ECLI: ECLI:NL:RBNHO:2023:6178

Titel: ECLI:NL:RBNHO:2023:6178 Rechtbank Noord-Holland , 30-05-2023 / HAA 22/2804

Gerecht: Rechtbank Noord-Holland

Datum uitspraak: 2023-05-30

Zaaknummer: HAA 22/2804

Proceduretype: Eerste aanleg - enkelvoudig

Onderwerp: Bestuursrecht; Socialezekerheidsrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBNHO:2023:6178

---

Eiseres heeft spierziekte. Toch komt zij niet in aanmerking voor zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz). Beroep ongegrond. Niet gebleken van een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Objectieve gegevens over verslikgevaar ontbreken. Ook is niet duidelijk dat het niet mogelijk is een alarmeringssysteem te gebruken

RECHTBANK NOORD-HOLLAND 
   
   
     Zittingsplaats Haarlem 
   
   
     Bestuursrecht 
   
   
     zaaknummer: HAA 22/2804  
   
   
     uitspraak van de enkelvoudige kamer van 30 mei 2023 in de zaak tussen 
   
     
       
      [eiseres] , uit [woonplaats] , eiseres 
     (gemachtigde: mr. M. Vink-van Oostveen), 
     
     
       en 
     
     
   
   
     de Raad van Bestuur van het CIZ, verweerder  
     (gemachtigde: mr. J.E. Koedood). 
     
     
   
   
     Inleiding 
     
     
       1.1. 
       Met het indicatiebesluit van 3 september 2021 (het primaire besluit) heeft verweerder eiseres meegedeeld dat zij niet in aanmerking komt voor zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz).  
       
     
     
       1.2. 
       Met het bestreden besluit van 22 april 2022 op het bezwaar van eiseres is verweerder bij de afwijzing van de aanvraag gebleven. 
       
     
     
       1.3. 
       Eiseres heeft beroep ingesteld tegen het bestreden besluit. Verweerder heeft op het beroep gereageerd met een verweerschrift. Eiseres heeft haar beroep nog nader gemotiveerd. Ook heeft zij een verklaring van haar fysiotherapeut aan de rechtbank gezonden. Verweerder heeft medisch adviseur [naam 1] op de aanvullende gegevens laten reageren.   
       
     
     
       1.4. 
       De rechtbank heeft het beroep op 18 april 2023 op zitting behandeld. Hieraan hebben deelgenomen: eiseres, [naam 2] (de schoonvader van eiseres), de gemachtigde van eiseres en de gemachtigde van verweerder.  
       
     
   
   
     Totstandkoming van het besluit 
     
     
       2.  
     
     
       2.1. 
       Eiseres heeft congenitale myopathie, type multicore disease, een spierziekte waarbij ook een hartspieraandoening en/of ademhalingsproblemen kunnen spelen. In verband met haar aandoening en problemen regie te voeren, heeft eiseres een aanvraag gedaan voor zorg op grond van de Wlz. 
       
     
     
       2.2. 
       Verweerder heeft de aanvraag afgewezen omdat de medisch adviseur Hoorntje in zijn advies van 26 augustus 2021 (het eerste medisch advies) heeft geconcludeerd dat er nog geen noodzaak was voor 24 uur zorg in de nabijheid. Daarbij heeft de medisch adviseur overwogen dat de aantasting van het regievermogen van eiseres niet kon worden onderbouwd en dat voor de overige klachten geen Wlz-zorg nodig was. 
     
     
       2.3. 
       Naar aanleiding van het bezwaar heeft medisch adviseur [naam 1] dossieronderzoek gedaan. Op 4 februari 2022 heeft hij een medisch advies in bezwaar (het tweede medisch advies) opgesteld. Dit advies heeft hij op 25 maart 2022 aangevuld. De medisch adviseur heeft in het aangevulde advies – kort samengevat – geconcludeerd dat een blijvende noodzaak voor 24 uur per dag zorg in de nabijheid nog niet kon worden geobjectiveerd, hoewel die noodzaak er bij verdere progressie van de ziekte op den duur waarschijnlijk wel zal zijn. Op 6 april 2022 heeft verweerder een conceptbesluit op bezwaar opgesteld, waarna aan het Zorginstituut Nederland om advies is gevraagd. Op 22 april 2022 heeft het Zorginstituut Nederland aan verweerder gemeld geen advies uit te brengen.   
       
