Monitor Risicoverevening 2017
Toetsing van de werking van het
risicovereveningssysteem en de
representativiteit van de beslisinformatie
Onderzoek in opdracht van het Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Definitieve eindrapportage, 29 juni 2022

Publiekssamenvatting
Zorgverzekeraars ontvangen jaarlijks vanuit het risicovereveningssysteem een bijdrage voor de verschillen in
de (verwachte) zorgkosten tussen verzekerden. Een goede werking van het risicovereveningssysteem draagt
bij aan een gelijk speelveld tussen zorgverzekeraars, reduceert financiële prikkels tot risicoselectie en
bevordert een doelmatige uitvoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw). De Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport (VWS) evalueert jaarlijks de werking van het risicovereveningssysteem: de “Monitor
Risicoverevening” (hierna: Monitor). In opdracht van het Ministerie van VWS heeft PricewaterhouseCoopers
(PwC) de Monitor voor vereveningsjaar 2017 uitgevoerd. Deze Monitor evalueert:
1. De verevenende werking van het risicovereveningssysteem 2017. Dit is hoe goed de
vereveningsbijdrage aansluit op de gerealiseerde zorgkosten op macroniveau,
zorgverzekeraarsniveau en subgroepniveau.
2. De representativiteit van de beslisinformatie voor de gerealiseerde cijfers van 2017. Dit is hoe goed
de geraamde kosten en prevalenties bij de Overall Toets en ex ante vaststelling aansluiten op de
gerealiseerde cijfers.
Deze Monitor is begeleid door een commissie van vertegenwoordigers van het Ministerie van VWS, het
Zorginstituut Nederland (ZIN), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en individuele zorgverzekeraars.

Situatie in 2017
Voor het risicovereveningsmodel 2017 is ingezet op het verder verbeteren van de verevenende werking van
het ex ante risicovereveningsmodel en het vergroten van het risico voor zorgverzekeraars door het afbouwen
van ex post maatregelen. Per 1 januari 2017 zijn er een aantal belangrijke wijzigingen geweest in de
risicodragende kosten onder de Zvw en de vormgeving van het risicovereveningssysteem, waaronder:
•

Het samenvoegen van de deelbedragen ‘Verpleging en Verzorging’(V&V) en ‘variabele zorgkosten’,
waarbij zorgverzekeraars volledig risico dragen over de V&V-kosten onder de Zvw.

•

Het toevoegen van nieuwe vereveningskenmerken en het verfijnen van bestaande
vereveningskenmerken in de ex ante modellen: toevoegen van personen per adres (PPA), vervangen
van fysiotherapiegebruikersgroepen (FGG) door fysiotherapiediagnosegroepen (FDG), vernieuwen
van hulpmiddelenkostengroepen (HKG), uitbreiden farmaciekostengroepen (FKG), meerjarig hoge
kosten (MHK) en verpleging-gebruikersgroepen (VGG), invoeren van zorgvraagzwaarte (ZVZ) en
aanpassen definities SES/PPA en MHK-GGZ.

•

Vervallen criteriumneutraliteit voor MHK en MHK-GGZ.

•

Invoeren partiële (klassieke) criteriumneutraliteit voor 5 risicoklassen van FKG en klassenneutraliteit
voor DKG. Voor het nieuwe vereveningskenmerk ZVZ geldt ook klassieke criteriumneutraliteit.

•

Eigen risico-model 2017: het uitbreiden van de forfaitaire groep met FDG’s.

•

Afschaffen ex post maatregelen: volledig afschaffen van de bandbreedteregelingen voor de V&Vkosten, gGGZ-kosten en LGGZ-kosten. Er is alleen nog nacalculatie op de vaste kosten (dit is < 1 %
van de totale Zvw-kosten).

Verevenende werking van het risicovereveningssysteem
Deze Monitor analyseert in welke mate de vereveningsbijdragen aansluiten op de gerealiseerde kosten.
Macrovereveningsresultaat
De gerealiseerde zorgkosten onder de Zvw zijn lager uitgekomen dan verwacht in het Macro Prestatie Bedrag
(MPB). De totale vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraars is daarmee hoger dan de totale gerealiseerde
zorgkosten. Dit leidt tot een positief macrovereveningsresultaat van € 814,9 miljoen. Dit is meer dan in 2016
(€ 473 miljoen). In 2016 was het macrovereveningsresultaat voor de somatische kosten lager doordat de
definitieve vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraars met € 404 miljoen lager is uitgekomen dan verwacht.
Dit is de impact van de verkorting van de doorlooptijd van DBC’s, die achteraf niet goed is inschat. Ten
opzichte van eerdere jaren (2012 t/m 2015) is het macrovereveningsresultaat verder afgenomen in 2017.
Flankerend beleid zorgt ervoor dat alle zorgverzekeraars een evenredig deel van het
macrovereveningsresultaat krijgen toebedeeld op basis van het aantal verzekerden van 18 jaar en ouder. De
absolute verschuivingen in de vereveningsbijdrage tussen zorgverzekeraars door flankerend beleid in 2017
zijn in lijn met het macrovereveningsresultaat: voor de gGGZ- en LGGZ-kosten zijn de absolute
2

verschuivingen afgenomen, omdat het macrovereveningsresultaat in 2017 lager is dan in voorgaande jaren.
Voor de somatische kosten zijn de absolute verschuivingen toegenomen ten opzichte van 2016 en
afgenomen ten opzichte van eerdere jaren (2012 t/m 2015).
Ex ante risicovereveningsmodellen
In 2017 wordt de vereveningsbijdrage verdeeld aan de hand van drie ex ante modellen (een model voor de
somatische kosten, gGGZ-kosten en LGGZ-kosten, hierna genoemd als het somatische model, gGGZ-model
en LGGZ-model). Een vierde model, het ex ante model voor het verplicht eigen risico, zorgt voor een correctie
op de vereveningsbijdrage voor de verwachte opbrengsten uit het verplichte eigen risico. De verevenende
werking van de modellen zijn beoordeeld op zorgverzekeraars- en subgroepniveau.
•

Somatische model (variabele zorgkosten inclusief V&V-kosten)
Op zorgverzekeraarsniveau is de reikwijdte in het vereveningsresultaat tussen zorgverzekeraars
toegenomen ten opzichte van vorig jaar. Dit kan komen doordat de V&V-kosten zijn samengevoegd
met de somatische kosten in 2017. De spreiding in het vereveningsresultaat tussen zorgverzekeraars
is toegenomen. Andere verklaringen voor de resultaten zijn wijzigingen in de kostendefinities,
wijzigingen in de vormgeving van het risicovereveningssysteem (verbeteringen aan de
vereveningskenmerken en afschaffing van de ex post maatregelen) en verschuivingen in de
portefeuillesamenstelling van zorgverzekeraars. De verbeteringen aan het ex ante model voor
bepaalde groepen verzekerden zijn niet direct zichtbaar in alle analyses op zorgverzekeraarsniveau,
omdat op dat evaluatieniveau onder- en overcompensaties op groepen verzekerden zijn tegen elkaar
kunnen wegvallen.
Het effect van het toevoegen en uitbreiden van de vereveningskenmerken van het ex ante model is
wel zichtbaar in een afname van de gemiddelde onder- en overcompensatie voor een aantal
onderzochte subgroepen ten opzichte van voorgaande jaren. Desondanks zijn er in 2017 voor een
aantal subgroepen nog relatief hoge gemiddelde ondercompensaties, waaronder:
•

Verzekerden in de groep met de hoogste 1%, 3%, 5% en 15% van de kosten van het
voorgaande jaar.
• Verzekerden onder de 18 jaar met een somatische aandoening.
• Verzekerden van 18 jaar en ouder met een psychische aandoening zonder een somatische
aandoening.
• Verzekerden van 18 tot 64 jaar ouder met een psychische aandoening en een somatische
aandoening.
Voor een aantal subgroepen zijn er relatief hoge gemiddelde overcompensaties, waaronder:
•
•
•

Verzekerden met geen tot weinig kosten in het voorgaande jaar (de laagste 15 %).
Verzekerden van 18 jaar en ouder zonder zowel een somatische als psychische aandoening.
Verzekerden van 65 jaar en ouder met een somatische aandoening zonder een psychische
aandoening.
• Verzekerden van 65 jaar en ouder met zowel een somatische als psychische aandoening.
Deze bevindingen zijn grotendeels in lijn met voorgaande jaren (2012 t/m 2016). Dezelfde
subgroepen worden elk jaar onder- of overgecompenseerd. Hierbij valt voor 2017 specifiek op:
a) De verbetering van de ondercompensatie voor verzekerden onder de 18 jaar.
b) De omslag van een geringe ondercompensatie naar een relatief hoge overcompensatie voor
verzekerden van 65 jaar en ouder met een somatische aandoening, al dan niet in combinatie
met een psychische aandoening.
Dit leidt tot de conclusie dat de modelverbeteringen voor een aantal subgroepen hebben geleid tot
een verbetering van de gemiddelde onder- of overcompensatie. Echter, de ex ante modellen zijn nog
niet in staat adequaat te compenseren voor verzekerden met multi-morbiditeit en/ of ernstige
gezondheidsproblematiek. Aangezien er geen ex post maatregelen meer zijn in 2017 worden
zorgverzekeraars achteraf niet meer (deels) gecompenseerd voor (resterende) kostenverschillen
tussen verzekerden. Dit pleit voor onderzoek naar de verbetering van het ex-ante model (zie Advies).
•

gGGZ-model voor verzekerden 18+
Op zorgverzekeraarsniveau is het effect van het toevoegen van het vereveningskenmerk ZVZ niet
nadrukkelijk tot uitdrukking gekomen in een verdere reductie van de verschillen in het gemiddelde
vereveningsresultaat tussen zorgverzekeraars ten opzichte van voorgaande jaren. Dat dit effect niet
zichtbaar is op zorgverzekeraarsniveau kan te maken hebben met wijzigingen in kostendefinities en
wijzigingen in de portefeuillesamenstelling van 2016 naar 2017. Zo is er in 2017 een forse afname
van de verschillen in het vereveningsresultaat tussen zorgverzekeraars als gevolg van

3

overstapgedrag en/of portefeuillewijzigingen1, waardoor de invloed van het ex ante model ook kleiner
is.
Het effect van het toevoegen en uitbreiden van de vereveningskenmerken van het gGGZ-model is
wel zichtbaar in een afname van de gemiddelde onder- en overcompensatie voor een aantal
onderzochte subgroepen ten opzichte van voorgaande jaren. Zo is de ondercompensatie voor
verzekerden met gGGZ-kosten in de hoogste 1%, 3% en 5% van de kosten in het voorgaande jaren
fors afgenomen ten opzichte van de ondercompensaties voor deze groepen in vorig jaar (editie 2016).
Dit is waarschijnlijk het effect van het vereveningskenmerk ZVZ en de wijzigingen bij het
vereveningskenmerk MHK-GGZ. Desondanks zijn er voor een aantal subgroepen nog steeds relatief
hoge gemiddelde ondercompensaties in 2017, waaronder:
•

Verzekerden met gGGZ-kosten in de hoogste 1 %, 3 % en 5 % van het voorgaande jaar (dit zijn
verzekerden van 18 jaar en ouder met (zeer) hoge gGGZ-kosten).
• Verzekerden met ernstige (complexe) psychische gezondheidsproblematiek.
Voor een aantal subgroepen zijn er relatief hoge gemiddelde overcompensaties, waaronder:
•

Verzekerden met gGGZ-kosten in de laagste 25 % en middelste 70 % van het voorgaande jaar
(dit zijn verzekerden van 18 jaar en ouder met weinig tot gemiddelde gGGZ-kosten).
• Verzekerden van 18 jaar en ouder met psychische aandoeningen.
Dit leidt tot de conclusie dat de modelverbeteringen voor een aantal subgroepen hebben geleid tot
een verbetering van de gemiddelde onder- of overcompensatie. Echter, de ex ante modellen zijn nog
niet in staat adequaat te compenseren voor verzekerden met ernstige psychische
gezondheidsproblematiek. Aangezien er geen ex post maatregelen meer zijn in 2017 worden
zorgverzekeraars achteraf niet meer (deels) gecompenseerd voor (resterende) kostenverschillen
tussen verzekerden. Dit pleit voor onderzoek naar de verbetering van het ex-ante model (zie Advies).
•

LGGZ-model voor verzekerden 18+
Het ex ante model voor de LGGZ in 2017 zorgt voor een sterke reductie in de verschillen in het
gemiddeld vereveningsresultaat tussen zorgverzekeraars. Ten opzichte van 2016, het eerste jaar
waarin het LGGZ-model werd gehanteerd, zijn de verschillen in het vereveningsresultaat tussen
zorgverzekeraars afgenomen. Door gebrek aan data over de LGGZ-kosten op verzekerdenniveau (de
LGGZ-kosten zijn door het Zorginstituut niet uitgevraagd bij zorgverzekeraars, omdat dit niet nodig
was voor de uitvoering van de risicoverevening), konden geen analyses worden uitgevoerd naar de
over- en ondercompensaties op subgroepniveau.

Representativiteit van de beslisinformatie
Deze Monitor evalueert in welke mate de informatie die is gebruikt bij de Overall Toets (i.e. moment van de
besluitvorming over de vormgeving van het risicovereveningssysteem) en bij de ex ante vaststelling (i.e.
moment van vaststelling van de normbedragen) aansluit op de gerealiseerde cijfers. Bij de Overall Toets en
ex ante vaststelling is informatie van drie (of meer) voorgaande jaren beschikbaar, die representatief is
gemaakt voor het vereveningsjaar. Verschillen tussen deze ramingen en de gerealiseerde cijfers zijn
onontkoombaar. Zo doen onvoorziene ontwikkelingen in kosten en prevalenties zich voor en heeft het
(zorginkoop)beleid van zorgverzekeraars invloed op de kosten.
Wij constateren dat verschillen in de kosten en prevalenties tussen de OT en ex ante vaststelling met de
gerealiseerde cijfers (deels) te relateren zijn aan jaar-specifieke ontwikkelingen, vanwege (beleids-)
wijzigingen. Opvallende constateringen zijn relatief grote afwijkingen voor risicoklassen met leeftijdsgrenzen
(18 jaar en 65 jaar). Mogelijk verklaart dit de positieve vereveningsresultaten die worden behaald voor de
hogere leeftijdsklassen. Daarbij zijn er bij bepaalde vereveningskenmerken relatief grotere afwijkingen in de
kosten bij de OT en ex ante vaststelling ten opzichte van de gerealiseerde kosten. Mogelijk is de schaling
naar het MPB om de kosten van de ex ante vaststelling representatief te maken te grof uitgevoerd en is het
nodig om dit mogelijk verfijnder op het niveau van kostenprestaties uit te voeren (zie hoofdstuk Advies).
Daarnaast zijn er relatief grotere afwijkingen zichtbaar bij nieuwe vereveningskenmerken, met name bij GSM
is dit het geval. Mogelijk zijn de kosten en prevalenties van nieuwe vereveningskenmerken onzeker, waardoor
achteraf gezien er grotere afwijkingen zijn. Daarbij is geconstateerd dat de inzet van criteriumneutraliteit
achteraf gezien niet altijd leidt tot een betere aansluiting van de geraamde cijfers met de werkelijke cijfers.
Deze bevindingen pleiten voor meer inzicht en onderbouwing bij de OT en ex ante vaststelling over de
verwachte effecten van een bepaald vereveningskenmerk en de inzet van (een vorm van) criteriumneutraliteit
(zie Advies).

1

Deze effecten van overstapgedrag en portefeuillewijzigingen zijn op basis van de beschikbare gegevens voor deze Monitor niet te onderscheiden.

4

De beschikbare gegevens voor deze Monitor zijn te beperkt om vast te stellen welke kosten en/ of
prevalenties achteraf bezien beter hadden kunnen worden ingeschat en daarmee in welke mate/ hoe het
proces voor het representatief maken van de gegevens van het huidige proces vooraf gericht kan worden
verbeterd. Aanvullende analyses en gedetailleerdere gegevens zijn hiervoor nodig (zie Advies).

5

Conclusies & Advies
Aanleiding en Doel
In opdracht van het Ministerie van VWS voert PwC de Monitor Risicoverevening van 2017 uit. Het doel van
deze Monitor is:
• Evalueren van de verevenende werking van het risicovereveningssysteem
Het doel is inzicht geven in de mate waarin de vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraars
aansluiten op de gerealiseerde kosten. Hiertoe is het vereveningsresultaat (dit is het verschil
tussen de vereveningsbijdrage en de gerealiseerde kosten) op macro-, zorgverzekeraars en
subgroep-niveau geanalyseerd.
• Evalueren van de representativiteit van de beslisinformatie
Het doel is inzicht geven in welke mate de informatie die is gebruikt bij besluitvorming over de
vormgeving van de ex ante risicovereveningsmodellen (dit is de Overall Toets) en bij bepaling van
de normbedragen (dit is de ex ante vaststelling) aansluit op de gerealiseerde cijfers. Bij de OT en
bij de ex ante vaststelling is informatie van drie of meer voorgaande jaren gebruikt, die
representatief is gemaakt voor het vereveningsjaar.
Voor beide doelen worden de resultaten van 2017 geanalyseerd en vergeleken die van voorgaande
jaren (edities 2012 t/m 2016). Verklaringen worden aangedragen voor de belangrijkste verschuivingen
ten opzichte van voorgaande jaren op basis van de beschikbaar gestelde gegevens.

Overkoepelende conclusies
Belangrijkste wijzigingen in risicovereveningssysteem per 2017
In 2017 is door de overheid het beleid verder ingezet om de risicodragendheid van zorgverzekeraars over
de zorgkosten te vergroten om een doelmatige uitvoering van de Zvw te bevorderen. Per 2017 zijn
nagenoeg alle kosten onder de Zvw volledig risicodragend voor zorgverzekeraars, met uitzondering van de
vaste kosten (dit is <1% van totale Zvw-kosten). De ex post maatregelen die er in 2016 waren, zijn
afgeschaft. Daarbij zijn verbeteringen doorgevoerd in de ex ante risicovereveningsmodellen, met het doel
om zorgverzekeraars beter te compenseren voor verwachte verschillen in de zorgkosten tussen (groepen
van) verzekerden.
Werking van het risicovereveningssysteem 2017
Over het algemeen is de verevenende werking van het risicovereveningssysteem 2017 verbeterd ten
opzichte van 2016. Dit is op te maken uit twee bevindingen:
• Het somatische model zorgt voor een grotere reductie in de spreiding van de vereveningsresultaten
tussen zorgverzekeraars ten opzichte van vorig jaar, gegeven de portefeuillesamenstelling in het
betreffende jaar. Voor het gGGZ-model is dit niet het geval: de spreidingsreductie is net iets lager dan
vorig jaar. Dit komt mogelijk door wijzigingen (in uitschieters in de) portefeuillesamenstelling van de
zorgverzekeraars.
• De onder- en overcompensaties voor een aantal specifieke subgroepen zijn gereduceerd, ten opzichte
van voorgaande jaren.
Bij een aantal analyses op zorgverzekeraarsniveau is niet eenduidig zichtbaar dat de verevenende werking
van het risicovereveningssysteem van 2017 is verbeterd ten opzichte van vorig jaar. De resultaten van de
analyses kunnen beïnvloed worden door wijzigingen in de kostendefinities, wijzigingen in de vormgeving
van het risicovereveningssysteem en wijzigingen in portefeuillesamenstellingen.
Net zoals in voorgaande jaren zorgen de ex ante modellen voor de grootste reductie in de verschillen in het
vereveningsresultaat tussen zorgverzekeraars, in vergelijking met flankerend beleid (of in voorgaande jaren
de bandbreedteregelingen). Voor de gGGZ en LGGZ-kosten is de reductie in de vereveningsresultaten
lager dan vorig jaar. Dit is te verklaren door uitschieters in de portefeuillesamenstellingen in 2017 ten
opzichte van eerdere jaren.
De ex ante modellen reduceren de onder- en overcompensaties van een aantal subgroepen. Echter, deze
modellen zijn niet in staat om de kosten voor een aantal subgroepen adequaat te compenseren. Zo
resteren er nog substantiële onder- of overcompensaties voor bepaalde groepen: subgroepen met hoge
kosten in het voorgaande jaar en/of meerdere (chronische) aandoeningen en subgroepen met ernstige
psychische gezondheidsproblematiek worden over het algemeen ondergecompenseerd en subgroepen met
lage kosten en/of geen aandoeningen worden veelal overgecompenseerd. Dit is over het algemeen
vergelijkbaar met voorgaande jaren. Op basis van de verevenende werking van de ex ante modellen in
6

2017 op het niveau van de subgroepen wordt nog geen adequaat gelijk speelveld voor zorgverzekeraars
behaald.
Representativiteit van de beslisinformatie bij de OT en ex ante vaststelling
Verschillen in de beslisinformatie bij de OT en ex ante vaststelling met de gerealiseerde cijfers komen door
verschuivingen in de kosten en/of prevalenties tussen de datajaren die gebruikt zijn voor het schatten van
de OT en de ex ante normbedragen en het realisatiejaar en (in combinatie met) de onderschrijding van de
totale kosten van het MPB. Een belangrijke verklaring voor de verschuivingen is dat er in 2017 onder- en
overschattingen zijn geweest bij met name vereveningskenmerken waarbij de grenzen onder of boven 65
jaar, onder of boven 18 jaar of gezond of ongezond relevant is. Hiervoor kan nog geen duidelijke verklaring
worden gegeven op basis van de beschikbare gegevens voor deze Monitor.
De vereveningskenmerken DKG, FKG, GSM, VGG, MHK, DKG-GGZ en MHK-GGZ hebben van alle
vereveningskenmerken de grootste verschuivingen in de kosten en/of prevalenties van de OT en ex ante
vaststelling ten opzichte van de gerealiseerde cijfers. Deze vereveningskenmerken zijn in voorgaande jaren
ook opgevallen. De verschuivingen kunnen (deels) worden verklaard. Zo zijn er bij nieuwe
vereveningskenmerken of risicoklassen meer onzekerheden, waardoor er mogelijk achteraf grote(re)
verschuivingen verwacht mogen worden. Een vorm van criteriumneutraliteit kan hierbij een positief effect
hebben, ook al blijkt dit achteraf niet overal te leiden tot een betere aansluiting op de gerealiseerde cijfers.
Met de beschikbare informatie is niet goed vast te stellen welke verschuivingen van tevoren kunnen worden
voorzien en welke niet.
Deze hoofdconclusies worden onderbouwd door onderstaande conclusies en bevindingen over de werking
van het risicovereveningssysteem 2017 en de representativiteit van de beslisinformatie van dit jaar.

Onderbouwing conclusies: werking van het risicovereveningssysteem
1. De macrokosten zijn lager uitgevallen dan de macrobijdrage, wat resulteert in een
macrovereveningsresultaat van in totaal € + 814,9 miljoen, inclusief het
vereveningsresultaat op de opbrengsten voor het verplichte eigen risico (€ - 169 miljoen).
Het macrovereveningsresultaat in 2017 is hoger uitgevallen ten opzichte van 2016 (in
totaal € 474 miljoen), maar lager ten opzichte van 2015 (€ 2.036 miljoen), 2014 (€ 3.081
miljoen) en 2013 (€ 2.588 miljoen). In 2016 was er een effect van de verkorting van de DBCdoorlooptijd bij de DKG’s waardoor het macrovereveningsresultaat substantieel lager is
uitgekomen (impact van dit effect bij DKG: € 404 miljoen). Afgezien van dit effect in 2016
is een daling van het macrovereveningsresultaat zichtbaar over afgelopen jaren. Dit kan
komen door effecten van zorginkoop, van andere maatregelen voor beheersing van de
zorgkosten en/ of door (vertraagde) effecten van verbeteringen van de raming van het
MPB.

Bevindingen
De totale vereveningsbijdrage wordt verdeeld aan de hand van een vereveningsbijdrage voor de somatische
kosten, gGGZ kosten en LGGZ-kosten. Op de vereveningsbijdrage wordt een korting ingehouden voor de
opbrengsten van het verplichte eigen risico. Het totale vereveningsresultaat (verschil tussen
vereveningsbijdrage en de zorgkosten) van € 814,9 miljoen is opgebouwd uit:
• Voor de somatische kosten, gGGZ-kosten en LGGZ-kosten geldt een macrovereveningsresultaat van + €
983,9 miljoen. Dit bestaat uit: € 756,8 miljoen voor somatische kosten (€ 44 per verzekerde), +€ 163,8
miljoen voor de gGGZ-kosten (€ 12 per verzekerde 18+) en + € 63,2 miljoen voor de LGGZ-kosten (€ 5
per verzekerde 18+).
• De toename van het macrovereveningsresultaat in 2017 ten opzichte van 2016 is grotendeels te verklaren
doordat er in 2016 sprake was van afwijkende prevalenties voor de DKG’s als effect van de verkorting van
de DBC-doorlooptijd. Ten opzichte van voorgaande jaren (2012 t/m 2015) is er een daling in het
macrovereveningsresultaat.
• Het verplichte eigen risico heeft een macrovereveningsresultaat van € - 169 miljoen (€ - 12 per
verzekerde 18+). De ingehouden korting op de vereveningsbijdrage van het eigen risico is hiermee hoger
dan de geïnde opbrengsten. Het resultaat van het eigen risico is beter ingeschat ten opzichte van
voorgaande jaren.

7

2. Door een toename van het macrovereveningsresultaat voor de somatische kosten in 2017 wordt
via flankerend beleid meer verrekend tussen zorgverzekeraars ten opzichte van vorig jaar. Voor de
gGGZ-kosten en de LGGZ-kosten is juist het macrovereveningsresultaat afgenomen, waardoor via
flankerend beleid minder wordt verrekend tussen zorgverzekeraars ten opzichte van vorig jaar. Dit
is nodig om de gerealiseerde macro-onderschrijding evenredig toe te delen aan iedere
zorgverzekeraar ten behoeve van het gelijk speelveld.

Bevindingen
• Flankerend beleid verdeelt het macrovereveningsresultaat op basis van de afzonderlijke
deelbedragen voor de somatische, gGGZ- en LGGZ-kosten, evenredig onder de zorgverzekeraars op
basis van het aantal verzekerden (18+).
• In 2017, met een onderschrijding van het MPB, zorgt flankerend beleid voor een lichte toename in de
reikwijdte/spreiding van het gemiddelde vereveningsresultaat tussen zorgverzekeraars, gegeven de
portefeuillesamenstellingen in dit jaar. Zorgverzekeraars met een hoog-risico portefeuille dragen in dit
geval af aan zorgverzekeraars met een laag-risico portefeuille, omdat zorgverzekeraars met een
hoog-risico portefeuille naar verwachting meer profiteren van de onderschrijding. Voorgaande jaren
was er ook een onderschrijding van het MPB, waarbij er ook een kleine toename in reikwijdte/
spreiding tussen zorgverzekeraars was na flankerend beleid, gegeven de portefeuillesamenstellingen
in die jaren.
• Flankerend beleid heeft in 2017 voor de somatische kosten geresulteerd in een kleine toename van
verschuivingen tussen zorgverzekeraars in vergelijking met vorig jaar. Voor de gGGZ en LGGZkosten is dit juist afgenomen ten opzichte van 2016. De effecten van flankerend beleid zijn logisch te
verklaren op basis van het macrovereveningsresultaat voor het betreffende deelbedrag voor 2017 en
in vergelijking met die van voorgaande jaren voor dit deelbedrag.

3. De ex ante modellen (voor somatische kosten, gGGZ-kosten en LGGZ-kosten) zorgen voor een
significante reductie van de verschillen in het gemiddelde vereveningsresultaat tussen
zorgverzekeraars, gegeven de portefeuillesamenstellingen in 2017, ten opzichte van een situatie
zonder risicovereveningssysteem. Dit draagt bij aan een gelijkere uitgangspositie tussen
zorgverzekeraars op basis van de portefeuillesamenstellingen. Voor de gGGZ-kosten en LGGZkosten is de reductie in het gemiddelde vereveningsresultaat aanzienlijk lager dan in 2016. Dit
komt voor een groot deel door wijzigingen in de portefeuillesamenstellingen van de
zorgverzekeraars in 2017 ten opzichte van 2016.

Bevindingen
• Voor de somatische kosten geldt dat het risicovereveningssysteem zorgt voor een reductie van 76%
voor de reikwijdte (2016: 77%) ten opzichte van een situatie zonder risicoverevening. Voor de
spreiding is de reductie 84% (2016: 81%). De spreiding in de vereveningsresultaten tussen
zorgverzekeraars is daarmee iets meer gereduceerd ten opzichte van vorig jaar. De resultaten
kunnen verklaard worden door wijzigingen in de kostendefinities, wijzigingen in het
risicovereveningssysteem en wijzigingen in portefeuillesamenstellingen.
• Voor de gGGZ-kosten is er een reductie van 13 % voor de reikwijdte (2016: 75 %) en 59 % voor de
spreiding (2016: 78 %) van het gemiddelde vereveningsresultaat tussen zorgverzekeraars, ten
opzichte van een situatie zonder risicoverevening. Dit kan enerzijds verklaard worden doordat het
grootst negatieve vereveningsresultaat behaald door de zorgverzekeraars in 2017 flink lager is ten
opzichte van vorig jaar. Dit resulteert in een afname in reikwijdte van de portefeuilles en daarmee ook
in een kleinere invloed van het ex ante model. Anderzijds wordt dit verklaard door wijzigingen in
kostendefinities, wijzigingen in het risicovereveningssysteem en wijzigingen in
portefeuillesamenstellingen.
• Voor de LGGZ-kosten is er een reductie van 46% voor de reikwijdte (2016: 41 %) en 61% (2016: 75
%) voor de spreiding van het gemiddelde vereveningsresultaat tussen zorgverzekeraars. De reductie
in reikwijdte is hoger uitgevallen en de reductie in spreiding lager ten opzichte van vorig jaar. Dit wordt
deels verklaard door wijzigingen in de portefeuillesamenstellingen.

8

4.

Voor een aantal onderzochte subgroepen zijn de onder- en overcompensaties afgenomen als
gevolg van de doorgevoerde modelwijzigingen. Echter, de ex ante modellen geven nog steeds
substantiële onder- en overcompensaties voor een aantal onderzochte subgroepen.
Ondercompensaties gelden voor de hoogste-kosten subgroepen (gebaseerd op de somatische
kosten en de gGGZ-kosten van vorig jaar) en overcompensaties gelden voor de laagste-kosten
subgroepen (gebaseerd op de somatische kosten en de gGGZ-kosten van vorig jaar). In
voorgaande jaren zijn deze onder- en overcompensaties over het algemeen voor dezelfde
subgroepen geconstateerd.

Bevindingen
• Onder het somatische model in 2017 zijn er gemiddelde onder- en overcompensaties voor de
onderzochte subgroepen (na correctie macrovereveningsresultaat en toepassing flankerend beleid).
Over het algemeen geldt: een gemiddelde ondercompensatie voor subgroepen met hoge kosten in
het vorige jaar – top 1 %, 3 %, 5 % en 15 % – en een gemiddelde overcompensatie voor subgroepen
met geen tot relatief weinig kosten in het vorige jaar. De modelverbeteringen hebben geleid tot
verbeterde vereveningsresultaten voor verzekerden met hoge kosten en verzekerden met
(chronische) aandoeningen. Echter, worden verzekerden met somatische en psychische
aandoeningen ondergecompenseerd. Het ex ante somatische model is daarom voor bepaalde
subgroepen niet in staat in voldoende mate de multi-morbiditeit en/ of ernstige
gezondheidsproblematiek mee te nemen in de bepaling van de bijdrage.
• Onder het gGGZ-model 2017 zijn er gemiddelde onder- en overcompensaties voor de onderzochte
subgroepen (na correctie macrovereveningsresultaat en toepassing flankerend beleid). Verzekerden
met weinig kosten (de laagste 25%) worden gemiddeld overgecompenseerd. Verzekerden met (zeer)
hoge kosten (de hoogste 1%, 3% en 5%) worden gemiddeld zwaar ondergecompenseerd. Door de
modelverbeteringen is deze ondercompensatie licht gedaald ten opzichte van voorgaande jaren.
Desondanks is het ex ante gGGZ-model onvoldoende in staat de kosten voor de verzekerden met
ernstige psychische problematiek adequaat te compenseren.

Onderbouwing conclusies: Representativiteit van de beslisinformatie
5. Bij de somatische kosten sluiten de gemiddelde kosten per enkelvoudige risicoklasse bij de OT in
het algemeen beter aan op gerealiseerde cijfers dan bij de ex ante vaststelling. Bij de gGGZ-kosten
sluiten juist de gemiddelde kosten bij de ex ante vaststelling beter aan op de gerealiseerde cijfers
dan bij de OT. Dit is ook vorig jaar geconstateerd. De resultaten kunnen worden verklaard door
zorginkoop-effecten of andere beheersingsmaatregelen waardoor de gerealiseerde kosten lager
uitkomen dan verwacht en/of de wijze waarop de kosten bij de OT en ex ante vaststelling
representatief worden gemaakt. Achteraf gezien, is dit mogelijk niet volledig passend. Daarbij valt
op dat er met name verschuivingen optreden bij nieuwe vereveningskenmerken of risicoklassen,
waarbij er mogelijk meer onzekerheid is bij de raming.
Bevindingen
• Verschillen tussen de geraamde cijfers bij de OT, ex ante vaststelling en de gerealiseerde cijfers zijn
onontkoombaar. Dit komt door effecten van onvoorziene (markt- en populatie-) ontwikkelingen en het
beleid van zorgverzekeraars.
•

Bij het somatische model wijken de gemiddelde kosten bij de OT over het algemeen minder af van de
gerealiseerde kosten dan bij de ex ante vaststelling. Dit is te verklaren door de effecten bij DKG, FKG,
GSM, MHK en HKG. De totale kosten bij de OT wijken met gemiddeld € 47 per verzekerde en bij de
ex ante vaststelling met gemiddeld € 64 per verzekerde af van de gerealiseerde kosten. Mogelijk
komt dit door de doorgevoerde modelwijzigingen, waarbij er onzekerheden zijn bij de bepaling van de
normbedragen (in de kosten en in de prevalenties).

•

Bij het GGZ-model wijken de gemiddelde kosten bij de ex ante vaststelling over het algemeen minder
af van de gerealiseerde kosten dan bij de OT (conform verwachting). De grootste effecten treden op
bij AVI, MHK-GGZ en ZVZ. AVI wordt (sterk) beïnvloed door de economische conjunctuur, waardoor
het lastig is om de cijfers goed in te schatten. Voor MHK-GGZ en ZVZ zijn modelwijzingen

9

doorgevoerd. De totale kosten wijken bij de OT gemiddeld € 12 per verzekerde af en bij de ex ante
vaststelling gemiddeld € 11 per verzekerde. Vorig jaar waren de verschuivingen vergelijkbaar.
6. De verschuivingen in de prevalenties van enkelvoudige risicoklassen zijn relatief fors bij
de somatische zorg, met name bij de GSM, DKG en AVI bij de ex ante vaststelling. Bij
gGGZ zijn met name verschuivingen bij MHK-GGZ en AVI bij de ex ante vaststelling. De
prevalenties bij de ex ante vaststelling sluiten gemiddeld genomen beter aan op de
gerealiseerde prevalenties dan bij de OT (bij een aantal individuele
vereveningskenmerken is dit niet het geval), door toepassing van de verzekerdenraming.
Dit geldt zowel voor het somatische model als het gGGZ-model. De totale verschuiving in
prevalenties is toegenomen ten opzichte van vorig jaar, zowel voor het somatische model
als het GGZ-model. Dit komt mogelijk door de doorgevoerde modelwijzigingen, waardoor
er meer onzekerheid was bij de raming en de berekening van de normbedragen.
Bevindingen
• Voor het somatische model is bij de OT er in totaal een prevalentieverschil van gemiddeld 1,64 % en
bij de ex ante 1,18 %. De effecten bij GSM, DKG en AVI vallen bij de ex ante vaststelling op. Voor
AVI en GSM kan dit te maken hebben met de afwijkende prevalenties bij 65- en 65+ vanwege de
babyboom generatie die deze leeftijdsgrens overgaat (WOR 812). Daarbij zijn er afwijkende
prevalenties voor verzekerden die in de afslagklassen van morbiditeitskenmerken vallen en daarmee
de grens gezond/ongezond bepalen. Dit kan mogelijk ook gerelateerd zijn aan de doorgevoerde
modelwijzigingen.
•

Voor het gGGZ-model is er een prevalentieverschil van gemiddeld 2,29 % bij de OT en 1,23 % bij de
ex ante vaststelling ten opzichte van de definitieve vaststelling. De effecten voor AVI en MHK-GGZ
vallen hierbij op. Deze vereveningskenmerken vielen ook vorig jaar op.

7. Bij de morbiditeitskenmerken (o.a. DKG, FKG, GSM, VGG, MHK, DKG-GGZ en MHK-GGZ)
en de sociaal demografische kenmerken AVI en SES vinden relatief grote verschuivingen
plaats in zowel de kosten als prevalenties. Deze vereveningskenmerken vallen op over
meerdere jaren. Mogelijke verklaringen voor de verschuivingen die elk jaar optreden
kunnen zijn de effecten van zorginkoop (waardoor de gerealiseerde kosten anders
uitkomen dan verwacht) en/ of door effecten waarop de gegevens representatief zijn
gemaakt (bij modelwijzigingen zijn er mogelijk meer onzekerheden in de kosten en/of
prevalenties en effecten van de wijze waarop de OT en de ex ante vaststelling zijn
uitgevoerd). De benodigde informatie ontbreekt om te analyseren waarom deze
vereveningskenmerken over meerdere jaren opvallen; dit verdient nader onderzoek (zie
Advies). Mogelijk kunnen tariefsaanpassingen van behandelingen tussen het moment van
de data van de OT en ex ante vaststelling en het vereveningsjaar van invloed zijn.
Bevindingen
• Bij de genoemde vereveningskenmerken vallen de verschuivingen in kosten en/ of prevalenties
relatief op in 2017. Dit is ook in voorgaande jaren geconstateerd, ondanks de modelwijzingen die zijn
ingevoerd. Voor AVI en SES kunnen de verschuivingen samenhangen met de economische
situatie/conjunctuur in het betreffende jaar, waarbij het lastig(er) is om de kosten en prevalenties goed
te ramen. Daarbij speelt bij een aantal kenmerken de leeftijdsgrens 65-/65+ of 18-/18+ of de grens
gezond/ongezond. In 2017 zijn er over- en onderschattingen geweest. Voor de leeftijdsgrens kan het
babyboom-effect van invloed zijn geweest.
•

De vereveningskenmerken DKG, FKG, GSM, VGG, MHK, DKG-GGZ en MHK-GGZ verdienen
aandacht, aangezien zij in voorgaande jaren ook relatief gezien opvielen. Mogelijk worden de
verschuivingen niet alleen door jaar-specifieke elementen verklaard. Dit verdient nader onderzoek.
Hiervoor is additionele data nodig om de representativiteit van de beslisinformatie nader te
onderzoeken( zie Advies 3).

10

8. Onder- en overcompensaties voor de onderzochte subgroepen die bij de OT en ex ante
vaststelling worden verwacht, doen zich over het algemeen voor in de gerealiseerde cijfers,
waarbij de hoogte van de onder- of overcompensatie varieert. Dit geldt zowel voor de somatische
kosten als voor de gGGZ-kosten.
Bevindingen
• Het patroon in de onder- en overcompensaties voor subgroepen op basis van een somatische
aandoening en/of psychische aandoening, in combinatie met leeftijd, is voor de verschillende
momenten redelijk vergelijkbaar. Hierbij wijkt het vereveningsresultaat op momenten voor specifieke
subgroepen af van hetgeen bij de definitieve vaststelling voorkomt. Uitzondering hierbij zijn de
verzekerden van 65 jaar en ouder met een somatische aandoening. Deze verzekerden worden
binnen het somatische model ondergecompenseerd bij de OT en ex ante vaststelling. Echter
resulteert het bij de definitieve vaststelling in een overcompensatie. Daarnaast is de overcompensatie
bij het GGZ-model bij de definitieve vaststelling hoger dan bij de OT en ex ante vaststelling was
verwacht voor verzekerden met een psychische aandoening. Dit is niet in voorgaande jaren
geconstateerd. Dit is zeer waarschijnlijk het gevolg van de doorgevoerde modelwijzigingen per 2017.
•

De subgroep verzekerden 18- met een somatische aandoening komt op elk van de drie momenten
voor het somatische model naar voren als de subgroep met de grootste ondercompensatie.
Verzekerden van 65 jaar en ouder met een somatische aandoening en zonder een psychische
aandoening worden bij de definitieve vaststelling overgecompenseerd, zowel vanuit het somatische
model als het GGZ-model. Dit is in voorgaande jaren nog niet in deze orde geconstateerd. Dit is zeer
waarschijnlijk ook het gevolg van de doorgevoerde modelwijzigingen.

9. De afwijking van de ex ante normbedragen op de herschatte realisatienormbedragen is beperkt.
Bevindingen
• Voor het somatische model is de gemiddelde absolute afwijking in de normbedragen bij de OT € 23,6
en bij de ex ante vaststelling € 25,6 (of € 23,8 met criteriumneutraliteit voor DKG en FKG).
•

Voor het gGGZ model is de gemiddelde absolute afwijking in de normbedragen bij de OT € 7,5 en bij
de ex ante vaststelling € 7,8 (of € 7,2 met criteriumneutraliteit voor ZVZ).

•

De verschillen in verklaringskracht van de ex ante modellen op de verschillende momenten hangen
samen met de verschillen in de onderliggende data.

11

Advies
1. Onderzoek de verevenende werking van de huidige ex ante modellen (dit is het model
voor 2023) voor specifieke patiëntgroepen en identificeer de kenmerken van deze
patiëntgroepen. Voer gericht onderzoek uit naar de onderliggende chronische
patiëntgroepen en op welke wijze de ex ante modellen voor deze groepen kunnen worden
verbeterd, dan wel of er alternatieve maatregelen nodig zijn.

Over de afgelopen vijf jaar (Monitor edities 2012 t/m 2017) is geconstateerd dat de ex ante modellen nog niet
in staat zijn om multi-morbiditeit en ernstige gezondheidsproblematiek adequaat te compenseren. Zo zijn er
jaarlijks substantiële ondercompensaties voor de volgende groepen:
• Verzekerden met (zeer) hoge kosten in voorgaande jaren, zowel somatische kosten (inclusief V&V)
als de gGGZ kosten;
• Verzekerden onder de 18 jaar met een (chronische) somatische aandoening, met name met
meerdere aandoeningen;
• Verzekerden met (zeer) hoge gGGZ-kosten in voorgaande jaren, dan wel met zeer ernstige
psychische gezondheidsproblematiek.
Wij adviseren om de verevenende werking van de huidige ex ante modellen, dit is het ex ante model voor
2023, nader te onderzoeken als onderdeel van het lopende restrisico onderzoeksprogramma. Wij verwachten
dat ondanks de modelverbeteringen sinds 2017, waarvan een aantal vereveningskenmerken specifiek gericht
zijn op verzekerden met chronische aandoeningen, verzekerden met multi-morbiditeit en ernstige
gezondheidsproblematiek nog steeds niet adequaat worden gecompenseerd.
Voor dit nadere onderzoek adviseren wij de volgende punten mee te nemen:
1. Analyseer patronen in de kosten en de vereveningsresultaten van patiëntgroepen over de jaren, in
specifiek het structurele karakter van de zorgkosten (waarbij de zorgkosten ook worden uitgesplitst naar
onderliggende zorgvormen) en de vereveningsresultaten.
2. Voer empirisch onderzoek uit naar de kenmerken van de geïdentificeerde patiëntgroepen, met specifieke
aandacht voor multi-morbiditeit. Dit kan door te analyseren welke combinaties van onderliggende
risicofactoren/ patiëntkenmerken/ declaraties de patiëntgroepen definiëren die worden
ondergecompenseerd. Er zijn verscheidende geavanceerde data-analyse technieken beschikbaar die
ingezet kunnen worden om hier meer inzicht in te krijgen.
3. Op basis van het empirisch onderzoek kan worden afgeleid op welke wijze de ex ante modellen kunnen
worden verbeterd. Dit kan zijn het toevoegen nieuwe vereveningskenmerken, het verfijnen van bestaande
vereveningskenmerken of het vervangen van bestaande vereveningskenmerken door één of meerdere
nieuwe vereveningskenmerken. Bij dit laatste kan gedacht worden aan het ontwikkelen van een ex ante
model met aandoening-specifieke vereveningskenmerken.
4. Daarnaast adviseren wij om te onderzoeken of voor een kleine groep verzekerden met een ernstige
gezondheidsproblematiek, waaronder ernstige psychische patiënten en verzekerden met zeldzame
aandoeningen (met daarbij extreem dure medicatie of dure behandelingen), een adequate ex ante
oplossing voorhanden is of dat een alternatieve oplossing passender is (bijvoorbeeld een vorm van een
ex post maatregel). Mogelijk verbetert de verevenende werking van het ex ante model voor de resterende
verzekerdenpopulatie/ groepen verzekerden als een klein groep verzekerden met zeer hoge voorspelbare
zorgkosten apart worden gecompenseerd. Daarbij dient ook aandacht te zijn voor de afweging tussen de
financiële prikkels tot risicoselectie/ gelijk speelveld (op basis van de verevenende werking van het ex
ante model) en de prikkels tot doelmatigheid.

12

2. Nader onderzoek naar de stappen van het representatief maken van de beslisinformatie
bij de Overall Toets en de ex ante vaststelling (berekening van de normbedragen).
Onderzoek daarbij of de methode voor het representatief maken van de kosten verfijnd
kan worden en daardoor onderzoeken of dit leidt tot een betere inschatting van de kosten.
Onderzoek daarbij of de methode voor het representatief maken van de prevalenties – de
verzekerdenraming – uitgebreid kan worden door meer inzicht te krijgen in de impact van
bepaalde keuzes op de normbedragen en of dit leidt tot een betere inschatting van de
prevalenties en daaropvolgend de ex ante bijdrage aan zorgverzekeraars.
Voer onderzoek uit om bij nieuwe vereveningskenmerken en bij overheveling van kosten
meer inzicht te krijgen over de verwachte effecten van dit kenmerk en de onzekerheid over
de kosten en prevalenties, omdat bij nieuwe vereveningskenmerken en bij overhevelingen
er over het algemeen grotere afwijkingen zichtbaar zijn.

Op basis van de analyses vallen de verschuivingen bij een aantal vereveningskenmerken, waaronder DKG’s
en FKG’s, op over meerdere jaren (edities Monitor 2012 t/m 2017). Op dit moment kan niet goed worden
vastgesteld welke stappen in het uitvoeringsproces voor het representatief maken van de beslisinformatie
achteraf bezien adequaat zijn en welke stappen vooraf beter konden worden ingeschat. Dit gaat om de
volgende stappen:
1) Het representatief maken van de gegevens voor pakketmaatregelen en conversies;
2) De verzekerdenraming; en
3) Het MPB en de schaling naar het MPB.
De beschikbare informatie voor deze Monitor is te beperkt om onderliggende kostenpatronen en prevalenties
te analyseren. Daarbij is deze Monitor gericht op het analyseren van een bepaald vereveningsjaar.
Wij adviseren om nader onderzoek uit te voeren naar de representativiteit van de beslisinformatie, waarbij
meerdere jaren tegelijk worden geanalyseerd. Dit biedt de mogelijkheid om goed onderscheid te maken
tussen jaar-specifieke effecten en structurele effecten.
In aanvulling hierop adviseren wij om te onderzoeken of het representatief maken van de kosten en van de
prevalenties mogelijk kan worden verbeterd:

1. Onderzoek naar mogelijke verbetering van het representatief maken van de kosten
Over afgelopen jaren zijn de positieve macrovereveningsresultaten afgenomen (met uitzondering van het
effect van de DKG’s in 2016). Dit is mogelijk het gevolg van een vertraagd effect van verbeteringen van de
raming van het MPB. Het is wenselijk om te analyseren op het niveau van zorgprestaties hoe het MPB is
opgebouwd en hoe dit uiteindelijk in realisatie heeft uitgepakt. Dit kan aanleiding geven om de wijze van
representatief maken van de OT-data voor de berekening van de normbedragen – dit is de schaling van de
OT-kosten naar het MPB – verfijnder uit te voeren, waardoor de geraamde zorgkosten voor berekening van
de normbedragen mogelijk achteraf beter aansluiten op de gerealiseerde zorgkosten op het niveau van
zorgprestaties. In de analyses zijn er namelijk bij sommige vereveningskenmerken relatief grote
verschuivingen in de kosten tussen de OT en de realisatie en tussen de ex ante vaststelling en de realisatie.
Mogelijk is de schaling naar het MPB te grof om de kosten voor de berekening van de normbedragen
adequaat in te schatten. De normbedragen staan vervolgens vast, afgezien van de vereveningskenmerken
waarop criteriumneutraliteit of een andere vorm van toepassing is. Wij adviseren om nader te onderzoeken of
en in welke mate de normbedragen passender zijn indien de ophoging naar het MPB verfijnder wordt
uitgevoerd. Daarbij geldt dat er verschillen blijven zijn tussen de OT en realisatie en tussen de ex ante
vaststelling en realisatie, vanwege zorginkoop-effecten en onvoorziene ontwikkelingen.

2. Onderzoek of het representatief maken van de prevalenties kan worden uitgebreid
De verzekerdenraming is een belangrijke input voor de berekening van de normbedragen en daaropvolgend
voor de vaststelling van de ex ante vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraars. Het is wenselijk dat deze ex
13

ante vereveningsbijdrage een goede verwachting geeft van de uiteindelijke definitieve vereveningsbijdrage.
De verzekerdenraming wordt door ZIN vastgesteld. De normbedragen worden berekend door ESHPM.
Vervolgens wordt de ex ante bijdrage weer door ZIN vastgesteld op basis van de normbedragen. Bij de
verzekerdenraming dienen bepaalde keuzes te worden gemaakt, bijvoorbeeld over het toepassen van
trendfactoren of de inzet van een vorm van criteriumneutraliteit bij vereveningskenmerken waarbij veel
onzekerheid is. Om bepaalde keuzes bij de verzekerdenraming beter te onderbouwen, met name de impact
op de normbedragen en de ex ante bijdrage voor zorgverzekeraars, adviseren wij om te verkennen of het
mogelijk is om bij de verzekerdenraming een doorrekening uit te voeren van de impact op de normbedragen.
Deze aanvullende analyse-stap biedt meer inzicht in en onderbouwing over de financiële impact in
normbedragen en daarmee de ex ante bijdrage van een bepaalde keuze in de verzekerdenraming of de inzet
van (een vorm van) criteriumneutraliteit. Zo wordt inzicht verkregen welke impact de onzekerheid over de
prevalenties bij een bepaald vereveningskenmerk heeft op zowel de normbedragen van het
vereveningskenmerk zelf als op de normbedragen van andere vereveningskenmerken. Dit geeft meer inzicht
in de inzet van een vorm van criteriumneutraliteit en geeft meer onderbouwing voor de verzekerdenraming.
Deze doorrekening is momenteel geen onderdeel van het reguliere proces. Dit vergt extra werkzaamheden
door ZIN. Dit vraagt daarom om afstemming met ZIN, ook in relatie tot hun reguliere werkzaamheden en
lopende onderzoeken naar verbetering van de uitvoering van de risicoverevening. Afhankelijk van de
beschikbaarheid van het MPB, kan de doorrekening door ZIN worden uitgevoerd zoals ESHPM doet bij de
berekening van de normbedragen of kan de doorrekening worden uitgevoerd als een “tussenvorm” waarbij de
kosten in het OT-bestand nog niet zijn geschaald naar het MPB. Wij verwachten dat extra inzicht in de impact
van de verzekerdenraming voor de berekening van de normbedragen en het vaststellen van de ex ante
vereveningsbijdrage bijdraagt aan een zo goed mogelijke raming voor de uiteindelijke realisatie.
Daarbij geldt dat er altijd onvoorziene ontwikkelingen en verschuivingen zijn die niet vooraf zijn in te schatten
of konden worden verwacht. Het streven is om vooraf een zo goed mogelijke verzekerdenraming op te stellen,
zodat de prevalenties zo goed mogelijk aansluiten op de gerealiseerde prevalenties en dat de normbedragen
die resulteren (en daarmee de ex ante vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraars) achteraf gezien zo
passend mogelijk zijn.
Bij nieuwe vereveningskenmerken zijn er achteraf relatief grotere afwijkingen zichtbaar in de kosten en de
prevalenties dan bij andere vereveningskenmerken. Bij nieuwe vereveningskenmerken of risicoklassen kan er
meer onzekerheid zijn, waardoor er mogelijk achteraf grote(re) verschuivingen verwacht mogen worden. Een
vorm van criteriumneutraliteit kan een positief effect hebben om dit deels te ondervangen, echter uit deze
Monitor volgt dat dit achteraf niet overal leidt tot een betere aansluiting op de gerealiseerde cijfers. Ook bij
overhevelingen van deelprestaties zijn relatief grotere afwijkingen zichtbaar in de kosten dan bij andere
deelprestaties (bij V&V en LGGZ). Wij adviseren om bij nieuwe vereveningskenmerken en overhevelingen
gedegen onderzoek te doen naar de verwachte effecten in de verevenende werking en de verwachte effecten
op de kosten en prevalenties om de beslisinformatie zo representatief mogelijk te maken (bijvoorbeeld zijn er
verwachte beleidswijzigingen in de tarieven? Of verwachte wijzigingen in om welke patiëntgroepen het gaat?).
Mogelijk kan bovenstaand advies ook meer inzicht geven in deze effecten en daardoor meer onderbouwing
geven bij het representatief maken van de beslisinformatie en mogelijk de inzet van (een vorm van)
criteriumneutraliteit.

14

Inhoudsopgave
Deel 0 – Inleiding en beschrijving risicovereveningssysteem .................................................................... 17
1

Inleiding ............................................................................................................................................... 18

2

Risicovereveningssysteem 2017 ......................................................................................................... 21

Deel 1 – Toetsing werking risicovereveningssysteem ................................................................................. 26
3

Macroniveau ........................................................................................................................................ 27
Bevindingen .................................................................................................................................................... 27
3.1

Macrobijdrage, -kosten en -vereveningsresultaat ............................................................................... 27

3.2

Somatische kosten .............................................................................................................................. 29

3.3

gGGZ-kosten ....................................................................................................................................... 30

3.4

LGGZ-kosten ....................................................................................................................................... 32

3.5

Opbrengsten verplicht eigen risico ...................................................................................................... 32

4

Zorgverzekeraarsniveau ...................................................................................................................... 34
Bevindingen .................................................................................................................................................... 34
4.1

Somatische kosten .............................................................................................................................. 36

4.2

gGGZ-kosten ....................................................................................................................................... 40

4.3

LGGZ-kosten ....................................................................................................................................... 44

4.4

Opbrengsten verplicht eigen risico ...................................................................................................... 46

5

Subgroepniveau .................................................................................................................................. 49
Bevindingen .................................................................................................................................................... 49
5.1

Somatische kosten .............................................................................................................................. 51

5.2

gGGZ-kosten ....................................................................................................................................... 55

Deel 2 – Representativiteit van beslisinformatie .......................................................................................... 60
6.

