Gezondheidsraad

Leidraad voor identificatie
en bescherming van
hoogrisicogroepen

Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands

Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en
de staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu

Onderwerp

: Aanbieding advies Leidraad voor identificatie en
bescherming van hoogrisicogroepen
Uw kenmerk : VGP/P&L 2581995
Ons kenmerk : I-696-05/HvD/pm/790-C
Bijlagen
:1
Datum
: 14 december 2011

Geachte minister en staatssecretaris,
Graag bied ik u hierbij het advies Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen aan. Het is opgesteld naar aanleiding van een adviesaanvraag van uw beider
voorgangers door een speciaal daartoe ingestelde commissie van deskundigen. De Beraadsgroep Gezondheid en omgeving en afzonderlijke leden van alle andere beraadsgroepen van
de raad zijn bij de totstandbrenging geraadpleegd.
Doorgaans brengt de raad adviezen uit over heel concrete zaken, zoals het al of niet
opnemen van een vaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma, een voldoende inname van
vitaminen en mineralen of de concentratie van bepaalde medische interventies in een
beperkt aantal behandelcentra. Dit advies begeeft zich op een hoger abstractieniveau. Het
past in een reeks van adviezen over de omgang met gezondheidsrisico’s die de raad eind
vorige eeuw begon: Niet alle risico’s zijn gelijk (1995/06), Risico, meer dan een getal
(1996/03) en Voorzorg met rede (2008/18).
Identificatie van hoogrisicogroepen en besluitvorming over de beleidsmatige omgang met
die groepen vinden plaats op alle beleidsterreinen die op enige manier met volksgezondheid
van doen hebben. Uw voorgangers stelden in hun adviesaanvraag dat hieraan momenteel
per beleidsterrein apart invulling wordt gegeven en dat zij een meer consistente aanpak over
verschillende beleidsdossiers heen nastreven. Ik onderschrijf het belang daarvan; anders
dreigt immers willekeur. Bovendien leidt beleid er onvermijdelijk toe dat er keuzes worden

Bezoekadres

Postadres

Parnassusplein 5

Postbus 16052

2 5 11 V X D e n

Haag

2500 BB Den

Haag

Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 7 4 5 1

Te l e f a x ( 0 7 0 ) 3 4 0 7 5 2 3

E - m a i l : h f g . v a n . d i j k @ g r. n l

w w w. g r. n l

Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands

Onderwerp

: Aanbieding advies Leidraad voor identificatie en
bescherming van hoogrisicogroepen
Ons kenmerk : I-696-05/HvD/pm/790-C
Pagina
:2
Datum
: 14 december 2011

gemaakt ten aanzien van hoogrisicogroepen, is het niet expliciet, dan is het vanzelf
impliciet. Voor een democratische controle acht ik explicitering van keuzes nodig. Deze
Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen reikt instrumenten aan
voor een consistente, systematische en transparante omgang met hoogrisicogroepen op alle
beleidsterreinen. Het gaat om een beoordelingskader voor een systematische identificatie
van hoogrisicogroepen en een afwegingskader dat aangeeft welke afwegingen er te maken
zijn voor een beslissing over de beleidsmatige omgang met die geïdentificeerde hoogrisicogroepen.
Ik acht de leidraad niet alleen van belang voor beleidsmakers en politici die moeten
besluiten over de omgang met hoogrisicogroepen. Hij is volgens mij evenzeer van
betekenis voor de talrijke instanties die zich ten behoeve van een goed geïnformeerde
besluitvorming bezighouden met risicoanalyse op het gebied van de gezondheid.
Ik beveel u aan om de gepresenteerde kaders te gebruiken bij de ontwikkeling van nieuw
preventiebeleid en bij de heroverweging van bestaand beleid.
Met vriendelijke groet,
prof. dr. L.J. Gunning-Schepers
voorzitter

Bezoekadres

Postadres

Parnassusplein 5

Postbus 16052

2 5 11 V X D e n

Haag

2500 BB Den

Haag

Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 7 4 5 1

Te l e f a x ( 0 7 0 ) 3 4 0 7 5 2 3

E - m a i l : h f g . v a n . d i j k @ g r. n l

w w w. g r. n l

Leidraad voor identificatie
en bescherming van
hoogrisicogroepen

aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
de staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu
Nr. 2011/39, Den Haag, 14 december 2011

De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien
van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Infrastructuur & Milieu; Sociale Zaken
& Werkgelegenheid; Economische Zaken, Landbouw & Innovatie en Onderwijs,
Cultuur & Wetenschap. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen,
en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel
opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
adviesorganen.

De Gezondheidsraad is lid van het International Network of Agencies for Health
Technology Assessment (INAHTA), een internationaal samenwerkingsverband
van organisaties die zich bezig houden met health technology assessment.

I NA HTA

U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen. Den Haag: Gezondheidsraad, 2011; publicatienr. 2011/39.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands. Guideline for the identification and protection of high-risk groups. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2011;
publication no. 2011/39.
auteursrecht voorbehouden / all rights reserved
ISBN: 978-90-5549-882-6

Inhoud

Samenvatting 11
Executive summary 19
1
1.1
1.2
1.3
1.4

Inleiding 27
Overheid en volksgezondheid 27
De adviesaanvraag 30
Commissie, afbakening en werkwijze 31
Opbouw van het advies 33

2
2.1
2.2

Gezondheidsrisico’s en preventie 35
Gezondheidsrisico’s 35
Omgaan met gezondheidsrisico’s 37

3
3.1
3.2

Hoogrisicogroepen: oorzaken van verschillen in risico’s 41
Omschrijvingen 41
Kenmerken die verantwoordelijk zijn voor het verhoogde risico 44

4
4.1

Systematisch hoogrisicogroepen identificeren 51
Een algemene systematiek om hoogrisicogroepen te identificeren 51

Inhoud

9

5
5.1
5.2
5.3

Beslissen over hoogrisicogroepen 59
Algemene uitgangspunten 59
Afwegingen en besluitvorming rond hoogrisicogroepen 60
Kennis en waardeoordelen 69

6
6.1
6.2
6.3
6.4

Illustratie van het gebruik van het beoordelingskader en het afwegingskader 71
Q-koorts 71
Suikerziekte (Diabetes mellitus type 2) 76
Baarmoederhalskanker 83
Bisfenol-A 88

7

Betekenis van het beoordelingskader en het afwegingskader voor het
huidige beleid op diverse terreinen 93
Meerwaarde van het beoordelingskader en het afwegingskader voor de omgang met
hoogrisicogroepen 93
Omgang met hoogrisicogroepen op diverse beleidsterreinen 94
Slotbeschouwing 103

7.1
7.2
7.3

Literatuur 107

A
B
C

Bijlagen 115
De adviesaanvraag 117
De commissie 119
Aangepast beoordelingskader gezondheid en milieu 121

10

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

Samenvatting

Menselijke verscheidenheid als uitdaging
De overheid heeft de grondwettelijke verantwoordelijkheid om de volksgezondheid te beschermen en te bevorderen. Ze vertrouwt daarbij niet uitsluitend op het
vermogen van de curatieve zorg, maar zet ook in op preventie. De overheid probeert zo veel mogelijk alle burgers bescherming te bieden. Complicerende factor
daarbij is dat mensen onderling sterk verschillen in de mate waarin ze risico
lopen op ziekte en gezondheidsschade. Hoe kan de overheid over diverse
beleidsdossiers heen op een consistente manier met die variatie in de bevolking
rekening houden? Dat is het onderwerp van dit advies. Een commissie van de
Gezondheidsraad formuleert hierin een beoordelingskader voor de identificatie
van hoogrisicogroepen en een afwegingskader aan de hand waarvan over de
omgang met dergelijke groepen in het beleid op een systematische manier
besluitvorming kan plaatsvinden. De commissie beoogt hiermee ook een brug te
slaan tussen de domeinen van de gezondheidsbescherming, ziektepreventie en
gezondheidsbevordering en wil de uitwisseling van kennis, ervaringen en methoden tussen disciplines bevorderen.
Hoogrisicogroepen
Voor groepen binnen de bevolking die een verhoogd risico lopen op gezondheidsschade gebruikt de commissie de term hoogrisicogroep. Voor de invulling

Samenvatting

11

van hoogrisicogroepen zijn globaal twee benaderingen mogelijk: vanuit een
agens met schadelijke eigenschappen voor de gezondheid of vanuit een ziekte of
aandoening. Een hoogrisicogroep kan dus bestaan uit:
• mensen met een bepaald kenmerk dat de blootstelling aan het agens of de
gevoeligheid ervoor (of beide) ongunstig beïnvloedt
• mensen met een bepaald kenmerk dat de kans op de ziekte of aandoening
verhoogt.
Hoogrisicogroep is een relatief begrip. Het gaat om een subpopulatie die een grotere kans heeft op blootstelling aan een agens of gevoeliger is voor een ziekte dan
de rest van de populatie. In absolute zin kan het echter om een klein risico gaan.
Een gezondheidsrisico veronderstelt dat er kans is op blootstelling aan ‘iets’
(agens) wat de potentie heeft om de gezondheid te schaden. Veel factoren kunnen
het risico op ziekte en gezondheidsschade beïnvloeden:
• persoonsgebonden kenmerken, o.a. geslacht, leeftijd, erfelijke eigenschappen, gezondheidstoestand (conditie, pre-existente ziekte)
• leefstijlgebonden kenmerken, zoals voedingspatroon, bewegen, roken
• kenmerken van de fysieke en sociale omgeving, waaronder de milieukwaliteit van de woon- en werkomgeving en de voedselveiligheid.
Beoordelingskader voor de identificatie van hoogrisicogroepen
De kern van het beoordelingskader dat de commissie in dit advies schetst, bestaat
uit een systematische analyse van de (mogelijke) invloed van persoons-, leefstijlen omgevingsgebonden kenmerken op het risico op gezondheidsschade of ziekte
(zie figuur A). Deze analyse gebeurt op basis van alle beschikbare kennis over
een agens of ziekte (of beide), afhankelijk van de gekozen invalshoek. Zo zijn
groepen binnen de populatie te onderscheiden die hun verhoogd risico danken
aan een of meerdere kenmerken die de blootstelling ongunstig beïnvloeden, de
gevoeligheid ongunstig beïnvloeden of beide tegelijk. Daarnaast kan het zijn dat
een bepaalde ziekte een duidelijk verband vertoont met een of meerdere kenmerken, zonder dat de achtergrond daarvan duidelijk is. Die associatie kan op causaliteit berusten, maar dat hoeft niet.
De geschetste aanpak vormt in feite een beschrijving van de gemeenschappelijke noemer van bestaande procedures die op tal van terreinen worden gehanteerd bij de beoordeling van het risico op ziekte of gezondheidsschade. De
onzekerheid is echter vaak groot, juist ten aanzien van mogelijke hoogrisicogroepen. Het doorlopen van het schema is derhalve een iteratief, dynamisch proces:
het dient telkens opnieuw te gebeuren als nieuwe informatie beschikbaar komt,

12

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

die een ander licht zou kunnen werpen op mogelijke hoogrisicogroepen. Daarbij
is sprake van een wisselwerking: groeiend inzicht in hoogrisicogroepen voor
bepaalde ziekten of aandoeningen kan helpen om oorzaken (agentia) en werkingsmechanismen te verhelderen. Omgekeerd kan inzicht in oorzaken nieuwe
hoogrisicogroepen in beeld brengen.
Het beoordelingskader is vooral een instrument voor deskundigen, want
identificatie van hoogrisicogroepen vergt de nodige expertise. Dat kunnen
wetenschappers zijn, maar ook ervaringsdeskundigen. Zij doen hun werk in
interactie met beleidsmakers en eventueel ook met belanghebbende partijen. Bij
de identificatie van hoogrisicogroepen spelen immers altijd normatieve keuzes.
Dat betreft onder meer de mate waarin het risico van een groep moet zijn verhoogd om de groep als hoogrisicogroep aan te merken, de energie die gestoken
wordt in de identificatie van bepaalde groepen en de mate van verfijning van de
analyse. Hoe beter de analyse aansluit bij de informatiebehoefte van beleidsmakers en belanghebbenden, hoe meer aanknopingspunten voor beleid ze uiteindelijk biedt.
Afwegingskader voor besluitvorming over hoogrisicogroepen
Om besluitvorming bij gezondheidsvraagstukken mogelijk te maken, is een analyse van mogelijke handelingsopties nodig. Dat geldt dus ook voor de omgang
met geïdentificeerde hoogrisicogroepen. Het afwegingskader (zie figuur B) geeft
de opties weer die de besluitvormer in principe ter beschikking staan. Eerste
optie is om wel rekening te houden met (bepaalde) geïdentificeerde hoogrisicogroepen, door generieke maatregelen te nemen, afgestemd op hoogrisicogroepen
of door aparte, specifiek op hoogrisicogroepen gerichte beleidsinterventies te
kiezen. Andere optie is om bewust geen rekening te houden met (bepaalde)
hoogrisicogroepen.
Om een keuze te kunnen maken, is het nodig om de verwachte gevolgen van
diverse handelingsopties voor de hoogrisicogroepen en de samenleving als
geheel in kaart te brengen. Dat vraagt gezondheidkundige, financiële, economische, juridische en ethische analyses. De uitkomsten van de analyses zullen deels
met onzekerheid behept zijn. Bij de besluitvorming gaat het niet alleen om de
afweging van kosten en baten, maar ook om de toebedeling van verantwoordelijkheden aan overheid, bedrijfsleven en burgers en om een rechtvaardige verdeling van baten en lasten over bevolkingsgroepen.
De commissie ziet twee algemene argumenten voor bescherming van hoogrisicogroepen: 1. Bescherming van hoogrisicogroepen is soms de meest doelmatige aanpak om de volksgezondheid te bevorderen; 2. Soms is bijzondere

Samenvatting

13

Figuur A Beoordelingskader voor de identificatie van hoogrisicogroepen.

14

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

Figuur B Afwegingskader voor besluitvorming over hoogrisicogroepen.

Samenvatting

15

aandacht geboden uit oogpunt van rechtvaardigheid, bijvoorbeeld om (unfaire)
sociaaleconomische gezondheidsverschillen terug te dringen of om mensen te
beschermen tegen risico’s die door derden worden veroorzaakt. Door de toekenning van gewicht aan de verschillende waarden die op het spel staan, zullen
beleidsmakers uiteindelijk, in of na overleg met belanghebbende partijen, moeten beslissen welke maatregel of combinatie van maatregelen de voorkeur verdient en daarmee in hoeverre het beleid wordt afgestemd op hoogrisicogroepen.
Ook deze besluitvorming heeft een dynamisch karakter, omdat nieuwe kennis een ander licht kan werpen op hoogrisicogroepen en omdat de normatieve
opvattingen over de afweging van kosten en baten, de verdeling van baten en lasten over bevolkingsgroepen en de toewijzing van verantwoordelijkheden aan
overheden, bedrijfsleven en burgers aan verandering onderhevig zijn in een
dynamische samenleving.
Voordelen van een systematische aanpak
Om te laten zien hoe het beoordelingskader en het afwegingskader in de praktijk
werken, heeft de commissie ze toegepast op enkele onderwerpen uit de domeinen
van de publieke gezondheid en de consumentenbescherming. De commissie
beschrijft vier voorbeelden: Q-koorts, suikerziekte, baarmoederhalskanker en
bisfenol-A. Het gaat hier om illustraties, niet om kritische beschouwingen. De
voorbeelden zijn te vinden in hoofdstuk 6.
De gepresenteerde kaders bieden een structurele aanpak voor de identificatie
van hoogrisicogroepen en voor de besluitvorming over de omgang met hoogrisicogroepen. Het beoordelingskader stimuleert het systematisch nalopen van persoonsgebonden, leefstijlgebonden en omgevingsgebonden kenmerken, die
afzonderlijk of in combinatie, de hoogte van het risico op gezondheidsschade of
ziekte kunnen beïnvloeden. Dit verkleint de kans dat relevante factoren over het
hoofd worden gezien en bevordert zo een betere en meer verfijnde karakterisering van hoogrisicogroepen. Een bijkomend voordeel is dat de systematiek kennislacunes helpt blootleggen en daarmee sturing kan geven aan toekomstig
onderzoek. Het afwegingskader brengt in beeld welke handelingsopties er zijn
ten aanzien van hoogrisicogroepen en helpt expliciete keuzes te maken voor een
bepaalde aanpak.
Beide kaders bieden een generieke aanpak die bruikbaar is voor alle beleidsterreinen die zich met preventie bezighouden. De commissie heeft bij een aantal
beleidsterreinen (milieubeleid, arbeidsomstandighedenbeleid, consumentenbeleid en publieke gezondheidsbeleid) globaal bekeken in hoeverre rekening
gehouden wordt met hoogrisicogroepen. Daaruit komt naar voren dat niet altijd

16

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

even duidelijk is in hoeverre bij de besluitvorming rekening is gehouden met
bepaalde hoogrisicogroepen en of daaraan bewuste keuzes ten grondslag liggen.
Doorgaans worden de voor de hand liggende hoogrisicogroepen wel in beschouwing genomen. Vaak gaat het dan om verschillen in risico door sekse en leeftijd.
Andere persoonsgebonden factoren (genetische achtergrond, lichamelijke
gesteldheid), leefstijl en omgevingsgebonden factoren lijken voornamelijk incidenteel te worden betrokken in de besluitvorming. De commissie constateert dat
de keuze om al dan niet rekening te houden met (bepaalde) hoogrisicogroepen nu
vaak impliciet is. Zij raadt aan de gepresenteerde kaders te gebruiken om deze
keuzes te expliciteren. Voorts beveelt ze aan dat verschillende disciplines bij
elkaar over de schutting kijken om te zien wat ze van elkaar kunnen leren met
betrekking tot de omgang met hoogrisicogroepen.
Meer in het bijzonder stelt de commissie het volgende vast:
• Om de besluitvorming in het milieubeleid te vergemakkelijken heeft het
RIVM enkele jaren geleden het Beoordelingskader Gezondheid en Milieu
(BKG&M) opgesteld. De enkele, losse vraag daarin over hoogrisicogroepen
biedt onvoldoende garantie dat hoogrisicogroepen goed in beeld worden
gebracht ten behoeve van de besluitvorming. De commissie pleit ervoor dat
de vraag naar hoogrisicogroepen veel meer wordt verweven met de andere
vragen in het kader. Dat is te bewerkstelligen door het beoordelingskader en
het afwegingskader uit dit advies te incorporeren in het BKG&M. In bijlage
C geeft de commissie aan hoe dat zou kunnen.
• Onder REACH, de wetgeving die de toelating van chemische stoffen binnen
de EU regelt, zijn de eisen ten aanzien van de hoeveelheid te verrichten toxicologisch onderzoek afhankelijk van de productie- of importvolumina. Met
dit criterium is er impliciet voor gekozen om bij lage productie- en importvolumina geen rekening te houden met mogelijke hoogrisicogroepen. De commissie beveelt aan deze keuze te expliciteren.
• In het infectieziektebeleid is er van oudsher veel aandacht voor hoogrisicogroepen op basis van ouderdom en pre-existente ziekten. Het beleid voor
blootstelling aan schadelijke stoffen op de werkplek is daarentegen traditioneel afgestemd op gezonde werknemers van jonge en middelbare leeftijd.
Volgens de commissie dient zich de vraag aan of dit moet worden aangepast
nu in toenemende mate iedereen, inclusief degenen met chronische aandoeningen, geacht wordt langer en naar vermogen door te werken.
• Dezelfde focus ziet men in het toelatingsbeleid voor gewasbeschermingsmiddelen, waar residugehaltes in het voedsel zijn afgestemd op de belastbaarheid
van gezonde mensen. De vraag is wat dat betekent voor mensen met bijvoorbeeld ernstige stofwisselingsziekten of lever- of nieraandoeningen.

Samenvatting

17

De beide kaders die de commissie heeft gepresenteerd, kunnen behulpzaam zijn
bij het verzamelen en ordenen van de beschikbare informatie en bij het verhelderen van de te maken afwegingen. De afwegingen zelf worden er niet minder lastig door. Een proces van governance, waarbij de overheid beslist in of na overleg
met belanghebbende partijen, lijkt de commissie aangewezen. Hoe dat precies
georganiseerd moet worden valt buiten de scope van dit advies.

18

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

Executive summary
Health Council of the Netherlands. Guideline for the identification and
protection of high-risk groups. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2011; publication no. 2011/39

Human diversity as a challenge
It is the government’s constitutional responsibility to protect and promote public
health. Instead of relying on the capacity of curative care alone, it is also active in
the area of prevention. The government does everything in its power to provide
protection for everyone. A complicating factor here is that people differ considerably in terms of their risk of disease and health impairment. How is the government to deal consistently with such variations in the population, across a range of
policy issues? That is the subject of this advisory report. In this document, a
Health Council committee formulates an assessment framework for the identification of high-risk groups, together with a decision framework to facilitate systematic decision-making on how such groups are to be dealt with in the context
of policy. In this way, the Committee aims to bridge the gap between the domains
of health protection, disease prevention and health promotion, while facilitating
the exchange of knowledge, experiences and methods between disciplines.
High-risk groups
The Committee uses the term “high-risk group” to designate those groups within
the population who are at increased risk of health impairment. In general terms,
there are two approaches to what constitutes high-risk groups: those involving an

Executive summary

19

agent with properties that are hazardous to health, or those associated with a disease or disorder. Accordingly, a high-risk group can consist of:
• individuals with a particular trait that can adversely affect exposure to the
agent, sensitivity to it, or both
• individuals with a particular trait that increases their risk of acquiring the disease or disorder in question.
“High-risk group” is a relative term. It refers to a subpopulation that is at greater
risk of exposure to a given agent, or that is more susceptible to a given disease,
than the rest of the population. In absolute terms, however, the risk involved may
be quite small.
Inherent to the concept of “health risk” is the idea that there is a risk of exposure to “something” (an agent) that has the potential to harm health. Many factors
can influence the risk of disease and health impairment:
• personal traits, including gender, age, genetic characteristics, and health status (i.e. fitness, pre-existing disease)
• lifestyle-related traits such as dietary pattern, exercise, and smoking;
• aspects of the physical and social environment, including environmental
quality in residential areas and in workplaces, as well as food safety.
Assessment framework for identifying high-risk groups
The essence of the assessment framework outlined by the Committee in this
advisory report consists of a systematic analysis of the impact (actual or potential) of personal, lifestyle, and environmental traits on the risk of health impairment or disease (see Figure A). This analysis is based on all of the available
knowledge about an agent or disease (or both), depending on the approach
selected. In this way, groups can be identified within the population at-risk
whose increased risk results from one or more traits that adversely affect exposure, sensitivity, or both at the same time. In addition, a given disease may
exhibit clear links to one or more traits, while nothing may be known about the
underlying reasons for this. While this association might be based on causality,
this is not necessarily the case.
The outlined approach is, in fact, a description of the common denominator
of existing procedures used in many fields to assess the risk of disease or health
impairment. However, this often involves a large degree of uncertainty, especially with regard to potential high-risk groups. Accordingly, going through the
schedule is an iterative, dynamic process. It needs to be repeated whenever new
information becomes available that might shed a different light on potential high-

20

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

risk groups. This involves a degree of interaction, as a growing understanding of
high-risk groups for certain diseases or disorders can help to identify causes
(agents) and mechanisms of action. Conversely, an understanding of causes can
shed light on new high-risk groups.
Assessment frameworks are tools primarily intended for use by experts, as
the identification of high-risk groups does require a degree of expertise. While
these individuals could be trained scientists, this role could also fall to those who
are experts by virtue of experience. They work closely with policy makers and,
possibly, also with stakeholders. After all, the identification of high-risk groups
always involves normative choices. For instance, this concerns the extent to
which a given group’s risk has to be increased before they can be designated as a
high-risk group, the energy invested in identifying specific groups, and the
degree of refinement of the analysis involved. The better an analysis reflects the
information needs of policy makers and stakeholders, the more points of reference for policy it will ultimately provide.
Decision framework for decision-making with regard to high-risk
groups
The analysis of possible courses of action is a necessary pre-requisite to decision-making on health issues. Accordingly, this is of particular importance when
dealing with identified high-risk groups. A decision framework (see Figure B)
illustrates the options available to decision makers. The first option is to deliberately make allowance for some or all identified high-risk groups through the
implementation of generic measures that are geared to such groups, or to opt for
individual, high-risk-group-specific policy interventions. Another option is to
consciously take no account of some or all high-risk groups.
Before a choice can be made, the anticipated impacts of various courses of
action on high-risk groups in particular, and on society as a whole, must be identified. This requires a range of analyses, in the areas of health, finance, economics, law, and ethics. The results of these analyses will involve a degree of
uncertainty. Decision-making is not just about balancing costs and benefits. It
also involves the allocation of responsibilities between government bodies, business and individuals, as well as an equitable distribution of advantages and drawbacks across population subgroups.
The Committee sees two general arguments for the protection of high-risk
groups: 1. The protection of high-risk groups is sometimes the most efficient way
of improving public health, 2. On occasion, justice dictates that special consider-

Executive summary

21

Figure A Assessment framework for identifying high-risk groups.

22

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

Figure B Decision framework for decision-making with regard to high-risk groups.

Executive summary

23

ation be given to reducing (unfair) socioeconomic health differences, for example, or to protecting people from risks caused by others. Assigning weighting
factors to the various values at stake will ultimately enable policymakers to
decide (either during– or following – consultations with stakeholders) which
measure or combination of measures is preferable, and thus to determine the
extent to which policy is geared to high-risk groups.
This decision-making process, too, is dynamic in nature. One reason for this
is that new knowledge can cast fresh light on high-risk groups. Another is that, in
a dynamic society, normative views about the balancing of costs and benefits, the
distribution of advantages and drawbacks across population subgroups, and the
allocation of responsibilities to government bodies, businesses and individuals
are all subject to change.
Benefits of a systematic approach
To show how the assessment framework and the decision framework work in
practice, the Committee has applied them to some public health and consumer
protection issues. The Committee gives four examples: Q fever, diabetes, cervical cancer, and bisphenol A. These examples are offered purely for the purpose
of illustration. They are not intended as critical analyses. The examples are given
in Chapter 6.
The frameworks presented here provide a structured approach to the identification of high-risk groups and to decision-making on how to deal with such
groups. The assessment framework triggers a systematic check of personal, lifestyle, and environmental traits that, separately or in combination, can affect the
level of risk in terms of health impairment or disease. This reduces the likelihood
of any relevant factors being overlooked, thereby facilitating a better and more
refined characterisation of high-risk groups. One added advantage of this systematic approach is that it helps to uncover gaps in our knowledge, which in turn can
influence the course of future research. The decision framework highlights the
available courses of action with regard to high-risk groups, and helps those
involved to make clear-cut choices with regard to a given approach.
Both frameworks provide a generic approach that is applicable to all prevention-related areas of policy. The Committee has broadly reviewed the extent to
which allowance is made for high-risk groups in a number of policy areas (environmental policy, working conditions policy, consumer policy, and health policy). It found an occasional lack of clarity concerning the extent to which
decision-making is geared to certain high-risk groups, and about whether decisions represent deliberate choices. Usually, consideration is indeed given to the

24

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

obvious high-risk groups. This often involves gender-related and age-related differences in risk. Only occasionally does decision-making appear to take account
of other personal factors such as genetic background, physical condition, lifestyle, and environmental factors. The Committee notes that, at present, choices
about whether or not to make allowance for high-risk groups are often implicit in
nature. It recommends that the frameworks presented here be used, to make the
choices in question more explicit. In addition, it recommends that those working
in different disciplines put their heads together to see what they can learn from
one another about how to deal with high-risk groups.
More specifically, the Committee notes that:
• A few years ago, the National Institute of Public Health and the Environment
(RIVM) drew up the Framework for Decision making in the field of Environment and Health (FDE&H) to facilitate decision-making in the area of environmental policy. The only question about high-risk groups contained in this
document does not provide a good enough guarantee that the profile of highrisk groups will be raised sufficiently for the purposes of decision-making.
The Committee advocates that questions about high-risk groups be much
more closely intertwined with the other questions in the FDE&H. This can be
achieved by incorporating the assessment framework and the decision framework described in this advisory report into the FDE&H. In Annex C, the
Committee shows how this could be achieved.
• Under the terms of REACH (legislation regulating the authorisation of chemicals within the EU), requirements concerning the scope of the toxicological
studies to be carried out depend on the production or import volumes in question. This criterion involves the implicit choice not to take possible high-risk
groups into account when production and import volumes are low. The Committee recommends that this choice be made more explicit.
• Infectious disease policy has traditionally placed great emphasis on high-risk
groups, based on old age and pre-existing diseases. By contrast, the policy on
exposure to harmful substances in the workplace, is traditionally geared to
healthy young and middle aged workers. According to the Committee, this
may need to be adjusted, now that everyone (including those with chronic
disorders) is increasingly expected to continue working for longer, and in
keeping with their ability.
• The same focus is seen in the authorisation policy for plant protection products, where residue levels in food are geared to the resilience of healthy individuals. The question is what this means for individuals with severe
metabolic diseases, for example, or liver or kidney disorders.

Executive summary

25

These two frameworks, presented by the Committee, can assist in gathering and
organising any available information and in clarifying the pros and cons that
have to be weighed. The issue of how to properly weigh up the factors involved
remains as thorny as ever. The Committee feels that the most appropriate
approach would involve a process of governance, in which the government
reaches a decision either during – or following – consultations with stakeholders.
How exactly this should be organised is beyond the scope of this advisory report.

