21.171.17 • januari 2022

Tweede evaluatie OVV aanbevelingen
Eindrapportage

Aviation Consultants

Tweede evaluatie OVV aanbevelingen
Eindrapportage

Rapport
Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat
Rijnstraat 8
Den Haag
Postbus 20901
2500 EX Den Haag

To70
Postbus 85818
2508 CM Den Haag, Nederland
tel. +31 (0)70 3922 322
Email: info@to70.nl

Door:
Romy Visser (To70)
Bert-Jan Tiemersma (Tiemersma Risk & Interim Management)
Rob Nispeling (Stratagem Consulting)
Erik Lagerweij (To70)
Pieter Groskamp (To70)

Den Haag, januari 2022

31 januari 2022

21.171.17

pag. 2/74

Inhoudsopgave
1

Managementsamenvatting .............................................................................................................................................. 4

2

Inleiding .................................................................................................................................................................................. 8
2.1 Achtergrond ................................................................................................................................................................... 8
2.2 Onderzoeksvragen en aanpak .................................................................................................................................. 8
2.3 Beoordelingskader ....................................................................................................................................................... 9
2.4 Leeswijzer...................................................................................................................................................................... 12

3

Onderzoek Veiligheid vliegverkeer Schiphol ............................................................................................................ 13
3.1 Totstandkoming OVV rapport ................................................................................................................................ 13
3.2 Proces en conclusies tweede evaluatie 2021 ..................................................................................................... 15
3.3 Overzicht luchtvaartveiligheidssysteem 2021 ................................................................................................... 16

4

Aanbevelingen reductie veiligheidsrisico’s ............................................................................................................... 17
4.1 Aanbeveling 1: Operationeel concept ................................................................................................................. 17
4.2 Aanbeveling 2: Verminderen veiligheidsrisico’s ............................................................................................... 24
4.3 Aanbeveling 3: Integraal onderzoek effecten groei Schiphol op veiligheid ............................................ 29

5

Aanbevelingen samenwerken aan veiligheid ........................................................................................................... 31
5.1 Aanbeveling 4: gezamenlijke visie veiligheid Schiphol .................................................................................. 31
5.2 Aanbeveling 5: Integraal veiligheidsmanagementsysteem .......................................................................... 32
5.3 Aanbeveling 6: Formele status samenwerking ................................................................................................. 34

6

Aanbevelingen eindverantwoordelijkheid ................................................................................................................ 37
6.1 Aanbeveling 7: Invulling rol eindverantwoordelijkheid ................................................................................. 37
6.2 Aanbeveling 8: Verantwoording afleggen.......................................................................................................... 47

7

Observaties .......................................................................................................................................................................... 49
7.1 De impact van COVID-19 op de implementatie en effectiviteit van de maatregelen ........................... 49
7.2 Observaties ter mogelijke verdere verbetering van de integrale veiligheid ........................................... 50

A Beschrijving van maatregelen per aanbeveling ....................................................................................................... 51
B

Reactie geadresseerden en wijze van verwerking ................................................................................................... 68

C Overzicht bronnen en bewijslast .................................................................................................................................. 71
C 1 Openbare bronnen .................................................................................................................................................... 71
C 2 Overige documenten ................................................................................................................................................ 72

31 januari 2022

21.171.17

pag. 3/74

1

Managementsamenvatting
In april 2017 heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) het rapport ‘Veiligheid vliegverkeer Schiphol’ gepubliceerd.
Dit OVV-rapport bevat acht aanbevelingen (en nader onderverdeeld in 24 deelaanbevelingen) om de veiligheid van het
vliegverkeer op en rondom Schiphol te verbeteren, geadresseerd aan de sectorpartijen en overheid.
Eind 2019 is de opvolging van deze aanbevelingen door een externe partij geëvalueerd. De uitkomst van deze eerste
evaluatie was dat op zes deelaanbevelingen na alle aanbevelingen voldoende adequaat waren opgevolgd. Vanwege het
grote belang van de vliegveiligheid en de publieke discussie over de toekomst van Schiphol heeft de minister van
Infrastructuur en Waterstaat (IenW) aan To70 en Stratagem Consulting gevraagd de implementatie van de aanbevelingen
van de OVV nogmaals te evalueren. Dit onderzoek heeft eind 2021 plaatsgevonden.
De aanpak van deze evaluatie bestond net zoals in 2019 uit drie stappen, waarbij – ten behoeve van de vergelijkbaarheid
met de eerste evaluatie – gebruik is gemaakt van dezelfde vragen en toetsingscriteria. Als eerste stap hebben de
geadresseerde partijen in een zelfevaluatie aangegeven welke maatregelen zij hebben getroffen om de aanbevelingen op
te volgen en wat de implementatiestatus was. Op basis van de uitkomsten van zelfevaluatie hebben we auditgesprekken
gevoerd, waarbij we aanvullende vragen hebben gesteld en bewijsstukken hebben opgevraagd om de maatregelen en de
wijzigingen ten opzichte van 2019 te kunnen beoordelen. Als derde stap hebben we de resultaten hiervan geanalyseerd
en zijn tot conceptconclusies gekomen, die we voor wederhoor aan de geadresseerden hebben voorgelegd.
In aanvulling hierop hebben we bij deze tweede evaluatie ook gekeken naar het effect van COVID-19 op de veiligheid van
het vliegverkeer. Daarnaast hebben we een aantal relevante partijen gevraagd over hun visie en ervaring met betrekking
tot de veiligheid op en rondom Schiphol. Zo hebben we voorafgaand aan het onderzoek twee verkennende gesprekken
gevoerd met het bestuur van BARIN (de vertegenwoordiging van buitenlandse luchtvaartmaatschappijen in Nederland)
en met het bestuur van de Vereniging Nederlandse Verkeersvliegers (VNV). Na de auditgesprekken en opstellen van het
evaluatierapport hebben we ter afsluiting nog een gesprek gevoerd met de OVV, de opstellers van het rapport in 2017.
Implementatiestatus maatregelen
In 2019 is tijdens de eerste evaluatie vastgesteld dat zowel in de sector, als in de samenwerking onderling als ook bij het
ministerie van IenW er sprake was van een intensivering en dat er veel additionele maatregelen werden gepland om de
veiligheid van het vliegverkeer op en rond Schiphol te beter te borgen. In 2019 zaten veel van deze maatregelen nog in de
onderzoeks- en implementatiefase. In 2021 constateren we dat sinds 2019 enorme voortgang is geboekt en het merendeel
van deze maatregelen nu zijn afgerond en systematisch geborgd zijn in de beleidskaders en systemen van de sector en de
overheid.
In onderstaand overzicht hebben we deze voortgang in termen van implementatiestatus van de maatregelen inzichtelijk
gemaakt. Hierbij constateren we het volgende ten opzichte van 2019:
➢

Sinds 2019 zijn bij aanbevelingen 1 en 2 (sectorpartijen) nieuwe maatregelen toegevoegd. Er zijn 13 nieuwe
maatregelen bijgekomen (25% toename ten opzichte van 2019).

➢

Hoewel we bij alle maatregelen van aanbeveling 1 en 2 vooruitgang zien, constateren we ook dat 50% van de
maatregelen nog niet zijn afgerond. De meeste van deze nog openstaande maatregelen betreffen (grote)
infrastructurele maatregelen. Dit type maatregelen kent vaak lange(re) doorlooptijden.

➢

Alle overige maatregelen bij aanbeveling 3 tot en met 8 zijn volledig opgevolgd en afgerond. Dit betroffen meestal
maatregelen op het gebied van samenwerking, analyse, beleid, toezicht en handhaving.

31 januari 2022

21.171.17

pag. 4/74

Implementatieoverzicht 2019

Implementatieoverzicht 2021

Effect van de maatregelen op beoordeling van de aanbevelingen
Naast de implementatiestatus hebben we alle maatregelen ook beoordeeld op de mate waarin deze effectief zijn en
aantoonbaar de achterliggende zorg op het gebied van de veiligheid van het vliegverkeer op en rondom Schiphol
wegnemen. In onderstaand overzicht hebben we de resultaten uit 2019 met de resultaten in 2021 vergeleken. Op
hoofdlijnen komen we tot de volgende conclusies:
➢

Er is voortgang geboekt ten opzichte van 2019 ten aanzien van de effectiviteit en het aantoonbaar wegnemen van de
achterliggende zorg; het oordeel van drie van de zes deelaanbevelingen is bijgesteld van 'deels adequaat’ naar
‘adequaat’.

➢

Naar ons oordeel blijven (de resterende) drie deelaanbevelingen staan op ‘deels adequaat’ in relatie tot het
wegnemen van de achterliggende zorg met betrekking tot veiligheid van het vliegverkeer. Deze worden onder dit
overzicht nader toegelicht.

Aanbeveling

Betrekking op

Evaluatie 2019

Evaluatie 2021

1

Operationeel concept

Adequaat

Adequaat

1a

Baanwisselingen

Adequaat

Adequaat

1b

Complexiteit infrastructuur

Deels adequaat

Deels adequaat

2a

Baankruisingen

Adequaat

Adequaat

2b

Afwijkingen procedures

Adequaat

Adequaat

2c

Risico’s stapeling

Adequaat

Adequaat

2d

Verminder Runway Incursions

Deels adequaat

Deels adequaat

3

Effecten groei

Adequaat/Deels adequaat

Adequaat

4

Gezamenlijke visie

Adequaat

Adequaat

5a

Gezamenlijke aanpak

Adequaat

Adequaat

5b

Gezamenlijk onderzoek

Adequaat

Adequaat

6

Status ISMS

Adequaat

Adequaat

7a

Veiligheidscriterium

Adequaat

Adequaat

31 januari 2022

21.171.17

pag. 5/74

7b

Inzichtelijkheid

Adequaat

Adequaat

7c

Gevolgen besluiten

Adequaat

Adequaat

7d

Normen en doelen

Deels adequaat

Adequaat

7e

Monitor en analyse

Deels adequaat

Adequaat

7f

Effectiviteit toezicht vergroten

Deels adequaat

Deels adequaat

7g

Bewaken visie sector

Adequaat

Adequaat

7h

Bewaken ISMS

Adequaat

Adequaat

7i

Externe veiligheid

Adequaat

Adequaat

8

Verantwoording afleggen

Adequaat

Adequaat

Toelichting op effectiviteitsoordeel
We constateren dat zowel bij de overheid (eindverantwoordelijkheid, regierol) als bij de sectorpartijen (gezamenlijke
verantwoordelijkheid dagelijkse vliegoperatie) veel inspanning is verricht om de aanbevelingen van de OVV op te volgen.
Dit heeft geleid tot een verbeterde beoordeling – adequaat- op de deelaanbevelingen 3, 7e en 7f. Hieronder lichten we de
drie deelaanbevelingen toe, waarvan naar ons oordeel de opvolging ‘deels adequaat’ is gebleven.
Aanbeveling 1b: reduceer de complexiteit van de infrastructuur
Bij de opvolging van deze aanbeveling constateren we dat de sector niet inzet op de reductie van de complexiteit van de
fysieke infrastructuur, maar op een andere wijze invulling geeft om de veiligheid van het vliegverkeer beter te waarborgen.
Meest concreet is de uitbreiding en realisatie van de dubbele rijbaan Quebec, die bijdraagt aan een meer consistent
gebruik van taxibanen. Daarnaast constateren we de inzet op het creëren van meer capaciteit en ruimte door de realisatie
van de A-pier. We concluderen dat door deze invulling dat de achterliggende zorg bij deze deelaanbeveling – het
verminderen van de veiligheidsrisico's veroorzaakt door de complexiteit van de infrastructuur - niet volledig wordt
weggenomen en handhaven de conclusie uit 2019 als 'deels adequaat’.
Aanbeveling 2d: verminder het aantal runway incursions
We constateren dat de sectorpartijen veel tijd en energie steken in het structureel verminderen van het aantal Runway
Incursions (RI) wat het grootste (interface) risico en de nummer 5 op de top risico’s lijst is. Ondanks dat de ernst-categorie
van runway incursions is afgenomen door de vele genomen maatregelen, blijkt dat het aantal runway incursions nog niet
structureel gedaald is. Dit wordt ook vanuit de sector beaamd en benoemd als ‘een veelkoppig monster’. De mate waarin
maatregelen bijdragen aan het verder verminderen van risico's kan door de sector niet gekwantificeerd worden.
Aanbeveling 7f: effectiviteit toezicht vergroten
We constateren dat ILT veel progressie heeft geboekt. ILT heeft veel maatregelen genomen om de effectiviteit te vergroten.
O.a. de personeelscapaciteit is uitgebreid, data-uitwisseling met de sector is structureel en systematisch ingericht en de
data-analyse van bureau Analyse Luchtvaartvoorvallen (ABL) is aanzienlijk verbeterd en wordt via een platform met de
sector gedeeld. Onze conclusie tot deels adequaat is gebaseerd op de constatering dat ILT als toezichthouder twee keer
het Integrale Safety Management Systeem (ISMS) heeft ge-audit terwijl het normenkader hiervoor nog in ontwikkeling is
en nog niet formeel is vastgelegd. Het beoogde besturingstoezicht is dus nog niet van een kader voorzien en daarmee nog
niet voldoende effectief ingevoerd.

31 januari 2022

21.171.17

pag. 6/74

Effect van COVID-19 op de veiligheid van het vliegverkeer
We constateren dat COVID-19 geen directe impact heeft gehad op de voortgang en opvolging van de OVV-aanbevelingen.
Uit de gesprekken met de sector komt naar voren dat er ondanks reorganisaties als gevolg van een drastische daling van
het aantal vliegbewegingen, er geen sprake is van personeels- of capaciteitsreducties op het gebied van (ISMS) veiligheid.
Alle maatregelen die in 2019 zijn aangedragen zijn gehandhaafd. ISMS en de sector partijen acteren proactief en er is vanuit
ISMS-verband aandacht voor toekomstige opschalings-scenario's na COVID-19. We concluderen daarom dat er op het
gebied van veiligheid op dit punt geen extra aandacht besteed hoeft te worden.
Observaties
We erkennen dat veiligheid zich niet laat vatten in een getal en door de tijd aan verandering onderhevig is. Ook de bijdrage
van maatregelen zijn in zichzelf lastig te kwantificeren. Reducties zijn daarmee lastig meetbaar en ook daarom niet duidelijk
uitlegbaar (door de sector). Een aanzet tot kwantificering en kwalificering wordt evenwel (nog) niet gemaakt.
De huidige systemen en de analyses zijn gericht op data uit het verleden en gericht op de huidige stand van zaken. De
aandacht voor de identificatie van toekomstige ontwikkelingen en identificatie van eventuele nieuwe risico's is nog niet
zichtbaar.
Door ILT wordt er toezicht gehouden op basis van open normen. Er zit ruimte tussen de wettelijke toezichtstaken en deze
nieuwe – open normen – beleidsbeoordelingstaak. De toezichtstaken zijn onvoldoende geborgd in (inter-)nationale
wetgeving.

31 januari 2022

21.171.17

pag. 7/74

2

Inleiding
Dit hoofdstuk beschrijft de achtergrond van het onderzoek, de onderzoeksvragen en aanpak, het gehanteerde
beoordelingskader en geeft tot slot een leeswijzer.

2.1

Achtergrond
In 2017 heeft de Onderzoeksraad voor de Veiligheid (OVV) onderzoek gedaan naar aanleiding van verschillende voorvallen
op en rond de luchthaven Schiphol. De voorvallen omvatten onder andere vliegtuigen en personen die zich ten onrechte
op een start- of landingsbaan bevonden (de zogenaamde runway incursions) en het opstijgen van en landen op een niet
vrijgegeven baan. De OVV constateerde dat ondanks haar eerdere onderzoeken en aanbevelingen dergelijke incidenten
zich bleven voordoen. Doel van dit onderzoek was de veiligheidsrisico's ten aanzien van het vliegverkeer op Schiphol te
identificeren en welke maatregelen deze risico's zouden kunnen ondervangen. Dit onderzoek is ook gedaan met het oog
op een eventuele groei van het aantal vliegbewegingen op Schiphol. Dit heeft geresulteerd in het rapport ‘Veiligheid
vliegverkeer Schiphol’. Dit rapport bevat acht aanbevelingen gericht aan de sectorpartijen (o.a. Royal Schiphol Group, de
Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) en luchtvaartmaatschappijen), als ook de overheid (ministerie van Infrastructuur
en Waterstaat en de minister). In hoofdstuk 3drie zijn deze aanbevelingen van de OVV nader beschreven.
In 2019 heeft de minister de opvolging van deze aanbevelingen voor de eerste keer laten evalueren. Uit deze evaluatie
kwam naar voren dat zes van de 24 (deel) aanbevelingen gedeeltelijk adequaat zijn opgevolgd, de overige aanbevelingen
waren volgens de onderzoekers van destijds adequaat opgevolgd. Vanwege de belangstelling voor luchtvaartveiligheid
in de media als ook in de politiek heeft de minister van Infrastructuur en Waterstaat een tweede ijkmoment toegezegd,
waarin opnieuw naar alle aanbevelingen gekeken zal worden. Dit rapport omvat de resultaten van deze tweede evaluatie
en geeft aan wat er sinds 2019 ten aanzien van de opvolging van deze OVV-aanbevelingen gewijzigd is.

2.2

Onderzoeksvragen en aanpak
Voor deze evaluatie is hetzelfde evaluatiekader van het NLR toegepast als in 2019 gebruikt is bij de eerste evaluatie. Dit om
de voortgang ten opzichte van 2019 op een vergelijkbare wijze in kaart te brengen. Het evaluatiekader van de NLR is
gebaseerd op de principes en best-practice werkmethoden van het IATA Operational Safety Audit (IOSA)-programma.
Om vast te stellen in hoeverre de aanbevelingen van de OVV zijn opgevolgd hanteren we de volgende vier
onderzoeksvragen per aanbeveling die ook gehanteerd zijn tijdens de eerste evaluatie:
➢

Hoe beoordelen geadresseerden de aanbevelingen?

➢

Welke maatregelen zijn getroffen of gepland om de achterliggende zorg per aanbeveling weg te nemen?

➢

Wat is de (aantoonbare) implementatiestatus van de maatregelen?

➢

Zijn de maatregelen blijvend effectief om de achterliggende zorg weg te nemen en kan dat aantoonbaar dan wel
aannemelijk worden gemaakt?

Naast deze vier onderzoeksvragen uit de eerste evaluatie hebben we van de tweede evaluatie twee onderzoeksvragen
toegevoegd:
➢

Wat is het effect van COVID-19 op de veiligheid van het vliegverkeer op en rond Schiphol geweest en welke
mogelijke impact heeft COVID-19 op het aantal incidenten?

➢

Welke observaties zouden met eventuele additionele maatregelen kunnen leiden tot een verdere verbetering
van de veiligheidssituatie op en rondom Schiphol?

31 januari 2022

21.171.17

pag. 8/74

Om tot een antwoord op de voorgenoemde vragen te komen hebben we de bovengenoemde IOSA-methodiek (de
Operational Safety Audit methodiek van de International Air Transport Association (IATA)) gevolgd om de benodigde
informatie op te halen. Deze methodiek bestaat uit twee stappen:
1.

Zelfevaluatie. De geadresseerden hebben een gestructureerde vragenlijst ontvangen die dient als zelfevaluatie.
In de zelfevaluatie is bijvoorbeeld gevraagd hoe geadresseerden een aanbeveling beoordelen, welke
maatregelen zijn getroffen, en welk bewijsmateriaal voor handen is om de implementatie van deze maatregelen
aan te tonen.

2.

Auditbezoek. Om te kunnen doorvragen over de implementatie en effectiviteit van de maatregelen en om
bewijsmateriaal in te zien, is een auditbezoek afgelegd bij de partijen die verantwoordelijk zijn voor de
maatregelen. Voorafgaand aan het auditbezoek is een auditprotocol toegestuurd. Van elk auditbezoek is ten
behoeve van de analyse van ons een verslag opgesteld, wat aan de geadresseerden ter reactie is voorgelegd.

Op basis van deze methoden is een conceptconclusie per onderzoeksvraag opgesteld. Deze conceptconclusies zijn
voorgelegd aan de geadresseerden met de mogelijkheid schriftelijk te reageren. Deze reactie is, samen met de wijze
waarop we deze reactie hebben verwerkt, opgenomen in bijlage B van dit rapport.
Betrokkenheid OVV
Bij de start van deze evaluatie is door ons contact gezocht met de OVV. Doel van het contact was om een verkennend
gesprek met de OVV te hebben om de onderzoeksopzet vooraf met hen te toetsen en hun zienswijze, rol en verwachtingen
in het proces en afwegingskader van dit evaluatieonderzoek mee te nemen. De OVV heeft ons laten weten niet
voorafgaand aan deze evaluatie het gesprek aan te gaan omdat ze geen additionele informatie te delen hadden, anders
dan wat er al in het OVV-rapport van 2017 stond.
Bij de afronding van deze evaluatie is nogmaals contact gezocht met de OVV met een uitnodiging voor een gesprek om
de belangrijkste resultaten en conclusies toe te lichten. Dit heeft geleid tot een goed en informatief gesprek, waarin we
enkele punten uit onze evaluatie naar aanleiding van vragen van de deelnemende OVV-luchtvaartdeskundigen nader
hebben toegelicht.
2.3

Beoordelingskader
We beschouwen de OVV-aanbevelingen in de context van de continue aandacht voor de (integrale) veiligheid op Schiphol.
Veiligheid wordt niet alleen door ons, maar ook door alle betrokkenen gezien als fundamentele kernwaarde in de
bedrijfsvoering, wat voortdurend aandacht behoeft. Omstandigheden die van invloed zijn op de veiligheidssituatie op
Schiphol veranderen, wat betekent dat veiligheid nooit af is en waarop altijd gestuurd moet worden om de
veiligheidssituatie op een hoog veiligheidsniveau te houden. Dit is ook terug te zien in nieuwe maatregelen en
aanvullingen die we tijdens deze evaluatie ten opzichte van het maatregelenpakket van 2019 hebben aangetroffen. Met
deze tweede evaluatie maken we de stand van zaken op in het najaar van 2021 (zie figuur hieronder). Hierna beschrijven
we per vraag hoe we tot een beoordeling komen.

31 januari 2022

21.171.17

pag. 9/74

1) Kader voor beoordeling aanbevelingen door geadresseerde (deelvraag 1)
Het eerste beoordelingskader dat wordt gebruikt om het oordeel van de geadresseerden over de aanbevelingen te toetsen
is hetzelfde dat in 2019 is gebruikt, namelijk het beoordelingskader van de NLR. Dit beoordelingskader classificeert in welke
mate de geadresseerden het eens zijn met de aanbevelingen. Geadresseerden zijn gevraagd aan te geven in welke mate
zij het eens zijn met een aanbevelingen en om zichzelf te positioneren in de classificatie hieronder. In de meeste gevallen
hebben we gezien dat de geadresseerden in 2021 hebben voortgebouwd op de maatregelen van 2019, en is de mate van
acceptatie hetzelfde gebleven. In het geval het draagvlak voor een aanbeveling is veranderd hebben we hierop
doorgevraagd.
Classificatie NLR

Betekenis

Agreement

De geadresseerde is het eens met de aanbeveling of deelt de onderliggende zorg en heeft al maatregelen
getroffen, is daar mee bezig of gaat dat doen.

Partial agreement

De geadresseerde beschouwt de aanbeveling wel als relevant maar meent dat de onderliggende zorg beter op
een andere wijze kan worden aangepakt en heeft al maatregelen getroffen, is daarmee bezig of gaat dat doen.

Disagreement

De geadresseerde beschouwt de aanbeveling niet als relevant of de gedresseerde deelt de onderliggende zorg
niet. De geadresseerde gaat geen maatregelen treffen.

Not responsible

De geadresseerde meent dat de aanbeveling onjuist geadresseerd is: buiten het gebied van de eigen
verantwoordelijkheid of buiten het bereik van te nemen acties.

Unknown

Het oordeel van de geadresseerde is onbekend.

2) Inventarisatie maatregelen (deelvraag 2)
Voor het beantwoorden van deze deelvraag hebben we de maatregelen zoals genoemd in de zelfevaluaties vergeleken
met de maatregelen die uit de eerste evaluatie in 2019 naar voren zijn gekomen. Het maatregelenpakket van 2019 is hierbij
als uitgangspunt genomen. Daarnaast is er ook gekeken in hoeverre deze maatregelen aangetoond worden met

31 januari 2022

21.171.17

pag. 10/74

onderliggende informatie uit de Roadmap Veiligheidsverbetering 1 . Deze roadmap is online (publiektoegankelijk)
beschikbaar en wordt in de voortgangsrapportages van de minister van IenW aan de Tweede Kamer vaak aangehaald als
informatiebron. In onze gesprekken met de geadresseerden hebben we met name onze aandacht gericht op wijzigingen
en wanneer er sprake was van een toevoeging van nieuwe maatregelen. Hierbij hebben we specifiek gevraagd om een
nadere toelichting en het aanleveren van aanvullende documentatie. Dit met het doel om tot de juiste en laatste stand
van zaken te komen.
3) Kader voor beoordeling implementatiestatus van de maatregelen (deelvraag 3)
De implementatiestatus van iedere maatregel is beoordeeld aan de hand van het tweede beoordelingskader van het NLR.
Dit toetsingskader is gebaseerd op de classificatie van het IOSA-programma van IATA2:
Classificatie implementatie

Toelichting

KWINK/To70
Documented, implemented

Geschikte maatregelen zijn getroffen, zowel in documentatie als in de praktijk aantoonbaar.

and approved3

Daarnaast heeft de inspectie de maatregelen positief beoordeeld op de vliegveiligheid.

Documented and

Geschikte maatregelen zijn getroffen, zowel in de documentatie als in de praktijk aantoonbaar. N.B.

implemented

Niet voor alle maatregelen die volgen uit de OVV-aanbevelingen geldt dat de inspectie ze dient te
beoordelen. Dat betekent dat voor sommige aanbevelingen dit de hoogste implementatieklasse zal zijn.

Documented, not

Geschikte maatregelen zijn in de documentatie aantoonbaar, maar nog niet (voldoende) in de

implemented

praktijk aantoonbaar.

Implemented, not

Geschikte maatregelen zijn in de praktijk aantoonbaar, maar nog niet (voldoende) in de

documented

documentatie aantoonbaar.

Neither documented nor

Geschikte maatregelen zijn gepland, maar nog niet (voldoende) aantoonbaar in de documentatie of

implemented

praktijk
of
Geschikte maatregelen zijn nog niet gepland

Unknown

Het is onbekend of er maatregelen zijn getroffen of gepland

4) Kader voor beoordeling effectiviteit van de maatregelen (deelvraag 4)
Voor de beantwoording van de vierde vraag, hanteren we het derde beoordelingskader van het NLR, waarin we de mate
van effectiviteit van de maatregelen in het verminderen van de veiligheidsrisico's classificeren naar onderliggende
categorieën. Aan dit kader is door de onderzoekers van de eerste evaluatie in 2019 de klasse ‘Nvt’ (niet van toepassing)
toegevoegd. Deze toevoeging hebben we voor deze evaluatie (2021) gehandhaafd.
Classificatie effectiviteit NLR

Toelichting

1

Zie: https://integralsafetyschiphol.nl/

2

Zie: https://www.iata.org/whatwedo/safety/audit/iosa/documentation/IOSA/IAH%20Procedure%20and%20Guidance%20Ed%209-

%20September%202018.pdf
3

Deze status is niet voor iedere aanbeveling van toepassing, alleen voor alle sectorpartijen.

31 januari 2022

21.171.17

pag. 11/74

Adequate

Geschikte maatregelen zijn getroffen of gepland. Wellicht is de aanbeveling niet letterlijk opgevolgd,
maar de onderliggende zorg is effectief weggenomen, mogelijk door andere acties.

