Integrale bekostiging
van de geboortezorg:
ervaringen na drie jaar en
de eerste zichtbare effecten

Integrale bekostiging van
de geboortezorg:
ervaringen na drie jaar en de
eerste zichtbare effecten

Colofon
Opdrachtgever
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Ontwerp/lay-out
Xerox, Den Haag
Foto
RIVM Beeldbank (omslag)
Een publicatie van het
Rijksinstituut voor Volksgezondheid
en Milieu
Postbus 1 | 3720 BA Bilthoven | Nederland
www.rivm.nl
Aan de totstandkoming van deze uitgave is de uiterste zorg besteed. Voor informatie die nochtans onvolledig of onjuist
is opgenomen, aanvaarden redactie, auteurs en uitgever geen aansprakelijkheid. Voor eventuele verbeteringen van de
opgenomen gegevens houden zij zich gaarne aanbevolen. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden
verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige
wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaand
schriftelijke toestemming van het RIVM en de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan
op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 juncto het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van
23 augustus 1985, Stb. 471, en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen
te voldoen aan de Stichting Reprorecht, Postbus 882, 1180 AW Amstelveen. Voor het overnemen van gedeelten uit deze
uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever
te wenden.
RIVM-Rapportnummer: 2020-0124.
DOI 10.21945/RIVM-2020-0124

Inhoud
Publiekssamenvatting
Synopsis
Kernboodschappen

7
8
9

1.

12

Inleiding

2. Wat zijn de ervaringen met integrale bekostiging na drie jaar?
2.1 Ervaringen van zorgprofessionals
2.2 Ervaringen van bestuurders
2.3 Ervaringen van zorgverzekeraars

16
17
18
21

3. Wat zijn de eerste effecten van integrale bekostiging op zorggebruik,
zorguitgaven en gezondheidsuitkomsten?

24

4. Beschouwing
4.1 Resultaten samengevat
4.2 Resultaten in perspectief
4.3 Reflectie op methoden
4.4 Aanbevelingen

31
31
32
33
34

Referenties
Bijlagen (online)

35

Integrale bekostiging van de geboortezorg: ervaringen na drie jaar en de eerste zichtbare effecten 

| 5

Publiekssamenvatting
Integrale bekostiging van de geboortezorg: ervaringen na
drie jaar en de eerste zichtbare effecten
In Nederland zijn maatregelen genomen om de kwaliteit
van de geboortezorg te verbeteren. Aanleiding was het
relatief hoge aantal baby’s dat tijdens of vlak na de
geboorte stierf. Het ministerie van VWS onderzoekt of
een andere manier van betalen, zogeheten integrale
bekostiging, de kwaliteit van de geboortezorg kan
verbeteren. De zorg wordt hierbij zodanig georganiseerd
dat zorgaanbieders meer samenwerken.
Bij de traditionele bekostiging wordt elke zorgaanbieder,
zoals verloskundigen, gynaecologen, en kraamzorg, apart
betaald. Sinds 2017 zijn er acht integrale geboortezorgorganisaties (igo’s) opgericht, waarin alle zorgaanbieders
voor de geboortezorg zijn vertegenwoordigd. Zij moeten
het eens worden over de verdeling van de taken en het
geld. De igo’s hebben met zorgverzekeraars een bedrag
afgesproken waarmee voor de zorg rondom de zwangerschap, bevalling en kraamzorg in zijn geheel, en niet per
onderdeel, wordt betaald. Eind 2020 beslist de minister van
VWS of integrale bekostiging wordt voortgezet.

Volgens zorgprofessionals, bestuurders en zorgverzekeraars
kunnen de hoge administratieve lasten invloed hebben op
het draagvlak. Zij noemen ook dat de invoering van
integrale bekostiging in een overgangsfase zit, waardoor de
effecten nog niet optimaal zijn. Bestuurders geven aan dat
de onzekerheid over de toekomst van integrale bekostiging
belemmerend werkt. Zorgverzekeraars benadrukken dat
een te snelle landelijke invoering niet wenselijk is.
Kernwoorden: integrale bekostiging, integrale
geboortezorg, geboortezorg, bevallingen, kraamzorg,
verloskundigen, gynaecologen

Zorgprofessionals, bestuurders en zorgverzekeraars zijn tot
nu toe positief over de gestructureerdere en minder
vrijblijvende samenwerking binnen de igo’s. Door integrale
bekostiging stegen de uitgaven per zwangerschap minder
snel. Daarnaast zijn er wat verschuivingen in de zorg te zien,
waarbij het soms onduidelijk is of die gewenst is of niet. Zo
zijn er iets meer bevallingen in een ziekenhuis onder leiding
van een verloskundige (poliklinisch) geweest en minder
ziekenhuisbevallingen onder leiding van een gynaecoloog.
Het percentage geplande keizersneden was iets lager en het
percentage niet-geplande keizersneden iets hoger. Er zijn
(nog) geen effecten op de gezondheid te zien. Om alle
mogelijke effecten van integrale bekostiging in beeld te
kunnen brengen en verklaren, is het belangrijk om de
werkwijze de komende jaren te blijven volgen.

Integrale bekostiging van de geboortezorg: ervaringen na drie jaar en de eerste zichtbare effecten 

| 7

Synopsis
Bundled payments in Dutch maternity care: insight in
experiences after three years and early effects on
healthcare utilization, spending and health outcomes
In the Netherlands, various policies have been implemented
to improve the quality of maternity care to lower the relatively
high perinatal mortality rates. In January 2017, the Dutch
Ministry of Health approved the introduction of a new and
experimental bundled payment model to improve the
quality of maternity care through enhanced collaboration
between maternity care providers.
The bundled payment model requires new provider-led
entities, the Integrated Maternity Care Organization (IMCO),
consisting of multiple providers (i.e. community midwives,
obstetricians, a hospital and maternity care assistance
providers). The IMCO negotiates a bundled fee with the
health insurers, which covers the full range of maternity
care services. To date, eight IMCOs have signed bundled
payment contracts. A decision regarding the future of
bundled payments for maternity care will be made at the
end of 2020 by the Minister of Health.

Participating in the bundled payment program was
associated with a small increase in outpatient deliveries and
a small decrease in hospital deliveries. We found a small
decrease in primary caesarean sections and a small increase
in secondary caesarean sections. In addition, participating
in the bundled payment program was associated with a
smaller increase in total maternity care spending compared
to the control group. No effect on health outcomes was
observed. More in-depth research and a longer follow-up
period are needed to understand the full effects of bundled
payments in maternity care.
Keywords: birth care, maternity care, integrated care,
obstetricians, midwifes, maternity care assistance,
pregnancy, bundled payments, alternative payment
models

Maternity care professionals, managers and health insurers
reported having had positive experiences with bundled
payments. The new bundled payments have resulted in a
more intensified, structured and less informal collaboration.
However, they also reported a large administrative burden
which may reduce overall support for the bundled payment
model. Professionals and managers expressed that
implementation is still in the transition phase, implying that
the full potential of the model will not yet have been
achieved. Furthermore, uncertainty about the future of the
bundled payment model is said to impede progress.

Integrale bekostiging van de geboortezorg: ervaringen na drie jaar en de eerste zichtbare effecten 

| 8

Kernboodschappen
Integrale bekostiging van de geboortezorg is vanaf 2017
mogelijk
In Nederland zijn de afgelopen jaren meerdere maatregelen
genomen om de kwaliteit van de geboortezorg en de
samenwerking tussen verschillende zorgprofessionals te
verbeteren, waaronder de invoering van de perinatale audit
en het structureel echoscopisch onderzoek (seo), en de
oprichting van verloskundige samenwerkingsverbanden
(vsv’s). Om de samenwerking tussen zorgprofessionals in
de geboortezorg verder te stimuleren heeft het ministerie
van VWS het vanaf 2017 mogelijk gemaakt om te
experimenteren met integrale bekostiging van de
geboortezorg. Het integrale bekostigingsmodel houdt in
dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders contracten sluiten
over integrale prestaties tijdens de gehele periode van de
zwangerschap, bevalling en kraamperiode waarbij
onderscheid wordt gemaakt in negen deeltarieven. Integrale
bekostiging vervangt de traditionele monodisciplinaire
bekostiging waarbij zorgaanbieders ieder afzonderlijk een
vergoeding ontvangen op basis van de geleverde prestaties.
Om integrale bekostigingscontracten af te sluiten met
zorgverzekeraars verenigen zorgaanbieders zich binnen
integrale geboortezorgorganisaties (igo’s). Het contract
bevat afspraken over onder andere de minimale kwaliteitseisen van de zorg, vrij onderhandelbare tarieven, overheadkosten en de verantwoordingsinformatie voor de
zorgverzekeraar. In 2017 zijn in zes regio’s integrale
bekostigingscontracten gesloten, namelijk in Beverwijk
(IJmond Geboortezorg), Breda (Annature), Dirksland (Zuid
aan Zee), Helmond (JijWij), Hoorn (Geboortehart) en
Roosendaal-Bergen op Zoom (Qocon). In 2019 zijn ook
integrale bekostigingscontracten gesloten in Deventer
(Geboortezorg Salland) en Den Haag (Haga Juliana
Geboortecentrum).
Eerste evaluatie van ervaringen en effecten van integrale
bekostiging
Het RIVM monitort, in opdracht van het ministerie van
VWS, de ontwikkelingen in de geboortezorg met betrekking
tot de experimentele invoering van integrale bekostiging.
Het doel van de monitor is om inzicht te krijgen in het
proces en ervaringen van betrokken actoren, en in
het effect van integrale bekostiging op zorggebruik,
zorguitgaven en gezondheidsuitkomsten van de geboortezorg. Deze rapportage geeft inzicht in ervaringen van

zorgprofessionals, bestuurders en zorgverzekeraars na drie
jaar werken met integrale bekostiging. Hiervoor zijn in de
periode januari-maart 2020 meer dan 40 interviews
gehouden met diverse actoren binnen de acht igo’s.
Daarnaast is in deze rapportage een ‘difference-indifferences’-analyse uitgevoerd om inzicht te krijgen in de
eerste effecten van integrale bekostiging op zorggebruik,
zorguitgaven en gezondheidsuitkomsten voor de zes igo’s
die in 2017 zijn overgestapt naar integrale bekostiging. Deze
analyses zijn gebaseerd op gekoppelde data van Perined,
Vektis en het CBS over de periode 2015 tot en met 2018.
Hierbij werden de jaren 2015-2016 als pre-interventieperiode
en de jaren 2017-20181 als post-interventieperiode
aangemerkt. De interventiegroep betrof de zes igo’s die in
2017 zijn overgestapt naar integrale bekostiging, en de
controlegroep bestond uit een selectie van vsv’s.2 Door de
koppeling tussen de drie registraties is er een rijke dataset
tot stand gekomen met variabelen over zowel sociaaldemografische gegevens, zorggebruik, zorguitgaven en
gezondheidsuitkomsten. Gegevens over de kwaliteit van
de kraamzorg en de ervaringen van zwangere vrouwen en
hun partner met de geboortezorg ontbreken. Het huidige
rapport is een vervolg op eerdere rapportages uit 2016 en
2018.
Vormgeving organisatiestructuur igo’s en integrale
bekostigingscontracten vrijwel onveranderd
De organisatiestructuur van de acht igo’s komt sterk
overeen en is onveranderd ten opzichte van de eerdere
rapportage uit 2018. Zeven igo’s zijn een zogenoemde
coöperatie uitgesloten aansprakelijkheid (U.A.) en één igo is
vormgegeven als een business unit vanuit het ziekenhuis.
Alle igo’s hebben een multidisciplinair bestuur bestaande
uit verloskundigen, gynaecologen, ziekenhuizen en kraamzorgorganisaties. De igo’s hebben zelf geen zorgprofessionals
in dienst, maar contracteren zorgaanbieders voor het
verlenen van de zorg. De igo-bestuurders gaven aan dat de
huidige organisatiestructuur goed werkt en verwachten
hierin dan ook geen veranderingen in de komende periode.
Geïnterviewden gaven aan dat ook de integrale
1 Follow-up-duur van de zorguitgaven beslaat tot en met het tweede
kwartaal van 2018.
2 Vsv’s met een NICU en/of UMC werden geëxcludeerd. Daarna vond
matching plaats op igo-vsv-niveau.

Integrale bekostiging van de geboortezorg: ervaringen na drie jaar en de eerste zichtbare effecten 

| 9

bekostigingscontracten niet veel zijn veranderd ten
opzichte van de rapportage uit 2018. De contracten komen
op hoofdlijnen overeen met het landelijke opgestelde
model van negen deelprestaties. De contracten verschillen
onderling op de uitwerking van onderdelen zoals de
uitbetaling van de overhead en de manier waarop de
vangnetconstructies3 zijn vormgegeven. Ook bestaan er
verschillen in hoe er wordt omgegaan met eventuele
overschrijdingen of besparingen in relatie tot de integrale
tarieven.
Zorgprofessionals, bestuurders en zorgverzekeraars
onveranderd positief over samenwerking…
Zorgprofessionals, bestuurders van de igo’s en
zorgverzekeraars waren positief over de zorginhoudelijke
samenwerking rondom de igo. Vrijwel alle geïnterviewden
vonden dat de samenwerking geïntensiveerd was, meer
gestructureerd en minder vrijblijvend dan voorheen.
De geïnterviewde zorgprofessionals benadrukten dat
deze verbeterde samenwerking niet alleen gezocht moet
worden in praktische voorbeelden, maar ook in de
informele aspecten van samenwerking (‘we weten elkaar
nu makkelijker te vinden’ en ‘er zijn nu kortere lijntjes’).
Hieraan gerelateerd werd ook veelvuldig benoemd dat
de igo en integrale bekostiging hebben bijgedragen aan
de eerste stappen naar een cultuuromslag waarin de
gezamenlijke verantwoordelijkheid wordt gevoeld en men
elkaar veel eerder aanspreekt indien wordt afgeweken
van de gemaakte afspraken. De zorgprofessionals en
bestuurders gaven aan dat de eerste vormen van
taakdelegatie en taakherschikking, drie jaar na invoering
van de integrale bekostiging, mondjesmaat worden
toegepast. Zowel zorgprofessionals, bestuurders als
zorgverzekeraars benadrukten dat dergelijke zorginhoudelijke veranderingen langer dan gehoopt naar de
achtergrond zijn verdwenen doordat er veel tijd en energie
is gegaan naar de financiële, juridische en organisatorische
aspecten van de igo en integrale bekostiging.
…maar ervaren de administratieve last als grootste
knelpunt en dit wordt genoemd als een risico voor het
behoud van draagvlak
Door alle geïnterviewden werden de administratieve lasten
van integrale bekostiging genoemd als het grootste ervaren
knelpunt. Dit knelpunt werd ook in de interviewronde van
het vorige rapport genoemd en is nog niet opgelost.
De genoemde administratieve lasten worden door
meerdere factoren veroorzaakt, waaronder de afwikkeling

