Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2023–2024

28 684

Naar een veiliger samenleving

Nr. 736

BRIEF VAN DE MINISTER VOOR RECHTSBESCHERMING EN DE
STAATSSECRETARIS VAN JUSTITIE EN VEILIGHEID
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 9 februari 2024
Op donderdag 19 oktober ontving uw Kamer het rapport van de Inspectie
Justitie en Veiligheid (hierna: inspectierapport en Inspectie) over het fatale
steekincident in Centrum voor Transculturele Psychiatrie (CTP) Veldzicht
op 5 november 2022 (Kamerstuk 28 684, nr. 730). Zoals vermeld in de
betreffende brief heeft ook de Nederlandse Arbeidsinspectie onderzoek
gedaan in CTP Veldzicht. Deze onderzoeken zijn uitgevoerd naar
aanleiding van de zeer tragische gebeurtenis op 5 november 2022 waarbij
één medewerker overleed en twee medewerkers zwaargewond raakten
door toedoen van een patiënt. De patiënt (A.), een asielzoeker met
psychiatrische problematiek, pleegde direct erna zelfmoord.
Voordat wij ingaan op de conclusies en aanbevelingen van de inspecties
hechten wij er allereerst aan om te benadrukken dat de gebeurtenissen
die zich op 5 november 2022 in CTP Veldzicht hebben afgespeeld
verschrikkelijk zijn. Het leed dat de slachtoffers, nabestaanden en
betrokkenen is overkomen is niet in woorden te vatten. We kunnen de tijd
niet terugdraaien, maar we kunnen wel een uiterste inspanning leveren
om te leren van de tragische gebeurtenis. In deze brief informeren wij uw
Kamer over de wijze waarop wij lering trekken uit deze verschrikkelijke
gebeurtenis. We gaan eerst in op de conclusies van de Inspectie en daarna
schetsen we hoe we met de aanbevelingen omgaan.
De conclusies van de Inspectie
Het inspectierapport geeft duidelijk aan welke zaken beter moeten. Op
basis van alle bevindingen heeft de Inspectie zorgen over het gebrek aan
(voldoende) plaatsingsmogelijkheden voor vreemdelingen met psychiatrische problematiek met verward en/of overlastgevend gedrag
verblijvend in de asielopvang, de aansluiting van de migratieketen met de
geestelijke gezondheidszorg en de strafrechtketen en de forensische
scherpte bij CTP Veldzicht. De Inspectie geeft daarbij aan dat het handelen
van organisaties in de meeste gevallen navolgbaar was en dat de

