ECLI: ECLI:NL:RBMNE:2014:410

Titel: ECLI:NL:RBMNE:2014:410 Rechtbank Midden-Nederland , 06-02-2014 / 16.659458-13 (P)

Gerecht: Rechtbank Midden-Nederland

Datum uitspraak: 2014-02-06

Zaaknummer: 16.659458-13 (P)

Proceduretype: Eerste aanleg - meervoudig

Onderwerp: Strafrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBMNE:2014:410

---

De rechtbank Midden-Nederland heeft een 55-jarige man uit Harderwijk veroordeeld tot een voorwaardelijke gevangenisstraf van zes maanden en een werkstraf van 200 uur voor dood door schuld.

RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND 
     
     
       Afdeling Strafrecht 
       Zittingslocatie Lelystad 
     
     
     
       Parketnummer: 16.659458-13 (P) 
     
     
     
       
         Vonnis van de meervoudige kamer van 6 februari 2014 
       
     
     
     
       in de strafzaak tegen 
     
     
     
       
         
          [verdachte]
         , 
       geboren op [geboortedatum] te [geboorteplaats],  
       wonende te [adres] 
     
     
   
   
     
       1 HET ONDERZOEK TER TERECHTZITTING 
     
     
       Dit vonnis is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzitting in eerste aanleg.  
     
     
     
       Het onderzoek ter terechtzitting is aangevangen op 31 oktober 2013. Het onderzoek heeft laatstelijk plaatsgevonden ter terechtzitting van 23 januari 2014. Ter terechtzitting is de verdachte verschenen, bijgestaan door mr. F.T.H. Gimbrère, advocaat te Breda. 
     
     
     
       De rechtbank heeft kennisgenomen van de vordering van de officier van justitie mr. A.J.S. Visser en van de standpunten door de raadsman van verdachte naar voren gebracht. 
     
     
   
   
     
       2 DE TENLASTELEGGING 
     
     
       De verdachte is ten laste gelegd dat: 
     
     
     
       
         hij in de periode van 1 oktober 2012 tot en met 22 januari 2013 te Zeewolde, in elk geval in Nederland, tezamen en in vereniging met een ander, althans alleen,  
       
     
     
     
       
         roekeloos, in elk geval zeer, althans aanmerkelijk, onvoorzichtig en/of onoplettend en/of onachtzaam en/of nalatig 
       
     
     
     
       
         een hoog rendement gaswandketel (Remeha Tzerra M 28C met serienummer [serienummer]) en/of de rookgasafvoer (van deze ketel) heeft geïnstalleerd in de (inpandige schuur horende bij de) (recreatie)woning van [slachtoffer 1] (op het [bungalowpark] te Zeewolde), 
       
     
     
     
       
         immers heeft/hebben hij en/of zijn mededader voornoemde ketel en/of de rookgasafvoer (van deze ketel) geïnstalleerd en/of gemonteerd en/of in bedrijf gesteld, terwijl: 
       
     
     
     
       - hij en/of zijn mededader de installatie- en servicehandleiding van de ketel en/of de montagehandleiding van het rookgasafvoersysteem niet, althans niet goed, had/hadden gelezen en/of 
     
     
       - hij en/of zijn mededader gebruik maakte/maakten van een niet (tijdig) geijkte CO-meter en/of een niet (tijdig) geijkte CO2-meter, althans een of meer rookgasanalysemeter(s), (terwijl de garantie voor betrouwbaarheid van metingen van voornoemde meter(s) ruim verlopen was en/of terwijl de indicatie voor temperatuut en/of de indicatie voor CO op voornoemde meter(s) bleef/bleven knipperen, waarbij voornoemde meter(s) op leeftijd was/waren en/of voornoemde meter(s) defect en/of slecht onderhouden was/waren en/of 
     
     
       - hij en/of zijn mededader de rookgasafvoer onjuist heeft/hebben aangebracht en/of de rookgasafvoer onjuist heeft/hebben aangesloten op de ketel (waardoor die aansluiting onder hoge spanning is komen te staan en/of ter hoogte van die aansluiting een kier is ontstaan) en/of 
     
     
       - hij en/of zijn mededader de rookgasafvoer niet juist en/of niet conform de (veiligheids)voorschriften en/of de montagehandleiding heeft/hebben gebeugeld (immers heeft/hebben hij en/of zijn mededader te weinig en/of minder dan voorgeschreven beugels gebruikt en/of heeft/hebben hij en/of zijn mededader een beugel van het verkeerde materiaal (te weten metaal) dan het voorgeschreven materiaal (te weten kunststof) gebruikt en/of 
     
     
       - hij en/of zijn mededader de ketel niet (correct) heeft/hebben ingesteld op propaangas en/of de instellingen heeft/hebben laten staan op de standaard fabrieksinstelling voor aardgas, terwijl hij en/of zijn mededader wist/wisten dat de gasleiding in de betreffende situatie werd gevoed met propaan, 
     
     
     
       
         als gevolg waarvan koolmonoxide in grote hoeveelheden is vrijgekomen in die woning, 
       
     
     
     
       
         waardoor het aan zijn, verdachtes, schuld en/of de schuld van zijn mededader te wijten is geweest dat [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 2] een koolmonoxidevergiftiging heeft/hebben opgelopen waaraan voornoemde [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 2] is/zijn overleden, 
       
     
     
     
       
         terwijl dit werd gepleegd in de uitoefening van enig ambt of beroep, te weten als loodgieter en/of (ketel)installateur; 
       
     
     
     
       De rechtbank verbetert in de tenlastelegging een aantal kennelijke schrijffouten. De verdachte wordt daardoor niet in zijn verdediging geschaad. 
     