26

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

Hoofdstuk

1.1

1
Inleiding

Overheid en volksgezondheid
Mensen ervaren een goede gezondheid als een groot goed. Ze draagt bij aan
iemands welbevinden en bevordert de mogelijkheden voor zelfontplooiing.
Gezondheid is ook een randvoorwaarde voor het goed functioneren van onze
samenleving als geheel en voor het behoud van onze welvaart. De overheid heeft
de verantwoordelijkheid om de volksgezondheid te beschermen en te bevorderen. Die verantwoordelijkheid is wettelijk vastgelegd in artikel 22 van de grondwet. De overheid vertrouwt daarbij niet uitsluitend op het vermogen van de
curatieve zorg. Ze zet ook in op het zoveel mogelijk voorkomen van vermijdbare
gezondheidschade. Ze ziet hier een taak voor iedereen. Om hieraan sturing te
geven heeft ze een brede visie op gezondheid en preventie opgesteld1 en stelt ze
elke vier jaar speerpunten voor het preventiebeleid vast.2,3
In de preventievisie wordt preventie omschreven als het totaal aan maatregelen, zowel binnen als buiten de gezondheidszorg, dat tot doel heeft de gezondheid te bewaken door ziekte en gezondheidsproblemen te voorkomen.1 Anders
gezegd, preventie is gericht op het wegnemen of beperken van risico’s, in dit
geval gezondheidsrisico’s. Preventie kan verschillende vormen aannemen. Een
indeling die berust op de aard van de te nemen maatregelen, maakt onderscheid
tussen gezondheidsbescherming, ziektepreventie en gezondheidsbevordering.4
Deze indeling wordt gevolgd in een veelvuldig gepresenteerd model (figuur 1)
dat weergeeft hoe de gezondheidstoestand van elk individu het resultaat is van

Inleiding

27

het samenspel van vele factoren: determinanten van gezondheid (de fysieke en
sociale omgeving, de leefstijl, persoonsgebonden factoren), gezondheidsbeleid
(preventie en zorg) en externe ontwikkelingen (o.a. op demografisch, economisch en technologisch gebied).5
Gezondheidsbescherming richt zich op het beperken van blootstelling aan
gezondheidsbedreigende omgevingsfactoren door wet- en regelgeving, handhaving of daadwerkelijk ingrijpen in deze omgeving. Daarbij kan het onder meer
gaan om voedsel- en productveiligheid, veilige arbeidsomstandigheden en een
veilig milieu. Maar ook maatregelen op het gebied van de verkeersveiligheid en
waterkering behoren hiertoe, evenals bouwvoorschriften.
Ziektepreventie behelst maatregelen ter voorkoming of voor vroegtijdige
opsporing van bepaalde ziekten of de aanleg daarvoor. Voorbeelden van maatregelen die hiertoe behoren zijn het rijksvaccinatieprogramma, griepvaccinatie en
het nationaal programma voor bevolkingsonderzoek. Onder meer de vroege
opsporing van borstkanker en baarmoederhalskanker via bevolkingsonderzoek
en van stofwisselingsziekten en cystic fibrosis via de hielprik vallen eronder.
Gezondheidsbevordering, tot slot, is gericht op het bevorderen van een
gezonde leefstijl. Daarbij kan het bijvoorbeeld gaan om voorlichtingscampagnes
en cursussen, die het gedrag van individuele mensen en de sociale norm beogen
te beïnvloeden. Voorbeelden zijn de BOB-campagnes tegen alcoholgebruik in
het verkeer en cursussen om te stoppen met roken. Maar ook het creëren van een
gezonde woonomgeving die uitnodigt tot meer bewegen, hoort hiertoe.7
De grenzen tussen deze verschillende vormen van preventie zijn allerminst
scherp. Deels weerspiegelen ze gegroeide tradities.
De overheid legt de verantwoordelijk voor een goede gezondheid in belangrijke mate bij mensen zelf. 1-3 Dat geldt zeker waar het hun leefstijl en gedrag
betreft. Hier ziet de overheid voor zichzelf vooral een ondersteunende rol.
Anders ligt dat bij ziektepreventie en gezondheidsbescherming. Vanwege de
schaal, de complexiteit of de toedeling van verantwoordelijkheden kunnen mensen hier op individueel niveau doorgaans weinig invloed uitoefenen. Maatregelen die hieronder vallen moeten collectief worden genomen. Ze behoren daarmee
tot het domein van de gemeentelijke, provinciale of landelijke overheid. Vaak is
zelfs internationale samenwerking vereist, zoals bij uitbraken van grootschalige
infectieziekten of bij kwesties rond voedselveiligheid. De nationale overheid is
steeds meer gebonden aan Europese of wereldwijde afspraken en wet- en regelgeving.

28

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

Figuur 1 Conceptueel model van de gezondheid uit de Volksgezondheid Toekomst Verkenning van
20065, afgeleid van een eerder model van Lalonde6 Het model heeft primair betrekking op de individuele gezondheidstoestand van mensen. Aggregatie van de gegevens resulteert echter in een beschrijving van de volksgezondheid en de factoren die haar bepalen.

De preventiemaatregelen die de overheid neemt om de gezondheid te beschermen en ziekten te voorkomen kunnen vanwege hun aard nooit op het individu
worden toegesneden. Het gaat bij de overheid altijd om maatregelen op een zeker
collectief niveau. Daarmee probeert de overheid zo veel mogelijk alle burgers
bescherming te bieden. De enorme menselijke verscheidenheid vormt hierbij
echter een complicerende factor van betekenis. Er bestaan immers grote verschillen tussen mensen in de mate waarin ze risico lopen op gezondheidsschade. Zo
reageren gezonde jongeren minder heftig op aanhoudende zomerhitte of een

Inleiding

29

Salmonella-besmetting dan hoogbejaarden. En chemische stoffen kunnen heel
anders inwerken op kinderen dan op volwassenen. Het risico op ziekte of
gezondheidsschade is extra hoog als ongunstige omgevingsfactoren cumuleren
of samen gaan met een ongezonde leefstijl of een gebrek aan goede gezondheidszorg. De overheid richt zich in het preventiebeleid op diverse terreinen dan ook
niet uitsluitend op ‘de gemiddelde mens’. Tot op zekere hoogte probeert ze rekening te houden met de menselijke verscheidenheid, waar mogelijk in generieke
maatregelen en waar nodig met aanvullende maatregelen voor specifieke bevolkingsgroepen.
1.2

De adviesaanvraag
Het overheidsbeleid is gericht op het verminderen van gezondheidsrisico’s, tenminste tot een bepaald niveau. De overheid streeft hierbij een zeker veiligheidsof beschermingsniveau na.8 Dat kan betekenen dat specifieke groepen die door
een verhoogde gevoeligheid of bijzondere eet- of leefgewoonten wellicht meer
risico lopen, extra bescherming behoeven. Hieraan wordt momenteel per beleidsveld op eigen wijze invulling gegeven. Vanuit het milieu- en consumentenbeleid
wil de overheid over diverse beleidsdossiers heen op een meer consistente
manier dan nu rekening houden met die variatie in de bevolking. Daarom heeft
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, mede namens de staatssecretaris van Milieu, de Gezondheidsraad verzocht om hierover te adviseren.
De bewindslieden vragen de raad om een ‘beoordelingskader’ op te stellen,
aan de hand waarvan op een uniforme manier groepen in de bevolking te identificeren zijn die extra risico lopen. Verder verzoeken ze de raad een ‘afwegingskader’ te ontwerpen om te kunnen beoordelen wanneer er met welke risicogroepen
rekening gehouden moet worden bij het formuleren van beleid of het nemen van
maatregelen. Ze willen de betekenis van beide kaders voor het beleid op diverse
terreinen graag toegelicht zien aan de hand van voorbeelden. De bewindslieden
verzoeken bij de beantwoording van deze vragen de bevindingen te betrekken
die zijn neergelegd in het door het RIVM opgestelde Beoordelingskader Gezondheid en Milieu9, de beleidsnota Nuchter omgaan met risico’s8, het eerdere
Gezondheidsraadadvies Bestrijdingsmiddelen in voedsel: beoordeling van het
risico voor kinderen10 en het RIVM-rapport over nationale en internationale ontwikkelingen op het gebied van de beoordeling van risico’s van chemische stoffen
voor kinderen11. De volledige tekst van de adviesaanvraag staat in bijlage A.

30

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

1.3

Commissie, afbakening en werkwijze
Ter beantwoording van de vragen van de bewindslieden is de Commissie ‘Risicogroepen’ ingesteld. Haar samenstelling is te vinden in bijlage B.

1.3.1

Afbakening en taakopvatting
De adviesaanvraag is ingegeven door behoeften in het milieubeleid en het consumentenbeleid. De commissie richtte zich daarom aanvankelijk op het spoor van
gezondheidsbescherming. Dat spoor richt zich vooral op het beheersen van de
blootstelling aan potentieel schadelijke agentia via voeding, consumentenproducten, het milieu of op de werkplek. Belangrijke beleidsinstrumenten daarbij
zijn normstelling en toelating (registratie) van producten. Veel hiervan is wettelijk geregeld op Europees niveau. De uitkomsten van dit advies zijn echter ook
van belang voor de andere sporen van preventie, te weten de gezondheidsbevordering en de ziektepreventie. Generieke maatregelen als normstelling en toelating hoeven immers niet altijd de meest geschikte interventies te zijn voor de
bescherming van specifieke bevolkingsgroepen. Soms, in het bijzonder bij
gezondheidsbevordering, zal dat bijvoorbeeld gerichte voorlichting zijn over
gezond gedrag. En bij het voorkomen van specifieke ziekten via vaccinatie of
bevolkingsonderzoek kan de identificatie van risicogroepen eveneens nuttig zijn.
Ook deze vormen van preventiebeleid wil de commissie met haar advies bedienen.
Bij de beschouwing van gezondheidsrisico’s kiest de commissie twee invalshoeken: ze richt zich enerzijds op specifieke ziekten of aandoeningen, zoals diabetes en borstkanker, en anderzijds op gezondheidsschade die verband houdt met
blootstelling aan schadelijke agentia. Dat kunnen chemische stoffen zijn, al of
niet van natuurlijke oorsprong, maar ook fysische agentia, zoals geluid en straling of biologische agentia, zoals virussen, bacteriën en schimmels. Veelal zal het
daarbij gaan om een overmatige blootstelling aan potentieel schadelijke agentia,
maar in sommige gevallen kan het ook te lage blootstellingen aan nuttige agentia
betreffen. Zo kunnen tekorten aan belangrijke micronutriënten als jodium, foliumzuur en vitamine D eveneens tot gezondheidsschade leiden. Ook hier geldt dat
de risico’s op ‘gebreksziekten’ niet voor iedereen even groot zijn. Omwille van
de inperking concentreert de commissie zich in haar advies wat agentia betreft op
risico’s door te hoge blootstelling.
Op alle genoemde beleidsterreinen vindt al geruime tijd beoordeling van
risico’s plaats en onderdeel daarvan vormt de identificatie van, en besluitvorming

Inleiding

31

over risicogroepen. Hoewel er vele verschillen in benaderingen zijn tussen al die
terreinen, verwacht de commissie dat er een overeenkomstige systematiek aan
ten grondslag ligt. De commissie stelt zich tot doel deze in beeld te brengen ten
behoeve van de consistentie in beleid. Daarmee wil ze tevens een brug slaan tussen de werelden van de gezondheidsbescherming enerzijds en de ziektepreventie
en gezondheidsbevordering anderzijds en de uitwisseling van kennis, ervaringen
en methoden tussen disciplines bevorderen.
1.3.2

Centrale vragen
Met deze afbakening als leidraad komt de commissie tot de volgende vragen die
ze in dit advies zal beantwoorden:
Oorzaken van verschillen in gezondheidsrisico’s
1

Welke factoren bepalen het risico op gezondheidsschade of ziekte en verklaren de verschillen in risico’s tussen mensen?

Beoordelingskader voor het identificeren van risicogroepen
2

Hoe zijn op een systematische wijze groepen binnen de bevolking te identificeren die een verhoogd risico lopen op gezondheidsschade?

Afwegingskader om te beslissen over bescherming
3

Welke criteria kan de overheid gebruiken om te beslissen met welke risicogroepen rekening gehouden moet worden bij het treffen van beschermingsmaatregelen?

Toegevoegde waarde voor diverse beleidsterreinen
4

1.3.3

Hoe vindt de identificatie van, en besluitvorming over risicogroepen nu
plaats binnen verschillende beleidsterreinen en wat voegen de gepresenteerde
beoordelings- en afwegingskaders daaraan toe?

Werkwijze
De commissie baseert haar advies op de internationale wetenschappelijke literatuur en op rapporten van gezaghebbende nationale en internationale instanties en

32

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

organisaties. Daartoe behoren ook eerdere adviezen en achtergrondstudies van de
Gezondheidsraad (zie onder meer12) en de door de bewindslieden in de adviesaanvraag genoemde rapporten.
1.4

Opbouw van het advies
In hoofdstuk 2 gaat de commissie eerst in op wat risico’s in het algemeen en
gezondheidsrisico’s in het bijzonder zijn en beschrijft ze kort welke ontwikkelingen zich de laatste decennia hebben voorgedaan in de omgang met risico’s.
Elk volgend hoofdstuk is gewijd aan de beantwoording van één van de centrale vragen. In hoofdstuk 3 definieert de commissie enkele sleutelbegrippen die
met risicogroepen samenhangen. Daarna gaat ze dieper in op de vraag waarom
sommige mensen een hoger risico op gezondheidsschade lopen dan andere.
Deze kennis gebruikt de commissie in hoofdstuk 4 om een beoordelingskader
voor de identificatie van risicogroepen op te stellen.
In hoofdstuk 5 komen criteria aan de orde die beleidsmakers kunnen gebruiken bij het zoeken naar antwoorden op de vraag wie er beschermd moet worden,
waartegen, in welke mate en tegen welke prijs. Deze vormen samen het
gevraagde afwegingskader.
De werking van het beoordelingskader en het afwegingskader illustreert de
commissie in hoofdstuk 6 aan de hand van enkele case studies.
Wat zijn de voordelen van het gepresenteerde beoordelingskader en het
gepresenteerde afwegingskader en wat kunnen beide toevoegen aan de gangbare
identificatie- en besluitvormingspraktijk met betrekking tot risicogroepen op
diverse beleidsterreinen die zich met preventie bezighouden? Die vragen komen
aan de orde in het slothoofdstuk.

Inleiding

33

34

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

Hoofdstuk

2
Gezondheidsrisico’s en preventie
In dit hoofdstuk gaat de commissie kort in op wat gezondheidsrisico’s zijn, hoe
ze worden veroorzaakt en hoe daar in de loop der tijd verschuivingen in zijn
opgetreden. Tevens geeft ze een beknopte schets van de ontwikkelingen in het
overheidsbeleid ten aanzien van de omgang met deze risico’s.

2.1

Gezondheidsrisico’s
Hoewel het begrip ‘risico’ veel ouder is, is het vooral in de twintigste eeuw in
zwang geraakt. Het wordt in uiteenlopende maar overlappende betekenissen
gebruikt, zowel op straat als in verschillende wetenschappelijke disciplines,
zoals de epidemiologie, de psychologie, de milieukunde en de economie.13 Vrijwel alle definities hebben gemeen dat ze een bepaling over ‘mogelijkheid’ en een
bepaling over ‘negatief gevolg’ of ‘schade’ bevatten. Een zeer algemene
omschrijving die de waaier van invalshoeken goed dekt, is die van Rosa.14 Zijn
omschrijving luidt:
A situation or event in which something of human value (including humans themselves) has been put
at stake and where the outcome is uncertain*,

Daarbij kan de onzekerheid zowel de aard van de uitkomst als de kans dat deze
optreedt betreffen. De omschrijving brengt goed tot uitdrukking dat er alleen
sprake van risico’s kan zijn als er waarden in het geding zijn. Is de menselijke
gezondheid de waarde die op het spel staat, dan is er sprake van gezondheidsrisico’s. Over dergelijke risico’s gaat dit advies.
*

Een situatie of gebeurtenis waarbij voor de mens waardevolle zaken (inclusief de mens zelf) op het
spel staan en waarbij de uitkomst onzeker is

Gezondheidsrisico’s en preventie

35

In een eerder advies15 omschreef de Gezondheidsraad het begrip ‘risico’ als:
de mogelijkheid, met een zekere mate van waarschijnlijkheid, van schade aan de gezondheid, aan het
milieu en aan goederen, in combinatie met aard en omvang van die schade

Omwille van de consistentie sluit de commissie zich in haar advies bij deze
omschrijving aan.
In de literatuur wordt soms onderscheid gemaakt tussen de begrippen ‘risico’
(in engere zin: bekende gevolgen met bekende waarschijnlijkheden), ‘onzekerheid’ (bekende gevolgen met onbekende waarschijnlijkheden) en ‘onwetendheid’ (onbekende gevolgen met onbekende waarschijnlijkheden).16 In de ruimere
betekenis van de term ‘risico’, zoals de commissie die gebruikt, zijn deze drie
begrippen samengenomen.
Risico’s doen zich voor als er (kans op) blootstelling is aan een gevaar. Een
gevaar is ‘iets’ wat de potentie heeft om te schaden. Die potentie berust op een
inherent bedreigende eigenschap die onder bepaalde omstandigheden aanleiding
kan geven tot schade. Dat ‘iets’ kan van alles zijn: een dier, plant, bacterie, virus,
vulkaan, geologische breuk, het weer, een apparaat, product, werkmethode of
handeling. Het kan ook een sociale omstandigheid betreffen, zoals werkdruk,
eenzaamheid of oorlogsdreiging. Risico’s kunnen dus voortvloeien uit natuurlijke processen, menselijk handelen of een combinatie van beide. Er kan sprake
zijn van ongevallen, maar ook van ongewenste en aanvankelijk vaak onvermoede neveneffecten van processen die op zich volgens plan verlopen. Voorbeelden van dat laatste zijn de eutrofiëring van oppervlaktewateren door mestgebruik
in de landbouw of de ontwikkeling van resistentie tegen antibiotica.
Lange tijd waren de risico’s waaraan de mens was blootgesteld overwegend
van natuurlijke aard. Vooral infectieziekten vormden een belangrijke bedreiging.
In de loop der eeuwen, en vooral in de laatste decennia, kreeg de mens daar echter steeds meer vat op. Daarentegen werd het menselijk handelen zelf een steeds
belangrijkere factor in het ontstaan van risico’s. Door de voortschrijdende ontwikkeling van wetenschap en techniek, de bevolkingsgroei en de globalisering
van de samenleving zijn risico’s geleidelijk van karakter veranderd. Veel
‘nieuwe’ risico’s zijn niet meer beperkt in ruimte en tijd.17,18 Als er schade
optreedt, is dat vaak wereldwijd. Voorbeelden zijn de klimaatverandering, het
‘gat’ in de ozonlaag, stedelijke luchtverontreiniging, hormoonontregeling en
BSE.
Uiteraard beïnvloeden de vele technologische ontwikkelingen ook de persoonlijke leefstijl van mensen. De toegenomen welvaart in onze westerse samenleving, de toegenomen technische mogelijkheden, onder meer op de gebieden

36

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

van informatie, communicatie en vervoer, ze hebben alle hun weerslag op vele
aspecten van het dagelijks leven, zoals de eetgewoonten, het beweeggedrag, het
gebruik van genotmiddelen en medicijnen, het reisgedrag, de uitoefening van
hobby’s en de seksualiteit. Deze veranderingen in leefstijl brengen eveneens
nieuwe risico’s met zich mee, niet in de laatste plaats voor de gezondheid.
Vormde vroeger ook in onze contreien honger een ernstige bedreiging voor de
gezondheid, nu geldt dat steeds meer voor overmatige consumptie. Waren er
vroeger nauwelijks geneesmiddelen, nu vormen ongewenste interacties tussen
gelijktijdig gebruikte middelen een toenemend probleem, vooral bij ouderen.
2.2

Omgaan met gezondheidsrisico’s
Met het steeds sneller en massaler doordringen van de verworvenheden van
wetenschap en techniek in de samenleving nam de behoefte om over de risico’s
na te denken sterk toe. ‘Risicodenken’ vormt tegenwoordig dan ook een integraal
onderdeel van vele beleidsterreinen die direct of indirect voor de volksgezondheid van belang zijn (zie figuur 2).

Figuur 2 Risicodenken is onderdeel van veel beleidssectoren die voor
de volksgezondheid van belang zijn8

Gezondheidsrisico’s en preventie

37

Wellicht het sterkst werd de behoefte om risico’s te kunnen schatten gevoeld binnen de gezondheidsbescherming. Dat schatten betrof zowel de aard en de
omvang van mogelijke schade, als de kans dat ze werkelijkheid zou worden.
Voor beleid op de terreinen van milieu en externe veiligheid ontwikkelde men in
de jaren tachtig van de vorige eeuw de kwantitatieve risicoanalyse. Ze maakt
gebruik van oorzaak-gevolgketens die op natuurwetenschappelijke wijze
beschrijven hoe materie en energie kunnen vrijkomen en de gezondheid van
mens en milieu kunnen schaden. Op deze aanpak stoelde de beleidsnota Omgaan
met risico’s, die de Nederlandse overheid eind jaren tachtig als bijlage bij haar
Nationale Milieubeleidsplan uitgebracht.19 Het betrof een poging om alle burgers ten minste een minimum beschermingsniveau te bieden en op uniformere
manier met risico’s door verschillende agentia om te gaan20. Tevens werd rechtszekerheid voor het bedrijfsleven beoogd. Deze aanpak leek wetenschappelijk
onderbouwde zekerheid te bieden. De uitkomsten van de analyses boden bovendien een basis voor het vergelijken van allerhande risico’s, waardoor het eenvoudiger werd prioriteiten te stellen bij de aanpak. Ook maakte de kwantitatieve
risicoanalyse het mogelijk rationeel te beslissen over de toelaatbaarheid van risicovol geachte activiteiten en over de aard en omvang van maatregelen om
risico’s binnen aanvaardbare grenzen te houden. Behalve op milieugebied werd
de kwantitatieve risicoanalyse spoedig ook gebruikt om de veiligheid en gezondheid op de werkplek te bewaken evenals de veiligheid van ons voedsel.
Om diverse redenen bleek deze aanpak in de praktijk echter toch op problemen te stuiten. Door zijn invalshoek beperkt de kwantitatieve risicoanalyse zich
tot kennis die door wetenschappers als voldoende robuust wordt beschouwd en
in enige mate te kwantificeren is. Uit psychologisch onderzoek bleek verder dat
naast rationele aspecten, zoals de kans op en de mate en omvang van eventuele
schade, ook meer affectieve aspecten van belang zijn voor de maatschappelijke
perceptie en acceptatie van risico’s.21 Daarbij gaat het onder meer om de bekendheid van de burger met het risico en de veronderstelde beheersbaarheid. Bovendien zijn risico’s niet los te beoordelen van de baten die de risicoveroorzakende
activiteit oplevert. Besluitvorming vergt doorgaans moeilijke afwegingen van
ongelijksoortige kosten en baten. Deze zijn vaak ook nog eens behept met onzekerheden en bijna altijd ongelijk verdeeld over subgroepen binnen de bevolking.
Risicovraagstukken hebben dus naast natuurwetenschappelijke ook altijd sociaal-economische dimensies. Naast feiten spelen (deels door belangen ingegeven)
waardeoordelen onvermijdelijk een belangrijke rol bij de besluitvorming. Bij
moeilijke vraagstukken gaan overheden er daarom steeds meer toe over om
beleidsbeslissingen te nemen in samenspraak met betrokken partijen. Voor deze
aanpak is de term ‘governance’ in zwang geraakt.22 Hij moet gestalte krijgen in

38

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

een beoordelings- en besluitvormingsproces dat uit meerdere stappen bestaat en
waarin heldere communicatie tussen alle stakeholders een centrale rol speelt
(figuur 3).
In ons land vond deze governance-aanpak in 2003 weerklank in het rapport
‘Nuchter omgaan met risico’s’ van het MNP en het RIVM23. Het werd in 2004
respectievelijk 2006 gevolgd door een beleidsnota van het ministerie van
VROM8 en een kabinetsvisie van gelijke titel24. In deze laatste staat dat op grond
van de beginselen van behoorlijk bestuur, zoals rechtsgelijkheid en rechtszekerheid, generiek beleid wenselijk wordt geacht. Tegelijkertijd echter is de (kosten)effectiviteit een belangrijke overweging bij beleidsvorming en is er een
maatschappelijke behoefte aan specifieke afspraken in bepaalde situaties, met
andere woorden aan maatwerk. Dit kan betekenen dat de algemene uitgangspunten niet meer (overal) geldig zijn en er in de praktijk dus ongelijke veiligheidsniveaus moeten worden geaccepteerd.24
In aansluiting op Nuchter omgaan met risico’s heeft de Gezondheidsraad er
recent op gewezen dat de besluitvorming bij veel hedendaagse risicovraagstukken (bv. de risico’s van nanotechnologie) bemoeilijkt wordt door een gebrek aan
wetenschappelijke kennis.17 Hij meent dat onzekerheid over risico’s op zich geen
reden vormt voor passiviteit, integendeel. De raad pleit voor een zorgvuldige
omgang met onzekerheden. Hij adviseert beleidsmakers en politici de diverse
handelingsopties met elk hun positieve, negatieve, zekere én onzekere gevolgen
op hun merites te beoordelen en op een zorgvuldige en transparante wijze tegen
elkaar af te wegen. Hij raadt aan daarbij verdelingsaspecten, zoals de verdeling
van baten en risico’s over verschillende bevolkingsgroepen of over huidige en
toekomstige generaties, niet uit het oog te verliezen. Volgens hem moet de keuze
Accent op beheersing:
Beslissen over en uitvoeren
van maatregelen

Accent op bepaling:
Verzamelen, ontsluiten en
interpreteren van kennis
Benoemen

Beheersen

Communiceren

Beslissen & Beoordelen

Verzamelen & Analyseren

Karakteriseren

Figuur 3 Schema voor de omgang met risicovraagstukken17

Gezondheidsrisico’s en preventie

39

van de beste handelingsoptie niet alleen gebaseerd worden op de waarschijnlijkheid van elk van die gevolgen, die men probeert af te leiden uit de beschikbare
maar vaak beperkte bewijslast. Ook het gewicht dat men op voorhand toekent
aan de ongewenste consequenties van voorzichtige of juist minder voorzichtige
handelingsopties moet meetellen. Beleid dat gevoerd wordt om mogelijke
risico’s in situaties van onzekerheid te beteugelen, duidt men doorgaans aan als
voorzorg. Is er wel voldoende kennis beschikbaar om beleidskeuzes op te baseren, dan spreekt men van preventie. Het onderscheid is echter niet scherp. Gelijktijdig met de Gezondheidsraad heeft ook de Wetenschappelijke Raad voor het
Regeringsbeleid een lans gebroken voor een alerte en zorgvuldige omgang met
onzekerheden.25 Onlangs heeft de regering de aanbevelingen van beide adviesraden hierover (grotendeels) onderschreven.26
Een telkens terugkerende uitdaging bij het ontwikkelen van beleid ten aanzien
van de omgang met risico’s, vormt de menselijke verscheidenheid: risico’s – net
als baten trouwens – die voortvloeien uit menselijke activiteiten of natuurlijke
processen zijn doorgaans ongelijk verdeeld over bevolkingsgroepen: sommige
mensen lopen meer risico dan andere. Dat vraagt om keuzes van beleidsmakers:
in hoeverre moet preventie worden afgestemd op mensen die meer risico lopen,
welke prijs willen we daar als samenleving voor betalen en hoe gaan we om met
de bereidheid van burgers zelf om risico’s te lopen? Om hierin keuzes te kunnen
maken, is het zaak om subgroepen binnen de bevolking met een verhoogd risico
in beeld te brengen inclusief de aard en de mate van dat risico. Hoe dat op een
systematische manier kan gebeuren komt aan bod in hoofdstuk 4. Eerst gaat de
commissie echter nader in op de oorzaken van de verschillen in risico tussen
mensen.

40

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

Hoofdstuk

3
Hoogrisicogroepen: oorzaken van
verschillen in risico’s

In dit hoofdstuk definieert de commissie diverse termen die verband houden met
risicogroepen. Vervolgens laat ze zien hoe persoonsgebonden, leefstijlgebonden
en omgevingsgebonden kenmerken van mensen bepalend zijn voor de kans dat
mensen ziek worden of gezondheidsschade oplopen.
3.1

Omschrijvingen
Voordat de commissie een systematische aanpak schetst voor de identificatie van
risicogroepen, definieert ze eerst een aantal begrippen die ze hanteert.
Risicopopulatie (Engels: population at risk)
Afhankelijk van de insteek zijn verschillende definities mogelijk. In de ziektepreventie, die doorgaans gericht is op het voorkómen van een specifieke ziekte of
aandoening is de volgende omschrijving gangbaar:
Dat deel van de bevolking dat kans loopt op de betreffende ziekte of aandoening (vergelijk27)

Een aldus gedefinieerde risicopopulatie varieert dus per aandoening of ziekte die
onder beschouwing is. Bij prostaatkanker vormen alle mannen de risicopopulatie, bij neuraalbuisdefecten het ongeboren kind en bij griep de gehele bevolking.

Hoogrisicogroepen: oorzaken van verschillen in risico’s

41

Voor een meer agensgerichte aanpak, zoals in de gezondheidsbescherming
gebruikelijker is, is de volgende omschrijving geschikter:
Dat deel van de bevolking dat potentieel is blootgesteld aan het betreffende agens en dat
daardoor kans loopt op gezondheidsschade (vergelijk28)

In een bepaald opzicht wordt met deze laatste omschrijving een beperkter deel
van de bevolking aangeduid, omdat alleen dat deel van de bevolking tot de risicopopulatie behoort dat werkelijk kans loopt op blootstelling aan het betreffende
agens. Een individu dat op geen enkele wijze met dat agens in aanraking kan
komen, behoort dus niet tot de risicopopulatie. Uiteraard varieert hiermee de risicopopulatie per agens in kwestie.
Risicogroep / Hoogrisicogroep (Engels: high-risk group)
In de wetenschappelijke literatuur en in beleidsstukken komt men zowel de term
‘risicogroep’ als de term ‘hoogrisicogroep’ tegen. De commissie meent dat met
beide begrippen doorgaans hetzelfde wordt bedoeld. Ze hebben elk hun eigen
bezwaar. De commissie vindt ‘risicogroep’ een minder gelukkige term, omdat hij
onvoldoende discrimineert ten opzichte van de term ‘risicopopulatie’. Immers,
alle individuen die tot de risicopopulatie behoren, lopen risico. Het gaat juist om
een verhoging van dat risico bij een deel van de populatie. Dat wordt beter tot
uitdrukking gebracht met de term ‘hoogrisicogroep’. Deze laatste term wekt echter de indruk dat het in absolute zin om een hoog risico gaat en dat hoeft geenszins het geval te zijn. De term is bij uitstek een relatief begrip en zegt niets over
de absolute hoogte van het risico. Ook al is een risico tienvoudig of zelfs honderdvoudig verhoogd, dan nog kan het in absolute zin om een heel klein risico
gaan. Wellicht zou het daarom beter zijn om van een ‘verhoogd-risicogroep’ te
spreken, maar deze term komt men in de literatuur niet tegen. Omdat de commissie wil aansluiten bij de gangbare terminologie en de bezwaren tegen de term
‘hoogrisicogroep’ toch minder zwaarwegend vindt dan die tegen de term ‘risicogroep’, zal ze in het vervolg van dit advies uitsluitend de term ‘hoogrisicogroep’
hanteren.
Ook hier geldt weer dat men in de ziektegerichte aanpak een iets andere
beschrijving hanteert dan in de agens-gerichte benadering. In eerstgenoemde
geldt de volgende omschrijving:

42

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

Een subgroep binnen de risicopopulatie die een verhoogde kans loopt op de betreffende
ziekte of aandoening. Ze bestaat uit individuen met een bepaald kenmerk dat geassocieerd
is met een verhoogde kans op de betreffende ziekte of aandoening.

