Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2011–2012

33 060

Uitgavenbeheersing in de zorg

Nr. 5

LIJST VAN VRAGEN EN ANTWOORDEN
Vastgesteld 14 december 2011
De vaste commissies voor de Rijksuitgaven1 en voor Volksgezondheid,
Welzijn en Sport2 hebben een aantal vragen voorgelegd aan de Algemene
Rekenkamer over het rapport «Uitgavenbeheersing in de zorg (Kamerstuk
33 030, nr. 2).
De Algemene Rekenkamer heeft deze vragen beantwoord bij brief van
14 december 2011. Vragen en antwoorden zijn hierna afgedrukt.
De voorzitter van de commissie voor de Rijksuitgaven,
Van Gerven
De voorzitter van de commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
Smeets
Adjunct-griffier van de commissie voor de Rijksuitgaven,
Clemens

kst-33060-5
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2011

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 060, nr. 5

1

1
Kan de Algemene Rekenkamer aangeven welke ex ante en ex post
evaluaties er zijn gedaan van sturingsinstrumenten?
De minister kan het basispakket, de prijs en eigen betalingen (eigen
risico/eigen bijdrage) reguleren. Bij de compenserende maatregelen (deel
II, hoofdstuk 4) gaan we in op de toepassing van de beheersingsinstrumenten voor tegenvallers in de afgelopen tien jaar. We concluderen dat
tariefmaatregelen (een vorm van prijsregulering) vooral zijn toegepast in
de ziekenhuissector. Evaluaties naar het effect van deze maatregel zijn
echter niet uitgevoerd. Bij de langdurige zorg haalt de minister van VWS
onderzoeken aan die als basis voor de tariefmaatregel beschouwd worden
(bladzijde 22). In ons nawoord (bladzijde 27) geven we aan dat dit
ex-ante-onderzoek betreft, waardoor nog geen zicht ontstaat op de
daadwerkelijke (neven)effecten van deze maatregel.
Eigen betalingen zijn de afgelopen periode vooral toegepast in de
langdurige zorg, maar ook hier geldt dat er geen onderzoek is uitgevoerd
naar de effecten. De minister geeft in haar reactie aan dat bij een wijziging
van de systematiek vooraf – en daarmee ex ante – de (inkomens)gevolgen
in kaart worden gebracht.
Het verplicht eigen risico in de curatieve zorg is recent ex-post geëvalueerd door Ecorys in opdracht van de het minister van VWS. De
onderzoekers stellen dat het nog te vroeg is om definitieve uitspraken te
doen over de impact (gedragseffect) van de maatregel.
Daarnaast zijn er ook ex-post-onderzoeken uitgevoerd naar de pakketmaatregelen. Wij vermelden deze kort voor zeven pakketmaatregelen
(bladzijde 66). De minister geeft in haar reactie nog andere voorbeelden
van ex-post-evaluaties die naar aanleiding van pakketmaatregelen in 2005
zijn uitgevoerd (bladzijde 23).
2
De Algemene Rekenkamer stelt dat de minister van VWS niet beschikt
over afdoende mogelijkheden om de ontwikkeling in de zorguitgaven
tijdig te beheersen. Welke aanvullende sturingsinstrumenten zou de
minister van VWS volgens de Algemene Rekenkamer tot haar beschikking
moeten hebben? Kan de Algemene Rekenkamer ingaan op de effectiviteit
van deze instrumenten, de mate waarin zij binnen een systeem van
gereguleerde marktwerking passen en de mogelijke effecten van die
instrumenten op de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg?
Wij bevelen de minister van VWS aan te zorgen voor tijdige, actuele,
complete en overzichtelijke informatie over de zorguitgaven, zodat tijdig
bijgestuurd kan worden. Daarnaast bevelen we de minister van VWS aan
tijdig, dat wil zeggen in het lopende begrotingsjaar, te zorgen voor een zo
actueel mogelijk beeld van de mee- en tegenvallers. Daarbij moet
uitgezocht worden wat de achterliggende oorzaak is, zodat tijdig passende
compenserende maatregelen genomen kunnen worden.
Wij wijzen in het rapport op het spanningsveld tussen enerzijds de
ministeriële verantwoordelijkheid voor het handhaven van het BKZ en
anderzijds het verzekeringskarakter van het stelsel (recht op de verzekerde
prestatie). Directe en rechtstreekse controle van de minister op de
besteding van de meeste middelen uit het BKZ is daarmee niet of slechts
beperkt mogelijk (bladzijde 12). Dat maakt het belang van tijdige, actuele,
complete en overzichtelijke informatie over de realisatie van de zorguitgaven des te groter, gegeven de beperkte sturingsmogelijkheden van de
minister. In dit licht is het ook relevant dat jaarlijks tijdig een sluitende en
definitieve afrekening en verantwoording van het BKZ beschikbaar komt,
die aan de Tweede Kamer ter beschikking wordt gesteld. Dat is nu niet het
geval. De budgettaire beheersing wordt immers bevorderd door volledig
zicht op de feitelijke realisatie van de zorguitgaven in een jaar.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 060, nr. 5

