Voorstel St. Antonius Ziekenhuis voor inrichting
structurele vergoeding topzorg na afloop
Experiment Topzorg eind 2018
Versie:

Versie 9.1 – 17 september 2018

Voorstel St. Antonius Ziekenhuis – inrichting vervolg Topzorg

1

Inhoud

1. Aanleiding en uitgangspunten ............................................................................................... 3
2. De combinatie van zeer specialistische zorg en onderzoek in een STZ-ziekenhuis, zoals
het St. Antonius Ziekenhuis, biedt een unieke en een noodzakelijke positie om zorg te
evalueren en te verbeteren ................................................................................................... 3
3. De combinatie van zeer specialistische zorg en onderzoek leidt tot noodzakelijke extra
kosten waarvoor geen adequate vergoeding beschikbaar is ............................................... 4
4. Voorstel criteria voor centra die aanspraak kunnen maken op een TopZorg budget .......... 6

Voorstel St. Antonius Ziekenhuis – inrichting vervolg Topzorg

2

1. Aanleiding en uitgangspunten
In de periode 2014-2018 hebben drie niet-UMC’s (St. Antonius Ziekenhuis, Elisabeth
Ziekenhuis Tilburg en het Oogziekenhuis Rotterdam) gezamenlijk totaal 28,8 miljoen euro
gekregen om zeer specialistische zorg en wetenschappelijk onderzoek te bekostigen. Het
gaat om vijf zorgdomeinen, in combinatie met onderzoek, die deze centra al langere tijd
aanbieden, maar waar voor geen structurele vergoeding buiten de bestaande
bekostigingssystematiek beschikbaar is. Dit project, TopZorg, is opgezet als een tijdelijk
experiment en loopt af in 2018. Uit de tussentijdse evaluatie van iBMG (december 2016, nu
ESHPM) blijkt dat het topzorg budget zowel wordt besteed aan de versterking en
bestendiging van bestaande zorg- en onderzoeksactiviteiten als aan de opzet van nieuwe
activiteiten. Daarnaast concludeert iBMG dat TopZorg de samenhang tussen onderzoek en
zorg versterkt en bijdraagt aan de professionalisering van de cultuur en infrastructuur
rondom onderzoek en topzorg. Oktober 2018 zal iBMG zorgdragen voor een definitieve
evaluatie van TopZorg. Na afloop van het experiment in 2018 dient een besluit te worden
genomen over hoe de bekostiging van de combinatie van zeer specialistische zorg en
onderzoek (in niet-academische ziekenhuizen) structureel vorm te geven. Een structurele
vergoeding is noodzakelijk om deze centra het vertrouwen en de stabiliteit te geven om de
rol te bestendigen en hoge kwaliteit van zorg en onderzoek te kunnen garanderen, maar ook
om langdurige verplichtingen aan te kunnen gaan Dit document bevat de visie van St.
Antonius Ziekenhuis over de inrichting van een structurele vergoeding voor een beperkt
aantal topzorg centra in Nederland, die aantoonbaar topzorg leveren in combinatie met een
hoogwaardige wetenschappelijke output. Bij het opstellen van dit document en de
voorgestelde criteria, is nadrukkelijk gekeken naar andere vergelijkbare initiatieven gericht op
het identificeren van topklinische zorg en onderzoek buiten de academische centra, zoals het
Topklinisch Zorgregister van de STZ en de erkende expertisecentra voor zeldzame
aandoeningen zoals opgesteld door de NFU, VSOP en Orphanet. De criteria voor bepaling
van een topklinische zorg- en onderzoeksfunctie komen in al deze initiatieven grotendeels
overeen. Groot verschil met dit initiatief is dat het niet alleen gericht is op het aanwijzen van
een aantoonbare topklinische functie, maar vooral ook gericht is op het al dan niet ontstaan
van extra kosten, buiten de bestaande bekostigingssystematiek, door de aanwezigheid van
de topklinische functie. In de visie van St. Antonius gaat het hierbij zeker niet alleen om
zeldzame aandoeningen. Ook topklinische zorg met een hoger volume is noodzakelijkerwijs
verbonden met onderzoek en evaluatie en kan via een patiëntenprofiel dat complexer is dan
gemiddeld, onderzoek of innovatie leiden tot extra niet vergoede kosten.