De associatie is gebleken uit wetenschappelijk onderzoek. Ze kan causaal zijn,
maar dat hoeft niet noodzakelijkerwijs. In het eerste geval wordt het kenmerk
wel als ‘risicofactor’ aangeduid, in het laatste als ‘risico-indicator’ of ‘risicomarker’, maar de termen worden ook vaak door elkaar gebruikt. (zie29)
In de agensgerichte benadering hanteert men doorgaans de volgende
omschrijving:
Een subgroep binnen de risicopopulatie die een verhoogde kans loopt op gezondheidsschade. Ze
bestaat uit individuen met een bepaald kenmerk dat de blootstelling aan het betreffende agens, de
gevoeligheid voor het betreffende agens of beide ongunstig beïnvloedt.

De ongunstige invloed van het kenmerk op de blootstelling kan een verhoging
van de blootstelling inhouden, maar ook dat de blootstelling via een andere route
verloopt, bijvoorbeeld inhalatoir in plaats van oraal. De ongunstige invloed op de
gevoeligheid kan kwantitatief zijn, dat wil zeggen dat de gevoeligheid verhoogd
is. Een bepaald gezondheidseffect treedt dan al bij lagere blootstelling op, is
sneller progressief of ernstiger, of houdt langer aan. De invloed kan echter ook
kwalitatief zijn. In dat geval treden er gezondheidseffecten op die heel anders
van aard zijn.
De vergelijking – verhoogd ten opzichte van wat? – is altijd ten opzichte van
individuen waarbij datzelfde kenmerk anders is ingevuld30: bijvoorbeeld mannen
versus vrouwen, mensen met een bepaalde genetische afwijking versus mensen
zonder die afwijking of rokers tegenover niet-rokers. In welke mate het risico
verhoogd moet zijn, wil er werkelijk sprake zijn van een hoogrisicogroep, wordt
zelden of nooit gedefinieerd. Dat is (deels) ook een normatieve kwestie. Het is
echter duidelijk dat het zinvoller wordt om hoogrisicogroepen binnen de risicopopulatie apart in beeld te brengen, naarmate de verhoging van het risico substantiëler is en/of de groep groter is. Uiteraard is er binnen een hoogrisicogroep
vaak nog aanzienlijke variatie. Mensen binnen een hoogrisicogroep kunnen nog
andere kenmerken bezitten die hun risico op een bepaalde ziekte, of gezondheidsschade in het algemeen, verder verhogen. In hoeverre het praktisch nut
heeft om hoogrisicogroepen verder op te knippen in steeds kleinere subgroepen
met een steeds hoger risico – men spreekt in dit verband van risicostratificatie – ,
moet van geval tot geval bekeken worden. Onder meer de grootte van de subgroep en de ernst van het risico kunnen daarbij als leidraad dienen.

Hoogrisicogroepen: oorzaken van verschillen in risico’s

43

In de literatuur stuit men regelmatig op de term ‘gevoelige groep’ (Engels:
‘susceptible group’ of ‘sensitive group’).12,31 De commissie beschouwt deze
groep als een hoogrisicogroep die zijn verhoogd risico dankt aan een verhoogde
gevoeligheid voor het agens onder beschouwing. Daarnaast duikt ook frequent
de term ‘kwetsbare groep’ (Engels: ‘vulnerable group’) op.31,32 Deze term wordt
in wisselende betekenissen gehanteerd: soms duidt men er gevoelige groepen
mee aan, soms risicogroepen en soms subgroepen binnen de bevolking waarbij
cumulatie van risico’s plaatsvindt. Vanwege deze onduidelijkheid geeft de commissie er de voorkeur aan deze term niet te gebruiken.
3.2

Kenmerken die verantwoordelijk zijn voor het verhoogde risico
Uit de bovenstaande omschrijving van een hoogrisicogroep blijkt dat doorgaans
twee factoren een rol spelen bij het ontstaan van ziekte: blootstelling aan een
ziekmakend agens en de gevoeligheid van een individu voor dat agens. Bij infectieziekten, bijvoorbeeld, gaat het om de blootstelling aan een pathogeen microorganisme in combinatie met de afwezigheid van (voldoende) immuniteit. In
werkelijkheid gaat het nagenoeg altijd om een samenspel van verschillende,
blootstelling en/of gevoeligheid verhogende kenmerken, die (in combinatie) in
voldoende mate aanwezig moeten zijn om tot een bepaalde ziekte te leiden
(vgl 12,33,34). Personen die meer van die (combinatie van) kenmerken hebben,
lopen een hogere kans op de betreffende ziekte. In de volgende paragrafen gaat
de commissie dieper in op deze kenmerken.

3.2.1

Kenmerken die de blootstelling kunnen beïnvloeden
Kenmerken die van invloed zijn op de blootstelling van mensen aan schadelijke
agentia staan opgesomd in tabel 1. De lijst is niet limitatief. De kenmerken kunnen persoonsgebonden, leefstijlgebonden of omgevingsgebonden zijn. Deze
indeling in categorieën laat onverlet dat kenmerken elkaar onderling sterk beïnvloeden en dat er in wezen sprake is van een complex samenspel.

44

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

Tabel 1 Kenmerken die de blootstelling aan agentia kunnen beïnvloeden.
Persoonsgebonden
Leefstijlgebonden
Omgevingsgebonden
Geslacht
Voedingspatroon
Woonomgeving
Genetisch profiel
Roken
Binnenmilieu
Leeftijd
Alcoholgebruik
Werkomgeving
Zwangerschap
Medicijngebruik
Voedselveiligheid
Gezondheidstoestand/ziekte
Hygiëne
Drinkwaterkwaliteit
Karakter
Lichamelijke activiteit
Kwaliteit van producten
Opleiding
Consumentenproductengebruik
Opvoeding
Hobby’s

Persoonsgebonden kenmerken
Persoonsgebonden kenmerken kunnen genetisch, verworven of een combinatie
van beide zijn. Ze hebben grote invloed op de blootstelling van personen aan uiteenlopende agentia. Voor een belangrijk deel komt dat omdat ze mee bepalen
welke leefstijl iemand er op nahoudt en in welke omgeving iemand verkeert. Zo
gebruiken vrouwen in doorsnee meer en andere cosmetische producten dan mannen en zijn dus gemiddeld hoger blootgesteld aan de daarin aanwezige stoffen.
Kinderen prefereren ander voedsel dan volwassenen. Ze eten bijvoorbeeld meer
appels en drinken meer limonade, maar nauwelijks alcoholhoudende dranken.
Verder steken vooral jonge kinderen hun handen vaker in de mond dan volwassenen en kruipen ze meer over de grond.10 Ouderen brengen meer tijd binnenshuis
door dan jongere mensen en zijn daardoor verhoogd blootgesteld aan agentia die
typisch zijn voor het binnenmilieu, zoals radon, endotoxines en huisstofmijtallergenen, maar minder aan onder andere zonlicht.35 Daarnaast gebruikt deze groep
relatief veel geneesmiddelen. Op hoge leeftijd kunnen de cognitieve vermogens
afnemen en daarmee het vermogen om gevaren te herkennen. Net als bij kinderen kan dat blootstelling in de hand werken. Ook iemands opleidingsniveau kan
hierbij een factor zijn. Tot slot speelt ook het persoonlijk karakter een rol: iemand
die beroepsmatig of in de privésfeer slordig met chemische stoffen omspringt,
zal hoger blootgesteld zijn dan iemand die zorgvuldig te werk gaat.
Daarnaast kunnen persoonsgebonden kenmerken soms ook rechtstreeks de
blootstelling bepalen. Kinderen hebben relatief een grotere energiebehoefte dan
volwassenen. Daarom is hun inname van voedsel, water en lucht per kilogram
lichaamsgewicht per dag hoger dan die van volwassenen. Het grotere lichaamsoppervlak per gewichtseenheid heeft eenzelfde effect op dermale blootstellingen.

Hoogrisicogroepen: oorzaken van verschillen in risico’s

45

Leefstijlgebonden kenmerken
Iemands leefstijl is van grote invloed op de aard en mate van blootstellingen aan
schadelijke agentia. Persoonsgebonden en sociaal-culturele factoren bepalen de
leefstijl van mensen. Er bestaan grote verschillen tussen (groepen) mensen in
onder meer het gebruik van genotsmiddelen (rookwaar en alcoholische drank), in
voedingspatroon, vrijetijdsbesteding en seksueel gedrag. Wie vaak discotheken
bezoekt, staat bloot aan harde muziek. Onveilig vrijen verhoogd de kans op
geslachtsziekten. Deels hangen de verschillen samen met verschillen in sociaaleconomische status, zoals bij het rookgedrag.36 Deels zijn de verschillen ook
etnisch bepaald. Het voedingspatroon van Surinamers of Chinezen is bijvoorbeeld heel anders dan dat van autochtone Nederlanders. Ook de manier van kleden verschilt. Iemand die graag schaars gekleed in de zon ligt te ‘bakken’ of
regelmatig de zonnebank frequenteert, is verhoogd blootgesteld aan UV-straling.
Wie daarentegen altijd verhullende kleding draagt, is juist verminderd blootgesteld. Daarbij wijkt vaak niet alleen de mate van blootstelling af, maar ook de
verdeling over de tijd (piekblootstellingen). Wie veel en ver reist, heeft meer
kans op een tropische ziekte.
Omgevingsgebonden kenmerken
De blootstelling hangt ook af van de kwaliteit van het fysieke milieu waarin men
leeft. Dat betreft zowel de woonomgeving als het binnenmilieu en de werkomgeving. Ook de kwaliteit van producten die men gebruikt of consumeert valt hieronder.
Een hogere blootstelling kan plaatsgebonden zijn. Ze kan bijvoorbeeld
samenhangen met de uitstoot van schadelijke stoffen naar de lucht door verkeer,
industrieën of landbouw in de onmiddellijke woonomgeving of met de aanwezigheid van zendmasten. Door de aard van gebruikte bouwmaterialen of gebrek
aan ventilatie kan ook de blootstelling binnenshuis verhoogd zijn. Het kan ook
gaan om verontreinigingen in lokaal geteelde groenten of plaatselijk gewonnen
drinkwater. Ook hier zijn verschillen in blootstelling deels sociaaleconomisch
gerelateerd.39
Een hogere blootstelling op de werkplek vloeit vaak voort uit de specifieke
taken die een werknemer verricht. Blootstelling aan asbest is een berucht voorbeeld. Hierbij is ook de blootstellingsroute van belang. Zo is werkgerelateerde
blootstelling aan alcohol via de huid of de luchtwegen niet zo maar vergelijkbaar
met blootstelling door consumptie van alcoholhoudende drank. Wederom zijn
verschillen tussen mensen deels sociaaleconomisch gerelateerd, in die zin dat

46

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

mensen uit lagere sociaaleconomische klassen vaker met ongezonde arbeidsomstandigheden te maken hebben.37 Maar er zijn uitzonderingen: professionals in
de dierhouderij hebben een verhoogd risico op zoönosen. Te denken valt bijvoorbeeld aan vogelgriep bij dierenartsen en pluimveehouders.
Naast de fysieke omgeving is ook de sociale omgeving van belang voor de
blootstelling. Deze beïnvloedt de blootstelling aan bijvoorbeeld lawaai of aan
ziekteverwekkers. Zo ligt het risico op besmetting met het griepvirus hoger in
gezinnen met schoolgaande kinderen.38 Ook de blootstelling aan zaken waaraan
we minder snel denken bij het woord ‘agentia’, zoals agressie of eenzaamheid, is
bepaald door de sociale omgeving.
3.2.2

Kenmerken die de gevoeligheid kunnen beïnvloeden
Kenmerken die de gevoeligheid van mensen kunnen beïnvloeden, staan opgesomd in tabel 2. Het gaat deels om dezelfde kenmerken als die welke de blootstelling kunnen beïnvloeden. Ook deze lijst is niet limitatief.
Tabel 2 Kenmerken die de gevoeligheid voor agentia of de vatbaarheid voor ziekte kunnen beïnvloeden.
Persoonsgebonden
Leefstijlgebonden
Omgevingsgebonden
Geslacht
Voedingspatroon
Fysische agentia
Leeftijd
Roken
Chemische agentia
Zwangerschap
Alcoholgebruik
Biologische agentia
Gezondheidstoestand/ziekte
Medicijngebruik
Sociale agentia
Adaptatie
Hygiëne
Genetisch profiel
Lichamelijke activiteit
Epigenetisch profiel
Consumentenproductengebruik

De genoemde kenmerken kunnen langs verschillende wegen de gevoeligheid van
mensen voor agentia beïnvloeden, namelijk door hun inwerking op:
• de kinetiek (wat het lichaam met agentia doet)
• de dynamiek (wat agentia met het lichaam doen)
• de reservecapaciteit.
Sommige veranderingen in de kinetiek, de dynamiek of de reservecapaciteit
maken mensen minder gevoelig voor (resistenter tegen) het agens. Immunisatie,
van nature of via vaccinatie, tegen een ziekteverwekker is daarvan een voorbeeld. Een ander is de inductie van detoxificerende enzymen die een giftige stof
versneld afbreken. Andere veranderingen daarentegen verhogen juist de gevoeligheid. Een verhoogde absorptie van een schadelijk agens uit het (externe)
milieu of de voeding, een verminderde inactivering door bindingseiwitten in het

Hoogrisicogroepen: oorzaken van verschillen in risico’s

47

bloed, een verminderde detoxificatie of juist een versterkte bioactivering door
leverenzymen of een verminderde uitscheiding door de nieren resulteren alle in
een verhoogde concentratie van het agens in organen en weefsels.
Een verminderde reservecapaciteit verhoogt eveneens de vatbaarheid voor
ziekte en gezondheidsschade. Zo kan bij oudere mensen osteoporose optreden,
een aandoening waarbij botten geleidelijk mineralen en structuur verliezen. Botten worden daardoor broos. Het risico dat een val in een botbreuk (gebroken
heup of pols) resulteert, neemt dan toe.40
Een kenmerk kan via meerdere van deze mechanismen de gevoeligheid voor
agentia beïnvloeden. Hieronder volgt een korte nadere bespreking.
Persoonsgebonden kenmerken
Het geslacht beïnvloedt op velerlei manieren de effecten van agentia, maar hoe is
niet altijd voorspelbaar op basis van onze huidige kennis. Deze invloed is bovendien vaak leeftijdafhankelijk. De grootste verschillen in gevoeligheid zijn te verwachten als agentia rechtstreeks aangrijpen op de geslachtsorganen of de
hormoonhuishouding. Vrouwen zijn bijvoorbeeld aanzienlijk vatbaarder voor
borstkanker dan mannen. Ook bij andere organen en weefsels kan de gevoeligheid sekseafhankelijk zijn. Geslachtshormonen spelen hierbij vaak een prominente rol.42 Verschillen in dynamiek lijken het belangrijkst. Verschillen in
kinetiek zijn weliswaar talrijk, maar lijken toch meestal van wat geringere betekenis.43,44
Genetische factoren kunnen een belangrijke rol spelen bij de gevoeligheid
voor schadelijke agentia of de vatbaarheid voor ziekte. Bekende voorbeelden van
genetische factoren zijn de polymorfismen in de genen die coderen voor enzymen die betrokken zijn bij de omzetting en uitscheiding van chemische stoffen.
Door hun andere vormen van enzymen die betrokken zijn bij de afbraak van
alcohol, verdragen Aziaten alcohol doorgaans slechter dan westerlingen.45 Mensen met een afwijkende vorm van stollingsfactor V (factor V Leiden) hebben een
verhoogde kans op trombose.46 Bij de overgrote meerderheid van aandoeningen,
zoals diabetes, kanker en hart- en vaatziekten, is de relatie tussen genetica en
gevoeligheid veel complexer; ze zijn het gevolg van interacties tussen meerdere
genen en omgevingsfactoren.47 Daarnaast bepalen ook (overerfbare) epigenetische factoren, die de activiteit van genen regelen, de aanleg voor ziekten.47
Leeftijd is een ander kenmerk dat de gevoeligheid kan bepalen. Bij kinderen
is er vooral de eerste maanden na de geboorte sprake van een andere kinetiek
(o.a. een lagere activiteit van stofwisselingsenzymen). Dat kan zowel in een
lagere als een hogere gevoeligheid resulteren voor schadelijke stoffen. Daarnaast

48

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

zijn er belangrijke verschillen in dynamiek. In het bijzonder tijdens de aanleg van
organen in de embryonale fase, maar ook daarna tijdens de rijping, zijn er periodes waarin de orgaanontwikkeling bijzonder gevoelig is voor verstoring door uiteenlopende agentia (stoffen, straling, virussen en bacteriën). In een later te
verschijnen advies zal de Gezondheidsraad dieper ingaan op de gevolgen van
prenatale blootstelling aan chemische agentia.
Het verouderingsproces is veel minder strak vastgelegd dan de ontwikkeling
van het kind en sterk afhankelijk van wat iemand meemaakt. De inter-individuele
variatie is dan ook bijzonder groot. Veroudering lijkt het vermogen om stoffen
om te zetten en uit te scheiden negatief te beïnvloeden.48,49 Dat zal vaak tot een
verhoogde gevoeligheid leiden, maar soms ook tot een verminderde, namelijk in
die gevallen waarin een omzettingsproduct giftiger is dan de moederstof (bioactivering). Van langetermijneffecten van blootstellingen heeft de oudere mens doorgaans weinig meer te vrezen. Het immuunsysteem werkt eveneens minder goed
met het klimmen der jaren, waardoor de gevoeligheid voor infectieziekten stijgt.
Van belang is verder dat reservecapaciteiten en herstelvermogens in het algemeen afnemen bij het ouder worden, waardoor kleine verstoringen grote gevolgen kunnen hebben.48,50
In het lichaam van de aanstaande moeder vinden vele fysiologische veranderingen plaats die er op gericht zijn om de vrucht optimaal van voedingsstoffen te
voorzien en afvalstoffen af te voeren. Die veranderingen kunnen gevolgen hebben voor opname, verspreiding, omzetting en uitscheiding van stoffen. Om die
reden kunnen vrouwen tijdens de zwangerschap andere doseringen van geneesmiddelen nodig hebben dan buiten de zwangerschap.51,52 Ook het immuunsysteem ondergaat wijzigingen.53 Die leiden er toe dat zwangere vrouwen
vatbaarder zijn voor, of ernstigere gevolgen ondervinden van bepaalde infectieziekten, waaronder malaria, mazelen en voedselinfecties als Listeria.54,55
Tot slot kunnen ook pre-existente ziekten de gevoeligheid beïnvloeden. Zo
kunnen nier- en leveraandoeningen de gevoeligheid voor toxische stoffen of
geneesmiddelen verhogen56,57, kan calcium- of ijzergebrek de gevoeligheid voor
zware metalen versterken58,59 en vergroot een atopische constitutie de kans op
sensibilisatie voor chemische stoffen.60 Een verminderde werking van het
immuunsysteem, bijvoorbeeld door AIDS of het gebruik van bepaalde geneesmiddelen, verhoogt de gevoeligheid voor infectieziekten en voor carcinogene
stoffen.61

Hoogrisicogroepen: oorzaken van verschillen in risico’s

49

Leefstijl- en omgevingsgebonden kenmerken
Leefstijl- en omgevingsgerelateerde factoren kunnen door hun inwerking op het
lichaam resulteren in verworven persoonsgebonden kenmerken die de gevoeligheid voor een tweede externe factor beïnvloeden. Een te laag of een te hoog
geboortegewicht (door invloeden via de moeder) kan bijvoorbeeld de gevoeligheid voor de ontwikkeling van obesitas op latere leeftijd verhogen.62-64 In de prenatale fase geïnduceerde epigenetische veranderingen liggen hier mogelijk aan
ten grondslag. Hierbij is sprake van een verplichte volgorde in de tijd. Eerst moet
een exogene factor een endogene verandering bewerkstelligen, die daarna de
gevoeligheid voor een tweede exogene invloed bepaalt. Die eerste exogene factor kan een blootstelling in het verre verleden betreffen die blijvende endogene
veranderingen heeft veroorzaakt. In het aangehaalde voorbeeld over obesitas is
dat min of meer het geval. De blootstelling aan de beide exogene factoren kan
echter ook vrijwel gelijktijdig plaatsvinden, zoals bij blootstelling aan combinaties van toxische stoffen. Als de ene stof interfereert met de ontgiftingsmechanismen van het lichaam, kan de gevoeligheid voor de tweede stof onmiddellijk
toenemen.
Roken verhoogt de gevoeligheid voor tal van schadelijke agentia. Zo krijgen
rokers vaker longkanker door blootstelling aan asbest65 dan niet-rokers. Ze hebben ook een verhoogde gevoeligheid voor lawaaidoofheid66-70 en voor luchtweginfecties.41
Ouderen zijn de grootste gebruikers van geneesmiddelen.71 Vaak worden
meerdere geneesmiddelen gelijktijdig gebruikt (polyfarmacie). Dan is er kans op
interacties. Het ene geneesmiddel kan de enzymatische omzetting van het andere
bevorderen of juist remmen. Dat kan leiden tot een verminderde therapeutische
werking of tot schadelijke bijwerkingen.50,72,73 Op dezelfde wijze kan het
gebruik van geneesmiddelen resulteren in een veranderde gevoeligheid voor verontreinigingen in het milieu of de voeding. Omgekeerd, kunnen verontreinigingen interfereren met de werking van medicijnen.50
Blootstelling vanuit de omgeving kunnen eveneens iemands gevoeligheid
veranderen. Blootstelling aan asbest verhoogt bijvoorbeeld de gevoeligheid van
rokers voor longkanker.65 Een doorgemaakte infectieziekte kan door de opbouw
van een specifiek geheugen jarenlang de vatbaarheid voor een nieuwe infectie
door dezelfde of een nauw verwante ziekteverwekker verminderen. De ongevoeligheid van melkmeisjes voor pokken door hun eerdere contact met koepokken is
daarvan een voorbeeld.74 Onze huidige vaccinaties tegen infectieziektes zijn
ingegeven door deze bevindingen.

50

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

Hoofdstuk

4
Systematisch hoogrisicogroepen
identificeren

Op basis van de informatie uit het vorige hoofdstuk presenteert de commissie in
dit hoofdstuk een systematiek voor de identificatie van hoogrisicogroepen. Deze
vormt het gevraagde ‘beoordelingskader voor risicogroepen’.
4.1

Een algemene systematiek om hoogrisicogroepen te identificeren
De in het vorige hoofdstuk gepresenteerde informatie over kenmerken die de
blootstelling van mensen aan schadelijke agentia of de gevoeligheid voor
gezondheidsschade en ziekte kunnen beïnvloeden, vormt de grondslag voor een
systematiek voor de identificatie van hoogrisicogroepen. In figuur 4 geeft de
commissie deze grafisch weer. Het is in feite een schematische beschrijving van
de gemeenschappelijke noemer van bestaande procedures die op tal van terreinen
worden gehanteerd bij de beoordeling van het risico op ziekte of gezondheidsschade. Het symboliseert een iteratief, dynamisch proces: telkens als nieuwe
informatie beschikbaar komt, die een ander licht zou kunnen werpen op hoogrisicogroepen voor een bepaalde ziekte of voor gezondheidsschade door een bepaald
agens, dient het schema opnieuw te worden doorlopen. Voor veel ziekten en
agentia is het schema in de laatste decennia vele malen doorlopen en zijn de
hoogrisicogroepen langzaam maar zeker scherper in beeld gekomen. Het schema
is in de eerste plaats een instrument voor deskundigen, want identificatie van
hoogrisicogroepen is toch vooral een zaak van experts. Dat kunnen wetenschappers zijn, maar ook ervaringsdeskundigen. Hun inbreng is onontbeerlijk. In de

Systematisch hoogrisicogroepen identificeren

51

Figuur 4 De systematische identificatie van hoogrisicogroepen.

omgang met risico- en gezondheidsvraagstukken moet het instrument worden
ingezet in de stap ‘Verzamelen en analyseren’ (zie figuur 3 op pagina 39), waarin
deskundigen het voortouw hebben. Zij doen hun werk in nauwe interactie met
beleidsmakers en eventueel ook met belanghebbende partijen. Bij de identificatie

52

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

van hoogrisicogroepen spelen immers ook altijd normatieve keuzes, zoals de
mate waarin het risico van een groep moet zijn verhoogd om de groep als hoogrisicogroep aan te merken, de energie die gestoken wordt in de identificatie van
bepaalde groepen en de mate van verfijning van de analyse. Hoe beter de analyse
aansluit bij de informatiebehoefte van beleidsmakers en belanghebbenden, hoe
meer aanknopingspunten voor beleid ze biedt.
De identificatie van hoogrisicogroepen bestaat uit de volgende stappen:
1 start vanuit een agens of een ziekte
2 karakterisering van agens of ziekte
3 vaststelling van de risicopopulatie
4 identificatie van kenmerken die het risico op ziekte kunnen beïnvloeden door
modificatie van de blootstelling of de gevoeligheid
5 onderscheiden van hoogrisicogroepen.
Hieronder bespreekt de commissie elke stap.
1

Start vanuit een agens of een ziekte

Oorzaak dan wel gevolg kunnen het vertrekpunt vormen van de beoordeling van
het risico op ziekte of gezondheidsschade en daarmee van de identificatie van
hoogrisicogroepen. De keuze hangt af van het doel c.q. het beleidsterrein waarvoor de beoordeling plaatsvindt. Gaat het om beleidsterreinen op het gebied van
de gezondheidsbescherming, die zich veelal richten op de regulatie van potentieel schadelijke agentia, dan vormt doorgaans het agens onder beschouwing het
startpunt. Betreft het terreinen die zich met ziektepreventie of gezondheidsbevordering bezighouden, dan vormt meestal een bepaalde ziekte het uitgangspunt.
Gelijktijdig vertrekken vanuit beide punten is ook mogelijk: op het terrein van
infectieziekten, zoals griep, gaat het denken aan agens en ziekte doorgaans hand
in hand. Waar het kan, verdient zo’n aanpak via beide sporen de voorkeur (vergelijk ook75).
2

Karakterisering van agens of ziekte

Vormt een agens het vertrekpunt van de beoordeling, dan wordt allereerst nagegaan wat er van dat agens bekend is. Betreft het een chemisch, fysisch of biologisch agens? Wat zijn de overige karakteristieken die op enigerlei wijze van
invloed kunnen zijn op de blootstelling van mensen en op de gezondheidschade
die daaruit kan voortvloeien? Hierbij is het zaak niet te snel te concluderen dat

Systematisch hoogrisicogroepen identificeren

53

blootstelling van de mens niet mogelijk is door de aard van de toepassing van het
agens, omdat onoordeelkundig gebruik en ongelukken zelden helemaal uit te
sluiten zijn.
Vormt een bepaalde ziekte of aandoening het startpunt, dan worden eerst de
karakteristieken daarvan in kaart gebracht. Wat is de aard van de ziekte of aandoening? Wat zijn de symptomen? Welke organen of orgaansystemen betreft het?
Wat is er bekend over mogelijke oorzaken en wat over het beloop van de ziekte.
De karakteristieken van een agens, zoals de chemische structuurformule of
toxiciteitgegevens van een stof of de levenscyclus van een parasiet, kunnen
informatie opleveren over de aard van mogelijke gezondheidsklachten. Dat kan
het sein zijn om ook langs het spoor van de ziekte gegevens te verzamelen.
Omgekeerd kan de aard van een bepaalde ziekte aanwijzingen geven voor de
betrokkenheid van een specifiek agens en er toe leiden dat men ook via dat traject informatie gaat vergaren. De verbindingspijl tussen de blokjes ‘agens’ en
‘ziekte’ staat hiervoor symbool.
3

Vaststelling van de risicopopulatie

Uit de vergaarde informatie valt af te leiden wie binnen de totale bevolking risico
lopen en dus deel uitmaken van de risicopopulatie. Vormt een agens het vertrekpunt, dan is de mogelijkheid om aan dat agens te worden blootgesteld, in combinatie met de mogelijkheid om van die blootstelling gezondheidsschade te
ondervinden, bepalend voor de vraag welke (groepen) mensen tot de risicopopulatie te behoren. Omdat het om het even welk negatief gezondheidseffect gaat,
zal doorgaans vooral de mogelijkheid van blootstelling bepalend zijn. Deze risicopopulatie moet dan zo goed mogelijk worden gedefinieerd. Het is raadzaam
om daarbij tevens te kijken naar eventuele trends in de tijd. Valt te verwachten
dat het aantal blootgestelde mensen in de toekomst zal stijgen? Dit geeft een
indicatie van het gezondheidsbelang dat ermee gemoeid kan zijn. Vormt preventie van één bepaalde ziekte of aandoening het uitgangspunt, dan is het vermogen
om die specifieke ziekte te ontwikkelen maatgevend voor wie de risicopopulatie
vormen.
4

Beïnvloeding van het risico op ziekte door kenmerken die de
blootstelling of de gevoeligheid kunnen modificeren

Dit is de centrale stap van de identificatie, waarin de variabiliteit in de risicopopulatie in verband moet worden gebracht met de variatie in risico. Vormt een
bepaald agens het vertrekpunt van de beoordeling, dan is de vraag of er mensen

