Rapportage ongewone gebeurtenissen in
Nederlandse nucleaire inrichtingen in 2013

Rapportage ongewone gebeurtenissen in
Nederlandse nucleaire inrichtingen in 2013

Datum

27-5-2014

Colofon

Uitgegeven door

Inspectie Leefomgeving en Transport
ILT/ Risicovolle bedrijven
Koningskade 4, Den Haag
Postbus 16191, 2500 BD Den Haag
088 489 00 00
www.ilent.nl
@inspectieLenT

Inhoud

Samenvatting—7
1

Inleiding—9

2
2.1
2.2
2.2.1
2.2.2
2.2.3

2.2.7
2.2.8
2.2.9
2.3

Nederlandse ongewone gebeurtenissen in 2013—10
Kernenergiecentrale Borssele—10
Overige Nederlandse nucleaire inrichtingen—12
Hoge Flux Reactor (HFR) van NRG te Petten—12
Overige installaties van NRG te Petten—14
Centrale Organisatie voor radioactief Afval (COVRA) te Nieuwdorp (gemeente
Borsele)—15
Hoger Onderwijs Reactor (HOR) te Delft—15
Energieonderzoekcentrum Nederland (ECN) te Petten—15
Gemeenschappelijk Centrum voor Onderzoek (GCO) van de Europese Commissie te
Petten—15
Mallinckrodt Medical (MM) te Petten—15
Gemeenschappelijke Kernenergiecentrale Nederland (GKN) te Dodewaard—15
URENCO Nederland te Almelo—15
Nederlandse storingsmeldingen aan het IAEA over 2013—16

3
3.1
3.2
3.2.1
3.2.2

Analyse KFD van Nederlandse ongewone gebeurtenissen in 2013—18
Kernenergiecentrale Borssele—20
Overige Nederlandse nucleaire inrichtingen—20
NRG—20
Overige nucleaire inrichtingen—21

Bijlage A

INES inschaling—22

2.2.4
2.2.5
2.2.6

Rapportage ongewone gebeurtenissen in Nederlandse nucleaire installaties in 2013

6

Rapportage ongewone gebeurtenissen in Nederlandse nucleaire installaties in 2013

Samenvatting

In 2013 hebben in de Nederlandse nucleaire installaties zestien meldingsplichtige
ongewone gebeurtenissen 1 plaatsgevonden. Vier gebeurtenissen vonden plaats bij
de kernenergiecentrale in Borssele en twaalf gebeurtenissen bij de overige
Nederlandse nucleaire installaties.
Drie van de zestien gebeurtenissen zijn qua nucleaire veiligheid van zodanig belang
dat ze zijn ingeschaald op INES-niveau 2 2. Het zijn gebeurtenissen waarbij een
significant falen van veiligheidsmaatregelen aan de orde is zonder dat dit tot
daadwerkelijke consequenties voor mens of omgeving heeft geleid. De drie INESniveau 2 gebeurtenissen vonden plaats bij NRG in Petten.
Daarnaast zijn vier gebeurtenissen ingeschaald op INES-niveau 1. Dit zijn kleine
problemen met veiligheidrelevante apparatuur waarbij de veiligheid niet in het
geding is geweest omdat nog voldoende veiligheidsbarrières (defence in depth) in
tact waren. Eén van deze gebeurtenissen vond plaats bij de kernenergiecentrale
Borssele en drie bij de Hoge Flux Reactor in Petten.
De overige gebeurtenissen zijn, qua nucleaire veiligheid, van minder belang en
vallen beneden de INES-schaal (INES-niveau 0).
Bij de kernenergiecentrale Borssele zijn op het gebied van ongewone gebeurtenissen
geen bijzondere ontwikkelingen aan de orde. In 2013 zijn er, net als in het
voorgaande jaar, weinig (vier) ongewone gebeurtenissen gemeld. De KFD ziet dat
EPZ sinds enkele jaren extra aandacht besteedt aan het terugdringen van het aantal
storingen door middel van het verbeteren van de interne communicatie en haar
werkprocessen en door het realiseren van diverse investeringen die bedoeld zijn om
het functioneren van de installatie te verbeteren. Hoewel het nog te vroeg is voor
het trekken van definitieve conclusies is het relatief geringe aantal gemelde
ongewone gebeurtenissen in de afgelopen twee jaar in lijn met dit voornemen.
Voor de door NRG in Petten beheerde installaties is het aantal en de ernst van de
gemelde ongewone gebeurtenissen uitzonderlijk te noemen. In 2012 is aan NRG
verscherpt toezicht opgelegd door de KFD. De frequentie van dit verscherpte
toezicht is in 2013, mede door het optreden van deze gebeurtenissen, verder
verhoogd. Als gevolg van deze gebeurtenissen heeft NRG alle installaties in Petten
medio 2013 stilgelegd. NRG is daarop een grootschalig verbeterprogramma gestart.
Na realisatie van fundamentele maatregelen heeft de KFD in februari en maart 2014
respectievelijk ingestemd met het herstarten van de Hoge Flux Reactor (HFR) en,
onder voorwaarden, de hervatting van de productie van medische isotopen in de
molybdeenproductiefaciliteit (MPF). Per 21 mei 2014 heeft de KFD de frequentie van
het verscherpte toezicht teruggebracht naar het toezichtsniveau van voor oktober
2013.
Bij de overige Nederlandse nucleaire inrichtingen zijn in 2013 vier ongewone
gebeurtenissen opgetreden. Ten opzichte van eerdere jaren is dit een normaal
aantal. Al deze vier ongewone gebeurtenissen zijn ingeschaald als INES-niveau 0.
De INES inschaling wordt zowel op basis van de ernst van het incident zelf bepaald
1
Als ongewone gebeurtenissen worden in dit rapport beschouwd die gebeurtenissen / storingen die van belang zijn
voor de nucleaire veiligheid. Dat zijn vrijwel alle storingen die in het kader van de Kernenergiewetvergunning
terstond aan de KFD moeten worden gemeld plus gebeurtenissen die weliswaar niet meldingsplichtig zijn maar die
de KFD desondanks van belang acht voor de nucleaire veiligheid.
2
Zie voor een toelichting op de INES-schaal bijlage A.

7

Rapportage ongewone gebeurtenissen in Nederlandse nucleaire installaties in 2013

als op basis van de omstandigheden met betrekking tot het incident. De
inschalingen INES-1 zijn dit jaar met name gebaseerd op het feit dat er bij die
gebeurtenissen ‘veroudering van de installatie’ aan de orde was en/of gebreken op
het gebied van de ‘bedrijfscultuur’ zijn geconstateerd. Bedrijfsprocedures blijken
niet altijd strikt te worden gevolgd.
Aan de ongewenste gebeurtenissen bij de HFR en de MPF van NRG heeft de KFD in
2013 veel aandacht besteed. De gesignaleerde technische en organisatorische
problemen en de als gevolg daarvan uitgevoerde studies en reparaties vergden in
het toezicht van de KFD veel prioriteit en inzet.
De KFD concludeert op basis van de beschikbare informatie dat de exploitanten van
de nucleaire installaties de in 2013 opgetreden ongewone gebeurtenissen in hun
inrichtingen over het algemeen gesproken zorgvuldig hebben aangepakt. De
oorzaken zijn vastgesteld en er zijn, waar nodig, maatregelen genomen om
herhaling in de toekomst te voorkomen. De KFD zal ook in 2014 specifiek aandacht
besteden aan de situatie bij NRG in Petten.
De KFD blijft zich informeren over de voortgang en effectiviteit van de genomen
maatregelen, inspecteert ter plaatse en past waar nodig handhavingsinstrumenten
toe om de naleving te vergroten.
Tot slot alle gebeurtenissen in een overzicht:
Inrichting

