Rapport

Uitvoering Wet langdurige
zorg 2017/2018
Wlz-uitvoerder CZ Zorgkantoor B.V.
Zorgkantoorregio Haaglanden
Zorgkantoorregio West-Brabant
Zorgkantoorregio Zeeland
Zorgkantoorregio Zuid-Hollandse Eilanden
Zorgkantoorregio Zuid-Limburg
Zorgkantoorregio Zuidoost-Brabant

28 november 2018

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door CZ Zorgkantoor

2

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door CZ Zorgkantoor

Inhoud
Samenvatting

5

1.

9

Inleiding

2. Financiële rechtmatigheid 2017
2.1
Inleiding
2.2
Financiële gegevens
2.3
Controleverklaring en foutentabel
2.4
Aanvullende bevindingen NZa
2.4.1
Fouten/onzekerheden persoonsgebonden budget
2.5
Algemene bevindingen

11
11
11
12
12
13
14

3. Sturing op kwaliteit van zorg
3.1
Inleiding
3.2
Acties en resultaten zorgkantoren
3.3
Bevindingen NZa

15
15
15
16

4. Cliëntondersteuning en wachtlijsten
4.1
Aanleiding
4.2
Inzet toezicht 2017-2018
4.3
Acties en resultaten zorgkantoor
4.4
Bevindingen NZa

17
17
17
17
19

5. Thema’s Uitvoeringsverslag 2017
5.1
Inleiding
5.2
Zorg thuis (leveringsvorm vpt en mpt)
5.3
Zorginkoop inclusief / exclusief behandeling
5.4
Vroegsignalering discontinuïteit zorgverlening
5.5
Verantwoording over doelmatige zorg
5.6
Fraudebestrijding pgb door zorgkantoren
5.7
Overige opmerkingen

21
21
21
23
24
25
26
27

3

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door CZ Zorgkantoor

4

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door CZ Zorgkantoor

Samenvatting

De wetgever heeft met de Wet langdurige zorg (Wlz) beoogd dat iedere
cliënt die daarop is aangewezen tijdig passende zorg krijgt, van goede
kwaliteit en in overeenstemming met zijn voorkeuren. De NZa houdt
toezicht op de uitvoering van de Wlz door zorgkantoren. De doelen van
de Wlz zijn daarbij het uitgangspunt, kort gezegd:
•
Voldoende doelmatige, kwalitatief goede zorg (zorginkoop);
•
Tijdige en passende zorg voor Wlz-cliënten, met aandacht voor
individueel welzijn (zorgbemiddeling);
•
Betaalbare Wlz-zorg (rechtmatige zorguitgaven; controle en
verantwoording).
Het zorgkantoor moet de doelmatigheid en rechtmatigheid van de
uitvoering van de Wlz borgen in de organisatie en aansturing.
De NZa maakt jaarlijks een gefundeerde keuze in de thema’s die zij
onderzoekt bij de zorgkantoren (doelgericht en risicogericht toezicht).
Wij voeren thematisch onderzoek uit en wij benutten de
verantwoordingen van de zorgkantoren in ons toezicht (financieel verslag
en uitvoeringsverslag). Op basis van het toezicht op CZ Zorgkantoor over
2017/2018 komen wij tot het volgende beeld:
Voldoende doelmatige en kwalitatief goede zorg (zorginkoop)
•
CZ Zorgkantoor committeert zich aan het Kwaliteitskader
Verpleeghuiszorg en zet stappen om het te implementeren in de
zorginkoop. In 2019 moeten hiervan de (eerste) resultaten
zichtbaar worden. De NZa houdt daar toezicht op. Wij zullen
controles uitvoeren bij het zorgkantoor, om de implementatie
van het kwaliteitskader bij de zorginkoop te toetsen.
Zorgkantoren moeten onderscheid gaan maken tussen
zorgaanbieders: bij welke wordt zorg van goede en van minder
goede kwaliteit geleverd? Daarop zal het zorgkantoor passende
maatregelen moeten treffen in de zorginkoop, met het oog op
het belang van de Wlz-cliënt (zie hoofdstuk 3).
•
CZ Zorgkantoor heeft een basis gelegd voor de verantwoording
over wat hij bereikt met sturing op doelmatige zorg, maar moet
dit verder verbeteren. Zorgkantoren kunnen dan goede
voorbeelden van sturing op doelmatige zorg met elkaar
uitwisselen. Hierover gaan wij in dialoog met de zorgkantoren
(zie hoofdstuk 5.5).
•
Het beleid van het CZ Zorgkantoor om zorg thuis mogelijk te
maken met vpt/mpt is evenwichtig, gericht op vraag én aanbod,
maar leidt nog niet tot een grote toename in het gebruik in 2017.
De inzet van CZ Zorgkantoor kan bijdragen aan
keuzemogelijkheden voor cliënten, oplossingen voor fricties
tussen zorgvraag en –aanbod en doelmatige zorg. Een
aandachtspunt is dat het zorgkantoor monitort of deze doelen
worden gehaald.
Tijdige, passende zorg voor Wlz-cliënten (zorgbemiddeling)
•
CZ Zorgkantoor zet zich voldoende in om goede
informatievoorziening en serviceverlening aan Wlz-cliënten te
bieden, om voor iedereen passende zorg te realiseren (zie
hoofdstuk 4). Aandachtspunt voor het zorgkantoor is dat hij
cliënten voorziet van bruikbare keuze-informatie over
behandeling en dat hij bewaakt dat cliënten de behandeling
krijgen die zij nodig hebben. De NZa verwacht met het oog op de
5

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door CZ Zorgkantoor

•

naleving van de zorgplicht een actieve rol van zorgkantoren
hierin (zie hoofdstuk 5.3).
Het aantal niet-actief wachtenden bij CZ Zorgkantoor is
vergelijkbaar met het landelijk gemiddelde. De NZa heeft tijdens
de controle gezien dat het zorgkantoor voortvarend stappen zet
om inzicht te krijgen in wie waarom op de wachtlijst staat en of
dit verantwoord is. Wij verwachten van CZ Zorgkantoor dat hij
stappen blijft zetten om dit beeld compleet te krijgen en actueel
te houden en dat hij cliënten desgewenst naar een passende plek
bemiddelt (zie hoofdstuk 4).

