Minister van Infrastructuur en Milieu
Mevrouw drs. M.H. Schullz van Haegen
Postbus 20901
2500 EX DEN HAAG

Datum
Kenmerk

4 mei 2012
3106594

BIjlageen)

1

Onderwerp

Verbeterplan
Stoptonendseinpassages
(3106607)

Behandeld door

E·mail

Geachte mevrouw Schullz van Haegen
Directie

Bezoekadres

Hierbij bied ik u het bijgestelde verbeterplan Stoptonendseinpassages (STS) aan, zoals op 3 mei j.1.
met sectorpartijen en uw Ministerie is besproken.

De Inktpot
Moreelsepark 3
3511 EP Utrecht

Hoogachtend,
3Fs-M:~ut-van Sinderen

Postáares

President-d irec1~r.

Postbós 2038
3500 GA Ul~eçhl

o.a.
drs. P. Kraaijeveld
Directeur Vervoer en Dienstregeling

ProRail

Verbeterplan stoptonendseinpassages

Van

ProRail

Auteur

Kenmerk
Versie
Datum

3106607
2.0
3 mei 2012

Bestand

Status

Definitief

P:rORail

1

Inleiding

Sinds dit jaar is een plan in uitvoering om het aantal stop tonend sein passages naar
nul tot tien per jaar terug te dringen. Het aantal treinbotsingen als gevolg van een
stop tonend sein passage neemt daardoor in stappen af van één a twee per jaar naar
een per tien tot een per honderd jaar.
Het aantal SrS-passages is nu nog veel te hoog. In 2011 waren het er 157 en dat zijn
er 157 teveel. Daarbij blijft het spoor veel veiliger dan de weg. Na het passeren van
het rode sein komt in ongeveer de helft van de gevallen de trein alsnog op tijd tot
stilstand, maar in de helft van de gevallen bereikt de trein het gevaarpunt. Dit leidt in
1 procent van de gevallen daadwerkelijk tot een botsing. Gemiddeld dus bijna twee
keer per jaar. Wat voor botsing is in zekere zin toeval, soms zijn het lege treinen en
soms twee volle reizigerstreinen, zoals zaterdag 21 april in Amsterdam.
De kans op een botsing is het product van drie factoren;
1. De kans dat een trein een rood sein tegenkomt, maal
2. De kans dat de trein door rood rijdt, maal
3. De kans dat hij daarna een andere trein tegenkomt
Het probleem wordt aan de wortel aangepakt. Jaarlijks komen de machinisten in
Nederland in totaal ongeveer twee miljoen keer een rood sein tegen (nog afgezien
van de circa acht miljoen keer een rood vertreksein), waarna minder dan 200 keer een
rood sein wordt gepasseerd. Het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid van
januari 2011 over de treinbotsing nabij Barendrecht op 24 september 2009 heeft
ProRail gesterkt in zijn conclusie dat maatregelen ter beheersing van de kans dat een
trein een rood sein tegenkomt onderbenut zjjn gebleven. Daar is nog grote winst te
behalen. Daarna is nog betekenisvolle verlaging mogelijk van de kans dat de trein
door rood rijdt en de kans dat hij daarna een andere trein tegenkomt. Daarbij is het zo
dat maatregelen die de kans op rood licht verkleinen veelal ook de andere kansen
verlagen zodat maatregelen elkaar versterken. ProRail heeft in 2011 samen met NS,
DB Schenker, FMN en KNV maatregelen onderzocht, die vanaf 2012 worden
uitgevoerd. De conclusie is, dat het mogelijk is om het aantal keren dat een machinist
voor een stoptonend sein komt te staan verder terug te dringen. Onder meer gebeurt
dit door het spoor en het gebruik er van zo in te richten dat het aantal kruisende
bewegingen zoveel mogelijk wordt beperkt, voldoende tijd te plannen tussen
kruisende bewegingen van treinen, rangeerbewegingen zoveel mogelijk op te nemen
in de geplande dienstregeling en er op te sturen dat treinen volgens plan en 'in hun
pad' rijden.

Verbeterplan slootonendseinoassaaes

2/15

ProRa.il

We zijn voorstander van meer ATB-vv. Tegelijk willen we voorkomen dat ATB-vv
wordt misbruikt om risicovolle situaties voort te kunnen laten bestaan. Het systeem,
de spullen, het productieproces, de werkwijzen dienen intrinsiek veiliger gemaakt te
worden. ATB-vv (en ook ERTMS) mogen alleen als vangnet gebruikt worden. Dan en
alleen dan kan het de functie vervullen waar het voor bedoeld is: om de laatste
restrisico's af te vangen van de altijd optredende combinatie van onverwachte en
onvoorziene faalfactoren.

