ECLI: ECLI:NL:RBROT:2017:8987

Titel: ECLI:NL:RBROT:2017:8987 Rechtbank Rotterdam , 16-11-2017 / 10/994634-15 (A) en 10/994635-15 (B)

Gerecht: Rechtbank Rotterdam

Datum uitspraak: 2017-11-16

Zaaknummer: 10/994634-15 (A) en 10/994635-15 (B)

Proceduretype: Eerste aanleg - meervoudig

Onderwerp: Strafrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBROT:2017:8987

---

Twee incidenten bij een chemisch bedrijf, waarbij chloor vrijkomt in 2013 en zoutzuur in 2015. In het geval van het vrijkomen van zoutzuur heeft een werknemer een verkeerde inschatting gemaakt, waardoor hij een leidingdeel opende waarop pompdruk stond. Daardoor is een grote hoeveelheid zoutzuur vrijgekomen. Daarbij was noch bij die werknemer noch bij het bedrijf sprake van opzet, maar wel van aanmerkelijke onvoorzichtigheid.  
         Het tweede incident betreft het demonteren van een afsluiter aan een chloorleiding. Hierbij is chloorgas vrijgekomen en door werknemers ingeademd. Ten onrechte was geen hoog-risico-werkvergunning afgegeven. Als dat wel zou zijn gebeurd, zou het gebruik van perslucht zijn voorgeschreven en zou het incident niet zijn gebeurd. Dus zijn niet alle maatregelen genomen die redelijkerwijs konden worden gevergd om gevaren voor de gezondheid van de mens en voor het milieu te voorkomen en te beperken.  
         Verder heeft verdachte erkend dat zich een aantal lozingen heeft voorgedaan waarbij de in de vergunning gestelde normen werden overschreden. 
         De officier van justitie heeft de eis, een geldboete van € 450.000, mede gebaseerd op de wettelijke mogelijkheid in artikel 23 lid 7 van het Wetboek van Strafrecht tot oplegging van een geldboete uit een hogere categorie. De rechtbank ziet geen reden om een geldboete uit een hogere categorie op te leggen, omdat de incidenten niet voortvloeien uit bedrijfsbeleid of, zoals de officier van justitie heeft gesteld, dat de incidenten zijn ontstaan doordat verdachte de interne procedures niet op orde heeft. Het gaat om incidenten, die uiteraard niet hadden mogen plaatsvinden en dus ook bestraft moeten worden, maar het door de officier van justitie geschetste beeld van een bedrijf, dat het structureel niet al te nauw neemt met de veiligheid, is niet vast komen te staan. De rechtbank acht het zoutzuurincident minder ernstig dan de officier van justitie. Om deze redenen en mede gelet op de overschrijding van de redelijke termijn legt de rechtbank een geldboete op van € 100.000,

RECHTBANK ROTTERDAM 
     
     
     
       
       
         VONNIS 
       
     
     
     
     
       Parketnummers: 10/994634-15 (A) en 10/994635-15 (B) (Promis) 
     
     
     
       Datum uitspraak: 16 november 2017 
     
     
     
       Vonnis van de rechtbank Rotterdam, meervoudige strafkamer, in de strafzaak tegen 
     
     
     
       
         
          [naam verdachte rechtspersoon]   , 
     
     
     
       gevestigd te [vestigingsadres verdachte rechtspersoon] , [vestigingsplaats verdachte rechtspersoon] . 
     
     
   
   
     
       1 Het onderzoek ter terechtzitting 
     
     
       Dit vonnis is op tegenspraak gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzitting van 2 november 2017. 
     
     
     
       De rechtbank heeft de zaken, die bij afzonderlijke dagvaardingen onder de bovenvermelde parketnummers zijn aangebracht, gevoegd. Deze zaken worden hierna als respectievelijk zaak A en zaak B aangeduid. 
     
     
     
       De rechtbank heeft kennisgenomen van de vordering van de officier van justitie,  mr. I.M. Koopmans, en van wat de vertegenwoordiger en de raadsman van [naam verdachte rechtspersoon] ,  mr. G.J.K. Elsen, naar voren hebben gebracht. 
     
     
   
   
     
       2 Tenlastelegging 
     
     
       2.1 
       Aan [naam verdachte rechtspersoon] is – kort gezegd – ten laste gelegd dat zij 
       
       
         
           Zaak A 
         
       
       1. op 30 januari 2015 in strijd met de verleende omgevingsvergunning heeft gehandeld door een emissie naar de lucht en/of bodem van 30% zoutzuuroplossing en het demonteren van een blindplaat aan een zoutzuurleidingsysteem in strijd met de werkwijze daarvoor, door deze werkzaamheid uit te voeren terwijl het systeem niet druk- en/of productvrij was en geen hoog-risico-werkvergunning met taak-risico-analyse was afgegeven;  
       2. op 30 januari 2015 opzettelijk niet alle maatregelen heeft genomen om zware ongevallen te voorkomen door werkzaamheden aan een leidingsysteem met zoutzuur te verrichten, terwijl voor die werkzaamheden geen hoog-risico-werkvergunning met taak-risico-analyse was afgegeven, het systeem niet druk- en/of productvrij was en operator [naam operator] geen zuurbril droeg; 
       
       
         
           Zaak B 
         
       
       1. op 16 april 2013 tijdens werken met chloor opzettelijk niet alle maatregelen heeft genomen teneinde gevaren zoveel mogelijk te voorkomen of beperken, immers werden onvoldoende de procedures en instructies voor de beheersing van de veiligheid nageleefd, door te werken zonder hoog-risico-werkvergunning en persoonlijke beschermingsmiddelen; 
       2. op 16 april 2013 opzettelijk niet zo spoedig mogelijk aan het bestuursorgaan, dat de omgevingsvergunning heeft verleend, heeft gemeld dat een voorval als bedoeld in art. 17.1 Wet Milieubeheer zich heeft voorgedaan, te weten het vrijkomen van chloorgas bij het demonteren van een klep/afsluiter van een chloorleiding, waarbij [naam monteur 1] en/of [naam monteur 2] dat hebben ingeademd.  
       
     
     
       2.2. 
       De tekst van de integrale tenlasteleggingen is opgenomen in een bijlage bij dit vonnis en geldt als hier ingevoegd.  
       