kst-28684-736
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2024

Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 28 684, nr. 736

1

medewerkers van CTP Veldzicht tijdens het incident zo goed als mogelijk
hebben gehandeld.
We nemen alle aanbevelingen van de Inspectie over, behalve het tweede
deel van de tweede aanbeveling. Die gaat over het vooropstellen van zorg
voor vreemdelingen met psychiatrische problematiek en/of overlastgevend gedrag zonder perspectief op (duurzaam) verblijf in Nederland en
zonder perspectief op terugkeer.
Opvolging van de aanbevelingen
Het inspectierapport laat goed zien dat we te maken hebben met een
complexe opgave. Op het snijvlak van de migratieketen, de zorgketen en
de strafrechtketen zijn we als overheid verantwoordelijk voor adequate
opvang en zorg voor asielzoekers. In de praktijk zien we dat een COA
locatie geen passende plek is voor personen met ernstige psychiatrische
problematiek. Daarom moeten we borgen dat mensen met psychiatrische
problematiek de benodigde zorg en ondersteuning ontvangen en zo nodig
op een passende plek buiten het COA geplaatst worden. Dit is in hun
eigen belang en draagt bij aan de leefbaarheid en beheersbaarheid op en
rondom opvanglocaties, inclusief de veiligheid van de mensen die daar
werken. Daarbij is passende zorg voor deze doelgroep ook in het belang
van de voortgang van de asielprocedures en indien aan de orde ook de
voortgang van het terugkeerproces. Als iemand niet behandeld wordt
komt de asielprocedure in veel gevallen namelijk tot stilstand, omdat de
vreemdeling niet gehoord kan worden over zijn asielmotieven. Snelle
uitplaatsingsmogelijkheden zijn niet altijd voorhanden, bijvoorbeeld
vanwege wachttijden. Een bijkomend knelpunt is dat in de meeste
gevallen sprake moet zijn van behandeling op basis van vrijwilligheid. In
de praktijk blijkt dat een persoon niet in alle gevallen wil meewerken. Hoe
complex deze opgave ook is, het is van groot belang dat we werken aan
verbeteringen.
De Inspectie doet zeven aanbevelingen. De eerste drie aanbevelingen
gaan hoofdzakelijk over de migratieketen en de aansluiting daarvan op de
zorg- en veiligheidsketen. De andere vier aanbevelingen zijn gericht aan
CTP Veldzicht en het hoofdkantoor van DJI.
Aanbevelingen over de migratieketen
1. Toerusting COA-medewerkers en voldoende zorgaanbod
De Inspectie beveelt als eerste aan om COA-medewerkers beter toe te
rusten zodat zij beter in staat zijn om de onderliggende redenen van
verward en/of overlastgevend gedrag van vreemdelingen met psychiatrische problematiek te herkennen. Daarbij beveelt de Inspectie ook aan
om in samenwerking met de Minister voor Langdurige Zorg en Sport voor
meer en gedifferentieerde specialistische plekken te zorgen waar
vreemdelingen met een zorgbehoefte terecht kunnen, zodat zij (tijdig)
passende opvang en begeleiding krijgen.
Het COA heeft als opdracht het opvangen en begeleiden van asielzoekers,
medewerkers hebben dus geen zorgfunctie. Medewerkers van het COA
kunnen op geen enkele wijze verantwoordelijk zijn voor een medisch
oordeel. Door de begeleiding op de locaties hebben de medewerkers van
het COA vaak wel een goed beeld van wat er speelt op de locatie en met
individuen. Het COA blijft investeren in instrumenten, zoals trainingen en
vakdagen, om personeel zo goed mogelijk te voorzien van handvatten om
deze opdracht zo goed mogelijk uit te voeren. Het doel hiervan is
tweeledig: enerzijds zorgen we er zo voor dat bewoners de juiste

Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 28 684, nr. 736

2

begeleiding en doorgeleiding naar zorg krijgen en anderzijds borgen we
zo de veiligheid en beheersbaarheid op en om opvanglocaties. De
handvatten zijn met name gericht op het signaleren van problematisch
gedrag en het doorverwijzen naar de Gezondheidszorg Asielzoekers (GZA)
zodat die kunnen doorgeleiden naar organisaties die gespecialiseerd zijn
in de omgang met deze doelgroep. Dit zijn de ggz- en verslavingszorginstellingen die de uitvoerder van de Regeling Medische zorg Asielzoekers
(zorgverzekeraar DSW) heeft gecontracteerd.
Er lopen twee pilots die bijdragen aan het verder toerusten van de
COA-medewerkers op dit vlak, die in lijn zijn met het eerste deel van deze
aanbeveling.1 Ten eerste wordt binnen de pilot «Kwaliteitsimpuls»
gewerkt met minimaal twee opvangmedewerkers op een locatie die zich
expliciet richten op asielzoekers met (potentieel) overlastgevend of
onbegrepen gedrag. Achter dit gedrag kan psychiatrische problematiek
schuilgaan. Indien nodig kan dan doorgeleiding naar andere organisaties
plaatsvinden. Deze medewerkers hebben extra trainingen gevolgd om dit
gedrag te herkennen. Ook investeren zij in korte lijnen met relevante
migratie- en zorgpartners.
In de tweede pilot wordt gewerkt met een Ambulant Ondersteuningsteam
dat kan worden ingezet op opvanglocaties als ondersteuning nodig is. In
dit team zitten ervaren COA-medewerkers met expertise op het gebied
van overlastgevend en onbegrepen gedrag. Zij ondersteunen het
personeel op locaties tijdens casuïstiekbesprekingen, coachen
medewerkers ter plaatse en geven training en voorlichting aan
medewerkers.
De inzichten en ervaringen die in beide pilots worden opgedaan zullen
structureel geborgd worden binnen de organisatie. Hierbij beziet het COA
ook wat er eventueel nog extra nodig is op het gebied van omgaan met
onbegrepen gedrag dat mogelijk voortkomt uit onderliggende (psychiatrische) problematiek.
Het tweede deel van deze aanbeveling ziet op de beschikbaarheid van
voldoende zorgaanbod voor vreemdelingen met een zorg- en ondersteuningsbehoefte ingegeven door bijvoorbeeld psychiatrische problematiek,
verslaving of een verstandelijke beperking. In de praktijk blijkt het
organiseren van passende zorg voor asielzoekers, waarbij aandacht is
voor cultuursensitiviteit, een ingewikkelde opgave. Zo moet een zorgbehoefte tijdig worden herkend en moet een passend zorgaanbod
beschikbaar zijn. Het zorgaanbod is er logischerwijs niet bij organisaties
binnen de migratieketen zelf. Die is daar niet op toegerust omdat dat niet
de opdracht is. Wel moeten asielzoekers met een zorgvraag doorgeleid
worden naar een passend zorgaanbod. Voor de toegang tot de huisartsenzorg heeft het COA een contract afgesloten met Arts en Zorg, waar
Gezondheidszorg Asielzoekers (GZA) een onderdeel van is. Voor tweedeen derdelijns zorg maken asielzoekers, na verwijzing door de huisarts,
gebruik van hetzelfde zorgaanbod als andere inwoners van Nederland.
Voor asielzoekers met ernstige psychiatrische problematiek is CTP
Veldzicht preferred supplier.
Wij hebben de ambitie om deze groep vreemdelingen snel en op een
passend beveiligingsniveau bij reguliere of forensische zorgaanbieders te
plaatsen. In de praktijk blijkt namelijk dat het hoge beveiligingsniveau dat
CTP Veldzicht biedt niet voor alle asielzoekers noodzakelijk is. Om zicht te
krijgen op de aard en omvang van deze groep en hun zorg- en ondersteuningsbehoefte en beveiligingsnoodzaak laten wij een onderzoek
1

