Rapportenbundel Staat van de
Veiligheid Brzo-bedrijven 2018

Inhoudsopgave

1. Brief aan Staatssecretaris IenW van IPO inzake IPO-reactie op de Monitor naleving en handhaving
Brzo-bedrijven 2018
2. Aanbiedingsbrief Brzo monitor 2018 van BRZO+
3. Brzo monitor 2018 rapportage
4. Factsheet stand van zaken bedrijfsbrandweer aanwijzingen Brzo
5. Rapport RIVM incidentanalyse 2018 gevaarlijke stoffen
6. Rapport RIVM Vijftien jaar incidentanalyse
7. Factsheet ILT Gegevens BRZO bedrijven 2018
8. Stichting Veiligheid Voorop_Jaarverslag 2018

Herengracht 23
2511 EG Den Haag
telefoon (070) 888 12 12

•<

www.ipo.nl

Aan de staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat
T.a.v. mevrouw drs. S. van Veldhoven-van der Meer
Postbus 20901
2500 EX 's-GRAVENHAGE

uw brief van

uw kenmerk

ons kenmerk

datum

VTH 10077/2019

17 mei 2019

onderwerp

IPO-reactie op de 'Monitor naieving en handhaving Brzo-bedrijven 2018'

Geachte mevrouw Van Veldhoven,
Met interesse hebben de provincies kennisgenomen van de 'Monitor naleving en handhaving Brzo
bedrijven 2018' (verder te noemen: de monitor), opgesteld door BRZO+ (bijlage). Met deze brief
geven wij namens de gezamenlijke provincies onze reactie op de monitor, vanuit onze rol als
bevoegd gezag Wet algemene bepalingen omgevingsrecht (Wabo) bij het Besluit risico zware
ongevallen bedrijven (Brzo-bedrijven). Vanuit deze verantwoordelijkheid zetten de provincies zich
door middel van een programmatische aanpak in om toezicht en handhaving bij Brzo-bedrijven te
verbeteren. Deze aanpak werpt, de monitor lezende, zijn vruchten af. De monitor bevat voor ons
belangrijke informatie om onze inzet en aandachtsgebieden te bepalen. In de monitor lezen we dat
er al veel is bereikt, maar zien dat er ook nog wel verbeterpunten zijn. Vanuit de goede
samenwerking met onze Brzo toezicht- en handhavingspartners (verder te noemen: partners)
zullen wij de verbeterpunten gezamenlijk oppakken.
Op een aantal onderdelen gaan wij hier specifiek in:
Wij zien met tevredenheid een afname van het aantal overtredingen in de zwaarste
categorie 1 (onmiddellijke dreiging) en het doorzetten van de trend van verschuiving naar
minder ernstige overtredingen. Wij constateren echter dat het totaal aantal overtredingen
wel is gestegen.
Wij zien een lichte verschuiving van het aantal lage drempel bedrijven naar hoge drempel
bedrijven. Conform het Besluit Risico Zware Ongevallen 2015 vindt er minimaal één keer
per jaar een inspectie plaats bij deze hoge drempel bedrijven.

Inlichtingen bij
Telefoonnummer
Bijlagen

1

Hug van de Baan
06 28901205

-2I

•

Verhoudingsgewijs zijn de meeste overtredingen geconstateerd in de branches Metaal,
Fijnchemie, Afval en Bulkchemie. In vergelijking met 2017 blijven dit branches met veel
overtredingen. Wij zullen deze constatering laten doorwerken in de uitvoering van Brzoinspecties in 2019. Dit past binnen de afspraak met onze partners om achterblijvende
bedrijven harder aan te pakken.

Graag blijven wij met u in gesprek over het verhogen van de veiligheid en een heldere en
transparante informatievoorziening rondom de naleving en handhaving bij Brzo-bedrijven.
Met vriendelijke groet.
INTERPROVINCIAAL OVERLEG

mfTRM. Meijdam
algemeen directeur

1
> Retouradres Lange Kleiweg 34, 2288 GK Rijswijk
Bureau BRZO+

Aan de staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat
Mevrouw S. van Veldhoven
Postbus 20901
2500 EX Den Haag

Lange Kleiweg 34
2288 GK Rijswijk
Postbus 2232
3500 GE Utrecht
www.brzoplus.nl
Contactpersoon
Alena Groenen
06-11718011
Ons kenmerk
-

Datum
Betreft

Uw kenmerk
-

13-5-2019
Aanbieding Monitor Naleving en Handhaving Brzo-bedrijven 2018

Bijlage(n) 2
Brzo-monitor: rapportage
Brzo-monitor: in vogelvlucht

Geachte mevrouw Van Veldhoven,
Namens het BRZO+ samenwerkingsverband bied ik u hierbij de Monitor Naleving en
Handhaving Brzo-bedrijven 2018 aan.
BRZO+ samenwerkingsverband
Binnen het BRZO+ samenwerkingsverband werken de Brzo-omgevingsdiensten,
veiligheidsregio’s, Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (Inspectie SZW),
waterkwaliteitsbeheerders, Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) en Openbaar
Ministerie samen om uitvoering te geven aan de vergunningverlening-, toezichts- en
handhavingstaken (VTH) bij de meest risicovolle bedrijven in Nederland.
Het integrale veiligheidstoezicht bij deze bedrijven wordt onder andere vormgegeven
door het uitvoeren van gezamenlijke Brzo-inspecties.
Thema ageing
BRZO+ heeft in 2018 een evaluatie en analyse uitgevoerd op de resultaten uit de Brzo inspecties van 2017 op het onderwerp Ageing. Dit heeft geresulteerd in de opzet van
een vervolgaanpak voor inspecties op Ageing in 2019. De rapportage met de resultaten
van de evaluatie en analyse is gepubliceerd op de website BRZO+.
De monitor Naleving en Handhaving Brzo-bedrijven 2018
In deze achtste Brzo-monitor worden de resultaten van de Brzo-inspecties beschreven
die tussen 1 januari 2018 en 31 december 2018 zijn uitgevoerd. Hierbij is gebruik
gemaakt van de informatie zoals beschikbaar in de landelijke inspectiedatabase GIR.
De monitor 2018 schetst een beeld van het toezicht en de handhaving bij de Brzobedrijven van het afgelopen jaar. De monitor geeft daarmee een beeld van de naleving
van wet- en regelgeving door de bedrijven.

Pagina 1 van 2
a

Datum
Analyse van de resultaten
13-5-2019
Uit de analyse van de resultaten blijkt dat naleving door de bedrijven – uitgedrukt in het
percentage bedrijven zonder overtredingen – in 2018 43% bedroeg. Het percentage is Ons kenmerk
in afgelopen vijf jaar stabiel gebleven.

In de monitor worden overtredingen verdeeld naar ernst in drie categorieën:
zware overtreding (onmiddellijke dreiging zwaar ongeval), middelzware overtreding
(geen onmiddellijke dreiging zwaar ongeval) en lichte overtreding (zeer geringe dreiging
zwaar ongeval).
Kijkend naar de ernst van overtredingen is er een trend zichtbaar van een verschuiving
van ernstige naar minder ernstige overtredingen.
Het aantal zware overtredingen, waarbij sprake is van een onmiddellijke dreiging van
een zwaar ongeval, is verder teruggelopen. Er is één zware overtreding geconstateerd
(in vergelijking met twee overtredingen in 2017 en vier overtredingen in 2016).
Toezichthouders hebben bij deze zware overtreding direct opgetreden en de
gevaarlijke situatie bij het betreffende bedrijf beëindigd.
Ook het aantal middelzware overtredingen is in 2018 verder afgenomen. Het aantal
lichte overtredingen is in 2018 toegenomen.
De Brzo-inspecties worden risico-gestuurd ingezet; dat betekent dat er afhankelijk van
de grootte en de complexiteit van het bedrijf in combinatie met de resultaten van
eerdere inspecties wordt bepaald hoeveel inspectiedagen aan een bedrijf worden
besteed. Bovendien bepalen eerdere inspectieresultaten de aandachtspunten van een
onaangekondigde inspectie.
Dit betekent dat er relatief veel aandacht is voor elementen waar overtredingen
verwacht worden; dit komt ook terug in de monitor.

Met vriendelijke groet,
De voorzitter van het BRZO+
Mw. mr. R.M. Thé

Namens deze,
Mw. drs. E.M.J. Meijers
Directeur Omgevingsdienst NZKG

Pagina 2 van 2

Monitor naleving
en handhaving
Brzo-bedrijven
2018
19 april 2019

1

Inhoudsopgave
BRZO+ Monitor 2018 in beeld

3

Samenvatting monitor BRZO+

4

1. Inleiding
1.1 Aanleiding
1.2 Brzo 2015 en Rrzo
1.3 Brzo-inspectiepraktijk en handhaving
1.4 Reikwijdte en beperkingen monitor 2018
1.5 Leeswijzer

5
5
5
5
6
6

2. Algemene gegevens en inspecties
2.1 Aantal actieve Brzo-bedrijven
2.2 Geografische verdeling van de Brzo-bedrijven en verdeling over de branches
2.3 Aantal geïnspecteerde bedrijven
2.4 Aantal aangekondigde en onaangekondigde inspecties per regio en per toezichthouder

7
7
7
9
10

3. Naleving Brzo bedrijven
3.1 Naleving door de bedrijven
3.2 Bedrijven met overtredingen
3.3 Indeling bedrijven naar ernst van de overtredingen
3.4 Overtredingen in relatie tot de bedrijvigheid
3.5 Aantal en ernst van de overtredingen
3.6 Overtredingen per inspectieonderwerp

13
13
14
15
16
16
17

4. Handhaving door de toezichthouders
4.1 Bestuursrechtelijke handhaving
4.2 Strafrechtelijke handhaving

19
19
20

Bijlage 1: Begrippen en afkortingen

21

Bijlage 2: Brzo 2015 en Rrzo

24

Bijlage 3: Inspectiepraktijk en handhaving

25

2

BRZO+ Monitor 2018 in beeld

396 Actieve Brzo-bedrijven
• 260 hogedrempelbedrijven

•136 lagedrempelbedrijven

Brzo-bedrijven

380 Brzo-bedrijven
geïnspecteerd

217 Brzo-bedrijven met
overtredingen

• 217 met overtredingen
• 163 zonder overtredingen

• 143 bedrijven met lichte
overtredingen
• 73 bedrijven met lichte en
middelzware overtredingen
• 1 bedrijf met zware
overtreding

• bij 59 van 217 bedrijven
zijn alle overtredingen
opgeheven

502 Brzo-inspecties
uitgevoerd

755 Totaal aantal
overtredingen

Stand op 1 maart 2019

•356 aangekondigd
•32 deels aangekondigd
•114 onaangekondigd

• 607 lichte overtredingen
• 147 middelzware overtredingen
• 1 zware overtreding

Stand op 1 maart 2019

Brzo-inspecties

3

• 295 overtredingen opgeheven
• 415 overtredingen; handhaving
gestart
• 45 overtredingen; handhaving
nog niet gestart

Samenvatting monitor BRZO+
Dit is de achtste editie van de Monitor naleving en handhaving Brzo-bedrijven, gebaseerd op de
resultaten van Brzo-inspecties uit 2018. Een Brzo-inspectie is een veiligheidsinspectie bij een Brzobedrijf. Tijdens een Brzo-inspectie wordt een bedrijf in een steekproef doorgelicht waarbij wordt
gecontroleerd of het zich houdt aan de veiligheidsregels van het Besluit risico's zware ongevallen
2015 (Brzo 2015). De Brzo-inspectie wordt in de meeste gevallen uitgevoerd door toezichthouders
van Brzo-omgevingsdiensten, Inspectie SZW en de veiligheidsregio’s; maar ook de
waterkwaliteitsbeheerders en Staatstoezicht op de Mijnen voeren Brzo-inspecties uit. De Brzotoezichthouders werken samen binnen het landelijke samenwerkingsverband BRZO+.
In Nederland waren in 2018 396 Brzo-bedrijven actief. Het aantal is ongeveer gelijk gebleven aan
2017. Er is wel een lichte verschuiving te zien van het aantal lagedrempelbedrijven naar de groep
hogedrempelbedrijven.
Van de hogedrempelbedrijven is 98% tenminste één keer geïnspecteerd. Vier bedrijven zijn niet
geïnspecteerd met een geoorloofde reden. Alle lagedrempelbedrijven zijn, conform Brzo 2015,
tenminste één keer in de afgelopen drie jaar op de naleving van het Brzo geïnspecteerd. Bij de Brzobedrijven zijn in totaal 502 inspecties uitgevoerd. 77% van alle inspecties werd aangekondigd naar de
bedrijven, waarvan 6% ook een onaangekondigd inspectiedeel had, 23% werd niet aangekondigd. De
meeste onaangekondigde inspecties zijn uitgevoerd in de regio’s Noord-Brabant en ZuidHolland/Zeeland.
Er zijn 380 Brzo-bedrijven geïnspecteerd. Bij 43% van deze bedrijven (163) zijn geen overtredingen
geconstateerd. Bij 38% van de geïnspecteerde bedrijven (143) zijn uitsluitend overtredingen van de
lichtste categorie geconstateerd. Dat betekent dat er bij in totaal 81% van de geïnspecteerde bedrijven
geen of lichte overtredingen zijn geconstateerd. Ten opzichte van 2017 is dit percentage licht
gestegen (dit was 79%). Bij 19% van de geïnspecteerde bedrijven (73) zijn middelzware overtredingen
geconstateerd en bij één bedrijf een zware overtreding.
Er zijn in totaal 755 overtredingen vastgesteld. Ten opzichte van 2017 is het aantal overtredingen
gestegen. De toename is te zien in de categorie lichte overtredingen. Het aantal middelzware en
zware overtredingen is in 2018 verder afgenomen. In 2018 betroffen de lichte overtredingen 80% van
alle geconstateerde overtredingen. De trend van verschuiving naar minder ernstige overtredingen zet
zich sinds 2014 verder door.
De enige zware overtreding in 2018 is geconstateerd tijdens een onaangekondigde inspectie op het
gebied van arbeidsveiligheid. Bij deze zware overtreding is door de toezichthouder direct ingegrepen
waardoor het onmiddellijke gevaar is weggenomen.
Van de 755 overtredingen was op 1 maart 2019 39% opgeheven. Voor 55% van de overtredingen is
handhaving gestart. Een deel van deze overtredingen kan in de praktijk ook al beëindigd zijn, maar
een hercontrole moet nog plaatsvinden om dit te bevestigen. Voor 6% overtredingen is de handhaving
nog niet gestart. Bedrijven zijn wel op de hoogte gesteld van de overtreding door middel van het
inspectierapport.
In 2018 zijn bij het Openbaar Ministerie zeven processen-verbaal ingediend waarbij het betreffende
bedrijf verdacht werd van het overtreden van het Brzo 2015. Alle processen-verbaal zijn opgesteld
naar aanleiding van een incident/ongewoon voorval in de periode 2015-2017. In deze zeven zaken
werden de bedrijven verdacht van het overtreden van de zorgplichtbepaling, van onregelmatigheden
met kennisgeving aan het bevoegd gezag en het preventiebeleid voor zware ongevallen. In vier zaken
is inmiddels uitspraak gedaan en is een geldboete opgelegd aan het bedrijf.

4

Hoofdstuk 1

1. Inleiding
1.1 Aanleiding
Het samenwerkingsverband BRZO+ presenteert jaarlijks de Monitor naleving en handhaving Brzobedrijven1 over de mate van naleving van de Brzo-regelgeving bij de Brzo-bedrijven op grond van
toezichts- en handhavingsinformatie. Het is het achtste jaar dat de naleving en handhaving op
landelijke schaal in beeld wordt gebracht. De monitor is opgesteld door het projectteam Brzo-monitor
onder verantwoordelijkheid en in opdracht van BRZO+.
Binnen het landelijk samenwerkingsverband BRZO+ werken toezichthouders samen. Dat zijn de zes
Brzo-omgevingsdiensten (in opdracht van het provinciaal bevoegd gezag Wet algemene bepalingen
Omgevingsrecht (Wabo)), de Inspectie SZW (ISZW), de veiligheidsregio’s (VR’s), de Waterschappen
en Rijkswaterstaat (RWS). Ook de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) en het Openbaar
Ministerie (OM) maken deel uit van BRZO+. Staatstoezicht op de Mijnen (SodM) is eveneens
betrokken. Meer informatie over BRZO+ is te vinden op de website www.brzoplus.nl.
1.2 Brzo 2015 en Rrzo
Het Besluit risico's zware ongevallen (Brzo 2015) en de Regeling risico’s zware ongevallen (Rrzo)
hebben als doel het voorkomen en beheersen van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen. Het Brzo
2015 is de implementatie van de Europese Seveso III-richtlijn (2012/18/EU). In het Rrzo zijn
onderdelen van het Brzo 2015 verder uitgewerkt. Het besluit stelt eisen aan de meest risicovolle
bedrijven in Nederland. Het regelt de wijze waarop de overheid daarop moet toezien en integreert weten regelgeving op het gebied van arbeidsveiligheid, omgevingsveiligheid en rampbestrijding in één
juridisch kader. Meer informatie over Brzo 2015 is te vinden in bijlage 2 van deze monitor en op
www.brzoplus.nl.
1.3 Brzo-inspectiepraktijk en handhaving
Het inspectieproces is gericht op de naleving van de Brzo-wetgeving en vormt een cyclus. In de
onderstaande figuur is te zien hoe het BRZO+ samenwerkingsverband het plannen, uitvoeren en
handhaven van een Brzo-inspectie georganiseerd heeft. Het proces is verder toegelicht in bijlage 3 en
geeft de context weer voor de gegevens in deze monitor.
Figuur 1: Brzo-inspectieproces

1

Op basis van de wetgeving is “Brzo-inrichting” de officiële benaming. Omwille van de leesbaarheid wordt in de
monitor in plaats van inrichting de term “bedrijf” gebruikt.

5

1.4 Reikwijdte en beperkingen monitor 2018
De monitor richt zich op de actieve Brzo-bedrijven die in het kalenderjaar 2018 op naleving van het
Brzo 2015 zijn geïnspecteerd. Actief betekent dat er Brzo-gerelateerde werkzaamheden werden
verricht door het bedrijf. Bedrijven die bijvoorbeeld in oprichting waren in afwachting van een
vergunning of die in de loop van 2018 gestopt zijn met de activiteiten, vallen buiten de scope van deze
monitor.
Een Brzo-inspectie betreft een steekproef. Tijdens de inspectie wordt een bedrijf op specifieke
onderdelen doorgelicht. Alle geconstateerde overtredingen bij deze inspecties worden in het
inspectierapport opgenomen. De inspectierapporten geven de situatie weer op het moment van de
inspectie en op díe onderdelen die op dat moment geïnspecteerd zijn. De hieruit volgende resultaten
geven een beeld van de veiligheidsbeheersing van een bedrijf op een bepaald onderdeel op dat
moment.
In de monitor maken we een vergelijking van de resultaten over meerdere jaren. Het landelijke
samenwerkingsverband BRZO+ werkt aan het verder bevorderen van de uniformiteit van de
inspectiepraktijk. Daardoor blijft de monitor in ontwikkeling. Op basis van voortschrijdend inzicht maakt
BRZO+ jaarlijks nieuwe keuzes, waardoor een aantal gegevens niet zonder meer over de jaren kan
worden vergeleken.
De monitor is gebaseerd op gegevens zoals die in de landelijke online inspectiedatabase
Gemeenschappelijke Inspectie Ruimte (GIR) zijn geregistreerd. Ook hier werkt BRZO+ aan verdere
uniformering van afspraken over de registratie. Aan de hand van de inspectiegegevens 2018 zoals
deze op 1 maart 2019 beschikbaar waren in de GIR, zijn de inspectieresultaten en de overtredingen in
kaart gebracht. De peildatum 1 maart 2019 is gekozen om ook de resultaten van de inspecties
uitgevoerd in november en december 2018 en eventuele opvolging daarvan in de monitor mee te
kunnen nemen.
1.5 Leeswijzer
Hoofdstuk 2 gaat over de algemene gegevens van het soort en aantal Brzo-bedrijven. Ook is er een
paragraaf over het aantal geïnspecteerde bedrijven en de aantallen inspecties per regio en per
toezichthouder. Hoofdstuk 3 beschrijft de naleving van het Brzo 2015 door de bedrijven. Het hoofdstuk
bevat ook informatie over het aantal, de aard en ernst van de overtredingen die geconstateerd zijn bij
de Brzo-bedrijven. Hoofdstuk 4 geeft inzicht in de bestuursrechtelijke opvolging van de in 2018
geconstateerde overtredingen. Daarnaast is de inzet van strafrechtelijke handhaving bij Brzo-bedrijven
in 2018 toegelicht.

6

Hoofdstuk 2

2. Algemene gegevens en inspecties
In dit hoofdstuk staan de algemene gegevens over het aantal Brzo-bedrijven en de branche-indeling.
Er is een paragraaf over de aantallen inspecties per regio. Daarnaast is de deelname van de
toezichthouders aan de aangekondigde Brzo-inspecties uit het inspectieprogramma van 2018
opgenomen.
2.1 Aantal actieve Brzo-bedrijven
De aard en de hoeveelheid gevaarlijke stoffen bepalen of een bedrijf onder de werkingssfeer van het
Brzo 2015 valt en of het een hogedrempel- of lagedrempelbedrijf is. Door wijzigingen in de
bedrijfsvoering kan de capaciteit onder of boven de drempelwaarde(n) komen te vallen. Daarnaast
kan de oprichting van bedrijven en bedrijven die stoppen, bijdragen aan fluctuaties in de aantallen.
Bedrijven in oprichting of bedrijven die in de loop van 2018 stopten met Brzo-gerelateerde activiteiten
zijn niet in de monitor meegenomen.
In tabel 1 wordt het totaal aantal actieve Brzo-bedrijven, uitgesplitst in hogedrempel- en
lagedrempelbedrijven weergegeven. Ook zijn de aantallen uit meerdere jaren met elkaar vergeleken.
Tabel 1: Aantal Brzo-bedrijven in Nederland ten opzichte van de voorgaande jaren
Aantal bedrijven
2014 2015 2016 2017 2018
Hogedrempelbedrijven
252
244
234
251
260
Lagedrempelbedrijven
154
143
139
143
136
Totaal
406
387
373
394
396

Tabel 1 en figuur 2 laten zien dat het aantal actieve Brzo-bedrijven in 2018 ongeveer gelijk is gebleven
in vergelijking met 2017. Er is een lichte verschuiving te zien van het aantal lagedrempelbedrijven
naar hogedrempelbedrijven in vergelijking met 2017.
Figuur 2: Ontwikkeling aantal Brzo-bedrijven in Nederland

2.2 Geografische verdeling van de Brzo-bedrijven en verdeling over de branches
Tabel 2 geeft de verdeling van de Brzo-bedrijven over de Brzo-regio’s weer en de aard van de
voornaamste activiteiten bij deze bedrijven. Dit laatste is gebaseerd op de indeling van Major Accident
Reporting System (MARS) van het Europese systeem voor het melden van grote incidenten (eMARS).

7

In deze monitor worden groepen van bedrijven die dezelfde aard van bedrijvigheid hebben,
omschreven als branches.
2

Handel en distributie

Bulkchemie

Overslag en transport

Energie

Afval

Fijnchemie

Rubber en Kunststof

Petrochemie

Metaal

Overig

Regio
Limburg
Noord-Brabant
Zuid-Holland/Zeeland
Gelderland/Overijssel
Groningen/Drenthe/Friesland
Noord-Holland/Utrecht/Flevoland
Staatstoezicht op de Mijnen
Totaal regio's

Totaal

Tabel 2: Aantal actieve Brzo-bedrijven in 2018 met indeling naar branche en regio

36
69
142
48
42
52
7
396

0
13
62
3
1
17
0
96

8
16
41
9
12
10
0
96

13
10
11
16
15
13
0
78

0
0
3
3
6
1
7
20

3
5
3
2
1
4
0
18

0
6
4
2
1
3
0
16

6
3
4
0
1
0
0
14

1
2
6
3
0
0
0
12

1
3
0
1
1
2
0
8

4
11
8
9
4
2
0
38

Figuur 3: Verhoudingen Brzo-bedrijven met landelijke indeling naar bedrijvigheid in 2018

Tabel 2 en figuur 3 laten zien dat er grote verschillen zijn in omvang van de branches. Dit varieert van
acht bedrijven in de branche Metaal tot 96 bedrijven in de branches Bulkchemie en Handel &
distributie. Ook Overslag & transport behoort tot één van de grootste Brzo-branches. Het aantal
bedrijven per branche is in vergelijking met 2017 min of meer gelijk gebleven.

2

Onder categorie Overig vallen onder andere de volgende bedrijfstakken: Keramiek, Elektronica, Landbouw,
Farmaceutische Industrie, Onderzoek en Onderwijs, Voedselindustrie en Houtbewerking.

8

Figuur 4: Verhoudingen Brzo-bedrijven per regio met indeling naar bedrijvigheid

In figuur 4 is te zien dat de meeste Brzo-bedrijven zijn gevestigd in de regio Zuid-Holland/Zeeland. De
overgrote meerderheid van de Brzo-bedrijven bevindt zich hier in de branche Handel & distributie en
Bulkchemie. In de regio’s Gelderland/Overijssel, Groningen/Drenthe/Friesland en Limburg behoren de
meeste bedrijven tot de branches Overslag & transport en Bulkchemie. Alle SodM-bedrijven, veelal
gasopslag locaties, vallen onder de branche Energie. Deze bedrijven zijn gelegen in de provincies
Groningen, Drenthe, Overijssel en Noord-Holland.
2.3 Aantal geïnspecteerde bedrijven
De keuze om wel of niet te inspecteren en welke inspectiedienst aan de inspectie deelneemt, wordt
bepaald op basis van aanwijzing van het bedrijf (hoge- of lagedrempelbedrijf), de risico’s van het
bedrijf, het naleefgedrag van voorgaande jaren en de gemaakte keuzes door de inspectiediensten.
In bijlage 3 is in hoofdlijnen beschreven hoe de keuze tot het aantal te inspecteren bedrijven tot stand
komt.
Tabel 3 laat per regio zien bij hoeveel Brzo-bedrijven er in 2018 minimaal één Brzo-inspectie is
uitgevoerd. Er is een uitsplitsing gemaakt naar de hogedrempel- en lagedrempelbedrijven.
Tabel 3: Aantal hogedrempelbedrijven en lagedrempelbedrijven per Brzo-regio en percentage geïnspecteerde
bedrijven per regio

Regio

Aantal geïnspecteerde
bedrijven

% geïnspecteerde
bedrijven

Aantal nietgeïnspecteerde
bedrijven

Aantal lbedrijven

Aantal in 2018
geïnspecteerde
bedrijven

Aantal bedrijven
minimaal 1x per 3 jaar
geïnspecteerd

Aantal bedrijven dat
niet geinspecteerd in
periode 2016-2018

Totaal aantal bedrijven

Totaal aantal
geïnspecteerde
bedrijven

Lagedrempelbedrijven

Aantal bedrijven

Hogedrempelbedrijven

Limburg
Noord-Brabant

24
41

24
41

100%
100%

0
0

12
28

7
27

12
28

0
0

36
69

31
68

Zuid-Holland/Zeeland
Gelderland/ Overijssel
Groningen/Drenthe/Friesland
NoordHolland/Utrecht/Flevoland
Staatstoezicht op de Mijnen
Totaal

111
28
21
29
6
260

110
27
21
28
5
256

99%
96%
100%
97%
83%
98%

1
1
0
1
1
4

31
20
21
23
1
136

31
20
18
21
0
124

31
20
21
23
1
136

0
0
0
0
0
0

142
48
42
52
7
396

141
47
39
49
5
380

9

In 2018 zijn bij 380 van de in totaal 396 Brzo-bedrijven inspecties uitgevoerd (bij 256 van de 260
hogedrempel- en bij 124 van de 136 lagedrempelbedrijven). Van het totale aantal bedrijven is in 2018
96% geïnspecteerd.
Inspecties hogedrempelbedrijven
De hogedrempelbedrijven moeten jaarlijks geïnspecteerd worden tenzij de toezichthouders op basis
van een risico-analyse het inspectieprogramma aanpassen. In alle regio’s zijn nagenoeg alle
hogedrempelbedrijven in 2018 geïnspecteerd. Zoals tabel 3 laat zien is bij vier hogedrempelbedrijven
geen inspectie uitgevoerd.
In de regio Zuid-Holland/Zeeland is één hogedrempelbedrijf niet geïnspecteerd omdat het een nieuw
Brzo-bedrijf betrof waarvan in september 2018 uit de ingediende kennisgeving aan het bevoegd gezag
pas bleek dat het bedrijf Brzo-plichtig was. De initiële inspectie heeft in januari 2019 plaatsgevonden.
Ook in de regio Gelderland/Overijssel is één nieuw hogedrempelbedrijf niet geïnspecteerd omdat het
bedrijf pas eind 2018 in gebruik is genomen. In de regio Noord-Holland/Utrecht/Flevoland heeft een
hogedrempelbedrijf een vergunningaanvraag ingediend voor het verlagen van de hoeveelheid
gevaarlijke stoffen. Bij inspectie is gebleken dat deze hoeveelheden gevaarlijke stoffen daadwerkelijk
niet meer aanwezig zijn. Het bedrijf onder toezicht van de SodM (een gasolieopslag) is in 2018 niet
geïnspecteerd omdat er geen operationele handelingen plaatsvonden.
Inspecties lagedrempelbedrijven
Lagedrempelbedrijven moeten wettelijk minimaal eens per drie jaar worden geïnspecteerd. Voor alle
136 lagedrempelbedrijven is in 2018 aan deze wettelijke verplichting voldaan.
2.4 Aantal aangekondigde en onaangekondigde inspecties per regio en per toezichthouder
In 2018 zijn bij 380 Brzo-bedrijven 502 inspecties uitgevoerd. Bij een aantal bedrijven zijn dus
meerdere inspecties uitgevoerd, bijvoorbeeld verdiepingsinspecties of inspecties naar aanleiding van
een incident. Van de 502 inspecties waren er 388 (deels) aangekondigde en 114 onaangekondigde
inspecties. Deze aantallen zijn exclusief de uitgevoerde hercontroles. Zie bijlage 3 voor een toelichting
op typen inspecties.
In tabel 4 is per regio te zien hoeveel aangekondigde, deels aangekondigde en onaangekondigde
inspecties er zijn uitgevoerd.

Aantal deels
aangekondigde
inspecties

Aantal
onaangekondigde
inspecties

Totaal

Regio
Limburg
Noord-Brabant
Zuid-Holland/Zeeland
Gelderland/Overijssel
Groningen/Drenthe/Friesland
Noord-Holland/Utrecht/Flevoland
Staatstoezicht op de Mijnen
Totaal

Aantal
aangekondigde
inspecties

Tabel 4: Aantal uitgevoerde inspecties per regio, met een onderverdeling naar aangekondigde, deels
aangekondigde en onaangekondigde inspecties

31
48
142
49
38
43
5
356

5
18
2
1
0
6
0
32

4
50
42
4
8
6
0
114

40
116
186
54
46
55
5
502

Het valt op dat de meeste onaangekondigde inspecties zijn uitgevoerd in Noord-Brabant en in ZuidHolland/Zeeland. In de regio Noord-Brabant heeft het provinciale bevoegd gezag opdracht gegeven
om alle bedrijven aangekondigd én onaangekondigd te bezoeken.

10

In tabel 5 en figuur 5 is te zien welke toezichthouders per regio hebben deelgenomen aan de (deels)
aangekondigde inspecties. In het samenwerkingsverband BRZO+ is het uitgangspunt dat de (deels)
aangekondigde inspecties door de toezichthouders gezamenlijk worden uitgevoerd.

Deelname
Waterkwaliteitsbeheerder

388

Deelname
Veiligheidsregio

36
66
144
50
38
49
5

Deelname ISZW

Limburg
Noord-Brabant
Zuid-Holland/Zeeland
Gelderland/Overijssel
Groningen/Drenthe/Friesland
Noord-Holland/Utrecht/Flevoland
Staatstoezicht op de Mijnen
Totaal

Deelname Wabo
bevoegd gezag

Aantal uitgevoerde
(deels)
aangekondigde
inspecties

Tabel 5: Percentage deelname per toezichthouder aan de (deels) aangekondigde inspecties per regio

100%
98%
99%
98%
100%
100%

69%
65%
56%
44%
58%
73%
100%3

97%
91%
92%
96%
100%
92%
100%

31%
20%
19%
14%
32%
22%
0%

60%

94%

21%

3

100%
99%

Figuur 5: Verdeling van het percentage deelname bij uitgevoerde (deels) aangekondigde inspecties, per regio en
per toezichthouder

Het Wabo bevoegd gezag is bij bijna alle (deels) aangekondigde inspecties aanwezig geweest. De
deelname van de Inspectie SZW ligt per regio tussen de 44% en 73% en de deelname van de
veiligheidsregio’s ligt tussen de 91% en 100%.
Inspectie SZW combineert een risicoanalyse op naleving van wet- en regelgeving per branche met de
capaciteit en beschikbaarheid van haar inspecteurs. Deze analyse bepaalt de hoeveelheid inspecties
en bij welke bedrijven Inspectie SZW zal inspecteren. Toezicht wordt vooral daar ingezet waar
knelpunten verwacht worden en het verwachte effect het grootst is. Deze risicogerichte aanpak kan,
regionaal, tot een verschil leiden in het aantal Brzo-inspecties waar ISZW aan deelneemt. Verder zijn

3

Voor deze bedrijven is SodM aangewezen als toezichthouder voor de Wabo en mede aangewezen als
toezichthouder voor de Arbowet. Dat betekent dat SodM bij deze bedrijven zowel op externe veiligheid als
arbeidsveiligheid inspecteert.

11

inspecteurs van de Inspectie SZW, buitengewoon opsporingsambtenaar waardoor zij de mogelijkheid
hebben om overtredingen via het strafrecht aan te pakken en hebben zij een rol in het verrichten van
incidentonderzoek bij Brzo-bedrijven. Dit staat soms op gespannen voet met geplande activiteiten in
het kader van het uitvoeren van Brzo-inspecties.
De waterkwaliteitsbeheerder heeft een adviserende rol en inspecteert alleen op basis van de
aanwezigheid van risico’s ten aanzien van de kwaliteit van het oppervlaktewater. Als een bedrijf geen
risico vormt voor oppervlaktewater, neemt de waterkwaliteitsbeheerder niet deel aan de Brzo-inspectie
bij dat bedrijf. Dit betekent dat de waterbeheerder ten opzichte van de overige toezichthouders minder
Brzo-inspecties uitvoert, wat leidt tot een relatief laag deelnemingspercentage (gemiddeld 21% voor
de (deels) aangekondigde inspecties).

12

Hoofdstuk 3

3. Naleving Brzo bedrijven
Dit hoofdstuk bevat informatie over het aantal, soort en ernst van de overtredingen die geconstateerd
zijn bij de Brzo-bedrijven.
3.1 Naleving door de bedrijven
In 2018 is bij 43% van het totaal aantal geïnspecteerde Brzo-bedrijven geen overtreding
geconstateerd. Van deze bedrijven is vastgesteld dat zij de regelgeving naleven op die onderdelen die
tijdens de inspectie zijn gecontroleerd. Figuur 6 geeft het percentage bedrijven zonder overtredingen
in 2018 weer, met daarnaast de percentages uit de monitor van de vier voorgaande jaren.
Figuur 6: Percentage bedrijven zonder overtredingen ten opzichte van voorgaande jaren
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Bedrijven zonder
overtredingen

2014

2015

2016

2017

2018

47%

39%

40%

45%

43%

Figuur 6 laat zien dat het aandeel bedrijven zonder overtredingen in de loop van afgelopen vijf jaar
licht fluctueert rond 43%. Ten opzichte van 2017 zien we in 2018 lichte afname van bedrijven zonder
overtredingen.

13

In figuur 7 staat het percentage bedrijven zonder overtredingen per regio uitgezet. Hierin worden de
percentages uit 2018 vergeleken met die uit 2017.
Figuur 7: Percentage bedrijven zonder overtredingen in 2017en 2018 uitgesplitst per regio

Figuur 7 laat zien dat in drie regio’s het percentage bedrijven zonder overtredingen is afgenomen ten
opzichte van 2017, in twee regio’s is het percentage gelijk gebleven en in één regio en voor SodM is
het percentage toegenomen. Bij de bedrijven die door SodM zijn geïnspecteerd, zijn in 2018 geen
overtredingen geconstateerd.
3.2 Bedrijven met overtredingen
Van de 380 in 2018 geïnspecteerde Brzo-bedrijven hebben er 217 (57%) één of meer overtredingen.
In tabel 6 is per regio aangegeven hoeveel bedrijven er geïnspecteerd zijn en bij hoeveel van deze
bedrijven er een of meerdere overtredingen zijn geconstateerd, uitgesplitst in hogedrempel- en
lagedrempelbedrijven. Ook staat het percentage bedrijven met overtredingen per regio aangegeven.
Van het aantal geïnspecteerde hogedrempelbedrijven (256) heeft 59% overtredingen en van het
aantal geïnspecteerde lagedrempelbedrijven (124) is dat 54%.
Tabel 6: Aantal geïnspecteerde bedrijven per regio en het aantal bedrijven waar overtredingen zijn
geconstateerd, uitgesplitst in hogedrempel- en lagedrempelbedrijven, en het percentage bedrijven met
overtredingen
Aantal geïnspecteerde Aantal bedrijven met overtredingen
% bedrijven met
Regio
bedrijven
hogedrempel
lagedrempel
overtreding
Limburg
31
15
4
61%
Noord-Brabant
68
31
20
75%
Zuid-Holland/Zeeland
141
66
18
60%
Gelderland/Overijssel
47
13
8
45%
Groningen/Drenthe/Friesland
39
9
5
36%
Noord-Holland/Utrecht/Flevoland
49
16
12
57%
Staatstoezicht op de Mijnen
5
0
0
0%
Totaal
380
150
67
57%

14

3.3 Indeling bedrijven naar ernst van de overtredingen
Wanneer tijdens een Brzo-inspectie een overtreding wordt vastgesteld, beoordeelt de toezichthouder
de ernst van de overtreding. Dit gebeurt op basis van de richtlijnen uit de landelijke
handhavingstrategie Brzo (zie ook bijlage 3 van de monitor). Deze kent drie categorieën waarmee
onderscheid wordt gemaakt naar ernst van de overtredingen. De overtredingen worden daarbij
ingedeeld in relatie tot de risico’s op een zwaar ongeval en/of de escalatie van scenario’s.
Het betreft de volgende drie categorieën gerangschikt van zwaar en middelzwaar naar licht (voor
meer toelichting zie bijlage 1):
Categorie 1: Zwaar (onmiddellijke dreiging van een zwaar ongeval)
Categorie 2: Middelzwaar (geen onmiddellijke dreiging van een zwaar ongeval)
Categorie 3: Licht (zeer geringe dreiging van een zwaar ongeval)
Figuur 8 geeft inzicht in de verdeling van de overtredingen over de bedrijven op basis van de ernst,
aangevuld met de bedrijven waar bij de inspectie geen overtredingen zijn vastgesteld.
Figuur 8: Indeling van geïnspecteerde bedrijven naar zwaarte van de geconstateerde overtredingen

In 2018 zijn bij 43% van de bedrijven (163) geen overtredingen aangetroffen. Bij 38% van de
geïnspecteerde bedrijven (143) zijn uitsluitend categorie 3 overtredingen geconstateerd. Dat betekent
dat er bij in totaal 81% van de geïnspecteerde bedrijven geen of lichte overtredingen zijn
geconstateerd.
Bij 19% van de geïnspecteerde bedrijven (73) zijn overtredingen van categorie 2 of categorie 2 én 3
geconstateerd. Bij minder dan 1% van de bedrijven (1) is tenminste 1 overtreding in categorie 1
geconstateerd.

15

3.4 Overtredingen in relatie tot de bedrijvigheid
In tabel 7 is per branche te zien hoeveel overtredingen er bij de Brzo-bedrijven zijn geconstateerd en
in welke categorie.
Tabel 7: Aantal geïnspecteerde bedrijven en het totaal aan overtredingen per branche met een uitsplitsing naar
ernst van de overtreding
Bedrijvigheid
Bulkchemie
Handel en distributie
Overslag en transport
Afval
Energie
Rubber en Kunststof
Fijnchemie
Petrochemie
Metaal
Overig
Totaal

Aantal
geïnspecteerde
bedrijven
95
75
95
18
15
13
14
12
8
35
380

Aantal
bedrijven met
overtredingen
60
36
54
14
4
7
11
7
7
17
217

Totaal
aantal
overtredingen
231
119
183
61
5
20
43
21
41
32
755

Aantal overtredingen 2018
naar ernst
CAT 1
CAT 2
CAT 3
0
65
165
1
22
96
0
24
159
0
7
54
0
0
5
0
1
19
0
12
31
0
4
17
0
4
37
0
8
24
1
147
607

De meeste overtredingen zijn geconstateerd in de branches Bulkchemie en Overslag & transport. In
de branche Metaal is het gemiddelde aantal overtredingen per bedrijf het hoogst en in de branche
Energie het laagst.
3.5 Aantal en ernst van de overtredingen
In 2018 zijn 755 overtredingen geconstateerd. Tabel 8 geeft het aantal geconstateerde overtredingen
weer per categorie over de jaren 2014 – 2018.
Tabel 8: Ernst van de overtredingen in 2018, vergeleken met voorgaande jaren
Aantal overtredingen
Categorie
1: Onmiddellijke dreiging zwaar ongeval
2: Geen onmiddellijke dreiging zwaar ongeval
3: Zeer geringe dreiging zwaar ongeval
Totaal

2014
15
244
462
721

2015
10
188
417
615

2016
4
181
497
682

2017
2
164
499
665

2018
1
147
607
755

Uit tabel 8 is af te lezen dat het totaal aantal overtredingen in 2018 ten opzichte van 2017 is gestegen
terwijl het aantal inspecties nagenoeg gelijk is gebleven. Het betreft een toename van categorie 3
overtredingen. Uit analyse is gebleken dat de stijging met name in de regio’s Zuid-Holland/Zeeland en
Limburg te zien is.
In de regio Limburg is deze toename te verklaren door het aantal nieuwe Brzo-bedrijven in 2018. Bij
de eerste initiële Brzo-inspectie blijkt dat het veiligheidsbeheersysteem (VBS) vaker nog niet op orde
is. Noodzakelijke procedures zijn nog niet aanwezig voor alle systeemelementen. Daarnaast hebben
er bij de bestaande bedrijven in plaats van systeemgerichte meer maatregelgerichte en diepgaande
inspecties plaatsgevonden. Door de diepgang in deze inspecties blijkt dat er alsnog sprake is van een
overtreding. Voor de toelichting op de inspectiemethodiek zie bijlage 3 van de monitor.
In de regio Zuid-Holland/Zeeland is de toename te verklaren doordat bepaalde onderwerpen (o.a.
overvulbeveiliging) uit de PGS 29 zijn geïnspecteerd waarbij verhoudingsgewijs veel overtredingen
zijn geconstateerd. PGS 29 is een recent geactualiseerde richtlijn voor bovengrondse opslag van
brandbare vloeistoffen in verticale cilindrische tanks. In de regio Zuid-Holland/Zeeland zijn veel van dit
soort installaties aanwezig. Daarnaast wordt in samenspraak met de inspectiepartners, de
veiligheidsregio en de waterkwaliteitsbeheerder, tijdens het Brzo-inspectieproces vaker gehandhaafd
door het Wabo bevoegd gezag. Dit alles heeft ertoe geleid dat er in de regio Zuid-Holland/Zeeland
verhoudingsgewijs veel overtredingen zijn geconstateerd.

16

Figuur 9: Ernst van de overtredingen in 2018, vergeleken met voorgaande jaren uitgedrukt in percentage

Figuur 9 laat zien dat de trend van verschuiving naar minder ernstige overtredingen zich verder
doorzet. 80% van alle geconstateerde overtredingen betreft lichte overtredingen van categorie 3. Het
aantal categorie 1 en categorie 2 overtredingen is sinds 2014 verder afgenomen.
De enige categorie 1 overtreding in 2018 is geconstateerd tijdens een onaangekondigde inspectie bij
een bedrijf in de branche Handel & Distributie, in de regio Limburg. De overtreding betrof het domein
van arbeidsveiligheid. Door de Inspectie SZW is er direct ingegrepen waardoor het onmiddellijke
gevaar is weggenomen. De overtreding betrof de inspectieonderwerpen Maatregelen en ATEX
(explosieveiligheid). In de ruimte/zone was de ventilatie niet in overeenstemming met het
explosieveiligheidsdocument en was apparatuur aanwezig die ongeschikt is (potentiële
ontstekingsbronnen) voor gebruik in gezoneerd gebied explosieve atmosferen.
3.6 Overtredingen per inspectieonderwerp
Voorafgaande aan iedere inspectie kiest het inspectieteam een aantal inspectieonderwerpen waarop
een bedrijf wordt beoordeeld (zie ook bijlage 3 van de monitor). Over deze onderwerpen (meestal
elementen van het veiligheidsbeheerssysteem (VBS)) worden na inspectie “beoordelingen” in de GIR
geregistreerd. In figuur 10 is een selectie van beoordeelde inspectieonderwerpen en overtredingen
van deze onderwerpen weergegeven. Deze selectie betreft de inspectieonderwerpen waarop de
meeste overtredingen zijn geconstateerd.

17

Figuur 10: Beoordeelde inspectieonderwerpen en overtredingen op deze onderwerpen in 2018

In 2018 is, net als in de afgelopen jaren, het onderwerp controle op de exploitatie (VBS-iii) het meest
beoordeeld. Op dit veelomvattende onderwerp zijn ook de meeste overtredingen geconstateerd. In
relatie tot het aantal beoordelingen zijn de meeste overtredingen geconstateerd op de onderwerpen
ATEX (explosieveiligheid) en Maatregelen. Op deze onderwerpen zijn per beoordeling meerdere
overtredingen geconstateerd. Relatief gezien zijn de minste overtredingen geconstateerd op het
onderwerp Organisatie en personeel (VBS-i). Voor een uitleg van de VBS-elementen zie bijlage 1.

18

Hoofdstuk 4

4. Handhaving door de toezichthouders
Dit hoofdstuk geeft inzicht in de bestuursrechtelijke opvolging van de in 2018 geconstateerde
overtredingen. Daarnaast is de inzet van strafrechtelijke handhaving bij Brzo-bedrijven in 2018
toegelicht.
4.1 Bestuursrechtelijke handhaving
Naar aanleiding van de vastgestelde overtredingen heeft het bevoegd gezag handhavend opgetreden.
In figuur 11 is de handhavingsstatus te zien van de overtredingen in 2018 op de peildatum 1 maart
2019.
Figuur 11: Status van alle overtredingen uit 2018 op 1 maart 2019

Figuur 11 laat zien dat er op 1 maart 2019 39% van alle overtredingen was opgeheven. Voor 55% van
de overtredingen is het handhavingstraject gestart. Een deel van deze overtredingen kan in de praktijk
ook al beëindigd zijn, maar een hercontrole moet nog plaatsvinden om dit te bevestigen. Voor 6% van
de overtredingen is de handhaving nog niet gestart. Bedrijven zijn wel op de hoogte gesteld van de
overtreding door middel van het inspectierapport, maar er is nog geen handhavingsbrief verzonden. In
een enkel geval was de inspectie nog in de afrondende fase.
Uit nadere analyse blijkt dat er op 1 maart 2019 bij 59 van 217 bedrijven alle overtredingen waren
opgeheven. Dat betekent dat bij 158 Brzo-bedrijven (een deel van) de overtredingen op de peildatum
nog niet was opgeheven.
Het Wabo bevoegd gezag en Inspectie SZW traden net als in 2017 het meest op als handhavend
toezichthouder. Veiligheidsregio’s traden enkele keren op als handhavend toezichthouder omdat ze
juridisch gezien beperkte mogelijkheden hebben om handhavend op te treden. Afhankelijk van de
ernst van de overtreding heeft de handhavend toezichthouder verschillende handhavingsinstrumenten
ingezet.
Voor de categorie 1 overtreding is het instrument eis ter naleving ingezet. Bij overtredingen van
categorie 2 is de eis ter naleving het meest opgelegd, gevolgd door (voornemen) last onder
dwangsom. Bij categorie 3 overtredingen zijn het meest de instrumenten
waarschuwing/waarschuwingsbrief en eis ter naleving gebruikt. In een paar gevallen is de last onder
dwangsom ingezet.
Een overzicht van de in te zetten instrumenten volgens de Brzo handhavingsstrategie staat in bijlage 3
van de monitor.

19

4.2 Strafrechtelijke handhaving
Uit de beschikbare gegevens van het Functioneel Parket (FP) van het Openbaar Ministerie blijkt dat in
2018 zeven processen-verbaal zijn ingediend waarbij het betreffende bedrijf verdacht werd van het
overtreden van het Brzo 2015. Alle processen-verbaal zijn opgesteld naar aanleiding van een
incident/ongewoon voorval in de jaren 2015 (drie zaken), 2016 (één zaak) en 2017 (drie zaken). De
bedrijven werden verdacht van het overtreden van de zorgplichtbepaling, van onregelmatigheden met
kennisgeving aan het bevoegd gezag en het preventiebeleid voor zware ongevallen. In vier van deze
zaken is een Brzo-omgevingsdienst de opsporingsinstantie. De overige drie zaken zijn aangeleverd
door de politie.
In drie zaken hebben de verdachten een door het FP aangeboden transactie betaald van
respectievelijk EUR 15.000,- en EUR 32.500,-. In de overige vier zaken zijn de verdachten
gedagvaard om voor de meervoudige economische kamer te verschijnen. In drie van deze vier zaken
dient nog een zittingsdatum te worden toegewezen. In één van de vier gedagvaarde zaken is reeds in
november 2018 uitspraak gedaan waarbij de verdachte werd (inmiddels onherroepelijk) veroordeeld
tot het betalen van een geldboete van EUR 30.000,-. De geldboetes zijn gebaseerd op uitspraken en
transacties in vergelijkbare zaken.

20

Bijlage 1: Begrippen en afkortingen
ATEX-richtlijnen

BBT
Beoordeling
(in het kader van de
inspectie)

ATEX is een Franse afkorting: ATmosphères EXplosibles. Volgens de ATEXrichtlijnen moeten bedrijven maatregelen nemen om gas- en stofexplosies te
voorkomen en ervoor zorgen dat werknemers geen gevaar lopen.
Beste Beschikbare Technieken
Bevindingen worden beoordeeld. Bij de beoordeling kunnen naar keuze van het
inspectieteam de drie beoordelingsgrondslagen (gedocumenteerd, geschikt en
geïmplementeerd) worden gehanteerd. Op elke grondslag wordt de waardering
met de vierpuntsschaal (goed, redelijk, matig of slecht) toegepast. De uitkomst
van de beoordeling kan leiden tot het kenmerken van de bevinding als een
overtreding of niet.

Beoordelingsgrondslagen

In de inspectiemethode worden drie beoordelingsgrondslagen onderscheiden:





Bevinding

Bevoegd gezag
Brzo 2015
Brzo-bedrijf
BRZO+

Close out meeting

FP

gedocumenteerd; er is sprake van een deugdelijke en volledige
beschrijving:
- deugdelijk: helder, inzichtelijk, goed leesbaar, actueel;
- volledig: alle relevante aspecten zijn benoemd.
geschikt (passend); technische onderdelen voldoen aan de stand van de
veiligheidstechniek (voor zover dat redelijkerwijze verlangd kan worden)
en zijn passend voor de aangetroffen situatie;
geïmplementeerd; er wordt gewerkt zoals beschreven is. Er is sprake
van een goed functionerende managementloop en verbeteractiviteiten
op alle onderdelen zijn structureel en onlosmakelijk met de
bedrijfsvoering verbonden.

Gebaseerd op toelichting T12 ‘Uitwerking waarderingsschaal’ van BRZO+
Een bevinding is een geheel aan waarnemingen die ten aanzien van een bepaald
onderwerp van onderzoek tijdens een inspectie wordt gedaan. Bevindingen
kunnen na beoordeling ervan leiden tot de kwalificatie wel of geen overtreding.
Bestuursorgaan als bedoeld in artikel 1.1, eerste lid, van de Wet algemene
bepalingen omgevingsrecht.
Besluit risico’s zware ongevallen 2015
Bedrijf dat onder de werkingssfeer van het Brzo 2015 valt.
BRZO+ is een samenwerkingsverband van Inspectie SZW, Brzoomgevingsdiensten, Veiligheidsregio’s, Waterbeheerders, ILT en OM. Het
samenwerkingsverband BRZO+ regelt de uniforme en integrale aanpak van VTHtaken op het gebied van interne en externe veiligheid met als doel het voorkomen
van zware ongevallen bij alle Brzo-bedrijven en bedrijven met een IPPCcategorie 4 installatie.
Afsluitend overleg aan het einde van de inspectie waarin het inspectieteam aan
het bedrijf verslag doet van de uitgevoerde inspectie. Bij dit overleg komt het
verloop van de inspectie aan de orde, worden op hoofdlijnen de bevindingen
teruggekoppeld en wordt, voor zover dat op dat moment al mogelijk is, al
aangegeven wat de vervolgacties vanuit de afzonderlijke toezichthouders zullen
zijn. Hierbij komen op zijn minst mogelijke handhavingszaken aan de orde. Van
de eventuele handhavingszaken wordt daarbij aangegeven dat de terugkoppeling
in deze fase nog niet volledig kan zijn.
Functioneel Parket, een specialistisch, landelijk opererend onderdeel van het
Openbaar Ministerie, dat zich toelegt op de bestrijding van complexe fraude en
milieucriminaliteit.

Gevaarlijke stof

Stof of mengsel opgenomen in bijlage I (deel 1 of 2) van de Seveso-richtlijn

Gemeenschappelijke
InspectieRuimte (GIR)

De Gemeenschappelijke InspectieRuimte (GIR) is een online inspectiedatabase
waarmee inspectieteams gezamenlijk een inspectie kunnen voorbereiden,
inspectieresultaten kunnen vastleggen en afronden met een gezamenlijk
inspectierapport.

Hogedrempelbedrijf

Bedrijf dat de hoge drempelwaarde voor de aanwezige hoeveelheid gevaarlijke
stoffen en mengsels uit bijlage I van de Seveso III-richtlijn overschrijdt.

21

Inspectierapport

Rapport van een inspectie waarin de informatie tot op een zodanig niveau is
opgenomen dat het kan dienen als verslag van de inspectie onder andere ten
behoeve van komende vervolg- en initiële inspecties bij het bedrijf. Het rapport
dient tevens om het bedrijf te voorzien van informatie over het verloop van de
inspectie en over de resultaten ervan in de zin van bevindingen en overtredingen
en dient om aan te geven wat de voor het bedrijf eventuele vervolgprocessen
(zoals handhaving) zullen zijn.

ILT

Inspectie Leefomgeving en Transport

Inspectieteam

De inspecties worden uitgevoerd door een team van inspecteurs, overwegend
bestaande uit inspecteurs afkomstig van het Wabo bevoegd gezag, de Inspectie
SZW en het bevoegd gezag Wet veiligheidsregio’s.
Inspectie SZW

ISZW
Kennisgeving

Bedrijf moet op basis van het Brzo 2015 het bevoegd gezag een kennisgeving
zenden waarin onder andere wordt vermeld:
de gegevens die nodig zijn om de gevaarlijke stoffen en de categorie
van stoffen te identificeren die in het bedrijf aanwezig (kunnen) zijn;
een lijst met de hoeveelheden, aard en fysische vormen van de
gevaarlijke stoffen die aanwezig kunnen zijn in het bedrijf; en
informatie over de onmiddellijke omgeving van het bedrijf en de factoren
die een zwaar ongeval kunnen veroorzaken of de gevolgen ervan
ernstiger kunnen maken.

Lagedrempelbedrijf

Bedrijf dat alleen de lage drempelwaarde voor de aanwezige hoeveelheid
gevaarlijke stoffen en mengsels uit bijlage I van de Seveso III-richtlijn
overschrijdt.
Major Accident Reporting System (MARS). Systeem van de Europese
Commissie, in beheer bij het Joint Research Centre (Ispra, Italië). Hier wordt de
ongevalsinformatie verzameld die conform de Seveso-richtlijn door de lidstaten
verstrekt moet worden wanneer op hun grondgebied een ramp of zwaar ongeval
plaatsvindt. Criteria voor een zwaar ongeval zijn opgenomen in bijlage VI van de
Seveso-richtlijn.
Nieuwe Inspectiemethodiek
Openbaar Ministerie
Preventiebeleid voor zware ongevallen: die onderdelen van het algemene
beheerssysteem waartoe de organisatorische structuur, de
verantwoordelijkheden, de gebruiken, de procedures, de procedés en de
hulpmiddelen behoren welke het mogelijk maken het beleid ter voorkoming van
zware ongevallen te bepalen en uit te voeren.

Mars-codering

NIM
OM
PBZO

PGS29
PV
Rrzo
RWS
SodM
Toezichthouder

VBS
VBS-elementen

VBS-i

VBS-ii

Richtlijn PGS 29 richt zich op de opslag van brandstoffen in bovengrondse
verticale cilindrische tanks.
Proces Verbaal, kan worden opgemaakt bij geconstateerde overtreding(en).
Regeling risico’s zware ongevallen, geeft aanvullende regels op het Brzo 2015. In
werking getreden op 4 maart 2016.
Rijkswaterstaat
Staatstoezicht op de Mijnen
Door het bevoegd gezag daartoe aangewezen personen, de toezichthouder,
bedoeld in artikel 1, derde lid, onderdeel d, van de Arbeidsomstandighedenwet,
of de op basis van artikel 61, eerste lid, van de Wet veiligheidsregio’s
aangewezen personen.
Veiligheidsbeheerssysteem dat dient ter uitvoering en ter vaststelling van het
preventiebeleid voor zware ongevallen.
Het VBS bestaat uit zeven elementen (VBS i t/m vii) en een onderdeel waarin de
koppeling wordt beschreven tussen het algemene beheerssysteem, het VBS en
het preventiebeleid voor zware ongevallen.
De organisatie en het personeel: de taken en verantwoordelijkheden van het
personeel dat op alle organisatorische niveaus bij het beheersen van de gevaren
van zware ongevallen wordt betrokken, samen met de maatregelen die werden
genomen om het bewustzijn te doen toenemen dat voortdurende verbetering
nodig is. Het onderkennen van de behoeften aan opleiding van dit personeel en
het organiseren van die opleiding. De deelneming van het personeel en
eventueel van de (onder) aannemers die in het bedrijf werken en die vanuit
veiligheidsopzicht belangrijk zijn.
De identificatie en beoordeling van de gevaren van zware ongevallen: aanneming

22

VBS-iii

VBS-iv

VBS-v

VBS-vi

VBS-vii

en toepassing van procedures voor de systematische identificatie van de gevaren
van zware ongevallen die zich bij normale of abnormale werking kunnen
voordoen, in voorkomend geval met inbegrip van in onderaanneming verrichte
activiteiten, alsook de beoordeling van de waarschijnlijkheid en de ernst van die
ongevallen.
De controle op de exploitatie: aanneming en toepassing van procedures en
instructies voor veilige werking, ook met betrekking tot het onderhoud, van de
installatie, de processen en de apparatuur, en voor het alarmbeheer en tijdelijke
onderbrekingen; rekening houdend met de beschikbare informatie betreffende
beste praktijken op het vlak van monitoring en controle met het oog op de
vermindering van het risico op systeemfalen; beheer en controle van de risico's
die samenhangen met verouderende apparatuur die geïnstalleerd is in het bedrijf
en corrosie; inventarisatie van de apparatuur in het bedrijf, strategie en
methodologie voor het houden van toezicht op en de controle van de staat van de
apparatuur; passende follow-upmaatregelen en noodzakelijke tegenmaatregelen.
De wijze waarop wordt gehandeld bij wijzigingen: aanneming en toepassing van
procedures voor de planning van wijzigingen aan bestaande installaties of
opslagplaatsen, dan wel voor het ontwerpen van een nieuw procedé of een
nieuwe installatie of opslagplaats.
De planning voor noodsituaties: aanneming en toepassing van procedures om
door een systematische analyse de voorzienbare noodsituaties te onderkennen
en om de noodplannen voor dergelijke noodsituaties uit te werken, te beproeven
en te toetsen, en om specifieke opleiding voor het betrokken personeel te
verzorgen. Dergelijke opleiding wordt gegeven aan al het personeel dat in de
installatie werkt, inclusief eventuele onderaannemers.
Het toezicht op de prestaties: aanneming en toepassing van procedures voor een
permanente beoordeling van de inachtneming van de doelstellingen die door de
exploitant zijn bepaald als onderdeel van het preventiebeleid voor zware
ongevallen en van het veiligheidsbeheerssysteem, en invoering van regelingen
voor onderzoek en correctie bij niet-inachtneming. Tot deze procedures moet
behoren het systeem voor de melding van zware ongevallen of bijna-ongevallen,
met name die waarbij de beschermende maatregelen hebben gefaald, alsook het
onderzoek daarnaar en de follow-up, een en ander op basis van de ervaringen uit
het verleden. Tot de procedures kunnen ook prestatie-indicatoren behoren zoals
veiligheidsprestatie-indicatoren (safety performance indicators, SPIs) en/of
andere relevante indicatoren.
Controle en analyse: aanneming en toepassing van procedures om het
preventiebeleid voor zware ongevallen en de doeltreffendheid en de
deugdelijkheid van het veiligheidsbeheerssysteem systematisch periodiek te
beoordelen. De met documenten gestaafde analyse door de directie van de
resultaten van het gevoerde beleid, van het veiligheidsbeheerssysteem en van de
bijwerking daarvan, inclusief het overwegen en opnemen van noodzakelijke
wijzigingen die door de controle en analyse aangegeven worden.

VR

Veiligheidsregio

Waarderingsschaal

De waarderingsschaal verbindt het oordeel goed, redelijk, matig of slecht aan de
beoordelingsgrondslagen gedocumenteerd, geschikt en geïmplementeerd. Voor
technische zaken is er een andere waarderingsschaal dan voor organisatorische
zaken.

Wabo
Wvr

Wet algemene bepalingen omgevingsrecht
Wet veiligheidsregio’s

23

Bijlage 2: Brzo 2015 en Rrzo
Doelstelling van het Brzo 2015 (Besluit risico's zware ongevallen 2015) is het voorkomen en
beheersen van zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen betrokken zijn. Het Brzo 2015 stelt eisen
aan de meest risicovolle bedrijven in Nederland. Ook regelt het besluit de wijze waarop de overheid
daarop moet toezien. In de Rrzo (Regeling risico's zware ongevallen) wordt de inhoud van het besluit
verder uitgewerkt. Het Brzo 2015 integreert wet- en regelgeving op het gebied van arbeidsveiligheid,
omgevingsveiligheid en rampbestrijding in één juridisch kader.
Het Brzo 2015 implementeert de Europese Seveso III-richtlijn. In het Brzo 2015 wordt rechtstreeks
verwezen naar de bijlagen van Seveso III richtlijn. Brzo 2015 is in juli 2015 in werking getreden. Met
de wijzigingen is aangesloten bij de nieuwe systematiek voor het indelen, etiketteren en verpakken
van stoffen en mengsels in Europa (CLP-verordening). Bovendien is het besluit vanwege de Seveso
III-richtlijn aangepast op onderdelen als openbaarheid van informatie, inspecties en de uitwisseling
van informatie met de Commissie.
Het doel van de Seveso III-richtlijn en het Brzo met bijbehorende regeling is:
- de preventie van zware ongevallen bij bedrijven waar grote hoeveelheden gevaarlijke stoffen
aanwezig zijn;
- het milieu en de gezondheid en veiligheid van werknemers en de bevolking te beschermen
tegen rampen en zware ongevallen;
- de gevolgen voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken als zich een zwaar
ongeval voordoet;
- lering trekken uit zware ongevallen;
- internationale uitwisseling van informatie over zware ongevallen die aanleiding kunnen geven
tot verbeteringen van de uitvoering en eventueel tot aanpassing van de richtlijn.
De drempelwaarden voor de aanwezige hoeveelheid gevaarlijke stoffen en mengsels (bijlage I van
Seveso III-richtlijn) bepalen of een bedrijf onder het Brzo 2015 valt. Ook volgt uit de bijlage of het gaat
om lage- of hogedrempelbedrijven:


Lagedrempelbedrijven:
Bedrijven die alleen de lage drempelwaarde uit bijlage I van de Seveso III-richtlijn
overschrijden worden als lagedrempelbedrijven aangemerkt. Deze bedrijven moeten alle
maatregelen treffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen
daarvan voor mens en milieu te beperken, een Preventiebeleid Zware Ongevallen (PBZO)
opstellen en voor de uitvoering en bepaling daarvan een veiligheidsbeheerssysteem (VBS)
implementeren.



Hogedrempelbedrijven:
Bedrijven die tevens de hoge drempelwaarde uit bijlage I van de Seveso III-richtlijn
overschrijden worden aangemerkt als hogedrempelbedrijven. Deze bedrijven moeten, naast
de verplichtingen voor de lagedrempelbedrijven, een veiligheidsrapport (VR) indienen,
waarmee wordt aangetoond dat de preventie en de beheersing van de gevaren van zware
ongevallen in orde zijn.

