Source: Tuchtrecht
URL: http://tuchtrecht.overheid.nl/zoeken/resultaat?ecli=ECLI:NL:TGZCTG:2018:293

Document:
ECLI:NL:TGZCTG:2018:293ECLI:NL:TGZCTG:2018:293 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 13-11-2018 C2018.115nl-NLCentraal Tuchtcollege voor de GezondheidszorgCentraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg2018-11-13Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg2018-11-13  De klacht heeft betrekking op de behandeling van de, inmiddels overleden, zoon van klagers, hierna patiënt, die na een zwangerschap van minder dan 28 weken was geboren. Een maand na de geboorte is patiënt overgebracht naar het ziekenhuis waar verweerster als neonatologieverpleegkundige werkzaam was. Patiënt is na aankomst in de voormiddag in de couveuse gelegd. De bevochtiger is daarbij niet aangesloten op het elektriciteitsnetwerk waardoor het niet naar behoren functioneerde. In de loop van de dag was sprake van een verslechterende toestand met kortdurende saturatiedalingen en bradycardie. Kort voor middernacht is de bevochtiger aangesloten. In de nacht en de opvolgende ochtend verslechterde de situatie verder. Voorafgaand aan intubatie werd aan patiënt tweemaal morfine toegediend, beide keren abusievelijk in een 10-voudige dosering. Bij de een week nadien verrichte MRI is zeer ernstige hersenschade geconstateerd waarna de behandeling gericht op herstel is gestaakt. Vier dagen nadien is patiënt overleden. Klagers stellen dat de volgende fouten zijn gemaakt: a.                  Toediening koude lucht via ademhalingsondersteuningsapparaat gedurende 10 uur omdat de stekker voor de verwarming er niet in zat. Hierdoor heeft zich volgens klagers taaislijm ontwikkeld en zijn ademhalingsproblemen ontstaan; b.                  Het instellen van een hogere couveusetemperatuur dan in het eerdere ziekenhuis, waardoor patiënt ondanks de koude (beademings)lucht toch op temperatuur bleef; c.                  Het niet leegpompen van de maag voor de intubatie; d.                 Het tot tweemaal toedienen van een hoeveelheid morfine 10-voudig aan het maximaal toelaatbare. De klacht betreffende de verpleegkundige beperkt zich tot de onderdelen a en b. Het Regionaal Tuchtcollege heeft klachtonderdeel a gegrond verklaard en klachtonderdeel b ongegrond verklaard. Aan de verpleegkundige is de maatregel van waarschuwing opgelegd en het Regionaal Tuchtcollege heeft publicatie van de uitspraak gelast. Het Centraal Tuchtcollege verklaart klachtonderdeel a eveneens gegrond en legt aan de verpleegkundige, met eenparigheid van stemmen, de maatregel van berisping op.1Onjuiste behandeling/verkeerde diagnosetuchtrechttuchtrecht/2018GezondheidszorgDen HaagC2018.115Verpleegkundige2018-11-13https://repository.overheid.nl/frbr/tuchtrecht/2018/ECLI:NL:TGZCTG:2018:293/1/xml/ECLI_NL_TGZCTG_2018_293.xmlhttps://tuchtrecht.overheid.nl/ECLI:NL:TGZCTG:2018:293https://repository.overheid.nl/frbr/tuchtrecht/2018/ECLI:NL:TGZCTG:2018:293/1/pdf/ECLI_NL_TGZCTG_2018_293.pdfhttps://repository.overheid.nl/frbr/tuchtrecht/2018/ECLI:NL:TGZCTG:2018:293/1/xml/ECLI_NL_TGZCTG_2018_293.xml2020-03-16T09:46:29.971916+01:00