2. De combinatie van zeer specialistische zorg en onderzoek in een STZ-ziekenhuis,
zoals het St. Antonius Ziekenhuis, biedt een unieke en een noodzakelijke positie
om zorg te evalueren en te verbeteren
STZ-ziekenhuizen samen leveren circa 45% van de ziekenhuiszorg in Nederland, zowel in
poliklinische als in klinische aantallen patiënten. De grootste vijf STZ-ziekenhuizen
behandelen al meer poliklinische patiënten per jaar (in EPB, Gupta 2014) dan alle
Academische ziekenhuizen samen. Naast hoog volume én hoog specialistische zorg leveren
STZ-ziekenhuizen al decennialang een grote bijdrage aan - met name klinisch
patiëntgebonden - wetenschappelijk onderzoek en deze bijdrage is sterk aan het
ontwikkelen. In een analyse uitgevoerd door CWTS (Centrum voor Wetenschap en
Technologie Studies) over de jaren 2004-2014 komt naar voren dat in de laatste jaren het
Voorstel St. Antonius Ziekenhuis – inrichting vervolg Topzorg

3

aantal wetenschappelijke publicaties vanuit STZ-ziekenhuizen flink is gestegen, namelijk met
22%. Daarnaast is de impact van wetenschap hoog. Het wereldwijd gemiddelde is 1 en het
STZ-gemiddelde ligt op 1,31. Deze impactfactor is gestegen ten opzichte van de voorgaande
analyse (tot 2010). Alle individuele STZ-ziekenhuizen zitten boven het wereldwijd
gemiddelde. Deze combinatie van hoog volume zorg, specialistische topzorg op specifieke
domeinen en een sterk ontwikkelde onderzoeksfunctie, geeft een flink aantal STZziekenhuizen een unieke positie. De hoog volume zorg biedt niet alleen de mogelijkheid om
evaluatie van zorg in de vorm van wetenschappelijk onderzoek uit te voeren, het biedt ook
de maatschappelijke verplichting om dit te doen. Immers op specifieke gebieden heeft geen
enkel ander ziekenhuis een dusdanig brede en grote patiëntenpopulatie in huis. Zowel
fundamenteel basaal onderzoek vindt plaats als evaluerend en toegepast onderzoek. Het
onderzoek is overwegend gebaseerd op een directe vraag vanuit de klinische praktijk van
een arts of patiënt en gericht op directe toepassing van resultaten voor de verbetering van
kwaliteit van zorg.
Binnen de STZ-Ziekenhuizen is het St. Antonius Ziekenhuis een van de koplopers. Het is
een van de grootste ziekenhuizen in Nederland wat betreft poliklinische en klinische
patiënten. Dit grote volume hangt gedeeltelijk samen met het grote verzorgingsgebied van
het St. Antonius Ziekenhuis, maar vooral ook met het hoge marktaandeel in dat gebied.
Deze positie is de afgelopen jaren versterkt (bron: herijking marktanalyse Gupta, 2016).
Daarnaast is er ook een aantal vakgroepen waarvoor patiënten (ver) buiten het directe
verzorgingsgebied naar het St. Antonius Ziekenhuis toekomen of worden verwezen. De
vakgroepen cardiologie, cardiothoracale chirurgie en longgeneeskunde hebben een erkend
sterke positie, maar ook de vakgroepen urologie, MDL en anesthesiologie hebben een grote
aantrekkingskracht op patiënten van binnen en buiten het verzorgingsgebied. Op specifieke
diagnoses en behandelingen binnen deze vakgroepen is de positie nog opvallender. St.
Antonius Ziekenhuis biedt dus zowel een brede basis zorg met hoog volume als sterk
specialistische topzorg. Deze positie is er niet alleen op zorg, maar ook op onderzoek. St.
Antonius Ziekenhuis heeft verreweg het grootste aantal jaarlijkse wetenschappelijke
publicaties van alle STZ-ziekenhuizen (CWTS 2015), gemeten over de afgelopen 20 jaar,
met een gemiddelde MNCS van 1.47. De grote bijdrage van St. Antonius Ziekenhuis aan de
ontwikkeling van het meten en verbeteren van uitkomsten van zorg (value-based healthcare)
vindt dan ook zijn directe herkomst in het profiel van het ziekenhuis. Binnen het geschetste
profiel van zorg en onderzoek hebben het hartcentrum en het longcentrum een opvallende
prestatie. Deze twee topzorg centra zijn dan ook opgenomen in het TopZorg Experiment. Zie
de bijlages bij dit document voor de aanvraag bij de start van het Experiment Topzorg voor
een nadere uiteenzetting van de bijzondere positie van deze twee centra. Het is de visie van
het ziekenhuis dat investeren in nieuwe ontwikkelingen uiteindelijk leidt tot betere zorg voor
patiënten en dat innovatie altijd samen dient te gaan met een wetenschappelijke evaluatie
om zo zorg continu te blijven verbeteren.