     
   
   
     
       3 DE VOORVRAGEN 
     
     
       De rechtbank heeft vastgesteld dat de dagvaarding geldig is, dat zijzelf bevoegd is tot kennisneming van de zaak, dat de officier van justitie ontvankelijk is in zijn vervolging en dat er geen redenen zijn voor schorsing van de vervolging. 
     
     
   
   
     
       4 DE BEWIJSMIDDELEN EN DE BEOORDELING DAARVAN 
     
     
       
         Inleiding 
       
       Op 21 januari 2013 komt de politie na een melding bij bungalow [nummer] van [slachtoffer 1] op [bungalowpark]te Zeewolde. Ter plaatse treffen zij een overleden man aan. De gearriveerde huisarts stelt een natuurlijke dood vast. [slachtoffer 2] wordt op de hoogte gesteld van het overlijden van zijn vader en hij haalt de sleutels van de recreatiewoning op bij het politiebureau te Zeewolde. Om de uitvaart te regelen van zijn vader verblijft hij in de bungalow op[bungalowpark]. 
     
     
     
       Op 22 januari 2013 krijgen verbalisanten de opdracht naar [bungalowpark] te gaan omdat daar in bungalow [nummer] vermoedelijk een overleden man zou liggen. Eenmaal ter plaatse denken de verbalisanten dat er mogelijk sprake is van een koolmonoxidevergiftiging. Uit onderzoek door de brandweer bleek in de woning een dosis koolmonoxide aanwezig te zijn met een waarde van meer dan 500 eenheden, wat dodelijk is. De aangetroffen overleden man wordt geïdentificeerd als [slachtoffer 2]. De lijkschouwing wordt uitgevoerd door een GGD arts.  
     
     
     
       Naar aanleiding van deze schouw wordt het stoffelijk overschot van [slachtoffer 1] inbeslaggenomen en geschouwd door een GGD arts. Tevens is door een medewerker van het Nederlands Forensisch Instituut (hierna: NFI) onderzoek gedaan naar het carboxyhemolobine/CO gehalte in het bloed van [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2]. Deze waarden  blijken respectievelijk 72% en 77% te zijn, waar een percentage van 60-65% in het algemeen dodelijk is. 
     
     
     
       De cv-ketel wordt ter plaatse onderzocht door de Forensische Opsporing. Op 24 januari 2013 is een deskundige benoemd op het gebied van brand-technisch, technisch en materiaalkundig niveau, te weten Kiwa Technology (hierna: KIWA) te Apeldoorn. KIWA heeft de cv-ketel uit bungalow [nummer] onderzocht. 
     
     
     
       In de bungalow is een papier van de installatie van de cv-ketel op 22 oktober 2012 aangetroffen. Getuige [getuige 1] heeft verklaard dat de installateur [verdachte] heet. Verbalisant Danenberg treft ook een giroafschrift aan met daarop een afschrijving van          € 1.875,--, dat is overgemaakt naar [bedrijf] te Harderwijk.  
     
     
     
       
        [verdachte] heeft een eenmanszaak onder de naam [bedrijf]. Hij en zijn zoon, [medeverdachte], - tevens werkzaam bij het bedrijf – zijn gehoord als verdachten naar aanleiding van het installeren van de cv-ketel in bungalow [nummer] op [bungalowpark].  
       
        [verdachte], verdachte in onderhavige zaak, heeft verklaard dat hij de cv-ketel op de juiste manier geïnstalleerd heeft. Zijn zoon, [medeverdachte], onderschrijft deze verklaring. 
     
     
     
       De door verdachte gebruikte meters zijn onderzocht door Testo. 
     
     
     
       
         Het standpunt van de officier van justitie  
       
       De officier van justitie heeft gevorderd verdachte te veroordelen wegens het medeplegen van dood door schuld, in de uitoefening van het beroep van cv-ketel-installateur, terwijl de schuld bestaat in zeer onachtzaam en zeer nalatig handelen (meermalen gepleegd).  
     
     
     
       Daartoe heeft de officier van justitie – blijkens een aan de rechtbank schriftelijk overgelegd requisitoir – onder meer aangevoerd dat het overlijden van [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] het rechtstreekse gevolg is van het handelen van verdachte en zijn zoon. Uit NFI-rapportage is gebleken dat [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] overleden zijn aan koolmonoxidevergiftiging. In de woning, waarin beide slachtoffers zijn aangetroffen is door de Forensische Opsporing geconstateerd dat de buis die de afvalstoffen vanuit de cv-ketel naar buiten af moet voeren los zat en dat deze te kort was om juist te monteren. Verdachte en zijn zoon bleken de cv-ketel en de rookgasafvoer geïnstalleerd te hebben en de ketel in bedrijf te hebben gesteld. De cv-ketel is door een deskundige van de KIWA onderzocht. Hij heeft geconcludeerd dat er onjuist en onvoldoende materiaal is gebruikt om de rookgasafvoerleiding te monteren, dat de cv-ketel een te hoge koolmonoxide-uitstoot had en dat de afvoerbuis onjuist bevestigd was.  
     
