Blijk van
vertrouwen
Anders verantwoorden voor goede zorg

Blijk van
vertrouwen
Anders verantwoorden voor goede zorg
Den Haag, mei 2019

4

RVS – Blijk van vertrouwen

﻿

5

Voorwoord
Wie trots is op zijn of haar werk wil het laten zien en wil dat anderen daarover

De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving wil met dit advies bijdragen

een oordeel geven en adviseren wat beter of anders zou kunnen. Voor patiënten

aan een verantwoordingspraktijk gericht op goede zorg en ondersteuning,

en cliënten is zo’n houding van grote waarde: ook zij weten waar het de professio-

waarbij het vertrouwen tussen betrokken partijen zal toenemen. Het uitwisselen

nal om te doen is, zij kunnen hun zorgverlener bevragen en in gesprek gaan over

van ervaringen met anderen om elkaar scherp te houden, om blinde vlekken

wat voor hen goede en gepaste zorg is. Dat laatste gaat steeds zwaarder wegen:

te ontmaskeren, om te leren van het oordeel en de suggesties van anderen.

elke situatie is anders en vraagt om een eigen aanpak. Standaardantwoorden

Verantwoording afleggen om te kunnen afwegen wat goede zorg is in een

voldoen niet meer.

specifieke situatie met directe betrokkenheid van patiënten en cliënten. Dat is
toch uiteindelijk waar het professioneel handelen van zorgverleners om draait

Helaas, de praktijk van verantwoording afleggen ziet er vandaag de dag anders

en waar patiënten en cliënten recht op hebben.

uit. Deze praktijk wordt niet alleen gekenmerkt door een zware, uniformerende
registratielast, maar bij zorgverleners vooral door een gevoel van nutteloosheid

Dit advies biedt een nieuw perspectief en vraagt om nadere verdieping en debat.

en machteloosheid. Welke waarde voegt het toe aan de zorg die patiënten en

Bijvoorbeeld over financiële verantwoording. Alhoewel niet expliciet besproken

cliënten nodig hebben?

in dit advies, is het gebruik van de hier beschreven principes ook belangrijk voor
de inrichting van dit onderwerp. Dat is zeer wel mogelijk, de Raad gaat hier graag

Verantwoording afleggen langs vaste richtlijnen raakt volgens betrokkenen

het gesprek over aan.

maar zijdelings aan waar het echt om gaat. ‘Dashboards’, ‘benchmarks’ en
afvinklijstjes die voor zichzelf zouden moeten spreken maar dat helaas hele-

Pauline Meurs

maal niet doen. Het is net als de bolletjes bij de recensie van een boek. Met drie

Voorzitter RVS

bolletjes of minder wordt de recensie niet meer gelezen en is het oordeel over het
boek geleverd, zo leren we van schrijvers en recensenten. Drie keer frustratie: het
boek van de schrijver wordt geminimaliseerd tot bolletjes en dat geldt ook voor de
tekst van de recensent. Bovendien wordt de lezer niet serieus genomen. Zo kan
het met verantwoording ook gaan: de inhoud van de verantwoording verdwijnt
achter de kleuren groen, oranje of rood, degene die verantwoording aflegt voelt
zich niet gezien en gehoord en patiënten en cliënten zijn er de dupe van.
Dit advies is een zoektocht naar een praktijk van verantwoorden die recht doet
aan de veelzijdigheid en complexiteit van de zorgpraktijk. Een vorm van verantwoording die waardevol is voor beide partijen, de zender en de ontvanger, en
hun gelijkwaardigheid onderstreept. Want wat heeft het voor zin om informatie
te zenden opdat een ander een oordeel velt zonder dat daarover een gesprek
plaatsvindt? Een gesprek waarin de informatie van betekenis en interpretatie
wordt voorzien, en inspireert om de volgende stap te zetten. Dit is allesbehalve
vrijblijvend: zorgverleners spreken elkaar aan en worden ook door anderen
aangesproken.

7

De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS)
is een onafhankelijk strategisch adviesorgaan.
De RVS heeft tot taak de regering en de Eerste en
Tweede Kamer van de Staten-Generaal te adviseren
over hoofdlijnen van beide beleidsterreinen.
Samenstelling Raad
Voorzitter: Pauline Meurs
Raadsleden: Daan Dohmen, Pieter Hilhorst, Jan
Kremer, Bas Leerink, Liesbeth Noordegraaf-Eelens,
Jeannette Pols en Greet Prins.
Directeur: Stannie Driessen
Adjunct-directeur: Marieke ten Have
Raad voor Volksgezondheid en Samenleving
Parnassusplein 5
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
T +31 (0)70 340 5060
mail@raadrvs.nl
www.raadrvs.nl
Twitter: @raadRVS
Publicatie 19-02
ISBN: 978-90-5732-281-5
Grafisch ontwerp: Studio Duel
Fotografie: Adobe Stock
Eindredactie: MC Communicatie, Renesse
Druk: Xerox/OBT
© Raad voor Volksgezondheid en Samenleving,
Den Haag, 2019
Niets in deze uitgave mag worden openbaar gemaakt
of verveelvoudigd, opgeslagen in een dataverwerkend
systeem of uitgezonden in enige vorm door middel
van druk, fotokopie, microfilm of op welke wijze dan
ook zonder toestemming van de RVS.
U kunt deze publicatie ook downloaden via onze
website www.raadrvs.nl

Voorwoord

4

Samenvatting

9

1

13

2

Inleiding
1.1

Aanleiding

13

1.2

Vraagstelling

14

1.3

Begrippen en afbakening

14

1.4

Aanpak

16

1.5

Leeswijzer

18

2.1

18

Complex web

2.2 Verschillende functies en uiteenlopende waarden

3

5

22

2.3 Dominante inrichting

25

2.4 Wat heeft de huidige verantwoordingspraktijk gebracht?

29

2.5 Tot slot

34

Analyse

35

3.1

4

17

Verantwoording ontrafeld

Groeiende complexiteit zorgpraktijk

35

3.2 Onderliggende mechanismen

38

3.3 Huidige beleidsinzet: goede initiatieven, maar er is meer nodig

41

3.4 Tot slot

43

Omslag in denken en doen

44

4.1

Verantwoording als middel voor een betere zorg

44

4.2 Leidraad voor een andere verantwoordingspraktijk

45

4.3

54

Verantwoording en vertrouwen

4.4 Tot slot

55

Aanbevelingen

56

5.1

56

Inleiding

5.2 Veranderlijn 1: Primaire verantwoordelijkheid bij zorgverleners

56

5.3	Veranderlijn 2: Externe verantwoording sluit aan op de context
van de praktijk
5.4 Veranderlijn 3: Samen komen tot gedeelde principes

57
58

5.5 Veranderlijn 4: Andere houding van betrokkenen

59

5.6 Tot slot

60

Literatuur

62

Voorbereiding

69

Geraadpleegde deskundigen

70

Afkortingen

74

Publicaties

75

8

RVS – Blijk van vertrouwen

9

Samenvatting
Verantwoording draagt op dit moment onvoldoende bij aan betere zorg en ondersteuning. Patiënten en cliënten merken dat zij door verantwoordingsvereisten
niet altijd passende hulp krijgen, bovendien hebben zorgprofessionals minder
tijd en aandacht voor hen, en moeten zij regelmatig vragenlijsten invullen zonder
te weten waar het goed voor is. Zorgprofessionals kunnen niet altijd de zorg
en ondersteuning geven die zij nodig achten, omdat deze niet past binnen de
knellende kaders op basis waarvan zij zich moeten verantwoorden. Het wantrouwen groeit waarbij professionals zich indekken en leren bemoeilijkt wordt. De
als nutteloos ervaren administratieve lasten voor professionals leiden tot minder
werkplezier en uiteindelijk ook tot minder mensen die in de zorg willen werken.
De oorzaak van dit groeiend onbehagen moet volgens de Raad voor
Volksgezondheid en Samenleving (RVS) voor een belangrijk deel gezocht worden
in de huidige inrichting van de verantwoordingspraktijk. Die wordt nu voornamelijk ‘van buiten naar binnen’ opgelegd door externe verantwoordingsfora,
zoals toezichthouders en betalers, maar evengoed door beroepsverenigingen
en koepels, die ook de eenvormige inrichting bepalen. Zorgverleners zijn
leveranciers van verantwoordingsinformatie geworden ten behoeve van
externen. Informatie waar zorgprofessionals zelf niet altijd het nut van inzien.
Verantwoording is nu gericht op het nastreven van slechts een beperkt aantal
waarden, zoals rechtmatigheid of veiligheid, en vervolgens worden deze waarden
ook nog specifiek ingevuld, bijvoorbeeld door te vragen of de administratie op
orde is en of de zorg conform protocol geleverd is. De betekenis die verantwoorden voor patiënten, cliënten en zorgprofessionals heeft komt veel minder tot zijn
recht. Ook is er weinig ruimte om daarvan te leren en verbeteren.
Zorg en ondersteuning worden in toenemende mate gekenmerkt door complexiteit. Patiënten en cliënten hebben vaak meerdere zorgvragen tegelijkertijd, deze
zijn sterk afhankelijk van iemands persoonlijke situatie en kunnen ook in de
tijd veranderen. Maar ook de organisatie van zorg en ondersteuning is complex:
zorgverleners werken steeds vaker samen in ketens en netwerken over verschillende disciplines, organisaties en stelsels heen. De huidige inrichting van
verantwoording sluit niet aan bij deze complexe praktijk, en gaat er nog steeds
vanuit dat goede zorg objectief en eenvoudig te meten is, en dat dit ook buiten de
praktijk zelf is vast te stellen.

10

RVS – Blijk van vertrouwen

Dat er toch wordt vastgehouden aan verantwoording die niet bijdraagt aan goede

Samenvatting

11

b. Waarover? Gedeelde open principes en verantwoorde opstelling. Verantwoording

zorg heeft volgens de Raad te maken met een aantal onderliggende mechanis-

gaat over het toelichten van lastige afwegingen die zorgverleners in concrete

men: de voortdurende zoektocht naar zekerheid en het willen minimaliseren

situaties maken in plaats van het naleven van algemeen geldende normen.

van risico’s; de afstand van beleid tot praktijk; de gevestigde belangen; en het feit

Daarbij zijn afwegingen tussen kwaliteit, betaalbaarheid, toegankelijkheid en

dat de verantwoordingvrager niet het ongemak draagt. Het huidige beleid zet in

pluriformiteit van belang, maar ook ruimte om te reflecteren en te leren.

op minder regels, betere indicatoren en probeert het aanleveren van informatie

c. Waar? Ingebed in de praktijk, op verschillende niveaus. Verantwoording moet veel

makkelijker te maken. Dat zijn goede initiatieven die op korte termijn adminis-

meer ingebed in de praktijk plaatsvinden. Dit kan wanneer zorgverleners

tratieve lasten kunnen verminderen, maar onvoldoende om deze onderliggende
mechanismen te adresseren. Daardoor zal het onbehagen over de huidige manier

anderen uitnodigen om feedback te geven en mee te denken.
d. Wanneer? Onderdeel van een leerproces, met de blik naar voren. De focus moet

van verantwoorden niet afnemen. Daar komt bij dat complexe zorg per definitie

meer op de toekomst komen te liggen en hoe het beter kan, in plaats van

niet in indicatoren te vangen is. Indicatoren zijn op z’n best indicaties om verder te

op het verleden en wie schuld heeft. Complexiteit vraagt daarnaast om een

kijken, om te onderzoeken wat het verhaal is achter de cijfers en percentages. En

natuurlijkere inbedding van verantwoording in een iteratief leerproces: samen

dat gebeurt te weinig.

doen, reflecteren en de plannen bijstellen. De uitkomst van dit leerproces is
onvoorspelbaar en wordt mede bepaald door de interactie tussen betrokkenen.

Volgens de RVS moet verantwoorden fundamenteel anders. Het vertrekpunt moet
niet degene zijn die verantwoording vraagt, maar degene die verantwoording

e. Hoe? Gesprek op basis van verschillende informatiebronnen. Het afleggen van
verantwoording vindt plaats op basis van meerdere informatiebronnen en

aflegt. Verantwoording als kern van het professioneel handelen; gericht op het

inbreng van meerdere actoren: van zorgverleners zelf, maar ook van patiënten,

verbeteren van zorg en ondersteuning. Dit vraagt ook in relationele zin om een

cliënten en andere betrokkenen en de inbreng van partijen zoals de Inspectie

andere interactie tussen de zorgverlener enerzijds en toezichthouder, inkoper

Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), maar ook verzekeraars en collega-instellin-

en overheid anderzijds. Wederkerigheid staat binnen deze relatie centraal: in

gen. Het is effectiever om op basis van onvolledige informatie in gesprek te

dialoog met elkaar, gezamenlijk interpretatieverschillen verkennen en gegevens

gaan, dan te blijven zoeken naar de ideale dataset. Ook is het van belang dat er

duiden. Volgens de Raad zijn bij het inrichten van deze betere verantwoordings-

een open gesprek plaatsvindt. Het heersende idee dat transparantie gelijkstaat

praktijk vijf grondbeginselen van belang:

aan volledige openbaarheid staat dit nu vaak in de weg.

a. Wie? Het primaire initiatief ligt bij zorgverleners. Zij nemen verantwoordelijkheid

Verantwoording afleggen langs deze beginselen draagt volgens de Raad bij aan

door gebruik te maken van verschillende methodieken zoals teamreflecties,

goede zorg en aan een continue praktijk van leren en verbeteren, waarbij het

visitaties en verhalen, en maken werk van de ervaringen en feedback van

vertrouwen tussen betrokken partijen zal toenemen. Het stelt zorgverleners in

patiënten, cliënten, mantelzorgers, medewerkers en andere betrokkenen.

staat om op basis van feedback de eigen werkwijzen aan te passen of anderen te

Toezichthouders, inkopers en patiëntenorganisaties sluiten zich in principe

laten zien hoe het ook kan; het draagt bij aan gezamenlijke besluitvorming door

aan bij de wijze waarop zorgverleners zelf verantwoordelijkheid nemen. Om

patiënt of cliënt en zorgverlener; het zorgt ervoor dat zorgprofessionals kunnen

vervolgens te toetsen of dit ook bijdraagt aan goede zorg steken toezichthou-

inspelen op de specifieke context van de zorgvraag; het draagt bij aan zingeving

ders af en toe de thermometer in de organisatie. Dit biedt zorgverleners een

voor professionals, patiënten en cliënten; het verhoogt het werkplezier; en ten-

kans om te laten zien dat ze het goed geregeld hebben, en geeft aanknopings-

slotte verplicht het zorgverleners de argumenten voor hun keuzes te expliciteren.

punten om samen te leren en te verbeteren. Mocht een zorgverlener echter
onvoldoende verantwoordelijkheid nemen dan kunnen toezichthouders
aanvullende vragen stellen en indien nodig ingrijpen.

12

RVS – Blijk van vertrouwen

Anders verantwoorden, met als doel goede zorg en ondersteuning, vergt een
omslag in denken en doen. Om betrokkenen te helpen deze omslag te realiseren
doet de Raad aanbevelingen langs vier veranderlijnen.

13

1

Inleiding

1.1

Aanleiding

1. Binnen de eerste veranderlijn ligt het initiatief bij zorgverleners. De Raad
beveelt zorgverleners aan om het initiatief te nemen voor andere vormen van

“Op dit moment wordt 80% van de tijd die beschikbaar is voor zorgver-

verantwoording. Dit kunnen zij doen door verschillende methodieken in te zet-

nieuwing besteed aan het perfectioneren van indicatoren, het aanleveren

ten en zich te organiseren in lerende netwerken. Dit betekent ook een andere

van cijfers en het perfectioneren van data en de analyse van die data,

invulling van de werkzaamheden van interne toezichthouders; zij moeten

terwijl slechts 20% van de tijd besteed wordt aan het daadwerkelijk

bestuurders actiever bevragen op hun eigen inrichting van verantwoording en

verbeteren van de zorg. Als we dit omdraaien, en 80% van de tijd kunnen

daarbij ook zelf vanuit hun rol zo veel mogelijk de praktijk opzoeken.

besteden aan het verbeteren van zorg, komt dit de kwaliteit van zorg

2. Binnen de tweede veranderlijn ligt het initiatief bij externe toezichthouders en
inkopers. Ook zij moeten meer de praktijk opzoeken en oog hebben voor het

enorm ten goede”. Een verontrustend signaal van een geïnterviewde
zorgprofessional.

belang van de context. Toezichthouders wordt geadviseerd meer thematisch
toezicht te houden en te werken met professionele brigades. Zorginkopers
sluiten met zorgaanbieders meerjarige overeenkomsten af, waarbij er ruimte

Binnen de zorg en het sociaal domein zijn professionals en bestuurders in

is voor meerdere invullingen van goede zorg; leren en verbeteren gefaciliteerd

toenemende mate ontevreden over de manier waarop zij zich moeten verant-

worden; en er sprake is van een dialoog.

woorden. En patiënten en cliënten merken niet dat de zorg er beter van wordt.

3. Binnen de derde veranderlijn ligt het initiatief bij zorgverleners, inkopers en

Zij ondervinden juist dat zorgprofessionals minder tijd en aandacht voor hen

patiëntenorganisaties gezamenlijk. De Raad beveelt deze partijen aan om

hebben en minder plezier in hun werk hebben. Zorgprofessionals ervaren dat

kwaliteitskaders door te ontwikkelen op basis van gedeelde principes en een

verantwoordingsvragen van toezichthouders, inkopers en beleidsmakers onvol-

verantwoorde opstelling. Ook beveelt de Raad zorgverleners en inkopers aan

doende aansluiten op de praktijk van alledag en vinden in de vragen niet terug

om het begrip rechtmatigheid anders in te vullen, en te verantwoorden over

wat zij belangrijk vinden. Al met al groeit het wantrouwen tussen de partijen

kwaliteit en doelmatigheid in plaats van of de administratie op orde is.

door de manier waarop verantwoording gevraagd wordt.

4. Binnen de vierde veranderlijn gaat het om een andere houding van
betrokkenen: toetsbaar, bescheiden en proportioneel. Het is van belang dat

Zorgverleners verantwoorden zich nu over wat zij níet moeten doen in plaats

betrokkenen toetsen of verantwoording wel bijdraagt aan goede zorg en

van wat zij wél kunnen doen. Het afleggen van verantwoording wordt meer en

ondersteuning; bescheiden zijn over de mate waarin buiten de praktijk goede

meer ervaren als een last in plaats van nuttig voor goede zorg en ondersteuning.

zorg gestimuleerd kan worden en risico’s verminderd kunnen worden; en

Het verzet tegen deze wijze van externe verantwoording groeit. Beleidsmakers,

proportionaliteit betrachten door oog te hebben voor de negatieve effecten van

toezichthouders en inkopers tonen daar enerzijds begrip voor, maar bekijken het

verantwoordingsvereisten.

soms ook met argusogen: willen zorgverleners niet slechts hun positie beschermen en zo maatschappelijk gewenste verandering dwarsbomen? Een vicieuze

De noodzaak voor verandering is groot: patiënten, cliënten én zorgprofessionals

cirkel van wantrouwen dreigt.

zijn ten slotte de dupe van de huidige manier van verantwoorden. We hebben
verantwoording nodig die bijdraagt aan goede zorg en ondersteuning en het
vertrouwen versterkt. Daar wil de Raad met dit advies aan bijdragen.

Als antwoord op de toegenomen ervaren verantwoordingslasten zijn inmiddels
initiatieven ontstaan zoals (Ont)regel de zorg, waarbij voornamelijk ingezet
wordt op het verminderen van onnodige regels. Hoewel deze initiatieven tot concrete resultaten leiden om de regeldruk op korte termijn te verminderen, is het
risico groot dat de geboekte resultaten niet beklijven. De onderliggende oorzaken

14

RVS – Blijk van vertrouwen

moeten worden aangepakt om te voorkomen dat het symptoombestrijding wordt

1 — Inleiding

15

Verantwoording is een breed begrip waarover vaak spraakverwarring lijkt te

(Van de Bovenkamp et al. 2017). Volgens de Raad is de ervaren regeldruk en

bestaan (vgl. Meurs 2014). In essentie draait het afleggen van verantwoording

overdaad aan verantwoording vooral te zien als een uiting van het ongemak van

erom anderen actief inzicht te bieden in het eigen doen en laten (being accounta-

partijen met de veranderende maatschappelijke verhoudingen tussen overheid

ble); om open te staan voor feedback (being responsive); en om iets te doen met de

en samenleving (Meurs 2014, p. 4). Dat vraagt een diepere analyse.

verkregen inzichten (being responsible).