     
     
       2.3. 
       Daarnaast heeft de officier van justitie de navolgende feiten met parketnummer  [nummer] ad informandum gevoegd, inhoudende de verdenking dat verdachte: 
       
       1. zich in de periode van 14 mei 2015 tot en met 5 juni 2015 te Rotterdam opzettelijk heeft gedragen in strijd met een voorschrift van de aan haar verleende vergunning  krachtens de Wet verontreiniging oppervlaktewateren door telkens het effluent van de afvalwaterzuiverings-installatie (AWZI) in de Chemiehaven te lozen, te weten:  
       
         
           Op 14 mei: concentratie van koper (0,59 mg/l) 
         
         
           Op 15 mei: het chemisch zuurstofverbruik (550 mg/l)  
         
         
           Op 4 juni: concentratie van koper (0,58 mg/l)  
         
         
           Op 5 juni: het chemisch zuurstofverbruik (1.120 mg/l)  
         
       
       
       2. zich in de periode van 15 juni 2015 tot en met 22 juli 2015 te Rotterdam opzettelijk heeft gedragen in strijd met voorschrift van de aan haar verleende vergunning krachtens de Wet verontreiniging oppervlaktewateren door afvalwater, dat mogelijk was verontreinigd met asbest, via een riool te lozen in de chemiehaven, zijnde een ongewoon voorval waarbij nadelige gevolgen voor het oppervlaktewater ontstonden of dreigden te ontstaan, en verdachte in strijd met voorschrift 15 van die vergunning niet, althans niet zo spoedig mogelijk, de waterbeheerder van dat ongewoon voorval in kennis heeft gesteld.  
       
     
   
   
     
       3 Voorvragen 
     
     
       De dagvaardingen zijn geldig, deze rechtbank is bevoegd tot kennisneming van de ten laste gelegde feiten en de officier van justitie is ontvankelijk. Er zijn geen redenen voor schorsing van de vervolging. 
     
     
   
   
     
       4 Waardering van het bewijs 
     
     
       4.1 
       
         
           Het standpunt van het Openbaar Ministerie 
         
         De officier van justitie heeft verzocht alle ten laste gelegde feiten uit zowel zaak A als zaak B bewezen te verklaren. Het standpunt van de officier van justitie ten aanzien van bepaalde verweren is voor de overzichtelijkheid bij de bespreking van die verweren opgenomen. 
       
       
     
     
       4.2 
       
         
           Het standpunt van de verdediging 
         
         De raadsman heeft in zaak A en zaak B een aantal verweren gevoerd, welke hieronder nader uiteen worden gezet en besproken. Kortgezegd heeft hij in zaak A primair verzocht om verdachte vrij te spreken van het onder 1 en 2 ten laste gelegde en subsidiair om verdachte vrij te spreken van het onder 1 en 2 ten laste gelegde opzet. Van het in zaak B onder 1 en 2 ten laste gelegde dient verdachte partieel te worden vrijgesproken.  
       
     
     
       4.3 
       
         Het oordeel van de rechtbank 
       
       
       
         4.3.1 
         
           
             Feiten en omstandigheden 
           
           De rechtbank gaat op grond van de bewijsmiddelen van de volgende feiten en omstandigheden uit. 
         
         
         
           
             Zaak A 
           
           Op 30 januari 2015 werkt een flowmeter, die gemonteerd is op een zoutzuurleiding in het Membraan Electrolyse Bedrijf van [naam verdachte rechtspersoon] , niet naar behoren. Operator [naam operator] is samen met twee monteurs van de technische dienst naar de betreffende leiding gegaan om deze te spoelen. Daartoe is een deel van de leiding ingeblokt. Vervolgens heeft [naam operator] een blindplaat geopend op een niet-ingeblokt leidingdeel. Doordat in dit deel van de leiding nog pompdruk aanwezig is, is 1.500 tot 2.000 liter zoutzuur (meer precies: 30%-zoutzuuroplossing) vrijgekomen.  Deze emissie was niet toegestaan volgens de milieuvergunning.  Volgens de werkinstructie van [naam verdachte rechtspersoon] "werkwijzen en voorschriften blindflenzen de- en monteren" mag een blindplaat niet worden gedemonteerd zonder dat het betreffende leidingstuk is ingeblokt.  [naam operator] droeg tijdens het voorval bovendien geen zuurbril.  Bij (de)montagewerk aan zuurapparatuur is het dragen van een zuurbril verplicht. 
         
         
         
           
             Zaak B 
           
           Op 16 april 2013 werd een afsluiter van een chloorleiding gedemonteerd in een koudchloorunit van het Membraan Electrolyse Bedrijf van [naam verdachte rechtspersoon] . Tijdens het demonteren van deze afsluiter is er door twee monteurs, [naam monteur 1] en [naam monteur 2] , chloorgas ingeademd.  Voor deze werkzaamheden was door [naam verdachte rechtspersoon] een normaal-risico-werkvergunning afgegeven.  Voor dergelijke werkzaamheden dient volgens de voorschriften van [naam verdachte rechtspersoon] echter een hoog-risico-werkvergunning met taak-risico-analyse te worden afgegeven.  Verder is bij werkzaamheden, waarbij een chloorsysteem wordt geopend, onafhankelijke adembescherming (ook wel aangeduid als perslucht) vereist.  [naam monteur 1] en [naam monteur 2] waren niet gecertificeerd om met perslucht te werken en hebben zonder deze persoonlijke beschermingsmiddelen aan de chloorleiding gewerkt.  Van het incident is na afloop geen melding gemaakt bij het bestuursorgaan dat bevoegd was een omgevingsvergunning voor deze inrichting te verlenen en ook had verleend , te weten de provincie Zuid-Holland, terwijl dit wel had gemoeten. 
         
         
       
       
         4.3.2 
         
           Nadere overwegingen 
         
         
         
           
             Met betrekking tot zaak A 
           
         
         
         
           
             Spoelen van de flowmeter – hoog-risico-werkvergunning 
           
           De raadsman heeft bepleit dat verdachte partieel dient te worden vrijgesproken van het onder 1 en 2 ten laste gelegde onderdeel dat betrekking heeft op het ontbreken van een hoog-risico-werkvergunning. De tenlastelegging ziet immers slechts op het demonteren van de blindplaat, ook wel blindflens genoemd. Geen verwijt wordt gemaakt ter zake het spoelen van de flowmeter. Het demonteren van een blindflens is volgens de raadsman standaardwerk, waarvoor geen hoog-risico-werkvergunning was vereist, waardoor verdachte van dit onderdeel van de tenlastelegging moet worden vrijgesproken. Ter zitting is aan de hand van een foto van het betrokken onderdeel van de installatie aangevoerd dat het een domme fout van de operator is geweest om de blindflens te openen, omdat dit voor de werkzaamheden die hij moest verrichten niet nodig was en bovendien het volgens eigen zeggen beoogde doel (ontluchten) niet bereikt kon worden, omdat de kraan tussen de blindflens en de flowmeter dicht stond.  
         