3. De combinatie van zeer specialistische zorg en onderzoek leidt tot noodzakelijke
extra kosten waarvoor geen adequate vergoeding beschikbaar is
De combinatie van zeer specialistische zorg, hoog volume en onderzoek in STZziekenhuizen leidt tot noodzakelijke extra kosten. Deze positie is over een lange periode
opgebouwd, maar de vergoedingsstructuur is onvoldoende mee ontwikkeld. Het idee dat
innovatief klinisch toegepast onderzoek alleen in academische ziekenhuizen kan
plaatsvinden is naar de visie van het St. Antonius Ziekenhuis ontkracht door de huidige en
Voorstel St. Antonius Ziekenhuis – inrichting vervolg Topzorg

4

historische resultaten van het St. Antonius Ziekenhuis en andere STZ-ziekenhuizen. De
financieringsstructuur echter, gaat er nog vanuit dat structureel onderzoek en topzorg
uitsluitend plaats vindt in de academische ziekenhuizen.
In deze paragraaf worden de noodzakelijke extra kosten toegelicht aan de hand van de
positie van het hartcentrum en het longcentrum van het St. Antonius Ziekenhuis. Deze
expertisecentra hebben over een lange periode een bijzondere positie opgebouwd in
Nederland. Beide centra worden erkend als een topcentrum op specifieke domeinen. Deze
erkenning geeft werksatisfactie en geeft de mogelijkheid om de kwaliteit van de geleverde
zorg continu te verbeteren door evaluatie van zorg, onderzoek en innovatie. St. Antonius
Ziekenhuis is uiteraard trots op de opgebouwde positie van deze expertisecentra, maar op
het financiële vlak is de situatie minder vanzelfsprekend. Er wordt op een aantal vlakken
extra kosten gemaakt, waarvoor geen adequate vergoeding beschikbaar is. Bij het wegvallen
van het topzorg budget kan een aantal van deze functies dan ook niet meer worden
uitgevoerd. Hierin speelt een rol dat de mogelijkheid om te financieren vanuit andere
speelruimte in de vakgroep of elders in het ziekenhuis is afgenomen. De extra kosten die
samenhangen met het ambitieus uitvoeren van de rol als hét expertisecentrum, vallen in vier
categorieën in te delen:

1. Extra kosten door de behandeling van topreferente patiënten
Een topzorg centrum krijgt patiënten doorverwezen van andere ziekenhuizen. Deze
patiënten hebben een meer dan gemiddeld complex profiel, dat vervolgens samengaat
met een meer dan gemiddelde inzet aan (complexe) diagnostiek, multidisciplinaire
betrokkenheid van meerdere specialisten en meer dan gemiddeld dure behandeling
(zowel operatie als medicatie). Voor deze afwijkende kostenstructuur van topreferente
patiënten wordt geen rekening gehouden in het DBC-tarief.

2. Inzet van innovatieve behandelingen, apparatuur en medicatie waarvoor (nog) geen
vergoedingsstatus is
Het betreft hier de inzet van procedures die veelal elders in Nederland niet gedaan
worden, vaak in eerste fase van ontwikkeling. Vaak is sprake van de inzet van nieuwe
(nog) dure appratuur. Het uitvoeren van deze procedures vergt een innovatieve attitude
en vaardigheden van betrokken specialisten en ondersteunend personeel en de wil en
bereidheid om veel tijd te staken in de aanloop en uitvoer van de behandeling en
onderzoek.