Partially adequate

Maatregelen zijn getroffen of gepland welke effectief zijn maar de onderliggende zorg slechts
beperkt verminderen
of
Er is een significante onzekerheid over de effectiviteit van de maatregelen ten opzichte van de
onderliggende zorg

Nvt (toegevoegd)

Er zijn geen maatregelen getroffen of gepland

Not adequate

De genomen maatregelen zijn niet geschikt om de onderliggende zorg significant te reduceren

Unknown

Het is onbekend of er maatregelen zijn getroffen of gepland

5) Effecten van COVID-19 op de verkeersveiligheid (deelvraag 5)
Voor het wegen van het effect van COVID-19 op de veiligheid van het vliegverkeer op en rond Schiphol en welke impact
dat heeft op het aantal incidenten zijn de effecten van COVID-19 zoals door EASA4 erkend en opgesomd, als uitgangspunt
meegenomen in de beoordeling van de effectiviteit van de maatregelen (zie deelvraag 4).
6) Observaties ter mogelijke verdere verbetering van de integrale veiligheid (deelvraag 6)
In het geval dat de integrale effectiviteit van de genomen maatregelen op de OVV-aanbevelingen niet adequaat en/of
ruimte voor verbetering wordt gezien dan hebben benoemen we onze observaties in relatie tot mogelijke verdere
verbetering.
2.4

Leeswijzer
Hoofdstuk 3 bevat een beschrijving van het proces van de totstandkoming van het OVV rapport, het proces en de conclusie
van de eerste evaluatie en een overzicht van het huidige luchtvaart veiligheidssysteem.
Vervolgens beschrijven we in hoofdstuk 4 tot en met 6 de antwoorden op de deelvragen per aanbeveling. Hoofdstuk 4
bevat de aanbevelingen 1 tot en met 3 die zijn gericht aan Schiphol en Luchtverkeerleiding Nederland (LVNL) en
betrekking hebben op het reduceren van veiligheidsrisico’s. Hoofdstuk 5 bevat de aanbevelingen 4 tot en met 6 die zijn
gericht aan Schiphol, LVNL en de luchtvaartmaatschappijen in het Veiligheidsplatform Schiphol (VpS). Deze aanbevelingen
hebben betrekking op de samenwerking. Tot slot bevat hoofdstuk 6 de aanbevelingen 7 en 8 die zijn gericht aan de
minister van IenW (ten tijde van het verschijnen van het OVV-rapport was de aanbeveling gericht aan de ‘staatssecretaris
van het ministerie van Infrastructuur en Milieu’ (IenM)).
Hoofdstuk 7 bestaat uit onze observaties in relatie tot de effecten van COVID-19 en mogelijke verdere verbeteringen voor
de opvolging van de aanbevelingen van de OVV.
Bijlage A beschrijft de maatregelen die zijn getroffen. Bijlage B bevat de schriftelijke reactie van geadresseerden op de
conceptconclusies uit deze evaluatie en een beschrijving van de wijze waarop die reactie is verwerkt in de definitieve
conclusies die in deze rapportage zijn opgenomen. In bijlage C zijn de bestudeerde bronnen ten behoeve van het
onderzoek opgenomen.

4

Effecten COVID-19 volgens EASA: https://www.easa.europa.eu/document-library/general-publications/review-aviation-safety-issues-arising-covid-19-

pandemic-0

31 januari 2022

21.171.17

pag. 12/74

3

Onderzoek Veiligheid vliegverkeer Schiphol
Dit hoofdstuk beschrijft het proces van de totstandkoming van het OVV rapport, het proces en de conclusie van de eerste
evaluatie en geeft tot slot een overzicht van het huidige sluitende veiligheidssysteem.

3.1

Totstandkoming OVV rapport
Start onderzoek Veiligheid vliegverkeer Schiphol door de OVV (2 februari 2016)
In het onderzoek dat de OVV in 2017 heeft uitgevoerd stonden twee hoofdvragen centraal:
1.

In hoeverre zijn er veiligheidsrisico’s ten aanzien van de luchtvaart op en rond Schiphol?

2.

Welke veiligheidsverbeteringen zijn mogelijk?

In het OVV-onderzoek zijn 24 voorvallen geanalyseerd die tussen 2006 en 2016 hebben plaatsgevonden. De OVV heeft
voor dit onderzoek gesprekken gevoerd met partijen die een grote rol hebben gespeeld of een grote rol hadden kunnen
spelen bij de onderzochte voorvallen. Het gaat hierbij om Schiphol Group, Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL), de
luchtvaartmaatschappijen (voornamelijk KLM), rijkoverheid als toezichthouder en vergunningverlener (ILT),
beleidsverantwoordelijke voor luchtvaart (ministerie van IenW), beleidsverantwoordelijke voor woningbouw (ministerie
van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties), aandeelhouder Schiphol (ministerie van Financiën), overlegplatforms voor
betrokken partijen (Veiligheidsplatform Schiphol en de Omgevingsraad Schiphol (ORS)). Ook heeft de OVV gesproken met
omwonenden die betrokken zijn bij de besluitvorming. Tenslotte heeft de OVV gebruik gemaakt van eerdere onderzoeken
en aanbevelingen die de OVV zelf heeft gedaan.
Reactie stakeholders conceptrapportage OVV
Het conceptrapport is voorgelegd aan Schiphol Group, KLM, LVNL, het ministerie van IenW, de ILT, ORS en de burgemeester
van Haarlemmermeer. Aanpassingen die niet zijn overgenomen zijn, met motivering van afwijzing, opgenomen op de
website van de Onderzoeksraad voor Veiligheid5.
Publicatie OVV-rapport Veiligheid vliegverkeer Schiphol6 (6 april 2017)
Op basis van de conclusies is de OVV tot acht aanbevelingen gekomen die aan verschillende partijen geadresseerd zijn.
Aan de Schiphol Group en LVNL:
1.

Ontwikkel een nieuw, toekomstbestendig operationeel concept voor de afhandeling van vliegverkeer op Schiphol,
waardoor huidige en toekomstige veiligheidsrisico’s worden verminderd;
a. Zorg voor vermindering van het aantal wisselingen van baancombinaties
b. Reduceer complexiteit van de infrastructuur van de luchthaven.

2.

Verminder huidige en toekomstige veiligheidsrisico’s door onder andere onderstaande maatregelen;
a. minimaliseer het aantal kruisingen van actieve start- en landingsbanen;
b. monitor en evalueer de afwijkingen van procedures en standaarden door verkeersleiders;
c. beoordeel de risico’s van een stapeling van veiligheidsrisico’s en bijbehorende mitigerende maatregelen;
d. verminder structureel het aantal runway incursions.

5

Zie:

https://www.onderzoeksraad.nl/nl/media/attachment/2018/7/10/1b5f4ce0bae6inzagetabel_veiligheid_vliegverkeer_schiphol_veilighei
d_onder_druk.pdf
6

Zie: https://www.onderzoeksraad.nl/nl/page/4247/veiligheid-vliegverkeer-luchthaven-schiphol

31 januari 2022

21.171.17

pag. 13/74

3.

Onderzoek vooraf en integraal wat de effecten van groei van het vliegverkeer zijn op de veiligheid en neem
maatregelen om die effecten structureel te beheersen.

Aan Schiphol Group, LVNL en luchtvaartmaatschappijen binnen het veiligheidsplatform Schiphol (VpS):
4.

Stel een gezamenlijke visie op voor de veiligheid van Schiphol waarin expliciet te realiseren veiligheidsdoelen met
bijbehorende termijnen zijn opgenomen;

5.

Zorg voor een Integraal Veiligheidsmanagementsysteem (IVMS) waaraan alle partijen in het VpS zich committeren,
met in ieder geval de volgende onderdelen;
a. gezamenlijke aanpak van veiligheidsrisico’s met betrekking tot relaties en interacties tussen de afzonderlijke
partijen (interfaces);
b. gezamenlijke incidentonderzoeken en proactieve veiligheidsanalyses.

6.

Zorg ervoor dat het Veiligheidsplatform Schiphol een formele status krijgt met doorzettingsmacht waarbinnen
operationele en strategische beslissingen over veiligheid op Schiphol kunnen worden genomen.

Aan de staatssecretaris van het ministerie van Infrastructuur en Milieu (nu minister van IenW):
7.

Vul de rol van eindverantwoordelijke voor de veiligheid van het vliegverkeer op en rond Schiphol nader in;
a.

het opstellen van een helder controleerbaar criterium voor de veiligheid van het vliegverkeer op en rond
Schiphol, en het formuleren van een transparante werkwijze van hoe veiligheid als randvoorwaarde wordt
ingevuld;

b.

de veiligheid van het vliegverkeer op en rond Schiphol in zijn geheel in kaart te brengen;

c.

bij cruciale besluiten over (de groei van) Schiphol de gevolgen voor veiligheid in de volle breedte te beoordelen;

d.

handhaafbare normen en doelen voor veiligheid op en rond de luchthaven vast te stellen en deze te gebruiken
om de veiligheid permanent te verbeteren;

e.

veiligheidsaspecten van het vliegverkeer actief te monitoren en regelmatig trendanalyses uit te voeren;

f.

de effectiviteit van het toezicht op het vliegverkeer op en rond Schiphol te vergroten door meer menskracht en
middelen in te zetten, door te investeren in de inhoudelijke kennis van toezichthouders, door meer inhoudelijke
inspecties te laten plaatsvinden en door het functioneren van het Analysebureau Luchtvaartvoorvallen te
verbeteren;

g.

de gezamenlijke strategische veiligheidsvisie van de LVNL, Schiphol Group en luchtvaartmaatschappijen te
bewaken en zo nodig bij te sturen;

h.

de organisatie en het functioneren van het Veiligheidsplatform Schiphol te bewaken en zo nodig bij te sturen;

i.

het externe veiligheidsbeleid ten behoeve van de omwonenden effectiever vorm te geven, onder meer door een
heldere en handhaafbare normering voor risico voor omwonenden en bedrijven op te nemen.

8.

Leg periodiek, openbaar verantwoording af over de rol van eindverantwoordelijke voor veiligheid op Schiphol.

31 januari 2022

21.171.17

pag. 14/74

3.2

Proces en conclusies tweede evaluatie 2021
Doel en uitgangspunten
Het doel van de tweede evaluatie is het vaststellen in welke mate van de aanbevelingen uit het OVV rapport ‘Veiligheid op
Schiphol’ door de sectorenpartijen en de overheid zijn opgevolgd en daarmee bijdragen aan structureel verminderen van
de veiligheidsrisico's op het vliegverkeer.
Uitgangspunten die we in het kader van deze evaluatie hebben gehanteerd zijn:
•

Het beoordelingskader is hetzelfde als het beoordelingskader dat in 2019 gebruikt is

•

Het evaluatierapport hanteert ten behoeve van de vergelijkbaarheid eenzelfde opbouw en structuur in de rapportage
en hanteert de maatregelen uit 2019 als uitgangspunt om de status van de maatregelen in 2021 met betrekking tot
wijzigingen en voortgang te beoordelen

•

Het effect van COVID-19 op de vliegveiligheid van het vliegverkeer op en rond Schiphol wordt meegewogen, maar
hierop ligt niet de focus. De focus ligt op de mate waarin maatregelen structureel en blijvend effectief bijdragen aan
het verminderen van veiligheidsrisico's, ook bij toename van het vliegverkeer in de toekomst.

•

Het verschil van zienswijze zoals de OVV de opvolging van haar aanbevelingen voor ogen heeft en de wijze waarop
de geadresseerden hier invulling aan geven is geen onderdeel van ons rapport. Het evaluatierapport beperkt zich tot
de beoordeling van de maatregelen die de sectorpartijen en de overheid heeft aangedragen en niet of deze wel of
niet juist zijn.

Verkennende gesprekken (2021)
Voorafgaand aan de evaluatie en audit gesprekken met de geadresseerden hebben we verkennende gesprekken gevoerd
met de BARIN en VNV. Hoewel zij geen benoemde rol hebben in het huidige systeem, zijn zij wel gebruiker van de
luchthaven in de rol van airline operator/piloot. Hun input uit de praktijk biedt waardevolle aanvullende informatie over
de context en hoe zij de maatregelen ervaren. BARIN en VNV geven in hun commentaar aan zeer tevreden te zijn met de
transparantie en verbetering van de professionaliteit die is ontstaan over dit onderwerp, gezien het belang van
vliegveiligheid. Beide partijen ervaren de dubbele rijbaan Quebec als verbetering van de vliegveiligheid. Punten van
aandacht die beiden partijen mee hebben gegeven is dat in hun beleving meer aandacht gegeven kan worden aan
toekomstige ontwikkelingen en reeds bestaande concepten (zoals o.a. follow the greens) die op andere buitenlandse
luchthavens gebruikelijk zijn.
De tweede evaluatie van het OVV-rapport Veiligheid vliegverkeer Schiphol (2021)
Eind 2021 is voor de tweede keer de opvolging van de acht OVV-aanbevelingen geëvalueerd. Dit is net als in 2019 bij de
eerste evaluatie gedaan op basis van een door het NLR opgesteld evaluatiekader. Uit deze tweede evaluatie komt naar
voren dat er sinds de eerste evaluatie in 2019 verdere stappen voorwaarts zijn gezet door alle geadresseerden. We
constateren bovendien dat er ook nieuwe maatregelen ten opzichte van 2019 zijn toegevoegd.
Op verzoek van het ministerie van IenW en vanwege de vergelijkbaarheid is verzocht om alle aanbevelingen en
maatregelen opnieuw te beoordelen, ook als zij in 2019 al adequate beoordeeld waren. Naast de bestaande maatregelen
hebben we ook de nieuwe maatregelen beoordeeld op status en effectiviteit, mits ingevoerd. We constateren dat in het
door de NLR opgestelde classificatie van de status van de maatregelen de hoogste status als ‘Documented, implemented
and approved’ in de praktijk niet wordt toegepast. Uit de gesprekken met ILT blijkt dat zij de geïmplementeerde
maatregelen niet apart nog beoordelen en/of goedkeuren.

31 januari 2022

21.171.17

pag. 15/74

Observaties (2021)
Bij het beoordelen van de opvolging van de aanbevelingen hebben we waar van toepassing gekeken naar de effecten van
sterk verminderde vliegtuigbewegingen als gevolg van COVID-19. In het geval dit van invloed was hebben we dit vermeld
onder de paragraaf observaties.
3.3

Overzicht luchtvaartveiligheidssysteem 2021
Luchtvaartveiligheid is het gezamenlijke product van overheid en sector. Het rust op een basis van internationale wet- en
regelgeving, waar iedere partij zich individueel voor haar eigen organisatie aan dient te houden. Europese verordeningen
vormen de belangrijkste referentie voor toelating en toezicht op een veilig luchtvaartsysteem. Voor de dagelijkse operatie
zijn de sectorpartijen primair verantwoordelijk; de minister van IenW is eindverantwoordelijk en heeft een regierol als het
gaat om te zorgen en constateren dat alle onderdelen van het systeem functioneren. Een integraal
veiligheidsmanagementsysteem draagt bij aan het beheersen van interface risico's die zich op het snijvlak van de
sectorpartijen bevinden. Hoewel de OVV nooit aangegeven heeft dat de luchtvaartveiligheid op en rond Schiphol inherent
onveilig was, hebben hun aanbevelingen geleid tot een algehele herziening van de veiligheidsorganisatie(s) en de
werkwijze van met name de sectorpartijen onderling. Het systeem is ingericht als een lerend systeem.
In de achterliggende periode sinds 2017 is er naast organisatie aanpassingen (versterking ILT/ABL, oprichting ISMS) ook
een veelheid aan andere maatregelen geïntroduceerd, waarover zichtbaar verantwoording wordt afgelegd. We stellen vast
dat er veel werk is verricht. We hebben bij alle aanbevelingen in totaal 108 maatregelen vastgesteld. Deze grote
hoeveelheid aan maatregelen maakt het niet altijd makkelijk om het overzicht te bewaren. Vandaar dat we een aanzet
doen tot een overzicht van de organisaties en de door hen gegenereerde producten.

31 januari 2022

21.171.17

pag. 16/74

4

Aanbevelingen reductie veiligheidsrisico’s
Aanbeveling 1 tot en met 3 van de OVV zijn geadresseerd aan Schiphol Group en LVNL en hebben betrekking op de
reductie van veiligheidsrisico’s.

4.1

Aanbeveling 1: Operationeel concept
Ontwikkel een nieuw, toekomstbestendig operationeel concept voor de afhandeling van vliegverkeer op Schiphol,
waardoor huidige en toekomstige veiligheidsrisico’s worden verminderd.
a.

Zorg voor vermindering van het aantal wisselingen van baancombinaties.

b.

Reduceer complexiteit van de infrastructuur van de luchthaven.

Beoordeling aanbeveling door geadresseerden
De geadresseerden (Schiphol en LVNL) zijn het eens (agreement) met de algemene aanbeveling 1.
a.

De geadresseerden (Schiphol en LVNL) zijn het deels eens (partial agreement) met deze deelaanbeveling.

b.

De geadresseerden (Schiphol en LVNL) zijn het deels eens (partial agreement) met deze deelaanbeveling.

Getroffen maatregelen en implementatiestatus ten opzichte van de eerste evaluatie 2019
In de tabellen hieronder zijn de maatregelen opgesomd die zijn genomen ter implementatie van aanbeveling 1. Per
maatregel hebben we de implementatiestatus opgenomen zoals gedefinieerd in paragraaf 1.2. In bijlage A van dit rapport
zijn de maatregelen uitgebreid beschreven.

Maatregel

Status 2019

Status 2021

Toelichting

Grond-

Documented

Documented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, geïmplementeerd sinds 1-1-2018

and

and

implemented

implemented

afhande-ling
tijdens

Blijvend effectief: niet direct, deze maatregel valt onder de categorie GROUND
Safety en heeft indirect effect op de vliegveiligheid (FLIGHT Safety) waar de OVV haar

slechtweer

aanbevelingen op richt.

dezelfde

Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 17

procedure
Ophoging

Documented

Documented

and

and

implemented

implemented

Aantoonbaar bewijs: online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 10

Digitale

Documented

Documented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, geïmplementeerd sinds 30-04-2019

strippen

and

and

Blijvend effectief: onbekend, nog geen evaluatie (agv COVID-19) gepland

implemented

implemented

Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 13

Documented

Documented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, geïmplementeerd sinds 1-07-2019

and

and

implemented

implemented

van de
boven-grens

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, geïmplementeerd sinds 31-12-2018
Blijvend effectief: ja, opgenomen in standaard LVNL procedures

TMA

Herinrichting
werkplekken in de

Blijvend effectief: doel maatregel was het verbeteren van het zicht op het terrein,
echter effect is nog niet geëvalueerd agv geen evaluatie (agv COVID) gepland
Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 23

verkeerstoren

31 januari 2022

21.171.17

pag. 17/74

Eenricht-

Documented

Documented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, geïmplementeerd sinds 1-6-2018

ingsverkeer

and

and

Blijvend effectief: ja, voorspelbaarheid is door standaardroutes en minder

op Alpha en

implemented

implemented

afwijkingen van standaardprocedures en routines (tot max 10%) toegenomen

Bravo

Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 26

Taxibanen
Studie

Documented,

Documented,

verbeterde

not

not

toegang tot

implemented

implemented

SPL TMA
Studie

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, wel voortgang, conceptontwerp is gereed
Blijvend effectief: nog onbekend, uitvoering is nog in ontwikkelfase, real time
simulatie in 2021/22
Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 9

Documented,

Documented,

Trajectory

not

not

prediction

implemented

implemented

Status: geen statuswijziging, wel voortgang, onderdeel breder TBO programma
Blijvend effectief: doel is voorspelbaarheid vergroten, onderdeel van internationaal
programma, nog niet geïmplementeerd
Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 7

Studie

Documented,

Documented,

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, wel voortgang, resultaat studie is
doorvertaald naar een procedure, die in 2022 gebruik genomen wordt.

convergent

not

not

starten en

implemented

implemented

landen
Studie

Blijvend effectief: nog onbekend, nog niet geïmplementeerd
Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 5

Documented,

Documented,

Sleepregie

not

not

en grond-

implemented

implemented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, wel voortgang, het resultaat van de studie
heeft geleid tot het besluit dat de LVNL de regierol van RSG overneemt
Blijvend effectief: doel is vereenvoudiging en communicatie bij 1 partij neer te

verkeersleidi

leggen. Uitrol vergt echter ook aanpassing onderliggende systemen die als gevolg

ng in

van uitrol ICAS (2024) pas in 2026 geïmplementeerd kunnen worden. (2026 gereed)

dezelfde

Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 24

ruimte
Studie
voertuigen
en

Documented,

Documented

not

not

implemented

implemented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, studie is momenteel in uitvoering bij nieuwe
vliegtuigafhandelaar Viggo
Blijvend effectief: niet direct, deze maatregel valt onder de categorie GROUND

grondafhand

Safety en heeft indirect effect op de vliegveiligheid (FLIGHT Safety) waar de OVV haar

elings-

aanbevelingen op richt.

materiaal

Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 22

delen
Studie
navigatie
technolo-gie

Documented,

Documented,

not

not

implemented

implemented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019. wel voortgang; de uitkomst van de studie
heeft geleid tot een projectprogramma die momenteel in uitvoering is
Blijvend effectief: nog onbekend, doel is dat dat de, navigatie bij
naderingsprocedures nauwkeuriger wordt
Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 8

Drie grond-

Documented,

Documented

verkeers-

not

and

leiders

implemented

implemented

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, geïmplementeerd sinds 01-04-2020
Blijvend effectief: ja, effect is verminderen van de werklast van grondverkeersleiders,
waardoor de alertheid op vliegtuig grondbewegingen toeneemt.
Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 21

31 januari 2022

21.171.17

pag. 18/74

Afwijking-en

Documented,

Documented,

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, wel voortgang; het onderzoek dat in 2019
nog liep, heeft geleid tot een toezichtsprogramma dat eind 2021 wordt afgerond.

door grond-

not

not

personeel

implemented

implemented

Blijvend effectief:
niet direct, deze maatregel valt onder de categorie GROUND safety en heeft indirect
effect op de vliegveiligheid (FLIGHT Safety) waar de OVV haar aanbevelingen op richt.
Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 4

Online

Documented,

Documented

pushback

not

and

procedure

implemented

implemented

raadplegen
Studie
Follow the
Greens

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, geïmplementeerd sinds 1-1-2020
Blijvend effectief: ja, ten aanzien van openheid en transparantie, wel een punt van
aandacht: een pro-actieve communicatie bij wijzigingen ontbreekt
Aantoonbaar bewijs: ja, informatie op publiek toegankelijke website beschikbaar

Neither

Documented,

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, studie omgezet in project, PoC test in uitvoering

documented

not

Blijvend effectief: nog onbekend. Maatregel zit nog in ontwikkelingsfase, eerste

nor

implemented

implemented

Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 12

nieuwe

Documented

regels

and

recreatief

testresultaten verwacht in Q2 2022

implemented

verkeer op

Status: nieuwe maatregel t.o.v. 2019, geïmplementeerd sinds augustus 2020
Blijvend effectief: ja, nieuwe regel tot verplichting aanmelding (6 uur van te voren),
is vastgelegd en gecommuniceerd met relevante stakeholders
Aantoonbaar bewijs: online publicatie LVNL nieuwsberichten voor piloten

Schiphol
Invoeren

Documented

Status: nieuwe maatregel t.o.v. 2019, geïmplementeerd sinds 18-06-2020

frequency

and

Blijvend effectief: ja, door instelling freq. code is uitluisteren zichtbaar voor

monitoring

implemented

verkeersleider, is vastgelegd en gecommuniceerd met relevant stakeholders

code

Aantoonbaar bewijs: online publicatie LVNL nieuwsberichten

Maatregelen ter implementatie van aanbeveling 1a
Maatregel

Status 2019

Status 2021

Toelichting

AMAN 1.0,

Documented

Documented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, geïmplementeerd sinds 15-05- 2018

waaronder

and

and

Blijvend effectief: ja, Schiphol is onderdeel van het Eurocontrol netwerk van CDM

implemented

implemented

luchthaven. Doel proactief delen van vluchtinformatie. Afspraken zijn vastgelegd in

Arrival
Manage-

online beschikbaar Manual

ment en

Aantoonbaar bewijs: online publicatie van Schiphol CDM-Operations Manual (juli

Collabora-

2019)

tive
Decision
Making
No re-

Documented

Documented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, geïmplementeerd sinds 20 juni 2019

clearances

and

and

Blijvend effectief: ja, door deze maatregel neemt de voorspelbaarheid van het

within TMA

implemented

implemented

baangebruik toe en is vastgelegd als standaardprocedure voor LVNL
Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 27

31 januari 2022

21.171.17

pag. 19/74

Electronic
Flight Strips

Documented

Documented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, geïmplementeerd sinds 30-04-2019

and

and

Blijvend effectief: nog onbekend, effect is nog niet geëvalueerd (a.g.v. COVID-19)

implemented

implemented

Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 13

Increased

Documented

Documented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, wel verdere capaciteitsuitbreiding gerealiseerd

capacity of

and

and

implemented

implemented

airport

op 31/3/20
Blijvend effectief: ja, beoogd doel was meer ruimte (oplossen van tekort

infra-

vliegtuigopstelplaatsen), waardoor o.a. aantal baankruisingen kon verminderen . (uit

structure (U

evaluatie blijkt dat het effect beperkt blijft tot 3,3% minder baankruisingen )

platform)

Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 34 (en 1),
evaluatie 31-10-21

Deploy-

Documented,

Documented

ment of a

not

and

second

implemented

implemented

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, procedure wordt ingezet in drukke (zomer)periodes
van 2017, 2018 en 2019
Blijvend effectief: ja, verfijnde vorm met decision support tool gepland voor verdere

departure

evaluatie na COVID-periode

runway

Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 27

during the
day
Implemen-

Documented,

Documented

tation of

not

and

APOC

implemented

implemented

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, geïmplementeerd sinds 1 augustus 2020
Blijvend effectief: ja, verbeterde samenwerking/planning o.b.v. joint decision making
tool
Aantoonbaar bewijs: ja, NLR rapport 'Airport Operations Centre AAS'- april 2021

Introduc-

Unknown

tion of

Documented,
not

AMAN 2.0

implemented

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, project loopt nog, beoogde afronding implementatie
dec 2022
Blijvend effectief: nog onbekend, is nog niet geïmplementeerd, valt wel binnen het
TBO programma wat de voorspelbaarheid vergroot
Aantoonbaar bewijs: ja, online publicatie op SESAR deployment manager website

Introduc-

Unknown

tion of

Documented,
not

outbound

implemented

sequencer
Traffic

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, project loopt, beoogde afronding implementatie Q4
2022
Blijvend effectief: nog onbekend, nog niet geïmplementeerd.
Aantoonbaar bewijs: nee, onderwerp is besproken obv informatie uit zelfevaluatie

Unknown

Documented

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, geïmplementeerd in 2019

Distribu-

and

Blijvend effectief: ja, draagt bij aan stabiele en meer voorspelbare baanplanning

tion Page at

implemented

Aantoonbaar bewijs: ja, bevestigd en besproken als onderwerp met LVNL, van dit

TWR

project is een verificatierapport gemaakt

Maatregelen ter implementatie van aanbeveling 1b
Maatregel

Status 2019

Status 2021

Toelichting

Dubbele

Documented

Documented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, geïmplementeerd sinds 1 juni 2019

belijning

and

and

G- en H-

implemented

implemented

31 januari 2022

Blijvend effectief: ja, evaluatie (12-6-2020): betere doorstroming op taxibanen en bij

21.171.17

pag. 20/74

pier naar

G/H pier

de Alpha

Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 19 en 20

taxibaan
Vaste

Documented,

Documented

aansluiting

and partially

and

op het

implemented

implemented

brandstof-

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, geïmplementeerd sinds 15-04-2018
Blijvend effectief: ja, evaluatie (31-12-2020); geen tankwagens meer naar D/E buffer die
taxibanen met vliegverkeer kruizen
Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 6

systeem
Risico op

Documented

Documented

onjuist

and

and

implemented

implemented

opgelijnde
starts

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, geïmplementeerd sinds 30-09-2019
Blijvend effectief: ja, door aanpassingen belijning, worden er geen fouten meer
gemaakt
Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 31

verminderen
Studie

Documented,

Documented,

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, studie is afgerond in 20-9-2019 en heeft geresulteerd

Zuid-

not

implemented

in het plan voor de aanleg van S1.

westelijk

implemented

Blijvend effectief: i.r.t. de studie niet. Ten aanzien van de maatregel is nog onbekend.

gebied

Maatregel is nog niet gerealiseerd.