Betaalbare Wlz-zorg (rechtmatige zorguitgaven; controle en
verantwoording)
•
De accountant heeft bij de financiële verantwoording een
goedkeurende controleverklaring afgegeven over het getrouw
beeld van het eigen vermogen, resultaat en naleving van de Wet
normering topinkomens (WNT). Voor de financiële
rechtmatigheid heeft de accountant een afkeurende verklaring
afgegeven over de verantwoorde schaden Wlz, schaden AWBZ,
bedrijfsopbrengsten Wlz, bedrijfsopbrengsten AWBZ,
beheerskosten Wlz en beheerskosten AWBZ. Het afkeurende
oordeel heeft betrekking op de fouten/onzekerheden in de pgbschaden. De fouten/onzekerheden ten aanzien van de
persoonsgebonden budget (pgb) schaden Wlz zijn onder andere
het gevolg van:
•
afspraken tussen budgethouders en pgb-zorgverleners
waarin vaste maandloonbetalingen zijn afgesproken
waarvoor geen formele grondslag in de wet- en
regelgeving is opgenomen;
•
onzekerheden die ontstaan over de rechtmatigheid van
de pgb-betalingen, doordat de feitelijke levering van zorg
onvoldoende aantoonbaar is;
•
de problematiek welke ontstaan is bij de invoering van
de trekkingsrechten in 2015 en de daaraan te relateren
gerapporteerde fouten en onzekerheden door de Sociale
Verzekeringsbank (SVB).
Deze problematiek is van toepassing op alle Wlz-uitvoerders en
valt grotendeels buiten de directe beïnvloedingsfeer van de Wlzuitvoerder. Te corrigeren onzekerheden en fouten dient het
zorgkantoor uit te zoeken respectievelijk te corrigeren en
daarover verantwoording af te leggen. De NZa houdt daar
toezicht op (zie hoofdstuk 2). De NZa verwacht van de Wlzuitvoerder dat hij proactief mee blijft denken over de landelijke
rechtmatigheidsdossiers en toekomstige oplossingen tijdig
implementeert. Daarnaast verwachten wij van de Wlz-uitvoerder
dat hij contact opneemt met de NZa zodra hij tegen problemen
met deze implementatie aanloopt.
Ten aanzien van onzekerheden die ontstaan over de
rechtmatigheid van de pgb-betalingen, doordat de feitelijke
levering van zorg onvoldoende aantoonbaar is, heeft CZ
Zorgkantoor aangegeven dat zij zich inspant om deze
onzekerheden binnen haar mogelijkheden zoveel mogelijk terug
te dringen. Hiervoor maakt zij onder andere gebruik van
huisbezoeken, data-analyse en formele controle. Deze
werkzaamheden nemen de onzekerheden die zijn ontstaan
echter niet volledig weg.
•

CZ Zorgkantoor zet zich in om pgb-fraude te signaleren en
bestrijden. In 2017 zijn vermoedens van fraude in behandeling
6

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door CZ Zorgkantoor

genomen en onderzocht. In 2017 is geen pgb-fraude vastgesteld
(zie hoofdstuk 5.6). Vanwege de actuele landelijke
ontwikkelingen (pgb-portaal; de handreiking ‘feitelijke levering
van zorg’) zullen de zorgkantoren hun fraudebestrijdingsbeleid
mogelijk moeten aanscherpen. De NZa verwacht van de
zorgkantoren dat zij voortvarend mogelijkheden scheppen en
benutten om de pgb-fraudebestrijding effectiever te maken.

7

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door CZ Zorgkantoor

8

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door CZ Zorgkantoor

1. Inleiding

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt op grond van artikel 16 van
de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) toezicht op de
rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Wet langdurige zorg (Wlz)
door de Wlz-uitvoerders / zorgkantoren.
Kader 1 Wlz-uitvoerders / zorgkantoren
De uitvoering van de Wlz vindt plaats in de regio door zorgkantoren. Zorgkantoren
zijn daartoe gemandateerd door Wlz-uitvoerders, die deel uitmaken van het concern
met een zorgverzekeraar. Wlz-uitvoerders dragen de eindverantwoordelijkheid voor
de uitvoering van de Wlz voor de verzekerden van de betreffende zorgverzekeraar,
behalve voor de administratie van het zorgkantoor en de uitvoering van de pgbregeling. Daarvoor draagt het zorgkantoor zelfstandig de verantwoordelijkheid. Voor
de leesbaarheid spreken wij in dit rapport van zorgkantoor waar in veel gevallen de
Wlz-uitvoerder is bedoeld.

De NZa maakt jaarlijks een gefundeerde keuze in de thema’s die zij
onderzoekt bij de zorgkantoren, rekening houdend met de doelen van de
Wlz. Wij voeren thematische onderzoeken uit en wij benutten de
verantwoordingen van de zorgkantoren in ons toezicht. Zorgkantoren
leveren jaarlijks vóór 1 juli een financieel verslag en een
uitvoeringsverslag op aan de NZa.
Toezicht 2017/2018
Op hoofdlijnen was het toezicht in 2017/2018 als volgt ingericht:
•
Financieel rechtmatigheidsonderzoek 2017, op basis van het
financieel verslag (zie hoofdstuk 2).
•
Sturing op kwaliteit van zorg door zorgkantoren 2018 (zie
hoofdstuk 3).
•
Cliëntondersteuning en regie op wachtlijsten door zorgkantoren
2017/2018 (zie hoofdstuk 4).
Het uitvoeringsverslag van het zorgkantoor benutten wij om over een
aantal aanvullende thema’s een dialoog te voeren met het zorgkantoor.
Hoofdstuk 5 bevat een korte weergave van de uitkomsten. De thema’s in
2018 zijn:
•
Zorg thuis (leveringsvorm vpt en mpt);
•
Zorginkoop inclusief / exclusief behandeling;
•
Vroegsignalering discontinuïteit zorgverlening;
•
Verantwoording over doelmatige zorg;
•
Fraudebestrijding pgb door zorgkantoren.
CZ Zorgkantoor B.V. heeft in een procedure van hoor en wederhoor zijn
visie kunnen geven op de inhoud van dit rapport.
Samenvattend rapport 2017/2018
Dit rapport per Wlz-uitvoerder is een openbare bijlage bij het
Samenvattend rapport uitvoering Wlz door zorgkantoren 2017/2018. In
dat samenvattend rapport staan onze algemene conclusies en
gevolgtrekkingen voor het toezicht van de NZa op de uitvoering van de
Wlz in 2018/2019.

9

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door CZ Zorgkantoor

10

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door CZ Zorgkantoor

2. Financiële rechtmatigheid 2017

2.1 Inleiding
Dit hoofdstuk is een samenvatting van de bevindingen uit het onderzoek
naar de financiële rechtmatigheid van de uitvoering van de Wlz door CZ
Zorgkantoor B.V. Deze bevindingen zijn in detail teruggekoppeld aan de
Wlz-uitvoerder en Zorginstituut Nederland. Van de Wlz-uitvoerder wordt
verwacht dat hij opvolging geeft aan deze bevindingen.
Voor het financieel rechtmatigheidsonderzoek 1 maakt de NZa primair
gebruik van de gecombineerde controleverklaring bij de aangeleverde
financiële verantwoording van de door de Wlz-uitvoerder aangestelde
accountant. Daarnaast gebruiken wij het bijbehorende
accountantsrapport en de in de bestuursverklaring aangeleverde
foutentabel voor het onderzoek. De NZa verricht cijferanalyses naar
aanleiding van de ontvangen verantwoordingsinformatie en stelt gericht
vragen over de in de financiële verantwoording gerapporteerde
opvallendheden. Tot slot beoordelen wij de opvolging van de
aandachtspunten uit het rechtmatigheidsonderzoek over 2016 (en indien
van toepassing ook nog van aandachtspunten van de jaren voorafgaand
aan 2016). Op het financieel verslag is geen accountantscontrole
uitgevoerd door de NZa.

2.2 Financiële gegevens
In tabel 1 zijn de belangrijkste financiële gegevens van CZ Zorgkantoor
B.V. weergegeven.
Tabel 1: Samenvatting cijfers
Kerngegevens Wlz-uitvoerder
(x € 1.000)

2017
Wlz

2017
AWBZ

2017
Totaal

Totaal bedrijfsopbrengsten
exclusief subsidies2

4.215.332

716

4.216.048

Totaal schaden
exclusief subsidies 2

4.183.275

7.927

4.191.202

Budget beheerskosten

32.196

-

32.196

Beheerskosten
exclusief mutatie technische voorziening

30.157

287

30.444

Wettelijke reserve Wlz per 31 december 2017

6.398

Bron: De cijfers zijn afkomstig uit de financiële verantwoording van de Wlz-uitvoerder

1

Financiële rechtmatigheid zoals gedefinieerd in het protocol accountantsonderzoek
Wlz-uitvoerders: Bij financiële rechtmatigheid hebben handelingen en beslissingen van
een organisatie directe financiële gevolgen. De (financieel) rechtmatige uitvoering kan
worden gekoppeld aan de geldstromen die het gevolg zijn van het voldoen aan de
wettelijke taken zoals omschreven in de Wlz. Als de wettelijke taken niet rechtmatig
worden uitgevoerd, heeft dat financiële consequenties voor de Wlz-uitvoerder. De
controleverklaring bij de financiële verantwoording is gericht op financiële
rechtmatigheid.
2
De bedragen AWBZ zijn gepresenteerd exclusief pgb, de bedragen Wlz zijn
gepresenteerd inclusief pgb.

