Document Source: Rechtspraak
Document URL: https://uitspraken.rechtspraak.nl/details?id=ECLI:NL:RBDHA:2021:2993

Rechtbank DEN HAAG
Zittingsplaats Leiden
LB
Rolnr.:  8889498 \ CV EXPL  20-3726
Datum: 17 maart 2021
Vonnis van de kantonrechter in de zaak van:
[Eiser] ,
wonende te [Plaats] ,
eisende partij,
gemachtigde: mr. N.C. van Steijn,
tegen
[Gedaagde] ,
gevestigd te [Plaats] ,
gedaagde partij,
gemachtigde: S. Beckers.
Partijen worden aangeduid als “ [Eiser] ” en “ [Gedaagde] ”.
1
Procedure
1.1
De kantonrechter heeft kennis genomen van de volgende stukken:
- de dagvaarding van 17 november 2020 met producties,
- de conclusie van antwoord van 21 december 2020 met producties.
1.2
Na conclusie van antwoord is een mondelinge behandeling gelast. De mondelinge behandeling is gehouden op 16 februari 2021 en heeft vanwege de coronamaatregelen via Skype plaatsgevonden; van het verhandelde is aantekening gehouden.
Voorafgaande aan en ter voorbereiding van de mondelinge behandeling heeft [Eiser] nog een brief de dato 8 februari 2021 met zeven producties overgelegd en heeft [Gedaagde] nog een brief de dato 11 februari 2021 met één productie overgelegd.
1.3
Vervolgens is vonnis bepaald op heden.
2
Feiten
Op grond van de onweersproken inhoud van de stukken gaat de kantonrechter van het volgende uit.
2.1
Voor de periode van 1 januari 2019 tot en met 31 december 2019 heeft [Eiser] een zorgverzekering afgesloten bij [Gedaagde] , bestaande uit een basisverzekering, de [Gedaagde] Polis (hierna: ZZP), en een aanvullende verzekering, de AV-Top (hierna: AV).
2.2
Voor zover van belang, is in de ZZP het volgende bepaald:
Artikel 1 Algemene bepalingen
(…)
1.9.2
Tijdig aanvragen van toestemming
De verzekeringnemer/verzekerde is verplicht toestemming van [Gedaagde] , zoals vereist voor een aantal behandelingen, verstrekkingen en instellingen, vooraf op een zodanig tijdstip aan te vragen dat [Gedaagde] de gelegenheid heeft alle gewenste inlichtingen te verkrijgen en zo nodig nadere voorwaarden te stellen aan de voorgenomen behandeling of verstrekking.
(…)
1.9.4
Verwijzing of voorschrift
Het kan ook zijn dat u een verwijzing of voorschrift nodig heeft, waaruit blijkt dat u bent aangewezen op deze zorg. In Rubriek B van deze voorwaarden is bij iedere zorgvorm aangegeven of u een verwijzing of voorschrift nodig heeft. Voor acute zorg (zorg die niet uitgesteld kan worden) heeft u geen verwijzing nodig.
(…)
4.2.1
Uitsluitingen
U heeft geen recht op vergoeding van kosten voor:
(…)
g. behandelingen waarvoor een verwijzing vereist is, en die verwijzing niet van te voren is aangevraagd/niet van te voren is afgegeven;
(…)
Rubriek B Omvang dekking
(…)
Artikel 6 Medisch specialistische zorg (excl. geestelijke gezondheidszorg)
6.1
Algemeen
Voor in de artikel 6 tot en met 16 genoemde vormen van zorg (met uitzondering van acute zorg) is een verwijzing noodzakelijk door (…).
(…)
6.4
Behandelingen van plastisch chirurgische aard
(…)
Waar heb ik geen recht op?
(…)
- het operatief verwijderen van een borstprothese zonder medische noodzaak;
(…)
Artikel 22 Buitenland
Waar heb ik recht op?
U heeft recht op (naar keuze):
- zorg verleend door een zorgverlener die door [Gedaagde] is gecontracteerd;
- vergoeding van de kosten voor zorg verleend door een niet-gecontracteerde zorgverlener. (…)
- spoedeisende zorg: dit is medisch noodzakelijke zorg binnen 24 uur na het ontstaan van de klacht, die redelijkerwijs niet uitgesteld kan worden tot terugkeer naar het woonland. (…)
(…)
Wat zijn de voorwaarden?
- de zorg voldoet aan de voorwaarden zoals opgenomen in deze polisvoorwaarden;
- de zorgverlener is bevoegd de zorg te verlenen in het betreffende land;
- de verwijzing naar een zorgverlener buiten uw woonland mag alleen geschieden door uw eigen behandelend huisarts of medisch specialist in uw woonland;
-
(…)
Heb ik toestemming nodig?
Voor intramurale zorg (opname van tenminste 1 nacht) heeft u voorafgaande toestemming nodig.