3 Afspraken om financiële risico’s voor zorgaanbieders te minimaliseren.

van bundelbrekers4, het hanteren van een schaduwboekhouding5 en het ontbreken van een uniformering in het
volgbeleid van zorgverzekeraars. Betrokken zorgaanbieders
en bestuurders benadrukken dat vereenvoudiging van de
administratieve afhandeling een randvoorwaarde is voor
een succesvolle verdere invoering en een landelijke uitrol.
Ook geven met name de bestuurders aan dat de onduidelijkheid over een structurele invoering van integrale bekostiging
belemmerend werkt bij het verbinden van nieuwe zorgaanbieders en -professionals aan de igo en bij het doorvoeren
van structurele veranderingen binnen de igo. Desondanks
gaf het overgrote deel van de geïnterviewden aan niet meer
terug te willen naar de monodisciplinaire bekostiging.
Eerste data-analyses laten kleine effecten zien op
zorggebruik en zorguitgaven, geen verschillen in
gezondheidsuitkomsten
Uit de eerste data-analyses naar de effecten van integrale
bekostiging op zorggebruik, zorguitgaven en gezondheidsuitkomsten blijkt dat de igo’s kleine verschillen laten zien
voor wat betreft de plaats van bevalling (meer poliklinisch,
minder ziekenhuisbevallingen en geen verschil in
thuisbevallingen) na invoering van integrale bekostiging.
Ook nam het percentage inleidingen licht af en werd er een
kleine verschuiving waargenomen in het aandeel primaire
en secundaire keizersneden; de igo’s deden gemiddeld
minder primaire keizersneden, maar daarentegen meer
secundaire keizersneden na invoering van integrale
bekostiging welke een verhoogd risico op complicaties met
zich meebrengt. De groei in de totale geboortezorguitgaven per zwangerschap was bij de igo’s gemiddeld
beperkter na invoering van integrale bekostiging. De
beperktere groei in zorguitgaven is een lichte
onderschatting aangezien de overheadkosten hierin zijn
inbegrepen. Er werden geen effecten gevonden van
integrale bekostiging op gezondheidsuitkomsten, zoals de
BIG2 (een combinatie van laag geboortegewicht en
vroeggeboorte), Apgar-score lager dan 7 na vijf minuten en
fluxus post partum. De gevonden verschillen in zorggebruik
en zorguitgaven konden niet worden toegeschreven aan
verschillen in de populaties, aangezien de kenmerken van
de interventiegroep en de controlegroep goed vergelijkbaar
waren en er voor overgebleven verschillen in de analyses
gecorrigeerd is. Sensitiviteitsanalyses (andere selectie van

4 Indien zwangere vrouwen zorg gebruiken buiten de door de igo
gecontracteerde zorgaanbieders vervalt de integrale prestatie en wordt
de zorg via de monodisciplinaire bekostiging vergoed.
5 De zorgaanbieders houden de monodisciplinaire declaraties bij zodat
een vergelijking met de integrale (deel)tarieven kan worden gemaakt in
verband met het afdekken van hun financiële risico’s.

Integrale bekostiging van de geboortezorg: ervaringen na drie jaar en de eerste zichtbare effecten 

| 10

vsv’s als controlegroep, effect van de afzonderlijke igo’s)
bevestigden grotendeels het beeld van onze hoofdanalyse
waarbij op enkele indicatoren de resultaten niet eenduidig
te interpreteren zijn.
Cultuuromslag nog niet afgerond, inzicht in de effecten
nog beperkt
Het invoeren van integrale bekostiging lijkt een kwestie van
een lange adem te zijn. Integrale bekostiging doorbreekt
niet alleen de bestaande structuren, maar ook de bestaande
culturen. De benodigde cultuuromslag naar ‘samenwerken
in een igo’ vergt continue aandacht van alle betrokken
partijen. Het hebben van onderling vertrouwen is van
essentieel belang bij deze cultuuromslag. Binnen een igo
blijkt ‘de zorginhoud’ de verbindende factor tussen de
partijen. Als er tegenstrijdige belangen of grote
onzekerheden zijn, weten de zorgprofessionals elkaar
uiteindelijk te vinden op de zorginhoud. Wel moet de
‘verdeling achter de voordeur’6 nog plaatsvinden waardoor
de zorgprofessionals nog niet volledig de prikkels van
integrale bekostiging ervaren. Ook bij deze ‘verdeling achter
de voordeur’ speelt het hebben van onderling vertrouwen
in elkaar een essentiële rol. Gezien de cultuuromslag die
nog niet volledig is voltooid, de beperkte follow-up van de
kwantitatieve analyses, het ontbreken van gegevens over
de ervaringen van zwangere vrouwen en hun partners en de
kwaliteit van de kraamzorg, is momenteel nog beperkt zicht
op de effecten van integrale bekostiging. Aanvullende
dataregistratie en een langere doorlooptijd van de evaluatie
zijn nodig om de langetermijneffecten in beeld te krijgen.

Conclusie
Het afgelopen decennium zijn er veel beleidsmaatregelen
en interventies ingevoerd in de geboortezorg, waaronder
de experimentele invoering van integrale bekostiging in
2017. Het RIVM beschrijft in deze rapportage de ervaringen
met integrale bekostiging (drie jaar na de invoering), en de
eerste inzichten in de effecten hiervan op zorggebruik,
zorguitgaven en gezondheidsuitkomsten (follow-up tot
twee jaar). De geïnterviewden zijn positief over de
samenwerking binnen de igo, maar ervaren een grote
administratieve last. Daarnaast benadrukken de
betrokkenen dat de invoering van integrale bekostiging een
kwestie van een lange adem is. Om de volledige (cultuur)
omslag naar integrale bekostiging te kunnen maken, lijkt
een vereenvoudiging van de administratieve afhandeling
een randvoorwaarde. Ook bestaat er in het zorgveld
behoefte aan een duidelijke toekomstvisie over de
structurele invoering van integrale bekostiging.
De eerste effectevaluatie laat zien dat in de igo's kleine
verschuivingen in zorggebruik hebben plaatsgevonden,
waarvan sommigen gewenst lijken en anderen niet.
Daarnaast is de groei in zorguitgaven beperkter binnen de
igo’s na invoering van integrale bekostiging. Er zijn geen
verschillen gevonden in gezondheidsuitkomsten gedurende
de follow-up-periode. De huidige analyse had echter een
beperkte follow-up-duur en een aantal variabelen zoals
ervaringen van zwangere vrouwen en hun partner alsook
kwaliteit van de kraamzorg ontbreken. Het is essentieel om
de effecten van integrale bekostiging te blijven monitoren
zodat in de komende jaren een breder beeld verkregen kan
worden in hoeverre de beoogde doelstellingen van
integrale bekostiging worden gerealiseerd.

6 Gecontracteerde zorgaanbieders declareren vooralsnog op basis van de
monodisciplinaire prestaties. Bij de ‘verdeling achter de voordeur’ zal
een herverdeling van middelen plaatsvinden die gebaseerd is op de
feitelijke zorgverlening na doorvoering van eventuele
taakherschikkingen.

Integrale bekostiging van de geboortezorg: ervaringen na drie jaar en de eerste zichtbare effecten 

| 11

1. Inleiding
Veel beleidsmaatregelen en initiatieven gestart
in de afgelopen jaren om de kwaliteit van de
geboortezorg te verbeteren
In de afgelopen jaren zijn tal van maatregelen genomen
om de kwaliteit van de geboortezorg en daarmee de
gezondheidsuitkomsten voor moeder en kind (verder) te
verbeteren. Dit naar aanleiding van de relatief hoge
perinatale sterfte in Nederland [1-4]. Voorbeelden hiervan
zijn het preconceptieconsult (2008), de oprichting van
de Stuurgroep zwangerschap en geboorte (2008), de
uitbreiding van de neonatale screening (2008), de
oprichting van de Perinatale Audit Nederland (2011), de
instelling van het College Perinatale Zorg (CPZ) (2011) en de
vaststelling van de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg
(2016). Ook zijn er verloskundige samenwerkingsverbanden
(vsv’s) opgericht met als doel de samenwerking en afstemming tussen verloskundigen, gynaecologen, kraamverzorgenden, huisartsen, kinderartsen en anesthesiologen te
verbeteren. Momenteel is er een landelijk dekkend netwerk
van vsv’s. Naast een betere samenwerking binnen de
geboortezorg, worden ook een effectievere preventie en
een betere verbinding tussen de geboortezorg en het
sociale domein gezien als oplossingsrichtingen om de
kwaliteit van de zorg en gezondheidsuitkomsten verder
te verbeteren [5-12].
Integrale bekostiging sinds 2017 mogelijk met als doel de
samenwerking tussen zorgprofessionals in de
geboortezorg te stimuleren
Om de belemmeringen in de samenwerking in de
geboortezorg weg te nemen, heeft het ministerie van VWS
integrale bekostiging van de geboortezorg op experimentele
basis mogelijk gemaakt per 1 januari 2017 [6, 8, 9, 12].

Het doel van integrale bekostiging is om de samenwerking
tussen zorgprofessionals te stimuleren om op deze manier
de kwaliteit van zorg, zorguitgaven en de gezondheidsuitkomsten van moeder en kind positief te beïnvloeden (zie
Tekstbox 1.1) [13]. Het integrale bekostigingsmodel vervangt
de traditionele monodisciplinaire bekostiging. Bij monodisciplinaire bekostiging ontvangen zorgaanbieders ieder
afzonderlijk een vergoeding voor de geleverde zorg.
Bij integrale bekostiging wordt de geleverde zorg van de
verschillende disciplines juist samengenomen (verloskunde,
gynaecologie, kraamzorg) en vergoed aan een gezamenlijke
groep van zorgaanbieders. Om integrale bekostigingscontracten af te sluiten verenigen zorgaanbieders zich
binnen integrale geboortezorgorganisaties (igo’s) (zie
Figuur 1.1). De igo sluit een contract met zorgverzekeraars
over de te leveren zorg tijdens de gehele periode van de
zwangerschap, bevalling en kraamperiode. Het contract
bevat afspraken over onder andere de minimale kwaliteitseisen van de zorg, een vrij onderhandelbaar tarief (onderverdeeld in negen deelprestaties), overheadkosten en de
verantwoordingsinformatie voor de verzekeraar. In 2017 zijn
in zes regio’s integrale bekostigingscontracten gesloten,
namelijk in de regio’s Beverwijk (IJmond Geboortezorg),
Breda (Annature), Dirksland (Zuid aan Zee), Helmond
(JijWij), Hoorn (Geboortehart) en Roosendaal-Bergen op
Zoom (Qocon) (zie Figuur 1.2). In 2019 zijn ook in de regio’s
Deventer (Geboortezorg Salland) en Den Haag (het Haga
Juliana Geboortecentrum) integrale bekostigingscontracten
gesloten.

Integrale bekostiging van de geboortezorg: ervaringen na drie jaar en de eerste zichtbare effecten 

| 12

uitkomsten. De monitor heeft twee rapportages opgeleverd
in 2016 en 2018 die inzicht geven in de aanloop naar
integrale bekostiging en de eerste ervaringen met het
werken met integrale bekostiging [14, 15]. Daarnaast heeft
het RIVM een inventarisatie gemaakt van alle bekostigingshervormingen in het buitenland [16].

igo

Figuur 1.1. Schematische weergave van de twee zorginkoopmarkten
bij integrale bekostiging.
Het RIVM evalueert de invoering van integrale
bekostiging van de geboortezorg
Het ministerie van VWS heeft het RIVM in 2015 gevraagd
om het experiment van de invoering van integrale
bekostiging te evalueren. De gehele monitor ‘Integrale
bekostiging van de geboortezorg’, waar dit rapport een
onderdeel van is, heeft als doel om inzicht te geven in: 1)
ervaringen van actoren met de ontwikkeling van igo’s
en integrale bekostiging, en 2) effecten van integrale
bekostiging op zorggebruik, zorguitgaven en gezondheids-

Vsv’s en igo’s

2017

Huidig rapport geeft inzicht in ervaringen na drie jaar
werken met integrale bekostiging en in de eerste effecten
op zorggebruik, zorguitgaven en gezondheidsuitkomsten
Dit rapport geeft inzicht in de ervaringen van alle betrokken
partijen met de oprichting van de igo’s en met de invoering
van integrale bekostiging gedurende de jaren 2017 tot en
met het begin van 2020. Voor dit kwalitatieve gedeelte
van het onderzoek zijn 42 interviews gehouden met
betrokkenen bij de acht huidige igo’s. De onderzoeksvraag
voor het kwalitatieve gedeelte is: ‘Wat zijn de ervaringen
van alle betrokken partijen drie jaar na de invoering van
integrale bekostiging van de geboortezorg?’ Daarnaast
brengt dit rapport de effecten van de invoering van
integrale bekostiging op zorggebruik, zorguitgaven en
gezondheidsuitkomsten in de geboortezorg in kaart. Het
kwantitatieve gedeelte van dit rapport gebruikt gegevens
van de zes igo’s die in 2017 integrale bekostigingscontacten
hebben afgesloten. Hiervoor waren gegevens van de jaren
2015 tot en met 2018 beschikbaar (zie onderstaand Figuur
1.3 voor een overzicht van de verschillende
onderzoeksperioden en beschikbare data). De follow-upperiode bedraagt twee jaar na de invoering van integrale
bekostiging. De onderzoeksvraag voor het kwantitatieve
gedeelte is: ‘Wat zijn de eerste effecten van integrale
bekostiging op zorggebruik, zorguitgaven en
gezondheidsuitkomsten na twee jaar?’

2019

2018

Aantal levendgeborenen
570
2.650
6.800

!
!

Type geboortezorgorganisatie
Vsv
Igo
Igo sinds 2019
IB Beleidsregel
innovatie
provinciegrens

!

!
!
!
!!!!! !
!
!
! !
!

!
!

!

!

!

! !
!!

!!

!

!

! !

!

!

!

!

!

!! !
!!

!

!

!

! !
! !!
!
!
!!

!!

!

!

!
!
!

!
!

!

!!!

!

!

!

!
!

!

