Marktscan en beleidsbrief

Ketenzorg 2014
Weergave van de markt 2008-2013

juni 2014

Marktscan ketenzorg 2014

Inhoud

Vooraf

5

Managementsamenvatting

7

1. Inleiding
1.1
Aanleiding
1.2
Totstandkoming marktscan
1.3
Bronnen
1.4
Leeswijzer

11
11
11
12
12

2. Omschrijving van de markt
2.1
Wat is ketenzorg?
2.2
Spelers in de markt van ketenzorg
2.3
Bekostiging van de ketenzorg
2.3.1
Integrale bekostiging
2.3.2
Koptarief
2.3.3
‘Losse’ financiering
2.3.4
Innovatieregeling
2.3.5
Module modernisering & innovatie (M&I)
2.4
Ontwikkelingen in de markt
2.4.1
Bekostigingssystematiek per 2015

13
13
14
15
15
16
16
17
17
18
18

3. Marktstructuur
3.1
Aantal aanbieders
3.2
Omvang van de zorggroepen
3.3
Spreiding van de zorggroepen
3.3.1
Percentage aangesloten huisartsen per provincie
3.3.2
Omvang werkgebied zorggroepen
3.4
Omzetaandeel zorggroepen
3.5
Zorginkoopmarkt

19
19
20
21
22
23
24
25

4. Marktgedrag
4.1
Zorginkoop
4.1.1
Regionaal versus landelijk inkopen
4.1.2
Onderhandelingsproces
4.1.3
Contractvormen
4.1.4
Afstemming afspraken eerste- en tweedelijn
4.1.5
Signalen over misstanden zorginkoop
4.2
Organisatie zorggroepen
4.2.1
Zorgverleners binnen de keten
4.2.2
Betrokkenheid medisch specialist

27
27
27
28
30
31
31
32
32
32

5. Kwaliteit
5.1
Kwaliteit van zorg
5.1.1
Indicatoren voor de kwaliteit van zorg
5.1.2
Kwaliteitskeurmerken
5.2
Transparantie van kwaliteit
5.3
Toezicht IGZ
5.4
Toegankelijkheid

35
35
35
37
37
38
40

6. Volume en kosten
6.1
Volume (Q)
6.1.1
Overlap tussen ketens
6.1.2
Aantal patiënten in de keten
6.1.3
Verdeling zorggebruik diabetes patiënten
6.1.4
In- en uitstroom ketenzorg
6.2
Prijzen en aantallen ketenzorg diabetes

41
41
41
42
46
47
48
3

Marktscan ketenzorg 2014

6.2.1
6.3
6.3.1
6.4
6.4.1
6.5

Omzetbeweging ketenzorg diabetes
Prijzen en aantallen ketenzorg VRM
Omzetbeweging ketenzorg VRM
Prijzen en aantallen ketenzorg COPD
Omzetbeweging ketenzorg COPD
Conclusie

51
52
54
55
57
58

7. Substitutie
7.1
Gemiddelde kosten per chronische patiënt
7.2
Verdieping kosten per patiënt DM2
7.3
Conclusie

59
59
61
63

Bijlage: Gebruikte bronnen methoden

65

Bijlage: Beleidsbrief

70

4

Marktscan ketenzorg 2014

Vooraf

Voor u ligt de marktscan Ketenzorg die het huidige beeld weergeeft van
de stand van zaken op deze markt. Voor de Nederlandse Zorgautoriteit
(NZa) zijn marktscans een middel om zorgmarkten te maken (reguleren)
en te bewaken (toezicht). Immers door de stand van zaken op een
bepaalde markt regelmatig in beeld te brengen, kan de NZa op een
gestructureerde manier invulling geven aan dit markttoezicht en haar
reguleringstaken.
Voor deze marktscan heeft de NZa gegevens verzameld en
geanalyseerd. De analyse is zoveel mogelijk weergegeven in figuren en
tabellen met daarbij een feitelijke toelichting. De analyses hebben
betrekking op de marktstructuur en marktgedrag en het effect daarvan
op de publieke belangen.
In eerder verschenen monitors van de NZa werden ook conclusies en
aanbevelingen bij de uitkomsten van de analyses opgenomen. Een
marktscan bevat echter niet de interpretaties van deze uitkomsten en de
acties die de NZa daaraan verbindt. Daarvoor is de beleidsbrief bij de
marktscan Ketenzorg opgesteld. In deze brief geeft de NZa een
interpretatie van de belangrijkste uitkomsten van deze marktscan en de
acties die hieruit voortvloeien.
Tot slot bedankt de NZa allen die een bijdrage hebben geleverd aan de
totstandkoming van deze marktscan.
De Nederlandse Zorgautoriteit,

mr. drs. T.W. Langejan
voorzitter Raad van Bestuur

5

Marktscan ketenzorg 2014

6

Marktscan ketenzorg 2014

Managementsamenvatting

De NZa heeft een verdieping gemaakt op de ‘marktscan Ketenzorg’ die in
2012 is gepubliceerd. Het doel van deze verdieping is om meer inzicht te
verkrijgen in de ontwikkelingen op de markt voor ketenzorg aan
chronische patiënten met de aandoeningen Diabetes Mellitus type II
(DM2), Chronic Obstructive Pulmonary Disease of chronisch obstructieve
longziekte (COPD) en/of Cardiovasculair risico (VRM).
Ten opzichte van de marktscan die in 2012 is gepubliceerd is een
verdiepingsslag gemaakt op basis van een grote data-uitvraag bij Vektis
waarmee de totale kosten en het volume van de integrale zorgketens in
kaart zijn gebracht.
Marktstructuur en volume
In de periode 2009 tot en met 2013 is het aantal zorggroepen sterk
toegenomen. Waar in 2009 44 zorgroepen kunnen worden
geïdentificeerd op basis van declaratiedata, is dat in 2012 al toegenomen
tot ten minste 98. Het merendeel van de zorggroepen bood in de
startperiode enkel gecoördineerde DM2-zorg, maar het aantal
zorggroepen dat meerdere typen ketenzorg aanbiedt neemt toe.
In 2012 kunnen 57 zorggroepen worden geïdentificeerd die integraal
bekostigde COPD zorg aanbieden en 33 zorggroepen leveren integraal
gecoördineerde VRM-zorg. Daarnaast lijken nog een aantal kleinschalige
eerstelijns gezondheidscentra gecontracteerd voor deze zorgtrajecten.
Ook het aantal deelnemende huisartsen en patiënten dat gebruik maakt
van multidisciplinaire ketenzorg toont een sterk stijgende lijn vanaf
2008. Eind 2012 zijn 600.000 DM2 patiënten opgenomen in een
zorgprogramma dat wordt gefinancierd met een integraal tarief.
De waargenomen groei van het aantal geïncludeerde patiënten DM2
neemt vanaf 2012 af. Het lijkt dat inmiddels het grootste deel van DM2
patiënten in een ketenzorgprogramma is opgenomen. In het grootste
deel van Nederland is in 2012 meer dan 80% van de huisartsenpraktijk
aangesloten bij een integraal bekostigd ketenzorg programma voor DM2.
De ketenzorgprogramma’s voor VRM en COPD zijn nog in een vroeger
stadium van ontwikkeling. Deze kwamen in opkomst vanaf 2010. Eind
2012 kunnen ongeveer 300.000 VRM patiënten ‘in keten’ worden
geïdentificeerd en ongeveer 70.000 COPD patiënten.
De spreiding van zorggroepen die ketenzorg aanbieden is per keten in
beeld gebracht. Zorggroepen die DM2 aanbieden liggen verspreid over
heel Nederland. De zorggroepen die COPD en VRM aanbieden liggen
voornamelijk in het zuiden van Nederland.
Contractering
Het onderhandelingsproces rondom de contractering van ketenzorg lijkt
eind 2013 soepeler te verlopen ten opzichte van voorgaande jaren.
In een onderzoek dat Nivel in opdracht van koepelorganisatie Ineen heeft
uitgevoerd, blijkt 63% van de zorggroepen voor 1 januari 2014 de
contractering voor het huidige jaar te hebben afgerond. Het jaar
daarvoor waren slechts twee grote verzekeraars in staat om het
merendeel van de contracten voor ketenzorg voor 1 januari afgerond te
hebben. Het afsluiten van meerjarencontracten kan dit
onderhandelingsproces verder versoepelen. Ook hier is een groeiende
trend zichtbaar.

7

Marktscan ketenzorg 2014

Niet alle ketenzorg wordt gecontracteerd op basis van een integraal
tarief. Op basis van een enquête onder zorgverzekeraars blijkt dat in
2012 en 2013 voor 15% van de ketenzorgtrajecten DM2 met het
koptarief wordt gewerkt. Zorggroepen worden in dat geval enkel
bekostigd voor coördinatie en overheadkosten. De onderaannemers
declareren hun eigen verrichtingen rechtstreeks aan de verzekeraars.
In het geval van COPD en VRM liggen deze percentages hoger, rond de
30%.
Kwaliteit
Een van de belangrijkste doelstellingen bij de implementatie van
ketenzorg voor chronische patiënten was het verbeteren van de kwaliteit
van de geleverde zorg en daarmee de uitkomsten van deze zorg.
De Landelijke Organisatie voor Ketenzorg (LOK, inmiddels opgegaan in
Ineen) heeft met ingang van 2010 jaarlijks gerapporteerd over de
kwaliteit van ketenzorg op basis van een landelijke benchmark.
Het belangrijkste beeld dat uit deze landelijke benchmarks naar voren
komt, is dat de gemeten kwaliteit van de geleverde zorg voor de
chronische patiënt zowel op basis van procesindicatoren als op basis van
uitkomstindicatoren de afgelopen jaren een stijgende lijn vertoont. Ook
is duidelijk dat de gemeten kwaliteit van zorg nog sterk verschilt tussen
de aan de benchmark deelnemende zorggroepen en dat de transparantie
van de geboden kwaliteit richting zorgverzekeraar en patiënt nog niet
optimaal is.
Om een systematisch kwaliteitsbeleid voor ketenzorg voor chronische
aandoeningen in de eerstelijn verder vorm te geven, werkt de sector aan
het implementeren van kritieke voorwaarden binnen zorggroepen voor
het leveren van ketenzorg. Uit een enquête onder zorggroepen blijkt op
het moment van uitvraag 77% van de zorggroepen te werken aan de
implementatie van deze voorwaarden.
Volume en kostenontwikkelingen
Bij introductie van de ketenzorgproducten lagen de gecontracteerde
tarieven nog ver uit elkaar, maar deze zijn in een aantal jaar tijd naar
elkaar toe gegroeid.
In onderstaande tabel zijn de volumes, kosten, gemiddelde tarieven en
totale omzet voor de drie ketens weergegeven. Het betreft de kosten van
ketenzorg die terug te rekenen is naar de zorgvraag van een individuele
patiënt, dan wel via de reguliere bekostiging, dan wel via de
innovatieregeling. De kosten van financiering op basis van de GEZmodule/koptarief is buiten beschouwing gehouden, aangezien deze over
alle patiënten van de huisartsenpopulatie wordt verrekend en betrekking
heeft op meer dan enkel de drie chronische zorgtrajecten die in deze
marktscan centraal staan1.

1

De in de tabel weergegeven tarieven hebben betrekking op de integraal bekostigde
ketens. De aantallen patiënten en omzet per jaar includeren ook niet integrale
bekostigingsvormen die wel naar een chronisch patiënt zijn te herleiden. Aantal
patiënten x tarief is daarmee niet gelijk aan omzet.

8

Marktscan ketenzorg 2014

Tabel 1: Volume, gemiddeld tarief en omzet ketenzorg
Keten

Jaar

Aantal patiënten
volledig per jaar in
keten

Tarief per kwartaal

Omzet per jaar (in
mljn €)

DM2

2008
2009
2010
2011
2012

115.395
212.864
451.979
481.081
576.300

€ 94,14
€ 93,20
€ 94,72
€ 95,71
€ 94,34

48,1
85,7
174,6
186,6
217,6

COPD

2010

2.438

€ 75,37

0,7

2011

40.041

€ 68,16

10,9

2012

70.567

€ 64,56

18,2

2010

53.424

€ 46,42

9,9

2011

159.391

€ 45,35

28,9

2012

284.704

€ 43,89

50,0

VRM

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H)

Substitutie
Op basis van een dataset met alle zorgkosten van patiënten met een van
de chronische aandoeningen is in kaart gebracht of de substitutieeffecten die de introductie van ketenzorg ook beoogde reeds zichtbaar
zijn.
Op basis van de declaratiegegevens van de onderzochte populatie van
chronisch patiënten kan (nog) niet worden geconstateerd dat de
introductie van ketenzorg heeft geleid tot een afname van totale
gemiddelde kosten per patiënt. De totale gemiddelde kosten per patiënt
tonen voor alle drie de ziektebeelden een constant beeld over de
onderzochte jaren. Wel lijkt het aantal chronische patiënten dat in de
tweedelijn beland licht af te nemen. Dit vertaalt zich echter nog niet in
lagere gemiddelde kosten per patiënt.
De toegenomen kosten als gevolg van ketenzorg worden gecompenseerd
door afnemende kosten uit farmacie en GGZ. De introductie van
ketenzorg heeft naar alle waarschijnlijkheid geen of nauwelijks een rol in
deze beweging. De gemiddelde ziekenhuiskosten per chronische patiënt
blijven relatief stabiel. Wel lijkt een lichte afname zichtbaar van chronische
patiënten die zorg afnemen in het ziekenhuis, maar dit heeft zich (nog)
niet vertaald in lagere gemiddelde kosten per patiënt.
Het verloop van de gemiddelde kosten per patiënt is van meer factoren
afhankelijk dan enkel de introductie van ketenzorg. Tussen 2008 en 2012
hebben vele veranderingen plaatsgevonden in de zorgmarkt die relevant
is voor ketenzorgpatiënten, zowel op het gebied van bekostiging als op
het gebied van marktgedrag van alle partijen die betrokken zijn bij de
inkoop en levering van zorg voor de chronische patiënt. Al deze
veranderingen hebben samen een effect op de gemiddelde kosten per
patiënt. Het specifieke effect van enkel de introductie van ketenzorg op
de gemiddelde totale zorgkosten van de patiënt is daarmee moeilijk te
achterhalen op basis van declaratiedata.

9

Marktscan ketenzorg 2014

10

Marktscan ketenzorg 2014

1. Inleiding

1.1 Aanleiding
De NZa heeft de opdracht goed werkende zorgmarkten te maken
(reguleren) en te bewaken (toezicht). Om op een gestructureerde manier
invulling te geven aan deze opdracht, maakt de NZa onder meer gebruik
van marktscans. Een marktscan geeft op systematische wijze een beeld
van de stand van zaken op een bepaalde markt of een gedeelte van de
markt.
Om de verschillende zorgmarkten te kunnen vergelijken, zullen van alle
door de NZa onderscheiden zorgmarkten marktscans worden gemaakt,
waardoor de NZa de verschillende zorgmarkten kan vergelijken. Op basis
van de uitkomsten kan de NZa beslissen waar en hoe zij haar
(markt)toezicht- en reguleringstaken inzet.

1.2 Totstandkoming marktscan
Om te komen tot een marktscan, maakt de NZa bepaalde keuzen: welke
productgroepen zij samen neemt in een scan, welke geografische
gebieden zij bekijkt, welke informatie zij over die markten nodig heeft en
waar en hoe zij die informatie gaat verzamelen. Op basis van deze
keuzen is het vervolgens mogelijk om het beeld van een markt te
schetsen.
Aan de hand van diverse indicatoren schetst de NZa vervolgens een
globaal beeld van de markt. Deze indicatoren betreffen de
marktstructuur, het marktgedrag, de marktuitkomsten en de mate van
(in)transparantie. De gemaakte keuzen zijn een momentopname, wat
betekent dat met een zekere regelmaat (bijvoorbeeld jaarlijks) een
nieuw beeld moet worden gecreëerd.
Focus
De focus van deze marktscan ligt op de multidisciplinaire zorgverlening
voor DM2, COPD en VRM. Dit is ongeacht wie deze zorg levert, in welke
vorm en op basis waarvan de zorg wordt gedeclareerd. Ten opzichte van
de marktscan die in 2012 is gepubliceerd is een verdiepingsslag gemaakt
op basis van een grote data-uitvraag bij Vektis waarmee de totale
zorgkosten voor patiënten met één van de chronische aandoeningen in
kaart zijn gebracht.
Over diabeteszorg zijn de meeste gegevens bekend, omdat al vóór 2010
met diabetesketenzorg werd geëxperimenteerd (o.a. via subsidies van
ZonMw en op basis van de beleidsregel innovatie). Over VRM en COPD
zijn minder cijfers bekend. Veelal wordt het beeld geschetst op het
niveau van de zorggroepen omdat daar de meeste informatie van
voorhanden is.
De periode waar deze marktscan betrekking op heeft, betreft de jaren
2008 tot en met 2013, voor zover de data hiervoor beschikbaar is.

11

Marktscan ketenzorg 2014

1.3 Bronnen
Voor de marktscan Ketenzorg gebruikt de NZa meerdere bronnen.
Naast desk research heeft de NZa declaratiegegevens van Vektis
geanalyseerd. Daarnaast heeft de NZa twee kwalitatieve uitvragen
gedaan voor de marktscan welke hieronder worden toegelicht.
Enquêtegegevens van zorgverzekeraars
Voor de marktscan is informatie nodig over het zorginkoopproces van
zorgverzekeraars met betrekking tot de ketenzorg. De NZa heeft via een
enquête bij de eerste representanten voor de inkoop van ketenzorg
hierover informatie opgevraagd.
Enquêtegegevens van zorgaanbieders
Voor de marktscan Ketenzorg is informatie opgevraagd bij de aanbieders
van ketenzorg. De uitvraag heeft onder andere betrekking op de
contractering van ketenzorg.

1.4 Leeswijzer
Hoofdstuk twee geeft een omschrijving van de markt. Daarna wordt in
hoofdstuk drie en vier ingegaan op de marktstructuur en het
marktgedrag van relevante spelers. Vervolgens wordt in de daarop
volgende twee hoofdstukken ingegaan op de stand van zaken met
betrekking tot de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en
betaalbaarheid van de zorg. Hoofdstuk zeven is gewijd aan de
substitutie-effecten die op basis van de analyse van de Vektisdata is
waargenomen. Een toelichting op de gebruikte bronnen is in de bijlage
beschreven.

12

Marktscan ketenzorg 2014

2. Omschrijving van de markt

In dit hoofdstuk wordt een algemeen beeld van ‘Ketenzorg’ geschetst.
Eerst wordt besproken wat Ketenzorg inhoudt en op welke deel van de
Ketenzorg deze marktscan is gericht. Vervolgens worden de spelers op
de markt besproken en wordt uitgelegd hoe de regulering in elkaar zit.
Het hoofdstuk sluit af met een overzicht van de beleidsontwikkelingen.