Representativiteit op enkelvoudige risicoklassen en subgroepen ...................................................... 61
6.1

Somatische kosten .............................................................................................................................. 63

6.2

gGGZ-kosten ....................................................................................................................................... 71

7

Representativiteit op individuniveau: herschatting ex ante modellen op gerealiseerde cijfers ........... 76
7.1

Somatische kosten .............................................................................................................................. 77

7.2

gGGZ-kosten ....................................................................................................................................... 79
Uitvoering risicovereveningssysteem .................................................................................................. 82
Uitvoering risicovereveningssysteem .................................................................................................. 82
Vaste kosten: onderliggende zorgtypen en bedragen......................................................................... 82
Wijzigingen risicovereveningssysteem 2012 – 2017........................................................................... 83
Methode en verantwoording ................................................................................................................ 86
Bronbestanden .................................................................................................................................... 86
Deel I: Uitgangspunten en bewerkingen ............................................................................................. 89
Deel II: Beschrijving uitgangspunten en bewerkingen ........................................................................ 91
Drempelbedragen voor subgroepenanalyse ....................................................................................... 93
Gemiddelde vereveningsresultaat per risicoklasse bij de definitieve vaststelling ............................... 94
Extra analyse naar subgroepen voor de somatische kosten inclusief V&V-kosten van 2016 ......... 104
Extra analyse nadere onderbouwing subgroepen ............................................................................. 105

15

Extra subgroepanalyse met morbiditeit inclusief FDG ...................................................................... 108
Reproductie ex ante vaststelling: herweging verzekerdenraming en schaling MPB ........................ 110
Afkortingenlijst ................................................................................................................................... 111
Begrippenlijst ..................................................................................................................................... 112
Referenties ........................................................................................................................................ 116

16

Deel 0 – Inleiding en
beschrijving
risicovereveningssysteem

17

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

1
1.1

Inleiding
Achtergrond

1.1.1 Belang van het risicovereveningssysteem
De Zorgverzekeringswet (Zvw) – met daarin de acceptatieplicht*2 en het verbod op premiedifferentiatie* – borgt dat
iedere burger in Nederland, ongeacht leeftijd, geslacht en gezondheid(risico), toegang heeft tot medisch noodzakelijke
zorg vanuit de basisverzekering. Verschillen in de verwachte zorgkosten tussen verzekerden mogen niet tot
uitdrukking komen in de hoogte van de premie voor de basisverzekering.
Het risicovereveningssysteem3 compenseert zorgverzekeraars voor verschillen in de (verwachte) zorgkosten tussen
verzekerden. Een zorgverzekeraar met een hoog-risico verzekerdenportefeuille; bijvoorbeeld een bovengemiddeld
percentage ouderen en/of chronisch zieken, ontvangt een hogere vereveningsbijdrage* (afgekort: bijdrage) dan een
zorgverzekeraar met een laag-risico verzekerdenportefeuille; bijvoorbeeld een bovengemiddeld percentage gezonde
verzekerden. Zonder een risicovereveningssysteem, gegeven een acceptatieplicht en een verbod op
premiedifferentiatie, is er een ongelijk speelveld voor zorgverzekeraars. In die situatie dient een doelmatige
zorgverzekeraar met een hoog-risico verzekerdenportefeuille immers een hogere premie te vragen dan een
ondoelmatige zorgverzekeraar met een laag-risico verzekerdenportefeuille. Ook is in deze situatie risicoselectie*
lonend. Het risicovereveningssysteem beoogt een gelijk speelveld4 voor zorgverzekeraars te creëren en financiële
prikkels tot risicoselectie weg te nemen.

1.1.2 Uitvoering van het risicovereveningssysteem
Zorgverzekeraars ontvangen voor elk vereveningsjaar 5 (dit is gelijk aan een kalenderjaar) een ex ante bijdrage* en
een ex post bijdrage. De uitvoering van de risicoverevening bestaat uit op hoofdlijnen uit een aantal stappen: dit is in
Figuur 1-1 weergegeven. In de zomer voorafgaand aan het vereveningsjaar wordt een besluit genomen over de
vormgeving van de ex ante risicovereveningsmodellen* (afgekort: ex ante model), die voor het betreffende
vereveningsjaar gelden. Dit besluit wordt genomen op basis van de Overall Toets* (OT). In het najaar voorafgaand
aan het vereveningsjaar worden de normbedragen* vastgesteld en de ex ante bijdrage per zorgverzekeraar
toegekend door het Zorginstituut Nederland (ZIN): de ex ante vaststelling*. Na de ex ante vaststelling volgen in de
aankomende vier jaar tussentijdse berekeningen en voorlopige vaststellingen. Vier jaar na het vereveningsjaar wordt
de vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraars definitief vastgesteld op basis van de gerealiseerde
verzekerdenaantallen en zorggebruik/ -kosten: de definitieve vaststelling*. Ex post maatregelen* die voor het
vereveningsjaar gelden, worden bij de definitieve vaststelling uitgevoerd.
Figuur 1-1 Vaststellingsmomenten in de uitvoering van het risicovereveningssysteem.

2

Voor begrippen met een * is een uitleg in de begrippenlijst opgenomen.
Met het risicovereveningssysteem wordt bedoeld de ex ante risicovereveningsmodellen, flankerend beleid en eventuele ex post maatregelen.
4
In 2021 is onderzoek uitgevoerd naar de doelen en uitgangspunten van de risicoverevening (WOR 1019). Hierin is gesteld: het doel van de
risicoverevening is het bewerkstelligen dat iedere verzekerde een gelijk verzekeringsrisico voor de zorgverzekeraar vormt. Deze concretisering van
het doel van de risicoverevening kan worden gegeven aan het “gelijk speelveld”, zoals gebruikt in deze Monitor.
5
Een vereveningsjaar gaat uit van alle zorg die in een kalenderjaar is gebruikt. Een medische behandeling kan na afloop van het kalenderjaar nog
doorgaan (bijvoorbeeld een behandeling in het ziekenhuis die over de jaargrens heen gaat) en de betaling van de rekening van deze behandeling
kan ook plaatsvinden na afloop van het kalenderjaar.
3

18

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

1.2

Monitor Risicoverevening 2017

Een goede verevenende werking van het risicovereveningssysteem is belangrijk voor het functioneren van de
zorgverzekeringsmarkt. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft in haar brief aan de Tweede
Kamer van 6 maart 2012 een jaarlijkse evaluatie aangekondigd van de werking van het risicovereveningssysteem op
basis van de gerealiseerde cijfers. Deze evaluatie wordt de “Monitor Risicoverevening” genoemd.
In opdracht van het Ministerie van VWS voert PricewaterhouseCoopers (PwC) de Monitor voor vereveningsjaar 2017
uit. Onderhavig rapport beschrijft de resultaten en verantwoording van deze evaluatie. De uitvoering van deze Monitor
is begeleid door een commissie van vertegenwoordigers van het Ministerie van VWS, het ZIN, Zorgverzekeraars
Nederland (ZN) en individuele zorgverzekeraars.

1.1.3 Doel
Het doel van deze Monitor is:
•

Evalueren van de werking van het risicovereveningssysteem
Deze Monitor toetst in welke mate het risicovereveningssysteem 2017 zorgverzekeraars compenseert voor de
(verwachte) verschillen in de zorgkosten tussen verzekerden. Hiertoe is het vereveningsresultaat*, dit is het
verschil tussen de bijdrage en de kosten, geanalyseerd op macroniveau, op het niveau van zorgverzekeraars en
op het niveau van subgroepen. De analyses worden uitgevoerd op de gerealiseerde kosten en
verzekerdenaantallen. De analyses geven inzicht in de aansluiting van de definitieve bijdrage op de gerealiseerde
kosten. Op basis daarvan worden conclusies getrokken over de verevenende werking van het
risicovereveningssysteem van 2017 en of/ in welke mate de verevenende werking is verbeterd ten opzichte van
voorgaande jaren.

•

Evalueren van de representativiteit van de beslisinformatie bij de Overall Toets en de ex ante vaststelling voor de
definitieve vaststelling
Deze Monitor evalueert in welke mate de informatie die gebruikt is bij de OT (zomer in 2016) en bij de ex ante
vaststelling (najaar 2016) achteraf gezien representatief was voor de gerealiseerde cijfers (definitieve vaststelling
2021). Tijdens de OT en de ex ante vaststelling wordt informatie van drie of meer voorgaande jaren gebruikt, die
representatief is gemaakt voor het vereveningsjaar. Hiertoe zijn verschuivingen in de kosten en/of
verzekerdenaantallen op verschillende niveaus geanalyseerd: risicoklassen*, subgroepen en verzekerden. Op
basis hiervan worden conclusies getrokken over de representativiteit van deze informatie, waaronder of/ in welke
mate de verschuivingen zijn afgenomen ten opzichte van voorgaande jaren en in welke mate dezelfde
vereveningskenmerken* en risicoklassen opvallen over meerdere jaren (op basis van vergelijking met de
resultaten van voorgaande Monitoren).

1.1.4 Reikwijdte
Bij de toetsing van de verevenende werking van het risicovereveningsysteem wordt uitgegaan van de situatie bij de
definitieve vaststelling. Bij de analyse naar de representativiteit van de beslisinformatie wordt de OT, de ex ante
vaststelling en definitieve vaststelling met elkaar vergeleken. Het analyseren van de tussentijdse momenten
(lenteherberekening, 1e voorlopige vaststelling en 2e voorlopige vaststelling; zie Figuur 1-1) maakt geen onderdeel uit
van deze Monitor.
Deze Monitor richt zich op de somatische kosten inclusief de kosten voor verpleging en verzorging (V&V) van alle
verzekerden in de Zvw-bevolking en de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (gGGZ) en langdurige
geestelijke gezondheidszorg (LGGZ) kosten van verzekerden van 18 jaar en ouder (18+). De korting op de
vereveningsbijdrage voor de opbrengsten van het verplicht eigen risico is ook onderdeel van deze Monitor. De vaste
zorgkosten vallen buiten de reikwijdte van deze Monitor (Bijlage A).
Deze Monitor gaat over het vereveningsjaar 2017. Cijfers van 2012 tot en met 2016 zijn overgenomen uit voorgaande
edities van de Monitor.
Onderhavige Monitor trekt conclusies over de werking van het risicovereveningssysteem 2017 op verschillende
analyseniveaus en over de representativiteit van de beslisinformatie. Op basis van de uitgevoerde analyses kunnen
geen conclusies worden getrokken over de werking van het risicovereveningssysteem voor andere subgroepen dan
de onderzochte subgroepen. Deze Monitor doet dan ook geen uitspraak over, of, en in welke mate de beleidsdoelen
van het risicovereveningssysteem worden gerealiseerd. Daarnaast doen wij geen uitspraken over of, in welke mate en
hoe het risicovereveningssysteem dient te worden verbeterd. Dergelijke conclusies vallen buiten de doelstelling en
reikwijdte van deze Monitor. Indien opvallende resultaten worden geconstateerd, leidt dit tot een advies om de
werking van het risicovereveningssysteem of het representatief maken van de beslisinformatie voor het meest recente
vereveningsjaar nader te onderzoeken (ten tijde van deze Monitor is dit vereveningsjaar 2022).

19

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

1.1.5 Leeswijzer
Hoofdstuk 2 beschrijft de situatie van het risicovereveningssysteem in 2017: de kostendefinities en de vormgeving van
de ex ante modellen.
Deze rapportage bestaat uit twee onderdelen:
•

Deel I: Toetsing werking van het risicovereveningssysteem (Hoofdstuk 3 t/m 5)

•

Deel II: Toetsing representativiteit van de beslisinformatie (Hoofdstuk 6 en 7)

Deel I toetst de werking van het risicovereveningssysteem van 2017, zoals beschreven in Hoofdstuk 2. Dit gebeurt
achtereenvolgens op macro-, zorgverzekeraars- en subgroepniveau.
Deel II van deze Monitor gaat in op de representativiteit van de beslisinformatie tijdens de OT en de ex ante
vaststelling (in 2016) voor de uiteindelijke situatie van 2017 (zoals vastgesteld in 2017). Achtereenvolgens wordt
ingegaan op de representativiteit van de beslisinformatie voor het ex ante model voor de somatische kosten en voor
de gGGZ-kosten.

20

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

2

Risicovereveningssysteem 2017

Samenvatting: de belangrijkste wijzigingen in de vormgeving van het risicovereveningssysteem 2017
In 2017 is het beleid verder ingezet op het vergroten van de risicodragendheid van de Zvw-kosten onder
zorgverzekeraars en het verbeteren van de ex ante risicoverevening. Het risicovereveningsysteem 2017 bestaat uit
vier ex ante risicovereveningsmodellen en flankerend beleid.
• Per 2017 zijn alle kosten onder de Zvw volledig risicodragend voor zorgverzekeraars, met uitzondering van de
vaste kosten (< 1 % van de totale Zvw-kosten). De bandbreedteregelingen* als ex post maatregel die er in
2016 waren, zijn afgeschaft.
• Er is één risicovereveningsmodel voor de somatische kosten inclusief de Verpleging & Verzorging (V&V)kosten. Dit ex ante model is uitgebreid met een nieuw vereveningskenmerk (PPA) en bestaande
vereveningskenmerken zijn uitgebreid (HKG, FKG, MHK, SES, VGG) of vervangen door een nieuw
vereveningskenmerk (FDG).
• Het ex ante model voor de gGGZ-kosten en het ex ante model voor de LGGZ-kosten zijn uitgebreid door
nieuwe vereveningskenmerken (ZVZ en voor het LGGZ-model ook IGG) en bestaande vereveningskenmerken
zijn uitgebreid (SES, PPA, MHK-GGZ).
• Voor het ex ante model voor het verplichte eigen risico is de definitie van de forfaitaire groep uitgebreid met
FDG.
Om de resultaten en conclusies over de werking van het risicovereveningssysteem en de representativiteit van de
beslisinformatie in de goede context te plaatsen, is inzicht nodig in hoe het risicovereveningssysteem in 2017 is
vormgegeven en welke wijzigingen zijn doorgevoerd ten opzichte van voorgaande jaren.

2.1

Deelbedragen

Het risicovereveningssysteem verdeelt het totale Macro Prestatie Bedrag* (MPB) onder zorgverzekeraars. Het MPB is
opgebouwd uit deelbedragen die verschillende typen kosten onder de Zvw omvatten. In 2017 worden vier
deelbedragen gehanteerd: de variabele zorgkosten* inclusief de verpleging en verzorging* (V&V) kosten, de kosten
van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (gGGZ) voor verzekerden van 18+, de kosten van langdurige GGZ
(LGGZ) voor verzekerden van 18+ en de vaste zorgkosten.
De definities van de kosten die onder de deelbedragen vallen, zijn over de jaren gewijzigd. Ook zijn er overhevelingen
geweest van verschillende kosten vanuit andere domeinen naar de Zvw. Bij vergelijking van de resultaten van deze
Monitor met die van voorgaande edities dienen deze wijzigingen in de kosten in acht te worden genomen.
Variabele zorgkosten inclusief de V&V-kosten (‘somatische kosten’) – in totaal € 39.851,4 miljoen
Per 2017 is het deelbedrag ‘variabele zorgkosten’ samengevoegd met het deelbedrag ‘Verpleging en Verzorging’
(V&V): dit zijn de ‘somatische kosten*’. Hieronder vallen de medisch-specialistische zorg* (MSZ), V&V, ziekenvervoer,
huisartsenzorg, paramedische zorg, farmaceutische zorg, verloskundezorg, kraamzorg, hulpmiddelen,
tandheelkundige zorg, eerstelijnsdiagnostiek, geriatrische revalidatiezorg (GRZ) en extramurale behandeling van
zintuiglijk gehandicapten (ZG).
Per 2017 zijn de V&V-kosten volledig risicodragend geworden. In 2016 waren deze kosten deels risicodragend en
gold een bandbreedteregeling (Monitor 2016). Ook is per 2017 de definitie van de V&V-kosten gewijzigd ten opzichte
van 2016 (WOR 814). Door veranderde inzichten in welke kosten onder dit deelbedrag vallen en de toename van
extramurale zorg zijn er verschillen tussen 2016 en 2017 (WOR 814). Per saldo leidt deze wijziging tot een stijging
van de kosten van € 127 miljoen op basis van WOR 814. Op basis van de gerealiseerde cijfers is dit niet te
achterhalen, omdat in de aangeleverde bestanden van 2017 de V&V-kosten niet uitgesplitst zijn.
Per 2017 is eerstelijnsverblijf (ELV) overgeheveld naar de Zvw. De kosten vallen onder de somatische zorgkosten (dit
is € 234 miljoen op basis van WOR 814; op basis van de gerealiseerde cijfers is dit niet te achterhalen, omdat in de
aangeleverde bestanden van 2017 de ELV-kosten niet uitgesplitst zijn).
Met betrekking tot de add-ons* voor oncolytica en TNF-alfaremmers, weesgeneesmiddelen en overige dure
geneesmiddelen is geen wijziging geweest ten opzichte van 2016, met uitzondering van de prijsarrangementen voor
dure geneesmiddelen. Deze prijsarrangementen hebben geleid tot kortingen van in totaal € 13,9 miljoen op de kosten
van de extramuraal en intramuraal verstrekte geneesmiddelen op basis van WOR 814. In de aangeleverde bestanden
met gerealiseerde cijfers zijn de effecten van prijsonderhandelingen verwerkt in de aangeleverde cijfers als onderdeel
van de uitvoering van de risicoverevening; deze informatie is niet apart te onderscheiden.

21

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

gGGZ-kosten verzekerden 18+ – in totaal € 3.662,8 miljoen
Dit zijn de kosten van de generalistische basis GGZ en de specialistische GGZ voor verzekerden van 18+, inclusief het
eerste jaar verblijf in een GGZ-instelling. De gGGZ-kosten* van verzekerden van 18- vallen onder de jeugdwet.
LGGZ-kosten verzekerden 18+ – in totaal € 209,1 miljoen
Dit zijn de kosten voor het tweede en derde jaar verblijf in een GGZ-instelling. De kosten na het derde jaar verblijf in
een GGZ-instelling vallen onder de Wet Langdurige Zorg (Wlz). Per 2017 zijn de LGGZ-kosten* volledig risicodragend
geworden.
Vaste kosten – in totaal € 229,6 miljoen
Net zoals in voorgaande jaren geldt voor de vaste kosten* volledige nacalculatie*. Om deze reden wordt dit
deelbedrag niet diepgaand geanalyseerd in deze Monitor. Onder de vaste kosten vallen de geneesmiddelen die via de
zogenaamde ‘Sluis’ in het basispakket stromen en enkele kleinere kostenposten, zoals 25 % van de kosten van
SKION, de Nederlandse transplantatiestichting en de kosten kwaliteitsgelden (MSZ, NPCF, GGZ en eerstelijnszorg).
Opbrengsten verplicht eigen risico – in totaal € 3.187,1 miljoen
Het verplicht eigen risico* in 2017 blijft, ondanks de uitbreiding van het basispakket, gelijk aan dat van 2016: € 385
voor verzekerden van 18+. Zorgverzekeraars innen de bedragen voor het verplicht eigen risico direct van hun
verzekerden. De verwachte opbrengsten van het verplichte eigen risico worden berekend aan de hand van een ex
ante model. Deze verwachte opbrengsten worden ingehouden op de bijdrage aan zorgverzekeraars.

2.2

Ex ante risicovereveningsmodellen

Het risicovereveningssysteem in 2017 bestaat uit vier ex ante risicovereveningsmodellen (Tabel 2-1) en het
flankerend beleid* (paragraaf 2.3). In 2017 zijn meerdere wijzigingen doorgevoerd in de vormgeving van de ex ante
modellen. Deze belangrijkste modelwijzigingen zijn hieronder toegelicht. Bijlage A geeft een overzicht van de
modelwijzigingen over de afgelopen jaren.
Tabel 2-1: Ex ante risicovereveningsmodellen in 2017a
Somatische kosten
(Gehele Zvw-bevolking)

Opbrengsten verplicht
eigen risico (verzekerden
van 18+)

gGGZ-kosten
(Verzekerden van 18+)

LGGZ-kosten
(Verzekerden van 18+)

Vereveningskenmerken

# Vereveningskenmerken

# Vereveningskenmerken

#

Leeftijd x geslacht

40 Leeftijd x geslacht

30 Leeftijd x geslacht

AVI x leeftijdb

23 AVI x leeftijd

23 AVI x leeftijd

SES x leeftijd

12 SES x leeftijd

8 SES x leeftijd

Regio

10 Regio-GGZ

10 Regio-GGZ

FKG

34 FKG- GGZ

8 FKG- GGZ

30 Forfaitaire groep* (in te houden
23 bedrag € 349):
voor verzekerden in FKG>0,
8
DKG>0, HKG>0, MHK>0 of
10 FDG>0.
Niet-forfaitaire groep* (in te
8
houden bedrag wordt berekend):

PPA

13 PPA

12 PPA

12 Vereveningskenmerkena:

#

DKG

16 DKG-GGZ

6 DKG-GGZ

6 Leeftijd x geslacht

30

MHK

8 MHK-GGZ

8 MHK-GGZ

8 AVI x leeftijd

23

HKG

11 ZVZ

6 ZVZ

6 Regio

10

GSM

4

FDG

5

VGG

7

GGG

2

Totaal # risicoklassen:

186 Totaal # risicoklassen:

IGGZ

111 Totaal # risicoklassen:

5

116 Totaal # risicoklassen:

Voetnoot Tabel 2-1:
a. Een gedetailleerde beschrijving van de vereveningskenmerken is te vinden in WOR 813.
b. De groepen 0-17 en 65 jaar en ouder zijn samengenomen tot één referentiegroep. Dit resulteert in 23 risicoklassen, zoals in WOR 812.

22

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

63

2.2.1 Somatische zorgkosten
Het somatische model bestaat uit dertien vereveningskenmerken met in totaal 186 risicoklassen (Tabel 2-1). Dit
model schat de normbedragen voor de somatische kosten van alle verzekerden in de Zvw-bevolking. Deze
normbedragen worden gebruikt voor het vaststellen van de ex ante vereveningsbijdrage.
Modelwijzigingen
Belangrijke wijzigingen in het ex ante model in 2017 ten opzichte van 2016 zijn:
•

De somatische kosten en de V&V-kosten zijn ondergebracht in één ex ante model.

•

Het vereveningskenmerk personen per adres (PPA) is toegevoegd. Dit vereveningskenmerk deelt de verzekerden
in drie risicoklassen: 1) institutionele huishoudens, 2) eenpersoonshuishoudens en 3) overige huishoudens.
Binnen de risicoklasse ‘institutionele huishoudens’ wordt onderscheid gemaakt tussen blijvers en instromers.
Daarbij wordt onderscheid gemaakt naar drie leeftijdsgroepen: 18-64, 65-79 en 80+. Er is een aparte risicoklasse
voor 0-17-jarigen. Dit zorgt voor een totaal van 13 risicoklassen.

•

De fysiotherapiegebruikersgroepen (FGG’s) zijn vervangen door de fysiotherapiediagnosegroepen (FDG) (WOR
712). Dit vereveningskenmerk onderscheidt vier risicoklassen van diagnosen gebaseerd op de declaraties van
fysio- en oefentherapie in het voorgaande jaar.

•

De hulpmiddelenkostengroepen (HKG) zijn vernieuwd (WOR 776). De risicoklassen zijn uitgebreid van vier naar
tien positieve risicoklassen: geen HKG, CPAP-apparatuur, therapeutische elastische kousen, voorzieningen voor
stomapatiënten, vernevelaar met toebehoren, middelen voor urine-opvang, injectiespuiten met toebehoren (excl.
diabetes), zuurstofapparaten met toebehoren, voedingshulpmiddelen (excl. zuigelingen) en
slijmuitzuigapparatuur. Verzekerden die meerdere hulpmiddelen gebruiken die leiden tot indeling in een
risicoklasse worden ingedeeld bij de hoogste risicoklasse.

•

De farmaciekostengroepen (FKG) zijn uitgebreid van 30 FKG’s naar 33 FKG’s. De volgende risicoklassen zijn
toegevoegd: een risicoklasse voor extreem hoge kosten cluster 1, een extreem hoge kosten cluster 2 en een
extreem hoge kosten cluster 3.

•

Het vereveningskenmerk meerjarig hoge kosten (MHK) is uitgebreid met één risicoklassen ten opzichte van 2016,
resulterend in acht risicoklassen per 2017. De toegevoegde risicoklasse is voor verzekerden met 3x kosten in de
top-0,5% (in jaar t-3, t-2 en t-1). De al bestaande risicoklassen zijn voor verzekerden met 3x kosten in de top-15%,
top-10%, top-7%, top-4%, top-1,0% (in jaar t-3, t-2 en t-1) en een risicoklasse voor verzekerden met 2x kosten in
de top-10% (in jaar t-2 en t-1). Verzekerden die niet zijn ingedeeld in één van deze zeven risicoklassen komen in
een aparte risicoklasse (afslagklasse).

•

Het vereveningskenmerk sociaaleconomische status (SES) kent in 2017 twaalf risicoklassen. Er zijn twee
wijzigingen bij dit vereveningskenmerk per 2017 doorgevoerd. Ten eerste zijn er vijf risicoklassen minder dan in
2016. De verzekerden woonachtig op adressen met meer dan 15 bewoners zijn bij de risicoklassen van ‘zeer laag
inkomen’ ingedeeld in 2017. De indeling van verzekerden gebeurt op basis van het totale adresinkomen (zeer
laag, laag, midden en hoog) en de interactie met drie leeftijdsklassen (18-, 18-64 jaar en 65+) is ongewijzigd. Ten
tweede zijn per ingang van 2017 de definitieve inkomensgegevens gebaseerd op gegevens van het voorgaande
jaar in plaats van het vereveningsjaar.

•

Het vereveningskenmerk verpleging-gebruikersgroepen (VGG) is uitgebreid met twee risicoklassen, resulterend in
zeven risicoklassen. De drempelbedragen voor indeling zijn de top 2,5 %, 2,0 %, 1,5 %, 1,0 %, 0,5 % en 0,25 %
van de frequentieverdeling van de V&V-kosten in het voorgaande jaar. De top 2,0 % en top 1,0 % zijn toegevoegd
ten opzichte van 2016.

Criteriumneutraliteit: FKG en DKG
Criteriumneutraliteit* zorgt ervoor dat de totaal verdeelde vereveningsbijdrage op macroniveau van het betreffende
vereveningskenmerk gelijk blijft tussen de ex ante vaststelling en de definitieve vaststelling. Afwijkingen tussen de
voorspelde en gerealiseerde verzekerdenaantallen van de risicoklassen binnen het vereveningskenmerk hebben geen
effect meer op de totaal verdeelde bijdrage op macroniveau.
In 2017 geldt partiële (klassieke) criteriumneutraliteit voor vijf risicoklassen van FKG: voor FKG Kanker add-on, FKG
Auto-immuunziekten add-on en extreem hoge kosten clusters 1, 2 en 3. Deze vorm van criteriumneutraliteit houdt in
dat het normbedrag van de afslagklasse zodanig wordt aangepast dat de mutatie tussen ex ante vaststelling en de
definitieve vaststelling van de totaal macro verdeelde bijdrage van deze vijf risicoklassen tezamen gelijk is aan de
mutatie in de afslagklasse door aanpassing van het normbedrag van de afslagklasse.
Vanwege de gevolgen van de verkorting van de DBC-doorlooptijd* in 2015 is op het vereveningskenmerk DKG een
gedetailleerde vorm van neutraliteit gehanteerd, namelijk per risicoklasse (klasseneutraliteit*). Deze vorm van
criteriumneutraliteit houdt in dat de totaal macro verdeelde bijdrage per risicoklasse tussen de ex ante vaststelling en

23

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

de definitieve vaststelling gelijk blijft. Een verandering in de macro bijdrage door een aanpassing in de voorspelde
verzekerdenaantallen per risicoklasse wordt geneutraliseerd door een aanpassing van het normbedrag van de
betreffende risicoklasse. Deze vorm van criteriumneutraliteit is ingezet vanwege onzekerheid over de prevalenties*
van deze risicoklassen.
In 2016 gold criteriumneutraliteit voor MHK. Dit is per 2017 komen te vervallen.

2.2.2 gGGZ-kosten
Het ex ante model voor de gGGZ-kosten heeft negen vereveningskenmerken, met in totaal 111 risicoklassen (Tabel
2-1). Het gGGZ-model geldt alleen voor verzekerden van 18+.
Modelwijzigingen
Belangrijke wijzigingen in het ex ante model in 2017 ten opzichte van 2016 zijn:
•

De definitie van SES en PPA zijn aangepast conform de definities van het somatische model. De
vereveningskenmerken SES en PPA in het gGGZ-model bevatten alleen de risicoklassen voor verzekerden van
18+.

•

Het vereveningskenmerk MHK-GGZ is aangepast, resulterend in 8 risicoklassen (WOR 813). De risicoklassen
omvatten verzekerden met 1x kosten in de afgelopen drie jaar (jaar t-3, t-2 of t-1), verzekeren in de afgelopen vijf
jaar met ten minste twee jaar (voor verzekerden onder de 24 jaar ten minste 1 jaar) in top-1%, top-0,5%, top0,25%, top-0,1% en verzekerden in de afgelopen vijf jaar elk jaar kosten in de top-0,5% en verzekerden in de
afgelopen vijf jaar elk jaar kosten in top-0,25 %. Verzekerden die niet zijn ingedeeld in één van deze zeven
risicoklassen komen in een aparte risicoklasse (afslagklasse). In 2016 was MHK-GGZ ingedeeld in drie
risicoklassen (1x kosten in drie jaar kosten >0, 3x kosten in de top-1,25 % en 3x kosten in de top-0,5 %) en een
afslagklasse.

•

Er is een nieuw vereveningskenmerk zorgvraagzwaarte (ZVZ) ingevoerd. Verzekerden worden ingedeeld in vijf
risicoklassen op basis van de zwaarte van hun zorgvraag in het voorgaande jaar. Dit vereveningskenmerk bestaat
uit vijf positieve risicoklassen en een afslagklasse.

Criteriumneutraliteit: ZVZ
In het gGGZ-model geldt klassieke criteriumneutraliteit voor ZVZ. Het normbedrag van de afslagklasse wordt achteraf
zodanig aangepast dat de totaal verdeelde bijdrage op macroniveau bij de definitieve vaststelling gelijk is aan de
totaal verdeelde bijdrage op macroniveau bij de ex ante vaststelling.
In 2016 gold criteriumneutraliteit voor MHK-GGZ. Dit is per 2017 komen te vervallen.

2.2.3 LGGZ-kosten
Het ex ante model voor de LGGZ-kosten heeft tien vereveningskenmerken, met in totaal 116 risicoklassen (Tabel 21). Het LGGZ-model omvat dezelfde negen vereveningskenmerken als het gGGZ-model. Dit is aangevuld met het
vereveningskenmerk intramurale GGZ (IGG). Dit vereveningskenmerk heeft in totaal vijf risicoklassen: één
risicoklasse voor verzekerden die meer dan 252 dagen van het voorafgaande jaar intramurale GGZ-zorg hebben
gebruikt, twee risicoklassen met LGGZ-gebruik in 2016 onderscheiden naar verschillende ZZP’s, één risicoklasse
voor verzekerden die in 2017 uitstromen naar de Wlz en een afslagklasse.
Criteriumneutraliteit: ZVZ en IGG
In het LGGZ-model geldt klassieke criteriumneutraliteit voor ZVZ en IGG. Voor IGG was dit in 2016 ook het geval. Voor
beide vereveningskenmerken wordt het normbedrag van de afslagklasse achteraf zodanig aangepast dat de totaal
verdeelde bijdrage op macroniveau bij de definitieve vaststelling gelijk is aan de totaal verdeelde bijdrage op
macroniveau bij de ex ante vaststelling.
In 2016 gold criteriumneutraliteit voor MHK-GGZ. Dit is per 2017 komen te vervallen.

2.2.4 Opbrengsten verplicht eigen risico
In 2017 vallen onder het verplicht eigen risico de somatische kosten (inclusief GRZ, ELV en extramurale behandeling
van ZG), de gGGZ-kosten en de LGGZ-kosten. Niet alle somatische kosten vallen onder het verplicht eigen risico:
voor huisartsenzorg, eerste- en tweedelijnsverloskundige zorg, kraamzorg, ketenzorg en V&V wordt geen eigen risico
in rekening gebracht bij de verzekerde.
Een verwachte opbrengst van € 349 per verzekerde wordt ingehouden op de vereveningsbijdrage voor verzekerden in
de forfaitaire groep. Ten opzichte van het eigen risico-model van 2016 is de forfaitaire groep uitgebreid met de FDG’s.
De forfaitaire groep bestaat uit verzekerden die zijn ingedeeld in een positieve risicoklasse van een FKG, DKG, HKG
MHK en/of FDG. Voor de overige verzekerden in de Zvw-bevolking van 18+ (de niet forfaitaire groep) wordt een ex
ante model gebruikt om de verwachte opbrengsten van het verplicht eigen risico te schatten. Dit is de in te houden
24

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

korting op de vereveningsbijdrage voor deze verzekerden. Evenals voorgaande jaren bevat het eigen risico-model van
2017 drie vereveningskenmerken: leeftijd/geslacht, AVI en regio. In het totaal onderscheidt het eigen risico-model 63
risicoklassen. WOR 813 beschrijft de vereveningskenmerken van het eigen risico-model.

2.3

Flankerend beleid en nacalculatie op vaste kosten

Net zoals in voorgaande jaren, is in 2017 flankerend beleid. Dit is een maatregel om een gelijk speelveld tussen
zorgverzekeraars te behouden bij een onderschrijding dan wel overschrijding van het MPB. Flankerend beleid
verdeelt het macrovereveningsresultaat evenredig over alle zorgverzekeraars op basis van een vast bedrag per
premiebetaler, nadat het macrovereveningsresultaat eerst proportioneel is gecorrigeerd op de vereveningsbijdrage.
Flankerend beleid wordt uitgevoerd op de afzonderlijke deelbedragen. Op het verplicht eigen risico is geen flankerend
beleid van toepassing. Deze regeling is onveranderd sinds de invoering in 2012.
De ex post maatregelen die in 2016 er nog waren, zijn afgeschaft per 2017, met uitzondering van de nacalculatie op
de vaste kosten. De bandbreedteregelingen* zijn daarmee komen te vervallen voor de V&V-kosten, gGGZ-kosten en
LGGZ-kosten.
•

Voor de somatische kosten was de bandbreedteregeling al in 2015 afgeschaft.

•

Voor de V&V-kosten gold in 2015 en 2016 nog een bandbreedteregeling6. In 2017 is deze ex post maatregel voor
de V&V-kosten afgeschaft en daarmee zijn de V&V-kosten volledig risicodragend geworden als onderdeel van de
somatische kosten.

•

Ook voor de gGGZ-kosten gold voor 2015 en 2016 nog een bandbreedteregeling7. In 2017 is ook deze ex post
maatregel afgeschaft.

•

LGGZ-kosten zijn per 2015 overgeheveld naar de Zvw. In 2015 waren deze kosten onderdeel van de vaste
kosten. In 2016 was dit een apart deelbedrag, waarbij een smalle bandbreedteregeling gold waardoor het risico
op deze kosten voor individuele zorgverzekeraars was beperkt8. In 2017 is de bandbreedteregeling afgeschaft.

Voor 2017 geldt, evenals voorgaande jaren, volledige nacalculatie op de vaste kosten. Over deze kosten lopen de
zorgverzekeraars geen individueel verzekeraarsrisico.

De bandbreedteregelingen voor V&V-kosten bedroegen in 2016 75 % met +/- € 15 en in 2015 95 % met +/- € 5.
De bandbreedteregelingen voor gGGZ-kosten bedroegen in 2016 75 % met +/- € 17,50 en in 2015 90 % met +/- € 15.
8
De bandbreedteregelingen voor LGGZ-kosten bedroegen in 2016 100 % met +/- € 5.
6
7

25

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Deel 1 – Toetsing werking
risicovereveningssysteem

26

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

3

Macroniveau

Bevindingen
•

•
•

•

Voor de somatische kosten, gGGZ-kosten en LGGZ-kosten geldt een macrovereveningsresultaat van totaal €
983,9 miljoen9. Dit bestaat uit: € 756,8 miljoen voor de somatische kosten (€ 44 per verzekerde), € 163,8
miljoen voor de gGGZ-kosten (€ 12 per verzekerde 18+) en € 63,2 miljoen voor de LGGZ-kosten (€ 5 per
verzekerde 18+). Het macrovereveningsresultaat is voor de somatische kosten gestegen ten opzichte van vorig
jaar (in 2016: € 700 miljoen). Dit is te verklaren door de impact van de verkorting van de DBC-doorlooptijd voor
2016 (het macrovereveningsresultaat was € 404 miljoen lager dan ex ante ingeschat). Vanaf 2012 tot 2016 is er
een continue daling in het positieve macrovereveningsresultaat voor de somatische kosten. Voor de gGGZkosten en LGGZ-kosten is het macrovereveningsresultaat in 2017 lager dan in 2016 (voor de gGGZ fluctueerde
het macrovereveningsresultaat in de jaren daarvoor). Mogelijke verklaringen voor een daling in het
macrovereveningsresultaat kunnen zijn de effecten van zorginkoop en andere maatregelen voor beheersing
van de zorgkosten en de effecten van (vertraagde) aanpassingen in het MPB.
Voor het verplicht eigen risico geldt een macrovereveningsresultaat van € - 169 miljoen (€ - 12 per verzekerde
18+).
Het absolute effect van flankerend beleid voor de somatische kosten is toegenomen ten opzichte van vorig jaar
en voor de gGGZ-kosten en de LGGZ-kosten is dit afgenomen. Dit hangt samen met het
macrovereveningsresultaat van de deelbedragen.
De nacalculatie op de vaste kosten zorgt voor een afslag op de macrobijdrage van € 146,2 miljoen.

Dit hoofdstuk analyseert de verevenende werking van het risicovereveningssysteem 2017 op macroniveau. Hiertoe
wordt het macrovereveningsresultaat geanalyseerd: dit is het verschil tussen macrobijdrage en macrokosten. Een
positief macrovereveningsresultaat betekent een onderschrijding van het MPB en een negatief resultaat een
overschrijding van het MPB. De analyses worden uitgevoerd voor de totale Zvw-kosten en aparte deelbedragen op
het moment van de definitieve vaststelling, zowel voor als na flankerend beleid. Ook wordt het effect van nacalculatie
op de vaste zorgkosten geanalyseerd. Deze analyses geven inzicht in welke mate het risicovereveningssysteem 2017
zorgverzekeraars compenseert voor de (verwachte) verschillen in zorgkosten tussen verzekerden op macroniveau.

3.1

Macrobijdrage, -kosten en -vereveningsresultaat

Macrobijdrage
De definitieve macrobijdrage voor flankerend beleid en nacalculatie bedraagt € 43.980 miljoen (Figuur 3-1). De
macrobijdrage is hoger dan het MPB van € 43.952 miljoen (Ministerie VWS, Bepaling Macro-deelbedragen 2017; niet
in Figuur 3-1 vermeld). Het verschil tussen deze bedragen wordt veroorzaakt doordat de werkelijke samenstelling van
de Zvw-bevolking anders uitpakt dan verwacht tijdens de verzekerdenraming (Hoofdstuk 6 en 7).
De nacalculatie op de vaste kosten zorgt voor een afslag van de macrobijdrage van € 146,2 miljoen. Flankerend
beleid is macroneutraal.
De definitieve macrobijdrage bedraagt daarmee € 43.834 miljoen (Figuur 3-1).

9

Zorgverzekeraars hebben positieve behaalde resultaten ingezet voor het verlagen van de premie van de basisverzekering in de jaren na 2017 en
voor zover van tevoren onderkend (deels) ook al in 2017 (Bron: jaarverslagen zorgverzekeraars). Zorgverzekeraars maken een schatting van het
macrovereveningsresultaat bij de premiestelling.

2727 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Figuur 3-1: Overzicht macrobijdrage en gerealiseerde kosten bij de definitieve vaststelling 2016, uitgedrukt in
miljarden €a.

a.

Voetnoot Figuur 3-1:
Totalen zijn dikgedrukt weergeven boven de kolommen.

Macrokosten
De gerealiseerde macrokosten bedragen € 42.850 miljoen (het totaal van de rechterkolom in Figuur 3-1). In 2016
bedroegen de macrokosten € 41.505 miljoen (Monitor 2016). Dit is een stijging van 3,2 %. Hierbij dient rekening te
worden gehouden met de wijzigingen in de kostendefinities tussen de jaren, waaronder de uitbreiding van de
risicodragende zorgkosten, zoals de overheveling van ELV (Hoofdstuk 2). In 2016 was de kostenstijging 6,1 % en in
2015 was de stijging 6,9 % ten opzichte van 2014. Deze kostenstijgingen kwamen voor een deel door de
overhevelingen van V&V, GRZ en ZG (Monitor 2016, 2015). De stijging in de kosten van 2017 ten opzichte van 2016
is deels toe te schrijven aan uitbreiding van de risicodragende kosten (o.a. de wijziging van kostendefinities, zoals bij
V&V en de overheveling van ELV). Daarnaast is de stijging van de macrokosten ook deels toe te schrijven aan de
algemene stijging van de Zvw-kosten.10
Macrovereveningsresultaat
De gerealiseerde macrokosten zijn lager dan de definitieve macrobijdrage, dit resulteert in een positief
macrovereveningsresultaat van € 983,9 miljoen11 (verschil tussen middelste en rechterkolom in Figuur 3-1).
Voorgaande jaren waren er ook positieve macrovereveningsresultaten:
•

€ 700,1 miljoen in 2016.

•

€ 2.395 miljoen in 2015.

•

€ 3.420 miljoen in 2014.

•

€ 2.746 miljoen in 2013.

•

€ 1.452 miljoen in 2012.

Het totale macrovereveningsresultaat in 2017 is hoger dan in 2016, namelijk € 283,8 miljoen. In 2016 was de impact
van de verkorting van de doorlooptijd van DBC’s achteraf bezien niet goed inschat, waardoor voor de DKG’s de
definitieve vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraars in 2016 € 404 miljoen lager is uitgekomen dan verwacht. Als de
impact van de verkorting van de doorlooptijd van DBC’s bij de DKG’s niet wordt meegerekend, is er een continue
daling van de macrovereveningsresultaten sinds 2012. Het is met de beschikbare informatie niet in detail te duiden
wat de verklaring(en) is(zijn) dat het macrovereveningsresultaat steeds lager is dan in voorgaande jaren. Zo kunnen
10

De gerealiseerde zorgkosten opgesplitst naar zorgprestaties zijn niet beschikbaar om de stijging in de zorgkosten te berekenen waarbij
gecorrigeerd is voor wijzigingen in de kostendefinities tussen jaren.
11
Dit is exclusief het macrovereveningsresultaat voor de opbrengsten van het verplicht eigen risico van € - 169 mln.

2828 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

effecten van zorginkoop en andere maatregelen om de zorgkosten te beheersen een mogelijke verklaring zijn. Een
andere mogelijke verklaring kan het effect zijn van (vertraagde) aanpassingen in de raming van het MPB.

3.2

Somatische kosten

De definitieve macrobijdrage voor de somatische kosten bedraagt € 39.977 miljoen (Figuur 3-1). De gerealiseerde
somatische kosten bedragen € 39.220 miljoen. Dit resulteert in een positief macrovereveningsresultaat van € 756,9
miljoen, omgerekend € 44 per verzekerde.
Figuur 3-2 geeft de ontwikkeling van de macrobijdrage (voor en na flankerend beleid) en de macrokosten over 2012
t/m 2017 weer. Bij deze resultaten dienen wijzigingen in de kostendefinities en vormgeving van het
risicovereveningssysteem, waaronder de afbouw van ex post maatregelen sinds 2012, in acht te worden genomen
(Bijlage A).
Figuur 3-2: Ontwikkeling macrobijdrage en -kosten voor de somatische zorg over 2012 t/m 2017, uitgedrukt in
miljoenen €.a,b,c

Voetnoot Figuur 3-2:
b. Er hebben wijzigingen plaatsgevonden in de inzet van ex post maatregelen over de jaren (Bijlage A).
c. Flankerend beleid heeft op macroniveau geen effect en een bandbreedteregeling geen tot nihil effect in verhouding tot de andere bedragen.
Hierdoor vallen de twee lijnen van de definitieve vaststelling voor en na flankerend beleid en ex post maatregelen (gele en rode lijn) vrijwel
samen in deze figuur.
d. Per 2017 vallen onder de somatische kosten ook de V&V-kosten. De toevoeging van V&V-kosten aan de somatische kosten draagt sterk bij
aan de stijging in deze figuur tussen 2016 en 2017. In 2016 en de jaren ervoor gaat het om de somatische kosten exclusief de V&V-kosten,
conform de definities van die jaren.

De macrobijdrage en -kosten ontwikkelen zich als volgt over tijd:
•

De macrobijdrage (voor en na flankerend beleid) in 2017 is met 14,4 % gestegen ten opzichte van 2016, waarvan
10%-punt komt door de samenvoeging van de V&V-kosten bij de somatische kosten in 2017 (Figuur 3-2). De
stijging van 4,4%-punt komt door wijzigingen in kostendefinities en de verwachte kostenontwikkeling en
beleidsmaatregelen zoals meegenomen in de raming van het MPB. Van 2015-op-2016, dit gaat om de
somatische kosten exclusief V&V-kosten, steeg de macrobijdrage met 2 % (Monitor 2016). De trendbreuk in de
macrobijdrage in 2016 komt hoofdzakelijk door de afwijkende prevalenties voor de DKG’s bij de definitieve
vaststelling ten opzichte van hetgeen geraamd was.

•

De gerealiseerde somatische kosten voor 2017 zijn met 12,7 % (€ 4.408 miljoen) gestegen ten opzichte van 2016
(Figuur 3-2). Daarvan is 9,8%-punt het gevolg van de samenvoeging van de V&V-kosten (€ 3.405 miljoen). Het
overige deel van deze stijging (2,9 %-punt) kan worden toegeschreven aan de algemene kostenstijging van de
Zvw. Van 2015-op-2016 stegen de kosten met circa 7,6% (Monitor 2016). Dit was voor een groot deel toe te
schrijven aan de uitbreiding van de risicodragende kosten, zoals de dure geneesmiddelen.

2929 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

In 2017 is het macrovereveningsresultaat voor de somatische kosten € 756,8 miljoen (€ 44 per verzekerde).
Voorgaande jaren waren er ook positieve macrovereveningsresultaten:
•

€ 217,7 miljoen en € 13 per verzekerde in 2016 (somatisch plus V&V-kosten t.b.v. vergelijkbaarheid met Monitor
2016)12

•

€ 2.007 miljoen en € 119 per verzekerde in 2015 (Monitor 2015)

•

€ 2.750 miljoen en € 164 per verzekerde in 2014 (Monitor 2014)

In 2017 is het macrovereveningsresultaat hoger dan in 2016, maar substantieel lager dan in 2015 en 2014. Een groot
deel van de stijging in 2017 ten opzichte van 2016 komt doordat het macrovereveningsresultaat van 2016 incidenteel
lager was door de afwijkende prevalenties voor de DKG’s bij de definitieve vaststelling ten opzichte van hetgeen
geraamd was. In vergelijking met eerdere jaren is er een dalende trend in het macrovereveningsresultaat. Dit kan het
gevolg zijn van effecten van zorginkoop en andere maatregelen om de zorgkosten te beheersen en door
aanpassingen in de raming van het MPB.
Effect van flankerend beleid
Flankerend beleid heeft geen effect op macroniveau, omdat dit een onderlinge verrekening tussen zorgverzekeraars
is. Flankerend beleid heeft wel effect op de vereveningsbijdrage van elke zorgverzekeraar. Om dit effect in kaart te
brengen, zijn de absolute mutaties in het vereveningsresultaat van zorgverzekeraars geanalyseerd. De absolute
bedragen die zorgverzekeraars onderling afdragen of ontvangen zijn gesommeerd. In totaal zorgt flankerend beleid
voor een absoluut effect van: € 88,7 miljoen in 2017. In voorgaande jaren was dit absolute effect:
•

€ 41,3 miljoen in 2016 (somatische plus V&V-kosten t.b.v. vergelijkbaarheid met Monitor 2016).

•

€ 176,7 miljoen in 2015 (Monitor 2015).

•

€ 238,8 miljoen in 2014 (Monitor 2014).

•

€ 172,1 miljoen in 2013 (Monitor 2013).

•

€ 135,5 miljoen in 2012 (Monitor 2012).

De toename van de absolute verschuiving in de bijdrage tussen zorgverzekeraars in 2017, ten opzichte van 2016,
hangt samen met het hogere macrovereveningsresultaat in 2017. Bij een grotere onderschrijding van het MPB moet
meer geld onderling worden verrekend om zorgverzekeraars een evenredig aandeel van deze onderschrijding toe te
delen.

3.3

gGGZ-kosten

De definitieve macrobijdrage voor de gGGZ-kosten bedraagt € 3.560 miljoen (Figuur 3-1). De gerealiseerde gGGZkosten bedragen € 3.396 miljoen (Figuur 3-1). Dit resulteert in een positief macrovereveningsresultaat van € 164
miljoen, afgerond € 12 per verzekerde van 18+.

12

In Monitor 2016: € 118,7 miljoen en € 7 per verzekerde voor de somatische kosten en € 99 miljoen en € 6 per verzekerde voor de V&V-kosten.

3030 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Figuur 3-3: Ontwikkeling van macrobijdrage en -kosten voor de gGGZ over 2012 t/m 2017, uitgedrukt in miljoenen € a,b

Voetnoot Figuur 3-3:
a. Er hebben wijzigingen plaatsgevonden in de inzet van ex post maatregelen over de jaren (Bijlage A).
b. Flankerend beleid heeft op macroniveau geen effect en een bandbreedteregeling geen tot nihil effect in verhouding tot de andere
bedragen. Hierdoor vallen de twee lijnen van de definitieve vaststelling voor en na flankerend beleid en ex post maatregelen (gele en
rode lijn) vrijwel samen in deze figuur. Per 2017 is de bandbreedteregeling afgeschaft.

De macrobijdrage en -kosten ontwikkelen zich als volgt over tijd (Figuur 3-3):
•

De macrobijdrage is met 2,6 % gedaald in 2017 ten opzichte van 2016. In 2016 was de macrobijdrage met 1,7 %
gestegen ten opzichte van 2015 (Monitor 2016). In 2015 was de macrobijdrage 5,5 % gedaald ten opzichte van
2014 (Monitor 2015).

•

De gerealiseerde macrokosten in 2017 zijn met 4,1 % gestegen ten opzichte van 2016. Van 2015-op-2016 waren
de macrokosten gestegen met 2,3 % (Monitor 2016), net als in 2015.

•

Het macrovereveningsresultaat in 2017 van € 164 miljoen (€ 12 per verzekerde 18+) is significant gedaald in
vergelijking met voorgaande jaren: € 385,2 miljoen in 2016 (€ 28 per verzekerde 18+), € 390 miljoen in 2015 (€ 29
per verzekerde 18+), € 671 miljoen in 2014 (€ 51 per verzekerde 18+) en € 605 miljoen in 2013 (€ 46 per
verzekerde 18+) (Monitor 2013 t/m 2016).

Bij deze verschuivingen over de jaren dient rekening te worden gehouden met de wijzigingen in de kostendefinities
van de gGGZ-kosten; er zijn hierin veel wijzigingen geweest over de afgelopen jaren. Daarbij kunnen effecten van
zorginkoop en andere maatregelen om de zorgkosten te beheersen een mogelijke verklaring zijn voor verschuivingen
in de kosten en het vereveningsresultaat. Een andere mogelijke verklaring voor verschuivingen in de macrobijdrage
en het vereveningsresultaat kan het effect zijn van (vertraagde) aanpassingen in de raming van het MPB.
Effect flankerend beleid
Flankerend beleid zorgt op macroniveau voor een absolute verschuiving in de bijdrage tussen zorgverzekeraars van €
22,3 miljoen. In voorgaande jaren was dit absolute effect:
•

€ 48,7 miljoen in 2016 (Monitor 2016).

•

€ 47,0 miljoen in 2015 (Monitor 2015).

•

€ 86,2 miljoen in 2014 (Monitor 2014).

•

€ 75,1 miljoen in 2013 (Monitor 2013).

•

€ 7,7 miljoen in 2012 (Monitor 2012).

Het effect in 2017 is daarmee lager dan in de voorgaande jaren, met uitzondering van 2012. Dit hangt samen met het
lagere macrovereveningsresultaat in 2017 ten opzichte van voorgaande jaren (2013 t/m 2016).

3131 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

3.4

LGGZ-kosten

De definitieve macrobijdrage voor de LGGZ-kosten bedraagt € 213,3 miljoen (Figuur 3-1). De gerealiseerde LGGZkosten bedragen € 150,1 miljoen (Figuur 3-1). Dit resulteert in een positief macrovereveningsresultaat van € 63,2
miljoen, afgerond € 5 per verzekerden van 18+.
Per 2016 zijn de LGGZ-kosten overgeheveld. Hierdoor is het niet mogelijk de ontwikkeling in de macrobijdrage en de
macrokosten over meerdere jaren te analyseren. De analyse is daardoor beperkt tot een vergelijking met 2016. Hierbij
geldt dat per 2017 de LGGZ-kosten volledig risicodragend zijn geworden.
Tabel 3-1: Ontwikkeling van macrobijdrage en -kosten voor de LGGZ over 2016 en 2017, uitgedrukt in miljoenen
euro’s.
2016
Macrobijdrage (in miljoenen €)
Gerealiseerde kosten (in miljoenen €)
Macrovereveningsresultaat (in miljoenen €)
Macrovereveningsresultaat per verzekerde 18+ (in €)

€ 226
€ 129
€ 97
€7

2017

Stijging/daling van 2017 t.o.v. 2016

€ 213
€ 150
€ 63
€5

-6%
+ 16 %
- 35 %
- 34 %

Opvallend is de stijging van de LGGZ-kosten ten opzichte van vorig jaar: 16 %. Op basis van WOR 814 is
aangegeven dat de LGGZ-kosten stijgen met 25 % (gebaseerd op de data van 2013 en 2014 ten behoeve van de OT
2017). Hierbij is als verklaring is opgenomen dat deze stijging voor een groot deel verklaard worden door een stijging
van het aantal gebruikers (ruim 20 %) als gevolg van de geleidelijke instroom van patiënten van deze zorg. Dit is een
mogelijke verklaring voor de werkelijke stijging van de LGGZ-kosten in 2017; ook al is het niet mogelijk om deze
verklaring op de gerealiseerde cijfers te verifiëren door gebrek aan data.
Het macrovereveningsresultaat is in 2017 lager dan in 2016. In lijn hiermee is zorgt flankerend beleid op macroniveau
voor minder absolute verschuivingen in de bijdrage tussen zorgverzekeraars: in 2017 is het absolute effect € 16,3
miljoen en in 2016 was het absolute effect € 24,5 miljoen (Monitor 2016).

3.5

Opbrengsten verplicht eigen risico

In 2017 is € 3.128 miljoen ingehouden op de macrobijdrage voor de opbrengsten van het verplicht eigen risico,
omgerekend € 229 per verzekerde van 18+. Deze afslag die wordt ingehouden op de vereveningsbijdrage is over
2012 tot en met 2015 toegenomen en per 2015 is dit licht afgenomen (Figuur 3-4). Dit hangt deels samen met de
verhoging van het verplicht eigen risico bedrag: van € 220 in 2012, naar € 350 in 2013, € 360 in 2014, € 375 in 2015
en € 385 in 2016. Het verplicht eigen risico is in 2017 niet meer verhoogd ten opzichte van 2016.
Figuur 3-4: Ontwikkeling van de ingehouden korting op de bijdrage en de gerealiseerde opbrengsten van het verplicht
eigen risico over 2012 t/m 2017, uitgedrukt in miljoenen €.

De totale opbrengsten van het verplicht eigen risico bedragen in 2017 € 2,959 miljoen. Dit is de som van de geïnde
opbrengsten die zorgverzekeraars hebben opgegeven aan het ZIN. De totale opbrengsten zijn zeer licht gedaald met
0,01 % ten opzichte van 2016 (Figuur 3-4). Dit kan worden verklaard doordat het verplicht eigen risico bedrag in 2017
3232 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

niet verder is verhoogd. De opwaartse trend tot 2016 in de gerealiseerde opbrengsten is gerelateerd aan de verhoging
van het verplicht eigen risico over deze jaren (Figuur 3-4).
Net zoals voorgaande jaren, zijn in 2016 de totale opbrengsten lager dan de ingehouden korting op de bijdrage
(Figuur 3-4). Dit resulteert in een macrovereveningsresultaat van € - 169 miljoen, omgerekend € 12 per verzekerde
18+. In voorgaande jaren was er ook een negatief macrovereveningsresultaat:
•

€ - 181 miljoen in 2016: € 17 per verzekerden 18+ (Monitor 2016).

•

€ - 359 miljoen in 2015: € 25 per verzekerde 18+ (Monitor 2015).

•

€ - 339 miljoen in 2014: € 25 per verzekerde 18+ (Monitor 2014).

•

€ - 158 miljoen in 2013: € 12 per verzekerde 18+ (Monitor 2013).

•

€ - 118 miljoen in 2012: € 9 per verzekerde 18 + (Monitor 2012).

Het negatieve macrovereveningsresultaat is in 2017 lager dan in voorgaande jaren. De ex ante inschatting van de te
innen opbrengsten (i.e. de vastgestelde korting op de macrobijdrage) sluit daarmee achteraf nauwer aan op de
gerealiseerde opbrengsten van het verplicht eigen risico dan in voorgaande jaren.13 Het macrovereveningsresultaat is
daardoor minder negatief dan voorgaande jaren. Een mogelijke verklaring kan het effect zijn van (vertraagde)
aanpassingen in de raming van het MPB.

13

Er is geen uitgebreid onderzoek gedaan naar de raming van MPB en of/ in welke mate deze raming over de jaren wijzigt. Ook is geen uitgebreid
onderzoek gedaan naar de ontwikkeling van de zorgkosten over de jaren en onderliggende factoren c.q. verklaringen. Dit vraagt een ander type
onderzoek, met aanvullende informatie.