         
         
           De officier van justitie heeft in repliek toegelicht dat naar haar mening de tenlastelegging zo moet worden gelezen dat sprake is van een tweetrapsraket: het eerste verwijt betreft het niet uitschrijven van een hoog-risico-werkvergunning voor het spoelen van de flowmeter, waardoor het voor de operator niet duidelijk was wat er moest gebeuren. Vervolgens is een fout gemaakt door de blindplaat niet te demonteren volgens de werkinstructie "werkwijzen en voorschriften blindflenzen de- en monteren". Beide onderdelen van de tenlastelegging kunnen daarom worden bewezen, aldus de officier van justitie. 
         
         
         
           De rechtbank is van oordeel dat de dagvaarding zo dient te worden begrepen dat het onder 1 en 2 ten laste gelegde verwijt ziet op het openen van de blindplaat en niet tevens op het spoelen van de flowmeter. Een andere uitleg verhoudt zich niet met de tekst van de tenlastelegging, in het bijzonder niet met de verfeitelijking van de verweten gedragingen. Ook als de operator (ten onrechte) had aangenomen dat hij de blindflens moest openen, had hij dat moeten doen volgens de werkinstructie "werkwijzen en voorschriften blindflenzen de- en monteren" die hierop van toepassing is. Deze werkinstructie is blijkbaar niet gevolgd, omdat het leidingdeel, waarvan de blindflens is geopend, niet ingeblokt was.  
           Een hoog-risico-werkvergunning was voor het openen van een blindplaat naar het oordeel van de rechtbank niet nodig, van welk onderdeel verdachte onder het 1 en 2 ten laste gelegde dan ook partieel wordt vrijgesproken. De vraag of voor de werkzaamheden met betrekking tot de flowmeter een hoog risico-vergunning nodig was, is niet aan de orde, omdat de verweten gedraging specifiek de blindflens betreft. De rechtbank acht een hoog-risico-werkvergunning voor het openen  van de blindflens niet nodig, omdat een voldoende specifieke werkinstructie op die activiteit van toepassing was. Als deze zou zijn gevolgd, zou het ongeval niet hebben plaatsgevonden.  
         
         
         
           
             Opzet 
           
           De raadsman heeft betoogd dat geen bewijs voorhanden is voor het onder 1 en 2 ten laste gelegde opzet en dat verdachte daarvan dient te worden vrijgesproken.  
         
         
         
           De officier van justitie heeft betoogd dat het spoelen van de flowmeter een welbewuste handeling is, zowel van de werknemer als van [naam verdachte rechtspersoon] . Indien procedures niet worden gevolgd, is niet ineens geen sprake meer van opzet. Juist daarvoor is het opzet ‘kleurloos’. De officier van justitie is dan ook van mening dat opzet voor beide feiten bewezen kan worden verklaard. 
         
         
         
           De rechtbank is van oordeel, zoals hiervoor is overwogen, dat de tenlastelegging niet ziet op het spoelen van de flowmeter. Beoordeeld moet daarom worden of sprake was van (voorwaardelijk) opzet op het openen van de blindplaat op een niet-ingeblokt leidingdeel.   
         
         
         
           Als de delictsomschrijving van het strafbare feit waarvan de rechtspersoon wordt verdacht, opzet vereist, kan dat opzet op verschillende manieren worden vastgesteld. Onder omstandigheden kan het opzet van een natuurlijk persoon aan een rechtspersoon worden toegerekend. Maar voor opzet van een rechtspersoon is niet vereist dat komt vast te staan dat de namens of ten behoeve van die rechtspersoon optredende natuurlijke personen met dat opzet hebben gehandeld. Het opzet van een rechtspersoon kan onder omstandigheden bijvoorbeeld ook worden afgeleid uit het beleid van de rechtspersoon of de feitelijke gang van zaken binnen de rechtspersoon (ECLI:NL:HR:2016:733). 
         
         
         
           Met de raadsman is de rechtbank van oordeel dat geen sprake is van opzet van [naam verdachte rechtspersoon] op de bewezenverklaarde handeling. [naam verdachte rechtspersoon] heeft immers een aparte werkinstructie voor het (de)monteren van blindplaten, waarin duidelijk is opgenomen dat de leiding altijd ingeblokt dient te zijn voordat de blindplaat wordt geopend. Uit het dossier en het verhandelde op zitting kan bovendien niet worden afgeleid dat het de feitelijke gang van zaken binnen [naam verdachte rechtspersoon] was dat deze werkinstructies niet werden nageleefd. 
         
         
         
           Ten aanzien van het opzet van de werknemer overweegt de rechtbank dat [naam operator] heeft verklaard dat hij ervan uitging dat het leidingdeel, waarop de blindplaat was gemonteerd, was ingeblokt. Daarom dacht hij dat er geen pompdruk op dit deel van de leiding stond, zodat hij veilig aan de blindflens kon werken. Dit alles heeft de werknemer verkeerd ingeschat, met de ontsnapping van het zoutzuur tot gevolg. Het staat daarmee vast dat [naam operator] dit niet heeft gewild en geweten. Dat hij bewust de aanmerkelijke kans zou hebben aanvaard op het openen van een blindplaat op een niet-ingeblokte leiding, waardoor hij zelf in aanraking zou kunnen komen met zoutzuur, acht de rechtbank evenmin bewezen. Het is immers volstrekt niet aannemelijk dat [naam operator] een dergelijk risico bewust heeft willen lopen. Gelet hierop kan opzet aan de zijde van [naam operator] niet worden vastgesteld en evenmin worden toegerekend aan [naam verdachte rechtspersoon] . Om die reden wordt verdachte van het onder 1 en 2 ten laste gelegde opzet vrijgesproken. 
         
         
         
           De aanmerkelijke onvoorzichtigheid van [naam operator] , het niet-naleven van de werkinstructie bij het openen van een blindplaat, kan wel aan [naam verdachte rechtspersoon] worden toegerekend, aangezien sprake was van een werknemer van [naam verdachte rechtspersoon] die werkzaamheden verrichtte die behoorden tot zijn normale werkzaamheden. Bovendien geldt dat [naam verdachte rechtspersoon] ook zelf aanmerkelijk onvoorzichtig heeft gehandeld, aangezien er in het licht van haar bijzondere zorgplicht onvoldoende instructies zijn gegeven aan [naam operator] voorafgaand aan zijn werkzaamheden en er onvoldoende toezicht is gehouden tijdens zijn werkzaamheden. 
         
         
         
           
             Zaak B 
           
         
         
         
           
             Handeling met chloor 
           
           De raadsman heeft bepleit dat het demonteren van een afsluiter aan een chloorleiding niet kan worden aangemerkt als “het vervaardigen en/of toepassen en/of bewerken en/of verwerken” van chloor in de zin van art. 9.2.1.2 van de Wet milieubeheer.  
         