2

Aanvullende sturingsinstrumenten voor de minister zijn binnen het
gekozen stelsel van gereguleerde marktwerking niet makkelijk
voorhanden. Mogelijke beleidsopties ter zake hebben wij overigens niet
onderzocht. De minister heeft ervoor gekozen de prikkels binnen het
systeem te versterken, opdat partijen in het veld meer verantwoordelijkheid zullen nemen voor een doelmatige besteding van schaarse
middelen. Daarmee beoogt zij de budgettaire beheersing te versterken.
Indien dit onvoldoende resultaat heeft, kan zij in de transitieperiode naar
een meer vraag gestuurd zorgstelsel als ultieme remedie het macrobeheersingsinstrument inzetten. Hiermee worden in het lopende jaar
middels kortingen budgettaire overschrijdingen gecompenseerd.
Het betreft hier nieuw beleid dat niet in ons onderzoek is betrokken. Dit
beleid is – naast ramingen – overigens zeer gediend met realisatiegegevens.
3
De Algemene Rekenkamer stelt dat het jaarlijkse exploitatietekort in het
Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ) bij ongewijzigd beleid
oploopt tot een vermogenstekort dat rond 2020 groter zal zijn dan de
jaaruitgaven van de AWBZ. Deze stelling wordt nergens in het rapport
onderbouwd. Kan de Algemene Rekenkamer dit alsnog feitelijk onderbouwen, en daarbij ook aangeven in hoeverre de maatregelen uit het
regeerakkoord van dit kabinet zijn meegenomen bij deze stelling?
In deel II, § 2.3.2 gaan we in op de financiering van het AWBZ-tekort. We
geven aan dat het begroten van tekorten de laatste jaren gebruikelijk is
(zie onderstaande tabel). Er ontstaat zo een groeiend vermogenstekort in
het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten. Op 1 januari 2012 wordt een
vermogenstekort van € 14 miljard verwacht.
De omvang van de begrote tekorten verschilt per jaar, maar bedraagt de
afgelopen periode gemiddeld iets minder dan € 2 miljard. Dit brengt ons
bij de uitspraak dat bij ongewijzigd beleid het jaarlijkse exploitatietekort
cumuleert tot een vermogenstekort dat rond 2020 groter zal zijn dan de
jaaruitgaven van de AWBZ.
Begrote tekort in de financiering van de AWBZ (in mld €)
2008

2009

2010

2011

2012

– 2,3

– 1,9

– 2,3

– 1,3

– 4,3

Bron: begrotingen Ministerie van VWS.

Als het vermogenstekort jaarlijks met € 2 miljard zou groeien, dan zou het
in 2020 ongeveer € 30 miljard bedragen. Echter, voor 2012 wordt een
tekort van € 4,3 miljard begroot. Als de omvang van de begrote tekorten
structureel op dat niveau zou blijven, dan groeit het vermogenstekort nog
veel sneller. Dit valt niet exact te voorspellen. Hetzelfde geldt voor de
groei van de AWBZ-uitgaven.
De vermelde gegevens zijn ontleend aan de VWS-begrotingen tot en met
2012. De maatregelen uit het regeerakkoord zijn hierbij dus meegenomen.
4
In haar reactie op het rapport van de Algemene Rekenkamer geeft de
minister van VWS aan dat het vooraf inzicht verschaffen in de wijze
waarop de CPB-raming wordt vertaald in de daadwerkelijke uitgavenontwikkeling van de verschillende deelsectoren een groot risico met zich
meebrengt: de mogelijkheden van de minister om met de verschillende
sectoren onderhandelingen te voeren over de budgettaire ontwikkelingen
worden hierdoor zeer beperkt. Dit kan dus negatieve gevolgen hebben

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 060, nr. 5

3

voor de uitgavenbeheersing in de zorg. De Algemene Rekenkamer negeert
dit argument in haar nawoord, daarom bij dezen de vraag of de Algemene
Rekenkamer alsnog kan toelichten waarom zij een aanbeveling doet –
nota bene in een rapport over uitgavenbeheersing in de zorg – die niet
bijdraagt aan de uitgavenbeheersing in de zorg?
Wij geven aan dat de verschillen tussen de CPB- en VWS-ramingen vrij
groot zijn. De minister van VWS dient de ramingen van het CPB als
uitgangspunt te nemen bij de uitgavenplanning, omdat de omvang van
het BKZ daarop gebaseerd is. Op de VWS-raming moet een korting
worden toegepast, omdat deze raming hoger is dan de CPB-raming. Deze
korting bedraagt 20 à 25% van de groei (zie voor meer uitleg bladzijde 57).
Deze korting wordt niet openbaar gemaakt. Daardoor is niet inzichtelijk
hoe de minister van VWS de ramingen vertaalt in uitgavenplanningen
voor de verschillende zorgsectoren. Onze aanbeveling is gericht op de
verantwoording van de minister over de twee manieren van ramen:
inzicht in de verschillen en de vertaling in de uitgavenplanning voor de
verschillende zorgsectoren.
We gaan in ons nawoord in op de opmerking van de minister van VWS
dat het resultaat van de vertaalslag zichtbaar is in de begroting. Deze
opmerking gaat eraan voorbij dat niet alleen het resultaat van de
vertaalslag transparant moet zijn, maar ook de wijze waarop deze tot
stand komt. Wij achten dit van belang, omdat in de loop van het proces
zorgsectoren tot 25% minder financiering voor de groei krijgen dan de
minister van VWS zelf nodig acht, blijkens de eigen ramingen. Wij zijn van
mening dat ondoorzichtig ramen het moeilijk maakt om de geraamde
budgetten op een duidelijke wijze te handhaven.
De minister van VWS zegt in haar reactie op ons rapport dat duidelijkheid
over de vertaling van de CPB-raming naar de concrete uitgavenplanning
beperkend is voor haar onderhandelingen met de sector en daardoor niet
bijdraagt aan uitgavenbeheersing. Wij begrijpen dat niet en de minister
onderbouwt dit standpunt ook niet. Het zou kunnen dat zij bedoelt dat
bekendheid van de beschikbare budgetten voor het veld aanleiding kan
zijn om het maximale bedrag te vragen. Echter, deze budgetten zijn toch al
bekend: ze staan in de begroting. Onze aanbeveling richt zich op transparantie omtrent de wijze van berekening van deze budgetten.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 060, nr. 5

