ECLI: ECLI:NL:GHAMS:2014:101

Titel: ECLI:NL:GHAMS:2014:101 Gerechtshof Amsterdam , 21-01-2014 / 200.111.941-01

Gerecht: Gerechtshof Amsterdam

Datum uitspraak: 2014-01-21

Zaaknummer: 200.111.941-01

Proceduretype: Hoger beroep

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:GHAMS:2014:101

---

Medische behandelovereenkomst. Is ziekenhuis aansprakelijkheid voor niet juist uitvoeren van medische behandeling en niet stellen van juiste dianose? Gelet op deskundigenrapporten kan wanprestatie niet worden vastgesteld.

arrest 
     ___________________________________________________________________ _ _ 
     
     
       
         GERECHTSHOF AMSTERDAM 
       
     
     
     
       afdeling civiel recht en belastingrecht, team I 
     
     
     
       zaaknummer			: 200.111.941/01 
     
     
     
       zaak-/rolnummer rechtbank Haarlem	:130752 / HA ZA 06-1575 
     
     
     
       
         arrest van de meervoudige burgerlijke kamer van 21 januari 2014 
       
     
     
     
       inzake 
     
     
     
       
         
          [APPELLANTE]
         , 
       wonend te Heerhugowaard, 
       appellante, 
       advocaat:  mr. G.J.F.M. Linders  te Valkenburg a/d Geul, 
     
     
     
       tegen: 
     
     
     
       
         de stichting STICHTING KENNEMER GASTHUIS , 
       gevestigd te Haarlem, 
       geïntimeerde, 
       advocaat:  mr. M.J.J. de Ridder  te Utrecht. 
     
     
     
   
   
     
       1 Het geding in hoger beroep 
     
     
       Partijen worden hierna [appellante] en Kennemer Gasthuis genoemd. 
     
     
     
       
        [appellante] is bij dagvaarding van 6 juli 2012 in hoger beroep gekomen van de vonnissen van de rechtbank Haarlem van 2 april 2008, 7 oktober 2009 en 11 april 2012 onder bovengenoemd zaak-/rolnummer gewezen tussen [appellante] als eiseres en Kennemer Gasthuis als gedaagde. 
     
     
     
       In deze zaak is op 4 september 2012 een tussenarrest gewezen, kort gezegd inhoudende dat het hof vooralsnog geen aanleiding ziet een comparitie van partijen te gelasten, behoudens daartoe strekkend verzoek van partijen, met verwijzing van de zaak naar de rol voor het nemen van een memorie van grieven.  
     
     
     
       Partijen hebben daarna de volgende stukken ingediend: 
     
     - memorie van grieven, tevens houdende vermeerdering van eis; 
     - akte van [appellante], 
     - memorie van antwoord 
     - akte van [appellante]. 
     Ten slotte is arrest gevraagd. 
     
     
       
        [appellante] heeft geconcludeerd dat het hof de bestreden vonnissen zal vernietigen en  
       alsnog haar vorderingen, alsmede de in hoger beroep gevorderde – hierna onder 3.8 te  
       vermelden – verklaring voor recht, zal toewijzen, met beslissing over de proceskosten.   
       Kennemer Gasthuis heeft geconcludeerd tot bekrachtiging van de bestreden vonnissen, met – uitvoerbaar bij voorraad – beslissing over de proceskosten.  
     
     
     
       Beide partijen hebben in hoger beroep bewijs van hun stellingen aangeboden. 
     
     
     
   
   
     
       2 Feiten 
     
     
       2.1. 
       De rechtbank heeft in het bestreden vonnis van 2 april 2008 onder 2.1 tot en met 2.9 de feiten vastgesteld die zij tot uitgangspunt heeft genomen. Deze feiten zijn in hoger beroep niet in geschil en dienen derhalve ook het hof tot uitgangspunt. Samengevat en waar nodig aangevuld met andere feiten die als enerzijds gesteld en anderzijds niet of onvoldoende betwist zijn komen vast te staan, komen de feiten neer op het volgende. 
       
