ECLI: ECLI:NL:PHR:2015:1930

Titel: ECLI:NL:PHR:2015:1930 Parket bij de Hoge Raad , 01-09-2015 / 14/03070

Gerecht: Parket bij de Hoge Raad

Datum uitspraak: 2015-09-01

Zaaknummer: 14/03070

Proceduretype: 

Onderwerp: Strafrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Conclusie

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:PHR:2015:1930

---

HR: art. 81.1 RO.

Nr. 14/03070 
             Zitting: 1 september 2015 
             
           
           
             
               Mr. Vellinga 
             
             Conclusie inzake: 
             
               
                [verdachte]
               
             
           
         
       
     
   
   
     1. Verdachte is door het Gerechtshof te Amsterdam strafbaar verklaard ter zake “aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn, terwijl het misdrijf wordt gepleegd in de uitoefening van enig beroep” en “aan zijn schuld te wijten zijn dat een ander zwaar lichamelijk letsel bekomt, terwijl het misdrijf wordt gepleegd in de uitoefening van enig beroep” onder de bepaling dat geen straf of maatregel wordt opgelegd. 
     2. Namens verdachte heeft mr. G. Spong, advocaat te Amsterdam, één middel van cassatie voorgesteld. 
     3. Het middel bevat enkele klachten over de bewijsvoering. 
     4. Het Hof heeft ten laste van verdachte bewezenverklaard dat: 
     “hij op 5 mei 2009 te Hoorn, in de uitoefening van zijn beroep als gynaecoloog, belast met de eindverantwoordelijkheid voor de medische behandeling rond de bevalling van [patiënte] , (hierna te noemen patiënte) en haar (ongeboren) dochter [de dochter] , geboren 5 mei 2009 in het Westfriesgasthuis, 
     aanmerkelijk nalatig is geweest, immers 
     hebbende verdachte, 
     tijdens de medische behandeling van patiënte, zijnde een zogenaamde hoogrisicopatiënte, 
     niet geanticipeerd op een verandering in de medische en lichamelijke toestand van patiënte en [de dochter] en 
     hebbende verdachte, in strijd met de eisen van goed hulpverlenerschap en/of de eisen die aan een redelijk bekwaam zorgverlener gesteld kunnen worden, 
     - onvoldoende gecommuniceerd met patiënte en haar echtgenoot en zich onvoldoende op de hoogte gesteld van de afspraak die patiënte met haar gynaecoloog had gemaakt en van de wensen en de vragen van patiënte en 
     - niet periodiek en kritisch zijn behandelbeleid getoetst en waar nodig aangepast en  
     - zich ten behoeve van de vorming van het behandelplan en de uitvoering daarvan kennelijk onvoldoende rekenschap gegeven van de risico's waarmee de bevalling van patiënte gepaard ging, te weten door 
     * de dosering en de tijdspanne waarin verdachte de pijnbestrijding en de weeënstimulerende middelen heeft voorgeschreven onvoldoende af te wegen in relatie tot de actuele lichamelijke toestand en de fase waarin de bevalling van patiënte zich op dat moment bevond en 
     - terwijl de natuurlijke baring van patiënte onvoldoende vorderde, de beslissing genomen om naar huis te gaan, alwaar hij wist dat hij de CTG-uitslagen van de ongeboren [dochter] niet zelf kon bekijken en beoordelen en 
     - geen instructies gegeven aan het verloskundig en verpleegkundig personeel over het door verdachte ingezette behandelbeleid en 
     - niet met het verloskundig en/of verpleegkundig personeel afgesproken wanneer hij op de hoogte gesteld wilde worden van veranderingen in de gezondheidstoestand van patiënte en/of [de dochter] en 
     - toen hij omstreeks 19.17 uur thuis kennis nam van het EPD van patiënte, waarin de laatst ingevoerde informatie betreffende de toestand van patiënte en [de dochter] meer dan een uur oud was, verzuimd Om contact op te nemen met de dienstdoende klinisch verloskundige over de medische behandeling van patiënte en [de dochter] of op eigen initiatief naar het ziekenhuis te gaan teneinde de toestand van patiënte en [de dochter] zelf te beoordelen, 
   
   
     welke voornoemde omstandigheden ertoe hebben geleid dat verdachtes beslissing tot een keizersnede te laat is gekomen en de keizersnede te laat is uitgevoerd, 
     waardoor het aan verdachtes schuld te wijten is geweest dat [de dochter] zodanig letsel heeft bekomen, te weten zeer ernstige hersenbeschadiging, dat zij, [de dochter] , omstreeks 6 mei 2009 (hof: te weten op 7 mei 2009) in Amsterdam aan de gevolgen daarvan is komen te overlijden, 
     en waardoor het aan verdachtes schuld te wijten is geweest dat patiënte, [patiënte] , zwaar lichamelijk letsel, te weten een uterusruptuur, heeft bekomen.” 
   