3333 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

4

Zorgverzekeraarsniveau

Bevindingen
•

Belangrijk voor de interpretatie: In dit hoofdstuk zijn verscheidene analyses uitgevoerd om inzicht te krijgen in
welke mate het risicovereveningssysteem 2017 de verschillen in de (verwachte) zorgkosten tussen
zorgverzekeraars terugbrengt. De resultaten worden vergeleken met die van voorgaande jaren om een indicatie
te krijgen of/ in welke mate de verevenende werking van het risicovereveningssysteem is verbeterd. Verschillen
over de jaren in de mate van de reductie in de vereveningsresultaten tussen zorgverzekeraars worden
verklaard door wijzigingen in portefeuillesamenstellingen, wijzigingen in kostendefinities en/of wijzigingen in het
risicovereveningssysteem. De analyses in scope zijn niet geschikt om deze effecten van elkaar te
onderscheiden; dat vraagt om ander, diepgaander onderzoek, waarbij andere data nodig zijn dan beschikbaar
voor deze Monitor.

Somatische kosten
•

Het risicovereveningssysteem reduceert de reikwijdte (met 76 %) en spreiding (met 84 %) van het gemiddelde
vereveningsresultaat tussen zorgverzekeraars. Dit draagt bij aan een gelijk speelveld tussen zorgverzekeraars.
De reductie in reikwijdte is vergelijkbaar met vorig jaar (77 %), maar minder dan in voorgaande jaren. Dit wordt
verklaard door wijzigingen in portefeuillesamenstellingen van de zorgverzekeraars die de uitersten bepalen
(diegene die de uitersten bepalen kan wijzigen en de portefeuillesamenstelling van de betreffende
zorgverzekeraars kan wijzigingen). De spreiding in het vereveningsresultaat is door het
risicovereveningssysteem meer gereduceerd dan vorig jaar (2016: 81 %). Dit geeft aan dat het
risicovereveningssysteem in 2017 in staat is om uitersten c.q. scheefheid in portefeuilles tot een bepaalde mate
adequaat te reduceren.

•

In lijn met voorgaande jaren wordt de meeste reductie in vereveningsresultaten tussen zorgverzekeraars
behaald door het ex ante model: 77 % en 85 % voor de reikwijdte en spreiding respectievelijk. Hierbij reduceert
het ex ante model de reikwijdte en de spreiding relatief (iets) meer dan in vorig jaar: in 2016 78 % en 82 %
respectievelijk. De absolute verschillen tussen de portefeuilles van zorgverzekeraars zijn in 2017 groter dan in
2016. Het risicovereveningsmodel brengt daarmee de schevere portefeuilleverdelingen in vergelijkbare mate
terug als vorig jaar. Dit is een effect van de doorgevoerde modelverbeteringen, die op zorgverzekeraarsniveau
tot uiting komt.

•

Het ex ante model brengt verschillen in het gemiddelde vereveningsresultaat tussen zorgverzekeraars van
verschillende omvang terug.

•

Flankerend beleid zorgt voor een toename in de verschillen in de reikwijdte en spreiding, wat samenhangt met
een onderschrijding van het MPB. Dit is ook in eerdere jaren geconstateerd en is logisch verklaarbaar vanuit de
technische inhoud hoe flankerend beleid werkt.

gGGZ-kosten
•

Het risicovereveningssysteem reduceert de reikwijdte (met 13 %) en de spreiding (met 59 %) van het
gemiddelde vereveningsresultaat tussen zorgverzekeraars. Dit zorgt voor een gelijk(er) speelveld. Dit is fors
minder dan vorig jaar: 75 % en 78 %in 2016. Deels wordt dit verklaard doordat het grootste negatieve
vereveningsresultaat dat door een zorgverzekeraar wordt behaald in 2017 fors lager is in 2016. Dit geeft een
forse afname in de reikwijdte in de portefeuilles, waardoor de invloed van het ex ante model ook kleiner wordt.
Aanvullend kan de afname in de reductie van de reikwijdte mogelijk komen door wijzigingen in de
kostendefinities en modelwijzigingen14 in combinatie met wijzigingen in portefeuillesamenstellingen.

•

Het ex ante model verkleint verschillen in het gemiddelde vereveningsresultaat tussen zorgverzekeraars van
verschillende omvang.

•

Flankerend beleid zorgt voor een minimale daling in de reikwijdte en spreiding. Het macrovereveningsresultaat
is ook relatief beperkt.

LGGZ-kosten

14

In OT 2017 (WOR 813) neemt de reikwijdte tussen het verwacht vereveningsresultaat in de OT 2017 toe tussen het risicovereveningsmodel
2016 en 2017.

3434 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

•

Het risicovereveningssysteem reduceert de reikwijdte (met 46 %) en de spreiding (met 61 %) van het
gemiddelde vereveningsresultaat tussen zorgverzekeraars. In 2016 was de reductie 65 % en 75 %
respectievelijk. Ook dit wordt deels verklaard door wijzigingen in portefeuilles.

•

Het ex ante model verkleint verschillen in het gemiddelde vereveningsresultaat tussen zorgverzekeraars van
verschillende omvang.

•

Flankerend beleid zorgt voor een kleine toename in de reikwijdte en spreiding.

Opbrengsten verplicht eigen risico
•

Het risicovereveningssysteem reduceert de reikwijdte (met 53 %) en de spreiding (met 61 %) van het
gemiddelde vereveningsresultaat tussen zorgverzekeraars.

•

Deze resultaten zijn redelijk vergelijkbaar met voorgaande jaren, waarbij het ex ante model in 2017 zorgt voor
meer reductie in de reikwijdte en spreiding dan vorig jaar. De absolute reikwijdte en spreiding zijn in 2017 lager
dan in 2016.

Dit hoofdstuk analyseert de verevenende werking van het risicovereveningssysteem 2017 op zorgverzekeraarsniveau.
Hiertoe wordt geanalyseerd in welke mate het risicovereveningssysteem het gemiddelde vereveningsresultaat* van en
tussen zorgverzekeraars reduceert. De verevenende werking van het risicovereveningssysteem wordt afgezet tegen
een fictieve situatie waarin geen risicovereveningssysteem is. In deze fictieve situatie ontvangen zorgverzekeraars
voor elke verzekerde een gelijk bedrag, ongeacht het risicoprofiel van deze verzekerde. De verschillende momenten
die worden geanalyseerd en vergeleken zijn:
•

‘Zonder RV’: fictieve situatie zonder risicovereveningssysteem.

•

‘DV voor FB’: definitieve vaststelling voor flankerend beleid (de ex ante modellen).

•

‘DV na FB’: definitieve vaststelling na flankerend beleid (de ex ante modellen plus flankerend beleid).

In 2017 zijn er 24 risicodragende zorgverzekeraars. Deze zorgverzekeraars worden in drie categorieën ingedeeld:
klein (5), middelgroot (12) en groot (7). Ook zijn de zorgverzekeraars ingedeeld in behorend tot een concern (18) of
zelfstandige zorgverzekeraars (6). Ten opzichte van vorig jaar is er één zorgverzekeraar (behorend tot een concern)
minder en niet alle zorgverzekeraars zijn in dezelfde categorie ingedeeld als vorig jaar (zie Bijlage B voor de grenzen
voor bepaling van de categorieën).
Voor een goede interpretatie van de resultaten in dit hoofdstuk dient in acht te worden genomen:
•

De resultaten zijn niet gecorrigeerd voor het macrovereveningsresultaat.

•

Er wordt niet getoetst in welke mate de geconstateerde verschillen in de (verwachte) kosten tussen
zorgverzekeraars statistisch significant zijn.

•

De focus ligt op interpretatie van de reductie in de verschillen van en tussen zorgverzekeraars; niet op de absolute
verschillen. Er volgt geen waardeoordeel over deze absolute verschillen. Het is buiten de reikwijdte van deze
Monitor om te analyseren welk deel van deze verschillen gerelateerd zijn aan gezondheidsverschillen en welk
deel aan andere factoren, zoals doelmatigheid en zorginkoop. Het risicovereveningssysteem beoogt niet het
gemiddelde vereveningsresultaat voor alle zorgverzekeraars gelijk aan het landelijk gemiddelde te krijgen (ofwel,
de spreiding tussen zorgverzekeraars hierin volledig weg te nemen). Verschillen in de kosten tussen
zorgverzekeraars als gevolg van verschillen in de doelmatigheid en zorginkoop dienen niet te worden
gecompenseerd. Interpretatie van de absolute bedragen – en daarmee een waardeoordeel over hoe goed het
risicovereveningssysteem in zijn totaliteit werkt – is niet goed mogelijk als de oorzaken van de verschillen in de
(verwachte) kosten niet goed kunnen worden gekwantificeerd.

•

Een indicatie van de ontwikkeling over de jaren wordt gegeven door de resultaten te vergelijken met die van
voorgaande edities, voor zover mogelijk. Er kunnen geen harde conclusies worden getrokken, omdat een een-opeen vergelijking niet goed mogelijk is vanwege wijzigingen in kostendefinities, vormgeving van het
risicovereveningssysteem en wijzigingen in portefeuillesamenstellingen.

•

Daarbij is ook voorzichtigheid geboden met interpretatie van de reikwijdte* en spreiding* in de
vereveningsresultaten op zorgverzekeraarsniveau in relatie tot conclusies over de verevenende werking van het
risicovereveningsmodel. Deze maatstaven geven een indicatie van de wijze waarop het risicovereveningsysteem
uitpakt voor de bestaande zorgverzekeraars in het betreffende jaar, gegeven de portefeuillesamenstellingen op
dat moment. Daarbij wordt de reikwijdte ook bepaalde door de twee uiterste zorgverzekeraars. Voor conclusies
over de verevenende werking van het risicovereveningsmodel is het meer geschikt om de vereveningsresultaten
op subgroepniveau te interpreteren. De resultaten op zorgverzekeraarsniveau geven een indicatie van het gelijk
speelveld gegeven de portefeuillesamenstellingen op dat moment.

Bijlage B geeft een verantwoording van de gehanteerde uitgangspunten en definities.
3535 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

4.1

Somatische kosten

4.1.1

Landelijk beeld

Figuur 4-1 analyseert het gemiddelde vereveningsresultaat per zorgverzekeraar op de verschillende momenten voor
de somatische kosten. De bijbehorende tabel presenteert de reikwijdte van het gemiddelde vereveningsresultaat
(minimum - maximum) en de spreiding (gewogen standaarddeviatie) hierin.
Figuur en Tabel 4-1: Gemiddeld vereveningsresultaat voor de somatische kosten in 2017 per zorgverzekeraar
(oplopend gesorteerd naar het vereveningsresultaat voor de situatie zonder risicovereveningssysteem), de tabel geeft
het gemiddelde vereveningsresultaat, de reikwijdte en spreiding hierin, in € per verzekerde.a

Gemiddelde, in € b
Zonder RV
DV voor FB
DV na FB

44
44
44

Reikwijdte, in €
2.597
602
617

Spreiding, in €
389
57
61

Voetnoot Figuur en Tabel 4-1:
a.
De zorgverzekeraars zijn fictief oplopend genummerd. Dit wordt voor elke figuur in dit hoofdstuk opnieuw uitgevoerd: zorgverzekeraar 1 in
bovenstaande figuur hoeft niet per definitie ook zorgverzekeraar 1 te zijn in een andere figuur.
b.
Het gemiddelde vereveningsresultaat is gelijk op elk moment. Het gemiddelde kostenniveau in 2016 is € 2.300. Dit zijn de totale
gerealiseerde gemiddelde kosten.

Gemiddelde vereveningsresultaat en reikwijdte
Conform verwachting zijn er grote verschillen in het gemiddelde vereveningsresultaat tussen zorgverzekeraars in de
fictieve situatie zonder een risicovereveningssysteem. In deze situatie wordt geen rekening gehouden met verschillen
in het risicoprofiel van de portefeuilles. De reikwijdte in deze situatie bedraagt € 2.597 per verzekerde.
Door het risicovereveningssysteem nemen deze verschillen substantieel af: de reikwijdte neemt af met 76 % (van €
2.597 naar € 617 per verzekerde: Tabel 4-1). Het risicovereveningssysteem voor de somatische kosten in 2017 is in
staat een meer gelijk speelveld voor zorgverzekeraars te realiseren. Dit is het effect van:
•

Reductie van 77 % door het ex ante model (DV voor FB), ten opzichte van de fictieve situatie. Dit is vergelijkbaar
met 2016 (78 %), maar lager dan voorgaande jaren: 87 % in 2015, 89 % in 2014, 86 % in 2013 en 77 % in 2012
(Monitor 2016, 2015, 2014, 2013, 2012). De uitbreiding van het ex ante model komt hier niet tot uitdrukking in een
grotere reductie in de reikwijdte van het gemiddelde vereveningsresultaat in 2017 ten opzichte voorgaande jaren.
Alhoewel de aanpassingen in het risicovereveningsmodel tot verbeteringen leiden in de verevenende werking op
subgroepen (Hoofdstuk 5 en eerdere edities) kan de impact voor individuele zorgverzekeraars anders uitpakken.
De reikwijdte is gebaseerd op de uiterste waarnemingen en daarmee afhankelijk van de
portefeuillesamenstellingen in het vereveningsjaar van deze twee individuele zorgverzekeraars. In 2017 is de
linker uitschieter in Figuur 4-1 groter dan de linker uitschieter in 2016. Per saldo heeft dit geleid tot een groter

3636 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

verschil tussen de uitersten. Het risicovereveningssysteem van 2017 heeft gezorgd voor een vergelijkbare
procentuele reductie in de reikwijdte als in 2016 en daarmee is deze uitschieter deels opgevangen.
•

Toename van 1 % door flankerend beleid (DV na FB) ten opzichte van de fictieve situatie. De toename in de
reikwijdte wordt verklaard door de werking van flankerend beleid bij een onderschrijding van het MPB. Bij een
onderschrijding dragen zorgverzekeraars met een hoog-risico portefeuille (bijvoorbeeld een bovengemiddeld
percentage ouderen of chronisch zieken) een bijdrage af aan zorgverzekeraars met een gemiddeld laag-risico
portefeuille (bijvoorbeeld een bovengemiddeld percentage gezonde verzekerden). Zorgverzekeraars met een
hoog-risico portefeuille profiteren naar verwachting meer van de gerealiseerde onderschrijding dan
zorgverzekeraars met een laag-risico portefeuille. Flankerend beleid zorgt ervoor dat iedere zorgverzekeraar een
evenredig aandeel krijgt toebedeeld van de onderschrijding (op basis van het aantal premie equivalenten). Veelal
hebben zorgverzekeraars met een hoog-risico portefeuille een negatief vereveningsresultaat en zorgverzekeraars
met een laag-risico portefeuille een positief vereveningsresultaat15. Voorgaande jaren is hetzelfde effect
geconstateerd, aangezien er toen ook onderschrijdingen van het MPB waren (Monitor 2012 tot en met 2016). Bij
het opzetten van flankerend beleid in 2012 is verwacht dat er jaarlijkse overschrijdingen van het MPB zouden zijn,
waardoor flankerend beleid de verschillen in het vereveningsresultaat tussen zorgverzekeraars terugbrengt.
Echter, bij een onderschrijding van het MPB werkt logischerwijs flankerend beleid de andere kant op, zoals ook
technisch inhoudelijk juist is. Dit is hetgeen over afgelopen jaren consistent is voorgekomen.

De reikwijdte zonder risicovereveningssysteem neemt sinds 2012 ieder jaar toe. De stijging in de reikwijdte zonder
risicovereveningssysteem van 2016 naar 2017 is relatief groot. Dit is mede het gevolg van het samenvoegen van de
V&V-kosten met de somatische kosten. In vergelijking met 2016 is de totale reductie in de reikwijdte door het
risicovereveningssysteem bijna gelijk gebleven in 2017 (76 % in 2017 en 77 % in 2016). In voorgaande jaren (2013
t/m 2015) is de totale reductie in de reikwijdte door het risicovereveningssysteem hoger dan in 2017: 83 % in 2013, 89
% in 2014 en 83 % in 2015 (Tabel 4-2).
Tabel 4-2: Reikwijdte en reikwijdte reductie van het gemiddelde vereveningsresultaat over 2012 t/m 2017 a, b, c
Jaar
2012
2013
2014
2015
2016
2017

Zonder RV
Reikwijdte, in €
1.471
1.691
1.840
1.962
2.046
2.597

Reikwijdte, in €

DV voor FB
Reikwijdte reductie
344
77 %
223
86 %
198
89 %
256
87 %
460
78 %
602
77 %

Reikwijdte, in €

DV na FB
Reikwijdte reductie
377
74 %
277
83 %
300
89 %
336
83 %
462
77 %
617
76 %

Voetnoot Tabel 4-2:
a.
Cijfers van 2012 t/m 2016 overgenomen uit eerdere edities van de Monitor.
b.
Reikwijdte reductie ten opzichte van de fictieve situatie zonder een risicovereveningssysteem (‘zonder RV’).
c.
Er dient rekening te worden gehouden met wijzigingen over de jaren in het risicovereveningssysteem (het ex ante model en de inzet van ex
post maatregelen), de kostendefinities en portefeuillesamenstellingen van zorgverzekeraars. Er is niet gecorrigeerd voor deze wijzigingen
over de jaren; de cijfers zijn sec de uitkomsten per jaar. Voor 2016 zijn dit de somatische kosten exclusief V&V-kosten. In 2017 zijn het de
somatische kosten inclusief V&V-kosten.

Spreiding
Het risicovereveningssysteem van 2017 zorgt voor een afname van de spreiding 16 in het vereveningsresultaat met 84
% (van € 389 naar € 61 per verzekerde: Tabel 4-1). Dit is het saldo van:
•

Reductie van 85 % door het ex ante model (DV voor FB), ten opzichte van de fictieve situatie (zonder een
risicovereveningssysteem). Net zoals bij de reikwijdte, zorgt het ex ante model voor een relatief grote reductie van
de verschillen tussen zorgverzekeraars: de spreiding neemt af van € 389 naar € 57 per verzekerde.

•

Toename van 1 % door flankerend beleid (DV na FB), ten opzichte van de fictieve situatie. Hiervoor geldt
dezelfde verklaring als die is gegeven bij de reikwijdte.

Deze resultaten liggen in lijn met voorgaande jaren (Tabel 4-3). In voorgaande jaren zorgde het ex ante model ook
voor een substantiële spreidingsreductie*. In 2017 is de spreidingsreductie door het ex ante model (85 %) hoger dan
15

Op basis van de analyses en de beschikbare gegevens voor deze Monitor hebben wij dit verband waargenomen op basis van het percentage
verzekerden dat is ingedeeld in een DKG, FKG, HKG en/of MHK en het vereveningsresultaat van de zorgverzekeraar.
16
Dit is de gewogen standaarddeviatie. De standaarddeviatie geeft de spreiding van het gemiddelde vereveningsresultaat van zorgverzekeraars
rondom het landelijk gemiddelde vereveningresultaat weer. Hoe groter de spreidingsreductie, hoe beter het risicovereveningssysteem werkt (i.e. het
gemiddelde vereveningsresultaat van zorgverzekeraars komt dichter bij het landelijke gemiddelde). In tegenstelling tot de reikwijdte, die slechts
afhankelijk is van de twee meest extreme vereveningsresultaten van zorgverzekeraars, is de spreiding gebaseerd op de vereveningsresultaten van
alle zorgverzekeraars. Zowel de spreiding als de reikwijdte zijn afhankelijk van de portefeuillesamenstelling van zorgverzekeraars. Verschillen in de
portefeuillesamenstelling over de jaren kan invloed hebben op de reductie in de reikwijdte en spreiding. Daarmee moet rekening worden gehouden
als met voorgaande jaren wordt vergeleken. In bovenstaande tabel is niet gecorrigeerd voor wijzigingen in de portefeuillesamenstelling.

3737 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

in 2016 en meer in lijn met eerdere jaren: 82 % in 2016, 86 % in 2015 en 88 % in 2014. De spreiding in absolute
bedragen is in 2017 ook hoger dan in eerdere jaren. De spreiding loopt al sinds 2012 elk jaar verder op. De stijging in
spreiding zonder het risicovereveningssysteem is relatief groot tussen 2016 en 2017. Deze stijging in de spreiding
tussen 2016 en 2017 kan (deels) verklaard worden door de samenvoeging van de V&V-kosten aan de somatische
kosten. Ook kan de toename in de absolute spreiding samenhangen met de algemene kostenstijging. Het
risicovereveningssysteem brengt desondanks in vergelijkbare mate de spreiding terug als in voorgaande jaren.
Tabel 4-3: Spreiding en spreidingsreductie van het gemiddelde vereveningsresultaat over 2012 t/m 2017 a, b
Jaar
2012
2013
2014
2015
2016
2017

Zonder RV
Spreiding, in €
232
239
253
269
302
389

Spreiding, in €

DV voor FB
Spreidingsreductie
35
85 %
38
84 %
31
88 %
38
86 %
56
82 %
57
85 %

Spreiding, in €

DV na FB
Spreidingsreductie
28
88 %
31
87 %
35
85 %
47
83 %
56
81 %
61
84 %

Voetnoot Tabel 4-3:
a. Cijfers van 2012 t/m 2016 overgenomen uit eerdere edities van de Monitor.
b. Spreidingsreductie ten opzichte van de fictieve situatie zonder een risicovereveningssysteem (‘zonder RV’).

4.1.2

Nadere analyse op portefeuilleomvang

Om verdieping aan te brengen, worden verschillen in het gemiddelde vereveningsresultaat van en tussen
zorgverzekeraars op basis van de portefeuilleomvang geanalyseerd. Deze analyse geeft inzicht in of en in welke mate
het risicovereveningssysteem werkt voor zorgverzekeraars van verschillende omvang.
Klein/middelgroot/groot
Door het risicovereveningssysteem komt het gemiddelde vereveningsresultaat dichter bij elkaar voor
zorgverzekeraars van verschillende omvang. Dit geeft aan dat het risicovereveningssysteem verschillen in het
risicoprofiel (i.e. de verwachte kosten) tussen zorgverzekeraars (groten)deels compenseert en niet selectief werkt
voor zorgverzekeraars met een bepaalde omvang. Dit blijkt uit (Tabel 4-4):
•

Kleine, middelgrote en grote zorgverzekeraars hebben in 2017 bij de definitieve vaststelling na flankerend beleid
allemaal gemiddeld een positief vereveningsresultaat. Voor kleine en middelgrote zorgverzekeraars zit het
vereveningsresultaat boven het landelijk gemiddelde van € 44 per verzekerde. Grote zorgverzekeraars hebben
een vereveningsresultaat onder het landelijk gemiddelde. Behalve in 2016, hadden in voorgaande jaren zowel
kleine, middelgrote als grote zorgverzekeraars gemiddeld eveneens een positief vereveningsresultaat, waarbij de
verzekerden van middelgrote zorgverzekeraars op alle momenten een hoger gemiddeld vereveningsresultaat
hadden dan kleine en grote zorgverzekeraars (Monitor 2013 t/m 2016). Hierbij geldt dat er in 2016 een lager
macrovereveningsresultaat is geweest in vergelijking met 2017 en in de jaren daarvoor.

•

In lijn met voorgaande bevinding, neemt de reikwijdte tussen zorgverzekeraars van verschillende omvang
substantieel af. De reikwijdte bij de definitieve vaststelling na flankerend beleid is het hoogst voor middelgrote (€
617 per verzekerde) en het laagst voor grote zorgverzekeraars (€ 82 per verzekerde). Oftewel, het minimale en
maximale gemiddelde vereveningsresultaat tussen middelgrote zorgverzekeraars onderling ligt verder uit elkaar
dan tussen grote en kleine zorgverzekeraars onderling. In voorgaande jaren is ook voor middelgrote
zorgverzekeraars een hogere reikwijdte geconstateerd dan voor grote en kleine zorgverzekeraars. Nadere
analyse wijst uit dat er verschillen tussen zorgverzekeraars zijn in de portefeuillesamenstelling, waarbij bij
vergelijking over meerdere jaren ook (selectieve) in- en uitstroom ervoor zorgt dat portefeuillesamenstellingen
wijzigen.

•

Het risicovereveningssysteem zorgt voor de grootste spreidingsreductie bij kleine zorgverzekeraars (93 %), in
vergelijking tot grote zorgverzekeraars (88 %) en middelgrote zorgverzekeraars (75 %). Voor middelgrote
zorgverzekeraars is de spreidingsreductie minder dan in voorgaande jaren (75 % in 2017 ten opzichte van 79 % in
2016 en 82 % in 2015). Voor kleine en grote zorgverzekeraars is de spreidingsreductie juist groter in 2017 dan in
voorgaande jaren: 80 % en 79 % respectievelijk (Monitor 2016), 87 % en 73 % respectievelijk (Monitor 2015), 92
% en 78 % respectievelijk (Monitor 2014). De verschillen tussen de jaren kan worden verklaard door wijzigingen
en verschuivingen in de portefeuilles van zorgverzekeraars. Een verbetering van het risicovereveningsmodel in
verevenende werking komt daarmee niet altijd direct tot uiting op zorgverzekeraarsniveau (dit is wel zichtbaar op
subgroepniveau voor bepaalde subgroepen).

3838 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Tabel 4-4: Gemiddelde vereveningsresultaat, reikwijdte en spreiding voor zorgverzekeraars ingedeeld naar omvang.
Klein
Zonder RV
DV voor FB
DV na FB

Gemiddelde, in €
Middel
Groot
groot
389
412
-107
50
59
39
58
66
36

Reikwijdte, in €
Middel
Groot
groot
2.597
1502
684
139
602
71
160
617
82

Klein

Klein

Spreiding, in €
Middel
Groot
groot
876
417
198
54
103
21
65
106
24

Behorend tot concern/zelfstandige zorgverzekeraar
In lijn met voorgaande bevindingen, reduceert het risicovereveningssysteem een groot deel van de verschillen in het
vereveningsresultaat tussen concern- en zelfstandige zorgverzekeraars. Dit blijkt uit (Tabel 4-5):
•

Door het risicovereveningssysteem komen de resultaten van zelfstandige zorgverzekeraars en zorgverzekeraars
die onderdeel zijn van een concern dichter bij elkaar. Op alle momenten is het gemiddelde vereveningsresultaat
voor zelfstandige zorgverzekeraars hoger dan voor concern-zorgverzekeraars. Door het
risicovereveningssysteem neemt het gemiddelde vereveningsresultaat voor zelfstandige zorgverzekeraars af met
76 % (van € 344 naar € 83). Voor concern-zorgverzekeraars neemt het gemiddelde vereveningsresultaat juist toe
van € 4 naar € 39. Dit effect is ook in voorgaande jaren geconstateerd (Monitor 2012, 2013, 2014, 2015, 2016).

•

Door het risicovereveningsysteem neemt de reikwijdte substantieel af, zowel voor concern als zelfstandige
zorgverzekeraars: respectievelijk met 84 % en 41 % (2016: 81 % en 45 %, 2015: 83 % en 74 %). De reikwijdte
voor zelfstandige zorgverzekeraars is zonder risicoverevening en na flankerend beleid kleiner dan voor concernzorgverzekeraars. De zelfstandige zorgverzekeraars zijn dan ook onderling qua omvang en samenstelling beter
vergelijkbaar dan de concern-zorgverzekeraars onderling. In 2016 en 2015 was hier ook al sprake van, eveneens
de hogere reikwijdte van de concern-zorgverzekeraars in de situatie zonder een risicovereveningsysteem. Een
verklaring hiervoor is de verschillen in de portefeuillesamenstelling. De portefeuillesamenstelling van concernzorgverzekeraars wijken onderling sterker af dan bij zelfstandige zorgverzekeraars onderling. Het
risicovereveningsmodel is in staat het vereveningsresultaat van de uitschieters in concern-zorgverzekeraars
dichter bij elkaar te brengen dan bij de zelfstandige zorgverzekeraars.

•

De spreiding in het vereveningsresultaat neemt voor zowel concern als zelfstandige zorgverzekeraars af door het
risicovereveningssysteem: respectievelijk met 87 % en 61 %. In 2016 nam de spreiding af met 81 % voor concern
zorgverzekeraars en met 64 % voor zelfstandige zorgverzekeraars (Monitor 2016). De reductie in spreiding voor
concern zorgverzekeraars is toegenomen in 2017. Mogelijk is dit een effect van modelverbeteringen die tot uiting
komt.

•

Door flankerend beleid neemt de spreiding in het gemiddelde vereveningsresultaat licht toe. Hiervoor geldt
dezelfde verklaring als vermeld in paragraaf 4.1.1. Voorgaande jaren is dit ook geconstateerd (Monitor 2012 t/m
2016).

Tabel 4-5: Gemiddelde vereveningsresultaat, reikwijdte en spreiding voor concern- en zelfstandige zorgverzekeraars.

Zonder RV
DV voor FB
DV na FB

Gemiddelde, in €
Concern
Zelfstandig
4
344
40
78
39
83

Reikwijdte, in €
Concern
Zelfstandig
2.597a
708
397
411
422
417

Spreiding, in €
Concern
Zelfstandig
385
260
46
101
50
102

Voetnoot 4-5:
a. De reikwijdte is gelijk aan Tabel 4-4. Kleine zorgverzekeraars zijn veelal onderdeel van een concern. De reikwijdte wordt in dit geval door
dezelfde twee uiterste zorgverzekeraars bepaald.

4.1.3

Gemiddelde resultaatverschuiving

De Gemiddelde Gewogen Absolute Resultaatverschuiving (GGARV) is een samenvattende maatstaf voor de
verschuivingen in het gemiddelde vereveningsresultaat van zorgverzekeraars tussen twee momenten. Zoals van een
ex ante model verwacht mag worden, zorgt het ex ante model voor de grootste verschuivingen in het gemiddelde
vereveningsresultaat van zorgverzekeraars. Het effect in de GGARV is:
•

Ex ante model: € 277 per verzekerde ten opzichte van geen risicovereveningssysteem;

•

Flankerend beleid: € 5 per verzekerde additionele verschuiving.

De GGARV van het ex ante model is toegenomen over de jaren. Dit betekent dat als gevolg van het ex ante model er
meer geld onderling worden herverdeeld. Dit kan komen door de modelverbeteringen en/of
portefeuillesamenstellingen zijn sterker van elkaar gaan verschillen. Voor het jaar 2017 is er een toename in de
3939 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

GGARV, dit kan worden verklaard door de samenvoeging van de V&V-kosten in het somatische model, door
portefeuillewijzigingen en door de modelverbeteringen.
Tabel 4-6: GGARV van zorgverzekeraars tussen verschillende tijdsmomenten over de jaren17.
Resultaten GGARV
2012
166
5
6

Ex ante model
Flankerend Beleid
Bandbreedte regeling

4.2

gGGZ-kosten

4.2.1

Landelijk beeld

2013
167
10
9

2014
179
14
3

2015
189
10
-

2016
205
1
-

2017
277
5
-

Figuur 4-7 presenteert het gemiddelde vereveningsresultaat voor alle zorgverzekeraars op verschillende momenten
voor de gGGZ-kosten. De bijbehorende tabel presenteert de reikwijdte en de spreiding.
Figuur en Tabel 4-7: Gemiddeld vereveningsresultaat voor de gGGZ-kosten in 2017 per zorgverzekeraar (oplopend
gesorteerd naar vereveningsresultaat voor de situatie zonder risicovereveningssysteem), de tabel geeft het
gemiddelde, de reikwijdte en de spreiding in € per verzekerde 18+ a.

Zonder RV
DV voor FB
DV na FB

Gemiddelde, in € b
12
12
12

Reikwijdte, in €
153
135
133

Spreiding, in €
36
16
15

Voetnoot Figuur en Tabel 4-7:
a. De zorgverzekeraars zijn fictief oplopend genummerd. Dit wordt voor elke figuur in dit hoofdstuk opnieuw uitgevoerd: zorgverzekeraar 1 in
bovenstaande figuur hoeft niet per definitie ook zorgverzekeraar 1 te zijn in een andere figuur.
b. Het gemiddelde vereveningsresultaat is gelijk op elk moment. Het gemiddelde kostenniveau in 2017 is: € 248. Dit zijn de totale gerealiseerde
kosten.

Gemiddelde vereveningsresultaat en reikwijdte
Verschillen in het gemiddelde vereveningsresultaat tussen zorgverzekeraars worden ingeperkt door het
risicovereveningssysteem: de reikwijdte neemt af met 13 % 18 (van € 153 naar € 133 per verzekerde 18+: Tabel 4-7).
Dit is fors minder dan vorig jaar: 75 % (Monitor 2016). De reductie in de reikwijdte van 13 % is het saldo van:
•

Reductie van 11 % (2016: 62 %, 2015: 75 %) door het ex ante model (DV voor FB), ten opzichte van de fictieve
situatie. Een verklaring voor de afname van de reductie in reikwijdte door het ex ante model is dat het grootste
negatieve vereveningsresultaat van een zorgverzekeraar in de situatie zonder een risicovereveningssysteem
substantieel lager is dan het grootste negatieve vereveningsresultaat van een zorgverzekeraar in 2016. Dit geeft
een kleinere reikwijdte in de situatie zonder een risicovereveningsmodel in vergelijking met voorgaande jaren
(ofwel de gemiddelde GGZ-kosten voor verzekerden van 18+ van de twee uiterste zorgverzekeraars die de

17

De getallen in de tabel zijn afkomstig uit eerdere edities van de Monitor. De getallen zijn niet gecorrigeerd voor verschillen tussen de jaren in
kostendefinities, modelwijzigingen, portefeuillesamenstellingen of andere factoren.
18
Door afronding zorgt de reductie van 11 % door het ex ante model en 1 % door flankerend beleid in totaal tot een reductie van 13 %.

4040 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

reikwijdte bepalen liggen in 2017 veel dichter bij elkaar dan in 2016). De invloed van het ex ante model wordt
daardoor ook kleiner. Dit resultaat toont goed aan dat de reikwijdte sterk wordt beïnvloed door de
portefeuillesamenstellingen van het betreffende vereveningsjaar.
•

Reductie van 1 % (vorig jaar 2 %) door flankerend beleid (DV na FB) ten opzichte van de fictieve situatie. Deze
afname is conform verwachting over de werking van flankerend beleid bij een onderschrijding van het MPB. De
impact is lager dan voorgaande jaren, omdat het macrovereveningsresultaat in 2017 ook lager is.

In Figuur 4-7 vallen zorgverzekeraar 16, 17 en 24 op. Bij zorgverzekeraar 16 en 17 wordt het vereveningsresultaat
negatief door het risicovereveningssysteem en bij zorgverzekeraar 24 wordt het vereveningsresultaat nog positiever.
Dit kan mogelijk worden verklaard door de portefeuillesamenstelling van deze zorgverzekeraars in relatie tot de
vereveningskenmerken. Door gebrek aan de juiste gegevens zijn deze resultaten niet volledig nader te verklaren.
Het patroon van de reductie in reikwijdte door het risicovereveningssysteem was over de afgelopen jaren wisselend.
Hierbij is de wijziging van 2016 naar 2017 opvallend: 75 % reductie in 2016 versus 13 % in 2017. Dit komt door een
combinatie van wijzigingen in de portefeuillesamenstellingen, wijzigingen in kostendefinities 19 en/of wijzigingen in het
risicovereveningssysteem, waaronder verbeteringen aan het ex ante model en afbouw van ex post maatregelen. Door
het wegvallen van de bandbreedteregeling per 2017 is de impact op het verder reduceren van de reikwijdte ten tijde
van de definitieve vaststelling na flankerend beleid relatief beperkt in verhouding tot eerdere jaren met een
bandbreedteregeling. De juiste informatie is niet beschikbaar om de genoemde verklaringen zuiver te onderscheiden
en met zekerheid de verschillen over de jaren te duiden.
Tabel 4-8: Reikwijdte en reikwijdte reductie van het gemiddelde vereveningsresultaat over 2012 t/m 2017 a, b, c
Jaar
2012
2013
2014
2015
2016
2017

Zonder RV
Reikwijdte, in €
332
282
248
285
284
153

DV voor FB (en BB)
Reikwijdte, in €
Reikwijdte reductie
126
62 %
42
85 %
88
65 %
70
75 %
108
62 %
135
11 %

DV na FB (en BB)
Reikwijdte, in €
Reikwijdte reductie
23
93 %
18
94 %
30
88 %
35
88 %
72
75 %
133
13 %

Voetnoot Tabel 4-8:
a. Cijfers van 2012 t/m 2016 overgenomen uit eerdere edities van de Monitor.
b. Reikwijdte reductie ten opzichte van de fictieve situatie zonder een risicovereveningssysteem (‘zonder RV’).
c. Per 2015 is de HKC* afgeschaft en geldt alleen de bandbreedteregeling. Eerdere jaren zijn zowel de HKC als bandbreedteregeling ingezet.

Spreiding
Het risicovereveningssysteem reduceert de spreiding met 59 %, ten opzichte van de fictieve situatie (€ 36 naar € 15
per verzekerde 18+: Tabel 4-9). Dit effect is het saldo van:
•

Reductie van 56 % door het ex ante model (DV voor FB), ten opzichte van de fictieve situatie. Net zoals bij de
reikwijdte, zorgt het ex ante model voor een grote reductie van de verschillen tussen zorgverzekeraars (de
spreiding neemt af van € 36 naar € 16 per verzekerde).

•

Reductie van 3 % door flankerend beleid (DV na FB) ten opzichte van de fictieve situatie.

Deze resultaten zijn minder in lijn met voorgaande jaren dan het geval in 2016 nog was (Tabel 4-9). In voorgaande
jaren droeg het ex ante model zorg voor een grotere spreidingsreductie dan nu in 2017: 59 % in 2017 versus 78 % in
2016, 83 % in 2015 en 86% in 2014. Een verklaring hiervoor kan een combinatie van wijzigingen in de
portefeuillesamenstellingen, wijzigingen in kostendefinities 20 en/of wijzigingen in het risicovereveningssysteem,
waaronder verbeteringen aan het ex ante model en afbouw van ex post maatregelen zijn. Bij vergelijking van de
uitkomsten over de jaren dienen wijzigingen in kostendefinities, in het risicovereveningssysteem en in
portefeuillesamenstellingen in acht te worden genomen.
Tabel 4-9: Spreiding en spreidingsreductie van het gemiddelde vereveningsresultaat over 2012 t/m 2017 a, b, c
Jaar
2012
2013
2014
2015
2016
2017
19
20

Zonder RV
Spreiding, in €
59
53
50
40
37
36

DV voor FB (en BB)
Spreiding, in €
Spreidingsreductie
20
66 %
8
85 %
11
78 %
9
78 %
12
68 %
16
56 %

DV na FB (en BB)
Spreiding, in €
Spreidingsreductie
5
92 %
5
91 %
7
86 %
7
83 %
8
78 %
15
59 %

Een voorbeeld van een wijziging in kostendefinitie is de toevoeging van de V&V-kosten en de overheveling van ELV.
Een voorbeeld van een wijziging in kostendefinitie is de toevoeging van de V&V-kosten en de overheveling van ELV.

4141 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Voetnoot Tabel 4-9:
a. Cijfers van 2012 t/m 2016 overgenomen uit eerdere edities van de Monitor.
b. Spreidingsreductie ten opzichte van de fictieve situatie zonder een risicovereveningssysteem (‘zonder RV’).
c. Per 2015 is de HKC* afgeschaft en per 2017 de bandbreedteregeling. Eerdere jaren zijn zowel de HKC als bandbreedteregeling ingezet.

4.2.2

Nadere analyse op portefeuilleomvang

Klein/middelgroot/groot
Het risicovereveningssysteem werkt niet selectief voor zorgverzekeraars met een bepaalde omvang. Het
risicovereveningssysteem zorgt ervoor dat het gemiddelde vereveningsresultaat van zorgverzekeraars van
verschillende omvang dichter bij het landelijk gemiddelde komen en daarmee dat de verschillen tussen
zorgverzekeraars kleiner worden (Tabel 4-10). Dit blijkt uit:
•

Voor kleine en middelgrote zorgverzekeraars neemt het gemiddelde vereveningsresultaat af door het
risicovereveningssysteem, tot onder het landelijk gemiddelde. Zonder een risicovereveningsysteem liggen deze
zorgverzekeraars boven het landelijk gemiddelde (€ 25 en € 53 respectievelijk, ten opzichte van € 12 per
verzekerde 18+). Voor grote zorgverzekeraars neemt het gemiddelde vereveningsresultaat door het
risicovereveningssysteem juist toe. Bij deze zorgverzekeraars ligt het gemiddelde vereveningsresultaat zonder
risicovereveningssysteem onder het landelijk gemiddelde. De verschillen tussen zorgverzekeraars van
verschillende omvang hangt samen met de portefeuillesamenstelling; dit is zichtbaar in de resultaten bij de fictieve
situatie zonder een risicovereveningssysteem. Verschillen in portefeuilles is ook (deels) een verklaring voor de
resultaten in 2017 ten opzichte van voorgaande jaren.

•

Flankerend beleid zorgt voor een beperkte toename van het gemiddelde vereveningsresultaat bij kleine en
middelgrote zorgverzekeraars en juist een afname van het gemiddelde vereveningsresultaat bij grote
zorgverzekeraars. Dit effect stemt overeen met de werking van flankerend beleid bij een onderschrijding van het
MPB.

Tabel 4-10: Gemiddelde vereveningsresultaat, reikwijdte en spreiding voor zorgverzekeraars ingedeeld naar omvang.
Klein
Zonder RV
DV voor FB
DV na FB

Gemiddelde, in €
Middel
Groot
groot
25
53
-4
2
7
14
3
9
13

Reikwijdte, in €
Middel
Groot
groot
138
116
56
43
135
20
42
133
17

Klein

Klein

Spreiding, in €
Middel
Groot
groot
47
32
21
15
27
7
15
26
5

Voor de reikwijdte van het vereveningsresultaat en de spreiding in het vereveningsresultaat zijn verschillende effecten
van de werking van het risicovereveningssysteem waar te nemen (Tabel 4-10):
•

Voor kleine en grote zorgverzekeraars neemt de reikwijdte af door het risicovereveningssysteem met 69 % en 64
% respectievelijk (2016: afname van 82 % en 77 %). Bij middelgrote zorgverzekeraars zorgt het
risicovereveningssysteem voor een toename in de reikwijdte: 16 % (2016: afname van 62 %). Het effect van het
risicovereveningssysteem op de reikwijdte is, behalve de tegengestelde richting, ook groter voor kleine en grote
zorgverzekeraars, dan voor middelgrote zorgverzekeraars. De reikwijdte wordt bepaald door de twee uitersten,
waardoor deze resultaten aangeven in welke mate de verschillende type zorgverzekeraars onderling met elkaar
verschillen. Het risicovereveningssysteem kan een grote impact hebben op het risicovereveningsresultaat van een
individuele zorgverzekeraar (Figuur 4-7). Dit kan leiden tot verschillende zorgverzekeraars die de uitersten
bepalen, waardoor de reikwijdte tussen zorgverzekeraars toeneemt of afneemt, afhankelijk van de impact.

•

Het risicovereveningssysteem reduceert de spreiding voor zowel kleine, middelgrote als grote zorgverzekeraars.
Deze reductie is het sterkst onder kleine en grote zorgverzekeraars: 67 % en 75 % respectievelijk (2016: 81 % en
80 % respectievelijk. Doordat de spreidingsmaat gebaseerd is op de gewogen standaarddeviatie hebben kleine
zorgverzekeraars minder impact op de spreidingsmaat, dan dat zij kunnen hebben op de reikwijdte die door de
twee uitersten wordt bepaald.

Deze resultaten zijn qua patroon minder in lijn met voorgaande jaren, dan het geval was in eerdere jaren (Monitor
2012 t/m 2016). Dat geldt met name voor de middelgrote (patroon van gemiddelde en spreiding wijken af) en grote
zorgverzekeraars (alleen patroon van gemiddelde wijkt af). Dit kan worden verklaard door wijzigingen in
portefeuillesamenstellingen, wijzigingen in kostendefinities en/of wijzigingen in het risicovereveningssysteem.
Behorend tot een concern/zelfstandige zorgverzekeraar
In lijn met eerdere bevindingen, reduceert het risicovereveningssysteem een deel van de verschillen in
vereveningsresultaat tussen concern- en zelfstandige zorgverzekeraars, waardoor er een gelijk(er) speelveld ontstaat
(Tabel 4-11):
4242 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

•

Het gemiddelde vereveningsresultaat voor concern-zorgverzekeraars stijgt licht door het ex ante model en blijft
gelijk na flankerend beleid. Bij zelfstandige zorgverzekeraars zijn er grotere verschillen onderling in het
gemiddelde vereveningsresultaat op de verschillende momenten. Het gemiddelde vereveningsresultaat voor
zelfstandige zorgverzekeraars is op alle momenten hoger dan voor concern-zorgverzekeraars. Dit komt overeen
met de resultaten in voorgaande jaren (Monitor 2016, 2015).

•

Door het risicovereveningssysteem neemt de reikwijdte substantieel af voor concern-zorgverzekeraars: 70 %
(2016: afname 87 %, 2015: afname 88 %). Voor zelfstandige zorgverzekeraars neemt de reikwijdte dit jaar toe
met 30 % (2016: afname 16 %, 2015: afname 74 %). Wijzigingen in portefeuillesamenstellingen, wijzigingen in
kostendefinities en/of wijzigingen in het risicovereveningssysteem leiden tot verschuivingen van zorgverzekeraars
met het meest positief of meest negatieve vereveningsresultaat, waardoor andere zorgverzekeraars de reikwijdte
bepalen. De initiële reikwijdte (in fictieve situatie) bij concern-zorgverzekeraars is veel hoger dan bij zelfstandige
zorgverzekeraars. Dit geeft aan dat de twee uiterste concern-zorgverzekeraars onderling sterker verschillen in
vereveningsresultaat (en daarmee de kosten en portefeuillesamenstelling) ten opzichte van de twee uiterste
zelfstandige zorgverzekeraars.

•

De spreiding neemt dit jaar niet zo af door inzet van het ex ante model en de ex post maatregelen dan
voorgaande jaren het geval is. Bij de zelfstandige zorgverzekeraars is er een grotere spreiding dan bij concernzorgverzekeraars en deze spreiding wordt ook niet gereduceerd door het risicovereveningssysteem.

Tabel 4-11: Gemiddelde vereveningsresultaat, reikwijdte en spreiding voor concern- en zelfstandige
zorgverzekeraars.
Gemiddelde, in €
Concern
Zelfstandig
8
44
10
25
10
26

Geen RV
DV voor FB
DV na FB

4.2.3

Reikwijdte, in €
Concern
Zelfstandig
143
89
46
120
43
116

Spreiding, in €
Concern
Zelfstandig
34
30
11
31
10
30

Gemiddelde resultaatverschuiving

Conform verwachting zorgt het ex ante model voor de grootste verschuivingen in het gemiddelde vereveningsresultaat
van zorgverzekeraars. Het effect in GGARV is:
•

Ex ante model: € 35 per verzekerde 18+ ten opzichte van de fictieve situatie.

•

Flankerend beleid: € 2 per verzekerde 18+ additionele verschuiving.

Deze resultaten zijn qua patroon vergelijkbaar met voorgaande jaren (Tabel 4-12).
Tabel 4-12: GGARV van zorgverzekeraars tussen verschillende tijdsmomenten over de jaren21.

Ex ante model
Flankerend Beleid
HKC*
Bandbreedteregeling

2012
32
1
8
2

2013
34
6
8
1

Resultaten GGARV
2014
2015
36
32
6
3
5
1
1

2016
33
4
1

2017
35
2
-

21

De getallen in de tabel zijn afkomstig uit eerdere edities. Deze getallen zijn niet gecorrigeerd voor verschillen tussen de jaren in kostendefinities,
modelwijzigingen, portefeuillesamenstellingen en andere factoren.

4343 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

4.3

LGGZ-kosten

4.3.1

Landelijk beeld

Figuur 4-13 presenteert het gemiddelde vereveningsresultaat voor alle zorgverzekeraars op verschillende momenten
voor de LGGZ-kosten. De bijbehorende tabel presenteert de reikwijdte en de spreiding.
Figuur en Tabel 4-13: Gemiddeld vereveningsresultaat voor de LGGZ-kosten in 2017 per zorgverzekeraar (oplopend
gesorteerd naar vereveningsresultaat voor de situatie zonder risicovereveningssysteem), de tabel geeft het
gemiddelde, de reikwijdte en de spreiding in € per verzekerde 18+ a.

Zonder RV
DV voor FB
DV na FB

Gemiddelde, in € b
5
5
5

Reikwijdte, in €
18
9
10

Spreiding, in €
5
1
2

Voetnoot Figuur en Tabel 4-13:
a. De zorgverzekeraars zijn fictief oplopend genummerd. Dit wordt voor elke figuur in dit hoofdstuk opnieuw uitgevoerd: zorgverzekeraar 1 in
bovenstaande figuur hoeft niet per definitie ook zorgverzekeraar 1 te zijn in een andere figuur.
b. Het gemiddelde kostenniveau in 2017 is: € 11. Dit zijn de totale gerealiseerde kosten.

Gemiddelde vereveningsresultaat en reikwijdte
Verschillen in het gemiddelde vereveningsresultaat tussen zorgverzekeraars worden fors ingeperkt door het
risicovereveningssysteem. De reikwijdte neemt af met 46 % (van € 18 naar € 10 per verzekerde 18+: Tabel 4-13). Dit
effect is het saldo van:
•

Reductie van 52 % door het ex ante model (DV voor FB), ten opzichte van de fictieve situatie. In vergelijking met
2016 (reductie van 41 %) is de reductie in 2017 iets toegenomen. Er is geen vergelijking met de jaren vóór 2016
mogelijk, omdat de LGGZ-kosten zijn overgeheveld per 2016 (sinds 2016 is er een apart model voor de LGGZ).

•

Toename van 6 % door flankerend beleid (DV na FB) ten opzichte van de fictieve situatie.

Spreiding
Het risicovereveningssysteem reduceert de spreiding met 61 %, ten opzichte van de fictieve situatie (€ 5 naar € 2 per
verzekerde 18+: Tabel 4-13). Dit effect is het saldo van:
•

Reductie van 73 % door het ex ante model (DV voor FB), ten opzichte van de fictieve situatie. Net zoals bij de
reikwijdte, zorgt het ex ante model voor een grote reductie van de verschillen tussen zorgverzekeraars (de
spreiding neemt af van € 5 naar € 1 per verzekerde). De reductie door het ex ante model is iets kleiner dan in
2016: 75 %.

•

Toename van 12 % door flankerend beleid (DV na FB), ten opzichte van de fictieve situatie.

4444 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

4.3.2

Nadere analyse op portefeuilleomvang

Klein/middelgroot/groot
Het risicovereveningssysteem zorgt ervoor dat het gemiddelde vereveningsresultaat van zorgverzekeraars van
verschillende omvang dichter bij het landelijk gemiddelde komen (Tabel 4-14). Het risicovereveningssysteem werkt
niet selectief voor zorgverzekeraars met een bepaalde omvang. Dit blijkt uit:
•

Voor kleine en middelgrote zorgverzekeraars neemt het gemiddelde vereveningsresultaat af door het
risicovereveningssysteem, richting het landelijk gemiddelde. Zonder een risicovereveningsysteem liggen deze
zorgverzekeraars boven het landelijk gemiddelde (€ 8 en € 10 respectievelijk, ten opzichte van € 5 per verzekerde
18+). Voor grote zorgverzekeraars ligt het gemiddelde vereveningsresultaat zonder risicoverevening onder het
landelijk gemiddelde. De verschillen tussen zorgverzekeraars van verschillende omvang hangt samen met de
portefeuillesamenstelling, echter deze verschillen lijken relatief beperkt op basis van de resultaten bij de fictieve
situatie zonder een risicovereveningssysteem. De middelgrote en grote zorgverzekeraars nemen daarin hetzelfde
patroon aan als in 2016. Het gemiddelde van kleine zorgverzekeraars bleef in 2016 gelijk tussen fictieve situatie,
risicoverevening, flankerend beleid en bandbreedteregeling (€ 7).

•

Flankerend beleid zorgt voor een kleine afname van het gemiddelde vereveningsresultaat bij grote
zorgverzekeraars en een kleine toename van het gemiddelde vereveningsresultaat bij kleine en middelgrote
zorgverzekeraars.

Tabel 4-14: Gemiddelde vereveningsresultaat, reikwijdte en spreiding voor zorgverzekeraars ingedeeld naar omvang.
Klein
Zonder RV
DV voor FB
DV na FB

Gemiddelde, in €
Middel
Groot
groot
8
10
2
4
5
5
5
6
4

Klein

Reikwijdte, in €
Middel
Groot
groot
16
11
12
8
3
4
8
4
5

Klein

Spreiding, in €
Middel
Groot
groot
6
3
3
3
1
1
3
1
2

Voor de reikwijdte van het vereveningsresultaat en de spreiding in het vereveningsresultaat zijn dezelfde effecten van
de werking van het risicovereveningssysteem waar te nemen (Tabel 4-14):
•

De reikwijdte neemt af door het risicovereveningssysteem, ongeacht de portefeuilleomvang, net zoals in 2016.
Het ex ante model zorgt in 2017 bij middelgrote zorgverzekeraars voor de grootste afname in de reikwijdte van het
vereveningsresultaat: 61 %. Voor kleine en grote zorgverzekeraars is deze afname 47 % en 55 % respectievelijk.
In 2016 reduceerde het risicovereveningssysteem de reikwijdte het meest voor de kleine zorgverzekeraars (64
%). Flankerend beleid zorgt in 2017 voor een kleine toename in de reikwijdte voor zowel de middelgrote als grote
zorgverzekeraars.

•

Het risicovereveningssysteem reduceert de spreiding voor zowel kleine, middelgrote als grote zorgverzekeraars,
evenals in 2016. Deze reductie is het sterkst onder middelgrote zorgverzekeraars (64 %). In 2016 was de reductie
het sterkst onder kleine en grote zorgverzekeraars (beiden 67 %).

Behorend tot een concern/zelfstandige zorgverzekeraar
In lijn met eerdere bevindingen, reduceert het risicovereveningssysteem een deel van de verschillen in
vereveningsresultaat tussen concern- en zelfstandige zorgverzekeraars, waardoor er een gelijk(er) speelveld is (Tabel
4-15):
•

Het gemiddelde vereveningsresultaat voor zowel zelfstandige als concern-zorgverzekeraars is vrij constant,
ongeacht het moment, evenals in 2016.

•

Door het risicovereveningssysteem neemt de reikwijdte substantieel af voor zowel concern- als zelfstandige
zorgverzekeraars: respectievelijk 62 % en 22 % (2016: 64 % en 10 %). De initiële reikwijdte (in fictieve situatie) bij
concern-zorgverzekeraars is hoger dan bij zelfstandige zorgverzekeraars. Dit geeft aan dat de twee uiterste
concern-zorgverzekeraars onderling sterker verschillen in vereveningsresultaat en daarmee samenhangend de
kosten en de portefeuillesamenstelling, ten opzichte van de twee uiterste zelfstandige zorgverzekeraars.

•

De spreiding daalt door het risicovereveningsysteem voor zowel voor concern- als zelfstandige zorgverzekeraars.
De initiële spreiding is hoger voor concern-zorgverzekeraars dan voor zelfstandige zorgverzekeraars. In 2016
daalde de spreiding ook zowel voor concern- als zelfstandige zorgverzekeraars en was de initiële spreiding ook
hoger voor concern-zorgverzekeraars.

4545 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Tabel 4-15: Gemiddelde vereveningsresultaat, reikwijdte en spreiding voor concern- en zelfstandige
zorgverzekeraars.
Gemiddelde, in €
Concern
Zelfstandig
4
5
4

Geen RV
DV voor FB
DV na FB

4.3.3

8
5
6

Reikwijdte, in €
Concern
Zelfstandig
18
10
4
8
7
8

Spreiding, in €
Concern
Zelfstandig
5
1
2

3
2
2

Gemiddelde resultaatverschuiving

Conform verwachting zorgt het ex ante model voor de grootste verschuivingen in het gemiddelde vereveningsresultaat
van zorgverzekeraars. Het effect in GGARV is:
•

Ex ante model: € 4 per verzekerde 18+ ten opzichte van de fictieve situatie.

•

Flankerend beleid: € 1 per verzekerde 18+ additionele verschuiving.