24

Bijlage 3: Inspectiepraktijk en handhaving
Het inspectieproces is gericht op de naleving van de Brzo-wetgeving en vormt een cyclus. In deze
bijlage wordt beschreven hoe het BRZO+ samenwerkingsverband het plannen, uitvoeren en
handhaven van een Brzo-inspectie georganiseerd heeft.
Planning
In elke regio stellen de Brzo-toezichthouders gezamenlijk voor elk Brzo-bedrijf een
inspectieprogramma op. Uit dit programma blijkt hoe de inspecties voor het Brzo-bedrijf worden
ingericht. Het programma bevat informatie over zowel de inspectiefrequentie als de inhoud van de
verschillende inspecties (welke onderdelen van het veiligheidsmanagementsysteem,
bedrijfsonderwerpen en bedrijfsonderdelen). Het inspectieprogramma wordt gedurende de looptijd
regelmatig door de toezichthouders bezien en indien nodig bijgewerkt; het inspectieprogramma kan
veranderen onder andere door landelijke inspectiethema’s, resultaten van vervolginspecties,
beleidswijzigingen, gevallen van niet-naleven, ernstige klachten, bijna-ongevallen, ernstige
ongevallen, incidenten of nieuwe (dan wel verbeterde) technieken.
De mate van toezicht op een bedrijf is landelijk vastgelegd in het toezichtmodel. Met het toezichtmodel
wordt per bedrijf de inspectielast bepaald op basis van de grootte, complexiteit en aanwezige risico’s,
in combinatie met de beoordeling van het functioneren van het veiligheidsbeheerssysteem uit de
laatste inspectie. De inspectielast wordt weergegeven in het aantal Brzo-inspectiedagen per jaar bij
het bedrijf. Krijgt het bedrijf een goede beoordeling dan zal de inspectielast minder worden en bij een
minder goede beoordeling wordt het meer. In het Brzo 2015 staat dat bij hogedrempelbedrijven
jaarlijks een inspectie wordt gehouden, bij lagedrempelbedrijven tenminste één keer per drie jaar,
tenzij het bevoegd gezag op grond van een systematische evaluatie van de gevaren het
inspectieprogramma aanpast. Het uitvoeringsbeleid van de provinciale opdrachtgevers en lokaal
bestuur bevat de bestuurlijke afweging hoe vaak de Brzo-omgevingsdiensten en de veiligheidsregio’s
de Brzo-bedrijven inspecteren. Inspectie SZW past een risicomethodiek toe om per bedrijf de
toezichtlast in inspectiedagen te bepalen.
De inspectieprogramma’s van alle Brzo-bedrijven samen vormen met elkaar het gezamenlijke
inspectieprogramma van de toezichthouders.
Brzo-inspectie
Een Brzo-inspectie is een veiligheidsinspectie bij een Brzo-bedrijf. Tijdens een Brzo-inspectie wordt
gecontroleerd of een bedrijf zich houdt aan de regels van het Brzo 2015. Als tijdens een inspectie
tekortkomingen worden geconstateerd op andere gerelateerde gebieden, zullen de toezichthouders
ook op de voorschriften van andere wetten binnen hun domein handhaven (bijvoorbeeld Inspectie
SZW op Arbowet, Wabo-bevoegd gezag op Wet algemene bepalingen omgevingsrecht of
veiligheidsregio op de Wet veiligheidsregio’s).
Inspectieteam
Het samenwerkingsverband BRZO+ streeft ernaar haar taakuitvoering zodanig verder te
professionaliseren dat de drie toezichthouders integraal en gezamenlijk toezicht houden en, indien
nodig, handhavingsacties uitvoeren die zijn afgestemd tussen de verschillende overheidsinstanties.
De Brzo-inspectie wordt uitgevoerd door een inspectieteam, bestaande uit een aantal inspecteurs
afkomstig van het Wabo bevoegd gezag (uitgevoerd door Brzo-omgevingsdiensten), Inspectie SZW of
de veiligheidsregio. Het Wabo bevoegd gezag is verantwoordelijk voor de coördinatie. Het Wabo
bevoegd gezag kan versterkt worden door een inspecteur van Rijkswaterstaat of de waterschappen
als er risico’s zijn ten aanzien van de kwaliteit van het oppervlaktewater. Een aantal Brzo-bedrijven
valt onder het bevoegd gezag van het Ministerie van Economische Zaken en Klimaat. Voor deze
bedrijven is SodM aangewezen als toezichthouder voor de Wabo en mede aangewezen als
toezichthouder voor de Arbowet. Dat betekent dat SodM bij deze bedrijven zowel op externe veiligheid
als arbeidsveiligheid inspecteert.
Het inspectieteam werkt samen in de voorbereiding (maken van agenda en voorstel voor de te
houden interviews), uitvoering (bedrijfsbezoek met visuele controle van de technische en
organisatorische maatregelen, veiligheidsbeheerssysteem, rapporten, vervolgdocumenten), delen van

25

de bevindingen met het bedrijf (close-out), afronding met eventueel handhaving en verslaglegging van
de inspectie (inspectierapport en openbare samenvatting).
Typen inspecties
In het Brzo 2015 wordt onderscheid gemaakt tussen routinematige en niet-routinematige inspecties.
De routinematige inspecties zijn vooraf in het inspectieprogramma ingeplande inspecties. Deze
inspecties worden door toezichthouders van of namens minimaal twee verschillende bevoegde
gezagen uitgevoerd.
De niet-routinematige inspecties zijn niet vooraf gepland. Ze hebben in veel gevallen betrekking op ad
hoc situaties van slecht of niet naleven, een incident of ongeval. In dit soort situaties is onderzoek
nodig om er op toe te zien dat de wetgeving wordt nageleefd en de eventuele onveilige situatie wordt
opgeheven. Ook kunnen deze inspecties betrekking hebben op een verdiepingsinspectie naar
aanleiding van een eerder uitgevoerde routinematige inspectie. Niet-routinematige inspecties kunnen
ook in afstemming door één toezichthouder worden uitgevoerd. Afhankelijk van het onderwerp
besluiten de toezichthouders of zij aan een niet-routinematige inspectie deelnemen. In het
inspectieprogramma wordt op basis van ervaringen uit voorgaande jaren, rekening gehouden met de
omstandigheid dat in voorkomende gevallen niet-routinematige inspecties kunnen plaatsvinden.
Beide type inspecties kunnen aangekondigd, aangekondigd met een deel onaangekondigd en geheel
onaangekondigd plaatsvinden:
- De aangekondigde Brzo-inspecties vormen het merendeel van alle inspecties. Dit zijn
inspecties van het veiligheidsbeheerssysteem van een bedrijf. Hiertoe wordt een
inspectieagenda voorafgaand aan de inspectie aan het bedrijf aangeboden. Hiermee is
geborgd dat de gewenste functionarissen geïnterviewd kunnen worden, noodzakelijke
procedures en rapportages klaarliggen en de gekozen inspectieonderwerpen kunnen worden
beoordeeld. Tijdens deze inspecties worden ook de fysieke maatregelen gecontroleerd.
- Bij een aangekondigde inspectie met een deel onaangekondigd zullen er tijdens een
aangekondigde inspectie ook andere onderdelen van het bedrijf of andere
inspectieonderwerpen gecontroleerd worden die niet vooraf aan het bedrijf zijn meegedeeld.
Het tijdstip van het onaangekondigde deel van de inspectie wordt niet vooraf aan het bedrijf
kenbaar gemaakt.
- De onaangekondigde Brzo-inspecties vinden plaats binnen maar ook buiten kantooruren, zijn
korter en veelal gericht op visuele inspectie van maatregelen (in plaats van systemen).
Inspectiemethodiek
De Brzo-inspectie wordt uitgevoerd aan de hand van een landelijk uniforme inspectiemethodiek voor
het Brzo-toezicht (zogenaamde NIM) om een gelijk speelveld voor de bedrijven te creëren. Alle
inspecteurs die een Brzo-inspectie uitvoeren zijn op dezelfde wijze opgeleid om de NIM te volgen. De
inspectiemethodiek omvat de hoofdlijnen voor een inspectie-uitvoering, zowel voor het proces als de
inhoud. Hierbij gaat het om een objectief en gemotiveerd oordeel over het door het bedrijf gevoerde
preventiebeleid ter voorkoming van zware ongevallen en over het veiligheidsbeheerssysteem (VBS).
Het VBS bestaat uit zeven elementen VBS-i t/m VBS-vii, zoals beschreven in de Seveso III-richtlijn en
in bijlage 1 van deze monitor.
Het inspectieteam heeft als leidend kader bij de inspecties vijf hoofdvragen:
1. Zijn de juiste gevaren en de daaruit voortkomende risico’s onderkend?
2. Zijn de juiste maatregelen getroffen?
3. Worden de maatregelen goed onderhouden?
4. Is er een deugdelijk beheerssysteem waarmee het onderkennen van gevaren en risico’s, het
treffen van de juiste maatregelen en het onderhouden van die maatregelen is geborgd?
5. Voert het bedrijf, alles overziend, het juiste preventiebeleid?
Bij de voorbereiding van een inspectie kiest het inspectieteam welke thema’s en daarbij behorende
inspectieonderwerpen worden geïnspecteerd en tegen welke beoordelingsgrondslagen. De keuze van
de thema’s wordt voor ieder bedrijf afzonderlijk gemaakt op grond van de nalevinggeschiedenis van
het bedrijf en de aspecten die bij een vorige inspectie zijn beoordeeld. Inspectiethema’s kunnen ook
gekozen worden naar aanleiding van landelijk afgesproken thema's. Per bedrijf en per jaar kan
diepgang en breedte van de inspecties variëren. Kortom de Brzo-inspecties verschillen van elkaar op
de inhoud.

26

Het inspectieproces verloopt van waarneming, bevinding naar beoordeling en conclusie. De
inspectiemethodiek beoogt een gelijke waardering in vergelijkbare situaties. Daarom is een
waarderingsschaal opgesteld, die de inspecteurs bij hun beoordeling toepassen.
Integraal beeld van de veiligheid bij bedrijven
Tijdens de Brzo-inspectie wordt gecontroleerd op het preventiebeleid en het functionerende
veiligheidsbeheerssysteem (software) van het bedrijf. Naast de inspectie op het systeem besteedt het
inspectieteam ook aandacht aan het veilig functioneren van techniek (hardware). Ageing (veroudering)
is een belangrijk element daarvan.
Naast de technische integriteit van installaties en het veiligheidsmanagementsysteem is
veiligheidscultuur (mindware) een belangrijk element voor de veiligheid. Uit diverse (ongevals-)
onderzoeken blijkt dat een juiste veiligheidscultuur een voorwaarde is om een acceptabel
veiligheidsniveau te bereiken. Veiligheidscultuur heeft geen wettelijk kader, maar wordt algemeen
aanvaard als een “zachte” indicator voor de beheersing van de veiligheid door een bedrijf. Tijdens de
inspectie wordt de veiligheidscultuur ingeschat door het inspectieteam aan de hand van een
vragenlijst. De resultaten van de veiligheidscultuurinschatting worden gebruikt als onderdeel van
risico-gestuurd toezicht.
Figuur 1: Veiligheidsprestatie in relatie met techniek, managementsysteem en cultuur

Inspectierapportage
Na afloop van de inspectie legt het inspectieteam gezamenlijk het hele procesverloop vast in de GIR.
Met behulp van de GIR wordt het inspectierapport en de openbare samenvatting opgesteld. De
openbare samenvattingen van de aangekondigde Brzo-inspecties worden sinds 2014 op de website
van BRZO+ gepubliceerd. In deze samenvatting worden de inspectieonderwerpen, de resultaten van
de inspectie en indien er overtredingen zijn geconstateerd, het soort, het aantal en de ernst van de
overtredingen vermeld. Sinds 2015 wordt de bedrijven de mogelijkheid geboden bij de publicatie van
openbare samenvattingen een link naar hun website op te nemen. Via deze link kan worden
nagelezen welke acties het bedrijf onderneemt naar aanleiding van de resultaten van de inspectie.
Volledigheidsbeoordeling veiligheidsrapport
Het veiligheidsrapport is een uitgebreide beschrijving van alle relevante veiligheidsrisico's van
bedrijfsactiviteiten. Het bedrijf moet het veiligheidsrapport tenminste iedere vijf jaar bezien en zo nodig
bijwerken. De plicht om het veiligheidsrapport op te stellen geldt alleen voor de hogedrempelbedrijven.
Het Wabo bevoegd gezag, Inspectie SZW en de veiligheidsregio beoordelen ieder de volledigheid van
het ingediende veiligheidsrapport. De toezichthouder Wabo kan versterkt worden door een inspecteur
van Rijkswaterstaat of de waterschappen als er risico’s zijn ten aanzien van de kwaliteit van het
oppervlaktewater. De verantwoordelijkheid voor de coördinatie van de beoordeling ligt bij de
toezichthouder Wabo.
Tijdens reguliere Brzo-inspecties controleren de inspectieteams of wat beschreven is in het
veiligheidsrapport overeenstemt met de situatie binnen het bedrijf.

27

Handhaving
Tijdens een inspectie of beoordeling van het veiligheidsrapport kan een overtreding geconstateerd
worden. Afhankelijk van de uitkomsten wordt een handhavingstraject ingezet.
Er zijn drie categorieën van overtredingen, gerangschikt van zwaar en middelzwaar naar licht:
Categorie 1: Zwaar; er is sprake van een onmiddellijke dreiging van een zwaar ongeval. Er is dus een
ernstig gevaar voor de werknemers en/of directe omgeving van het bedrijf. Enkele voorbeelden van
categorie 1 overtreding zijn:
Gebruik van een niet geschikt apparaat, potentiële ontstekingsbron, in een zone met
explosieve atmosfeer.
Het onvoldoende onderzoek doen naar en het niet nemen van maatregelen als gevolge
van een aantal vergelijkbare incidenten.
Tijdens afwezigheid van operators is niet geborgd dat de sprinklerinstallatie in werking
treedt.
Categorie 2: Middelzwaar; er is geen sprake van onmiddellijke dreiging voor de veiligheid
van werknemers en/of directe omgeving; wel is vastgesteld dat het bedrijf onvoldoende maatregelen
heeft getroffen. Enkele algemene voorbeelden van categorie 2 overtredingen zijn:
Een vlamdover is sinds de ingebruikname niet geïnspecteerd. Volgens de manual moet
de vlamdover periodiek worden onderhouden.
Een procedure Brzo-audits waarin het bedrijf aangeeft periodiek audits uit te voeren
wordt niet opgevolgd. De audit is of niet uitgevoerd of is onvoldoende gericht op het
functioneren van het veiligheidsbeheerssysteem.
De vulgraden van de tanks die steekproefsgewijs zijn getoetst, komen niet overeen met
de uitgangspunten uit de risicoanalyse.
Categorie 3: Licht (zeer geringe dreiging): betreffen lichtere tekortkomingen, waarvoor een lichtere
sanctie met een redelijke hersteltermijn wordt opgelegd. Ook hier is geen sprake van onmiddellijke
dreiging voor de veiligheid van werknemers of directe omgeving. Enkele algemene voorbeelden van
categorie 3 overtredingen zijn:
- De identificatie van de gevaren en beoordeling van de risico's tijdens uitvoering van de
onderhoudswerkzaamheden zijn onvoldoende beschreven.
- Effectiviteit van bepaalde maatregelen is niet goed beschreven.
- Brandwerende deuren buiten productiezone sluiten onvoldoende.
Afhankelijk van de ernst van de overtreding wordt een passend vervolgtraject ingezet. Bij categorie 2
en - 3 overtredingen wordt het bedrijf middels een hersteltermijn in de gelegenheid gesteld de
overtreding ongedaan te maken of te herstellen. Dan zal handhaving achterwege blijven. Is dit niet het
geval of is de overtreding ernstig van aard, dan worden er handhavingsinstrumenten ingezet. Het
inspectieteam bepaalt, afhankelijk van de aard en de ernst van de geconstateerde overtredingen en
de naleefgeschiedenis van het bedrijf, welke sancties uit de handhavingsstrategie worden ingezet.
Afhankelijk van het onderwerp van de overtreding en de wettelijke mogelijkheden die het bevoegd
gezag ter beschikking heeft, bepaalt het inspectieteam welke toezichthouder de handhaving inzet. Het
Wabo bevoegd gezag en Inspectie SZW hebben juridisch gezien de meeste mogelijkheden om
handhavend op te treden. Per overtreding kunnen meerdere instrumenten worden ingezet. Bij
categorie 1 overtredingen wordt direct ingegrepen om de overtreding te beëindigen. Er kan
desgewenst met bestuursrecht, strafrecht of een combinatie van beiden worden gehandhaafd.
Na afloop van de gestelde hersteltermijn wordt een hercontrole uitgevoerd om te controleren of de
overtreding is opgeheven. Indien dit niet zo is worden extra maatregelen getroffen om dit alsnog te
realiseren. Bijvoorbeeld door de inzet van zwaardere sancties.
In de praktijk handhaven bevoegde instanties direct op het besluit of op de onderliggende regelgeving
dan wel op de vergunning. In tabel 1 staan de categorieën van overtredingen en de in te zetten
sancties (handhavingsinstrumenten) volgens de landelijke handhavingstrategie Brzo, die sinds 2014
wordt gevolgd. Het doel van de handhavingsstrategie is op een adequate en uniforme wijze
sanctionerend op te treden.
Naast deze wettelijke instrumenten zetten de toezichthouders ook niet-wettelijke instrumenten in die
de naleving van de Brzo-bedrijven bevorderen. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van management

28

gesprek, informeren van (inter)nationaal hoofdkantoor of veiligheidscultuur beoordeling, Dit wordt per
afzonderlijke situatie bepaald.
Tabel 1: Handhavingsinstrumenten volgens Landelijke Brzo handhavingsstrategie
Categorie

Sanctie

Sanctie na hercontrole

1. Onmiddellijke
dreiging

Stillegging (art. 28 Arbowet) +
proces verbaal

Bij negeren PV (misdrijf),
eventueel bestuursdwang en
eventueel inschakelen FP5

Inspectie SZW

N.v.t.

Wabo BG/VR

2. Geen
onmiddellijke
dreiging

Bestuursdwang (art. 122
Provinciewet, art. 125
Gemeentewet, art. 48 en art.
63 Wvr) + aangifte
Exploitatieverbod onder last
onder dwangsom + procesverbaal

Bij negeren:
verbeuren dwangsom
bestuursdwang en eventueel
inschakelen FP

Inspectie SZW

Bestuurlijke boete + zo nodig
last onder dwangsom (of
bestuursdwang)

verhoogde boete
verbeuren dwangsom
bestuursdwang
inschakelen FP
Bestuurlijke boete en zo nodig
dwangsom (of bestuursdwang)
Inning en/of verhogen
dwangsom + PV

Inspectie SZW

Waarschuwingsbrief

Dwangsom

Wabo BG/VR

Waarschuwingsbrief of eis, art.
27 Arbowet

Boeterapport

Inspectie SZW

Eis ter naleving (art. 27
Arbowet) of waarschuwing
Dwangsom

3. Zeer geringe
dreiging

4
5

4

PV is Proces Verbaal
FP is Functioneel Parket

29

Toezichthouder

Inspectie SZW
Wabo BG/VR

Colofon
Bureau BRZO+

www.brzoplus.nl
BureauBRZO@rws.nl
Rijswijk, 2019
30

Stand van zaken bedrijfsbrandweer Brzo-bedrijven 1 april 2019
o.b.v. input van 25 veiligheidsregio’s
t.b.v. de Staat van de Veiligheid 2018
29 mei 2019, v. 1.1
Onderstaande tekst is de bijdrage vanuit het LEC BrandweerBRZO voor de “Staat van de Veiligheid 2018”. De
gegevens zijn door het LEC BrandweerBRZO opgehaald bij de 6 Brzo veiligheidsregio samenwerkingsverbanden.

“Voorbereiding op de rampenbestrijding”
Context
De Seveso-richtlijn stelt eisen aan bedrijven en aan de overheid op het gebied van de voorbereiding
op zware ongevallen. In Nederland is de voorbereiding op ongevallen, branden en rampen op grond
van de Wet veiligheidsregio’s (Wvr) een taak van de veiligheidsregio’s. Daartoe behoren het
opstellen, op basis van de veiligheidsrapporten, van rampenbestrijdingsplannen voor de
hogedrempelinrichtingen en het inspecteren van deze bedrijven.
Verder kunnen op grond van artikel 31 van de Wvr Brzo-bedrijven, vervoersgebonden inrichtingen,
spoorwegemplacementen en bepaalde bedrijven die onder de Kernenergiewet vallen worden
aangewezen als bedrijfsbrandweerplichtig. Dit kan indien zij naar het oordeel van de veiligheidsregio
in geval van brand of ongeval een bijzonder gevaar voor de openbare veiligheid vormen. Op basis van
een beoordeling door de veiligheidsregio van de door het Brzo-bedrijf (op verzoek van de
veiligheidsregio) aangeleverde gegevens, wordt bepaald of tot een bedrijfsbrandweeraanwijzing
moet worden overgegaan. Hierbij zijn de blusvoorzieningen van het bedrijf, de capaciteit van de
overheidsbrandweer en kenmerken van de omgeving om het bedrijf bepalend. De bedrijfsbrandweer
moet bestaan uit mensen en middelen (waaronder vaak één of meerdere blusvoertuigen met
bemensing) om de bedrijfsbrandweerscenario’s te kunnen bestrijden. Samenvattend is een
bedrijfsbrandweer nodig als er sprake is van een bijzonder gevaar voor de openbare veiligheid, er
onvoldoende stationaire blus- en koelvoorzieningen aanwezig zijn of de basisbrandweerzorg van de
overheid qua opkomsttijd en capaciteit ontoereikend is.
Stand van zaken aanwijzingen bedrijfsbrandweer
Het Landelijk Expertisecentrum (LEC) BrandweerBRZO heeft in opdracht van het Ministerie van
Justitie en Veiligheid een overzicht opgesteld van de stand van zaken met betrekking tot de
bedrijfsbrandweeraanwijzingen bij Brzo-bedrijven. Hierbij is gebruik gemaakt van de bedrijvenlijst
van BRZO+ die ook de basis vormt voor de ‘Monitor naleving en handhaving Brzo-bedrijven 2018’.
De status van de bedrijfsbrandweeraanwijzingen en –procedures is opgenomen in de onderstaande
tabel. Voor 323 Brzo-bedrijven is een beoordeling uitgevoerd. Dit heeft geleid tot 97 aanwijzingen en
226 besluiten dat er geen bedrijfsbrandweer nodig is. Van de aangewezen bedrijven is 90% een
hogedrempelinrichting.
Tijdens de momentopname zijn er 69 bedrijven waar een bedrijfsbrandweerprocedure loopt of nog
opgestart moet worden. Deels betreft dit nieuwe Brzo-bedrijven. De verantwoordelijke
veiligheidsregio’s verwachten dat het merendeel van de procedures niet zal leiden tot een
bedrijfsbrandweeraanwijzing. Over het algemeen proberen de veiligheidsregio’s via de
omgevingsvergunning milieu te regelen dat stationaire (automatische) voorzieningen worden
voorgeschreven. Dit heeft veelal de voorkeur boven personele inzet. Dit is in een aantal gevallen
tevens de reden dat trajecten nog niet zijn afgerond.
Bij geen van de bedrijven is sprake van acuut gevaar in verband met het nog ontbreken van de
beoordeling of een bedrijfsbrandweer nodig is. Van slechts 12 bedrijven wordt verwacht dat de
procedure tot een aanwijzing zal leiden. Vier bedrijven in de categorie ’overige bedrijven’ zijn
ondertussen geen Brzo-bedrijf meer waardoor geen bedrijfsbrandweertraject nodig is.

Tabel 1: gegevens Staat van de Veiligheid 2018, stand van zaken 1 april 2019
Aantal bedrijven Aantal
die mogelijk in
beoordeeld
aanmerking
komen voor een
aanwijzing
261 (66%)
214 (82%)

Aantal
aangewezen
bedrijven

Bedrijven
waar geen
bedrijfsbrand
weer nodig is

87 (33%)

127 (49%)

Overige
bedrijven (in
behandeling /
nog niet
gestart)
471 (18%)

Lage
drempelinrichtingen

135 (34%)

109 (81%)

10 (7%)

99 (73%)

262 (19%)

Totaal

396

323 (82%)

97 (24%)

226 (57%)

73 (18%)

Hoge
drempelinrichtingen

Toezicht bedrijfsbrandweeraanwijzing
De veiligheidsregio voert inspecties uit op de bedrijfsbrandweer en de organisatie daarvan door het
bedrijf. In de ene veiligheidsregio vindt dit plaats tijdens de reguliere Brzo-inspectie en in een andere
veiligheidsregio worden zelfstandige bedrijfsbrandweerinspecties uitgevoerd. Dit kunnen zowel
aangekondigde als onaangekondigde inspecties zijn.
Daarnaast dienen aangewezen bedrijven jaarlijks een oefenprogramma van hun
bedrijfsbrandweerorganisatie in bij de veiligheidsregio. De veiligheidsregio voert toezicht uit op het
oefenbeleid middels het bijwonen van een geselecteerd aantal oefeningen.

1

Van deze 47 bedrijven waren volgens gegevens van de veiligheidsregio’s 4 geen Brzo-bedrijf meer, waarvan 2
bedrijven die ondertussen gesloten zijn. Van de overige 43 bedrijven is er bij 34 bedrijven een procedure in
behandeling. Bij 9 bedrijven is deze procedure nog niet gestart. Bij 10 bedrijven wordt een bedrijfsbrandweer
aanwijzing verwacht, bij 29 bedrijven wordt geen aanwijzing verwacht.
2
Hiervan 15 bedrijven in behandeling, 11 bedrijven nog niet gestart. Bij 2 bedrijven wordt een aanwijzing
verwacht, bij 21 bedrijven wordt geen aanwijzing verwacht, en van 3 bedrijven heeft de veiligheidsregio geen
verwachting uitgesproken of wel of geen aanwijzing wordt verwacht.

Rijksinstituut voor Volksgezondheid
en Milieu

Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport

Analyse van incidenten met
gevaarlijke stoffen bij grote
bedrijven 2018

RIVM Rapport 2019-0054
H.J. Manuel et al.

Analyse van incidenten met
gevaarlijke stoffen bij grote
bedrijven 2018
RIVM Rapport 2019-0054

RIVM Rapport 2019-0054

Colofon

© RIVM 2019
Delen uit deze publicatie mogen worden overgenomen op voorwaarde
van bronvermelding: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
(RIVM), de titel van de publicatie en het jaar van uitgave.
DOI 10.21945/RIVM-2019-0054
H.J. Manuel (auteur), RIVM
E.S. Kooi (auteur), RIVM
M. Mud (auteur), RPS
B. Wolting (auteur), RIVM
Contact:
Henk Jan Manuel
henkjan.manuel@rivm.nl
Dit onderzoek werd verricht in opdracht van het ministerie van Sociale
Zaken en Werkgelegenheid, in het kader van Z/110021/19/MH - Analyse
MHC-ongevallen met Storybuilder

Dit is een uitgave van:
Rijksinstituut voor Volksgezondheid
en Milieu
Postbus 1 | 3720 BA Bilthoven
Nederland
www.rivm.nl

Pagina 2 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

Pagina 3 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

Pagina 4 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

Publiekssamenvatting

Analyse van incidenten met gevaarlijke stoffen bij grote
bedrijven 2018
Het RIVM analyseert elk jaar de aard, omvang en oorzaak van incidenten
met gevaarlijke stoffen bij grote chemische bedrijven in Nederland. In de
analyse van 2018 waren dat er veertien. Bij twaalf incidenten kwamen
gevaarlijke stoffen vrij, bij drie hiervan was er ook brand. Eén keer was er
een explosie, gevolgd door een brand. In totaal raakten negen mensen
gewond. Bij acht van hen was het letsel vermoedelijk tijdelijk.
Eén persoon liep blijvend letsel door brandwonden op.
Chemische bedrijven zijn ervoor verantwoordelijk dat installaties op
orde zijn en dat productieprocessen en werkzaamheden veilig worden
uitgevoerd. Bij de onderzochte incidenten ging het op verschillende
onderdelen mis. Zo raakten materialen verzwakt of waren chemische
processen niet goed onder controle. Hierdoor liepen de processen
anders, wat niet op tijd is ontdekt en hersteld. Bedrijven hadden de
noodmaatregelen die zij achter de hand moeten hebben, vaak niet of
niet goed ingevoerd. Een voorbeeld van zo’n maatregel is voorkomen
dat een installatie in brand raakt via ontvlambare materialen in de
omgeving. Zes incidenten hadden met een noodmaatregel kunnen
worden voorkomen.
Bij twee incidenten was de vaardigheid van het personeel om het werk
veilig uit te voeren, niet op orde. Ook is aandacht nodig voor persoonlijke
beschermingsmiddelen, omdat daar bij vijf incidenten iets mee misging.
Wanneer gevaarlijke stoffen vrijkomen, is het mogelijk om de schadelijke
effecten te beperken. Bij acht incidenten is voorkomen dat de stoffen zich
naar de omgeving verspreidden.
Deze rapportage maakt deel uit van de opdracht van het Ministerie van
Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) om incidenten te analyseren
die de Inspectie SZW heeft onderzocht. Het RIVM gaat na wat de
overeenkomsten en verschillen tussen deze incidenten zijn. De resultaten
kunnen worden gebruikt voor inspectie- en handhavingsstrategieën.
Bedrijven kunnen de inzichten gebruiken om hun veiligheidsbeleid te
verbeteren.
Kernwoorden: majeure ongevallen, incidentanalyse, Staat van de
Veiligheid, Brzo, Rrzo, Storybuilder, leren van ongevallen

Pagina 5 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

Pagina 6 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

Synopsis

Analysis of incidents involving hazardous substances at large
companies 2018
Every year, RIVM analyses incidents involving hazardous substances at
large chemical companies. The 2018 analysis concerns fourteen
incidents. In twelve incidents dangerous substances were released and
three had a resulting fire. Once an explosion occurred with an ensuing
fire. In total nine persons were injured. Eight persons are likely to
recover fully from these injuries. One person had a permanent injury
due to burns.
Chemical companies must ensure that their installations are in order and
that their production processes and activities are carried out safely. In the
incidents analysed, problems arose with various elements. In the
incidents materials had weakened or chemical reactions were not
controlled properly. The resulting deviations were not promptly
discovered and remedied. Emergency protection measures can intercept
the deviations, but were often not in place. An example of an emergency
protection measure is the protection of the installation against ignition of
flammable materials. Six incidents could have been prevented with these
emergency protection measures.
In two incidents personnel were lacking in competence. Personal
protective equipment needs attention, because something went wrong
with it in five incidents.
It is possible to restrict the effects after release of hazardous substances
with measures. In eight incidents measures prevented the spreading of
materials to the surroundings.
This annual report is part of the order from the Ministry of Social Affairs
and Employment (SZW) to analyse accidents investigated by the Major
Hazard Control (MHC) Directorate of the SZW Inspectorate. RIVM
examines the similarities and differences between these incidents. These
findings can be used for inspection and enforcement strategies
Companies can use the insights to improve their safety policies.
Keywords: major accidents, incident analysis, State of Safety, Major
Accidents (Risks) Decree (Brzo), Storybuilder, learning from accidents

Pagina 7 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

Pagina 8 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

Inhoudsopgave

Samenvatting — 11
1

Inleiding — 13

2
2.1
2.1.1
2.1.2
2.1.3
2.2
2.2.1
2.2.2
2.3
2.3.1
2.3.2
2.3.3
2.3.4
2.4
2.4.1
2.4.2
2.4.3
2.5

Kenmerken van de incidenten — 15
Aard van de bedrijven — 15
Wettelijk regime — 15
Type bedrijf — 15
Bedrijfsfase — 16
De gevaarlijke stof — 16
Aard van de stoffen — 16
Hoeveelheden — 17
Installaties en gebeurtenissen — 17
Betrokken installatieonderdelen — 17
Type ongeval — 18
Installatieonderdelen met betrekking tot uitstroming, brand
of explosie — 19
Locatie van de uitstroming — 19
Gevolgen — 20
Slachtoffers — 21
Materiële schade — 21
Ecologische schade — 21
Overtredingen — 21

3
3.1
3.2
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.3
3.4

Oorzaken van incidenten — 23
Directe oorzaken van de incidenten (Rrzo-scenario’s) — 23
Maatregelen ter voorkoming van incidenten — 24
Procesbeheersing — 25
Herstel van afwijkingen — 26
Bescherming bij afwijkingen buiten veilige grenzen — 27
Maatregelen voor het beperken van de gevolgen — 28
Achterliggende oorzaken — 30

4

Conclusies — 35
Referenties — 37
Bijlage 1 Incidentbeschrijvingen — 39

Pagina 9 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

Pagina 10 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

Samenvatting
Veertien incidenten met gevaarlijke stoffen zijn door het RIVM en RPS
Advies geanalyseerd in opdracht van het Ministerie van Sociale Zaken en
Werkgelegenheid. Het betreft incidenten die zijn onderzocht door de
Inspectie SZW en waarvan het incidentonderzoek in 2018 is afgesloten.
De incidenten traden op bij grote chemische bedrijven die vallen onder
het Besluit risico’s zware ongevallen 2015 (Brzo)1. Eén incident was op
basis van de vrijgekomen hoeveelheden gevaarlijke stoffen
meldingsplichtig voor de Europese MARS-registratie2.
In de analyse is gekeken naar overeenkomsten en verschillen in de
kenmerken van de incidenten, zoals het installatie-onderdeel dat faalt,
de betrokken stoffen en de gevolgen voor mens en omgeving. Ook is
geanalyseerd welke maatregelen voor het voorkómen van incidenten en
voor het beperken van de gevolgen wel en niet werkten. De analyse is
uitgevoerd met het wetenschappelijk onderbouwde model StorybuilderMHC. De uitkomsten van de analyse kunnen door de Inspectie SZW
gebruikt worden voor de inspectie- en handhavingsstrategieën, en door
bedrijven voor het verbeteren van het veiligheidsbeleid.
Bij twaalf incidenten kwamen gevaarlijke stoffen vrij, in één geval na een
explosie. In één incident trad alleen een explosie op, waarna er
verbrandingsproducten vrijkwamen. Eén incident betrof een near miss,
waarbij geen stoffen vrijkwamen.
De incidenten vonden overwegend plaats bij hoge-drempelinrichtingen3
(11x), tijdens normaal proces (7x) en in een procesinstallatie dan wel
een omgeving met procesinstallaties (9x). Verder waren er vaak één of
meerdere ontvlambare stoffen bij betrokken (8x). Aan de veertien
incidenten lagen verschillende directe oorzaken4 ten grondslag, waarbij
vooral menselijke fouten (6x) opvallend vaak voorkwamen. De
specifieke installatieonderdelen die bij de incidenten betrokken waren,
waren telkens anders.
De meeste incidenten begonnen met een afwijking in materialen,
procesparameters of bij opstarten. Adequate voorzieningen om de
ontstane afwijking op te merken en te herstellen, waren niet
geïmplementeerd (6x), werden niet gebruikt (1x) of het toezicht op het
gebruik schoot tekort (1x). Daardoor kregen afwijkingen de gelegenheid
om te groeien tot onveilige situaties. In zeven gevallen leidde dat direct
tot het incident, bijvoorbeeld door lekkage uit een gecorrodeerde
1

In 2018 waren er geen andersoortige bedrijven betrokken, zoals bedrijven met aanvullende risicoinventarisatie en -evaluatie (ARIE).
2
In Bijlage VI van de Europese Seveso-III-richtlijn zijn criteria opgenomen wanneer incidenten moeten worden
gemeld aan de Europese Commissie. Dit zijn de zogenoemde MARS-meldingen. Het betreft betrokken
hoeveelheden gevaarlijke stoffen, schade aan personen of goederen, onmiddellijke schade voor het milieu,
materiële schade en grensoverschrijdende schade.
3
Bedrijven met grote hoeveelheden gevaarlijke stoffen vallen onder het Besluit risico’s zware ongevallen
2015(Brzo). Het Brzo maakt onderscheid in zogenoemde lage-drempelinrichtingen en hogedrempelinrichtingen. Het onderscheid wordt gemaakt op basis van de vergunde hoeveelheden gevaarlijke
stoffen. Aan hoge-drempelinrichtingen (met meer gevaarlijke stoffen) worden strengere eisen gesteld ten
aanzien van de beheersing van de veiligheid en gelden meer rapportageverplichtingen.
4
In paragraaf 3.1 wordt het begrip ‘directe oorzaak’ toegelicht.

Pagina 11 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

aansluiting, die wel opgemerkt was maar niet bijtijds verholpen. Bij zes
andere incidenten had een aanvullende noodmaatregel het incident nog
kunnen voorkomen. Deze noodmaatregelen, zoals voorkomen van
ontsteking en bescherming tegen overdruk, waren voornamelijk niet of
niet adequaat geïmplementeerd (4x).
Als een incident eenmaal gebeurt, zijn er nog maatregelen om de
gevolgen van het incident te beperken. Het betreft dan vooral
maatregelen om een uitstroming te stoppen, de drijvende kracht achter
de uitstroming weg te nemen en de verdamping en verspreiding van
gevaarlijke stoffen te beperken. Bij acht incidenten werd de uitstroming
of de verspreiding van gevaarlijke stoffen met een of meer van deze
maatregelen beperkt. In al die gevallen was daarvoor een menselijke
ingreep nodig.
Het falen van veiligheidsmaatregelen is vaak het gevolg van
tekortkomingen in de identificatie en beoordeling van gevaren (VBSelement ii) of de controle op de exploitatie (VBS-element iii).5 Als gevolg
daarvan zijn veiligheidsvoorzieningen vaak niet aanwezig of niet
toereikend om het ongeval af te wenden. Bij negen incidenten was
sprake van tekortkomingen in plannen en procedures (bijvoorbeeld in
werkinstructies en taak-risicoanalyses). Bij vijf incidenten speelde
onvoldoende ervaring en competentie van het personeel een rol.
In de veertien onderzochte incidenten heeft één werknemer vermoedelijk
permanent letsel door brandwonden opgelopen, zeven werknemers letsel
van tijdelijke aard en is het letsel bij vier werknemers onbekend van aard.
Negen werknemers zijn ter observatie of behandeling opgenomen
geweest in het ziekenhuis. In drie incidenten raakten installaties
beschadigd en werd één installatie door een brand verwoest. De
ecologische schade was meestal verwaarloosbaar of onbekend, maar in
één incident is er lokaal een bodemverontreiniging opgetreden door het
vrijkomen van een grote hoeveelheid ethyleenoxide.
Het onderzoek maakt deel uit van een meerjarige opdracht voor het
analyseren van incidenten die door de Inspectie SZW zijn onderzocht.
Het voorliggende rapport is onderdeel van de rapportage over de Staat
van de Veiligheid majeure risicobedrijven 2018 aan de Tweede Kamer
der Staten-Generaal.

5

Voor de analyse van achterliggende oorzaken is (onder meer) aansluiting gezocht bij de zeven elementen van
het Veiligheidsbeheerssysteem (VBS) uit de Europese Seveso-III-richtlijn.

Pagina 12 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

1

Inleiding

Incidenten met gevaarlijke stoffen bij grote chemische bedrijven kunnen
een ernstig gevaar opleveren voor medewerkers, voor mensen in de
omgeving en voor het milieu. Om te leren van dergelijke incidenten en
de kans op nieuwe incidenten te verkleinen, heeft het Ministerie van
Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) het RIVM gevraagd om deze
incidenten op een gestructureerde manier te analyseren. Concreet gaat
het om een nadere analyse van incidenten met gevaarlijke stoffen die
door de Inspectie SZW zijn onderzocht en die geregistreerd zijn als
‘ongeval MHC’6.
Sinds 2015 wordt in het kader van de rapportage over de Staat van de
Veiligheid majeure risicobedrijven jaarlijks gerapporteerd over de
recentste bevindingen ([1], [2], [3], [4]). In het voorliggende rapport
worden veertien incidenten besproken waarvan het incidentonderzoek in
2018 is afgesloten7. Als onderdeel van de rapportage over de Staat van
de Veiligheid majeure risicobedrijven maakt het RIVM ook een rapport
over vijftien jaar incidentonderzoek [5].
De analyses zijn gedaan met het wetenschappelijk onderbouwde model
Storybuilder-MHC dat specifiek is ontwikkeld voor grote chemische
incidenten. Met het model kunnen onderzochte incidenten op uniforme
wijze worden geanalyseerd op directe en achterliggende oorzaken. Bij
de analyse zijn daarnaast bedrijfsgegevens en technische details, zoals
installatiegegevens, vastgelegd. Ook is een relatie gelegd met het bij de
bedrijven aangetroffen en geïnspecteerde veiligheidsbeheerssysteem
(VBS).
De analyses zijn uitgevoerd in samenwerking met het ingenieurs- en
adviesbureau RPS Advies. Bij de analyses is gebruikgemaakt van de
informatie die beschikbaar was in het informatiesysteem van de
Inspectie SZW, inclusief eventuele analyses door derden. Voor twee
incidenten waren naast het onderzoek van de Inspectie SZW ook
onderzoeksrapporten van de Onderzoeksraad voor Veiligheid
beschikbaar.8
In het rapport is de meest relevante informatie voor een breed publiek
uitgewerkt. In bijlage 1 is een korte omschrijving gegeven per incident.
Een uitgebreide beschrijving van het analysemodel is te vinden in het
rapport ‘Incidentanalyse 2011-2014, incl. trend 2004-2013’ [6]. In 2017
zijn de tien ‘directe oorzaken’ uit de Regeling risico’s zware ongevallen
(Rrzo) aan het model toegevoegd en is de indeling en aanduiding van
verschillende typen maatregelen verbeterd [3].
6

MHC staat voor ‘Major Hazard Control’. De vakgroep MHC van de Inspectie SZW richt zich op de veiligheid bij
grote chemische bedrijven.
7
Het betreft tien incidenten waarvan het incidentonderzoek door Inspectie SZW is afgesloten tussen 15 maart
2018 en 31 december 2018. Drie incidenten die zijn afgehandeld in 2013 zijn alsnog geanalyseerd toen bleek
dat het onderzoek van het bedrijf voldoende informatie bevatte voor een analyse. Eén incident is meegenomen
dat als boeterapport was ingediend, maar nog niet als afgehandeld in het systeem stond. Van één incident was
niet voldoende informatie beschikbaar om te analyseren. Totaal leidt dit tot veertien geanalyseerde incidenten.
8
In verband met herleidbaarheid tot bedrijven zijn hier geen referenties van gegeven.

Pagina 13 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

Pagina 14 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

2

Kenmerken van de incidenten

In dit hoofdstuk worden de belangrijkste kenmerken van de incidenten
besproken, zoals de typen bedrijven waar ze plaatsvonden, de aard van
de incidenten en de gevolgen.
2.1

Aard van de bedrijven

2.1.1

Wettelijk regime
Alle veertien incidenten vonden plaats bij inrichtingen waarvoor het
Besluit risico’s zware ongevallen (Brzo) 1999 [7] of 2015 [8] van
toepassing was.9 Elf daarvan zijn hoge-drempelinrichtingen en drie een
lagedrempelinrichting.10 Van de 407 Brzo-inrichtingen in Nederland is
65% een hoge-drempelinrichting [9]. Bij hoge-drempelinrichtingen zijn
grotere hoeveelheden gevaarlijke stoffen aanwezig. Het aantal
handelingen en activiteiten met gevaarlijke stoffen zal in het algemeen
ook groter zijn.
Tabel 1 Wettelijk regime

Wettelijk regime
Inrichtingen vallend onder het Brzo
Waarvan hoge-drempelinrichtingen
Waarvan lage-drempelinrichtingen

2.1.2

Aantal incidenten
14
11
3

Type bedrijf
Zeven van de veertien incidenten vonden plaats bij bedrijven die
beschouwd kunnen worden als algemene procesindustrie (SBI-sector 20:
vervaardiging van chemische producten). De overige incidenten vonden
plaats bij diverse typen bedrijven.
Tabel 2 Type industrie volgens de SBI-classificatie11

Industriesector

16: Primaire houtbewerking en vervaardiging van artikelen
van hout, kurk, riet en vlechtwerk
19: Vervaardiging van cokesovenproducten en
aardolieverwerking
20: Vervaardiging van chemische producten
38: Afvalinzameling en -behandeling; voorbereiding tot
recycling
46: Groothandel en handelsbemiddeling (niet in auto's en
motorfietsen)
81: Facility management, reiniging en landschapsverzorging

Aantal
incidenten
1
1
7
2
2
1

9

Tot en met 7 juli 2015 was het Brzo 1999 geldig. Met ingang van 8 juli 2015 is het Brzo 2015 van kracht. In
dit rapport zijn incidenten geanalyseerd die hebben plaatsgevonden tussen 2012 en 2018.
10
De Seveso-III-richtlijn onderscheidt ten aanzien van het veiligheidsbeleid van inrichtingen twee regimes. Het
geldende regime hangt af van de op de inrichting aanwezige hoeveelheden gevaarlijke stoffen in relatie tot de
drempelwaarden die in Bijlage I van de Seveso-III-richtlijn zijn vermeld.
11
SBI: Standaard Bedrijfs Indeling. Opgesteld door het Centraal Bureau voor de Statistiek.

Pagina 15 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

2.1.3

Bedrijfsfase
Zeven incidenten gebeurden tijdens normaal bedrijf. De overige
incidenten vonden plaats tijdens onderhoud of inspectie van een
installatie of tijdens de opstartfase. Installaties zijn het grootste deel
van de tijd in normaal bedrijf. Per tijdseenheid is de kans op een
ongeval tijdens onderhoud, inspectie of opstart (waarschijnlijk) hoger
dan tijdens normaal bedrijf.
Tabel 3 Bedrijfsfase waarin het incident plaatsvindt

Bedrijfsfase
Normaal bedrijf
Onderhoud
Ingebruikname

Aantal incidenten
7
3
4

2.2

De gevaarlijke stof

2.2.1

Aard van de stoffen
In Tabel 4 zijn de stoffen gegeven die vrijkwamen bij de incidenten,
ingedeeld in categorieën12. Er kunnen meerdere stoffen vrijkomen per
incident en deze kunnen ook in meerdere categorieën ingedeeld zijn. Bij
zeven incidenten waren één of meer stoffen met acuut toxisch gevaar
betrokken en bij acht incidenten één of meer ontvlambare stoffen.
Tabel 4 Aantal incidenten met één of meer betrokken stoffen per gevaarcategorie

Label

Pictogram

Samenvatting gevaar12

Aantal
incidenten

GHS01

Ontplofbaar

1

GHS02

Ontvlambaar

8

GHS03

Oxiderend

1

GHS05

Corrosief / bijtend

5

GHS06

Acuut toxisch

7

GHS07

Gezondheidswaarschuwing

9

GHS08

Gezondheidsgevaar

5

GHS09

Milieugevaar

3

Er was één MARS-meldingsplichtig2 incident. Dit had betrekking op het
vrijkomen van de ontvlambare stof etheen.

12

Voor deze tabel is gebruikgemaakt van de gevarenpictogrammen die stoffen volgens de Europese
Verordening betreffende de indeling, etikettering en verpakking van stoffen en mengsels (de CLP-richtlijn)
moeten voeren. Deze pictogrammen hebben geen pakkende aanduiding. Voor het leesgemak is een eigen
omschrijving toegevoegd.

Pagina 16 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

2.2.2

Hoeveelheden
De betrokken hoeveelheden zijn vermeld in Tabel 5. Eén incident
(nummer 6) was op grond van de vrijgekomen hoeveelheden MARSmeldingsplichtig2,13. Bij de ongevallen met onbekende hoeveelheden ging
het twee keer om resten materiaal tijdens schoonmaakwerkzaamheden,
één keer om vrijgekomen procesgas en één keer kwamen er geen
stoffen vrij omdat materialen werden overgepompt van een tank naar
een andere tank (near miss-incident, nr. 4).
Near miss-incident
In incident 4 werd vastgesteld dat een drijvend dak in een vloeistoftank
scheef hing, doordat er vloeistof gelekt was in enkele pontons. De
vloeistof is in dit incident veilig gesteld door overpompen naar een
andere tank en er is derhalve geen gevaarlijke stof vrijgekomen. Het
incident is in de database opgenomen, omdat er van te leren valt dat
het van belang is ook onderhoud te plegen aan een onderdeel als een
drijvend dak.
Tabel 5 Betrokken hoeveelheid gevaarlijke stoffen

Betrokken hoeveelheid
<= 10 kg
> 10 kg <= 100 kg
> 100 kg <= 1000 kg
> 1 ton <= 10 ton
> 10 ton <= 100 ton
> 100 ton
Onbekende hoeveelheid

Aantal incidenten
4
2
1
2
0
1
4

2.3

Installaties en gebeurtenissen

2.3.1

Betrokken installatieonderdelen
Dit betreft installatieonderdelen die betrekking hebben op het ongeval
zelf (brand, explosie of vrijkomen gevaarlijke stoffen) of relevant zijn
voor de toedracht. Het gaat bijvoorbeeld om onderdelen die defect
raken, verkeerd ontworpen zijn, verkeerd geïnstalleerd zijn, opengaan of
barsten. Per incident zijn vaak meerdere installatieonderdelen
betrokken. Het totaal is daardoor groter dan veertien. Negen incidenten
vonden plaats in een procesinstallatie of in een procesomgeving, drie bij
afvalverwerkingsbedrijven en twee bij opslagbedrijven.

13

De drempelwaarden voor registratie hangen af van de gevaareigenschappen van de producten die vrijkomen
en zijn gelijk aan 5% van de hoge-drempelwaarden van het Brzo. Deze hoge-drempelwaarden zijn vermeld in
kolom 3 in Bijlage II van de Seveso-III-richtlijn.

Pagina 17 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

Tabel 6 Betrokken installatieonderdeel waar het probleem ontstond. (NB Per
incident kunnen meerdere installatieonderdelen betrokken zijn; het totaal aantal
onderdelen is daardoor groter dan veertien)

Installatieonderdeel

Pakkingen en afdichtingen
Verbindingen en koppelingen
(Vaste) verbinding
Koppeling
Voorzieningen op/aan/in equipment
Afsluiter/afsluitklep
Overige kleppen (incl. drukventiel)
Blindflens/-plaat
Aftappunt
Instrumentatie in/op installatie
Breekplaat
Vaste opslagtanks
Vaten in procesinstallaties: proces-,
reactor- en buffervaten
Overige onderdelen in procesinstallaties
Procesleiding
Pomp in procesinstallatie
Compressor in procesinstallatie
Mobiele tanks en verpakkingen
Transfer
Leidingen, slangen en armen
Pomp (transfer)
Voer- en vaartuigen
Utilities
Overig
2.3.2

Aantal
incidenten
2
6
9

3
3
6

3
5
3
3
1

Aantal
onderdelen
4
2
4
3
1
1
3
1

6
1
1
4
1

Type ongeval
Het analysemodel maakt op hoofdlijnen onderscheid naar uitstroming
van gevaarlijke stoffen, brand en/of explosie in een insluitsysteem en
blootstelling aan gevaarlijke stoffen binnen een insluitsysteem. Bij één
incident leidde een explosie in een insluitsysteem tevens tot uitstroming
van gevaarlijke stoffen (vloeistof). Eén incident betrof het near missincident, waarbij geen stof vrijkwam.

Pagina 18 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

Tabel 7 Type ongeval (NB Een incident kan meerdere typen behelzen; het totaal
aantal typen is daardoor groter dan veertien)

Type ongeval / uitstroming

Uitstroming van gevaarlijke stoffen
Vanuit een reguliere opening in een insluitsysteem
Vanuit falende of losse verbinding
Vanuit een opening die bij normale bedrijfsvoering
gesloten is
Vanuit een nieuw ontstaan gat, inclusief lasnaad
Catastrofaal falen
Onbekend
Directe explosie in een insluitsysteem
Geen uitstroming uit insluitsysteem
2.3.3

Aantal keer
van toepassing
12
1
3
3
3
1
1

2
1

Installatieonderdelen met betrekking tot uitstroming, brand of explosie
Dit betreft installatieonderdelen die direct gerelateerd zijn aan de
centrale gebeurtenis, bijvoorbeeld installatieonderdelen van waaruit
product uitstroomt of waarin brand of explosie optreedt. De betreffende
onderdelen zijn vermeld in Tabel 8.
Tabel 8 Installatieonderdeel met betrekking tot de uitstroming, brand of explosie
(NB Per incident kunnen meerdere installatieonderdelen betrokken zijn)

Installatieonderdeel

Vaste opslagtank
Vat in procesinstallatie (proces-,
reactor- of buffervat)
Overig onderdeel procesinstallatie
Procesleiding
Compressor (in procesinstallatie)
Mobiele tank of verpakking
Transfer
Laad-/losslang
Laad-/losarm
Voer- en vaartuigen
Tankauto
Utilities
Afgassysteem
Verbrandingsoven
Onbekend
2.3.4

Aantal
incidenten
2
1
4
1
2
1
2
1

Aantal
onderdelen

4
1
1
1
1
1
1

Locatie van de uitstroming
Tabel 9 geeft de locatie van de uitstroming van de twaalf incidenten
waarbij gevaarlijke stoffen zijn uitgestroomd. Er kunnen meerdere
onderdelen zijn waar een uitstroming plaatsvindt. Meest aangetroffen
waren de omhulling (5x) en voorzieningen zoals koppelingen en
verbindingen (5x). In twee incidenten stroomden geen stoffen uit: de
near miss en een explosie met brand waarbij alleen
verbrandingsproducten vrijkwamen.

Pagina 19 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

Tabel 9 Locatie van de uitstroming
(NB Per incident kunnen meerdere onderdelen betrokken zijn; het totaal aantal
onderdelen is daardoor groter dan de twaalf incidenten waarbij daadwerkelijk
stoffen uitstroomden)

Installatieonderdeel

Omhulling
Omhulling
Zwakke lasnaad (scheurnaad)
Deksel/luik
Voorzieningen op/aan/in equipment
en verbindingen
Opening voor instrumentatie
Aftap-/afvoerpunt (incl. drain)
Blindflens/-plaat
Verbinding (incl. flens)
Koppeling
Openingen en ontworpen
uitstroompunten
Afblaas (vent)
Open leiding
Onbekend
2.4

Aantal
incidenten
5

5

2

1

Aantal
onderdelen
4
1
1
1
1
1
1
2
1
1

Gevolgen
In tabel 10 is het uiteindelijke effect van het incident vermeld, waarbij de
invloed van mitigerende maatregelen is meegenomen. Vier keer was
sprake van brand of explosie. Zeven keer zijn gevaarlijke stoffen
vrijgekomen en verspreid naar de omgeving. Bij vier van die incidenten
vond de uitstroming plaats op veilige hoogte of werd de uitstroming of
verdamping door maatregelen beperkt. Bij de andere drie werd de
verspreiding niet gecontroleerd of beperkt. Tweemaal was geen sprake
van relevante verspreiding: in de near miss en in een incident waarbij een
werknemer een kleine hoeveelheid heet product over zich heen kreeg.
Eén keer bevatte het rapport onvoldoende informatie over de effecten.
Tabel 10 Type effect van het incident (NB Een incident kan meerdere directe
gevolgen hebben)

Type effect
Verspreiding van gevaarlijke stoffen
Waarvan: Ongecontroleerde verspreiding
Waarvan: Gecontroleerde verspreiding
Brand
Waarvan: plasbrand
Waarvan: brand binnen insluitsysteem
Waarvan: materiaalbrand buiten insluitsysteem
Waarvan: onbekend soort brand
Geen brand, explosie of dispersie
Escalatie onbekend

Pagina 20 van 48

Aantal incidenten
7
3
4
4
1
1
1
1
2
1

RIVM Rapport 2019-0054

2.4.1

Slachtoffers
In het model is een slachtoffer gedefinieerd als een persoon met tijdelijk
of blijvend letsel door toedoen van het ongeval of ziekenhuisopname of
als deze is overleden. Deze definitie is ruimer dan de definitie die gebruikt
wordt voor de meldingsplicht voor Arbo-ongevallen; daar is (alleen)
sprake van een slachtoffer bij blijvend letsel of ziekenhuisopname of
overlijden. Volgens de definitie van het model waren er zeven incidenten
met totaal twaalf slachtoffers. Volgens de Arbo-definitie waren er zes
incidenten met totaal negen slachtoffers (met ziekenhuisopname).
Tabel 11 Aantal slachtoffers en type letsel

Type letsel
Overlijden
Vermoedelijk blijvend lichamelijk letsel
Waarvan: inclusief ziekenhuisopname
Vermoedelijk herstelbaar lichamelijk letsel
Waarvan: inclusief ziekenhuisopname
Onbekende ernst van het letsel
Waarvan: inclusief ziekenhuisopname

Aantal slachtoffers
0
1
1
7
4
4
4

2.4.2

Materiële schade
Bij negen van de veertien incidenten was er geen sprake van materiële
schade. Bij vier incidenten waren installaties beschadigd, waarbij één
total loss. In één geval waren de materiële gevolgen onbekend. Bij geen
van de incidenten was de exacte omvang van de materiële schade
bekend, maar in geen van de gevallen was de schade groter dan
twee miljoen euro.14

2.4.3

Ecologische schade
Bij negen incidenten was er geen sprake van ecologische schade
(waaronder de near miss). Bij één incident was er een on-site
bodemverontreiniging die moest worden opgeruimd. Bij de overige
incidenten betrof het kleine plaatselijke hoeveelheden of een brand en
één keer een onbekende ecologische schade.

2.5

Overtredingen
Bij vijf incidenten zijn één of meerdere overtredingen van wet- en
regelgeving geconstateerd. De overtredingen die het vaakst
geconstateerd werden, hebben betrekking op artikel 16 van de
arbeidsomstandighedenwet (4x) en op artikel 4.6 van het
arbeidsomstandighedenbesluit (4x).

14

In Bijlage VI van de Europese Seveso-III-richtlijn zijn criteria opgenomen wanneer incidenten moeten
worden gemeld aan de Europese Commissie. Dit zijn de zogenoemde MARS-meldingen. Voor incidenten met
een materiële schade van twee miljoen euro of meer geldt een meldingsplicht. Voor geen van de incidenten was
dit criterium van toepassing.

Pagina 21 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

Tabel 12 Geconstateerde overtredingen bij de incidenten (NB Bij een incident
kunnen meerdere overtredingen worden geconstateerd; het totaal is daardoor
groter dan veertien)

Geconstateerde overtreding
Overtreding van het Besluit risico’s zware
ongevallen 199915
Waarvan art 5 lid 1 (maatregelen voorkomen
zware ongevallen)
Waarvan art 5 lid 3 (veiligheidsbeheerssyteem)
Overtreding van de Arbeidsomstandighedenwet
Waarvan art 5 (inventarisatie evaluatie risico’s)
Waarvan art 6 (voorkoming zware ongevallen)
Waarvan art 8 (voorlichting en onderricht)
Waarvan art 16 (algemene bepalingen)
Waarvan art 32 (strafbepaling)
Overtreding van het
Arbeidsomstandighedenbesluit
Waarvan art 3.2 (algemene vereisten)
Waarvan art 4.6 (voorkomen ongewilde
gebeurtenissen)
Waarvan art 8.3 (beschikbaarheid & gebruik
PBM’s)
Overtreding van de Wet Milieubeheer
Waarvan art 17.1
Waarvan art 17.2
Geen geconstateerde overtreding

15

Aantal incidenten
2
2
4

4

2
2
1
1
4
1
1
4
1

1
9

1
1

De artikelen en onderdelen verwijzen naar het Besluit risico’s zware ongevallen (Brzo) 1999 voor incidenten
vóór 2015 en daarna naar Brzo 2015.

Pagina 22 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

3

Oorzaken van incidenten

3.1

Directe oorzaken van de incidenten (Rrzo-scenario’s)
In de Regeling risico’s zware ongevallen (Rrzo, [10]) en in deel 6 van de
Publicatiereeks Gevaarlijke Stoffen (PGS 6, [11]) worden tien typen
voorvallen genoemd die de directe aanleiding kunnen zijn van
incidenten.16 Deze directe aanleidingen worden in de praktijk vaak ‘directe
oorzaken’ of ‘Rrzo-scenario’s’ genoemd. De directe oorzaak geeft geen
informatie over achterliggende factoren die hebben bijgedragen aan het
ontstaan van een incident. Soms lijkt er sprake van meerdere directe
oorzaken, zoals een verslechterde materiële toestand van de installatie in
combinatie met een te hoge druk. In dat geval wordt nagegaan welke
parameters buiten veilige grenzen (de ‘safe envelope’) waren.
De directe oorzaken staan vermeld in tabel 13. Het near miss-incident
heeft geen directe oorzaak, omdat er geen materiaal vrijkwam. Van de
dertien overige incidenten zijn verschillende directe oorzaken aan te
wijzen. ‘Menselijke fouten tijdens gebruik, wijziging of onderhoud’ komt
het vaakst voor.
Tabel 13 Directe oorzaken van de incidenten (Rrzo-scenario’s). (NB per incident
kunnen meerdere directe oorzaken worden geconstateerd. De near miss is niet
meegerekend)

Directe oorzaak van het incident

Corrosie
Overdruk
Hoge temperatuur
Menselijke fouten tijdens gebruik, wijziging of onderhoud
Overig
Onbekend

Aantal
incidenten
1
2
1
6
1
2

Bij zes incidenten werd de directe oorzaak ‘menselijke fouten tijdens
gebruik, wijziging of onderhoud’ toegekend als het de directe aanleiding
is van het incident. Menselijke handelingen kunnen ook indirect leiden
tot incidenten, bijvoorbeeld een verkeerde dosering die leidt tot hoge
druk. In dat geval is de menselijke fout echter niet de directe
aanleiding/oorzaak. Hoewel gesproken wordt over menselijke fout, dekt
‘ongewenste menselijke handeling’ de lading beter. Vaak is er geen
sprake van een individuele fout, maar van een systeem dat ruimte biedt
voor ongewenste menselijke handelingen of de kans daarop vergroot.
In één geval was geen van de tien ‘directe oorzaken’ uit de Rrzo
passend voor het ongeval. Daarbij trad een explosie op vóór het
vrijkomen van stoffen. De oorzaak van de explosie lag waarschijnlijk in
het ontwerp en was niet te herleiden tot een van de tien oorzaken.

16

De tien ‘directe oorzaken’ zijn in 2017 aan het model toegevoegd. Het betreft corrosie, erosie, externe
belasting, impact, overdruk, onderdruk, lage temperatuur, hoge temperatuur, trillingen en menselijke fouten
tijdens gebruik, wijziging of onderhoud. Ook ‘overig’ en ‘onbekend’ zijn aan het model toegevoegd.

Pagina 23 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

3.2

Maatregelen ter voorkoming van incidenten
De zes ‘lines of defence’ in het analysemodel
Preventieve maatregelen: de ‘lines of defence’ voor het voorkomen van
incidenten (§ 3.2):
1. Het beheersen van processen, met betrekking tot veilig opstarten,
de toestand (integriteit) van de installatie, procescondities en
omgevingsfactoren.
2. Herstel bij afwijkingen buiten operationele grenzen, dat wil
zeggen indicatie, detectie en juiste diagnose van de afwijking en
correcte responsactie tot herstel van de afwijking.
3. Bescherming bij afwijkingen buiten veilige grenzen, waaronder
bescherming tegen extreme procescondities, zoals druk buiten veilige
grenzen, preventie van inwendige brand en explosie en het voorzien
van een secundaire ‘containment’.
Mitigerende maatregelen: de ‘lines of defence’ voor het beperken van de
gevolgen (§ 3.3):
4. Beperking van de uitstroming, namelijk het stoppen van de
uitstroming of het wegnemen van de drijvende kracht.
5. Voorkómen van escalatie, zoals het beperken van de verdamping
of de verspreiding en het voorkómen van ontsteking van een
ontvlambare wolk.
6. Persoonlijke bescherming en hulpverlening, zoals veilige
toevlucht zoeken, evacuatie en (bedrijfs)hulpverlening.
Bedrijven treffen maatregelen om incidenten te voorkomen. Deze
‘preventieve maatregelen’ zijn in het Storybuilder-model onderverdeeld
in drie verschillende ‘Lines of Defence’ (LoD’s) die voorafgaan aan het
optreden van het incident. De eerste LoD (beheersing van processen)
betreft de veilige procesvoering door onder meer juist ontwerp, juist
gebruik van materialen, adequaat onderhoud met betrekking tot
veroudering en goede beheersing van de procescondities. Mocht er iets
fout gaan in de veilige procesvoering, dan kan de afwijking in de tweede
LoD worden waargenomen en hersteld, namelijk door juiste indicatie,
detectie en diagnose van afwijkingen en een juiste respons. Als ook het
herstel van de afwijking faalt, zijn er soms in een derde LoD nog
noodmaatregelen denkbaar waarmee het uitstromen van gevaarlijke
stoffen kan worden voorkomen. Voorbeelden daarvan zijn noodkoeling,
nooddrukaflaat en secundaire insluitsystemen.
In Figuur 1 zijn de preventieve maatregelen weergegeven die faalden. Er
waren vijf incidenten waarbij in de eerste LoD twee maatregelen faalden.
Daardoor zijn er in de eerste LoD in totaal zeventien falende maatregelen.
De derde LoD was voor acht ongevallen niet van toepassing. In de derde
LoD zijn daarom maar zes concrete maatregelen weergegeven die faalden.

