetsysteem betekent dat de
inkomstenstroom voor zorgaanbieders niet langer gegarandeerd is. Een
negatief vermogen betekent dat het totaal van de schulden groter is dan
het totaal van de activa. De instelling is dan technisch failliet en kan niet
meer worden gefinancierd.

1.6 Positie schuldeisers en
verzekeraars/zorgkantoren
De meeste instellingen (vooral de gebudgetteerde aanbieders) zijn
voornamelijk met vreemd vermogen gefinancierd. Dit betekent dat als
instellingen in financiële problemen verkeren, banken vrijwel altijd tot de
belangrijkste schuldeisers behoren.8 Daarnaast zijn de verzekeraars vaak
schuldeiser: zij voorzien een instelling immers op basis van declaraties
en voorschotten van financiële middelen. De schuld aan verzekeraars
bestaat uit betaalde voorschotten (te verrekenen met declaraties) en
eventuele opbrengstoverschotten. Er kan ook sprake zijn van een
vordering op verzekeraars (wanneer het gaat om een opbrengsttekort
ten opzichte van het budget). Verder zijn leveranciers, en eventueel
personeel en specialisten, partij.9 Banken en zorgverzekeraars zullen in
8

Als er sprake is van borging van leningen door het Wfz, dan heeft ook het Wfz dan wel
de aangesloten instellingen een positie, maar niet als schuldeiser van de instelling.
9
In het geval van De IJsselmeerziekenhuizen waren ook lokale overheden betrokken,
doordat zij leningen verstrekten. Dit aspect blijft hier verder onbesproken.

17

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

de meeste gevallen de grootste financiële belangen bij een instelling
hebben.
In een bekostigingsmodel dat gebaseerd is op prestatiebekostiging,
ontstaan geen opbrengstoverschotten. De omzet is immers gelijk aan de
gedeclareerde productie. Alleen als de verzekeraar periodiek
voorschotten betaalt (die losstaan van de productieomvang), kan er
sprake zijn van een vordering op de zorgaanbieder (vanwege
bevoorschotte, maar niet geleverde zorg). In de cure is een tendens bij
verzekeraars waar te nemen om minder voorschotten te verstrekken.
Een voorzichtige verzekeraar (dan wel een verzekeraar die een normale
zakelijke verhouding met een instelling wil) die geen voorschotten
betaalt, heeft in een systeem van prestatiebekostiging dus ook geen
schuldpositie/financiële relatie met de instelling, anders dan de relatie
tussen leverancier en afnemer.
Steunverlening via de tarieven is een instrument dat volledig komt te
hangen op de bereidheid van één of meerdere verzekeraars om hogere
prijzen te gaan betalen en het volume naar een aanbieder te sturen. De
verzekeraar krijgt in wezen een ‘vetorecht’ over steunverlening.
De enige relatie die een zorgverzekeraar in een dergelijk model met de
steunverlening heeft, is de zorgplicht; zoals gezegd is deze in de
Zorgverzekeringswet globaal ingevuld10. In de AWBZ is de formulering al
even globaal.11
Banken zijn de belangrijkste verstrekkers van vreemd vermogen aan
zorginstellingen. Zij zijn echter geen partij in het kader van de Wmg en
vervullen geen formele rol bij steunverlening. De opstelling van banken
is uiteraard wel belangrijk. Door leningen op te eisen of te weigeren om
kredieten te verstrekken, kan de positie van een instelling snel
10

Artikel 11 van de Zorgverzekeringswet:

1. De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt
vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet,
krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit:
a. de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of
b. vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede,
desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten.
2. In de zorgverzekering kunnen combinaties van verzekerde prestaties als bedoeld in
het eerste lid, onderdeel a of b, worden opgenomen.
3. Bij algemene maatregel van bestuur worden de inhoud en omvang van de in het
eerste lid bedoelde prestaties nader geregeld en kan voor bij die maatregel aan te
wijzen vormen van zorg of overige diensten worden bepaald dat een deel van de
kosten voor rekening van de verzekerde komt.
4. In de algemene maatregel van bestuur kan worden bepaald dat bij ministeriële
regeling:
a. Vormen van zorg of overige diensten kunnen worden uitgezonderd van de in het
eerste lid bedoelde of in de maatregel nader omschreven prestaties;
b. de inhoud en omvang van de prestaties bestaande uit zorg als bedoeld in artikel
10, onderdelen a, c en d, nader wordt geregeld;
c. nadere regels kunnen worden gesteld over het deel van de kosten dat voor
rekening van de verzekerde komt.
5. Een zorgverzekeraar kan modelovereenkomsten aanbieden waarin, in geringe
afwijking van het bepaalde bij of krachtens het eerste en derde lid, bepaalde om
ethische of levensbeschouwelijke redenen controversiële prestaties buiten de dekking
van de zorgverzekering blijven.
11

De zorgverzekeraars dragen er zorg voor dat de verzekerden die bij hen zijn

ingeschreven, hun aanspraken op zorg tot gelding kunnen brengen (artikel 6 AWBZ).

18

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

verslechteren. Het eerste aanspreekpunt voor een bank is echter de
instelling, die immers contractpartij is.
Voor wat betreft de zorgplicht merkt de NZa aanvullend het volgende op.
Uit de memorie van toelichting blijkt dat de zorgplicht in de
Zorgverzekeringswet is opgenomen om de verantwoordelijkheid van de
verzekeraar voor het zorgaanbod te benadrukken. Een zuiver
commerciële houding van de zorgverzekeraar ten opzichte van het
zorgaanbod achtte de wetgever ongewenst. De huidige formulering in de
wet kan echter moeilijk zo worden uitgelegd dat een verzekeraar
verplicht is om een zorgaanbieder tegen niet-marktconforme prijzen
overeind te houden. De zorgplicht is geformuleerd als een plicht ten
aanzien van de verzekerde. In de parlementaire geschiedenis zijn geen
aanknopingspunten te vinden voor de stelling dat de zorgplicht tevens
een verplichting inhoudt om instellingen in financiële problemen overeind
te houden. Integendeel, in het verleden is er uitdrukkelijk rekening mee
gehouden dat een bepaald zorgaanbod niet aanwezig is (TK 2003-2004,
29 763, nummer 3, pagina 34) Overigens valt ook niet in te zien hoe die
verplichting eruit ziet: is het een verplichting die rust bij de dominante
zorgverzekeraar (met andere woorden is het mogelijk om één
verzekeraar aan te spreken op het overeind houden van een
zorgaanbieder) of rust de plicht op alle verzekeraars gezamenlijk.
De Zorgverzekeringswet maakt naast naturapolissen ook
restitutiepolissen mogelijk. Bij restitutiepolissen hoeft een verzekeraar
met aanbieders geen concrete afspraken te maken en is er dus geen
enkele juridische relatie. Bij naturapolissen moet dat wel, maar
aangezien er geen sprake is van een contracteerplicht, hoeft dat niet met
alle zorgaanbieders.
Het lijkt geen eenvoudige opgave om een verplichting van de
zorgverzekeraar voor de continuïteit van de zorg alsnog wettelijk te
verankeren. Daarbij spelen diverse vragen een rol:
− Moet een zorgverzekeraar ieder tekort – ongeacht aard, omvang en
oorzaak – compenseren?
− Moet een zorgverzekeraar voor deze verplichting reserves aanhouden?
− Hoe moet of mag de zorgverzekeraar financiële hulp verlenen: via
eigen vermogen of via het verschaffen van vreemd vermogen?
− Kan de zorgverzekeraar gecompenseerd worden uit het
vereveningsfonds?
− Krijgt de zorgverzekeraar in ruil voor de steun ook zeggenschap in de
zorginstelling?
− Kunnen er aan de steun voorschriften worden verbonden?
− Kan de verzekerde er aanspraak op maken dat zijn verzekeraar de
instelling van zijn keuze overeind houdt, of gaat het hier om een
aanspraak van de instelling die in nood verkeert op de verzekeraar?
In zijn algemeenheid merkt de NZa op dat de figuur waarbij op de ene
particuliere onderneming een wettelijke plicht rust om de andere
particuliere instelling (waar geen vennootschapsrechtelijke band mee
bestaat) overeind te houden, een uitzonderlijke constructie is. Het lijkt
evenmin goed in te passen in het toekomstige systeem van bekostiging.
Bovendien is het de vraag of de grondwettelijke plicht van de overheid
om maatregelen te treffen om de volksgezondheid te bevorderen (artikel
22 lid 1 Grondwet) adequaat wordt ingevuld door particuliere, op winst
gerichte ondernemingen de verplichting op te leggen om in nood
verkerende instellingen overeind te houden. Daarmee vindt de
introductie van een schaderisico plaats dat wezensvreemd is aan de
zorgverzekering: de verplichting om een instelling in nood (als gevolg
van wanbeheer, overmacht of welke oorzaak dan ook) overeind te
houden, is geen activiteit die bij het verzekeringsbedrijf past.

19

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

Een zorgplicht voor zorgverzekeraars voor instellingen in de financiële
gevarenzone lijkt dan ook juridisch een onbegaanbaar pad.
In de AWBZ is voor de intramurale zorg nog wel sprake van een
naturaverstrekking en een (wederzijdse) contracteerplicht tussen
zorgkantoor en aanbieder. Als patiënten van het PGB gebruikmaken, is in
wezen ook sprake van een vorm van restitutie en is de patiënt er zelf
voor verantwoordelijk om het zorgaanbod te contracteren. De
verzekeraar of het zorgkantoor heeft dan geen rol meer. Zorgaanbod dat
met een PGB wordt gefinancierd, valt buiten de werkingssfeer van de
Wmg.

1.7 Continuïteit van zorg
In de beleidsregel van de NZa is sprake van continuïteit van zorg. Er is
echter geen operationele definitie van de zorg die de NZa daarmee
bedoelt, noch van de manier waarop het begrip continuïteit moet worden
opgevat. De budgettering van ziekenhuizen als zodanig kent geen
geoormerkte deelbudgetten voor bijvoorbeeld acute zorg. De globale
omschrijving van de zorgplicht voor de verzekeraar biedt hier ook geen
houvast en geeft geen enkele indicatie voor bijvoorbeeld de minimaal
vereiste capaciteit en de tijden waarbinnen een patiënt zijn aanspraak op
zorg moet kunnen realiseren.
In de AWBZ ligt dit gecompliceerder: voor patiënten die in een instelling
verblijven, vormt ‘continuïteit van zorg’ een ander begrip dan voor
patiënten die op extramurale thuiszorg wachten. Voor de verblijfsfunctie
(met en zonder behandeling) moet continuïteit in enge zin worden
geïnterpreteerd.
Ook de poging van de NZa om onderscheid te maken in zorgvormen die
wel of niet in aanmerking komen voor steunverlening12, heeft geen
wettelijke basis heeft in de Zorgverzekeringswet of de AWBZ.
Afbakening van zorgvormen als noodzakelijke (publieke) voorzieningen
hebben dus geen concrete basis in de regelgeving.
De NZa heeft in haar eigen strategienota evenmin de continuïteit van
zorg genoemd, maar spreekt in dit kader vanuit het perspectief van de
consument over de ‘toegankelijkheid’ van zorg. In wezen is dat een
flexibeler begrip, ook in het kader van steunverlening. Toch is dit niet
voldoende. Zoals gezegd speelt voor intramurale patiënten in de AWBZ
immers niet louter de toegang een hoofdrol (want zij zijn al in een
instelling), maar de voortgang van de zorgverlening binnen de
instelling.13
Het is ook mogelijk om continuïteit van zorg dan wel toegankelijkheid
van zorg in te vullen door de aanwezigheid van voldoende alternatief
aanbod of van andere aanbieders die over voldoende capaciteit
beschikken om op korte termijn extra aanbod te realiseren. In dat geval
is steunverlening met het oog op continuïteit van zorg volledig los te zien
van een individuele instelling.

12

In de huidige beleidsregel worden vrije beroepers en ZBC’s uitgesloten.
In een bestaande instelling kan een andere zorgaanbieder niet zonder meer de zorg
overnemen. Dat vergt een regeling voor de overname van het onroerend goed, de
verantwoordelijkheid voor de zorg en in sommige gevallen de behandelovereenkomst .
13

20

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

1.8 Relevante verschillen tussen
Zorgverzekeringswet en AWBZ
Er is een aantal relevante verschillen tussen AWBZ- en
Zorgverzekeringswetzorg. Bij de AWBZ gaat het veelal om zorg met een
chronisch karakter. Patiënten hebben daardoor vaak een langere relatie
met een zorgaanbieder ofwel er is sprake van een grotere
afhankelijkheid van een aanbieder (vooral bij verblijf). Duidelijk is dat
continuïteit van zorg voor patiënten die in een verpleeghuis,
verzorgingshuis of instelling voor gehandicaptenzorg verblijven, een
uiterst concrete en praktische vorm aanneemt, want de patiënt moet
iedere dag zorg krijgen. Ook bij extramurale zorg verkeren de patiënten,
onder ander door een beperkte mobiliteit, vaak in een afhankelijke
positie.
Naast deze zorginhoudelijke verschillen speelt er ook nog het
onderscheid dat in de AWBZ in veel gevallen is sprake van één of enkele
grote zorgaanbieders. Deze hebben veelal een dermate grote omvang
dat er geen sprake is van voldoende alternatief aanbod. In de
ziekenhuiszorg doet zich dat ook wel voor, maar dan voornamelijk in
perifere regio’s. Beperkingen in alternatief aanbod spelen in de
ziekenhuiszorg vooral een rol bij acute zorg (die binnen een bepaalde tijd
bereikbaar moet zijn), terwijl het bij AWBZ-aanbieders ook om
chronische of niet-acute zorgvormen gaat.
In de bekostiging is er voor de AWBZ-aanbieders nog geen sprake van
vrije prijzen, maar van maximumbudgetten. Bovendien zijn het
zorgkantoor en de aanbieders in een regio gebonden aan een regionale
contracteerruimte.
Voor de intramurale AWBZ functioneert het WTZi-bouwregime tot 2009.
Voor de intramurale curatieve zorg blijft het budgetmodel voor de
kapitaallasten in 2009 en 2010 gehandhaafd. In tegenstelling tot de
Zorgverzekeringswet bestaat in de intramurale AWBZ nog de wederzijdse
contracteerplicht.
Ook de positie van de zorgkantoren is een andere dan die van de
concurrerende verzekeraars. De aanwijzing van de zorgkantoren vindt
plaats binnen het huidige sturingsmodel en sluit aan bij de gangbare
rolverdeling tussen zorgverzekeraars en zorgkantoren. De AWBZ legt de
uitvoering van die wet in handen van de zorgverzekeraars. Op basis van
het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering kunnen voor
de administratie en controle bij bepaalde zorgaanspraken een centraal
administratiekantoor en verbindingskantoren worden aangewezen. Deze
aanwijzing vindt plaats op voordracht van Zorgverzekeraars Nederland
(ZN), gehoord het College voor zorgverzekeringen (CVZ) en de NZa. De
verbindingskantoren worden in de praktijk inmiddels aangeduid als
zorgkantoren, omdat zij naast administratie- en controletaken, op basis
van volmacht- en mandaatovereenkomsten van de zorgverzekeraars
(vrijwel) de gehele AWBZ uitvoeren.
Het ministerie van VWS heeft met ZN afspraken gemaakt over het op
termijn laten uitvoeren van de AWBZ door zorgverzekeraars voor hun
eigen klanten. Zorgverzekeraars willen hiermee graag aan de slag. Naar
de mening van het ministerie van VWS is het op dit moment nog niet
mogelijk om die stap te zetten naar uitvoering van de AWBZ door
zorgverzekeraars voor hun eigen verzekereden, omdat niet aan alle
randvoorwaarden is voldaan. Naar verwachting neemt de minister over
dit onderwerp in 2010 een besluit. Als verzekeraars de AWBZ inderdaad

21

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

voor hun eigen klanten gaan uitvoeren, dan nemen de overeenkomsten
met de rol van de zorgverzekeraars in de Zorgverzekeringswet toe.

