Notitie	  

	  
	  

	  
	  
Oplossen	  zorgzwaarteproblematiek	  cGGZ	  door	  
invoering	  bandbreedtetarieven	  
	  
	  
	  

	  
	  
	  
	  
	  
	  
	  
	  
10-­‐11-­‐2011	  	  
	  
Marc	  Soeters	  	  
Gerrold	  Verhoeks	  

1	  

	  

Hoofdstuk	  1	  Inleiding	  
	  
	  
Huidige	  situatie	  
	  
Voor	  het	  grootste	  deel	  van	  de	  GGZ-­‐instellingen	  die	  (ook)	  curatieve	  GGZ	  (cGGZ)	  leveren,	  geldt	  dat	  een	  
representatie	  van	  zorgverzekeraars	  afspraken	  maakt	  met	  de	  instelling	  over	  de	  te	  realiseren	  
budgetparameters	  en	  het	  daaruit	  volgende	  budget.	  Zorgverzekeraars	  lopen	  nog	  maar	  zeer	  beperkt	  
financieel	  risico	  over	  de	  uitgaven	  aan	  cGGZ.	  Aanbieders	  van	  cGGZ	  declareren	  DBC’s	  bij	  individuele	  
zorgverzekeraars.	  De	  NZa	  stelt	  landelijke	  maximum	  DBC-­‐tarieven	  vast.	  De	  totale	  inkomsten	  uit	  DBC’s	  
worden	  voor	  gebudgetteerde	  instellingen	  via	  een	  verrekening	  gelijk	  gemaakt	  aan	  het	  afgesproken	  
budget.	  Voor	  de	  niet-­‐gebudgetteerde	  instellingen	  in	  de	  tweede	  lijn	  en	  de	  eerstelijns	  GGZ-­‐zorg	  dienen	  
DBC’s	  ook	  voor	  de	  bekostiging	  en	  is	  er	  geen	  afgesproken	  budget.	  Voor	  de	  eerstelijns	  psychologische	  
zorg	  is	  er	  sprake	  van	  prestaties	  met	  vrije	  prijsvorming	  
	  
	  
Eindperspectief	  
	  
In	  het	  Regeerakkoord	  is	  vastgelegd:	  ‘in	  de	  GGZ	  wordt	  volledige	  risicodragendheid	  van	  verzekeraars	  
voor	  de	  curatieve	  GGZ	  inclusief	  invoering	  van	  prestatiebekostiging	  ingevoerd	  en	  wordt	  
macronacalculatie	  voor	  de	  geneeskundige	  GGZ	  uiterlijk	  in	  2015	  afgeschaft.’	  In	  haar	  brief	  aan	  de	  	  
Nederlandse	  Zorgautoriteit	  (NZa)	  geeft	  de	  Minister	  aan	  dat	  op	  termijn	  mogelijk	  ook	  wordt	  overgegaan	  
op	  vrije	  prijsvorming.	  	  
	  
	  
Stappen	  per	  2013	  
	  
Doelstelling	  van	  de	  minister	  is	  om	  per	  2013	  prestatiebekostiging	  in	  de	  cGGz	  in	  te	  voeren	  mits	  in	  
voldoende	  mate	  aan	  een	  aantal	  randvoorwaarden	  is	  voldaan:	  	  
-­‐	  
Budgettair	  beheersbaar	  systeem	  dat	  past	  binnen	  het	  beschikbare	  financiële	  kader	  
-­‐	  
Voldoende	  risicodragendheid	  van	  zorgverzekeraars	  
-­‐	  
Inzicht	  in	  kwaliteit	  en	  zorgzwaarte	  
-­‐	  
Voldoende	  sturingsmogelijkheden	  voor	  zorgverzekeraars	  
-­‐	  
Een	  goede	  en	  stabiele	  productstructuur	  
-­‐	  
Juiste	  DBC-­‐tarieven	  
-­‐	  
Eenduidige	  diagnosestelling	  
	  
	  
Zorgzwaarte	  en	  DBC-­‐bekostiging	  
	  
In	  de	  cGGZ	  worden,	  net	  zoals	  in	  andere	  zorgsectoren,	  patiënten	  behandeld	  met	  een	  lichte	  tot	  een	  
zware	  zorgvraag.	  Het	  is	  van	  belang	  dat	  het	  bekostigingssysteem	  zowel	  het	  behandelen	  van	  patiënten	  
met	  een	  lichte	  zorgvraag	  als	  het	  behandelen	  van	  patiënten	  met	  een	  relatief	  zware	  zorgvraag	  mogelijk	  
maakt.	  Vanuit	  het	  publieke	  belang	  van	  toegankelijkheid	  is	  het	  immers	  van	  belang	  dat	  ook	  cliënten	  
met	  een	  zware	  of	  afwijkende	  zorgvraag	  de	  zorg	  blijven	  ontvangen	  die	  zij	  nodig	  hebben.	  In	  deze	  notitie	  
bezien	  we	  in	  hoeverre	  de	  DBC-­‐bekostiging	  het	  behandelen	  van	  patiënten	  met	  een	  zware	  of	  een	  

2	  

	  

afwijkende	  zorgvraag	  in	  de	  toekomst	  financieel	  voldoende	  mogelijk	  maakt.	  Indien	  dit	  (op	  onderdelen)	  
onvoldoende	  het	  geval	  blijkt	  te	  zijn,	  doen	  wij	  concrete	  verbetervoorstellen	  en	  geven	  we	  aan	  welke	  
randvoorwaarden	  daarbij	  gehanteerd	  moeten	  worden.	  	  
	  
	  
Opbouw	  rapportage	  
	  
Deze	  notitie	  kent	  de	  volgende	  hoofdstukopbouw:	  	  
	  
Hoofdstuk	  1	  	  

Inleiding	  

Hoofdstuk	  2	  	  

De	  DBC-­‐systematiek	  in	  de	  cGGZ	  

Hoofdstuk	  3	  

Zorgzwaarteproblematiek	  in	  de	  cGGZ	  

Hoofdstuk	  4	  

Oplossingsrichtingen	  voor	  zorgzwaarteproblematiek	  in	  de	  cGGZ	  

Hoofdstuk	  5	  

Beoordeling	  mogelijkheid	  invoering	  vrijere	  tarieven	  in	  de	  cGGZ	  

Hoofdstuk	  6	  

Concrete	  vormgeving	  vrijere	  tarieven	  in	  de	  cGGZ	  

Hoofdstuk	  7	  

Advies	  

	  

3	  

	  

Hoofdstuk	  2	  De	  DBC-­‐systematiek	  in	  de	  cGGZ	  
	  
	  
2.1	  DBC’s	  in	  de	  cGGZ	  
	  
De	  overheveling	  van	  de	  cGGZ	  naar	  de	  Zorgverzekeringswet	  (Zvw)	  is	  samengegaan	  met	  de	  invoering	  
van	  DBC’s.	  Een	  DBC	  beschrijft	  het	  totale	  traject	  dat	  een	  patiënt	  doorloopt	  als	  hij	  zorg	  nodig	  heeft,	  
vanaf	  het	  eerste	  contact	  tot	  en	  met	  de	  behandeling	  die	  hieruit	  eventueel	  volgt.	  De	  DBC	  vormt	  de	  
basis	  voor	  de	  declaratie	  bij	  de	  zorgverzekeraar.	  
	  
De	  DBC-­‐systematiek	  in	  de	  cGGZ	  werkt	  volgens	  een	  proces	  van	  registratie,	  validatie	  en	  afleiding.	  
Het	  registratieproces	  start	  op	  het	  moment	  dat	  een	  patiënt	  zich	  bij	  de	  cGGZ-­‐aanbieder	  meldt	  met	  een	  
zorgvraag.	  Op	  dat	  moment	  wordt	  een	  zorgtraject	  geopend.	  De	  hoofdbehandelaar	  legt	  de	  primaire	  
diagnose	  vast	  op	  basis	  van	  de	  DSM	  IV.	  De	  DSM	  IV	  is	  een	  internationaal	  classificatiesysteem	  voor	  
psychische	  stoornissen.	  Tijdens	  het	  zorgtraject	  registreren	  de	  behandelaren	  alle	  activiteiten	  en	  
verrichtingen	  die	  zijn	  ingezet	  om	  de	  zorgvraag	  te	  behandelen.	  In	  de	  cGGZ	  betreft	  dit	  met	  name	  de	  
tijdsinzet	  van	  behandelaars.	  Als	  de	  DBC	  wordt	  afgesloten	  gaat	  de	  DBC	  door	  naar	  de	  validatie.	  Tijdens	  
de	  validatie	  wordt	  de	  DBC	  gecontroleerd	  op	  een	  goede	  en	  volledige	  registratie.	  Daarna	  wordt	  tijdens	  
de	  afleiding	  bepaald	  in	  welke	  productgroep	  de	  DBC	  terechtkomt.	  De	  productgroep	  is	  bepalend	  voor	  
het	  tarief	  (zie	  paragraaf	  2.2).	  Tot	  slot	  wordt	  de	  DBC-­‐factuur	  gedeclareerd	  aan	  de	  zorgverzekeraar	  en	  
worden	  de	  DBC-­‐gegevens	  geleverd	  aan	  het	  DBC-­‐informatiesysteem	  (DIS).	  
	  
	  
2.2	  Productgroepen	  en	  tarifering	  
	  
Een	  DBC	  is	  in	  de	  cGGZ	  opgebouwd	  uit	  activiteiten	  en	  verrichtingen	  en	  de	  daaraan	  bestede	  directe	  en	  
indirecte	  tijd.	  Voor	  intramurale	  zorg	  bestaat	  de	  DBC	  uit	  een	  behandelcomponent	  (conform	  reguliere	  
behandelgroepen)	  in	  combinatie	  met	  een	  verblijfscomponent.	  Afhankelijk	  van	  de	  set	  van	  activiteiten	  
en	  verrichtingen	  en	  de	  tijd	  die	  hieraan	  besteed	  is,	  wordt	  een	  bepaalde	  productgroep	  en	  verblijfssoort	  
afgeleid.	  Aan	  de	  productgroepen	  en	  verblijfsoorten	  zijn	  tarieven	  verbonden,	  die	  jaarlijks	  door	  de	  NZa	  
worden	  vastgesteld.	  Voor	  de	  bepaling	  van	  de	  productgroep	  (en	  het	  daarbij	  horende	  tarief)	  geldt	  dat	  
vooral	  de	  tijdsinzet	  van	  behandelaren	  van	  belang	  is.	  Hoe	  meer	  minuten	  behandeling	  worden	  ingezet	  
hoe	  hoger	  het	  tarief.	  Daarbij	  geldt	  een	  systeem	  van	  klassen/tijdranges.	  Niet	  ieder	  extra	  uur	  
behandeltijd	  levert	  een	  hoger	  tarief	  op.	  Pas	  als	  het	  aantal	  behandelminuten	  de	  grens	  van	  een	  
klasse/tijdrange	  overschrijdt,	  kan	  een	  hoger	  tarief	  in	  rekening	  worden	  gebracht.	  Alle	  patiëntgebonden	  
tijd	  (direct,	  indirect	  en	  reistijd)	  mag	  geregistreerd	  worden	  op	  een	  DBC	  en	  telt	  mee	  voor	  de	  afleiding	  
naar	  een	  productgroep.	  	  	  
	  
Het	  tarief	  verbonden	  aan	  een	  productgroep	  is	  gebaseerd	  op	  landelijke	  gemiddelden:	  
	  
-­‐	  
Het	  gemiddelde	  binnen	  de	  tijdrange	  van	  een	  productgroep	  
Het	  landelijk	  vastgestelde	  tarief	  van	  een	  productgroep	  is	  gebaseerd	  op	  de	  gemiddelde	  
landelijke	  tijdsinzet	  van	  behandelaars	  in	  een	  productgroep.	  De	  werkelijke	  inzet	  van	  een	  
cGGZ-­‐aanbieder	  kan	  hier	  van	  afwijken.	  	  	  
	  
