PNCB/VAFERHOUsflOOPEFS

Ministerie van VWS

- j o U . I t/vv, ))

Postbus 20350
2500 EJ DENHAAG

PricewaterhouseCooperj
Accountants N.V.
Newtonlaan 205
3584 BH Utrecht
Postbus 85096
3508 AB Utrecht
Telefoon (030>21915 00
Fax (030) 219 15 55
www.pvw3.0om/nl

4 november 2008
-SN

AL/e0083951/AL/SvD

Betreft: Rapport van feiteiijke bevindingen naar aanleiding van specifiek
overeengekomen werkzaamheden inzake 'Quick Scan inventarisatie
banktegoeden en financieringsbehoefte algemene ziekenhuizen'.

Wij hebben specifieke werkzaamheden verricht met betrekking tot de 'Quick Scan
inventarisatie banktegoeden en financieringsbehoefte algemene ziekenhuizen zoals
omschreven in onze opdrachtbrief d.d. 29 oktober 2008 ref. AL-e0082945/AL/SvD. Deze
rapportage bevat de uitkomsten van onze werkzaamheden.
Achtereenvolgens gaan wij in deze rapportage in op:
•
•
•
•
•
•

samenvatting;
de opdracht;
aard en reikwijdte van de werkzaamheden;
de verrichte werkzaamheden;
de bevindingen en uitkomsten naar aanleiding van onze werkzaamheden;
slotopmerkingen.

Samenvatting
Op basis van de door de ziekenhuizen aangeleverde vragenlijsten blijkt dat de
problematiek bij de ziekenhuizen zich vooralsnog niet toespitst op uitgezette
banktegoeden en eventuele beleggingen. Wei is sprake van aanzienlijke financieringsbehoefte en problematiek van herfinanciering van de bedrijfsvoering en investeringen van
ziekenhuizen.

PricevuaterhouseCoopers is de handelsnaam van onder meer de volger.de venncotschappen: PricewaterhouseCoopers Accountants N.V.
(KvK 34180285), PricewaterhouseCoopers Belastingadviseurs N.V. (KvK 34180284), PricewaterhouseCoopers Advisory N.V. (KvK
34180287) en PricewaterhouseCoopers B.V. (KvK 34180289). Op dlensten verleend door deze vennootschappen zl|n Algemene
Voorwaarden van toepassing, waarin ondor mesr aansprakelllkheidsvoorwaarden zijn opgenomen, Daze Algemene Voorwaarcien zijn
gedsponeerd bij de Kamer van Koophandel te Amsterdam en ook in te zien op www.pwc.com/nl

ftoCB/VAfÉRHOUsflOOPEFS

Ministerie van VWS
4 november 2008
Al/e0083951/AL/SvD

Opdracht
Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft
PricewaterhouseCoopers verzocht een quick scan uit te voeren. Hierbij dienen de
algemene ziekenhuizen op korte termijn te worden bevraagd op de volgende aspecten:
a
b
c

in hoeverre er (spaartegoeden bij IJslandse banken, Lehman Brothers of andere
gefailleerde banken uitstaan en zo ja voor hoeveel;
in hoeverre de ziekenhuizen aandelenpakketten bezitten en, zo ja, hoeveel de
waarde ervan was op 1 juli en 22 oktober 2008;
hoe groot de (her)financieringsbehoefte is binnen 2 jaar en binnen 5 jaar.

Aanleiding voor dit verzoek is de toezegging van de minister de Tweede Kamer vóór de
VWS-begrotingsbehandeling op 5 en 6 november te informeren over het antwoord op
bovenstaande vragen.
U hebt ons verzocht de uit deze inventarisatie voortkomende gegevens vast te leggen in
een spreadsheet en op anonieme basis aan u te rapporteren, voorzien van een korte
kwalitatieve rapportage, waarin wij ingaan op de door ons verrichte werkzaamheden, het
totaalbeeld van de sector, de ingeschatte aard, omvang en achtergronden van de
geconstateerde problematiek op de diverse onderdelen op basis van de door ons
ontvangen gegevens en de uitgevoerde werkzaamheden.
Aard en reikwijdte van de verrichte werkzaamheden
Wij hebben onze werkzaamheden verricht in overeenstemming met Nederlands recht,
waaronder Standaard 4400 'Opdrachten tot het verrichten van overeengekomen
specifieke werkzaamheden met betrekking tot financiële informatie. Wij doen verslag van
de feitelijke bevindingen naar aanleiding van de met u overeengekomen werkzaamheden.
Dit betekent dat wij op het in deze rapportage en de bijlagen opgenomen cijfermateriaal,
overige informatie en toelichtingen daarop geen accountantscontrole hebben toegepast
en dat evenmin door ons een beoordelingsopdracht is uitgevoerd. II kunt aan onze
rapportage daarom geen zekerheid ontlenen over de inhoudelijke juistheid en volledigheid
van de door de ziekenhuizen aan ons gerapporteerde gegevens, het cijfermateriaal en de
toelichtingen daarop.