1.9 Zorgaanbieders, faillissement en continuïteit van
de zorgverlening
Een rechtspersoon die is opgehouden om zijn schulden te betalen, kan
door de rechtbank van zijn woonplaats of de plaats van statutaire
vestiging in staat van faillissement worden verklaard. Naarmate de
financiering van de zorg meer aan marktprikkels is onderworpen, neemt
de kans op een faillissement van een dergelijke
rechtspersoon/zorginstelling toe.
Faillissement is een procedure die op liquidatie is gericht, waarin de
curator de activa van de schuldenaar te gelde maakt ten behoeve van de
gezamenlijke schuldeisers, die zich in principe geconfronteerd zien met
een tekort. De curator kan bij de afwikkeling van het faillissement in zijn
afwegingen belangen betrekken van maatschappelijke aard, zoals het
belang van fraudebestrijding, werkgelegenheid, milieubelangen of
continuïteit van de zorg. Daarbij kan een bepaald maatschappelijk belang
in een voorkomend geval ook zwaarder wegen dan het belang van een
bepaalde schuldeiser, bijvoorbeeld de zekerheidsgerechtigde bank. Naar
huidig recht kan een maatschappelijk belang echter nooit zwaarder
wegen dan het belang van de gezamenlijke schuldeisers. De curator
streeft dus niet primair naar continuïteit van de zorg. Dit uitgangspunt
maakt dat, zodra een faillissement van een zorginstelling dreigt, het
belang van continuïteit van de zorgverlening in het geding is. De situatie
wordt vervolgens acuut wanneer het gaat om noodzakelijke zorg, dat wil
zeggen zorg die bij het wegvallen ervan niet door andere aanbieders kan
worden overgenomen. Hoe klein een zorginstelling in haar regio of bereik
ook is, wanneer zij tevens dergelijke vitale zorg uitvoert, ontstaat bij
haar dreigende faillissement een acute noodsituatie. Als er geen andere
instellingen zijn die de zorg kunnen overnemen, komt de overheid voor
de afweging te staan om maatregelen te nemen om dat alsnog te
bereiken.
Is een zorginstelling eenmaal failliet, dan is één van de eerste vragen
van de curator of er geldmiddelen beschikbaar zijn om voorlopig de
bedrijfsvoering voort te zetten, en of de nadelen van voortzetting van
een – veelal – verlieslatende exploitatie opwegen tegen het voordeel van
een hogere liquidatieopbrengst14. De kans op een positieve beslissing
van de curator stijgt wanneer de overheid dan wel de NZa of een andere
instelling geldmiddelen daartoe beschikbaar stelt en tevens bereid is het
risico van een negatieve exploitatie van de curator over te nemen zolang
het de vraag is of het mogelijk is de zorgonderneming dan wel
onderdelen daarvan aan derden te verkopen.
Op grond van het bovenstaande verdient het aanbeveling om daar waar
budgetfinanciering in de zorg wordt losgelaten, onmiddellijk flankerend
alternatieve waarborgen voor continuïteit van de (vitale) zorg op te
tuigen. Daarbij gaat het in het bijzonder om een prudent preventie- en
toezichtsysteem met een instrumentarium voor een toezichthouder zoals

14

Let op dat de Praktijkregels voor Curatoren in combinatie met uitspraken over hun
persoonlijke aansprakelijkheid voor beroepsfouten met zich meebrengen dat tijdelijke
bedrijfsvoortzetting een uitzondering op de regel is, en ook hier de partij die de
continuïteit van de zorgverlening tot haar taak rekent niet mag uitgaan van een
beslissing van de curator om daartoe tijdelijk toch over te gaan, in plaats van de
bedrijfsvoering – en daarmee de zorg – per direct te staken.

22

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

de NZa, waaronder afdoende wettelijke bevoegdheden en voldoende
geldmiddelen om te kunnen ingrijpen met het oog op continuïteit van de
zorgverlening, vooral waar het om vitale zorg gaat.

1.10 Enkele conclusies
− De huidige steunverlening door de NZa bestaat uitsluitend uit een
tijdelijke tariefsverhoging onder voorwaarden.
− Om in het huidige model tot daadwerkelijke betaling van
steunverlening te kunnen overgaan, is bereidheid van verzekeraars en
zorgkantoren vereist. De gehele geldstroom loopt materieel via de
verzekeraars.
− In het oude stelsel was sprake van een capaciteit die de overheid had
aangewezen en die een instelling in stand moest houden. Daarmee
bestond een impliciete invulling van wat onder ‘continuïteit van zorg’
moest worden verstaan.
− De rol van verzekeraars is in het nieuwe sturingsmodel fundamenteel
anders dan in het oude model; dit betekent dat hun rol als financiers
van steunverlening niet evident is.
− De toekomstige bekostigingsmodellen, die gebaseerd zijn op
prestatiebekostiging met vrije en/of landelijke maximumtarieven,
lenen zich niet voor steunverlening door middel van een individuele
tariefsverhoging.
− De zorgplicht van verzekeraars (Zorgverzekeringswet en AWBZ) is
onvoldoende concreet geformuleerd en gemotiveerd om
betrokkenheid bij steunverlening op te baseren.
− De huidige regelgeving geeft onvoldoende invulling aan het begrip
‘continuïteit van zorg’, waardoor het niet goed mogelijk is om
steunverlening af te bakenen.
De NZa moet dan ook in haar beleid criteria en procedures formuleren
die ingaan op de volgende aspecten:
− definitie continuïteit dan wel toegankelijkheid van relevant
zorgaanbod;
− criteria voor steunverlening;
− afbakening van het zorgaanbod;
− de rol van partijen, in het bijzonder van verzekeraars;
− de rol van het ministerie van VWS;
− voorwaarden aan steunverleningsinstrumentarium.

23

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

24

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

2. Spanningsveld tussen steunverlening
en mededinging

2.1 Inleiding
Steunverlening aan instellingen is in een marktordeningsmodel dat
concurrentie tussen verzekeraars en zorgaanbieders als prikkel voor
doelmatige zorg hanteert, minder evident dan in een model van centrale
aanbodsturing, gereguleerde tarieven en collectieve verrekening. Er is in
feite sprake van een specifieke vorm van regulering om te voorkomen
dat het algemene consumentenbelang in het geding komt.
In dit hoofdstuk verkent de NZa de relatie tussen marktposities en
risico’s voor de continuïteit. Vervolgens gaat zij na onder welke
voorwaarden steunverlening mogelijk is met zo min mogelijk interventie
in marktwerkingsprikkels.

2.2 Marktaandeel en continuïteit van zorg
In een recente steunverleningscasus is het begrip ‘systeemziekenhuis’
gehanteerd. Dit begrip is ontleend aan de ‘systeembanken’ die Nederland
sinds het najaar van 2008 kent. Er is echter een belangrijk verschil. Het
omvallen van een systeembank vormt een directe bedreiging voor
andere financiële instellingen, dit vanwege de vaak aanzienlijke
onderlinge verwevenheid en belangen. Bij zorginstellingen is het
omvallen van een instelling geen bedreiging voor andere
zorginstellingen. Integendeel, andere aanbieders kunnen er juist beter
van worden.
De overeenkomst met banken is dat er bij het omvallen van sommige
zorgaanbieders op korte termijn een risico ontstaat dat patiënten geen
(noodzakelijke) zorg meer krijgen. Daarbij speelt vooral de vraag of er
op korte termijn voldoende andere aanbieders zijn die over capaciteit
beschikken om het zorgaanbod over te nemen.
Er kunnen zich daarbij verschillende situaties voordoen:
− Er is in een regio binnen een bepaalde reisafstand slechts één
aanbieder. Dit zal vooral bij ziekenhuizen buiten de Randstad
voorkomen.
− Er zijn in een regio meerdere zorgaanbieders, maar de aanbieder die
in problemen verkeert heeft een dominant marktaandeel dan wel een
dermate groot marktaandeel dat overname van zijn aanbod door de
andere aanbieders op korte termijn niet mogelijk is. Dit komt nogal
eens voor bij thuiszorginstellingen (bijvoorbeeld Meavita Groningen).
Het kan ook het geval zijn bij specialistische functies. Een voorbeeld is
het brandwondencentrum in Beverwijk. Als het Rode Kruis Ziekenhuis
in problemen zou komen, zijn er in die regio voldoende aanbieders
voor gewone ziekenhuiszorg, maar er zijn landelijk slechts drie
brandwondencentra.
− Er zijn in een regio meerdere aanbieders, maar het is niet mogelijk of
wenselijk om op korte termijn patiënten over te plaatsen (AWBZ).
Er bestaat dus een rechtstreekse relatie tussen steunverlening aan
zorginstellingen en het begrip ‘relevante (geografische) markt’, die voor
verschillende onderdelen van het zorgaanbod binnen een instelling kan
verschillen. Dit kan ook inhouden dat bij landelijke of bovenregionale
instellingen sommige locaties wel, en andere niet als noodzakelijk voor
de continuïteit moeten worden beschouwd.

25

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

Bij de beoordeling van steunverzoeken zal de NZa dus de marktpositie
van de desbetreffende instelling in aanmerking moeten nemen.
Overigens krijgen instellingen en organisaties als gevolg van fusies ook
een belangrijkere rol bij de continuïteit van zorg. Bij de fusietoets wordt
vooral naar het mededingingsaspect gekeken15. Bij de grote AWBZaanbieders die de laatste jaren zijn ontstaan, leiden hun omvang en
lokaal marktaandeel er toe dat zij voor de continuïteit van zorg op korte
termijn onmisbaar zijn, hoewel zij (kennelijk) wel voldeden aan de
criteria voor een fusie.
De concentratie van ziekenhuisvoorzieningen zorgt er ook voor dat
ziekenhuizen monopolie-aanbieders zijn en als zodanig ook niet meer
kunnen worden gemist. Een goed voorbeeld hiervan zijn de Zeeuwse
ziekenhuizen. Nu de fusie is goedgekeurd, is er nog maar één aanbieder
in de regio. Als deze in ernstige financiële problemen raakt, is
steunverlening weer noodzakelijk vanwege het ontbreken van voldoende
alternatief aanbod.

2.3 Beperken van effecten van steunverlening op
mededinging
Steunverlening aan zorgaanbieders moet voldoen aan de Europese
regelgeving hiervoor.16 Bij bestudering van de voorwaarden die de
Europese Gemeenschap aan het verlenen van staatssteun stelt, blijkt dat
die voor een groot deel zijn gebaseerd op praktische uitgangspunten die
ook al in de huidige beleidsregel van de NZa zijn opgenomen.
Het algemene uitgangspunt van de Europese regelgeving is dat er geen
sprake mag zijn van mededingingsverstorende maatregelen en dus van
staatssteun. Wel zijn er uitzonderingen mogelijk; zowel in de
mededingingswet als in de Europese regelgeving zijn er
uitzonderingsbepalingen opgenomen voor ‘diensten van algemeen
economisch belang’. (Zie bijvoorbeeld artikel 11 Mw, dat diensten van
algemeen economisch belang uitzondert, mits op basis van een wettelijk
omschreven taak of in opdracht van een bestuursorgaan) Artikel 86, lid 2
van het EG-Verdrag bepaalt dat ondernemingen die belast zijn met het
beheer van diensten van algemeen economisch belang, onder de
mededingingsregels van het EG-Verdrag vallen voor zover de toepassing
daarvan de vervulling – in feite of in rechte – van de bijzondere taak die
hun is toevertrouwd niet verhindert. Ook de Europese regelgeving geeft
een kader voor diensten waarop onder bepaalde voorwaarden de
mededingingsregels en het algemene verbod op staatssteun niet van
toepassing zijn.

15

Zie als voorbeeld hiervan de remedies zoals de NZa die heeft voorgesteld in haar
zienswijze over de Zeeuwse ziekenhuizen.
16

Financiële ondersteuning of investering (het verschaffen van risicodragend eigen

vermogen – storting op aandelen – en vreemd vermogen) hoeft geen staatssteun te
betekenen, maar kan een marktconforme maatregel zijn. Een investering van een
overheidsorgaan is pas staatssteun als de onderneming daarmee een nietmarktconform voordeel verstrekt krijgt. Er zijn veel voorbeelden waar overheden
kapitaalinvesteringen doen in ondernemingen in moeilijkheden en zich op het standpunt
tellen dat het (op de lange termijn) gaat om een marktconforme investering (zie
bijvoorbeeld de investering van Nederland in Fortis en jaren eerder in KPN). Dat er
sprake is van een marktconforme investering zal bij verschaffing van risicodragend
kapitaal veelal goed te beargumenteren zijn. Een investeerder hoeft immers niet gericht
te zijn op korte termijnvoordelen. Bij een lening (vreemd vermogen) zal dat vaak
moeilijker zijn, omdat banken in degelijke gevallen niet meer willen financieren en een
lening van de overheid dus niet marktconform is.

26

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

Dergelijke algemene voorwaarden zijn onder andere door het Hof van
Justitie (EG) in de Altmarkzaak vastgelegd. Deze voorwaarden zijn:
− De partij (aanbieder) die steun ontvangt moet daadwerkelijk belast
zijn met duidelijk omschreven openbare dienstverplichtingen.
− De parameters voor compensatie moeten vooraf kenbaar, objectief en
transparant zijn.
− De steunverlening mag alleen in verhouding tot de openbare dienst
noodzakelijke en evenredige compensatie (inclusief een redelijke
winstmarge) omvatten.
− De vergoeding moet gebaseerd zijn op openbare aanbesteding óf op
een kostenanalyse van een efficiënte onderneming.
Daarnaast geldt onder voorwaarden voor diensten van algemeen
economisch belang (daeb) een algemene uitzondering op het verbod op
staatssteun (net als in de Mw):
− Toepassing van de hier bovengenoemde Altmarkcriteria 1, 2 en 3
verplicht (4 niet).
− Gescheiden boekhouding (voorkomen kruissubsidies).
Dit houdt dan weer wel in dat de daeb eenduidig is gedefinieerd en
wettelijk vastgelegd.
In hoofdstuk 1 is uiteengezet dat de oude regelgeving (en de nieuwe
gedeeltelijk) impliciet instellingen aanwijst om een dienst te verrichten.
Bij het loslaten van de aanbodplanning komt die aanwijzing echter in de
lucht te hangen en zijn de verplichtingen van zorgaanbieders niet
eenduidig vastgelegd. Van belang hierbij is dat vrijwel alle
planningswetgeving uitgaat van toestemming om een zorgfunctie uit te
oefenen en dus niet van een verplichting tot uitvoering daarvan. Dat
geldt ook voor de Wet bijzondere medische verrichtingen (WBMV): het is
aan een zorgaanbieder om een vergunning aan te vragen en er wordt
hem in het algemeen geen concrete verplichting tot levering van zorg
opgelegd. De bestaande wet- en regelgeving geeft dus onvoldoende
houvast om zorgaanbod te kunnen definiëren als een dienst van
algemeen economisch belang.
Behalve steunverlening die voldoet aan de genoemde Altmarkkenmerken
en/of de daeb zijn er nog andere mogelijkheden voor het (rechtmatig)
verlenen van staatssteun aan ondernemingen. Dit zijn:
Steunmaatregelen die erop gericht zijn een gewenste ontwikkeling te
stimuleren17
− Economische ontwikkeling van achtergestelde regio’s.
− Onderwijs en onderzoek, stimulering van kleine en middelgrote
ondernemingen, werkgelegenheid, opleidingen, durfkapitaal.
Reddingssteun
− Wanneer het discontinueren van de onderneming leidt tot ernstige
sociale moeilijkheden en als er geen sprake is van spillover naar
andere sectoren.
− Leninggaranties of leningen.
− Eenmalig bedrag dat nodig is om de exploitatie voort te zetten.
− Terugbetaling van de steun moet binnen zes maanden plaatsvinden
en er moet een herstructureringsplan zijn.
Herstructureringssteun
− Onderneming in moeilijkheden.
− Tenuitvoerlegging van het goedgekeurde herstructureringsplan.
17

Deze steunmaatregelen moeten wel eerst bij de Commissie worden aangemeld en
mogen pas na goedkeuring worden uitgevoerd. Een uitzondering geldt wanneer voldaan
is aan de voorwaarden van de Algemene Groepsvrijstellingsverordening (Verordening
800/2008, PbEU 2008, L 214/3).