54

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

zijn met bepaalde gezondheidsklachten die zij, of deskundigen, in verband brengen met blootstelling aan het betreffende agens. Dat kan uiteraard alleen als het
betreffende agens al op de markt of in het milieu aanwezig is. Bestaat zo’n groep
mensen, dan is het zaak deze subpopulatie zo goed mogelijk te karakteriseren aan
de hand van hun persoons-, leefstijl- en omgevingsgebonden kenmerken. Daarbij
kan men proberen na te gaan of gevonden associaties berusten op beïnvloeding
van de blootstelling aan dat agens, van de gevoeligheid voor dat agens of van
beide. In het eerste en laatste geval zal de blootstelling aan het agens van mensen
met (ernstige) gezondheidsklachten gemiddeld hoger zijn – of via een andere
route lopen – dan die van mensen met minder ernstige of geen klachten, in het
middelste geval niet. Gegevens uit epidemiologisch onderzoek kunnen worden
aangevuld met informatie uit dierexperimenteel onderzoek, in vitro-studies en
mechanistisch onderzoek. Deze gegevens vormen samen met informatie over
trends in de tijd en geografische verspreiding het bewijsmateriaal voor een eventueel causaal verband. In feite komt men hier ook weer van het agensgeoriënteerde in het ziektegeoriënteerde traject. Dit wordt aangegeven door de verticale
pijl omhoog.
Was de insteek van meet af aan die vanuit een bepaalde ziekte of aandoening,
dan zal men doorgaans over een patiëntenpopulatie beschikken. De aanpak kan
dan grotendeels hetzelfde zijn als hierboven beschreven: zoeken naar associaties
tussen persoons-, leefstijl- of omgevingsgerelateerde kenmerken van de patiënten en de kans om de ziekte te ontwikkelen of de ernst van het beloop ervan. De
benodigde gegevens staan vaak deels (centraal) geregistreerd. Daarbij kan men
slechts die kenmerken in beschouwing nemen, waarvan men op basis van de
heersende inzichten redelijkerwijs mag aannemen dat ze verband zouden kunnen
houden met de betreffende ziekte. Dat kunnen in principe kenmerken zijn die de
blootstelling aan een veroorzakend agens beïnvloeden of kenmerken die de
gevoeligheid voor een veroorzakend agens beïnvloeden of beide. Vaak is echter
onvoldoende bekend over de oorzaak van een bepaalde ziekte en is onduidelijk
waarop een in epidemiologisch onderzoek gevonden associatie berust. Soms echter komen uit de karakterisering aanwijzingen voort over de betrokkenheid van
een specifiek agens. Ook dierstudies, in-vitro-onderzoek en onderzoek naar werkingsmechanismen kunnen soms een onvermoed verband leggen tussen de ziekte
onder beschouwing en een agens dat op de markt of in het milieu aanwezig is.
Vanaf dat moment kan naast het ziektegerichte spoor ook weer het agensgeoriënteerde spoor in beeld komen, wat andermaal door de pijl naar boven wordt uitgedrukt.
Hier blijkt ook de sterke wisselwerking tussen de identificatie van hoogrisicogroepen en het opsporen van oorzaken van ziekten. Geïdentificeerde hoogrisi-

Systematisch hoogrisicogroepen identificeren

55

cogroepen voor een bepaalde aandoening kunnen aanwijzingen opleveren voor
wat de oorzaak zou kunnen zijn. Omgekeerd kan een ontdekte oorzaak licht werpen op (nieuwe) hoogrisicogroepen.
In veel gevallen dienen de risico’s van een agens op voorhand te worden
beoordeeld, dat wil zeggen voordat het agens op de markt of in het milieu terecht
komt. Het kan bijvoorbeeld gaan om een nieuwe chemische stof die een fabrikant
op de markt wil brengen of om een nieuw apparaat dat elektromagnetische straling uitzendt. Het kan ook een schadelijk micro-organisme of een parasiet betreffen die zijn areaal aan het uitbreiden is en naar verwachting op termijn zijn
opwachting in ons land zal maken. In dergelijke gevallen kan men zich uiteraard
(nog) niet baseren op blootstellingsmetingen en cijfers over ziekten of gezondheidsklachten, tenzij deze in het buitenland beschikbaar zijn. Gegevens uit
andere bron, zoals berekeningen met blootstellingsmodellen, proefdieronderzoek, in vitro-studies en analogieën met verwante agentia moeten dan uitkomst
bieden. Aan de hand daarvan moet men zich een beeld vormen van de betekenis
van persoons-, leefstijl- en omgevingsgebonden kenmerken van personen binnen
de risicopopulatie voor de mate en route van blootstelling aan het agens onder
beschouwing en voor de mate van gevoeligheid en de aard van eventuele
gezondheidseffecten. Wederom geldt dat men zich daarbij alleen kan richten op
die kenmerken, die men op grond van de heersende inzichten relevant acht.
5

Onderscheiden van hoogrisicogroepen

Uit deze exercitie volgt dan wie voor een bepaald agens of een bepaalde ziekte
binnen de risicopopulatie de hoogrisicogroepen vormen. Dat kan één groep zijn,
dat kunnen er ook meerdere zijn. In figuur 4 is dat weergegeven door een aantal
achter elkaar liggende blokken. In theorie is het ook mogelijk dat er geen enkele
hoogrisicogroep is, maar de commissie kan zich niet zo gauw een voorstelling
maken van een schadelijk agens of ziekte, waarvoor geldt dat iedereen in gelijke
mate risico loopt ongeacht zijn persoons-, leefstijl- of omgevingsgerelateerde
kenmerken. Er zijn drie mogelijke redenen waarom een bepaalde subpopulatie
binnen de risicopopulatie een hoogrisicogroep kan vormen: haar kenmerken zorgen voor
• een verhoogde blootstelling aan een schadelijk agens of laten de blootstelling
via een afwijkende, schadelijkere route verlopen
• een verhoogde gevoeligheid voor een schadelijk agens of zorgen voor
gezondheidseffecten van afwijkende aard
• een combinatie van een verhoogde of afwijkende blootstelling aan een schadelijk agens en een verhoogde of afwijkende gevoeligheid.

56

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

Dit staat grafisch weergegeven in figuur 5.

Figuur 5 Het onderscheiden van hoogrisicogroepen op grond van de invloed van persoons-, leefstijlen omgevingsgebonden kenmerken op gevoeligheid en blootstelling.

Het komt voor dat epidemiologisch onderzoek weliswaar laat zien dat een
bepaalde subpopulatie een verhoogd risico op een ziekte of aandoening loopt,
maar dat (vooralsnog) onduidelijk is welke van bovenstaande drie redenen aan
de orde is. Daarom onderscheidt de commissie nog een vierde situatie:
• één van de drie bovenstaande redenen is aan de orde, maar onduidelijk is
welke.
Deze situatie doet zich vaak voor. De onduidelijkheid is het gevolg van de grote
verwevenheid van vele persoons-, leefstijl- en omgevingsgebonden kenmerken,
waarvan vele zowel de blootstelling als de gevoeligheid beïnvloeden, zoals de
commissie in het vorige hoofdstuk liet zien.
Het is mogelijk dat subpopulaties binnen de risicopopulatie met blootstellingverhogende kenmerken tevens kenmerken bezitten die hun gevoeligheid verlagen (resistentiebevorderende kenmerken). Het omgekeerde kan eveneens, dat
subpopulaties met gevoeligheidverhogende kenmerken tevens blootstellingverla-

Systematisch hoogrisicogroepen identificeren

57

gende kenmerken bezitten. Dergelijke groepen hoeven dan uiteindelijk toch geen
hoogrisicogroepen te zijn. Kenmerken kunnen dus een tegengestelde werking
hebben en elkaars invloed op het risico geheel of gedeeltelijk teniet doen. Omgekeerd kunnen meerdere kenmerken een zelfde kant uitwerken: er kan sprake zijn
van een stapeling van ongunstige factoren die tot een extra hoog risico leidt. Het
uiteindelijke risico hangt af van de netto invloed van alle kenmerken tezamen.
Dit opent de mogelijkheid van risicostratificatie: men kan hoogrisicogroepen op
basis van een bepaald kenmerk steeds verder opknippen in kleinere subgroepen
aan de hand van een tweede, derde of vierde kenmerk dat het risico verder verhoogt. Dergelijke subgroepen worden dan gekarakteriseerd door een bepaalde
reeks van kenmerken, het risicoprofiel.
De kernvraag bij de identificatie van hoogrisicogroepen is telkens: welke van
de vele mogelijke persoons-, leefstijl- en omgevingsgerelateerde kenmerken van
(groepen) individuen binnen de risicopopulatie zouden het risico op een bepaalde
ziekte of op gezondheidseffecten door een agens kunnen modificeren en dienen
daarom bij de risicobeoordeling in beschouwing te worden genomen? Die vraag
laat zich moeilijker beantwoorden naarmate er minder bekend is over de betreffende ziekte of het agens onder beschouwing. Voor veel ziekten geldt dat het
inzicht in hun precieze etiologie beperkt is. Dat bemoeilijkt de identificatie van
hoogrisicogroepen. Voor tal van producten die op de markt worden gebracht,
moeten de mogelijke risico’s voor de gezondheid op voorhand worden ingeschat
op basis van sterk wisselende hoeveelheden gegevens over aard en toepassing
van die producten. Uiteraard is de identificatie van hoogrisicogroepen dan vaak
nog lastiger en minder betrouwbaar. In alle gevallen blijft de herkenning van
hoogrisicogroepen het werk van experts. Vanwege alle onzekerheden is het van
belang dat zij het gepresenteerde schema telkens opnieuw doorlopen als nieuwe
informatie beschikbaar komt die relevant zou kunnen zijn voor de blootstelling
en/of de gevoeligheid van subpopulaties binnen de bevolking. Op die manier
wordt de opsporing van hoogrisicogroepen een iteratief, dynamisch proces.
Inzicht in de oorzaak van een verhoogd risico biedt uitzicht op aangrijpingspunten voor eventuele beleidsmaatregelen. Die kunnen het karakter hebben van
gezondheidsbescherming, gezondheidsbevordering of ziektepreventie. Maar ook
als dat inzicht ontbreekt en onduidelijk is waarop een associatie tussen een
bepaald persoons-, leefstijl- of milieugebonden kenmerk precies berust, zijn
effectieve preventiemaatregelen mogelijk en is identificatie van hoogrisicogroepen dus zinvol. In het volgende hoofdstuk gaat de commissie daarop nader in.

58

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

Hoofdstuk

5
Beslissen over hoogrisicogroepen

Dat de overheid, als het gaat om de bescherming van de volksgezondheid, speciale aandacht moet hebben voor hoogrisicogroepen lijkt vanzelfsprekend. Toch is
het van belang om de normatieve grondslag voor dergelijk beleid expliciet te
maken, omdat die ook richting geeft aan keuzen die vervolgens gemaakt worden:
wanneer beschouwen we een verhoogd risico een probleem dat een antwoord
behoeft? Wie zouden extra bescherming behoeven, waartegen, hoe, in welke
mate en tegen welke prijs? Na een korte toelichting van de algemene uitgangspunten, somt de commissie de handelingsopties op die de overheid in principe ter
beschikking staan bij de omgang met hoogrisicogroepen en draagt ze criteria aan
die de overheid kunnen helpen bij het maken van een keuze. Opties en keuzecriteria vormen samen het gevraagde afwegingskader.
5.1

Algemene uitgangspunten
Bij de omgang met risico- en gezondheidsvraagstukken staat de overheid voor de
vraag of en in hoeverre ze preventieve maatregelen moet afstemmen op geïdentificeerde hoogrisicogroepen. Enkele algemene uitgangspunten kunnen bij die
keuze een rol spelen: het beschermen van de volksgezondheid (en daarmee het
welzijn van mensen) en een rechtvaardige verdeling van gezondheid vormen
twee redenen waarom de overheid speciale aandacht heeft voor hoogrisicogroepen. De overheid heeft de grondwettelijke verantwoordelijkheid om de volksgezondheid te beschermen en te bevorderen. Op systeemniveau stuurt zij hiervoor

Beslissen over hoogrisicogroepen

59

op kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid. Een hoogrisicogroepen-benadering kan in bepaalde gevallen de meest doelmatige manier blijken te zijn om aan
die verantwoordelijkheid invulling te geven (bijvoorbeeld bij sommige vaccinatieprogramma’s). De toegankelijkheid wordt onder meer geborgd door hoogrisicogroepen naar de interventie toe te leiden en te voorzien van eenduidige en
objectieve informatie. Daarnaast kan beleid gericht op hoogrisicogroepen gemotiveerd zijn vanuit het oogpunt van rechtvaardigheid. Het zou bijvoorbeeld
(unfaire) sociaaleconomische gezondheidsverschillen kunnen terugdringen76 of
mensen kunnen beschermen tegen risico’s die door anderen worden veroorzaakt.
Respect voor de autonomie van burgers stelt daarentegen grenzen aan overheidsmaatregelen ter bescherming van de volksgezondheid. Erkenning van die
autonomie houdt in dat burgers tot op grote hoogte capabel en vrij worden geacht
om hun eigen leven in te richten, en dat de risico’s die ze daarbij nemen ook primair hun eigen verantwoordelijkheid zijn en niet die van de overheid. Waar
gezondheidsbeschermende maatregelen vaak een verplicht karakter hebben (bijvoorbeeld het dragen van autogordels), stellen gezondheidsbevorderende maatregelen individuen in staat om gezond te leven, maar dwingen dat niet af. Hier
geldt het principe van de geïnformeerde keuze. Erkenning van de autonomie
impliceert ook bescherming van de privacy.
Een andere ‘beperkende’ overweging voor gezondheidsbeleid is dat maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid niet zelf ten koste mogen gaan van
gezondheid of welzijn van mensen.
Deze overwegingen gelden in beginsel voor alle terreinen van preventie, dat
wil zeggen de gezondheidsbescherming, de ziektebescherming en de gezondheidsbevordering. Ze laten zich in de praktijk echter niet altijd eenvoudig toepassen. Dilemma’s ontstaan wanneer de uitgangspunten onderling botsen. Dan zijn
een heldere afweging en besluitvorming nodig, waarbij wordt nagegaan hoe deze
principes precies botsen en welk principe in de gegeven situatie uiteindelijk de
doorslag moet geven.
5.2

Afwegingen en besluitvorming rond hoogrisicogroepen
De centrale vraag is of en in hoeverre het beleid bij een gegeven risico- of
gezondheidsvraagstuk moet worden afgestemd op geïdentificeerde hoogrisicogroepen. Daarbij kan het gaan om maatregelen op het gebied van gezondheidsbescherming, gezondheidsbevordering, ziektepreventie of een combinatie. In

60

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

beginsel staan de overheid de volgende handelingsopties ter beschikking:
• wel rekening houden met (bepaalde) hoogrisicogroepen:
• via generieke, op (bepaalde) hoogrisicogroepen afgestemde maatregelen
• via (aanvullende) specifiek op (bepaalde) hoogrisicogroepen gerichte
maatregelen.
• geen rekening houden met (bepaalde) hoogrisicogroepen; generieke maatregelen die (bepaalde) hoogrisicogroepen bewust geen (optimale) bescherming
bieden.
Indien de overheid wel rekening wil houden met hoogrisicogroepen, staan haar
dus in principe twee wegen open: een hoogrisicogroepenbenadering en een
populatiebenadering. De Britse arts-epidemioloog Geoffrey Rose heeft beide met
elkaar vergeleken.77 De hoogrisicogroepenbenadering is een meer klinisch georienteerde aanpak die zich concentreert op individuen die het meeste risico lopen.
Het doel is die individuen te helpen de hoge blootstelling aan of de grote gevoeligheid voor een ziekteverwekker te verminderen. De populatiebenadering is
daarentegen op de openbare gezondheid georiënteerd en gaat ervan uit dat een
verandering in de gehele populatie* uiteindelijk meer ziektelast voorkomt dan
een aanpak van uitsluitend de hoogrisicogroepen. Een verhoogd cholesterolgehalte in het bloedplasma is een oorzaak van coronaire hartziekten. Volgens Rose
is het gemiddelde cholesterolgehalte van de populatie een redelijk goede voorspeller van het aandeel mensen met een verhoogd gehalte. De grootste ziektelast
komt van de massa mensen met een licht verhoogd cholesterolgehalte en een
dientengevolge licht verhoogd relatief risico en niet van de weinige mensen met
een sterk verhoogd cholesterolgehalte en een sterk verhoogd relatief risico.
Evenzo suggereert hij op basis van de nauwe correlatie tussen het aantal probleemdrinkers in een land met de gemiddelde alcoholconsumptie in dat land, dat
een vermindering van dat gemiddelde (bijvoorbeeld via prijsmaatregelen) waarschijnlijk vanzelf tot vermindering van het aantal probleemdrinkers zal leiden.
De sterke en zwakke kanten van een hoogrisicogroepenbenadering en een populatiebenadering zoals Rose die in hun algemeenheid vermeldt, staan samengevat
in tabel 3. De commissie tekent daarbij aan dat de sterke en zwakke kanten van
beide benaderingen alleen binnen de context van een concreet gezondheids- of
risicovraagstuk op waarde te schatten zijn.

*

Dat kan de hele risicopopulatie zijn, maar ook de gehele bevolking, dat wil zeggen inclusief degenen
die helemaal geen risico lopen.

Beslissen over hoogrisicogroepen

61

Tabel 3 Preventiestrategieën volgens Rose met hun sterke en zwakke kanten.29,77
Hoogrisicogroepenbenadering
Sterke kanten
• Interventie is op maat te snijden
• Degenen die geen verhoogd risico lopen blijven onberoerd
• Past in de ethische en culturele waarden, organisatie en economie van het
bestaande bestel
• De selectiviteit vergroot de kans op een kosteneffectief gebruik van middelen
Zwakke kanten •
• Medicalisering van preventie
• Succes kan palliatief en tijdelijk zijn
• De bijdrage aan de algehele bestrijding van de ziekte in de populatie kan klein zijn
• De interventie kan gedragsmatig of cultureel weinig adequaat of duurzaam zijn
• Moeilijk is te voorspellen welke individuen baat zullen hebben bij de interventie
Populatiebenadering
Sterke kanten
• Is een meer radicale benadering; de sociale en politieke benadering pakt het
probleem bij de wortels aan
• Het kan cultureel geschikter en duurzamer zijn om algemene veranderingen na te
streven in gedragsnormen en in de maatschappelijke waarden dan om te proberen
gedragingen op individueel niveau te veranderen die in wezen maatschappelijk
bepaald zijn
Zwakke kanten
• Biedt slechts gering voordeel per deelnemend individu
• Vergt grote veranderingen in economie en maatschappelijk functioneren
• Minder gunstige timing van kosten en baten (kosten gaan verder voor baten uit)

Welke keuze in een gegeven situatie het meest geschikt is, is te bepalen aan de
hand van de volgende criteria, die onder de kopjes doelmatigheid en rechtvaardigheid te groeperen zijn:
Doelmatigheid
1

Hoe verhoudt de gezondheidsschade in de hoogrisicogroep zich tot die in de
rest van de risicopopulatie?

Hierbij dienen de volgende zaken in beschouwing te worden genomen:
• de aard van het gezondheidseffect, de aandoening of de ziekte
• de reversibiliteit van het gezondheidseffect, de aandoening of de ziekte
• de behandelbaarheid van het effect, de aandoening of de ziekte
• de omvang van de hoogrisicogroep
• de (extra) kans op dat gezondheidseffect, de aandoening of de ziekte
• de bijdrage aan de totale soortgelijke ziektelast in de hoogrisicogroep

62

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

2

Zijn er effectieve maatregelen, dat wil zeggen maatregelen die tot een aanmerkelijke vermindering van de gezondheidsschade in de hoogrisicogroep
leiden?

Hierbij dienen de volgende zaken in beschouwing te worden genomen:
• de effectiviteit van mogelijke maatregelen in theorie
• de effectiviteit van mogelijke maatregelen in de praktijk, onder meer in verband met de individuele herkenbaarheid en toegankelijkheid van degenen die
tot een hoogrisicogroep behoren.
3

Zijn er eventueel bijkomende baten van maatregelen?

Dat kunnen onder meer zijn:
• gezondheidsbaten voor anderen dan de hoogrisicogroepen
• ecologische baten
• economische baten
• vertrouwen in de veiligheid van producten.
4

Wegen de baten van maatregelen op tegen de kosten in brede zin?

Onder die kosten vallen:
• bijwerkingen op de gezondheid of andere belangen van de hoogrisicogroep
• bijwerkingen op de gezondheid of andere belangen van anderen dan de hoogrisicogroepen
• de financiële kosten van de maatregelen
• eventuele nadelen van individuele identificatie
• mogelijke beperking van de autonomie en inbreuk op de privacy van burgers
Rechtvaardigheid en verantwoordelijkheid
5

Zijn de gezondheidsverschillen tussen de hoogrisicogroep en de rest van de
risicopopulatie onrechtvaardig? Wie is verantwoordelijk voor het (verhoogde) risico?

Te overwegen zijn:
• toebedeling van verantwoordelijkheid aan overheid, bedrijfsleven en burgers
• de veroorzaker van het verhoogde risico (natuur, vrijwillig, derden)
• wilsbekwaamheid; risicobewustzijn
• verdeling van baten en lasten over bevolkingsgroepen

Beslissen over hoogrisicogroepen

63

•
•

stapeling van risico’s
gevoelens in de samenleving inclusief die bij hoogrisicogroepen.

De aan het begin van de paragraaf genoemde handelingsopties vormen tezamen
met de genoemde criteria het door de bewindslieden gevraagde afwegingskader
(zie figuur 6). Hieronder licht de commissie de diverse criteria kort toe.
5.2.1

Aanmerkelijke gezondheidsschade
Aan de gezondheidsschade zitten twee dimensies, die van het individu en die van
de bevolking als geheel (populatie). Op individueel niveau is gezondheidsschade
ernstig als er sprake is van sterfte, van ernstige complicaties of invaliderende
restverschijnselen. Blootstelling aan schadelijke agentia kan bij kinderen veel
ingrijpendere gevolgen hebben dan bij volwassenen. Verstoringen in de ontwikkeling bij het ongeboren kind of bij jonge kinderen kunnen tot onomkeerbare en
onbehandelbare gezondheidsschade leiden. Ook maakt het veel uit of een ziekte
wel of niet levensbedreigend is en hoe ingrijpend een eventuele behandeling is.
Op populatieniveau is het jaarlijks aantal nieuwe gevallen, de incidentie van
betekenis. Verder speelt de vraag in welke mate de ziektelast zich concentreert in
hoogrisicogroepen. Twee zaken zijn hier bepalend. Op de eerste plaats hangt dat
af van de omvang van de hoogrisicogroepen. Deze kan klein zijn, bijvoorbeeld
een kleine groep met een genetische afwijking of een kleine beroepsgroep, maar
ook heel groot, zoals vrouwen die ten opzichte van mannen een hoogrisicogroep
vormen voor borstkanker. Ook kinderen en ouderen vormen grote groepen;
iedereen is ooit kind geweest en hoopt een oudere te worden. Op de tweede
plaats is van belang hoeveel meer risico hoogrisicogroepen lopen ten opzichte
van de rest van de bevolking en hoeveel ernstiger het gezondheidseffect of het
beloop van de ziekte bij hen is. Ook het aandeel dat een bepaalde oorzaak in een
bepaalde ziektelast van een hoogrisicogroep heeft, is in beschouwing te nemen.

5.2.2

Effectieve maatregelen
De eerste voorwaarde waaraan een geschikte maatregel moet voldoen, is dat hij
effectief is, dat wil zeggen het risico omlaag brengt. Het liefst zou men vooraf
willen weten hoe effectief een bepaalde maatregel in de praktijk is, maar vaak is
dat hooguit achteraf vast te stellen en zelfs dan lang niet altijd met zekerheid.
Hierbij speelt ook mee hoe zeker men is van de oorzaak van bepaalde ziekten of
gezondheidsklachten.

64

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

Figuur 6 Het afwegingskader voor de besluitvorming over hoogrisicogroepen.

Beslissen over hoogrisicogroepen

65

In beginsel kunnen maatregelen worden genomen bij de bron of bij de ontvanger.
In het eerste geval zijn ze altijd gericht op beperking van de blootstelling. In het
laatste geval kan het zowel om beperking van de blootstelling gaan als om vermindering van de gevoeligheid. In principe verdienen maatregelen bij de bron de
voorkeur, maar bezien moet worden wat mogelijk en doelmatig is. Met het oog
op de bescherming van hoogrisicogroepen is het belangrijk om goed in beeld te
hebben waar deze groepen hun (verhoogd) risico aan danken: aan kenmerken die
de blootstelling verhogen, aan kenmerken die de gevoeligheid verhogen of aan
beide? Soms is het onmogelijk om de gevoeligheid te verminderen (bijvoorbeeld
in geval van fenylketonurie, PKU) en zijn maatregelen die de blootstelling terugdringen (etikettering) de enige optie. Het omgekeerde komt eveneens voor (bijvoorbeeld vaccinatie tegen de griep).
Belangrijk is of de personen die tot de betreffende hoogrisicogroep behoren
in de praktijk te identificeren zijn. Als dat het geval is, behoren in principe ook
specifieke, op de groep gerichte maatregelen tot de mogelijkheden. Van bepaalde
hoogrisicogroepen zijn de individuen gemakkelijk te herkennen. Dat geldt bijvoorbeeld voor mensen uit een bepaalde leeftijdscategorie, van een bepaald
geslacht, met bepaalde leef- of eetgewoonten of met een bepaald beroep. Voor
andere groepen is dat minder of soms niet het geval. Dat geldt bijvoorbeeld
veelal voor hoogrisicogroepen die een verhoogde gevoeligheid danken aan een
genetische predispositie. Soms is de prevalentie in de bevolking wel (vrij) precies bekend, maar weet men niet op individueel niveau wie de afwijking hebben.
Screening is niet altijd mogelijk of wenselijk.78,79 In dat geval zijn alleen maatregelen op het niveau van de gehele bevolking mogelijk.
5.2.3

Bijkomende baten
Maatregelen die genomen worden ten behoeve van de volksgezondheid kunnen
tegelijkertijd op ander vlak voordelen opleveren. Zo kan een strengere generieke
blootstellingsnorm voor een schadelijk agens die afgestemd is op hoogrisicogroepen extra ecologische voordelen inhouden. Baten kunnen ook op ander vlak
liggen, zoals een verhoogd consumentenvertrouwen in de veiligheid van producten, een verminderd arbeidsverzuim of het voorkomen van maatschappelijke ontwrichting. Tot slot kan de samenleving er belang bij hebben om infectieziekten in
specifieke groepen te bestrijden om te voorkomen dat ze zich van daaruit onder
de hele bevolking verspreiden.

66

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

5.2.4

Kosten in brede zin
Een belangrijke vraag is hoeveel geld de samenleving voor die gezondheidswinst
van de bevolking als geheel of van hoogrisicogroepen over heeft. Uiteraard moet
dit worden afgezet tegen de costs-of-inaction. Het is gebruikelijk om de mogelijke gezondheidswinst uit te drukken in QALY’s*.80,81Men kan dan een grens
stellen aan de kosten per QALY en daar de wenselijkheid van een bepaalde maatregel aan afmeten. Bijvoorbeeld bij vaccinaties in het kader van het Rijksvaccinatieprogramma hanteert men in de praktijk een grens van €20.000,-/QALY. Ook
biedt het mogelijkheden om maatregelen te vergelijken en prioriteiten te stellen.
Een kosteneffectiviteitsanalyse kan heel zinvol zijn om een hoogrisicogroepenbenadering af te zetten tegen een populatiegerichte aanpak. Een nadeel, juist in
verband met hoogrisicogroepen, is dat bij sommige groepen, zoals ouderen en
chronisch zieken, nu eenmaal minder QALY’s te halen zijn. Een louter utilistische benadering, gericht op de grootst mogelijke gezondheidswinst (in QALY’s)
per uitgegeven euro, pakt voor dergelijke groepen nadelig uit.80 Hier speelt dus
de aloude afweging tussen equity en efficiency.
Om redenen van rechtvaardigheid kan men er desgewenst voor kiezen om
voor sommige hoogrisicogroepen soepeler met een kosteneffectiviteitscriterium
om te gaan. Door dat bijvoorbeeld te doen bij hoogrisicogroepen met een lage
sociaaleconomische status, kan men desgewenst trachten gezondheidsverschillen
tussen groepen in de samenleving enigszins te nivelleren.
Soms zal gelden dat specifiek op hoogrisicogroepen gerichte beleidsmaatregelen eerder aan een kosteneffectiviteitscriterium zullen voldoen dan op de algemene bevolking gerichte interventies vanwege de potentieel hogere baten bij de
risicogroepen (zie tabel 3).
Naast een positief, dat wil zeggen risicoreducerend effect, kunnen maatregelen ook nieuwe risico’s voor de gezondheid (denk bijvoorbeeld aan bijwerkingen
van vaccinaties) en ongemak veroorzaken of op andere wijze belangen van de
hoogrisicogroep schaden. Als dat het geval is, is de maatregel doorgaans alleen
wenselijk als de netto balans positief is. Die balans zal voor hoogrisicogroepen
vaak eerder gunstig uitpakken dan voor de algehele bevolking, omdat de baten in
potentie hoger zijn. Dat kan een extra argument zijn om beleidsinterventies te
richten op, of zelfs te beperken tot bepaalde hoogrisicogroepen (zie tabel 3).

*

Quality Adjusted Life Year: levensjaar, gecorrigeerd met een factor tussen 0 en 1 voor de kwaliteit
van leven gedurende dat jaar. Daarbij staat 1 voor een optimale kwaliteit en 0 voor een minimale
(=dood).

