Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2013–2014

31 016

Ziekenhuiszorg

Nr. 65

BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN
SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 7 februari 2014
Hierbij treft u zoals aangekondigd in mijn brief van 28 oktober 2013, met
Kamerstuk 31 016, nr. 58, mijn reactie aan op twee onderzoeksrapporten
over de gebeurtenissen in het Ruwaard van Putten ziekenhuis. Het gaat
om het rapport «Kwetsbare zorg: patstelling in het Ruwaard van Putten
Ziekenhuis» van de Onderzoeksraad voor Veiligheid en het rapport van de
commissie Danner over het Ruwaard van Putten ziekenhuis. Met deze
brief beantwoord ik ook de brief van de Commissie VWS van uw Kamer
van 13 december 2013, waarin gevraagd wordt om een reactie op het
rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. In mijn reactie zal ik ook
het openbare rapport dat de IGZ op 3 december 2013 over het Ruwaard
van Putten ziekenhuis heeft gepubliceerd naar aanleiding van het
verscherpt toezichttraject betrekken (Kamerstuk 31 016, nr. 60).
Ik wil vooropstellen dat ik de gebeurtenissen die zich hebben voorgedaan
in het Ruwaard van Putten ziekenhuis, de schade en het leed dat daarmee
is berokkend en de maatschappelijke kosten en onrust die is ontstaan,
ernstig betreur. De patiënt moet kunnen vertrouwen op goede en veilige
zorg. Veilig werken in de zorg is niet vrijblijvend. Het is een gezamenlijke
en gedeelde verantwoordelijkheid van alle geledingen van de organisatie:
de raad van toezicht en de raad van bestuur, de (medische) professionals,
de medische staf en de ondersteunende diensten. Uit de rapporten blijkt
dat er in het Ruwaard van Putten ziekenhuis sprake is geweest van
tekortkomingen in meerdere domeinen die elkaar hebben versterkt. Ik
vind het goed dat de gebeurtenissen uitvoerig zijn onderzocht en
geanalyseerd. Zo kunnen bestuurders en zorgverleners in andere
ziekenhuizen hieruit lessen trekken.
In het vervolg van deze brief ga ik nader in op de aanleiding voor deze
rapporten, op de conclusies ervan en geef ik mijn reactie daarop.

