ECLI: ECLI:NL:CBB:2018:657

Titel: ECLI:NL:CBB:2018:657 College van Beroep voor het bedrijfsleven , 18-12-2018 / 17/1836, 17/1836, 17/1838, 18/125 en 18/126

Gerecht: College van Beroep voor het bedrijfsleven

Datum uitspraak: 2018-12-18

Zaaknummer: 17/1836, 17/1836, 17/1838, 18/125 en 18/126

Proceduretype: Eerste aanleg - meervoudig

Onderwerp: Bestuursrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:CBB:2018:657

---

Wmg. Kwaliteitsimpuls verpleeghuizen. Afwijzing van de door 5 instellingen ingediende aanvragen omdat deze eenzijdig bij NZa zijn ingediend. Het College overweegt dat niet expliciet in de beleidsregel is opgenomen dat een aanvraag alleen gezamenlijk met een ziektekostenverzekeraar kan worden ingediend. Appellanten kan daarom niet worden tegengeworpen dat zij eenzijdige aanvragen hebben ingediend en NZa was gehouden om hun aanvragen inhoudelijk te beoordelen. Het beroep is gegrond. NZa zal de aanvragen alsnog inhoudelijk moeten beoordelen.

uitspraak  
     
     COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN 
     
     
       zaaknummers: 17/1836, 17/1837, 17/1838, 18/125 en 18/126 
       13950 
     
     
     uitspraak van de meervoudige kamer van 18 december 2018 in de zaken tussen 
     
       1. Stichting Zorggroep Charim te Veenendaal, 
     
       2. Stichting Inovum te Loosdrecht, 
     
       3. Noorderbreedte B.V. te Leeuwarden, 
     
       4. Stichting Zorgstroom te Middelburg, 
     
       5. WelThuis B.V. te Gouda, 
     appellanten (gemachtigden: mr. P.A.M. Broers en mr. Y.A. Maasdam), 
     
     
       en 
     
     
     de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster  
     (gemachtigden: mr. E.C. Pietermaat en mr. M.A.M. Verduijn). 
     
     
   
   
     Procesverloop  
     
     
       Bij besluiten van 16 juni 2017 (de primaire besluiten) heeft verweerster beslist op de verzoeken van appellanten om in aanmerking te komen voor toekenning van middelen in het kader van de zogenoemde kwaliteitsimpuls verpleeghuizen. Deze verzoeken zijn door verweerster aangemerkt als eenzijdige verzoeken als bedoeld in de beleidsregel Budgettair kader Wlz (Wet langdurige zorg) 2017 (BR/REG-17141d). Verweerster heeft de aanvragen afgewezen. 
     
     
     
       Bij besluiten van 1 november 2017 heeft verweerster de bezwaren van Stichting Zorggroep Charim, Stichting Inovum en Noorderbreedte B.V. ongegrond verklaard.  
       Bij besluiten van 21 december 2017 heeft verweerster de bezwaren van Stichting Zorgstroom en WelThuis B.V. ongegrond verklaard. 
       De besluiten van 1 november 2017 en 21 december 2017 worden hierna samen aangeduid als: de bestreden besluiten. 
     
     
     
       Appellanten hebben tegen de bestreden besluiten beroep ingesteld.  
     
     
     
       Verweerster heeft een verweerschrift ingediend. 
     
     
     
       Vervolgens hebben appellanten nadere stukken ingediend. 
     
     
     
       Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 29 oktober 2018. 
       Appellanten hebben zich laten vertegenwoordigen door hun gemachtigden. Voorts zijn namens appellanten verschenen [naam 1] en [naam 2] . 
       Verweerster heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigden. 
     
     
   
   
     Overwegingen  
     
     1. Bij de kwaliteitsimpuls verpleeghuizen waarop de aanvraag van appellanten betrekking heeft gaat het om een bedrag van € 100 miljoen dat in 2017 door de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) incidenteel beschikbaar is gesteld. 
     
       Een en ander houdt verband met diverse andere maatregelen om de kwaliteit van de verpleeghuiszorg te verbeteren. Zo heeft de staatssecretaris in 2015 het plan “Waardigheid en trots. Liefdevolle zorg voor onze ouderen” gelanceerd. In het kader van dat plan zijn structureel extra middelen beschikbaar gesteld voor dagbesteding van bewoners en deskundigheid van personeel.  
       Naar aanleiding van een door de Tweede Kamer aangenomen motie over het manifest “Scherp op ouderenzorg” heeft de staatssecretaris in een brief van 13 januari 2017 aan de Kamer uiteengezet op welke wijze uitvoering aan dat manifest zal worden gegeven. Voorts heeft het Zorginstituut Nederland op 13 januari 2017 een kwaliteitskader voor de verpleeghuiszorg vastgesteld, waarin onder meer normen voor de personeelssamenstelling zijn opgenomen. Zorgaanbieders zijn gehouden om in overeenstemming met het kwaliteitskader te handelen. 
       De staatssecretaris heeft op basis van door verweerster en het Centraal Planbureau uitgevoerde (impact)analyses geconcludeerd dat structureel een bedrag van € 2,1 miljard extra benodigd is voor de verpleeghuiszorg om aan de eisen van het kwaliteitskader te voldoen. Voor het jaar 2017 is een eerste bedrag van € 100 miljoen structureel beschikbaar gesteld. Voor 2018 zijn de structurele extra middelen opgehoogd tot € 435 miljoen. Deze extra middelen zijn beschikbaar gesteld door de reguliere tarieven voor verpleeghuiszorg te verhogen.  
     