2.1 Wat is ketenzorg?
In deze marktscan hanteren we de term ‘Ketenzorg’ als verzamelterm
voor het leveren van zorg aan een patiënt, waarbij deze zorg een
samenhangend geheel van zorginspanningen door verschillende typen
zorgaanbieders (zoals een huisarts, fysiotherapeut, diëtist) is. De patiënt
vormt het middelpunt en is ook een belangrijke medebehandelaar. In
deze marktscan staat de ketenzorg voor drie chronische
zorgaandoeningen centraal: Diabetes Mellitus type II (DM2), Chronic
Obstructive Pulmonary Disease (COPD) en Cardiovasculair
risicomanagement (VRM).
Het ketenzorgproces bevat de opeenvolgende stappen van hulpvraag tot
zorgverlening. Het gaat over de zorg die, uit het perspectief van de
patiënt, een continu karakter heeft door het afstemmen en samenwerken
van de betrokken beroepsgroepen en instellingen. Zorgaanbieders vanuit
verschillende disciplines maken onderling afspraken over samenhang en
continuïteit van de patiëntenzorg. Het verlenen van de zorg door middel
van een ketenbenadering heeft als doel om het zorgaanbod op elkaar af
te stemmen om zo optimaal en doelmatig de zorgvraag van de patiënt te
kunnen beantwoorden. Hierbij is het protocollair gestructureerd opzetten
van de zorg ook een belangrijk doel.
Integrale bekostiging is mogelijk voor de chronische aandoeningen DM2,
COPD en VRM, die in deze marktscan ieder een deelmarkt binnen de
ketenzorg vertegenwoordigen en apart gepresenteerd worden. In
praktijk kan er bij patiënten sprake zijn van onderlinge samenhang en
overlap tussen de aandoeningen, zowel in co-morbiditeit, preventie als in
behandeling.
− Diabetes Mellitus type II (DM2): Er bestaan twee hoofdvarianten van
de aandoening: diabetes type 1 en type 2. Hier wordt alleen naar
diabetes type 2 gekeken. Dit type diabetes, in het verleden ook wel
ouderdomsdiabetes genoemd, is een chronisch progressieve
stofwisselingsziekte waarbij de glucose regulatie ontregeld is door het
niet juist functioneren en/of onvoldoende aanwezig zijn van insuline.
Overgewicht en onvoldoende lichaamsbeweging spelen, naast
genetische aanleg, een belangrijke rol in het tekortschieten van de
insulineproductie en het ontstaan van diabetes type 2.
− Chronic Obstructive Pulmonary Disease of chronisch obstructieve
longziekte (COPD): Dit is een verzamelnaam voor longaandoeningen
die zich kenmerken door een niet of niet geheel omkeerbare
luchtwegobstructie. De obstructie is gewoonlijk progressief en wordt
meestal geassocieerd met een abnormale ontstekingsreactie van de
longen op prikkels van buitenaf, zoals roken of kleine gasdeeltjes.
− Cardiovasculair risicomanagement (VRM): Er wordt gesproken van
een vasculair risico wanneer iemand factoren heeft die het ontstaan
en verergeren van atherosclerose of atherotrombose bevorderen. Bij
atherosclerose zijn de endotheelcellen van de slagaders door het hele
13

Marktscan ketenzorg 2014

lichaam ontstoken. Afhankelijk van de plaats van de plaques in de
slagaders kunnen diverse cardiovasculaire ziekten ontstaan

2.2 Spelers in de markt van ketenzorg
De zorgvragers
De zorgvragers op de markt voor ketenzorg zijn patiënten die in
aanmerking komen voor één of meerdere van de volgende chronische
zorgvormen: DM2, COPD-zorg en VRM. De patiënten zijn chronisch
zieken en hebben een complexere zorgvraag waarbij samenwerking
tussen aanbieders van verschillende soorten zorg een vereiste wordt.
De zorgaanbieders
Het leveren van ketenzorg vraagt om meer samenwerking, en dus ook
coördinatie, tussen de zorgverleners. Er zijn verschillende vormen van
zorgaanbiedersgroepen die samen de zorgketen kunnen leveren, zoals
bijvoorbeeld een zorggroep, samenwerkingsverband of een
gezondheidscentrum.
Ketenzorg wordt op dit moment voornamelijk gecoördineerd door
zorggroepen. Zorggroepen zijn organisaties van overwegend
eerstelijnszorgaanbieders die met zorgverzekeraars contracten sluiten
om de chronische zorg in een bepaalde regio te coördineren en uit te
voeren.
De zorgverzekeraar koopt zorg in bij de zorggroep (hoofdaannemer).
De zorggroep koopt vervolgens de benodigde onderdelen in bij de
betrokken zorgaanbieders (onderaannemers). Welke aanbieders dit zijn,
is afhankelijk van de betreffende zorgstandaard en het specifieke
zorgprogramma dat de betreffende zorggroep hanteert.
Het oprichten van zorggroepen is nu vooral het initiatief van
zorgaanbieders. De rechtsvormen waarvoor zorggroepen kiezen zijn
divers: stichtingen, coöperaties, besloten vennootschappen,
maatschappen enz2.
In principe kan iedereen die dat wil een zorggroep oprichten. De NZa
stelt hieraan in de beleidsregels die betrekking hebben op de
integrale bekostiging voor multidisciplinaire zorgverlening wel de
voorwaarde dat de groep zorgaanbieders over de competenties moet
beschikken (c.q. deze competenties dient te hebben gecontracteerd) om
de ketengerelateerde basis huisartsgeneeskundige zorg te kunnen
aanbieden.
De bestaande zorggroepen zijn veelal opgezet door huisartsen. In veel
regio’s zijn huisartsen daarom bestuurder en/of (mede-)eigenaar van de
zorggroep. Maar er zijn ook gevallen waarin ziekenhuizen en
huisartsenlaboratoria samen met huisartsen, of samen met
fysiotherapeuten een zorggroep hebben opgezet.
Zorgverzekeraars
De zorgverzekeraars zijn actief als verkopers van zorgverzekeringen aan
de consument (de zorgverzekeringsmarkt) en als inkoper van zorg voor
zijn verzekerden (de zorginkoopmarkt).
De zorgverzekeraar dient op grond van zijn zorgplicht zorg in te kopen of
te vergoeden waar de verzekerden op grond van behoefte en aanspraak
recht op hebben.

2

Bron: NZa, enquete zorgverzekeraars.

14

Marktscan ketenzorg 2014

Indien de zorgverzekeraar ketenzorg inkoopt, betreft dit voor een groot
deel zorg die onder de basisverzekering valt, maar bevat deze mogelijk
ook elementen buiten de te verzekeren prestaties. De zorgverzekeraar
heeft verschillende mogelijkheden om ketenzorg in te kopen. In het
hoofdstuk marktgedrag wordt hier nader op ingegaan.

2.3 Bekostiging van de ketenzorg
Voor het declareren van ketenzorg bestaan gedurende de periode waar
deze marktscan betrekking op heeft verschillende
bekostigingsmethoden:
− Integrale bekostiging;
− Samenwerkingsmodule/Koptarief;
− ‘Losse’ bekostiging;
− Innovatieregeling;
− Module modernisering & innovatie (M&I).
Bovenstaande bekostigingsvormen worden hierna toegelicht waarbij uit
wordt gegaan van de NZa-regelgeving. Dat betekent dat niet wordt
ingegaan op verzekeringsvormen en inkoopbeleid.
2.3.1 Integrale bekostiging
De methode integrale bekostiging is vastgelegd in de beleidsregel
‘Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische
aandoeningen (DM2 voor personen ouder dan 18 jaar, VRM en COPD).
Voor DM2 en VRM geldt deze beleidsregel sinds 1 januari 2010, voor
COPD sinds 1 juli 2010. Daarnaast geldt de regeling ‘Integrale
bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen
(DM2, VRM en COPD)’. In deze regeling zijn declaratie-, administratieen transparantievoorschriften opgenomen.
De methode integrale bekostiging wordt in de praktijk vaak ‘keten-dbc’
genoemd en het bijbehorende tarief het ‘ketentarief’. Integrale
bekostiging houdt in dat de zorgverzekeraar en de
zorgaanbieder per chronische zorgvorm één, vrij onderhandelbaar, tarief
afspreken voor de totale multidisciplinaire zorgverlening. Hiermee wordt
een ketentarief afgesproken. Het hebben van een schriftelijke
overeenkomst met de verzekeraar is verplicht voor declaratie. Andere
verzekeraars kunnen, indien zij dat wensen, dit contract volgen als zij
een afspraak willen maken met dezelfde zorgaanbieder. Ze kunnen ook
een eigen contract opstellen met die zorgaanbieder.
Voor de zorg die onder de ketenprijs valt sluit de beleidsregel aan bij de
landelijke zorgstandaarden. Uitgezonderd van het ketentarief zijn acute
zorgvragen tijdens ANW-uren, geneesmiddelenzorg, hulpmiddelenzorg
en eerstelijnsdiagnostiek. Voor de inhoud van de prestatiebeschrijving
verwijst de NZa naar de landelijke zorgstandaarden die voor de
chronische aandoeningen zijn opgesteld. Hierdoor schrijft de NZa niet
exact voor welke zorgonderdelen in de keten moeten worden
opgenomen.
De zorgstandaard geeft aan wat goede zorg is; de operationalisatie van
de zorgonderdelen, structuur en kwaliteit wordt aan het veld
overgelaten. In samenspraak met de patiënt moet de zorgstandaard door
de zorggroep vertaald worden naar een individueel zorgplan.
Dit gebeurt onder verantwoordelijkheid van de behandelend (huis)arts.
Integrale bekostiging is de enige bekostigingsvariant waarbij het leveren
van de zorg conform de zorgstandaard als voorwaarde is opgenomen in
de beleidsregel.
15

Marktscan ketenzorg 2014

In deze beleidsregels wordt uitgegaan van een hoofdcontractant die de
prestaties contracteert, zorgdraagt voor zorglevering en het ketentarief
declareert. De hoofdcontractant verdeelt het tarief zelf onder de
onderaannemers op basis van onderlinge dienstverlening. De
hoofdcontractant moet over de competenties beschikken (of deze hebben
gecontracteerd) voor de levering van ketengerelateerde basis
huisartsgeneeskundige zorg. Bij declaratie moet onderscheid worden
gemaakt in zorgonderdelen die onder de Zorgverzekeringswet (Zvw)
vallen en onderdelen die buiten de Zvw vallen.
2.3.2 Koptarief
De methode samenwerkingsmodule/koptarief is vastgelegd in de
beleidsregel ‘Samenwerking ten behoeve van geïntegreerde
eerstelijnszorgproducten’ (afgekort: GEZ-module). Deze
samenwerkingsmodule wordt in praktijk ‘koptarief’ genoemd.
De beleidsregel is breed toepasbaar op vormen van eerstelijnszorg
waarbij de zorg door meerdere zorgaanbieders met verschillende
disciplinaire achtergrond samen wordt geleverd en waarbij regie
noodzakelijk is om het zorgproces rondom de patiënt te leveren. Het doel
is om een betere prijs-/kwaliteitsverhouding te realiseren.
De GEZmodule kan worden ingezet voor allerlei soorten geïntegreerde
zorg. De regel is dus niet specifiek voorbehouden aan ketenzorg voor
DM2, COPD en VRM.
Het tarief voor de GEZ-module is vrij. Ook hier is volgens de
NZa-beleidsregel een schriftelijke overeenkomst tussen zorgaanbieder en
verzekeraar verplicht om de module te mogen declareren. In dit geval
maakt de zorgverzekeraar met een samenwerkingsverband (ook hier
veelal de zorggroep) afspraken. In het samenwerkingsverband moet in
ieder geval een aanbieder vertegenwoordigd zijn die huisartsenzorg
verleent. Dit samenwerkingsverband coördineert de zorg. Praktisch is de
declaratie van het moduletarief gekoppeld aan het inschrijvingstarief van
de huisarts; de module is een toeslag bovenop het inschrijvingstarief.
Voor deze coördinatie, ook wel samenwerking, betaalt de
zorgverzekeraar een vergoeding: het koptarief. Daarnaast vergoedt de
verzekeraar voor de reguliere zorg de reguliere Wmg-tarieven,
bijvoorbeeld een consult. Er is dus geen sprake van een integraal tarief
voor de totale zorg. Een ander verschil met integrale bekostiging is dat
de zorgverzekeraar zelf contracten sluit met de zorgaanbieders en niet
alleen met het samenwerkingsverband.
De verzekeraar sluit een contract met het samenwerkingsverband over
de GEZ-module en maakt daarbij afspraken over de uitvoering
(coördinerende rol) met de zorgaanbieders die actief zijn in het
samenwerkingsverband. In het geval van integrale bekostiging hebben
de zorgaanbieders voor de ketenzorg alleen een contract met de
hoofdcontractant en niet met de verzekeraar.
2.3.3 ‘Losse’ financiering
In het geval van ‘losse’ financiering heeft de verzekeraar met alle
zorgaanbieders afspraken over prijs (en waar mogelijk/nodig) en
prestatie. Eventuele coördinatie wordt misschien wel uitgevoerd maar
niet bekostigd.
Voor ketenzorg wordt deze coördinatie van groot belang gevonden.
De NZa rekent losse financiering bij zorg voor de drie chronische zieke
groepen dan ook niet tot ketenzorg in de zin van deze marktscan. We

16

Marktscan ketenzorg 2014

hebben nu bepaald dat er twee vormen van ketenzorg financieringen
zijn: integrale bekostiging en het koptarief.
2.3.4 Innovatieregeling
De methode innovatieregeling is vastgelegd in de beleidsregel ‘Innovatie
ten behoeve van nieuwe zorgprestaties’. Deze beleidsregel heeft als doel
om zorgaanbieders en verzekeraars de ruimte te bieden om kortdurend
en kleinschalig te experimenteren met innovatieve zorgprestaties, gericht
op nieuwe of vernieuwde zorglevering met een betere prijs/kwaliteitsverhouding. De experimenteerperiode kunnen partijen
benutten om te bepalen of zij een prestatieaanvraag willen indienen en
de daarvoor benodigde gegevens te verzamelen. Belangrijke voorwaarde
is dat de zorgprestatie nog niet eerder door de NZa is vastgesteld als
reguliere prestatie. Het experiment mag maximaal drie jaar duren
(dit kan eventueel met 1 jaar worden verlengd). Een schriftelijke
overeenkomst tussen zorgaanbieder en verzekeraar is verplicht voor
declaratie. Het tarief is vrij. Indien er gewerkt wordt met
onderaannemers is er sprake van onderlinge dienstverlening met vrije
tarieven.
Na de vaststelling van de beleidsregel voor integrale bekostiging (zie
2.3.1) is het niet meer mogelijk om te starten met een nieuw experiment
op basis van de innovatiebeleidsregel voor zorg die onder de beleidsregel
integrale bekostiging valt (DM2, COPD en VRM). Het gaat dus om
experimenten die vóór 2010 zijn gestart.
Via de innovatieregeling zijn veel experimenten met integrale bekostiging
diabetes gestart. Dit was daarmee een voorloper voor de integrale
bekostigingsbeleidsregel.
2.3.5 Module modernisering & innovatie (M&I)
De methode module M&I is vastgelegd in de beleidsregel
‘Huisartsenzorg-Verrichtingenlijst M&I’ (module Modernisering &
Innovatie). Deze module kan gebruikt worden voor het stimuleren van
samenwerkingsverbanden, de verdere ontwikkeling van een
programmatische aanpak van chronische aandoeningen, substitutie van
tweede- naar eerstelijnszorg en kwaliteitsbevordering. Deze module kan
dus ook worden gebruikt voor ketenzorg DM2, COPD en VRM. Wel is de
module alleen van toepassing voor de huisartsenpraktijk. Het tarief is vrij
en er dient een schriftelijke overeenkomst met een verzekeraar te zijn
gesloten om de module te kunnen declareren.
Binnen de M&I-lijst bestaan enkele prestaties die specifiek gericht zijn op
diabeteszorg, zoals ‘diabetesbegeleiding per jaar’ en ‘diabetes- instellen
op insuline’ (ook voor patiënten met DM type 2) en prestaties die
gericht zijn op COPD-zorg, zoals ‘longfunctiemeting’ en
‘COPDgestructureerde zorg per jaar’.
In de praktijk kan een zorgaanbieder of een verzekeraar voor ketenzorg
met verschillende bekostigingsvormen te maken hebben.
Zo kan een zorggroep met verzekeraar 1 afspraken maken op basis van
de integrale bekostiging en met verzekeraar 2 op basis van het koptarief.
En zo kan een verzekeraar kiezen om de zorg van de ene zorgaanbieder
integraal te bekostigen en van een andere zorgaanbieder alleen via de
losse bekostiging. Voor de zorg die onder integrale bekostiging valt mag
geen andere bekostiging gehanteerd worden. De zorgaanbieder en
verzekeraar moeten dubbele bekostiging voorkomen.

17

Marktscan ketenzorg 2014

2.4 Ontwikkelingen in de markt
In de marktscan ketenzorg die de NZa in 2012 uitbracht is een
uitgebreide weergave gegeven van de beleidsmatige processen die
hebben geleid tot de introductie en doorontwikkeling van de ketenzorg
tot en met het moment van publicatie van de marktscan. Voor een
overzicht van deze beleidsmatige voorgeschiedenis verwijzen wij u naar
de voorgaande marktscan. Deze paragraaf beschrijft de recente
beleidswijzigingen en adviezen die voor de ketenzorgmarkt van belang
zijn.
2.4.1 Bekostigingssystematiek per 2015
In juni 2012 heeft de NZa een advies aan de minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) gezonden, waarin een aantal
bekostigingsrichtingen voor huisartsenzorg en ketenzorg worden verkend
en uitgewerkt. In de zomer van 2013 is door meerdere veldpartijen met
de Minister een eerstelijnsakkoord ondertekend, waarin een
voorkeursvariant voor toekomstige bekostiging van huisartsenzorg en
ketenzorg is opgenomen. Op verzoek van de minister is deze variant
door de NZa nader uitgewerkt. Op februari 2014 heeft de NZa een advies
uitgebracht aan de minister van VWS over verbetering van de
bekostiging van de huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg.
De intentie is om met ingang van 2015 de bekostiging in te richten
rondom een 3-segmentenmodel. De minister van VWS zal de NZa
hiervoor een aanwijzing geven.
Segment 1: basisvoorziening huisartsenzorg
Segment 1 (S1) betreft zorgvragen en aandoeningen, waarvoor de
huisarts doorgaans als eerste aanspreekpunt voor de patiënt en als
poortwachter fungeert en die grotendeels binnen de huisartsenpraktijk
gediagnosticeerd, behandeld en begeleid kunnen worden. Tijdens de
looptijd van het akkoord (tot en met 2017) kent dit segment een
gecombineerd systeem van consulten en inschrijftarieven.
Segment 2: programmatische multidisciplinaire zorg
Segment 2 (S2) is gericht op zorgvragen en aandoeningen waarvoor
naast de huisartsenzorg ook andere disciplines betrokken zijn om een
integrale behandeling te leveren. Dit segment is alleen onder voorwaarde
van een overeenkomst tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder te
declareren door een georganiseerd samenwerkingsverband (zorggroep,
gezondheidscentrum) dan wel een huisartsenpraktijk die deze zorg in
samenwerking met andere zorgverleners kan aanbieden. Dit segment
kent een vrij tarief, tenzij uit nadere analyse/uitwerking blijkt dat een
gereguleerd tarief beter aansluit bij de kenmerken van dit segment.
Segment 3: belonen van (gezondheids)uitkomsten en vernieuwing
Segment 3 (S3) biedt ruimte aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders
om (belonings)afspraken te maken over de resultaten van de inzet in de
andere twee segmenten en om vernieuwing te stimuleren. In het
akkoord worden enkele specifieke speerpunten benoemd, waarop
dergelijke afspraken in ieder geval betrekking moeten hebben:
doorverwijzen, doelmatig voorschrijven, diagnostiek en service &
bereikbaarheid. Daarnaast wordt in het akkoord e-health als belangrijk
aandachtsgebied benoemd. Dit segment kent net als S2 een vrij tarief en
is alleen onder voorwaarde van een overeenkomst tussen
zorgverzekeraar en zorgaanbieder te declareren.

18

Marktscan ketenzorg 2014

3. Marktstructuur

Dit hoofdstuk beschrijft de structuur van de markt. Aan de orde komen
ontwikkelingen in het aantal zorggroepen, de landelijke verdeling van
marktaandelen en omzet van zorggroepen.