3. Activiteiten gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor de hele
patiëntengroep
Een topzorg centrum heeft als hét centrum van Nederland een bredere
verantwoordelijkheid dan behandeling en onderzoek op alleen de eigen patiënten. De
centra voeren activiteiten uit die ten goede komen aan de kwaliteit van zorg in
Nederland. Zo worden wekelijks videoconferences gehouden met artsen over heel
Nederland waarbij complexe patiënten besproken worden. Deze tele-consultatie leidt
tot minder over diagnostiek en overbehandeling en kan voorkomen dat patiënten lang
moeten reizen. Daarnaast hebben de topzorg centra van St. Antonius Ziekenhuis een

Voorstel St. Antonius Ziekenhuis – inrichting vervolg Topzorg

5

bepalende rol gespeeld bij het ontwikkelen en verbeteren van meetbare uitkomsten
van zorg in Nederland en internationaal.

4. Kosten voor wetenschappelijk onderzoek en opleiding: onderzoek, publicaties en
promoties
Innovatie, opleiding en wetenschappelijk onderzoek zijn St. Antonius Ziekenhuis zijn
sterk met elkaar vervlochten. Er is een sterk geloof dat onderzoek moet plaatsvinden
daar waar ook de patiëntenzorg is en dat investeren in innovatie en onderzoek
uiteindelijk leidt tot betere zorg voor de patiënten. Er is een decennialange historie aan
onderzoek en publicaties opgebouwd en er is geïnvesteerd in een bijbehorende
basisinfrastructuur zoals onderzoekers, datamanagement en bijvoorbeeld een biobank.
Dit is ook terug te zien in een meerjaren stabiel volume aan hoogwaardige
wetenschappelijke publicaties en een aanzienlijk jaarlijks volume aan promoties.
Hiervoor is geen adequate structurele vergoeding, of in geval van promoties valt de
vergoeding bij de academische centra. Bij het wegvallen van een structurele meerjaren
vergoeding zoals onder het huidige TopZorg experiment, kan een aantal van deze
activiteiten niet meer plaatsvinden. Hiermee zou een innovatief klinisch toegepast
onderzoek verdwijnen dat niet zonder meer kan worden opgepakt door andere centra.

Deze vier elementen zijn onlosmakelijk verbonden met de opgebouwde positie als topzorg
centrum in Nederland. Een en ander kan niet los van elkaar worden gezien. De
aanwezigheid van elk van deze onderwerpen versterkt elkaar en kan niet zonder de ander.
Een relatief groot volume aan complexe patiënten geeft een unieke onderzoeksmogelijkheid,
maar ook maatschappelijke verplichting. Innovatie is alleen in te bedden en te evalueren in
perspectief van een bredere patiëntenpopulatie. En de positie als expertisecentrum brengt
bovenregionale verplichtingen en ambities met zich mee die breder zijn dan de eigen
patiëntengroep. Met de huidige financieringsstructuur, bij het wegvallen van het topzorg
budget, is deze bredere investering niet langer volledig op te vangen door andere
onderdelen van het ziekenhuis.

4. Voorstel criteria voor centra die aanspraak kunnen maken op een TopZorg budget
Het doel van dit document is een model vast te leggen met daarin een set aan criteria,
waarmee beoordeeld kan worden of een afgebakend onderdeel van een zorgcentrum als
TopZorg centrum kan worden aangemerkt en daarmee aanspraak kan maken op een
structurele vergoeding vanuit het TopZorg budget. Om aanspraak te kunnen maken op een
structurele vergoeding vanuit het TopZorg budget, moet een centrum aantoonbaar voldoen
aan structurele criteria. Het is nadrukkelijk het voorstel om te meten op basis van
aantoonbare prestatie en zeker niet op basis van alleen ambitie. Deze prestatie moet
structureel en houdbaar zijn en diep en breed geworteld in het ziekenhuis. De positie moet
zeker niet afhankelijk zijn van de kennis of inzet van een of enkele personen.
Een centrum kan aanspraak maken op een gedeelte van het TopZorg budget als het voldoet
aan de volgende criteria. Om echt de positie van een topzorg centrum te kunnen claimen en
uit te kunnen voeren is met name de eerder geschetste samenhang tussen de criteria
cruciaal, een centrum moet dan ook voldoen aan alle criteria.
Voorstel St. Antonius Ziekenhuis – inrichting vervolg Topzorg