     
     2. Vooruitlopend op de (impact)analyses en de extra middelen die daaruit zouden voortvloeien heeft de staatssecretaris in 2017 eenmalig € 100 miljoen beschikbaar gesteld. Dit heeft de staatssecretaris in de hiervoor reeds genoemde brief aan de Kamer van 13 januari 2017 als volgt toegelicht:  
     
     
       “	(…) Het kwaliteitskader stelt een nieuwe en ambitieuze norm voor alle verpleeghuizen. Het is de verantwoordelijkheid van alle verpleeghuizen om hier onmiddellijk mee aan de slag te gaan. Dit in een situatie waarbij de zorgvraag en de zwaarte daarvan blijft toenemen de komende jaren. Daarom heb ik eerder aangegeven te zullen bezien of de middelen voor de verpleeghuiszorg structureel nog in lijn liggen met de toegenomen zorgzwaarte en de normstelling in het kwaliteitskader, zoals inmiddels vastgelegd door het Zorginstituut. Eerder was voorzien dat de NZa dit advies eind 2017 zou leveren. Dat zou te lang duren. Daarom zal ik uw Kamer hierover conform u verzoek, mede op advies van de NZa, eind februari nader informeren over de impact van het kwaliteitskader. Ik vind het echter belangrijk dat daar waar verbetering van kwaliteit het hardst nodig is, alvast kan worden begonnen. Hiervoor is in 2017 € 100 mln beschikbaar. Het voor zorgkantoren beschikbare Wlz-kader stijgt hierdoor van € 19,3 mld naar € 19,4 mld. 
       	Belangrijk is dat de zorgkantoren eenduidig over de inzet van deze middelen besluiten. Ik ga in gesprek met de zorgkantoren om tot gezamenlijke uitvoering te komen. Dit alles onder de voorwaarde dat per verpleeghuis een beoordeling plaatsvindt over de eigen mogelijkheden en maatregelen ten aanzien van benutting van reserves, minimalisering van de overhead, betrokkenheid cliëntenraad en personeels-vertegenwoordiging en transparantie over de te nemen maatregelen en resultaten. (…)” 
     
     
     3. Bij brief van 19 april 2017 heeft de directeur-generaal Langdurige Zorg van VWS verweerster nader geïnformeerd over de incidentele kwaliteitsimpuls voor de verpleeghuiszorg. Deze brief vermeldt, voor zover van belang, het volgende: 
     
     
        “	Deze 100 miljoen euro wordt beschikbaar gesteld via een landelijke geoormerkte ruimte naast de contracteerruimte voor het jaar 2017. De middelen zijn bedoeld voor een kwaliteitsimpuls voor zorgaanbieders die Wlz-zorg met verblijf leveren aan ZZP VV4 en hoger. Deze middelen kunnen ook worden ingezet op locaties waar naast zorg met verblijf, sprake is van de leveringsvorm volledig pakket thuis. Wlz-uitvoerders maken voor de inzet van deze middelen afspraken met zorgaanbieders. 
       	Het proces dat wij hebben afgesproken, ziet er als volgt uit. De Wlz-uitvoerder en de zorgaanbieder dienen een tweezijdige aanvraag in. Aan de aanvraag dient een plan van aanpak ten grondslag te liggen met concrete maatregelen voor de te realiseren kwaliteitsimpuls op basis van een advies van Vilans. Vereist is dat het plan van aanpak is voorgelegd aan de cliëntenraad en de ondernemingsraad. Het vast te stellen tarief behoort bij een nog door u te ontwikkelen prestatiebeschrijving. Het tarief hiervoor zal worden vastgesteld als een lumpsum bedrag, onafhankelijk van de omvang van de productie. Op deze middelen vindt geen nacalculatie plaats.” 
     