11

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door CZ Zorgkantoor

2.3 Controleverklaring en foutentabel
De accountant heeft bij de financiële verantwoording een goedkeurende
controleverklaring afgegeven over het getrouw beeld van het eigen
vermogen, resultaat en naleving van de Wet normering topinkomens
(WNT). Voor de financiële rechtmatigheid heeft de accountant een
afkeurende verklaring afgegeven over de verantwoorde schaden Wlz,
schaden AWBZ, bedrijfsopbrengsten Wlz, bedrijfsopbrengsten AWBZ,
beheerskosten Wlz en beheerskosten AWBZ. Het afkeurende oordeel
heeft betrekking op de fouten/onzekerheden in de pgb-schaden.
De fouten/onzekerheden ten aanzien van de persoonsgebonden budget
(pgb) schaden Wlz zijn onder andere het gevolg van:
afspraken tussen budgethouders en pgb-zorgverleners waarin
vaste maandloonbetalingen zijn afgesproken waarvoor geen
formele grondslag in de wet- en regelgeving is opgenomen;
onzekerheden die ontstaan over de rechtmatigheid van de pgbbetalingen, doordat de feitelijke levering van zorg onvoldoende
aantoonbaar is;
de problematiek welke ontstaan is bij de invoering van de
trekkingsrechten in 2015 en de daaraan te relateren
gerapporteerde fouten en onzekerheden door de Sociale
Verzekeringsbank (SVB).
Deze problematiek is van toepassing op alle Wlz-uitvoerders en valt
grotendeels buiten de directe beïnvloedingsfeer van de Wlz-uitvoerder.
Over deze punten is de NZa met ketenpartijen in overleg.
In tabel 2 is de door de accountant gecontroleerde foutentabel 3 2017
weergegeven betreffende de beheerskosten en de bedrijfsopbrengsten
en de schaden AWBZ en Wlz.

2.4 Aanvullende bevindingen NZa
De NZa voert cijferanalyses uit en houdt aanvullende interviews bij de
Wlz-uitvoerder. Uit ons onderzoek zijn (aanvullende) aandachtspunten
geconstateerd in de financiële verantwoording 2017. In tabel 2 zijn de
aanvullende bevindingen op de foutentabel 2017 op totaalniveau
weergegeven betreffende de beheerskosten en de bedrijfsopbrengsten
en de schaden AWBZ en Wlz. De onderliggende details zijn
teruggekoppeld aan de Wlz-uitvoerder.
CZ Zorgkantoor B.V. heeft een netto- in plaats van een bruto foutentabel
verantwoord. In tabel 2 zijn de aanvullende bedragen opgenomen om
van de netto foutentabel een bruto foutentabel te maken.
De zienswijze van CZ Zorgkantoor B.V. verschilt op dit punt van de NZa.
De reactie van CZ Zorgkantoor B.V. op dit punt is als volgt:
CZ stelt zich op het standpunt dat een post eenmaal aangemerkt als fout
niet ook als een onzekerheid kan worden aangemerkt, dit om
dubbeltelling te voorkomen. Bij een bruto verantwoording van de fouten
3
De foutentabel maakt onderdeel uit van de bestuursverklaring van de Wlz-uitvoerder
en wordt door de externe accountant beoordeeld. In een (bruto)foutentabel worden alle
fouten en onzekerheden opgenomen, waarbij de mogelijkheid bestaat dat er zowel een
fout als onzekerheid gerapporteerd wordt. Hierdoor kan het voorkomen dat de
gerapporteerde fouten/onzekerheden in de foutentabel hoger zijn dan de opgenomen
bedragen hieromtrent in het financieel verslag. De NZa rapporteert de bruto foutentabel
waarin de fouten/onzekerheden met betrekking tot pgb in zijn totaliteit zijn
opgenomen. Dit heeft tot gevolg dat er meer dan 100% van de pgb-schaden is
opgenomen in de foutentabel.

12

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door CZ Zorgkantoor

en onzekerheden is het totaal van de fouten en onzekerheden significant
hoger dan de schade zoals verantwoord in het financieel verslag. Dit doet
ons [CZ] inziens geen recht aan het getrouw beeld van de financiële
werkelijkheid, daarom heeft CZ gekozen voor een netto methodiek.

Tabel 2: (bruto) Foutentabel bij de financiële verantwoording
2017 en aanvullende fouten/onzekerheden bij de financiële
verantwoording 2017
Nr.

Bevindingen

Foutentabelbedrag
(x € 1.000)
Wlz

Aanvullend
bedrag voor
een bruto
foutentabel
(x € 1.000)
Wlz

Aanvullend
bedrag
opmerkingen
NZa
(x € 1.000)
Wlz

Foutentabelbedrag
(x € 1.000)
AWBZ

Aanvullend
bedrag
opmerkingen
NZa
(x € 1.000)
AWBZ

Beheerskosten AWBZ en Wlz
1a.

Fouten – te corrigeren

-

-

-

-

-

1b.

Fouten – niet te corrigeren

-

-

-

-

-

2a.

Onzekerheden– te corrigeren

-

-

-

-

-

2b.

Onzekerheden – niet te
corrigeren

-

-

-

-

-

32

-

-

-

-

243.932

-

-

-

-

2.747

283

-/- 51

-

-

145.005

238.765

-

-

-

Bedrijfsopbrengsten en schaden AWBZ en Wlz
3a.

Fouten – te corrigeren

3b.

Fouten – niet te corrigeren

4a.

Onzekerheden – te
corrigeren

4b.

Onzekerheden – niet te
corrigeren

Bron: NZa, afkomstig uit gerapporteerde (bruto) foutentabellen door de Wlzuitvoerders en haar accountants & aanvullende fouten/onzekerheden bij de financiële
verantwoording 2017 geconstateerd door de NZa.

De NZa verwacht van de Wlz-uitvoerder dat hij opvolging geeft aan de
gerapporteerde foutentabel behorend bij het financieel verslag 2017 in
het komend boekjaar (verwerking in boekjaar (en financieel verslag)
2018). Onzekerheden [te corrigeren] dienen verder onderzocht te
worden, te corrigeren fouten dienen (voor zover mogelijk) te worden
gecorrigeerd. De NZa verwacht in de verantwoordingsinformatie 2018
een toelichting over de wijze van afwikkeling. Niet te corrigeren fouten
en onzekerheden kunnen gezien de aard niet door de Wlz-uitvoerder
worden gecorrigeerd en/of uitgezocht.
2.4.1 Fouten/onzekerheden persoonsgebonden budget
In bovenstaande (bruto) foutentabel zijn ook de fouten en onzekerheden
opgenomen met betrekking tot de pgb-uitgaven. De NZa kan op basis
van de gegeven informatie niet vaststellen of de pgb-bestedingen
rechtmatig zijn. De Staatssecretaris van VWS heeft op 9 april 2018 in
een brief aan Zorginstituut Nederland aangegeven dat VWS het
Zorginstituut Nederland kan verzoeken om onrechtmatige betalingen
over 2017, die ontstaan zijn door de in deze brief geschetste
problematiek bij de invoering van de trekkingsrechten pgb, ten laste van
het fonds te brengen.