Kamerstukken II 2022/23, 19 637, nr. 3010.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 28 684, nr. 736

3

uitvoeren. Aan de hand daarvan zullen we bezien wat voor zorgaanbod
vanuit de reguliere zorg of forensische zorg precies nodig is en kijken hoe
we dit zodanig kunnen organiseren dat vreemdelingen snel en passend
geplaatst kunnen worden. Goede afstemming tussen het COA en de
(forensische) zorgaanbieder zijn daarbij van belang, zodat geen onveilige
situaties ontstaan op opvanglocaties. We verwachten dat dit onderzoek in
het tweede kwartaal van 2024 gereed is en zullen uw Kamer informeren
over de vervolgstappen. Bij dit onderzoek en het vervolg erop betrekken
we (forensische) zorgaanbieders en trekken we gezamenlijk op met de
Minister voor Langdurige Zorg en Sport.
2. Samenwerking tussen domeinen
Het onderzoek van de Inspectie laat zien dat vreemdelingen zich door
meerdere stelsels kunnen bewegen. Naast de migratieketen en de
strafrechtketen maken vreemdelingen ook gebruik van het regulier
zorgaanbod en/of het sociaal domein. De Inspectie wijst er terecht op dat
deze domeinen goed samen moeten werken om geschikte trajecten te
kunnen bieden aan asielzoekers met psychiatrische problematiek, verward
en/of overlastgevend gedrag. De Inspectie beveelt ons aan om, in
afstemming met de Minister voor Langdurige Zorg en Sport, een
structureel leerproces tussen samenwerkende ketens en organisaties
gericht op de doelgroep vreemdelingen met psychiatrische problematiek
met verward en/of overlastgevend gedrag te creëren en de samenwerking
tussen de zorg-, migratie- en strafrechtketen ten aanzien van deze
doelgroep te versterken.
We kiezen ervoor om de bestaande gremia binnen de migratieketen, te
weten de Lokale Ketenoverleggen (LKO) en de Regionale Afstemmingsoverleggen (RAO) te versterken in het kader van vroegsignalering,
opschaling en preventie. Hieraan nemen nu de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND), het COA, de Dienst Terugkeer & Vertrek (DT&V) en de
politie deel. In deze overleggen wordt onder andere casuïstiek besproken
van vreemdelingen (met een vorm van rechtmatig verblijf) voor wie dat
nodig is, zoals bij overlast en/of bijzonderheden. Dit draagt bij aan het
tijdiger signaleren van een eventuele zorgbehoefte en tegelijkertijd het
verzamelen van de benodigde informatie voor handelingsperspectieven.
De versterking van deze overlegstructuur zit in de beoogde realisatie van
verbinding van de migratieketen met de overlegstructuur rondom het
Landelijk Coördinatiepunt Beveiligde Bedden (LCBB), dat onder het
Bestuurlijk Overleg aanpak voor personen met verward gedrag en een
hoog veiligheidsrisico valt. Het LCBB vervult al een belangrijke rol voor de
zorg- en justitieketen om knelpunten in beschikbare capaciteit te signaleren en om zorgaanbieders te helpen bij complexe casuïstiek. Hoe de
concrete invulling hiervan, inclusief het borgen van relevante expertise, er
uitziet, wordt de komende periode samen met betrokken partners
uitgewerkt.
Onderdeel van het versterken van de samenwerking tussen de domeinen
is dat we (een deel van) de migratieketen ook willen gaan verbinden met
de Zorg- en Veiligheidshuizen. Dat is nodig om er ook op lokaal niveau
voor te zorgen dat partijen uit het zorg- en veiligheids- en migratiedomein
elkaar daar waar nodig weten te vinden om casuïstiek te bespreken. We
zullen uw Kamer in het tweede kwartaal van 2024 informeren over de
voortgang.
Het tweede deel van deze aanbeveling ziet op het vooropstellen van zorg
voor vreemdelingen met psychiatrische problematiek en/of overlastgevend gedrag zonder perspectief op (duurzaam) verblijf in Nederland en

Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 28 684, nr. 736

4

zonder perspectief op terugkeer. Vanuit migratieperspectief is het beleid
ten aanzien van vreemdelingen zonder rechtmatig verblijf hen terug te
(doen) laten keren naar het land van herkomst. Het handelingskader wordt
daarbij bepaald door de omstandigheid of een vreemdeling wel of niet
rechtmatig in Nederland verblijft.2 In beginsel zijn onrechtmatig verblijvende vreemdelingen uitgesloten van toegang tot alle uitkeringen en
voorzieningen, hier ontbreekt immers een wettelijke grondslag voor.
Zonder rechtmatig verblijf zijn de handelingsperspectieven met betrekking
tot het voorzien in de zorgbehoefte van vreemdelingen met psychiatrische
problematiek, verslaving en/of een verstandelijke beperking dus beperkt.
Niettemin hebben zij recht op medisch noodzakelijke zorg die dan ook
wordt geboden, zoals bijvoorbeeld in de Medische Opvang Ongedocumenteerden. Voor deze groep, die veelal niet in beeld is bij de migratieketen en die niet rechtmatig in Nederland verblijft, is het voor gemeenten
mogelijk om via Zorg- en Veiligheidshuizen individuele casuïstiek te
bespreken. Wat onder medisch noodzakelijk zorg wordt verstaan is een
afweging van medisch professionals. Het bieden van zorg wordt ook
betrokken bij het terugkeerproces. Zo kan een medische aandoening de
mogelijkheid om te reizen beperken. De aanbeveling om zorg voorop te
stellen voor vreemdelingen met psychiatrische problematiek en/of
overlastgevend gedrag zonder perspectief op (duurzaam) verblijf in
Nederland en zonder perspectief op terugkeer wordt derhalve niet
overgenomen daar terugkeer naar het land van herkomst voorop staat en
onderwijl het bieden van medisch noodzakelijke zorg mogelijk is.
3. Versnelling asielaanvragen bij psychiatrische problematiek en
overlast
De derde aanbeveling die het migratiedomein raakt gaat over het beter
benutten van versnellingsmogelijkheden bij asielaanvragen van vreemdelingen met psychiatrische problematiek die overlastgevend gedrag
vertonen. Zoals de Inspectie aangeeft bestaan mogelijkheden om te
versnellen in het geval van overlastgevend gedrag al in de praktijk.
Onze inzet is er op gericht vaker en beter gebruik te maken van de
bestaande mogelijkheden wanneer dit mogelijk en wenselijk is. Daarvoor
is het nodig dat we de door de Inspectie genoemde doelgroep beter in
beeld houden. Naast de rol die we voor ogen hebben voor de LKO’s en
RAO’s zullen deze zaken daarom aan een zogenaamde medisch coördinator op een IND-locatie gekoppeld worden.3 Deze medewerker zal
bekijken welke mogelijkheden er zijn en of maatwerk geboden kan
worden. Dit kan zijn dat gekeken wordt of de zaak met voorrang kan
worden ingepland voor een zogenaamd medisch advies horen en
beslissen. Echter, het besluit kan ook zijn om de vreemdeling nog niet te
horen vanwege de medische toestand van betrokkene. Zorgvuldigheid in
de asielprocedure is en blijft de eerste prioriteit.
Door de zaak bij een medisch coördinator te beleggen, zal de zaak actief
onder de aandacht blijven en zal ook makkelijker met behandelaren en
andere belanghebbenden geschakeld kunnen worden.