     
     4. Op 12 mei 2017 heeft verweerster haar beleidsregels aangepast in verband met de verdeling van de kwaliteitsmiddelen. 
     
     
       In de artikelen 6 en 11 van de beleidsregel Budgettair kader Wlz 2017 is vanaf 12 mei 2017, voor zover hier van belang, het volgende vermeld: 
     
     
     
                “	6. Geoormerkte middelen 
       Naast de contracteerruimte (…) zijn er geoormerkte middelen voor innovatie en een kwaliteitsimpuls verpleeghuizen beschikbaar. (…) 
       Voor een kwaliteitsimpuls van de verpleeghuizen is landelijk incidenteel € 100 miljoen beschikbaar (zie Beleidsregel ‘Prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten’ en Beleidsregel ‘Prestatiebeschrijvingen en tarieven volledig pakket thuis’).” 
     
     
     
                “ 	11.1 Uiterste indieningstermijn 
     
     
       11.1.1 
       
         Productieafspraken binnen de contracteerruimte 
         Het formulier waarin de productieafspraken 2017 tussen zorgaanbieder en Wlz-uitvoerder zijn vastgelegd (budgetformulier), moet vóór 1 november 2016 (budgetronde) bij de NZa worden ingediend. (…) 
       
     
     
       11.1.2 
       Innovatie (…) 
     
     
       11.1.3 
       
         Kwaliteitsimpuls verpleeghuizen 
         Aanvragen met betrekking tot de geoormerkte contracteerruimte Kwaliteitsimpuls (artikel 6) kunnen tot 30 juni 2017 door het zorgkantoor en de zorgaanbieder tweezijdig bij de NZa worden ingediend. 
       
       
     
     
       11.2 
       Gevolgen overschrijding uiterste indieningstermijn (…) 
       
     
     
       11.3 
       Eenzijdige verzoeken 
       
         11.3.1 
         Productieafspraken binnen de contracteerruimte (…) 
       
       
         11.3.2 
         
           Innovatie 
           Een eenzijdig verzoek voor innovatie als genoemd in artikel 6 wordt niet in behandeling genomen.” 
           In de beleidsregel Prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten (BR/REG-17137d, van 12 mei 2017) is in de artikelen 5.10 en 9 vermeld: 
         
         
         
           “	5.10 Kwaliteitsimpuls verpleeghuizen 
           Om de kwaliteit van verpleeghuizen en daarmee de situatie voor cliënten en zorgmedewerkers aantoonbaar te verbeteren zijn er in 2017 incidentele middelen beschikbaar gesteld voor verpleeghuizen waar sprake is van urgente kwaliteitsproblemen. De focus van de middelen moet liggen op: 
           - De locaties van zorginstellingen waar verpleeghuiszorg wordt geboden die 
             verbetering van de kwaliteit het hardst nodig hebben; 
           - De inzet van extra benodigd personeel. 
           Zorgkantoren/Wlz-uitvoerders bepalen op basis van ingediende plannen door de zorgaanbieders hoe hoog het bedrag is dat de zorgaanbieder toegewezen krijgt. De prestatie kent een vrije beleidsregelwaarde. Er is voor deze prestatie € 100 miljoen beschikbaar. Voor de prestatie kan een lumpsum bedrag worden aangevraagd op basis van een tweezijdig ingediende aanvraag van zorgaanbieder en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder.” 
         
         
         
           	          “	9. Kwaliteitsimpuls verpleeghuizen 
           		Doel 
           Het doel van de kwaliteitsimpuls voor verpleeghuizen is om locaties van zorginstellingen waar verpleeghuiszorg wordt geboden waar sprake is van kwaliteitsproblemen, een steun in de rug te geven. De focus bij de verdeling van de middelen ligt op de verbetering van de kwaliteit en daarbinnen de inzet van extra benodigd personeel. 
           Grondslag en doelgroep 
           Zorgaanbieders die middels zzp of vpt zorg leveren aan cliënten die geïndiceerd zijn voor een cliëntprofiel vv4 t/m vv10. 
           Voorwaarden 
           - De cliënt beschikt over een Wlz-indicatie vv4 t/m vv10; 
           - Er is sprake van een urgent kwaliteitsprobleem; basisveiligheid in relatie tot  
             personeelsbezetting; 
           - Zorgaanbieder maakt een plan, dat beschrijft hoe de middelen worden ingezet. Dit plan is vormvrij; 
           - Het plan is ondertekend door OR, CR, VAR en bestuurder; 
           - Het plan moet worden goedgekeurd door het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder. Deze goedkeuring blijkt uit het ondertekeningsdocument van het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder; 
           - Er wordt in het proces volledige transparantie gevraagd;” 
         
         
         
           De artikelen 5.8 en 9 van de beleidsregel Prestatiebeschrijvingen en tarieven volledig pakket thuis (BR/REG-17136d, van 12 mei 2017) luiden: 
         
         
         
