Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport

> Retouradres. Postbus 254 6401 DA Heerlen

Parnassia Groep
T.a.v. de Raad van Bestuur van de Parnassia Groep en
het bestuur van Parnassia

Stadsplateau 1
3521 AZ Utrecht '
Postbus 2518
6401 DA Heerlen
T +31 (0)88 120 50 00
F +31 (0)88 120 50 01
Inlichtingen bij
Meldpunt IGJ
T +31 (0)88 120 50 00
E meldpunt@igi.nl

Datum
Betreft

11 februari 2021
beëindiging onderzoek

Ons kenmerk

Geachte raad van bestuur en bestuur,
Met deze brief bericht ik u over onze afhandeling van de melding die u op
5 december 2019 deed bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. De melding
betrof het steekincident op 29 november 2019 in Den Haag waarbij een patiënt
van Parnassia betrokken was.
Wij verzochten u de melding te onderzoeken volgens de 'Richtlijn
calamiteitenrapportage', met als aanvullende voorwaarde een externe
onafhankelijke voorzitter van de onderzoekscommissie. Tevens verzochten wij u
ook de samenwerking en informatieoverdracht tussen u en de Kessler Stichting te
analyseren, waar de betrokken patiënt indertijd woonde. Daarbij spraken wij de
verwachting uit dat u uw onderzoek zoveel mogelijk samen met de Kessler
Stichting uitvoerde. Op 6 mei 2020 ontvingen wij uw onderzoeksrapportage. In
onze brief van 28 mei 2020 lichtten wij toe dat wij nog niet tot een oordeel
konden komen, omdat de onderzoeksrapportage onvoldoende informatie bevatte
om het onderzoek en daarmee de kwaliteit en veiligheid van de zorgverlening aan
patiënt te kunnen beoordelen. Wij vroegen u daarom om nadere informatie en
verzochten opnieuw en expliciet om de samenwerking met de Kessler Stichting in
het onderzoek te betrekken. Op 28 augustus 2020 ontvingen wij aanvullende
informatie van u.
Op 4 november 2020 bespraken wij het onderzoek telefonisch met u. In het
gesprek gaven wij aan dat uw aanvullende informatie inderdaad meer informatie
gaf over de zorgverlening aan de patiënt door Parnassia. Tegelijkertijd ontbraken
volgens ons een grondige reconstructie en analyse samen met de Kessler Stichting
gericht op de samenwerking en informatieoverdracht in de keten. Tijdens het
gesprek spraken wij af dat u aanvullend onderzoek zou doen samen met de
Kessler Stichting. Op 21 december 2020 ontvingen wij van u een aanvullende
onderzoeksrapportage.
Wij zijn op basis van deze onderzoeksrapportage van oordeel dat de gebeurtenis
nu zorgvuldig is onderzocht en dat er voldoende verbetermaatregelen zijn
geformuleerd.
Pagina 1 van 3