3.1 Aantal aanbieders
Een eerste indicator voor de marktstructuur is het aantal aanbieders dat
ketenzorg levert. In het voorgaande hoofdstuk is aangegeven dat
ketenzorg in hoofdzaak geleverd en/of gecoördineerd wordt vanuit
zorggroepen. In onderstaande tabel wordt weergegeven hoeveel
zorggroepen actief zijn geweest in de periode 2009 tot en met 2012.
Daarbij wordt onderscheid gemaakt naar de drie type ketens :DM2,
COPD3 en VRM.
De aantallen zijn gebaseerd op de AGB-codes die gebruikt worden bij de
declaraties van integrale zorgtrajecten, dan wel vanuit de
innovatieregeling. Omdat het mogelijk is dat zorggroepen meerder AGBcodes gebruiken of wisseling van AGB-codes voor ‘ruis’ in de data zorgt,
zijn die AGB-codes waarbij het totale declaratiebedrag per jaar minder
dan 0,1% van de landelijke omzet is, buiten beschouwing gelaten.
Tabel 3.1: Aantal zorggroepen met bijbehorende integrale
ketentrajecten
DM2

COPD

VRM

Totaal

2009

44

13

1

56

2010

88

22

8

94

2011

96

49

20

108

2012

98

57

33

118

Bron: Vektis

Uit deze tabel blijkt een snelle toename van het aantal zorggroepen in de
afgelopen jaren. Het aantal zorggroepen diabetes-zorg levert is veruit
het grootst. Zorgroepen kunnen meerdere vormen van ketenzorg
leveren, dus zowel diabetes als COPD en/of VRM. Het aantal zorggroepen
dat meer dan één type ketenzorg levert, neemt naar verhouding toe.
Meerdere veldpartijen hebben aangegeven dat in hun beleving iedere
zorggroep tenminste diabeteszorg levert. Het feit dat het totaal
waargenomen zorggroepen hoger ligt dan het aantal waargenomen
zorggroepen die diabetes levert, ligt hoofdzakelijk in het gebruik van
meerdere AGB-codes per zorggroep.
Op basis van de beschikbare data zijn enkel zorggroepen in beeld die ten
minste door één zorgverzekeraar via een vorm van integrale bekostiging
(dan wel op basis van de reguliere beleidsregel voor ketenzorg, dan wel
via de beleidsregel innovatie) wordt vergoed. Zorggroepen die voor
100% declareren op basis van het koptarief blijven daarmee buiten
beeld.

3

Bekostiging van Astma (via innovatie) is samengenomen met COPD.

19

Marktscan ketenzorg 2014

In onderstaande tabel is (per jaar) weergegeven hoeveel zorggroepen
integraal (40.xxx-codes) dan wel via innovatie (15.xxx-codes) bekostigd
worden. De aantallen tellen niet altijd op tot het totaal van tabel 3.1
omdat een zorggroep in een bepaald jaar op beide manieren bekostigd
kunnen worden.
Tabel 3.2: Beleidsregel integrale bekostiging versus innovatie
Integraal

Innovatie

DM2

COPD

VRM

DM2

COPD

VRM

2009

--

--

--

44

13

1

2010

86

8

7

18

15

1

2011

95

45

20

2

14

--

2012

98

56

33

--

3

--

Bron: Vektis

Integrale bekostiging is ingevoerd per 2010. De tabel maakt duidelijk dat
in 2012 nog slechts bij COPD bekostiging voorkwam via de innovatiegelden, de overige zorggroepen worden integraal bekostigd op basis van
de reguliere bekostigingssystematiek.

3.2 Omvang van de zorggroepen
Naast aantallen zorggroepen is de marktstructuur in beeld te brengen via
de omvang van de zorggroepen. In deze paragraaf bekijken we de
omvang van de zorggroepen op twee manieren. Allereerst brengen we
het gemiddeld aantal patiënten per zorggroep in beeld.
Tabel 3.3: Gemiddeld aantal patiënten in keten per zorggroep
DM2

COPD

VRM

2009

3.563

1.404

< 1.000

2010

4.620

1.793

13.107

2011

6.032

1.486

10.219

2012

6.399

1.647

10.296

2013

6.883

1.701

?

Bron: Vektis, aangevuld met NZa enquête zorggroepen

Uit bovenstaande tabel blijkt dat met name de VRM-zorggroepen een
relatief groot patiëntenbestand hebben. Bij VRM is ook sprake van het
kleinste aantal zorggroepen (zie tabel 3.1). De resultaten van de enquête
onder zorggroepen geeft hier niet voldoende informatie om een
gemiddeld aantal geïncludeerde patiënten weer te kunnen geven.
Op basis van de enquête onder zorgroepen kan een gedifferentieerd
beeld worden gegeven van het gemiddeld aantal betrokken zorgverleners
binnen een zorggroep per aandoening in 2013. De resultaten van deze
analyse is weergegeven in tabel 3.4. De door de zorgverleners geleverde
zorgactiviteiten hoeven hier niet allemaal onderdeel te zijn van een
integraal tarief, maar zijn wel allemaal onderdeel van een integrale
afspraak over te leveren zorg vanuit de zorggroep.

20

Marktscan ketenzorg 2014

Tabel 3.4: Gemiddeld aantal betrokken specialismen per
zorggroep per aandoening in 2013
Zorgaanbieder

DM2

COPD

VRM

Huisarts

76,7

61,8

59,5

POH-S

46,1

39,9

43,9

Doktersassistent

41,5

29,2

41,8

Diabetesverpleegkundige

3,2

-

-

Longverpleegkundige

-

1,4

-

Diëtist

18,3

17,4

21,4

Internist

4,2

-

3,9

Oogarts

2,7

-

-

Longarts

-

3,1

-

Cardioloog

-

-

3,6

Optometrist

3,1

-

-

Laboratorium

1,1

0,6

1,1

Fysiotherapeut

3,7

5

2,7

Podotherapeut

6,5

-

-

Pedicure

34,6

-

0

Apotheek

2,6

3,1

4,5

Overig

0,4

-

0

Bron: NZa enquête zorggroepen

3.3 Spreiding van de zorggroepen
Onderstaande figuren geeft de locaties en de spreiding weer van de
zorggroepen over Nederland, zoals deze geïdentificeerd kunnen worden
op basis van de Vektisdata. De kleur van de provincie geeft het aantal
zorggroepen weer in die provincie die een vorm van integrale ketenzorg
aanbieden.
Figuur 3.1 Aantal zorggroepen per provincie en de locaties

Aantal zorggroepen
20
15
10
5

21

Marktscan ketenzorg 2014

3.3.1 Percentage aangesloten huisartsen per provincie
In paragraaf 3.2 is aangegeven dat huisartsen via de individuele
declaraties ketenzorg respectievelijk het inschrijftarief van de patiënt te
koppelen zijn aan de zorggroepen. In de figuren hieronder wordt
geïllustreerd hoe groot het aandeel huisartsen is in een provincie dat
ketenzorg via een zorggroep levert. Alle drie de figuren zijn gebaseerd op
data van 2012.
Figuur 3.2 Percentage huisartspraktijken dat deelneemt aan
ketenzorg voor diabetes in 2012

Percentage praktijken
dat deelneemt aan
ketenzorg diabetes
90
80
70
60

Figuur 3.3 Percentage huisartspraktijken dat deelneemt aan
ketenzorg voor COPD in 2012

Percentage praktijken
dat deelneemt aan
ketenzorg COPD
80
60
40
20

22

Marktscan ketenzorg 2014

Figuur 3.4 Percentage huisartspraktijken dat deelneemt aan
ketenzorg voor VRM in 2012

Percentage praktijken
dat deelneemt aan
ketenzorg VRM
60
40
20

Uit alle de figuren blijkt dat inmiddels het overgrote deel van de
huisartsenpraktijken zich inmiddels heeft aangesloten bij een zorggroep
voor het leveren van DM2 zorgprogramma’s. De COPD en VRM-ketens
zijn vooral in de zuidelijke provincies inmiddels relatief breed uitgerold
onder de huisartsenpraktijken.
3.3.2 Omvang werkgebied zorggroepen
Onderstaand figuur geeft de gemiddelde afstand in kilometers weer tot
bij de zorggroep aangesloten huisartsen. Deze afstand is gemeten ten
opzichte van het geografische middelpunt van het gebied dat bepaald
wordt door de locatie van alle bij de zorggroep aangesloten huisartsen
(de ‘straal’ van het werkgebied op basis van de huisartsen).
Figuur 3.7 Kleinste gemiddelde afstand (km) tot aangesloten
huisartsen per zorggroep.

Aantal zorggroepen

20

10

0
0

20

40

60

Gemiddelde afstand tot aangesloten huisartsen

23

Marktscan ketenzorg 2014

3.4 Omzetaandeel zorggroepen
Om inzicht te krijgen in de omzetverdeling in de ketenzorg over de
zorggroepen heen, wordt in figuren 3.9 en 3.10 het cumulatief
omzetaandeel weergegeven van alle zorggroepen met een totale omzet
hoger dan 0,1% van de landelijke omzet. De zorggroepen op de verticale
as zijn hierbij geordend naar hun omzet (ordening op jaarbasis).
Figuur 3.9 Cumulatief omzetaandeel van zorggroepen in de
landelijk omzet voor integraal bekostigde ketenzorg diabetes
100

Aantal zorggroepen

75

Jaar
2008
2009
50

2010
2011
2012

25

0
0

25

50

75

100

Cumulatief percentage van de landelijke omzet (in procenten)

Figuur 3.10 Cumulatief omzetaandeel van zorggroepen in de
landelijk omzet voor niet-integraal bekostigde ketenzorg
diabetes (2012)

20

Aantal zorggroepen

15

Jaar
2008
2009

10

5

0
0

25

50

75

100

Cumulatief percentage van de landelijke omzet (in procenten)

Te zien is dat voor integraal bekostigde ketenzorg diabetes de
omzetverdeling over de zorggroepen vanaf 2010 vrijwel constant is. In
die jaren wordt (iets meer dan) 50% van de landelijke omzet
gegenereerd door 20 zorggroepen.

24

Marktscan ketenzorg 2014

3.5 Zorginkoopmarkt
Een laatste indicator van de marktstructuur die in deze marktscan in
beeld wordt gebracht is het marktaandeel van de zorgverzekeraar op de
inkoopmarkt voor ketenzorg. De zorgverzekeraars hebben immers een
belangrijke rol toebedeeld gekregen in het zorgstelsel. Zij moeten zorg
inkopen voor een goede prijs en van een goede kwaliteit.
Het aantal zorgverzekeraars en de omvang van de verschillende
zorgverzekeraars zegt iets over de dynamiek van de markt. In
onderstaande tabel zijn daarom de marktaandelen van de grootste
zorgverzekeraars weergegeven (gebaseerd op de totale declaratiewaarde
ketenzorg). Meer informatie over de contracteergraad en het
marktgedrag (met betrekking tot zorginkoop) is te vinden in hoofdstuk 4.
Tabel 3.5: Aandelen zorginkoopmarkt
Zorgverzekeraar

2012

2011

2010

2009

1

27%

30%

27%

18%

2

26%

28%

24%

26%

3

26%

29%

28%

35%

4

14%

4%

15%

15%

Overige verzekeraars

7%

8%

6%

6%

Bron: Vektis

De grootste 4 zorgverzekeraars hebben gezamenlijk meer dan 90% van
de markt in handen. De marktaandelen van deze verzekeraars zijn door
de jaren heen redelijk stabiel. De overige zorgverzekeraars hebben een
klein aandeel (maximaal 3%).

25

Marktscan ketenzorg 2014

26

Marktscan ketenzorg 2014

4. Marktgedrag

Dit hoofdstuk richt zich op het marktgedrag van de belangrijkste spelers
binnen de ketenzorg. Eerst gaan wij in op het proces van zorginkoop
door zorgverzekeraars. Daarna komt de organisatie van de zorggroepen
binnen de keten aan bod.
Om inzicht te krijgen in het marktgedrag binnen de ketenzorg hebben wij
gebruikt gemaakt van vier bronnen. Te weten:
− Enquête zorgverzekeraars: Deze enquête is in september 2013 door
de NZa uitgezet onder zorgverzekeraars om nader inzicht te krijgen in
het contracteerproces. Alle zorgverzekeraars hebben de enquête
ingevuld. De resultaten hebben betrekking op de contracten die
gelden voor 2013.
− Enquête zorggroepen: De NZa heeft in september 2013 een enquête
uitgezet waaraan zorggroepen op vrijwillige basis konden meedoen.
71 zorggroepen hebben de vragenlijst ingevuld. De resultaten hebben
betrekking op de contracten die gelden voor 2013.
− Quickscan contractering 2012: De LOK (inmiddels Ineen) heeft in
maart 2013 een vragenlijst uitgezet onder haar leden waarbij wordt
ingegaan op de belemmeringen die de zorggroepen ervaren in de
contractering met de zorgverzekeraars.
47 zorggroepen hebben deze vragenlijst ingevuld. De resultaten
hebben betrekking op de contracten die gelden voor 2013.
− Onderzoek Nivel ‘De contractering van zorggroepen in 2013’: In
opdracht van Ineen heeft Nivel een vervolgonderzoek uitgevoerd naar
de contractering van zorggroepen in 2013. 60 zorggroepen hebben
meegewerkt aan dit onderzoek. De resultaten zijn eind april 2014
bekend gemaakt en hebben betrekking op de contracten die gelden
voor 2014.

4.1 Zorginkoop
Om ketenzorg tot stand te laten komen worden afspraken gemaakt
tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Een verzekeraar stelt
voorwaarden bij zijn inkoop op het gebied van kwaliteit van zorg,
prestatiebeloning en prijs.
Met de invoering van integrale bekostiging ketenzorg is er een tweede
zorginkoopmarkt ontstaan: naast de inkoop tussen verzekeraar en de
zorgaanbieder die de hoofdcontractant is, bestaat ook de inkoopmarkt
tussen hoofdcontractant en de zorgaanbieders die zijn onderaannemers
zijn. De verzekeraar koopt de totale zorg in bij de hoofdcontractant. De
hoofdaannemer is verantwoordelijk voor de inkoop van de
onderaannemers en daarmee verantwoordelijk voor het voldoen aan de
eisen die de verzekeraar voor de totale zorg stelt. De hoofdaannemer
moet de zorgaanbieders in de keten sturen op de juiste zorg. Afspraken
worden gemaakt over bijvoorbeeld protocollen, dataverzameling en
kwaliteit van zorg.
4.1.1 Regionaal versus landelijk inkopen
Een verzekeraar kan kiezen om een eigen overeenkomst met de
ketenzorgaanbieder te sluiten of aan te sluiten bij een overeenkomst die
een andere verzekeraar heeft gesloten. Hij sluit dan een zogenaamd
‘volgcontract’. Een verzekeraar kiest hier bijvoorbeeld voor als in het
gebied waar de ketenzorgaanbieder werkzaam is maar een beperkt
27

Marktscan ketenzorg 2014

aantal van zijn verzekerden wonen. De verzekeraar wordt dan
beschouwd als een ‘verre verzekeraar’. De verzekeraar die wel zelf een
eigen overeenkomst sluit wordt beschouwd als ‘preferente’ verzekeraar.
Uit de enquête onder zorgverzekeraars blijkt dat zij hoofdzakelijk binnen
hun kernregio zelf ketenzorg inkopen. In het buitengebied wordt het
representativiteitsmodel toegepast. De grote zorgverzekeraars kopen zelf
bij ongeveer een derde van de zorggroepen de zorg in en hanteren voor
de overige zorggroepen het volgbeleid. Deze wijze van contractering
wordt voor zowel DM2, als COPD en VRM op dezelfde wijze toegepast.
4.1.2 Onderhandelingsproces
Deze subparagraaf behandelt verschillende aspecten van het
onderhandelingsproces, zoals de afsluitdatum, de duur, de looptijd en
tevredenheid over het proces en de resultaten.
Afsluitdatum
De NZa-enquête onder zorgverzekeraars geeft inzicht in de afsluitdatum
van de contracten die geldig zijn in 2013. Dit geeft een wisselend beeld.
Op 1 januari 2013 hebben twee grote verzekeraars meer dan 90% van
de contracten rond. Twee andere grote verzekeraars hebben op dat
moment nog geen 5% van de contracten afgerond. Bij de kleine
zorgverzekeraars is het aantal getekende contracten op 1 januari 2013
minder dan 10%. Dit beeld komt terug bij COPD en VRM. Vanwege de
grote spreiding in de resultaten is het niet mogelijk de uitkomsten in een
tabel te rapporteren.
De resultaten van het Nivel-rapport geven inzicht in de afsluitdatum van
de contracten die geldig zijn in 2014. Dit laat een verbeterd beeld zien
ten opzichte van het voorgaand jaar. 63% van de in de rapportage
geïncludeerde zorggroepen geeft aan dat de tijdigheid van de
contractering is verbeterd ten opzichte van het voorgaande jaar en vóór
1 januari 2014 gereed te zijn met de contractering.
Looptijden contract
De NZa-enquête onder zorgverzekeraars geeft inzicht in het aantal
contracten geldig in 2013 met een looptijd van meer dan een jaar.
Hieruit volgt dat één zorgverzekeraar standaard met contracten van 24
maanden werkt. Een kleine zorgverzekeraar biedt wel de mogelijkheid
van 24 maanden. Verder worden alleen 12-maands-contracten
afgesloten. Een enkele verzekeraar geeft hierbij aan de dat
ingangsdatum niet perse op 1 januari ligt. Die kan ook in mei of april
liggen. Deze resultaten gelden zowel voor DM2 als COPD en VRM.
Het Nivel-rapport rapporteert over de looptijd van de contracten die in
2014 geldig zijn. De deelnemende zorggroepen geven aan dat 31% van
de afgesloten ketencontracten inmiddels een twee-jarige afspraak
betreffen en dat de overige 69% één-jarige afspraken betreft.
Tevredenheid onderhandelingsproces en belemmeringen
Zorgverzekeraars is gevraagd in hoeverre zij tevreden zijn over het
onderhandelingsproces en de uiteindelijke resultaten. Hieruit volgt dat zij
over het algemeen tevreden zijn met de uitkomsten van het proces. Wel
zijn voor DM2 een grote en een kleinere zorgverzekeraar niet tevreden
over het onderhandelingsproces. De kleine zorgverzekeraar geeft aan dat
buiten de eigen regio als gevolg van marktmacht geen goede afspraken
met zorggroepen te maken zijn.

28

Marktscan ketenzorg 2014

De grote verzekeraar meldt nog dat de offertes vaak te laat zijn, dat er
te weinig transparantie is en een sterk wisselende mate van
professionaliteit bij de zorggroepen.
Vijf zorgverzekeraars ervaren voor DM2 knelpunten bij de
onderhandelingen. De verzekeraars die geen belemmeringen ervaren zijn
de kleine zorgverzekeraars die hoofdzakelijk met volgcontracten werken.
De grootste klacht betreft de transparantie van de behaalde resultaten
op met name de medische uitkomsten, kostenontwikkeling en de patiëntervaring. Dit punt wordt door alle zorgverzekeraars benoemd. Ook
genoemd wordt de onderbouwing van de kosten. Specifieke knelpunten
betreffen onduidelijkheid rond voetzorg, het niet uit de verf komen van
het multidisciplinaire karakter van de zorg, het niet willen sluiten van
bepaalde contractvormen en de vaste tariefcomponent van de huisarts.
Voor COPD en VRM zijn er iets minder knelpunten. Inhoudelijk zijn ze
vergelijkbaar met de knelpunten bij DM-2.
Om inzicht te verkrijgen in de belemmeringen die de zorggroepen
ervaren bij de contractering met de verzekeraars hebben we gebruik
gemaakt van de enquête die de LOK in maart 2013 onder haar leden
heeft uitgezet. In de onderstaande tabellen 4.1 en 4.2. wordt
weergegeven welke belemmeringen de zorggroepen ervaren bij enerzijds
de contractering met de preferente verzekeraar en anderzijds het
afsluiten van een contract met de verre verzekeraar.
Tabel 4.1: Ervaren belemmeringen bij contractering met de
preferente verzekeraar
Belemmeringen bij contractering preferente verzekeraar

Aantal keer
genoemd
(n=47)

%

De prijs in verhouding tot de geboden kwaliteit en werkzaamheden

26

55%

Moeilijk uitvoerbare contractvoorwaarden van de verzekeraar

17

36%

De zorgverzekeraar stelt specifieke eisen aan de organisatie

12

26%

De zorgverzekeraar contracteert bepaalde onderdelen uit de zorgstandaard niet

12

26%

Geen enkele belemmering ervaren

7

15%

De zorgverzekeraar contracteert bepaalde ketenzorgprogramma's niet

6

13%

Wij kunnen het niet eens worden over de inhoud van het ketenzorgprogramma

3

6%

Onze organisatie heeft zelf geen aanbod gedaan aan de zorgverzekeraar

3

6%

De zorgverzekeraar heeft niet op het aanbod van onze organisatie gereageerd

2

4%

Bron: Quick scan contractering LOK

Betreffende de contractering met de preferente verzekeraar noemt 55%
van de zorggroepen de prijs in verhouding tot de geboden kwaliteit als
belangrijkste belemmering. Ook de moeilijk uitvoerbare
contractvoorwaarden worden vaak genoemd. Namelijk door 36% van de
zorggroepen. Dat deze twee onderwerpen zo hoog scoren wordt door het
veld als volgt toegelicht:
− Enerzijds staan de tarieven onder druk en anderzijds wordt steeds
meer gevraagd van de zorggroepen. Bijvoorbeeld ten aanzien van
transparantie en registratie.
− Ook wordt hier genoemd dat de zorggroep steeds vaker wordt gezien
als het aanspreekpunt voor gemeenten en andere organisaties. Deze
laatste werkzaamheden worden niet via ketenfinanciering bekostigd.
− Dat moeilijk uitvoerbare contractvoorwaarden vaak genoemd wordt
komt volgens het veld door de verschillende eisen die de verzekeraars
stellen.