Totaal aantal
meldingsplichtige
ongewone
gebeurtenissen

INESniveau
0

INESniveau
1

Kernenergiecentrale Borssele

4

3

1

-

Hoge Flux Reactor, Petten

6

1

3

2

Overige installaties van NRG, Petten

2

1

-

1

Centrale Organisatie voor
Radioactief Afval, Nieuwdorp

-

-

-

-

Hoger Onderwijs Reactor, Delft

-

-

-

-

Energieonderzoekcentrum
Nederland, Petten

-

-

-

-

Gemeenschappelijk Centrum voor
Onderzoek, Petten

-

-

-

-

Mallinckrodt Medical, Petten

1

1

-

-

Gemeenschappelijke
Kernenergiecentrale Nederland,
Dodewaard

-

-

-

-

URENCO Nederland, Almelo

3

3

-

-

INESniveau
2

8

Rapportage ongewone gebeurtenissen in Nederlandse nucleaire installaties in 2013

1

Inleiding

Dit rapport geeft een overzicht van de ongewone gebeurtenissen die in 2013 hebben
plaatsgevonden in de Nederlandse nucleaire installaties. Op 27 februari 1980 heeft
de toenmalige minister van Sociale Zaken toegezegd de Tweede Kamer jaarlijks
schriftelijk te informeren over het functioneren van de Nederlandse
kernenergiecentrales. In de loop der jaren is deze rapportage uitgebreid tot alle
nucleaire inrichtingen in Nederland en de met deze inrichtingen verbonden
radiologische laboratoria.
De overheid wil burgers actiever informeren. Daarom worden sinds begin 2013 de
ongewone gebeurtenissen in de nucleaire bedrijven actueel op de website van de
Inspectie voor Leefomgeving en Transport (ILT) geplaatst 3.
De Kernfysische Dienst (KFD) is aangewezen om deze rapportage op te stellen. De
KFD houdt toezicht op alle installaties in Nederland die bedreven worden onder een
vergunning volgens artikel 15 onder a of onder b van de Kernenergiewet. De KFD
maakt onderdeel uit van de ILT.
In dit rapport zijn de meldingen opgenomen van de volgende vergunninghouders 4:
•
de Elektriciteits-Productiemaatschappij Zuid-Nederland (EPZ) te Borsele
met de Kernenergiecentrale Borssele (KCB);
•
de Centrale Organisatie voor Radioactief Afval (COVRA) te Nieuwdorp;
•
de Technische Universiteit Delft met het Reactor Instituut Delft (RID) met de
Hoger Onderwijs Reactor (HOR), het sub-kritische ensemble DELPHI en laboratoria;
•
de Nuclear Research and Consultancy Group (NRG) te Petten met twee inrichtingen:
o de Hoge Flux Reactor (HFR),
o de Lage Flux Reactor (LFR), de Hot Cell Laboratories (HCL), bestaande uit het Research Laboratory (RL) en de Molybdenum Production Facility (MPF), de Decontamination and Waste Treatment
(DWT) en de Waste Storage Facility (WSF);
•
het Energieonderzoek Centrum Nederland (ECN) te Petten;
•
het Gemeenschappelijk Centrum voor Onderzoek (GCO) van de Europese
Commissie te Petten;
•
Mallinckrodt Medical (MM), onderdeel van Covidien, te Petten 5;
•
de Gemeenschappelijke Kernenergiecentrale Nederland (GKN) te Dodewaard, die sinds maart 1997 definitief uit bedrijf is genomen en inmiddels in
veilige insluiting is;
•
de verrijkingsinstallaties van URENCO Nederland te Almelo.

3

http://www.ilent.nl/onderwerpen/leefomgeving/milieu/nucleaire-veiligheid/ongewone_gebeurtenissen_2013
De vermelde vergunninghouders zijn onder te verdelen in twee categorieën: de vergunninghouders volgens de
Kernenergiewet artikel 15 onder b (EPZ, COVRA, RID, NRG-HFR, NRG-overig, GKN en URENCO) en de
vergunninghouders volgens de Kernenergiewet artikel 15 onder a, artikel 29 en artikel 34 (ECN, GCO en MM).
5
Sinds 1 juli 2013 is de naam van het bedrijf gewijzigd in Mallinckrodt Pharmaceuticals en is het bedrijf geen
onderdeel meer van Covidien.
4

9

Rapportage ongewone gebeurtenissen in Nederlandse nucleaire installaties in 2013

2

Nederlandse ongewone gebeurtenissen in 2013

In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de in 2013 opgetreden ongewone
gebeurtenissen bij Nederlandse nucleaire installaties. Ongewone gebeurtenissen
kennen twee belangrijke aspecten. Ten eerste is er de gebeurtenis zelf, waarvan de
aard en ernst moeten worden vastgesteld en de gevolgen moeten worden
bestreden. Daarnaast is het belangrijk dat na het optreden van een ongewone
gebeurtenis deze systematisch geanalyseerd wordt, om er van te leren en herhaling
te voorkomen. Dit draagt in belangrijke mate bij aan het continu verbeteren van de
veiligheid van de nucleaire inrichtingen.
Ongewone gebeurtenissen kunnen in verschillende gradaties voorkomen, van
schijnbaar onbelangrijk tot zeer ingrijpend, maar ze moeten allemaal even serieus
worden genomen. “Kleine” ongewone gebeurtenissen kunnen een symptoom zijn
van een achterliggend groter probleem en het gelijktijdig optreden van meerdere
kleine ongewone gebeurtenissen kan ernstige gevolgen hebben. Daarom is het
noodzakelijk alle ongewone gebeurtenissen nauwkeurig te registreren en te
analyseren. Dit is de taak van de vergunninghouders van de nucleaire installaties.
De KFD houdt er toezicht op dat dit gebeurt.
Op grond van de aan de nucleaire inrichtingen verleende Kernenergiewetvergunningen dienen de vergunninghouders ongewone gebeurtenissen die zich
binnen de inrichting voordoen te melden. Voor iedere Nederlandse nucleaire
inrichting zijn daarvoor meldingscriteria vastgelegd die afbakenen welke ongewone
gebeurtenissen aan de KFD gemeld moeten worden en welke niet. Het totale aantal
ongewone gebeurtenissen is in elk bedrijf hoger dan de gebeurtenissen die in deze
rapportage vermeld staan. Over die overige ongewone gebeurtenissen wordt de KFD
geïnformeerd via maandrapportages, kwartaalrapportages, jaarverslagen,
besprekingen en tijdens inspecties.
De hieronder gerapporteerde ongewone gebeurtenissen zijn alle voorzien van een
INES-classificatie, waar INES staat voor International Nuclear and Radiological Event
Scale. De INES-schaal is voor de nucleaire ongewone gebeurtenissen wat de schaal
van Richter is voor aardbevingen: het geeft de ernst van de gebeurtenissen aan.
Meer informatie over de INES schaal is te vinden in bijlage A.
2.1

Kernenergiecentrale Borssele
In 2013 heeft EPZ, de vergunninghouder van de kernenergiecentrale Borssele
(KCB), vier ongewone gebeurtenissen aan de overheid gemeld. Deze ongewone
gebeurtenissen worden hieronder beschreven.
29 januari 2013: Beschadiging van een deel van de noodstroomvoorziening; INESniveau 1
Op 29 januari 2013 meldt EPZ dat die dag, terwijl de kerncentrale in bedrijf was,
een deel van de interne noodstroomvoorziening is uitgevallen. De centrale is
vervolgens uit bedrijf genomen.
De uitval van het betreffende deel van het noodstroomsysteem is het gevolg van
een beschadiging die tijdens werkzaamheden hieraan is opgetreden. Bij het testen
van elektrische apparatuur en het nadien inschakelen van een pomp was kortsluiting
ontstaan in een schakelkast. Als gevolg van de kortsluiting is in de schakelkast hitte
vrijgekomen, die de schade heeft veroorzaakt. In overeenstemming met de
vergunning is de centrale gecontroleerd afgeschakeld. De schade aan het elektrische
systeem is hersteld, de veiligheidsvoorzieningen zijn getest en de centrale is nadien
weer ‘aan het net’ geschakeld.
De KFD heeft tijdens de storing ter plaatse toezicht gehouden op de aanpak van het
incident en het verloop van het veilig uit bedrijf nemen van de centrale. Na
10