6

Er moet sprake zijn van een aantoonbaar
a. Bovenregionaal (h)erkend expertisecentrum,
b. Dat structureel, substantieel en samenhangend is en
c. Met een aanzienlijke wetenschappelijke productie en (inter)nationale
kennisverspreiding gericht op het continu verbeteren van de kwaliteit van zorg
Bovengenoemde drie elementen worden in de paragraaf hieronder verder toegelicht en daar
waar mogelijk voorzien van een kwantitatieve maatstaf.

Ad a. Bovenregionaal (h)erkend expertisecentrum
Criterium
- Het centrum wordt herkend als expertise
centrum, dit blijkt uit het feit dat er vanuit
andere ziekenhuizen waaronder UMC’s
en andere STZ-ziekenhuizen naar het
centrum wordt verwezen en het centrum
verwijst zelf niet of nauwelijks naar
andere centra vanwege klinische
redenen.

Indicator
- Aantal unieke patiënten verwezen vanuit
een ander ziekenhuis / totaal aantal
unieke patiënten per jaar > 10%.
- Het centrum verklaart niet of nauwelijks
patiënten door te sturen naar een ander
ziekenhuis vanwege klinische redenen.
- Geef aantal patiënten dat is doorverwezen
en per patiënt reden voor doorverwijzing.

-

Het centrum behandelt een meer dan
gemiddeld complexe populatie.

-

Het centrum voert behandelingen uit die
andere centra (nog) niet uitvoeren of heeft
expertise in huis die andere centra (nog)
niet
hebben.
Benoem
welke
behandelingen of expertise dit is en
waarom deze niet in andere centra
beschikbaar is.

-

Het centrum is – indien het zich richt op
een zeldzame aandoening – erkend als
expertisecentrum.

-

Erkenning door VWS als expertisecentrum
en als zodanig vermeldt op de Orphanet
website.

-

Het centrum is opgenomen in beleid en
strategie van het ziekenhuis en wordt
derhalve door eigen RvB en Medische
staf erkend als expertise centrum.
Het centrum heeft over een periode van
minimaal 5 jaar de positie als expertise
centrum opgebouwd
Het centrum wordt door de patiënten
vereniging erkend als een expertise
centrum.

-

Het centrum wordt als expertisecentrum
benoemd
in
jaarverslagen
en/of
strategiedocumenten van het ziekenhuis
van de afgelopen 5 jaar.

-

Het
centrum
kan
een
verklaring
overleggen waarin de patiëntenvereniging
verklaart het centrum te beschouwen als
expertisecentrum.

-

-

Ad b. Structureel, substantieel en samenhangend
Voorstel St. Antonius Ziekenhuis – inrichting vervolg Topzorg

7

Er is sprake van een die en breed geworteld centrum in het ziekenhuis. Meerdere disciplines
zijn betrokken en er is aantoonbaar hechte samenwerking en afstemming tussen deze
disciplines en de patiënt wordt behandeld door een team aan experts. De expertise is niet
afhankelijk van een of enkel personen.

-

Criterium
- Er is sprake van continuïteit van
patiëntenzorg die niet afhankelijk is van
een of enkele personen.

Indicator
- Voor het betrokken kernspecialisme in het
centrum zijn er minimaal 3 specialisten
met de benodigde expertise.
- Voor de relevante ondersteunende
specialismen in het centrum zijn er
minimaal 2 specialisten met de benodigde
expertise.
- Voor elk overig lid van het betrokken
behandelteam zijn er minimaal 2 personen
met de benodigde expertise.

-

Er is sprake van continuïteit van
onderzoek, dit is niet afhankelijk van een
of enkele personen.

-

Er zijn minimaal 3 zorgprofessionals
betrokken bij het centrum, die de
afgelopen
5
jaar,
jaarlijks
onderzoeksresultaten op het betreffende
expertise gebied publiceren.