Bron: Perined, databewerking RIVM

Figuur 1.2. Locaties en grootte (het aantal levendgeborenen) van vsv’s (blauw) en igo’s (roze, oranje en paars) over de tijd.
(Bron: Perined, databewerking door RIVM)
Integrale bekostiging van de geboortezorg: ervaringen na drie jaar en de eerste zichtbare effecten 

| 13

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

Start integrale bekostigingscontracten
Pre-interventie periode

Post-interventie periode

Eventueel vervolg monitor

Huidig rapport
Start eerste 6 igo’s

Start 2 igo’s

Onderzoeksvraag 1
(kwalitatief deel)
Onderzoeksvraag 2
(kwantitatief deel)

Zorguitgaven (Vektis)
Zorggebruik,
uitkomsten (Perined)

Figuur 1.3. Tijdlijn onderzoeksvragen, onderzoeksperioden en beschikbare data.
Leeswijzer
Hoofdstuk 2 beschrijft de ervaringen van alle betrokken
actoren met het werken met integrale bekostigingscontracten
en de oprichting en vormgeving van de igo’s (onderzoeksvraag 1). Hoofdstuk 3 geeft inzicht in de effecten van
integrale bekostiging op zorggebruik, zorguitgaven en
gezondheidsuitkomsten in de jaren 2015-2018 (onderzoeks-

vraag 2). In hoofdstuk 4 worden de belangrijkste conclusies
beschreven en bediscussieerd.
In de online bijlagen worden de gebruikte onderzoeksmethoden voor dit rapport in detail weergegeven.
Daarnaast worden in de online bijlagen verdiepende
tabellen en figuren gepresenteerd.

Tekstbox 1.1: Mogelijke effecten van de
bekostigingsmethode ‘integrale bekostiging’
op basis van de literatuur [15]
In verschillende wetenschappelijke artikelen zijn de
mogelijk effecten van integrale bekostiging beschreven
[17-27]. De evidentie is vooralsnog beperkt en is vooral
gebaseerd op theoretische gronden. Mogelijke positieve
effecten worden veelal afgezet tegen de nadelen van het
traditionele fee-for-service-model, ofwel het betalen per
verrichting/behandeling. Het systeem van betalen per
verrichting/behandeling zorgt ervoor dat zorgaanbieders
geen risico lopen over de hoeveelheid geleverde zorg,
maar levert een prikkel op om binnen het eigen domein
een hoger volume te realiseren. Het financiële risico ligt
in dit model vooral bij de betaler (zorgverzekeraar). Bij
een integraal tarief verdwijnt deze prikkel tot volumeverhoging grotendeels, aangezien de zorgaanbieder(s) die het
contract met een integraal tarief sluit(en),

de financiële verantwoordelijkheid op zich ne(e)m(t)(en)
voor de hoeveelheid zorg en de gemiddelde kosten per
cliënt. Dit biedt een prikkel tot het vermijden van
onnodige zorg en meer kostenbewust gedrag via
bijvoorbeeld substitutie, taakherschikking of betere
afstemming. Wel blijft bij integrale bekostiging de prikkel
bestaan om meer mensen te behandelen. Onderstaande
figuur van Frakt en Mayes (2012) illustreert de verschuiving in financieel risico bij het aanpassen van de bekostigingsvorm [28]. Hoe meer zorgactiviteiten onder één
tarief vallen (naar rechts in het figuur), hoe meer financieel risico de zorgaanbieder gaat dragen, waardoor deze
een prikkel krijgt tot meer coördinatie en samenwerking
tussen zorgprofessionals en kwaliteitsverbeteringen.

Integrale bekostiging van de geboortezorg: ervaringen na drie jaar en de eerste zichtbare effecten 

| 14

Figuur 1.4. Financieel risico voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars
per bekostigingsmethode [28].
Vanuit de literatuur is ook een aantal potentiële nadelen
van integrale bekostiging (Engels: ‘bundled payment’)
bekend, namelijk 1) risico op ondergebruik, 2) risicoselectie en 3) compensatiegedrag buiten de bundel [17, 19].
Het risico op ondergebruik kan optreden als zorgaanbieders minder zorg gaan verlenen dan noodzakelijk is,
waardoor wordt ingeleverd op kwaliteit. Het kan ook zo
zijn dat het besparen op zorggebruik binnen de bundel
samengaat met betere kwaliteit, bijvoorbeeld door
minder complicaties en daaraan gerelateerde ziekenhuiszorgkosten, waardoor de prikkel tot kostenbewust
gedrag samengaat met kwaliteitsverbetering. Het
daadwerkelijke risico op ondergebruik zal worden
bepaald door de reikwijdte (‘scope’) van de bundel in
combinatie met de hoogte van het tarief. Ook bestaat
het potentiële nadeel dat zorgaanbieders door middel
van risicoselectie trachten zo veel mogelijk cliënten te
excluderen waarvan de verwachte kosten hoger zijn dan
het integrale tarief. Het risico bestaat dat cliënten met
een zwaardere casemix worden doorverwezen naar
andere zorgaanbieders. Dit risico wordt groter naarmate
de kosten van een cliënt op voorhand beter zijn te voorspellen door een zorgaanbieder (een vrouw met een

tweede zwangerschap waarvan de eerste zwangerschap
een keizersnede betrof, heeft bijvoorbeeld een grotere
kans op hogere kosten). Uiteindelijk geldt ook voor dit
potentiële nadeel dat de mate waarin het optreedt in de
praktijk wordt bepaald door de hoogte van het uiteindelijke tarief. Een derde potentieel nadeel is het mogelijke
compensatiegedrag dat optreedt buiten de bundel bij
bepaalde zorgaanbieders als gevolg van taakverschuiving, substitutie of het ontdubbelen van activiteiten.
Een dergelijk risico speelt ook bij de huidige vormgeving
van integrale bekostiging met negen deelprestaties. De
huidige vormgeving bevat een prikkel om in iedere fase
het zorgvolume te verschuiven naar de deelprestatie met
de meeste (winst)marge voor de igo. Het risico bestaat
dat door de vrijgekomen capaciteit budgetten worden
aangewend voor onnodige zorg.
Bij het invoeren van integrale bekostiging wordt er
financieel risico verschoven van zorgverzekeraar naar
zorgaanbieder [18]. De zorgaanbieder krijgt hiermee een
prikkel tot meer doelmatig werken, tot betere coördinatie en samenwerking tussen zorgprofessionals en
kwaliteitsverbeteringen. Idealiter worden risico’s
waarover de zorgaanbieder controle heeft, zoals het
uitvoeren van onnodige behandelingen (‘performance
risk’), verschoven naar de zorgaanbieder. Dit gaat om
keuzes van behandelingen en de inrichting van het
zorgproces. Dit impliceert ook dat aspecten waar de
zorgaanbieder geen invloed op heeft niet verschoven
dienen te worden. Zo worden financiële risico’s die
samenhangen met het vóórkomen van gezondheidsproblemen (bijvoorbeeld het aantal diabeten) of andere
zorgbehoeften, zogenaamde ‘insurance risk’, idealiter
gedragen door de zorgverzekeraar. Indien te veel
financiële risico’s worden verschoven naar de zorgaanbieders, zullen zij als gevolg hiervan risicomijdend gedrag
gaan vertonen en/of hogere tarieven willen afsluiten om
de (te) grote financiële risico’s te kunnen dragen.

Integrale bekostiging van de geboortezorg: ervaringen na drie jaar en de eerste zichtbare effecten 

| 15

2.	Wat zijn de
ervaringen met
integrale bekostiging
na drie jaar?
Leeswijzer
Dit hoofdstuk beantwoordt de onderzoeksvraag ‘Wat zijn de
ervaringen van alle betrokken partijen drie jaar na de invoering van
integrale bekostiging van de geboortezorg?’ De ervaringen met
integrale bekostiging en het werken binnen een igo worden

Tekstbox 2.1 Onderzoeksmethoden
Om de onderzoeksvraag voor het kwalitatieve deel van
het rapport te beantwoorden zijn, in de periode januari
tot begin maart 2020, 42 semigestructureerde interviews
gehouden met zorgprofessionals, bestuurders en
zorgverzekeraars die betrokken zijn bij de acht igo’s.
Het aantal interviews per igo varieerde van drie tot zes.
Bij alle igo’s is zowel met zorgprofessionals als met
bestuurders gesproken. Per igo is alle opgehaalde
informatie uit de interviews verwerkt in één
samenvatting. Voor de zorgverzekeraars is van elk
interview een aparte samenvatting gemaakt. De
samenvattingen zijn afgestemd met alle onderzoekers
betrokken bij de desbetreffende interviews, tot er
consensus werd bereikt over de inhoud. Voorafgaand

hieronder per perspectief (zorgprofessionals, bestuurders,
zorgverzekeraars) als volgt besproken: de kernbevindingen
worden gepresenteerd in een tekstbox, waarna iedere
kernbevinding in een alinea wordt toegelicht. In Tekstbox
2.1 worden eerst de onderzoeksmethoden kort toegelicht.

aan het interview hebben alle geïnterviewden een
informed consent-formulier getekend met betrekking
tot de geluidsopname en vertrouwelijke verwerking
van de resultaten. Informed consent-formulieren en
geluidsopnames van alle interviews zijn zorgvuldig en
geanonimiseerd opgeslagen volgens de richtlijnen die
hiervoor gelden. Voor de start van de dataverzameling
is het onderzoeksplan voorgelegd aan een medischethische toetsingscommissie (metc) en als niet-wmoplichtig verklaard (AW19.020/W15.093), wat inhoudt dat
de monitor niet onder de wet medisch-wetenschappelijk
onderzoek met mensen valt. Omdat dit rapport erop
gericht is om de ervaringen met integrale bekostiging
op te halen, zijn vsv’s niet geïncludeerd in deze
interviewronde. Voor een uitgebreidere beschrijving
van de methoden en interviewleidraden zie hier.

Integrale bekostiging van de geboortezorg: ervaringen na drie jaar en de eerste zichtbare effecten 

| 16

2.1 Ervaringen van zorgprofessionals
Kernbevindingen
• De zorgprofessionals zijn positief over de zorginhoudelijke samenwerking.
• De administratieve afhandeling wordt ervaren als
grootste knelpunt en genoemd als een risico voor
het behoud van draagvlak.
• De zorgprofessionals zien een stimulerende rol
van de igo bij taakherschikking en innovatie, maar
deze rol moet nog vorm krijgen.
• De vormgeving van integrale bekostiging vraagt
om specifieke juridische, fiscale en bedrijfskundige
expertise, waarbij het ervaren eigen kennisniveau
varieert tussen de kerndisciplines.
Zorgprofessionals zijn positief over zorginhoudelijke
samenwerking
De geïnterviewde zorgprofessionals zijn positief over de
zorginhoudelijke samenwerking binnen de igo. Dit komt
overeen met de eerdere bevindingen in 2018 [15]. Door een
overgrote meerderheid van elke discipline (kraamzorg,
verloskunde, gynaecologie) werd aangegeven dat – sinds
deelname aan de igo – de samenwerking tussen zorgprofessionals geïntensiveerd en meer gestructureerd is,
en hierdoor ook minder vrijblijvend dan voorheen.
De geïnterviewden gaven aan dat de samenwerking in de
periode voorafgaand aan de igo al goed was en dat deze
samenwerking door het werken in een igo verder is
versterkt. De meer gestructureerde samenwerking heeft
volgens de geïnterviewden bijgedragen aan de eerste
stappen naar een cultuuromslag waarin een gezamenlijke
verantwoordelijkheid wordt gevoeld en men elkaar eerder
aanspreekt indien er wordt afgeweken van gemaakte
afspraken. Ook gaf men aan zich vrij te voelen om andere
disciplines op een informele manier te benaderen voor
(kort) overleg of advies ten behoeve van een cliënt.
Daarbij benadrukten de geïnterviewden dat de verbeterde
samenwerking niet alleen gezocht moet worden in
praktische voorbeelden, maar ook in de informele aspecten
van samenwerking (‘we weten elkaar nu makkelijker te
vinden’; ‘er zijn nu kortere lijntjes’). Daarnaast werd
herhaaldelijk aangegeven dat het begrip en respect tussen
de disciplines voor elkaar, zowel inhoudelijk als persoonlijk,
is gegroeid binnen de igo en dat men niet meer terug wil
naar de oude situatie met monodisciplinaire prestaties.

“Doordat je naast elkaar zit en zegt ‘ok, in deze zorg, wat bied
ik? wat bied jij?’. Dat zijn echt twee verschillende dingen. (…)
Daarin vul je elkaar aan. Maar die gelijkwaardigheid is wel
groter geworden. (…) Binnen dat team en die gelijkwaardigheid is er wel heel veel ongelijkheid, en dat is denk ik heel goed
(…). En die ongelijkheid bestaat eruit dat je elkaar dus enorm
aanvult in competenties waardoor je als totaliteit, als team,
eigenlijk alle aspecten van zorg kan bieden. Dat is enorm
mooi, want dan ga je elkaar veel meer waarderen in de
competenties die je hebt.”
Gynaecoloog igo F
Administratieve afhandeling wordt ervaren als grootste
knelpunt en genoemd als een risico voor het behoud van
draagvlak
Door alle geïnterviewden werden de administratieve lasten
van integrale bekostiging genoemd als het grootste ervaren
knelpunt. Dit is overeenkomstig met de interviews in 2018
[15]. Veel zorgprofessionals gaven aan dat zij hier vooraf
onvoldoende op waren voorbereid. Ook gaven ze aan dat
ze de eerste periode na de start van de igo als onwerkbaar
hebben ervaren door de hoge administratieve lasten.
Inmiddels is de situatie volgens hen wel wat verbeterd,
maar zijn de lasten nog steeds groot. Volgens de geïnterviewden worden de administratieve lasten door meerdere factoren
veroorzaakt, zoals de afwikkeling van bundelbrekers7, het
hanteren van een schaduwboekhouding8 en het ontbreken
van een uniformering in het volgbeleid9 van zorgverzekeraars.
Betrokken zorgprofessionals benadrukten dat vereenvoudiging van de administratieve afhandeling een randvoorwaarde
is voor een succesvolle invoering en een eventuele
landelijke uitrol.

7 Indien zwangere vrouwen zorg gebruiken buiten de door de igo
gecontracteerde zorgaanbieders vervalt de integrale prestatie en wordt
de zorg via de monodisciplinaire bekostiging vergoed.
8 De zorgaanbieders houden de monodisciplinaire declaraties bij zodat
een vergelijking met de integrale (deel)tarieven gemaakt kan worden in
verband met het afdekken van hun financiële risico’s.
9 Het volgbeleid impliceert dat zorgverzekeraars de contracten ‘volgen’
van de preferente zorgverzekeraar (de zorgverzekeraar met de meeste
verzekerden in een bepaald gebied).