   
     5. Deze bewezenverklaring berust - met inbegrip van de hier niet vermelde voetnoten –op de volgende feiten en overwegingen: 
     “ De feiten 
   
   
     Het hof gaat uit van de volgende feiten, zoals die uit de stukken in het dossier blijken. 
   
   
     1. [patiënte] werd tijdens haar zwangerschap begeleid door [betrokkene 1] , gynaecoloog in het Westfriesgasthuis te Hoorn (verder: het ziekenhuis), en heeft met haar afspraken gemaakt over het geplande verloop tot en met de bevalling. 
     2. Op 4 mei 2009 om 07.00 uur heeft [patiënte] zich gemeld bij het ziekenhuis in verband met beginnende weeën. Zij was op dat moment 38 weken en 3 dagen zwanger van haar tweede kind. De zwangerschap van haar eerste kind was gecompliceerd verlopen door diabetes mellitus gravidarum en primaire weeënzwakte. Er was toen een spoedsectio verricht wegens foetale nood. [patiënte] had daardoor een uteruslitteken en ook nu was bij haar diabetes mellitus gravidarum geconstateerd. Op grond van deze voorgeschiedenis had [patiënte] met [betrokkene 1] afgesproken dat vroegtijdig, bij 39 weken, met een proefbaring zou worden begonnen. Tijdens dit bezoek aan het ziekenhuis op 4 mei 2009 is geconstateerd dat [patiënte] nog niet in partu was. [patiënte] heeft toen gerefereerd aan de afspraak die zij met [betrokkene 1] had gemaakt over het niette lang doorgaan met de natuurlijke bevalling. Vervolgens is [patiënte] naar huis gestuurd. 
     3. Op 5 mei 2009 om 01.00 uur heeft [patiënte] zich wederom, met haar echtgenoot, gemeld bij het ziekenhuis met in haar beleving krachtiger contracties. Zij hebben hun ongerustheid geuit en zij hebben gerefereerd aan de afspraak met [betrokkene 1] : ‘3 uur proberen en anders een sectio’. Door de dienstdoende verloskundige zou om 09.00 uur worden overlegd met de gynaecoloog. [patiënte] en haar echtgenoot zijn naar huis gegaan. 
     4. Op 5 mei 2009 om 06.25 uur zijn [patiënte] en haar echtgenoot opnieuw naar het ziekenhuis gekomen en hebben zich uit zichzelf bij de verloskamers gemeld omdat ‘de pijn niet meer uit te houden’ was. [patiënte] is om 06.45 aangesloten aan de cardiotocograaf.' 
     5. Op 5 mei 2009 om 09.00 uur is de dienst van verdachte, gynaecoloog [verdachte] , begonnen. Hij is toen telefonisch op de hoogte gesteld van de patiënten van die dag door de verloskundige [betrokkene 2] . Om 10.30 uur heeft hij de details van de zwangerschap en de bevalling van [patiënte] in 2006 gelezen in het papieren dossier en de details van de zwangerschap van [patiënte] op dat moment in het elektronisch dossier. Hij heeft in het verpleegkundig dossier de aantekening/afspraak gelezen dat ‘drie uur zou worden gekeken hoe het gaat met de weeën’. 
     6. Om 10.15 uur of om 10.30 uur (rapport IGZ p. 14) is een ontsluiting van 4 cm vastgesteld en is geconstateerd dat de baring begonnen is: ‘mw oogt in partu. Heeft contracties aan 3-4 min, duur 50 sec, matig van kracht. Kan de contracties niet goed opvangen. Vraagt om pijnstilling, hebben al met dr. [betrokkene 1] afgesproken om een .epidurale te plaatsen indien in partu. I.o.m. [verdachte] akkoord’ (noot 3). Deze ruggenprik is om 13.00 uur ingebracht. 
