ECLI: ECLI:NL:RVS:2024:4362

Titel: ECLI:NL:RVS:2024:4362 Raad van State , 30-10-2024 / 202006571/1/A3

Gerecht: Raad van State

Datum uitspraak: 2024-10-30

Zaaknummer: 202006571/1/A3

Proceduretype: Eerste aanleg - meervoudig

Onderwerp: Bestuursrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RVS:2024:4362

---

Bij besluit van 6 februari 2017 heeft de minister aan Vopak met toepassing van artikel 27 van de Arbeidsomstandighedenwet een eis gesteld over de wijze waarop artikel 5 van het Besluit risico's zware ongevallen 2015 moet worden nageleefd. Vopak is een tankterminaloperator die is gespecialiseerd in de opslag en overslag van vloeibare en gasvormige chemie- en olieproducten. Op de terminal van Vopak in de Eemshaven wordt een strategische voorraad van 660.000 m3 benzine en diesel opgeslagen. Bij het besluit van 6 februari 2017 heeft de minister aan Vopak de volgende eis gesteld: "1. Alle instrumenten, appendages, handafsluiters en andere relevante onderdelen van de installatie moeten voorzien zijn van eenduidige, duidelijk leesbare en robuuste kenmerken die bestand zijn tegen weersinvloeden. 2. De kenmerken moeten vanaf een normaal bereikbare locatie leesbaar zijn aangebracht. 3. De kenmerken moeten overeenkomen met de aanduiding zoals aanwezig op de technische tekeningen, zoals Piping &amp; Instrumentation Diagrams (P&amp;ID's)."

202006571/1/A3 
     Datum uitspraak: 30 oktober 2024 
     AFDELING 
     BESTUURSRECHTSPRAAK 
     Uitspraak in het geding tussen: 
     Vopak Terminal Eemshaven B.V., gevestigd te Eemsmond, 
     appellante, 
     en 
     de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, 
     verweerder. 
     Procesverloop 
     Bij besluit van 6 februari 2017 heeft de minister aan Vopak met toepassing van artikel 27 van de Arbeidsomstandighedenwet (hierna: Arbowet) een eis gesteld over de wijze waarop artikel 5 van het Besluit risico's zware ongevallen 2015 (hierna: Brzo) moet worden nageleefd. 
     Bij besluit van 26 oktober 2020 heeft de minister opnieuw het door Vopak daartegen gemaakte bezwaar ongegrond verklaard. 
     Tegen dit besluit heeft Vopak beroep ingesteld. 
     De minister heeft een verweerschrift ingediend. 
     Vopak heeft een nader stuk ingediend. 
     De Afdeling heeft de zaak ter zitting behandeld op 7 februari 2023, waar Vopak, vertegenwoordigd door [gemachtigden], bijgestaan door mr. M.G.J. Maas-Cooymans, advocaat te Rotterdam, en vergezeld door dr. T. Koerts, process safety consultant, en de minister, vertegenwoordigd door mr. R.W.J. Crommelin, mr. F. Sarwari, P. Boerma, M.M. Tabaka en K. de Kraker, zijn verschenen. 
     Overwegingen 
     Wettelijk kader 
     1.   De voor deze zaak relevante bepalingen uit Richtlijn 2012/18/EU van het Europees Parlement en de Raad van 4 juli 2012 betreffende de beheersing van de gevaren van zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken, houdende wijziging en vervolgens intrekking van Richtlijn 96/82/EG van de Raad (hierna: Seveso III-richtlijn), de Arbowet en het Brzo zijn opgenomen in de bijlage die deel uitmaakt van deze uitspraak. 
     Inleiding 
     2.   Vopak is een tankterminaloperator die is gespecialiseerd in de opslag en overslag van vloeibare en gasvormige chemie- en olieproducten. Op de terminal van Vopak in de Eemshaven wordt een strategische voorraad van 660.000 m3 benzine en diesel opgeslagen. Bij het besluit van 6 februari 2017 heeft de minister aan Vopak de volgende eis gesteld: 
     "1. Alle instrumenten, appendages, handafsluiters en andere relevante onderdelen van de installatie moeten voorzien zijn van eenduidige, duidelijk leesbare en robuuste kenmerken die bestand zijn tegen weersinvloeden. 
     2. De kenmerken moeten vanaf een normaal bereikbare locatie leesbaar zijn aangebracht. 
     3. De kenmerken moeten overeenkomen met de aanduiding zoals aanwezig op de technische tekeningen, zoals Piping & Instrumentation Diagrams (P&ID's)." 
