ECLI: ECLI:NL:RBMAA:2003:AL3183

Titel: ECLI:NL:RBMAA:2003:AL3183 Rechtbank Maastricht , 26-09-2003 / AWB 03/16 ZFW

Gerecht: Rechtbank Maastricht

Datum uitspraak: 2003-09-26

Zaaknummer: AWB 03/16 ZFW

Proceduretype: Eerste aanleg - enkelvoudig

Onderwerp: Bestuursrecht; Socialezekerheidsrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBMAA:2003:AL3183

---

Ten behoeve van eiseres is in het kader van de Ziekenfondswet (ZFW) een aanvraag ingediend, strekkende tot toekenning van een lymfdrainagebehandeling, die gepaard gaat met opname in de Feldberg-kliniek in Duitsland. Daarbij is aangegeven dat bij eiseres sprake is van lymfdrainagestoornissen in beide benen en een hypodynamisch vaatsysteem.  
         Bij besluit heeft verweerster voormelde aanvraag afgewezen, aangezien het voor de geneeskundige verzorging van eiseres niet nodig is zich te wenden tot een niet-gecontracteerde persoon of instelling (noch in Nederland, noch in het buitenland). Aangezien de gevraagde behandeling gelet op de gezondheidstoestand van eiseres en het te verwachten ziekteverloop kan worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is voor de desbetreffende behandeling in Nederland, kan verweerster op basis van artikel 22 van de EG-Verordening 1408/71 geen toestemming verlenen voor de aangevraagde behandeling in Duitsland voor ziekenfondsrekening. De rechtbank dient nu te beoordelen of het bestreden besluit in strijd is met het recht.

RECHTBANK MAASTRICHT 
     
     Reg.nr.: AWB  03 / 16 ZFW  
     
     UITSPRAAK van de enkelvoudige kamer voor bestuursrechtelijke zaken in het geding tussen 
     
     [A] te Landgraaf, eiseres, 
     
     en 
     
     
       de Onderlinge Waarborgmaatschappij Zorgverzekeraar VGZ UA,  
       Stichting Ziekenfonds VGZ, gevestigd te Nijmegen, verweerster. 
     
     
     
       Datum bestreden besluit: 6 december 2002. 
       Kenmerk: Klantnr. 0007024235/Z. 
       Behandeling ter zitting: 15 augustus 2003. 
     
     
     
     I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING. 
     
     Bij het in de aanhef van deze uitspraak genoemde besluit van 6 december 2002 heeft verweerster een door eiseres ingediend bezwaarschrift van 7 december 2001 tegen een door verweerster genomen besluit van 15 november 2001 ongegrond verklaard. 
     
     Tegen eerstgenoemd besluit is door eiseres beroep ingesteld. 
     
     De door verweerster ter uitvoering van artikel 8:42 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) inge-zonden stukken zijn in kopie aan eiseres gezonden, evenals het door verweerster ingediende verweer-schrift. 
     
     Het beroep is behandeld ter zitting van deze rechtbank op 15 augustus 2003, alwaar eiseres in per-soon is verschenen, vergezeld van haar echtgenoot. Verweerster heeft zich ter zitting doen vertegen-woordigen door haar gemachtigde mr. J.P.M.F. Verkennis. 
     
     
     II. OVERWEGINGEN. 
     
     A. De feiten. 
     
     Ten behoeve van eiseres is in het kader van de Ziekenfondswet (ZFW) bij ver-weerster een aan-vraag d.d. 19 oktober 2001 ingediend, strekkende tot toeken-ning van een lymfdrainagebehandeling, die gepaard gaat met opname in de Feldberg-kliniek in Duitsland. Daarbij is aangegeven dat bij eiseres sprake is van lymfdrainagestoornissen in beide benen en een hypodynamisch vaat-sys-teem.  
     