27

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

− Compenserende maatregelen (marktstructuur, toetreding).
− Beperking tot een minimum en een reële eigen bijdrage (25-50%).
− Controle en verslaglegging.
De definities van reddingssteun en herstructureringssteun zijn nader
uitgewerkt in ‘Communautaire richtsnoeren’. Daarin worden redding en
herstructurering gezien als elementen die onlosmakelijk met een
steunverleningsoperatie verbonden zijn.

2.4 Definities en voorwaarden uit de Communautaire
richtsnoeren
Het lijkt evident dat het wegvallen van zorgaanbod op enige schaal te
vangen is onder de noemer ‘ernstige sociale moeilijkheden’. In dat geval
zou steunverlening aan de volgende kenmerken moeten voldoen:
Definitie van een onderneming in moeilijkheden
− Wanneer de onderneming volgens het nationale recht aan de
voorwaarden voldoet om aan een collectieve insolventieprocedure te
worden onderworpen.
− Wanneer een vennootschap met beperkte aansprakelijkheid meer dan
de helft van het maatschappelijk kapitaal en meer dan een kwart van
het vermogen in de laatste 12 maanden heeft verloren.
− Wanneer een vennootschap met onbeperkte aansprakelijkheid meer
dan de helft van het eigen vermogen heeft verloren en een kwart in
de laatste 12 maanden.
− Wanneer niet aan de bovengenoemde punten is voldaan, kan een
onderneming ook als onderneming in moeilijkheden worden
beschouwd als sprake is van de volgende symptomen:
− toenemende verliezen;
− dalende omzet en kasstroom;
− toenemende schulden last of rentelasten;
− vermindering of verdwijning van de waarde van netto-activa.
− Een onderneming in moeilijkheden komt slechts in aanmerking voor
steun wanneer zij aantoonbaar niet in staat is om met eigen middelen
of met kapitaal dat zij van haar eigenaren/aandeelhouders of op de
markt heeft verkregen, haar herstel te verwezenlijken.
− Een pas opgerichte onderneming komt niet voor reddings- of
herstructureringssteun in aanmerking. Een onderneming wordt pas
drie jaar na aanvang van de activiteiten als opgerichte onderneming
beschouwd.
− Een onderneming die deel uitmaakt van een concern komt niet voor
steun in aanmerking, behalve wanneer de problemen een specifiek
karakter hebben en aantoonbaar niet het gevolg zijn van arbitraire
kostenallocaties binnen het concern. De moeilijkheden moeten dan zo
groot zijn dat deze niet door het concern zelf kunnen worden opgelost
− Reddingssteun is naar zijn aard tijdelijk en omkeerbaar. Hoofddoel is
om een onderneming in staat te stellen zich te handhaven gedurende
de periode die nodig is om een herstructureringsplan uit te werken.
Reddingssteun moet tot het absolute minimum beperkt blijven. De
steunverlening biedt gedurende maximaal zes maanden respijt. De
steun bestaat uit omkeerbare kassteun in de vorm van leninggaranties
of leningen tegen een rente die ten minste gelijk is aan die voor
gezonde ondernemingen.
− Alle vormen van steun waarvan sprake is nadat een
herstructureringsplan of liquidatieplan is opgesteld en ten uitvoer is
gelegd, wordt aangemerkt als herstructureringssteun.

28

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

− Herstructurering berust op een haalbaar, samenhangend en ingrijpend
plan om de levensvatbaarheid van een onderneming op langere
termijn te herstellen. Onderdelen zijn in het algemeen:
− reorganisatie en rationalisatie;
− afstoting van verliesgevende activiteiten;
− herstructurering van bestaande activiteiten;
− diversificatie;
− financiële herstructurering.
De Europese Commissie stelt eisen aan reddingssteun om deze als
aanvaardbare steunverlening aan te kunnen merken:
− Steun moet bestaan uit kassteun in de vorm van leningen of
leninggaranties.
− Met een rente die vergelijkbaar is met de rente voor gezonde
ondernemingen.
− Er is sprake van een terugbetalingsverplichting.
− Garanties moeten na maximaal zes maanden aflopen.
− Steun is aan een maximumbedrag gebonden.
Eisen aan herstructureringssteun:
− De onderneming moet zich kwalificeren als onderneming in
moeilijkheden (zie boven).
− Verplichte tenuitvoerlegging van het herstructureringsplan.
− Het herstructureringsplan moet binnen zo kort mogelijk tijdsbestek de
lange termijnlevensvatbaarheid herstellen.
− Het herstructureringsplan moet gericht zijn op de oorzaken van de
moeilijkheden.
− De onderneming moet na afloop van de herstructurering al haar
kosten kunnen dekken uit de normale bedrijfsomzet, inclusief
afschrijvingen en financiële lasten.
− Zo beperkt mogelijke inbreuk op mededinging of compenserende
maatregelen.
− Afstoten activa/capaciteit
− Hoogte en intensiteit van de steunverlening moeten beperkt blijven
tot het strikt noodzakelijke minimum dat voor de uitvoering van het
plan noodzakelijk is.
− Er moet sprake zijn van een minimale eigen bijdrage van de
ontvanger van de steun18:
− 25% bij kleine ondernemingen;
− 40% bij middelgrote ondernemingen;
− 50% bij grote ondernemingen;
− deze eigen bijdrage kan de onderneming bijvoorbeeld verkrijgen
door kapitaal tegen marktconforme voorwaarden aan te trekken of
door niet-onontbeerlijke activa af te stoten.
− De onderneming mag de steun niet gebruiken voor agressieve
marktverstorende activiteiten die niet met het herstructureringsproces
in verband staan.
− De Europese Commissie kan eisen dat de onderneming de steun in
verschillende termijnen uitbetaalt, vooral als de herstructurering zich
over meerdere jaren uitstrekt. De betaling per termijn kan aan nadere
voorwaarden zijn verbonden, waaronder het naar behoren uitvoeren
van het herstructureringsplan. In het huidige beleid van de NZa zijn
deze eisen al opgenomen en ook de toekenning vindt in het algemeen
in fasen plaats.

18

Nadere definitie is nog nodig; bij ziekenhuizen geeft de FB-regel een benadering op

basis van het aantal specialisteneenheden, ggz/awbz nader invullen.

29

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

2.5 Relatie met NZa-beleidsregel
De definitie van onderneming in moeilijkheden is soepeler(!) dan de
voorwaarde van de NZa, namelijk dat sprake moet zijn van een negatief
eigen vermogen en exploitatieproblemen. Waarschijnlijk is deze eis in
het nieuwe stelsel te scherp. De regels voor herstructureringssteun
kunnen ook al worden toegepast als nog sprake is van een positief eigen
vermogen. Daartegenover staat het criterium dat een substantieel deel
van het verlies recent moet zijn geleden, wat illustreert dat in feite
sprake is van acute situaties die ingrijpen van overheidswege (als
ultimum remedium) vergen.
In de communautaire richtsnoeren wordt verder gesproken over
vennootschappen, maar die criteria laten zich eenvoudig uitbreiden naar
de rechtspersonen en natuurlijke personen die tot de zorg zijn
toegelaten.
Er zijn een aantal overeenkomsten met de NZa-beleidsregel:
− Vaststellen en uitvoeren van een herstelplan of herstructureringsplan.
− Verplichte eigen bijdrage (in de regelgeving van de NZa als
inverdienverplichting, in de regels van de Europese Gemeenschap
gaat het om een inbreng van middelen).
− Gefaseerde uitbetaling onder (nader te stellen) voorwaarden,
waaronder het naar behoren uitvoeren van het herstelplan.
− Beperking in de tijd.
In haar beleid op het gebied van staatssteun legt de Europese Commissie
sterk de nadruk op beperking van de omvang van de steun. Hierover is
in de beleidsregel van de NZa geen bepaling opgenomen. Ook gaat de
beleidsregel, in tegenstelling tot regels van de Europese Gemeenschap,
niet in op de noodzaak om inbreuk op de concurrentie tot een minimum
te beperken. De NZa-beleidsregel wortelt in de periode dat van
concurrentie op prijzen in de zorg nog geen sprake was, zodat het
logisch is dat niet specifiek naar de mededinging is gekeken. Daar was
destijds nog geen sprake van.
Een extra eis die de NZa stelt, is dat de zorginstelling die om steun
vraagt noodzakelijk is voor de continuïteit van het zorgaanbod, overigens
zonder dat het begrip ‘continuïteit’ geoperationaliseerd is (zie ook
paragraaf 2.2).
In de benadering van de Europese Gemeenschap is sprake van een
rechtvaardiging voor steun ‘door ernstige sociale moeilijkheden’
(noodzakelijke voorwaarde voor goedkeuring). Waarschijnlijk is het
mogelijk om het wegvallen van zorgaanbod of discontinuïteit van
zorgverlening als zodanig aan te merken.
Al met al blijkt dat er op het punt van herstructureringssteun bij een
aantal elementen sprake is van een vergelijkbare benadering in de
toepasselijke regelgeving van de Europese Gemeenschap en de
beleidsregel van de NZa.

30

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

2.6 Toetsing steunmaatregelen aan effecten op de
mededinging
Bij steunverlening aan ondernemingen voert de Europese Commissie een
toetsing uit in een aantal stappen19:
Algemene voorwaarden voor toelating van staatssteun
− Altmarkregime20
− daeb-regime
− Commissiebeschikking staatssteun en compensatie
− Communautaire kaderregeling
− Algemene voorwaarden voor verenigbare steun.
Wanneer wél aan alle Altmarkvoorwaarden (zie hiervoor) is voldaan:
− Geen kwalificatie als steunverlening.
− Toepassing daeb niet meer nodig.
Wanneer niét aan alle Altmarkvoorwaarden is voldaan:
− Wel steun.
− Kan verenigbaar worden verklaard op basis van daeb.
− Toepassing Altmarkcriteria 1, 2 en 3 verplicht (4 niet)
Wanneer niet aan Altmark én niet aan DAEB regime is voldaan. Wanneer
feitelijk geen sprake is van compensatie voor het verlenen van een
openbare dienst:
− Mogelijk verenigbare steun: bijvoorbeeld reddingssteun of
herstructureringssteun.
Hieruit valt te concluderen dat reddingssteun of herstructureringssteun
een soort last resort-voorwaarde is om steunmaatregelen te laten
voldoen aan de regels van de Europese Gemeenschap. Dan nog zal de
praktijk van de steunverlening moeten worden aangescherpt.
Een meer solide basis zou gevonden kunnen worden in nadere definities
van continuïteit van zorg en het benoemen van noodzakelijke functies.
Zoals hiervoor is beschreven, is in de voorwaarden die voor toegestane
staatssteun gelden altijd sprake van evenredigheid tussen de verleende
steun en het doel; de steun moet dan ook zo beperkt mogelijk zijn in
relatie tot het doel. Aangezien niet valt vol te houden dat alle functies
van een ziekenhuis of AWBZ-aanbieder essentieel zijn, is een nadere
afbakening noodzakelijk.
19

Het besluit om reddingssteun te verstrekken en bij de Commissie aan te melden,
heeft vergaande consequenties. Voorafgaand aan een dergelijk besluit, is van belang
dat een lidstaat met het volgende rekening houdt. De Europese Commissie keurt
reddingssteun aan een onderneming in moeilijkheden over het algemeen vrij snel goed.
Na de reddingssteun heeft de Commissie echter een grote invloed op het verdere
verloop van de financiële betrokkenheid van de lidstaat bij de onderneming. De lidstaat
is na verlening van de reddingssteun (een lening of garantie) verplicht de reddingssteun
binnen zes maanden opnieuw bij de Commissie aan te melden met het verzoek deze
(tijdelijk goedgekeurde) steun om te zetten in herstructureringssteun (definitief
goedgekeurde steun). De enige uitzonderingen op deze verplichting zijn volledige
terugbetaling van de lening (de reddingssteun) of het faillissement van de onderneming
in moeilijkheden. De Commissie heeft een discretionaire vrijheid bij de beoordeling van
de herstructureringssteun. Wanneer de Commissie niet overtuigd is dat aan de
voorwaarden voor goedkeuring van herstructureringssteun is voldaan (bijvoorbeeld
omdat zij niet overtuigd is dat de levensvatbaarheid van de onderneming binnen
redelijke termijn zal zijn hersteld), dan zal zij een negatieve beschikking nemen waarin
zij de lidstaat beveelt om de reddingssteun terug te vorderen. Voor een onderneming in
moeilijkheden kan dit het faillissement betekenen. De aanmelding en verstrekking van
reddingssteun kan dan ook staatssteunrechtelijk gezien een oplossing bieden.
20

Als aan de Altmarkcriteria is voldaan, is er geen sprake van staatssteun in de zin van

artikel 87, lid 1 EG.

31

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

Een mogelijkheid is om, langs de hiervoor genoemde lijnen, de
steunverlening te splitsen in korte termijn reddingssteun (om een
zorginstelling niet om te laten vallen), gevolgd door de herstructurering
(bedoeld om het aanbod van essentiële functies structureel
levensvatbaar te maken).

2.7 Toepassing op wet- en regelgeving zorgsector
2.7.1 Altmarkvoorwaarden
Kijkend naar de Altmarkvoorwaarden valt op dat die eigenlijk ook al
zouden worden toegepast bij de vormgeving van een structurele
bekostiging en niet uitsluitend wanneer een zorgaanbieder (bijna)
omvalt. Steunverlening heeft in principe een tijdelijk karakter; mondt de
steun uit in een structurele vergoeding, dan is het mogelijk deze onder
de beschreven voorwaarden als een vorm van aanvaardbare staatssteun
te beschouwen. Het zou in dit verband hoe dan ook logisch zijn om
incidentele steunverlening te beperken tot die onderdelen van het
zorgaanbod die als openbare dienst zijn aangemerkt.
In hoeverre voldoet de beleidsregel van de NZa aan de
Altmarktvoorwaarden?
Voorwaarde

Ziekenhuiszorg

AWBZ zorg

Zorgplicht

Belast met duidelijk
omschreven Verplichtingen
Openbare Dienst

Nee. De enige concrete
verplichting is deelname aan
ROAZ (45 min grens)
(beleidsregels WTZi)

Nee, de zorg is functioneel
omschreven. Tot 2009 is
capaciteit gekoppeld aan
toelating, vaak voor
specifieke functies; dit is
aan te duiden als een vorm
van een functioneel
omschreven dienst.

Nee, de zorgplicht geeft
geen houvast; is in de
Zorgverzekerings-wet noch
in de AWBZ uitgewerkt

Parmeters compensatie
bekend

Nee. De functies noch de
capaciteit en de daarvoor te
bieden vergoeding zijn
vastgesteld.

Nee. Reguliere vergoeding
wel bekend (ZZP,
budgetparameters), niet
voor steunverlening.

Nee, geen aangrijpingspunt
voor vergoeding.

Steunverlening in
verhouding tot openbare
dienst

Nee. Steunverlening ad hoc
en grotendeels
ongedifferentieerd.

Aangezien de openbare
dienst niet is
gespecificeerd, is dit niet te
bepalen.

Openbare aanbesteding

Nee. Voorbeelden: bij De
IJsselmeerziekenhuizen en
het Slotervaartziekenhuis
zijn overnemende partijen
niet via openbare
aanbesteding gekozen. De
redenering is denkbaar dat
de vergoeding is afgestemd
op het bereiken van een
efficiënte organisatie.

Nee. Zie casus Meavita.
Meavita en ministerie van
VWS regelen toelating
nieuwe stichtingen.