	  

4	  

	  

-­‐	  

	  
Een	  gemiddelde	  beroepenmix	  	  
Het	  landelijk	  vastgestelde	  tarief	  van	  een	  productgroep	  is	  gebaseerd	  op	  een	  gemiddelde	  
beroepenmix	  van	  behandelaars.	  Bij	  de	  behandeling	  van	  een	  cliënt	  worden	  vaak	  meerdere	  
beroepsgroepen	  ingezet,	  zoals	  psychiaters,	  psychotherapeuten,	  psychologen,	  (sociaal)	  
psychiatrisch	  verpleegkundigen	  (spv’en),	  maatschappelijk	  werkers	  en	  activiteitenbegeleiders.	  
De	  salaris-­‐	  en	  opleidingskosten	  van	  deze	  behandelaars	  en	  hulpverleners	  verschillen.	  Hierbij	  
wordt	  uitgegaan	  van	  (landelijke)	  gemiddelde	  kostprijzen	  per	  beroepsgroep	  en	  een	  norm	  voor	  
de	  gemiddelde	  productiviteit.	  Het	  tarief	  van	  een	  productgroep	  gaat	  uit	  van	  een	  gemiddelde	  
beroepenmix,	  zoals	  bijvoorbeeld:	  10%	  inzet	  psychotherapeut,	  40%	  psycholoog	  en	  50%	  
activiteitenbegeleider.	  Het	  tarief	  van	  een	  productgroep	  is	  daarmee	  een	  gewogen	  tarief.	  De	  
werkelijke	  inzet	  van	  een	  cGGZ-­‐aanbieder	  kan	  hier	  van	  afwijken.	  	  	  
	  

5	  

	  

3.	  Zorgzwaarteproblematiek	  in	  de	  cGGZ	  
	  
	  
3.1	  Definitie	  zorgzwaarteproblematiek	  
	  
Zorgzwaarteproblematiek	  bakenen	  we	  af	  tot	  kenmerken	  van	  de	  patiëntenpopulatie.	  Onder	  
zorgzwaarteproblematiek	  in	  de	  cGGZ	  verstaan	  wij	  in	  deze	  notitie	  de	  situatie	  waarin:	  
-­‐	  
een	  cGGZ-­‐aanbieder	  een	  cliëntenpopulatie	  heeft	  met	  een	  aantoonbare	  bovengemiddelde	  
zware	  of	  afwijkende	  zorgvraag	  als	  gevolg	  van	  bepaalde	  patiëntenkenmerken,	  	  
-­‐	  
waardoor	  een	  meer	  intensieve	  behandeling	  noodzakelijk	  is	  dan	  gemiddeld	  
-­‐	  
waarbij	  het	  bekostigingssysteem	  deze	  aanbieder	  voor	  behandeling	  van	  haar	  
cliëntenpopulatie	  een	  vergoeding	  geeft	  op	  basis	  van	  een	  landelijk	  gemiddelde	  
cliëntenpopulatie,	  
-­‐	  
waardoor	  de	  betreffende	  cGGZ-­‐aanbieder	  structureel	  verlies	  maakt	  op	  de	  behandeling	  van	  
de	  betreffende	  cliëntenpopulatie.	  	  
	  
Het	  is	  van	  belang	  te	  benadrukken	  dat	  de	  zorgzwaarteproblematiek	  niet	  zozeer	  gaat	  over	  patiënten	  
met	  een	  zware	  psychische	  aandoening,	  maar	  over	  patiënten	  die	  binnen	  een	  bepaalde	  productgroep	  
meer	  zorg	  en/of	  een	  intensievere	  behandeling	  nodig	  hebben	  dan	  gemiddeld.	  Zorgzwaarte-­‐
problematiek	  kan	  op	  zichzelf	  dus	  ook	  spelen	  bij	  relatief	  lichte	  psychische	  aandoeningen.	  	  	  
	  
Een	  grotere	  zorgzwaarte	  van	  een	  cliëntenpopulatie	  dan	  gemiddeld	  kan	  verschillende	  	  
effecten	  hebben	  op	  de	  zorgverlening.	  Niet	  al	  deze	  effecten	  leiden	  automatisch	  tot	  
zorgzwaarteproblematiek.	  Daar	  is	  pas	  sprake	  van	  als	  het	  bekostigingssysteem	  geen	  of	  onvoldoende	  
rekening	  houdt	  met	  de	  hogere	  kosten	  als	  gevolg	  van	  een	  grotere	  zorgzwaarte.	  	  
	  
Spiegelbeeldig	  is	  er	  ook	  sprake	  van	  zorg	  die	  lichter	  is	  dan	  wordt	  vergoed	  in	  de	  bekostiging.	  De	  kans	  
dat	  zorgzwaarteproblematiek	  zich	  op	  instellingsniveau	  voordoet	  wordt	  daarmee	  voor	  reguliere	  
aanbieders	  beperkt.	  Tegenover	  de	  patiënten	  met	  een	  zwaardere	  zorgvraag	  staan	  vaak	  ook	  patiënten	  
met	  een	  lichtere	  zorgvraag.	  	  
	  
In	  de	  volgende	  paragraaf	  geven	  we	  eerst	  een	  overzicht	  van	  de	  wijze	  waarop	  een	  grotere	  zorgzwaarte	  
van	  een	  cliëntenpopulatie	  in	  de	  cGGZ-­‐zorgverlening	  tot	  uitdrukking	  kan	  komen.	  Vervolgens	  geven	  we	  
in	  paragraaf	  4	  aan	  welke	  elementen	  van	  zorgzwaarte	  wel	  en	  welke	  niet	  adequaat	  ondervangen	  
worden	  in	  de	  DBC-­‐systematiek	  in	  de	  cGGZ.	  	  	  
	  
	  
3.2	  Elementen	  van	  zorgzwaarte	  in	  de	  cGGZ	  
	  
In	  de	  cGGZ	  kan	  een	  grotere	  zorgzwaarte	  van	  een	  cliëntenpopulatie	  de	  volgende	  gevolgen	  hebben	  
voor	  de	  zorgverlening:	  	  
	  
1.	  
Intensievere	  behandeling	  dan	  gemiddeld	  	  
Bij	  een	  zwaardere	  zorgvraag	  is	  het	  doorgaans	  noodzakelijk	  dat	  de	  cliënt	  intensiever	  en/of	  
langer	  behandeld	  wordt	  dan	  de	  gemiddelde	  cliënt.	  Dat	  kan	  de	  vorm	  aannemen	  van	  een	  
langere	  contactduur	  per	  behandeling	  dan	  gemiddeld	  (bijvoorbeeld:	  90	  minuten	  i.p.v.	  60	  

6	  

	  

minuten).	  Het	  is	  echter	  ook	  mogelijk	  dat	  meer	  behandelcontacten	  dan	  gemiddeld	  
noodzakelijk	  zijn	  om	  een	  zelfde	  resultaat	  te	  behalen	  als	  bij	  een	  gemiddelde	  cliënt.	  	  
	  
2.	  

	  
3.	  	  

	  
4.	  	  

	  
5.	  

Meer	  patiëntgebonden	  indirecte	  tijd	  benodigd	  
Bij	  een	  zwaardere	  zorgvraag	  van	  een	  cliënt	  wordt	  er	  vaak	  in	  verhouding	  meer	  
patiëntgebonden	  indirecte	  tijd	  besteed	  dan	  gemiddeld.	  Bijvoorbeeld	  doordat	  er	  relatief	  veel	  
overleg	  noodzakelijk	  is	  met	  andere	  behandelaars	  of	  met	  vertegenwoordigers	  uit	  het	  sociale	  
systeem	  van	  de	  cliënt.	  	  
Betrokkenheid	  meerdere	  behandelaars	  (multidisciplinair	  team)	  benodigd	  
Kenmerkend	  voor	  een	  zwaardere	  zorgvraag	  is	  vaak	  dat	  er	  sprake	  is	  van	  meerdere	  psychische	  
aandoeningen,	  een	  combinatie	  van	  een	  psychische	  en	  een	  somatische	  aandoening	  of	  een	  
combinatie	  van	  een	  psychische	  aandoening	  en	  sociale	  problematiek.	  Dit	  vereist	  de	  
betrokkenheid	  van	  meer	  behandelaars	  dan	  bij	  een	  gemiddelde	  cliënt.	  
Afwijkend	  behandelprofiel	  met	  andere	  casemix	  van	  behandelaars	  noodzakelijk	  
Bij	  een	  cliënt	  met	  een	  zwaardere	  zorgvraag	  dan	  gemiddeld	  wordt	  er	  vaak	  een	  van	  het	  
gemiddelde	  afwijkend	  behandelprofiel	  gehanteerd.	  Dit	  komt	  er	  praktisch	  op	  neer	  dat	  de	  
duurdere	  beroepen	  (i.c.	  psychiater	  en	  psychotherapeut)	  verhoudingsgewijs	  meer	  tijd	  
registreren	  op	  de	  DBC	  dan	  bij	  de	  gemiddelde	  cliënt.	  Ook	  is	  het	  soms	  noodzakelijk	  zeer	  
ervaren	  en/of	  specialistische	  behandelaars	  in	  te	  zetten,	  die	  hogere	  salariskosten	  hebben	  dan	  
bijvoorbeeld	  net	  afgestudeerde	  behandelaars	  binnen	  dezelfde	  beroepsgroep.	  	  
Meer	  niet-­‐patiëntgebonden	  tijd	  benodigd	  
Voor	  het	  behandelen	  van	  een	  cliënt	  met	  een	  zwaardere	  zorgvraag	  dan	  gemiddeld	  zijn	  soms	  
specifieke	  kennis	  en/of	  vaardigheden	  vereist.	  Voorbeelden:	  gebarentaal	  voor	  de	  behandeling	  
van	  doven	  met	  psychische	  problematiek,	  inzicht	  in	  de	  cultuur	  en	  kennis	  van	  de	  taal	  bij	  
allochtonen	  met	  psychische	  problematiek,	  etc..	  De	  behandelaars	  moeten	  opleidingen	  of	  
cursussen	  volgen	  om	  zich	  die	  kennis	  en/of	  vaardigheden	  eigen	  te	  maken,	  hetgeen	  extra	  
kosten	  met	  zich	  meebrengt.	  	  

	  
	  
3.3	  Zorgzwaarteproblematiek	  in	  de	  cGGZ	  	  
	  
In	  deze	  paragraaf	  geven	  we	  aan	  welke	  elementen	  van	  zorgzwaarte	  uit	  de	  vorige	  paragraaf	  wel	  en	  
welke	  niet	  adequaat	  ondervangen	  worden	  in	  de	  DBC-­‐systematiek	  in	  de	  cGGZ.	  Als	  één	  of	  meer	  
elementen	  van	  zorgzwaarte	  niet	  goed	  ondervangen	  worden	  in	  de	  DBC-­‐systematiek	  kan	  er	  sprake	  zijn	  
van	  zorgzwaarteproblematiek.	  Zoals	  uit	  hierna	  volgend	  overzicht	  blijkt	  bestaat	  de	  
zorgzwaarteproblematiek	  in	  de	  cGGZ	  uit	  drie	  onderdelen:	  	  
1.	  
Het	  tarief	  is	  ontoereikend	  voor	  behandeling	  van	  een	  cliëntenpopulatie	  waarbij	  een	  
intensievere	  behandeling	  dan	  gemiddeld	  noodzakelijk	  is,	  maar	  waarbij	  de	  tijdrange	  van	  de	  
productgroep	  niet	  wordt	  overschreden;	  
2.	  
Het	  tarief	  is	  ontoereikend	  voor	  behandeling	  van	  een	  cliëntenpopulatie	  waarbij	  het	  
behandelprofiel	  en	  de	  casemix	  van	  behandelaars	  duurder	  is	  dan	  het	  gemiddelde;	  
3.	  
De	  DBC-­‐systematiek	  biedt	  geen	  ruimte	  om	  meer	  niet-­‐patiëntgebonden	  tijd	  dan	  gemiddeld	  te	  
vergoeden.	  