Integrale bekostiging van de geboortezorg: ervaringen na drie jaar en de eerste zichtbare effecten 

| 17

Zorgprofessionals zien een stimulerende rol van de igo
bij taakherschikking en innovatie, maar deze rol moet
nog vorm krijgen
Tijdens de interviews werd aangegeven dat de eerste
vormen van taakherschikking en innovatie, drie jaar na
invoering van de integrale bekostiging, mondjesmaat
worden ingezet. Voorbeelden hiervan zijn: meer poliklinische
bevallingen (onder begeleiding van een verloskundige),
ook in het geval van een milde medische indicatie (onder
andere meconiumhoudend vruchtwater; hypertensie bij de
moeder; diabetes bij de moeder); standaard start van de
zwangerschapsbegeleiding in de eerste lijn; cardiotocografie
(CTG)-onderzoek in de eerste lijn en balloninleidingen in de
eerste lijn. Zorgprofessionals uitten het gevoel te hebben
dat ontwikkelingen rondom taakherschikking en innovatie
en de benodigde ‘slagkracht’ hiervoor beter te realiseren
zijn in een igo. Meerdere zorgprofessionals en ook
bestuurders benoemden dat de structuur van een igo
bijdraagt aan de voortgang van projecten, waardoor deze
meestal gestructureerder en sneller verlopen dan in de
periode voorafgaand aan de igo. Ook het toegenomen
wederzijds vertrouwen speelt hierbij een positieve rol.
Echter gaven vrijwel alle geïnterviewden aan dat de aandacht
voor organisatorische en financiële aspecten van integrale
bekostiging de afgelopen jaren dominant is geweest ten
opzichte van taakherschikking en innovatie.
Vormgeving integrale bekostiging vraagt om specifieke
juridische, fiscale en bedrijfskundige expertise, waarbij
het ervaren eigen kennisniveau varieert tussen de
kerndisciplines
Vrijwel alle zorgprofessionals benadrukten dat de oprichting
van, en deelname aan, de igo specifieke juridische, fiscale
en bedrijfskundige expertise vraagt die de meeste zorgprofessionals onvoldoende bezitten. Met name verloskundigen
gaven aan behoefte te hebben (gehad) aan juridische,
fiscale en bedrijfskundige ondersteuning. Sommige van
hen ervaarden voldoende ondersteuning vanuit de igo
en vertrouwden op het advies van de andere deelnemers.
Daarentegen uitten andere verloskundigen het gevoel
onvoldoende gehoord te worden en niet sterk te staan
tegenover het desbetreffende ziekenhuis en de kraamzorgorganisaties. Gynaecologen herkenden zich in mindere
mate in dit probleem, aangezien zij terug konden vallen op
de bestaande expertise binnen het ziekenhuis.

“Wij zijn als verloskundigen natuurlijk heel erg hulpverlenend
en niet bestuurlijk onderlegd. En opeens zit je aan tafel met
een Raad van Bestuur, de directeur van de kraamzorgorganisatie, de manager van de afdeling en de manager van
de groep specialisten. Allemaal mensen die hebben een soort
van opleiding en ervaring met zich meegenomen, dat je
denkt... ik weet het eigenlijk niet. Ik heb [een paar] man
personeel in dienst en dat loopt gewoon zoals het loopt. En
dat was ook een beetje dat we zeiden wij willen daar graag
wat ondersteuning bij hebben en dat hebben ze ook allemaal
gehonoreerd. Dus ik vind wel dat we heel goed gehoord
worden en dat ze ook echt rekening met ons houden. Als wij
dingen niet begrijpen zijn ze altijd bereid om dingen uit te
leggen. Stel vooral je vragen, leg vooral je zorgen op tafel dan
kunnen we daar inderdaad gewoon naar kijken.” (…) “Ik heb
dat zelf wel altijd ervaren die gelijkwaardigheid. Ik weet niet
of dat voor iedere verloskundige zo voelt, als ik even voor de
groep spreek. Dan denk ik dat er ook nog wel wat argwaan zit
van worden we wel gehoord aan tafel en worden we niet
vergeten, worden we niet overlopen door mensen die heel veel
ervaring hebben.”
Eerstelijnsverloskundige igo G

2.2 Ervaringen van bestuurders
Kernbevindingen
• De organisatiestructuur van de igo’s is goed
werkbaar.
• De integrale bekostigingscontracten zijn vrijwel
onveranderd sinds 2018.
• De zorginhoud is de ‘verbindende’ factor.
• Integrale bekostiging wordt gezien als een
randvoorwaarde om verder te kunnen innoveren,
de operationalisatie hiervan bevindt zich nog in
een transitiefase.
• Onduidelijkheid over de toekomst van integrale
bekostiging belemmert.
• Het contracteringsproces met zorgverzekeraars is
nog steeds moeizaam, de ervaringen verschillen
per igo.

Integrale bekostiging van de geboortezorg: ervaringen na drie jaar en de eerste zichtbare effecten 

| 18

Organisatiestructuur igo’s is goed werkbaar
Bestuurders gaven aan dat de huidige organisatiestructuur
goed werkt en zij verwachten hierin geen veranderingen in
de komende periode. Een gedetailleerde beschrijving van
de organisatiestructuren van de igo’s is hier te vinden.
De organisatiestructuur van de igo’s zorgt voor meer
verbondenheid, minder vrijblijvendheid en meer slagkracht.
Wel werd aangegeven dat het vormgeven van de organisatie
een complex en intensief proces is geweest, dat meer tijd
heeft gekost dan vooraf werd verwacht. Ook gaven sommige
bestuurders aan dat zij vooraf meer ondersteuning verwacht
hadden vanuit het CPZ. Zij hebben het gevoel dat ze in de
beginperiode voornamelijk zelf ‘het wiel moesten uitvinden’
en dat het CPZ en de Taskforce geboortezorg10 die hen
hierbij moesten ondersteunen niet altijd deze ondersteuning
konden bieden.
Integrale bekostigingscontracten zijn vrijwel onveranderd
sinds 2018
Geïnterviewden gaven aan dat de contracten op hoofdlijnen
overeenkomen met het landelijk opgestelde model van
negen deelprestaties11. De contracten verschillen onderling
op de uitwerking van onderdelen, zoals de uitbetaling van
de overhead en de manier waarop de vangnetconstructies12
zijn vormgegeven. Ook bestaan er verschillen in hoe er wordt
omgegaan met eventuele overschrijdingen of besparingen in
relatie tot de integrale tarieven (voor meer gedetailleerde
info over de contracten zie hier). Tijdens de interviews
gaven de zorgprofessionals en bestuurders van één igo aan
dat zij de huidige vormgeving van integrale bekostiging met
negen deelprestaties willen doorontwikkelen naar één
integraal tarief. De voornaamste reden hiervoor is om het
aantal bundelbrekers te reduceren. Ook de Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa) heeft de integrale bekostigingscontracten
tussen de igo’s en zorgverzekeraars uitgebreid geanalyseerd,
zie de rapportage voor de resultaten hiervan [29-31].

10 Vanuit de CPZ Taskforce geboortezorg worden regio’s die een igo willen
vormen op maat ondersteund bij de overstap hiernaartoe en bij de
implementatie van integrale bekostiging.
11 De integrale prestatie is opgedeeld in negen deelprestaties. Voor elke
zwangerschap wordt of één deelprestatie gedeclareerd (< 16 weken) of
er worden vier deelprestaties gedeclareerd (prenataal, nataal,
postnataal en kraamzorg per uur). Voor elke fase wordt onderscheid
gemaakt tussen een reguliere en complexe prestatie [15].
12 Een vangnetconstructie betreft additionele afspraken in het integrale
bekostigings-contract om financiële risico’s voor zorgaanbieders af te
dekken. Het ‘vangnet’ zorgt ervoor dat eventuele afwijkingen in de
optelsom van de deelprestaties ten opzichte van de declaraties op basis
van de monodisciplinaire prestaties worden verrekend bij zowel
eventuele besparingen als bij overschrijdingen.

Zorginhoud is de ‘verbindende’ factor
Bestuurders gaven aan dat de zorginhoud de verbindende
factor is tussen de partijen in de igo. Wanneer er
tegenstrijdige belangen of onzekerheden zijn, weten de
zorgprofessionals elkaar te vinden op de zorginhoud.
Wel varieert de bestuurlijke betrokkenheid van de
zorgprofessionals bij de igo, volgens de bestuurders. Voor
voldoende draagvlak is het belangrijk om ervoor te zorgen
dat men in alle lagen van de organisatie op de hoogte blijft
en de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de zorg en
de organisatie blijft voelen. Dit is ook essentieel voor het
onderling vertrouwen en het verder kunnen doorvoeren
van innovatie en taakherschikking, om de zorg uiteindelijk
zo efficiënt en goed mogelijk te kunnen inrichten.
Bestuurders benadrukten bovendien dat een vereenvoudiging van de administratieve afhandeling een randvoorwaarde is voor een succesvolle verdere implementatie van
integrale bekostiging.
Integrale bekostiging gezien als randvoorwaarde om
verder te kunnen innoveren, operationalisatie nog in
transitiefase
Bestuurders gaven aan dat alternatieve bekostigingsmodellen essentieel zijn om verder te kunnen innoveren
binnen de integrale geboortezorg. Hierbij werd wel
benoemd dat, naast integrale bekostiging, ook andere
bekostigingsmodellen wellicht mogelijk zijn. Integrale
bekostiging wordt niet gezien als doel op zich, maar als
(noodzakelijk) middel om de bekostiging aan te laten
sluiten op de nieuwe, multidisciplinaire en geïntegreerde
manier van werken in een igo en zo de samenwerking en
taakherschikking binnen de geboortezorg verder te
stimuleren. Veel bestuurders gaven aan dat met name op
plekken waar de samenwerking tussen zorgprofessionals
en het werken met integrale zorg al vergevorderd zijn, men
op den duur tegen een plafond aan loopt omdat de monodisciplinaire manier van bekostigen niet aansluit bij de
nieuwe manier van werken. Dit was dan ook de aanleiding
om op zoek te gaan naar een alternatieve manier van
bekostigen en om over te stappen op integrale bekostiging.
Wel gaven veel van de bestuurders aan dat ondanks dat zij
integrale bekostiging en de igo zien als de toekomst,
integrale bekostiging niet te snel verplicht gesteld moet
worden omdat men er nog niet overal in het land klaar voor
is (bijvoorbeeld op plekken waar nog nauwelijks sprake is
van vertrouwen en samenwerking tussen de lijnen).
Daarnaast gaven de bestuurders aan dat de ontwikkelingen
binnen de igo’s de afgelopen jaren meer tijd hebben gekost
dan verwacht en dat integrale bekostiging nog niet volledig
is doorgevoerd in alle lagen van de organisatie. De igo’s
bevinden zich nog in een transitiefase. Al met al is er volgens
de bestuurders meer tijd nodig om de igo’s verder te laten

Integrale bekostiging van de geboortezorg: ervaringen na drie jaar en de eerste zichtbare effecten 

| 19

ontwikkelen; om de ‘verdeling achter de voordeur’13 te
realiseren en de schaduwboekhouding14 los te kunnen laten.
“Die tijd en aandacht had moeten gaan naar het berekenen van
een soort van integraal tarief waardoor je uiteindelijk met een
ander tarief gaat rekenen, waardoor dingen zuiniger kunnen,
beter kunnen, waardoor je misschien onderaan de streep wat
overhoudt, waardoor je je overhead en je projecten kan
faciliteren. Dat is helemaal nog niet eens begonnen en dan
moeten we nu gaan bedenken wat we vinden van integrale
bekostiging terwijl we van de werkelijke integrale bekostiging
nog helemaal niks kunnen vinden, want dat is er nog helemaal
niet. Dus het enige waar we iets van kunnen vinden zijn
declaratieservices, dwarsliggende zorgverzekeraars, moeilijke
contracten, kleine lettertjes, verplichtingen, ellende, dat is waar
we wat van kunnen vinden. Maar van het werkelijke, dat
waarvan we tweeënhalf jaar geleden dachten dat we daar aan
zouden beginnen, en dat je dus met elkaar kan experimenteren
met integrale tarieven en wat werkt nou en wat werkt niet, en is
het nou onderaan de streep duurder, goedkoper. Dat hebben we
helemaal niet gedaan de afgelopen jaren.”
Manager igo C
Onduidelijkheid over de toekomst van integrale
bekostiging belemmert
Bestuurders gaven in de interviews herhaaldelijk aan dat de
onduidelijkheid over het vervolg van het experiment van
integrale bekostiging belemmerend werkt. Dit merken
de bestuurders vooral bij het verbinden van nieuwe
zorgaanbieders en -professionals aan de igo en bij het
doorvoeren van structurele veranderingen binnen de igo.
Hierdoor zijn er situaties geweest waarbij partijen uit de
igo dreigen te stappen zodra het bestuur van de igo
veranderingen wil doorvoeren. De bestuurders gaven om
deze redenen aan behoefte te hebben aan duidelijkheid
over de toekomst van integrale bekostiging na de
experimentfase (2017-2021). Als duidelijk wordt dat
integrale bekostiging op termijn de standaard wordt, zullen
de mogelijkheden voor de igo worden vergroot om
zorginhoudelijke veranderingen door te voeren. Volgens de
bestuurders is het dan pas mogelijk voor de igo om haar
meerwaarde laten zien op het gebied van kwaliteitsverhoging en efficiëntie.

“We zien echt een heel verschillend declaratiegedrag binnen
organisaties. Omdat we kleiner zijn dan de verzekeraar maar
groot genoeg om het te kunnen vergelijken, kunnen we daar
wat van gaan vinden in de toekomst. En ik denk dat na het
experiment dat dat echt wel een stap gaat zijn die wij als igo
gaan nemen. (…) Maar dat kan alleen maar op het moment
dat de minister heeft gezegd ‘de beleidsregel blijft bestaan en
over zoveel jaar moet je allemaal’. (…) Het inzicht hebben we
heel goed, maar als ik er nú met een gestrekt been in ga dan
verlies ik m’n deelnemers, dan verlies ik m’n draagvlak. Dat ga
ik dus nog niet doen, maar ik weet wel dat het kan.”
Directeur igo F
Contracteringsproces met zorgverzekeraars nog steeds
moeizaam, ervaringen verschillen per igo
De meeste bestuurders ervaren het contracteringsproces
met zorgverzekeraars als moeizaam, waarbij opgemerkt
wordt dat het onderhandelingsproces met de preferente
zorgverzekeraars over het algemeen soepel(er) verloopt.
Momenteel ligt het zwaartepunt van de onderhandelingen
bij de hoogte van de overhead en tarieven voor de
deelprestaties. De meerderheid van de bestuurders vindt
dit niet passen bij een experiment en de huidige fase van de
igo’s. Een reductie van de overheadkosten is volgens veel
bestuurders voorlopig niet te verwachten. De bestuurders
gaven aan teleurgesteld te zijn dat het volgbeleid met de
niet-preferente zorgverzekeraars onvoldoende tot stand
komt. Volgens de bestuurders zijn hierover landelijke
afspraken gemaakt, maar worden deze in de praktijk
onvoldoende nagekomen (met uitzondering van de
kwaliteitsafspraken). Met name op het gebied van
bevoorschotting, afhandeling van bundelbrekers, vangnetconstructies en overhead verschilt het inkoopbeleid tussen
zorgverzekeraars. Het gehele contracteringsproces met alle
verschillende zorgverzekeraars is een tijdrovend proces
voor de igo’s. Met name bij de onderhandeling met de
kleinere zorgverzekeraars, die veelal slechts een klein
percentage verzekerden in de igo-regio hebben, vinden de
bestuurders dat dit disproportioneel veel tijd en energie
kost. De bestuurders gaven om deze redenen aan dat meerjarencontracten en een verbeterd volgbeleid wenselijk zijn.