     
     
       2.4. 
       Met het bestreden besluit heeft verweerder eiseres vervolgens meegedeeld dat het primaire besluit in stand blijft. Daarbij heeft verweerder onder meer het volgende overwogen. Bij eiseres zijn de grondslagen lichamelijke handicap en somatiek aan de orde. Vooralsnog kan echter geen noodzaak tot permanent toezicht en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid worden vastgesteld. Er is bij eiseres sprake van een verminderd overzicht en intensieve zorg, maar niet zozeer dat er voortdurend begeleiding nodig is. Planbare zorg en passende persoonsalarmering is voorliggend ter voorkoming van ernstig nadeel. Verweerder heeft eiseres daarbij geadviseerd om – als zij de situatie anders ervaart – haar behandelaar(s) te benaderen zodat een en ander nader kan worden onderzocht en onderbouwd. 
       
     
   
   
     Beoordeling door de rechtbank 
     
     3. De rechtbank beoordeelt of verweerder terecht is gebleven bij het besluit dat eiseres niet in aanmerking komt voor zorg op grond van de Wlz. Zij doet dat aan de hand van de beroepsgronden van eiseres. 
     
     4. De rechtbank komt tot het oordeel dat het beroep ongegrond is. Voorop staat dat de voor de beoordeling van belang zijnde periode loopt van 22 april 2021 (de datum van de aanvraag) tot en met 22 april 2022 (de datum van het bestreden besluit).  Verweerder heeft op juiste gronden besloten dat eiseres in die periode niet in aanmerking kwam voor zorg op grond van de Wlz. Hierna legt de rechtbank uit hoe zij tot dit oordeel komt en welke gevolgen dit oordeel heeft. 
     
     5. De rechtbank stelt voorop dat niet in geschil is dat voor eiseres de grondslagen lichamelijke handicap en somatische aandoening aan de orde zijn en dat eiseres een zorgbehoefte heeft. Het geschil tussen partijen spitst zich toe op de vraag of eiseres voldoet aan het bepaalde in artikel 3.2.1, eerste lid, aanhef en onder a en b, ten eerste van de Wlz. Dit bepaalt (voor zover hier van belang):  
     
     
       
         Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische (…) aandoening of beperking, (…) of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap een blijvende behoefte heeft aan: 
       
     
     
     a.  permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde,  
     	of 
     24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen, 
     
     
       
         1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of 
       
     
     
     
       
         	2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft. 
       
     
     
     6. Bij de beoordeling moest verweerder – verkort weergegeven – daarom vaststellen of eiseres in de van belang zijnde periode vanwege haar medische situatie een blijvende behoefte had aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid om ernstig nadeel voor haarzelf te voorkomen. 
     
     7. Ernstig nadeel in de zin van de Wlz betekent dat er een situatie kan ontstaan waarin de verzekerde – in dit geval eiseres – 
     a. a) zich maatschappelijk te gronde richt of dreigt te richten; 
     b) zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen; 
     c) ernstig lichamelijk letsel oploopt of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen; 
     d) ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden geschaad of dat zijn veiligheid ernstig wordt bedreigd, al dan niet doordat hij onder de invloed van een ander raakt. 
     