13

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door CZ Zorgkantoor

2.5 Algemene bevindingen
Naast de bevindingen specifiek voor de Wlz-uitvoerder vraagt de NZa
aandacht voor de volgende onderwerpen:
Stelselwijziging zorguitgaven (schadebedrag herschikkingen);
Beheerskosten zorgkantoren;
Verantwoording uitgaven persoonsgebonden budget;
Ontwikkelingen persoonsgebonden budget;
Maandloonbetalingen aan pgb-zorgverleners;
Leidraad controle op feitelijke levering pgb-Wlz;
Formele onrechtmatigheid mondzorg;
Aansluiting Vecozo, Menza 4 en Financieel verslag;
Ontwikkeling financieel verslag.
Deze onderwerpen zijn besproken met de Wlz-uitvoerder en daar waar
mogelijk zijn onze verwachtingen uitgesproken. De NZa verwacht van de
Wlz-uitvoerder dat hij proactief meedenkt over de landelijke
rechtmatigheidsdossiers en toekomstige oplossingen tijdig
implementeert. Daarnaast verwachten wij van de Wlz-uitvoerder dat hij
contact opneemt met de NZa zodra hij tegen problemen met deze
implementatie aanloopt.
In het samenvattend rapport Uitvoering Wlz door zorgkantoren
2017/2018 gaan wij op een aantal van deze onderdelen nader in.

4

Menza is het NZa-systeem waarin de nacalculatiegegevens van de zorgkantoren en
zorgaanbieders zijn opgenomen.

14

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door CZ Zorgkantoor

3. Sturing op kwaliteit van zorg
3.1 Inleiding
Zorgkantoren zijn ervoor verantwoordelijk voldoende en doelmatige
zorg in te kopen. De zorg moet kwalitatief goed zijn en aansluiten op de
noden en wensen van cliënten met een Wlz-indicatie. De kwaliteitskaders
voor de verpleeghuiszorg en de gehandicaptenzorg spelen hierin een
belangrijke rol.
Sinds de komst van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg heeft de
sturing op kwaliteit van zorg meer gewicht gekregen binnen de taken
van de zorgkantoren, mede omdat hiermee extra middelen gepaard
gaan. Het kwaliteitskader is gericht op het realiseren van merkbare
verbeteringen voor bewoners van verpleeghuizen. De Wlz positioneert de
zorgkantoren als scharnierpunt tussen het landelijk beleid en de cliënten.
In essentie leidt dit tot de opdracht aan zorgkantoren en zorgaanbieders
gezamenlijk om de kwaliteit van zorg te verbeteren en hun lerend
vermogen te versterken.
Er bestaat geen blauwdruk voor de wijze waarop zorgkantoren deze
(deels nieuwe) rol moeten invullen. In de visie van de NZa gaat het er
daarbij om dat zorgkantoren:
•
Proactief en continu sturen op zorg die aansluit op de noden en
wensen van cliënten;
•
Sturen op kwaliteit in de zorginkooprelatie en bemiddeling van
cliënten; en dat zij
•
Verpleeghuizen de juiste prikkels geven om kwaliteit te verbeteren.
In 2018 hebben wij ons een beeld gevormd van de ontwikkelingen bij de
zorgkantoren, op basis van een informatieverzoek.

3.2 Acties en resultaten zorgkantoren
Zorgkantoren hebben de eerste stappen gezet om invulling te geven aan
hun nieuwe sturende rol. De zorgkantoren hebben naar aanleiding van
het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg hun samenwerking en inhoudelijke
uitwisseling van kennis en informatie geïntensiveerd. Het gaat daarbij
om:
•
Ontwikkeling van een dashboard over de kwaliteit van zorg die wordt
geleverd door verpleeghuizen;
•
Uniforme afspraken over passende instrumenten voor zorgkantoren
om zorgaanbeiders aan te zetten tot kwaliteitsverbeteringen;
•
Het ontsluiten van informatie over de kwaliteit van zorg bij
zorgaanbieders voor cliënten;
•
Competentieontwikkeling bij het zorgkantoor en van zorginkopers.
Concreet leidt dit onder andere tot een uniforme aanpak voor
zorginkopers om concrete maatwerkafspraken te kunnen maken over
continue verbetering.
Verder hebben zorgkantoren een start gemaakt met veranderingen in
hun zorginkoopfunctie: uitbreiding van de bezetting, het trainen van
zorginkopers, het intensiveren van de relatie met zorgaanbieders en
cliëntenraden, of combinaties van deze elementen. Zorgkantoren geven
aan dat zij meer (werk)bezoeken willen afleggen bij meer locaties van
zorgaanbieders. Bij verschillende zorgkantoren nemen de cliëntenraden
15

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door CZ Zorgkantoor

deel aan inkoopgesprekken. Een aantal zorgkantoren gebruikt
meerjarenafspraken om opvolging te kunnen geven aan de plannen van
zorgaanbieders en waar nodig tussentijds in te spelen op ontwikkelingen
in de uitvoering van de plannen van zorgaanbieders.
Hoe zorgkantoren op per regio aangepaste wijze concreet invulling gaan
geven aan de realisatie van het kwaliteitskader is nog niet te beoordelen.
In de loop van 2019 zullen de eerste resultaten van de in 2018 gemaakte
afspraken zichtbaar kunnen worden.

3.3 Bevindingen NZa
CZ Zorgkantoor committeert zich aan het Kwaliteitskader
Verpleeghuiszorg en zet stappen om het te implementeren in de
zorginkoop. Dit is zichtbaar in de actieve deelname aan de onderlinge
samenwerking tussen de zorgkantoren, de inhoudelijke uitwisseling van
kennis en informatie en het ontwikkelen van de hierboven genoemde
instrumenten. Aanvullend hierop bewaakt het zorgkantoor
ontwikkelingen met een eigen dashboard en kunnen in bijzondere
situaties casusspecifieke maatregelen worden genomen, zoals de inzet
van een crisisteam.
De komende jaren houden wij toezicht op de wijze waarop zorgkantoren
hun rol oppakken bij het sturen op kwaliteit van zorg. Zorgkantoren
moeten onderscheid gaan maken tussen zorgaanbieders: bij welke wordt
zorg van goede en van minder goede kwaliteit geleverd? Daarop zal het
zorgkantoor passende maatregelen moeten treffen in de zorginkoop, met
het oog op het belang van de Wlz-cliënt.

16

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door CZ Zorgkantoor

4. Cliëntondersteuning en wachtlijsten
4.1 Aanleiding
Onderzoek van de NZa in 2017 toonde aan dat zorgkantoren
onvoldoende inzicht hadden in de oorzaken van de lange wachttijden in
de langdurige zorg. Ook wisten zij niet goed waarom cliënten op de
wachtlijst staan en of de situatie wel verantwoord is. Daarnaast werd
geconstateerd dat mensen het zorgkantoor niet of nauwelijks weten te
vinden voor vragen over langdurige zorg én zorgbemiddeling als zij te
lang moeten wachten op zorg.
Om te zorgen dat cliënten tijdig, passende zorg krijgen, met aandacht
voor individueel welzijn, is het noodzakelijk dat zorgkantoren acties
ondernemen om:
Verzekerden te informeren over de langdurige zorg.
Op structurele wijze actueel inzicht te hebben in de zorgbehoefte en
wensen van cliënten.
Regie te nemen op de zorgbemiddeling zodat cliënten tijdig passende
zorg ontvangen en houden.