         
         
           De rechtbank verwerpt dit verweer. In de betreffende fabriek van [naam verdachte rechtspersoon] wordt chloor gemaakt en getransporteerd. Onder het verwerken en/of vervaardigen van chloor vallen ook (onderhouds)werkzaamheden aan de apparatuur waarmee de productie en het transport van dit chemische product kan (blijven) plaatsvinden. 
         
         
         
           
             Gevaar voor het milieu 
           
           De raadsman heeft verspreidingsberekeningen aan de rechtbank overgelegd, waaruit volgt dat geen sprake is geweest van nadelige gevolgen voor het milieu buiten de inrichting van [naam verdachte rechtspersoon] . Om die reden dient verdachte volgens de raadsman van het onder 1 ten laste gelegde te worden vrijgesproken. 
           Met de officier van justitie is de rechtbank van oordeel dat wel degelijk sprake was van nadelige gevolgen voor het milieu buiten de inrichting. Er is immers chloorgas in de vrije buitenlucht vrijgekomen. Dit gas is daarmee direct in de atmosfeer terechtgekomen. Het verweer wordt om die reden verworpen.  
         
         
         
           
             Andere maatregelen met een hoog-risico-werkvergunning 
           
           De raadsman heeft betoogd dat in dit geval het werken met een hoog-risico-werkvergunning en het werken met adembescherming geen maatregelen zouden zijn geweest, waardoor gevaren voor de gezondheid van de mens of het milieu werden voorkomen of beperkt, zodat dit deel van de tenlastelegging niet kan worden bewezen. 
         
         
         
           Met de officier van justitie is de rechtbank van oordeel dat, als de juiste procedure was gevolgd, te weten het afgeven van een hoog-risico-werkvergunning, er vermoedelijk geen andere maatregelen waren genomen ten aanzien van de werkzaamheden aan de installatie, maar wel ten aanzien van de persoonlijke beschermingsmiddelen. Er was dan immers onafhankelijke adembescherming (perslucht) voorgeschreven. [naam monteur 1] en [naam monteur 2] hadden hiervoor niet kunnen tekenen, waardoor zij de werkzaamheden niet hadden kunnen uitvoeren. Deze maatregelen ten aanzien van de persoonlijke beschermingsmiddelen kwalificeren als maatregelen ter voorkoming en beperking van gevaren voor de gezondheid van de mens, zodat het verweer van de raadsman wordt verworpen. De rechtbank deelt overigens niet de lezing van de raadsman met betrekking tot de beperkte reikwijdte van artikel 9.2.1.2 van de Wet Milieubeheer en meent dat ook maatregelen met betrekking tot de mens in de arbeidssituatie buiten etiketteringsvoorschriften, productkennisgeving en veiligheidsinformatie onder het bereik van deze bepaling kunnen vallen. 
         
         
         
           
             Opzet feit 1 
           
           De raadsman heeft bepleit dat op basis van de stukken van het dossier het onder 1 ten laste gelegde opzet niet bewezen kan worden verklaard.  
         
         
         
           De rechtbank verwerpt dit verweer en overweegt daartoe als volgt. Wachtchef [naam wachtchef] heeft welbewust de keuze gemaakt om niet een hoog-risico-werkvergunning af te geven, maar een eerdere afgegeven, niet passende normaal-risico-werkvergunning te gebruiken voor deze werkzaamheden. Door dit te doen heeft hij, de werknemer die op dat moment de eindverantwoordelijkheid ter plaatse droeg, willens en wetens de aanmerkelijke kans aanvaard dat niet alle maatregelen zouden worden genomen die redelijkerwijs van [naam verdachte rechtspersoon] konden worden gevergd om gevaren voor de gezondheid van de mens en voor het milieu te voorkomen en te beperken. Er is dan ook sprake van opzet in voorwaardelijke vorm bij deze werknemer van [naam verdachte rechtspersoon] . Hetzelfde geldt voor de directe toezichthouder bij de werkzaamheden, de eerste operator [naam eerste operator] . Hij was de eerst aangewezen persoon om het karwei stil te leggen als het niet op een veilige manier kon worden uitgevoerd. Ondanks het feit dat de monteurs aangaven dat zij chloorlucht roken, zei de toezichthouder dat dit geen kwaad kon en heeft hij de monteurs zonder perslucht laten doorwerken. Ook hij heeft daarmee welbewust de keuze gemaakt om de werknemers zonder noodzakelijke persoonlijke beschermingsmiddelen aan de klus te laten (door)werken, waarmee ook hij de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat de gevaren voor de gezondheid van de mens en voor het milieu zich konden verwezenlijken. Dit terwijl de toezichthouder net als de wachtchef anders had moeten handelen. Nu het beiden leidinggevenden van deze locatie van [naam verdachte rechtspersoon] betreffen, wordt het opzet van deze medewerkers toegerekend aan [naam verdachte rechtspersoon] . Om die reden wordt het verweer van de raadsman verworpen. 
         
         
         
           
             Ongewoon voorval 
           
           De raadsman heeft bepleit dat het ontsnappen van de geringe hoeveelheid chloorgas die in dit geval is vrijgekomen niet is aan te merken als een ongewoon voorval als bedoeld in artikel 17.2 van de Wet milieubeheer, waardoor geen melding van het incident gemaakt hoefde te worden. Om die reden dient verdachte van het onder 2 ten laste gelegde te worden vrijgesproken, aldus de raadsman. 
           De officier van justitie heeft zich op het standpunt gesteld dat het vrijkomen van chloorgas, hoe weinig ook, kan worden beschouwd als een afwijking of verstoring van de normaal gangbare bedrijfsprocessen, waardoor het aan te merken is als een ongewoon voorval. 
         
         
         
           De rechtbank overweegt dat uit het enkele feit, dat zoveel chloorgas is ontsnapt dat daardoor twee monteurs ter behandeling naar het ziekenhuis moeten gaan, al blijkt dat het een ongewoon ongeval van een zodanige omvang betreft, dat dit aan het bevoegd gezag, te weten de provincie Zuid-Holland, gemeld had moeten worden. De rechtbank verwerpt dan ook het verweer van de raadsman. 
         
         
         
           
             Opzet feit 2 
           
           De raadsman heeft bepleit dat opzet op het niet-melden van een ongewoon voorval niet kan worden bewezen. 
         