Kaagbaa

Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 29

Voltooiing

Documented,

Documented,

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, fase 1a is op 26-11-2021 afgerond, fase 1b is in 2025

dubbel

not

and partially

gereed

rijbaan-

implemented

implemented

Blijvend effectief: ja, fundamentele verandering in infra die zorgt voor minder

stelsel

operationele complexiteit, meer capaciteit voor taxiënd vliegverkeer en daarmee een

Quebec

verhoging van de veiligheid
Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 16

Bouw van
een
nieuwe A-

Documented,

Documented,

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, oplevering A-pier is voor onbepaalde tijd vertraagd

not

and partially

Blijvend effectief: ja, ondanks dat A-pier nog in aanbouw is, door capaciteits-

implemented

implemented

uitbreiding is er meer ruimte voor groei binnen het huidige operationele concept.

pier
Verbeteren
van de
benaming

Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 15
Documented,

Documented,

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, realisatie uitgesteld tot 31-10-2022

not

not

Blijvend effectief: nog onbekend, moet nog worden geïmplementeerd, verwachting is

implemented

implemented

dat door aanpassing meer consistentie ontstaat, waardoor minder kans op fouten door

van de

buitenlandse/minder ervaren piloten waarschijnlijk afneemt,

taxibanen

Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 3

Pushback

Documented,

Status: nieuwe (set) maatregelen t.o.v. 2019, n.a.v. twee botsincidenten van vliegtuigen

risico's

and partially

in pushback in 2019

vermindere

implemented

Blijvend effectief: niet i.r.t. aanbeveling 1b dat vermindering van complexiteit in de

n

infrastructuur), maatregelen en studies zijn gericht op invoering van procedurele
maatregelen
Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 33 (en
maatregel 38)

31 januari 2022

21.171.17

pag. 21/74

Vast

Documented

eindpunt
bij

and

Blijvend effectief: niet in de relatie tot de aanbeveling 1b dat vermindering van

implemented

pushback
Runway

Status: nieuwe maatregel t.o.v. 2019, afronding studie op 31-07-2021

complexiteit in de infrastructuur beoogd)
Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 38

Documented

status

and not

lights

implemented

Status: i.r.t. deze doelstelling, nieuwe maatregel t.o.v. 2019, studie is afgerond op 15-102021
Blijvend effectief: nee niet i.r.t. aanbeveling 1b (verminder complexiteit infrastructuur),
technische oplossing is aanbrengen rode lampen die automatisch waarschuwen om
runway incursions te voorkomen.
Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 14

Verminder

Documented

en risico

and not

van

implemented

Status: i.r.t. deze doelstelling, zijn er diverse nieuwe maatregelen t.o.v. 2019,
geïmplementeerd sinds 31-10-2021
Blijvend effectief: nog onbekend, maatregelen zijn uitgewerkt en ingevoerd, evaluatie

conver-

volgt (31-12-22)

gerende

Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 32

start/landingsbaan
18C/24
Risico-

Documented,

verminderi
ng bij

not

2021

implemented

docking

Status: i.r.t. deze doelstelling, nieuwe maatregel t.o.v. 2019, nog in studie tot 31-12-

Blijvend effectief: nog onbekend, studie is nog niet afgerond
Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 38

van een
vliegtuig

Effectiviteit om achterliggende zorg weg te nemen ten opzichte van eerste evaluatie 2019
In de tabel hieronder hebben we ons oordeel beschreven over de effectiviteit van maatregelen om achterliggende zorg
weg te nemen. Daarbij maken we gebruik van de classificatie van het NLR waarbij we steeds kiezen voor die classificatie
waarvan de definitie het best past bij de situatie.
Aanbeveling

Oordeel

Toelichting

Ontwikkel een nieuw,

Adequate

We constateren net zoals in de evaluatie van 2019 dat de sector deze aanbeveling niet letterlijk

toekomstbestendig

heeft opgevolgd (“clean sheet") en met een andere zienswijze dan de OVV beoogt invulling te

operationeel concept

geven aan de opvolging om tot een nieuw toekomstbestendig operationeel concept te komen.

voor de afhandeling

In de stapsgewijze benadering die we zien, constateren we een aantal fundamentele

van vliegverkeer op

aanpassingen (o.a. ingegeven door de herziening van de luchtruimindeling) en programma's die

Schiphol, waardoor

bijdragen aan het structureel verminderen van de huidige en toekomstige risico's op de wijze

huidige en

waarop processen zijn ingericht zoals de regie grondverkeer in één hand, ophoging TMA en

toekomstige

trajectory based operations.

veiligheidsrisico’s

Tegelijkertijd zien we ook dat - ondanks een grote vooruitgang - er nog veel beoogde

worden verminderd.

maatregelen in ontwikkeling zijn door de complexiteit van de maatregelen zelf, de
afhankelijkheid van andere projecten en de invloed van COVID-19.

31 januari 2022

21.171.17

pag. 22/74

De wijze waarop aan deze maatregelen invulling is gegeven is in alle gevallen zorgvuldig en
systematisch opgebouwd. Door de verdere invulling van deze maatregelen wordt de
achterliggende zorg ten aanzien van veiligheidsrisico's weggenomen. Op iedere ingevoerde
maatregel wordt een evaluatie toegepast en worden de uitkomsten hiervan breed in de sector
en het publiek gedeeld. In deze context beoordelen we de opvolging van deze aanbeveling als
adequate.
a.

Zorg voor

Adequate

We constateren dat ten aanzien van deze aanbeveling veel maatregelen erop zijn gericht om tot

vermindering van

een meer voorspelbare planmatige aanpak te komen en last-minute

het aantal

baancombinatiewisselingen te voorkomen. Het principe van baanwisselingen is veilig, maar met

wisselingen van

name last-minute changes zijn ongewenst. Daarop zijn maatregelen ingevoerd die effectief

baan-combinaties

gebleken zijn. Er wordt gewerkt aan het verder verbeteren van de input voor de planning en
daarmee de voorspelbaarheid van een eventuele wisseling. De verwachting is dat de
voorspelbaarheid nog verder zal toenemen na invoering van het programma
Luchtruimherziening (indeling luchtruim), wat o.a. tot doel heeft om de voorspelbaarheid te
vergroten. Verder zullen ook de technische verbeteringen als iCAS en de projecten onder het
trajectory based operations programma naar verwachting voor vergroting van de
voorspelbaarheid zorgen.
De achterliggende zorg is door aanpassingen in de procedures weggenomen en daarmee is de
opvolging van de aanbeveling adequate.

b.

Reduceer

Partially

We constateren dat de sector beperkte mogelijkheden ziet om de complexiteit van de

complexiteit van

adequate

infrastructuur te reduceren en deze aanbeveling als erg ingrijpend ervaart. Toch constateren we

de infrastructuur

een fundamentele wijziging in de infrastructuur die - ondanks het feit dat het een uitbreiding

van de

van het taxibanenstelsel betreft - in deze context als nuttig wordt ervaren. De aanleg en deels

luchthaven.

geplande uitbreiding van de dubbele rijbaan Quebec wordt zowel door de geadresseerden,
alsmede de piloten, als zeer positief ervaren. Het (taxi)banenstelsel blijft – ook in dagelijks
gebruik - complex, maar biedt de gebruikers ook flexibiliteit. De bouw van de A-pier beoogt in
relatie tot het OVV-rapport meer capaciteit/ruimte te bieden om het tekort aan
vliegtuigopstelplaatsen te ondervangen, maar een positieve impact op veiligheid is niet evident.
Bovengenoemde maatregelen zijn erop gericht om meer duidelijkheid en consistentie te
bieden, maar er is geen spraken van reductie van de complexiteit van de fysieke infrastructuur
die de OVV beoogde. Een fundamentele aanpassing van de fysieke indeling (het ontwerp) van
Schiphol is ingrijpend, maar een aanzet hiertoe wordt niet gemaakt. Door de veelheid aan
maatregelen bij deze aanbeveling genoemd mist – hoe lastig ook te kwantificeren- inzicht in
effect en samenhang. Reductie van complexiteit zou opgenomen worden in Masterplan 2040,
maar deze is naar achter geschoven (2050). Fysieke aanpassingen op Schiphol worden voor nu
opgenomen in het Mid-term Plan 2030; hierin zijn niet direct maatregelen te herleiden naar het
reduceren van complexiteit van het stelsel.
De achterliggende zorg is door de (voor)genomen maatregelen en plannen niet volledig
weggenomen en daarmee is de opvolging van de aanbeveling net als bij de vorige evaluatie als
partially adequate benoemd.

31 januari 2022

21.171.17

pag. 23/74

4.2

Aanbeveling 2: Verminderen veiligheidsrisico’s
Verminder huidige en toekomstige veiligheidsrisico’s door onder andere onderstaande maatregelen;
a.

minimaliseer het aantal kruisingen van actieve start- en landingsbanen;

b.

monitor en evalueer de afwijkingen van procedures en standaarden door verkeersleiders;

c.

beoordeel de risico’s van een stapeling van veiligheidsrisico’s en bijbehorende mitigerende maatregelen;

d.

verminder structureel het aantal runway incursions.

Beoordeling aanbeveling door geadresseerden
De geadresseerden (Schiphol en LVNL) zijn het eens (agreement) met de algemene aanbeveling 2.
a.

De geadresseerden (Schiphol en LVNL) zijn het deels eens (partial agreement) met deze deelaanbeveling.

b.

De geadresseerden (Schiphol en LVNL) zijn het eens (agreement) met deze deelaanbeveling.

c.

De geadresseerden (Schiphol en LVNL) zijn het eens (agreement) met deze deelaanbeveling.

d.

De geadresseerden (Schiphol en LVNL) zijn het eens (agreement) met deze deelaanbeveling.

Getroffen maatregelen en implementatiestatus ten opzichte van de eerste evaluatie 2019
In de tabellen hieronder zijn de maatregelen opgesomd die zijn genomen ter implementatie van aanbeveling 2. Per
maatregel hebben we de implementatiestatus opgenomen zoals gedefinieerd in paragraaf 1.2. In het rapport zullen de
maatregelen uitgebreid worden beschreven in de bijlage.
Maatregelen ter implementatie van aanbeveling 2a
Maatregel

Status 2019

Status 2021

Toelichting

Uitbreiding van

Documented,

Documented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, wel verdere capaciteitsuitbreiding

het Uniform

and partially

and

platform

implemented

implemented

gerealiseerd op 31/3/20
Blijvend effectief: ja, echter beperkt (uit evaluatie blijkt dat 3,3% minder

(waardoor

baankruisingen zijn)

gebufferd kan

Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 34

worden zonder

(en 1), evaluatie 31-10-21

te kruisen
Studie De

Documented,

Documented,

Kaagbaan

not

not

oversteken

implemented

implemented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, wel voortgang, resultaat studie is aanleg
van S1 in 2024 (gelijk met renovatie 06/24)
Blijvend effectief: waarschijnlijk, beoogd effect is oversteken bij S2 overbodig te
maken bij een active runway 06/24. S2 wordt echter niet fysiek verwijderd.
Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 29

Aanleg kruising
S1 op baan
06-24

Documented,

Status: nieuwe maatregel t.o.v. 2019, afronding realisatie gepland op 31-12-2024

not

Blijvend effectief: waarschijnlijk, beoogd effect is oversteken bij S2 overbodig te

implemented

maken bij een active runway 06/24
Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 29

31 januari 2022

21.171.17

pag. 24/74

Maatregelen ter implementatie van aanbeveling 2b
Maatregel

Status 2019

Status 2021

Toelichting

Rapportage

Documented

Documented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, was al geïmplementeerd in 2019

and

and

Blijvend effectief: ja, maandelijks rapportage met safety dashboard met

implemented

implemented

LVNL

bespreking in Ops MT
Aantoonbaar bewijs: ja, een voorbeeld safety dashboard ter inzage gezien

Dashboard

Documented

Documented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, is geïmplementeerd sinds 20 juni 2019

and

and

Blijvend effectief: ja, wordt maandelijks gerapporteerd en besproken in TOP SAG

implemented

implemented

ISMS

Aantoonbaar bewijs: ja, dashboard ISMS ter inzage gezien.

Maatregelen ter implementatie van aanbeveling 2c
Maatregel

Status 2019

Status 2021

Toelichting

Beoordeling stapeling

Documented

Documented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, analyse is uitgevoerd

and

and

implemented

implemented

van
veiligheids-risico’s

Blijvend effectief: nee, eenmalige uitvoering, resultaat analyse heeft geleid
tot separate maatregelen elders

(STAPRIS

Aantoonbaar bewijs: mondelinge toelichting tijdens LVNL interview. Status is

project, Risk

niet gewijzigd t.o.v. wat in de evaluatie van 2019 is vastgesteld.

Accumulation Project,
Interface risks)
De ‘Safety assessment

Documented,

delay realization

not

Double Quebec

implemented

Status: nieuwe maatregel t.o.v. 2019, analyse is opgeleverd in 2021
Blijvend effectief: nee, bedoeld om inzicht te krijgen, leidt tot separate

phase 1B to 2030’

maatregelen
Aantoonbaar bewijs: ja, ISMS rapport ‘Impact Delay dual Quebec to 2030’ dd
27-08-2021 ter inzage gezien.

Update Unit Safety
Case LVNL

Neither
documented
nor

Status: nieuwe maatregel t.o.v. 2019, deze analyse wordt door NLR – externe
audit - uitgevoerd
Blijvend effectief: nog niet van toepassing

implemented

Aantoonbaar bewijs: nee, informatie is gebaseerd op basis van de informatie
uit zelfevaluatie en navraag bij de LVNL

Tweejaarlijk-se

Documented

veiligheids-analyse

and

voorafgaand aan

implemented

Status: nieuwe maatregel t.o.v. 2019, analyse wordt sinds 2019 uitgevoerd
Blijvend effectief: ja, wordt jaarlijks uitgevoerd voorafgaand aan
capaciteitsdeclaratie

Capacity Declaratie

Aantoonbaar bewijs: ja, informatie is online terug te vinden in de

(obv IATA seizoenen)

capaciteitsdeclaratiebrieven die door Schiphol zijn gepubliceerd. Gezien: brief
dd. 14 mei 2018 gericht aan ACNL, afzender RSG (COO mevr. B. Otto).

31 januari 2022

21.171.17

pag. 25/74

Maatregelen ter implementatie van aanbeveling 2d
Maatregel

Status 2019

Status 2021

Toelichting

Uitbreiding

Documented

Documented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, wel verdere capaciteitsuitbreiding

van het

and

and

Uniform

implemented

implemented

gerealiseerd op 31/3/20
Blijvend effectief: ja, echter beperkt (uit evaluatie blijkt dat 3,3% minder

platform

baankruisingen zijn)

(waardoor

Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 34 (en

gebufferd kan

1), evaluatie 31-10-21

worden zonder
te kruisen)
Route tussen
het Kilo
platform en de

Documented

Documented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, geïmplementeerd sinds 1 juli 2018

and

and

Blijvend effectief: ja, evaluatie (15/4/2020) maatregel draagt bij aan minder

implemented

implemented

Schiphol-

runway incursions
Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 25

Oostbaan
‘Baan bezet’
strip

Documented

Documented

and

and

implemented

implemented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, geïmplementeerd sinds 28 november 2017
Blijvend effectief: ja, evaluatie (15-04-2020); maatregel draagt bij aan minder
runway incursions
Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 18

Coördinatie

Documented

Documented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, geïmplementeerd sinds 1 januari 2019

torenlucht-

and

and

Blijvend effectief: ja, evaluatie (3/3/2021) herhalingstraining met nadruk op

verkeersleider

implemented

implemented

en toren-

coördinatie, werkt
Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 2

assistent
Digitale

Documented

Documented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, geïmplementeerd sinds 30-04-2019

strippen

and

and

Blijvend effectief: onbekend, nog geen evaluatie (a.g.v. COVID-19) gepland

implemented

implemented

Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 13

Documented,

Documented,

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, wel voortgang, resultaat studie is aanleg S1

Studie De
Kaagbaan

not

not

oversteken

implemented

implemented

in 2024 (gelijk met renovatie 06/24)
Blijvend effectief: waarschijnlijk, beoogd effect is oversteken bij S2 overbodig te
maken bij een active runway 06/24
Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 29

Studie runway

Documented,

Documented,

Status Lights

not

not

implemented

implemented

Status: irt deze doelstelling, nieuwe maatregel t.o.v. 2019, studie is afgerond op 1510-2021
Blijvend effectief: nee niet i.r.t. aanbeveling 1b (verminder complexiteit
infrastructuur), doel is rode lampen die automatisch waarschuwen om runway
incursions te voorkomen.
Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 14

Studie
Sleepregie en
grond31 januari 2022

Documented,

Documented,

not

not

implemented

implemented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, wel voortgang, besluit genomen: LVNL
neemt regie over
Blijvend effectief: zeer waarschijnlijk, uitvoering uitgesteld tot 2025 i.v.m.
21.171.17

pag. 26/74

verkeersleiding

onderliggende systemen

in dezelfde

Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 24 +

ruimte

informatie uit auditgesprek

Intersectie

Documented,

Documented,

not

not

implemented

implemented

Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 28

Documented,

Documented,

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, realisatie separate sleepbevoegdheid

begeleid

not

not

slepen

implemented

implemented

N2/E6 richting
de

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, realisatie stopbar gepland op 31-12-2022
Blijvend effectief: nog onbekend, nog niet gerealiseerd

Aalsmeerbaan
Risico's van het

verminderen
Safety net voor

uitgestel tot 2022
Blijvend effectief: nog onbekend, nog geen maatregelen genomen
Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 30

Documented,

Documented

not

and

implemented

implemented

Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 35

Last-minute

Documented,

Documented,

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019

baancombinati

not

not

ewisselingen

implemented

implemented

Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 27

Complexiteit

Documented,

Documented,

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019

not

not

implemented

implemented

Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 27

Studie Follow

Neither

Neither

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, studie omgezet in project, PoC test in uitvoering

the Greens

documented

documented

Blijvend effectief: nog onbekend voor Schiphol, afhankelijk van testresultaten (Q2

nor

nor

implemented

implemented

Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 12

Herinrichting

Documented

Status: nieuwe maatregel t.o.v. 2019, geïmplementeerd sinds 1 juli 2019

werkplekken in

and

starts en
landing op een

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, extra vangnet geïmplementeerd sinds 1-3-2020
Blijvend effectief: ja, verkeersleider krijgt digitale waarschuwing bij klaring

niet in gebruik
zijnde baan

door
wisselingen

Blijvend effectief: maatregel in onderzoek, implementatie 31-12-2022

Blijvend effectief: maatregel in onderzoek, implementatie 31-12-2022

van
baancombinati
es

de

implemented

verkeertoren

2022)

Blijvend effectief: ja, herinrichting heeft geleid tot beste zicht op eigen control
gebied
Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 23

Navigatie en

Neither

suriveillance

documented

Status: nieuwe maatregel t.o.v. 2019, studie is afgerond in 15 oktober 2021
Blijvend effectief: nog niet bekend, resultaten onderzoek zijn nog niet bekend

systemen in

nor

Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering, maatregel 36

grondvoer-

implemented

tuigen

31 januari 2022

21.171.17

pag. 27/74

Effectiviteit om achterliggende zorg weg te nemen ten opzichte van eerste evaluatie 2019
In de tabel hieronder hebben we ons oordeel beschreven over de effectiviteit van maatregelen om achterliggende zorg
weg te nemen. Daarbij maken we gebruik van de classificatie van het NLR waarbij we steeds kiezen voor die classificatie
waarvan de definitie het best past bij de situatie.

Aanbeveling

Oordeel

Toelichting

a.

Adequate

We constateren dat de sectorpartijen met betrekking tot het minimaliseren van kruisingen van

minimaliseer
het aantal

actieve start- en landingsbanen een onderscheid maken tussen een fysieke en procedurele kant.

kruisingen van

Door vliegtuigen op Schiphol Centrum te houden, worden geen banen gekruist. De fysieke

actieve start-

uitbreiding van het U-platform heeft hiertoe bijgedragen, ook de omrijd route S1 zal in de

en landings'-

toekomst tot een vermindering van het risico van baankruisingen leiden omdat niet langer in het

banen;

‘high energy part’ van de Kaagbaan gekruist wordt. De volgorde van gebruik van buffers is
aangepast ten gunste van buffers waarbij geen baankruising nodig is. Door het in één hand
brengen van de sleepregie bij LVNL wordt ook de communicatie vereenvoudigd en het overzicht
behouden. Monitoring van kruisingen van actieve start- en landingsbanen gebeurt permanent en
er wordt wekelijks op gerapporteerd.
Het verder minimaliseren houdt permanent de aandacht, maar reductie tot nul kruisingen is niet
mogelijk. Ook een bepaald budget toekennen zou weinig betekenis hebben. Door de huidige
vermindering en de onderhanden maatregelen wordt het risico evenwel verder verkleind. De
sector geeft aan dat zij gericht blijven op het minimaliseren van de bijbehorende risico's zoals
opgenomen in de (internationale) richtlijnen.
De effectiviteit van de maatregelen bij deze aanbeveling zijn daarmee adequate opgevolgd.

b.

monitor en

Adequate

We constateren op basis van de audit gesprekken dat LVNL alle voorvallen en afwijkingen wekelijks

evalueer de

rapporteert. Daarna volgen diverse onderzoeken en de opname van de voorvallen in LVNL

afwijkingen

maandrapportages. ATC gerelateerde afwijkingen en voorvallen worden dagelijks gerapporteerd

van

en per kwartaal nader geduid op de uitkomst van afgeronde onderzoeken. De uitkomsten worden

procedures en

vervolgens in de ABL-rapportages verwerkt.

standaarden

De lage drempel bij het melden van voorvallen maakt onderdeel uit van de gewenste ‘just culture’

door verkeers-

en permanente verbetering van de verkeersleidingsprocedures. De meldingsbereidheid bij LVNL

leiders;

ligt daarbij relatief hoog, aangezien de voorval meldingen uitsluitend gebruikt worden voor het
verbeteren van de veiligheid.
Aanpassingen en voorgestelde wijzigingen in procedures moeten vooraf gemeld worden bij ILT (in
de rol van National Supervisory Authority); dit betreft de type 1 prior approval. Ook veranderingen
waarvoor geen toestemming vooraf vereist is (type 2 non-prior approval) worden bij ILT gemeld.
Door aandacht voor de gewenste meldingsbereidheid (just culture) en monitoring in de diverse
LVNL-rapportages en (publieke) uitwisseling van voorvallen is de opvolging van deze aanbeveling
als adequate beoordeeld.

c.

beoordeel de

Adequate

We constateren dat ten aanzien van dit punt de sector aanvullende maatregelen heeft genomen

risico’s van

ten opzichte van maatregelen die in de evaluatie in 2019 naar voren kwamen.

een stapeling

Zo zijn en worden er door het NLR aanvullende Unit Safety Cases uitgevoerd om alle

van

deelprocessen van de LVNL te beoordelen. Het proces is daarmee ingericht, inclusief evaluatie en

veiligheidsrisi

31 januari 2022

21.171.17

pag. 28/74

co’s en

mogelijk aanpassing van de maximale botsingskans op basis van een analyse van de gehele

bijbehorende

Schiphol operatie (dus de gestapelde risico's).

mitigerende

Ook wordt er nu twee keer per jaar voorafgaand aan de capaciteitsdeclaratie die Schiphol uitgeeft,

maatregelen;

veiligheidsanalyses op dit punt uitgevoerd. Hieruit blijkt dat zowel de interface- als ATC-risico's en
maatregelen beoordeeld worden. Het voorkomen van stapeling van veiligheidsrisico's wordt dus
effectief uitgevoerd en is daardoor als adequate beoordeeld.

d.

verminder

Partially

We constateren dat de sectorpartijen veel tijd en energie steken in het structureel verminderen van

structureel het

adequate

het aantal Runway Incursions (RI) wat het grootste (interface) risico en de nummer 5 op de top

aantal runway

risico’s lijst is. We zien dat dit risico ook op het ISMS-dashboard terugkomt. We constateren dat de

incursions.

sectorpartijen in 2021 17 maatregelen hebben benoemd. Twee maatregelen meer dan in 2019.
Acht maatregelen zijn hiervan geïmplementeerd. De overige zijn nog in ontwikkeling. Ondanks alle
reeds genomen maatregelen, lijkt het effect van de maatregelen op het totaal aantal runway
incursions nog beperkt. Door COVID-19 zijn de uitkomsten op het ABL-dashboard mogelijk
vertekend, maar niet meer dalend. Hoewel de ernst-categorie lager ligt, is het aantal RI per 100.000
bewegingen in 2021 hoger dan in 2019 en de precursors stijgen ook. De sector erkent dat dit een
'veelkoppig monster’ is. Daarmee is het nog steeds niet mogelijk om – opnieuw bij de huidige lage
verkeersaantallen - met de beschikbare data vast te stellen of de trend structureel dalend is en
voorvallen met ernst-categorie C beperkt blijven tot één per twee jaar. De beoordeling van deze
aanbeveling blijft daarmee gehandhaafd op partially adequate.

4.3

Aanbeveling 3: Integraal onderzoek effecten groei Schiphol op veiligheid
Onderzoek vooraf en integraal wat de effecten van groei van het vliegverkeer zijn op de veiligheid en neem maatregelen
om die effecten structureel te beheersen.
Beoordeling aanbeveling door geadresseerden
De geadresseerden zijn het eens (agreement) met deze aanbeveling.
Getroffen maatregelen en implementatiestatus ten opzichte van de eerste evaluatie 2019
In de tabellen hieronder zijn de maatregelen opgesomd die zijn genomen ter implementatie van aanbeveling 3. Per
maatregel hebben we de implementatiestatus opgenomen zoals gedefinieerd in paragraaf 1.2. In het rapport zullen de
maatregelen uitgebreid worden beschreven in de bijlage.
Maatregel

Status 2019

Status 2021

Toelichting

Roadmap

Documented

Documented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019

safety
improvement

and

and

implemented

implemented

Blijvend effectief: ja, Roadmap Veiligheidsverbetering is online publiek
toegankelijk en wordt halfjaarlijks geüpdatet

en status-

Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering op website

rapportage

integralsafetyschiphol.nl

Integrale

Documented,

Documented

veiligheids-

and partially

and

analyse NLR

implemented

implemented

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, 2e (actualisatie) IVA rapport is gepubliceerd
op 30-3-2020
Blijvend effectief: ja, IVA 2x uitgevoerd en inzet/gebruik is vastgelegd in
Luchtvaartnota

31 januari 2022

21.171.17

pag. 29/74

Aantoonbaar bewijs: ja, online beschikbaar op website Rijksoverheid, inclusief
brief TK

Effectiviteit om achterliggende zorg weg te nemen ten opzichte van eerste evaluatie 2019
In de tabel hieronder hebben we ons oordeel beschreven over de effectiviteit van maatregelen om de achterliggende zorg
weg te nemen. Daarbij maken we gebruik van de classificatie van het NLR waarbij we steeds kiezen voor die classificatie
waarvan de definitie het best past bij de situatie.
Aanbeveling

Oordeel

Toelichting

Onderzoek vooraf

Adequate

We constateren dat de maatregelen bij deze aanbeveling verder zijn doorontwikkeld ten

en integraal wat

opzichte van de evaluatie in 2019. De Roadmap Veiligheidsverbetering is publiekelijk en online

de effecten van

beschikbaar en wordt 2x per jaar geüpdatet. Het instrument Integrale Veiligheids Analyse (IVA) is

groei van het

verder geborgd en opgenomen in de Luchtvaartnota 2020 – 2050 (pagina 9) dat bij belangrijke

vliegverkeer zijn

besluiten die leiden tot significante veranderingen in de luchtvaart eerst een onafhankelijke

op de veiligheid

integrale veiligheidsanalyse in opdracht van de minister van IenW zal worden uitgevoerd. Ook

en neem

wordt de integrale veiligheidsanalyse genoemd in het NLVP 2020 – 2024 (pagina 11).

maatregelen om

Sinds 2017 is het instrument tweemaal succesvol uitgevoerd. De aanbevelingen uit de IVA

die effecten

worden aan huidige en toekomstige maatregelen in de Roadmap gekoppeld. Aanbevelingen uit

structureel te

de IVA zijn gericht aan de sector, zijn voor de uitvoering belegd bij ISMS en ten aanzien van

beheersen.

toezicht op de uitvoering bij ILT. Deze laatste kan signalen afgeven aan (de minister van) I&W als
zij de voortgang onvoldoende vindt.
Op verschillende niveaus wordt gerapporteerd over de voortgang van de opvolging van IVA's,
zowel in de Tweede Kamer als door ISMS (integralsafetyschiphol.nl).
Beide maatregelen die invulling geven aan deze aanbeveling zijn voldoende geborgd en zijn
daarom als adequate beoordeeld.