Beslissen over hoogrisicogroepen

67

Indien toch generieke maatregelen worden genomen, zullen de baten voor de
hoogrisicogroepen moeten opwegen tegen de nadelen voor hen die weinig of
geen risico lopen. Behalve financiële kosten wegen ook andere ‘kosten’ mee.
Zoals beperking van keuzevrijheid, drang, bemoeienis of aantasting van privacy.
Als twee maatregelen even kosteneffectief het risico verminderen, geniet die
maatregel de voorkeur die de autonomie van burgers het minst aantast.
Overigens hoeft de vergelijking tussen maatregelen zich niet te beperken tot
die in de preventieve sfeer. De kostenbatenverhouding kan ook doorslaan naar de
curatieve kant, in het bijzonder bij weinig voorkomende, moeilijk op te sporen en
uitstekend behandelbare gezondheidseffecten of ziekten.
5.2.5

Rechtvaardigheid en verantwoordelijkheid
Of een (verhoogd) risico al dan niet acceptabel is, is een complexe, normatieve
kwestie. Relevant hierbij zijn onder meer de oorzaak van het (verhoogde) risico,
de mate van bewuste aanvaarding en in hoeverre het (verhoogde) risico onderdeel is van iemands identiteit of van de cultuur waartoe iemand behoort. Risico’s
kunnen een natuurlijke oorsprong hebben, zoals bij een aardbeving of een grieppandemie. In dat geval wordt vaak van de overheid verwacht dat ze preventieve
maatregelen neemt. Voor zover er sprake is van risico’s van menselijk handelen
voor derden, kan de overheid uit oogpunt van rechtvaardigheid, en meer in het
bijzonder het schadebeginsel (voorkomen van schade aan derden), de risicoveroorzaker verplichten om de risico’s te beteugelen. Als mensen echter door hun
eigen leefgewoonten en keuzen vrijwillig een verhoogd risico lopen, zal zelden
sprake zijn van het opleggen van verplichtingen. De burger heeft immers ook een
eigen verantwoordelijkheid als het om risico’s gaat. Het is bekend dat burgers
risico’s waarmee ze bekend zijn en waar ze zelf invloed op denken te hebben,
gemakkelijker accepteren.82,83 Dat geldt bijvoorbeeld voor de risico’s die samenhangen met de leefstijl, zoals roken en alcoholgebruik, of met de uitoefening van
risicovolle hobby’s, zoals bergbeklimmen, boksen of motorrijden. Die gemakkelijkere acceptatie vloeit voort uit het feit dat voor veel burgers ook andere waarden dan gezondheid belangrijk zijn. Ze maken hier hun eigen afweging tussen de
verschillende waarden, waarbij naast rationele argumenten ook affectieve aspecten een rol spelen.21
Men dient wel te bedenken dat er altijd maatschappelijke en andere factoren
zijn die ongezond gedrag in de hand werken. De omgeving waarin iemand
opgroeit of leeft en het verslavende karakter van sommige genotmiddelen hebben een grote invloed op iemands gedrag. Dat betekent niet dat mensen daarom
onvrij zijn in hun gedrag en geen enkele verantwoordelijkheid zouden dragen.

68

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

Maar het is evenmin terecht om individuen bij voorbaat geheel zelf verantwoordelijk te houden voor hun gezonde of ongezonde gedrag en maatschappelijke
factoren te negeren. Ook hier geld dat het oordeel over de mate waarin burgers
verantwoordelijkheid dragen voor de gevolgen van hun gedrag een ingewikkelde, normatieve kwestie is. De overheid heeft wel goede reden om burgers te
bewegen tot gezond gedrag, bijvoorbeeld door middel van prikkels die hen vrij
laten om toch andere keuzen te maken.84
Bij sommige groepen, zoals kinderen en mensen met een verstandelijke
beperking, is er bovendien sprake van een gedeeltelijke of volledige wilsonbekwaamheid. Dergelijke groepen zijn voor wat de behartiging van hun belangen
(inclusief hun gezondheid) betreft grotendeels of geheel afhankelijk van anderen
en daarmee bijzonder kwetsbaar. Dat kan een argument zijn om hun extra
bescherming te willen bieden.
Mensen in groepen die sociaaleconomisch slechter af zijn, hebben vaak te
maken met een stapeling van uiteenlopende risico's en maatschappelijke beperkingen, een situatie waaraan zij zich niet makkelijk kunnen onttrekken. De
gezondheidsverschillen die hiermee samenhangen, kunnen als onrechtvaardig
worden aangemerkt. Welke sociaaleconomische ongelijkheden aanvaardbaar
zijn, is een kwestie die door verschillende politiek-filosofische theorieën verschillend wordt beantwoord.85 Dit is bij uitstek een normatieve kwestie.
Vaak is de oorzaak van ziekte of gezondheidsschade onzeker. Mensen kunnen gezondheidsklachten toeschrijven aan blootstelling aan een bepaalde omgevingsfactor al of niet in combinatie met een bijzondere gevoeligheid. Als een
wetenschappelijke bevestiging van een causaal verband ontbreekt, soms ondanks
uitvoerig onderzoek, dan kunnen partijen van mening blijven verschillen over de
vraag in hoeverre bestaande ziekteverschijnselen het gevolg zijn van fysieke
milieu-invloeden of van psychologische factoren. Daarmee blijft ook onduidelijk
of maatregelen aangewezen zijn, zo ja welke en op wiens schouders de verantwoordelijkheid rust ze te treffen.
5.3

Kennis en waardeoordelen
Bij de besluitvorming over de omgang met hoogrisicogroepen spelen kennis en
waardeoordelen beide een belangrijke rol. Het is primair de taak van wetenschappers en deskundigen om zo goed en zo kwaad als dat kan in beeld te brengen wat de consequenties zijn van de verschillende handelingsopties ten aanzien
van de omgang met hoogrisicogroepen. Dat betreft uiteraard de gevolgen voor de
volksgezondheid, maar evenzeer alle andere baten en kosten, inclusief hun verdeling over bevolkingsgroepen. Een moeilijkheid daarbij is dat kennis vaak

Beslissen over hoogrisicogroepen

69

schaars is en dat geldt meer in het bijzonder voor kennis over de ‘randfiguren’ en
‘buitenbeentjes’ dan voor kennis over ‘Mr en Mrs Average’, zoals Rose ze
noemt.77 Al deze informatie moet gebundeld worden in de stap ‘karakteriseren’
van het beoordelings- en besluitvormingsproces (zie figuur 3 op pagina 39),
Bij de keuze welke handelingsoptie uit het geschetste palet ten uitvoer moet
worden gebracht, spelen waardeoordelen een cruciale rol. Veel, zo niet alle
genoemde criteria hebben een normatief karakter. Wanneer is gezondheidsschade
of ziektelast aanmerkelijk te noemen? Hoe ver moet een risicoveroorzaker gaan
bij het treffen van risicoreducerende maatregelen ten behoeve van hoogrisicogroepen? Wanneer is een maatregel effectief genoeg? Hoe zijn ongelijksoortige
baten en kosten tegen elkaar af te wegen en wat zijn rechtvaardige verdelingen
van baten en lasten? Wat mag men van ‘Mr. en Mrs. Average’ vragen ter bescherming van hoogrisicogroepen? Rose pleit wat dat betreft voor solidariteit: ‘it is the
necessary price of being members of a society rather than solitary individuals’.77
Aan welke overwegingen en argumenten moet het meeste gewicht worden toegekend? Over de antwoorden op al deze vragen kunnen mensen of belanghebbende
partijen van mening verschillen. Dat geldt des te meer als er onzekerheid is over
aard en omvang of over de precieze oorzaak van mogelijke gezondheidsschade.
Daarom leent de vraag naar de omgang met hoogrisicogroepen zich bij uitstek
voor de in hoofdstuk 2 al genoemde aanpak van risk governance, waarbij
beleidsmakers en politici in of na overleg met alle belanghebbende partijen in de
stap ‘beoordelen en beslissen’(zie figuur 3 op pagina 39), besluiten welke handelingsoptie passend is. De opvattingen hierover kunnen in de loop der tijd aan verandering onderhevig zijn, waardoor de besluitvorming een dynamisch karakter
krijgt.
In het volgende hoofdstuk zal de commissie de werking van het beoordelingskader en het afwegingskader illustreren aan de hand van enkele concrete voorbeelden.

70

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

Hoofdstuk

6
Illustratie van het gebruik van het
beoordelingskader en het
afwegingskader
In dit hoofdstuk illustreert de commissie de werking van het beoordelingskader
voor de identificatie van hoogrisicogroepen en van het afwegingskader voor de
besluitvorming omtrent die groepen aan de hand van enkele voorbeelden uit de
beleidsdomeinen van de publieke gezondheid en de consumentenbescherming.
Daarbij ligt het accent op het beoordelingskader voor het identificeren van risicogroepen, dat stapsgewijs wordt gevolgd. Aan de hand van het afwegingskader
noemt de commissie argumenten en vragen die relevant zijn voor genomen of te
nemen beleidsmaatregelen. Deze worden niet stapsgewijs opgevoerd, omdat de
verschillende afwegingen veeleer naast dan na elkaar plaatsvinden. De commissie benadrukt dat de gepresenteerde beschrijvingen niet bedoeld zijn als kritische
beschouwingen van de gevolgde aanpak.

6.1

Q-koorts 86-88
Karakteristieken
Q-koorts is een infectieziekte veroorzaakt door de bacterie Coxiella burnetii. Het
is een obligaat intracellulaire, Gram-negatieve bacterie die leeft in fagosomen
van monocyten en macrofagen. Vele diersoorten en (landbouw)huisdiersoorten
kunnen als gastheer fungeren. Dat geldt ook voor de mens. Door vorming van
sporeachtige fasen kan de bacterie lang buiten zijn gastheren overleven.

Illustratie van het gebruik van het beoordelingskader en het afwegingskader

71

Besmetting van de mens is mogelijk door contact met besmette dieren of via
dierlijke producten. Verreweg de belangrijkste besmettingsroute lijkt in Nederland echter de inademing van aerosolen te zijn. Melkgeiten en melkschapen zijn
de belangrijkste bron van nieuwe humane infecties. Besmette drachtige geiten en
schapen hebben een verhoogde kans op abortus. Zowel bij een normale geboorte
van de jongen als bij een abortus komen grote hoeveelheden bacteriën vrij die
zich tot ver buiten de stallen kunnen verspreiden. Daarnaast kunnen besmette
bloedproducten en lichaamsmaterialen mogelijk een bron van overdracht van
mens op mens vormen.
Bij mensen verloopt de infectie in tot wel 90% van de gevallen zonder symptomen. Mensen die wel ziek worden, kunnen twee verschillende vormen van
Q-koorts krijgen: de acute en de chronische vorm. De eerste geeft griepachtige
verschijnselen met, in variërende mate, longontsteking en hepatitis. Deze vorm is
in het algemeen zelflimiterend. Toch heeft 40% van patiënten na één jaar nog
gezondheidsklachten, vooral langdurige vermoeidheid. De veel zeldzamere (2%
van de gevallen) chronische vorm veroorzaakt vooral ontsteking van de binnenwand van het hart en van de hartkleppen (endocarditis). Dit is een ernstige aandoening die onbehandeld tot de dood kan leiden. De chronische vorm kan
optreden zonder eerder (herkende) acute vorm.
In de wetenschappelijke literatuur zijn aanwijzingen te vinden dat Q-koorts
tijdens de zwangerschap ook bij de mens tot vroeggeboorte, abortus en neonatale
sterfte kan leiden, ook bij geïnfecteerde zwangere vrouwen die zelf niet ziek
zijn. De gegevens hierover zijn echter schaars en mogelijk vertekend. Verder
onderzoek hiernaar is gestart.
Tot 2006 was Q-koorts een zeldzame ziekte met circa 20 nieuwe gevallen per
jaar. Daarna is er echter een sterke stijging van 168 gevallen in 2007, 1000 in
2008 en 2354 in 2009. De oorzaak van de plotselinge toename is onbekend.
Onduidelijk is of er sprake is van een nieuwe, virulentere bacteriestam. De laatste twee jaar is het aantal nieuwe gevallen weer aan het teruglopen: 504 meldingen van acute Q-koorts in 2010 en 37 in 2011 tot half juni.
Risicopopulatie
Waarschijnlijk de gehele bevolking

72

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

Beïnvloeding van het risico op ziekte door kenmerken die de blootstelling
of de gevoeligheid kunnen modificeren
Invloed van omgevingsgebonden kenmerken op het risico
De ziekte treedt voornamelijk op in regio’s van intensieve geitenhouderij in
Noord-Brabant en Limburg. Uit onderzoek rond één besmet bedrijf is gebleken
dat mensen die binnen een straal van 2 km van het bedrijf wonen ruim dertig keer
meer kans hebben op Q-koorts dan mensen die verder dan 5 km van het bedrijf
wonen. Dit is waarschijnlijk een gevolg van hogere blootstelling van de plaatselijke bevolking aan Coxiella burnetii.
Professionals die beroepsmatig met geiten en schapen in contact komen, zijn
eveneens verhoogd blootgesteld aan de bacterie. Het betreft onder meer melkgeiten- en melkschapenhouders met hun op het bedrijf wonende gezinsleden,
schapenscheerders, loonwerkers en dierenartsen. Serologisch onderzoek in
Nederland heeft uitgewezen dat 80% van de Nederlandse melkgeitenhouders en
dierenartsen besmet is (geweest) met de bacterie. Toch is de ziektelast binnen
deze groep tot nu toe in ernst en omvang zeer beperkt gebleven.
Invloed van persoonsgebonden kenmerken op het risico
Chronische Q-koorts komt vaker voor bij mensen met onderliggend lijden, zoals
(verborgen) afwijkingen aan hartkleppen. Ze hebben een verhoogd risico op
complicaties, vooral endocarditis. Franse onderzoekers schatten op basis van
retrospectief onderzoek dat Q-koorts bij patiënten met hartklepgebreken in circa
40% van de gevallen tot endocarditis leidt. Bij het UMC St. Radboud in Nijmegen wordt sinds 2008 bij 10-20% van alle patiënten met endocarditis Q-koorts
vastgesteld. Daarvoor was dat nagenoeg nihil. In Noord-Brabant en Gelderland
worden momenteel 50 tot 75 patiënten met ernstige aandoeningen aan hart en
bloedvaten langdurig met antibiotica behandeld om de gevolgen van chronische
Q-koorts tegen te gaan.
Mogelijk komt chronische Q-koorts ook vaker bij zwangere vrouwen voor,
maar daarover bestaat nog onduidelijkheid. Ook mensen die om medische redenen bloed of andere lichaamsmaterialen ontvangen, kunnen door hun verminderde afweer een verhoogd risico lopen als die materialen besmet zijn.
Onder professionals komen daarentegen niet meer ziektegevallen voor dan
onder de algemene bevolking, ondanks hun verhoogde blootstelling. De reden
hiervoor is vooralsnog onduidelijk. Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn,
dat de groep door jarenlang contact met minder virulente stammen immuniteit

Illustratie van het gebruik van het beoordelingskader en het afwegingskader

73

heeft opgebouwd, ook tegen een eventuele nieuwe virulentere bacteriestam. In
dat geval zouden toekomstige professionals, zoals aankomend dierenartsen, meer
risico kunnen lopen.
Hoogrisicogroepen
Door verhoogde blootstelling of afwijkende blootstellingsroute:
• omwonenden van besmette bedrijven
• professionals (in opleiding) die nog geen immuniteit hebben opgebouwd.
Door verhoogde gevoeligheid:
• patiënten met aandoeningen aan hart en bloedvaten
• zwangere vrouwen?
Door een combinatie van beide
• ontvangers van besmet bloed en andere lichaamsmaterialen.
Beleidsmaatregelen
Op grond van het schadebeginsel heeft de overheid in 2010 en 2011 verschillende maatregelen getroffen om de risico’s van Q-koorts te verminderen. Het
gaat allereerst om maatregelen bij de bron.89 Zo is een meldingsplicht ingesteld
voor melkgeiten- en melkschapenhouders en dierenartsen bij een vermoeden van
Q-koorts bij de dieren. Drachtige dieren op besmetten bedrijven zijn geruimd.
Onder bepaalde omstandigheden geldt een fokverbod. Veel schapen en geiten
moeten verplicht tegen de ziekte worden gevaccineerd. Houders van andere geiten en schapen kunnen hun dieren vrijwillig laten inenten. Van alle bedrijven met
meer dan vijftig dieren worden tankmelkmonsters periodiek getest op de aanwezigheid van de bacterie.
Naast deze brongerichte maatregelen is vaccinatie van mensen tegen
Q-koorts mogelijk. Beslissingen over vaccinatie – met name ook aan wie het
relatief onbekende Australische vaccin moet worden aangeboden – omvat lastige
afwegingen: hoe verhouden de complicaties van Q-koorts zich tot de eventuele
bijwerkingen van dat vaccin? In 2010 heeft de Gezondheidsraad de minister van
volksgezondheid geadviseerd om niet de algehele bevolking tegen de ziekte te

74

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

Figuur 7 Identificatie van hoogrisicogroepen bij Q-koorts met het beoordelingskader.

Illustratie van het gebruik van het beoordelingskader en het afwegingskader

75

vaccineren, maar het vaccin in het verlengde van de individuele zorg voor patiënten actief aan te bieden aan mensen met hart- en vaatziekten.86 Bij deze groepen
slaat de balans tussen mogelijke complicaties bij Q-koorts en eventuele bijwerkingen van het vaccin volgens de raad door in het voordeel van vaccinatie. De
beslissing tot vaccinatie is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts in
overleg met de patiënt. De raad beveelt vaccinatie in elk geval aan in de hoogrisicogebieden in Noord-Brabant en Zuid-Limburg. Maar ook buiten deze gebieden ziet de raad een belangrijke rol voor de behandelend arts bij een beslissing
tot vaccinatie. Vanwege de onbekendheid met het vaccin beveelt de raad geen
vaccinatie aan van zwangere vrouwen, jonge kinderen en van de lokale of regionale bevolking in Q-koorts gebieden. Vanuit het perspectief van een publiek
vaccinatieprogramma, acht de raad vaccinatie van professionals in de dierhouderij niet opportuun vanwege de beperkte ziektelast. De minister heeft de aanbevelingen van de Gezondheidsraad inmiddels overgenomen.
In een vervolgadvies heeft de raad geadviseerd om toekomstige professionals
in de dierhouderij eveneens niet te vaccineren, omdat mede door het inmiddels
afnemend aantal Q-koortsgevallen de verwachte ziektelast in deze groep ook
beperkt is.87 Dit advies is eveneens gegeven vanuit het perspectief van de
publieke gezondheid. Een benadering vanuit een arbeidsomstandighedenperspectief zou mogelijk tot andere uitkomsten kunnen leiden, aldus de raad. Verder
heeft de raad vastgesteld dat meer onderzoek nodig is om te bepalen of het zinvol
is om bloeddonoren te testen op Q-koorts. Hij adviseert de kosten en baten van
een dergelijke test in beeld te brengen alvorens hierover te besluiten. Bij orgaandonatie zijn wel maatregelen nodig om overdracht van Q-koorts te voorkomen of
de gevolgen ervan beperkt te houden.88
6.2

Suikerziekte (Diabetes mellitus type 2)90
Karakteristieken
Diabetes mellitus ofwel suikerziekte is een chronische stofwisselingsziekte die
gepaard gaat met een te hoog glucosegehalte in het bloed. Bij diabetes mellitus is
het lichaam niet meer in staat om glucose goed te verwerken. Er wordt te weinig
of geen insuline aangemaakt en/of het lichaam is ongevoelig geworden voor de
stof. Insuline is nodig voor het transport van glucose uit het bloed naar de
lichaamsweefsels. Bij gebrek aan insuline heeft het lichaam moeite om de glucose in de cel op te nemen en stijgen de glucosegehaltes in het bloed. Hierdoor
ontstaan allerlei klachten en complicaties.

76

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

Er zijn twee typen van deze aandoening. Bij type 1 gaan, veelal op jonge
leeftijd, de insulineproducerende cellen in de pancreas te gronde, mogelijk in
relatie met een infectie. Deze vorm is bij kinderen het meest voorkomende type
suikerziekte, maar is vrij zeldzaam. Type 2, ook wel ouderdomsdiabetes
genoemd, is de meest voorkomende vorm en ontstaat als gevolg van vermindering in de afscheiding van insuline en het niet optimaal werkzaam zijn van de
aanwezige insuline in weefsels (insulineresistentie). De ziekte ontwikkelt zich
geleidelijk. In de eerste fase, de prediabetes, gaat de pancreas meer insuline produceren vanwege de insulineresistentie. De insulinespiegel in het bloed is verhoogd, de glucosespiegel is normaal. In de volgende fase, door een tekortschieten van de insulineproductie, daalt de insulinespiegel en stijgt die van
glucose.
De eerste klachten van type 2 zijn doorgaans vaag: veel drinken, veel eten,
vaak urineren, moeheid en duizeligheid. Het kan lang duren voordat iemand
wordt gediagnosticeerd. Vaak hebben deze patiënten dan al jarenlang te hoge
glucosewaarden in het bloed zonder het te weten. De hoge glucosewaarden, tezamen met een afwijkend profiel van de plasmalipiden, veroorzaken schade aan
bloedvaten waardoor complicaties optreden, zoals hart- en vaatziekten (hartinfarct, beroerte, doorbloedingsstoornissen van de benen), beschadigingen aan het
netvlies, nierziekten en gevoelloosheid en/of pijn in de ledematen. Er zijn verschillende stadia in de ziekte te onderscheiden: verminderde glucosetolerantie
(prediabetes), type 2 zonder complicaties en type 2 met complicaties.
Op 1 januari 2007 waren er 670.000 mensen met diabetes in Nederland. In de
loop van 2007 kwamen er ongeveer 71.000 nieuwe patiënten bij. Circa 90% van
hen heeft type 2, de rest type 1. In 2007 bedroeg het aantal sterfgevallen met diabetes als primaire of secundaire doodsoorzaak 10.811. Dit is 8,1% van het totale
aantal overledenen in 2007. Veel sterfgevallen zijn het gevolg van complicaties
van diabetes, waarbij diabetes in het verleden vaak niet als doodsoorzaak werd
geregistreerd. Tussen 1990 en 2007 zijn de prevalentie en de incidentie van diabetes flink gestegen. Als oorzaak worden gezien de toenemende vergrijzing van
de bevolking, de actievere opsporing, de toegenomen alertheid van mensen zelf
door voorlichting en een toename van het aantal mensen met risicoverhogende
kenmerken.
Risicopopulatie
Waarschijnlijk de gehele bevolking

Illustratie van het gebruik van het beoordelingskader en het afwegingskader

77

Beïnvloeding van het risico op ziekte door kenmerken die de blootstelling
of de gevoeligheid kunnen modificeren
Invloed van persoonsgebonden kenmerken op het risico
Bij kinderen komt bijna uitsluitend diabetes type 1 voor (98%), maar de laatste
jaren neemt het aantal kinderen en adolescenten met type 2 toe. In de leeftijdsgroep 40 tot 70 jaar komt diabetes meer bij mannen voor dan bij vrouwen. In de
groep 75 jaar en ouder is dat andersom. De gemiddelde leeftijd van alle diabetespatiënten was in 2007 64 jaar voor mannen en 68 jaar voor vrouwen. Ongeveer
30% van de bevolking van 60 jaar en ouder heeft prediabetes. Naar schatting ontwikkelt ten minste een derde van de mensen met prediabetes binnen zes jaar diabetes (type 2).
Interacties tussen risicofactoren spelen een rol bij het geleidelijk opbouwen
van ongevoeligheid voor insuline (insulineresistentie) en bijbehorende hoge glucosegehalten in het bloed. Bij volwassenen is overgewicht een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van diabetes type 2. De grootte van dit risico is
afhankelijk van de mate van overgewicht en van de vetverdeling: buikvet is
slechter dan vet op de heupen.91,92 Het verband tussen overgewicht en diabetes
type 2 wordt deels toegeschreven aan stoffen die via het vetweefsel in de bloedbaan terechtkomen. Mensen die eenmaal prediabetes hebben, lopen een hoog
risico uiteindelijk de ziekte te ontwikkelen.
Genen die van invloed zijn op het ontstaan van diabetes type 2, spelen veelal
een rol bij de vorming en het functioneren van de insulineproducerende bèta-cellen in de alvleesklier, maar ook bij ‘nuchtere’ glucosegehalten en overgewicht.
Schattingen van het aantal betrokken genen lopen uiteen van circa achttien tot
meer dan vijftig. Het is opvallend dat voor diabetes type 2 slechts enkele procenten (ongeveer 4%) van het totale risico verklaard kunnen worden door alle
bekende genetische variaties samen.
Uit diverse Nederlandse onderzoeken blijkt dat de prevalentie van diabetes
mellitus hoger is bij sommige etnische groepen. De prevalentie is het hoogst
onder personen van Hindoestaans-Surinaamse afkomst, met name in de hogere
leeftijdsgroep (37% bij personen ouder dan 60 jaar). De prevalentie bij personen
van Turkse, Marokkaanse en Creools-Surinaamse afkomst is ongeveer gelijk en
ligt rond de drie tot zes keer hoger dan onder de autochtone bevolking. Binnen de
genoemde groepen van allochtone herkomst is de prevalentie hoger onder vrouwen dan onder mannen. In deze onderzoeken is geen onderscheid gemaakt in
diabetes type 1 en type 2.

78

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

Een verklaring voor de verhoogde prevalentie van diabetes onder de
genoemde etnische groepen is niet eenvoudig te geven. Een genprofiel aangepast
aan de spaarzame beschikbaarheid van voedsel in het land van herkomst in combinatie met de plotselinge overgang naar een westers land met zijn overmatige
voedselbeschikbaarheid vormt een mogelijke oorzaak. Daarnaast komt onder
allochtone jongeren vaker overgewicht en ernstig overgewicht voor dan onder de
autochtone bevolking.
De belangrijkste risicofactoren voor diabetes type 2 bij jongeren zijn ernstig
overgewicht (45-90% van de jongeren met diabetes type 2 heeft ernstig overgewicht), genetische factoren (allochtone herkomst en diabetes in de familie zijn
risicofactoren), vrouwelijk geslacht (55-70% van de jongeren met diabetes type 2
is meisje), een hoog (meer dan 4500 gram) of laag (minder dan 2500 gram)
geboortegewicht en diabetes van de moeder tijdens de zwangerschap.
Invloed van leefstijlgebonden kenmerken op het risico
Lichamelijke inactiviteit en ongezonde voeding (met te veel verzadigd vet en
onvoldoende voedingsvezels) blijken, onafhankelijk van het lichaamsgewicht,
belangrijke risicofactoren voor diabetes. Roken verhoogt het risico op diabetes in
geringe mate. Matig gebruik van alcohol en koffie lijkt het risico op diabetes te
verminderen. De leefstijl van groepen van allochtone herkomst is op sommige
punten ongezonder (bewegen, overgewicht), maar op andere juist gezonder (voeding) dan die van de autochtone bevolking.
Invloed van omgevingsgebonden kenmerken op het risico
De grote beschikbaarheid van voedsel in de westerse landen is de meest invloedrijke omgevingsfactor. Daarnaast is ook de sociale omgeving van belang. Het
percentage mensen dat zelf aangeeft diabetes te hebben is duidelijk hoger bij
laagopgeleiden dan bij hoogopgeleiden. Bij mensen in de laagste opleidingscategorie heeft 11,4% van de mensen boven de 25 jaar diabetes. In de hoogste opleidingscategorie is dat 3,1%. Als het opleidingsniveau geldt als indicator voor de
sociaaleconomische status van mensen, dan duidt dit op sociaaleconomische
gezondheidsverschillen.
Hoogrisicogroepen
Het is niet goed mogelijk om voor de afzonderlijke hoogrisicogroepen aan te
geven of hun verhoogd risico berust op een verhoogde blootstelling, een ver-

Illustratie van het gebruik van het beoordelingskader en het afwegingskader

79

hoogde gevoeligheid of op de combinatie. De aandoening is multifactorieel en
veel factoren zijn onderling nauw verweven. Termen als gevoelig en blootgesteld
verliezen dan enigszins hun betekenis. Daarom staan alle geïdentificeerde hoogrisicogroepen in figuur 8 bij elkaar in één kader.:
• ouderen
• mensen met overgewicht en met veel buikvet
• mensen die lichamelijk inactief zijn
• mensen die ongezond eten (weinig vezels, veel verzadigd vet)
• rokers
• vrouwen met doorgemaakte zwangerschapsdiabetes
• mensen met familieleden met suikerziekte
• mensen met moeder met zwangerschapssuikerziekte
• mensen met een laag of hoog geboortegewicht
• groepen van allochtone herkomst (vooral Hindoestanen)
• mensen uit lagere sociaaleconomische klasse.
Beleidsmaatregelen
Het verhoogde risico op diabetes is deels te herleiden tot het gedrag en de leefstijl van burgers. Die kunnen bewust kiezen voor hun gedrag of leefstijl, zich
daarmee identificeren of deze beschouwen als een onderdeel van de cultuur
waartoe ze behoren. Dat roept de vraag op hoe de verantwoordelijkheden van
overheid, bedrijfsleven en burger af te grenzen zijn. Het betekent niet dat de
overheid zich afzijdig moet houden, maar wel dat stimulerende maatregelen wellicht de voorkeur verdienen boven vrijheidsbeperkende. Goede voorlichting en
het bevorderen dat gezonde keuzen voor iedereen bereikbaar zijn, zijn dan voor
de hand liggende opties, naast secundaire preventie, het voorkomen van erger als
mensen de eerste ziekteverschijnselen, of voortekenen daarvan, vertonen.
In samenwerking met het ministerie van VWS heeft de Nederlandse Diabetes
Federatie in 2009 het Nationaal Actieprogramma Diabetes (NAD) opgesteld, dat
loopt van 2009 tot 2013.93 Kerndoel is het structureel implementeren van de
NDF Zorgstandaard als leidraad voor de inhoud, de organisatie en de kwaliteitsbewaking van programmatisch ingerichte preventie van diabetes en zorg voor
mensen met diabetes, alsmede voor de bijpassende bekostigingssystematiek. Om

80

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

dit te realiseren zijn vijf instrumentele doelen gesteld, gericht op:
• preventie, voorlichting, vroegtijdige diagnostiek, leefstijlinterventies bij
hoogrisicogroepen
• versterken van de positie van de patiënt, zelfmanagement, educatie, therapietrouw
• verankeren van ketenaanpak (multidisciplinaire programmatisch ingerichte
zorgverlening)
• identificeren en waar mogelijk verminderen van belemmeringen in wet- en
regelgeving
• operationaliseren van het elektronisch diabetesdossier.
De doelen zijn vertaald in evenzoveel thema’s. Het eerste thema is gewijd aan
preventie. Het is gericht op het ontwerpen en operationaliseren van een actieve
aanpak van preventie met bijzondere aandacht voor de voorlichting over diabetes
en vroegtijdige diagnostiek, en voor een programmatisch aanbod van leefstijlinterventies aan mensen met diabetes of met een verhoogd risico op diabetes. Op
het gebied van leefstijlinterventies bestaan in Nederland veel initiatieven. Voorlichting van de algemene bevolking over een gezonde leefstijl (universele preventie) attendeert mensen ook specifiek op hun mogelijk verhoogde risico op
diabetes. Indien mensen zich door deze voorlichting aangesproken voelen en
zich – bijvoorbeeld door het invullen van de diabetes Risico Test – als hoogrisicogroep herkennen, kan de huisarts aanvullend onderzoek doen. Op dat
moment weten mensen of ze diabetes hebben. Een andere mogelijkheid voor
vroegtijdige diagnostiek is het screenen van hoogrisicogroepen, hetgeen nog niet
is ingevoerd. Het programma probeert onderzoek naar nut en mogelijkheden van
screening te stimuleren. Als een te hoge nuchtere glucosewaarde is vastgesteld,
kunnen activiteiten nodig zijn, die zijn gericht op het verbeteren van de leefstijl
(geïndiceerde preventie). Een inventarisatie van het RIVM naar diabetesinterventies op het gebied van preventie en zorg laat zien dat er leemten zijn in het
aanbod en dat onderlinge samenhang ontbreekt. Veel gezondheidswinst is bijvoorbeeld te halen bij specifieke hoogrisicogroepen zoals allochtonen en groepen uit de lage sociaaleconomische klassen, maar hiervoor blijkt het aanbod van
interventies onvoldoende te zijn. Ook blijken slechts een handvol interventies het
voorkómen van diabetes expliciet tot doel te hebben. Het programma poogt
hierin verbetering te brengen.

