ECLI: ECLI:NL:RBMAA:2004:AO5785

Titel: ECLI:NL:RBMAA:2004:AO5785 Rechtbank Maastricht , 12-03-2004 / AWB 03/618 ZFW

Gerecht: Rechtbank Maastricht

Datum uitspraak: 2004-03-12

Zaaknummer: AWB 03/618 ZFW

Proceduretype: Eerste aanleg - enkelvoudig

Onderwerp: Bestuursrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBMAA:2004:AO5785

---

Ten behoeve van eiseres is door prof. dr. P. Stalmans, verbonden aan de Universitaire Ziekenhuizen Leu-ven (hierna: UZL) in België, in het kader van de Ziekenfondswet (ZFW) bij verweerster een aanvraag ingediend, strekkende tot verlening van toestemming voor een maculaire translocatie na 360º retinotomie, gepaard gaande met opname in de UZL. Daarbij is aangegeven dat eiseres, die geboren is op 16 september 1935, lijdt aan bilaterale visusdaling wegens een choroidale degeneratie (teloor-gang van het vaatvlies). De ingreep wordt toegepast in de behandeling van leeftijdsgebonden maculopathie. Een dergelijke translocatie wordt in Nederland niet uitgevoerd. Omdat een dergelijke ingreep steeds tot cataractvorming leidt, is voorgesteld deze ingreep te combineren met een cataractingreep met lensimplantatie. Op het einde van deze ingreep wordt een siliconen-olietamponnade uitgevoerd. Deze olie moet na enkele maanden tijdens een tweede ingreep verwij-derd worden, waarbij dan eveneens een ingreep op de oogspieren uitgevoerd kan worden om een counter-rotatie van de oogbol te verkrijgen.  
         Bij besluit heeft verweerster voormelde aanvraag afgewezen, aangezien de aangevraagde behandeling niet internationaal beproefd en deugdelijk is bevonden. Het betreft een experimentele behandeling. Bij aanspraak op medische zorg wordt als voorwaarde gesteld, dat de behandeling in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is. Verzekerden hebben een zeer ruime keus aan goede zorg, onder meer in het gecontracteerde Ziekenhuis Oost-Limburg te Lanaken/Genk.

RECHTBANK MAASTRICHT 
     
     Reg.nr.: AWB  03 / 618 ZFW  
     
     
     UITSPRAAK van de enkelvoudige kamer voor bestuursrechtelijke zaken in het geding tussen 
     
     [A] te Heerlen, eiseres, 
     
     en 
     
     
       de Stichting Centrale Zorgverzekeraars Groep Ziekenfonds  
       - Afdeling Juridische Zaken - , gevestigd te Tilburg, verweerster. 
     
     
     
       Datum bestreden besluit: 27 maart 2003. 
       Kenmerk: Relatienr. 0161155108 16-09-1935. 
       Behandeling ter zitting: 20 januari 2004. 
     
     
     
     I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING. 
     
     Bij het in de aanhef van deze uitspraak genoemde besluit van 27 maart 2003 heeft verweerster een door eiseres ingediend bezwaarschrift van 6 augustus 2002 tegen een door verweerster genomen besluit van 4 juli 2002 ongegrond verklaard. 
     
     Tegen eerstgenoemd besluit is namens eiseres beroep ingesteld bij deze rechtbank. 
     
     De door verweerster ter uitvoering van artikel 8:42 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) ingezonden stukken zijn in kopie aan de gemachtigde van eiseres gezonden, evenals het door verweerster ingediende verweerschrift en nader verweerschrift. 
     
     
       Bij brief van 6 januari 2004 is namens eiseres op het verweerschrift gereageerd. Deze brief is in kopie aan verweerster gestuurd. 
       Bij brief van 14 januari 2004 zijn door verweerster een aantal wetenschappelijke artikelen overgelegd, welke aan eiseres en haar gemachtigde bekend zijn, te weten artikelen waar door de behandelend arts van eiseres naar is verwezen en artikelen waar door verweerster naar is verwezen. 
     
     
     Het beroep is behandeld ter zitting van deze rechtbank op 20 januari 2004, alwaar eiseres in persoon is verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde mr. M.W. Arets. Verweerster heeft zich ter zitting doen vertegenwoordigen door haar gemachtigde mr. K.T.K. van Alebeek-Staffhorst. 
     