4

1

Samenstelling:
Leden: Omtzigt, P.H. (CDA), Veen, E. van der (PvdA), Neppérus, H. (VVD),
Gerven, H.P.J. van (SP), voorzitter, Blanksma-van den Heuvel, P.J.M.G.
(CDA), Dijck, A.P.C. van (PVV), Broeke, J.H. ten (VVD), ondervoorzitter,
Ouwehand, E. (PvdD), Heijnen, P.M.M. (PvdA), Bashir, F. (SP), Sap, J.C.M.
(GL), Harbers, M.G.J. (VVD), Kortenoeven, W.R.F. (PVV), Plasterk, R.H.A.
(PvdA), Groot, V.A. (PvdA), Braakhuis, B.A.M. (GL), Vliet, R.A. van (PVV),
Mulder, A. (VVD), Dijkgraaf, E. (SGP), Verhoeven, K. (D66), Koolmees, W.
(D66), Schouten, C.J. (CU) en Vacature (CDA).
Plv. leden: Knops, R.W. (CDA), Vermeij, R.A. (PvdA), Ziengs, E. (VVD),
Gesthuizen, S.M.J.G. (SP), Haverkamp, M.C. (CDA), Gerbrands, K. (PVV),
Beek, W.I.I. van (VVD), Thieme, M.L. (PvdD), Monasch, J.S. (PvdA),
Irrgang, E. (SP), Grashoff, H.J. (GL), Straus, K.C.J. (VVD), Besselaar, I.H.C.
van den (PVV), Hamer, M.I. (PvdA), Kuiken, A.H. (PvdA), Gent, W. van (GL),
Beertema, H.J. (PVV), Boer, B.G. de (VVD), Staaij, C.G. van der (SGP),
Pechtold, A. (D66), Koşer Kaya, F. (D66), Slob, A. (CU) en Hijum, Y.J. van
(CDA).
2
Samenstelling:
Leden: Staaij, C.G. van der (SGP), Smeets, P.E. (PvdA), voorzitter, Smilde,
M.C.A. (CDA), Koşer Kaya, F. (D66), Veen, E. van der (PvdA), Gerven, H.P.J.
van (SP), Ouwehand, E. (PvdD), Agema, M. (PVV), Leijten, R.M. (SP),
Bouwmeester, L.T. (PvdA), Wolbert, A.G. (PvdA), Wiegman-van Meppelen
Scheppink, E.E. (CU), Uitslag, A.S. (CDA), Elias, T.M.Ch. (VVD), ondervoorzitter, Dijkstra, P.A. (D66), Dille, W.R. (PVV), Gerbrands, K. (PVV), Mulder, A.
(VVD), Venrooy-van Ark, T. (VVD), Bruins Slot, H.G.J. (CDA), Voortman,
L.G.J. (GL), Klaver, J.F. (GL) en Straus, K.C.J. (VVD).
Plv. leden: Dijkgraaf, E. (SGP), Kuiken, A.H. (PvdA), Omtzigt, P.H. (CDA),
Berndsen, M.A. (D66), Klijnsma, J. (PvdA), Ulenbelt, P. (SP), Thieme, M.L.
(PvdD), Mos, R. de (PVV), Kooiman, C.J.E. (SP), Arib, K. (PvdA), Vermeij,
R.A. (PvdA), Ortega-Martijn, C.A. (CU), Toorenburg, M.M. van (CDA), Burg,
B.I. van der (VVD), Ham, B. van der (D66), Beertema, H.J. (PVV), Bosma,
M. (PVV), Lodders, W.J.H. (VVD), Miltenburg, A. van (VVD), Ormel, H.J.
(CDA), Sap, J.C.M. (GL), Tongeren, L. van (GL) en Liefde, B.C. de (VVD).

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 060, nr. 5

5