4.4

Opbrengsten verplicht eigen risico

4.4.1

Landelijk beeld

Figuur 4-17 presenteert de resultaten voor de opbrengsten van het verplicht eigen risico voor alle zorgverzekeraars op
verschillende momenten. De bijbehorende tabel presenteert de reikwijdte en de spreiding.
Figuur en Tabel 4-17 Gemiddelde vereveningsresultaat voor de opbrengsten van het verplicht eigen risico in 2017 per
zorgverzekeraar (oplopend gesorteerd naar vereveningsresultaat voor de situatie zonder risicovereveningssysteem),
de tabel geeft de reikwijdte in vereveningsresultaat en spreiding, in € per verzekerde 18+ a.

Gemiddelde, in €
Geen RV
DV

Reikwijdte, in €
-12
-12

Spreiding, in €
133
62

20
8

Voetnoot bij Figuur en Tabel 4-17:
a. De zorgverzekeraars zijn fictief oplopend genummerd. Dit wordt voor elke figuur in dit hoofdstuk opnieuw uitgevoerd: zorgverzekeraar 1 in
bovenstaande figuur hoeft niet per definitie ook zorgverzekeraar 1 te zijn in een andere figuur.

Gemiddelde vereveningsresultaat en reikwijdte
Het gemiddelde vereveningsresultaat is € - 12 per verzekerde 18+ bij de definitieve vaststelling van de
vereveningsbijdrage. Dit is lager dan vorig jaar: € - 17 per verzekerde 18+ (Monitor 2016).
De reikwijdte neemt met 53 % af (van € 133 per verzekerde 18+ zonder risicovereveningssysteem naar € 62 per
verzekerde 18+ na toepassing van het ex ante model – Tabel 4-17). Het ex ante model verkleint het verschil in het
gemiddelde vereveningsresultaat van de twee uiterste zorgverzekeraars, ten opzichte van een situatie zonder een ex
ante model. Dit is in lijn met voorgaande jaren (Tabel 4-18). De reikwijdte zonder een risicovereveningssysteem (ofwel
de reikwijdte in de gemiddelde kosten) is toegenomen door de jaren. Deze uitkomst wordt bepaald door de
portefeuillesamenstellingen van de uiterste zorgverzekeraars, die over de jaren kunnen wijzigingen (zowel diegene de
4646 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

uitersten bepalen als de gemiddelde kosten van de portefeuillesamenstelling van de betreffende zorgverzekeraars).
Op basis van deze analyse alleen kan dan ook geen zuivere conclusie worden getrokken over de verevenende
werking van het risicovereveningssysteem van het vereveningsjaar ten opzichte van voorgaande jaren.
Figuur 4-18: Reikwijdte en reikwijdte reductie van het gemiddelde vereveningsresultaat over 2012 t/m 2017a, b.
Jaar

Zonder RV
Reikwijdte, in €

2012
2013
2014
2015
2016
2017

DV
Reikwijdte, in €

62
91
101
114
117
133

41
51
51
52
66
62

Reikwijdte reductie
34 %
44 %
50 %
54 %
44 %
53 %

Voetnoot Tabel 4-18:
a. Cijfers van 2012 t/m 2016 overgenomen uit eerdere edities van de Monitor.
b. Spreidingsreductie ten opzichte van de fictieve situatie zonder een risicovereveningssysteem (‘zonder RV’).

Spreiding
De spreiding in het vereveningsresultaat neemt door het ex ante model af met 61 % (van € 20 naar € 8 per
verzekerde: Tabel 4-17). Het risicovereveningssysteem draagt bij aan het terugbrengen van verschillen in het
gemiddelde vereveningsresultaat tussen zorgverzekeraars voor de opbrengsten van het verplicht eigen risico.
De spreidingsreductie is vergelijkbaar met voorgaande jaren (Tabel 4-19). De definitie van de forfaitaire groep is
veranderd ten opzichte van 2016. De forfaitaire groep is in 2017 uitgebreid met FDG’s. De forfaitaire groep bestaat uit
verzekerden die zijn ingedeeld in een positieve risicoklasse van een FDG, FKG, DKG, HKG en/ of MHK. Het verplicht
eigen risico bedrag is over de periode 2008 tot en met 2016 verhoogd en per 2017 gelijk gebleven aan 2016.
Figuur 4-19: Spreiding en spreidingsreductie van het gemiddelde vereveningsresultaat over 2012 t/m 2017a, b.
Zonder RV
Jaar

DV

Spreiding, in €

2012
2013
2014
2015
2016
2017

Spreiding, in €
9
15
16
17
19
20

Spreidingsreductie
5
7
6
6
7
8

44 %
53 %
63 %
65 %
63 %
61 %

Voetnoot Tabel 4-19:
a. Cijfers van 2012 t/m 2016 overgenomen uit eerdere edities van de Monitor.
b. Spreidingsreductie ten opzichte van de fictieve situatie zonder een risicovereveningssysteem (‘zonder RV’).

4.4.2

Nadere analyse op basis van portefeuilleomvang

Klein/middelgroot/groot
De ingehouden korting op de bijdrage en de opbrengsten van het verplicht eigen risico sluiten beter op elkaar aan
voor kleine en grote zorgverzekeraars dan voor middelgrote zorgverzekeraars. Dit is te zien doordat het gemiddelde
vereveningsresultaat van middelgrote zorgverzekeraars lager is dan voor kleine en grote zorgverzekeraars (Tabel 420). In 2016 sloot de ingehouden korting op de bijdrage en de opbrengsten van het verplicht eigen risico beter op
elkaar aan voor middelgrote en grote zorgverzekeraars dan voor kleine zorgverzekeraars. De aansluiting in 2017 ligt
meer in lijn met de resultaten van 2014 en 2015. Hiervoor kan geen eenduidige verklaring worden aangedragen op
basis van de uitgevoerde analyses.
Tabel 4-20: Gemiddelde vereveningsresultaat, reikwijdte en spreiding voor zorgverzekeraars ingedeeld naar omvang.

Geen RV
DV

Klein
-29
-13

Gemiddelde, in €
Middelgroot
Groot
-27
-6
-17
-11

Klein
102
15

Reikwijdte, in €
Middelgroot
111
60

Groot
34
17

Klein
35
6

Spreiding, in €
Middelgroot
28
13

Groot

Het risicovereveningssysteem reduceert verschillen in de reikwijdte en spreiding (Tabel 4-20). De reikwijdte is voor
middelgrote zorgverzekeraars het hoogst en bij kleine zorgverzekeraars het laagst. Grote zorgverzekeraars hebben
de kleinste spreiding en middelgrote zorgverzekeraars de grootste spreiding.

4747 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

9
4

Behorend tot een concern/zelfstandige zorgverzekeraars
Door het risicovereveningssysteem (ex ante model) komt het gemiddelde vereveningsresultaat voor concern en
zelfstandige zorgverzekeraars dichter bij elkaar (Tabel 4-21). Bij concern-zorgverzekeraars is er een lichte daling in
het gemiddelde vereveningsresultaat en bij zelfstandige zorgverzekeraars een stijging, ten opzichte van de fictieve
situatie. Een lager gemiddeld vereveningsresultaat betekent dat bij deze zorgverzekeraars de korting op de bijdrage
beter aansluit op de geïnde opbrengsten voor het verplicht eigen risico.
Tabel 4-21: Gemiddelde vereveningsresultaat, reikwijdte en spreiding voor concern- en zelfstandige
zorgverzekeraars.

Geen RV
DV

Gemiddelde, in €
Concern
Zelfstandig
-11
-12

Concern
-24
-15

Reikwijdte, in €
Zelfstandig
111
39

Concern
99
61

Spreiding, in €
Zelfstandig
18
6

27
16

Op dezelfde wijze heeft het risicovereveningssysteem in 2017 effect op de reikwijdte in het gemiddelde
vereveningsresultaat (Tabel 4-21). De reikwijdte is bij concern-zorgverzekeraars hoger dan bij zelfstandige
zorgverzekeraars in geval er geen risicovereveningssysteem is. Dit verschil is kleiner geworden in vergelijking met
vorig jaar (2016: 116 en 83 respectievelijk). In eerdere jaren was de reikwijdte bij concern-zorgverzekeraars ook hoger
dan bij zelfstandige zorgverzekeraars; in 2012 was de reikwijdte in het vereveningsresultaat juist voor zelfstandige
zorgverzekeraars hoger (Monitor 2012 t/m 2016). Deze omslag komt mogelijk door de stijging van het verplicht eigen
risico over de jaren in combinatie met wijzigingen in de portefeuillesamenstellingen.
Bij concern-zorgverzekeraars is de spreiding lager dan bij zelfstandige zorgverzekeraars (Tabel 4-21). Dit is in lijn met
voorgaande jaren (Monitor 2012 t/m 2016).

4.4.3

Gemiddelde resultaatverschuiving

Voor de opbrengsten van het verplicht eigen risico is de GGARV ten opzichte van de fictieve situatie gelijk aan € 9 per
verzekerde 18+. Dit betekent dat het ex ante model zorgt voor een verschuiving van gemiddeld € 9 per verzekerde
18+ op het resultaat van zorgverzekeraars. Deze GGARV is vergelijkbaar met die van vorige jaren (Monitor 2014 t/m
2016).

4848 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

5

Subgroepniveau

Bevindingen
Somatische kosten
•

Onder het somatische model 2017 zijn er gemiddelde onder- en overcompensaties voor de onderzochte
subgroepen (na correctie voor het macrovereveningsresultaat en na toepassing van flankerend beleid):
-

Over het algemeen geldt: een gemiddelde ondercompensatie voor subgroepen met hoge kosten in het vorige
jaar – top 1 %, 3 %, 5 % en 15 % – en een gemiddelde overcompensatie voor subgroepen met geen tot
relatief weinig kosten in het vorige jaar (bij een grens van € 50).

-

Verzekerden zonder aandoening (zowel somatisch als psychisch) worden gemiddeld adequaat
gecompenseerd (bij een grens van € 50). Dit geldt ook voor verzekerden van 18 tot 64 jaar met een
somatische aandoening en zonder psychische aandoening. In totaal omvatten deze subgroepen 78,8 % van
de Zvw-bevolking. Verzekerden van 65 jaar en ouder met zowel een somatische als een psychische
aandoening worden overgecompenseerd (€ 170). Verzekerden van 18- met een somatische aandoening (€
797) en verzekerden met een psychische aandoening en zonder somatische aandoening (ongeacht leeftijd)
worden gemiddeld ondergecompenseerd (verzekerden tussen 18 en 64 jaar: € 254 en verzekerden van 65
jaar en ouder: € 150)

•

Over het algemeen gelden voor dezelfde subgroepen onder- en overcompensaties als in voorgaande jaren. Voor
aantal specifieke subgroepen, waaronder verzekerden met hoge kosten in voorgaande jaren of verzekerden met
een bepaalde (chronische) aandoening, zijn de gemiddelde vereveningsresultaten verbeterd (dichter bij nul). Dit
is het directe gevolg van de doorgevoerde modelverbeteringen.

•

Echter, voor een aantal specifieke subgroepen resteren nog steeds onder- en overcompensaties, die ook in
voorgaande jaren voor deze subgroepen waren geconstateerd. Uit de verdiepende analyses naar de
morbiditeitskenmerken van de onderzochte subgroepen, blijkt dat net zoals in voorgaande jaren het ex ante
model 2017 (nog) niet in voldoende mate multi-morbiditeit en/of meervoudigheid van gezondheidsproblematiek
erkent (ondanks de doorgevoerde modelverbeteringen).

gGGZ-kosten
•

•

Onder het gGGZ-model 2017 zijn er gemiddelde onder- en overcompensaties voor de onderzochte subgroepen
(na correctie voor het macrovereveningsresultaat en na toepassing van flankerend beleid):
-

Gezien de typerende verdeling van de gGGZ-kosten, wordt het overgrote deel van de verzekerden zonder
gGGZ-kosten adequaat gecompenseerd (bij een grens van € 50). Verzekerden met weinig GGZ-kosten in het
vorige jaar – in de laagste 25 % – worden gemiddeld overgecompenseerd (met € 318). Verzekerden met
(zeer) hoge gGGZ-kosten in het vorig jaar – in de hoogste 1 %, 3 % en 5 % – worden gemiddeld zwaar
ondergecompenseerd. De ondercompensatie voor deze subgroepen is afgenomen ten opzichte van
voorgaande jaren. Dit is het directe gevolg van de doorgevoerde modelverbeteringen. Echter, de
ondercompensaties voor deze subgroepen zijn nog steeds substantieel.

-

Bij de subgroepen voor leeftijd en aandoening geldt een adequate compensatie voor alle subgroepen (bij een
grens van € 50), met uitzondering van verzekerden tussen de 18 en 64 jaar met een psychische aandoening
(ongeacht somatische aandoening). Deze verzekerden worden gemiddeld licht ondergecompenseerd. Deze
bevindingen zijn voorgaande jaren ook geconstateerd.

Uit de verdiepende analyses naar de morbiditeitskenmerken van de onderzochte subgroepen blijkt dat net zoals
in voorgaande jaren, het GGZ-model van 2017 (nog) niet voldoende in staat is om de kosten van verzekerden
met ernstige en/of meervoudige psychische gezondheidsproblematiek adequaat te compenseren.

Dit hoofdstuk analyseert de verevenende werking van de ex ante modellen op subgroepniveau. Hiertoe wordt het
gemiddelde vereveningsresultaat van een aantal gedefinieerde subgroepen geanalyseerd. Een positief
vereveningsresultaat staat voor een overcompensatie en een negatief vereveningsresultaat voor een
ondercompensatie.
Ten behoeve van vergelijkbaarheid, worden dezelfde subgroepen als in vorige edities van de Monitor geanalyseerd,
rekening houdend met wijzigingen in de definitie van de vereveningskenmerken die zijn gebruikt om deze subgroepen
af te bakenen (Bijlage B). Een somatische aandoening is gedefinieerd als een verzekerde die is ingedeeld in minimaal
4949 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

één positieve klasse van FKG, DKG, HKG of MHK22. Een psychische aandoening is gedefinieerd als een verzekerde
die is ingedeeld in minimaal één positieve klasse van psychische FKG, DKG-GGZ en MHK-GGZ. Alle verzekerden in
de Zvw-bevolking zijn ingedeeld in één van de gedefinieerde subgroepen. De indeling van verzekerden naar de
subgroepen verschilt van jaar-op-jaar. Het gaat bij deze analyse niet om het opvolgen van dezelfde verzekerden over
de jaren, maar om te analyseren of het patroon in de resultaten voor de onderzochte subgroepen in lijn is met
voorgaande jaren (Monitor 2012 t/m 2016).
Het is van belang het volgende in acht te nemen bij interpretatie van de resultaten:
•

Het gemiddelde vereveningsresultaat bij de definitieve vaststelling, voor en na flankerend beleid wordt
geanalyseerd23. Flankerend beleid wordt door ZIN uitgevoerd op zorgverzekeraarsniveau; in onderhavige
analyses simuleren wij het effect van flankerend beleid op verzekerdenniveau. Bij de resultaten voor flankerend
beleid wordt het macrovereveningsresultaat gecorrigeerd. Flankerend beleid passen wij in twee stappen toe, zoals
in de uitvoering door ZIN ook gebeurt:
1. Een procentuele schalingsfactor toepassen om het macrovereveningsresultaat af te romen over de
verzekerden van de Zvw-bevolking (voor de somatische kosten alle verzekerden en voor de GGGZ-kosten
de verzekerden van 18+);
2. Iedere verzekerde van 18+ krijgt een vast bedrag toebedeeld om het macrovereveningsresultaat evenredig
toe te delen.

•

Met deze simulatie van flankerend beleid geven wij inzicht in het effect van flankerend beleid op de onder- en
overcompensaties voor de onderzochte subgroepen; wij geven in dit hoofdstuk geen inzicht in
herverdelingseffecten tussen zorgverzekeraars; dit is geanalyseerd in Hoofdstuk 4.

•

Criteriumneutraliteit (of de vormen hiervan die van toepassing zijn) zijn meegenomen in de analyses door uit te
gaan van de ex-post normbedragen.

•

Alle risicodragende kosten onder de Zvw worden meegenomen, afzonderlijk voor de somatische kosten inclusief
V&V-kosten en de gGGZ-kosten. De LGGZ-kosten kunnen niet worden geanalyseerd, omdat deze gegevens niet
beschikbaar zijn op verzekerdenniveau in de aangeleverde bestanden (de LGGZ-kosten zijn beperkt, namelijk €
150,1 miljoen. Dit is 0,35 % van de totale macrokosten in 2017).

•

Het is de buiten scope van de Monitor om te onderzoeken welke type kosten zijn gemaakt en of hier wel of niet
voor dient te worden gecompenseerd door het ex ante model. Verzekerden kunnen kosten maken die gerelateerd
zijn aan een (chronische) aandoening(en) (kosten waarvoor het risicovereveningsmodel wenst te compenseren)
en zorggebruik gerelateerd aan factoren waarvoor men niet wenst te compenseren, zoals incidenteel zorggebruik.
Het ex ante model kan en hoeft niet alle typen kosten volledig te compenseren. Voor het realiseren van de
beleidsdoelen is het niet nodig dat de gemiddelde onder- en overcompensaties voor alle onderzochte subgroepen
gelijk zijn aan nul. Mogelijk kan een deel van de gepresenteerde onder- en overcompensaties voor de
onderzochte subgroepen worden toegeschreven aan type kosten waarvoor het mogelijk niet nodig of wenselijk is
om de kosten volledig te compenseren. Voor interpretatie van de resultaten is het relevant om de hoogte van de
onder- en overcompensaties te analyseren en de patronen in de onder- en overcompensaties in vergelijking met
voorgaande jaren. Ingeval er patronen voor dezelfde subgroepen zichtbaar zijn en de onder- en
overcompensaties van behoorlijke omvang zijn, kan worden geconcludeerd dat het ex ante model voor deze
subgroepen de kosten niet in voldoende mate compenseert. Dat geeft aanknopingspunten voor verbetering van
het ex ante model, rekening houdend met het risicovereveningsmodel dat momenteel in de praktijk in uitvoering is
ten opzichte van het risicovereveningsmodel dat in deze Monitor wordt geëvalueerd (5 jaar vertraging).

•

Wij onderzoeken enkele subgroepen ter indicatie van de werking van de ex ante modellen. Deze analyses zijn
niet toereikend om conclusies te trekken of en in welke mate de ex ante modellen de beoogde beleidsdoelen
volledig bereiken. Daarvoor is het nodig om veel uitgebreider en diepgaander onderzoek te doen naar de onderen overcompensaties op onderliggende patiëntgroepen. Ook stellen wij niet dat de gedefinieerde subgroepen
een-op-een opgenomen zouden moeten worden als vereveningskenmerk in het ex ante model. Deze subgroepen
zijn bedoeld om een dwarsdoorsnede van de Zvw-bevolking te krijgen van de verevenende werking van de ex
ante modellen en daarbij welke (combinaties van) kenmerken ten grondslag liggen aan deze resultaten. Deze
analyse kan daarmee aanknopingspunten bieden voor een diepgaander onderzoek naar de werking van ex ante
modellen24.

22

Per 2017 is FDG toegevoegd aan het somatische model. Dit vereveningskenmerk hebben wij niet meegenomen in de definitie van een
somatische aandoening, ten behoeve van vergelijkbaarheid met vorige edities van de Monitor. De vereveningskenmerken FKG, DKG, HKG en
MHK zijn gebruikt zoals aangeleverd in de bestanden (en gebruikt in de uitvoering van 2017). In de bijlage zijn aanvullende analyses opgenomen,
waarbij FDG wel is gebruikt voor het definiëren van de somatische aandoening.
23
Zoals in de Monitor 2016 editie, presenteren wij: 1) de resultaten na correctie voor het macrovereveningsresultaat, en 2) de resultaten na
flankerend beleid (zowel stap 1 als stap 2 van dit beleid).
24
Afgelopen jaar zijn verscheidende onderzoeken uitgevoerd naar de restproblematiek binnen de risicoverevening, waarin voor specifieke
subgroepen de verevenende werking van het risicovereveningsmodel (huidige risicovereveningsmodel 2022) is onderzocht.

5050 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

5.1

Somatische kosten

5.1.1

Subgroepen op basis van kosten van vorig jaar

Het gemiddelde vereveningsresultaat en de kosten voor subgroepen op basis van de somatische kosten van 2016 zijn
geanalyseerd, ter indicatie van de verevenende werking van het ex ante model en het effect van flankerend beleid
(Tabel 5-1). Verzekerden die in 2016 zijn geboren of geïmmigreerd, zijn ingedeeld in de subgroep laagste 15 %.
Verzekerden die in 2016 zijn overleden of geëmigreerd zijn niet inbegrepen. Door deze in- en uitstroom is de omvang
van de subgroepen in 2017 niet exact gelijk aan de gestelde percentielklassen op basis van de kosten van 2016. De
subgroepen sluiten elkaar uit: e.g. de hoogste 3 % bevat niet de verzekerden in de hoogste 1 %. De percentielen in
tabel 5-1 zijn gebaseerd op de somatische kosten exclusief V&V-kosten van 2016. Wij hebben dezelfde analyse ook
uitgevoerd op de somatische kosten inclusief V&V-kosten van 2016 (Bijlage F). Deze analyse geeft vergelijkbare
resultaten, waarbij de onder- en overcompensaties voor de subgroepen iets wijzigen omdat de grenzen van de
kostenpercentielen voor het definiëren van de subgroepen verschillen.
Tabel 5-1: Gemiddelde vereveningsresultaat en de gemiddelde somatische kosten in 2017 voor subgroepen op basis
van de somatische kosten (exclusief V&V-kosten) in 2016, bij de definitieve vaststelling na correctie voor het
macrovereveningsresultaat en na flankerend beleid (inclusief partiële criteriumneutraliteit en klassenneutraliteit),
uitgedrukt in € per verzekerde.
Subgroepen op basis van
somatische kosten 2016 a
Hoogste 1 % (99 % - 100 %)
Hoogste 3 % (97 % - 99 %)
Hoogste 5 % (95 % - 97 %)
Hoogste 15 % (85 % - 95 %)
Midden 70 % (15 % - 85 %)
Laagste 15 % (0 % - 15 %) f
Totaal

Aantal
(%) b
0,8
1,8
1,9
9,8
70,1
15,6
100

Definitieve vaststelling 2017
Gemiddelde vereveningsresultaat in € c
Voor FB, na correctie
Na FB e
macrovereveningsresultaat d
- 6.084
- 6.031
- 837
- 782
- 290
- 236
- 242
- 190
77
121
260
310
0
46

Gemiddelde
kosten in €
31.359
13.982
9.032
5.541
1.391
716
2.311

Voetnoot Tabel 5-1:
a. De subgroepen sluiten elkaar uit.
b. Omvang in verzekerdenjaren, uitgedrukt in het percentage van de totale Zvw-bevolking.
c. Het gemiddelde vereveningsresultaat is het verschil tussen de gemiddelde bijdrage en de gemiddelde kosten. In berekening van het
vereveningsresultaat nemen wij partiële criteriumneutraliteit voor FKG en klassenneutraliteit voor DKG mee. Het gemiddelde
vereveningsresultaat wijkt iets af van hetgeen in hoofdstuk 4 is gerapporteerd. Dit komt doordat de analyses op andere bestanden zijn
uitgevoerd en er afrondingsverschillen tussen de berekeningen zijn: zie verantwoording van de methodiek in Bijlage B. Dit heeft geen invloed
op de conclusies, omdat voor het macrovereveningsresultaat wordt gecorrigeerd.
d. Na correctie voor het macrovereveningsresultaat: procentuele schalingsfactor is 0,9804.
e. Na flankerend beleid: procentuele schalingsfactor is 0,9804 plus een vast bedrag van € 46 per verzekerde 18+. Dit is een simulatie van het
effect van flankerend beleid.
f.
Deze subgroep bevat ook de instromers in 2017 (geborenen en immigranten). Deze verzekerden wijken over het algemeen qua kosten af van
de andere verzekerden in deze subgroep.

Werking van ex ante model: resultaten na correctie voor macrovereveningsresultaat
Het somatische model resulteert in gemiddelde onder- en overcompensaties voor de onderzochte subgroepen op
basis van de somatische kosten in het vorige jaar. Over het algemeen geldt een ondercompensatie voor subgroepen
met hoge kosten in het vorige jaar en een overcompensatie voor subgroepen met geen tot relatief weinig kosten in het
vorige jaar. Met name is het ex ante model niet voldoende in staat verzekerden in de top 15 % (met name uitgesplitst
naar de top 1 %, 3 % en 5 %) adequaat te compenseren. Er is een sterke samenhang tussen kosten in het vorige jaar
en kosten in het huidige jaar. Deze bevindingen worden onderbouwd door:
•

Gegeven deze subgroepen, wordt het overgrote deel (85,7 %) van de Zvw-bevolking gemiddeld
overgecompenseerd: verzekerden in de laagste 15 % met gemiddeld € 260 en verzekerden in de midden 70 %
met gemiddeld € 77 per verzekerde. Deze subgroepen hebben kosten onder het landelijk gemiddelde in 2017. Dit
zijn de relatief gezonde verzekerden in de Zvw-bevolking, met name de verzekerden in de laagste 15 %. Dit
patroon is in lijn met voorgaande jaren (Monitor 2014 t/m 2016).

•

Verzekerden in de top 1 %, 3 %, 5 % en 15 % worden ondergecompenseerd met gemiddeld € 6.084, € 837, € 290
en € 242 per verzekerde, respectievelijk. In voorgaande jaren waren voor deze subgroepen ook substantiële
gemiddelde ondercompensaties geconstateerd (Monitor 2012 t/m 2016): € 6.539, € 1.115, € 501, € 295 in 2016.
Hieruit volgt dat deze ondercompensaties in 2017 zijn afgenomen ten opzichte van vorig jaar (en de jaren
daarvoor). Dit is het directe gevolg van de doorgevoerde modelverbeteringen.

•

Echter, deze resultaten geven ook aan dat ondanks de modelverbeteringen het ex ante model (nog) niet in staat
is adequaat de somatische kosten inclusief V&V-kosten te compenseren voor deze verzekerden met hoge

5151 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

somatische kosten in het vorige jaar. Voor de verzekerden in de top 1 % compenseert het ex ante model 81 %
van de kosten en voor de top 3 % is dit 94 %; daarmee resteert 19 % en 6 % van de kosten van deze subgroepen
die nog niet worden gecompenseerd door het ex ante model25. De informatie ontbreekt om te duiden welke
aandeel in deze kosten gerelateerd zijn aan gezondheid en welk aandeel door factoren waarvoor het niet
wenselijk is om te compenseren. De verzekerden in deze subgroepen hebben (sterk) bovengemiddelde kosten in
het huidige jaar: 6 tot 13 keer boven het landelijk gemiddelde. Dit geeft de sterke samenhang weer tussen kosten
in het vorige jaar en kosten in het huidige jaar. Dit zijn verzekerden met een of meerdere (chronische)
aandoeningen (zie nadere beschouwing). Ook in voorgaande jaren is dit patroon in de vereveningsresultaten
geconstateerd (Monitor 2012 t/m 2016). Dit geeft aan dat het ex ante model, ondanks de modelverbeteringen, nog
niet voldoende in staat is om voor deze chronisch zieken adequaat te compenseren.
Resultaten na flankerend beleid
Voor deze subgroepen zijn dezelfde patronen in het gemiddelde vereveningsresultaat te zien na flankerend beleid als
in de situatie na correctie voor het macrovereveningsresultaat. Flankerend beleid zorgt er in dit geval voor dat de
gemiddelde ondercompensaties voor de subgroepen (hoogste 1 %, 3 %, 5 % en 15 %) licht afnemen en de
overcompensaties voor de andere subgroepen (midden 70 % en laagste 15 %) licht toenemen. Zorgverzekeraars
krijgen namelijk voor elke verzekerde van 18+ een vast bedrag van het macrovereveningsresultaat toebedeeld (€ 46)
als onderdeel van flankerend beleid, nadat het macrovereveningsresultaat procentueel is afgeroomd. Merk op dit is
een simulatie van flankerend beleid. In hoofdstuk 4 is geanalyseerd hoe flankerend beleid uitwerkt op de werkelijke
portefeuilles van zorgverzekeraars in 2017.
Nadere beschouwing
Om meer inzicht te krijgen in bovenstaande resultaten, is een nadere analyse uitgevoerd naar de (morbiditeits-)
kenmerken van deze onderzochte subgroepen. Dit kan leiden tot een verklaring voor de geconstateerde onder- en
overcompensaties voor deze subgroepen en mogelijk aanknopingspunten voor modelverbeteringen.
Tabel 5-2: Morbiditeitskenmerken van de subgroepen op basis van de somatische kosten in het vorige jaar.
Subgroepen a
op basis van kosten 2016
Hoogste 1 % (99 % - 100 %)
Hoogste 3 % (97 % - 99 %)
Hoogste 5 % (95 % - 97 %)
Hoogste 15 % (85 % - 95 %)
Midden 70 % (15 % - 85 %)
Laagste 15 % (0 % - 15 %)

Percentage (%) in positieve risicoklasse van morbiditeitskenmerk
FKG>0
74,0
71,5
58,6
50,0
17,4
0,1

MHK>0
64,9
63,4
52,2
35,7
0,1
0

DKG>0

HKG>0

86,9
75,8
61,7
33,4
4,9
0

34,9
23,6
18,3
13,0
2,0
0

Combinaties b
19,3
12,0
7,2
2,7
0
0

Voetnoot Tabel 5-2:
a. De subgroepen sluiten elkaar uit.
b. Combinatie van FKG>0, MHK >0, DKG>0, HKG>0, ter indicatie van multi-morbiditeit.

Bij subgroepen met hoge kosten in het voorgaande jaar (top 1 %, 3 %, 5 % en 15 %) is het aandeel verzekerden in
een positieve risicoklasse van de morbiditeitskenmerken of combinaties hiervan substantieel hoger dan bij
subgroepen met lage(re) kosten (Tabel 5-2). Het aandeel in een positieve klasse van een morbiditeitskenmerk neemt
toe naarmate de verzekerde hogere kosten heeft in het vorige jaar. Dit geldt ook voor het aandeel verzekerden met
een combinatie van elk van deze kenmerken, wat duidt op multi-morbiditeit26. Het aandeel verzekerden met een
combinatie van deze kenmerken is sterk verhoogd ten opzichte van voorgaande jaren. Een mogelijk verklaring is de
toevoeging van de V&V-kosten aan de somatische kosten. De verzekerden die vorig jaar zijn ingedeeld in de toppercentielen van de V&V-kosten, zijn nu grotendeels terechtgekomen in de gedefinieerde top-percentielen van 2017.
Dit zijn relatief ongezonde verzekerden, ook binnen de subgroep van verzekerden met alleen somatische kosten in
deze top-percentielen. Deze subgroepen in de top-percentielen worden daarmee sterk gekenmerkt door een relatief
groot aandeel van de V&V-kosten binnen de somatische kosten (en uiteraard andere somatische kosten die
samenhangen met verzekerden die veel V&V-zorg nodig hebben). Naar verwachting worden de ondercompensaties
voor deze subgroepen in de top-percentielen van de kosten in het vorige jaar (deels) verklaard doordat het ex ante
model combinaties van morbiditeitskenmerken, met achterliggend meerdere chronische aandoeningen of
meervoudige gezondheidsproblematiek, niet volledig adequaat opneemt. De verzekerden in deze subgroepen zijn de
relatief hoog risico verzekerden binnen elke risicoklasse van de morbiditeitskenmerken. De zorgverzekeraar krijgt een
opslag in de bijdrage voor deze verzekerden, maar deze opslag is niet voldoende om de kosten van deze

Berekening: 100 % * (31.359 – 6.031)/31.359 = 81 % en 100 % * 6.031/31.359 = 19 %.
Wij definiëren ‘multi-morbiditeit’ als meerdere morbiditeitskenmerken. Strikt genomen kan een verzekerden met een bepaalde chronische
aandoening een FKG en bijvoorbeeld een HKG hebben voor dezelfde aandoening. Dit onderscheid kon met de beschikbare gegevens niet volledig
goed gemaakt worden. Op basis van het type combinaties van de risicoklassen die voorkomen gaat het veelal om meerdere chronische
aandoeningen die tegelijk optreden zodra verzekerden meerdere morbiditeitskenmerken hebben.
25
26

5252 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

verzekerden volledig te dekken. Bovenstaande bevindingen zijn in voorgaande edities van de Monitor ook
geconstateerd (Monitor 2014, 2015, 2016).
In aanvulling op bovenstaande analyse is geanalyseerd in welke mate leeftijd samenhangt met de gedefinieerde
percentielgroepen in combinatie met de morbiditeitskenmerken van deze groepen. Deze nadere analyse is
opgenomen in Bijlage G. Hieruit volgt dat er een sterke samenhang is tussen de leeftijd van verzekerden en de
percentielgroepen: verzekerden die vorig jaar hoge somatische kosten hebben (in de top-percentielen) zijn over het
algemeen ouder en hebben een of meerdere chronische aandoeningen; verzekerden die vorig jaar lage somatische
kosten hebben zijn over het algemeen jonger en hebben geen of relatief weinig een chronische aandoening.
Daarnaast is een verdiepende analyse uitgevoerd naar de meervoudigheid van FKG’s als indicatie van ernst van de
gezondheidsproblematiek (Tabel 5-3). Verzekerden in de top-percentielen zijn vaker in meerdere FKG’s ingedeeld,
waarbij geldt hoe hoger de percentiel-groep hoe hoger het aandeel van verzekerden met meerdere FKG’s. Zo heeft
41 % van de verzekerden in de top 1 % één positieve FKG, 32,9 % heeft twee of meer positieve FKG’s en 10,3 %
heeft drie of meer positieve FKG’s. Bij de verzekerden in de laagste 15 % zijn bijna geen verzekerden ingedeeld in
een positieve FKG. Bij verzekerden in de midden 70 % is het aandeel verzekerden in meerdere positieve FKG’s
aanzienlijk beperkter dan bij verzekerden in de hogere top-percentielen. Verzekerden in de top-percentielen worden
voor een groot deel gekenmerkt door verzekerden met multi-morbiditeit/ ernstige gezondheidsproblematiek. Voor de
top 1 % verzekerden met meerdere FKG’s zijn de meest voorkomende FKG’s: FKG 14 (Hartaandoeningen, 30%),
FKG 7 (Hoog cholesterol, 28%) en FKG 9 (COPD / Zware astma, 19%). Hetzelfde geldt voor de top 3 % verzekerden.
Tabel 5-3: Meervoudige FKG’s van de subgroepen op basis van somatische kosten in het vorige jaar
Subgroepen
op basis van kosten 2016 a
Hoogste 1 % (99 % - 100 %)
Hoogste 3 % (97 % - 99 %)
Hoogste 5 % (95 % - 97 %)
Hoogste 15 % (85 % - 95 %)
Midden 70 % (15 % - 85 %)
Laagste 15 % (0 % - 15 %)

Aantal (%) in een positieve risicoklasse van FKG
Aantal FKG’s >
0
74,0
71,5
58,6
50,0
17,4
0,1

FKG = 1
41,0
42,1
36,6
32,5
14,9
0

FKG = 2
22,8
21,0
16,0
13,7
2,2
0

FKG = 3

FKG ≥ 4

8,0
6,6
4,8
3,3
0,2
0

2,3
1,8
1,2
0,5
0
0

Voetnoot Tabel 5-3:
a. De subgroepen sluiten elkaar uit.

Deze resultaten wijzen erop dat de modelverbeteringen in 2017 specifiek deze multi-morbiditeit of meervoudigheid
nog niet in voldoende mate erkennen, ondanks de modelverbeteringen. Merk op dat op basis van de beschikbare
gegevens het niet goed vast te stellen is welk aandeel van de kosten gerelateerd zijn aan factoren waarvoor men
vanuit de risicoverevening wenst te compenseren en voor welk aandeel in de kosten dit niet het geval is.

5.1.2

Subgroepen samenhang aandoening en leeftijdsgroepen

Het gemiddelde vereveningsresultaat en de gemiddelde kosten voor subgroepen op basis van een somatische en/of
psychische aandoening in combinatie met leeftijd is geanalyseerd (Tabel 5-4). Deze analyse geeft een andere
dwarsdoorsnede van de verevenende werking van het ex ante model en het effect van flankerend beleid dan de
analyse in voorgaande paragraaf. In Bijlage H is een extra analyse opgenomen waarbij de FDG’s zijn meegenomen
voor het definiëren van somatische morbiditeit.

5353 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Tabel 5-4: Gemiddelde vereveningsresultaat en de somatische kosten in 2017 voor subgroepen op basis van
samenhang voor somatische en/of psychische aandoening in combinatie met leeftijd, bij de definitieve vaststelling
voor en na flankerend beleid (inclusief partiële criteriumneutraliteit en klasse neutraliteit), uitgedrukt in € per
verzekerde.

Subgroepen
op basis van aandoening i.c.m. leeftijd a
Verzekerden onder de 18 jaar
- Geen somatische aandoening
- Wel somatische aandoening
Subtotaal
Verzekerden 18 jaar tot en met 64 jaar
- Geen somatische – Geen psychische aandoening
- Geen somatische – Wel psychische aandoening
- Wel somatische – Geen psychische aandoening
- Wel somatische – Wel psychische aandoening
Subtotaal
Subtotaal wel somatische aandoening, 18-64 jaar
Subtotaal geen somatische aandoening, 18-64 jaar
Verzekerden van 65 jaar en ouder
- Geen somatische – Geen psychische aandoening
- Geen somatische – Wel psychische aandoening
- Wel somatische – Geen psychische aandoening
- Wel somatische – Wel psychische aandoening
Subtotaal
Subtotaal wel somatische aandoening, 65+
Subtotaal geen psychische aandoening, 65+

Aantal (%) b

Definitieve vaststelling 2017
Gemiddelde vereveningsresultaat in € c
Voor FB, na correctie
Na FB e
macrovereveningsresultaat d

Gemiddelde
kosten in €

19,1
0,9
20,0

-1
- 797
-37

-1
- 797
-37

899
6.617
1.162

43,6
4,3
9,3
3,9
61,1
13,2
47,9

26
-254
-18
-69
-6
-33
1

84
-196
40
-11
51
25
59

859
1.231
4.508
4.252
1.657
4.432
892

6,9
0,2
10,5
1,3
18,9
11,8
7,1
100

28
- 150
71
170
60
82
23
0

86
-93
129
228
118
140
81
46

2.284
2.981
7.454
8.934
5.634
7.622
2.305
2.311

Totaal
Voetnoot Tabel 5-4:
a. De subgroepen sluiten elkaar uit.
b. Omvang in verzekerdenjaren, uitgedrukt in het percentage van de totale Zvw-bevolking.
c. Het gemiddelde vereveningsresultaat is het verschil tussen de gemiddelde bijdrage en kosten. In berekening van het vereveningsresultaat
nemen wij criteriumneutraliteit mee voor MHK. Het gemiddelde vereveningsresultaat wijkt iets afgerond af van hetgeen in hoofdstuk 4 is
gerapporteerd. Dit komt doordat de analyses op andere bestanden zijn uitgevoerd en er afrondingsverschillen tussen de berekeningen zijn: zie
verantwoording van de methodiek in Bijlage B. Dit heeft geen invloed op de conclusies, omdat wij in de analyse corrigeren voor het
macrovereveningsresultaat.
d. Na correctie voor het macrovereveningsresultaat: procentuele schalingsfactor is 0,9804.
e. Na flankerend beleid: procentuele schalingsfactor is 0,9804 plus een vast bedrag van € 46 per verzekerde 18+. Dit is een simulatie van het
effect van flankerend beleid.

Werking van ex ante model: resultaten na correctie voor macrovereveningsresultaat
Het somatische model geeft een adequate compensatie voor het merendeel van de Zvw-bevolking op basis van de
onderzochte subgroepen (bij een grens van € 50) en relatief hoge gemiddelde ondercompensaties voor een aantal
andere subgroepen (in totaal 5,4 %). Het percentage van de Zvw-bevolking dat op basis van de onderzochte
subgroepen relatief hoge gemiddelde ondercompensaties heeft, is sterk gedaald ten opzichte van voorgaande jaren
(11,6 % in 2015 en 10,2 % in 2016). Verzekerden onder de 18 jaar met een somatische aandoening worden
substantieel minder ondergecompenseerd ten opzichte van vorig jaar, waarbij nu in 2017 ook de V&V-kosten zijn
inbegrepen. De afname in de onder- en overcompensaties voor bepaalde subgroepen is het directe gevolg van de
doorgevoerde modelverbeteringen. De volgende bevindingen komen voort uit Tabel 5-4:
•

Het overgrote deel van de Zvw-bevolking heeft geen somatische en psychische aandoening (ongeacht leeftijd):
69,8 %. Deze subgroepen worden adequaat gecompenseerd of licht overgecompenseerd bij een grens van € 50.
In voorgaande jaren werden deze subgroepen ook adequaat gecompenseerd, dan wel licht overgecompenseerd
(Monitor 2014, 2015 en 2016).

•

Ook verzekerden boven de 18 jaar met een somatische aandoening en zonder psychische aandoening worden
gemiddeld genomen adequaat gecompenseerd, bij een grens van € 50, dan wel licht overgecompenseerd.

•

Verzekerden jonger dan 18 jaar met een somatische aandoening worden gemiddeld ondergecompenseerd met €
797 per verzekerde. Dit is 0,9 % van de Zvw-bevolking. De gemiddelde kosten van deze verzekerden zijn relatief
hoog: € 6.617 per verzekerde. Dit is 3 keer zo hoog als de landelijk gemiddelde kosten. In voorgaande jaren is

5454 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

voor deze subgroep ook een ondercompensatie geconstateerd (Monitor 2012 t/m 2016). Het ex ante model 2017
is in staat 88,0 % van de kosten van deze subgroep te compenseren en daarmee 12,0 % (nog) niet. Vorig jaar
werd 82,2 % van de kosten van deze subgroep gecompenseerd en 17,8% (nog) niet (Monitor 2016). De
verevenende werking is daarmee voor deze subgroep verbeterd in 2017 als gevolg van de doorgevoerde
modelverbeteringen.
•

Voor verzekerden van 65 jaar en ouder met een somatische en psychische aandoening geldt een gemiddelde
overcompensatie van € 170 euro. Dit is opvallend ten opzichte van voorgaande jaren, omdat toen veelal sprake
was een (lichte) ondercompensatie. Dit gold toen voor alleen de somatische kosten (en niet de V&V-kosten). Voor
het V&V-model van 2016 was er een lichte overcompensatie voor de verzekerden van 65 jaar en ouder met een
somatische en psychische aandoening (Monitor 2016). De verklaring voor de toename in het vereveningsresultaat
in 2017 komt door de modelverbeteringen die zijn doorgevoerd per 2017. Voor deze subgroep kan met name
worden gedacht aan het kenmerk VGG in relatie tot de V&V-kosten die bij de somatische kosten zijn toegevoegd.
De gemiddelde kosten voor deze subgroep liggen namelijk substantieel boven het landelijk gemiddelde.

•

Ingeval een psychische aandoening aanwezig is en geen somatische aandoening is er een gemiddelde
ondergecompensatie. Dit is voorgaande jaren ook geconstateerd. Dit kan mogelijk komen doordat verzekerden
met psychische klachten bij een huisarts of andere zorgverlener binnen de somatische zorg in eerste instantie
worden geholpen (maar geen somatische klachten c.q. aandoening hebben) voordat zij psychische zorgverlening
ontvangen. Deze verzekerde maken dan wel somatische kosten, maar dit leidt niet tot indeling in een positieve
klasse van een morbiditeitskenmerk in het somatische model.

Resultaten na flankerend beleid
Voor deze subgroepen zijn dezelfde patronen in het gemiddelde vereveningsresultaat na flankerend beleid als in de
situatie na correctie voor het macrovereveningsresultaat. Flankerend beleid zorgt ervoor dat de gemiddelde onder
compensaties voor enkele onderzochte subgroepen afnemen en dat een gemiddelde overcompensatie voor andere
subgroepen verder toenemen. Zorgverzekeraars krijgen voor elke verzekerde 18+ een vast bedrag, in dit geval € 46,
van het macrovereveningsresultaat toebedeeld, nadat het macrovereveningsresultaat is afgeroomd.
Nadere beschouwing
Op basis van nadere analyse van de morbiditeitskenmerken van de onderzochte subgroepen, valt één subgroep op:
verzekerden onder de 18 jaar met een somatische aandoening. Van deze verzekerden is 43,5 % ingedeeld in een
positieve FKG, 31,7 % in een positieve MHK, 31,8 % in een positieve DKG en 13,2 % in een positieve HKG. Voor
verzekerden onder de 18 jaar zijn dit vrij hoge percentages in verhouding tot het landelijk gemiddelde.
Voor de andere subgroepen met een somatische aandoening en/ of psychische aandoening is geen onderscheidend
patroon waar te nemen in het aandeel verzekerden in de positieve risicoklassen van de morbiditeitskenmerken
(afgezien van de expliciete indeling in wel/geen aandoening) 27. Het aandeel verzekerden in een positieve risicoklasse
neemt wel (iets) toe bij verzekerden die zowel een somatische als een psychische aandoening hebben.
Deze bevindingen zijn in lijn met voorgaande jaren (Monitor 2014 t/m 2016).

5.2

gGGZ-kosten

5.2.1

Subgroepen op basis van kosten van vorig jaar

Voor inzicht in de verevenende werking van het gGGZ-model, analyseren wij het gemiddelde vereveningsresultaat en
de gGGZ-kosten voor subgroepen op basis van de gGGZ-kosten van vorig jaar (Tabel 5-5). De in- en uitstromers
hebben wij op dezelfde wijze ingedeeld als bij de somatische kosten. Ook sluiten de subgroepen elkaar uit.

27

Het is buiten scope van deze Monitor om (geavanceerde) data mining en clusteringtechnieken toe te passen om patiëntprofielen te
onderscheiden. De nadere beschouwing voeren wij uit op basis van beschrijvende analysetechnieken.

5555 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Tabel 5-5: Gemiddelde vereveningsresultaat en gGGZ-kosten voor subgroepen op basis van gGGZ-kosten uit het
voorgaande jaar, voor de definitieve vaststelling voor en na flankerend beleid (inclusief criteriumneutraliteit), uitgedrukt
in € per verzekerde.
Subgroepen
op basis van GGZ-kosten 2016 a

Aantal
(%) b

Hoogste 1 % (als >0: 99 % - 100 %)
Hoogste 3 % (als >0: 97 % - 99 %)
Hoogste 5 % (als >0: 95 % - 97 %)
Midden 70 % (als >0: 25 % - 95 %)
Laagste 25 % (als >0: 0 % - 25 %)
Gelijk aan nul f
Totaal

0,1
0,1
0,1
3,7
1,3
94,8
100

Definitieve vaststelling voor 2017
Gemiddelde vereveningsresultaat in € c
Voor FB, na correctie
Na FB e
macrovereveningsresultaat d
- 6.276
- 6.263
- 1.657
- 1.644
- 934
- 921
63
76
318
331
-1
13
0
13

Gemiddelde
kosten in €
27.367
17.075
12.125
2.757
770
98
248

Voetnoot Tabel 5-5:
a. De subgroepen sluiten elkaar uit.
b. Omvang in verzekerdenjaren, uitgedrukt in het percentage van de totale Zvw-bevolking 18+.
c. Het gemiddelde vereveningsresultaat is het verschil tussen de bijdrage en kosten. In berekening van het resultaat is rekening gehouden met
criteriumneutraliteit voor het vereveningskenmerk ZVZ.
d. Na correctie voor het macrovereveningsresultaat: procentuele schalingsfactor is 0,95 (afgerond).
e. Na flankerend beleid: procentuele schalingsfactor is 0,95 (afgerond) plus een vast bedrag van € 13 per verzekerde 18+. Dit is een simulatie
van het effect van flankerend beleid.
f.
Deze subgroep bevat ook de instromers in 2016 (verzekerden die 18 zijn geworden en immigranten). Deze verzekerden wijken over het
algemeen qua kosten af van de andere verzekerden in deze subgroep.

Werking van ex ante model: resultaten na correctie voor macrovereveningsresultaat
Het gGGZ-model resulteert in gemiddelde onder- en overcompensaties voor de onderzochte subgroepen op basis
van kosten in het vorige jaar. In het algemeen zijn de gemiddelde onder- en overcompensaties afgenomen ten
opzichte van vorig jaar. Uitzondering hierop is de subgroep van de laagste 25 % (als >0: 0 % - 25 %), waarbij de
gemiddelde overcompensatie is toegenomen. Daarnaast gelden hoge ondercompensaties voor subgroepen met
(zeer) hoge kosten in het vorige jaar (en het huidige jaar) en een overcompensatie voor subgroepen met geen tot
relatief weinig gGGZ-kosten in het vorige jaar (en het huidige jaar). Het ex ante model is (nog) niet goed in staat
verzekerden met ernstige psychische gezondheidsproblematiek, ofwel: in de top 1 %, 3 % en 5 % van de kosten in
het vorige jaar, adequaat te compenseren. Deze bevindingen blijken uit:
•

Het overgrote deel van de Zvw-bevolking (94,8%), de verzekerden zonder gGGZ-kosten, wordt adequaat
gecompenseerd, uitgaande van een grens van € 50. Dit is in lijn met voorgaande jaren (Monitor 2014 t/m 2016).
Hiervoor geldt dezelfde verklaring als vorig jaar: de gGGZ-kosten zijn erg scheef verdeeld onder de Zvw-bevolking
van 18+. Voor verzekerden met hoge gGGZ-kosten is het lastig de kosten adequaat te voorspellen, gegeven de
gehanteerde uitgangspunten en modelspecificaties. Het gevolg is dat voor een grote groep een beperkte
overcompensatie is, met voor andere kleine(re) subgroepen hoge gemiddelde ondercompensaties.

•

Verzekerden in de laagste 25 % worden overgecompenseerd met gemiddeld € 318 per verzekerde 18+. De
overcompensatie voor deze verzekerden is sterk toegenomen in 2017 ten opzichte van 2016 (€ 94 per verzekerde
18+). De gemiddelde kosten voor deze groep zijn hoger dan in vorig jaar (€ 770 in 2017 en € 746 in 2016). Daarbij
is de kostendrempel van deze groep ook iets toegenomen ten opzichte van vorig jaar. De kostenstijging van deze
subgroep kan echter relatief gezien niet de toename van de overcompensatie verklaren. Dit duidt erop dat het
gGGZ-model van 2017 met de doorgevoerde modelverbeteringen hiervoor heeft gezorgd. Dit zijn verzekerden
met relatief lichte psychische aandoeningen.

•

Verzekerden in de top 1 %, 3 % en 5 % worden ondergecompenseerd met gemiddeld € 6.276, € 1.657 en € 934
respectievelijk. In 2016 waren de ondercompensaties voor deze subgroepen hoger: € 7.911, € 3.191, € 1.965
respectievelijk. De ondercompensaties zijn daarmee met 21 %, 48 % en 52 % afgenomen. Dit is het gevolg van
de modelverbeteringen per 2017. In deze groepen zijn verzekerden met relatief zware psychische aandoeningen
vertegenwoordigt (zie nadere beschouwing).

•

Echter, ondanks de modelverbeteringen in 2017, is dit model (nog) niet in staat adequaat te compenseren voor de
verzekerden in de top-percentielen van de gGGZ-kosten, ofwel voor de verzekerden met zware psychische
aandoeningen. Hierbij komt dat de bandbreedte is afgeschaft per 2017. Voorgaande jaren werden de
ondercompensaties van deze verzekerden met hoge kosten (enigszins) beperkt door de bandbreedteregeling. Dit
geldt niet voor 2017.

5656 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Resultaten na flankerend beleid
Voor deze subgroepen zijn dezelfde patronen in het gemiddelde vereveningsresultaat te zien na flankerend beleid als
in de situatie na correctie voor het macrovereveningsresultaat. Flankerend beleid zorgt ervoor dat de gemiddelde
ondercompensaties voor de subgroepen (hoogste 1 %, 3 %, 5 %) afnemen en de overcompensaties voor de andere
subgroepen toenemen, in dit geval met € 13 per verzekerde.
Nadere beschouwing
Wij hebben de (morbiditeits-)kenmerken van deze onderzochte subgroepen geanalyseerd (Tabel 5-6). Dit geeft nader
inzicht in de kenmerken van deze subgroepen en geeft mogelijk aanknopingspunten voor modelverbeteringen.
Tabel 5-6: Morbiditeitskenmerken van de subgroepen op basis van de gGGZ-kosten van het vorige jaar.
Subgroepen a
op basis van kosten 2016

Percentage (%) in positieve risicoklasse van morbiditeitskenmerk
FKG-GGZ > 0

MHK-GGZ > 0

53,6
47,2
47,9
33,9
23,3
3,4

100
100
100
100
100
4,8

Hoogste 1 % (als >0: 99 % - 100 %)
Hoogste 3 % (als >0: 97 % - 99 %)
Hoogste 5 % (als >0: 95 % - 97 %)
Midden 70 % (als >0: 25 % - 95 %)
Laagste 25 % (als >0: 0 % - 25 %)
Gelijk aan nul c

MHK-GGZ > 1 DKG-GGZ > 0 Combinaties b
73,1
67,1
64,4
20,3
4
0,3

80,2
72,9
70,4
46
2,2
0

40,5
43,3
41,6
22,6
0,8
0

Voetnoot Tabel 5-6:
a. De subgroepen sluiten elkaar uit.
b. Combinatie is FKG-GGZ>0, MHK-GGZ>0 en DKG-GGZ>0, ter indicatie van multi-morbiditeit. Merk op dat alle verzekerden met kosten in
het vorige jaar zijn ingedeeld in een positieve MHK-GGZ en daarmee niet onderscheidend is om multi-morbiditeit te identificeren.
c. Het kan voorkomen dat verzekerden in de subgroep met kosten gelijk aan nul ingedeeld zijn bij een positieve risicoklasse van FKG-GGZ.
De GGZ-farmacie kosten worden namelijk in het somatische model meegenomen.

Voor de onderzochte subgroepen zijn de volgende patronen in morbiditeitskenmerken herkenbaar:
•

De verzekerden in de top 1 %, 3 % en 5 % hebben een relatief groot aandeel in een positieve FKG-GGZ, MHKGGZ klasse > 1, een positieve DKG-GGZ en meerdere morbiditeitskenmerken: variërend van (bijna) de helft tot
(meer dan) driekwart van de verzekerden in deze subgroepen. Dit geeft aan dat deze subgroepen verzekerden
met de relatief ernstige psychische gezondheidsproblematiek bevatten.

•

Opvallend is dat het aandeel verzekerden met multi-morbiditeit in de top 1 % iets lager is dan bij de subgroepen
top 3 % en 5 %. Het aandeel in een DKG-GGZ is wel hoger voor de top 1 %: meer dan 80 %. Met name het
aandeel van DKG 5 is bij de subgroep top 1 % veel hoger dan bij de andere subgroepen: 45 % van deze
subgroep is in deze risicoklasse ingedeeld, versus 16 % van de top 3 %, en 2 % van de top 5 %. DKG 5 duidt op
intramuraal verblijf voor (ernstige) psychische aandoeningen.

•

Alle verzekerden met kosten in het vorige jaar zijn ingedeeld in een positieve MHK-GGZ, zoals verwacht op basis
van de definities van de risicoklassen. Bijvoorbeeld, ‘1 keer kosten in drie voorgaande jaren’. Dit is ook de
verklaring voor verzekerden die geen kosten hebben in het vorige jaar maar wel zijn ingedeeld in een positieve
MHK-GGZ (zij hebben bijvoorbeeld kosten gehad in 2014 of 2013). Een verdiepingsslag is aangebracht om te
analyseren in hoeverre verzekerden zijn ingedeeld in een hogere MHK-risicoklasse dan klasse 1: ongeveer twee
derde van de verzekerden in de top 1 %, 3 % en 5 % ten opzichte van 0 % tot 20 % van de verzekerden voor de
andere subgroepen (midden 70 %, laagste 25% en gelijk aan nul). Opvallend hierbij is dat het percentage
verzekerden in de top 1 %, 3 % en 5 % met een MHK-risicoklasse hoger dan 1 in 2016 ongeveer een derde was
en daarmee in 2017 is verdubbeld. Mogelijk spelen de wijzigingen in het vereveningskenmerk MHK hierin een rol.