4.2 Inzet toezicht 2017-2018
Alle zorgkantoren hebben op 1 juni 2017 een verbeterplan ingediend en
op 1 januari 2018 een voortgangsrapportage aangeleverd bij de NZa. CZ
Zorgkantoor hebben wij één keer bezocht voor een controle ter plaatse.
Doel van deze controle was zicht te krijgen op de vorderingen van het
zorgkantoor met de implementatie van het verbeterplan om cliënten te
voorzien van tijdige, passende zorg. Gelijktijdig wilden wij met de
controle inzicht krijgen in de actuele wachtlijst, de reden dat mensen
wachten, of de situatie verantwoord is en de acties van het zorgkantoor
om deze mensen naar zorg te bemiddelen.

4.3 Acties en resultaten zorgkantoor
CZ Zorgkantoor heeft aangegeven dat onder meer de volgende acties
zijn ondernomen:
Informatievoorziening
Verbetering van de brochures;
Informatieverstrekking via huisartsen, transferpunten van
ziekenhuizen, onafhankelijke cliëntondersteuners zoals MEE en
Zorgbelang, zorginstellingen, Wmo-loketten en patiëntverenigingen;
Nieuwe zorgatlas met cliëntreviews bij zorgaanbieders;
Lancering hulpwijzer voor Zvw, Wlz en Wmo;
Ontwikkeling van een klantcontactstrategie;
Pilots met inloopspreekuren voor cliënten, mantelzorgers en anderen
geïnteresseerden;
Wlz-informatie in CZ Magazine.
Inzicht en registratie wachtenden
Verbetering van de invulling van cliëntdossiers;
Onderzoek door Tranzo naar wensen en behoeften van gehandicapte
cliënten;
Belacties om wachtlijsten op te schonen;
17

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door CZ Zorgkantoor

-

Het volgen van wachtenden door middel van terugbelafspraken;
Flyer voor en overleg met zorgaanbieders: hoe zorgen wij voor een
zuivere wachtlijst?;
Pilot bellen met nieuwe cliënten binnen een week na het verkrijgen
van de indicatie;
Monitoring wachtlijstgegevens.

Zorgbemiddeling
Vóór het verstrijken van de treeknorm wordt contact opgenomen
met cliënt;
Gesprekken met zorgaanbieders over passendheid zorg van cliënten
in zorg;
Materiële controles op contractbepaling over dossierhouderschap
zorgaanbieders en zorgleefplan;
Specifiek telefoonnummer voor onafhankelijke cliëntondersteuners;
Met cliëntorganisaties en cliëntondersteuning vindt
beleidsafstemming plaats over complexe problematiek.

Inzicht in resultaten
CZ Zorgkantoor benoemt onder meer de volgende resultaten van de
acties die tot nu toe zijn ingezet.
CZ Zorgkantoor merkt dat cliënten het zorgkantoor vaker en gerichter
bellen met vragen. Door meer contact met de cliënten wordt samenloop
tussen Zorgverzekeringswet (Zvw) en Wlz voorkomen en komen cliënten
niet voor verrassingen te staan zoals het betalen van een eigen bijdrage.
Om kwantitatief de effecten inzichtelijk te krijgen zal in 2018 onderzoek
plaatsvinden naar klantervaringen van cliënten in de gehandicaptenzorg
(ghz) en geestelijke gezondheiszorg (ggz). Het onderzoek naar
ervaringen van ouderen zal worden herhaald.
CZ Zorgkantoor bespreekt casuïstiek van cliënten met een complexe
zorgvraag in een vroeg stadium met cliënten, aanverwanten,
cliëntondersteuners en zorgaanbieders. Door deze contacten worden
cliënten eerder geplaatst en kan escalatie worden voorkomen.
Het aantal actief wachtenden (AW) en niet-actief wachtenden (NAW), als
percentage van het aantal cliënten met een indicatie voor Wlz-zorg is
opgenomen in onderstaande tabel. 5
Tabel 3: Aandeel wachtenden van Wlz-populatie CZ en landelijk

AW>treek norm zonder
zorg
AW>treek norm met zorg
NAW zonder zorg
NAW met zorg
totaal

CZ
01-072017

01-012018

Landelijk
01-0701-012017
2018

0,02%
0,02%
0,77%
3,35%
4,16%

0,01%
0,02%
0,79%
4,04%
4,86%

0,03%
0,03%
0,64%
3,53%
4,23%

0,02%
0,03%
0,72%
4,04%
4,81%

Bron: Zorginstituut Nederland, tabellen voor toegankelijkheid Wet Langdurige zorg
5
Actief wachtenden zijn wachtenden waarbij de geïndiceerde en/of toegewezen zorg
dringend moet starten omdat het thuis niet meer verantwoord en/of doelmatig is. Nietactief wachtenden zijn wachtenden die de geïndiceerde zorg alleen van de
voorkeursaanbieder willen ontvangen.

18

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door CZ Zorgkantoor

4.4 Bevindingen NZa
Informatievoorziening
CZ Zorgkantoor is actief om de zichtbaarheid als zorgkantoor te
vergroten. Door verschillende activiteiten zoals de hulpwijzer voor Zvw,
Wlz en Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), inloopspreekuren,
informatieverstrekking aan partners in de keten worden verzekerden,
cliënten en aanverwanten geïnformeerd over de mogelijkheden in de
langdurige zorg en de rol van het zorgkantoor.
Het verstrekken van informatie voor verzekerden is een continu proces
waarbij het zoeken blijft wat effectief is. De NZa ziet dat CZ Zorgkantoor
zich hierin proactief opstelt en voldoende onderneemt om dit te
realiseren.
Inzicht en Registratie
CZ Zorgkantoor benadert wachtenden actief en heeft daardoor voor de
meeste wachtenden inzicht in waarom iemand wacht en of de situatie
thuis verantwoord is. Daarnaast investeert het zorgkantoor in
kennisoverdracht over wachtstatussen, zodat zorgaanbieders
wachtenden eenduidig registreren. Het contact met de wachtenden geeft
inzicht in de sociale context van de cliënt, maar ook of de thuiszorg
voldoet en of de zorgaanbieder zijn werk goed doet.
De NZa heeft tijdens de controle gezien dat het zorgkantoor voortvarend
stappen zet om inzicht te krijgen in wie waarom op de wachtlijst staat en
of dit verantwoord is. Wij verwachten dat CZ Zorgkantoor deze stappen
blijft zetten om dit beeld compleet te krijgen en actueel te houden.
Zorgbemiddeling
Voor zorgbemiddeling is interne en externe samenwerking essentieel.
Intern binnen het zorgkantoor tussen zorginkoop en de medewerkers die
contact onderhouden met cliënten, zodat voldoende zorg kan worden
ingekocht die overeenkomt met de noden en wensen van cliënten.
Extern met zorgaanbieders, cliënten en cliëntondersteuners zodat
cliënten passende zorg krijgen en houden. Wij zien deze samenwerking
bij CZ Zorgkantoor terug.
Het aantal niet-actief wachtenden van CZ Zorgkantoor is vergelijkbaar
met het landelijk gemiddelde (zie tabel 3). We verwachten dan dat het
zorgkantoor zich met de betrokken partijen blijft inspannen om deze
cliënten desgewenst naar een passende plek te bemiddelen.
Inzicht in resultaten
CZ Zorgkantoor onderzoekt door het meten van klantervaringen het
effect van de maatregelen op bijvoorbeeld het gebied van
informatieverstrekking. Positief is dat deze metingen zijn verbreed tot
alle Wlz-sectoren. Sterk punt in de aanpak van het zorgkantoor is ook
dat maatregelen worden voorbereid via onderzoek en uitgeprobeerd in
de vorm van pilots, voordat wordt besloten ze breder uit te rollen.