Rapportage ongewone gebeurtenissen in Nederlandse nucleaire installaties in 2013

onderzoek van de directe en achterliggende oorzaken van de storing heeft EPZ
aanvullende maatregelen genomen om herhaling van dit voorval te voorkomen.
Tevens zijn maatregelen genomen om de gevolgen voor de centrale van dit type
kortsluiting te beperken.
De KFD heeft de gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 1, omdat de
achterliggende oorzaak van deze ongewone gebeurtenis niet met de standaard
beproevingen is ontdekt.
12 augustus 2013: Activering van noodstroomdiesels door stroomstoring; INESniveau 0
EPZ heeft op 12 augustus 2013 gemeld dat de 10 kV elektrische hulpvoeding van de
kerncentrale Borssele uitviel door een storing in het netwerk buiten de centrale.
Volgens het ontwerp van de centrale startten daarop automatisch de
noodstroomdiesels die de betreffende elektrische hulpvoeding vervangen. Alle nooden veiligheidssystemen hebben daarbij naar behoren gefunctioneerd. Na ongeveer
één uur was de storing in het netwerk buiten de centrale verholpen. De reactor is
gedurende de stroomstoring in bedrijf gebleven.
De KFD heeft zich op de hoogte gesteld van de manier waarop EPZ heeft gereageerd
op de verstoring in het externe net. Hierbij zijn geen onregelmatigheden
geconstateerd. Deze gebeurtenis is ingeschaald als INES-niveau 0.
19 augustus 2013: Toename hoeveelheid radioactieve stoffen in primaire koelwater
door lekkage splijtstofstaaf; INES-niveau 0
Op 19 augustus 2013 constateerde EPZ een toename van de hoeveelheid Xenon-133
in het primaire koelwater. Xenon-133 is een radioactief gas dat gevormd wordt
tijdens het kernsplijtingsproces. De toename was te wijten aan een (gas-)lekkage
uit een splijtstofstaaf. Het primaire koelsysteem is een gesloten kringloop binnen de
veiligheidsomhulling van de kerncentrale. Radioactieve stoffen die in het primaire
koelwater voorkomen, komen niet in het milieu terecht. De maximale hoeveelheid
radioactieve stoffen in het primaire koelwater is in de Technische Specificaties van
de kerncentrale vastgelegd, omdat een verhoging van de activiteit van het primaire
koelwater invloed kan hebben op de blootstelling van werknemers aan radioactieve
straling en op de gevolgen voor het milieu als zich een ongeval zou voordoen. De
geconstateerde verhoging was ruim onder de limiet van de Technische Specificaties.
Tijdens de daaropvolgende splijtstofwisselstop is het lekke element opgespoord en
voor reparatie uit de reactor verwijderd. Onderzoek door EPZ naar de oorzaak van
de lekkage loopt nog en wordt door de KFD vervolgd.
De KFD heeft de gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 0.
18 december 2013: Onbedoeld openen van een koppelschakelaar en daarop
volgende onvoorziene uitval van hulpsystemen; INES-niveau 0
Tijdens een routine beproeving op 18 december 2013 van de beschikbaarheid van
de noodstroomvoorziening is een storing ontstaan. Bij een stroomstoring levert een
noodstroomrail door een generator opgewekte stroom aan een aantal vitale
onderdelen van de centrale, zoals het noodkoelsysteem.
Tijdens de storing aan de noodstroomrail liep het spanningsniveau in de rail hoger
op dan de normale bedrijfswaarde. De vitale onderdelen van de centrale bleven
functioneren. Enkele hulpsystemen van de noodstroomgenerator vielen echter
onverwacht uit. Het betrof een ‘smeeroliepomp’ en een ‘opvoerpomp’ met als gevolg
dat een onderdeel van de noodstroomgenerator niet meer automatisch bedienbaar
was. Een handmatige bediening bleef mogelijk. De onvoorziene uitval van deze
pompen werd snel ontdekt en gecorrigeerd.
EPZ zal de storing in de noodstroomvoorziening en het onbedoeld uitvallen van de
pompen nader onderzoeken.
De KFD heeft een inspectie uitgevoerd naar de toedracht van deze ongewone
11

Rapportage ongewone gebeurtenissen in Nederlandse nucleaire installaties in 2013

gebeurtenis en zal het nader onderzoek van EPZ toetsen. Op basis van de tot nu toe
beschikbare gegevens is deze ongewone gebeurtenis ingeschaald op INES-niveau 0.
2.2

Overige Nederlandse nucleaire inrichtingen

2.2.1

Hoge Flux Reactor (HFR) van NRG te Petten
In 2013 hebben zich bij de HFR zes ongewone gebeurtenissen voorgedaan, die aan
de KFD zijn gemeld.
19 februari 2013: Fout in veiligheidsanalyse HFR; INES-niveau 2
Op 19 februari 2013 meldt de Nuclear Research Group (NRG) dat er een fout in de
veiligheidsanalyse van de hoge flux reactor (HFR) is geconstateerd. De
veiligheidsanalyse dient om aan te tonen dat de installatie in geval van incidenten,
zoals bijvoorbeeld de breuk van een aan- of afvoerleiding van het reactorvat,
minstens 30 minuten stabiel blijft, zonder dat in die periode ingrepen van operators
noodzakelijk zijn.
Er is geconstateerd dat de diameter van één van de leidingen (de primaire
drainleiding) groter is dan de diameter van de leidingen waarvoor deze analyses
uitgevoerd zijn. Een eventuele breuk van deze leiding zou kunnen leiden tot een
lekkage die groter is dan in de veiligheidsanalyse is berekend. Dit betekent dat de
operators bij het daadwerkelijk optreden van een breuk van de leiding mogelijk te
weinig tijd zouden hebben om in te grijpen en de reactorkern niet voldoende
gekoeld zou kunnen worden.
Omdat de reactor al stil lag wegens een eerder geconstateerde storing waren geen
onmiddellijke maatregelen noodzakelijk. NRG heeft de bewuste leiding zo aangepast
dat in geval van beschadiging de lekkage binnen de in de veiligheidsanalyse
geanalyseerde lekgrootte blijft.
De KFD heeft de door NRG voorgestelde wijziging beoordeeld en toezicht gehouden
op de uitvoering van de aanpassing. Op 3 juni 2013 heeft de KFD NRG toestemming
verleend de HFR te herstarten.
Omdat door de grote diameter van de leiding de operators bij het optreden van een
lekkage mogelijk te weinig tijd zouden hebben om in te grijpen en in zo’n geval de
reactorkern niet voldoende zou kunnen worden gekoeld heeft de KFD dit incident op
INES niveau 2 ingeschaald. Dit is een gebeurtenis waarbij veiligheidsvoorzieningen
falen zonder dat dit daadwerkelijke gevolgen voor mens of omgeving heeft.
De KFD is verplicht ongewone gebeurtenissen van INES-niveau 2 of hoger aan het
IAEA te melden en heeft dat met deze ongewone gebeurtenis ook gedaan.
19 juli 2013: Storing in het meetsysteem van radioactiviteit in de ventilatielucht van
de reactorhal; INES-niveau 1
NRG heeft op 11 juli 2013, nadat de reactor voor onderhoud was afgeschakeld, een
storing ontdekt in de meetapparatuur die de hoeveelheid radioactieve stoffen
bewaakt die via het ventilatiesysteem van de reactorhal wordt geloosd naar de
atmosfeer. Als deze meetapparatuur hoge waarden aangeeft wordt de schoorsteen
van de HFR afgesloten. NRG heeft de storing op 19 juli 2013 gemeld. De storing was
toen inmiddels verholpen. De KFD heeft bij inspectie vastgesteld dat de storing
minstens twee weken heeft geduurd, terwijl de reactor in bedrijf was.
Gedurende de hele periode waarin de storing van de meetapparatuur heeft
plaatsgevonden, is geen sprake geweest van een verhoogde radioactiviteit in de
reactorhal. Deze storing heeft daardoor niet tot onvoorziene lozingen in de
atmosfeer geleid.
De KFD heeft NRG aangesproken op het niet tijdig onderkennen van de
overschrijding van de Veiligheidstechnische Specificaties en heeft handhavend
opgetreden wegens het te laat melden van deze gebeurtenis. Omdat NRG de storing
niet tijdig heeft onderkend als overtreding van de Veiligheidstechnische
12