In de visie van de Raad is het afleggen van verantwoording een voorrecht.

In deze betekenis is het afleggen van verantwoording te zien als een deugd die

Het stelt zorgverleners in staat invulling te geven aan hun professionele en

op zich in de praktijk niet ter discussie staat (vgl. Bovens 2010). Het is inherent

maatschappelijke verantwoordelijkheid, door zich toetsbaar op te stellen en van

aan het werken met kwetsbare mensen in collectief gefinancierde sectoren als

de inzichten van anderen te leren. Maar op dit moment draagt verantwoording

de zorg en het sociaal domein, waarbij er publieke belangen zijn. Bovendien

onvoldoende bij aan goede zorg en ook niet aan meer vertrouwen tussen par-

wordt het breed gezien als onderdeel van de professionele en maatschappelijke

tijen. Volgens de Raad moet de meerwaarde van verantwoording weer leidend

verantwoordelijkheid van zorgverleners. Zo onderschrijven artsen met de eed

worden. Dit perspectief sluit aan bij een recente toezegging van de minister van

van Hippocrates dat zij zich ‘toetsbaar en open opstellen’ en is verantwoording

Medische Zorg en Sport aan de Tweede Kamer, mede namens de minister van

afleggen een belangrijk principe in de Zorgbrede Governancecode. Het afleggen

Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de staatsecretaris van VWS, om

van verantwoording is dus niet hetzelfde als informatie verstrekken ten behoeve

in reactie op dit RVS-advies een gezamenlijke visie op vertrouwen in de zorg te

van controle of toezicht, ook al wordt dit vaak wel zo beleefd.

vormen.1
Waar de Raad het heeft over de praktijk bedoelt hij de plaats waar de patiënten

1.2

Vraagstelling

en cliënten zorgprofessionals ontmoeten binnen de context van de zorg- of
ondersteuningsvraag. In dit verband wordt ook wel gesproken over het primaire

Dit advies wil bijdragen aan een zinvolle verantwoording in zorg en onder-

zorgproces of de zorgrelatie. Het advies gaat dus niet direct over de praktijk van

steuning, die recht doet aan de complexe zorgpraktijk en de waarden die voor

de interne controller, de medewerker financiën of de accountant.

zorgprofessionals, patiënten en cliënten zelf van belang zijn. Daarnaast wil het
bijdragen aan een bredere visievorming over vertrouwen in de zorg. De centrale

De kritiek over verantwoording richt zich op de huidige inrichting van verant-

vraag van dit advies luidt:

woording die zorgverleners afleggen aan externe publieke partijen. Hierop richt
dit advies zich specifiek. Het kan zijn dat bijvoorbeeld ook de manier waarop de

Hoe kan verantwoording aan externe partijen zo worden ingericht dat het bijdraagt aan
goede zorg en ondersteuning en aan meer vertrouwen tussen betrokken partijen?

minister van VWS verantwoording aflegt aan het parlement hierop van invloed
is. Deze en andere verantwoordingsrelaties vallen echter niet onder de scope
van dit advies.

1.3

Begrippen en afbakening

De focus van dit advies ligt ten slotte niet primair op de regeldruk of adminis-

Dit advies gaat over verantwoording in de gezondheidszorg en het sociaal

tratieve lasten. De ervaren lasten worden immers niet uitsluitend veroorzaakt

domein. Oftewel in de curatieve zorg, jeugdzorg en langdurige zorg en ondersteu-

door de manier van verantwoorden aan externe partijen. Er zijn ook andere

ning. Vanwege de leesbaarheid hanteert de Raad in dit advies veelvuldig de term

oorzaken, zoals interne registraties voor kwaliteitsverbetering, elektronische

‘zorg’, maar bedoelt daar ‘zorg en ondersteuning’ mee. En met de term ‘zorgverle-

patiëntendossiers en uitvragen voor wetenschappelijk onderzoek. En het thema

ners’ worden professionals en organisaties bedoeld die zorg en/of ondersteuning

van verantwoording gaat over meer dan regeldruk en administratieve lasten

verlenen. Alhoewel de focus in dit advies ligt op de zorg en het sociaal domein,
hoopt de Raad dat dit advies ook inspiratie kan bieden voor deze andere (semi-)
publieke sectoren. Want ook daar speelt dit thema (zie bijvoorbeeld Nap en Vos
2015 en Tjeenk Willink 2018).
1

Tweede Kamer 2018-2019, Kamerstukken 32 620, nr. 213.

16

1.4

RVS – Blijk van vertrouwen

Aanpak

1 — Inleiding

1.5

17

Leeswijzer

De RVS is niet de eerste die nadenkt over anders verantwoorden in de zorg.

De centrale vraag uit hoofdstuk 1 luidt:

Ook anderen zoeken naar vormen die beter passen bij de huidige zorgpraktijk

Hoe kan verantwoording aan externe partijen zo worden ingericht dat het een waarde-

en effectiever bijdragen aan gedragsverandering en verbetering. Bij dit advies

volle bijdrage levert aan goede zorg en ondersteuning en aan meer vertrouwen tussen

heeft de Raad zich dan ook laten inspireren door bestaande ideeën en initiatie-

betrokken partijen?

ven, zoals bijvoorbeeld Bewijzen van goede dienstverlening (WRR 2004), Van tellen
naar vertellen, en terug (Baart en Willeme 2010), Zorgvernieuwing (Van Dalen 2012),

Om die vraag te beantwoorden ontrafelt hoofdstuk 2 de huidige manier van

Anders verantwoorden (Actiz 2014), Het kleine alternatief voor de zorg (De Blok et al.

verantwoorden in termen van relaties, functies en onderliggende waarden.

2016), Ont(regel) de zorg (2017) en Anders vasthouden (Hart 2017).

Vervolgens onderzoekt de Raad wat de huidige verantwoordingsinrichting ons

De Raad heeft ter voorbereiding op dit advies kennisgenomen van relevante

dat verantwoorden nu niet bijdraagt aan goede zorg en ondersteuning.

tot nu toe heeft opgeleverd, zowel in positieve als negatieve zin. De conclusie is
wetenschappelijke en beleidsliteratuur en een uitgebreide consultatie gehouden.
Onder andere met inhouds- en ervaringsdeskundigen, vertegenwoordigers van

Hoofdstuk 3 beantwoordt de vraag waarom we dan toch vasthouden aan een

patiënten en cliënten. Daarnaast hebben verschillende denkers en deskundigen

systeem dat niet werkt en wantrouwen veroorzaakt. Daartoe licht de Raad aller-

een blog geschreven ter inspiratie voor het advies. Deze zijn te vinden op de

eerst de complexiteit van de zorgpraktijk toe en maakt vervolgens een analyse

site van de RVS en in een aparte publicatie (RVS 2019). Verder heeft de Raad

van de mechanismen die ten grondslag liggen aan de verantwoordingspraktijk.

vier expertmeetings georganiseerd waarin conceptversies van het advies met

De mismatch tussen deze complexiteit en de huidige verantwoordingspraktijk

betrokkenen bediscussieerd zijn. Tot slot is een essay geschreven met de titel

komt daar duidelijk uit naar voren. Daarnaast stelt de Raad vast dat de beleidsin-

‘Samen maken we de zorg (beter)’ (De Lint 2019).

zet tot nu toe wel goede initiatieven kent om de regeldruk te verminderen,
maar onvoldoende de onderliggende mechanismen adresseert.
Hoofdstuk 4 komt vervolgens met een nieuw perspectief dat recht doet aan de
complexe zorgpraktijk en waarbij verantwoording wel bijdraagt aan goede zorg
via het gezamenlijk leren. Daartoe is een omslag nodig in denken en doen die in
dienst staat van het nemen van verantwoordelijkheid in de praktijk. Tot slot doet
hoofdstuk 5 aanbevelingen om deze omslag te realiseren.

18

RVS – Blijk van vertrouwen

2 Verantwoording ontrafeld

2 — Verantwoording ontrafeld

19

Verdieping
De verschillende petten van zorgverleners

In dit hoofdstuk brengt de Raad de huidige verantwoordingspraktijk in beeld

Als dienstverlener in een (semi-)publieke sector wordt van zorgverleners

waarmee zorgverleners te maken hebben. Dat is niet eenvoudig. Het gaat om een

verwacht dat ze publieke middelen rechtmatig en doelmatig besteden en

complex en ondoorzichtig web, waarbij soms dezelfde termen voor verschillende

zich houden aan geldende wettelijke kaders. Ook opereren zij binnen de

zaken worden gebruikt (WRR 2004, p. 185). In dit hoofdstuk wordt de verantwoor-

kaders van de democratische rechtsstaat en hebben dus te maken met

dingspraktijk in termen van relaties ontrafeld: wie legt aan wie verantwoording

politieke aandacht voor wat zij doen. Daarbij moeten ze rekening houden

af; wat zijn de functies en onderliggende waarden; en op welke manier is het

met een overheid die systeemverantwoordelijk is voor het borgen van de

nu ingericht. Tot slot komen de positieve en negatieve effecten van de huidige

publieke belangen van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van

inrichting aan bod. De Raad concludeert dat de huidige verantwoordingspraktijk

zorg en ondersteuning.

niet bijdraagt aan een goede zorg en ondersteuning.
Als professionele dienstverlener hebben ze te maken met professionele

2.1

Complex web

Verantwoording is een relationeel concept. Het afleggen van verantwoording

normen, codes en richtlijnen en met de ‘tucht’ van de beroepsgenoten
die in de zorgorganisatie werkzaam zijn. De gedachte is dat de expertise
van beroepsgenoten nuttig en nodig is om kwaliteit te bewaken en te

vindt altijd plaats binnen een relatie tussen een actor (degene die verantwoor-

bevorderen. Daarvoor zijn bijvoorbeeld visitatietrajecten en het tuchtrecht

ding aflegt) en een forum (degene aan wie verantwoording wordt afgelegd, die

ingericht.

meekijkt, een oordeel vormt en feedback geeft; Bovens 2007; Actiz 2014). Als actor
hebben zorgverleners te maken met uiteenlopende externe fora, zoals publieke

Als private partij op een gereguleerde markt moeten zorgverleners zich houden

toezichthouders, inkopers en financiers, patiënten, cliënten- en mantelzorgor-

aan de spelregels van de markt en de marktmeesters die daarop toezien.

ganisaties, beroepsgenoten en media (Hooge & Helderman 2009). Zorgverleners

Daarnaast vragen hun ‘klanten’, zoals patiënten, cliënten en inkopers,

bevinden zich in een uitgebreid en belastend ‘verantwoordingsweb’, waarbij veel

informatie om keuzes te kunnen maken en om te kunnen controleren of ze

partijen vanuit verschillende invalshoeken meekijken. De figuur op pagina 20 en

hebben gekregen waarvoor ze betalen.

21 geeft een indicatief overzicht van de verschillende verantwoordingsrelaties in
zorg en het sociaal domein.

Als maatschappelijke organisatie kennen zorgverleners uiteenlopende
stakeholders, denk behalve aan de voor de hand liggende relaties ook

Verschillende fora en spelregels

aan omwonenden, ketenpartners, lokale politieke partijen, banken en

De afgelopen decennia hebben verschillende sturingslogica’s hun intrede

hulpdiensten als de brandweer en politie. Veel partijen hebben immers te

gedaan in de zorg en het sociaal domein (WRR 2004; Putters 2009; Hoek 2007).

maken met wat zorgverleners doen.

Deze hebben elkaar niet opgevolgd, maar zijn als het ware over elkaar heen
gegroeid (Bal 2008). Zorgverleners hebben daardoor verschillende petten op
binnen meerdere omgevingen (WRR 2004; Putters 2009), en hebben te maken

Verschillende sectoren en actoren

met verschillende spelregels (zie kader). Het is een belangrijke reden waarom zij

Veel zorgverleners zijn ook nog eens actief in meerdere (deel)sectoren, bijvoor-

verantwoording afleggen aan zo veel verschillende partijen.

beeld omdat ze zowel zorg bieden in het kader van de zorgverzekeringswet
(Zvw), de Wet langdurige zorg (Wlz) als ondersteuning in het kader van de Wet
maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en/of de Jeugdwet (Jw). Dit maakt het
verantwoordingsweb waarin zij zich in bevinden extra complex. Zij hebben te
maken met een opeenstapeling van verantwoordingseisen. Daarnaast valt in
de figuur op pagina 20 en 21 op dat verantwoording primair wordt afgelegd door

20

RVS – Blijk van vertrouwen

2 — Verantwoording ontrafeld

21

Private omgeving

Publieke omgeving
Toezicht op mededinging
(ACMAB - NZaAB)

Toezicht op bestuur & (financieel) beleid

Inkoper / opdrachtgever1

(NZaAB)

Toezicht op kwaliteit
(IGJ - GemeenteC)

Financier

Burger/cliënt
Systeemverantwoordelijke
(Minister van VWS - GemeenteC)

Professionele omgeving

Maatschappelijke omgeving
Raad van Toezicht
Medezeggenschap

Branchegenoten
Bestuur

Lokale belanghebbenden
(zoals omwonenden, gemeente)

Ketenpartners

Beroepsgroep

Maatschappij
Professional

1	In het sociaal domein vervullen gemeenten als publieke partij deze rol.
1. InInhet
sociaal
domein
gemeenten
als publieke en
partij
deze rol.
de zorg
wordt
deze rolvervullen
vervuld door
private zorgverzekeraars
zorgkantoren.

In de zorg wordt deze rol vervuld door private zorgverzekeraars en zorgkantoren.

Cliënt

(zoals media, burger)

A Curatieve zorg | B Langdurige zorg | C Sociaal domein

22

RVS – Blijk van vertrouwen

2 — Verantwoording ontrafeld

23

afzonderlijke zorgverleners. Slechts sporadisch leggen zorgverleners gezamen-

professionele en maatschappelijke standaarden. Het afleggen van verant-

lijk verantwoording af, bijvoorbeeld in netwerkverband of regionaal. Een voor-

woording biedt zorgverleners de mogelijkheid aan de deugd van rekenschap

beeld waar dit wel aan de orde komt is de geboortezorg, waar het kwaliteitskader

invulling te geven. Het kan zorgverleners daarnaast helpen vertrouwen te

Geboortezorg een Verloskundig Samenwerkingsverband (VSV) voorschrijft een

krijgen en legitimiteit te vergaren voor hun werk. Bijvoorbeeld doordat het

gezamenlijk jaarverslag te maken.

zorgverleners een license to operate verschaft, of het zorgprofessionals helpt
autonomie te behouden. Ook kan het dienen om patiënten en cliënten vertrou-

2.2 Verschillende functies en uiteenlopende waarden
In de zorg en het sociaal domein is een aantal terugkerende functies van

wen te geven dat zij een goede behandeling krijgen.
>> Verstevigen eigen positie. Vanuit een meer politiek-economisch perspectief
kan het afleggen van verantwoording de eigen positie in relatie tot anderen

verantwoording te ontwaren (Schillemans, 2015; WRR 2004), waarbij actoren en

behouden of verstevigen. Het kan behulpzaam zijn bij het profileren ten

fora ieder hun eigen prioriteiten hebben. Het is opvallend hoeveel verschillende

opzichte van andere zorgverleners; het aantrekken van patiënten, cliënten en

functies onder de vlag van verantwoording uitgeoefend worden. Sommige vor-

medewerkers; en om een goede indruk te maken bij stakeholders. Het geeft

men van verantwoording, zoals het invullen van registraties of het aanleveren

ook fora een instrument om te sturen in het licht van de soms grote informa-

van indicatoren, lijken voor velen een doel op zich te zijn geworden. De functie

tieachterstand die ze hebben. Andersom kunnen zorgverleners het afleggen

ervan verdwijnt achter de horizon (Meurs 2014, p. 7).

van verantwoording ook als middel gebruiken om zich in te dekken en de
autonomie te verstevigen.

Verschillende functies
>> Vergaren van informatie voor beleidsontwikkeling of voor het uitvoeren van specifieke
stelselfuncties. Gemeenten en de rijksoverheid hebben vanuit hun rol als

>> Helpen bij leren en verbeteren. Het afleggen van verantwoording helpt zorgverleners ook hun prestaties te verbeteren. Bijvoorbeeld door feedback te ontvangen
van patiënten, cliënten en anderen en door de eigen prestaties te vergelijken

systeemverantwoordelijke behoefte aan informatie om waar nodig bij te

met die van anderen. Het is zo een middel om invulling te geven aan de eigen

sturen. Een voorbeeld is de uitvraag over wachttijden voor casemanagement

verantwoordelijkheid om open te staan voor de inzichten en ervaringen van

dementie na vragen uit de Tweede Kamer over de toegankelijkheid ervan.

anderen (being responsive) en die inzichten proactief op te zoeken om daarvan

Andere publieke organisaties hebben informatie uit de praktijk nodig voor

te leren (being responsible). Deze functie wordt nu verdrongen door de domi-

specifieke stelselfuncties en gebruiken die informatie voor verschillende

nantie van de andere functies, terwijl deze volgens de Raad juist een van de

doelen. Zo wordt kwaliteitsinformatie door zorgverzekeraars en zorgkantoren

belangrijkste functies van verantwoording is. Hierover later meer.

gebruikt voor de zorginkoop, en door patiënten, cliënten en mantelzorgers als
keuze- en beslisinformatie.
>> Controleren op de naleving van normen en regels. Toezichthouders zien erop toe
dat wettelijke normen en regels worden nageleefd en vragen zorgverleners

Uiteenlopende waarden
De hier toegelichte functies van verantwoording verwijzen naar uiteenlopende
waarden. Drie belangrijke waarden zijn wettelijk verankerd en de overheid

hierover verantwoording af te leggen. Zo houdt de Inspectie Gezondheidszorg

ziet hierop toe: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg en

en Jeugd (IGJ) toezicht op de minimumeisen ten aanzien van patiëntvei-

ondersteuning. De Raad heeft eerder voorgesteld hier pluriformiteit als centrale

ligheid en hygiëne, en controleren verzekeraars of ingediende declaraties

waarde aan toe te voegen (RVS 2016). Maar er zijn nog meer waarden die mensen

voldoen aan wettelijke rechtmatigheidseisen. Ook het tuchtrecht binnen

in de zorg en het sociaal domein belangrijk vinden (zie kader).

het medische domein is hier een voorbeeld van, waarin beroepsgenoten
onderling toetsen of zij handelen volgens vastgestelde beroepscodes en
kwaliteitsnormen.
>> Mogelijkheid om rekenschap af te leggen en draagvlak te vergaren. Bij het werken
in een publieke omgeving past het afleggen van rekenschap. Zorgverleners
worden immers voor een belangrijk deel betaald uit publieke middelen, doen
ingrijpend werk met kwetsbare mensen en hebben zich gecommitteerd aan

24

RVS – Blijk van vertrouwen

Verdieping

2 — Verantwoording ontrafeld

25

omgegaan met de spanning die daartussen bestaat. Hoe gaan zorgverleners
bijvoorbeeld om met schaarste (afweging tussen kwaliteit, toegang en betaal-

Uiteenlopende waarden

baarheid); hoe controleren ze de rechtmatigheid van declaraties op een behap-

De Argumentenfabriek heeft in kaart gebracht welke waarden van belang

bare manier (afweging tussen rechtmatigheid en de negatieve consequenties

worden geacht door zorgverleners, patiënten, cliënten en anderen (De

van registratielast); of hoe maken zij afwegingen tussen professionele normen

Argumentenfabriek, 2017). Dat heeft geleid tot een uitgebreide waarden-

en specifieke wensen van patiënten en cliënten.

kaart. Dit overzicht laat zien dat er een hiërarchie is in waarden. Daaruit
blijkt dat rechtmatigheid niet per se een waarde op zich is, maar een

Verdieping

middel om waarden als betaalbaarheid en nut te kunnen realiseren. Ook
de functie van leren en verbeteren is te zien als middel om invulling te

Veiligheid als geïsoleerde waarde

geven aan waarden als kwaliteit en empathie. Daarnaast wordt duidelijk

In het signalement Veilige zorg, goede zorg? (CEG 2019) signaleert het

hoe waarden met elkaar kunnen conflicteren (waardenconcurrentie).