     
     II. OVERWEGINGEN. 
     
     A. De feiten. 
     
     
       Ten behoeve van eiseres is door prof. dr. P. Stalmans, verbonden aan de Universitaire Ziekenhuizen Leu-ven (hierna: UZL) in België, in het kader van de Ziekenfondswet (ZFW) bij verweerster een aanvraag d.d. 20 juni 2002 ingediend, strekkende tot verlening van toestemming voor een maculaire translocatie na 360º retinotomie, gepaard gaande met opname in de UZL. Daarbij is aan-gegeven dat eiseres, die geboren is op 16 september 1935, lijdt aan bilaterale visusdaling wegens een choroidale degeneratie (teloor-gang van het vaatvlies). De ingreep wordt toegepast in de behan-deling van leeftijdsgebonden maculopathie. Een dergelijke translocatie wordt in Nederland niet uitge-voerd. Omdat een dergelijke ingreep steeds tot cataractvorming leidt, is voorgesteld deze ingreep te combineren met een cataractingreep met lensimplantatie. Op het einde van deze ingreep wordt een siliconen-olietamponnade uitgevoerd. Deze olie moet na enkele maanden tijdens een tweede ingreep verwij-derd worden, waarbij dan eveneens een ingreep op de oogspieren uitgevoerd kan worden om een counter-rotatie van de oogbol te verkrijgen.  
       Bij besluit van 4 juli 2002 heeft verweerster voormelde aanvraag afgewezen, aangezien de aange-vraagde behandeling niet internationaal beproefd en deugdelijk is bevonden. Het betreft een expe-rimentele behandeling. Bij aanspraak op medische zorg wordt als voorwaarde gesteld, dat de be-handeling in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is. Verzekerden hebben een zeer ruime keus aan goede zorg, onder meer in het gecontracteerde Ziekenhuis Oost-Limburg te Lanaken/Genk. 
     
     
     
       Tegen dit besluit is door eiseres bij brief van 6 augustus 2002 bij verweerster bezwaar gemaakt. Daar-bij is aangevoerd, dat verweersters argumentatie, dat de behandeling niet internationaal beproefd en deugdelijk bevon-den wordt en dat het om een experimentele behandeling zou gaan, wordt weerlegd  
       in de brief van prof. dr. Stalmans d.d. 20 juli 2003. De operatie, waarvan het eerste gedeelte reeds achter de rug is en voor 100% geslaagd, is voor eiseres van levensbelang, omdat zij anders niet meer zelfstandig kan functioneren. De operatie is in Nederland (nog) niet mogelijk.  
     
     
     Prof. dr. Stalmans geeft in voormelde brief aan dat in het gecontracteerde Ziekenhuis Oost-Limburg geen oogheelkundig centrum aanwezig is, dat vitreoretinale chirurgie aanbiedt. De patiënten die vitreo-retinale heelkunde behoeven worden vanuit dit ziekenhuis meestal naar het centrum in Leuven doorgestuurd. De opvatting dat maculaire translocatie experimenteel en niet internationaal gepubli-ceerd zou zijn is totaal verkeerd. Ter onderbouwing wordt verwezen naar een zestal artikelen. Het is inderdaad zo dat maculaire translocaties slechts in enkele tientallen zeer gespecialiseerde top-centra wereldwijd gebeuren. Men mag er echter wel vanuit gaan dat er reeds duizend(en) patiënten wereld-wijd op die manier geopereerd zijn.  
     
     Eiseres is in de gelegenheid gesteld om op 3 oktober 2002 telefonisch op het bezwaar te worden gehoord. Bij die gelegenheid is onder meer naar voren gebracht, dat het tweede deel van de operatie staat gepland voor 14 november 2002. De behandeling is absoluut niet experimenteel, hetgeen ook blijkt uit de brief van prof. Stalmans. Komende week opereert prof. Stalmans iemand uit Nederland, wiens verzekering alle kosten betaalt. 
     
     Verweerster heeft het College voor zorgverzekeringen (Cvz) gevraagd advies ter zake uit te brengen. 
     