           “	5.8 Kwaliteitsimpuls verpleeghuizen 
           Om de kwaliteit van verpleeghuizen en daarmee de situatie voor cliënten en zorgmedewerkers aantoonbaar te verbeteren zijn er in 2017 incidentele middelen beschikbaar gesteld voor verpleeghuizen waar sprake is van grote kwaliteitsproblemen en waar de basisveiligheid een impuls moet krijgen. De focus van de kwaliteitsimpuls moet liggen op: 
           - De locaties van zorginstellingen waar verpleeghuiszorg wordt geboden die 
             verbetering van de kwaliteit het hardst nodig hebben; 
           - De inzet van extra benodigd personeel. 
           Zorgkantoren/Wlz-uitvoerders bepalen op basis van ingediende plannen door de zorgaanbieder hoe hoog het bedrag is dat de zorgaanbieder toegewezen krijgt. De prestatie kent een vrije beleidsregelwaarde. Er is voor deze prestatie € 100 miljoen beschikbaar. Voor de prestatie kan een lump sum bedrag worden aangevraagd op basis van een tweezijdig ingediende aanvraag van zorgaanbieder en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder.” 
         
         
         
           	          “	9. Kwaliteitsimpuls verpleeghuizen 
           		Doel 
           Het doel van de kwaliteitsimpuls voor verpleeghuizen is om locaties van zorginstellingen waar verpleeghuiszorg wordt geboden waar sprake is van kwaliteitsproblemen en waar de basisveiligheid een impuls moet krijgen, een steun in de rug te geven. De focus bij de verdeling van de middelen ligt op de verbetering van de kwaliteit en daarbinnen de inzet van extra benodigd personeel. Daarbij gaat het veelal om grote kwaliteitsproblemen. 
           Grondslag en doelgroep 
           Zorgaanbieders die middels zzp of vpt zorg leveren aan cliënten die geïndiceerd zijn voor een cliëntprofiel vv4 t/m vv10. 
           Voorwaarden 
           - De cliënt beschikt over een Wlz-indicatie vv4 t/m vv10; 
           - Er is sprake van een urgent kwaliteitsprobleem; basisveiligheid in relatie tot  
             personeelsbezetting; 
           - Er zijn onvoldoende mogelijkheden om de basisveiligheid op orde te krijgen; 
           - Zorgaanbieder maakt een plan, dat beschrijft hoe de middelen worden ingezet. Dit plan is vormvrij; 
           - Het plan is ondertekend door OR, CR, VAR en bestuurder; 
           - Het plan moet worden goedgekeurd door het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder. Deze goedkeuring blijkt uit het ondertekeningsdocument van het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder; 
           - Er wordt in het proces volledige transparantie gevraagd; 
           - De evaluatie van de inzet van de middelen loopt mee in het kwaliteitsverslag en  -plan dat locaties opstellen.” 
         
         
         
         5. Inmiddels hadden de zorgkantoren en Zorgverzekeraars Nederland sinds begin april 2017 alvast documenten op hun websites geplaatst, waarin werd toegelicht hoe een aanvraag voor kwaliteitsmiddelen kon worden gedaan. Daarin was bepaald dat de middelen beschikbaar zijn voor locaties waar verbetering van kwaliteit het hardste nodig is om daarmee de situaties voor cliënten en zorgmedewerkers te verbeteren, alsmede dat zorgaanbieders hun aanvraagformulier tot uiterlijk 1 mei 2017 bij het zorgkantoor konden indienen. Het selectieproces werd daarin als volgt omschreven: 
         
         
           
             
             
             
             
               
                 
                   Stappen en planning selectieproces 
                 
               
               
                 
                   
                     Stap 
                   
                 
                 
                   
                     Omschrijving 
                   
                 
                 
                   
                     uiterste datum 
                   
                 
               
               
                 
                   1. aanmelding 
                 
                 
                   Zorgaanbieder meldt zijn locatie(s) aan bij het zorgkantoor via het aanvraagformulier 
                 
                 
                   1-mei-17 
                 
               
               
                 
                   2. beoordeling zorgkantoor, financiële toets 
                 
                 
                   Het zorgkantoor toetst aan de hand van financiële criteria (zie bijlage 1) of zorgaanbieder in aanmerking zou kunnen komen voor een deel van de middelen; uiterlijk 12 mei doen zorgkantoren opgave van het aantal locaties/cliënten van zorgaanbieders die aan de eisen van de financiële toets voldoen 
                 
                 
                   12-mei-17 
                 
               
               
                 
                   3. scan Vilans, inhoudelijke toets 
                 
                 
                   Zorgkantoor stuurt aanvraag naar Vilans. Vilans voert een probleemanalyse uit en maakt een quickscan van het kwaliteitsprobleem van de locatie(s) 
                 
                 
                   19-mei-17 
                 
               
             
           
         
         
         
         
           
             
             
             
             
               
                 
                   4. voorstel met maatregelen 
                 
                 
                   Zorgaanbieder stelt een concreet voorstel met maatregelen op in de vorm van maximaal 2 A4, waaruit blijkt hoe deze maatregelen op korte termijn bijdragen aan een oplossing voor de kwaliteitsproblemen (en wat bewoners en personeel ervan merken); hierin is een samenvatting van de scan van Vilans opgenomen 
                 
                 
                   26-mei-17 
                 
               
               
                 
                   5. Marginale toets Vilans 
                 
                 
                   Vilans doet een marginale toets op het voorstel met concrete maatregelen. Daarbij maakt Vilans gebruik van reeds beschikbare kennis en ervaring vanuit de ondersteuningsactiviteiten die zij uitvoeren richting locaties met kwaliteitsproblemen. 
                 