-

Het
centrum
maakt
substantiële
structurele kosten voor patiëntenzorg,
infrastructuur en onderzoeksprojecten
die niet worden gedekt door de reguliere
vergoedingssystematiek

-

Het centrum kan aantonen dat de extra
kosten die gemaakt worden die niet
vergoed worden uit de reguliere
vergoedingssystematiek, structureel meer
dan 500.000 euro per jaar zijn.

Het
centrum
heeft
aantoonbare
investeringen gedaan in infrastructuur
voor behandeling en onderzoek die
betrekking hebben op het expertise
gebied.

-

Toon aan via begroting en realisatie dat
investeringen van minimaal 500.000 in
infrastructuur rondom het expertisegebied
zijn gedaan in de afgelopen 5 jaar.

Ad c. Met een aanzienlijke wetenschappelijke productie en (inter)nationale
kennisverspreiding gericht op het continue verbeteren van de kwaliteit van zorg

Het centrum levert een aanzienlijke bijdrage aan verbetering van zorg door innovatie,
evaluatie, verspreiding en verankering van kennis.

Criterium
- Het centrum levert en substantiële
bijdrage aan publicaties in
het
vakgebied.

Indicator
- Bij minimaal 10% van de Nederlandse
publicaties op de expertise domeinen
gedurende de afgelopen 3 jaar is een
medewerker
van
het
centrum
(mede)auteur.
- De minimale Mean Normalised Citation

Voorstel St. Antonius Ziekenhuis – inrichting vervolg Topzorg

8

-

-

Score (MNCS) van over de laatste 3
beschikbare jaren is ten minste 1,5
Gedurende de afgelopen 3 jaar, publiceert
het centrum jaarlijks minimaal 2 artikelen
in een tijdschrift dat behoort bij de 20%
van tijdschriften met de hoogste
impactfactor binnen het betreffende
vakgebied.
Het centrum organiseert minimaal 1
(inter)nationaal congres of symposium per
jaar gericht op het betreffende ziektebeeld
Bij
de
belangrijkste
internationale
congressen van de afgelopen 5 jaar was
elke editie ten minste 1 spreker werkzaam
bij het centrum.

Medewerkers van het centrum zijn vaste
sprekers of organiseren congressen,
symposia, conferenties en andere
vormen van overdracht.

-

-

Het centrum levert een bijdrage aan
innovatie in zorg en deze innovatie gaat
altijd gepaard met een structurele
wetenschappelijke
evaluatie
en
publicatie.

-

Er zijn minimaal 3 zorginnovaties in de
afgelopen 5 jaar geïnitieerd vanuit het
centrum
én
waarvan
een
wetenschappelijke
evaluatie
is
gepubliceerd waarbij de 1ste auteur
werkzaam is bij het centrum.

-

Het centrum is betrokken
ontwikkeling van richtlijnen.

de

-

Het centrum is vertegenwoordigd in de
richtlijnencommissie of andere relevante
commissie waarin medisch beleid wordt
bepaald van de betreffende Nederlandse
of Europese beroepsvereniging.

-

Het centrum voert structureel metingen
uit naar uitkomsten van zorg (inclusief
kwaliteit
van
leven
en
patienttevredenheid).
Deze
zorguitkomsten zijn de bron voor
verbeteringstrajecten.

-

Het
centrum
kan
resultaten
van
uitkomstmetingen over de afgelopen 5 jaar
overleggen (inclusief PROMs en/of
PREMs).
Het
centrum
kan
projectplannen
overleggen uit de afgelopen 5 jaar waaruit
blijkt dat er verbeteracties zijn geïnitieerd
op basis van de metingen van
zorguitkomsten.

bij

-

-

Centra die voldoen aan bovengenoemde criteria kunnen aanspraak maken op een topzorg
vergoeding om de bestaande positie vast te houden en verder uit te breiden. De hoogte van
de vergoeding is afhankelijk van de te maken extra kosten zoals eerder in dit document
beschreven, van het beschikbare budget en van het totaal aantal centra dat in aanmerking
komt voor topzorg vergoeding.

Voorstel St. Antonius Ziekenhuis – inrichting vervolg Topzorg

9