29

Marktscan ketenzorg 2014

Uit onderstaande tabel 4.2 blijkt dat bij het afsluiten van een contract
met de verre zorgverzekeraar andere belemmeringen gelden. Zo geeft
21% van de zorggroepen aan dat de verre zorgverzekeraar niet op het
volgverzoek heeft gereageerd. Ook wordt vaak als belemmering
genoemd (19%) dat de verre zorgverzekeraar andere afspraken wenst te
maken over de inhoud van het zorgprogramma. De veldpartijen geven
hierbij ook aan dat de verre verzekeraar met een klein marktaandeel
(+/- 5%) per zorggroep vaak veel macht heeft. Het contract van deze
zorgverzekeraar zal ondanks onaantrekkelijke voorwaarden worden
geaccepteerd door de zorggroep, omdat de administratieve lasten
vergroot worden als voor de verzekerden van deze ‘kleine’ verzekeraar
zorg niet binnen de keten wordt geleverd.
Tabel 4.2: Ervaren belemmeringen bij contractering met de verre
verzekeraar
Belemmeringen bij contractering verre verzekeraar

Aantal keer
genoemd
(n=47)

%

De zorgverzekeraar heeft niet op het volgverzoek van onze organisatie gereageerd

10

21%

9

19%

Wij hebben de verre zorgverzekeraars nog geen vervolgverzoek gestuurd

8

17%

De prijs in verhouding tot de geboden kwaliteit en werkzaamheden

5

11%

Geen enkele belemmering ervaren

3

6%

De zorgverzekeraar contracteert bepaalde onderdelen uit de zorgstandaard niet

3

6%

Moeilijk uitvoerbare contractvoorwaarden, afwijkend van de preferente verzekeraar

1

2%

De verre zorgverzekeraar wenst andere afspraken te maken over de inhoud van het
zorgprogramma dan aangeboden

Bron: Quick scan contractering LOK

4.1.3 Contractvormen
Door de zorgverzekeraars wordt voor DM2 en COPD gedifferentieerd
ingekocht. Inhoudelijk komen de volgende modellen voor:
− een basisprijs met modules voor zorgzwaarte, deelname aan het
keteninformatiesysteem of stoppen met roken,
− een inkoopkader dat muteert aan de hand van specifieke historische
omstandigheden of
− gedifferentieerd inkopen op basis van prijs, kwaliteit, inhoud van het
zorgprogramma en regioverschillen.
Voor VRM is dit op hoofdlijnen ook het geval, maar zorgverzekeraars
werken daar meer op basis van ingediende offertes dan op basis van een
landelijk vastgestelde basisprijs.
Uit de enquête onder zorgverzekeraars blijkt dat hoofdzakelijk wordt
gecontracteerd op basis van integrale tarieven. Contractering op basis
van het koptarief komt echter ook nog regelmatig voor, met name bij de
ketens voor COPD en VRM.

30

Marktscan ketenzorg 2014

Tabel 4.3: Aantal contracten naar bekostigingsmethode (2013)
Ketenzorg

Bekostigingsmethode

Aantal 2012

Aantal 2013

DM2

Integrale bekostiging

121

107

Koptarief

15

12

Integrale bekostiging

68

79

Koptarief

20

15

Beleidsregel innovatie

1

0

Module M&I

0

3

Integrale bekostiging

31

47

Koptarief

11

10

Module M&I

0

5

COPD

VRM

Bron: NZa: enquête zorgverzekeraars

Opvallend is dat de resultaten uit de het aantal aangeboden contracten
zoals dit uit de enquête blijkt hoger ligt dan het aantal zorggroepen dat
in hoofdstuk 3 is gerapporteerd. Dit kan het gevolg zijn van het feit dat
in de weergave in hoofdstuk 3 zorgroepen met een zeer lage omzet
buiten beschouwing gebleven zijn. Ook zorggroepen die enkel
gecontracteerd zijn op basis van het koptarief zijn niet in de analyse in
hoofdstuk 3 betrokken. Daarbij is het aannemelijk dat de
ketencontracten niet enkel aan zorgroepen worden aangeboden, maar
ook aan een aantal kleinschaligere samenwerkingsverbanden als
eerstelijns gezondheidscentra.
4.1.4 Afstemming afspraken eerste- en tweedelijn
In de enquête onder zorgverzekeraars geven alle zorgverzekeraars die
zelf hun zorginkoop uitvoeren aan de afspraken die zij voor ketenzorg
DM2 in de tweedelijn hebben gemaakt af te stemmen met de afspraken
die in de regio zijn gemaakt.
Zorgverzekeraars geven aan samen met aanbieders uit de eerste- en
tweedelijn de dubbelingen in de bekostiging te bekijken en te corrigeren
in de betreffende budgetten en tarieven. Daarnaast worden afspraken
gemaakt over verwijsgedrag, regionale inkoop en doelmatigheid. Uit de
reacties van de zorgverzekeraars blijkt dat echter ook dat deze afspraken
deels nog in ontwikkeling zijn en dat er dus beperkt sprake is van een
bestaande praktijk. Voor COPD worden vergelijkbare afspraken gemaakt.
Verschil is dat doordat er sprake is van een relatief nieuwe vorm van
ketenzorg het inzicht in de tarieven beperkt is. Voor VRM worden nog
maar nauwelijks afspraken gemaakt over substitutie met de tweedelijn.
Het NIVEL-onderzoek onder zorgroepen geeft een ander beeld. Ongeveer
de helft van de in het onderzoek betrokken zorggroepen geeft aan
specifieke afspraken maken met de zorgverzekeraar over substitutie
vanuit de tweedelijn. De andere helft geeft aan niet actief betrokken te
worden bij het substitutiebeleid van de zorgverzekeraar. Ook in de
enquête die de NZa onder zorgroepen heeft uitgezet geven zorgroepen
aan dat de meer sturing door zorgverzekeraars op zorglevering vanuit de
eerstelijn en een afname van zorglevering in de tweedelijn gewenst is.
4.1.5 Signalen over misstanden zorginkoop
De NZa heeft een meldpunt voor signalen over mogelijk ongewenste
situaties in de uitvoering van de Zorgverzekeringswet, de AWBZ en de
Wet marktordening gezondheidszorg. De afgelopen jaren heeft de NZa
geen signalen ontvangen over misstanden bij de inkoop van ketenzorg
31

Marktscan ketenzorg 2014

van een dusdanig aard dat ingrijpen door de NZa noodzakelijk werd
geacht. Wel ontvangt de NZa met enige regelmaat signalen van
onderaannemers die zich qua tariefstelling onder druk voelen gezet door
de hoofdcontractant.

4.2 Organisatie zorggroepen
Om de organisatie van de zorggroepen in kaart te brengen heeft de NZa
een enquête uitgezet onder deze organisaties met als doel meer inzicht
te krijgen in de interne sturing en de substitutieafspraken tussen de
eerste- en tweedelijn. Dit hoofdstuk beschrijft de belangrijkste
resultaten.
4.2.1 Zorgverleners binnen de keten
Via de enquête is aan de zorggroepen gevraagd welke zorgaanbieders
onderdeel uitmaken van de keten. Tabel 4.7 laat de resultaten zien. Niet
al deze specialismen hoeven onderdeel te zijn van het integraal tarief,
maar zijn wel middels ketenafspraken verbonden aan de zorggroep.
Opvallend is de diversiteit in inzet van de verschillende specialismen. Dit
geeft aan dat de breedte van de organisatie van zorggroepen sterk kan
verschillen.
Tabel 4.4: Overzicht van zorgverleners die zorg leveren binnen de
keten
DM2 (n=71)
Aantal

%

COPD (n=56)
Aantal

%

VRM (n=35)
Aantal

%

Huisarts

71

100%

56

100%

35

100%

POH-S

70

99%

56

100%

35

100%

Doktersassistent

48

68%

30

54%

25

71%

Diabetesverpleegkundige

49

69%

0

0%

0

0%

Longverpleegkundige

0

0%

34

61%

0

0%

Diëtist

71

100%

53

95%

33

94%

Internist

69

97%

0

0%

27

77%

Oogarts

57

80%

0

0%

0

0%

Longarts

0

0%

51

91%

0

0%

Cardioloog

0

0%

0

0%

29

83%

Optometrist

32

45%

0

0%

0

0%

Laboratorium

46

65%

23

41%

23

66%

Fysiotherapeut

16

23%

28

50%

9

26%

Podotherapeut

57

80%

0

0%

0

0%

Pedicure

47

66%

0

0%

0

0%

Apotheek

21

30%

20

36%

11

31%

Overig

4

6%

2

4%

1

3%

Bron: Enquête zorggroepen

4.2.2 Betrokkenheid medisch specialist
Voor alle drie de aandoeningen hebben we uitgevraagd of en hoe de
medisch specialistische zorg binnen de keten is vertegenwoordigd. Uit
onderstaande tabel blijkt dat voor de meeste zorggroepen geldt (66%-

32

Marktscan ketenzorg 2014

75%) dat de medische specialist betrokken wordt bij het zorgproces via
telefonisch overleg met de huisarts. Bij een minderheid van de
zorggroepen is de medisch specialistische zorg geen onderdeel van de
keten, 18% DM2, 25% COPD, 20% VRM. Duidelijk zichtbaar is dat het
cliëntcontact van de medisch specialist in een beperkt aantal gevallen
onderdeel uitmaakt van de keten. Voor DM2, COPD en VRM gelden
respectievelijk de volgende percentages: 21%, 25%, 20%.
Tabel 4.5: Medisch specialistische zorg als onderdeel van de
keten
Medisch specialistische zorg binnen de
keten

DM2 (n=71)
Aantal
%

COPD (n=56)
Aantal
%

VRM (n=35)
Aantal
%

Telefonisch overleg met huisarts

53

75%

37

66%

25

71%

Multidisciplinair overleg

36

51%

32

57%

14

40%

Cliëntcontact

15

21%

14

25%

7

20%

13

18%

14

25%

7

20%

Medisch specialistische zorg
geen onderdeel van de keten

Bron: NZa enquête zorggroepen

Ter bevordering van de substitutie en daarmee het verbeteren van
kwaliteit en betaalbaarheid van zorg noemen de zorggroepen in de
enquête de volgende mogelijkheden tot verbetering:
− Verdere professionalisering van de eerstelijn. Onder andere door het
systematisch implementeren van kwaliteitscycli.
− Het bevorderen van zelfmanagement door de patiënt.
− Betere afstemming en contact met de tweedelijn.
− Zorgdragen voor ICT-koppelingen tussen de eerste- en tweedelijn en
daarmee data-uitwisseling mogelijk maken.
− Meer sturing door zorgverzekeraars op zorglevering vanuit de
eerstelijn en een afname van zorglevering in de tweedelijn.
− Medisch specialistische zorg onderbrengen in de ketenfinanciering.

33

Marktscan ketenzorg 2014

34

Marktscan ketenzorg 2014

5. Kwaliteit

Dit hoofdstuk gaat in op de transparantie van kwaliteit van ketenzorg
voor verzekeraar en patiënt en de minimale kwaliteitseisen van
ketenzorg. Tevens wordt de fysieke toegankelijkheid van ketenzorg kort
toegelicht.

5.1 Kwaliteit van zorg
Deze paragraaf beschrijft de ontwikkelingen van de kwaliteit van de
geleverde zorg sinds de introductie van ketenzorg voor chronische
patiënten.
5.1.1 Indicatoren voor de kwaliteit van zorg
Om een oordeel te kunnen geven over de kwaliteit van zorg is informatie
nodig, verkregen uit metingen met behulp van kwaliteits- en
procesindicatoren. Deze indicatoren geven informatie over de mate van
kwaliteit van een aspect van de gezondheidszorg.
Voor de drie ketenzorgtrajecten zijn landelijke indicatorensets ontwikkeld
door de Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de platforms voor
zorgstandaarden. De Landelijke Organisatie voor Ketenzorg (LOK,
inmiddels opgegaan in Ineen) heeft met ingang van 2010 jaarlijks
gerapporteerd over de kwaliteit van ketenzorg op basis van een
landelijke benchmark, gebaseerde op deze indicatorensets. Over
verslagjaar 2010 zijn gegevens uitgevraagd over de diabeteszorg. Voor
verslagjaar 2011 is dit uitgebreid met gegevens over COPD en voor 2012
is hier VRM aan toegevoegd. De deelname aan de benchmark door
zorggroepen is op vrijwillige basis. In 2012 namen 70 zorggroepen deel
aan de benchmark. Ineen heeft aangegeven dat aan de rapportage over
2013 92 zorggroepen deelnemen.
Het belangrijkste beeld dat uit deze landelijke benchmarks naar voren
komt, is dat de gemeten kwaliteit van de geleverde zorg voor de
chronische patiënt zowel op basis van procesindicatoren als op basis van
uitkomstindicatoren de afgelopen jaren een stijgende lijn vertoont. Ook
is duidelijk dat de gemeten kwaliteit van zorg nog sterk verschilt tussen
de aan de benchmark deelnemende zorggroepen. Hierbij merkt de LOK
in de rapportage op dat nog niet duidelijk is of deze verschillen het
gevolg zijn van registratie- of extractieproblemen, of dat de kwaliteit van
geleverde zorg zelf daadwerkelijk grote verschillen kent.
Kritische Kwaliteitskenmerken
Om een systematisch kwaliteitsbeleid voor ketenzorg voor chronische
aandoeningen in de eerstelijn verder vorm te geven, werkt de sector aan
het implementeren van kritieke voorwaarden binnen zorggroepen voor
het leveren van ketenzorg.
Ineen heeft in 2012 een eerste set van 16 ‘kritische kwaliteitskenmerken’
(KKK’s) opgesteld. Deze set bevat relevante veldeisen voor de
organisatie van ketenzorggroepen, is dynamisch en wordt zodoende
periodiek bijgesteld. In 2013 zijn er 5 nieuwe kwaliteitskenmerken
toegevoegd en 8 kwaliteitskenmerken aangevuld, zodat de totale set
inmiddels uit 21 KKK’s bestaat.

35

Marktscan ketenzorg 2014

De KKK’s zijn opgedeeld in 6 domeinen:
− Optimale zorg en uitkomsten
− Samenwerking
− Patiëntenparticipatie
− Continuïteit en overdracht
− Bestuur en organisatie
− Informatiesystemen
Uit de enquête onder zorggroepen blijkt op het moment van uitvraag
77% van de zorggroepen te werken aan de implementatie van de KKK’s.
In aanvulling op de ontwikkeling van de KKK’s is door Ineen een
zelfevaluatie instrument ontwikkeld waarmee zorggroepen de voortgang
van implementatie van de KKK’s kunnen monitoren. Ineen geeft aan dat
51 zorggroepen inmiddels gebruik maken van dit instrument.
Onderzoek naar patiënttevredenheid
Ten behoeve van interne sturing blijkt op basis van de enquête onder
zorggroepen dat 65% van de respondenten structureel een
patiënttevredenheids- of patiëntervaringsonderzoek uitzetten onder haar
patiënten. 35% van de zorggroepen voert dit onderzoek niet uit. Er is op
dit moment geen branchebreed meetinstrument voor het meten van
patiëntervaringen.
Tabel 5.1: Meten van cliënttevredenheid
Cliënttevredenheidsonderzoek

Aantal

%

Ja

46

65%

Nee

25

35%

Bron: NZa, Enquête zorggroepen 2013

Inzet instrumenten ter verbetering van kwaliteit en doelmatigheid
In de enquête onder zorggroepen is gevraagd welke instrumenten
zorggroepen gebruiken om kwaliteit en doelmatigheid binnen de keten te
verbeteren. Eerst geven we een korte toelichting op deze instrumenten:
− Spiegelinformatie: dit zijn rapportages die de zorggroep maakt over
het zorgproces en bespreekt met de onderaannemers.
− Visitatie: via bezoeken aan de onderaannemers wordt de kwaliteit van
zorgverlening gemeten.
− Zelfevaluatie: met dit instrument kunnen zorgaanbieders zelf toetsen
hoe zij staan ten opzichte van afgesproken (kwaliteits) standaarden.
− Peer review: dit is een benchmarkinstrument waarmee zorgaanbieders
zich onderling kunnen vergelijken en zo ‘best practices’ kunnen
uitwisselen.
Uit de enquête blijkt dat het verstrekken van spiegelinformatie veruit het
meest gebruikte instrument is. Binnen de keten DM2 maakt 97% van de
respondenten hier gebruik van. Voor COPD en VRM is dit respectievelijk
98% en 91%. De resultaten zijn weergegeven in tabel 5.2.

36

Marktscan ketenzorg 2014

Tabel 5.2: Gebruikte instrumenten ter verhoging van de kwaliteit
Instrumenten ter verhoging van kwaliteit en
doelmatigheid

DM2 (n=71)

COPD (n=56)

VRM (n=35

Spiegelinformatie

69

97%

55

98%

32

91%

Visitatie

56

79%

44

79%

27

77%

Zelfevaluatie

39

55%

28

50%

18

51%

Peer review

20

28%

15

27%

12

34%

Anders

19

27%

14

25%

8

23%

Bron: NZa, enquête zorggroepen 2013

5.1.2 Kwaliteitskeurmerken
Een kwaliteitskeurmerk zegt niet direct iets over de daadwerkelijke
kwaliteit van de zorg, maar geeft aan dat de zorgaanbieder voldoet aan
een bepaalde norm van organisatie.
De systematische implementatie van een kwaliteitssysteem kan (zorg)
organisaties helpen bij het continu verbeteren van interne processen.
Hiermee kan direct gestuurd worden op bedrijfsmatige doelstellingen als
kwaliteit en kostenbeheersing. In de enquête onder zorggroepen is
gevraagd welk gecertificeerd kwaliteitssysteem gebruikt wordt voor de
interne kwaliteitscyclus. Het resultaat is weergegeven in tabel 5.3
Tabel 5.3: Zorggroep met een gecertificeerd kwaliteitssysteem
Kwaliteitssysteem

Aantal keer genoemd (n=71)

%

INK

3

4,2%

ISO

3

4,2%

HKZ

2

2,8%

Praktijkaccreditatie (NPA)

21

29,6%

Niet van toepassing

28

39,4%

Anders

14

19,7%

Totaal

71

100%

Bron: NZa, enquête zorggroepen 2013

Uit de antwoorden van de zorggroepen blijkt dat het vaakst (39%) wordt
gekozen voor de antwoordmogelijkheid ‘Niet van Toepassing’.
Binnen deze categorie zien we geen onderscheid tussen kleine en grote
zorggroepen. Daar waar zorggroepen een kwaliteitssysteem gebruiken
wordt de Praktijkaccreditatie (NPA) het meest gebruikt (20%).
In reactie op de uitkomsten zoals in tabel 5.1 weergegeven, geeft Ineen
aan dat gecertificeerde kwaliteitssystemen in de ketenzorg nog in
ontwikkeling zijn. Ook geven zij aan dat het percentage zorggroepen dat
aangeeft gebruik te maken van de NPA-praktijkaccreditatie zeer
waarschijnlijk betrekking heeft op de accreditatie van individuele
huisartsenpraktijken, en niet op de accreditatie van de zorggroep.