     7. Om 13.30 uur heeft [verdachte] [patiënte] voor het eerst bezocht. Gesproken is over het toedienen van weeënstimulerende middelen. Niet duidelijk is evenwel wat precies besproken is omdat hiervan geen aantekening is gemaakt. 
     8. Om 14.00 uur zijn de vliezen gebroken door de verloskundige, waarbij meconiumhoudend vruchtwater werd geconstateerd. In overleg met [verdachte] is begonnen met bijstimulatie door middel van oxytocine (rapport IGZ p. 14-15). 
     9. Om 15.30 uur gaf verloskundige [betrokkene 3] aan twijfels te hebben over het beleid van [verdachte] (noot 2 p. 312- 315). [betrokkene 3] heeft toen haar bezorgdheid geuit over het gevoerde beleid (over de combinatie van een littekenuterus, epiduraal en bijstimuleren) en gevraagd hoe lang [verdachte] zo nog wilde doorgaan, hoe lang dit nog verantwoord was, waarop [verdachte] een opmerking tegen haar heeft gemaakt in de trant van ‘Als je er zo over denkt, moet je je afvragen of je wel geschikt bent om voor deze categorie patiënten te zorgen’. 
     10. Om 16.45 uur is een ontsluiting gemeten van 5 cm (rapport IGZ p. 13). Deze meting werd gedaan door een andere verloskundige ( [betrokkene 3] ) dan degene die om 10.15 a 10.30 uur 4 cm. had gemeten ( [betrokkene 2] ). Rond deze tijd heeft [verdachte] [patiënte] voor de tweede keer bezocht. [verdachte] en [betrokkene 3] hebben toen een druklijn geplaatst bij [patiënte] (rapport IGZ p. 16). 
     11. Om 17.10 uur is [verdachte] naar huis gegaan om te eten. Hij had thuis wel de mogelijkheid om in te loggen in het Elektronisch Patiënten Dossier (verder: EPD), maar niet de mogelijkheid om het cardiotocogram (verder: CTG) in te zien. Hij heeft de verloskundige gezegd dat hij rond 20.00 uur contact met haar zou opnemen. Niet is aannemelijk geworden dat hij haar en/of het verpleegkundig personeel instructies heeft gegeven over het behandelbeleid, noch dat hij heeft aangegeven wanneer hij op de hoogte gesteld wilde worden van veranderingen in het CTG of in de gezondheidstoestand van [patiënte] . 
     12. Om 19.17 uur heeft [verdachte] ingelogd in het EPD en heeft daar de laatste, om 18.15 uur ingevoerde mutatie gelezen, waarin onder meer stond vermeld dat [patiënte] een ontsluiting van 6 à 7 cm had. 
     13. In elk geval tussen 19.30 uur en 20.10 uur is niemand bij [patiënte] in de verloskamer geweest. Onduidelijk is of er tussen 18.15 en 19.30 uur iemand bij haar is geweest. 
     14. Om 20.10 uur wordt door de coassistent geconstateerd dat het CTG verslechterd is en wordt [verdachte] gebeld. [verdachte] komt om 20.30 uur en besluit tot een spoedsectio (rapport IGZ p. 17-18). 
     15. Om 21.01 uur heeft [verdachte] deze sectio uitgevoerd en werd het meisje [de dochter] geboren. ‘Het kind werd met hoofd en schouders in de buik aangetroffen: er bestond een volledige dehiscentie van het litteken. Spoedsectio wegens foetale nood tgv uterusruptuur’. 
     16. [de dochter] is diezelfde avond overgebracht naar het VU medisch centrum alwaar een ernstige hypoxische ischaemische encephalopathie met Sarnat 3 op basis van perinatale asphyxie werd geconstateerd (het hof begrijpt kort gezegd: ernstige hersenbeschadiging door zuurstofgebrek). 
     17. In overleg met [patiënte] en haar echtgenoot is besloten de behandeling van [de dochter] te staken. Het meisje js op 7 mei 2009 in het VUMC te Amsterdam overleden. 
   