31 januari 2022

21.171.17

pag. 30/74

5

Aanbevelingen samenwerken aan veiligheid
Aanbeveling 4 tot en met 6 van de OVV zijn geadresseerd aan Schiphol Group, LVNL en de luchtvaartmaatschappijen
binnen VpS en hebben betrekking op samenwerking. Na het uitkomen van het OVV-rapport is het Integral Safety
Management System (ISMS) opgezet. In het ISMS werken voorgenoemde partijen, grondafhandelaren en tankopslag
bedrijven samen aan de veiligheid. Het ISMS heeft daarmee het VpS vervangen. In het vervolg van dit hoofdstuk spreken
we daarom over ISMS in plaats van het VpS.

5.1

Aanbeveling 4: gezamenlijke visie veiligheid Schiphol
Stel een gezamenlijke visie op voor de veiligheid van Schiphol waarin expliciet te realiseren veiligheidsdoelen met
bijbehorende termijnen zijn opgenomen.
Beoordeling aanbeveling door geadresseerden
De geadresseerden (ISMS - Schiphol Group, LVNL en de luchtvaartmaatschappijen binnen VpS) zijn het eens (agreement)
met aanbeveling 4.
Getroffen maatregelen en implementatiestatus ten opzichte van de eerste evaluatie 2019
In de tabellen hieronder zijn de maatregelen opgesomd die zijn genomen ter implementatie van aanbeveling 4. Per
maatregel hebben we de implementatiestatus opgenomen zoals gedefinieerd in paragraaf 1.2. In het rapport zullen de
maatregelen uitgebreid worden beschreven in de bijlage.

Maatregel

Status 2019

Status 2021

Toelichting

Convenant

Documented

Documented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, convenant is getekend op 1-07-2018

veiligheids-

and

and

verbetering

implemented

implemented

artikel 3.

Blijvend effectief: ja, aan alle artikelen is aantoonbaar invulling gegeven,
herziening van het convenant is gepland voor 2022
Aantoonbaar bewijs: ja, alle onderliggende maatregelen die genomen zijn, zijn
aantoonbaar in vaak in (online) publiektoegankelijke documentatie

ISMS manual
inclusief
safety policy

Documented

Documented

and

and

implemented

implemented

en KSF ISMS

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, sinds 16-11-2018 (en in december
vastgesteld)
Blijvend effectief: ja, document is 25 mei 2020 voor het laatst geüpdatet (ISMS
Manual 2.2) en bevat ambitie en meetbare indicatoren voor periode 2020 - 2022
Aantoonbaar bewijs: ja, ISMS manual ter inzage gezien

ISMS
Dashboard

Documented

Documented

and

and

implemented

implemented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019
Blijvend effectief: ja, dit is online Roadmap Veiligheidsverbetering die half
jaarlijks wordt geüpdatet
Aantoonbaar bewijs: ja, online en publiek toegankelijke website
integralsafetyschiphol.nl

ToR dubbele
Quebec

Documented

Documented

and

and

implemented

implemented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, aanbesteed op 21 februari 2019
Blijvend effectief: ja, ToR heeft bijgedragen aan realisatie van dubbele Quebec rijbaan
Aantoonbaar bewijs: nee, indirect via publicatie aanbesteding bouw van de
rijbaan

31 januari 2022

21.171.17

pag. 31/74

Roadmap

Documented

Documented

safety

and

and

improve-

implemented

implemented

ment

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019
Blijvend effectief: ja, de Roadmap Veiligheidsverbetering is online publiek
toegankelijk en wordt halfjaarlijks geüpdatet
Aantoonbaar bewijs: ja, online Roadmap Veiligheidsverbetering op website
integralsafetyschiphol.nl

Ontwikkel-

Documented,

Documented

not

and

implemented

implemented

ing
strategische

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, is ontwikkeld en afgestemd met het ministerie
van IenW in 2020
Blijvend effectief: ja, en een nieuwe veiligheidsvisie is in ontwikkeling en

veiligheids-

gepland voor 2022

visie

Aantoonbaar bewijs: ja, de visie is ter inzage gezien bij RSG.

Effectiviteit om achterliggende zorg weg te nemen ten opzichte van eerste evaluatie 2019
In de tabel hieronder hebben we ons oordeel beschreven over de effectiviteit van maatregelen om achterliggende zorg
weg te nemen. Daarbij maken we gebruik van de classificatie van het NLR waarbij we steeds kiezen voor die classificatie
waarvan de definitie het best past bij de situatie.
Aanbeveling

Oordeel

Toelichting

Stel een gezamenlijke

Adequate

We constateren dat deze aanbeveling door de sectorpartijen is omarmd en er sprake is van

visie op voor de

een blijvend effectief functionerend ISMS (organisatie) met duidelijk omschreven ambities

veiligheid van Schiphol

en vastgelegde doelen. Inzage in de digitale mappenstructuur van het ISMS laat zien dat de

waarin expliciet te

sectorpartijen systematisch aan veiligheid werken. De overlegstructuren van het ISMS door

realiseren

een vast team van fulltime ISMS-medewerkers worden gevoed met onderzoeken,

veiligheidsdoelen met

rapportages en te nemen besluiten en acties. Elk kwartaal vindt strategisch overleg plaats

bijbehorende termijnen

waar de directies van de luchtvaartbedrijven met elkaar en met IenW de voortgang van de

zijn opgenomen.

verbetering van de vliegveiligheid bespreken. De invulling van het convenant en opvolging
van de OVV-aanbevelingen, waaronder de planning en financiering van maatregelen, staan
op de agenda. Daarnaast is op alle onderliggende niveaus veiligheidsoverleg
georganiseerd, die zich vooral op de interface risico's richten.
In het ISMS is de ambitie opgenomen om intolerabele risico’s niet toe te staan en de overige
risico's tot een ALARP kwalificatie terug te brengen. De Roadmap Veiligheidsverbetering
geeft de voortgang van de maatregelen weer; de monitoring van de voortgang op het
halen en de bijdrage aan de gestelde doelen is vastgelegd in rapportages die met een vaste
frequentie op meerdere niveaus worden besproken.
De vaststelling van de visie, oprichting en het door ontwikkelen van ISMS maakt dat deze
aanbeveling als adequate is beoordeeld.

5.2

Aanbeveling 5: Integraal veiligheidsmanagementsysteem
Zorg voor een Integraal Veiligheidsmanagementsysteem (IVMS) waaraan alle partijen in het Veiligheidsplatform Schiphol
zich committeren, met in ieder geval de volgende onderdelen:
a.

Gezamenlijke aanpak van de veiligheidsrisico’s met betrekking tot relaties en interacties tussen de afzonderlijke
partijen (interfaces);

b.

Gezamenlijke incidentonderzoeken en proactieve veiligheidsanalyses.

31 januari 2022

21.171.17

pag. 32/74

Beoordeling aanbeveling door geadresseerden
De geadresseerden (ISMS - Schiphol Group, LVNL en de luchtvaartmaatschappijen binnen VpS) zijn het eens (agreement)
met de algemene aanbeveling 5 en de twee deelaanbevelingen.
Getroffen maatregelen en implementatiestatus ten opzichte van de eerste evaluatie 2019
In de tabellen hieronder zijn de maatregelen opgesomd die zijn genomen ter implementatie van aanbeveling 5. Per
maatregel hebben we de implementatiestatus opgenomen zoals gedefinieerd in paragraaf 1.2. In het rapport zullen de
maatregelen uitgebreid worden beschreven in de bijlage.

Maatregel

Status 2019

Status 2021

Toelichting

Manual

Documented

Documented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, manual vastgesteld in december 2018

ISMS

and

and

Blijvend effectief: ja, punt van aandacht tot verdere verbetering: toevoegen

implemented

implemented

auditfunctie
Aantoonbaar bewijs: ja, ISMS ter inzage gezien

Werkplann

Documented

Documented

en ISMS

and

and

(2018 en

implemented

implemented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019
Blijvend effectief: ja, dit is jaarlijks terugkerend instrument om te sturen op

2019

voortgang/monitoren
Aantoonbaar bewijs: ja, werkplannen 2020 en 2021 ter inzage gezien

Evaluatie

Documented

Documented

ISMS 2019

and

and

implemented

implemented

Baines

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019
Blijvend effectief: ja, een nieuw evaluatiemoment door Baines Simmons is

Simmons

voorzien in 2022
Aantoonbaar bewijs: ja, rapport Baines Simmons (2020)

Effectiviteit om achterliggende zorg weg te nemen ten opzichte van eerste evaluatie 2019
In de tabel hieronder hebben we ons oordeel beschreven over de effectiviteit van maatregelen om achterliggende zorg
weg te nemen. Daarbij maken we gebruik van de classificatie van het NLR waarbij we steeds kiezen voor die classificatie
waarvan de definitie het best past bij de situatie.
Aanbeveling

Oordeel

Toelichting

Zorg voor een Integraal

Adequate

We constateren dat de invulling van deze aanbeveling sinds de oprichting van het ISMS in

Veiligheidsmanagements

2018 blijvend effectief is geborgd. Het beleid, procedures en werkwijze van het ISMS zijn

ysteem (IVMS) waaraan

vastgelegd in een manual, die minimaal 1x per 2 jaar wordt gereviewd. We zien dat de

alle partijen in het

jaarlijks werkplannen worden opgemaakt en hierop wordt gestuurd.

Veiligheidsplatform

De ISMS-organisatie en werkwijze is vlot opgepakt en bewijst zich in de praktijk, waarmee

Schiphol zich

de opvolging als adequate kan worden beschouwd.

committeren, met in ieder
geval de volgende
onderdelen:
a.

Gezamenlijke

Adequate

We hebben geconstateerd dat het ISMS met alle gelieerde partnerpartijen in de sector, de

aanpak van de

grondslag voor haar maatregelen op zowel GROUND als FLIGHT Safety heeft. Relevant in

veiligheidsrisico’s

de context van deze evaluatie is de top 5 Flight Safety Risks. Deze bestaat uit:

met betrekking tot

31 januari 2022

21.171.17

pag. 33/74

relaties en

1.

Loss of control at take-off – Airline dominated risk

interacties tussen de

2.

Loss of control on touchdown – Airline dominated risk

afzonderlijke

3.

Loss of separation – LVNL dominated risk

partijen (interfaces).

4.

Bird strikes – Schiphol dominated risk

5.

Runway incursions – Shared risk

De prioritering wordt gedaan door in gezamenlijke sessies, de risicoanalyse van de
individuele sectorpartijen met elkaar te vergelijken. Er is een Common Risk Matrix, waarbij
inzichtelijk is gemaakt welke classificatie voor welke partij geldt. Er wordt niet
uitgemiddeld aangezien sommige risico's door individuele partijen hoger worden
ingeschat (relevantie).
Iedere drie jaar wordt voor alle top risico's de risicoanalyse opnieuw gedaan. Doel is niet
om met een ‘nieuwe’ lijst te komen, maar om te toetsen of op basis van trends de kans
verandert, of de ernst anders ingeschat moet worden, waardoor de prioritering verschuift
en mogelijk nieuwe maatregelen geïntroduceerd moeten worden.
De Roadmap Veiligheidsverbetering wordt bijgehouden in een vaste frequentie van elk
half jaar. Op kwartaal basis wordt de voortgang van de Roadmap gereviewd in relatie tot
de ontwikkelingen in het safety dashboard en kan de prioritering opnieuw worden
bepaald. We begrijpen dat hoe er op een efficiënte en goede manier een evaluatie hierop
kan plaatsvinden nog verder moet worden ontwikkeld en vastgelegd. Hierbij komt ook de
eventuele introductie van nieuwe risico's en vertaling naar maatregelen aan de orde.
Door de gekozen structuur, vastgelegde afspraken en documentatie kan deze
aanbeveling als adequate worden beoordeeld.
b.

Gezamenlijke

Adequate

We hebben geconstateerd dat deze deelaanbeveling goed is verankerd in het ISMS-

incident-

manual en deze als zodanig ook worden uitgevoerd en de resultaten hiervan op

onderzoeken en

systematische wijze in TOPSAG worden geagendeerd en besproken.

proactieve

De top 5 risico's worden elk jaar opnieuw bekeken en geëvalueerd op basis van

veiligheidsanalyses

(proactieve) trendanalyses. Een voorbeeld hiervan is dat er na het ontstaan van COVID-19
gelijk geacteerd werd door gezamenlijk de interface risico’s die gerelateerd zijn aan de
opschaling van het vliegverkeer actief te monitoren en te onderzoeken of eventuele
nieuwe interface risico’s op zouden treden.
Deze aanbeveling is opgevolgd en wordt als adequate beoordeeld.

5.3

Aanbeveling 6: Formele status samenwerking
Zorg ervoor dat het Veiligheidsplatform Schiphol een formele status krijgt met doorzettingsmacht waarbinnen
operationele en strategische beslissingen over veiligheid op Schiphol kunnen worden genomen.
Beoordeling aanbeveling door geadresseerden
De geadresseerden zijn het eens (agreement) met aanbeveling 6.

31 januari 2022

21.171.17

pag. 34/74

Getroffen maatregelen en implementatiestatus ten opzichte van de eerste evaluatie 2019
In de tabellen hieronder zijn de maatregelen opgesomd die zijn genomen ter implementatie van aanbeveling 6. Per
maatregel hebben we de implementatiestatus opgenomen zoals gedefinieerd in paragraaf 1.2. In het rapport zullen de
maatregelen uitgebreid worden beschreven in de bijlage.

Maatregel

Status 2019

Status 2021

Toelichting

Manual ISMS

Documented

Documented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, manual vastgesteld in december 2018

(incl ToR SRB

and

and

Blijvend effectief: ja, punt van aandacht tot verdere verbetering: toevoegen

en TOP SAG)

implemented

implemented

auditfunctie aan de ISMS systematiek
Aantoonbaar bewijs: ja, ISMS en online inzage database ISMS

Convenant

Documented

Documented

veiligheids-

and

and

verbetering

implemented

implemented

Schiphol

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, convenant is getekend op 1-07-2018
Blijvend effectief: ja, aan alle artikelen is aantoonbaar invulling gegeven,
herziening is gepland voor 2022
Aantoonbaar bewijs: ja, alle onderliggende maatregelen die genomen zijn, zijn
aantoonbaar in vaak in (online) publiektoegankelijke documentatie

Voortgangs-

Documented

Documented

rapportages

and

and

Roadmap

implemented

implemented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019
Blijvend effectief: ja, op de voortgang wordt o.a. door actiejaarplannen proactief
op gestuurd en gemonitord. Voortgang is ook online inzichtelijk en wordt
halfjaarlijks updaten website
Aantoonbaar bewijs: ja, actiejaarplannen ISMS, online en publiek toegankelijk
Roadmap Veiligheidsverbetering en onderliggende documenten ter inzage zijn
gezien in de mappenstructuur van het ISMS.

Transparan-

Documented

Documented

tie richting

and

and

Blijvend effectief: ja, informatie en data-uitwisseling vindt zeer frequent plaats

implemented

implemented

Aantoonbaar bewijs: ja, zowel geadresseerden bij ISMS als bij ILT bevestigen

ILT

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019

onafhankeljik van elkaar dat er een automatische data uitwisseling plaatsvindt

Effectiviteit om achterliggende zorg weg te nemen ten opzichte van eerste evaluatie 2019
In de tabel hieronder hebben we ons oordeel beschreven over de effectiviteit van maatregelen om achterliggende zorg
weg te nemen. Daarbij maken we gebruik van de classificatie van het NLR waarbij we steeds kiezen voor die classificatie
waarvan de definitie het best past bij de situatie.
Aanbeveling

Oordeel

Toelichting

Zorg ervoor dat het

Adequate

We constateren dat de werking van het ISMS gebaseerd is op het uitgangspunt dat iedere

Veiligheidsplatform

partij vanuit haar eigen organisatie voldoet aan alle internationale (veiligheids)vereisten en

Schiphol een formele

regelgeving en vanuit die hoedanigheid niet kunnen optreden in elkaars

status krijgt met

veiligheidsverantwoordelijkheden. De samenwerking en de doorzettingsmacht zijn gebaseerd

doorzettingsmacht

op de rol van de gezamenlijke accountable managers die zij als gelijkwaardig deelnemer in het

waarbinnen

SRB vervullen. Het SRB is het ultieme beslissingsorgaan dat bindende besluiten

operationele en

(doorzettingsmacht) neemt op basis van unanieme besluitvorming. ISMS is een gezamenlijk

strategische

belang voor veilig opereren, wat ook geborgd is in het Convenant. In het geval dat het SRB

beslissingen over

niet tot een tijdig of passend (veiligheids)besluit kan komen dan kan ILT of ultiem de minister

31 januari 2022

21.171.17

pag. 35/74

veiligheid op

als eindverantwoordelijke en als medeondertekenaar van het Convenant de sectorpartijen

Schiphol kunnen

hierop aanspreken. De opvolging van deze aanbeveling wordt op basis van bovenstaande

worden genomen.

constateringen als adequate geclassificeerd.

31 januari 2022

21.171.17

pag. 36/74

6

Aanbevelingen eindverantwoordelijkheid
Aanbeveling 7 en 8 van de OVV zijn geadresseerd aan de staatsecretaris van het ministerie van Infrastructuur en Milieu en
hebben betrekking op de eindverantwoordelijkheid. Inmiddels ligt de eindverantwoordelijkheid op het gebied van
luchtvaart bij de minister van Infrastructuur en Waterstaat (IenW), aangezien het dossier luchtvaart daar is belegd. Daarbij
spelen zowel het beleidsdepartement als de toezichthouder (Inspectie Leefomgeving en Transport – ILT) een rol.

6.1

Aanbeveling 7: Invulling rol eindverantwoordelijkheid
Vul de rol van eindverantwoordelijke voor de veiligheid van het vliegkeer op en rond Schiphol nader in, door onder andere:
a.

het opstellen van een helder controleerbaar criterium voor de veiligheid van het vliegverkeer op en rond Schiphol, en
het formuleren van een transparante werkwijze van hoe veiligheid als randvoorwaarde wordt ingevuld;

b.

de veiligheid van het vliegverkeer op en rond Schiphol in zijn geheel in kaart te brengen;

c.

bij cruciale besluiten over (de groei van) Schiphol de gevolgen voor veiligheid in de volle breedte te beoordelen;

d.

handhaafbare normen en doelen voor veiligheid op en rond de luchthaven vast te stellen en deze te gebruiken om
de veiligheid permanent te verbeteren;

e.

veiligheidsaspecten van het vliegverkeer actief te monitoren en regelmatig trendanalyses uit te voeren;

f.

de effectiviteit van het toezicht op het vliegverkeer op en rond Schiphol te vergroten door meer menskracht en
middelen in te zetten, door te investeren in de inhoudelijke kennis van toezichthouders, door meer inhoudelijke
inspecties te laten plaatsvinden en door het functioneren van het Analysebureau Luchtvaartvoorvallen te verbeteren;

g.

de gezamenlijke strategische veiligheidsvisie van de LVNL, Schiphol Group en luchtvaartmaatschappijen te bewaken
en zo nodig bij te sturen;

h.

de organisatie en het functioneren van het VpS te bewaken en zo nodig bij te sturen;

i.

het externe veiligheidsbeleid te behoeve van de omwonenden effectiever vorm te geven, onder meer door een
heldere en handhaafbare normering voor risico voor omwonenden en bedrijven op te nemen.

Beoordeling aanbeveling door geadresseerden
De geadresseerden (ILT en IenW) zijn het eens (agreement) met de algemene aanbeveling 7.
a.

De geadresseerde ILT is niet verantwoordelijk (not responsible) voor deze deelaanbeveling. De geadresseerde IenW
is het deels eens (partial agreement) met deze deelaanbeveling.

b.

De geadresseerden (ILT en IenW) zijn het eens (agreement) met deze deelaanbeveling.

c.

De geadresseerde ILT is niet verantwoordelijk (not responsible) voor deze deelaanbeveling. De geadresseerde IenW
is het eens (agreement) met deze deelaanbeveling.

d.

De geadresseerde ILT is niet verantwoordelijk (not responsible) voor deze deelaanbeveling. De geadresseerde IenW
is het deels eens (partial agreement) met deze deelaanbeveling.

e.

De geadresseerde ILT is het eens (agreement) met deze deelaanbeveling. De geadresseerde IenW is het eens
(agreement) met deze deelaanbeveling.

f.

De geadresseerde ILT is het eens (agreement) met deze deelaanbeveling. De geadresseerde IenW is het eens
(agreement) met deze deelaanbeveling.

g.

De geadresseerde ILT is niet verantwoordelijk (not responsible) voor deze deelaanbeveling. De geadresseerde IenW
is het eens (agreement) met deze deelaanbeveling.

h.

De geadresseerde ILT is niet verantwoordelijk (not responsible) voor deze deelaanbeveling. De geadresseerde IenW
is het eens (agreement) met deze deelaanbeveling.

i.

De geadresseerde ILT is niet verantwoordelijk (not responsible) voor deze deelaanbeveling. De geadresseerde IenW
is het deels eens (partial agreement) met deze deelaanbeveling.

31 januari 2022

21.171.17

pag. 37/74

Getroffen maatregelen en implementatiestatus ten opzichte van de eerste evaluatie 2019
In de tabellen hieronder zijn de maatregelen opgesomd die zijn genomen ter implementatie van aanbeveling 7. Per
maatregel hebben we de implementatiestatus opgenomen zoals gedefinieerd in paragraaf 1.2. In het rapport zullen de
maatregelen uitgebreid worden beschreven in de bijlage.
Maatregelen ter implementatie van aanbeveling 7a
Maatregel

Status 2019

Status 2021

Toelichting

IVA,

Documented,

Documented

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, 2de actualisatie IVA-rapport is gepubliceerd

actualisatie

and partially

and

IVA en

implemented

implemented

op 30-3-2020
Blijvend effectief: ja, IVA 2x uitgevoerd en toekomstige inzet/gebruik is

evaluatie OVV

vastgelegd in Luchtvaartnota 2020-2050 alsmede in NLVP 2020-2024

aanbeveling-

Aantoonbaar bewijs: ja, online beschikbaar op website Rijksoverheid (o.a.

en

kamerstuk 29665-351), inclusief brief TK

Systeem-

Documented,

Documented

monitor

not

and

Luchtvaart-

implemented

implemented

veiligheid

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, eerste publicatie (peildatum 1-1-2021)
Blijvend effectief: ja, systeemmonitor wordt jaarlijks gepubliceerd, 2de editie in
uitvoering
Aantoonbaar bewijs: ja, online beschikbaar op website Rijksoverheid (o.a.
kamerstuk 29665-351), inclusief brief TK

Review

Documented,

Documented

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, reviewmaatregel eenmalig uitgevoerd

vierdebaan-

not

and

Blijvend effectief: ja, vierde baanregel blijft van kracht en wordt door ABL

regel en baan-

implemented

implemented

gemonitord

combinatie-

Aantoonbaar bewijs: ja, online beschikbaar op website Rijksoverheid, o.a. in

wisselingen

derde voortgangsrapportage veiligheid op Schiphol, dd. 7 februari 2020

Nationaal

Documented

Luchtvaart-

and

Veiligheids

implemented

Programma

Status: nieuwe maatregel t.o.v. 2019, NLVP 2020-2024 gepubliceerd op 9-032020
Blijvend effectief: ja, NVLP is de Nederlandse uitwerking van het door EASA
vereiste State Safety Programme
Aantoonbaar bewijs: ja, online beschikbaar op website Rijksoverheid (5e
voortgangsrapportage veiligheid Schiphol, brief van de minister dd 16 juni 2021),
inclusief brief TK

Nationale

Documented

Veiligheids

and

Analyse

implemented

Status: nieuwe maatregel t.o.v. 2019, onderdeel van NLVP
Blijvend effectief: ja, NVA wordt conform handleiding 1 x in de 2 jaar uitgevoerd
Aantoonbaar bewijs: ja, onlinecommunicatie Rijksoverheid (5e
voortgangsrapportage veiligheid Schiphol, brief van de minister dd 16 juni 2021)
met betrekking tot huidige uitvoering (2021)

Maatregelen ter implementatie van aanbeveling 7b
Maatregel

Status 2019

Status 2021

Toelichting

Staat van

Documented

Documented

Status: geen statuswijziging t.o.v., Staat van Schiphol wordt jaarlijks in maart

Schiphol

and

and

implemented

implemented

31 januari 2022

gepubliceerd
Blijvend effectief: ja, Staat van Schiphol keert jaarlijks terug en professionaliseert

21.171.17

pag. 38/74

ieder jaar
Aantoonbaar bewijs: ja, online beschikbaar:
https://dashboards.ilt.rijkscloud.nl/Staatvanschiphol/
IVA en

Documented,

Documented

actualisatie

and partially

and

IVA

implemented

implemented

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, 2de actualisatie IVA-rapport is gepubliceerd
op 30-3-2020
Blijvend effectief: ja, IVA 2x uitgevoerd en inzet/gebruik is vastgelegd in
Luchtvaartnota
Aantoonbaar bewijs: ja, online beschikbaar op website Rijksoverheid (o.a.
kamerstuk 29665-351), inclusief brief TK

Maatregelen ter implementatie van aanbeveling 7c
Maatregel

Status 2019

Status 2021

Toelichting

IVA

Documented

Documented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, IVA-rapport is gepubliceerd in februari

and

and

implemented

implemented

2018
Blijvend effectief: ja, inzet/gebruik van IVA is vastgelegd in Luchtvaartnota 20202050
Aantoonbaar bewijs: ja, online beschikbaar op website Rijksoverheid, inclusief
brief TK

Actualisatie
IVA

Documented,

Documented

not

and

implemented

implemented

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, 2de actualisatie IVA-rapport is gepubliceerd op
30-3-2020
Blijvend effectief: ja, IVA 2x uitgevoerd en inzet/gebruik is vastgelegd in
Luchtvaartnota
Aantoonbaar bewijs: ja, online beschikbaar op website Rijksoverheid (o.a.
kamerstuk 29665-351), inclusief brief TK

Luchtvaartno

Neither

Documented

ta 2020-2050

documented

and

nor

implemented

implemented

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, Luchtvaartnota 2020-2050 is op 20-2-2020
gepubliceerd
Blijvend effectief: ja, levend document met de belangrijkste lange termijn
doelen
Aantoonbaar bewijs: ja, online beschikbaar op website Rijksoverheid, o.a.
kamerbrief van minister, kenmerk IENW/BSK-2020/215184, dd 20 november 2020

Maatregelen ter implementatie aanbeveling 7d
Maatregel

Status 2019

Status 2021

Toelichting

Staat van

Documented

Documented

Status: geen statuswijziging t.o.v., Staat van Schiphol wordt jaarlijks in maart

Schiphol

and

and

implemented

implemented

gepubliceerd
Blijvend effectief: ja, Staat van Schiphol keert jaarlijks terug en
professionaliseert ieder jaar
Aantoonbaar bewijs: ja, online beschikbaar:
https://dashboards.ilt.rijkscloud.nl/Staatvanschiphol/

31 januari 2022

21.171.17

pag. 39/74

IVA en

Documented,

Documented

actualisatie

and partially

and

IVA

implemented

implemented

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, 2de actualisatie IVA-rapport is gepubliceerd
op 30-3-2020
Blijvend effectief: ja, IVA 2x uitgevoerd en inzet/gebruik is vastgelegd in
Luchtvaartnota
Aantoonbaar bewijs: a, online beschikbaar op website Rijksoverheid (o.a.
kamerstuk 29665-351), inclusief brief TK

Systeem-

Documented,

Documented

monitor

not

and

Luchtvaart-

implemented

implemented

veiligheid

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, eerste publicatie (peildatum 1-1-2021)
Blijvend effectief: ja, systeemmonitor wordt jaarlijks gepubliceerd, 2de editie in
uitvoering
Aantoonbaar bewijs: ja, online beschikbaar op website Rijksoverheid (o.a.
kamerstuk 29665-351), inclusief brief TK

Maatregelen ter implementatie van aanbeveling 7e
Maatregel

Status 2019

Status 2021

Toelichting

Verbetering

Documented,

Documented

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, continu in ontwikkeling

Analyse-

and partially

and

bureau

implemented

implemented

Blijvend effectief: ja, Dash Board Pro biedt monitoring info & wordt continu
doorontwikkeld

Luchtvaart-

Aantoonbaar bewijs: ja, dashboard pro is online op beschikbaar:

voorvallen

https://dashboards.ilt.rijkscloud.nl/

(ABL) &
trendanalyses
Systeem-

Documented,

Documented

monitor

not

and

Luchtvaart-

implemented

implemented

veiligheid

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, eerste publicatie (peildatum 1-1-2021)
Blijvend effectief: ja, systeemmonitor wordt jaarlijks gepubliceerd, 2de editie in
uitvoering
Aantoonbaar bewijs: ja, online beschikbaar op website Rijksoverheid (o.a.
kamerstuk 29665-351), inclusief brief TK

Maatregelen ter implementatie van aanbeveling 7f
Maatregel

Status 2019

Status 2021

Toelichting

Programma

Documented

Documented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, publicatie als ILT meerjarenplan (2020-

Veilig en

and

and

Duurzaam

implemented

implemented

Schiphol

2024) op 21/8/19
Blijvend effectief: ja, met aandachtspunt voor nog niet vastgesteld
toetsingskader ISMS
Aantoonbaar bewijs: ja, online beschikbaar op
https://www.ilent.nl/onderwerpen/schiphol/toezichtsprogramma-schiphol/

Extra

Documented,

Documented

capaciteit en

and partially

and

investeren

implemented

implemented

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, extra capaciteit is in 2018 aangetrokken,
ruimte voor 15 fte extra
Blijvend effectief: nog niet te duiden, 5 fte moet nog geworven worden + 2fte

inhoudelijke

ten behoeve van cybersecurity

kennis

Aantoonbaar bewijs: ja, online publicatie TK-brief dd 13 december 2018, ABL
Dashboard Pro

31 januari 2022

21.171.17

pag. 40/74

Versterking

Documented,

Documented

van het

and partially

and

Analyse-

implemented

implemented

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, extra maatregelen in ontwikkeling
Blijvend effectief: ja, concrete stappen gezet, nog wel ruimte tot verbetering
Aantoonbaar bewijs: ja, evaluatierapport Baines Simmons (2020)

bureau
Luchtvaartvoorvallen

Maatregelen ter implementatie van aanbeveling 7g
Maatregel

Status 2019

Status 2021

Toelichting

Convenant

Documented

Documented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, convenant is getekend op 1-12-2018

veiligheids-

and

and

verbetering

implemented

implemented

Blijvend effectief: ja, aan alle artikelen is aantoonbaar invulling gegeven,
herziening is gepland
Aantoonbaar bewijs: ja, alle onderliggende maatregelen die genomen zijn, zijn
aantoonbaar in vaak in (online) publiektoegankelijke documentatie + diverse
brieven richting TK

Managers- en

Documented

Documented

directie-

and

and

overleg

implemented

implemented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, dit type overleggen vinden ieder
kwartaal plaats
Blijvend effectief: ja, actuele ontwikkelingen, rapportages worden besproken
Aantoonbaar bewijs: ja, onderwerpen/besluiten zijn vastgelegd in
verslaggingsdocumenten

Maatregelen ter implementatie van aanbeveling 7h
Maatregel

Status 2019

Status 2021

Toelichting

Convenant

Documented

Documented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, convenant is getekend op 1-07-2018

veiligheids-

and

and

verbetering

implemented

implemented

Blijvend effectief: ja, aan alle artikelen is aantoonbaar invulling gegeven,
herziening is gepland
Aantoonbaar bewijs: ja, alle onderliggende maatregelen die genomen zijn, zijn
aantoonbaar in vaak in (online) publiektoegankelijke documentatie

Managersen directieoverleg

Documented

Documented

and

and

implemented

implemented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, dit type overleggen vinden ieder
kwartaal plaats
Blijvend effectief: ja, actuele ontwikkelingen, rapportages worden besproken
Aantoonbaar bewijs: ja, onderwerpen/besluiten zijn vastgelegd in
verslaggingsdocumenten.