Deze patronen zijn in lijn met voorgaande jaren (Monitor 2014 t/m 2016).
Een additionele analyse naar de meervoudige FKG’s toont aan dat de grootste groep verzekerden in alle subgroepen
slechts ingedeeld zijn bij één FKG (Tabel 5-7). Echter zijn er ook verzekerden in deze subgroepen die bij meerdere
FKG’s zijn ingedeeld, vooral bij de hoge kosten subgroepen komt dit voor. Voor verzekerden in de hoogste 1 %, 3 %
en 5 % geldt dat respectievelijk 9,1 %, 11,3 % en 10,6 % van de verzekerden bij twee FKG’s zijn ingedeeld. Voor de
verzekerden in de midden 70 % en laagste 25 % ligt het aandeel verzekerden met twee FKG’s veel lager, namelijk 5
% en 2,6 % respectievelijk. Het aandeel verzekerden met meer dan twee psychische FKG’s is in totaliteit gering,
waardoor deze aandelen ook beperkt zijn in de onderzochte subgroepen. Daarbij is het aandeel van verzekerden met
meer dan twee psychische FKG’s hoger in de top-percentielen (1%, 3% en 5%) ten opzichte van de verzekerden in de
midden 70 % of laagste 25 %. Verzekerden met ernstige psychische gezondheidsproblematiek zijn in de toppercentielen vertegenwoordigd.

5757 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Tabel 5-7: Analyse naar meervoudige FKG’s van de subgroepen op basis van gGGZ-kosten van het vorige jaar
Subgroepen
op basis van kosten 2016 a

Aantal positieve risicoklasse (%) van morbiditeitskenmerk
FKG-GGZ > 0 FKG-GGZ = 1

Hoogste 1 % (als >0: 99 % - 100 %)
Hoogste 3 % (als >0: 97 % - 99 %)
Hoogste 5 % (als >0: 95 % - 97 %)
Midden 70 % (als >0: 25 % - 95 %)
Laagste 25 % (als >0: 0 % - 25 %)
Gelijk aan nul

46,4
52,8
52,1
33,9
23,3
3,4

36,2
40,1
40,0
28,4
20,6
3,3

FKG-GGZ = 2

FKG-GGZ = 3 FKG-GGZ = 4

9,1
11,3
10,6
5,0
2,6
0,1

1,0
1,4
1,5
0,5
0,2
0

0,1
0
0
0
0
0

Voetnoot Tabel 5-7:
a. De subgroepen sluiten elkaar uit.

5.2.2

Subgroepen samenhang aandoening en leeftijdsgroepen

Wij analyseren het gemiddelde vereveningsresultaat en de kosten voor subgroepen op basis van een somatische
en/of psychische aandoening in combinatie met leeftijd (Tabel 5-8).
Tabel 5-8: Gemiddelde vereveningsresultaat en de gemiddelde gGGZ-kosten van subgroepen op basis van
samenhang voor somatische aandoening en psychische aandoening in combinatie met leeftijdsgroepen, op moment
van de definitieve vaststelling voor en na flankerend beleid (inclusief criteriumneutraliteit), uitgedrukt in € per
verzekerde.
Definitieve vaststelling 2017
Subgroepen
op basis van aandoening i.c.m. leeftijd
Verzekerden 18 jaar tot en met 64 jaar
- Geen somatische – Geen psychische aandoening
- Geen somatische – Wel psychische aandoening
- Wel somatische – Geen psychische aandoening
- Wel somatische – Wel psychische aandoening
Subtotaal
Subtotaal wel psychische aandoening, 18-64 jaar
Subtotaal geen psychische aandoening, 18-64 jaar
Verzekerden van 65 jaar en ouder
- Geen somatische – Geen psychische aandoening
- Geen somatische – Wel psychische aandoening
- Wel somatische – Geen psychische aandoening
- Wel somatische – Wel psychische aandoening
Subtotaal
Subtotaal wel psychische aandoening, 65+
Subtotaal geen psychische aandoening, 65+

Aantal
(%) b

Gemiddelde vereveningsresultaat in € c
Voor FB, na correctie
Na FB e
macrovereveningsresultaat d

Gemiddelde
kosten in €

54,5
5,3
11,6
4,9
76,4
10,3
66,1

-3
48
- 25
46
0
47
-7

10
61
- 12
59
13
60
6

77
1.274
88
2.001
286
1.622
79

8,6
0,3
13,1
1,7
23,6
2,0
21,7
100

-4
63
-8
71
0
70
-6
0

9
77
6
84
13
83
7
13

38
1.145
42
1.057
125
1.069
40
248

Totaal
Voetnoot Tabel 5-8:
a. De subgroepen sluiten elkaar uit.
b. Omvang in verzekerdenjaren, uitgedrukt in het percentage van de totale Zvw-bevolking (18+).
c. Het gemiddelde vereveningsresultaat is het verschil tussen de bijdrage en de kosten. In berekening van het resultaat is rekening gehouden
met criteriumneutraliteit voor de vereveningskenmerk ZVZ.
d. Na correctie voor het macrovereveningsresultaat: procentuele schalingsfactor is 0,94 (afgerond).
e. Na flankerend beleid: procentuele schalingsfactor is 0,94 (afgerond) plus een vast bedrag van € 13 per verzekerde 18+

5858 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Werking van ex ante model: resultaten na correctie voor macrovereveningsresultaat
Het gGGZ-model resulteert in een adequate compensatie voor het overgrote deel van de Zvw-bevolking 18+
(uitgaande van een grens van € 50, zoals opgenomen in het toetsingskader. Deze grens is relatief hoog bij de gGGZkosten in vergelijking met de grens bij de somatische kosten, om die reden dienen de resultaten in nuance te worden
geïnterpreteerd), waarbij voor verzekerden van 65 jaar en ouder met een psychische aandoening een
overcompensatie geldt. De belangrijke bevindingen zijn:
•

Het GGZ-model geeft een adequate compensatie voor het overgrote deel van de Zvw-bevolking op basis van
deze onderzochte subgroepen. De onder- of overcompensatie is voor de meeste subgroepen beneden de € 50.
Voor deze resultaten geldt ook de bevinding die eerder is vermeld over de scheefheid van de verdeling voor de
gGGZ-kosten, net zoals dit in voorgaande jaren is geconstateerd (Monitor 2012 t/m 2016).

•

Voor de verzekerden van 65 jaar en ouder zonder een somatische aandoening en met een psychische
aandoening geldt een overcompensatie van gemiddeld € 63 en voor verzekerden met zowel somatische als
psychische aandoening € 71. Ten opzichte van vorig jaar is een lichte ondercompensatie overgegaan naar een
lichte overcompensatie gegaan. Hierbij dient te worden opgemerkt dat het beperkte onder- en overcompensaties
zijn, afhankelijk van de grens die wordt gesteld.

•

De modelverbeteringen die zijn doorgevoerd zijn niet direct zichtbaar in een verbetering van de
vereveningsresultaten van deze onderzochte subgroepen. Dit is omdat voor deze subgroepen ook in voorgaande
jaren er al sprake was van een adequate compensatie voor het overgrote gedeelte van de Zvw-bevolking dan wel
er sprake was van lichte onder- of overcompensaties voor deze onderzochte subgroepen.

Resultaten na flankerend beleid
Voor deze subgroepen zijn dezelfde patronen in het gemiddelde vereveningsresultaat te zien na flankerend beleid als
in de situatie voor flankerend beleid na correctie voor het macrovereveningsresultaat.
Nadere beschouwing
Voor de onderzochte subgroepen is geen onderscheidend patroon waar te nemen op basis van leeftijd. Daarbij viel op
dat de aanwezigheid van een somatische aandoening is gerelateerd aan het aandeel verzekerden die in de hoogste
risicoklasse van DKG-GGZ zijn ingedeeld (DKG-GGZ 5): het aandeel van verzekerden in DKG-GGZ 5 is veel hoger
voor verzekerden met een psychische aandoening zonder somatische aandoening, dan voor verzekerden met zowel
een psychische als somatische aandoening. Dit is mogelijk te verklaren doordat verzekerden die in een intramurale
GGZ-instelling zitten geen of minder gemakkelijk somatische kosten maken. Dit zijn vooral de verzekerden met de
zwaardere psychische aandoeningen.

5959 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Deel 2 – Representativiteit van
beslisinformatie

6060 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

6. Representativiteit op enkelvoudige
risicoklassen en subgroepen
Bevindingen
Somatische kosten
•

Voor met name risicoklassen van DKG en FKG zijn er forse gemiddelde vereveningsresultaten, zowel negatief
als positief. Dit wijkt af van voorgaande jaren, toen er minder risicoklassen met forse gemiddelde
vereveningsresultaten waren en veelal negatief waren. Daarbij hebben ook enkele hoge risicoklassen van HKG
(8 en 9), PPA (6 en 7), MHK (6 en 7), FDG (4) en VGG (6) forse gemiddelde vereveningsresultaten. Dit zijn
vereveningskenmerken waarvoor modelwijzigingen zijn doorgevoerd per 2017. In aanvulling daarop hebben
een groot aantal afslagklassen forse vereveningsresultaten in macro-omvang; in tegenstelling tot een beperkt
aantal vorig jaar.
• De geraamde kosten per risicoklasse wijken af van de gerealiseerde kosten door (voorziene en onvoorziene)
verschuivingen. De gemiddelde kosten bij de OT sluiten gemiddeld beter aan dan bij de ex ante vaststelling.
Hier is (nog) geen eenduidige verklaring voor: dit kan effecten van zorginkoop zijn, effecten van wijziging van
het risicoprofiel van de groep verzekerden wat niet voorzien was en/of door de wijze waarop de kosten bij de ex
ante vaststelling representatief worden gemaakt. Met name de verschuivingen in de kosten vallen op bij DKG,
FKG, AVI, SES, GSM en MHK; dit is in lijn met voorgaande jaren.
• De verschuivingen in prevalenties zijn in totaal relatief beperkt ten opzichte van voorgaande jaren. Conform
verwachting sluiten bij de OT de prevalenties gemiddeld minder goed aan op de gerealiseerde cijfers dan bij de
ex ante vaststelling. Dit is het gevolg van de toepassing van de verzekerdenraming. Bij DKG, AVI en GSM zijn
er relatief grote verschuivingen. De impact bij DKG werkt indirect ook door bij GSM. Daarbij werkt ook de
impact van de babyboom jaarcohort voor de leeftijdgrens 65-min en 65-plus door in GSM.
• De onder- en overcompensaties voor de onderzochte subgroepen die bij de OT en ex ante vaststelling worden
verwacht, komen ook voor in de gerealiseerde cijfers, waarbij de hoogte van de onder- of overcompensatie
varieert. Dit is voorgaande jaren ook geconstateerd. Daarbij zijn er in 2017 twee subgroepen (verzekerden van
18 jaar en ouder met een somatische aandoening en verzekerden van 18 jaar en ouder met een somatische en
psychische aandoening) waarvoor een negatief vereveningsresultaat werd verwacht, maar uiteindelijk in een
positief vereveningsresultaat resulteerde.
gGGZ-kosten
•

•

•

Er zijn bij enkele risicoklassen forse positieve gemiddelde vereveningsresultaten. Dit is met name bij
risicoklassen van FKG-GGZ, DKG-GGZ, MHK-GGZ, AVI, PPA en ZVZ. Vorig jaar was dit ook geconstateerd
voor FKG-GGZ, DKG-GGZ en MHK-GGZ. Voor MHK-GGZ, PPA en ZVZ zijn modelwijzigingen geweest in
2017.
Er treden verschuivingen op in de kosten tussen momenten. De gemiddelde kosten bij de OT sluiten gemiddeld
minder goed aan dan bij de ex ante vaststelling. Met name treden er verschuivingen op bij DKG-GGZ, MHKGGZ en ZVZ. DKG-GGZ en MHK-GGZ zijn ook in voorgaande jaren opgevallen. ZVZ is nieuw per 2017.
Daarnaast treden er bij leeftijd/ geslacht, AVI, SES en PPA meer verschuivingen op bij de ex ante vaststelling
dan bij de OT, ten opzichte van de gerealiseerde cijfers.
De verschuivingen in prevalenties zijn in totaal relatief beperkt, waarbij de prevalenties gemiddeld bij de ex ante
vaststelling beter aansluiten op de gerealiseerde cijfers dan bij de OT. Met name bij de AVI en MHK-GGZ
treden relatief grotere verschuivingen op.

6161 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Dit hoofdstuk geeft inzicht in de representativiteit van de beslisinformatie voor de definitieve vaststelling op het niveau
van enkelvoudige risicoklassen en subgroepen. Hiertoe wordt geanalyseerd in welke mate de kosten en
verzekerdenaantallen (uitgedrukt in prevalenties) op het niveau van enkelvoudige risicoklassen en subgroepen bij de
OT en ex ante vaststelling aansluiten op de gerealiseerde cijfers. Deze analyses zijn uitgevoerd voor het somatische
en het gGGZ-model. Het LGGZ-model blijft buiten beschouwing28.
De resultaten in dit hoofdstuk geven aanleiding tot, of aanknopingspunten om, onderzoek te doen naar de stappen
voor het representatief maken van de gegevens bij het meest recente vereveningsjaar dat momenteel wordt
uitgevoerd (ten tijde van deze Monitor is dit vereveningsjaar 202229).
Analyse op enkelvoudige risicoklassen
Bij de OT en ex ante vaststelling is de gemiddelde bijdrage gelijk aan de verwachte gemiddelde kosten voor elke
risicoklasse in het ex ante model: 186 risicoklassen voor het somatische model en 111 risicoklassen voor het gGGZmodel in 2017. Bij de definitieve vaststelling hoeft de gemiddelde bijdrage niet meer gelijk te zijn aan de werkelijke
gemiddelde kosten, vanwege ontwikkelingen in de kosten en prevalenties ten opzichte van de geraamde cijfers. Om
dit in beeld te brengen, wordt het gemiddelde vereveningsresultaat per risicoklasse geanalyseerd. Aangezien het
macrovereveningsresultaat invloed heeft op de resultaten zijn de vereveningsresultaten gecorrigeerd voor het
macrovereveningsresultaat (Bijlage D). Dit is gelijk aan stap 1 van flankerend beleid.
Om de vereveningsresultaten voor enkelvoudige risicoklassen te verklaren, worden verschuivingen in kosten en
prevalenties geanalyseerd, voor zowel de OT als ex ante vaststelling30 ten opzichte van de gerealiseerde cijfers. Dit
zijn de gewogen gemiddelde absolute verschillen (GGAV) in de kosten en de gesommeerde absolute verschillen
(GAV) in de prevalenties per (risicoklasse van elk) vereveningskenmerk. Bij de GGAV in kosten zijn de gerealiseerde
prevalenties bij de definitieve vaststelling het gewicht in de berekeningen.
Het is van belang het volgende in acht te nemen bij interpretatie van de resultaten:
•

Sommige vereveningskenmerken hangen onderling samen. Daardoor kan een verschuiving in kosten en/of
prevalenties van het ene vereveningskenmerk invloed uitoefenen op sommige andere vereveningskenmerken. Bij
verklaringen voor de effecten van één vereveningskenmerk dienen de effecten bij andere vereveningskenmerken
te worden meegenomen.

•

Verschillen tussen de geraamde cijfers, zoals gebruikt bij de OT en ex ante vaststelling, en de gerealiseerde
cijfers zijn onontkoombaar. Het is relevant uit te wijzen in welke mate dergelijke verschillen voorkomen, en of deze
verschillen een structureel patroon vertonen (bij vergelijking van de resultaten met de resultaten van voorgaande
jaren: Monitor 2012 t/m 2016), dan wel bijzonderheden van een bepaald vereveningsjaar reflecteren. Wij
analyseren de verschillen en dragen (mogelijke) verklaringen aan. Of/welk deel van de verschillen vooraf beter
had kunnen worden ingeschat, is niet aan te geven op basis van de beschikbare gegevens en uitgevoerde
analyses. Immers, wij kunnen niet vaststellen wat de verschillen zouden zijn als een bepaalde stap in het
uitvoeringsproces (bijvoorbeeld een conversie, een herweging of schaling) anders zou zijn uitgevoerd. Indien
opvallende verschillen bij dezelfde vereveningskenmerken over verschillende jaren terugkomen, is dit aanleiding
om nader de stappen voor het representatief maken van de beslisinformatie te onderzoeken (waarbij wel toegang
is tot deze aanvullende informatie).

•

Wij vergelijken (het patroon in) de resultaten met voorgaande jaren, voor zover mogelijk. Het is niet goed mogelijk
om de resultaten een-op-een te vergelijken met die van voorgaande jaren vanwege jaar-specifieke wijzigingen
(o.a. kostendefinities en overhevelingen: Bijlage A). Een trendanalyse over jaren (waarbij wordt gecorrigeerd voor
wijzigingen) ligt buiten de reikwijdte van deze Monitor. De daartoe benodigde databestanden zijn niet tot onze
beschikking voor uitvoering van deze Monitor.

•

Onze analyse en beschrijving van de resultaten is niet uitputtend. Wij focussen op de belangrijkste bevindingen
om inzicht te krijgen in de representativiteit van de beslisinformatie.

Analyse op patronen voor subgroepen
Naast de enkelvoudige risicoklassen analyseren wij het patroon in het gemiddelde vereveningsresultaat en de kosten
van enkele subgroepen die niet expliciet in dit ex ante model zijn opgenomen. Wij definiëren subgroepen op basis van
samenhang tussen een somatische en psychische aandoening in combinatie met leeftijd, conform de definities in
28

De LGGZ-kosten zijn niet beschikbaar op verzekerdenniveau; hierdoor is de analyse is niet uit te voeren. Deze gegevens zijn niet uitgevraagd
door Zorginstituut Nederland bij zorgverzekeraars, omdat dit niet nodig was voor de uitvoering van de risicoverevening 2017.
29
Opgemerkt dat dit vereveningsjaar er effecten van Covid-19 zijn, die patronen in prevalenties en kosten kunnen wijzigen ten opzichte van eerdere
jaren zonder Covid-19 (2019 en eerder).
30
De OT is gebaseerd op het OT-bestand waarin de kosten representatief zijn gemaakt voor de wijzigingen in het basispakket. De kosten en
verzekerdenaantallen zijn gebruikt zoals bij de OT: dit is WOR 813 (voor toepassing van de verzekerdenraming en de schaling naar het MPB). De
ex ante vaststelling is gebaseerd op het opgehoogde OT-bestand, zoals gebruikt in WOR 814. Dit is na toepassing van de verzekerdenraming en
de schaling naar het MPB.

6262 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Hoofdstuk 5 (Bijlage B). Het doel is na te gaan in hoeverre het patroon in het gemiddelde vereveningsresultaat en de
kosten tijdens de OT en de ex ante vaststelling vergelijkbaar is met het patroon bij de definitieve vaststelling op
gerealiseerde cijfers. Het doel is niet het vergelijken van de resultaten in absolute zin. De werking van de ex ante
modellen komt in Hoofdstuk 5 aan bod. Ten behoeve van vergelijkbaarheid van de resultaten op subgroepen over de
verschillende momenten is het gemiddelde vereveningsresultaat bij de definitieve vaststelling procentueel
gecorrigeerd31 voor het macrovereveningsresultaat (Bijlage B). De resultaten voor de definitieve vaststelling in
Hoofdstuk 6 zijn daarmee gelijk aan die in Hoofdstuk 5. Er dient te worden opgemerkt dat de onderzochte subgroepen
‘slechts’ een indicatie geven voor de representativiteit op subgroepniveau. Het is buiten de reikwijdte van deze
Monitor om andere subgroepen te analyseren.

6.1

Somatische kosten

6.1.1

Resultaat enkelvoudige risicogroepen

Tabel 6-1 presenteert de enkelvoudige risicoklassen in het somatische model 2017 met een (ongecorrigeerd)
vereveningsresultaat buiten de gekozen grenzen (positief of negatief) van € 1.000 per verzekerde of met een macroomvang groter dan € 300 miljoen.32 Dit is het gemiddelde vereveningsresultaat na correctie voor het
macrovereveningresultaat (laatste kolom in Tabel 6-1). Bijlage D geeft een overzicht van het gemiddelde
vereveningsresultaat voor alle 186 risicoklassen van het somatische model, zowel voor als na correctie voor het
macrovereveningsresultaat. Een positief vereveningsresultaat duidt op een kostenonderschrijding (c.q. de
gerealiseerde kosten zijn lager dan de vereveningsbijdrage) en een negatief vereveningsresultaat duidt op een
kostenoverschrijding (c.q. de gerealiseerde kosten zijn hoger dan de vereveningsbijdrage).
Tabel 6-1 Enkelvoudige risicoklassen in het somatische model 2017 met een vereveningsresultaat buiten de gekozen
grenzen bij de definitieve vaststelling.
Enkelvoudige risicoklassen

Aantal Gemiddelde
, in % a kosten, in €

Gemiddeld
Normbedrag
vereveningsex ante
resultaat, in € (% vaststelling
t.o.v. gem. kosten)

Macro-omvang
vereveningsresultaat,
in € in mln.

Gemiddeld
resultaat na
correctie,
in € c

18.185
44.059
6.402
14.661

- 24,1
- 8,8
- 5,1
1,6
113,8
- 13,6
- 11,5
107,8
- 15,7
5,3
47,6
- 2,5
1,1
- 8,4
- 4,3
7,4
30,7
- 21,7
43,4
- 3,1
64,1

- 2.449
- 2.439
- 1.962
- 424
15.058
- 1.824
- 16.760
2.058
- 2.313
938
4.085
- 2.753
6.902
- 40.384
- 37.770
1.187
1.868
- 1.985
3.189
- 3.500
1.046

-289
-56

565,1
584,5

6
-3

b

Buiten een drempel van € -1.000 of 1.000 per verzekerde

DKG

HKG

FKG

PPA
MHK
FDG
VGG

DKG 10
DKG 12
DKG 13
DKG 14
DKG 15
HKG 8
HKG 9
FKG 15 (Auto-immuunziekten add-ons)
FKG 20 (C.f. pancreas)
FKG 23 (Kanker)
FKG 26 (Nieraandoeningen)
FKG 28 (Pulmonale arteriële hypertensie)
FKG 31 (Extreem hoge kosten cluster 1)
FKG 32 (Extreem hoge kosten cluster 2)
FKG 33 (Extreem hoge kosten cluster 3)
PPA 6 (>15 bewoners, instromend, 65-79)
PPA 7 (>15 bewoners, instromend, 80+)
MHK 6 (3 jaar kosten in top 1,5 %)
MHK 7 (3 jaar kosten in top 0,5 %)
FDG 4
VGG 6 (Kosten in top 0,5 %)

0,07
0,03
0,03
0,01
0,04
0,07
0,00
0,26
0,05
0,03
0,05
0,01
0,00
0,00
0,00
0,03
0,08
0,10
0,05
0,01
0,20

21.412
43.423
40.301
91.177
84.557
31.204
54.682
16.643
20.248
9.015
48.876
53.183
176.557
243.767
455.530
14.014
13.674
39.819
87.896
38.384
42.117

- 2.071 (10%)
- 1.621 (4 %)
-1.197 (3 %)
1.387 (2 %)
17.047 (20 %)
-1.238 (4 %)
-16.003 (29 %)
2.431 (15 %)
- 1.955 (10 %)
1.137 (13 %)
5.142 (11 %)
- 1.747 (3 %)
10.564 (6 %)
- 36.325 (15 %)
- 29.432 (6 %)
1.490 (11 %)
2.178 (16 %)
-1.230 (3 %)
5.007 (6 %)
-2.804 (7 %)
1.907 (5 %)

1.570
1.979

37 (2 %)
36 (2 %)

6.768
19.550
14.579
45.596
57.661

8.440
8.663
11.645
2.316

2.241
7.165
14.897
133.176
178.016
395.519
1.633

45

Boven een drempel van € 300 mln. op macroniveau
DKG
HKG

DKG 0 (afslagklasse: geen DKG)
HKG 0 (afslagklasse: geen HKG)

90,04
96,26

31

Met een procentuele correctie wordt bedoeld dat elke vereveningsbijdrage met hetzelfde percentage is vermenigvuldigd.
De gekozen grens is subjectief. Wij hebben dezelfde grenzen gehanteerd als in de Monitor 2016 en 2015 (Bijlage B; Monitor 2015 en 2016).
Deze grenzen zijn gekozen om in de hoofdtekst te focussen op de belangrijkste c.q. grootste verschuivingen. In bijlage D zijn alle resultaten
weergegeven.
32

6363 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

MHK
AVI
SES
GSM
FDG
GGG
VGG

MHK 0 (afslagklasse: geen MHK)
AVI 0 (afslagklasse: 0-17 en 65+)
SES 3 (laag inkomen, 65+)
GSM 4 (wel morbiditeit, 65+)
FDG 0 (afslagklasse: geen FDG)
GGG 0 (afslagklasse: geen GGG)
VGG 0 (afslagklasse: geen VGG)

93,80
38,90
4,01
11,87
98,08
99,77
97,95

1.592
3.336
7.729
7.616
2.179
2.275
1.969

33 (2 %)
77 (2 %)
609 (8 %)
234 (3 %)
45 (2 %)
44 (2 %)
46 (2 %)

-253
0
776
47
-19
-5
-184

526,1
504,1
422,0
468,3
749,3
742,5
590,0

Voetnoot Tabel 6-1:
a. Omvang in verzekerdenjaren, uitgedrukt in het percentage van de totale Zvw-bevolking.
b. Voor alle 186 risicoklassen tezamen geldt een gemiddeld vereveningsresultaat van € 44 per verzekerde. Dit is het macrovereveningsresultaat
voor de somatische kosten in 2017.
c. Het ‘resultaat na correctie’ is het vereveningsresultaat na de procentuele correctie op de vereveningsbijdrage, ofwel stap 1 van het flankerend
beleid (C1 in Bijlage D) en daarmee komt het gemiddeld vereveningsresultaat voor alle 186 risicoklassen tezamen na correctie uit op € 0 per
verzekerde.

Op basis van Tabel 6.1 vallen de volgende bevindingen op. Ten eerste, voor een aantal risicoklassen geldt een fors
(lees: hoger dan de gekozen grens) vereveningsresultaat in absoluut bedrag of in macro-omvang, met name bij DKG
en FKG. Veel risicoklassen van deze vereveningskenmerken hebben een fors gemiddeld vereveningsresultaat. Bij de
DKG kan dit mogelijk nog een gevolg zijn van de verkorting van de DBC-doorlooptijd, waarbij in 2016 er een grote
impact was (alhoewel de DKG’s over meerdere jaren al opvalt in deze analyse). Voor de FKG kan dit mogelijk te
maken hebben met de uitbreiding van het vereveningskenmerk met de extreem hoge kostenclusters, waarbij
onzekerheid kan toenemen in de raming voor nieuwe vereveningskenmerken en/ of risicoklassen. Voorgaande jaren
waren er ook hoge vereveningsresultaten voor deze vereveningskenmerken.
Ten tweede, valt voor een aantal risicoklassen de hoogte van de gemiddelde vereveningsresultaten op. Er is een fors
positief vereveningsresultaat voor DKG 15 en forse negatieve vereveningsresultaten voor de FKG extreem hoge
kostenclusters 2 en 3 en voor HKG 9 (slijmuitzuigapparatuur). DKG 15 viel in voorgaande jaren ook op. De extreem
hoge clusters voor FKG en HKG 9 zijn nieuwe risicoklassen in het risicovereveningsmodel van 2017. Nieuwe
vereveningskenmerken of gewijzigde risicoklassen van een vereveningskenmerk brengen onzekerheden met zich
mee tijdens de verzekerdenraming waardoor er een grotere kans is op afwijkingen in de voorspellingen.
Ten derde, vallen een aantal risicoklassen van PPA, MHK, FDG en VGG op. Bij elk van deze vereveningskenmerken
zijn modelwijzigingen doorgevoerd per 2017. Evenals bij FKG en HKG 9 geven de gewijzigde vereveningskenmerken
onzekerheden in de raming.
Ten vierde, valt op dat een groot aantal afslagklassen een vereveningsresultaat hebben buiten de gestelde grens van
de macro-omvang. In voorgaande jaren was dit een beperkt aantal afslagklassen. Uit analyse volgt dat achteraf
gezien niet bij elk vereveningskenmerk goed is ingeschat hoeveel verzekerden in de positieve risicoklassen terecht
komen.
Deze bevindingen kunnen als volgt nader worden verklaard:
•

Voor DKG 15 geldt een fors positief gemiddeld vereveningsresultaat. De gerealiseerde kosten zijn lager
uitgekomen dan verwacht (zie GGAV in de kosten hieronder). Voor DKG 14 is het vereveningsresultaat na
correctie voor het macrovereveningsresultaat relatief beperkt. Voor DKG 10, 12 en 13 gelden forse gemiddelde
negatieve vereveningsresultaten, waarbij met name DKG 10 relatief gezien opvalt (10%). De gerealiseerde kosten
zijn voor deze risicoklassen hoger uitgekomen dan verwacht bij de ex ante vaststelling. Voor DKG 12 volgt dit ook
duidelijk uit de analyse naar de GGAV in kosten. In voorgaande jaren vielen ook met name de hoge risicoklassen
van DKG op. Mogelijk kunnen bepaalde tariefswijzigingen van behandelingen een (vertraagd) effect hebben op de
kosten. Daarbij waren er vorig jaar meer risicoklassen met hoge negatieve vereveningsresultaten dan in 2017. Dit
was het gevolg van de effecten van de DBC-doorlooptijd verkorting in 2016. Een andere verklaring kan zijn dat de
“zwaardere” aandoeningen (de hogere risicoklassen) kleiner zijn in omvang. Hierdoor kan mogelijk de gemiddelde
kosten van deze groep minder stabiel zijn over de jaren, alhoewel het bij deze hoge risicoklassen wel om
specifieke aandoeningen gaat. Om dit nader te duiden is nader onderzoek nodig, waarbij de onderliggende
gegevens naar Dx-groepen ook beschikbaar zijn.

•

Voor FKG 15 (auto-immuunziekten add-ons), 23 (kanker), 26 (nieraandoeningen) en 31 (extreem hoge kosten
cluster 1) gelden forse positieve vereveningsresultaten. Voor FKG 20 (cystic fibrosis), 28 (pulmonale arteriële
hypertensie), 32 en 33 (extreem hoge kosten clusters 1 en 2) gelden forse negatieve vereveningsresultaten. Een
aantal van deze risicoklassen vielen vorig jaar ook op: FKG 15, 23, 26 en 28. FKG 31, 32 en 33 (de extreem hoge
kostenclusters) hebben de hoogste gemiddelde vereveningsresultaten van alle risicoklassen van FKG. Daarbij is
het gemiddelde negatieve vereveningsresultaat voor extreem hoge cluster 2 en 3 zeer hoog, met name bij
extreem hoge cluster 2 is de afwijking relatief hoog. De gemiddelde kosten van deze risicoklassen tijdens de ex
ante vaststelling zijn achteraf niet representatief voor de werkelijke kosten van deze risicoklassen. Dit kan
mogelijk komen door effecten van zorginkoop en/ of de wijze waarop de kosten bij de ex ante vaststelling worden
geschaald naar het MPB (dit gebeurt op het totale deelbedrag en niet verder uitgesplitst). Indien er wijzigingen

6464 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

1
10
446
80
2
-1
-4

optreden in de patronen van deze groepen verzekerden dan is deze schaling naar het MPB niet adequaat en kan
dit leiden tot positieve en negatieve vereveningsresultaten bij de definitieve vaststelling (i.e. de normbedragen zijn
gelijk aan de gemiddelde kosten per risicoklasse bij de ex ante vaststelling).
•

Voor HKG, PPA, MHK, FDG en VGG vallen de hoge risicoklassen op. Dit zijn de risicoklassen met een relatief
groot aandeel van verzekerden dat meerdere chronische aandoeningen heeft dan wel zwaardere vormen van een
bepaalde aandoening(en). Bij deze vereveningskenmerken, specifiek de betreffende risicoklassen, zijn
modelwijzigingen doorgevoerd per 2017. In de onderstaande analyses naar de GGAV in kosten en de GAV in
prevalenties vallen de betreffende risicoklassen ook op. Mogelijk zijn er meer onzekerheden bij de OT en ex ante
vaststelling voor deze nieuwe risicoklassen/vereveningskenmerken, waardoor er achteraf grotere verschuivingen
in de kosten en/ of prevalenties kunnen optreden.

•

Opvallend zijn de drie risicoklassen AVI 0 (18- en 65+), GSM 4 (wel morbiditeit, 65+) en SES 3 (laag inkomen, 65). Dit zijn risicoklassen waarbij de grens 65-/65+ van belang is. Het gemiddelde vereveningsresultaat van deze
risicoklassen komt boven de gestelde grens uit, ondanks de relatief kleinere omvang van deze risicoklassen dan
andere (afslag)klassen die boven de gestelde grens uitkomen. Uit nadere analyse (zie GAV in prevalenties) volgt
dat achteraf het aantal 65+ te laag is ingeschat en daarmee het aantal 65- te hoog bij de ex ante vaststelling. Een
verklaring is dat in 2014, het jaar waarop de OT en ex ante vaststelling (lees: bij de berekening van de
normbedragen) zijn gebaseerd, het vierde jaarcohort van de ‘babyboom’-generatie 65 jaar is geworden (WOR
812).

•

Het aantal risicoklassen boven de grenswaarde op macroniveau is aanzienlijk toegenomen ten opzichte van
voorgaande jaren. Het vereveningsresultaat voor de afslagklassen van DKG, HKG, MHK, FDG, GGG en VGG
heeft een hoog vereveningsresultaat op macroniveau, vanwege de grote omvang in prevalenties van deze
afslagklassen. Vorig jaar is dit enkel geconstateerd voor DKG en MHK (Monitor 2016). Er is (nog) geen duidelijke
inhoudelijke reden waarom deze afslagklassen voor dit jaar opvallen ten opzichte van voorgaande jaren.

Kosten
Bovenstaande resultaten worden (deels) verklaard door ontwikkelingen in de kosten tussen de OT en de ex ante
vaststelling met de gerealiseerde kosten. Hiertoe is de GGAV in de kosten per vereveningskenmerk geanalyseerd
(Tabel 6-2). Voor vergelijkbaarheid van de resultaten tussen momenten zijn de gemiddelde kosten bij de OT en de ex
ante vaststelling procentueel geschaald naar het gerealiseerde kostenniveau (Bijlage B). Hoe lager de GGAV, des te
beter de gemiddelde geraamde kosten aansluiten op de gemiddelde gerealiseerde kosten. De absolute waarde van
de GGAV is lastig te beoordelen, omdat niet bekend is welke waarde acceptabel is (een waarde van nul lijkt niet
haalbaar). De GGAV interpreteren wij relatief om het patroon in de afwijkingen van de gemiddelde kosten te
analyseren over de vereveningskenmerken op de momenten en in vergelijking met voorgaande jaren, voor zover
mogelijk. De GGAV wordt onderling vergeleken en gerelateerd aan het gemiddelde kostenniveau.
Tabel 6-2 GGAV in kosten per verzekerde tussen de OT en definitieve vaststelling en tussen de ex ante vaststelling
en definitieve vaststelling, gecorrigeerd voor het verschil in gemiddelde kostenniveau tussen de
vaststellingsmomenten.

Leeftijd/geslacht
DKG
AVI
Regio
SES
PPA
MHK
FKG
HKG
GSM
FDG
VGG
GGG
Totaal

OT versus Definitieve vaststelling:
geraamd versus gerealiseerd
66,3
91,3
33,5
7,4
65,3
52,7
57,9
76,0
51,7
69,6
23,5
8,9
10,2
46,6

Ex ante vaststelling versus Definitieve vaststelling:
geraamd versus gerealiseerd
45,3
143,0
29,9
5,1
66,2
34,2
97,8
140,1
93,5
106,8
48,9
11,9
10,4
64,1

De totale kosten bij de OT wijken met gemiddeld € 46,6 per verzekerde en bij de ex ante vaststelling met gemiddeld €
64,1 per verzekerde af van de gerealiseerde kosten. De totale GGAV in de kosten bij de ex ante vaststelling is
daarmee hoger dan bij de OT, terwijl idealiter juist de gemiddelde afwijking bij de ex ante vaststelling lager is dan bij
de OT. Een lagere GGAV in de kosten bij de OT dan bij de ex ante vaststelling betekent dat de gemiddelde kosten bij
de OT over het algemeen beter aansluiten op de gerealiseerde kosten dan bij de ex ante vaststelling. Dit is te
6565 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

verklaren door de effecten bij DKG, FKG, GSM, MHK en HKG. Indien deze vereveningskenmerken buiten
beschouwing worden gehouden is de totale GGAV voor de OT € 33,5 per verzekerde en voor de ex ante vaststelling €
31,5 per verzekerde. In Monitor 2016 is ook geconstateerd dat de GGAV in kosten bij de ex ante vaststelling hoger is
dan bij de OT: € 38,7 bij de OT en € 48,8 bij de ex ante vaststelling. Ook toen was de GGAV voor een groot deel te
verklaren door de effecten bij DKG, FKG, GSM en MHK. De GGAV bij HKG was vorig jaar niet zo hoog als nu in
2017: in 2016 was de GGAV € 8,3 bij de OT en € 13,6 bij de ex ante vaststelling (de gemiddelde kosten waren in
2016 € 2.065). Dit heeft mogelijk te maken met het groot onderhoud van de HKG’s per 2017. Ook kunnen hier
zorginkoop-effecten een rol spelen, waardoor de gerealiseerde kosten anders zijn uitgekomen dan verwacht.
De resultaten bij DKG, FKG, GSM, MHK en HKG in Tabel 6-2 kunnen als volgt nader worden verklaard:
•

Bij de hoogste DKG-klassen vallen vooral de hoge gemiddelde kosten op. Voor DKG 12 en DKG 14 zijn de
gemiddelde kosten te laag ingeschat bij zowel de OT als de ex ante vaststelling. Met name de kosten voor DKG
14 zijn fors onderschat (circa 33 %) bij de ex ante vaststelling. Voor DKG 11 zijn de gemiddelde kosten ook zowel
bij de OT als de ex ante vaststelling te laag ingeschat, maar in mindere mate dan eerdergenoemde risicoklassen.
Bij de OT zijn de gemiddelde kosten voor DKG 13 en DKG 15 fors overschat. DKG 15 valt om die reden eveneens
op bij de ex ante vaststelling.
Van alle vereveningskenmerken is de GGAV in kosten het hoogst voor DKG zowel bij de OT (91,3) als bij de ex
ante vaststelling (143,0). Tijdens de OT is de GGAV in kosten opvallend hoog bij DKG 0 en DKG 6. De GGAV in
kosten van DKG 0 is, als enige risicoklasse van DKG, lager bij de ex ante vaststelling dan tijdens de OT. Tijdens
de ex ante vaststelling vallen DKG 2, 3, 4, 6, en 9 op. De GGAV in kosten van deze risicoklassen zijn bij de ex
ante vaststelling veel hoger dan bij de OT, wat heeft geleid tot een veel hogere totale GGAV in kosten van DKG
bij de ex ante vaststelling dan bij de OT. Bij deze risicoklassen zijn de gemiddelde kosten bij de ex ante
vaststelling te laag ingeschat ten opzichte van de gerealiseerde kosten, circa 12 % ten opzichte van 5 % bij de
OT. Deze risicoklassen van DKG (DKG 2, 3, 4, 6, en 9) zijn van behoorlijke omvang waardoor het verschil in
gemiddelde kosten bij deze risicoklassen terugkomt in de GGAV in kosten van het vereveningskenmerk.
Verklaringen voor deze verschuivingen zijn mogelijk nog de effecten van de verkorting van de DBC-doorlooptijd of
effecten van zorginkoop. Een andere mogelijke verklaring kan zijn dat de hogere risicoklassen “zwaardere
aandoeningen” omvatten waarbij er mogelijk meer fluctuaties in de zorgkosten verwacht mogen worden, omdat
het om (zeer) hoge kosten gaat bij deze verzekerden. Een andere mogelijke verklaring kan zijn dat de kosten bij
de ex ante vaststelling opgehoogd zijn met een ophoogfactor per deelprestatie, wat achteraf te grof is en niet
adequaat het kostenpatroon van de betreffende groep verzekerden weergeeft. De kosten bij de OT zijn niet
opgehoogd naar het MPB en zijn gebaseerd op de kosten van jaar t-3 die zijn aangepast voor basispakketwijzigingen.

•

FKG heeft ook een relatief hoge GGAV in kosten, zowel bij de OT als de ex ante vaststelling. Dit komt met name
door FKG 0. FKG 0 is verantwoordelijk voor 43 % van de GGAV in de kosten van dit vereveningskenmerk bij de
OT en voor 50 % bij de ex ante vaststelling. Het verschil in de GGAV in kosten tussen de OT en de ex ante
vaststelling is niet te wijten aan een bepaalde risicoklasse(n): voor 22 risicoklassen is de GGAV bij de ex ante
vaststelling hoger dan bij de OT. Een risicoklasse die hierbij opvalt is FKG 7 (hoog cholesterol): deze risicoklasse
verklaart 14 % van de GGAV in de kosten van dit vereveningskenmerk bij de ex ante vaststelling. Bij de OT valt
deze risicoklasse niet op ten opzichte van de andere risicoklassen: deze risicoklasse verklaart ‘slechts’ 5 % van
de GGAV in de kosten van dit vereveningskenmerk op dit moment.
Voor FKG 15, 23 en 30 valt het verschil in de gemiddelde kosten tussen de OT en de gerealiseerde kosten en de
ex ante vaststelling en de gerealiseerde kosten op. De gemiddelde gerealiseerde kosten 2017 zijn 20 % lager dan
de representatief gemaakte kosten van 2014 als gebruikt bij de OT en 15 % lager dan bij de ex ante vaststelling.
Voor FKG 15 (auto-immuunziekten o.b.v. add-on) zijn de gemiddelde gerealiseerde kosten 20 % lager bij OT en
15 % lager bij ex ante vaststelling dan de gerealiseerde kosten. Voor FKG 23 (kanker) is dit 16 % en 17 %
respectievelijk en voor FKG 30 (groeistoornissen o.b.v. add-on) is het 18 % en 6 % respectievelijk. Bij FKG 20
(cystic fibrosis) zijn de gemiddelde kosten hoger uitgekomen dan verwacht bij de OT en ex ante vaststelling: 5 %
en 11% respectievelijk.
De gemiddelde kosten van FKG 31, 32 en 33 (extreem hoge clusters) zijn hoog. Voor FKG 31 zijn de gemiddelde
kosten lager uitgekomen dan verwacht: 5 % bij de OT en 7 % bij de ex ante vaststelling dan de gerealiseerde
kosten. Voor FKG 32 zijn bij de OT de gemiddelde kosten 4 % hoger ingeschat dan gerealiseerd en bij de ex ante
vaststelling 3 % lager. Voor FKG 33 zijn bij de OT de gemiddelde kosten 8 % hoger ingeschat dan de
gerealiseerde kosten. Bij de ex ante vaststelling sluiten de gemiddelde kosten goed aan (< 1 % verschil).
Vanwege de kleine omvang van deze drie risicoklassen komen de absoluut gezien grote afwijkingen in de
gemiddelde kosten niet overheersend terug in de GGAV van dit vereveningskenmerk. De vereveningsresultaten
van deze risicoklassen bij de definitieve vaststelling vallen wel op (Tabel 6.2).
Mogelijke verklaringen voor deze verschuivingen kunnen zijn dat er meer onzekerheid was bij de nieuwe
risicoklassen (met name bij de hoge risicoklassen), zorginkoop-effecten en/ of dat ook hier de wijze waarop de

6666 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

kosten representatief worden gemaakt bij de OT en de ex ante vaststelling te grof zijn voor de onderliggende
groepen.
•

GSM heeft ook een relatief hoge GGAV in de kosten, met name bij de ex ante vaststelling. Een groot deel van
deze GGAV in de kosten wordt verklaard door risicoklasse 3 (65- en gezond) en risicoklasse 4 (65+ en gezond).
Bij de OT wordt de GGAV in de kosten voor 30 % verklaard door risicoklasse 3 en voor 32 % door risicoklasse 4.
Bij de ex ante vaststelling wordt de GGAV in de kosten voor zelfs 51 % verklaard door risicoklasse 3 en voor 43 %
door risicoklasse 4. Voor beide risicoklassen geldt dat gemiddelde kosten bij de OT beter aansluiten op de
gerealiseerde kosten dan bij de ex ante vaststelling. Bij de ex ante vaststelling zijn de gemiddelde kosten te laag
ingeschat, ofwel de gerealiseerde kosten zijn hoger uitgekomen dan verwacht: voor risicoklasse 3 is dit 8 % en
voor risicoklasse 4 is dit 5 %. GSM is een combinatie van de morbiditeitskenmerken DKG, FKG, MHK, HKG en
FDG, met leeftijd. Deze kenmerken hebben per 2017 meerdere wijzigingen ondergaan. Zo was er groot
onderhoud voor FKG en HKG, is FGG vervangen door FDG en is MHK uitgebreid in de hoogste klassen. Mogelijk
zorgen deze modelwijzigingen voor onzekerheden waardoor er in verhouding grotere verschillen in de gemiddelde
kosten bij deze risicoklassen van GSM kunnen ontstaan.

•

MHK heeft een relatief hoge GGAV bij zowel de OT als bij de ex ante vaststelling: 57,9 en 97,8 respectievelijk.
MHK 0 is verantwoordelijk voor 65 % van de GGAV in kosten van dit vereveningskenmerk bij de OT en voor 56 %
bij de ex ante vaststelling. De gerealiseerde kosten zijn lager uitgekomen dan verwacht bij de OT en bij de ex ante
vaststelling: 2,5 % bij de OT ten opzichte van de gerealiseerde kosten en 3,7 % bij de ex ante vaststelling.
Daarnaast valt risicoklasse 7 op bij de OT (GGAV voor deze risicoklasse is 8,1) en risicoklasse 4 bij de ex ante
vaststelling (GGAV voor deze risicoklasse is 7,9). Het verschil in de GGAV in de kosten tussen de OT en de ex
ante vaststelling is niet aan een bepaalde risicoklasse(n) te wijten: voor 7 van de 8 risicoklassen is de GGAV bij
de ex ante vaststelling hoger dan bij de OT. Alleen bij risicoklasse 7 is de GGAV bij de ex ante vaststelling lager
dan bij de OT.
In voorgaande jaren viel MHK ook in deze analyse (Monitor 2012 t/m 2016). Er hebben echter geen aanpassingen
plaatsgevonden in de bepaling van de MHK-indeling. Er is met de beschikbare gegevens van deze Monitor geen
diepgaande(re) verklaring voor de verschuivingen bij dit vereveningskenmerk te geven; dat vraagt nader
onderzoek met aanvullende gegevens.

•

HKG heeft vergelijkbaar met MHK ook een hoge GGAV in kosten bij de OT en de ex ante vaststelling. HKG 0 is
verantwoordelijk voor 41 % van de GGAV in kosten van dit vereveningskenmerk en voor 47 % bij de ex ante
vaststelling. De gemiddelde kosten zijn lager uitgekomen dan verwacht bij de OT en bij de ex ante vaststelling.
Daarnaast valt de GGAV in kosten bij HKG 4 (vernevelaar met toebehoren) op bij de OT en HKG 2
(therapeutische elastische kousen) op bij de ex ante vaststelling. Bij de OT zijn de gemiddelde kosten voor de
vernevelaar met toebehoren 59 % hoger dan de gerealiseerde kosten en bij de ex ante vaststelling is dit 43 %. De
gemiddelde kosten voor therapeutische elastische kousen zijn bij de ex ante vaststelling 14 % te laag ingeschat
ten opzichte van de gerealiseerde kosten, terwijl tijdens de OT deze onderschatting maar 3 % is.
Naast deze risicoklassen valt HKG 9 (slijmuitzuigapparatuur) op. De gerealiseerde kosten van deze risicoklasse
zijn ongeveer twee keer zo hoog uitgevallen dan verwacht bij de OT en ex ante vaststelling. Deze grote afwijking
in de gemiddelde kosten komt niet duidelijk naar voren in de GGAV van dit vereveningskenmerk vanwege de
kleine omvang van deze risicoklasse (0,01 %).
Een mogelijk verklaring voor deze verschuivingen bij HKG kan zijn dat dit kenmerk is vernieuwd per 2017,
waardoor onzekerheden in de raming kunnen ontstaan. Daarnaast kunnen ook effecten van zorginkoop van
invloed zijn of kan de wijze waarop de kosten representatief gemaakt worden tijdens de OT en de ex ante
vaststelling te grof zijn achteraf gezien.

Opvallende resultaten voor andere vereveningskenmerken dan DKG, FKG, GSM, MHK en HKG zijn:
•

Voor SES is de GGAV ook relatief hoog: 65,3 bij de OT en 66,2 bij de ex ante vaststelling. In voorgaande jaren is
voor dit vereveningskenmerk ook relatief grote afwijkingen in de gemiddelde kosten geconstateerd (Monitor 2012
t/m 2016). Over de jaren is dit vereveningskenmerk gewijzigd en verbeterd, waaronder door het totale
adresinkomen te baseren op gegevens van het voorgaande jaar in plaatst van het vereveningsjaar. Mogelijk
hebben de relatief grote verschuivingen bij dit vereveningskenmerk te maken met (sterke) ontwikkelingen in de
conjunctuur, waardoor inschattingen achteraf gezien niet volledig goed aansluiten op de gerealiseerde cijfers.

•

Verder is de GGAV van leeftijd relatief hoog, net als in voorgaande jaren. De orde van grootte is echter wel
vergelijkbaar over de jaren. Er zijn dan ook geen grote opvallende verschuivingen in de gemiddelde kosten bij
bepaalde risicoklassen van dit vereveningskenmerk.

Prevalenties
Naast verschuivingen in kosten, treden ook verschuivingen in prevalenties op tussen de momenten. Tabel 6-3 toont
de GAV in prevalenties per vereveningskenmerk van het somatische model 2017.
6767 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Tabel 6-3 GAV in prevalenties tussen de OT en definitieve vaststelling en tussen ex ante vaststelling en definitieve
vaststelling, voor alle verzekerden in de Zvw-bevolking volgens het somatische model 2017. Dit zijn aantallen per
1000 verzekerden.

Leeftijd/ geslacht
DKG
FKG
HKG
AVI
SES
PPA
Regio
MHK
GSM
FDG
VGG
GGG
Totaal

OT versus Definitieve vaststelling:
geraamd versus gerealiseerd
39,3
28,0
21,1
8,7
34,0
21,9
24,1
3,5
7,3
21,9
2,8
0,2
0,7
16,4

Ex ante vaststelling versus Definitieve
vaststelling: geraamd versus gerealiseerd
7,7
35,5
5,2
3,1
23,5
6,7
13,3
1,1
4,9
49,8
2,1
0,7
0,1
11,8

Conform verwachting is de totale GAV in prevalentie bij de OT hoger dan bij de ex ante vaststelling: een
prevalentieverschil van gemiddeld 1,64 % bij de OT en 1,18 % bij de ex ante vaststelling. Het verschil in de totale
GAV in prevalentie tussen OT en ex ante vaststelling wordt veroorzaakt door de effecten van de verzekerdenraming.
De verzekerdenraming levert een positieve bijdrage aan de aansluiting van de geraamde prevalentie op de werkelijke
prevalentie. In vergelijking met voorgaande jaren is de totale GAV bij de ex ante vaststelling hoger: van 0,82 % in
2015, naar 0,89 % in 2016, naar 1,18 % in 2017 (Monitor 2015 en 2016: Tabel 6-3). Mogelijk komt dit doordat er in
2017 meer modelwijzigingen zijn doorgevoerd dan in voorgaande jaren, waardoor er mogelijk meer onzekerheid was
bij de OT en ex ante vaststelling over de ontwikkeling van deze nieuwe of aangepaste vereveningskenmerken.
Hieronder worden de meest opvallende resultaten toegelicht:
•

De GAV in prevalentie voor leeftijd en geslacht is opvallend hoog bij OT (3,93 %). De GAV wordt met name
veroorzaakt door de leeftijdsgroepen 40 t/m 44 jaar (voor 26 %) en 70 t/m 74 jaar (voor 20 %), mannen en
vrouwen bij elkaar opgeteld. Bij de ex ante vaststelling valt de GAV in prevalentie van dit vereveningskenmerk niet
meer op (0,77 %). Dit is ook in eerdere jaren geconstateerd. Dit komt door het effect van de verzekerdenraming.

•

Voor AVI is de GAV in prevalentie bij de OT relatief hoog in vergelijking met andere vereveningskenmerken. AVI 0
(17- en 65+) is verantwoordelijk voor 16 % van de GAV in prevalentie bij OT en 14 % bij de ex ante vaststelling.
De werkelijke prevalentie is hoger dan verwacht bij de ex ante vaststelling. Achteraf zijn meer personen 65 jaar
geworden dan van tevoren was ingeschat. Dit komt mogelijk door het 4e jaarcohort van de ‘babyboom’-generatie.
Voor AVI 8 (55-64 jaar, arbeidsongeschikt) geldt een hogere GAV in prevalentie bij OT dan bij ex ante vaststelling.
Dit verschil verklaart niet volledig de verschuiving bij AVI 0, omdat de omvang van de risicoklasse AVI 8 (2 % bij
OT en 1 % bij ex ante vaststelling) kleiner is dan de afslagklasse (38 % bij OT en 39 % bij ex ante vaststelling). De
andere AVI-klassen van 55-64 jaar hebben een hogere GAV bij de ex ante vaststelling dan bij de OT.
Daarnaast vallen ook de GAV in prevalentie van risicoklassen AVI 19 en 20 op (referentiegroepen 18 t/m 34 en 35
t/m 44 jaar). Een groot deel van de GAV bij de OT voor AVI wordt verklaard door AVI 20 (27 %), waarbij de
gerealiseerde prevalentie lager is uitgevallen dan verwacht bij de OT. Bij de ex ante vaststelling is AVI 19
verantwoordelijk voor 30 % van de GAV voor AVI. Opvallend is dat de prevalentie bij de ex ante vaststelling meer
afwijkt van de gerealiseerde prevalentie dan bij de OT.
De prevalenties voor AVI worden sterk beïnvloed door de economische conjunctuur en gerichte
beleidsmaatregelen op de arbeidsmarkt en sociale zekerheid. Dit maakt het vaststellen van een trendfactor voor
AVI op basis van het recente verleden onzeker. Voor AVI wordt dan ook geen trendfactor toegepast in de
verzekerdenraming.
De GAV voor dit vereveningskenmerk is over afgelopen jaren consequent relatief hoog (Monitor 2012 t/m 2016).
De GAV bij de ex ante vaststelling voor dit vereveningskenmerk is wederom iets lager dan vorige jaren: van 2,75
% (Monitor 2015), naar 2,55 % (Monitor 2016), naar 2,35 % in 2017. Dit heeft mogelijk te maken met de
doorgevoerde modelverbeteringen voor dit vereveningskenmerk.

•

DKG heeft zowel bij OT als ex ante vaststelling een opvallend hoge GAV in prevalentie, met name bij de ex ante
vaststelling. DKG 0 bepaalt uiteindelijk de helft van de GAV in prevalentie van dit vereveningskenmerk (49 %
tijdens OT en 50 % bij de ex ante vaststelling). De andere helft van de GAV wordt bepaald door de combinatie

6868 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

van alle positieve risicoklassen, waarbinnen DKG 1 tot en met 5 opvallen. De prevalenties van de positieve
risicoklassen van DKG zijn lager uitgekomen dan geraamd in de verzekerdenraming; ofwel er zijn uiteindelijk
minder verzekerden in een positieve risicoklasse ingedeeld dan was verwacht ten tijde van OT en ex ante
vaststelling: 1,77 % van alle verzekerden (circa 300.000 verzekerden) zijn in de afslagklasse ingedeeld, terwijl die
normaal gesproken in een positieve DKG-klasse zouden zijn ingedeeld. Dit is bijna een verdubbeling ten opzichte
van vorig jaar (0,94 %, 160.000 verzekerden). Gezien de omvang van het normbedrag van de DKG 0 leidt deze
prevalentie-verschuiving tot een substantiële verschuiving in de kosten van meer dan € 86 miljoen van de
positieve DKG-klassen naar de afslagklasse.
•

FKG heeft bij de OT ook een relatief hoge GAV in prevalentie (2,11 %). De hoge GAV bij OT wordt veroorzaakt
door FKG 0 (voor 30 %) en FKG 7 (voor 26 %, hoog cholesterol). Bij de ex ante vaststelling is de GAV van FKG
veel lager en in verhouding tot andere vereveningskenmerken. Een verklaring voor de hoge GAV in prevalentie bij
OT kan zijn dat de verzekerdenraming beter in staat is om rekening te houden met de meervoudigheid van FKG
dan bij de OT. In voorgaande jaren is ditzelfde patroon geconstateerd (Monitor 2012 t/m 2016).

•

Voor GSM zijn de werkelijke prevalenties voor de risicoklassen GSM 1 en 3 (beide risicoklassen voor 65-minners)
lager uitgekomen dan geraamd ten tijde van de ex ante vaststelling. Dit wordt veroorzaakt doordat het vierde
jaarcohort van de ‘babyboom’-generatie (WOR 812). De gemiddelde kosten tijdens de ex ante vaststelling zijn
minder representatief geweest voor de werkelijke zorgkosten van deze risicoklassen dan de gemiddelde kosten
tijdens de OT.