     Het gaat er kort gezegd om dat naar het oordeel van de minister alle relevante onderdelen van de installatie, waaronder de handafsluiters, moeten worden voorzien van een kenmerk, een zogenoemde ‘tag’. Vopak heeft enkele onderdelen van haar inrichting in haar veiligheidsbeleid aangemerkt als veiligheidskritisch. De veiligheidskritische onderdelen van de inrichting voldoen aan de eis, maar de overige, niet-veiligheidskritische, onderdelen niet. Het overgrote deel van de inrichting bestaat uit niet-veiligheidskritische onderdelen. 
     Bij besluit van 14 augustus 2017 heeft de minister het bezwaar van Vopak tegen het besluit van 6 februari 2017 ongegrond verklaard en dat besluit gehandhaafd. De rechtbank heeft bij uitspraak van 3 juli 2018 het beroep van Vopak daartegen ongegrond verklaard. 
     2.1.    Vopak heeft daartegen hoger beroep ingesteld. In haar uitspraak van 17 juli 2019, ECLI:NL:RVS:2019:2441, heeft de Afdeling overwogen dat uit het besluit onvoldoende blijkt dat de minister het veiligheidsbeleid van Vopak als uitgangspunt heeft genomen. De minister mocht niet concluderen dat Vopak ten onrechte stelt dat verkeerd gebruik van niet-veiligheidskritische apparatuur niet tot een zwaar ongeval kan leiden. Ook heeft de minister onvoldoende gemotiveerd dat gebruik van een verkeerde afsluiter of verkeerd gebruik van een afsluiter kan leiden tot een zwaar ongeval. Om die reden heeft de Afdeling het hoger beroep van Vopak gegrond verklaard, de uitspraak van de rechtbank vernietigd en het besluit van de minister 14 augustus 2017 vernietigd. 
     Nieuw besluit op bezwaar 
     3.       De minister heeft in het besluit van 26 oktober 2020 opnieuw op het door Vopak gemaakte bezwaar beslist. In de bijlage bij het besluit heeft hij gereageerd op het door Vopak overgelegde rapport 'Risicobeoordeling handafsluiters Terminal Eemshaven' van Royal HaskoningDHV van 15 april 2019. De minister heeft het bezwaar opnieuw ongegrond verklaard en de in het besluit van 6 februari 2017 gestelde eis gehandhaafd. 
     Beroep 
     Niet opnieuw gehoord 
     4.       Vopak betoogt dat zij ten onrechte niet is gehoord voorafgaand aan het nemen van het nieuwe besluit op bezwaar. Het had, mede gelet op het lange tijdsverloop, in de rede gelegen dat de minister navraag had gedaan over eventuele nieuwe feiten en omstandigheden. Zo heeft Vopak in de tussentijd verschillende procedures aangepast. Zij wijst in dit verband onder meer op de aangepaste "Lock out, tag out-procedure" (hierna: LOTO-procedure) en de procedure werkvergunning. 
     4.1.    De minister voert aan dat Vopak een eigen verantwoordelijkheid heeft om hem in te lichten over wijzigingen waarvan zij redelijkerwijs moet weten dat die relevant zijn om te weten. 
     4.2.    Volgens vaste rechtspraak van de Afdeling (bijvoorbeeld de uitspraak van 15 december 2010, ECLI:NL:RVS:2010:BO7326) valt uit artikel 7:2, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) niet een algemene verplichting af te leiden tot het opnieuw horen van belanghebbenden bij het nemen van een nieuw besluit op het bezwaar ter voldoening aan een uitspraak, waarbij het eerdere besluit op het bezwaar is vernietigd. Dit neemt niet weg dat het onder omstandigheden uit een oogpunt van zorgvuldigheid noodzakelijk kan zijn om belanghebbenden bij het nemen van een nieuw besluit op het bezwaar te horen. Op grond van artikel 7:9 van de Awb kan een plicht om een belanghebbende opnieuw te horen wel ontstaan als het bestuursorgaan zich bij het nieuw te nemen besluit op bezwaar baseert op feiten en omstandigheden die na het eerste horen naar aanleiding van het bezwaar bekend zijn geworden en die voor het te nemen besluit van aanmerkelijk belang kunnen zijn. 
     4.3.    Vopak stelt dat de procedure werkvergunning is aangepast op 1 december 2020. Die aanpassing dateert echter van na het nieuw genomen besluit op bezwaar. Alleen al hierom kon de minister met die aangepaste procedure werkvergunning geen rekening houden en was deze voor het te nemen besluit niet van aanmerkelijk belang. 