     
     
       De hoofdoorzaak van het overlijden van [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] is derhalve de gebrekkig geïnstalleerde ketel en rookgasafvoer. Het overlijden van beide slachtoffers is toe te rekenen aan verdachte en zijn zoon. Zij waren beiden niet gecertificeerd installateur, hebben beiden niet of onvoldoende de handleidingen gelezen, hebben een niet geijkte en slecht onderhouden meter gebruikt, hebben de cv-ketel onjuist afgesteld en hebben onjuist materiaal gebruikt. Dergelijk handelen dient gekwalificeerd te worden als zeer onachtzaam en zeer nalatig handelen.  
     
     
     
       
         Het standpunt van de verdediging 
       
       De raadsman heeft betoogd dat verdachte vrijgesproken dient te worden wegens het ontbreken van causaal verband.  
     
     
     
       Daartoe heeft hij onder meer aangevoerd dat het los raken van de afvoerbuis niets te maken heeft met het verkeerd instellen van de cv-ketel, het monteren van de buis met één beugel en het gebruik van een defecte meter. Verdachte heeft verklaard dat hij de cv-ketel juist geïnstalleerd heeft en de afvoerbuis heeft vastgeschroefd. De vraag die beantwoord moet worden is wanneer de buis is losgeschoten. Dit is hoogstwaarschijnlijk, nu het weken ophopen van koolmonoxide volstrekt onmogelijk is, een dag voor het overlijden van [slachtoffer 1] geweest. [slachtoffer 2] is immers 24 uur na zijn vader in dezelfde woning overleden. Deskundige Lueb van KIWA en getuige [getuige 2] hebben beide verklaard dat, als een buis scheef zit, deze niet zomaar los kan raken. Iemand moet de buis dan ook losgetrokken hebben. Een mogelijk alternatief scenario is dat de heer [slachtoffer 1], een oudere man die wellicht minder goed bij de tijd was en niet goed voor zichzelf zorgde, zelf de buis heeft losgetrokken, dan wel dat een derde dit gedaan heeft. 
     
     
     
       
         Het oordeel van de rechtbank 
         
       
       De rechtbank is van oordeel dat wettig en overtuigend bewezen kan worden verklaard dat verdachte schuldig is aan het overlijden van [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2]. Daartoe overweegt zij het navolgende. 
     
     
     
       
         Overlijden van [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] 
       
       Zoals hiervoor onder de inleiding is vermeld, is [slachtoffer 1] op 21 januari 2013 levenloos aangetroffen in bungalow [nummer] op [bungalowpark] in Zeewolde. Door een arts wordt een natuurlijke dood vastgesteld. 
     
     
     
       De dag erna wordt in dezelfde bungalow het stoffelijk overschot van [slachtoffer 2] aangetroffen. De forensische arts concludeerde aan de hand van de overlijdensomstandigheden en aan de hand van het aantreffen van helder rode lijkvlekken dat [slachtoffer 2] vermoedelijk aan de gevolgen van koolmonoxidevergiftiging is overleden.  Omdat [slachtoffer 2] in dezelfde woning als zijn vader is aangetroffen, bestond het vermoeden dat [slachtoffer 1] ook is overleden aan koolmonoxidevergiftiging. De forensische arts heeft aan de hand van het aantreffen van roze-rode lijkvlekken vastgesteld dat dit vermoeden klopte.  Van beide stoffelijke overschotten is bloed afgenomen en ingestuurd naar het NFI. Aldaar is het carboxyhemolobine gehalte onderzocht. In het bloed van [slachtoffer 1] werd een gehalte van 72% gemeten en in het bloed van [slachtoffer 2] een gehalte van 77%.  Dit betreft dodelijke gehalten, nu een gehalte boven 60-65% in het algemeen dodelijk is. 
       Op grond van het voorgaande stelt de rechtbank vast dat zowel [slachtoffer 1] als [slachtoffer 2] zijn overleden ten gevolge van koolmonoxidevergiftiging. 
       De vraag die de rechtbank dient te beantwoorden is of de dood van [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] het gevolg is van het installeren/monteren en in bedrijf stellen van de cv-ketel en de rookgasafvoer door verdachte. De rechtbank zal dit handelen bespreken aan de hand van de feitelijkheden genoemd in de tenlastelegging. 
     
     
     
       - het lezen van de installatie- en servicehandleiding van de ketel en de montagehandleiding van het rookgasafvoersysteem 
     
     In de installatie- en servicehandleiding van de ketel  en de montagehandleiding van het rookgasafvoersysteem  geeft de fabrikant (Remeha) aan op welke wijze de ketel geplaatst en aangesloten dient te worden. Ditzelfde wordt beschreven voor het monteren van de rookgasafvoer, blijkens een installatiehandleiding van de fabrikant daarvan. Verder waarschuwt de fabrikant dat alleen een erkend installateur diverse handelingen mag uitvoeren.  
     