         
         
           De rechtbank verwerpt dit verweer en overweegt daartoe dat de heer [naam manager] , manager  Quality, Health, Safety and Environment  bij [naam verdachte rechtspersoon] , heeft verklaard dat het een bewuste keuze van het bedrijf was om het voorval niet te melden aan het bevoegde gezag, gelet op de omvang van de lekkage. Ook de heer [naam plaatsvervangend wachtchef] , de plaatsvervangend wachtchef, heeft verklaard dat geen melding was gedaan “omdat hij dit niet nodig vond vanwege de aard van de verwondingen en het incident”. Uit deze verklaringen blijkt dat aan het besluit geen melding te doen een afweging vooraf is gegaan, waaruit het opzet van deze werknemers van [naam verdachte rechtspersoon] volgt. Aangezien het leidinggevenden van deze locatie van [naam verdachte rechtspersoon] betreffen, wordt het opzet van deze medewerkers toegerekend aan [naam verdachte rechtspersoon] .  
         
         
       
     
   
   
     
       5 Bewezenverklaring 
     
     
       De rechtbank acht op grond van de in rubriek 4. vervatte bewijsmiddelen bewezen dat [naam verdachte rechtspersoon] 
     
     
     
       
         Zaak A 
       
       1. 
       op 30 januari 2015 te Rotterdam heeft gehandeld in strijd met de voorschriften 2.1 en 2.2 van de omgevingsvergunning, te weten de krachtens de Wet milieubeheer met kenmerk [kenmerknummer 1] en/of [kenmerknummer 2] door Gedeputeerde Staten van de provincie Zuid-Holland aan haar verleende vergunning gedateerd 9 februari 2005 voor de inrichting gelegen aan de [adres delict] te Botlek-Rotterdam, die betrekking had op activiteiten als bedoeld in artikel 2.1, eerste lid, onder e van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht, aangezien 
     
     
     
       in strijd met voorschrift 2.1 op de Unit 8100 binnen het Membraan Electrolyse Bedrijf een emissie naar de lucht van zoutzuur (30% zoutzuuroplossing) plaatsvond, en 
     
     
     
       in strijd met voorschrift 2.2 het demonteren van een blindplaat op de Unit 8100 binnen het Membraan Electrolyse Bedrijf, zijnde werkzaamheden die nadelige gevolgen voor het milieu kunnen hebben, niet werd verricht volgens een daartoe door de verantwoordelijke bedrijfsleiding verstrekte werkinstructie, procedure en/of voorschrift, aangezien in strijd met de "werkwijzen en voorschriften blindflenzen de- en monteren" die blindplaat werd gedemonteerd terwijl het systeem waarop die blindplaat moest worden gedemonteerd niet was ingeblokt; 
     
     
     
       2. 
       op 30 januari 2015 te Rotterdam als degene die op het perceel [adres delict] aldaar een inrichting dreef als bedoeld in categorie 4 van Bijlage I van het Besluit omgevingsrecht, niet alle maatregelen heeft genomen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en/of milieu te beperken, aangezien werkzaamheden werden verricht aan een leiding(systeem) waarin zich zoutzuur (30 % zoutzuuroplossing) bevond op de Unit 8100 binnen het Membraan Electrolyse Bedrijf, terwijl 
     
     - de leiding waaraan die werkzaamheden plaatsvonden niet was ingeblokt en 
     - bij het uitvoeren van die werkzaamheden door de operator ( [naam operator] ) geen gebruik werd gemaakt van het vereiste persoonlijke beschermingsmiddel (zuurbril); 
     
     
       
         Zaak B 
       
       1. 
       op 16 april 2013 te Rotterdam op de [adres delict] als degene die beroepshalve een stof vervaardigt en/of verwerkt, te weten chloor, en wist dat door haar handelingen met die stof gevaren konden optreden voor de gezondheid van de mens en voor het milieu, opzettelijk niet alle maatregelen heeft genomen die redelijkerwijs van haar konden worden gevergd, teneinde die gevaren zoveel mogelijk te voorkomen en te beperken, immers werd onvoldoende de procedures en instructies voor de beheersing van de veiligheid van de bedrijfsvoering nageleefd, door te werken zonder hoog-risico-werkvergunning met taak-risico-analyse en noodzakelijke persoonlijke beschermingsmiddelen; 
     
     
     
       2. 
       op 16 april 2013 te Rotterdam, op de [adres delict] opzettelijk, als degene die op het perceel de [adres delict] aldaar een inrichting voor onder andere het produceren van chemische producten, zijnde een inrichting als bedoeld in artikel 1.1 van de Wet milieubeheer, dreef, waarin zich een voorval, als bedoeld in artikel 17.1 van de Wet milieubeheer had voorgedaan, te weten het vrijkomen van chloorgas tijdens het demonteren van een afsluiter van een chloorleiding, waarbij [naam monteur 1] en [naam monteur 2] dat chloor(gas) hadden ingeademd, dat voorval niet zo spoedig mogelijk aan het bestuursorgaan dat bevoegd was een omgevingsvergunning voor een inrichting te verlenen heeft gemeld, te weten de provincie Zuid-Holland. 
     
     
     
       Voor zover in de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten voorkomen, zijn deze verbeterd. Verdachte is hierdoor niet in de verdediging geschaad. 
     
     
   
   
     
       6 De strafbaarheid van de feiten 
     
     
       De bewezen geachte feiten zijn volgens de wet strafbaar. Het bestaan van een rechtvaardigingsgrond is niet aannemelijk geworden. 
     
     
   
   
     
       7 De strafbaarheid van verdachte 
     
     
       
         Rechtsdwaling 
       
       De raadsman heeft aangevoerd dat bij verdachte ten aanzien van het in zaak B onder 2 ten laste gelegde sprake was van afwezigheid van alle schuld, omdat men er kort gezegd van uitging dat door het voorval geen nadelige gevolgen voor het milieu dreigden te ontstaan, waardoor geen melding hoefde te worden gemaakt van het incident. De rechtbank verwerpt dit verweer. [naam verdachte rechtspersoon] wordt, net als ieder ander, geacht de wet te kennen. Dit geldt in het bijzonder voor wet- en regelgeving die betrekking heeft op haar specifieke bedrijfsvoering. Dit betekent dat [naam verdachte rechtspersoon] melding had moeten maken van het incident. Er is niet gesteld of gebleken dat [naam verdachte rechtspersoon] door het bevoegde gezag in dit geval anders is geïnstrueerd. Er is evenmin een andere omstandigheid aannemelijk geworden die de strafbaarheid van verdachte uitsluit. Verdachte is dan ook strafbaar. 
     
     
   
   
     
       8 Motivering van de straf 
     
     
       8.1 
       
         
           De eis van de officier van justitie 
         
         De officier van justitie heeft gevorderd dat verdachte voor de door haar in zaak A onder 1 en 2, de in zaak B onder 1 en 2 bewezen geachte feiten en alle ad informandum gevoegde feiten onder parketnummer [nummer] zal worden veroordeeld tot een geldboete van € 450.000,-. Met betrekking tot de vordering van de benadeelde partij [naam benadeelde] heeft de officier van justitie zich gerefereerd aan het oordeel van de rechtbank. 
       