     8. In de memorie van toelichting van de Wlz  staat met betrekking tot ernstig nadeel: 
     
     
       
         Bij ‘ernstig nadeel voor de verzekerde’ moet sprake zijn van een te verwachten risico dat de verzekerde het ernstig nadeel zal overkomen. Dat wil zeggen dat het om een reëel risico moet gaan, dat gebaseerd is op onderbouwde verwachtingen. De enkele mogelijkheid dat een bepaald gevaar bestaat of dat een bepaald gevaar relatief vaak voorkomt bij mensen met een bepaalde aandoening, is op zichzelf niet genoeg. Met het criterium van het ernstig nadeel is dan ook niet beoogd een voorzorgsbeginsel in het leven te roepen waarbij een ‘nul-risico’ wordt nagestreefd. Dat zou ook een vertekend beeld geven van de risico’s die in het leven bestaan en ook bijvoorbeeld (…) bij verblijf in een instelling kan bestaan, zoals het bestaan van enig valgevaar. (…) De mogelijkheden van de verzekerde om te herstellen na een voorval kan daarbij ook meewegen. 
       
     
     
     9. Eiseres betoogt dat zij 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig heeft en voert het volgende aan. Eiseres is zelf niet in staat om op relevante momenten hulp in te roepen. Dat is wel nodig om ernstig nadeel te voorkomen. Door haar ziekte heeft eiseres een verlaagde hoestkracht. Dat maakt dat verslikkingsgevaar voor haar levensbedreigend is, omdat zij daardoor kan stikken. Uit informatie van de logopedist blijkt dat het eiseres niet altijd lukt om het voedsel goed weg te slikken en dat zij zich meerdere keren per week verslikt. Als eten blijft steken en het eiseres niet lukt om het door te slikken of op te hoesten, dan moet de partner van eiseres het eten handmatig verwijderen of de Heimlichgreep toepassen. Eiseres verslikt zich buiten eet- en drinkmomenten ook in haar eigen speeksel. Daarom volstaat planbare zorg niet. Een permanent aanwezige persoon is onontbeerlijk. Eiseres wordt dan ook nooit alleen gelaten. Haar partner en (schoon-)familie zijn steeds bij haar. Het verslag van de logopediste waarin dit gevaar wordt bevestigd moet minstens zo zwaar wegen als het verslag van de revalidatiearts.  
     
       Ook het gevaar dat eiseres valt, maakt dat er altijd iemand aanwezig moet zijn. Dit blijkt ook uit de antwoorden van huisarts [naam 3] van 6 maart 2022 op vragen van verweerder. Zij heeft aangegeven dat eiseres door haar zeer zwakke spieren regelmatig door haar benen zakt, dat de bloedsomloop in de benen daarbij kan worden afgekneld doordat de benen in een niet natuurlijke stand liggen en dat dan direct hulp uit de nabijheid vereist is.  
       Voor beide risico’s is persoonsalarmering geen adequate oplossing. Van eiseres kan niet worden verwacht dat zij in een levensbedreigende situatie een alarmeringsknop kan bedienen. Dat zou voor iedereen al moeilijk zijn, maar eiseres heeft feitelijk ook geen kracht in haar handen om de gevraagde handeling uit te voeren. Zij is door paniek en spieruitval niet in staat om op de relevante momenten hulp in te roepen. Huisarts [naam 3] heeft dit aan verweerder bevestigd. Een recente krachtmeting door de fysiotherapeut laat het krachtverlies duidelijk zien. Verweerder had dit moeten onderzoeken. 
       Daarbij komt dat de zorgaanbieders met alarmeringssystemen niet kunnen garanderen dat zij eiseres kunnen bereiken binnen de korte tijd die er nodig is om verstikking te voorkomen. Van een pgb-hulpverlener wordt gevraagd binnen twintig minuten aanwezig te zijn, maar die tijd is te lang bij gevaar op verstikking.  
       Met dit alles is sprake van een onacceptabel risico als bedoeld in de uitspraak van de rechtbank Midden-Nederland van 25 juni 2020. 
       Bij eiseres bestaat verder de indruk dat verweerder jongeren uit de Wlz wil weren. Eiseres heeft echter een aangeboren ziekte waar helaas geen genezing voor is. Leeftijd mag dan geen rol spelen.     
     