     
       Ter terechtzitting van 23 januari 2014 heeft verdachte verklaard dat hij alleen voor het instellen van het gasblok op propaangas de CO2 waarden in de handleiding van de ketel heeft opgezocht.  De rechtbank concludeert  dat verdachte derhalve de handleidingen niet afdoende gelezen heeft. 
     
     
     
       - gebruik maken van een geijkte CO- en CO2meter die op leeftijd was en defect en slecht onderhouden is 
     
     Bij het instellen van een cv-ketel op een ander type gas moet het percentage O2 en het CO2 percentage gemeten worden. De meters die verdachte in zijn bezit had, zijn onderzocht door Testo.  
     
     
       Ter terechtzitting heeft verdachte verklaard: 
       
         … “Ik heb twee meters. Die grote  (324)  gebruikte ik al lang niet meer. Ik heb dan de andere  (305)  gebruikt. Die meter heb ik 10 a 15 keer gebruikt in 4 a 5 jaar.  
       
         …Ik gebruik de meter alleen bij het instellen van een ketel op propaangas. Ik heb die meter in mijn bezit sinds 2008. Ik heb deze meter op een veiling gekocht voor € 10, - en toen laten repareren bij WASCO. Ik weet niet hoe oud de meter was. Daar heb ik ook niet naar gekeken.  
       
       
         … Als je het goed wil doen, kan je ieder jaar je meter ter controle aanbieden. Ik weet niet of het controleren van een meter afhangt van het gebruik van de meter. 
       
       
         … Er is niet gezegd dat de meter vervangen moest worden in verband met de leeftijd. Ik lees het kalibratiecertificaat verder niet. Dit is voor het eerst dat ik dit zie.” 
         
       
     
     
     
       Van belang is derhalve de staat waarin de Testo-305 meter verkeerde, omdat verdachte deze meter gebruikt heeft bij de installatie van de cv-ketel in de bungalow van [slachtoffer 1]. 
       Uit het kalibratiecertificaat van de Testo-305 blijkt dat deze meter geproduceerd is in oktober 2002 en sinds 28 januari 2009 niet meer geijkt is. Bij deze laatste controle is opgemerkt dat de meetcel voor O2 vervangen moest worden.  Medewerkers van Testo hebben verklaard dat zij de meter niet gerepareerd hebben. Gezien de leeftijd en staat van onderhoud hebben zij het advies gegeven deze meter niet meer te repareren.  Uit de opmerkingen op het orderblad blijkt onder meer dat de O2-sensor verbruikt is, de batterijen uitgelopen zijn en het Thermo Element defect is. 
     
     
     
       Op grond van voornoemde bevindingen van Testo en de verklaring van verdachte afgelegd ter terechtzitting op 23 januari 2014 concludeert  de rechtbank dat voldoende gebleken is dat de Testo 305 meter, die verdachte bij de installatie van de cv-ketel gebruikt heeft, niet geijkt was, op leeftijd was en tevens defect was. 
     
     
     
       - onjuist aanbrengen van de rookgasafvoer en onjuist aansluiten van de rookgasafvoer op de ketel  
     
     
       - de rookgasafvoer niet juist en niet conform de voorschriften/montagehandleiding beugelen 
     
     Op 22 januari 2013 trof de Forensische Opsporing in een inpandige ruimte van de bungalow een cv-ketel van het merk Remeha, type Tzerra aan. Verbalisanten constateerden het navolgende:  
     - langs het plafond liepen twee kunststof buizen, een zwarte buis (zuurstoftoevoer) en een witte buis (afvoer rookgassen); 
     - de zwarte buis was in het geheel niet gebeugeld aan het plafond; 
     - de witte buis had een metalen beugel, die deels was vastgezet; 
     - de beugel was niet omklemd om de witte buis; 
     - aan een zijde van de beugel was een schroef verwijderd; 
     - de witte buis, gemonteerd op de bovenzijde van de cv-ketel, hing schuin; 
     - de witte buis was niet geklemd in de cv-ketel; 
     - er was een opening tussen de buis en de cv-ketel. 
     
     
       Op foto 11, gemaakt door de Forensische Opsporing is te zien dat er een kier is tussen de afvoerpijp en de bovenzijde van de cv- ketel. 
     
     
     
       Voorts constateerden de verbalisanten dat gelet op de aangetroffen situatie de rookafvoergassen de inpandige ruimte werden ingeblazen. Door openingen en gaten in de inpandige ruimte stroomden de rookgassen eveneens de woning in. De verbalisanten duwden de witte buis omhoog en zagen dat de buis die in de ketel geklemd hoorde te zitten te kort was. 
     
     
     
       Deskundige Lueb concludeerde in zijn rapport dat de rookgasafvoerleiding, door de niet volledig omklemmende beugel, op geen enkele positie vastgezet was aan de wand of het plafond van de inpandige ruimte. De rookgasafvoerleiding, inclusief de aanwezige beugel, kon echter wel in de juiste positie zitten. Hierbij stonden de afvoerleidingen wel onder spanning. Op basis van de verkleuring van de rookgasafvoerpijp net na de toesteladapter is vast te stellen dat de rookgasafvoerleiding gedurende langere tijd niet volledig ingestoken is geweest. Hiervan is ook een foto gemaakt. Tevens heeft deskundige Lueb vastgesteld dat de aangetroffen metalen beugel afwijkt van de kunststof beugels die de fabrikant heeft voorgeschreven. Uit de montagehandleiding behorende bij de cv-ketel en rookgasafvoersysteem valt in ieder geval op te maken dat er minimaal twee (kunststof) bevestigingsbeugels geplaatst moesten worden. Naast het gebruik van de verkeerde en te weinig beugels was het leidingmateriaal niet haaks ingekort en niet afgebraamd. 
       Ter terechtzitting heeft verdachte verklaard: 
       
         …”De rookgasafvoerleiding is bevestigd met een zadel. Het verschil met een beugel en een zadel is dat een buis in een zadel ligt. Het is een half rondje. 
       