(2)

PMCB/VATtfHOUsEQoPERS

Ministerie van VWS
4 november 2008
AL/e0083951/AUSvD

Het is de bedoeling dat u zelf een oordeel vormt over de door ons gerapporteerde feiten
op basis van de met u overeengekomen werkzaamheden. Wij wijzen u er op, dat als wij
aanvullende werkzaamheden zouden hebben verricht, of een controle- of beoordelingsopdracht zouden hebben uitgevoerd, wij wellicht aanvullende onderwerpen zouden
hebben geconstateerd die voor u van belang zijn. Gezien de aard van de dataverzameling
en de korte doorlooptijd kunnen wij zoals overeengekomen geen verantwoordelijkheid
dragen voor de inhoudelijke juistheid en volledigheid van de door de ziekenhuizen aan
ons gerapporteerde gegevens.
Werkzaamheden
Wij zijn met u overeengekomen de volgende werkzaamheden te verrichten zoals
vastgelegd in de opdrachtbevestiging:
1

Om de algemene ziekenhuizen te bevragen op de door het ministerie van VWS
geformuleerde aspecten, wordt door ons een gestructureerde vragenlijst voor de
ziekenhuizen opgesteld die met u wordt afgestemd.

2

De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) heeft in afstemming met uw
ministerie en ons aangegeven de aankondiging aan de leden te willen verzorgen.

3

Vanaf verzending van de aankondiging en de vragenlijst benaderen wij de
ziekenhuizen telefonisch en/of per email en interviewen aan de hand van de
(ingevulde) vragenlijst. Wij proberen zoveel mogelijk de plausibiliteit van de gegeven
antwoorden te beoordelen door de gegevens kritisch te bezien en waar nodig en
mogelijk te overleggen met de contactpersonen van de ziekenhuizen. Validatie is
echter niet aan de orde.

4

De antwoorden van de algemene ziekenhuizen zullen vervolgens door ons anoniem
en niet herleidbaar tot de individuele ziekenhuizen, in een totaaloverzicht worden
weergegeven en aan u worden aangeleverd in concept ter beoordeling.

5

Dit overzicht zullen wij voorzien van een korte kwalitatieve rapportage, waarin wij
ingaan op de door ons verrichte werkzaamheden, het totaalbeeld van de sector, de
ingeschatte aard, omvang en achtergronden van de geconstateerde problematiek op
de diverse onderdelen op basis van de door ons ontvangen gegevens en de
uitgevoerde werkzaamheden.

(3)

Ministerie van VWS
4 november 2008
AUe0083951/AUSvD

Bevindingen en uitkomsten
1

De door ons opgestelde gestructureerde vragenlijst is in concept met uw ministerie
afgestemd. Deze is als bijlage 1 opgenomen bij deze rapportage. De vragenlijst is
zodanig ingericht dat deze, waar mogelijk kwantitatief en kwalitatief, beantwoording
van de drie hoofdvragen mogelijk maakt en ons in staat stelt u een beeld van de
sector te schetsen op basis van de uitkomsten die de ziekenhuizen ons rapporteren
en onze werkzaamheden ter zake.

2

Op maandag 27 oktober 2008 is aan het einde van de dag in afstemming met ons de
aankondiging van deze vragenlijst en een toelichting door de NVZ verzonden aan de
leden/algemene ziekenhuizen.

3

Vanaf verzending van de aankondiging en de vragenlijst hebben wij diverse
ziekenhuizen telefonisch en/of per e-mail benaderd en geïnterviewd aan de hand van
de (ingevulde) of nog niet (geheel) ingevulde vragenlijst. Wij hebben daarbij zoveel
mogelijk geprobeerd de plausibiliteit van de gegeven antwoorden te bezien door de
ingevulde gegevens kritisch door te nemen en waar nodig en mogelijk te overleggen
met de contactpersonen van de ziekenhuizen.

4

Bij de beoordeling van de geretourneerde vragenlijsten hebben wij zoveel mogelijk
getracht onvolledig ingevulde vragen alsnog ingevuld te krijgen. Bij bijzondere,
opvallende of niet plausibele antwoorden hebben wij waar mogelijk contact gehad
met de betreffende ziekenhuizen om zoveel mogelijk de plausibiliteit van de
verstrekte informatie na te gaan. Validatie (formele controle en/of beoordeling) van de
gegevens hebben wij niet uitgevoerd.