     
     10. Verweerder stelt zich op het standpunt dat het medische onderzoek voldoet aan de eisen die de wet- en regelgeving aan een dergelijk onderzoek stellen en brengt het volgende naar voren. Bij het onderzoek zijn twee medisch adviseurs betrokken en is alle medisch relevante informatie meegewogen. De medisch adviseur heeft geoordeeld dat bij eiseres op basis van de vastgestelde grondslagen in de periode van belang geen noodzaak bestond voor 24 uur zorg in de nabijheid. Het ligt op de weg van eiseres om medische stukken te overleggen die aan het medisch advies doen twijfelen. Dat heeft eiseres niet gedaan. Eiseres heeft een grote zorgbehoefte, maar zij voldoet niet aan de criteria om voor zorg vanuit de Wlz in aanmerking te komen. De zorgbehoefte van eiseres is planbaar en oproepbaar. Daarbij komt dat bij lichamelijke klachten niet snel recht op zorg op grond van de Wlz bestaat, als iemand in staat wordt geacht om adequaat hulp in te roepen.  
     
       In de beroepsprocedure heeft de medisch adviseur een aanvullend medisch advies afgegeven. Hij concludeert daarin dat de informatie die in beroep naar voren is gebracht niet tot een wijziging van de eerdere medische advisering leidt en zegt daarbij het volgende. Wanneer bewegen vanwege valgevaar voor eiseres niet meer zelfstandig mogelijk is, zal zij dit moeten beperken tot momenten waarop begeleiding aanwezig is. Voor een gedegen oordeel over de slikproblemen zal eiseres moeten worden gezien door een specialist in slikproblemen. De logopedist die eiseres heeft gezien is dat volgens haar website niet. In het dossier is geen objectieve medische informatie aanwezig die laat zien dat eiseres niet meer in staat is om een alarmeringsknop te bedienen.  
       De medisch adviseur merkt daarbij nog op dat de beperkingen van eiseres op den duur zullen gaan toenemen zodat zij op enig moment waarschijnlijk wel 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig zal hebben. Op basis van de informatie in het dossier kan deze noodzaak voor de van belang zijnde periode echter niet worden vastgesteld, aldus de medisch adviseur. 
     
     
     
       
       
         11.  
       
     
     
       11.1. 
       Het betoog van eiseres slaagt niet. Met het eerste en tweede medisch advies hebben de medisch adviseurs van verweerder als medisch deskundigen advies uitgebracht. Volgens vaste rechtspraak mag verweerder deze adviezen bij zijn beoordeling betrekken. Hij moet dan wel nagaan of de adviezen zorgvuldig tot stand zijn gekomen, de redenering in de adviezen begrijpelijk is en of deze aansluiten op de getrokken conclusies.  
       
     
     
       11.2. 
       
         De rechtbank is van oordeel dat de medische adviezen die verweerder aan zijn besluiten ten grondslag heeft gelegd zorgvuldig tot stand zijn gekomen. De medisch adviseurs van verweerder hebben alle beschikbare gegevens bij hun onderzoek betrokken. Om de gestelde vragen te beantwoorden heeft de medisch adviseur bij het opstellen van het eerste medisch advies gebruik gemaakt van gegevens uit de aanvraag van eiseres en de door eiseres aangeleverde informatie. Ook heeft de medisch adviseur (telefonisch) navraag gedaan bij de huisarts van eiseres. Op basis van de beschikbare informatie heeft de medisch adviseur geconcludeerd dat er sprake is van de grondslag lichamelijke handicap op basis van congenitale myopathie, maar dat er geen noodzaak is voor 24 uur zorg in de nabijheid. 
         In de bezwaarprocedure heeft verweerder de vraag of sprake is van een noodzaak van 24 uur zorg in de nabijheid voorgelegd aan een andere medisch adviseur. Deze heeft voor de beantwoording dezelfde informatie als bij het eerste advies bestudeerd, aangevuld met een verklaring van huisarts [naam 3] van 30 september 2021 en een brief van arts-assistent neurologie [naam 4] van 29 september 2021. Ook werd schriftelijk medische informatie opgevraagd bij de huisarts en neuroloog. Deze laatste informatie was nog niet binnen toen de medisch adviseur op basis van de beschikbare informatie op 4 februari 2022 concludeerde dat geen noodzaak voor 24 uur per dag zorg in de nabijheid kon worden vastgesteld. Nadat alsnog informatie van de huisarts was ontvangen heeft de medisch adviseur opnieuw dossieronderzoek gedaan en een telefonisch overleg gehad met de neuroloog. Vervolgens heeft zij haar advies aangevuld en geconcludeerd dat eiseres bij verdere progressie van haar ziekte op den duur waarschijnlijk wel 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig heeft, maar dat die noodzaak nu nog niet kan worden vastgesteld. 
       