     Bij besluit van 15 november 2001 heeft verweerster voormelde aanvraag afgewezen, aangezien het voor de geneeskundige verzorging van eiseres niet nodig is zich te wenden tot een niet-gecon-trac-teerde persoon of instelling (noch in Nederland, noch in het buitenland). Aangezien de gevraagde behandeling gelet op de gezondheidstoestand van eiseres en het te verwachten ziekteverloop kan worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is voor de desbetreffende behandeling in Nederland, kan verweerster op basis van artikel 22 van de EG-Verordening 1408/71 geen toestem-ming verlenen voor de aangevraagde behandeling in Duitsland voor ziekenfondsrekening. 
     
     Eiseres heeft tegen dat besluit bij brief van 7 december 2001 bezwaar gemaakt. Daarbij is aange-voerd, dat in Nederland niet de nodige geneeskundige verzorging aan eiseres kan worden gegeven. De te behan-delen problematiek is vocht in beide benen. De hiervoor in de Duitse Feldbergkliniek toegepaste be-handelingsmethode bestaat uit drie maal per dag massage van de lymfevaten met telkens daarna inwikkelen van de benen, dit alles gedurende drie weken, waarna het lymfesysteem de drainage zelf-standig overneemt. Volgens [dr. N] is te verwachten dat de problematiek van de lymfdrai-na-gestoornissen hiermee praktisch opgeheven wordt. Het resultaat kan vastgehouden worden door middel van het dragen van steunkousen. In Nederland bestaat de behandeling na een lymfo-ve-neu-ze reconstructie uit fysiotherapie, 1 à 2 maal per week. Hiermee is het niet mogelijk dat het lymfe-systeem de drainage zelfstan-dig overneemt zoals na de Duitse behandeling. 
     
     Eiseres is in de gelegenheid gesteld om op 4 september 2002 telefonisch op het bezwaarschrift te worden gehoord. Zij heeft toen aangevoerd, dat [dr. N] heeft nagevraagd of de behandeling die in de Feldbergkliniek wordt gegeven ook in Nederland wordt uitgevoerd. Dit zou niet het geval zijn, omdat in Nederland de behandeling niet op dezelfde wijze gebeurt als in de Duitse kliniek. De lymf-drainage die eiseres in Nederland krijgt helpt niet, omdat de benen niet worden ingepakt. Wanneer haar benen te dik zijn, kan eiseres geen elastische kousen dragen.  
     
     Verweerster heeft het College voor zorgverzekeringen gevraagd advies ter zake uit te brengen. 
     
