KOSTEN & BATEN
Chris Mulder
afdelingshoofd maag-, darm- en
leverziekten, VUmc, Amsterdam

CASCADE VAN MAATREGELEN DREIGT ACADEMIE NOODLOTTIG TE WORDEN

ISTOCK

Zorgverzekeraars brengen
umc’s in de verdrukking

Doordat zorgverzekeraars academische ziekenhuizen dwingen
om laagcomplexe-hoogvolumezorg af te stoten worden de umc’s
feitelijk financieel gemangeld. Op termijn kan dit de ondergang
van de academische ziekenhuizen betekenen, waarschuwt
medisch specialist Chris Mulder.

Z

orgverzekeraars dwingen de
universitair medische centra
(umc’s) om laagcomplexehoogvolumezorg – zogeheten

niet-academische (uitplaatsbare) zorg –
over te laten aan de perifere ziekenhuizen.
Verzekeraars bepalen daardoor wat wel en
niet academische zorg is en dat elk jaar op-

nieuw en zonder een structurele visie.
Om een hoogcomplexe – extra dure –
patiënt dus te kunnen blijven behandelen, moet niet-academische zorg worden
afgestoten. Zo verdwijnen de mamma- en
colonkankerchirurgie in snel tempo uit de
umc’s. Dit gebeurt doordat verzekeraars
contracten aanbieden die betrokkenen in
de umc’s als benauwend, soms zelfs als
wurgend ervaren. Of Hans Hoogervorst,
hervormer van ons zorgstelsel in 2006,
als minister van Volksgezondheid dit bedoelde is onduidelijk.

28 JANUARI 2016 | MEDISCH CONTACT 04 21

KOSTEN & BATEN

De umc’s budgetteren op kosten, de conglomeraten van fusieziekenhuizen rondom de umc’s daarentegen op inkomsten.
Zij groeien door fusies, maar ook door het
overnemen van laagcomplexe-hoogvolumezorg uit de umc’s. In Amsterdam slokte het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG)
het Lucas Andreas (locatie West) op; het
fusieconglomeraat heet sindsdien OLVG
West en Oost. Met het BovenIJ Ziekenhuis wordt samengewerkt. Zou het Slotervaart of het Ziekenhuis Amstelland ook
worden opgeslokt door het OLVG, dan ligt
de naam ‘Zuid’ voor de hand. Na de
beoogde fusie AMC/VUmc blijven er dan
eventueel nog maar twee zorgaanbieders
over in Amsterdam.
De conglomeraten krijgen de contracten
voor het Bevolkingsonderzoek Colonkanker; sommige verzekeraars willen hiervoor geen contracten met umc’s afsluiten.
Uitplaatsing van laagcomplexe zorg betekent dat steeds meer geld voor zorg,
opleiding van assistenten en onderwijs
aan coassistenten naar de conglomeraten
overgaat. Het probleem dat hiermee in de
umc’s gecreëerd wordt, blijft tot op heden
onbenoemd.
Krimp van de umc’s dreigt, taken worden
hen ontnomen. De umc’s moeten hun
portfolio’s schonen. Ze laten zich koeioneren, bijna als slachtoffer, terwijl ze
weerbaar proactief zouden moeten zijn.
De betaling van de hoogcomplexe zorg
aan de umc’s met een snelle toename van
oudere patiënten met veel comorbiditeit
is moeizaam. De NFU, de Nederlandse
Federatie van Universitair Medische Centra, definieert ondertussen expertcentra
voor bepaalde ziektes, maar of hiervoor
extra geld wordt bedongen bij overheid of