Pagina 24 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

Figuur 1 Falende maatregelen ter voorkoming van ongevallen

3.2.1

Procesbeheersing
Zoals in Figuur 1 te zien is, blijken in de eerste LoD voornamelijk
maatregelen te falen met betrekking tot beheersing bij opstarten,
beheersing van procesparameters en van de toestand van de installatie.
Bij het beheersen van de toestand van de installatie worden
verschillende factoren gevonden die deze groep beïnvloeden, waarbij
opvalt dat verkeerde montage/koppelfout vier keer wordt genoemd en
corrosieve omstandigheden één keer.

Pagina 25 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

Falen van verbinding tijdens functietesten
In incident 10 worden functietesten gedaan van de installatie na een
onderhoudsstop.
Door onduidelijkheden in instructies is een blindflens niet goed
aangedraaid tijdens de werkzaamheden en heeft er koud chloor gelekt,
waarschijnlijk enkele grammen. De lekkage werd gestopt door de
medewerkers, die gelijk de flens aangetrokken hebben. Doordat het
chloordetectiesysteem af ging, kwam er een melding binnen van een
lekkage.
3.2.2

Herstel van afwijkingen
In de tweede LoD moet een beginnende afwijking gedetecteerd worden
en hersteld. Herstel betekent dat de installatie wordt teruggebracht in
een veilige toestand. Figuur 1 laat zien dat bij acht van de incidenten
beginnende afwijkingen niet werden gesignaleerd. Dit betekent dat er
geen werkende maatregelen of voorzieningen zijn om beginnende
afwijkingen in beeld te brengen.
Geen indicatie van afwijkende processtroom
In incident 2 opent een medewerker een big bag met het materiaal, dat
kort na het opensnijden explosief verbrandt. De medewerker loopt
brandwonden op en de installatie wordt vernietigd door de brand.
Het betrof een afwijkende partij grondstoffen. Volgens de procedures zou
een laboratoriummedewerker betrokken moeten worden bij de
verwerking van afwijkende partijen. In de praktijk blijkt dat niet of
nauwelijks te gebeuren. Na het ongeval heeft het bedrijf corrigerende
acties genomen om de grondstofstromen beter in kaart te brengen.
Geen indicatie van afwijkende processtroom
In incident 2 opent een medewerker een big bag met het materiaal, dat
kort na het opensnijden explosief verbrandt. De medewerker loopt
brandwonden op en de installatie wordt vernietigd door de brand.
Het betrof een afwijkende partij grondstoffen. Volgens de procedures zou
een laboratoriummedewerker betrokken moeten worden bij de
verwerking van afwijkende partijen. In de praktijk blijkt dat niet of
nauwelijks te gebeuren. Na het ongeval heeft het bedrijf corrigerende
acties genomen om de grondstofstromen beter in kaart te brengen.
Geen indicatie van de stand van een afsluiter en vrijkomende
etheen
In incident 6 vond een emissie van etheen plaats nadat een afsluiter open
was blijven staan bij het opstarten van een compressor. Dit was een
vergissing van een operator die niet werd opgemerkt in drie opvolgende
dienstwisselingen. Pas nadat een operator een etheenlucht meldde
werden de afsluiters gecontroleerd en afgesloten. Een meetpaal verder op
het terrein had inmiddels wel een etheen-emissie gemeten. Uiteindelijk
kwam 10 ton etheen vrij, die beperkt had kunnen worden door duidelijke
Pagina 26 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

instructies met betrekking tot de afsluiters of indicaties van de stand van
de afsluiters of een systeem om concentraties etheen en andere
organische componenten te detecteren dichter bij de installatie.
Eén, twee of drie preventieve LoDs?
Het model gaat uit van drie preventieve LoDs: procesbeheersing,
herstel van afwijkingen en noodmaatregelen in geval van afwijkingen
buiten veilige grenzen. De tweede LoD was bij zes van de veertien
incidenten niet verschaft/geïmplementeerd (zie figuur 3). Bij die
incidenten waren er dus geen adequate maatregelen om beginnende
afwijkingen te detecteren en herstellen. In acht incidenten waren geen
noodmaatregelen van toepassing, maar in de overige incidenten waren
deze wel mogelijk maar niet (adequaat) verschaft en hing de veiligheid
dus volledig af van het goed functioneren van de eerste twee LoD’s.
•

•

3.2.3

Een voorbeeld is incident 5, waar chloorwaterstof ontsnapte uit een
gecorrodeerde aansluiting. De zware corrosie hiervan was al
opgemerkt maar maatregelen waren nog niet uitgevoerd. In dit
incident berust de beheersing dus volledig op de eerste twee LoD’s:
er is geen noodmaatregel als stoffen gaan lekken en de corrosie
was al gedetecteerd, maar nog niet aangepakt.
Een ander voorbeeld is het eerder genoemde incident 3, waar
procesgas vrijkwam nadat de wand scheurde door een te hoog
opgelopen temperatuur. Aangezien er geen verdere noodmaatregel
is na zo’n incident, zijn de eerste twee LoD’s extra belangrijk.

Bescherming bij afwijkingen buiten veilige grenzen
Als herstel van de afwijking uitblijft, ontstaat er een afwijking buiten
veilige grenzen. Voor sommige situaties zijn er dan nog noodmaatregelen
beschikbaar om een ongeval te voorkomen. Deze noodmaatregelen zijn
opgenomen in de derde LoD. Bij andere situaties is geen aanvullende
noodmaatregel denkbaar. Het falen van het herstel van de afwijking
(tweede LoD) leidt dan onherroepelijk tot een incident.
Figuur 1 laat zien dat bij zes van de incidenten zo'n noodmaatregel wel
denkbaar was, maar dat er geen adequaat middel verschaft werd of dat
het niet naar behoren gewerkt heeft. Een voorbeeld van een werkende
maatregel is een scheurnaad in het dak van een tank dat in één incident
ervoor heeft gezorgd dat explosiedruk kon worden afgevoerd. Bij de
overige incidenten was de derde LoD niet van toepassing: voor deze
incidenten waren er geen noodmaatregelen denkbaar om het incident te
voorkomen nadat succesvol herstel van een afwijking in de processen
uitbleef. Voor dat soort incidenten is het extra van belang om afwijkingen
in de 1e en 2e LoD adequaat op te vangen.
Falende bescherming tegen opheffen insluiting
In incident 13 kreeg een operator azijnzuur over zich heen toen hij een
afsluiter aanstootte, die het azijnzuur ingeblokt moest houden. Het zuur
sproeide daarop via een nog niet volledig gemonteerde blindflens over
de operator heen. De afsluiter had vergrendeld moeten zijn via een
Pagina 27 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

vergrendelsysteem en/of zodanig gemonteerd moeten zijn dat deze niet
tijdens de werkzaamheden aangestoten kon worden.
Geen noodmaatregel mogelijk
In incident 3 kwam procesgas vrij nadat de wand scheurde. De
wandtemperatuur was te hoog opgelopen nadat deze was afgedekt door
een isolatiedeken, die de werknemers moest beschermen. De te hoge
temperatuur had al gedetecteerd moeten worden, maar toen de wand
eenmaal scheurde doordat deze te zwak was geworden, was er geen
verdere praktische noodmaatregel mogelijk.
3.3

Maatregelen voor het beperken van de gevolgen
Als er eenmaal een uitstroming van gevaarlijke stoffen plaatsvindt, zijn er
nog verschillende maatregelen mogelijk die de ernst van de gevolgen
kunnen beperken: repressieve maatregelen. In het analysemodel zijn
deze maatregelen ook weer verdeeld over drie ‘lines of defence’.
Allereerst kan de uitstroming gestopt worden door het sluiten of inblokken
van een systeem, of kan de drijvende kracht achter de uitstroming
worden weggenomen, bijvoorbeeld door het leegpompen van een
installatie. Ten tweede kunnen de verdamping en de verspreiding van
gevaarlijke stoffen worden beperkt met een tankput en schuim- en
sproeisystemen, en kan een gaswolkbrand of -explosie worden
voorkomen door het wegnemen van ontstekingsbronnen. Ten derde
kunnen het aantal slachtoffers en de ernst van het letsel worden beperkt
door het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen, door vluchten
en evacueren, en door snelle hulpverlening aan de slachtoffers.
In Figuur 2 is de mate van succes van de maatregelen voor het beperken
van de gevolgen weergegeven. De near miss is hier niet meegenomen,
omdat er geen stoffen vrijkwamen en er geen maatregelen nodig waren
voor het beperken van de gevolgen. Te zien is dat vooral de maatregelen
met betrekking tot het beperken van de uitstroming en het voorkomen
van escalatie vaak werkten. Het gaat onder meer om vijf incidenten
waarbij de uitstroming werd gestopt, twee incidenten waarbij een brand
of explosie succesvol werd bestreden en twee incidenten waarbij de
verdamping en/of dispersie werden beperkt.
Bij de persoonlijke bescherming en hulpverlening faalden de maatregelen
vaker dan er succes te melden was. Met name werden de persoonlijke
beschermingsmiddelen (PBM’s) in vijf incidenten niet adequaat gebruikt of
was er geen afdoende toezicht op het gebruik van de PBM’s. Bij het niet
adequaat gebruiken droegen de werknemers een veiligheidsbril en niet
het voorgeschreven volgelaatscherm of droegen ze de PBM’s niet goed
bevestigd tijdens de bestrijding van een calamiteit. Bij het inadequate
toezicht waren werknemers bezig met het verhelpen van verstoppingen of
schoonmaakwerkzaamheden en was er een tekortschietend toezicht op
het juiste gebruik van de PBM’s.

Pagina 28 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

Figuur 2 Falende en succesvolle maatregelen voor het beperken van de gevolgen.
NB: per LoD kunnen meerdere maatregelen falen of succes vertonen, de aantallen
tellen niet op tot dertien incidenten (de near miss is hier niet van toepassing).

PBM’s tijdens calamiteit niet goed gebruikt
Bij incident 9 kwam zwaveltrioxide vrij bij het verpompen van een
tankwagen naar een tank. Tijdens het verpompen werden de
voorgeschreven persoonlijke beschermingsmiddelen op de juiste manier
gebruikt. Na het vrijkomen van de zwaveltrioxide werden acties
ondernomen om de stof op te vangen in een adsorbent en werden de
dampen neergeslagen met een waterscherm.
Tijdens daaropvolgende pogingen om de lossing op gang te krijgen,
verrichtte een operator handelingen nabij de tankwagen zonder zijn
overdrukmasker op een juiste manier te dragen. Ook of juist tijdens een
calamiteit horen de PBM’s op een juiste manier gebruikt te worden.
In Figuur 2 is ook te zien dat de status van de maatregelen vaak
‘onbekend of niet van toepassing’ is. Meestal is het type maatregel dan
niet relevant voor het incident, zoals het beperken van de uitstroming in
geval van een stofexplosie of het gebruik van persoonlijke
beschermingsmiddelen bij een incident zonder aanwezige personen in de
omgeving.

Pagina 29 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

3.4

Achterliggende oorzaken
Achterliggende oorzaken geven aan hoe en waarom het misging met de
getroffen maatregelen. Hiervoor maakt het model onderscheid naar
taken, managementfactoren en VBS-elementen (zie tekstkader).
Achterliggende oorzaken in het analysemodel: taken,
managementfactoren en VBS-elementen
Het analysemodel maakt met betrekking tot de achterliggende oorzaken
onderscheid naar taken, managementfactoren en elementen van het
veiligheidsbeheerssysteem.
•

•

•

Taken: veiligheidsmaatregelen moeten zijn verschaft en daarna
adequaat worden gebruikt, onderhouden en gemonitord. Alleen
als al deze taken goed functioneren, kunnen de genomen
veiligheidsmaatregelen incidenten voorkomen of de gevolgen
ervan beperken.
Managementfactoren: dit zijn organisatievereisten die ertoe
moeten leiden dat veiligheidsmaatregelen goed functioneren. Er
wordt onderscheid gemaakt naar organisatorische, technische en
cultuur-gerelateerde factoren. De organisatorische factoren in het
model zijn de aanwezigheid van adequate plannen en procedures
en de beschikbaarheid en competentie van personeel. De
technische factoren zijn de aanwezigheid en geschiktheid van
materiaal en materieel en goede ergonomische omstandigheden.
De culturele aspecten in het model zijn motivatie en alertheid van
de organisatie en de afwezigheid van tegenstrijdige belangen
tussen productie en veiligheid.
VBS-elementen: in Bijlage III van Richtlijn 2012/18/EU worden
zeven elementen genoemd die tezamen moeten borgen dat het
veiligheids-beheerssysteem (VBS) van chemische bedrijven goed
functioneert. Voor falende maatregelen wordt in het model
nagegaan welk VBS-element het meest van toepassing was.

Een uitgebreide uitleg over de betekenis van de taken,
managementfactoren en VBS-elementen is opgenomen in het rapport
Incidentanalyse 2011-2014, incl. trend 2004-2013’.5
In figuur 3 zijn de (falende) taken weergegeven die betrekking hebben
op de preventieve maatregelen. In de eerste LoD, het beheersen van
processen, waren de benodigde preventieve maatregelen voornamelijk
niet verschaft of werden ze niet (goed) gebruikt. Er moet dus beter gelet
worden op het hebben van de benodigde maatregelen, maar zeker ook
op het feit dat deze goed gebruikt worden in de praktijk. In de tweede
en derde LoD komt het voornamelijk neer op het verschaffen van
maatregelen. In de derde LoD waren er in acht incidenten maatregelen
niet van toepassing (zie paragraaf 3.2.3), waardoor de aantallen hier
lager zijn.

Pagina 30 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

Figuur 3 Aantallen (falende) taken met betrekking tot falende preventieve
maatregelen. NB: per LoD kunnen bij meerdere maatregelen taken falen of succes
vertonen, de aantallen tellen niet op tot veertien incidenten.

Pagina 31 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

Figuur 4 Aantallen relevante managementfactoren met betrekking tot het falen
van de preventieve maatregelen. Per incident kunnen meerdere maatregelen falen
en zijn per maatregel meerdere factoren mogelijk, zodat het aantal niet optelt tot
veertien incidenten.

In Figuur 4 is te zien welke managementfactoren hebben bijgedragen
aan het ongeval. Het blijkt dat er vaak sprake is van tekortkomingen in
de plannen en procedures. Dit kan betekenen dat deze niet aanwezig
zijn, of dat er wel procedures vastgesteld en geïmplementeerd zijn,
maar dat deze ontoereikend zijn voor de specifieke situatie. Andere
managementfactoren hebben niet zo’n grote rol, behalve competentie
van personeel, die met name bij de maatregelen in de eerste LoD een
rol speelt.

Pagina 32 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

Falende communicatie bij verlading
In incident 9 werkten een operator en een chauffeur samen om een
product (zwaveltrioxide) uit een tankwagen te lossen naar een tank.
Door onduidelijkheden in de communicatie tussen hen kwam een
hoeveelheid van het product vrij toen de chauffeur startte met pompen
van het materiaal voordat de lektest van het systeem was afgerond.
Het bedrijf neemt stappen om dit te voorkomen en gaat duidelijker
aangeven waar de verantwoordelijk voor het verladingsproces ligt. De
procedure voor het verladen bleek dit niet duidelijk aan te geven.
Falende plannen en procedures bij een hogedrukproces
In incident 12 ontstond een explosie doordat zich aceetaldehyde had
gevormd. De installatie betrof een tweedehands verkregen installatie die
omgebouwd was om als druksysteem gebruikt te kunnen worden. Door
onbekendheid met de installatie en een substandaard uitgevoerde
veiligheidsstudie van de vorige eigenaar werd die montage niet goed
uitgevoerd en bleken er veel verschillen te zijn tussen de P&ID’s en de
daadwerkelijk opgeleverde installatie.
In Figuur 5 is weergegeven met welke elementen van het
veiligheidsbeheerssyteem (VBS) de tekortkomingen samenhangen. Uit
de analyse blijkt dat falende preventieve maatregelen vaak
samenhangen met onderdeel ii: de identificatie en beoordeling van
gevaren, en onderdeel iii: de controle op de exploitatie. Van de andere
VBS-elementen kwam in de onderzoeken van dit jaar verder alleen een
keer i. organisatie en personeel naar voren.

Pagina 33 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

Figuur 5 Frequentie van relevante elementen van het veiligheidsbeheerssysteem
(VBS) met betrekking tot het falen van de preventieve maatregelen
(Elementen zijn voor het overzicht in de grafiek afgekort: i. organisatie en
personeel, ii. identificatie en beoordeling van gevaren, iii. controle op de
exploitatie, iv. wijze waarop wordt gehandeld bij wijzigingen, v. planning voor
noodsituaties, vi. toezicht op de prestaties, vii. controle en analyse)

Falende controle op de exploitatie
In incident 3 werd abusievelijk een isolatiedeken op de wand gelegd.
Zulke fouten werden niet meegenomen in de gebruikelijke HAZOP en er
waren derhalve geen procedures voor een veilige werking hiervoor
ontwikkeld.

Pagina 34 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

4

Conclusies

Er zijn veel verschillende manieren waarop incidenten kunnen ontstaan
en verlopen. Ook de veertien incidenten die dit jaar zijn onderzocht,
hebben elk hun eigen kenmerken. Op basis van het beperkte aantal
incidenten dat dit jaar is onderzocht, kunnen geen algemene patronen
worden afgeleid die voor alle MHC-incidenten gelden. Toch zijn er
verschillende zaken die opvallen wanneer deze incidenten worden
samengebracht in het Storybuilder-model. Voor dit jaar gaat het om de
volgende waarnemingen:
• Helft van de incidenten tijdens opstart en onderhoud
Zeven van de veertien incidenten vonden plaats tijdens
onderhoud en de opstart na het onderhoud. De overige
incidenten gebeurden tijdens normaal bedrijf. De tijdsduur van
werkzaamheden tijdens onderhoud of opstart is relatief kleiner
dan bij normaal bedrijf. In deze incidenten is te zien dat de kans
op een incident tijdens opstart en onderhoud groter is.
• Voornamelijk menselijke fouten in de directe oorzaken
Bij zes van de veertien incidenten wordt menselijke fout
genoemd als directe oorzaak. Dit geeft aan dat het belangrijk is
voor een organisatie om aandacht te hebben voor menselijke
factoren in het systeem, om te zorgen dat er geen ‘ongewenste
menselijke handelingen’ optreden. Er is geen eensluidende
samenvatting te geven van diverse gemaakte fouten, maar een
voorbeeld wordt gegeven in één incident waar expliciet gemeld
wordt dat menselijke fouten niet werden meegenomen in de
HAZOP.
• Bij procesbeheersing zijn koppelingen een aandachtspunt
Om de processen te beheersen worden zaken geregeld rondom
het veilig opstarten, de toestand van de installatie,
procescondities en omgevingsfactoren. In de veertien incidenten
uit dit onderzoek waren er vier incidenten waar iets misging bij
koppelingen, ofwel door montagefouten, ofwel door falende
koppelingen op zich.
• Vaak geen herstel van afwijkingen
Ontstane afwijkingen ten opzichte van de veilige procesvoering
moeten tijdig worden ontdekt en hersteld. Bij acht incidenten
heeft de organisatie niet de juiste technische middelen of
organisatorische procedures getroffen om afwijkingen tijdig te
kunnen ontdekken en herstellen. Vaak worden afwijkingen niet
gesignaleerd, omdat er geen goede controle en inspectie van
afwijkingen is.
• Aanvullende noodmaatregelen ontbreken vaak
Bij zes incidenten waren noodmaatregelen denkbaar, maar niet
verschaft of werkten niet naar behoren. Bij de overige incidenten
waren noodmaatregelen niet van toepassing. In die laatste groep
incidenten komt de bescherming van installaties en mensen
volledig neer op maatregelen rondom procesbeheersing en
herstel van afwijkingen en is het dus belangrijk om afwijkingen al
in die stappen adequaat op te vangen.
• Repressieve maatregelen vaker succesvol
Pagina 35 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

•

Maatregelen met betrekking tot het beperken van de uitstroming
en het voorkomen van escalatie werkten vaak. Persoonlijke
beschermingsmiddelen (PBM’s) behoeven wel aandacht: in vijf
incidenten werden de PBM’s niet adequaat gebruikt of was er
geen afdoende toezicht op het gebruik van de PBM’s.
Achterliggende oorzaken: elementen van het
Veiligheidsbeheersysteem (VBS) en managementfactoren
Over alle incidenten bekeken valt op dat maatregelen die
getroffen hadden kunnen worden vaak niet zijn verschaft door de
organisatie. Dit hangt vooral samen met het VBS-element
identificatie: als het gevaar niet geïdentificeerd is, zal ook vaak
een maatregel ontbreken. De plannen en procedures vertonen
daardoor ook vaak gebreken. Bij de procesbeheersingsstap is ook
het gebruik van de wel aanwezige maatregelen een
aandachtspunt. Dit hangt voornamelijk samen met het VBSelement controle op de exploitatie en de managementfactoren
plannen en procedures (duidelijke instructies en organisatie van
het werk) en de competentie van het personeel (goede opleiding
en ervaring).

Pagina 36 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

Referenties

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

Resultaten analyse MHC-incidenten waarvan het ongeval is
afgerond in 2014/2015. VRM14.03248-R.03. RPS. 28 augustus
2015. Onderdeel van de Rapportenbundel behorend bij Staat van
de Veiligheid Majeure risicobedrijven 2014. Beschikbaar via
https://zoek.officielebekendmakingen.nl/blg-586345.pdf
(ingezien op 25 maart 2019).
Incidentrapportage 2015/2016. 1600948A00-R160331600948A00-R16-033. RPS. 4 mei 2016. Onderdeel van de
Rapportenbundel behorend bij Staat van de Veiligheid Majeure
risicobedrijven 2015. Beschikbaar via
https://zoek.officielebekendmakingen.nl/blg-776787.pdf
(ingezien op 25 maart 2019).
Analyse van incidenten bij grote bedrijven met gevaarlijke stoffen
2016-2017. Rapport 2017-0085. RIVM. 2017. Onderdeel van de
Rapportenbundel behorend bij Staat van de Veiligheid Majeure
risicobedrijven 2016. Beschikbaar via
https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2017/07/06
/rapportenbundel-behorend-bij-staat-van-de-veiligheid-majeurerisicobedrijven-2016 (ingezien op 25 maart 2019).
Analyse van incidenten bij grote bedrijven met gevaarlijke stoffen
2017-2018. Rapport 2018-0057. RIVM. 2018. Onderdeel van de
Rapportenbundel behorend bij Staat van de Veiligheid Majeure
risicobedrijven 2017. Beschikbaar via
https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2018/07/09
/rapport-staat-van-de-veiligheid-majeure-risicobedrijven-2017
(ingezien op 25 maart 2019).
Vijftien jaar incidentanalyse, Kenmerken van incidenten met
gevaarlijke stoffen bij majeure risicobedrijven in de periode
2004-2018, RIVM Rapport 2019-0042. RIVM. 2019. Onderdeel
van de Rapportenbundel behorend bij Staat van de Veiligheid
Majeure risicobedrijven 2018.
Incidentanalyse 2011-2013, incl. trend 2004-2013. RPS. 16 juni
2014. Onderdeel van de Rapportenbundel behorend bij Staat van
de Veiligheid Majeure risicobedrijven 2014. Beschikbaar via
https://zoek.officielebekendmakingen.nl/blg-586345.pdf
(ingezien op 25 maart 2019).
Besluit van 27 mei 1999 tot vaststelling van het Besluit risico’s
zware ongevallen 1999 en tot herziening van enkele andere
besluiten in verband met de uitvoering van Richtlijn nr. 96/82/EG
van de Raad van de Europese Unie van 9 december 1996
betreffende de beheersing van de gevaren van zware ongevallen
waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken. Beschikbaar via
http://wetten.overheid.nl/BWBR0010475/2014-02-14 (ingezien
op 25 maart 2019).
Besluit van 25 juni 2015, houdende vaststelling van het Besluit
risico's zware ongevallen 2015 en herziening van enkele andere
besluiten in verband met de implementatie van Richtlijn
2012/18/EU van het Europees Parlement en de Raad van 4 juli
2012 betreffende de beheersing van de gevaren van zware
ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken, houdende
Pagina 37 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

[9]
[10]

[11]

wijziging en vervolgens intrekking van Richtlijn 96/82/EG van de
Raad (Besluit risico’s zware ongevallen 2015). Beschikbaar via
http://wetten.overheid.nl/BWBR0036791/2015-07-08 (ingezien
op 25 maart 2019).
Overzicht Brzo-locaties, peildatum 1 maart 2019. Bureau BRZO+.
Beschikbaar via https://brzoplus.nl/brzo/bedrijven (ingezien op
25 maart 2019).
Regeling van de Staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu,
van 29 februari 2016, nr. IENM/BSK-2016/39486, houdende
regels ter uitwerking van het Besluit risico’s zware ongevallen
2015 (Regeling risico's zware ongevallen). Beschikbaar via
http://wetten.overheid.nl/BWBR0037692/2016-03-04 (ingezien
op 25 maart 2019).
Aanwijzingen voor de implementatie van het Brzo 2015.
Publicatiereeks Gevaarlijke Stoffen. PGS-6:2016. November
2016. Beschikbaar via
http://www.publicatiereeksgevaarlijkestoffen.nl/publicaties/PGS6
.html (ingezien op 25 maart 2019).

Pagina 38 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

Bijlage 1 Incidentbeschrijvingen

Incident 2018
nr 1
Bedrijfstype

Beschrijving
gebeurtenissen

Bedrijfsfase
Directe oorzaak
Gevolgen

Vrijkomen van fosforoxychloride bij
reinigingswerkzaamheden
38.11
Afvalinzameling en -behandeling; voorbereiding tot recycling
(SBI 38)
Inzameling van afval (SBI 38.1)
Inzameling van onschadelijk afval (SBI 38.11)
Twee containers met resten forforoxychloride (POCl3) moesten
worden gereinigd en werden hiertoe op een chassis geplaatst en
naar een wasstraat gereden. Een medewerker is daarna
begonnen met voorbereidingen boven op de container, waarbij
hij de voorgeschreven PBM’s droeg (chemische overall en
volgelaatsmasker met ademlucht). Hij heeft gecontroleerd of er
restlading aanwezig was; dit leek niet het geval. Zijn collega’s
hebben ondertussen een brandslang uitgerold en aangesloten op
de hydrant. Met behulp van de brandslang werd de container
gevuld met water, nadat de werknemers de wasstraat uit waren
gegaan. Later bleek dat er onvoldoende water in de container
was gekomen, doordat dit een verkeerde slang was. Ze
controleerden dat er geen reactie meer waarneembaar was en
één medewerker ging daarna de wasstraat weer in met PBM’s.
Toen ontdekte hij dat de container niet volledig horizontaal op
het chassis stond. Omdat de dippijp op het hoogste punt zit, was
het leegzuigen van de container via de dippijp niet mogelijk. Om
het water er toch uit te krijgen, besloten ze om dit via het
mangat te doen. Hiervoor is het mangat volledig geopend en is er
een zuigbuis in de container geplaatst. Deze zuigbuis is met
behulp van een slang en een passtuk aangesloten op een
vacuümsysteem. Op die manier is gestart met zuigen, totdat er
plots een harde knal was. Hierbij zijn de verbindingen tussen de
slang en de zuigbuis en de slang en het passtuk losgeschoten,
waarbij vloeistof en damp is vrijgekomen (POCl3 en
zoutzuurdamp). De werknemers zijn hierbij in aanraking
gekomen met de vloeistof en de damp. In de slang ontstond een
exotherme reactie tussen POCl3 en water, waardoor de druk
toenam en het koppelstuk losknalde. De geïmproviseerde
koppeling was niet geborgd op de slang door middel van een
slangenklem.
Twee medewerkers gingen onder een nooddouche, één ging nog
de wasstraat in om de slang na te kijken waar nog damp uit
kwam en de installatie af te schakelen en de afsluiters dicht te
zetten. Hij droeg zijn PBM’s en ging daarna ook onder de douche.
Omdat ze alle drie nog klachten hadden als branderige ogen zijn
ze een nacht ter observatie opgenomen in het ziekenhuis.
Normaal bedrijf
Te hoge druk
Vrijkomen van fosforoxychloride dampen, waarna drie
slachtoffers ter observatie naar het ziekenhuis zijn gegaan.
Pagina 39 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

Potentie

Vorming van een giftige wolk met mogelijke gezondheidseffecten
bij medewerkers.

Incident 2018
nr 2
Bedrijfstype

Brand na openen big bag met brandbaar materiaal

Beschrijving
gebeurtenissen

Bedrijfsfase
Directe oorzaak
Gevolgen
Potentie
Incident 2018
nr 3
Bedrijfstype

Beschrijving
gebeurtenissen

Pagina 40 van 48

38.32
Afvalinzameling en -behandeling; voorbereiding tot recycling
(SBI 38)
Voorbereiding tot recycling (SBI 38.3)
Gesorteerd materiaal voorbereiden tot recycling (SBI 38.32)
Een medewerker van een afvalverwerkingsbedrijf sneed een big
bag open, om het materiaal op een transportband te laden,
richting de verwerkingsmachine. Korte tijd na het opensnijden
van de big bag ontstond brand in de machine waar het materiaal
ter verwerking in is gebracht. De werknemer rende weg van deze
plaats, maar liep toch ernstige brandwonden op.
Het bedrijf verwerkt bepaalde afvalstromen voor de verwerking
van filmmateriaal en heeft contracten lopen met verschillende
aanbieders van de materialen om enkele metalen hieruit terug te
winnen. De lading materiaal die nu verwerkt werd, bevatte
afwijkende grondstoffen, die een afwijkende geur opleveren ten
opzichte van de normale grondstofstromen. In het verleden is af
en toe gekeken naar dergelijke stromen en is soms besloten tot
vernietigen van materialen zonder terugwinning van metalen.
Volgens de voorschriften moet een laboratoriummedewerker bij
acceptatie van afwijkende partijen betrokken worden. Dit blijkt in
de praktijk in feite niet of nauwelijks te gebeuren, net als bij deze
partij. Brandgevaar werd niet of nauwelijks onderkend en was
ook niet opgenomen in de RI&E. Door een inadequaat
volgsysteem was ook nauwelijks na te gaan welke
grondstofstromen bij het bedrijf binnenkwamen. Na het ongeval
zijn corrigerende acties genomen om dit beter te kunnen tracken.
Normaal bedrijf
Menselijke fout
Brand waarbij installatie verloren ging en één werknemer
brandwonden opliep.
Vorming van een wolk met toxische verbrandingsproducten met
mogelijke gezondheidseffecten bij medewerkers.
Procesgas ontsnapt na opwarming wand tijdens
reparatiewerkzaamheden
20.15
Vervaardiging van chemische producten (SBI 20)
Vervaardiging van chemische basisproducten, kunstmeststoffen
en stikstofverbindingen en van kunststof en synthetische rubber
in primaire vorm (SBI 20.1)
Vervaardiging van kunstmeststoffen en stikstofverbindingen (SBI
20.15)
De fabriek was na een reparatiestop bezig met de opstart van de
ammoniakfabriek. Tijdens de opstart is lokaal een hot spot
ontstaan en is het materiaal verzwakt. De hoge temperatuur in
combinatie met de procesdruk van 32 bar veroorzaakt het

RIVM Rapport 2019-0054

openscheuren van de buitenwand. Het procesgas, dat bestaat uit
stikstof, waterstof, koolmonoxide en kooldioxide, ontsteekt gelijk
door de hoge temperatuur met een brand als gevolg. De
materiële schade betrof een sterk vervormd stuk en een grote
scheur in de (stoom)ketel.

Bedrijfsfase
Directe oorzaak
Gevolgen
Potentie

Incident 2018
nr 4
Bedrijfstype

Beschrijving
gebeurtenissen

Bedrijfsfase
Directe oorzaak
Gevolgen
Potentie
Incident 2018
nr 5
Bedrijfstype

Als directe oorzaak is onderkend dat aan de buitenzijde op de
ketel een isolatiedeken is gelegd ter afscherming van de hitte
voor de in de directe nabijheid werkzame medewerkers van een
isolatiefirma. Hierdoor is de buitenwand te hoog opgewarmd en
heeft uiteindelijk vervorming van de wand plaatsgevonden. Door
deze vervorming is de inwendige bemetseling beschadigd en is
het hete procesgas direct met de metalen buitenwand in contact
gekomen. Door de hoge temperatuur in combinatie met
overschrijding van de belastinggrenzen is de wand gescheurd en
is het hete procesgas naar buiten getreden en ontstoken.
Opstarten
Te hoge temperatuur
Brand zonder gevolgen voor mens en milieu.
Vorming van een wolk brandbaar gas met mogelijke blootstelling
van medewerkers en omgeving aan explosie of ontbranding van
de wolk.
Overpompen tankinhoud na vaststellen scheefstand
drijvend dak
46.712
Groothandel en handelsbemiddeling (niet in auto’s en
motorfietsen) (SBI 46)
Overige gespecialiseerde groothandel (SBI 46.7)
Groothandel in brandstoffen en overige minerale olieproducten
(SBI46.71)
Groothandel in vloeibare en gasvormige brandstoffen (SBI
46.712)
Tijdens een controleronde werd door een operator vastgesteld
dat er vloeistof is gelekt in enkele pontons van een tank met
drijvend dak. Besloten werd om de tank buiten bedrijf te stellen
en de inhoud over te pompen naar een andere tank. Voordat het
overpompen volledig was uitgevoerd, werd gestopt om de
pontons leeg te maken om te voorkomen dat het scheefliggende
dak op één punt zou landen. Hierna is de rest van de vloeistof
overgepompt en is de tank uit bedrijf genomen en gerepareerd.
Bij het leegpompen van de pontons is geconstateerd dat er bij
één ponton een scheur is ontstaan, waardoor deze was
volgelopen.
Normaal bedrijf
Niet van toepassing (near miss)
Geen gevolgen voor mens en milieu
Mogelijke lekkage door het scheefhangen van het drijvende dak,
bijvoorbeeld door ontzetting van seals.
Steigerbouwers blootgesteld aan chloorwaterstofwolk
20.59
Pagina 41 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

Beschrijving
gebeurtenissen

Bedrijfsfase
Directe oorzaak
Gevolgen
Potentie
Incident 2018
nr 6
Bedrijfstype

Beschrijving
gebeurtenissen

Vervaardiging van chemische producten (SBI 20)
Vervaardiging van overige chemische producten (SBI 20.5)
Vervaardiging van overige chemische producten (rest) (SBI
20.59)
Tijdens montage van steigers, zijn steigerbouwers aan
chloorwaterstof blootgesteld. Zij waren bezig met
werkzaamheden ter voorbereiding van een onderhoudsstop, toen
de wolk waterstofchloride op enkele meters hoogte in de
installatie ontsnapte. Twee personen die de dampen hebben
ingeademd, zijn opgenomen in het ziekenhuis.
Lekkage trad op in een 25 mm-leiding bij een transmitter waarbij
op de wartel een scheurtje zat. Bij een eerdere inspectie was al
zware corrosie opgemerkt. De voorgestelde maatregelen om dit
aan te pakken waren nog niet uitgevoerd.
Normaal bedrijf
Corrosie
Vrijkomen van een wolk toxisch en corrosief gas waarbij twee
medewerkers werden opgenomen in het ziekenhuis.
Vorming van een giftige wolk met mogelijke gezondheidseffecten
bij medewerkers.
Emissie van etheen na open laten staan van afsluiters
20.59
Vervaardiging van chemische producten (SBI 20)
Vervaardiging van overige chemische producten (SBI 20.5)
Vervaardiging van overige chemische producten (rest) (SBI
20.59)
In een fabriek waar plastics worden geproduceerd vond een
emissie van etheen plaats naar de buitenlucht via de afblaaspijp
gedurende ongeveer tien uur. Dit was het gevolg van het open
laten staan van afsluiters bij het opstarten van een compressor.
Na een storing bij een compressor werd deze in de nachtdienst
gespoeld met stikstof. De operator in de ochtenddienst spoelde
de compressor vervolgens stikstofvrij met etheen. Hij opende
twee afsluiters, waarbij een klein deel van het systeem
afgeblazen werd naar de buitenlucht, maar vergat deze weer te
sluiten. Daarmee begon de emissie van etheen. Op dat moment
was deze nog klein, omdat op dat moment de druk voor de
afblaasafsluiters nog gering was (30 mbar overdruk). Na nog
enkele stappen om de compressor in de situatie te brengen
waarbij de elektromotor kon worden gestart, droeg hij de
compressor over aan de volgende ploeg. Bij zijn werkzaamheden
maakte de operator gebruik van een kopie van de betreffende
werkinstructie, maar hij tekende de uitgevoerde stappen niet per
stap af. Wel gaf hij op de kopie aan tot hoe ver hij was gekomen.
De stand van zaken met de compressor werd mondeling
doorgegeven aan de middagdienst, zodat deze de uitvoering van
de werkinstructie kon afmaken. Ze hadden de kopie van de
werkinstructie niet bij de hand, omdat deze bij de compressor
was blijven liggen.

Pagina 42 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

Bedrijfsfase
Directe oorzaak
Gevolgen
Potentie

Incident 2018
nr. 7
Bedrijfstype

Beschrijving
gebeurtenissen

De operator van de middagdienst ging verder met het opstarten
van de compressor. De afblaasafsluiters bleven openstaan.
Tijdens deze werkzaamheden varieerde de druk voor de
afblaasafsluiters en steeg uiteindelijk tot 2,4 bar overdruk,
waarmee de emissie van etheen toenam.
Diezelfde avond waren er kwaliteitsproblemen met het
polyetheen-product. Dat is op zich niet ongewoon, omdat de
fabriek tijdens de opstart nog niet stabiel werkt. Bovendien werd
er een fout gemaakt in de dosering van een component, wat een
mogelijke oorzaak van de problemen kon zijn. Op dit moment
was het nog onbekend dat etheen ontsnapte via het afblaaspunt.
Later diezelfde avond meldde een nachtdienstoperator dat hij, op
de fiets op weg naar zijn werk, maar nog buiten het terrein,
etheen had geroken. Een collega van hem, ook een
nachtdienstoperator, liep bij aankomst op zijn werk direct een
controlerondje. Hierbij vond hij geen afwijkingen die op een
lekkage zouden kunnen duiden en ook rook hij geen etheen.
Tijdens de direct daarop volgende wachtoverdracht hoorde een
buitenoperator dat de fabriek kort daarvoor was opgestart nadat
er aan de primaire compressor was gewerkt, en dat er problemen
waren met de polyethyleen-productkwaliteit. Na overleg met de
ploeg controleerde de buitenoperator de stand van alle afsluiters.
Hij vond de open afblaasafsluiters bij de primaire compressor en
sloot deze. Daarmee stopte de emissie. Rond hetzelfde moment
werd de emissie ook gemeten door een meetpaal verder op het
terrein. Volgens calculatie was er circa 9 ton etheen ontsnapt.
In gebruik nemen
Menselijke fout
Geen gevolgen voor mens en milieu
Vorming van een wolk brandbaar gas met mogelijke blootstelling
van medewerkers en omgeving aan explosie of ontbranding van
de wolk.
Explosie en brand bij verladen naar een opslagtank
20.14.1
Vervaardiging van chemische producten (SBI 20)
Vervaardiging van chemische basisproducten, kunstmeststoffen
en stikstofverbindingen en van kunststof en synthetische rubber
in primaire vorm (SBI 20.1)
Vervaardiging van petrochemische producten (SBI 20.14.1)
Tijdens belading vanuit een schip naar een opslagtank met
methanol is een explosie en vervolgens brand opgetreden. Het
dak van de tank werd daarbij weggeslingerd. De tank brandde
volledig uit, waarbij alle methanol verbrandde en er verder geen
methanol vrijkwam. Onderzoek naar de explosie leverde geen
oorzaak op. Aanwezige potentiële ontstekingsbronnen waren
uitgevoerd volgens zoneringseisen. Omringende tanks met
gelijksoortige drukbeveiligingen, kleppen, aansluitingen
enzovoort laten zien dat er potentieel vermoeiingsgevaar
aanwezig is, maar het onderzoek heeft niet aangetoond of dit de
oorzaak was, noch welke ontstekingsbron het betrof. De
scheurnaad heeft ervoor gezorgd dat er geen materiaal in de
Pagina 43 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

Bedrijfsfase
Directe oorzaak
Gevolgen
Potentie

Incident 2018
nr 8
Bedrijfstype

Beschrijving
gebeurtenissen

Bedrijfsfase
Directe oorzaak
Gevolgen
Pagina 44 van 48

omgeving is gekomen, alhoewel het dak daarbij in feite op zijn
plek moet blijven. Na het incident zijn enkele maatregelen
getroffen met betrekking tot het potentiële vermoeiingsgevaar bij
de andere tanks in dezelfde tankput.
Normaal bedrijf
Onbekend
Brand waarbij een opslagtank verloren ging, zonder gevolgen
voor mensen en milieu.
Explosie met mogelijke blootstelling van medewerkers en
omgeving aan een drukgolf, rondvliegende brokstukken en
brand.
Vloeibaar zwavel komt vrij bij verhelpen verstopping
19.20.1
Vervaardiging van cokesovenproducten en aardolieverwerking
(SBI 19)
Aardolieverwerking (SBI 19.2)
Aardolieraffinage (SBI 19.20.1)
Tijdens een onderhoudsstop is een (drain)afsluiter bewust
gesloten. Bij het opnieuw opstarten is de (drain)afsluiter om nog
onbekende redenen niet geopend. Doordat de (drain)afsluiter
nog in gesloten toestand stond, is de druk in het systeem
opgelopen. De laatste afsluiter naar het lospunt moet hebben
doorgelaten en daarbij is het achterliggende leidingdeel
volgelopen. Omdat het uiteinde van de verlaadarm/vulpijp, die
dient om de tankauto te beladen, niet is verwarmd, is de
vloeibare zwavel gestold.
Enkele operators krijgen de opdracht om de verstopping van de
vulpijp te verhelpen, opdat vrachtwagens weer geladen kunnen
worden met vloeibaar zwavel. Voor deze werkzaamheden was
geen werkvergunning nodig, omdat het tot de standaard
werkzaamheden van operations hoort. De opening van de vulpijp
hangt op een hoogte van circa 3 meter met de opening naar
onder gericht. Bij het weghalen van de verstopping kan vloeibaar
zwavel vrij uitstromen. Het slachtoffer is na de opdracht voor het
uitvoeren van de ontstoppingswerkzaamheden naar de laadplaats
gegaan en heeft een zogenoemde vliegtuigtrap gehaald om de
werkzaamheden op hoogte veilig uit te kunnen voeren. Met een
collega is hij begonnen de laadarm te ontstoppen. In eerste
instantie door gebruik te maken van een hamer waarmee hij op
de leiding sloeg. Hierbij zijn brokken zwavel vrijgekomen.
Vervolgens werd gebruikgemaakt van een soort beitel. Omdat
het nog niet lukte, wilde het slachtoffer langs de onderzijde van
de vulpijp een klein gaatje boren in het gestolde zwavel. Met
uitgestrekte armen stak hij de boormachine in de vulpijp.
Vervolgens kwam de zwavel, gestold en vloeibaar, plotseling vrij.
De temperatuur van het zwavel bedroeg ongeveer 120 tot 140
graden Celsius.
Onderhoud en inspectie
The hoge druk en menselijke fout
Brandwonden bij één slachtoffer na contact met vrijkomende

RIVM Rapport 2019-0054

Potentie
Incident 2018
nr 9
Bedrijfstype

Beschrijving
gebeurtenissen

Bedrijfsfase
Directe oorzaak
Gevolgen
Potentie

Incident 2018
nr. 10
Bedrijfstype

Beschrijving
gebeurtenissen

hete zwavel.
Mogelijke blootstelling van medewerkers aan een hete vloeistof
met verbrandingsverschijnselen als gevolg.
Vrijkomen van zwaveltrioxide bij verlading
46.712
Groothandel en handelsbemiddeling (niet in auto's en
motorfietsen) (SBI 46)
Overige gespecialiseerde groothandel (SBI 46.7)
Groothandel in brandstoffen en overige minerale olieproducten
(SBI46.71)
Groothandel in vloeibare en gasvormige brandstoffen (SBI
46.712)
Zwaveltrioxide wordt vloeibaar gehouden in een verwarmde
tankauto. Bij het verladen wordt het materiaal naar een tank
gedrukt met 2.5 bar luchtdruk en wordt met een chemiepak met
overdrukgelaatsmasker gewerkt. Tijdens het testen van het
systeem met behulp van luchtdruk komt een hoeveelheid van
max 5 liter vloeibare zwaveltrioxide vrij, die een wolk van
zwavelzuurmist veroorzaakt. De lekkage wordt direct gestopt
met de noodstop. De flensverbinding met nieuwe pakking blijkt
niet voldoende dicht en wordt daarop aangedraaid.
Na onderzoek bleken de procedures niet helemaal te zijn
gevolgd. De checklist bij de lossing was niet ingevuld en het
plaatsen van de losarmen was in de verkeerde volgorde
uitgevoerd. Tevens waren er onduidelijkheden qua communicatie
tussen de chauffeur van de tankwagen en de operator en waar
de verantwoordelijkheid precies lag. Het bedrijf neemt hiertoe
corrigerende maatregelen om dit in het vervolg tegen te gaan.
Normaal bedrijf
Menselijke fout
Vorming van een zwavelzuurmist. Geen gevolgen voor mensen.
Vorming van een giftige wolk met mogelijke gezondheidseffecten
bij medewerkers en omgeving.

Chloor ontsnapt tijdens functietesten na onderhoudsstop
20.12
Vervaardiging van chemische producten (SBI 20)
Vervaardiging van chemische basisproducten, kunstmeststoffen
en stikstofverbindingen en van kunststof en synthetische rubber
in primaire vorm (SBI 20.1)
Vervaardiging van kleur- en verfstoffen (SBI 20.12)
Het bedrijf was bezig met een onderhoudsstop; er werden
functietesten uitgevoerd. De flensafdichting was niet helemaal
(af)gesloten, waardoor er onverwacht een hoeveelheid chloorgas
is vrijgekomen. Slachtoffer stond daar vlakbij, hij was bezig met
montage/sleutelwerkzaamheden. Ergens tussen de ‘verdeler van
het chloor’ en de opslagtanks voor koud chloor is het lek
ontstaan en heeft chloor gelekt via de pakking van een
Pagina 45 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

Bedrijfsfase
Directe oorzaak
Gevolgen
Potentie
Incident 2018
nr 11
Bedrijfstype

Beschrijving
gebeurtenissen

Bedrijfsfase
Directe oorzaak
Gevolgen
Potentie
Incident 2018
nr. 12
Bedrijfstype
Beschrijving
gebeurtenissen
Pagina 46 van 48

blindflens. De flens is waarschijnlijk niet goed aangedraaid
tijdens werkzaamheden. De lekkage is gestopt door de
medewerkers, die meteen de flens aangetrokken hebben.
Doordat de chloorkoppen afgingen, is er een melding
binnengekomen van een lekkage. Er is minder dan 1 kg
chloorgas vrijgekomen.
Onderhoud en inspectie
Menselijke fout
Vrijkomen van chloor waarbij één medewerker ter controle naar
het ziekenhuis is geweest.
Vorming van een giftige wolk met mogelijke gezondheidseffecten
bij medewerkers en omgeving.
Vrijkomen van ethyleenoxide na trippen van pomp
20.41
Vervaardiging van chemische producten (SBI 20)
Vervaardiging van zeep, wasmiddelen, poets- en
reinigingsmiddelen, parfums en cosmetica (SBI 20.4)
Vervaardiging van zeep, wasmiddelen, poets- en
reinigingsmiddelen (SBI 20.41)
Tijdens een onderhoudsstop zijn breekplaathouders gemonteerd,
die zijn voorzien van een aansluiting met schroefdraad. De
aansluitingen zijn bedoeld voor het eventueel installeren van een
drukalarm, zodat er een signaal wordt gegeven bij een defect
van de breekplaat. Bij het bedrijf is echter niet gebruikgemaakt
van de aansluiting en is het drukalarm geplaatst in het
leidingdeel tussen de breekplaat en een verderop gelegen
‘veiligheid’. Daarna is men vergeten om de aansluiting af te
pluggen en zijn deze tijdens oplevering en lektesten niet
opgemerkt, omdat de open aansluiting zich in het drukvrije deel
van de leiding bevindt.
In het incident tripte nu een refluxpomp van een ethyleenoxide
(EO)-destillatietoren. De pomp tripte op overspanning door een
vervuiling in de pomp. Door de trip raakt een vloeistofvat
overvuld en loopt de druk op, waarbij een afgasregeling de
overtollige EO afvangt. Doordat de druk op blijft lopen wordt de
EO naar een knock-out-vat gestuurd. Hier breken de breekplaten
en komt het EO vrij via de open aansluitingen.
Normaal bedrijf
Te hoge druk
Vrijkomen van een grote plas ethyleenoxide, zonder gevolgen
voor medewerkers.
Explosie met mogelijke blootstelling van medewerkers aan een
drukgolf, rondvliegende brokstukken en brand.
Explosie na degradatie van polymeer tot licht ontvlambare
stof
20.5
Vervaardiging van chemische producten (SBI 20)
Vervaardiging van overige chemische producten (SBI 20.5)
Als gevolg van een storing is polymeer gedurende langere tijd in
een reactor blijven staan. Hierdoor is het medium gedegradeerd,

RIVM Rapport 2019-0054

Bedrijfsfase
Directe oorzaak
Gevolgen
Potentie
Incident 2018
nr. 13
Bedrijfstype

Beschrijving
gebeurtenissen

waarbij aceetaldehyde is gevormd, een zeer licht ontvlambare
stof. Het aanwezige scrubbersysteem was niet correct
gemonteerd, waardoor als gevolg van inlekken van zuurstof in de
scrubber een ontvlambaar mengsel is ontstaan, boven de
zelfontbrandingstemperatuur. Een en ander heeft geleid tot het
tot tweemaal toe ontstaan van een steekvlam/explosie, waarbij
een deksel van een vat (drukloze ‘immersion vessel’, ofwel
opvangbak) is gedeformeerd en weggeslagen.
In gebruik nemen
Overig
Explosie waarbij een deksel van een vat is weggeslagen. Geen
gevolgen voor medewerkers.
Explosie met mogelijke blootstelling van medewerkers aan een
drukgolf, rondvliegende brokstukken en brand.
Vrijkomen azijnzuur na aanstoten afsluiter
16.10.2
Primaire houtbewerking en vervaardiging van artikelen van hout,
kurk, riet en vlechtwerk (geen meubels) (SBI 16)
Primaire houtbewerking en verduurzamen van hout (SBI 16.1)
Primaire houtbewerking en verduurzamen van hout (SBI 16.10)
Verduurzamen van hout (SBI 16.10.2)
De procesoperators moesten de refractormeter in de
azijnzuurleiding schoonmaken. Om deze te kunnen schoonmaken
moet het azijnzuur via een bypassleiding om de refractormeter
heen stromen terwijl het leidingdeel, waarin zich de
refractometer bevindt, wordt ingeblokt en het ingeblokte
azijnzuur moet worden afgetapt (gedraind).
Aldus hadden de operators het leidingdeel, waarin de
refractormeter is geplaatst, ingeblokt door de twee afsluiters te
sluiten en een bypass-afsluiter geopend, zodat het azijnzuur
gedwongen via de bypass stroomde. De drainafsluiter was
voorzien van een blindflens die eerst verwijderd is om het
azijnzuur te kunnen aftappen.

Bedrijfsfase
Directe oorzaak
Gevolgen

Vervolgens is het azijnzuur uit het afgeblokte leidingdeel afgetapt
via de drainafsluiter en opgevangen in een jerrycan met behulp
van een trechter. Nadat de refractormeter gedemonteerd,
gereinigd en weer gemonteerd was, is het slachtoffer begonnen
met het weer monteren van de blindflens onder de drainafsluiter.
Dit deed hij terwijl het azijnzuur nog via de bypass stroomde en
de drainafsluiter nog openstond. Tijdens die werkzaamheden, het
terugplaatsen van de blindflens op de drain, is onbedoeld tegen
de hendel van de (inblok)afsluiter gestoten, waardoor er
ongewild azijnzuur in het, op dat moment niet meer ingeblokte,
leidingdeel kwam en via de spleet tussen de blindflens de
openstaande afsluiter vrijkwam en met kracht naar buiten
sproeide.
Onderhoud en inspectie
Menselijke fout
Drie slachtoffers met (chemische) brandwonden.
Pagina 47 van 48

RIVM Rapport 2019-0054

Potentie

Vorming van een regen corrosieve druppels met mogelijke
gezondheidseffecten bij medewerkers.

Incident 2018
nr. 14
Bedrijfstype

Vrijkomen fosforresten bij reinigingswerkzaamheden

Beschrijving
gebeurtenissen

81.22
Facility management, reiniging en landschapsverzorging (SBI 81)
Reiniging (SBI 81.2)
Gespecialiseerde reiniging van gebouwen en industriële reiniging
(SBI 81.22)
Tijdens het lossen van een vacuümwagen (industriële
reinigingswagen) in een afvalwatercontainer heeft het slachtoffer
fosforresten op zijn been gekregen.
Opdracht was de vacuümwagen en de combiwagen leeg te
maken. In deze wagens zat een laag vastgekoekt materiaal dat
afkomstig was uit de met fosfor besmette installaties. De tanks
van beide wagens werden met elkaar middels een stalen slang
verbonden met het doel de lading heen en weer te verpompen,
ten einde de aanwezige verharde laag in de voorraadtanks
verpompbaar te krijgen.
Hiermee werd geen resultaat behaald, en daarop werd besloten
de wagens af te koppelen en de combiwagen bij de bezinkbak
(een lage stalen container) op te stellen. Dit met het doel om
door verpomping, van de voorraadtank van de combiwagen naar
de bezinkbak en vice versa, de verharde laag verpompbaar te
krijgen.

Bedrijfsfase
Directe oorzaak
Gevolgen
Potentie

Pagina 48 van 48

Het slachtoffer had vervolgens aan weerszijden van de
combiwagen gepraat met collega’s, terwijl de werkzaamheden
van het lossen van de combiwagen werden uitgevoerd. Na het
geruime tijd heen en weer pompen tussen de combiwagen de
lage bezinkbak was deze verpomping door gestopt en werd de
werkmethode en het verkregen resultaat op dezelfde locatie
geëvalueerd. Tijdens dit gesprek voelde het slachtoffer plotseling
een branderig gevoel aan zijn been.
Onderhoud en inspectie
Onbekend
Vrijkomen van fosforresten, waarbij één medewerker
brandwonden opliep.
Mogelijke blootstelling van medewerkers aan een brandbare stof
met verbrandingsverschijnselen als gevolg.

RIVM

De zorg voor morgen begint vandaag

Vijftien jaar
incidentanalyse
Oorzaken, gevolgen en
andere
kenmerken van
incidenten met
gevaarlijke stoffen bij
majeure risicobedrijven
in de periode 20042018

Vijftien jaar incidentanalyse

Oorzaken, gevolgen en andere kenmerken van incidenten
met gevaarlijke stoffen bij majeure risicobedrijven in
de periode 2004-2018

RIVM Rapport 2019-0042

RIVM Rapport 2019-0042

Colofon

© RIVM 2019
Delen uit deze publicatie mogen worden overgenomen op voorwaarde
van bronvermelding: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
(RIVM), de titel van de publicatie en het jaar van uitgave.
DOI 10.21945/RIVM-2019-0042
E.S. Kooi (auteur), RIVM
H.J. Manuel (auteur), RIVM
M. Mud (auteur), RPS
Contact:
Eelke Kooi
Milieu en Veiligheid\Centrum Veiligheid
eelke.kooi@rivm.nl
Dit onderzoek werd verricht in opdracht van het ministerie van Sociale
Zaken en Werkgelegenheid, in het kader van Z/110021/19/MH - Analyse
MHC-ongevallen met Storybuilder

Dit is een uitgave van:
Rijksinstituut voor Volksgezondheid
en Milieu
Postbus 1 | 3720 BA Bilthoven
Nederland
www.rivm.nl

Pagina 2 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Pagina 3 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Pagina 4 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Publiekssamenvatting

Vijftien jaar incidentanalyse
Oorzaken, gevolgen en andere kenmerken van incidenten met
gevaarlijke stoffen in de periode 2004-2018
Het RIVM heeft 326 incidenten met gevaarlijke stoffen geanalyseerd die
tussen 2004 en 2018 plaatsvonden bij grote chemische bedrijven. Bij
deze incidenten was de veiligheid van werknemers in het geding. In
totaal vielen er 215 slachtoffers, onder wie vijf doden. De aard, omvang
en oorzaken van de incidenten zijn in de onderzochte periode gelijk
gebleven. Het jaarlijkse aantal incidenten met relatief ernstige gevolgen
is in de periode ook niet wezenlijk veranderd.
Bij 90 procent van de incidenten kwamen gevaarlijke stoffen vrij. Bij 28
procent ontstond een brand of explosie. Drie keer (1 procent) gingen
werknemers een installatie met gevaarlijke stoffen binnen. Incidenten
ontstonden vooral tijdens de normale werkzaamheden (60 procent) of
tijdens het onderhoud (20 procent). Slachtoffers ademden giftige of
schadelijke stoffen in of kregen brandwonden door chemische reacties of
hitte. Bij de incidenten tijdens het onderhoud vielen verhoudingsgewijs
meer slachtoffers.
Chemische bedrijven zijn ervoor verantwoordelijk dat installaties op
orde zijn en de productieprocessen en -werkzaamheden veilig worden
uitgevoerd. De incidenten ontstonden doordat in de reguliere
procesvoering dingen mis gingen. De afwijkingen die daar het gevolg
van waren, zijn niet op tijd opgemerkt. De veiligheid kan onder meer
worden verbeterd door geschikte maatregelen in te voeren om deze
afwijkingen op tijd in beeld te krijgen en te herstellen. Dit verkleint
onder andere de kans dat incidenten ontstaan door ongewenste
menselijke handelingen of door materiaalverzwakking.
Voor deze analyse zijn incidentonderzoeken van de Inspectie SZW
gebruikt. In opdracht van het ministerie van SZW gaat het RIVM na wat
de overeenkomsten en verschillen tussen de onderzochte incidenten
zijn. Inspectiediensten kunnen de analyse gebruiken voor hun inspectieen handhavingsstrategieën. Bedrijven kunnen de inzichten gebruiken om
de veiligheid te verbeteren.
Kernwoorden: veiligheid, gevaarlijke stoffen, incidenten, Staat van de
Veiligheid, Brzo, incidentanalyse, leren van ongevallen, Storybuilder

Pagina 5 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Pagina 6 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Synopsis

Fifteen years of incident analysis
Causes, consequences, and other characteristics of incidents with
hazardous substances during the 2004-2018 period
RIVM has analysed 326 incidents involving hazardous substances that
took place at large chemical companies between 2004 and 2018. These
incidents posed a threat to the safety of workers. A total of 215 persons
were injured, including five fatalities. The nature, scale, and causes of
the incidents remained the same during the period analysed. The
number of incidents per year with relatively serious consequences also
did not change significantly during the same period.
Hazardous substances were released in 90% of the incidents. A fire or
explosion occurred in 28%. In three incidents (1%), workers entered an
installation containing hazardous substances. Most of the incidents took
place during normal work activities (60%) or during maintenance
(20%). Victims inhaled toxic or hazardous substances or suffered burn
wounds caused by chemical reactions or heat. The incidents that took
place during maintenance resulted in a relatively larger number of
victims.
Chemical companies are responsible for ensuring that their installations
are in order and that their production processes and activities are
carried out safely. The incidents took place because things went wrong
during the regular operational processes. The resulting deviations were
not noticed in time. One of the ways to improve safety is to implement
suitable measures to timely identify and correct these deviations. This
would, for example, reduce the risk of incidents occurring as a result of
unwanted human actions or material degradation.
Incident investigations carried out by the SZW (Ministry of Social Affairs
and Employment) Inspectorate were used for the analysis at hand. RIVM
is commissioned by the Ministry of Social Affairs and Employment to
analyse the similarities and differences between the investigated
incidents. Inspection services can use this analysis for their inspection
and enforcement strategies. Companies can use the insights to improve
safety.
Keywords: safety, hazardous substances, incidents, Brzo (Major
Accidents (Risks) Decree), incident analysis, learning from accidents,
Storybuilder

Pagina 7 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Pagina 8 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Inhoudsopgave

Samenvatting — 13
1

Inleiding — 17

2
2.1
2.2
2.3
2.3.1
2.3.2
2.3.3
2.4
2.4.1
2.4.2
2.4.3
2.4.4
2.4.5
2.5
2.5.1
2.5.2
2.5.3
2.5.4
2.6
2.7
2.7.1
2.7.2
2.7.3
2.8
2.9

Belangrijkste kenmerken van de incidenten — 21
Inleiding — 21
Aantal incidenten — 21
Aard van het incident — 23
Type incident: direct effect — 23
Ontwikkeling van het incident — 24
Direct effect en vervolgeffect samengenomen — 25
Slachtoffers — 25
Ernst van het letsel — 25
Type letsel — 26
Overige gevolgen — 27
Oorzaak van het letsel — 27
Kenmerken van de slachtoffers — 28
De bedrijven en activiteiten — 28
Wettelijk regime — 28
Type bedrijf — 28
Grootte van de vestigingslocatie — 29
Processtadium en activiteit voorafgaand aan het ongeval — 30
De directe oorzaken — 30
Stoffen en hoeveelheden — 32
Betrokken stoffen en producten — 32
Gevarencategorieën — 32
Betrokken hoeveelheden — 34
Installatieonderdelen en locatie van de uitstroming — 35
Materiële en ecologische gevolgen — 35

3
3.1
3.2
3.2.1
3.2.2
3.3
3.3.1

Beheersing van de veiligheid: veiligheidsmaatregelen — 37
Inleiding — 37
1e LoD: procesbeheersing — 40
Welke onderdelen van de procesbeheersing faalden? — 41
Wat waren de gevolgen van het falen van de procesbeheersing? — 43
2e LoD: herstel van afwijkingen buiten operationele grenzen — 43
Welke onderdelen van het herstel van afwijkingen buiten operationele
grenzen faalden? — 44
Wat waren de gevolgen van het falen van het herstel? — 46
3e LoD: noodbescherming — 47
Welke onderdelen van de noodbescherming faalden of
waren succesvol? — 49
Wat waren de gevolgen van het falen van de noodbescherming? — 51
Mitigerende maatregelen (4e, 5e en 6e LoD’s) — 51
Welke mitigerende maatregelen faalden of waren succesvol? — 53
Wat waren de gevolgen van het falen van mitigerende
maatregelen? — 55
Hoe faalden de veiligheidsmaatregelen? — 56
Waarom faalden veiligheidsmaatregelen? — 58
Managementfactoren (Storybuilder-model) — 58

3.3.2
3.4
3.4.1
3.4.2
3.5
3.5.1
3.5.2
3.6
3.7
3.7.1

Pagina 9 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

3.7.2
3.8

Tekortkomingen in het Veiligheidsbeheerssysteem (VBS) — 60
Samenvatting — 61

4
4.1
4.1.1
4.1.2
4.1.3
4.2
4.2.1
4.2.2
4.2.3
4.3
4.3.1
4.3.2
4.3.3

Veelvoorkomende scenario’s en achterliggende oorzaken — 63
Veelvoorkomende scenario’s — 63
Fysiek falen van het insluitsysteem door materiaalverzwakking — 63
Het falen van het veiligstellen van een insluitsysteem voorafgaand aan
het openen daarvan — 65
Hoge druk in een insluitsysteem — 66
Veelvoorkomende oorzaken vanuit organisatorisch perspectief — 67
Controle op de exploitatie — 67
Identificatie van de gevaren en beoordeling van de risico’s — 68
Beleid bij wijzigingen (Management of Change) — 69
Veelvoorkomende oorzaken vanuit menselijke factor perspectief — 69
Overtredingen — 70
Vergissingen — 70
Afdwalingen en uitglijders — 71

5
5.1
5.2
5.3

Trends en patronen — 73
Trends in de tijd — 74
Veranderingen van oorzaken en gevolgen in de tijd — 76
Correlaties met ernst van het letsel — 81

6

Vergelijking met andere arbeidsongevallen — 87

7

Conclusies — 91
Begrippenlijst — 95
Referenties — 99

1
B1.1
B1.2
B1.3
B1.4

Bijlage 1 Modelbeschrijving Storybuilder — 101
Algemene beschrijving van Storybuilder — 101
Algemene beschrijving van het MHC-model — 103
Doel en gebruik van het Storybuilder MHC-model — 105
Falende maatregelen en succesvolle maatregelen — 106

