Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2020–2021

30 371

Evaluatie Wet afbreking zwangerschap

Nr. 45

BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN
SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 19 februari 2021
In deze brief reageer ik op het rapport van de tweede evaluatie van de Wet
afbreking zwangerschap (hierna; Wafz) van ZonMw. Het evaluatieonderzoek is uitgevoerd in opdracht van VWS en ZonMw en is verricht in de
periode januari 2019 tot en met december 2019 door een multidisciplinair
samenwerkingsverband van onderzoekers van het Amsterdam Universitair Medisch Centrum en onderzoeksbureau Pro Facto. Het rapport heb
ik u op 26 juni 2020 aangeboden.1
Inhoud en doel evaluatie
Bij deze tweede evaluatie stond de vraag centraal hoe de wet functioneert
in de praktijk, of deze voldoende toekomstbestendig is, of er knelpunten in
de wetgeving zijn en welke onvoorziene neveneffecten er bestaan.
De onderzoekers is gevraagd de evaluatie te bezien in het licht van
(nieuwe) internationale ontwikkelingen en wetenschappelijke kennis over
(gevolgen van) de abortuspraktijk, waaronder eventuele fysieke en
psychosociale effecten/risico’s van een abortus en de invloed van
prenatale diagnostiek. Ook medische inzichten over de levensvatbaarheidsgrens behoren hiertoe.
Daarnaast is aandacht gevraagd voor de informatievoorziening, in het
bijzonder voor keuzehulpverlening, de (financiële) toegankelijkheid
daarvan en het besluitvormingsproces, waaronder de beweegredenen om
over te gaan tot een zwangerschapsafbreking.
Ook is specifiek aandacht gevraagd voor de nazorg na een abortus.
Tot slot heb ik de onderzoekers verzocht te kijken naar de samenwerkingsovereenkomsten tussen de klinieken en ziekenhuizen en de samenloop
van de Wet afbreking zwangerschap met andere wetten.

1

kst-30371-45
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2021

Kamerstuk 30 371, nr. 42

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 30 371, nr. 45

1

Korte samenvatting bevindingen onderzoekers
Ik ben verheugd dat de evaluatie van de Wafz laat zien dat de belangrijkste
doelstelling van de wetgever – bescherming van het ongeboren menselijk
leven en tegelijkertijd hulp bieden aan vrouwen die onbedoeld zwanger
zijn – wordt gerealiseerd. Klinieken, ziekenhuizen en abortushulpverleners
in die instellingen en de verwijzers zijn op de hoogte van de in de Wafz en
onderliggende regelgeving neergelegde regels en leven die in het
algemeen goed na.
Het rapport toont aan dat er sprake is van een stabiele praktijk op het
gebied van de abortushulpverlening.
Daarnaast wordt in het onderzoek geconstateerd dat er op bepaalde
onderdelen verbeteringen mogelijk zijn. De onderzoekers hebben in het
licht hiervan elf aanbevelingen opgesteld gericht aan het Ministerie van
VWS, verwijzers en de abortussector.
Respons evaluatie
Voordat ik inga op de opbouw van deze reactie, wil ik stil staan bij de
beperkte respons van vrouwen die een zwangerschapsafbreking hebben
ondergaan gedurende de looptijd van deze evaluatie. Zoals ook aangegeven tijdens het Algemeen Overleg Medische ethiek van 15 oktober 2020
zijn vrouwen benaderd via de ziekenhuizen en abortusklinieken. Dit lag
ook voor de hand omdat de evaluatie zag op de Wafz en haar functioneren
in de praktijk. Dit resulteert er echter wel in dat de resultaten van de
evaluatie uitsluitend een beeld schetsen van de ervaringen en opvattingen
van vrouwen die (recentelijk) een zwangerschapsafbreking hebben
ondergaan.
Het kan van waarde zijn meer inzicht te verkrijgen in de ervaringen van
vrouwen én mannen die met een onbedoelde zwangerschap zijn
geconfronteerd. Het verkrijgen van een breder beeld is waardevol voor de
wijze waarop in Nederland de hulp wordt vormgegeven aan hen die te
maken krijgen met een onbedoelde zwangerschap. Het ministerie zal de
mogelijkheden voor een dergelijk grootschalig onderzoek (laten)
verkennen.
Opbouw reactie
In de evaluatie worden zeven aanbevelingen gedaan die vragen om een
wijziging van de wet. Een viertal aanbevelingen ziet op verbetering van de
praktijk.
In mijn reactie hieronder ga ik eerst kort in op de aanbevelingen 1 tot en
met 3, 6, 8, 10 & 11 die een wetswijziging vereisen. Gezien de demissionaire status van dit kabinet, is het aan een volgend kabinet of en op welke
wijze zij deze aanbevelingen van de onderzoekers overnemen. Wel geef ik
kort mijn appreciatie op elke aanbeveling.
Daarna zal ik uiteenzetten op welke wijze ik vorm heb gegeven aan de
aanbevelingen 4, 5, 7 en 9, die zien op verbetering van de praktijk.
Aanbevelingen die zien op een wetswijziging
Aanbeveling 1: De wetgever dient het begrip zwangerschap nader te
omschrijven, zodanig dat er in de Wafz en in artikel 296 van het Wetboek
van Strafrecht gelijkluidende definities worden gehanteerd.
Aanbeveling 2: De wetgever dient alsnog duidelijkheid te verschaffen
over de juridische positie van de overtijdbehandeling.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 30 371, nr. 45