Maatregelen ter implementatie van aanbeveling 7i
Maatregel

Status 2019

Status 2021

Toelichting

Motiverings-

Documented

Documented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, geïmplementeerd sinds 2-10-2019

plicht LIB5

and

and

en stappen-

implemented

implemented

plan

31 januari 2022

Blijvend effectief: ja, motiveringsplicht is in het LIB opgenomen
Aantoonbaar bewijs: ja, online en publiek toegankelijk rapport stappenplan LIB,
rapport 'stappenplan LIB5 voor externe veiligheid’, 2 oktober 2019 (versie 3)

21.171.17

pag. 41/74

Onderzoek

Documented

Documented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, rapport gepubliceerd in mei 2018
Blijvend effectief: ja, onderliggende maatregelen zijn een opvolging van de

To70 naar

and

and

effectiviteit

implemented

implemented

aanbevelingen

externe

Aantoonbaar bewijs: ja, online en publiek toegankelijk rapport; Effectiviteit

veiligheids-

externe veiligheidsbeleid luchthaven Schiphol’, Mei 2018.

beleid
Handhaving

Documented,

Documented

maximum

not

and

implemented

implemented

Aantoonbaar bewijs: Staat van Schiphol 2019, ILenT, 7-02-2020 en LIB-bijlage 3

Monitoring

Documented,

Documented

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, eenmalig onderzoek afgerond in 2020

LIB-regels en

not

and

bestuurlijke

implemented

implemented

aantal

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, eenmalig onderzoek afgerond in 2020
Blijvend effectief: nee, niet van toepassing

werknemers
LIB3

afspraken

Blijvend effectief: nee, niet van toepassing
Aantoonbaar bewijs: Rapport ‘Monitor Integtrale Veiligheid Schiphol –
rapportage fase 1 en 2, To70, 11 december 2018

Periodieke

Documented,

Documented

monitoring

not

and

implemented

implemented

Aantoonbaar bewijs: ja, online beschikbaar

Actualisatie

Documented,

Documented

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, geïmplementeerd sinds 7 februari 2020

ongevals-

not

and

kansen

implemented

implemented

risico-

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, geïmplementeerd sinds 21 juni 2018
Blijvend effectief: ja, monitoring wordt periodiek uitgevoerd

contouren

Blijvend effectief: nog onbekend
Aantoonbaar bewijs: ja, online beschikbaar rapport NLR onderzoeksrapport
'Herziene ongevalkansen van derde generatie vliegtuigen voor NLR IMU-model
(RANI-2018), november 2018

In kaart laten

Documented,

Documented,

brengen van

not

and

implemented

implemented

trends &
ontwikkeling

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, eenmalig onderzoek afgerond in 2020
Blijvend effectief: nee, niet van toepassing
Aantoonbaar bewijs: ja online beschikbaar Adecs rapport ‘Groepsrisico Schiphol
– Quickscan ontwikkeling groepsrisico’, 28 januari 2020

en in
groepsrisico
Toetsing aan

Documented,

Documented

gelijkwaardi

not

and

implemented

implemented

gheidscriterium en

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, eenmalig onderzoek afgerond in 2020
Blijvend effectief: ja, vaste afspraken vastgelegd in LVB-besluit
Aantoonbaar bewijs: ja, online beschikbaar rapport NLR onderzoek dd 7 februari
2020

voortzetting
daarvan

31 januari 2022

21.171.17

pag. 42/74

Verkennen-

Documented,

de
gesprekken

Documented

not

and

implemented

implemented

Status: statuswijziging t.o.v. 2019, maatregel is eenmalig van karakter in 2020
afgerond
Blijvend effectief: nee, niet van toepassing

met sector

Aantoonbaar bewijs: Rapport ‘Monitor Integtrale Veiligheid Schiphol –

over keuze

rapportage fase 1 en 2, To70, 11 december 2018

bieden aan
piloot voor
tweede baan
als
Buitenvelder
tbaan de
hoofdbaan is
en over
meewegen
effecten op
het
groepsrisico
bij wijziging
van het
operationeel
concept

Effectiviteit om achterliggende zorg weg te nemen ten opzichte van eerste evaluatie 2019
In de tabel hieronder hebben we ons oordeel beschreven over de effectiviteit van maatregelen om achterliggende zorg
weg te nemen. Daarbij maken we gebruik van de classificatie van het NLR waarbij we steeds kiezen voor die classificatie
waarvan de definitie het best past bij de situatie.
Aanbeveling

Oordeel

Toelichting

Vul de rol van

Adequate

We constateren dat de eindverantwoordelijkheid voor de veiligheid van het vliegverkeer

eindverantwoordelijke

beter is verankerd dan in 2019 en in het NVLP (pagina 16/17) expliciet deze rol bij de

voor de veiligheid van het

minister van IenW ligt. Het NVLP is de Nederlandse vertaling van het State Safety

vliegkeer op en rond

Programme dat EASA haar lidstaten oplegt. In het NLVP 2020-2024 staat dat de minister van

Schiphol nader in, door

IenW eindverantwoordelijk is en een regierol heeft voor het systeem dat de veiligheid in de

onder andere:

burgerluchtvaart in stand houdt en continu verbetert. Vanuit deze (regie)rol is de minister
van IenW verantwoordelijk voor het opstellen van het NLVP, het bijbehorend Nederlands
Actieplan voor luchtvaartveiligheid (NALV) en de feitelijke uitvoering in de samenwerking
tussen beleid en inspectie. Daarmee kwalificeren we de opvolging van deze aanbeveling als
adequate.

a.

het opstellen van

Adequate

We constateren dat voor de opvolging van deze deelaanbeveling het ministerie ten

een helder

opzichte van 2019 twee nieuwe instrumenten (NLVP en de daarmee samenhangende

controleerbaar

NVA) heeft toegevoegd aan twee eerdere maatregelen (IVA en de Systeemmonitor)

criterium voor de

passend in een samenhangend geheel. De IVA wordt ingezet als instrument voor de

31 januari 2022

21.171.17

pag. 43/74

veiligheid van het

veiligheidsanalyse voorafgaand aan belangrijke besluiten over significante veranderingen

vliegverkeer op en

in de luchtvaart en is als instrument geborgd in o.a. het NLVP. Het NLVP is een

rond Schiphol, en

doorvertaling van de State Safety Programme van EASA, waarvan het instrument NVA een

het formuleren van

veiligheidsanalyse betreft op basis van de huidige status quo. De Systeemmonitor is een

een transparante

instrument dat beoordeelt op de feiten achteraf. De minister heeft daarmee een

werkwijze van hoe

transparant en meetbaar systeem ingericht, waar toetsing aan veiligheid plaatsvindt

veiligheid als

vooraf, tijdens en na besluiten. Daarom beoordelen we de maatregelen als adequate.

randvoorwaarde
wordt ingevuld;
b.

de veiligheid van het

Adequate

We constateren dat de Staat van Schiphol sinds de invoering jaarlijks wordt gepubliceerd,

vliegverkeer op en

waarvan de vierde editie in voorbereiding (intentie jaarlijkse publicatie in maart). De Staat

rond Schiphol in zijn

van Schiphol is voor de sector en overheid een leidende en ook levende publicatie aan het

geheel in kaart te

worden, waarbij de indicatoren tevens permanent publiekelijk beschikbaar zijn. Het

brengen;

Analyse Bureau Luchtvaart (ABL) vervult hierin een centrale en steeds betere rol. De
kwaliteit van de input wordt verder verbeterd door nauwe samenwerking met de
sectorpartijen.
De Integrale Veiligheids Analyse (geborgd als instrument in de Luchtvaartnota) wordt
voorafgaand aan significante wijzigingen ingezet om het integrale veiligheidsniveau
blijvend te borgen.
De aanbeveling is volledig ingevuld en kan daarom als adequate worden beoordeeld.

c.

bij cruciale besluiten

Adequate

Het vooraf toetsen van eventuele impact van belangrijke besluiten op significante

over (de groei van)

veranderingen in de luchtvaart vliegveiligheid is vastgelegd in een Integrale

Schiphol de

Veiligheidsanalyse (IVA). IVA-1 (2018) beoordeelde de mogelijkheden tot beperkte groei

gevolgen voor

van Schiphol. IVA-2 (2020) de actualisatie van IVA-1 met als uitgangspunt een

veiligheid in de volle

groeipotentie tot 540.000 vliegbewegingen.

breedte te

De handleiding en criteria voor samenstelling van een toekomstige IVA zijn vastgelegd.

beoordelen;

Daarmee is de toepassing en inhoud van de IVA geborgd, maar de definitie van
toepassing bij significante wijzigingen kan nog duidelijker worden benoemd. De inzet en
het gebruik van de IVA als instrument is vastgelegd in de Luchtvaartnota alsmede in het
NLVP.
De opvolging van deze aanbeveling is goed geborgd en daarmee als adequate
beoordeeld.

d.

handhaafbare

Adequate

We constateren dat er ten opzichte van 2019 nu alle drie maatregelen in een

normen en doelen

samenhangend geheel geborgd zijn en de resultaten van deze instrumenten gebruikt is

voor veiligheid op

om doelen en normen te stellen en hierop bij te sturen.

en rond de

Er wordt zichtbaar opvolging gegeven aan trends, die zichtbaar worden in de Staat van

luchthaven vast te

Schiphol. Bijvoorbeeld het aantal runway incursions was relatief hoog in 2020. Dit is

stellen en deze te

gesignaleerd, onderzocht en vervolgens zijn doelen gesteld en acties genomen om deze

gebruiken om de

trend te buigen.

veiligheid

Ook wordt de Staat van Schiphol volgens een vaste frequentie (1x per jaar in maart)

permanent te

opgeleverd en gebruikt door IenW om zaken bij de sectorpartijen aan te kaarten. Het

verbeteren;

feitelijk monitoren, de act (toetsing op normen en formuleren van doelen) gebeurt in het

31 januari 2022

21.171.17

pag. 44/74

directieoverleg tussen de sector en IenW – dit is achteraf, maar wel besluitvormend. Acties
of maatregelen worden opgenomen in het NALV of de Roadmap Veiligheidsverbetering van
ISMS.
Met het uitbrengen van de Systeemmonitor Luchtvaartveiligheid en de Staat van Schiphol
zijn belangrijke bouwstenen voor de werking van het veiligheidssysteem op en rond de
luchthaven effectief ingevuld, waarmee deze aanbeveling nu als adequate kan worden
geclassificeerd.
e.

Veiligheidsaspecten

Adequate

We constateren dat het ABL op het gebied van monitoring een enorme slag heeft

van het vliegverkeer

gemaakt en intrinsiek gedreven is om zichzelf ten aanzien van monitoring en

actief te monitoren

trendanalyses verder te ontwikkelen. Dit alles stelt ABL in staat om het maandelijkse

en regelmatig

publieke Dashboard, de kwartaalanalyses en de Staat van Schiphol op een professionele

trendanalyses uit te

wijze uit te voeren. Van alleen incidentregistratie worden er nu proactief trendanalyses,

voeren;

uitbreidingen van indicatoren en kwaliteitsslagen van invoergegevens gemaakt. Voor
sectorpartijen is een ‘Pro’ versie van het Dashboard beschikbaar, waar door partijen eigen
analyses op uitgevoerd kunnen worden.
Door regelmatig collegiaal overleg en gestructureerde uitwisseling van gegevens met
ISMS is het mogelijk om snel trends te signaleren, te delen en daar op te acteren.
Met de verbeterde beoordeling is ABL in staat de actiepunten en onderdelen van het
NLVP volledig en effectief uit te voeren. Aandachtspunten zijn het voorbereiden op
introductie van European Risk Classification Scheme (ERCS) in 2023, verdere verhoging
van de kwaliteit van de meldingen en versterking van het aantal (getrainde) medewerkers.
Op basis hiervan is de achterliggende zorg ten aanzien van zicht op veiligheidsaspecten
weggenomen en is deze aanbeveling als adequate beoordeeld.

f.

de effectiviteit van

Partially

We constateren dat de opvolging van de deelaanbeveling onder verantwoordelijkheid

het toezicht op het

Adequate

van ILT valt. Met het programma Veilig en Duurzaam Schiphol wordt door ILT invulling

vliegverkeer op en

gegeven aan het verbeterprogramma om de effectiviteit van het toezicht op het

rond Schiphol te

vliegverkeer te verhogen. Ondanks meer budget en actieve werving is ILT nog niet

vergroten door meer

volledig op het beoogde/gebudgetteerde niveau van menskracht. De extra formatie voor

menskracht en

ABL is wel grotendeels ingevuld en ook op satefy management getraind. De

middelen in te

inspecteursfuncties van ILT zijn ook beter bezet, maar nog niet op het vereiste aantal en

zetten, door te

niveau. Training vindt plaats vanuit standaard ILT-modules en aparte trainingen op gebied

investeren in de

van besturingstoezicht.

inhoudelijke kennis

Het ABL is extern ge-audit in 2019 en 2020 en heeft zich daarbij goed verbeterd. Volgens

van toezichthouders,

de (EASA) MSAT-methodiek als suitable beoordeeld voor de taken en het doel van de

door meer

organisatie. De act richting operating wordt als haalbaar gesteld.

inhoudelijke

Punt van aandacht voor verdere verbetering is dat ILT voor het uitvoeren van audits een

inspecties te laten

beoordelingskader voor beleidstoezicht hanteert dat nog niet formeel is vastgesteld en

plaatsvinden en

waarin gebruikt wordt gemaakt van open normen. Door het gebruik van open normen is

door het

het voor ILT niet mogelijk om signaleringen formeel door te zetten naar een

functioneren van het

besluitvormend of beslissingsbevoegd niveau. Hoewel ILT nieuwe ontwikkelingen en

Analysebureau

risico's als eerste constateert en hierover mag en moet rapporteren is het geven van
(bindende) aanwijzingen hierbij niet mogelijk. Aangezien het beoordelingskader nog niet

31 januari 2022

21.171.17

pag. 45/74

Luchtvaartvoorvalle

is vastgesteld kan hierover nu geen beoordeling plaatsvinden. Wel is het zo dat dit

n te verbeteren;

beoordelingskader (nog) niet gegrond is om te gebruiken op basis van nationale of
internationale wetgevende kaders. Daarom wordt de effectiviteit van de opvolging van
deze aanbeveling als partially adequate beoordeeld.

g.

de gezamenlijke

Adequate

We constateren dat het convenant veiligheidsverbetering Schiphol is in werking en met

strategische

name het oprichten en effectief inrichten van ISMS is hier een directe invulling van. Alle

veiligheidsvisie van

maatregelen die in het convenant in artikelen 3 tot en met 14 zijn benoemd zijn

de LVNL, Schiphol

systematisch ingevuld en duiden op samenwerking en kennisdeling en geven hiermee

Group en

gezamenlijke invulling aan de strategische veiligheidsvisie.

luchtvaartmaatscha

Een geplande herziening van het convenant is in uitvoering en zal begin 2022 in het

ppijen te bewaken

directieoverleg met de sector worden vastgesteld. Deze aanpassing van het convenant

en zo nodig bij te

past bij het in stand houden en verbeteren van de luchtvaart en wordt gezien als

sturen;

onderdeel van een cyclus van bewaking, bijsturing en vastlegging die eens in de zoveel
jaar plaatsvindt.
We concluderen dat deze aanbeveling is uitgevoerd en als adequate mag worden
beoordeeld.

h.

de organisatie en

Adequate

We constateren dat de maatregelen die voor de opvolging van deze aanbeveling zijn

het functioneren van

genoemd, ‘het convenant en manager- en directieoverleg’ goed geborgd zijn in het

het VpS te bewaken

huidige systeem van bewaken en sturen vanuit het perspectief van de overheid. Het VpS is

en zo nodig bij te

opgevolgd door het ISMS. Dit samenwerkingsverband functioneert op directieniveau

sturen;

(SRB), waar elke deelnemer minimaal het niveau van accountable manager heeft binnen
de organisatie. Daarmee is de besluitvorming geborgd. Het operationele niveau bestaat
uit een Core Team met deelnemers vanuit alle ISMS partijen. De meeste partijen zijn
auditable door ILT, bijvoorbeeld KLM en LVNL.
Het directieoverleg voert vier keer per jaar overleg, waarbij de minister vertegenwoordigd
wordt door de directie Luchtvaart van IenW. Hier staat ook de opvolging van de
aanbevelingen van het OVV-rapport en het convenant veiligheidsverbetering op de
agenda. In het SRB worden besluiten genomen in tijd en geld ten aanzien van de
uitvoering van de veiligheidsmaatregelen uit het OVV-rapport, IVA's en in de toekomst
ook uit de NVA. Als er geschilpunten zijn, kan de minister uitspraken doen op basis van het
convenant veiligheidsverbetering. Op basis van deze ontwikkelingen is de opvolging van
de aanbeveling als adequate te kenmerken.

i.

het externe

Adequate

We constateren in de opvolging van deze deelaanbeveling dat de normering voor het

veiligheidsbeleid te

risico voor omwonenden en bedrijven is vastgelegd in het LIB besluit, die nog moet

behoeve van de

worden herzien. Deze LIB herziening staat gepland voor 2022.

omwonenden

De uitvoering van de twee maatregelen ‘Handhaving maximum aantal werknemers LIB3’

effectiever vorm te

en ‘Monitoring LIB-regels en bestuurlijke afspraken’ zijn in 2020 afgerond. Op dit moment

geven, onder meer

wordt de laatste maatregel (Evaluatie van de motiveringsplicht van LIB5) afgerond. Alle

door een heldere en

resultaten van deze eenmalige maatregelen dragen bij aan een herziene versie van het LIB

handhaafbare

die volgend jaar (2022) van start zal gaan.

normering voor

Op basis van bovenstaande ontwikkelingen is de opvolging van deze aanbeveling als

risico voor

adequate te kenmerken.

31 januari 2022

21.171.17

pag. 46/74

omwonenden en
bedrijven op te
nemen.

6.2

Aanbeveling 8: Verantwoording afleggen
Leg periodiek openbaar verantwoording af over de rol van eindverantwoordelijke voor veiligheid Schiphol.
Beoordeling aanbeveling door geadresseerden
De geadresseerden (ILT en IenW) zijn het eens (agreement) met aanbeveling 8.
Getroffen maatregelen en implementatiestatus ten opzichte van de eerste evaluatie 2019
In de tabellen hieronder zijn de maatregelen opgesomd die zijn genomen ter implementatie van aanbeveling 8. Per
maatregel hebben we de implementatiestatus opgenomen zoals gedefinieerd in paragraaf 1.2. In het rapport zullen de
maatregelen uitgebreid worden beschreven in de bijlage.
Maatregel

Status 2019

Status 2021

Toelichting

Brieven aan

Documented

Documented

Status: geen statuswijziging t.o.v. 2019, 2x per jaar verstuurd de minister

OVV en

and

and

Tweede

implemented

implemented

Kamer

brieven aan o.a. TK
Blijvend effectief: ja, minister stuurt brieven inclusief onderliggende rapporten
van IenW
Aantoonbaar bewijs: correspondentie minister met betrekking tot veiligheid
publiekelijk online beschikbaar.

Effectiviteit om achterliggende zorg weg te nemen ten opzichte van eerste evaluatie 2019
In de tabel hieronder hebben we ons oordeel beschreven over de effectiviteit van maatregelen om achterliggende zorg
weg te nemen. Daarbij maken we gebruik van de classificatie van het NLR waarbij we steeds kiezen voor die classificatie
waarvan de definitie het best past bij de situatie.
Aanbeveling

Oordeel

Toelichting

Leg periodiek openbaar

Adequate

We constateren dat het ministerie van IenW de afgelopen jaren alle documenten over

verantwoording af over

luchtvaartveiligheid in openheid deelt. Daarnaast vindt twee keer per jaar een gesprek in

de rol van

de Tweede Kamer plaats over luchtvaartveiligheid.

eindverantwoordelijke

Hiertoe worden voortgangsrapportages gedeeld en aanbevelingen opgesteld. De

voor veiligheid Schiphol.

onderliggende documentatie die hieraan ten grondslag ligt wordt meegenomen. De
minister herkent de gezamenlijke inspanningen van de sector, maar neemt wel de
eindverantwoordelijkheid voor de verdere verbetering. De minister kijkt daarmee vooruit
hoe de veiligheid van de luchtvaart verder verbeterd kan worden, en ondersteunt daarom
ook de verdere professionalisering van de Staat van Schiphol en de verbetering van de
taakuitvoering van ILT en ABL.
De IVA is leidend bij significante wijzigingen, NLVP beschikt over duidelijke kaders en
verantwoordelijkheden, die in een actieplan worden gepubliceerd. Hoe deze middelen
ingezet worden en hoe deze tot stand komen is zichtbaar en hierover wordt periodiek
gerapporteerd.

31 januari 2022

21.171.17

pag. 47/74

De minister legt een paar keer per jaar op systematische en transparante wijze publieke
verantwoording af aan de Tweede Kamer. Alle openbare verantwoording wordt online
gepubliceerd en is daarmee effectief en als adequate beoordeeld.

31 januari 2022

21.171.17

pag. 48/74

7

Observaties
In de vorige hoofdstukken hebben we de aanbevelingen inclusief deelaanbevelingen beoordeeld. Hiermee geven we
antwoord op deelvragen 1 tot en met 4 van deze evaluatie. In dit hoofdstuk beantwoorden we deelvraag 5 door in te gaan
op de impact van COVID-19 en in welke mate COVID-19 impact heeft gehad op de implementatie en effectiviteit van de
genomen maatregelen in uitvoering. Deelvraag 6 is beantwoord in paragraaf 7.2 waarbij de onderzoekers specifieke
observaties hebben weergegeven die zij hebben waargenomen wat mogelijk ter verdere verbetering van de integrale
veiligheid kan leiden.

7.1

De impact van COVID-19 op de implementatie en effectiviteit van de maatregelen
Vanuit alle geadresseerden is aangegeven dat tijdens de COVID-19 pandemie de uitvoering van de maatregelen om de
aanbevelingen op te volgen doorgegaan is. Op enkele vlakken kwamen er veiligheidsanalyses bij om de veiligheid te
waarborgen tijdens de pandemie. De Stuurgroep gezonde en veilige luchtvaart gevormd door IenW en de sector is
opgezet om de effecten en gevolgen van COVID-19 te mitigeren. Maatregelen waren onder andere het stellen van de
voorwaarden voor het veilig parkeren van vliegtuigen op de Zwanenburgbaan en toetsing van extra tijdelijke maatregelen.
Tevens werden door ICAO en EASA uitgevaardigde richtlijnen voor herstart van de luchtvaart (ook door ILT) beoordeeld
en met de partners in het ISMS besproken en doorgevoerd. Specifiek heeft LVNL om voorbereid te zijn op de (plotselinge)
terugkeer van het vliegverkeer een Recovery Task Force ingericht. ISMS heeft op interface niveau tussen de sectorpartners
een Working Group Ramp-up Flight en een Working Group Ramp-up Ground opgericht, met als doel om de (plotselinge)
terugkeer van het vliegverkeer op te vangen.
ABL heeft tijdens COVID-19 aandacht besteed aan het tijdig signaleren van trends die mogelijk door de lage
verkeersaantallen ‘onder de radar’ zouden zijn gebleven. Dit waren indicatoren als onstabiele nadering, afgebroken starts,
veranderde vliegpatronen en runway incursions. Deze zijn direct gemeld en besproken met ISMS en Schiphol. Andere
effecten gedurende COVID-19 betroffen vooral activiteiten in de grondafhandeling en gedrag van passagiers in de
terminal.
ISMS heeft tijdens COVID-19 - ondanks het sterk gedaalde aantal vliegtuigbewegingen - geen maatregelen in het
veiligheidsprogramma geschrapt en de personeelsbezetting van het ISMS is gehandhaafd. Wel hebben we geconstateerd
dat de standaardstap van evalueren van maatregelen na implementatie door de sterk gedaalde aantal vluchten naar achter
is geschoven/uitgesteld om voldoende gegevens te kunnen vergaren.
Vanuit het toezicht door ILT konden minder fysieke inspecties plaatsvinden, maar hier werden in de loop van 2020
protocollen voor fysieke taken en ook online tools voor ingezet. Daardoor kon ILT ook de eerste audit op ISMS in 2020
alsnog uitvoeren.
Specifiek voor LVNL was dat enkele ingevoerde fysieke maatregelen en aanpassingen niet goed geëvalueerd konden
worden omdat de verkeersvolumes te laag waren om verbeteringen te kunnen meten. Aanpassingen van systemen en
fysieke aanpassingen aan de torenuitrusting en indeling liepen wat vertraging op. Doordat Schiphol versneld enkele
bouwwerkzaamheden uitgevoerd heeft, werd regelmatig een derde grondverkeersleider ingezet om de tijdelijke
veranderingen te begeleiden; de derde verkeersleider was logischerwijze niet benodigd voor vanwege het lage
verkeersvolume. Schiphol heeft meer werkzaamheden op airside uit kunnen voeren (fysieke ruimte) vanwege het lage
verkeersaanbod. Hierdoor groeide het aantal begeleidingen op airside.