2
B2.1
B2.2
B2.2.1
B2.2.2
B2.3
B2.3.1
B2.3.3
B2.3.4
B2.4
B2.4.1
B2.4.2
B2.4.3
B2.5
B2.5.1
B2.5.2
B2.5.3

Bijlage 2 Aanvullende data/statistiek — 107
Aantal incidenten — 107
Aard van het ongeval — 107
Centrale gebeurtenis (direct effect) — 107
Vervolgeffecten na de centrale gebeurtenis — 108
Slachtoffers en letsel — 109
Aard en ernst van het letsel — 109
Overige gevolgen — 110
Kenmerken van de slachtoffers — 110
Betrokken stoffen en hoeveelheden — 112
Betrokken stoffen en producten — 112
CLP classificatie — 114
Betrokken hoeveelheden — 115
Type bedrijven en activiteiten — 116
Type bedrijf (SBI-indeling) — 116
Type bedrijf (MARS-classificatie) — 118
Activiteit voorafgaand aan het incident — 118
Pagina 10 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

B2.6
B2.6.1
B2.6.2
B2.6.3
B2.7
B2.7.1
3
B3.1
B3.2
B3.2.1
B3.2.2
B3.2.3
B3.2.4
B3.3
B3.3.1
B3.3.2
B3.3.3
B3.3.4
B3.4
B3.4.1
B3.4.2
B3.4.3
B3.4.4
B3.5
B3.5.1
B3.5.2
B3.5.3
B3.5.4
B3.6

Installatieonderdelen, uitstroomlocaties en gatgrootten — 119
Installatieonderdeel met betrekking tot het incident
(direct effect) — 119
Locatie van de uitstroming — 121
Gatgrootte — 122
Overtredingen van wet- en regelgeving en handhaving — 123
Overtredingen tijdens voorafgaande Brzo-inspectie — 124
Bijlage 3 Directe en onderliggende oorzaken — 125
Onderliggende factoren: totaal gemiddelde — 125
1e LoD: procesbeheersing — 127
Falende veiligheidsmaatregelen — 127
Hoe faalden veiligheidsmaatregelen voor veilige
procesbeheersing? — 128
Waarom faalden veiligheidsmaatregelen voor veilige
procesbeheersing? — 130
Gevolgen — 132
2e LoD: herstel van afwijkingen buiten operationele grenzen — 132
Falende veiligheidsmaatregelen — 132
Hoe faalden veiligheidsmaatregelen voor het herstel van
afwijkingen? — 133
Waarom faalden veiligheidsmaatregelen voor het herstel van
afwijkingen? — 134
Gevolgen — 136
3e LoD: bescherming bij afwijking buiten veilige grenzen — 137
Falende veiligheidsmaatregelen — 137
Hoe faalden veiligheidsmaatregelen voor noodbescherming? — 137
Waarom faalden veiligheidsmaatregelen voor noodbescherming? — 138
Gevolgen — 140
Mitigerende maatregelen — 142
Succesvolle en falende veiligheidsmaatregelen — 142
Hoe faalden de mitigerende maatregelen? — 142
Waarom faalden de mitigerende maatregelen? — 144
Gevolgen — 145
Menselijke fouten (human error) — 146

4

Bijlage 4 Toegepaste filters bij veelvoorkomende
scenario’s — 148

5

Bijlage 5 Vergelijking met de conclusies van de voorgaande
meerjarenrapportage (2004-2013) — 150

Pagina 11 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Pagina 12 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Samenvatting

Het RIVM heeft 326 incidenten met gevaarlijke stoffen geanalyseerd die
tussen 2004 en 2018 hebben plaatsgevonden bij grote chemische
bedrijven. Bij deze incidenten vielen 215 slachtoffers, onder wie vijf
doden. Het betreft incidenten die door de vakgroep Major Hazard
Control van de Inspectie SZW zijn onderzocht. De hoeveelheid gegevens
is groot genoeg om robuuste conclusies te kunnen trekken. Uit de data
kan worden afgeleid of de incidenten overeenkomsten vertonen en of er
ontwikkelingen in de tijd zijn. Ook kunnen correlaties tussen
verschillende kenmerken van incidenten in beeld worden gebracht.
Inspectiediensten kunnen de bevindingen gebruiken voor hun inspectieen handhavingsstrategieën. Bedrijven kunnen de inzichten gebruiken om
de veiligheid te verbeteren.
Overeenkomstig het werkgebied van de vakgroep Major Hazard Control
vond het overgrote deel (97%) van de incidenten plaats bij inrichtingen
die vallen onder het Besluit risico’s zware ongevallen (Brzo) 2015. Tussen
deze Brzo-inrichtingen ging het vooral om hogedrempelinrichtingen
(88%) en minder om lagedrempelinrichtingen (12%). De helft van de
incidenten trad op in onderdelen van procesinstallaties, zoals
procesleidingen, reactorvaten en productscheiders. Onderdelen voor
opslag, transport en verlading waren minder vaak betrokken. 60% van de
incidenten vond plaats tijdens normaal bedrijf en 20% tijdens onderhoud.
Kenmerken van de incidenten, de slachtoffers en de ernst van
het letsel
Bij 90% van de incidenten kwamen gevaarlijke stoffen vrij. Bij 28% van
de incidenten ontstond een brand of explosie. Bij drie incidenten (1%)
werd een tank met gevaarlijke stoffen betreden. De meest voorkomende
directe oorzaken waren fouten bij menselijke handelingen en
materiaalverzwakking. Samen waren deze twee directe oorzaken
verantwoordelijk voor 56% van alle incidenten.
Zoals kon worden verwacht, waren de slachtoffers vooral
onderhoudsmedewerkers en procesoperators. Van de 215 slachtoffers zijn
er vijf overleden en hebben zeker tien personen blijvend lichamelijk letsel
opgelopen. Voor 62 slachtoffers (29%) is niet bekend of het lichamelijk
letsel tijdelijk of blijvend was en de overige 138 slachtoffers (64%)
hadden tijdelijk letsel. De slachtoffers ademden giftige of schadelijke
stoffen in of liepen chemische of thermische brandwonden op. Drie van de
vijf dodelijke slachtoffers overleden door toedoen van een explosie in een
insluitsysteem. Twee personen overleden toen zij een insluitsysteem met
gevaarlijke stoffen betraden. Blijvend letsel had verhoudingsgewijs vaak
betrekking op brandwonden door chemische reacties of hitte.
Incidenten tijdens onderhoud en incidenten waarbij handmatige
handelingen werden verricht, resulteerden verhoudingsgewijs vaak in
ernstig lichamelijk letsel. De gevarencategorie van de betrokken
gevaarlijke stoffen, de directe oorzaak van het incident, en ook het
beroep, het dienstverband en de leeftijd van de slachtoffers waren niet
aantoonbaar relevant voor de ernst van het letsel.
Pagina 13 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Onderliggende oorzaken
De toedracht van het incident en de onderliggende oorzaken zijn
gedetailleerd onderzocht met het wetenschappelijk onderbouwde model
Storybuilder MHC. In dit model zijn 41 veiligheidsmaatregelen
opgenomen waarmee incidenten kunnen worden voorkomen of waarmee
de gevolgen van het incident kunnen worden beperkt. Deze
41 veiligheidsmaatregelen zijn verdeeld over zes beschermingslagen (‘line
of defence’, LoD).
• 1e LoD: procesbeheersing. Incidenten beginnen met
tekortkomingen (fouten) in de reguliere procesbeheersing. De
tekortkomingen in deze LoD waren divers van aard: bij 42% van
de incidenten faalde de borging van de materiële integriteit van
de installatie, bij 32% faalde de beheersing van
procesparameters en bij 29% van de incidenten werden
processen of werkzaamheden niet veilig (op)gestart.
• 2e LoD: herstel van afwijkingen. Om incidenten te voorkomen
moeten de ontstane afwijkingen tijdig worden ontdekt en
hersteld. Daarbij valt op dat veel afwijkingen onopgemerkt
bleven door het ontbreken van geschikte instrumenten en
procedures voor het identificeren van afwijkingen (48% van de
incidenten). Bij de overige incidenten was er wel een indicatie
van de afwijking, maar faalde de detectie daarvan, de juiste
diagnose of de adequate en tijdige herstelactie.
• 3e LoD: noodbescherming. Bij 59% van de incidenten leidde
het uitblijven van een tijdig herstel automatisch tot het vrijkomen
van gevaarlijke stoffen. Voor deze incidenten waren geen verdere
noodmaatregelen mogelijk. Dit betreft incidenten waarbij de
installatie faalde door materiaalverzwakking of door het losraken
van verbindingen en incidenten waarbij een insluitsysteem met
gevaarlijke stoffen actief werd geopend of waarbij een proces
werd opgestart terwijl er nog kleppen open stonden. Bij de
overige 41% hadden aanvullende beschermingsmaatregelen het
incident nog kunnen voorkomen. Bij deze incidenten faalde
vooral de preventie van brand en explosie binnen een installatie
en de bescherming van de installatie tegen hoge druk. Er waren
ook 22 incidenten (7%) waarbij het falen van de installatie door
te hoge druk wel succesvol werd voorkomen door het afblazen of
affakkelen van gevaarlijke stoffen.
• 4e, 5e en 6e LoD. Na het ontstaan van het incident zijn er nog
verschillende maatregelen mogelijk om de gevolgen daarvan te
beperken. De ene maatregel functioneerde bij de incidenten
beter dan de andere. Over het geheel was er iets vaker sprake
van tekortkomingen (387x) dan van successen (335x).
Het Storybuilder MHC-model bevat ook een structuur om te achterhalen
hoe en waarom veiligheidsmaatregelen falen. Veiligheidsmaatregelen
faalden vooral doordat ze niet (goed) waren ingevoerd (33%) of niet
(goed) werden gebruikt (28%). Het eerste houdt in dat de benodigde
veiligheidsinstrumenten en -procedures ontbraken of onvoldoende
geschikt waren. Het tweede houdt in dat de veiligheidsmiddelen wel waren
geïmplementeerd, maar niet goed werden gebruikt, bediend of toegepast.
Op organisatieniveau blijkt dat het falen van veiligheidsmaatregelen vooral
werd veroorzaakt door tekortkomingen in plannen en procedures (26%).
In mindere mate speelden ook onvoldoende ervaring en deskundigheid
Pagina 14 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

van het personeel (16%), ongeschikt materiaal en materieel (14%) en
onvoldoende alertheid van het personeel (14%) een rol. Met betrekking
tot het veiligheidsmanagement schoot vooral de vertaling van het
bewustzijn van gevaren en risico’s naar adequate maatregelen en
middelen (VBS onderdeel iii: controle op de exploitatie) tekort.
In hoofdstuk 4 worden enkele veelvoorkomende scenario’s en
achterliggende oorzaken geïllustreerd als verhaal. Deze verhalen zijn
bedoeld om de incidenten invoelbaar te maken en bieden praktische
aanknopingspunten om van te leren.
Trends in de tijd
Het aantal incidenten dat door de Inspectie SZW werd onderzocht, is
gedurende de periode afgenomen. Deze afname is ongeveer tien jaar
geleden ingezet. Mogelijk weerspiegelt dit een reële afname van
incidenten met gevaarlijke stoffen binnen de industrie. Het kan ook zo
zijn dat de Inspectie SZW verhoudingsgewijs minder incidenten is gaan
onderzoeken. Het aantal meldingsplichtige incidenten dat werd
onderzocht, neemt nog niet aantoonbaar af. Dit zijn incidenten met
relatief ernstige gevolgen.
De kenmerken van de incidenten en de directe en onderliggende
oorzaken van de incidenten zijn in de periode 2004-2018 niet wezenlijk
veranderd.
Mogelijke verbeteringen van de veiligheid
De analyse laat zien dat het beheersen van de veiligheid bij grote
chemische bedrijven complex is. Er is een grote verscheidenheid aan
mogelijke oorzaken van incidenten en aan maatregelen waarmee de
veiligheid kan worden vergroot. Verder zijn de onderzochte bedrijven en
hun activiteiten onderling verschillend. Het verbeteren van de veiligheid
blijft daardoor maatwerk, waarbij bedrijven zelf moeten analyseren
welke maatregelen voor hun situatie effectief kunnen zijn.
Desalniettemin zijn er in de incidenten verschillende overeenkomsten te
zien. Allereerst waren twee directe oorzaken samen verantwoordelijk voor
56% van alle incidenten en 49% van alle slachtoffers. Het betrof fouten bij
menselijke handelingen en materiaalverzwakking. In paragraaf 4.1 is
beschreven hoe de veiligheid voor deze twee scenario’s kan worden
verbeterd. Ten tweede bleek dat de veiligheid bij 59% van de incidenten
rustte op twee pijlers: de veilige procesbeheersing en het tijdig en
adequaat herstel van afwijkingen. Het versterken van deze twee pijlers
levert dus relatief veel veiligheidswinst op. Goed zicht op mogelijke
afwijkingen buiten operationele grenzen is daar onderdeel van. Tot slot
bleek dat met betrekking tot het veiligheidsbeheerssysteem vooral de
controle op de exploitatie faalde. Dat betekent dat de gevaren en risico’s in
principe bekend waren, maar dat de vertaling naar goed functionerende
maatregelen in de praktijk tekortschoot. Voor het vergroten van de
veiligheid moet nog zorgvuldiger bekeken worden of de geïmplementeerde
instrumenten en procedures gegeven de mogelijke afwijkingen toereikend
zijn, en of deze op de werkvloer ook worden gebruikt zoals was beoogd.

Pagina 15 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Aanpak van het onderzoek
Voor de analyses is gebruikgemaakt van de informatie die beschikbaar
was bij de Inspectie SZW en van rapporten die zijn gepubliceerd door de
Onderzoeksraad voor Veiligheid. De analyses zijn uitgevoerd met een
wetenschappelijk onderbouwd model: Storybuilder MHC. Dit model is
specifiek ontwikkeld voor incidenten met gevaarlijke stoffen bij grote
chemische bedrijven. Na de oorspronkelijke ontwikkeling is het
analysemodel nog uitgebreid en aangepast. Voorafgaand aan de
analyses voor dit rapport zijn alle incidenten nog een keer opnieuw
bekeken. De eisen ten aanzien van de analyses zijn vastgelegd in een
analysevoorschrift.

Pagina 16 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

1

Inleiding

Waarom dit onderzoeksrapport?
In Nederland wordt op verschillende manieren en met verschillende
doeleinden onderzoek gedaan naar incidenten en ongevallen. Vaak heeft
het onderzoek betrekking op één specifiek incident. Allereerst onderzoeken
bedrijven en instanties incidenten en ongevallen om daarvan te leren. Uit
het onderzoek moet blijken welke directe en onderliggende factoren een
rol speelden bij het incident, en met welke veranderingen de kans op
herhaling kan worden verkleind. Daarnaast onderzoeken toezichthouders
specifieke incidenten en ongevallen om te controleren of wet- en
regelgeving is overschreden. Dit heeft tot doel de regelnaleving te
vergroten, en kan voor slachtoffers positief bijdragen aan het
verwerkingsproces.
In dit onderzoek wordt niet naar één incident gekeken, maar zijn
326 incidenten en ongevallen bij grote chemische bedrijven geanalyseerd.
Door het grote aantal is het mogelijk om de ‘rode draden’ in die
incidenten zichtbaar te maken en de onderliggende patronen in kaart te
brengen. Dit levert kennis op die kan worden gebruikt om de veiligheid bij
deze bedrijven te verbeteren en die het niveau van individuele incidenten
en betrokken bedrijven overstijgt.
Hoe is het onderzoek uitgevoerd?
Uitgangspunt zijn de incidenten bij bedrijven met grote hoeveelheden
gevaarlijke stoffen die in de afgelopen vijftien jaar door de vakgroep
Major Hazard Control (MHC) van de Inspectie SZW zijn onderzocht.
Aanvullend zijn ook rapportages van de Onderzoeksraad voor Veiligheid
gebruikt, voor zover die betrekking hadden op ongevallen met gevaarlijke
stoffen bij grote chemische bedrijven.
Voor elk incident zijn op basis van de beschikbare informatie de
belangrijkste kenmerken inclusief de directe en onderliggende oorzaken
in kaart gebracht. Dit gebeurde op een gestructureerde manier en met
gebruikmaking van het wetenschappelijk onderbouwde analysemodel
Storybuilder MHC.1 Dit model is specifiek ontwikkeld voor incidenten met
gevaarlijke stoffen bij grote chemische bedrijven. Voor elk incident is
voor ruim 50 verschillende onderdelen informatie verzameld en in een
database vastgelegd [1]. Als er sprake was van slachtoffers, dan
kwamen daar nog 10 aspecten bij. Na de oorspronkelijke ontwikkeling is
het analysemodel nog uitgebreid en aangepast. Voorafgaand aan de
analyses voor dit rapport zijn alle incidenten nog een keer opnieuw
bekeken. De eisen ten aanzien van de analyses zijn vastgelegd in een
analysevoorschrift [2].

1

MHC staat voor ‘Major Hazard Control’. Deze vakgroep (voorheen Directie) van de Inspectie SZW houdt zich
voornamelijk bezig met de arbeidsveiligheid bij bedrijven die vallen onder het Besluit risico’s zware ongevallen
(Brzo).

Pagina 17 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

De informatiestroom van incident tot analyse is weergegeven in Figuur
1.1. Het gedetailleerde incidentonderzoek is uitgevoerd door de vakgroep
MHC van de Inspectie SZW of door de Onderzoeksraad voor Veiligheid. De
analyses zijn uitgevoerd door RIVM in samenwerking met ingenieurs- en
adviesbureau RPS Advies.

Figuur 1.1 Informatiestroom van incident tot analyse

Wat levert het onderzoek op?
Het onderzoek laat zien of er tussen verschillende incidenten
overeenkomsten zijn, en zo ja, wat de gemeenschappelijke kenmerken
zijn. Vragen die met dit onderzoek kunnen worden beantwoord, zijn
bijvoorbeeld:
• Bij welke typen bedrijven en bij welke installatieonderdelen
ontstaan de meeste incidenten?
• Bij welke activiteiten treden incidenten op?
• Wat zijn de aard en ernst van het letsel van slachtoffers? Welke
factoren bepalen de ernst van het letsel?
• Zijn er directe of achterliggende oorzaken die regelmatig
terugkeren?
• Hoe kan de veiligheid verder worden verbeterd?
Scope
De analyse heeft betrekking op 326 incidenten met gevaarlijke stoffen
bij grote chemische bedrijven, in het bijzonder Brzo-bedrijven.2 Het gaat
om de incidenten die in de periode 2004-2018 door de vakgroep Major
Hazard Control (MHC) van de Inspectie SZW of door de Onderzoeksraad
voor Veiligheid zijn onderzocht.
Het model is erg uitgebreid en biedt talloze mogelijkheden voor nadere
analyse. In dit rapport is ervoor gekozen om de overkoepelende
kenmerken te presenteren. Voor een aantal kenmerken is tevens
onderzocht of deze in de loop der tijd zijn veranderd. Ook is voor een
aantal aspecten van incidenten onderzocht of er een samenhang was
met de ernst van het letsel dat ontstond. De database is openbaar en te
verkrijgen via de RIVM-website. Geïnteresseerden kunnen de gegevens
gebruiken voor verder onderzoek.
Context
Het voorliggende rapport is onderdeel van de rapportage voor de Staat
van de Veiligheid Majeure Risicobedrijven 2018. Parallel aan dit
overzichtsrapport wordt ook een apart rapport met de belangrijkste
bevindingen van het afgelopen onderzoeksjaar gepubliceerd [4]. In
2014 is een trendrapportage voor de periode 2004-2013 uitgebracht

2

Brzo: Besluit risico’s zware ongevallen [3]. In Nederland betreft dit ruim 400 bedrijven in de chemische
industrie, raffinage, afvalverwerkende industrie, groothandel, opslag, vervaardiging van metaal en
vervaardiging van voedingsmiddelen. De ‘gevaarlijke stoffen’ in dit rapport zijn ontvlambaar, explosief, acuut
giftig of acuut schadelijk voor de gezondheid.

Pagina 18 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

[5]. In bijlage 5 is gecontroleerd of de toenmalige conclusies nog steeds
standhouden.
Leeswijzer
In hoofdstuk 2 worden de algemene kenmerken gegeven van de
326 incidenten. Het gaat bijvoorbeeld om de aard van de incidenten, het
aantal slachtoffers en hun letsel, en de bedrijven, activiteiten, stoffen en
installatieonderdelen.
Hoofdstuk 3 beschrijft de onderliggende oorzaken van de incidenten. Het
hoofdstuk volgt de structuur van het analysemodel (Storybuilder MHC)
dat met analogieën wordt toegelicht. Het model laat zien met welke
veiligheidsmaatregelen incidenten kunnen worden voorkomen, of de ernst
ervan kan worden beperkt. Uit hoofdstuk 3 blijkt welke maatregelen bij
de incidenten hebben gefaald en waarom deze faalden.
In hoofdstuk 4 worden enkele veelvoorkomende scenario’s en
achterliggende oorzaken geïllustreerd als verhaal. Deze verhalen zijn
bedoeld om de incidenten invoelbaar te maken en bieden praktische
aanknopingspunten om van te leren.
In hoofdstuk 5 wordt met behulp van statistische analyses bekeken of er
trends in de tijd zijn te onderscheiden en of er correlaties bestaan
tussen de ernst van het letsel en andere factoren. Op basis van de
geconstateerde ontwikkelingen, of de afwezigheid daarvan, kunnen
overheden besluiten of de regelgeving of de handhaving daarvan,
bijgestuurd moet worden, of niet.
In hoofdstuk 6 wordt een vergelijking gemaakt met andere
arbeidsongevallen. Mogelijke verschillen met arbeidsongevallen kunnen
wellicht worden gebruikt als leerpunt voor MHC-incidenten.
In hoofdstuk 7 worden de belangrijkste conclusies in dit rapport
gegeven.

Pagina 19 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Pagina 20 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

2

Belangrijkste kenmerken van de incidenten

2.1

Inleiding
In dit hoofdstuk worden de belangrijkste kenmerken van de incidenten
besproken, gericht op een breed publiek. Tenzij anders is vermeld, heeft
dit hoofdstuk betrekking op alle 326 incidenten die vanaf 2004 zijn
geanalyseerd.3

2.2

Aantal incidenten
In Figuur 2.1 is het totaal aantal geregistreerde incidenten
weergegeven. In de figuur is het volgende te zien:
• In totaal zijn er 326 incidenten onderzocht en geanalyseerd. Voor
14 incidenten was het incidentonderzoek d.d. 31 december 2018
nog niet afgerond. Dit kan bijvoorbeeld betrekking hebben op
een strafrechtelijk proces dat nog loopt. Deze 14 openstaande
incidenten zijn nog niet geanalyseerd.
• Het jaarlijkse aantal incidenten dat wordt onderzocht en
geanalyseerd, neemt af.4 De afname begon rond 2009. In de
periode 2005-2010 waren er jaarlijks 25 tot 35 incidenten die
werden onderzocht. Vijf jaar later ligt het aantal jaarlijks
incidenten dat wordt onderzocht rond de 15. In 2017 en in 2018
zijn er minder dan 10 incidenten waarvoor onderzoek is
uitgevoerd of nog in uitvoering is.
40
35
30
25
20
15
10
5
0

Jaartal
Geanalyseerde incidenten

Openstaande onderzoeken

Figuur 2.1 Geanalyseerde incidenten en openstaande onderzoeken

De oorzaak van de afname in het jaarlijkse aantal onderzochte incidenten
kan niet eenduidig worden vastgesteld. De meest voor de hand liggende
3
4

Abusievelijk is ook één incident uit 2003 geanalyseerd.
Zie paragraaf 5.1 voor de statistische onderbouwing en voor meer informatie.

Pagina 21 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

verklaring is dat het jaarlijks aantal incidenten bij Brzo-bedrijven
gedurende de periode is gedaald. Zo is volgens Veiligheid Voorop5 de
indicator ‘loss of primary containment’ sinds 2013 elk jaar gedaald [6].
Een tweede mogelijke verklaring is dat de Inspectie SZW in de loop van
de tijd verhoudingsgewijs minder incidenten is gaan onderzoeken.6
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Jaartal
Meldingsplicht Arbowet

Meldingsplicht Seveso (art. 18)

Figuur 2.2 Meldingsplichtige incidenten in de periode 2004-2015

Figuur 2.1 bevat zowel incidenten met ernstige gevolgen als incidenten
met beperkte gevolgen. In Figuur 2.2 zijn alleen incidenten met relatief
ernstige gevolgen weergegeven. Dit zijn incidenten die ofwel op grond
van artikel 9 van de arbeidsomstandighedenwet [8] ofwel op grond van
artikel 18 van de Europese Seveso-III richtlijn [9] gemeld moesten
worden. In tegenstelling tot de incidenten van Figuur 2.1, is voor deze
‘meldingsplichtige incidenten’ geen toe- of afname in de tijd zichtbaar.
• In de periode zijn er 56 incidenten geregistreerd die volgens de
arbeidsomstandighedenwet meldingsplichtig waren. Dit zijn
incidenten met slachtoffers met ernstig letsel.7
• In dezelfde periode waren er 33 incidenten die op grond van
artikel 18 van de EU Seveso-III richtlijn moesten worden gemeld
aan de Europese commissie, de zogenaamde eMARS meldingen.8
Dit zijn overwegend incidenten waarbij grote hoeveelheden
gevaarlijke stoffen zijn vrijgekomen.
5
6

Veiligheid Voorop is een samenwerkingsverband van brancheorganisaties, zie www. veiligheidvoorop.nu
Voor reguliere inspecties is een duidelijke daling zichtbaar: in de periode 2011-2015 daalde het jaarlijkse

aantal reguliere inspecties van de (toenmalige) Directie MHC van de Inspectie SZW van 612 naar 350 [7]. Voor
incidentonderzoeken golden echter andere afwegingen. Het is niet bekend of de Inspectie gedurende de periode
verhoudingsgewijs minder incidentonderzoeken is gaan uitvoeren.
7
Specifiek gaat het om incidenten waarbij een slachtoffer door toedoen van het incident overlijdt, blijvend
letsel oploopt of in het ziekenhuis wordt opgenomen.
8
In Bijlage VI van de Europese Seveso-III-richtlijn zijn criteria opgenomen wanneer incidenten moeten worden
gemeld aan de Europese Commisie opgenomen, c.q. moeten worden opgenomen in het Europese
registratiesysteem eMARS. Het betreft incidenten waarbij aanzienlijke hoeveelheden gevaarlijke stoffen
vrijkwamen, incidenten met ernstige schade aan personen, goederen of milieu en incidenten met
grensoverschrijdende schade.

Pagina 22 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

•

2.3

De data voor de periode 2016-2018 zijn niet meegenomen omdat
voor deze jaartallen in verband met openstaande onderzoeken
data ontbreken. Het jaartal 2003 is buiten beschouwing gelaten
omdat voor dit jaartal maar één incident is geanalyseerd (zie
voetnoot 3).

Aard van het incident
Hier wordt gekeken naar hoe het incident begint en hoe het incident zich
daarna ontwikkelt. Tenzij anders vermeld, betreft het de hele dataset
met 326 incidenten.

2.3.1

Type incident: direct effect
Bij 292 incidenten kwamen er in eerste instantie gevaarlijke stoffen vrij,
32 incidenten begonnen als brand en 31 incidenten begonnen met een
explosie (zie Tabel 2.1). Bij 3 incidenten werden personen in een
insluitsysteem blootgesteld aan gevaarlijke stoffen. Per incident kunnen
meerdere effecten optreden, bijvoorbeeld incidenten waarbij zowel
brand als explosie optrad (9x), of incidenten waarbij brand en/of
explosie gepaard ging met het vrijkomen van gevaarlijke stoffen (19x).
In paragraaf B2.2.1 van Bijlage 2 wordt het type incident in meer detail
beschreven.
Tabel 2.1 Type incident: direct effect

Direct effect

Uitstroming van gevaarlijke stoffen
Directe brand
Directe explosie
Blootstelling in een insluitsysteem

Aantal
incidenten
292
32
31
3

Tabel 2.2 Manier waarop gevaarlijke stoffen vrijkomen

Manier waarop gevaarlijke stoffen
vrijkomen
Vanuit een opening die bij normale
bedrijfsvoering gesloten is
Vanuit een nieuw ontstaan gat, inclusief
lasnaad
Vanuit falende of losse verbinding
Vanuit een reguliere opening in een
insluitsysteem
Door catastrofaal falen van het
insluitsysteem
Vanuit een open systeem
Onbekend

%
incidenten
90%
10%
10%
1%

Aantal
incidenten
93

%
incidenten
32%

77

26%

67
23

23%
8%

20

7%

13
6

4%
2%

Bij de 292 incidenten waarbij gevaarlijke stoffen vrijkwamen, kwamen
deze hoofdzakelijk vrij via openingen die normaal gesproken gesloten zijn
(zie Tabel 2.2), zoals afsluiters, drukveiligheidsventielen, aftappunten,
afblaasopeningen en open leidingen. Verder ging het om nieuwe gaten in
het insluitsysteem (zoals corrosielekken) en falende of losse verbindingen.
Opvallend is dat installaties meestal niet fysiek bezweken. De
weergegeven percentages in Tabel 2.2 hebben betrekking op de 292
incidenten waarbij gevaarlijke stoffen vrijkwamen. Per incident kunnen
Pagina 23 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

gevaarlijke stoffen op meerdere manieren vrijkomen. In paragraaf B2.6
van Bijlage 2 is de locatie van de uitstroming in meer detail beschreven.
“Stoffen komen niet vrij doordat installatieonderdelen fysiek bezwijken
maar omdat installaties open staan of open gezet worden of omdat
verbindingen losraken.”
2.3.2

Ontwikkeling van het incident
Het verdere verloop van incidenten hangt onder meer af van de soort
stof en van het succes van eventuele maatregelen om de gevolgen van
het incident te beperken. Dit vervolg is weergegeven in Figuur 2.3.9
0

50

100

150

200

250

300

Uitstroming van
gevaarlijke stoffen
Directe brand
Directe brand met
explosie
Directe explosie
Blootstelling in een
insluitsysteem
Verspreiding gevaarlijke stoffen
Explosie
Onbekend vervolg

Brand
Geen relevant vervolg

Figuur 2.3 Type incident: direct effect en vervolg10 (aantal incidenten)

Uitstroming gevaarlijke stoffen
Bij 292 incidenten kwamen direct gevaarlijke stoffen vrij (zie Tabel 2.1).
Bij 19 incidenten ging dat gepaard met een directe brand of explosie. Bij
de overige 273 incidenten kwamen gevaarlijke stoffen vrij zonder dat er
direct al sprake was van brand of explosie.
• In 59% van deze 273 gevallen was het voornaamste gevolg dat
de stoffen zich via de lucht verder verspreiden.
• In 14% van deze gevallen ontstond er na het vrijkomen van de
gevaarlijke stoffen alsnog brand.
• In 3% van deze gevallen ontstond er na het vrijkomen van
gevaarlijke stoffen een (vertraagde) explosie.
• Bij 22% van deze incidenten was er geen relevant vervolg. De
uitstroming stopte snel, vloeistoffen en poeders werden effectief
opgevangen en was er geen substantiële verdamping.

9

De indeling van Figuur 2.3 wijkt iets af van die van Tabel 2.1: uitstroming van gevaarlijke stoffen is hier
zonder brand of explosie. Dit betreft 273 van de 292 incidenten.
10
Uitstroming van gevaarlijke stoffen betreft hier alleen de incidenten waarbij bij aanvang van het incident nog
geen sprake is van brand of explosie.

Pagina 24 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Directe brand en explosie
Bij de 32 incidenten die beginnen als brand, houdt de brand negen van
de tien keer enige tijd aan. Het gaat om verschillende typen brand, zie
paragraaf B2.2.2 van Bijlage 2. Voor directe explosies (31 incidenten)
geldt dat het incident na de explosie relatief vaak voorbij is.
2.3.3

Direct effect en vervolgeffect samengenomen
Als het directe effect en het vervolgeffect worden samengenomen, dan
waren er in totaal 90 incidenten (28%) met brand of explosie. Bij die
incidenten vielen 50 slachtoffers (23%). Bij 233 incidenten (71%)
kwamen gevaarlijke stoffen vrij en ontstond er geen brand of explosie.
Bij die incidenten vielen 160 slachtoffers (74%). De resterende 3
incidenten met 5 slachtoffers betroffen betreding van een insluitsysteem
met gevaarlijke stoffen.

2.4

Slachtoffers
Een slachtoffer is in het model gedefinieerd als een persoon die ten
gevolge van het incident tijdelijk of blijvend lichamelijk letsel heeft
opgelopen, is opgenomen in het ziekenhuis, of is overleden [1]. Bij 111
van de 326 incidenten vielen een of meer slachtoffers. In totaal waren
er 215 slachtoffers. De slachtoffers bevonden zich nagenoeg allemaal op
het bedrijfsterrein waar het incident plaatsvond.

2.4.1

Ernst van het letsel
De ernst van het letsel is weergeven in Figuur 2.4.
• 5 personen overleden ten gevolge van het ongeval. Bij twee
ongevallen was sprake van een tankexplosie. Daarbij zijn in
totaal 3 personen overleden. Bij een derde ongeval zijn
2 personen overleden toen zij een insluitsysteem betraden dat
gevuld was met inert gas.
• 10 personen hebben blijvend lichamelijk letsel opgelopen.
• Bij de meeste slachtoffers was de aard van het lichamelijk letsel
(gelukkig) herstelbaar.
• Voor ruim een kwart van de slachtoffers kon niet worden
achterhaald of het lichamelijk letsel van blijvende of herstelbare
aard was. Dit komt deels doordat ten tijde van interviews nog
niet altijd duidelijk is of het slachtoffer volledig zal genezen, en
deels vanwege de bescherming van privacygegevens (medisch
beroepsgeheim).
0
Dodelijk letsel
Blijvend lichamelijk letsel

20

40

60

80 100 120 140 160

5
10

Herstelbaar lichamelijk letsel
Herstelbaar of blijvend lichamelijk letsel

138
62

Figuur 2.4 Slachtoffers en ernst van het letsel
Pagina 25 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Naar eventuele langdurige psychische problemen (geestelijk letsel) is in
de incidentanalyses niet gekeken. Eventuele trends in de tijd met
betrekking tot de ernst van het letsel worden besproken in
paragraaf 5.2. Correlaties tussen de ernst van het letsel en andere
factoren worden besproken in paragraaf 5.3.
2.4.2

Type letsel
In Tabel.2.3 is het type letsel van de slachtoffers weergegeven. De meest
voorkomende typen letsel zijn vergiftiging door inhalatie van gevaarlijke
stoffen (81 slachtoffers) en verbrandingen (78 slachtoffers). De
verbrandingen (brandwonden) betreffen vooral thermisch brandwonden
ten gevolge van vlamcontact, contact met hete of koude stoffen of
warmtestraling (42 slachtoffers) en chemische brandwonden door
(huid)contact met zure of bijtende stoffen (32 slachtoffers). Binnen de
categorie thermische verbrandingen komen tweedegraads verbrandingen
het vaakst voor. Overig letsel (27 slachtoffers) heeft vooral betrekking op
(huid)contact met irriterende stoffen.
Tabel.2.3 Type letsel (ESAW classificatie)11

Type verwonding

010 Wonden en oppervlakkige letsels
011 oppervlakkige verwondingen
020 Botbreuken
030 Ontwrichtingen en verstuikingen
050 Schuddingen en inwendige letsels
060 Brandwonden
061 thermische verbrandingen
eerstegraads verbranding
tweedegraads verbranding
derdegraads verbranding
onbekend
062 chemische verbrandingen
069 andere verbrandingen
070 Vergiftigingen en infecties
071 acute vergiftiging
079 overige typen vergiftiging
onbekend
080 Verdrinking en verstikking
090 Effecten van hoge en lage druk
091 acuut gehoorverlies
120 Meervoudig letsel
999 Overig letsel
Onbekend type letsel

Aantal
slachtoffers
5
3
2
7
1
78
42
13
19
4
7
32
6
81
12
18
51
2
3
3
2
27
19

%
slachtoffers
2%
1%
1%
3%
0%
36%
20%
6%
9%
2%
3%
15%
3%
38%
6%
8%
86%
1%
1%
1%
1%
13%
9%

In Figuur 2.5 is weergegeven hoe de ernst van het letsel (zie
paragraaf 2.4.1) zich verhoudt tot het type letsel. De dodelijke ongevallen
hadden betrekking op verstikking (één ongeval met 2 slachtoffers),
meervoudig letsel (één ongeval met 2 slachtoffers) en onbekend letsel
11

De indeling is de European Statistics for Accidents at Work (ESAW) classificatie van Eurostat [15].

Pagina 26 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

(één ongeval met 1 slachtoffer). 12 Blijvend letsel heeft vooral betrekking
op verbrandingen (10 van de 13 slachtoffers). Het gaat daarbij om
thermische verbrandingen door warmtestraling, vlamcontact of contact
met heet product.
0

20

40

60

80

100

120

140

160

Dodelijk letsel
Blijvend lichamelijk letsel
Herstelbaar lichamelijk letsel
Onbekend letsel
Wonden en oppervlakkige letsels

Botbreuken

Ontwrichtingen en verstuikingen

Schuddingen en inwendige letsels

Brandwonden

Vergiftigingen

Verdrinking en verstikking

Effecten van hoge en lage druk

Multipele letsels

Overig letsel

Onbekend letsel
Figuur 2.5 Aard en ernst van het letsel (aantal slachtoffers)

2.4.3

Overige gevolgen
Minimaal 1 op de 3 slachtoffers is voor behandeling opgenomen in het
ziekenhuis, zie Tabel 2.4. Voor 15% van de slachtoffers was niet bekend
of er sprake was van ziekenhuisopname of niet. De verzuimduur van de
slachtoffers is veelal onbekend (zie paragraaf B2.4.3 van Bijlage 2).
Tabel 2.4 Ziekenhuisopname

Ziekenhuisopname
Opgenomen in ziekenhuis
Niet opgenomen in ziekenhuis
Ziekenhuisopname onbekend

2.4.4

Aantal slachtoffers
69
113
33

% slachtoffers
32%
53%
15%

Oorzaak van het letsel
Het letsel is een gevolg van het directe effect van het incident (zie
paragraaf 2.3.1, de vervolgeffecten van het incident (zie paragraaf 2.3.2)
of een combinatie van beide. Er kan bovendien sprake zijn van meerdere
directe effecten en/of meerdere vervolgeffecten. Door die complexiteit is
het niet mogelijk om de oorzaken van het letsel eenduidig te achterhalen
en weer te geven.

12

Het slachtoffer overleed ten gevolge van een explosie in een filter. De aard van het letsel dat hij daarbij
opliep, is niet bekend.

Pagina 27 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

2.4.5

Kenmerken van de slachtoffers
• Beroep. Voor 115 van de 215 slachtoffers is het beroep bekend.
Het betreft hoofdzakelijk procesoperators (41%) en
onderhoudsmedewerkers (38%). Ook de dodelijke slachtoffers
waren procesoperator (3x) en onderhoudsmedewerker (2x).
• Dienstverband. Het dienstverband is bekend voor 123 van de
215 slachtoffers. In de helft van de gevallen betrof het een
(sub)contractor. Eenderde van de slachtoffers was in vaste dienst
van het bedrijf.
• Derden. Bij vier incidenten vielen naar verluidt (tevens)
slachtoffers buiten de inrichting. Het lijkt in alle vier gevallen te
gaan om beperkte blootstelling en lichte gezondheidseffecten.
• Leeftijd. De leeftijd van de slachtoffers is slechts voor 59
personen bekend. Deze lijken gelijkmatig te zijn verdeeld over de
verschillende leeftijdscategorieën. Van de dodelijke slachtoffers
waren vier van de vijf ouder dan 50 jaar.
“De slachtoffers zijn vooral onderhoudsmedewerkers en procesoperators.
De helft van de slachtoffers is als contractor ingehuurd door het bedrijf,
een derde is eigen personeel.”
In paragraaf B2.3.4 van Bijlage 2 zijn de slachtoffereigenschappen
gedetailleerder weergegeven, inclusief onderscheid naar ernst van het
letsel.

2.5

De bedrijven en activiteiten

2.5.1

Wettelijk regime
Van de geanalyseerde incidenten vond 97% plaats bij een Brzo-bedrijf
(zie Tabel 2.5). Dat is gezien het werkveld van de vakgroep Major Hazard
Control van de Inspectie SZW niet verrassend. Meer specifiek traden de
incidenten vooral op bij hogedrempelinrichtingen. 3% van de incidenten
vond plaats bij een bedrijf dat niet onder het Brzo viel. Bij die incidenten
vielen verhoudingsgewijs veel slachtoffers. Een verklaring daarvoor is dat
de Inspectie SZW deze incidenten slechts bij uitzondering onderzoekt,
bijvoorbeeld als er sprake is van een relatief ernstig incident.
Tabel 2.5 Brzo-regime

Brzo-regime

Hogedrempelinrichting
Lagedrempelinrichting
Geen Brzo-bedrijf
2.5.2

Incidenten
Aantal
%
278
85%
37
11%
11
3%

Slachtoffers
Aantal
%
170
79%
26
12%
19
9%

Type bedrijf
Voor duiding van het type bedrijf is de SBI-indeling [10] gebruikt. De
incidenten vinden vooral plaats bij vestigingen voor de vervaardiging
van chemische producten (SBI 20, zie Figuur 2.6). Op ruime afstand
gaat het ook om raffinaderijen en aardolieverwerking (SBI 19) en opslag
en dienstverlening voor vervoer (SBI 52). Een volledige lijst van
bedrijfstypen, inclusief aanvullend detailniveau, is opgenomen in
paragraaf B2.5.1 van Bijlage 2.

Pagina 28 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

0%
Voedingsmiddelenindustrie
(SBI 10)
Raffinaderijen en aardolieverwerking
(SBI 19)
Vervaardiging chemische producten
(SBI 20)
Vervaardiging kunststof
(SBI 22)
Vervaardiging metaal
(SBI 24)
Afvalinzameling en -verwerking
(SBI 38)
Groothandel
(SBI 46)
Opslag en dienstverlening vervoer
(SBI 52)

20%
5%

40%

60%

80%

12%

7%

14%
54%
60%

1%
1%
3%
3%
2%
2%
6%
2%
11%
9%

% incidenten

% slachtoffers

Figuur 2.6 Aantal incidenten en slachtoffers per type bedrijf (2-cijferige SBI code)

2.5.3

Grootte van de vestigingslocatie
De incidenten vinden zowel bij kleine vestigingen als bij grote vestigingen
plaats, zie Figuur 2.7. Daarbij is de grootte van de vestigingslocatie
afgemeten naar het geregistreerde aantal werknemers op de
vestigingslocatie. Bij de categorie 250 tot 1000 geregistreerde
werknemers vielen per incident verhoudingsgewijs veel slachtoffers en bij
de categorie 1000 of meer slachtoffers verhoudingsgewijs weinig.
Mogelijke verklaringen daarvoor zijn niet onderzocht.
0%
Minder dan 25 werknemers

10%

20%

30%

40%

50%

60%

5%
4%
16%
14%

25 tot 100 werknemers

21%
20%

100 tot 250 werknemers

33%

250 tot 1000 werknemers
1000 of meer werknemers

7%

Onbekend aantal werknemers

6%

% incidenten

48%

16%
9%
% slachtoffers

Figuur 2.7 Grootte van de vestigingslocatie (gemeten naar aantal geregistreerde
werknemers op de vestigingslocatie)

Pagina 29 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

2.5.4

Processtadium en activiteit voorafgaand aan het ongeval
Ongeveer 60% van de incidenten vond plaats tijdens normaal bedrijf,
20% vond plaats tijdens onderhoud, inspectie en reiniging, en 13%
tijden het opstarten van een proces of het in gebruik nemen van een
installatie. Dit beeld gaat in tegen een veelgehoorde opvatting dat de
meeste incidenten plaatsvinden tijdens onderhoud. Bij incidenten tijdens
onderhoud, inspectie en reiniging vielen per incident verhoudingsgewijs
wel meer slachtoffers. Zie ook paragraaf 5.3.
0%

20%

40%

Normaal bedrijf

60%
47%

Opstarten en in gebruik nemen

13%
15%

Onderhoud, inspectie en reiniging

20%

Uit bedrijf nemen

3%
2%

Niet in bedrijf

2%
3%

Onbekend processtadium

1%
2%

% incidenten

80%

60%

31%

% slachtoffers

Figuur 2.8 Processtadium voorafgaand aan het ongeval (percentages van totaal)

“60% van de incidenten trad op tijdens normaal bedrijf. Bij incidenten
tijdens onderhoud, inspectie en reiniging vallen verhoudingsgewijs meer
slachtoffers.”
De activiteiten voorafgaand aan het incident zijn beschreven in
paragraaf B2.5.3 van Bijlage 2. Bij de meeste incidenten ging het om
het ‘toe- of afvoeren van stoffen’. Dit komt overeen met de eerdere
bevinding dat de meeste incidenten optreden tijdens normaal proces
(zie paragraaf 2.5.4).
2.6

De directe oorzaken
De directe oorzaak is in deze analyses gedefinieerd als het
faalmechanisme dat chronologisch direct voorafging aan het incident. De
directe oorzaak is dus niet per se de aanleiding van het incident (zijnde
de achterliggende faaloorzaak). Als een verkeerd ontwerp bijvoorbeeld
leidt tot een corrosielek, dan is corrosie de directe oorzaak. Voor het
bezwijken van een installatie ten gevolge van een hoge druk die is
ontstaan door een doseerfout, is de directe oorzaak hoge druk. In
uitzonderlijke gevallen is sprake van twee directe oorzaken die samen
en onafscheidelijk tot het incident leiden.

Pagina 30 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

0%

10%

20%

Externe belasting

2%
1%

Impact/botsing

2%
0%
15%
15%

Te hoge druk
0%
0%
4%
6%

Te hoge temperatuur
Te lage temperatuur

0%
0%
3%

Te hoog niveau (overvullen)
Trillingen

40%

25%
21%

Materiaaldegradatie (corrosie, enz.)

Te lage druk

30%

7%

2%
0%
31%
28%

Menselijke fout
11%
11%

Overig
Onbekend
% incidenten

8%

15%

% slachtoffers

Figuur 2.9 Directe oorzaken van het ongeval

Zoals te zien in Figuur 2.9, is de meest voorkomende directe oorzaak
een menselijke fout. ‘Menselijke fout’ moet hier worden gezien als ‘fout
in het menselijke handelen’. De essentie is dat een verkeerde handeling
of keuze direct leidt tot het incident. Het kan ook de afwezigheid van
een handeling betreffen, zoals het niet sluiten van een opening naar de
buitenlucht voorafgaand aan (op)starten. De term ‘fout’ refereert hier
alleen naar de consequenties van de handeling en niet naar de motivatie
achter de handeling. In het bijzonder kan de ‘foute’ handeling het gevolg
zijn van het adequaat volgen van een (ontoereikende) procedure. In dat
geval is de ‘menselijke fout’ een fout van de (menselijke) organisatie.
Na menselijke fout (31% van de incidenten) komen materiaaldegradatie
(25%) en te hoge druk (15%) het vaakst voor. Materiaaldegradatie
betreft 44 keer corrosie, 4 keer erosie en 26 keer andere vormen van
materiaaldegradatie zoals vermoeiing, brosheid, kruip en slijtage. De
categorie ‘overig’ (36 incidenten) betreft directe oorzaken die niet aan
een van de andere categorieën zijn toe te schrijven. Omdat deze
categorie niet verder is uitgewerkt, kan niet worden achterhaald welke
andere directe oorzaken hier een rol speelden.
“Incidenten zijn vooral het directe gevolg van ongewenste menselijke
handelingen en van materiaalverzwakking zoals corrosie”
Pagina 31 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

In Hoofdstuk 3 worden de oorzaken van incidenten in detail besproken.
2.7

Stoffen en hoeveelheden

2.7.1

Betrokken stoffen en producten
Bij de 326 incidenten kwamen volgens de registratie 166 verschillende
stoffen of producten vrij. In Tabel 2.6 zijn de (24) stoffen en producten
vermeld waarbij in totaal 5 of meer slachtoffers vielen of die bij zes of
meer incidenten waren betrokken. De meeste slachtoffers vallen bij
incidenten met chloor en zoutzuur (puur of in oplossing). Waterstof is
van alle stoffen het vaakst betrokken bij een incident (21x), gevolgd
door chloor (14x), ammoniak (13x) en zoutzuur (11x). Paragraaf B2.4.1
van Bijlage 2 bevat een volledige lijst met betrokken stoffen.
Tabel 2.6 Betrokken stoffen (aantal slachtoffers ≥ 5 of aantal incidenten ≥ 6)

Stof, product of oplossing

Chloor
Waterstofchloride (zoutzuur)
Zoutzuur (oplossing)
Oleum
Natronloog (oplossing)
Ammoniak
Fosfor
Fosgeen
Chlooraceetaldehyde
Isopreen
Ethylidene norbornene
Waterstofsulfide
Tolueen
Acetylchloride
Waterstof
Ethyleenoxide
Stoom/heet water
Benzine
Ethanol
Nafta
Benzeen
Gasolie (dieselolie)
Propeen (propyleen)
Methaan
2.7.2

Aantal
slachtoffers
24
18
18
9
8
7
7
7
7
7
6
5
5
5
4
4
4
2
2
2
1
1
1
0

Aantal
incidenten
14
11
6
1
7
13
5
2
1
1
1
9
3
1
21
10
6
7
6
6
10
6
6
6

Gevarencategorieën
Volgens de Europese CLP-richtlijn (Verordening 1272/2008) moeten aan
specifieke stoffen gevarenaanduidingen worden toegekend. Deze
gevarenaanduidingen, ook bekend als H-zinnen, geven aan wat de
belangrijkste gevaarseigenschappen van de stof zijn. In totaal zijn er in
de CLP-richtlijn 78 verschillende gevarenaanduidingen opgenomen. De
CLP-richtlijn vermeldt tevens welke labels van toepassing zijn op de
verschillende gevarenaanduidingen. Deze labels geven aan tot welke
gevarencategorie de gevarenaanduiding behoort. Deze labels zijn
vervolgens ook van toepassing op de stoffen die één of meer
gevarenaanduidingen binnen de groep hebben gekregen. In totaal
Pagina 32 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

maakt de CLP-richtlijn onderscheid naar negen verschillende
gevarencategorieën. Sommige stoffen krijgen meerdere labels. Andere
stoffen krijgen geen label.
In Tabel 2.7 is vermeld hoe vaak de verschillende gevarencategorieën
betrokken zijn geweest bij een incident, oftewel hoe vaak een of meer
betrokken stoffen bij een incident tot de betreffende gevarencategorie
behoorde. De categorie ontvlambare stoffen telt de meeste incidenten.
De categorie toxisch geeft de meeste slachtoffers.
Tabel 2.7 Gevarencategorieën volgens de CLP-richtlijn

Label
GHS01
GHS02
GHS03
GHS04
GHS05
GHS06
GHS07
GHS08
GHS09

Pictogram

Samenvatting
gevaar13
Ontplofbaar

Aantal
incidenten
1

Aantal
slachtoffers

Ontvlambaar

133

49

Oxiderend

19

28

Gecomprimeerd gas

7

3

Corrosief / bijtend

69

61

Toxisch

101

78

Schadelijk

99

64

Gezondheidsgevaar

120

50

Milieugevaar

65

54

Geen gevarencategorie
betrokken
Betrokken gevarencategorieën onbekend

18

14

85

73

1

In Tabel 2.8 en Tabel 2.9 is voor ontvlambare en toxische stoffen nader
beschreven welke typen stoffen het vooral betreft. Daarbij is gebruik
gemaakt van de specifieke gevarenaanduidingen (H-zinnen) van de
betrokken stoffen.

13

Voor deze tabel is gebruikgemaakt van de gevarenpictogrammen die stoffen volgens de Europese
Verordening betreffende de indeling, etikettering en verpakking van stoffen en mengsels (de CLP-richtlijn)
moeten voeren. Deze hebben geen pakkende aanduiding. Voor het leesgemak is een eigen omschrijving
toegevoegd.

Pagina 33 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Tabel 2.8 Incidenten met ontvlambare stoffen: betrokken H-zinnen

H-zin

Omschrijving

H220

Ontvlambare gassen,
gevarencategorie 1
Ontvlambare vloeistoffen,
gevarencategorie 1
Ontvlambare vloeistoffen,
gevarencategorie 2
Ontvlambare vloeistoffen,
gevarencategorie 3

H224
H225
H226

Aantal
incidenten
73

Aantal
slachtoffers
17

8

8

47

19

11

5

Tabel 2.9 Incidenten met toxische stoffen: betrokken H-zinnen

H-zin

Omschrijving

H300

Acute orale toxiciteit,
gevarencategorie 1 en 2
Acute orale toxiciteit,
gevarencategorie 3
Acute dermale toxiciteit,
gevarencategorie 3
Acute toxiciteit bij inademing,
gevarencategorie 1 en 2
Acute toxiciteit bij inademing,
gevarencategorie 3

H301
H311
H330
H331

Aantal
incidenten
3

Aantal
slachtoffers
1

25

14

25

14

26

26

79

59

Disclaimer bij de voorgaande tabellen:
De CLP-richtlijn is halverwege de analyseperiode (2004-2018) in Nederland
in werking getreden. In het analysemodel werd oorspronkelijk
gebruikgemaakt van de classificatie volgens de toenmalige Wet
Milieugevaarlijke Stoffen (WMS). In 2017 is de CLP-classificatie
toegevoegd. Voor incidenten die vóór 2017 zijn geanalyseerd is de CLPindeling van de stoffen in 2018 toegevoegd. Daarbij is gebruikgemaakt van
een database van de European Chemicals Agency (ECHA) met peildatum
28 september 2018 [11]. Deze database bevatte alleen toegekende
gevarenaanduidingen (‘harmonized entries’). Verschillende voorgestelde
gevarenaanduidingen (‘notified entries’) waren d.d. september 2018 nog
niet behandeld. Dit betekent dat de gebruikte database niet volledig is ten
aanzien van de gevarenaanduidingen van stoffen. Dit blijkt vooral uit het
lage aantal incidenten waarbij gecomprimeerde gassen (GHS04) waren
betrokken. De achterliggende gevarenaanduiding H280 is voor stoffen zoals
waterstof en methaan aannemelijk, maar nog niet officieel toegekend. Voor
de gevarenaanduiding H280 en bijbehorend gevarenlabel GHS04 is dus
zeer waarschijnlijk sprake van een onderrapportage.
2.7.3

Betrokken hoeveelheden
In Figuur 2.10 is de betrokken hoeveelheid (massa) weergegeven voor de
326 incidenten. De figuur laat zien dat de betrokken hoeveelheid sterk
varieert. Bij 21 incidenten is minder dan 1 kg gevaarlijke stof betrokken.
Aan de andere kant zijn er 33 incidenten waarbij meer dan 10 ton
gevaarlijke stoffen is vrijgekomen. Bij eenderde van de incidenten was de
beschikbare informatie ontoereikend voor een goede inschatting van de
betrokken hoeveelheid. Geen van deze 102 incidenten was eMARSPagina 34 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

meldingsplichtig (zie paragraaf 2.2) en dus zal de betrokken hoeveelheid
voor deze incidenten lager zijn dan de drempelwaarde voor deze
meldingsplicht.
0%

10%

20%

<= 1 kg

6%
9%

> 1 kg <= 10 kg

7%
9%

40%

50%

12%
13%

> 10 kg <= 100 kg
> 100 kg <= 1000 kg

15%

3%

> 1 ton <= 10 ton

10%

> 10 ton <= 100 ton

7%
10%

> 100 ton

30%

0%

16%

3%
33%

Onbekende hoeveelheid
% incidenten

46%

% slachtoffers

Figuur 2.10 Betrokken hoeveelheid (massa) gevaarlijke stoffen

In paragraaf B2.4.3 van Bijlage 2 is de relatie tussen de betrokken
hoeveelheid en de ernst van het letsel van slachtoffers weergegeven. In
paragraaf 5.3 is onderzocht of er een correlatie is tussen deze twee
parameters.
2.8

Installatieonderdelen en locatie van de uitstroming
De meeste incidenten vonden plaats in of vanuit onderdelen van
procesinstallaties (160x). In meer detail ging het om procesleidingen
(58x), reactorvaten (35x) en verschillende typen productscheiders
(31x). Daarnaast vond het incident 36 keer plaats in een vaste
opslagtank, 25 keer in leidingwerk bij verladingslocaties en 21 keer in
lange pijpleidingen voor transport/verlading. Zie paragraaf 2.6 van
Bijlage 2 voor meer detail.
Uitstroming vindt meestal plaats vanuit een open verbinding of klep,
zoals losse verbindingen (39x) of koppelingen (19x), open
afsluiters/afsluitkleppen (23x), drukveiligheidsventielen (22x),
aftappunten (15x), leidingen (14x) en vents/afblaasopeningen (11x). Bij
84 incidenten was sprake van een gat in de wand van een tank of
leiding. Zie paragraaf B2.6.2 van Bijlage 2 voor meer detail.

2.9

Materiële en ecologische gevolgen
Het bepalen van eventuele materiële schade aan installaties is niet het
hoofddoel in onderzoeken van de Inspectie SZW. Desalniettemin kan op

Pagina 35 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

basis van de informatie in de onderzoeksrapporten meestal wel worden
afgeleid of installaties beschadigd raakten of niet.
Bij minimaal één op de drie incidenten raakte de installatie wel
beschadigd, en bij minimaal de helft van de incidenten niet (zie Figuur
2.11). Dit beeld komt overeen met de eerdere waarneming dat bij het
merendeel van de incidenten gevaarlijke stoffen vrijkomen via
bestaande openingen en losgeraakte verbindingen. Nadat de opening is
gedicht, of de verbinding hersteld, kan de installatie weer in gebruik
worden genomen. Bij 15% van de incidenten is de materiële schade
onduidelijk of onbekend.
0

50

100

150

Geen materiële schade

200
170

Installatie beschadigd

108

Onbekend

48

Figuur 2.11 Materiële schade: aantal incidenten

Ook het bepalen van eventuele milieuschade is niet het hoofddoel in
onderzoeken van de Inspectie SZW. De onderzoeksrapporten bevatten
op dit onderdeel vaak weinig informatie. Op basis van de beschikbare
informatie probeert de analist een inschatting te doen of er wel of geen
milieuschade is opgetreden. Bij twijfel wordt ‘onbekend’ ingevuld.
Bij een op de twaalf incidenten was aantoonbaar sprake van milieuschade
binnen of buiten de inrichting (zie Figuur 2.12). Bij de helft van de
incidenten was er naar de mening van de analisten geen sprake van
milieuschade. Voor 42% van de incidenten kon uit de beschikbare
informatie niet worden afgeleid of er wel of geen milieuschade is
ontstaan.
0

50

Milieuschade op de
inrichting
Milieuschade buiten de
inrichting

100

150

20
6

Geen milieuschade
Onbekend
Figuur 2.12 Milieuschade: aantal incidenten

Pagina 36 van 151

200

162
138

RIVM Rapport 2019-0042

3

Beheersing van de veiligheid: veiligheidsmaatregelen

3.1

Inleiding
In de beheersing van de veiligheid spelen veiligheidsmaatregelen een
centrale rol. De veiligheid kan worden vergroot door veiligheidsmaatregelen te treffen (implementeren) en ervoor te zorgen dat deze
goed werken en goed blijven werken. Idealiter heeft een bedrijf
veiligheidsmaatregelen getroffen voor alle verschillende manieren
waarop incidenten kunnen ontstaan (preventieve maatregelen).
Bedrijven moeten ook maatregelen treffen om de gevolgen van
eventuele incidenten te beperken (mitigerende maatregelen).
Veiligheidsmaatregelen kunnen worden geïmplementeerd met
instrumenten, apparaten, procedures of met een combinatie daarvan. Een
gelaatsmasker biedt bijvoorbeeld bescherming tegen de impact van een
uitstroming van gevaarlijke stoffen op het gezicht. Om effectief te zijn
moet het gelaatsmasker ook daadwerkelijk worden gedragen en daar zijn
werkafspraken, procedures en toezicht voor nodig. De organisatie moet
dan identificeren onder welke omstandigheden het gelaatsmasker moet
worden gebruikt. Andere voorbeelden van veiligheidsmaatregelen zijn de
beheersing van de druk (sensors, signalen, afspraken en procedures), het
voorkómen van corrosie (materiaal- en processpecificaties, regelmatige
monitoring van de toestand van het materiaal), het voorkómen van
ontsteking (ontwerp, procedures, werkafspraken) en brandbestrijding
(adequate voorzieningen).
In de praktijk gaat het soms mis: er ontstaan toch incidenten met
ongewenste gevolgen. Specifieke veiligheidsmaatregelen hebben dan
gefaald. Misschien was de noodzaak van de maatregelen niet (h)erkend
of misschien waren de noodzakelijke maatregelen wel getroffen maar
waren deze onvoldoende effectief.
In het Storybuilder MHC-model is geïdentificeerd welke
veiligheidsmaatregelen van belang zijn voor incidenten met gevaarlijke
stoffen. In totaal zijn er 41 veiligheidsmaatregelen, gebundeld in
zes groepen, ook wel lines of defence (LoD’s) genoemd. Drie daarvan
zijn gericht op het voorkómen van incidenten, drie andere op het
beperken van de gevolgen. In Figuur 3.1 worden de zes LoD’s, en de
gevolgen van het falen daarvan, grafisch weergegeven.

Pagina 37 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Figuur 3.1 Lines of defence (weergegeven met cijfers) en consequenties van het
eventuele falen daarvan (weergegeven met letters) in het analysemodel

Analogie: voorkómen van auto-ongelukken en beperken van
letsel
Om de betekenis van deze LoD’s te verduidelijken is een analogie
bedacht: het voorkómen van auto-ongelukken en het beperken van het
letsel. De betekenis van de zes LoD’s is in deze analogie als volgt:
• Procesbeheersing. Ervoor zorgen dat de rijbaan markeringen
heeft die laten zien waar je mag rijden. Er vervolgens voor
zorgen dat je binnen de markeringen blijft.
• Herstel van afwijkingen buiten operationele grenzen. Ervoor
zorgen dat herstel mogelijk is als je toch buiten de rijbaan bent
geraakt. Bijvoorbeeld via een vluchtstrook naast de rijbaan.
• Noodbescherming. Voorkomen dat het voertuig van het wegdek
geraakt. Bijvoorbeeld door een vangrail te plaatsen.
• Beperken van de uitstroming (impact). Gegeven het incident,
ervoor zorgen dat de impact zo beperkt mogelijk is. Bijvoorbeeld
via kreukzones in de auto, gordels en airbags.
• Voorkomen van escalatie. Ervoor zorgen dat het incident niet
erger wordt. Een beginnende brand snel blussen om uitbreiding
te voorkomen. Voorkomen dat andere voertuigen bij het incident
betrokken raken.
• Persoonlijke bescherming en hulpverlening. EHBO en professionele
hulpverlening. Een slachtoffer zo snel mogelijk behandelen en
daarmee de gevolgen voor het slachtoffer te beperken.
Dit is de opzet van het analysemodel. Bedrijven zijn verplicht om de
veiligheid van de werknemer afdoende te beschermen, maar ze mogen
zelf bepalen hoe. Net als dat een wegeigenaar een vluchtstrook of
vangrail niet altijd nodig vindt (denk aan lokale wegen), kunnen ook
bedrijven zelf bepalen hoe ze de veiligheid willen borgen en welke
maatregelen daarvoor nodig zijn. In plaats van een vluchtstrook of
vangrail kan misschien ook de maximale snelheid worden verlaagd.
De bovenstaande indeling komt in beeld bij het analyseren van
incidenten. Het analysemodel laat zien welke beschermingslagen
mogelijk zijn en welke bij het incident aanwezig waren.

Pagina 38 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Bij de analyses worden steeds drie vragen gesteld (zie Figuur 3.2):
• Wat ging er mis?
• Hoe ging het mis?
• Waarom ging het mis?