•

Verder is de GAV het laagst voor regio, FDG, VGG en GGG. De geraamde prevalenties van deze kenmerken
wijken relatief niet veel af van de gerealiseerde prevalenties. Voorgaande jaren is dit voor deze
vereveningskenmerken ook geconstateerd. MHK en HKG hebben ook een relatief lage GAV, echter beide hoger
dan in 2016.

6.1.2

Subgroepen samenhang aandoening en leeftijd

Het gemiddelde vereveningsresultaat voor een aantal subgroepen is geanalyseerd, die niet expliciet zijn opgenomen
in het somatische model (Tabel 6-4). Deze analyse geeft inzicht in welke mate verschillen in de kosten en prevalenties
bij afzonderlijke vereveningskenmerken doorwerken in deze subgroepen. Het verschil in kostenniveau tussen de
momenten dient te worden meegenomen bij de interpretatie; hiervoor is niet gecorrigeerd (Bijlage B). Bij de definitieve
vaststelling is gecorrigeerd voor het macrovereveningsresultaat, zoals ook uitgevoerd in Hoofdstuk 5.

6969 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Tabel 6-4 Gemiddelde vereveningsresultaat en gemiddelde kosten van subgroepen op basis van samenhang voor
somatische aandoening en psychische aandoening in combinatie met leeftijd, op moment van de OT, ex ante
vaststelling en definitieve vaststelling, voor de somatische kosten in 2017, uitgedrukt in € per verzekerde
Subgroepen op basis van aandoening i.c.m. leeftijd
Verzekerden onder de 18 jaar
- Geen somatische aandoening
- Wel somatische aandoening
Subtotaal
Verzekerden van 18 tot en met 64 jaar
- Geen somatische – Geen psychische aandoening
- Geen somatische – Wel psychische aandoening
- Wel somatische – Geen psychische aandoening
- Wel somatische – Wel psychische aandoening
Subtotaal
Subtotaal wel somatische aandoening, 18-64 jaar
Subtotaal geen somatische aandoening, 18-64 jaar
Verzekerden van 65 jaar en ouder
- Geen somatische – Geen psychische aandoening
- Geen somatische – Wel psychische aandoening
- Wel somatische – Geen psychische aandoening
- Wel somatische – Wel psychische aandoening
Subtotaal
Subtotaal wel somatische aandoening, 65+
Subtotaal geen somatische aandoening, 65+
Totaal

Aantal
in %
DV a

Gemiddeld
vereveningsresultaat
OT
Ex ante
DV b

OT

Ex ante

DV b

19,1
0,9
20,0

19
-436
-2

12
-337
-4

-1
- 797
-37

873
5.833
1.101

902
5.663
1.121

899
6.617
1.162

43,6
4,3
9,3
3,9
61,6
13,2
47,9

14
-209
72
-24
5
43
-6

11
-218
83
-9
4
55
-10

26
-254
-18
-69
-6
-33
1

856
1.169
4.196
4.038
1.590
4.149
884

877
1.198
4.195
4.033
1.607
4.147
906

859
1.231
4.508
4.252
1.657
4.432
892

6,9
0,2
10,5
1,3
18,9
11,8
7,1
100

91
-273
-35
-111
2
-44
80

110
-279
-32
-129
18
-43
98

28
- 150
71
170
60
82
23
0
0

2.313
3.124
7.326
8.976
5.578
7.514
2.338
2.227

2.374
3.254
7.125
8.788
5.476
7.313
2.400
2.340

2.284
2.981
7.454
8.934
5.634
7.622
2.305
2.311

0

Gemiddelde kosten

Voetnoot Tabel 6-4:
a. Aantal verzekerdenjaren bij de definitieve vaststelling. De aantallen op de andere momenten zijn vergelijkbaar met deze aantallen.
b. Dit zijn de resultaten na correctie voor het macrovereveningsresultaat. Deze resultaten zijn gelijk aan tabel 5-4.

Voor sommige subgroepen is het patroon in het gemiddelde vereveningsresultaat niet in lijn op de verschillende
momenten. Verzekerden van 65 jaar en ouder met een somatische aandoening worden bij OT en ex ante vaststelling
ondergecompenseerd. Bij de definitieve vaststelling is het resultaat voor deze subgroep omgeslagen naar een forse
overcompensatie. Ook voor verzekerden van 18 tot en met 64 jaar met een somatisch aandoening en een psychische
aandoening vindt een verschuiving plaats van een onder- naar overcompensatie, echter dit is een zeer beperkte
onder- en overcompensatie (beneden de € 50 en daarmee kan worden verondersteld dat het adequaat is).
Naast dat het patroon voor een subgroep kan veranderen, zijn er ook verschuivingen in de hoogte van de onder- of
overcompensatie tussen de verschillende momenten. Zo is de ondercompensatie voor verzekerden onder de 18 jaar
met een somatische aandoening sterk toegenomen bij de definitieve vaststelling ten opzichte van de OT en ex ante
vaststelling. Ook de ondercompensatie voor verzekerden 18 tot en met 64 jaar zonder somatische aandoening maar
met psychische aandoening is toegenomen, maar in beperkte omvang. De ondercompensatie voor verzekerden van
65 jaar en ouder zonder somatische aandoening maar met psychische aandoening is daarentegen afgenomen.
Verder is de overcompensatie voor verzekerden van 18 tot en met 64 jaar zonder somatische of psychische
aandoening licht toegenomen en voor de leeftijd 65 jaar en ouder licht gedaald.
Voor de gemiddelde kosten vallen met name de verzekerden op onder de 18 jaar met somatische aandoening en de
verzekerden van 65 jaar en ouder met somatische aandoening (ongeacht psychische aandoening).
Noot – Paragraaf 5.1.2 interpreteert de hoogte van de onder- en overcompensaties voor deze subgroepen voor de
verevenende werking van het somatische model 2017.
Nadere beschouwing
Voor deze onderzochte subgroepen zijn de prevalenties van vereveningskenmerken geanalyseerd, om te achterhalen
in welke mate de kenmerken van deze subgroepen bij de OT en ex ante vaststelling overeenkomen met de
gerealiseerde cijfers.
Uit deze analyse volgt dat de prevalenties van de morbiditeitskenmerken, zoals geanalyseerd in paragraaf 5.1.2., op
de momenten over het algemeen vergelijkbaar zijn, met uitzondering van relatief kleine verschillen.

7070 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

6.2

gGGZ-kosten

6.2.1

Resultaat enkelvoudige risicogroepen

Tabel 6-5 presenteert de enkelvoudige risicoklassen in het gGGZ-model 2017 met een vereveningsresultaat buiten de
gekozen grens (positief of negatief) van € 200 per verzekerde of een macro-omvang van € 100 miljoen. Bijlage D
geeft een overzicht van het gemiddelde vereveningsresultaat voor alle 111 risicoklassen van dit model, zowel voor als
na correctie voor het macrovereveningsresultaat.
Tabel 6-5 Enkelvoudige risicoklassen in het gGGZ-model van 2017 met een vereveningsresultaat buiten de gekozen
grenzen, bij de definitieve vaststelling.
Enkelvoudige risicoklassen

Aantal Gemiddelde
, in % a kosten, in €

Gemiddeld
Normbedrag
vereveningsex ante
resultaat, in € b vaststelling
(% t.o.v. gem.
kosten)

Macro-omvang
vereveningsresultaat,
in € in mln.

Gemiddeld
resultaat na
correctie,
in € c

Buiten een drempel van € -200 of 200 per verzekerde
DKG-GGZ 1
DKG-GGZ 2
DKG-GGZ
DKG-GGZ 3
DKG-GGZ 4
FKG-GGZ FKG 1 (psychose)
FKG 2 (psychose depot)
FKG 4 (verslaving)
FKG 6 (FKG bipolair complex)
AVI
AVI 1 (IVA, 18-34 jaar)
AVI 2 (IVA, 35-44 jaar)
AVI 5 (Arbeidsongeschikt, 18-34 jaar)
PPA
PPA 2 (>15 bewoners, blijvend 65-79)
PPA 4 (>15 bewoners, instromen 65-79)
MHK-GGZ MHK-GGZ 2 (≥2x in 5 jr. kosten in top-10‰)
MHK-GGZ 3 (≥2x in 5 jr. kosten in top-5‰)
MHK-GGZ 4 (≥2x in 5 jr. kosten in top-2,5‰)
MHK-GGZ 6 (5x in 5 jr. kosten in top-5‰)
MHK-GGZ 7 (5x in 5 jr. kosten in top-2,5‰)
ZVZ
ZVZ 4-5
ZVZ 6
ZVZ 7
ZVZ Crisis
Boven een drempel € 100 mln. op macroniveau
SES
SES 1 (Zeer laag 18-64 jaar)

1,24
0,46
0,09
0,08
0,46
0,08
0,10
0,09
0,02
0,07
1,08
0,11
0,12
0,63
0,30
0,16
0,02
0,01
2,15
0,54
0,10
0,08

2.577
7.565
12.907
18.899
5.849
11.465
5.047
6.859
2.079
1.635
1.864
513
4.431
4.111
6.972
10.528
20.554
33.625
3.409
7.095
11.916
3.817

608 (24 %)
1.009 (13 %)
1.676 (13 %)
2.234 (12 %)
653 (11 %)
1.052 (9 %)
1.212 (24 %)
626 (9 %)
707 (34 %)
202 (12 %)
307 (16 %)
293 (57 %)
1.857 (42 %)
583 (14 %)
914 (13 %)
1.315 (12 %)
1.701 (8 %)
1.424 (4 %)
385 (11 %)
735 (10 %)
1.172 (10 %)
583 (15 %)

570
4.042
8.151
13.584
1.323
3.433
1.302
1.102
605
-44
251
-27
3.872
1.266
2.735
4.243
9.671
16.334
1.169
2.305
3.948
1.877

101,5
62,8
19,5
23,7
40,1
11,8
16,0
7,2
1,8
1,9
44,6
4,2
28,9
49,4
37,6
29,1
5,7
1,4
111,8
53,9
16,4
6,1

447
574
936
1.160
323
416
894
246
565
108
197
252
1.538
344
513
714
571
-357
193
337
507
360

15,58

646

58 (9 %)

14

122,6

22

Voetnoot Tabel 6-5
a. Omvang in verzekerdenjaren, uitgedrukt in het percentage van de totale Zvw-bevolking 18+.
b. Voor alle 111 risicoklassen tezamen geldt een gemiddeld vereveningsresultaat van € 12 per verzekerde.
c. Het ‘resultaat na correctie’ is het vereveningsresultaat na correctie van de vereveningsbijdrage voor het macrovereveningsresultaat (C1 in
Bijlage D), en daarmee komt het gemiddeld vereveningsresultaat voor alle risicoklassen tezamen na correctie uit op € 0 per verzekerde.

Alle risicoklassen buiten de gestelde grens hebben een gemiddeld positief vereveningsresultaat zowel voor, als na
correctie voor het macrovereveningsresultaat, met uitzondering van MHK 7. De gerealiseerde kosten zijn lager
uitgekomen dan verwacht. Dit zijn met name risicoklassen met verzekerden met relatief hoge kosten. Het
macrovereveningsresultaat wordt over het algemeen behaald op deze verzekerden. Op basis van de beschikbare
gegevens kunnen wij geen specifieke, onderliggende (sub)groepen aanwijzen die verantwoordelijk zijn voor deze
resultaten.
Opvallende resultaten op afzonderlijke vereveningskenmerken zijn:
•

Voor DKG-GGZ 1, 2, 3 en 4 worden forse (positieve) vereveningsresultaten behaald. Opvallend is dat het
vereveningresultaat voor DKG-GGZ 5 in 2017 niet buiten de gestelde grenzen valt, terwijl dit in voorgaande jaren
wel het geval was (Monitor 2015, 2016). Er heeft geen substantiële verschuiving in de kosten voor DKG-GGZ 5
plaatsgevonden. Daarnaast hebben de vier DKG-risicoklassen na correctie voor het macrovereveningsresultaat

7171 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

een positief vereveningsresultaat, in tegenstelling tot voorgaande jaren. Dit betekent dat de kosten voor deze
DKG-risicoklassen lager zijn uitgekomen dan verwacht.
•

Voor FKG-GGZ 1 (psychose), 2 (psychose depot), 4 (verslaving) en 6 (bipolair complex) gelden forse positieve
vereveningsresultaten. De gerealiseerde kosten zijn lager uitgekomen dan verwacht. Voor FKG-GGZ 2 en 4 was
dit in 2016 ook het geval; dit waren in 2016 de enige FKG-risicoklassen die buiten de gestelde grenzen vielen. In
2015 waren meer FKG’s met forse vereveningsresultaten buiten de gekozen grens (FKG 1, 2, 4, 6 en 7).

•

Opvallend zijn de drie risicoklassen van AVI: AVI 1 (IVA, 18-34 jaar), 2 (IVA, 35-44 jaar) en 5 (arbeidsongeschikt,
18-34 jaar). Voor deze risicoklassen gelden positieve vereveningsresultaten. Voor deze risicoklassen zijn de
kosten en de prevalenties te hoog ingeschat.

•

Voor PPA 2 (>15 bewoners blijvend 65+) en 4 (>15 bewoners instromend 65+) gelden ook positieve
vereveningsresultaten. Mogelijk heeft bij deze risicoklassen de effecten van de leeftijdsgrens van 65-/65+ in
relatie tot afwijkende prevalenties voor de babyboom invloed gehad.

•

Voor MHK-GGZ 2, 3, 4, 6 en 7 gelden forse positieve vereveningsresultaten. Voor MHK-GGZ 2 en 3-GGZ was dit
in 2015 en voor MHK-GGZ 2 in 2016 ook het geval. Opvallend is dat het macrovereveningsresultaat voor MHK 0
en 1, in tegenstelling met 2015 en 2016 niet boven de drempel van het macrovereveningresultaat komen. Dit
terwijl er behoorlijke verschuivingen zijn in de prevalenties tussen momenten, waarbij er geen criteriumneutraliteit
meer geldt. MHK-GGZ 7 is de enige risicoklasse met een hoog positief vereveningsresultaat voor correctie, maar
een negatief resultaat na correctie. Hier is (nog) geen goede verklaring voor.

•

Het aantal risicoklassen boven de grenswaarde op macroniveau is aanzienlijk afgenomen. In tegenstelling tot
voorgaande jaren komt het vereveningsresultaat voor geen enkele afslagklasse buiten geselecteerde grens.
Voorgaande jaren is dit geconstateerd voor meerdere afslagklassen (Monitor 2012 t/m 2016).

Kosten
De GGAV in kosten per vereveningskenmerk is geanalyseerd om bovenstaande resultaten (deels) te verklaren (Tabel
6-6). Vergelijkbaar met voorgaande analyses, worden de gemiddelde kosten bij de OT en de ex ante vaststelling naar
het niveau van de gerealiseerde kosten geschaald (Bijlage B).
Tabel 6-6 GGAV in de gGGZ-kosten per verzekerde van 18+ tussen de OT en definitieve vaststelling en tussen de ex
ante vaststelling en definitieve vaststelling, gecorrigeerd voor het verschil in kostenniveau tussen de momenten, voor
het gGGZ-model 2017.
OT versus Definitieve
Ex ante vaststelling versus Definitieve
vaststelling: geraamd versus
vaststelling: geraamd versus gerealiseerd
gerealiseerd
Leeftijd/geslacht
DKG-GGZ
AVI
Regio
SES
MHK-GGZ
FKG-GGZ
PPA
ZVZ
Totaal

13,4
4,4
18,6
7,8
10,1
22,9
5,3
6,8
18,1
11,9

13,6
4,0
18,8
7,2
11,3
20,4
3,2
5,0
18,5
11,3

De totale kosten bij de OT wijken gemiddeld € 11,9 per verzekerde af van de gerealiseerde kosten en bij de ex ante
vaststelling gemiddeld € 11,3 per verzekerde. Dat betekent dat de gemiddelde totale kosten minder afwijken tijdens de
ex ante vaststelling dan bij de OT, zoals gewenst. De GGAV in kosten is bij leeftijd/geslacht, AVI, SES, en ZVZ hoger
bij de ex ante vaststelling dan bij de OT. De gemiddelde kosten van deze kenmerken bij de ex ante vaststelling sluiten
gemiddeld minder goed aan op de gerealiseerde kosten dan bij de OT. Vorig jaar waren de verschillen van
vergelijkbare omvang: € 10,6 voor de OT en € 9,9 voor de ex ante vaststelling (Monitor 2016).
Bij afzonderlijke vereveningskenmerken valt op:
•

AVI heeft een relatief hoge GGAV bij zowel de OT als bij de ex ante vaststelling: 18,6 en 18,8 respectievelijk. De
risicoklassen AVI 5 (arbeidsongeschikt, 18-34 jaar) en AVI 25 (referentiegroep, 18-34) bepalen het grootste deel
van de totale GGAV van AVI: AVI 5 18 % bij de OT en 22 % bij de ex ante vaststelling en AVI 25 17 % en 14 %
respectievelijk. De GGAV in kosten van AVI 5 sluit beter bij de OT aan op de gerealiseerde kosten dan bij de ex
ante vaststelling. AVI heeft een hogere GGAV in kosten dan vorig jaar. AVI is een kenmerk dat in meerdere
analyses opvalt. Zoals eerder genoemd, kan dit komen door de (sterke) invloed van economische
situatie/conjunctuur, waardoor het lastig(er) is de cijfers goed in te schatten.

7272 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

•

•
•

De GGAV van MHK-GGZ valt hoog uit, zowel bij de OT (22,9) als bij de ex ante vaststelling (20,4). Binnen MHK is
MHK 1 (≥ 1x in 3 jaar kosten > 0) voor 67 % verantwoordelijk voor de totale GGAV in kosten tijdens de OT en 66
% bij de ex ante vaststelling. De nieuwe indeling van MHK kan van invloed zijn geweest vanwege onzekerheden
in de te verwachten kosten en prevalenties voor de verzekerden in deze risicoklasse. In voorgaande jaren is ook
een hoge GGAV voor MHK geconstateerd, alhoewel vorig jaar de GGAV in kosten van MHK-GGZ lager was
(Monitor 2015, 2016).
Het nieuwe vereveningskenmerk ZVZ heeft ook een hoge GGAV in kosten. ZVZ 1 (ZVZ 1-3/ onbekend) bepaalt
het grootste deel van de totale GGAV van ZVZ (58 % bij de OT en 65 % bij de ex ante vaststelling).
Voor DKG-GGZ is de GGAV bij de OT (4,4 %) en de ex ante vaststelling (4,0 %) dit jaar aanzienlijk lager dan in
2016 (15,2 % en 13,1 % respectievelijk).

Prevalenties
Tabel 6-7 toont de GAV in prevalenties per vereveningskenmerk van het gGGZ-model 2017 voor de OT en ex ante
vaststelling, ten opzichte van de gerealiseerde prevalenties bij de definitieve vaststelling.
Tabel 6-7 GAV in prevalenties tussen de OT en definitieve vaststelling en tussen ex ante vaststelling en definitieve
vaststelling, voor verzekerden voor het gGGZ-model van 2017.
OT versus Definitieve vaststelling:
geraamd versus gerealiseerd

Ex ante versus Definitieve vaststelling:
geraamd versus gerealiseerd

40,1
4,6
49,3
24,3
3,5
3,1
27,0
46,9
6,9
22,9

7,4
1,4
27,2
5,3
2,0
1,4
13,8
44,8
7,4
12,3

Leeftijd/ geslacht
FKG-GGZ
AVI
SES
Regio
DKG-GGZ
PPA
MHK-GGZ
ZVZ
Totaal

Conform verwachting is de totale GAV bij de OT hoger dan bij de ex ante vaststelling: een prevalentieverschil van
gemiddeld 2,29 % bij de OT en 1,23 % bij de ex ante vaststelling. In vergelijking met vorig jaar is de totale GAV bij de
OT lager en bij de ex ante vaststelling hoger: 2,48 % en 1,07 % respectievelijk (Monitor 2016, tabel 6-11). Voor alle
vereveningskenmerken is de GAV lager bij de ex ante vaststelling dan bij de OT. In voorgaande jaren was de totale
GAV bij de OT ook hoger dan bij de ex ante vaststelling (Monitor 2012 t/m 2016). Door de herweging naar de
verzekerdenraming sluiten de prevalenties gemiddeld beter aan op de gerealiseerde prevalenties dan de geraamde
cijfers bij de OT.
Opvallend is dat voor de vereveningskenmerken AVI, FKG, SES, DKG en ZVZ de prevalenties in de afslagklassen bij
de OT zijn overschat. Tijdens de OT is het aantal verzekerden ingedeeld in een positieve klasse onderschat en
daardoor is de vereveningsbijdrage te hoog vastgesteld. Dit is zichtbaar in de herschatting van de normbedragen. Dit
verklaart het hoge vereveningsresultaat voor meerdere risicoklassen.
Voor ZVZ geldt klassieke criteriumneutraliteit en een overschatting van de afslagklasse bij de OT. Het positieve
vereveningsresultaat voor deze risicoklassen had mogelijk voorkomen kunnen worden als niet voor een klassieke
maar voor klasse criteriumneutraliteit was gekozen (onzekerheid in de prevalenties).
De volgende resultaten bij afzonderlijke vereveningskenmerken vallen op:
•

•

Bij AVI is de GAV in prevalenties relatief hoog, met name bij de OT. AVI 25 (referentiegroep 18-34) draagt meer
dan 30% bij aan de totale GAV in prevalenties voor AVI. AVI is sterk gerelateerd aan de economische
situatie/conjunctuur. Zoals ook besproken bij het somatische model is het lastig deze prevalenties goed te ramen,
omdat onvoorziene ontwikkelingen in de economische situatie een (grote) impact kunnen hebben. Dit lijkt met
name het geval voor de leeftijdsklasse 18-34 jaar. Ook kan dit (deels) komen doordat de niet-ingezetenen niet zijn
inbegrepen in de gerealiseerde cijfers, maar wel in de raming bij de ex ante vaststelling. Dit is naar verwachting
een beperkt(er) effect dan de economische situatie/conjunctuur. Opvallend is wel dat de grootste afwijking
voorkomen op “grensklassen”. In de risicoklasse 18-34 zitten de verzekerden die net 18 jaar zijn geworden en
eerder niet voorkwamen in het GGZ-model. In de risicoklasse 65+ zitten de verzekerden die net hun
gespecificeerde AVI indeling “verliezen” en in een andere risicoklasse komen.
MHK-GGZ heeft een relatief hoge GAV in prevalenties, zowel bij de OT als de ex ante vaststelling. MHK 0 (geen
MHK) en MHK 1 (≥ 1 keer in 3 jaar kosten > 0) bepalen beide bijna 50 % van de totale GAV in prevalenties van
MHK. Daarbij volgt uit de analyses dat de prevalentie van MHK 1 sterk is overschat tijdens de OT. De

7373 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

•

overschatting ging “ten koste” van de geschatte prevalentie in de afslagklasse (MHK is daarmee het enige
kenmerk met een onderschatting van de afslagklasse). In figuur 3.3 was al zichtbaar dat de macrobijdrage tussen
2016 en 2017 daalde. Deze daling is (grotendeels) te verklaren uit de overschatting van de risicoklasse MHK 1.
Door de lagere gerealiseerde prevalentie van MHK 1 ten gunste van de afslagklasse en het ontbreken van
criteriumneutraliteit valt een deel van de vereveningsbijdrage voor risicoklasse MHK 1 weg (ca. € 100 mln.). Dit
verklaart een deel van de verschuivingen die optreden. Dit vereveningskenmerk is nieuw sinds 2015. Mogelijk is
het (nog steeds) lastig de prevalenties goed te ramen voor dit kenmerk.
Bij Regio, FKG-GGZ en DKG-GGZ is de GAV laag bij de OT en de ex ante vaststelling. Dit is in lijn met
voorgaande jaren (Monitor 2012 t/m 2016).

6.2.2 Subgroepen samenhang aandoening en leeftijd
Tabel 6-8 presenteert het gemiddelde vereveningsresultaat op basis van het gGGZ-model 2017 en de gemiddelde
kosten van subgroepen op basis van samenhang tussen aandoening in combinatie met leeftijd. Het verschil in
kostenniveau tussen de vaststellingsmomenten dient in acht te worden genomen bij interpretatie van deze resultaten
(Bijlage B). Bij de definitieve vaststelling is gecorrigeerd voor het macrovereveningsresultaat; deze resultaten zijn
gelijk aan de resultaten in Hoofdstuk 5.
Tabel 6-8 Gemiddelde vereveningsresultaat en kosten van subgroepen op basis van samenhang voor een
somatische aandoening en psychische aandoening, in combinatie met leeftijd, bij de OT, ex ante vaststelling en
definitieve vaststelling, voor de gGGZ-kosten in 2017, uitgedrukt in € per verzekerde.
Subgroepen
op basis van aandoening i.c.m. leeftijd
Verzekerden van 18 tot en met 64 jaar
- Geen somatische - Geen psychische aandoening
- Geen somatische - Wel psychische aandoening
- Wel somatische - Geen psychische aandoening
- Wel somatische - Wel psychische aandoening
Subtotaal
Subtotaal wel psychische aandoening, 18-64 jaar
Subtotaal geen psychische aandoening, 18-64 jaar
Verzekerden van 65 jaar en ouder
- Geen somatische - Geen psychische aandoening
- Geen somatische - Wel psychische aandoening
- Wel somatische - Geen psychische aandoening
- Wel somatische - Wel psychische aandoening
Subtotaal
Subtotaal wel psychische aandoening, 65+
Subtotaal geen psychische aandoening, 65+
Totaal

Aantal
in %
DV a

Gemiddeld
vereveningsresultaat
OT
Ex
DV b
ante

Gemiddelde kosten
OT

Ex ante

DV b

54,5
5,3
11,6
4,9
76,4
10,3
66,1

3
28
-16
-34
0
-2
0

4
31
-19
-35
0
-1
0

-3
48
- 25
46
0
47
-7

75
1.093
67
1.819
257
1.443
73

81
1.178
71
1.960
278
1.553
80

77
1.392
66
2.156
286
1.622
79

8,6
0,3
13,1
1,7
23,6
1,9
21,7
100

-2
64
-6
47
0
49
-5
0

-2
65
-7
44
0
47
-5
0

-4
63
-8
71
0
70
-6
0

38
1.025
39
1.049
121
996
43
248

41
1.109
42
1.139
132
1.087
47
268

35
1.272
36
1.188
125
1.069
40
261

Voetnoot Tabel 6-8:
a. Aantal verzekerdenjaren bij de definitieve vaststelling. De aantallen op de andere momenten zijn vergelijkbaar met deze aantallen.
b. Dit zijn de resultaten na correctie voor het macrovereveningsresultaat. Deze resultaten zijn gelijk aan tabel 5-8.

Het patroon in het gemiddelde vereveningsresultaat tussen de OT en ex ante vaststelling ligt in lijn met elkaar, waarbij
beide momenten bij bepaalde subgroepen afwijkt van de definitieve vaststelling; veelal is dit verschil beperkt. Zo is er
bij de subgroep van verzekerden van 18 tot en met 64 jaar met zowel een somatische als een psychische aandoening
een lichte ondercompensatie ten tijde van de OT en ex ante vaststelling. Dit is in lijn met voorgaande jaar (2016). Bij
de definitieve vaststelling is er een lichte overcompensatie voor deze subgroep, terwijl de gemiddelde kosten zijn
gestegen ten opzichte van de OT en ex ante vaststelling. Dit is in lijn met de positieve resultaten die zichtbaar waren
bij de verschillende positieve risicoklassen. Opvallend is dat zowel voor de 18 tot 64-jarigen als de 65+ zonder
somatische en psychische aandoening (gezonde verzekerden) het vereveningsresultaat zeer beperkt is. Dit is
afwijkend ten opzichte van voorgaande jaren. Subgroepen met psychische aandoeningen hebben een positief
vereveningsresultaat, wat in lijn is met de voorgaande analyses, maar niet met voorgaande jaren. Een verklaring voor
het verschil met vorig jaar kan het effect van de het aangepaste vereveningskenmerk MHK en het toegevoegde
vereveningskenmerk ZVZ. Beide vereveningskenmerken zijn toegespitst op de zwaardere GGZ-gebruikers. Uit een
nadere analyse blijkt dat er uiteindelijk meer verzekerden zijn met een lichtere GGZ-aandoening (lagere ZVZ en MHKklassen) dan verwacht bij de OT en ex ante vaststelling, wat tot een positief vereveningsresultaat leidt: 89,6 % van de
verzekerden met een GGZ-aandoening (conform de gestelde definitie) valt in de MHK-klasse 1, 2, 3, 4 of 5 en 62 %
7474 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

van de verzekerden valt in ZVZ-klasse 4, 5 of 6. De verzekerden met zware MHK-klassen (6 en 7) worden gemiddeld
ondergecompenseerd.
Daarnaast zijn de gemiddelde kosten van de subgroepen op de verschillende momenten qua patroon vergelijkbaar,
met uitzondering van enkele wijzigingen (rekening houdend met de kostenverschillen tussen momenten). Dit was ook
in voorgaande jaren geconstateerd.
Nadere beschouwing
Op basis van een nadere analyses naar de onderliggende prevalenties van kenmerken van de subgroepen, is af te
leiden dat de prevalenties niet helemaal vergelijkbaar zijn op de verschillende momenten. De subgroepen die
psychische aandoeningen hebben zijn samen circa 12 % kleiner tijdens de definitieve vaststelling dan bij de OT en ex
ante vaststelling. Dit is het saldo effect van alle onderliggende effecten op de vereveningskenmerken die bij deze
subgroep tot uiting komen. Dit is in lijn met bovenstaande constatering dat over het algemeen een onderschatting
heeft plaatsgevonden van de positieve risicoklassen in de OT en ex ante.
Tabel 6-9 Gemiddelde vereveningsresultaat en kosten van subgroepen op basis van samenhang voor een
somatische aandoening en psychische aandoening, in combinatie met leeftijd, bij de OT, ex ante vaststelling en
definitieve vaststelling, voor de gGGZ-kosten in 2017, uitgedrukt in € per verzekerde.

Prevalentie van subgroepen met
een psychische aandoening

7575 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

OT

Ex ante

DV

14,18%

14,19%

12,2%

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

7

Representativiteit op
individuniveau: herschatting ex
ante modellen op gerealiseerde
cijfers

Bevindingen
Somatische kosten
•

•

•

De ex ante normbedragen sluiten over het algemeen minder goed aan op de herschatte
realisatienormbedragen dan de OT-normbedragen. Dit komt met name door de afwijking bij de DKG’s. De
afwijking van de ex ante normbedragen en OT-normbedragen op de herschatte normbedragen is groter dan in
2016. Mogelijk kan dit komen doordat de somatische kosten en V&V-kosten samen zijn ondergebracht in één
model, waardoor er grotere afwijkingen verwacht mogen worden.
Bij DKG, FKG, GSM, MHK, SES en leeftijd/geslacht zijn de afwijkingen in de normbedragen relatief hoog in
vergelijking met andere vereveningskenmerken. Dit komt door verschuivingen in de kosten en prevalenties, dan
wel (in combinatie met) samenhang met andere vereveningskenmerken. Vorig jaar is dit ook geconstateerd
voor leeftijd/geslacht en SES.
Verschillen in de verklaringskracht van het somatische model op de verschillende momenten komen door
verschillen in de onderliggende data. Bij de gerealiseerde cijfers is de staart van de kostenverdeling kleiner
(minder extremen).

gGGZ-kosten
•

De ex ante normbedragen sluiten over het algemeen net iets beter aan op de herschatte
realisatienormbedragen dan de OT-normbedragen, als rekening wordt gehouden met criteriumneutraliteit.
Indien geen rekening wordt gehouden met criteriumneutraliteit is dit niet het geval. De afwijking van zowel de
OT als de ex ante normbedragen op de herschatte normbedragen zijn beide toegenomen ten opzichte van
vorig jaar.

•

Verschillen in de verklaringskracht van het GGZ-model op de verschillende momenten komen door verschillen
in de onderliggende data. Bij de gerealiseerde cijfers is de staart van de kostenverdeling kleiner (minder
extremen).

Dit hoofdstuk geeft inzicht in welke mate de normbedragen bij de OT (OT-normbedragen) en de normbedragen bij de
ex ante vaststelling (ex ante normbedragen) aansluiten op de normbedragen van dezelfde ex ante modellen, die zijn
herschat op gerealiseerde cijfers (hierna aangeduid als realisatienormbedragen). De OT- en ex ante normbedragen
(voor en na criteriumneutraliteit) worden vergeleken met de realisatienormbedragen. Ten behoeve van
vergelijkbaarheid worden de OT en ex ante normbedragen procentueel geschaald naar het gerealiseerde
kostenniveau (Bijlage B). De verschillen in normbedragen worden uitgedrukt in de GGAV. Hoe lager de GGAV, hoe
kleiner de (absolute) verschillen in normbedragen zijn en daarmee hoe beter de OT dan wel ex ante normbedragen
aansluiten op de realisatienormbedragen. Normbedragen zijn het eindproduct van kosten en prevalenties. Dat
betekent dat deze analyse impliciet toetst hoe de eerder geconstateerde verschillen in kosten en prevalenties
(Hoofdstuk 6) aansluiten op de verschillen tussen kosten en prevalenties in de gerealiseerde situatie.
In dit hoofdstuk blijft flankerend beleid (indien van toepassing) buiten beschouwing. Dit is niet relevant in het kader
van vergelijkende analyses naar normbedragen en de verklaringskracht van ex ante modellen.
De normbedragen per risicoklassen voor somatische kosten en gGGZ-kosten zijn te vinden in Bijlage E.
Bij interpretatie van de resultaten is het van belang in acht te nemen dat:
•

Verschuiving in het normbedrag (onderliggend in de kosten en/of prevalenties) van een risicoklasse van een
vereveningskenmerk kan het normbedrag van een of meerdere andere risicoklassen c.q. vereveningskenmerken

7676 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

(sterk) beïnvloeden, vanwege samenhang tussen de vereveningskenmerken. Verschuivingen in de normbedragen
bij vereveningskenmerken dienen gezamenlijk in ogenschouw te worden genomen.
•

De realisatienormbedragen zijn geschat voor het uitvoeren van deze evaluatie van de representativiteit van de
OT-normbedragen en ex ante normbedragen. De realisatienormbedragen worden niet gebruikt in de uitvoering
van de risicoverevening. Dat zijn namelijk de ex ante vastgestelde normbedragen, met indien van toepassing
criteriumneutraliteit.

•

De verklaringskracht van de modellen worden uitgedrukt in de R2 en CPM voor verschillende momenten en bij
herschatting van de modellen op de gerealiseerde cijfers. De R 2 is een maatstaf voor de verklaringskracht,
berekend als het percentage van de verklaarde variantie van de totale variantie in kosten. De CPM is een
soortgelijke maatstaf op basis van absolute verschillen. Omdat hetzelfde model op verschillende data wordt
toegepast, zeggen de verschillen in uitkomsten niet zoveel over de kwaliteit van de modellen. De verschillen
zeggen wel iets over de verschillen in de data. Als de uitkomsten sterk verschillen, dan lijkt de kostenverdeling
van de OT en ex ante vaststelling niet veel op de kostenverdeling van de definitieve vaststelling. Andersom, als de
verschillen klein zijn, dan betekent het niet dat de data wel representatief is, maar dan is er op grond van de
verschillen in verklaringskracht geen aanwijzing dat de data niet representatief is.

7.1

Somatische kosten

7.1.1

Normbedragen

Tabel 7-1 presenteert de GGAV in de normbedragen van het somatische model 2017, bij de OT, ex ante en
definitieve vaststelling ten opzichte van de realisatienormbedragen.
Tabel 7-1 GGAV in normbedragen tussen de OT, ex ante en definitieve vaststelling met de realisatienormbedragen
voor het somatische model 2017, uitgedrukt in € per verzekerde.
Vereveningskenmerk

OT – Herschatting

Leeftijd/ geslacht
DKG
FKG
HKG
AVI
SES
PPA
Regio
MHK
GSM
FDG
VGG
GGG
Totaal

39,3
43,3
42,6
13,9
10,0
35,8
16,8
6,8
40,0
42,7
2,0
12,0
1,0
23,6

Ex ante vaststelling –
Herschatting
37,9
57,4 (30,3a)
53,6 (58,0a)
16,8
9,4
35,9
15,1
6,8
36,6
47,2
4,7
9,3
2,1
25,6 (23,8a)

Voetnoot Tabel 7-1:
a. Dit zijn de ex ante vastgestelde normbedragen, rekening houdend met criteriumneutraliteit (de definitieve vaststelling).

De totale GGAV in normbedragen bedraagt in 2017 voor de OT € 23,6 per verzekerde en voor de ex ante vaststelling
€ 25,6 per verzekerde (€ 23,8 per verzekerde bij de definitieve vaststelling inclusief criteriumneutraliteit). De totale
GGAV is idealiter bij de ex ante vaststelling lager dan bij de OT-normbedragen. Echter, de normbedragen bij de ex
ante vaststelling (met en zonder criteriumneutraliteit) sluiten minder goed aan op de realisatienormbedragen dan de
OT-normbedragen. Herweging naar de verzekerdenraming en schaling naar het MPB zorgen gemiddeld genomen
voor een minder goede aansluiting van de normbedragen op de realisatienormbedragen dan bij de OT. Opvallende
resultaten zijn:
•

DKG heeft een relatief hoge GGAV in normbedragen, ten opzichte van andere vereveningskenmerken, zowel bij
de OT (€ 43,3 per verzekerde) als bij de ex ante vaststelling (€ 57,4 per verzekerde). Criteriumneutraliteit zorgt er
uiteindelijk voor dat de GGAV in normbedragen € 30,3 per verzekerde bedraagt. De verschuivingen in kosten en
prevalenties hebben per saldo geleid tot verschuivingen in de normbedragen indien het somatische model wordt
herschat op gerealiseerde cijfers. Ook kunnen deze verschuivingen in deze normbedragen zijn beïnvloed door
samenhang met andere vereveningskenmerken. Voorgaande jaren is er ook een hoge GGAV in normbedragen
voor DKG geconstateerd. In tegenstelling tot dit jaar, was vorig jaar wel de GGAV in normbedragen bij ex ante
vaststelling lager dan de OT, zoals wenselijk.

7777 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

•

Ook de GGAV in normbedragen van FKG is hoog: € 42,6 bij OT en € 53,6 bij ex ante vaststelling. Opvallend is de
hoge GGAV in normbedragen bij de definitieve vaststelling. Criteriumneutraliteit resulteert hier in een hogere
GGAV in normbedragen dan bij de ex ante vaststelling. Dit kan gerelateerd zijn aan de verschuivingen in
prevalenties, waar bij de OT FKG 0 nog verantwoordelijk is voor de hoge GAV en bij de ex ante vaststelling niet
meer (paragraaf 6.1.1). Deze verschuiving kan hebben geleid tot een hoger normbedrag bij de ex ante
vaststelling. De hoge GGAV in normbedragen bij definitieve vaststelling kan ook gerelateerd zijn aan
verschuivingen in de kosten (paragraaf 6.1.1). In 2016 was de GGAV in normbedragen bij ex ante vaststelling ook
hoger dan bij de OT, maar in mindere mate.

•

Bij SES is de GGAV in normbedragen relatief hoog zowel bij OT (€ 35,8) als bij ex ante vaststelling (€ 35,9). Dit
kan verklaard worden door de verschuivingen in de kosten (paragraaf 6.1.1). De GGAV voor SES viel niet op in
voorgaande jaren in vergelijking met de andere vereveningskenmerken.

•

MHK heeft een relatief hoge GGAV: € 40,0 bij de OT en € 36,6 bij de ex ante vaststelling. De hoge GGAV heeft te
maken met de verschuivingen in kosten (paragraaf 6.1.1). Voorgaande jaren had MHK ook een relatief hoge
GGAV (Monitor 2012 t/m 2016).

•

De GGAV in normbedragen voor GSM zijn eveneens hoog zowel voor OT als ex ante vaststelling. Ook is de
GGAV in normbedragen hoger bij de ex ante vaststelling dan bij de OT mede door de mogelijke invloed van
andere vereveningskenmerken. In 2016 viel de GGAV in normbedragen van GSM ook al op.

•

Leeftijd/geslacht heeft ook een relatief hoge GGAV, ten opzichte van andere vereveningskenmerken. Dit was ook
in voorgaande jaren geconstateerd (Monitor 2012 t/m 2015). De hoge GGAV is mogelijk het gevolg van
verschuivingen in de kosten en prevalenties bij andere vereveningskenmerken, zoals DKG, FKG, MHK en GSM
die (sterk) samenhangen met dit vereveningskenmerk. Bij deze andere vereveningskenmerken is ook sprake van
een relatief hoge GGAV in normbedragen (eveneens zijn in paragraaf 6.2.1 verschuivingen in kosten en
prevalenties geconstateerd. De GGAV in normbedragen van leeftijd/geslacht is lager bij de ex ante vaststelling ten
opzichte van de OT.

•

Bij HKG is sprake van een relatief lage GGAV in normbedragen. De hogere GGAV in normbedragen bij de ex
ante vaststelling in vergelijking met OT is echter opvallend. Een verklaring hiervoor kan de verschuiving in kosten
zijn bij de ex ante vaststelling (paragraaf 6.1.1). Voorgaande jaren is ook een relatief lage GGAV in normbedragen
van HKG gevonden (Monitor 2014, 2015, 2016).

•

De vereveningskenmerken regio, FDG en GGG hebben ieder een relatief lage GGAV in normbedragen.

7.1.2

Verklaringskracht

Tabel 7-2 presenteert de R2 en CPM voor het somatische model 2017 voor verschillende momenten en bij
herschatting van dit model op de gerealiseerde cijfers.
Tabel 7-2 R2 en CPM van het somatische model van 2017 op verschillende momenten en de herschatting op
realisatiecijfers.
OTa
Ex ante vaststellingb
Definitieve vaststelling (geschaald naar nul)c
Herschattingd

R2 (in%)
31,5
32,5
33,0
33,3

CPM (in%)
31,0
31,5
31,9
31,9

Voetnoot Tabel 7-2
a. Het ex ante model bij de OT, op geraamde cijfers van 2014, representatief gemaakt voor de kosten van 2017 (komt overeen met WOR 813,
OT-fase).
b. Het ex ante model bij de ex ante vaststelling, op geraamde cijfers van 2014 (gebruikt bij de OT), plus de herweging naar de
verzekerdenraming en schaling naar het MPB (WOR 814 Normbedragen fase).
c. De ex ante vastgestelde normbedragen (inclusief criteriumneutraliteit) toegepast op de gerealiseerde cijfers. Het gemiddelde
macrovereveningsresultaat is procentueel geschaald naar nul.
d. Het ex ante model geschat op gerealiseerde cijfers.

De verklaringskracht van het somatische model, in de R2 en de CPM, zijn op de momenten alsmede bij de
herschatting van vergelijkbare orde van grootte. Voorgaande jaren is hetzelfde geconstateerd met zelfs grotere
verschillen dan Tabel 7-2 (Monitor 2012 t/m 2016). De verschillen in de R2 en CPM tussen de momenten en de
herschatting worden verklaard door verschillen in patronen in de onderliggende data en niet door vormgeving van het
ex ante model (dit is op alle momenten hetzelfde). Interpretatie van de verschillen in R2 en CPM in absolute termen
tussen de momenten of over de jaren is hierdoor niet goed mogelijk. Opvallend is dat R2 in verhouding meer toeneemt
met de momenten dan de CPM. Uit analyse op de onderliggende kostenverdeling op elk moment (Tabel 7-3) volgt dat
de staart van de kostenverdeling bij de definitieve vaststelling en herschatting niet beduidend smaller is dan bij de OT
en ex ante vaststelling. Dit kan in dit geval niet direct het verschil in verklaringskracht verklaren; blijkbaar sluit de
vereveningsbijdrage bij de definitieve vaststelling over het algemeen beter aan op de werkelijke kosten dan de
7878 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

geraamde vereveningsbijdrage op de geraamde kosten bij de OT en ex ante vaststelling. De verevenende werking
van het herschatte model is vergelijkbaar met die van hetzelfde model op moment van de definitieve vaststelling.
Beide momenten zijn gebaseerd op dezelfde kostenverdeling. Door de herschatting kan het zijn dat de normbedragen
net beter de onderliggende kostenverdeling oppakken, waardoor de R 2 iets hoger is (de CPM is gelijk).
Tabel 7-3 Nadere analyse op de staartverdeling van de somatische kosten
OT
Aantal verzekerdenjaren
Gemiddelde (geannualiseerd, gewogen met
inschrijfduur)
Feitelijke zorgkosten > 0 (niet gewogen)
Minimum
Maximum
50e percentiel
90e percentiel
95ste percentiel
99ste percentiel

7.2

gGGZ-kosten

7.2.1

Normbedragen

16.930.767
2.227

Ex ante
16.930.767
2.340

0
1.697.855
412
4.624
9.201
30.109

0
1.628.713
445
4.879
9.637
32.779

DV
17.231.253
2.311

Herschatting
17.231.253
2.311

0
1.672.941
441
4.808
9.858
31.840

0
1.672.941
441
4.808
9.858
31.840

Tabel 7-4 toont de GGAV in normbedragen van het gGGZ-model 2017, zowel voor de OT alsmede de ex ante
vaststelling ten opzichte van de herschatting.
Tabel 7-4 GGAV in normbedragen van de OT en de ex ante vaststelling met de realisatienormbedragen voor het
gGGZ-model van 2017, uitgedrukt in € per verzekerde.
Vereveningskenmerk
Leeftijd/geslacht
FKG-GGZ
Regio
DKG-GGZ
AVI
SES
PPA
MHK-GGZ
ZVZ
Totaal

OT – Herschatting
10,5
2,3
5,1
18,0
7,0
2,6
3,2
8,4
10,6
7,5

Ex ante vaststelling – Herschatting
10,6
1,4
4,9
20,2
6,8
2,7
3,0
7,2
13,0/ 7,6*
7,8/ 7,2*

Voetnoot Tabel 7-4:
* Dit zijn de ex ante vastgestelde normbedragen, met criteriumneutraliteit bij de definitieve vaststelling

De totale GGAV in normbedragen bedraagt in 2017 voor de OT € 7,5 per verzekerde en voor de ex ante vaststelling €
7,8 per verzekerde (of € 7,2 met criteriumneutraliteit). Hiermee is de totale GGAV bij de OT hoger dan bij de ex ante
vaststelling met criteriumneutraliteit. In 2016 was de totale GGAV in de normbedragen lager bij de OT dan bij de ex
ante vaststelling.
Opvallende resultaten zijn:
• Bij DKG-GGZ is de GGAV relatief hoog en neemt de GGAV toe tussen de OT (€ 18,0 per verzekerde) en ex ante
vaststelling (€ 20,2 per verzekerde). Eerder is bij DKG-GGZ ook gevonden dat de kosten en prevalenties bij de OT
gemiddeld beter aansluiten op de gerealiseerde cijfers dan bij de ex ante vaststelling (paragraaf 6.2.1). In 2016
nam de GGAV in normbedragen bij DKG-GGZ af tussen de OT en ex ante vaststelling, omdat de prevalenties bij
de ex ante vaststelling gemiddeld beter op de gerealiseerde cijfers aansluiten dan bij de OT.
• De GGAV van leeftijd/geslacht bij de OT en de ex ante vaststelling is relatief hoog (respectievelijk € 10,5 en € 10,6
per verzekerde). De GGAV in normbedragen van leeftijd geslacht bij deze vereveningskenmerken kan zijn
beïnvloed door samenhang met andere vereveningskenmerken.
• Bij en ZVZ is de GGAV ook relatief hoog en neemt de GGAV toe tussen de OT en ex ante vaststelling (voor
criteriumneutraliteit voor ZVZ). Eerder is bij ZVZ ook gevonden dat de prevalenties bij de OT gemiddeld beter
aansluiten op de gerealiseerde cijfers dan bij de ex ante vaststelling (paragraaf 6.2.1). Hetzelfde geldt voor de
kosten, maar in mindere mate.
7979 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

• De vereveningskenmerken regio, SES en PPA hebben ieder een relatief lage GGAV in normbedragen.
• Bij FKG-GGZ en MHK is de GGAV relatief laag en neemt de GGAV af tussen de OT en ex ante vaststelling, in
tegenstelling tot de GGAV voor deze kenmerken in Monitor 2016.

7.2.2

Verklaringskracht

Tabel 7-5 geeft de verklaringskracht in termen van R 2 en CPM voor het gGGZ-model 2017 op verschillende
momenten en bij herschatting van dit model op de gerealiseerde cijfers.
Tabel 7-5 R2 en CPM van het ex ante model voor de gGGZ-kosten van verzekerden van 18+ op verschillende
momenten en de herschatting op realisatiecijfers.
OTa
Ex ante vaststellingb
Definitieve vaststelling (geschaald naar nul)c
Herschattingd

R2 (in%)
16,6
16,6
17,7
17,9

CPM (in%)
27,6
27,8
28,7
28,1

Voetnoot Tabel 7-5
a. Het ex ante model bij de OT, op geraamde cijfers van 2014, representatief gemaakt voor de kosten van 2017 (komt overeen met WOR 813
tabel 3.23, OT-fase).
b. Het ex ante model bij de ex ante vaststelling, op geraamde cijfers van 2014 (gebruikt bij de OT), plus de herweging naar de
verzekerdenraming en schaling naar het MPB (WOR 814 Normbedragen fase).
c. De ex ante vastgestelde normbedragen (inclusief criteriumneutraliteit) toegepast op de gerealiseerde cijfers. Het gemiddelde
macrovereveningsresultaat is procentueel geschaald naar nul.
d. Het ex ante model geschat op gerealiseerde cijfers.

De verklaringskracht van het gGGZ-model 2017 is bij de definitieve vaststelling en herschatting hoger dan bij de OT
en ex ante vaststelling. Dit is in lijn met bevindingen van voorgaande jaren (Monitor 2012 t/m 2016). Net zoals
aangegeven in paragraaf 7.1.2 worden de verschillen in R2 en CPM tussen de momenten en de herschatting
verklaard door verschillen in patronen in de onderliggende data en niet door de vormgeving van het
risicovereveningsmodel. De toename in R2 bij de definitieve vaststelling en herschatting is gerelateerd aan een betere
aansluiting in de staart van de kostenverdeling; tegelijkertijd is er op deze momenten ook een hogere CPM dan bij de
OT en ex ante vaststelling, waardoor er sprake is van een betere absolute aansluiting tussen kosten en voorspelde
kosten.
Uit een extra analyse op de onderliggende kostenverdeling op elk moment (Tabel 7-6) volgt dat de staart van de
kostenverdeling korter is bij de definitieve vaststelling dan bij de OT en ex ante vaststelling. Dit resulteert in een
hogere R2, omdat de R2 gevoeliger is voor extreme resultaten (de staart van de kostenverdeling is veelal lastig te
voorspellen; verzekerden in de staart hebben veelal hoge(re) vereveningsresultaten). Daarbij is de kostenverdeling bij
de definitieve vaststelling ‘geconcentreerder’ dan bij de OT en ex ante vaststelling, waardoor ook de absolute
aansluiting tussen de bijdrage en kosten beter is en de CPM toeneemt.
Tabel 7-6 R2 en CPM van het ex ante model voor de gGGZ-kosten van verzekerden van 18+ op verschillende
momenten en de herschatting op realisatiecijfers.
OT
Aantal verzekerdenjaren
Gemiddelde (geannualiseerd, gewogen met
inschrijfduur)
Feitelijke zorgkosten > 0 (niet gewogen)
Minimum
Maximum
50e percentiel
90e percentiel
95ste percentiel
99ste percentiel

8080 PwC | Monitor Risicoverevening 2017

13.387.959
248

Ex ante
13.387.959
268

0
268.551
2.144
8.294
16.777
57.420

0
659.116
2.193
9.890
19.050
64.605

DV
13.722.994
248

Herschatting
13.722.994
248

8
329.652
1.950
8.133
15.885
53.434

8
329.652
1.950
8.133
15.885
53.434

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

81

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Uitvoering
risicovereveningssysteem
Uitvoering risicovereveningssysteem
Er gaat een uitgebreid proces vooraf aan de vaststelling van de bijdrage aan zorgverzekeraars. De uitvoering vindt in
fasen plaats:
•

OT-fase:
De uitvoering begint met de OT-fase waarin de vereveningsbijdrage wordt geschat gebaseerd op gegevens van
drie of meer voorgaande jaren. Deze gegevens zijn zo goed als mogelijk representatief gemaakt voor het
vereveningsjaar, zowel qua kosten als prevalenties. In de OT-fase wordt een besluit genomen over de
vormgeving van de ex ante modellen. Dit vindt plaats in de zomer van het jaar voorafgaand aan het
vereveningsjaar.

•

Ex ante vaststelling: Schatting normbedragen
Na besluitvorming van de vormgeving van de ex ante modellen, worden de normbedragen voor de ex ante
bijdragen bepaald. Voordat deze normbedragen worden geschat, vinden er twee wijzingen plaats: 1) De
prevalenties worden herwogen naar de verwachte samenstelling van de Zvw-bevolking van het vereveningsjaar op
basis van de verzekerdenraming en 2) De kosten worden geschaald naar het niveau van het MPB. Na deze twee
stappen worden de ex ante normbedragen bepaald. De som van deze normbedragen zijn de gemiddelde
verwachte kosten voor een verzekerde in een risicoklasse van een vereveningskenmerk. Het ZIN stelt op basis
van deze normbedragen de ex ante bijdrage voor elke zorgverzekeraar vast.

•

Tussentijdse vaststellingen (buiten beschouwing in deze Monitor)
In de uitvoering worden vervolgens herberekeningen gedaan, zodra recentere gegevens beschikbaar zijn. Dit zijn
de lenteherberekening, 1e voorlopige vaststelling en 2e voorlopige vaststelling. Deze tussentijdse momenten
analyseren wij in deze Monitor niet.

•

Definitieve vaststelling
Vier jaar na het vereveningsjaar wordt de bijdrage definitief vastgesteld op basis van gerealiseerde kosten en
prevalenties. Dit tijdspad is benodigd voor het volledig uit declareren van alle declaraties van het betreffende
vereveningsjaar. De kosten en prevalenties (inclusief de samenstelling van de Zvw-bevolking) kunnen anders zijn
dan vooraf ingeschat. Zorgverzekeraars krijgen deze wijzigingen mee op basis van de tussentijdse
herberekeningen. De normbedragen voor de afslagklasse(n) van vereveningskenmerken waarop
criteriumneutraliteit geldt worden aangepast. Daarna wordt nog Flankerend Beleid toegepast. Tot 2017 werden ook
bandbreedteregelingen (niet voor somatisch) toegepast, maar deze zijn afgeschaft per 2017.

Vaste kosten: onderliggende zorgtypen en bedragen
Onder de vaste kosten in 2017 vallen onderstaande zorgtypen. De bedragen zijn de gerealiseerde kosten.
Zorgtypen
25 % van de kosten van Nederlandse transplantatiestichting (610)
25 % van de kosten van Stichting Kinderoncologie Nederland (SKION) (610)
De kosten voor Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) (730)
Kosten voor de Stichting Kwaliteitsontwikkeling GGZ (730)
De kosten voor de Stichting kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) (730)
Add-ons dure geneesmiddelen (612)
Totaal

82

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Omvang in € mln.
7,0

21,1
55,6
83,7

Wijzigingen risicovereveningssysteem 2012 – 2017
Het risicovereveningssysteem is in de periode 2007 tot en met 2017 gewijzigd, zowel de vormgeving van de ex ante
modellen alsmede de inzet van flankerend beleid/macronacalculatie* en ex post maatregelen. Onderstaand overzicht
beschrijft de wijzigingen in het risicovereveningssysteem voor de somatische kosten, V&V-kosten, gGGZ-kosten,
LGGZ en de opbrengsten voor het verplicht eigen risico gedurende de periode 2012 tot en met 2017. Wijzigingen in
2011 en eerder zijn terug te vinden in vorige edities van de Monitor.

A.3.1.

Somatische kosten

Jaar

Wijzigingen ex ante model

2017

•

Samenvoeging van variabele kosten en V&V-kosten (in deze Monitor ‘somatische kosten’ genoemd).

•

Toevoeging vereveningskenmerk PPA zoals in het gGGZ-model al gebruikt werd met een splitsing van
‘institutionele huishoudens’ in blijvend en instromend.

•

Vervanging van FGG’s met FDG’s.

•

Aanpassing van HKG van vier naar tien risicoklassen.

•

Uitbreiding van het vereveningskenmerk FKG’s tot 33 risicoklassen.