31 januari 2022

21.171.17

pag. 49/74

Vanuit de organisatie van de luchtvaartmaatschappijen en LVNL bestond de mogelijkheid om vliegers en verkeersleiders
tijdens COVID-19 te blijven trainen op de simulator; niet alleen het bijhouden van vaardigheden, maar ook het trainen van
een ramp-up in verkeer in de zomer en naar de toekomst toe. Niet alle sectorpartijen hebben deze mogelijkheid.
In het algemeen constateren we dat COVID-19 geen directe impact heeft gehad op de werkzaamheden van de met
veiligheid belaste functionarissen binnen de organisaties van de geadresseerden. Met enige aanpassingen aan de
protocollen konden werkzaamheden binnen bijvoorbeeld ISMS en ILT doorgang vinden. Wegens de bijzondere situatie
waren extra piloten en verkeersleiders beschikbaar voor analyses en evaluaties. Ook in een normale bedrijfssituatie kunnen
werkzaamheden naar voren of naar achteren geschoven worden; COVID-19 is hierop geen uitzondering. Sommige
werkzaamheden konden vanwege de relatieve rust op airside naar voren gehaald worden, andere liepen iets uit of werden
in goed overleg iets naar achteren geschoven. Hoe (met name) ISMS en de sectorpartijen met COVID-19 omgegaan zijn
laat ook zien dat meer dan vroeger proactief geacteerd wordt op het gebied van veiligheid en concluderen we op dit punt
dat er geen extra aandacht besteed hoeft te worden om eventuele ‘COVID-19 vertraging’ in te halen.
7.2

Observaties ter mogelijke verdere verbetering van de integrale veiligheid
Om deelvraag 6 van deze evaluatie te beantwoorden hebben we vooral gekeken naar de aanbevelingen die anders dan
‘adequate’ door ons zijn beoordeeld. We constateren dat sinds de eerste evaluatie in 2019 enorm veel stappen zijn gezet
in de opvolging van de OVV-aanbevelingen.
Voor Schiphol en LVNL
Vermindering van complexiteit infrastructuur: we constateren dat hier veel maatregelen worden genoemd die niet per
definitie leiden tot minder complexiteit in de fysieke infrastructuur; omdat zij gericht zijn op capaciteit, techniek of naar
aard meer procedureel of bijvoorbeeld gericht op grondafhandeling. Maatregelen die de complexiteit reduceren, zoals de
bouw van dubbele Quebec, kunnen wel benoemd worden, maar de mate waarin zij hieraan bijdragen zijn in zichzelf lastig
te kwantificeren. De fysieke infrastructuur van het (taxi)banenstelsel in combinatie met de vele elementen van het
operationeel concept is complex. Een complexiteitssom van beide is ons inziens niet in een getal te vatten en vanuit de
sector vaak niet duidelijk uitlegbaar. Reductie van veiligheidsrisico's door het doen van aanpassingen aan de infrastructuur
zijn derhalve lastig meetbaar.
Voor ISMS
Strategische veiligheidsvisie: met de investeringen in registratiesystemen zijn deze op een hogere kwaliteit gekomen dan
tijdens de vorige evaluatie. Deze registratiesystemen en de analyses zijn gericht op data uit het verleden en gericht op de
huidige stand van zaken. De aandacht voor de identificatie van toekomstige ontwikkelingen en daarvoor eventuele nieuwe
risico's vast te leggen is nog niet goed zichtbaar in plannen en de huidige systemen.
Voor het ministerie van IenW (DGLM en ILT/ABL)
Toezicht op basis van open normen: doordat er door ILT ook aandacht gegeven wordt aan bedrijfscultuur en
beleidsbeoordeling zit er ruimte tussen de wettelijke toezichtstaken en deze nieuwe beleidsbeoordelingstaak (waarvoor
nu een beoordelingskader ontwikkeld wordt). De toezichtstaken zijn niet geborgd in (inter-)nationale wetgeving.
Daarnaast hebben we geconstateerd dat ILT het ISMS twee keer ge-audit heeft terwijl het normenkader hiervoor nog in
ontwikkeling is en nog niet formeel is vastgesteld.

31 januari 2022

21.171.17

pag. 50/74

A
A 1.1

Beschrijving van maatregelen per aanbeveling
Aanbeveling 1

Maatregel

Toelichting

Grondafhandeling tijdens

Bij slecht weer, zoals onweer en bliksem, moeten alle afhandelaren op de grond dezelfde procedure

slechtweer dezelfde

volgen. Schiphol en haar partners hebben een standaardprocedure geïmplementeerd waardoor het werk

procedure

van grondafhandelaren tijdens slecht weer meer voorspelbaar en uniform is. Hiermee wordt de kans
verkleind van veiligheidsincidenten op de grond.

Ophoging van de

Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) heeft de bovengrens van de Schiphol Terminal Manoeuvring

bovengrens TMA

Area (TMA) opgehoogd. De TMA is het door de luchtverkeersleiding gecontroleerde luchtruim rondom
en boven de luchthaven. Met deze maatregel maakt LVNL de gewenste vliegprofielen met een standaard
werkwijze mogelijk. Daarmee wordt de voorspelbaarheid vergroot van de vliegroutes van naderende
vliegtuigen en vermindert de complexiteit van het luchtruim.

Digitale strippen

Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) heeft digitale vluchtvoortgangsstrippen voor
torenluchtverkeersleiders succesvol geïntroduceerd, waardoor het niet langer nodig is om met papieren
strippen te werken. Dit digitale systeem vermindert de werklast voor luchtverkeersleiders. Bovendien is
het met deze digitale werkwijze mogelijk om extra veiligheidsvangnetten te creëren. Er is reeds
vastgesteld dat de herinrichting van de verkeerstoren goed is ingevoerd.

Herinrichting

Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) heeft de verkeerstoren verbouwd om zo meer en betere

werkplekken in de

werkplekken en werkruimte te realiseren. Hierdoor werken luchtverkeersleiders op werkposities met het

verkeerstoren

meest gunstige zicht op hun controlegebied. Dit vermindert de kans op veiligheidsincidenten in de lucht
en op de grond. Er is reeds vastgesteld dat de herinrichting van de verkeerstoren goed is uitgevoerd.

Eenrichtingsverkeer op

Schiphol en Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) hebben van de taxibanen Alfa en Bravo een

Alpha en Bravo Taxibanen

eenrichtingsverkeerssysteem gemaakt. De rijrichting van taxibaan Alfa is met de klok mee en die van
taxibaan Bravo is tegen de klok in. Deze standaardroutes zorgen ervoor dat taxi- en sleepbewegingen
beter voorspelbaar zijn. Daarmee vermindert de kans op veiligheidsincidenten op de grond. In de
evaluatie is vastgesteld dat de standaardroutes in de regel worden gebruikt, tenzij de verkeerssituatie
vraagt om een andere oplossing, bijvoorbeeld bij werkzaamheden. Uit onderzoek is gebleken dat de
voorspelbaarheid met de invoering van de standaardroutes is toegenomen.

Studie verbeterde

In het kader van de herziening van het Nederlandse luchtruim onderzoeken het ministerie van

toegang tot SPL TMA

Infrastructuur en Waterstaat, Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) en andere partners verbeterde
mogelijkheden om het luchtruim rond Schiphol in te vliegen. Dit wordt onderdeel van de ontwikkeling
van het operationeel concept. Het vergroot de voorspelbaarheid van vliegroutes van naderende
vliegtuigen en zorgt voor een gelijkmatigere verdeling van de verkeersbelasting. Hiermee vermindert de
kans op veiligheidsincidenten in de lucht.

Studie Trajectory

Onder de naam Single European Sky ATM Research (SESAR) verbetert de Europese Unie het gebruik van

prediction

het Europese luchtruim. Als onderdeel hiervan onderzoeken Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) en
haar partners een verbetering van de planningssystemen zodat de voorspelbaarheid van vliegroutes
toeneemt. Hiermee vermindert de kans op veiligheidsincidenten in de lucht.

Studie convergent starten

Een doorstart is een standaardprocedure. Wanneer een vliegtuig onverhoopt een doorstart moet maken,

en landen

kan het in conflict komen met het vertrekkende vliegverkeer als er een convergente baan in gebruik is.

31 januari 2022

21.171.17

pag. 51/74

Samen met haar partners heeft Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) onderzocht hoe de veiligheid van
deze procedure verder vergoot kan worden. Een van de belangrijkste uitkomsten is timing; met
voldoende tijd tussen een landend vliegtuig en een vliegtuig dat opstijgt van een convergente baan kan
het risico op een conflict verder verkleind worden. Er is gekozen om timing voor alle convergente
baancombinaties in te voeren, rekening houdend met de geometrie. Daarvoor is een aanpassing van het
luchtverkeersleidingsysteem noodzakelijk. Het streven is om de eerste fase van de aanpassing in het
vierde kwartaal van 2021 door te voeren.
Studie Sleepregie en

Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) en Schiphol onderzoeken hoe sleepcontrol samen met de

grond-verkeersleiding in

grondverkeersleiding in de verkeerstoren kan werken om de onderlinge communicatie en coördinatie te

dezelfde ruimte

verbeteren. Hiermee vermindert de kans op veiligheidsincidenten op de grond.

Studie voertuigen en

Schiphol en de grondafhandelaren onderzoeken de mogelijkheden voor afhandelmaatschappijen om

grondafhandelings-

grondvoertuigen en materialen te delen. Hiermee vermindert het aantal bewegingen van dit soort

materiaal delen

voertuigen zoals trappen en bagagekarren en staat er minder materiaal geparkeerd op de platformen.
Daardoor vermindert de kans op veiligheidsincidenten op de grond.

Studie navigatie

Onder de naam Single European Sky ATM Research (SESAR) verbetert de Europese Unie het gebruik van

technologie

het Europese luchtruim. Als onderdeel hiervan worden naderingen op basis van satelliettechnologie
(RNAV) op Schiphol geïmplementeerd. Hiermee kunnen vliegtuigen een RNP Approach uitvoeren. Dit is
een driedimensionale manier van GPS-navigatie naar een landingsbaan. Sinds 7 november 2019 kan deze
RNAV-technologie op vier landingsbanen op Schiphol worden toegepast. Deze navigatietechnologie
maakt vliegroutes van naderende vliegtuigen meer voorspelbaar. Hiermee vermindert de kans op
veiligheidsincidenten in de lucht.

Drie grond-verkeers-

Afhankelijk van het verkeersaanbod waren er één of twee grondverkeersleiders (ground controllers) in de

leiders

verkeerstoren op Schiphol-Centrum en in verkeerstoren West bij de Polderbaan (18R/36L) aanwezig.
Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) heeft een derde grondverkeersleider toegevoegd aan de crew op
verkeerstoren Centrum, die afhankelijk van het verkeersaanbod wordt ingezet. Dit vermindert de
werklast van de grondverkeersleiders en reduceert de kans op runway incursions en
veiligheidsincidenten op de grond.

Afwijkingen door

De ISMS-partners hebben onderzocht waarom grondpersoneel op de platforms en dienstwegen zich niet

grondpersoneel

altijd aan de regels en voorschriften houdt. Uit dit onderzoek blijkt dat meerdere factoren een rol spelen.
Om dit te verbeteren zijn inmiddels acties gedaan die op korte termijn geïmplementeerd konden
worden. Zo is het toezicht op het gebruik van de stoelriemen in voertuigen die op airside rijden
aangescherpt en is een pas nodig voor het starten van het voertuig. Ook gelden er striktere regels voor
toelating tot airside. De veiligheidsverbeteringen voor de lange termijn worden op dit moment verder
uitgewerkt in een onderzoek of worden geïmplementeerd. Voor de veiligheidsverbeteringen die nu
worden uitgevoerd geldt bovenstaande implementatiedatum. Voor de veiligheidsverbeteringen die nu
nog in studie zijn kan de implementatiedatum worden aangepast.

Online pushback

Schiphol en haar partners hebben een website ontwikkeld en online gezet waar de standaardprocedure

procedure raadplegen

voor pushback eenvoudig te raadplegen is. Hierdoor verkleint de kans op veiligheidsincidenten tijdens
pushbackmanoeuvres.

Studie Follow the Greens

Schiphol en Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) onderzoeken ‘Follow the Greens’. Dit is een set van
groene lampen in de taxibanen die piloten naar de juiste gate leiden. Daardoor hoeven verkeersvliegers

31 januari 2022

21.171.17

pag. 52/74

geen kaarten te raadplegen. Bovendien vermindert de werklast voor grondverkeersleiders en ontlast het
de intensief gebruikte frequentie waarop de grondverkeersleider contact heeft met de vliegers die taxiën.
Dit verbetert de coördinatie op de luchthaven en vermindert de kans op veiligheidsincidenten op de
grond en runway incursions.
Nieuwe regels recreatief

Recreatief VFR-verkeer dat de Schiphol CTR1 wil kruisen moet vanaf 28 maart 2019 minimaal 6 uur van

verkeer op Schiphol

tevoren toestemming vragen door middel van het invullen van een formulier met daarbij een kaartje met
welke route de piloot zou willen vliegen in het Schiphol luchtruim (Schiphol CTR1).

Invoeren frequency

Een FMC is een bepaalde code die door de vlieger wordt ingesteld op de transponder. Er is per frequentie

monitoring code

een aparte code. Zo weet de FIC-verkeersleider dat de vlieger uitluistert op de frequentie.

Maatregelen ter implementatie van aanbeveling 1a
Maatregel

Toelichting

AMAN 1.0, waaronder

AMAN staat voor arrival manager, dit is een tool die de verkeersleiders gebruiken om binnenkomend

Arrival

verkeer te plannen en zo afhankelijk van de omstandigheden (baangebruik, zicht, capaciteit etc). Doel is

Management en

om een gebalanceerde stroom inbound verkeer te creëren en te voorkomen dat er verkeers-overload

Collaborative Decision

ontstaat. AMAN 1 is ontwikkeld in het kader van het CDM (Collabortive Decision Making) concept van.

Making

Doel van hiervanis het proactief delen van vluchtinformatie. Afspraken hierover zijn vastgelegd in online
beschikbaar Manual.

No re-clearances within

Baancombinatiewisselingen die op het laatste moment plaatsvinden, zorgen voor een verstoring van de

TMA

verwachte vluchtafhandeling bij zowel piloten als luchtverkeersleiders. Luchtverkeersleiding Nederland
(LVNL) en Schiphol hebben maatregelen ontwikkeld waarmee zij het aantal last-minute baanwijzigingen
en de bijbehorende risico’s verder verminderen en zo veiligheidsincidenten in de lucht en op de grond
kunnen voorkomen. Zo verandert een vliegtuig in het naderingsgebied van Schiphol niet meer van
landingsbaan. En worden twee startbanen ingezet wanneer dat nodig is voor een stabiele
verkeersstroom. Ook zijn maatregelen ontwikkeld waarmee meer voorspelbaar baangebruik en een meer
voorspelbare verkeersstroom gecreëerd wordt. Hierbij worden verbeterde planningssystemen zoals
Arrival Management en Collaborative Decision Making geïmplementeerd. Het percentage last-minute
baancombinatiewisselingen wordt nauwgezet gemonitord.

Electronic Flight Strips

Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) heeft digitale vluchtvoortgangsstrippen voor
torenluchtverkeersleiders succesvol geïntroduceerd, waardoor het niet langer nodig is om met papieren
strippen te werken. Dit digitale systeem vermindert de werklast voor luchtverkeersleiders. Bovendien is
het met deze digitale werkwijze mogelijk om extra veiligheidsvangnetten te creëren. Er is reeds
vastgesteld dat de herinrichting van de verkeerstoren goed is ingevoerd.

Increased capacity of

Schiphol en haar partners hebben het Uniform platform uitgebreid van 5 naar 9 parkeerplekken om meer

airport infra-structure (U

parkeerplekken te creëren voor widebody vliegtuigen. In de evaluatie is vastgesteld dat als gevolg van

platform)

deze uitbereiding het aantal sleepbewegingen van en naar Schiphol-Oost is afgenomen, waardoor
minder baankruisingen op de Aalsmeerbaan (18L/36R) en de Schiphol-Oostbaan (04/22) plaatsvinden.

Schiphol en haar partners hebben het Uniform platform uitgebreid van 5 naar 9 parkeerplekken. Daar zijn
nu nog 3 parkeerplekken bijgekomen voor widebody vliegtuigen. Dit vermindert knelpunten in de
toewijzing van parkeerplekken en ontlast de gateplanning, waardoor de kans op veiligheidsincidenten
31 januari 2022

21.171.17

pag. 53/74

op de grond vermindert. Bovendien kunnen vliegtuigen op de in totaal 12 parkeerplekken ook in
onderhoud. Dat betekent dat ze minder vaak de Aalsmeerbaan (18L/36R) oversteken. Hierdoor neemt de
kans op runway incursions af.
Deployment of a second

Baancombinatiewisselingen die op het laatste moment plaatsvinden, zorgen voor een verstoring van de

departure runway during

verwachte vluchtafhandeling bij zowel piloten als luchtverkeersleiders. Luchtverkeersleiding Nederland

the day

(LVNL) en Schiphol hebben maatregelen ontwikkeld waarmee zij het aantal last-minute baanwijzigingen
en de bijbehorende risico’s verder verminderen en zo veiligheidsincidenten in de lucht en op de grond
kunnen voorkomen. Zo verandert een vliegtuig in het naderingsgebied van Schiphol niet meer van
landingsbaan. En worden twee startbanen ingezet wanneer dat nodig is voor een stabiele
verkeersstroom. Ook zijn maatregelen ontwikkeld waarmee meer voorspelbaar baangebruik en een meer
voorspelbare verkeersstroom gecreëerd wordt. Hierbij worden verbeterde planningssystemen zoals
Arrival Management en Collaborative Decision Making geïmplementeerd. Het percentage last-minute
baancombinatiewisselingen wordt nauwgezet gemonitord.

Implementation of APOC

APOC staat voor airport operating centre. Een ontwikkeling van de luchthaven waarin de sectorpartijen
gezamenlijk de capaciteit managen op de day of operations en een (paar) dagen ervoor. Het APOC is in
operation en is nog in ontwikkeling. APOC is door Schiphol opgeleverd in 2019.

Introduction of AMAN 2.0

AMAN staat voor arrival manager, dit is een tool die de verkeersleiders gebruiken om binnenkomend
verkeer te plannen en zo afhankelijk van de omstandigheden (baangebruik, zicht, capaciteit etc). Doel is
om een gebalanceerde stroom inbound verkeer te creëren en te voorkomen dat er verkeers-overload
ontstaat. AMAN 2.0 is een doorontwikkeling van AMAN 1 en is gericht op het gebruiken van High
Resolution Meteo data om tot een fijner netwerk van meteo gegevens te komen. Dit stelt LVNL in staat
om tot een nauwkeuriger berekening van inbound vluchtgegevens te komen, die voorspelbaar in het
kader van de Trajectory Based Operations programma verbeteren. AMAN 2 High res meteo is opgeleverd
per 1 december 2021.

Introduction of outbound

De outbound sequencer is onderdeel van het CDM DMAN systeem (Collaborative Decision Making,

sequencer

Departure manager) en is een doorontwikkeling van de huidige outbound planningsfunctionaliteit. De
outbound planner zorgt voor een beheersbare startup planning voor vertrekkend verkeer vanaf de gate,
op basis van de huidige capaciteit, baangebruik etc. Doel is om een efficiente outbound verkeersstroom
te genereren en opstoppingen bij het taxiënd verkeer te voorkomen.

Traffic Distribution Page

Traffic distribution page is een spin-off van het ontwikkelde werklastmodel ACC. Het werklast model was

at TWR

gericht op het verhogen van het inzicht van de Area control (ACC) verkeersleiders in de karakteristieken
van het inbound verkeer door niet alleen naar aantallen per uur maar ook naar de complexiteit van de
verkeersstromen te kijken. Traffic distribution page is een eerste implementatie van verkeersaanbod
(inbound en outbound) presentatie voor de toren en bij Approach. TDP is ingevoerd in 2019.

Maatregelen ter implementatie van aanbeveling 1b
Maatregel

Toelichting

Dubbele belijning G- en

Schiphol en haar partners hebben in het gebied bij de G/H-pier dubbele belijning aangebracht richting

H-pier naar de Alpha

taxibaan Bravo. Hierdoor kunnen narrowbody vliegtuigen elkaar veilig passeren tijdens het taxiën van en

taxibaan

naar de G/H-pier. Dit maakt dit gebied minder complex en vermindert de kans op veiligheidsincidenten
op de grond. De evaluatie heeft uitgewezen dat de dubbele belijning 90% van de tijd wordt gebruikt

31 januari 2022

21.171.17

pag. 54/74

wanneer dat mogelijk en nuttig is. Dit heeft geleid tot een betere doorstroming op de taxibanen en bij
G/H-pier. Hierdoor is de werklast van grondverkeersleiders afgenomen.

Schiphol en haar partners hebben in het gebied bij de G/H-pier dubbele belijning aangebracht richting
taxibaan Alfa. Hierdoor kunnen narrowbody vliegtuigen elkaar veilig passeren tijdens het taxiën van en
naar de G/H-pier. Dit maakt dit gebied minder complex en vermindert de kans op veiligheidsincidenten
op de grond. De evaluatie heeft uitgewezen dat de dubbele belijning 90% van de tijd wordt gebruikt
wanneer dat mogelijk en nuttig is. Dit heeft geleid tot een betere doorstroming op de taxibanen en bij
G/H-pier. Hierdoor is de werklast van grondverkeersleiders afgenomen.
Vaste aansluiting op het

Schiphol en haar partners hebben een vaste aansluiting op het brandstofsysteem op het Delta en Echo

brandstofsysteem

buffer gerealiseerd. Hierdoor hoeven tankwagens niet langer naar deze bufferposities te rijden. Op deze
manier vermindert de kans op veiligheidsincidenten op de grond. In de evaluatie is vastgesteld dat het
systeem in de praktijk goed werkt en altijd in gebruik is. Hierdoor rijden er geen tankwagens meer naar
het Delta en Echo buffer.

Risico op onjuist

In 2016 startte een Embraer vanaf de rand van de Kaagbaan (06/24). Schiphol heeft direct na dit incident

opgelijnde starts

de markering vanaf de taxibaan naar de Kaagbaan aangepast. De middenlijn, die eerst tot de rand van de

verminderen

startbaan liep, loopt nu door tot de middenlijn van de startbaan. Hierover heeft de Onderzoeksraad voor
Veiligheid (OVV) in november 2018 een rapport met aanbevelingen gepubliceerd. Naar aanleiding van dit
rapport hebben de ISMS-partners de markeringen en belijning aangepast, wat de risico’s van onjuist
opgelijnde starts verder vermindert.

Studie Zuid-westelijk

Wanneer vliegtuigen van en naar het Sierra platform taxiën, steken zij de Kaagbaan (06/24) over. Om de

gebied Kaagbaan

risico’s van mogelijke runway incursions zo laag mogelijk te houden, hebben Schiphol en haar partners
onderzocht hoe deze oversteek veiliger kan. Daarbij hebben zij onder meer gekeken naar alternatieve
taxiroutes van en naar het Sierra platform. Op basis van het onderzoek is besloten dat vliegtuigen
gebruik gaan maken van een nieuw aan te leggen kruising ter hoogte van Sierra 1. Doordat niet langer
overgestoken wordt op een ‘high energy point’ neemt het risico van baankruisingen af.

Voltooiing dubbel rijbaan-

Rond Schiphol-Centrum ligt een dubbele taxibaan, met uitzondering van taxibaan Quebec, die

stelsel Quebec

enkelbaans is. Schiphol en haar partners gaan deze taxibaan verdubbelen naar een tweebaansweg.
Daarmee verbetert de operationele voorspelbaarheid, uniformiteit en grondcapaciteit. Dit verkleint
tevens de kans op veiligheidsincidenten op de grond. De dubbele taxibaan wordt geintegreerd in de
routes van taxibanen Alfa (met de klok mee) en Bravo (tegen de klok in). De verdubbeling van taxibaan
Quebec vindt plaats in drie fases: 1A, 1B en 2. De eerste fase 1A is nu in uitvoering. Fase 1B is in planning.
Hiermee wordt de beoogde verdubbeling gerealiseerd.

Bouw van een nieuwe A-

Schiphol bouwt een nieuwe pier met acht gates voor zowel widebody als narrowbody vliegtuigen. De A-

pier

pier ligt in het zuidwestelijke deel van de luchthaven, naast de Kaagbaan (06/24). De nieuwe pier
vergroot de gatecapaciteit en ontlast de gateplanning, waardoor de kans op veiligheidsincidenten op de
grond vermindert. De datum wordt opnieuw gepland.

Verbeteren van de

Schiphol en haar partners zijn bezig met het verbeteren van de naamgeving van bepaalde taxibanen.

benaming van de

Met herziene namen verbetert de consistentie in ons taxibanensysteem. Hierdoor is de kans op fouten en

taxibanen

misverstanden door gelijke of verwarrende naamgeving kleiner.

31 januari 2022

21.171.17

pag. 55/74

Pushback risico's

Op 15 februari en op 9 juli 2019 zijn twee vliegtuigen met elkaar in aanraking gekomen tijdens een

verminderen

pushbackmanoeuvre. De ISMS-partners hebben gezamenlijk onderzoek gedaan naar deze ongevallen. Zij
hebben een taskforce samengesteld die mogelijke maatregelen om dit soort ongevallen te voorkomen
verder heeft uitgewerkt. De taskforce heeft twee maatregelen ingevoerd om pushbackongevallen in de
toekomst te voorkomen. Dit zijn aanpassingen van de procedure van de lange pushback en van de
verantwoordelijkheden van grondverkeersleiders en pushbackchauffeurs. Ook worden er aanvullende
maatregelen overwogen. Zo wordt onderzocht of een aanpassing in het pushbackproces: 38 nodig is.
Vast eindpunt bij pushbacks. Voor de veiligheidsverbeteringen die nu worden uitgevoerd geldt
bovenstaande implementatiedatum. Voor de veiligheidsverbeteringen die nu nog in studie zijn kan de
implementatiedatum worden aangepast.

Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) en Schiphol onderzoeken of vaste eindpunten van pushbacks de
huidige procedure van het gebruik van pushback limit lines kunnen vervangen. Op dit moment wordt bij
de meeste gates gebruik gemaakt van pushback limit lines. Met vaste eindpunten bij pushbacks is het
per baai duidelijk waar de pushback eindigt. Bovendien kan het aantal eindpunten worden beperkt.
Hiermee vergroot de uniformiteit in pushbacks en wordt gezorgd voor een grotere voorspelbaarheid en
zichtbaarheid bij de bemanning van vliegtuigen.
Vast eindpunt bij

Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) en Schiphol onderzoeken of vaste eindpunten van pushbacks de

pushbacks

huidige procedure van het gebruik van pushback limit lines kunnen vervangen. Op dit moment wordt bij
de meeste gates gebruik gemaakt van pushback limit lines. Met vaste eindpunten bij pushbacks is het
per baai duidelijk waar de pushback eindigt. Bovendien kan het aantal eindpunten worden beperkt.
Hiermee vergroot de uniformiteit in pushbacks en wordt gezorgd voor een grotere voorspelbaarheid en
zichtbaarheid bij de bemanning van vliegtuigen.

Runway status lights

Schiphol en haar partners onderzoeken de invoering van Runway Status Lights (RWSL). Dit is een serie
rode lampen in het wegdek die automatisch aangaan om piloten en bestuurders te waarschuwen voor
andere vliegtuigen of voertuigen op de start- en landingsbanen. Dit hulpmiddel vermindert de kans op
runway incursions.

Verminderen risico van

De ISMS-partners hebben gezamenlijk onderzoek gedaan naar een runway incursion waarbij een

convergerende

vliegtuig toestemming kreeg om de Zwanenburgbaan (18C/36C) op te rijden, terwijl een ander toestel

start/landingsbaan

toestemming had om te starten in zuidelijke richting. Uit het onderzoek kwamen verschillende

18C/24

maatregelen om het risico van onjuist oplijnen te verlagen, waaronder het verbeteren van de zichtlijnen
vanuit de verkeerstoren. Ook is nader onderzoek gedaan naar de werkwijze en procedures bij het starten
vanaf de Zwanenburgbaan in zuidelijke richting (18C). De maatregelen zijn verder uitgewerkt en waar
mogelijk ingevoerd.

Risico-vermindering bij

Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) en Schiphol onderzoeken of vaste eindpunten van pushbacks de

docking van een vliegtuig

huidige procedure van het gebruik van pushback limit lines kunnen vervangen. Op dit moment wordt bij
de meeste gates gebruik gemaakt van pushback limit lines. Met vaste eindpunten bij pushbacks is het
per baai duidelijk waar de pushback eindigt. Bovendien kan het aantal eindpunten beperkt worden.
Hiermee vergroot de uniformiteit in pushbacks en wordt gezorgd voor een grotere voorspelbaarheid en
zichtbaarheid bij de bemanning van vliegtuigen.