Figuur 3.2 Structuur van het analysemodel voor onderliggende factoren

Wat ging er mis?
Dit betreft de veiligheidsmaatregelen die tijdens het incident faalden.
Met falen wordt bedoeld dat de benodigde bescherming tijdens het
incident ontbrak. De benodigde bescherming was niet geïmplementeerd
of werkte niet goed. Zoals gezegd, maakt het model onderscheid naar
41 verschillende veiligheidsmaatregelen, verdeeld over zes lines of
defence. Welke veiligheidsmaatregelen bij de 326 incidenten faalden, en
wat daarvan de gevolgen waren, wordt besproken in paragraaf 3.2 tot
en met paragraaf 3.5.
In sommige gevallen waren veiligheidsmaatregelen succesvol. Ook dat
wordt geregistreerd in het analysemodel. De afwegingen wanneer het
functioneren van een maatregel gezien wordt als ‘falend’ of juist als
‘succesvol’ zijn beschreven in paragraaf B.1.4 van Bijlage 1.
Hoe ging het mis?
Veiligheidsmaatregelen kunnen alleen bescherming bieden als ze er zijn,
en bovendien goed functioneren. In het analysemodel is dit vertaald
naar vier elementen: veiligheidsmaatregelen moeten worden verschaft
(geïmplementeerd), gebruikt en onderhouden en daarop moet worden
toegezien. In paragraaf 3.6 wordt besproken hoe de
veiligheidsmaatregelen in de verschillende lines of defence faalden.
Waarom ging het mis?
De organisatie moet ervoor zorgen dat veiligheidsmaatregelen er zijn en
dat ze goed blijven functioneren en goed worden gebruikt. Bedrijven
gebruiken daarvoor een veiligheidsmanagementsysteem. Voor de
elementen daarvan worden in de analyses twee verschillende indelingen
Pagina 39 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

gebruikt. Beide worden besproken in paragraaf 3.7, inclusief de
bevindingen voor de 326 incidenten.
Hoofdstuk 3 is waarschijnlijk het meest technische hoofdstuk van dit
rapport. Voor wie alleen geïnteresseerd is in de hoofdlijnen van de
analyse, zijn de bevindingen samengevat in paragraaf 3.8.
3.2

1e LoD: procesbeheersing
De eerste line of defence betreft de procesbeheersing. In de analogie
met het voertuigongeluk betekent dit: (i) zorgen dat de rijbaan
markeringen heeft die laten zien waar je mag rijden en (ii) er vervolgens
ervoor zorgen dat je binnen de markeringen blijft. Om dat te bereiken
moet bijvoorbeeld de bestuurder voldoende fit en alert zijn, het voertuig
in een goede staat zijn en de snelheid geschikt zijn voor de heersende
omstandigheden.

Met betrekking tot incidenten met gevaarlijke stoffen betekent het:
i. Veilig opstarten: ervoor zorgen dat je handelingen veilig kunt
uitvoeren.
ii. Borgen integriteit van de installatie: ervoor zorgen dat de
onderdelen van de installatie en de verbindingen in een goede
conditie zijn en blijven (‘asset integrity’).
iii. Beheersen procesparameters: ervoor zorgen dat de
procesparameters binnen operationele grenzen blijven.
iv. Beheersen omgevingsfactoren: voorkomen dat externe
factoren leiden tot een incident.
In termen van veiligheidsmaatregelen omvat deze LoD achttien
verschillende maatregelen, verdeeld over vier groepen. Het volledige
overzicht van de maatregelen en de groepering ervan is opgenomen in
paragraaf B3.2 van Bijlage 3. De maatregelen staan los van elkaar: per
incident kunnen meerdere maatregelen falen.

Pagina 40 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

3.2.1

Welke onderdelen van de procesbeheersing faalden?
In Figuur 3.3 is weergegeven welke groepen veiligheidsmaatregelen in de
procesbeheersing het vaakst falen.14 Drie groepen scoren daarbij
ongeveer even vaak: het borgen van de integriteit van de installatie, het
beheersen van procesparameters en het veilig (op)starten. Bij het
verbeteren van de veiligheid kunnen inspecties en bedrijven zich niet
richten op één enkele maatregel met een groot effect.
0

20

40

Veilig opstarten

60

80

100

120

140

95

Borgen integriteit van de installatie

133

Beheersen procesparameters

104

Beheersen omgevingsfactoren
Onbekend

25
13
Aantal incidenten

Figuur 3.3 Falende groepen veiligheidsmaatregelen in de procesbeheersing

“Er is geen dominante oorzaak voor het ontstaan van incidenten. Bij het
verbeteren van de veiligheid kunnen inspecties en bedrijven zich dus
niet richten op één groep maatregelen met een groot effect.”
Borgen integriteit van de installatie:
Bij 133 incidenten (41%) faalden een of meer maatregelen die ervoor
moesten zorgen dat de materiële integriteit van de installatie geborgd blijft.
• Bij 48 incidenten was de preventie van materiaalveroudering
onvoldoende. In de meeste gevallen (30x) ging het om
corrosievorming.
• Bij 38 incidenten was er onvoldoende aandacht voor de
geschiktheid en bescherming van het materiaal. Er werden
bijvoorbeeld ongeschikte materialen gebruikt of het materiaal werd
onvoldoende beschermd tegen materiaaldegradatie.
• Bij 35 incidenten was sprake van losse of losgeraakte verbindingen.
Meestal had dit betrekking op onjuiste montage van verbindingen.
• Bij 21 incidenten waren er tekortkomingen in het ontwerp van de
installatie.
• Bij 17 incidenten waren onderdelen van de installatie niet of niet
goed geïnstalleerd/gemonteerd.

14

Per incident kunnen meerdere veiligheidsmaatregelen falen.

Pagina 41 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Beheersen procesparameters:
Bij 104 incidenten (32%) waren procesparameters onvoldoende onder
controle.
• Bij 53 incidenten was de beheersing van de processtromen
onvoldoende. Dit ging bijvoorbeeld om te veel toevoer (16x),
blokkades en verstoppingen (12x) en geen of te weinig afvoer
(10x).
• Bij 26 incidenten werd de (proces)druk in installaties niet goed
beheerst. In veruit de meeste gevallen ging het om het
voorkómen van het ontstaan van een te hoge druk.
• Bij 23 incidenten ontstonden tijdens het reguliere proces
ongewenste chemische reacties.
• Bij 13 incidenten was de temperatuur niet onder controle; 7 keer
was er sprake van falende koeling en 6 keer van falende
verwarming.
Veilig opstarten:
Het falen van maatregelen met betrekking tot het veilig opstarten speelde
een rol bij 95 incidenten (29%).
• Bij 83 incidenten waren er geen of onvoldoende
voorzorgsmaatregelen getroffen om ervoor te zorgen dat
processen of werkzaamheden veilig konden worden opgestart. In
39 gevallen was het installatieonderdeel vooraf niet goed leeg- en
schoongemaakt. In 36 gevallen werd een installatieonderdeel
geopend dat niet goed was geïsoleerd, bijvoorbeeld door lekkende
afsluiters of afsluiters in een verkeerde positie. In 13 gevallen
werd begonnen met het vullen van een installatie terwijl er nog
een onbedoelde opening was.
• Bij 13 incidenten werden werkzaamheden uitgevoerd aan het
verkeerde insluitsysteem.
Voorbeeld falen veilig opstarten
Een operator werd gevraagd om een pomp in een procesleiding te
ontluchten door demiwater toe te voegen. De operator was niet bekend
met de installatie. De operator veronderstelde dat de leiding productvrij
was en dat het demiwater moest worden toegevoegd via een aansluiting
die met een blindflens was dichtgezet. Bij het losdraaien van de
blindflens kwam op een gegeven moment een waaier van vloeistof naar
buiten. De leiding bleek niet productvrij te zijn, maar zoutzuuroplossing
te bevatten bij een druk van 6 bar.
De operator had vooraf geen goede instructies gekregen hoe de
werkzaamheden moesten worden uitgevoerd, waardoor de operator ten
onrechte dacht dat de blindflens moest worden opengedraaid en dat de
leiding productvrij was. Er vond voorafgaand aan het losbouten van de
flens geen extra check plaats. Het opendraaien van de flens leidde
daarna onherroepelijk tot het vrijkomen van product.

Pagina 42 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Beheersing omgevingsfactoren:
Bij 25 incidenten (8%) was sprake van een afwijking in de omgeving
waar tegen de installatie onvoldoende werd beschermd.
• Tien keer ging het om het beveiligen tegen aanrijdingen.
• Acht keer ging het om het beschermen tegen opwarming door
externe hittebronnen.
• Vier keer ging het om een storing in de elektriciteitsvoorziening.
3.2.2

Wat waren de gevolgen van het falen van de procesbeheersing?
Door het falen van de veiligheidsmaatregelen ontstaan er afwijkingen in
de werkzaamheden of in de installatie. Dit zijn afwijkingen buiten
operationele grenzen15, vergelijkbaar met het buiten de rijbaan geraken
van het voertuig.16 Er is vooral sprake van (i) het onveilig starten van
handelingen, (ii) materiaalafwijkingen buiten operationele grenzen en
(iii) procesafwijkingen buiten operationele grenzen (zie Figuur 3.4).
De afwijkingen zijn min of meer het spiegelbeeld van de falende
veiligheidsmaatregelen van Figuur 3.3.
0
Onveilig starten van processen of
handelingen
Materiaalafwijking buiten operationele
grenzen
Procesafwijking buiten operationele
grenzen
Omgevingsafwijking buiten operationele
grenzen
Onbekende afwijking binnen veilige
grenzen

20

40

60

80

100 120 140
95
125
110

16
12

Aantal incidenten
Figuur 3.4 Afwijkingen buiten operationele grenzen

Zie verder paragraaf B3.2.4 van Bijlage 3.
3.3

2e LoD: herstel van afwijkingen buiten operationele grenzen
De tweede line of defence betreft maatregelen om afwijkingen buiten
operationele grenzen tijdig te ontdekken en te corrigeren.
In de analogie met het voertuigongeluk betekent dit: ervoor zorgen dat
herstel mogelijk is indien je toch buiten de rijbaan geraakt. Bijvoorbeeld
via een vluchtstrook naast de rijbaan. De aanvullende bescherming die
de vluchtstrook biedt, kan met maatregelen worden versterkt. Door het
aanbrengen van fysieke markeringen (ribbels) op de vluchtstrook, zal de
automobilist sneller gewaarworden dat hij op de vluchtstrook rijdt. Ook
automatische detectiesystemen kunnen deze functie bieden. De
15
16

Per incident kunnen meerdere afwijkingen buiten operationele grenzen optreden.

Het eerste doel van het veiligheidsmanagement is immers om operationele grenzen vast te stellen en daar
binnen te blijven.

Pagina 43 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

bescherming die de vluchtstrook biedt, kan ook worden verzwakt.
Bijvoorbeeld door obstakels op de vluchtstrook te plaatsen/tolereren. En
als de vluchtstrook standaard als extra rijbaan wordt gebruikt, dan
verliest die zijn functie als extra bescherming.

3.3.1

Welke onderdelen van het herstel van afwijkingen buiten operationele
grenzen faalden?
Voor incidenten met gevaarlijke stoffen bevat deze LoD maar één
veiligheidsmaatregel die generiek voor alle incidenten van toepassing is:
het herstellen van afwijkingen buiten operationele grenzen. In het
analysemodel worden vier onderdelen onderscheiden die nodig zijn voor
succesvol herstel van afwijkingen buiten operationele grenzen. Deze
worden toegelicht aan de hand van de analogie met de vluchtstrook.
Voor elk incident wordt één van deze elementen geselecteerd.
i. Indicatie: de aanwezigheid van een markering tussen de rijbaan
en de vluchtstrook. Hierdoor is het mogelijk te herkennen dat het
voertuig buiten de rijbaan is geraakt.
ii. Detectie: de gewaarwording dat het voertuig op de vluchtstrook
rijdt. De detectie kan worden versterkt met ribbels op de
vluchtstrook of met ‘automatic line detection’.
iii. Diagnose: het besef dat het rijden op de vluchtstrook
ongewenst is.
iv. Herstel: het tijdig terugsturen naar de rijbaan.

Pagina 44 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Herstel van afwijkingen; de vier elementen van het
analysemodel
• Indicatie. Er is een operationeel instrument, systeem of
procedure waarmee afwijking tijdig kunnen worden
gesignaleerd.
• Detectie. De indicatie van de afwijking leidt tot een zichtbaar,
hoorbaar of anderszins detecteerbaar signaal. In het bijzonder is
het signaal duidelijk (sterk) genoeg om het van de
achtergrondruis te kunnen onderscheiden. De detectie kan door
een persoon gedaan worden, maar ook door een automatisch
systeem (bijvoorbeeld een automatisch beveiligingssysteem).
Alleen de uitkomst (detectie van het signaal) telt.
• Diagnose: de aard en ernst van de waargenomen afwijking
worden op juiste wijze geïnterpreteerd. De diagnose kan door
personen worden gedaan maar ook door een automatisch
systeem. Alleen de uitkomst (juiste diagnose) telt.
• Herstelactie. De juiste diagnose van de afwijking leidt tot
maatregelen waarmee de (potentieel) onveilige situatie tijdig en
adequaat wordt weggenomen. Met correctieve acties belandt het
systeem weer binnen operationele grenzen. Eventueel worden
activiteiten tijdelijk gestopt of gestaakt. Ook herstelacties
kunnen zowel door personen als automatische systemen worden
uitgevoerd. Alleen de juiste uitkomst is van belang.
In Figuur 3.5 is weergegeven hoe vaak de verschillende elementen van
het herstel van afwijkingen faalden. Bij bijna de helft van de incidenten
(156 incidenten, oftewel 48%) faalde de indicatie. Dat betekent dat de
betreffende bedrijven geen geschikt en goed functionerend instrument
of procedure hadden om afwijkingen tijdig te kunnen signaleren.
Daardoor bleven ontstane afwijkingen onzichtbaar. De veiligheid kan
worden verbeterd door meer te monitoren, uitgebreider te inspecteren
en door voorafgaand aan handelingen aanvullende laatste controles uit
te voeren.
0

20

40

60

80

100 120 140 160 180

Falen indicatie van de afwijking

156

Falen detectie van de afwijking

53

Falen juiste diagnose

37

Falen herstelactie

42

Onbekend

38
Aantal incidenten

Figuur 3.5 Wijze waarop het herstel van afwijkingen faalt

Pagina 45 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Voorbeeld falen indicatie afwijking
Hete stoom werd getransporteerd via een pijpleiding. Door een langdurige
verhoogde druk in de leiding was vervorming van het metaal ontstaan
(‘kruip’). Deze afwijking in het materiaal van de leiding werd met het
inspectieprogramma niet waargenomen. Daardoor kon het materiaal
verder verzwakken tot het moment dat de leiding brak. Uit de leiding is
een stuk met een gewicht van circa 300 kg weggevlogen dat 60 meter
lager op een werkvloer terechtkwam. In de gevel van het pand is door de
druk van de vrijkomende stoom een gat naar buiten geslagen.
Het falen van de leiding werd veroorzaakt door veroudering van het
materiaal als gevolg van kruip. Het fenomeen kruip werd onderkend in
inspectie en onderhoud, en werd gevolgd met niet-destructief onderzoek
(NDO). Echter, de inspecties werden niet op de meest kritische plaats
uitgevoerd maar op een andere plaats die beter bereikbaar was. Daarbij
speelde een rol dat de richtlijnen voor het bepalen van de locatie van
onderzoek naar kruip onduidelijk waren.
3.3.2

Wat waren de gevolgen van het falen van het herstel?
Het uitblijven van succesvol herstel leidt tot afwijkingen buiten veilige
grenzen.17 De meest voorkomende afwijkingen zijn:
• het fysiek falen van het insluitsysteem of de verbindingen;
• het actief openen van een insluitsysteem dat ongewenst product
bevat;
• druk, temperatuur of niveau buiten veilige grenzen;
• ontvlambare omstandigheden in een insluitsysteem of de directe
omgeving daarvan.18
Bij de eerste twee typen afwijkingen komt meestal direct product vrij.
Voor deze afwijkingen zijn dus nauwelijks verdere preventieve
maatregelen mogelijk. In totaal gaat het om 59% van de incidenten. Bij
de overige afwijkingen (41%) is nog geen sprake van een incident.
Hiervoor zijn vaak wel verdere preventieve maatregelen mogelijk. Deze
worden besproken in de volgende paragraaf.

17
18

Per incident kunnen meerdere afwijkingen buiten veilige grenzen optreden.
Ontvlambare omstandigheden in de omgeving van een insluitsysteem heeft betrekking op incidenten waarbij

heetwerkzaamheden worden uitgevoerd in een omgeving die verontreinigd is met ontvlambaar product. Door
de heetwerkzaamheden kan dit product uitdampen en eventueel ontbranden.

Pagina 46 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

0

50

100

Fysiek falen primair insluitsysteem (incl.
losse verbindingen)

117

Actief opheffen insluiting

84

Temperatuur, druk of niveau buiten veilige
grenzen

66

Ongewenste doorslag

21

Ontvlambare omstandigheden in/om
insluitsysteem

40

Ongewenste stof in containment

15

Omgevingsafwijking buiten veilige grenzen
Betreding insluitsysteem dat onvoldoende
is veiliggesteld
Onbekende afwijking buiten veilige
grenzen

150

9
3
9

Aantal incidenten
Figuur 3.6 Afwijkingen buiten veilige grenzen

Zie verder paragraaf B3.3.4 in Bijlage 3.
3.4

3e LoD: noodbescherming
De derde line of defence betreft noodmaatregelen om een (ernstig)
incident met gevaarlijke stoffen te voorkomen. In de analogie met het
voertuigongeluk is dit een vangrail. De vangrail voorkomt dat een
voertuig crasht in de berm. Het voertuig kan wel lichtere schade
oplopen. Een vangrail is niet altijd mogelijk (c.q. redelijkerwijs
haalbaar). Bijvoorbeeld in het geval van een rijbaan in een bebouwde
omgeving met kruisingen en overstekende fietsers en voetgangers.

Pagina 47 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Voor incidenten met gevaarlijke stoffen betreft het ultieme middelen om
ernstige incidenten te voorkomen als afwijkingen optreden en het
herstel daarvan uitblijft. Het kan dan bijvoorbeeld gaan om het afblazen
of affakkelen van gevaarlijke stoffen om daarmee te voorkomen dat een
installatieonderdeel door te hoge druk in zijn geheel bezwijkt. Door die
maatregel wordt een ernstig incident (bezwijken installatieonderdeel)
vervangen door een minder ernstig incident.
Als eerste geldt dat niet voor alle typen incidenten noodmaatregelen
bestaan om het incident te voorkomen nadat het herstel van de
afwijking uitblijft. Bij 59% van de incidenten (zie Tabel 3.1) zijn er geen
logische noodmaatregelen voorstelbaar. Het betreft vooral incidenten
waarbij installaties bezwijken door materiaaldegradatie of zwakke
verbindingen, en incidenten waarbij installaties actief worden geopend.
• Als bijvoorbeeld corrosie ontstaat (falen procesbeheersing) en deze
niet tijdig met corrosie-inspectie wordt ontdekt (falen herstel), zal
er een corrosielek ontstaan. Daarbij komen gevaarlijke stoffen
direct vrij. Er is geen noodbeschermingsmaatregel tussen het falen
van de corrosie-inspectie en het optreden van het corrosielek.
• Als een installatie voor werkzaamheden moet worden geopend en
deze vooraf niet goed productvrij is gemaakt (falen
procesbeheersing), en dat ook niet wordt ontdekt (falen herstel),
komen er bij het openen van de installatie direct gevaarlijke stoffen
vrij. In de meeste gevallen is daar verder niks tegen te doen en kan
alleen nog de uitstroomduur/-hoeveelheid worden beperkt (zie
paragraaf 3.2.1). In een enkel geval had uitstroming toch
voorkomen kunnen worden, bijvoorbeeld met een
vergrendelsysteem (interlock). Zie daarvoor de volgende paragraaf.
Tabel 3.1 Mogelijkheden voor noodbescherming

Mogelijkheden voor noodbescherming
Noodbescherming mogelijk
Noodbescherming niet mogelijk/niet realistisch

Pagina 48 van 151

Aantal incidenten
135 (41%)
191 (59%)

RIVM Rapport 2019-0042

“Voor 59% van de onderzochte incidenten bestonden geen
(redelijkerwijs haalbare) noodmaatregelen. De veiligheid berustte op
twee pijlers: veilige procesbeheersing en tijdig herstel van afwijkingen.”
3.4.1

Welke onderdelen van de noodbescherming faalden of waren succesvol?
In Figuur 3.7 is weergegeven welke noodbeschermingsmaatregelen
faalden of succesvol waren. 19 Deze figuur heeft alleen betrekking op de
135 incidenten waarbij noodmaatregelen mogelijk waren (zie Tabel 3.1).
De maatregelen staan los van elkaar: per incident kunnen meerdere
maatregelen falen of succesvol zijn.
0
Secundaire containment

10

40

50

16
31

Bescherming bij druk buiten
veilige grenzen

25

Bescherming bij niveau buiten
veilige grenzen

22

8

Bescherming bij doorslag

17

Voorkomen van ontsteking of
zelfontbranding

39

Bescherming containment bij
afwijkende stof

6

Bescherming tegen externe
impact en belasting

6

Adequaat gebruik PBM's in een
insluitsysteem

30

4

Bescherming bij openen
insluitsysteem
Bescherming bij temperatuur
buiten veilige grenzen

20

3

Falende maatregel

Succesvolle maatregel

Figuur 3.7 Veiligheidsmaatregelen met betrekking tot noodbescherming: aantal
keer dat de veiligheidsmaatregel faalde of succesvol was. NB: Niet alle incidenten
hebben een 3e LoD

Maatregelen zijn ‘succesvol’ als ze de veiligheidsfunctie die ze moesten
vervullen, ook daadwerkelijk (goed) vervulden. De noodbescherming
tegen druk buiten veilige grenzen heeft als functie te voorkomen dat een
installatieonderdeel ten gevolge van (te) hoge druk bezwijkt. Er waren
19

De betekenis van ‘falen’ en van ‘succes’ is beschreven in paragraaf B1.4.

Pagina 49 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

22 incidenten waarbij die maatregel goed heeft gefunctioneerd.
Desalniettemin is er wel product afgeblazen of afgefakkeld en daarom is
er wel sprake van een incident. Om in de analogie met het auto-ongeluk
te blijven: een vangrail dient om ernstige ongevallen te voorkomen, niet
om een auto geheel schadevrij tot stilstand te brengen.
Voorkómen van ontsteking of zelfontbranding
Brand ontstaat wanneer een ontvlambaar mengsel een ontstekingsbron
ontmoet.20 Het voorkomen van ontsteking van ontvlambare mengsels is
een preventieve maatregel voor directe brand of explosie (voorafgaand
aan uitstroming van gevaarlijke stoffen) en een repressieve maatregel
voor vertraagde brand of explosie (na het vrijkomen van gevaarlijke
stoffen). De preventieve maatregel is ondergebracht in de 3e LoD en
faalde 39 keer. Daarbij ging het 16 keer het om de aanwezigheid van
een ontstekingsbron in een insluitsysteem, 5 keer om statische
elektriciteit en 2 keer om hotspots. 11 keer was er sprake van
zelfontbranding. De repressieve maatregel is ondergebracht in de 5e
LoD, zie paragraaf 3.5.
Bescherming bij druk buiten veilige grenzen
Dit is een noodbescherming die als functie heeft te voorkomen dat een
installatieonderdeel ten gevolge van (te) hoge druk bezwijkt. Hieronder
vallen emergency shutdown systemen (ESD), breekplaten,
noodafblaassytemen en explosieluiken. De maatregel was 25 keer niet
succesvol en 22 keer wel.21
Voorbeeld falen drukbeveiliging
Een procesinstallatie werd opnieuw in gebruik genomen na onderhoud.
Daarbij moesten twee reactoren in de installatie worden opgewarmd met
een opwarmvloeistof. Doordat de opwarming aanvankelijk niet snel
genoeg verliep, is de warmtetoevoer verhoogd. Daarna ontstonden door
chemische reacties in de installatie afwijkingen in niveau, druk en
temperatuur. De oorzaken van deze afwijkingen in procesparameters
werden niet tijdig herkend en weggenomen. Daardoor ontstond er een
hoge druk buiten veilige grenzen in de installatie.
In het ontwerp was voorzien dat bij zeer hoge druk ontlasting van de
druk mogelijk zou zijn via een afgassysteem en via drukontlastingskleppen in de installatie. Door de eerdere niveauafwijkingen in de
installatie was het afgassysteem echter al dicht komen te staan. De
capaciteit van de drukontlastingskleppen was onvoldoende om de snelle
druktoename door chemische reacties te compenseren. Als gevolg
hiervan zijn een reactorvat en een separatorvat in de installatie door te
hoge druk bezweken.

20
21

Boven de zelfontbrandingstemperatuur van stoffen kunnen deze zonder ontstekingsbron ontsteken.
Zie eerdere opmerking voor de betekenis van ‘succesvol’.

Pagina 50 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Bescherming bij openen insluitsysteem
Als een insluitsysteem dat onvoldoende productvrij is gemaakt wordt
geopend, dan zijn er in het algemeen geen maatregelen meer om
uitstroming van die gevaarlijke stoffen te voorkomen. Hierop zijn drie
uitzonderingen opgenomen in het model:
• Sommige installaties bevatten vergrendelsystemen (interlock
systemen). Dit zijn automatische of procedurele beveiligingen die
voorkómen dat installatieonderdelen die onvoldoende zijn
geïsoleerd van de rest van de installatie, worden geopend. Bij
zeven incidenten had de uitstroming volgens het
ongevalsonderzoek met een goed werkend vergrendelsysteem
kunnen worden voorkomen.
• Openingen die buiten gebruik zijn of alleen bij uitzondering worden
gebruikt, kunnen worden afgeblind met een extra blindflens of
blindplaat. Bij zes incidenten had uitstroming op die manier
kunnen worden voorkomen.
• Procedures voor het verhelpen van blokkades. Bij blokkades in
een insluitsysteem wordt het systeem geopend om de blokkade
op te heffen. Het veilig handelen daarbij is ook ondergebracht in
deze LoD.22 Bij drie incidenten was er sprake van een blokkade
die op onveilige wijze werd verholpen, namelijk met onvoldoende
aandacht voor de oorzaak van de blokkade.
3.4.2

Wat waren de gevolgen van het falen van de noodbescherming?
Door het falen van de verschillende veiligheidsmaatregelen in de eerste
drie LoD’s ontstonden incidenten. Het model maakt onderscheid naar
het vrijkomen van gevaarlijke stoffen, brand, explosie en blootstelling
aan gevaarlijke stoffen binnen een insluitsysteem. Combinaties daarvan
zijn ook mogelijk. De aard van de incidenten is al besproken in
paragraaf 2.3.1 van dit rapport. Meer detail is beschikbaar in paragraaf
B3.4.4 van Bijlage 3.

3.5

Mitigerende maatregelen (4e, 5e en 6e LoD’s)
Als incidenten eenmaal zijn ontstaan, dienen bedrijven de gevolgen
ervan zo snel en zo goed mogelijk te beperken. Hiervoor onderscheidt
het model drie verschillende lines of defence.
4e LoD: beperking van de uitstroming
In de analogie met het auto-ongeluk betreft dit het beperken van de
impact van het incident. Bijvoorbeeld de kreukelzone in auto’s, airbags
en het gebruik van veiligheidsgordels.

22

De blokkade ontstaat meestal door een verkeerde stroming (falen procesbeheersing). Als deze oorzaak
onvoldoende wordt hersteld, treedt de blokkade op. Het verhelpen van de blokkade is een noodmaatregel.

Pagina 51 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Met betrekking tot incidenten met gevaarlijke stoffen betreft dit
maatregelen om het insluitsysteem te sluiten, de toevoer te beperken of
de druk in het systeem te reduceren.
5e LoD: voorkoming van escalatie
In de analogie met het auto-ongeluk gaat dit om maatregelen die
moeten voorkomen dat het incident groter wordt (escaleert).
Bijvoorbeeld het plaatsen van een gevarendriehoek om te voorkomen
dat meer voertuigen betrokken raken bij het incident, en het bestrijden
van brand in of om de auto.

Voor incidenten met gevaarlijke stoffen gaat het om:
• de noodopvang van vloeistoffen;
• het verder beperken van de verdamping, bijvoorbeeld door
middel van een schuimlaag;
• het beperken van de dispersie, bijvoorbeeld door middel van een
waterscherm;
Pagina 52 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

•
•
•

het voorkomen dat ontvlambare stoffen alsnog ontsteken;
het bestrijden van brand om brandoverslag te voorkomen;
het aanhouden van voldoende afstand tussen installatie om
domino-effecten te voorkomen.

6e LoD: persoonlijke bescherming en hulpverlening
In de analogie met het auto-ongeluk gaat dit vooral om hulpverlening
(door medepassagiers, omstanders en professionals).

Voor incidenten met gevaarlijke stoffen gaat het om:
• het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM’s);
• het vluchten van slachtoffers;
• het evacueren van overige personen binnen het effectgebied;
• het aanhouden van een veilige afstand tot de ongevalslocatie
(c.q. deze niet zonder afdoende bescherming benaderen);
• het bieden van hulpverlening op locatie of in een ziekenhuis.
3.5.1

Welke mitigerende maatregelen faalden of waren succesvol?
In totaal omvat het analysemodel twaalf maatregelen om de ernst van
de gevolgen te beperken. In Figuur 3.8 is weergegeven hoe vaak deze
maatregelen faalden of succesvol waren.23 De genoemde maatregelen
staan los van elkaar: per incident kunnen meerdere maatregelen falen
en/of succesvol zijn. Verder is niet elke maatregel relevant voor elk
incident. In totaal zijn er bij de 326 incidenten 385 falende maatregelen
geïdentificeerd en 335 succesvolle.

23

De betekenis van ‘falen’ en van ‘succes’ is beschreven in paragraaf B1.4.

Pagina 53 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

0

25

50

Stoppen uitstroming

75

100

175

34

19

Beperking verdamping of dispersie

55

59

Noodopvang

12 24

Voorkomen van ontsteking

41

Brandbestrijding en explosiepreventie

150
55

111

Reductie van de drijvende kracht

125

11

19

27

Voldoende afstand tot installaties 8 7
Gebruik PBM
Evacuatie

61
7

27

30

Veilige toevlucht 4 7
Afstand houden tot de gevaarszone
Bedrijfshulpverlening

31
15

Falende maatregel

14
44
Succesvolle maatregel

Figuur 3.8 Mitigerende veiligheidsmaatregelen: aantal keren dat deze maatregelen
faalden of succesvol waren.

Stoppen van de uitstroming
Het stoppen van de uitstroming was het vaakst relevant, namelijk bij 166
van de 326 incidenten. Bij tweederde van deze incidenten (111x) faalde
de maatregel. Het gaat bijvoorbeeld om openstaande afsluiters die niet
meer konden worden dichtgezet, losgeraakte verbindingen die niet meer
konden worden hersteld en gaten in installatieonderdelen die niet met een
plug of klem konden worden gedicht. Bij 55 incidenten kon de uitstroming
wel snel worden gestopt, bijvoorbeeld door een flens snel weer dicht te
draaien of door een toevoerklep dicht bij de uitstroomlocatie te sluiten.
Beperken van de verdamping en de dispersie
Met schuimlagen, waterschermen en vergelijkbare maatregelen kunnen
de verdamping en dispersie van gevaarlijke stoffen worden beperkt. Bij
59 incidenten lukte dit niet, of niet goed. Bij 55 incidenten lukte het wel.
Vaak werd er dan een waterscherm gebruikt (32x).
Voorkómen van ontsteking
Bij 41 incidenten kwamen ontvlambare stoffen vrij die na vrijkomen
alsnog ontstaken. Als gevolg daarvan ontstond alsnog een brand of
explosie. Voor twintig van deze incidenten is het ontstekingsmechanisme
bekend. Elf keer ging het om spontane ontbranding direct bij uitstroming,
Pagina 54 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

vier keer waren er heetwerkzaamheden in de omgeving, twee keer
ontstekingsbronnen in de omgeving en twee keer statische elektriciteit.
Gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM)
Bij 61 incidenten werden tekortkomingen geconstateerd in het gebruik
van persoonlijke beschermingsmiddelen. Dat betekent dat het letsel
minder ernstig had kunnen zijn als het personeel geschikte persoonlijke
beschermingsmiddelen had gehad en had gebruikt. De betreffende
incidenten traden op tijdens onderhoud, reiniging en inspectie (31x),
tijdens normaal bedrijf (26x) en tijdens opstarten (4x). Bij 26 incidenten
werd een insluitsysteem actief geopend. Er waren 27 incidenten waarbij
persoonlijke beschermingsmiddelen wel (goed) werden gebruikt,
waardoor het letsel succesvol werd beperkt.
Evacuatie en bedrijfshulpverlening
Evacuatie en bedrijfshulpverlening zijn typen maatregelen die relatief
vaak succesvol waren.
3.5.2

Wat waren de gevolgen van het falen van mitigerende maatregelen?
In het analysemodel worden eerste de fysische vervolgeffecten van het
incident benoemd (Figuur 3.9) en daarna de wijze waarop eventuele
personen werden blootgesteld (Tabel 3.2).
0

20 40 60 80 100 120 140 160 180

Verspreiding van gevaarlijke stoffen

168

Brand
Explosie

66
7

Geen relevant vervolg
Onbekend vervolg

80
13

Aantal incidenten
Figuur 3.9 Type vervolg van het incident. Per incident kunnen meerdere typen
optreden.

De fysische vervolgeffecten van het incident zijn weergegeven in Figuur
3.9. Dit zijn de fysische effecten die na aanvang van het incident (zie
paragraaf 3.4.2) ontstaan of optreden. De fysische vervolgeffecten
hangen af van het slagen en/of falen van verschillende mitigerende
maatregelen in het model.
• Bij 168 incidenten (52%) had het incident tot gevolg dat
gevaarlijke stoffen zich via de lucht verder verspreidden. Bij een
onbekend deel daarvan was dat vanaf een ‘veilige
uitstroomlocatie’, dat wil zeggen: een verhoogd emissiepunt met
als doel de blootstelling aan gevaarlijke stoffen op de grond te
beperken.
• Bij 66 incidenten was er enige tijd sprake van brand en bij
7 incidenten leidde het incident tot een explosie.
Pagina 55 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

•

Bij 80 incidenten was het incident weer snel voorbij en was er
geen relevant vervolgeffect. Dit betreft incidenten waarbij geen
gevaarlijke stoffen vrijkwamen, en incidenten waarbij de
vrijkomende stoffen effectief werden opgevangen zodat de
verdamping en dispersie van de stoffen minimaal waren.

In paragraaf B3.5.4 van Bijlage 3 zijn de fysische vervolgeffecten in
detail beschreven. De totale fysische effecten van het incident zijn een
combinatie van de directe effecten en de vervolgeffecten. Die
combinatie is in paragraaf 2.3.3 beschreven.
Bij 120 incidenten was er sprake van blootstelling van één of meerdere
personen. Daarbij waren in totaal 224 personen betrokken.24 Het type
blootstelling is weergegeven in Tabel 3.2. Het vaakst was er sprake van
blootstelling aan een stof met een toxische werking (91x) of aan een
stof met een zure, bijtende of irriterende werking (76x).25 Slachtoffers
kunnen bij een incident aan meer dan één gevaar zijn blootgesteld.
Tabel 3.2 Type blootstelling en aantal betrokken personen

Type blootstelling

Blootstelling aan een stof met een toxische werking
Blootstelling aan een stof met een zure, bijtende of
irriterende werking
Blootstelling aan rook- of verbrandingsproducten
Blootstelling aan toxische decompositie producten
Zuurstofverdringing
Blootstelling aan heet of koud product
Blootstelling aan hitte(straling) of vlamcontact
Blootstelling aan overdruk/drukgolven
Impact door val (van persoon)
Impact met vallende of wegschietende objecten
Onbekend type impact/blootstelling

Aantal
personen
91
76
5
3
3
25
22
16
3
1
5

Blootstelling resulteert in letsel. Dit letsel is besproken in paragraaf
2.4.2.
3.6

Hoe faalden de veiligheidsmaatregelen?
Veiligheidsmaatregelen kunnen alleen bescherming bieden als ze er zijn,
en ze bovendien goed functioneren. Het analysemodel bevat vier
onderdelen (‘barrièretaken’). Voor elke falende veiligheidsmaatregel
wordt gekozen welk onderdeel het meest van toepassing is.

24

Voor negen incidenten met in totaal negen personen was de blootstelling dusdanig gering dat de personen in
het model niet als ‘slachtoffer’ zijn geregistreerd. Daardoor zijn er 111 incidenten met 215 slachtoffers.
25
Bij de analyses is de omschrijving van de blootstelling in het incidentonderzoek gevolgd. Niet alle stoffen met
een toxische werking zijn formeel geclassificeerd als toxische stof en niet alle stoffen met een zure, bijtende of
irriterende werking zijn officieel geclassificeerd als zure, bijtende of irriterende stof.

Pagina 56 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Hoe ging het mis? De vier onderdelen (barrièretaken) van het
analysemodel.
• Verschaffen. De veiligheidsmaatregel moet er zijn, c.q.
aanwezig/verschaft/geïmplementeerd zijn. Dit betekent dat de
organisatie allereerst de noodzaak van de maatregel heeft
erkend en daar vervolgens ook invulling aan heeft gegeven. Dat
betekent dat er instrumenten, apparaten of procedures zijn om
de beoogde veiligheidsfunctie te kunnen vervullen.
• Gebruiken. De instrumenten, apparaten en procedures die de
veiligheidsfunctie moesten vervullen, moeten door de
organisatie en het personeel ook daadwerkelijk worden gebruikt.
Een procedure is bijvoorbeeld alleen effectief als die goed wordt
gevolgd, en een veiligheidshelm werkt alleen als die wordt
gedragen.
• Onderhouden. De veiligheidsmaatregel moet na de
implementatie ervan blijven werken. Met andere woorden, de
werking van de veiligheidsmaatregel mag niet worden
ondermijnd door veranderingen in de processen, het materiaal
of de werkwijze. Een alarm dat tijdelijk is uitgeschakeld, is een
voorbeeld van een veiligheidsmaatregel die niet is onderhouden.
Een materiaalinspectieprogramma waarvan de scope na verloop
van tijd is gereduceerd, is een ander voorbeeld.
• Toezien. Het management van de organisatie heeft een
specifieke taak om erop toe te zien dat regels en procedures
goed worden nageleefd. Als systematisch wordt afgeweken van
regels en procedures, dan wordt dit geïdentificeerd als het falen
van het toezicht. Het verschil met gebruiken en onderhouden is
dat hier sprake is van systematische afwijkingen.
In Figuur 3.10 is weergegeven hoe de veiligheidsmaatregelen gemiddeld
genomen falen. Eenderde (33%) van alle falende maatregelen faalde
doordat ze niet of niet goed waren geïmplementeerd (verschaft). De
instrumenten of procedures die nodig waren om de veiligheid te borgen,
waren ontoereikend of geheel afwezig. Het ging bij de incidenten onder
meer om onvolledige procedures voor opstarten, om ontbrekende of
onvoldoende gevoelige materiaalinspecties en om noodafblaassystemen
waarvan de capaciteit onvoldoende was.
Ook tekortkomingen in het gebruik van veiligheidsvoorzieningen komen
veelvuldig voor. 28% van alle falende veiligheidsmaatregelen faalde
door foutief gebruik of toepassing van een beschikbare maatregel. Dit
betekent dat de organisatie wel geschikte instrumenten of procedures
had geïmplementeerd om de veiligheid te borgen, maar dat deze door
de werknemers of de organisatie niet of niet goed werden
gebruikt/toegepast. Dit kan komen door onvoldoende bekendheid met
voorschriften en procedures of door onvoldoende naleving ervan. De
aard van onderliggende menselijke fouten wordt verder toegelicht in
paragraaf 4.3.

Pagina 57 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

0%

20%

40%

33%

Verschaffen

60%

28%

Gebruiken

Onderhouden

80%

14%

4%

Toezien

100%

22%

Onbekend

Figuur 3.10 Wijze waarop veiligheidsmaatregelen falen. Gemiddelde incidentie per
falende veiligheidsmaatregel.

De wijze waarop veiligheidsmaatregelen faalden, vertoonde tussen de
verschillende lines of defence in het model kleine verschillen. Voor de
eerste line of defence was ook het onderhouden van de veiligheidsfunctie
nog relevant. Bijlage 3 bevat de gegevens per line of defence.
3.7

Waarom faalden veiligheidsmaatregelen?
Dit betreft achterliggende oorzaken, waardóór de benodigde bescherming
ontbrak. Dit zijn oorzaken op organisatieniveau. In het analysemodel
worden twee verschillende indelingen gebruikt: één generieke indeling
van het Storybuilder-model die voor alle incidentanalyses met
Storybuilder wordt gebruikt (zie paragraaf 3.7.1), en één indeling die
specifiek voor Brzo-bedrijven geldt (zie paragraaf 3.7.2).

3.7.1

Managementfactoren (Storybuilder-model)
Het treffen van veiligheidsmaatregelen en het ervoor zorgen dat deze
doeltreffend blijven, berust op een aantal ‘managementfactoren’. Het
personeel moet bijvoorbeeld voldoende kennis en ervaring hebben,
mensen moeten goed alert zijn op misstanden en moeten goed
samenwerken en communiceren. De organisatie moet zorgen voor
geschikte werkplannen en -procedures, en voor geschikt materiaal en
materieel.
In het Storybuilder-model [12] worden acht verschillende onderdelen
onderscheiden die er gezamenlijk voor moeten zorgen dat de veiligheid
voldoende is geborgd. Daar waar veiligheidsmaatregelen falen, wordt
bekeken welke onderdelen een (negatieve) rol speelden bij het falen.
Daarbij mogen maximaal drie elementen worden aangevinkt.

Pagina 58 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Waarom ging het mis? De acht onderdelen van het analysemodel.
• Plannen en procedures: voorschriften, werkinstructies,
handleidingen, checklists, onderhoudsschema’s, enzovoort. De
schriftelijke vastlegging van de manier waarop het bedrijf wil
werken.
• Beschikbaarheid personeel: ervoor zorgen dat er voldoende
personeel is om de verschillende taken in de
veiligheidsbeheersing uit te voeren.
• Competentie: ervoor zorgen dat het personeel voldoende
kennis, ervaring en vaardigheden heeft om de taken te kunnen
uitvoeren.
• Communicatie en samenwerking: onderlinge afstemming,
communiceren hoe het werk moet worden gedaan, elkaar op de
hoogte brengen als iets anders loopt dan gepland, of als er
technische storingen of afwijkingen zijn.
• Motivatie en alertheid: geconcentreerd werken, regels volgen,
je inleven in mogelijke risico’s en proactief handelen.
• Prioriteit aan veiligheid: voldoende aandacht voor veiligheid
op organisatieniveau, het veiligheidsbelang niet ondergeschikt
stellen aan andere belangen, zoals financiële.
• Ergonomie: ervoor zorgen dat de te gebruiken middelen prettig
in gebruik zijn en voorkómen dat suboptimaal ontwerp leidt tot
foute beslissingen of beoordelingen.
• Materieel: het materiaal waaruit installaties zijn opgebouwd is
van geschikte kwaliteit, de instrumenten kunnen hun functie
uitvoeren en de juiste gereedschappen voor onderhoud zijn
voorhanden.
In Figuur 3.11 is weergegeven waarom veiligheidsmaatregelen in de
verschillende lines of defence falen. Bij 26% van de falende
veiligheidsmaatregelen spelen tekortkomingen in de (werk)plannen en
procedures een rol, gevolgd door competentie (16%), materiaal en
materieel (14%) en motivatie en alertheid (12%). Verder is het aandeel
‘onbekend’ groot; bij 43% van de falende maatregelen kon niet worden
vastgesteld welke onderliggende managementfactoren bij het falen een
rol speelden.
Tekortkomingen in de (werk)plannen en procedures kunnen betrekking
hebben op het afwezig zijn van voorschriften, werkplannen en
procedures. Vaker komt het voor dat er wel voorschriften en procedures
zijn, maar dat deze ofwel onduidelijk zijn of onvolledig/ontoereikend. In
Bijlage 3 worden voor falende maatregelen in de verschillende lines of
defence voorbeelden gegeven.

Pagina 59 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

0%

20%

Plannen en procedures
Beschikbaarheid personeel

Prioriteit aan veiligheid

1%
16%
7%
3%

Motivatie en alertheid
Ergonomie
Materiaal en materieel
Onbekend

60%

26%

Competentie
Communicatie en samenwerking

40%

12%
4%
14%
43%

Figuur 3.11 Waarom falen veiligheidsmaatregelen? Gemiddelde incidentie van
managementfactoren per falende veiligheidsmaatregel.

3.7.2

Tekortkomingen in het Veiligheidsbeheerssysteem (VBS)
In de Seveso III-richtlijn [9] (voorheen Seveso-II) is voorgeschreven dat
de inrichtingen die onder de richtlijn vallen een veiligheidsbeheerssysteem
(VBS) moeten implementeren. In Bijlage III van de richtlijn zijn zeven
elementen vermeld die in het VBS moeten worden opgenomen. In het
Storybuilder MHC-model zijn deze zeven onderdelen toegevoegd aan de
analysestructuur. Het betreft een alternatief voor de ‘managementfactoren’ van de vorige paragraaf. Voor elke falende veiligheidsmaatregel
wordt onderzocht welke VBS-elementen een (negatieve) rol speelden bij
het falen.
De zeven onderdelen van het Veiligheidsbeheersyteem (VBS)
i. De organisatie en het personeel.
ii. De identificatie van gevaren en de beoordeling van de risico’s
van zware ongevallen.
iii. De controle op de exploitatie.
iv. De wijze waarop wordt gehandeld bij wijzigingen.
v. De planning voor noodsituaties.
vi. Het toezicht op de prestaties.
vii. Controle en analyse.
De VBS-onderdelen zijn beschreven in Bijlage III van de Sevesorichtlijn.
In Figuur 3.12 is weergegeven welke tekortkomingen in het VBS een rol
speelden bij het falen van veiligheidsmaatregelen in de verschillende
lines of defence. Bij 38% van de falende maatregelen was er sprake van
tekortkomingen in de ‘controle op de exploitatie’ (onderdeel iii).
Tekortkomingen met betrekking tot de identificatie van gevaren en de
beoordeling van risico’s (onderdeel ii) zijn relevant voor 18% van de
falende maatregelen.

Pagina 60 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

In paragraaf 4.2 worden de tekortkomingen in de VBS-onderdelen ii, iii
en iv in meer detail besproken. In Bijlage 3 is per line of defence
aangegeven welke tekortkomingen in het VBS relevant waren.
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%
i. organisatie en personeel

3%

ii. identificatie en beoordeling van
gevaren

18%

iii. controle op de exploitatie

38%

iv. wijze van handelen bij wijzigingen

5%

v. planning voor noodsituaties

6%

vi. toezicht op de prestaties

1%

vii. controle en analyse

0%

onbekend

40%

Figuur 3.12 Tekortkomingen in het VBS gerelateerd aan het falen van
maatregelen. Gemiddelde incidentie van tekortkomingen in het VBS per falende
veiligheidsmaatregel.

3.8

Samenvatting
Het analysemodel geeft op een gestructureerde manier inzicht in de
directe en achterliggende oorzaken van incidenten. In het model zijn
41 veiligheidsmaatregelen opgenomen die ofwel moeten voorkomen dat
incidenten optreden ofwel de ernst van de gevolgen zo veel mogelijk
moeten beperken. Deze maatregelen zijn verdeeld over zes lines of
defence (LoD’s) waarvan er drie zijn gericht op het voorkómen van het
ontstaan van incidenten en drie op het beperken van de gevolgen.
Bij elk incident faalt minimaal één veiligheidsmaatregel in de 1e LoD en
ook minimaal één maatregel in de 2e LoD. In de overige LoD’s kunnen
maatregelen zowel falen als succesvol zijn.
Voor alle falende maatregelen wordt onderzocht hoe de maatregel faalde
en waarom. Voor deze analyse van onderliggende oorzaken worden
telkens dezelfde elementen gebruikt.
In de 1e LoD, de procesbeheersing, valt op dat er niet één enkele groep
veiligheidsmaatregelen is die er (negatief) uitspringt. Incidenten
ontstaan vanwege tekortkomingen in (i) het borgen van de integriteit
van installaties, (ii) het beheersen van procesparameters en (iii) door
het onveilig opstarten van processen en handelingen.
In de 2e LoD, het herstel van afwijkingen, valt op dat bij bijna de helft van
alle incidenten een goede indicatie van de afwijking ontbreekt. Hierdoor
Pagina 61 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

blijven de afwijkingen buiten beeld en worden ze niet hersteld. De
veiligheid kan worden verbeterd door meer te monitoren, uitgebreider te
inspecteren en door voorafgaand aan handelingen aanvullende laatste
controles uit te voeren.
In de 3e LoD, de noodmaatregelen, valt op dat noodmaatregelen maar
voor een beperkt deel van de incidenten (41%) mogelijk zijn. Het betreft
vooral het beschermen van installaties tegen te hoge druk en het
voorkómen van ontsteking van ontvlambare mengsels binnen installaties.
Voor de overige 59% van de incidenten zijn geen noodmaatregelen
mogelijk en berust de veiligheid dus op twee pijlers: de goede
procesbeheersing en het tijdig herstel van eventuele afwijkingen.
In de mitigerende LoD’s (4e, 5e en 6e) waren bij de 326 incidenten
335 succesvolle maatregelen zichtbaar en 385 falende maatregelen. Dat
betekent dat er ook bij het beperken van de gevolgen van incidenten nog
verbeteringen mogelijk zijn.
Met betrekking tot de onderliggende oorzaken valt op dat incidenten
vooral ontstaan doordat benodigde veiligheidsmaatregelen niet of niet
goed waren geïmplementeerd (33%) of niet goed werden
gebruikt/toegepast (28%). Het eerste kan worden verbeterd door meer
aandacht te besteden aan de identificatie en beoordeling van risico’s en
aan de zorgvuldige vertaling daarvan naar geschikte
veiligheidsmaatregelen. Voor het tweede aspect is het nodig dat de
bekendheid onder het personeel en contractors met procedures en
voorschriften wordt vergroot en dat ervoor wordt gezorgd dat deze
procedures en voorschriften goed worden toegepast en opgevolgd.
Uit de analyses blijkt dat er relatief vaak sprake is van tekortkomingen
in (werk)plannen en procedures: deze ontbreken of zijn onduidelijk of
onvolledig. Tekortkomingen in plannen en procedures spelen een rol bij
26% van de falende veiligheidsmaatregelen en bij 60% van alle
incidenten.
Met betrekking tot het veiligheidsbeheerssysteem (VBS) is vooral sprake
van tekortkomingen met betrekking tot de controle op de exploitatie:
het veilig uitvoeren van reguliere processen en van onderhoud. De
vertaling van bestaande kennis over gevaren en risico’s naar adequate
veiligheidsmaatregelen speelt hier een rol in.
Voor de onderliggende oorzaken is de factor ‘onbekend’ vaak groot
(ordegrootte 40%). Dat kan komen doordat sommige aspecten ten tijde
van het incidentonderzoek niet meer eenduidig kunnen worden
achterhaald of vastgesteld. Maar het komt ook doordat niet alle
aspecten van incidenten in incidentonderzoeken even gedetailleerd
worden onderzocht. Met uitgebreider incidentonderzoek kan er meer
worden geleerd van incidenten.

Pagina 62 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

4

Veelvoorkomende scenario’s en achterliggende oorzaken

In de voorgaande hoofdstukken zijn de algemene kenmerken van
incidenten weergegeven (zie hoofdstuk 2) en is beschreven wat de
onderliggende oorzaken zijn van incidenten (zie hoofdstuk 3). In dit
hoofdstuk wordt geprobeerd om meer gevoel bij de data te geven. In
paragraaf 4.1 worden drie veelvoorkomende incidentscenario’s
toegelicht. Dit zijn scenario’s waarbij dezelfde veiligheidsmaatregelen
faalden. In paragraaf 4.2 en in paragraaf 4.3 worden veelvoorkomende
achterliggende oorzaken geïllustreerd met voorbeelden. Daarbij wordt in
paragraaf 4.2 het organisatorische perspectief bekeken en in paragraaf
4.3 de menselijke factor.
4.1

Veelvoorkomende scenario’s
Het Storybuilder model omvat drie lines of defence (LoD’s) met
veiligheidsmaatregelen om incidenten te voorkomen (zie paragraaf 3.1).
Per incident is bekeken welke veiligheidsmaatregelen faalden en wat
voor gevolgen dat had. Sommige combinaties kwamen vaker voor dan
andere. De combinaties die het vaakst voorkwamen zijn de ‘rode
draden’ in de database, of, in andere woorden, de veelvoorkomende
incidentscenario’s. In de volgende paragrafen worden de drie meest
voorkomende scenario’s toegelicht. Deze waren gezamenlijk goed voor
45% van de incidenten. Het betreft:
i. Het fysiek falen van het insluitsysteem door
materiaalverzwakking.
ii. Het falen van het veiligstellen van een insluitsysteem
voorafgaand aan het openen daarvan.
iii. Hoge druk in een insluitsysteem.

4.1.1

Fysiek falen van het insluitsysteem door materiaalverzwakking
Bij dit scenario wordt het materiaal van de installatie, bijvoorbeeld de
leidingwand, een pakking of koppeling, verzwakt. De integriteit van de
installatie wordt in de reguliere procesbeheersing dus onvoldoende
geborgd. Als de verzwakking van de installatie niet tijdig wordt
opgemerkt, dan kan het insluitsysteem fysiek bezwijken. Zonder extra
omhulling26 komen er dan gevaarlijke stoffen vrij. In totaal waren er 69
incidenten (21% van het totaal) die op deze manier zijn ontstaan. Daarbij
vielen 42 slachtoffers (20%).27
Dat materiaalverzwakking een belangrijke oorzaak is, bleek eerder ook
uit de analyse van directe oorzaken (paragraaf 2.6). Bij een kwart van
de incidenten werd materiaalverzwakking gezien als de directe oorzaak
26

Een extra omhulling (secundaire containment) is in principe een maatregel om uitstroming na het bezwijken
van het primaire insluitsysteem te voorkomen. Extra omhullingen worden beperkt toegepast en introduceren
ook nieuwe risico’s voor de procesveiligheid. In de analyses wordt een extra omhulling daarom niet gezien als
een standaard maatregel ter preventie van ongevallen. In de analyses faalt de veiligheidsmaatregel secundaire
containment alleen als dat in het incidentonderzoek naar voren is gekomen. In de overige gevallen wordt
aangenomen dat het uitstromen van gevaarlijke stoffen na het bezwijken van het primaire insluitsysteem niet
met een aanvullende maatregel in de 3e LoD voorkomen had kunnen worden.
27
De criteria zijn beschreven in Bijlage 4. Er zijn nog meer incidenten die er sterk op lijken, maar niet alle
kenmerken gemeenschappelijk hebben.

Pagina 63 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

van het incident. Bij de helft van die incidenten ging het om corrosie. Bij
de overige incidenten betrof het vermoeiing, slijtage, verbrossing, erosie
of andere vormen van materiaalverzwakking.
De verzwakking van het materiaal werd in eerste instantie veroorzaakt
door een verkeerde materiaalspecificatie (18x), een falende bescherming
van het materiaal, zoals een beschadigde coating of falende kathodische
bescherming (9x), of ondeugdelijke lassen (4x). Een andere primaire
oorzaak betreft niet direct het materiaal of de bescherming daarvan zelf,
maar de procescondities of de gebruiksduur die afwijken van de
ontwerpspecificaties van het materiaal. Voorbeelden hiervan zijn te
corrosieve omstandigheden van het medium (27x), erosieve
omstandigheden, zoals bij een te hoge stromingssnelheid (6x), of corrosie
onder isolatie (5x).
Deze afwijkingen werden vaak (54x) niet opgemerkt omdat er geen
effectief systeem was om de afwijking te kunnen signaleren, zoals een
periodieke inspectie. Daarbij gaat het niet alleen om het bestaan van
instrumenten en procedures, maar ook om de effectiviteit ervan, zodat
materiaalverzwakkingen op kritische plaatsen tijdig kunnen worden
gesignaleerd. Vervolgens moeten de aldus te signaleren afwijkingen ook
nog tijdig worden opgemerkt, geïnterpreteerd en opgevolgd.
Bij het afwezig zijn van een extra beschermende veiligheidsmaatregel
zoals een extra omhulling, leiden de hiervoor genoemde afwijkingen
direct tot het falen van het insluitsysteem en uitstroming van gevaarlijke
stoffen. Bijvoorbeeld door lekkage uit een nieuw ontstaan gat in de
omhulling (48x) of bij een verbinding (12x), en soms (6x) door
catastrofaal falen van het insluitsysteem.
Voorbeeld materiaalverzwakking
Een pakking is gaan lekken bij een productiekolom. De oorzaak daarvan
was dat de oorspronkelijke asbestpakking was vervangen door een
ander type pakking, dat onvoldoende bestand was tegen het medium en
de heersende procestemperatuur (fenol met een temperatuur van meer
dan 200 °C). Doordat deze stof een lage reukgrens heeft, ontdekten
operators de lekkage vrij snel. Het bedrijf heeft de pomp gestopt, de
leiding geïsoleerd en een waterscherm aangelegd. Vervolgens is de
installatie gestopt om de oorzaak van de lekkage te achterhalen. De
pakking is vervangen door een ander type dat wel tegen de heersende
procescondities bestand is. Een programma is opgesteld om alle
pakkingen die in aanraking komen met fenol te vervangen.
Mogelijke maatregelen om de veiligheid te vergroten zijn:
• Betere controle op juiste materiaalspecificaties en, indien nodig,
aanvullende bescherming van het materiaal.
• Het voorkomen dat het materiaal verzwakt raakt door ongewenste
procescondities, onder andere met betrekking tot stroming (te
veel stroming, te weinig stroming, of met ongewenste stoffen of
deeltjes in de productstromen) of druk en temperatuur (te hoog of
te laag of te veel fluctuaties). Dit houdt in dat er zorgvuldiger
afgewogen moet worden of zulke afwijkende procescondities
kunnen ontstaan en of daar in het ontwerp van de installatie
rekening mee gehouden moet worden.
Pagina 64 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

•
•
•
4.1.2

Het bewaken van de maximale levensduur.
Adequate materiaalinspectieprogramma’s, dat wil zeggen:
voldoende frequent, voldoende uitgebreid (op alle mogelijke
kritische locaties) en voldoende sensitief.
Het gebruik van insluitsystemen met een dubbele omhulling, met
indicatie wanneer de primaire omhulling faalt.

Het falen van het veiligstellen van een insluitsysteem voorafgaand aan
het openen daarvan
Bij dit scenario gaat het om het actief openen van een insluitsysteem
zonder dat deze eerst voldoende is veiliggesteld, of om het opstarten
van een installatie met onderdelen die abusievelijk nog open staan.
Onder actief openen verstaan we bijvoorbeeld het opendraaien van een
afsluiter, het openen van een mandeksel, et cetera. Als er geen extra
beschermende veiligheid is, zoals een vergrendelsysteem28, leiden de
hiervoor genoemde handelingen direct tot het uitstromen van
gevaarlijke stoffen. In totaal betreft dit 42 incidenten (13% van het
totaal) met 33 slachtoffers (15%).29
Bij deze incidenten is de inhoud van het te openen insluitsysteem niet of
niet voldoende product- of drukvrij gemaakt (22x), is het te openen
gedeelte onvoldoende geïsoleerd van de rest van de installatie (16x)
en/of wordt er opgestart terwijl er afsluiters onbedoeld open staan (9x).
Bij onvoldoende isoleren kan worden gedacht aan lekkende kleppen in
de installatie of aan het niet toepassen van steekflenzen.
Deze afwijkingen moeten voorafgaand aan de beoogde handeling (het
openen of het opstarten) worden gesignaleerd (indicatie), opgemerkt
(detectie), geïnterpreteerd (diagnose) en opgevolgd (herstelactie).
Anders leidt de handeling tot uitstroming van de gevaarlijke stof,
veronderstellende dat er geen extra beveiliging zoals een
vergrendelsysteem is aangebracht. Vaak ontbreekt er een indicatie
(22x), zoals een instrument ter plaatse of een aanvullende controle
voorafgaand aan de beoogde handeling. Men vertrouwt er dan op dat
eerdere handelingen om het systeem veilig te stellen correct zijn
uitgevoerd, en dat het systeem geen mankementen heeft (zoals
lekkende kleppen).
Voorbeeld falen veiligstellen insluitsysteem voorafgaand aan
openen
Bij ingebruikname van een installatie na kortdurend onderhoud is
methaan, cyclohexanon en waterstofgas vrijgekomen via een
openstaande spui. Tijdens normale bedrijfsvoering staat de spui in
verbinding met de fakkel. Tijdens onderhoudswerkzaamheden is de spui
naar de buitenlucht opengezet. Bij het opstarten van de installatie was
men zich niet bewust van deze instelling van de spui. Daardoor is

28

Met een vergrendel- of interlocksysteem wordt hier een beveiliging bedoeld om te voorkomen dat
installatieonderdelen onder ongewenste omstandigheden (druk, bepaalde afsluiterstanden) geopend kunnen
worden. Zie ook paragraaf 3.4.1.
29
De criteria zijn beschreven in Bijlage 4. Er zijn nog meer incidenten die er sterk op lijken, maar niet alle
kenmerken gemeenschappelijk hebben.

Pagina 65 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

gedurende 20 uur ongeveer 6000 kg ontvlambaar gas via de open
verbinding naar buiten gestroomd.
Mogelijke maatregelen om de veiligheid te vergroten zijn:
• Zorgvuldige procedures voor het productvrij maken van
installatieonderdelen, voorafgaand aan handelingen op, aan, in of
nabij installaties.
• Voldoende kennis van de installatie, van de fysieke staat van de
afsluiters in de installatie en van de stand/positie van afsluiters.
• Het gebruik van steekflenzen om de isolatie van het te openen
installatieonderdeel te waarborgen. Het controleren of deze
maatregelen zijn opgeheven voordat de installatie weer wordt
opgestart.
• Aanvullende procedures en instrumenten om voorafgaand aan de
handelingen effectief te kunnen verifiëren of het systeem
product- en/of drukvrij is en geen ongewenste openingen,
lekkende kleppen of klepposities bevat.
• Het gebruik van vergrendelsystemen om te voorkomen dat
insluitsystemen onder ongewenste omstandigheden kunnen
worden geopend.
4.1.3

Hoge druk in een insluitsysteem
Dit scenario betreft incidenten waarbij sprake is van onvoldoende
beheersing van operationele procesparameters (druk, temperatuur,
stroming), waarna door het uitblijven van een effectieve herstelactie er
een hoge druk ontstaat in de installatie, waardoor deze bezwijkt of
waarbij producten via een noodbeveiliging naar de atmosfeer geëmitteerd
moeten worden. Dit betreft in totaal 36 incidenten (11% van het totaal)
met 20 slachtoffers (9%).30
Het herstel van de initiële afwijkingen in de procescondities bleef uit
doordat er geen indicatie was van de afwijking (10x), doordat indicaties
niet werden opgemerkt (5x), of niet goed op waarde werden ingeschat
(4x), of doordat niet tijdig de juiste herstelmaatregelen werden
getroffen (11x). Bij 6 incidenten was onbekend waarom tijdig herstel
uitbleef.
Onder noodbeveiliging tegen hoge druk worden systemen verstaan die
moeten voorkomen dat installatieonderdelen ten gevolge van te hoge
druk bezwijken, zoals noodventielen, breekplaten of ESD-systemen.
Vaak worden installaties van druk gehaald door gassen of dampen in de
installatie naar de buitenlucht af te blazen, maar daarbij is niet altijd
sprake van een fakkelsysteem of gaswasser om te voorkomen dat de
gevaarlijke stoffen vrijkomen. Van de 36 incidenten faalde de
noodbescherming van de installatie tegen hoge druk 19 keer, was deze
15 keer succesvol in het beschermen van de installatie (maar niet in het
voorkomen van de uitstroming) en was dit bij twee incidenten onbekend
of niet van toepassing.
30

De criteria zijn beschreven in Bijlage 4. Er zijn nog meer incidenten die er sterk op lijken, maar niet alle
kenmerken gemeenschappelijk hebben.

Pagina 66 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Bij het falen van de drukbescherming was deze veiligheidsvoorziening
dertien van de vijftien keer niet of niet goed verschaft. Dat betekent dat
deze bescherming in z’n geheel ontbrak of dat de ontwerpcapaciteit
ontoereikend was voor het optredende scenario (zie onderstaand
voorbeeld).
Voorbeeld hoge druk in insluitsysteem
In vergisters wordt biogas geproduceerd. Bij het productieproces treedt
meer schuimvorming op dan normaal. Deze schuimvorming wordt
tegengegaan door antischuimmiddel toe te voegen. Op enig moment is
de voorraad antischuimmiddel op. Door de schuimvorming neemt de
druk in de vergisters toe en gaan de ontlastventielen op de vergisters
open. Daarbij komen biogas en schuim vrij. Besloten wordt een deel van
de inhoud van de vergisters over te hevelen naar de navergister. Ook in
de navergister wordt schuim gevormd. De afvoerleiding raakt
verontreinigd met schuim en wordt dichtgezet. Hierdoor neemt de druk
in de navergister toe. Door de drukverhoging gaat de drukbeveiliging op
de navergister open. Door het schuim is de capaciteit van de
drukbeveiliging ontoereikend om de drukopbouw in de navergister tegen
te gaan. De verbinding tussen de wand van de navergister en het
membraandak raakt los over een lengte van 12 m. In totaal is er
ongeveer 24 ton biogas vrijgekomen.
Mogelijke maatregelen om de veiligheid te vergroten zijn:
• Het minimaliseren van procesafwijkingen door het beter
beheersen en monitoren van reguliere processen, inclusief het
opstarten (start-up).
• Kennis van de mogelijke gevolgen van procesafwijkingen en het
implementeren van systemen voor herstel van (kritische)
procesafwijkingen buiten de veilige operationele grenzen, volgens
het principe van indicatie (monitoring), detectie, diagnose en
response.
• Ervoor zorgen dat installatieonderdelen zijn voorzien van een
effectieve (nood)drukbeveiliging; met voldoende capaciteit, ook
bij afwijkende procesomstandigheden (inclusief afwijkende
stroming).
4.2

Veelvoorkomende oorzaken vanuit organisatorisch perspectief
Voor het organisatorisch perspectief kijken we naar de elementen van
het veiligheidsbeheerssysteem (VBS). De drie elementen die volgens de
incidentanalyse het vaakst faalden worden besproken.