•

Uitbreiding van het vereveningskenmerk MHK met 1 extra risicoklasse.

•

Aanpassing van het vereveningskenmerk SES.

•

Uitbreiding van het vereveningskenmerk VGG met twee extra risicoklassen.

•

Introductie van FGG, VGG, GGG, GGZ.

•

Uitbreiding van het criterium FKG’s tot 30 klassen.

•

Uitbreiding van het criterium Aard van het Inkomen met de klasse IVA.

•

Splitsing van SES ‘0’ in blijvend en instromend.

•

Introductie van een nieuw vereveningskenmerk GSM.

•

(Her)introductie van de klasse ‘FKG-reuma: TNF-alfa-remmers’ in FKG.

•

Vervallen macro-deelbedrag kosten van overige prestaties*.

•

Binnen AVI is de peildatum van studenten verschoven van 1 oktober naar 1 juni.

•

Binnen SES zijn de inkomensgrenzen voor de risicoklassen leeftijdsafhankelijk geworden.

•

Introductie van HKG;

•

Aanpassing in AVI;

•

Vervallen van één FKG.

•

Aanpassing van 25 naar 24 FKGs;

•

Toevoeging van 2 additionele DKG’s;

•

Aanpassing in het vereveningskenmerk MHK.

•

Toevoegen van het vereveningskenmerk MHK;

•

Toevoeging van 2 additionele FKGs en groot onderhoud aan indeling van FKGs.

2016

2015

2014

2013

2012
Jaar

Wijzigingen flankerend beleid en ex post maatregelen

2017

•

Geen wijzigingen

2016

•

Geen wijzigingen

2015

•

Afschaffing van de bandbreedte.

2014

•

Verruiming van de bandbreedte voor variabele kosten van € 25 naar € 40 per verzekerde. Buiten de
bandbreedte wordt 90 % van het vereveningsresultaat gecompenseerd.

2013

•

Verruiming van de bandbreedte voor variabele kosten van € 22,5 naar € 25 per verzekerde. Buiten de
bandbreedte wordt 90 % van het vereveningsresultaat gecompenseerd.

83

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

2012

•

Invoering flankerend beleid - afschaffing macronacalculatie;

•

Afschaffing nacalculatie op variabele kosten van ziekenhuiszorg (30 %);

•

Afschaffing HKC.

A.3.2.

Wijzigingen V&V-kosten

Jaar
2017

Wijzigingen ex ante model
•

Afschaffing van V&V-kosten model door samenvoeging van somatische kosten en V&V-kosten

2016

•

Het deelbedrag kosten van verpleging en verzorging wordt via dezelfde criteria verevend als het
deelbedrag variabele kosten

•

Vervallen van FGG-regio criterium

•

Introductie van FGG, VGG, GGG, GGZ

•

Uitbreiding van het criterium FKG’s tot 30 klassen

•

Uitbreiding van het criterium Aard van het Inkomen met de klasse IVA

•

Splitsing van SES ‘0’ in blijvend en instromend

•

Introductie macro-deelbedrag ‘verpleging en verzorging’.

•

Introductie van ex ante model, met leeftijd/geslacht, V&V-regio en MHK.

2015
Jaar

Wijzigingen flankerend beleid en ex post maatregelen

2017

•

Afschaffing van V&V-kosten model door samenvoeging van somatische kosten en V&V-kosten, dus
ook deze bandbreedte vervalt

2016

•

Verruiming van de bandbreedte: 75 % met € 15,00 per verzekerde (was € 5,00).

2015

•

Invoering bandbreedteregeling van 95 % en € 5 per verzekerde.

•

Invoering flankerend beleid.

A.3.3.
Jaar
2017

gGGZ-kosten
Wijzigingen ex ante model
•

Splitsing van PPA ‘institutionele huishoudens’ in blijvend en instromend

•

Aanpassing van vereveningskenmerk MHK

•

Aanpassing van vereveningskenmerk SES

•

Toevoeging vereveningskenmerk zorgvraagzwaarte (ZVZ)

2016

•

Het deelbedrag kosten van langdurige GGZ wordt als apart model behandeld.

2015

•

Introductie van GGZ-MHK;

•

Vervallen van LDR.

•

Binnen AVI is de peildatum van studenten verschoven van 1 oktober naar 1 juni.

•

Binnen SES zijn de inkomensgrenzen voor de risicoklassen leeftijdsafhankelijk geworden.

•

Introductie DKG psychische aandoeningen;

•

Vervallen van HDR;

•

Aanpassing in het AVI;

•

Aanpassing LDR.

2013

•

Toevoeging van 2 additionele psychische FKGs.

2012

•

Opsplitsing van het vereveningskenmerk psychische FKG in meerdere risicoklassen.

2014

84

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Jaar
2017

Wijzigingen ex ante model
•

Splitsing van PPA ‘institutionele huishoudens’ in blijvend en instromend

•

Aanpassing van vereveningskenmerk MHK

•

Aanpassing van vereveningskenmerk SES

•

Toevoeging vereveningskenmerk zorgvraagzwaarte (ZVZ)

Jaar

Wijzigingen flankerend beleid en ex post maatregelen

2017

•

Afschaffing van de bandbreedte

2016

•

Verruiming van de bandbreedte: 75 % met € 17,50 per verzekerde (was € 15,00).

2015

•

Afschaffing van HKC.

•

Verruiming van de bandbreedte: 90 % met € 15,00 per verzekerde (was € 12,50).

•

Verruiming van HKC van € 10.000 naar € 25.000 per verzekerde.

•

Verruiming van de bandbreedte: 90 % met € 12,50 per verzekerde (was € 7,50).

•

Geen wijzigingen.

2014
2013

A.3.4.

LGGZ-kosten

Jaar
2017

Wijzigingen ex ante model
•

Aanpassing vereveningskenmerk IGG.

2016

•

Introductie van het nieuwe criterium IGG.

•

Het deelbedrag kosten van langdurige GGZ wordt geïntroduceerd. Dit deelbedrag wordt via dezelfde
criteria verevend als het deelbedrag kosten van geneeskundige GGZ, met daaraan toegevoegd een
nieuw criterium.

Jaar

Wijzigingen flankerend beleid en ex post maatregelen

2017

•

Afschaffing van de bandbreedte

2016

•

De bandbreedteregeling voor het deelbedrag kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg is
gebaseerd op € 5,00 euro en 100%.

A.3.5.

Opbrengsten voor het verplicht eigen risico

Jaar
2017

Wijzigingen ex ante model
• Geen verhoging van het verplicht eigen risico.
• Toevoeging van FDG’s voor de forfaitaire groep.

2016

• Verhoging van het verplicht eigen risico van € 375 naar € 385 per verzekerde.
• De selectie van verzekerden voor het eigen risicomodel wordt uitgebreid met HKG’s.

2015

• Verhoging van het verplicht eigen risico van € 360 naar € 375 per verzekerde.
• Geen wijzigingen in de vereveningskenmerken en bepaling van de forfaitaire groep.

2014

• Verhoging van het verplicht eigen risico van € 350 naar € 360 per verzekerde.
• Aanpassing van het vereveningskenmerk AVI.

2013

• Verhoging van het verplicht eigen risico van € 220 naar € 350 per verzekerde.
• Wijziging van de definitie van de forfaitaire groep.

2012

• Verhoging van het verplicht eigen risico van € 170 naar € 220 per verzekerde.
• Geen wijzigingen in de vereveningskenmerken en bepaling van de forfaitaire groep.

85

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Methode en verantwoording
Bronbestanden
Deze bijlage beschrijft de gebruikte bronbestanden en beschrijvende statistieken. Wij hebben, voor zover mogelijk, de
statistieken aangesloten op de gerapporteerde cijfers in de uitvoering (o.a. WOR 812, WOR 813 en WOR 814 en
informatie van het ZIN). Wij achten de aangeleverde bronbestanden geschikt voor deze Monitor.
Deze bijlage beschrijft ook verschillen tussen de bronbestanden die van belang zijn voor goede interpretatie van de
resultaten in het kader van het doel van deze Monitor.

B.1.1.

Macro- en zorgverzekeraarsanalyse

Voor de macro- en zorgverzekeraarsanalyse heeft het ZIN een bronbestand aangeleverd op zorgverzekeraarsniveau.
Dit bestand is gebaseerd op de jaarstaten van zorgverzekeraars. Dit bestand bevat gegevens over zorgkosten en
verzekerdenaantallen van de ex ante vaststelling (najaar 2016) en de definitieve vaststelling van de bijdragen (2017,
vastgesteld in 2021). De gegevens van de definitieve vaststelling zijn gebruikt voor deze Monitor. Het bestand bevat
de gerealiseerde cijfers en is inclusief:
•

Flankerend beleid;

•

Kosten van buitenlandzorg, verwerkt middels een macroboeking;

•

Niet-ingezetenen (189.865 verzekerdenjaren), die door het ZIN zijn ingedeeld in risicoklassen van
vereveningskenmerken conform de geldende beleidsregels;

•

Verzekerden van wie het gepseudonimiseerde Burger Service Nummer (BSN) nummer onbekend is, die door het
ZIN zijn ingedeeld in risicoklassen van vereveningskenmerken conform de geldende beleidsregels (circa 150
verzekerdenjaren).

Bovenstaande kosten en verzekerden zijn niet inbegrepen in de bestanden die zijn gebruikt voor de andere analyses
in deze Monitor (subgroepenanalyse Deel I en volledig Deel II). Plafondafspraken zijn in het kosten bestand
meegenomen.
Aansluiting ZIN-bestand
Beschrijvende statistieken van dit bronbestand zijn geanalyseerd en aangesloten met andere documentatie, onder
andere: 1) de macrobedragen bij de ex ante vaststelling sluiten aan met de MPB-bedragen, zoals gerapporteerd bij
het Ministerie van VWS, en 2) de normbedragen in het bestand sluiten aan op de gerapporteerde normbedragen in
WOR 814. Wij gaan uit van de gegevens zoals aangeleverd.

B.1.2.

Subgroepenanalyse

Voor de subgroepenanalyse in Deel I en de analyses in Deel II zijn de volgende bronbestanden gebruikt:
•

Kosten-Per-Verzekerde bestand (KPV-bestand) en Vereveningskenmerken-per-verzekerde (RBRV-bestand) van
2017 en 2016
Het ZIN heeft het KPV-bestand en RBRV-bestand van 2017 aangeleverd. In het KPV-bestand zijn de
gerealiseerde kosten van het vereveningsjaar per verzekerde beschikbaar. In het RBRV-bestand zijn de
gerealiseerde verzekerdenkenmerken en de inschrijfduur van verzekerden beschikbaar. Deze bestanden zijn
gekoppeld aan elkaar op het niveau van verzekerden, op basis van een BSN-pseudoniem.
Daarnaast heeft het ZIN het KPV-bestand en RBRV-bestand van 2016 aangeleverd. De zorgkosten uit de
bestanden voor 2016 zijn gebruikt voor het definiëren van de subgroepen (Bijlage B.2.3).

In het KPV- en het RBRV-bestand zijn enkele kostenposten en verzekerden niet aanwezig, die wel in het ZIN-bestand
voor de macro- en zorgverzekeraarsanalyse zijn inbegrepen. Deze bestanden zijn exclusief:
•

Flankerend beleid;

•

Kosten van buitenlandzorg;

•

Niet-ingezetenen; en

•

Verzekerden van wie het gepseudonimiseerde BSN-nummer onbekend is.

86

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Deze kosten en verzekerden zijn niet meegenomen in de subgroepenanalyse in Deel I en volledig Deel II. Daarnaast
wijst uitvraag bij ZIN uit dat in deze bestanden de plafondafspraken zijn verwerkt.
Het ex ante model voor de opbrengsten van het verplicht eigen risico kan niet worden geanalyseerd op subgroep
niveau. De benodigde gedetailleerde kostengegevens (i.e. kosten uitgesplitst naar type zorgsoort in plaats van
deelbedrag) zijn niet beschikbaar in de aangeleverde bestanden. De subgroepenanalyse richt zich dan ook op de
werking van het ex ante model voor de somatische kosten (incl. V&V kosten), en gGGZ-kosten.
Aansluiting KPV- en RBRV-bestanden
Tabel B-1 presenteert de beschrijvende statistieken van het gekoppelde KPV- en RBRV-bestand van zowel 2017 als
2016 na de uitgevoerde bewerkingen en selecties. De bewerkingen en selecties zijn:
•

Verzekerden die niet voorkomen in het KPV-bestand (en wel in het RBRV-bestand) hebben geen kosten in het
vereveningsjaar. De kosten van deze verzekerden zijn gelijk aan nul gezet;

•

Niet-ingezetenen en verzekerden van wie een vereveningskenmerk onbekend is – ingedeeld in klasse “onbekend”
–, zijn verwijderd: in totaal 189.865 verzekerdenjaren.

Het gekoppelde bestand is getoetst op basis van een vergelijking met beschrijvende statistieken van het
aangeleverde bestand op macro- en zorgverzekeraarsniveau, voor zover dit mogelijk was in relatie tot hierboven
genoemde verschillen in kostendefinities en prevalenties tussen deze bestanden.
Tabel B-1 Beschrijvende statistieken van de gekoppelde KPV- en RBRV-bestanden van 2017 en 2016, na uitvoering
van de benodigde bewerkingen en selecties.
Aantal records
Aantal verzekerdenjaren
Aantal verzekerdenjaren vanaf 18+
Gemiddelde kosten per deelbedrag
•
Somatische kosten (incl. vv-kosten)
•
Somatische kosten
•
V&V
•
gGGZ (totaal)
Totaal gemiddelde kosten

B.1.3.

Gerealiseerde cijfers 2017
17.231.253
16.865.847
13.495.420

Gerealiseerde cijfers 2016
17.136.983
16.775.992
13.387.874

2.311
2.109
202
248
2.559

2255
233
240
2.779

Aanvullende bestanden Deel II

Voor Deel II van deze Monitor is naast de KPV- en RBRV-bestanden ook gebruik gemaakt van:
•

OT-bestanden voor de somatische zorg en de gGGZ van 2017

Deze OT-bestanden bevatten kostengegevens van 2014, die representatief zijn gemaakt voor het
vereveningsjaar 2017 (WOR 813, OT-fase). Ook bevatten deze OT-bestanden de inschrijfduur van
verzekerden en verzekerdenkenmerken, die zijn gebaseerd op 2014 of meerdere voorgaande jaren
(afhankelijk van het vereveningskenmerk). In deze bestanden zijn enkele typen kosten en verzekerden niet
aanwezig, die wel in het ZIN- bestand voor de macro- en zorgverzekeraarsanalyse zijn inbegrepen. Deze
OT-bestanden zijn exclusief:
•
•
•

Flankerend beleid;
Niet-ingezetenen;
Verzekerden van wie het gepseudonimiseerde BSN-nummer onbekend is.

Ook zijn in de OT-bestanden niet plafondafspraken van het betreffende jaar verwerkt. De OT-bestanden zijn
zo goed als mogelijk representatief gemaakt voor het betreffende vereveningsjaar met betrekking tot de
pakketmaatregelen (WOR 812).
Aansluiting en plausibiliteitscontroles OT-bestanden
Tabel B-2 presenteert beschrijvende statistieken van de OT-bestanden voor de somatische zorg en de gGGZ
voor 2017 en 2016. De OT-bestanden sluiten op de gerapporteerde cijfers aan. Voor 2017 sluiten de
statistieken aan (op enkele kleine verschillen en afrondingen na) met de gerapporteerde cijfers in WOR 813
(OT-fase). Voor 2016 sluiten de statistieken aan met de gerapporteerde cijfers in WOR 747 en WOR 748 (op
87

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

enkele kleine verschillen en afrondingen na). Deze kleine (afrondings-) verschillen hebben naar verwachting
geen impact op de conclusies in deze Monitor.
Tabel B-2 Beschrijvende statistieken van de OT-bestanden van 2017 en 2016 voor somatische zorg,
V&V en de gGGZ (zoals aangeleverd, voor herweging naar de verzekerdenraming en schaling naar het
MPB).
OT-2017: kosten 2017 a
Somatische zorg
Aantal records
Aantal verzekerdenjaren
Gemiddelde totale kosten
gGGZ
Aantal records
Aantal verzekerdenjaren
Gemiddelde totale kosten

OT-2016: Kosten 2016 b

16.930.865
16.607.620
2.227

16.884.955
16.567.003
1.940 (+ 191 V&V)

13.387.959
13.196.029
248

13.326.029
13.136.331
238

Voetnoot Tabel B-2
a. Kostengegevens gedefinieerd conform het Zvw-pakket van 2017.
b. Kostengegevens gedefinieerd conform het Zvw-pakket van 2016.

B.1.4.

Beschrijvende statistieken vaststellingsmomenten na uitgevoerde bewerkingen
Deel II

Onderstaande alinea’s presenteren de beschrijvende statistieken van de bestanden, die zijn gebruikt voor de
analyses in Deel II. Op deze bestanden zijn verscheidene bewerkingen uitgevoerd om de analyses uit te
uitvoeren. Bijlage B en Bijlage I beschrijven de uitgangspunten en uitgevoerde bewerkingen.
Somatische kosten
Tabel B-3 presenteert de somatische kosten en aantal verzekerdenjaren voor de totale Zvwbevolking op de vaststellingsmomenten: OT, ex ante vaststelling en definitieve vaststelling.
Tabel B-3 Gemiddelde somatische kosten (uitgedrukt in € per verzekerde) en aantal verzekerden van de
totale Zvw- bevolking, op de verschillende vaststellingsmomenten voor 2017.
Geraamde cijfers
Ex ante vaststelling b
2.227
2.340
2.227
2.340
36.952
39.851
36.952
39.852
16.607.620
17.033.000

OT a
Totaal gemiddelde kosten
Totaal gemiddelde bijdrage
Macrokosten in € mln.
Macrobijdrage in € mln.
Totaal aantal verzekerden

Gerealiseerde cijfers
Definitieve vaststelling c
2.311
2.357
38.969
39.747
16.865.847

Voetnoten Tabel B-3:
a. Gebaseerd op kostengegevens van 2016, die representatief zijn gemaakt voor 2017 (WOR 813, OT-fase). De prevalenties zijn
gebaseerd op de Zvw-bevolking van 2014. Dit zijn de cijfers exclusief niet-ingezetenen en verzekerden van wie het BSNnummer onbekend is.
b. Gebaseerd op dezelfde gegevens van de OT, die zijn herwogen naar de verwachte samenstelling van de Zvw-bevolking van 2016
en geschaald naar het kostenniveau van het MPB van 2017. Dit zijn de cijfers inclusief niet-ingezetenen en verzekerden van wie
het BSN-nummer onbekend is.
c. Gebaseerd op de gerealiseerde cijfers, op basis van het aangeleverde KPV- en RBRV-bestand van 2017, exclusief nietingezetenen en verzekerden van wie het BSN-nummer onbekend is.

Daarnaast is van belang de verschillen in de kostendefinities en samenstelling van de Zvw-bevolking
tussen de bestanden in acht te nemen:
•

•

88

Bij de gerealiseerde cijfers zijn de niet-ingezetenen en verzekerden van wie het BSN-nummer
onbekend is niet inbegrepen. Uit de macroanalyse in Hoofdstuk 3 (die is gebaseerd op het
volledige bestand voor uitvoering van het risicovereveningssysteem) volgt bij de definitieve
vaststelling een macrobijdrage van € 39.747 miljoen. Het verschil met de cijfers in bovenstaande
tabel wordt (grotendeels) verklaard door het ontbreken van de niet-ingezetenen (189.865
verzekerdenjaren).
Bij de OT zijn, net zoals bij de gerealiseerde cijfers, de niet-ingezetenen en verzekerden van wie
het BSN-nummer onbekend is niet inbegrepen.
PwC | Monitor Risicoverevening 2017

•

Via de herweging naar de verzekerdenraming en schaling naar het MPB zijn de niet-ingezetenen
en verzekerden van wie het BSN-nummer onbekend is wel meegenomen bij de ex ante
vaststelling.

gGGZ-kosten
Tabel B-4 presenteert de gGGZ-kosten en het aantal verzekerden in de Zvw-bevolking van 18 jaar en
ouder op de verschillende vaststellingsmomenten.
Tabel B-4 Gemiddelde gGGZ-kosten (uitgedrukt in € per verzekerde) en aantal verzekerden van de Zvwbevolking van 18 jaar en ouder, op de verschillende vaststellingsmomenten voor 2017.
Geraamde cijfers
Ex ante vaststelling b
248
268
248
268
3.277
3.663
3.277
3.663
13.196.029
13.656.000

OT a
Gemiddelde gGGZ-kosten in €
Gemiddelde gGGZ-bijdrage in €
Macrokosten in € mln.
Macrobudget bijdrage in € mln.
Totaal aantal verzekerden

Gerealiseerde cijfers
Definitieve vaststelling c
248
263
3.348
3.556
13.495.420

Voetnoten Tabel B-4:
a. Gebaseerd op kostengegevens van 2016, die representatief zijn gemaakt voor 2017 (WOR 813, OT fase). De prevalenties zijn
gebaseerd op de Zvw-bevolking van 2014. Dit zijn de cijfers exclusief niet-ingezetenen en verzekerden van wie het BSNnummer onbekend is.
b. Gebaseerd op dezelfde gegevens van de OT, die zijn herwogen naar de verwachte samenstelling van de Zvw-bevolking van 2016
en geschaald naar het kostenniveau van het MPB van 2017. Dit zijn de cijfers inclusief niet-ingezetenen en verzekerden van wie
het BSN-nummer onbekend is.
c. Gebaseerd op de gerealiseerde cijfers, op basis van het aangeleverde KPV- en RBRV-bestand van 2017, exclusief nietingezetenen en verzekerden van wie het BSN-nummer onbekend is.

Voor interpretatie van de resultaten is van belang:
•
•
•

Bij de gerealiseerde cijfers zijn, net zoals bij de somatische kosten, de niet-ingezetenen en de
verzekerden van wie het BSN-nummer onbekend is, niet inbegrepen. In totaal betreft dit 189.865 nietingezetenen.
Bij de OT zijn, net zoals bij de gerealiseerde cijfers, de niet-ingezetene en verzekerden van wie het BSNnummer onbekend is niet inbegrepen.
Bij de ex ante vaststelling zijn de niet-ingezetenen en verzekerden van wie het BSN-nummer onbekend is
wel meegenomen via de uitgevoerde herweging van het OT-bestand naar de verzekerdenraming.

Deel I: Uitgangspunten en bewerkingen
B.2.1.

Macroanalyse (Hoofdstuk 3)

De volgende uitgangspunten en bewerkingen zijn gehanteerd en uitgevoerd voor toetsing van de werking van het
risicovereveningssysteem op macroniveau:
•

De gegevens voor alle 24 individuele zorgverzekeraars zijn gesommeerd om te komen tot het landelijke beeld;

•

De nominale rekenpremie, de uitvoeringskosten voor verzekerden jonger dan 18 jaar en het vrijwillig eigen risico
blijven buiten beschouwing;

B.2.2.

Zorgverzekeraarsanalyse (Hoofdstuk 4)

Voor de zorgverzekeraarsanalyse is, net als voor de macroanalyse, gewerkt met het bronbestand van ZIN op
zorgverzekeraarsniveau. De volgende uitgangspunten en bewerkingen zijn gehanteerd en uitgevoerd:
•

Voor de analyses is uitgegaan van het aantal verzekerdenjaren;

•

Voor de analyses naar de gGGZ-kosten en LGGZ-kosten is uitgegaan van het aantal verzekerden, exclusief
gedetineerden;

•

De vaste kosten en het vrijwillig eigen risico zijn geen onderdeel van de analyses;

•

Een fictieve situatie zonder risicovereveningssysteem is geconstrueerd om de werking van het
risicovereveningssysteem te toetsen. De fictieve situatie gaat uit van een gelijke bijdrage per verzekerde bij de
definitieve vaststelling. Het gelijke bedrag per verzekerde is bepaald door de macrobijdrage voor flankerend beleid

89

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

en ex post maatregelen gelijk te verdelen over alle verzekerdenjaren. Hierbij is uitgegaan van de gerealiseerde
verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar in 2017, rekening houdend met de inschrijfduur van verzekerden;
•

De resultaten van de definitieve vaststelling voor en na flankerend beleid en ex post maatregelen zijn gebaseerd
op de gerealiseerde cijfers in 2017;

•

De indeling van zorgverzekeraars op basis van portefeuilleomvang klein/middelgroot/groot is constant gehouden
voor alle analyses (i.e. somatische kosten, gGGZ-kosten, LGGZ en opbrengsten verplicht eigen risico). De
indeling is gebaseerd op het aantal verzekerden in de totale Zvw-bevolking. Een portefeuille is ‘klein’ wanneer de
zorgverzekeraar minder dan 150.000 verzekerden heeft, ‘middelgroot’ tussen 150.000 en 500.000 verzekerden en
‘groot’ met meer dan 500.000 verzekerden. In totaal zijn 5 zorgverzekeraars ingedeeld in categorie klein, 12
zorgverzekeraars in categorie middelgroot en 7 zorgverzekeraars in categorie groot. Ook zijn de 24
zorgverzekeraars als aparte analyse ingedeeld in twee groepen: behorend tot een concern (18) en zelfstandige
zorgverzekeraars (6);

•

De GGARV geeft aan in hoeverre verschuivingen in het vereveningsresultaat tussen zorgverzekeraars optreden
bij een volgend vaststellingsmoment: van definitieve vaststelling voor flankerend beleid en van de definitieve
vaststelling na flankerend beleid, met het effect per maatregel geanalyseerd. Hoe lager de GGARV, des te minder
verschuivingen in absolute bedragen tussen zorgverzekeraars hebben plaatsgevonden als gevolg van toepassing
van flankerend beleid;

B.2.3.

Subgroepenanalyse (Hoofdstuk 5)

Voor de subgroepenanalyse zijn de KPV- en RBRV-bestanden, met gegevens op het niveau van verzekerden,
gebruikt. De volgende uitgangspunten en bewerkingen zijn gehanteerd en uitgevoerd voor deze analyse.
Keuze definitie subgroepen
De volgende subgroepen zijn geanalyseerd:
•

Subgroepen op basis van kosten in het voorgaande jaar
Op basis van kosten in het voorgaande jaar – 2016 in deze Monitor – worden alle verzekerden in 2017 ingedeeld
in subgroepen op basis van percentielklassen. Voor de somatische kosten betreft dit de volgende zes subgroepen:
hoogste 1 %, hoogste 3 %, hoogste 5 %, hoogste 15 %, midden 15 % - 85 % en de laagste 15 %. Deze
subgroepen sluiten elkaar uit. Voor de gGGZ-kosten betreft dit de subgroepen: hoogste 1 %, hoogste 3 %, hoogste
5 %, midden 25 % - 95 %, laagste 25 % en kosten gelijk aan nul. Ook deze subgroepen sluiten elkaar uit.
Verzekerden die in 2017 zijn geboren of geïmmigreerd zijn ingedeeld in de laagste subgroep: laagste 15 % voor de
somatische, kosten gelijk aan nul voor de gGGZ-kosten. De berekende drempelbedragen voor indeling van
verzekerden in de subgroepen zijn opgenomen in Bijlage C.

•

Subgroepen op basis van somatische aandoening en psychische aandoening, in combinatie met leeftijd
De Zvw-bevolking is ingedeeld in drie leeftijdsgroepen: verzekerden jonger dan 18 jaar, verzekerden van 18 tot en
met 64 jaar en verzekerden van 65 jaar en ouder. Deze groepen zijn opgesplitst op basis van wel/geen somatische
aandoening en wel/geen psychische aandoening. Somatische aandoening is aangeduid op basis van specifiek
medicijngebruik in het voorgaande jaar, specifiek hulpmiddelengebruik, een specifieke ziekenhuisopname of
meerjarige hoge kosten (conform de definities van vereveningskenmerken in het somatische model); oftewel,
somatische aandoening is gebaseerd op de vereveningskenmerken FKG, DKG, HKG en MHK. Indien een
verzekerde is ingedeeld in minimaal één positieve klasse van deze vereveningskenmerken is deze verzekerde
aangemerkt als ‘wel somatische aandoening’ (i.e. FKG + DKG + HKG + MHK>0). Psychische aandoening is
aangeduid op basis specifiek medicijngebruik, een specifieke ziekenhuisopname of meerjarige hoge kosten
(conform de definities van de vereveningskenmerken in het gGGZ-model); oftewel, psychische aandoening is
gebaseerd op de vereveningskenmerken psychische FKG, DKG-GGZ en MHK-GGZ. Indien een verzekerde is
ingedeeld in minimaal één positieve klasse van deze vereveningskenmerken is deze verzekerde aangemerkt als
‘wel psychische aandoening’ (i.e. psychische FKG + DKG-GGZ + MHK-GGZ > 0). Dit levert de volgende 10
subgroepen op:

90

‒

Verzekerden jonger dan 18 jaar, in combinatie met wel/geen somatische aandoening (2 subgroepen);

‒

Verzekerden tussen de 18 tot en met 64 jaar, in combinatie met wel/geen somatische aandoening én wel/geen
psychische aandoening (4 subgroepen); en

‒

Verzekerden tussen van 65 jaar en ouder, in combinatie met wel/geen somatische aandoening én wel/geen
psychische aandoening (4 subgroepen).
PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Algemeen
•

Het GSM kenmerk is afgeleid op basis van de morbiditeitskenmerken. Dit gecreëerde kenmerk is gebruikt voor de
analyses. Het aangeleverde GSM kenmerk in het RBRV-bestand is niet gebruikt vanwege 12 foutieve records.

•

Voor de analyses is uitgegaan van het aantal verzekerdenjaren;

•

Voor de subgroepen op basis van kosten uit het voorgaande jaar is de kostendefinitie gebruikt, zoals aangeleverd
in de bestanden;

•

De drempelbedragen voor indeling van de verzekerden naar percentielklassen zijn bepaald op basis van de nietgeannualiseerde kosten uit 2016. Het gewicht voor de inschrijfduur van verzekerden is hierbij niet meegenomen;

•

De bestanden met kosten van 2016 zijn op verzekerdenniveau gekoppeld aan de bestanden van 2017.
Verzekerden die zijn geboren in 2017 of immigranten in 2017 zijn ingedeeld in de laagste subgroep.

•

Het bestand voor de somatische kosten is op individuniveau gekoppeld aan het bestand voor de gGGZ-kosten.
Voor verzekerden jonger dan 18 jaar worden de somatische kosten geanalyseerd voor verzekerden met een
somatische aandoening of niet, een combinatie met een psychische aandoening is niet mogelijk (geldt pas voor
18+). Voor de gGGZ-kosten zijn alleen verzekerden ouder dan 18 jaar geanalyseerd met daarbij onderscheidt
naar somatische aandoening en/of psychische aandoening in combinatie met leeftijdsgroepen onder de 65 jaar en
boven de 65 jaar;

•

De resultaten zijn niet getoetst op statistische significantie;

•

Er is een simulatie van flankerend beleid (ten behoeve van een gelijke uitgangspositie) uitgevoerd. Aangezien
flankerend beleid niet goed toe te rekenen is aan subgroepen in de Zvw-bevolking is dit een benadering. Dit
betekent dat zorgverzekeraars een op- of afslag ontvangen op de bijdrage, zoals geanalyseerd in dit hoofdstuk;

•

De resultaten zijn gecorrigeerd voor het macrovereveningsresultaat;

•

De kostendefinities veranderen over de jaren en moeten in acht worden genomen bij de interpretatie van de
resultaten.

Somatische zorg
•

De totale somatische kosten zijn geanalyseerd. De kosten zijn geannualiseerd en worden gewogen met de
inschrijfduur in de analyses.

•

De bijdrage is berekend door de vastgestelde normbedragen te vermenigvuldigen met de gerealiseerde
verzekerdenaantallen in het bestand. Dit zijn de normbedragen die berekend zijn in het najaar 2016, zoals
gerapporteerd in WOR 814 (Normbedragenfase), waarbij vervolgens rekening is gehouden met
criteriumneutraliteit voor FKG en DKG.

•

Het gewicht voor de inschrijfduur is gebruikt in berekening van het gemiddelde vereveningsresultaat.

gGGZ
•

De gGGZ-kosten zijn geanalyseerd. De kosten zijn geannualiseerd in de berekening.

•

De bijdrage is berekend door de ex ante vastgestelde normbedragen te vermenigvuldigen met de
verzekerdenaantallen in het bestand. Dit zijn de normbedragen die zijn vastgesteld in het najaar 2016, waarbij
criteriumneutraliteit voor ZVZ is toegepast (WOR 814, Normbedragenfase).

•

Het gewicht voor de inschrijfduur is gebruikt in berekening van het gemiddelde vereveningsresultaat.

Deel II: Beschrijving uitgangspunten en bewerkingen
B.3.1.

Subgroepen en enkelvoudige risicoklassen (Hoofdstuk 6)

De volgende uitgangspunten en bewerkingen zijn gehanteerd en uitgevoerd voor de analyse op niveau van
enkelvoudige risicoklassen en subgroepen:
Enkelvoudige risicoklassen
• Voor de analyses is uitgegaan van het aantal verzekerdenjaren;
• Bij de analyses naar het vereveningsresultaat per risicoklasse van de vereveningskenmerken is een
correctie voor het macrovereveningsresultaat uitgevoerd (zie Bijlage D);
• Bij de definitieve vaststelling is uitgegaan van de ex ante vastgestelde normbedragen, inclusief
91

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

criteriumneutraliteit.
Kosten
• Voor berekening van de GGAV in kosten zijn de kosten van de OT en de ex ante vaststelling procentueel
gecorrigeerd naar het kostenniveau van de gerealiseerde kosten.
• De GGAV in kosten van FKG is berekend met een gewicht dat meervoudigheid meetelt.
Subgroepen
• De resultaten voor de OT zijn gebaseerd op het OT-bestand, voor herweging naar de
verzekerdenraming en de schaling naar het MPB;
• De resultaten voor de ex ante vaststelling zijn gebaseerd op het OT-bestand, na herweging
naar de verzekerdenraming en de schaling naar het MPB (bijlage I);
• Om de subgroepen te definiëren zijn de OT-bestanden voor de somatische zorg en de gGGZ gekoppeld
op verzekerdenniveau. Deze bestanden zijn eerst uniek gemaakt op gepseudonimiseerd BSN.
Verzekerden met hetzelfde gepseudonimiseerde BSN komen dubbel in de bestanden voor vanwege het
overstappen van zorgverzekeraar. Dubbele records zijn samengenomen, waarbij de geannualiseerde
zorgkosten van deze verzekerden gewogen zijn opgeteld. Het gewicht voor de inschrijfduur voor deze
verzekerden is opgeteld. Indien de waarden van vereveningskenmerken verschillen is de hoogste
waarde genomen (in enkele uitzondering het geval);
• De resultaten voor de onderzochte subgroepen zijn gebaseerd op alle verzekerden die zowel in het OTbestand voor de somatische kosten van 2017 alsmede in het OT-bestand voor de gGGZ-kosten van
2017 aanwezig zijn;
Ten behoeve van vergelijkbaarheid in het patroon in de resultaten op de verschillende momenten is het
gemiddelde vereveningsresultaat voor de definitieve vaststelling procentueel gecorrigeerd voor het
macrovereveningsresultaat. De correctiefactor is gebaseerd op de gemiddeld gerealiseerde kosten gedeeld
door de gemiddelde bijdrage bij de definitieve vaststelling. Hiermee wordt het gemiddelde
vereveningsresultaat voor de definitieve vaststelling op nul gesteld, net zoals per definitie het geval is bij de
OT en de ex ante vaststelling

B.3.2.

Representativiteit op individuniveau: herschatting ex ante
risicovereveningsmodellen op gerealiseerde cijfers (Hoofdstuk 7)

De volgende uitgangspunten en bewerkingen zijn gehanteerd en uitgevoerd:
• De ex ante modellen zijn herschat op het gekoppelde KPV- en RBRV-bestand van 2017, conform de
gehanteerde methodiek bij schatting van deze modellen in de uitvoering. De reproductie van de
coëfficiënten bij de OT en ex ante resulteert in een paar afrondingsverschillen. Dit heeft geen invloed
op onze conclusies.
• De schattingsmethodiek voor het gGGZ-model is per 2017 gewijzigd van QP naar NLIN. Deze
methodiek hebben wij gereproduceerd. Op basis van de coëfficiënten die volgen uit de schatting zijn
handmatig schalingen doorgevoerd, zoals ook beschreven in WOR 814. Bij deze reproductie zijn er
afrondingsverschillen ontstaan. Dit was met name bij leeftijd en geslacht (bij dat vereveningskenmerk
wordt ook het totale budget verdeeld). Wij hebben in de analyses de coëfficiënten van WOR 814
gebruikt waar dit mogelijk was. Bij de herschatting hebben wij de door ons gereproduceerde
schattingsmethodiek toegepast.
• De realisatienormbedragen worden gebruikt voor de evaluatie in deze Monitor, deze normbedragen
zijn niet gebruikt bij de uitvoering van de modellen;
• Bij berekening van de GGAV in de normbedragen is uitgegaan van het gerealiseerd aantal
verzekerdenjaren (prevalenties) ten tijde van de definitieve vaststelling;
• De OT- en ex ante normbedragen zijn geschaald naar gerealiseerd kostenniveau;
• In berekening van de verklaringskracht op individuniveau in termen van R 2 en CPM is ten tijde van de
definitieve vaststelling een procentuele correctie uitgevoerd voor het macrovereveningsresultaat.

92

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Drempelbedragen voor
subgroepenanalyse
Somatische kosten: drempelbedragen percentielklassen
Om verzekerden in 2017 in te delen in subgroepen op basis van kosten in 2016 zijn de drempelbedragen voor de
percentielklassen bepaald (Tabel C-1). Een verzekerde met kosten hoger dan het gepresenteerde drempelbedrag (en
met kosten onder het drempelbedrag van de volgende percentielklasse) wordt ingedeeld in de betreffende
percentielklasse. De percentielklassen zijn bepaald op de gerealiseerde kosten in 2016.
Tabel C-1 Drempelbedragen van de percentielklassen voor de somatische kosten in 2016
Hoogste 1 % (als >0: 99 % - 100 %)
Hoogste 3 % (als >0: 97 % - 99 %)
Hoogste 5 % (als >0: 95 % - 97 %)
Hoogste 15 % (als >0: 85 % - 95 %)
Midden 70 % (als >0: 15 % - 85 %)
Laagste 15 % (als >0: 0 % - 15 %)

Somatische kosten, in €
26.589
12.583
8.352
2.803
105
<105

gGGZ-kosten: drempelbedragen percentielklassen
De drempelbedragen voor indeling van verzekerden op basis van de gGGZ-kosten in 2016 staan in Tabel C-2. Een
verzekerde met kosten hoger dan het gepresenteerde drempelbedrag (en met kosten onder het drempelbedrag van
de volgende percentielklasse) wordt ingedeeld in de betreffende percentielklasse. De percentielklassen zijn bepaald
op de gerealiseerde kosten in 2016.
Tabel C-2 Drempelbedragen van de percentielklassen voor de gGGZ-kosten in 2016
Hoogste 1 % (als >0: 99 % - 100 %)
Hoogste 3 % (als >0: 97 % - 99 %)
Hoogste 5 % (als >0: 95 % - 97 %)
Midden 70 % (als >0: 25 % - 95 %)
Laagste 25 % (als >0: 0 % - 25 %)

93

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

gGGZ-kosten, in €
52.950
25.198
15.657
973
<973

Gemiddelde vereveningsresultaat
per risicoklasse van de ex ante
modellen bij de definitieve
vaststelling
Deze bijlage geeft het gemiddelde vereveningresultaat per risicoklasse van de ex ante modellen (somatisch,
en gGGZ) ten tijde van de definitieve vaststelling weer. Ook is het gemiddelde vereveningsresultaat per
risicoklasse weergegeven, na correctie voor het macroverveningsresultaat. Deze correctie houdt in:
• Correctie 1: een procentuele correctie voor het macrovereveningsresultaat dat behaald is over de totale
Zvw- bevolking (inclusief 18-minners voor de somatische kosten), waarbij deze correctiefactor is
toegepast op alle verzekerden (dit is vergelijkbaar met flankerend beleid);
• Correctie 2: Correctie 1, plus een zorgverzekeraar krijgt voor iedere verzekerde van 18+ een gelijk
bedrag per verzekerde van 18+ van het behaalde macrovereveningsresultaat toebedeeld.
De toegepaste correctiefactoren op alle verzekerden van 18+ zijn:
• 0,997 op de bijdrage voor de somatische kosten;
• 0,89 op de bijdrage voor de gGGZ-kosten.
De toegepaste gelijke bijdragen voor alle verzekerden van 18+ zijn:
• € 6 per verzekerde van 18+ voor de somatische kosten. Noot – dit is niet gelijk aan het
macrovereveningresultaat omdat de correctie voor het totale macrovereveningsresultaat is verdeeld
over alle verzekerden van 18+ in plaats van alle verzekerden in de Zvw-bevolking (inclusief 18-);
• € 28 per verzekerde van 18+ voor de gGGZ-kosten; de gGGZ-kosten zijn alleen voor verzekerden van
18+, waardoor dit gelijk is aan het macrovereveningsresultaat.
Deze methode is vergelijkbaar met de uitvoering van flankerend beleid.

94

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Somatische model
Tabel D-1 presenteert het gemiddelde vereveningsresultaat van elke risicoklasse van het ex ante model
voor de somatische kosten van 2017, bij definitieve vaststelling op de gerealiseerde cijfers van 2017.
Tabel D-1 Gemiddeld vereveningsresultaat voor het ex ante model voor somatische kosten voor 2017.

95

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

368
811
618
197

AVI

1137
590
370
5142
-24
-1747
-546
53
10.564
-36.325
-29.432
36
299
227

VGG

178
244
666
102
182
336
94
188
182
-37
436
2.431
81
-98
162
25
-1.955
961
177

DKG

Resultaat
19
177
100
223

507
-1.238
-16.003
566
33
336
274
221
66

PPA

FKGa
HKGa

MHK

FDG

GSMa

Leeftijd/geslacht

Risicoklasse
Resultaat Risicoklasse
M, 0
-12
Geen FKG
M, 1-4
-68
FKG 1 (Glaucoom)
M, 5-9
5
FKG 2 (Schildklier)
M, 10-14
7
FKG 3 (Psychose,
M, 15-17
-26
Alzheimer, verslav.)
M, 18-24
0
FKG 4 (Depressie)
M, 25-29
24
FKG 5 (Chron. Pijn)
M, 30-34
18
FKG 6 (Neur. pijn)
M, 35-39
37
FKG 7 (Hoog cholesterol)
M, 40-44
50
FKG 8 (Dia II zonder)
M, 45-49
50
FKG 9 (COPD/Astma)
M, 50-54
37
FKG 10 (Astma)
M, 55-59
36
FKG 11 (Dia II met)
M, 60-64
37
FKG 12 (Epilepsie)
M, 65-69
60
FKG 13 (Ziekte van C/CU)
M, 70-74
69
FKG 14 (Hartaandoening)
M, 75-79
218
FKG 15 (Auto-immuun)
M, 80-84
242
FKG 16 (Reuma)
M, 85-89
410
FKG 17 (Parkinson)
M, 90+
783
FKG 18 (Dia I)
V, 0
57
FKG 19 (Transplatie)
V, 1-4
-26
FKG 20 (Cys.F./Panc.)
V, 5-9
-6
FKG 21 (Hersen/rug.: ms)
V, 10-14
-21
FKG 22 (Hersen/rug.:
V, 15-17
-22
overig)
V, 18-24
10
FKG 23 (Kanker)
V, 25-29
58
FKG 24 (Horm. tumor)
V, 30-34
-16
FKG 25 (HIV/AIDS)
V, 35-39
-29
FKG 26 (Nieraandoening)
V, 40-44
4
FKG 27 (Psoriasis)
V, 45-49
21
FKG 28 (Pulm. art. hyp.)
V, 50-54
30
FKG 29 (Kanker add-on)
V, 55-59
57
FKG 30 (Groei)
V, 60-64
54
FKG 31 (EHK cluster 1)
V, 65-69
81
FKG 32 (EHK cluster 2)
V, 70-74
56
FKG 33 (EHK cluster 3)
V, 75-79
178
Geen HKG
V, 80-84
293
CPAP apparatuur
V, 85-89
446
Therapeutische elastische
V, 90+
860
kousen
Geen morbiditeit
18
Voorzieningen voor
65stomapatiënten
Wel morbiditeit
73
Vernevelaar met toebehoren
65Middelen voor urine-opvang
Geen morbiditeit
9
Injectiespuiten met
65+
toebehoren (excl. diabetes)
Wel morbiditeit
234
Zuurstofapparaten met
65+
toebehoren
Geen FDG
45
Voedingshulpmiddelen
FDG 1
-67
(excl. zuigelingen)
FDG 2
139
Slijmuitzuigapparatuur
FDG 3
592
Draagbare infuuspompen
FDG 4
-2.804
Geen MHK
GGG 0
44
MHK 1
GGG
GGG 1
912
MHK 2
Zeer laag, 0-17
-25
MHK 3
Zeer laag, 18-64
21
MHK 4

Risicoklasse
Geen DKG
DKG 1
DKG 2
DKG 3
DKG 4
DKG 5
DKG 6
DKG 7
DKG 8
DKG 9
DKG 10
DKG 11
DKG 12
DKG 13
DKG 14
DKG 15
0-17 en 65+
IVA, 18-34
IVA, 35-44
IVA, 45-54
IVA, 55-64
AO, 18-34
AO, 35-44
AO, 45-54
AO, 55-64
Bijstand, 18-34
Bijstand, 35-44
Bijstand, 45-54
Bijstand, 55-64
Student
Zelfstandig, 18-34
Zelfstandig, 35-44
Zelfstandig, 45-54
Zelfstandig, 55-64
Hoogopgeleiden
Referentie, 18-34
Referentie, 35-44
Referentie, 45-54
Referentie, 55-64
VGG 0
VGG 1
VGG 2
VGG 3
VGG 4
VGG 5
VGG 6
0-17-jarigen
> 15 bewoners,
blijvend 18-64
> 15 bewoners,
blijvend 65-79
> 15 bewoners,
blijvend 80+
> 15 bewoners,
instromend 18-64
> 15 bewoners,
instromend 65-79

Resultaat
37
42
181
46
2
249
-54
-272
-426
995
-2.071
-968
-1.621
-1.197
1.387
17.047
77
126
401
374
210
47
90
34
40
-64
-38
-50
-17
-2
-3
10
37
4
25
22
13
36
51
36
269
288
596
552
178
1.907
-15
27
263
862
102
1.490

609
-27
23
160
-8
28
8
-8
31
28

Regio

SES

Zeer laag, 65+
Laag, 0-17
Laag, 18-64
Laag, 65+
Midden, 0-17
Midden, 18-64
Midden, 65+
Hoog, 0-17
Hoog, 18-64
Hoog, 65+

MHK 5
MHK 6
MHK 7
Regio 1
Regio 2
Regio 3
Regio 4
Regio 5
Regio 6
Regio 7
Regio 8
Regio 9
Regio 10

Voetnoot D-1:
a. Afkortingen zijn opgenomen in de afkortingenlijst (Bijlage J).

96

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

3
-1.230
5.007
50
38
54
53
47
56
53
44
37
29

> 15 bewoners,
instromend 80+
Eenpersoons 18-64
Eenpersoons 65-79
Eenpersoons 80+
Overige huishoudens
18-64
Overige huishoudens
65-79
Overige huishoudens
80+

2.178
45
122
454
24
86
262

Tabel D-2 presenteert het gemiddelde vereveningsresultaat van elke risicoklasse van het ex ante model
voor de somatische kosten van 2017, bij definitieve vaststelling op de gerealiseerde cijfers van 2017.
Hierbij is gecorrigeerd voor het macrovereveningsresultaat.
Tabel D-2 Gemiddeld vereveningsresultaat voor het ex ante model voor somatische kosten voor 2017,
na correctie(s) voor het macrovereveningsresultaat.

97

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

C2

938
402
63
4.085
-126
-2.753
-1.115
-236
6.902
-40.384
-37.770
-3
184
52
102
622
309
-64
115
-1.824
-16.760
-81
1
133
90
-25
-263
-452
-1.985
3.189
-7

DKG

87
100
397
8
77
120
-4
44
29
-153
172
2.058
-62
-375
-46
-234
-2.313
590
-204

Risicoklasse
Geen DKG
DKG 1
DKG 2
DKG 3
DKG 4
144
DKG 5
157
DKG 6
455
DKG 7
66
DKG 8
134
DKG 9
178
DKG 10
45
DKG 11
102
DKG 12
82
DKG 13
-96
DKG 14
230
DKG 15
2.115
0-17 en 65+
-4
IVA, 18-34
-318
IVA, 35-44
10
IVA, 45-54
-178
IVA, 55-64
-2.259
AO, 18-34
648
AO, 35-44
-147
AO, 45-54
AO, 55-64
995
Bijstand, 18-34
459
Bijstand, 35-44
120
Bijstand, 45-54
4.142
Bijstand, 55-64
-69
Student
-2.697
Zelfstandig, 18-34
-1.059
Zelfstandig, 35-44
-220
Zelfstandig, 45-54
6.951
Zelfstandig, 55-64
-40.331
Hoogopgeleiden
-37.731
Referentie, 18-34
42
Referentie, 35-44
242
Referentie, 45-54
110
Referentie, 55-64
VGG 0
159
VGG 1
VGG 2
666
VGG 3
366
VGG 4
-11
VGG 5
VGG 6
172
0-17-jarigen
> 15 bewoners,
-1.784
blijvend 18-64
> 15 bewoners,
-16.725
blijvend 65-79
-28
> 15 bewoners,
47
blijvend 80+
186
> 15 bewoners,
146
instromend 18-64
31
> 15 bewoners,
-208
instromend 65-79
-399
> 15 bewoners,
-1.936
instromend 80+
3.241
Eenpersoons 18-64
40
Eenpersoons 65-79
36
96
59
164

AVI

-8
38
2
108

VGG

C1

PPA

HKG a

FKGa

C1
C2
Risicoklasse
-104
-104
Geen FKG
-92
-92
FKG 1 (Glaucoom)
-16
-16
FKG 2 (Schildklier)
-11
-11
FKG 3 (Psychose,
-45
-45
Alzheimer, verslav.)
-14
44
FKG 4 (Depressie)
9
67
FKG 5 (Chron. Pijn)
2
59
FKG 6 (Neur. pijn)
18
76
FKG 7 (Hoog cholesterol)
28
85
FKG 8 (Dia II zonder)
22
80
FKG 9 (COPD/Astma)
2
59
FKG 10 (Astma)
-12
46
FKG 11 (Dia II met)
-25
32
FKG 12 (Epilepsie)
-20
38
FKG 13 (Ziekte van C/CU)
-34
24
FKG 14 (Hartaandoening)
86
144
FKG 15 (Auto-immuun)
83
141
FKG 16 (Reuma)
219
277
FKG 17 (Parkinson)
553
611
FKG 18 (Dia I)
-22
-22
FKG 19 (Transplatie)
-44
-44
FKG 20 (Cys.F./Panc.)
-23
-23
FKG 21 (Hersen/rug.: ms)
-37
-37
FKG 22 (Hersen/rug.:
-43
-43
overig)
-9
48
FKG 23 (Kanker)
25
83
FKG 24 (Horm. tumor)
-55
3
FKG 25 (HIV/AIDS)
-63
-5
FKG 26 (Nieraandoening)
-26
32
FKG 27 (Psoriasis)
-13
44
FKG 28 (Pulm. art. hyp.)
-11
46
FKG 29 (Kanker add on)
8
66
FKG 30 (Groei)
-5
52
FKG 31 (EHK cluster 1)
9
67
FKG 32 (EHK cluster 2)
-33
24
FKG 33 (EHK cluster 3)
63
120
Geen HKG
145
203
CPAP apparatuur
262
319
Therapeutische elastische
641
699
kousen
0
42
Voorzieningen voor
stomapatiënten
27
84
Vernevelaar met toebehoren
Middelen voor urine-opvang
-78
-26
Injectiespuiten met
toebehoren (excl. diabetes)
80
138
Zuurstofapparaten met
toebehoren
2
48
Voedingshulpmiddelen
-156
-140
(excl. zuigelingen)
-159
-103
Slijmuitzuigapparatuur
262
318
Draagbare infuuspompen
-3.500
-3.467
Geen MHK
-1
45
MHK 1
543
601
MHK 2
-49
-49
MHK 3
-19
39
MHK 4
446
504
MHK 5
-51
-51
MHK 6
-11
46
MHK 7
Regio 1
37
94

MHK a

SES a

FDG

GSM

Leeftijd/geslacht

Risicoklasse
M, 0
M, 1-4
M, 5-9
M, 10-14
M, 15-17
M, 18-24
M, 25-29
M, 30-34
M, 35-39
M, 40-44
M, 45-49
M, 50-54
M, 55-59
M, 60-64
M, 65-69
M, 70-74
M, 75-79
M, 80-84
M, 85-89
M, 90+
V, 0
V, 1-4
V, 5-9
V, 10-14
V, 15-17
V, 18-24
V, 25-29
V, 30-34
V, 35-39
V, 40-44
V, 45-49
V, 50-54
V, 55-59
V, 60-64
V, 65-69
V, 70-74
V, 75-79
V, 80-84
V, 85-89
V, 90+
Geen morbiditeit
65Wel morbiditeit
65Geen morbiditeit
65+
Wel morbiditeit
65+
Geen FDG
FDG 1
FDG 2
FDG 3
FDG 4
GGG 0
GGG
GGG 1
Zeer laag, 0-17
Zeer laag, 18-64
Zeer laag, 65+
Laag, 0-17
Laag, 18-64
Laag, 65+

C1

C2

6
-72
70
-81
-162
56
-286
-538
-749
552
-2.449
-1.580
-2.439
-1.962
-424
15.058
10
-74
222
187
29
-14
14
-56
-67
-96
-78
-105
-96
-15
-20
-8
13
-31
2
1
-9
8
8
-4
55
36
273
144
-342
1.046
-38
-17

51
-15
127
-23
-107
111
-231
-482
-711
602
-2.396
-1.525
-2.386
-1.910
-384
15.116
38
-16
279
244
87
43
71
2
-9
-39
-20
-47
-38
43
37
50
71
26
60
59
49
66
66
42
112
93
330
201
-285
1.101
-38
40

181

239

777

834

41

98

1.187

1.245

1.868

1.926

3
12

61
70

-30
-4
-92
-28
3
-57

-30
54
-34
-28
60
1

Regio

Midden, 0-17
Midden, 18-64
Midden, 65+
Hoog, 0-17
Hoog, 18-64
Hoog, 65+

Regio 2
Regio 3
Regio 4
Regio 5
Regio 6
Regio 7
Regio 8
Regio 9
Regio 10

Voetnoot D-2:
a. Afkortingen zijn opgenomen in de afkortingenlijst (Bijlage J).

98

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

-13
4
5
1
11
9
2
-3
-8

34
51
51
47
57
55
47
42
37

Eenpersoons 80+
Overige huishoudens
18-64
Overige huishoudens
65-79
Overige huishoudens
80+

258
-8

315
50

-4

54

106

164

gGGZ model
Tabel D-3 presenteert het gemiddelde vereveningsresultaat van elke risicoklasse van het ex ante model voor de
gGGZ-kosten van 2017, bij definitieve vaststelling op de gerealiseerde cijfers van 2017.
Tabel D-3 Gemiddeld vereveningsresultaat voor het ex ante model voor gGGZ-kosten voor 2017.