Centrum voor Ethiek en Gezondheid (CEG) een te exclusieve aandacht
voor veiligheid en de manier om die te realiseren. Volgens het CEG is het
in abstracto denken over veiligheid als geïsoleerde waarde en de imple-

Deze uiteenlopende waarden zijn op drie manieren relevant voor de manier

mentatie van (vaak ad hoc opgestelde) regulering toe aan verandering.

waarop verantwoording wordt afgelegd.

Veiligheid is geen geïsoleerde waarde: er zijn ook andere waarden in het
geding, en de waarde van veiligheid kan daarmee conflicteren. Dat maakt

Ten eerste zijn vanuit verschillende perspectieven verschillende waarden belangrijk.

het wenselijk om ruimte te creëren voor het maken van afwegingen

Voor zorgverleners lijkt het afleggen van verantwoording vooral ten dienste te

tussen die waarden en het leren van incidenten en fouten.

staan van waarden als autonomie, vertrouwen en kwaliteitsbevordering. Daarbij
ligt de focus dus op het laten zien en bevorderen van ‘het goede’. Terwijl fora
belang hechten aan waarden als veiligheid en rechtmatigheid, waarbij de focus

2.3 Dominante inrichting

lijkt te liggen op het naleven van normen en regels om ‘het slechte’ of onwense-

Het valt de Raad op dat de huidige verantwoordingspraktijk in de zorg en het

lijke te voorkomen.

sociaal domein relatief eenvormig is ingericht. Daarin lijken vijf terugkerende

Ten tweede kunnen waarden conflicteren. Een bepaalde inrichting van verantwoor-

specifieke functies die centraal staan.

beginselen voor verschillende verantwoordingsrelaties te gelden, ongeacht de
ding is niet per se nuttig of waardevol voor zowel actor als forum. Beleidsmakers
wijzen er graag op dat verantwoording meerdere waarden tegelijkertijd kan

Wie? Verantwoording ‘van buiten naar binnen’

dienen. Dat aandacht voor betere kwaliteit bijvoorbeeld via minder complicaties

Ten eerste leggen externe partijen vaak verantwoording verplicht op aan

tot betere betaalbaarheid leidt. Toch ervaren zorgverleners, patiënten en cliënten

zorgverleners. Bovendien bepalen zij meestal eenzijdig hoe dat vormgegeven

dat er in de praktijk wel degelijk spanning bestaat. Hier zijn veel voorbeelden

moet worden. Een voorbeeld is de inrichting van verantwoording over kwaliteit

van. Het controleren van zorgverleners kan ten koste gaan van kwaliteit, als de

aan zowel de IGJ, branchegenoten, zorgverzekeraars, patiënten en cliënten.

actor zich niet kwetsbaar durft op te stellen uit vrees voor consequenties.

Dit gebeurt in de curatieve en langdurige zorg voor een belangrijk deel langs

De zorg veiliger maken via landelijke richtlijnen kan ten koste gaan van de

dezelfde, verplichte systematiek van de Transparantiekalender (zie kader),

ruimte die zorgverleners hebben om rekening te houden met de patiënt en zijn

weliswaar gelegitimeerd door de deelname aan het opstellen van deze kalender

context.

van koepelorganisaties.2 De IGJ vraagt daarnaast apart kwaliteitsindicatoren op
voor het kwaliteitstoezicht, zoals de Basisset Medisch Specialistische Zorg. Ook

Ten derde zijn in de praktijk afwegingen nodig tussen waarden. Daarbij gaat het niet

in het sociaal domein bepalen gemeenten vaak eigenstandig hoe en in welke

alleen om inzicht te bieden in afzonderlijke waarden (hoe staat het met kwaliteit,

2

met toegankelijkheid, met rechtmatigheid). Nog belangrijker is hoe wordt

Hoewel (wetenschappelijke) beroepsverenigingen betrokken zijn bij de ontwikkeling ervan,
hebben individuele zorgverleners hier weinig invloed op.

26

RVS – Blijk van vertrouwen

2 — Verantwoording ontrafeld

vorm zij van gecontracteerde zorgverleners verantwoording vragen.

informatie. Voor hen is het dan ook vaak niet duidelijk waar en door

Op financieel gebied ligt de inrichting van verantwoording (controles op

wie het allemaal wordt bekeken en hoe het wordt gebruikt. In het kader

ingediende declaraties) grotendeels zelfs wettelijk vast, als controleplicht voor

van actieplan (Ont)regel de zorg is het aantal indicatoren inmiddels wel

verzekeraars en zorgkantoren, en als rechtmatigheidseisen waaraan gemeenten

teruggebracht, en wordt meer naar uitkomsten gekeken in plaats van naar

zelf moeten voldoen. Andere voorbeelden zijn de verplichte deelname aan het

processen.

27

gebruik van Patient Reported Outcome Measures (PROMs) en Patient Reported
Experience Measures (PREMs), en het verplicht aanleveren van Routine
Outcome Measurement (ROM)-gegevens in de geestelijke gezondheidszorg

Waarover? Versmalling van waarden

(ggz). Het betreft hier vragenlijsten die op een gestructureerde wijze meten hoe

Ten tweede merkt de Raad op dat verantwoording een smalle focus heeft.

patiënten de kwaliteit van zorg ervaren, uitgedrukt in maat en getal.

Allereerst ten aanzien van het totaal aan waarden waarnaar wordt gekeken. Zo
ligt in de huidige verantwoordingspraktijk de nadruk vooral op de geleverde

Uit de praktijk

kwaliteit volgens een gestandaardiseerde omschrijving en op de gemaakte

Transparantiekalender

aandacht voor andere belangrijke waarden als persoonsgerichtheid, zinnigheid

Een goed voorbeeld van de hier beschreven elementen van de huidige

en pluriformiteit. Ten tweede krijgen deze waarden een heel specifieke invul-

kosten. Het gaat primair over rechtmatigheid en resultaten; er is maar beperkt

verantwoordingspraktijk en het streven naar transparantie is de verant-

ling door vooral te kijken naar het niet overschrijden van specifieke normen.

woording over kwaliteit in de zorg via Zorginstituut Nederland (ZIN). Dit

Verantwoording over kwaliteit staat vooral in het teken van de patiëntveiligheid

instituut voert de regie over de totstandkoming van kwaliteitsnormen in de

en het niet maken van fouten. En op het gebied van kosten gaat het met name

zorg en de meetinstrumenten om deze afspraken te kunnen toetsen. Deze

om het voorkomen van onrechtmatigheden, bewust (fraude) of onbewust

normen komen tot stand op basis van landelijke afspraken tussen verte-

(fouten).3

genwoordigers van patiënten, cliënten, zorgverleners en betalers.
Waar? Op afstand
Onder de vlag van de Transparantiekalender worden deze gegevens jaar-

Een derde kenmerk van de huidige inrichting van verantwoording is de grote

lijks verplichtend uitgevraagd. Ze worden door het Zorginstituut openbaar

afstand tussen actor en fora. Communicatie vindt voornamelijk plaats via

ontsloten (www.zorginzicht.nl) en doorgestuurd aan zorgverzekeraars en

bureaucratische systemen en digitale portals, gestuurd via strakke procedures

zorgkantoren (voor zorginkoop), inspectie (toezicht), beroepsverenigingen

en met juridische consequenties als daarvan wordt afgeweken. Daardoor is de

(benchmarkinformatie) en patiëntenverenigingen (keuze- en beslisin-

afstand groot tot hetgeen waarover verantwoording afgelegd wordt, namelijk: de

formatie). Deze opzet is heel duidelijk gebaseerd op openbaarheid en

zorg en ondersteuning op de werkvloer en in de wijk. De Raad ziet dat de afstand

meervoudig gebruik van deze kwantitatieve gegevens om tot een oordeel te

en bureaucratische omgangsvormen vervreemding en wantrouwen tussen beide

komen.

partijen in de hand werkt. Ook worden relaties steeds meer geformaliseerd
(Meurs 2014). Neem de inkoop van kraamzorg. Gingen vroeger relatiemanagers

Deze werkwijze vraagt van zorgverleners dat ze procesinformatie aan-

van zorgverzekeraars nog langs bij zorgverleners om afspraken te maken, nu

leveren op een groot aantal gedetailleerde indicatoren. Het ophalen van

gaat de inkoop en verantwoording meestal volledig via email (RVS 2017a).

deze informatie kost veel tijd en vertaalt zich in allerlei (soms dagelijkse)
registraties op de werkvloer. Het aanleveren gebeurt op afstand, via
digitale portals, waarin weinig tot geen mogelijkheid is tot uitleg of
duiding. Zorgorganisaties ontvangen nauwelijks feedback op aangeleverde
3

Er wordt ook wel verantwoording afgelegd over andere aspecten van het werk van zorgverleners
(zie bijv. Oude Vrielink et al. 2009). Bijvoorbeeld over hun beleid of het voldoen aan normen voor
goed bestuur.

28

RVS – Blijk van vertrouwen

2 — Verantwoording ontrafeld

29

Ook in de onderlinge kwaliteitsborging tussen professionals en binnen branches

Verdieping

wordt er primair gebruik van gemaakt, met name in de curatieve zorg en de ggz
Vertegenwoordigers op afstand

(zie Van Os & Delespaul 2018). Hiervoor bestaan bijvoorbeeld ‘eigen’ kwaliteitsre-

Bij het maken van beleid worden patiënten, cliënten, zorgverleners en

gistraties zoals van het Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA; 20% van de

betalers vaak vertegenwoordigd door koepelorganisaties en wetenschap-

totale uitvragen bij ziekenhuizen, KPMG Plexus 2016), Zorg voor Uitkomst van de

pelijke verenigingen. Deze organisaties die op afstand werken van de

Santeon ziekenhuizen en initiatieven als Meetbaar Beter voor de hartzorg.5 Het

praktijk zorgen ook zelf voor verantwoordingsvragen aan zorgverleners,

ophalen van informatie om te vergelijken (benchmarken) ziet de Raad ook terug

patiënten en cliënten. Deze vertegenwoordigers werken evengoed vaak

bij de behandelindex fysiotherapie.

op basis van de hier beschreven dominante eenvormige inrichting van
verantwoording. Zo blijkt uit de schrapsessies gehouden in het kader van

Hierbij wordt openheid gelijkgesteld met transparantie en volledige open-

(Ont)regel de zorg dat de kwaliteitsregistraties vanuit beroepsgroepen

baarheid (Meurs 2017). Alles wat zichtbaar gemaakt kan worden, moet dat

tot administratieve lastendruk leiden (De Argumentenfabriek 2018). Ook

ook zijn; liefst in de vorm van een getal (Frissen 2018). Een voorbeeld van dit

de eerder genoemde Transparantiekalender wordt gevuld op basis van

onderliggende idee zit besloten in het ‘Besluit openbaarmaking toezicht- en

afspraken tussen de koepelorganisaties van patiënten, cliënten, zorgver-

uitvoeringsgegevens Gezondheidswet en Jeugdwet’. Dit besluit creëert een

leners en betalers.

wettelijke grondslag én een verplichting tot het actief openbaar maken van toezichtgegevens en sanctiebesluiten door (onder andere) de IGJ. Die mogelijkheid
tot openbaarmaking was er al op grond van de Wet openbaarheid van bestuur

Wanneer? Na afloop terugkijken

(Wob), maar dan wel na belangenafweging. Die belangenafweging vindt onder de

Ten vierde ligt binnen de huidige inrichting van verantwoording de nadruk op

nieuwe regelgeving niet plaats. Er wordt nu een verplichting opgelegd bepaalde

de vraag of prestaties in het verleden voldoen aan de geldende normen. Er is nog

informatie openbaar te maken, ook zonder dat daarom wordt gevraagd (Meurs

relatief weinig aandacht voor de toekomst, zoals het nemen van verbetermaat-

2019a).

regelen en leren (WRR 2004, p. 191; Meurs 2014). Dit hangt samen met de rol die
verantwoordingsinformatie speelt voor andere taken van fora, bijvoorbeeld voor
zorginkoop en bekostiging. Deze taken vragen om duidelijk kwantificeerbare

2.4 Wat heeft de huidige verantwoordingspraktijk gebracht?

gegevens op basis waarvan zij kunnen checken of aan afspraken is voldaan

Het is lastig te bepalen wat de huidige verantwoordingspraktijk precies heeft

en op basis waarvan kan worden afgerekend. Zo liet de Raad al eerder zien dat

opgeleverd, zeker in termen van kosten en baten. Sommige vormen van verant-

zorgverzekeraars de zorginkoop en contractering voor een groot deel koppelen

woording kunnen bijdragen aan de functie van het zorgen voor beleidsinforma-

aan in het verleden behaalde prestaties van zorgverleners (RVS 2017b).

tie, en tegelijkertijd juist weer afbreuk doen aan de functie van leren en verbe-

Hoe? Meten, vergelijken, beoordelen en openbaar maken

wordt duidelijk welke effecten leiden tot steeds grotere onvrede en wantrouwen

Als vijfde valt op dat verantwoording bij voorkeur plaats vindt op basis van

bij patiënten, cliënten, mantelzorgers, zorgprofessionals en bestuurders.

teren. Deze paragraaf laat enige positieve en negatieve effecten zien. Daarnaast

gedetailleerde, cijfermatige informatie over geleverde prestaties. Op het gebied
van geleverde kwaliteit domineren ‘objectieve’ indicatoren die de praktijk moeten

Positieve effecten

vatten op een manier die makkelijk te interpreteren en te vergelijken is, als het

De huidige verantwoordingspraktijk heeft zeker positieve effecten, maar daar

even kan SMART geformuleerd (Bal 2008; Noordegraaf et al. 2014).

zijn ook kanttekeningen bij te plaatsen.

Het gebruik van dit type informatie staat niet alleen centraal bij het afleggen

Patiëntveiligheid

van verantwoording aan publieke toezichthouders. Het vormt ook de basis voor

De huidige verantwoordingspraktijk heeft geleid tot een betere patiëntvei-

bijvoorbeeld de keurmerken die patiëntenorganisaties uitreiken aan ‘goede’

ligheid, met name binnen ziekenhuizen. Zo is de potentieel vermijdbare

zorgverleners.

zorgschade tussen 2008 en 2012 teruggebracht door het programma

4

4

Zoals het Groene vinkje voor goede darmkankerzorg van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties en het Hart- en Vaatkeurmerk dat wordt uitgereikt door de Hart & Vaatgroep.

5

http://www.meetbaarbeter.com/

30

RVS – Blijk van vertrouwen

2 — Verantwoording ontrafeld

31

Veiligheidsmanagementsysteem (VMS)6, ondanks de steeds complexer wor-

Bij deze opbrengst zijn wel enige kanttekeningen te plaatsen. In hoeverre wordt

dende patiëntenpopulatie (De Blok et al. 2013). Ook in de langdurige zorg heeft

deze informatie ook daadwerkelijk door patiënten en cliënten gebruikt en is er

verantwoording bepaalde veiligheidsaspecten verbeterd en heeft waarschijnlijk

wel iets te kiezen? En hoe verhouden de opbrengsten van het fraudeonderzoek

enige positieve invloed gehad op de cliëntenervaring (Winters-Van der Meer et al.

zich tot de gemaakte kosten en mogelijk verlies aan publiek vertrouwen?

2013 en Zuidgeest et al. 2013).
Nadelige effecten
Uit de praktijk

Tegenover deze specifieke positieve effecten van de huidige verantwoordingspraktijk, is naar het oordeel van de Raad ook sprake van negatieve effecten.

Ingrijpen IGJ verhoogt veiligheid hartchirurgie

Deze negatieve effecten dreigen de positieve effecten te ondermijnen, waardoor

De casus hartchirurgie in het Radboudumc is een voorbeeld van hoe het

verantwoording per saldo niet bijdraagt aan betere zorg en ondersteuning.

optreden van de IGJ de patiëntveiligheid verbeterd heeft binnen ziekenhuizen. Op basis van een uitgelekte email bleek in 2005 dat het zieken-

Explosie van informatie-eisen

huis een relatief hoge mortaliteit bij hartoperaties kende. Uit onderzoek

Allereerst de explosie van informatie-eisen die ontstaan is door het complexe

van de IGJ bleek dat dit vooral lag aan het slecht functionerend zorg-

verantwoordingsweb. Hierdoor zijn zorgverleners steeds meer tijd kwijt met

proces (Onderzoeksraad voor Veiligheid 2008). Het ziekenhuis moest de

registreren, ook tijdens patiënt- en cliëntcontacten, terwijl zij er zelf vaak het

hartoperaties bij volwassenen meteen staken. Pas nadat het zorgproces

nut niet van inzien. De beweging (Ont)regel de zorg noemt bijvoorbeeld dat

weer op orde was mochten de artsen weer opereren. Zij wisten vervolgens

registraties tot wel 40% van de tijd van zorgverleners in beslag nemen. Tijd die

de zorg te verbeteren en de kans op sterfte ver onder de Europese normen

ten koste gaat van goede zorg en ondersteuning voor patiënten en cliënten, en de

te brengen.

arbeidsmarktproblemen groter maakt (zie kader).
Uit de praktijk

Onrechtmatigheid en fraude voorkomen
Ook zijn er meer onrechtmatige declaraties aan het licht gekomen en rechtgezet

Hartenkreet patiënt

door de uitgebreide gegevensgerichte financiële controles. Er bleken interpreta-

“Soms zit ik langer te wachten tot mijn arts de administratie over ons

tieverschillen te zijn over de declaratieregels, wat tot aanscherping ervan heeft

gesprek heeft bijgewerkt, dan dat het gesprek zelf heeft geduurd”. Deze

geleid. Daarnaast komen zorgverzekeraars door middel van verantwoording ook

hartenkreet van een patiënt is een voorbeeld van veel vergelijkbare

bewuste fraude op het spoor (in 2017 bijvoorbeeld €27 miljoen; ZN 2018).

geluiden die de RVS ophaalde onder ruim 17.000 patiënten, cliënten, mantelzorgers, vrijwilligers, zorgprofessionals, bestuurders en gemeenten in

Toegankelijke informatie en voorkomen ongewenste praktijkvariatie

het kader van de Zorgagenda (RVS 2018).

Toegankelijke benchmarkinformatie heeft eraan bijgedragen dat niet te rechtvaardigen verschillen tussen zorgverleners (praktijkvariatie) in beeld kwamen,
deels zijn teruggebracht en dat hierover een gesprek plaats heeft gevonden. Ook

Vertrouwen neemt af

hebben de overheid en veldpartijen de laatste jaren geïnvesteerd in toeganke-

Verantwoording draagt onvoldoende bij aan vertrouwen in de zorg en ondersteu-

lijke informatie voor patiënten, cliënten en mantelzorgers. Informatie die helpt

ning. Sterker nog, in de huidige vorm staat het vertrouwen juist in de weg. Dat

om een passende zorgverlener te kiezen en om samen met de zorgprofessional

geldt niet alleen voor het onderlinge vertrouwen tussen zorgverleners en andere

beslissingen te nemen.

partijen in de zorg, maar ook meer in algemene zin voor het publieke vertrouwen
in de zorg en het sociaal domein als geheel. Dit hangt samen met de huidige

6

Een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) vormt het systeem waarmee ziekenhuizen continu
risico’s signaleren, verbeteringen doorvoeren en beleid vastleggen, evalueren en aanpassen (zie
www.vmszorg.nl).

trend dat we ons blindstaren op ‘transparantie’ zonder oog te hebben voor de
mogelijk negatieve effecten. De publicatie van de ‘zwarte lijst’ van verpleeghuizen is daar een voorbeeld van. Hoewel bedoeld om zorgverleners tot verbetering

32

RVS – Blijk van vertrouwen

2 — Verantwoording ontrafeld

aan te zetten en te laten zien dat alle instellingen werkten aan verbetertrajecten,

kunnen zijn voor het sociaal kapitaal (Van Os 2019). Sociaal kapitaal wordt

verlamde het de betrokken huizen, frustreerde het de professionals en ontstond

volgens hem bepaald door groepscohesie, vertrouwen en sociale controle.

het maatschappelijk beeld van een sector die onder de maat presteerde, waarbij

Doordat sociaal kapitaal een belangrijke voorwaarde is voor betekenisvol

goede zorg voor kwetsbare mensen in het geding was.

werken en goede uitkomsten in de zorg, kunnen accreditaties zelfs de

33

kwaliteit ondermijnen. Hij noemt dit de accreditatie-paradox.
Bange professionals
Afnemend vertrouwen wordt ook veroorzaakt door het gebruik van dezelfde

Strategisch en pervers gedrag

informatie voor meerdere doeleinden. Vaak onaangekondigd en zonder overleg.