   
     (…) 
   
   
     
       Beoordeling 
     
     Het hof zal voor de overzichtelijkheid bij de bespreking van de standpunten van de verdediging en het openbaar ministerie in grote lijnen de volgorde van de pleitnota van de raadsman en de repliek van de advocaat-generaal aanhouden. 
   
   
     
       1. Samenloop met de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (verder: CTC). 
     
     1.1. De verdediging stelt dat het CTC met zijn uitspraak van 27 november 2012 (twee maanden na het vonnis van de rechtbank in de onderhavige zaak) vier van de zeven overwegingen waarop de rechtbank de schuldigverklaring baseerde ‘aan de kant heeft geschoven’, zodat er slechts drie overwegingen resteren. 
   
   
     Het hof verwerpt dit standpunt van de verdediging op grond van het volgende. 
   
   
     1.2. Het CTC is bij zijn beoordeling uitgegaan van de door klagers (waaronder de Inspectie voor de gezondheidszorg) geformuleerde klachten en de bij het CTC voorhanden informatie. Het hof beoordeelt zelfstandig de door het openbaar ministerie tenlastegelegde feiten, die niet gelijkluidend zijn aan de klachten. Het hof heeft bovendien de beschikking over een groot aantal rapporten en verhoren van deskundigen, die antwoord geven op specifiek aan hen, in het kader van de tenlastegelegde feiten, gestelde vragen. 
     Bovendien heeft, zoals hierna nog besproken zal worden, het CTC zich maar zeer beperkt uitgelaten over de eindverantwoordelijkheid van [verdachte] , de door hem tot 17.00 uur gevoerde regie en het ‘informed consent’.  
   
   
     
       2 Woordenwisseling tussen [verdachte] en [betrokkene 3] . 
     
       2.1. 
       Vast staat dat [betrokkene 3] , als dienstdoende verloskundige, haar plicht heeft verzuimd door niet regelmatig het CTG te controleren (feiten onder 14), waardoor zij niet tijdig [verdachte] op de hoogte heeft gesteld van de verslechtering van dat CTG. 
     
     
       2.2. 
       In hoeverre de woordenwisseling tussen [verdachte] en [betrokkene 3] (feiten onder 9) hierbij een rol heeft gespeeld kan in het midden blijven nu [verdachte] ervan mocht uitgaan dat [betrokkene 3] zich door die woordenwisseling niet zou laten beïnvloeden in haar professionele houding. Deze woordenwisseling speelt echter wel een rol bij het hierna te bespreken beleid en de regierol en eindverantwoordelijkheid van [verdachte] . 
       
     
   
   
     
       3 De Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet Big). 
     
       3.1. 
       De verdediging heeft uitvoerig bepleit dat op grond van de artikelen 35-38 van de Wet Big de door de verloskundige [betrokkene 3] verrichte handelingen tot het deskundigheidsgebied van de verloskundige behoren en als zodanig aan de verloskundige voorbehouden handelingen betreffen, inclusief het regelmatig controleren van het CTG, zo begrijpt het hof. Op grond hiervan is de verloskundige (als enige) verantwoordelijk voor deze handelingen en kan zij niet als opdrachtnemer gelden van de gynaecoloog als opdrachtgever, aldus de raadsman. Het hof volgt de verdediging hierin niet. 
     
     
       3.2. 
       
         Terecht wordt door de verdediging gewezen op de eigen verantwoordelijkheid van de verloskundige, maar dat laat de eindverantwoordelijkheid van de gynaecoloog, [verdachte] , gelet op zijn grotere deskundigheid als arts en zijn rol als hoofdbehandelaar (zie hierover verder 4.5) onverlet. 
         Onjuist is naar het oordeel van het hof de stelling van de verdediging dat de gynaecoloog geen opdracht zou kunnen geven tot andere handelingen dan die welke op grond van de Wet BIG aan de gynaecoloog zijn voorbehouden en waartoe de verloskundige niet zelfstandig bevoegd is. Deze stelling vindt geen steun in het recht. De gynaecoloog ( [verdachte] ) is, in de meest ruime zin, opdrachtgever van de onder zijn verantwoordelijkheid werkende verloskundige ( [betrokkene 3] ). 
       
       
       
         
           4. Regierol en eindverantwoordelijkheid [verdachte] , gevoerde beleid en informed consent. 
         
       
     
     
       4.1. 
       Kern van de tussen [verdachte] en [patiënte] bestaande relatie is de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (verder: WGBO). Dat betekent in deze zaak onder meer dat [verdachte] gehouden was [patiënte] duidelijk in te lichten over het door hem te voeren beleid en zich ervan te vergewissen dat [patiënte] met het door hem voorgestelde beleid instemde, het zogenaamde ‘informed consent’ (WGBO: artikel 448). 
     
     
       4.2. 
       