•

Deze constateringen vormen de basis voor een meerjarig verbeterprogramma
waarvan de uitvoering dit jaar is gestart. Ook heeft ProRail eind maart besloten om in
aanvulling hierop extra maatregelen te nemen in 2012. De kern van beide is in het
vervolg van deze notitie samengevat. We stellen dat deze maatregelen met kracht
moeten worden doorgezet. Uit het ongeval in Amsterdam van 21 april zijn eerste
lessen getrokken, waarop voorlopige corrigerende maatregelen zijn en worden
genomen. Ook deze worden in het vervolg toegelicht.

2

Meerjarig verbeterprogramma

We starten niet vanuit het niets. Sinds 2004 werken I'JSR, ProRail, DB Schenker en
andere sectorpartijen met het Ministerie van I&M aan het terug dringen van stop
tonend sein passages, wat in die tijd grofweg tot een halvering heeft geleid. De
maatregelen die in dat kader genomen zijn blijven uiteraard gehandhaafd. Het doel
van de aanvullende maatregelen is om het aantal stop tonend sein passages naar nul
tot tien per jaar terug te dringen. Het aantal treinbotsingen als gevolg van een stop
tonend sein passage neemt daardoor af van één per jaar naar eens per tien tot eens
per honderd jaar.
l'Jaar dit eindbeeld wordt gestructureerd en gefaseerd toegewerkt. We gaan toe naar
een realistisch uitvoerbare en conflictvrije dienstregeling in alle fases van de planning
van drie jaar vooruit tot de dag zelf. We gaan toe naar een proactieve en dynamische
besturing van treinen die al rijden of nog moeten gaan rijden. We gaan toe naar een
plan voor treinenloop en spoorgebruik, dat in een niet of licht verstoorde situatie kan
worden uitgevoerd zonder dat de machinist voor een rood sein komt.
Hiervoor is het nodig dat de dienstregeling:
•

conflictvrij is: in alle fases worden opvolgingen en overkruis bewegingen met
voldoende speling gepland, van het meerdere jaren van tevoren bedachte
Basis Uur Patroon (BUP) tot en met de last-minute orders. Middels simulatie

ProRail

worden de effecten van lichte verstoringen in kaart gebracht en op basis van
actuele roodseinnaderingen wordt het plan bijgesteld.
•

realistisch uitvoerbaar is: de machinist moet conform dienstregeling kunnen
rijden, dat impliceert dat o.a. de rijtijdspeling goed verdeeld wordt, de speling
niet te groot is en geen rijtijdtekorten worden gepland.

Essentieel is dat er in de ad hoc fase (van 2 maanden tot 36 uur voordat de treinen
daadwerkelijk rijden) gestructureerd wordt gepland. Dit om te voorkomen dat onder
tijdsdruk en binnen een minimum aan restcapaciteit conflicten worden ingebouwd.
Belangrijk daarbij is dat in Nederland routes over het spoor door de vervoerders en
aannemers zelf worden gepland onder hun eigen verantwoordelijkheid en dat dus
vele partijen tegelijk plannen en herplannen. Daarbij zijn door beheerder en
vervoerders algemene planningsnormen privaatrechtelijk overeengekomen. Tot 2012
werd gebruik en uitvoering niet gecontroleerd en niet specifiek op veiligheid getoetst.
Structureel plannen betekent dat in de toekomst vanaf het eerste ontwerp (BUP) al
rekening wordt gehouden met de benodigde ruimte voor bijsturing en
rangeerbewegingen. Door hiervoor conflictvrije "slots" te definiëren kan in de ad hoc
fase eenvoudig, veilig en efficiënt worden gepland.
De treindienstleider en machinist worden in staat gesteld het plan zodanig uit te
voeren dat bij verstoringen (tot op zekere hoogte) geborgd wordt dat de treinen geen
rood sein treffen.
De treindienstleider monitort in de toekomst de uitvoering en stuurt bij om treinen
via een veilige rijweg te laten rijden. Daarbij wordt de treindienstleider ondersteund
door beslissingsondersteunende toa Is voor rijwegkeuze en/of voorgedefinieerde
besturingsscenario's (zoals in het NAU - Nieuw Actieplan Utrecht). De
treindienstleider informeert de machinist in specifieke afwijkende situaties om de
juiste verwachting bij de machinist te creëren.
Hiervoor is het noodzakelijk dat de treindienstleider tijd en rust krijgt om de
uitvoering te,monitoren en besturen. Om dat te realiseren is het nodig dat monitoring
en besturing niet worden gehinderd door orderafhandeling. Dit betekent dat
incidentele bewegingen voor bijvoorbeeld leeg materieel voor onderhoud, af- en aan
rangeren, maar ook goederentreinen planmatig en van tevoren gebeuren en niet door
de treindienstleider in de bijsturing moeten worden verwerkt.
De machinist voert de treindienst uit met behulp van dynamische informatie over o.a.
benodigde dienstregelingssnelheid, inhaalsnelheid, halteertijden en doorrijtijden
zodat hij/zij een groene golf krijgt en houdt.