(…)
2.3
Voor zover van belang, is in de AV het volgende bepaald:
Artikel 3 Buitenland
(…)
3.2
Algemene voorwaarden voor vergoeding van de kosten van spoedeisende, medisch noodzakelijke zorg in het buitenland
Wat zijn de voorwaarden voor vergoeding?
De kosten van spoedeisende, medisch noodzakelijke geneeskundige hulp (…)
en/of kosten voor hulpverlening in het buitenland worden vergoed als:
- bij het vertrek naar het buitenland niet kon worden voorzien dat de geneeskundige (…) hulp nodig zou zijn;
- het verkrijgen van geneeskundige (…)hulp niet uitsluitend of mede het doel van het verblijf in het buitenland is;
- uitstel van de behandeling tot na terugkeer in Nederland niet medisch verantwoord is;
- bij een ziekenhuisopname, in geval van een langdurige medische behandeling, bij meer dan twee poliklinische behandelingen en zonder uitstel contact is opgenomen met de ANWB Alarmcentrale. (…)
3.3
Spoedeisende medisch noodzakelijke zorg tijdens verblijf in het buitenland
Wat zijn de voorwaarden voor vergoeding?
De kosten moeten zijn gemaakt gedurende vakantie- of zakenreis (inclusief ski- en langlaufsport), stage- of studieperiode.
(…)
2.4
In de periode van juli en augustus 2019 is [Eiser] met haar echtgenoot in verschillende landen op vakantie geweest, waaronder [Buitenland] . Op 5 augustus 2019 heeft [Eiser] in [Buitenland] een arts bezocht vanwege pijn aan haar borsten, waarin eerder implantaten zijn aangebracht.
2.5
Op 10 augustus 2019 heeft [Eiser] in [Buitenland] een operatie ondergaan, waarbij onder meer de implantaten uit beide borsten zijn verwijderd.
2.6
De [buitenlandse] arts die [Eiser] heeft geopereerd, heeft in verband met de behandeling van [Eiser] een verklaring afgegeven. In deze verklaring staat onder meer het volgende opgenomen:
Through this document I certify that the patient (…) was attended in my office (…) on August 5. the patient consulted for severe pain in the left breast. When performing a medical examination, an important deformity was found in the left breast with elevation of the upper pole and narrowing in the lower pole. In the right breast, the patient presented with breast ptosis and lateral displacement of the implant. a diagnosis of baker’s grade 4 capsular contracture was made in the left breast and asymmetry. The possibility of rupture and rotation of the implant in the left breast was also suspected.
With this diagnosis, the patient was advised to perform surgery as soon as possible to avoid progress in the deformation of the breasts. On August 10, the surgery was performed where capsular contrapture was found in the left breast, implant rotated in the anteroposterior position with a very thick greenish gray capsule inside. in the right breast a grade 2 contracture and lateral displacement were found of the implant the implants were silimed and were integrated, for more details see the surgical note attached.
(…)
2.7
[Eiser] heeft een bedrag van € 2.153,83 bij [Gedaagde] gedeclareerd als kosten van deze operatie. Op 14 januari 2020 heeft [Gedaagde] een brief aan [Eiser] gestuurd, waarin is toegelicht dat [Gedaagde] deze kosten niet zal vergoeden. Op 22 april 2020 heeft de klachtencommissie van [Gedaagde] een brief aan [Eiser] gestuurd waarin deze afwijzing van de kostenvergoeding is gehandhaafd.
3
Vordering
3.1
[Eiser] vordert, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad:
1. [Gedaagde] te veroordelen om tegen behoorlijk bewijs van kwijting aan [Eiser] te betalen:
i. een bedrag van € 2.153,83 voor de kosten van de operatie, te vermeerderen met de wettelijke rente per 27 mei 2020, althans vanaf de dag der dagvaarding tot aan de dag van algehele voldoening;
ii. een bedrag van € 222,04 voor vertaalkosten, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de dag der dagvaarding tot aan de dag van algehele voldoening;
iii. een bedrag van € 104,75 voor de kosten van de verklaring van de Nederlandse arts van [Eiser] , te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de dag der dagvaarding tot aan de dag van algehele voldoening;
2. [Gedaagde] te veroordelen in de buitengerechtelijke kosten van € 323,00, de proceskosten en de nakosten, allen te vermeerderen met de wettelijke rente indien betaling binnen 14 dagen na datum van het te wijzen vonnis uitblijft.