5

De ingevulde vragenlijsten zijn door ons na beoordeling verwerkt in een totaaloverzicht. Dit treft u aan als bijlage 2 bij deze rapportage. In totaliteit zijn door ons van
79 ziekenhuizen ingevulde vragenlijsten retour ontvangen. Wij hebben per
3 november 2008 geen respons ontvangen van 6 ziekenhuizen. UMC's en categorale
ziekenhuizen/instellingen zijn niet in het onderzoek betrokken.

(4)

ftiCB/\0miOUsle(gOPERS

Ministerie van VWS
4 november 2008
AUe0083951/AUSvD

Banktegoeden en aandelenportefeuilles
6

Uit de door de ziekenhuizen aangeleverde informatie blijkt dat geen van de
responderende algemene ziekenhuizen aangeeft banktegoeden, deposito's of andere
leningen uit te hebben staan bij (voor zover ons bekend) inmiddels gefailleerde
banken zoals Uslandse banken en Lehman Brothers. Van opgave van risicovolle
saldi is daarmee geen sprake.

7

Over het algemeen bankieren de ziekenhuizen bij Nederlandse banken, waarvan bij
het schrijven van deze rapportage ons niet bekend is dat er sprake zou zijn van
directe continuïteitsproblemen (al dan niet na overheidsingrijpen). Uiteraard is het
risicoprofiel van alle financiële instellingen fors toegenomen en kan blijken, zelfs
binnen zeer korte tijd, dat dit alsnog inbaarheidsrisico's voor de zorgsector inhoudt.

8

Ziekenhuizen geven aan tegoeden te hebben bij (in willekeurige volgorde) reguliere
Nederlandse instellingen zoals:

Uit de door de ziekenhuizen aangeleverde informatie blijkt dat geen van de algemene
ziekenhuizen die gerespondeerd hebben aandelenpakketten of andere beleggingen
bezitten die in waarde gedaald zijn door de kredietcrisis. Waardeopgaven per 1 juli en
22 oktober 2008 zoals gevraagd, zijn dan ook niet aan de orde. In de vraagstelling
waren expliciet uitgesloten aandelen in vennootschappen die ziekenhuizen hebben
ten bate van de eigen bedrijfsvoering (zoals faciliteitenverlening, lease-entiteiten) en
inherent aan de bedrijfsvoering verbonden participaties in onderlinge verzekeringen
zoals Medirïsk en Medifire.

(5)

ftocB/fflERHOUstfOOPERS

Ministerie van VWS
4 november 2008
AUe0083951/AUSvD

De stand van zaken hiervan is dan ook niet aangegeven. Ook zijn (al in de
vraagstelling) buiten beschouwing gelaten mogelijke beleggingen van vrienden- en
steunstichtingen die aan ziekenhuizen gelieerd kunnen zijn. Dit betreft immers
tegoeden buiten de collectieve sfeer en veelal buiten de directe beschikkingsmacht
van de (besturen van de) ziekenhuizen.
Overigens merken wij op dat keuzes over het uitzetten van gelden en aanhouden van
beleggingen binnen de bevoegdheid van de Raden van Bestuur respectievelijk
Raden van Toezicht respectievelijk besturen van de ziekenhuizen en hieraan al dan
niet verbonden stichtingen valt.
10 Op basis van de door de ziekenhuizen aangeleverde vragenlijsten blijkt dat de
problematiek bij de ziekenhuizen zich vooralsnog niet toespitst op uitgezette
banktegoeden en eventuele beleggingen. Wel is sprake van aanzienlijke
financieringbehoefte en problematiek van herfinanciering van de bedrijfsvoering en
investeringen van ziekenhuizen, zoals blijkt uit het volgende.
Financieringsbehoefte
11 In de vragenlijst is aan de ziekenhuizen gevraagd aan te geven of ze aan lopen tegen
(her)financieringproblemen, waarbij van een aantal vooraf gedefinieerde mogelijk
relevante aspecten gevraagd is of deze al dan niet van toepassing zijn. De verdeling
van de antwoorden is als volgt weer te geven.
Vraag 6. Loopt u tegen (her)financieringsprobiemen aan?
Als gevolg van
av Rekerifng'ïefiüraHtfècilitê'fi'.
ontoereikend vóór normale
bedrijfsvoering/exploitatie
b Kasgeldleningen niet
toereikend/niet verkrijgbaar
c Faoffiteiten ontoereikend om
Investeringen té kunden doen