AJ-1 C

ProRail

Deze aanpak kent de volgende specifieke te bereiken deelresultaten en fasering op
weg naar het eindbeeld:
1. In 2012 en verder:
a) Voor jaarplan softwaretooi DONNA beschikbaar en gebruikt voor
conflictsignalering en controle door ProRail op afkeurnorm voor opvolg- en
overkru istijden
b) In Q4 is DONNA-tooi beschikbaar voor ad-hocfase: zelfplannende
vervoerders en ProRail plannen in de ad hoc fase 100% conflictvrij: niet
krapper dan de afkeurnorm voor opvolg- en overkruistijden
c) Invoering veiligheidstoets op dienstregelingsontwerp in jaarplancyclus
(voor het eerst op de dienstregeling die op 09/12/2012 ingaat)
d) ProRail meet en analyseert waar en hoe vaak machinisten in de actuele
praktijk op een rood sein aanrijden. Pilot met de vervoerders voor
bijsturing van het plan om rood sein naderingen te verminderen
2. In 2013 en verder:
a) ProRail en vervoerders minimaliseren alle met technische vangnetten
(flankbeveiliging, ATB-vvl afgedekte conflicten uit het BUP: maatregelen uit
barrière 2 (de vangnetten) worden niet gebruikt om gaten in barrière 1
(het spoor en de planning van het gebruik ervan) te dichten. Ruimte blijft
voor afwijking van de planningsnormen in specifieke situaties, mits
afgedekt met een adequate veiligheidsverantwoording.
b) Vervoerders doen aanvragen jaardienst op basis van afspraken (via
Onderhandeltafel of Tafel van Verdeling, daarna vast te leggen in
Netverklaring) over maximum en verdeling rijtijdspeling, rijtijdtekorten en
over beperkingen aan complexiteit en overvraging verdeling rijtijdspeling,
rijtijdtekorten en over beperkingen aan complexiteit en overvraging
c) Vervoerders vragen structurele rangeerbewegingen in Centraal Bediend
Gebied (die gekoppeld zijn aan de treindienst, zoals spits-/dalovergangen
en opstart en einde dienst) in de jaardienst of vóór afsluiting wijzigingsblad
aan
d) ProRail houdt goederenpaden vrij tot 4 uur vóór uitvoering en
goederenvervoerders leveren niet-benodigde paden uiterlijk 4 uur vóór
uitvoering in
e) De verkeersleiding van ProRail past geen deelrijwegen toe in gedefinieerde
risicovolle situaties. Dit volgt op een risicoanalyse.
f) ProRail past op alle grote knopen eenvoudige besturingsplannen (a la NAU)
toe die toegespitst zijn op robuustheid én veiligheid
g) Alle vervoerders geven machinist dienstregeling inclusief benodigde
snelheden en halteertijden mee (papier of elektronisch) en borgen dat de
machinist deze toepast

1':/1 I':

P:rORail

h) Vervoerders en ProRail passen de dienstregeling periodiek aan op basis van
I de actuele rood sein naderingen
3. Dienstregeling 2014 en verder:
a) Vervoerders en ProRail maken BUP met rangeer- en bijstuurpaden
b) ProRail houdt rangeer- en bijstuurpaden vrij tot 4 uur vóór vertrek
c) ProRail plant alle orders (bijsturing en rangeerbewegingen) in de
verkeersleidingsfase in de resterende rangeer- en bijstuurpaden
d) Op (grote) knopen voert ProRail een verdere scheiding in van
treindienstleiding en orderafhandeling en laat treindienstleider monitoren
en pro-actief naar machinist communiceren
e) ProRail neemt bij ingebruikname van het softwaresysteem VOS een
werkwijze voor conflictsignalering in gebruik
4. Langere termijn
a) ProRail neemt simulatie dienstregeling in gebruik ten behoeve van inzicht
in verwachte rood sein naderingen
b) ProRail neemt opvolger Procesleiding (nieuwe software voor
verkeersleiding) in gebruik met beslissingsondersteuning voor veilige
rijwegen
c) Vervoerders en ProRail nemen dynamische communicatietooi in gebruik
De fasering is gebaseerd op de verwachte voorbereidingstijd. De koste'n en
risicoreductie hangen af van de concrete uitwerking per maatregel. Aanname is op dit
moment dat fase 1 en 2 nauwelijks tot geen directe meerkosten met zich mee
brengen.
Naast meer veiligheid zijn er met name de volgende voordelen:
• Meer robuustheid en voorspelbaarheid door veel minder afhankelijkheden
• Groene golf faciliteert energiezuiniger rijden en zorgt voor betere punctualiteit
• Efficiënter orderafhandeling ad hoc fase
• Betere benutting, meer inzicht in restruimte
• Absolute dienstregelingsgarantie voor alle treinen
• Efficiëntere bijsturing: sneller, eenvoudiger, beter: van bijsturen naar besturen
• Geen verlies aan capaciteit door overclaims die leeg blijven
• Exact inzicht in de restruimte via geplande reserve slots
• Betrouwbaarheid van reisinformatie veel hoger
• Goederenvervoerders kunnen aankomst betrouwbaar aan klant voorspellen
• oeeR komt meer in zijn kracht en gaat reservepaden kunnen verdelen