Illustratie van het gebruik van het beoordelingskader en het afwegingskader

81

Figuur 8 Identificatie van hoogrisicogroepen bij diabetes mellitus type 2 met het beoordelingskader.

82

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

6.3

Baarmoederhalskanker 94,95
Karakteristieken
Baarmoederhalskanker is een kwaadaardige (maligne of invasieve) afwijking
van het oppervlakteweefsel op de grens van de baarmoederhals en de baarmoedermond. Een hardnekkig aanhoudende infectie met humaan papilloma virus
(HPV) is de oorzaak van de ziekte.96 HPV-infectie komt veelvuldig voor zowel
bij vrouwen als bij mannen. Overdracht van het virus vindt plaats door seksueel
contact.
Op dit moment zijn er meer dan 160 HPV-typen bekend. Niet alle typen veroorzaken baarmoederhalskanker. Ten minste veertien HPV-typen zijn kankerverwekkend en worden aangeduid als hrHPV (hoogrisico-HPV).97 Twee daarvan,
HPV-16 en -18, veroorzaken het grootste deel van de HPV-gerelateerde kanker
waarvan het grootste deel baarmoederhalskanker betreft. Zeventig procent van
alle gevallen van baarmoederhalskanker wordt veroorzaakt door deze twee
typen.
Uit onderzoek blijkt dat circa 80% van alle mensen ooit een hrHPV-infectie
doormaakt. Het virus komt het meest voor bij jongeren. HPV-infecties duren
meestal kort en geven geen klachten. De (punt)prevalentie (het aantal met hrHPV
besmette personen op een bepaald moment) onder vrouwen stijgt aanvankelijk
met de leeftijd, bereikt een piek van zo’n 21% tussen de 18 en 24 jaar en daalt
daarna geleidelijk weer tot onder een niveau van 3 procent na het 45ste levensjaar.98
Wanneer bij vrouwen een hrHPV-infectie lang aanhoudt, kan deze overgaan
in een transformerende infectie, waarbij het epitheel op de grens van de baarmoederhals en de baarmoedermond gaat afwijken. In dit voorstadium is het onderliggende weefsel onveranderd. Van deze ‘premaligne’ afwijkingen zal zich zonder
medisch ingrijpen slechts 1% ontwikkelen tot baarmoederhalskanker. De tijd tussen het allereerste begin en het uiteindelijk ontstaan van baarmoederhalskanker
kan wel 10-15 jaar bedragen.
Het aantal vrouwen in Nederland met baarmoederhalskanker wordt geschat
op ongeveer 5,400. Jaarlijks wordt bij ongeveer 700 vrouwen de diagnose baarmoederhalskanker gesteld, vooral in de leeftijd van 30-60 jaar. Baarmoederhalskanker kan men op basis van weefselonderzoek globaal verdelen in
plaveiselcarcinomen (bijna 80% van alle nieuwe gevallen) en adenocarcinomen
(ongeveer 20%). Klachten komen pas in een laat stadium. Het betreft bloedingen,

Illustratie van het gebruik van het beoordelingskader en het afwegingskader

83

overmatige afscheiding en pijn tijdens de geslachtsgemeenschap. Jaarlijks sterven tussen 200 tot 250 vrouwen aan de ziekte.
Risicopopulatie
Alle vrouwen
Beïnvloeding van het risico op ziekte door kenmerken die de blootstelling
of de gevoeligheid kunnen modificeren
Invloed van persoonsgebonden kenmerken
Een hardnekkig aanhoudende infectie met humaan papilloma virus (HPV) is de
veroorzaker van baarmoederhalskanker. Een persisterende infectie leidt soms tot
een voorstadium van baarmoederhalskanker. Voorstadia van kanker kunnen in
regressie of progressie gaan. De kansen op regressie of progressie naar kanker
hangen af van de ernst van de afwijking. Welke factoren bepalen of een infectie
persisteert, of voorstadia ontstaan en of progressie optreedt, is niet goed bekend.
De leeftijd van de vrouw lijkt hier geen belangrijke rol te spelen. Hoogstwaarschijnlijk heeft het te maken met de kwaliteit van het immuunsysteem. Waarschijnlijk zijn verscheidene factoren bij virus en gastvrouw in samenhang
bepalend voor het beloop, maar die factoren en hun samenhang zijn nog grotendeels onbekend.
Invloed van leefstijlgebonden kenmerken
Seks op jonge leeftijd verhoogt de kans op baarmoederhalskanker door de grotere gevoeligheid voor infecties van de zich ontwikkelende baarmoederhals.
Condoomgebruik vermindert de kans op overdracht van het HPV met 70 procent.99 Condoomgebruik leidt verder minder vaak tot afwijkingen bij een chronische HPV-infectie en vaker tot genezing (‘klaring’) van HPV-infecties en, mocht
het toch tot afwijkingen komen, vaker tot regressie van voorstadia van baarmoederhalskanker. Pilgebruik langer dan 5 jaar is waarschijnlijk een risicofactor voor
het ontstaan van baarmoederhalskanker. Roken heeft waarschijnlijk een risicoverhogend effect vanwege de nadelige beïnvloeding van de lokale immuniteit.
Veel wisselende seksuele contacten vergroten de kans op baarmoederhalskanker.
SOA’s doen dat ook, maar de wijze waarop is niet bekend. Het kan samenhangen
met seksueel gedrag, maar het kan ook zijn dat SOA’s het oplopen van een HPV-

84

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

infectie of de persistentie ervan bevorderen. Een combinatie is eveneens mogelijk.100
Hoogrisicogroepen
Door verhoogde of afwijkende blootstelling:
• geen gebruik van condooms
• veel wisselende seksuele contacten.
Door verhoogde of afwijkende gevoeligheid:
• seks op jonge leeftijd door een gevoeligere baarmoederhals
• roken vergroot de kans op baarmoederhalskanker in verband met het minder
optimaal kunnen klaren van de HPV infectie
• gebruik van medicatie die het afweersysteem negatief beïnvloedt.
Door een combinatie van beide (of onduidelijk):
• vrouwen tussen 30-40 jaar
• gebruik orale anticonceptiva langer dan 5 jaar
• SOA’s.
Beleidsmaatregelen
In Nederland vindt sinds 1996 bevolkingsonderzoek plaats naar baarmoederhalskanker. Vrouwen tussen 30 en 60 jaar worden uitgenodigd om elke vijf jaar een
uitstrijkje te laten maken. Het uitstrijkje kan baarmoederhalskanker en met name
voorstadia daarvan opsporen, voordat er klachten zijn. Wanneer kanker in een
vroeg stadium en afwijkingen of (mogelijke) voorstadia behandeld worden, kan
sterfte aan baarmoederhalskanker worden voorkomen. In 2008 nam 66% van de
genodigde vrouwen deel aan het bevolkingsonderzoek. Daarbij moet wel worden
aangetekend dat een deel van de vrouwen geen gehoor gaf aan de oproep, omdat
ze buiten het screeningsprogramma om, op medische indicatie al een uitstrijkje
hadden laten maken, of omdat ze geen baarmoeder meer hebben. Sinds de invoering van het bevolkingsonderzoek is de sterfte aan baarmoederhalskanker sterk
gedaald.
Sinds het eind van de vorige eeuw is duidelijk dat baarmoederhalskanker veroorzaakt wordt door sommige typen van het humaan papilloma virus. Met het
beschikbaar komen van vaccins is sinds kort vaccinatie tegen de ziekte mogelijk.
Vaccinatie tegen humaan papilloma virus-infecties biedt bescherming tegen ten
minste de hoogrisico-typen HPV 16 en 18. Vaccinatie is in elk geval zinvol wan-

Illustratie van het gebruik van het beoordelingskader en het afwegingskader

85

neer de gevaccineerde persoon nog niet seksueel actief is. De kans is dan heel
klein dat deze persoon al een infectie met HPV heeft opgelopen. Voor een goede
bescherming zijn drie inentingen tegen HPV nodig, die verspreid over een half
jaar worden gegeven. De Gezondheidsraad heeft geadviseerd alle meisjes van 12
jaar te vaccineren en om eenmalig (bij wijze van inhaalcampagne) meisjes van
13 tot en met 16 jaar te vaccineren tegen HPV-infecties.94 Vaccinatie is vanaf
2010 opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma.
Voor deze beslissing zijn een aantal zaken tegen elkaar afgewogen. In de eerste plaats betreft dat de verminderde ziektelast en sterfte door baarmoederhalskanker die moet opwegen tegen de eventuele, onbekende bijwerkingen van het
vaccin op lange termijn; vandaar dat de Gezondheidsraad follow-up van de
gevaccineerden dringend heeft aanbevolen. Op de tweede plaats moet de kosteneffectiviteit voldoen aan het door de overheid gehanteerde criterium van
€20.000,- per QALY. Tot slot moeten ook de verantwoordelijkheden van overheid en burger van elkaar worden afgegrensd. De kennis dat het risico op baarmoederhalskanker samenhangt met seksueel gedrag is hierbij relevant. De vraag
kan immers worden gesteld in hoeverre het terecht is dat de overheid actief vaccinatie aanbiedt, als individuen ook zelf het risico op de ziekte kunnen beperken.
Een complicerende factor is de beperkte wilsbekwaamheid van de doelgroep.
Het gegeven dat risico’s op HPV-infectie zich al voordoen op relatief jonge leeftijd en dat adolescenten maar in beperkte mate rekening houden met risico’s op
lange termijn kan een reden voor de overheid zijn om een actieve rol te nemen.
Dezelfde beperkte wilsbekwaamheid bemoeilijkt echter evenzeer de keuze van
de doelgroep om zich wel of niet te laten vaccineren.
Onlangs heeft de Gezondheidsraad geadviseerd om het bevolkingsonderzoek
te optimaliseren door het uitstrijkje eerst te onderzoeken op de aanwezigheid van
hrHPV. Wordt het virus aangetroffen, dan volgt een cytologische beoordeling.
Om de deelname van vrouwen, in het bijzonder die van allochtone afkomst en
die met een lage sociaaleconomische status, te bevorderen heeft de raad ervoor
gepleit om de huisarts een grotere rol te laten spelen bij het uitnodigen van vrouwen. Verder adviseert de Gezondheidsraad om vrouwen die niet reageren een
thuistest toe te sturen. Modelberekeningen geven aan dat zo jaarlijks 330 gevallen van baarmoederhalskanker kunnen worden voorkomen en dat het aantal
sterfgevallen met 175 zal verminderen. Politieke besluitvorming over deze aanbevelingen moet nog plaatsvinden. Hierbij kan worden aangetekend dat een
geoptimaliseerde screening de kosteneffectiviteit van de het vaccinatieprogramma zal verminderen en dat omgekeerd het vaccinatieprogramma de kosteneffectiviteit van de screening zal doen dalen.

86

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

Figuur 9 Identificatie van hoogrisicogroepen bij baarmoederhalskanker met het beoordelingskader

Illustratie van het gebruik van het beoordelingskader en het afwegingskader

87

6.4

Bisfenol-A 101
Karakteristieken
De chemische stof 2,2-bis (4-hydroxyfenyl)propaan ofwel bisfenol-A wordt toegepast bij de vervaardiging van sommige plastics (polycarbonaat en epoxyhars)
en als anti-oxydant in sommige plastics (pvc). Polycarbonaat wordt onder meer
gebruikt voor de vervaardiging van babyflessen, herbruikbare drinkflessen, borden en mokken en voorraadbussen. Epoxyharsen worden onder andere gebruikt
als binnenbekleding van voedsel- of drankhoudend blik. Vanuit deze materialen
kunnen sporen bisfenol-A migreren naar de voedingsmiddelen. De materialen
zijn in de EU wettelijk toegelaten als ‘voedselcontactmaterialen’ waarbij de
migratielimiet is vastgesteld op 0,6 mg/kg voedsel.
Aan bisfenol-A is uitvoerig toxicologisch onderzoek verricht. De stof blijkt
hormoonontregelende eigenschappen te hebben en epigenetische effecten te kunnen veroorzaken. Langs deze weg kan de stof de ontogenetische ontwikkeling
van mens en dier verstoren. In in vitro-onderzoek, dierstudies en epidemiologisch onderzoek wordt blootstelling aan bisfenol-A in verband gebracht met een
grote verscheidenheid aan ziekten en aandoeningen die het gevolg kunnen zijn
van die verstoring. Dat betreft onder meer prostaatkanker, borstkanker, vervroegde menarche, diabetes, obesitas en hart- en vaatziekten. Vooralsnog zijn
deze relaties echter onzeker.
Risicopopulatie
Vanuit toxicologisch perspectief bekeken omvat de risicopopulatie de hele bevolking, want iedereen wordt blootgesteld en kan in principe gezondheidsschade
ondervinden als de blootstelling hoog genoeg is. In de Verenigde Staten werd de
stof aangetroffen in de urine van ruim 92% van de 2500 onderzochte personen
van zes jaar en ouder.102
Vanuit het ziekteperspectief bezien is de risicopopulatie afhankelijk van de
aandoening(en) onder beschouwing. Voor de meeste aandoeningen geldt dat de
hele bevolking tot de risicopopulatie behoort. Voor zover gezondheidsschade
voortvloeit uit een verstoorde ontwikkeling, vormt het kind in ontwikkeling de
risicopopulatie.

88

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

Beïnvloeding van het risico op ziekte door kenmerken die de blootstelling
of de gevoeligheid kunnen modificeren
Invloed van persoonsgebonden kenmerken op het risico
De leeftijd is van grote invloed. Vooral jonge kinderen in de pre- en postnatale
fase lopen risico. Hun blootstelling via de voeding is hoger door de grotere
inname van voedsel per kg lichaamsgewicht. Bovendien gebruiken zij meer
bisfenol-A-afgevende producten, in het bijzonder babyflessen, die doorgaans ook
nog verwarmd worden wat de afgifte bevordert. Daarnaast is ook de gevoeligheid van zeer jonge kinderen hoger. Door een verminderd vermogen van detoxificerende enzymen kunnen ze volgens modelberekeningen een drie maal hogere
concentratie vrij bisfenol-A in het bloed hebben als volwassenen bij gelijke orale
blootstelling per kg lichaamsgewicht. Tot slot vinden er in hun lichaam allerlei
ontwikkelingsprocessen plaats die gevoelig zijn voor verstoring. Naast de leeftijd
spelen ook genetische factoren een rol: er zijn inter-individuele verschillen in de
mate van expressie van enzymen betrokken bij de omzetting van bisfenol-A.
Bovendien zijn sommige van de betrokken enzymen polymorf, dat wil zeggen
dat er vormen bestaan die meer of minder actief zijn.
Invloed van leefstijlgebonden kenmerken op het risico
Flesvoeding in plaats van borstvoeding verhoogt de blootstelling van pasgeboren. Veelvuldig gebruik van voedingsmiddelen uit blik of verpakkingen van
polycarbonaat resulteert eveneens in een hogere blootstelling.
Hoogrisicogroepen
Door verhoogde of afwijkende blootstelling:
• met de fles gevoede baby’s
• mensen die veel voedsel uit blik of verpakkingen van polycarbonaat eten.
Door een verhoogde of afwijkende gevoeligheid:
• ongeboren kind
• mensen met lage expressie of tragere vormen van enzymen die betrokken
zijn bij de afbraak en uitscheiding van de stof.
Door een combinatie van beide:
• pasgeborenen.

Illustratie van het gebruik van het beoordelingskader en het afwegingskader

89

Figuur 10 Identificatie van hoogrisicogroepen bij bisfenol-A met het beoordelingskader.

90

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

Beleidsmaatregelen
Gezien de onzekerheden en met een beroep op het voorzorgsbeginsel heeft de
Europese Commissie onlangs besloten dat zuigflessen van polycarbonaat voor
zuigelingen per 1 maart 2011 niet meer vervaardigd mogen worden en vanaf 1
juni 2011 niet meer mogen worden verkocht.103 Deze maatregel geldt voor alle
lidstaten van de Europese Unie en dus ook voor Nederland.
In het volgende en tevens laatste hoofdstuk zal de commissie ingaan op de meerwaarde van het beoordelingskader en het afwegingskader voor de identificatie
van, en de besluitvorming over, hoogrisicogroepen op diverse beleidsterreinen en
enkele beleidsaanbevelingen doen.

Illustratie van het gebruik van het beoordelingskader en het afwegingskader

91

92

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

Hoofdstuk

7
Betekenis van het beoordelingskader
en het afwegingskader voor het
huidige beleid op diverse terreinen
In dit laatste hoofdstuk bespreekt de commissie de meerwaarde van het beoordelingskader en het afwegingskader. Tevens houdt ze, in grote lijnen en zonder pretentie van volledigheid, de omgang met hoogrisicogroepen tegen het licht op de
terreinen van milieubeleid, arbeidsomstandighedenbeleid, consumentenbeleid en
publieke gezondheidsbeleid. Ze geeft aan wat daar op grond van de gepresenteerde kaders aan kan worden toegevoegd.

7.1

Meerwaarde van het beoordelingskader en het afwegingskader voor
de omgang met hoogrisicogroepen
De commissie is van mening dat de meerwaarde van het beoordelingskader en
afwegingskader is gelegen in de gestructureerde aanpak voor identificatie en
besluitvorming met betrekking tot hoogrisicogroepen. Het beoordelingskader
voor de identificatie van hoogrisicogroepen zoals besproken in hoofdstuk 4
neemt bewust twee ‘aanvliegroutes’ in ogenschouw. Op veel beleidsterreinen is
één vertrekpunt gebruikelijk: hetzij een agens, hetzij een ziekte. Het schema kan
de ogen openen voor de andere route of nog beter, voor de combinatie, en daarmee ook de samenwerking tussen disciplines bevorderen. Voorts vergt het beoordelingskader het systematisch nalopen van de invloed van relevant geachte
persoonsgebonden, leefstijlgebonden en omgevingsgebonden factoren, afzonderlijk en in combinatie, op de hoogte van het risico dat mensen lopen op gezondheidsschade of ziekte. Daarmee wordt de kans dat relevante factoren over het

Betekenis van het beoordelingskader en het afwegingskader voor het huidige beleid op diverse terreinen 93

hoofd gezien worden kleiner en zijn hoogrisicogroepen wellicht meer verfijnd te
karakteriseren dan nu gebeurt. Zo wordt tevens inzichtelijk dat risico’s het meest
zijn verhoogd als er een cumulatie optreedt van ongunstige persoonsgebonden,
leefstijlgebonden en/of omgevingsgebonden factoren. Een bijkomend voordeel
is dat de systematiek hiaten in de benodigde kennis blootlegt en daarmee richting
kan geven aan toekomstig onderzoek.
Het in hoofdstuk 5 besproken afwegingskader brengt in beeld wat er qua
gezondheid op het spel staat, hoe gezondheidschade en ziekte over de bevolking
verdeeld zijn, wat daar vanuit oogpunt van rechtvaardigheid en verantwoordelijkheidstoedeling over te melden valt, welke handelingsopties er zijn, hoe effectief elke optie is en welke kosten in de brede zin van het woord met elk van die
opties gemoeid zijn. Op die manier maakt het kader helder welke afwegingen er
te maken zijn en expliciteert het keuzes die anders wellicht impliciet blijven. Zo
bevordert het de transparantie, levert het informatie voor het besluitvormingsproces en faciliteert aldus het proces van risk governance, waarbij beleidsmakers in
of na overleg met stakeholders tot besluiten komen.
Beide kaders bieden een generieke aanpak die bruikbaar is voor alle beleidsterreinen die zich op enige manier met preventie bezighouden. De kaders bevorderen een consistente benadering van hoogrisicogroepen over de diverse terreinen heen, maar bieden tegelijkertijd ruimte om per beleidsterrein tot specifieke
keuzes te komen.
7.2

Omgang met hoogrisicogroepen op diverse beleidsterreinen
In de volgende subparagrafen gaat de commissie nader in op de omgang met
hoogrisicogroepen op de terreinen van milieubeleid, arbeidsomstandighedenbeleid, consumentenbeleid en publieke gezondheidsbeleid. Daarbij tekent ze aan
dat de scheiding tussen deze terreinen lang niet altijd scherp is. Zowel de identificatie van hoogrisicogroepen, waarbij deskundigen het voortouw hebben, als de
besluitvorming door beleidsmakers komen aan de orde. Volledigheid wordt niet
nagestreefd. Het gaat er meer om kort en voorbeeldsgewijs aan te geven hoe
beleidsterreinen baat kunnen hebben bij de voorgestelde aanpak, wat terreinen
van elkaar kunnen leren en waar hiaten of witte vlekken zitten. Omdat de commissie bij de bespreking regelmatig verwijst naar de in paragraaf 5.2 gepresenteerde handelingsopties, herhaalt ze deze gemakshalve in onderstaand kader.

94

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

Handelingsopties voor de omgang met hoogrisicogroepen

•

•

7.2.1

Wel rekening houden met (bepaalde) hoogrisicogroepen:
• via generieke, op (bepaalde) hoogrisicogroepen afgestemde maatregelen
• via (aanvullende) specifiek op (bepaalde) hoogrisicogroepen gerichte
maatregelen.
Geen rekening houden met hoogrisicogroepen; generieke maatregelen
die (bepaalde) hoogrisicogroepen bewust geen (optimale) bescherming
bieden.

Milieubeleid
Om de besluitvorming in het milieubeleid te vergemakkelijken, heeft het RIVM
enkele jaren geleden het Beoordelingskader Gezondheid en Milieu (BKG&M)
opgesteld (zie bijlage C).9 Het instituut heeft het BKG&M inmiddels beproefd
op vraagstukken op het gebied van hoogspanningslijnen, basisstations voor
mobiele telefonie, Legionella, radon in het binnenmilieu, fijn stof en geluid door
wegverkeer.9,104 In eerdere adviezen heeft de Gezondheidsraad geoordeeld dat
dit instrument bruikbaar is voor het ordenen van alle informatie in de stap
‘Karakteriseren’ en een geordende grondslag vormt voor de stap ‘Beoordelen en
beslissen’ (zie figuur 3 op pagina 39).17,105 Wellicht is het BKG&M in de toekomst ook voor besluitvorming op andere beleidsterreinen geschikt te
maken.24,106 In het BKG&M wordt onder punt II3 de vraag gesteld bij wie
gezondheidseffecten optreden. Tussen haakjes staat de term ‘risicogroepen’ toegevoegd. De commissie meent dat die vraag op zich goed te beantwoorden is met
het door haar gepresenteerde beoordelingskader voor de identificatie van hoogrisicogroepen. Volgens haar biedt een enkele, losse vraag over hoogrisicogroepen
in het BKG&M echter onvoldoende garantie dat hoogrisicogroepen goed in
beeld worden gebracht voor de besluitvorming. In haar ogen moet de vraag naar
hoogrisicogroepen veel meer verweven worden met de andere vragen in het
BKG&M. Dat geldt zowel voor de vragen over de omvang en de ernst van de
gezondheidsschade, als voor de vragen naar interventiemogelijkheden met hun
kosten en baten. Dat is te bewerkstelligen door het beoordelingskader en het

Betekenis van het beoordelingskader en het afwegingskader voor het huidige beleid op diverse terreinen 95

afwegingskader uit dit advies te incorporeren in het BKG&M. In bijlage C geeft
de commissie aan hoe dat zou kunnen.
Bij het in vraag I6 van het BKG&M genoemde Maximaal Toelaatbaar Risiconiveau (MTR) tekent de commissie aan dat inmiddels politiek is vastgesteld
dat vanuit het oogpunt van kosteneffectiviteit en de behoefte aan maatwerk in de
praktijk ongelijke veiligheidsniveaus moeten worden geaccepteerd.24 Dat houdt
in dat de uitkomst van alle afwegingen soms kan zijn dat er in het beleid geen
rekening wordt gehouden met (sommige) hoogrisicogroepen. Dat is bijvoorbeeld
het geval bij het beleid ten aanzien van hoogspanningslijnen en kinderleukemie,
althans in bestaande situaties. 9,107 In nieuwe situaties wordt daarentegen voldoende afstand gehouden tussen hoogspanningslijnen en bebouwing. Daar is dus
expliciet ervoor gekozen om generieke maatregelen af te stemmen op een hoogrisicogroep.
Bij het milieubeleid ten aanzien van stoffen en chemische producten, zoals
gewasbeschermingsmiddelen en biociden, speelt het BKG&M geen rol. Hier gelden uitvoerige, wettelijk vastgelegde en op Europese leest geschoeide toelatingsof registratieprocedures die de veiligheid moeten waarborgen. Die stoelen doorgaans op proefdieronderzoek, wat extrapolatie naar de mens onder praktijkomstandigheden noodzakelijk maakt. Mogelijke sekse- of leeftijdspecifieke
gezondheidseffecten, in het bijzonder verstoringen in de ontwikkeling van het
(ongeboren) kind, dienen in beginsel te zijn afgedekt door het verplichte toxicologische dossier dat ten behoeve van de beoordeling wordt aangelegd. Maar de
Gezondheidsraad constateerde in 2004 dat toch niet helemaal is uit te sluiten dat
in de gangbare procedures effecten van residuen van gewasbeschermingsmiddelen op het zich ontwikkelend zenuwstelsel, het zich ontwikkelend immuunsysteem en effecten op de hormoonhuishouding van (ongeboren) kinderen over het
hoofd worden gezien.10 Internationaal wordt op dit punt aan verbeteringen
gewerkt.
Specifieke aandacht voor andere kenmerken die de gevoeligheid voor stoffen
kunnen beïnvloeden, zoals veroudering, genetische eigenschappen, de gezondheidstoestand en de leefstijl is er door gebrek aan kennis zelden. De variatie in
gevoeligheid die hieruit kan voortvloeien, poogt men af te dekken door onzekerheidsfactoren toe te passen op een uit het toxicologische dossier afgeleid ‘geeneffect’ niveau. Zo probeert men te komen tot een veilig blootstellingsniveau voor
de gehele bevolking, dus inclusief de hoogrisicogroepen. Veelal wordt aangenomen dat de gebruikte factoren voldoende zijn om nagenoeg alle variatie in
gevoeligheid binnen de bevolking af te dekken, maar de onderbouwing daarvan
is beperkt.32 Vooral verschillen in gevoeligheid door leeftijd, door genetische

96

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

factoren108,109 en door (ernstige) pre-existente ziekte 110 zijn in sommige gevallen
mogelijk groter.
Onder REACH, de wetgeving die de toelating van chemische stoffen binnen
de EU regelt, zijn de eisen ten aanzien van de hoeveelheid te verrichten toxicologisch onderzoek afhankelijk van de productie- of importvolumina. De gedachte
daarachter is dat de blootstelling, en daarmee ook het risico, lager zal zijn naarmate er minder van een stof geproduceerd of geïmporteerd wordt. Dat geldt echter voor de bevolking als geheel; voor subgroepen kan dat anders liggen. Kleine
groepen arbeiders die de stof produceren of verwerken of kleine groepen consumenten of patiënten die producten gebruiken waarin de stof zit, kunnen wel
degelijk hoog zijn blootgesteld. Daartoe kunnen ook bijvoorbeeld zwangere
vrouwen, zuigelingen of chronisch zieken behoren.111 Met dit criterium is er
impliciet voor gekozen om bij lage productie- en importvolumina geen rekening
te houden met mogelijke hoogrisicogroepen. Wel staat het fabrikanten vrij om op
eigen initiatief gegevens over dergelijke groepen aan te dragen. De commissie
acht transparantie op dit punt wenselijk.
Om de risico’s van stoffen te kunnen beoordelen, zijn behalve gegevens over
gevoeligheid ook data over blootstelling nodig. Bij het verzamelen van deze
gegevens door meting of modelberekening probeert men doorgaans persoonsgebonden, leefstijlgebonden en omgevingsgebonden invloeden mee in beschouwing te nemen.112 Vaak echter ontbreken de benodigde blootstellingsgegevens
over subgroepen binnen de populatie.
7.2.2

Arbeidsomstandighedenbeleid
Afhankelijk van de aard van hun werk staan werknemers in meer of mindere
mate bloot aan fysieke, chemische of biologische agentia. Omdat een te hoge
blootstelling schadelijk kan zijn voor de gezondheid gelden tal van arbeidshygiënische voorschriften. Tevens zijn doorgaans blootstellingsnormen van kracht.
Daarin wordt in meer of mindere mate rekening gehouden met hoogrisicogroepen. Ter illustratie gaat de commissie nader in op hoe dat bij chemische stoffen is
geregeld.
Op de werkplek gelden grenswaarden (vroeger MAC-waarden genoemd)
voor blootstelling van werknemers aan stoffen die een gevaar voor de gezondheid kunnen opleveren. Deze grenswaarden beogen de werknemer én zijn nageslacht te beschermen tegen gezondheidsschade, zelfs bij blootstelling gedurende
het hele arbeidzame leven. De grenswaarden zijn in principe afgestemd op de
belastbaarheid van gezonde werknemers.113 De gedachte daarachter, dat alleen
gezonde mensen werken, strookt echter niet meer met recent overheidsbeleid dat

Betekenis van het beoordelingskader en het afwegingskader voor het huidige beleid op diverse terreinen 97

gericht is op een verhoging van de arbeidsparticipatie. Mensen met een arbeidsbeperking worden in de nabije toekomst geacht naar vermogen te werken.114
Ouderen worden geacht langer door te werken.115 Men streeft naar ‘duurzame
inzetbaarheid’ tot aan de pensioengerechtigde leeftijd.116 Deze maatregelen zullen er waarschijnlijk toe leiden dat mensen met chronische aandoeningen een
groter aandeel van de beroepsbevolking gaan uitmaken. Deels zullen zij aangepast werk kunnen krijgen, maar een verhoogde gevoeligheid door een hogere
leeftijd of door ziekte of medicijngebruik kan ook onopgemerkt blijven.
Gezondheidkundige advieswaarden, die het uitgangspunt vormen bij het
vaststellen van grenswaarden voor stoffen op de werkplek (uitgezonderd stoffen
waarvoor geen veilig blootstellingsniveau kan worden vastgesteld, zoals genotoxische carcinogenen), berusten op beschikbare toxicologische gegevens uit
dierproeven en/of epidemiologisch onderzoek. Bij de afleiding wordt in beginsel
rekening gehouden met beide seksen en met het ongeboren kind, omdat zwangere vrouwen deelnemen aan het arbeidsproces. De waarden zijn niet afgestemd
op kinderen, omdat die niet tot het werkzame deel van de bevolking horen. Hun
mogelijke blootstelling aan stoffen via borstvoeding wordt over het algemeen
niet in beschouwing genomen. Net als in het milieubeleid wordt met andere persoonsgebonden, leefstijlgebonden of omgevingsgebonden factoren niet specifiek
rekening gehouden. Variatie in gevoeligheid die uit deze factoren voortvloeit
poogt men af te dekken met een onzekerheidsfactor die wordt toegepast op een
‘geen-effect’ blootstellingsniveau dat uit de toxicologische gegevens is afgeleid.
Hierbij gebruikt men doorgaans een wat kleinere factor dan in het milieubeleid.
Men gaat er namelijk vanuit dat de variatie in de gevoeligheid binnen het werkzame deel van de bevolking kleiner is dan binnen de algehele bevolking.117 Ook
hier is dus in principe het streven om de grenswaarde af te stemmen op de meest
gevoelige groep. Of alle variatie in gevoeligheid, zoals door genetische factoren,
zo is afgedekt is net als in het milieubeleid onzeker.
Beschikt men bij de afleiding van een gezondheidkundige advieswaarde voor
een bepaalde stof over epidemiologische gegevens, dan zijn soms apart gegevens
beschikbaar over de gevoeligheid van rokers en niet-rokers voor de betreffende
stof. Deze informatie wordt echter vooral verzameld om te kunnen corrigeren
voor roken als verstorende factor en niet zo zeer met het oog op de bescherming
van rokers. Dat leidt er veelal toe dat er bij de vaststelling van een grenswaarde
geen rekening wordt gehouden met de verhoogde gevoeligheid van rokers.