                 
                   27-mei-17 
                 
               
               
                 
                   6. aanvraag indienen door zorgaanbieder bij zorgkantoor 
                 
                 
                   De aanvraag, voorzien van de quick scan en concreet voorstel (inclusief kostenplaatje en uitkomst marginale toets Vilans, zie stap 5) is ondertekend door CR, OR, VAR en RvB 
                 
                 
                   1 week na oplevering quick-scan door Vilans, maar uiterlijk 30 mei 2017 
                 
               
               
                 
                   7. toets door zorgkantoor 
                 
                 
                   Zorgkantoor toetst of voldaan is aan de formele voorwaarden en stelt vast welke bedrag door de zorgaanbieder/locatie is aangevraagd 
                 
                 
                   6-jun-17 
                 
               
               
                 
                   8. definitieve vaststelling lijst gehonoreerde aanvragen 
                 
                 
                   Zorgkantoren stellen na inhoudelijke toets door Vilans en de ontvangen aanvragen van zorgaanbieders definitieve lijst met gehonoreerde aanvragen vast en daarmee het maximumbedrag per cliënt. 
                 
                 
                   9-jun-17 
                 
               
               
                 
                   9. indiening NZa 
                 
                 
                   Zorgaanbieder en zorgkantoor dienen de tweezijdig ondertekende aanvraag in bij de NZa 
                 
                 
                   15-jun-17 
                 
               
             
           
         
         
         
           In de in stap 2 bedoelde “bijlage 1” worden de zorgaanbieders aan de hand van hun weerstandsvermogen – op basis van het geconsolideerde jaarverslag 2015 en afgerond op 3 cijfers achter de komma – ingedeeld in drie categorieën. Het weerstandsvermogen is hierbij gedefinieerd als: eigen vermogen : totale omzet. Categorie 1 heeft een weerstandsvermogen van minder dan 0,100. Categorie 2 heeft een weerstandsvermogen tussen 0,100 en 0,250. Categorie 3 heeft een weerstandsvermogen van 0,251 of meer. In het document is neergelegd dat een zorgaanbieder die tot categorie 3 behoort geen aanspraak kan maken op de extra middelen. 
         
         
         6. Appellanten hebben, ieder voor één of meer locaties, aanvragen voor de kwaliteitsimpuls verpleeghuizen ingediend bij hun zorgkantoor. De zorgkantoren hebben hun aanvragen afgewezen omdat zij tot de hierboven bedoelde categorie 3 behoren. Vervolgens hebben appellanten op 7 en 8 juni – gelijkluidende – aanvragen ingediend bij verweerster. In hun aanvragen hebben zij zich op het standpunt gesteld dat de voor de verdeling van de kwaliteitsmiddelen afgesproken regeling en in het bijzonder de gehanteerde financiële voorwaarde en de wijze waarop deze bestuursrechtelijk is ingebed, in strijd is met onder meer de algemene beginselen van behoorlijk bestuur en de staatssteunregels. 
         