     
     B. Het besluit. 
     
     
       Overeenkomstig het advies d.d. 24 maart 2003 van het Cvz heeft ver-weer-ster bij het bestreden besluit het bezwaarschrift van eiseres ongegrond verklaard. Daaraan heeft verweerster het navolgende ten grondslag gelegd.  
       Verweersters medisch adviseur heeft naar aanleiding van een artikel in het gerenommeerde Neder-lands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG 145 nr. 29, 21 juli 2001, blz. 1390) over behandelings-methoden bij leeftijdsgebonden maculadegeneratie contact gezocht met een van de schrijvers van het artikel, prof. dr. F. Hendrikse (AZM). Hij is gespecialiseerd in netvliesafwijkingen.  
       Prof. dr. Hendrikse gaf aan dat: 
       1. de gevraagde ingreep in Nederland (Rotterdam en Nijmegen) niet meer wordt uitgevoerd vanwege de slechte resultaten; 
       2. er geen internationale consensus bestaat over deze therapie; de therapie is zeker niet inter-nationaal beproefd en deugdelijk; 
       3. de ingreep alleen zinvol kan zijn bij maculadegeneratie in het acute stadium; dat wil zeggen, dat een slechte visus niet langer dan enkele weken mag bestaan; daarna ontstaat verlittekening en is de ingreep zinloos; 
       4. de langetermijnresultaten slecht zijn, ook in de groep die in het acute stadium geopereerd worden; 
       5. niet voorspelbaar is wie kans maakt op complicaties (netvliesloslating en vitreo-retino-pathie, leidend tot volledige blindheid). 
       Uit navraag in Leuven blijkt dat eiseres al vanaf 1994 een slechte visus (8/100) heeft op basis van maculadegeneratie. Sinds april 2001 is zij daarvoor in behandeling in Leuven. De (gezamenlijke) conclusie van de medisch adviseur(s) is dat er ten eerste geen sprake is van een internationaal beproefde en deugdelijke therapie. Ten tweede voldoet de gevraagde ingreep niet aan de doelmatig-heidstoets. Ten aanzien van de brief van prof. dr. Stalmans merkt verweersters medisch adviseur op, dat de omschrijving “internationaal beproefd en deugdelijk” is gebaseerd op wetenschappelijk inhou-delijke criteria. Deze houden in dat er minimaal twee gerandomiseerde placebo gecontroleerde dub-bel-blinde studies over de gevraagde operatie zijn gedaan met goed resultaat die gepubliceerd zijn in peer reviewed tijdschriften. De geleverde artikelen voldoen niet aan deze eis (beschrijvende studies, casuïstische melding, prospectieve niet gerandomiseerde studies, beschrijving bij dieren) en daarmee ontbreekt de wetenschappelijke onderbouwing door de oogarts. Tot slot geeft de medisch adviseur aan, dat in de artikelen te lezen is dat alleen patiënten met recente visusdaling worden behandeld en dat de eerder genoemde bezwaren van prof. dr. Hendrikse in de diverse artikelen bevestigd worden.  
       In het advies van het CVZ wordt aangegeven dat de medisch adviseur van het CVZ nog een aanvul-lende medline search en literatuuronderzoek heeft gedaan. De search resulteerde in een zevental, uit 2002 daterende, artikelen. De medisch adviseur van het CVZ gaf aan dat geen van deze artikelen een goed vergelijkbare studie bevat. In alle gevallen betreft het patiëntenseries, waarin met name wordt beschreven wat de operatieresultaten zijn, uitgedrukt in verbetering van de visus. De follow-up-termijn is relatief kort, uitgaande van het natuurlijk beloop van maculadegeneratie en/of de gouden standaard behandeling. Deze varieert in de onderzoeken van 12 maanden tot 21 maanden. In het natuurlijk be-loop blijft de visus in 30-40% de eerste twee jaar stabiel, na 5 jaar follow-up is dit nog maar 10-20%. Er is in de artikelen slechts sprake van niveau 3 evidence (patiëntenseries of een cohort- en patiënt-controle van slechte kwaliteit). De translokale retinotomie lijkt slechts voor een deel van de patiënten met leeftijdsgebonden exudatieve maculadegeneratie passend. Er worden tevens zeer veel compli-ca-ties beschreven bij deze ingreep. Het nader afgrenzen van de indicatie is noodzakelijk. De medisch adviseur van het CVZ concludeert dat translokale retinotomie binnen de internationale beroepsgroep nog niet als een gebruikelijke behandeling kan worden aangemerkt. Zoals uit de wettelijke regeling blijkt, heeft een verzekerde op grond van de ziekenfondsverzekering aanspraak op de verstrekking medisch-specialistische zorg, mits die zorg gebruikelijk is in de kring der beroepsgenoten.  
       In het arrest van het Europese Hof van Justitie van 12 juli 2001 (Smits en Peerbooms) heeft het Hof uitgesproken dat de bepalingen van het EG-Verdrag over het vrij verkeer van diensten zich in beginsel niet verzetten tegen een wettelijke regeling, die voorafgaande toestemming vereist voor het onder-gaan van een behandeling in een ziekenhuis in een andere lidstaat, waarbij die toestemming afhanke-lijk wordt gesteld van de gebruikelijkheid van de behandeling, mits het vereiste van de gebruikelijkheid aldus wordt uitgelegd dat de toestemming niet uit dien hoofde kan worden geweigerd, wanneer blijkt dat de betrokken behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deug-delijk is bevonden. Zoals aangegeven wordt de door eiseres gewenste ingreep in het Universitair Ziekenhuis Leuven door de internationale medische wetenschap niet als een beproefde en deugde-lijke behandeling aange-merkt. Gelet op het vereiste in artikel 12, eerste lid, onder a, van het Verstrek-kingenbesluit ziekenfondsverzekering en de uitleg van het begrip gebruikelijkheid door het Europees Hof van Justitie kan de door eiseres gewenste behandeling niet als een verstrekking in de zin van de regelgeving worden aangemerkt. Aan de toetsing van de vraag of het voor de geneeskundige verzor-ging van de verzekerde nodig was om zich tot een niet-gecontracteerde behandelaar in het buitenland te wenden, wordt dientengevolge niet toegekomen. Volgens de jurisprudentie van de Centrale Raad van Beroep kan deze uitzonderingsbepaling namelijk niet leiden tot een uitbreiding van het verstrek-kingenpakket.  
     