\/arhOlo,.",lan o''''nf'''..,onA~oin..,. .... ~."n.......

~/1 z::.

ProRail

Daarnaast vraagt het vooral een cultuuromslag:
• Eerder plannen als het kan (rangeren), last minute planning binnen strakkere
kaders
• Bij ontwerp al afstemming commercie en integrale uitvoerbaarheid inclusief
bijsturing/rangeren
• Andere blik op punctualiteit: het gevolg van een simpelere, meer voorspelbare
planning en groene seinen
• Andere, proactievere rol voor treindienstleider: monitoren, besturen, informeren
machinist
• Werken door de treindienstleider met het besef dat niet iedere rijweg die het
computerprogramma Automatische Rijweg Instelling (ARI) mogelijk maakt veilig is
Overige maatregelen

Maatregelen op alertheid machinisten
Machinisten zijn uiterst alert. Een sein wordt in 1:10.000 keer stoptonend gepasseerd
(zelfs 1:50.000 als vertrekseinen zijn meegenomen). Dit raakt de grenzen van het
menselijk vermogen. Gemiddeld overkomt het een machinisten ongeveer een keer in
hun loopbaan.
Eerder genoemde maatregelen zullen leiden tot veel minder rode seinen en tot veel
minder onverwachte rode seinen, als ze er toch zijn. Vervolgens kan nog winst worden
gehaald door verder te investeren in professionele werkomstandigheden en
maatregelen te nemen om afleiding te beperken of de alertheid op het kritieke
moment (het naderen van een rood sein) te verhogen. Het maatregelenpakket dat
onder meer naar aanleiding van het ongeval in Barendrecht is vastgesteld, wordt hier
kort samengevat.
•

Fit for Duty
Naar aanleiding van het ongeluk in Barendrecht is door het OW in haar
onderzoeksrapport aanbevolen de "geschiktheid" van machinisten bij aanvang
van de werkzaamheden te beoordelen." Vergelijk dit met het in de luchtvaart
gebruikelijke "unfit for duty" principe, waarbij het een piloot vrij staat aan te
geven wanneer hij zich niet in staat voelt om te vliegen. Uiteraard is het een
belangrijke taak voor elke onderneming om meldingen Integer en met respect
op te pakken.

•

Niet bellen tijdens rijden
Bellen tijdens het rijden (of het nu handsfree is of niet) leidt af. Diverse
spoorwegondernemingen verbieden machinisten om privé en
werkgerelateerde telefoongesprekken te voeren vanaf het naderen van een

7/1 r:.

ProRail

geel sein en binnen het 40 km/h gebied. We dienen te onderzoeken of het
verbod met deze begrenzing voldoende eenduidig is en of het toereikend is.
Daarnaast moeten we inspelen op het vakmanschap en de bewustwording
door de risico's van bellen structureel op te nemen in de vakinhoudelijke
begeleiding, herinstructies en werkoverleg, ondersteund door een
gezamenlijke bewustwordingscampagne.
•

Niet verder rijden na ingreep dodeman
Diverse spoorwegondernemingen hebben in de interne regelgeving
opgenomen dat machinist die met een dodeman ingreep tot stilstand komt
pas na contact en met toestemming van de wachtdienst zijn weg mag
vervolgen. We stellen voor om dit gebod te veranderen in een verbod om
verder te rijden dan de eerst volgende geplande halte.