Wij waarderen het dat u samen met de Kessler Stichting onderzoek hebt gedaan

Ons kenmerk

en zo tot (extra) verbetermaatregelen bent gekomen gericht op de zorgverlening
in uw eigen organisatie en binnen de keten. Wij beëindigen ons onderzoek naar
deze melding.
Wij realiseren ons dat het steekincident niet alleen voor de slachtoffers en direct
betrokkenen grote impact heeft gehad, maar ook voor de betrokken
zorgverleners. Ondanks hun inspanningen is het niet gelukt dit heftige incident te
voorkomen.
Oordeel inspectie
Wij baseren ons oordeel op de rapportage van uw onderzoek, inclusief het deel
dat u samen met de Kessler Stichting hebt gedaan. Uw rapportage geeft
voldoende informatie over de behandeling van patiënt binnen Parnassia, inclusief
de overdracht naar en de samenwerking met de Kessler Stichting tijdens het
verblijf van patiënt aldaar.
Uw onderzoekscommissie concludeert dat er in het algemeen sprake is geweest
van een zorgvuldige behandeling. Er zijn geen aanwijzingen gevonden in het
gedrag of de uitspraken van patiënt die van tevoren hadden kunnen wijzen op het
optreden van dit acute geweldsincident.
Tegelijkertijd concludeert de commissie dat een aantal aspecten betreffende
risicosignalering beter had gekund. Ook ten aanzien van de informatie-overdracht
is de conclusie van uw commissie dat deze beter had gekund. Ondanks de
inspanningen vanuit de medewerkers van Parnassia is de informatieverstrekking
ten aanzien van
onvoldoende bij de Kessler
Stichting voor het voetlicht gekomen.
Uw onderzoekscommissie concludeert verder dat -ondanks het ontbreken van
structurele contactmomenten tijdens de plaatsing van de patiënt bij de Kessler
Stichting- er wel over en weer contact is geweest tussen Parnassia en de Kessler
Stichting op essentiële momenten.
Wij achten uw conclusies over de geboden zorgverlening aan de patiënt
navolgbaar. Dit geldt ook voor de bredere vaststellingen van de commissie ten
aanzien van de (informatie)overdracht naar de Kessler Stichting en de
samenwerking tussen Parnassia en de Kessler Stichting.
Verbetermaatregelen
Uw onderzoeksrapportage bevat diverse verbetermaatregelen. Sommige maken
onderdeel uit van het verbeterplan dat al eerder opgesteld was naar aanleiding
van een eerder incident en deze zijn onder meer gericht op het consequent
gebruik van signalerings- en crisispreventieplannen. U formuleert ook een aantal
extra verbetermaatregelen gericht op de (informatie)overdracht en samenwerking
met de Kessler Stichting en vergelijkbare instellingen. Wij vinden het positief dat u
uw incidentenonderzoek voortaan nadrukkelijk ook richt op de samenwerking in
de keten. U heeft uw onderzoeksprocedure hierop aangepast.
Tegelijkertijd moeten de extra verbeterpunten voor een groot deel nog nader
uitgewerkt en SMART geformuleerd worden. De inspectie beoordeelt uw inzet
hierop als onvoldoende.

Pagina 2 van 3

Ons kenmerk

Conclusie inspectie
Wij concluderen op grond van uw rapportage dat de gebeurtenis waarop de
melding betrekking heeft, voldoende zorgvuldig is onderzocht. Tevens concluderen
wij dat u voldoende verbetermaatregelen neemt, doch dat de uitwerking hiervan
onvoldoende is en op korte termijn dient te gebeuren.
In dit verband ontvangen wij graag binnen vier weken na dagtekening van deze
brief, dus vóór 11 maart 2021, het SMART geformuleerde integrale verbeterplan,
waarin alle verbetermaatregelen, ook die betrekking hebben op de samenwerking
met Wmo-gefinancierde instellingen, zijn opgenomen.
Wij zullen de implementatie van uw verbetermaatregelen opvolgen, met speciale
aandacht voor de ketensamenwerking. De invoering van de verbetermaatregelen
zal daarom onderwerp van gesprek zijn tijdens een volgend bezoek van de
inspectie. Het vervolgtoezicht zal, daar waar het uw samenwerking met Wmogefinancierde zorgaanbieders betreft, zo mogelijk in afstemming met de Wmotoezichthouder plaatsvinden. Wij zullen u hier nog nader over informeren.
De inspectie beëindigt het onderzoek naar uw melding.1 We verzoeken u om de
patiënt (of zijn vertegenwoordiger) en de zorgverleners die bij het onderzoek
betrokken waren te informeren over de uitkomsten hiervan.
Vragen?
Heeft u nog vragen? Dan kunt u contact opnemen met het Meldpunt IGJ via
telefoonnummer 088-120 5000 (maandag tot en met vrijdag bereikbaar tussen
9.00 en 17.00 uur) of uw vraag per e-mail stellen aan: nneldpunt@icii.n1 onder
vermelding van het meldingsnummer. Dit nummer vindt u bovenaan de brief.

Met vriendelijke groeten,
p.o.,

Inspecteur

1 Op grond van artikel 8.23 tweede lid Uitvoeringsbesluit Wkkgz.

Pagina 3 van 3