3.2
[Eiser] voert in de eerste plaats aan dat zij op grond van artikel 3.2 van de AV recht heeft op vergoeding van de kosten van de operatie. Zij voldoet aan alle voorwaarden van dit artikel, aangezien:
bij vertrek vanuit Nederland naar het buitenland voor haar niet voorzienbaar was dat geneeskundige hulp in het buitenland nodig zou zijn;
het verkrijgen van geneeskundige hulp niet uitsluitend of mede het doel van het verblijf in het buitenland was;
uitstel van behandeling tot na terugkeer in Nederland blijkens de verklaring van de [buitenlandse] arts niet medisch verantwoord was en overigens ook niet in redelijkheid van haar kon worden verlangd vanwege haar pijnklachten, de “
possibility of rupture and rotation
” en het advies tot een spoedoperatie;
zij op de dag van de operatie in de ochtend naar de kliniek is gegaan en in de middag weer is vertrokken, waardoor er geen sprake was van een ziekenhuisopname (met langdurige medische behandeling) of meer dan twee poliklinische behandelingen, zodat zij niet vooraf contact op hoefde te nemen met de ANWB Alarmcentrale;
zij bij de declaratie bij [Gedaagde] een afschrift van het bewijs van het consult heeft bijgevoegd.
3.3
In de tweede plaats stelt [Eiser] dat haar vordering op grond van artikel 22 van de ZZP voor toewijzing in aanmerking komt. Hiertoe voert zij het volgende aan. In artikel 22 van de ZZP wordt alleen gesproken over spoedeisendheid en niet over voorzienbaarheid. Aan deze spoedeisendheid is gezien haar ernstige pijnklachten voldaan. Aan de 24-uurs eis uit artikel 22 van de ZZP is ook voldaan, omdat de arts in [Buitenland] in het eerste consult geadviseerd heeft om zo spoedig mogelijk te opereren.
3.4
In de derde plaats voert [Eiser] aan dat het naar de maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is om haar vergoeding van de kosten te ontzeggen, aangezien het ging om een onvoorzienbare ingreep, zij ernstige pijnklachten had, ze bang was voor borstkanker en het dringende advies had gekregen voor een spoedoperatie. Zij voert aan dat het onder die omstandigheden niet redelijk is om van haar te verlangen dat zij naar Nederland zou terugreizen (met mogelijke lekke implantaten en de risico’s in verband met luchtdrukverschillen tijdens de vliegreis) of dat zij zou moeten wachten op de toestemming van [Gedaagde] . Bovendien was door de Baker-klasse IV diagnose sprake van een operatie die in Nederland vergoed zou worden (en in Nederland zelfs duurder zou zijn), waardoor [Gedaagde] niet is geschaad en zelfs is bevoordeeld door de operatie in [Buitenland] .
3.5
Ten slotte voert [Eiser] aan dat [Gedaagde] onrechtmatig jegens haar handelt door in de onderhavige omstandigheden vergoeding te weigeren.
4
Verweer
4.1
Het verweer van [Gedaagde] strekt tot afwijzing van de vordering. [Gedaagde] voert daartoe onder meer het volgende aan. Er was geen medische noodzaak voor de operatie, zodat er op grond van artikel 6.4 van de ZZP geen recht op vergoeding bestaat. Omdat er geen sprake was van acute, was op grond van artikel 6.1 en 1.9.4 van de ZZP een voorafgaande verwijzing nodig, welke niet door [Eiser] is verkregen. Hierom komen gelet op het bepaalde in artikel 4.2.1. van de ZZP de kosten voor deze operatie niet voor vergoeding in aanmerking. Op grond van artikel 6.4 van de ZZP is voor een dergelijke operatie ook voorafgaande toestemming nodig voor het verwijderen van de borstimplantaten. [Eiser] heeft geen toestemming gevraagd. Bij de operatie van [Eiser] was ook geen sprake van spoedeisende zorg als bedoeld in artikel 3.2 van de AV of artikel 22 van de ZZP op grond waarvan het (vooraf) vragen van toestemming of het verkrijgen van een verwijzing achterwege mocht worden gelaten.
4.2
Tegen het beroep op de beperkende werking van de redelijkheid en billijkheid is door [Gedaagde] aangevoerd dat de onvoorzienbaarheid van de zorg niet aan haar kan worden tegengeworpen, aangezien het de verantwoordelijkheid van [Eiser] zelf is om een passende (reis)verzekering voor verblijf in het buitenland te kiezen. Verder geeft [Gedaagde] aan dat zij niet heeft verlangd dat [Eiser] naar huis moest vliegen voor een operatie. Volgens [Gedaagde] heeft zij niet eens kunnen verlangen dat [Eiser] terug naar Nederland zou vliegen, aangezien [Eiser] voorafgaand aan de operatie geen contact heeft opgenomen met [Gedaagde] of de ANWB Alarmcentrale. Daarnaast betwist [Gedaagde] dat zij bevoordeeld is door de operatie in [Buitenland] . Volgens [Gedaagde] was ten tijde van de operatie geen sprake van een Baker-klasse IV in de linkerborst, waardoor de operatie (ook) in Nederland niet voor vergoeding in aanmerking zou komen. Daarbij voert [Gedaagde] aan dat [Eiser] thans niet meer bij haar verzekerd is, waardoor - indien de Baker-klasse in de linkerborst van [Eiser] zich op enig moment wel zou hebben ontwikkeld tot een Baker-klasse IV - [Gedaagde] de kosten voor de operatie niet zou hoeven te vergoeden. Ten slotte betwist [Gedaagde] dat vaststaat dat de operatie in [Buitenland] goedkoper zou zijn dan in Nederland.