13 Gecontracteerde zorgaanbieders declareren vooralsnog op basis van de
monodisciplinaire prestaties. Bij de ‘verdeling achter de voordeur’ zal
een herverdeling van middelen plaatsvinden die gebaseerd is op de
feitelijke zorgverlening na doorvoering van eventuele taakherschikkingen.
14 De zorgaanbieders houden de monodisciplinaire declaraties bij zodat
een vergelijking met de integrale (deel)tarieven kan worden gemaakt in
verband met het afdekken van hun financiële risico’s.

Integrale bekostiging van de geboortezorg: ervaringen na drie jaar en de eerste zichtbare effecten 

| 20

2.3 Ervaringen van zorgverzekeraars
Kernbevindingen
• Zorgverzekeraars zijn positief over het concept
integrale bekostiging, maar geven aan dat er nog
een lange weg te gaan is.
• Er is bezorgdheid over een te snelle landelijke
uitrol.
• Een structurele oplossing voor de afhandeling en
vormgeving van bundelbrekers is op korte termijn
zeer gewenst.
• Zorgverzekeraars ervaren een mismatch tussen de
wensen van de igo’s en de mogelijkheden binnen
de huidige wetgeving met betrekking tot het
volgbeleid.
• Meer inzicht in de kwaliteit van geleverde zorg is
wenselijk volgens zorgverzekeraars.
• Eén zorgverzekeraar geeft aan dat effecten van
integrale bekostiging voorzichtig zichtbaar zijn,
langere evaluatie is nodig volgens allen.

“Ik vind wel dat we ernaartoe moeten dat gewoon de
overhead regulier opgenomen moet worden in de tarieven,
dat dat een tijdelijke kwestie moet zijn. (…) Het kan niet zo zijn
per definitie dat een igo blijvend duurder is, dan in de situatie
waar we geen igo hebben. (…) Ik probeer daar nu al afspraken
over te maken, maar daardoor lopen de onderhandelingen
ook stroef.”
Zorgverzekeraar 1
“Tot nu toe, de igo’s die zijn gestart die hebben toch wel veel
extra geld gekost. (…) Dat is echt wel een nadeel vind ik. Want
het moest budgetneutraal worden ingezet, nou als je die
overheadkosten en die transitiekosten gaat meerekenen dan
weet ik niet of dat is gelukt.” (…) “Maar dat betekent niet dat
als je dat [integrale bekostiging] voortzet, dat je dat [overhead
en transitiegelden] overal moet gaan betalen. En als
uiteindelijk de zorg beter wordt en er minder gemedicaliseerd
wordt dan wordt het uiteindelijk beter en goedkoper.”
Zorgverzekeraar 3

Zorgverzekeraars zijn positief over het concept integrale
bekostiging, maar geven aan dat er nog een lange weg te
gaan is
Ook de geïnterviewde zorgverzekeraars waren positief over
het concept integrale bekostiging; zij gaven aan te geloven
in de stimulerende werking hiervan om de samenwerking
in en de kwaliteit van de geboortezorg te verhogen.
Echter benadrukten ook zij, net als de zorgprofessionals
en bestuurders, dat het gehele proces van het opzetten
van een igo en het vormgeven van de integrale bekostigingscontracten de afgelopen jaren veel tijd en energie heeft
gekost. Volgens de zorgverzekeraars is er nog een aantal
knel- en discussiepunten die opgelost moeten worden,
voordat er gedacht kan worden aan een landelijke uitrol
van integrale bekostiging van de geboortezorg. Een
voorbeeld daarvan is dat de overheadkosten, die de igo’s
de laatste jaren hebben ontvangen, niet structureel mogen
zijn volgens de zorgverzekeraars. Volgens de zorgverzekeraars
moeten de overheadkosten afgebouwd worden of moeten
deze kosten uit besparingen elders in de organisatie komen.
De zorgverzekeraars gaven aan dat de igo’s niet structureel
duurder mogen zijn, omdat dit niet past bij het doel om de
zorg betaalbaar te houden. Uit de interviews bleek verder
dat de zorgverzekeraars de verwachting hebben dat nieuwe
igo’s kunnen leren van de ‘best practices’ van de eerste acht
igo’s en dat er hierdoor in de toekomst bij een eventuele
opzet van nieuwe igo’s veel tijd en geld bespaard kan
worden. Daarnaast spraken sommige zorgverzekeraars hun
zorgen uit over het risico dat igo’s mogelijk een monopoliepositie zouden kunnen innemen in hun regio en daardoor
op termijn de tarieven kunnen opdrijven. Als oplossing
hiervoor werd het instellen van maximumtarieven geopperd.

Bezorgdheid over een te snelle landelijke uitrol
Zoals eerder benoemd geloven de zorgverzekeraars in een
toekomst waarin integrale bekostiging een belangrijke rol
zal spelen in de geboortezorg. Tijdens de interviews werd
door meerdere zorgverzekeraars gesproken over het geloof
in integrale bekostiging als middel om het doel van betere
kwaliteit, samenwerking en efficiëntie in de geboortezorg
te behalen. Volgens de zorgverzekeraars zijn er ook vsv’s die
actief werken aan integrale zorg, maar ‘vastlopen’ op het
bekostigingsdeel; dit bewijst volgens hen wederom de
behoefte aan integrale bekostiging. Zo is het complexer om
taakherschikking in bestaande monodisciplinaire bekostiging
door te voeren. Echter benadrukten zij ook dat een te snelle
landelijke uitrol niet wenselijk is, omdat men er nog niet
overal klaar voor is. In sommige regio’s is er nog nauwelijks
sprake van vertrouwen en samenwerking tussen de lijnen.
Als het te vroeg landelijk wordt ingevoerd dan zal het alleen
maar frustreren in deze regio’s, aldus de zorgverzekeraars.
Wel is er volgens hen behoefte aan een ‘stip op de horizon’
om integrale bekostiging verder te brengen. Zowel voor de
igo-regio’s alsook voor de overige regio’s wordt dan
duidelijk waar men naartoe moet werken. Nu ervaren de
zorgverzekeraars dat de monodisciplinaire bekostiging de
vooruitgang van integrale bekostiging hindert.

Integrale bekostiging van de geboortezorg: ervaringen na drie jaar en de eerste zichtbare effecten 

| 21

Een structurele oplossing voor afhandeling en
vormgeving bundelbrekers op korte termijn zeer gewenst
Ook moet er volgens de zorgverzekeraars op korte termijn
een structurele oplossing komen voor de afhandeling en
vormgeving van bundelbrekers. Nu vervalt de integrale
prestatie en wordt de zorg via de monodisciplinaire
bekostiging vergoed, zodra de zwangere vrouw zorg
gebruikt buiten de door de igo gecontracteerde zorgaanbieders. Ook hanteren de zorgverzekeraars nu ieder hun
eigen parallelliteitslijst.15 Over de manier waarop de
afhandeling en vormgeving van bundelbrekers het beste
verbeterd kan worden bestaan verschillende ideeën. Zo zou
de bundel bijvoorbeeld leidend kunnen worden gemaakt,
waarbij zorgaanbieders buiten de igo, die zorg hebben
verleend aan een zwangere vrouw die ingeschreven staat
bij de igo, die zorgactiviteit(en) declareren bij de igo.
Momenteel zijn er gesprekken gaande tussen de igo’s,
zorgverzekeraars en ondersteunende partijen om samen te
werken aan een oplossing. Verder gaven de zorgverzekeraars,
net als de bestuurders, aan dat de landelijke sturing rondom
het declaratieproces in hun ogen wat tekort is geschoten.
Zij hadden bijvoorbeeld gehoopt op meer richtlijnen en
regels vanuit de NZa.
Zorgverzekeraars ervaren een mismatch tussen wensen
igo’s en mogelijkheden binnen de huidige wetgeving
met betrekking tot volgbeleid
In tegenstelling tot de bestuurders gaven de
zorgverzekeraars aan dat zij het volgbeleid wel degelijk
aanhouden, waar dit is toegestaan. Voor wat betreft de
tarieven en overhead is volgbeleid echter niet toegestaan
binnen de Mededingingswet, volgens de zorgverzekeraars.
Naast verschillen in tarieven en overhead, verschilt het
inkoopbeleid tussen zorgverzekeraars bijvoorbeeld ook
op het gebied van bevoorschotting, afhandeling van
bundelbrekers en vangnetconstructies. Wat betreft de
kwaliteitsafspraken zit iedereen op één lijn; deze worden
bepaald in overleg met de preferente zorgverzekeraar en
gevolgd door de overige zorgverzekeraars.

15 Lijst met prestaties die toegestaan zijn naast de integrale prestatie
zonder een bundelbreker te veroorzaken.

Meer inzicht in de kwaliteit van de geleverde zorg is
wenselijk volgens zorgverzekeraars
Zorgverzekeraars gaven aan het belangrijk te vinden om
de effecten van de igo en integrale bekostiging op de
kwaliteit van de zorg te kunnen meten. Hiervoor zouden
zij meer inzicht willen hebben in het zorggebruik en de
gezondheidsuitkomsten van de door de igo’s geleverde
zorg. Zij zouden graag in samenspraak met de igo’s
concretere kwaliteitsdoelen stellen en afspraken maken
om de resultaten meetbaar en inzichtelijk te maken. De
zorgverzekeraars pleitten hiermee voor meer transparantie
vanuit de igo’s over (de kwaliteit van) de geleverde zorg.
“Een ontwikkeling die we zien binnen de hele geboortezorg,
en iets smaller binnen de hele zorg, is dat je echt een tendens
krijgt dat wij worden gevraagd om volgbeleid. (…) Dat horen
wij in de eerste lijn, maar ook van de igo’s. Vanuit [naam
zorgverzekeraar] vinden wij dat echt onwenselijk en zouden
we heel graag de marktwerking en het gereguleerde marktwerkingsstelsel, binnen dit zorgstelsel, in stand houden. (…)
Dat kost wel veel werk voor hen, maar dat is gewoon hoe het
hoort in de zorg. Dit is gewoon hoe het systeem werkt.”
Zorgverzekeraar 3
Eén zorgverzekeraar geeft aan dat effecten van integrale
bekostiging voorzichtig zichtbaar zijn, langere evaluatie
nodig volgens allen
Meerdere zorgverzekeraars gaven aan de afgelopen jaren
voornamelijk het gevoel te hebben gehad dat de igo’s vrij
duur zijn, onder andere vanwege de overheadkosten.
Sommige zorgverzekeraars gaven aan dit passend te vinden
bij een experiment of opstartfase, terwijl andere zorgverzekeraars het hier minder mee eens waren. Hierbij is met
name de duur van een experiment of opstartfase een
discussiepunt. Volgens één zorgverzekeraar is er al een
voorzichtige verschuiving te zien van complexe deelprestaties
(hoge kosten) naar reguliere deelprestaties (lagere kosten)
bij sommige igo’s. Dit zou volgens hen kunnen wijzen op
mogelijke besparingen. Alle zorgverzekeraars gaven aan dat
het nog te vroeg is voor een definitieve evaluatie, omdat de
effecten van integrale bekostiging nog niet volledig zichtbaar
zijn. Hiervoor is het essentieel om langer te onderzoeken
wat de effecten van integrale bekostiging zijn. De zorgverzekeraars gaven allen aan het zonde te zouden vinden
als integrale bekostiging zou worden gestopt, omdat de
effecten nu nog niet voldoende meetbaar zijn. Zij verwachten
namelijk op termijn wel (grotere) effecten van integrale
bekostiging op zowel zorggebruik, zorguitgaven als ook
gezondheidsuitkomsten.

Integrale bekostiging van de geboortezorg: ervaringen na drie jaar en de eerste zichtbare effecten 

| 22

“Dat je dus eigenlijk nu pas resultaten uit het eerste jaar gaat
zien. Nu zijn pas alle declaraties goed verwerkt. (…) Dus pas
nu kun je 2017 [evalueren], en dat is dan nog maar pas een
halfjaar wat je echt goed kan evalueren en op basis waarvan
je conclusies kunt trekken. Dus dat is best wel een proces wat
gewoon erg lang duurt.
Zorgverzekeraar 4
“Vooral omdat wij eigenlijk in onze voorlopige data zien dat er
een afname is van complexe zorg, willen wij dat voortzetten.
Er moet natuurlijk wel een resultaat zijn. Wat wel een beetje
ingewikkeld is natuurlijk denk ik, omdat de aanloopfase best
wel wat tijd heeft gekost. Dat zeggen de igo’s zelf ook, [het
heeft] best wel veel tijd gekost om überhaupt dingen aan het
lopen te krijgen. En [we hebben] tot nu toe wellicht ook wat
minder tijd en energie kunnen steken in het stukje kwaliteit.
Dus ik vraag me ook af, kijk wij zien inderdaad wel in de cijfers
dat het aandeel complexe zorg naar beneden gaat zeg maar.
Maar ik hoop wel dat dat een lijn is die we straks breder
kunnen zien, omdat andere partijen dan hier nu ook meer
aandacht op gaan vestigen. Maar het is dan wel, ik vind dat
wel een beetje een spannende in de evaluatie ook straks. Niet
dat er wordt gezegd ‘ja, we hadden een kwaliteitsverbetering
gehoopt en dat zien we niet’. Ik denk dat er wel een nuancering
in moet zijn.”
Zorgverzekeraar 2

Integrale bekostiging van de geboortezorg: ervaringen na drie jaar en de eerste zichtbare effecten 

| 23

3. Wat zijn de eerste
effecten van integrale bekostiging
op zorggebruik,
zorguitgaven en
gezondheidsuitkomsten?
Leeswijzer
Dit hoofdstuk beantwoordt de onderzoeksvraag ‘Wat zijn de
eerste effecten van integrale bekostiging van de geboortezorg op
zorggebruik, zorguitgaven en gezondheidsuitkomsten?’ Het
hoofdstuk bespreekt eerst de resultaten van de koppeling
van de verschillende datasets en vervolgens worden per
paragraaf de effecten van integrale bekostiging op,

achtereenvolgens, zorggebruik, zorguitgaven en gezondheidsuitkomsten besproken. Tekstbox 3.1 beschrijft in het
kort de gebruikte onderzoeksmethoden en Tekstbox 3.2
bespreekt de resultaten van de sensitiviteitsanalyses.