5.2 Transparantie van kwaliteit
Deze paragraaf beschrijft de transparantie van kwaliteit van de geboden
zorg vanuit het perspectief van de cliënt en vanuit het perspectief van de
zorgverzekeraar. Transparante zorg is van belang voor cliënten om een
overwogen keuze te kunnen maken voor een zorgaanbieder in de keten.
37

Marktscan ketenzorg 2014

Daarbij zijn zorgverzekeraars ook met transparantie gediend met het oog
op de inkoop van de zorg.
Het RIVM beschrijft in het rapport ‘drie jaar integrale bekostiging van
diabeteszorg’4 de effecten van de integrale bekostiging diabeteszorg op
het zorgproces en de kwaliteit van de diabeteszorg. De transparantie van
de kwaliteit van zorg wordt hier vanuit het perspectief van de
zorgverzekeraar en de patiënt beschreven.
Er wordt geconcludeerd dat de transparantie van kwaliteit is toegenomen
als gevolg van de rapportage van kwaliteitsindicatoren door de
zorggroepen aan de zorgverzekeraar, maar dat de informatie over de
kwaliteit van diabeteszorg vanuit beide perspectieven nog onvoldoende
is.
De Diabetesvereniging Nederland (DVN) heeft in april 2013 de Diabetes
Zorgmonitor 20125 gepubliceerd. De monitor geeft een landelijke
indicatie van de door diabetespatiënten ervaren kwaliteit van zorg.
Op hoger niveau geeft de zorgmonitor inzicht in de positieve
ontwikkelingen, maar ook in welke onderdelen extra aandacht behoeven.
Voor de keten DM2 bestaat een Zorgwijzer van DVN. Deze geeft inzicht
in welke zorg er voor de cliënt beschikbaar is en welke zorgprofessionals
hierbij betrokken zijn. De zorgwijzer is gebaseerd op de zorgstandaarden
die zijn opgesteld door de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF).
Uit de Zorgmonitor van DVN blijkt dat in 2012 38,6% van de
respondenten met DM2 de zorgwijzer niet kennen. 20,3% van de
respondenten heeft de zorgwijzer ook daadwerkelijk in bezit. De patiënt
lijkt met de zorgwijzer wel inzicht te krijgen van het type zorg en de
aangesloten zorgaanbieders, maar het is op basis van het document
niet/nauwelijks mogelijk om de kwaliteit van de betreffende
zorg(aanbieder) in te schatten.
De Diabetes Zorgmonitor geeft ook een beeld van de tevredenheid over
en betrokkenheid van de zorgverleners weer. Mensen met diabetes zijn
over beide punten (redelijk) positief. Wel valt op dat een relatief laag
percentage (31,4% van de ondervraagde patiënten in 2012) betrokken is
bij de ontwikkeling van een individueel zorgplan.
Ineen geeft aan dat inmiddels twee-derde van de aan de landelijke
benchmark deelnemende zorggroepen toestemming heeft gegeven om
de kwaliteitsindicatoren op naam te publiceren. Naarmate de uitkomsten
van de kwaliteitsmeting betrouwbaarder worden, kan dit op termijn ook
voor de individuele patiënt aanvullende informatie opleveren over de
kwaliteit van de geleverde zorg.

5.3 Toezicht IGZ
De IGZ houdt in Nederland toezicht op de kwaliteit en veiligheid van de
geleverde zorg door zorginstellingen, individuele beroepsbeoefenaren en
fabrikanten van genees- en hulpmiddelen op basis van de
Gezondheidswet. In principe streeft de IGZ ernaar dat zorggroepen zelf
verantwoordelijkheid nemen voor de kwaliteit van de zorg. Hierbij
moeten de zorggroepen voldoen aan de Kwaliteitswet zorginstellingen en
de Wet klachtrecht cliënten zorgsector. Als ultimum remedium heeft de
4

RIVM: Drie jaar integrale bekostiging van diabeteszorg : Effecten op zorgproces en
kwaliteit van zorg, 2012.
5
Diabetes Zorgmonitor 2012, Onderzoek naar de kwaliteit van zorg voor mensen met
diabetes, DVN en NAD, april 2013.

38

Marktscan ketenzorg 2014

Inspectie echter wel de mogelijkheid om in te grijpen wanneer een
zorgaanbieder niet voldoet aan de wettelijke eisen. Enkele maatregelen
die de Inspectie kan opleggen zijn het opleggen van een bestuurlijke
boete of het instellen van verscherpt toezicht, bevel of aanwijzing.
De IGZ stelt dat de zorggroepen de zorgstandaarden dienen door te
voeren, om aan de norm waaraan integrale, multidisciplinaire zorg bij
chronisch zieken dient te voldoen. Zodoende heeft de inspectie de
implementatie van de zorgstandaard voor Diabeteszorg door
zorggroepen onderzocht, vanaf het moment van afronding in 2007.
Gedurende de periode september tot en met december 2011 heeft IGZ
twintig willekeurig gekozen zorggroepen bezocht. Het rapport van dit
onderzoek is verschenen in augustus 20126. De zorggroepen zijn
beoordeeld ten aanzien van een aantal componenten. Zo werd er door de
Inspectie gekeken naar het Multidisciplinaire patiëntendossier, het
Individuele zorgplan, de preventie en zelfmanagement en de continuïteit
van zorg. Hierbij is rekening gehouden met het complexe karakter van
het proces van met name de eerste twee zaken.
De inspectie concludeert dat de implementatie van de zorgstandaard
Diabetes niet volledig is geslaagd. In het rapport worden de volgende
knelpunten genoemd:
− Een flink aantal zorggroepen bevindt zich nog in de opstartfase van
het implementatieproces.
− De patiënt begeeft zich niet in een centrale positie. Er wordt door
zorggroepen nauwelijks gebruik gemaakt van multidisciplinaire
patiëntendossiers en individuele zorgplannen. Daarbij ontbreekt vaak
ondersteuning bij zelfmanagement.
− Er worden problemen gesignaleerd rondom de geautomatiseerde
(keten)informatiesystemen en de financiering van de diabeteszorg
volgens de zorgstandaard.
De Inspectie heeft zorggroepen die op het moment van het onderzoek
nog niet aan de Kwaliteitswet zorginstellingen gestelde eisen konden
voldoen, tot september 2013 de tijd gegeven om dit te bewerkstelligen.
Op basis van meldingen van zorggroepen bij calamiteiten of anderszins
volgt onderzoek door de IGZ waarbij de aspecten zoals beschreven in het
rapport worden meegenomen. Eventuele passende maatregelen kunnen
getroffen worden. Daarbij worden de bezochte zorggroepen nog altijd
actief gevolgd. Nog steeds hebben niet alle zorggroepen zaken rondom
de zorgstandaard op orde. Het gaat dan met name om tekorten ten
aanzien van transparantievereisten. Ook in 2014 zal de Inspectie scherp
toezicht houden op de zorggroepen.
De IGZ is positief wat betreft de ontwikkeling van de zorggroepen.
De organisatiestructuur van zorggroepen creëert de mogelijkheid van
een centraal georganiseerd kwaliteitsbeeld. Zorgverleners hebben zich
georganiseerd en worden er met ketenpartners afspraken gemaakt over
doorverwijzing. Op deze manier kan de zorggroep dienen als
zorgadressaat voor de IGZ en kunnen benchmarks beter worden
uitgevoerd binnen de zorggroep. Ook het werk dat InEen verricht voor de
bevordering van de implementatie van de zorgstandaard wordt door de
Inspectie ondersteund.

6

‘Implementatie zorgstandaard Diabetes na vier jaar onvoldoende gevorderd’, Inspectie
voor de Gezondheidzorg, augustus 2012

39

Marktscan ketenzorg 2014

5.4 Toegankelijkheid
In de marktscan Ketenzorg 2012 is een kort hoofdstuk gewijd aan het
publieke belang ‘toegankelijkheid’, de daadwerkelijke toegang van
cliënten tot Ketenzorg in het algemeen. Van toegankelijkheid van zorg is
sprake, als cliënten die zorg behoeven, deze zorg ook daadwerkelijk
binnen een redelijke termijn ontvangen. In de marktscan van 2012
werden hier geen bijzonderheden geconstateerd. Er is geen sprake van
wachtlijsten of andere belemmering. De NZa heeft in de afgelopen
periode geen signalen ontvangen dat dit beeld moet worden bijgesteld.
Voor deze marktscan is daarom geen aanvullend onderzoek gedaan naar
de fysieke toegankelijkheid van de benodigde zorg voor patiënten met
DM2, COPD en/of VRM.
Het beeld dat uit deze hele marktscan blijkt, is dat multidisciplinaire
ketenzorg voor DM2 en in sterkere mate voor COPD en VRM nog in
ontwikkeling is en zich nog in de opstartfase bevindt. De individuele
zorgcomponenten binnen ketenzorg zijn daarmee weliswaar voor alle
patiënten toegankelijk, maar de multidisciplinaire aanpak zoals in de
zorgstandaarden is beschreven is met name voor COPD en VRM nog niet
over heel Nederland gemeengoed.

40

Marktscan ketenzorg 2014

6. Volume en kosten

In dit hoofdstuk ligt de nadruk op het volume en de kosten van
Ketenzorg en het gaat daarmee in op het derde, laatste genoemde
publieke belang: betaalbaarheid van de zorg.

6.1 Volume (Q)
Voor de marktscan heeft de NZa op basis van de gedeclareerde
zorgprestaties over de jaren 2008 tot en met 2012 verschillende
analyses gemaakt die inzicht geven in het zorggebruik van patiënten met
DM2, COPD en/of VRM. In deze paragraaf worden de resultaten van deze
analyses gepresenteerd.
Voor alle in deze paragraaf gepresenteerde analyses geldt dat de
weergegeven data betrekking heeft op declaratiecodes die de geleverde
zorg koppelen aan de patiënt die de zorg ook daadwerkelijk ontvangen
heeft. Dit geldt zowel voor de integraal bekostigde ketenzorg als de
vormen van niet-integraal bekostigde ketenzorg. Afspraken op basis van
de GEZ-module (koptarief) worden gemaakt over alle ingeschreven
patiënten van een huisarts. Via deze prestatiecodes is niet te achterhalen
hoe groot de populatie van daadwerkelijke patiënten is. De in deze
paragraaf weergegeven populatie is daarmee niet de totale populatie van
patiënten met DM2/COPD/VRM, maar de populatie van patiënten die
bekostigd worden via een specifiek aan die patiënt te koppelen
declaratiecode voor deze zorg.
6.1.1 Overlap tussen ketens
Eerst is bekeken in hoeverre de drie ketenzorgproducten elkaar op
patiëntniveau overlappen. In figuur 6.1 is deze overlap weergegeven. De
figuur geeft het aantal patiënten weer (in duizendtallen) dat in 2012
gebruik heeft gemaakt van één of meer ketens. Te zien is dat relatief
weinig patiënten (exact 28.640) zijn geïncludeerd in meer dan één keten
(1,1%) in de loop van een jaar.

41

Marktscan ketenzorg 2014

Figuur 6.1 Overlap tussen ketenzorg diabetes, VRM en COPD in
2012 (aantallen weergegeven in duizendtallen)

Diabetes

613

13

5
0

61

11

COPD

324

VRM

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H) 2012

6.1.2 Aantal patiënten in de keten
Het aantal patiënten dat gebruik maakt van ketenzorg is de laatste jaren
sterk toegenomen. Om inzicht te krijgen in de ontwikkeling van deze
groei over de jaren heen is in de figuren 6.2 t/m 6.5 de populatie keten
patiënten uitgesplitst naar het moment van instroom in de keten.
Het aantal patiënten binnen één groep (met hetzelfde moment van
instroom) kan zowel stijgen als dalen. Redenen voor een daling zijn
overlijden van de patiënt of uitstroom uit de keten (bijvoorbeeld doordat
de patiënt overgaat naar de AWBZ of een andere huisarts kiest die niet is
aangesloten bij een keten). Redenen voor een stijging kunnen zijn
nieuwe instroom en ‘herinstroming’.
Een overzicht van de gebruikte prestatiecodes per keten categorie is te
vinden in de bijlage (hoofdstuk 8).

42

Marktscan ketenzorg 2014

Figuur 6.2: Opbouw populatie voor integraal- en niet-integraal
bekostigde ketenzorg DM2
600

Kwartaal van instroom
2012 okt-dec
2012 jul-sep
2012 apr-jun

Aantal patienten (in duizendtallen)

2012 jan-mrt
2011 okt-dec
2011 jul-sep

400

2011 apr-jun
2011 jan-mrt
2010 okt-dec
2010 jul-sep
2010 apr-jun
2010 jan-mrt
2009 okt-dec

200

2009 jul-sep
2009 apr-jun
2009 jan-mrt
2008 okt-dec
2008 jul-sep
2008 apr-jun
2008 jan-mrt

0
2008

2009

2010

2011

2012

2013

Kwartaal

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H) 2008 t/m 2012

In figuur 6.2 is de opbouw van de populatie patiënten in DM2 ketenzorg
weergegeven. Er bestaat een groot verschil tussen de opbouw van de
populatie van integraal bekostigde DM2 ketenzorg en niet-integraal
bekostigde DM2 ketenzorg. Dit is te zien in figuren 6.3 en 6.4, waarin de
DM2 ketenzorg is opgesplitst in integraal- en niet-integraal bekostigd.
Figuur 6.3: Opbouw populatie voor integraal bekostigde
ketenzorg DM2
600

Kwartaal van instroom
2012 okt-dec
2012 jul-sep
2012 apr-jun

Aantal patienten (in duizendtallen)

2012 jan-mrt
2011 okt-dec
2011 jul-sep

400

2011 apr-jun
2011 jan-mrt
2010 okt-dec
2010 jul-sep
2010 apr-jun
2010 jan-mrt
2009 okt-dec

200

2009 jul-sep
2009 apr-jun
2009 jan-mrt
2008 okt-dec
2008 jul-sep
2008 apr-jun
2008 jan-mrt

0
2008

2009

2010

2011

2012

2013

Kwartaal

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H) 2008 t/m 2012

De opvallende dip in weergegeven populatie voor drie kwartalen in 2011
is het gevolg van een hiaat in Vektisdata voor één zorgverzekeraar.
Niet helder is geworden of dit hiaat het gevolg is van aanlevering aan
Vektis of in de nadere verwerking van deze gegevens. Navraag bij de
betreffende zorgverzekeraar leerde dat geen specifieke
beleidswijzigingen in dat jaar zijn doorgevoerd die deze dip kunnen
verklaren. Het hiaat komt tot uiting in dit overzicht, maar heeft beperkte
gevolgen in de overige weergaven.
43

Marktscan ketenzorg 2014

De NZa kiest er daarom voor om deze populatie niet ‘bij te schatten’
maar aan te blijven sluiten bij de dataset die door Vektis beschikbaar is
gesteld. Daar waar in de volgende weergaven een effect van dit hiaat te
zien is voor 2011, wordt dit specifiek benoemd. Los van dit hiaat is een
stijgende en daarna afvlakkende trend in patiëntenpopulatie richting
600.000 patiënten binnen een integraal bekostigde keten goed zichtbaar.
Figuur 6.4: Opbouw populatie voor niet-integraal bekostigde
ketenzorg DM2

Kwartaal van instroom
2012 okt-dec

80

2012 jul-sep
2012 apr-jun

Aantal patienten (in duizendtallen)

2012 jan-mrt
2011 okt-dec
60

2011 jul-sep
2011 apr-jun
2011 jan-mrt
2010 okt-dec
2010 jul-sep

40

2010 apr-jun
2010 jan-mrt
2009 okt-dec
2009 jul-sep
2009 apr-jun

20

2009 jan-mrt
2008 okt-dec
2008 jul-sep
2008 apr-jun
2008 jan-mrt

0
2008

2009

2010

2011

2012

2013

Kwartaal

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H) 2008 t/m 2012

Niet-integraal betekent hier dat de afspraak voor aanvullende
bekostiging van ketenzorg daadwerkelijk aan ketenzorgpatiënten te
koppelen is en niet verloopt via alle patiënten binnen een
huisartsenpraktijk. Uit figuur 6.4 blijkt dat deze variant vooral in de
innovatieperiode is gehanteerd, maar inmiddels niet meer wordt
gebruikt. De methode van niet-integrale bekostiging via de GEZ-module
(koptarief) wordt wel degelijk tot op heden nog gehanteerd, maar zoals
eerder aangegeven biedt dit geen informatie over de populatie van
ketenzorgpatiënten.
Figuur 6.5 en 6.6 geven de opbouw weer van de patiëntenpopulatie die
ketenzorg ontvangt voor VRM en COPD.

44

Marktscan ketenzorg 2014

Figuur 6.5: Opbouw populatie ketenzorg VRM

Kwartaal van instroom

300

2012 okt-dec
2012 jul-sep
2012 apr-jun

Aantal patienten (in duizendtallen)

2012 jan-mrt
2011 okt-dec
2011 jul-sep
200

2011 apr-jun
2011 jan-mrt
2010 okt-dec
2010 jul-sep
2010 apr-jun
2010 jan-mrt
2009 okt-dec

100

2009 jul-sep
2009 apr-jun
2009 jan-mrt
2008 okt-dec
2008 jul-sep
2008 apr-jun
2008 jan-mrt

0
2008

2009

2010

2011

2012

2013

Kwartaal

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H) 2008 t/m 2012

Figuur 6.6: Opbouw populatie ketenzorg COPD

Kwartaal van instroom
2012 okt-dec
2012 jul-sep
2012 apr-jun

Aantal patienten (in duizendtallen)

60

2012 jan-mrt
2011 okt-dec
2011 jul-sep
2011 apr-jun
2011 jan-mrt

40

2010 okt-dec
2010 jul-sep
2010 apr-jun
2010 jan-mrt
2009 okt-dec
2009 jul-sep

20

2009 apr-jun
2009 jan-mrt
2008 okt-dec
2008 jul-sep
2008 apr-jun
2008 jan-mrt

0
2008

2009

2010

2011

2012

2013

Kwartaal

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H) 2008 t/m 2012

Voor de weergegeven populaties in de figuren 6.2 tot en met 6.6 geldt
dat de weergegeven aantallen patiënten eind 2012 iets lager liggen dan
in figuur 6.1 is verantwoord. Dit komt omdat figuur 6.1 het aantal
patiënten per jaar weergeeft en de overige figuren de populatie per
kwartaal weergeven. Patiënten die begin 2012 ‘in keten’ waren en eind
2012 erbuiten vielen kunnen daarmee wel onderdeel zijn van de
populatie in figuur 6.1 maar buiten de populatie van de figuren 6.2 tot en
met 6.6 vallen.