     B. Het besluit. 
     
     
       Overeenkomstig het advies d.d. 28 november 2002 van het Colle-ge voor zorgverzekeringen heeft verweerster bij het bestre-den besluit eiseresses bezwaarschrift ongegrond verklaard. De door eiseres aangevraagde zorg (intensieve lymfdrainage) kan aangemerkt worden als een ver-strekking in de zin van de ZFW. Aangezien de kosten van de aange-vraagde behandeling in de Feld-bergkliniek in Duits-land hoger zijn, terwijl de meerwaarde van deze behandeling niet wetenschap-pelijk is aangetoond, kan de aange-vraag-de behandeling reeds op grond van het bepaalde in artikel 2a, eerste lid, van het Verstrekkin-gen-besluit niet voor ziekenfondsrekening komen. Het betreft ondoel-matige zorgverlening. 
       De Nederlandse ziekenfondsverzekering is gebaseerd op het zogenaamde naturasysteem, hetgeen inhoudt dat verzekerden aanspraak hebben op de hulp zelf en niet op vergoeding van de kosten. 
       Juist om dit naturasysteem te realiseren is in artikel 9, eerste lid, van de ZFW bepaald dat de ver-ze-kerden zich voor het geldend maken van hun aanspraak op een verstrekking moeten wenden tot een persoon of instelling met wie of welke het ziekenfonds een overeenkomst heeft gesloten. Het zieken-fonds kan door middel van deze overeenkomsten invloed uitoefenen op de kwaliteit van de zorg. 
       In de aanvraag d.d. 19 oktober 2001 geeft de chirurg [dr. N] aan dat eiseres zelf de moge-lijkheid heeft geopperd om in de Feldbergkliniek in Duitsland behandeld te worden. De chirurg staat hier wel achter. Krachtens de ziekenfondsverzekering is de mogelijkheid om voor de aandoening van eiseres een lymfdrainagebehandeling te ondergaan in beginsel aanwezig. Een en ander dient binnen het normale naturasysteem gerealiseerd te worden. Indien een dergelijke behandeling plaatsvindt door een niet--gecontracteerde medewerker, dient daarvoor een medische noodzaak te zijn. Vast staat dat verweer-ster met de Feldbergkliniek geen overeenkomst heeft gesloten, als bedoeld in artikel 9, eerste lid, van de ZFW. Eiseres kan zich voor een lymfdrainagebehandeling ook wenden tot een fysiotherapeut of huidtherapeut met wie verweerster wel een overeenkomst heeft gesloten. De ten behoeve van eiseres aangevraagde hulp is ruim voor handen bij wel-gecontracteerde fysiothera-peuten. Er bestaat dan ook evenmin aanspraak op de aangevraagde behandeling door een niet-gecontracteerde hulpverlener in de Feldbergkliniek te Duitsland, aangezien daarvoor geen medische noodzaak bestaat, omdat ver-weerster voldoende zorg hiervoor gecontracteerd heeft. Verweerster verwijst in dit verband nog naar de uitspraak van 12 juli 2001 van het Europees Hof van Justitie. In deze uitspraak gaat het Hof in op prejudiciële vragen van de rechtbank Roermond over onder andere het toestemmingsvereiste van de Nederlandse ziekenfondsverzekering (zaken Smits en Peerbooms). Volgens het Hof verzetten de bepalingen van het EG-Verdrag over het vrij verkeer van diensten zich in beginsel niet tegen een wettelijke regeling, die voorafgaande toestemming vereist voor het onder-gaan van een behandeling in een ziekenhuis in een andere Lid-Staat, waarbij die toestemming afhan-kelijk wordt gesteld van twee voorwaarden: de gebruikelijkheid van de behandeling en de medische noodzaak van de behandeling. Het Hof heeft gesteld dat de toestemming slechts uit hoofde van het ontbreken van medische nood-zaak kan worden geweigerd, wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behande-ling kan worden verkregen. In casu kan er tijdig een identieke of even doeltreffende behandeling bij een gecontracteerde hulpverlener (in Nederland) plaatsvinden. Een lymfdrainagebehandeling kan tijdig worden gegeven in Nederland.  
        Derhalve bestaat ook op grond van EG-Verordening 1408/71 geen aanspraak op vergoeding voor zieken-fondsrekening van de ten behoeve van eiseres aangevraagde behandeling in de Feldberg-kli-niek in Duitsland. De wet- en regel-geving biedt verweerster helaas niet de mogelijkheid met de door eiseres naar voren gebrachte argu-menten rekening te houden. 
     