19

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door CZ Zorgkantoor

20

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door CZ Zorgkantoor

5. Thema’s Uitvoeringsverslag 2017
5.1 Inleiding
Jaarlijks leveren de zorgkantoren per 1 juli een uitvoeringsverslag op,
waarin zij ingaan op de uitvoering van de Wlz. Wij vragen de Wlzuitvoerders te rapporteren over resultaten, risico’s en knelpunten,
oplossingen en actuele ontwikkelingen. Deze informatie benut de NZa
onder meer voor een nader onderzoek en een dialoog met de
zorgkantoren over een aantal thema’s, die zijn gekozen op basis van een
risicoanalyse. Het doel is de zorgkantoren een spiegel voor te houden en
sterke punten en aandachtspunten voor de keuzes die zij maken terug te
koppelen. Bovendien benutten wij dit onderzoek voor onze
signaleringsfunctie. Dit hoofdstuk bevat een korte weergave van de
uitkomsten van dit onderzoek.

5.2 Zorg thuis (leveringsvorm vpt en mpt)
Inleiding
Wlz-cliënten kunnen zorg thuis ontvangen van door het zorgkantoor
gecontracteerde zorgaanbieders, in de leveringsvormen volledig pakket
thuis (vpt) en modulair pakket thuis (mpt). Deze leveringsvormen komen
tegemoet aan de wens van veel mensen om zo lang mogelijk in de
vertrouwde omgeving te blijven wonen, ook als intensieve zorg nodig is.
Het is aan de zorgaanbieders om kwalitatief goede en doelmatige zorg te
leveren in een thuissituatie die verantwoord is. Het zorgkantoor is een
belangrijke schakel tussen cliënt (zorgplicht; keuzevrijheid cliënt; noden
en wensen van de cliënt) en zorgaanbieder (zorginkoop; sturen op een
divers en kwalitatief goed en doelmatig zorgaanbod).
Beeld
CZ Zorgkantoor wil een goed passend zorgaanbod realiseren waarmee
het zorgkantoor adequaat kan inspelen op de behoeften en voorkeuren
van de cliënten. Met dit doel wil het zorgkantoor vpt- en mpt-aanbod
stimuleren.
In de regio’s van CZ Zorgkantoor is het aandeel vpt en mpt licht
gestegen (2016: 4,5 - 5,4%; 2017: 4,8 – 6,3% van de totale
zorguitgaven). Het aandeel is kleiner dan bij andere zorgkantoren is
bereikt.
De meeste vpt-plaatsen zijn plaatsen in een geclusterde setting, meestal
als onderdeel van een intramurale instelling. CZ Zorgkantoor geeft aan
dat het waarborgen van de kwaliteit en veiligheid makkelijker vorm
wordt gegeven in een geclusterde setting. Ongeclusterde vpt is logistiek
lastiger vorm te geven door zorgaanbieders.
CZ Zorgkantoor stelt de cliëntwens centraal door in het inkoopbeleid
door persoonsvolgende bekostiging te hanteren. Verschuivingen in
zorgrealisatie tussen zorgaanbieders zijn erg beperkt gebleken.
Daarnaast overlegt het zorgkantoor met zorgaanbieders om te kijken of
uitbreiding van het aantal plaatsen vpt en mpt mogelijk is. Ook speelt
het zorgkantoor in zijn communicatie in op de mogelijke wens van de
cliënt om thuis te wonen. Vanaf eind 2017 heeft het zorgkantoor
geïnvesteerd in een betere communicatie met cliënten.
21

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door CZ Zorgkantoor

CZ Zorgkantoor maakt melding van een experiment van Meander om
meer zorg via vpt in de thuissituatie te leveren. In deze aanpak wordt
samengewerkt met de wijkverpleging, kan de cliënt kiezen voor een
uitgebreid pakket aan zorg en ondersteuning, en heeft de cliënt de
mogelijkheid om een deel van de eigen bijdrage gecompenseerd te
krijgen als hij onderdelen zelf blijft doen, zoals de was. De medewerkers
van Meander kijken naar “de vraag achter de vraag” van de cliënt,
waardoor de zorg persoonsgericht kan worden ingezet. Het zorgkantoor
bevordert dat Meander aan andere zorgaanbieders laat zien hoe het vpt
wordt vormgegeven.
CZ Zorgkantoor benoemt een aantal belemmeringen voor het realiseren
van zorg thuis (via vpt en mpt):
•
Het honoreren van de wens van de cliënt om zo lang mogelijk
thuis te blijven wonen, kan spanning opleveren met de
doelstelling van doelmatigheid (kostenbeheersing). Het thuis
wonen vergt individueel maatwerk.
•
Zorgaanbieders geven aan dat aan intramurale opname steeds
vaker spoedsituaties vooraf gaan in het Wmo/Zvw-domein. Wlzzorg thuis is dan niet meer verantwoord en doelmatig.
•
De belastbaarheid van mantelzorgers is meestal beperkt en in
een echte thuissituatie is het waarborgen van veiligheid door een
instelling niet goed mogelijk.
•
De fysieke en bouwkundige omgeving kunnen de mogelijkheid
voor zorg thuis beperken.
•
Zorgaanbieders zijn niet allemaal in staat zorg thuis te leveren,
door (beschikbaarheid personeel; efficiëntie van inzet personeel).
CZ Zorgkantoor geeft aan dat de samenwerking met de gemeenten in
principe tot betere mogelijkheden voor zorg thuis leidt (Wlz als volgende
stap na de Wmo). In de praktijk werpt de samenwerking ook
belemmeringen op vanwege de verschillende organisatievormen en
processen voor wat betreft de inrichting en uitvoering van de zorgtaken.
Ook kan invulling van de aanspraken in de Wmo tussen gemeenten
verschillen.
Bevindingen NZa
Het beleid en de inzet van CZ Zorgkantoor om vpt en mpt te stimuleren
heeft in 2017 niet geleid tot een grote toename in het gebruik. Vanaf
eind 2017 heeft het zorgkantoor geïnvesteerd in een betere
communicatie met cliënten, onder meer over de leveringsvormen. Het
zorgkantoor zet de wens van de cliënt daarbij centraal. Dat maakt het
beleid van CZ Zorgkantoor evenwichtig, gericht op de aanbod- en de
vraagzijde.
De inzet van CZ Zorgkantoor om meer mogelijkheden voor zorg thuis te
creëren met vpt en mpt kan bijdragen aan keuzemogelijkheden voor
cliënten en oplossingen voor fricties tussen zorgvraag en -aanbod. Méér
vpt- en mpt-aanbod kan ook bijdragen aan doelmatige zorg. Een
aandachtspunt is dat het zorgkantoor monitort of deze doelen worden
gehaald.
Een sterk punt bij CZ Zorgkantoor is het experiment van Meander met
vpt. Dat laat zien dat het zorgkantoor op zoek is naar haalbare,
verantwoorde en doelmatige arrangementen voor Wlz-zorg thuis.

