ECLI: ECLI:NL:RBGEL:2019:563

Titel: ECLI:NL:RBGEL:2019:563 Rechtbank Gelderland , 15-02-2019 / C/05/345680 / KG ZA 18-505

Gerecht: Rechtbank Gelderland

Datum uitspraak: 2019-02-15

Zaaknummer: C/05/345680 / KG ZA 18-505

Proceduretype: Kort geding

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBGEL:2019:563

---

Kort geding. Vordering tot ongeclausuleerde vergoeding van magistraal bereide afbouwmedicatie voor antidepressiva in de vorm van taperingstrips afgewezen. Magistraal (op kleine schaal) door een apotheker bereide geneesmiddelen behoren op grond van artikel 2.8 lid 1 Besluit Zorgverzekering (BZV) in verbinding met artikel 40 lid 3 onder a van de Geneesmiddelenwet tot de farmaceutische zorg waarop verzekerden aanspraak hebben, mits het rationele farmacotherapie betreft. Of magistraal bereide afbouwmedicatie kwalificeert als rationele farmacotherapie kan in dit kort geding niet worden vastgesteld. Met de door VGZ aangeboden vergoeding van bepaalde afbouwmedicatie wordt vooralsnog voldoende tegemoet gekomen aan de behoefte die er in sommige gevallen bestaat aan op maat gemaakte afbouwmedicatie. Van VGZ kan in de gegeven omstandigheden niet worden gevergd dat zij, zoals door de vereniging wordt gevorderd, geheel ongeclausuleerd de verstrekking van taperingstrips vergoed.

vonnis 
     RECHTBANK GELDERLAND 
     
     
       Team kanton en handelsrecht 
     
     
     
       Zittingsplaats Arnhem 
     
     
     
       zaaknummer / rolnummer: C/05/345680 / KG ZA 18-505 
     
     
     
       
         Vonnis in kort geding van 15 februari 2019 
       
     
     
     
       in de zaak van 
     
     
     
       de vereniging 
       
         VERENIGING AFBOUWMEDICATIE , 
       statutair gevestigd te Hengelo, 
       eiseres, 
       advocaat mr. N.U.N. Kien te Rotterdam, 
     
     
     
       tegen 
     
     
     1. de coöperatie 
     
       COÖPERATIE VGZ U.A. , en 
     2. de naamloze vennootschap 
     
       
         VGZ ZORGVERZEKERAAR N.V. , 
       beiden statutair gevestigd te Arnhem, 
       gedaagden, 
       advocaat mr. M.F. van der Mersch te Amsterdam. 
     
     
     
       Partijen zullen hierna de vereniging en VGZ worden genoemd. 
     
     
     
   
   
     
       1 De procedure 
     
       1.1. 
       Het verloop van de procedure blijkt uit: 
       
         
           de dagvaarding met producties 1 tot en met 25 
         
         
           de akte eiswijziging met aanvullende producties 26 tot en met 33 van de vereniging  
         
         
           de producties 1 tot en met 11 van VGZ 
         
         
           de mondelinge behandeling van 8 januari 2019 
         
         
           de pleitnota van de vereniging 
         
         
           de pleitnota van VGZ 
         
         
           het proces-verbaal van aanhouding 
         
         
           de brief van 1 februari 2019 van de vereniging, waarvan op de inhoudelijke toelichting geen acht is geslagen 
         
         
           de brief van VGZ.  
         
       
       
     
     
       1.2. 
       Ten slotte is vonnis bepaald. 
       
       
     
   
   
     
       2 De feiten 
     
       2.1. 
       De vereniging behartigt de belangen van duizenden patiënten die problemen ervaren bij de vergoeding van magistraal bereide afbouwmedicatie van hun antidepressiva. Zij heeft volgens haar statuten (onder meer) ten doel het behartigen van de belangen en het in en buiten rechte vertegenwoordigen van patiënten die tegen belemmeringen aanlopen bij de afbouw van hun medicatie als gevolg van het onvoldoende aanwezig, beschikbaar en/of toegankelijk zijn van afbouwdoseringen van voornoemde medicatie alsmede kennis daaromtrent of vergoeding daarvan, alsook het zorgdragen voor zowel toegang tot vergoeding als declaratie en inning van kosten die afbouwmedicatie met zich brengen.  
       
     
     
       2.2. 
       