De nadruk op het naleven van normen en regels heeft nog een negatief effect:

Zo wordt informatie voor intern leren (bijvoorbeeld pijnscores of ROM in de ggz)

ongewenst strategisch gedrag. Zorgorganisaties en zorgverleners kunnen zich

later ook gebruikt door andere partijen om toezicht te houden of zorg in te kopen.

gaan gedragen naar de letter van de wet in plaats van wat een bepaalde situatie

Deze dynamiek maakt professionals terughoudend als het gaat om het delen

vraagt (Stoopendaal & Bouwman 2018). Dat laatste is juist waar goede zorg om

van informatie; ze weten immers nooit of iemand hen er later op zal afrekenen

draait, maar daarop worden zorgverleners niet bevraagd. Ook kunnen specifieke

en of de informatie dan wel op waarde wordt geschat. Op die manier veroorzaakt

informatievereisten tot pervers gedrag leiden en bestaat het gevaar van window

verantwoording bange professionals, en dat is niet wat je als samenleving wilt

dressing, waarbij zorgverleners de cijfers mooier voorstellen dan ze in werkelijk-

bereiken. Zo was er kritiek van psychiaters op de plannen van Menzis om op

heid zijn (zie kader hieronder).

basis van de ROM-gegevens af te rekenen, mede omdat zij vreesden dat de
zorgverzekeraar deze informatie niet zou kunnen doorgronden en verkeerd zou

Uit de praktijk

gebruiken.
Window-dressing, strategisch en pervers gedrag
Minder werkplezier

Job Kievit (2017, p. 6) citeert een bestuurder in zijn afscheidsrede als hoog-

Door bovengenoemde lasten neemt het werkplezier van zorgprofessionals

leraar aan de Universiteit Leiden: “Hoe eerlijker je rapporteert, des te meer

af. Terwijl werkplezier een belangrijke waarde is: zorgprofessionals willen

ellende je ziet. Als je de lijstjes voor bijvoorbeeld bloedtransfusies bekijkt

betekenisvol zijn voor mensen met gezondheidsproblemen. De huidige manier

dan zie je dat andere ziekenhuizen maar 1 of 2% scoren […] dat kan gewoon

van verantwoorden kan zo zelfs uiteindelijk ten koste van de kwaliteit van zorg

niet.”

gaan (zie kader). Het is een signaal dat de huidige verantwoordingspraktijk
te veel ontzield is geraakt. Daardoor wordt het beroep van zorgprofessional

Een ander voorbeeld is te vinden in het bericht dat steeds meer dokters in

minder aantrekkelijk, juist nu zorgorganisaties voor de grote uitdaging staan om

Nederland zware pijnstillers voorschrijven. Dat heeft onwenselijke gevol-

medewerkers te behouden en aan te trekken.

gen: patiënten raken eraan verslaafd en kunnen er zelfs aan overlijden.
Een van de redenen voor dit voorschrijfgedrag wordt gezocht in de huidige

Verdieping

inrichting van verantwoording. Artsen voelen de angst van consequenties
op een negatieve pijnscore, dat onderdeel is van het toezicht van de IGJ en

Accreditatie-paradox

als benchmarkinformatie wordt gebruikt binnen de ziekenhuisbranche

Accreditatiesystemen hebben tot doel om kwaliteit en veiligheid binnen

(Stoffelen en Efting 2018; Muntz en Woutersen 2019). Overmatig voorschrij-

een instelling te verbeteren. Ze worden binnen de instelling gebruikt om

ven van pijnstillers is het gevolg.

de organisatie en processen op orde te krijgen, en extern voor verantwoording aan zorgverzekeraars, IGJ en patiëntenorganisaties. De vraag is

Ook waar zwangerschapspercentages gebruikt worden bij beoordeling

echter of de veronderstelling wel klopt dat accreditatiesystemen tot meer

van de kwaliteit van ivf-behandelingen bestaat dit risico op onwenselijke

kwaliteit en veiligheid leiden. In zijn blog ter inspiratie voor dit advies

overbehandeling. Te rigide gebruik stimuleert artsen vooral jonge vrouwen

stelt Jim van Os op basis van ervaringen in Denemarken dat accredita-

te behandelen met een goede kans op zwangerschap, en relatief oudere

tiesystemen niet zichtbaar de kwaliteit bevorderen, en zelfs schadelijk

vrouwen met een lagere maar acceptabele kans onnodig uit te sluiten.

34

RVS – Blijk van vertrouwen

Eenvormige processen
Ten slotte draagt de eenvormige inrichting van verantwoorden bij aan eenvor-

35

3 Analyse

mige processen op de werkvloer. Dat gaat ten koste van kwaliteit en pluriformiteit van zorg en ondersteuning. Zorgverleners worden gestimuleerd zo goed

Het vorige hoofdstuk laat zien hoe enorm complex de huidige verantwoordings-

mogelijk te voldoen aan de gestelde norm, in plaats van daarvan af te wijken

praktijk is en dat het ons op dit moment meer kost dan ons lief is. De onvrede

omdat het in het belang is van de patiënt en cliënt (Meurs 2015). Er is sprake van

daarover neemt alleen maar toe. Waarom houden we er dan toch aan vast?

een dictatuur van de middelmaat, waarbij het accent ligt op het afrekenen op

Dit hoofdstuk analyseert de mechanismen die daaraan ten grondslag liggen

basis van gemiddelde scores waaraan iedereen moet voldoen. “De aandacht gaat

en waarom deze genegeerd worden. Maar om te begrijpen waarom de huidige

vooral uit naar de negatieve afwijkingen, terwijl positieve afwijkingen minder

inrichting zo knelt en toch blijft bestaan, gaat de Raad eerst nog wat dieper in op

in het oog springen. Nieuwe initiatieven en innoverende experimenten komen

de groeiende complexiteit van de zorgpraktijk.

daardoor moeilijk van de grond.” (WRR 2004, p. 11) Bij het in kaart brengen van
praktijkvariatie bestaat bijvoorbeeld het gevaar dat het gemiddelde tot norm
wordt verheven in plaats van dat zorgverleners leren van variatie.

3.1

Groeiende complexiteit zorgpraktijk

Complexe zorgrelatie

2.5 Tot slot

De zorg en het sociaal domein kenmerken zich door een groeiende complexiteit
(Braithwaite et al. 2017; Boutellier 2011). Dat komt ten eerste naar voren in de

Verantwoording is nu voornamelijk ‘van buiten naar binnen’ opgelegd door

behoeften en vragen waarmee zorgverleners worden geconfronteerd (De Bruijne

verantwoordingsfora die ook de, eenvormige, inrichting bepalen. De betekenis

2018). De Raad constateerde al eerder dat mensen steeds vaker te maken hebben

die verantwoording voor patiënten, cliënten en zorgprofessionals kan hebben

met meervoudige behoeften, sterk afhankelijk van iemands persoonlijke

komt veel minder tot zijn recht. Ook is er weinig ruimte om daarvan te leren,

situatie en aan verandering onderhevig in de tijd (RVS 2017d). Dat vraagt om een

ontwikkelen en verbeteren. De zo gecreëerde schijnwerkelijkheid belemmert

persoonlijke aanpak die lang niet altijd vooraf is te bepalen. Patiënten, cliënten,

het zicht op de veelzijdigheid van kwaliteit; en op minder makkelijk meetbare

mantelzorgers en zorgprofessionals wikken en wegen steeds meer in samen-

aspecten van het werk van zorgverleners; en op aspecten die zij zelf nuttig

spraak welke aanpak op dat moment passend is. Precies dát maakt goede zorg

vinden bij de verbetering van de kwaliteit. Onder de streep constateert de Raad

en ondersteuning moeilijk vooraf te bepalen en op afstand in beeld te brengen

meer negatieve dan positieve effecten, waardoor verantwoording op dit moment

(Kremer 2018).

niet leidt tot betere zorg en ondersteuning.
Daarop inhakend: wat verstaan we eigenlijk onder ‘goede zorg en ondersteuOndanks deze stevige conclusie stelt de Raad vast dat er brede consensus is over

ning’? Dat blijkt niet zo eenduidig te zijn als veel partijen verlangen. Natuurlijk

het principe dat jezelf verantwoorden belangrijk en noodzakelijk is en integraal

zijn er algemeen geldende normen aan te verbinden, maar goede zorg en

deel uitmaakt van de professionele beroepsuitoefening. Evenmin wordt het

ondersteuning hangt vooral af van de behoeften en wensen van de patiënt of

belang betwist van het afleggen van verantwoording over de besteding van

cliënt, is bovendien contextafhankelijk en dynamisch. Daarnaast heeft kwaliteit

(publieke) middelen. Waar het om gaat is dat het meerwaarde van verantwoor-

ook een moreel aspect (Koksma & Kremer 2019). Om erachter te komen of goede

den, namelijk een verbetering van de zorg, teniet wordt gedaan door de overdaad

zorg of ondersteuning is geleverd, is oog nodig voor de specifieke context, per-

aan verantwoordingseisen die lang niet altijd niet zinvol zijn en die de variëteit

soonlijke ervaringen en gemaakte afwegingen van de betrokkenen. Daarbij zijn

van de zorgpraktijk onvoldoende recht doen.

de perspectieven en waarden van verschillende betrokkenen belangrijk en dat
is niet goed in een kwantitatieve regel of indicator te vatten (zie ook RVS 2017c).
Iets vergelijkbaars geldt voor de waarde van rechtmatigheid. Het betekent dat
er een groeiende kloof bestaat tussen de praktijk (incl. gewenste afwegingen en
afwijkingen) en de declaratiesystemen waarbinnen die praktijk dient te worden
‘gevangen’ om rechtmatig te kunnen zijn.

36

RVS – Blijk van vertrouwen

3 — Analyse

37

Complex speelveld
Het belang van context en complexiteit komt ten tweede ook naar voren in de

kijken wat werkt en wat niet; daar waar nodig beleid bijstellen; en zo oplossingen

organisatie van de gezondheidszorg en van het sociaal domein. Dat blijkt

als het ware uit de praktijk laten opkomen (zie ook het kader hieronder).

bijvoorbeeld uit het complexe verantwoordingsweb waarmee zorgverleners te
maken hebben en de verschillende omgevingen waarin ze opereren (zie hoofdstuk 2). Maar zij zijn ook onderling steeds meer formeel en informeel verbonden
in ketens, netwerken, digitale platforms en regionale overleggen (RVS 2017d).
Bovendien zijn sectoren als zorg en ondersteuning sterk afhankelijk van politieke en maatschappelijke ontwikkelingen. Verkiezingen kunnen leiden tot een
nieuwe regering met nieuwe plannen. Maatschappelijke aandacht kan leiden
tot onverwachte beleidswijzigingen die effect hebben op het werk zorgverleners.
Ook technologische ontwikkelingen hebben grote en niet goed te voorspellen
invloed op hoe zorg wordt geleverd. Binnen dit complexe speelveld is het niet
makkelijk te voorspellen hoe een beleidswijziging, nieuw plan of ‘systeemprikkel’

Complex

Gecompliceerd

Relatie tussen oorzaak en gevolg is
alleen met terugwerkende kracht te zien.

Inzicht in de relatie tussen oorzaak en
gevolg vraagt nauwgezette analyse.

Voorbeeld:
Passende zorg voor mensen met
multimorbiditeit

Voorbeeld:
Hartoperatie

Aanpak:
Experimenteren, gevoel krijgen of het
werkt en waar nodig bijstellen.

Aanpak:
Onderzoek doen en analyseren, en
vervolgens geïnformeerd reageren.

Chaotisch

Simpel

Er is geen relatie tussen oorzaak en
gevolg op systeemniveau.

De relatie tussen oorzaak en gevolg is
vooraf duidelijk voor iedereen.

Voorbeeld:
Ramp

Voorbeeld:
Routineoperatie

Aanpak:
Handelen, gevoel krijgen bij of het
werkt en waar nodig bijstellen.

Aanpak:
Kijken wat het probleem is,
welke interventie daarbij past,
en die uitvoeren.

uitpakt.
Uit de praktijk
Slechtste van beide werelden
De keukentafelgesprekken zijn een voorbeeld van een beleidswijziging
met een onverwachte uitkomst. Het idee was dat wanneer professionals
achter de voordeur zouden komen, zij beter kunnen inspelen op de specifieke vraag en behoeften van burgers. Toch blijken de zorgverleners die
keukentafelgesprekken voeren zich vooral te baseren op het vergelijken
van verschillende situaties op basis van een aantal eenduidige indicatoren. Met als gevaar “dat we met de beste bedoelingen het slechtste van
beide werelden overhouden: een té grote inbreuk op het privédomein tot
achter de voordeur en een verdere oneigenlijke objectivering en instrumentalisering van levensgebieden” (Meurs 2018).

Deze complexiteit en onvoorspelbaarheid vraagt van zorgverleners om op een

Figuur 2 Het Cynefin raamwerk

Verdieping

creatieve manier de ruimte te pakken binnen de professionele kaders. Daarnaast
vraagt het grenzenwerk (RVS 2018): buiten de eigen rol stappen en verbinding

Cynefin raamwerk

zoeken met anderen als dat voor een patiënt of cliënt behulpzaam is. Ten slotte

Het Cynefin raamwerk (Snowden en Boone 2007) is een conceptueel kader

vraagt het ook voldoende adaptief vermogen om in staat te zijn om van ervarin-

om bestuurders te helpen om te gaan met complexiteit. In het raamwerk

gen, zowel successen als fouten, te leren. Wat voor de effecten van beleidsmaat-

wordt onderscheid gemaakt op basis van de aard van de relatie tussen

regelen geldt, geldt ook voor de effecten van handelingen van zorgprofessionals:

oorzaak en gevolg. Het idee is dat in verschillende contexten een andere

door de complexe context zijn ze niet goed te voorspellen. Voor beleidsmakers

aanpak nodig is om problemen op te lossen en verbeteringen te realiseren.

betekent complexiteit dat zij niet vooraf kunnen bepalen wat de beste oplossing

Complexe vraagstukken vragen volgens Snowden en Boone om een heel

is, maar ruimte moeten bieden voor experimenteren; op basis hiervan moeten

andere aanpak dan simpele of gecompliceerde vraagstukken.

38

RVS – Blijk van vertrouwen

3 — Analyse

3.2 Onderliggende mechanismen

39

alleen al uit het weinig bevraagde idee dat een (prestatie-)indicator altijd
een getal moet zijn.

Nu de groeiende complexiteit en onvoorspelbaarheid van de zorgpraktijk duidelijk is geworden, dringt zich de vraag op waarom we vasthouden aan een manier
van verantwoorden die uitgaat van een simpele, of hooguit gecompliceerde,

Tegelijkertijd wijzen anderen erop dat cijfers niet zo eenduidig of

zorgpraktijk. Inzicht in de onderliggende mechanismen helpt om die vraag te

objectief zijn als ze op het eerste gezicht lijken (NSOB 2018; Blauw 2018).

beantwoorden.

Een cijfer vertelt immers nooit het hele verhaal, en komt altijd tot stand
in een proces van versmalling en reductie. Dat geldt zeker voor de

Zoektocht naar zekerheid

complexe zorgpraktijk. Er blijkt bijvoorbeeld nogal wat af te dingen op de

Ondanks deze groeiend complexe praktijk past de huidige inrichting van ver-

manier waarop sterftecijfers in ziekenhuizen tot stand komen,7 of op de

antwoording volgens de Raad in een bredere zoektocht naar zekerheid (Simpkin

betrouwbaarheid van het invulproces van kwaliteitsindicatoren (Kringos

en Schwartzstein 2018). Er is een blijvende wens om wat er in de praktijk gebeurt

et al 2012). Ook vraagt elk cijfer interpretatie en duiding om het in een

meetbaar te maken en langs een eenduidige meetlat te kunnen beoordelen. Het

bepaalde context op waarde te kunnen schatten.

zijn pogingen om de bij complexiteit horende onzekerheid te onderdrukken,
en zo onzekerheid en risico’s als het ware ‘weg te managen’ (Stoopendaal &

Gemiddelden kunnen de (genuanceerde) werkelijkheid geweld aan doen.

Bouwman 2018). Dit leidt ook tot een gulzigheid naar data.

Een gemiddelde termijn van twintig jaar dat een getransplanteerde

Deze zoektocht naar zekerheid speelt zich zowel af binnen de professionele

operatietafel afgestoten zijn alsook op gevallen waarbij de nieren langer

nier blijft ‘zitten’ is gebaseerd op gevallen waarbij de nieren direct op de
(werk)wereld als in de (systeem)wereld van beleidsmakers en bestuurders. Bij

dan twintig jaar blijven zitten. In dat geval heeft een patiënt niet veel aan

zorgprofessionals is dat te herkennen als de zoektocht naar evidence-based

een gemiddelde.

practice. In de wereld van beleidsmakers en bestuurders past deze zoektocht bij
het New Public Management-denken van de afgelopen tijd. Maar het uit zich
ook in een bredere maatschappelijke tendens waarbij risico’s steeds minder

Afstand tussen beleid en praktijk

worden geaccepteerd (Power 2000) en wordt mede gedreven door technologische

Naast deze maatschappelijke, culturele en wetenschappelijke drivers van de

ontwikkelingen die transparantie mogelijk maken en grote hoeveelheden infor-

zoektocht naar zekerheid wordt vasthouden aan verantwoordingsvormen die

matie behapbaar maken. Deze tendens vertaalt zich in een politieke dynamiek

uitgaan van een simpele, of hooguit gecompliceerde, zorgpraktijk. Dit wordt

waarbij incidenten lastig worden geaccepteerd en al leiden snel tot het maken

verder versterkt door ontwikkelingen in de organisatie van zorg en ondersteu-

van nieuwe regels en procedures. Dat ziet de Raad op nationaal niveau, maar ook

ning van de afgelopen jaren. Ten eerste is de overheid steeds verder op afstand

op gemeentelijk niveau in het sociaal domein. Wethouders en gemeenteraden

komen te staan van het primaire proces (Tjeenk Willink 2018; RVS 2016; Meurs

hebben een grote behoefte om zekerheid te borgen, calamiteiten te voorkomen

2014). De gedachte van deze ‘boedelscheiding’ tussen beleid en uitvoering was

en om resultaten te boeken, zeker nu de decentralisatie van langdurige zorg en

dat dit ruimte zou scheppen voor professionals om een eigen invulling te geven

ondersteuning nog in volle gang is.

aan de kaders die beleid en politiek samen opstellen (WRR 2004). Het tegendeel
blijkt echter het geval (Ten Bos 2015). En eigenlijk is dat ook niet zo gek. Immers,

Verdieping

ministers worden als systeemverantwoordelijke aangesproken op het bewerkstelligen van goede zorg en ondersteuning. Deze verantwoordelijkheid voor het

Het verhaal achter de cijfers

systeem blijkt een rekbaar begrip dat in de praktijk niet makkelijk te begrenzen

Het uitgebreide gebruik van kwantitatieve data (cijfers) past goed bij de

is (RVS 2016). Deze ideeën over organisatie en sturing passen misschien bij

zoektocht naar zekerheid (NSOB 2018). Ze stralen immers objectiviteit en

eenvoudige vraagstukken, maar niet bij de complexe zorgpraktijk. De blijvende

eenduidigheid uit. Cijfers springen in het oog en kunnen snel met elkaar

wens tot controle leidt tot meer verantwoordingsbehoeften, met meer bureaucra-

worden vergeleken. De waarde die aan cijfers wordt toegekend blijkt

tie (Kuiken 2018). Omdat deze bureaucratie niet aansluit op de werkelijkheid leidt
dit mechanisme paradoxaal genoeg tot alleen maar meer complexiteit.
7

https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/doodsoorzaak-vaak-foutingevuld-hoe-kan-het-beter.htm

40

RVS – Blijk van vertrouwen

3 — Analyse

Gevestigde belangen

het ministerie van VWS een regel die ze zelf heeft ingevoerd nauwelijks

De Raad denkt dat ook gevestigde belangen de huidige verantwoordingspraktijk

meer gestopt krijgt. Dat is nu gelukt, al is daarvoor een nieuwe verplichte

in stand houden. Zo stelt Kraaijeveld dat ‘regelaars’ er veel aan gelegen is de

registratie van zorgplannen voor in de plaats gekomen.