7	  

	  

	  

Element	  van	  zorgzwaarte	  

Afdoende	  ondervangen	  in	  DBC-­‐systematiek	  (incl.	  toelichting)?	  

1.	  

Intensievere	  behandeling	  

Nee	  	  
Binnen	  de	  DBC-­‐systematiek	  kan	  alle	  werkelijk	  bestede,	  patiëntgebonden	  tijd	  
geregistreerd	  en	  bekostigd	  worden.	  Bij	  een	  cliëntengroep	  met	  een	  relatief	  
zware	  zorgvraag	  kan	  echter	  de	  behandeling	  structureel	  boven	  de	  gemiddelde	  
tijdsinzet	  uitkomen,	  maar	  wel	  binnen	  de	  tijdrange	  van	  een	  productgroep	  
blijven.	  Het	  tarief	  is	  echter	  gebaseerd	  op	  de	  gemiddelde	  patiënt	  en	  gaat	  uit	  van	  
het	  aantal	  minuten	  midden	  in	  de	  tijdrange.	  Een	  cGGZ-­‐aanbieder	  die	  de	  
betreffende	  cliëntengroep	  bedient	  komt	  dus	  moeilijk	  uit	  met	  het	  vastgestelde	  
tarief.	  Met	  name	  voor	  zorgproducten	  in	  de	  laatste	  tijdrange	  geldt	  dat	  het	  
verschil	  tussen	  het	  tarief	  (gebaseerd	  op	  de	  gemiddelde	  patiënt)	  en	  de	  kosten	  
van	  een	  behandelde	  cliënt	  behoorlijk	  kunnen	  oplopen	  bij	  een	  cliënt	  met	  een	  
1
zwaardere	  zorgvraag	  dan	  gemiddeld. 	  	  De	  laatste	  tijdrange	  kent	  namelijk	  een	  
open	  einde	  voor	  wat	  betreft	  het	  aantal	  bestede	  minuten.	  	  
Dit	  eerste	  element	  van	  zorgzwaarteproblematiek	  heeft	  vooral	  negatieve	  
gevolgen	  voor	  de	  kleinere	  cGGZ-­‐aanbieders	  die	  een	  specifieke	  doelgroep	  met	  
een	  gemiddeld	  grotere	  zorgzwaarte	  bedienen.	  Indien	  deze	  aanbieders	  werken	  
met	  een	  evidence	  based	  behandelprogramma	  dat	  standaard	  meer	  tijdsinzet	  
vergt	  dan	  gemiddeld	  binnen	  een	  tijdsgrens	  kan	  dit	  tot	  zorgzwaarteproblematiek	  
leiden.	  Het	  tarief	  gebaseerd	  op	  de	  gemiddelde	  cliënt	  volstaat	  voor	  hen	  niet,	  
terwijl	  zij	  (in	  tegenstelling	  tot	  de	  grote	  cGGZ-­‐aanbieders	  met	  een	  brede	  
cliëntenpopulatie)	  niet	  de	  mogelijkheid	  hebben	  tot	  interne	  kruissubsidiëring.	  	  	  

2.	  

3.	  

4.	  

5.	  

Meer	  patiëntgebonden	  
indirecte	  tijd	  benodigd	  

Ja	  

Betrokkenheid	  meerdere	  
behandelaars	  (multi-­‐
disciplinair	  team)	  benodigd	  

Ja	  

Afwijkend	  behandelprofiel	  
met	  andere	  casemix	  van	  
behandelaars	  noodzakelijk	  

Nee	  

Meer	  niet-­‐patiëntgebonden	  
tijd	  benodigd	  

Nee	  

De	  verhouding	  directe	  en	  indirecte	  tijd	  staat	  binnen	  de	  DBC-­‐systematiek	  niet	  
vast.	  Dit	  betekent	  dat	  alle	  patiëntgebonden	  tijd	  (direct,	  indirect	  en	  reistijd)	  
geregistreerd	  kan	  worden	  op	  een	  DBC	  en	  meetelt	  bij	  de	  afleiding	  naar	  een	  
productgroep.	  Het	  kan	  wel	  zo	  zijn	  dat	  de	  extra	  benodigde	  patiëntgebonden	  
indirecte	  tijd	  bijvoorbeeld	  meer	  overleg	  met	  externe	  partijen	  (mede)	  leidt	  tot	  
zorgzwaarteproblematiek	  zoals	  beschreven	  bij	  1	  of	  4.	  

De	  DBC-­‐systematiek	  biedt	  de	  mogelijkheid	  dat	  meerdere	  behandelaars	  
tegelijk/op	  dezelfde	  dag	  de	  cliënt	  kunnen	  behandelen.	  

Het	  tarief	  van	  een	  productgroep	  wordt	  bepaald	  op	  basis	  van	  een	  gemiddeld	  
behandelprofiel	  met	  een	  gemiddelde	  casemix	  van	  behandelaars.	  Als	  er	  vanwege	  
de	  zorgzwaarte	  van	  een	  cliëntenpopulatie	  sprake	  is	  van	  een	  afwijkend	  
behandelprofiel	  en	  een	  afwijkende	  casemix	  van	  behandelaars	  en/of	  een	  hogere	  
looninschaling	  (van	  meer	  ervaren	  personeel)	  dan	  volstaat	  het	  tarief	  dus	  niet.	  	  

De	  DBC-­‐systematiek	  biedt	  geen	  ruimte	  om	  meer	  niet-­‐patiëntgebonden	  tijd	  dan	  
gemiddeld	  te	  vergoeden.	  

	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	   	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	   	  
1

	  Het	  verschil	  tussen	  tarief	  en	  daadwerkelijke	  kosten	  bij	  zorgproducten	  in	  de	  hoogste	  tijdrange	  kan	  in	  de	  toekomst	  groter	  	  
worden.	  In	  2012	  worden	  de	  tarieven	  van	  de	  hoogste	  tijdrange	  afgetopt.	  	  
	  

8	  

	  

	  
3.4	  Onderzoek,	  innovatie	  en	  kennisverspreiding	  	  
	  
In	  de	  gevoerde	  gesprekken	  met	  cGGZ-­‐aanbieders	  werd	  aangegeven	  dat	  verschillende	  (onderdelen	  
van)	  cGGZ-­‐aanbieders	  een	  duidelijk	  aanwijsbare	  kennis-­‐	  en	  expertisefunctie	  vervullen	  in	  de	  cGGZ.	  Bij	  
die	  cGGZ-­‐aanbieders	  wordt	  er	  naast	  behandeling	  ook	  relatief	  veel	  tijd	  besteed	  aan	  onderzoek,	  
innovatie	  en	  kennisverspreiding.	  Deze	  functies	  worden	  niet	  apart	  vergoed	  binnen	  de	  DBC-­‐
systematiek,	  waardoor	  deze	  aanbieders	  te	  kort	  komen.	  Soms	  wordt	  dit	  probleem	  geschaard	  onder	  
zorgzwaarteproblematiek.	  Dit	  is	  ons	  inziens	  niet	  terecht,	  aangezien	  zorgzwaarteproblematiek	  
betrekking	  heeft	  op	  cliëntenkenmerken	  die	  maken	  dat	  een	  cliëntenpopulatie	  en	  daarmee	  de	  
benodigde	  behandeling	  afwijkt	  van	  het	  gemiddelde.	  Wij	  beschouwen	  het	  op	  een	  adequate	  wijze	  
bekostigen	  van	  een	  duidelijk	  aanwijsbare	  kennis-­‐	  en	  expertisefunctie	  binnen	  de	  cGGZ	  als	  een	  apart	  
vraagstuk.	  Overigens	  is	  het	  wel	  een	  gegeven	  dat	  de	  cGGZ-­‐aanbieders	  met	  een	  expliciete	  kennis-­‐	  en	  
expertisefunctie	  vaak	  ook	  geconfronteerd	  worden	  met	  zorgzwaarteproblematiek.	  Vanwege	  hun	  
kennis	  en	  expertise	  behandelen	  deze	  cGGZ-­‐aanbieders	  relatief	  veel	  cliënten	  met	  een	  zware	  zorgvraag	  
e
die	  naar	  hen	  worden	  doorverwezen	  vanuit	  de	  2 	  lijn.	  
	  
	  
	  
	  

9	  

	  

Hoofdstuk	  4	  Oplossingsrichtingen	  voor	  zorgzwaarteproblematiek	  in	  de	  cGGZ	  
	  
	  
In	  het	  vorige	  hoofdstuk	  concludeerden	  we	  dat	  de	  volgende	  drie	  elementen	  van	  zorgzwaarte	  
onvoldoende	  worden	  ondervangen	  binnen	  de	  huidige	  DBC-­‐systematiek:	  	  
1.	  
Het	  tarief	  is	  ontoereikend	  voor	  behandeling	  van	  een	  cliëntenpopulatie	  waarbij	  een	  
intensievere	  behandeling	  dan	  gemiddeld	  noodzakelijk	  is,	  maar	  waarbij	  de	  tijdrange	  van	  de	  
productgroep	  niet	  wordt	  overschreden;	  
2.	  
Het	  tarief	  is	  ontoereikend	  voor	  behandeling	  van	  een	  cliëntenpopulatie	  waarbij	  het	  
behandelprofiel	  en	  de	  casemix	  van	  behandelaars	  duurder	  is	  dan	  het	  gemiddelde;	  
3.	  
De	  DBC-­‐systematiek	  biedt	  geen	  ruimte	  om	  meer	  niet-­‐patiëntgebonden	  tijd	  dan	  gemiddeld	  te	  
vergoeden.	  
Er	  zijn	  op	  hoofdlijnen	  drie	  oplossingsrichtingen	  om	  de	  zorgzwaarteproblematiek	  in	  de	  cGGZ	  	  
(deels)	  op	  te	  lossen.	  	  
	  
	  
4.1	  Aanpassen	  productstructuur	  
	  
Beschrijving	  
De	  eerste	  oplossingsrichting	  richt	  zich	  op	  het	  aanpassen	  van	  de	  productstructuur.	  Er	  zijn	  twee	  aan	  
elkaar	  verwante	  mogelijkheden:	  	  
1.	  
Binnen	  de	  productstructuur	  worden	  niet	  alleen	  tijdranges,	  maar	  ook	  zwaarteklassen	  op	  basis	  
van	  cliëntkenmerken	  onderscheiden.	  Het	  tarief	  wordt	  bepaald	  op	  basis	  van	  de	  tijdrange	  en	  
de	  zwaarteklasse.	  	  
2.	  
Binnen	  de	  productstructuur	  wordt	  het	  mogelijk	  gemaakt	  om	  bij	  cliënten	  met	  bepaalde	  
kenmerken	  een	  opslag	  op	  het	  tarief	  in	  rekening	  te	  brengen.	  	  
	  