     
     C. Het beroep. 
     
     
       Eiseres kan zich met het bestreden besluit niet verenigen. Daartoe is in beroep aan-ge-voerd, dat de kosten in de Feldbergkliniek hoger zullen zijn, maar niet onnodig hoger. Het resultaat van de behan-deling daar is met de in Nederland aangeboden mogelijkheden niet te bereiken. Het is dus nodig dat deze kosten gemaakt worden. Dat de meerwaarde van de behandeling niet wetenschappelijk is aan-getoond is niet relevant. Het gaat niet om wetenschappelijke bewijslast, maar om de positieve resul-taten die volgende de behandelend specialist [dr. N] te verwachten zijn. Volgens hem is te verwachten dat het resultaat van lange duur zal zijn. Het betreft hier dus doelmatige zorgverlening.  
       Er zijn ziekenfondsen die een dergelijke behandeling wel als doelmatige zorgverlening aanmerken.  
       De aangevraagde hulp is niet voorhanden bij de wel-gecontracteerde Nederlandse fysiotherapeuten. 
       De behandeling in Nederland bestaat uit lymfdrainage, 1 à 2 maal per week. Hiermee is het niet mogelijk dat het lymfesysteem de drainage zelfstandig overneemt zoals na de Duitse behandeling.  
       Uit een en ander blijkt duidelijk dat de aangevraagde hulp niet voorhanden is bij de wel-gecontrac-teerde fysiotherapeuten. Het Europese Hof van Justitie heeft gesteld dat de toestemming slechts uit hoofde van het ontbreken van medische noodzaak kan worden geweigerd, wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten tijdig een identieke of voor de patiënt even doelmatige behandeling kan worden verkregen. Het is in casu niet mogelijk om tijdig een identieke of even doelmatige behandeling bij een gecontracteerde hulpverlener (in Neder-land) te verkrijgen. De in de Feldbergkliniek aangeboden behandeling is niet identiek of even doel-matig als de in Nederland aangeboden behandeling. 
     
     
     D. Het verweer. 
     
     In het verweerschrift heeft verweerster naar voren gebracht, dat eiseres gelet op haar behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs naar aard, inhoud en omvang niet is aange-wezen op de behandeling in de Feldbergkliniek. De behandeling is op grond van het bepaalde in arti-kel 2a, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit onnodig kostbaar. Een intensieve behandeling, ver-gelijkbaar met die in de Feldbergkliniek, is ook bij een gecontracteerde fysiotherapeut mogelijk. In Nederland zijn voldoende gecontracteerde fysiotherapeuten die volgens de Feldbergmethode zijn geschoold. Het verschil in behandeling tussen een gecontracteerde fysiotherapeut en behandeling in de Feldbergkliniek is gelegen in de frequentie en het feit dat je in de Feldbergkliniek als het ware “van het ene kamertje naar het andere kamertje” kunt. Wanneer eiseres zich bij een gecontracteerde fysiotherapeut in Nederland bijvoorbeeld drie keer per week zou laten behandelen en dit drie weken achter elkaar doet, is te verwachten dat de lymfestuwing aanzienlijk slinkt. De benen van eiseres kun-nen worden ingewikkeld en passende therapeutische kousen zijn verkrijgbaar. Dat de meerwaarde van de behandeling in de Feldbergkliniek niet vast staat is wel degelijk van belang, daar dit de behan-deling in de Feldbergkliniek onnodig kostbaar maakt. Bij een gecontracteerde fysiotherapeut is wel degelijk tijdig een even doelmatige behandeling als in de Feldbergkliniek mogelijk, zodat het voor de geneeskundige verzorging van eiseres niet nodig is dat zij naar deze kliniek in Duitsland gaat. De behandeling bij een gecontracteerde fysiotherapeut is wellicht niet geheel dezelfde als die in de Feld-bergkliniek, maar heeft wel een vergelijkbaar resultaat. Alle ziekenfondsen dienen aanvragen te toet-sen aan de relevante wet- en regelgeving. Deze wet- en regelgeving bieden verweerster in casu niet de mogelijkheid de aangevraagde behandeling in Duitsland voor ziekenfondsrekening te verstrekken.  
     
     E. De beoordeling. 
     
     De rechtbank dient in dit geding te beoordelen, of het bestreden besluit in strijd is met een geschreven of ongeschreven rechtsregel dan wel met enig algemeen rechtsbeginsel. 
     
     Dienaangaande overweegt de rechtbank het volgende. 
     
     Ingevolge artikel 8, eerste lid, aanhef en onder h, van de ZFW hebben de verzekerden, voor zover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, ter voorziening in hun geneeskundige verzorging aanspraak op paramedische zorg.  
     
     
       Ingevolge artikel 8, derde lid, van de ZFW kan bij of krachtens algemene maatregel van bestuur de inhoud en omvang van de aanspraken nader worden geregeld en kunnen voor het tot gelding brengen van de aanspraken voorwaarden worden gesteld. 
       Deze algemene maatregel van bestuur is het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering.  
     