Ja

Nee

Niet
ingevuld

Non
Totaal
respons

r

5

ét.-

6.,

,6

85

9

63

7

6

85

12

60

7

6

85

<J Kortlopende, lervng niet
bversluitbaartfesp met';

6

,

85

rdïïsk£

m
(6)

ftoCB/VtfÉRHOUstfOOPERS

Ministerie van VWS
4 november 2008
AL/e0083951/AL7SvD

Als gevolg van

Ja

Nee Niet
Non
ïotaj
ingevuld respons

12 Voor een aantal elementen is door diverse ziekenhuizen geen 'ja' of 'nee' ingevuld.
Een reden hiervoor kan zijn (zoals door diverse ziekenhuizen toegelicht), dat op dit
moment nog onderhandelingen met banken lopen waardoor eenduidige
beantwoording (nog) niet definitief mogelijk is.
13 Tijdens de analyse is tevens opgevallen dat sommige ziekenhuizen alle elementen
ten aanzien van de vraag of het ziekenhuis tegen (her)financieringsproblemen
aanloopt met 'nee' hebben beantwoord. Uit navraag bij dergelijke ziekenhuizen blijkt
dat de ziekenhuizen ten aanzien van deze elementen nu nog niet tegen
(her)financieringsproblemen aan lopen. Aangegeven wordt wel dat herfinanciering op
lange termijn wel problemen zou kunnen opleveren, maar dat dit nu moeilijk is te
overzien.
14 Onderstaande tabel geeft de belangrijkste factoren weer die responderende
ziekenhuizen noemen die van belang zijn voor de herfinancieringsbehoefte en waarbij
men tegen een (her)1ïnancieringsprobleem aan kan lopen:
De belangrijkste factoren die van belang zijn
ivoor de (her)financieringsbehoefte van
ziekenhuizen

3351

Mi

(7)

P?fCElWERHOÜS^C0PERS

Ministerie van VWS
4 november 2008
AUe0083951/AUSvD

15 De algemene ziekenhuizen is gevraagd de financieringsbehoefte aan te geven
verdeeld naar herfinanciering en additionele kredietbehoefte, op een termijn van 2 en
ook 5 jaar. Enkele ziekenhuizen hebben niet gerespondeerd op dit punt, deels omdat
ze aangeven dit niet te kunnen kwantificeren. Veelal zijn globale schattingen
opgenomen. In geval van door ziekenhuizen aangegeven band-breedtes is door ons
het midden van de aangegeven mogelijke behoefte in onderstaande tabel verwerkt.
Het betreft hier alleen de aangegeven behoefte door responderende algemene
ziekenhuizen.
De financieringsbehoefte gesplitst in
herfinanciering en additionele behoefte op een
termijn van 2 en 5 jaar jïn miljoenen ouros).

16 Omdat de financieringsbehoefte niet eenduidig bepaald is door de ziekenhuizen, (niet
zeker is welke basis is gehanteerd, bijvoorbeeld bedrijfsplannen etc), op onderdelen
onvolledig is ingevuld, de behoefte niet bij alle instellingen bekend is en verschillend
geïnterpreteerd kan worden, is het overzicht naar onze mening slechts een zeer
globale indicatie van de herfinancieringsproblematiek. Opvallend is bijvoorbeeld dat
de behoefte aan herfinanciering op relatief kortere termijn (2 jaar) groot is, maar nog
lager is dan de totale positie aan schulden nog in tarieven te verrekenen ultimo 2007
in de sector als geheel. De cijfers dienen dan ook met veel reserves bezien te worden
naar onze mening.
Naar onze indruk is de werkelijke financieringsbehoefte aanzienlijk hoger dan uit het
overzicht blijkt.
17 Diverse ziekenhuizen geven aan duidelijk moeite te hebben met het aantrekken van
krediet. Anderen verwachten hier moeite mee te krijgen als daadwerkelijk de
herfinancieringsvraag aan de orde komt bij terugbetaling in de komende periode van
het financieringsoverschot.
18 Enkele instellingen constateren dat het zeer de vraag is of de bankiers financieringstoezeggingen (die mogelijk nog niet juridisch zijn uitgewerkt of contractueel
vastgelegd) gestand zullen doen. Hiermee zijn inmiddels enkele slechte ervaringen
opgedaan.