       
         … Het zadel was met twee schroeven bevestigd.  
       
       
         … De witte buis zat in de ketel. Anders was er vanaf het begin al rook geweest. Er heeft geen opening gezeten. 
       
       
         … Ik heb één zadel gebruikt. Ik zou niet weten waar ik de tweede had moeten plaatsen.  
       
       
         … De keuze voor een zadel was omdat deze er nog hing van de oude ketel. Ik had geen passende of een andere beugel bij mij.”  
       
     
     
     
       ( na het tonen van de foto op pagina 147 van het dossier) 
       
         … “Als je de buis iets omhoog steekt, past de buis in de ketel.  
       
       
         … De buis gaat 2 cm in de ketel. Dat is ook te zien aan de verkleuring op de buis.” 
         
       
     
     
     
       Naar aanleiding van de hiervoor opgesomde constateringen van de Forensische Opsporing en deskundige Lueb van KIWA komt de rechtbank tot de slotsom dat verdachte de rookgasafvoer onjuist heeft aangebracht en aangesloten op de cv-ketel. Tevens is op grond van het vorenstaande vast te stellen dat verdachte de rookgasafvoer niet juist en niet conform de voorschriften en de montagehandleiding heeft gebeugeld. Verdachte heeft zelf ook verklaard dat hij een “oude” metalen beugel gebruikt heeft, omdat hij geen andere passende beugel bij zich had.  
     
     
     
       Het door de verdediging aangevoerde alternatieve scenario dat [slachtoffer 1] of een derde de rookgasafvoerleiding los heeft getrokken is niet aannemelijk geworden, onder meer niet omdat deskundige Lueb heeft geconcludeerd dat het verkeerde beugelen van de rookgasafvoerleiding naar alle waarschijnlijkheid de oorzaak is geweest van het losraken van de rookgasafvoerleiding. Er waren immers te weinig beugels toegepast en de voorgeschreven kunststof bevestigingsbeugels zijn niet gebruikt. 
     
     
     
       - ketel niet correct instellen op propaangas 
     
     
       In de bungalow was propaan de brandstof van de geïnstalleerde cv-ketel. Uit het KIWA rapport blijkt dat de emissies en de belasting van de cv-ketel gemeten zijn met propaan zonder enige aanpassing op de ketel uit te voeren. Evenals bij de metingen op locatie produceert de cv-ketel extreem veel koolmonoxide. In hooglast en laaglast meer dan 30.000 ppm CO. Tevens was te zien dat de cv-ketel fors is overbelast, door een te grote toevoer van gas. Nadien is de cv-ketel door deskundige Lueb gemeten na aanpassing van de parameters P18, P19 en P20. De waarden waren nog steeds extreem hoog en er was nog steeds sprake van een te hoog gasverbruik. Bij de cv-ketel bleek dat correctie van de gas/luchtverhouding noodzakelijk was. Zonder correctie (door middel van de afstelschroeven op het gasblok) produceert de cv-ketel extreem veel koolmonoxide. De parameters waren ingesteld op de waarden behorende bij het gebruik van aardgas. Na aanpassing van de betreffende parameters en het afstellen van de gas/luchtverhouding op het gasblok kan de cv-ketel correct functioneren op propaan. 
       Ter terechtzitting heeft deskundige Lueb van KIWA verklaard dat propaan een hogere calorische waarde heeft. Omdat propaan een hogere warmte inhoud heeft, moet dit beperkt worden. Een cv-ketel moet derhalve ingesteld worden op het gebruik van propaangas. Hiervoor moeten, in ieder geval in het geval van de in de bungalow van [slachtoffer 1] geïnstalleerde  cv-ketel, drie stappen uitgevoerd worden. Allereerst moet de volumestroom van de ventilator afgesteld worden, vervolgens moet het resultaat aan de hand van CO2 waardes gecontroleerd worden en als laatste dient er een sticker op de cv-ketel geplakt te worden. 
     
     
     
       Verdachte heeft ter terechtzitting verklaard: 
       
         … “Ik heb de volumestroom van de ventilator niet afgesteld. De binnendienst van Remeha zei dat stap 2, de gasluchtdrukverhouding ingeregeld moest worden. Zodoende heb ik naar de waarde gekeken. Ik heb de ketel aangezet en met mijn meter de waarde uitgelezen. Dit kon ik wel zonder handleiding.” 
       
     
     
     
       De rechtbank trekt uit het KIWA rapport en hetgeen deskundige Lueb ter terechtzitting verklaard heeft de conclusie dat duidelijk blijkt dat verdachte de ketel niet correct heeft ingesteld op propaangas. 
     