Toepasbaarheid	  
Hoewel	  aanpassing	  van	  de	  productstructuur	  op	  het	  eerste	  gezicht	  wellicht	  voor	  de	  hand	  ligt	  als	  het	  
gaat	  om	  het	  oplossen	  van	  zorgzwaarteproblematiek	  is	  het	  op	  dit	  moment	  nog	  niet	  mogelijk	  deze	  
oplossingsrichting	  te	  realiseren.	  Voor	  het	  bepalen	  van	  de	  zwaarteklassen	  of	  de	  voorwaarden	  voor	  de	  
opslag	  op	  het	  tarief	  is	  het	  noodzakelijk	  inzicht	  te	  hebben	  in	  de	  cliëntkenmerken	  (en	  eventueel	  
behandelkenmerken)	  die	  leiden	  tot	  een	  duurder	  behandeltraject	  dan	  gemiddeld.	  Op	  dit	  moment	  zijn	  
er	  verschillende	  algemene	  kenmerken	  bekend	  die	  mede	  de	  zwaarte	  van	  de	  zorgvraag	  typeren	  en	  
mogelijk	  van	  invloed	  zijn	  op	  het	  in	  te	  zetten	  behandeltraject.	  Voorbeelden	  hiervan	  zijn:	  leeftijd	  van	  de	  
cliënt,	  suïcidegevaar,	  doorverwijzing,	  biografie	  van	  de	  cliënt,	  verslaving,	  lage	  SES,	  justitieel	  verleden,	  
comorbiditeit,	  omgevingsfactoren,	  etc..	  Tegelijkertijd	  is	  het	  zo	  dat	  een	  combinatie	  van	  factoren	  leidt	  
tot	  een	  zwaardere	  zorgvraag	  en	  de	  combinatie	  kan	  sterk	  per	  cliënt	  verschillen.	  In	  elk	  geval	  bestaat	  er	  
in	  het	  veld	  nog	  geen	  consensus	  op	  basis	  van	  welke	  kenmerken	  een	  inschatting	  gemaakt	  kan	  worden	  
over	  het	  behandeltraject	  dat	  de	  cliënt	  zal	  doorlopen	  en	  welke	  kosten	  daarmee	  samenhangen.	  Ook	  
DBC-­‐Onderhoud	  concludeert,	  ondermeer	  na	  uitvoering	  van	  een	  analyse	  op	  de	  DIS-­‐data,	  dat	  het	  
probleem	  van	  zorgzwaarte	  op	  dit	  moment	  niet	  op	  te	  lossen	  is	  in	  de	  productstructuur	  GGZ	  (Eindnotitie	  
‘Probleeminventarisatie	  Zorgzwaarte’	  d.d.	  09-­‐02-­‐2011).	  Om	  dit	  in	  de	  toekomst	  wel	  mogelijk	  te	  maken	  
stelt	  DBC	  Onderhoud	  dat	  het	  van	  belang	  is	  dat	  de	  voorspelbaarheid	  van	  het	  in	  te	  zetten	  
behandeltraject	  wordt	  vergroot.	  Daarbij	  moet	  er	  landelijk	  draagvlak	  bestaan	  over	  de	  inhoud	  van	  zorg	  
en	  de	  vertaling	  hiervan	  in	  landelijke	  richtlijnen/zorgpaden.	  Momenteel	  laat	  het	  ministerie	  van	  VWS	  
onderzoek	  doen	  naar	  een	  objectieve	  maat	  voor	  zorgzwaarte.	  De	  resultaten	  van	  dit	  onderzoek	  worden	  

10	  

	  

in	  de	  loop	  van	  2012	  verwacht.	  Het	  in	  de	  productstructuur	  opnemen	  van	  zwaarteklassen	  of	  een	  opslag	  
op	  het	  tarief	  is	  daarmee	  niet	  realiseerbaar	  per	  01-­‐01-­‐2013.	  	  	  
	  
	  
4.2	  Vaste	  tariefopslag	  of	  lumpsumvergoeding	  	  
	  
Beschrijving	  
Een	  tweede	  mogelijkheid	  vormt	  het	  door	  de	  NZa	  vaststellen	  van	  een	  aanvullende	  vergoeding	  voor	  
cGGZ-­‐instellingen	  waarvan	  vaststaat	  dat	  hun	  cliëntenpopulatie	  een	  hogere	  zorgzwaarte	  kent	  dan	  
gemiddeld.	  De	  aanvullende	  vergoeding	  kan	  twee	  vormen	  aannemen:	  	  
1.	  
Een	  lumpsumbedrag	  
2.	  
Een	  vaste	  opslag	  op	  het	  tarief	  van	  alle	  geleverde	  DBC’s	  
	  
Toepasbaarheid	  
Het	  is	  bij	  deze	  oplossingsrichting	  niet	  strikt	  noodzakelijk	  dat	  er	  op	  patiëntniveau	  inzicht	  bestaat	  in	  
zorgzwaarte	  (in	  tegenstelling	  tot	  de	  eerste	  oplossingsrichting).	  Tegelijkertijd	  moet	  de	  NZa	  wel	  op	  basis	  
van	  objectieve	  kenmerken	  kunnen	  vaststellen	  welke	  cGGZ-­‐instellingen	  zorgzwaarteproblematiek	  
hebben	  en	  in	  aanmerking	  komen	  voor	  de	  aanvullende	  vergoeding.	  Ook	  moet	  de	  omvang	  van	  de	  
vergoeding	  kunnen	  worden	  vastgesteld	  door	  de	  NZa.	  cGGZ-­‐breed	  ontbreekt	  dat	  inzicht	  op	  dit	  
moment,	  waarmee	  de	  tweede	  oplossingsrichting	  voor	  de	  gehele	  cGGZ-­‐sector	  niet	  kan	  volstaan.	  	  
	  
	  
4.3	  Vrijere	  tarieven	  	  
	  
Beschrijving	  
	  
Een	  alternatieve	  oplossing	  is	  dat	  de	  NZa	  vrijheid	  biedt	  aan	  veldpartijen	  om	  zelf	  op	  lokaal	  niveau	  tot	  
maatwerk-­‐oplossingen	  te	  komen	  in	  het	  geval	  er	  aantoonbaar	  sprake	  is	  van	  zorgzwaarteproblematiek.	  
De	  vrijheid	  kan	  eruit	  bestaan	  dat	  voor	  de	  cGGZ	  vanaf	  2013	  bandbreedtetarieven	  of	  vrije	  tarieven	  gaan	  
gelden.	  Hierbij	  is	  het	  van	  belang	  dat	  een	  bandbreedtetarief	  ook	  ruimte	  biedt	  voor	  een	  korting	  indien	  
een	  cGGZ-­‐aanbieder	  relatief	  lichtere	  zorg	  biedt	  dan	  gemiddeld	  wordt	  vergoed	  in	  de	  bekostiging.	  	  
	  
Toepasbaarheid	  
CGGZ-­‐aanbieders	  met	  zorgzwaarteproblematiek	  kunnen	  met	  vrijere	  tarieven	  een	  hoger	  prijs	  dan	  
gemiddeld	  overeenkomen	  met	  de	  zorgverzekeraars,	  zodat	  de	  hogere	  kosten	  van	  behandeling	  van	  een	  
cliëntengroep	  met	  een	  zware	  zorgvraag	  worden	  gedekt.	  	  
De	  eerste	  en	  tweede	  oplossing	  zijn	  op	  korte	  termijn	  niet	  haalbaar	  omdat	  er	  vooralsnog	  landelijk	  te	  
weinig	  objectieve	  informatie	  beschikbaar	  is	  om	  de	  oplossingsrichting	  door	  te	  voeren.	  Dit	  roept	  de	  
vraag	  op	  in	  hoeverre	  individuele	  cGGZ-­‐aanbieders	  dan	  wel	  in	  staat	  zijn	  om	  op	  lokaal	  niveau	  
zorgzwaarteproblematiek	  objectief	  aan	  te	  tonen	  tijdens	  de	  onderhandelingen	  met	  verzekeraars.	  In	  
paragrafen	  5.1	  en	  6.2	  komen	  we	  hierop	  terug.	  Wel	  is	  het	  van	  belang	  erop	  te	  wijzen	  dat	  bij	  een	  
systeem	  van	  vrijere	  tarieven	  cGGZ-­‐aanbieders	  met	  een	  zorgzwaarteprobleem	  een	  maximale	  prikkel	  
hebben	  om	  het	  zorgzwaarteprobleem	  aantoonbaar	  inzichtelijk	  te	  maken	  en	  de	  noodzakelijke	  
informatie	  te	  verzamelen	  en	  op	  te	  leveren.	  Met	  introductie	  van	  vrijere	  tarieven	  biedt	  de	  NZa	  de	  
veldpartijen	  de	  ruimte	  om	  maatwerkoplossingen	  te	  bewerkstelligen.	  Het	  is	  echter	  aan	  de	  cGGZ-­‐
aanbieder	  en	  de	  verzekeraar	  zelf	  om,	  in	  onderhandeling	  met	  elkaar,	  van	  deze	  ruimte	  gebruik	  te	  
maken.	  	  

11	  

	  

Hoofdstuk	  5	  Beoordeling	  mogelijkheid	  invoering	  vrijere	  tarieven	  in	  de	  cGGZ	  
	  
	  
Vrijere	  tarieven	  kunnen	  bijdragen	  aan	  het	  oplossen	  van	  de	  zorgzwaarteproblematiek	  in	  de	  cGGZ.	  
Alvorens	  over	  te	  gaan	  tot	  invoering	  van	  vrijere	  tarieven,	  moet	  worden	  afgewogen	  in	  hoeverre	  de	  
markt	  voor	  cGGZ	  klaar	  is	  voor	  tariefliberalisering.	  Om	  dit	  te	  kunnen	  beoordelen	  toetsen	  wij	  de	  markt	  
voor	  cGGZ	  hierna	  aan	  verschillende	  criteria	  (deze	  criteria	  zijn	  mede	  gebaseerd	  op	  het	  NZa	  
visiedocument	  Theoretisch	  kader	  liberalisering	  vrije	  beroepen	  in	  de	  zorg).	  	  
	  
	  
5.1	  Toetsingscriterium	  1:	  Transparantie	  	  
	  
Inhoud	  criterium:	  
Er	  moet	  voldoende	  informatie	  	  over	  prijs,	  kwaliteit	  en	  zorgzwaarteverschillen	  	  
beschikbaar	  zijn	  voor	  het	  voeren	  van	  tariefonderhandelingen	  tussen	  	  
aanbieders	  en	  verzekeraars.	  
	  
	  
Oordeel:	  
Aan	  deze	  randvoorwaarde	  wordt	  voldaan,	  maar	  wat	  betreft	  de	  informatie-­‐	  
uitwisseling	  tussen	  marktpartijen	  zijn	  verbeteringen	  mogelijk.	  	  
	  
	  
Toelichting:	  
-­‐ De	  DBC-­‐systematiek	  (incl.	  de	  wijze	  van	  declareren)	  op	  zichzelf	  draagt	  
weinig	  bij	  aan	  transparantie	  van	  kwaliteits-­‐	  en	  zorgzwaarteverschillen.	  Het	  
aantal	  minuten	  dat	  besteed	  is	  en	  door	  welke	  beroepsgroep	  valt	  niet	  af	  te	  
lezen	  uit	  de	  prestatiebeschrijving.	  Ook	  zijn	  de	  prestatiebeschrijvingen	  nu	  
gerelateerd	  aan	  de	  DSM-­‐diagnose	  van	  de	  patiënt	  en	  niet	  aan	  de	  zwaarte	  
van	  de	  zorgvraag.	  	  Zorgverzekeraars	  kunnen	  op	  basis	  van	  de	  
prestatiebeschrijvingen	  geen	  onderscheid	  maken	  tussen	  cliënten	  met	  een	  
lichte	  dan	  wel	  een	  zware	  zorgvraag.	  	  	  
-­‐

Een	  goede	  ontwikkeling	  is	  dat	  de	  marktpartijen	  zich	  hebben	  
gecommitteerd	  aan	  een	  snelle	  invoering	  en	  monitoring	  via	  Routine	  
Outcome	  Measurement	  (ROM).	  Naar	  verwachting	  zal	  dit	  de	  transparantie	  
van	  kwaliteits-­‐	  en	  zorgzwaarteverschillen	  sterk	  vergroten.	  Zie	  voor	  nadere	  
informatie	  ook	  paragraaf	  6.2.	  