     
     
       2.2. 
       
        [appellante] is geboren op 16 augustus 1944. Zij heeft, toen zij ongeveer 1,5 jaar oud was, loog gedronken. Daardoor heeft zij een verbranding aan haar slokdarm opgelopen. Vanaf dat moment moest haar slokdarm regelmatig worden opgerekt. In verband daarmee heeft zij in de periode van 1973 tot en met 1997 in het Kennemer Gasthuis negentien keer een oesophagoscopie ondergaan, waarbij tevens een dilatatie (oprekking van de slokdarm) werd uitgevoerd. Vanaf 1991 gebeurde dat poliklinisch. De behandeling werd steeds uitgevoerd door KNO-arts [X], werkzaam bij het Kennemer Gasthuis.  
       
     
     
       2.3. 
       Op 22 april 1998 heeft [appellante] deze behandeling voor de twintigste keer ondergaan. Zij is op 23 april 1998 voor controle bij [X] geweest en heeft hem meegedeeld dat zij slikklachten had. [X] heeft haar onderzocht. Op 27 april 1998 heeft [appellante] zich opnieuw bij het Kennemer Gasthuis gemeld, omdat ze koorts had, pijn bij het slikken en pijn tussen de schouderbladen. Zij bleek, als gevolg van de dilatatie, een slokdarmperforatie te hebben. Vervolgens is een spoedoperatie uitgevoerd, waarbij onder meer het grootste deel van de slokdarm werd verwijderd. Bij deze operatie trad letsel op aan de milt. Ook de milt is toen verwijderd. [appellante] is overgebracht naar de IC-afdeling van het AMC. In het AMC heeft zij diverse ingrepen ondergaan. Uiteindelijk is op 21 januari 1999 een operatie uitgevoerd, waarbij het maagdarmstelsel van [appellante] werd hersteld door van de maag een zogenoemde buismaag te maken die onderhuids over het borstbeen naar het restant van de slokdarm loopt.  
       
     
     
       2.4. 
       Bij brief van 9 augustus 2001 heeft [appellante] Kennemer Gasthuis aansprakelijk gesteld voor de door haar geleden schade ten gevolge van nalatig handelen van de behandelend artsen. [appellante] heeft zich voor de behartiging van haar belangen aanvankelijk gewend tot letselschadebureau Kloppenburg. Via dit bureau is onder anderen [Y] als medisch adviseur ten behoeve van [appellante] opgetreden. Partijen hebben in onderling overleg professor [Z], KNO-arts verbonden aan het UMC Utrecht, verzocht een expertise te verrichten. [Z] heeft zijn rapport uitgebracht op 27 december 2005. Op 17 augustus 2006 heeft hij op verzoek van partijen een nader rapport uitgebracht. 
       
       
     
   
   
     
       3 Beoordeling 
     
     
       3.1. 
       
        [appellante] heeft in eerste aanleg verklaring voor recht gevorderd dat Kennemer Gasthuis aansprakelijk is voor de door [appellante] geleden en nog te lijden schade ten gevolge van de slokdarmperforatie op 22 april 1998 respectievelijk het missen van de diagnose daarvan op 23 april 1998, met veroordeling van Kennemer Gasthuis tot betaling van die schade, op te maken bij staat, en met veroordeling van Kennemer Gasthuis tot betaling van € 11.143,95, subsidiair € 10.105,75 aan buitengerechtelijke kosten, met rente.  
       