41

status quo te handhaven: hun baan of existentie hangt ervan af (Kraaijeveld
2018). Het kan hier gaan om financiële belangen, maar ook om de wens om macht

Replicatie

en invloed te houden. Ook zorgverleners hebben belang bij een goede relatie met

Een ander effect waarom een overheid op afstand tot hoge verantwoor-

toezichthouders en financiers (Wadmann et al. 2019). Want waarom zouden ze

dingslasten leidt is het principe van replicatie. De verantwoording die

niet transparant willen zijn? Hebben ze misschien iets te verbergen?

zorgverleners afleggen komt voor een deel voort uit de verantwoordingseisen waarmee fora zelf te maken hebben (zie ook RVS 2016). Als de

Verantwoordingvragers dragen niet de lasten

minister van VWS zich vaker moet verantwoorden aan de Tweede Kamer

In dit verband houdt ook de onevenredige verdeling van de opbrengsten en

over incidenten (die zelf ook weer voor het maatschappelijk oog van de

lasten de huidige inrichting van verantwoorden in stand (zie ook hoofdstuk 2).

media wordt bevraagd), zal hij ook moeten weten hoe het er in de sector

Degenen die verantwoording vragen zijn nu veelal niet degenen die de lasten

aan toe gaat. Dat perkt dan de vrijheid van publieke toezichthouders in

ervaren. Daarbij komt dat het vaak niet duidelijk is wie de eigenaar is van een

om de verantwoordelijkheid voor het leerproces na incidenten over te

bepaalde verantwoordingsvraag en registraties hun eigen leven gaan leiden door

laten aan zorgverleners.

effecten als cumulatie en replicatie (zie Meurs 2014 en onderstaand kader).
Ook intern spelen replicatieprocessen. Als bestuurders extern om
Verdieping

verantwoording wordt gevraagd, zullen zij de informatie intern moeten
ophalen. En als de externe vraag toeneemt, leidt dat al snel tot uitdijende

Cumulatie

interne afdelingen kwaliteit en compliance of externe inhuur. Huidige

Binnen verschillende verantwoordingsrelaties wordt om begrijpelijke

interne verantwoording aan raden van toezicht en cliëntenraden laten

redenen informatie opgevraagd volgens bepaalde regels. Elk van die

ook qua werkwijze grote overeenkomsten zien met wat in hoofdstuk 2

regels kan op zich logisch en rationeel zijn. Tel je ze bij elkaar op, dan

is beschreven. Gesprekken verlopen bijvoorbeeld vaak nog erg formeel.

wordt de uitvoering ervan erg ingewikkeld. Zo worden de Elektronische

Interne toezichthouders zien hun rol vooral op afstand. Ze toetsen met

Patiëntendossiers (EPD) die zorgverleners bijhouden zowel gebruikt voor

name of interne systemen kunnen voldoen aan externe eisen en nog veel

financiële en juridische verantwoording als voor kwaliteitsverantwoor-

minder op of die systemen bijdragen aan een betere zorg op de werkvloer.

ding. Dat leidt tot ingewikkelde of zelfs ‘topzware’ ICT-systemen die veel
tijd en energie vragen, of zelfs tot dubbele systemen voor hetzelfde doel,
zonder dat de oude verdwijnen.

3.3 Huidige beleidsinzet: goede initiatieven, maar er is meer nodig

Een ander voorbeeld zijn de verplichte pijnregistraties in de medisch-spe-

Het kabinet is met een actieplan gekomen om onnodige bureaucratie in de

cialistische zorg. Die hebben in het begin geleid tot groeiend bewustzijn

zorg aan te pakken. De Raad ziet daarbij inzet langs drie lijnen. Ten eerste

en meer aandacht voor het voorkómen van pijn. Die verbeterslag is

pogingen om de hoeveelheid aan te leveren informatie te verminderen. Zoals

inmiddels afgerond. Toch blijven de registraties als verplicht onderdeel

de inzet om het aantal uitgevraagde kwaliteitsindicatoren in het kader van de

van het toezicht door de IGJ bestaan. Of neem de vijfminutenregistraties

Transparantiekalender omlaag te brengen, de vele schrapsessies onder de vlag

in de wijkzorg. Die zijn officieel al meerdere malen afgeschaft, maar

van het programma (Ont)regel de Zorg en de belofte van de IGJ om zo weinig

bleven in de praktijk hardnekkig bestaan. Hoewel de overheid ze niet

mogelijk of zelfs helemaal geen eigen informatie meer uit te vragen (IGJ 2018). Op

meer nodig heeft, werden ze tot voor kort nog gebruikt bij de zorginkoop

zich goede initiatieven, maar dit laat onverlet dat op een later moment toch weer

en als ‘prikklok’ door zorgorganisaties zelf. Het heeft ertoe geleid dat

nieuwe informatie kan worden gevraagd, of nieuwe regels worden ingesteld.

42

RVS – Blijk van vertrouwen

Ten tweede zijn er pogingen om de aangeleverde kwantitatieve informatie te

3 — Analyse

43

3.4 Tot slot

verbeteren, met de bedoeling dat deze een beter beeld geeft van de praktijk.

Dit hoofdstuk laat zien dat de huidige verantwoordingspraktijk geen recht doet

Een goed voorbeeld hiervan is de ontwikkeling van uitkomstindicatoren in de

aan de complexe zorgpraktijk. De eerste draait om gestandaardiseerde eisen

medisch-specialistische zorg (ZIN 2018). In de recente hoofdlijnenakkoorden is

waarbij getallen over output leidend zijn. Bij de tweede is het professioneel werk

het streven vastgelegd om in 2022 voor de helft van de totale ziektelast uit-

veelzijdig en veelkleurig, waarbij het afwegen van verschillende (conflicterende)

komstinformatie beschikbaar te hebben. Maar ook betere indicatoren zullen de

waarden aan de orde van de dag is. Die praktijk is niet te vangen in cijfers.

complexe praktijk van zorg en ondersteuning onvoldoende kunnen vangen. En
ook betere indicatoren leiden niet tot een beter gesprek en leerproces.

Door deze mismatch verdwijnt de menselijke maat uit het oog en ervaren
zorgprofessionals, patiënten en cliënten elke dag een groeiend gevoel van

Ten derde zijn er pogingen om het aanleveren van informatie te versimpelen.

onbehagen en wantrouwen. Desondanks houden de zoektocht naar zekerheid, de

Dat gebeurt bijvoorbeeld door de gebruikte informatie eenmalig (‘aan de bron’)

afstand tot de praktijk en gevestigde belangen het systeem in stand. De huidige

te registreren. Andere voorbeelden ziet de Raad terug in de inzet om deze

beleidsinzet biedt vooral verlichting van lasten op de korte termijn, maar pakt de

processen verder te automatiseren. Daartoe heeft onder andere de Commissie

onderliggende aannames onvoldoende aan. Daarmee worden de onvrede met de

Transparantie en Tijdigheid (2017) recent in de ziekenhuiszorg aanbevelingen

huidige manier van verantwoorden en het onderlinge wantrouwen niet opgelost.

gedaan. In het sociaal domein bijvoorbeeld zijn gemeenten en instellingen
verplicht gebruik te maken van dezelfde standaarden voor het verwerken

Kort en goed, het moet volgens de Raad dus fundamenteel anders. Daarover gaat

van gegevens en het afsluiten van contracten (programma i-sociaal domein).

het volgende hoofdstuk van dit advies.

Daar zijn wel enige kanttekeningen bij te maken. Met deze initiatieven en het
geautomatiseerd ophalen van verantwoordingsinformatie worden de administratieve lasten weliswaar verminderd, maar het gevaar van functievermenging
en ophalen van weinig betekenisvolle informatie wordt alleen maar groter. Daar
komt bij dat achter de registratie aan de bron de veronderstelling schuilgaat dat
duidelijk is wat we willen weten en dat dit eenmalig kan worden bepaald. Dat
is maar in beperkte mate het geval. Bovendien bestaat het risico dat er erg veel
aan de bron wordt geregistreerd, onder het motto ‘je weet maar nooit’. En dat gaat
niet alleen ten koste van de kwaliteit van deze informatie. Evengoed adresseert
deze inzet niet de blijvende roep om meer inzicht en controle, het is zelfs niet
ondenkbaar dat deze daardoor juist wordt versterkt.
Binnen het actieplan wordt ook gewezen op de ruimte die er al is om te
experimenteren met nieuwe werkwijzen binnen verschillende wetten, en de
mogelijkheid voor zorgverleners en zorgverzekeraars om zich bij VWS te melden
wanneer zij tegen belemmeringen aanlopen. Een aantal voorbeelden van anders
verantwoorden – die we beschrijven in het volgend hoofdstuk – worden ondersteund onder de vlag van (Ont)regel de zorg.

44

RVS – Blijk van vertrouwen

4 Omslag in denken en doen

4 — Omslag in denken en doen

45

overbodig zijn. Waar het om gaat is dat deze vorm van informatie niet meer en
niet minder is dan een indicatie, een basis voor een inhoudelijk gesprek.

Na de probleemanalyse van hoofdstuk 3 behandelt dit hoofdstuk de oplossings-

Positieve effecten van anders verantwoorden

richting. De Raad komt met een nieuw perspectief dat enerzijds recht doet aan

Deze andere manier van verantwoorden stelt zorgverleners in staat om op basis

de complexe zorgpraktijk en anderzijds aan de waarde van verantwoorden

van feedback voortdurend te leren, ontwikkelen en verbeteren; een belangrijk

voor zorgverleners, patiënten, cliënten en publieke partijen. Een manier van

punt gezien de groeiende complexiteit van de zorg. Daarnaast draagt het bij aan

verantwoording die bijdraagt aan betere zorg en meer vertrouwen. Daartoe is een

gezamenlijke besluitvorming door patiënt/cliënt en zorgverlener, en kunnen de

omslag in denken en doen nodig.

pluriforme wensen en behoeften van patiënten, cliënten en mantelzorgers een
grotere rol spelen. Ook komt er ruimte voor het nastreven van meerdere waarden

4.1

Verantwoording als middel voor een betere zorg

die mensen in de zorg belangrijk vinden, en kunnen betere afwegingen gemaakt
worden tussen conflicterende waarden. Bovendien zullen zorgverleners de argu-

De verantwoordingspraktijk die de Raad voor ogen heeft, is gericht op ver-

menten voor hun keuzes expliciet moeten maken. Ten slotte levert een nuttige

betering van de zorg. Daarbij staat wederkerigheid centraal, net als leren en

verantwoordingspraktijk meer vertrouwen, zingeving en werkplezier op.

verbeteren. Daardoor zal het onderling vertrouwen in de zorg toenemen. Om dat
te bereiken moet de inrichting van verantwoording fundamenteel anders.

4.2

Leidraad voor een andere verantwoordingspraktijk

Nieuw vertrekpunt

Vijf grondbeginselen zouden volgens de RVS leidend moeten zijn voor een nut-

Een herontwerp van de huidige verantwoordingspraktijk is nodig om recht

tige verantwoordingspraktijk. De Raad heeft deze gebaseerd op vele gesprekken

te doen aan de complexe zorgpraktijk, en niet te vervallen in oude manieren

met betrokkenen en literatuuronderzoek, maar is nadrukkelijk ook geïnspireerd

van werken. De Raad kiest daarbij voor een nieuw vetrekpunt: niet degene die

door, een nog beperkt aantal, initiatieven waarbij anders verantwoorden nu al in

verantwoording vraagt bepaalt vorm, inhoud en structuur van gewenste informa-

de praktijk gebracht wordt.

tie, maar degene de verantwoording aflegt. Het behoort immers tot de kern van
het professioneel handelen van zorgverleners om te laten zien wat zij doen en

1. Wie? Initiatief primair bij zorgorganisaties en zorgprofessionals

laten, omdat zij goede zorg willen verlenen en vanwege hun maatschappelijke

Verantwoording afleggen is onderdeel van de professionele verantwoordelijk-

verantwoordelijkheid.

heid van zorgverleners. Daar hoort dus ook primair het initiatief te liggen om dit
vorm te geven. Er zijn al zorgverleners die laten zien hoe zij werk maken van de

Wederkerige relatie

ervaringen en feedback van patiënten, cliënten, mantelzorgers, medewerkers en

Ook in relationele zin is een omslag nodig. Alleen maar vertellen dat je het goede

andere betrokkenen (zie kader). Maar er zijn ook nog veel zorgverleners die hier

doet, of dat je je best doet, is niet genoeg. Voorwaarde is een toetsbare opstelling

te weinig mee bezig zijn.

van degene die verantwoording aflegt: anderen mogen er wat van vinden,
ontevreden zijn met de antwoorden en nieuwe vragen stellen. Een verzekeraar,

De Raad pleit hier dus nadrukkelijk niet voor een terugkeer naar de tijd waarin

de IGJ, een gemeente of een patiëntenorganisatie kan – en moet soms ook – aan-

zorgprofessionals zich niets hoefden aan te trekken van de mening van anderen

vullende informatie kunnen vragen en daar moet ook ruimte voor zijn. Maar ook

en hun werk in hun eentje konden doen, losgezongen van hun context (Berwick

andersom moet het mogelijk zijn om kritische vragen te stellen: zorgverleners

2016). Die tijd is voorbij, als hij al heeft bestaan. In de huidige praktijk zijn verbin-

mogen anderen bevragen, waarom wil je dit weten, welk doel wil je bereiken.

dingen met anderen, zoals de patiënt en cliënt, samenwerkende zorgorganisaties

In praktische zin betekent dit dat er een gesprek tussen betrokkenen tot stand

en betalers, hard nodig. Wij pleiten professionals allerminst vrij van verant-

moet kunnen komen waarin interpretatieverschillen verkend worden en

woording. Het gaat ons niet om minder aandacht of tijd voor verantwoording.

gezocht wordt naar een gezamenlijke duiding van verstrekte gegevens. Hiermee

Wel betekent ons perspectief dat er geen tijd meer wordt gestoken in nutteloze

is niet gezegd dat indicatoren of andere vormen van geaggregeerde informatie

of contraproductieve vormen van verantwoording. Dit begint bij de keuze die

46

RVS – Blijk van vertrouwen

4 — Omslag in denken en doen

47

professionals hebben om iets niet meer te doen, en aan te geven waarom zij dit

verantwoordelijkheid neemt, dan kunnen toezichthouders aanvullende vragen

niet meer doen. Wat overigens niet makkelijk is. In de drukte van de dag is het

stellen en indien nodig ingrijpen.

verleidelijk om maar gewoon aan de verantwoordingsvraag te voldoen, ook al
ziet de zorgverlener het nut er eigenlijk niet van in.

Uit de praktijk

Uit de praktijk

Andere opstelling toezichthouders
Samen anders kijken naar regeldruk in dialoog met patiënten, cliënten,

Anders verantwoorden op eigen initiatief

zorgverleners en andere betrokkenen. Dat beoogt de IGJ met het rapport

In oktober 2018 hebben de gezamenlijke branche- en beroepsorganisaties

Toezicht in dialoog (IGJ 2018). Daarin doet de IGJ een aantal beloftes,

in de medisch-specialistische zorg, samen met Patiëntenfederatie

onder andere dat de inspectie zorgverleners niet afrekent op uitkomsten

Nederland, een nieuwe visie op patiëntveiligheid gepresenteerd, getiteld

of indicatoren, maar daarover in gesprek gaat; geen richtlijnen of andere

Tijd voor verbinding (FMS et al. 2018). Niet het protocolleren en registreren

eisen vaststelt; en zeker geen verplichtingen om te registreren.

staan centraal, maar het faciliteren van een gesprek tussen professionals
onderling, zodat zij van elkaar kunnen leren; en tussen patiënt of cliënt

De minister heeft in het kader van het actieplan (Ont)regel de zorg de

en professional, zodat zorg blijft aansluiten op hun situatie. De nadruk ligt

Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een aanwijzing gegeven om experimen-

niet op wat fout gaat, maar op het vergroten van de veerkracht als iets niet

ten met anders verantwoorden te faciliteren. De NZa heeft aangegeven

loopt zoals verwacht. Dit is volgens de Raad een mooi voorbeeld van eigen

dat er maximaal twintig zorgverleners, met oog op de beheersbaarheid

initiatief uit de praktijk om verantwoording zelf vorm te geven.

en uitvoerbaarheid, kunnen experimenteren. Een van de instellingen die
meedoet is de JP van den Bent stichting.8

De JP van den Bent stichting is een voorbeeld van een individuele zorgorganisatie die hier actief mee aan de slag is. Deze stichting baseert de
externe verantwoording op de eigen interne verantwoording aan cliënten

2. Waarover? Gedeelde principes en verantwoorde opstelling

en medewerkers in een cyclisch leerproces. Daarbij maakt de organisatie

Het afleggen van verantwoording moet gaan over de kern van het werk van

gebruik van meerdere informatiebronnen, zoals cliënten- en verwan-

zorgverleners: het leveren van goede zorg. Dus niet zonder meer naleven van

tenonderzoek, tevredenheidsonderzoek onder medewerkers, interne en

algemeen geldende normen, maar toelichten van lastige afwegingen die zij in

externe visitaties en klachten.

concrete situaties maken. En onderbouwen waarom zij soms afwijken van een
geldende (kwaliteits)norm. Daarbij dienen steeds twee kernvragen te worden
beantwoord:

Al komt het initiatief vanuit de praktijk, er blijft een rol voor externe toezicht-

>> Ten eerste: op welke wijze vindt de afweging plaats tussen kwaliteit, betaal-

houders. Het vraagt wel dat verplichte externe verantwoording beter op de eigen
invulling van verantwoordelijkheid aansluit, en dat er ruimte is om hierop in te

baarheid, toegankelijkheid daar waar pluriformiteit leidend is?
>> Ten tweede: op welke wijze wordt er ruimte ingebouwd om te reflecteren, leren

spelen. Zo nu en dan is het goed dat de IGJ de ‘thermometer’ in een organisatie

en verbeteren?

steekt. Het gaat dan minder om toezien dat regels worden nageleefd, maar meer
om hoe afwegingen gemaakt zijn; of en hoe men reflecteert, leert en verbetert;

Zorgverleners nemen meerdere maatschappelijke waarden mee in hun afweging.

of patiënten, cliënten en mantelzorgers betrokken worden; of er samengewerkt

Zij verantwoorden zich dus niet alleen over professionele kwaliteit, maar ook bij-

wordt en of er voldoende checks and balances zijn. Als stimulans om dit verder

voorbeeld over de bereikbaarheid en betaalbaarheid van zorg en ondersteuning.

te verbeteren, maar ook als stok achter de deur (vreemde ogen dwingen) om er
daadwerkelijk mee aan de slag te gaan. Dit biedt een kans voor zorgverleners
om te laten zien hoe goed ze het doen en het biedt aanknopingspunten om
verder te leren en verbeteren. Maar mocht blijken dat een zorgverlener geen

8

Sociaal web, 1 maart 2019.