-­‐

Hoewel	  de	  DBC-­‐systematiek	  op	  zichzelf	  weinig	  informatie	  verschaft	  over	  
verschillen	  in	  kwaliteit	  en/of	  zorgzwaarte	  kunnen	  cGGZ-­‐aanbieders	  met	  
zorgzwaarteproblematiek	  in	  de	  onderhandeling	  met	  verzekeraars	  op	  basis	  
van	  eigen	  gegevens	  (buiten	  de	  productstructuur	  om)	  waarschijnlijk	  wel	  
objectief	  aantonen	  dat	  er	  sprake	  is	  van	  een	  hogere	  zorgzwaarte	  bij	  de	  door	  
hen	  behandelde	  cliëntenpopulatie.	  Andersom	  kunnen	  verzekeraars	  ook	  
het	  initiatief	  nemen	  om	  afspraken	  te	  maken	  met	  de	  cGGZ-­‐aanbieders	  over	  
het	  aanleveren	  van	  informatie	  (buiten	  de	  productstructuur	  om).	  Een	  
voorbeeld	  hiervan	  is	  dat	  bij	  de	  zorginkoop	  voor	  2012	  afspraken	  worden	  
gemaakt	  over	  het	  op	  de	  declaratie	  vermelden	  van	  het	  aantal	  minuten	  dat	  
is	  besteed	  aan	  een	  cliënt.	  	  

	  
	  

12	  

	  

	  
5.2	  Toetsingscriterium	  2:	  Markttoegang	  	  
	  
Inhoud	  criterium:	  
Er	  moeten	  voldoende	  aanbieders	  zijn	  en	  er	  moet	  sprake	  zijn	  van	  vrije	  	  
markttoegang	  voor	  nieuwe	  aanbieders.	  
	  
	  
Oordeel:	  
Aan	  deze	  randvoorwaarde	  wordt	  voldaan	  
	  
	  
Toelichting:	  	  
-­‐ Uit	  de	  NZa-­‐monitor	  curatieve	  GGZ	  2010	  blijkt	  dat:	  
-­‐
Er	  in	  de	  tweede	  lijn	  183	  gebudgetteerde	  GGZ-­‐aanbieders	  en	  
(minimaal)	  14	  niet-­‐gebudgetteerde	  GGZ-­‐aanbieders	  met	  WTZi-­‐
toelating	  zijn.	  	  
-­‐
Er	  in	  de	  tweede	  lijn	  408	  vrijgevestigde	  psychiaters	  en	  1.093	  
psychologisch	  zorgverleners	  werkzaam	  zijn.	  
-­‐
Er	  3.087	  psychologisch	  zorgverleners	  werkzaam	  zijn	  in	  de	  eerstelijns	  
GGZ	  en	  140	  overige	  zorgverleners	  (met	  name	  psychiaters	  en	  
orthopedagogen).	  
In	  de	  cGGZ	  die	  door	  zorginstellingen	  wordt	  geleverd	  is	  sprake	  van	  een	  hoge	  
marktconcentratie.	  Desondanks	  geldt	  voor	  de	  gehele	  cGGZ	  dat	  er	  sprake	  is	  
van	  voldoende	  aanbieders.	  	  
-­‐

Uit	  de	  komende	  Marktscan	  GGZ	  van	  de	  NZa	  blijkt	  dat	  het	  aanbod	  van	  
instellingen	  toeneemt.	  Het	  aantal	  toetreders	  sinds	  2008	  is	  hoog	  (ongeveer	  
20%	  van	  het	  totaal	  aantal	  aanbieders	  in	  2009).	  Het	  marktaandeel	  van	  de	  
nieuwe	  toetreders	  is	  echter	  nog	  beperkt	  (minder	  dan	  2%).	  Van	  grote	  
2
toetredingsdrempels	  lijkt	  steeds	  minder	  sprake	  te	  zijn. 	  	  

-­‐

Het	  huidige	  representatiemodel	  in	  combinatie	  met	  budgettering	  heeft	  een	  
negatief	  effect	  op	  de	  toetredingsmogelijkheden.	  Binnen	  het	  
representatiemodel	  is	  sprake	  van	  garantiebudgetten	  voor	  de	  grote	  
aanbieders	  op	  de	  regionale	  markten,	  waardoor	  er	  minder	  ruimte	  is	  voor	  
nieuwe	  toetreders.	  

	  
	  
5.3	  Toetsingscriterium	  3:	  Keuzemogelijkheden	  voor	  cliënten	  
	  
Inhoud	  criterium:	  
De	  cliënt	  moet	  eenvoudig	  een	  aanbieder	  kunnen	  kiezen	  en	  van	  aanbieder	  
kunnen	  veranderen.	  
	  
	  
Oordeel:	  
Aan	  deze	  randvoorwaarde	  wordt	  voldaan.	  
	  
	  
Toelichting:	  
Zoals	  in	  paragraaf	  5.2	  aangegeven	  zijn	  er	  voldoende	  aanbieders	  en	  	  
toetredingsmogelijkheden.	  Consumenten	  hebben	  daarmee	  voldoende	  	  
keuzemogelijkheden.	  	  
	  
	  

	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	   	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	   	  
2

	  Boer	  &	  Croon,	  Van	  instituten	  naar	  ondernemingen	  in	  de	  ggz,	  2011	  

13	  

	  

5.4	  Toetsingscriterium	  4:	  Marktgedrag	  van	  partijen	  	  
	  
Inhoud	  criterium:	  
Verzekeraars	  moeten	  een	  prikkel	  hebben	  om	  goed	  in	  te	  kopen.	  
	  
	  
Oordeel:	  
Aanvullende	  maatregelen	  zijn	  noodzakelijk	  om	  per	  2013	  te	  voldoen	  aan	  deze	  
randvoorwaarde.	  	  
	  
	  
Toelichting:	  
-­‐ Verzekeraars	  zullen	  alleen	  scherp	  met	  de	  cGGZ-­‐aanbieders	  onderhandelen	  
over	  het	  tarief	  als	  zij	  zelf	  substantieel	  risico	  lopen	  over	  de	  uitgaven	  aan	  
cGGZ.	  Hiertoe	  dient	  de	  ex	  post	  nacalculatie	  verder	  te	  worden	  afgebouwd.	  
Vanaf	  2012	  gaan	  verzekeraars	  meer	  risico	  lopen	  doordat	  de	  macro	  
nacalculatie	  wordt	  afgeschaft	  en	  doordat	  bij	  de	  hogekostencompensatie	  
het	  nacalculatiepercentage	  boven	  de	  drempelwaarde	  wordt	  verlaagd	  van	  
100%	  naar	  90%.	  Ook	  de	  nacalculatie	  van	  kosten	  buiten	  de	  zogeheten	  
bandbreedte	  wordt	  verlaagd	  van	  100%	  naar	  90%.	  Voor	  2012	  gaan	  
zorgverzekeraars	  scherper	  inkopen	  ondermeer	  door	  ook	  niet-­‐
gebudgetteerde	  instellingen	  en	  vrije	  beroepsbeoefenaren	  in	  de	  de	  
3
tweedelijns	  cGGZ	  onder	  een	  vorm	  van	  budgettering	  te	  brengen .	  Voor	  de	  
invoering	  van	  vrijere	  tarieven	  en	  het	  vormgeven	  van	  de	  budgettaire	  
beheersbaarheid	  is	  het	  echter	  noodzakelijk	  dat	  in	  2013	  het	  financiële	  risico	  
voor	  verzekeraars	  verder	  wordt	  vergroot	  (zodat	  er	  de	  facto	  een	  
uitgavenplafond	  voor	  verzekeraars	  wordt	  ingevoerd).	  	  
-­‐

Het	  huidige	  representatiemodel	  verhoudt	  zich	  niet	  met	  de	  invoering	  van	  
bandbreedtetarieven,	  waarbij	  van	  individuele	  verzekeraars	  wordt	  verwacht	  
dat	  zij	  over	  het	  tarief	  onderhandelen	  met	  de	  cGGZ-­‐aanbieders.	  	  

	  
	  
5.6	  Conclusie:	  noodzakelijke	  flankerende	  maatregelen	  	  
	  
Aan	  de	  voorwaarden	  voor	  invoering	  van	  vrijere	  tarieven	  wordt	  voldaan	  mits	  twee	  flankerende	  
maatregelen	  worden	  genomen:	  	  
	  
1.	  
Afschaffen	  representatiemodel	  
Bij	  de	  huidige	  budgetafspraken	  is	  het	  model	  van	  representatie	  nog	  noodzakelijk,	  maar	  bij	  
prestatiebekostiging	  met	  vrijere	  tarieven	  niet	  meer.	  Gezien	  de	  beperking	  van	  het	  
representatiemodel	  tot	  ‘non-­‐concurrentiële’	  markten	  is	  voortzetting	  van	  het	  
representatiemodel	  niet	  zonder	  meer	  mogelijk.	  Onze	  inschatting	  is	  dat	  de	  NMa	  niet	  akkoord	  
gaat	  met	  een	  representatiemodel	  tenzij	  dat	  absoluut	  noodzakelijk	  is.	  Bovendien	  bevat	  het	  
representatiemodel	  niet	  de	  juiste	  prikkels	  om	  scherp	  zorg	  in	  te	  kopen,	  hetgeen	  een	  absolute	  
voorwaarde	  is	  voor	  invoering	  van	  vrijere	  tarieven.	  Zie	  eventueel	  ook	  de	  analyse	  in	  paragraaf	  
4.2	  van	  onze	  notitie	  ‘Budgettaire	  beheersing	  bij	  invoering	  prestatiebekostiging	  cGGZ’.	  Wij	  
adviseren	  dan	  ook	  het	  representatiemodel	  per	  2013	  af	  te	  schaffen.	  	  
	  
	  

	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	   	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	   	  
3

	  ZN	  brief	  aan	  VWS	  over	  ombuigingsmaatregel	  GGZ,	  augustus	  2011	  

14	  

	  

2.	  

Verhogen	  risicodragendheid	  verzekeraars	  
Voor	  het	  scherp	  in	  kopen	  van	  zorg	  is	  het	  noodzakelijk	  dat	  verzekeraars	  voldoende	  financieel	  
risico	  lopen	  over	  de	  uitgaven	  aan	  cGGZ.	  Hiervoor	  is	  aangegeven	  dat	  in	  2012	  belangrijke	  
stappen	  worden	  gezet	  om	  de	  ex	  post	  nacalculatie	  af	  te	  bouwen.	  Wij	  zijn	  van	  mening	  dat	  de	  
risicodragendheid	  van	  verzekeraars	  per	  2013	  verder	  moet	  worden	  opgevoerd	  om,	  vanuit	  het	  
oogpunt	  van	  budgettaire	  beheersbaarheid,	  vrijere	  tarieven	  in	  te	  voeren.	  Als	  de	  
risicodragendheid	  van	  verzekeraars	  per	  2013	  verder	  wordt	  opgevoerd	  achten	  wij	  de	  
invoering	  van	  vrijere	  tarieven	  verantwoord.	  Zie	  eventueel	  paragraaf	  4.3	  van	  onze	  notitie	  
‘Budgettaire	  beheersing	  bij	  invoering	  prestatiebekostiging	  cGGZ’	  voor	  een	  analyse	  waarom	  
verdere	  verhoging	  van	  de	  risicodragendheid	  van	  verzekeraars	  per	  2013	  verantwoord	  is.	  	  