     
     
     C. Het beroep. 
     
     
       Eiseres kan zich met het bestreden besluit niet verenigen. Daartoe is in beroep aangevoerd, dat eiseres aan een ernstige oogziekte lijdt waardoor haar gezichtsveld gestaag verslechtert. Eiseres  
       is op 17 juli 2002 geopereerd in het Universitair Ziekenhuis Leuven. Door de operatie is haar situatie verbeterd. De vraag of een behandeling gebruikelijk is mag slechts in het licht van de stand van de internationale wetenschap worden beoordeeld. Het stelsel van voorafgaande toestemming uit de ZFW is volgens het Europees Hof alleen gerechtvaardigd, wanneer het gebaseerd is op objectieve criteria, die niet-discriminerend en vooraf kenbaar zijn, opdat een grens wordt gesteld aan de uitoefening van de beoordelingsvrijheid van het ziekenfonds en willekeur wordt voorkomen. Aan deze vereisten vol-doet alleen een stelsel dat uitsluitend uitgaat van het primaat van de internationale gebruikelijkheid van de medische behandeling. Van belang is onder meer de vraag of de betrokken behandeling al dan niet gedekt wordt door het stelsel van ziektekostenverzekering van de lid-staat waarin de behan-deling plaatsvindt. Moeilijk staande kan immers worden gehouden dat een wezenlijke verstrekking die wel in het verzekeringspakket van een andere lidstaat zit in Nederland als niet-gebruikelijk beschouwd mag worden. Uit Europees oogpunt zou dat laatste onwenselijk zijn. Het stelsel van voorafgaande toestem-ming van de ZFW is strijdig met Europees recht, indien het ziekenfonds niet uitsluitend uitgaat van de internationale gebruikelijkheid. De internationale literatuurlijst van Stalmans is door verweerster aan de hand van een bepaald criterium te licht bevonden. Op de gezaghebbende mening van Stal-mans ter zake wordt in de onderhavige beslissing niet ingegaan. Nergens blijkt dat verweerster alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking heeft genomen. Er is een minimale selectie gemaakt. Bij de verga-ring van literatuur en bestaande onderzoeken is verweerster bovendien vrij willekeurig te werk ge-gaan. Verweerster heeft nagelaten te onderzoeken of de onderhavige behandeling al dan niet in België door het stelsel van ziektekostenverzekering wordt gedekt. Dat is wel het geval, evenals in Duitsland, Frankrijk en het VK. Verweerster heeft hiermee gehandeld in strijd met het communautaire recht. De Amsterdamse oogarts dr. Klaver kan bevestigen, dat patiënten met een maculaire transloca-tie, respectievelijk 1,5 en 2 jaar nadat de maculopathie optrad, na een operatie in Leuven sterk zijn vooruitgegaan. Een stelsel met voorafgaande toestemming zoals dat van de ZFW kan met betrekking tot de aanspraken van verzekerden met acute aandoeningen objectief niet worden gerechtvaardigd. 
       Complicaties kunnen thans beperkt worden doordat er aangepast instrumentarium en aangepaste medicatie voorhanden zijn. De door Stalmans geciteerde artikelen zijn wel degelijk peer reviewed. Voorts is de eis van dubbelblinde studies in casu onverantwoord. Niet blijkt dat gelet is op de eigen-aardigheden van de betreffende ziekte en de daarbij behorende speciale behandelingsmethode.  
       Er heeft geen redelijke belangenafweging plaatsgevonden, terwijl de motivering van de beslissing ondeugdelijk is. Gerechtvaardigde verwachtingen zijn ten onrechte niet gehonoreerd. Doordat andere verzekerden wel toestemming hebben verkregen voor de onderhavige behandeling is er sprake van ongerechtvaardigde ongelijkheid. 
     