Rapportage ongewone gebeurtenissen in Nederlandse nucleaire installaties in 2013

Specificaties, heeft de KFD deze gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 1.
28 augustus 2013: Beveiliging tegen te hoog reactorvermogen tijdelijk verkeerd
ingesteld; INES-niveau 1
NRG heeft gemeld dat op 28 augustus 2013, tijdens opstarten van de reactor na een
onderhoudsstop, de instelling van één van beide beveiligingsystemen tegen te hoog
reactorvermogen tijdelijk op een te hoge waarde was ingesteld. Deze
beveiligingsystemen moeten zeker stellen dat de reactor afschakelt als het
vermogen boven de maximaal vergunde waarde dreigt te komen. Voorafgaand aan
iedere bedrijfscyclus moet het beveiligingsysteem worden geijkt. Door een fout
tijdens de ijking was de daadwerkelijk ingestelde waarde hoger dan volgens de
Veiligheidstechnische Specificaties is toegestaan. NRG heeft de afwijking ontdekt en
gecorrigeerd.
De KFD heeft deze gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 1, vanwege het
optreden van meerdere menselijke fouten en het niet volgen van procedures.
28 augustus 2013: Splijtstofelement ondersteboven in kern geladen; INES-niveau 1
Op 28 augustus 2013 meldt NRG dat gedurende de voorgaande bedrijfscyclus een
splijtstofelement mogelijk ondersteboven in de kern heeft gestaan. Na een eerste
analyse van de gebeurtenissen zoekt NRG de oorzaak hiervan in het feit dat het
element voorafgaand aan de bedrijfscyclus in het reactorbassin uit het
tilgereedschap was gevallen. Na deze val is het element weer opgetild en
gecontroleerd op schade. Het element bleek niet beschadigd te zijn en is uiteindelijk
weer in de reactor geplaatst. Bij een inspectie van het element na afloop van de
bedrijfscyclus is geconstateerd dat het element ondersteboven stond. Terugkijkend
naar de inspectiebeelden van het element voorafgaand aan de laatste cyclus bleek
dat het element ook toen ondersteboven in het tilgereedschap hing. Of het element
ook daadwerkelijk ondersteboven in de kern heeft gestaan kon NRG niet bevestigen,
maar ook niet ontkennen.
NRG heeft een onderzoek uitgevoerd naar de oorzaak van deze storing en de
mogelijke gevolgen die het ondersteboven plaatsen zou kunnen hebben gehad
wanneer dit bij een minder opgebrand element was gebeurd. De KFD heeft deze
gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 1, vanwege het niet zorgvuldig behandelen
van een afwijkende situatie, te weten het vallen van een splijtstofelement.
19 september 2013: Te laag ingestelde drukbewaking in bestralingsobject in de
HFR; INES-niveau 0
NRG meldt op 19 september 2013 dat de drukbewaking van een bestralingscapsule
die in de HFR is geplaatst te laag staat ingesteld. De bestralingscapsule wordt
gebruikt om molybdeen te produceren. De drukbewaking van het object dient
ervoor om een eventueel tekort aan koelcapaciteit in de capsule tijdig te ontdekken.
NRG heeft vastgesteld dat gedurende de periode waarin de drukbewaking te laag
stond ingesteld de koeling intact is geweest. NRG onderzoekt de oorzaak van deze
fout en de daarop te nemen maatregelen. De KFD zal het onderzoek en de genomen
maatregelen op deugdelijkheid toetsen. De KFD heeft deze gebeurtenis ingeschaald
als INES-niveau 0.
26 september 2013: Afwijking aan regelstaaf; INES-niveau 2
NRG heeft op 26 september 2013 gemeld dat tijdens de reguliere onderhoudstop
van de HFR een afwijking aan één van de zes regelstaven is geconstateerd. NRG
heeft op basis hiervan besloten de reactor niet opnieuw op te starten, maar eerst
onderzoek te doen naar de oorzaak en de mogelijke oplossing. Bij dit onderzoek
bleek dat twee andere regelstaven in mindere mate ook vergelijkbare afwijkingen
vertoonden. De afwijkingen waren terug te leiden tot ondeugdelijke verbindingen
tussen twee onderdelen van de regelstaven. NRG heeft het ontwerp van de
13

Rapportage ongewone gebeurtenissen in Nederlandse nucleaire installaties in 2013

regelstaven verbeterd en maatregelen genomen om herhaling in de toekomst te
voorkomen. Ook is deze ongewone gebeurtenis, samen met andere hierboven
genoemde ongewone gebeurtenissen aanleiding voor het uitvoeren van een
grootschalig verbeterprogramma van de bedrijfsvoering van NRG inclusief de HFR:
het ‘Return 2 Service’ programma. Op 10 februari 2014 heeft de KFD een verklaring
van geen bezwaar voor de herstart van de HFR afgegeven op basis van de
afhandeling van deze en overige ongewone gebeurtenissen, de maatregelen die
daarop genomen zijn en de maatregelen die nog in uitvoering zijn.
De KFD heeft deze gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 2, vanwege het
optreden van een faalmechanisme dat bij meerdere regelstaven gemeenschappelijk
tot schade kan leiden (common cause failure).
De KFD is verplicht ongewone gebeurtenissen van INES-niveau 2 of hoger aan het
IAEA te melden en heeft dat met deze ongewone gebeurtenis ook gedaan.
2.2.2

Overige installaties 6 van NRG te Petten
In 2013 zijn vanuit de overige installaties van NRG twee ongewone gebeurtenissen
aan de overheid gemeld.
17 oktober 2013: Te hoge uraniumconcentratie in vloeibaar afvaltank;
INES-niveau 2
Op 17 oktober 2013 meldt NRG dat de concentratie van uranium (U-235) in een van
de vloeibaar afval opslagtanks van de Molybdeen Productie Faciliteit (MPF) hoger
lijkt te zijn dan in de vergunning is vastgelegd. In de tank wordt vloeibaar afval
opgeslagen. De tank staat in de molybdeen productie faciliteit waarin grondstoffen
worden gemaakt voor diagnostisch onderzoek in ziekenhuizen. Het afval wordt
tijdelijk in tanks opgeslagen in afwachting van afvoer naar een verwerker (de
COVRA in Vlissingen). NRG heeft conform het verzoek van de KFD de betreffende
faciliteit uit voorzorg stilgelegd en een plan van aanpak met maatregelen ingediend
bij de KFD. De KFD heeft het onderzoek naar de oorzaak, de ernst en de oplossing
voor deze situatie beoordeeld. NRG heeft door middel van nader onderzoek
vastgesteld dat de concentratie uranium in de tanks toch niet boven de in de
vergunning vastgelegde grenzen is gekomen. Na het schoonmaken van de eerste
opslagtank van vloeibaar uraanhoudend afval en de realisatie van een aantal
maatregelen heeft NRG in april 2014 de molybdeenproductie in de MPF gedeeltelijk
hervat.
De KFD heeft deze gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 2, vanwege het destijds
grotendeels ontbreken van barrières om een mogelijk ongeval waarbij een
kernreactie kan ontstaan te voorkomen.
De KFD is verplicht ongewone gebeurtenissen van INES-niveau 2 of hoger aan het
IAEA te melden en heeft dat met deze ongewone gebeurtenis ook gedaan.
13 december 2013: Uitval ventilatie waterbehandelingsgebouw (DWT);
INES-niveau 0
NRG meldt op 13 december 2013 dat tijdens een stroomstoring in het externe
elektriciteitsnet de luchtventilatie in het waterbehandelingsgebouw is uitgevallen. In
dat gebouw wordt radioactief afvalwater gezuiverd. De ventilatielucht wordt eerst
gefilterd voordat deze naar buiten wordt afgevoerd. Bij stroomuitval moet de
ventilatie in werking blijven. De ventilatie moet daarom te allen tijde op het
noodstroomnet van NRG zijn aangesloten. Tijdens de stroomstoring bleek dat niet
6

Onder de overige installaties waarvoor NRG vergunning heeft worden verstaan de HCL (Hot Cell Laboratories),

bestaande uit het Research Laboratory (RL) en de Molybdenum Production Facility (MPF), LFR (Low Flux Reactor),
WSF (Waste Storage Facility), DWT (Decontamination and Waste Treatment), alsmede overige laboratoria waaronder
het Jaap Goedkoop Laboratorium (JGL).