2
3

Zie artikel 8 van de Vreemdelingenwet.
De IND heeft bij elke locatie 1 of meerdere medische coördinatoren. Een medisch coördinator is
een hoor- en beslismedewerker van de IND die aanspreekpunt is voor collega’s met vragen
over het medisch advies horen en beslissen. Deze coördinator heeft dus meer ervaring met
zaken van vreemdelingen met medische problematiek, maar heeft zelf nadrukkelijk geen
medische achtergrond.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 28 684, nr. 736

5

Aanbevelingen voor CTP Veldzicht en het hoofdkantoor van DJI.
CTP Veldzicht heeft een specialistisch behandelaanbod dat zich primair
focust op (beveiligde) forensische zorg aan Tbs-patiënten en vreemdelingen met ernstige psychiatrische problematiek, waaronder asielzoekers.
Er zijn bij CTP Veldzicht structureel bedden beschikbaar voor asielzoekers
met psychiatrische problematiek, waardoor asielzoekers daar sneller
geplaatst kunnen worden dan in de reguliere geestelijke gezondheidszorg,
mits wordt voldaan aan de plaatsingscriteria van CTP Veldzicht. Deze
gelden ook voor andere klinische instellingen. Zo moet sprake zijn van
toestemming van de asielzoeker bij een vrijwillige opname, of een
dwangkader (civiel of strafrechtelijk).
Medewerkers van CTP Veldzicht werken in een complexe omgeving met
een doelgroep die zich niet alleen kenmerkt door de psychiatrische
problematiek en veiligheidsrisico’s, maar ook door verschillende talen en
culturen. Het personeel van CTP Veldzicht beschikt over de relevante
kennis en ervaring om deze doelgroep op een effectieve manier te
behandelen.
4. Positioneer veiligheid centraal naast zorg
Voorafgaand aan de gebeurtenis op 5 november verbleef A. zo’n
acht maanden in de kliniek. De Inspectie constateert dat tijdens deze
periode de nadruk in de kliniek lag op zorg boven veiligheid. De Inspectie
beveelt CTP Veldzicht daarom aan veiligheid centraal te stellen naast zorg
door in te zetten op meer forensische scherpte, door problemen ten
aanzien van gebouwveiligheid direct op te lossen en door een proces te
faciliteren om tot structurele oplossingen te komen om de continuïteit van
de gebouwveiligheid te garanderen.
De Arbeidsinspectie heeft in haar onderzoek geconstateerd dat het beleid
ten aanzien van agressie en geweld tekortschiet. Dat is een overtreding
van de Arbeidsomstandighedenwet. De Arbeidsinspectie heeft daarom
een waarschuwing opgemaakt conform het handhavingsbeleid. De kliniek
dient verbeteringen uiterlijk 1 mei 2024 te realiseren. De kliniek zal
hierover rapporteren aan de Arbeidsinspectie. Waar nodig zal de Minister
voor Rechtsbescherming uw Kamer hierover ook informeren.
CTP Veldzicht heeft direct na het incident en in de periode erna (november
2022 tot mei 2023) verschillende verbetermaatregelen getroffen,
waaronder:
− Intensivering en periodiek volgen van opleidingen op het gebied van
weerbaarheid en awareness ten aanzien van forensische scherpte,
waaronder het organiseren van veiligheidsdagen.
− Het herijken van onderdelen van het veiligheidsbeleid, waaronder het
messenbeleid.
− Het uitwerken van een bredere inzet van signaleringsplannen.
− De inzet van teamcoaches ter ondersteuning van diverse disciplines bij
het beter signaleren van risico’s.
− Het sneller oplossen van gebouwelijke veiligheidsissues.
CTP Veldzicht heeft een intern onderzoek uitgevoerd naar het steekincident. Op basis van de uitkomsten van het dit onderzoek (juni 2023), het
rapport van de Inspectie en de brief van de Arbeidsinspectie (oktober
2023) heeft de kliniek de al getroffen verbetermaatregelen en alle
aanbevelingen uit deze rapporten opgenomen in een integraal plan van
aanpak. CTP Veldzicht heeft hierbij de volgende verbeterpunten prioriteit
gegeven en daaropvolgende acties getroffen:

Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 28 684, nr. 736

6

− De risicomanagementinstrumenten en het multidisciplinair werken in
het kader van forensische scherpte worden meer dan voorheen
leidend in de dagelijkse beoordeling van patiënten. Zo wordt de
voortgangs-gesprekscyclus tussen afdelingshoofd/hoofdbehandelaar
en het managementteam van CTP Veldzicht geïntensiveerd om tot
gedragen besluiten te komen. Ook is het interne kwaliteitssysteem
aangepast en meegenomen in de huidige controlcyclus.
− De informatie-uitwisseling met externe partijen wordt bevorderd door
middel van het opstellen van een basisdocument met noodzakelijke
behandelinformatie.
− De communicatie over de behandeling en het aantal intervisiemomenten wordt uitgebreid. Zo wordt de voortgangsgesprekscyclus op alle
niveaus verder gestructureerd, ondersteund door het interne kwaliteitssysteem.
− De VIM- (veilig incidentmelding) commissie krijgt een prominente plek
in de organisatie en wordt doorontwikkeld.
De aanbevelingen aan CTP Veldzicht pakken we ook sectorbreed op. Zo is
in het Kwaliteitskader Forensische Zorg, ontwikkeld en vastgesteld door
de sector zelf, vastgelegd dat veiligheid voorop staat. Het kwaliteitskader
wordt momenteel bij alle gecontracteerde forensische zorgaanbieders
geïmplementeerd. In 2024 krijgen de thema’s risico gestuurde behandeling en begeleiding en forensische vakbekwaamheid bijzondere
aandacht bij de implementatie. Dat betekent onder andere dat DJI dit in
het accountmanagement specifiek aandacht geeft.
Complementair aan het Kwaliteitskader en de aandacht hierin voor
forensische scherpte en veiligheid, is het opleidingsaanbod van het
Expertisecentrum voor Forensische Psychiatrie (EFP).4 Zo heeft het EFP op
de website «Forensisch Vakmanschap» in de forensische werkplaats leeren ontwikkelmiddelen verzameld.5 Daarnaast zijn, in samenwerking met
wetenschappelijk onderzoekers, verschillende opleidingsmodules voor
forensische scherpte ontwikkeld.6 Via de Forensische Leerlijn is een
e-learning-module over forensische scherpte te volgen. Deze kan ten
behoeve van extra verdieping worden gekoppeld aan twee online
casuïstiekbesprekingen met experts.
5. Verbeteren interne sturing CTP Veldzicht
In aanvulling op de vorige aanbeveling beveelt de Inspectie aan om de
interne sturing binnen CTP Veldzicht te verbeteren. Uit het onderzoek is
namelijk gebleken dat signalen van medewerkers onvoldoende hebben
meegewogen in besluitvorming over behandeltrajecten. Ook werd
onvoldoende ruimte gevoeld door medewerkers om op hun werk te
reflecteren en tegenspraak te geven.
Om de directie te ondersteunen bij het implementeren van het plan van
aanpak en het sturen op gewenste veranderingen stelt DJI tijdelijk een
extra directielid aan. Dit extra directielid krijgt onder andere de portefeuille «forensische scherpte» en wordt primair verantwoordelijk voor de
sturing op de verbeteringen. Voor de uitvoering en monitoring daarvan
zet DJI daarnaast externe deskundigheid in.