2

Er bestaan verschillende visies over wanneer sprake is van een zwangerschap. Bij de totstandkoming van de Wafz werd de aanvang van de
innesteling2 geacht het moment te zijn dat gesproken kon worden over
een zwangerschap. Met de beschikbaarheid van gevoeliger zwangerschapstesten en de mogelijkheid van echografie in een vroegere fase, kan
nu echter eerder duidelijkheid worden geboden over het al dan niet
zwanger zijn en over de duur van de vastgestelde zwangerschap. Dit sluit
ook meer aan bij het maatschappelijk verkeer waarin het gebruikelijk is te
spreken van een zwangerschap wanneer de menstruatie is uitgebleven en
er sprake is van een positieve zwangerschapstest.
Zoals de onderzoekers constateren leidt ook de juridische positie van de
zogenaamde «overtijdbehandeling»3 tot onduidelijkheid in de praktijk,
met name als het gaat om de strafbaarheid daarvan. Ten tijde van de
totstandkoming van de Wafz is de «overtijdbehandeling» expliciet
uitgesloten van de reikwijdte van de Wafz. Maar zoals het Wetboek van
Strafrecht in artikel 296 stelt, is de behandeling waarvan men weet of
redelijkerwijs moet vermoeden dat daardoor een zwangerschap kan
worden afgebroken, strafbaar. Daarmee valt de «overtijdbehandeling»
onder de reikwijdte van artikel 296 en is strafbaar als deze niet wordt
uitgevoerd door een arts in een ziekenhuis of kliniek welke over een
Wafz-vergunning beschikt.
In de praktijk wordt pas een behandeling gericht op het afbreken van een
zwangerschap ingezet, als vaststaat dat sprake is van een zwangerschap.
Deze behandeling in de zogenaamde overtijdperiode, medicamenteus dan
wel een vacuümaspiratie, verschilt niet van een medicamenteuze
behandeling of een vacuümaspiratie na de overtijdperiode.4 Het is dan
ook niet logisch beide behandelingen een aparte juridische status te
geven, uitsluitend gebaseerd op de duur van de zwangerschap.
De onduidelijkheid over de begrippen «zwangerschap» en «overtijdbehandeling» kunnen, afhankelijk van de gekozen definities, mogelijk een
inbreuk maken op de in de Wafz getroffen balans tussen het zelfbeschikkingsrecht van de vrouw en de bescherming van het ongeboren leven. Dat
is niet wenselijk.
Ik laat het echter aan een volgend kabinet om te beslissen of en hoe de
Wafz en het Wetboek van Strafrecht zodanig kunnen worden aangepast
dat daarin gelijkluidende definities van het begrip zwangerschap worden
gehanteerd en dat duidelijkheid wordt verschaft over de juridische positie
van de overtijdbehandeling.
Aanbeveling 3: De koppeling van de levensvatbaarheidsgrens bij
abortus aan de medisch-technische ontwikkelingen die zien op het in
leven houden van extreem vroeggeboren kinderen dient te worden
losgelaten, bijvoorbeeld door in de Wafz op te nemen dat bij 24 weken de
grens ligt voor afbreking van een zwangerschap.
De levensvatbaarheidsgrens, het moment waarop een vrucht in staat is
zelfstandig buiten de baarmoeder in leven te blijven, ligt volgens de
huidige stand van de medische wetenschap rond 24 weken. Het gaat