     
     
       De rechtbank is derhalve van oordeel dat de verweten gedragingen bewezen kunnen worden verklaard.  
     
     
     
       
         Schuld 
       
       Hiervoor heeft de rechtbank al vastgesteld heeft dat de slachtoffers overleden zijn ten gevolge van vergiftiging met koolmonoxide. De rechtbank heeft hiervoor ook vastgesteld dat gebreken kleven aan de wijze waarop verdachte de cv-ketel geïnstalleerd heeft.  
     
     
     
       Deskundige Lueb van KIWA heeft ter terechtzitting verklaard dat de combinatie van deze gebreken, in het bijzonder van het onjuist aanbrengen van de rookgasafvoer en het onjuist afstellen van de ketel, geleid heeft tot het vrijkomen van grote hoeveelheden koolmonoxide, het losraken van de rookgasafvoerleiding en derhalve het terechtkomen van koolmonoxide in de inpandige ruimte en in de bungalow.  
     
     
     
       De rechtbank constateert dat de slachtoffers vergiftigd zijn met koolmonoxide die vrijgekomen is uit de cv-ketel, die verdachte geïnstalleerd heeft en ziet het overlijden van de slachtoffers als gevolg van de gebrekkige wijze waarop verdachte de ketel geïnstalleerd heeft.  
     
     
     
       Verdachte had moeten voorzien dat verkeerd installeren van de cv-ketel dit gevolg zou hebben en had zijn werkzaamheden zorgvuldiger kunnen en moeten uitvoeren. Daarbij heeft in het bijzonder te gelden, dat verdachte het loodgietersbedrijf uitoefent en daarbij onder meer cv-ketels installeert. Hij weet dus als geen ander hoe een cv-ketel goed geïnstalleerd moet worden en wat de gevolgen kunnen zijn van het onjuist aanbrengen van een cv-installatie. Dat verdachte geen erkend installateur is maakt dat, gelet op de werkzaamheden die hij verricht, niet anders. De rechtbank komt tot de slotsom dat verdachte door bij de installatie van de cv-ketel de handleidingen niet goed te lezen, een ondeugdelijke meter te gebruiken, de rookgasafvoer onjuist aan te brengen en de ketel niet correct in te stellen op propaangas zeer onachtzaam en zeer nalatig gehandeld heeft en in die zin schuldig is aan de dood van de slachtoffers. Van roekeloosheid is naar het oordeel van de rechtbank geen sprake. 
     
     
     
       
         Medeplegen 
       
       De rechtbank overweegt dat de ten laste gelegde handelingen alleen aan verdachte kunnen worden toegerekend. De rechtbank is van oordeel dat [medeverdachte] weliswaar betrokken is geweest bij het plaatsen van de cv-ketel in bungalow [nummer] op [bungalowpark] in Zeewolde, maar dat zijn rol bij het installeren en monteren dusdanig ondergeschikt was dat er geen sprake is van medeplegen. [medeverdachte] had in zijn functie niet de verantwoordelijkheid om de werkzaamheden van verdachte te controleren.  
     
     
     
       Verdachte heeft ter terechtzitting ook verklaard dat [medeverdachte] slechts een gat geboord heeft en de cv-ketel in de beugel heeft gehangen.  
     
     
     
       De rechtbank zal verdachte vrijspreken van het ten laste gelegde medeplegen. 
     
     
   
   
     
       5 BEWEZENVERKLARING 
     
     
       De rechtbank acht wettig en overtuigend bewezen dat:  
     
     
     
       
         hij in de periode van 1 oktober 2012 tot en met 22 januari 2013 te Zeewolde,  
       
     
     
     
       
         zeer onachtzaam en nalatig 
       
     
     
     
       
         een hoog rendement gaswandketel Remeha Tzerra M 28C met serienummer [serienummer] en de rookgasafvoer van deze ketel heeft geïnstalleerd in de inpandige schuur horende bij de (recreatie)woning van [slachtoffer 1] op het [bungalowpark] te Zeewolde, 
       
     
     
     
       
         immers heeft hij voornoemde ketel en de rookgasafvoer van deze ketel geïnstalleerd en gemonteerd en in bedrijf gesteld, terwijl: 
       
     
     
     
       - hij de installatie- en servicehandleiding van de ketel en de montagehandleiding van het rookgasafvoersysteem niet goed, had gelezen en 
     
     
       - hij gebruik maakte van een niet tijdig geijkte CO- en CO2-meter, waarbij voornoemde meter op leeftijd was en voornoemde meter defect en slecht onderhouden was en 
     
     
       - hij de rookgasafvoer onjuist heeft aangebracht en de rookgasafvoer onjuist heeft aangesloten op de ketel en ter hoogte van die aansluiting een kier is ontstaan en 
     
     
       - hij de rookgasafvoer niet juist en niet conform de (veiligheids)voorschriften en de montagehandleiding heeft gebeugeld immers heeft hij te weinig en minder dan voorgeschreven beugels gebruikt en heeft hij een beugel van het verkeerde materiaal te weten metaal dan het voorgeschreven materiaal te weten kunststof gebruikt en 
     
     
       - hij de ketel niet correct heeft ingesteld op propaangas en de instellingen heeft laten staan op de standaard fabrieksinstelling voor aardgas, terwijl hij wist dat de gasleiding in de betreffende situatie werd gevoed met propaan, 
     
     
     
       
         als gevolg waarvan koolmonoxide in grote hoeveelheden is vrijgekomen in die woning, waardoor het aan zijn, verdachtes, schuld te wijten is geweest dat [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] een koolmonoxidevergiftiging heeft opgelopen waaraan voornoemde [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] zijn overleden, 
       
     
     
     
       
         terwijl dit werd gepleegd in de uitoefening van enig ambt of beroep, te weten als loodgieter en/of (ketel)installateur. 
       