Bewustwordingscampagne
Zoals hierboven reeds genoemd is de rode draad in dit dossier de bewustwording van
iedereen in het spoorsysteem en met nadruk personeel met een veiligheidsfunctie
van hun rol en verantwoordelijkheden ten aanzien van de algemene
spoorwegveiligheid. Om deze bewustwording hernieuwd onder de aandacht te
brengen en verder op te frissen stellen we een "slimme" campagne voor. Bij een
slimme campagne worden mensen uitgedaagd om na te denken over waar ze mee
bezig zijn en met deze wetenschap een positieve bijdrage te leveren.
Alertering machinist bij nadering rood
Onderzoek naar de oorzaken van stop tonend sein passages laat zien, dat er een
veelheid aan factoren zijn die de aandacht van een machinist voor seinen op het
cruciale moment kunnen verminderen, waardoor de machinist een sein mist. Deze
factoren zijn niet volledig uit te bannen.
Daarom onderzoeken we om het materieel te voorzien van een systeem dat
machinisten alerteert bij een te snelle nadering van een stop tonend sein. Dit systeem
is onder de naam ORBIT getest. Daaruit is gebleken dat het technisch mogelijk Is om
met voldoende betrouwbaarheid machinisten te alerteren bij nadering van een stop
tonend sein. Machinisten gaven aan het ORBIT signaal op prijs te stellen en zeggen dat
het toegevoegde waarde heeft. ORBIT is mogelijk kosteneffectiever dan ATB vvo
Alarmering en noodremming na passage rood sein
Door een noodremming te laten inzetten door de tegentrein wordt voorkomen dat
deze botst met de trein die het rode sein heeft gepasseerd en in de meeste gevallen
ook het gevaarpunt heeft bereikt. Deze barrière kan worden versterkt door een
systeem in te voeren dat treindienstleider waarschuwt dat een sein stop tonend
gepasseerd is. Hierdoor kan deze een alarmoproep plaatsen naar machinisten van
tegemoet rijdende treinen.

ProRail

De beschikbare technologie volstaat niet om met voldoende betrouwbaarheid een
alarm af te geven. Daarvoor is een meer accurate wijze van locatiebepaling van de
trein (bijvoorbeeld met GPS) nodig. De technologie die onder de naam ORBIT
ontwikkeld wordt biedt deze betrouwbaarheid naar verwachting wel. We stellen voor
om na succesvolle invoering van OR BIT te besluiten over invoering van automatische
alarmering van treindienstleiders bij een stop tonend sein passage.
Geel-geel-rood-passages uitbannen

De betekenis van een geel sein is "terug naar 40 kmh, reken op rood". Er zijn nu nog
op veel plaatsen historisch gegroeide situaties, waarbij structureel twee gele seinen
achter elkaar volgen. Dit is onduidelijk voor de machinisten, omdat een verwachting
kan ontstaan dat na geel, weer geel volgt en dus veilig doorgereden kan worden, maar
in voorkomende gevallen het volgende sein wel degelijk rood toont. Dit is des te
belangrijker, omdat In deze situaties de trein per definitie minder dan 40 kmh rijdt en
dus ATB-EG niet ingrijpt als het volgende sein daadwerkelijk rood toont. Deze situatie
is onder meer oorzaak van het ongeval in Zwolle op 29 mei 2009. Het is nodig hiertoe
ten eerste de remtabellen in de regelgeving te moderniseren, ten tweede bij (ver-)
nieuwbouw van emplacementen daarna resterende seinopvolgingen te saneren en
ten derde om in het plan en de uitvoering specifiek vanuit dit oogpunt het
rijwegontwerp te beoordelen. Hiervoor wordt in 2012 een actieplan opgesteld.

Pl'ORail

3

Aanvullende maatregelen 2012

Eind maart heeft ProRail extra maatregelen vastgesteld om reeds in 2012 te
realiseren:
1. Aanleg van ATB-vv bij 65 seinen. Het betreft seinen die in 2010 en 2011
meerdere keren stoptonend gepasseerd zijn, seinen die in 2011 stoptonend
zijn gepasseerd, waarbij de risicoscore als hoog is gekwalificeerd en seinen die
meer risicovolle punten in de dienstregeling beveiligen zoals 'conflicten' van
treinen met brugopeningen, het keren van treinen en het laten wachten van
treinen voor een rood sein tot ze de 'vrije baan' mogen oprijden. Het sein dat
op 21 april STS is gepasseerd (Sein 494 te Amsterdam Singelgracht) staat op
deze lijst, omdat het sein de brugopening afdekt en betreft het risico dat een
trein de gracht in rijdt. Dit sein staat op de hoofd route voor goederenvervoer,
goederentreinen rijden ook 's-nachts, de brugopening is in de nacht. (PM het
sein op het spoor naar Schiphol waar het nachtnet rijdt heeft reeds ATB-vv)
2. Nieuwe softwaretooi met risicomodel gebruiken voor nadere analyse van de
risico's van rijwegen op emplacementen; dit kan in de loop van het jaar lelden
tot voorstel voor aanpassingen in dienstregeling, instelvoorschriften voor
seinen en mogelijk uitbreiding ATB-vv
3. Inrichten van een feedback loop vanuit de uitvoering die leidt tot aanpassing
dienstregeling
4. Met vervoerders afspraken maken over het bijstellen van bestaande
communicatiecampagnes naar machinisten
5. Analyse van STS door doorglijden. Dit kan in de loop van het jaar leiden tot
voorstel voor extra maatregelen