     
     
       Ingevolge artikel 2a, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering kan de aan-spraak op een verstrekking slechts tot gelding worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen. 
       Onder verwijzing naar dit artikel is in de integrale toelichting op dit artikel aangegeven dat onnodig kostbare of onnodig gecompliceerde middelen niet dienen te worden verstrekt. 
     
     
     Ingevolge artikel 5, eerste lid, aanhef en onder a, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfonds-verze-kering omvat para-medische zorg: door een huisarts of specialist voorgeschreven zorg, te verlenen door heilgymnasten-masseurs, fysiotherapeuten en oefentherapeuten. 
     
     Ingevolge artikel 9, eerste lid, van de ZFW wendt de verzekerde, die zijn aanspraak op een ver-strek-king geldend wil maken, zich daartoe, behalve in gevallen, genoemd in de algemene maatregel van bestuur krachtens het tweede lid van artikel 8, tot een persoon of een instelling, met wie of welke het ziekenfonds, waarbij hij is ingeschreven, tot dat doel een overeenkomst heeft gesloten, een en ander behoudens het bepaalde in het vierde lid. 
     
     Ingevolge artikel 9, vierde lid, van de ZFW kan een ziekenfonds, in afwijking van het bepaalde in het eerste en tweede lid, aan een verzekerde toestemming verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een andere persoon of instelling in Nederland, indien zulks voor zijn geneeskundige verzorging nodig is. Onze Minister kan bepalen in welke gevallen en onder welke voorwaarden aan een verzekerde ook toestemming kan worden verleend zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland. 
     
     
       Hieraan is uitvoering gegeven in de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering. 
       In artikel 1 van deze Regeling worden als gevallen, waarin een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, aangewezen de gevallen waarin het ziekenfonds heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is. 
     
     
     
       Ingevolge artikel 22, eerste lid, van de EG-Verordening 1408/71 heeft de werknemer of zelfstandige, die aan de door de wettelijke regeling van de bevoegde Staat gestelde voorwaarden voor het recht op prestaties voldoet, eventueel met inachtneming van artikel 18, en: 
       c) die van het bevoegde orgaan toestemming heeft ontvangen om zich naar het grondgebied van een andere Lid-Staat te begeven teneinde aldaar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan; 
       recht op: 
       i) verstrekkingen, welke voor rekening van het bevoegde orgaan door het orgaan van de woon- of verblijfplaats worden verleend, volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling, alsof deze werknemer of zelfstandige bij laatstbedoeld orgaan was aangesloten; het tijdvak gedurende hetwelk de verstrekkingen worden verleend, wordt evenwel bepaald door de wettelijke regeling van de bevoegde Staat. 
       Ingevolge artikel 22, tweede lid, van de EG-Verordening 1408/71 mag de op grond van lid 1 sub c vereiste toestemming niet worden geweigerd, wanneer de desbetreffende behandeling behoort tot de prestaties waarin de wettelijke regeling van de Lid-Staat op het grondgebied waarvan de be-trokkene woont voorziet, en bedoelde behandeling hem, gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten ziekteverloop, niet kan worden gegeven binnen de termijn die gewoon-lijk nodig is voor de desbetref-fende behandeling in de Lid-Staat waar hij woont (Nederland). 
       Wat betreft voormeld toestemmingsvereiste overweegt de rechtbank, dat het Hof van Justitie van de Europese Gemeen-schap-pen in de zaak Kohll (USZ 1998/164) heeft geoordeeld dat dergelijke toe-stemmingsregels verzekerden ervan weerhouden of hen ontmoedigen medische diensten in andere lidstaten te ontvangen en derhalve in beginsel als een door artikel 49 van het EG-Verdrag verboden belemme-ring van het dienstenverkeer dienen te worden aangemerkt. Dergelijke regels kunnen vol-gens het Hof enkel worden gerechtvaardigd, wanneer en voor zover zij nodig zijn om het “financiële evenwicht van sociale zekerheidsstelsels” te bewaren of een “evenwichtig en voor eenieder toegan-kelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen” te waarborgen. Ten aanzien van dit laatste punt over-woog het Hof dat lidstaten het vrij dienstenverkeer mogen beperken voor zover dit vereist is voor “de instandhouding van een verzorgingsmogelijkheid of medische deskundigheid op nationaal grondge-bied die essentieel is voor de gezondheid of zelfs het overleven van de bevolking”. 
     