     
     
       3.3. 
       De rechtbank heeft in het bestreden vonnis van 2 april 2008, onder verwijzing naar (onder meer) het rapport van [Z] van 27 december 2005, overwogen – samengevat weergegeven – dat niet is komen vast te staan dat bij de ingreep (of desgewenst: dilatatie) op 22 april 1998 sprake is geweest van een kunstfout. Ter zake van het missen van de diagnose slokdarmperforatie heeft de rechtbank een nadere vraag gesteld aan [Z], die daartoe tot deskundige is benoemd. [Z] heeft op 19 februari 2009 zijn (3e) rapport uitgebracht. Bij het bestreden vonnis van 7 oktober 2009 heeft de rechtbank onder meer overwogen dat [Z] niet toereikend heeft gemotiveerd waarom de (pijn)klachten van [appellante] na de ingreep van 22 april 1998 in de gegeven omstandigheden op 23 april 1998 niet tot nader onderzoek aanleiding hadden behoren te geven. De rechtbank heeft vervolgens professor [A], KNO-arts verbonden aan het UMC St Radboud te Nijmegen, tot deskundige benoemd. [A] heeft op 7 november 2011 zijn rapport uitgebracht. Bij het bestreden vonnis van 11 april 2012 heeft de rechtbank op grond van het rapport van [A] geoordeeld dat [X] bij het onderzoek op 23 april 1998 geen fout(en) heeft gemaakt. Daarop zijn de vorderingen van [appellante] afgewezen en is zij veroordeeld tot betaling van de proceskosten. Tegen deze beslissing en de daaraan ten grondslag gelegde motivering komt [appellante] met haar grieven op. 
       
     
     
       3.4. 
       Het hof ziet in de feiten en de stellingen van partijen geen aanleiding een comparitie van partijen te gelasten alvorens arrest te wijzen.  
       
     
     
       3.5. 
       
         De ingreep (of desgewenst: dilatatie) op 22 april 1998 
       
       
         3.5.1. 
         In rechtsoverweging 4.10 van het bestreden vonnis van 2 april 2008 heeft de rechtbank overwogen dat [Z] in zijn advies van 27 december 2005 heeft geconcludeerd dat niet kan worden gesteld dat de ingreep op 22 april 1998 niet lege artis is verricht. De rechtbank heeft daaraan toegevoegd dat letselschadebureau Kloppenburg en Sier, die door [appellante] zijn ingeschakeld, in een brief van 12 november 2002 respectievelijk een advies van 4 november 2003, tot dezelfde conclusie zijn gekomen. 
         
       
       
         3.5.2. 
         Het hof begrijpt grief I van [appellante] aldus dat zij bezwaar heeft tegen het afzonderlijk vermelden van letselschadebureau Kloppenburg en Sier in deze rechtsoverweging, waardoor het volgens [appellante] lijkt alsof drie verschillende personen de slokdarmperforatie als een complicatie en niet als een kunstfout hebben aangemerkt, terwijl Sier door Kloppenburg is ingeschakeld.  
         
       
       
         3.5.3. 
         Deze grief treft geen doel. De overweging van de rechtbank is immers in overeenstemming met de feiten. Daaraan doet niet af dat letselschadebureau Kloppenburg Sier heeft gevraagd advies uit te brengen. Overigens heeft de rechtbank vooral betekenis toegekend aan de bevindingen van (de artsen) [Z] en Sier, zoals blijkt uit rechtsoverweging 4.11 van het vonnis van 2 april 2008.  
         
       
       
         3.5.3. 
         De grieven II, III en VI lenen zich voor gezamenlijke behandeling. In essentie komen deze grieven erop neer dat het ontbreken van een operatieverslag van de behandeling op 22 april 1998 volgens [appellante] betekent dat moet worden uitgegaan van een kunstfout en dat Kennemer Gasthuis dient te bewijzen dat dat niet het geval is.  
         
       
       
         3.5.4. 
         