kst-31016-65
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2014

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 31 016, nr. 65

1

De hoge Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR)1 van het Ruwaard
van Putten ziekenhuis over 2010 was eind 2011 een signaal voor het
ziekenhuis dat er mogelijk iets aan de hand was. Naar aanleiding hiervan
heeft de raad van bestuur van het Ruwaard van Putten ziekenhuis in
januari 2012 Medirede opdracht gegeven onderzoek te doen naar de
achterliggende oorzaken. De IGZ heeft vervolgens in november 2012
ingegrepen op het moment dat uit het onderzoek van Medirede bleek dat
er binnen de cardiologie sprake was van onvoldoende waarborgen voor
verantwoorde zorg en het bestuur van Ruwaard van Putten ziekenhuis
daarop onvoldoende maatregelen had genomen.
De commissie Danner heeft dossieronderzoek gedaan in opdracht van de
raad van bestuur van het voormalige Ruwaard van Putten ziekenhuis naar
alle sterfgevallen in het betreffende ziekenhuis in de periode januari 2010
tot november 2012. Op 24 september 2013 publiceerde de commissie
Danner haar rapport. Naar aanleiding van de berichtgeving over het
instellen van het verscherpte toezicht door de IGZ en het maatschappelijk
debat over de problemen in het ziekenhuis besloot de Onderzoeksraad
voor Veiligheid op 9 januari 2013 onderzoek te doen naar de veiligheidsproblemen in het Ruwaard van Putten ziekenhuis. In dit onderzoek stond
de vraag centraal welke veiligheidsproblemen er in het Ruwaard van
Putten ziekenhuis waren en welke factoren daarbij een rol speelden. De
Onderzoeksraad voor Veiligheid wil met zijn onderzoek mogelijk maken
dat betrokken partijen leren van de ongewenste gebeurtenissen. Het
rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid is gepubliceerd op
3 december 2013. Eveneens op 3 december 2013 publiceerde de IGZ haar
publieksrapport over het Ruwaard van Putten ziekenhuis naar aanleiding
van het verscherpt toezichttraject dat zij heeft uitgevoerd over de periode
november 2012 tot mei 2013.
Conclusies rapporten
Volgens de Onderzoeksraad voor Veiligheid waren de gebeurtenissen bij
het Ruwaard van Putten ziekenhuis toe te schrijven aan een samenloop
van problemen op drie domeinen namelijk de zorgverlening, de zorgorganisatie en het interne toezicht. Ik houd deze indeling aan bij het bespreken
van de rapporten en mijn reactie daarop.
1. de zorgverlening
De Onderzoeksraad voor Veiligheid wijst erop dat kwaliteit van zorg en
veiligheid een verantwoordelijkheid is van het bestuur van de instelling.
De professionals hebben daarbinnen hun eigen professionele verantwoordelijkheid. Externe (toezichthoudende) partijen hebben een toetsende rol
en leggen indien nodig maatregelen op. De Onderzoeksraad voor
Veiligheid constateert in zijn rapport over het Ruwaard van Putten
ziekenhuis tekortkomingen in de cardiologische zorg inclusief de zorg
voor terminale hartpatiënten. Het ontbreken van een veiligheidscultuur
uitte zich in te weinig reflectie op het eigen functioneren, gebrekkige
communicatie en samenwerking binnen en buiten de vakgroep en een
matige dossiervoering. De zorg voor terminale hartpatiënten voldeed niet
aan de laatste inzichten voor goede zorg. De Onderzoeksraad voor
Veiligheid doet aanbevelingen aan de Koninklijke Nederlandsche
Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) ten aanzien van
verbetering van de richtlijnen voor palliatieve sedatie en aan de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) ten aanzien van het instellen
van consultatieteams voor palliatieve sedatie.
1

De Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) zet de werkelijke sterfte in een ziekenhuis af
tegen de sterfte die op basis van de patiëntkenmerken werd verwacht. Het is daarmee een
indicator voor potentieel vermijdbare sterfte.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 31 016, nr. 65

2

Ook de commissie Danner concludeert dat er tekortkomingen waren met
betrekking tot de kwaliteit van de dossiers en de kwaliteit van het
gevoerde medische beleid bij het levenseinde, bijvoorbeeld op het punt
van het niet adequaat opvolgen van de richtlijnen palliatieve sedatie. Ten
aanzien van de werkcultuur van de zorgaanbieders komen beide
rapporten tot eensluidende conclusies. Danner c.s. beveelt aan om
reflectie op het eigen handelen en dat van anderen structureel te
organiseren door middel van necrologiebesprekingen en complicatiebesprekingen. Dat geldt ook voor obducties. Verder ondersteunt de
commissie Danner de instelling van een permanente dossiercommissie
voor het stelselmatig doen van dossieronderzoek. De commissie Danner
komt in zijn rapport tot het oordeel dat de schade in het Ruwaard van
Putten ziekenhuis en de mate waarin die heeft bijgedragen aan overlijden
in het Ruwaard van Putten ziekenhuis in de betreffende onderzoeksperiode niet afwijkend zou zijn van wat in vergelijkbare ziekenhuizen is
gevonden aan potentieel vermijdbare schade en sterfte.
De IGZ concludeert in haar rapport over Ruwaard van Putten ziekenhuis
dat er sprake was van grote tekortkomingen in de zorgverlening. Naar
haar oordeel ging het mis ten aanzien van onder meer het hoofdbehandelaarschap, dossiervoering en verslaggeving, de overdracht van informatie,
indicatiestelling en behandeling, supervisie op arts-assistenten en
handelen volgens protocollen waaronder de landelijke richtlijn voor
euthanasie en palliatieve sedatie. In het bijzonder bij cardiologie, maar
ook bij andere vakgroepen waren deze zaken in meer of mindere mate
niet in orde, aldus de IGZ. In het rapport van de IGZ zijn tal van maatregelen genoemd die sinds het instellen van het verscherpt toezicht zijn
getroffen binnen het Ruwaard van Putten ziekenhuis. De IGZ heeft
inmiddels het handelen van drie cardiologen voorgelegd aan de tuchtrechter.
Reactie
De commissie Danner, de Onderzoeksraad voor Veiligheid en de IGZ
hebben in hun respectievelijke rapporten geconstateerd dat er grote
tekortkomingen waren in de zorgverlening in het Ruwaard van Putten
ziekenhuis, in het bijzonder de cardiologische zorg en de zorg voor
terminale hartpatiënten. Uit de rapporten blijkt dat het op veel gebieden
mis ging waardoor meerdere factoren elkaar versterkten. De rapporten
onderstrepen het belang van een werkcultuur waarin veilige zorg centraal
staat.
De bevindingen zijn zorgwekkend. Ik onderschrijf de aanbevelingen uit de
rapporten. Ten aanzien van de implementatie van de richtlijn palliatieve
sedatie vind ik dat de Orde van Medisch Specialisten en de wetenschappelijke verenigingen van anesthesisten en internisten hun leden actief
moeten wijzen op het naleven van de bestaande richtlijn. In de brief
«Investeren in palliatieve zorg»», op 11 december 2013 aan u gestuurd
(Kamerstuk 29 509, nr. 46), wordt het Nationaal Programma Palliatieve
Zorg aangekondigd, dat in 2014 van start gaat.
Bij de conclusie van de commissie Danner dat de schade in het Ruwaard
van Putten ziekenhuis en de mate waarin die heeft bijgedragen aan
overlijden in het Ruwaard van Putten ziekenhuis in de betreffende
onderzoeksperiode niet afwijkend zou zijn van wat in vergelijkbare
ziekenhuizen is gevonden aan potentieel vermijdbare schade en sterfte,
plaats ik een kanttekening. Deze conclusie is gebaseerd op landelijke
referentiegegevens waarvan wij nu weten dat deze geen representatief
beeld geven over de onderzoeksperiode waarover het onderzoek van de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 31 016, nr. 65