     
     
       In het arrest Smits/Peerbooms (USZ 2001/216) heeft het Hof uitgesproken, dat artikel 49 van het EG-Verdrag ook van toepassing is op intramurale zorg en naturastelsels en dat de Nederlandse toestem-mingsregels voor niet-gecontracteerde zorg een belemmering van het vrij dienstenverkeer vormen. 
       Het Hof accepteerde echter dat toestemmingsregels voor intramurale zorg in beginsel kunnen worden gerechtvaardigd, aangezien het deze noodzakelijk achtte voor een adequate planning en financiering van de ziekenhuissector. Het Hof verlangde enkel specifieke rechtvaardiging voor de voorwaarden waaronder toestemming voor zorg wordt verleend. Het Hof erkende dat lidstaten de voorwaarde mo-gen stellen dat de betrokken medische verstrekking in het eigen verzekeringspakket is opgenomen. Ten aanzien van de Nederlandse voorwaarde dat een bepaalde verstrekking gebruikelijk is, stelde het Hof dat deze gerechtvaardigd is, mits toestemming niet wordt geweigerd voor behandelingen die door de internationale medische wetenschap voldoende zijn beproefd en deugdelijk bevonden.  
       Ook de voorwaarde dat een behandeling noodzakelijk dient te zijn, werd door het Hof geaccepteerd. Toestemming mag worden geweigerd wanneer bij een gecontracteerde zorgaanbieder tijdig een identieke of voor de patiënt doeltreffende behandeling kan worden verkregen. 
     
     
     
       Op 13 mei 2003 is door het Hof arrest gewezen inzake Müller-Fauré en van Riet. In dat arrest was naast intramurale zorg ook sprake van extramurale zorg. Het Hof maakt in dit arrest onderscheid tus-sen intra- en extramurale zorg: de rechtvaardigingsgronden die bij intramurale zorg gelden voor het toestemmingsvereiste gaan naar het oordeel van het Hof niet op bij extramurale zorg. Het Hof is van mening dat het toestemmingsvereiste zich in deze situatie niet verdraagt met het beginsel van het vrij verkeer van diensten, zoals neergelegd in het EG-Verdrag. Het Hof formuleert een en ander als volgt: 
       De artikelen 59 EG-Verdrag (thans, na wijziging, artikel 49 EG) en 60 EG-Verdrag (thans artikel 50 EG) moeten aldus worden uitgelegd, dat zij zich niet verzetten tegen een wettelijke regeling van een lidstaat als in de hoofdgedingen aan de orde is, die enerzijds de vergoeding van zorg, die in een ziekenhuis in een andere dan de lidstaat van vestiging van het zieken-fonds waar de verzekerde staat ingeschreven is verleend door een zorgverlener met wie dit zieken-fonds geen overeenkomst heeft gesloten, afhankelijk stelt van de voorafgaande toe-stemming van dit ziekenfonds en anderzijds voor deze toestemming als voorwaarde stelt, dat deze voor de medische behandeling van de verzekerde vereist is. De toestemming mag echter alleen op deze grond worden geweigerd, wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen. 
       Daarentegen verzetten de artikelen 59 en 60 van het Verdrag zich tegen deze wettelijke regeling, voor zover daarin de vergoeding van extramurale zorg, die in een andere lidstaat is verleend door een persoon of een instelling, waarmee het ziekenfonds waarbij de verzekerde staat ingeschreven geen overeenkomst heeft gesloten, afhankelijk wordt gesteld van de voorafgaande toestemming van dit ziekenfonds, ook al kent de nationale wetgeving een regeling van verstrekkingen in natura volgens welke de verzekerden geen recht hebben op vergoeding van de kosten die zij voor medische verzorging hebben gemaakt, maar op de verzorging zelf, die gratis wordt verleend. 
     