48

RVS – Blijk van vertrouwen

4 — Omslag in denken en doen

Juist omdat variëteit in prakijken de norm is, is het van belang in gesprek te

49

Een kwaliteitskader op basis van principes alleen is dus niet voldoende,

blijven over de gemaakte afwegingen. Dat gesprek vindt plaats met peers, met

het gaat ook om een gelijkwaardig gesprek tussen de partijen over hoe

patiënten en cliënten en op een hoger aggregatieniveau met externe stakehol-

deze principes het beste in concrete situaties ingevuld kunnen worden.

ders. Bij beide vragen gaat het dan niet alleen om de gebleken prestaties in het
verleden, maar ook om het vertrouwen in de intenties, zoals de bereidheid tot
een open opstelling, en competenties zoals vaardigheden om in gesprek te gaan,

3. Waar? Ingebed in de praktijk, op verschillende niveaus

te luisteren en de opbrengst te vertalen naar het eigen werk. Belangrijk is daarbij

Het afleggen van verantwoording moet ingebed in de praktijk tot stand komen.

hoe deze in de organisatie en cultuur zijn ingebed.

Nu staan partijen op te grote afstand van elkaar. Aangeleverde informatie wordt
ver van de plaats beoordeeld, waar zorgprofessional en patiënten, cliënten elkaar

Volgens de Raad moet wel gewaakt worden voor het gevaar dat open normen

ontmoeten en signalen vanuit de praktijk worden lang niet altijd voldoende bij

alsnog eenzijdig van ‘buiten naar binnen’ ingevuld worden, wat nu juist niet

verantwoording betrokken (Moes et al. 2018). Een betere inbedding in de praktijk

de bedoeling is (zie ook het onderstaande kader). Er is een voortdurende nei-

kan tot stand komen als zorgverleners relevante partijen op passende momenten

ging - overigens ook bij bestuurders en zorgprofessionals zelf - om toch weer te

uitnodigen om hen van feedback te voorzien of om mee te denken.

vervallen in afvinklijsten, cijfers en benchmarks. Dit is een reëel risico omdat
zorgverleners (financieel) afhankelijk zijn van externe fora als inkopers en
toezichthouders. Ook tussen zorgverleners onderling bestaat afhankelijkheid en

Het afleggen van
verantwoording
dicht
bij de praktijk dient plaats te vinden op
Client
en
Binnen
instellingen

Intern geweten

zijn
naasten (zie figuur).
& Ten
organisaties
verschillende
niveaus
eerste vraagt dit om voortdurende zelfre-

spelen machtsrelaties, zowel tussen verschillende beroepen (denk aan de relatie

flectie van professionals. Ten tweede vraagt het op het niveau van de zorgrelatie

tussen de medisch specialist en een verpleegkundige), als binnen beroepsgroe-

een dialoog met de patiënt, cliënt en/of mantelzorger. Ten derde vraagt het een

pen (‘de hoogleraar die de richtlijn bepaalt’). Ook hier bestaat dus het gevaar van

dialoog op het niveau van de organisatie, bijvoorbeeld tussen bestuurders en

het elkaar opleggen van normen. Een cultuur van wederkerigheid en gelijkwaar-

zorgprofessionals, en tussen afdelingen onderling. Ten vierde vraagt het om een

digheid binnen en tussen beroepsgroepen vraagt om permanente bewaking.

dialoog met externe partijen die actief meedenken.

Uit de praktijk
Verantwoording op basis van principes
De vernieuwde kwaliteitskaders in de gehandicaptenzorg en verpleeghuiszorg hebben een nieuwe inhoudelijke focus. Kwaliteit is hierin niet
gedefinieerd in termen van inhoudelijke procesmaten, maar op het
niveau van interne aandacht voor leren en verbeteren (Meurs 2019b). Ook
in de verschillende beroepscodes en in de principes van de Zorgbrede
Governancecode liggen volgens de Raad bruikbare aanknopingspunten
om de inhoudelijke focus van verantwoording te verleggen van inhoude-

Met externe
stakeholders
Binnen instellingen
en organisaties
Client en
zijn naasten

Intern
geweten

lijke normen naar principes.
Ook in dit voorbeeld bestaat het gevaar dat open normen door één van de
partijen alsnog eenzijdig ingevuld worden. Zo geven zorgverleners in de
ouderenzorg aan dat zorgkantoren de zogenoemde items in het kwaliteitskader verpleeghuiszorg als eenzijdige checklist gebruiken, zonder
dat dialoog mogelijk is.

Figuur 3: Verantwoording als dialoog op verschillende niveaus

50

RVS – Blijk van vertrouwen

Dialoog is spannend

4 — Omslag in denken en doen

51

Een voorbeeld van het organiseren van verantwoording met externe

De dialoog kan op elk van deze niveaus spannend zijn. Van professionals wordt

betrokkenen is de bijdrage van inspecteurs van de IGJ aan een landelijke

gevraagd dat zij kritisch naar zichzelf kijken. Het vermogen om kritisch te zijn

leerbijeenkomst van verschillende professionals die werken op intensive

over je eigen handelen en om constructieve kritiek te ontvangen en te geven,

care (IC) afdelingen, mede georganiseerd door het Zorginstituut en

krijgt in opleiding en nascholing nog onvoldoende aandacht. De vraag is ook of

landelijke kwaliteitsraad van het Zorginstituut. Verschillende regionale

het zorgprofessionals lukt om echt te luisteren naar de stem van patiënten en

IC-netwerken bespraken met elkaar hoe zij de zorg verbeteren en wissel-

cliënten en deze voldoende serieus te nemen. En het is de vraag of patiënten en

den perspectieven uit om van elkaar te leren. Aanvankelijk was de IGJ

cliënten in een kwetsbare positie hun kritiek wel durven te uiten. Ook tussen

huiverig om aan deze bijeenkomst deel te nemen: staat het niet te ver af

zorgprofessionals en management of bestuur kan het gesprek lastig zijn, want

van onze rol als onafhankelijk toezichthouder? Maar uiteindelijk hebben

hoe open en kwetsbaar durven zorgprofessionals zich op te stellen tegenover

zij daarmee een positieve bijdrage kunnen leveren aan het leerproces.

mensen die hen beoordelen?
Een ander voorbeeld is de bijdrage van zorgverzekeraar VGZ aan het werk
Een goede dialoog vraagt van bestuurders en managers terughoudendheid op

van Rivas Zorggroep. In het kader van een meerjarencontract maken

de inhoud. Zij moeten ruimte geven en faciliteren dat zorgprofessionals samen

beide organisaties onderling vooraf afspraken over verbeterdoelen en

met patiënten of cliënten kunnen besluiten over wat goede en gepaste zorg is in

de onderlinge samenwerking in die periode. Zo bouwt Rivas Zorggroep

de context. Extern moeten betalers dezelfde terughoudendheid in acht kunnen

feedback van een belangrijke stakeholder in bij afwegingen om de zorg

nemen en ook inspecteurs moeten wellicht over een drempel heen om open

doelmatiger te leveren.

en constructief mee te denken met zorgprofessionals op wie zij toezicht moet
houden. Deze verantwoordingspraktijk vraagt naast nabijheid om rolvastheid in
omgangsvormen vanuit ieders eigen verantwoordelijkheid.

4. Wanneer? Onderdeel van een leerproces, met de blik naar voren

Dit samenspel kan worden omschreven met het idee van ‘ingebedde autonomie’

en hoe het beter kan, in plaats van op het verleden en wie schuld heeft. Aandacht

(Evans 1995). Toezichthouders en betalers staan in goede verbinding met de

voor de ‘voorkant’ is van belang: afspraken maken over focus en vorm van

praktijk, maar wel vanuit hun eigen rol, met oog voor eigen beperkingen en

verantwoording, en over hoe men omgaat met incidenten en tegenvallers.

Binnen de verantwoording moet de focus meer op de toekomst komen te liggen

met respect voor ieders eigen verantwoordelijkheden. Externe partijen moeten
de praktijk opzoeken, maar zij moeten niet op de stoel van zorgverleners gaan

Complexiteit vraagt daarnaast om een natuurlijkere inbedding van verantwoor-

zitten. En zorgverleners houden hun eigen verantwoordelijkheden, ook als pati-

ding in een iteratief leerproces. Daarbij gaat het om samen doen, reflecteren en

ënten en cliënten een andere mening hebben. Het helpt als hier vooraf duidelijke

de plannen bijstellen. De uitkomst is onvoorspelbaar en wordt mede bepaald

afspraken over worden gemaakt en als de juiste verwachtingen worden gewekt.

door de interactie en vertrouwensrelatie tussen betrokkenen. Niet de specifieke
doelstellingen zijn het vertrekpunt, maar gedeelde waarden. “Gedeelde waarden

Uit de praktijk

stimuleren het samen leren, terwijl specifieke doelen creativiteit en pluriformiteit frustreren.” (Kremer en Koksma 2017, p.20).

Verantwoording ingebed in de praktijk, op verschillende niveaus
Een voorbeeld van het organiseren van verantwoording ingebed in de

Uit de praktijk

praktijk is te vinden in de aanpak ‘Dit vind ik ervan!’, die onder andere
Cordaan, Philadelphia en Siza in de langdurige zorg gebruiken. Daarin gaan

Vooruitkijken en leren

professionals samen met cliënten op zoek naar wat zij belangrijk vinden in

De borstkankerzorg in de zeven Santeon ziekenhuizen is een voorbeeld van

hun zorgverlening, en hoe professionals daarop in kunnen spelen.

het verbinden van verantwoording met een iteratief leerproces. Om betere
uitkomsten te realiseren voor patiënten zijn er binnen de ziekenhuizen
verbeterteams opgezet waaraan patiënten deelnemen. Deze teams zoeken

52

RVS – Blijk van vertrouwen

4 — Omslag in denken en doen

53

op basis van verschillende informatiebronnen naar mogelijkheden voor

informatie wordt omgegaan. Informatie moet niet gebruikt worden om reducti-

verbeteringen. Na doorvoeren van verbeteringen worden na zes maanden

onistisch af te rekenen. Betekenisvolle feedback is belangrijk en streven naar

weer data verzameld en opnieuw gekeken naar mogelijke verbetering.

volledige transparantie is niet zinvol (Frissen 2018). Het is effectiever om op basis

Een voorbeeld van aandacht voor de voorkant van het verantwoordings-

van onvolledige informatie een open gesprek aan te gaan, dan te blijven zoeken

proces ziet de Raad in de initiatieven onder de vlag van ‘horizontaal

naar de ideale dataset. De huidige nadruk op transparantie en volledige open-

toezicht’ in de medisch-specialistische zorg. Ziekenhuizen maken vooraf

baarheid staat dit nu vaak in de weg. Het vraagt juist dat informatie soms ook in

afspraken met een representant van de verzekeraars over de interne

beslotenheid en vertrouwen kan worden gedeeld (Bokhorst en Van Erp 2018).

inrichting om correct te kunnen registreren en declareren. Het proces kan
het inzicht versterken in elkaars uitdagingen en verantwoordelijkheden,

Uit de praktijk

en de focus verschuiven van de vele controles naar het zoeken naar
verbeteringen. De Raad is echter wel kritisch op het instapmodel en de

Rijker verantwoorden

nadruk op de vele toetsbare normen. Alleen wanneer aan deze normen

Een voorbeeld van het gebruiken van een ander type informatie is de

voldaan wordt is een zorgorganisatie gereed voor horizontaal toezicht is

methode ‘Beelden van Kwaliteit’ die Esdégé-Reigersdaal onder andere

de gedachte. Op deze manier wordt verantwoording toch weer van buiten

gebruikt. Hierbij worden zorgverleners getraind om de dagelijkse gang van

naar binnen ingericht, met een sterke nadruk op standaardisatie en

zaken op een afdeling te observeren. Hun verhaal (verslag) wordt intern

optimalisatie van processen. Het gevaar bestaat dat zo onzinnige externe

gebruikt om te zoeken naar verbetering. Ook vormt het de basis voor een

verantwoording wordt vervangen door onzinnige interne verantwoording.

dialoog met stakeholders zoals de cliëntenraad, raad van toezicht, verzekeraars en gemeenteraadsleden over de geleverde kwaliteit en verbeterpun-

Nog een voorbeeld. De gemeente Utrecht betrekt zorgverleners bij het

ten. Hoewel de methode intensief en relatief kostbaar is, levert het nuttige

formuleren van de doelen of ‘publieke waarden’ waarover de gemeente

informatie op over de kwaliteit van zorg.

verantwoording vraagt. Het helpt een gezamenlijk en gedragen beeld te
vormen van de beoogde doelstellingen. Zo wordt verantwoording automa-

Zorginstelling De Hoven werkt net als steeds meer instellingen met vormen

tisch betekenisvol voor alle partijen (Chaghouani 2019).

van moreel beraad. In vertrouwelijke dialoog zoeken collega’s naar wat in
specifieke situaties goede zorg is.

5. Hoe? Gesprek op basis van verschillende informatiebronnen

In het landelijk project Leefplezierplan voor de zorg werken verpleeghuizen

Het afleggen van verantwoording vindt plaats op basis van meerdere informatie-

aan verantwoording van kwaliteit op basis van verhalen waarbij de wensen

bronnen en inbreng vanuit meerdere actoren. Dit zijn ervaringen van zorgverle-

van ouderen centraal staan. Overbodige medische richtlijnen gaan aan

ners, patiënten, cliënten en mantelzorgers zelf, en de inbreng van externe betrok-

de kant en het leefplezier voor bewoners staat voorop. Op microniveau

kenen zoals de IGJ, maar ook verzekeraars en andere zorgverleners. Hun inbreng

vervangen de zorgprofessionals standaardrapportages door betekenisvolle

kan de vorm van cijfers én verhalen krijgen, maar het gaat vooral om de duiding

ervaringen. De Leyden Academy on Vitality and Ageing ontwikkelt een

die verschillende betrokkenen daaraan geven. Net zoals andere informatiebron-

model om deze verhalen beleidsrelevant te maken op macroniveau zonder

nen zijn ook deze bronnen niet neutraal (Koksma & Kremer 2019; Wallenburg et al

te vervallen in normatieve rapportages.

2018). Daarbij wijst de Raad nadrukkelijk op het belang van het betrekken van de
stem van individuele zorgprofessionals, maar vooral van individuele patiënten,

In het experiment Zinvolle Registratie (ZIRE) registreren Radboudumc,

cliënten en mantelzorgers. Die stemmen worden nu onvoldoende gehoord bij

Rijnstate en UMCG in 2018 en 2019 slechts een beperkte set aan kwali-

het afleggen van verantwoording en daar is een gerichte investering voor nodig.

teitsindicatoren. Het gaat om die indicatoren die nuttig zijn voor interne

Patiënten en cliënten vinden het niet altijd makkelijk hun ervaringen te delen,

kwaliteitsverbetering. De keuze daarover wordt in samenwerking met

onder andere omdat zij zich in een kwetsbare en afhankelijke positie bevinden.

professionals en patiënten gemaakt (Zegers, Welker en Gerritsen 2016). Het

Goede informatie is van belang, maar nog veel belangrijker is hoe met die

experiment wordt ondersteund door de IGJ.

54

4.3

RVS – Blijk van vertrouwen

Verantwoording en vertrouwen

4 — Omslag in denken en doen

55

Terwijl functies als rekenschap afleggen en leren en verbeteren met de

De vijf gepresenteerde grondbeginselen waar de Raad voor pleit, zullen bijdragen

omslag juist versterkt worden. En dat is met oog op de veelzijdigheid en

aan het versterken van de vertrouwensrelatie tussen degenen die informatie

complexiteit van de zorgpraktijk ook nodig.

geven en degenen die informatie vragen. Een vertrouwensrelatie komt tot stand
als er geleverd wordt wat beloofd is. Maar dat is niet genoeg: een vertrouwens-

Ten tweede dat verschillende functies van verantwoording op zich relevant

relatie is ook gebaseerd op vertrouwen in de competenties, kennis en ervaring

blijven, maar deze wel op een andere manier ingevuld worden. Neem bijvoor-

van de ander. Tenslotte, en dat is vaak het belangrijkste: vertrouwen in goede

beeld de functie om te komen tot keuze- en beslisinformatie voor patiënten

intenties moet de relatie schragen. Hebben we het beste met elkaar voor. Kan de

en cliënten. De omslag die de Raad nodig acht, gaat ervanuit dat de patiënt

professional er bijvoorbeeld op vertrouwen dat de toezichthouders zorgvuldig

minder kiest tussen verschillende zorgverleners op afstand en op basis

met de geleverde informatie omgaan. Dat zij de informatie alleen gebruiken voor

van cijfers, en meer samen met zorgverlener ontdekt wat in een specifieke

het doel waarvoor de informatie geleverd is.

situatie de beste zorg is op basis van verschillende informatiebronnen.

Vertrouwensvorming vraagt kortom om verantwoording die niet alleen geba-

Ten derde verwacht de Raad dat door verantwoording als een wederkerige en

seerd is op geleverde prestaties, maar ook op respect en erkenning van compe-

gelijkwaardige relatie in te richten ongewenste functies minder de ruimte

tenties en kennis van de ander en op de goede intenties vooraf. Vertrouwen is

krijgen, zoals het verstevigen van de eigen positie ten koste van de positie

naast een uitkomst ook voorwaarde van een vertrouwensrelatie. Vertrouwen

van een ander of verantwoording als middel om je in te dekken.

moet als het ware eerst gezaaid worden om het te kunnen oogsten.
Vertrouwen is niet alleen een relationeel begrip (trust) maar ook een instituti-

4.4 Tot slot

oneel begrip (confidence). We willen kunnen vertrouwen op het toezicht, op de

Dit hoofdstuk bepleit een herinrichting van de huidige verantwoordingspraktijk

overheid, op het professioneel onderwijs. Deze instituties moeten betrouwbaar

die leidt tot een betere zorg en meer vertrouwen. Duidelijk is voor de Raad dat

zijn in de ogen van burgers. Betrouwbaarheid heeft alles te maken met voorspel-

anders verantwoorden niet bovenop de huidige manier van verantwoording

baarheid, consistentie van beleid en – als zo nodig – een deugdelijke onder-

moet komen, maar in plaats daarvan. Anders blijven zorgverleners tijd en

bouwing van beleidswijzigingen. De vijf grondbeginselen die de Raad voorstelt

energie steken in verantwoording die niet leidt tot betere zorg, en worden de

dienen bij te dragen aan institutioneel vertrouwen: toezichthouders, zorgverle-

(administratieve) lasten alleen maar groter. De tijd die professionals kwijt zijn

ners, overheden en betalers doen wat is afgesproken en blijven consistent. Juist

aan verantwoording moet redelijk blijven, zodat zorgverleners vooral hun tijd,

het onvoorspelbare, het introduceren van nieuwe spelregels, het zeggen maar

energie en middelen kunnen steken in het leveren van goede zorg en ondersteu-

anders doen zijn fnuikend voor institutioneel vertrouwen, alle verantwoordings-

ning. Evengoed mag deze omslag er ook niet toe leiden dat patiënten en cliënten

informatie ten spijt.

overspoeld worden met informatie-uitvragen door zorgverleners.

Verdieping

Het anders verantwoorden vraagt een omslag in denken en doen, zowel bij
zorgverleners als bij degenen die verantwoording aan hen vragen. De Raad

Omslag in relatie tot de functies van verantwoording

beseft tegelijkertijd dat algemene controles en toezicht nodig blijven op basis

In hoofdstuk 2 hebben we gesteld dat verantwoording verschillende functies

van gegevens die alle zorgverleners moeten aanleveren. Hoe dat in de praktijk

heeft. Wat betekent de omslag in denken en doen voor deze functies?

vorm kan krijgen, daarover gaat het volgende hoofdstuk.

Ten eerste dat er verschuiving in het belang van functies plaatsvindt.
Functies, als het komen tot beleidsinformatie en het controleren of regels en
normen worden nageleefd, die nu dominant zijn, worden meer bescheiden
ingevuld. Deze zorgen immers voor veel negatieve effecten.