Pl'oRail

4

Samenvatting en conclusie eerste lessen en voorlopige corrigerende
maatregelen n.a.v. ongeval Amsterdam 21 april

Op basis van de 24-uursrapportage van het ongeval in Amsterdam is een analyse
uitgevoerd van de planning en een onderzoek gedaan naar de onmiddellijk te treffen
maatregelen op basis van deze analyse. Hieronder volgt een korte samenvatting van
het onderzoek en de genomen maatregelen en conclusies voor nog verder uit te
zoeken issues.
Ten tijde van het ongeval werd tussen Zaandam en Amsterdam Centraal gereden met
een aangepaste dienstregeling vanwege werkzaamheden. Op Amsterdam Sloterdijk
was het zuidelijke perronspoor buitendienst. De treindienst reed over enkelspoor in
beide richtingen op het noordelijk spoor tussen Amsterdam Sloterdijk (wissel 5103)
tot aan Singelgracht (wissel 489). Het enkelspoorraster was ingelegd door een
zelfplannende vervoerder, in casu NS in het huidige systeem dat in het vierde kwartaal
2012 wordt vervangen (zie maatregel1b op blz. 5 ). Op hoofdlijnen geldt daarbij dat
niet in de treindienst is gesneden en dus sprake was van druk gebruik van dit
enkelspoor.
De geplande treinenloop op het moment van het ongeval was:
Vertrek Sprinter (4058) van Amsterdam Centraal 18.20 uur, aankomst Singelgracht
sein 494 18.22 uur. Geplande wachttijd van een minuut, technisch een geplande niet­
reguliere stop voor sein 494. Vervolgens rechtsrijdend het enkelspoor op richting
Amsterdam Sloterdijk om 18:23 uur.
De Intercity vanuit Sloterdijk (3067 uit Alkmaar) linksrijdend als enkelspoor,
doorkomst Singelgracht 18:20 uur en van daar rechtsrijdend het normale dubbelspoor
op richting Amsterdam Centraal.
De Intercity vanuit Sloterdijk (4567 uit Hoorn) gepland achter de vorige Intercity
(3067) aan linksrijdend als enkelspoor doorkomst Singelgracht 18:23 en van daar
rechtsrijdend het normale dubbelspoor op richting Amsterdam Centraal.
De Sprinter (4058) en de Intercity (4567 uit Hoorn) zijn dus tegelijk op dezelfde plek
gepland, waarmee werd beoogd dat direct nadat de Intercity het enkelspoor was
gepasseerd de Sprinter dit spoor op zou rijden.
Verder hebben rond hetzelfde tijdstip twee goederentreinen gereden. Vanwege de
verbouwing van Amsterdam Centraal is doorrijdspoor 9 buiten dienst en rijden