         Begin 2018 zijn over de vergoeding van magistraal bereide afbouwmedicatie vragen gesteld in de Tweede Kamer. De antwoorden op deze vragen hebben er toen niet toe geleid dat deze vorm van medicatie voor patiënten zou worden vergoed. Een motie van  
         4 juli 2018 om afbouwmedicatie in de vorm van taperingstrips toe te voegen aan het basispakket is afgewezen.  
       
       
     
     
       2.3. 
       De heer P. Groot, als onderzoeker/ervaringsdeskundige werkzaam bij het User Research Center en Maastricht UMC, en prof. dr. J. Van Os, werkzaam als voorzitter divisie Hersenen bij het Universitair Medisch Centrum Utrecht, hebben onderzoek gedaan naar het gebruik van taperingstrips bij het afbouwen van medicatie. Zij komen tot de conclusie dat taperingstrips in dat verband cruciaal zijn.  
       
     
     
       2.4. 
       
         Op 26 september 2018 hebben de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie (KNMP), het MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid, het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) een document samengesteld getiteld Multidisciplinair document ‘Afbouwen SSRI’s & SNRI’s’ (hierna: het Multidisciplinair document). In dit document staat onder meer het volgende vermeld: 
         	‘(…) 
         
           Inleiding 
         
         Het gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing voor de manier van afbouwen van antidepressiva maakt dat daar in de huidige richtlijnen/standaarden geen concrete  evidence-based  aanbevelingen over gedaan kunnen worden. Op basis van het zo goed mogelijk bespreken en combineren van patiëntenperspectief, de beschikbare (wetenschappelijke) literatuur kennis over de psychofarmacologie,  expert-opinion  en praktijkervaringen heeft de multidisciplinaire werkgroep de huidige tekst en aanbevelingen geformuleerd.  
         (…) 
       
       
       
         
           Achtergronden 
         
         Het onderbreken of abrupt staken van antidepressiva kan leiden tot een complex fysiologisch en neuropsychiatrisch syndroom aangeduid als het antidepressivumdiscontinueringssydroom (ADS) (…). De symptomen die bij dit syndroom optreden, worden onttrekkingsverschijnselen genoemd (…).  
       
       
       
         
           Onttrekkingsverschijnselen bij SSRI’s en SNRI’s 
         
         De meest voorkomende onttrekkingsverschijnselen zijn duizeligheid, misselijkheid, lethargie, tremor, anorexie en hoofdpijn. (…)  
       
       
       
         
           Afbouw ten behoeve van het stoppen van het antidepressivum 
         
         Als er een reden is om met de behandeling met een antidepressivum te stoppen, dan is de wijze van afbouwen afhankelijk van de aanwezigheid van risicofactoren voor ADS en het optreden en de ernst van de onttrekkingsverschijnselen gaandeweg het afbouwproces. 
       
       
       
         Als er  vooraf géén risicofactoren aanwezig zijn,  zijn over het algemeen lichte onttrekkingsverschijnselen te verwachten. (…) 
         Als er  vooraf wel (een) risicofactor(en) aanwezig  is/zijn, zijn over het algemeen sterkere onttrekkingsverschijnselen te verwachten. Zie de paragraaf  Voorbeelden van afbouwschema’s  en  tabel 3  voor deze situatie. 
         (…) 
       
       
       
         
           Bij aanwezigheid van risicofactoren voor ADS 
         
         (…) 
         Met uitzondering van fluoxetine hebben alle SSRI’s en SNRI’s een halfwaardetijd < 40 uur, wat inhoudt dat binnen 1 week een steady state wordt bereikt. Daarom wordt er in  tabel 3  uitgegaan van een afbouwtempo van 1 week per stap. Omdat na een dosisverlaging een geleidelijke daling van de steady state optreedt, kan farmacokinetisch worden verwacht dat een verlaging van meerdere milligrammen per stap (hier per week) in de praktijk vergelijkbaar is met het dagelijks veranderen van de dosering in kleinere hoeveelheden.  
       
       
       
         
           
         
       
       
         	(…)’ 
       
       
     
     
       2.5. 
       