verzekeraars is onduidelijk. Het VUmc is
bijvoorbeeld kennis/expertisecentrum
voor coeliakie; de divisie overweegt echter of dit geen uitplaatsbare zorg is.
Minder aiossen
De grote invloed van de ziektekostenverzekeraars leidt ertoe dat niet alleen basiszorg maar ook een deel van de topreferente zorg uit de umc’s verdwijnt. Dit
maakt umc’s minder aantrekkelijk voor
arts-assistenten in opleiding (aiossen). Er
komen minder aiossen en umc’s moeten
gaan betalen voor assistenten niet-inopleiding die bij het noodzakelijke werk
moeten ondersteunen. Dat is erg duur.
In de conglomeraten lijkt de casemix aan
patiënten, het ‘tableaux’, in de volle
breedte te worden aangeboden ten koste
van high-tech in de umc’s. In de huidige
opleidingssystematiek is de aios degene
die een ‘rugzakje’ heeft met hierin zijn/
haar opleidingsbudget (120.000 euro per
opleidingsjaar). Aiossen kunnen dit naar
eigen goeddunken besteden, daar waar
zij vinden dat de beste opleiding geboden
wordt. Ze werken bij voorkeur in ziekenhuizen die hen het meeste ‘tableau’ bieden. Deze concurrentiestrijd om aiossen
zijn de umc’s al aan het verliezen. Het
levert de conglomeraten véél geld op. De
conglomeraten zullen zich steeds meer
profileren als hét opleidings- en onderwijsinstituut waar coassistenten en aiossen het grootste deel van hun opleiding
doorbrengen.
De consequentie is dat aiossen nog maar
een beperkt deel van hun opleiding in de
umc’s kunnen doorbrengen. De academisch medisch specialisten zullen mogelijk voor zover zij beoordeeld worden op

Umc’s laten zich koeioneren,
terwijl ze weerbaar proactief
moeten zijn
22 MEDISCH CONTACT 04 | 28 JANUARI 2016

ingrepen per patiënt per jaar per dokter,
in de verlenging van hun RGS-registratie
problemen krijgen om te voldoen aan de
volumenormen. Het aanbod aan klinisch
onderzoek zal zich al of niet gewenst verplaatsen van de umc’s naar de conglomeraten.
Uit balans
De casemix aan patiënten raakt hierdoor
uit balans. Stafleden vertrekken al of niet
vrijwillig. De umc’s hollen zich gaandeweg inhoudelijk en financieel uit. Ze zijn
log en overgebureaucratiseerd. De stafconventen (‘stafbesturen’) in de umc’s
staan machteloos. Het wettelijk kader
voor medezeggenschap van de stafconventen in de umc’s is beperkt, ze hebben
alleen adviesrecht.
Daarnaast zijn de meeste umc’s in divisies
opgedeeld, met divisievoorzitters die veel
zeggenschap hebben binnen hun eigen
divisie. Een gezamenlijke visie door de
divisiebesturen op wat een umc zou moeten zijn, rekenen de besturen niet tot hun
takenpakket.
In de perifere fusiemodellen hebben de
stafbesturen daarentegen veel macht en
ze worden gestuurd door inkomen. De
algemene ziekenhuizen kozen massaal
voor de marktwerking van het medischspecialistisch bedrijf, voor het vrije
ondernemerschap. Zij reageren razendsnel op de markt, schrijven bij wijze van
spreken een businessplan op de achterkant van een bierviltje. Ze kunnen ‘alle
zorg leveren’ en betalen met de grote aantallen laagcomplexe zorg moeiteloos de
lage aantallen hoogcomplexe zorg.
Geld verdampt
De specialisten in de umc’s moeten naast
de reguliere zorg onderwijs verzorgen,
coördineren, opleiding (regionaal) organiseren en wetenschap bedrijven. Ze moeten artikelen produceren, maar ook geld
binnenhalen voor onderzoek. ZonMw
heeft echter dankzij onze overheid steeds
minder geld beschikbaar.
Elk proefschrift levert de umc’s 93.000
euro op, maar de raden van bestuur in de
umc’s geven hiervan (vrijwel) niets door
aan hun klinische afdelingen. Het geld

VELDWERK
DE ZIEKENHUISBESTUURDER

ZORG NABIJ

Een helder
verdienmodel
voor de umc’s
ontbreekt

verdampt vóór het de afdeling bereikt.
Researchgeld moet extern gegenereerd
worden. Ook dit kost tijd en geld.
Wat is de toekomst van de umc’s? Maastricht, Rotterdam, Utrecht, Amsterdam,
Leiden en in mindere mate Nijmegen en
Groningen worden omringd door conglomeraten met enorme medische staven, die
alles kunnen, en bovendien altijd goedkoper. Binnenkort kunnen de conglomeraten zeggen dat ze voor de opleidingen de
umc’s ook niet meer nodig hebben en het
goedkoper zelf kunnen doen.
Complexe vraagstukken
De umc’s zijn bij uitstek plaatsen voor
complexe vraagstukken die niet vragen
om een routinematig antwoord. Diepgaander onderzoek naar de oorzaak en de
meest geschikte behandeling is het uitgangspunt. In umc’s leiden wij onze toekomstige artsen op. Voor al deze taken is
hoogcomplex onderscheidend, echter ter
ondersteuning hiervan is integrale kennis van laagcomplexe zorg nodig. De factor tijd voor deze vraagstukken, onderzoek doen, onderwijs verzorgen is geen
zaak waar verzekeraars zich mee bezig
horen te houden. De zorg moet niet alleen
per jaar financieel haalbaar worden
gehouden, maar ook op langere termijn.
VWS, de politiek, de raden van bestuur en
de medische staven in de umc’s maar ook
de verzekeraars lijken zich niet te realiseren wat er dreigt te gebeuren. Als dit
zwart-witscenario werkelijkheid wordt,
heft de academie zichzelf inhoudelijk op.
De kosten door de onhandige casemix
aan patiënten worden te hoog. Een helder
verdienmodel voor de umc’s ontbreekt; de