Integrale bekostiging van de geboortezorg: ervaringen na drie jaar en de eerste zichtbare effecten 

| 24

Tekstbox 3.1 Onderzoeksmethoden
Data
Voor het kwantitatieve deel van dit rapport is gebruik
gemaakt van een dataset van verschillende bronnen:
Vektis (zorguitgaven), Perined (zorggebruik en
gezondheidsuitkomsten) en micro-databestanden van
het CBS (sociaal-demografische gegevens). Deze
verschillende datasets zijn gekoppeld binnen de
beveiligde omgeving van het CBS. Voor meer informatie
over de dataset klik hier. Gegevens over cliëntervaringen en
de kwaliteit van de kraamzorg ontbreken.
De onderzoeksperiode beslaat de jaren 2015 tot en
met 2018. Hierbij zijn de jaren 2015 en 2016 als preinterventieperiode, en de jaren 2017 en 2018 als postinterventieperiode, aangemerkt. Vanwege een
beperktere beschikbaarheid van de data is voor de
uitkomstmaat ‘zorguitgaven’ een aangepaste onderzoekperiode gehanteerd: van het derde kwartaal van 2015 tot
en met het tweede kwartaal van 2018. De interventiegroep bestaat uit de zes igo’s die in 2017 zijn overgestapt
naar integrale bekostiging, en de controlegroep is een
selectie van vergelijkbare vsv’s.
Difference-in-differences design
Voor de analyse is een difference-in-differences (DID)
design gebruikt (zie figuur 3.1). Een belangrijk voordeel
van een DID is dat het effect van de interventie (in dit
geval: integrale bekostiging) geïsoleerd kan worden,
zolang de interventiegroep (igo’s) en de controlegroep
(vsv’s) vergelijkbaar zijn en vergelijkbaar reageren op
externe prikkels die in relatie staan tot de interventie en
de uitkomsten [32-37]. Vergelijkbare vsv’s zijn
geselecteerd door middel van matching via k-means
clustering op basis van beschikbare karakteristieken op
het niveau van de igo/vsv. Uit de kwalitatieve informatie
blijken de belangrijkste verschillen tussen igo’s en vsv’s
vooral de mate van samenwerking (om een igo te
vormen moet al een hoge mate van samenwerking zijn
bereikt, in een aantal vsv’s is deze hoge mate van
samenwerking ook bereikt maar in andere vsv’s niet) en
urbanisatiegraad (het is complexer om een igo op te
starten in een grootstedelijk gebied met een hoge
dichtheid van zorgaanbieders). Omdat op dit moment
geen kwantitatieve informatie beschikbaar is over
de mate van samenwerking binnen vsv’s en igo’s, is
urbanisatiegraad als variabele gekozen om te matchen.
Daarnaast is gekozen om het aantal zwangerschappen
binnen een igo of vsv mee te nemen in de matchingsprocedure, omdat dit iets kan zeggen over de

mate van professionalisering en standaardisatie.
Aanvankelijk was het plan om nog een tweede matching
uit te voeren op het niveau van de zwangere populatie.
Na het matchen op het niveau van de igo/vsv bleek het
matchen op het niveau van de zwangere populatie
echter niet nodig te zijn, omdat de eerste matching al
tot vergelijkbare populaties had geleid (op kenmerken
zoals leeftijd, gezinssamenstelling, inkomen en
opleidingsniveau).
In het DID design zijn de uitkomsten vóór en na de
invoering van de integrale bekostiging vergeleken voor
zowel de igo’s als de vsv’s (controlegroep). Het effect van
integrale bekostiging is uitgerekend door ‘het verschil
van het verschil ('difference-in-differences') tussen de
vsv’s en de igo’s te nemen (zie onderstaand figuur).
Er is hierbij gekeken naar uitkomstmaten met betrekking
tot zorggebruik, zorguitgaven en gezondheidsuitkomsten.
Sensitiviteitsanalyses
Om de robuustheid van de resultaten te controleren, zijn
twee sensitiviteitsanalyses uitgevoerd:
1. Een controlegroep bestaande uit tien vsv’s met een
hoge mate van samenwerking: De controlegroep in
deze sensitiviteitsanalyse bestaat uit tien vsv’s die
door het bestuur van de Federatie van Vsv’s zijn
aangewezen als vsv’s waarbinnen een hoge mate
van samenwerking geldt. Voor de selectie van deze
controlegroep is dus gebruik-gemaakt van ‘expert
opinion’ en is niet gematcht. De reden hiervan is dat
kwantitatieve gegevens over de mate van samenwerking ontbreken. De reden voor het uitvoeren van
deze sensitiveiteitsanalyse is dat de mate van samenwerking invloed heeft op zowel het succesvol kunnen
opzetten van een igo als op de uitkomstvariabelen.
2. Het effect per afzonderlijke igo: Wanneer voor alle
afzonderlijke igo’s eenzelfde effect wordt waargenomen is het waarschijnlijk(er) dat het waargenomen
effect toegeschreven kan worden aan integrale
bekostiging. Indien de resultaten uit de hoofdanalyse worden veroorzaakt door extreme waarden in
één enkele igo (en niet in de overige igo’s) is het
waarschijnlijker dat de (contextuele) factoren
specifiek voor die igo verantwoordelijk zijn voor het
waargenomen effect.
Voor een gedetailleerde beschrijving van de onderzoeksmethoden; zie hier.

Integrale bekostiging van de geboortezorg: ervaringen na drie jaar en de eerste zichtbare effecten 

| 25

Pre-interventie

Post-interventie

Y

Controlegroep
Interventiegroep

}
Q1

Q2

Q3
2015

Q4

Q1

Q2
Q3
2016

Q4

Volledige gegevens van zwangerschap
beschikbaar Vektis

Q1

Q2 Q3
2017

Q4

Q1

Effect
interventie

Q2 Q3
Q4
2018
Laatste beschikbare
gegevens Vektis

Eerste zwangerschap volledig onder IB
Start IB contracten

Figuur 3.1. Conceptuele weergave van een difference-in-differences-analyse voor een fictieve variabele Y op basis van de tijdslijn van
integrale bekostiging.
#cluster=15: #controls=24,
Diff.preg=−92.292, Diff.urban=−0.014
Meer dan 90% van de pasgeborenen gekoppeld, igo’s en
controlegroep goed vergelijkbaar
Van alle pasgeborenen in 2015 tot en met 2018 (CBS
Statline) is 91,7% gekoppeld aan de Vektis-data en de
●
Perined-data (zie Tabel B3.1a in de online bijlagen). Dit
koppelpercentage is vrijwel constant over de jaren 2015●
2018. De karakteristieken van de zwangere vrouwen en
●
●
pasgeborenen in het gekoppelde bestand zijn vergelijkbaar
met de karakteristieken van de totale populatie in deze
●
periode (zie Tabel B3.1b in de online bijlagen). Na exclusie
van vsv’s met academische ziekenhuizen en/of een
neonatale intensive care unit (NICU) en meerlingen is de
●
matchingprocedure op het niveau van de igo’s/vsv’s
uitgevoerd en dit heeft geleid tot een controlegroep
bestaande uit 24 vsv’s (Figuur 3.2). De beschrijvende
statistieken voor de vsv’s en de igo’s, van zowel vóór als na
het matchen (zie Tabel B3.2b in de online bijlagen), laten
5000
10000
15000
20000
zien dat de populaties van de interventiegroep (igo’s) en de
Aantal zwangerschappen
controlegroep (vsv’s) vergelijkbaar zijn wat betreft de
gemeten karakteristieken.
Figuur 3.2. Selectie van vsv’s voor de controlegroep (n=24) door
middel van matching op basis van urbanisatiegraad en aantal
Beperkte verschuiving van klinische naar poliklinische
zwangerschappen.
bevallingen, kleine verschillen in verrichtingen
Na invoering van integrale bekostiging is het percentage
poliklinische bevallingen (onder leiding van een verloskundige) licht toegenomen en is het percentage ziekenhuisbevallingen (onder leiding van een gynaecoloog) licht
4.0

●

●

●

●

●●

●

●

●

3.5

●

●

●
●

●

●

●

●

●

●

3.0

●
●

●● ●

●

2.5

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●
●

●

1.5

●
●

●

●

2.0

Urbanisatiegraad

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1.0

●

Integrale bekostiging van de geboortezorg: ervaringen na drie jaar en de eerste zichtbare effecten 

●

| 26

afgenomen (zie Tabel 3.1 en Figuur 3.3A-C). Het percentage
thuisbevallingen is gelijk gebleven. Daarnaast is het
percentage inleidingen licht afgenomen en is er een kleine
verschuiving waargenomen in het aandeel primaire en
secundaire keizersneden; de igo’s voeren gemiddeld
minder primaire keizersneden uit, maar daarentegen
meer secundaire keizersneden na invoering van integrale
bekostiging. Voor een aantal verrichtingen, zoals ruggenprik, episiotomie (knip) en keizersnede (primair en
secundair samen) is gemiddeld geen verschil gevonden.
Beperktere groei in zorguitgaven aan zwangerschap,
bevalling en kraamzorg in igo’s
De totale geboortezorguitgaven per zwangerschap zijn
zowel in de interventie- als in de controlegroep gegroeid.
De groei is bij de igo’s gemiddeld beperkter na invoering
van integrale bekostiging (Tabel 3.1 en Figuur 3.3D).
De beperktere groei in zorguitgaven is een lichte
onderschatting, aangezien ook de overheadkosten van de

igo’s hier zijn inbegrepen. De uitgaven voor de prenatale
fase, de natale fase en kraamzorg laten geen significant
verschil zien. Wel is een significante toename van de groei
van uitgaven in de postnatale fase gevonden. Een toename
van de groei van de uitgaven van de postnatale fase lijkt
haaks te staan op het resultaat van een beperktere groei
voor de totale uitgaven. Het aandeel en de hoogte van het
bedrag van de declaraties voor de postnatale fase is echter
zeer beperkt en heeft daarom weinig invloed op de totale
geboortezorguitgaven. De sensitiviteitsanalyses laten
vergelijkbare resultaten zien (zie ook Tekstbox 3.2).
Geen verschillen in gezondheidsuitkomsten
Er zijn geen effecten gevonden van integrale bekostiging op
gezondheidsuitkomsten, zoals de BIG2 (een combinatie van
laag geboortegewicht en vroeggeboorte), Apgar-score lager
dan 7 na vijf minuten en fluxus post partum (Tabel 3.1 en
Figuur 3.3E-F). De sensitiviteitsanalyses laten vergelijkbare
resultaten zien (zie Tekstbox 3.2).

Tabel 3.1. Resultaten difference-in-differences-analyse.
Variabele

DID coefficiënt (standard error)

N

Verrichtingen
Ruggenprik

-0,054 (0,028)

120.505

Inleiden

-0,014 (0,006)*

117.713

Keizersnede (totaal)

0,002 (0,005)

117.137

Primaire keizersnede

-0,011 (0,004)*

117.137

Secundaire keizersnede

0,014 (0,004)*

117.137

Thuisbevalling

0,007 (0,005)

120.097

Poliklinische bevalling

0,028 (0,005)*

120.097

Ziekenhuisbevalling

-0,035 (0,007)*

120.097

Totale uitgaven zorg rondom zwangerschap

-0,048 (0,007)*

97.245

Uitgaven prenatale fase

-0,022 (0,020)

96.816

Uitgaven natale fase

0,008 (0,014)

97.239

Uitgaven postnatale fase

0,298 (0,031)*

50.171

Uitgaven kraamzorg

-0,004 (0,005)

93.085

Apgarscore <7 na 5 minuten

0,046 (0,144)

120.512

(Sub)totaalruptuur

0,166 (0112)

120.512

Fluxus post partum

-0,081 (0,062)

120.512

BIG2$

0,015 (0,047)

120.512

Vroeggeboorte (<37 weken zwangerschapsduur)

0,011 (0,077)

120.512

Laag geboortegewicht (<p10)

0,027 (0,055)

120.512

Uitgaven

Gezondheidsuitkomsten

$ BIG2: combinatiemaat van vroeggeboorte en/of laag geboortegewicht. * Statistisch significant voor alpha < 0,05.

Integrale bekostiging van de geboortezorg: ervaringen na drie jaar en de eerste zichtbare effecten 

| 27

A)

Thuisbevalling
18
17

Percentage

16
15
14
13
12
11
10

20151 20152 20153 20154 20161 20162 20163 20164 20171 20172 20173 20174 20181 20182 20183 20184
Tijd in kwartalen

B)

Poliklinische bevalling
22

Percentage

20
18
16
14
12
10

20151 20152 20153 20154 20161 20162 20163 20164 20171 20172 20173 20174 20181 20182 20183 20184
Tijd in kwartalen

Ziekenhuisbevalling

C)
80

Percentage

75

70

65

60

20151 20152 20153 20154 20161 20162 20163 20164 20171 20172 20173 20174 20181 20182 20183 20184
Tijd in kwartalen
vsv

igo

Integrale bekostiging van de geboortezorg: ervaringen na drie jaar en de eerste zichtbare effecten 

| 28

D)

Totale uitgaven zorg rondom zwangerschap
7000
6500

Euro

6000
5500
5000
4500
4000
20151 20152 20153 20154 20161 20162 20163 20164 20171 20172 20173 20174 20181 20182 20183 20184
Tijd in kwartalen

E)

Apgar-score <7 na 5 minuten
2,6
2,2

Percentage

1,8
1,4
1,0
0,6
0,2
0,0

20151 20152 20153 20154 20161 20162 20163 20164 20171 20172 20173 20174 20181 20182 20183 20184
Tijd in kwartalen

F)

BIG2
16

Percentage

15
14
13
12
11
10

20151 20152 20153 20154 20161 20162 20163 20164 20171 20172 20173 20174 20181 20182 20183 20184
Tijd in kwartalen
BIG2: combinatiemaat van vroeggeboorte
en/of laag geboortegewicht
vsv
igo

Figuur 3.3. Variabelen over de tijd (2015-2018) uitgesplitst naar igo’s (oranje) en controlegroep van selectie van 24 vsv’s (blauw), na matchen.
Integrale bekostiging van de geboortezorg: ervaringen na drie jaar en de eerste zichtbare effecten 

| 29

Tekstbox 3.2: Sensitiviteitsanalyses in lijn met
hoofdanalyse
De sensitiviteitsanalyses laten over het algemeen
vergelijkbare resultaten zien met de hoofdanalyse.
Hieronder worden kort de resultaten besproken aan
de hand van het zorggebruik, de zorguitgaven en de
gezondheidsuitkomsten.

0,15

Voor uitgebreidere informatie zie hier.

A

0,10
0,05
0,00

-0,05

0,15

B

0,10
0,05
0,00

-0,05

-0,10
-0,15

Gezondheidsuitkomsten
Beide sensitiviteitsanalyses laten een vergelijkbaar beeld
zien met de hoofdanalyse (Tabel B4.2a en Figuur 4.2
in de online bijlagen). Wel is in de sensitiviteitsanalyse
bij één igo een significante toename van het percentage
kinderen met een laag geboortegewicht (voor de duur
van de zwangerschap) gevonden.

Eﬀect integrale bekostiging

Eﬀect integrale bekostiging

Zorggebruik
De eerste sensitiviteitsanalyse (met de top tien goed
samenwerkende vsv’s) laat vergelijkbare resultaten zien
voor wat betreft de verschillen in de plaats van bevalling
(na invoering van integrale bekostiging een groter
aandeel poliklinische bevallingen en een kleiner aandeel
ziekenhuisbevallingen) en het aandeel secundaire sectio’s
(zie Tabel B4.2a in de online bijlagen).
De tweede sensitiviteitsanalyse (alle igo’s afzonderlijk)
laat voor de poliklinische bevallingen net als in de
hoofdanalyse een toename zien, waarbij het effect bij
twee van de zes igo’s significant is (zie Figuur 3.4A).
Voor de verrichtingen varieert het per igo voor welke
indicatoren een toename of afname werd gevonden en of
deze verschuivingen statistisch significant waren.

Zorguitgaven
Ook wat betreft de zorguitgaven laat de eerste
sensitiviteitsanalyse (met de top tien goed samenwerkende
vsv’s) een vergelijkbaar beeld zien met de hoofdanalyse.
De tweede sensitiviteitsanalyse (alle igo’s afzonderlijk)
laat eenzelfde beeld zien; in vier van de zes igo’s werd
ook een beperktere uitgavengroei gevonden voor de
totale uitgaven (zie Figuur 3.4B).

-0,10

1

2

3

4

5

6

-0,15

1

2

3

igo

4

5

6

igo

Figuur 3.4. A: het effect van integrale bekostiging op poliklinische bevallingen per igo, B: het effect van integrale bekostiging op totale
zorguitgaven per igo.

Integrale bekostiging van de geboortezorg: ervaringen na drie jaar en de eerste zichtbare effecten 

| 30

4. Beschouwing
Leeswijzer
Dit hoofdstuk vat de resultaten van voorgaande hoofstukken
samen (paragraaf 4.1) en zet ze in perspectief (paragraaf
4.2). In paragraaf 4.3 plaatsen wij een aantal kanttekeningen
bij de gehanteerde dataverzameling en onderzoeksmethoden.
Tot slot bespreekt paragraaf 4.4 de aanbevelingen voor de
invoering van integrale bekostiging in de geboortezorg.

4.1 Resultaten samengevat
Doel van dit onderzoek is om inzicht te geven in de
ervaringen van de igo’s tot en met drie jaar na de start van
het experiment integrale bekostiging, waarbij de followup-periode voor het kwantitatieve deel twee jaar betreft.
Naast de ervaringen van zorgprofessionals, bestuurders en
zorgverzekeraars beschrijven we de eerste effecten van
integrale bekostiging op zorggebruik, zorguitgaven en
gezondheidsuitkomsten voor moeder en kind.
Alle actoren positief over de samenwerking, grote
administratieve lasten risico voor draagvlak
Zorgprofessionals en bestuurders van de igo’s waren
positief over de zorginhoudelijke samenwerking rondom
de igo. Vrijwel alle geïnterviewden vonden dat de
samenwerking geïntensiveerd was, meer gestructureerd
en minder vrijblijvend dan voorheen. Veelvuldig werd
benoemd door de zorgprofessionals en bestuurders dat de
igo en integrale bekostiging hebben bijgedragen aan de
eerste stappen richting een cultuur van gezamenlijke
verantwoordelijkheid en aanspreekbaarheid op gemaakte
afspraken. De geïnterviewden gaven aan dat de eerste

vormen van taakherschikking en innovatie, drie jaar na
invoering van de integrale bekostiging, mondjesmaat
worden toegepast doordat er veel tijd en energie is gegaan
naar de financiële, juridische en organisatorische aspecten
van de igo en integrale bekostiging. Tijdens vrijwel ieder
interview werden de administratieve lasten van integrale
bekostiging genoemd als het grootste ervaren knelpunt.
Betrokken zorgprofessionals en bestuurders benadrukten
dat vereenvoudiging van de administratieve afhandeling
een randvoorwaarde is voor een succesvolle verdere
implementatie. Ook kost het onvoldoende nakomen van
het volgbeleid van zorgverzekeraars (volgens de
bestuurders) veel tijd en energie en leidt dit tot een
toename van de administratieve lasten. Ook geven met
name de bestuurders aan dat de onduidelijkheid over
een structurele invoering van integrale bekostiging
belemmerend werkt bij het verbinden van nieuwe
zorgaanbieders en -professionals aan de igo en bij het
doorvoeren van structurele veranderingen binnen de igo.
Ditzelfde geldt voor het monodisciplinair declareren door
de gecontracteerde zorgaanbieders (‘verdeling achter de
voordeur’) en de huidige vormgeving van de vangnetconstructies in de integrale bekostigingscontracten.
Ondanks de hierboven genoemde nadelen van het werken
met integrale bekostiging, gaf het overgrote deel van de
geïnterviewden aan niet meer terug te willen naar de
monodisciplinaire bekostiging.

Integrale bekostiging van de geboortezorg: ervaringen na drie jaar en de eerste zichtbare effecten 

| 31

Kleine verschillen in zorggebruik, beperktere groei in
zorguitgaven en geen verschillen in
gezondheidsuitkomsten voor moeder en kind
De eerste analyses van de effecten van integrale bekostiging
op zorggebruik, zorguitgaven en gezondheidsuitkomsten
laten kleine verschillen zien voor wat betreft de plaats van
bevalling (meer poliklinische bevallingen, minder ziekenhuisbevallingen en geen verschil in thuisbevallingen). Ook werd
een aantal kleine verschillen in verrichtingen waargenomen
waarvan de interpretatie niet eenduidig is. Een voorbeeld
van een ongunstig effect betreft de lichte toename van het
aantal secundaire keizersneden, terwijl de daling in het
aantal primaire keizersneden mogelijk als positief
geïnterpreteerd kan worden. De groei in de totale
geboortezorguitgaven per zwangerschap was bij de igo’s
beperkter na invoering van integrale bekostiging. Dit
resultaat is een lichte onderschatting aangezien ook de
overheadkosten hier zijn inbegrepen en komt niet overeen
met het gevoel dat beschreven werd door sommige
zorgverzekeraars. Er zijn geen effecten gevonden van de
invoering van integrale bekostiging op gezondheidsuitkomsten. De gevonden verschillen in zorggebruik en
zorguitgaven konden niet worden toegeschreven aan
verschillen in de populaties, aangezien de kenmerken van
de interventiegroep en de controlegroep goed vergelijkbaar
waren en er voor overgebleven verschillen in de analyses
gecorrigeerd is. Sensitiviteitsanalyses (andere selectie van
vsv’s als controlegroep; effect van de afzonderlijke igo’s)
bevestigden grotendeels het beeld van onze hoofdanalyse.

4.2 Resultaten in perspectief
Is de beoogde prikkel van integrale bekostiging volledig
geïmplementeerd?
In veel interviews kwam naar voren dat de igo’s zich nog in
een transitiefase bevinden. De huidige vormgeving van
integrale bekostiging en de hieruit voortvloeiende
(financiële) prikkels voor zorgaanbieders komen nog niet
volledig overeen met de beoogde prikkels van integrale
bekostiging. Zo declareren de gecontracteerde zorgaanbieders nog via de monodisciplinaire prestaties, waardoor
de prikkel feitelijk nog onveranderd is ten opzichte van de
oude situatie. Ook de overeengekomen vangnetconstructies
die momenteel zijn opgenomen in de integrale bekostigingscontracten om de financiële risico’s voor de zorgaanbieders
te minimaliseren, leiden ertoe dat zorgaanbieders
vooralsnog een (te) beperkte financiële prikkel ervaren
zoals beoogd met integrale bekostiging. Hetzelfde geldt
voor de vormgeving van integrale bekostiging in negen
deelprestaties. De prikkel die uitgaat van iedere
deelprestatie beperkt zich tot alle zorg binnen de
deelprestatie, zonder een prikkel tot doelmatig werken
tussen deelprestaties. Hierdoor hebben zorgaanbieders

minder prikkels tot samenwerking en kwaliteitsverbetering
dan bij een volledig integraal tarief (c.q. een contract met
minder deelprestaties). De huidige vormgeving draagt
mogelijk bij aan de beperkte mate waarin taakherschikking
momenteel is doorgevoerd.
De vertaling van integrale bekostiging naar het primaire
zorgproces varieert tussen igo’s
In alle igo’s zijn de integrale bekostigingscontracten formeel
ingegaan op 1 januari 2017. Vanaf dat moment werden de
igo’s zowel financieel als klinisch verantwoordelijk voor de
levering van de geboortezorg aan de aan hen verbonden
cliënten. Hoe deze verantwoordelijkheid zich vertaalt naar
het primaire zorgproces kan variëren tussen de igo’s. Zo
kan een igo er voor kiezen om eerst te focussen op het
vormgeven van het multidisciplinair trainen van de door
haar gecontracteerde zorgaanbieders, terwijl een andere
igo er voor kan kiezen om een geïntegreerd patiëntendossier in te voeren. Juist deze aanpassingen aan de lokale
context en ‘zorg-op-maatbenadering’ zijn centrale
uitgangspunten van integrale bekostiging. Als gevolg
hiervan is een ‘one size fits all’-vertaling van integrale
bekostiging niet te verwachten en ook niet wenselijk.
Een igo zonder integrale bekostigingscontract bestaat
(op dit moment) niet, effecten van een igo en integrale
bekostiging kunnen dan ook niet los van elkaar gezien
worden
Een randvoorwaarde om een integraal bekostigingscontract
te kunnen sluiten is de opzet van een igo. Als gevolg hiervan
kunnen de eventuele effecten van een igo niet los gezien
worden van integrale bekostiging. Mogelijk worden er in
de toekomst igo’s opgericht die geen of een gedeeltelijk
integraal bekostigingscontract zullen sluiten. Hierbij valt te
denken aan igo’s met een ‘shared savings’-contract of igo’s
die alleen prestaties omtrent de natale fase willen afsluiten.
Vooralsnog bestaan er geen igo’s die geen integraal
bekostigingscontract hebben afgesloten.
Is integrale bekostiging nodig voor het realiseren van een
vergaande samenwerking?
Het doel van integrale bekostiging is om de samenwerking
tussen geboortezorgprofessionals te stimuleren om
daarmee de kwaliteit van zorg te vergroten. Ook in vsv’s die
niet zijn overgestapt naar integrale bekostiging zijn in de
laatste jaren verbeteringen in de samenwerking gerealiseerd.
Zij betwisten daarom of integrale bekostiging wel noodzakelijk
is om een vergaande samenwerking te bereiken. Het is dus
van belang om inzicht te hebben in hoeverre integrale
bekostiging een betere samenwerking realiseert in
vergelijking met de situatie zonder integrale bekostiging.
De igo-bestuurders geven aan dat de samenwerking in
hun igo als gevolg van integrale bekostiging een stap verder
is gekomen dan in de situatie voorafgaand hieraan.

Integrale bekostiging van de geboortezorg: ervaringen na drie jaar en de eerste zichtbare effecten 

| 32

Zij merken op dat er grote stappen in de samenwerking
gezet kunnen worden zonder integrale bekostiging, maar
dat de monodisciplinaire bekostiging steeds meer gaat
belemmeren als je verder komt in de samenwerking.
Om een vergaande samenwerking te realiseren lijkt een
alternatief bekostigingsmodel nodig dat beter aansluit bij
de gewenste samenwerking en organisatievorm. Hierbij
wordt opgemerkt dat mogelijk een ander type
bekostigings-model dan integrale bekostiging deze doelen
ook kan realiseren.
Zorgverzekeraars lijken meer dan voorheen te (willen)
sturen op uitkomsten en kwaliteit van de geleverde zorg
Uit de interviews met zorgverzekeraars komt naar voren dat
zij behoefte hebben aan meer inzicht in de kwaliteit van de
geleverde geboortezorg, omdat zij meer willen sturen op
gezondheidsuitkomsten en kwaliteit van de geleverde zorg.
Zorgverzekeraars laten hiermee een verschuiving zien ten
opzichte van de vorige RIVM-rapportages, waarin zij
aangaven via inkoopkaders en organisatorische randvoorwaarden (bijvoorbeeld het specificeren van competenties
van de gecontracteerde zorgaanbieders) vooral op het
proces en de structuur te willen gaan sturen. Deze
verschuiving door de zorgverzekeraars is meer in lijn met
een belangrijk uitgangspunt van het integrale bekostigingsmodel, namelijk de organisatorische vrijheid van igo’s.
Is het effect van integrale bekostiging te meten?
Om inzicht in het effect van integrale bekostiging te krijgen
is een difference-in-differences-analyse uitgevoerd. Eén
van de assumpties hierbij is dat de interventiegroep (in
dit geval: de zes igo’s) en de controlegroep (in dit geval:
een selectie van 24 vsv’s) vergelijkbaar reageren op de
interventie (in dit geval: integrale bekostiging), maar
ook op andere ‘externe prikkels’. Door te matchen op
de karakteristieken ‘urbanisatiegraad’ en ‘aantal zwangerschappen’ (beide factoren waarvan de verwachting is dat ze
zowel de interventie als de uitkomsten beïnvloeden) is
getracht om vergelijkbare groepen te creëren. Idealiter
hadden wij ook gematcht op de variabele ‘mate van
samenwerking’. Aangezien er geen gestructureerde en
gevalideerde vragenlijst is die de ‘mate van samenwerking’
meet en kwantitatieve gegevens hierover ontbreken, is
onduidelijk in hoeverre de mate van samenwerking tussen
beide groepen verschilt. Om dit te controleren is een
sensitiviteitsanalyse uitgevoerd met een controlegroep
bestaande uit de top tien van vsv’s die goed samenwerken.
Deze analyse liet geen andere effecten zien dan de hoofdanalyse, wat er mogelijk op duidt dat de gevonden effecten
toe te schrijven zijn aan integrale bekostiging.