          [appellante] kan hierin niet worden gevolgd. De rechtbank heeft in rechtsoverweging 4.8 van het vonnis van 2 april 2008 de juiste maatstaf aangelegd. Deze houdt in dat de arts voldoende feitelijke gegevens moet verstrekken ter motivering van zijn betwisting van de stellingen van de patiënt en daartoe zo nauwkeurig mogelijk zijn lezing dient te geven van hetgeen tijdens de medische behandeling is voorgevallen en voorts de gegevens dient te verschaffen waarover hij de beschikking heeft of kan hebben. De patiënt kan vervolgens met de hem aldus door de arts verschafte aanknopingspunten bewijs leveren van de juistheid van zijn of haar stellingen mede door de onjuistheid van de door de arts gestelde feiten of gegevens aan te tonen of aannemelijk te maken. De stelplicht en de bewijslast met betrekking tot de stelling dat een kunstfout is gemaakt, blijven dus in beginsel rusten op de patiënt.  
         
       
       
         3.5.5. 
         Kennemer Gasthuis heeft bij conclusie van antwoord de aantekeningen van [X] uit het medisch dossier in het geding gebracht. Daarin staat bij de datum 22 april 1998 ‘Oesophagoscopie: opgerekt tot charrière 26’. Verder heeft Kennemer Gasthuis in het geding gebracht een brief van [X] aan de huisarts van [appellante] van 4 mei 1998, waarin dezelfde informatie is opgenomen. De rechtbank heeft onbestreden overwogen dat niet in geschil is dat Kennemer Gasthuis niet over meer informatie beschikt dan in het geding is gebracht. [X] heeft bij gelegenheid van de comparitie na antwoord in eerste aanleg verklaard dat in 1998 geen protocol bestond voor het vastleggen van een ingreep als de onderhavige (volgens hem nadrukkelijk geen operatie) en dat er alleen iets op schrift werd gesteld als er iets bijzonders aan de hand was. [appellante] heeft niet gesteld, noch is anderszins gebleken dat KNO-artsen op grond van de in 1998 geldende medische standaard uitvoeriger verslag moesten doen van de desbetreffende medische handeling dan [X] heeft gedaan. In het bijzonder valt dit ook niet af te leiden uit de rapportage van [Z]. Hij heeft weliswaar te kennen gegeven dat zijns inziens een verslag van de handeling op de operatiekamer deel had moeten uitmaken van het medisch dossier, maar uit zijn rapportage blijkt niet hij zich hierbij heeft gebaseerd op de medische standaard ten tijde van de dilatatie, die ruim zeven jaar voorafgaand aan het eerste rapport van [Z] is uitgevoerd. Overigens blijkt uit het rapport van [Z] van 27 december 2005 dat hij ondanks het ontbreken van een verslag van de medische handeling niet tot de conclusie komt dat bij de dilatatie een kunstfout is gemaakt. Hij heeft er daarbij op gewezen dat de dilatatie alle voorgaande (negentien) keren zonder veel problemen met succes is uitgevoerd. Tegen deze achtergrond is het hof van oordeel dat de rechtbank terecht heeft overwogen dat de enkele stelling van [appellante], inhoudende dat de omstandigheid dat [X] negentien keer heeft bewezen dat hij een slokdarm zonder perforatie kan oprekken betekent dat de perforatie die bij de twintigste behandeling is ontstaan een kunstfout betrof, niet toereikend is. De stellingen van [appellante] boden de rechtbank daarom ook geen aanknopingspunten om voorshands te oordelen dat [X] een kunstfout had gemaakt, behoudens tegenbewijs door Kennemer Gasthuis. In hoger beroep is niet gebleken van feiten of omstandigheden die tot een ander oordeel moeten leiden. Ook de grieven II, III en VI falen daarom.  
         
       
       
         3.5.6. 
         Voor zover [appellante] in het kader van grief IV heeft betoogd dat de rapporten van [Z] van 27 december 2005 en 17 augustus 2006 tot het oordeel hadden moeten leiden dat [X] bij de dilatatie op 22 april 1998 een kunstfout heeft gemaakt, faalt deze grief eveneens. Uit het rapport van 27 december 2005 blijkt dat [Z] een ander oordeel is toegedaan en zijn rapport van 17 augustus 2006 betreft niet de dilatatie die op 22 april 1998 is uitgevoerd, maar de stelling van [appellante] dat [X] op 23 april 1998 de diagnose slokdarmperforatie heeft gemist. 
         