     
     
     D. Het verweer. 
     
     
       In het verweerschrift heeft verweerster naar voren gebracht, dat door het Hof als richtlijn is gefor-mu-leerd dat bij het hanteren van het gebruikelijkheidscriterium onderzocht moet worden of de behande-ling door de internationale wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Kan de aan-gevraagde behandeling niet als gebruikelijk worden aangemerkt, dan is er geen sprake van een ver-strekking en kan niet worden toegekomen aan de vraag of de hulp voor de geneeskundige verzor-ging nodig is/was. In de medische wetenschap worden tegenwoordig verschillende niveaus van bewijs-kracht onderscheiden: 
       1. de meeste bewijskracht wordt toegeschreven aan een systematische review, bijvoorbeeld een meta-analyse van meerdere gerandomiseerde, gecontroleerde, bij voorkeur dubbelblinde onderzoeken met harde uitkomstmaten; 
       2. van een lagere orde zijn meta-analyses van cohort-onderzoek, die bij voorkeur ook weer prospectief gecontroleerd dienen te zijn; 
       3. van een mindere orde zijn standpunten van beroepsgroepen op basis van consensus; 
       4. de laagste orde wordt gevormd door gepubliceerde (gebundelde) casuïstiek. 
       Er wordt al volop gewerkt aan het vaststellen van dit soort levels of evidence door organisaties, onder andere in Nederland. 
       De besluitvormingscriteria zijn internationaal gezien nog wisselend mede door de verschillen in de zorg-stelsels en de wijze van besluitvorming. Over de bewijskracht van de eerste twee niveaus is men het echter eens. Deze zijn voldoende om te kunnen besluiten dat iets gebruikelijk is. Uit de juris-pru-dentie van het Hof en de nationale jurisprudentie blijkt dat vooral de wetenschappelijke evidentie bepalend is voor het oordeel of een behandeling als gebruikelijk is aan te merken. De artikelen van prof. dr. Stalmans zijn voornamelijk casuïstische meldingen. Er zijn geen grote vergelijkende weten-schappelijke studies. Verweerster heeft dan ook geconcludeerd dat de translocale retinotomie niet als gebruikelijk in de zin van de ZFW is aan te merken. Eveneens is de mening van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) gevraagd of de translocatie retinotomie een inter-nationaal be-proefde en deugdelijke methode is.  
     