	  
	  

15	  

	  

Hoofdstuk	  6	  Concrete	  vormgeving	  vrijere	  tarieven	  in	  de	  cGGZ	  
	  
	  
6.1	  Vormgeving	  en	  reikwijdte	  vrijere	  tarieven	  
	  
Advies	  voor	  bandbreedtetarieven	  in	  plaats	  van	  vrije	  tarieven	  
Tariefliberalisering	  geeft	  ruimte	  om	  bij	  de	  zorginkoop	  beter	  rekening	  te	  kunnen	  houden	  met	  
doelmatigheid,	  kwaliteit	  en	  zorgzwaarteverschillen.	  Uit	  de	  beoordeling	  in	  hoofdstuk	  5	  blijkt	  dat	  met	  
flankerende	  maatregelen	  kan	  worden	  voldaan	  aan	  de	  toetsingscriteria	  voor	  tariefliberalisering.	  Voor	  
een	  belangrijk	  deel	  van	  de	  sector	  betreft	  het	  echter	  een	  grote	  overgang	  van	  een	  situatie	  met	  
budgetten	  en	  vastgestelde	  tarieven	  naar	  tariefliberalisering.	  Om	  partijen	  in	  hun	  rol	  te	  kunnen	  laten	  
groeien	  adviseren	  we	  om	  bandbreedtetarieven	  in	  te	  voeren	  en	  niet	  per	  01-­‐01-­‐2013	  reeds	  over	  te	  
gaan	  op	  volledig	  vrije	  prijsvorming.	  	  
	  
Reikwijdte	  bandbreedtetarieven	  
We	  adviseren	  daarbij	  om	  de	  bandbreedtetarieven	  voor	  alle	  DBC’s	  mogelijk	  te	  maken.	  Dit	  heeft	  drie	  
redenen:	  
1. Zorgzwaarteproblematiek	  kan	  zich	  in	  theorie	  bij	  elke	  DBC	  voordoen.	  Er	  is	  geen	  informatie	  
waaruit	  blijkt	  dat	  bepaalde	  zorgzwaarteproblematiek	  zich	  bij	  specifieke	  DBC’s	  of	  
deelsectoren	  niet	  voordoet.	  	  	  
2. De	  noodzaak	  van	  budgettaire	  neutraliteit	  heeft	  als	  consequentie	  dat	  wat	  een	  deel	  van	  de	  
aanbieders	  extra	  krijgt,	  bij	  een	  ander	  deel	  van	  de	  aanbieders	  moet	  worden	  gekort.	  Vanuit	  
dat	  oogpunt	  achten	  wij	  het	  niet	  verstandig	  om	  de	  bandbreedte	  te	  richten	  op	  specifieke	  
DBC’s	  of	  specifieke	  cGGZ-­‐aanbieders	  met	  zorgzwaarteproblematiek.	  De	  bandbreedte	  moet	  
ook	  (negatief)	  kunnen	  worden	  toegepast	  bij	  aanbieders	  die	  relatief	  lichte	  zorgvragen	  
behandelen.	  
3. De	  bandbreedte	  kan	  met	  deze	  vormgeving	  ook	  worden	  aangewend	  voor	  de	  financiering	  van	  
de	  zorgzwaarteproblematiek	  door	  de	  overige	  DBC’s	  van	  een	  aanbieder	  (zonder	  
zorgzwaarteproblematiek)	  een	  hoger	  tarief	  te	  bieden.	  	  
	  
Hoogte	  bandbreedtetarieven	  
We	  adviseren	  een	  bandbreedte	  van	  -­‐30%	  tot	  +10%.	  Een	  dergelijke	  bandbreedte	  zal	  in	  veel	  situaties	  
voldoende	  ruimte	  bieden	  voor	  het	  bevorderen	  van	  doelmatigheid	  en	  kwaliteitsverbetering,	  alsmede	  
voor	  het	  oplossen	  van	  zorgzwaarteproblematiek.	  De	  positieve	  ruimte	  in	  de	  bandbreedte	  kan	  worden	  
aangewend	  om	  te	  belonen	  voor	  een	  hogere	  kwaliteit	  en	  het	  oplossen	  van	  zorgzwaarteproblematiek.	  
De	  negatieve	  ruimte	  in	  de	  bandbreedte	  kan	  worden	  aangewend	  om	  doelmatigheid	  te	  realiseren	  en	  
om	  aanbieders	  die	  relatief	  lichte	  zorgvragen	  behandelen	  een	  lager	  tarief	  dan	  gemiddeld	  te	  geven.	  	  
	  
Uitzonderingen	  op	  reguliere	  bandbreedte	  
De	  keerzijde	  van	  een	  beperkte	  bandbreedte	  is	  dat	  in	  zeer	  specifieke	  situaties	  de	  genoemde	  
bovengrens	  van	  de	  bandbreedte	  onvoldoende	  zal	  zijn	  om	  een	  adequate	  oplossing	  te	  bieden	  voor	  
zorgzwaarteproblematiek.	  Het	  betreft	  vooral	  zorgzwaarteproblematiek	  bij	  enkele,	  relatief	  kleine,	  
aanbieders	  die	  zijn	  gespecialiseerd	  in	  complexe	  problematiek.	  De	  specialisatie	  heeft	  twee	  
consequenties:	  

16	  

	  

1.

2.

Door	  de	  specialisatie	  behandelen	  deze	  instellingen	  relatief	  veel	  patiënten	  die	  zijn	  
doorverwezen	  door	  andere	  GGZ-­‐instellingen.	  Bij	  doorverwijzingen	  door	  andere	  cGGZ-­‐
aanbieders	  is	  de	  kans	  groot	  dat	  het	  juist	  patiënten	  met	  een	  relatief	  zware	  zorgvraag	  betreft.	  	  
Door	  de	  specialisatie	  levert	  de	  cGGZ-­‐aanbieder	  relatief	  weinig	  andere	  DBC’s	  die	  (eventueel	  
met	  een	  toeslag	  uit	  de	  bandbreedte)	  het	  negatieve	  resultaat	  zouden	  kunnen	  compenseren.	  	  

	  
Op	  grond	  van	  een	  quick	  scan	  stellen	  we	  vast	  dat	  er	  bij	  enkele	  specifieke	  aanbieders	  sprake	  kan	  zijn	  
van	  zorgzwaarteproblematiek	  die	  niet	  kan	  worden	  opgelost	  met	  eerder	  genoemde	  bandbreedte	  van	  
10%.	  	  
	  
Extra	  hoge	  bandbreedte	  voor	  3	  tot	  7	  cGGZ-­‐aanbieders	  
Het	  is	  denkbaar	  dat	  de	  NZa	  voor	  deze	  beperkte	  groep	  een	  beschikbaarheidsbijdrage	  toekent	  op	  grond	  
van	  de	  Aanvulling	  Instrumenten	  Bekostiging	  WMG	  (zie	  ook	  paragraaf	  4.2).	  Dit	  betekent	  dat	  de	  NZa	  
bepaalt	  welke	  cGGZ-­‐aanbieders	  extra	  geld	  krijgen	  in	  verband	  met	  zorgzwaarte	  en	  ook	  hoeveel	  deze	  
aanbieders	  krijgen.	  Er	  is	  hiervoor	  op	  dit	  moment	  in	  zeer	  beperkte	  mate	  informatie	  beschikbaar.	  	  
In	  lijn	  met	  de	  reguliere	  bandbreedte	  adviseren	  we	  daarom	  om	  een	  zeer	  beperkt	  aantal	  aanbieders	  de	  
mogelijkheid	  te	  bieden	  van	  een	  grotere	  bandbreedte.	  Het	  gaat	  naar	  verwachting	  om	  circa	  3	  tot	  7	  
gespecialiseerde	  cGGZ	  aanbieders.	  De	  grotere	  bandbreedte	  moet	  deze	  aanbieders	  de	  mogelijkheid	  
geven	  om	  met	  zorgverzekeraars	  te	  onderhandelen	  over	  een	  hoger	  tarief	  om	  de	  zorgzwaarte	  te	  
compenseren.	  Het	  is	  echter	  niet	  vanzelfsprekend	  dat	  deze	  aanbieders	  vervolgens	  ook	  een	  hogere	  prijs	  
krijgen.	  Zorgaanbieders	  zullen	  zorgverzekeraars	  met	  objectieve	  informatie	  moeten	  overtuigen	  dat	  een	  
hogere	  prijs	  gerechtvaardigd	  is.	  Als	  deze	  aanbieders	  daadwerkelijk	  een	  gespecialiseerde	  derdelijns	  
instelling	  zijn,	  dan	  hebben	  ze	  ook	  een	  zekere	  marktmacht	  om	  zorgverzekeraars	  hiertoe	  te	  bewegen.	  	  
	  
We	  zien	  een	  hogere	  bandbreedte	  voor	  enkele	  gespecialiseerde	  aanbieders	  als	  een	  haalbare	  oplossing	  	  
op	  korte	  termijn	  die	  veldpartijen	  in	  staat	  stelt	  om	  op	  lokaal	  niveau	  extreme	  zorgzwaarteproblematiek	  
op	  te	  lossen.	  Wellicht	  is	  het	  op	  termijn	  mogelijk	  om	  zorgzwaarte	  op	  te	  nemen	  in	  de	  productstructuur.	  
De	  hogere	  bandbreedte	  kan	  dan	  in	  de	  toekomst	  komen	  te	  vervallen.	  Ook	  is	  het	  denkbaar	  dat	  de	  
(hogere)	  bandbreedte	  op	  langere	  termijn	  niet	  meer	  relevant	  is	  omdat	  in	  de	  hele	  sector	  vrije	  tarieven	  
worden	  ingevoerd.	  	  
	  
We	  stellen	  voor	  dat	  cGGZ-­‐aanbieders	  een	  verzoek	  tot	  een	  extra	  hoge	  bandbreedte	  kunnen	  indienen	  
bij	  de	  NZa.	  De	  Nza	  zal	  daarbij	  als	  eis	  kunnen	  stellen	  dat	  de	  aanbieder	  in	  hoge	  mate	  gespecialiseerd	  is	  
en	  dat	  de	  aanbieder	  mede	  door	  deze	  specialisatie	  een	  zeer	  hoog	  aantal	  doorverwijzingen	  heeft	  vanuit	  
andere	  cGGZ-­‐instellingen.	  Doorverwijzingen	  vanuit	  andere	  cGGZ-­‐instellingen	  zien	  we	  als	  een	  
belangrijke	  aanwijzing	  voor	  zorgzwaarte.	  
	  
Op	  grond	  van	  een	  quick	  scan	  op	  basis	  van	  budgetinformatie	  en	  DBC-­‐opbrengsten	  van	  aanbieders	  
schatten	  wij	  in	  dat	  de	  bandbreedte	  voor	  3	  tot	  7	  aanbieders	  tot	  maximaal	  50%	  zal	  moeten	  bedragen.	  
Komende	  half	  jaar	  kan	  dit	  eventueel	  nader	  worden	  onderzocht.	  Het	  budgettaire	  risico	  van	  deze	  
grotere	  bandbreedte	  voor	  3	  tot	  7	  aanbieders	  achten	  we	  beperkt.	  We	  schatten	  de	  
zorgzwaarteproblematiek	  voor	  deze	  3	  tot	  7	  aanbieders	  in	  totaal	  in	  op	  circa	  €	  10	  a	  15	  mln.	  	  Indien	  
zorgverzekeraars	  de	  zorgzwaarteproblematiek	  voor	  deze	  zorgaanbieders	  volledig	  compenseren,	  dan	  
moeten	  ze	  uitgaande	  van	  budgettaire	  neutraliteit	  circa	  0,25%	  à	  0,375%	  besparen	  bij	  de	  overige	  cGGZ	  
aanbieders.	  Dit	  lijkt	  een	  realistische	  opgave	  (zie	  budgettaire	  beheersing).	  
	  