2.5.2.Vergelijk huidige beleidsregel NZa met voorwaarden
herstructureringssteun.
In hoeverre is de beleidsregel van de NZa in overeenstemming met de
voorwaarden die de Europese Commissie aan herstructureringssteun
stelt? Zoals al is opgemerkt hanteert de NZa een striktere definitie van
het begrip ‘instelling in moeilijkheden’. Er moet immers al sprake zijn
van een negatief vermogen en meerdere jaren van exploitatieproblemen.
Verder hanteert de NZa, net als de Europese Commissie, het
uitgangspunt dat een instelling uiteindelijk zelfstandig moet kunnen

32

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

functioneren en daartoe moet zij een herstelplan overleggen. De
verplichte uitvoering daarvan is door de NZa geborgd door de toekenning
van de bedragen (tranches) afhankelijk te maken van de voortgang van
het plan.
Er zijn een paar punten waar sprake is van een fundamenteel verschil
tussen de huidige beleidsregel en de voorwaarden van de Europese
Commissie:
− De NZa maakt geen onderscheid tussen reddingssteun en
herstructureringssteun.
− Eigen bijdrage. In de NZa beleidsregel brengt een instelling geen
middelen in; zij moet een deel van de eigen inbreng uit toekomstige
resultaten halen. Zorginstellingen hebben ook weinig andere
mogelijkheden, want aantrekken van kapitaal is meestal niet mogelijk.
De NZa hanteert als regel dat een instelling een derde van de steun
moet inverdienen, terwijl de regels van de Europese Commissie
gedifferentieerd zijn naar instellingsomvang.
− De NZa sluit tot op heden nieuwe zorgaanbieders niet van
steunverlening uit, zoals de Europese Commissie dat wel doet. In de
praktijk komen bijvoorbeeld ZBC’s niet voor steun in aanmerking,
maar de criteria daarvoor zijn niet helder geformuleerd in de
beleidsregeltekst. Daar staat tegenover dat in het geval van Meavita
de nieuwe stichtingen die de activiteiten van Meavita overnemen, naar
verwachting wel een tijdelijke toeslag op het budget krijgen.
Overigens zijn zorgaanbieders met een nieuwe toelating vaak alleen
op papier een nieuwe aanbieder.
− In principe richt de steunverlening zich niet op het voortbestaan van
een instelling, maar op het veiligstellen van de zorglevering.
− Steunverlening gebeurt niet door middel van rentedragende leningen,
maar door de inkomsten via de tarieven of budgetten te verhogen (zie
paragraaf 1).
− Er is in de regels van de NZa geen sprake van een verplichting tot
terugbetalen.
− Steunverlening door de NZa is niet op voorhand aan een maximum
gebonden (wel als eenmaal een besluit over steunverlening is
genomen, omdat het steunbedrag dan vastligt.)
− Een instelling krijgt meestal geen verplichting opgelegd om capaciteit
of onrendabele functies af te stoten; zij wordt in de meeste gevallen
als een ondeelbaar geheel beschouwd. In de huidige bekostiging leidt
afstoting van functies of capaciteit ook tot een budgetverlaging,
waardoor de problemen in eerste instantie alleen toenemen.
− In de regels van de Europese Commissie regels is herhaaldelijk sprake
van de noodzaak om steunverlening tot het hoogstnoodzakelijke te
beperken. Dit uitgangspunt kent de NZa ook, maar het is in de
praktijk vrijwel niet operationeel te maken, vooral niet omdat het
geen link legt met de functies en de noodzakelijke kosten die daarmee
gepaard gaan. Steunverlening geldt meestal voor de gehele
zorginstelling.

2.8 Enkele conclusies
Steunverlening staat op gespannen voet met een transitie naar een
model met marktwerking en concurrentie tussen zorgaanbieders en
verzekeraars. Dit wil niet zeggen dat steunverlening niet mogelijk is; in
tegendeel, het blijft noodzakelijk om publieke belangen te waarborgen.
Het is echter wel zaak om het wettelijke fundament van steunverlening
te versterken. Dat geldt zowel voor het aspect van steunverlening binnen
de regels voor staatssteun (wat voorkomt dat zorgaanbieders als gevolg
van een juridische procedure de steun moeten terugbetalen) als voor het
vaststellen dan wel weigeren van steun in individuele gevallen.
33

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

Voor beide aspecten is het van belang om concreet te definiëren welke
diensten voor het publieke belang essentieel zijn en die geleverd moeten
worden door zorgaanbieders. Daarmee is al aan belangrijke voorwaarden
voor toelaatbare staatssteun voldaan. Bovendien maakt dit het mogelijk
om eenduidig te beoordelen of een aanbieder ten behoeve van de
continuïteit van zorg in aanmerking komt voor steunverlening.
Het nader concretiseren en definiëren van steunverlening en de
voorwaarden waaronder die kan worden verleend, versterken
de basis ervan.

34

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

3. Mogelijkheden voor vroegtijdige
signalering

3.1 Inleiding
In het voorgaande is uiteengezet dat steunverlening onder voorwaarden
noodzakelijk kan zijn en dat het mogelijk is om de
mededingingsverstorende effecten waar mogelijk te beperken.
Daaruit volgt dat steunverlening een last resort-instrument is, dat naar
analogie van het prijsbeheersingsinstrument dat het ministerie van VWS
voorstaat, wel beschikbaar moet zijn, maar liefst nooit moet worden
ingezet.
Tegelijkertijd blijkt uit recente gevallen dat instellingen waar zich een
reëel probleem voordoet, de neiging hebben om die problemen zo lang
mogelijk voor zich te houden. Dit is een handelswijze die er nogal eens
toe leidt dat tegen de tijd dat een instelling een verzoek tot
steunverlening doet, de omvang van de problemen fors is toegenomen.
De reguliere verantwoording (het jaardocument) geeft kennelijk
onvoldoende signalen en de ontwikkelingen bij Meavita hebben duidelijk
gemaakt dat het eigen vermogen in minder dan een jaar kan
verdampen.
Het is dus zaak dat de verantwoordelijke toezichthouder tijdig signalen
krijgt dat een instelling in zwaar weer verkeert, dan wel afstevent op
problemen. In deze paragraaf verkent de NZa mogelijke criteria en
risicofactoren en werkt zij een voorstel voor vroegtijdige signalering uit.
Het gaat vanuit de optiek van de toezichthouder om drie dingen:
− Wanneer is er sprake van een reële kans op financiële problemen?
− Hoe komt die situatie tijdig in beeld?
− Hoe kan tijdig worden ingegrepen om toename van de omvang van de
problemen te voorkomen?

3.2 Financiële problemen en criteria
Bij financiële problemen kan het om verschillende situaties gaan:
− een liquiditeitsprobleem;
− een solvabiliteitsprobleem.
Een instelling kan nog voldoende solvabel zijn, maar toch een tijdelijk
liquiditeitsprobleem hebben door een daling van de cashflow. Als de
instelling gezond genoeg is, is het mogelijk om een dergelijk probleem
met kort vreemd vermogen te overbruggen. Er ontstaat uitsluitend een
probleem als de banken geen geld meer willen lenen of alleen tegen
hoge rentekosten. Dat kan de kosten voor een instelling opjagen,
waardoor alsnog verliezen gaan ontstaan.
Een solvabiliteitsprobleem ontstaat als instellingen het vermogen zien
verdwijnen door verliezen (ongeacht wat de oorzaak van die verliezen
is).
Solvabiliteit
De ernstigste situatie is als het eigen vermogen van de instelling afkalft.
Aangezien er in de zorg in de meeste gevallen al niet veel eigen
vermogen aanwezig is, ontstaat dan in hoog tempo een zorgwekkende
situatie.

35

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

Een mogelijkheid om hier tijdig zicht op te krijgen is de volgende.
De pensioenfondsen zijn verplicht om bij de toezichthouder (De
Nederlandsche Bank) te melden wanneer hun dekkingsgraad21 onder de
105% zakt. Op zo’n moment moeten een pensioenfonds ook aangeven
welke maatregelen het neemt om zijn positie te herstellen. Bij de
pensioenfondsen is een kwartaalrapportage verplicht. Soortgelijke
verplichtingen gelden op grond van de Wet op het financieel toezicht
voor financiële instellingen. Daar gelden voorschriften voor de omvang
van het vermogen en voor de solvabiliteit (zie artikel 3:53 en verder de
Wft). Instellingen moeten hierover rapporteren.
Bij woningcorporaties houdt het Centraal Fonds voor de Volkshuisvesting
(CFV) toezicht op de individuele woningcorporaties. Hier is sprake van
een ‘automatisch’ toezicht op basis van een aantal financiële criteria in
combinatie met specifiek toezicht op grond van de risicoprofielen van de
individuele corporaties. Het CFV stelt jaarlijks een overzicht op van de
financiële situatie van de afzonderlijke corporaties (artikel 4 Besluit
Centraal Fonds voor de Volkshuisvesting).
Een verplichte kwartaalrapportage voor zorginstellingen lijkt niet aan de
orde, dit vanwege de administratieve lasten die dat met zich zou
meebrengen. Naar de mening van de NZa is het wel van belang om een
aantal elementen uit deze verplichte kwartaalrapportages over te nemen.
In hoofdstuk 2 is een definitie gegeven van een instelling in
moeilijkheden. Daarvan is sprake bij een verlies van meer dan de helft
van het vermogen en een verlies van een kwart van het vermogen in de
laatste twaalf maanden. Een instelling die 40% van zijn vermogen kwijt
is en 20% in de laatste twaalf maanden, is al aardig op weg om zich te
kwalificeren als instelling in moeilijkheden.
Daarnaast vormt het weerstandsvermogen een parameter. Het
Waarborgfonds voor de zorgsector (Wfz) hanteert een
weerstandsvermogen van 15% (eigen vermogen als percentage van de
omzet) als veilige ondergrens en circa 8% als absolute ondergrens. Dit
betekent dat als een instelling onder die grens zakt, de financierbaarheid
afneemt en dat brengt een duidelijk risico met zich mee. Overigens kan
de hiervoor genoemde situatie van verlies van de helft van het vermogen
zich (theoretisch) voordoen zonder dat de grens van 15% in zicht komt.
Omgekeerd (en dat zal in de zorg eerder het geval zijn) kan een
instelling al bij relatief geringe verliezen onder deze grens zakken.
Een recent onderzoek van adviesbureau PWC naar de gevolgen van de
kredietcrisis voor ziekenhuizen laat zien dat de vermogenspositie van
ziekenhuizen zwak is. Acht ziekenhuizen hebben een
weerstandsvermogen van minder dan 5%, 24 ziekenhuizen bevinden
zich tussen de 5% en 8% en de overige ziekenhuizen zitten boven de
10%.
Liquiditeit
Een andere belangrijke financiële parameter is de kasstroom. Als de
uitgaande kasstroom gedurende meer dan drie aaneengesloten maanden
groter is dan de inkomende kasstroom, dan kan dat wijzen op komende
problemen.

21

De financiële graadmeter voor de mate waarin pensioenfondsen aan hun toekomstige
verplichtingen kunnen voldoen.

36

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

Het is een mogelijkheid om een verplichte melding voor zorginstellingen
in te voeren wanneer één van de hierna genoemde situaties zich
voordoet. Daarbij kan een gradatie worden aangebracht:
Situatie a
Kasstroom: alleen een melding.
Situatie b
Verliescriterium: melding en plan van aanpak.
Situatie c
Onder het weerstandsvermogen: gedetailleerd plan van aanpak voor de
instelling en periodieke rapportage.
Combinatie van a en b
Combinatie van b en c: scenario’s voor steunverlening en
herstructurering, maatregelen om de continuïteit van de zorgverlening te
waarborgen.
Een zorginstellingen moet de melding doen bij de toezichthouder die met
steunverlening wordt belast. De instelling moet daarbij aangeven welke
maatregelen zij heeft genomen of gaat nemen om het tij te keren. Een
mogelijkheid is om een dergelijke melding niet openbaar te laten zijn22
zolang de instelling nog niet de fase ‘instelling in moeilijkheden’ heeft
bereikt.
De melding is niet vrijblijvend. Wanneer de instelling zich niet meldt, kan
de toezichthouder er in een later stadium sancties aan verbinden.
Voorbeelden van mogelijke sancties zijn:
− Verzwaarde condities aan steunverlening, zoals:
− Een hogere eigen bijdrage.
− Alleen reddingssteun en een verplichte overdracht van de
activiteiten aan een andere aanbieder.
− Openbaarmaking van de situatie.
− Bestuurlijke handhaving.
− Aansprakelijk stellen van de bestuurders.

3.3 Niet financiële risicofactoren
Naast de hiervoor genoemde financiële parameters zijn er situaties
waarvan de ervaring leert dat die een verhoogd risico op financiële
problemen voor zorginstellingen met zich meebrengen:
− Omvangrijke nieuwbouw of renovatieprojecten.
− Met het wegvallen van budgetgaranties zijn ook de mogelijkheden
om tegenvallers in de bouw op te vangen gering. Bovendien doen
zich in toenemende mate financieringsproblemen voor.
− Fusies
− Bij de fusietoets wordt alleen gekeken naar de effecten op de
mededinging. In de praktijk realiseren gefuseerde instellingen de
beoogde schaalvoordelen en besparingen vaak niet of veel later
dan bedoeld was.
− Onroerend goedtransacties.
− Wijzigingen in eigendom.
− Aangaan van omvangrijke leningen.
− Het risico van hoge rentetoeslagen en een hoge schuldenlast ligt
straks bij de instelling.
− Ontwikkelen ‘branchevreemde activiteiten’.
− Kwaliteitsproblemen.
22

Hier is wel sprake van een spanningsveld met de aansprakelijkheid jegens
crediteuren (bank, verzekeraar).

37

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

− Sluiten van bijvoorbeeld OK’s wordt meestal gezien als een
probleem in de kwaliteit, maar vormt – zeker binnen de nieuwe
bekostigingsstructuur – ook een groot bedrijfseconomisch risico,
dat maar beperkt te verzekeren is.
− Andere problemen die op reputatieschade uitlopen.
− Calamiteiten.
− Daarbij gaat het bijvoorbeeld om brand of waterschade, voorzover
die niet door bedrijfsschadeverzekeringen gedekt zijn.
− Combinaties van voorgaande situaties. Denkbaar is om een
meldingsplicht te laten afhangen van het aantal situaties dat zich
voordoet of de gradatie daarin. Als sprake is van een combinatie van
de hier genoemde factoren met de situaties die in paragraaf 3.2 zijn
beschreven, dan is de kans op financiële problemen erg groot.
Het is belangrijk om te bedenken dat het budgetsysteem een aantal van
de genoemde risico’s bijna automatisch afdekte of qua impact
verminderde; in de nieuwe bekostiging is dat niet het geval. Een
positieve kant is dat de nieuwe regels voor de jaarverslaggeving
instellingen ook verplichten om hun financiële positie realistischer weer
te geven.
Het opleggen van een meldingsplicht voor zorgaanbieders lijkt op het
eerste gezicht een vergaande vorm van bemoeienis en administratieve
lastenverzwaring. Vrijwel alle genoemde situaties worden echter al
gemeld of zijn al bekend bij andere instanties, zij het met andere
doeleinden dan om de continuïteit van zorg te waarborgen.
Fusies of plannen voor fusies melden zorgaanbieders bij de Nederlandse
Mededingingsautoriteit (NMa) en de NZa. Nieuwbouw meldden zij onder
het bouwregime altijd bij het bouwcollege, maar die functie is weg.
Verzekeraars, banken en het Wfz zijn meestal wel op de hoogte van
bouwplannen. Het Wfz eist ook melding van wijzigingen in eigendom
vanuit de zekerheidsstelling, net zoals een bank dat in het algemeen
doet. Banken volgen ook de vermogens- en resultaatontwikkeling. Dat
gebeurt echter altijd vanuit de verplichting om na te gaan in hoeverre de
eigen positie nog voldoende zekerheden kent en niet vanwege de
continuïteit van zorg.23
Kwaliteitsproblemen zijn (voor een deel) al bij de IGZ bekend. Het is dus
meer zaak om gegevens bijeen te brengen die al worden verzameld en
aangeleverd voor andere doelen. Daarnaast gaat het hier om een
meldingsplicht om publieke doelstellingen te waarborgen. Ook in andere
(private) sectoren met een groot maatschappelijk belang (zoals banken,
verzekeringen, pensioenfondsen en woningcorporaties) telt het publieke
belang zwaarder dan de administratieve lasten en is sprake van
verplichte aanlevering van relevante informatie aan de verantwoordelijke
toezichthouder.
De sancties wanneer zorginstellingen in gebreke blijven zouden naar de
mening van de NZa bij het niet-melden van de risicofactoren lichter
moeten zijn dan bij de financiële parameters. Dat laatste betreft de
melding aan de toezichthouder in het kader van de
continuïteitsbewaking. Andere wetgeving kent ook sancties voor het
achterwege laten van meldingen in de genoemde situaties. Niet iedere
instelling waar zich één of meerdere van deze situaties voordoet, eindigt
met een groot financieel probleem; wel is er een verhoogd risico. De
toezichthouder zou daarbij vooral alert moeten zijn op een cumulatie van
effecten. In principe is het niet nodig om de melding van risicofactoren

23

Ook banken kennen een zorgplicht, maar die heeft betrekking op hun verplichting om
cliënten te waarschuwen of te vrijwaren voor onverantwoorde financiële risico’s.