     
     
     
       Van het meer of anders ten laste gelegde zal verdachte worden vrijgesproken, aangezien de rechtbank dat niet wettig en overtuigend bewezen acht. 
     
     
   
   
     
       6 KWALIFICATIE 
     
     
       Het bewezene levert op: 
     
     
     
       Aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn, terwijl het misdrijf is gepleegd in de uitoefening van enig ambt of beroep, meermalen gepleegd. 
     
     
   
   
     
       7 STRAFBAARHEID 
     
     
       Het feit en verdachte zijn strafbaar, nu geen feiten of omstandigheden zijn gebleken die die strafbaarheid zouden opheffen of uitsluiten. 
     
     
   
   
     
       8 STRAFOPLEGGING 
     
     
       
         Het standpunt van de officier van justitie 
       
       De officier van justitie heeft gevorderd dat verdachte ter zake van het door hem bewezen geachte feit zal worden veroordeeld tot een gevangenisstraf voor de duur van 18 maanden waarvan 6 maanden voorwaardelijk met een proeftijd van 3 jaren. Tevens heeft de officier van justitie gevorderd dat verdachte ontzet wordt uit het recht tot uitoefening van enig beroep waarin loodgieters- of installatieactiviteiten (dan wel werkzaamheden, daaronder ook inbegrepen alle activiteiten en werkzaamheden die direct of indirect met gastechnische installaties of rookgasafvoerleidingen van doen hebben) worden uitgeoefend voor de duur van 5 jaar na afloop van de gevangenisstraf. Reclassering Nederland dient toezicht te houden op de naleving van deze ontzetting. 
     
     
     
       
         Het standpunt van de verdediging 
       
       De raadsman heeft ten aanzien van een op te leggen straf aangevoerd dat de eis van de officier van justitie buiten alle proporties is. Verdachte lijdt enorm onder het feit dat er twee mensen zijn overleden. Een beroepsverbod is niet aan de orde nu verdachte al 33 jaar dit vak uitoefent. Een beroepsverbod zou betekenen dat hij geen toekomst meer heeft. In geval van een bewezenverklaring zou een werkstraf een passende straf zijn. 
     
     
     
       
         Het oordeel van de rechtbank 
       
       Gelet op de aard en de ernst van het bewezen en strafbaar verklaarde, op de omstandigheden waaronder verdachte zich daaraan heeft schuldig gemaakt en op de persoon van de verdachte, zoals van een en ander uit het onderzoek ter terechtzitting is gebleken, acht de rechtbank de na te noemen beslissing passend. 
     
     
     
       De rechtbank overweegt dat er voor dood door schuld geen oriëntatiepunten voor straftoemeting van het LOVS bestaan. De rechtbank zal bij de strafbepaling uitgaan van soortgelijke uitspraken, die in den lande zijn gewezen. 
     
     
     
       In het bijzonder overweegt de rechtbank nog het navolgende. 
       Verdachte heeft zich schuldig gemaakt aan het onjuist installeren en monteren van een cv-ketel en rookgasafvoerleiding. Ten gevolge van zijn handelen zijn twee mensen overleden. De rechtbank acht dit een zeer ernstig feit. Het spreekt voor zich dat het overlijden van vader en zoon [familienaam] onherstelbaar verdriet en leed heeft veroorzaakt bij de nabestaanden. Dat het voor de nabestaanden bijzonder veel leed heeft veroorzaakt is ter terechtzitting ook gebleken uit de verklaring van mevrouw [A], ex-partner en moeder van de slachtoffers. Zij verklaarde dat een jaar na het overlijden van haar zoon, het nog altijd bijna onmogelijk is voor haar en haar andere zoon om te aanvaarden dat [slachtoffer 2] er niet meer is. Naast het leed en verdriet dat veroorzaakt is bij de nabestaanden zorgt dergelijk onjuist installeren en monteren van een cv-ketel en rookgasafvoerleiding met als gevolg het vrijkomen van dodelijke hoeveelheden koolmonoxide in algemene zin ook voor gevoelens van onveiligheid. Immers moet de samenleving erop kunnen vertrouwen dat een cv-installateur zijn werkzaamheden zodanig verricht dat daarvan geen onaanvaardbare risico’s op (dodelijke) ongelukken het gevolg zijn. Verdachte heeft dat vertrouwen geschaad. 
     
     
     
       Met betrekking tot de persoon van verdachte heeft de rechtbank rekening gehouden met een hem betreffend uittreksel justitiële documentatie d.d. 12 december 2013 en het reclasseringsadvies d.d. 30 oktober 2013, opgemaakt door A. Wierts. Uit voornoemd advies komt naar voren dat de reclassering zich zorgen maakt over de emotionele toestand van verdachte. Verdachte maakt een sombere en onstabiele indruk, is zijn levenslust kwijt en lijkt zich te isoleren.  
     