         Diezelfde dag heeft de vereniging brieven aan Zorginstituut Nederland (ZiN), de minister van Medische Zorg en Sport (hierna: de minister) en aan diverse zorgverzekeraars geschreven, waarin zij hen aan de hand van het Multidisciplinair document oproept tot vergoeding van afbouwmedicatie (in taperingstrips). ZiN heeft in reactie daarop bij brief van 9 oktober 2018 onder meer het volgende aan de vereniging bericht: 
         	‘(…) 
         Uw vraag over de vergoeding van magistraal bereide afbouwmedicatie kunnen wij op dit moment niet beantwoorden. Het Zorginstituut is niet aan zet. De beroepsgroep (KNMP, NHG, NVvP) heeft in samenwerking met de patiëntenorganisatie MIND uitgesproken wat goede zorg is. Dit is vastgelegd in het Multidisciplinair document. Het is nu aan de zorgverzekeraars om zich uit te spreken of zij met dit document uit de voeten kunnen. Het Zorginstituut wacht daarom het standpunt van de zorgverzekeraars af. Wij denken dat ze daar ongeveer een maand voor nodig hebben. Als zorgverzekeraars duidelijk maken dat ze het document niet kunnen gebruiken als geschikt vertrekpunt voor het beoordelen van vergoedingsaanvragen inzake afbouwmedicatie, dan zal het Zorginstituut actie ondernemen.  
       
       
       
         Voor uw vraag over de vergoeding van magistraal bereide afbouwmedicatie verwijzen wij u daarom door naar de zorgverzekeraars.  
         (…)’ 
       
       
     
     
       2.6. 
       
         De minister heeft in reactie op de brief van 26 september 2018 bij brief van  
         26 oktober 2018 onder meer het volgende aan de vereniging geschreven: 
         	‘(…) 
         Zoals ik eerder heb aangegeven in de antwoorden op de Kamervragen van 13 april 2017 (Vergaderjaar 2016/2017, Aanhangselnummer 1989) en meer recent ook in correspondentie met u, staan zorgverzekeraars aan de lat bij het vaststellen of zorg voldoet aan het criterium ‘stand van wetenschap en praktijk’. Zorgverzekeraars kunnen bij twijfel ook het Zorginstituut als pakketbeheerder raadplegen. Ik heb geen rol bij deze beslissing. 
       
       
       
         Inmiddels is het multidisciplinair document ‘Afbouwen SSRI’s en SNRI’s’ gepubliceerd. (…) Het is nu aan zorgaanbieders om conform dit document te gaan werken en aan zorgverzekeraars om de zorg conform het criterium rationele farmacotherapie te vergoeden. Of hierbij gebruik gemaakt wordt van taperingstrips is niet aan mij om te beoordelen; taperingstrips zijn immers enkel een instrument waarbij zorgverzekeraars beoordelen of dit rationele famacotherapie is. Uiteindelijk gaat het erom dat er verantwoord afgebouwd wordt, zoals in het multidisciplinair document ook benoemd wordt. (…)’ 
       
       
     
     
       2.7. 
       VGZ is een zorgverzekeraar onder de Zorgverzekeringswet en één van de zorgverzekeraars die door de vereniging bij brief van 26 september 2018 is aangeschreven.  
       
     
     
       2.8. 
       
         De Nederlandse zorgverzekeraars, verenigd in Zorgverzekeraars Nederland (ZN), hebben gezamenlijk een standpunt ingenomen over de afbouw van antidepressiva. Dit op de website van ZN gepubliceerde standpunt luidt als volgt: 
         ‘Zorgverzekeraars zijn verheugd dat de gezamenlijke veldpartijen NHG, NVvP, KNMP en MIND dit najaar tot een Multidisciplinair richtsnoer ‘Afbouwen SSRI’s en SNRI’s’ zijn gekomen en dit hebben gepubliceerd. Zorgverzekeraars hebben zich tot nu toe zeer terughoudend opgesteld over de vergoeding van de afbouwmedicatie mede door het gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing van de manier van afbouwen. Dit richtsnoer bevestigt dit. Aan de andere kant zien zorgverzekeraars ook het belang van een zorgvuldige afbouw. Het is daarom goed dat er nu vanuit de praktijk daarvoor concrete handvatten worden geboden.  
         Zorgverzekeraars ondersteunen daarom de voorgestelde aanpak om deze geneesmiddelen af te bouwen. Zij merken op dat een goede begeleiding door de behandeld arts een essentiële voorwaarde is om de afbouw te laten slagen.  
       