17	  

	  

Budgettaire	  beheersing	  
Een	  systeem	  van	  bandbreedtetarieven	  kan	  macrobudgettair	  neutraal	  worden	  ingevoerd.	  Hierbij	  
veronderstellen	  we	  dat	  er	  binnen	  de	  huidige	  budgetsystematiek	  geen	  sprake	  is	  van	  
zorgzwaarteproblematiek.	  Instellingen	  zijn	  onder	  de	  huidige	  budgetsystematiek	  immers	  niet	  
structureel	  verlieslatend.	  Dit	  betekent	  dat	  er	  op	  macro-­‐niveau	  voldoende	  financiële	  middelen	  
beschikbaar	  zijn	  en	  er	  alleen	  sprake	  is	  van	  een	  verdelingsprobleem:	  cGGZ-­‐aanbieders	  met	  een	  
populatie	  met	  een	  lichtere	  zorgvraag	  dan	  gemiddeld	  in	  de	  productgroep	  krijgen	  binnen	  de	  DBC-­‐
systematiek	  een	  te	  hoge	  vergoeding	  ten	  opzichte	  van	  de	  budgetsystematiek.	  CGGZ-­‐aanbieders	  met	  
een	  zwaardere	  zorgvraag	  dan	  gemiddeld	  in	  de	  productgroep	  krijgen	  binnen	  de	  DBC-­‐systematiek	  een	  
te	  lage	  vergoeding	  ten	  opzichte	  van	  de	  budgetsystematiek.	  Indien	  de	  ex	  post	  compensaties	  in	  de	  
risicoverevening	  worden	  afgeschaft	  (zie	  paragraaf	  5.6)	  hebben	  zorgverzekeraars	  een	  sterke	  financiële	  
prikkel	  om	  uitgaven	  te	  beperken	  tot	  het	  voor	  hun	  relevante	  uitgavenplafond.	  Zorgverzekeraars	  zullen	  
bij	  een	  deel	  van	  de	  cGGZ-­‐aanbieders	  lagere	  tarieven	  dan	  de	  huidige	  tarieven	  van	  de	  productgroepen	  
gaan	  afspreken	  om	  de	  cGGZ-­‐aanbieders	  met	  zorgzwaarteproblematiek	  financieel	  te	  kunnen	  
accommoderen	  met	  een	  hoger	  tarief.	  
	  
	  
6.2	  Benutten	  bandbreedtetarieven	  door	  contractpartijen	  
	  
Beschikbare	  informatie	  over	  zorgzwaarte	  
Willen	  contractpartijen	  de	  ruimte	  die	  bandbreedtetarieven	  bieden	  effectief	  benutten	  voor	  het	  
oplossen	  van	  zorgzwaarteproblematiek,	  dan	  zal	  op	  lokaal	  niveau	  de	  zorgzwaarte	  van	  de	  
cliëntenpopulatie	  van	  een	  cGGZ-­‐instelling	  inzichtelijk	  moeten	  worden	  gemaakt.	  Uit	  enkele	  interviews	  
met	  aanbieders	  blijkt	  dat	  aanbieders	  zichzelf	  in	  staat	  zien	  om	  op	  basis	  van	  eigen	  informatie	  
zorgverzekeraars	  inzicht	  te	  bieden	  in	  hun	  zorgzwaarteproblematiek.	  Daarnaast	  is	  de	  benchmark	  GGZ	  
uitgevoerd	  door	  de	  Stichting	  Benchmark	  GGZ	  (SBGGZ)	  van	  belang.	  De	  SBGGZ	  is	  een	  trusted	  third	  party	  
(TTP)	  binnen	  de	  GGZ.	  Met	  de	  Benchmark	  Rapportage	  Module	  (BRaM)	  kunnen	  GGZ-­‐instellingen	  
onderzoeken	  hoe	  hun	  behandelresultaten	  zich	  verhouden	  tot	  het	  landelijk	  gemiddelde.	  Voor	  
zorgverzekeraars	  biedt	  BRaM	  een	  handvat	  bij	  het	  overleg	  met	  zorgaanbieders	  over	  de	  kwaliteit	  van	  
de	  geboden	  zorg.	  Op	  basis	  van	  de	  gegevens	  die	  SBGGZ	  ontvangt	  van	  de	  deelnemende	  cGGZ-­‐
instellingen	  is	  een	  redelijk	  beeld	  te	  verkrijgen	  van	  de	  zorgzwaarte	  van	  een	  cliëntenpopulatie	  van	  een	  
instelling	  in	  vergelijking	  met	  andere	  cGGZ-­‐instellingen.	  	  
	  
	  
Vier	  variabelen	  relevant	  voor	  inzicht	  in	  zorgzwaarte	  
Met	  name	  de	  volgende	  vier	  variabelen	  lijken	  voor	  het	  in	  kaart	  brengen	  van	  de	  zorgzwaarte	  van	  een	  
individuele	  cliënt	  relevant:	  	  
1.	  	  
De	  ernst	  van	  de	  primaire	  aandoening	  
2.	  	  
Comorbiditeit	  
3.	  	  
Niveau	  van	  functioneren	  
4.	  	  
Behandelhistorie	  
	  
Voorgaande	  variabelen	  kunnen	  eventueel	  aangevuld	  worden	  met	  kenmerken	  als	  justitieel	  verleden	  
en	  lage	  SES.	  De	  eerste	  drie	  hiervoor	  genoemde	  variabelen	  (i.c.	  ‘ernst	  van	  de	  primaire	  aandoening’,	  
‘comorbiditeit’	  en	  ‘niveau	  van	  functioneren’)	  zijn	  inzichtelijk	  te	  maken	  op	  basis	  van	  de	  gegevens	  die	  

18	  

	  

de	  SBGGZ	  ontvangt.	  De	  variabele	  ‘behandelhistorie’	  kan	  niet	  inzichtelijk	  worden	  gemaakt	  op	  basis	  van	  
de	  gegevens	  van	  de	  SBGGZ.	  	  
	  
Benutten	  van	  beschikbare	  informatie	  bij	  onderhandelingen	  
Aanlevering	  van	  gegevens	  bij	  de	  SBGGZ	  gebeurt	  door	  de	  deelnemende	  cGGZ-­‐instellingen	  op	  het	  
niveau	  van	  de	  individuele	  patiënt.	  Om	  een	  beeld	  te	  krijgen	  van	  de	  gemiddelde	  zorgzwaarte	  van	  een	  
cliëntenpopulatie	  van	  een	  cGGZ-­‐instellingen	  moeten	  de	  aangeleverde	  gegevens	  voor	  de	  drie	  hiervoor	  
genoemde	  variabelen	  geaggregeerd	  worden.	  Het	  geaggregeerde	  beeld	  kan	  vervolgens	  door	  de	  
zorgverzekeraars	  vergeleken	  worden	  met	  het	  gemiddelde	  landelijke	  beeld.	  Deze	  vergelijking	  maakt	  
inzichtelijk	  in	  hoeverre	  er	  bij	  een	  cGGZ-­‐instelling	  sprake	  is	  van	  zorgzwaarteproblematiek.	  Op	  basis	  van	  
die	  gegevens	  is	  echter	  niet	  direct	  een	  tarief	  af	  te	  leiden.	  Hiervoor	  kan	  een	  zorgverzekeraar	  vragen	  dat	  
een	  cGGZ-­‐instelling	  inzicht	  biedt	  in	  zijn	  kostprijzen.	  	  
	  
	  
Deelname	  cGGZ-­‐instellingen	  aan	  benchmark	  GGZ	  en	  bestuurlijk	  akkoord	  
GGZ	  Nederland	  en	  Zorgverzekeraars	  Nederland	  hebben	  de	  volgende	  afspraken	  gemaakt	  over	  het	  
aanleveren	  van	  gegevens	  door	  GGZ-­‐instellingen	  aan	  de	  SBGGZ:	  	  
-­‐	   	  
Eind	  2012	  vindt	  bij	  60	  –	  65	  %	  van	  de	  DBC’s	  een	  voormeting	  (bij	  start	  behandeling)	  plaats;	  
-­‐	   	  
Eind	  2014	  vindt	  bij	  80%	  van	  de	  DBC’s	  een	  voormeting	  plaats;	  	  
-­‐	  
Eind	  2014	  vindt	  bij	  50%	  van	  de	  DBC’s	  zowel	  een	  voor-­‐	  als	  een	  nameting	  (na	  afronding	  
behandeling)	  plaats.	  
Hoewel	  het	  er	  momenteel	  op	  lijkt	  dat	  deze	  afspraken	  mogelijk	  nog	  niet	  gerealiseerd	  gaan	  	  
worden,	  is	  de	  ambitie	  duidelijk	  gericht	  op	  een	  deelname	  van	  alle	  instellingen	  binnen	  de	  cGGZ.	  Hierbij	  	  
moet	  wel	  worden	  aangetekend	  dat	  de	  vrijgevestigden	  nog	  niet	  mee	  doen.	  	  
In	  een	  eventueel	  af	  te	  sluiten	  bestuurlijk	  akkoord	  moeten	  partijen	  ook	  afspraken	  maken	  over	  de	  
informatie	  die	  aanbieders	  zullen	  leveren	  aan	  verzekeraars	  om	  goede	  tariefonderhandelingen	  en	  
lumpsum	  afspraken	  mogelijk	  te	  maken.	  In	  elk	  geval	  moeten	  partijen	  bevestigen	  dat	  reeds	  eerder	  
gemaakte	  afspraken	  over	  deelname	  van	  cGGZ-­‐instellingen	  aan	  de	  benchmark	  GGZ	  daadwerkelijk	  
gerealiseerd	  gaan	  worden.	  Daarnaast	  zouden	  partijen	  kunnen	  afspreken	  hoe	  informatie	  over	  de	  
vierde	  variabele	  ‘behandelhistorie’	  verkregen	  en	  uitgewisseld	  kan	  worden.	  	  
	  

19	  

	  

	  
	  
	  
	  
Toekomstige	  contractering	  en	  zorgzwaarte	  bij	  Achmea	  Zorg	  &	  Gezondheid	  	  
	  
Omdat	  de	  zorgvraag	  van	  GGZ-­‐cliënten	  erg	  divers	  is,	  gaat	  Achmea	  Zorg	  &	  Gezondheid	  gedifferentieerder	  
inkopen.	  Ten	  behoeve	  van	  de	  zorginkoop	  voor	  2012	  heeft	  Achmea	  daarom	  de	  cGGZ-­‐sector	  onderverdeeld	  in	  
vier	  deelmarkten	  voor	  volwassenen	  en	  ouderen	  en	  vier	  deelmarkten	  voor	  kinderen	  en	  jongeren.	  De	  stappen	  die	  
Achmea	  Zorg	  &	  Gezondheid	  zet	  als	  het	  gaat	  om	  gedifferentieerd	  inkopen	  op	  basis	  van	  deelmarkten	  dragen	  bij	  
aan	  het	  op	  termijn	  selectief	  gaan	  inkopen	  en	  betalen	  van	  de	  juiste	  prijs	  voor	  de	  juiste	  zorg.	  Het	  laatste	  betekent	  
dat	  Achmea	  Zorg	  &	  Gezondheid	  eerst	  de	  prijs	  corrigeert	  voor	  de	  zorgzwaarte	  van	  de	  patiënt	  en	  vervolgens	  
inkoopt	  volgens	  de	  methode	  Pay	  for	  Performance.	  Daarbij	  wordt	  de	  cGGZ-­‐aanbieder	  beloond	  voor	  een	  bepaalde	  
‘performance’,	  uitgedrukt	  in	  een	  aantal	  kwaliteits-­‐	  en	  doelmatigheidsindicatoren.	  Dit	  betekent	  dat	  er,	  op	  basis	  
van	  de	  zorgzwaarte	  van	  de	  patiëntenpopulatie	  en	  prestatie	  op	  (onder	  andere)	  de	  ROM-­‐indicatoren,	  een	  opslag	  
of	  afslag	  komt	  op	  de	  prijs	  voor	  de	  verleende	  zorg.	  	  
	  