4.3
Ten aanzien van het beroep op onrechtmatige daad door [Eiser] voert [Gedaagde] aan dat dit moet worden afgewezen nu dit zonder onderbouwing is gesteld.
5
Beoordeling
AV
5.1
Omdat ter zitting is gebleken dat [Eiser] haar vordering in de eerste plaats baseert op artikel 3.2 van de AV, zal de kantonrechter deze grond als eerst behandelen. De vraag die partijen in verband met dit artikel het meest verdeeld houdt, is of bij de operatie van [Eiser] in [Buitenland] sprake was van spoedeisende zorg als bedoeld in artikel 3.2 van de AV.
5.2
De kantonrechter beoordeelt allereerst welke betekenis aan het begrip spoedeisende zorg als bedoeld in artikel 3.2 van de AV moet worden toegekend. Daarbij geldt dat het bij de uitleg van het begrip spoedeisende zorg in artikel 3.2 van de AV aankomt op de betekenis die partijen over en weer redelijkerwijs daaraan mochten toekennen en op hetgeen zij te dien aanzien over en weer redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten (Haviltex-criterium). Wanneer het, zoals in dit geval, gaat over polisvoorwaarden waarover door partijen niet is onderhandeld, is de uitleg daarvan met name afhankelijk van objectieve factoren, zoals de bewoordingen waarin de desbetreffende bepaling is gesteld, gelezen in het licht van de polisvoorwaarden als geheel.
5.3
Met betrekking tot de betekenis van het begrip spoedeisende zorg als bedoeld in artikel 3.2 van de AV, is door [Eiser] aangevoerd dat hiervan sprake is als door de behandeld arts ter plaatse de medische inschatting wordt gemaakt dat een spoedoperatie noodzakelijk is. Ter onderbouwing van deze invulling van het begrip spoedeisende zorg wijst [Eiser] op twee uitspraken van de rechtbank Gelderland van 25 april 2018 (ECLI:NLRBGEL:2018:2160 en ECLI:NL:RBGEL:2018:2451). In deze uitspraken is bepaald dat bij twijfel over de betekenis van een beding in de algemene voorwaarden van een consumentenovereenkomst, waartoe ook de onderhavige polisvoorwaarden moeten worden gerekend, de voor de consument gunstigste uitleg prevaleert. Volgens [Eiser] betekent dit in haar geval dat zij voor de vraag of bij haar operatie sprake was van spoedeisende zorg, mocht afgaan op medische inschatting van de [buitenlandse] arts.
5.4
[Gedaagde] heeft hiertegenover aangevoerd dat alleen sprake is van spoedeisende zorg in het geval van acute zorg. Acute zorg is blijkens artikel 1.9.4 van de ZZP zorg die niet kan worden uitgesteld. Ter onderbouwing hiervan verwijst [Gedaagde] ook naar de wetsgeschiedenis van de Zorgverzekeringswet, waarin is opgenomen dat acute zorg zich voordoet bij een door de zorgvrager en/of zorgverlener ervaren onvoorziene en onmiddellijke behoefte aan diagnostiek en behandeling. Er is dan sprake van een levensbedreigende situatie of van een situatie waarbij uitstel van hulp ernstige gevolgen heeft voor de gezondheid, aldus [Gedaagde] .
In aanvulling op het voorgaande heeft [Gedaagde] ter zitting aangegeven dat spoedeisende zorg als bedoeld in (onder meer) artikel 3.2 van de AV zich dus maar in twee situaties kan voordoen, namelijk in het geval van een levensbedreigende situatie en in het geval dat uitstel van de zorg zou leiden tot ernstige gevolgen voor de gezondheid die niet meer te herstellen zijn.
5.5
De kantonrechter is van oordeel dat sprake is van spoedeisende zorg als bedoeld in artikel 3.2 van de AV indien het gaat om een levensbedreigende situatie of zorg waarvan uitstel ernstige gevolgen zou hebben voor de gezondheid van de verzekerde. Voor deze invulling van de definitie van spoedeisende zorg is doorslaggevend dat – naast hetgeen door [Gedaagde] is aangevoerd – in artikel 3.2 van de AV ook als voorwaarde staat opgenomen dat het moet gaan om zorg waarvan uitstel van de behandeling tot na terugkeer in Nederland niet medisch verantwoord is. Hierbij geldt echter dat - aangezien niet duidelijk uit de polisvoorwaarden blijkt ter wiens beoordeling het is of er sprake is van zorg waarvan uitstel ernstige gevolgen zou hebben voor de gezondheid - de verzekerde voor de vraag of uitstel van zorg ernstige gevolgen voor zijn of haar gezondheid heeft, in beginsel mag afgaan op de verklaring van de behandeld arts daaromtrent (op grond van artikel 6:231 aanhef en onder a jo. 6:238 lid 2 BW).