     Anders dan de minister is de Afdeling niettemin van oordeel dat vanuit het oogpunt van zorgvuldigheid vereist was dat er in dit geval opnieuw werd gehoord. Vopak heeft namelijk ook de LOTO-procedure aangepast op 3 juli 2019, dus vóór het nieuwe besluit op bezwaar, waardoor deze, anders dan daarvoor, ook geldt voor operationele werkzaamheden. Hierover had bij een hoorzitting helderheid kunnen ontstaan en de minister had dit bij zijn beoordeling kunnen betrekken. Verder moest de minister gelet op de uitspraak van de Afdeling in het nieuw te nemen besluit ingaan op het door Vopak overgelegde rapport van Royal Haskoning DHV van 15 april 2019. Gezien de ingewikkelde materie had een nieuwe hoorzitting bijgedragen aan het op de juiste wijze meewegen van alle informatie. Ter zitting heeft de minister erkend dat dit had gemoeten. Het bestreden besluit is in zoverre gebrekkig. 
     De Afdeling ziet echter aanleiding dit gebrek te passeren met toepassing van artikel 6:22 van de Awb. Vopak is niet benadeeld door het schenden van de hoorplicht. Zij heeft haar standpunten in beroep schriftelijk en ook mondeling ter zitting alsnog nader uiteengezet. 
     Het betoog slaagt niet. 
     Begrip ‘zwaar ongeval’ 
     5.       Vopak voert aan dat de minister uitgaat van een onjuiste interpretatie van het begrip ‘zwaar ongeval’. Uit de Nota van Toelichting bij het Brzo volgt immers dat een zwaar ongeval overeenkomt met het begrip ‘ramp’ als bedoeld in artikel 1 van de Wet veiligheidsregio’s (hierna: Wvr). Er moet veel meer aan de hand zijn dan een gewoon ongeval. 
     5.1.    Onder verwijzing naar overweging 6.2.2 van de uitspraak van vandaag, ECLI:NL:RVS:2024:4226, overweegt de Afdeling dat een zwaar ongeval soms ook een ‘ramp’ als bedoeld in de Wvr kan zijn. De verplichting voor de exploitant om alle noodzakelijke maatregelen te treffen, geldt echter ook voor het voorkomen en beperken van ‘zware ongevallen’ die niet tevens een ‘ramp’ zijn. De minister heeft in het besluit van 26 oktober 2020 overwogen dat, wanneer er door de exploitant geen maatregelen zijn genomen, er bij het onbedoeld uitstromen van product uit de leiding een zwaar ongeval kan ontstaan. Naar het oordeel van de Afdeling heeft de minister terecht overwogen dat, zonder dat er maatregelen zijn genomen, een explosie en het inademen van benzinedampen een ernstig gevaar voor de menselijke gezondheid en daarmee een zwaar ongeval kunnen veroorzaken. 
     Het betoog slaagt niet. 
     Eis om al het materiaal te ‘taggen’ 
     6.       Vopak stelt dat in het besluit van 26 oktober 2020 alleen wordt gerefereerd aan het verplicht ‘taggen’ - het van een kenmerk voorzien - van handafsluiters. Als het besluit zo moet worden opgevat dat de eis betrekking heeft op al haar materiaal - door Vopak "equipment" genoemd - dan is die eis onvoldoende onderbouwd. Onder meer heeft de minister zich er niet van vergewist welke onderdelen door werknemers worden bediend. Bij automatisch aangestuurde onderdelen zijn de tags volgens Vopak niet nodig, omdat die niet door werknemers worden bediend en er dus geen vergissingen kunnen worden gemaakt. Daarnaast heeft de minister onvoldoende gemotiveerd dat zich bij onverhoopte vergissing een zwaar ongeval kan voordoen. 
     6.1.    Zoals volgt uit de uitspraak van 17 juli 2019, heeft een eis ter naleving van artikel 5 van het Brzo een ingrijpend karakter. Daarmee bepaalt de minister in plaats van de exploitant welke maatregelen moeten worden genomen. Vanwege het ingrijpende karakter moet aan zo'n eis een gedegen motivering ten grondslag liggen, waarbij in elk geval wordt ingegaan op de maatregelen die de exploitant al heeft getroffen en beargumenteerd wordt waarom naast die maatregelen nog andere maatregelen nodig zijn ter voorkoming van zware ongevallen of de gevolgen ervan. 