       
     
     
       11.3. 
       De rechtbank kan de redenering van de medisch adviseurs volgen dat de noodzaak van 24 uur per dag zorg in de nabijheid voor de van belang zijnde periode niet uit objectieve medische gegevens blijkt.  
       
     
     
       11.4. 
       Ernstig nadeel voor de verzekerde is alleen aan de orde bij een te verwachten risico dat de verzekerde het ernstig nadeel zal overkomen. Dat wil zeggen dat het om een reëel risico moet gaan dat gebaseerd is op onderbouwde verwachtingen. De enkele mogelijkheid dat een bepaald gevaar bestaat of dat een bepaald gevaar relatief vaak voorkomt bij mensen met een bepaalde aandoening, is op zichzelf niet genoeg voor het oordeel dat eiseres aangewezen is op 24 uur per dag zorg in de nabijheid.   
       
     
     
       11.5. 
       Objectieve medische gegevens over het verslikgevaar ontbreken. De huisarts van eiseres heeft in haar brief van 6 maart 2022 meegedeeld dat eiseres 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig heeft, maar uit de brief wordt niet duidelijk hoe zij dit heeft vastgesteld. Objectieve medische gegevens over de frequentie van gevaarlijk verslikken en over de hulp die eiseres daarbij nodig heeft, heeft de huisarts niet gegeven. Het recente verslag van een logopedische intake en observatie, is in hoge mate een weergave van het intakegesprek. Objectieve gegevens over de omvang van het verslikken en (de frequentie van) de hulp die daarbij nodig is, ontbreken. Ook wordt uit het verslag niet duidelijk hoe de logopedist tot de conclusie komt dat een permanent aanwezige persoon in verband met de veiligheid en het verstikkingsgevaar onontbeerlijk is. Uit het verslag blijkt wel dat in het intakegesprek is besproken dat eiseres een beperkte longinhoud heeft, dat zij zich meerdere keren per week verslikt en dat er aanpassingen in het eten zijn gedaan, maar daaruit volgt niet de noodzaak van 24 uur zorg per dag.  
       
     
     
       11.6. 
       Ook over het valgevaar bevat het dossier geen objectieve gegevens. Op het valgevaar kan bovendien geanticipeerd worden door de inzet van hulpmiddelen. De rechtbank kan daarbij de overweging van de medisch adviseur volgen dat, wanneer het voor eiseres vanwege valgevaar niet meer mogelijk is zelfstandig te lopen, het lopen beperkt zal moeten worden tot momenten waarop begeleiding aanwezig. Dat er sprake is van valgevaar is op zichzelf dan ook niet voldoende om vast te stellen dat eiseres 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig heeft.   
       