ProRail

goederentreinen over spoor 6. Een goederentrein kwam vanuit Emmerich via de
Betuweroute, aantakkend op het gemengde net bij Geldermalsen via Amsterdam
Centraal richting Amsterdam West haven (trein [3]48734) en een goederentrein vanuit
Emmerich via dezelfde route naar Amsterdam Centraal en door richting Haarlem
(trein [3]47746). Beide treinen zijn een of meerdere keren herpland op de dag, zowel
vanuit Duitsland en bij de overgang van de Betuweroute (Keyrail) naar het gemengde
net (ProRail/OCCR). Herplannen betreft in dit geval circa een uur of een half uur.
In werkelijkheid hebben de treinen anders gereden:
De Sprinter reed op tijd, maar is niet gestopt voor sein 494 om daar als gepland te
wachten. Hij reed minder dan veertig kilometer per uur vanaf Amsterdam Centraal,
terwijl de baanvaksnelheid hoger is.
De Intercity (3067 uit Alkmaar) had twee minuten vertraging en heeft verder op het
enkelsporig deel moeten wachten op goederentrein 348734.
Goederentrein 348734 is vertraagd en daardoor bij Breukelen 3 minuten achter de
Sprinter 4058 (die daar nog afkomstig was uit Rotterdam en op weg naar Amsterdam)
komen te rijden. Goederentrein 347746 is vertraagd en op zijn beurt achter
goederentrein 348734 komen rijden. Goederentrein 348734 heeft op Amsterdam
Centraal Sprinter 4058 ingehaald is daar vooruit gereden en net na het begin van het
enkelsporig deel noordelijk afgetakt naar de Westhaven. Goederentrein 347746 is na
de Sprinter Amsterdam Centraal gepasseerd.
Vergelijkbare situaties als bij de treinbotsing bij Singelgracht komen elders voor; zowel
bij onderhoudsroosters als incidentele onttrekkingen. Deze gebeurtenissen
bevestigen de urgentie en relevantie van de bovengenoemde aanpak. Daarnaast zijn
onmiddellijk maatregelen genomen specifiek gericht op niet-regulier
enkelspoorrijden, te weten:
1. Elimineren van geplande niet-reguliere stops
2. Verruimen van de speling in de planning
3. Sturen op een punctuele uitvoering
Hierdoor wordt de kans op rood (geplande stop, ruimere speling en punctuele
uitvoering) en de kans door rood (niet-reguliere stop) verlaagd.
Voor planners gelden herziene normen voor alle planfases per 1 mei. De planners van
ProRail, NS, DB Schenker, regionale vervoerders, aannemers zijn conform
geïnstrueerd. Deze normen legt ProRail dwingend op via een addendum op de
Netverklaring. Met deze instructie wordt geborgd dat planners bij de

ProRail

onderhoudsroosters in 2013 en de incidentele onttrekkingen vanaf 1 juli 2012 geen
niet-reguliere stops plannen noch, overkruistijden van minder dan 3 minuten.

Maatregelen voor reeds gemaakte planningen

De lopende onderhoudsroosters 2012 zijn onderzocht. Daaruit blijkt dat er op
weekbasis 121 treinen zijn die een geplande niet-reguliere stop kennen. Hiervan
worden 7 treinen afgedekt met ATB-vv. Er zijn 83 treinen waarvoor een beperkte
aanpassing van de dienstregeling of het onderhoudsrooster oplossing biedt. Voor 21
treinen is het nodig de trein of het onderhoudsrooster te schrappen. ProRail zal de
betreffende capaciteit voor het onderhoudsrooster en/of de omliggende treinen
opnieuw verdelen en zo spoedig mogelijk in de planning laten verwerken. Daarbij
dient evenwicht worden behouden tussen spoed en zorgvuldigheid, juist vanwge
veiligheid.
Er is daarnaast gekeken naar punten, waarbij met linkerspoorrijden een punt ontstaat
waarbij treinen met snelheden boven 100 kmh in botsing kunnen komen
(zogenoemde 100+-punten). Enkele jaren geleden is door ProRail in afstemming met
de Inspectie besloten om 100+ punten die ontstaan door linkerspoor rijden niet te
voorzien van ATB-vv op basis van een risico-analyse dat relatief weinig treinen op
deze wijze een dergelijk punt passeren. Het ongeval van 21 april in Amsterdam heeft
aangetoond dat dit risico mogelijk hoger is dan eerder gedacht. Het
onderhoudsrooster is gecontroleerd op deze punten en er zijn zes 100+ situaties
aangetroffen. Deze worden opgelost in de herverdeling van capaciteit voor het
onderhoudsrooster 2012.
Tot 1 juli 2012 zijn de incidentele onttrekkingen reeds gepland en wordt de volgende
aanpak uitgevoerd. De grote buitendienststellingen (in de week-ends) worden
gecontroleerd en waar nodig wordt conform de bijgestelde normering de planning
van de treindienst en/of het werk aangepast. Voor het weekeinde van 28-29 april is
dit gedaan. Voorts is nog een beoordeling gemaakt van Koninginnedag (enkele kleine
aanpassingen doorgevoerd). Voor half mei wordt nog onderzocht in hoeverre
kleinere, incidentele buitendienststellingen (buiten het onderhoudsrooster) kunnen
worden aangepast.