     6.2.    In het besluit op bezwaar van 26 oktober 2020 heeft de minister overwogen dat centraal staat of het taggen van de handafsluiters binnen Vopak nodig is om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid te beperken. De minister is in dit besluit alleen ingegaan op de bestaande maatregelen van Vopak met betrekking tot de (hand)afsluiters, en hij heeft alleen redenen aangedragen waarom het nodig is dat de (hand)afsluiters moeten worden getagt. De Afdeling begrijpt uit het verhandelde ter zitting dat de minister niet heeft beoogd de eis, die in het primaire besluit op meer materiaal dan alleen (hand)afsluiters ziet, in het besluit op bezwaar in te perken. Een gedegen motivering van de plicht om naast (hand)afsluiters ook "alle instrumenten, appendages en andere relevante onderdelen" te taggen, ontbreekt echter. Het had op de weg van de minister gelegen om zo een motivering te geven, omdat het bezwaar van Vopak niet alleen was gericht tegen het taggen van de handafsluiters, maar ook tegen het taggen van alle niet-veiligheidskritische apparatuur. Bovendien is in de uitspraak van 17 juli 2019 in het algemeen ingegaan op de niet-veiligheidskritische apparatuur. De minister had derhalve moeten motiveren waarom naast de door Vopak getroffen maatregelen bovendien het taggen van de andere instrumenten dan handafsluiters nodig was. De minister heeft de uitspraak van 17 juli 2019 in zoverre niet in acht genomen. 
     Het betoog slaagt. 
     Eis om (hand)afsluiters te taggen 
     7.       Vopak voert gronden aan tegen de overwegingen van de minister dat de door haar op grond van haar veiligheidsbeleid getroffen maatregelen een zwaar ongeval onvoldoende voorkomen. De minister motiveert niet dat het aanbrengen van tags - bovenop de door haar getroffen maatregelen - de kans op vergissen in relevante mate verkleint. Het verladingssysteem is uitgevoerd met automatische afsluiters, zodat tags bij het verladen van product tussen schip en tank niet nodig zijn om vergissingen te voorkomen. Dat een werknemer zich bij de handmatige bediening van afsluiters kan vergissen, acht Vopak niet voldoende om de door de minister geëiste tags te rechtvaardigen. Vergissen is volgens haar ook mogelijk mét een tag. Een belangrijke maatregel om verkeerd gebruik van een handafsluiter bij onderhoudswerkzaamheden te voorkomen is de LOTO-procedure. De minister onderbouwt niet dat een tag een toegevoegde waarde heeft bovenop de LOTO-procedure zoals Vopak die hanteert. De minister gaar er niet alleen ten onrechte van uit dat de LOTO-procedure niet geldt bij operationele handelingen, maar stelt ook ten onrechte dat de tijdelijke labels die Vopak in het kader van de LOTO-procedure aanbrengt eraf kunnen vallen. Verder noemt Vopak dat ook werkprocedures en opleiding voorkomen dat er uitstroom in de lekbak plaatsvindt. 
     Mocht een handafsluiter onverhoopt toch verkeerd worden bediend, dan zullen volgens Vopak geen ongecontroleerde ontwikkelingen ontstaan, omdat zij verschillende opvolgende verdedigingslinies heeft. Omdat de handafsluiters allemaal zijn voorzien van een blindflens of een zogenoemde camlock koppeling met een dust cap, kan er niet zomaar product uit de leiding stromen. Bij handmatige bediening is er logischerwijs altijd iemand aanwezig en zal de handafsluiter direct worden dichtgedraaid als er vloeistof ontsnapt. Overigens gaat het dan om relatief kleine leidingen waar geen grote hoeveelheid product uit kan vrijkomen. Daarna is het zeer onwaarschijnlijk dat een werknemer in contact komt met het product of dat er een explosie kan plaatsvinden. In dit verband wijst Vopak op de lekbakken, die afvloeien naar een verzamelput die wordt leeggepompt. In en om de tankputten geldt een zogenoemde ATEX-zonering waar geen ontstekingsbronnen aanwezig mogen zijn. Ook vinden de handelingen met name in de buitenlucht plaats. De pompkelder is wel overdekt, maar die is goed geventileerd en voorzien van LEL- en zuurstofmeetapparatuur. Ook heeft Vopak persoonlijke beschermingsmiddelen voor de werknemers voorgeschreven en dragen zij LEL-meters op plekken waar zij met product in aanraking kunnen komen. 
     Vopak voert verder aan dat de minister de door haar getroffen maatregelen ten onrechte één voor één beoordeelt. De minister onderbouwt niet hoeveel benzine er zou uitstromen, hoeveel damp er zou ontstaan en welke gevolgen dat zou kunnen hebben voor de aanwezige betrokkenen. 