         7. Het beroep van appellanten is gericht tegen de in bezwaar door verweerster gehandhaafde afwijzing van hun aanvragen. 
         
           Appellanten hebben – samengevat – aangevoerd dat een zorgaanbieder ingevolge artikel 52 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) een eenzijdige aanvraag kan indienen. Verweerster handelt in strijd hiermee door in een beleidsregel de mogelijkheid om een eenzijdige aanvraag in te dienen uit te sluiten.  Verweerster heeft de eenzijdige aanvragen van appellanten, met het uitdrukkelijke verzoek om met voorbijgaan aan de litigieuze solvabiliteitseis kwaliteitsmiddelen ter beschikking te stellen, ten onrechte niet inhoudelijk getoetst, terwijl appellanten duidelijk hadden aangegeven dat zij niet over middelen beschikken om de kwaliteit van zorg een impuls te geven. Dat instellingen met een solvabiliteit van meer dan 0,25 op voorhand worden uitgesloten van de mogelijkheid om in aanmerking te komen voor de middelen is in strijd met het verbod op willekeur en het gelijkheidsbeginsel. Het hanteren van deze financiële drempel dient volgens appellanten te worden toegerekend aan verweerster.   
           Appellanten hebben voorts aangevoerd dat de verdeling van de onderhavige middelen in het kader van de kwaliteitsimpuls verpleeghuizen ten onrechte door verweerster is ingebed in de normale inkoopprocedure tussen zorgkantoor en zorginstelling. Appellanten zijn van mening dat het hier niet gaat om een (aanvullende) inkoopprocedure waarbij een prestatie tegen een tarief wordt geleverd, maar om een subsidie voor een ongedefinieerde dienst, kwaliteitsverbetering. De door VWS, verweerster en de zorgkantoren voor de verdeling van de kwaliteitsmiddelen afgesproken regeling en de door verweerster in verband hiermee gewijzigde beleidsregels en bijbehorende documenten (hierna: de Regeling) ontberen een deugdelijke rechtsgrondslag en zijn in strijd met algemene beginselen van behoorlijk bestuur. De bevoegdheden van art. 50 van de Wmg omtrent het vaststellen van een tarief zijn niet bedoeld om subsidiebedragen vast te stellen.  
           Aangezien de Regeling geen normale (aanvullende) inkoopprocedure betreft dient deze te worden aangemerkt als een (verboden) steunmaatregel in de zin van artikel 107, eerste lid, van het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie (VWEU). Aan alle voorwaarden van artikel 107, eerste lid, van het VWEU is immers voldaan. Voorts is de Regeling niet gemeld bij de Europese Commissie, zodat sprake is van een onrechtmatige steunmaatregel. 
         
         
         8. Verweerster heeft in de bestreden besluiten onder meer overwogen dat zij slechts bij de totstandkoming van de afspraken over de verdeelwijze van de extra middelen betrokken is geweest teneinde de eigen beleidsregels en besluitvorming aan te laten sluiten bij de gemaakte afspraken. De financiële toets is door de zorgkantoren uitgevoerd. In het kader van de kwaliteitsimpuls maken de zorgkantoren afspraken met de individuele zorgaanbieders zoals dat ook gebeurt voor de reguliere productieafspraken. Voor zover appellanten in de bezwaarschriftprocedure hebben aangevoerd dat het zorgkantoor onredelijk handelt in het kader van de te maken (aanvullende) productieafspraken of daarbij onredelijke voorwaarden stelt, staat daartegen bescherming open bij de civiele rechter, aldus verweerster. 
         Voor zover moet worden geoordeeld dat appellanten de verdelingssystematiek van de kwaliteitsimpuls in het kader van een procedure tegen verweerster aan de orde kunnen stellen, betoogt verweerster dat zij uitvoering heeft moeten geven aan de brief van 19 april 2017 van de directeur-generaal Langdurige Zorg van VWS. Zij heeft naar aanleiding van die brief de diverse beleidsregels aangepast en tariefbeschikkingen inzake de aanvullende geoormerkte budgettaire ruimte vastgesteld. De voorwaarden voor het vergoeden van de kwaliteitsimpuls zoals deze in de beleidsregels zijn neergelegd, zijn naar het oordeel van verweerster evenredig en zorgvuldig tot stand gekomen. In de hiervoor genoemde brief van 19 april 2017 is vermeld dat het zorgkantoor en de zorgaanbieder ingevolge het afgesproken proces een tweezijdige aanvraag indienen waaraan een plan van aanpak ten grondslag ligt. Ook is vermeld dat de geoormerkte ruimte niet mag worden overschreden. In lijn hiermee is in de beleidsregel Budgettair kader Wlz de specifieke voorwaarde gesteld dat het aanvraagformulier zowel door de zorgaanbieder als door het zorgkantoor moet zijn ondertekend. Verweerster heeft de tweezijdige aanvragen beoordeeld binnen het beschikbare financiële kader. De inhoudelijke beoordeling is door de zorgkantoren en Vilans uitgevoerd. Dit acht verweerster in het licht van de doelstellingen van de extra middelen, de daarop gebaseerde beleidsregels en de noodzaak te komen tot een snelle en adequate verdeling van de middelen alleszins redelijk. Doordat appellanten een eenzijdige aanvraag hebben ingediend wordt niet voldaan aan de gestelde voorwaarde uit de beleidsregel Budgettair kader Wlz. De zorgkantoren hebben de aanvraag niet mede ondertekend omdat appellanten niet voldoen aan de (prealabele) voorwaarde (de financiële toets). Verweerster is dan ook van mening dat de bestreden besluiten zijn genomen in overeenstemming met de beleidsregel Budgettair kader Wlz. 
         
         
           In het verweerschrift heeft verweerster voorts betoogd dat zij zich van de grondslag van de weigering van de zorgkantoren om de aanvragen van appellanten te ondertekenen heeft vergewist. Verweerster is van mening dat geen sprake is van een kennelijk onredelijke weigering van de zorgkantoren om de aanvragen van appellanten te ondertekenen, nu die weigering was gelegen in de hoogte van het weerstandsvermogen van appellanten. Verweerster acht de door de zorgkantoren gestelde voorwaarde over het weerstandsvermogen redelijk, althans niet kennelijk onredelijk. 
         