31 januari 2022

21.171.17

pag. 56/74

A 1.2

Aanbeveling 2

Maatregelen ter implementatie van aanbeveling 2a
Maatregel

Toelichting

Uitbreiding van het

Schiphol en haar partners hebben het Uniform platform uitgebreid van 5 naar 9 parkeerplekken om meer

Uniform platform

parkeerplekken te creëren voor widebody vliegtuigen. In de evaluatie is vastgesteld dat als gevolg van

(waardoor gebufferd kan

deze uitbereiding het aantal sleepbewegingen van en naar Schiphol-Oost is afgenomen, waardoor

worden zonder te kruisen

minder baankruisingen op de Aalsmeerbaan (18L/36R) en de Schiphol-Oostbaan (04/22) plaatsvinden.

Schiphol en haar partners hebben het Uniform platform uitgebreid van 5 naar 9 parkeerplekken. Daar zijn
nu nog 3 parkeerplekken bijgekomen voor widebody vliegtuigen. Dit vermindert knelpunten in de
toewijzing van parkeerplekken en ontlast de gateplanning, waardoor de kans op veiligheidsincidenten
op de grond vermindert. Bovendien kunnen vliegtuigen op de in totaal 12 parkeerplekken ook in
onderhoud. Dat betekent dat ze minder vaak de Aalsmeerbaan (18L/36R) oversteken. Hierdoor neemt de
kans op runway incursions af.
Studie De Kaagbaan

Wanneer vliegtuigen van en naar het Sierra platform taxiën, steken zij de Kaagbaan (06/24) over. Om de

oversteken

risico’s van mogelijke runway incursions zo laag mogelijk te houden, hebben Schiphol en haar partners
onderzocht hoe deze oversteek veiliger kan. Daarbij hebben zij onder meer gekeken naar alternatieve
taxiroutes van en naar het Sierra platform. Op basis van het onderzoek is besloten dat vliegtuigen
gebruik gaan maken van een nieuw aan te leggen kruising ter hoogte van Sierra 1. Doordat niet langer
overgestoken wordt op een ‘high energy point’ neemt het risico van baankruisingen af.

Aanleg kruising S1 op

Wanneer vliegtuigen van en naar het Sierra platform taxiën, steken zij de Kaagbaan (06/24) over. Om de

baan 06-24

risico’s van mogelijke runway incursions zo laag mogelijk te houden, hebben Schiphol en haar partners
onderzocht hoe deze oversteek veiliger kan. Daarbij hebben zij onder meer gekeken naar alternatieve
taxiroutes van en naar het Sierra platform. Op basis van het onderzoek is besloten dat vliegtuigen
gebruik gaan maken van een nieuw aan te leggen kruising ter hoogte van Sierra 1. Doordat niet langer
overgestoken wordt op een ‘high energy point’ neemt het risico van baankruisingen af.

Maatregelen ter implementatie van aanbeveling 2b
Maatregel

Toelichting

Rapportage LVNL

In de standaardrapportages van LVNL aan de interne LVNL-organisatie zijn vijf extra parameters
opgenomen die specifiek weergeven of LVNL operationeel personeel zich aan de procedures houdt.
Deze worden in het Management Team van Operations maandelijks besproken en indien nodig wordt er
actie op ondernomen.

Dashboard ISMS

Met het Safety Dashboard ISMS wordt het SRB voorzien van een overzicht van de gekozen structuren en
het afgerond werk. Daarmee wordt sturing gegeven op de vastgestelde Top 5 Ground Risks en Top 5
Flight Risks. Het Dashboard ISMS is een levend document en wordt vooraf aan elk SRB ge-update.

31 januari 2022

21.171.17

pag. 57/74

Maatregelen ter implementatie van aanbeveling 2c
Maatregel

Toelichting

Beoordeling stapeling van

Er is onderzoek verricht naar het identificeren van de stapeling van risico’s in de operatie van Schiphol

veiligheidsrisico’s

onder de namen STAPRIS project, Risk Accumulation Project, Interface risks.

(STAPRIS
project, Risk
Accumulation
Project, Interface risks)
De ‘Safety assessment

De dubbele taxibaan Quebec rondt de dubbele taxibaanring rond Schiphol centraal af terminalgebied,

delay realisation Double

waardoor de verkeersstromen op de grond worden geoptimaliseerd en daarmee de veiligheid en

Quebec phase 1B to 2030’

efficiëntie worden verbeterd. De verdubbeling van taxibaan Quebec is gepland in fase 1A, 1B en 2. Door
omstandigheden is Amsterdam Airport Schiphol is voornemens de bouw van fase 1B uit te stellen tot
2030. Dit heeft geleid tot een gezamenlijke sector ISMS veiligheidsanalyse om de veiligheidseffecten van
een dergelijke vertraging vast te stellen.

Update Unit Safety Case

De Unit Safety Case is een overall safety case, opgesteld voor de Schiphol ATC operatie. De Unit Safety

LVNL

Case bepaalt het doet een inschatting van het botsingsrisico van de Schiphol operatie voor diverse
baancombinaties per deeloperatie. De Unit Safety Case toont uiteindelijk aan dat LVNL-operatie voldoet
aan de door het ministerie bepaalde veiligheidsnorm.

De Unit Safety Case is opgeleverd in 2015 en wordt momenteel geactualiseerd een uitgebreid (parallel
aan de evaluatie van de door de overheid gestelde ‘veiligheidsnormering ATC’. Gepland gereed in Q1
2022.
Tweejaarlijkse

Schiphol als luchthavenautoriteit geeft twee keer per jaar (zomer- en winterperiode) aan de slot

veiligheidsanalyse

coördinator van AirportSlots Coordination Netherlands (ACNL) door welke beschikbare capaciteit

voorafgaand aan Capacity

luchthaven Schiphol kan bieden aan de vliegtuigmaatschappijen. Dit doorgeven van de beschikbare

Declaratie (obv IATA

capaciteit gebeurt door middel van een officiële capaciteitsdeclaratie. Als integraal onderdeel bij de

seizoenen)

totstandkoming van deze capaciteitsdeclaratie vindt sinds 2019 een integrale veiligheidsanalyse plaats.
Deze veiligheidstoets zorgt dat de veiligheid van de afgegeven capaciteit gewaarborgd is. De ACNL is
een bij wet ingesteld onafhankelijk orgaan die de beschikbare afgegeven capaciteit in termen van
aankomst en vertrek-slots aan de (aanvragende) luchtvaartmaatschappen toedeelt/distribueert.

Maatregelen ter implementatie van aanbeveling 2d
Maatregel

Toelichting

Uitbreiding van het

Schiphol en haar partners hebben het Uniform platform uitgebreid van 5 naar 9 parkeerplekken om meer

Uniform platform

parkeerplekken te creëren voor widebody vliegtuigen. In de evaluatie is vastgesteld dat als gevolg van

(waardoor gebufferd kan

deze uitbereiding het aantal sleepbewegingen van en naar Schiphol-Oost is afgenomen, waardoor

worden zonder te kruisen

minder baankruisingen op de Aalsmeerbaan (18L/36R) en de Schiphol-Oostbaan (04/22) plaatsvinden.

Schiphol en haar partners hebben het Uniform platform uitgebreid van 5 naar 9 parkeerplekken. Daar zijn
nu nog 3 parkeerplekken bijgekomen voor widebody vliegtuigen. Dit vermindert knelpunten in de
toewijzing van parkeerplekken en ontlast de gateplanning, waardoor de kans op veiligheidsincidenten

31 januari 2022

21.171.17

pag. 58/74

op de grond vermindert. Bovendien kunnen vliegtuigen op de in totaal 12 parkeerplekken ook in
onderhoud. Dat betekent dat ze minder vaak de Aalsmeerbaan (18L/36R) oversteken. Hierdoor neemt de
kans op runway incursions af.
Route tussen het Kilo

Schiphol en Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) hebben een duidelijke verkeersstroom van en naar

platform en de Schiphol-

het Kilo platform op Schiphol-Oost gecreëerd. Door invoering van een eenrichtingsverkeerssysteem is er

Oostbaan

een veiligere route voor het betreden en verlaten van het Kilo platform. In de evaluatie is vastgesteld dat
deze maatregel bijdraagt aan het verminderen van runway incursions op deze locatie.

‘Baan bezet’ strip

Wanneer een start- of landingsbaan bezet wordt door een vogelwacht of een ander voertuig gebruikt
Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) nu een ‘baan bezet’ strip. Deze werkwijze wordt gebruikt zowel in
de verkeerstoren op Schiphol-Centrum als in de verkeerstoren West bij de Polderbaan (18R/36L). In de
evaluatie is vastgesteld dat de ‘baan bezet’ strip goed functioneert en bijdraagt aan het verminderen van
runway incursions.

Coördinatie torenlucht-

In de opleiding van luchtverkeersleiders geeft Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) expliciet aandacht

verkeersleider en

aan de coördinatie tussen de luchtverkeersleider in de toren en de torenassistent. Daarnaast wordt in de

torenassistent

herhalingstraining nadruk gelegd op coördinatie. Dit vermindert de kans op runway incursions. In de
evaluatie is vastgesteld dat deze aanpassingen in de praktijk goed zijn ingevoerd.

Digitale strippen

Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) heeft digitale vluchtvoortgangsstrippen voor
torenluchtverkeersleiders succesvol geïntroduceerd, waardoor het niet langer nodig is om met papieren
strippen te werken. Dit digitale systeem vermindert de werklast voor luchtverkeersleiders. Bovendien is
het met deze digitale werkwijze mogelijk om extra veiligheidsvangnetten te creëren. Er is reeds
vastgesteld dat de herinrichting van de verkeerstoren goed is ingevoerd.

Studie De Kaagbaan

Wanneer vliegtuigen van en naar het Sierra platform taxiën, steken zij de Kaagbaan (06/24) over. Om de

oversteken

risico’s van mogelijke runway incursions zo laag mogelijk te houden, hebben Schiphol en haar partners
onderzocht hoe deze oversteek veiliger kan. Daarbij hebben zij onder meer gekeken naar alternatieve
taxiroutes van en naar het Sierra platform. Op basis van het onderzoek is besloten dat vliegtuigen
gebruik gaan maken van een nieuw aan te leggen kruising ter hoogte van Sierra 1. Doordat niet langer
overgestoken wordt op een ‘high energy point’ neemt het risico van baankruisingen af.

Studie runway Status

Schiphol en haar partners onderzoeken de invoering van Runway Status Lights (RWSL). Dit is een serie

Lights

rode lampen in het wegdek die automatisch aangaan om piloten en bestuurders te waarschuwen voor
andere vliegtuigen of voertuigen op de start- en landingsbanen. Dit hulpmiddel vermindert de kans op
runway incursions.

Studie Sleepregie en

Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) en Schiphol onderzoeken hoe sleepcontrol samen met de

grond-verkeersleiding in

grondverkeersleiding in de verkeerstoren kan werken om de onderlinge communicatie en coördinatie te

dezelfde ruimte

verbeteren. Hiermee verminderen zij de kans op veiligheidsincidenten op de grond.

Intersectie N2/E6 richting

Vliegtuigen die de route naar het begin van de Aalsmeerbaan (18L) volgen, passeren de intersectie

de Aalsmeerbaan

N2/E6. Op dat punt moet het taxiënde verkeer de Buitenveldertbaan (09) oversteken. Schiphol en haar
partners leggen een verlichte stopstreep aan om te voorkomen dat vliegtuigen die onbedoeld rechts
afslaan via de Buitenveldertbaan richting het startende verkeer taxiën. Hiermee verminderen zij het risico
van runway incursions.

31 januari 2022

21.171.17

pag. 59/74

Risico's van het begeleid

De ISMS-partners hebben gezamenlijk onderzoek gedaan naar een veiligheidsincident in 2018 tussen

slepen verminderen

een gesleept vliegtuig en een marshaller in het veld. Naar aanleiding hiervan hebben Schiphol en
partners al enkele maatregelen genomen zoals aanscherping van de procedure om de risico’s van
begeleid slepen verder te verlagen. Daarnaast vermindert het de noodzaak om sleepbewegingen te
begeleiden. De sleepbevoegdheidstraining is in 2021 herzien en de pushbackchauffeurs hebben de
training gevolgd en zijn hierin gekwalificeerd. Hierdoor neemt het risico op veiligheidsincidenten met
begeleide sleepwegingen af.

Safety net voor starts en

Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) heeft een extra veiligheidsvangnet gecreëerd zodat een

landing op een niet in

luchtverkeersleider een digitale waarschuwing krijgt als hij of zij een baan wil inzetten die buiten gebruik

gebruik zijnde baan

is. Als de luchtverkeersleider dan alsnog toestemming geeft om op te lijnen of te landen op die baan, dan
volgt er een extra waarschuwing. Hiermee voorkomt LVNL dat vliegtuigen opstijgen of landen op een
baan die buiten gebruik is.

Last-minute

Baancombinatiewisselingen die op het laatste moment plaatsvinden, zorgen voor een verstoring van de

baancombinatiewisseling

verwachte vluchtafhandeling bij zowel piloten als luchtverkeersleiders. Luchtverkeersleiding Nederland

en

(LVNL) en Schiphol hebben maatregelen ontwikkeld waarmee zij het aantal last-minute baanwijzigingen
en de bijbehorende risico’s verder verminderen en zo veiligheidsincidenten in de lucht en op de grond
kunnen voorkomen. Zo verandert LVNL niet meer van landingsbaan als een vliegtuig al in het
naderingsgebied van Schiphol is. En zet twee startbanen in wanneer dat nodig is voor een stabiele
verkeersstroom. Ook zijn maatregelen ontwikkeld waarmee meer voorspelbaar baangebruik en een meer
voorspelbare verkeersstroom gecreëerd wordt. Hierbij worden verbeterde planningssystemen zoals
Arrival Management en Collaborative Decision Making geïmplementeerd. Het percentage last-minute
baancombinatiewisselingen wordt nauwgezet gemonitord.

Complexiteit door

Baancombinatiewisselingen die op het laatste moment plaatsvinden, zorgen voor een verstoring van de

wisselingen van

verwachte vluchtafhandeling bij zowel piloten als luchtverkeersleiders. Luchtverkeersleiding Nederland

baancombinaties

(LVNL) en Schiphol hebben maatregelen ontwikkeld waarmee zij het aantal last-minute baanwijzigingen
en de bijbehorende risico’s verder verminderen en zo veiligheidsincidenten in de lucht en op de grond
kunnen voorkomen. Zo verandert LVNL niet meer van landingsbaan als een vliegtuig al in het
naderingsgebied van Schiphol is. En zet twee startbanen in wanneer dat nodig is voor een stabiele
verkeersstroom. Ook zijn maatregelen ontwikkeld waarmee meer voorspelbaar baangebruik en een meer
voorspelbare verkeersstroom gecreëerd wordt. Hierbij worden verbeterde planningssystemen zoals
Arrival Management en Collaborative Decision Making geïmplementeerd. Het percentage last-minute
baancombinatiewisselingen wordt nauwgezet gemonitord.

Studie Follow the Greens

Schiphol en Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) onderzoeken ‘Follow the Greens’. Dit is een set van
groene lampen in de taxibanen die piloten naar de juiste gate leiden. Daardoor hoeven verkeersvliegers
geen kaarten te raadplegen. Bovendien vermindert de werklast voor grondverkeersleiders en ontlast het
de intensief gebruikte frequentie waarop de grondverkeersleider contact heeft met de vliegers die taxiën.
Dit verbetert de coördinatie op de luchthaven en vermindert de kans op veiligheidsincidenten op de
grond en runway incursions.

Herinrichting

Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) heeft de verkeerstoren verbouwd om zo meer en betere

werkplekken in de

werkplekken en werkruimte te realiseren. Hierdoor werken luchtverkeersleiders op werkposities met het

verkeertoren

meest gunstige zicht op hun controlegebied. Dit vermindert de kans op veiligheidsincidenten in de lucht
en op de grond. Er is reeds vastgesteld dat de herinrichting van de verkeerstoren goed is uitgevoerd.

31 januari 2022

21.171.17

pag. 60/74

Navigatie en surveillance

Schiphol en haar partners onderzoeken de invoering van navigatie- en surveillancesystemen van

systemen in

voertuigen die op het luchtvaartterrein rijden, om de kans op runway incursions te verminderen.

grondvoertuigen

A 1.3

Aanbeveling 3

Maatregel

Toelichting

Roadmap safety

De uit het ISMS voortvloeiende maatregelen voor een verbeterde veiligheid vormen samen de Roadmap

improvement en

Veiligheidsverbetering Schiphol. Hierin staat ook de opvolging van de aanbevelingen van de OVV en de

statusrapportage

Integrale veiligheidsanalyse van de NLR.

Integrale

NLR heeft onderzoek gedaan maar de veiligheidseffecten van een beperkte groei binnen het huidige

veiligheidsanalyse NLR

operationele concept op Schiphol. De NLR heeft specifieke maatregelen opgesteld voor de negen
vastgestelde ongevalscategorieën. Naar verwachting zullen deze maatregelen de negatieve effecten van
verkeersgroei op de ongevalskans per vliegbeweging wegnemen.

A 1.4

Aanbeveling 4

Maatregel

Toelichting

Convenant

Ontwikkeling integraal veiligheidsmanagementsysteem Schiphol en Analysebureau

veiligheidsverbetering

Luchtvaartvoorvallen. Artikel 3 luidt: SSP, strategische veiligheidsvisie en Staat van de Veiligheid.

artikel 3.
ISMS manual inclusief

Inrichting van het ISMS door de afspraken vast te leggen in de ISMS manual die door alle partijen is

safety policy en KSF ISMS

ondertekend.

ISMS Dashboard

Met het Safety Dashboard ISMS wordt het SRB voorzien van een overzicht van de gekozen structuren en
het afgerond werk. Daarmee wordt sturing gegeven op de vastgestelde Top 5 Ground Risks en Top 5
Flight Risks. Het Dashboard ISMS is een levend document en via de website in te zien.

ToR dubbele Quebec

Voor de safety assessment van de Dubbele Rijbaan Quebec is een expliciet veiligheidsdoel opgesteld.
Vervolgens is gezamenlijk onderzoek gedaan naar de veiligheidsrisico’s van de dubbele Quebec. Dit heeft
er bijvoorbeeld toe geleid dat er aanpassingen in de mogelijke afritten zijn gedaan omdat het risico voor
de vlieger daardoor zou afnemen. Zonder integrale analyse zou een dergelijke veiligheidswinst niet
geïdentificeerd zijn.

Roadmap safety

De uit het ISMS voortvloeiende maatregelen voor een verbeterde veiligheid vormen samen de Roadmap

improvement

Veiligheidsverbetering Schiphol. Hierin staat ook de opvolging van de aanbevelingen van de OVV en de
Integrale veiligheidsanalyse van de NLR. Deze Roadmap Veiligheidsverbetering is in te zien op de
website.

Ontwikkeling strategische

De strategische veiligheidsvisie bevat de ambities en safety objectives om de overkoepelende

veiligheidsvisie

doelstelling die in de ISMS-manual is opgenomen te verbinden met concrete maatregelen. De
gezamenlijke veiligheidsvisie is in november 2019 opgesteld en besproken in het ISMS. Daarna is de
veiligheidsvisie voorgelegd aan het ministerie voor beoordeling, zoals in het convenant vastgelegd.

A 1.5

Aanbeveling 5

Maatregel

31 januari 2022

Toelichting

21.171.17

pag. 61/74

Manual ISMS

Handboek voor het ISMS waarin de werkwijze van het veiligheidssysteem, de processen, de Roadmap
Veiligheidsverbetering, documentatie standaarden en richtlijnen voor data en personeel bescherming is
vastgelegd.

Werkplannen ISMS

Structuur en cultuur van het ISMS dienen te worden geïmplementeerd zodat het ISMS zich verder kan

(2018 en 2019)

ontwikkelen. Dit is een jaarlijks terugkerend instrument om te sturen op voortgang. We hebben de
werkplannen voor 2020 en 2021 gezien.

Evaluatie ISMS 2019

Het ISMS wordt regelmatig geëvalueerd door Baines Simmons (2018, 2020, gepland in 2022). Met de

Baines Simmons

uitkomsten en verbeterpunten gaat ISMS telkens aan de slag.

A 1.6

Aanbeveling 6

Maatregel

Toelichting

Manual ISMS (incl ToR

Handboek voor het ISMS waarin de werkwijze van het veiligheidssysteem, de processen, de Roadmap

SRB en TOP SAG)

Veiligheidsverbetering, documentatie standaarden en richtlijnen voor data en personeel bescherming is
vastgelegd.

Convenant veiligheids-

Ontwikkeling integraal veiligheidsmanagementsysteem Schiphol en Analysebureau Luchtvaartvoorvallen.

verbetering Schiphol
Voortgangsrapportages

Voortgang van de Roadmap Veiligheidsverbetering.

Roadmap
Transparantie richting

Informatie en data-uitwisseling vindt zeer frequent plaats zowel ISMS als ILT bevestigen dit middels notulen

ILT

van SRB en TOPSAG meetings. Ook wordt er op andere niveaus data uitgewisseld tussen ISMS en ILT.

A 1.7

Aanbeveling 7

Maatregelen ter implementatie van aanbeveling 7a
Maatregel

Toelichting

IVA, actualisatie IVA en

Met de integrale veiligheidsanalyse is veiligheid meer expliciet gemaakt, zodat de gevolgen voor de

evaluatie OVV

veiligheid op een goede manier betrokken kunnen worden in de besluitvorming over Schiphol. De

aanbevelingen

actualisatie geeft hiervoor nog meer handvatten (Zie ook 7c). De minister heeft aangegeven eerst alle
aanbevelingen van de OVV te willen evalueren voordat ze wil overgaan tot een besluit over de groei van
Schiphol. Deze evaluatie wordt nu voor de tweede keer uitgevoerd.

Systeemmonitor

Samen met de sectorpartijen werkt het ministerie aan een monitor die inzicht geeft in de werking van het

Luchtvaartveiligheid

systeem dat de veiligheid op Schiphol moet borgen. De systeemmonitor luchtvaartveiligheid geeft inzicht
in het functioneren van het totaal aan regels, processen en activiteiten dat tot doel heeft de veiligheid tot
stand te brengen. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen regelgeving en kaders, toelating en toezicht,
uitvoering (vlieg)operatie en reflectie. Deze monitor ziet niet alleen op de sectorpartijen en de
samenwerking daartussen, maar ook op het functioneren van het ministerie. Daar waar de monitor inzicht
geeft in het functioneren van het veiligheidssysteem, geeft de Staat van Schiphol informatie over het
resultaat van het systeem. De monitor en de Staat geven dus complementaire informatie. De eerste
monitor is gepubliceerd in 2021.

31 januari 2022

21.171.17

pag. 62/74

Review vierdebaan-

Voor het vastleggen van het NNHS in de regelgeving is het noodzakelijk om de veiligheidsrisico’s daarvan

regel en baan-

in beeld te brengen. Daarom heeft Deutsche Flug Sicherung een review uitgevoerd op de documenten van

combinatiewisselingen

de sector waaruit is gebleken dat de vierdebaanregel van kracht blijft en het ABL deze blijft monitoren.

Nationaal Luchtvaart-

Dit is een nieuwe maatregel waarbij het Nationaal Luchtvaartveiligheids Programma (NLVP) is gepubliceerd

Veiligheids Programma

op 9-03-2020 voor toekomst jaren 2020-2024. Het NLVP is een uitwerking van het door EASA vereiste State
Safety Programme. Het is online beschikbaar op de website van de Rijksoverheid.

Nationale Veiligheid

De Nationale Veiligheid Analyse is een onderdeel van het NLVP. De NVA wordt conform de handleiding

Analyse

twee keer per jaar uitgevoerd. De huidige uitvoering (2021) wordt gecommuniceerd online via de
Rijksoverheid website.

Maatregelen ter implementatie van aanbeveling 7b
Maatregel

Toelichting

Staat van Schiphol

De ILT ziet het als haar taak om inzicht te bieden in de veiligheid van het vliegverkeer op en rond Schiphol
en heeft daarom de Staat van Schiphol uitgebracht. Deze ‘Staat’ geeft feitelijke informatie rond de thema’s
‘veilig vliegen’, ‘veilig en gezond leven’ en ‘veilig en gezond werken’. Door het overzichtelijk presenteren
van feiten draagt de Staat van Schiphol bij aan de maatschappelijke discussie over Schiphol. Door de Staat
jaarlijks uit te brengen, worden trends en ontwikkelingen zichtbaar doordat data over een bepaalde
tijdspanne worden gepresenteerd. De ambitie is de Staat de aankomende jaren verder te ontwikkelen met
een oordeel over de cijfers rond veiligheid op Schiphol.

IVA en actualisatie IVA

In de IVA en de actualisatie daarvan is integraal onderzocht wat de veiligheidsgevolgen van (beperkte)
groei zijn op Schiphol. Hierbij is naar alle aspecten op de luchthaven gekeken aan de hand van de 36
ongevalscategorieën van ICAO.

Maatregelen ter implementatie van aanbeveling 7c
Maatregel

Toelichting

IVA

In opdracht van het ministerie is door het NLR een integrale veiligheidsanalyse uitgevoerd waarin is bezien
of een beperkte groei van het aantal vliegtuigbewegingen (tot 550.000) op Schiphol na 2020 binnen het
huidige operationele concept mogelijk is zonder dat de kans op een ongeval toeneemt. Hierbij is naar alle
door ICAO gedefinieerde ongevalscategorieën gekeken en beslaat dus alle facetten van de vliegoperatie.
Dit is een voorbeeld van hoe het ministerie bij een cruciaal besluit (de ontwikkeling van Schiphol) de
gevolgen voor de veiligheid integraal en over de volle breedte laat onderzoeken.

Actualisatie IVA

De IVA is geactualiseerd, waarbij de centrale vraag beantwoord is dat het voorgestelde groeipad (het
groeipad dat verdiend moet worden door de sector o.b.v. hinderreductie), gegeven de maatregelen die
zijn/worden genomen, veilig geaccommodeerd kan worden. Hierbij is beoordeeld of de aannames en
uitgangspunten die in de eerste IVA zijn gedaan, nog steeds gelden.

Luchtvaartnota 2020-

In de Luchtvaartnota heeft het belang van veiligheid een centrale plek gekregen.

2050

31 januari 2022

21.171.17

pag. 63/74

Maatregelen ter implementatie aanbeveling 7d
Maatregel

Toelichting

Staat van Schiphol

De ILT ziet het als haar taak om inzicht te bieden in de veiligheid van het vliegverkeer op en rond Schiphol
en heeft daarom de Staat van Schiphol uitgebracht. Deze ‘Staat’ geeft feitelijke informatie rond de thema’s
‘veilig vliegen’, ‘veilig en gezond leven’ en ‘veilig en gezond werken’. Door het overzichtelijk presenteren
van feiten draagt de Staat van Schiphol bij aan de maatschappelijke discussie over Schiphol. Door de Staat
jaarlijks uit te brengen, worden trends en ontwikkelingen zichtbaar doordat data over een bepaalde
tijdspanne worden gepresenteerd. De ambitie is de Staat de aankomende jaren verder te ontwikkelen met
een oordeel over de cijfers rond veiligheid op Schiphol.

IVA en actualisatie IVA

In de IVA en de actualisatie daarvan is integraal onderzocht wat de veiligheidsgevolgen van (beperkte)
groei zijn op Schiphol. Hierbij is naar alle aspecten op de luchthaven gekeken aan de hand van de 36
ongevalscategorieën van ICAO.

Systeemmonitor

Samen met de sectorpartijen werkt het ministerie aan een monitor die inzicht geeft in de werking van het

Luchtvaartveiligheid

systeem dat de veiligheid op Schiphol moet borgen. De systeemmonitor luchtvaartveiligheid geeft inzicht
in het functioneren van het totaal aan regels, processen en activiteiten dat tot doel heeft de veiligheid tot
stand te brengen. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen regelgeving en kaders, toelating en toezicht,
uitvoering (vlieg)operatie en reflectie. Deze monitor ziet niet alleen op de sectorpartijen en de
samenwerking daartussen, maar ook op het functioneren van het ministerie. Daar waar de monitor inzicht
geeft in het functioneren van het veiligheidssysteem, geeft de Staat van Schiphol informatie over het
resultaat van het systeem. De monitor en de Staat geven dus complementaire informatie. De eerste
monitor is gepubliceerd in 2021.