     
     
       11.7. 
       Dat eiseres niet in staat is om gebruik te maken van een alarmeringssysteem is niet gebleken. Eiseres heeft geen stukken overgelegd, die dat oordeel van de medisch adviseurs in twijfel trekken en waaruit blijkt dat eiseres deze hulp niet kan afwachten. De huisarts van eiseres heeft niet met objectieve medische gegevens onderbouwd dat eiseres niet in staat is gebruik te maken van een alarmeringssysteem. Eiseres heeft in beroep wel de uitkomst van een recente krachtmeting toegezonden waaruit naar voren komt dat het krachtverlies groter is dan eerder is aangenomen. De meting laat echter niet zien dat eiseres niet in staat is een persoonsalarmering in te schakelen. Daarbij komt dat eiseres, daarnaar gevraagd ter zitting, niet bekend bleek met alarmeringssystemen die zonder kracht kunnen worden bediend, en dus ook niet kon zeggen of andere systemen wel door eiseres zouden kunnen worden bediend. Daartegenover staat dat de revalidatiearts eiseres in zijn verslag van 20 februari 2023 adviseert om ergotherapie in te zetten voor persoonsalarmering. Dat wijst erop dat de revalidatiearts persoonsalarmering als een reële mogelijkheid ziet.  
       
     
     
       11.8. 
       Mede gelet op het hiervoor vermelde volgt de rechtbank eiseres niet in haar stelling dat sprake is van een onacceptabel risico. Tot slot is ook niet gebleken dat de leeftijd van eiseres op een onjuiste manier betrokken is bij, of doorslaggevend is geweest in de advisering van de medisch adviseurs.  
       
     
   
   
     Conclusie en gevolgen 
     
     12. Al het hiervoor vermelde leidt tot de conclusie dat het beroep ongegrond is. Dat betekent dat het besluit dat eiseres niet in aanmerking komt voor zorg op grond van de Wlz in stand blijft. Eiseres krijgt daarom het griffierecht niet terug. Zij krijgt ook geen vergoeding van haar proceskosten. 
     
     13. Tot slot en ten overvloede merkt de rechtbank nog het volgende op. Uit het procesdossier en de behandeling ter zitting komt duidelijk naar voren dat eiseres, haar partner en haar (schoon-)familie voortdurend geconfronteerd worden met de ingrijpende gevolgen van de ziekte van eiseres en dat zij willen dat eiseres zo veilig mogelijk haar leven kan leiden. Deze uitspraak leidt er niet toe dat eiseres voor de gevraagde zorg over de betreffende periode op grond van de Wlz in aanmerking komt. Deze uitkomst staat er niet aan in de weg dat de wens van eiseres om zo veilig mogelijk te kunnen leven wellicht op andere manieren, of met andere regelingen dan de Wlz ingevuld kan worden. De rechtbank wijst er daarbij op dat verweerder heeft aangegeven dat eiseres op een datum gelegen na 22 april 2022 mogelijk wel in aanmerking komt voor zorg op grond van de Wlz.   
     
   
   
     Beslissing 
     
     
       De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.  
     
     
     
     
     
     
       Deze uitspraak is gedaan door mr. M.A. Hoogkamer, rechter, in aanwezigheid van  
       I.M. Wijnker-Duiven, griffier. De uitspraak is uitgesproken in het openbaar op 30 mei 2023. 
     
     
     
     
     
     
     
     
       
         
         
         
           
             
               griffier 
             
             
               rechter 
             
           
         
       
     
     
     
     
       Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op: 
     
     
     
   
   
     Informatie over hoger beroep 
     Een partij die het niet eens is met deze uitspraak, kan een hogerberoepschrift sturen naar de Centrale Raad van Beroep waarin wordt uitgelegd waarom deze partij het niet eens is met deze uitspraak. Het hogerberoepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden. Kan de indiener de behandeling van het hoger beroep niet afwachten, omdat de zaak spoed heeft, dan kan de indiener de voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep vragen om een voorlopige voorziening (een tijdelijke maatregel) te treffen.   
     
   
   
     Zie de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) van 26 augustus 2020, ECLI:NL:CRVB:2020:2044. 
   
   
     Artikel 3.2.1., tweede lid, aanhef en onder c, van de Wlz. 
   
   
     Kamerstukken II 2013/14, 33 891, nr. 3, p.147 en 148. 
   
   
      ECLI:NL:RBMNE:2020:2453