       
     
     
       3.6. 
       
         Missen van de diagnose slokdarmperforatie 
       
       
         3.6.1. 
         Grief IV behelst voorts de stelling van [appellante] dat de rechtbank op grond van de rapporten van [Z] van 27 december 2005 en 17 augustus 2006 bij vonnis van 2 april 2008 had moeten oordelen dat Kennemer Gasthuis aansprakelijk was voor het missen van de diagnose slokdarmperforatie op 23 april 1998 en daarom geen aanleiding had moeten zien [Z] nadere vragen te stellen. 
         
       
       
         3.6.2. 
         Ook in zoverre is deze grief niet doeltreffend. Het is immers aan de rechter te bepalen of hij in een aan hem voorgelegde zaak behoefte heeft aan (nadere) deskundige voorlichting. Het hof is bovendien van oordeel dat uit voornoemde rapportage van [Z] niet volgt dat [X] een verwijt treft dat hij op 23 april 1998 de diagnose slokdarmperforatie heeft gemist. In het rapport van 27 december 2005 schrijft [Z] onder meer dat op 23 april 1998 geen evidente symptomen aanwezig waren die een slokdarmperforatie deden vermoeden, dat [appellante] toen adequaat is onderzocht en dat geen sprake is van een verwijtbaar achterwege laten van handelen. Het rapport van 17 augustus 2006 heeft [Z] geschreven naar aanleiding van de in algemene bewoordingen gestelde vraag: ‘Wat is volgens u de differentiaal diagnose bij een patiënt die na een oprekking van de oesophagus slikklachten heeft?’ [Z] heeft daarop ook in algemene bewoordingen geantwoord, waarbij hij een beschouwing geeft over slikklachten en pijn na een oesophagoscopie en afsluit met de conclusie dat de KNO-arts blijvende slikklachten en keelpijn na een oesophagoscopie met oprekken serieus moet nemen en de patiënt goed moet onderzoeken. [Z] heeft hierbij niet verwezen naar de situatie van [appellante] op 23 april 1998 en heeft in het bijzonder niet te kennen gegeven dat hij terugkwam van zijn conclusie dat [X] [appellante] die dag adequaat had onderzocht. Dit betekent dat aan het rapport van [Z] van 17 augustus 2006 niet de betekenis kan worden gehecht die [appellante] daaraan toegekend wenst te zien. Anders dan [appellante] meent bestond er voor de rechtbank daarom ook alle aanleiding om nadere vragen te stellen aan [Z]. 
         
       
       
         3.6.3. 
         De grieven V, VII en VIII lenen zich voor gezamenlijke behandeling. [appellante] heeft daarbij bezwaren geuit tegen de inhoud van het rapport van [A] en voorts aan de orde gesteld dat [A] volgens haar blijk heeft gegeven van partijdigheid.   
         
       
       
         3.6.4. 
         
          [appellante] heeft hierbij gewezen op de omstandigheid dat [A] enerzijds expliciet heeft verklaard zich volledig te kunnen vinden in de rapporten van [Z], maar dat hij anderzijds niets heeft gedaan met de conclusie van [Z] in het rapport van 17 augustus 2006 dat pijn het meest voorkomende symptoom is van een slokdarmperforatie en dat de beste methode om een slokdarmperforatie te diagnosticeren is om die perforatie te vermoeden en er naar te gaan zoeken.  
         