       
       
         Zorgverzekeraars conformeren zich voor wat betreft de vergoeding van afbouwdoseringen van antidepressiva aan tabel 3 uit het Multidisciplinair document met de daarin opgenomen doseringen en een afbouwtermijn van maximaal 1 week per stap. Zij vergoeden uitsluitend de in tabel 3 genoemde productsterktes als magistrale bereiding of (in de toekomst) als doorgeleverde bereiding. Dit alleen indien er aantoonbaar niet kan worden uitgekomen met een equivalent geregistreerd product. Zorgverzekeraars verwachten daarom dat er door de arts en apotheker eerst wordt getoetst of een individuele patiënt aantoonbaar niet met bestaande tabletten, druppels, suspensies of dranken kan afbouwen, zoals is beschreven in het KNMP-document ‘Praktische toelichting multidisciplinair document’ en de KNMP-richtlijn ‘Bereiden’.  
       
       
       
         Zorgverzekeraars vinden het van groot belang dat veldpartijen zo snel mogelijk starten met de aangekondigde monitoring en het evaluatietraject. Zij willen hier graag bij betrokken worden en willen ook dat het Zorginstituut daarbij een rol speelt. Indien een gedegen evaluatie niet van de grond komt, dan kan dit voor zorgverzekeraars reden zijn om hun vergoedingenbeleid bij te stellen. Zij zullen in elk geval op basis van hun declaratiegegevens en/of andere onderzoeken, een vinger aan de pols houden. Voor de vergoeding van magistrale bereidingen gelden op basis van het Besluit Zorgverzekering strikte voorwaarden. Magistrale en doorgeleverde bereidingen moeten voldoen aan het criterium van “rationele farmacotherapie”. Er moet daarom sprake zijn van wetenschappelijk bewezen werkzaamheid en de bereiding moet economisch het meest voordelig zijn voor de zorgverzekeraar. 
       
       
       
         Zorgverzekeraars roepen de gezamenlijke veldpartijen op om hun achterban spoedig en adequaat te informeren over het Multidisciplinair richtsnoer, de praktische toelichting daarop van de KNMP en de uitwerking van de afbouw zoals beschreven in tabel 3. (…)’ 
       
       
     
     
       2.9. 
       
         De verschillende reacties hebben er niet toe geleid dat VGZ tot vergoeding van magistraal bereide afbouwmedicatie (in taperingstrips) is overgegaan. De vereniging heeft daarom (onder meer) VGZ daartoe nogmaals gesommeerd. Bij e-mailbericht van  
         15 november 2018 heeft VGZ daarop gereageerd en onder meer het volgende aan de vereniging bericht:  
         	‘(…) 
         VGZ heeft kennisgenomen van het multidisciplinaire document en is blij met de inzet van veldpartijen om deze richtsnoer op te stellen. Deze richtsnoer voorziet in de behoefte aan concrete handvatten voor het afbouwen van antidepressiva aan artsen, patiënten en apothekers.  
       
       
       
         Zoals in het multidisciplinaire document wordt aangegeven bestaat een gebrek aan wetenschappelijk onderbouwing voor de beste manier van afbouwen. Ondanks dit gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing is VGZ van mening dat patiënten die antidepressiva gebruiken op een verantwoorde manier onder goede begeleiding van behandeld arts en apotheker hun antidepressiva moeten kunnen afbouwen.  
       
       
       
         Naast die noodzakelijke adequate begeleiding is VGZ van mening dat met geregistreerde geneesmiddelen afgebouwd kan worden. Het multidisciplinaire document adviseert ook om met niet-geregistreerde geneesmiddelen af te bouwen. VGZ heeft in overweging of een aantal doseringen dat niet geregistreerd is en is opgenomen in tabel drie van het multidisciplinaire document als rationele farmacotherapie worden beschouwd. Binnen enkele weken zal het definitieve standpunt worden bepaald. (…)’ 
       
       
     
     
       2.10. 
       