     
     Uit een brief van het NOG d.d. 17 februari 2003 blijkt, dat de Werkgroep Vitreoretinale Chirurgie van het NOG van mening is dat er geen internationale consensus bestaat over deze behandeling. In Engeland gebruikt één oogarts deze techniek. In Duitsland meerdere artsen, waarvan alleen Eckhart goede resultaten claimt. In België gebruikt Claes deze methode. Men is over het algemeen zeer terug-houdend in het toepassen van deze techniek vanwege de grote kans op complicaties. Vroegere po-gin-gen in Nederland (Oogziekenhuis Rotterdam) waren teleurstellend, maar interessant is dat thans in Nederland een hernieuwde start wordt overwogen.  
     
     
     E. De beoordeling. 
     
     
       De rechtbank dient in dit geding te beoordelen, of het bestreden besluit in strijd is met een geschreven of ongeschreven rechtsregel dan wel met enig algemeen rechtsbeginsel. 
       Dienaangaande overweegt de rechtbank het volgende.  
     
     
     Ingevolge artikel 8, eerste lid, aanhef en onder a, van de ZFW hebben de verzekerden, voor zover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, ter voorziening in hun geneeskundige verzorging aanspraak op medisch-specialistische zorg, verleend door of van-wege een ziekenhuis, al dan niet gepaard gaande met opneming gedurende het etmaal of een deel daarvan, verpleging, verzorging, paramedische hulp of farmaceutische hulp. 
     
     
       Ingevolge artikel 8, derde lid, van de ZFW kan bij of krachtens algemene maatregel van bestuur de inhoud en omvang van de aanspraken nader worden geregeld en kunnen voor het tot gelding brengen van de aanspraken voorwaarden worden gesteld. 
       Deze algemene maatregel van bestuur is het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering.  
     
     
     Ingevolge artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzeke-ring omvat medisch-specialistische zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, onder a, van de Ziekenfonds-wet genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is. 
     
     Ingevolge artikel 2a, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering kan de aan-spraak op een verstrekking slechts tot gelding worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen. 
     
     Ingevolge artikel 9, eerste lid, van de ZFW wendt de verzekerde, die zijn aanspraak op een ver-strek-king geldend wil maken, zich daartoe, behalve in gevallen, genoemd in de algemene maatregel van bestuur krachtens het tweede lid van artikel 8, tot een persoon of een instelling, met wie of welke het ziekenfonds, waarbij hij is ingeschreven, tot dat doel een overeenkomst heeft gesloten, een en ander behoudens het bepaalde in het vierde lid. 
     
     
       Ingevolge artikel 9, vierde lid, van de ZFW kan een ziekenfonds, in afwijking van het bepaalde in het eerste en tweede lid, aan een verzekerde toestemming verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een andere persoon of instelling in Nederland, indien zulks voor zijn geneeskundige verzorging nodig is. Onze Minister kan bepalen in welke gevallen en onder welke voorwaarden aan een verzekerde ook toestemming kan worden verleend zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland. 
       Hieraan is uitvoering gegeven in de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering. 
       In artikel 1 van deze Regeling worden als gevallen, waarin een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, aangewezen de gevallen waarin het ziekenfonds heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is. 
     
     
     In het arrest Smits/Peerbooms (USZ 2001/216) heeft het Europees Hof uitgesproken, dat artikel 49 van het EG-Verdrag ook van toepassing is op intramurale zorg en naturastelsels en dat de Neder-land-se toestem-mingsregels voor niet-gecontracteerde zorg een belemmering van het vrij dienstenverkeer vormen. Het Hof accepteerde echter dat toestemmingsregels voor intramurale zorg in beginsel kun-nen worden gerechtvaardigd, aangezien het Hof deze noodzakelijk achtte voor een adequate planning en financiering van de ziekenhuissector. Het Hof verlangde enkel specifieke rechtvaardiging voor de voorwaarden waaronder toestemming voor zorg wordt verleend. Het Hof erkende dat lidstaten de voor-waarde mo-gen stellen dat de betrokken medische verstrekking in het eigen verzekeringspakket is opgenomen. Ten aanzien van de Nederlandse voorwaarde dat een bepaalde verstrekking gebruikelijk is, stelde het Hof dat deze gerechtvaardigd is, mits toestemming niet wordt geweigerd voor behande-lingen die door de internationale medische wetenschap voldoende zijn beproefd en deugdelijk bevon-den. Ook de voorwaarde dat een behandeling noodzakelijk dient te zijn, werd door het Hof geaccep-teerd. Toestemming mag worden geweigerd wanneer bij een gecontracteerde zorgaanbieder tijdig een identieke of voor de patiënt doeltreffende behandeling kan worden verkregen. 
     