         
         9. Het College overweegt het volgende. 
         
       
     
     
       9.1 
       Ingevolge artikel 57, eerste lid, van de Wmg kunnen beleidsregels met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven vast te stellen op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel a, b en c, van de Wmg inhouden dat een aanvraag als bedoeld in die artikelen onder bepaalde voorwaarden of met inachtneming van bepaalde voorschriften of beperkingen moet worden ingediend. De beperkingen kunnen mede inhouden dat de aanvraag alleen gedaan kan worden door een zorgaanbieder met een ziektekostenverzekeraar gezamenlijk. 
       
         9.1.1 
         Het College is van oordeel dat zodanige beperking, alsmede de gevolgen die verweerster verbindt aan het indienen van een eenzijdig ingediende aanvraag in het geval sprake is van die beperking, op grond van het rechtszekerheidsbeginsel expliciet in de beleidsregel dient te worden opgenomen. In artikel 52 van de Wmg is het tweezijdig indienen van een aanvraag voor het vaststellen van een tarief of prestatiebeschrijving gelet op de systematiek van dit artikel wel het uitgangspunt, maar tevens is onder c van dit artikel uitdrukkelijk ook een eenzijdige aanvraag mogelijk gemaakt. Dat is gedaan omdat niet altijd overeenstemming over de inhoud van een aanvraag kan of zal worden bereikt tussen zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars. De in het tweede lid van artikel 57 neergelegde bevoegdheid om bij beleidsregel deze mogelijkheid buiten werking te stellen, waardoor de wettelijke mogelijkheden voor zorgaanbieders om tarieven en prestatiebeschrijvingen te laten vaststellen worden beperkt en geheel afhankelijk worden gesteld van de instemming van de ziektekostenverzekeraars, moet daarom als een uitzonderingsbevoegdheid worden beschouwd, die slechts uitdrukkelijk en gemotiveerd kan worden toegepast.  
       
       
         9.1.2 
         
           Dat is in de onderhavige gevallen niet gebeurd. In de beleidsregel Budgettair kader Wlz 2017 is weliswaar vermeld dat aanvragen voor de incidentele kwaliteitsimpuls tot 30 juni 2017 tweezijdig bij de NZa kunnen worden ingediend, maar dat is opgenomen in de paragraaf die betrekking heeft op de uiterste indieningstermijn (11.1). Daarin is niet vermeld wat de gevolgen zijn voor de aanvraag als die niet tweezijdig wordt ingediend.  In de paragraaf die betrekking heeft op eenzijdige verzoeken (11.3) is wél voor verzoeken (aanvragen) voor innovatie vermeld dat een eenzijdig verzoek niet in behandeling wordt genomen, maar niet voor verzoeken voor de incidentele kwaliteitsimpuls; over die aanvragen is niets vermeld in deze paragraaf. De voorwaarde dat een aanvraag voor de incidentele kwaliteitsimpuls uitsluitend tweezijdig kan worden ingediend om in behandeling genomen te kunnen worden althans voor inwilliging in aanmerking te komen, is niet uitdrukkelijk in de beleidsregel opgenomen. 
           Voorts is in beleidsregels Prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en Prestatiebeschrijvingen en tarieven volledig pakket thuis vermeld dat voor de prestatie kwaliteitsimpuls een lumpsum bedrag kan worden aangevraagd op basis van een tweezijdige aanvraag van zorgaanbieder en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder, alsmede dat het plan, waarin wordt beschreven hoe de te ontvangen kwaliteitsmiddelen zullen worden ingezet, dient te worden goedgekeurd door het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder, maar ook in deze beleidsregels is niet expliciet geregeld dat uitsluitend een tweezijdige aanvraag kan worden ingediend, respectievelijk dat eenzijdige aanvragen niet in behandeling worden genomen dan wel worden afgewezen. 
         
         
       
     
     
       9.2 
       Hieruit volgt dat het gegeven dat appellanten eenzijdige aanvragen hebben ingediend er niet toe kan leiden dat hun aanvragen zonder inhoudelijke beoordeling worden afgewezen.   
       
       
         9.2.1 
         Uit de primaire besluiten en de bestreden besluiten blijkt dat verweerster de aanvragen van appellanten uitsluitend heeft afgewezen op de grond dat deze niet tweezijdig zijn ingediend. Die motivering kan de bestreden besluiten dus niet dragen. 
         