         Vervolgens heeft VGZ bij brief van 6 december 2018 onder meer het volgende aan de vereniging bericht: 
         	‘(…) 
         Zorgverzekeraars conformeren zich voor wat betreft de vergoeding van het afbouwen van de in het Multidisciplinair document genoemde antidepressiva aan tabel 3 uit het Multidisciplinair document met de daarin opgenomen doseringen en een afbouwtermijn van maximaal 1 week per stap. Zorgverzekeraars merken op dat zij het van belang vinden dat individueel getoetst wordt of een patiënt aantoonbaar niet met bestaande geregistreerde druppels of suspensies of dranken kan afbouwen, zoals beschreven in het KNMP document ‘Praktische toelichting multidisciplinair document’. Dit in verband met de rationaliteitseisen van magistrale bereidingen en de KNMP-richtlijn ‘Bereiden’. Voor die individuele toets zal door Zn op korte termijn een artsenverklaring worden ontwikkeld. Na een jaar zal een evaluatie plaatsvinden.  
       
       
       
         VGZ conformeert zich aan dit standpunt. VGZ zal de genoemde productsterktes in tabel 3 van het Multidisciplinair document met de beschreven afbouwsystematiek als magistrale bereiding of doorgeleverde bereiding vergoeden vanaf 1 januari 2019. Dat betekent ook dat VGZ voorlopig tot na de evaluatie van het Multidisciplinair document geen ruimte ziet voor andere schema’s en andere tabletsterktes. Verder merkt VGZ voor de duidelijkheid op dat uit het voorgaande niet moet worden afgeleid dat de zogenaamde taperingstrips ook voor vergoeding in aanmerking komen. Taperingstrips zijn geen verzekerde zorg, aangezien zij niet als rationele farmacotherapie kunnen worden aangemerkt, ook niet in de afbouwdoseringen die in tabel 3 van het Multidisciplinair document zijn weergegeven. (…)’ 
       
       
     
     
       2.11. 
       
         In aanvulling op deze brief heeft VGZ ten slotte nog bij brief van  
         18 december 2018 onder meer het volgende aan de vereniging bericht: 
         	‘(…) 
         Een taperingstrip is een farmacotherapeutisch hulpmiddel (“medicatie op rol”) voor de afbouw van medicatie. Het Multidisciplinair document gaat vooral over de afbouwschema’s die kunnen worden toegepast bij het stoppen van het gebruik van antidepressivum. Welke hulpmiddelen daarbij in de praktijk kunnen worden toegepast wordt niet besproken. Wel wordt opgemerkt dat om de voorgestelde voorbeeldschema’s praktisch uitvoer te maken de voor de schema’s noodzakelijke doseereenheden in de handel beschikbaar moeten komen. Daaruit kan worden afgeleid dat de opstellers van het document van mening waren dat deze er op dat moment nog niet waren.  
       
       
       
         In mijn brief van 7 [6; vzr] december 2018 heb ik u aangegeven dat VGZ de taperingstrips niet vergoedt. Inmiddels heeft VGZ zijn standpunt intern besproken en heroverwogen. De beoordeling of de taperingstrips voor de afbouw van een antidepressivum voor vergoeding in aanmerking komt is afhankelijk van de samenstelling van de strip en het tarief dat voor de aflevering van het hulpmiddel in rekening wordt gebracht. De samenstelling zal beoordeeld worden aan de hand van de in tabel 3 van het Multidisciplinair document opgenomen doseringen en de afbouwtermijn van maximaal 1 week per stap.  
       
       
       
         Ten overvloede wijs ik er op dat VGZ de taperingstrip voor de afbouw in 28 dagen van venlafaxine 37,5 mg naar 0 mg voorlopig zal blijven vergoeden. Op het moment dat alternatieve doseringseenheden beschikbaar komen zal VGZ de vergoeding opnieuw beoordelen.  
         (…)’ 
       
       
     
     
       2.12. 
       
         VGZ is tot op heden niet overgegaan tot ongeclausuleerde vergoeding van alle magistraal bereide afbouwmedicatie in taperingstrips, zoals door de vereniging gewenst en verzocht.  
         
           3.	Het geschil 
         
       
       
     
     
       3.1. 
       