4.2.1

Controle op de exploitatie
Uit de incidentanalyses blijkt dat dit element van het
veiligheidsbeheerssysteem het vaakst faalt, namelijk bij 74% van de
incidenten. Het element controle op de exploitatie heeft betrekking op
alle processtadia, zoals:
• normaal bedrijf (faalde 145x);
• het weer in gebruik nemen na onderhoud (faalde 29x);
• onderhoud of inspectie (faalde 48x);
• het uit bedrijf nemen (faalde 9x).

Pagina 67 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Voorbeeld tekortschietende controle op de exploitatie
Crude-benzeen is vrijgekomen in een tankput, door het ontbreken van
een passtuk in de leiding naar de tank. De inspectie van de tank is niet
zodanig zorgvuldig uitgevoerd dat het ontbrekende passtuk (tussenstuk)
in de tankleiding is opgemerkt. Tijdens het onderzoek is geconstateerd
dat de tank leeg was en dat er verschillen bestaan in de interpretatie
van “een zorgvuldige inspectie” en in wie deze inspectie moet uitvoeren
(afdeling werkvoorbereiding dan wel afdeling operations).
4.2.2

Identificatie van de gevaren en beoordeling van de risico’s
Bij ongeveer de helft van de incidenten (44%) was sprake van een
tekortschietende identificatie en beoordeling van gevaren. Het gaat
hierbij vooral om procesveiligheidsanalyses of taakrisicoanalyses.
De volgende aandachtspunten voor de uitvoering van procesveiligheidsanalyses worden op basis van de uitgevoerde incidentanalyses
genoemd:
• Het identificeren van mechanismen die leiden tot
materiaalverzwakking (zie ook paragraaf 4.1.1).
• Het beoordelen van het gevaar dat ongewenste gevaarlijke
stoffen in een installatieonderdeel terechtkomen dat daar niet
voor is bedoeld en ontworpen.
• Het juist inschatten van de benodigde betrouwbaarheid en
effectiviteit van ontworpen beveiligingen voor procesafwijkingen
zoals hoge druk, hoog niveau, et cetera. Dit betreft bijvoorbeeld
de juiste Safety Integrity Level (SIL) van de gebruikte
veiligheidssystemen.
Aandachtspunt voor taakrisicoanalyses:
• Het openen van niet-druk/productvrij gemaakte
installatieonderdelen of het onvoldoende isoleren (zoals met
steekflenzen in verband met het niet-lekdicht kunnen zijn van
afsluiters) voorafgaand aan het uitvoeren van werkzaamheden
(zie ook paragraaf 4.1.2).
Voorbeeld tekortschietende identificatie van gevaren en
beoordeling van risico’s (in dit geval gerelateerd aan afwijkingen in
de reguliere procesvoering)
Om een procesverstoring te verhelpen, zette een operator de
stoomtoevoer naar een ‘stripper’ af. Hij deed dit echter voor de
verkeerde stripper. Dit kwam onder meer doordat er in korte tijd veel
alarmen binnenkwamen. Door de aanhoudende stoom-/warmtetoevoer
ontstond in de stripper een hoge temperatuur waarbij meer benzeen
verdampte dan was voorzien. Deze benzeen stroomde vervolgens naar
achtergelegen installaties en een opslagtank. Vervolgens stroomde de
benzeen via een tankontluchting op de opslagtank naar buiten.
De tankontluchting bevatte een hoog temperatuuralarm dat een signaal
(alarm) gaf naar de meetkamer. De betekenis van het alarm werd door
het overschot aan alarmen in de meetkamer niet herkend. Daardoor
heeft de dienstdoende operator geen actie ondernomen om de release
te stoppen.

Pagina 68 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

4.2.3

Beleid bij wijzigingen (Management of Change)
Bij 51 van de 326 (16%) incidenten was er bij een of meer falende
veiligheidsmaatregelen sprake van een tekortschietend beleid bij
wijzigingen.
Relatief vaak (29x) betrof dit de toestand van de installatie. Deze was
voorafgaand aan de wijziging nog voldoende, maar daarna niet meer.
Veelvoorkomende falende veiligheidsmaatregelen daarbij zijn:
• Materiaalfalen (bijvoorbeeld het vervangen van pakkingen door
andere pakkingen met verkeerd materiaal).
• Verandering van de procescondities met betrekking tot
materiaaldegradatie (bijvoorbeeld wijzigingen in productstromen
waardoor corrosie kan ontstaan).
• Inadequaat ontwerp van de wijziging (bijvoorbeeld bij uitbreiding
van de productie of wijziging in verband met milieumaatregelen).
• Falende verbindingen (bijvoorbeeld door montagefouten tijdens
het uitvoeren van de aanpassing).
Voorbeeld falend beleid bij wijzigingen
Er heeft een stofexplosie plaatsgevonden in een glutendroger met
tarwegluten, 6 uur na het opstarten. Waarschijnlijk hebben twee
aanpassingen aan de glutendroger dit incident veroorzaakt. Allereerst
was in de droger een schot ('baffle') gemaakt om de turbulentie van de
stroming te vergroten. Bij dit schot werden onbedoeld grotere brokken
gluten gevormd. Onderzoek wees uit dat de (statische) oplading van
deze brokken groot genoeg kon zijn om de tarwegluten in de
glutenstroom te ontsteken. Ten tweede is het gasmengsel in de
installatie veranderd. Het oorspronkelijke gasmengsel bevatte 16%
zuurstof. Omdat met dit gasmengsel nitriet kon ontstaan, is
overgeschakeld op verse lucht (met 21% zuurstof). De minimale
ontstekingsenergie van gluten is bij 21% zuurstof een factor 7 tot 10
lager dan bij 16% zuurstof. Door beide veranderingen was de
ontstekingskans na de aanpassing aanzienlijk groter dan in het
oorspronkelijke procesontwerp.

4.3

Veelvoorkomende oorzaken vanuit menselijke factor perspectief
In de voorgaande hoofdstukken en paragrafen is de invloed van
ongewenste menselijke handelingen verschillende keren gebleken.
Allereerst bleek in paragraaf 2.6 dat bijna eenderde van alle incidenten
(31%) het directe gevolg was een ongewenste handeling door een
persoon.31 Ook in de onderliggende oorzaken speelden verkeerde
handelingen of beslissingen van personen een belangrijk rol: in
paragraaf 3.6 bleek dat veiligheidsmaatregelen in zeker 28% van de
gevallen faalden doordat goed geïmplementeerde systemen niet of niet
goed werden gebruikt.
In de analyses van de 326 incidenten is nagegaan wat de aard was van
eventuele menselijke fouten voorafgaand aan of volgend op het incident.
31

Ook wel ‘menselijke fout’, zie paragraaf 2.6. Met ‘menselijke fout’ werd bedoeld dat het incident een direct
gevolg was van een verkeerde menselijke handeling. De ongewenste handeling kon zijn ingegeven door een
procedure of door de gebruikelijke manier van handelen binnen het bedrijf, en is dus niet altijd toe te schrijven
aan laakbaar gedrag van een persoon.

Pagina 69 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Storybuilder maakt daarbij onderscheid in overtredingen, vergissingen
en uitglijders/afdwalingen [12]. In totaal waren er 254 situaties waarbij
een persoon een verkeerde handeling verrichtte die in één van deze drie
categorieën kon worden ingedeeld. 20% van deze menselijke fouten was
een overtreding, 60% een vergissing en 17% een uitglijder/afdwaling
(zie ook paragraaf B3.6 in Bijlage 3).
4.3.1

Overtredingen
Hierbij wijken personen bewust af van de geldende procedure. Het kan
voorkomen dat binnen de organisatie het afwijken zo vaak en ook door
meerdere personen plaatsvindt, dat we kunnen spreken van routineovertredingen. Maar het kan ook incidenteel voorkomen door specifieke
omstandigheden, zoals de druk om een bepaalde taak te volbrengen. In
het laatste geval spreken we van een situationele overtreding.
Voorbeeld van een situationele overtreding
Er moesten wagons worden beladen met methanol. Er was een storing
van het sturingssysteem, en deze kon niet direct worden verholpen. De
lading was voor de klant zeer tijdkritisch, en daarom werd besloten om
van de geldende interne procedures af te wijken en de wagons te
beladen middels slangen die via het mangat op de wagon waren
ingebracht. De verlading werd niet tijdig gestopt waardoor de methanol
via het mangat uitstroomde. De methanol stroomde vervolgens naar de
kelder, die als opvangbak fungeerde. Door het overstromen namen het
explosiegevaar en de concentratie dampen toe. Toen 40% van de
onderste explosiegrens werd bereikt, viel automatisch de elektrische
spanning weg. Onder normale omstandigheden zou de belading dan
automatisch stoppen. Door de afwijkende manier van beladen werkte de
automatische stop niet. In totaal is 5 ton methanol uitgestroomd.

4.3.2

Vergissingen
Uit de incidentanalyses blijkt dat vergissingen het vaakst voorkomen. Bij
een vergissing is er sprake van een onjuiste veronderstelling. Het plan om
iets te doen of juist niet, klopt dan niet. Vergissingen kunnen zich
afspelen op kennisniveau: er is dan sprake van onvoldoende competentie
of vaardigheid bij nieuwe problemen en/of acties. We zien dit ook
terugkomen in de falende management factor competentie (44% van de
onderzochte incidenten).
Vergissingen kunnen zich ook afspelen op procedure- of regelniveau. In
dat geval is er sprake van het verkeerd toepassen van dagelijkse
routines (die vaak op de automatische piloot worden uitgevoerd).

Pagina 70 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Voorbeeld van een vergissing
Twee werknemers waren bezig met het laden van een tankcontainer
met de giftige en bijtende vloeistof methyleendifenyldiisocyanaat (MDI).
Naast de laadarm/laadpijp zit een dampretourleiding, waarop een
afsluiter zat. De dampretour-aansluiting diende tijdens de belading en
tijdens het afkoppelen open te staan. Aan deze afsluiter is nog wat
gedraaid. Normaal gesproken zou dan een sissend geluid worden
gehoord van ontsnappende lucht, maar nu was niets gehoord. Er is toen
van uitgegaan dat er geen druk meer op de leiding stond. De aanname
was onjuist. Achteraf bleek dat de afsluiter defect was en bij het draaien
niet open was gezet. Daardoor kwam er ook geen sissend geluid.
Bij de belading van de tankcontainer is de druk in de tankcontainer
opgelopen. Na de belading werd de laadleiding van de installatie
doorgeblazen met stikstof, met als doel de leiding leeg te persen
alvorens deze af te kunnen koppelen. Hierbij is ervan uitgegaan dat de
afsluiter naar de dampverwerking open stond. Daarbij is de druk verder
toegenomen.
De laadoperators probeerden hierna de laadleiding los te koppelen van
de laadafsluiter van de tankcontainer. Daarbij schoot de laadarm er
vanaf en is 10 ton product vrijgekomen, waarbij beide operators MDI
over zich heen kregen.
4.3.3

Afdwalingen en uitglijders
Hierbij is de intentie (het plan) goed, maar de uitvoering niet, hetzij
doordat men iets is vergeten hetzij er sprake is van een fout in de
uitvoering door concentratieverlies. Een voorbeeld van een afdwaling is
het vergeten dicht te zetten van een afsluiter (terwijl men dat wel van
plan was). Een voorbeeld van een uitglijder staat hieronder.
Voorbeeld van een uitglijder
Een operator was bezig met voorbereidende activiteiten voor het
verbinden van de wagon aan de laadarm. De blindflens, de blokkeerpen
en de tie-wraps (die de positie van het handwiel fixeren) waren
verwijderd. Hij zat op zijn hurken. Hij verloor zijn evenwicht. In een
reflex greep hij voor houvast het handwiel van de zijafsluiter en opende
daardoor de afsluiter gedeeltelijk. Er was blijkbaar een kleine
hoeveelheid ammoniak achtergebleven tussen de bodemafsluiter en de
zijafsluiter van de gasretourleiding. De ammoniak kwam vrij en sproeide
onder het gelaatmasker van het slachtoffer. Hij kreeg kleine
brandwonden in zijn gezicht als gevolg van de ammoniakdruppels in de
gasspray en hij inhaleerde ammoniak. De getroffene verbleef twee
dagen onder observatie in het ziekenhuis.

Pagina 71 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Pagina 72 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

5

Trends en patronen

In dit hoofdstuk worden trends en patronen in de analysegegevens
onderzocht. De trends hebben betrekking op veranderingen in de tijd,
dat wil zeggen gedurende de periode 2004-2018. Patronen gaan over
correlaties tussen overige gegevens (niet: tijd). In totaal zijn er drie
series van toetsen uitgevoerd:
1. Veranderen het jaarlijkse aantal incidenten of het jaarlijkse
aantal slachtoffers gedurende de periode?
2. Veranderen de kenmerken van incidenten en de achterliggende
oorzaken gedurende de periode?
3. Welke facetten van incidenten correleren met de ernst van het
letsel?
De statische analyse omvat drie stappen (zie tekstkader). Allereerst is per
serie bepaald welke aspecten getoetst moesten worden. Om de kans op
onzinnige uitkomsten te beperken, is het belangrijk om kritisch te zijn in
het aantal elementen dat je meeneemt in de statistische analyse.32
Vervolgens is per toets een p-waarde berekend. Tot slot is een ‘multiple
test correction’ uitgevoerd. Daarbij was het uitgangspunt dat het aandeel
‘false positives’ binnen de selectie niet groter mocht zijn dan 10%.33 Het
resultaat van de multiple test correction is een lijst met toetsen waarvoor
een reëel effect (trend of correlatie) aannemelijk is.
Toelichting/verantwoording van de statistische aanpak
De analyse van trends en patronen in de data bestaat uit drie stappen.
1. Allereerst wordt geïdentificeerd welke onderdelen worden
onderworpen aan de statistische toets. De kracht van de
statische toets neemt af naarmate je meer onderdelen toetst.
Daarom moet je vooraf goed afwegen welke aspecten je wel en
niet wilt onderzoeken (toetsen).
2. Vervolgens wordt voor elk onderdeel dat wordt getoetst een pwaarde berekend.
• Het uitgangspunt voor de toets (de nulhypothese) is dat het
onderwerp van de toets constant is in de geselecteerde
dataset; onderlinge verschillen zijn dan het gevolg van
toevallige (random) fluctuaties. Als het onderwerp van de
toets bijvoorbeeld het aantal incidenten per jaar is, en de
dataset de verschillende jaren, dan is de nulhypothese dat
de verwachtingswaarde voor het aantal incidenten elk jaar
identiek is.
• De p-waarde is berekend met een chi-kwadraattoets.34
• De berekende p-waarde geeft aan hoe (on)waarschijnlijk de
data zijn, gegeven de nulhypothese. Hoe kleiner de pwaarde, hoe meer aanleiding er is om de nulhypothese te
verwerpen.
32

Hoe meer toetsen je uitvoert, hoe groter de kans op een ‘false positive’. Als je daarvoor corrigeert met een
multiple test correction dan neemt het onderscheidend vermogen af naarmate je meer toetsen uitvoert.
33
Ergo: een ‘false discovery rate’ (FDR) van 0,1.
34
https://www.rdocumentation.org/packages/stats/versions/3.6.0/topics/chisq.test.

Pagina 73 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

3. Hoe meer onderwerpen je toetst, hoe groter de kans dat je lage
p-waarden je zult vinden. Anders gezegd: de kans dat je een
trend of patroon vindt die er niet is (een ‘false positive’) neemt
toe naarmate je meer toetsen uitvoert.35 Daarom wordt
aanvullend op de statistische toets nog een ‘multiple test
correction’ toegepast. Na de multiple test correction worden
alleen de toetsen met de kleinste p-waarden geselecteerd,
zodanig dat het aandeel false positives binnen de selectie niet
groter is dan een zelf gekozen waarde.
• Voor de multiple test correction is de Benjamini-Hochbergprocedure gebruikt [13].
• Voor het aandeel false positives binnen de selectie is de
waarde 0,1 gekozen.
Uit de statistische toets blijkt alleen óf modelonderdelen gecorreleerd zijn,
niet hoe deze gecorreleerd zijn. Uit de toets kan bijvoorbeeld blijken dat
de verwachtingswaarde voor incidenten niet constant is in de tijd. De
toets geeft dan niet aan of de verwachtingswaarde in de loop der jaren
toe- of afneemt. Het kan ook zo zijn dat er helemaal geen regelmatig
patroon is (de data voor jaartal 1, 3, 4, 8 en 11 wijken statistisch
significant af van de data voor jaartal 2, 5, 6, 7, 9, 10, 12 en 13). Met
een aanvullend (visuele) observatie van de data is nagegaan of er ook
sprake is van een chronologische samenhang in de data, oftewel een
trend in de tijd.
5.1

Trends in de tijd
In Figuur 5.1 zijn zes ontwikkelingen in de tijd met betrekking tot
incidentaantallen en slachtofferaantallen weergegeven. Het aantal
incidenten is voor de hele periode bekend, de overige parameters alleen
voor de periode 2004 tot en met 2015 (zie paragraaf 2.2).
Tabel 5.1 geeft de uitkomsten van de statistische analyse weer. De
uitkomsten hebben betrekking op de waarden die in Figuur 5.1 zijn
weergegeven. De p-waarde voor de toets is weergegeven in de tweede
kolom. In de derde kolom is vermeld of de toets na het uitvoeren van de
multiple test correction (MTC) geselecteerd is, of niet. Voor de
geselecteerde onderdelen is een afwijking van de nulhypothese
aannemelijk. Deze zijn in de loop van de tijd dus veranderd. Voor de
overige onderdelen is geen verandering zichtbaar.
Volgens de analyse is een afwijking van de nulhypothese voor twee
onderwerpen aannemelijk. Het betreft:
• het jaarlijkse aantal incidenten;
• het jaarlijkse aantal slachtoffers.

35

Zie voor meer uitleg bijvoorbeeld https://en.wikipedia.org/wiki/False_discovery_rate

Pagina 74 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

40
35
30
25
20
15
10
5
0

Jaartal
Totaal aantal incidenten
Aantal ongevallen met slachtoffers
Aantal slachtoffers
Aantal slachtoffers met dodelijk of blijvend letsel
Aantal meldingsplichtige incidenten (Arbowet)
Aantal meldingsplichtige incidenten (Seveso art. 18)
Figuur 5.1 Trends in aantallen incidenten en aantallen slachtoffers
Tabel 5.1 Aanwezigheid van trends in aantallen incidenten en slachtoffers

Parameter

p-waarde

Jaarlijks aantal incidenten
Jaarlijks aantal incidenten met (een of meer)
slachtoffers
Jaarlijks aantal slachtoffers
Jaarlijks aantal slachtoffers met dodelijk of
blijvend letsel
Jaarlijks aantal meldingsplichtige incidenten
(Arbeidsomstandighedenwet)
Jaarlijks aantal meldingsplichtige incidenten
(Seveso)

<0,001
0,21

selectie
na MTC
ja
nee

<0,001
0,11

ja
nee

0,49

nee

0,88

nee

Voor de twee geselecteerde onderwerpen is nagegaan welke verandering
in de tijd zichtbaar is. Voor beide is een afname in de loop der jaren
zichtbaar. De afname lijkt ongeveer tien jaar geleden te zijn ingezet.
De oorzaak van de afname kan niet eenduidig worden vastgesteld. De
meest voor de hand liggende verklaring is dat het jaarlijks aantal
incidenten bij Brzo-bedrijven gedurende de periode is gedaald. Zo is
volgens Veiligheid Voorop de indicator ‘loss of primary containment’
sinds 2013 elk jaar gedaald [6]. Het kan ook zijn dat de Inspectie SZW
in deze periode verhoudingsgewijs minder incidenten is gaan
Pagina 75 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

onderzoeken.36 Verder kunnen er nog andere factoren meespelen die bij
het RIVM niet bekend zijn.
De vier andere onderwerpen zijn gedurende de periode niet of niet
aantoonbaar veranderd. Het betreft:
• het jaarlijkse aantal incidenten met een of meer slachtoffers;
• het jaarlijkse aantal incidenten met één of meer slachtoffers met
dodelijk of blijvend letsel;
• het jaarlijkse aantal incidenten dat meldingsplichtig was voor de
Arbeidsomstandighedenwet;
• het jaarlijkse aantal incidenten dat op grond van de Europese
Seveso-III richtlijn gemeld moest worden aan de Europese
commissie.
Uit de data blijkt niet waarom twee onderwerpen wel zichtbaar afnemen
en vier andere onderwerpen niet. Mogelijke verklaringen zijn:
• De geconstateerde afname in het jaarlijks aantal incidenten (zie
hierboven) heeft vooral betrekking op kleinere incidenten. Dit kan
samenhangen met het vermoeden dat de onderzoekscapaciteit bij
de Inspectie SZW in de loop der jaren is gedaald. Relatief kleine
incidenten werden na verloop van tijd niet meer onderzocht,
meldingsplichtige ongevallen nog wel. Daardoor is de trend in
meldingsplichtige incidenten anders dan die van incidenten in het
algemeen.
• Het aantal meldingsplichtige incidenten is relatief gering,
waardoor patronen minder snel kunnen worden aangetoond.
5.2

Veranderingen van oorzaken en gevolgen in de tijd
Als tweede stap is gekeken of de oorzaken of gevolgen van incidenten
gedurende de periode zijn veranderd. Specifiek gaat het om de
onderliggende oorzaken (wat, hoe en waarom, zie paragraaf 3.6 en
3.7), de directe oorzaak (zie paragraaf 2.6), het directe effect (zie
paragraaf 2.3.1) en het vervolgeffect (zie paragraaf 2.3.2) van het
incident. In totaal levert dit elf toetsen op (zie Tabel 5.2).
De verschillende getoetste onderwerpen bestaan elk uit verschillende
elementen.37 Getoetst wordt of de onderlinge verhoudingen tussen deze
elementen tussen de jaren verschillen. Bijvoorbeeld of de directe
oorzaken in het ene jaar significant anders zijn dan in een ander jaar.
Voor alle onderwerpen is ook ‘onbekend’ meegenomen in de analyse.
Daardoor wordt het mogelijk om te zien of de kwaliteit van de informatie
in de loop van de jaren is veranderd.
Tabel 5.2 Omschrijving van de toetsen met betrekking tot veranderingen van
oorzaken en gevolgen in de tijd
36
37

Zie voetnoot 6.
Zo zijn de veiligheidsmaatregelen in de 1e LoD onderverdeeld in vijf groepen, te weten: veilig opstarten, het

borgen van de integriteit van de installatie, het beheersen van de procesparameters, het beheersen van
omgevingsfactoren en onbekend. Zie paragraaf 3.2.1. Ook de veiligheidsmaatregelen in de 2e LoD zijn
onderverdeeld in vijf groepen, te weten indictie van de afwijking, detectie van de afwijking, juiste diagnose van
de afwijking, juiste herstelactie en onbekend. Zie paragraaf 3.3.1. Verder zijn er 12 mogelijke directe oorzaken,
5 wijzen waarop maatregelen kunnen falen, 10 redenen waarom veiligheidsmaatregelen kunnen falen,
enzovoort.

Pagina 76 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Toets
Falende veiligheidsmaatregelen
in de 1e LoD

Falende veiligheidsmaatregelen
in de 2e LoD
Falende veiligheidsmaatregelen
in de 3e LoD
Falende veiligheidsmaatregelen
in de mitigerende
LoD’s
Succesvolle
veiligheidsmaatregelen
Directe oorzaken
van het incident
Type incident:
direct effect
Type incident:
vervolgeffect
Wijze waarop
veiligheidsmaatregelen falen
(barrièretaken)
De reden waarom
veiligheidsmaatregelen falen
(managementfactoren)
Geconstateerde
tekortkomingen in
het VBS

Omschrijving
Het aantal keer per jaar dat veiligheidsmaatregelen met betrekking tot (i) veilig
opstarten, (ii) borgen integriteit van de installatie,
(iii) beheersen procesparameters, (iv) beheersen
omgeving of (v) onbekend, faalde, voor de
verschillende jaren. Zie ook paragraaf 3.2.1.
Het aantal keer per jaar dat herstel faalde door (i)
falende indicatie, (ii) falende detectie, (iii) falende
diagnose, (iv) falende herstelactie of (v)
onbekend, voor de verschillende jaren. Zie ook
paragraaf 3.3.1.
Voor elke veiligheidsmaatregel in deze LoD, het
aantal keer per jaar dat deze maatregel faalde,
voor de verschillende jaren. Zie ook paragraaf
3.4.1.
Voor elke veiligheidsmaatregel in de 4e, 5e of 6e
LoD, het aantal keer per jaar dat deze maatregel
faalde, voor de verschillende jaren. Zie ook
paragraaf 3.5.1.
Voor alle veiligheidsmaatregelen in het model, het
aantal keren per jaar dat deze maatregel
succesvol was, voor de verschillende jaren. Zie
ook paragraaf 3.4.1 en 3.5.1
Voor de tien directe oorzaken en onbekend, het
aantal keren dat deze in de verschillende jaren
voorkomen. Zie ook paragraaf 2.6.
Voor de vier directe effecten, het aantal keren dat
deze in de verschillende jaren voorkomen. Zie ook
paragraaf 2.3.1.
Voor de vier vervolgeffecten en voor onbekend,
het aantal keren dat deze in de verschillende jaren
voorkomen. Zie ook paragraaf 2.3.2.
Voor de vier mogelijkheden en voor onbekend, het
aantal keren dat deze in de verschillende jaren
voorkomen. Zie ook paragraaf 3.6.
Voor de acht managementfactoren en voor
onbekend, het aantal keren dat deze in de
verschillende jaren voorkomen. Zie ook paragraaf
3.7.1.
Voor de zeven VBS-elementen en voor onbekend,
het aantal keren dat deze in de verschillende jaren
voorkomen. Zie ook paragraaf 3.7.2.

Tabel 5.3 geeft de uitkomsten van de statistische analyse weer. De pwaarde voor de toets is weergegeven in de tweede kolom. In de derde
kolom staat de uitkomst van de multiple test correction (MTC).

Pagina 77 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Tabel 5.3 Veranderingen van oorzaken en gevolgen in de tijd

Parameter

p-waarde

Falende veiligheidsmaatregelen in de 1e LoD
Falende veiligheidsmaatregelen in de 2e LoD
Falende veiligheidsmaatregelen in de 3e LoD
Falende veiligheidsmaatregelen in de
mitigerende LoD’s
Succesvolle veiligheidsmaatregelen
Directe oorzaken van het incident
Type incident: direct effect
Type incident: vervolgeffect
Wijze waarop veiligheidsmaatregelen falen
(barrièretaken)
De reden waarom veiligheidsmaatregelen
falen (managementfactoren)
Geconstateerde tekortkomingen in het VBS

0,67
0,35
0,36
0,63

selectie
na MTC
nee
nee
nee
nee

0,30
0,87
0,79
0,37
0,002

nee
nee
nee
nee
ja

0,01

ja

0,004

ja

In Tabel 5.3 is te zien dat er voor acht van de elf getoetste onderdelen
geen aantoonbare veranderingen/verschuivingen in de tijd wordt
waargenomen. De onderlinge verhouding van de verschillende
elementen van de getoetste onderdelen bleef gedurende de onderzochte
periode (2003-2018) dus grotendeels gelijk. Dit geldt voor de
verschillende falende veiligheidsmaatregelen, de succesvolle
veiligheidsmaatregelen, de directe oorzaken van incidenten en de aard
van de incidenten (direct effect en vervolgeffect).
“De aard van de incidenten lijkt in de periode 2003-2018 niet te zijn
veranderd. Ook de oorzaken van de incidenten lijken in deze periode
gelijk te zijn gebleven.”
Voor drie getoetste onderdelen worden wel statistisch significante
veranderingen tussen de onderliggende jaren waargenomen. Dit betreft
de wijze waarop veiligheidsmaatregelen falen (barrièretaken), de redenen
waarom veiligheidsmaatregelen falen (managementfactoren) en de
onderdelen van het veiligheidsbeheerssysteem. De veranderingen van
deze onderdelen met de jaren zijn weergegeven in Figuur 5.2, Figuur 5.3
en Figuur 5.4.
In de genoemde figuren is te zien dat de onderlinge verhouding van de
verschillende elementen, zoals de onderlinge verhouding van de
verschillende barrièretaken (zie Figuur 5.2), aan het begin van de
onderzochte periode niet wezenlijk anders is dan aan het eind van de
periode. Er is dus geen sprake van trends in de tijd die doorzetten.
Tussen afzonderlijke jaartallen zijn wel grote verschillen te zien, en deze
zijn groter dan je op basis van natuurlijke (stochastische) variaties van
random processen zou kunnen verwachten.38

38

Zo verandert het aantal falende veiligheidsmaatregelen ten gevolgen van het onderhouden van de
maatregelen tussen 2010 en 2012 van 19 naar 4 naar 15. Voor het onderdeel gebruiken verandert het aantal
tussen 2012 en 2014 van 35 naar 9 naar 18.

Pagina 78 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Omdat de veranderingen optreden op jaarbasis en niet doorzetten in de
tijd, lijkt er sprake van een artefact. De meest waarschijnlijke verklaring
hiervoor is dat er sprake is geweest van ‘biases’ in de analyses, dat wil
zeggen dat de analisten in sommige jaren een voorkeur lijken te hebben
gehad voor specifieke factoren. In de navolgende jaren zijn die
voorkeuren weer verdwenen. Daar staat tegenover dat elk incident door
twee analisten is beschouwd, juist met als doel de invloed van eventuele
‘biases’ te verminderen, en dat per analysejaar doorgaans incidenten uit
meerdere jaren werden geanalyseerd. De bovenstaande verklaring is
daarom niet helemaal bevredigend.
0

20

40

60

80

29

8 1 17

100

120

140

160

2003 1
2004

24

2005

34

2006

35
22

24

2007

86

37
51

2009

48
24

2011

27

2012

24

6

19
34

42

9

30

33

4

9

2014

21

18
39

8

22

24

4

28

15
20

35

22

16

36

43

2013

2016

16
27

37

2015

7

24

35

2008

2010

15

15

4

26

17
8 7
16

93 6

6 13 7

2017 3 4 3 4
2018 112
Verschaffen

Gebruiken

Onderhouden

Toezien

Onbekend

Figuur 5.2 Wijze van falen van de veiligheidsmaatregelen (aantal falende
maatregelen)

Pagina 79 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
Plannen en procedures

Beschikbaarheid personeel

Competentie

Communicatie en samenwerking

Prioriteit aan veiligheid

Motivatie en alertheid

Ergonomie

Materieel

Onbekend
Figuur 5.3 Onderliggende oorzaken voor het falen van veiligheidsmaatregelen
(aantal falende veiligheidsmaatregelen)

Pagina 80 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
i. organisatie en personeel
ii. identificatie en beoordeling van de gevaren
iii. controle op de exploitatie
iv. wijze van handelen bij wijzigingen
v. planning voor noodsituaties
vi. toezicht op de prestaties
vii. controle en analyse
Onbekend
Figuur 5.4 Tekortkomingen in het VBS. Percentage per falende
veiligheidsmaatregel

5.3

Correlaties met ernst van het letsel
Ten slotte is onderzocht welke kenmerken van incidenten of slachtoffers
correleren met de ernst van het letsel. De ernst van het letsel bevat
verschillende elementen, namelijk dodelijk letsel, blijvend letsel,
herstelbaar letsel en onbekend (blijvend of herstelbaar) letsel. De
getoetste kenmerken, zoals het type bedrijf, bevatten ook verschillende
elementen. Per kenmerk (bijvoorbeeld type bedrijf) is bekeken of de
ernst van het letsel tussen de verschillende elementen van het kenmerk
onderling verschilt. Bijvoorbeeld of bij het ene type bedrijf
verhoudingsgewijs meer slachtoffers met blijvend letsel vallen dan bij
het andere.
Pagina 81 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Tabel 5.4 geeft de uitkomsten van de statistische analyse weer. De pwaarde voor de toets is weergegeven in de derde kolom. In de vierde
kolom staat de uitkomst van de multiple test correction (MTC).
Tabel 5.4 Aanwezigheid van correlaties (associaties) met ernst van het letsel

Parameter

Verwijzing

Type bedrijf (2-cijferige SBI
code)
Grootte van de vestigingslocatie
Processtadium voorafgaand
aan het incident
Wijze van taak- en procesregulering
Directe oorzaak van het
incident
Type incident: direct effect
Type incident: vervolgeffect
Betrokken hoeveelheid
gevaarlijke stof
Gevarencategorie van de
gevaarlijke stof(fen)
Beroep van het slachtoffer
Dienstverband van het
slachtoffer
Leeftijd van het slachtoffer

paragraaf 2.5.2

pwaarde
0,0001

selectie
na MTC
ja

paragraaf 2.5.3

0,006

ja

paragraaf 2.5.4

0,01

ja

paragraaf B2.5.3
van Bijlage 2
paragraaf 2.6

0,04

ja

0,07

nee

paragraaf 2.3.1
paragraaf 2.3.2
paragraaf 2.7.3

0,001
0,0005
0,15

ja
ja
nee

paragraaf 2.7.2

0,08

nee

paragraaf 2.4.5
paragraaf 2.4.5

0,89
0,50

nee
nee

paragraaf 2.4.5

0,08

nee

In Tabel 5.4 is te zien dat voor zes kenmerken van incidenten of
slachtoffers geen correlatie met de ernst van het letsel kon worden
aangetoond. Dat betekent dat de ernst van het letsel (dodelijk letsel,
blijvend letsel, herstelbaar letsel of blijvend óf herstelbaar letsel) tussen
de verschillende categorieën binnen het onderdeel niet zichtbaar
verschilde.
Het betreft:
• De directe oorzaak van het incident. De ernst van het letsel
lijkt voor materiaalverzwakking, hoge druk, menselijke fout en
andere directe oorzaken steeds vergelijkbaar.
• De betrokken hoeveelheid gevaarlijke stoffen. De ernst van
het letsel lijkt voor incidenten met kleine hoeveelheden niet
wezenlijk anders dan voor incidenten met grote hoeveelheden.
• De gevarencategorie van de gevaarlijke stoffen. In het
bijzonder lijkt de ernst van het letsel voor incidenten met
ontvlambare stoffen niet aantoonbaar anders dan voor incidenten
met toxische stoffen.
• Het beroep van het slachtoffer. Voor zover het beroep bekend
is, zijn de meeste slachtoffers onderhoudsmedewerker of
procesoperator. De ernst van het letsel lijkt voor beide groepen
vergelijkbaar.
• Het dienstverband van het slachtoffer. Het gaat vooral om
contractors en eigen personeel. Er lijkt tussen deze twee

Pagina 82 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

•

dienstvormen geen wezenlijk verschil te zijn in de ernst van het
letsel.
De leeftijd van het slachtoffer. Ook de leeftijd van de
slachtoffers lijkt niet onderscheidend voor de ernst van het letsel.

“De directe oorzaak van het incident correleert niet (aantoonbaar) met
de ernst van het letsel. Ook voor de betrokken hoeveelheid gevaarlijke
stoffen en de gevarencategorie van de stoffen is er geen aanwijzing dat
deze van invloed zijn op de ernst van het letsel zichtbaar.”
Voor zes andere kenmerken is een correlatie met de ernst van het letsel
wel aannemelijk. Het betreft:
• het type bedrijf (zie Figuur 5.5);
• de grootte van de vestigingslocatie (zie Figuur 5.6);
• het processtadium voorafgaand aan het incident (zie Figuur 5.7);
• de wijze van taak- en procesregulering (zie Figuur 5.8);
• het directe effect van het incident (zie Figuur 5.9);
• het vervolgeffect van het incident (zie Figuur 5.10).
In Figuur 5.5 is de ernst van het letsel weergegeven voor de
verschillende typen bedrijven (2-cijferige SBI code). Opvallend is vooral
het grote aantal slachtoffers met onbekend letsel voor de categorie
procesindustrie (SBI 20: vervaardiging chemische producten). Deze
(statistisch significante) afwijking is grotendeels veroorzaakt door één
incident waarbij 15 personen blootgesteld zijn geweest aan
chloordampen met onbekend gevolg. De categorie olie- en gaswinning
(SBI 6) vertoont ook een duidelijk afwijkende verhouding: van de drie
slachtoffers binnen deze bedrijfscategorie zijn er twee overleden.
In Figuur 5.6 is de ernst van het letsel weergegeven voor vestigingen
van verschillende grootte, afgemeten naar het aantal geregistreerde
werknemers op de vestigingslocatie. De meest opvallende afwijking is
het uitzonderlijk grote aantal slachtoffers met onbekend type letsel voor
vestigingen met 250 tot 1000 werknemers. Deze (statistisch
significante) afwijking is grotendeels veroorzaakt door één incident
waarbij 15 personen blootgesteld zijn geweest aan chloordampen met
onbekend gevolg.

Pagina 83 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

0

20

40

60

80

100

120

140

Olie- en gaswinning
(SBI 6)
Voedingsmiddelenindustrie
(SBI 10)
Houtbewerking
(SBI 16)
Raffinaderijen en aardolieverwerking
(SBI 19)
Vervaardiging chemische producten
(SBI 20)
Productie van rubber en kunststof
(SBI 22)
Vervaardiging metaal
(SBI 24)
Electronica-industrie
(SBI 26)
Afvalinzameling en -verwerking
(SBI 38)
Groothandel
(SBI 46)
Opslag en dienstverlening vervoer
(SBI 52)
Facility management
(SBI 81)

Dodelijk letsel

Blijvend lichamelijk letsel

Herstelbaar lichamelijk letsel

Onbekend letsel

Figuur 5.5 Type bedrijf (2-cijferige SBI code) en ernst van het letsel

0

20

40

60

80

100

120

Minder dan 25 werknemers
25 tot 100 werknemers
100 tot 250 werknemers
250 tot 1000 werknemers
1000 of meer werknemers
Onbekend aantal werknemers
Dodelijk letsel

Blijvend lichamelijk letsel

Herstelbaar lichamelijk letsel

Onbekend letsel

Figuur 5.6 Grootte van de vestigingslocatie en ernst van het letsel

In Figuur 5.7 is de ernst van het letsel weergegeven voor het
processtadium voorafgaand aan het incident. In de figuur valt vooral op
dat vier van de vijf dodelijke slachtoffers vielen bij incidenten tijdens
onderhoud, reiniging en inspectie. In paragraaf 2.5.4 was al
gesignaleerd dat het aantal slachtoffers tijdens deze procesfase
Pagina 84 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

verhoudingsgewijs groot is. Uit Figuur 5.7 blijkt dat ook de kans op
dodelijk letsel voor deze procesfase verhoudingsgewijs groot is.
0

20

40

60

80

100

120

Normaal bedrijf
In gebruik nemen
Onderhoud, inspectie en reiniging
Uit bedrijf nemen
Niet in bedrijf
Onbekend processtadium
Dodelijk letsel

Blijvend lichamelijk letsel

Herstelbaar lichamelijk letsel

Onbekend letsel

Figuur 5.7 Processtadium en ernst van het letsel

“Vier van de vijf dodelijke slachtoffers vielen bij
onderhoudswerkzaamheden. Ook het aantal slachtoffers met blijvend
letsel is tijdens onderhoudswerkzaamheden verhoudingsgewijs groot.”
In Figuur 5.8 is de ernst van het letsel weergegeven voor de wijze van
taak- of procesregulering. Opvallend is dat vooral bij handmatige taken
en processen relatief veel slachtoffers met dodelijk of blijvend letsel
vallen. Het gaat daarbij om incidenten waarbij onderhoud wordt
uitgevoerd aan een installatie (3 slachtoffers), waarbij
heetwerkzaamheden (zoals lassen) worden uitgevoerd op of naast een
installatie (2 slachtoffers) of waarbij installatieonderdelen actief worden
geopend (6 slachtoffers).
0

20

40

60

80

100

120

Handmatig
Semi-geautomatiseerd
Geautomatiseerd
Onbekend
Dodelijk letsel

Blijvend lichamelijk letsel

Herstelbaar lichamelijk letsel

Onbekend letsel

Figuur 5.8 Wijze van taak- of procesregulering en ernst van het letsel

Pagina 85 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

In Figuur 5.9 is de ernst van het letsel weergegeven voor het directe
effect van het incident. Een kanttekening bij de figuur is dat het letsel een
combinatie is van het directe effect en het vervolgeffect (zie Figuur 5.10).
De meest opvallende (afwijkende) categorie is blootstelling binnen een
insluitsysteem. Dit betrof slechts drie incidenten maar daarbij vielen wel
twee dodelijke slachtoffers.
0

50

100

150

200

Uitstroming van gevaarlijke stoffen
Directe brand
Directe explosie
Blootstelling in een insluitsysteem
Dodelijk letsel

Blijvend lichamelijk letsel

Herstelbaar lichamelijk letsel

Onbekend letsel

Figuur 5.9 Direct effect van het incident en ernst van het letsel

In Figuur 5.10 is tot slot de ernst van het letsel weergegeven voor het
vervolgeffect van het incident. Ook hiervoor geldt de kanttekening dat
het letsel een combinatie is van het directe effect (zie Figuur 5.9) en het
vervolgeffect. De categorie ‘verspreiding door de lucht’ springt er het
meest uit. Opvallend daarbij is dat daarbij geen dodelijke slachtoffers
vielen en relatief weinig slachtoffers met blijvend letsel. Het aantal
slachtoffers met onbekend letsel is daarentegen uitzonderlijk groot.
Blijkbaar is het voor inhalatie van gevaarlijke stoffen moeilijker te
achterhalen of het letsel van blijvende of herstelbare aard is.
0

20

40

60

80

100

120

140

Verspreiding door de lucht
Brand
Explosie
Geen relevant vervolg
Onbekend vervolg
Dodelijk letsel

Blijvend lichamelijk letsel

Herstelbaar lichamelijk letsel

Onbekend letsel

Figuur 5.10 Vervolgeffect van het incident en ernst van het letsel

Pagina 86 van 151

160

RIVM Rapport 2019-0042

6

Vergelijking met andere arbeidsongevallen

In dit onderzoek is gekeken naar de 326 incidenten met gevaarlijke
stoffen die overwegend plaatsvonden bij Brzo-bedrijven (zie
paragraaf 2.5.1). In dit hoofdstuk wordt onderzocht hoe deze incidenten
zich verhouden tot incidenten bij andere typen bedrijven en tot andere
typen incidenten.
Hiertoe is een vergelijking gemaakt met data in de generieke
Storybuilder-database voor arbeidsongevallen, waarin 31.156
arbeidsongevallen met 31.111 slachtoffers zijn opgenomen [14]. Dit
betreft ongevallen met ernstige gevolgen die in de periode van 1998 tot
en met 2014 in Nederland zijn gebeurd, die zijn gemeld bij de Inspectie
SZW en zijn onderzocht door de Inspectie SZW, en die zijn geanalyseerd
door het RIVM.
Enkele kenmerken van de arbeidsongevallen versus MHC-incidenten:
1. In de generieke Storybuilder-database vallen gemiddeld
1,06 slachtoffers per ongeval.39 In de MHC-database is het aantal
slachtoffers per ongeval beduidend lager, namelijk 0,66.40
2. In beide datasets wordt de ernst van het letsel geregistreerd. De
data zijn weergegeven in Figuur 6.1. Bij arbeidsongevallen heeft
38% van de slachtoffers blijvend of dodelijk letsel. Bij de MHCincidenten is dat 7%.
Beide verschillen kunnen worden verklaard vanuit de selectiecriteria
voor het instellen van incidentonderzoeken. MHC-incidenten kunnen
worden onderzocht als er potentieel gevaar aanwezig is voor
werknemers of omwonenden. Er hoeft niet per se sprake te zijn van
slachtoffers en dus ook niet van ernstig letsel. Arbeidsongevallen
worden alleen onderzocht als er sprake is van blijvend of dodelijk letsel,
als een persoon in het ziekenhuis is opgenomen of als het letsel leidt tot
een arbeidsverzuim van minimaal drie werkdagen.
0%

20%

MHC-incidenten 2%5%
Overige arbeidsongevallen 4%

40%

60%

80%

64%
35%

100%

29%
43%

22%

Dodelijk letsel

Blijvend lichamelijk letsel

Herstelbaar lichamelijk letsel

Onbekend letsel

Figuur 6.1 Ernst van het letsel voor MHC-incidenten en voor arbeidsongevallen
39
40

32.111 slachtoffers in 31.156 ongevallen.
215 slachtoffers in 326 ongevallen.

Pagina 87 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Vervolgens is gekeken naar hoe veiligheidsmaatregelen hebben gefaald
en waarom. Dit is weergegeven in Figuur 6.2 en Figuur 6.3.
0%

20%

40%
33%
30%

Verschaffen

28%

Gebruiken
Onderhouden
Toezien
Onbekend

60%

47%

14%

8%
4%
4%

22%

11%
MHC-incidenten

Overige arbeidsongevallen

Figuur 6.2 Hoe falen de veiligheidsmaatregelen? MHC-incidenten ten opzichte van
overige arbeidsongevallen.

0%

20%

Plannen en procedures
Beschikbaarheid personeel

17%

Prioriteit aan veiligheid

Materiaal en materieel
Onbekend
MHC-incidenten

26%

16%
14%
7%
7%
3%

8%
12%

Motivatie en alertheid
Ergonomie

60%

1%
2%

Competentie
Communicatie en samenwerking

40%

36%

4%
7%
14%
15%
23%

43%

Overige arbeidsongevallen

Figuur 6.3 Waarom falen de veiligheidsmaatregelen? MHC-incidenten ten opzichte
van overige arbeidsongevallen.

In Figuur 6.2 en Figuur 6.3 zijn de volgende verschillen te zien:
• Bij MHC-incidenten falen veiligheidsmaatregelen voornamelijk
doordat ze niet zijn verschaft (33%) of niet adequaat werden
gebruikt/toegepast (28%). Bij overige arbeidsongevallen falen
veiligheidsmaatregelen vooral omdat ze niet goed worden
gebruikt (47%). Zie Figuur 6.2.
Pagina 88 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

•

Bij MHC-incidenten ligt dat vooral aan de kwaliteit en volledigheid
van plannen en procedures (26%). Bij overige arbeidsongevallen
ligt het vooral aan de motivatie en alertheid (36%) (zie Figuur
6.3). Ook het verschil in de factor prioriteit aan veiligheid (3%
versus 8%) is opvallend.

Een mogelijke verklaring voor de verschillen is dat het beheersen van de
veiligheid bij grote chemische bedrijven complexer is. Er zijn meer
mogelijke oorzaken van incidenten, die deels ook op een complexere
manier met elkaar samenhangen. Het is daardoor moeilijker om alle
mogelijke routes tot een incident te voorzien en te beheersen met
praktisch toepasbare maatregelen. Dit zou verklaren waarom er bij MHCincidenten relatief veel tekortkomingen in plannen en procedures worden
gesignaleerd en waarom veiligheidsmaatregelen vaker niet zijn verschaft.
Bij overige arbeidsongevallen speelt het menselijk handelen een grotere
rol. Veiligheidsmaatregelen worden verhoudingsgewijs vaak niet
gebruikt, en de onderliggende reden is relatief vaak een gebrek aan
alertheid bij de werknemers. Voor overige arbeidsongevallen kan de
veiligheid worden vergroot door het veilig handelen van het personeel
verder te bevorderen. Voor MHC-incidenten levert dat minder winst op
en is ook een verdere verbetering van de plannen en procedures nodig.

Pagina 89 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Pagina 90 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

7

Conclusies

In de periode van 2004-2018 zijn 326 incidenten met gevaarlijke stoffen
geanalyseerd die door de vakgroep Major Hazard Control van de
Inspectie SZW zijn onderzocht. Bij deze 326 incidenten vielen
215 slachtoffers. De aantallen zijn groot genoeg om statistisch
onderbouwde conclusies te trekken. Deze zijn:
1. De meeste incidenten vonden plaats bij hogedrempelinrichtingen
van het Besluit risico’s zware ongevallen 2015. Het ging daarbij
vooral om inrichtingen voor het vervaardigen van chemische
producten, oftewel de chemische procesindustrie.
2. Het letsel van de slachtoffers was gelukkig meestal van tijdelijke
aard. Desalniettemin waren er ook drie incidenten met dodelijke
slachtoffers (in totaal vijf) en waren er minimaal negen
incidenten met (in totaal) tien slachtoffers met blijvend letsel.
3. De slachtoffers waren vooral onderhoudsmedewerkers en
procesoperators. De helft van de slachtoffers was als contractor
ingehuurd door het bedrijf, een derde was eigen personeel.
4. De meeste incidenten (60% van het totaal) traden op tijdens
normaal bedrijf. Bij incidenten tijdens onderhoud vielen
verhoudingsgewijs meer slachtoffers. Ook was de ernst van het
letsel van de slachtoffers bij incidenten tijdens onderhoud
verhoudingsgewijs groter.
5. Het aantal incidenten dat door de Inspectie SZW werd onderzocht
is gedurende de periode afgenomen. Deze afname is ongeveer
tien jaar geleden ingezet. Mogelijk weerspiegelt dit een reële
afname van incidenten met gevaarlijke stoffen binnen de
industrie. Het kan ook zo zijn dat de Inspectie SZW
verhoudingsgewijs minder incidenten is gaan onderzoeken. Het
aantal meldingsplichtige incidenten dat werd onderzocht, is
gedurende de periode niet aantoonbaar afgenomen.
6. De aard van de incidenten en de directe en onderliggende
oorzaken ervan zijn tijdens de onderzochte periode niet wezenlijk
veranderd.
7. Bij de meeste incidenten kwamen in eerste instantie gevaarlijke
stoffen vrij. 15% van de incidenten begon met een brand of
explosie. De gevaarlijke stoffen kwamen vooral vrij via
losgeraakte verbindingen en koppelingen en vanuit open
afsluiters, drukveiligheidsventielen, aftappunten,
afblaasopeningen en leidingen.
8. Als gevaarlijke stoffen vrijkomen, dan zullen deze zich meestal
via de lucht verder verspreiden. Eén op de zeven keer ontstond
na het vrijkomen van de gevaarlijke stoffen alsnog een brand of
explosie. Een kwart van de incidenten is na aanvang snel voorbij
of onder controle.
9. De meest voorkomende directe oorzaken van incidenten waren
fouten bij het menselijke handelen en materiaalverzwakking.
Samen waren deze twee directe oorzaken verantwoordelijk voor
56% van alle incidenten.
10. In het analysemodel zijn verschillende veiligheidsmaatregelen
geïdentificeerd waarmee incidenten kunnen worden voorkomen.
Deze zijn gegroepeerd in drie beschermingslagen (‘lines of
Pagina 91 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

defence’): procesbeheersing, herstel van afwijkingen en
noodbescherming:
a. De veiligheidsmaatregelen voor een goede procesbeheersing
zijn gebundeld in vier groepen. Drie daarvan waren bepalend
voor het ontstaan van incidenten. De incidenten ontstonden
door tekortkomingen bij het borgen van de (materiële)
integriteit van de installatie, het beheersen van
procesparameters en het veilig opstarten. Er was dus niet
één dominante oorzaak voor het ontstaan van incidenten.
b. Als de goede procesbeheersing faalt, dan ontstaan er
afwijkingen buiten operationele grenzen. Deze werden bij de
incidenten niet tijdig en adequaat hersteld. Bij ongeveer de
helft van de incidenten kwam dat doordat er geen indicatie
van de afwijking was. De afwijking bleef buiten beeld omdat
er geen middelen of procedures waren om de afwijkingen
tijdig te ontdekken, of omdat deze middelen of procedures
niet goed functioneerden.
c. Soms zijn, als herstel van de afwijking uitblijft, nog
noodmaatregelen mogelijk om een incident te voorkomen.
Volgens de analyse was dit voor 41% van de incidenten het
geval. Dit betrof vooral het voorkomen van brand en explosie
in een insluitsysteem en de bescherming van installaties
tegen hoge druk. Bij de overige 59% van de incidenten
waren volgens de analyse na het uitblijven van herstel geen
verdere noodmaatregelen mogelijk. Voor die incidenten is de
veiligheid volledig afhankelijk van een goede
procesbeheersing (punt a) en van tijdig en adequaat herstel
van afwijkingen (punt b). Het ging dan bijvoorbeeld om
scenario’s met materiaalverzwakking of waarbij een
insluitsysteem actief werd geopend.
11. Het analysemodel omvat verschillende maatregelen om de
gevolgen van een incident te beperken. De ene maatregel
functioneerde bij de incidenten beter dan de andere. Over het
geheel was er iets vaker sprake van tekortkomingen (387x) dan
van successen (335x). Dit betekent dat er ook ten aanzien van
de bestrijding van het incident en het voorkómen of verminderen
van letsel nog verbeteringen mogelijk zijn.
12. Veiligheidsmaatregelen faalden vooral doordat deze niet of niet
goed waren verschaft (33%) of niet goed werden gebruikt
(28%). Het eerste houdt in dat de benodigde
veiligheidsinstrumenten en procedures ontbraken of onvoldoende
geschikt waren. Het tweede houdt in dat beschikbare middelen
niet goed werden bediend, gebruikt of toegepast.
13. Op organisatieniveau werd het falen van veiligheidsmaatregelen
vooral veroorzaakt door tekortkomingen in plannen en
procedures (26%). In mindere mate speelden ook onvoldoende
ervaring en deskundigheid van het personeel (16%), ongeschikt
materiaal en materieel (14%) en onvoldoende alertheid van het
personeel (14%) een rol.
14. Met betrekking tot het veiligheidsbeheerssysteem hing het falen
van veiligheidsmaatregelen in 38% van de gevallen samen met
tekortkomingen in de controle op de exploitatie (VBS element iii).
Bij 18% had het falen van de maatregel te maken met fouten bij
het identificeren van gevaren en het beoordelen van risico’s
Pagina 92 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

(element ii). Overige onderdelen van het VBS werden minder
vaak als kritische afwijking beoordeeld.
15. Het verbeteren van de veiligheid is maatwerk, waarbij bedrijven
zelf moeten analyseren welke maatregelen voor hun situatie
effectief kunnen zijn. Desalniettemin zijn er in de incidenten
verschillende overeenkomsten te zien. Allereerst waren twee
directe oorzaken gezamenlijk verantwoordelijk voor 56% van alle
incidenten en 49% van alle slachtoffers. Het betrof fouten bij
menselijke handelingen en materiaalverzwakking. In paragraaf
4.1 is beschreven hoe de veiligheid voor deze twee scenario’s kan
worden verbeterd. Ten tweede bleek dat de veiligheid bij 59%
van de incidenten rustte op twee pijlers: de veilige
procesbeheersing en het tijdige en adequate herstel van
afwijkingen. Het versterken van deze twee pijlers levert dus
relatief veel veiligheidswinst op. Goed zicht op mogelijke
afwijkingen buiten operationele grenzen is daar onderdeel van.
Tot slot bleek dat met betrekking tot het
veiligheidsbeheerssysteem vooral de controle op de exploitatie
faalde. Dat betekent dat de gevaren en risico’s in principe bekend
waren, maar dat de vertaling naar goed functionerende
maatregelen in de praktijk tekortschoot. Voor het vergroten van
de veiligheid moet nog zorgvuldiger worden bekeken of de
geïmplementeerde instrumenten en procedures gegeven de
mogelijke afwijkingen toereikend zijn, en of deze op de werkvloer
ook worden gebruikt zoals was beoogd.

Pagina 93 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Pagina 94 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Begrippenlijst

Arbeidsongeval

Barrière
(definitie cf.
Storybuilder)

Barrièretaak
Bijna ongeval
(‘near miss’)

Brzo

Brzo-inrichting

Centrale
gebeurtenis

Een aan een werknemer in verband met het
verrichten van arbeid overkomen ongewilde,
plotselinge gebeurtenis, die schade aan de
gezondheid tot vrijwel onmiddellijk gevolg heeft
gehad en heeft geleid tot ziekteverzuim, of die de
dood tot vrijwel onmiddellijk gevolg heeft gehad.
Barrières zijn obstakels in het incidentpad die
incidenten moeten voorkomen of de gevolgen ervan
verminderen. Barrières vervullen daarmee een
specifieke veiligheidsfunctie. De veiligheidsfunctie
kan op verschillende manieren worden
geïmplementeerd. De adequate werking van barrières
moet worden gemanaged met een beheerscyclus.
Het Storybuilder MHC-model omvat zes groepen
barrières (zie ‘line of defence’), waarvan drie ter
linkerzijde van de centrale gebeurtenis (preventieve
barrières) en drie ter rechterzijde (mitigerende
barrières).
Zie taak.
Een incident waarbij een of meerdere preventieve
barrières falen, waardoor afwijkingen ten opzichte
van de normale bedrijfsvoering optreden. Door
succesvolle preventieve maatregelen ontstaat er
geen ongeval, dat wil zeggen er komen geen
gevaarlijke stoffen vrij, er treedt geen brand of
explosie op, en ruimten met gevaarlijke stoffen
worden ook niet betreden.
Besluit risico’s zware ongevallen 2015 (voorheen
1999). Het Brzo integreert wet- en regelgeving op
het gebied van arbeidsveiligheid, externe veiligheid
en rampenbestrijding in één juridisch kader.
Doelstelling is het voorkomen en beheersen van
zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen
betrokken zijn. Het Brzo stelt hiertoe eisen aan de
meest risicovolle bedrijven in Nederland. Daarnaast
wordt in het besluit de wijze geregeld waarop de
overheid daarop moet toezien. Op 8 juli 2015 trad
het vernieuwde Brzo 2015 in werking.
De inrichting (onderneming) die gevaarlijke stoffen
heeft, zodanig naar aard en hoeveelheid dat de in het
Brzo genoemde grenzen (voor één of meer
genoemde gevaarlijke stoffen) worden overschreden.
Een centrale gebeurtenis is het middelpunt van een
zogeheten ‘vlinderdas’. Het is het punt waar de
gevaarlijke stof of agens vrijkomt. Het Storybuilder
MHC-model maakt onderscheid naar drie
verschillende typen: het vrijkomen van gevaarlijke
stoffen, brand en/of explosie in een insluitsysteem en
Pagina 95 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Directe oorzaak

Incident

Insluitsysteem

Line of Defence
(LoD)
Major Hazard
Control (MHC)

Managementfactor

eMARS

Pagina 96 van 151

blootstelling aan gevaarlijke stoffen in een
insluitsysteem.
Het betreft het faalmechanisme dat chronologisch
direct voorafging aan het incident. Bijvoorbeeld de
fysieke oorzaak van het bezwijken van een
insluitsysteem of de directe oorzaak waardoor een
insluitsysteem open ging.
Bij een incident zijn een of meer afwijkingen ten
opzichte van de normale bedrijfsvoering opgetreden.
Incident is dus een breed begrip, dat zowel ‘bijna
ongevallen’ als ongevallen omvat.
Een insluitsysteem bestaat uit een of meer toestellen,
waarvan onderdelen blijvend met elkaar in open
verbinding staan en bestemd zijn om één of meer
stoffen te omsluiten, die in geval van een (dreigend)
zwaar ongeval in korte tijd kan worden afgesloten.
Onder insluitsystemen worden hier verstaan
installatieonderdelen (zoals reactoren, procesvaten
en procespijpleidingen), maar ook opslageenheden
(zoals tanks, drums en cilinders) en
transportinstallaties (zoals transportpijpleidingen,
flexibele slangen, laadarmen), et cetera.
Een verzameling veiligheidsmaatregelen (barrières)
met een functionele samenhang. Zijn als zodanig
gegroepeerd in het model.
Een vakgroep (voorheen Directie) van de Inspectie
SZW. De vakgroep MHC richt zich op de veiligheid bij
grote chemische bedrijven en is mede
verantwoordelijk voor het toezicht op naleving van de
wetgeving ter voorkoming van zware ongevallen en
het beperken van de gevolgen er van. De vakgroep
MHC voert inspecties uit en doet incidentonderzoek
bij bedrijven die vallen onder de wetgeving voor
zware ongevallen.
Managementfactoren, ook wel managementsysteemfactoren, zijn de sociotechnische elementen van de
veiligheidsbeheersing die ervoor moeten zorgen dat
veiligheidsbarrières adequaat functioneren. Het
Storybuilder-model onderscheidt acht verschillende
managementfactoren, namelijk (i) adequate plannen
en procedures, (ii) de beschikbaarheid van geschikt
personeel, (iii) voldoende competentie van het
personeel, (iv) afdoende communicatie, (v) de
afwezigheid van belangen die conflicteren met
veiligheid, (vi) voldoende gemotiveerd en alert
personeel, (vii) geschikte ergonomie van technische
onderdelen en interfaces en (viii) voldoende
geschikte materialen en gereedschappen.
Databank van de Europese Unie (electronic Major
Accident Reporting System). De lidstaten zijn
verplicht ernstige incidenten direct te melden en later
aan te vullen met onderzoeksgegevens.

RIVM Rapport 2019-0042

MHC incidentanalysemodel

Ongeval

SBI code
Seveso-richtlijn

Storybuilder

SZW
Taak

Veiligheidsbeheerssysteem
(VBS)

Verliesbepalende
gebeurtenis

Voor het analyseren van incidenten waar gevaarlijke
stoffen bij zijn betrokken, is, in samenwerking met
de Engelse HSE, voor de toenmalige directie Major
Hazard Control (MHC) van het ministerie van SZW
een specifiek Storybuilder-model gemaakt. Dit is het
(Storybuilder-MHC) incidentanalysemodel dat
onderwerp is van dit voorschrift.
Bij een ongeval falen een of meerdere preventieve
barrières, en treden afwijkingen ten opzichte van de
normale bedrijfsvoering op die niet tijdig en adequaat
hersteld worden. Dit resulteert in het vrijkomen van
gevaarlijke stoffen, brand of explosie, of het betreden
van een ruimte met gevaarlijke stoffen. Bij een
ongeval hoeft geen sprake te zijn van letsel of
materiële schade.
SBI staat voor Standaard bedrijfsindeling kamers van
koophandel.
Europese richtlijn voor het voorkomen en beheersen
van ongevallen met gevaarlijke stoffen bij grote
chemische bedrijven. Bedrijven vallen onder de
richtlijn als de vergunde hoeveelheden gevaarlijke
stoffen groter zijn dan drempelwaarden die in de
richtlijn zijn vermeld. De betreffende bedrijven
moeten onder meer de risico’s van incidenten
beperken met een veiligheidsbeheerssysteem.
Overheden moeten voorbereid zijn op incidenten en
moeten bepalen welke gevaren en risico’s toelaatbaar
zijn voor de omgeving.
Storybuilder is een onderzoeksinstrument met een
grafische interface. Het wordt gebruikt voor het
registreren en analyseren van incidenten. In het
model worden de oorzakelijke ‘paden’ ingegeven. De
paden geven aan wat, waar en waarom incidenten
zijn voorgevallen. Zie Bijlage 2 voor
achtergrondinformatie over Storybuilder.
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid.
Een taak is een onderdeel van de beheerscyclus van
barrières. Het Storybuilder-model onderscheidt vier
taken: (i) verschaffen (implementeren), (ii)
gebruiken, (iii) onderhouden en (iv) monitoren
(toezien op). Samen moeten de vier taken borgen
dat de barrière functioneert, c.q. dat de beoogde
veiligheidsfunctie van de barrière wordt vervuld.
Ten einde het preventiebeleid te bepalen en uit te
voeren, voert degene die een Brzo-plichtige
onderneming bestuurt of leidt, een
veiligheidsbeheerssysteem in. In het
veiligheidsbeheerssysteem komen de zeven
elementen die genoemd staan in Bijlage 3 van het
Brzo, aan de orde.
Een verliesbepalende gebeurtenis beschrijft de
veiligheidstoestand die volgt op het falen of slagen
Pagina 97 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Zwaar ongeval

Pagina 98 van 151

van de voorafgaande groep veiligheids-barrières
(LoD). Voorbeelden van verliesbepalende
gebeurtenissen zijn de materiële toestand van de
installatie buiten operationele grenzen en druk in de
installatie buiten operationele grenzen. Samen geven
de verliesbepalende gebeurtenissen in een
ongevalspad aan hoe het incident is verlopen.
Een zwaar ongeval is, volgens de definitie van het
Brzo, een gebeurtenis als gevolg van onbeheersbare
ontwikkelingen tijdens de bedrijfsuitoefening in een
bedrijf, waardoor ernstig gevaar voor de gezondheid
van de mens of voor het milieu ontstaat en waarbij
gevaarlijke stoffen zijn betrokken.