5.6
Het gaat dan om de vraag of [Eiser] uit de verklaringen van de [buitenlandse] arts heeft mogen afleiden dat het bij haar operatie ging om zorg waarvan uitstel ernstige gevolgen zou hebben voor haar gezondheid. Hierbij geldt dat het enkele advies van een arts om een operatie zo spoedig mogelijk uit te voeren, niet automatisch tot gevolg heeft dat sprake is van een verklaring van een arts waaruit de verzekerde mag afleiden dat uitstel van zorg ernstige gevolgen heeft voor zijn of haar gezondheid. Indien ten tijde van het eerste consult door de arts blijkt dat de operatie niet direct zal plaatsvinden en uit de diagnose van de arts niet volgt welke (ernstige) gevolgen uitstel van de behandeling heeft voor de gezondheid van de verzekerde, dan geldt dat de verzekerde in beginsel niet op basis van een advies van een arts om zo snel mogelijk te opereren ervan uit mag gaan dat sprake is van spoedeisende zorg als bedoeld in artikel 3.2 van de AV.
5.7
Voor de beoordeling van de vraag of [Eiser] uit de verklaringen van de [buitenlandse] arts heeft mogen afleiden dat het bij haar operatie ging om zorg waarvan uitstel ernstige gevolgen zou hebben voor haar gezondheid, is derhalve allereerst relevant wat ten tijde van het eerste consult bij de arts is besproken over het moment waarop de operatie (waarschijnlijk) zou plaatsvinden.
5.8
Vaststaat dat [Eiser] op 5 augustus 2019 voor het eerst bij de [buitenlandse] arts op consult is geweest. Door [Eiser] is ter zitting aangevoerd dat tijdens dit eerste consult echter nog niet duidelijk was dat zij een operatie zou moeten ondergaan. Volgens haar kreeg zij dit pas te horen toen zij op 9 augustus 2019 – na het ondergaan van verschillende onderzoeken – door de arts werd gebeld.
5.9
[Gedaagde] heeft dit betwist en heeft aangevoerd dat het advies voor het ondergaan van de operatie wel al op 5 augustus 2019 is gegeven. [Gedaagde] verwijst daartoe naar de verklaring van de [buitenlandse] arts die is opgenomen onder 2.6 en naar de verklaring van deze arts in de e-mail van 20 augustus 2019. Daarnaast voert [Gedaagde] aan dat de Baker-klasse graad wordt vastgesteld door middel van een klinische constatering (lichamelijk onderzoek) en dat voor deze diagnose dus niet meerdere dagen nodig zijn.
5.10
De kantonrechter neemt als vaststaand aan dat op 5 augustus 2019 de diagnose voor de operatie al is gesteld. Naast het door [Gedaagde] aangevoerde punt dat de verklaringen van de [buitenlandse] arts vermelden dat de arts op 5 augustus 2019 al heeft aangeraden om de implantaten operatief te verwijderen, is - anders dan [Eiser] ter zitting heeft betoogd over het moment waarop de operatie werd geadviseerd - in de dagvaarding vermeld dat de arts haar direct in het eerste consult heeft geadviseerd om zo spoedig mogelijk te opereren. De kantonrechter gaat er daarbij op basis van hetgeen [Eiser] ter zitting heeft verklaard vanuit dat op 5 augustus 2019 ook is besproken dat - voordat de operatie zou worden uitgevoerd - in de daaropvolgende dagen eerst nog aanvullende onderzoeken zouden plaatsvinden. Hieruit blijkt dat ten tijde van het eerste consult duidelijk was - en ook voor [Eiser] duidelijk moet zijn geweest - dat haar operatie niet direct, en dus pas na enkele dagen zou plaatsvinden.
5.11
Voor de beoordeling van de vraag of [Eiser] uit de verklaring van de [buitenlandse] arts had mogen afleiden dat uitstel van de operatie ernstige gevolgen zou hebben voor haar gezondheid, is in tweede plaats van belang wat de diagnose van de arts concreet heeft vermeld over de gevolgen voor haar gezondheid in het geval van een uitstel van de operatie.
5.12
In dit kader is door [Eiser] het volgende aangevoerd. Blijkens de overlegde verklaringen van de [buitenlandse] arts heeft deze arts haar geadviseerd om zo spoedig mogelijk een operatie te ondergaan vanwege haar ernstige pijnklachten, de Baker-klasse IV diagnose en de mogelijke ruptuur en/of rotatie van haar borstimplantaten. Een vliegreis naar Nederland zou daarnaast volgens de [buitenlandse] arts door de luchtdrukverschillen een verhoogd risico op ruptuur en rotatie van de implantaten meebrengen en werd daarom door de arts afgeraden.
5.13
[Gedaagde] heeft in eerste plaats betwist dat in de linkerborst van [Eiser] sprake was van kapselvorming met Baker-klasse IV. Daarnaast heeft [Gedaagde] aangevoerd dat zelfs indien wel sprake was van Baker-klasse IV, de behandeling hiervan kon worden uitgesteld zonder dat dit ernstige gevolgen voor de gezondheid van [Eiser] zou hebben. Pijnklachten aan borsten als gevolg van overmatige kapselvorming zijn volgens [Gedaagde] namelijk niet levensbedreigend en veroorzaken geen ernstige complicaties. Ter onderbouwing hiervan verwijst [Gedaagde] nog naar de verklaring van de Nederlandse arts van [Eiser] van 8 oktober 2020, waarin deze arts aangeeft dat hij niet kan zeggen dat hij ooit een spoedoperatie heeft verricht voor overmatige kapselvorming.
5.14
Met betrekking tot de stelling van [Eiser] dat de [buitenlandse] arts geadviseerd heeft om niet te vliegen vanwege de verhoogde kans op ruptuur en rotatie van de implantaten in verband met de luchtdrukverschillen, heeft [Gedaagde] aangevoerd dat uit de overlegde verklaringen van deze arts niet blijkt dat de arts dit zou hebben gezegd. De kantonrechter leidt hieruit af dat [Gedaagde] betwist dat de arts dit zou hebben geadviseerd. Ten aanzien van het risico van ruptuur en rotatie van de borstimplantaten heeft [Gedaagde] daarnaast nog aangevoerd dat dit risico altijd aanwezig is, maar het onwaarschijnlijk is dat dit door vliegen wordt vergroot. Een verhoogd risico op rotatie tijdens het vliegen is volgens [Gedaagde] onwaarschijnlijk omdat een implantaat is ingekapseld door bindweefsel. Een verhoogde kans op een ruptuur tijdens het vliegen is volgens [Gedaagde] daarnaast ook niet waarschijnlijk, omdat in een implantaat voldoende ruimte is voor de vloeistof om uit te kunnen zetten.
5.15
De kantonrechter begrijpt uit het voorgaande dat [Gedaagde] niet alleen de juistheid van de medische inschatting van de [buitenlandse] arts betwist, maar ook betwist dat [Eiser] uit de Baker-klasse IV diagnose van de [buitenlandse] arts had mogen afleiden dat bij de operatie sprake was van een behandeling die niet zou kunnen worden uitgesteld zonder dat dit ernstige gevolgen zou hebben voor haar gezondheid.
5.16
De kantonrechter neemt gezien de schriftelijke verklaring van de [buitenlandse] arts die is opgenomen onder 2.6 en de verklaring van deze arts in de e-mail van 20 augustus 2019, aan dat de arts [Eiser] bij zijn diagnose heeft geadviseerd om zo spoedig mogelijk een operatie te ondergaan vanwege de Baker-klasse IV in de linkerborst en de mogelijke ruptuur en/of rotatie van de implantaten.
5.17
De kantonrechter is van oordeel dat [Eiser] uit de diagnose van de [buitenlandse] arts dat sprake was van Baker-klasse IV in haar linkerborst, niet had mogen afleiden dat uitstel van de operatie ernstige gevolgen voor haar gezondheid zou hebben. Na de gemotiveerde betwisting van [Gedaagde] van de stelling van [Eiser] dat zij uit de Baker-klasse IV diagnose had mogen afleiden dat uitstel van de zorg ernstige gevolgen zou hebben voor haar gezondheid, heeft [Eiser] namelijk niet (nader) gesteld dat er (en welke) ernstige gevolgen voor haar gezondheid door de [buitenlandse] arts aan haar zijn genoemd, als zij de behandeling van de Baker-klasse IV zou uitstellen.
Ook uit de diagnose van de [buitenlandse] arts dat er mogelijk sprake was van een ruptuur en/of rotatie van de implantaten, had [Eiser] naar het oordeel van de kantonrechter niet mogen afleiden dat uitstel van de operatie ernstige gevolgen voor haar gezondheid zou hebben. Door [Eiser] is namelijk niet gesteld dat (en welke) ernstige gevolgen er volgens de verklaring van de arts voor haar gezondheid zouden zijn indien de implantaten bij een ruptuur of rotatie hiervan niet direct zouden worden verwijderd.
De door [Eiser] gestelde omstandigheid dat de [buitenlandse] arts haar heeft afgeraden om te vliegen omdat dat de kans op ruptuur en rotatie van de implantaten zou vergroten, maakt het voorgaande niet anders. Zelfs indien wordt aangenomen dat de arts dit heeft gezegd, had [Eiser] daaruit niet mogen afleiden dat de operatie vanwege ernstige gevolgen voor haar gezondheid niet tot een later moment zou kunnen worden uitgesteld, gezien niet is gebleken dat de arts heeft gezegd dat (en welke) ernstige gevolgen er voor de gezondheid zouden zijn indien sprake was van een ruptuur of rotatie.
5.18
Omdat [Eiser] niet heeft gesteld dat de [buitenlandse] arts tijdens de diagnose - naast de Baker-klasse IV en de mogelijke ruptuur en/of rotatie van de implantaten - nog andere aandachtspunten in verband met haar gezondheid heeft genoemd, gaat de kantonrechter ervan uit dat deze arts niet heeft verklaard dat er (concrete) ernstige gevolgen voor haar gezondheid zouden zijn als de operatie zou worden uitgesteld.
5.19
Hetgeen is overwogen in 5.6 tot en met 5.18 heeft tot gevolg dat [Eiser] niet uit de verklaringen van de [buitenlandse] arts had mogen afleiden dat bij haar operatie sprake was van spoedeisende zorg als bedoeld in artikel 3.2 van de AV. Van dergelijke spoedeisende zorg kan dan alleen nog sprake zijn als (achteraf beoordeeld) objectief gezien sprake was van een levensbedreigende situatie of van zorg waarvan uitstel ernstige gevolgen zou hebben voor de gezondheid van [Eiser] . Nu ter zitting is gebleken dat de spoedeisendheid volgens [Eiser] voornamelijk gelegen was in haar pijnklachten, en zij niet heeft weersproken dat de door de [buitenlandse] arts vastgestelde oorzaak van deze pijnklachten (Baker-klasse IV) niet levensbedreigend was of ernstige gevolgen voor haar gezondheid veroorzaakte, kan ook objectief (achteraf) beoordeeld niet worden aangenomen dat sprake was van spoedeisende zorg als bedoeld in artikel 3.2 van de AV.
Het feit dat er bij de operatie een groene substantie is vrijgekomen maakt het voorgaande niet anders, nu [Eiser] na de uitleg van [Gedaagde] dat deze groene vloeistof waarschijnlijk is ontstaan door de vermenging met bloed tijdens de operatie en dus geen aanwijzing is van een (ernstige) ontsteking, zoals [Eiser] suggereert, geen nadere feiten of omstandigheden heeft gesteld waaruit blijkt dat uit deze groene substantie volgt dat wel sprake was van een levensbedreigende situatie of zorg waarvan uitstel ernstige gevolgen zou hebben voor haar gezondheid.
5.20
Nu niet is komen vast te staan dat bij de operatie van [Eiser] sprake was van spoedeisende zorg als bedoeld in artikel 3.2 van de AV, wordt de stelling van [Eiser] dat [Gedaagde] op grond van artikel 3.2 van de AV gehouden is om haar vordering te voldoen, gepasseerd. Daarbij merkt de kantonrechter nog op dat de vraag of daadwerkelijk sprake was van een Baker-klasse IV in de linkerborst van [Eiser] geen invloed heeft op hetgeen hiervoor is overwogen, zodat niet wordt toegekomen aan een beoordeling of hiervan sprake was.
5.21
De kantonrechter overweegt ten overvloede dat het voorgaande niet afdoet aan het feit dat het vanuit het perspectief van [Eiser] niet onbegrijpelijk is dat zij de operatie zo snel mogelijk heeft willen ondergaan en niet eerst terug naar Nederland heeft willen vliegen. Dit heeft echter - zoals hiervoor overwogen - niet tot gevolg dat dan sprake is van spoedeisende zorg als bedoeld in artikel 3.2 van de AV.
ZZP
5.22
De tweede grond waarop [Eiser] een beroep doet voor de vergoeding van de door haar gemaakte kosten, is artikel 22 van de ZZP. Ook hier is de vraag die partijen het meest verdeeld houdt, of bij de operatie van [Eiser] sprake was van spoedeisende zorg. Daarbij geldt dat in artikel 22 van de ZZP is opgenomen dat spoedeisende zorg medisch noodzakelijke zorg binnen 24 uur na het ontstaan van de klacht is, die redelijkerwijs niet uitgesteld kan worden tot terugkeer naar het woonland.
5.23
De kantonrechter is van oordeel dat hetgeen hiervoor in 5.5 is overwogen over de betekenis van spoedeisende zorg als bedoeld in artikel 3.2 van de AV, ook geldt voor artikel 22 van de ZZP, aangezien ook in artikel 22 van de ZZP staat vermeld dat het moet gaan medisch noodzakelijke zorg die redelijkerwijs niet uitgesteld kan worden tot terugkeer naar het woonland en ook in artikel 22 van de ZZP niet (duidelijk) is vermeld ter wiens beoordeling het is of sprake is van zorg waarvan uitstel ernstige gevolgen heeft voor de gezondheid. Nu hiervoor is geoordeeld dat bij de operatie van [Eiser] geen sprake was van spoedeisende zorg als bedoeld in artikel 3.2 van de AV, geldt dat ook geen sprake was van spoedeisende zorg als bedoeld in artikel 22 van de ZZP.
Omdat vast staat dat geen sprake was van spoedeisende zorg als bedoeld in artikel 22 van de ZZP, wordt niet meer toegekomen aan de beoordeling van de vraag wat de inhoud van de 24-uurs eis in artikel 22 van de ZZP is.
5.24
Tussen partijen is niet in geschil dat wanneer geen sprake is van spoedeisende zorg als bedoeld in artikel 22 van de ZZP, de operatie op grond van artikel 6.1 van de ZZP alleen voor vergoeding in aanmerking komt bij een voorafgaande verwijzing en dat die verwijzing er bij de operatie van [Eiser] niet was. Hierom wordt de stelling van [Eiser] dat [Gedaagde] op grond van artikel 22 van de ZZP gehouden is om de door haar gemaakte kosten te vergoeden, gepasseerd.
Redelijkheid en billijkheid
5.25
De derde grond waarop [Eiser] zich beroept, is de beperkende werking van de redelijkheid en billijkheid als bedoeld in art. 6:248 lid 2 BW. Daarbij is van belang dat een beroep op deze bepaling alleen slaagt indien de toepassing van de polisvoorwaarden van [Gedaagde] (ten gevolge waarvan de operatiekosten van [Eiser] niet voor vergoeding in aanmerking komen) in de gegeven omstandigheden naar maatstaven van de redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zou zijn. Dit heeft tot gevolg dat de kantonrechter terughoudend moet zijn bij de toepassing van de regeling in art. 6:248 lid 2 BW.
5.26
De kantonrechter is van oordeel dat de door [Eiser] aangevoerde omstandigheden niet maken dat een beroep van [Gedaagde] op haar polisvoorwaarden in dit geval naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. Het feit dat [Eiser] ernstige pijnklachten had, bang was voor borstkanker en het advies kreeg om een spoedoperatie te ondergaan, maakt - hoe vervelend dit ook is - niet dat het onaanvaardbaar is dat [Gedaagde] zich op haar polisvoorwaarden beroept wanneer zij (zonder enige voorafgaande afstemming hierover) met de kosten voor een operatie wordt geconfronteerd. Dat de kosten van de operatie in [Buitenland] mogelijk lager zijn dan Nederland, is daarbij dan niet van belang.
Het voorgaande zou anders kunnen zijn wanneer het een levensbedreigende situatie betreft of een situatie waarin uitstel van de zorg ernstige gevolgen zou hebben voor de gezondheid van de verzekerde. Zoals hiervoor in 5.6 tot en met 5.19 is overwogen, was daarvan in het geval van [Eiser] echter geen sprake en was er ook onvoldoende aanleiding voor [Eiser] om te denken dat dit het geval was.
5.27
Ook het feit dat de operatie onvoorzienbaar was, maakt niet dat een beroep van [Gedaagde] op haar polisvoorwaarden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. Het is in beginsel niet onredelijk dat een zorgverzekeraar van haar verzekerden verwacht dat deze verzekerden bij onvoorziene (maar niet levensbedreigende) gezondheidsklachten de behandeling daarvan - indien de betreffende verzekerde vergoeding van deze behandeling wenst - uitstellen tot het moment waarop de zorgverzekering heeft kunnen beoordelen of (en onder welke voorwaarden) sprake is van zorg die voor vergoeding in aanmerking komt.
5.28
Het beroep op de beperkende werking van de redelijkheid en billijkheid wordt derhalve verworpen.
Onrechtmatige daad
5.29
[Eiser] heeft voor de stelling dat de weigering van [Gedaagde] om de kosten voor haar operatie te vergoeden een onrechtmatige daad jegens haar oplevert, geen onderbouwing gegeven. Vanwege dit gebrek aan onderbouwing wordt de stelling dat [Gedaagde] gehouden is om deze kosten op grond van onrechtmatige daad te vergoeden, als onvoldoende onderbouwd gepasseerd.
5.30
De vordering tot betaling van de kosten van de operatie zal gezien het voorgaande worden afgewezen. Nu deze vordering wordt afgewezen, worden de gevorderde vertaalkosten, kosten van de verklaring van de Nederlandse arts en buitengerechtelijke incassokosten eveneens afgewezen.
5.31
[Eiser] zal als de in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de proceskosten aan de zijde van [Gedaagde] . Daarbij geldt dat de kosten van de gemachtigde van gedaagde conform het liquidatietarief worden vastgesteld. De proceskosten aan de zijde van [Gedaagde] worden begroot op een totaalbedrag van € 374,00.
6
Beslissing
De kantonrechter:
- wijst de vordering af;
- veroordeelt [Eiser] in de proceskosten, tot op deze uitspraak aan de zijde van [Gedaagde] begroot op € 374,00 voor gemachtigdensalaris;
- verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad;
- wijst het meer of anders gevorderde af.
Dit vonnis is gewezen door kantonrechter mr. L.L. Benink en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 17 maart 2021.