3

commissie Danner 2 strekt. Alertheid bij vergelijkbare ziekenhuizen op de
door de Commissie Danner aangeduide punten is desondanks evident.
2. de organisatie van de zorg en goed bestuur
De Onderzoeksraad voor Veiligheid wijst in zijn rapport op het belang van
een goede onderlinge verstandhouding tussen met name raden van
bestuur en de medisch specialisten. Dat bevordert een klimaat waarin
zorgverleners elkaar onderling aanspreken op kwaliteit en veiligheid van
zorg en dat is uiteindelijk in het belang van goede zorg voor de patiënt. De
Onderzoeksraad heeft het in dit verband over een sociaal contract tussen
zorgbestuurders en specialisten waarbij er over een weer een gedeeld
besef bestaat van het belang van ieders rol en verantwoordelijkheid.
De Onderzoeksraad voor Veiligheid constateerde bij het Ruwaard van
Putten ziekenhuis een gebrek aan sturing op kwaliteit en veiligheid op
instellingsniveau. Verstoorde verhoudingen tussen bestuur en medisch
specialisten en het ontbreken van een gezamenlijk gevoelde verantwoordelijkheid voor kwalitatief goede en veilige zorg lagen daaraan ten
grondslag. Discussies en conflicten over verdeling van budgetten,
investeringen en productie(groei) stonden een ziekenhuisbreed kwaliteitsbeleid in de weg. De Onderzoeksraad voor Veiligheid noemt de heersende
bekostigingssystematiek van de ziekenhuiszorg tot 2012 hierbij ook als
factor van betekenis.
De IGZ beoordeelt de bestuurlijke controle en het interne toezicht door de
raad van toezicht in de periode tot november 2012 als onvoldoende. Het
belang van de patiëntenzorg stond niet centraal en werd door individuele
en financiële belangen overschaduwd. De raad van toezicht liet zich als
werkgever, adviseur en intern toezichthouder onvoldoende leiden door
(de uitgangspunten van) de Zorgbrede Governancecode. Dit geldt ook
voor de raad van bestuur in de verschillende samenstellingen. De
Vereniging Medische Staf handelde op veel punten niet zoals op grond
van professionele inzichten, regelgeving en veldnormen mag worden
verwacht. Door dit samenspel kon een cultuur blijven bestaan waarin
persoonlijke belangen, conflicten en slechte communicatie dominant
waren. In die cultuur was kwalitatief goede en veilige zorg onvoldoende
geborgd. Na de instelling in november 2012 van het verscherpt toezicht
door de inspectie bleek dat wel degelijk veel verbeteringen mogelijk
waren.
Reactie
Ik onderschrijf de conclusies van de Onderzoeksraad voor Veiligheid en de
IGZ. Goed bestuur in de zorg heeft te maken met een intrinsieke betrokkenheid van bestuurders met het werk van medisch specialisten en
andere professionals en omgekeerd. Dat is een gezamenlijke opgave
waarbij uiteindelijk de ziekenhuisbestuurder de eindverantwoordelijkheid
heeft voor het beleid van een ziekenhuis. De aspecten uit deze casus die
samenhangen met de organisatie van de zorg en goed bestuur zijn
sectorbreed relevant. Mijn ideeën hierover heb ik in mijn brief van
19 september 2013 (Kamerstuk 32 012, nr. 15) uiteengezet. De beantwoording van de schriftelijke vragen die uw Kamer hierover heeft gesteld
ontvangt u dit voorjaar. Ik deel de analyse van de Onderzoeksraad voor
2