       
       
         3.6.5. 
         Zoals hiervoor is overwogen is het rapport van 17 augustus 2006 van [Z] in algemene bewoordingen gesteld en zijn daarbij geen uitspraken gedaan over de situatie van [appellante] of het niet verrichten van nader onderzoek op 23 april 1998. Overigens (i) heeft [Z] in de desbetreffende passages in zijn rapport van 17 augustus 2006 ook te kennen gegeven dat de patiënt naast pijn ‘slikklachten en speekselsecretie’ heeft en voorts: ‘neck swelling palpable cripitations is usually present’ en (ii) is hij in het op verzoek van de rechtbank opgemaakte rapport van 19 februari 2009 niet alsnog tot de conclusie gekomen dat [X] op 23 april 1998 nalatig of verwijtbaar heeft gehandeld.  
         
       
       
         3.6.6. 
         Het hof constateert verder dat onder meer de onder 3.6.4. genoemde omstandigheden door de advocaat van [appellante] aan [A] zijn voorgelegd nadat [A] zijn rapport in concept aan partijen ter beschikking had gesteld. [A] heeft op de bladzijden 11 tot en met 13 van zijn rapport op de brief met opmerkingen van de advocaat gereageerd. Die opmerkingen hebben er niet toe geleid dat [A] is teruggekomen van zijn oordeel, inhoudende dat de beslissing om aanvullend onderzoek te doen (na het gebruikelijke KNO-onderzoek: indirecte laryngoscopie en palpatie van de hals) niet alleen wordt genomen op grond van klachten, maar vooral door de aanwezigheid van onderzoeksbevindingen die duiden op de aanwezigheid van slokdarmletsel. Tot deze symptomen worden, aldus [A], gerekend ‘stase van speeksel en secreet in de hypofarynx met eventueel gestoorde stembandbeweeglijkheid (zoals vast te stellen bij indirecte laryngoscopie) en emfyseem in de hals (zoals vast te stellen bij palpatie van de hals)’. Omdat bij het desbetreffende onderzoek op 23 april 1998 geen van beide symptomen werden vastgesteld, waren er toen geen aanwijzingen voor het bestaan van slokdarmletsel, aldus [A]. Daarom acht hij (de namens [appellante] aan de orde gestelde kwestie van) de ernst van de klachten van [appellante] op 23 april 1998 van ondergeschikt belang.  
         
       
       
         3.6.7. 
         In het licht van het voorgaande is het hof van oordeel dat [A] deugdelijk  inzicht heeft geboden in zijn gedachtegang en oordeelsvorming. De inhoud van het in algemene bewoordingen gestelde rapport van [Z] van 17 augustus 2006 kan daaraan niet afdoen, te minder omdat [Z] in de beide andere rapporten van zijn hand die wel betrekking hadden op de situatie van [appellante] en het door [X] verrichte onderzoek op 23 april 1998 niet heeft geconcludeerd tot nalatigheid van [X]. De omstandigheid dat [A] enerzijds, naast de bevindingen bij onderzoek die [A] en [Z] beiden noemen, een ander gewicht toekent aan (de ernst van) de klachten van de patiënt dan [Z] in diens in algemene bewoordingen gestelde rapport van 17 augustus 2006 en hij – [A] – anderzijds te kennen geeft zich volledig te kunnen vinden in de rapportage van [Z], doet tegen deze achtergrond geen afbreuk aan de bruikbaarheid van het rapport van [A].   
         
       
       
         3.6.8. 
         