(8)

Ministerie van VWS
4 november 2008
AUe0083951/AL/SvD

19 Als aanvullend krediet kan worden verkregen, is dit veelal duurder dan de normatieve
vergoeding (inclusief de risico-opslag) die de NZa in de budgetten verwerkt, zo wordt
door veel instellingen ook aangegeven in de respons.
20 Uit voorlopige cijferanalyses, die wij ontlenen aan de openbare jaarrekeningen 2007
blijkt dat de solvabiliteit van de algemene ziekenhuizen als geheel (gemeten als eigen
vermogen gedeeld door het balanstotaal) circa 9 a 10% gemiddeld bedraagt. Dit is
aan de lage kant om in het huidige kader van marktwerking, een toenemend Bsegment en integrale tarieven nog tegen goede voorwaarden te kunnen lenen.
21 De algemene ziekenhuizen kennen per 31 december 2007 een fors negatief
werkkapitaal, indicatief €2,3 miljard negatief. Er zijn slechts enkele instellingen met
een beperkt positief werkkapitaal. Het negatieve werkkapitaal bestaat voor een zeer
groot deel uit het financieringsoverschot. Dit moet evenwel op korte termijn worden
afgerekend met de zorgverzekeraars. Het indicatief hiermee gemoeide bedrag van
€ 1,6 miljard per ultimo 2007 moet aanvullend geleend worden van de banken.
Onze indruk is, mede op basis van de antwoorden in de vragenlijsten, dat er ook in
2008 nog steeds sprake is van een negatief werkkapitaal en zeer forse met
zorgverzekeraars af te rekenen financieringsoverschotten bij veel ziekenhuizen.
22 De current ratio en de quick ratio geven een indicatie van de mate waarin instellingen
in staat zijn om op korte termijn hun kortlopende schulden te betalen
Bij de quick ratio blijven voorraden (inclusief onderhanden werk) buiten beschouwing
omdat deze een vrij grote doorlooptijd kennen. De current ratio voor de ziekenhuizen'
als geheel ligt rond 65%; de quick ratio rond 50%, zo blijkt uit de jaarrekeningen
Een cijfer beneden 100% geeft aan dat instellingen niet op korte termijn al hun
schulden kunnen betalen. Voor de sector als geheel is dit dus het geval.
23 Uit de analyses blijkt ook dat een deel van de langlopende activa kortlopend
gefinancierd is. Instellingen zijn sterk afhankelijk van de beschikbaarheid van
kortlopende financiering. Zoals eerder opgemerkt betreft dit per 31 december 2007
grotendeels het financieringsoverschot dat snel moet worden afgerekend Dit
betekent veelal dat instellingen afhankelijk zijn van de mogelijkheid om aanvullend
bankkrediet te verkrijgen. Door de gevolgen van de kredietcrisis is de vraag of dit nog

(9)

Ministerie van VWS
4 november 2008
AUe0083951/AUSvD

24 Andere factoren die van belang kunnen zijn en door ziekenhuizen genoemd worden
(niet limitatief) in het kader van de kredietcrisis zijn onder andere:
•
•
•

•
•
•
•
•
•

Toenemende financieringskosten door de kredietcrisis.
Businesscases die bij hogere rentes niet meer 'sluitend' zijn.
Afboeking van immateriële vaste activa doordat nacalculatie binnenkort wordt
afgeschaft. Dit heeft een negatief effect op de solvabiliteit, met een risico van
hogere rentelasten of slechte financierbaarheid.
Stijgende pensioenlasten door verslechtering van de financiële positie van
pensioenfondsen.
Zorgen over de financiële positie van zorgverzekeraars, mede in het licht van
inbaarheid van vorderingenposities.
Zorgen over continuering van bevoorschotting van onderhandenwerk en voldoen
van rentenota's.
Borging/toelating Wfe moeizaam voor diverse instellingen.
Vragen of borging bij het Wfe nog verschil maakt in de financieringsmogelijkheden en financieringskosten.
Zorgen over de vraag of banken financieringstoezeggingen gestand zullen doen.

25 Wij merken op dat het beeld zoals geschetst geldt voor de algemene ziekenhuizen
zoals door ons onderzocht. Voor de andere sectoren van de gezondheidszorg, zoals
de UMC's, AWBZ, GGZ kan dit aanzienlijk afwijken. Met name voor de GGZ is door
de invoering van DBC's sprake van een aanzienlijke financieringsbehoefte.
Beperking in het gebruik en verspreidingskring
Wij wijzen er nog op dat onze werkzaamheden uitsluitend zijn verricht ten behoeve van
het ministerie van VWS en dat deze rapportage derhalve niet (geheel of gedeeltelijk) aan
anderen mag worden verstrekt, zonder onze uitdrukkelijke toestemming vooraf.

(10)

Ministerie van VWS
4 november 2008
AUe0083951/AUSvD

Wij vertrouwen erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd en zijn gaarne bereid
de inhoud van deze rapportage verder toe te lichten.
oogachtend,
icewaterhouseCoopers Accountants N.V.

nRA

(11)