       
     
     
       8.2 
       
         
           Het standpunt van de verdediging 
         
         De raadsman heeft verzocht de gevorderde geldboete aanzienlijk te matigen en de vordering van de benadeelde partij niet-ontvankelijk te verklaren. Deze vordering is niet eenvoudig van aard en op basis daarvan dient geen bedrag te worden toegekend.  
       
       
     
     
       8.3 
       
         
           Het oordeel van de rechtbank 
         
         De hierna te noemen strafoplegging is in overeenstemming met de ernst van het bewezen geachte, de omstandigheden waaronder dit is begaan en de persoon en de draagkracht van verdachte, zoals daarvan ter terechtzitting is gebleken. 
       
       
       
         Bij [naam verdachte rechtspersoon] is in april 2013 chloorgas ontsnapt bij werkzaamheden, waarbij twee monteurs dit gas hebben ingeademd. Zij zijn vervolgens naar het ziekenhuis vervoerd. Deze monteurs hadden nooit zonder adembescherming mogen werken. Dat dit toch gebeurd is, is mede te wijten aan het moedwillig afgeven van de verkeerde werkvergunning door de verantwoordelijke wachtchef. Ook de toezichthouder, die de bevoegdheid had om het werk stil te leggen als het niet veilig was, heeft de monteurs laten doorwerken ondanks hun klacht over een waargenomen chloorlucht. Deze gang van zaken acht de rechtbank zeer ernstig en een professioneel bedrijf onwaardig. Dit geldt des temeer nu [naam verdachte rechtspersoon] er ook nog voor heeft gekozen dit incident voor zich te houden en niet te melden aan de bevoegde autoriteit. Dit incident weegt in de straftoemeting voor de rechtbank dan ook het zwaarst. 
       
       
       
         In januari 2015 heeft opnieuw een incident plaatsgevonden. Ditmaal is een zeer grote hoeveelheid (1.500 – 2.000 liter) zoutzuuroplossing ontsnapt bij het demonteren van een blindplaat aan een zoutzuurleiding. Bij dit incident kwamen vier mensen in aanraking met het zoutzuur. Verder heeft het geleid tot het ontruimen van bedrijven in de buurt, die daar nadelige gevolgen van hebben ondervonden. Dat een dergelijk grote hoeveelheid heeft kunnen ontsnappen, kwam doordat er nog pompdruk op dit deel van de leiding stond. Het demonteren is dan ook niet gedaan volgens de daarvoor opgestelde werkinstructie, want daarin stond dat bij het demonteren van een dergelijke blindflens dat leidingdeel ingeblokt en dus drukvrij moest zijn. De persoon die deze blindflens opende, droeg ook niet de daarbij verplichte zuurbril. De rechtbank benadrukt dat bij dit incident met name sprake lijkt te zijn van een menselijke inschattingsfout, die in veel beperktere mate aan [naam verdachte rechtspersoon] kan worden verweten dan de officier van justitie heeft gesteld. Gezien het ontbreken van opzet is dit geen misdrijf maar een overtreding en geldt hier ook een veel lager strafmaximum. Dus hoewel de gevolgen van dit incident ernstiger waren, weegt dit incident in de straftoemeting veel minder zwaar mee. 
       
       
       
         Daarnaast neemt de rechtbank bij het bepalen van de strafmaat een aantal ad informandum gevoegde feiten mee. Dit betreffen voorvallen waarbij meer afvalstoffen werden geloosd in de chemiehaven dan was toegestaan en een feit waarbij asbest via het riool in de chemiehaven is geloosd. [naam verdachte rechtspersoon] heeft erkend dat zij deze strafbare feiten heeft gepleegd. Dit betreffen opnieuw ernstige feiten waardoor aan het milieu schade werd toegebracht.  
       
       
       
         De rechtbank heeft bij bepaling van de op te leggen straf allereerst gekeken naar de van toepassing zijnde strafmaxima en naar straffen die in vergelijkbare zaken worden opgelegd. De officier van justitie heeft verzocht om via artikel 23 lid 7 van het Wetboek van Strafrecht (hierna: Sr) te komen tot oplegging van een geldboete uit een hogere categorie dan de geldboetecategorie per delict. Dit is enkel mogelijk indien de voor het feit bepaalde boetecategorie geen passende bestraffing toelaat. De rechtbank ziet geen reden om een geldboete uit een hogere categorie op te leggen, omdat de incidenten niet voortvloeien uit bedrijfsbeleid of, zoals de officier van justitie heeft gesteld, dat de incidenten zijn ontstaan doordat [naam verdachte rechtspersoon] de interne procedures niet op orde heeft. Het gaat om incidenten, die uiteraard niet hadden mogen plaatsvinden en dus ook bestraft moeten worden, maar het door de officier van justitie geschetste beeld van een bedrijf, dat het structureel niet al te nauw neemt met de veiligheid, is niet vast komen te staan. 
       
       
       
         Daarnaast heeft de rechtbank acht geslagen op de volgende omstandigheden. Uit het uittreksel uit de justitiële documentatie van 16 oktober 2017 blijkt dat [naam verdachte rechtspersoon] al eerder voor soortgelijke feiten is veroordeeld of daarvoor transacties heeft geaccepteerd. 
       
       
       
         Daar staat tegenover dat de feiten van zaak A uit januari 2015 en de feiten van zaak B uit april 2013 dateren. De ad informandum gevoegde feiten zijn gepleegd in mei en juni 2015. Uitgangspunt is dat binnen een redelijke termijn van in beginsel twee jaren, nadat de verdachte rekening heeft moeten houden met strafvervolging, inhoudelijk vonnis gewezen moet worden. Als in deze zaken het verhoor als verdachte van een vertegenwoordiger van [naam verdachte rechtspersoon] als uitgangspunt wordt genomen, dan is deze termijn in alle zaken niet gehaald. De Hoge Raad heeft de gevolgen van een overschrijding van de redelijke termijn als volgt geschetst. Bij overschrijding van de redelijke termijn van minder dan zes maanden, is een strafkorting van  5 % het uitgangspunt, bij een overschrijding van zes tot twaalf maanden een strafkorting van 10 % en daarboven is het aan de rechter die over de feiten oordeelt overgelaten de compensatie te bepalen. Op onderhavige zaken past de rechtbank een naar redelijkheid bepaalde strafkorting toe van in totaal 20% op de uiteindelijk op te leggen geldboete. 
       