98

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

7.2.3

Consumentenbeleid (food en non-food)
Het voedingsbeleid richt zich zowel op de veiligheid van voedsel als op het
gezondheidsbevorderende karakter. Om de veiligheid te waarborgen van gehalten aan gewasbeschermingsmiddelresiduen, voedseladditieven en chemische
verontreinigingen bestaan uitvoerige, wettelijk vastgelegde en op Europese leest
geschoeide toelatings- en normstellingsprocedures. Daarvoor geldt hetzelfde als
wat de commissie eerder opmerkte bij de bespreking van het milieubeleid ten
aanzien van stoffen. Ook hier is in principe het streven om normstelling en toelating zodanig te regelen dat ook de hoogrisicogroepen beschermd zijn. Net als in
het milieubeleid zijn effecten van residuen van gewasbeschermingsmiddelen op
de ontwikkeling van (ongeboren) kinderen niet helemaal uit te sluiten.10 Wellicht
vanwege deze onzekerheid zijn aanvullende, strengere regels van kracht voor
speciaal voor baby’s op de markt gebrachte voedingsproducten.
De vastgestelde Acceptabele Dagelijkse Innameniveaus (ADI’s), waarop de
veiligheidsbeoordelingen berusten, hebben in principe betrekking op gezonde
mensen.110,118,124 Ernstig zieke mensen worden daarmee impliciet buiten
beschouwing gelaten.
Meer dan het stoffenbeleid lijkt het beleid op het gebied van de microbiële
veiligheid (bv. Salmonella, Listeria) gefocust te zijn op hoogrisicogroepen, zoals
zwangere vrouwen, jonge kinderen, ouderen en mensen met een zwakke gezondheid. De reden is dat uit incidentiegegevens vaak duidelijk blijkt dat deze groepen een verhoogd risico lopen op een infectie of dat de gevolgen voor hen
ernstiger zijn.
Gezondheidsbevordering op het terrein van voeding krijgt gestalte in de
Richtlijnen Goede Voeding en in voedingsnormen.125 Deze geven aan welke voedingsstoffen in welke hoeveelheden idealiter dagelijks worden ingenomen. Het
doel is om zowel tekorten als overmaat te voorkomen. De richtlijnen gelden voor
gezonde mensen, maar ze vormen ook een prima uitgangspunt voor patiënten. Of
bij deze laatste groep aanvullende maatregelen nodig zijn, is de zorg van medische beroepsgroepen. De voedingsnormen in de richtlijnen zijn altijd uitgesplitst
naar leeftijd en geslacht en vaak zijn er aparte normen voor zwangere of lacterende vrouwen. Bij het vaststellen van de normen probeert men factoren te identificeren die in een extra behoefte kunnen resulteren. In geval van vitamine D
heeft dat bijvoorbeeld geleid tot een aparte, hogere norm voor mensen met een
donkere huidskleur en voor mensen die weinig buiten komen of lichaamsbedekkende kleding dragen. Indien een rechtstreekse relatie bekend is tussen een ziekte
en een tekort aan een voedingsstof, wordt daarop de norm gebaseerd. Zo is de

Betekenis van het beoordelingskader en het afwegingskader voor het huidige beleid op diverse terreinen 99

richtlijn voor inname van vitamine K door alle zuigelingen afgestemd op het
voorkómen van bloedingen bij een kleine groep kinderen met een gestoorde
vetabsorptie. Die kinderen hebben een hogere behoefte aan vitamine K. Het is
een voorbeeld van een generieke maatregel die afgestemd is op een hoogrisicogroep. Uiteraard is de richtlijn zodanig vastgesteld, dat gezonde kinderen geen
schadelijke overmaat van de vitamine binnenkrijgen.
Van foliumzuur is bekend dat een extra inname gedurende de eerste weken
van de zwangerschap het risico op een neuraalbuisdefect (open ruggetje) bij de
baby verlaagt.126 Het huidige Nederlandse beleid om alle vrouwen met een
zwangerschapswens foliumzuurtabletten voor te schrijven, is eveneens op te vatten als een op de gehele risicopopulatie gerichte maatregel. Men richt zich noodgedwongen op de hele risicopopulatie, omdat inzicht in risicoverhogende
factoren binnen de risicopopulatie ontbreekt. Een moeilijkheid bij deze aanpak is
de slechte bereikbaarheid van een deel van de risicopopulatie. Verrijking van alle
brood- en broodvervangende producten of meel met foliumzuur, zoals in sommige andere landen gebeurt, is een (nog) generieke(re) maatregel die dat probleem kan ondervangen. Een mogelijk nadeel daarvan is echter dat er (zwakke)
aanwijzingen zijn dat een hoge dosis foliumzuur wellicht de ontwikkeling van
kanker kan bevorderen, in het bijzonder bij mensen met (ongedetecteerde) voorstadia van de ziekte.
De veiligheid van andere producten dan voedingsmiddelen wordt geborgd
door de Warenwet. Ze is in beginsel afgestemd op de doelgroep voor wie de producten zijn bestemd. Dat geldt in het bijzonder voor kinderen en het betreft
zowel de chemische als de fysisch mechanische (bv. loslatende kleine onderdelen) veiligheid. Mogelijke beleidsinterventies zijn een verbod, of eisen stellen
aan etikettering (bv. leeftijdsindicaties), bijsluiters en handleidingen. Pictogrammen kunnen duidelijkheid verschaffen voor mensen die de taal niet beheersen en
analfabeten. Soms wordt er tevens rekening mee gehouden dat producten in handen kunnen vallen van andere groepen dan de doelgroep en zo gevaar kunnen
opleveren. Kindvriendelijke sluitingen op flessen met chemicaliën vormen daarvan een voorbeeld.
7.2.4

Publieke gezondheidsbeleid
Binnen het publieke gezondheidsbeleid worden allerlei maatregelen genomen
die als gezondheidsbevordering zijn aan te merken. De afgelopen jaren heeft de
overheid geprobeerd het aantal mensen met overgewicht te verminderen via
voorlichtingscampagnes over meer bewegen en gezond eten. De campagnes
waren gericht op de hele bevolking; mensen met overgewicht werden niet speci-

100

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

fiek aangesproken. De campagnes hebben maar een bescheiden effect gehad. Het
aantal kinderen en volwassenen met overgewicht neemt nog steeds toe.
Een ander voorbeeld vormen de voorlichtingscampagnes over veilig vrijen.
Deze worden vooral gericht op hoogrisicogroepen (jongeren, homoseksuelen).
Omdat rokers een belangrijke hoogrisicogroep vormen voor tal van gezondheidsproblemen en rokers doorgaans voor hun twintigste levensjaar beginnen met
roken, is het ontmoedigingsbeleid dat de overheid ten aanzien van roken voert in
belangrijke mate op jongeren gericht. Het beleid krijgt gestalte in voorlichtingscampagnes voor jongeren en hun ouders en lespakketten voor scholen.
Binnen het infectieziektebeleid speelt de identificatie van hoogrisicogroepen
en de besluitvorming over die groepen eveneens een belangrijke rol. De identificatie van hoogrisicogroepen wordt voor een deel als minder problematisch ervaren: Afhankelijk van de aandoening bestaan er registratiesystemen, peilstations
of een meldingsplicht, waarbij basale gegevens van patiënten, zoals geslacht,
leeftijd en woonplaats, standaard worden genoteerd. Als één van beide seksen,
bepaalde leeftijdscategorieën of bewoners van een bepaald regio een verhoogd
risico op een bepaalde ziekte lopen, blijkt dat min of meer vanzelf uit de incidentiegegevens. Ook andere persoonsgebonden kenmerken, zoals de gezondheidstoestand, leefstijlkenmerken en omgevingsgebonden kenmerken worden
regelmatig bij de identificatie betrokken. Om hoogrisicogroepen op basis van
minder in het oog springende kenmerken, zoals genetische factoren, aan het licht
te brengen, is epidemiologisch onderzoek nodig.
Vaak worden maatregelen getroffen in de vorm van vaccinaties die specifiek
op hoogrisicogroepen gericht zijn. Voorbeelden vormen de vaccinaties tegen de
seizoensgriep (ouderen, mensen met zwakke gezondheid), Q-koorts (hartpatiënten die in de nabijheid van besmette geitenhouderijen wonen) en Mexicaanse
griep (jonge kinderen, mensen met hart- en longaandoeningen). Een alternatief
voor de vaccinatie van mensen met een weinig reactief of kwetsbaar immuunsysteem, zoals pasgeborenen, chronisch zieken en ouderen, is ‘cocooning’. Daarbij
worden niet de te beschermen personen zelf, maar de mensen in hun onmiddellijke omgeving waarmee ze dagelijks in contact komen, gevaccineerd.119,120
Ten aanzien van hepatitis B is in het verleden voor een benadering gekozen,
waarbij alleen hoogrisicogroepen werden gevaccineerd.121,122 Dat betrof kinderen van moeders die draagster zijn van het hepatitis B-virus, bepaalde patiëntengroepen, gedragsgebonden risicogroepen en medisch en paramedisch personeel.
Later werden daar nog zuigelingen van ouders afkomstig uit middel- of hoogendemische landen aan toegevoegd. Omdat sommige van deze groepen echter
moeilijk te bereiken bleken en omdat een aanzienlijk deel van de ziektelast zich

Betekenis van het beoordelingskader en het afwegingskader voor het huidige beleid op diverse terreinen 101

buiten de hoogrisicogroepen voordeed, is recent toch besloten tot algemene vaccinatie via het Rijksvaccinatieprogramma (RVP).
Bij andere infectieziekten, waarin iedereen in principe de ziekte kan krijgen
en men nadere risicofactoren niet of onvoldoende kent, wordt iedereen gevaccineerd via het RVP. Dat is het geval bij een tiental kinderziekten. Bijkomend
voordeel, althans bij een hoge deelname aan het programma, is dat degenen die
zich niet laten vaccineren toch in zekere mate beschermd zijn door de groepsimmuniteit. Sinds kort maakt ook vaccinatie tegen baarmoederhalskanker deel uit
van het RVP. Alleen meisjes worden ingeënt; groepsimmuniteit is hier geen doel.
Bevolkingsonderzoek is een ander terrein binnen het publieke gezondheidsbeleid waarop aandacht is voor hoogrisicogroepen. Door de overheid georganiseerd bevolkingsonderzoek is meestal gericht op één ziekte en bedoeld voor een
omschreven categorie van de bevolking, louter bepaald op basis van leeftijd en
geslacht (universele screening).123 Voorbeelden zijn het bevolkingsonderzoek
naar borstkanker (een maal in de twee jaar bij vrouwen tussen 50 en 75 jaar) en
baarmoederhalskanker (het ‘uitstrijkje’, nu een maal in de vijf jaar bij vrouwen
tussen 30 en 60 jaar). Andere vormen zijn op meerdere ziekten of risicofactoren
tegelijkertijd gericht. Een voorbeeld is de screening op stofwisselingsziekten en
cystic fibrosis bij pasgeboren (de ‘hielprik’). Deze vormen van bevolkingsonderzoek zijn als een op de populatie (inclusief hoogrisicogroepen) gerichte strategie
te beschouwen, tenzij men de voorselectie op geslacht en leeftijd al als een hoogrisicogroepenbenadering wil zien. Getrapte screening (selectieve screening of
risicoprofilering) is een zuivere hoogrisicogroepenbenadering. Daarbij wordt in
een al of niet nader omschreven doelgroep in eerste instantie gezocht naar hoogrisicogroepen. Dat gebeurt aan de hand van risicofactoren en met vragenlijsten
en eventueel aanvullend onderzoek. Deze voorselectie kan ziektespecifiek
plaatshebben of gericht zijn op meerdere aandoeningen met gemeenschappelijke
risicofactoren.
Selectieve screening klinkt aantrekkelijk: als de uiteindelijk te screenen
groep eenvoudig valt te beperken tot een hoogrisicogroep, hoeven er uiteindelijk
minder mensen te worden blootgesteld aan de screeningstest, is de kans groter
dat de op te sporen ziekte wordt gevonden, is de verhouding tussen bedoelde en
onbedoelde gevolgen van screening gunstiger en zijn personele en materiaalkosten lager dan bij universele screening.123
Toch komt selectieve screening in de praktijk nog niet echt van de grond.
Andere risicofactoren dan leeftijd en geslacht blijken doorgaans noch afzonderlijk, noch in combinatie een goed onderscheid te kunnen maken tussen personen
die wel of niet in aanmerking komen voor screening. De risicofactoren vergroten
wel het relatieve risico, maar het absolute risico blijft gering. Het lukt niet de uit-

102

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

eindelijk te screenen groep dusdanig te beperken dat de voordelen ervan opwegen tegen het nadeel van het niet aanbieden van screening aan de personen die
niet tot de hoogrisicogroepen behoren. Er doen zich te veel ziektegevallen voor
buiten de bekende hoogrisicogroepen. Van meet af aan wordt de mogelijkheid
van selectieve screening betrokken bij het besluit om wel of niet bevolkingsonderzoek naar een bepaalde ziekte in te voeren. Tot dusver echter zonder succes.123 Niettemin verwacht men een uitbreiding van de praktijk om selectief te
screenen.79 In de regio Rijnmond loopt momenteel een onderzoek naar het nut
van screening op type 2 diabetes. Door aan personen boven de veertig jaar een
vragenlijst en een meetlint ter bepaling van de buikomvang toe te sturen, wordt
een hoogrisicogroep samengesteld die in aanmerking komt voor screening op
diabetes.79
7.3

Slotbeschouwing
Op veel terreinen gaat men heel gestructureerd en systematisch te werk bij het
beoordelen van risico’s op ziekte of gezondheidsschade en bij de besluitvorming
over eventuele risicoreducerende maatregelen. Als het erom gaat hierbij de menselijke verscheidenheid te betrekken, dan is echter niet altijd even duidelijk in
hoeverre bij de beoordeling en besluitvorming rekening is gehouden met
bepaalde hoogrisicogroepen en of daaraan bewuste keuzes ten grondslag liggen.
Doorgaans worden de meest voor de hand liggende, mogelijke hoogrisicogroepen standaard in beschouwing genomen. Dat betreft de beide seksen en (sommige) groepen op basis van leeftijd (vooral het (ongeboren) kind). Andere
persoonsgebonden factoren, zoals (epi)genetisch profiel of lichamelijke gesteldheid, alsmede leefstijlgebonden en omgevingsgebonden factoren die het risico
kunnen beïnvloeden, worden veelal slechts incidenteel expliciet bij de beoordeling en de besluitvorming betrokken. Dit geldt vooral voor beleidsdomeinen die
zich vooral richten op gezondheidsbescherming zoals het milieu-, arbeidsomstandigheden- en consumentenbeleid. Hier is geen focus op één bepaalde aandoening of ziekte en veelal moet men vooraf aan hand van dierproefgegevens
een inschatting maken van mogelijke hoogrisicogroepen. Een systematische aanpak zoals door de commissie is voorgesteld, is dan extra belangrijk. In de
publieke gezondheid, die zich vooral bezighoudt met ziektepreventie en gezondheidsbevordering richt men zich doorgaans wel op één bepaalde ziekte. Uit de
incidentiegegevens komen de hoogrisicogroepen dan ten minste voor een deel
vanzelf naar voren.
Gezondheidsbescherming is vooral gefocust op gezonde mensen: wie gezond
is, moet gezond blijven. Vandaar dat de mogelijke invloed van pre-existente

Betekenis van het beoordelingskader en het afwegingskader voor het huidige beleid op diverse terreinen 103

ziekte op gezondheidsrisico’s door omgevingsfactoren amper in beschouwing
wordt genomen. Ten onrechte wordt er vanuit gegaan dat alleen gezonde mensen
werken. Mensen met allerlei ziekten en aandoeningen, zoals diabetes, astma of
een nieraandoening, kunnen vaak werken en het overheidsbeleid is er op gericht
dat te bevorderen.
Het toelatingsbeleid voor gewasbeschermingsmiddelen en dus ook de residugehaltes in het voedsel zijn eveneens afgestemd op de belastbaarheid van
gezonde mensen. Dat roept de vraag op wat dat betekent voor burgers met bijvoorbeeld ernstige stofwisselingsziekten, lever- of nieraandoeningen.
Ook ouderen zijn als mogelijke hoogrisicogroep veel minder in beeld in de
gezondheidsbescherming dan in de ziektepreventie. Dat kan de suggestie wekken
dat ouderen wel verhoogd gevoelig zijn voor micro-organismen, maar niet voor
stoffen. Met het klimmen van de leeftijd gaat echter niet alleen het immuunsysteem in kracht achteruit, maar ook systemen voor de detoxificatie en uitscheiding
van schadelijke stoffen. De door de commissie gepresenteerde kaders zijn
bedoeld om vragen als deze op te roepen en te helpen beantwoorden.
Binnen de gezondheidsbescherming kan het over het hoofd zien of het
bewust buiten beschouwing laten van hoogrisicogroepen tot extra ziektelast leiden. Een zeer sterke gerichtheid op hoogrisicogroepen, zeker als dat via generieke maatregelen gaat, kan daarentegen ten koste gaan van de doelmatigheid.
Bij ziektepreventie en gezondheidsbevordering lijkt eerder het omgekeerde het
geval. Hoogrisicogroepen missen vermindert de doelmatigheid, maar een te
sterke focus op hoogrisicogroepen kan in extra ziektelast resulteren buiten de
hoogrisicogroepen.
Onze kennis van de menselijke verscheidenheid en vooral van de invloed
daarvan op gezondheidsrisico’s is nog beperkt. We weten vooral iets van de
gemiddelde burger, Mr. Average zoals Rose het noemt. Volgens de commissie
zou het feit dat telkens opnieuw geconstateerd wordt dat gegevens om met
bepaalde groepen (factoren) rekening te houden ontbreken, aanleiding moeten
zijn om onderzoek te entameren. Het gepresenteerde beoordelingskader biedt de
structuur om de lacunes in kennis in beeld te brengen.
De commissie besluit haar advies met de opmerking dat identificatie van en
besluitvorming over hoogrisicogroepen een dynamisch en iteratief proces is,
omdat nieuwe gegevens nieuw licht kunnen werpen op hoogrisicogroepen en
omdat in een continu veranderende samenleving de normatieve opvattingen over
de afweging van kosten en baten, een rechtvaardige verdeling van baten en lasten
over bevolkingsgroepen en de toewijzing van verantwoordelijkheden aan overheden, bedrijfsleven en burgers evenmin in beton gegoten zijn. De beide kaders
die de commissie heeft gepresenteerd, kunnen behulpzaam zijn bij het verzame-

104

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

len en ordenen van de beschikbare informatie en bij het verhelderen van de te
maken afwegingen. De afwegingen zelf worden er niet minder lastig door. Een
proces van governance, waarbij de overheid beslist in of na overleg met belanghebbende partijen lijkt de commissie aangewezen. Hoe dat precies georganiseerd
moet worden valt buiten de scope van dit advies.

Betekenis van het beoordelingskader en het afwegingskader voor het huidige beleid op diverse terreinen 105

106

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

Literatuur

1

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport. Gezond zijn, gezond blijven - Een visie op
gezondheid en preventie. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; 2007.

2

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport. Kiezen voor gezond leven. Preventienota 20072010. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; 2006: Tweede Kamer,
vergaderjaar 2006-2007, 22894, nr 110.

3

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport. Gezondheid dichtbij - Landelijke nota
gezondheidsbeleid. Den Haag: Ministerie van VWS; 2011.

4

van der Lucht F, Polder JJ. Van gezond naar beter. Kernrapport van de Volksgezondheid Toekomst
Verkenning 2010. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2010.

5

Zorg voor gezondheid. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2006. de Hollander AEM, Hoeymans
N, Melse JM, van Oers JAM, Polder JJ, editors. Houten: Bohn, Stafleu, Van Loghum; 2006.

6

Lalonde M. A new perspective on the health of Canadians. Ottawa: National Ministry of Health and
Welfare; 1974.

7

Gezondheidsraad. Beweegredenen. De invloed van de gebouwde omgeving op ons beweeggedrag.
Den Haag: Gezondheidsraad; 2010: 2010/4.

8

Nuchter omgaan met risico’s. Beslissen met gevoel voor onzekerheden. Hoofddocument. Den Haag:
Ministerie van VROM; 2004.

9

Van Bruggen M, Fast T. Beoordelingskader Gezondheid en Milieu. Bilthoven: RIVM; 2003:
609026003.

10

Gezondheidsraad. Bestrijdingsmiddelen in voedsel: beoordeling van het risico voor kinderen. Den
Haag: Gezondheidsraad; 2004: 2004/11.

Literatuur

107

11

Wolterink G, van Engelen JGM, van Raaij MTM. Guidance for assessment of chemical risks for
children. Bilthoven: RIVM; 2007: 320012001/2007.

12

Ruijten MWMM, Wibowo AAE, de Wolff FA. Verhoogde gevoeligheid voor toxische stoffen.
Rijswijk: Gezondheidsraad; 1996: A96/04.

13

Vlek CAJ. Beslissen over risico-acceptatie. Een psychologisch- besliskundige beschouwing over
risicodefinities, risicovergelijking en beslissingsregels voor het beoordelen van de aanvaardbaarheid
van riskante activiteiten. Den Haag: Gezondheidsraad; 1990: Publicatie nr. A90/10.

14

Rosa EA. Metatheoretical foundations for post-normal risk. J Risk Research 1998; 1(1): 15-44.

15

Gezondheidsraad. Niet alle risico's zijn gelijk. Kanttekeningen bij de grondslag van de
risicobenadering in het milieubeleid. Den Haag: Gezondheidsraad; 1995: 1995/06.

16

Harremoës P, Gee D, MacGarvin M, Stirling A, Keys J, Wynne B e.a. Late Lessons from early
warnings: the precautionary principle 1896-2000. Copenhagen: European Environment Agency;
2001: Environmental Issue report 22. Internet: http://reports.eea.eu.int/
environmental_issue_report_2001_22/en/Issue_Report_No_22.pdf consulted 7-4-2002.

17

Gezondheidsraad. Voorzorg met rede. Den Haag: Gezondheidsraad; 2008: 2008/18.

18

Beck U. Weltrisikogesellschaft. Frankfurt: Suhrkamp; 2007.

19

Minister van Volkshuisvesting Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer. Omgaan met risico’s; de
risicobenadering in het milieubeleid. Bijlage bij het Nationaal Milieubeleidsplan. Den Haag: SDU
Uitgevers; 1989: Tweede Kamer, vergaderjaar 1988-1989, 21137 nr 5.

20

Ale BJM. Risico's en veiligheid. Een historische schets. Delft: TU Delft, Faculteit Techniek Bestuur
en Maatschappij; 2003.

21

Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. De menselijke beslisser. Over de psychologie van
keuze en gedrag. Amsterdam: Amsterdam University Press; 2009: Verkenning 22.

22

Renn O. White paper on risk governance. Towards an integrative approach. International Risk
Governance Council; 2005: White paper no. 1. Internet: http://www.irgc.org/irgc/projects/
risk_characterisation/_b/contentFiles/IRGC_WP_No_1_Risk_Governance_(reprinted_version).pdf
consulted 11-4-2006.

23

Nuchter omgaan met risico's. de Hollander AEM, Hanemaaijer AH, editors. Bilthoven:
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2003: RIVM rapport 251701047. Internet: http://
www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/251701047.html consulted 22-5-2007.

24

van Geel, P. L. B. A. De kabinetsvisie Nuchter Omgaan met Risico’s. Tweede Kamer, vergaderjaar
2005-2006, 28089 en 30300 XI 15. Den Haag: Sdu Uitgevers.

25

Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. Onzekere veiligheid - verantwoordelijkheden
rond fysieke veiligheid. Amsterdam: Amsterdam University Press; 2008: 82.

26

Minister van Volkshuisvesting Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer. Gezondheid en milieu; brief
van de Minister van Volkshuisvesting Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer. Den Haag: Sdu; 2009:
Tweede Kamer, Vergaderjaar 2008-2009, 28089 nr. 23.

27

Bouter LM, Van Dongen MCJM. Epidemiologisch onderzoek - opzet en interpretatie. Derde,
herziene druk. Houtem / Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 1995.

108

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

28

Duffus JH, Nordberg M, Templeton DM. Glossary of terms used in toxicology, 2nd edition (IUPAC
recommendations 2007). Pure Applied Chemistry 2007; 79(7): 1153-1344.

29
30

A dictionary of epidemiology. Fifth edition. Porta, M., editor. Oxford: Oxford University Press; 2008.
Rothman KJ, Greenland S, Lash TL. Modern epidemiology. Third edition. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2008.

31

Faustini A, Martuzzi M, Mitits F, Forastiere F. Susceptibility and integrated assessment of health
risks. INTARESE Work package 1.5: Cross-cutting issues in risk assessment. London: Imperial
College School of Medicine; 2010.

32

Bos PMJ, Wolterink G, Schurz F, van den Berg C, Mossink JCM. Study on the treatment of
vulnerable groups in EU risk assessment. Final report. Zeist en Bilthoven: TNO Quality of Life /
RIVM; 2006.

33
34

Rothman KJ. Causes. 1976. Am J Epidemiol 1995; 141(2): 90-95.
Rothman KJ, Greenland S. Causation and causal inference in epidemiology. Am J Public Health
2005; 95 Suppl 1: S144-S150.

35

Dusseldorp A, Van Bruggen M, Douwes J, Janssen PJCM, Kelfkens G. Gezondheidkundige
advieswaarden binnenmilieu. Bilthoven: RIVM; 2004: 609021029.

36

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Nationaal Kompas Volksgezondheid - Zijn er
verschillen in rookgedrag naar sociaaleconomische status en etniciteit? RIVM Bilthoven. http://
www.nationaalkompas.nl/gezondheidsdeterminanten/leefstijl/roken/verschillen-sociaaleconomischen-etniciteit/. geraadpleegd: 25-11-2011.

37

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Nationaal Kompas Volksgezondheid - Preventie
gericht op personen met een lage ses. RIVM Bilthoven. http://www.nationaalkompas.nl/preventie/
gericht-op-doelgroepen/lage-ses/doel/. geraadpleegd: 25-11-2011.

38

Taber LH, Paredes A, Glezen WP, Couch RB. Infection with influenza A/Victoria virus in Houston
families, 1976. J Hyg (Lond ) 1981; 86(3): 303-313.

39

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Nationaal Kompas Volksgezondheid. Grootschalige
luchtverontreiniging - Omvang van het probleem - Zijn er verschillen naar sociaaleconomische
status? Bilthoven: RIVM. http://www.nationaalkompas.nl/gezondheidsdeterminanten/omgeving/
milieu/luchtverontreiniging/verschillen-sociaaleconomisch/. geraadpleegd: 25-11-2011.

40

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Nationaal Kompas Volksgezondheid. Osteoporose.
Bilthoven: RIVM. http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/
bewegingsstelsel-en-bindweefsel/osteoporose/, geraadpleegd: 30-11-2011.

41

Murin S, Bilello KS. Respiratory tract infections: another reason not to smoke. Cleve Clin J Med
2005; 72(10): 916-20.

42

Vahter M, Gochfeld M, Casati B, Thiruchelvam M, Falk-Filippson A, Kavlock R e.a. Implications of
gender differences for human health risk assessment and toxicology. Environ Res 2007; 104(1):
70-84.

43

Meibohm B, Beierle I, Derendorf H. How important are gender differences in pharmacokinetics?
Clin Pharmacokinet 2002; 41(5): 329-342.