4.3 Reflectie op methoden
Hieronder volgt een aantal opmerkingen over de kwaliteit
van de gegevens binnen de monitor integrale bekostiging
van de geboortezorg in zijn geheel. Hierbij wordt eveneens
een aantal methodologische kanttekeningen geplaatst.
Kwaliteit van de geleverde zorg en gezondheidsuitkomsten
goed in beeld…
Voor dit onderzoek is gebruikgemaakt van een gekoppelde
dataset die bestaat uit landelijk dekkende registraties.
Deze gepseudonimiseerde dataset is ontwikkeld zonder
dat dit heeft geleid tot extra administratieve lasten voor
zorgaanbieders. In totaal kon 92% van de zwangerschappen
worden teruggevonden in alle databronnen voor de gehele
onderzoeksperiode. De karakteristieken van de gekoppelde
zwangerschappen kwamen sterk overeen met de
karakteristieken van alle zwangerschappen in Nederland.
De gekoppelde dataset maakt longitudinale analyses op
individueel niveau mogelijk. De verwachting is dat in de
komende jaren deze dataset, na toestemming van de
bronhouders, ook gebruikt zal worden voor ander
onderzoek in de geboortezorg. Hierbij valt te denken aan
onderzoek op het gebied van praktijkvariatie, oorzaken van
neonatale sterfte en predictiemodellen voor risicofactoren.
..maar er ontbreken relevante gegevens voor een volledig
beeld
Ondanks de vele gegevens ontbreekt er binnen de huidige
dataset nog een aantal relevante gegevens. Het meest
prominent is het ontbreken van gegevens over de
ervaringen van, en gerapporteerde uitkomsten door,
zwangere vrouwen en hun partners. Deze gegevens
worden, ondanks de (inter)nationale initiatieven vanuit
bijvoorbeeld het Zorginstituut Nederland en ICHOM
(International Consortium of Health Outcomes Measurement)
[38], niet structureel en eenduidig op individueel niveau
gemeten. Daarnaast ontbreken ook de gegevens over de
kwaliteit van de kraamzorg. Deze gegevens worden
momenteel weliswaar door meerdere kraamzorgorganisaties
op individueel niveau gemeten, maar zijn alleen op
geaggregeerd niveau van de instellingen beschikbaar.
Gezien het grote belang van de kraamzorg binnen de
geboortezorg, zowel zorginhoudelijk als financieel, is het
wenselijk om deze data ook te kunnen koppelen.

Integrale bekostiging van de geboortezorg: ervaringen na drie jaar en de eerste zichtbare effecten 

| 33

Langere follow-up-periode om langetermijn effecten te
kunnen meten noodzakelijk
De huidige follow-up-periode is te kort om het volledige
effect van integrale bekostiging op de verschillende
uitkomstmaten te kunnen meten. Dit betreft zowel de
huidige gepresenteerde uitkomstmaten met betrekking tot
zorggebruik, zorguitgaven en gezondheidsuitkomsten, als
ook de meer langetermijnuitkomsten zoals seksuele
dysfunctie, incontinentie en depressie. Ook inzicht in
dergelijke uitkomstmaten die verder reiken dan de
geboortezorg zijn van groot belang om het volledige effect
van integrale bekostiging van de geboortezorg te kunnen
kwantificeren.
Alleen ervaringen van igo’s meegenomen in deze
rapportage
Voor het huidige rapport zijn alleen interviews gehouden
met actoren betrokken bij de igo’s. De reden hiervoor is dat
deze rapportage expliciet gericht is op het ophalen van
ervaringen met het werken met integrale bekostiging.

4.4 Aanbevelingen
Vereenvoudig de administratieve afhandeling
De administratieve lasten voor de igo’s en hun gecontracteerde
zorgaanbieders wordt door alle partijen genoemd als het
grootste knelpunt en vormt een groot risico voor het
behoud van draagvlak. Een vergaande vereenvoudiging en
uniformering is dan ook essentieel. Veldpartijen en de NZa
zijn hiervoor reeds in gesprek.
Verken wettelijke mogelijkheden met betrekking tot
uniformering contracteerbeleid
Het contracteringsproces wordt door de igo’s ervaren als
een langdurig en complex proces mede als gevolg van het
verschil in contracteerbeleid van zorgverzekeraars. De
zorgverzekeraars benoemen dat de huidige mogelijkheden
van de wetgeving een vergaande uniformering beperkt.
Het verkennen van de juridische (on)mogelijkheden voor
een verdere verruiming van het uniformeringsbeleid lijkt
gewenst.
Geef ruimte voor experimenten met doorontwikkeling
van de vormgeving van integrale bekostiging
De gezondheidseconomische literatuur geeft aan dat de
huidige vormgeving van integrale bekostiging (met negen
deelprestaties) een suboptimale prikkel geeft voor een
optimale samenwerking tussen zorgprofessionals. Het
verdient daarom de aanbeveling om te gaan experimenteren
met minder deelprestaties om zo inzicht te krijgen in hoeverre
dit de samenwerking binnen igo’s verder stimuleert.
Experimenten binnen enkele igo’s kunnen het inzicht
vergroten in de voor- en nadelen van een dergelijke
doorontwikkeling.

Faciliteer een betere ‘verdeling achter de voordeur’ en
stimuleer integrale bekostigingscontracten zonder
‘vangnetconstructie’
Bestuurders geven aan in de komende periode de ‘verdeling
achter de voordeur’ te willen gaan vormgeven zodat de
financiële prikkels voor de gecontracteerde zorgaanbieders
beter aansluiten bij de zorginhoudelijke doelstellingen van
de igo. Ook wat betreft de vangnetconstructies lijkt een
doorontwikkeling wenselijk.
Inzicht in langetermijneffecten van integrale bekostiging
en verdere verdiepende analyses zijn van groot belang
Het verlengen van de monitor om zodoende inzicht in de
langetermijneffecten op systeemdoelen (kwaliteit,
betaalbaarheid en toegankelijkheid van de geboortezorg) is
aan te bevelen. Hierbij zal aandacht uit moeten gaan naar
de ‘mate van samenwerking’ in de igo’s en vsv’s en hoe
deze ‘mate van samenwerking’ gemeten kan worden.
Verder is het van belang om in de komende jaren inzicht te
verkrijgen in de onderliggende mechanismen van integrale
bekostiging.
Stimuleer een uniforme en landelijke gegevensverzameling
van cliëntervaringen en de kwaliteit van de kraamzorg
De huidige monitor bevat een dataset met veel gegevens.
Echter, ervaringen van en gerapporteerde uitkomsten door
zwangere vrouwen en hun partners, en inzicht in de
kwaliteit van de kraamzorg ontbreken. Deze gegevens zijn
van essentieel belang om een volledig te beeld te krijgen
van de invoering van integrale bekostiging. Het uniformeren
van een landelijke gegevensverzameling is hierbij een
essentiële voorwaarde.
Geef duidelijkheid aan het zorgveld over de periode na
afloop van het experiment en creëer vervolgens
beleidsrust
Op dit moment bestaat er in het zorgveld onduidelijkheid
over de status van integrale bekostiging na afloop van de
experimenteerperiode (eind 2021). Er is daarom bij alle
veldpartijen een grote behoefte aan duidelijkheid over de
formele uitgangspunten en precieze technische uitwerking
van integrale bekostiging en het contracteerbeleid voor de
periode na afloop van het experiment. Nadat deze
duidelijkheid is verstrekt, is het aan te bevelen een periode
van beleidsrust – een periode van minimale of geen
beleidsverandering – aan te houden.

Integrale bekostiging van de geboortezorg: ervaringen na drie jaar en de eerste zichtbare effecten 

| 34

Referenties
1.

 eristat, EUROPEAN PERINATAL HEALTH REPORT:
P
Health and Care of Pregnant Women and Babies in
Europe in 2010. European-Peristat: 2010.
2. Stuurgroep Zwangerschap & Geboorte, Een goed begin.
Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte. Utrecht:
2009.
3. IGZ, Inventarisatie stand van zaken implementatie
advies Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte in
ziekenhuizen. IGZ, Utrecht: 2012.
4. Stichting PAN, A terme sterfte 2010. Perinatale audit:
eerste verkenningen. PAN, Utrecht: 2011.
5. RIVM, Factsheet Kansrijke Start 2019. RIVM, Bilthoven:
2019. Verkregen via: https://www.rivm.nl/documenten/
factsheet-kansrijke-start
6. VWS, Verslag Algemeen Overleg Zwangerschap en
Geboorte. VWS, Den Haag: 2015.
7. VWS, Kamerbrief Zorg rond zwangerschap en geboorte.
VWS, Den Haag: 2016a.
8. VWS, Kamerbrief Voorhang integrale bekostiging
geboortezorg. VWS, Den Haag: 2016b.
9. VWS, Kamerbrief over Verslag Schriftelijk Overleg (VSO)
inzake VSO toezeggingen AO Zwangerschap en
geboorte. VWS, Den Haag: 2016c.
10. NZa, Advies Bekostiging (integrale) zorg rondom
zwangerschap en geboorte. Het stimuleren van
samenwerking. NZa, Utrecht: 2012.
11. VWS, Kamerbrief over stand van zaken geboortezorg
en inzet voor de toekomst. VWS, Den Haag: 2018.
12. NZa, Vaststelling beleidsregel Integrale geboortezorg
2017. NZa, Utrecht: 2016.
13. VWS, Reactie op vragen voorhang integrale
bekostiging. VWS, Den Haag: 2016.
14. RIVM, Op weg naar integrale bekostiging van de
geboortezorg. RIVM, Bilthoven: 2016. Verkregen via:
https://www.rivm.nl/publicaties/
op-weg-naar-integrale-bekostiging-van-geboortezorg
15. RIVM, Geboortezorg in beeld. RIVM, Bilthoven: 2018.
Verkregen via: https://www.rivm.nl/publicaties/
geboortezorg-in-beeld-nulmeting-en-eersteervaringen-met-werken-met-integrale
16. RIVM, Factsheet Bekostigingsmodellen Geboortezorg.
RIVM, Bilthoven: 2017. Verkregen via:
https://www.rivm.nl/sites/default/files/2018-11/009961_
105550_IVM_001_A4_Brochure_V2_TG.pdf

17. Eijkenaar, F. en Schut, F.T., Uitkomstbekostiging in de
zorg: een (on)begaanbare weg? Erasmus Universiteit,
Rotterdam: 2015.
18. Miller, H.D., From volume to value: better ways to pay
for health care. Health Affairs (Millwood), 2009. 28(5):
p. 1418-1428.
19. Hussey, P.S., Ridgely, M.S. and Rosenthal, M.B., The
PROMETHEUS bundled payment experiment: slow start
shows problems in implementing new payment models.
Health Affairs (Millwood), 2011. 30(11): p. 2116-2124.
20. Struijs, J.N., De Vries, E.F., Baan, C.A., Van Gils, P.F., and
Rosenthal, M.B., Bundled-Payment Models Around the
World: How They Work and What Their Impact Has
Been. The Commonwealth Fund, 2020.
21. Conrad, D.A., The Theory of Value-Based Payment
Incentives and Their Application to Health Care. Health
Services Research, 2015. 50 Supplement 2: p. 2057-89.
22. NEJM Catalyst, What Are Bundled Payments? NEJM
Catalyst, 2018.
23. Struijs, J.N., Hayen, A.P., and Van der Swaluw, K., When
Designing Bundled Payments, Don’t Ignore The
Lessons Of Behavioral Economics. Health Affairs, 2018.
24. Ruwaard, S., Purchasing healthcare. Beyond getting the
financial incentives right. Tilburg University, Tilburg:
2018. Verkregen via: https://research.tilburguniversity.
edu/en/publications/purchasing-healthcare-beyond-gettingthe-financial-incentives-rig
25. De Vries, E.F., Let’s talk about value. Grasping the
concept of value in a population health management
context. Tilburg University, Tilburg: 2020. Verkregen
via: https://research.tilburguniversity.edu/en/publications/
lets-talk-about-value-grasping-the-concept-of-value-ina-populati
26. Cattel, D., Eijkenaar, F. and Schut, F.T., Value-based provider
payment: towards a theoretically preferred design. Health
Economics Policy Law, 2020. 15(1): p. 94-112.
27. Cattel, D. and Eijkenaar, F., Value-Based Provider
Payment Initiatives Combining Global Payments With
Explicit Quality Incentives: A Systematic Review.
Medical Care Research and Review, 2019.
28. Frakt, A.B. and Mayes, R., Beyond capitation: how new
payment experiments seek to find the 'sweet spot' in
amount of risk providers and payers bear. Health Affairs
(Millwood), 2012. 31(9): p. 1951-8.

Integrale bekostiging van de geboortezorg: ervaringen na drie jaar en de eerste zichtbare effecten 

| 35

29. NZa, Contractafspraken integrale bekostiging
geboortezorg 2017. NZa, Utrecht: 2017.
30. NZa, Concept advies bekostiging integrale geboortezorg.
NZa, Utrecht: 2020a.
31. NZa, Bijlage Concept evaluatierapport NZa Experiment
integrale bekostiging geboortezorg. NZa, Utrecht: 2020b.
32. Dimick, J.B. and Ryan, A.M., Methods for evaluating
changes in health care policy: the difference-indifferences approach. JAMA, 2014. 312(22): p. 2401-2402.
33. Wing, C., Simon, K. and Bello-Gomez, R.A., Designing
difference in difference studies: best practices for public
health policy research. Annual Review of Public Health,
2018. 39.
34. Daw, J.R. and Hatfield, L.A., Matching and regression to
the mean in difference‐in‐differences analysis. Health
Services Research, 2018a. 53(6): p. 4138-4156.

35. Daw, J.R. and Hatfield, L.A., Matching in Difference‐in‐
Differences: between a Rock and a Hard Place. Health
Services Research, 2018b. 53(6): p. 4111-4117.
36. Ryan, A.M., Well‐Balanced or too Matchy–Matchy? The
Controversy over Matching in Difference‐in‐Differences.
Health Services Research, 2018. 53(6): p. 4106-4110.
37. Ryan, A.M., Burgess Jr, J.F. and Dimick, J.B., Why we
should not be indifferent to specification choices for
difference‐in‐differences. Health Services Research,
2015. 50(4): p. 1211-1235.
38. ICHOM, ICHOM Pregnancy and Childbirth Data
Collection and Reference Guide. 2016.

Integrale bekostiging van de geboortezorg: ervaringen na drie jaar en de eerste zichtbare effecten 

| 36

Auteurs:
J.N. Struijs, E.F. de Vries, Z.T.M. Scheefhals,
J.M. Molenaar, C.A. Baan

Dit is een uitgave van:
Rijksinstituut voor Volksgezondheid
en Milieu
Postbus 1 | 3720 BA Bilthoven
www.rivm.nl
augustus 2020

012245

De zorg voor morgen begint vandaag