38

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

openbaar te maken, tenzij er sprake is van cumulatie met de factoren die
in paragraaf 3.2 zijn genoemd.

3.4 Werkingssfeer verplichte melding
Het blijkt dus mogelijk om een signaleringssysteem in het leven te
roepen voor zorginstellingen met een vergroot risico om in problemen te
geraken. De vraag is nu of alle zorginstellingen aan die meldplicht
moeten voldoen. Dat hangt ervan af. In de steunverlening gaat het erom
vanuit de publieke verantwoordelijkheid de continuïteit van zorg
(noodzakelijke zorg) te borgen. Dit is mogelijk door te definiëren:
− welke instellingen, gegeven hun aandeel op de relevante markt,
werkelijk onmisbaar zijn om op korte termijn noodzakelijke zorg te
leveren;
− welke functies onder het noodzakelijke zorgaanbod vallen.
Op deze wijze kan het early warningsysteem gericht worden ingezet op
die instellingen die de noodzakelijke functies vervullen. Op die manier
hoeven instellingen in gebieden met meer dan voldoende aanbod zich
niet te melden (en ontvangen deze dus ook geen steun als zij in
problemen komen).
Een andere mogelijkheid is om risicoprofielen op te stellen en de
aanmelding afhankelijk te maken van het risicoprofiel dat een instelling
heeft. Een instelling bijvoorbeeld die zich op grond van de financiële
criteria niet in de gevarenzone bevindt, maar wel aan één van de andere
criteria voldoet, kan een lichtere verplichting krijgen opgelegd dan
wanneer sprake is van een cumulatie van risicofactoren.
Op deze manier is het mogelijk om het early warningsysteem op een
consistente manier aan het steunverleningsinstrument te koppelen.

3.5 Publiekrechtelijke bevoegdheid
Een early warningsysteem is bedoeld om steunverlening zoveel als
mogelijk te voorkomen. Zo’n systeem werkt het beste als bij 'rode
lampjes' ook publiekrechtelijke bevoegdheden behoren. Een follow up is
dus noodzakelijk, anders heeft het verzamelen van informatie minder
zin. In de meeste gevallen zal dat er op neerkomen dat een
bestuursorgaan ingrijpt of laat ingrijpen in de bedrijfsvoering. Daar horen
wettelijke bevoegdheden en rechten bij die met waarborgen zijn
omkleed, waartegenover verplichtingen (en rechten) van de betrokken
instelling moeten komen te staan. Bij bevoegdheden valt te denken aan
het – al dan niet publiekelijk – geven van waarschuwingen, het opleggen
van maatregelen, het geven van aanwijzingen of vervanging of
versterking van de directie of het toezicht daarop. Dit laatste kan
gebeuren door de bevoegdheid te scheppen om de interne
toezichthouder op de directie – wat veelal de Raad van Toezicht is –,
onder omstandigheden te vervangen of een extra lid met beslissende
bevoegdheid aan dat orgaan toe te voegen. Deze functionaris zou
kunnen toezien op herstel van de financiële gezondheid van de instelling
door aan te dringen op een herstelplan, dan wel de directie kunnen
vervangen als deze zelf onvoldoende voortvarend handelt. Bij een
dergelijke ingreep is het noodzakelijk om zonder tijdverlies ook
overbruggingsfinanciering (lees: reddingssteun) ter beschikking te
stellen om, op zoek naar meer structurele oplossingen, een (financiële)
noodsituatie tijdelijk te stabiliseren.
Bij vergelijking van bijvoorbeeld de mogelijkheden die de minister van
Volkshuisvesting Ruimtelijke Ordening (VROM) heeft om in te grijpen bij
woningcorporaties, valt op dat die ruimer zijn dan van de minister van
39

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

VWS bij zorginstellingen. Dit is des te opvallender omdat als gevolg van
een faillissement van een woningcorporatie waarschijnlijk een minder
acuut probleem ontstaat dan bij een zorginstelling.24

24

Voor een verdere uitwerking hiervan zie hoofdstuk 6 Bijlage: overige sectoren

40

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

4. Aanbevelingen voor structurele
aanpassing steunverleningsbeleid

4.1 Criteria voor steunverlening
− Definieer ‘continuïteit van zorg’ in termen van toegankelijkheid. Dat
impliceert normen voor bereikbaarheid en minimale capaciteitseisen.
Deze eisen moeten wettelijk worden vastgelegd.
− Identificeer welke instellingen op grond van hun marktaandeel in de
relevante markten voor de continuïteit van zorg op korte termijn
onmisbaar zijn. Maak onderscheid tussen continuïteit op korte termijn
en op lange termijn.
− Nadere definiëring van de ‘vitale diensten’ (zoals spoedeisende hulp
(SEH) en verloskunde). Deze definitie is direct met het vorige punt
verbonden. In principe is immers borging van het aanbod uitsluitend
voor de noodzakelijke (basis)zorg vereist. Voor hoog gespecialiseerde
complexe zorg geldt nu ook dat die niet overal wordt aangeboden,
maar dat sprake is van een concentratie van aanbod. Overigens
kunnen in een werkgebied bepaalde diensten wellicht nooit rendabel
worden aangeboden. In dat geval is geen sprake van steun, maar is
het noodzakelijk om de bekostiging structureel te regelen.
− Stel voor de AWBZ-zorg afzonderlijke definities vast.
− Voor intramurale AWBZ-zorg speelt de bereikbaarheid een minder
prominente rol: het gaat vaak om de zorg aan opgenomen patiënten,
die moet worden voortgezet. Wel is een nadere afbakening mogelijk
door steunverlening te koppelen aan de verblijfsfunctie (met en
zonder behandeling). Dit houdt niet in dat de verblijfsfunctie altijd
volledig (en onbeperkt) voor steunverlening in aanmerking komt. Het
kan wel tot gevolg hebben dat er bij verblijfsfuncties eerder tot
reddingssteun wordt overgegaan dan voor andere functies.
− Definieer het begrip ‘instelling in moeilijkheden’:
− Zie paragraaf 2.2.
− Moeten nieuw toegetreden aanbieders voor een bepaalde periode
worden uitgesloten?
− Valt extramurale AWBZ-zorg wel of niet onder steunverlening? En
hoe zit dat met het PGB?
− Maak een onderscheid tussen steun voor de eerste zes maanden
(reddingssteun25) en herstructureringssteun.
− Reddingssteun:
− Reddingssteun heeft betrekking op voortzetting van de
zorgverlening op korte termijn.
− Maximaal zes maanden.
− Maximaal bedrag (5 tot 7,5% van de relevante normale omzet, dat
wil zeggen de omzet in de Zorgverzekeringswet respectievelijk de
AWBZ-zorg) minus eventuele nacalculeerbare kosten (rente en
afschrijving op gebouwen). Een andere mogelijkheid is om de
omvang van de steunverlening zodanig vast te stellen dat de omzet
gedurende zes maanden op een normaal peil wordt gehouden, dat
wil zeggen dat de steun en de omzet uit productie gelijk zijn aan
circa 8,5% van de normale omzet.
− Steun in de vorm van een lening: kasgeldvoorzieningen.
− Terugbetalingsverplichting.
− Rentedragend (marktconforme rente) (zie ook paragraaf 4.2).

25

Misschien is ‘continuïteitssteun’ een betere term, aangezien redding van de instelling
niet het primaire doel is.

41

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

− De periode van reddingssteun moet benut worden voor het
opstellen van een herstelplan (zittende aanbieder), dan wel het
zoeken naar een mogelijke andere aanbieder.
Herstructureringssteun beperken:
− Maximumlooptijd (drie jaar).
− De hoogte van het steunbedrag en de intensiteit van de steun moeten
beperkt blijven tot het strikt noodzakelijke minimum dat voor de
uitvoering van het plan noodzakelijk is. Een mogelijkheid is om een
maximumbedrag vast te stellen, bijvoorbeeld op 10 tot 15%
percentage van de Zorgverzekeringswet/AWBZ-omzet minus
nacalculeerbare kosten zoals rente en afschrijving26; dit percentage
hanteert het Wfz als minimaal weerstandsvermogen en geldt als eis
voor borging van bancaire leningen.
− Verplichte inbreng eigen middelen.
− Een steunbedrag van 25% tot 50%, afhankelijk van de omvang van
de instelling.
− Volledige terugbetaling bij verkoop van de instelling binnen vijf jaar
na afloop van het herstructureringstraject.
− (Gedeeltelijke) terugbetaling nadat het weerstandsvermogen van
de instelling boven 15% van de omzet is gestegen.
Voorwaarden voor herstructureringssteun:
− Herstelplan (vitale functies).
− Betaling steunbedragen afhankelijk van de voortgang van de
herstructurering (dat is in overeenstemming met de huidige
beleidsregel).
− Rapportage-eisen.
− Geen gebruik van de steun voor andere activiteiten; er is sprake van
een gescheiden administratie.
− Verplichte tenuitvoerlegging van het herstructureringsplan.
− Het herstructureringsplan moet binnen zo kort mogelijk tijdsbestek de
levensvatbaarheid op de lange termijn herstellen.
− Het herstructureringsplan moet gericht zijn op de oorzaken van de
moeilijkheden. Dit betekent ook dat instellingen verliesgevende
activiteiten moeten inkrimpen, tenzij daardoor de minimale capaciteit
voor de vitale functies in gevaar komt.
− De onderneming moet na afloop al haar kosten kunnen dekken,
inclusief afschrijvingen en financiële lasten.
− Zo beperkt mogelijke inbreuk op mededinging dan wel
compenserende maatregelen:
− Afstoting van activa of capaciteit.
− Verbod op fusie of overname, tenzij in het kader van het
herstructureringsplan.
Toezicht:
− Eisen aan de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht.
− Aanwijzing van een toezichthouder voor de duur van de
steunverlening.
− Beperkingen voor de instelling om verplichtingen aan te gaan zonder
toestemming van de steunverlener (zie als voorbeeld de eisen die het
Wfz stelt). Het alternatief is dat dit soort elementen in het
herstructureringsplan wordt opgenomen.
Een punt van aandacht is dat de huidige wet- en regelgeving geen
specifieke functies definieert. In de bekostiging dreigen die ook weg te
vallen als geoormerkte capaciteit of functie. In de AWBZ is de
verblijfsfunctie gedefinieerd in de toelating en kent de toelating ook een
capaciteitsaanduiding. De ZZP-bekostiging is nog wel aan de functie
26

De reden dat die kosten buiten beschouwing blijven, is dat de dekking van
nacalculeerbare kosten in de budgettering is gegarandeerd. Bij het verlaten van het
obsolete budgetsysteem vervalt die garantie en zal het weerstandsvermogen ook de
risico’s op betaling van rente en aflossing moeten dekken.

42

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

gerelateerd, maar de toelating wordt vrij gelaten. Uiteindelijk is het dan
ook niet meer mogelijk om de capaciteit als uitgangspunt voor
steunverlening te hanteren. Dit maakt afbakening van een functie lastig.
In de cure speelt de factor ‘bereikbaarheid’ een grote rol. De bekostiging
wordt daar niet op ingericht en er zijn geen normen voor benodigde
minimale capaciteit. Bovendien blijkt het begrip bereikbaarheid onder
druk van de actualiteit fluïde te zijn. Zo is in het geval van De
IJsselmeerziekenhuizen de bereikbaarheidsnorm voor acute zorg (45
minuten) losgelaten, aangezien de Inspectie voor de Gezondheidszorg
(IGZ) een aanrijdtijd van 43 minuten ‘zorgelijk’ vond. Ook bleek de
bereikbaarheid van een ziekenhuisvoorziening voor chronische zorg een
rol te spelen, hoewel die niet in wettelijke normen vastligt. In de
toelatingseisen (WTZi) is geen sprake van andere normen dan acute
zorg, maar in het geval van De IJsselmeerziekenhuizen speelde echter
ook de beschikbaarheid van tweedelijns verloskundige zorg een rol.
Zoals in hoofdstuk 2 bleek, is bij steunverlening de afbakening van
belang. Niet alleen om te voldoen aan de eisen voor staatssteun van de
Europese Commissie, maar vooral ook om een herstelplan te kunnen
beoordelen en überhaupt te kunnen vaststellen welk bedrag noodzakelijk
is. Om het bedrag te kunnen vaststellen dat benodigd is voor een
structureel dekkende exploitatie, moet er een notie zijn van de reële
kosten die een (gemiddeld) doelmatige aanbieder moet maken om een
dienst te kunnen leveren. Die kosten hangen op hun beurt samen met de
eisen die worden gesteld. Een niveau III-IC op 45 minuten kost meer
dan een SEH, en een SEH met 24-uurs parate bezetting van twee
chirurgen is duurder dan een SEH met één verpleegkundige in
slaapdienst. Normstelling is dus essentieel voor de afbakening van
kosten en eventuele steunverlening.
Aanduiding door het ministerie van VWS van die diensten als openbare
dienst geeft een duidelijk kader voor de diensten als het als essentieel
beschouwt. Door deze diensten structureel als zodanig ook in de
bekostiging te oormerken, is het mogelijk om veel discussie en ad hocbeoordeling achteraf te voorkomen.

4.2 Instrumentarium
In hoofdstuk 1 is uiteengezet waarom het bestaande instrument van de
NZa (tarief- of budgetverhoging) niet meer voldoet. De financiering zoals
die vorm krijgt in het nieuwe stelsel laat dat niet toe. Toekenning van
steun in de huidige vorm heeft immers uitsluitend materieel effect zolang
de zorgverzekeraar of het zorgkantoor budgetafspraken maakt met de
aanbieder die voor steun in aanmerking komt. Iedere volumedaling leidt
tot een overeenkomstige omzetdaling, of er nu sprake is van een
verhoogd tarief of niet.
In deze paragraaf verkent de NZa welke mogelijkheden er zijn om dit
‘gat’ te dichten en welke mogelijkheden de NZa zelf heeft, dan wel welke
nieuwe bevoegdheden wenselijk zouden zijn.
De mogelijkheden zijn:
− nadere invulling van de zorgplicht;
− partiële contracteerplicht;
− rechtstreekse steunverlening;
− declareren op basis van de tariefbeschikking van de NZa aan het
verzekeringsfonds;
− lening;
− subsidieverlening (ministerie van VWS, zorgverzekeringsfonds).
− toetreding nieuwe aanbieder.