RIVM Rapport 2019-0042

Referenties

[1]
[2]
[3]

[4]
[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

Database: Storybuilder-MHCA-2019-07.sb. Binnenkort
beschikbaar via www.rivm.nl/storybuilderdownload/login.jsp
(verwachte publicatiedatum eind juli 2019).
Gebruiksvoorschrift Storybuilder-MHC; analyse van incidenten
met gevaarlijke stoffen bij grote chemische bedrijven en invoer in
Storybuilder. Conceptversie opvraagbaar via de auteurs.
Besluit van 25 juni 2015, houdende vaststelling van het Besluit
risico's zware ongevallen 2015 en herziening van enkele andere
besluiten in verband met de implementatie van Richtlijn
2012/18/EU van het Europees Parlement en de Raad van 4 juli
2012 betreffende de beheersing van de gevaren van zware
ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken, houdende
wijziging en vervolgens intrekking van Richtlijn 96/82/EG van de
Raad (Besluit risico’s zware ongevallen 2015). Beschikbaar via
https://wetten.overheid.nl/BWBR0036791/2015-07-08 (ingezien
op 6 mei 2019).
Analyse van incidenten met gevaarlijke stoffen bij grote bedrijven
2018. Rapport 2019-0054. RIVM. 2019.
Incidentanalyse 2011-2013, incl. trend 2004-2013.
VRM13.3731.R06. RPS. 2014. Onderdeel van de Rapportenbundel
behorend bij Staat van de Veiligheid Majeure risicobedrijven
2014. Beschikbaar via
https://zoek.officielebekendmakingen.nl/blg-586345.pdf
(ingezien op 25 maart 2019).
Voortgangsrapportage Veiligheid Voorop 2017. Veiligheid Voorop.
2018. Beschikbaar via
http://www.veiligheidvoorop.nu/uploads/userfiles/jaarverslag_20
17-veiligheid-voorop_lr.pdf (ingezien op 3 mei 2019).
Werken met effect – onderzoek naar de capaciteit van de
Inspectie SZW. ABDTopConsult. 2016. Beschikbaar via
https://www.rijksoverheid.nl/binaries/rijksoverheid/documenten/
rapporten/2016/11/30/rapportage-onderzoek-naar-de-capaciteitvan-de-inspectie-szw/rapportage-onderzoek-naar-de-capaciteitvan-de-inspectie-szw.pdf (ingezien op 3 mei 2019).
Wet van 18 maart 1999, houdende bepalingen ter verbetering
van de arbeidsomstandigheden (Arbeidsomstandighedenwet
1998). Beschikbaar via
https://wetten.overheid.nl/BWBR0010346/2019-01-01 (ingezien
6 mei 2019).
Richtlijn 2012/18/EU van het Europees Parlement en de Raad
van 4 juli 2012 betreffende de beheersing van de gevaren van
zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken,
houdende wijziging en vervolgens intrekking van Richtlijn
96/82/EG van de Raad (Seveso III-richtlijn). Beschikbaar via
https://eur-lex.europa.eu/legalcontent/nl/TXT/?uri=CELEX:32012L0018 (ingezien 6 mei 2019).

Pagina 99 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]
[15]
[16]

Standaard Bedrijfsindeling 2008 – versie 2017. Centraal Bureau
voor de Statistiek in samenwerking met Kamer van Koophandel.
2016. Beschikbaar via https://www.cbs.nl/nl-nl/onzediensten/methoden/classificaties/activiteiten/sbi-2008standaard-bedrijfsindeling-2008/de-structuur-van-de-sbi-2008versie-2017 (ingezien op 6 mei 2019).
AnnexVI_CLP_Table3_Sep_2018. European Chemicals Agency
(ECHA). 2018. Beschikbaar via
https://echa.europa.eu/information-on-chemicals/annex-vi-to-clp
(ingezien op 31 januari 2019).
De ontwikkeling van Storybuilder – achtergrond en
verantwoording. Rapport 1100100001/2013. RIVM. 2014.
Beschikbaar via https://www.rivm.nl/publicaties/ontwikkelingvan-storybuilder-achtergrond-en-verantwoording (ingezien op 6
mei 2019).
Controlling the false discovery rate: a practical and po-werful
approach to multiple testing. Benjamini, Y. and Hockberg, Y.
Journal of the Royal Statistical Society B. Vol. 57 p.p. 289-300.
1995.
Database: RIVM 1999tm2014_ANON.sb. Beschikbaar via
www.rivm.nl/storybuilderdownload/login.jsp (ingezien op 12 juni
2019).
European Statistics on Accidents at Work (ESAW) - summary
methodology. 2013 edition. Eurostat. 2013.
Technical guideline on reporting accidents to the MARS database.
Version 02-2001. EC DG-JRC, MAHB. 2001.

Pagina 100 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

1

Bijlage 1 Modelbeschrijving Storybuilder

Storybuilder is ontwikkeld om de resultaten van grote aantallen
incidentanalyses in een Bowtie-model vast te kunnen leggen [12]. De
term Storybuilder verwijst daarbij zowel naar het model waarmee de
analyses worden uitgevoerd als de bijbehorende publiek beschikbare
software. De software bestaat uit een grafische interface waarmee
analyses kunnen worden uitgevoerd en als incidentpaden worden
vastgelegd.
Storybuilder wordt in Nederland gebruikt voor het analyseren van
arbeidsongevallen die door de Inspectie-SZW zijn onderzocht. Voor
verschillende typen ongevallen/incidenten41 zijn specifieke
(sub)modellen ontwikkeld. De algemene kenmerken van Storybuilder
worden besproken in paragraaf B1.1. Storybuilder-MHC betreft het
specifieke model voor het analyseren van incidenten met gevaarlijke
stoffen bij majeure risicobedrijven. De specifieke kenmerken van dit
MHC (sub)model worden beschreven in paragraaf B1.2.
B1.1

Algemene beschrijving van Storybuilder
Het generieke Storybuilder-model gaat uit van een incidentscenario dat
wordt weergegeven als een incidentpad. Het model bevat naast
algemene kenmerken van het incident (administratieve gegevens) ook
een structuur voor het analyseren van directe en onderliggende
oorzaken. Voor deze directe en onderliggende oorzaken wordt een
zogeheten ‘vlinderdasmodel’ (‘bowtie-model’) gebruikt. Centraal in dit
vlinderdasmodel staat de te voorkomen centrale gebeurtenis. Ter linker
zijde van de centrale gebeurtenis staan (preventieve) barrières die deze
gebeurtenis moeten voorkomen. Ter rechter zijde staan (repressieve)
barrières die de gevolgen ervan moeten beperken. Schematisch is de
samenhang tussen incidentpad, centrale gebeurtenis en barrières
weergegeven in Figuur B1.1.
De centrale gebeurtenis is het middelpunt in het vlinderdasmodel en
geeft antwoord op de vraag wat er is gebeurd. De centrale gebeurtenis
wordt gedefinieerd als het moment waarbij de gevaarlijke agens
(schadelijke stof of energie) vrijkomt.
Barrières (in het hoofdrapport ‘veiligheidsmaatregelen’ genoemd) zijn
obstakels in het incidentpad die incidenten moeten voorkomen of de
gevolgen ervan moeten verminderen. Barrières vervullen daarmee een
specifieke veiligheidsfunctie. De veiligheidsfunctie kan op verschillende
manieren worden geïmplementeerd. De adequate werking van barrières
moet worden gemanaged met een beheercyclus.

41

In de verdere tekst wordt hoofdzakelijk de term ‘incident’ gebruikt. Incident staat hier voor een onvoorziene
ongewenste gebeurtenis. De term ongeval impliceert schade of letsel. Daarvan is niet altijd sprake.

Pagina 101 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Figuur B1.1 Storybuilder-model met als rode lijn weergegeven het incidentpad, die
de route aangeeft van het opgetreden incidentscenario met de daarbij falende
barrières

Aan de linkerzijde van het vlinderdasmodel staan de barrières ter
voorkoming van incidenten (‘preventieve barrières’). De centrale
gebeurtenis treedt op als de verdedigingslinies van preventieve barrières
hebben gefaald. Aan de rechterkant staan de barrières om gevolgen van
het incident te beperken (‘repressieve/ mitigerende barrières’). De ernst
van de gevolgen hangt af van het succes of falen van de repressieve/
mitigerende barrières’.
Barrières zijn functioneel gegroepeerd in ‘lines of defence’ (LoD’s). Elk
specifiek Storybuilder-model bevat minimaal één preventieve en één
repressieve LoD. Barrières kunnen falen of succesvol zijn, zie paragraaf
B1.4. Een falende barrière leidt tot een verliesbepalende gebeurtenis,
ofwel ‘loss control event’ (LCE). Elke barrièregroep (LoD) wordt daarom
opgevolgd door één of meerdere LCE’s. In de grafische weergave staan
deze ter rechterzijde van de LoD.
De falende taak (T) geeft antwoord op de vraag hoe kon het gebeuren
dat de barrière faalde. Het model maakt onderscheid naar vier
verschillende (barrière)taken: Verschaffen, Gebruiken, Onderhouden en
Monitoren. Samen vormen de taken een soort beheercyclus voor de
barrière. Als er mogelijk sprake is van een menselijke fout, dan wordt de
aard van de menselijke fout ook geanalyseerd.
De falende managementfactor (DS) geeft antwoord op de vraag waarom
de beheerstaak faalde. Deze factoren kunnen organisatorisch- of
gedragsmatig van aard zijn. Haperingen in het goed functioneren van
deze managementfactoren kunnen leiden tot het falen van één van de
taken en daardoor van de barrière. Het model maakt onderscheid naar
acht verschillende managementfactoren.
De oorzaken van incidenten zijn dus te beschrijven als een keten van
falende managementfactoren, falende taken en falende barrières.
Schematisch is dit weergegeven in Figuur B1.2.

Pagina 102 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Figuur B1.2 Structuur voor het analysemodel met onderliggende factoren

B1.2

Algemene beschrijving van het MHC-model
Voor incidenten met uitstroming van gevaarlijke stoffen is een specifiek
Storybuilder-analysemodel ontwikkeld, in opdracht van het ministerie
van SZW en in samenwerking met de Health and Safety Executive
(Arbeidsinspectie in het Verenigd Koninkrijk). Dit model wordt in dit
rapport verder aangeduid als het (Storybuilder) MHC-model, of
Storybuilder-MHC.
De (oorspronkelijke) centrale gebeurtenis in het MHC-model is het
‘onbedoeld uitstromen van een gevaarlijke stof’. Omdat er door de
directie MHC van de I-SZW ook enkele andere incidenten zijn
onderzocht, is de definitie later verbreed tot ‘Majeur incident met
gevaarlijke stof(fen)’. Daarbij worden de volgende typen onderscheiden:
1. het vrijkomen van gevaarlijke stoffen, ook wel ‘loss of
containment’ (LoC) genoemd;
2. directe brand: brand in of nabij een insluitsysteem zonder
voorafgaande ‘loss of containment’;
3. directe explosie: explosie in een insluitsysteem zonder
voorafgaande ‘loss of containment’;
4. blootstelling aan gevaarlijke stoffen in een insluitsysteem.
Om een majeur incident met gevaarlijke stoffen te voorkomen en de
gevolgen daarvan te beperken, moeten verdedigingslinies (Lines of
Defence (LoD’s)) van daarbij horende veiligheidsmaatregelen (barrières)
in stand worden gehouden. In het MHC-model worden drie preventieve
en drie repressieve LoD’s gebruikt, zie Figuur B1.3.

Pagina 103 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Figuur B1.3 Overzicht van het Storybuilder MHC-model. De ‘lines of defence’ zijn
weergegeven met hekken, de verliesbepalende gebeurtenissen met cirkels. In het
midden staat de centrale gebeurtenis

Zoals beschreven in paragraaf B1.1 is het vlinderdasmodel in
Storybuilder opgebouwd uit barrières, (barrière)taken en
managementfactoren. Vanwege de relatie met de wetgeving, zijn in het
MHC-model ook de onderdelen van het veiligheidsbeheerssysteem (VBS)
opgenomen, zoals die in het Brzo zijn benoemd. De VBS-onderdelen
staan naast de managementfactoren en hebben daar ook overlap mee.
Zo is de managementfactor Competentie uit Storybuilder een expliciet
onderdeel van het VBS element ‘Personeel en organisatie’ uit het Brzo.
In het MHC-model zijn 41 barrières verdeeld over zes lines of defence.
In Tabel B1.1 is weergegeven uit welke barrières de verschillende lines
of defense zijn opgebouwd.
Tabel B1.1 Overzicht van barrières binnen de verschillende LoD’s

LoD
1

Code
01_B
02_B
03_B
04_B
05_B
06_B
07_B
08_B
09_B
10_B
11_B
12_B
13_B
14_B
15_B
16_B
17_B
18_B

Pagina 104 van 151

Barrières binnen de LoD
Selectie installatieonderdeel
Veiligstellen vooraf
Beheersing condities m.b.t. materiaaldegradatie
Materiaal insluitsysteem
Ontwerp van de installatie (onderdelen)
Verbinding installatieonderdelen
Installatie van apparatuur/ installatieonderdelen
Beveiliging tegen onbedoeld in beweging komen
insluitsysteem
Beheersing van de (proces)temperatuur
Beheersing van de reactie
Beheersing (proces)druk
Beheersing van de processtromen
Scheiding van niet-compatibele stoffen
Beveiliging van het terrein van de inrichting
Voorkomen storingen van gemeenschappelijke
oorzaak
Voorkomen van externe impact
Opslag/transportcondities
Scheiding met hittebronnen

RIVM Rapport 2019-0042

LoD
2
3

4
5

6

B1.3

Code
20_B
51_B
52_B
53_B
54_B
55_B
56_B
57_B
60_B
58_B
59_B
28_B
29_B
31_B
32_B
34_B
35_B
36_B
38_B
39_B
40_B
41_B
42_B

Barrières binnen de LoD
Herstel van afwijking
Secundaire containment
Bescherming bij opheffen insluiting
Bescherming bij temperatuur buiten veilige grenzen
Bescherming bij druk buiten veilige grenzen
Bescherming bij niveau buiten veilige grenzen
Bescherming bij ongewenste doorslag
Voorkomen van ontsteking of zelfontbranding
Bescherming bij afwijkende stof
Noodbescherming bij externe impact en belasting
Gebruik van PBM's in een insluitsysteem
Stoppen van de uitstroming
Reductie van de drijvende kracht uitstroming
Beperking van de verdamping of dispersie
Noodopvang
Voorkomen van ontsteking
Brandbestrijding en explosiepreventie
Voldoende afstand tot andere installaties
Gebruik persoonlijke beschermingsmiddelen
Evacuatie
Veilige toevlucht
Afstand houden tot de gevaarszone
Bedrijfshulpverlening

Doel en gebruik van het Storybuilder MHC-model
Het primaire doel van de analyses met het Storybuilder MHC-model is
het vergroten van het inzicht in de ontstaansgeschiedenis van incidenten
met gevaarlijke stoffen bij grote chemische bedrijven. De
vlinderdasstructuur laat zien welke barrières van belang zijn voor het
voorkomen van incidenten en het beperken van de gevolgen daarvan.
De achterliggende barrièretaken en managementfactoren geven aan hoe
het goed functioneren van die barrières moet worden geborgd.
Voor specifieke (individuele) incidenten biedt het model de mogelijkheid
om op gestructureerde manier na te gaan welke aspecten van belang
zijn voor het incident. Hierbij gaat het zowel om de relevante barrières
in de verschillende lines of defence als om de achterliggende factoren
(barrièretaken en managementfactoren). Met deze kennis kan de
kwaliteit van incidentonderzoeken worden verbeterd.
Omdat de kenmerken van alle geanalyseerde incidenten in één database
worden verzameld, is het mogelijk om veelvoorkomende patronen te
identificeren. Daarbij kan eventueel weer onderscheid worden gemaakt
in verschillende typen bedrijven, installatieonderdelen of stoffen.
Inspectiediensten kunnen deze informatie gebruiken voor de
planning/prioritering van inspectieonderwerpen. Bedrijven kunnen deze
informatie gebruiken om te controleren of voor de terugkerende fouten
in de beheersing van veiligheid bij hen voldoende aandacht is.
Voor het onderzoek naar terugkerende patronen gelden twee
kanttekeningen:

Pagina 105 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

1. Alleen incidenten die door de Inspectie-SZW of door de
Onderzoeksraad voor Veiligheid zijn onderzocht, worden
geanalyseerd. De kenmerken van incidenten die niet worden
gemeld of die de inspectie niet relevant vindt voor nader
incidentonderzoek, blijven dus buiten beeld.
2. Voor de analyses wordt gebruikgemaakt van de voor de InspectieSZW en eventueel de Onderzoeksraad voor Veiligheid beschikbare
incidentonderzoeken. Relevante aspecten die niet zijn onderzocht
of die onvoldoende konden worden aangetoond, blijven dus buiten
beeld. Dit heeft in het bijzonder betrekking op de
managementfactoren, zoals ‘plannen en procedures’,
‘competentie’, ‘samenwerking en communicatie’ en ‘tegenstrijdige
belangen’. Sommige managementfactoren zijn beter aantoonbaar
dan andere. Managementfactoren die in het incidentonderzoek niet
worden aangetoond, worden in de analyses niet benoemd.
Daardoor blijven de moeilijk aantoonbare managementfactoren
onderbelicht.
B1.4

Falende maatregelen en succesvolle maatregelen
De barrières (veiligheidsmaatregelen) vormen de kern van het
vlinderdasmodel. De meeste aandacht gaat daarbij uit naar falende
veiligheidsmaatregelen. Als veiligheidsmaatregelen aantoonbaar
succesvol waren, dan wordt dat ook geregistreerd. Daarbij gelden de
volgende afwegingen:
• Een maatregel heeft gefaald als er in het incidentonderzoek
tekortkomingen zijn geconstateerd. Dit kan betekenen dat de
maatregel ontbrak of niet goed functioneerde. In enkele gevallen
wordt een (falende) maatregel in het incidentonderzoek niet
genoemd, maar is toch duidelijk dat deze maatregel mogelijk was
en ontbrak. Ook dan heeft de maatregel gefaald.
• Een maatregel is succesvol als het ongeval door een bedoelde
actie van een persoon of systeem is voorkomen of als de ernst
van het ongeval is beperkt. Een extra voorwaarde is dat de actie
probleemloos moet zijn verlopen. Als een waterscherm vanwege
problemen met aansluitingen pas na enige tijd kan worden
opgezet, dan wordt dat niet gezien als een succesvolle
maatregel, maar als een falende maatregel. Verder heeft ‘succes’
alleen betrekking op de specifieke veiligheidsfunctie die wordt
beoordeeld. Als een persoon zonder beschermingsmiddelen direct
een flens dichtdraait, dan wordt het stoppen van de uitstroming
als succesvol beschouwd. Het gebruik van persoonlijke
beschermingsmiddelen en mogelijk ook het veilig toevlucht
zoeken, worden dan negatief beoordeeld (falende maatregelen).
• Niet elke maatregel is voor elk incident van toepassing; het
stoppen van de uitstroming is bijvoorbeeld alleen relevant voor
incidenten waarbij stoffen uitstromen, en bedrijfshulpverlening is
alleen van toepassing voor incidenten met slachtoffers.
• Soms is niet duidelijk of een ontbrekende maatregel relevant was
voor het incident. Als bijvoorbeeld een uitstroming na een halve
minuut vanzelf stopte, faalde dan het stoppen van de
uitstroming? De afspraak is dan om dan aan te sluiten bij het
onderzoeksrapport. Als het ontbreken van de maatregel daarin
niet als tekortkoming is opgenomen, dan heeft deze niet gefaald.
Pagina 106 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

2

Bijlage 2

Aanvullende data/statistiek

B2.1

Aantal incidenten
Het totale aantal geanalyseerde incidenten is 326. Deze vonden
hoofdzakelijk plaats in de periode 2004-2018. Abusievelijk is ook één
incident uit 2003 geanalyseerd (zie voetnoot 3). Voor veertien
incidenten was het incidentonderzoek aan het eind van 2013 nog niet
afgerond. Deze zijn niet meegenomen. Zie verder paragraaf 2.2.

B2.2

Aard van het ongeval
In het model wordt onderscheid gemaakt tussen het directe effect van
het incident, ook wel de ‘centrale gebeurtenis’, en effecten die daar op
volgen (de ‘vervolgeffecten). De centrale gebeurtenissen zijn
weergegeven in Tabel B2.1, de vervolgeffecten in Tabel B2.3.
B2.2.1 Centrale gebeurtenis (direct effect)
Tabel B2.1 Centrale gebeurtenis

Centrale gebeurtenis

Uitstroming van gevaarlijke stoffen
vanuit een open systeem
vanuit een reguliere opening in een
insluitsysteem
vanuit falende of losse verbinding
vanuit een opening die bij normale
bedrijfsvoering gesloten is
vanuit een nieuw ontstaan gat, inclusief
lasnaad
catastrofaal falen
onbekend
Directe brand
brand in het insluitsysteem
brand in de omgeving van het insluitsysteem
Directe explosie
fysische explosie
ontvlambaar mengsel in insluitsysteem
stofexplosie
runaway reactie
vaste-stof explosie
Blootstelling in een insluitsysteem

Aantal
incidenten
292
292
13

Aantal
slachtoffers

23
67

4
33

93

83

77
6
32
26
5

39
1
18
16
2

31
3
21
6
7
31
3

18
6
8
1
4
18
5

190
17

Bij een incident kunnen meerdere gebeurtenissen optreden, bijvoorbeeld
brand en explosie of explosie en uitstroming van gevaarlijke stoffen. De
onderlinge samenhang is weergegeven in Tabel B2.2.

Pagina 107 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Tabel B2.2 Centrale gebeurtenissen in onderlinge samenhang

Initiële gebeurtenis

Uitstroming van gevaarlijke stoffen
uitsluitend vrijkomen gevaarlijke stoffen
tevens brand
tevens explosie
en tevens brand en explosie
Directe brand
uitsluitend brand
tevens vrijkomen gevaarlijke stoffen
tevens explosie
tevens vrijkomen gevaarlijke stoffen en
explosie
Directe explosie
uitsluitend explosie
tevens vrijkomen gevaarlijke stoffen
tevens brand
tevens vrijkomen gevaarlijke stoffen en
brand
Blootstelling in een insluitsysteem

Aantal
incidenten
292
273
6
9
4
32
13
6
9
4

Aantal
slachtoffers
190
181
0
9
0
18
11
0
7
0

31
9
9
9
4

18
2
9
7
0

3

5

B2.2.2 Vervolgeffecten na de centrale gebeurtenis
Tabel B2.3 Vervolgeffecten na de centrale gebeurtenis

Vervolgeffect na de centrale
gebeurtenis
Verspreiding door de lucht
niet gecontroleerd of beperkt
gecontroleerd of beperkt
Brand
plasbrand
fakkelbrand
wolkbrand
vuurbal
tankdakbrand
brand in insluitsysteem
materiaalbrand buiten insluitsysteem
Explosie
BLEVE
explosieve decompressie
gaswolkexplosie (uitwendig)
vertraagde explosie tank of leiding door
escalatie of domino-effect
explosie in riool-/afwateringsysteem
explosie in uitwendig object
rapid phase transition buiten insluitsysteem
Geen relevant vervolg
Onbekend vervolg

Pagina 108 van 151

Aantal
incidenten
168
94
69
66
17
19
13
1
1
13
10
7
0
1
2
4

Aantal
slachtoffers
142
110
28
35
6
9
15
0
0
3
3
7
0
1
1
5

0
0
0

0
0
0

80
13

27
11

RIVM Rapport 2019-0042

B2.3

Slachtoffers en letsel
B2.3.1 Aard en ernst van het letsel
Bij de 326 geanalyseerde incidenten vielen 215 slachtoffers. In het
analysemodel worden voor deze slachtoffers de aard van de
blootstelling, de daarmee samenhangende aard van het letsel en de
ernst van het letsel geregistreerd. De aard van de blootstelling is
weergegeven in Tabel 3.2. De aard van het letsel is weergegeven in
Tabel.2.3. De ernst van het letsel is weergegeven in Figuur 2.4.
In Figuur B2.1 is weergegeven hoe het type letsel zich verhoudt tot de
ernst van het letsel. Brandwonden resulteren verhoudingsgewijs vaak in
blijvend letsel, terwijl bij vergiftigingen (c.q. blootstelling aan stoffen
met een toxische werking) overwegend sprake is van herstelbaar letsel.
0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Wonden en oppervlakkige letsels
Botbreuken
Ontwrichtingen en verstuikingen
Brandwonden
Vergiftiging
Verdrinking en verstikking
Effecten van hoge en lage druk
Meervoudig letsel
Overig letsel
Onbekend letsel
Dodelijk letsel

Blijvend lichamelijk letsel

Herstelbaar lichamelijk letsel

Blijvend of herstelbaar letsel

Figuur B2.1 Aard en ernst van het letsel (aantal slachtoffers)

Verbrandingen ontstaan zowel bij brand als bij verspreiding van
gevaarlijke stoffen door de lucht, zie Figuur B 2.2. In het eerste geval
gaat het om thermische verbrandingen door contact met vlammen of
hitte en in het tweede geval om chemische verbrandingen door contact
met zure of bijtende stoffen. Ook als er ‘geen relevant vervolgeffect’ is,
ontstaan er verbrandingen. 42 Dit betreft incidenten waarbij een
42

Als er ‘geen relevant vervolgeffect’ is, dan vindt de blootstelling aan gevaarlijke stoffen direct bij de bron
plaats. Bij de andere vervolgeffecten kan de blootstelling een gevolg zijn van het directe effect, of van het
vervolgeffect, of van een combinatie van beide.

Pagina 109 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

slachtoffer direct door product wordt getroffen. Vergiftigingen zijn
logischerwijs vooral gekoppeld aan verspreiding door de lucht, en in
mindere mate aan ‘geen relevant vervolgeffect’.42
0

20

40

60

80

100

120

140

160

Verspreiding door de lucht
Brand
Explosie
Geen relevant vervolg
Onbekend vervolg
Wonden en oppervlakkige letsels

Botbreuken

Ontwrichtingen en verstuikingen

Schuddingen en inwendige letsels

Brandwonden

Vergiftigingen

Verdrinking en verstikking

Effecten van hoge en lage druk

Multipele letsels

Overig letsel

Onbekend letsel
Figuur B 2.2 Type letsel in combinatie met type vervolgeffect (aantal slachtoffers)

B2.3.3 Overige gevolgen
In Tabel 2.4 (zie paragraaf 2.4.3 van het rapport) is weergegeven
hoeveel slachtoffers voor behandeling in het ziekenhuis werden
opgenomen. In Tabel B2.4 hieronder is de verzuimduur weergegeven.
Deze is voor de meerderheid van de slachtoffers (73%) niet bekend.
Tabel B2.4 Verzuimduur

Verzuimduur
Maximaal 3 werkdagen
Meer dan 3 werkdagen
Onbekend

Aantal slachtoffers
35
24
156

B2.3.4 Kenmerken van de slachtoffers
In Figuur B2.3, Figuur B2.5 en Figuur B2.4 zijn respectievelijk het beroep,
het dienstverband en de leeftijd van de slachtoffers weergegeven. Daarbij
is onderscheid gemaakt naar de ernst van het letsel.

Pagina 110 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

0

50

100

150

Procesoperator
Onderhoudsmedewerker
Inspecteur
Toezichthouder
Chauffeur
Schoonmaker
Ingenieur
Bedrijfshulpverlener
Brandweer (extern)
Steigerbouwer
Onbekend beroep
Dodelijk letsel

Blijvend lichamelijk letsel

Herstelbaar lichamelijk letsel

Onbekend letsel

Figuur B2.3 Beroep van het slachtoffer (met onderscheid naar ernst van het letsel)

0

20

40

60

80

100

Eigen personeel
Uitzendkracht
(Sub)contractor
Extern slachtoffer
Onbekend dienstverband
Dodelijk letsel
Herstelbaar lichamelijk letsel

Blijvend lichamelijk letsel
Onbekend letsel

Figuur B2.4 Dienstverband van het slachtoffer (met onderscheid naar ernst van
het letsel)

Pagina 111 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

0

50

100

150

200

< 20 jaar
20-30 jaar
30-40 jaar
40-50 jaar
50-60 jaar
> 60 jaar
Onbekende leeftijd
Dodelijk letsel

Blijvend lichamelijk letsel

Herstelbaar lichamelijk letsel

Onbekend letsel

Figuur B2.5 Leeftijd van het slachtoffer (met onderscheid naar ernst van het
letsel)

B2.4

Betrokken stoffen en hoeveelheden
B2.4.1 Betrokken stoffen en producten
In Tabel B2.5 zijn de betrokken stoffen en producten weergegeven.
Tabel B2.5 Betrokken stoffen en producten

Stofnaam

Waterstof
Chloor
Ammoniak
Waterstofchloride (zoutzuur)
Benzeen, ethyleenoxide
Waterstofsulfide, natronloog (oplossing)
Benzine, natronloog (oplossing)
Ethanol, gasolie (dieselolie), methaan, nafta, propeen
(propyleen), stoom/heet water, zoutzuur (oplossing)
Acrylnitril, etheen, fosfor, koolstofmonoxide, nitreuze
dampen (NOx), ruwe olie
Butaan, condensaat, isobutaan, methanol, nikkeloxide,
vinylchloride, zuurstof
Acetyleen, aniline, biogas, boriumtrifluoride, cokesgas,
fenol, isopropyl alcohol, katalysator, kerosine, titaantetrachloride, tolueen, zwavelzuur
Aceton, acrylzuur, butadieën, cyclohexaan, ethylbenzeen,
ethyleendiamine, formaldehyde, formaline, fosforoxychloride, fosgeen, kalium-tert-butoxide, koolstofdioxide,
methylethylketon, nikkel, propaan, propyleenoxide, stookgas, styreen, tert-butylalcohol, TN120, vinylacetaat, waterPagina 112 van 151

Aantal
incidenten
21
14
13
11
10
9
7
6
5
4
3
2

RIVM Rapport 2019-0042

Stofnaam

Aantal
incidenten

stoffluoride, zwaveldichloride, zwaveldioxide, zwaveltrioxide
1
2-Butanol, aceetaldehyde, acetylchloride, alcoholen
(divers), aldehyden (divers), allyl methacrylaat, amineoplossing, ammoniakale pekel, ammoniumnitraat, azijnzuur
(oplossing), broom (dibroom), broomzuur (waterstofbromaat), buteen (butyleen), cadmiumoxide, captan 83%,
cellulose, cellulosenitraat, cetepox, chlooraceetaldehyde,
chloorazijnzuur, chloor-oplossing, chloorpyrifos-methyl,
cyclohexanon, cyclopentaan, decaline, dichloorpropaan, dichloorpropeen, dichloorvos, dimethyldisulfide, divinylbenzeen, EC5202A Fuel Antioxidant, epichloorhydrine,
ethaan, ethyleenglycol, ethylidene norbornene, Exxsol D30,
fenol-oplossing, finicon, furfural, hars, heavy vacuum gas
oil, hexaan, hydrazine, hydroxylaminesulfaat, ijzer, isobutyleen (2-methylpropeen), isopentaan, isopreen, kobalt,
kraakgas, light and medium cracked spirit, LPG (propaan/
butaan), maltodextrine, metaalalkylen, methonial allyl
isothiocynaat, methyleendifenyldiisocyanaat, methylpropylkethon, methyl-tert-butylether, minerale olie, natrium,
natriumdichromaat, natriumnitriet, nikane, oleum, paraamino-azobenzeen, polyetheen, propylbromide, pygas
(pyrolysegas), rubber, salpeterzuur (oplossing), silaan,
stikstof, teer (dampen), terpentine, tert-butylhydroperoxide, thionylchloride, triethylaluminium, trigonox 101,
vinylester (hars), vliegas, waterstofazide, waterstofbromide, waterstofcyanide, xyleen, zetmeel, zinkoxide,
zinksulfaat, zwavel, zwavelkoolstof

Naast bovenstaande stoffen/producten is er 13 keer sprake van
‘koolwaterstoffen niet nader gespecificeerd’, 8 keer sprake van een
‘mengsel of oplossing niet nader gespecificeerd’ en 2 keer ‘onbekend’.

Pagina 113 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

B2.4.2 CLP classificatie
In Figuur B2.6 is voor de verschillende typen gevaarlijke stof (CLPpictogram) het aantal incidenten weergegeven, met onderscheid naar de
ernst van het letsel.
0

20

40

60

80

100

Ontplofbaar (GHS01)
Ontvlambaar (GHS02)
Oxiderend (GHS03)
Gecomprimeerd gas (GHS04)
Corrosief / bijtend (GHS05)
Toxisch (GHS06)
Schadelijk (GHS07)
Gezondheidsgevaar (GHS08)
Milieugevaar (GHS09)
Geen label
Onbekend
Dodelijk letsel

Blijvend lichamelijk letsel

Herstelbaar lichamelijk letsel

Onbekend letsel

Figuur B2.6 Aantal incidenten per type gevaarlijke stof met onderscheid naar ernst
van het letsel

Pagina 114 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

B2.4.3 Betrokken hoeveelheden
In Figuur B2.7 zijn de betrokken hoeveelheden weergegeven in relatie
tot de ernst van het letsel van de slachtoffers.
0

20

40

60

80

100

120

<= 1 kg
> 1 kg <= 10 kg
> 10 kg <= 100 kg
> 100 kg <= 1000 kg
> 1 ton <= 10 ton
> 10 ton <= 100 ton
> 100 ton
Onbekende hoeveelheid
Dodelijk letsel

Blijvend lichamelijk letsel

Herstelbaar lichamelijk letsel

Onbekend letsel

Figuur B2.7 Betrokken hoeveelheid in relatie tot ernst van het letsel (aantal
slachtoffers)

Pagina 115 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

B2.5

Type bedrijven en activiteiten
B2.5.1 Type bedrijf (SBI-indeling)
In Tabel B2.6 is weergegeven bij welke typen bedrijven de incidenten
plaatsvonden. De betreffende 2-cijferige SBI-codes zijn altijd vermeld.
3-, 4- en 5-cijferige SBI-codes zijn alleen opgenomen in de tabel als het
betreffende aantal incidenten groter of gelijk was aan 3.
Tabel B2.6 Type bedrijf (SBI-indeling)

SBIcode
06
10
10.4

10.41
10.6
10.62
10.8
16
17
19
19.2
19.20
20
20.1

20.12
20.13
20.14
20.15
20.16
20.5
20.53
20.59

Omschrijving

Aantal
incidenten
1
15
4

Winning van aardolie en aardgas
Vervaardiging van voedingsmiddelen
Vervaardiging van plantaardige en
dierlijke oliën en vetten
4
Vervaardiging van plantaardige en
dierlijke oliën en vetten (geen margarine en andere spijsvetten)
Vervaardiging van meel
4
Vervaardiging van zetmeel en zet4
meelproducten
Vervaardiging van overige voedings- 4
middelen
1
Primaire houtbewerking en vervaardiging van artikelen van hout, kurk,
riet en vlechtwerk (geen meubels)
Vervaardiging van papier, karton en 2
papier- en kartonwaren
46
Vervaardiging van cokesovenproducten en aardolieverwerking
Aardolieverwerking
46
Aardolieverwerking
46
177
Vervaardiging van chemische producten
139
Vervaardiging van chemische basisproducten, kunstmeststoffen en stikstofverbindingen en van kunststof en
synthetische rubber in primaire vorm
21
Vervaardiging van kleur- en verfstoffen
25
Vervaardiging van overige anorganische basischemicaliën
Vervaardiging van overige organische 50
basischemicaliën
Vervaardiging van kunstmeststoffen 10
en stikstofverbindingen
Vervaardiging van kunststof in pri26
maire vorm
Vervaardiging van overige chemische 23
producten
Vervaardiging van etherische oliën
5
Vervaardiging van overige chemische 18
producten (rest)

Pagina 116 van 151

Aantal
slachtoffers
3
25
16
16
2
2
7
3
0
15
15
15
130
110

16
20
30
5
35
10
4
6

RIVM Rapport 2019-0042

SBIcode
20.6
20.60
21
22
22.2
22.21
24
24.1
24.10
24.4
25
26
33
35
38
46
46.1
46.12
46.7
46.71
46.75
49
52
52.1
52.10
52.2
52.24
81

Omschrijving

Aantal
Aantal
incidenten slachtoffers
8
6

Vervaardiging van synthetische en
kunstmatige vezels
8
Vervaardiging van synthetische en
kunstmatige vezels
Vervaardiging van farmaceutische
1
grondstoffen en producten
4
Vervaardiging van producten van
rubber en kunststof
4
Vervaardiging van producten van
kunststof
Vervaardiging van platen, folie, buizen 3
en profielen van kunststof
Vervaardiging van metalen in primaire 11
vorm
6
Vervaardiging van ijzer en staal en
van ferrolegeringen
6
Vervaardiging van ijzer en staal en
van ferrolegeringen
Vervaardiging van edelmetalen en
4
overige non-ferrometalen
Vervaardiging van producten van
1
metaal (geen machines en apparaten)
Vervaardiging van computers en van 1
elektronische en optische apparatuur
Reparatie en installatie van machines 1
en apparaten
Productie en distributie van en handel 2
in elektriciteit, aardgas, stoom en
gekoelde lucht
Afvalinzameling en -behandeling;
5
voorbereiding tot recycling
Groothandel en handelsbemiddeling
19
(niet in auto’s en motorfietsen)
Handelsbemiddeling
5
Handelsbemiddeling in brandstoffen, 3
ertsen, metalen en chemische producten
Overige gespecialiseerde groothandel 14
Groothandel in brandstoffen en ove- 4
rige minerale olieproducten
Groothandel in chemische producten 10
Vervoer over land
2
Opslag en dienstverlening voor ver35
voer
Opslag
30
Opslag
30
Dienstverlening voor vervoer
4
Laad-, los- en overslagactiviteiten
4
Facility management, reiniging en
2
landschapsverzorging

6
0
2
2
2
6
3
3
2
0
1
0
0
5
4
0
0
4
0
4
0
20
19
19
1
1
1

Pagina 117 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

B2.5.2 Type bedrijf (MARS-classificatie)
In Tabel B2.7 is het type bedrijf volgens de MARS-classificatie [16]
weergegeven.
Tabel B2.7 Type bedrijf (MARS-classificatie)

Code

Omschrijving

2000
2001
2002

Onbekend
Algemene chemie
Petrochemie, raffinaderij,
proceschemie
Kunststoffen en rubberfabricage
Pesticiden, farmacie
Energieopwekking en distributie
Afvalbehandeling, verwijdering
Groothandel, detailhandel en
distributie
Overslagcentra (haven, luchthaven, rangeerterrein, vrachtwagencentrum)
Metaalbewerking
Elektronica
Algemene productie/ montage
Voedsel en drank
Hout en meubels
Overig

2003
2004
2005
2007
2008
2009
2011
2012
2014
2019
2020
2999

Aantal
incidenten
18
111
81

Aantal
slachtoffers
14
83
36

12
10
1
8
34

1
11
0
6
12

12

21

15
1
1
10
1
10

7
1
0
6
3
14

B2.5.3 Activiteit voorafgaand aan het incident
In Tabel B2.8 is weergegeven welke activiteit plaatsvond voorafgaand
aan het incident. In een enkel geval is sprake van meerdere activiteiten,
zoals het actief openen van een insluitsysteem in combinatie met
activiteiten aan een insluitsysteem.
Tabel B2.8 Activiteit voorafgaand aan het incident

Activiteit voorafgaand aan het incident

Aantal
incidenten
Het toe- of afvoeren van stoffen
121
toevoegen/vullen
91
verwijderen/leegmaken
21
onbekend
9
Activiteiten in de omgeving
17
manoeuvreren van een voertuig
1
onderhoudswerkzaamheden in de omgeving 10
procesverstoring/ interruptie in de nabijheid 1
graafwerkzaamheden
1
hijswerkzaamheden
1
loop- of valbeweging
2
Activiteiten aan een insluitsysteem
52
afsluiten/hersluiten
4
onderhoud, inspectie en reiniging
20
heet werk
8
aanbrengen of verwijderen van isolatie
1

Pagina 118 van 151

Aantal
slachtoffers
83
22
58
3
8
0
6
0
0
0
2
54
0
25
6
0

RIVM Rapport 2019-0042

Activiteit voorafgaand aan het incident
verwarmen
koelen
deblokkeren
verhelpen van lekkage
Het actief openen van het insluitsysteem
ontkoppelen van (onderdelen) van
insluitsystemen
handmatig openen van een insluitsysteem
openen t.b.v. reinigen
betreden insluitsysteem
gestuurd openen
Overige activiteiten
transport en verplaatsing mobiele
containers/verpakkingen
Geen relevante activiteit
spontane verzwakking materiaal of
verbinding
spontane procesafwijking
uitzonderlijke weersomstandigheden (e.g.
bevriezing)
Onbekende activiteit

Aantal
incidenten
7
5
5
4
53
19

Aantal
slachtoffers
9
1
6
8
55
15

27
2
3
1
4
4

34
0
5
0
0
0

88
54

26
9

16
4

10
0

1

3

In Tabel B2.9 is de ‘wijze van taak- of procesregulering’ weergegeven.
Het gaat om de manier waarop taken en processen worden uitgevoerd
en aangestuurd. Bij handmatig worden de voor het incident relevante
stappen en handelingen handmatig uitgevoerd. Geautomatiseerd
betekent dat de relevante processen werden gestuurd met een volledig
automatische procesregeling. Semi-geautomatiseerd houdt in dat er een
interactie is tussen een automatische regelsysteem en menselijke
handelingen.
Tabel B2.9 Wijze van taak- of procesregulering

Wijze van taak- of procesregulering
Handmatig
Semi-geautomatiseerd
Geautomatiseerd
Onbekend

B2.6

Aantal
incidenten
123
87
88
28

Aantal
slachtoffers
100
40
53
22

Installatieonderdelen, uitstroomlocaties en gatgrootten
B2.6.1 Installatieonderdeel met betrekking tot het incident (direct effect)
In het analysemodel worden twee categorieën installatieonderdelen
gebruikt: ‘betrokken installatieonderdelen’ en ‘installatieonderdeel met
betrekking tot de centrale gebeurtenis’. Voor de eerste categorie worden
alle installatieonderdelen geregistreerd die relevant waren voor het
ontstaan van het incident. De tweede categorie is specifieker: het gaat
daarbij om het installatieonderdeel waar het product uit stroomde (in
geval van ‘uitstroming gevaarlijke stoffen), waar brand of explosie in
optrad (voor directe brand of explosie) of dat werd betreden.

Pagina 119 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

In Tabel B2.10 is weergegeven in welke installatieonderdelen de centrale
gebeurtenis van het incident plaatsvond. De meeste incidenten vonden
plaats in of vanuit onderdelen van procesinstallaties (160x). In meer detail
ging het om procesleidingen (58x), reactorvaten (35x) en verschillende
typen scheiders (31x). Daarnaast vond het incident 36 keer plaats in een
vaste opslagtank, 25 keer in leidingwerk bij verladingslocaties en 21 keer
in lange pijpleidingen voor transport/verlading.
Tabel B2.10 Installatieonderdeel met betrekking tot het incident (direct effect)

Installatieonderdeel

Vaste opslagtank
Mobiele tank of verpakking
tankcontainer
IBC
drum
gasfles (cilinder)
cilinderpakket
spuitbus
bak/emmer
zak
Onderdeel procesinstallatie
buffervat
reactorvat
scheiders
ab-/adsorber
centrifuge
cycloon
filter/zeef
gaswasser/scrubber
damp-vloeistof (knock-outvat)
stripper
vloeistof-vloeistofscheider
onbekend type scheider
verdamper (incl. reboiler)
condensor
menger
procesleiding
pomp (in procesinstallatie)
compressor (in procesinstallatie)
warmtewisselaar
destillatiekolom
onderdeel voor vullen verpakkingen
overig
onbekend
Onderdeel met betrekking tot verlading
pijpleiding (lange leiding)
leidingwerk (korte leidingen)
dampretourleiding
flexibele slang of leiding
laad-/losslang
laad-/losarm
Pagina 120 van 151

Aantal
incidenten
36
23
2
5
5
3
1
1
4
2
160
3
35
31
3
1
1
11
6
3
1
2
3
4
1
1
58
6
1
10
5
3
3
4
57
21
25
1
3
1
2

Aantal
slachtoffers
31
19
1
2
10
0
1
1
2
2
115
1
17
27
1
2
0
4
16
0
1
0
2
0
1
1
47
7
0
10
0
8
1
5
3
20
0
0
3
2

RIVM Rapport 2019-0042

Installatieonderdeel
pomp
compressor
Voer- en vaartuigen
tankauto
spoorwagen
schip
vacuümwagen
Overig
inert-gassysteem
(koel)watersysteem
afgassysteem
oven/fornuis
verbrandingsoven
turbine
afvalwatersysteem (inclusief riolering en
drainage)
(nood)afblaassysteem
fakkelsysteem
schoorsteen
pig catcher/launcher
opslagruimte/-gebouw
overig
Onbekend

Aantal
incidenten
3
1
17
7
5
4
1
39
2
5
1
8
4
1
4

Aantal
slachtoffers
1
0
19
4
2
6
7
15
4
1
0
5
1
0
3

3
3
2
2
2
2
6

0
0
0
0
0
2
2

B2.6.2 Locatie van de uitstroming
In Tabel B2.11 is weergegeven van waaruit welke onderdelen van
installaties de uitstroming plaatsvond. Bij 84 incidenten vond de
uitstroming plaats vanuit een gat in de wand van een tank of leiding.
Verder gaat het hoofdzakelijk om verbindingen (39x),
afsluiters/afsluitkleppen (23x), drukveiligheidsventielen (22x),
koppelingen (19x), aftappunten (15x), open leidingen (14x) en
vents/afblaasopeningen (11x).
Tabel B2.11 Locatie van de uitstroming

Locatie van de uitstroming

Open vat/tank
Omhulling
wand
drijvend dak
normale lasnaad
zwakke lasnaad (scheurnaad)
breekplaat
explosieluik
mangat
deksel/luik
Voorzieningen op/aan/in equipment en
verbindingen
monsternamepunt
opening voor instrumentatie

Aantal
incidenten
13
112
84
3
1
4
3
3

Aantal
slachtoffers

4
8

17
77
66
0
0
0
6
3
5
3

141

98

2
4

1
1
Pagina 121 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Locatie van de uitstroming
opening voor mechanisch onderdeel
drukveiligheid/-ventiel (incl. waterslot)
aftap-/afvoerpunt (incl. drain)
afsluiter/afsluitklep
blindflens/-plaat
vacuümklep
overige klep
verbinding (incl. flens)
koppeling
overig
onbekend
Openingen en ontworpen uitstroompunten
ventilatieopening
afblaasopening (vent)
fakkel
schoorsteen
open leiding
overig
Onbekend
Niet van toepassing

Aantal
incidenten
3
22
15
23
5
1
1
39
19
5
1
44
6
11
6
6
14
5
8
15

Aantal
slachtoffers
1
13
15
14
6
0
15
21
12
1
0
15
1
0
0
1
13
7
4
12

B2.6.3 Gatgrootte
In Tabel B2.12 is de absolute gatgrootte weergegeven en in Tabel B2.13
de relatieve gatgrootte. Voor een overgrote meerderheid van de
incidenten was de gatgrootte niet bekend. Dit betekent dat de
gatgrootte kleiner was dan de volledig diameter van de leiding, klep of
aansluiting, maar onbekend hoe groot dan wel precies.
Tabel B2.12 Absolute gatgrootte

Absolute gatgrootte

0 <= 5 mm
5 mm <= 1 inch
1 <= 4 inch
4 <= 10 inch
> 10 inch
Catastrofaal falen vat/insluitsysteem
Onbekend
Niet van toepassing
Tabel B2.13 Relatieve gatgrootte

Relatieve gatgrootte

<= 1/3 van de diameter
> 1/3 van de diameter
Volledige diameter
Catastrofaal falen vat/insluitsysteem
Onbekend
Niet van toepassing

Pagina 122 van 151

Aantal
incidenten
11
13
5
2
5
18
256
16

Aantal
slachtoffers
12
6
5
1
0
14
165
12

Aantal
incidenten
6
6
68
18
212
16

Aantal
slachtoffers
2
1
61
14
125
12

RIVM Rapport 2019-0042

B2.7

Overtredingen van wet- en regelgeving en handhaving
Bij exact de helft van de incidenten werd een overtreding van wet- en
regelgeving geconstateerd. De uitsplitsing van de geconstateerde
overtredingen is weergeven in Tabel B2.14.
Tabel B2.14 Overtredingen wet- en regelgeving

Overtreding wet- of regelgeving
Arbeidsomstandighedenwet
art. 5
art. 6
art. 16
Arbeidsomstandighedenbesluit
art. 3.5
art. 4.6
Besluit risico’s zware ongevallen
art. 5 lid 1
art. 5 lid 3
Wet Milieubeheer
art. 17.2
Onbekend
Geen overtreding (geconstateerd)

Aantal
incidenten
65
5
53
7
23
8
10
98
94
69
30
20
27
163

Aantal
slachtoffers
85
10
71
10
17
2
10
94
92
48
5
1
21
76

De meeste overtredingen hebben betrekking op het Besluit risico’s
zware ongevallen (Brzo) inclusief Regeling (Rrzo), en op de
Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet) inclusief besluit.
De volgende artikelen werden het vaakst overtreden:
• Artikel 5 lid 1 van het Brzo (94x).
• Artikel 5 lid 3 van het Brzo (69x).
• Artikel 6 van de arbeidsomstandighedenwet (53x).
Volgens artikel 5 lid 1 van het Brzo 2015 (voorheen 1999) en artikel 6
van de arbeidsomstandighedenwet moeten bedrijven maatregelen
voeren voor het voorkomen van zware ongevallen en het beperken van
de gevolgen voor werknemers (Arbowet) en mens en milieu (Brzo).
Volgens artikel 5 lid 3 van het Brzo 2015 (voorheen 1999) moeten Brzobedrijven daartoe een veiligheidsbeheerssysteem invoeren dat voldoet
aan eisen die in een bijlage van het Brzo zijn gedefinieerd.
In Tabel B2.15 is vermeld welke handhavingsinstrumenten zijn ingezet
bij de 326 incidenten. Bij 132 incidenten (40%) werd een of meer van
de onderstaande handhavingsinstrumenten gebruikt. Bij 40 incidenten
werd een wettelijke eis tot naleving opgelegd. Bij 37 incidenten werd
een strafrechtelijk onderzoek ingesteld.
Tabel B2.15 Handhaving

Handhavingsinstrument
strafrechtelijk onderzoek/vervolg
wettelijke eis tot stillegging
wettelijke eis tot naleving
wettelijke waarschuwing

Aantal
incidenten
37
16
40
5

Aantal
slachtoffers
36
9
26
1

Pagina 123 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Handhavingsinstrument

Aantal
incidenten
5
8
1
20
158

dwangsom
bestuurlijke boete
stimuleringsbrieven
onbekende wettelijke sanctie
geen wettelijke actie of waarschuwing

Aantal
slachtoffers
1
10
0
11
82

B2.7.1 Overtredingen tijdens voorafgaande Brzo-inspectie
Door de Inspectie SZW wordt gezamenlijk met de andere
toezichthouders van Brzo-bedrijven periodieke inspecties uitgevoerd.
Hierbij wordt ook het veiligheidsbeheerssysteem (VBS) geïnspecteerd.
Bij de analyses in Storybuilder is nagegaan welke overtredingen werden
geconstateerd in de laatste inspectie voorafgaand aan het incident. Een
aanvullende voorwaarde was dat deze inspectie maximaal twee jaar
voor het incident moest zijn uitgevoerd. De uitkomsten zijn
weergegeven in Figuur B2.8.43
0
i. organisatie en personeel

50

100

19

ii. identificatie en beoordeling van de
gevaren

58

iii. controle op de exploitatie

89

iv. wijze van handelen bij wijzigingen

51

v. planning voor noodsituaties

22

vi. toezicht op de prestaties

28

vii. controle en analyse

150

20

Onbekend
Geen relevante gebreken VBS

125
58

Aantal incidenten
Figuur B2.8 Geconstateerde overtredingen met betrekking tot het
Veiligheidsbeheerssysteem tijdens de laatste voorafgaande Brzo-inspectie

43

Tweederde van de ‘onbekende’ uitkomsten van voorafgaande inspecties heeft betrekking op de periode
2003-2007. Na 2007 is de beschikbaarheid van informatie over voorafgaande inspecties verbeterd en wordt
‘onbekend’ nog maar weinig gebruikt.

Pagina 124 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

3

Bijlage 3 Directe en onderliggende oorzaken

B3.1

Onderliggende factoren: totaal gemiddelde
Voor falende veiligheidsmaatregelen is onderzocht hoe en waarom deze
falen, en welke onderdelen van het VBS faalden. In Figuur B3.1, Figuur
B3.2 en Figuur B3.3 zijn de frequenties van de onderliggende factoren
weergegeven. Daarbij is op twee verschillende manieren geteld:
• De bovenste (blauwe) staven geven het gemiddelde per falende
veiligheidsmaatregel aan. Van alle falende maatregelen in het
model, faalt 33% bijvoorbeeld doordat de maatregel niet was
verschaft. Evenzo spelen tekortkomingen met betrekking tot
plannen en procedures een rol bij 26% van de maatregelen die
falen.
• De onderste (grijze) staven geven het gemiddelde per incident
aan. Bij 69% van de incidenten faalt minimaal één van de
maatregelen doordat deze niet was verschaft. Evenzo was bij
57% van de incidenten sprake van een tekortkoming op het
gebied van plannen en procedures.
De tweede manier van tellen leidt tot hogere bijdragen doordat per
incident meerdere veiligheidsmaatregelen falen (minimaal twee).
Gemiddeld genomen faalden per incident 3,75 veiligheidsmaatregelen.
Welke wijze van tellen nuttiger is, hangt af van de context.
0%

10%

20%

30%

60%

70%

14%

Onderhouden
4%

80%

69%

28%

Gebruiken

Onbekend

50%

33%

Verschaffen

Toezien

40%

61%
39%

13%
22%
per falende maatregel

54%
per incident

Figuur B3.1 Hoe faalden veiligheidsmaatregelen?

Pagina 125 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

0%

20%

40%

60%

26%

Plannen en procedures

80%

100%

57%

1%
2%

Beschikbaarheid personeel

6%

Competentie
Communicatie en samenwerking

7%

Prioriteit aan veiligheid

3%
9%

19%

12%

Motivatie en alertheid
4%

Ergonomie

43%

33%

13%
14%

Materiaal en materieel

37%
43%

Onbekend
per falende maatregel

78%

per incident

Figuur B3.2 Waardoor faalden veiligheidsmaatregelen?

0%
i. organisatie en personeel

20%
3%

40%

60%

10%

ii. identificatie en beoordeling van de
gevaren

18%

44%
38%

iii. controle op de exploitatie
iv. wijze van handelen bij wijzigingen

5%

v. planning voor noodsituaties

6%

vi. toezicht op de prestaties

1%
3%

vii. controle en analyse

0%
1%

74%

15%
16%

Onbekend

per falende maatregel

40%
per incident

Figuur B3.3 Welke tekortkomingen in het VBS waren relevant?

Pagina 126 van 151

80%

77%

100%

RIVM Rapport 2019-0042

B3.2

1e LoD: procesbeheersing
In Tabel B3.1 is te zien welke veiligheidsmaatregelen het analysemodel
bevat en hoe deze zijn gegroepeerd.
Tabel B3.1 Indeling van veiligheidsmaatregelen in de 1e line of defence

Maatregelgroep
Beheersing bij
(op)starten
Beheersing van de
toestand van de
installatie

Beheersing van de
procesparameters

Beheersing van de
omgevingsfactoren

Onbekend

Specifieke maatregelen
• Selectie installatieonderdeel
• Veiligstellen bij opstarten
• Beheersing procescondities met betrekking
tot veroudering
• Materiaal insluitsysteem
• Ontwerp van de installatie (onderdelen)
• Verbinding installatieonderdelen
• Installatie van apparatuur/ installatieonderdelen
• Beveiliging tegen onbedoeld in beweging
komen insluitsysteem
• Beheersing van de (proces)temperatuur
• Beheersing van de reactie
• Beheersing (proces)druk
• Beheersing van de processtromen
• Scheiding van niet-compatibele stoffen
• Beveiliging van het terrein van de inrichting
• Voorkómen van storingen van
gemeenschappelijke oorzaak
• Voorkómen van externe impact
• Opslag/ transportcondities
• Scheiding met hittebronnen
• Onbekend

B3.2.1 Falende veiligheidsmaatregelen
In Figuur B3.4 is aangegeven hoe vaak de verschillende
veiligheidsmaatregelen met betrekking tot de procesbeheersing faalden.
Voor de groepering van deze maatregelen, zie Tabel B3.1.

Pagina 127 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

0

10 20 30 40 50 60 70 80 90

Verkeerde keuze installatieonderdeel

13

Falen veiligstellen bij opstarten

83

Falende beheersing condities m.b.t.
materiaaldegradatie

48

Materiaal falen insluitsysteem

38

Inadequaat ontwerp installatie
(onderdelen)

21

Falen verbinding installatieonderdelen

35

Falen installeren van apparatuur/
installatieonderdelen
Falende beheersing van de (proces)
temperatuur

17
13

Falende beheersing van reactie(s)

19

Falende beheersing (proces)druk

26

Falen beheersing processtromen

53

Falen in de scheiding van niet
compatibele stoffen
Storing door een gemeenschappelijke
oorzaak
Falende beveiliging tegen externe
impact

4

Falende opslag/ transportcondities

3

Falende scheiding met hittebron(nen)

5

10

8

Figuur B3.4 Veiligheidsmaatregelen in de 1e LoD: aantal keer dat de
veiligheidsmaatregel faalt

B3.2.2 Hoe faalden veiligheidsmaatregelen voor veilige
procesbeheersing?
In Figuur B3.5 is weergegeven hoe de maatregelen voor veilige
procesbeheersing faalden.

Pagina 128 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

0%

10%

20%

30%

40%

29%
Verschaffen

21%
24%

8%
4%
Onderhouden
16%
Toezien
0%

60%

37%

54%

15%

Gebruiken

50%

31%

37%

43%

7%
5%
7%
6%

Onbekend

12%
12%

32%

Veilig opstarten

Borgen integriteit van de installatie

Beheersen procesparameters

Beheersen omgevingsfactoren

Figuur B3.5 Hoe faalde de procesbeheersing: percentages waarin elementen
relevant zijn binnen de 1e LoD (procesbeheersing)

Veilig opstarten
Bij 29% van de incidenten had de organisatie geen goede middelen
(procedures en instrumenten) geïmplementeerd om veilig te kunnen
opstarten. Bij 54% van de incidenten waren er wel geschikte middelen
verstrekt, maar werden deze niet of niet goed gebruikt/toegepast.
Borgen integriteit van de installatie
Bij 37% van de incidenten had de organisatie geen adequate maatregelen
geïmplementeerd om de integriteit van de installatie te borgen. Dit kan
betekenen dat er geen maatregelen waren of dat deze onvoldoende
effectief waren (bijvoorbeeld een te lage onderhoudsfrequentie). Bij 43%
waren er wel maatregelen geïmplementeerd om de integriteit van de
installatie te borgen, maar waren deze maatregelen met het verstrijken
van de tijd niet meer effectief. Dit had dus te maken met veranderingen,
bijvoorbeeld wijzigingen in de installatie of in het proces, of
veranderingen in het onderhoud zelf.
Beheersen procesparameters
Het beheersen van de procesparameters faalde om uiteenlopende
redenen. Bij 21% van de incidenten waren er geen adequate
veiligheidsmaatregelen geïmplementeerd. Dat wil zeggen dat er geen
geschikte instrumenten of procedures waren om de verschillende
procesparameters binnen operationele grenzen te houden. Bij 37% van
de incidenten waren er wel instrumenten of procedures geïmplementeerd,
Pagina 129 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

maar werden deze niet of niet gebruikt. Bij 31% van de incidenten waren
maatregelen voor het beheersen van procesparameters door
veranderingen in de installatie, het proces of de instrumentatie niet meer
effectief.
Beheersen omgevingsfactoren
Het beheersen van de omgevingsfactoren faalde omdat geen adequate
veiligheidsmaatregelen waren geïmplementeerd (24%), of omdat deze
maatregelen niet op de juiste manier werden gebruikt (28%). Eén op de
drie keer is het niet bekend waarom de veiligheidsmaatregelen niet goed
werkten.
B3.2.3 Waarom faalden veiligheidsmaatregelen voor veilige
procesbeheersing?
In Figuur B3.6 is weergegeven waarom maatregelen voor veilige
procesbeheersing faalden. Als referentie is aangegeven waarom de
veiligheidsmaatregelen in de overige lines of defence faalden.
0%

20%

40%
38%

Plannen en procedures
Beschikbaarheid personeel

60%

1%
20%

Competentie
9%

Communicatie en samenwerking
Prioriteit aan veiligheid

4%
14%

Motivatie en alertheid
Ergonomie
Materiaal en materieel
Onbekend
Procesbeheersing

6%
15%
31%

Referentie

Figuur B3.6 Waarom faalde de procesbeheersing: percentages waarin elementen
relevant zijn binnen de 1e LoD (procesbeheersing)

De meest voorkomende reden is het ontbreken van geschikte
(werk)plannen en procedures. Deze factor speelt een rol bij 38% van de
falende maatregelen. Het laat zien dat de veiligheid van een inrichting
erg afhankelijk is van het bestaan van geschikte procedures en een
goede naleving daarvan. De relevantie van werkplannen is onder meer
heel duidelijk voor het (op)starten van processen, de installatie en
montage van onderdelen, het onderhoud van installaties en voor
processen met handmatige stappen of controles.
Pagina 130 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Tekortkomingen met betrekking tot de ervaring en deskundigheid van
het personeel (competentie) spelen bij 20% van de falende maatregelen
een rol. Onvoldoende motivatie en alertheid is relevant voor 14% van de
falende maatregelen. Hiermee wordt bedoeld dat mensen onvoldoende
zorgvuldig of geconcentreerd werkten of dat het veiligheidsbewustzijn
tekortschot.
In Figuur B3.7 is weergegeven welke tekortkomingen in het VBS een rol
speelden bij het falen van de procesbeheersing. Als referentie is
aangegeven welke tekortkomingen in de overige lines of defence een rol
speelden.
0%

20%

40%

60%

5%

i. organisatie en personeel
ii. identificatie en beoordeling van de
gevaren

20%
52%

iii. controle op de exploitatie
10%

iv. wijze van handelen bij wijzigingen
v. planning voor noodsituaties

1%

vi. toezicht op de prestaties

1%

vii. controle en analyse

0%

Onbekend
Procesbeheersing

28%
Referentie

Figuur B3.7 Welke tekortkomingen in het VBS waren relevant: percentages waarin
elementen relevant zijn binnen de 1e LoD (procesbeheersing)

Uit de figuur blijkt dat bij 20% van de falende maatregelen de identificatie
van risico’s en beoordeling van de gevaren tekortschoot (onderdeel ii). Bij
52% van de falende maatregelen faalde onderdeel iii: de controle op de
exploitatie. Bij deze incidenten waren de risico’s en gevaren voldoende in
beeld maar heeft de organisatie dat onvoldoende vertaald naar effectieve
maatregelen om de veiligheid te beheersen. De tekortkomingen hebben
zowel betrekking op de reguliere bedrijfsvoering (81x) als op het
onderhoud van installaties (91x). Bij 10% van de falende maatregelen
speelden gebreken in onderdeel iv van het VBS (de wijze van handelen bij
wijzigingen, ook bekend als ‘management of change’) een rol. Bij
eenderde van de incidenten kon niet goed worden vastgesteld welk VBSelement had gefaald.

Pagina 131 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

B3.2.4 Gevolgen
In Tabel B3.2 zijn de gevolgen van het falen van de procesbeheersing
vermeld.
Tabel B3.2 Gevolgen van het falen van de procesbeheersing

Gevolgen van het falen van de procesbeheersing
Onveilig (op)starten
inhoud niet productvrij / niet veiliggesteld
ongewenste afsluiter posities/openingen
verkeerd insluitsysteem geselecteerd
Materiaalafwijking buiten operationele grenzen
corrosie
erosie
materiaalbrosheid / -moeheid / -verzwakking
losse verbinding (of niet lekdicht)
Procesafwijking buiten operationele grenzen
temperatuur afwijking
lage temperatuur
hoge temperatuur
afwijking druk
hoge druk
lage druk
stromingsafwijking
andere samenstelling
geringe stroming
grote stroming
geen stroming
onbedoelde stroming
niveau afwijking
laag niveau
hoog niveau
saturatie afwijking
Omgevingsafwijking buiten operationele grenzen
object of persoon nadert insluitsysteem
materieel instabiel
externe belasting buiten operationele grenzen
hittebron in niet-veiliggestelde omgeving
Onbekende afwijking buiten operationele grenzen

B3.3

Aantal
incidenten
95
45
43
12
125
47
4
35
42
110
30
3
27
39
36
2
41
21
3
6
8
4
11
0
10
5
16
8
1
2
5
12

2e LoD: herstel van afwijkingen buiten operationele grenzen
B3.3.1 Falende veiligheidsmaatregelen
Bij ongeveer de helft van de incidenten (48%) faalde de indicatie van de
afwijking, zie Figuur 3.5. Met andere woorden, er waren geen middelen
om de afwijkingen te kunnen opmerken, of de middelen waren
ontoereikend. Bij de overige incidenten faalde de detectie van de
afwijking (16%), de juiste diagnose (11%) of de juiste herstelactie
(13%), of was de faaloorzaak onbekend (12%).
In Figuur B3.8 is de samenhang weergegeven tussen het type afwijking
dat optrad (zie paragraaf B3.3.1) en de manier waarop het herstel faalde.
Uit de figuur blijkt dat er geen sterke correlatie is tussen de twee
factoren: de manier waarop het herstel mislukt, is voor de verschillende
Pagina 132 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

typen afwijkingen niet wezenlijk anders. Bij materiaalafwijkingen faalt iets
vaker de indicatie, en bij procesafwijkingen iets vaker de herstelactie.
0

20

40

60

80

100 120 140

Onveilig starten van processen of
handelingen
Materiaalafwijking buiten operationele
grenzen
Procesafwijking buiten operationele
grenzen
Omgevingsafwijking buiten operationele
grenzen
Onbekende afwijking binnen veilige
grenzen
Falende indicatie

Falende detectie

Falende herstelactie

Onbekend

Falende diagnose

Figuur B3.8 Voor welke afwijkingen ontbrak de indicatie?