ProRail

Uitvoering
De planning rondom enkelsporige situaties bij buitendienststellingen wordt met meer
speling gemaakt. Vervolgens moet dit nieuwe plan ook punctueel kunnen worden
uitgevoerd, dat wil zeggen dat ook daadwerkelijk met voldoende overkruistijd kan
worden gereden. Anders heeft de extra speling alleen een cosmetisch effect. Daarom
zijn de volgende aanvullende maatregelen rond enkelsporige situaties bij
buitendienststellingen van kracht:
• ProRail toetst de uitvoerbaarheid van aanpassingen van de dienstregeling en
laat indien nodig vervoerders de planning corrigeren
• ProRail verwerkt extra orders vanuit de vervoerders en aannemers op het
laatste moment voor uitvoering alleen indien en op zodanige wijze dat een
punctuele uitvoering geborgd blijft
• ProRail werkt in de bijsturing van de treindienst met dezelfde normen. ProRail
past de vooraf gemaakte bijsturingsscenario's aan op de bijgestelde
normering.
Daarnaast verwacht ProRail dat de machinisten en treindienstleiders specifiek worden
gewezen op afwijkende enkelspoorsituaties, die ze tijdens hun dienst tegen kunnen
komen. De manier waarop dit wordt gedaan voor de machinisten, wordt met de
vervoerders uitgewerkt.
Nader te onderzoeken maatregelen
In de eerste analyse zijn eveneens punten voor nader onderzoek gedefinieerd in
aanvulling op de in de 24-uursrapportage reeds gedefinieerde onderzoeksvragen.
Onderstaande punten worden meegenomen in het veiligheidsonderzoek van ProRail
naar aanleiding van het ongeval:
• Risico reductie door het plannen met speling. Hoe groot is de reductie van het
risico door met meer speling te plannen? Waar ligt de balans met de benodigde
spoor capaciteit?
• Scheiding tussen beheer en verkeer. Is een andere verhouding tussen enkel- en
dubbelsporig werken beter voor veiligheid en capaciteit?
• Bijsturing. Op welke wijze wordt in de bijsturing het risico op een verhoging van
een kans op STS-passage meegenomen?
• Tussen Amsterdam Centraal en Amsterdam Sloterdijk liggen veel meer wissels
dan in de reguliere dienstregeling gebruikt worden. Al deze wissels vergen
onderhoud en daartoe buitendienststelling. Partijen zijn het al langer eens dat
deze infra lay-out ten westen van Amsterdam Centraal moet worden aangepakt.
Welke maatregelen zijn op kortere termijn mogelijk om de onderhoudslast en
daarmee de noodzaak voor afwijkende dienstregelingen terug te brengen,
vooruitlopend op nog te maken definitieve keuzes.

ProRail

•

Afwegingskader bij de vervoerder. Hoe komt de besluitvorming tot stand welke
treindienst rijdt ten tijde van de incidentele onttrekkingen?

•

Verwachtingspatroon van de machinist. In hoeverre was de geplande nietreguliere stop bekend bij de machinist? Op welke wijze kan de kennis van
afwijkende spoorsituaties bij de machinisten vergroot worden?

5

Task force STS-passages

De directies van NS en ProRail hebben overleg gevoerd over het ongeval te Amsterdam en de
STS-passage te Utrecht. Insteek daarvan is dat de kans dat een menselijke fout leidt tot gevaar
of zelfs een aanrijding verder omlaag moet. NS en ProRail zijn van mening dat alle
maatregelen genomen moeten worden die nodig zijn om dat in de toekomst zoveel mogelijk
te voorkomen althans de gevolgen ervan te beperken. Daarom is er per direct een
gezamenlijke sectorbrede Taskforce opgericht.
De Taskforce moet ervoor zorgen dat het ontstaan van gevaarlijke situaties zoveel mogelijk
moet worden voorkomen en bewaakt de voortgang van de nadere uitwerking van het
Verbeterplan. Zij zal voor de zomer moeten komen tot maatregelen die snel kunnen worden
uitgevoerd. De Taskforce gaat in ieder geval kijken welke maatregelen noodzakelijk zijn op die
plekken die nog niet voorzien zijn van ATB-Vv. Ook gaat de Taskforce aan de slag om te kijken
hoe de extra maatregelen vervolgens zo snel mogelijk uitgevoerd kunnen worden. Dit zou
bijvoorbeeld kunnen betekenen dat hiervoor extra buitendienststellingen nodig zijn wat
hinder voor reizigers en verladers kan opleveren.
De Taskforce zal nadrukkelijk machinisten oproepen om onveilige situaties te melden bij het
reeds bestaande veiligheidsmeldpunt van ProRail. Het gaat daarbij om situaties waarvan zij
vinden dat er snel maatregelen genomen moeten worden om te voorkomen dat een trein
door rood rijdt. Alle meldingen worden meegenomen in de analyse van de Taskforce.
Vergelijkbare situaties als bij Amsterdam en Utrecht kunnen ook elders voorkomen. Dit
verbeterplan wordt met vaart en zoveel mogelijk met behulp van betrokkenen uit de
spoorsector uitgewerkt.
Het bepalen van de wijze waarop de uitvoering van de maatregelen bewaakt (monitoring)
gaat worden onderdeel van de task force.