Op	  termijn	  inkopen	  volgens	  de	  Pay	  for	  Performance	  methode	  is	  alleen	  mogelijk	  als:	  
-­‐	  
Kwaliteits-­‐	  en	  doelmatigheidsverschillen	  inzichtelijk	  worden.	  Achmea	  Zorg	  &	  Gezondheid	  hecht	  mede	  
in	  dat	  kader	  veel	  belang	  aan	  de	  inzet	  van	  Routine	  Outcome	  Monitoring	  (ROM).	  Over	  het	  aanleveren	  van	  
gegevens	  voor	  de	  landelijke	  benchmark	  zijn	  afspraken	  gemaakt	  tussen	  GGZ	  Nederland	  en	  ZN.	  Achmea	  Zorg	  &	  
Gezondheid	  beloont	  zorgaanbieders	  die	  het	  afgesproken	  branchegemiddelde	  in	  2012	  overstijgen.	  	  
-­‐	  
Zorgzwaarteverschillen	  inzichtelijk	  worden.	  Momenteel	  zet	  Achmea	  Zorg	  &	  Gezondheid	  in	  
samenwerking	  met	  een	  aantal	  zorgaanbieders	  een	  onderzoekstraject	  op	  om	  inzicht	  te	  verkrijgen	  in	  zorgzwaarte.	  
Daarbij	  voorziet	  een	  inhoudelijk	  kennisplatform	  (met	  daarin	  hoogleraren	  psychiatrie)	  Achmea	  Zorg	  &	  
Gezondheid	  van	  advies.	  
	  
(Bron:	  Zorginkoopprocedure	  2012	  curatieve	  GGZ-­‐aanbieders	  binnen	  representatie.	  Naar	  een	  
toekomstbestendige	  GGZ.	  Achmea	  Zorg	  &	  Gezondheid	  ,	  2011)	  
	  

	  
	  
	  
	  
	  

20	  

	  

7.	  Advies	  
	  
	  
Zorgzwaarteproblematiek	  in	  de	  cGGZ	  
	  
Onder	  zorgzwaarteproblematiek	  in	  de	  cGGZ	  verstaan	  wij	  de	  situatie	  waarin:	  
-­‐	  
een	  cGGZ-­‐aanbieder	  een	  cliëntenpopulatie	  heeft	  met	  een	  aantoonbare	  bovengemiddelde	  
zware	  of	  afwijkende	  zorgvraag	  als	  gevolg	  van	  bepaalde	  patiëntenkenmerken,	  	  
-­‐	  
waardoor	  een	  meer	  intensieve	  behandeling	  noodzakelijk	  is	  dan	  gemiddeld	  
-­‐	  
waarbij	  het	  bekostigingssysteem	  deze	  aanbieder	  voor	  behandeling	  van	  haar	  
cliëntenpopulatie	  een	  vergoeding	  geeft	  op	  basis	  van	  een	  landelijk	  gemiddelde	  
cliëntenpopulatie,	  
-­‐	  
waardoor	  de	  betreffende	  cGGZ-­‐aanbieder	  structureel	  verlies	  maakt	  op	  de	  behandeling	  van	  
de	  betreffende	  cliëntenpopulatie.	  	  
	  	  
	  
Drie	  elementen	  van	  zorgzwaarte	  worden	  onvoldoende	  ondervangen	  binnen	  de	  huidige	  DBC-­‐
systematiek:	  	  
1.	  
Het	  tarief	  is	  ontoereikend	  voor	  behandeling	  van	  een	  cliëntenpopulatie	  waarbij	  een	  
intensievere	  behandeling	  dan	  gemiddeld	  noodzakelijk	  is,	  maar	  waarbij	  de	  tijdrange	  van	  de	  
productgroep	  niet	  wordt	  overschreden;	  
2.	  
Het	  tarief	  is	  ontoereikend	  voor	  behandeling	  van	  een	  cliëntenpopulatie	  waarbij	  het	  
behandelprofiel	  en	  de	  casemix	  van	  behandelaars	  duurder	  is	  dan	  het	  gemiddelde;	  
3.	  
De	  DBC-­‐systematiek	  biedt	  geen	  ruimte	  om	  meer	  niet-­‐patiëntgebonden	  tijd	  dan	  gemiddeld	  te	  
vergoeden.	  
	  
	  
Oplossingsrichtingen	  
	  
Hoewel	  aanpassing	  van	  de	  productstructuur	  op	  het	  eerste	  gezicht	  wellicht	  voor	  de	  hand	  ligt	  als	  
oplossing	  van	  zorgzwaarteproblematiek,	  is	  het	  op	  dit	  moment	  nog	  niet	  mogelijk	  deze	  
oplossingsrichting	  te	  verwezenlijken.	  Voor	  aanpassing	  van	  de	  productstructuur	  is	  het	  noodzakelijk	  
inzicht	  te	  hebben	  in	  de	  cliëntkenmerken	  (en	  eventueel	  behandelkenmerken)	  die	  leiden	  tot	  een	  
relatief	  duur	  behandeltraject.	  Dat	  inzicht	  bestaat	  momenteel	  nog	  onvoldoende.	  	  
	  
Een	  tweede	  mogelijkheid	  vormt	  het	  door	  de	  NZa	  vaststellen	  van	  een	  aanvullende	  vergoeding	  (lump	  
sum	  of	  vaste	  oplslag	  op	  het	  tarief	  per	  geleverde	  DBC)	  voor	  cGGZ-­‐instellingen	  waarvan	  vaststaat	  dat	  
hun	  cliëntenpopulatie	  een	  hogere	  zorgzwaarte	  kent	  dan	  gemiddeld.	  Bij	  deze	  oplossing	  moet	  de	  NZa	  
op	  basis	  van	  objectieve	  kenmerken	  kunnen	  vaststellen	  welke	  cGGZ-­‐instellingen	  te	  maken	  hebben	  met	  
zorgzwaarteproblematiek	  en	  in	  aanmerking	  komen	  voor	  de	  aanvullende	  vergoeding.	  Ook	  moet	  de	  
omvang	  van	  de	  vergoeding	  kunnen	  worden	  vastgesteld	  door	  de	  NZa.	  cGGZ-­‐breed	  ontbreekt	  bij	  de	  
NZa	  dat	  inzicht	  op	  dit	  moment,	  waarmee	  de	  tweede	  oplossingsrichting	  voor	  de	  gehele	  cGGZ-­‐sector	  
niet	  kan	  volstaan.	  
	  
Wij	  adviseren	  daarom	  een	  alternatieve	  oplossingsrichting	  te	  volgen.	  Bij	  deze	  oplossingsrichting	  geeft	  
de	  NZa	  veldpartijen	  de	  mogelijkheid	  om	  zelf	  tot	  maatwerkoplossingen	  te	  komen	  in	  het	  geval	  er	  

21	  

	  

aantoonbaar	  sprake	  is	  van	  zorgzwaarteproblematiek.	  Wij	  adviseren	  de	  NZa	  daartoe	  vrijere	  tarieven	  te	  
introduceren.	  	  
	  
	  
Vormgeving	  vrijere	  tarieven	  
	  
Wij	  adviseren	  de	  NZa	  de	  vrijere	  tarieven	  als	  volgt	  vorm	  te	  geven:	  	  
Vormgevingsaspect	  

Advies	  

Tariefvorm	  

Bandbreedtetarieven	  

Reikwijdte	  

Alle	  DBC’s	  in	  de	  cGGZ	  

Tariefhoogte	  

Een	  bandbreedte	  van:	  	  -­‐30%	  tot	  +	  10%	  

Uitzonderingsbepaling	  

Voor	  circa	  3	  tot	  7	  zeer	  gespecialiseerde	  cGGZ-­‐aanbieders	  met	  veel	  doorverwezen	  
cliënten	  geldt	  een	  hogere	  bovengrens	  van	  de	  bandbreedte:	  maximaal	  50%.	  	  

Flankerende	  maatregelen	  

1.	  	  	  	  	  	  	  Afschaffen	  van	  het	  representatiemodel	  

	  

2.	  

Verhogen	  van	  de	  risicodragendheid	  van	  verzekeraars	  door	  de	  ex	  post	  
vereveningsmechanismen	  verder	  af	  te	  bouwen	  

	  
	  
Benutten	  bandbreedtetarieven	  door	  contractpartijen	  
	  
Wij	  adviseren	  de	  NZa	  zich	  te	  beperken	  tot	  het	  via	  introductie	  van	  bandbreedtetarieven	  scheppen	  van	  
de	  mogelijkheid	  voor	  de	  contractpartijen	  om	  op	  lokaal	  niveau	  gezamenlijk	  een	  oplossing	  te	  vinden	  
voor	  zorgzwaarteproblematiek.	  Het	  is	  vervolgens	  aan	  partijen	  zelf	  om	  adequaat	  gebruik	  te	  maken	  van	  
deze	  mogelijkheid.	  Daarbij	  zien	  wij	  geen	  rol	  weggelegd	  voor	  de	  NZa.	  Voor	  het	  adequaat	  benutten	  van	  
de	  ruimte	  is	  het	  noodzakelijk	  dat	  de	  cGGZ-­‐aanbieders	  op	  lokaal	  niveau	  de	  zorgzwaarte	  van	  hun	  
cliëntenpopulatie	  inzichtelijk	  weten	  te	  maken	  richting	  zorgverzekeraars.	  Op	  basis	  van	  de	  gegevens	  die	  
SBGGZ	  ontvangt	  van	  de	  deelnemende	  cGGZ-­‐instellingen	  is	  een	  redelijk	  beeld	  te	  verkrijgen	  van	  de	  
zorgzwaarte	  van	  een	  cliëntenpopulatie	  van	  een	  instelling	  in	  vergelijking	  met	  andere	  cGGZ-­‐
instellingen.	  Het	  is	  in	  dat	  kader	  noodzakelijk	  dat	  reeds	  eerder	  gemaakte	  afspraken	  over	  deelname	  van	  
cGGZ-­‐instellingen	  aan	  de	  benchmark	  GGZ	  daadwerkelijk	  gerealiseerd	  gaan	  worden.	  Wij	  adviseren	  dat	  
in	  een	  eventueel	  bestuurlijk	  akkoord	  voor	  de	  cGGZ	  deze	  afspraken	  worden	  bevestigd.	  Daarnaast	  
adviseren	  wij	  dat	  partijen	  in	  het	  bestuurlijk	  akkoord	  vastleggen	  hoe	  informatie	  over	  de	  
‘behandelhistorie’	  verkregen	  en	  uitgewisseld	  kan	  worden,	  aangezien	  dit	  een	  belangrijke	  indicator	  
voor	  zorgzwaarte	  kan	  zijn.	  
	  

22