4

Het EFP ondersteunt het veld van de forensische zorg bij het verhogen van de kwaliteit van
zorg, met als doel het bevorderen van de maatschappelijke veiligheid. Zie www.efp.nl.
Zie www.forensischvakmanschap.nl.
6
Zie ook het proefschrift van mw. M. Clercx (11 september 2023) «Connecting the dots: Forensic
Vigilance as a Core Competency of Forensic Mental Healthcare Professionals».
5

Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 28 684, nr. 736

7

6. DJI moet verbeteringen CTP Veldzicht monitoren
De Inspectie beveelt het hoofdkantoor van DJI aan om de verbeteringen
bij CTP Veldzicht te monitoren, om er zeker van te zijn dat de gewenste
resultaten worden geboekt. Dit krijgt een plek in het al bestaande
accountmanagement van DJI. Het contact tussen het hoofdkantoor van
DJI en CTP Veldzicht zal ten behoeve van de monitoring op het verbetertraject geïntensiveerd worden. Zo nodig kan worden opgeschaald en
kunnen aanvullende maatregelen worden genomen. Waar nodig zal DJI
de Minister voor Rechtsbescherming informeren over de voortgang van
het verbeterplan.
7. Borg lokale handelingsmogelijkheden bij centraal belegde
taken
In de omschrijving van de Inspectie van het noodlottige incident op
5 november 2022 is te lezen dat de deuren van de personeelsruimte niet
goed functioneerden. Deze mankementen waren al eerder doorgegeven
door het personeel, maar waren nog niet duurzaam opgelost. In het
inspectierapport is onder meer aangegeven dat het op orde brengen van
dergelijke gebouwelijke aanpassingen/verbeteringen trager loopt dan
gewenst als gevolg van de huidige organisatievorm, namelijk één facilitair
bedrijf voor alle DJI-locaties.
DJI is voornemens om een deel van de facilitaire taken, die nu gecentraliseerd zijn, lokaal terug te leggen bij de individuele inrichtingen. Dit moet
leiden tot een effectievere en snellere aanpak van de problemen die de
Inspectie als risico benoemt. Dit voornemen geldt in mindere mate voor
omvangrijke trajecten op het gebied van renovatie, nieuwbouw en
grootschalige bouwtrajecten waarin meerdere partijen (waar onder het
Rijksvastgoedbedrijf) een rol spelen.
8. Informatiedeling
Hoewel de Inspectie er geen aanbeveling op heeft geformuleerd,
concludeert zij wel dat organisaties veelal gefragmenteerde en onvolledige informatie hadden om de zorg- en beveiligingsbehoefte in te
schatten. Ook kwam het voor dat zij informatie misten over hoe op basis
daarvan te acteren. Uit een eerste analyse van ons ministerie blijken geen
juridische bezwaren om relevante informatie over asielzoekers te delen.
Waar het gaat om asielzoekers met psychiatrische problematiek valt veel
informatie echter onder het medisch beroepsgeheim. In die gevallen moet
wel duidelijk over handelingsperspectieven gecommuniceerd worden. We
gebruiken de komende periode om te bezien hoe we de organisaties in de
betrokken ketens beter kunnen ondersteunen om de juiste informatie en
handelingsperspectieven met elkaar te delen.
Tot slot
Onze gedachten zijn allereerst bij de slachtoffers, nabestaanden en
betrokkenen. Ook hechten wij eraan de professionals in de uitvoering van
de migratieketen, de zorgketen en de strafrechtketen een hart onder de
riem te steken. Zij zetten zich dagelijks in en doen hun werk in zeer
complexe omstandigheden. We leveren een uiterste inspanning om lering

Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 28 684, nr. 736

8

uit het noodlottige incident te trekken en om verbeteringen door te voeren
waardoor onze medewerkers in de migratie- zorg- en veiligheidsketens
hun werk goed en veilig kunnen doen.
De Minister voor Rechtsbescherming,
F.M. Weerwind
De Staatssecretaris van Justitie en Veiligheid,
E. van der Burg

Tweede Kamer, vergaderjaar 2023–2024, 28 684, nr. 736

9