56

RVS – Blijk van vertrouwen

5 Aanbevelingen
5.1

Inleiding

Dit advies laat zien dat zorgverleners leveranciers zijn geworden van, in hun

5 — Aanbevelingen

57

het belangrijk patiënten en cliënten te betrekken, maar ook andere relevante
professionals en organisaties, en waar nodig inkopers en toezichthouders.
Patiëntenorganisaties en zorgverleners kunnen individuele patiënten, cliënten
en mantelzorgers ondersteunen en leren om hun stem op een effectieve
manier in te brengen.

ogen niet altijd zinvolle, verantwoordingsinformatie ten behoeve van derden

>> Interne toezichthouders vullen hun werk anders in. Zij hebben een positie om

die op grote afstand van de complexe zorgpraktijk staan. De Raad vindt dat

bestuurders scherp te houden op hoe die dialoog over waarden en leer- en

verantwoording ten dienste moet staan van betere zorg voor de patiënt en cliënt,

verbeterprocessen zijn ingericht. Het lukt hen te vaak niet om los te komen

en uit moet gaan van onderling vertrouwen. Dat betekent een herontwerp van de

van de gangbare werkwijze. Ook zij toetsen bestuurders vaak nog aan de hand

verantwoordingspraktijk en een omslag in denken en doen voor alle partijen.

van extern opgelegde normen. De Raad beveelt daarom aan dat ook interne
toezichthouders bestuurders actiever gaan bevragen op hun eigen inrichting

Dit hoofdstuk beschrijft aan de hand van vier veranderlijnen hoe de betrokken

van verantwoording, en daarbij ook zelf vanuit hun rol zo veel mogelijk de

partijen deze omslag kunnen maken. Allereerst doet de Raad aanbevelingen

praktijk gaan opzoeken. Toezichthouden op basis van alleen een dashboard is

voor zorgverleners, vervolgens voor toezichthouders en inkopers, en daarna

onvoldoende.

voor alle partijen samen. Ten slotte doet de Raad aanbevelingen voor een andere
houding van betrokkenen: toetsbaar, bescheiden en proportioneel.

5.2 Veranderlijn 1: Primaire verantwoordelijkheid bij zorgverleners
De sleutel tot een andere verantwoordingspraktijk ligt volgens de Raad voor

5.3 Veranderlijn 2: Externe verantwoording sluit aan op de context
van de praktijk
Toezichthouders en inkopers zoeken actiever verbinding en investeren in de
relatie met zorgverleners. Zij opereren nu nog te vaak op grote afstand van het

een belangrijk deel bij zorgprofessionals en bestuurders van zorgorganisaties

primaire proces en hebben daardoor te weinig voeling met het werk van zorg-

zelf. Het afleggen van verantwoording behoort zoals gezegd tot de kern van hun

verleners en inzicht in de waarden die zij en hun patiënten of cliënten belangrijk

professionaliteit en maatschappelijke verantwoordelijkheid, en draagt bij aan de

vinden. Zij moeten daarbij wel rolvast blijven.

gezamenlijke besluitvorming tussen patiënt/cliënt en professional.
De Raad doet de volgende aanbevelingen:
De Raad doet de volgende aanbevelingen:
>> Zorgverleners nemen het initiatief voor andere vormen van verantwoording.

>> Toezichthouders breiden thematisch toezicht uit. Het is belangrijk dat toezichthouders zich niet altijd op alles richten, maar de focus voortdurend afwisselen.

Zorgprofessionals en bestuurders zoeken naar passende manieren om

Dit kan door het thematisch toezicht verder uit te breiden. Zo heeft de IGJ in

zich verantwoord en toetsbaar op te stellen, waarbij zij leren van eigen

2018 bijvoorbeeld thematisch toezicht gehouden op infectiepreventie en anti-

en andermans inzichten én de zorg verbeteren. Zij maken gebruik van

bioticabeleid. De Raad beveelt daarnaast aan om in het toezicht meer gebruik

rijke methodieken, met oog voor de verschillende waarden – niet alleen

te maken van ‘leerindicatoren’, de aanwezigheid van voldoende interne checks

professionele kwaliteit, maar ook bijvoorbeeld betaalbaarheid, bejegening en

and balances, en de ervaringen van patiënten, cliënten en medewerkers (De

bereikbaarheid – en de afwegingen die ze maken tussen die waarden. Hierbij
kan gedacht worden aan teamreflectie, visitatie, het in beeld brengen van

Lint 2019).
>> De IGJ en NZa gaan werken met professionele brigades. Om beter zicht te krijgen

patiënt- en cliëntervaringen, spiegelinformatie, medezeggenschap en lerende

op de complexe zorgpraktijk, beveelt de Raad de IGJ en de NZa aan om gebruik

netwerken. Bestuurders investeren in een gelijkwaardige cultuur van leren en

te maken van een flexibele schil van professionele brigades uit de praktijk, die

verbeteren en in vaardigheden van zorgprofessionals om kritisch op elkaar

naast hun eigen werk op gezette tijden meegaan op inspectiebezoeken. Deze

te reflecteren, elkaar onderling aan te spreken en te corrigeren als dat nodig

professionele brigades kunnen vervolgens kennis van de huidige praktijk

is. Lerende netwerken bieden ook voor kleine zorgorganisaties en zzp’ers

overdragen aan toezichthouders.

mogelijkheden om verantwoording in te richten en samen te leren. Daarbij is

58

RVS – Blijk van vertrouwen

5 — Aanbevelingen

59

>> Het Zorginstituut, de NZa en de IGJ spelen een rol bij ingewikkelde afwegingen tus-

zorgverleners rechtmatigheid op een andere manier te laten invullen, door de

sen publieke belangen. Zij ondersteunen en faciliteren zorgverleners, patiënten

strikte spelregels te verruimen of aan te passen (Commissie Transparantie

en cliënten bij het omgaan met waardenconflicten. Deze ervaringen gebruiken

en Tijdigheid 2017). Hiervoor is wettelijk ruimte. Volgens de Raad zou veel

zij ook om zelf te leren en hun eigen toezichts- en kwaliteitskaders beter te

meer gekeken moeten worden naar ervaringen van patiënten en cliënten en

laten aansluiten bij de zorgpraktijk.

de reflectie binnen het team, in plaats van naar gedetailleerde tijdsregistratie

>> Zorginkopers passen hun inkoopbeleid aan. Inkopers wordt aanbevolen om uit te
gaan van meerjarige partnerschappen met zorgorganisaties, waarbij er ruimte

per ‘product’. Meer in zijn algemeenheid is de Raad voorstander van een
verschuiving van verantwoording over de administratie en of die op orde is

is voor meerdere manieren om ‘goede zorg’ in te vullen; leren en verbeteren

(waar het vaak bij rechtmatigheidscontroles over gaat), naar verantwoording

gefaciliteerd wordt; en er sprake is van dialoog. De Raad heeft al in een

over de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg.

eerder advies een pleidooi gehouden voor andere zorginkoop in dienst van de
zorgrelatie tussen professional en patiënt of cliënt (RVS 2017b).

5.4 Veranderlijn 3: Samen komen tot gedeelde principes

5.5 Veranderlijn 4: Andere houding van betrokkenen
Uiteindelijk vraagt verantwoorden in dienst van goede zorg vooral ook om een
andere houding van de verschillende betrokkenen.

Zorgverleners, inkopers en patiënten-/cliëntenorganisaties komen gezamenlijk
tot gedeelde principes op basis waarvan anders verantwoorden ingericht kan
worden.

>> Toetsbaarheid. Ten eerste is het van belang dat betrokkenen zich toetsbaar
opstellen. Bij zorgprofessionals is dit onderdeel van hun vakmanschap en
opgenomen in de eed die artsen afleggen. Maar dit geldt evengoed voor patiën-

De Raad doet de volgende aanbevelingen:
>> Zorgverleners, inkopers en patiënten- en cliëntenorganisaties baseren de
doorontwikkeling van kwaliteitskaders op basis van gedeelde principes en een
verantwoorde opstelling. Kwaliteitskaders en kwaliteitsstandaarden vormen de

ten en cliënten, bestuurders, inkopers en toezichthouders. Ook beleidsmakers
en politici moeten zich voortdurend toetsbaar opstellen; en toetsen of nieuwe
wetgeving daadwerkelijk bijdraagt aan goede zorg; en of bestaande wetgeving
wel gebracht heeft wat ervan verwacht werd.

basis voor ‘goed’ professioneel handelen en voor externe verantwoordingsvra-

>> Bescheidenheid. Ten tweede moeten betrokkenen zich meer bescheiden opstel-

gen. De Raad beveelt aan om bij de doorontwikkeling van deze documenten

len als het gaat om het stimuleren van goede zorg buiten de praktijk en om

kwaliteit te beschrijven op basis van gedeelde principes voor goede zorg en

het uitbannen van risico’s. De zorg is mensenwerk en daarbij zullen zich altijd

een verantwoorde opstelling. Een mooi voorbeeld is het kwaliteitskader van

incidenten voordoen. Het is natuurlijk belangrijk om op basis daarvan te leren

de gehandicaptensector. Hierbij gaat het ten eerste om het inzichtelijk maken

en te kijken hoe deze in toekomst voorkomen kunnen worden. Maar vaak gaat

en organiseren van leren en verbeteren binnen zorgorganisaties. Zijn de juiste

het om complexe problematiek, die niet buiten de context van de zorgpraktijk

partijen en perspectieven betrokken? Is de juiste informatie voorhanden?

op te lossen is. Politici en beleidsmakers past daarom in de ogen van de Raad

Vindt er inhoudelijk gesprek plaats over deze informatie, niet alleen aan de

enige terughoudendheid en bescheidenheid ten aanzien van de vermeende

bestuurstafel, maar ook op de werkvloer? En zit er daadwerkelijk beweging in

positieve invloed van wetgeving of transparantie op deze complexe praktijk.

de prestaties van zorgorganisaties op dit vlak? Hierbij geldt dat meer data niet

Een deel van de oplossing ligt erin dat zij niet slechts om papieren informatie

meer zekerheid bieden; het gaat om het leren van elkaar zonder te vervallen

vragen, maar zelf vaker hun oor te luisteren leggen in de praktijk als basis voor

in benchmarks. De Raad ziet een expliciete rol voor toezichthouders om erop

een verdere dialoog. Hierbij geldt volgens de Raad in het algemeen de regel

toe te zien dat open normen niet eenzijdig ingevuld worden door één van de

dat hoe verder iemand van de praktijk af staat, hoe meer bescheidenheid past.

partijen. Dit vergt permanente bewaking.
>> Zorgverleners en inkopers vullen verantwoording over rechtmatigheid anders in.
Eén van de grootste last voor zorgverleners, zonder dat deze bijdraagt aan
betere zorg, zijn de vigerende rechtmatigheidscontroles. De Commissie
Transparantie en Tijdigheid heeft reeds geadviseerd om zorgverzekeraars en

Ook bij het gebruik van nieuwe kwaliteitskaders past terughoudendheid om
te voorkomen dat deze niet alsnog worden gevuld met gesloten normen, eisen
van vergelijkbaarheid en bijbehorende kwantitatieve indicatoren.

60

RVS – Blijk van vertrouwen

>> Proportionaliteit. Ten derde is een voortdurende afweging van belang of

5 — Aanbevelingen

61

Hoewel de focus in dit advies ligt op de verantwoording over zorg en onder-

verantwoordingsvragen in verhouding staan tot het doel: een goede zorg. Dit

steuning biedt de hier gepresenteerde omslag ook richting voor de financiële

betekent dat politici (landelijk en lokaal) en beleidsmakers veel meer rekening

verantwoording. Ook accountants, banken en controllers zouden volgens de

moeten houden met negatieve effecten bij het invoeren van regels die tot

Raad binnen hun verantwoordingspraktijk aansluiting moeten zoeken met de

meer verantwoordingsvragen leiden. In hoofdstuk 2 heeft de Raad gesteld

principes uit dit advies. Door oude werkwijzen los te laten, dragen ook zij bij aan

dat het daarbij om veel meer gaat dan administratieve lasten; het betreft

een betere verantwoordingspraktijk. Dit geldt eveneens voor toezichthouders als

ook schade aan patiënten en cliënten, werkplezier en vertrouwen. Het is van

de Autoriteit Consument & Markt (ACM) en Autoriteit Financiële Markten (AFM).

belang dat beleidsmakers deze negatieve effecten internaliseren. Hiervoor

De Raad wil daarom na de publicatie van dit advies ook met deze partijen in

zijn in het kader van (Ont)regel de zorg goede voorstellen gedaan (Kraaijeveld

gesprek gaan.

2018). Bijvoorbeeld het toepassen van de trechter van verdunning, waarbij de
noodzaak, werkzaamheid en doelmatigheid van beleidsmaatregelen nagelopen wordt, voordat deze ingevoerd worden.

Van de overdaad aan verantwoording zijn vooral patiënten en cliënten nu de
dupe: zij krijgen geen gepaste zorg, zij hebben te maken met wachtlijsten door
een tekort aan zorgprofessionals, zij krijgen minder tijd en aandacht, zij hebben

5.6 Tot slot

last van het afnemende werkplezier van zorgprofessionals en ook zij moeten
lange vragenlijsten invullen die uiteindelijk niet leiden tot betere zorg. Hoogste

Met dit advies hoopt de Raad bij te dragen aan een omslag in de manier waarop

tijd om verantwoording in te zetten voor het gemeenschappelijk doel van alle

verantwoording in de zorg en het sociaal domein vorm krijgt. Ook draagt dit

betrokkenen: goede zorg en ondersteuning.

advies hopelijk bij aan de bredere visievorming over het versterken van vertrouwen tussen partijen in de zorg.
De toezegging van de minister van Medische Zorg en Sport om – mede in
samenhang met dit advies – tot een visie te komen op het versterken van het
onderlinge vertrouwen tussen partijen in de zorg biedt perspectief om daar
samen verder aan te werken. De Raad wil de minister meegeven om te zorgen
voor rust en ruimte. Nieuwe wetgeving – zoals de Wet zorg en dwang en de
Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen – vraagt veel van betrokken
partijen, en zorgt voor toenemende verantwoordingslasten. Op deze manier
neemt de regeldruk ondanks al goede initiatieven in het kader van (Ont)regel de
zorg per saldo eerder toe dan af. Ook roept de Raad de minister op om variëteit in
verantwoording te omarmen; passende regionale verschillen zijn met het oog op
‘de juiste zorg op de juiste plek’ noodzakelijk.
Dit advies is geen magic bullet om verantwoording vanaf morgen voor alle
partijen nuttig en relevant te maken. Het kost meerdere jaren om dit met alle
betrokken partijen verder te concretiseren. Het advies is ook geen eindpunt voor
de rol van de Raad op het thema verantwoording in de zorg. Hij neemt zich voor
hierover – in lijn met het hier geschetste perspectief – verder in dialoog te gaan
met betrokkenen.

62

RVS – Blijk van vertrouwen

Literatuur

Literatuur

63

Chaghouani, S. (2019). Betekenisvol sturen en verantwoorden: het
Utrechts sturingsmodel. Blog in de blogreeks Anders verantwoorden.
Geraadpleegd via https://www.raadrvs.nl/actueel/weblog/weblog/2019/

Actiz (2014). Anders verantwoorden: inzichten en ankerpunten. Manifest uit het Actiz

blogreeks-anders-verantwoorden-blog-5-souhail-chaghouani.

werkprogramma Vernieuwd Kwaliteitsbewustzijn. Utrecht: Actiz.
Commissie Transparantie en Tijdigheid (2017). Eindrapport. Zorguitgaven sneller
Baart, A.J. en F. Willeme. (2010) Van tellen naar vertellen, en terug. Den Haag: Boom

en beter in beeld. Geraadpleegd via https://www.rijksoverheid.nl/documenten/

Lemma.

rapporten/2017/09/12/rapport-commissie-transparantie-en-tijdigheid, 5 april
2019.

Bal, R. (2008). De nieuwe zichtbaarheid. Sturing in tijden van marktwerking. Oratie.
Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam.

De Argumentenfabriek (2017). Welke waarden vinden mensen belangrijk in de zorg?
Amsterdam: De Argumentenfabriek/Zorgverzekeraars Nederland. Geraadpleegd

Berwick, D.M. (2016). Era 3 for Medicine and Health Care. JAMA, vol. 315, nr. 13, p.

via https://www.argumentenfabriek.nl/media/2635/waardenmatrixboek.pdf.

1329-1330.
De Argumentenfabriek (2018). Welke administratieve handelingen gaan de
Blauw, S. (2018). Het bestverkochte boek ooit (met deze titel). Amsterdam: de
Correspondent.

medischspecialisten schrappen? In opdracht van (Ont)regel de Zorg, Het Roer
Moet om en VvAA. Geraadpleegd via https://www.vvaa.nl/landingspagina/
ont-regel-de-zorg/medisch-specialisten.

Bokhorst, M. en J. van Erp (2018). Transparantie van kwaliteitsoordelen. Tijdschrift
voor Toezicht, vol. 2018, nr. 1, p. 4-15.

De Blok, C., E. Koster, J. Schilp & C. Wagner (2013). Implementatie VMS
Veiligheidsprogramma. Evaluatieonderzoek in Nederlandse ziekenhuizen.

Boutellier, H. (2011). De improvisatiemaatschappij. Over de sociale ordening van een

Utrecht: NIVEL.

onbegrensde wereld. Amsterdam: Boom Lemma.
De Blok, J., Suichies, H., L. Vogelpoel & T. Jansen (2016). Het kleine alternatief voor
Bovens, M. (2007). Analysing and Assessing Accountability: A Conceptual Framework.

de zorg. Humaniteit boven bureaucratie. Culemborg: Stichting Beroepseer.

European Law Journal, vol. 13, nr. 4, p. 447-468.
De Bruijne, M. (2018). Specialisatie en fragmentatie staan zorgkwaliteit in de weg.
Bovens, M. (2010). Two Concepts of Accountability: Accountability as a Virtue and as a

Geraadpleegd op https://www.qruxx.com/fragmentatie-en-fixatie-staan-zorg-

Mechanism. West European Politics, vol. 33, nr. 5, p. 946-967.

kwaliteit-in-de-weg/, 21 november 2018.

Braithwaite, J., K. Churruca, L.A. Ellis, J. Long, R. Clay-Williams, N. Damen,

De Lint, M. (2019). Samen maken we de zorg (beter). Den Haag: Raad voor

J. Herkes, C. Pomare en K. Ludlow (2017). Complexity Science in Healthcare.

Volksgezondheid en Samenleving.

Aspirations, approaches, applications and accomplishments. Sydney: Australian
Institute of Health Innovation.

Efting, A. en M. Stoffelen. (2018) Gebruik verslavende pijnstillers loopt volgens artsen
uit de hand. Geraadpleegd via https://www.volkskrant.nl/nieuws-achtergrond/

CEG (2019). Veilige zorg, goede zorg?. Den Haag: Centrum voor Ethiek en

gebruik-verslavende-pijnstillers-loopt-volgens-artsen-uit-de-hand~b8988d74/, 21

Gezondheid.

juli 2018.
Evans, P. (1995). Embedded Autonomy. States & Industrial Transformation. Princeton:
Princeton University Press.

64

RVS – Blijk van vertrouwen

Literatuur

65

FMS, NVZ, NFU, Patiëntenfederatie Nederland en V&VN (2018). Tijd voor

Kringos, D.S., H.A. Anema, A.H.A. ten Asbroek, C. Fischer, D. Botje, J. Kievit, E.W.

verbinding. De volgende stap voor patiëntveiligheid in ziekenhuizen. Geraadpleegd

Steyerberg & N.S. Klazinga (2012). Beperkt zicht. Onderzoek naar de betrouwbaar-

via https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2018/10/01/

heid, validiteit en bruikbaarheid van prestatie-indicatoren over de kwaliteit van

tijd-voor-verbinding-de-volgende-stap-voor-patientveiligheid-in-ziekenhuizen.

de Nederlandse ziekenhuiszorg. Amsterdam: AMC, LUMC & ErasmusMC.

Hart. W. (2017). Anders vasthouden. Alphen aan den Rijn: Vakmedianet

Kuiken, B. (2018). De Zinmakers. Nieuw organiseren in tijden van complexiteit en

Management.

onzekerheid. Amsterdam: Business Contact.

Hooge, E. en J-K. Helderman (2009). Klant en overheid koning. Over toezicht en

Meurs, P. (2014). Van regeldruk naar passende regels. Vertrouwen, veerkracht,

meervoudige verantwoording door maatschappelijke ondernemingen.

verantwoordelijkheid, vrijheid. Essay op verzoek van het ministerie van VWS

Bestuurskunde, vol. 2008, nr. 3, p. 95-104.

en van de leden van de Agenda voor de Zorg. Geraadpleegd via https://www.
erasmuscentrumzorgbestuur.nl/dynamic/media/24/documents/regeldrukver-

Hoek, H. (2007). Governance & Gezondheidszorg. Private, publieke en professionele

sie4def220614.pdf.

invloeden op zorgaanbieders in Nederland. Assen: Van Gorcum.
Meurs, P. (2015). Alles is inkoop. Zorgvisie, nr. 9, september 2015.
IGJ (2018). Toezicht in dialoog. Samen anders kijken: over regeldruk en de zorg die
je je familie en naasten gunt. Utrecht: Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.