     
       Eiseres heeft verweerster verzocht haar in aanmerking te brengen voor een translocale retinotomie, uit te voeren in de UZL in België.  
       Verweerster heeft deze aanvraag afgewezen, aangezien de betreffende behandeling in de kring der be-roepsgenoten niet gebruikelijk is. De methode is niet internationaal beproefd en deugdelijk bevon-den. Het betreft een expe-rimentele behandeling. Eiseres heeft dit gemotiveerd bestreden. 
     
     
     Het onderhavig geding spitst zich toe op de mate van bewijskracht van de wetenschappelijke arti-ke-len, waar-naar partijen hebben verwezen teneinde het al dan niet gebruikelijk zijn van de verzochte behandeling aan te tonen. 
     
     
       Verweerster heeft in dat kader naar voren gebracht, dat haar medisch adviseur heeft bekeken of er sprake is van internationale “evidence based medicine”. Laatstgenoemde term wordt gedefinieerd als: “Het gewetensvol expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal om beslis-singen te nemen voor individuele patiënten. De praktijk van evidence based medicine impliceert het integreren van individuele expertise met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek verkrijgbaar is.” Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO heeft richtlijnen opgesteld voor de beoordeling van gepubliceerde onderzoeksresultaten naar de mate van bewijs-kracht. Er is sprake van een internationaal beproefde en deugdelijke operatietechniek, indien er ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 zijn of door een meta-analyse. Dit is ook de conclusie van het Cvz en het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap. 
       Verweersters medisch adviseur heeft de door prof. Stalmans geleverde artikelen en de eigen search op pubmed getoetst aan de richtlijnen van het CBO. De door prof. Stalmans geleverde artikelen zijn niveau 3 (niet vergelijkend onderzoek, casuïstische meldingen). De aangevraagde behandeling is daar-mee niet internationaal evidence based en dus niet internationaal beproefd en deugdelijk bevon-den. Prof. dr. F. Hendrikse en dr. E.C. la Heij, beiden verbonden aan het Academisch Ziekenhuis Maastricht (AZM) hebben desgevraagd meegedeeld dat het AZM de translocatie retinotomie nog steeds experimen-teel vindt op basis van de wetenschappelijke stand van zaken. De operatie lijkt  veelbelovend maar is op basis van wetenschappelijk onderzoek nog steeds niet bewezen interna-tionaal beproefd en deugdelijk te zijn en daarmee nog steeds experimenteel. Zij baseren zich op de volgende studies: 
       1. Een grote literatuursearch van de American Academy of Ophtalmology uit 2000. De conclusies van dit onderzoek zijn, dat er geen sterk bewijs is voor de effectiviteit van maculatranslocatie, dat de gepubliceerde series grote aantallen van complicaties laten zien en dat gerandomiseerde klinische trials nodig zijn om te onderzoeken of maculatranslocatie veilig en effectief is bij de behandeling van visusdaling bij leeftijdgerelateerde maculadegeneratie. Hoewel dit onderzoek dateert uit 2000, is dit standpunt tot op heden niet herroepen. 
       2. Een artikel uit de British Journal Ophtalmology uit 2003 “One year follow up of macular trans-location”, waarin de schrijvers vermelden dat maculatranslocatie een experimentele behandeling is met risico op visusverlies. 
       3. Een onlangs verschenen Amerikaans Major Review in Survey of Ophtalmology, volume 48, nr. 3, mei/juni 2003, waarin gesteld wordt dat de resultaten van de translocatie retinotomie onvoorspel-baar zijn en de langetermijnprognose onduidelijk is. Bovendien komt er regelmatig proliferatieve vitreoretinopathie voor, die leidt tot volledige blindheid. Verder onderzoek is dan ook noodzakelijk. 
     