22

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door CZ Zorgkantoor

5.3 Zorginkoop inclusief / exclusief behandeling
Inleiding
Voor cliënten met een Wlz-indicatie kan behandeling nodig zijn,
bijvoorbeeld geneeskundige zorg, paramedische zorg, farmacie of
mondzorg. Een zorgkantoor moet vanuit zijn zorgplicht bewaken of de
Wlz-cliënten in zijn regio de behandeling krijgen die zij nodig hebben.
Vanuit de historie bestaan er voor cliënten met een Wlz-indicatie twee
verschillende vormen van verblijf: met en zonder behandeling. Een
zorgkantoor koopt bij zorgaanbieders zorg in inclusief behandeling en
exclusief behandeling. Een Wlz-cliënt die in een zorginstelling verblijft op
een plaats ‘zonder behandeling’, kan aanspraak maken op behandeling
op basis van de Zvw.
Zorginstituut Nederland heeft in 2017 geadviseerd om vrijwel alle
behandelingen over te hevelen naar de Wlz. Het ministerie van VWS
heeft de NZa gevraagd om de uitvoerings- en toezichtaspecten in beeld
te brengen. Om meer zicht te krijgen op de huidige situatie heeft de NZa
bij de beoordeling van de uitvoeringsverslagen 2017 specifiek gekeken
naar dit thema.
Beeld
CZ Zorgkantoor maakt met bijna alle intramurale instellingen (circa
95%) afspraken voor zowel zzp’s inclusief als exclusief behandeling
(V&V). Uitgangspunten bij de inkoop zijn doelmatigheid en de wens van
de klant. Daarbij gaat het zorgkantoor ervan uit dat maximaal circa 70%
van de gebruikers V&V Wlz-zorg inclusief behandeling ontvangt. De cliënt
overlegt met zijn zorgaanbieder of hij de behandeling zelf kan blijven
regelen (behoud van eigen zorgverleners) of kiest voor behandeling via
de instelling.
Reden voor de sturing op doelmatigheid is de beheersing van het budget
dat voor Wlz-zorg beschikbaar is. Wanneer meer cliënten kiezen voor
behandeling via hun zorginstelling dan het percentage dat in de
overeenkomst is vastgelegd, kan de zorginstelling de kosten declareren.
Indien het totaal sterk stijgt, het boven het CZ-gemiddelde uitkomt of
indien de zorgaanbieder geen afwegingsinstrument gebruikt, kan het
zorgkantoor een uitgebreide uitleg opvragen bij de zorgaanbieder. Het
zorgkantoor weegt daarbij af of de omzetting in het belang is van de
cliënt, of de zorgaanbieder (minder verschillende behandelaren). De
persoonlijke situatie is leidend. De zorgaanbieder heeft de
verantwoordelijkheid om te borgen dat cliënten de juiste zorg ontvangen.
Als blijkt (bijvoorbeeld uit een klacht) dat een zorginstelling voor cliënten
inclusief behandeling niet aan behandeling levert wat hij daarover met de
instelling heeft afgesproken, komt CZ Zorgkantoor in actie.
CZ Zorgkantoor geeft aan zijn cliënten over behandeling te informeren
via de website, brochures en de Zorgatlas. Daarnaast verstrekt de
zorginstelling meer specifieke informatie. Als klanten contact opnemen
met het zorgkantoor, geeft het een nadere toelichting.
Indien een cliënt zorg ontvangt inclusief behandeling, worden bepaalde
zaken niet meer vanuit de Zvw vergoed. Op de website van CZ
zorgverzekeraar is informatie opgenomen, om te voorkomen dat mensen
dubbel verzekerd zijn.
Bevindingen NZa
Sterk punt van CZ Zorgkantoor is dat hij wil bevorderen dat cliënten de
mogelijkheid houden om hun eigen behandelaren te kiezen, ook als zij
verhuizen naar een Wlz-instelling.
23

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door CZ Zorgkantoor

Van groot belang daarbij is een goede informatievoorziening aan cliënten
over hoe behandeling voor hen is geregeld als zij kiezen voor verblijf bij
een bepaalde zorgaanbieder, waaronder ook de situatie waarin voor een
cliënt een zzp zonder behandeling wordt gedeclareerd. Of een cliënt de
behandeling krijgt die hij nodig heeft, lijkt door CZ Zorgkantoor alleen te
worden gemonitord op basis van signalen. De NZa verwacht met het oog
op de naleving van de zorgplicht dat het zorgkantoor zicht houdt op
passende zorg voor zijn cliënten.

5.4 Vroegsignalering discontinuïteit zorgverlening
Inleiding
Zorgkantoren hebben zorgplicht en moeten de continuïteit van zorg
borgen als een zorginstelling deze niet langer kan bieden (bijvoorbeeld
door faillissement). Om dit voor te zijn hebben de zorgkantoren een
Early Warning System (EWS) waarin de (financiële) ontwikkelingen bij
zorgaanbieders worden gevolgd. De NZa deed in 2017 de aanbeveling
om ‘zachte signalen’ van mogelijke problemen bij zorgaanbieders beter
te borgen in dit proces en daarbij oog te hebben voor goed bestuur.
Bovendien bevalen wij aan eerder in gesprek te gaan met
zorgaanbieders als er problemen zijn, zo nodig met de Raad van Toezicht
van een zorgaanbieder.
Beeld
In 2017 heeft CZ Zorgkantoor tijdig gezorgd voor continuering van
zorgverlening aan cliënten die dat nodig hadden. Er deden zich geen
faillissementen voor, maar er is wel zorgverlening stopgezet na een
materiële controle en een vordering ingediend.
CZ Zorgkantoor handelt op basis van signalen van gemeenten, IGJ en/of
zijn eigen EWS. Door het EWS komt een financieel slechte situatie van
een zorginstelling niet als een verassing bij het zorgkantoor binnen. Uit
regioanalyses blijkt dat er verschil is in het risico op faillissementen
tussen sectoren en tussen regio’s. De regio Den Haag bijvoorbeeld wordt
gekenmerkt door veel zorgaanbieders die moeite hebben om het hoofd
boven water te houden. Het gaat dan meestal over verpleging en
verzorging.
Het zorgkantoor heeft contractueel vastgelegd dat zorgaanbieders
risicovolle omstandigheden van financiële of zorginhoudelijke aard
moeten melden. Daar wordt ook bestuurlijke onrust en verscherpt
toezicht van de IGJ verstaan.
Het komt steeds vaker voor dat het zorgkantoor als derde partij
aanschuift ingeval er een gesprek met de bank plaatsvindt over de
financiële situatie bij een zorgaanbieder.
Bevindingen NZa
De uitkomst van vroegsignalering door CZ Zorgkantoor was positief in
2017: geen discontinuïteit van zorg. CZ Zorgkantoor heeft goed zicht op
gecontracteerde zorgaanbieders (dashboard), heeft oog voor zachte
signalen en maakt regioanalyses. Blijvende aandacht van het
zorgkantoor voor ontwikkelingen en knelpunten die de continuïteit en
kwaliteit van zorg voor cliënten in gevaar kunnen brengen is
noodzakelijk.