       
       
         9.2.2 
         In reactie op het beroep van appellanten heeft verweerster aangevoerd dat zij zich bij de afwijzing van de aanvragen heeft vergewist van de grondslag van de weigering van de zorgkantoren om de aanvragen mede te ondertekenen en dat die weigering niet “kennelijk onredelijk” is nu appellanten beschikken over een weerstandsvermogen (eigen vermogen : totale omzet) van meer dan 0,251. Het College acht deze (subsidiaire) motivering ontoereikend om de afwijzing van de aanvragen te kunnen dragen. Uit de artikelen 5.10 en 9 van de beleidsregel Prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en de artikelen 5.8 en 9 van de beleidsregel Prestatiebeschrijvingen en tarieven volledig pakket thuis blijkt dat de middelen zijn bedoeld voor zorginstellingen met urgente kwaliteitsproblemen. De focus bij de verdeling van de middelen ligt op de verbetering van de kwaliteit en daarbinnen op de inzet van extra personeel. In artikel 9 van de beleidsregel Prestatiebeschrijvingen en tarieven volledig pakket thuis is voorts vermeld dat aanspraak op middelen kan worden gemaakt als er onvoldoende mogelijkheden zijn om de basisveiligheid op orde te krijgen, maar een financiële drempel zoals de zorgkantoren die bij de oorspronkelijke aanvragen van appellanten hebben gehanteerd (het niet beschikken over een weerstandsvermogen van 0,251 of meer) kan daarin niet worden gelezen. Ook deze motivering kan de bestreden besluiten daarom niet dragen. 
         
       
     
     
       9.3 
       Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de bestreden besluiten ondeugdelijk zijn gemotiveerd. Verweerster dient alsnog de aanvragen van appellanten inhoudelijk  te beoordelen aan de hand van de criteria zoals vermeld in de artikelen 5.10 en 9 van de beleidsregel Prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en de artikelen 5.8 en 9 van de beleidsregel Prestatiebeschrijvingen en tarieven volledig pakket thuis. Verweerster heeft ter zitting verklaard dat een dergelijke inhoudelijke toets alsnog kan worden uitgevoerd en dat indien die toets ertoe leidt dat appellanten alsnog voor toekenning van kwaliteitsmiddelen in aanmerking komen, zoals ook al in de bestreden besluiten is vermeld,  die middelen zullen worden toegekend.  
     
     
       9.4 
       De overige beroepsgronden behoeven geen bespreking meer. 
       10.  Het beroep is gegrond en het College zal de bestreden besluiten vernietigen wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid Awb. Verweerster zal in het kader van de nieuwe beslissing op de bezwaren van appellanten tegen de afwijzing van hun aanvragen, die aanvragen alsnog inhoudelijk dienen te beoordelen. Aangezien appellanten in dat kader alsnog in de gelegenheid moeten worden gesteld om een plan van aanpak in te dienen op basis waarvan , naar het College begrijpt, Vilans een advies dient uit te brengen, ziet het College geen aanleiding voor het toepassen van een bestuurlijke lus. Het College zal verweerster opdragen binnen vier maanden opnieuw op de bezwaren van appellanten te beslissen met inachtneming van deze uitspraak. 
       
       11. Het College veroordeelt verweerster in de door appellanten gemaakte proceskosten. Deze kosten stelt het College op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op  € 2.254,50 (1 punt voor het indienen van de bezwaarschriften, 1 punt voor het indienen van de beroepschriften en 1 punt voor het verschijnen ter zitting, met een waarde per punt van € 501,-- en een wegingsfactor 1,5 vanwege vijf samenhangende zaken). 
       
       
     
   
   
     Beslissing 
     
     
       Het College:  
     
     
       
         verklaart de beroepen gegrond;  
       
       
         vernietigt de bestreden besluiten; 
       
       
         draagt verweerster op binnen vier maanden na de dag van verzending van deze uitspraak nieuwe besluiten te nemen op de bezwaren met inachtneming van deze uitspraak; 
       
       
         draagt verweerster op aan Stichting Zorggroep Charim het betaalde griffierecht van € 333,-- te vergoeden; 
       
       
         draagt verweerster op aan Stichting Inovum het betaalde griffierecht van € 333,-- te vergoeden; 
       
       
         draagt verweerster op aan Noorderbreedte B.V. het betaalde griffierecht van € 333,-- te vergoeden; 
       
       
         draagt verweerster op aan Stichting Zorgstroom het betaalde griffierecht van € 338,-- te vergoeden; 
       
       
         draagt verweerster op aan WelThuis B.V. het betaalde griffierecht van € 338,-- te vergoeden; 
       
     
     - veroordeelt verweerster in de proceskosten van appellanten tot een bedrag van € 2.254,50. 
     
     
     
       Deze uitspraak is gedaan door mr. J.L. Verbeek, mr. J.A.M. van den Berk en mr. W.C.E. Winfield, in aanwezigheid van mr. J.M.M. Bancken, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 18 december 2018. 
     
     
     
     
     
       w.g. J.L. Verbeek	w.g. J.M.M. Bancken