45

Marktscan ketenzorg 2014

6.1.3 Verdeling zorggebruik diabetes patiënten
Voor de populatie diabetespatiënten die op basis van de gedeclareerde
data in kaart is gebracht, is nader geanalyseerd hoe specifiek aan
diabetes gekoppelde zorg wordt gebruikt. Een patiënt is hier geoormerkt
als diabetespatiënt indien specifiek medicijngebruik, specifieke
tweedelijns behandelingen of ketenzorgproducten (al dan niet integraal)
aan deze patiënt te koppelen zijn. In de bijlage (hoofdstuk 8) wordt een
nadere toelichting gegeven op de keuzes die zijn gemaakt om te komen
tot direct diabetes gerelateerde zorg.
In figuur 6.7 wordt weergegeven op welke wijze deze drie categorieën
van zorggebruik zich onderling verhouden binnen deze populatie. Het
gaat hierbij om de verdeling van het aantal patiënten over de
verschillende categorieën, niet om de gerelateerde kosten.
Figuur 6.7: Verdeling zorggebruik diabetes patiënten

Aantal patienten (in duizendtallen)

800

600
Ontvangen zorg
Ziekenhuis + medicijnen
Ziekenhuis + keten + medicijnen
Ziekenhuis
400

Ziekenhuis + keten
Medicijnen
Keten + medicijnen
Keten

200

0
2008

2009

2010

2011

2012

Kwartaal

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H), ziekenhuisbestand Vektis (IZiZ) en declaraties
farmacie bestand Vektis (2008 t/m 2011)

We zien een vrij sterke toename in de loop der jaren van het aantal
patiënten dat op basis van declaratiecodes als diabetespatiënt te
oormerken zijn. Dit wil niet zeggen dat het aantal diabetespatiënten
daadwerkelijk zo sterk groeit. De introductie van ketenzorg zorgt ervoor
dat voor meer patiënten via declaratiecodes inzichtelijk is dat sprake is
van een diabetesaandoening.
Opvallend is de verschuiving in de loop der jaren van het aantal
patiënten dat als diabetespatiënt kan worden geïdentificeerd op basis
van enkel medicijngebruik, naar identificatie op basis van zowel
ketenzorgdeclaraties als medicijngebruik. Dit geeft de verschuiving van
patiënten richting de keten vanuit de reguliere huisartsenzorg weer. Daar
waar de patiënt nog niet is opgenomen in ketenzorg kan de
declaratiestroom vanuit de huisarts niet leiden tot een identificatie van
de patiënt als diabetespatiënt.
Ook opvallend is de groei van de categorie patiënten in ketenzorg,
waarbij nog geen sprake is van direct aan diabetes te koppelen
medicijngebruik. Deze groep bestaat ofwel uit pre-diabeten in een

46

Marktscan ketenzorg 2014

vroegtijdig stadium al binnen de ketenfinanciering vallen, of uit patiënten
met de diagnose diabetes die met leefstijl en dieetadviezen worden
behandeld.
Het aantal patiënten dat direct aan diabetes gerelateerde zorg binnen het
ziekenhuis ontvangt lijkt in de loop der jaren licht af te nemen. Dit zou
op een substitutiebeweging in volume kunnen duiden. Het is echter van
belang om te realiseren dat met name de data van tweedelijns
zorggebruik over 2012 nog niet volledig kunnen zijn en nog opwaarts
gecorrigeerd kunnen worden.
De tijdelijke verschuiving in 2011 tussen de categorieën ‘medicijnen’ en
‘keten + medicijnen’ is een gevolg van het hiaat in de gehanteerde data,
zoals in paragraaf 6.1.2 toegelicht.
6.1.4 In- en uitstroom ketenzorg
In de periode van 2008 t/m 2012 is er voor de onderzochte
ketenpopulaties per kwartaal sprake van instroom in de keten en
uitstroom uit de keten. De figuren 6.8 t/m 6.10 geven deze in- en
uitstroom weer.
Figuur 6.8: In- en uitstroom ketenzorg DM2

Aantal patienten (in duizendtallen)

800

600

Kwartaal van instroom
Uit de keten door overlijden
Nog niet in de keten
400

Uit de keten andere reden
Tijdelijk uit de keten
Krijgt ketenzorg

200

0
2008

2009

2010

2011

2012

2013

Kwartaal

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H), ziekenhuisbestand Vektis (IZiZ) en farmacie
bestand Vektis (2008 t/m 2011)

Figuur 6.8 laat de in- en uitstroom zien van alle DM2 patiënten waarvoor
tussen 2008 en 2012 voor minimaal 1 kwartaal een ketenzorgproduct is
gedeclareerd. Naast uitstroom door overlijden is zichtbaar dat ook
patiënten uitstromen voor andere redenen. Mogelijke redenen zijn:
instroom in de AWBZ of verhuizing naar een huisarts die niet is
aangesloten bij een integraal bekostigde keten. In de periode 2008 tot
en met 2012 zijn bijna 800.000 patiënten in aanraking gekomen met
integraal bekostigde ketenzorg, eind 2012 zijn bijna 600.000 daarvan in
een integraal bekostigde keten ‘in zorg’.
Figuur 6.9 en 6.10 laten een soortgelijk overzicht zien voor de in- en
uitstroom van patiënten met VRM en COPD.

47

Marktscan ketenzorg 2014

Figuur 6.9: In- en uitstroom ketenzorg VRM

Aantal patienten (in duizendtallen)

300

Kwartaal van instroom
Uit de keten door overlijden
200

Nog niet in de keten
Uit de keten andere reden
Tijdelijk uit de keten
Krijgt ketenzorg

100

0
2008

2009

2010

2011

2012

2013

Kwartaal

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H), ziekenhuisbestand Vektis (IZiZ) en farmacie
bestand Vektis (2008 t/m 2011)

Figuur 6.10: In- en uitstroom ketenzorg COPD

Aantal patienten (in duizendtallen)

75

Kwartaal van instroom
Uit de keten door overlijden
Nog niet in de keten

50

Uit de keten andere reden
Tijdelijk uit de keten
Krijgt ketenzorg

25

0
2008

2009

2010

2011

2012

2013

Kwartaal

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H), ziekenhuisbestand Vektis (IZiZ) en farmacie
bestand Vektis (2008 t/m 2011)

6.2 Prijzen en aantallen ketenzorg diabetes
In de figuren hieronder is de verdeling van prijzen van prestaties van
integraal bekostigde ketenzorg DM2 weergegeven voor de jaren 2008
t/m 2012. Let op, de ketenprestatie wordt elk kwartaal in rekening
gebracht, het jaarbedrag is dus 4 keer hoger.

48

Marktscan ketenzorg 2014

Aantal gedeclareerde prestaties (in duizendtallen)

Figuur 6.11: Frequentieverdeling prijzen integraal bekostigde
ketenzorg DM2 2008

90

60

Innovatie
Innovatie

30

0
0

50

100

150

Prijs per kwartaal

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H)

Figuur 6.12: Frequentieverdeling prijzen integraal bekostigde
ketenzorg DM2 2009

Aantal gedeclareerde prestaties (in duizendtallen)

200

150

Innovatie
100

Innovatie

50

0
0

50

100

150

Prijs per kwartaal

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H)

49

Marktscan ketenzorg 2014

Figuur 6.13: Frequentieverdeling prijzen integraal bekostigde
ketenzorg DM2 2010

Aantal gedeclareerde prestaties (in duizendtallen)

500

400

300
Innovatie
Innovatie
Regulier
200

100

0
0

50

100

150

Prijs per kwartaal

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H)

Figuur 6.14: Frequentieverdeling prijzen integraal bekostigde
ketenzorg DM2 2011

Aantal gedeclareerde prestaties (in duizendtallen)

400

300

Innovatie
Innovatie

200

Regulier

100

0
0

50

100

150

Prijs per kwartaal

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H)

50

Marktscan ketenzorg 2014

Aantal gedeclareerde prestaties (in duizendtallen)

Figuur 6.15: Frequentieverdeling prijzen integraal bekostigde
ketenzorg DM2 2012

600

400
Innovatie
Innovatie
Regulier

200

0
0

50

100

150

Prijs per kwartaal

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H)

Dit leidt tot de volgende gemiddelde prijzen voor en resulterende omzet
uit ketenzorgprestaties, waarbij onderscheid is gemaakt tussen
innovatie- en generieke prestaties.
Tabel 6.1: Aantallen en gemiddelde kwartaalprijs ketenzorg DM2
Jaar

Aantal kwartaaldeclaraties
vanuit innovatie

Gemiddelde prijs
innovatie per
kwartaal

Aantal
kwartaaldeclaraties
vanuit beleidsregel
ketenzorg

Gemiddelde prijs
vanuit beleidsregel
ketenzorg per kwartaal

2008

461.578

€ 94,14

2009

851.457

€ 93,20

2010

573.432

2011

114.533

€ 96,09

1.234.486

€ 94,72

€ 100,63

1.809.793

2012

< 2.000

-

€ 95,71

2.305.198

€ 94,34

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H)

Uit de figuren en tabellen in deze paragraaf blijkt dat de gehanteerde
tarieven voor ketenzorg DM2 in de loop der jaren naar elkaar toe
bewegen. Het gemiddelde tarief blijft relatief stabiel.

6.2.1 Omzetbeweging ketenzorg diabetes
De financiering van integraal bekostigde ketenzorg is verschoven van
innovatie-codes naar bekostiging via de generieke code. Dit is ook in
onderstaande figuur zichtbaar gemaakt, waarbij de kwartaalomzet
ketenzorg diabetes in de getoonde periode is opgesplitst in integrale
bekostiging (innovatie en regulier) en niet-integrale bekostiging.

51

Marktscan ketenzorg 2014

Omzet (in miljoenen EUR)

Figuur 6.16: Omzet ketenzorg diabetes per kwartaal

40

Bekostiging
Innovatie
Niet-integraal
Regulier
20

0
2008

2009

2010

2011

2012

2013

Kwartaal

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H)

De getoonde omzet uit ketenzorgproducten DM2 is niet de gehele omzet
van de ketenzorgmarkt. Zoals eerder aangegeven zijn alleen
prestatiecodes die te koppelen zijn aan een unieke patiënt meegenomen
in de berekening. Dus koptarieven waarbij de huisarts het tarief gespreid
int over zijn gehele patiëntenbestand zijn niet meegenomen.
Tabel 6.2: Omzet per jaar uit declaraties integrale ketenzorg DM2
Jaar

Omzet uit innovatie

Omzet uit reguliere beleidsregel

2008

€ 48.158.237

2009

€ 85.765.320

-

2010

€ 57.621.023

€ 116.933.834

2011

€ 13.381.200

€ 173.211.475

2012

€ 113.163

€ 217.472.812

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H)

De in de tabel 6.1 weergegeven tarieven hebben betrekking op de
integraal bekostigde ketens. De aantallen patiënten (tabel 6.1) en omzet
(tabel 6.2) per jaar (tabel 6.2) includeren ook niet integrale
bekostigingsvormen die wel naar een chronisch patiënt zijn te herleiden.
Aantal weergegeven patiënten x tarief is daarmee niet voor alle jaren
gelijk aan de weergegeven omzet.

6.3 Prijzen en aantallen ketenzorg VRM
In de figuren hieronder is de verdeling van prijzen van prestaties van
integraal bekostigde ketenzorg VRM weergegeven voor de jaren 2010
t/m 2012. Let op, de ketenprestatie wordt elk kwartaal in rekening
gebracht, het jaarbedrag is dus 4 keer hoger.

52

Marktscan ketenzorg 2014

Figuur 6.17: Frequentieverdeling prijzen ketenzorg VRM 2010

Aantal gedeclareerde prestaties (in duizendtallen)

80

60

Innovatie

40

Regulier

20

0
0

50

100

150

Prijs per kwartaal

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H)

Aantal gedeclareerde prestaties (in duizendtallen)

Figuur 6.18: Frequentieverdeling prijzen ketenzorg VRM 2011

150

100

Innovatie
Regulier

50

0
0

50

100

150

Prijs per kwartaal

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H)

53

Marktscan ketenzorg 2014

Figuur 6.19: Frequentieverdeling prijzen ketenzorg VRM 2012

Aantal gedeclareerde prestaties (in duizendtallen)

300

200

Innovatie
Regulier

100

0
0

50

100

150

Prijs per kwartaal

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H)

Dit leidt tot de volgende gemiddelde prijzen voor deze generieke
ketenprestaties.
Tabel 6.3: Aantallen en gemiddelde kwartaalprijs ketenzorg VRM
Jaar

Aantal kwartaaldeclaraties

Gemiddelde prijs per kwartaal

2010

213.697

€ 46,42

2011

637.564

€ 45,35

2012

1.138.817

€ 43,89

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H)

Ook bij VRM is zichtbaar dat in de loop der jaren de tarieven naar elkaar
toegroeien. Het gemiddelde tarief laat een dalende trend zien.
6.3.1 Omzetbeweging ketenzorg VRM
In onderstaande figuur is de kwartaalomzet ketenzorg VRM weergegeven
in de periode 2008 t/m 2012.

54

Marktscan ketenzorg 2014

Figuur 6.20: Omzet ketenzorg VRM per kwartaal

Omzet (in miljoenen EUR)

10

Bekostiging
Regulier

5

0
2008

2009

2010

2011

2012

2013

Kwartaal

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H)

Tabel 6.4: Omzet per jaar uit declaraties ketenzorg VRM
Jaar

Omzet

2008

-

2009

-

2010

€ 9.920.137

2011

€ 28.911.613

2012

€ 49.979.933

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H)

De getoonde omzet uit ketenzorgproducten VRM is niet de gehele omzet
van de ketenzorgmarkt. Zoals eerder aangegeven zijn alleen
prestatiecodes die te koppelen zijn aan een unieke patiënt meegenomen
in de berekening. Dus koptarieven waarbij de huisarts het tarief gespreid
int over zijn gehele patiëntenbestand zijn niet meegenomen.

6.4 Prijzen en aantallen ketenzorg COPD
In de figuren hieronder is de verdeling van prijzen van prestaties van
integraal bekostigde ketenzorg COPD weergegeven voor de jaren 2010
t/m 2012. Let op, de ketenprestatie wordt elk kwartaal in rekening
gebracht, het jaarbedrag is dus 4 keer hoger.

55

Marktscan ketenzorg 2014

Figuur 6.21: Frequentieverdeling prijzen ketenzorg COPD 2010

Aantal gedeclareerde prestaties (in duizendtallen)

6

4

Innovatie
Regulier

2

0
0

50

100

150

Prijs per kwartaal

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H)

Figuur 6.22: Frequentieverdeling prijzen ketenzorg COPD 2011

Aantal gedeclareerde prestaties (in duizendtallen)

50

40

30
Innovatie
Regulier
20

10

0
0

50

100

150

Prijs per kwartaal

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H)

56

Marktscan ketenzorg 2014

Figuur 6.23: Frequentieverdeling prijzen ketenzorg COPD 2012

Aantal gedeclareerde prestaties (in duizendtallen)

120

90

Innovatie

60

Regulier

30

0
0

50

100

150

Prijs per kwartaal

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H)

Dit leidt tot de volgende gemiddelde prijzen voor deze generieke
ketenprestaties.
Tabel 6.5: Aantallen en gemiddelde kwartaalprijs ketenzorg COPD
Jaar

Aantal kwartaaldeclaraties

Gemiddelde prijs per kwartaal

2010

9.752

€ 75,37

2011

160.167

€ 68,16

2012

282.270

€ 64,56

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H)

Ook bij COPD is zichtbaar dat in de loop der jaren de tarieven naar
elkaar toegroeien. Ook bij COPD vertonen de gemiddelde tarieven een
dalende trend.
6.4.1 Omzetbeweging ketenzorg COPD
In onderstaande figuur is de kwartaalomzet ketenzorg COPD
weergegeven in de periode 2008 t/m 2012.

57

Marktscan ketenzorg 2014

Figuur 6.24: Omzet ketenzorg COPD per kwartaal

Omzet (in miljoenen EUR)

4

3

Bekostiging
Regulier
2

1

0
2008

2009

2010

2011

2012

2013

Kwartaal

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H)

Tabel 6.6: Omzet per jaar uit declaraties ketenzorg COPD
Jaar

Omzet

2008

-

2009

-

2010

€ 735.043

2011

€ 10.916.746

2012

€ 18.223.068

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H)

De getoonde omzet uit ketenzorgproducten COPD is niet de gehele
omzet van de ketenzorgmarkt. Zoals eerder aangegeven zijn alleen
prestatiecodes die te koppelen zijn aan een unieke patiënt meegenomen
in de berekening. Dus koptarieven waarbij de huisarts het tarief gespreid
int over zijn gehele patiëntenbestand zijn niet meegenomen.

6.5 Conclusie
Alle drie de ketenzorgproducten zijn de afgelopen jaren sterk in opzet
gekomen en declaraties en bijbehorende omzetten vertonen een sterk
stijgende trend. Bij alle ketenzorgproducten valt op dat in de beginjaren
de door zorgverzekeraars geboden tarieven nog relatief ver uit elkaar
liggen en dat deze in de loop der jaren naar elkaar toe groeien.

58

Marktscan ketenzorg 2014

7. Substitutie

De introductie van ketenzorg voor chronische patiënten heeft als doel om
een kwalitatieve verbetering van zorg tot stand te brengen door
multidisciplinaire samenwerking. Eén van de beleidsmatige
verwachtingen die gekoppeld is aan de introductie van ketenzorg is dat
deze verbetering van zorgkwaliteit zich op termijn uitbetaald in
gemiddeld lagere kosten per patiënt als gevolg van substitutie van de
tweede naar de eerste lijn. In dit hoofdstuk onderzoeken we de
ontwikkeling van de gemiddelde zorgkosten per chronische patiënt
tussen 2008 en 2011. En daarmee of inmiddels een substitutie-effect
waarneembaar is.

7.1 Gemiddelde kosten per chronische patiënt
Per kwartaal is met behulp van declaratiegegevens van Vektis bepaald
welke patiënten tot onze onderzoekspopulatie voor DM2, VRM of COPD
behoren. In hoofdstuk 9 wordt een nadere toelichting gegeven op de
gehanteerde methode.
Voor de op deze wijze bepaalde groepen patiënten zijn hieronder de
totale zorgkosten per kwartaal weergegeven. Deze kosten zijn
opgesplitst in kosten binnen- en buiten het ziekenhuis.
Figuur 7.1 Zorgkosten per kwartaal voor patiënten DM2
Kosten buiten ziekenhuis

Kosten ziekenhuis

1000

Kostengroep
Overige kosten ziekenhuis
Overige kosten ziekenhuis initieel

Kosten per patient diabetes

750

Patientgroep diabetes overig
Patientgroep diabetes initieel
Patientgroep COPD overig
Patientgroep COPD initieel
Eerste lijns diagnostiek

500

Diabetes ketenzorg
Fysiotherapie
Dietist
GGZ eerste lijn
250

GGZ tweede lijn
Farmacie
Overige kosten huisarts

0
2008

2009

2010

2011

2012

2008

2009

2010

2011

2012

Kwartaal

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H), ziekenhuisbestand Vektis (IZiZ) en farmacie
bestand Vektis (2008 t/m 2011)

Binnen dit figuur vallen een aantal zaken op.
Ten eerste is zichtbaar dat de gemiddelde kosten per patiënt buiten het
ziekenhuis voor deze populatie in totaal stabiel blijven. De toename in
kosten voor ketenzorg worden hoofdzakelijk gecompenseerd door een
afname van farmacie en GGZ-kosten. De introductie van ketenzorg heeft
naar alle waarschijnlijkheid geen of nauwelijks een rol in deze beweging.