Danner c.s. gebruikt voor het onderzoek van dossiers uit 2012 als referentiekader de gegevens
van de 2e landelijke meting van potentieel vermijdbare schade en sterfte in de Nederlandse
ziekenhuizen door het NIVEL over het jaar 2008. Inmiddels is bekend op basis van de
uitkomsten van de 3e meting die het NIVEL op 18 november 2013 publiceerde dat de
vermijdbare sterfte in de sector in de periode 2011/2012 met bijna 50% is gedaald ten opzichte
van de periode 2008.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 31 016, nr. 65

4

Veiligheid dat de financiële belangen van instelling en specialist meer op
één lijn moeten komen. De commissie Meurs (Kamerstuk 29 248, nr. 240)
heeft hierover eerder de aanbeveling gedaan om de stap te maken naar
integrale tarieven. De integratie van de ziekenhuiskosten en het
honorarium voor vrijgevestigde medisch specialisten zorgt er voor dat op
het niveau van het ziekenhuis tussen raad van bestuur en medische staf
afspraken worden gemaakt over productie, kwaliteit en doelmatigheid. In
mijn brief van 18 december 2013 heb ik aangekondigd om per 1 januari
2015 de stap te maken naar integrale tarieven (Kamerstuk 32 620, nr. 105).
3. de toetsing van kwaliteit en veiligheid door externe partijen
De Onderzoeksraad voor Veiligheid merkt op dat de bemoeienis van
externe partijen bijvoorbeeld door kwaliteitsvisitaties of certificering en
accreditatie de problemen van het Ruwaard van Putten ziekenhuis niet
aan het licht hebben gebracht. Externe toetsing bijvoorbeeld door
wetenschappelijke verenigingen biedt kansen om verbetermogelijkheden
zichtbaar te maken en bij te dragen aan verbeteringen in de zorg in het
Ruwaard van Putten ziekenhuis. De Onderzoeksraad voor Veiligheid
beveelt de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) om te zorgen
voor een verdere verbetering van de kwaliteitsvisitatie en beveelt aan het
Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ) om de betrouwbaarheid van de instellingsaccreditatie te verhogen.
Reactie
Ik onderschrijf de analyse en de aanbevelingen van de Onderzoeksraad
voor Veiligheid en de bevindingen en aanbevelingen van de IGZ. Ik
benadruk dat instellingen primair zelf verantwoordelijk zijn voor de
kwaliteit en veiligheid van de zorgverlening. Externe partijen zoals
zorgverzekeraars, zorgkantoren en toezichthouders hebben daarop
aanvullende of ondersteunende verantwoordelijkheden. Zo houdt de IGZ
toezicht op de veiligheid en kwaliteit van zorg, met name gericht op de
patiëntveiligheidsaspecten.
Zoals de Onderzoeksraad voor Veiligheid opmerkt is het belangrijkste doel
van kwaliteitsvisitatie door wetenschappelijke verenigingen het faciliteren
en stimuleren van het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Ondanks de
verbetering van de visitatie door het NVVC sinds 2008 is verdere
aanscherping gewenst. Ik ben voornemens om de komende tijd in overleg
met veldpartijen nader te bezien hoe op dit punt concrete stappen gezet
kunnen worden, dit ook in het kader van de Staat van de Gezondheidszorg
2013, die ik u op 13 december 2013 heb aangeboden (Kamerstuk 33 750
XVI, nr. 79).
Een van de doelstellingen van het VMS-Veiligheidsprogramma ziekenhuizen
(2008–2012) was het behalen van een extern getoetst veiligheidsmanagementsysteem (VMS) certificaat. Inmiddels hebben alle ziekenhuizen
behalve twee dat certificaat inderdaad behaald. Dat is een mooi resultaat.
Het onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid roept de vraag op
naar de waarde van een dergelijk certificaat. In mijn optiek kan een
certificaat nooit absolute garantie bieden. In dat verband wijs ik op een
IGZ rapport van 2012 «Accreditatie van het veiligheidsmanagementsysteem in ziekenhuizen is haalbaar, van integraal risicomanagement is
nog geen sprake». 3 In dat rapport merkt de IGZ mijns inziens terecht op
dat een veiligheidsmanagementsysteem pas wezenlijk bijdraagt aan de
3