     
     
       Eiseres heeft verweerster verzocht haar in aanmerking te brengen voor een lymfdrainagebehandeling in de Feldbergkliniek in Duitsland.  
       Verweerster heeft dit verzoek afgewezen op de gronden als vermeld in het bestreden besluit. 
       Dienaangaande overweegt de rechtbank het volgende. 
       Bij de beoordeling van eiseresses aanspraak op de door haar aangevraagde behandeling dient als uitgangspunt te gelden, dat de ZFW een stelsel is van expliciet opgesomde ver-strekkingen, welk stelsel een limitatief en dwingend karak-ter heeft. Er bestaat derhalve geen mogelijk-heid voor een ruime uitleg. 
     
     
     Naar het oordeel van de rechtbank kan een lymfdrainagebehandeling worden beschouwd als een verstrekking in de zin van de ZFW, namelijk als paramedische zorg, als omschreven in artikel 5, eerste lid, onder a, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering. 
     
     
       De rechtbank maakt uit de gedingstukken op, dat deze lymfdrainagebehandeling in Nederland poli-klinisch dan wel extramuraal wordt gegeven, terwijl de door eiseres aangevraagde behandeling in Duitsland intramu-raal plaatsvindt, nu daaraan een opname is verbonden. 
       Geconcludeerd kan dan ook worden dat de aanvraag van eiseres uiteenvalt in twee gedeelten, namelijk de te verlenen paramedische - poliklinische - zorg en de daaraan verbonden opname in de kliniek. De rechtbank overweegt in dit verband, dat het Europees Hof van Justitie een onderscheid heeft gemaakt tussen intramurale en extramurale zorg, ook al erkende het Hof, dat dit onderscheid wellicht moeilijk te maken is. Het Hof speci-ficeerde dienaangaande, dat met name bepaalde klinisch verstrekte zorg, die ook door een arts in zijn praktijk of poliklinisch kan worden gegeven, gelijk zou kunnen worden gesteld met extramurale zorg.  
       Ook de Europese Commissie kwalificeert poliklinische behandeling niet als intramuraal. 
     
     
     
       Op grond van voormelde jurisprudentie komt de rechtbank tot het oordeel, dat verweerster eiseres de vergoeding van kosten van opname in de Feldbergkliniek mocht weigeren, nu die opname intramurale zorg be-treft. Vast is komen te staan, dat verweerster met de Feldbergkliniek in Duitsland geen over-een--komst heeft -gesloten, hetgeen op grond van artikel 9, eerste lid, van de ZFW vereist is voor toe-kenning van de aangevraagde zorg. Voorts zijn de rechtbank geen aanknopingspunten gebleken, die verweerster op grond van artikel 9, vierde lid, van de ZFW juncto artikel 1 van de Regeling hulp in het buitenland ziekenfonds-verzekering hadden moeten nopen eiseres toe-stem-ming te verlenen om zich voor het geldend maken van haar recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, aangezien zulks voor haar geneeskundige verzorging nodig was. 
       Bovendien gaat de lymfdrainagebehandeling in Nederland niet gepaard met ziekenhuisopname, zodat opname ten behoeve van die behandeling niet als een verstrekking in de zin van de ZFW kan worden beschouwd en daarom ook niet voor vergoeding in aanmerking kan komen, als deze opname in het buitenland plaatsvindt. 
     
     
     Naar het oordeel van de rechtbank komt de aangevraagde lymfdrainagebehandeling, die als een poli-klinische behandeling moet worden beschouwd, in beginsel wél voor vergoeding in aanmerking, nu deze behandeling als extramurale zorg kan worden aan-gemerkt.  
     