Meurs, P. (2017). Dilemma’s rond openbaarheid. Hoe open ben je in een tijdperk van
incidentenpolitiek? Lezing tijdens dialoogbijeenkomst VGN, 31 oktober 2017.

KPMG Plexus (2016). Inzicht in uitgevraagde variabelen voor kwaliteitsmetingen en
handvatten voor verbetering. Geraadpleegd via https://www.zorginstituutne-

Meurs, P. (2018). Van ‘ieder het gelijke’ naar ‘ieder het zijne’ geven.

derland.nl/publicaties/rapport/2016/06/15/inzicht-in-uitgevraagde-variabe-

Geraadpleegd via https://www.socialevraagstukken.nl/

len-voor-kwaliteitsmetingen-en-handvatten-voor-verbetering-rapport-kpmg.

van-ieder-het-gelijke-naar-ieder-het-zijne-geven/

Kievit, J. (2017). Zorg en Kwaliteit: van individu naar systeem, naar beide.

Meurs, P. (2019a). Van openbaarheid om de openbaarheid valt bij calamiteiten in de

Rede ter gelegenheid van zijn afscheid als hoogleraar Kwaliteit van Zorg aan

zorg bijster weinig te leren. Financieele Dagblad, 20 maart 2019. Geraadpleegd via

de Universiteit Leiden op maandag 11 september 2017. Geraadpleegd via https://

https://www.erasmuscentrumzorgbestuur.nl/dynamic/media/24/documents/

openaccess.leidenuniv.nl/bitstream/handle/1887/64125/Afscheidscollege_Kievit.

HFD_20190320_0_024_003%20(1).pdf.

pdf?sequence=1.
Meurs, P. (2019b). Gehandicaptenzorg eigent zich het nieuwe kwaliteitsdenken toe.
Kraaijeveld, K. (2018). Hoe kunnen we de zorg blijvend (ont)regelen? Lessen uit de

Skipr, 23 januari 2019. Geraadpleegd via https://www.skipr.nl/blogs/id3786-ge-

schrapsessies. Amsterdam: De Argumentenfabriek.

handicaptenzorg-eigent-zich-het-nieuwe-kwaliteitsdenken-toe.html.

Kremer J.A.M. en Koksma J.J (2017). Kwaliteit meten is een moreel oordeel vellen.

Ministerie van VWS (2017). Actieplan Ont(regel) de zorg. Den Haag: Ministerie van

Medisch Contact, vol. 72, nr. 6, p. 18-20.

Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Geraadpleegd via https://www.rijksoverheid.
nl/documenten/publicaties/2018/05/23/actieplan-ontregel-de-zorg).

Kremer, J. (2018). Wat goede zorg is, staat niet in de sterren. Geraadpleegd via https://
www.qruxx.com/jan-kremer-wat-goede-zorg-is-staat-niet-in-de-sterren/.

Moes F., E. Hiouwaert E, D. Delnoij, en K. Horstman (2018). “Strangers in the ER”:
Quality indicators and third party interference in Dutch emergency care. Journal of

Koksma, J.J. en J.A.M. Kremer (2019). Beyond the quality illusion: the learning era.
Academic Medicine, vol. 94, nr. 2, p. 166–169.

Evaluation in Clinical Practice, vol. 2018, p. 1-8.

66

RVS – Blijk van vertrouwen

Literatuur

67

Muntz T. en E. Woutersen. (2019) ‘Geef me mijn medicijnen!’ Onderzoek Verslaafd

RVS (2017d). Heft in eigen hand. Zorg en ondersteuning voor mensen met meervoudige

aan pijnstillers. De Groene Amsterdammer, 3 april 2019 verschenen in nr 14.

problemen. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.

J. Vos (2018). Rijker verantwoorden: wat is de bedoeling?. Het tijdschrift voor de

RVS (2018). Gezien en gehoord. 17.000 ervaringen met zorg en hulp. Den Haag: Raad

Politie, vol. 80, nr. 4, p. 6-11.

voor Volksgezondheid en Samenleving.

Noordegraaf, M., A. Bos, G. Pikker & K. ter Horst (2014). Slimmer sturen.

RVS (2019). Blogreeks Anders verantwoorden. Ter inspiratie bij het advies Blijk van

Handreiking voor het gebruik van prestatie-indicatoren in publieke dienstverle-

vertrouwen. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.

ning. Utrecht: USBO.
Schillemans, T. (2015). Predicting public accountability: from agency drift to forum
NSOB (2018). Gevoel voor getallen. Een zoektocht naar de politieke en psycho-

drift. Journal of Public Administration Research and Theory, vol. 25, nr. 1, p.

logische dimensies van tellen in beleid. Den Haag: Nederlandse School voor

191-215.

Openbaar Bestuur.
Simpkin, A.L., en R.M. Schwartzstein (2016). Tolerating Uncertainty — The Next
Onderzoeksraad voor Veiligheid (2008). Een onvolledig bestuurlijk proces: hartchirur-

Medical Revolution? New England Journal of Medicine, vol. 375, p. 1713 - 1715.

gie in UMC St Radboud, Den Haag: Onderzoeksraad voor Veiligheid.
Snowden D.J. en M.E. Boone (2007). A Leader’s Framework for Decision Making.
Oude Vrielink, M., T. Schillemans, T. Brandsen & E. van Hout (2009).

Harvard Business Review, vol. 85, nr. 11, p. 1-10.

Verantwoording in de praktijk: een empirisch onderzoek in de sectoren wonen, zorg en
onderwijs. Bestuurskunde, vol. 2009, nr. 4, p. 80-91.

Stoopendaal, A. & R. Bouwman (2018). Ruimte voor vertrouwen. De dynamiek van
vertrouwen in het toezicht op zorg. Rotterdam: ESHPM.

Power, M. (2000). The audit society – Second Thoughts. International Journal of
Auditing, vol. 4, nr. 11, p. 111-119.

Ten Bos, R. (2015). Bureaucratie is een inktvis. Amsterdam: Boom.

Putters, K. (2009). Besturen met duivelselastiek. Oratie. Rotterdam: Erasmus

Tjeenk Willink, H. (2018). Groter denken, kleiner doen. Een oproep. Amsterdam:

Universiteit Rotterdam.

Prometheus.

RVS (2016). Verlangen naar samenhang. Over systeemverantwoordelijkheid en

Van Dalen, A. (2012). Zorgvernieuwing. Over anders besturen en organiseren. Den

pluriformiteit. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.

Haag: Boom Lemma.

RVS (2017a). Inkoopsafari. Verkenning van de praktijk van zorginkoop. Den Haag: Raad

Van de Bovenkamp, H., A. Stoopendaal, M. van Bochove, H. Hoogendijk & R. Bal

voor Volksgezondheid en Samenleving.

(2017). Persoonsgerichte zorg, regeldruk en regelruimte: van regelreflex naar spiegelreflex. Rotterdam: Erasmus School of Health Policy & Management.

RVS (2017b). Zorgrelatie centraal. Partnerschap leidend voor zorginkoop. Den Haag:
Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.

Van Os, J. & Ph. Delespaul (2018). Een valide kwaliteitskader voor de ggz: van

RVS (2017c). Zonder context geen bewijs. Over de illusie van evidence-based practice in

Tijdschrift voor Psychiatrie, vol. 60, nr. februari, p. 96-104.

benchmark-ROM aan de achterkant naar regionale regie en cocreatie aan de voorkant.
de zorg. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.
Van Os (2019). De accreditatieparadox: over het belang van sociaal
kapitaal voor goede zorg. Blog voor de blogreeks Anders verantwoorden.

68

RVS – Blijk van vertrouwen

Geraadpleegd via https://www.raadrvs.nl/actueel/weblog/weblog/2019/
blogreeks-anders-verantwoorden-blog-8-jim-van-os.

69

Voorbereiding

Wadmann, S., C. Holm-Petersen & C. Levay (2019). ‘We don’t like the rules and still we

De commissie die dit advies heeft voorbereid bestond uit Jan Kremer (commis-

keep seeking new ones’: The vicious circle of quality control in professional organizati-

sievoorzitter), Pauline Meurs (voorzitter RVS), Bart van de Gevel en Evert Schot

ons’. Journal of Professions and Organizations, vol. 6, nr. 1, p. 17-32.

(adviseurs).

Wallenburg, I. & R. Bal (2018). The gaming healthcare practitioner: how practices of
datafication and gamification reconfigure care. Health Informatics Journal,
vol. 2018, p. 1-9.
Winters-Van Der Meer, S., R.B. Kool, N.S. Klazinga en R. Huijsman (2013). Are the
Dutch long-term care organizations getting better? A trend study of quality indicators
between 2007 and 2009and the patterns of regional influences on performance.
International Journal for Quality in Health Care, vol. 25, nr. 5, p. 505-514.
WRR (2004). Bewijzen van goede dienstverlening. Den Haag: Wetenschappelijke
Raad van het Regeringsbeleid.
Zegers, M., G. Welker & G. Gerritsen (2016). Van wantrouwen naar vertrouwen en
waardegedreven zorg. Kwaliteit in zorg, vol. 2016, nr. 6, p. 4-9.
ZIN (2018). Meer patiëntregie door meer uitkomstinformatie in 2022. Diemen:
Zorginstituut Nederland.
ZN (2018). Rapportage bij persbericht resultaten controle en fraudebeheersing 2017.
Zeist: Zorgverzekeraars Nederland.
Zuidgeest, M., M. Strating, K. Luijkx, G. Westert en E.D. Delnoij (2012). Using client
experiences for quality improvement in long-term care organizations.
International Journal of Quality in Health Care, vol. 24, nr. 3, p. 224-229.

70

RVS – Blijk van vertrouwen

Geraadpleegde deskundigen

Geraadpleegde deskundigen

71

Drs. Petra van Holst-Wormser

Zorgverzekeraars Nederland

Bart Meijman, huisarts

Zelfstandig huisarts

Drs. Ruud Klarenbeek

JP Van den Bent stichting

De Raad adviseert onafhankelijk. Gesprekken tijdens de voorbereiding van een

Prof. dr. Wilma Scholte op Reimer

Hogeschool van Amsterdam

advies hebben niet het karakter van draagvlakverwerving. De gesprekspartners

Drs. Ilya Soffer

Ieder(in)

hebben zich niet aan het advies gecommitteerd. Tijdens het adviestraject zijn de

Drs. Nico van Weert	Nederlandse Federatie van Universitair
Medische Centra

volgende personen geconsulteerd:
Expertbijeenkomst, 6 december 2018

Overige geraadpleegde personen

Prof. dr. Roland Bal	Erasmus School of Health Policy &

Dr. Margreet Boersma	Instituut voor Financieel
Economisch Management

Management		
Prof. dr. Hans Boutellier

Verwey-Jonker Instituut

Inge Borghuis

Amstelring

Drs. Joris van Eijck

Menzis

Drs. Dik van Bruggen

Esdégé-Reigersdaal

Wouter Hart

Verdraaide Organisaties

Drs. Souhail Chaghouani

Gemeente Utrecht

Drs. Kees Kraaijeveld

De Argumentenfabriek

Drs. Joost Clerx	Ministerie van Volksgezondheid,

Drs. Gerbrich Kuperus

Gemeente Utrecht

Drs. Julianne Meijers

Siza

Prof. dr. Diana Delnoij

Zorginstituut Nederland

Drs. Bianca den Outer

jb Lorenz

Drs. Cornelis Jan Diepeveen

Zorgmarkten

Dr. Alan Ralston

UMC Utrecht

Drs. Bas van den Dungen	Ministerie van Volksgezondheid,

Wim Schellekens, arts

Strategisch adviseur

Prof. dr. Thomas Schillemans	Utrechtse School voor Bestuursen Organisatiewetenschap
Toosje Valkenburg, arts

Welzijn en Sport

Welzijn en Sport
Dr. Marina Eckenhausen

Drs. Sabine Geerts	Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport

Gezondheidscentrum De Bilt

Expertbijeenkomst, 8 februari 2019

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Gabrielle Huijink

Amstelring

Dr. Marian Kaljouw

Nederlandse Zorgautoriteit

Prof. dr. Job Kievit

LUMC

Dr. Ronnie van Diemen-Steenvoorde

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Denise van der Klauw MSc

Zorgverzekeraars Nederland

Drs. Bas Jurling

Nederlandse Zorgautoriteit

Dr. Xander Koolman

Talma Instituut

Martin Lijssen RA

Siza

Welzijn en Sport

Dr. Jan Nap

Politieacademie

Mr. drs. Karina Raaijmakers

Nederlandse Zorgautoriteit

Jannie Nijlunsing

De Hoven

Drs. Paul Tigges

Zorginstituut Nederland

Prof. dr. Henk Nies

Vilans

Drs. Fred Krapels	Ministerie van Volksgezondheid,

Gabrielle Oostendorp – van der Jagt MA	Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport

Expertbijeenkomst, 21 februari 2019
Dr. Marijke van Putten

GGZ Noord-Holland Noord

Drs. Wout Adema RA MBA

Zorgverzekeraars Nederland

Ir. Michiel van Roozendaal

RIVAS

Marc Blom, arts

Parnassia Groep

Drs. Wouter van de Sande	Ministerie van Volksgezondheid,

Prof. dr. Maurice van den Bosch

Onze Lieve Vrouwe Gasthuis

Dr. Marcel Daniels

Federatie Medisch Specialisten

Welzijn en Sport
Geert Schipaanboord

Vereniging Nederlandse Gemeenten

72

RVS – Blijk van vertrouwen

Geraadpleegde deskundigen

73

Dr. Hans van der Schoot

Stichting Topklinische Ziekenhuizen

Voor dit advies is dankbaar gebruik gemaakt van de denkkracht van VeRS, het

Prof. dr. Joris Slaets

Leyden Academy of Ageing

talentennetwerk van de RVS. Zij hebben inbreng geleverd tijdens een bijeen-

Karin Sok BA

Movisie

komst op 22 oktober 2018.

Drs. Gerdienke Ubels

Actiz

Drs. Dianda Veldman

Patiëntenfederatie Nederland

Op 25 januari 2019 is een conceptversie van dit advies besproken in een

Rutger Verhage, arts

Radboudumc

Bijeenkomst van het Netwerk Directeuren Sociaal Domein georganiseerd door

Drs. Rob Vermeulen

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Monique Peltenburg.

Kees Verhoeckx

Amstelring

Drs. Patrick Voogd	Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport
Dr. Joost Vos

RONT Management Consultants

Mr. Agela Walraven	Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport
Dr. Sjaak Wijma

Zorginstituut Nederland

Jan Erik de Wildt MHA

Trendwatcher eerstelijnszorg

Daan Wijsbek MSc	Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport
Dr. Marieke Zegers

Radboudumc

Ter voorbereiding van dit advies heeft de Raad verschillende denkers en deskundigen gevraagd een blog te schrijven. Deze blogs zijn te vinden op de website van
de RVS.
Prof. dr. Hans Boutellier

Verwey-Jonker Instituut

Drs. Souhail Chaghouani

Gemeente Utrecht

Prof. dr. Kees Cools RA

Tilburg University

Dr. Annemarie van Dalen

Organisatieantropoloog

Prof. dr. Paul Frissen	Nederlandse School voor
Openbaar Bestuur
Dr. Lieke Oldenhof	Erasmus School of
Health Policy & Management
Dr. Annemiek Stoopendaal	Erasmus School of Health
Policy & Management
Prof. dr. Mathieu Weggeman

Technische Universiteit Eindhoven

Prof. dr. Jim van Os

Universitair Medisch Centrum Utrecht

74

RVS – Blijk van vertrouwen

75

Afkortingen

Publicaties

ACM

Autoriteit Consument & Markt

Waarde(n)volle zorgtechnologie. Een verkennend advies over de kansen en risico’s van

AFM

Autoriteit Financiële Markten

kunstmatige intelligentie in de zorg.

CEG

Centrum Ethiek & Gezondheid

Advies, nummer 19-01, februari 2019.

DICA

Dutch Institute for Clinical Auditing

EPD

Elektronisch patiëntendossier

Goed leven.

FMS

Federatie Medisch Specialisten

Bundel, nummer 18-05, december 2018.

Ggz

Geestelijke gezondheidszorg

IC

Intensive care

Plezier in bewegen.
Advies, september 2018.

IGJ

Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd

JCI

Joint Commission International

Jw

Jeugdwet

Over bezorgd. Maatschappelijke verwachtingen en mentale druk onder

NSOB

Nederlandse School voor Openbaar Bestuur

jongvolwassenen.

NZa

Nederlandse Zorgautoriteit

Essay, nummer 18-04, juli 2018.

PREM

Patient Reported Experience Measure

PROM

Patient Reported Outcome Measure

Leeftijdsgrenzen. Betere kansen voor kwetsbare jongeren.

ROM

Routine Outcome Measurement

Advies, nummer 18-03, juni 2018.

RVS

Raad voor Volksgezondheid en Samenleving

SMART

Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden

WHO CARES. Ontwerpprijsvraag voor nieuwe vormen van wonen, zorg en

UMCG

Universitair Medisch Centrum Groningen

ondersteuning.

VMS

Veiligheidsmanagementsysteem

Briefadvies, nummer 18-02, maart 2018.

VSV

Verloskundig samenwerkingsverband

VWS

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Gezien en gehoord. 17.000 ervaringen met zorg en hulp.

Wlz

Wet langdurige zorg

Essay, nummer 18-01, februari 2018.

Wmo

Wet maatschappelijke ondersteuning

Wob

Wet openbaarheid bestuur

De wereld thuis. Zeven beeldverhalen.

WRR

Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid

Bundel, nummer 17-12, december 2017.

ZIN

Zorginstituut Nederland

ZIRE

Experiment Zinvolle Registratie

Ontwikkeling nieuwe geneesmiddelen. Beter, sneller, goedkoper.

ZN

Zorgverzekeraars Nederland

Advies, nummer 17-10, november 2017.

Zvw

Zorgverzekeringswet

Zzp

Zelfstandige zonder personeel

Heft in eigen hand. Zorg en ondersteuning voor mensen met meervoudige problemen.
Advies, nummer 17-09, oktober 2017.
Zorgrelatie centraal. Partnerschap leidend voor zorginkoop.
Advies, nummer 17-08, oktober 2017.

76

RVS – Blijk van vertrouwen

De vele kanten van eenzaamheid.
Verkenning, nummer 17-07, juli 2017.
Eenvoud loont. Oplossingen om schulden te voorkomen.
Advies, nummer 17-06, juni 2017.
Zonder context geen bewijs. Over de illusie van evidence-based practice in de zorg.
Advies, nummer 17-05, juni 2017.
De Zorgagenda voor een gezonde samenleving.
Publicatie, nummer 17-04, april 2017.
Recept voor maatschappelijk probleem. Medicalisering van levensfasen.
Advies, nummer 17-03, maart 2017.
Inkoopsafari. Verkenning van de praktijk van zorginkoop.
Verkenning, nummer 17-02, februari 2017.
Implementatie van e-health vraagt om durf en ruimte.
Briefadvies, nummer 17-01, januari 2017.
Wat ik met Kerst mis. Een bundel met wisselende perspectieven over eenzaamheid.
Bundel, nummer 16-04, december 2016.
Grensconflicten. Toegang tot sociale voorzieningen voor vluchtelingen.
Essay, nummer 16-03, oktober 2016.
Een gedurfde ambitie. Veelzijdig samenwerken met kind en gezin.
Advies, nummer 16-02, mei 2016.
Verlangen naar samenhang. Over systeemverantwoordelijkheid en pluriformiteit.
Advies, nummer 16-01, april 2016.
Wisseling van perspectief. De werkagenda van de RVS.
Publicatie, nummer 15-01, december 2015.

77

78

RVS – Blijk van vertrouwen

Parnassusplein 5
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
T +31 (0)70 340 5060
mail@raadrvs.nl
www.raadrvs.nl

@raadRVS