         De vereniging vordert - na wijziging van eis - bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:  
         VGZ met onmiddellijke ingang, althans binnen vijf dagen na de datum van dit vonnis, althans een door u te bepalen termijn die u in deze gerade voorkomt, al dan niet gelimiteerd in tijd ten minste totdat het vonnis van de rechter in de bodemprocedure kracht van gewijsde heeft gekregen, dan wel totdat partijen buiten rechte een regeling in der minne overeenkomen:  
         I	te gebieden om alle overeenkomstig het Multidisciplinair Document ‘Afbouwen SSRI’s & SNRI’s ten behoeve van het afbouwen van voorgeschreven doseringen van geneesmiddelen aan patiënten met minstens 1 risicofactor voor ADS, al dan niet met terugwerkende kracht per 26 september 2018 of zo veel eerder of later als u gerade acht, te vergoeden, en/of 
         II	te verbieden om de vergoeding van overeenkomstig het Multidisciplinair Document ‘Afbouwen SSRI’s & SNRI’s’ ten behoeve van het afbouwen aan patiënten met minstens 1 risicofactor voor ADS voorgeschreven doseringen van geneesmiddelen: 
       
       
         
           te beperken tot de uitsluitend in tabel III van het Multidisciplinair Document ‘Afbouwen SSRI’s & SNRI’s’ opgesomde doseringen en/of 
         
         
           te beperken tot een afbouwtermijn van maximaal 1 week per stap en/of 
         
         
           aan nadere voorwaarden te onderwerpen, en/of 
         
       
       III	te verbieden om aan de vergoeding van overeenkomstig het Multidisciplinair Document ‘Afbouwen SSRI’s & SNRI’s’ ten behoeve van het afbouwen aan patiënten met minstens 1 risicofactor voor ADS voorgeschreven doseringen van geneesmiddelen: 
       
         
           nadere voorwaarden te verbinden, en/of 
         
         
           de voorwaarde te verbinden dat de patiënt aantoonbaar niet met bestaande geregistreerde druppels of suspensies of dranken kan afbouwen, en/of 
         
       
       
         IV	de voorziening(en) te treffen die de voorzieningenrechter in dezen gerade voorkomt, en 
         V	VGZ te veroordelen in de proces- en nakosten, te vermeerderen met wettelijke rente en onder verbeurte van een dwangsom van € 15.000,00 voor iedere dag dat VGZ in gebreke blijft en/of de overtreding voortduurt.  
       
       
     
     
       3.2. 
       VGZ voert verweer en concludeert tot afwijzing van de vorderingen.  
       
     
     
       3.3. 
       Op de stellingen van partijen zal hierna, voor zover voor de beoordeling van dit geschil van belang, worden ingegaan.  
       
       
     
   
   
     
       4 De beoordeling van het geschil 
     
       4.1. 
       De spoedeisendheid van de vorderingen vloeit voldoende uit de stellingen van de vereniging voort. Tussen de partijen is niet in geschil dat de vereniging voldoet aan de vereisten van artikel 3:305a BW om de onderhavige vordering in te kunnen stellen.   
       
     
     
       4.2. 
       Het gaat in deze zaak om de vraag of en zo ja in hoeverre magistraal bereide medicatie voor afbouw van het gebruik van antidepressiva (verder: afbouwmedicatie) moet worden vergoed door de zorgverzekeraar, hier VGZ. Op zichzelf is niet in geschil dat het stoppen met het gebruik van antidepressiva tot onttrekkingsverschijnselen bij de patiënt kan leiden waarvan de ernst van geval tot geval aanmerkelijk kan verschillen. Volgens de vereniging lukt het niet altijd om met geregistreerde geneesmiddelen stapsgewijs af te bouwen zonder dat onttrekkingsverschijnselen ontstaan die zodanig ernstig kunnen zijn dat de patiënt geen andere keus heeft dan door te blijven gaan met het slikken van antidepressiva. Daarvoor zijn de intervallen tussen een hogere en een daarop volgende lagere dosering en van de laagste dosering naar nul, waarin geregistreerde geneesmiddelen beschikbaar zijn, te groot. Om de dosering geleidelijker te kunnen afbouwen zijn veel tussenliggende en geringere doseringen nodig. Omdat dergelijke geringere doseringen van geregistreerde geneesmiddelen niet in de handel zijn, moeten die door een apotheker voor een patiënt op maat worden gemaakt, wat bekend staat als magistrale bereiding. Dat gebeurt thans door één apotheek, de Regenboogapotheek, in de vorm van zogenoemde taperingstrips. Een dergelijke strip bestaat uit een rol van plastic zakjes. In elk zakje bevindt zich een dosering voor één dag, met dien verstande dat de dosering van dag tot dag geringer wordt. De kosten van een taperingstrip voor acht weken staan ongeveer gelijk aan de kosten van het gebruik van het antidepressivum (dat afgebouwd moet worden) gedurende een heel jaar, zoals namens de vereniging is verklaard. VGZ heeft als voorbeeld gegeven dat venlafaxine in een geregistreerd geneesmiddel € 0,00088 per mg kost en in een taperingstrip € 1,84 per mg. Volgens VGZ bestaat er geen wetenschappelijk bewijs voor dat zeer geleidelijke afbouw met zulke geringe doseringen als in een taperingstrip zijn opgenomen een beter resultaat geeft dan afbouw met behulp van in de handel verkrijgbare doseringen van geregistreerde geneesmiddelen. 
       