59

Marktscan ketenzorg 2014

Opvallend is dat de kosten van ketenzorg per patiënt toenemen, maar
dat de gemiddelde kosten voor huisartsenzorg grotendeels gelijk blijven.
De kosten voor ketenzorg zijn niet ‘in plaats van’ huisartsenzorg
gekomen. Aangezien een deel van de huisartsenzorg voor
diabetespatiënten is opgenomen in de ketenprestatie zou dit wel te
verwachten zijn.
Opvallend is ook dat zowel de totale kosten binnen het ziekenhuis als de
kosten van de behandelingen die specifiek aan diabetes te koppelen zijn,
vrij stabiel blijven voor deze populatie. De introductie van ketenzorg leidt
daarmee nog niet direct zichtbaar tot minder kosten in de tweedelijn.
Slechts een aantal prestaties die in het ziekenhuis geleverd worden
kunnen met zekerheid aan de aandoening DM2 of COPD gekoppeld
worden. In figuur 7.1 is daarom het overgrote deel van de
zorgdeclaraties vanuit het ziekenhuis alsnog in de categorie ‘overige
kosten’ geplaatst. De jaarlijks golvende beweging in het kostenoverzicht
is hoofdzakelijk het gevolg van jaarlijkse contractrondes en het uitblijven
van declaraties tot de contracten zijn afgewikkeld. Ook
seizoensinvloeden kunnen voor chronische patiënten van invloed zijn op
het benodigde zorggebruik.
Figuur 7.2: Zorgkosten per kwartaal voor patiënten VRM
Kosten buiten ziekenhuis

Kosten ziekenhuis

600

Kostengroep
Overige kosten ziekenhuis
Overige kosten ziekenhuis initieel

Kosten per patient VRM

Patientgroep diabetes overig
400

Patientgroep diabetes initieel
Patientgroep COPD overig
Patientgroep COPD initieel
Eerste lijns diagnostiek
VRM ketenzorg
Fysiotherapie
Dietist

200

GGZ eerste lijn
GGZ tweede lijn
Farmacie
Overige kosten huisarts

0
2010

2011

2012

2010

2011

2012

Kwartaal

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H), ziekenhuisbestand Vektis (IZiZ) en farmacie
bestand Vektis (2008 t/m 2011)

Figuur 7.2 laat de gemiddelde zorgkosten per kwartaal voor patiënten
met VRM zien. Patiënten met VRM kunnen enkel uit de
declaratiegegevens worden gefilterd als een ketenzorgproduct VRM is
gedeclareerd. Voor 2010 zijn dus geen declaratiegegevens weer te
geven. De gemiddelde kosten zijn weergegeven op basis van een
beperkte populatie die in 2010 en 2011 daadwerkelijk VRM ketenzorg
ontvingen. Dit verklaart dat het aandeel van de ketenzorgkosten niet
langzaam ingroeit, maar direct met ingang van 2010 substantieel is in de
gemiddelde kosten per patiënt. Dat verklaart ook dat de gemiddelde
kosten in de beginperiode met name in het ziekenhuis een relatief sterke
beweging vertonen. Een prijsafspraak met een ziekenhuis in één regio
kan al een sterke afwijking veroorzaken in de gemiddelde kosten per
patiënt. Naarmate meer patiënten ketenzorg VRM ontvangen, zal de
weergegeven data betrouwbaarder worden.

60

Marktscan ketenzorg 2014

Voor zover al conclusies kunnen worden getrokken uit de gemiddelde
kosten van deze beperkte populatie, zien we een vergelijkbaar beeld in
de gemiddelde kostenontwikkeling zoals getoond bij DM2.
Figuur 7.3: Zorgkosten per kwartaal voor patiënten COPD
Kosten buiten ziekenhuis

Kosten ziekenhuis

Kostengroep
1500

Overige kosten ziekenhuis

Kosten per patient COPD

Overige kosten ziekenhuis initieel
Patientgroep diabetes overig
Patientgroep diabetes initieel
Patientgroep COPD overig
Patientgroep COPD initieel

1000

Eerste lijns diagnostiek
COPD ketenzorg
Fysiotherapie
Dietist
GGZ eerste lijn

500

GGZ tweede lijn
Farmacie
Overige kosten huisarts

0
2008

2009

2010

2011

2012

2008

2009

2010

2011

2012

Kwartaal

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H), ziekenhuisbestand Vektis (IZiZ) en farmacie
bestand Vektis (2008 t/m 2011)

Figuur 7.3 laat de zorgkosten per kwartaal voor patiënten met COPD
zien. Het aandeel dat wordt besteed aan ketenzorg is zeer laag
(nauwelijks zichtbaar in de grafieken). Dit komt omdat slechts een klein
gedeelte van de patiënten die op basis van de declaratiedata als COPDpatiënt kan worden geoormerkt ook daadwerkelijk is opgenomen in een
keten. Bovendien speelt ketenzorg voor deze aandoening slechts een
korte periode een rol (vanaf 2010). Het is daarmee niet aannemelijk dat
nu al substitutie effecten inzichtelijk zouden zijn voor deze gehele
populatie.
De gemiddelde kosten per patiënt met COPD laten eenzelfde patroon
zien in de totale kostenontwikkeling als bij DM2.

7.2 Verdieping kosten per patiënt DM2
Voor het meten van de substitutie effecten van ketenzorg DM2, zijn
gegevens beschikbaar voor de jaren 2008 t/m 2011. In deze periode is
het gebruik van ketenzorg sterk gegroeid waardoor niet gesproken kan
worden van een relatief stabiele populatie van patiënten die gebruik
maakt van ketenzorg.
Om meer inzicht te verkrijgen in het effect van de instroom van nieuwe
patiënten in de ketenzorg ten opzichte van de instroom van reeds
bestaande patiënten, wordt gebruik gemaakt van gegevens uit het jaar
2008. Omdat er in 2008 nog relatief weinig gebruik werd gemaakt van
ketenzorg, is het mogelijk de patiënten die in dat jaar reeds als
diabetespatiënt zijn geclassificeerd (doordat ze medicijnen gebruikten of
voor een diabetes gerelateerde behandeling in het ziekenhuis waren) te
gebruiken als referentiegroep.
De reden waarom deze aanvullende analyse is uitgevoerd, is de aanname
dat mogelijk substitutie effecten zichtbaar zijn van het inzetten van

61

Marktscan ketenzorg 2014

ketenzorg voor nieuwe patiënten DM2. Onderzocht is of voor patiënten
die pas vanaf 2009 als DM2-patiënt zijn geoormerkt afwijkende waarden
worden gevonden in de gemiddelde kostenstructuur.
Figuur 7.4: Zorgkosten per kwartaal voor DM2-patiënten die
reeds in 2008 DM2 hadden
Kosten buiten ziekenhuis

Kosten ziekenhuis

1000

Kosten per kwartaal per patient diabetes

Kostengroep
Overige kosten ziekenhuis
Overige kosten ziekenhuis initieel

750

Patientgroep diabetes overig
Patientgroep diabetes initieel
Patientgroep COPD overig
Patientgroep COPD initieel
Eerste lijns diagnostiek

500

Diabetes ketenzorg
Fysiotherapie
Dietist
GGZ eerste lijn
250

GGZ tweede lijn
Farmacie
Overige kosten huisarts

0
2008

2009

2010

2011

2012

2008

2009

2010

2011

2012

Kwartaal

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H), ziekenhuisbestand Vektis (IZiZ) en farmacie
bestand Vektis (2008 t/m 2011)

Figuur 7.5: Zorgkosten per kwartaal voor DM2-patiënten die in
2008 nog geen DM2 hadden
Kosten buiten ziekenhuis

Kosten ziekenhuis

1000

Kosten per kwartaal per patient diabetes

Kostengroep
Overige kosten ziekenhuis
Overige kosten ziekenhuis initieel

750

Patientgroep diabetes overig
Patientgroep diabetes initieel
Patientgroep COPD overig
Patientgroep COPD initieel
Eerste lijns diagnostiek

500

Diabetes ketenzorg
Fysiotherapie
Dietist
GGZ eerste lijn
250

GGZ tweede lijn
Farmacie
Overige kosten huisarts

0
2009

2010

2011

2012

2009

2010

2011

2012

Kwartaal

Bron: Huisartsenbestand Vektis (Elis-H), ziekenhuisbestand Vektis (IZiZ) en farmacie
bestand Vektis (2008 t/m 2011)

Figuur 7.4 en 7.5 geven die kosten per patiënt weer voor DM2-patiënten
die in 2008 wel respectievelijk niet al diabeteszorg ontvingen.
Opvallend is dat de populatie die bestaat uit ‘nieuwe’ instroom iets lagere
gemiddelde kosten in de eerstelijn genereren, maar juist aanzienlijk
hogere kosten in het ziekenhuis ten opzichte van de populatie die al

62

Marktscan ketenzorg 2014

langer ziek is. De hoge kosten uit initiële DBC’s zijn hier voornamelijk de
oorzaak van. Een ‘nieuwe’ patiënt in het ziekenhuis is fors duurder dan
een al bekende patiënt.
De onderzoekspopulatie van patiënten die na 2008 als DM2-patiënt is
geoormerkt neemt toe naarmate de jaren vorderen en gaat steeds meer
patiënten bevatten die meer dan een jaar ziekteverschijnselen vertoont.
Dat is de reden dat de gemiddelde zorgkosten voor deze groep in 2012
op hetzelfde niveau van gemiddelde kosten beland als de
referentiegroep. De weergeven dalende lijn voor de populatie van
‘nieuwe’ patiënten is daarmee vooral een weergave van de veranderde
samenstelling van de geselecteerde populatie.

7.3 Conclusie
Op basis van de declaratiegegevens van de onderzochte populatie van
chronisch patiënten kan (nog) niet worden geconstateerd dat de
introductie van ketenzorg heeft geleid tot een afname van totale
gemiddelde kosten per patiënt. De totale gemiddelde kosten per patiënt
tonen voor alle drie de ziektebeelden een constant beeld over de
onderzochte jaren.
Het verloop van de gemiddelde kosten per patiënt is van meer factoren
afhankelijk dan enkel de introductie van ketenzorg. Tussen 2008 en 2012
hebben vele veranderingen plaatsgevonden in de zorgmarkt die relevant
is voor ketenzorgpatiënten, zowel op het gebied van bekostiging als op
het gebied van marktgedrag van alle partijen die betrokken zijn bij de
inkoop en levering van zorg voor de chronische patiënt. Al deze
veranderingen hebben samen een effect op de gemiddelde kosten per
patiënt. Het specifieke effect van enkel de introductie van ketenzorg op
de gemiddelde totale zorgkosten van de patiënt is daarmee moeilijk te
achterhalen op basis van declaratiedata.

63

Marktscan ketenzorg 2014

64

Marktscan ketenzorg 2014

Bijlage: Gebruikte bronnen methoden

Bepaling populatie ketenszorg diabetes, VRM en COPD
Bronnen en gebruikte data:
− ELIS-H: Het informatiesysteem ELIS-H van Vektis (Eerstelijns
Informatiesysteem Huisartsen) bevat de declaraties huisartsenzorg en
ketenzorg integrale bekostiging die ingediend zijn bij de
zorgverzekeraars en die door de zorgverzekeraars zijn goedgekeurd
en betaald.
− BASIC: Gebruikte gegevens over leeftijd, geslacht, postcode,
overlijdensdatum en kosten ZVW zijn afkomstig uit het
informatiesysteem BASIC. In de BASIC-database worden op
verzekerdenniveau schadegegevens per verstrekking geregistreerd.
Tevens worden van alle verzekerden verzekerdenkenmerken (zoals
geboortedatum, geslacht, postcode, hoogte eigen risico en
contractvorm) vastgelegd.
− IZiZ: Informatiesysteem Ziekenhuiszorg geeft informatie over de
consumptie van ziekenhuiszorg en medisch-specialistische hulp voor
alle verzekerden in Nederland. De informatie in dit systeem wordt op
declaratieniveau door zorgverzekeraars aangeleverd.
Methode:
In dit rapport is gekeken naar ketenzorg voor de aandoeningen diabetes,
COPD en VRM. De onderzochte populaties voor elk van deze groepen zijn
bepaald via diverse bronnen. Voor VRM is uitsluitend het
huisartsenbestand gebruikt (waarbij gezocht is naar prestatiecode voor
ketenzorg '40011'). Voor de populatiebepalingen van COPD en
diabetes zijn gegevens gebruikt uit:
− ELIS-H: Een patiënt wordt toegekend aan de populatie als voor die
patiënt 1 of meerdere prestaties behorende tot de desbetreffende
aandoening zijn gedeclareerd. De lijst met prestatiecodes die hiervoor
gebruikt worden is met het RIVM afgestemd en is te vinden in deze
bijlage als tabel 8.1.
− IZiZ: Een patiënt wordt toegekend aan de populatie als voor die
patiënt 1 of meerdere DBC’s behorende tot de patiëntgroep van de
desbetreffende aandoening zijn gedeclareerd. De lijst met DBC's die
hiervoor gebruikt is met het RIVM afgestemd en komt uit de
patiëntgroepen bestanden die door de NZa zelf zijn ontwikkeld. De
gebruikte specialisme/diagnose combinaties zijn te vinden in tabel
8.2.
− Farmacie bestand Vektis: Een patiënt wordt toegekend aan de
populatie als voor die patiënt 1 of meerdere medicijnen zijn
voorgeschreven die aan de desbetreffende aandoening zijn toe te
schrijven. De lijst met ATC codes die hiervoor gebruikt is met Vektis
afgestemd en is te vinden in tabel 8.3.
Als een individu binnen een van bovenstaande bestanden aan de
voorwaarden voor Diabetes, COPD of VRM voldoet, spreken we van een
'hit'. Van elke patiënt met 1 of meerdere hits is het zorggebruik in kaart
gebracht over de jaren 2008 t/m 2012. Dus ook het zorggebruik in de
jaren voordat de patiënt geïdentificeerd werd is gebruikt.

65

Marktscan ketenzorg 2014

Kaarten spreiding zorggroepen 2012
Bronnen en gebruikte data:
− Voor het maken van de kaarten zijn Geodan kaarten op provincieniveau gebruikt van het jaar 2012. Voor het bepalen van de actieve
zorggroepen zijn declaraties uit het ELIS-H bestand gebruikt.
Methode:
− Zzorggroepen zijn geïdentificeerd door te kijken naar declaraties uit
het ELIS-H bestand. Elke zorggroep die tenminste 0.1% van de
landelijke omzet aan omzet heeft genereerd (in 2012) wordt
meegenomen in het plaatje.
Percentage aangesloten huisartsen per provincie
Bronnen en gebruikte data:
− Voor het maken van de kaarten zijn Geodan kaarten op provincieniveau gebruikt van het jaar 2012. Voor het bepalen van de
aangesloten huisartsen bij de zorggroepen zijn declaraties uit het
ELIS-H bestand gebruikt.
Methode:
− In het huisartsenbestand (ELIS-H) is voor elke declaratieregel een
indiener-AGB en behandelaar-AGB bekend. In het gehele bestand
komen 12109 AGB codes voor die duiden op een huisarts (tussen
1000000 en 1060000).
− Deze AGB’s zijn geclusterd door te kijken naar welke AGB’s samen op
1 declaratieregel staan (de een als indiener en de ander als
behandelaar).
− Als twee AGB’s samen voorkomen wordt een economische link
verondersteld. Op deze wijze ontstaan 4107 clusters van praktijkeigenaren.
− Omdat 1 eigenaar praktijken kan hebben op meerdere locaties,
nemen we de combinatie van praktijk-eigenaar en locatie (4-cijferige
postcode) als praktijk aan. Op deze wijze vinden we in de data 4980
praktijk-locaties.
− Voor het bepalen van de percentages praktijklocaties die ketenzorg
aanbieden worden alle keten-declaraties in kaart gebracht. Voor elke
declaratie wordt gekeken voor welke BSN de prestatie is geleverd. Via
het inschrijftarief van het betreffende kwartaal wordt bepaald bij
welke huisarts de patiënt hoort. Op deze wijze zijn per
ketenaandoening alle zorggroep-aanbieder combinaties bepaald.
− Via de eerder bepaalde clustering wordt elke aanbieder toebedeeld
aan een praktijklocatie. Omdat we nu de praktijklocaties weten waar
ketenzorg wordt aangeboden, kunnen we per provincie de
percentages aangesloten praktijklocaties bepalen.

66

Marktscan ketenzorg 2014

Omvang werkgebied zorggroepen
Bronnen en gebruikte data:
− Voor het maken van de kaarten zijn Geodan kaarten op provincieniveau gebruikt van het jaar 2012. Voor het bepalen van de
aangesloten huisartsen bij de zorggroepen zijn declaraties uit het
ELIS-H bestand gebruikt. Voor het bereken van reistijden is de
Geodan reistijdenmatrix 2010 gebruikt.
Methode:
− Zoals in de paragraaf hierboven beschreven wordt per zorggroep
bepaald welke huisartsen zijn aangesloten. Vervolgens wordt per
zorggroep gekeken wat de kleinste gemiddelde afstand tot de
aangesloten huisartsen is:
− Voor elke 4 cijferige postcode in Nederland wordt de gemiddelde
afstand tot alle aangesloten huisartsen bepaald.
− De 4 cijferige postcode waarvoor dit gemiddelde het kleinste is,
wordt gebruikt als referentie. Deze postcode ligt wat betreft reistijd
in het centrum van alle aangesloten huisartsen.
− De gevonden waarde voor het gemiddelde wordt toegekend aan de
zorggroep.
− Vervolgens wordt een histogram getoond van de aldus gevonden
‘kleinste gemiddelde reistijd’.
Substitutie: totale zorgkosten per patiënt diabetes, COPD of VRM
Bronnen en gebruikte data:
− Voor het bepalen van de totale zorgkosten per patiënt per kwartaal
zijn gegevens gebruikt uit ELIS-H, IZiZ, BASIC en het farmacie
bestand Vektis. Verder zijn codelijsten gebruikt voor patiëntgroepen
(NZa) en toewijzing van de declaraties in ELIS-H aan de verschillende
ketens (zie ook boven).
Methode:
− Stap 1: allereerst is een bestand gemaakt waarin per kwartaal per
patiënt de kosten zijn berekend voor alle in de figuur getoonde
kostengroepen:
Kosten ziekenhuis (uit IZiZ):
− Patiëntgroep diabetes initieel: het totaal van alle declaraties van
initiële DBC’s die vallen in de patiëntgroep diabetes, zoals gedefinieerd
in paragraaf 8.1. Per kwartaal.
− Patiëntgroep diabetes overig: het totaal van alle declaraties van alle
overige DBC’s die vallen in de patiëntgroep diabetes. Per kwartaal.
− Patiëntgroep COPD initieel: het totaal van alle declaraties van alle
initiële DBC’s die vallen in de patiëntgroep COPD, zoals gedefinieerd in
paragraaf 8.1. Per kwartaal.
− Patiëntgroep COPD overig: het totaal van alle declaraties van alle
overige DBC’s die vallen in de patiëntgroep COPD. Per kwartaal.
− Eerstelijns diagnostiek: het totaal van declaraties die voorkomen op
de lijst ‘Overzicht overige zorgproducten per segment vanaf 1 januari
2013’ van de NZa en vallen in de categorie ‘OZP Eerstelijns
Diagnostiek’. Per kwartaal.
− Overige kosten ziekenhuis initieel: het totaal van alle declaraties
van initiële DBC’s die niet onder punt 1 of 3 of 5 vallen. Per
kwartaal.

67

Marktscan ketenzorg 2014

− Overige kosten ziekenhuis: het totaal van alle declaraties die niet
onder punt 1 t/m 6 vallen. Per kwartaal.
Kosten buiten ziekenhuis (uit ELIS en BASIC):
− Diabetes (COPD/VRM) ketenzorg: alle declaraties uit ELIS-H die
voorkomen op de codelijst voor diabetes (COPD/VRM) zoals
weergegeven in paragraaf 8.1. Per kwartaal.
− Overige kosten huisarts: alle declaraties uit ELIS-H die niet vallen
onder 8). Per kwartaal.
− Fysiotherapie, diëtist, GGZ eerstelijn, GGZ tweedelijn, farmacie: deze
posten worden geschat op basis van de gegevens uit BASIC. Deze
gegevens zijn op jaarniveau en worden door 4 gedeeld om tot een
kwartaalbedrag te komen. Hierbij wordt gecorrigeerd voor eventueel
overlijden van de patiënt tijdens dat jaar.
− Stap 2: per kwartaal worden voor alle patiënten bepaald of zij voldoen
aan de criteria voor de aandoeningen diabetes, COPD en/of VRM. De
methode hiervoor is eerder beschreven. Per aandoening worden dan
de totaalkosten in alle categorieën bepaald en weergegeven in de
getoonde figuren.