Mijn reactie op dit rapport heb ik uw Kamer toegezonden op 15 november 2012 (Kamerstuk
31 016, nr. 33)

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 31 016, nr. 65

5

veiligheid van patiënten als er sprake is van een veiligheidscultuur die is
ingebed in de vezels van de organisatie. Een veiligheidsmanagementsysteem moet ertoe leiden dat algemene regels worden omgezet in
concreet voorbeeldgedrag en in maatregelen op de werkvloer. Een
veiligheidsmanagementsysteem dat niet leeft in de organisatie, dat wil
zeggen bij het bestuur, bij medische professionals, bij de medische staf en
bij de ondersteunende diensten, kan niet effectief zijn.
Resumerend laten de rapporten van de Onderzoeksraad voor Veiligheid,
de commissie Danner en de IGZ een grote overlap zien van de bevindingen en aanbevelingen in relatie tot de drie domeinen de zorgverlening,
de zorgorganisatie en het interne toezicht.
Tot slot
De patiënt moet kunnen rekenen en vertrouwen op goede en veilige zorg.
Alle bij de zorg betrokken partijen moeten daar ieder vanuit de eigen rol
en verantwoordelijkheid aan bijdragen. Het thema patiëntveiligheid staat
al jaren hoog op mijn agenda. In november 2013 werd bekend op dat in
de periode 2011/2012 zeer forse verbeteringen in de patiëntveiligheid
binnen de ziekenhuizen zijn bereikt. De 3emeting van potentieel
vermijdbare schade en sterfte door het EMGO/NIVEL dat in november
2013 is gepubliceerd, toonde dat aan. Maar tegelijkertijd zijn er op
jaarbasis toch nog honderden sterfgevallen in de ziekenhuizen potentieel
vermijdbaar. De aanbevelingen van het EMGO/NIVEL laten ook zien dat er
een serieuze opdracht aan de sector ligt om het beleid voort te zetten en
te intensiveren waar mogelijk. Ook de onderzoeken van de commissie
Danner en van de Onderzoeksraad voor Veiligheid wijzen in die richting. Ik
wil de sector oproepen om met «de casus Ruwaard van Putten» voor
ogen lering trekken uit de aangedragen verbetermogelijkheden en
aanbevelingen.
Zoals eerder aangekondigd ben ik in overleg met alle betrokken partijen
om nadere uitwerking geven aan de aanbevelingen uit het EMGO/NIVEL
rapport. De aanbevelingen van genoemde rapporten zal ik daarin
betrekken. Ik zal u dit voorjaar te kunnen informeren over voortgang en
stappen.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E.I. Schippers

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 31 016, nr. 65

6