14

Rapportage ongewone gebeurtenissen in Nederlandse nucleaire installaties in 2013

het geval te zijn. NRG stelt een onderzoek in naar de oorzaak van deze ontwerpfout.
De KFD zal de onderzoeksresultaten toetsen.
Inmiddels heeft NRG maatregelen getroffen zodat de ventilatie ook bij stroomuitval
blijft functioneren.
De KFD heeft deze gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 0.
2.2.3

Centrale Organisatie voor radioactief Afval (COVRA) te Nieuwdorp
(gemeente Borsele)
Bij COVRA hebben zich in 2013 geen meldingsplichtige ongewone gebeurtenissen
voorgedaan.

2.2.4

Hoger Onderwijs Reactor (HOR) te Delft
Bij de Hoger Onderwijs Reactor hebben zich in 2013 geen meldingsplichtige
ongewone gebeurtenissen voorgedaan.

2.2.5

Energieonderzoekcentrum Nederland (ECN) te Petten
Bij het Energieonderzoekcentrum Nederland hebben zich in 2013 geen
meldingsplichtige ongewone gebeurtenissen voorgedaan.

2.2.6

Gemeenschappelijk Centrum voor Onderzoek (GCO) van de Europese
Commissie te Petten
Bij het Gemeenschappelijk Centrum voor Onderzoek van de Europese Commissie
hebben zich in 2013 geen meldingsplichtige ongewone gebeurtenissen voorgedaan.

2.2.7

Mallinckrodt Medical 7 (MM) te Petten
Bij Mallinckrodt Medical heeft zich in 2013 één meldingsplichtige ongewone
gebeurtenis voorgedaan.
8 juni 2013: Besmetting medewerker aan handen met Mo-99; INES-niveau 0
Een medewerker raakt bij werkzaamheden met niet-radioactieve goederen
onverwacht besmet met Mo-99. Dit heeft tot een berekende huiddosis van 290 mSv
op een cm2 geleid. De bron van de besmetting is vastgesteld en weggenomen.
Tevens heeft Mallinckrodt maatregelen getroffen om herhaling in de toekomst te
voorkomen.
De KFD heeft samen met de Inspectie SZW naar aanleiding van deze melding bij
Mallinckrodt een inspectie gedaan.
De KFD heeft deze gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 0.

2.2.8

Gemeenschappelijke Kernenergiecentrale Nederland (GKN) te Dodewaard
De Kernenergiecentrale Dodewaard is op 26 maart 1997 definitief uit bedrijf
genomen. De splijtstof is uit de reactor verwijderd en afgevoerd. Overbodig
geworden systemen zijn afgeschakeld en zo nodig schoongemaakt. Vervolgens is de
centrale buiten bedrijf gesteld. De uit bedrijf genomen systemen zijn geconserveerd
en vergrendeld. Er zijn bouwkundige aanpassingen getroffen en nieuwe systemen
aangelegd. Per 1 juli 2005 is een wachtperiode van 40 jaar ingegaan. Na deze
wachtperiode zal de centrale worden ontmanteld.
Bij de Kernenergiecentrale Dodewaard hebben zich in 2013 geen meldingsplichtige
ongewone gebeurtenissen voorgedaan.

2.2.9

URENCO Nederland te Almelo
Bij URENCO hebben zich in 2013 drie ongewone gebeurtenissen voorgedaan die aan

7
Mallinckrodt Medical was tot 1 juli 2013 onderdeel van Covidien en heet sinds die datum Mallinckrodt
Pharmaceuticals.

15

Rapportage ongewone gebeurtenissen in Nederlandse nucleaire installaties in 2013

de KFD zijn gemeld.
22 januari 2013: Leidinglekkage afvalwater in werkruimte; INES-niveau 0
Op 14 februari 2013 meldt URENCO dat er op 22 januari 2013 in een werkruimte
afvalwater is gelekt . Het afvalwater is afkomstig uit een tank waarin
handenwaswater wordt opgevangen. Dit water kan mogelijk besmet zijn met
uranium.
Omdat de lekkage niet onmiddellijk is opgemerkt, is in totaal zo’n 700 liter water in
de ruimte gestroomd waarbij een geringe hoeveelheid water onder een deur naar
een belendende inpandige ruimte is gelekt. Het gelekte water is onderzocht op de
mogelijke aanwezigheid van uranium. Dat blijkt niet het geval te zijn geweest. Er is
bij deze storing dus geen radioactiviteit vrijgekomen.
URENCO heeft het leidingwerk gerepareerd en de werkprocedures zodanig
aangepast dat de kans op nieuwe lekkages in deze installatie wordt
geminimaliseerd.
De KFD heeft deze gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 0.
27 juli 2013: Lekkage afvalwater in werkruimte; INES-niveau 0
URENCO heeft gemeld dat er op 27 juli 2013 in een werkruimte een lekkage van
afvalwater heeft plaatsgevonden doordat een afvalwatertank met handenwaswater
is overstroomd. Het afvalwater kwam op de vloer van een werkruimte terecht. De
afvoerpomp van de tank was uitgevallen terwijl er nog aanvoer van condenswater
plaatsvond afkomstig van een ventilatiesysteem.
URENCO heeft de lekkage opgeruimd, de pomp gerepareerd en de aanvoer van het
condenswater van het ventilatiesysteem afgekoppeld. Dit condenswater is namelijk
niet radioactief besmet en kan via het bedrijfsriool afgevoerd worden. Bij controle
van het betreffende werkgebied zijn geen radioactieve besmettingen vastgesteld.
De KFD heeft de gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 0.
19 november 2013: Lekke stoomspiraal in afvalwaterbehandelingsinstallatie; INESniveau 0
Urenco dampt bepaalde stromen afvalwater die uit haar fabriek afkomstig zijn in om
de in dat water aanwezige radioactieve stoffen geconcentreerd te kunnen afvoeren
naar de COVRA. Urenco meldt op 19 december 2013 dat uit onderzoek is gebleken
dat op 19 november 2013 een lek is ontstaan in een stoomspiraal die voor het
indampen wordt gebruikt. Door die lekkage zijn geringe hoeveelheden radioactiviteit
onbedoeld in de stoominstallatie terecht gekomen. Het ‘ketelwater’ uit die
stoominstallatie wordt periodiek geloosd op het gemeenteriool, waarvan het water in
een rioolwaterzuiveringsinstallatie wordt gezuiverd voordat het in het
oppervlaktewater terechtkomt.
De stoominstallatie is na het ontdekken van het defect buiten gebruik gesteld,
schoongemaakt en gerepareerd. Onderzoek door Urenco wees uit dat het
bedrijfsriool als gevolg van deze interne lekkage niet besmet is geraakt. Urenco zal
dergelijk ‘ketelwater’ in de toekomst vóór lozing controleren op eventueel aanwezige
radioactieve stoffen.
De KFD heeft de gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 0.
2.3