2

Twee weken na conceptie
De term overtijdbehandeling wordt gebruikt voor een zwangerschapsafbreking in de periode
vanaf het uitblijven van de menstruatie tot en met de 16e dag, oftewel tot en met 44 dagen
amenorroe (zijnde zes weken en twee dagen na de eerste dag van de laatste menstruatie).
4
Met dien verstande dat een medicamenteuze afbreking mogelijk is tot en met 62 dagen
amenorroe (zijnde acht weken en zes dagen na de eerste dag van de laatste menstruatie) en
een vacuümaspiratie ongeveer tot 91 dagen amenorroe (zijnde 13 weken).
3

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 30 371, nr. 45

3

hierbij om de vrucht die, als de zwangerschap wordt uitgedragen,
normaal gesproken gezond geboren wordt.
Daarnaast is er de behandelgrens. Deze behandelgrens, zoals opgenomen
in de richtlijn Perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte5, ligt op een
zwangerschapsduur tussen de 24 en 26 weken en ziet op criteria of bij een
extreem vroeggeboren kind behandeling als medisch zinvol kan gelden.
Het betreft hier dus premature kinderen die veel te vroeg geboren worden
met alle medische gevolgen van dien. Ontwikkelingen in wetenschap en
praktijk kunnen ertoe leiden dat de behandelgrens verschuift.
De onderzoekers stellen dat de «levensvatbaarheidsgrens» zoals deze
gehanteerd wordt binnen de abortushulpverlening en de «behandelgrens» elkaar raken, maar dat van een overlap geen sprake is. Het kan dan
ook zinvol zijn om de koppeling van de levensvatbaarheidsgrens bij
abortus aan de medisch-technische ontwikkelingen die zien op het in
leven houden van extreem vroeggeboren kinderen, de behandelgrens, los
te laten. De abortusgrens, zijnde de levensvatbaarheidsgrens, blijft dan
ongewijzigd. Ik laat het echter aan een volgend kabinet om een beslissing
te nemen over het al dan niet vastleggen van de 24 weken-grens in de
Wafz.
Aanbeveling 6: De Minister van VWS dient een wijziging van de Wafz en
het Bafz in gang te zetten die beoogt dat niet alleen artsen, maar mogelijk
ook andere (artikel 3 Wet BIG-geregistreerde) beroepsbeoefenaren, en wel
met name verloskundigen, als formele verwijzer een vrouw die abortus
overweegt naar een kliniek of ziekenhuis kunnen verwijzen.
Het is belangrijk dat de vrouw die het afbreken van een zwangerschap
overweegt, een weloverwogen keuze maakt, en goed geïnformeerd is
over de (mogelijke) gevolgen van haar keuze alsook alternatieven.
Wanneer de vrouw met een voor haar vertrouwde hulpverlener over haar
verzoek heeft kunnen spreken, draagt dit bij aan een zorgvuldige
besluitvorming. Een voor de vrouw vertrouwde hulpverlener kan ook de
verloskundige zijn bij wie de vrouw onder behandeling is, of een andere
hulpverlener met wie zij een behandelrelatie heeft, ook ten aanzien van de
nazorg indien de vrouw gekozen heeft voor een zwangerschapsafbreking.
Dit vereist een uitbreiding van de kring van verwijzers en dus een
aanpassing van de wet die ik overlaat aan een volgend kabinet.
Aanbeveling 8: Omdat uit deze tweede evaluatie wederom geen
signalen naar voren zijn gekomen dat een vaste beraadtermijn nodig is als
waarborg voor zorgvuldige besluitvorming terwijl die vaste beraadtermijn
wel knelpunten oplevert, dient de Minister van VWS te bezien of de
voordelen daarvan nog opwegen tegen de nadelen, en zo niet, deze te
laten vervallen.
Zoals ik ook tijdens het Algemeen Overleg Medische ethiek van 15 oktober
2020 (Kamerstuk 34 990, nr. 9) heb benadrukt, is het waarborgen van een
zorgvuldige besluitvorming van groot belang. Bij de totstandkoming van
de Wafz is overwogen dat het in acht nemen van een zeker tijdsverloop
bijdraagt aan de zorgvuldigheid van de besluitvorming en dus aan de in
de Wafz getroffen balans tussen enerzijds het zelfbeschikkingsrecht van de
vrouw en anderzijds de beschermwaardigheid van ongeboren leven. Het
waarborgen van een zorgvuldige besluitvorming, waarbij de vrouw het
besef heeft van haar verantwoordelijkheid voor ongeboren leven en de
gevolgen van haar keuze voor haarzelf en de haren, staat voorop.
Bestaande wetgeving, en dus de vaste beraadtermijn van vijf dagen, is het
uitgangspunt.
5