     
     De rechtbank kan zich met dit betoog van verweerster verenigen, nu daartegen van de kant van eiseres onvoldoende is ingebracht. Zijdens eiseres is niet betwist dat genoemde drie artikelen, waarvan de inhoud bij eiseres bekend is, zoals ter zitting is bevestigd, gepubliceerd zijn in gezag-hebbende wetenschappelijke tijdschriften. De rechtbank heeft voorts vastgesteld dat de auteurs Toth en Freedman van het door prof. Stalmans aangehaalde artikel uit 2001 zich mede baseren op uitkomsten van het hierboven onder 1. aangehaalde artikel uit 2000. Namens eiseres is ook niet ontkend noch weerlegd dat de behandeling complicaties kent, zoals beschreven in bovengenoemde artikelen. De grief van eiseres dat verweerster er een onjuiste standaard (de richtlijnen van het CBO) op na houdt ter toetsing van de vraag of een behandeling gebruikelijk is in de kring der beroeps-genoten, treft dan ook geen doel, gelet op hetgeen zojuist is overwogen. De rechtbank is verder van oordeel dat het enkele feit dat prof. Stalmans de betreffende operatie kennelijk zeer kundig uitvoert, nog niet impliceert dat het dus om een in de kring der beroepsgenoten gebruikelijke behandeling gaat. Ook dat er, mogelijk, initiatieven zijn die operatie in Nederland te gaan uitvoeren, wil niet direct zeggen dat er sprake is van een gebruikelijke behandeling. 
     
     Naar het oordeel van de rechtbank kan de aangevraagde translocale retinotomie, gelet op het voor-gaande, niet worden beschouwd als een verstrekking in de zin van de ZFW, nu deze behandeling in de kring der beroeps-genoten niet gebruikelijk is. Evenmin is de rechtbank gebleken dat deze behan-de-ling door de inter-na-tionale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk bevon-den. 
     
     De rechtbank laat de doelmatigheid van de behandelingsmethode in het midden, aangezien deze behandeling niet als een verstrekking in de zin van de ZFW kan worden aangemerkt. 
     
     Dat er, zoals namens eiseres is gesteld, sprake is van handelen in strijd met het gelijkheidsbeginsel door verweerster is de rechtbank niet gebleken. Niet aannemelijk is geworden dat verweerster de kosten van dezelfde behandeling eerder wel aan een ander heeft vergoed. 
     
     Gelet op al hetgeen hiervoor is overwogen, heeft verweerster eiseres de aangevraagde translocale retinotomie, uit te voeren in de UZL in België, dan ook terecht geweigerd. 
     
     Ook overigens is de rechtbank niet gebleken, dat het bestreden besluit in strijd is met een geschreven of ongeschreven rechtsregel dan wel met enig algemeen rechtsbeginsel, zodat het beroep van eiseres voor ongegrond moet worden gehouden. 
     
     Op grond van artikel 8:70 van de Awb wordt als volgt beslist. 
       
     
     III. BESLISSING. 
     
     De rechtbank Maastricht: 
     
     verklaart het beroep ongegrond. 
     
     
       Aldus gedaan door mr. M.C.A.E. van Binnebeke in tegenwoordigheid van mr. C.A.M. Kavelaars 
       als griffier en in het openbaar uitgesproken op 12 maart 2003 
       door mr. Van Binnebeke voornoemd in tegenwoordigheid van voornoemde griffier. 
     
     
     
     
     w.g. C. Kavelaars				w.g. M.C. van Binnebeke 
     
     
     
     
       			Voor eensluidend afschrift, 
       				de griffier, 
     
     
     
     
     Verzonden: 12 maart 2003 
     
     
     
     Voor een belanghebbende en het bestuursorgaan staat tegen deze uitspraak het rechtsmiddel hoger beroep open bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht. De termijn voor het instellen van het hoger beroep bedraagt zes weken na de datum van verzending van deze uitspraak. 
     
     Bij een spoedeisend belang bestaat voor een belanghebbende en het bestuursorgaan, nadat hoger beroep is ingesteld, tevens de mogelijkheid om de voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep te verzoeken een voorlopige voorziening te treffen, als bedoeld in artikel 8:81 van de Algemene wet bestuursrecht.