          [appellante] heeft voorts aangevoerd dat in rechte niet vaststaat dat [X] haar hals op 23 april 1998 heeft gepalpeerd en dat [A] daarom ten onrechte heeft aangenomen dat dit wel het geval is geweest. Het hof kan [appellante] daarin niet volgen. Reeds bij brief aan de huisarts van 4 mei 1998 heeft [X], voor zover hier van belang, geschreven dat palpatie van de hals op 23 april 1998 niets bijzonders opleverde. Bij gelegenheid van de comparitie na antwoord in eerste aanleg heeft [X] omschreven welk onderzoek hij op 23 april 1998 heeft verricht en in dit verband verklaard: ‘Daartoe heb ik de hals van boven tot aan het sleutelbeen toe bevoeld op een emfyseem (lucht onder de huid)’. [appellante] heeft bij die gelegenheid desgevraagd verklaard dat zij niet meer weet of [X] ook aan haar hals heeft gevoeld. Anders dan [appellante] meent kan op grond van deze verklaring niet worden aangenomen dat [X] de hals niet heeft gepalpeerd. Haar verklaring kan immers net zo goed betekenen dat palpatie wel heeft plaatsgevonden, maar dat [appellante] zich dat niet meer kan herinneren. Bij gebreke van een concrete stelling van [appellante] – die feiten ter onderbouwing van haar vordering dient te stellen – dient te worden uitgegaan van de juistheid van het verweer van Kennemer Gasthuis, inhoudende dat palpatie van de hals deel heeft uitgemaakt van het door [X] verrichte onderzoek op 23 april 1998. [A] heeft derhalve bij zijn onderzoek terecht tot uitgangspunt genomen dat [X] de hals van [appellante] heeft gepalpeerd op 23 april 1998. In de vraagstelling van de rechtbank lag bovendien besloten dat [A] dit tot uitgangspunt diende te nemen, nu de rechtbank daarbij heeft verwezen naar ‘de door hem ([X]; hof) beschreven onderzoekshandelingen’. 
         
       
       
         3.6.9. 
         De omstandigheid dat [A] in zijn rapport heeft gewezen op de mogelijkheid dat de slokdarmperforatie pas ná 23 april 1998 is ontstaan, terwijl die mogelijkheid in het debat tussen partijen niet aan de orde was gekomen, maakt het rapport van [A] niet onbruikbaar, noch kan daaruit partijdigheid van [A] worden afgeleid. Het is aan de deskundige om de hem gestelde vraag te beantwoorden op een wijze die hem goeddunkt. Dat hij daarbij op grond van zijn deskundigheid een medisch oordeel formuleert dat in het partijdebat niet aan de orde is gekomen, maakt hem niet partijdig.  
         
       
       
         3.6.10. 
         
          [A] heeft op mededelingen van/namens [appellante] over (i) de ernst van de klachten die zij op 23 april 1998 had en (ii) het al dan niet palperen van de hals door [X] bij het onderzoek op die datum, gereageerd met enigszins juridisch getinte beschouwingen om toe te lichten wat hij bij het formuleren van zijn rapport tot uitgangspunt nam en waarom. Dat hij ten aanzien hiervan inzicht bood in zijn gedachtegang was noodzakelijk ter voorkoming van onduidelijkheden in zijn rapport. Naar het oordeel van het hof zijn de beschouwingen van [A] en de daarbij gekozen bewoordingen niet van dien aard dat zij gerechtvaardigde twijfel wekken aan zijn onpartijdigheid.  
         
       
       
         3.6.11. 
         Nu [appellante] geen gegronde bezwaren heeft geformuleerd tegen [A] en de inhoud van zijn rapport, heeft de rechtbank dat rapport terecht tot uitgangspunt genomen. Ook het hof zal dat doen. 
         
       
       
         3.6.12. 
         Gelet op de conclusie van [A] dat de beslissing om over te gaan tot aanvullend onderzoek niet zozeer gestoeld dient te zijn op de ernst van de klachten, maar op de bevindingen bij het klinisch onderzoek (indirecte laryngoscopie en palpatie van de hals) behoeft niet nader te worden ingegaan op de mate van pijn die [appellante] op 23 april 1998 had en evenmin op de vraag wat zij op 23 april 1998 precies tegen [X] heeft gezegd over haar (pijn)klachten. 
         
       
       
         3.6.13. 
         De conclusie is dat ook de grieven V, VII en VIII falen. 
         
       
     
     
       3.7. 
       