     7.1.    Zoals de Afdeling in overweging 6.3.1 van de uitspraak van vandaag, ECLI:NL:RVS:2024:4226, heeft overwogen, is de exploitant niet gehouden eerst de maatregelen te nemen om zware ongevallen te voorkomen, voordat zij de maatregelen mag nemen om de gevolgen van zware ongevallen te beperken. Gelet op artikel 5, eerste lid, van de Seveso III-richtlijn in samenhang gelezen met punt 12 van de considerans, zijn beide typen maatregelen vereist. Daarnaast is de exploitant verplicht alle nodige maatregelen te nemen en niet alle denkbare maatregelen. De vraag welke maatregelen noodzakelijk zijn, houdt beoordelingsruimte in. De Afdeling heeft in dit verband gewezen op punt 2 van de considerans, waaruit volgt dat passende voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen om een hoog beschermingsniveau te garanderen voor burgers, de samenleving en het milieu in de hele Unie. Als een exploitant al het nodige heeft gedaan om ernstig gevaar voor de menselijke gezondheid of het milieu te voorkomen, dan wordt naar het oordeel van de Afdeling aan die doelstelling van de richtlijn voldaan. 
     7.2.    Ter zitting heeft Vopak een toelichting gegeven op twee processen die op de terminal plaatsvinden. Enerzijds is er de dynamische fase, die ongeveer 5% van de tijd in beslag neemt. In die fase wordt product tussen schip en tank verladen. De verladingen worden automatisch aangestuurd. De resterende 95% van de tijd betreft een statische fase, waarin het product in opslag is en er geen verplaatsingen plaatsvinden. Tijdens die statische fase verrichten de operators onder meer onderhoudswerkzaamheden. Er kunnen dan bijvoorbeeld testen worden uitgevoerd. 
     Vopak heeft ongevalsscenario’s geïdentificeerd en een analyse gemaakt van de gevaren van zware ongevallen, waaronder ook de risico’s van falen van niet-veiligheidskritische apparatuur. De resultaten daarvan zijn neergelegd in de zogenoemde "Hazard and Operability Analysis, Productverplaatsing en opslag VTEH" van 24 oktober 2014 (hierna: HAZOP). In de bij het HAZOP behorende risicomatrixen heeft Vopak de bedrijfsrisico’s beoordeeld. Rekening houdend met de door Vopak getroffen maatregelen zijn de risico’s voor het overgrote deel op acceptabel niveau vastgesteld. Royal HaskoningDHV heeft in het rapport van 15 april 2019 beoordeeld of het taggen van niet-veiligheidskritische apparatuur een noodzakelijke maatregel is om een zwaar ongeval te voorkomen. In het rapport is onder meer uitgegaan van de HAZOP. In het rapport wordt geconcludeerd dat het aanbrengen van een tag op een handafsluiter op zichzelf een positief effect heeft op het risico. De waarschijnlijkheid of kans verandert erdoor van 1 keer per 100 jaar naar 1 keer per 200 jaar. Uiteindelijk draagt een tag op een niet-veiligheidskritische handafsluiter niet relevant bij in het voorkomen van een categorie 2-‘spill’-scenario van benzine of diesel, op een zodanige wijze dat de kans hierdoor vermindert dat het initiële risico in de HAZOP-risicomatrix van ‘geel’ naar ‘groen’ gaat. Bij niet-veiligheidskritische handafsluiters is een tag niet nodig ter voorkoming een zwaar ongeval, een categorie 4-scenario, aldus het rapport. In de bijlage bij het besluit van 26 oktober 2020 heeft de minister op het rapport van Royal HaskoningDHV gereageerd. Volgens de minister gaat het om een grote toename in de risicoreductie, omdat er twee keer minder kans is op een zwaar ongeval in de situatie waar wel sprake is van aangebrachte kenmerken. Vopak heeft dr. T. Koerts verzocht een second opinion te geven over het rapport van Royal HaskoningDHV en te reageren op de reactie van de minister. Koerts onderschrijft de bevindingen in het rapport van Royal HaskoningDHV. In zijn reactie stelt Koerts dat het aanbrengen van tags nieuwe risico’s introduceert, omdat het onderhouden en vernieuwen van tags de kans op vergissingen aanzienlijk vergroot. Handafsluiters zijn bij de operators in het veld eenduidig bekend, terwijl nummering zoals door de minister is beoogd juist zeer onduidelijk en meer risicovol is en de communicatie zeer bemoeilijkt. Daarnaast zijn de gewone procedures, zoals de LOTO-procedure, volgens Koerts al veilig genoeg. In de LOTO-procedure worden tijdelijke tags aangebracht. De machines en andere krachtbronnen in het systeem worden uitgeschakeld, zodat voorkomen wordt dat er product vrijkomt. Daarna worden de onderhoudswerkzaamheden of operationele werkzaamheden verricht. Weer opstarten kan alleen plaatvinden door de LOTO-autorisator. 