Nederlandse storingsmeldingen aan het IAEA over 2013
Gebeurtenissen vanaf INES-niveau 2 worden door de ruim 70 aan INES
deelnemende landen verplicht gerapporteerd aan het IAEA (International Atomic
Energy Agency). Het doel van deze meldingen is de buitenwereld in een vroegtijdig
stadium te informeren over de aard en ernst van deze gebeurtenissen.
Over 2013 zijn door Nederland drie INES-meldingen aan het IAEA gedaan. Alle
meldingen zijn INES-niveau 2 meldingen. Twee daarvan hebben betrekking op de
16

Rapportage ongewone gebeurtenissen in Nederlandse nucleaire installaties in 2013

HFR in Petten. Het betreft de melding van 19 februari 2013 van de fout in een
veiligheidsanalyse en de melding van 26 september 2013 van de schade aan de
regelstaven. De derde melding is de te hoge uraniumconcentratie in de MPF in
Petten van 17 oktober 2013.
Daarnaast verplicht het IAEA de aangesloten landen om analyses van belangrijke
storingen in nucleaire installaties internationaal te melden opdat andere landen
kunnen leren van die gebeurtenissen. Deze kennis wordt, in het streven naar
continue verbetering, actief verspreid onder de nationale nucleaire toezichthouders
en de nucleaire bedrijven in de aangesloten landen. De storingen en analyses
worden besproken in internationale werkgroepen.
De meldingen hebben in de meeste gevallen betrekking op storingen met een
‘zwaarte’ van INES-1 en hoger. Het belangrijkste criterium is echter dat er van de
melding geleerd kan worden door andere landen, zodat de kans op herhaling in een
andere installatie dan waar de storing oorspronkelijk optrad verkleind wordt. De
meldingen worden opgenomen in databases. Er zijn databases voor uiteenlopende
nucleaire activiteiten en doeleinden 8.
Nederland voldoet aan die IAEA-verplichting door jaarlijks te toetsen of er
meldenswaardige storingen zijn opgetreden en de relevante gebeurtenissen te
rapporteren.
In 2013 zijn door Nederland twee IRS-meldingen aan het IAEA gedaan over
gebeurtenissen bij de kerncentrale Borssele van 1 april 2010 en 6 juli 2011. Het
betrof de degradatie van de koelwaterleidingen van en naar de Westerschelde als
gevolg van veroudering en het tijdelijk niet beschikbaar zijn van de automatische
regeling van het noodvoedingswatersysteem van de reactor. Deze gebeurtenissen
zijn gerapporteerd in eerdere edities van deze rapportage.
Tenslotte is door Nederland een IRSRR-melding aan het IAEA gedaan over de fout in
een veiligheidsanalyse van de HFR van 19 februari 2013; zie eerder in dit rapport.

8

De belangrijkste databases zijn:
INES (de incidentendatabase)
IRS (de database voor storingen in kerncentrales)
IRSRR (de database voor storingen in onderzoeksreactoren)
FINAS (de database voor inrichtingen in de brandstofcyclus, waaronder uraniumverrijkingsfabrieken en
opslaglocaties voor radioactief afval)

17

Rapportage ongewone gebeurtenissen in Nederlandse nucleaire installaties in 2013

3

Analyse KFD van Nederlandse ongewone gebeurtenissen in
2013

In hoofdstuk 2 is een opsomming gegeven van de opgetreden ongewone
gebeurtenissen in 2013 in de verschillende Nederlandse inrichtingen. Om die te
vertalen in een analyse van het functioneren van de inrichtingen moet een aantal
vragen beantwoord worden: Hoe ernstig waren deze ongewone gebeurtenissen? Hoe
zijn de vergunninghouders omgegaan met deze ongewone gebeurtenissen? Wordt
de situatie beter of slechter? Hoe verhoudt de Nederlandse situatie zich tot de
internationale stand van zaken en zijn deze ongewone gebeurtenissen een indicatie
voor mogelijke andere veiligheidsproblemen?
Ter informatie geeft tabel 1 een overzicht van de ongewone gebeurtenissen van
2004 tot en met 2013, opgesplitst naar Kernenergiecentrale Borssele (KCB) en de
overige Nederlandse nucleaire installaties. Ook bevat tabel 1 een overzicht van alle
ongewone gebeurtenissen met een INES-niveau hoger dan 0, voor KCB en de
overige Nederlandse nucleaire installaties. In figuur 1 is deze informatie grafisch
weergegeven.
Jaar
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004

Totaal
16
10
14
20
13
15
15
25
23
21

TOTAAL
KCB
4
3
8
9
3
6
5
17
13
8

Overige
12
7
6
11
10
9
10
8
10
13

Totaal
7
5
3
3
1
4
2
3
4
3

INES > 0
KCB
1
1
3
1
0
1
1
1
2
0

Overige
6
4
0
2
1
3
1
2
2
3

Tabel 1: Het aantal ongewone gebeurtenissen van KCB en overige nucleaire inrichtingen in de afgelopen tien jaar.
Op de eerste vraag hoe ernstig deze storingen waren, is een antwoord te geven met
behulp van de gegeven INES-inschalingen. Van de zestien in 2013 geregistreerde
ongewenste gebeurtenissen zijn er negen “minder belangrijk” (below-scale, INESniveau 0), vier van enig belang (INES-niveau 1) en drie van belang (INES-niveau 2).
Het optreden van drie INES-niveau 2 gebeurtenissen in één jaar tijd is uitzonderlijk
te noemen. In de historie van INES heeft Nederland tot 2013 vijf INES-niveau 2
meldingen gedaan. Vier van deze meldingen hadden betrekking op de vondst van
radiactief materiaal in schroot en één op een ongewone gebeurtenis bij een
nucleaire installatie.

18

Rapportage ongewone gebeurtenissen in Nederlandse nucleaire installaties in 2013

Figuur 1: Grafische weergave van het aantal meldingsplichtige ongewone gebeurtenissen van 2004 tot en met 2013.
Bij de opzet van de INES-schaal in 1989 zijn de criteria voor de inschaling in de
verschillende niveaus zodanig opgesteld dat zich bij een “normale” nucleaire
installatie per jaar gemiddeld ongeveer tien INES-niveau 0 en één INES-niveau 1
gebeurtenissen kunnen voordoen. Een INES-niveau 2 gebeurtenis zou zich
gemiddeld eenmaal in de tien jaar voordoen. Het optreden van drie INES-2
gebeurtenissen kan daarom met recht een afwijking genoemd worden, zeker
aangezien alle drie de gebeurtenissen bij dezelfde vergunninghouder, NRG, zijn
opgetreden. Hierbij moet vermeld worden dat deze gebeurtenissen alle drie een
degradatie van de veiligheidsbarrières betroffen, zonder dat deze
veiligheidsbarrières ook echt zijn aangesproken. Deze gebeurtenissen hebben daarom
geen daadwerkelijke gevolgen voor mens en milieu gehad.