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) & Nederlandse Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), najaar 2010

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 30 371, nr. 45

4

De huidige beraadtermijn staat de toegankelijkheid van abortushulpverlening niet in de weg. Voor vrouwen die (overwegen te) kiezen voor een
zwangerschapsafbreking is dat geen lichtvaardig besluit. Iedere vrouw
gaat daar op haar eigen manier mee om en neemt daarvoor de tijd die zij
nodig heeft. Er wordt niet eerder overgegaan tot de zwangerschapsafbreking dan nadat vaststaat dat de vrouw haar keuze heeft gemaakt en
handhaaft in vrijwilligheid en na zorgvuldige overweging. De beraadtermijn draagt hier zoals gezegd aan bij.
Ik laat het aan een volgend kabinet om te overwegen opvolging te geven
aan de aanbeveling.
Aanbeveling 10: De Minister van VWS dient de relatie tussen de
Wafz/het Bafz en de algemene kwaliteitswetgeving opnieuw te bezien
respectievelijk zodanig aan te passen dat die algemene wetgeving zoveel
mogelijk voor de abortusbehandeling kan gelden.
Abortushulpverlening is in Nederland een onmisbaar onderdeel van de
gezondheidszorg. Ten tijde van de totstandkoming van de Wafz was het
vanzelfsprekend eisen omtrent kwaliteit, omgaan met klachten en
governance op te nemen in specifieke wettelijke regelingen, in dit geval
de Wafz en het Besluit afbreking zwangerschap (hierna: Bafz), omdat
algemene wettelijke regelingen ter zake ontbraken. Het ligt met het
bestaan van de huidige algemene kwaliteitswetgeving nu echter meer
voor de hand deze wetgeving ook onverkort van toepassing te laten zijn
op de abortussector. Dit vereist echter een aanpassing van zowel de Wafz
als de Bafz. Of het wenselijk is daartoe over te gaan, laat ik aan een
volgend kabinet.
Overigens stellen de onderzoekers dat de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Wet kwaliteit, klachten en geschillen
zorg (Wkkgz) al van toepassing zijn op de abortussector. Ik wil hier voor de
volledigheid aan toevoegen dat dit (deels) ook geldt voor de Wet
marktordening gezondheidszorg (WMG), de Wet medezeggenschap
cliënten zorginstellingen (Wmcz) en de jaarverantwoordingsplicht vallend
onder de Aanpassingswet Wet toetreding zorgaanbieders (AWtza).
Daarnaast hanteert de IGJ de Governancecode Zorg als universele
veldnorm, ook voor de abortussector. Nieuwe abortusklinieken dienen de
uitgangspunten op te nemen in hun statuten.
In de algemene wetgeving wordt vaak verwezen naar het begrip zorg
zoals bedoeld in de Zorgverzekeringswet. Omdat abortushulpverlening
door abortusklinieken, in tegenstelling tot de abortushulpverlening in
ziekenhuizen, niet onder de Zorgverzekeringswet valt, zijn kwaliteitseisen
niet vanzelf op de abortussector van toepassing. Dit geldt ook voor de
mogelijkheden om toezicht te houden op de rechtmatigheid van de
abortuszorg.
Het aanpassen van deze systematiek betreft een behoorlijk ingrijpende
wijziging. Ik laat een keuze hierover dan ook aan een volgend kabinet.
Aanbeveling 11: De inhoud van de modelformulieren moet opnieuw
worden bezien en de rapportageplicht dient te worden gewijzigd naar een
frequentie van eens per jaar. De Minister dient hiertoe artikel 11, lid 1 en
lid 3 Wafz, artikel 27 Bafz en de modelformulieren aan te passen.
Op grond van de Wafz dienen ziekenhuizen en klinieken ieder kwartaal aan
de IGJ gegevens aan te leveren over de uitgevoerde behandelingen via
een voorgeschreven modelformulier. De onderzoekers stellen vast dat zich
geen problemen voordoen met deze rapportage. Klinieken en ziekenhuizen rapporteren tijdig. Wel is de administratieve belasting, met name
voor ziekenhuizen die geen of nauwelijks behandelingen uitvoeren, groot.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 30 371, nr. 45