43

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

Nader invullen zorgplicht
In hoofdstuk 1 is uiteengezet dat de zorgplicht van de verzekeraar in de
wet erg globaal is omschreven. Dat geeft op zich geen garantie om in
een bepaalde regio in specifieke voorzieningen te voorzien, temeer
omdat het aanbieden van een restitutiepolis ook een mogelijke invulling
van de zorgplicht is.
Theoretisch is het denkbaar om de zorgplicht concreet te definiëren met
specifieke functies of diensten binnen de verzekerde aanspraak. Het is
echter de vraag of het mogelijk is dat aan een individuele aanbieder te
koppelen. In ieder geval plaatst dat de verzekeraar in een nadelige
onderhandelingspositie tegenover de zorgaanbieder, zodat regulering
van de prijs noodzakelijk is (een voorbeeld is verloskunde in het
B-segment).
In de AWBZ is de zorgplicht nog losser omschreven dan in de
Zorgverzekeringswet: ‘de zorgverzekeraars dragen er zorg voor dat de
bij hen ingeschreven verzekerden hun aanspraken op zorg tot gelding
kunnen brengen’ (artikel 6.3). De praktijk bij de AWBZ is nog steeds dat
de verzekeraars dit invullen door middel van naturaverstrekkingen (met
uitzondering van het PGB). Voor intramurale zorg valt de zorgplicht
samen met het bestaan van een contracteerplicht, voor extramurale zorg
niet (zie ook paragraaf 4.3). Voor extramurale zorg gelden dezelfde
bezwaren als voor de Zorgverzekeringswet.
Partiele contracteerplicht
De Zorgverzekeringswet kent de mogelijkheid van gedeeltelijke
contracteerplicht.
Artikel 12
1. Bij algemene maatregel van bestuur kunnen ter bescherming van het
algemeen belang vormen van zorg of overige diensten worden
aangewezen die de zorgverzekeraar slechts verstrekt of vergoedt indien
tussen hem en de aanbieder van de desbetreffende zorg of dienst een
overeenkomst over de te leveren zorg of dienst en de daarvoor in
rekening te brengen prijs is gesloten, dan wel indien de aanbieder bij
hem in dienst is.
2. Bij deze algemene maatregel van bestuur kunnen tevens vormen van
zorg of overige diensten worden aangewezen waarvoor de
zorgverzekeraar met iedere27 instelling die binnen zijn werkgebied is
gelegen of waarvan zijn verzekerden naar verwachting regelmatig
gebruik zullen maken, op haar verzoek een overeenkomst als bedoeld in
het eerste lid sluit.
3. Een instelling als bedoeld in artikel 1, onderdeel m, onder 1°, die voor
een in het tweede lid bedoelde vorm van zorg of dienst een
overeenkomst met een zorgverzekeraar heeft gesloten, is verplicht
desgevraagd met een andere zorgverzekeraar een gelijke overeenkomst
te sluiten.
4. Het tweede en het derde lid gelden niet indien de zorgverzekeraar
respectievelijk instelling ernstige bezwaren heeft tegen het sluiten van
een overeenkomst met de instelling respectievelijk zorgverzekeraar die
om die overeenkomst vraagt.
Hieruit blijkt dat de minister van VWS een verzekeraar kan opdragen om
met een zorgaanbieder contracten te sluiten voor alle of voor een
gedeelte van de diensten. Overigens is het zo dat de minister van deze
27

Artikel 12 lid 2 spreekt niet over een ‘aanbieder’, maar over ‘iedere instelling die in
het werkgebied’ van de verzekeraar is gelegen, dus niet alleen de instelling in nood.

44

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

mogelijkheid geen gebruik heeft willen maken voor de
ziekenhuisbekostiging sinds 2006 (invoering Zorgverzekeringswet),
hoewel de bekostiging materieel nog grotendeels plaatsvindt via het
budget. Aan de budgetsystematiek ligt een systeem van collectieve
afspraken ten grondslag, dat zijn oorsprong vindt in de contracteerplicht
uit de Ziekenfondswet. Lid 4 geeft de verzekeraar een
ontsnappingsmogelijkheid, waardoor het resultaat waarschijnlijk zal zijn
dat de verzekeraar waar het om gaat weer volledige compensatie uit het
vereveningsfonds vraagt. Daarmee wordt hij opnieuw kassier.
Een merkwaardig aspect van deze mogelijkheid (en in mindere mate van
de zorgplichtoptie) is dat de verzekeraar in wezen de openbare
dienstverplichting krijgt opgelegd, terwijl voor de aanbieder geen
expliciete verplichtingen gelden.
Een constructie zoals deze, uitsluitend ter wille van steunverlening, zal
waarschijnlijk niet houdbaar zijn.28 Het is wel denkbaar om voor
bepaalde diensten structureel een toeslag te (doen) vergoeden en voor
die diensten een contracteerplicht op te leggen. Tegenhanger moet dan
een duidelijk omschreven prestatieverplichting voor de aanbieder zijn.
Zoals is opgemerkt is in de AWBZ nog steeds sprake van een
contracteerplicht voor de intramurale zorg. De contracteerplicht voor de
extramurale zorg is in 2003 afgeschaft (artikel 16b en 16c van de AWBZ
regelen de contracteerplicht; in het besluit zorgaanspraken AWBZ van
oktober 2002 is de contracteerplicht voor zorg zonder verblijf geschrapt).
De contracteerplicht houdt niet in dat een verzekeraar of een
zorgkantoor zorg tegen elke prijs moet contracteren; ook hoeven zij niet
de gehele bestaande capaciteit van een instelling te contracteren. Bij de
invoering van ZZP-bekostiging zal de ruimte van zorgkantoren om
selectief te contracteren, toenemen in vergelijking met de huidige
situatie. Steunverlening komt neer op een verplichting voor het
zorgkantoor om een prijs te betalen die boven het
(markt)gemiddelde ligt. In een systeem van volledige compensatie van
het zorgkantoor hoeft dat geen probleem te vormen, maar wanneer de
zorgkantoren een prikkel krijgen voor doelmatige inkoop, schiet
steunverlening door hen zijn doel voorbij.
De NZa heeft geen mogelijkheden om een contracteerplicht op te leggen;
die verantwoordelijkheid ligt bij de minister.
Rechtstreekse steunverlening
Rechtstreekse steunverlening houdt vormen van steunverlening in
waarbij geen sprake is van tarief- of budgettoeslagen die verzekeraars of
zorgkantoren moeten betalen. Er zijn meerdere vormen van
rechtstreekse steunverlening denkbaar:
− garantstelling;
− uitkering uit het verzekeringsfonds (als schenking of als lening);29
− een subsidie, lening of achtergestelde lening van het ministerie van
VWS.
Een budgetaanpassing is een vorm van garantstelling; daarmee wordt de
omzet en dus ook de rente en aflossing immers gegarandeerd. In het
nieuwe bekostigingstelsel vervalt die budgetgarantie.

28

In het geval van De IJsselmeerziekenhuizen is impliciet aangenomen dat Achmea
productieafspraken blijft maken met De IJsselmeerziekenhuizen, ondanks het
ontbreken van een formele verplichting daartoe.
29
Het is denkbaar om een steunfonds in het leven te roepen, maar aangezien er al een
verzekeringsfonds is, ligt het voor de hand om dat te gebruiken. Bij een nieuw fonds
zouden toch middelen moeten worden overgeheveld uit het verzekeringsfonds.

45

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

Garantstelling maakt het mogelijk dat externe financiers voor de
uitvoering van een herstelplan geld lenen. De NZa kan zich niet garant
stellen (omdat zij geen eigen middelen heeft), maar het ministerie van
VWS kan dat wel (overigens is de Rijksgarantie op leningen aan
zorginstellingen afgeschaft en geeft de overheid deze voor nieuwe
leningen in het algemeen niet af).
Als instrument vindt de NZa garantstelling bruikbaar, maar in het kader
van de beoordeling van herstelplan dan wel bij de vaststelling van
reddingssteun zal een instelling in staat moeten zijn om de rente en
aflossing te voldoen.
Een uitkering uit het verzekeringsfonds kan plaatsvinden als een subsidie
of op basis van een tariefbeschikking van de NZa. Dat laatste vergt een
aanpassing van de Wmg, die overigens al gepland is.
Het is ook mogelijk om een subsidieregeling vast te stellen in de
Zorgverzekeringswet waarvoor de WMG dan niet meer van toepassing is.
Dat kan eveneens in de AWBZ (PGB-regeling). In die gevallen zou de
NZa bij de steunverlening formeel geen rol meer hebben (zie ook 4.3).
Uitkeringen of leningen via de centrale kas of het verzekeringsfonds
hebben als voordeel dat de zorgverzekeraar of het zorgkantoor geen
afzonderlijke kassiersfunctie hoeft te vervullen (en zich dus kan blijven
toeleggen op de inkoopfunctie). Uiteindelijk maakt dat voor de
daadwerkelijke verstrekking van middelen niet uit. Via de verevening en
de compensatie van de zorgkantoren betaalt de centrale kas/het
verzekeringsfonds immers uiteindelijk toch. Door de verzekeraar
ertussenuit te halen, blijven de rollen helder: de verzekeraar moet
inkopen en de zorgaanbieder moet na afloop van de steunverlening
uiteindelijk zijn kosten weer structureel kunnen dekken tegen
marktconforme prijzen. Als de verzekeraar buiten de steun wordt
gelaten, leidt dat dus tot een duidelijker scheiding van rollen en een
meer zakelijke relatie tussen aanbieder en verzekeraar.
Volgens de regels van de Europese Commissie hebben bij steunverlening
leningen de voorkeur; dat geldt vooral voor de steun in de eerste fase,
waarvoor ook een volledige terugbetalingsverplichting geldt.30
Voor herstructureringssteun zou een combinatie van subsidie en lening
(eventueel met uitgestelde aflossing of rentebetaling) als instrument
mogelijk zijn.
De NZa kan in de huidige situatie niet zelf over uitkeringen uit het
verzekeringsfonds beslissen; daarvoor is betrokkenheid van het
ministerie van VWS en het CVZ vereist.
Er zijn andere mogelijkheden denkbaar om steunverlening te
organiseren, bijvoorbeeld:
− Een verplichte heffing aan andere aanbieders; het Centraal Fonds
Volkshuisvesting past dit model toe.31
− Naast een vrijwillig Wfz een verplicht risicofonds in het leven roepen.

30

In het huidige systeem vindt nacalculatie plaats op rente op vreemd vermogen. Die
rente valt voor de verzekeraar onder de vaste kosten en ook het zorgkantoor ontvangt
ex post volledige compensatie. Dit betekent dat het vereveningsfonds zijn eigen rente
vergoedt. In de nieuwe bekostiging vervalt de nacalculatiemogelijkheid en moet een
rentevergoeding worden gedekt uit de genormeerde tarieven (A-segment, ZZP) dan wel
uit vrije prijzen.
31
Over de juridische houdbaarheid van die heffing wordt op dit moment in het kader
van de zogeheten Vogelaarheffing geprocedeerd, vooral over de vraag hoe zich dat
verhoudt tot artikel 1 Eerste Protocol EVRM (bescherming eigendomsrecht).

46

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

− Onderlinge waarborg naar analogie van het depositogarantiestelsel,
waarbij alle zorgaanbieders naar rato omzet bijdragen. Hiervoor is in
de WMG geen basis aanwezig. Bijkomend nadeel is dat in toenemende
mate sterke instellingen risico’s van derden overnemen. De banken
stellen dit model inmiddels al ter discussie.
− Een verplichte verzekering via de overheid (FDIC-systeem, voorstel
van de Nederlandse Vereniging van Banken (NVB) voor vervanging
deposito garantiestelsel). Ook hiervoor verschaft de Wmg geen basis;
bovendien zal het lastig zijn om een premie vast te stellen. Verder is
hierbij van belang dat alle vormen van verplichte onderlinge bijdragen
van zorginstellingen het resultaat onder druk zetten, terwijl de marges
al tamelijk smal zijn.
Uitwerking van al deze varianten gaat in het bestek van dit advies te ver,
maar dat kan binnen een vervolgproject plaatsvinden. Hoe dan ook zal in
alle modellen sprake moeten zijn van een publiekrechtelijke borging.

4.3 Boedelkrediet en een biedingsprocedure
Subsidieregeling om een boedelkrediet te verstrekken
Wanneer een instelling failliet is en de curator de zorgverlening wil of
moet staken, dan kan de overheid een subsidie verstrekken om de zorg
tijdelijk te kunnen voortzetten. Het spreekt voor zich dat bij verstrekking
van zo’n subsidie korte beslistermijnen noodzakelijk zijn. De curator kan
het faillissement dan afwikkelen, waarbij een nieuwe rechtspersoon de
zorgactiviteiten kan overnemen. Een dergelijke subsidieregeling moet
worden aangemeld bij de Europese Commissie.
Toetreding nieuwe aanbieder
Een manier om de continuïteit van het zorgverleningsproces te borgen, is
de activiteiten over te laten nemen door een andere aanbieder. In het
recente verleden is dat in de ambulancezorg veelvuldig gebeurd. Steun
aan een nieuwe aanbieder ligt niet voor de hand. Deze zal er immers
uitsluitend instappen met een valide businessplan. De zittende aanbieder
zou een vorm van reddingssteun (boedelkrediet) voor zes maanden
kunnen krijgen, waarbij in die periode een transparante
biedingsprocedure wordt georganiseerd voor de toelating van een nieuwe
aanbieder. Een biedingsprocedure verschaft de minister de mogelijkheid
om eisen te formuleren voor een nieuwe toetreder (de WTZi lijkt
daarvoor ruimte te bieden).
Het is aan de curator om een biedingsproces op gang te brengen en de
beste bieder te selecteren en om met deze partij een overeenkomst uit
te onderhandelen. In de zorgsector – met zo veel stakeholders en
eventualiteiten – is dat geen sine cure, maar zeker niet uitgesloten. De
overheid kan in haar hoedanigheid van verstrekker van een
boedelkrediet op dat biedingsproces geen bijzondere invloed uitoefenen.
Sterker nog: daar waar de overheid de curator onder druk zet om een
bepaalde oplossing te verkiezen boven een andere (uit een oogpunt van
continuïteit van de zorg) zal deze curator zich ervan bewust moeten zijn
dat het ondergeschikt maken van het schuldeisersbelang aan het
zorgbelang, hem claims (van schuldeisers) kan opleveren wegens een
gemaakte beroepsfout.

47

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

4.4 Rol voor de NZa
4.4.1 Huidige situatie
De NZa heeft op dit moment een rol in de steunverlening vanwege de
uitvoering via tarief of budget. Zij is de instantie die als enige op grond
van de Wmg de bevoegdheid heeft om rechtstreeks in het
declaratieverkeer tussen aanbieder en verzekeraar te treden.
De NZa beoordeelt ook een gezamenlijk verzoek van verzekeraar en
aanbieder voor steunverlening. Als de verzekeraar ertussenuit wordt
gehaald (zie 4.2), heeft de NZa in de beslissing over steunverlening niet
meer per definitie een rol. Het lijkt echter verstandig om als NZa in de
steunverlening een rol te behouden. Behalve dat exploitatie-aspecten
een rol spelen, heeft steunverlening immers ook effecten op de
marktverhoudingen, en de zorgmarkten vallen onder het toezicht van de
NZa. In die zin is zij bij uitstek het bestuursorgaan dat een afweging kan
maken tussen steun (als waarborg voor toegankelijkheid van zorg voor
de consument) en inbreuk op concurrentieverhoudingen. Dit komt
uiteindelijk neer op een afweging tussen de consumentenbelangen
betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid.
Binnen de zorg zijn er voorbeelden waar de NZa in
herstructureringsdiscussies en steunverlening geen rol speelde. Onder de
WZV/WTZi was er een mogelijkheid voor het CSZ Om ten laste van de
centrale kas aan zorginstellingen uitkeringen te doen als
tegemoetkoming in de kosten van capaciteitsreductie. Het CSZ heeft ook
een regeling uitgevoerd in de ambulancezorg waarbij de negatieve
vermogensposities van RAV’s-in-oprichting werden gesaneerd. De NZa
was bij de uitvoering van die regelingen niet betrokken. Een mogelijkheid
is om een dergelijke taak bij het CSZ te laten, dan wel bij de IGZ neer te
leggen wanneer de IGZ een deel van de huidige taken van het CSZ
overneemt.
Overigens is het zo dat de Wmg voor een deel van de voorgestelde
maatregelen geen of een beperkte wettelijke basis biedt. Zo heeft de
NZa geen mogelijkheden om bij een instelling een toezichthouder aan te
wijzen. In de WTZi is, evenals in de kwaliteitswet zorginstellingen, wel de
mogelijkheid opgenomen dat de minister aan een instelling aanwijzingen
geeft.
Onderstaand volgt een kort overzicht van de huidige rol van diverse
bestuursorganen bij steunverlening32
− Het CSZ: heeft een taak bij sanering op grond van artikel 18 WTZi en
bij toezicht op behoud van vermogen. Het CSZ heeft in het nieuwe
stelsel geen rol omdat een bouwregime ontbreekt en er dus ook geen
sprake meer is van sanering als gevolg van planningsbesluiten. Als
onderdeel van het IGZ kan het CSZ mogelijk nog toezicht houden op
behoud van vermogen.
− De IGZ: kwaliteitstoezicht. Geen bevoegdheden op het gebied van
tarieven, wel om de noodzaak van continuïteit te beoordelen.
− Het Wfz: dit heeft geen bevoegdheden bij steunverlening; deelname is
vrijwillig.
− Het CVZ: dit college heeft geen bevoegdheden bij steunverlening,
maar kan mogelijk als betalingsinstantie fungeren.
− Het ministerie van VWS: de minister is verantwoordelijk voor de
toegankelijkheid van zorg. Op grond van de WTZi stelt hij een visie op
over spreiding en capaciteit. Definieert eisen voor acute zorg via de
32