     7.3.    Naar het oordeel van de Afdeling heeft de minister zijn besluit ook op dit punt onvoldoende gemotiveerd. Vopak heeft allereerst aannemelijk gemaakt dat de minister niet is uitgegaan van de juiste feitelijke situatie. Uit pagina 7 van het besluit van 26 oktober 2020 volgt dat de minister zich heeft gebaseerd op de LOTO-procedure van 15 februari 2017. Zoals hiervoor in 4.3 is overwogen, heeft Vopak de LOTO-procedure aangepast op 3 juli 2019. Dat de LOTO-procedure sindsdien ook voor operationele werkzaamheden geldt, heeft de minister ten onrechte niet bij zijn besluit van 26 oktober 2020 betrokken. Verder heeft Vopak ter zitting onweersproken gesteld dat, anders dan waarvan de minister is uitgegaan, aan elke afsluiter blindflensen en/of dustcaps zitten. 
     De minister is overigens ook ingegaan op de gevolgen in de situaties waarin de LOTO-procedure wel is gevolgd en er wel blindflensen of dustcaps aan de afsluiter zitten. Dat neemt niet weg dat de minister onvoldoende heeft gemotiveerd waarom het geheel van de door Vopak getroffen maatregelen niet adequaat genoeg is om ernstig gevaar voor de menselijke gezondheid te voorkomen. De stelling van de minister dat Vopak niet alles heeft gedaan om een zwaar ongeval te voorkomen als zij geen tags op de handafsluiters aanbrengt, is niet voldoende om het taggen op grond van het Brzo te eisen. Een exploitant is niet verplicht onder alle omstandigheden lekkages te voorkomen. De exploitant dient ook de maatregelen nemen om de gevolgen van zware ongevallen te beperken. Waar het om gaat is of ernstig gevaar voor de menselijke gezondheid ontstaat en daarvoor zijn beide typen maatregelen - gericht op voorkomen respectievelijk beperken - relevant. Onduidelijk is gebleven in welk concreet scenario de minister problemen verwacht. Vopak heeft maatregelen getroffen om verkeerd gebruik van een handafsluiter te voorkomen. 
     Ter zitting heeft deskundige Koerts onweersproken gesteld dat Vopak de best practises in de industrie heeft overgenomen en geïmplementeerd. Vopak heeft de LOTO-procedure als vaste procedure aan haar werknemers voorgeschreven. Gebleken is dat de minister de LOTO-procedure op zichzelf ook een goede maatregel acht om het onbedoeld vrijkomen van product te voorkomen. De minister heeft de conclusies van Royal HaskoningDHV en Koerts onvoldoende weerlegd. De toelichting van de minister ter zitting over een geval waarin een operator bij een niet getagte afsluiter ten onrechte overtuigd was dat hij de goede afsluiter bediende, kan de Afdeling niet volgen. Ook andere maatregelen zijn immers relevant. Ook wat betreft de maatregelen in het geval een handafsluiter onverhoopt toch verkeerd worden bediend en uitstroom van product plaatsvindt, heeft Vopak maatregelen aangedragen die de minister onvoldoende heeft weersproken. Zo is ter zitting gesteld dat een cam lock dop de druk kan weerstaan als een afsluiter open staat. Hooguit komt er dan een druppeltje product uit, maar dit betreft, zoals Koerts onweersproken heeft gesteld, zeer kleine lekkages. Bovendien zal er een operator aanwezig zijn om de handafsluiter dicht te zetten. De minister heeft niet concreet gemaakt waarom het geheel van alle maatregelen te samen, inclusief de verschillende verdedigingslinies, naar zijn oordeel onvoldoende zijn. 
     Gelet op het voorgaande is de Afdeling van oordeel dat de minister onvoldoende heeft gemotiveerd waarom Vopak niet de nodige maatregelen heeft getroffen om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan te beperken. Dat er andere maatregelen kunnen worden getroffen, brengt nog niet met zich dat in de situatie van Vopak ernstig gevaar voor de menselijke gezondheid bestaat. 
     Het betoog slaagt. 
     Conclusie 
     8.       Het beroep is gegrond. Het besluit van 26 oktober 2020 moet worden vernietigd wegens strijd met artikel 5, eerste lid, van het Brzo. 
     9.       De minister zal, met in achtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen, een nieuw besluit moeten nemen op het door Vopak gemaakte bezwaar. De Afdeling zal daartoe een termijn stellen. Om van de juiste feitelijke situatie uit te kunnen gaan, ligt het in de rede dat de minister Vopak voorafgaand aan het nemen van het nieuwe besluit hoort. 
     Met het oog op een efficiënte afdoening van het geschil ziet de Afdeling aanleiding om met toepassing van artikel 8:113, tweede lid, van de Awb te bepalen dat tegen het nieuwe besluit alleen bij haar beroep kan worden ingesteld. 