         
           Vakantie [X] 
         
         Gelet op het voorgaande acht ook het hof onvoldoende grondslag aanwezig om te oordelen dat [X] op 22 en/of 23 april 1998 kunstfouten heeft gemaakt. Dat volgens [appellante] de door haar gestelde kunstfouten mogelijk zijn veroorzaakt doordat [X] te weinig tijd had omdat hij op 23 april 1998 met vakantie ging, kan haar reeds daarom niet baten. 
       
       
     
     
       3.8. 
       
         Vermeerderde eis 
       
       
         3.8.1. 
         In hoger beroep heeft [appellante], naast de reeds in eerste aanleg ingestelde vorderingen, tevens gevorderd dat voor recht wordt verklaard dat Kennemer Gasthuis aansprakelijk is voor de onterechte verwijdering van de milt op 27 april 1998, met veroordeling van Kennemer Gasthuis tot betaling van de daardoor geleden schade, op te maken bij staat. 
         
       
       
         3.8.2. 
         
          [appellante] heeft in eerste aanleg gesteld dat het verwijderen van de milt zijn oorzaak vindt in het niet onderkennen van de slokdarmperforatie op 23 april 1998. Daaruit valt af te leiden dat [appellante] het beschadigen en verwijderen van de milt beschouwt als gevolgschade en niet als aparte schadeveroorzakende gebeurtenis. Nu op 23 april 1998 geen kunstfout is gemaakt, is de in hoger beroep bij vermeerdering van eis gevorderde verklaring voor recht niet toewijsbaar.  
         
       
       
         3.8.3. 
         Voor zover [appellante] het beschadigen en verwijderen van de milt als aparte schadeveroorzakende gebeurtenis beschouwt en voor zover haar brief van 9 augustus 2001 in zoverre al als stuitingshandeling kan worden aangemerkt, dan nog slaagt het beroep van Kennemer Gasthuis op verjaring. De brief van de raadsman van [appellante] van 17 februari 2006 betreft immers de aansprakelijkheid voor de gevolgen van de slokdarmperforatie. Uit de tekst van deze brief blijkt niet ondubbelzinnig dat [appellante] de beschadiging en de verwijdering van de milt als aparte schadeveroorzakende gebeurtenis beschouwt. Ten overvloede overweegt het hof dat [appellante] geen concrete feiten of omstandigheden heeft gesteld waaruit kan worden afgeleid dat de beschadiging en verwijdering van de milt een kunstfout was in plaats van een complicatie bij de operatie op 27 april 1998, die niet vermijdbaar en niet verwijtbaar was. Haar stellingen dat zij voor die operatie een gezonde milt had, dat zij geen toestemming heeft gegeven voor het verwijderen van de milt en dat de verwijdering niet met haar is besproken zijn daartoe onvoldoende. 
         
       
     
     
       3.9. 
       
         
           Bewijsaanbod 
         
         
          [appellante] heeft weliswaar bewijs aangeboden, maar geen feiten of omstandigheden aangevoerd die, indien bewezen, tot een andere beoordeling van het geschil zouden kunnen leiden. Dat bewijsaanbod wordt daarom gepasseerd. 
       
       
     
     
       3.10. 
       
         
           Slotsom 
         
         De grieven falen. Het vonnis waarvan beroep zal worden bekrachtigd. [appellante] zal als in het ongelijk gestelde partij worden verwezen in de kosten van het geding in appel. 
       
       
       
     
   
   
     
       4 Beslissing 
     
     
       Het hof: 
     
     
     
       bekrachtigt het vonnis waarvan beroep;         
     
     
     
       veroordeelt [appellante] in de kosten van het geding in  hoger beroep, tot op heden aan de zijde van Kennemer Gasthuis begroot op € 666,= aan verschotten en € 894,= voor salaris; 
     
     
     
       verklaart dit arrest met betrekking tot deze veroordeling uitvoerbaar bij voorraad. 
     
     
     
     
       Dit arrest is gewezen door mrs. M.M.M. Tillema, M.A. Goslings en C. Uriot en door de rolraadsheer in het openbaar uitgesproken op 21 januari 2014.