Literatuur

109

44

Kaiser J. Gender in the pharmacy: does it matter? Science 2005; 308(5728): 1572-1574.

45

Suddendorf RF. Research on alcohol metabolism among Asians and its implications for
understanding causes of alcoholism. Public Health Rep 1989; 104(6): 615-620.

46

Bertina RM, Koeleman BP, Koster T, Rosendaal FR, Dirven RJ, de Ronde H., e.a. Mutation in blood
coagulation factor V associated with resistance to activated protein C. Nature 1994; 369(6475):
64-67.

47

Commissie Genetische Modificatie (COGEM), Commissie Biotechnologie bij Dieren (CBD),
Gezondheidsraad. Trendanalyse biotechnologie 2009. Mondiaal momentum. Bilthoven: COGEM;
2010.

48

Aldridge JE, Gibbons JA, Flaherty MM, Kreider ML, Romano JA, Levin ED. Heterogeneity of
toxicant response: sources of human variability. Toxicol Sci 2003; 76(1): 3-20.

49
50

Crome P. What’s different about older people. Toxicology 2003; 192(1): 49-54.
Geller AM, Zenick H. Aging and the environment: a research framework. Environ Health Perspect
2005; 113(9): 1257-1262.

51

Mattison D, Zajicek A. Gaps in knowledge in treating pregnant women. Gend Med 2006; 3(3): 169182.

52

Pavek P, Ceckova M, Staud F. Variation of drug kinetics in pregnancy. Curr Drug Metab 2009; 10(5):
520-529.

53

Mor G, Cardenas I. The immune system in pregnancy: a unique complexity. Am J Reprod Immunol
2010; 63(6): 425-433.

54

Dean J, Kendall P. Food Safety during pregnancy. Food and nutrition series no. 9.372. Fort Collins:
Colorado State University; 2006.

55

Jamieson DJ, Theiler RN, Rasmussen SA. Emerging infections and pregnancy. Emerg Infect Dis
2006; 12(11): 1638-1643.

56

Verbeeck RK. Pharmacokinetics and dosage adjustment in patients with hepatic dysfunction. Eur J
Clin Pharmacol 2008; 64(12): 1147-1161.

57

Verbeeck RK, Musuamba FT. Pharmacokinetics and dosage adjustment in patients with renal
dysfunction. Eur J Clin Pharmacol 2009; 65(8): 757-773.

58

Levander OA. Metabolic interactions between metals and metalloids. Environ Health Perspect 1978;
25: 77-80.

59

Levander OA. Lead toxicity and nutritional deficiencies. Environ Health Perspect 1979; 29: 115-125.

60

Gezondheidsraad. Preventie van werkgerelateerde luchtwegallergieën. Advieswaarden en periodieke

61

Risk Assessment and Toxicology Steering Committee. Risk assessment strategies in relation to

screening. Den Haag: Gezondheidsraad; 2008: 2008/03.
population subgroups. Report of a workshop held at Leicester on 24-25 April 1997. Leicester:
Institute for Environment and Health; 1999: Cr3.
62
63

Ong KK. Size at birth, postnatal growth and risk of obesity. Horm Res 2006; 65 Suppl 3: 65-69.
Varvarigou AA. Intrauterine growth restriction as a potential risk factor for disease onset in
adulthood. J Pediatr Endocrinol Metab 2010; 23(3): 215-224.

110

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

64

Morrison JL, Duffield JA, Muhlhausler BS, Gentili S, McMillen IC. Fetal growth restriction, catchup growth and the early origins of insulin resistance and visceral obesity. Pediatr Nephrol 2010;
25(4): 669-677.

65

Gezondheidsraad. Asbest: risico's van milieu- en beroepsmatige blootstelling. Den Haag:
Gezondheidsraad; 2010: 2010/10.

66

Pouryaghoub G, Mehrdad R, Mohammadi S. Interaction of smoking and occupational noise exposure
on hearing loss: a cross-sectional study. BMC Public Health 2007; 7: 137.

67

Cruickshanks KJ, Klein R, Klein BE, Wiley TL, Nondahl DM, Tweed TS. Cigarette smoking and
hearing loss: the epidemiology of hearing loss study. JAMA 1998; 279(21): 1715-1719.

68

Palmer KT, Griffin MJ, Syddall HE, Coggon D. Cigarette smoking, occupational exposure to noise,
and self reported hearing difficulties. Occup Environ Med 2004; 61(4): 340-344.

69

Mizoue T, Miyamoto T, Shimizu T. Combined effect of smoking and occupational exposure to noise
on hearing loss in steel factory workers. Occup Environ Med 2003; 60(1): 56-59.

70

Ferrite S, Santana V. Joint effects of smoking, noise exposure and age on hearing loss. Occup Med
(Lond) 2005; 55(1): 48-53.

71

Gezondheidsraad. Geneesmiddelen en ouderen. Den Haag: Gezondheidsraad; 1994: 1994/29.

72

Schwartz JB. The current state of knowledge on age, sex, and their interactions on clinical
pharmacology. Clin Pharmacol Ther 2007; 82(1): 87-96.

73

Delafuente JC. Pharmacokinetic and pharmacodynamic alterations in the geriatric patient. Consult
Pharm 2008; 23(4): 324-334.

74

Fenner F, Henderson DA, Arita I, Jezek Z, Ladnyi ID. Smallpox and its eradication. Genève:
Wereldgezondheidsorganisatie; 1988.

75

Gezondheidsraad. Ongerustheid over lokale milieufactoren; risicocommunicatie,
blootstellingsbeoordeling en clusteronderzoek. Den Haag: Gezondheidsraad; 2001: 2001/10.

76

Programme Committee on socio-economic health inequalities. Reducing socio-economic inequalities
in health. Final report and policy recommendations from the second Dutch Programme Committee on
socio-economic inequalities in health (SEGV-II). Den Haag: ZonMW; 2001.

77

Rose GA. The strategy of preventive medicine (Edition 2007 with commentary by K.-T.Khaw and M.
Marmot). Oxford, UK: Oxford University Press; 1992.

78

Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Genève: World Health
Organization (WHO); 1968.

79

Gezondheidsraad. Screening: tussen hoop en hype. Den Haag: Gezondheidsraad; 2008: 2008/05.

80

de Neeling JND. Kostenutiliteitsanalyse. Den Haag: Gezondheidsraad; 2003: A03/01.

81

de Hollander AEM. Assessing and evaluating the health impact of environmental exposures "Deaths,
DALYs or Dollars?" [Proefschrift]. Universiteit Utrecht; 2004.

82

Vlek C, Stallen PJ. Rational and personal aspects of risk. Acta Psychol 1980; 45(1-3): 273-300.

83

Slovic P. Perception of risk. In: Slovic P, editor. The perception of risk. London: Earthscan
Publications; 2000: 220-231.

Literatuur

111

84

Thaler RH, Sunstein CR. Nudge. Improving decisions about health, wealth, and happiness. New
Haven: Yale University Press; 2008.

85

Wilson J. Justice and the social determinants of health: an overview. Public Health Ethics 2009; 2(3):
210-213.

86

Gezondheidsraad. Vaccinatie van mensen tegen Q-koorts. Eerste advies. Den Haag:
Gezondheidsraad; 2010: 2010/08.

87

Gezondheidsraad. Briefadvies. Vaccinatie van mensen tegen Q-koorts; tweede advies. Den Haag:
Gezondheidsraad; 2010: 2010/18.

88

Gezondheidsraad. Q-koorts: risico van overdracht via bloed of ander lichaamsmateriaal. Den Haag:
Gezondheidsraad; 2011: rapportnr. 2011/15.

89

Rijksoverheid. Welke maatregelen neemt de overheid om besmetting van Q-koorts tegen te gaan?
Internet: http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/vragen-en-antwoorden/welkemaatregelen-neemt-de-overheid-om-besmetting-van-q-koorts-tegen-te-gaan.html. geraadpleegd:
4-05-2011.

90

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Nationaal kompas volksgezondheid - Diabetes
mellitus. RIVM Bilthoven. http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-enaandoeningen/endocriene-voedings-en-stofwisselingsziekten-en-immuniteitsstoornissen/diabetesmellitus/. geraadpleegd: 3-12-2010.

91

Matsuzawa Y. The role of fat topology in the risk of disease. Int J Obes (Lond) 2008; 32 Suppl 7:
S83-S92.

92

Perrini S, Leonardini A, Laviola L, Giorgino F. Biological specificity of visceral adipose tissue and
therapeutic intervention. Arch Physiol Biochem 2008; 114(4): 277-286.

93

Nederlandse Diabetes Federatie. Nationaal Actieprogramma Diabetes 2009-2013. Amersfoort:
Nederlandse Diabetes Federatie; 2009.

94

Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen baarmoederhalskanker. Den Haag: Gezondheidsraad; 2008:
2008/08.

95

Gezondheidsraad. Screening op baarmoederhalskanker. Den Haag: Gezondheidsraad; 2011: 2011/7.

96

Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV e.a. Human
papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999; 189(1): 1219.

97

Bouvard V, Baan R, Straif K, Grosse Y, Secretan B, El GF e.a. A review of human carcinogens--Part
B: biological agents. Lancet Oncol 2009; 10(4): 321-322.

98

Coupé VM, Berkhof J, Bulkmans NW, Snijders PJ, Meijer CJ. Age-dependent prevalence of 14 highrisk HPV types in the Netherlands: implications for prophylactic vaccination and screening. Br J
Cancer 2008; 98(3): 646-651.

99

Winer RL, Hughes JP, Feng Q, O'Reilly S, Kiviat NB, Holmes KK e.a. Condom use and the risk of
genital human papillomavirus infection in young women. N Engl J Med 2006; 354(25): 2645-2654.

100

Veldhuijzen NJ, Snijders PJ, Reiss P, Meijer CJ, van de Wijgert JH. Factors affecting transmission of
mucosal human papillomavirus. Lancet Infect Dis 2010; 10(12): 862-874.

112

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

101

EFSA Panel on food contact materials, enzymes, flavourings and processing aids. Scientific opinion
on bisphenol A: evaluation of a study investigating its neurodevelopmental toxicity, review of recent
scientific literature on its toxicity and advice on the Danish risk assessment of bisphenol A. Parma:
European Food Safety Authority; 2010.

102

Calafat AM, Ye X, Wong LY, Reidy JA, Needham LL. Exposure of the U.S. population to bisphenol
A and 4-tertiary-octylphenol: 2003-2004. Environ Health Perspect 2008; 116(1): 39-44.

103

Europese Commissie. Richtlijn 2011/8/EU van de Commissie van 28 januari 2011 tot wijziging van
Richtlijn 2002/72/EG wat de beperking op het gebruik van bisfenol A in zuigflessen van kunststof
voor zuigelingen betreft. Publicatieblad van de Europese Unie 2011; L26: 11-14.

104

Fast T, Van Bruggen M. Beoordelingskader Gezondheid en Milieu: GSM-basisstations, Legionella,
radon, fijn stof en geluid door wegverkeer. Bilthoven: RIVM; 2004: 609031001.

105

Gezondheidsraad. Gezondheid en milieu: het beoordelingskader beoordeeld. Den Haag:
Gezondheidsraad; 2004: 2004/03.

106

Ministerie van Volkshuisvesting Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer. Brochure Actieprogramma
Gezondheid en Milieu. Beoordelingskader gezondheid en Milieu. Den Haag: Ministerie van VROM;
2006: Bestelcode 6255. Internet: http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/publicatiespb51/actieprogramma-gezondheid-en-milieu-beoordelingskader-gezondheid-en-milieu.html.
geraadspleegd op 4-05-2011.

107

Minister van Volkshuisvesting Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer. Nuchter omgaan met risico’s.
Beslissen met gevoel voor onzekerheden. Achtergronddocument. Den Haag: Ministerie van VROM;
2004.

108

Falk-Filipsson A, Hanberg A, Victorin K, Warholm M, Wallen M. Assessment factors--applications
in health risk assessment of chemicals. Environ Res 2007; 104(1): 108-127.

109

Dorne JL. Metabolism, variability and risk assessment. Toxicology 2010; 268(3): 156-164.

110

Risk Assessment and Toxicology Steering Committee. From risk assessment to risk management:
dealing with uncertainty. Report of a workshop held at Leicester on 10-11 February 1999. Leicester:
Institute for Environment and Health; 1999: Cr6.

111

Hansson SO, Ruden C. Priority setting in the REACH system. Toxicol Sci 2006; 90(2): 304-308.

112

Risk Assessment and Toxicology Steering Committee. Exposure assessment in the evaluation of risk
to human health. Report of a workshop held at Leicester on 23-24 September 1998. Leicester:
Institute for Environment and Health; 1999: Cr5.

113
114

Nationale MAC-lijst 2006. Den Haag: Sdu Uitgevers; 2006.
Staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Hoofdlijnennotitie werken naar vermogen
Tweede Kamer vergaderstukken 29544 297. Den Haag: Sdu Uitgevers; 2011.

115

Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Arbeidsparticipatie ouderen; Tweede Kamer
Vergaderjaar 2009-2010 32163 13. Den Haag: Sdu Uitgevers; 2009.

116

Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Brief aan de Tweede Kamer over het
vitaliteitspakket d.d. 4 juli 2011. Den Haag: Ministerie van SZW; 2011.

Literatuur

113

117

Mahieu CM, Wilschut A. Transparency of occupational health risk assesments of chemicals - the
implicit assumptions made. Zeist: TNO Voeding; 2000: V99.1084.

118

Walker R. Assessment of acceptable intakes. In: Aggett P, Kuiper HA, editors. Risk assessment in the
food chain of children. Nestlé Nutrition Workshop Series, Paediatric Programme, Vol. 44. Vevey /
Philidelphia: Nestec Ltd. / Lippincott Williams & Wilkins; 2000: 97-112.

119

Gezondheidsraad. De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle
leeftijden. Den Haag: Gezondheidsraad; 2007: 2007/02.

120

Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen pandemische influenza A/H1N1 2009: doelgroepen en
prioritering. Den Haag: Gezondheidsraad; 2009: 2009/10.

121

Gezondheidsraad. Vaccinatie van kinderen tegen hepatitis B. Den Haag: Gezondheidsraad; 2003:
2003/14.

122

Gezondheidsraad. Algemene vaccinatie hepatitis B herbeoordeeld. Den Haag: Gezondheidsraad;
2009: 2009/3.

123

Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: screenen op darmkanker via individuele
risicoprofielen. Den Haag: Gezondheidsraad; 2006: 2006/06WBO.

124

World Health Organization. Chemical-specific adjustment factors for interspecies differences and
human variability: guidance document for use of data in dose/concentration-response assessment.
Genève: 2005; Harmonization Project Document No. 2.

125
126

Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding 2006. Den Haag: Gezondheidsraad; 2006; 2006/21.
Gezondheidsraad. Naar een optimaal gebruik van foliumzuur. Den Haag: Gezondheidsraad; 2008;
2008/02.

114

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

A

De adviesaanvraag

B

De commissie

C

Aangepast Beoordelingskader Gezondheid en Milieu

Bijlagen

115

116

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

Bijlage

A
De adviesaanvraag

Op 10 juni 2005 ontving de voorzitter van de Gezondheidsraad het verzoek van
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport om advies over een afwegingskader voor risicogroepen. De minister schreef (brief VGP/P&L 2581995):
De aandacht voor specifiek beleid voor aparte risicogroepen met een mogelijke hogere kwetsbaarheid neemt zowel politiek als maatschappelijk toe. Het is het streven van het gezondheidsbeleid
om alle burgers to beschermen inclusief bepaalde specifieke risicogroepen die mogelijk extra
gevoelig zijn (zieken, kinderen, zwangere vrouwen, bejaarden), of andere leef- of eetgewoontes
hebben (bijvoorbeeld allochtonen). Dit wordt apart per beleidsveld overwogen.
De Ministeries van VWS en VROM willen vanuit het milieu- en consumentenbeleid streven naar
een meer consistente aanpak voor de bescherming van de volksgezondheid (inclusief mogelijke risicogroepen) over de verschillende beleidsdossiers heen. De bovengenoemde risicogroepen maken
een groot deel uit van de samenleving en het is daarom van groot maatschappelijk belang om
hiermee in het beleid rekening te houden. Een uniforme benadering zou daarbij behulpzaam zijn.
De Staatssecretaris van Milieu en ik vragen U een beoordelingskader op te stellen om beargumenteerd vast te stellen wanneer een bepaalde groep van de samenleving als een risicogroep beschouwd
kan worden. Hiervoor is het tevens noodzakelijk te definieren wat een risicogroep is.
Verder wordt de Gezondheidsraad gevraagd een afwegingskader op te stellen wanneer voor een specifiek beleidsterrein rekening gehouden moet worden met een bepaalde risicogroep.

De adviesaanvraag

117

Specifieke vragen hierbij zijn:
1

Haalbaarheid: Is de huidige wetenschappelijke kennis toereikend voor de opstelling van een
dergelijk uniform beoordelingskader om te beoordelen of er sprake is van een risicogroep?
Kan er een afwegingskader vastgesteld worden om op uniforme wijze te beoordelen wanneer
er met het opstellen van beleid of maatregelen rekening gehouden moot worden met specifieke
risicogroepen?

2

Hoe zou het beoordelingskader eruit moeten zien om to kunnen bepalen of er specifieke
kan gedacht worden aan factoren als blootstelling, optredende gezondheidseffecten of inschattingen hiervan, extra (fysieke of gedrags)factoren die blootstelling, risico of gevoeligheid vergroten bij specifieke groepen en cumulatie van verschillende stressfactoren. Welke risicogroepen
kunnen gedefinieerd worden?

3

Welke aspecten/overwegingen/criteria zijn van belang voor een afwegingskader om te bepalen
wanneer binnen beleidsvelden extra aandacht voor een of meerdere specifieke risicogroepen
noodzakelijk is. Hoe zou een dergelijk afwegingskader eruit moeten zien om dit op uniforme
wijze voor verschillende beleidsterreinen te bepalen?

4

Kunt u voor het milieu- en consumentenbeleid relevante beleidsvelden benoemen, waarbij volgens het door u opgestelde algemene afwegingskader rekening gehouden zou moeten worden
met specifieke risicogroepen, zodat toekomstig beleid bescherming zal bieden aan alle burgers
inclusief deze speciale risicogroepen? Kunt u met behulp van het beoordelingskader ook aangeven wat de specifieke risicogroepen voor deze beleidsvelden dan zouden zijn? Vanwege de
breedheid van de huidige aanvraag wordt de Gezondheidsraad gevraagd het beoordelings- en
afwegingskader toe te passen op enkele voor het milieu- en gezondheidsbeleid relevante cases.

5

Kunt u in het advies aangeven op welke wijze in de beleidsaanpak dan rekening gehouden zou
moeten worden met specifieke risicogroepen en wat in algemene zin de gevolgen daarvan kunnen zijn voor bijvoorbeeld risicobeoordeling, normering, omgaan met overschrijding van normen en communicatie richting specifieke risicogroepen.

De huidige aanvraag vertoont een relatie met het beoordelingskader “Gezondheid en Milieu”, met uw
advies uit 2004 over "Bestrijdingsmiddelen in voedsel: beoordeling van het risico voor kinderen" en
met de nota Nuchter Omgaan met risico's. Verder stelt het RIVM in 2005 een advies op waarin een
inventarisatie van nationale en internationale ontwikkeling met betrekking tot risicobeoordeling voor
kinderen ten aanzien van chemische stoffen wordt uitgevoerd.
U wordt gevraagd relevante aspecten van bovenstaande onderwerpen mee te nemen in de opstelling
van het advies. Gezien het belang van het onderwerp wil ik u vragen uiterlijk medio 2006 uw advies
hierover uit te brengen.
Hoogachtend,
de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
H. Hoogervorst

118

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

Bijlage

B
De commissie

•

•
•

•

•

•

•
•

prof. dr. W.R.F. Notten, voorzitter
hoogleraar management gezondheidsonderzoek, Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit, Rotterdam
dr. ir. R.A. Bausch-Goldbohm
epidemioloog, TNO, Leiden
prof. dr. F.W.A. Brom (tot 20-2-2008)
hoogleraar ethiek van de levenswetenschappen, Wageningen Universiteit en
Rathenau Instituut, Den Haag
dr. ir. M.N. Pieters
risicobeoordelaar, directeur volksgezondheid en zorg, Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven
prof. dr. P.J.J. Sauer
emeritus hoogleraar kindergeneeskunde, Universitair Medisch Centrum,
Groningen
prof. dr. F.J. van Schooten
hoogleraar genetische toxicologie, Universitair Medisch Centrum,
Maastricht
prof. dr. K. Stronks
hoogleraar sociale geneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
drs. T. van Teunenbroek, waarnemer
ministerie van Infrastructuur en Milieu, Den Haag

De commissie

119

•
•
•
•

•

dr. M.F. Verweij (vanaf 28-7-2009)
ethicus, Ethiek Instituut, Universiteit Utrecht
dr. M.E.J. van der Weiden, waarnemer
ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag
dr. P.J.J.M. Weterings
toxicoloog, Weterings Consultancy bv, Rosmalen
prof. dr. F.A. de Wolff (tot 13-9-2010)
emeritus hoogleraar klinische en forensische toxicologie, Leids Universitair
Medisch Centrum, Leiden
dr. H.F.G. van Dijk, secretaris
Gezondheidsraad, Den Haag

De Gezondheidsraad en belangen
Leden van Gezondheidsraadcommissies worden benoemd op persoonlijke titel,
wegens hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kunnen echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat
behoeft op zich geen bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezondheidsraadcommissie. Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter
belangrijk, zowel naar de voorzitter en de overige leden van de commissie, als
naar de voorzitter van de Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de commissie toe te treden wordt daarom aan commissieleden gevraagd door middel
van het invullen van een formulier inzicht te geven in de functies die zij bekleden, en andere materiële en niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor
het werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of
gemelde belangen reden zijn iemand niet te benoemen. Soms zal een adviseurschap het dan mogelijk maken van de expertise van de betrokken deskundige
gebruik te maken. Tijdens de installatievergadering vindt een bespreking plaats
van de verklaringen die zijn verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars
eventuele belangen op de hoogte zijn.

120

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

Bijlage

C
Aangepast beoordelingskader
gezondheid en milieu

Het door het RIVM ontwikkelde Beoordelingskader Gezondheid & Milieu9 en
het door de commissie aangepaste Beoordelingskader Gezondheid & Milieu.

Aangepast beoordelingskader gezondheid en milieu

121

Het door het RIVM ontwikkelde Beoordelingskader Gezondheid & Milieu.9
I
II
III
IV
V
Omvang gezondheids- Ernst gezondheidsschade Waardering van
Interventie: mogelijkhe- Kosten en baten
schade
effecten of risico’s
den of noodzaak
V1. Wat zijn de kosten
I1. Hoeveel mensen
II1. Om welke ziekten of III1. Bedreigt het risico IV1. Noodzaken
bij ongewijzigd
het gevoel van
(Europese) normen
worden er
klachten gaat het,
beleid?
veiligheid?
of voorschriften tot
blootgesteld?
wat is bekend over
interventie?
de effecten van deze
vorm van
blootstelling?
V2. Is bekend hoeveel
IV2. Is interventie
III2. Is het risico
II2. Welke
I2. Hoeveel mensen
men over heeft voor
mogelijk?
vrijwillig en/of
gezondheidseffecten
worden ziek of
maatregelen?
• bij bron of ontvanger
beheersbaar?
brengen
krijgen klachten?
• op Europees, nationaal,
omwonenden of
regionaal, lokaal
gedupeerden zélf in
niveau
verband met de
• economisch, technisch,
blootstelling?
ruimtelijk, subsidies,
juridisch, voorlichting
V3. Wat kosten
IV3. Welke instanties
III3. Zijn er andere
I3. Kan dit aantal in de II3. Bij wie
maatregelen om het
zijn
redenen waarom het
(risicogroepen?)
toekomst
risico te vermijden
verantwoordelijk
risico door
treden de
veranderen?
of te beperken?
voor
sommigen als
gezondheidseffecten
interventiemaatregel
onacceptabel wordt
op?
en?
beschouwd?
Welke worden
bepleit?
IV4. Hoe effectief zijn V4. Hoe verhoudt zich
I4. Ligt het risico boven II4. Wanneer treden
dat tot andere
deze in theorie
gezondheidseffecten
het maximaal
vormen van
m.b.t. verlaging van
op? (periodiek,
toelaatbaar geachte
gezondheidswinst?
blootstelling of
incidenteel,
niveau?
voorkomen van
permanent)
ziekte?
II5. Is behandeling
IV5. Hoe effectief zijn ze V5. Hebben de
I5. Hoe zeker is het
maatregelen
mogelijk?
in de praktijk, op
verband tussen
gewenste gevolgen
wat voor termijn zijn
blootstelling en
op andere
er resultaten, hoe
gezondheidseffecten?
beleidsterreinen?
groot is de
fraudedruk, is
handhaving
mogelijk?
V6. Hebben de
IV6. Is er
I6. Hoe groot is de
maatregelen
maatschappelijke of
bijdrage van de
ongewenste
politieke druk of is
blootstelling aan het
gevolgen op andere
die te verwachten?
totale aantal
beleidsterreinen?
ziektegevallen?

122

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen

Eerste deel van het Beoordelingskader Gezondheid & Milieu9 aangevuld met vragen voor de besluitvorming rond hoogrisicogroepen (wijzigingen en aanvullingen zijn in cursieve tekst weergegeven).
I. Omvang gezondheidsschade
II. Ernst gezondheidseffecten
I1. Hoeveel mensen worden er blootgesteld of lopen er kans op II1. Om welke ziekten of klachten gaat het; wat is bekend over
de effecten van deze vorm van blootstelling?
blootstelling?
• Zijn er subgroepen die hoger of via een andere route worden • Verschillen de ziekten of klachten in aard of mate voor
hoogrisicogroepen?
blootgesteld of een grotere kans hebben op blootstelling?
• Wat is de omvang van die subgroepen?
I2. Is er sprake van subgroepen met een verhoogde of anderII2. Welke gezondheidseffecten brengen omwonenden, gedusoortige gevoeligheid?
peerden zélf in verband met de blootstelling?
• Wat is de omvang van die subgroepen?
I3. Hoeveel mensen lopen risico ziek te worden of klachten te II3. [Nu vraag I4.]
krijgen?
• Behoren degenen die risico lopen tot bepaalde subgroepen?
• Wat is de omvang van die hoogrisicogroepen?
II4. Wanneer treden gezondheidseffecten op? (periodiek, inciI4. Hoeveel mensen worden daadwerkelijk ziek of krijgen
denteel, permanent)
klachten?
• Behoren degenen die daadwerkelijk ziek worden of klachten • Verschilt dit voor de diverse hoogrisicogroepen?
krijgen tot bepaalde hoogrisicogroepen? [Is in feite vraag
II3 v.h. oorspronkelijke BKG&M]
• Wat is de omvang van die hoogrisicogroepen?
I5. Kunnen deze aantallen in de toekomst veranderen?
II5. Is behandeling mogelijk?
• Verschilt dit voor de diverse hoogrisicogroepen?
I6. Ligt het risico boven het maximaal toelaatbaar geachte
niveau?
• voor de gehele blootgestelde populatie?
• voor de diverse hoogrisicogroepen?
I7. Hoe zeker is het verband tussen blootstelling en gezondheidseffecten?
I8. Hoe groot is de bijdrage van de blootstelling aan het totale
aantal ziektegevallen?
• binnen de gehele bevolking?
• binnen de diverse hoogrisicogroepen?

Aangepast beoordelingskader gezondheid en milieu

123

Tweede deel van het Beoordelingskader Gezondheid & Milieu9 aangevuld met vragen voor de besluitvorming rond hoogrisicogroepen (wijzigingen en aanvullingen zijn in cursieve tekst weergegeven).
III. Waardering van effecten of risico’s
IV. Interventie: mogelijkheden of nood- V. Kosten en baten
zaak
IV1. Noodzaak (Europese) normen of
V1. Wat zijn de kosten bij ongewijzigd
III1. Bedreigt het risico het gevoel van
voorschriften tot interventie?
beleid?
veiligheid?
• Verschilt dit in het bijzonder voor
hoogrisicogroepen?
V2. Is bekend hoeveel men over heeft
III2. Is het risico veroorzaakt door de
IV2. Is interventie mogelijk?
voor maatregelen?
natuur, derden of door mensen zelf • bij bron of ontvanger
(vrijwillig); is het beheersbaar?
• aan blootstellings- of
gevoeligheidskant
• op Europees, nationaal, regionaal,
lokaal niveau
• economisch, technisch, ruimtelijk, subsidies, juridisch, voorlichting
III3. Zijn er andere redenen waarom het IV3. Welke instanties zijn verantwoorde- V3. Wat kosten diverse maatregelen om
het risico te vermijden of te beperlijk voor interventiemaatregelen?
risico door sommigen als onaccepken?
Welke worden bepleit?
tabel wordt beschouwd?
• generieke, niet op hoogrisicogroepen
• Wordt het hogere risico voor hoogafgestemde maatregelen?
risicogroepen door sommigen als
• generieke, op hoogrisicogroepen afgeonrechtvaardig beschouwd?
stemde maatregelen?
• specifieke, op hoogrisicogroepen
gerichte maatregelen?
V4. Hoe verhoudt zich dat tot andere vorIV4. Hoe effectief zijn deze in theorie
men van gezondheidswinst?
m.b.t. verlaging van blootstelling of
voorkomen van ziekte, in het bijzonder ook bij hoogrisicogroepen?
IV5. Hoe effectief zijn ze in de praktijk, in V5. Hebben maatregelen gewenste gevolgen op andere beleidsterreinen?
het bijzonder ook bij hoogrisicogroepen?
• zijn tot hoogrisicogroepen behorende
individuen identificeerbaar en toegankelijk?
• op wat voor termijn zijn er resultaten,
hoe groot is de fraudedruk, is handhaving mogelijk?
IV6. Is er maatschappelijke of politieke V6. Hebben maatregelen ongewenste
druk of is die te verwachten?
gevolgen
• voor de gezondheid of andere belangen
van hoogrisicogroepen
• voor de gezondheid of andere belangen
van derden?
• voor de autonomie van risicogroepen
of derden?
• i.v.m. nadelen van individuele identificatie van leden van hoogrisicogroepen?
• op andere beleidsterreinen?

124

Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen