Document Source: Rechtspraak
Document URL: https://uitspraken.rechtspraak.nl/details?id=ECLI:NL:RBROT:2013:5312

vonnis
RECHTBANK ROTTERDAM
Team handel
zaaknummer / rolnummer: C/10/425550 / KG ZA 13-497
Vonnis in kort geding van 2 juli 2013
in de zaak van
de stichting
STICHTING YES WE CAN CLINICS
,
gevestigd te Eindhoven,
eiseres,
advocaat [NAAM]. K. Mous,
tegen
de rechtspersoonlijkheid bezittende onderlinge waarborgmaatschappij
ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ DSW ZORGVERZEKERAAR U.A.
,
gevestigd te Schiedam,
gedaagde,
advocaat [NAAM]. D. van Tilborg.
Partijen zullen hierna YWCC en DSW genoemd worden.
1
De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
de dagvaarding van 31 mei 2013, met twaalf producties;
het faxbericht van de advocaat [NAAM]17 juni 2013, met vier producties;
de mondelinge behandeling van 18 juni 2013;
de pleitnota van YWCC;
de pleitnota van DSW.
1.2.
Ten slotte is vonnis bepaald.
2
De vaststaande feiten
2.1.
YWCC exploiteert sinds 2011 een gespecialiseerde instelling voor jeugd-GGZ (geestelijke gezondheidszorg) voor behandeling van jongeren met complexe gedragsstoornissen, gedragsproblemen en/of verslavingen. Op 22 juni 2011 heeft YWCC een toelating verkregen op grond van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi).
2.2.
DSW is een landelijk opererende zorgverzekeraar.
2.3.
YWCC geldt voor DSW-verzekerden als een niet-gecontracteerde zorgaanbieder als bedoeld in artikel 13 van de Zorgverzekeringswet.
2.4.
In augustus 2012 heeft DSW kennis genomen van twee declaraties van verzekerden van OWM Stad Holland Zorgverzekeraar UA (hierna: Stad Holland) met betrekking tot door YWCC aan deze verzekerden verstrekte zorg. De ene declaratie dateert van 10 juli 2012, de andere van 14 augustus 2012. Uit deze declaraties blijkt welke DBC’s YWCC in rekening heeft gebracht. (‘DBC’ is de afkorting van ‘Diagnose Behandeling Combinatie’. Een DBC bevat informatie over de zorgvraag, de diagnose en de gegeven behandeling en omvat elke activiteit in de behandeling van een patiënt, van het eerste contact tot en met de laatste controle.) De declaratie van 10 juli 2012, die € 21.904,51 bedraagt, betreft de DBC met diagnoseclassificatie 182, die betrekking heeft op de diagnose ‘aan overige middelen [dan alcohol;
Voorzieningenrechter
] gebonden stoornissen’ met een behandeltijd vanaf 12.000 tot en met 17.999 minuten, waarvan het behandeltarief
€ 23.191,65 is. De declaratie van 14 augustus 2012, die € 24.179,79 bedraagt, betreft de DBC met diagnoseclassificatie 170, die betrekking heeft op de diagnose ‘aandachtstekort en gedragsstoornissen’ met een behandeltijd vanaf 12.000 tot en met 17.999 minuten, waarvan het behandeltarief € 25.600,62 is. Genoemde definitie en behandeltarieven zijn gebaseerd op de Inkoopgids GGZ 2012 van Zorgverzekeraars Nederland.
2.5.
DSW heeft vervolgens, in het najaar van 2012, naar aanleiding van deze twee declaraties bij YWCC een zgn. ‘materiële controle’ toegepast (ook wel genoemd: ‘detailcontrole’). (Onder meer) vanwege de uitkomsten van deze controle is hierna door DSW besloten om declaraties inzake door YWCC verleende zorg niet langer te vergoeden.
3
Het geschil
3.1.
YWCC vordert dat de voorzieningenrechter bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad:
DSW gebiedt om de door YWCC geleverde en te leveren zorg aan DSW-verzekerden te (blijven) vergoeden overeenkomstig de in de polisvoorwaarden van DSW beschreven wijze, op straffe van een dwangsom van € 10.000,-- voor iedere dag of gedeelte van een dag dat DSW in gebreke is of zal blijven om terzake aan het te wijzen vonnis te voldoen;
DSW verbiedt om haar verzekerden alsmede verzekerden van Stad Holland nog langer te adviseren zich niet onder behandeling van YWCC te stellen, op straffe van een dwangsom van € 10.000,-- voor iedere dag of gedeelte van een dag dat DSW in gebreke is of zal blijven om terzake aan het te wijzen vonnis te voldoen;
DSW verbiedt om zich jegens derden, waaronder in ieder geval dienen te worden verstaan verzekerden en andere zorgverzekeraars, negatief uit te laten over de zorgverlening door YWCC en alles wat daarmee, al dan niet zijdelings, verband houdt, zoals de administratie en registratie van de door YWCC geleverde zorg, op straffe van een dwangsom van € 10.000,-- voor iedere dag of gedeelte van een dag dat DSW in gebreke is of zal blijven om terzake aan het te wijzen vonnis te voldoen;
DSW veroordeelt in de kosten van dit kort geding, te vermeerderen, voor het geval voldoening niet binnen veertien dagen na dagtekening van het te wijzen vonnis plaatsvindt, met de wettelijke rente over de proceskostenveroordeling vanaf veertien dagen na dagtekening van het te wijzen vonnis tot aan de dag van de algehele voldoening en met veroordeling van DSW in de nakosten van € 131,-- dan wel, indien betekening plaatsvindt, van € 199,--, te vermeerderen met de eventuele verdere executiekosten.
3.2.
Aan deze vorderingen legt YWCC de volgende stellingen ten grondslag:
De door DSW uitgevoerde controle is onzorgvuldig geweest en ook overigens in strijd met de wet; in september 2012 heeft DSW YWCC bericht dat zij naar aanleiding van bovengenoemde twee declaraties van YWCC een ‘detailcontrole’ zou gaan uitvoeren; dit is geen algemene controle, waartoe DSW eerst had moeten overgaan, maar een veel ingrijpendere controle, waarbij een groot aantal gegevens wordt opgevraagd over de specifieke behandelingen waarop de onderzochte declaraties betrekking hebben; uit de aanschrijving van DSW in deze brief dat een detailcontrole zou worden uitgevoerd was voor YWCC volstrekt niet af te leiden of de verplichte (algemene risicoanalyse en) algemene controle reeds had(den) plaatsgehad en of na zulke controle(s) er nog onvoldoende zekerheid bestond over de rechtmatigheid van de declaraties;
YWCC heeft diverse malen navraag gedaan bij DSW naar de voortgang van het onderzoek en uitdrukkelijk alle medewerking toegezegd, maar DSW liet lange tijd op geen enkele manier blijken dat zij nog informatie miste om de controle goed uit te kunnen voeren;
Eerst op 23 januari 2013 reageerde DSW in de vorm van een
eindrapport
; in dit rapport concludeert DSW dat de zorg die YWCC levert onrechtmatig en ondoelmatig is; hieraan wordt een aantal voor YWCC vergaande consequenties verbonden: (i) terugvordering van reeds betaalde bedragen, (ii) het niet betaalbaar stellen van de twee onderhavige en van toekomstige declaraties en (iii) het opleggen van de verplichting aan YWCC om DSW-verzekerden bij de ‘intake’ op de hoogte te stellen van het feit dat DSW hun toekomstige declaraties niet meer zal vergoeden;
YWCC was hierdoor gedwongen haar cliënten toestemming te vragen al hun behandelinformatie aan DSW te verstrekken; aan de hand van deze aanvullende informatie heeft YWCC vervolgens bij brief van 21 februari 2013 de conclusies uit genoemd eindrapport gemotiveerd weerlegd; ondanks vele aansporingen van de zijde van YWCC bleef iedere inhoudelijke reactie van DSW echter uit; eerst op 6 mei 2013 reageerde zij bij brief op deze brief van YWCC; DSW geeft aan bij haar mening te blijven dat de door YWCC geleverde zorg onrechtmatig en ondoelmatig is en dat ze ook in tweede instantie dit oordeel baseert op de in eerste instantie aangeleverde informatie omdat, aldus DSW, “[a]chteraf aangeleverde informatie […] zodanig gemanipuleerd [kan] zijn, dat deze alsnog aansluit bij de gedeclareerde DBC’s”; DSW had haar oordeel over de onrechtmatigheid en ondoelmatigheid van YWCC’s behandelingen echter al klaar liggen, zo blijkt uit een DSW-rapport over verslavingszorg waarin zij alle nieuwe zorgaanbieders op dat gebied over één kam scheert en er voor het gemak van uitgaat dat alle zorg van zulke zorgaanbieders onrechtmatig en ondoelmatig is;
Niet alleen de keuze om over te gaan tot een detailcontrole en de manier waarop deze controle is uitgevoerd zijn onzorgvuldig maar ook het inhoudelijke oordeel van DSW over de zorgverlening door YWCC; dat oordeel is namelijk evident onjuist;
Wat betreft de constatering van DSW dat YWCC geen uitdraai heeft aangeleverd van de geregistreerde activiteiten en verrichtingen met daarbij aangegeven per activiteit en verrichting de hoeveelheid tijd die eraan is besteed: deze gegevens zijn wel degelijk beschikbaar en oproepbaar in Medicore, het door YMCC gehanteerde systeem dat een electronische patiëntendossier (EPD) bevat;
Wat betreft de constatering van DSW dat er geen overzicht is aangeleverd van zorgverleners die tijd hebben geschreven bij de activiteiten dagbesteding activering, dagbesteding educatie en dagbesteding sociaal: daartoe bestaat op grond van wet- en regelgeving geen verplichting;
Wat betreft de constatering van DSW dat in het door YWCC aangeleverde excelbestand met betrekking tot dagbestedingsactiviteiten de naam van de verzekerde die aan deze activiteiten heeft deelgenomen niet is vermeld: dit gegeven is beschikbaar en oproepbaar in Medicore;
Wat betreft de constatering van DSW dat de YWCC-behandelaar [A] niet zou voldoen aan de geldende vereisten en dus geen behandeling zou mogen uitvoeren in het kader van curatieve, specialistische GGZ: gelet op de door hem gevolgde opleiding voldoet [A] wel degelijk aan deze vereisten;
Wat betreft de opmerking van DSW dat door het ontbreken van inzicht in de afsprakenagenda’s niet zou zijn na te gaan of de zorgverleners op wier naam tijd is geregistreerd in de DBC daadwerkelijk betrokken waren bij de behandeling van de verzekerden: de beschikbaarheid van afsprakenagenda’s is niet verplicht, zodat DSW een niet-gecontracteerde zorgaanbieder niet kan verplichten dergelijke agenda’s bij te houden, laat staan deze te overleggen;
Wat betreft de bewering van DSW dat geen dagbesteding mag worden geregistreerd op dagen dat geen behandeling of diagnostiek plaatsvindt: dit volgt niet uit de toepasselijke regels;
Wat betreft de opmerking van DSW dat onduidelijk zou zijn uit welke activiteiten de dagbesteding zou bestaan: er bestaat geen verplichting voor YWCC om zulke activiteiten te registreren, nog daargelaten dat Medicore niet de mogelijkheid biedt de specifieke activiteiten te registreren waaruit de dagbesteding bestaat;
Wat betreft de constatering van DSW dat YWCC niet voldoet aan haar verplichting bij iedere vorm van dagbesteding te registreren welke behandelaar daarbij betrokken is geweest en dat dus niet gecontroleerd kan worden of een behandelaar tegelijk met de behandeling ook een behandeling heeft geboden: tot zulke registratie is YWCC niet verplicht, nog daargelaten dat Medicore niet de mogelijkheid biedt dit te registreren;
Verder maakt DSW YWCC nog ten onrechte het verwijt dat de verleende zorg geen verzekerde zorg zou zijn; het feit dat de hoofdbehandelaar niet in alle gevallen een medisch specialist is, doet hier niets aan af; DSW is derhalve gehouden tot vergoeding van de door YWCC verleende zorg;
Door zonder deugdelijke reden over te gaan tot het stopzetten van haar betalingen en het weghouden van cliënten bij YWCC gedraagt DSW zich niet overeenkomstig de wettelijke normen die zij als zorgverzekeraar jegens een niet-gecontracteerde zorgverlener als YWCC in acht moet nemen;
De door DSW uitgevoerde materiële controle heeft betrekking op declaraties uit 2012; voor zover DSW op basis van dit onderzoek in haar recht meent te staan met haar (kennelijke) voornemen declaraties uit 2013 niet meer betaalbaar te stellen, zal zij in ieder geval moeten vaststellen dat de ‘gebreken’ die zij in 2012 heeft geconstateerd ook nog van toepassing zijn in 2013;
YWCC heeft een spoedeisend belang bij haar vorderingen; zo wordt de goede naam van YWCC door de handelwijze van DSW besmeurd; daarom kan het doorlopen van een bodemprocedure niet worden afgewacht;
Voor zover DSW meent dat er sprake is van een restitutierisico aan de kant van YWCC biedt YWCC aan een bankgarantie te stellen.
3.3.
DSW concludeert tot afwijzing van de vorderingen van YWCC, met veroordeling van YWCC in de proceskosten.
3.4.
Hiertoe voert DSW de volgende argumenten aan - samengevat:
Gelet op de wijze waarop deze is geformuleerd is de eerste vordering van YWCC in strijd met de Zorgverzekeringswet; het is namelijk zo dat door het onderhavige in algemene termen geformuleerde gebod aan DSW om de door YWCC aan DSW-verzekerden te leveren zorg te vergoeden haar de mogelijkheid wordt onthouden om ten aanzien van toekomstige declaraties te beoordelen of daar rechtmatige en doelmatige zorg aan ten grondslag ligt en om daar consequenties aan te verbinden in de vorm van het niet (volledig) vergoeden van zulke declaraties;
Nog daargelaten dat DSW betwist zich tegenover verzekerden ooit negatief te hebben uitgelaten over de zorgverlening van YWCC zijn de tweede en derde vordering te ruim geformuleerd en te weinig bepaald om te kunnen worden toegewezen; toewijzing van de tweede vordering kan slechts plaatsvinden als op voorhand duidelijk is dat ieder toekomstig advies of iedere toekomstige negatieve uitlating van DSW over de zorgverlening van YWCC in alle denkbare gevallen onrechtmatig is, wat uiteraard niet zo is; daarnaast is volstrekt onbepaald wat moet worden verstaan onder de woorden “zich negatief uitlaten”; toewijzing van de derde vordering zal in zoverre dus makkelijk aanleiding kunnen geven tot executiegeschillen;
Genoemde declaraties van 10 juli 2012 en 14 augustus 2012 hebben betrekking op verzekerden van Stad Holland en zijn ook bij die verzekeraar, niet bij DSW, een andere rechtspersoon, ingediend; verzekerden van Stad Holland kunnen hun (eventuele) aanspraken op vergoeding van hun declaraties uitsluitend jegens Stad Holland laten gelden; voor zover YWCC met het onderhavige kort geding beoogt dat DSW tot vergoeding van deze declaraties veroordeeld wordt, is zij dan ook aan het verkeerde adres en dient zij niet-ontvankelijk te worden verklaard;
Een spoedeisend belang van YWCC bij haar vorderingen ontbreekt;
In ieder geval voor zover YWCC terzake geen bankgarantie stelt, dient de eerste vordering te worden afgewezen vanwege het aan de zijde van YWCC aanwezige restitutierisico;
YWCC levert geen tweedelijns curatieve geestelijke gezondheidszorg als bedoeld in de Zorgverzekeringswet; verzekerden van DSW die bij YWCC onder behandeling zijn kunnen dan ook geen aanspraak maken op vergoeding van hun declaraties door DSW;
Voor zover toch sprake is van verlening van zorg als bedoeld in de Zorgverzekeringswet, is dat in ieder geval geen zorg die rechtmatig is verleend; zo is de registratie van YWCC ondeugdelijk gebleken, is geen sprake van zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden en brengt YWCC in strijd met de Zorgverzekeringswet een (hoge) eigen bijdrage in rekening bij haar cliënten;
Er is geen sprake van doelmatig verleende zorg;
Betwist wordt dat DSW onrechtmatig gebruik heeft gemaakt van het instrument van ‘detailcontrole’;
Betwist wordt dat het door DSW verrichte onderzoek onzorgvuldig is geweest.
4
De beoordeling
Ten aanzien van de eerste vordering
4.1.
Stad Holland is geen partij in de onderhavige procedure. Voor zover deze vordering betrekking heeft op vergoeding van declaraties van cliënten van YWCC die niet verzekerd zijn bij DSW maar bij Stad Holland, zoals het geval is bij de twee onderhavige declaraties van 10 juli 2012 en 14 augustus 2012, zal deze vordering dan ook worden afgewezen. DSW is immers, naar het voorlopige oordeel van de voorzieningenrechter, niet gehouden declaraties te vergoeden van verzekerden van Stad Holland, een andere verzekeraar dan DSW. Voor vereenzelviging van Stad Holland en DSW is voorshands volstrekt onvoldoende aannemelijk geworden.
4.2.
YWCC beoogt met haar vordering onder meer dat DSW veroordeeld wordt tot vergoeding van enkele declaraties die verzekerden van DSW hebben ingediend en die betrekking hebben op door YWCC aan hen verleende zorg. Weliswaar houdt deze vordering geen specifieke aanduiding in van deze reeds ter vergoeding ingediende declaraties, maar daar staat tegenover, zo is de voorzieningenrechter ter zitting gebleken, dat bij partijen genoegzaam bekend is om welke declaraties het gaat. In zoverre betreft de onderhavige vordering dan ook in de kern gewoon een geldvordering in kort geding.
4.3.
Een geldvordering kan voor toewijzing in kort geding in aanmerking komen indien met een redelijke mate van zekerheid kan worden aangenomen dat toewijzing van die vordering in een bodemprocedure zal volgen. Daarbij geldt dat terughoudendheid geboden is, mede met het oog op het restitutierisico, en dat dienaangaande naar behoren feiten en omstandigheden moeten worden aangewezen die meebrengen dat een zodanige voorziening uit hoofde van onverwijlde spoed geboden is. Het spoedeisend belang is een noodzakelijk en apart te toetsen vereiste. In een zaak als de onderhavige moet bij deze belangenafweging ook nog betrokken worden het algemene belang van continuïteit van zorgverlening en de medeverantwoordelijkheid daarvoor bij zorgverzekeraars in het vergoedingenstelsel.
4.4.
YWCC geeft zélf aan dat “de ‘omzet’ die gemoeid is met de behandeling van DSW-verzekerden relatief beperkt is” (onder 30 van haar pleitnota). Hierbij heeft YWCC het oog op het geheel van DSW-verzekerden die hun declaraties reeds hebben ingediend bij DSW en (DSW-verzekerden/cliënten van YWCC met) nog niet ingediende declaraties. Aan de orde is thans slechts, als gezegd, de vraag of YWCC een spoedeisend belang heeft bij haar vordering tot betaling van reeds ingediende declaraties, terwijl deze vraag, als eveneens gezegd, geen betrekking heeft op genoemde declaraties van 10 juli 2012 en 14 augustus 2012, die (eventueel) vergoed dienen te woorden door Stad Holland en DSW niet aangaan.
Bij de vergoeding van de ingediende declaraties van DSW-verzekerden, die een beperkt deel van de jaarlijkse omzet van YWCC uitmaken, welke omzet, naar DSW onbetwist stelt, in 2012 ongeveer € 5.000.000,-- bedroeg, heeft YWCC geen concreet spoedeisend belang gesteld. Dat had in de gegeven omstandigheden natuurlijk wél op haar weg gelegen. Gelet op een en ander is de voorzieningenrechter van oordeel dat het YWCC ontbreekt aan een spoedeisend belang bij haar (resterende) vordering tot het gebieden van DSW om reeds ingediende declaraties te betalen. De vordering van YWCC zal in zoverre dan ook worden afgewezen.
4.5.
Voor zover de onderhavige vordering strekt tot veroordeling van DSW tot vergoeding van toekomstige declaraties gaat het om een vordering die thans dusdanig onbepaald is dat deze niet kan worden aangemerkt als een geldvordering. Dat brengt mee dat aan het noodzakelijke spoedeisende belang minder strenge eisen mogen worden gesteld.
4.6.
Het belang van een tot DSW gericht gebod om toekomstige YWCC-declaraties te vergoeden is er voor YWCC in gelegen dat zij zonder zulk gebod verzekerden van DSW zal moeten afraden zich (nog langer) onder behandeling van haar, YWCC, te stellen vanwege de gebleken weigerachtige houding van DSW om declaraties van YWCC te vergoeden. Het gaat hier immers veelal, aldus YWCC, om cliënten die niet in staat zijn de diensten van YWCC uit eigen zak te betalen en derhalve aangewezen zijn op vergoeding van hun declaraties door hun verzekeraar, DSW. Tegenover dit door YWCC gestelde spoedeisende belang heeft DSW geen feiten en omstandigheden gesteld waarom volgens haar dit spoedeisende belang van YWCC zou ontbreken. Er is op dit punt derhalve sprake van een voldoende spoedeisend belang.
4.7.
Een gebod als onder 1 gevorderd tot vergoeding door DSW van alle nog door haar verzekerden bij haar in te dienen declaraties is echter te algemeen geformuleerd om als zodanig voor toewijzing in aanmerking te komen, temeer omdat, naar het voorlopige oordeel van de voorzieningenrechter, het opleggen van een dergelijk gebod DSW beperkt in haar vrijheid om in voorkomende gevallen vergoeding te weigeren wanneer voor zulke weigering wettelijke gronden bestaan (en deze weigeringsgronden niet reeds voortvloeien uit haar polisvoorwaarden). Het door YWCC gevorderde gebod kan derhalve hoogstens in beperkte vorm worden toegewezen.
4.8.
De enige ingediende declaraties ten aanzien waarvan YWCC een bericht van DSW in het geding heeft gebracht dat vergoeding wordt geweigerd zijn genoemde declaraties van 10 juli 2012 en 14 augustus 2012. Het gaat in dit verband in de eerste plaats om de brief van DSW aan YWCC van 16 januari 2013 (prod. 2 en prod. 6 van YWCC), waarin DSW meedeelt dat genoemde declaraties niet betaalbaar worden gesteld omdat de door YWCC verleende zorg “onrechtmatig en ondoelmatig is geleverd”, ter onderbouwing waarvan in deze brief wordt verwezen naar de bijgesloten rapportage van de detailcontrole. Deze reden voor het niet betaalbaar stellen van genoemde declaraties herhaalt DSW vervolgens in haar brief aan YWCC van 6 mei 2013 (prod. 12 van YWCC). Uit de opstelling van DSW blijkt dat DSW ook betaling van andere declaraties weigert althans er een reëel risico bestaat dat DSW ook verdere declaraties zal weigeren te betalen op dezelfde gronden. Als die gronden onvoldoende deugdelijk zijn, kan dat op zichzelf genomen - als de ondeugdelijkheid van die gronden voldoende evident is - reden zijn voor een verbod als hier gevorderd. Dat is ook wat YWCC in feite met dit kort geding beoogt. YWCC miskent daarbij echter dat op dit moment niet valt vast te stellen dat die gronden inderdaad evident onjuist zijn, behoudens ten aanzien van de kwalificaties van [A], waarvan inmiddels vaststaat dat die in orde zijn. Dat erkent DSW echter en zij legt bezwaren op dat punt niet langer ten grondslag aan haar standpunt.
4.9.
Voor het overige lijkt het zwaartepunt van de bezwaren van DSW zich te richten op de inrichting van de behandeling bij YWCC, die het begrip “geneeskundige zorg” in de Zorgverzekeringswet volgens DSW te buiten gaat. De overige bezwaren lijken daarvan grotendeels afgeleid, behoudens ten aanzien van de registratie en verantwoording. Als DSW gelijk heeft op dat hoofdpunt, is zij voorshands niet gehouden de declaraties (deels) te vergoeden. Voor zover zij, daarentegen, geen gelijk heeft, komt het de voorzieningenrechter voor dat YWCC zich terecht op het standpunt stelt dat YWCC in de gelegenheid gesteld had moeten worden nadere informatie te verstrekken voordat DSW een definitief, negatief, standpunt in ging nemen. Dat kan YWCC echter thans niet baten, omdat in dit kort geding niet kan worden beslist of de geboden behandeling is aan te merken als geneeskundige zorg in de zin van de wet. In artikel 10 van de Zorgverzekeringswet is bepaald waarin het krachtens de zorgverzekering te verzekeren risico moet bestaan, namelijk (a) geneeskundige zorg, (b) mondzorg, (c) farmaceutische zorg, (d) hulpmiddelenzorg, (e) verpleging, (f) verzorging, (g) verblijf in verband met geneeskundige zorg dan wel (h) vervoer in verband met het ontvangen van zorg of vorenbedoelde diensten. Voor wat betreft het begrip “geneeskundige zorg” in artikel 10 Zorgverzekeringswet zij allereerst gewezen op de volgende passage uit de Memorie van Toelichting (Kamerstukken II 2003-2004 29 763, nr. 3, p. 101):
“Artikel 10 regelt het in de zorgverzekering op te nemen, derhalve het te
verzekeren risico: de behoefte aan bepaalde vormen van zorg of met die
zorg verband houdende diensten (verpleging, verzorging, verblijf en
vervoer). Onder “geneeskundige zorg” wordt in dit verband zowel algemene
geneeskundige zorg, als medisch-specialistische zorg verstaan. Ook
medisch onderzoek en paramedische zorg vallen daar onder.”
Zie voorts in dit verband de volgende passage uit de Memorie van Toelichting (
ibidem
, p. 40):
“De regering concludeert dat het te verzekeren pakket van de Zorgverzekeringswet
betrekking moet hebben op noodzakelijke zorg, getoetst aan
aantoonbare werking, kosteneffectiviteit en noodzaak van collectieve
financiering. Om dit te bereiken sluit de regering aan bij de criteria van de
Commissie-Dunning. Daarmee worden de gelijke toegang en de solidariteit
in de zorg gewaarborgd. De pakketsamenstelling is op deze wijze
uitkomst van een politieke weging waarin ook de betaalbaarheid van het
stelsel op langere termijn is betrokken. In de afgelopen jaren zijn de
criteria van de Commissie-Dunning gehanteerd bij zowel de toetsing van
nieuwe behandelingen als bij verwijdering en beperking van verstrekkingen
uit het pakket. De consequentie hiervan is dat het verzekeringspakket
steeds meer betrekking zal hebben op zorg waarvan de noodzakelijkheid,
de werking en de effectiviteit zijn aangetoond. Tevens brengt dit
met zich dat voortdurende toetsing van het verzekeringspakket geboden
is. Dit acht ik bij uitstek een taak van het College voor zorgverzekeringen
(CVZ), gelet op diens taak op het terrein van het beheer van pakket.
Op grond van het voorgaande heeft de regering besloten om het te verzekeren
pakket van de Zorgverzekeringswet in grote trekken te laten aansluiten
bij het verzekeringspakket van de ziekenfondsverzekering en de
Wtz-verzekering. Het te verzekeren pakket zal periodiek worden getoetst
aan de bovenvermelde criteria ten einde te bepalen of zorgvormen
moeten worden toegevoegd of verwijderd. In dit verband is inmiddels
besloten om onderdelen van de geestelijke gezondheidszorg (ggz) (curatieve
zorgvormen) over te hevelen van de AWBZ naar het pakket van de
Zorgverzekeringswet. Aanpassingen van de hoofdlijnen van het op grond
van de Zorgverzekeringswet te verzekeren pakket zullen plaatsvinden bij
wetswijziging en dus in dialoog met het parlement.”
Tegen die achtergrond is niet aanstonds duidelijk dat het standpunt van DSW onjuist is. Nu het hier, ook volgens YWCC, een nieuwe vorm van behandeling betreft, zal duidelijk moeten worden dat voldaan is aan de criteria van aantoonbare werking en effectiviteit etc. Voorts is discussie denkbaar over de mate van behandeling door een arts (of vergelijkbare functionaris) die noodzakelijk is om nog van geneeskundige zorg te kunnen spreken. De 70% die DSW noemt (en die zij kennelijk aan de Inkoopgids GGZ 2012 ontleent) blijkt niet uit de wet, maar evenmin is aannemelijk dat op dat punt geen enkele grens te stellen valt. De betreffende - gedetailleerde - regelgeving is echter onvoldoende duidelijk om in dit kort geding een helder houvast te bieden. Een deskundig oordeel - van bijvoorbeeld het CVZ - ontbreekt evenzeer. Dat betekent dat thans niet (met voldoende zekerheid) kan worden vastgesteld of sprake is van geneeskundige zorg in de zin van de Zorgverzekeringswet. De omstandigheid dat kennelijk de andere zorgverzekeraars geen aanleiding zien om vergoeding te weigeren is onvoldoende voor een ander oordeel en volstaat ook niet om DSW rechtens gehouden te achten hetzelfde te doen.
4.10.
Ook de omstandigheid dat de (detail)controles in 2012 wellicht niet op de voorgeschreven wijze zijn geschied - hetgeen zeker niet valt uit te sluiten - betekent niet dat het DSW niet vrij zou staan om in de toekomst uitbetaling te weigeren. Van DSW mag echter wel in redelijkheid verwacht worden dat zij in 2013 opnieuw controles uitvoert, gelet op de door YWCC gestelde en niet gemotiveerd betwiste wijzigingen in haar, YWCC’s, bedrijfsvoering, en dat zulke controles conform de toepasselijke regelgeving (o.m. art. 7.5 Regeling zorgverzekering) uitgevoerd zullen worden. Daarbij komt dat DSW in redelijkheid gehouden is om YWCC meer duidelijkheid te verschaffen over de materiële controle. Op een en ander kan echter thans niet vooruitgelopen worden.
4.11.
Gelet op het bovenstaande zal het gevorderde gebod aan DSW om nog bij haar in te dienen declaraties te vergoeden overeenkomstig de in haar polisvoorwaarden beschreven wijze worden afgewezen.
Ten aanzien van de tweede en de derde vordering
4.12.
Hetgeen hierboven in rov. 4.6 is overwogen met betrekking tot het aanwezige spoedeisende belang bij het gevorderde gebod om toekomstige declaraties te vergoeden geldt evenzeer voor de onderhavige vorderingen. Ook bij deze vorderingen heeft YWCC derhalve een spoedeisend belang.
4.13.
Als verweer tegen de tweede vordering, een verbod aan DSW om haar verzekerden en verzekerden van Stad Holland - met welke verzekeraar DSW in ieder geval een samenwerkingsrelatie onderhoudt - nog langer te adviseren zich niet onder behandeling van YWCC te stellen, voert DSW aan dat deze vordering te breed geformuleerd en te weinig bepaald is om te kunnen worden toegewezen. In confesso is dat DSW, wanneer haar verzekerden (of verzekerden van Stad Holland) haar de vraag voorleggen of zij door YWCC verleende zorg vergoedt, deze vraag naar waarheid ontkennend beantwoordt. Met DSW is de voorzieningenrechter evenwel van oordeel dat in zoverre geen sprake is van de actieve vorm van advisering waar de vordering betrekking op heeft.
4.14.
DSW betwist dat zij haar verzekerden (of verzekerden van Stad Holland) in het verleden ongevraagd heeft geadviseerd zich niet onder behandeling van YWCC te stellen. Zij is ook geenszins van plan dat in de toekomst wél te gaan doen, zo is tijdens de zitting gebleken. Gelet op deze belofte van DSW bestaat er, naar het voorlopige oordeel van de voorzieningenrechter, voldoende aanleiding om de tweede vordering in zoverre toe te wijzen dat DSW wordt verboden haar verzekerden en verzekerden van Stad Holland ongevraagd te adviseren zich (nog langer) onder behandeling van YWCC te stellen.
4.15.
In de omstandigheden van het geval ziet de voorzieningenrechter aanleiding de van deze tweede vordering deel uitmakende dwangsom (sterk) te matigen en te maximeren als hieronder in het dictum te melden, zodat daarvan voornamelijk symbolische werking uitgaat.
4.16.
Ook tegen de derde vordering, een verbod aan DSW om - kort gezegd - zich jegens derden negatief uit te laten over de zorgverlening door YWCC, voert DSW het verweer dat deze vordering te breed geformuleerd en te weinig bepaald is om te kunnen worden toegewezen. Zo is volgens DSW volstrekt onbepaald wat in dit verband moet worden verstaan onder “zich negatief uitlaten”.
4.17.
DSW betwist dat zij zich jegens andere verzekeraars ooit negatief heeft uitgelaten over de zorgverlening van YWCC (onder 51 van haar pleitnota). Deze betwisting van DSW lijkt te worden bevestigd door de verklaring van de zijde van YWCC ter zitting dat cliënten van YWCC die vergoeding van hun verzekeraars (anders dan DSW en Stad Holland) vragen in verband met behandeling bij YWCC die vergoedingen ook ontvangen en YWCC nooit van andere verzekeraars dan DSW (en Stad Holland) heeft gehoord dat DSW zich bij hen negatief heeft uitgelaten over de zorgverlening van YWCC.
4.18.
DSW heeft haar medewerking verleend aan in ieder geval één publicatie in de Volkskrant waarin in negatieve zin wordt bericht over de zorgverlening van YWCC. Een verbod aan DSW om in het vervolg haar medewerking aan zulke perspublicaties te geven druist echter in tegen de vrijheid van meningsuiting, temeer daar onvoldoende aannemelijk is geworden dat of waarom vorenbedoelde publicatie als lasterlijk of anderszins onrechtmatig zou moeten worden aangemerkt.
4.19.
Ook de derde vordering zal derhalve worden afgewezen.
4.20.
Als de grotendeels in het ongelijk gestelde partij zal YWCC in de proceskosten worden veroordeeld. Deze kosten aan de zijde van DSW worden begroot op:
salaris advocaat			€    816,00		(1 punt × tarief € 816,00)
vastrecht			€    589,00
Totaal				€ 1.405,00.
5
De beslissing
De voorzieningenrechter
verbiedt DSW om haar verzekerden en verzekerden van Stad Holland ongevraagd te adviseren zich niet onder behandeling van YWCC te stellen, op straffe van een dwangsom van € 250,-- voor iedere dag of gedeelte van een dag na betekening van dit vonnis dat DSW in gebreke is of zal blijven aan dit verbod te voldoen, met een maximum van € 5.000,--;
wijst het meer of anders gevorderde af;
veroordeelt YWCC in de proceskosten, die aan de zijde van DSW zijn begroot op
€ 1.405,00;
verklaart genoemd verbod en genoemde proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. P.F.G.T. Hofmeijer-Rutten, in tegenwoordigheid van
mr. J.F. de Heer, griffier, en in het openbaar uitgesproken op 2 juli 2013. 901/106