5

Voor wat betreft het gehanteerde modelformulier geldt dat niet alle
uitgevraagde registratie-items relevant zijn in het kader van monitoring en
toezicht door de IGJ. De onderzoekers concluderen dan ook om de inhoud
van het modelformulier opnieuw te bezien.
De IGJ heeft aangegeven zich te kunnen vinden in de aanbevelingen van
de onderzoekers. Zij hebben geen bezwaar tegen het voorstel de
rapportageplicht te wijzigen van ieder kwartaal naar eens per jaar. En de
IGJ is er voorstander van de inhoud van de modelformulieren te herzien
en actualiseren.
Echter, omdat opvolging van deze aanbeveling een wijziging van de Wafz
beoogd, laat ik de keuze hierover aan een volgend kabinet.
Aanbevelingen die zien op verbetering van de praktijk
Aanbeveling 4: Verwijzers en abortuszorgverleners dienen over hun
respectievelijke rollen overeenstemming te bereiken en daarover heldere
afspraken te maken. Richtlijnen en andere vormen van zelfregulering
moeten daarop aansluiten.
De onderzoekers stellen dat de verschillende visies op de rol van de
verwijzer en de verschillende manieren waarop daaraan in de praktijk
door de belangrijkste groep verwijzers (huisartsen) invulling wordt
gegeven, afbreuk kunnen doen aan een zorgvuldig besluitvormingsproces, waarvan een goede overdracht een essentieel onderdeel is. Ik
onderstreep het belang van helderheid over de respectievelijke rollen die
verwijzers en abortusartsen binnen de verwijzings- en besluitvormingsketen hebben.
Met het aanscherpen van de Leidraad «huisartsenzorg bij een onbedoelde
zwangerschap» in november 2018 is een eerste stap gezet om meer
helderheid te creëren over de rol die de huisarts als belangrijkste verwijzer
heeft. De Leidraad biedt handreikingen voor het consult met de onbedoeld
zwangere vrouw die zich tot de huisarts wendt en is inmiddels
opgenomen in de Standaard «Zwangerschap en Kraamperiode». Het
ministerie is in overleg met de opstellers van de leidraad over de wijze
waarop de leidraad verder bekend kan worden gemaakt in de huisartsenpraktijk en in praktijk kan worden gebracht.
Daarnaast zal mijn ministerie het gesprek faciliteren tussen de abortusartsen en de belangrijkste verwijzers, huisartsen, om gezamenlijk
afspraken te maken over hun respectievelijke rollen en samenwerking.
In het verlengde daarvan zullen relevante veldpartijen ook het document
«Landelijke Samenwerkingsafspraken Ongewenste zwangerschap»
actualiseren. Aanpalende veldpartijen zoals de Nederlandse Vereniging
voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) worden hierbij betrokken.
Aanbeveling 5: Hoe de beraadtermijn (bij een overtijdbehandeling) moet
worden toegepast en wat er in de verwijsbrief moet staan bij onbedoelde
zwangerschap, dient opgenomen te zijn in voldoende gezaghebbende
zelfregulering die bij verwijzers bekend is en door hen wordt gevolgd.
Uit de evaluatie blijkt dat de Leidraad «huisartsenzorg bij een onbedoelde
zwangerschap» onvoldoende bekendheid geniet onder de huisartsen in
Nederland. Hoewel de oorzaak hiervan mogelijk ligt bij het feit dat
huisartsen slechts enkele keren per jaar geconfronteerd worden met een
onbedoeld zwangere vrouw, is het een onwenselijke situatie dat de
Leidraad onvoldoende bekendheid geniet. In deze Leidraad wordt
namelijk helder uiteengezet wat er in de verwijsbrief opgenomen dient te
worden. Ook wordt aandacht besteed aan de beraadtermijn.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 30 371, nr. 45