       
       
         Al deze omstandigheden in aanmerking genomen, acht de rechtbank het opleggen van een geldboete van € 100.000,- passend en geboden. Zonder overschrijding van de redelijke termijn zou deze geldboete € 125.000,- zijn geweest. De geldboete is minder hoog dan door de officier van justitie geëist, aangezien de rechtbank minder bewezen acht, zij artikel 23 lid 7 Sr niet toepast en komt tot een andere weging van de feiten en de ernst van de verwijtbaarheid. 
       
       
       
         
           Ten aanzien van de benadeelde partij en de schadevergoedingsmaatregel 
         
         De benadeelde partij [naam benadeelde] vordert € 677,34 aan materiële schadevergoeding (zo meent de rechtbank te begrijpen uit de bij het schadevergoedingsformulier aangeleverde rekeningen).  
       
       
       
         Vast staat dat aan de benadeelde partij door het in zaak B onder 1 bewezen verklaarde rechtstreeks materiële schade is toegebracht.  
       
       
       
         De vordering is betwist, omdat niet duidelijk is welk bedrag de benadeelde partij vordert en of dit (of een deel daarvan) door de verzekering is vergoed. De behandeling van de vordering levert dan ook een onevenredige belasting van het strafgeding op, omdat de vordering onvoldoende is onderbouwd en het toelaten van nadere bewijslevering zou betekenen dat de behandeling van de strafzaak moet worden aangehouden. Om die reden zal de benadeelde partij niet-ontvankelijk worden verklaard in zijn vordering. De benadeelde partij kan zijn vordering desgewenst bij de burgerlijke rechter aanbrengen. 
       
       
       
         De rechtbank merkt hierbij op dat ter zitting door [naam verdachte rechtspersoon] is verklaard dat zij in beginsel bereidheid is schade die [naam benadeelde] geleden mocht hebben door het ten laste gelegde incident en die nog onvergoed is, alsnog te betalen.  
       
       
     
   
   
     
       9 Toepasselijke wettelijke voorschriften 
     
     
       De op te leggen straf is gegrond op: 
     
     
     - de artikelen 23, 51, 55, 57 en 91 van het Wetboek van Strafrecht, 
     - de artikelen 2.1 en 2.3 van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht, 
     - de artikelen 5 en 25 van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999, 
     - artikel 6 van de Arbeidsomstandighedenwet, 
     - de artikelen 1, 1a, 2 en 6 van de Wet op de economische delicten. 
     
     
       Deze wettelijke voorschriften zijn toepasselijk zoals geldend ten tijde van het bewezen geachte. 
     
     
   
   
     
       10 Beslissing 
     
     
       De rechtbank komt op grond van het voorgaande tot de volgende beslissing. 
     
     
     
       Verklaart bewezen dat verdachte het ten laste gelegde heeft begaan zoals hiervoor in rubriek 5 is vermeld. 
     
     
     
       Verklaart niet bewezen wat aan verdachte meer of anders is ten laste gelegd dan hiervoor is bewezen verklaard en spreekt verdachte daarvan vrij. 
     
     
     
       Het bewezen verklaarde levert op: 
     
     
     
       Zaak A 
     
     
     
       ten aanzien van het in zaak A onder 1 bewezen verklaarde: 
       overtreding van een voorschrift, gesteld bij artikel 2.3 aanhef en onder a van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht, begaan door een rechtspersoon, meermalen gepleegd; 
     
     
     
       ten aanzien van het in zaak A onder 2 bewezen verklaarde: 
       overtreding van een voorschrift gesteld krachtens artikel 6 van de Arbeidsomstandighedenwet, begaan door een rechtspersoon; 
     
     
     
       Zaak B 
     
     
     
       eendaadse samenloop van: 
     
     
     
       ten aanzien van het in zaak B onder 1 bewezen verklaarde: 
       overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 9.2.1.2 van de Wet milieubeheer, opzettelijk begaan door een rechtspersoon; 
     
     
     
       en 
     
     
     
       ten aanzien van het in zaak B onder 2 bewezen verklaarde: 
       overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 17.2 van de Wet milieubeheer, opzettelijk begaan door een rechtspersoon. 
     
     
     
       Verklaart het bewezene strafbaar. 
     
     
     
       Verklaart verdachte, [naam verdachte rechtspersoon] , daarvoor strafbaar. 
     
     
     
       Veroordeelt verdachte tot een  geldboete van € 100.000 ,- (honderdduizend euro). 
     
     
     
       Verklaart [naam benadeelde] niet-ontvankelijk in zijn vordering. 
     
     
     
     
       Dit vonnis is gewezen door  
       mr. R.H.C. Jongeneel, 	voorzitter, 
       mrs. F.W. Pieters en M.R.J. van Wel, 	rechters, 
       in tegenwoordigheid van mr. S.H.J. Bucx, 	griffier, 
       en uitgesproken op de openbare terechtzitting van deze rechtbank van 16 november 2017. 
     
     
     
       
         Bijlage  
       
     
     
     
       
         Tenlastelegging [naam verdachte rechtspersoon] 
       
     
     
     
       Aan [naam verdachte rechtspersoon] is ten laste gelegd dat  
     
     
     
       
         Zaak A 
       
       1. 
       zij op of omstreeks 30 januari 2015 te Rotterdam, 
     
     
     
       opzettelijk, 
     
     
     
       heeft gehandeld in strijd met het/de voorschrift(en) 2.1 en/of 2.2 van een/de omgevingsvergunning, te weten de krachtens de Wet milieubeheer met kenmerk [kenmerknummer 1] en/of [kenmerknummer 2] door Gedeputeerde Staten van de provincie Zuid-Holland aan haar verleende vergunning gedateerd 9 februari 2005 voor de inrichting gelegen aan de [adres delict] te Botlek-Rotterdam, dat/die betrekking had(den) op (een) activiteit(en) als bedoeld in artikel 2.1, eerste lid, onder e van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht, 
     
     
     
       aangezien, 
     
     
     
       in strijd met voorschrift 2.1, 
       op/bij de Unit 8100 binnen het Membraan Electrolyse Bedrijf een emissie naar de lucht en/of de bodem van zoutzuur (30% zoutzuuroplossing), in ieder geval een emissie die niet in de aanvraag of de voorschriften van de omgevingsvergunning was vermeld, plaatsvond, 
     