99

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

SES a

Risicoklasse
Zeer laag, 18-64
Zeer laag 65+
Laag, 18-64
Laag, 65+
Midden, 18-64
Midden, 65+
Hoog, 18-64
Hoog, 65+
65+
IVA, 18-34
IVA, 35-44
IVA, 45-54
IVA, 55-64
AO, 18-34
AO, 35-44
AO, 45-54
AO, 55-64
Bijstand, 18-34
Bijstand, 35-44
Bijstand, 45-54
Bijstand, 55-64
Student
Zelfstandig, 18-34
Zelfstandig, 35-44
Zelfstandig, 45-54
Zelfstandig, 55-64
Hoogopgeleiden
Referentie, 18-34
Referentie, 35-44
Referentie, 45-54
Referentie, 55-64
Geen ZVZ
ZVZ 1,2,3,
onbekend
ZVZ 4,5
ZVZ 6
ZVZ 7
Crisis

AVI a

Resultaat
-2
608
1.009
1.676
2.234
103
5
653
1.052
138
1.212
192
626
153
21
293
144
1.857
136
53
57
23
-3
6
0
-4
44
24
19
14
11
-1
2
2
7
9

ZVZ a

MHK a

Regio

PPA a

Geslacht/leeftijd

FKG a

DKG a

Risicoklasse
Resultaat
Risicoklasse
M, 18-24
Geen DKG
31
M, 25-29
DKG 1
40
M, 30-34
DKG 2
35
M, 35-39
DKG 3
37
M, 40-44
DKG 4
26
M, 45-49
DKG 5
20
M, 50-54
Geen FKG
29
M, 55-59
FKG 1 (Psychose)
21
M, 60-64
FKG 2 (Psychose depot)
20
M, 65-69
FKG 3 (Chron.stem)
20
M, 70-74
FKG 4 (Verslaving)
0
M, 75-79
FKG 5 (Bipol.reg.)
-1
M, 80-84
FKG 6 (bipol.complex)
-2
M, 85-89
FKG 7 (ADHD)
0
M, 90+
Blijvend ihh. 18-64
-5
V, 18-24
Blijvend ihh. 65-79
-22
V, 25-29
Blijvend ihh. 80+
-1
V, 30-34
Instromend ihh.18-64
5
V, 35-39
Instromend ihh.65-79
-4
V, 40-44
Instromend ihh. 80+
1
V, 45-49
Eenpersoons hh.18-64
6
V, 50-54
Eenpersoons hh 65-79
10
V, 55-59
Eenpersoons hh. 80+
12
V, 60-64
Overig 18-64
15
V, 65-69
Overig 64-79
7
V, 70-74
Overig 80+
4
V, 75-79
Regio 1
8
V, 80-84
Regio 2
-2
V, 85-89
Regio 3
13
V, 90+
Regio 4
27
Geen MHK
Regio 5
-1
MHK 1
Regio 6
60
MHK 2
Regio 7
583
MHK 3
Regio 8
914
MHK 4
Regio 9
1.315
MHK 5
Regio 10
76
MHK 6
1.701
MHK 7
1.424
Voetnoot D-3:
a. Afkortingen zijn opgenomen in de afkortingenlijst (Bijlage J).

Resultaat
58
14
12
9
3
-2
0
8
7
707
202
176
119
307
178
129
76
139
174
127
90
-14
-12
6
3
13
-21
3
-6
-2
1
-1
64
385
735
1.172
583

Tabel D-4 presenteert het gemiddelde vereveningsresultaat van elke risicoklasse van het ex ante
model voor de gGGZ-kosten kosten van 2017, bij definitieve vaststelling op de gerealiseerde cijfers
van 2017. Hierbij is gecorrigeerd voor het macrovereveningsresultaat.
Tabel D-4 Gemiddeld vereveningsresultaat voor het ex ante model voor gGGZ-kosten voor
2017, na correctie(s) voor het macrovereveningsresultaat.

100

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Risicoklasse
Zeer laag, 18-64
Zeer laag 65+
Laag, 18-64
Laag, 65+
Midden, 18-64
Midden, 65+
Hoog, 18-64
Hoog, 65+
65+
IVA, 18-34
IVA, 35-44
IVA, 45-54
IVA, 55-64
AO, 18-34
AO, 35-44
AO, 45-54
AO, 55-64
Bijstand, 18-34
Bijstand, 35-44
Bijstand, 45-54
Bijstand, 55-64
Student
Zelfstandig, 18-34
Zelfstandig, 35-44
Zelfstandig, 45-54
Zelfstandig, 55-64
Hoogopgeleiden
Referentie, 18-34
Referentie, 35-44
Referentie, 45-54
Referentie, 55-64
Geen ZVZ
ZVZ 1,2,3,
onbekend
ZVZ 4,5
ZVZ 6
ZVZ 7
Crisis

SES a

C2
4
460
587
949
1.173
-1.423
10
336
429
67
907
79
259
78
-71
265
146
1.551
50
45
34
23
5
8
9
5
34
20
17
14
12
2
6
5
11
14

AVI a

C1
-9
447
574
936
1.160
-1.436
-4
323
416
54
894
65
246
65
-84
252
133
1.538
37
32
21
10
-8
-6
-5
-8
21
6
3
0
-2
-12
-8
-8
-3
0

ZVZ a

MHK a

Regio

PPA a

Geslacht/leeftijd

FKG a

DKG a

Risicoklasse
C1
C2
Risicoklasse
M, 18-24
Geen DKG
14
28
M, 25-29
DKG 1
22
36
M, 30-34
DKG 2
17
31
M, 35-39
DKG 3
19
33
M, 40-44
DKG 4
10
23
M, 45-49
DKG 5
6
19
M, 50-54
Geen FKG
15
29
M, 55-59
FKG 1 (Psychose)
9
22
M, 60-64
FKG 2 (Psychose depot)
10
23
M, 65-69
FKG 3 (Chron.stem)
14
27
M, 70-74
FKG 4 (Verslaving)
-5
8
M, 75-79
FKG 5 (Bipol.reg.)
-6
7
M, 80-84
FKG 6 (bipol.complex)
-6
7
M, 85-89
FKG 7 (ADHD)
-5
9
M, 90+
Blijvend ihh. 18-64
-9
5
V, 18-24
Blijvend ihh. 65-79
-41
-27
V, 25-29
Blijvend ihh. 80+
-21
-8
V, 30-34
Instromend ihh.18-64
-13
0
V, 35-39
Instromend ihh.65-79
-21
-8
V, 40-44
Instromend ihh. 80+
-15
-1
V, 45-49
Eenpersoons hh.18-64
-8
5
V, 50-54
Eenpersoons hh 65-79
-4
10
V, 55-59
Eenpersoons hh. 80+
0
13
V, 60-64
Overig 18-64
5
18
V, 65-69
Overig 64-79
-1
12
V, 70-74
Overig 80+
-4
9
V, 75-79
Regio 1
0
13
V, 80-84
Regio 2
-9
4
V, 85-89
Regio 3
7
20
V, 90+
Regio 4
22
35
Geen MHK
Regio 5
-5
8
MHK 1
Regio 6
2
15
MHK 2
Regio 7
344
358
MHK 3
Regio 8
513
526
MHK 4
Regio 9
714
727
MHK 5
Regio 10
-807
-794
MHK 6
571
584
MHK 7
-357
-343
Voetnoot D-4
a. Afkortingen zijn opgenomen in de afkortingenlijst (Bijlage J).

C1
22
2
-2
2
-7
-7
-7
4
0
565
108
116
89
197
67
56
35
65
113
75
53
-24
-19
0
-2
9
-28
-11
-15
-9
-4
-7
-29

C2
36
16
12
15
7
6
6
17
13
579
122
129
102
210
80
69
49
78
126
88
67
-11
-6
13
12
22
-15
3
-2
5
9
6
-16

193
337
507
360

206
351
520
373

Totale impact per vereveningskenmerk
Totale impact (in € miljoenen) voor alle vereveningskenmerken inclusief criteriumneutraliteit.
Tabel D-5 Totale impact (in € miljoenen) voor alle vereveningskenmerken voor somatische kosten
inclusief criteriumneutraliteit.
Vereveningskenmerk
Leeftijd/ geslacht
FKG
Regio
DKG
MHK
AVI
HKG
SES
PPA
GSM
FGG
VGG
GGG
Totaal

Somatische kosten

39.515,3
29,6
-0,5
27,0
151,1
-9,9
36,0
-6,8
31,5
-16,1
14,3
-25,9
1,3
39.747,0

Tabel D-6 Totale impact (in € miljoenen) voor alle vereveningskenmerken voor gGGZ-kosten
inclusief criteriumneutraliteit.
Vereveningskenmerk
Leeftijd/ geslacht
FKG
Regio
DKG
AVI
SES
MHK
PPA
ZVZ
Totaal

101

gGGZ-kosten

3.616,3
-1,6
-0,4
-9,1
0,5
0,1
-98,0
18,6
0,0
3.526,4

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Herschatting van normbedragen
voor 2017
Herschatting van de somatische kosten
Tabel E-1 presenteert de herschatting van normbedragen van elke risicoklasse gebaseerd op de gerealiseerde cijfers
van 2017.
Tabel E-1 Herschatting van normbedragen voor het somatische model voor 2017.

102

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

1.646
1.274
1.675
2.167
3.658
9.254

AVI

1.504
785
2.820
7.688
487
16.188
12.293
1.593
120.870
214.933
423.985
-49
371
405

VGG

103
853
1.223
129
485
1.549
528
902
792
1.258
1.762
9.051
928
1.885
1.809
779
3.944
686
1.673

DKG

Normbedrag
-288
250
69
101

PPA

FKGa
HKGa

GSMa

Leeftijd/geslacht

Risicoklasse
Normbedrag Risicoklasse
M, 0
5.756
Geen FKG
M, 1-4
2.082
FKG 1 (Glaucoom)
M, 5-9
1.802
FKG 2 (Schildklier)
M, 10-14
1.750
FKG 3 (Psychose,
M, 15-17
1.830
Alzheimer, verslav.)
M, 18-24
1.597
FKG 4 (Depressie)
M, 25-29
1.575
FKG 5 (Chron. Pijn)
M, 30-34
1.586
FKG 6 (Neur. pijn)
M, 35-39
1.672
FKG 7 (Hoog cholesterol)
M, 40-44
1.749
FKG 8 (Dia II zonder)
M, 45-49
1.889
FKG 9 (COPD/Astma)
M, 50-54
2.066
FKG 10 (Astma)
M, 55-59
2.363
FKG 11 (Dia II met)
M, 60-64
2.648
FKG 12 (Epilepsie)
M, 65-69
3.205
FKG 13 (Ziekte van C/CU)
M, 70-74
3.651
FKG 14 (Hartaandoening)
M, 75-79
4.063
FKG 15 (Auto-immuun)
M, 80-84
4.372
FKG 16 (Reuma)
M, 85-89
4.730
FKG 17 (Parkinson)
M, 90+
5.239
FKG 18 (Dia I)
V, 0
5.030
FKG 19 (Transplatie)
V, 1-4
1.794
FKG 20 (Cys.F./Panc.)
V, 5-9
1.728
FKG 21 (Hersen/rug.: ms)
V, 10-14
1.746
FKG 22 (Hersen/rug.:
V, 15-17
1.947
overig)
V, 18-24
1.889
FKG 23 (Kanker)
V, 25-29
2.385
FKG 24 (Horm. tumor)
V, 30-34
2.608
FKG 25 (HIV/AIDS)
V, 35-39
2.269
FKG 26 (Nieraandoening)
V, 40-44
1.985
FKG 27 (Psoriasis)
V, 45-49
2.024
FKG 28 (Pulm. art. hyp.)
V, 50-54
2.116
FKG 29 (Kanker add-on)
V, 55-59
2.230
FKG 30 (Groei)
V, 60-64
2.398
FKG 31 (EHK cluster 1)
V, 65-69
2.774
FKG 32 (EHK cluster 2)
V, 70-74
3.072
FKG 33 (EHK cluster 3)
V, 75-79
3.358
Geen HKG
V, 80-84
3.572
CPAP apparatuur
V, 85-89
3.899
Therapeutische elastische
V, 90+
4.227
kousen
Geen morbiditeit
-23
Voorzieningen voor
65stomapatiënten
Wel morbiditeit
-122
Vernevelaar met toebehoren
65Middelen voor urine-opvang
Geen morbiditeit
103
Injectiespuiten met
65+
toebehoren (excl. diabetes)
Wel morbiditeit
73
Zuurstofapparaten met
65+
toebehoren
Geen FDG
-17
Voedingshulpmiddelen
FDG 1
591
(excl. zuigelingen)

Risicoklasse
Geen DKG
DKG 1
DKG 2
DKG 3
DKG 4
DKG 5
DKG 6
DKG 7
DKG 8
DKG 9
DKG 10
DKG 11
DKG 12
DKG 13
DKG 14
DKG 15
0-17 en 65+
IVA, 18-34
IVA, 35-44
IVA, 45-54
IVA, 55-64
AO, 18-34
AO, 35-44
AO, 45-54
AO, 55-64
Bijstand, 18-34
Bijstand, 35-44
Bijstand, 45-54
Bijstand, 55-64
Student
Zelfstandig, 18-34
Zelfstandig, 35-44
Zelfstandig, 45-54
Zelfstandig, 55-64
Hoogopgeleiden
Referentie, 18-34
Referentie, 35-44
Referentie, 45-54
Referentie, 55-64
VGG 0
VGG 1
VGG 2
VGG 3
VGG 4
VGG 5
VGG 6
0-17-jarigen
> 15 bewoners,
blijvend 18-64
> 15 bewoners,

Normbedrag
-275
950
656
1.322
2.405
2.251
3.551
5.557
6.032
7.673
8.406
15.188
25.373
14.841
66.908
44.365
0
1.260
1.138
1.239
910
411
581
602
496
331
346
428
382
-200
-86
-148
-211
-241
-35
25
-48
-69
-99
-179
2.092
3.467
6.076
9.956
14.972
27.786
0
-192
-2.038

Slijmuitzuigapparatuur
Draagbare infuuspompen
Geen MHK
MHK 1
MHK 2
MHK 3
MHK 4
MHK 5
MHK 6
MHK 7
Regio 1
Regio 2
Regio 3
Regio 4
Regio 5
Regio 6
Regio 7
Regio 8
Regio 9
Regio 10

MHK

1.498
879
7.638
-4
1.616
119
39
387
40
32
5
-32
14
-56
-74
-62
-234

Regio

SES

GGG

FDG 2
FDG 3
FDG 4
GGG 0
GGG 1
Zeer laag, 0-17
Zeer laag, 18-64
Zeer laag, 65+
Laag, 0-17
Laag, 18-64
Laag, 65+
Midden, 0-17
Midden, 18-64
Midden, 65+
Hoog, 0-17
Hoog, 18-64
Hoog, 65+

24.136
8.731
-276
2.222
2.121
3.610
5.795
9.879
20.338
46.845
67
49
16
4
-9
-6
-25
-29
-28
-38

blijvend 65-79
> 15 bewoners,
blijvend 80+
> 15 bewoners,
instromend 18-64
> 15 bewoners,
instromend 65-79
> 15 bewoners,
instromend 80+
Eenpersoons 18-64
Eenpersoons 65-79
Eenpersoons 80+
Overige huishoudens
18-64
Overige huishoudens
65-79
Overige huishoudens
80+

-3.625
742
849
-1.232
-62
76
367
9
-10
37

Voetnoot E-1:
a. Afkortingen zijn opgenomen in de afkortingenlijst (Bijlage J)

Herschatting van de gGGZ-kosten
Tabel E-2 presenteert de herschatting van normbedragen van elke risicoklasse gebaseerd op de gerealiseerde cijfers
van 2017.
Tabel E-2 Herschatting van normbedragen voor het gGGZ-model voor 2017.

103

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

AVI a

SES a

Risicoklasse
Zeer laag, 18-64
Zeer laag 65+
Laag, 18-64
Laag, 65+
Midden, 18-64
Midden, 65+
Hoog, 18-64
Hoog, 65+
65+
IVA, 18-34
IVA, 35-44
IVA, 45-54
IVA, 55-64
AO, 18-34
AO, 35-44
AO, 45-54
AO, 55-64
Bijstand, 18-34
Bijstand, 35-44
Bijstand, 45-54
Bijstand, 55-64
Student
Zelfstandig, 18-34
Zelfstandig, 35-44
Zelfstandig, 45-54
Zelfstandig, 55-64
Hoogopgeleiden
Referentie, 18-34
Referentie, 35-44
Referentie, 45-54
Referentie, 55-64
Geen ZVZ
ZVZ 1,2,3,
onbekend
ZVZ 4,5
ZVZ 6
ZVZ 7
Crisis

ZVZ a

MHK a

Regio

PPA a

Geslacht/leeftijd

FKG a

DKG a

Risicoklasse
Normbedrag Risicoklasse
Normbedrag
M, 18-24
Geen DKG
295
-40
M, 25-29
DKG 1
280
15
M, 30-34
DKG 2
268
3277
M, 35-39
DKG 3
263
6816
M, 40-44
DKG 4
250
11661
M, 45-49
DKG 5
232
21092
M, 50-54
Geen FKG
227
-22
M, 55-59
FKG 1 (Psychose)
215
1217
M, 60-64
FKG 2 (Psychose depot)
210
3213
M, 65-69
FKG 3 (Chron.stem)
208
246
M, 70-74
FKG 4 (Verslaving)
215
595
M, 75-79
FKG 5 (Bipol.reg.)
217
579
M, 80-84
FKG 6 (bipol.complex)
207
1051
M, 85-89
FKG 7 (ADHD)
201
117
M, 90+
Blijvend ihh. 18-64
195
314
V, 18-24
Blijvend ihh. 65-79
361
-21
V, 25-29
Blijvend ihh. 80+
323
-12
V, 30-34
Instromend ihh.18-64
289
2183
V, 35-39
Instromend ihh.65-79
281
689
V, 40-44
Instromend ihh. 80+
265
65
V, 45-49
Eenpersoons hh.18-64
243
62
V, 50-54
Eenpersoons hh 65-79
237
36
V, 55-59
Eenpersoons hh. 80+
212
4
V, 60-64
Overig 18-64
210
-15
V, 65-69
Overig 64-79
214
-13
V, 70-74
Overig 80+
217
-6
V, 75-79
Regio 1
218
35
V, 80-84
Regio 2
212
12
V, 85-89
Regio 3
194
3
V, 90+
Regio 4
194
-1
Geen MHK
Regio 5
-66
-4
MHK 1
Regio 6
323
-5
MHK 2
Regio 7
1.188
-10
MHK 3
Regio 8
2.513
-10
MHK 4
Regio 9
3.801
-10
MHK 5
Regio 10
7.901
-10
MHK 6
9.227
MHK 7
16.197
Voetnoot E-2:
a. Afkortingen zijn opgenomen in de afkortingenlijst (Bijlage J)

Normbedrag
20
-1
-5
3
-5
0
-5
-2
0
83
-44
-23
-6
221
242
88
32
295
121
57
12
-53
-49
-44
-23
-6
-47
-3
-18
-8
-5
-47
607
1185
2232
3626
1577

Extra analyse naar subgroepen
voor de somatische kosten
inclusief V&V-kosten van 2016
Tabel F-1 presenteert de subgroepenanalyse gebaseerd op de somatische kosten inclusief V&V-kosten van 2016. Dit
is relevant voor de vergelijking met volgend jaar, waarin de kosten van jaar t-1 ook somatische kosten inclusief V&Vkosten zijn.
Tabel F-1: Gemiddelde vereveningsresultaat en de gemiddelde somatische kosten in 2017 voor subgroepen op basis
van de somatische kosten (inclusief V&V-kosten) in 2016, bij de definitieve vaststelling na correctie voor het
macrovereveningsresultaat en na flankerend beleid (inclusief partiële criteriumneutraliteit en klasseneutraliteit),
uitgedrukt in € per verzekerde.
Subgroepen op basis van
somatische kosten 2016 a
Hoogste 1 % (99 % - 100 %)
Hoogste 3 % (97 % - 99 %)
Hoogste 5 % (95 % - 97 %)
Hoogste 15 % (85 % - 95 %)
Midden 70 % (15 % - 85 %)
Laagste 15 % (0 % - 15 %) f
Totaal

Aantal
(%) b
0,8
1,8
1,9
9,8
70,1
15,6
100

Definitieve vaststelling 2017
Gemiddelde vereveningsresultaat in € c
Voor FB, na correctie
Na FB e
macrovereveningsresultaat d
-6.026
-5.973
-536
-481
-214
-159
-293
-240
71
115
260
310
0
46

Gemiddelde
kosten in €
35.623
16.001
9.737
5.169
1.342
716
2.311

Voetnoot Tabel F-1:
f.
De subgroepen sluiten elkaar uit.
g. Omvang in verzekerdenjaren, uitgedrukt in het percentage van de totale Zvw-bevolking.
h. Het gemiddelde vereveningsresultaat is het verschil tussen de gemiddelde bijdrage en de gemiddelde kosten. In berekening van het
vereveningsresultaat nemen wij partiële criteriumneutraliteit voor FKG en klasseneutraliteit voor DKG mee. Het gemiddelde
vereveningsresultaat wijkt iets af van hetgeen in hoofdstuk 4 is gerapporteerd. Dit komt doordat de analyses op andere bestanden zijn
uitgevoerd en er afrondingsverschillen tussen de berekeningen zijn: zie verantwoording van de methodiek in Bijlage B. Dit heeft geen invloed
op de conclusies, omdat voor het macrovereveningsresultaat wordt gecorrigeerd.
i.
Na correctie voor het macrovereveningsresultaat: procentuele schalingsfactor is 0,9804.
j.
Na flankerend beleid: procentuele schalingsfactor is 0,9804 plus een vast bedrag van € 46 per verzekerde 18+. Dit is een simulatie van het
effect van flankerend beleid.
k. Deze subgroep bevat ook de instromers in 2017 (geborenen en immigranten). Deze verzekerden wijken over het algemeen qua kosten af van
de andere verzekerden in deze subgroep.

104

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Extra analyse nadere
onderbouwing subgroepen
Een aanvullende analyse is uitgevoerd bij de nadere onderbouwing van de gedefinieerde subgroepen in paragraaf
5.1.1 en 5.2.1. Er is verfijning aangebracht door een uitsplitsing te maken naar leeftijdsgroepen.

Nadere beschouwing voor de somatische kosten
Tabel G-1 geeft de resultaten weer van de aanvullende analyse voor de somatische kosten. Hieruit kan worden
geconcludeerd dat de hogere leeftijdsgroepen een groter aandeel hebben in de hogere top-percentielgroepen en dat
de lagere leeftijdsgroepen een groter aandeel hebben in de lagere percentielgroepen. Verzekerden die het vorige jaar
bovengemiddelde zorgkosten hebben (in de top-percentielen) zijn over het algemeen ouder en hebben een of
meerdere chronische aandoeningen. Verzekerden die het vorige jaar relatief lage zorgkosten hebben zijn over het
algemeen jonger en hebben geen of weinig een positieve risicoklasse van de morbiditeitskenmerken.
Tabel G-1 Morbiditeitskenmerken van de subgroepen in combinatie met leeftijdscategorieën op basis van de
somatische kosten in het vorige jaar.
Subgroepen a
op basis van kosten 2016
Hoogste 1 % (99 % - 100 %)

Hoogste 3 % (97 % - 99 %)

Hoogste 5 % (95 % - 97 %)

Hoogste 15 % (85 % - 95 %)

Midden 70 % (15 % - 85 %)

105

Leeftijd
0-17
18-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
85+
Totaal
0-17
18-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
85+
Totaal
0-17
18-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
85+
Totaal
0-17
18-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
85+
Totaal
0-17
18-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
85+
Totaal

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Percentage (%) in positieve risicoklasse van morbiditeitskenmerk
FKG>0
MHK>0
DKG>0
HKG>0
Combinaties b
2,2
4,6
4,6
3,1
0,9
2,8
3,3
3,5
1,4
0,7
3,5
3,3
4,0
1,3
1,0
8,6
7,1
9,6
3,2
2,4
14,6
11,6
16,6
6,1
4,7
21,0
16,6
23,4
9,2
5,9
16,3
13,7
18,6
7,6
3,3
5,0
4,6
6,5
3,0
0,4
74,0
64,9
86,9
34,9
19,3
1,8
3,4
2,3
0,9
0,2
3,8
4,4
3,2
0,8
0,3
4,5
4,6
4,0
0,9
0,5
9,1
8,1
9,1
2,0
1,4
13,6
11,2
14,3
3,9
2,8
18,2
14,5
20,0
6,2
3,7
14,7
12,2
16,4
5,8
2,7
5,7
5,1
6,5
3,0
0,5
71,5
63,4
75,8
23,6
12,0
1,6
2,9
1,5
0,5
0,1
2,9
4,1
2,9
0,7
0,1
3,3
3,8
3,4
0,8
0,3
6,9
6,0
7,4
1,6
0,8
11,0
8,7
12,0
2,9
1,6
15,2
11,7
16,8
4,6
2,3
12,7
10,3
12,9
4,6
1,7
5,1
4,6
4,8
2,6
0,3
58,6
52,2
61,7
18,3
7,2
1,0
1,4
0,9
0,2
0,0
2,1
2,5
1,7
0,5
0,0
2,4
2,2
1,9
0,5
0,1
5,5
3,6
4,2
1,2
0,3
9,5
5,9
6,6
2,2
0,6
13,3
8,4
8,8
3,2
0,9
11,3
7,8
7,0
3,1
0,6
4,9
3,9
2,3
2,0
0,1
50,0
35,7
33,4
13,0
2,7
0,5
0,0
0,1
0,1
0,0
1,1
0,0
0,4
0,1
0,0
1,4
0,0
0,4
0,2
0,0
2,9
0,0
0,9
0,3
0,0
4,1
0,0
1,1
0,4
0,0
4,4
0,0
1,1
0,4
0,0
2,3
0,0
0,6
0,3
0,0
0,7
0,0
0,2
0,2
0,0
17,4
0,1
4,9
2,0
0,0

Laagste 15 % (0 % - 15 %)

0-17
18-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
85+
Totaal

0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,1

0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0

0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0

0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0

0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0

Voetnoot Tabel G-1:
a. De subgroepen sluiten elkaar uit.
b. Combinatie van FKG>0, MHK >0, DKG>0, HKG>0, ter indicatie van multi-morbiditeit.

Nadere beschouwing voor de gGGZ-kosten
Tabel G-2 geeft de resultaten weer van de aanvullende analyse voor de gGGZ-kosten. Hieruit kan worden
geconcludeerd dat de samenhang tussen de leeftijd in combinatie met de morbiditeitskenmerken met de
gedefinieerde percentielgroepen op basis van gGGZ-kosten in het vorige jaar een minder sterk patroon laat zien dan
bij de somatische kosten. Dit geeft aan dat de groep GGZ-gebruikers meer diffuus/ heterogeen is en de kosten
mogelijk ook minder structureel van karakter zijn. Om deze bevinding verder te verifiëren zijn aanvullende analyses
naar de patronen in de GGZ-kosten nodig.
Tabel G-2 Morbiditeitskenmerken van de subgroepen in combinatie met leeftijdscategorieën op basis van de gGGZkosten in het vorige jaar.
Subgroepen a
op basis van kosten 2016
Hoogste 1 % (als >0: 99 % 100 %)

Hoogste 3 % (als >0: 97 % - 99
%)

Hoogste 5 % (als >0: 95 % - 97
%)

Midden 70 % (als >0: 25 % - 95
%)

Laagste 25 % (als >0: 0 % - 25
%)

Gelijk aan nul c

106

Leeftijd
18-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
85+
Totaal
18-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
85+
Totaal
18-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
85+
Totaal
18-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
85+
Totaal
18-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
85+
Totaal
18-34
35-44
45-54
55-64

Percentage (%) in positieve risicoklasse van morbiditeitskenmerk
FKG-GGZ > 0
MHK-GGZ > 0
MHK-GGZ > 1
DKG-GGZ > 0
Combinaties b
14,2
33,7
28,6
27,9
12,7
8,3
16,9
12,9
14,6
7,6
9,2
16,8
12,3
14,6
8,4
7,4
13,9
9,6
11,1
6,4
5,1
11,7
6,7
8,2
3,8
1,9
5,8
2,5
3,3
1,3
0,3
1,2
0,4
0,7
0,2
46,4
100,0
73,0
80,2
40,5
14,1
33,1
25,6
24,3
12,0
10,3
18,0
12,0
13,9
8,8
12,7
20,7
14,1
15,9
10,7
8,5
14,0
8,7
10,4
6,8
4,7
8,2
4,3
5,4
3,5
2,2
4,7
1,9
2,4
1,3
0,4
1,4
0,5
0,6
0,2
52,8
100,0
67,1
72,8
43,3
14,1
32,7
23,6
22,7
10,9
10,3
19,7
12,8
14,6
9,1
12,7
22,0
13,9
16,0
10,6
8,5
14,5
8,7
10,3
6,8
4,7
7,1
3,9
4,6
3,0
2,2
3,1
1,4
1,8
1,1
0,4
0,9
0,2
0,3
0,2
52,1
100,0
64,4
70,4
41,6
7,0
32,2
7,1
13,0
4,7
7,0
20,7
4,1
9,9
4,8
8,8
21,6
4,4
10,7
6,0
6,7
14,9
3,0
7,5
4,4
2,8
6,1
1,1
3,1
1,8
1,2
3,2
0,5
1,4
0,8
0,3
1,3
0,1
0,4
0,2
33,9
100,0
20,3
46,0
22,6
4,2
32,0
1,6
0,6
0,2
4,0
18,8
0,7
0,5
0,2
5,5
20,0
0,7
0,5
0,2
5,2
15,6
0,5
0,4
0,2
2,9
7,9
0,3
0,1
0,1
1,2
4,1
0,1
0,1
0
0,3
1,7
0
0
0
23,3
100,0
4,0
2,2
0,8
0,4
1,5
0,1
0
0
0,4
1,0
0
0
0
0,8
1,0
0
0
0
0,8
0,7
0
0
0

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

65-74
75-84
85+
Totaal

0,6
0,3
0,1
3,4

0,3
0,2
0,1
4,8

0
0
0
0,3

0
0
0
0

0
0
0
0

Voetnoot Tabel G-2:
a. De subgroepen sluiten elkaar uit.
b. Combinatie is FKG-GGZ>0, MHK-GGZ>0 en DKG-GGZ>0, ter indicatie van multi-morbiditeit. Merk op dat alle verzekerden met kosten in het
vorige jaar zijn ingedeeld in een positieve MHK-GGZ en daarmee niet onderscheidend is om multi-morbiditeit te identificeren.
c. Het kan voorkomen dat verzekerden in de subgroep met kosten gelijk aan nul ingedeeld zijn bij een positieve risicoklasse van FKG-GGZ. De
GGZ-farmacie kosten worden namelijk in het somatische model meegenomen

107

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Extra subgroepanalyse met
morbiditeit inclusief FDG
Somatische kosten
In Tabel H-1 zijn de resultaten van de subgroepenanalyse weergegeven voor somatische kosten gebaseerd op
morbiditeitskenmerken inclusief FDG.
Tabel H-1: Gemiddelde vereveningsresultaat en de somatische kosten in 2017 voor subgroepen op basis van
samenhang voor somatische en/of psychische aandoening in combinatie met leeftijd, bij de definitieve vaststelling
voor en na flankerend beleid (inclusief partiële criteriumneutraliteit en klasseneutraliteit), uitgedrukt in € per
verzekerde.

Subgroepen
op basis van aandoening i.c.m. leeftijd a

Aantal (%) b

Definitieve vaststelling 2017
Gemiddelde vereveningsresultaat in € c
Voor FB, na correctie
Na FB e
macrovereveningsresultaat d

Gemiddelde
kosten in €

Verzekerden onder de 18 jaar
- Geen somatische aandoening
- Wel somatische aandoening
Subtotaal

18,3
1,7
20,0

-4
- 406
-37

-4
- 406
-37

880
4.278
1.162

Verzekerden 18 jaar tot en met 64 jaar
- Geen somatische – Geen psychische aandoening
- Geen somatische – Wel psychische aandoening
- Wel somatische – Geen psychische aandoening
- Wel somatische – Wel psychische aandoening
Subtotaal

43,6
4,3
9,3
3,9
61,1

27
- 252
- 22
- 71
-6

84
- 195
36
- 13
51

856
1.227
4.498
4.250
1.657

6,8
0,2
10,5
1,3
18,9
100

32
- 147
69
170
60
0

90
-90
127
227
118
46

2.272
2.957
7.448
8.930
5.634
2.311

Verzekerden van 65 jaar en ouder
- Geen somatische – Geen psychische aandoening
- Geen somatische – Wel psychische aandoening
- Wel somatische – Geen psychische aandoening
- Wel somatische – Wel psychische aandoening
Subtotaal

Totaal
Voetnoot Tabel H-1:
a. De subgroepen sluiten elkaar uit.
b. Omvang in verzekerdenjaren, uitgedrukt in het percentage van de totale Zvw-bevolking.
c. Het gemiddelde vereveningsresultaat is het verschil tussen de gemiddelde bijdrage en kosten. In berekening van het vereveningsresultaat
nemen wij criteriumneutraliteit mee voor MHK. Het gemiddelde vereveningsresultaat wijkt iets afgerond af van hetgeen in hoofdstuk 4 is
gerapporteerd. Dit komt doordat de analyses op andere bestanden zijn uitgevoerd en er afrondingsverschillen tussen de berekeningen zijn: zie
verantwoording van de methodiek in Bijlage B. Dit heeft geen invloed op de conclusies, omdat wij in de analyse corrigeren voor het
macrovereveningsresultaat.
d. Na correctie voor het macrovereveningsresultaat: procentuele schalingsfactor is 0,9804.
e. Na flankerend beleid: procentuele schalingsfactor is 0,9804 plus een vast bedrag van € 46 per verzekerde 18+. Dit is een simulatie van het
effect van flankerend beleid.

108

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

gGGZ-kosten
In Tabel H-2 zijn de resultaten van de subgroepenanalyse weergegeven voor gGGZ-kosten gebaseerd op
morbiditeitskenmerken inclusief FDG.
Tabel H-2: Gemiddelde vereveningsresultaat en de gemiddelde gGGZ-kosten van subgroepen op basis van
samenhang voor somatische aandoening en psychische aandoening in combinatie met leeftijdsgroepen, op moment
van de definitieve vaststelling voor en na flankerend beleid (inclusief criteriumneutraliteit), uitgedrukt in € per
verzekerde.
Definitieve vaststelling 2017
Subgroepen
op basis van aandoening i.c.m. leeftijd
Verzekerden 18 jaar tot en met 64 jaar
- Geen somatische – Geen psychische aandoening
- Geen somatische – Wel psychische aandoening
- Wel somatische – Geen psychische aandoening
- Wel somatische – Wel psychische aandoening
Subtotaal
Verzekerden van 65 jaar en ouder
- Geen somatische – Geen psychische aandoening
- Geen somatische – Wel psychische aandoening
- Wel somatische – Geen psychische aandoening
- Wel somatische – Wel psychische aandoening
Subtotaal

Aantal
(%) b

Gemiddelde vereveningsresultaat in € c
Voor FB, na correctie
Na FB e
macrovereveningsresultaat d

Gemiddelde
kosten in €

54,5
5,3
11,6
4,9
76,4

-3
48
- 25
46
0

10
61
- 12
59
13

77
1.274
88
2.001
286

8,6
0,3
13,1
1,7
23,6
100

-4
62
-8
71
0
0

9
76
6
84
13
13

38
1.145
42
1.057
125
248

Totaal
Voetnoot Tabel H-2:
a. De subgroepen sluiten elkaar uit.
b. Omvang in verzekerdenjaren, uitgedrukt in het percentage van de totale Zvw-bevolking (18+).
c. Het gemiddelde vereveningsresultaat is het verschil tussen de bijdrage en de kosten. In berekening van het resultaat is rekening
gehouden met criteriumneutraliteit voor de vereveningskenmerk ZVZ.
d. Na correctie voor het macrovereveningsresultaat: procentuele schalingsfactor is 0,94 (afgerond).
e. Na flankerend beleid: procentuele schalingsfactor is 0,94 (afgerond) plus een vast bedrag van € 13 per verzekerde 18+.

109

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Reproductie ex ante vaststelling:
herweging verzekerdenraming en
schaling MPB
Voor Deel II zijn de OT-bestanden voor de somatische zorg en gGGZ gebruikt. In de uitvoering is op deze OTbestanden een belangrijke stap uitgevoerd om de ex ante normbedragen in het najaar vast te stellen, namelijk
de schaling naar het MPB.
De schaling naar het MPB bewerkstelligt dat de kosten in het OT-bestand per deelbedrag gelijk zijn aan het
verwachte kostenniveau voor 2017, conform hetgeen in het MPB is vastgesteld. Herweging voor de
verzekerdenraming was niet nodig omdat het gewicht is meegeleverd in de OT-bestanden.
In Deel II wordt de ex ante vaststelling, zoals uitgevoerd in het najaar 2016, gebruikt als onderdeel van de
evaluatie van de representativiteit van de beslisinformatie. De kosten en het gewicht per verzekerde dat
resulteert na uitvoering van deze stappen is gebruikt in de analyses naar de representativiteit van de
beslisinformatie voor het ex ante vaststellingsmoment.

Ex ante model voor somatische kosten
Aan de hand van de ‘hergew’ variabel zijn de verzekerdenaantallen in het OT-bestand herwogen naar de
verzekerdenaantallen in de verzekerdenraming: in het OT-bestand bevonden zich in totaal 16.607.620
verzekerdenjaren, dat is herwogen naar 17.033.000 verzekerdenjaren, zoals opgenomen in de
verzekerdenraming.
De kosten in het OT-bestand zijn geschaald naar de MPB-bedragen op basis van ophoogfactoren,
zoals gerapporteerd in WOR 814 (Normbedragenfase).

Ex ante model voor gGGZ-kosten
Aan de hand van de ‘hergew’ variabel zijn de verzekerdenaantallen in het OT-bestand herwogen naar de
verzekerdenaantallen in de verzekerdenraming: in het OT-bestand bevonden zich in totaal 13.196.029
verzekerdenjaren, dat is herwogen naar 13.656.000 verzekerdenjaren, zoals opgenomen in de
verzekerdenraming.
De kosten in het OT-bestand zijn geschaald naar de MPB-bedragen op basis van ophoogfactoren,
zoals gerapporteerd in WOR 814 (Normbedragenfase).

110

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Afkortingenlijst
Afkorting
AO
AVI
BB
BSN
CPM
DBC
DKG
DKG GGZ
DV
DV voor FB en
ex post
DV na BB
DV na FB
DV na FB en BB
Ex ante
FB
FKG
GAV
GGAV
GGARV
gGGZ
GSM
GGZ-MHK
HKC
HKG
HDR
KPV-bestand
LDR
MHK
MPB
MSZ
OT
PPA
PwC
R2
RBRV-bestand
RV
SES
V&V
VWS
WOR
ZIN
ZN
Zvw

111

Betekenis
Arbeidsongeschikt
Aard van Inkomen (vereveningskenmerk)
Bandbreedteregeling (ex post maatregel)
Burger Service Nummer
Cummings’ Prediction Measure (evaluatiemaatstaf)
Diagnose Behandel Combinatie
Diagnosekostengroep (vereveningskenmerk)
Diagnosekostengroep psychische aandoeningen (vereveningskenmerk)
Definitieve Vaststelling
Definitieve Vaststelling voor Flankerend Beleid en ex post maatregelen
Definitieve Vaststelling na Bandbreedteregeling
Definitieve Vaststelling na Flankerend Beleid
Definitieve Vaststelling na Flankerend Beleid en Bandbreedteregeling
Ex ante Vaststelling
Flankerend Beleid – maatregel ten behoeve van gelijke uitgangspositie van zorgverzekeraars
bij een (positief of negatief) macrovereveningsresultaat
Farmaciekostengroep (vereveningskenmerk)
Gesommeerde Absolute Verschillen (evaluatiemaatstaf)
Gemiddelde Gewogen Absolute Verschillen (evaluatiemaatstaf)
Gewogen Gemiddelde Absolute Vereveningsresultaat Verschuiving (evaluatiemaatstaf)
Geneeskundige Geestelijke Gezondheidszorg
Generieke Somatische Morbiditeit (vereveningskenmerk)
GGZ Meerjarige hoge kosten (vereveningskenmerk)
Hoge Kosten Compensatie (ex post maatregel)
Hulpmiddelenkostengroep (vereveningskenmerk)
Hoge Kostendrempel (vereveningskenmerk)
Kosten-per-Verzekerde bestand
Lage Kostendrempel (vereveningskenmerk)
Meerjarige hoge kosten (vereveningskenmerk)
Macro Prestatie Bedrag
Medisch-specialistische zorg
Overall Toets
Personen per adres (vereveningskenmerk)
PricewaterhouseCoopers
R-kwadraat (evaluatiemaatstaf)
Vereveningskenmerken per verzekerde-bestand
Risicovereveningssysteem
Sociaaleconomische status (vereveningskenmerk)
Verpleging en verzorging
Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Werkgroep Ontwikkeling Risicoverevening
Zorginstituut Nederland
Zorgverzekeraars Nederland
Zorgverzekeringswet

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Begrippenlijst
Acceptatieplicht
Zorgverzekeraars dienen iedere Nederlandse burger te accepteren voor de basisverzekering, ongeacht leeftijd of
gezondheid van de verzekerde.
Add-ons geneesmiddelen
Add-ons geneesmiddelen zijn (dure) intramurale geneesmiddelen, die alleen worden voorgeschreven en toegediend
binnen het ziekenhuis.
Bandbreedteregeling
De bandbreedteregeling is een ex post maatregel. Deze maatregel zorgt voor een reductie van de verschillen in
vereveningsresultaten tussen zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars worden gecompenseerd voor (een deel van) de
kosten, indien het vereveningsresultaat boven een vooraf vastgestelde grens komt.
Criteriumneutraliteit
Maatregel om bij de definitieve vaststelling het ex ante vastgestelde normbedrag voor de afslagklasse van het
betreffende vereveningskenmerk dusdanig aan te passen dat het gesommeerde resultaat van vermenigvuldiging van
het normbedrag met het gerealiseerde aantal verzekerden van de risicoklasse(n) op macroniveau op nul uitkomt.
Definitieve vaststelling
De definitieve vaststelling is het moment dat de vereveningsbijdrage (ex ante en ex post) definitief wordt vastgesteld
op basis van realisatiecijfers. Dit vindt plaats vier of vijf jaar na het betreffende vereveningsjaar.
Diagnose Behandel Combinaties (DBCs)
Dit zijn zorgproducten. Voor een diagnose en behandeling is een zorgproduct beschikbaar, die wordt gebruikt voor het
declareren van de zorg.
Ex ante vaststelling
De ex ante vaststelling is het moment dat de normbedragen voor berekening van de ex ante vereveningsbijdrage
worden vastgesteld. Dit vindt plaats in het najaar van het jaar voorafgaand aan het vereveningsjaar. Om de
normbedragen te verkrijgen is een schatting gemaakt van de verwachte populatiesamenstelling in het
vereveningsjaar. Ook zijn de kosten geschaald naar het MPB (i.e. verwachte kostenniveau).
Ex post maatregel(en)
Ex post maatregelen worden ingezet om het risico van zorgverzekeraars op de zorgkosten te reduceren dan wel m
een gelijke uitgangspositie van zorgverzekeraars te creëren. Eén ex post maatregel is ingezet in 2016
(brandbreedteregeling). Deze maatregel wordt ten tijde van de definitieve vaststelling uitgevoerd en resulteert in een
op- of afslag op de ex ante vereveningsbijdrage.
Flankerend beleid
Flankerend beleid beoogt bij te dragen aan een gelijke uitgangspositie tussen zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars
zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de ontwikkeling in kosten die niet het gevolg zijn van minder of meer
verzekerden in de Zvw-bevolking of een andere bevolkingssamenstelling dan vooraf geraamd. Dit kunnen
bijvoorbeeld kosten zijn die ontstaan door hogere of lagere tarieven voor zorg (i.e. prijs) of meer of minder gebruik van
zorg (i.e. volume). Iedere zorgverzekeraar krijgt een evenredig aandeel toebedeeld van de over- of onderschrijding
van het MPB. Dit aandeel wordt bepaald op basis van het aantal verzekerden van 18+ (exclusief het aantal
gedetineerden) en is gerelateerd aan de bijdrage van de zorgverzekeraar. Zonder flankerend beleid lijden
zorgverzekeraars met een hoog-risico verzekerdenportefeuille naar verwachting hogere negatieve financiële
resultaten in geval van een overschrijding van het MPB dan zorgverzekeraars met een laag-risico
verzekerdenportefeuille. Ook geldt: zorgverzekeraars met een hoog-risico verzekerdenportefeuille behalen zonder
flankerend beleid naar verwachting hogere positieve financiële resultaten in geval van een onderschrijding van het
MPB dan zorgverzekeraars met een laag-risico verzekerdenportefeuille. Flankerend beleid zorgt voor een evenredige
toedeling van de onder- of overschrijving van het MPB.
Bij de definitieve vaststelling wordt flankerend beleid toegepast voor toepassing van de geldende ex post
maatregelen.
112

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Forfaitaire groep/niet-forfaitaire groep
De forfaitaire groep en de niet-forfaitaire groep worden gebruikt bij vaststelling van de korting op de
vereveningsbijdrage voor de opbrengsten van het verplicht eigen risico. De forfaitaire groep zijn verzekerden
waarvoor wordt verondersteld dat de zorgkosten hoger zijn dan het verplicht eigen risico bedrag. De niet-forfaitaire
groep zijn verzekerden waarvoor de korting wordt geschat aan de hand van een ex ante model.
Gemiddelde vereveningsresultaat
Het gemiddelde vereveningsresultaat is het verschil tussen de bijdrage en de gerealiseerde kosten per
zorgverzekeraar, uitgedrukt in € per verzekerde.
gGGZ-kosten
Dit zijn de zorgkosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden van 18+. Dit gaat per 2015
om de generalistische basis ggz en gespecialiseerde ggz.
Hoge Kosten Compensatie (HKC)
De HKC is een ex post maatregel. Deze maatregel compenseert zorgverzekeraars voor hoge kosten. Verzekerden
met kosten boven een vooraf vastgestelde grens komen in een aparte risicopool terecht. De HKC betreft een
onderlinge verrekening tussen zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars die minder verzekerden met hoge kosten hebben
dan gemiddeld dragen per saldo af aan de risicopool en zorgverzekeraars die meer verzekerden met hoge kosten
hebben dan gemiddeld ontvangen per saldo een bedrag vanuit de risicopool. De HKC voor gGGZ is per 2015
afgeschaft.
lGGZ-kosten
Dit zijn de zorgkosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden van 18+. Dit deelbedrag is per
2016 geïntroduceerd en kent dezelfde negen vereveningscriteria als het model voor de geneeskundige GGZ
aangevuld met een criterium op basis van gebruik van intramurale (L)GGZ in het voorgaande jaar.
Klasseneutraliteit
Maatregel om bij de definitieve vaststelling het ex ante vastgestelde normbedrag voor alle risicoklassen van het
betreffende vereveningskenmerk dusdanig aan te passen dat het gesommeerde resultaat van vermenigvuldiging van
het normbedrag met het gerealiseerde aantal verzekerden van de risicoklasse(n) op macroniveau op nul uitkomt (een
meer gedetailleerde vorm van neutraliteit dan criteriumneutraliteit).
Macronacalculatie
Dit is een maatregel waarbij achteraf een onderschrijding of overschrijding van het MPB wordt gecompenseerd. Dit
betekent dat er een macrovereveningsresultaat is van nul (macrovereveningsbijdrage wordt gelijkgetrokken met de
gerealiseerde macrokosten). Per 1 januari 2012 is deze maatregel afgeschaft.
Macro Prestatie Bedrag (MPB)
Het MPB is de macrobijdrage. De totale bijdrage wordt verdeeld over zorgverzekeraars. Dit bedrag wordt door het
Ministerie van VWS voorafgaand aan het vereveningsjaar vastgesteld.
Medisch-specialistische zorg (MSZ)
Hieronder vallen alle kosten voor de ziekenhuiszorg.
Nacalculatie
Dit is een ex post maatregel waarbij voor een deel of volledig de gerealiseerde zorgkosten achteraf worden
gecompenseerd.
Normbedrag(en)
Het normbedrag is een bedrag dat een zorgverzekeraar ontvangt voor een verzekerde die in de risicoklasse van een
vereveningskenmerk is ingedeeld. Per risicoklasse van de vereveningskenmerken wordt een normbedrag bepaald.
Overall Toets (OT)
Dit is de fase in de uitvoering van het risicovereveningssysteem (zomer voorafgaand aan het vereveningsjaar), waarin
de kwaliteit van verschillende ex ante modellen met elkaar worden vergeleken, resulterend in een besluit over de
vormgeving van het ex ante model/modellen voor het betreffende vereveningsjaar.
Overige prestaties
113

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Dit deelbedrag is per 2015 vervallen. Overige prestaties bestond uit de kosten van ambulancevervoer, huisartsenzorg,
paramedische zorg, farmacie, hulpmiddelen, verloskundezorg, kraamzorg, tandartsenzorg en extramurale
diagnostiek. Deze kosten vallen nu onder de variabele zorgkosten.
Prevalenties
Dit staat voor het aantal verzekerdenjaren per 1000 uitgedrukt.
Reikwijdte (van het vereveningsresultaat)
De reikwijdte is het verschil tussen het hoogste en laagste gemiddelde vereveningsresultaat van alle
zorgverzekeraars. Deze waarde wordt bepaald door de buitenste twee gemiddelden: de zorgverzekeraar met het
laagste gemiddelde vereveningsresultaat en de zorgverzekeraar met het hoogste gemiddelde vereveningsresultaat.
Risicoklassen
Dit is een indeling van verzekerden naar groepen. De vereveningskenmerken in het ex ante model zijn ingedeeld in
risicoklassen.
Risicoselectie
Risicoselectie zijn acties door verzekerden of zorgverzekeraars met als doel of gevolg dat de beoogde risicosolidariteit
niet volledig wordt gerealiseerd. Bijvoorbeeld, het weren van hoog-risico verzekerden of het aantrekken van laagrisico verzekerden, waardoor deze risicogroepen niet volledig worden gepoold.
(Ex ante) Risicovereveningsmodel/Ex ante model
Dit is een econometrisch voorspelmodel dat wordt gebruikt om de normbedragen te berekenen. Het model bestaat uit
vereveningskenmerken en is de basis voor bepaling van de ex ante bijdrage.
Risicovereveningssysteem
Het risicovereveningssysteem compenseert zorgverzekeraars voor verschillen in (verwachte) zorgkosten. Het
risicovereveningssysteem bestaat uit ex ante modellen en ex post maatregelen. Het doel van de risicoverevening is
het creëren van een gelijke uitgangspositie voor zorgverzekeraars en het reduceren van financiële prikkels tot
risicoselectie, en daarmee bevorderen van een doelmatige uitvoering van de Zvw.
Somatische kosten
Dit zijn de zorgkosten voor variabele zorgkosten en de voormalige V&V kosten.
Spreiding (van het vereveningsresultaat)
De spreiding in het vereveningsresultaat is de gewogen standaarddeviatie.
Spreidingsreductie
De spreidingsreductie geeft weer in hoeverre de spreiding in het gemiddelde vereveningsresultaat tussen
zorgverzekeraars door het risicovereveningssysteem wordt teruggebracht, ten opzichte van een situatie zonder een
risicovereveningssysteem, uitgedrukt in percentage. Hoe groter de spreidingsreductie, hoe beter het
risicovereveningssysteem werkt op het niveau van zorgverzekeraars.
Variabele zorgkosten
Dit zijn de kosten voor medisch specialistische zorg, plus de kosten voor ambulancevervoer, huisartsenzorg,
paramedische zorg, farmacie, hulpmiddelen, verloskundezorg, kraamzorg, tandartsenzorg, en diagnostiek (de
voormalige overige prestaties).
Vaste kosten
Dit is een deelbedrag voor de vaste kosten van ziekenhuiszorg.
Verbod op premiedifferentiatie
Zorgverzekeraars dienen iedere verzekerde een dezelfde premie te vragen voor dezelfde basisverzekeringspolis. Het
is niet toegestaan de premie te differentiëren tussen verzekerden voor dezelfde basisverzekeringspolis.
Vereveningsbijdrage/Bijdrage (ex ante en ex post)
De vereveningsbijdrage is het bedrag dat een zorgverzekeraar jaarlijks ontvangt vanuit het risicovereveningssysteem.
De hoogte van de bijdrage is afhankelijk van het risicoprofiel van de verzekerdenportefeuille van de zorgverzekeraar.
114

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

De bijdrage wordt bepaald op basis van ex ante model/modellen (i.e. ex ante bijdrage) en ex post maatregelen (i.e. ex
post bijdrage).
Vereveningskenmerk
Dit betreft een risicokenmerk in het ex ante model, bestaande uit een aantal risicoklassen.
Vereveningsresultaat
Het vereveningsresultaat is het verschil tussen de bijdrage en de zorgkosten. Een positief vereveningsresultaat
betekent dat de bijdrage hoger is dan de zorgkosten. Een negatief vereveningsresultaat betekent dat de bijdrage lager
is dan de zorgkosten.
Verpleging en verzorging kosten
De overheveling van verpleging en verzorging vanuit de AWBZ per 2015 naar de Zvw wordt vrijwel geheel
toegerekend aan het nieuwe deelbedrag verpleging en verzorging.
Verplicht eigen risico
Het verplicht eigen risico is het bedrag aan zorgkosten wat de verzekerde zelf moet betalen. In 2016 bedraagt dit €
385. Dit betekent dat de verzekerde de eerste € 385 aan zorgkosten die hij/zij maakt zelf moet betalen.
Zorgverzekeraars innen deze bedragen direct van de verzekerden.

115

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

Referenties
•

Beleidsregels vereveningsbijdrage zorgverzekering 2017. Ministerie van VWS, 2017. Publicatiedatum: 16
Augustus 2017. Staatscourant 2017, nr. 46637.

•

Monitor 2012. Monitor Risicoverevening 2012. Toetsing van de werking van het risicovereveningssysteem en
representativiteit van de beslisinformatie. Publicatiedatum: 18 mei 2018. PwC, Amsterdam.

•

Monitor 2013. Monitor Risicoverevening 2013. Toetsing van de werking van het risicovereveningssysteem en
representativiteit van de beslisinformatie. Publicatiedatum: 17 augustus 2018. PwC, Amsterdam.

•

Monitor 2014. Monitor Risicoverevening 2014. Toetsing van de werking van het risicovereveningssysteem en
representativiteit van de beslisinformatie. Publicatiedatum: 11 juni 2019. PwC, Amsterdam.

•

Monitor 2015. Monitor Risicoverevening 2015. Toetsing van de werking van het risicovereveningssysteem en
representativiteit van de beslisinformatie. Publicatiedatum: 11 september 2020. PwC, Amsterdam.

•

Monitor 2016. Monitor Risicoverevening 2016. Toetsing van de werking van het risicovereveningssysteem en
representativiteit van de beslisinformatie. Publicatiedatum: 31 augustus 2021. PwC, Amsterdam.

•

Regeling risicoverevening 2017. Ministerie van VWS, 2017. Publicatiedatum: 9 oktober 2017. Staatscourant 2017,
nr. 56601.

•

WOR 712, iBMG-projectteam Risicoverevening (2014), Vervolgonderzoek risicoverevening 2015: voorspellende
waarde van het gebruik van fysiotherapie voor de zorgkosten; eindrapportage, Rotterdam, iBMG, Erasmus
Universiteit.

•

WOR 747, F. Eijkenaar, R.C. van Kleef, S.H.C.M. van Veen en R.C.J.A. van Vliet (2015). Onderzoek
risicoverevening 2016: Gegevensfase. Erasmus Universiteit Rotterdam, instituut Beleid & Management
Gezondheidszorg, Rotterdam.

•

WOR 748, F. Eijkenaar, R.C. van Kleef, S.H.C.M. van Veen en R.C.J.A. van Vliet (2015). Onderzoek
risicoverevening 2016: Overall Toets. Erasmus Universiteit Rotterdam, instituut Beleid & Management
Gezondheidszorg, Rotterdam.

•

WOR 749, F. Eijkenaar, R.C. van Kleef, S.H.C.M. van Veen, R.C.J.A. van Vliet (2015). Onderzoek
risicovereveningsmodel 2016: berekening normbedragen. Erasmus Universiteit Rotterdam, instituut Beleid &
Management Gezondheidszorg, Rotterdam.

•

WOR 812, D. Cattel, F. Eijkenaar, R.C. van Kleef en R.C.J.A. van Vliet (2016). Onderzoek risicoverevening 2017:
Gegevensfase. Erasmus Universiteit Rotterdam, instituut Beleid & Management Gezondheidszorg, Rotterdam.

•

WOR 813, D. Cattel, F. Eijkenaar, R.C. van Kleef en R.C.J.A. van Vliet (2016). Onderzoek risicoverevening 2017:
Overall Toets. Erasmus Universiteit Rotterdam, instituut Beleid & Management Gezondheidszorg, Rotterdam.

•

WOR 814, D. Cattel, F. Eijkenaar, R.C. van Kleef en R.C.J.A. van Vliet (2016). Onderzoek
risicovereveningsmodel 2017: berekening normbedragen. Erasmus Universiteit Rotterdam, instituut Beleid &
Management Gezondheidszorg, Rotterdam.

116

PwC | Monitor Risicoverevening 2017

© 2022 PwC. All rights reserved. PwC refers to the US member firm or one of its subsidiaries or affiliates, and may sometimes refer to the
PwC network. Each member firm is a separate legal entity. Please see www.pwc.com/structure for further details.