Prestatiecodes ketenzorg en farmacie
Voor het bepalen van de onderzoekspopulatie ketenzorg voor de
aandoeningen DM2, VRM en COPD is per kwartaal bepaald voor welke
patiënten prestatiecodes zijn gedeclareerd die gelden voor verschillende
ketens. Hierbij zijn onderstaande prestatiecodes gebruikt:
Tabel 8.1 Prestatiecodes ketenzorg gebruikt voor populatie
bepaling
Categorie

Prestaties

Opmerking

DM2 integraal

40001, 15000, 15001, 15004, 15005, 15007, 15008,
15009, 15010, 15011, 15012, 15013, 15014, 15015,
15016, 15017, 15018, 15019, 15020, 15022, 15027,
15028, 15029, 15030, 15031, 15032, 15033, 15034,
15036, 15037, 15038, 15039, 15040, 15043, 15044,
15045, 15060, 15061, 15062, 15064, 15065, 15076,
15087, 15088, 15089, 15091, 15092, 15093, 15098,
15099, 15100, 15105, 15106, 15111, 15118, 15035

15035 geldig van
2008-2011

DM2 nietintegraal

15021, 15025, 15026, 15075, 15035

COPD

40021

VRM

40011

Bron: RIVM

Voor de populatiebepaling van DM2 en COPD zijn tevens farmacie
declaraties gebruikt uit de Vektis farmaciebestanden 2008 t/m 2012.
Hieronder zijn de gebruikte codes weergegeven.
Tabel 8.2 Prestatiecodes farmacie gebruikt voor populatie
bepaling
Categorie

Prestaties
‘A10BA02', 'A10BB01', 'A10BB03', 'A10BB09', 'A10BB12', 'A10BD02', 'A10BD03', 'A10BD04',

DM2

'A10BD05', 'A10BD07', 'A10BD08', 'A10BF01', 'A10BG02', 'A10BG03', 'A10BH01', 'A10BH02',
'A10BH03', 'A10BX02', 'A10BX04', 'A10BX07'

COPD

‘R03AK03', 'R03AK04', 'R03BB01', 'R03BB04', 'R03AC18'

68

Marktscan ketenzorg 2014

Tabel 8.3 Prestatiecodes ziekenhuiszorg gebruikt voor populatie
bepaling
Categorie

DM2

Specialisme

Diagnose

0301

0751, 0754, 0755, 0757, 0759

0303

0432, 0521, 0531

0305

2065

0313

0221, 0222, 0223

0316

7104

0318

0902

0335

0222

0303

0311, 0312

0313

0007, 0401, 0402, 0409, 0601, 0606, 0609

0316

3202, 3207, 3208, 3210, 3299, 7602, 7703, 7706, 8902

0318

0908

0322

1101, 1102, 1103, 1104, 1105, 1201, 1202, 1203, 1241,
1401, 1402, 1404, 1405, 1601, 1701, 1702, 2101, 2102,

COPD

2104, 9901, 9902
0327

0615

0328

1260, 1320, 1330, 1350, 1370, 1450, 1480, 1550, 1570,
1590, 2920

0335

0271, 0272, 0273

0362

0313, 0314, 0315

69

Newtonlaan 1-41
3584 BX Utrecht

Aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport
mevrouw drs. E.I. Schippers
postbus 20350
2500 EJ ’S-GRAVENHAGE

Postbus 3017
3502 GA Utrecht
T 030 296 81 11
F 030 296 82 96
E info@nza.nl
I www.nza.nl

Behandeld door

Telefoonnummer

E-mailadres

Kenmerk

WHOK/djon/EZK

030 296 8938

vragencure@nza.nl

86870/0121568

Onderwerp

Datum

Beleidsbrief Marktscan Ketenzorg

13 juni 2014

Mevrouw de Minister,
Per 1 januari 2010 heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) op
verzoek van uw voorganger prestatiebeschrijvingen vastgesteld voor
multidisciplinaire zorgverlening voor Diabetes Mellitus type 2 (DM2) en
Vasculair Risicomanagement (VRM). Per 1 juli 2010 is hier
multidisciplinaire zorgverlening voor Chronic Obstructive Pulmonary
Disease (COPD). Deze prestaties maakt een integrale bekostiging van de
zorg door middel van een ketentarief mogelijk. U heeft de NZa gevraagd
om de feitelijke ontwikkelingen met betrekking tot de introductie en het
gebruik van de prestatie te monitoren en hierover te rapporteren.
Hierbij treft u de marktscan ketenzorg aan. In de marktscan wordt een
beeld gegeven van de ontwikkelingen in de markt voor multidisciplinaire
zorgverlening aan patiënten in het kader van DM2, VRM en COPD tussen
2008 en 2013. Deze marktscan is een vervolg op de in juli 2012
uitgebrachte marktscan, waarin hoofdzakelijk werd gerapporteerd over
de ontwikkelingen tot en met de introductie van ketenzorg in januari
2010. In de beleidsbrief bij de marktscan uit 2012 is aangekondigd meer
onderzoek te doen naar de beoogde substitutie-effecten en de
verbetering van kwaliteit van zorg voor de patiënt. Hier gaat de
marktscan dan ook dieper op in.
De marktscan geeft op systematische wijze de stand van zaken op de
markt weer. Dit omvat een beschrijving van de marktstructuur, het
marktgedrag en de marktuitkomsten. Per onderwerp worden
belangrijkste zaken in deze beleidsbrief nader toegelicht.
De NZa concludeert dat het (nog) niet mogelijk is om specifieke
substitutie-effecten als gevolg van ketenzorg te kwantificeren. Sinds de
introductie van ketenzorg zijn de totale gemiddelde zorgkosten per
chronisch patiënt relatief stabiel gebleven, maar vinden wel
verschuivingen plaats binnen de kosten per zorgcategorie.

De introductie van ketenzorg heeft (nog) niet aantoonbaar geleid tot een Kenmerk
afname van gemiddelde kosten per patiënt voor ziekenhuiszorg en
86870/0121568
huisartsenzorg.
Pagina
2 van 6

Tevens concludeert de NZa dat het contracteren van ketenzorg met
name voor diabetespatiënten snel gemeengoed is geworden, maar dat
het fenomeen “zorggroep” nog in ontwikkeling is. Er bestaan grote
verschillen tussen zorggroepen in organisatie en transparantie van
kwaliteit. De beroepsgroep werkt aan de uitrol van landelijke
standaarden voor de organisatie van zorggroepen en signaleert een
stijgende trend in organisatiegraad en geleverde (transparantie van)
kwaliteit.
In de navolgende paragrafen worden de belangrijkste zaken per
onderdeel uit de marktscan nader toegelicht.
Marktstructuur
In de periode 2009 tot en met 2013 is het aantal zorggroepen sterk
toegenomen. Waar in 2009 44 zorgroepen kunnen worden
geïdentificeerd op basis van declaratiedata, is dat in 2012 al toegenomen
tot ten minste 98. Het merendeel van de zorggroepen bood in de
startperiode enkel gecoördineerde DM2-zorg, maar het aantal
zorggroepen dat meerdere typen ketenzorg aanbiedt neemt toe. In 2012
kunnen 57 zorggroepen worden geïdentificeerd die integraal bekostigde
COPD zorg aanbieden, en 33 zorggroepen leveren integraal
gecoördineerde VRM-zorg.
Ook het aantal deelnemende huisartsen en patiënten dat gebruik maakt
van multidisciplinaire ketenzorg toont een sterk stijgende lijn vanaf
2008. Eind 2012 zijn 600.000 DM2 patiënten opgenomen in een
zorgprogramma dat wordt gefinancierd met een integraal tarief. De
waargenomen groei van het aantal geïncludeerde patiënten DM2 neemt
vanaf 2012 af. In het grootste deel van Nederland is in 2012 meer dan
80% van de huisartsenpraktijken aangesloten bij een integraal bekostigd
ketenzorg programma voor DM2. De ketenzorgprogramma’s voor VRM
en COPD zijn nog in een vroeger stadium van ontwikkeling. Eind 2012
kunnen ongeveer 300.000 VRM patiënten “in keten” worden
geïdentificeerd en ongeveer 70.000 COPD patiënten.
Marktgedrag
Het onderhandelingsproces rondom de contractering van ketenzorg lijkt
eind 2013 soepeler te zijn verlopen ten opzichte van voorgaande jaren.
Het Nivel concludeert dat 63% van de zorggroepen voor 1 januari 2014
de contractering voor het huidige jaar te hebben afgerond. Eenzelfde
percentage constateert een verbetering ten opzichte van voorgaande
jaren. Het afsluiten van meerjarencontracten kan het
onderhandelingsproces verder versoepelen. Ook hier is een groeiende
trend zichtbaar. Het Nivel rapporteert dat 31% van de afgesloten
contracten over 2014 (binnen de door hen onderzochte populatie)
inmiddels een tweejaren-contract betreft. De overig contracten kennen
nog een duur van 1 jaar.

Niet alle ketenzorg wordt gecontracteerd op basis van een integraal
tarief. Op basis van een enquête onder zorgverzekeraars blijkt dat in
2012 en 2013 voor 12% van de ketenzorgtrajecten DM2 met het
koptarief wordt gewerkt. Aanbieders van ketenzorg worden in dat geval
enkel bekostigd voor coördinatie en overheadkosten. De
onderaannemers declareren hun eigen verrichtingen rechtstreeks aan de
verzekeraars. In het geval van COPD en VRM liggen deze percentages
hoger, rond de 30%. Uit een interviewronde onder verzekeraars blijkt
dat zorgverzekeraars geneigd zijn om te kiezen voor de
koptariefconstructie als niet voldoende inzichtelijk kan worden gemaakt
hoe het risico op dubbele bekostiging kan worden ingedamd.
Voor alle drie de integrale ketenzorgproducten is de gemiddelde
tariefontwikkeling van de afgelopen jaren in beeld gebracht. Wat hierbij
vooral opvalt is dat bij de introductie van de producten de
gecontracteerde tarieven nog relatief ver uit elkaar lagen, maar dat deze
in een aantal jaar tijd naar elkaar toe zijn gegroeid. Dit is verklaarbaar
omdat gedurende de afgelopen jaren meer inzicht is verkregen in de
kosten van de geboden zorg en dat deze landelijk ook meer op één lijn
zijn gaan liggen.
Kwaliteit
Een van de belangrijkste doelstellingen bij de implementatie van
ketenzorg voor chronische patiënten was het verbeteren van de kwaliteit
van de geleverde zorg en daarmee de uitkomsten van deze zorg.
Om dit te kunnen meten zijn voor de drie ketenzorgtrajecten landelijke
indicatorensets ontwikkeld door het NHG en de platforms voor
zorgstandaarden. De Landelijke Organisatie voor Ketenzorg (LOK,
inmiddels opgegaan in Ineen) heeft met ingang van 2010 jaarlijks
gerapporteerd over de kwaliteit van ketenzorg op basis van een
landelijke benchmark, gebaseerde op deze indicatorensets.
Het belangrijkste beeld dat uit deze landelijke benchmarks naar voren
komt, is dat de gemeten kwaliteit van de geleverde zorg voor de
chronische patiënt zowel op basis van procesindicatoren als op basis van
uitkomstindicatoren de afgelopen jaren een stijgende lijn vertoont. Ook
is duidelijk dat de gemeten kwaliteit van zorg nog sterk verschilt tussen
de aan de benchmark deelnemende zorggroepen. Nog niet duidelijk is of
deze verschillen het gevolg zijn van registratie- of extractieproblemen, of
dat de kwaliteit van geleverde zorg zelf daadwerkelijk grote verschillen
kent.
Om een systematisch kwaliteitsbeleid voor ketenzorg voor chronische
aandoeningen in de eerste lijn verder vorm te geven, werkt de sector
aan het implementeren van kritieke voorwaarden binnen zorggroepen
voor het leveren van ketenzorg. Uit een enquête onder zorggroepen
blijkt in 2013 77% van de zorggroepen te werken aan de implementatie
van deze kritieke voorwaarden.
Kosten/Substitutie
Op basis van een dataset met alle zorgkosten van patiënten met één van
de chronische aandoeningen is in kaart gebracht of de substitutieeffecten die de introductie van ketenzorg ook beoogde, al zichtbaar zijn.

Kenmerk

86870/0121568
Pagina

3 van 6

Op basis van de declaratiegegevens van de onderzochte populatie van
chronisch patiënten kan (nog) niet worden geconstateerd dat de
introductie van ketenzorg heeft geleid tot een afname van totale
gemiddelde kosten per patiënt. De totale gemiddelde kosten per patiënt
tonen voor alle drie de ziektebeelden een constant beeld over de
onderzochte jaren. Wel lijkt het aantal chronische patiënten dat in de
tweede lijn belandt, licht af te nemen. Dit vertaalt zich echter nog niet in
lagere gemiddelde kosten per patiënt. De gemiddelde ziekenhuiskosten
per chronische patiënt blijven relatief stabiel.
In de enquête onder zorgverzekeraars geven alle zorgverzekeraars die
zelf hun zorginkoop uitvoeren, aan dat zij afspraken voor ketenzorg DM2
in de tweede lijn afstemmen met de afspraken die in de regio zijn
gemaakt. Het Nivel-onderzoek onder zorgroepen geeft een ander beeld.
Ongeveer de helft van de in het onderzoek betrokken zorggroepen geven
aan specifieke afspraken te maken met de zorgverzekeraar over
substitutie vanuit de tweede lijn. De andere helft geeft aan niet actief
betrokken te worden bij het substitutiebeleid van de zorgverzekeraar.
Ook in de enquête die de NZa onder zorggroepen heeft uitgezet, blijkt
dat de sturing van de zorgverzekeraar op substitutie van zorg vanuit de
tweede naar de eerste lijn voor verbetering vatbaar is.
Buiten het ziekenhuis worden de toegenomen kosten als gevolg van de
introductie van ketenzorg gecompenseerd door afnemende kosten uit
met name farmacie en in mindere mate GGZ. De introductie van
ketenzorg heeft naar alle waarschijnlijkheid geen of nauwelijks een rol in
deze beweging. De gemiddelde kosten voor huisartsenzorg blijven
constant tussen 2008 en 2012. De kosten voor ketenzorg zijn niet “in
plaats van’ huisartsenzorg gekomen, terwijl een belangrijk deel van de
ketenzorg uit inspanningen van de huisarts bestaat. Het kan zijn dat de
huisarts samen met het ondersteunend personeel daadwerkelijk meer
zorg verleent aan de chronische patiënt als gevolg van de uitvoering van
zorgstandaarden die ten grondslag liggen aan de multidisciplinaire keten.
Bij de introductie van de ketenzorgprestaties heeft de NZa echter ook
gesignaleerd dat dubbele bekostiging van de zorg via de ketenprestatie
en de reguliere consulten van de huisarts een risico is binnen de
bekostigingssystematiek. Om dit risico gedeeltelijk te ondervangen is de
NZa van plan om met ingang van 2015 een aanvullende registratie-eis te
introduceren, waarbij de contactmomenten met de patiënt door de
zorggroep moeten worden geregistreerd en op verzoek inzichtelijk
moeten worden gemaakt.
Het verloop van de gemiddelde kosten per chronische patiënt is van
meer factoren afhankelijk dan enkel de introductie van ketenzorg.
Tussen 2008 en 2012 hebben vele veranderingen plaatsgevonden in de
zorgmarkt die relevant zijn voor ketenzorgpatiënten, zowel op het gebied
van bekostiging als op het gebied van marktgedrag van alle partijen die
betrokken zijn bij de inkoop en levering van zorg voor de chronisch
patiënt. Al deze veranderingen hebben samen een effect op de
gemiddelde kosten per patiënt. Het specifieke effect van de introductie
van ketenzorg zelf op de gemiddelde totale zorgkosten van de patiënt, is
daarmee niet goed te achterhalen op basis van declaratiedata.

Kenmerk

86870/0121568
Pagina

4 van 6

Conclusie en aanbevelingen
Goede geprotocolleerde zorg binnen een multidisciplinaire setting heeft
de potentie om gezondheidswinst voor de patiënt te realiseren en
daarmee samenhangend ook een kostenbesparend effect te genereren,
wat de betaalbaarheid van de zorg ten goede komt.
Op dit moment zijn nog geen directe effecten op kostenniveau per
chronische patiënt zichtbaar van de introductie van ketenzorg1. De vraag
is of deze effecten redelijkerwijs ook al zichtbaar zouden kunnen zijn.
De opzet van multidisciplinaire ketenzorg heeft een forse initiële
investering gevergd en de landelijke uitrol is nog steeds gaande.
Ketenzorg bevindt zich nog steeds in een vroege fase. Daar komt bij dat
de introductie van ketenzorg niet primair is opgezet om te toetsen of
kostenbesparingen kunnen worden behaald. De bekostiging is
aangesloten bij zorginhoudelijke ontwikkelingen in het veld en faciliteert
de multidisciplinaire samenwerking die inmiddels voor DM2 al
gemeengoed is geworden en voor overige chronische aandoeningen snel
in ontwikkeling is. Om werkelijk te toetsen of ketenzorg leidt tot
kostenreductie zou een langdurig afgebakend experiment moeten
worden neergezet rondom ketenzorgbekostiging. Voor deze route is niet
gekozen en deze route zou de landelijke uitrol van ketenzorg ook langer
op zich hebben laten wachten.
Op basis van de landelijke benchmark die de ontwikkeling van kwaliteit
van ketenzorg in kaart probeert te brengen kan voorzichtig de conclusie
worden getrokken dat de ketenzorgaanpak op het gebied van
zorgkwaliteit langzaam zijn vruchten begint af te werpen. Op 1 juni 2014
heeft Ineen de resultaten van de landelijke benchmark onder
zorggroepen gepresenteerd dat dit beeld versterkt.2 Zelfs als deze
conclusie nog te ver gaat, is het zeer positief dat steeds meer inzicht
wordt gegeven in de kwaliteit van de geleverde zorg. Deze inspanningen
zijn ook noodzakelijk. De ontwikkeling van ketenzorg bevindt zich nog
steeds in een vroeg stadium en beleidsmatig wordt fors ingezet op een
verdere doorontwikkeling van ketenzorg op basis van integrale
bekostiging. Zorggroepen zullen daarmee in de komende jaren nog meer
dan nu de verantwoordelijkheid krijgen om te verantwoorden welke
werkzaamheden zij leveren voor het geboden tarief en hoe dit de
kwaliteit van zorg voor de patiënt ten goede komt, zeker gelet op de
forse macrokosten die ketenzorg nu al met zich meebrengt. Een scherp
inkoopbeleid van de zorgverzekeraars is en blijft zeker rondom deze
patiëntengroep noodzakelijk om potentieel kostenbesparende effecten
van kwaliteitsverbetering door ketenzorg ook daadwerkelijk te
verzilveren.
Er is ook zeker nog verbetering mogelijk in de transparantie van
geleverde kwaliteit van zorg. Er zijn nog grote verschillen in
organisatiegraad van zorggroepen en bijbehorende transparantie in
geleverde zorgkwaliteit. Ook het inzicht dat de patiënt heeft in de
1

Gemeten in totale gemiddelde kosten per chronisch patiënt binnen de integrale keten
in de periode 2008 tot en met 2012.
2
Rapportage Ineen “Transparante ketenzorg diabetes mellitus, COPD en VRM,
rapportage zorggroepen over 2013”. De conclusies van deze rapportage konden niet
opgenomen in de marktscan vanwege de publicatiedatum. Het beeld uit de rapportage
versterkt de conclusies uit de marktscan.

Kenmerk

86870/0121568
Pagina

5 van 6

kwaliteit van door hem ontvangen zorg laat nog te wensen over. Het veld Kenmerk
erkent dit echter ook en werkt hieraan door middel van de implementatie 86870/0121568
van landelijke richtlijnen voor kwaliteit en transparantie. De brede
Pagina
6 van 6
deelname van zorggroepen aan de landelijke benchmark is tevens een
signaal dat het veld investeert in verbetering van de transparantie van
kwaliteit.
In de bekostigingssystematiek die met ingang van 2015 voor
huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg van kracht zal zijn, is expliciet
ruimte ingeruimd om afspraken te maken op basis van zorgresultaten.
De NZa moedigt zorgverzekeraars en zorgaanbieders aan om deze
ruimte ook te benutten en goede afspraken te maken over de geboden
zorgkwaliteit en doelmatig gebruik van zorg.
Met vriendelijke groet,
Nederlandse Zorgautoriteit

mr. drs. T.W. Langejan
voorzitter Raad van Bestuur