     
     
       en/of 
     
     
     
       in strijd met voorschrift 2.2, 
       het demonteren van een blindplaat en/of werkzaamheden aan een leiding(systeem) dat niet druk- en/of productvrij was, op/bij de Unit 8100 binnen het Membraan Electrolyse Bedrijf, zijnde werkzaamheden die nadelige gevolgen voor het milieu kunnen hebben, niet werd(en) verricht volgens (een) daartoe door de verantwoordelijke bedrijfsleiding verstrekte werkinstructie(s), procedure(s) en/of voorschrift(en), 
       aangezien, 
       in strijd met de "werkwijzen en voorschriften blindflenzen de- en monteren" die blindplaat werd gedemonteerd terwijl het systeem waarop die blindplaat moest worden gedemonteerd niet was ingeblokt en/of in strijd met de procedure werkvergunningen die werkzaamheden werden uitgevoerd zonder hoog risico werkvergunning met taak risico analyse (TRA); 
     
     
     
       2. 
       zij op of omstreeks 30 januari 2015 te Rotterdam, 
     
     
     
       als degene die op het perceel [adres delict] aldaar een inrichting dreef als bedoeld in categorie 4 van Bijlage I  van het Besluit omgevingsrecht, in elk geval een inrichting als bedoeld in Bijlage I van dat besluit, 
     
     
     
       opzettelijk, 
     
     
     
       niet alle maatregelen heeft genomen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en/of de gevolgen daarvan voor mens en/of milieu te beperken, 
     
     
     
       aangezien, 
       werkzaamheden werden verricht aan een leiding(systeem) waarin zich zoutzuur (30 % zoutzuuroplossing) bevond op/bij de Unit 8100 binnen het Membraan Electrolyse Bedrijf, 
     
     
     
       terwijl, 
     
     - voor die werkzaamheden geen hoog risico werkvergunning was afgegeven en/of geen taak risico analyse (TRA) was verricht en/of 
     - het systeem en/of de leiding waarbij/aan die werkzaamheden plaatsvonden niet was ingeblokt en/of niet vrij was van product en/of 
     - bij het uitvoeren van die werkzaamheden door de operator ( [naam operator] ) geen gebruik werd gemaakt van de vereiste persoonlijke beschermingsmiddelen (zuurbril); 
     
     
       
         Zaak B 
       
       1. 
       zij op of omstreeks  16 april 2013 te Rotterdam, op/nabij de [adres delict] , 
     
     
     
       als degene die beroepshalve (een) stof(fen) en/of prepara(a)t(en) vervaardigt en/of toepast en/of bewerkt en/of verwerkt en/of aan een ander ter beschikking stelt, te weten (onder andere) chloor, 
     
     
     
       en wist en/of redelijkerwijs had kunnen vermoeden dat door haar handelingen met die stof(fen) en/of (dat) prepara(a)t(en) gevaren konden optreden voor de gezondheid van de mens en/of voor het milieu, 
     
     
     
       opzettelijk, 
     
     
     
       niet alle maatregelen heeft genomen die redelijkerwijs van haar konden worden gevergd, teneinde die gevaren zoveel mogelijk te voorkomen en/of te beperken 
     
     
     
       immers, 
     
     
     
       werd onvoldoende de procedures en instructies voor de beheersing van de veiligheid van de bedrijfsvoering nageleefd, door te werken zonder hoogrisicowerkvergunning (met taak risico analyse) en/of noodzakelijke persoonlijke beschermingsmiddelen; 
     
     
     
       2. 
       zij op of omstreeks 16 april 2013 te Rotterdam, op/nabij de [adres delict] 
     
     
     
       opzettelijk, 
     
     
     
       als degene die op het perceel de [adres delict] aldaar een inrichting voor onder andere het produceren, handelen in en de marketing van chemische producten in enigerlei vorm, zijnde een inrichting als bedoeld in artikel 1.1 van de Wet milieubeheer, dreef, 
     
     
     
       waarin zich een voorval, als bedoeld in artikel 17.1 van de Wet milieubeheer voordeed of had voorgedaan, 
     
     
     
       te weten het vrijkomen van chloorgas bij/tijdens het demonteren van een klep/afsluiter van een chloorleiding, waarbij [naam slachtoffer 1] en/of [naam slachtoffer 2] dat chloor(gas) hadden ingeademd, 
     
     
     
       dat voorval niet zo spoedig mogelijk aan het bestuursorgaan dat bevoegd was een omgevingsvergunning voor een inrichting te verlenen heeft gemeld, te weten de provincie Zuid-Holland. 
     
     
   
   
      Voor zover niet anders vermeld, wordt in de hierna volgende voetnoten telkens verwezen naar bewijsmiddelen die zich in het aan deze zaak ten grondslag liggende dossier bevinden, volgens de in dat dossier toegepaste nummering. Tenzij anders vermeld, gaat het daarbij om processen-verbaal, in de wettelijke vorm opgemaakt door daartoe bevoegde opsporingsambtenaren. 
   
   
      Onderzoek [dossiernaam 1] , Pv bevindingen, p. 107 e.v. 
   
   
      Zie artikel 2.1 van de krachtens de Wet milieubeheer door Gedeputeerde Staten van de provincie Zuid-Holland verleende milieuvergunning met kenmerk [kenmerknummer 1] en/of [kenmerknummer 2] , gedateerd 9 februari 2005 (Onderzoek [dossiernaam 1] , Pv bevindingen, p. 20 e.v.). 
   
   
      Onderzoek [dossiernaam 1] , Pv bevindingen, p. 116 e.v. 
   
   
      Onderzoek [dossiernaam 1] , Pv verhoor, p. 203 e.v. 
   
   
      Onderzoek [dossiernaam 1] , Pv bevindingen, p. 129 e.v. (inclusief bijlagen), meer precies p. 145. 
   
   
      Onderzoek [dossiernaam 2] , Pv bevindingen, p. 86 e.v. 
   
   
      Onderzoek [dossiernaam 2] , Een geschrift, te weten wachtverslagen van 15 en 16 april 2013, p. 171 e.v. 
   
   
      Onderzoek [dossiernaam 2] , Pv ambtshandeling, p. 92 e.v. 
   
   
      Onderzoek [dossiernaam 2] , Pv ambtshandeling, p. 203 e.v. en een geschrift, te weten een document met de titel: “de Werkvergunningen procedure”, p. 149 e.v. 
   
   
      Onderzoek [dossiernaam 2] , een geschrift, zijnde een document met de titel: “Persoonlijke beschermingsmiddelen: Beleid en toepassing”, p. 118 e.v. (meer precies p. 131). 
   
   
      Onderzoek [dossiernaam 2] , Pv verhoor p. 205 e.v. en pv verhoor p. 228 e.v. 
   
   
      Onderzoek [dossiernaam 2] , Pv ambtshandeling, p. 20 e.v. 
   
   
      Onderzoek [dossiernaam 2] : Een geschrift, te weten een brief van de Provincie Zuid-Holland van 3 mei 2013.