Zie ook advies Steunverlening zorginstellingen van de RVZ

48

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

beleidsregels WTZi en geeft via CBIG toelatingen af. De WTZi
verdwijnt op afzienbare termijn; een afzonderlijke project-/werkgroep
onderzoekt de gevolgen daarvan voor de positie van de NZA.
− Verzekeraars: zij zijn nu de enige partij die echt betaalt. In dit advies
pleit de NZa ervoor om verzekeraars buiten de steunverlening te
houden.
− Het ROAZ (regionaal overleg acute zorg): functioneert op basis van de
WTZi-beleidsregels voor toelating. Kan eventueel een rol vervullen bij
meldingen, maar heeft geen wettelijke bevoegdheden of
mogelijkheden om te betalen.
− De geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen (GHOR):
heeft uitsluitend betrekking op de voorbereiding van acute zorg bij
ongevallen en rampen, dus niet op gewone zorg.
− Lokale overheden: hebben geen rol bij uitvoering van de
Zorgverzekeringswet en de AWBZ; dit is wel het geval als het
bijvoorbeeld gaat om de instandhouding van een meldkamer voor
ambulancevervoer.
4.4.2 Rol NZa bij toekomstige steunverlening en verhouding
andere bestuursorganen
Steunverlening heeft een plaats in de publieke verantwoordelijkheid voor
de toegankelijkheid van (voldoende) zorgaanbod. Wanneer door
marktfalen of andere oorzaken de continuïteit van essentieel zorgaanbod
in gevaar komt, moet de overheid dus bijspringen. Het gegeven dat het
hier om de manifestatie van een publieke verantwoordelijkheid gaat,
houdt in, zoals de NZa eerder in dit advies ook al stelde, dat de
zorgverzekeraar geen rol in de steunverlening moet spelen. Dat geldt
ook voor andere private veldpartijen. In het advies ‘steunverlening
zorginstellingen’ onderschrijft de RVZ dit standpunt.
Zoals bekend vindt steunverlening nu grotendeels plaats via
tariefingrepen van de NZa (ten onrechte vaak als ‘balanssteun’
aangeduid). Ligt het nu voor de hand dat de NZa een rol blijft spelen in
de steunverlening? Naar haar mening wel. Daar zijn verschillende
argumenten voor aan te voeren:
− De betrokkenheid van de NZa bij fusies en het markttoezicht.
− De wettelijke bevoegdheid van de NZa om tarieven vast te stellen.
Betrokkenheid bij fusies; markttoezicht
De recente steunverleningsoperaties hebben laten zien dat er een risico
verbonden is aan het laten ontstaan van regionale monopolies. Wanneer
er sprake is van een regionaal dominante aanbieder, is het immers
vrijwel onmogelijk om wanneer een deconfiture dreigt, het aanbod op
korte termijn door andere aanbieders te laten overnemen. Het is dus
zaak om er voor te zorgen dat geen situaties ontstaan waarbij
instellingen vanwege hun marktaandeel feitelijk onmisbaar worden (‘If it
is too big to fail, it’s too big to exist’).
De NZa is bij uitstek de toezichthouder die mededingingsaspecten en de
specifieke zorgmarktkennis combineert. Om die reden zou te overwegen
zijn om de NZa bij het fusietoezicht op zorginstellingen zelfs meer
bevoegdheden te geven.
Wettelijke bevoegdheid tot vaststellen van tarieven.
Bij de wettelijke bevoegdheid van de NZa om tarieven vast te stellen
gaat het in wezen om de taak als regulator. De NZa is op dit moment de
enige publieke instantie die de wettelijke mogelijkheid heeft om in de
tarieven van zorgaanbieders in te grijpen. Daarnaast is zij toezichthouder
49

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

voor de uitvoering van de Zorgverzekeringswet en de AWBZ, en als
marktmeester verantwoordelijk voor de bevordering en bewaking van de
onderscheiden zorgmarkten en voor het toezicht daarop.
De wetgever heeft er bewust voor gekozen om die twee taken in één
zelfstandig bestuursorgaan te verenigen. Om die reden moet de NZa
welhaast een rol vervullen bij steunverlening. Zo niet, dan ontstaat een
buitengewoon vreemde vermenging van bevoegdheden.
Om dit te illustreren, kan allereerst de situatie van gereguleerde tarieven
dienen (dit is vooralsnog de situatie in de care (intramuraal en
extramuraal), de GGZ en een groot deel van de ziekenhuiszorg). Op dit
moment stelt de NZa voor zorgaanbieders de maximumtarieven vast.
Daarmee gaat zij ervan uit dat een gemiddeld doelmatige aanbieder met
die tarieven zijn kosten kan dekken. Wanneer een aanbieder van mening
is dat een tarief te laag is, staat hem daarvoor bezwaar en beroep open.
In eerste instantie kan een aanbieder bij de NZa een verzoek tot
afwijking van het tarief33 indienen. De NZa is vervolgens verplicht om dat
verzoek te toetsen. Een instelling kan zich hiervoor overigens niet tot het
ministerie van VWS, het CSZ, het CVZ of anderen (private organisaties
zoals het Wfz en DBC Onderhoud) wenden.
Wanneer een ander zelfstandig bestuursorgaan dan de NZa (of het
ministerie van VWS) de bevoegdheid zou hebben om steun vast te
stellen, dan ondergraaft dat de bevoegdheid van de NZa om als enige
tarieven vast te stellen en verzoeken te beoordelen. Steunverlening is
immers materieel niet anders dan het tijdelijk toestaan van een ruimere
vergoeding dan op grond van normale regulering zou worden aanvaard.
Vanuit die optiek is het ook logisch dat de Wmg de mogelijkheid uitsluit
dat het ministerie van VWS in individuele gevallen de NZa een aanwijzing
geeft over de hoogte van de tarieven van een zorgaanbieder.
Voor de niet-gereguleerde tarieven is de situatie niet anders. Vrijlating
van een tarief geeft in feite aan dat het vertrouwen bestaat dat de markt
zijn werk doet en dat de totstandkoming van marktconforme prijzen niet
tot strijdigheid met de publieke belangen leidt. Wanneer vanwege
exploitatieproblemen toch essentiële functies dreigen weg te vallen, is
steunverlening niet anders dan tijdelijk herreguleren. Daarmee ligt naar
de mening van de NZa ook bij geliberaliseerde markten het primaat voor
steunverlening bij haar.
Rol overige publieke organen
Door het EWS bij de NZa neer te leggen, hoeven de rollen en taken van
overige publieke organen niet te wijzigen. Voor het CSZ kan in het
proces dat voorafgaat aan steunverlening en dat bedoeld is om steun te
voorkomen, blijvend een rol zijn weggelegd waar het gaat om enerzijds
counseling en ondersteuning van het management en anderzijds
rapportage over de stand van zaken aan de NZa en het ministerie van
VWS.
Een en ander laat onverlet dat de NZa haar samenwerking met andere
publieke organen op het gebied van steunverlening dient te evalueren en
de bestaande samenwerkingsprotocollen tegen het licht moet houden.

33

Dan wel een verzoek om een ander – hoger - tarief vast te stellen.

50

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

4.5 Steunverlening en structurele bekostiging
Bij de vaststelling van de huidige beleidsregel voor steunverlening is
binnen het toenmalige COTG een discussie gevoerd over de vraag of het
vaststellen van criteria in een beleidsregel voor steunverlening door
instellingen niet gezien zou worden als een vorm van trekkingsrecht.
Over het geplande bekostigingsmodel is een vergelijkbare discussie
mogelijk. Het model draait om een paar aannames:
− Concurrerende verzekeraars kopen bij de best presterende
instellingen zorg in, waarbij zij over de verhouding tussen prijs en
kwaliteit onderhandelen.
− Zorgaanbieders lopen risico over hun investeringen, wat hen dwingt
tot doelmatig investeringsgedrag.
− Kredietverschaffers dwingen instellingen om gezonde business cases
op te stellen.
Wanneer een algemeen steunverleningsregime de zekerheid biedt dat
een instelling in financiële problemen wordt gered, zijn al deze prikkels
nagenoeg volledig ondergraven. Dit geldt temeer omdat de bestuurders
van instellingen niet aansprakelijk zijn en uiteindelijk dus alle schulden
zonder consequenties op de collectiviteit worden afgewenteld. In het
oude model was dat ook het geval, met dien verstande dat door planning
van het aanbod en door budgettering op voorhand werd geprobeerd om
de kosten te beheersen. Steunverlening achteraf (vooral als die ad hoc
plaatsvindt) leidt al snel tot onbeheersbare kosten.
Het vastleggen van normen voor bijvoorbeeld bereikbaarheid en
beschikbare capaciteit draagt een vergelijkbaar risico in zich. Het kan
leiden tot ‘claimgedrag’ van zorgaanbieders, hetzij in de richting van de
verzekeraars, hetzij in de richting van de overheid (de bekostiging van
de ambulancezorg laat voorbeelden van het laatste zien). In regio’s waar
het alternatieve aanbod beperkt is dan wel ontbreekt, is een
zorgverzekeraar min of meer gedwongen om de capaciteit of dienst die
in de normen is geformuleerd, af te nemen met weinig ruimte voor
prijsonderhandeling. Dit betekent dat voor de functies die als ‘vitale
functies’ zijn aangewezen, regulering noodzakelijk blijft. Een alternatief is
om over te gaan op een vorm van concurrentie ‘om de markt’. Op basis
van een programma van eisen krijgt de aanbieder die de dienst het
voordeligst levert de toelating of vergunning. In de nieuwe wet
ambulancezorg wordt een dergelijk model toegepast.34 Zoals hiervoor al
is gebleken, is een zo’n aanpak ook in overeenstemming met de
Europese regels voor staatssteun.
Steunverlening moet niet worden gezien als een alternatief voor slechte
regulering of falende marktwerking. Als de beoogde marktwerking niet
het gewenste resultaat levert, is een andere structurele reguleringvorm
vereist. Dat laatste geldt wellicht ook voor de nader te definiëren vitale
functies. De bestaande beleidsvoornemens voorzien niet in een andere
reguleringsvorm. In de cure vindt sturing zoveel mogelijk plaats op
variabele bekostiging met DBC’s; in de care is dat de ZZP-bekostiging,
waaraan op afzienbare termijn ook de gebouwgebonden kosten worden
gekoppeld. Het is de vraag of die reguleringsvorm zich verhoudt met de
noodzaak om te allen tijde het aanbod van bepaalde functies te
waarborgen. Het verdient naar de mening van de NZa aanbeveling om
dit te betrekken in de aanpak van de nieuwe bekostiging die nu in de
care en cure wordt ingevoerd.

34

Weliswaar met een nadeel: de vergunning wordt voor onbepaalde tijd toegekend.

51

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

52

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

5. Aanpak voor de korte
termijn/aanpassing beleidsregel

5.1 Ontwikkelen normen
De NZa kan niet zelfstandig normen ontwikkelen voor de beschikbaarheid
van functies. Dat zijn gedeeltelijk politieke keuzes, maar hier ligt ook een
taak voor de IGZ; zij kan immers op grond van de kwaliteitswet
instellingen ingrijpen als de kwaliteit of de toegankelijkheid van zorg in
het geding komen.
Voor zover bekend heeft de IGZ geen harde normen gepubliceerd; zij
maakt alleen via circulaires en rapporten bevindingen openbaar.
De ontwikkeling van normen zal geruime tijd vergen; daardoor lijkt het
niet haalbaar om noodzakelijke functies in een beleidsregel te definiëren
(in termen van functie of capaciteit) die medio 2009 moet ingaan. Het
ministerie van VWS zou de IGZ kunnen verzoeken hier zo snel mogelijk
een traject voor vast te stellen. In afwachting daarvan kan de NZa per
geval de IGZ om advies vragen. Voor de identificatie van relevante
marktaandelen zijn instrumenten beschikbaar.

5.2 Aanpassen beleidsregel korte termijn.
In dit advies heeft de NZa uiteengezet wat de zwakke punten van het
bestaande steunverleninginstrumentarium zijn. Het vergt echter
wetswijzigingen om de NZa een ander instrument te geven. Dit betekent
dat er een keuze is tussen een situatie waarbij de NZa op korte termijn
geen steun verleent of voortgaan met het huidige instrument van
tariefaanpassing. Zolang nog sprake is van een gedeeltelijke
budgetfinanciering, is dat laatste een werkbare optie. De aanpassing van
de beleidsregel zou dan vooral betrekking hebben op twee zaken:
− Het opzetten van een signaleringssysteem.35 36
− Het definiëren van de voorwaarden zoals beschreven in paragraaf 4.1.
In aanvulling daarop kan de beleidsregel een procedure bevatten
waarin de NZa aan de IGZ een advies vraagt over de aard en de
minimale omvang van vitale functies. Door de steunverlening in twee
fasen op te knippen (reddingssteun en herstructureringssteun), krijgt
de zorgaanbieder meer tijd. De beleidsregel onderscheidt dan de
volgende stappen:
− Aanmelding door een instelling.
− Vaststellen of de instelling voldoet aan het criterium ‘instelling in
moeilijkheden’.
− Uitspraak van de IGZ of de continuïteit van zorg in geding is.
− Toekennen steun voor zes maanden (Nadat deze is aangemeld bij
en goedgekeurd door de Europese Commissie).
− Opstellen herstructureringsplan dan wel onderzoek naar
mogelijkheden voor overname.
− Bij nieuwe toetreder: geen herstructureringssteun.
− Voortzetten activiteiten: opstellen herstructureringsplan (zie
voorwaarden in 4.1).
− Na goedkeuring: toekennen steun (nadat deze is aangemeld bij en
goedgekeurd door de Europese Commissie)
35

Dit lijkt mogelijk te zijn op grond van artikel 62 lid 1 Wmg.
Onder het EWS moeten zorgaanbieders vallen die de vitale functies leveren. Een
alternatief voor de korte termijn is dat het EWS geldt voor instellingen die aan harde
criteria voldoen (omzet, personeel, marktaandeel).
36

53

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

In dit voorstel is een gezamenlijke aanvraag van de verzekeraar of het
zorgkantoor en de aanbieder niet meer noodzakelijk. Voorwaarde is wel
dat de verzekeraar of het zorgkantoor (die als kassier optreedt) volledig
wordt gecompenseerd.