     
     
       4.3. 
       
         Magistraal (op kleine schaal) door een apotheker bereide geneesmiddelen behoren op grond van artikel 2.8 lid 1 Besluit Zorgverzekering (BZV) in verbinding met artikel 40 lid 3 onder a van de Geneesmiddelenwet tot de farmaceutische zorg waarop verzekerden aanspraak hebben, mits het rationele farmacotherapie betreft. Tussen de partijen is niet in geschil dat rationele farmacotherapie wordt gedefinieerd als: “De behandeling, preventie of diagnostiek van een aandoening met een geneesmiddel in een voor de patiënt geschikte vorm, waarvan de werkzaamheid en effectiviteit blijkt uit wetenschappelijke literatuur en dat tevens het meest economisch is voor de zorgverzekering.” VGZ en andere zorgverzekeraars hebben zich op het standpunt gesteld dat magistraal bereide afbouwmedicatie in de vorm van taperingstrips niet als rationele farmacotherapie kan worden beschouwd, met name niet omdat in de wetenschappelijke literatuur niet is aangetoond dat de gebruikte doseringen en het afbouwtempo werkzaam en effectief zijn voor de afbouw van antidepressiva. Over de vraag of magistraal bereide afbouwmedicatie in de vorm van taperingstrips voor vergoeding op grond van de zorgverwerkingswetgeving in aanmerking moet komen, is een politiek, maatschappelijk en wetenschappelijk debat gaande. In antwoord op kamervragen heeft de minister voor Medische Zorg en Sport gezegd dat het gebruik van taperingstrips een mogelijkheid is voor afbouw, maar dat die niet standaard voor vergoeding in aanmerking komen, maar alleen indien sprake is van rationele farmacotherapie en dat zorgverzekeraars zich zo nodig moeten wenden tot Zorginstituut Nederland (ZiN) voor advies en dat hij daarin geen rol heeft. Een motie om taperingstrips toe te voegen aan het basispakket is niet aangenomen. Mede op verzoek van ZiN hebben vertegenwoordigers van KNMP, MIND, NHG en NVvP een Multidisciplinair document “Afbouwen SSRI’s & SNRI’s” opgesteld gedateerd september 2018. In een brief van  
         9 oktober 2018 van ZiN aan de vereniging heeft ZiN zich op het standpunt gesteld dat het nu aan de zorgverzekeraars is om zich uit te spreken of zij met dit document uit de voeten kunnen en dat ZiN actie zal ondernemen indien dat niet zo is. Nadien hebben de zorgverzekeraars zich, verenigd in Zorgverzekeraars Nederland (ZN), uitgesproken zoals hiervoor onder 2.7. geciteerd. 
       
     
     