B3.3.2 Hoe faalden veiligheidsmaatregelen voor het herstel van
afwijkingen?
In Figuur B3.9 is weergegeven hoe de maatregelen voor het herstel van
afwijkingen buiten operationele grenzen faalden.
0%

20%

Verschaffen

19%
22%
12%

Gebruiken
Onderhouden
Toezien
Onbekend

40%
32%

60%

80%

100%

51%

43%
49%

78%

13%
13%
0%
10%
6%
6%
0%
2%
6%
3%

18%

Indicatie van de afwijking
Juiste diagnose

7%
Detectie van de afwijking
Juiste herstelactie

Figuur B3.9 Hoe faalde het herstel van afwijkingen: percentages waarin
elementen relevant zijn binnen de 2e LoD

Indicatie van de afwijking
Bij 156 incidenten ontbrak de indicatie van de afwijking buiten
operationele grenzen (zie Figuur 3.5). Bij ongeveer de helft daarvan
Pagina 133 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

(51%) kwam dat omdat de organisatie geen geschikte instrumenten en
procedures had geïmplementeerd om afwijkingen te kunnen identificeren.
Bij de overige incidenten (49%) waren er wel middelen geïmplementeerd,
maar werden deze niet goed gebruikt/toegepast, of functioneerden deze
niet meer goed door toedoen van veranderingen in het proces, de
installatie of de instrumentatie.
Dit kan betekenen dat er helemaal geen maatregelen waren genomen
om afwijkingen te kunnen identificeren, of dat de getroffen maatregelen
niet adequaat waren. In veel gevallen vertrouwde de organisatie er
blijkbaar op dat getroffen maatregelen voor een veilige procesvoering
afdoende waren, zodat er geen aanvullende controles nodig waren.
• Voor het monitoren van de integriteit van de installatie bestond
er bijvoorbeeld geen inspectieprogramma, was de termijn tussen
opvolgende inspecties te lang of was het inspectiemiddel (de
methode/uitvoering) ongeschikt om optredende afwijkingen goed
te kunnen identificeren.
• Voor procesparameters betekent dit dat deze onvoldoende
werden gemonitord: er was in het betreffende proces of
installatieonderdeel geen alarmering voorzien voor het geval dat
procesparameters zoals druk, niveau of temperatuur buiten
operationele grenzen kwamen.
• Voor veilig opstarten betekent dit dat er geen controles waren
ingebouwd om voorafgaand aan de handeling te verifiëren of
deze inderdaad veilig konden worden gestart.
Detectie, diagnose en herstelactie
Bij de overige 170 incidenten was er wel een indicatie van de afwijking
voorzien, maar faalde de detectie, diagnose of herstelactie voor de
afwijking. In de meeste gevallen was dat doordat het verkeerd
toepassen (gebruiken) van beschikbare middelen.
B3.3.3 Waarom faalden veiligheidsmaatregelen voor het herstel van
afwijkingen?
In Figuur B3.10 is weergegeven waarom de maatregelen voor het
herstel van afwijkingen buiten operationele grenzen faalden. Als
referentie is aangegeven waarom de veiligheidsmaatregelen in de
overige lines of defence faalden.

Pagina 134 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

0%

10%

20%

15%
8%

Communicatie en…
3%

15%

Motivatie en alertheid
Ergonomie

50%

1%

Competentie

Prioriteit aan veiligheid

40%

26%

Plannen en procedures
Beschikbaarheid personeel

30%

4%

Materiaal en materieel

13%
42%

Onbekend
Herstel van afwijkingen

Referentie

Figuur B3.10 Waarom faalde het herstel van afwijkingen: percentages waarin
elementen relevant zijn binnen de 2e LoD

De achterliggende redenen waarom het herstel van afwijkingen buiten
operationele grenzen faalde, zijn bij 42% van de incidenten niet bekend.
Een mogelijke verklaring hiervoor is dat in de ongevalsonderzoeken
relatief weinig aandacht wordt besteed aan dit onderdeel. Bij deze 42%
van de incidenten worden de achterliggende factoren voor het ontstaan
van de afwijkingen (het falen van de procesbeheersing) nog wel
gedetailleerd onderzocht, maar de achterliggende redenen voor het
falen van het herstel van de afwijkingen niet. Hier zijn dus kansen om
met beter incidentonderzoek in de toekomst beter te kunnen begrijpen
waarom incidenten optreden.
Daar waar de onderliggende oorzaken wel bekend zijn (58%) van de
incidenten, is het beeld op hooflijnen gelijk aan dat van paragraaf
B2.3.2. Tekortkomingen in de (werk)plannen en procedures worden het
vaakst genoemd (bij 26% van alle incidenten), gevolgd door
competentie (15%), motivatie en alertheid (15%) en materiaal en
materieel (13%).
In Figuur B3.11 is weergegeven welke tekortkomingen in het VBS een
rol speelden bij het falen van het herstel van afwijkingen buiten
operationele grenzen. Als referentie is aangegeven welke
tekortkomingen in de overige lines of defence een rol speelden.

Pagina 135 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

0%
i. organisatie en personeel

10%

20%

30%

40%

50%

3%
16%

ii. identificatie en beoordeling…

45%

iii. controle op de exploitatie
5%

iv. wijze van handelen bij…
v. planning voor noodsituaties

1%

vi. toezicht op de prestaties

1%

vii. controle en analyse

0%
39%

Onbekend
Herstel van afwijkingen

Referentie

Figuur B3.11 Welke tekortkomingen in het VBS waren relevant: percentages
waarin elementen relevant zijn binnen de 2e LoD

Ook voor de onderdelen van het VBS geldt dat de tekortkomingen voor
een aanzienlijk deel van de incidenten (39%) niet goed kunnen worden
vastgesteld. Daar waar de tekortkomingen wel kunnen worden
vastgesteld, is er vooral sprake van tekortkomingen met betrekking tot
de controle op de exploitatie (onderdeel iii). Dat betekent dat de
mogelijke gevaren binnen de organisatie wel waren voorzien, maar niet
goed waren vertaald naar toereikende middelen (instrumenten en
procedures).
B3.3.4 Gevolgen
In Tabel B3.3 is weergegeven wat de gevolgen waren van het uitblijven
van het herstel.
Tabel B3.3 Gevolgen van het uitblijven van herstel

Gevolgen van het uitblijven van herstel

Fysiek falen primair insluitsysteem (incl. losse
verbindingen)
door materiaalverzwakking
corrosie
erosie
vermoeiing
verbrossing
kruip
trillingen
slijtage/beschadiging
overig
door installatie- of montagefout
Opheffen insluiting (actief)
Pagina 136 van 151

Aantal
incidenten
117

84

81
46
3
3
3
1
10
7
4
23

RIVM Rapport 2019-0042

Gevolgen van het uitblijven van herstel
openen niet-productvrij of niet-geïsoleerd
insluitsysteem
toevoer producten naar een systeem met een
onbedoelde opening
toevoer producten naar een systeem met een
reguliere opening
off-spec product
Temperatuur, druk of niveau buiten veilige grenzen
productsamenstelling buiten veilige grenzen
ten gevolge van een chemische reactie
hoge temperatuur buiten veilige grenzen
ten gevolge van een chemische reactie
hoge druk buiten veilige grenzen
ten gevolge van explosieve faseovergang
ten gevolge van een chemische reactie
hoog niveau buiten veilige grenzen
ongewenste doorslag
ontvlambare omstandigheden
ontvlambare omstandigheden in insluitsysteem
ontvlambare omstandigheden in omgeving
ongewenste stof in containment
Omgevingsafwijking buiten veilige grenzen
bewegend object of persoon in gevaarszone
verlies van stabiliteit
externe belasting buiten veilige grenzen
Betreding insluitsysteem dat onvoldoende is veiliggesteld
Onbekende afwijking buiten veilige grenzen
B3.4

Aantal
incidenten
65
15
3
66

9

3
9

1
5
3
14
6
45
2
13
10
21
40
33
7
15
6
1
2

3e LoD: bescherming bij afwijking buiten veilige grenzen
B3.4.1 Falende veiligheidsmaatregelen
Zie Figuur 3.7.
B3.4.2 Hoe faalden veiligheidsmaatregelen voor noodbescherming?
In Figuur B3.12 is weergegeven hoe de maatregelen voor
noodbescherming faalden. Alleen de vier meest voorkomende
onderdelen zijn geselecteerd.

Pagina 137 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

0%

20%

40%
31%

Verschaffen

Gebruiken

50%

0%
0%

21%
8%

0%
0%
0%

13%
18%
15%

5%
6%

Onbekend

80%
68%
71%

36%

Onderhouden

Toezien

60%

12%

24%
23%

Bescherming bij openen insluitsysteem
Bescherming bij druk buiten veilige grenzen
Bescherming bij doorslag
Voorkomen ontsteking of zelf-ontbranding
Figuur B3.12 Hoe faalden noodbeschermingsmaatregelen? Selectie van de vier
maatregelen die het vaakst falen in de 3e LoD

Voorkomen van ontsteking en zelfontbranding
Het voorkomen van ontsteking en zelfontbranding gaat op verschillende
manieren mis. Bij 36% van de incidenten is de maatregel niet of niet
goed geïmplementeerd. Elf van de veertien keer waren de risico’s van
brand door de organisatie niet of niet goed geïdentificeerd. In de overige
gevallen werden maatregelen om ontsteking te voorkomen niet goed
toegepast (21%) of functioneerden ze niet meer goed (15%).
Bescherming bij druk buiten veilige grenzen
Noodbeschermingsmaatregelen die moeten voorkomen dat installaties
bezwijken door te hoge druk, faalden hoofdzakelijk (69%) doordat de
bescherming ontbrak of doordat de capaciteit van de systemen (vooral
drukventielen) ontoereikend was. Ook dit had vooral betrekking op
tekortkomingen in het identificeren van deze risico’s (11 van de 17 keer).
Bescherming bij openen insluitsysteem
Dit faalde vooral omdat geïmplementeerde maatregelen (instrumenten
of procedures) niet goed werden gebruikt of toegepast (50%).
B3.4.3 Waarom faalden veiligheidsmaatregelen voor noodbescherming?
In Figuur B3.13 is weergegeven waarom maatregelen voor
noodbescherming faalden. Als referentie is aangegeven waarom de
veiligheidsmaatregelen in de overige lines of defence faalden.

Pagina 138 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

0%

20%

0%
12%

Competentie
3%

Communicatie en samenwerking
Prioriteit aan veiligheid

60%

26%

Plannen en procedures
Beschikbaarheid personeel

40%

1%
11%

Motivatie en alertheid
Ergonomie
Materiaal en materieel

3%
16%
50%

Onbekend
Noodbescherming

Referentie

Figuur B3.13 Waarom faalde de noodbescherming: percentages waarin elementen
relevant zijn binnen de 3e LoD

Net als bij het falen van het herstel van afwijkingen (zie
paragraaf B3.3.3), is voor de helft van de incidenten (50%) onduidelijk
waarom de noodbescherming faalde. Daar waar het wel bekend is, ligt
dat voornamelijk aan tekortkomingen in de (werk)plannen en procedures
(26%), materiaal en materieel (16%), competentie (12%) en motivatie
en alertheid (11%).
In Figuur B3.14 is weergegeven welke tekortkomingen in het VBS een
rol speelden bij het falen van noodmaatregelen.

Pagina 139 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

0%
i. organisatie en personeel

10%

20%

30%

40%

50%

1%

ii. identificatie en beoordeling van
de gevaren

36%
28%

iii. controle op de exploitatie
iv. wijze van handelen bij
wijzigingen

2%

v. planning voor noodsituaties

1%

vi. toezicht op de prestaties

0%

vii. controle en analyse

0%
40%

Onbekend
Noodbescherming

Referentie

Figuur B3.14 Welke tekortkomingen in het VBS waren relevant: percentages
waarin elementen relevant zijn binnen de 3e LoD

Ook voor de onderdelen van het VBS geldt dat de tekortkomingen voor
een aanzienlijk deel van de incidenten (40%) niet goed kunnen worden
vastgesteld. Daar waar de tekortkomingen wel kunnen worden
vastgesteld, is er vooral sprake van tekortkomingen met betrekking tot
de identificatie van gevaren en beoordeling van risico’s (onderdeel ii,
36%). Dat betekent dat de betreffende onveilige situaties bij de
organisatie onvoldoende in beeld waren.
B3.4.4 Gevolgen
Als er geen veiligheidsmaatregelen voor de bescherming bij afwijkingen
buiten veilige grenzen zijn, of als deze falen, ontstaat er een incident.
Deze gebeurtenis geldt als centrale gebeurtenis in het model, en is
beschreven in paragraaf B2.2.1. In sommige gevallen is er sprake van
een succesvolle noodmaatregel, bijvoorbeeld het voorkómen van het
bezwijken van een tank ten gevolge van overdruk, door het aanspreken
van een drukontlastingsventiel of breekplaat. Omdat daarbij product
vrijkomt, en elke emissie van product in beginsel ongewenst is, worden
ook die gebeurtenissen gezien als ‘incident’. Het model maakt het wel
mogelijk om te onderscheiden welke incidenten het gevolg zijn van een
succesvolle noodingreep en welke het gevolg van een falende of
afwezige noodmaatregel.
In Tabel B3.4 is weergegeven wat de centrale gebeurtenis, oftewel het
directe effect van het incident was. Voor de uitstroming van gevaarlijke
stoffen is in Tabel B3.5 nader gespecificeerd hoe het product vrijkwam.
In Tabel B3.6 is de fase van het vrijkomende product vermeld.

Pagina 140 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Tabel B3.4 Centrale gebeurtenis (direct effect van het incident)

Type incident/ongeval (direct effect)

Uitstroming van gevaarlijke stoffen
Directe brand
brand in een insluitsysteem
brand in de omgeving
Directe explosie
explosie in een insluitsysteem
fysische explosie
ontvlambaar mengsel in insluitsysteem
stofexplosie
runaway reactie
vaste-stof explosie
Blootstelling in een insluitsysteem
Onbekend type incident
Tabel B3.5 Type uitstroming

Type uitstroming

Vanuit een open systeem
Vanuit een reguliere opening in een insluitsysteem
Vanuit een falende of losse verbinding
Vanuit een opening die bij normale bedrijfsvoering
gesloten is
Vanuit een nieuw ontstaan gat, inclusief lasnaad
Catastrofaal falen
Onbekend
Tabel B3.6 Productfase bij uitstroming

Fase uitstroming

Uitstroming van gas/damp bij atmosferische druk
Uitstroming van gas/damp onder druk
Uitstroming van tot vloeistof verdicht gas
Uitstroming van een vloeistof onder druk
Uitstroming van tot vloeistof gekoeld gas
Uitstroming van een drukloze vloeistof44
Uitstroming van vaste stof/deeltjes
Onbekend

Aantal
incidenten
292
32
26
5
31
31
3
21
6
7
0
3
0
Aantal
incidenten
13
23
67
93
77
20
6
Aantal
incidenten
45
86
17
82
5
51
11
4

44

Er is sprake van een drukloze vloeistof als het insluitsysteem niet actief via een pomp of met een inert gas
onder druk wordt gezet. Er is nog wel hydrostatische druk.

Pagina 141 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

B3.5

Mitigerende maatregelen
In Tabel B3.7 staat welke mitigerende veiligheidsmaatregelen zijn
opgenomen in het analysemodel. Daarbij wordt onderscheid gemaakt
naar drie verschillende lines of defence.

Tabel B3.7 Indeling van veiligheidsmaatregelen in de 4e, 5e en 6e LoD

Line of defence
4: Beperken van de
uitstroming
5: Voorkomen van
escalatie

6: Persoonlijke
bescherming en
hulpverlening

Betreffende veiligheidsmaatregelen
• Het stoppen van de uitstroming
• Het beperken van de toevoer of het
reduceren van de drijvende kracht
• Het beperking van de verdamping en/of de
dispersie
• Noodopvang van vloeistoffen
• Beheersing van ontstekingsbronnen
• Brand-/explosiebestrijding
• Voldoende afstand tot andere installaties
• Het gebruik van persoonlijke
beschermingsmiddelen (PBM’s)
• Evacuatie
• Veilige toevlucht
• Inachtneming veilige afstand tot de
gevaarszone
• Bedrijfshulpverlening

B3.5.1 Succesvolle en falende veiligheidsmaatregelen
De (succesvolle en falende) veiligheidsmaatregelen zijn beschreven in
paragraaf 3.5.1 van het rapport.
B3.5.2 Hoe faalden de mitigerende maatregelen?
In Figuur B3.15 is weergegeven hoe de mitigerende maatregelen faalden.
Alleen de vier meest voorkomende onderdelen zijn in de figuur
weergegeven. Drie daarvan worden nader toegelicht.

Pagina 142 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

0%

10%

20%

Gebruiken

Toezien

40%

50%

60%

33%
31%
29%
31%

Verschaffen

Onderhouden

30%

7%

19%

30%
46%

4%
2%
0%
0%
3%
0%

7%
5%
31%

Onbekend

49%

20%

56%

Falen van het stoppen van de (uit)stroming
Falende beperking verdamping of dispersie
Falen voorkomen van ontsteking
Falen gebruik persoonlijke beschermingsmiddelen
Figuur B3.15 Hoe faalden mitigerende maatregelen? Selectie van de vier
mitigerende maatregelen die het vaakst falen

Stoppen van de uitstroming
Bij eenderde van de betreffende incidenten beschikte de organisatie niet
over de juiste instrumenten en middelen om de uitstroming te kunnen
stoppen. Bij een even groot deel van de incidenten waren die
instrumenten en middelen wel beschikbaar, maar werden ze niet goed
gebruikt/toegepast. Voor de overige incidenten is niet bekend hoe deze
maatregel faalde.
Beperken van de verdamping of de dispersie
Bij 31% van de betreffende incidenten beschikte de organisatie niet over
de juiste instrumenten en middelen om de verdamping en dispersie te
kunnen beperken. Bij 19% van de incidenten werden beschikbare
middelen niet goed gebruikt/toegepast. Bij de overige incidenten (49%)
was niet bekend hoe deze maatregel faalde.
Gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen
Persoonlijke beschermingsmiddelen werden relatief vaak niet gebruikt
(46%). Daarbij komen vergissingen (onopzettelijke fouten in het
toepassen van voorschriften) vaker voor dan overtredingen (bewust
afwijken van voorschriften). Bij 31% van de incidenten had de
organisatie voor de betreffende activiteit niet voorgeschreven dat
persoonlijke beschermingsmiddelen nodig waren.
Pagina 143 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

B3.5.3 Waarom faalden de mitigerende maatregelen?
In Figuur B3.16 is weergegeven waarom de mitigerende maatregelen
faalden. Als referentie is aangegeven waarom de veiligheidsmaatregelen
in de overige lines of defence faalden.
0%

20%

1%
15%

Competentie
Communicatie en samenwerking
Prioriteit aan veiligheid

5%
2%
9%

Motivatie en alertheid
Ergonomie

60%

15%

Plannen en procedures
Beschikbaarheid personeel

40%

2%

Materiaal en materieel

15%
53%

Onbekend
Mitigerende maatregelen

Referentie

Figuur B3.16 Waarom faalden mitigerende maatregelen: percentages waarin
elementen relevant zijn voor de mitigerende veiligheidsmaatregelen

De onderliggende oorzaken van het falen van mitigerende maatregelen
zijn relatief vaak onbekend (53%). Daar waar ze wel bekend zijn, zijn
de belangrijkste elementen plannen en procedures (15%), competentie
(15%) en materiaal en materieel (15%).
In Figuur B3.17 is weergegeven welke tekortkomingen in het VBS een
rol speelden bij het falen van mitigerende maatregelen. Als referentie is
aangegeven welke tekortkomingen in de overige lines of defence een rol
speelden.

Pagina 144 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

0%

20%

1%
15%

Competentie
Communicatie en samenwerking
Prioriteit aan veiligheid

5%
2%
9%

Motivatie en alertheid
Ergonomie

60%

15%

Plannen en procedures
Beschikbaarheid personeel

40%

2%

Materiaal en materieel

15%
53%

Onbekend
Mitigerende maatregelen

Referentie

Figuur B3.17 Welke tekortkomingen in het VBS waren relevant: percentages
waarin elementen relevant zijn voor de mitigerende veiligheidsmaatregelen

Ook de onderliggende tekortkomingen in het VBS waren voor falende
mitigerende maatregelen minder vaak onbekend (55%). Daar waar ze
wel bekend zijn, komen de controle op de uitvoering (element iii, 21%)
en de planning voor noodsituaties (element v, 16%) het meest duidelijk
naar voren.
B3.5.4 Gevolgen
De consequenties van het slagen of falen van mitigerende
veiligheidsmaatregelen zijn beschreven in Tabel B3.8 en Tabel B3.9.
Tabel B3.8 Mate van beperking van de uitstroming

Mate van beperking van de uitstroming
Uitstroming wordt niet beperkt
Uitstroming wordt beperkt
Onbekend of niet van toepassing

Tabel B3.9 Type vervolg van het incident

Type vervolg na de centrale gebeurtenis
Verspreiding gevaarlijke stoffen door de lucht
niet beperkt en niet gecontroleerd
gecontroleerd of beperkt
Brand
plasbrand
fakkelbrand
wolkbrand
vuurbal

Aantal incidenten
111
128
78
Aantal incidenten
168
94
69
66
17
19
13
1
Pagina 145 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

Type vervolg na de centrale gebeurtenis
tankdakbrand
brand in insluitsysteem
materiaalbrand buiten insluitsysteem
Explosie
BLEVE
explosieve decompressie
gaswolkexplosie (uitwendig)
vertraagde explosie tank of leiding door
escalatie of domino-effect
explosie in uitwendig object (bijvoorbeeld
riool- of afvalwateringssysteem)
Rapid phase transition buiten insluitsysteem
Geen relevant vervolg
Onbekend vervolg

Aantal incidenten
1
13
10
7
0
1
2
4
0
0
80
13

Bij de 326 incidenten werden 224 personen blootgesteld aan verschillende
typen gevaar, zoals contact met gevaarlijke stoffen, warmtestraling,
vlammen, hete of koude producten en overdruk. Dit is beschreven in
Tabel 3.2 van paragraaf 3.5.2 van dit rapport.
B3.6

Menselijke fouten (human error)
Bij het falen van veiligheidsmaatregelen wordt nagegaan of er sprake is
van een menselijke fout, en of dan kan worden achterhaald of er sprake
is van een overtreding, een vergissing of een afdwaling. Bij een
overtreding wordt bewust afgeweken van regels en voorschriften.
Daarbij hoeft de intentie overigens niet verkeerd te zijn. Bij een
vergissing wordt onbedoeld een verkeerde beslissing genomen of
verkeerde actie uitgevoerd. Bij een afdwaling wordt door gebrek aan
aandacht iets over het hoofd gezien of verkeerd uitgevoerd.
In totaal waren er 254 situaties waarbij een persoon een verkeerde
handeling verrichtte die in één van deze drie categorieën kon worden
ingedeeld. Deze zijn weergegeven in Figuur B3.18 (en in meer detail in
Tabel B3.10). In meerderheid was er sprake van vergissingen. Dit geldt
zowel voor foutieve handelingen in aanloop naar het incident (bij het falen
van preventieve maatregelen) als voor handelingen bij het bestrijden van
het incident (fouten bij het nemen van mitigerende maatregelen).
0

20

Overtreding

15

40

45
6

80

100

120

35

Vergissing
Afdwaling

60

117

36

Preventieve maatregelen

Mitigerende maatregelen

Figuur B3.18 Aantal geïdentificeerde menselijke fouten in preventieve en
mitigerende maatregelen
Pagina 146 van 151

140

RIVM Rapport 2019-0042

Tabel B3.10 Menselijke fouten bij preventieve en mitigerende maatregelen

Type menselijke fout

Overtreding
situationele overtreding
exceptionele overtreding
routine-overtreding
onbekend
Vergissing
vergissing op kennisniveau
vergissing op procedure-niveau
onbekend
Uitglijder/afdwaling
verlies van concentratie/aandacht
iets vergeten (afdwaling)
onbekend
Totaal

Aantal bij
preventieve
maatregelen
35
21
2
10
2
117
54
57
6
36
18
16
2
188

Aantal bij
mitigerende
maatregelen
15
2
5
4
4
45
32
10
3
6
4
0
2
66

Tabel B3.11 Definitie van verschillende typen menselijke fouten (Bron: [12])

Type menselijke
fout
Situationele
overtreding
Exceptionele
overtreding
Routinematige
overtreding
Vergissing op
kennisniveau

Vergissing op
procedureniveau
Uitglijder
Afdwaling

Omschrijving

Een overtreding waarbij de regels worden
geschonden als gevolg van druk om de taak te
voltooien, of omdat het moeilijk is om aan de
regels te voldoen onder de lokale omstandigheden.
Zeldzame overtreding onder bijzondere
omstandigheden, zoals noodsituaties.
Een gebruikelijke overtreding, dat wil zeggen dat
het breken met het voorschrift de normale manier
van werken is.
Een fout die ontstaat door ontoereikende kennis en
als gevolg waarvan een verkeerde
handeling/maatregel wordt gekozen.
Fouten in bewust gedrag op kennisniveau: dit heeft
betrekking op nieuwe problemen en vaak ook op
nieuwe acties die moeten worden uitgevoerd, en
deze zijn daardoor het minst geautomatiseerd.
Een vergissing die ontstaat doordat de
(voorschriften van) bestaande protocollen,
dagelijkse routines en afspraken niet of verkeerd
worden toegepast.
Fout ten gevolge van verlies van
concentratie of aandacht.
In wezen een tijdelijk geheugenverlies, vaak als
gevolg van een onderbreking of ten gevolge van
'multitasking'.

Pagina 147 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

4

Bijlage 4 Toegepaste filters bij veelvoorkomende scenario’s

Hieronder is weergegeven hoe de veelvoorkomende scenario’s vanuit
technisch perspectief zijn opgebouwd.
4.1.1 : Fysiek falen van het insluitsysteem door materiaalverzwakking
Deze cluster van gelijkende incidenten betreft de incidenten die door de
onderstaande modelonderdelen gaan:
• 1e LoD: Materiaalfalen (04_BFM) of falende beheersing condities
m.b.t. materiaaldegradatie (03_BFM);
• 1e LCE: Afwijking in de installatie (materiaal) buiten operationele
grenzen;
• 2e LoD: Falen herstel van afwijking buiten operationele grenzen
(20_BFM);
• 2e LCE: Fysiek falen van het primaire insluitsysteem;
• 3e LoD: Onbekend of niet van toepassing (BSU-L3);
• 3e LCE: Uitstroming van gevaarlijke stoffen.
4.1.2 : Het falen van het veiligstellen van een insluitsysteem
voorafgaand aan het openen daarvan
Deze cluster van gelijkende incidenten betreft de incidenten die door de
onderstaande modelonderdelen gaan:
• 1e LoD: Falen veiligstellen bij opstarten (02-BFM);
• 1e LCE: Afwijking (op)starten buiten operationele grenzen;
• 2e LoD: Falen herstel van afwijking buiten operationele grenzen
(20_BFM);
• 2e LCE: Opheffen insluitsysteem (actief);
• 3e LoD: Onbekend of niet van toepassing (BSUL3);
• 3e LCE: Uitstroming van gevaarlijke stoffen.
4.1.3 : Hoge druk in een insluitsysteem
Deze cluster van gelijkende incidenten betreft de incidenten die door de
onderstaande modelonderdelen gaan:
• 1e LoD: Falen beheersing van de procesparameters (G_B_L1);
• 1e LCE: Procesafwijking buiten operationele grenzen;
• 2e LoD: Falen herstel van afwijking buiten operationele grenzen
(20_BFM);
• 2e LCE: Hoge druk buiten veilige grenzen;
• 3e LCE: Uitstroming van gevaarlijke stoffen.

Voor de scenario’s vanuit organisatorisch en menselijk perspectief zijn
de scenario’s als volgt tot stand gekomen:
4.2.1 : Controle op de exploitatie

Het betreft alle paden die bij één van de barrières in het analysemodel,
bij het onderdeel ‘VBS onderdelen’, door ‘iii. controle op de exploitatie’
gaan.
4.2.2 : Identificatie van de gevaren en beoordeling van de risico’s

Het betreft alle paden die bij één van de barrières in het analysemodel,
bij het onderdeel ‘VBS onderdelen’, door ‘ii. identificatie van gevaren en
beoordeling van risico’s’ gaan.
Pagina 148 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

4.2.3 : Beleid bij wijzigingen (Management of Change)
Het betreft alle paden die bij één van de barrières in het analysemodel,
bij het onderdeel ‘VBS onderdelen’, door ‘iv. beleid bij wijzigingen’ gaan.
4.3.1 : Overtredingen

Het betreft alle paden die bij één van de barrières in het analysemodel,
bij het onderdeel ‘Menselijke fouten’, door ‘Overtreding’ gaan.
4.3.2 : Vergissingen
Het betreft alle paden die bij één van de barrières in het analysemodel,
bij het onderdeel ‘Menselijke fouten’, door ‘Vergissing’ gaan.
4.3.3 : Afdwalingen en uitglijders
Het betreft alle paden die bij één van de barrières in het analysemodel,
bij het onderdeel ‘Menselijke fouten’, door ‘Uitglijders en afdwalingen’
gaan.

Pagina 149 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

5

Bijlage 5 Vergelijking met de conclusies van de voorgaande
meerjarenrapportage (2004-2013)

In 2014 is een analyse gedaan van de incidenten uit de periode 20042013 [5]. Hieronder worden de conclusies uit die rapportage herhaald en
wordt aangegeven of ze nog steeds actueel zijn.
Conclusie 1: “Het totaal aantal incidenten dat de Inspectie-SZW in
onderzoek heeft genomen, neemt af na 2009. Het is niet bekend of
minder gemeld wordt, of dat er daadwerkelijk minder incidenten zijn.”
De conclusie is nog steeds geldig, de daling vanaf 2009 heeft zich
doorgezet, zie paragraaf 5.1.
Conclusie 2: “Er zijn geen opvallende trends geconstateerd in de
oorzaken van den incidenten. Jaarlijks falen vaak dezelfde
veiligheidsfuncties (barrières).”
De conclusie is nog steeds geldig, door de jaren heen blijven de falende
veiligheidsmaatregelen (voorheen: veiligheidsfuncties) min of meer
gelijk, zie paragraaf 5.2.
Conclusie 3: “De beheersing van de procesparameters, dat wil zeggen
de mate van controle om de processen binnen de ‘normale’ veilige
grenzen te houden, faalt vaker van 2008-2010.”
De piek in de periode 2008-2010 is volgens de huidige analyses kleiner
dan in [5] werd aangegeven. Over de periode 2003-2018 bezien, zijn er
geen structurele veranderingen in de (falende) veiligheidsmaatregelen
met betrekking tot de procesbeheersing. Dat geldt ook voor de
beheersing van de procesparameters, zie paragraaf 5.2.
Conclusie 4: “Een gebrekkige toestand van de installatie blijkt in
gemiddeld 40% van de incidenten een rol te hebben gespeeld, en is
daarmee een belangrijke oorzaak van incidenten. Dit kan zowel
ontwerp- als onderhoud-gerelateerd zijn (veroudering,
materiaalkeuze).”
De conclusie is nog steeds geldig. Het borgen van de integriteit van de
installatie (voorheen: beheersing van de toestand) blijft de belangrijkste
faaloorzaak. Bij 41% van de incidenten faalt dit onderdeel van de
procesbeheersing, zie paragraaf 3.2.1.
Conclusie 5: “Door de jaren heen faalt de indicatie van de afwijking bij
ruim 40% van de incidenten.”
De conclusie is nog steeds geldig. De afwezigheid van een indicatie van
de afwijking is bij 48% van de incidenten de reden waarom ontstane
afwijkingen niet worden hersteld, zie paragraaf 3.3.1.
Conclusie 6: “Bij de meeste incidenten met gevaarlijke stoffen is het niet
de sterkte van het insluitsysteem dat faalt (dat blijft intact), maar wordt
het insluitsysteem omzeild. Voorbeelden daarvan zijn overvulling, het
abusievelijk openen van afsluiters, ontbrekende of niet afgeblinde
leidingstukken, et cetera.”

Pagina 150 van 151

RIVM Rapport 2019-0042

De conclusie is nog steeds geldig. Bij 32% van de incidenten bezwijken
installaties (deels). Veel vaker komen gevaarlijke stoffen vrij via
afsluiters en kleppen die abusievelijk open staan, zie paragraaf 3.4.2.
Conclusie 7: “De drie achterliggende managementfactoren die het
vaakst falen zijn plannen & procedures, materieel en competentie.”
De conclusie is nog steeds geldig. De top drie van onderliggende
(management)factoren bestaat nog steeds uit plannen en procedures
(26%), competentie (16%) en materiaal/materieel (14%). Het
onderdeel motivatie en alertheid scoort 12% en communicatie en
samenwerking 7%. De percentages zijn het gemiddelde over alle
falende barrières bij de 326 geanalyseerde incidenten.

Pagina 151 van 151

E.S. Kooi | H.J. Manuel | M. Mud

RIVM Rapport 2019-0042

Dit is een uitgave van:
Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieu
Postbus 1 | 3720 BA
Bilthoven Nederland
www.rivm.nl
juni 2019

01139

RIVM Rapport 2019-0042

De zorg voor morgen begint vandaag

Pagina 153 van 151

Logo gebied

Factsheet

Meldingen
BRZO-bedrijven 2018
In 2018 hebben nog niet alle BRZO-bedrijven de ongewone voorvallen met
milieugevolgen bij het bevoegd gezag gemeld. Wel steeg het aantal bedrijven dat
melding doet. De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) vindt het aantal meldingen
te laag om een representatief beeld te geven. Het is nodig dat bedrijven melding doen
van een incident (ongewoon voorval). Dit blijven de ILT en lokale overheden stimuleren.
In ons land hebben ongeveer vierhonderd bedrijven te maken met het Besluit risico’s
zware ongevallen 2015 (BRZO).
Ongewone voorvallen zijn incidenten met
potentieel verregaande gevolgen voor het
milieu en de omgeving, zoals een brand of de
uitstoot van gevaarlijke stoffen. De ILT
registreert en analyseert deze meldingen. Ook
onderzoekt de inspectie deze incidenten om
de oorzaak te achterhalen en eventuele
toekomstige incidenten te vermijden. De ILT
gebruikt de gegevens ook voor haar
toezichttaak.
Meldplicht ongewoon voorval BRZO
Bedrijven moeten een incident op grond van
artikel 17.2 Wet milieubeheer (Wm) melden
aan de provincie of de gemeente (het Wabobevoegd gezag). Deze kunnen een onderzoek
instellen. De inspectie ontvangt alle meldingen
van het lokale bevoegde gezag. De ILT, de
BRZO-Omgevingsdiensten (BRZO-OD’s) en de
provincies zorgen er samen voor dat bedrijven
de ongewone voorvallen melden.

Toch voldoen de meldingen niet altijd aan de
wettelijke eisen. De kwaliteit van de
ontvangen en geregistreerde informatie is nog
onvoldoende. Op basis hiervan kan de ILT
geen analyse uitvoeren. Er is inmiddels wel
een uitgebreid analysemodel door de BRZO
OD’s en ILT ontwikkeld dat meer inzicht geeft
in type voorvallen en trends. Figuur 1 geeft
een overzicht van het aantal BRZO-bedrijven
met geregistreerde meldingen over de
afgelopen jaren.
Figuur 1: Aantal BRZO-bedrijven met één of meer
geregistreerde meldingen

Meldingen BRZO-bedrijven
Sinds 2015 is het aantal bedrijven waarvan
een melding is geregistreerd bij de ILT
toegenomen van 35% in 2015 naar 50% in
2018 (figuur 1). Daarnaast is ook het aantal
ontvangen en geregistreerde meldingen van
BRZO-bedrijven gestegen. De BRZO OD’s en
de ILT stimuleerden in 2018 bedrijven om
incidenten te melden en hierbij ook de
kwaliteit van de meldingen te verbeteren. De
inspectie en BRZO-omgevingsdiensten werken
samen en informeren bedrijven en lokale
overheden.

Pagina 1 van 2

Geregistreerde meldingen
In 2018 gebruikten de BRZO OD’s een
informatiemodel. Dit model is samen met de
ILT gerealiseerd. Het model stimuleert het
uniform en compleet melden.
De informatie uit het model moet leiden tot
versterking van de analysemogelijkheden.
Periodiek ontvangt de ILT alle informatie die
de OD’s ontvingen van een bedrijf naar
aanleiding van een melding van een ongewoon
voorval. Het model zorgt voor een landelijk
dekkende uniforme registratie van ongewone
voorvallen bij BRZO-bedrijven.
Hierdoor wordt ook zichtbaar of een melding
voldoet aan de wettelijke eisen. Op basis van
de informatie uit 2018 wordt het model
geëvalueerd en zo nodig aangepast.
Indicatie meldingen
In figuur 2 zijn de bij de ILT geregistreerde
incidenten bij BRZO-bedrijven per soort
voorval weergegeven. In totaal gaat het om
2092 meldingen.
Activiteiten in 2019
De ILT en de BRZO-OD’s blijven de registratie
van ongevallen stimuleren. Ook in 2019. Dat
doen zij door de volgende activiteiten:

1 Eenduidige interpretatie
De BRZO-OD’s werkten in 2018 aan een
eenduidige interpretatie van het begrip
‘ongewone voorvallen’. Als vervolg hierop
werken de BRZO-OD’s in 2019 aan een
leidraad of afwegingskader voor bedrijven,
branches en bevoegd gezag. In het
afwegingskader is aandacht voor:
a) welke voorvallen gemeld moeten
worden;
b) welke informatie daarbij aangeleverd
moet worden.
2 Bevorderen meldingen
Voor het verbeteren van de meldingen
wordt dit jaar een informatie- en
communicatiedocument ontwikkeld. Dit
geeft een uitleg van het doel van
registreren en analyseren van meldingen
over incidenten. Het bevat ook een
omschrijving van wat de ILT en BRZO OD’s
doen met de informatie.

Meer informatie

Webpagina: Melden ongewone voorvallen

Dit is een uitgave van
Inspectie Leefomgeving en Transport
Postbus 16191| 2500 BD Den Haag
T 088 489 00 00
www.ilent.nl
Figuur 2: Soorten incidenten bij BRZO bedrijven

Mei 2019

NB: Het beeld is indicatief aangezien de meldingen waarop
het figuur gebaseerd is, soms onvolledig waren.

Pagina 2 van 2

1

VEILIGHEID VOOROP
J A A R V E R S L A G 2 0 1 8 | 24 mei 2019

Jaarverslag 2018_1.0

Stichting Veiligheid Voorop

24.05.19

INHOUD
1. Stichting Veiligheid Voorop
2. Resultaten
a. Aansluitgraad
b. Veiligheidsprestaties
c. Betrokken Leiderschap
2

d. Excellente veiligheid beheersystemen
e. Regionale Veiligheidsnetwerken
f. Veiligheid in de keten
3. Safety Deals
4. Veiligheidsdag 2018
5. Hier zijn we trots op!
6. Veiligheid als verbindende norm

Jaarverslag 2018_1.0

Stichting Veiligheid Voorop

24.05.19

1. Stichting Veiligheid Voorop
Sinds januari 2018 is de Stichting Veiligheid Voorop hét uitvoerend orgaan van het gelijknamige
programma. Het is een gemeenschappelijk initiatief waarin via 18 branches en 6 regionale
veiligheidsnetwerken ruim 90% van alle (petro)chemische BRZO bedrijven concreet en actief samen
werken aan een veiligere sector. Het programma kent 4 dragende pijlers die richtinggevend zijn voor
de koers van de activiteiten. Betrokken leiderschap als basis voor een duurzame veiligheidscultuur;
excellente veiligheidsbeheersystemen voor een verantwoord veiligheidsbeleid; het veilig samenwerken
in de keten. Al die principes worden via de branches maar vooral ook in de regionale veiligheid
netwerken dagelijks geconcretiseerd. In dit verslag de resultaten van de gemeenschappelijke
inspanningen van 2018.

Structuur en organisatie
Het doel van Veiligheid Voorop is dat alle aangesloten bedrijven een veiligheidscultuur bereiken die
voortdurend alert is op verdere verbetering van de veiligheidsprestaties en die verder gaat dan het
naleven van wet- en regelgeving. Het programma bestaat sinds 2011 en de sector heeft de activiteiten
in 2018 in een zelfstandige stichting ondergebracht. 5 kernbranches vormen het bestuur en 13
gerelateerde branches zijn aangesloten. Samen met de 6 regionale veiligheidsnetwerken
vertegenwoordigen zij 93% van alle BRZO bedrijven in de (petro)chemische sector (302 leden). De
governance structuur van het programma is in bijgaand overzicht weergegeven waarbij de leden als
klankbord de programmaraad voor het bestuur en programmamanagement vormen.

Jaarverslag 2018_1.0

Stichting Veiligheid Voorop

24.05.19

3

4 pijlers
Veiligheid Voorop beoogt de veiligheidscultuur te versterken en de veiligheidsprestaties continue te
verbeteren bij de BRZO bedrijven in de chemieketen: raffinage, (petro)chemie, op- en overslag en
afvalverwerking. Om deze verbetering te realiseren wordt jaarlijks een actieplan vastgesteld gebaseerd
op de vier pijlers. 1. Betrokken Leiderschap. 2. Excellente Veiligheid Beheersystemen, 3. Regionale
Veiligheidsnetwerken en 4. Veiligheid in de keten.

4

Op deze vier thema’s heeft Veiligheid Voorop indicatoren (zogenaamde Kwaliteit Prestatie Indicatoren
KPI’s) benoemd die jaarlijks gemeten en uitgevraagd worden zodat mogelijke trends en ontwikkelingen
waarneembaar zijn.
Een uitwisselingsstan

Aantal rapporterende BRZO
locaties
2. Resultaten
Alle aangesloten leden worden
jaarlijks verzocht cijfers aan te leveren
om inzicht te krijgen in het collectief
functioneren van de sector. Het aantal
rapporterende bedrijven neemt door
de jaren heen toe. Dit jaar zijn de
resultaten gebaseerd op de cijfers van
184 rapporterende bedrijven. Dat is
ruim een kwart meer dan in 2017.

Jaarverslag 2018_1.0

184
135
103

2014

2015

145
119

2016

2017

2018

daard
die de bestaande variantie in systemen respecteert
en de betreffende 'uitkomsten' vertaald na ar een
algemene standaard die gerelateerd is aan alle
duidingscriteria en interpretatieschema's.

Stichting Veiligheid Voorop

24.05.19

Aansluitgraad

Aansluitgraad %
BRZO locaties (petro)chemie - lid Veiligheid Voorop
93%
70%

2014

75%

2015

82%
71%

2016

2017

Nederland kent in het totaal 401 BRZO
locaties1 waarvan 323 met een
(petro)chemische kwalificatie. Van die
323 locaties zijn 302 lid van Veiligheid
Voorop.
Dat
betekent
een
aansluitgraad van 93%. Bedrijven zijn
bij voorkeur aangesloten bij een
branche of regionaal veiligheid
netwerk.

2018

Veiligheidsprestaties
Veiligheid Voorop sluit voor
internationale vergelijking aan
bij de alom gehanteerde KPI’s
voor veiligheidsprestaties. De
LTI en de PSE rate – ongevallen
en spills per 100 fte (200.000
gewerkte uren). De LTI ratio is
nagenoeg gelijk gebleven.
Het aantal spills wordt vanaf dit
jaar uitgedrukt in Process Safety
Event (PSE). Tot vorig jaar werd
deze grootheid uitgedrukt in
Loss of Primairy Containment
(LoPC). In beide gevallen
baseert het programma zich op
de definitie van de CEFIC
guideline2. Internationaal zijn
de criteria medio 2016
aangescherpt en internationaal
geharmoniseerd.
Deze
aanpassing zal mede reden zijn
voor de daling van de ratio.

Lost Time Injury LTI rate
aantal ongevallen per 100fte

0,29

5

0,25

0,21

2014

2015

2016

0,18

0,22

2017

2018

1

Er zijn meer BRZO locaties dan bedrijven. Een bedrijf kan meerdere locaties hebben. Locaties zijn afzonderlijk
opgenomen in de bedrijvenlijst op website BRZO+.
2
CEFIC European Chemical Industry Council: richtlijn aangepast conform de internationale ICCA criteria,
waardoor de ‘Europese (CEFIC) en Amerikaanse API’ definities in lijn met elkaar zijn.

Jaarverslag 2018_1.0

Stichting Veiligheid Voorop

24.05.19

Betrokken leiderschap
Om inzicht te krijgen in de betrokkenheid van het leidinggevend management wordt gekeken naar het
aantal aantoonbare inspecties door de betreffend hoogst operationeel leidinggevende van de BRZO
locatie. Het aantal inspecties is aanzienlijk gestegen het afgelopen jaar. Van belang is te weten hoe en
op wat voor manier zo’n inspectie georganiseerd en gehouden wordt. Met andere woorden waaruit
dan precies die betrokkenheid blijkt. In 2019 zullen die richtlijnen dienen als basis voor een
inhoudelijke dialoog tussen de betreffend leidinggevenden en/of (plant)managers om specifiek te
duiden hoe zij die betrokkenheid invulling geven.

PERCENTAGES PERIODIEKE
SAQ VC EN VBS

22

2014

2015

2016

24

2017

2018

2016

61

83

26

61

25

SAQ VBS
85

SAQ Veiligheidscultuur

33

84

hoogst leidinggevende site
(in aantallen per 100 fte)

2017

62

Aantal inspecties

2018

6

Excellente veiligheid beheerssysteem (VBS)
BRZO-bedrijven zijn wettelijk verplicht om een veiligheidsbeheersysteem (VBS) te hebben. Het eigen
veiligheidsbeheersysteem te beheren en regelmatig onderwerpen aan een onderhoudscheck is
inherent aan het goed functioneren ervan. Het aantal bedrijven dat dit doet is stabiel (oranje balk in
afbeelding hierboven). Het betreft hier overigens een vrijwillige toets die naast de plan-do-check-act
procedure plaatsvindt en inherent onderdeel is van het systeem.
Daarnaast wordt gevraagd welke bedrijven periodiek3 een Self Assessment Questionnaire (SAQ)4
uitvoeren (blauwe balk). Een indicatie voor de mate van inspanningen van de organisatie op het gebied
van veiligheidscultuur. Ook dit percentage is nagenoeg gelijk gebleven en dat is wel opmerkelijk gezien
de groeiende aandacht die er is voor veiligheidscultuur. Nu is het meten van cultuur niet onomstreden
en zal er dit jaar ook gekeken worden naar een manier waarop het ‘inzichtelijk’ maken van een
veiligheidscultuur ten behoeve van de onderlinge vergelijkbaarheid verbeterd kan worden. Dit jaar
komt er een modificatie op de bestaande SAQ die toegankelijker en een stuk gebruiksvriendelijker is
waardoor toepassing gestimuleerd wordt.

3

Periodiek in deze context: minimaal 1 keer in de 3 jaar.
Zelfbeoordeling van veiligheidscultuur conform de SAQ Veiligheid Voorop of een vergelijkbare beoordeling
zoals Safety Maturity Tool (SMT), Hearts and Minds of een eigen corporate systeem.
4

Jaarverslag 2018_1.0

Stichting Veiligheid Voorop

24.05.19

Regionale Veiligheid Netwerken
Voor het bereiken van een hoger veiligheidsniveau binnen de industrie is het uitwisselen van kennis
en best practices en het leren van (bijna) incidenten van groot belang. Dat betekent dat het onderlinge
contact in de regio gefaciliteerd moet worden. De branche is van belang op landelijk niveau en als het
gaat om algemene branche gerelateerde aspecten, maar als het gaat om de praktische toepassing en
de alledaagse uitvoering is regionale cq lokale uitwisseling van ervaring functioneler en effectiever. De
samenwerking tussen branche en RVN heeft in dat opzicht een meerwaarde die de veiligheid ten goede
komt. De stichting heeft daarom ook afgesproken dat alle leden die lid zijn van een VV branche of RVN
óók lid zijn van Veiligheid Voorop.
Uitdaging is optimaal van elkaar te leren en met elkaar samen te werken met aandacht voor het
regionale karakter en behoud met de effectiviteit van die aanpak. Door de regionale
veiligheidsnetwerken zijn tientallen bijeenkomsten georganiseerd voor de aangesloten BRZO
bedrijven en hun ketenpartners, zoals contractors, gericht op kennis uitwisseling en kennisdeling. Bij
deze bijeenkomsten is sprake geweest van een grote diversiteit aan werkvormen, zoals workshops,
discussiesessie, werkbezoeken. Thema’s die aan de orde kwamen: implementatie van PGS richtlijnen,
leiderschap, transparantie en risico communicatie, leren van incidenten, veilig werken in besloten
ruimten, hoe om te gaan met (potentiele) zorgstoffen en in gesprek met de overheid.
De netwerken zijn per regio verschillend georganiseerd en dat vraagt met name in de uitvoering goede
onderlinge afstemming en heldere communicatie. Veel effort is gestoken in de gemeenschappelijke
Safety Deal: Betrokken Leiderschap BRZO Top management. Dat is een nieuwe en innovatieve
opleiding voor (toekomstige) site- en plant managers van BRZO locaties waarin integraal aandacht
besteed wordt aan hoe betrokkenleiderschap toegepast kan worden om een hoog veiligheidsniveau
te bereiken en behouden, in de (veiligheids)praktijk van alledag. Alle inspanningen hebben inmiddels
geleid tot de toekenning van de subsidie en in 2019/20 worden onder regie van de samenwerkende
RVN 2 pilots uitgevoerd. Dit is het zogenaamde deel 1 van het BRZO Rijbewijs dat naast Betrokken
Leiderschap ook nog een deel 2 Operationele Veiligheid (proces technische kennis voor het werken
met gevaarlijke stoffen) en deel 3 Wet- en regelgeving (voldoen aan verwachtingen externe
stakeholders) kent. Het Rijbewijs wordt in 2019 verder ontwikkeld.

Veiligheid in de keten
Je bent zo veilig als de zwakste schakel
van de keten. Als we ernaar streven de
veiligste (petro)chemische sector te
zijn dan is het nodig collectief onze
verantwoordelijkheid te nemen en te
organiseren. Een van de manier om
onderling de veiligheid in beeld te
brengen
is
een
zogenaamd
Leveranciers Beoordelingssysteem.
Inmiddels heeft 92% een toepassing
die als dusdanig gekwalificeerd kan
worden.

Jaarverslag 2018_1.0

BRZO leden met veiligheid (LBS)

Leveranciers Beoordelings Systeem
92%
89%
85%

82%
79%

2014

2015

Stichting Veiligheid Voorop

2016

2017

2018

24.05.19

7

Veiligheidscoalitie 2018
Dit is een bijzondere waardering voor bedrijven of samenwerkingsverbanden die gemeenschappelijk
hebben bijgedragen aan, of werken aan een collectief veiliger (petro)chemische sector. Op 11 april is
de eerste verkiezing geweest met drie waardige finalisten en is HSElife verkozen tot Veiligheidscoalitie
van het Jaar 2018. HSElife ziet het als haar taak een dalende trend in te zetten van het aantal incidenten
dat jaarlijks plaatsvindt in de olie- en gasindustrie. De HSElife coalitie werd op geringe afstand gevolgd
door de andere finalisten: de RDM Training Plant en de coalitie van Vopak, Verwater en Sam Safety.

3. Safety Deals
Het ministerie Infrastructuur en Waterstaat stelt sinds 2017 jaarlijks een bedrag ter beschikking
waarmee ze initiatieven ondersteunt van samenwerkingsverbanden en brancheorganisaties die
voldoende bijdragen aan blijvende versterking van de omgevingsveiligheid in Nederland. Dit ten
aanzien van industriële activiteiten met gevaarlijke stoffen of risicovolle processen.
Deze Subsidie ter Versterking van de Omgevingsveiligheid (SVO) staat, in toegekende vorm, beter
bekend als Safety Deal. In 2018 heeft de Stichting Veiligheid Voorop uitvoering gegeven aan…
1. Het leren van incidenten (VNCI en RVN) met als doel het aantal incidenten zoveel mogelijk te
reduceren. Hiervoor is het van belang om (continu) te leren van de betreffende incidenten, bijnaongevallen (near misses) en onveilige situaties. Onderdeel van het traject is het leerproces
verkennen en optimaliseren door onder andere de gesignaleerde barrières zoals de ‘risicoregelreflex’ en de ‘transparantieparadox’ weg te nemen.
2. Samen veilig werken in de keten (VOTOB en VOMI) In 2016 en in 2018 zijn er metingen geweest,
waarbij de veiligheidsbeleving van de medewerkers van zowel de tankopslagbedrijven als de
contractors in kaart werden gebracht. Tussen beide metingen in zijn er verschillende initiatieven
georganiseerd om de samenwerking te verbeteren.
3. Masterclass Veiligheid Midden (MVM) gericht op de versterking en professionalisering van het
netwerk in de regio Midden Nederland. Voor de (toekomstige) leden is in 2018 een inhoudelijk en
professioneel programma ontwikkeld en uitgevoerd. Hierdoor zijn meer BRZO bedrijven
aangesloten bij MVM en is meer kennis en ervaring gedeeld.
Bovendien een aanvraag ingediend voor:
✓ Veiligheid Voorop: integraal, verbindend en complementair
vervolgsubsidie voor de Stichting Veiligheid Voorop voor uitvoering van het gelijknamige
programma.
✓ Road to zero voor zeer gevaarlijke stoffen
validatie van ontwikkelde veiligheidsmaatregelen ten behoeve van de integrale veiligheid specifiek
voor procesbaden en SVHC/CMR stoffen die niet door andere systemen ondersteund worden .
✓ VBS Adapter
Een uitwisselingsstandaard die de bestaande variantie in systemen respecteert en de betreffende
'uitkomsten' vertaalt naar een algemene standaard die gerelateerd is aan alle duidingscriteria en
interpretatieschema's.

Jaarverslag 2018_1.0

Stichting Veiligheid Voorop

24.05.19

8

4. Veiligheidsdag 2018
De jaarlijkse Veiligheidsdag stond dit jaar in het teken van het zien. Of liever gezegd: in het teken van
het ‘niet zien’. Welke gevaren zien we niet? Wie zegt me wat ik niet zie? Hoe zeg ik iemand wat hij/zij
niet ziet? Hoe weet ik wat jij niet ziet? Welke zaken kunnen we simpelweg niet zien omdat ons
gezichtsvermogen te beperkt is…? De psychiater Damiaan Denys en de illusionist Victor Mids hebben
de deelnemers onder leiding van de blinde Joost Rigter meegenomen in een onbekende duisternis
waarin het samenwerken en het vertrouwen op elkaar een opvallende uitweg bleek die eenieder op
zijn of haar manier heeft ervaren. Vervolgens waren er op allerlei aanpalende gebieden workshops die
het thema vanuit een opvallend of onverwacht perspectief belichtten. Stientje van Veldhoven kwam
langs om te vertellen wat zij ‘ziet’, maar vooral ook zou willen zien in de toekomst. Dit alles vond heel
toepasselijk plaats in het Shell Technology Center in Amsterdam waar de door hen opmerkelijke
uitvinding werd gepresenteerd namelijk de SENSABOT. Een robot die wordt ingezet in onbemande en
moeilijk bereikbare olie- en gasinstallaties en is ontwikkeld om zes maanden lang autonoom zonder
onderhoud te kunnen opereren. Medewerkers kunnen de robot gebruiken als hun ogen en oren op de
grond, wat hen in staat stelt op afstand apparatuur te controleren, sneller te reageren op
alarmmeldingen en nauwkeurige informatie te verzamelen.

5. Hier zijn we trots op!
Naast alle genoemde resultaten die over de hele lijn een positieve ontwikkeling laten zien is de
grootste verdienste van het netwerk zelf. Organisaties en bedrijven die elkaar zoeken en vinden in de
gemeenschappelijke ambitie de (petro)chemische sector in Nederland duurzaam veilig te maken.
Steeds vaker worden initiatieven ontplooid die over de schijnbare grenzen heen reiken. Zo worden
toepassingen omgevormd of aangepast voor net niet BRZO bedrijven; contractors betrokken bij de
opzet en uitvoering van plannen en de overheid wordt steeds meer gezien als partner in de realisatie
van collectieve missie. Een greep uit de activiteiten uit 2018 om trots op te zijn…
✓ Ontwikkeling handreiking voor een praktisch toepasbare Process Safety Management Aanpak
(PSMA) gericht op de ‘mkb-chemiebedrijven’.
✓ De Safety Maturity Tool (VOTOB) bestaat 5 jaar. Tankopslag 5 jaar langs de meetlat. In een
bijzondere jubileumbijeenkomst is uitvoerig stilgestaan bij deze mijlpaal.
✓ Organisatie van het tweede innovatiesymposium van de MCZW. Voor deze bijeenkomst is de
samenwerking gezocht met regionale partijen (zoals het Kennis- en Informatiecentrum
Maintenance Proces Industrie en het Havenbedrijf) én landelijke partijen als de VNCI. Het werd
daardoor een breed symposium ‘Behind the scenes’ over innovatie en veiligheid dat veel partijen
met elkaar in verbinding bracht, maar dat ook deelnemers vanuit uiteenlopende achtergrond
inspiratie gaf over toepassing van innovaties op het vlak van veiligheid.
✓ Digital Safety Passport (DSP) koppelt identiteit en informatie omtrent competentie en opleiding
onlosmakelijk aan de persoon door middel van een digitale smartcard die standaard is verrijkt met
biometrie. Het Digital Safety Passport geeft bedrijven een betrouwbaar antwoord op de vraag of
iemand daadwerkelijk de persoon is die hij zegt te zijn en dat hij de skills heeft die hij zegt te
hebben. RVN helpt bij de realisatie van de implementatiedoelstellingen.

Jaarverslag 2018_1.0

Stichting Veiligheid Voorop

24.05.19

9

✓ Het wereldwijde Responsible Care-programma (VNCI) is de concretisering van een collectieve
ambitie een bijdrage te leveren aan een duurzamere samenleving. De resultaten worden online
beschikbaar gesteld. Onderdeel hiervan is de benchmarkanalyse op het gebied van
arbeidsongevallen en spills; maar ook goede praktijken op het gebied van veiligheid en
duurzaamheid zijn opgenomen.
✓ Voor het bereiken en behouden van een hoog veiligheidsniveau is de rol van de leider bepalend.
Betrokken leiderschap is een absolute voorwaarde. Het BRZO TOP Management geeft hier
gedeeltelijk invulling aan. Eind november 2018 werd de subsidie toegekend. Een langdurig
ontwikkelproces en co-creatie tussen 6 RVN’s samen met VV werd daarmee concreet en succesvol
afgerond. In 2019 en 2020 zal de reeds gestarte implementatie plaats vinden.
✓ Structurele samenwerking tussen de stichting en NVDO op het gebied van externe communicatie.
In iedere uitgave van het Vakblad voor Assetmanagement (VAM) wordt 1 pagina ter beschikking
gesteld om aandacht te geven aan een gerelateerd onderwerp vanuit het veiligheidsperspectief.
✓ In 2018 is een inspirerende werkpraktijk uitgebracht op het gebied van het gebruik van
werkvergunningen. De uniforme werkvergunningprocedure bevat aanbevelingen voor werkwijze
en randvoorwaarden binnen de bedrijven, die een afstemming op de specifieke bedrijfsorganisatie
en integratie in de bedrijfsprocessen mogelijk maakt. Deze vernieuwde procedure is opgesteld in
een werkgroep bestaande uit vertegenwoordigers van de olie- en gasindustrie, de petrochemische
industrie, op- en overslagbedrijven van chemische producten en van aannemers die werken voor
deze industrieën.
✓ Om transparant te maken wat de (petro)chemische doet op het gebied van veiligheid heeft de
Koninklijke VNCI een speciale infographic ontwikkeld. Deze toont hoe er gewerkt en geleerd wordt
in de chemische industrie om de processen en het werk nog veiliger te maken.
✓ In de RVN bijeenkomsten is ook regelmatig aandacht voor alcohol- en drugsvrijwerken. Er is een
geslaagde workshop ‘Alcohol- en Drugsvrij werken’ georganiseerd voor HR- en VGM-managers;
bovendien voor wachtchefs, unitleiders en voormannen de workshop Houding en Gedrag voor
Leidinggevenden. ‘Steeds weer verrassend om te zien hoe enthousiast deze medewerkers hun
kennis en kunde uitwisselen met collega’s. Het helpt hen om hun rol als leidinggevende op het
gebied van veiligheid meer vorm en inhoud te geven en deelnemers worden zich altijd weer bewust
van hun eigen voorbeeldgedrag.. ’ aldus een organiserend medewerker.

Jaarverslag 2018_1.0

Stichting Veiligheid Voorop

24.05.19

10

6. Veiligheid als verbindende norm
Veiligheid Voorop is meer dan een stichting of samenwerkingsverband, het is een onuitgesproken
norm die de sector tot standaard verheven heeft. Het is niet langer de vraag of veiligheid voorop staat
maar hoe. De samenwerking is dan ook voornamelijk gericht op de manier waarop we die veiligheid
kunnen organiseren. Communicatie is daarbij de eerste en grootste uitdaging. Het collectief leren gaat
alleen als we gemeenschappelijk kunnen profiteren van de wederzijdse en onderlinge inzichten.
Voortbordurend op een stabiel netwerk dat verbonden wordt door een gemeenschappelijk streven de
veiligste (petro)chemische sector ter wereld te zijn, te worden én te blijven. En daar zit de tweede
uitdaging: de standaard voor veiligste. Die onuitgesproken norm zal door onszelf gedefinieerd moeten
worden. Naast de onderlinge communicatie zal de sector zich uniform moeten gaan uitspreken over
hoe dat er dan uitziet; kwantitatief, maar vooral kwalitatief. De stichting zal zich het komende jaar
bijzonder inspannen om de goede praktijken en noemenswaardige initiatieven van de sector zichtbaar
te maken. Veiligheid als verbindende norm om gemeenschappelijk te groeien.

Opdracht
Veiligheid Voorop is de ambitie van de (petro)chemische BRZO sector zich collectief te tonen in het
streven naar ultieme veiligheid. We hebben in Nederland de lat hoog gelegd door de meest veilige
(petro)chemische industrie van de wereld te willen zijn in 2030. Dat betekent eerst en vooral een
collectieve uitdaging. Bedrijven, branches en regionale veiligheidsnetwerken, wetenschap én overheid
zullende de handen ineen moeten slaan. Veiligheid is geen voorwaarde, maar een uitgangspunt. Het
fundament heet onderling vertrouwen. Veiligheid zit ‘m niet in de cijfers maar in de context waarin die
cijfers geproduceerd en geïnterpreteerd worden. Veiligheid Voorop faciliteert die context en voorziet
in de voorwaardelijke dialoog die daarvoor nodig is. Het instrumentarium waar collectief dagelijks aan
gebouwd en gewerkt wordt is daar het concrete bewijs van. Komend jaar zetten we gezamenlijk in
op…
 Het zogenaamde BRZO Rijbewijs. Naast een proeve van bekwaamheid een toets van en voor de
hoogste plant- en sitemanagers die op basis van eigen behoefte met behulp van concrete
ervaringen zal worden samengesteld;
 Het vak of thema ‘veiligheid’ zal op MBO, HBO en WO niveau geëvalueerd worden en zoveel
mogelijk op basis van integrale leerlijnen georganiseerd worden;
 Onderlinge vergelijking wordt inzichtelijker gemaakt door de ontwikkeling van een VBS ‘Safety’
Adapter;
 Stimuleren van zelfreflectie door de modificatie van de Self Assessment Questionnaire;
 Verkenning naar de mogelijkheid het zelfreinigend vermogen van de sector te verhogen door de
inrichting van een ‘vertrouwensfunctie’ waarin misstanden kunnen worden gemeld;
 Instellen van een sector brede Safety Award waarin verschillende categorieën de beste en meest
effectieve initiatieven gewaardeerd en beloond worden…
Concrete ‘bouwstenen’ van een steeds veiliger wordende (petro)chemische sector. Waar we samen
aan werken!

Jaarverslag 2018_1.0

Stichting Veiligheid Voorop

24.05.19

11