     
       De vraag die de rechtbank zich in dit kader echter moet stellen is in welke mate verweerster gehouden is die lymfdrainagebehandeling te vergoeden. 
       Op grond van het Nederlandse verstrekkingenstelsel kan eiseres slechts aanspraak maken op (in to-taal) negen behandelingen per jaar, terwijl de door haar aangevraagde paramedische zorg in totaal 63 behande-lin-gen omvat. Hierdoor komt de vraag aan de orde of de behandelmethode, die in Duitsland wordt toe-gepast, nog wel identiek is aan die in Nederland en daarmee nog als een verstrekking in de zin van de ZFW kan worden beschouwd. Eiseres heeft in dit verband naar voren gebracht, dat de in Duitsland geboden zorg niet voorhanden is bij de wel-gecontracteerde fysiotherapeuten in Nederland, terwijl de benen in Nederland ook niet worden ingepakt, hetgeen een essentieel onderdeel van de behandeling in Duitsland vormt. 
     
     
     
       Naar het oordeel van de rechtbank kan de door eiseres aangevraagde lymfdrainagebehandeling drie keer per dag ge-du-rende drie weken, gelet op de frequentie, niet beschouwd worden als een verstrek-king in de zin van de ZFW, mede in aanmerking genomen het aan een dergelijke, zeer intensieve behandeling verbonden kostenaspect. Bovendien worden de benen in Nederland niet ingepakt. 
       Eiseres kan dan ook niet voor de aangevraagde behandeling in aanmerking worden gebracht in de frequentie als door haar verzocht. 
     
     
     Eiseres kan naar het oordeel van de rechtbank slechts aanspraak maken op een lymfdrainagebe-han-deling tot een aantal van negen keer per jaar. Zij heeft echter gesteld dat zij daar geen baat bij heeft en dat zij een behandeling in die frequentie niet wenst. Zij acht de Duitse behandelingsmethode doel-matiger. Volgens verweerster is die behandeling niet doelmatig want onnodig kostbaar.  
     
     De rechtbank laat de doelmatigheid van de Duitse behandelingsmethode echter in het midden, aangezien - zoals hiervoor reeds is overwogen - deze behandeling niet als een verstrekking in de zin van de ZFW kan worden beschouwd. 
     
     Gelet op al hetgeen hiervoor is overwogen, heeft verweerster eiseres de aangevraagde lymfdrainage-behandeling in de Feldbergkliniek in Duitsland dan ook terecht geweigerd. 
       
     Het beroep moet derhalve voor ongegrond worden gehouden. 
     
     Op grond van artikel 8:70 van de Awb wordt als volgt beslist. 
     
     III. BESLISSING. 
     
     De rechtbank Maastricht: 
     
     verklaart het beroep ongegrond. 
     
     
       Aldus gedaan door mr. H.J.O. Martens in tegenwoordigheid van mr. C.A.M. Kavelaars als griffier  
       en in het openbaar uitgesproken op 26 september 2003 door mr. Martens voornoemd in tegenwoordigheid van voornoemde griffier. 
     
     
     		w.g. C. Kavelaars				w.g. Martens 
     
     
       			Voor eensluidend afschrift, 
       				de griffier, 
     
     
     Verzonden: 29 september 2003 
     
     
     Voor een belanghebbende en het bestuursorgaan staat tegen deze uitspraak het rechtsmiddel hoger beroep open bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht. De termijn voor het instellen van het hoger beroep bedraagt zes weken na de datum van verzending van deze uitspraak. 
     
     Bij een spoedeisend belang bestaat voor een belanghebbende en het bestuursorgaan, nadat hoger beroep is ingesteld, tevens de mogelijkheid om de voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep te verzoeken een voorlopige voorziening te treffen, als bedoeld in artikel 8:81 van de Algemene wet bestuursrecht.