6

Mijn ministerie neemt dit mee in het bovengenoemde gesprek met de
opstellers van de Leidraad.
Aanbeveling 7: De overheid en de abortuszorgverlening moeten er
gezamenlijk voor zorgdragen dat alle vrouwen die onbedoeld zwanger zijn
(kunnen) weten dat ze zich ook zonder verwijsbrief kunnen wenden tot
een abortuskliniek of ziekenhuis.
Deze aanbeveling heb ik overgenomen. Mijn ministerie treedt met de
abortusklinieken in overleg om de communicatie op hun websites op dit
punt helder en duidelijk te maken. In de informatie op rijksoverheid.nl
wordt dit al duidelijk aangegeven.
Aanbeveling 9: De overheid en de bij de keuzehulp betrokken organisaties dienen erop toe te zien dat de ondersteuning die aan vrouwen
wordt geboden in het kader van hun besluitvorming over abortus neutraal
is.
Sinds 1 juni 2019 is er financiering voor keuzehulpgesprekken via een
open house financiering. Om in aanmerking te komen voor deze financiering dienen aanbieders van keuzehulpgesprekken te voldoen aan
bepaalde criteria. Zo dient de keuzehulpaanbieder een heldere visie,
missie en doelstellingen geformuleerd te hebben in de informatievoorziening richting de cliënt. En de keuzehulpaanbieder moet transparant zijn
over de waarden die de hij heeft in het kader van de levensbeschouwing
voorafgaand aan het gesprek. De staatsecretaris heeft u bij brief van
23 november 2018 uitgebreid geïnformeerd over deze criteria.6
Daarnaast is er een toetsingspanel van onafhankelijk deskundigen
aangesteld dat in 2020 heeft toegezien op de naleving van criteria door de
aanbieders van keuzehulp. De staatsecretaris informeert uw Kamer begin
2021 over de bevindingen van dit toetsingspanel.
Met het instellen van kwaliteitscriteria voor de open house financiering en
het aanstellen van het toetsingspanel wordt reeds tegemoetgekomen aan
deze aanbeveling.
Tot slot
De resultaten van deze tweede evaluatie van de Wafz bevestigen dat de
abortushulpverlening in Nederland een adequaat functionerende en
stabiele praktijk kent. Ik heb het vertrouwen dat we gezamenlijk blijvend
kunnen zorgen voor een toekomstbestendige Wafz en dat de doelstellingen van de wet blijvend worden gerealiseerd.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
H.M. de Jonge

6

Kamerstuk 32 279 nr. 128

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 30 371, nr. 45

7