Of de situatie bij de overige nucleaire installaties in 2013 beter of slechter geworden
is dan voorgaande jaren en of de overige nucleaire installaties beter of slechter
presteren dan in het buitenland is niet eenvoudig te bepalen. Dit heeft de volgende
redenen:
•
De statistiek van de gegevens is gering. Er zijn (te) weinig gebeurtenissen om
een gefundeerd oordeel op te baseren.
•
De INES-schaal geeft weliswaar een goed inzicht in de ernst van een situatie,
maar doet geen uitspraak of bijvoorbeeld twee INES-niveau 0 gebeurtenissen
ernstiger of minder ernstig zijn dan één INES-niveau 1 gebeurtenis.
•
De internationale verplichting om storingen in het INES-systeem op te nemen
ligt op minimaal INES-niveau 2. Voor de INES-niveaus 0 en 1 is een objectieve
getalsmatige vergelijking met het buitenland dus niet mogelijk.
•
De meldingscriteria bieden altijd de ruimte voor interpretaties. Dat betekent dat
een toename in het aantal meldingen door grotere meldingsbereidheid mogelijk
onterecht als een verslechtering van de situatie kan worden gezien.
Dit in acht nemende geven de aard en aantallen van de meldingen bij de overige
nucleaire installaties in Nederland in 2013 geen aanleiding tot vragen over de
19

Rapportage ongewone gebeurtenissen in Nederlandse nucleaire installaties in 2013

veiligheidssituatie in deze installaties.
Op de vraag of de gemelde ongewone gebeurtenissen een signaal zijn van
achterliggende veiligheidsproblemen wordt in de volgende twee paragrafen nog
nader ingegaan. De eerste paragraaf behandelt de situatie bij de
kernenergiecentrale Borssele en de tweede de overige Nederlandse nucleaire
installaties.
3.1

Kernenergiecentrale Borssele
Bij KCB zijn in 2013 vier ongewone gebeurtenissen opgetreden, waarvan één
gebeurtenis als INES-niveau 1 is ingeschaald. Het aantal ongewone gebeurtenissen
is de laatste twee jaar, ten opzichte van voorgaande jaren laag. De relatieve ernst
van de gebeurtenissen (de INES-inschaling) wijkt niet af van die in voorafgaande
jaren. In het rapport over 2011 trok het optreden van drie ongewone
gebeurtenissen van INES-niveau 1 de aandacht, maar op basis van de cijfers over
2012 en 2013 kan geconcludeerd worden dat dit een uitschieter was en geen
indicatie van een verslechtering van de veiligheidssituatie.
De KFD concludeert op basis van de beschikbare informatie dat EPZ de in 2013
opgetreden ongewone gebeurtenissen bij KCB over het algemeen gesproken
zorgvuldig heeft aangepakt. De gebeurtenissen zijn tijdig gemeld en geanalyseerd.
De oorzaken zijn vastgesteld.
EPZ heeft kunnen aantonen dat zij zich inspant om te leren van de opgetreden
ongewone gebeurtenissen en dat zij waar nodig maatregelen treft om herhaling te
voorkomen.
De KFD is van oordeel dat EPZ in 2013 voldoende lering trok uit de ongewone
gebeurtenissen om de noodzakelijke verbeterslagen te maken. De KFD blijft
geïnformeerd over de voortgang en effectiviteit van de betreffende verbeterprogramma’s, inspecteert ter plaatse en past waar nodig handhavingsinstrumenten
toe om de naleving te vergroten.

3.2

Overige Nederlandse nucleaire inrichtingen

3.2.1

NRG
In 2013 zijn door NRG acht ongewone gebeurtenissen aan de KFD gemeld. Twee van
de meldingen van de HFR en de melding van de MPF zijn door de KFD ingeschaald
als INES-niveau 2. Daarnaast zijn drie meldingen van de HFR door de KFD
ingeschaald als INES-niveau 1. Zoals eerder al geconstateerd is dit een
uitzonderlijke situatie.
In 2013 is de HFR ongeveer drie maanden (drie cycli) in bedrijf geweest. De eerste
maanden lag de installatie stil wegens een in november 2012 geconstateerde
interne lekkage. In juni 2013 is de HFR opgestart, maar na drie cycli is de installatie
weer stilgelegd wegens de hierboven beschreven afwijking aan de regelstaven. NRG
heeft eind oktober 2013 ook de MPF conform het verzoek van de KFD uit voorzorg
stilgelegd, vanwege het hierboven beschreven feit dat niet kon worden uitgesloten
dat er een te hoge uraniumconcentratie in een tank vloeibaar afval aanwezig was.
Mede naar aanleiding van de situatie in HFR en MPF heeft NRG in november 2013
een ‘Return to Service’-programma gestart. Dit programma had onder andere tot
doel om de betrouwbaarheid van de NRG-installaties te verhogen. Het programma
begon met het gecontroleerd stilleggen van alle werkzaamheden in door NRG
beheerde installaties. NRG heeft daarop aanpassingen doorgevoerd in de techniek,
het veiligheidssysteem en in de organisatie. NRG heeft hiervoor externe experts
ingeschakeld die advies geven op het gebied van organisatie, veiligheidscultuur,
systeem analyse, verouderingsmanagement en het managementsysteem. In de
eerste maanden van 2014 heeft NRG de installaties weer in bedrijf genomen. NRG
heeft aangekondigd de geïntensiveerde aandacht voor de betrouwbaarheid van
20

Rapportage ongewone gebeurtenissen in Nederlandse nucleaire installaties in 2013

installaties en bedrijfsvoering niet te willen laten verzwakken maar voort te zetten in
het ‘Return to Reliability’ programma.
Na beoordeling van de maatregelen en achterliggende analyses en inspecties ter
plaatse heeft de KFD voor zowel de HFR als de MPF een verklaring van geen
bezwaar afgegeven voor de herstart van de installaties.
De KFD constateert dat NRG inmiddels serieuze verbeteringen heeft doorgevoerd,
als het gaat om het analyseren en leren van ongewone gebeurtenissen. Niet alleen
de directe oorzaken, maar ook de achterliggende oorzaken worden geïdentificeerd
en aangepakt. Hoewel de in 2013 opgetreden ongewone gebeurtenissen de KFD
aanleiding hebben gegeven om de frequentie van het verscherpte toezicht verder te
verhogen, constateert de KFD ook een serieuze reactie van NRG op het optreden
van deze gebeurtenissen. NRG is in opeenvolgende programma’s begonnen met de
uitvoering van verbetermaatregelen die op alle niveaus van de organisatie ingrijpen.
In die zin is de KFD daarom van mening dat, ondanks het optreden van een aantal
serieuze ongewone gebeurtenissen in 2013, NRG inmiddels in voldoende mate leert
van de opgedane ervaringen.
In 2012 heeft de KFD NRG onder verscherpt toezicht gesteld. De frequentie van dit
verscherpte toezicht is in oktober 2013 verder verhoogd. Dit uitte zich in een sterk
verzwaard inspectieregime, een verhoging van de frequentie van het directieoverleg
tussen NRG en KFD en een grote inzet van de KFD bij de opvolging van de door NRG
gemelde ongewone gebeurtenissen. Per 21 mei 2014 heeft de KFD de frequentie
van het verscherpte toezicht teruggebracht naar het toezichtsniveau van voor
oktober 2013. De KFD heeft het regime van verscherpt toezicht nog niet verlaten
om zeker te stellen dat NRG de ingeslagen weg blijft bewandelen en de nucleaire
veiligheid hoog in het vaandel blijft houden.
3.2.2

Overige nucleaire inrichtingen
Bij deze overige nucleaire installaties zijn in 2013 vier ongewone gebeurtenissen
opgetreden. Ten opzichte van eerdere jaren is dit een normaal beeld. Al deze vier
ongewone gebeurtenissen zijn ingeschaald als INES-niveau 0.
De gebeurtenissen waar het om gaat zijn verdeeld over drie vergunninghouders, te
weten één gebeurtenis bij Mallinckrodt Medical en drie bij URENCO.
De ongewone gebeurtenissen hebben de bedrijven aangezet tot een analyse van de
gebeurtenis. De directe en indirecte oorzaken zijn in kaart gebracht en er zijn, waar
nodig, maatregelen genomen om de kans op herhaling in de toekomst te
voorkomen.
De KFD is van oordeel dat de hier bedoelde vergunninghouders effectief lering
hebben getrokken uit de gebeurtenissen om verbeteringen te realiseren.
De KFD blijft zich informeren over de voortgang en effectiviteit van de genomen
maatregelen, inspecteert ter plaatse en past waar nodig handhavingsinstrumenten
toe om de naleving te vergroten.
De KFD concludeert op basis van de beschikbare informatie dat de exploitanten van
de nucleaire installaties de in 2013 opgetreden ongewone gebeurtenissen in hun
inrichtingen over het algemeen gesproken zorgvuldig hebben aangepakt. Vrijwel alle
gebeurtenissen zijn tijdig gemeld en goed geanalyseerd. De oorzaken zijn
vastgesteld.
De vergunninghouders hebben allen kunnen aantonen dat zij zich inspannen om te
leren van de opgetreden ongewone gebeurtenissen en dat zij waar nodig
maatregelen treffen om herhaling te voorkomen.