54

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

6. Bijlage. Overige sectoren

Binnen de kaders van het staatssteunrecht komt de overheid, net als
37
ieder ander, bepaalde privaatrechtelijke instrumenten toe . Daarnaast is
het mogelijk om voor de overheid op basis van het publieksrecht een
instrumentarium te creëren waarmee zij kan sturen op het moment dat
er sprake is van bedreiging van de continuïteit van de zorg. Daarbij is
het nuttig dat de overheid in de gelegenheid is tijdig op signalen te
reageren. In sectorale wetgeving is het niet ongebruikelijk dat de
overheid mogelijkheden heeft om het verloop van de bedrijfsvoering te
controleren en zo nodig in te grijpen.
Ambulancezorg
De ambulancezorg valt onder de curatieve zorg. Ambulancezorg wordt
vergoed in het basispakket van de Zorgverzekeringswet. In de wet- en
regelgeving zijn regelingen opgenomen om het aanbod van zorg te
borgen. De bekostiging van ambulancezorg vindt plaats via budgetten
die de NZa vaststelt.
In de bestaande wetgeving (wet ambulancevervoer) is nog steeds sprake
van capaciteitsplanning. Gedeputeerde Staten van een provincie geven
de vergunning af; daarbij is aangegeven met hoeveel ambulances het
vervoer plaats mag vinden. Als de vervoerscapaciteit (door welke
oorzaak dan ook) achterblijft, ligt er in de wet een verplichting voor de
gemeente om in (voldoende capaciteit voor) ambulancezorg te voorzien.
De nieuwe wet ambulancevervoer, die in 2011 moet ingaan, verleent per
regio een vergunning aan een RAV. De minister kent de vergunning toe
op basis van een programma van eisen. De vergunning is voor
onbepaalde tijd. Het programma van eisen geeft ook gebieden aan
waarin ambulances aanwezig moeten zijn en welke capaciteit nodig is
(het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) maakt hiervoor
modellen). De minister kan door middel van beleidsregels de
vergunningeisen nader invullen. Wanneer een RAV niet tot stand komt of
de ambulancevoorziening blijft achter bij de eisen, dan kan de minister
een rechtspersoon aanwijzen die de ambulancevoorziening moet
verzorgen.
Wet financieel toezicht (Wft)
Afdeling 1.4.2 van de Wft regelt de handhavingmogelijkheden van
financieel toezichthouders.
− Artikel 1:75
De toezichthouder kan een aanwijzing geven tot het volgen van een
bepaalde gedragslijn als niet wordt voldaan aan hetgeen bij of
krachtens de Wft wordt bepaald (lid 1). De Nederlandsche Bank kan
een dergelijke aanwijzing geven aan een financiële onderneming als
hij tekenen ontwaart van een ontwikkeling die het eigen vermogen, de
solvabiliteit of de liquiditeit van die financiële onderneming in gevaar
kunnen brengen (lid 2).
− Artikel 1:76
De toezichthouder kan besluiten een curator aan te stellen als de
instelling niet voldoet aan hetgeen bij of krachtens de Wft is bepaald
(lid 1). De Nederlandsche Bank kan besluiten een curator aan te
37

Het gaat hier bijvoorbeeld om verstrekking van lang vreemd vermogen of eigen vermogen of om
het overnemen van de exploitatie van de instelling. Daarbij zal overigens de druk om op heel korte
termijn met financiële middelen te komen, groot zijn.

55

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

stellen als hij tekenen ontwaart van een ontwikkeling die het eigen
vermogen, de solvabiliteit of de liquiditeit van die financiële
onderneming in gevaar kunnen brengen (lid 3). Als een curator is
aangesteld mogen de desbetreffende organen of vertegenwoordigers
van de instelling hun bevoegdheden slechts uitoefenen na
goedkeuring door de curator en met inachtneming van de opdrachten
van de curator (lid 5). Daarnaast regelt hoofdstuk 3 van de Wft het
prudentieel toezicht dat gericht is op de soliditeit van financiële
instellingen. Daar worden regels gegeven voor het eigen vermogen,
de solvabiliteit, de liquiditeit en voorzieningen. Daaraan gekoppeld is
er een rapportageverplichting voor de instellingen die onder de
reikwijdte van de wet vallen.
Pensioenwet (Pw)
Het toezicht op pensioenfondsen is geregeld in hoofdstuk 7 van de
Pensioenwet (Pw). Dit toezicht is afgestemd op de voorschriften in de
Wft en toont daarmee grote gelijkenis.
− Artikel 171
De toezichthouder kan een aanwijzing geven als niet wordt voldaan
aan hetgeen bij of krachtens de Pw is bepaald (lid 1) en als hij
tekenen ontwaart van een ontwikkeling die het eigen vermogen, de
solvabiliteit of de liquiditeit van een pensioenfonds in gevaar kunnen
brengen (lid 2).
− Artikel 172
De toezichthouder kan een curator (voorheen aangeduid als ‘stille
curator’) aanstellen als een pensioenfonds niet voldoet aan hetgeen
ingevolge de Pw is bepaald (lid 1) en als hij tekenen ontwaart van een
ontwikkeling die het eigen vermogen, de solvabiliteit of de liquiditeit
van een pensioenfonds in gevaar kunnen brengen (lid 3). Na het
aanstellen van een curator mogen de desbetreffende organen of
vertegenwoordigers van het pensioenfonds hun bevoegdheden slechts
uitoefenen na goedkeuring door de curator en met inachtneming van
de opdrachten van de curator (lid 4).
− Artikel 173
De toezichthouder kan de ondernemingskamer van het gerechtshof in
Amsterdam verzoeken een bewindvoerder aan te stellen als – kortweg
– sprake is van wanbeleid of als het bestuur ontbreekt. Een
bewindvoerder treedt in plaats van (één of meer leden van) de raad
van bestuur van het pensioenfonds. De Pw kent eveneens
voorschriften die gericht zijn op de soliditeit van het pensioenfonds.
De Nederlandsche Bank is belast met het toezicht daarop. Op grond
van artikel 167 Pw moeten de pensioenuitvoerder, de werkgever, de
accountant en de actuaris aan de toezichthouder de inlichtingen,
gegevens en bescheiden die hij vordert kosteloos verstrekken. De
toezichthouder kan op grond van artikel 168 Pw van iedereen
inlichtingen vorderen. Op de accountant en de actuaris rust een
meldingsplicht wanneer zij kennis nemen van een omstandigheid die
in strijd met de wet is, die de nakoming van de verplichting die het
pensioenfonds is aangegaan bedreigt of die leidt tot weigering om een
goedkeurende verklaring af te geven.
Toelichting: Het laten aanstellen van een bewindvoerder (zie artikel 173
Pw) door de Ondernemingskamer van het gerechtshof is een procedure
die over het algemeen meer tijd in beslag neemt dan het aanstellen van
een ‘stille curator’. Dit kan in bepaalde situaties afbreuk doen aan de
effectiviteit van dit instrument. Het bestuur van een pensioenfonds blijft
na de aanstelling van een ‘stille curator’ verantwoordelijk voor de
uitvoering, maar heeft daarbij wel de toestemming van de curator nodig.
Het bestuur is verplicht om opdrachten van de persoon die de

56

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

toezichthouder heeft aangewezen op te volgen. Anders dan voorheen
hebben alle of bepaalde organen van die door de toezichthouder
aangewezen persoon toestemming nodig. Op deze manier is aangesloten
bij de redactie van artikel 1:76, eerste lid, van de Wft (Memorie van
Toelichting; Tweede Kamer, vergaderjaar 2005–2006, 30 413, nr. 3, p.
282).
Telecom
In de telecommunicatiewet zijn ‘universele diensten’ gedefinieerd (vaste
aansluitingen, openbare telefooncellen, telefoongids). Artikel 9 noemt
een aantal universele diensten. Daarnaast zijn bepalingen opgenomen
over de manier waarop een telecomaanbieder kan worden aangewezen
om in de universele diensten te voorzien en over de manier waarop in
die gevallen de vergoeding plaatsvindt. In principe zal de aanbieder die
de dienst tegen de laagste netto kosten kan aanbieden, de opdracht
krijgen.
In de telecommunicatiewet zijn ook bepalingen opgenomen over
mogelijke prijsregulering van de universele dienst. Niet expliciet is
geregeld wat er gebeurt als een aanbieder van universele diensten in
moeilijkheden komt te verkeren.
Elektriciteitswet
De elektriciteitswet maakt onderscheid tussen leveranciers, producenten
en netbeheerders. Netbeheerders worden aangewezen door de minister
en zijn verantwoordelijk voor leveringszekerheid en operationele
netwerkveiligheid. Daarnaast is er een landelijke netwerkbeheerder, die
verantwoordelijk is voor het landelijke hoogspanningsnet.
De minister van Economische Zaken heeft de bevoegdheid om een
netbeheerder opdrachten te geven wanneer deze niet meer aan zijn
verplichtingen voldoet. Dit is in wezen hetzelfde als de minister van VWS
die op grond van de kwaliteitswet aan zorginstellingen een aanwijzing
kan geven. De minister van Economische Zaken kan een netbeheerder
ook opdragen om het economisch eigendom van het net aan een andere
aangewezen netbeheerder over te dragen, dit tegen een nader te
bepalen tegenprestatie of vergoeding. Daarnaast zijn er mogelijkheden
om een toezichthouder (persoon) aan te wijzen; de netbeheerder is
gehouden om zijn opdrachten te volgen, waarbij de minister van
Economische Zaken aangeeft welke belangen hiermee worden
beschermd.
Volkshuisvesting
Op grond van artikel 41 BBSH kan de minister van VROM een toegelaten
instelling een aanwijzing geven om één of meer handelingen te
verrichten of na te laten. In zo’n aanwijzing kan hij een toegelaten
instelling verplichten (i) zodanig te handelen dat een situatie die strijdig
is met het belang van de volkshuisvesting wordt opgeheven, of (ii) een
voorgenomen handelswijze die niet in het belang van de volkshuisvesting
is, achterwege te laten. In de aanwijzing die de toegelaten instelling tot
een handeling verplicht, stelt de minister een termijn waarbinnen de
instelling aan de aanwijzing moet voldoen. Daarnaast omvat de
aanwijzing de gevolgen die de minister verbindt wanneer de instelling
aan de aanwijzing geen gehoor geeft. Bij het besluit om een aanwijzing
te geven, moet de minister de volkshuisvestingssituatie betrekken in de
gemeenten waar de toegelaten instelling werkzaam is. Voordat hij tot
een aanwijzing overgaat, kan de minister (als hij dit nodig vindt) nog één
of meer gemeenten of het CFV in de gelegenheid stellen om binnen een
termijn die de minister stelt hun zienswijze over de toepassing van de
57

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

aanwijzing kenbaar te maken. De minister moet de aanwijzing in de
Staatscourant meedelen. Een verzoek aan een toegelaten instelling om
een bepaalde gedragslijn te volgen zonder hier gevolgen aan te
verbinden, vormt overigens geen aanwijzing in de zin van artikel 41
BBSH.
De toelichting op het BBSH’98 vermeldt dat de aanwijzing wenselijk is
voor die gevallen waarin informele pogingen om het beleid van een
toegelaten instelling te beïnvloeden zijn mislukt en ingrijpen noodzakelijk
is. Het gaat dan om handelingen of nalatigheden van toegelaten
instellingen die in strijd zijn met letter, doel of strekking van de
regelgeving. Er moet hierbij sprake zijn van een concrete aanleiding.
Op grond van artikel 43 BBSH kan de minister van VROM bepalen dat
een toegelaten instelling bepaalde handelingen die de minister heeft
aangegeven (gedurende een bepaalde tijd) uitsluitend kan verrichten
met voorafgaande instemming van één of meer door de minister
aangewezen personen of instanties, dan wel met zijn voorafgaande
instemming. Wanneer de betrokken instelling niet voldoet aan een
aanwijzing die de verplichting inhoudt om handelingen te verrichten die
onmogelijk zijn zonder een schriftelijk plan, dan kan de minister
bovendien bepalen dat de personen of instanties die hij heeft
aangewezen dit plan opstellen. Volgens de toelichting op het BBSH’98
blijven de vaststelling en de realisering van de plannen echter
bevoegdheden van het bestuur van de toegelaten instellingen. Bij
nalatigheid van het bestuur kan de minister eventueel een nadere
aanwijzing geven. Als het bestuur van de instelling niet aan de
aanwijzing voldoet, is het ook mogelijk om een last onder dwangsom op
te leggen (artikel 105 Ww). Een toezichthouder ex artikel 43 houdt
passief toezicht, waarbij deze externe toezichthouder geen
bevoegdheden overneemt van de raad van commissarissen, raad van
toezicht of raad van bestuur. De minister kan deze maatregel snel
nemen, dat wil zeggen zonder tussenkomst van de rechter.
Op grond van artikel 70e Ww kan de minister de rechtbank verzoeken
om de toegelaten instelling onder bewind te stellen. Dit is uitsluitend
mogelijk als een toegelaten instelling het volkshuisvestingsbelang
ernstige schaadt en in die situatie redelijkerwijs geen verbetering te
voorzien is en een andere maatregel dan de onderbewindstelling die
daarop gericht is niet doeltreffender is. Als de rechtbank het verzoek van
de minister toewijst, dan benoemt de rechtbank één of meer
bewindvoerders (artikel 70f Ww). De bewindvoerders oefenen bij
uitsluiting alle bevoegdheden uit van de organen van de toegelaten
instelling, tenzij de rechtbank heeft bepaald dat een orgaan zijn
bevoegdheden kan blijven uitoefenen. Tegen de beslissing van de rechter
om de toegelaten instelling onder bewind te stellen, kan binnen acht
dagen beroep worden ingesteld.
Op grond van artikel 44 BBSH kan de minister de toelating van een
instelling ook intrekken wanneer deze het volkshuisvestingsbelang
ernstig schaadt. Na de intrekking volgt op grond van de wet ontbinding
en vereffening.
Het valt op dat de mogelijkheden van de minister om in te grijpen bij
woningcorporaties veel groter zijn dan bij zorgaanbieders, dit terwijl als
gevolg van een faillissement van een woningcorporatie waarschijnlijk
geen acuut probleem zal ontstaan.
Conclusies
Wat blijkt is dat zowel binnen de zorg als in andere sectoren op een
andere manier met ‘continuïteit van dienstverlening’ wordt omgegaan
dan bij zorgaanbieders. Daarbij valt vooral op dat de ambulancezorg veel

58

Advies Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel

meer in de sfeer van publiekrechtelijke verantwoordelijkheid wordt
verankerd dan andere zorgvormen. In de overige voorbeelden vindt een
afbakening plaats van de diensten die van algemeen belang zijn en is
sprake van een duidelijkere omschrijving van de verantwoordelijkheid
voor de invulling van dat algemeen belang dan in de regelgeving voor de
zorg.
Voor een early warningsysteem zijn globaal twee varianten denkbaar. In
de eerste variant geldt een periodieke informatieverplichting van de
instelling aan de overheid. De overheid bewaakt aan de hand van de
verkregen informatie de continuïteit van de zorg. Een tweede variant is
die waarbij de overheid het volledig aan de instelling overlaat om
wanneer er vrees bestaat voor de continuïteit van de zorg dit te melden.
De overheid kan aan instellingen de verplichting opleggen om periodiek
of op verzoek aan een bevoegd bestuursorgaan te rapporteren. Die
rapportageverplichting kan betrekking hebben op een aantal
bedrijfseconomische parameters. Het is vervolgens aan het
bestuursorgaan om die informatie te analyseren en zo nodig (en zo
mogelijk) op basis daarvan in actie te komen. Een dergelijk systeem is
neergelegd in het BBSH, de Wft en de Pensioenwet. Deze
informatieverplichting zou voor de zorg beperkt kunnen worden tot
instellingen met een zekere omvang. De gedachte daarachter is dat bij
een faillissement van een kleine zorgaanbieder de continuïteit van de
zorg niet snel tot ingrijpen noopt, omdat er altijd wel partijen zijn die de
zorg waar het om gaat kunnen overnemen. Het nadeel van een
periodieke informatieverplichting is dat het bestuursorgaan veel
informatie krijgt die uit oogpunt van het belang dat het moet
beschermen niet allemaal relevant is. Bovendien legt het de instellingen
extra administratieve verplichtingen op.
Naast een (continue) informatieverplichting voor de instellingen is het
ook mogelijk om een meldingsplicht te introduceren. Die meldingsplicht
zou eruit bestaan dat wanneer er gegronde vrees bestaat voor de
continuïteit van de zorgverlening door een instelling, het bestuur van een
instelling (wellicht dat de accountant hier ook een verplichting kan
krijgen) dit moet melden aan de toezichthouder.
Vergelijk artikel 16d lid 2 van de Coördinatiewet sociale verzekeringen,
waarin is bepaald dat als gebleken is dat een rechtspersoon niet tot
betaling van de sociale premies in staat is, ieder van de bestuurders van
die rechtspersoon verplicht is om daarvan onverwijld mededeling te doen
aan het Uitvoeringsinstituut Werknemers Verzekeringen. De sanctie op
het niet-melden is geregeld in lid 3 en 4: de bestuurder is in dat geval
aansprakelijk voor betaling van de premie. De norm ‘vrees voor de
continuïteit van de zorg’ is open, maar deze kan in een toelichting nader
worden geconcretiseerd aan de hand van hoe zich het eigen vermogen,
de solvabiliteit en de liquiditeit ontwikkelt.
Om dit instrument effectief te laten zijn, moet er op het niet-tijdig
melden een sanctie staan. Het is mogelijk om aan het niet-tijdig melden
een aansprakelijkheidsrisico te verbinden, alhoewel het in de praktijk
niet eenvoudig zal zijn om het beschermde belang – de continuïteit van
de zorg – te definiëren in financiële aansprakelijkheidstermen.

59