     Proceskosten 
     10.     De minister moet de proceskosten vergoeden. 
     Beslissing 
     De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State: 
     I.        verklaart het beroep gegrond; 
     II.       vernietigt het besluit van de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid van 26 oktober 2020, kenmerk WBJA/SVIA/1.2020.0629.001; 
     III.      draagt de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid op om binnen vier maanden na de verzending van deze uitspraak met inachtneming van hetgeen daarin is overwogen een nieuw besluit te nemen en dit op de wettelijk voorgeschreven wijze bekend te maken; 
     IV.     bepaalt dat tegen het te nemen nieuwe besluit van de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid slechts bij de Afdeling beroep kan worden ingesteld; 
     V.      veroordeelt de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid tot vergoeding van bij Vopak Terminal Eemshaven B.V. in verband met de behandeling van haar beroep opgekomen proceskosten tot een bedrag van € 1.750,00, geheel toe te rekenen aan door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand; 
     VI.     gelast dat de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid  aan Vopak Terminal Eemshaven B.V. het door haar betaalde griffierecht ten bedrage van € 354 voor de behandeling van het beroep vergoedt. 
     Aldus vastgesteld door mr. E.J. Daalder, voorzitter, en mr. H.G. Sevenster en mr. B.P. Vermeulen, leden, in tegenwoordigheid van mr. L.E.E. Konings, griffier. 
     w.g. Daalder 
     voorzitter 
     w.g. Konings 
     griffier 
     Uitgesproken in het openbaar op 30 oktober 2024 
     612 
       
     BIJLAGE | Relevante regelgeving 
       
     Richtlijn 2012/18/EU van het Europees Parlement en de Raad van 4 juli 2012 betreffende de beheersing van de gevaren van zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken, houdende wijziging en vervolgens intrekking van Richtlijn 96/82/EG van de Raad 
     Considerans, punt 12 
     (12) Exploitanten moeten in het algemeen worden verplicht alle noodzakelijke maatregelen te treffen om zware ongevallen te voorkomen, de gevolgen daarvan te beperken en herstelmaatregelen te treffen. Wanneer in inrichtingen gevaarlijke stoffen aanwezig zijn in hoeveelheden die bepaalde drempelwaarden overschrijden, moet de exploitant de bevoegde autoriteit voldoende informatie verstrekken om deze in staat te stellen de inrichting, de aanwezige gevaarlijke stoffen en de mogelijke gevaren te identificeren. De exploitant moet tevens document waarin een preventiebeleid voor zware ongevallen wordt omschreven, opstellen waarin hij zijn algemene aanpak en maatregelen, met inbegrip van passende veiligheidsbeheerssystemen, voor het beheersen van de gevaren van zware ongevallen uiteenzet, en hij dient wanneer zulks op grond van het nationale recht vereist is, dit document aan de bevoegde autoriteit toe te zenden. Bij het identificeren en beoordelen van de gevaren van zware ongevallen moeten exploitanten eveneens rekening houden met gevaarlijke stoffen die kunnen ontstaan tijdens een ernstig ongeval binnen de inrichting. 
     Artikel 3 (Definities) 
     Voor de toepassing van deze richtlijn wordt verstaan onder: 
     […] 
     13. "zwaar ongeval": een gebeurtenis zoals een zware emissie, brand of explosie als gevolg van onbeheerste ontwikkelingen tijdens de bedrijfsuitoefening in een inrichting waarop deze richtlijn van toepassing is, waardoor hetzij onmiddellijk, hetzij na verloop van tijd ernstig gevaar voor de menselijke gezondheid of het milieu, binnen of buiten de inrichting ontstaat en waarbij een of meer gevaarlijke stoffen betrokken zijn; 
     […] 
     Artikel 5 (Algemene verplichtingen van de exploitant) 
     1. De lidstaten zorgen ervoor dat de exploitant alle nodige maatregelen neemt om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken. 
     2. De lidstaten zorgen ervoor dat de exploitant te allen tijde de in artikel 6 bedoelde bevoegde autoriteit kan aantonen, met name voor de in artikel 20 bedoelde inspecties en controles, dat hij alle in deze richtlijn aangegeven noodzakelijke maatregelen heeft getroffen. 
     Artikel 8 (Preventiebeleid voor zware ongevallen) 
     1. De lidstaten zorgen ervoor dat de exploitant een schriftelijk document opstelt waarin het preventiebeleid van zware ongevallen wordt omschreven („preventiebeleid voor zware ongevallen") en zorgt voor de correcte uitvoering van dat beleid. Het preventiebeleid voor zware ongevallen staat borg voor een hoog beschermingsniveau van de menselijke gezondheid en het milieu. Het beleid dient evenredig te zijn aan de gevaren van zware ongevallen. Het bevat de algemene doelen van en beginselen voor het handelen van de exploitant, alsook de rol en de verantwoordelijkheid van het management, en de verbintenis de beheersing van gevaren van zware ongevallen continu te verbeteren en hoge beschermingsniveaus te waarborgen. 