     
     
       De rechtbank acht voor een feit als onderhavige in beginsel een onvoorwaardelijke gevangenisstraf op zijn plaats. De officier van justitie heeft een gevangenisstraf geëist van 18 maanden waarvan 6 maanden voorwaardelijk. De rechtbank acht deze eis, mede gelet op de houding en de persoon van verdachte zoals ter terechtzitting naar voren is gekomen te hoog. De rechtbank overweegt dat verdachte zeer onachtzaam en nalatig gehandeld heeft, maar ziet geen toegevoegde waarde in het opleggen van een onvoorwaardelijke gevangenisstraf nu verdachte al enorm heeft geleden onder het overlijden van [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2]. De gevolgen van het overlijden van [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] hebben naast emotioneel lijden ook gezorgd voor financiële problemen binnen het bedrijf van verdachte.  
     
     
     
       Tevens ziet de rechtbank geen aanleiding om verdachte te ontzetten uit het recht tot uitoefening van zijn beroep. Een ontzetting zou inhouden dat, gelet op de leeftijd van verdachte, zijn toekomst en daarmee ook de toekomst van zijn zoon op het spel wordt gezet. Bovendien gaat de rechtbank ervan uit dat verdachte in de toekomst zorgvuldiger te werk zal gaan. Alles afwegende is de rechtbank van oordeel dat nu er geen onvoorwaardelijke gevangenisstraf opgelegd zal worden een voorwaardelijke gevangenisstraf van 6 maanden en een werkstraf van 200 uur passend en geboden is.  
     
     
   
   
     
       9 TOEPASSELIJKHEID WETTELIJKE VOORSCHRIFTEN 
     
     
       De beslissing berust op de artikelen 9, 10, 14a, 14b, 14c, 22b, 22c, 57, 307 en 309 van het Wetboek van Strafrecht, zoals de artikelen luidden ten tijde van het bewezen verklaarde. 
     
     
     
     
     
     
     
     
   
   
     
       10 BESLISSING 
     
     
       De rechtbank: 
     
     
     
       
         Bewezenverklaring 
       
     
     - verklaart het ten laste gelegde bewezen, zodanig als hierboven onder 5 is omschreven; 
     - spreekt verdachte vrij van wat meer of anders is ten laste gelegd; 
     
     
       
         Strafbaarheid 
       
     
     - verklaart het bewezen verklaarde feit strafbaar en kwalificeert deze zodanig als hierboven onder 6 is omschreven;  
     - verklaart verdachte strafbaar; 
     
     
       
         Strafoplegging 
       
     
     - veroordeelt de verdachte tot een  gevangenisstraf  voor de duur van  6 maanden ; 
     
     - bepaalt dat de gevangenisstraf niet zal worden ten uitvoer gelegd, tenzij de rechter later anders mocht gelasten op grond dat de verdachte de hierna te melden algemene voorwaarde niet heeft nageleefd; 
     
     - stelt als algemene voorwaarde dat de verdachte zich voor het einde van de proeftijd van 2 jaar niet schuldig maakt aan een strafbaar feit; 
     
     - legt aan verdachte op een  werkstraf  voor de duur van  200  uren; 
     
     - beveelt dat voor het geval de veroordeelde de werkstraf niet of niet naar behoren verricht de werkstraf wordt vervangen door 100 dagen hechtenis, althans een aantal dagen hechtenis dat evenredig is aan het niet verrichte aantal uren werkstraf;  
     
     
     
       Dit vonnis is gewezen door mr. A. van Holten, voorzitter, mrs. C.A. de Beaufort en K.G. van de Streek, rechters, in tegenwoordigheid van mr. J.E. Doornwaard, griffier, en is uitgesproken ter openbare terechtzitting van 6 februari 2014. 
     
     
     
       De griffier is buiten staat dit vonnis mede te ondertekenen. 
     
     
   
   
      Wanneer hierna wordt verwezen naar doorgenummerde dossierpagina’s betreft dit delen van ambtsedige processen-verbaal, als bijlagen opgenomen bij het zaaksdossier 25LEC-42 met het nummer Pl2545 2013005579-12, doorgenummerd 1 tot en met 369. 
   
   
      Pagina’s 79 en 80. 
   
   
      Pagina 100. 
   
   
      Pagina 94. 
   
   
      Pagina’s 127, 128 en 159. 
   
   
      Pagina 158. 
   
   
      Pagina’s 187 tot en met 265. 
   
   
      Pagina’s 272 tot en met 278. 
   
   
      Zie het proces-verbaal ter terechtzitting van 23 januari 2014. 
   
   
      Zie het proces-verbaal ter terechtzitting van 23 januari 2014. 
   
   
      Pagina’s 351 en 352. 
   
   
      Pagina 336. 
   
   
      Pagina 345. 
   
   
      Pagina 139. 
   
   
      Pagina 147. 
   
   
      Pagina 172, 173 en 184. 
   
   
      Zie het proces-verbaal ter terechtzitting van 23 januari 2014. 
   
   
      Pagina 174. 
   
   
      Pagina 176. 
   
   
      Zie het proces-verbaal ter terechtzitting van 23 januari 2014.