       4.4. 
       VGZ heeft in dit geding een standpunt ingenomen dat in overeenstemming is met dat (gepubliceerde) standpunt van ZN. Dat standpunt komt erop neer dat een verzekerde in beginsel met behulp van geregistreerde geneesmiddelen moet afbouwen. Als een arts of apotheker tot de conclusie komt dat een patiënt met die geregistreerde geneesmiddelen niet kan afbouwen dan komt magistrale afbouwmedicatie voor vergoeding in aanmerking, maar uitsluitend de in tabel 3 van het Multidisciplinair document genoemde doseringen. Daarbij geldt dan bovendien de restrictie dat magistraal bereide afbouwmedicatie alleen wordt vergoed voor zover het betreft doseringen die lager zijn dan de laagste (minimaal effectieve dosering) van het geregistreerde geneesmiddel opgenomen in stap 1 van tabel 3 en de dosering niet zoals in de taperingstrips per dag lager wordt, maar per week overeenkomstig het schema in tabel 10, met dien verstande dat de mogelijkheid open blijft dat een patiënt indien nodig in het kader van de afbouw gedurende meer dan één week op een bepaalde dosering blijft ‘hangen’. Verder heeft VGZ ter zitting laten weten dat indien bij afbouw volgens dit schema in tabel 3 uit een bericht van de begeleidende arts zou blijken dat afbouw in een bepaalde fase of gedurende een zekere tijd in geringere stapjes nodig is, daarvoor toestemming kan worden verleend. Het voorgaande laat onverlet dat VGZ zich primair op het standpunt blijft stellen dat wetenschappelijke bewijs ontbreekt voor de effectiviteit van afbouw met behulp van per dag afnemende doseringen en dat daarbij dus geen sprake is van rationele farmacotherapie. Volgens de vereniging is dat bewijs er wel, met name in de vorm van het verslag van het onderzoek van Groot en Van Os, dat is gebaseerd op via vragenlijsten verkregen gegevens van ongeveer 800 patiënten die daarin hun ervaringen met zowel een poging tot afbouw met behulp van geregistreerde geneesmiddelen als met magistraal bereide doseringen hebben beschreven. Of deze en andere wetenschappelijke publicaties een voldoende bewijs opleveren om aan te kunnen nemen dat afbouw met afnemende zeer geringe dagdoseringen rationele farmacotherapie is, kan in dit kort geding niet worden vastgesteld. Dat zal uiteindelijk door ZiN moeten worden beoordeeld. Ondertussen wil ZiN het kennelijk aan ZN overlaten om op basis van het Multidisciplinair document een standpunt in te nemen over de mate waarin afbouw met magistraal bereide medicatie voor vergoeding in aanmerking komt.  
       
     
     
       4.5. 
       Hoewel de aanbevelingen in het Multidisciplinair document niet strikt beperkt zijn tot het schema in tabel 3, is het al het voorgaande in aanmerking genomen begrijpelijk en aanvaardbaar dat zorgverzekeraars afbouw met taperingstrips niet ongeclausuleerd als rationele farmacotherapie vergoeden. De geclausuleerde vergoeding op basis van het Multidisciplinair document wordt kennelijk door ZN en ZiN voorshands wel als rationele farmacotherapie aangemerkt en als zodanig vergoed. Daarmee wordt vooralsnog voldoende tegemoet gekomen aan de behoefte die er in sommige gevallen bestaat aan op maat gemaakte afbouwmedicatie. Van VGZ kan in de gegeven omstandigheden niet worden gevergd dat zij, zoals door de vereniging wordt gevorderd, geheel ongeclausuleerd de verstrekking van taperingstrips vergoed. Dat zou haar ook niet vrijstaan omdat een ongeclausuleerde verstrekking daarvan vooralsnog niet als rationele farmacotherapie kan worden aangemerkt en daarom niet tot de verzekerde prestaties onder de Zorgverzekeringswet zou behoren. Voor een uitzondering zoals bedoeld in HR 19 december 2014,  NJ  2015/344 is in dit geval geen grond. 
       
     
     
       4.6. 
       De voorzieningenrechter gaat ervan uit dat VGZ haar standpunt zoals ter zitting verwoord en hiervoor weergegeven in de praktijk gestand zal doen. Voor een veroordeling dienovereenkomstig te handelen ziet de voorzieningenrechter daarom geen grond. Uit het voorgaande volgt dat er voor een veel verstrekkender voorziening zoals door de vereniging gevorderd geen grond is. De vordering zal daarom worden afgewezen. 
       
     
     
       4.7. 
       De vereniging zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. Deze kosten worden aan de zijde van VGZ tot op heden begroot op: 
       
         
           griffierecht	€    639,00 
         
         
           salaris advocaat	 €    980,00 
         
       
       		Totaal		€ 1.619,00 
       
       
     
   
   
     
       5 De beslissing 
     De voorzieningenrechter 
     
     
       5.1. 
       wijst de vorderingen af, 
       
     
     
       5.2. 
       veroordeelt de vereniging tot betaling van de proceskosten, aan de zijde van VGZ tot de uitspraak van dit vonnis begroot op € 1.619,00, waarin begrepen € 980,00 aan salaris advocaat, 
       
     
     
       5.3. 
       verklaart deze kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.  
       
       
       
         Dit vonnis is gewezen door mr. R.J.B. Boonekamp en in het openbaar uitgesproken in tegenwoordigheid van de griffier mr. E.H.J. Krijnen op 15 februari 2019.