     2. t/m. 4. […] 
     5. Het preventiebeleid voor zware ongevallen moet worden uitgevoerd met passende middelen, structuren en een veiligheidsbeheerssysteem, in overeenstemming met bijlage III, die evenredig zijn met de gevaren van zware ongevallen en met de complexiteit van de organisatie of de activiteiten van de inrichting. Voor lagedrempelinrichtingen kan deze verplichting met andere passende middelen, structuren en beheerssystemen, die evenredig zijn met de gevaren van zware ongevallen, ten uitvoer worden gelegd, rekening houdend met de in bijlage III opgenomen beginselen. 
     Arbeidsomstandighedenwet 
     Artikel 6 
     1. De werkgever neemt bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid de maatregelen die nodig zijn ter voorkoming en beperking van zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken en de gevolgen daarvan voor de veiligheid en de gezondheid van de in het bedrijf, de inrichting, of een deel daarvan werkzame werknemers. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur worden regels gesteld met betrekking tot: 
     a. de categorieën van bedrijven, inrichtingen of delen daarvan ten aanzien waarvan de werkgeverdie maatregelen neemt; 
     b. de gegevens die de werkgever met betrekking tot de bedrijven, inrichtingen of delen daarvan, 
     bedoeld onder a, op schrift stelt of verstrekt aan de toezichthouder of aan de werknemers en de andere deskundige personen, bedoeld in artikel 13, eerste tot en met derde lid, de personen, bedoeld in artikel 14, eerste lid en de arbodienst; 
     c. de maatregelen die de werkgever neemt ten aanzien van de bedrijven, inrichtingen of delen daarvan, bedoeld onder a; 
     d. het tijdstip waarop en de frequentie waarmee wordt voldaan aan de verplichtingen, bedoeld onder b en c; 
     e. een verbod op de exploitatie van het bedrijf, de inrichting of een deel daarvan, indien niet of niet voldoende is voldaan aan een of meer verplichtingen krachtens dit artikel; 
     f. het toezicht op de naleving van het bij of krachtens dit artikel bepaalde. 
     Artikel 27 
     1. Een daartoe aangewezen toezichthouder kan aan een werkgever een eis stellen betreffende de wijze waarop een of meer bepalingen gesteld bij of krachtens deze wet moeten worden nageleefd. 
     2. Een eis vermeldt van welke regelen hij de wijze van naleving bepaalt en bevat de termijn waarbinnen eraan moet zijn voldaan. 
     3. De werkgever is verplicht om aan de eis te voldoen. De werknemers zijn verplicht aan de eis te voldoen voor zover zulks bij de eis is bepaald. De werkgever draagt zorg dat de werknemers van de op hen rustende verplichting zo spoedig mogelijk in kennis worden gesteld. 
     4. […] 
     5. Een eis kan worden gesteld tot naleving van de artikelen 3, 4, 5, 6, 8, 11, 13, eerste lid, eerste volzin, en tweede tot en met vierde lid, zevende lid, onder b, negende en tiende lid, 14, eerste lid, tweede lid, onder a tot en met f, vierde en vijfde lid, 14a, tweede, derde en vierde lid, 15, eerste en derde lid, 16, voor zover dat bij de krachtens dat artikel gestelde regels is bepaald, 18 en 19. 
     […] 
     Besluit risico's zware ongevallen 2015 
     Artikel 1 
     1. In dit besluit en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder: 
     […] 
     zwaar ongeval: gebeurtenis als gevolg van ongecontroleerde ontwikkelingen tijdens de bedrijfsuitoefening in een inrichting, waardoor onmiddellijk of na verloop van tijd ernstig gevaar voor de menselijke gezondheid of het milieu binnen of buiten de inrichting ontstaat en waarbij één of meer gevaarlijke stoffen betrokken zijn. 
     Artikel 5 
     1. De exploitant treft alle maatregelen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken. 
     Artikel 7 
     1. De exploitant stelt een schriftelijk document op waarin het preventiebeleid inzake de beheersing van risico’s op zware ongevallen wordt omschreven. Het preventiebeleid bevat: 
     a.de algemene doelen van het handelen van de exploitant; 
     b.de beginselen voor het handelen van de exploitant; 
     c.de rol en de verantwoordelijkheid van het management; en 
     d.de verbintenis om de beheersing van gevaren van zware ongevallen continu te verbeteren en hoge beschermingsniveaus te waarborgen. 
     2. Het preventiebeleid voor zware ongevallen staat borg voor een hoog beschermingsniveau van de menselijke gezondheid en het milieu, en is evenredig aan de gevaren van zware ongevallen. 
     […]