21

Rapportage ongewone gebeurtenissen in Nederlandse nucleaire installaties in 2013

Bijlage A: INES inschaling

Bij alle meldingsplichtige gebeurtenissen wordt een INES-inschaling gegeven. Hierbij
wordt gebruik gemaakt van de "International Nuclear and Radiological Event Scale”
(INES) van het Internationaal Atoom Energie Agentschap (IAEA) en het Nucleair
Energie Agentschap (NEA) van de Organisatie voor Economische Samenwerking en
Ontwikkeling (OESO). Om de ernst van gebeurtenissen bij nucleaire inrichtingen
wereldwijd in consistente termen aan de bevolking duidelijk te maken wordt een
INES-inschaling gehanteerd oplopend van niveau 1 naar niveau 7.
De Kernenergiewetvergunning (en meer in het bijzonder de daarin opgenomen
Technische Specificaties van een installatie) schrijft voor welke ongewone
gebeurtenissen moeten worden gemeld. De Nederlandse meldingsvoorschriften zijn
stringenter dan die van INES. Er doen zich dus gebeurtenissen voor, die de
vergunninghouder aan de overheid dient te melden en aan een nadere
veiligheidsanalyse moet onderwerpen maar die op grond van de INES-criteria niet
relevant zijn. Die lichte gebeurtenissen, die niet significant zijn voor de nucleaire
veiligheid en dus beneden deze nucleaire schaal vallen, worden als INES-niveau 0
ofwel “below scale” ingeschaald.
De INES-inschaling is het resultaat van 3 aparte inschalingen: 1. vrijkomende
straling of radioactief materiaal, 2. schade voor mens en leefomgeving en 3.
degradatie van veiligheidsbarrières. De uiteindelijke inschaling van een incident is
gebaseerd op de hoogste inschaling van die drie. Voor de inschaling voor
vrijkomende straling en schade voor mens en leefomgeving wordt naar de
daadwerkelijke gevolgen gekeken: hoeveel materiaal is er in de leefomgeving
terechtgekomen of hoeveel personen zijn aan welke mate van straling blootgesteld.
Voor de inschaling op degradatie van veiligheidsbarrières hoeft geen incident of
ongeval plaats te hebben gevonden. In zo’n geval is het aantal veiligheidsbarrières
dat tegen een incident beschermt relevant. De hoogte van deze inschaling wordt
dan bepaald door het aantal barrières dat nog aanwezig is en de ernst van het
incident dat zou kunnen gebeuren als de overblijvende barrières ook zouden falen.
Niet alle gebeurtenissen die een INES-inschaling krijgen hebben dus daadwerkelijke
gevolgen voor mens en milieu.
Voor de INES-niveaus 1 tot en met 3 gelden de volgende omschrijvingen:
•
Niveau 1 is een abnormaliteit of een storing. Dit betreft gebeurtenissen waarbij
bijvoorbeeld de bedrijfsvoorwaarden worden overschreden. Voorbeelden zijn
een onvrijwillige blootstelling van een lid van de bevolking aan een stralingsdosis van meer dan 1 mSv per jaar binnen en 0,1 mSv per jaar buiten een inrichting waar met radioactieve bronnen wordt gewerkt (de wettelijke limiet), de
vondst of het verlies van een kleine radioactieve bron of een kleine technische
storing in een kernenergiecentrale, waarbij geen radioactieve stof naar buiten is
ontsnapt.
•
Niveau 2 is een incident. Dit betreft gebeurtenissen, waarbij een aantasting van
het veiligheidsniveau optreedt. Voorbeelden zijn een blootstelling van een radiologische werker aan meer dan 20 mSv per jaar (de wettelijke limiet), het verlies
of de vondst van een grote radioactieve bron, onvrijwillige blootstelling van een
lid van de bevolking aan meer dan 10 mSv, of een groot lek van het primaire
systeem van een kernenergiecentrale.
•
Niveau 3 is een ernstig incident. Dit betreft gebeurtenissen, waarbij een verdere
aantasting van het veiligheidsniveau optreedt, maar nog net geen ongeval
plaats vindt. Voorbeelden zijn een overbestraling waarbij (blijvend of niet blijvend) letsel optreedt, tien of meer personen die een niveau 2 dosis oplopen (zie
22

Rapportage ongewone gebeurtenissen in Nederlandse nucleaire installaties in 2013

bij niveau 2), het verlies of de vondst van een zeer grote radioactieve bron,
blootstelling van een radiologisch werker aan meer dan 200 mSv en het optreden van stralingsniveaus boven 1 Sv/h in een bedrijfsruimte.
De overige niveaus blijven in deze rapportage buiten beschouwing omdat ze in 2013
en de daaraan voorafgaande jaren in Nederland niet aan de orde zijn geweest.
Gebeurtenissen vanaf INES-niveau 2 worden door de ruim 70 aan INES
deelnemende landen verplicht gerapporteerd aan het IAEA.
De INES-inschaling geldt niet alleen voor nucleaire inrichtingen maar ook voor
andere ongewone gebeurtenissen, zoals overbestralingen, transporten, voorvallen
met radioactieve bronnen en toestellen, versnellers en sinds begin 2007 op proef
voor medische voorvallen. Niet-civiele ongewenste gebeurtenissen en nucleair
terrorisme vallen niet onder het INES-regime.
Het ongeval, naar aanleiding waarvan de jaarlijkse rapportage van ongewone
gebeurtenissen aan de Tweede Kamer is gestart (in de Amerikaanse Three Mile
Island II kernenergiecentrale nabij Harrisburg op 28 maart 1979) is ingeschaald op
INES-niveau 5.
Het ongeval in Fukushima, Japan, op 11 maart 2011 is het tweede ongeval van
INES-niveau 7 na het ongeval in de kernenergiecentrale in Tsjernobyl in de Oekraïne
op 26 april 1986. Het ongeval in Fukushima werd in eerste instantie op 18 maart
2011 ingeschat als niveau 5 op de INES-schaal. Per 12 april 2011 is de inschaling
echter verhoogd naar INES-niveau 7. Deze inschaling is gedaan op basis van de
geschatte radioactieve lozingen die zijn opgetreden. De inschaling wordt nog als
“voorlopig” gekenmerkt, aangezien er nog onzekerheid bestaat over de exacte
hoeveelheid vrijgekomen radioactief materiaal.
Naar aanleiding van de recentelijk opgedane ervaringen met de INES-schaal bij het
kernongeval in Fukushima heeft het IAEA onderzocht of de INES-schaal aanpassing
behoeft. Uit dit onderzoek is geconcludeerd dat de schaal niet aangepast hoeft te
worden, maar dat er wel terughoudender omgegaan moet worden met voorlopige
inschalingen. Een inschaling kan pas gedaan worden als het ongeval in een stabiele
fase is gekomen en een betrouwbaar beeld bestaat over de uiteindelijke
consequenties. Lidstaten worden gestimuleerd binnen 24 uur INES-meldingen vast
te leggen, maar die 24 uur wordt gerekend vanaf het moment dat er een
betrouwbaar en stabiel beeld van de situatie is vastgesteld en niet vanaf het begin
van het ongeval.
Meer informatie over de INES-schaal is te vinden op de website van het IAEA.
Een algemene folder onder:
http://www.iaea.org/Publications/Factsheets/English/ines.pdf
De gebruikershandleiding met alle details over de inschaling onder:
http://www-pub.iaea.org/MTCD/publications/PDF/INES2009_web.pdf

23

Dit is een uitgave van de
Inspectie Leefomgeving en Transport
Postbus 16191 | 2500 BD Den Haag
088 489 00 00
www.ilent.nl
@inspectieLenT
Juni 2014