overheid, maar ook de zorgverzekeraars
moeten hiermee rekening houden.
Afspraken per jaar ontnemen een ieder
het zicht op de langere termijn. Op nationaal niveau moeten we keuzes maken om
budget te reserveren voor kennisinstituten waar zorg hoog- en laagcomplex
plaatsvindt in nauwe samenwerking met
mensen die zich wetenschappelijk kunnen verantwoorden.
De NFU zou zich moeten realiseren dat
het vijf voor twaalf is, zich afvragen of de
huidige definities van hoog- en laagcomplex geen flauwekul zijn geworden. Het
doel van hoogcomplex was om voldoende
expertise lokaal te creëren, niet om
pathologie weg te geven of om de medische staven in de umc’s uit te kleden.
Werk aan de winkel
Er is werk aan de academische winkel, we
kunnen de zogenaamde laagcomplexe
zorg niet blijven weggeven. We hebben
het nodig voor een gezonde casemix voor
onderwijs, opleidingen, research en zorg.
De umc’s mogen een voorbeeld nemen
aan de huisartsen die de wurgcontracten
voor 2016 niet zomaar tekenden. De overheid en de zorgverzekeraars moeten
nadenken en aangeven of de marktwerking niet doorslaat en daarmee de umc’s
te gronde richt. De zorg mag niet in handen van de inkopers van de verzekeraars
worden gelegd.

contact
cjmulder@vumc.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld
web
Eerdere MC-artikelen over dit onderwerp
vindt u onder dit artikel op medischcontact.nl/
artikelen.

Onlangs is mijn vader overleden.
De weken voor zijn verscheiden
leverden een intens gevoel van
saamhorigheid op.
Dit overlijden maakte de gezondheidszorg opeens persoonlijk. Op
één van de avonden met mijn vader
liet ik mij ontvallen: ‘Ik ben geen
slechte ziekenhuisbestuurder,
maar wel een waardeloze ziekenverzorger.’ Mijn zuster, opgeleid als
verpleegkundige, had hier duidelijk
beter ontwikkelde vaardigheden.
Aan mijn managementtalent was
vroeger thuis, zoals gebruikelijk
in die tijd, geen behoefte. Hoewel
hij er wel met mij over kon praten,
hield mijn vader de regie graag
in eigen hand. Decorumverlies
stoorde hem minder dan ik had
verwacht, afhankelijkheid meer.
Aandacht geven, iets waar bestuurders weleens in tekortschieten, heb
ik de afgelopen periode goed geoefend. Die aandacht gold niet alleen
mijn vader, maar ook, noem het beroepsdeformatie, het zorgproces.
Aandacht voor de thuiszorg bijvoorbeeld, die ’s avonds niet kon komen
want dat zat niet in het contract.
Dus buiten kantoortijd moest de
‘oude’ V&V-aanbieder gebeld worden, als dat nodig was. Hoe lang,
dacht ik bij mijzelf, blijven zulke
aanbieders zich nog als afvoerputje
van de zorgcontractering mis­
bruiken?
Aandacht ook voor het palliatief
team, dat uit één persoon met
een koffertje bleek te bestaan. En
aandacht voor de huisarts, die mijn
vader tot het laatst – naar eigen
zeggen ‘met nietsdoen’ – begeleidde. ‘U bent een fenomenale
huisarts’, waren bijna de laatste
woorden van mijn vader, nog net
verstaanbaar, voor het inslapen
met de cocktail van dormicum en
morfine. Dat krijgt een bestuurder
die pretendeert ‘niets te doen’ niet
vaak te horen.
Hugo Keuzenkamp

28 JANUARI 2016 | MEDISCH CONTACT 04 23