24

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door CZ Zorgkantoor

5.5 Verantwoording over doelmatige zorg
Inleiding
De NZa verwacht van het zorgkantoor dat het stuurt op doelmatige zorg,
waarbij het kansen benut om de balans tussen kosten, volume en
kwaliteit van zorg te optimaliseren. In 2016/2017 zagen wij dat
zorgkantoren hiertoe diverse initiatieven ontplooien, maar hierbij nog
onvoldoende een leercyclus hebben ingericht. De NZa deed in 2017 de
aanbeveling om concrete doelen te formuleren voor sturing op
doelmatige zorg: wat wil het zorgkantoor volgend jaar (en meerjarig)
bereiken in het verbeteren van de balans zorgkosten/zorgresultaten? De
verantwoording over doelmatige zorg verdient verdere uitwerking,
bijvoorbeeld door gebruik te maken van indicatoren en toelichtingen.
Beeld
CZ Zorgkantoor heeft verschillende initiatieven die zijn bedoeld om
doelmatige zorg te bevorderen, bijvoorbeeld:
•
Verschillende instrumenten bij zorginkoop voor beheersing van
de kosten.
•
Vergelijkende analyses om doelmatigheid in kaart te brengen. In
2017 is het zorgkantoor met aanbieders van gehandicaptenzorg
in de regio Zuidoost-Brabant het gesprek aangegaan, omdat uit
onderzoeken bleek dat de zorgkosten in deze regio hoger zijn
dan andere regio’s.
•
Inzet op uitbreiding van het extramurale zorgaanbod in plaats
van intramuraal, omdat die zorg vaak beter aansluit bij de wens
van de klant en goedkoper is.
CZ Zorgkantoor heeft het plan om het vergelijken van zorgaanbieders op
het gebied van doelmatigheid en kwaliteit van zorg te intensiveren. Dit
wil het zorgkantoor doen via benchmarking en daarmee heeft het een
begin gemaakt. Zeker op het gebied van doelmatigheid is uitwerking
noodzakelijk, bijvoorbeeld om met kengetallen inzicht te krijgen in
ongewenste variatie in de kosten.
CZ Zorgkantoor legt het accent in de sturing op doelmatige zorg op
beperking van kosten en ziet ontwikkelingen die daar niet mee stroken.
Het volgen van de wens van de cliënt wordt sterk centraal gesteld in het
landelijk beleid en dat staat (soms) op gespannen voet met
doelmatigheid. Het zorgkantoor geeft het voorbeeld van de recente
verruimingen rond regelingen Extra Kosten Thuis en Meerzorg, met het
verzoek om deze regelingen coulant te hanteren. Dit leidt tot een
opwaartse druk op de kosten van zorg thuis.
Bevindingen NZa
CZ Zorgkantoor heeft een duidelijke visie op doelmatigheid: het
zorgkantoor stuurt op de kostenbeheersing, maar heeft ook oog voor de
ontwikkeling van kwalitatief goed zorgaanbod. Een sterk punt is de
verschillenanalyse tussen zorgaanbieders (kwaliteit/doelmatigheid),
sectoren en regio’s.
Het zorgkantoor geeft voorbeelden van resultaten van
doelmatigheidsinitiatieven, maar slaagt er nog niet voldoende in de
concrete, gerealiseerde verbeteringen in de balans tussen kosten,
volume en kwaliteit van zorg te verantwoorden. Dit was ook vorig jaar
een aandachtspunt. Het formuleren van concrete eigen doelstellingen,
waarop in de verantwoording kan worden teruggekoppeld, kan hier bij
helpen.

25

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door CZ Zorgkantoor

5.6 Fraudebestrijding pgb door zorgkantoren
Inleiding
Het pgb is op dit moment voor veel mensen een waardevol instrument
om eigen regie te hebben op zorg. Het pgb is ook fraudegevoelig.
Zorgkantoren hebben een belangrijke rol bij het voorkomen, signaleren
en bestrijden van pgb-fraude.
Beeld
Bij CZ Zorgkantoor varieert het aandeel pgb-uitgaven in de regio’s van
8-10,4% van de totale zorguitgaven in 2017 (landelijk 10%).
CZ Zorgkantoor wil pgb-fraude zoveel mogelijk voorkomen en als het
toch voorkomt dit tijdig signaleren en de schade, zo mogelijk, ongedaan
maken.
De Interne auditdienst van CZ Zorgkantoor heeft op basis van zijn
onderzoek vastgesteld dat het zorgkantoor in 2017 uitvoering heeft
gegeven aan de processen ter voorkoming en het aanpakken van
zorgfraude (waaronder pgb-fraude), gegeven artikel 7.10 van de
Regeling langdurige zorg.
CZ Zorgkantoor heeft in 2017 bij 34,2% van de pbg-houders een
huisbezoek afgelegd en heeft daarmee voldaan aan de hiervoor geldende
norm. Het zorgkantoor ziet het huisbezoek als manier om zoveel
mogelijk fraude en/of oneigenlijk gebruik van het pgb te voorkomen en
de cliënt te helpen om de zorg en het beheer van het pgb te verbeteren.
Vervolgacties op een huisbezoek kunnen zijn: een aanvullend
adviesgesprek of aanvullend huisbezoek en/of het uitzetten van een
administratief onderzoek.
In 2018 wil CZ Zorgkantoor de kwaliteit van huisbezoeken naar een
hoger niveau tillen. Op basis van de analyse wordt er een verbeterplan
opgesteld en uitgevoerd door het pgb-team.
Het zorgkantoor investeert in het fraudebewustzijn van de medewerkers,
bijvoorbeeld met bijeenkomsten voor kennisdeling, educatie via
e-learning, et cetera.
Het pgb-controleteam geeft fraudesignalen door aan Bureau Bijzonder
Onderzoek van CZ (BBO). Daar vindt het fraudeonderzoek plaats naar
betrokkenen, oorzaak, schade, verhaalbaarheid en sanctiemogelijkheid.
CZ Zorgkantoor heeft in 2017 dertien meldingen ontvangen van
vermoedens van fraude met Wlz-pgb. Op 1 januari 2018 waren zestien
dossiers in behandeling (met betrekking tot 148 individuele pgbhouders). In 2017 is geen pgb-fraude geconstateerd, wel administratieve
fouten.
Fraudeonderzoek door het BBO met daaropvolgend strafrechtelijk
onderzoek door de Inspectie SZW, leidde in 2017 wel tot twee vonnissen
van de strafrechter.
CZ Zorgkantoor benadrukt het belang van het bijeenbrengen van de
beschikbare informatie over zorgverlening vanuit verschillende bronnen.
Daarmee kan er betere data-analyse worden ingezet. Het zorgkantoor
gaat dat in een pilot doen samen met de SVB. Het doel is gerichter
onderzoek te doen naar misbruik en oneigenlijk gebruik van het pgb.

26

Rapport Uitvoering Wet langdurige zorg 2017/2018 door CZ Zorgkantoor

Bevindingen NZa
CZ Zorgkantoor zet zich in om pgb-fraude te signaleren en bestrijden. In
2017 heeft het zorgkantoor geen pgb-fraude vastgesteld.
Sterke punten zijn dat het zorgkantoor de huisbezoeken naar een hoger
plan tilt en samen met de SVB de analyses gaat uitvoeren, om gerichter
onderzoek te doen naar fraude.
Vanwege de actuele landelijke ontwikkelingen (pgb-portaal; de
handreiking ‘feitelijke levering van zorg’) zullen de zorgkantoren hun
fraudebestrijdingsbeleid mogelijk moeten aanscherpen. De NZa verwacht
van de zorgkantoren dat zij voortvarend mogelijkheden scheppen en
benutten om de pgb-fraudebestrijding effectiever te maken.

5.7 Overige opmerkingen
Aandachtspunten 2017
De aandachtspunten die de NZa vorig jaar formuleerde voor
CZ Zorgkantoor op basis van het uitvoeringsverslag 2016, waren
onderdeel van de dialoog in 2018. Deze zijn in voldoende mate opgepakt
door het zorgkantoor.
Prestatie-indicatoren 2017
In bijlage 2 bij het samenvattend rapport Uitvoering Wet langdurige zorg
door zorgkantoren 2017/2018 zijn de scores van de zorgkantoren op de
prestatie-indicatoren opgenomen. CZ Zorgkantoor scoort goed op de
meeste indicatoren.

27