Maatregelen ter implementatie van aanbeveling 7e
Maatregel

Toelichting

Verbetering

Dashboard Pro biedt online monitoring informatie en wordt continue doorontwikkeld met nieuwe

Analysebureau

indicatoren en functionaliteiten.

Luchtvaartvoorvallen
(ABL) & trendanalyses
Systeemmonitor

Samen met de sectorpartijen werkt het ministerie aan een monitor die inzicht geeft in de werking van het

Luchtvaartveiligheid

systeem dat de veiligheid op Schiphol moet borgen. De systeemmonitor luchtvaartveiligheid geeft inzicht
in het functioneren van het totaal aan regels, processen en activiteiten dat tot doel heeft de veiligheid tot
stand te brengen. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen regelgeving en kaders, toelating en toezicht,
uitvoering (vlieg)operatie en reflectie. Deze monitor ziet niet alleen op de sectorpartijen en de
samenwerking daartussen, maar ook op het functioneren van het ministerie. Daar waar de monitor inzicht
geeft in het functioneren van het veiligheidssysteem, geeft de Staat van Schiphol informatie over het
resultaat van het systeem. De monitor en de Staat geven dus complementaire informatie. De eerste
monitor is gepubliceerd in 2021.

31 januari 2022

21.171.17

pag. 64/74

Maatregelen ter implementatie van aanbeveling 7f
Maatregel

Toelichting

Programma Veilig en

De ILT heeft in het licht van de nieuwe Koers besloten om het toezicht op Schiphol risico- en informatie

Duurzaam Schiphol

gestuurd, programmatisch- dus met het oog op het maatschappelijk effect- aan te pakken. Integrale
veiligheid vormt een hoofdthema binnen dit programma. De Staat van Schiphol die de ILT jaarlijks
uitbrengt zal een steeds belangrijkere plek innemen. De ambitie is de aankomende jaren ‘de Staat’ verder
te ontwikkelen met ook een oordeel over de veiligheid op Schiphol. De bevindingen uit het toezicht zullen
een grondslag zijn voor beslissingen van de Minister ten aanzien van de ontwikkeling van Schiphol.

Extra capaciteit en

De ILT heeft extra capaciteit aangetrokken, waarbij er ruimte is voor 15 FTE. Het betreft specifiek twee FTE

investeren inhoudelijke

ter versterking van het team van cybersecurity. Inmiddels zijn er al 10 FTE aangetrokken waarbij er dus nog

kennis

5 FTE geworven worden. Inmiddels is ILT bezig met trainingen, webinars en het opzetten van een
beoordelingskader voor ISMS.

Versterking van het

Het ABL verzorgt trendanalyses op meldingen van voorvallen. Er zijn zichtbare verbeteringen in gang gezet

Analyse-bureau

op het gebied van personele capaciteit, data kwaliteit, analyses en de versteviging van de samenwerking

Luchtvaart-voorvallen

met de sector. Voorbeelden zijn: kwaliteitsworkshops met sectorpartijen om de kwantiteit en de kwaliteit
van meldingen te verbeteren, meer /innovatievere analyses op thema’s, zichtbaarder maken resultaten,
waaronder meer publicaties op de ILT-website: een dashboard waarin maandelijks het aantal gemelde
voorvallen vanuit de Nederlandse Luchtvaart in beeld wordt gebracht. Het ontwikkelde lokettool zorgt
voor verbinding met het toezicht. Analyses van het ABL kunnen worden gebruikt om de Kamer en de
maatschappij te informeren over bijvoorbeeld de toegenomen veiligheidsrisico’s door drones. Daarnaast is
de samenwerking en de uitwisseling van kennis met de sector versterkt, waaronder door middel van
uitwisselen van informatie met analisten vanuit de sector (o.a. samenwerking met ISMS).

Maatregelen ter implementatie van aanbeveling 7g
Maatregel

Toelichting

Convenant

Voor een ISMS is een goed functionerend overleg van de sectorpartijen een belangrijke voorwaarde. Vanuit

veiligheidsverbetering

de rol van eindverantwoordelijke volgt het ministerie de ontwikkeling van het ISMS kritisch. Daarom is een
aantal afspraken gemaakt in het convenant (en ook over de ontwikkeling van het ABL).

Managers- en directie-

Overleggen die ieder kwartaal plaatsvinden tussen de sector en de overheid. Tijdens deze overleggen

overleg

worden belangrijke onderwerpen besproken en besluiten genomen waar dat nodig is. Van elk overleg
wordt een verslag gemaakt door IenW.

Maatregelen ter implementatie van aanbeveling 7h
Maatregel

Toelichting

Convenant veiligheids-

Voor een ISMS is een goed functionerend overleg van de sectorpartijen een belangrijke voorwaarde. Vanuit

verbetering

de rol van eindverantwoordelijke volgt het ministerie de ontwikkeling van het ISMS kritisch. Daarom is een
aantal afspraken gemaakt in het convenant (en ook over de ontwikkeling van het ABL).

Managers- en directie-

Overleggen die ieder kwartaal plaatsvinden tussen de sector en de overheid. Tijdens deze overleggen

overleg

worden belangrijke onderwerpen besproken en besluiten genomen waar dat nodig is. Van elk overleg
wordt een verslag gemaakt door IenW.

31 januari 2022

21.171.17

pag. 65/74

Maatregelen ter implementatie van aanbeveling 7i
Maatregel

Toelichting

Motiveringsplicht LIB5 en

Traject om de regels in het LIB effectief in te vullen: stappenplan voor motiveringsplicht in LIB 5 voor

stappenplan

toepassing gemeenten opgesteld. Eind 2019 is dit praktische stappenplan vastgesteld en naar de
Kamer gestuurd (Stappenplan LIB 5 voor externe veiligheid | Rapport | Rijksoverheid.nl).
Op deze beiden punten wordt nu een evaluatie uitgevoerd door IenW. De uitkomsten hiervan worden
meegenomen in de wijzigingen van het LIB die gepland staat voor 2022.

Onderzoek To70 naar

Het onderzoek hiernaar is in mei 2018 gepubliceerd. Mede aan de hand hiervan is een plan van aanpak

effectiviteit externe

gemaakt om het externe veiligheidsbeleid verder te versterken. Onder andere hieruit vloeien diverse

veiligheidsbeleid

volgende maatregelen: motiveringsplicht LIB5 en stappenplan, monitoring LIB-regels en bestuurlijke
afspraken, periodieke monitoring risico-contouren en actualisatie ongevalskansen.

Monitoring LIB-regels en

Evaluatie van de wijze waarop de motiveringsplicht in de praktijk door gemeenten wordt

bestuurlijke afspraken

geconcretiseerd: met gemeenten opzetten van een systeem van monitoring van (bestuurlijke) LIBafspraken, waaronder de vraag of de motiveringsplicht in LIB5 het gewenste effect (beheersing van het
groepsrisico) sorteert. De opdracht voor de evaluatie van de motiveringsplicht is verstrekt (aan To70 en
M+P) en zal naar verwachting in Q1 2022 worden opgeleverd. De uitkomsten hiervan zullen betrokken
worden bij de herziening van het Luchthavenindelingbesluit die op de planning staat. Het doel hiervan
is om een (nog) betere balans te krijgen tussen de verschillende belangen: gezondheid, veiligheid,
woningbouw en leefbaarheid. Hierin worden ook de regels vanwege externe veiligheid betrokken. De
voorbereidingen hiervoor zijn inmiddels op ambtelijk niveau gestart. Besluitvorming hierover is aan
het volgende kabinet.

Periodieke monitoring

Periodieke monitoring van de risicocontouren (aanbeveling 1 To70). Schiphol heeft recent het concept

risico-contouren

MER Schiphol opgesteld. De contouren die hierin berekend zijn, worden betrokken in de afwegingen
die gemaakt worden in het kader van de herziening van het LIB.

Actualisatie ongevalskansen

Actualisatie ongevalskansen in GEVERS (aanbeveling 1 van To70). Het rapport is afgerond (Herziene
ongevalskansen van derde generatie vliegtuigen voor NLR IMU model | Rapport | Rijksoverheid.nl).

In kaart laten brengen van

Verwachte ontwikkelingen groepsrisico in kaart laten brengen als gevolg van eventuele groei,

trends & ontwikkelingen in

vlootontwikkeling, operationele wijzigingen en ruimtelijke ontwikkelingen (aanbeveling 4 van To70) --

groepsrisico

> Onderzoek is afgerond (Groepsrisico Schiphol Quickscan ontwikkeling groepsrisico | Rapport |
Rijksoverheid.nl). Dit onderzoek zal periodiek worden herhaald.

Toetsing aan

Toets op het gelijkwaardigheidscriterium. Het gelijkwaardigheidscriterium wordt door het steeds

gelijkwaardigheidscriterium

veiliger worden van de luchtvaart al jaren ruimschoots gehaald. Dit is positief voor de veiligheid van de

en voortzetting daarvan

omgeving. Er is ook in de ontwerpwijziging LVB gekozen voor voortzetting van het
gelijkwaardigheidscriterium.

Verkennende gesprekken

Vraag aan de sector of het operationeel haalbaar is om vanuit externe veiligheidsoverwegingen vaker

met sector over keuze

een tweede baan in te zetten als de Buitenveldertbaan als hoofdbaan wordt ingezet (aanbeveling 2

bieden aan piloot voor

van To70 rapport) --> hier is definitief reactie op gegeven in de laatste voortgangsrapportage in 2019

tweede baan als

(Kamerbrief voortgangsrapportage veiligheid Schiphol 2019 | Kamerstuk | Rijksoverheid.nl).

Buitenveldertbaan de
hoofdbaan is en over

31 januari 2022

21.171.17

pag. 66/74

meewegen effecten op het
groepsrisico bij wijziging
van het operationeel
concept

A 1.8

Aanbeveling 8

Maatregel

Toelichting

Brieven aan OVV en

In de hiervoor genoemde brieven wordt periodiek verantwoording afgelegd over enerzijds de opvolging

Tweede Kamer

van de aanbevelingen en anderzijds breder over de veiligheid op Schiphol. In de toekomst, als de
opvolging van de OVV aanbevelingen is afgerond, zal dit verschuiven naar dat de Kamer wordt
geïnformeerd over de veiligheid op Schiphol en welke rol het ministerie daarin speelt.

31 januari 2022

21.171.17

pag. 67/74

B

Reactie geadresseerden en wijze van verwerking

De conceptconclusies zijn voorgelegd aan geadresseerden voor een schriftelijke reactie. In deze bijlage is de schriftelijke
reactie opgenomen en maken we transparant op welke wijze de conclusies zijn aangepast naar aanleiding van deze reactie.
B 1.1

Reactie sectorpartijen

Nogmaals dank voor het rapport, namens de sector stuur ik jullie – in aanvulling op de eerder verstuurde
detailopmerkingen - de formele reactie op de concept conclusies.
“Op hoofdlijnen zijn we het eens met de conclusies. We nemen de opmerkingen ten aanzien van de partially adequate voor
complexiteit ter harte. Ten aanzien van het onderwerp complexiteit merken we op dat de onderzoekers zelf ook signaleren dat
complexiteit moeilijk in een getal is te vatten, wat het dus lastig maakt om een reductie in complexiteit te meten. Daarnaast
merken we dat de bewegingsvrijheid van de sector om complexiteit aan te pakken soms wordt beperkt door ruimtelijke
ordeningsvraagstukken die buiten onze invloedsfeer liggen. Het is daarmee dus ook lastig te bepalen wat nodig is om te komen
tot een adequate op de aanbeveling “Reduceer complexiteit van de infrastructuur van de luchthaven”. Wat wel kan worden
gesteld is dat ondanks de impact van COVID de prioriteit van de sector bij Safety is gebleven en er niet is gekort op investeringen
in de verbetering van de veiligheid. Voor de langere termijn gaat Schiphol bekijken hoe invulling kan worden gegeven aan het
begrip complexiteit in het Masterplan 2050.
Ook de vermindering van het aantal runway incursions blijft de aandacht vragen. Begin 2022 start een sector-brede campagne
om bij vliegers en luchtverkeersleiders extra aandacht te vragen voor de meest voorkomende oorzaken van runway incursions.
Infrastructurele maatregelen om het risico van runway incursions verder te verminderen zijn conform planning in uitvoering.”
B 1.2

Wijze van verwerking reactie sectorpartijen

Bovenstaande reactie is een samenvatting op de in totaal circa veertig vragen en opmerkingen die ontvangen zijn vanuit
Schiphol, LVNL en ISMS. Alle opmerkingen hebben wij op een zo goed mogelijke manier getracht te verwerken in het
rapport. De meeste verzoeken betrof het aanscherpen van de omschrijving of benaming.
B 1.3

Reactie ministerie IenW en ILT

“Reactie IenW op de conceptconclusies
Tweede evaluatie opvolging OVV-aanbevelingen veiligheid Schiphol
Het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat dankt de onderzoekers van To70 en Stratagem Consulting voor de opgestelde
conceptconclusies. Er is in korte tijd, op efficiënte wijze en met de juiste benutting van tijd en middelen een gedegen onderzoek
uitgevoerd. De conclusie wordt op overzichtelijke wijze gepresenteerd, hetgeen de leesbaarheid ten goede komt. In deze reactie
reageert het ministerie op de conceptconclusies zoals geformuleerd in het rapport.
Het doet het ministerie deugd te lezen dat de geleverde inspanningen een positief effect hebben gehad op de opvolging van de
aanbevelingen. Er is sinds het vorige rapport verder gewerkt aan de verschillende maatregelen die de eindverantwoordelijkheid
voor de minister verder invullen. Het ministerie erkent ook dat er nog verbeteringen mogelijk zijn en is voornemens maatregelen
te blijven treffen die de veiligheid op Schiphol ten goede komen. Veiligheid is immers nooit af.
In de conclusie van aanbeveling 7h “de organisatie en het functioneren van het VpS te bewaken en zo nodig bij te sturen” lijken
wat zaken door elkaar te lopen. Bij deze aanbeveling wordt gesproken over de manager- en directieoverleggen die vier maal per
jaar plaatsvinden. Verderop bij de conclusie van deze aanbeveling wordt gesproken over het SRB, waarbij de minister
vertegenwoordigd wordt door de directie Luchtvaart van IenW. Dit is onjuist. De SRB is een overlegorgaan binnen de sector, hier
zit IenW dus niet bij aan tafel. Het ligt voor de hand dat de onderzoekers op dit punt het directieoverleg bedoelen. Hierbij zit de

31 januari 2022

21.171.17

pag. 68/74

directie Luchtvaart van IenW wel aan tafel en in dit overleg staat de opvolging van de aanbevelingen van het OVV-rapport en
het convenant veiligheidsverbetering op de agenda. Echter, is het niet zo dat er bij het directieoverleg besluiten in tijd en geld ten
aanzien van de uitvoering van veiligheidsmaatregelen worden genomen. Deze besluiten worden door de sectorpartijen bij de
SRB of TOPSAG genomen. IVA’s en de NVA worden wel in het directieoverleg besproken, maar dit is niet de enige tafel waaraan
deze punten besproken worden. Ondanks deze tegenstrijdigheid deelt IenW de conclusie van deze aanbeveling en is IenW van
mening dat het oordeel voor deze aanbeveling passend is.
De onderzoekers kwalificeren de Staat van Schiphol als een steeds meer leidende en levende publicatie. Daarnaast constateren
ze dat het ABL een verbetering heeft doorgemaakt en een centrale rol speelt bij het monitoren van veiligheidsaspecten en het
proactief uitvoeren van trendanalyses, wat onder andere snel acteren mogelijk maakt. De aanbevelingen op deze onderdelen
(7b en 7e) worden dan ook beoordeeld als adequate. De ILT ziet dit als een mooie bevestiging van de inzet de afgelopen jaren,
onder meer aan de verbetering van het ABL, en zet de komende jaren in op de verdere doorontwikkeling van de Staat van
Schiphol.
Met betrekking tot aanbeveling 7f concluderen de onderzoekers dat de ILT via het Programma Veilig en Duurzaam Schiphol
werkt aan de verhoging van de effectiviteit van het toezicht. De ILT herkent de constatering van de onderzoekers dat de inspectie
nog niet volledig op het beoogde niveau van menskracht is. De inspecteursfuncties van ILT zijn beter bezet, maar nog niet op het
vereiste aantal en niveau. Training vindt echter niet alleen plaats vanuit standaard ILT-modules; er zijn aparte trainingen op het
gebied van besturingstoezicht.
Daarnaast gaan de onderzoekers in op de beoordeling van het ISMS door de ILT. In de concept conclusies wordt gesteld dat door
het gebruik van open normen het voor de ILT niet mogelijk is om signaleringen formeel door te zetten naar een besluitvormend
of beslissingsbevoegd niveau. Allereerst hecht de ILT eraan aan te geven dat het de ILT als onafhankelijk toezichthouder te allen
tijde vrij staat om signalen af te geven en haar bevindingen actief te delen met politiek, beleidsmakers, relevante omgeving en
maatschappij. Een inspecteur of vergunningverlener ziet nieuwe ontwikkelingen en onbekende risico’s vaak als eerste; en dat is
niet gelimiteerd tot een overtreding van een wettelijke norm.
De ILT controleert niet alleen op de naleving van wetten en regels, maar juist ook op risico’s van maatschappelijke schade. De ILT
houdt toezicht op de integrale veiligheid op Schiphol en onderzoekt dan ook alle aspecten die hierop van invloed zijn.
Ketensamenwerking is voor de veiligheid essentieel. Het ISMS is gericht op de aanpak van die gezamenlijke risico’s in de keten
van de activiteiten op Schiphol. In onder meer het Nederlands luchtvaartveiligheidsprogramma (NLVP) is aangegeven dat de ILT
ook het functioneren van het ISMS en de Roadmap beoordeelt.
Het ISMS is een samenwerkingsverband, waarvoor geen regelgeving of normen bestaan. Dit vraagt om een andere vorm van
toezicht. De beoordeling van het ISMS is gericht op een bijdrage aan de luchtvaartveiligheid door een reflectieve en signalerende
werkwijze van de ILT. In het kader van besturingstoezicht voert de ILT audits uit en deelt haar observaties, waarbij het ISMS
uitgedaagd wordt door een onafhankelijke kritische blik met als doel verdere verbetering van de veiligheid. De ILT kan de
observaties wanneer nodig op het hoogste niveau bespreken en de uitkomsten kunnen terechtkomen in de Staat van Schiphol.
De onderzoekers geven daarnaast als punt van aandacht voor verdere verbetering aan dat het beoordelingskader nog niet
formeel is vastgesteld. De afgelopen twee jaar is ervaring opgedaan met de beoordeling van het ISMS, wat momenteel zijn beslag
krijgt in het beoordelingskader (afgestemd met de sectorpartijen en DGLM). Het beoordelingskader zal in Q1 van 2022
vastgesteld worden en waar nodig de komende jaren nog vervolmaakt worden. Er is hiermee geïnvesteerd in meer inhoudelijke

31 januari 2022

21.171.17

pag. 69/74

kennis en inhoudelijke audits en deze vorm van besturingstoezicht op het ISMS zal de komende jaren worden
geprofessionaliseerd.”
B 1.4

Wijze van verwerking reactie ministerie IenW en ILT

We hebben op diverse plaatsen in het document de regierol van de minister van IenW nadrukkelijker beschreven, en
waarderen de erkenning van het ministerie van de noodzaak tot permanente verbetering. De door het ministerie
aangegeven verduidelijking van haar rol in de diverse overlegstructuren zijn door ons in het rapport verwerkt. We hebben
getracht het uit diverse organisaties, actoren en samenwerkingsverbanden opgebouwde systeem luchtvaartveiligheid
weer te geven in een afbeelding in paragraaf 3.3.
De door ILT aangegeven inspanning op gebied van besturingstoezicht zijn in het rapport weergeven.

31 januari 2022

21.171.17

pag. 70/74

C
C1

Overzicht bronnen en bewijslast
Openbare bronnen

Nr.

Titel document

Versie/kenmerk

1

Veiligheid vliegverkeer Schiphol

April, 2017

2

Evaluatie Schipholbeleid

3

4

Integrale Veiligheidsanalyse
Schiphol
Actualisatie Integrale
Veiligheidsanalyse Schiphol

Bron
Onderzoeksraad voor de
veiligheid (OVV)

Jaar-datum
2017, 6 april

Kamerstuk 29 665,

Minister IenW, Nieuwenhuizen

nummer 347

Wijbenga, C. van

NLR-CR-2017-313

NLR

2018, februari

NLR-CR-2019-415

NLR

2020, februari

2018, 30 oktober

5

Staat van Schiphol

2018

ILT

2018, december

6

Staat van Schiphol

2019

ILT

2020, januari

7

Staat van Schiphol

2020

ILT

2021, februari

8

9

10

11

12

13

14

Opzet Systeemmonitor
luchtvaartveiligheid
Systeemmonitor
luchtvaartveiligheid
Eerste voortgangsrapportage
veiligheid Schiphol
Tweede voortgangsrapportage
veiligheid Schiphol
Derde voortgangsrapportage
veiligheid Schiphol
Vierde voortgangsrapportage
veiligheid Schiphol
Vijfde voortgangsrapportage
veiligheid Schiphol

IENW/BSK-2019/251241

IENW/BSK-2021/147567

29 655, nr. 351

IENW/BSK-2019/146829

IENW/BSK-2020/6282

IENW/BSK-2020/200844

IENW/BSK-2021/162050

IenW, Directoraat-generaal
Luchtvaart en Maritieme Zaken
IenW, Directoraat-generaal
Luchtvaart en Maritieme Zaken
Tweede Kamer der StatenGeneraal
Minister IenW, Nieuwenhuizen
Wijbenga, C. van
Minister IenW, Nieuwenhuizen
Wijbenga, C. van
Minister IenW, Nieuwenhuizen
Wijbenga, C. van
Minister IenW, Nieuwenhuizen
Wijbenga, C. van
Tweede Kamer der Staten-

2019, december

2021, juni

2018, 13 december

2019, 10 juli

2020, 7 februari

2020, 5 november

2021, 16 juni

15

Verslag van een Algemeen Overleg

29 665, nr. 398

16

Kruisend luchtverkeer op Schiphol

-

ILT/Toezicht veilige mobiliteit

2021, 18 augustus

17

Verslag van een Commissiedebat

-

IenW

2021, 8 september

Convenant veiligheidsverbetering

Staatscourant 2018 nr.

Schiphol

38844

IenW, ISMS

2018, 13 juli

PwC

2020, 21 oktober

18

19

Evaluatie convenant
veiligheidsverbetering Schiphol

31 januari 2022

2020-0536/FK/mb/mvg

21.171.17

Generaal

2021, 4 januari

pag. 71/74

Safety Management Performance
20

Assessment 2020 -

-

Baines Simmons

2020, september

-

Baines Simmons

2020, september

integralsafetyschiphol.nl

ISMS

2021, september

ABL Performance
Safety Management Performance
21

Assessment 2020 Schiphol ISMS Report

22

23

Roadmap Veiligheidsverbetering
Schiphol
Sturen in een volatiel domein

Overlegorgaan Fysieke

-

Leefomgeving

Dashboard Luchtvaartveilgheid
24

door Analysebureau

26

27

C2

Meerjarenplan 2020-2024
Nederlands luchtvaartveiligheidsprogramma 2020-2024

Download datum:

-

ABL

-

ILT

2019

IENW/BSK-2019/256381

IenW

2020, februari

OVV

2021, september

Luchtvaartvoorvallen (ABL): datum
25

2020, 28 september

Bijna-botsing tussen twee taxiënde

Nummer voorval:

vliegtuigen

2019017

2021, 20 september

Overige documenten

Nr.

Titel document

Versie/kenmerk

Bron

Jaar-datum

1

Safety Dashboard LVNL –

v9

LVNL

2019, augustus

Version 2.2

ISMS

2018

Decision sheet implementation

Kenmerk. TOP SAG

ISMS/Schiphol

2019

stopbar 09 for risk reduction.

201905DS.

-

IenW

2021, 12 mei

-

IenW

2020, 14 oktober

-

IenW

2020, 17 november

-

IenW

2021, 27 januari

-

IenW

2021, 4 januari

rapportage en acties
2

Integral Safety Management
System Manual

3

N2/E6.
4

Afspraken directie-overleg
integrale veiligheid

5

Afspraken directie-overleg
integrale veiligheid

6

Afspraken directie-overleg
integrale veiligheid

7

Afspraken directie-overleg
integrale veiligheid

8

Afspraken directie-overleg
integrale veiligheid

31 januari 2022

21.171.17

pag. 72/74

9

Afspraken directie-overleg

-

IenW

2020, 12 november

-

IenW

2021, 6 september

integrale veiligheid
10

Verslag managersoverleg integrale
veiligheid Schiphol

11

Verslag managersoverleg integrale

-

2021, 19 april

veiligheid Schiphol
12

Beoordelingskader Integral Safety

Concept 0.9

ILT

2021, 20 juli

-

ILT

2021, 13 januari

-

ILT

2021, 8 maart

-

ILT

2021, 11 juni

-

ILT

2021, 21 juli

Management System (ISMS)
13

Rapportage deelonderzoek ISMS
november 2020– Concept
uitkomsten

14

Rapportage deelonderzoek ISMS
november 2020– Definitieve
uitkomsten

15

Kwartaalbericht dashboard
Luchtvaartvoorvallen ABL Q1 2021

16

Kwartaalbericht dashboard
Luchtvaartvoorvallen ABL Q2 2021

17

Verslag (notulen) ABL + CA

-

ILT

2021, 8 juli

18

Verslag (notulen) ABL + GA

-

ILT

2021, 23 september

19

Rejected Take off

PowerPoint

ILT/ABL

2019/2020

20

Review ISMS Integral Safety Offic

489901 (HPRM nummer

ILT

2020, 16 december

(ISO)

ILT-2020/63495)
NLR-CR-2020-072

NLR (in opdracht van Schiphol)

2020, Maart

21

Evaluation of ISMS Roadmpa
Measures

22

TOP Safety Action Group 21.5

Draft

ISMS

2021, 12 november

23

TOP Safety Action Group 21.2

Draft

ISMS

2021, 3 maart

24

TOP Safety Action Group 21.23

DRAFT

ISMS

2021, 11 juni

25

TOP Safety Action Group 21.4

DRAFT

ISMS

2021, 3 september

26

Safety Dashboard LVNL

-

LVNL

2021, augustus

27

Safety Dashboard LVNL

-

LVNL

2021, september

28

Safety Dashboard LVNL

-

LVNL

2021, oktober

29

Rapportages deelonderzoeken

ILT-2021/261

ILT

2021, 13 januari

ISMS
30

ISMS Dashboard

-

ISMS

2021, 8 oktober

31

ISMS review – Questionnaire WP#1

-

ILT

2020, 19 november

31 januari 2022

21.171.17

pag. 73/74

32

ISMS review – Questionnaire WP#2

-

ILT

2020, 19 november

33

Safety ambition 2020-2022

-

ISMS (Joint sector SRB 200212)

2020, 14 februari

34

ISMS Action Plan (ILT/Baines

v1

ISMS

-

IenW

2020, 24 januari

Simmons)
35

Memo – Toets ministerie IenW
strategische veiligheidsvisie aan
het State Safety Programme

36

ISMS Workplan 2020

Final 3

ISMS

2019

37

Progress report Roadmap SIS

v1.0

ISMS

2021, februari

38

Joint sector TOP SAG – Update

v1.0

ISMS

2021, 11 juni

Roadmap Safety Improvements
Schiphol
39

Roadmap SIS Report TOP SAG

v1.0

ISMS

2021, 11 juni

40

Roadmap safety improvement –

v1.0

ISMS

2020, 2 oktober

status update
41

ISMS Workplan 2021

Version 01

ISMS

2020

42

SRB meeting minutes

Version 05 (draft)

ISMS

2021, 9 april

43

SRB meeting minutes

Version 04 (draft)

ISMS

2021, 8 juli

44

SRB meeting minutes

Version 0.2 (draft)

ISMS

2021, 15 oktober

45

SRB meeting minutes

Version 0.6 (draft)

ISMS

2020, 14 februari

46

High-level Mid Term Plan 2030

-

Schiphol

2021, 10 december

47

Impact Delay Phase 1B to 2030

Final version, 27 August

ISMS

2021. 27 augustus

Dual Taxiway System Quebec

2021

31 januari 2022

21.171.17

pag. 74/74