         Vast staat dat [verdachte] op de hoogte was van de afspraak met [betrokkene 1] dat ‘drie uur zou worden gekeken hoe het gaat met de weeën’, zoals [verdachte] dit zelf heeft omschreven (feiten onder 5). De diverse deskundigen hebben over deze afspraak opmerkingen gemaakt in hun rapporten alsmede ter terechtzitting in eerste aanleg en in hoger beroep. 
         Hieruit is één beeld naar voren gekomen, namelijk dat niet (precies) duidelijk is wat met deze afspraak werd bedoeld. Het had op de weg van [verdachte] gelegen om bij [patiënte] en haar echtgenoot te informeren wat volgens hen de betekenis van deze afspraak was. Hij heeft dat nagelaten. Daarbij komt dat die afspraak met [betrokkene 1] was gemaakt voor een andere situatie dan de onderhavige, namelijk voor het geval de bevalling niet spontaan zou zijn ingezet. Er was dus op 5 mei 2009 toen [verdachte] om 09.00 uur met zijn dienst begon, sprake van een nieuwe of andere situatie, zoals ook de deskundige Prof. Dr. A. Franx ter terechtzitting van 27 januari 2014 (pag. 20) heeft verklaard, waarin geen ‘informed consent’ bestond. 
       
     
     
       4.3. 
       Vast staat tevens dat [verdachte] [patiënte] niet heeft bezocht om 09.00 uur bij het begin van zijn dienst, niet om 10.30 uur toen besloten werd tot het toedienen van epidurale anesthesie, doch eerst om 13.30 uur. Er is toen gesproken over het toedienen van weeënstimulerende middelen (feiten onder 7), maar uit niets blijkt dat [verdachte] zich op dat moment op de hoogte heeft gesteld van de wensen en de vragen van [patiënte] en dat door [verdachte] aan [patiënte] en haar echtgenoot is uitgelegd welk beleid hij voorstelde, bijvoorbeeld hoe lang hij van plan was met die bijstimulatie door te gaan, op welk moment bezien zou worden of een sectio moest worden overwogen, zulks mede in relatie tot de door hem gelezen afspraak over ‘drie uur zou worden gekeken hoe het gaat met de weeën', laat staan dat hij instemming met het door hem uit te voeren beleid van [patiënte] had. 
     
     
       4.4. 
       
         Vervolgens heeft [verdachte] [patiënte] pas weer bezocht om 16.45 uur. Intussen waren om 14.00 uur de vliezen gebroken door de verloskundige en was begonnen met het toedienen van oxytocine (feiten onder 8). Om 16.45 uur werd door [betrokkene 3] een ontsluiting van 5 cm gemeten. Dit betekent dat er sinds de eerste meting om 10.30 uur door [betrokkene 2] (4 cm) en na het begin van de bijstimulatie om 14.00 uur, slechts 1 cm meer ontsluiting was. Daar komt bij dat het verschil tussen 4 en 5 cm ontsluiting zelfs volledig kan berusten op interindividuele verschillen tussen de vaginale touchers van verschillende onderzoekers10. Dit betekent dat de kans niet denkbeeldig is dat er zelfs minder dan 1 cm meer ontsluiting was dan om 10.30 uur en om 14.00 uur. 
         
          [verdachte] zelf heeft verklaard dat een proefbaring (feiten onder 2) betekent ‘(natuurlijk) bevallen mits vlot, vlotte ontsluiting bij goede weeën’, richtlijn zou zijn 1 cm per uur en ‘daar moetje niet te veel achteraan hobbelen’ (noot 2, p. 310), waarbij hij uitgaat van een beginpunt van de beoordeling van het tijdsverloop van 14.40 uur als de oxytocine zijn werk begint te doen. Zelfs wanneer het hof [verdachte] hierin zou volgen, dan was een ontsluiting van 1 cm (zoals hierboven vermeld: als daarvan al uitgegaan kon worden) in twee uur tijd dus te traag. Desondanks heeft [verdachte] besloten om om 17.10 uur naar huis te gaan, wederom zonder zijn beleid te bespreken met [patiënte] en zonder aan het verpleegkundig en verloskundig personeel, onder wie [betrokkene 3] duidelijke instructies te geven. Deze instructies waren naar het oordeel van het hof des te meer nodig na de woordenwisseling met [betrokkene 3] . Zij had tegenover hem immers haar twijfels geuit en te kennen gegeven dat zij bezorgd was over het gevoerde beleid (over de combinatie van een littekenuterus, epiduraal en bijstimuleren) en zij had gevraagd hoe lang [verdachte] zo nog wilde doorgaan, hoe lang dit nog verantwoord was, waarop [verdachte] een opmerking tegen haar heeft gemaakt in de trant van ‘Als je er zo over denkt, moet je je afvragen of je wel geschikt bent om voor deze categorie patiënten te zorgen’ (feiten onder 9). 
         
          [verdachte] heeft deze zorg van [betrokkene 3] niet op een behoorlijke manier met haar besproken, haar niet gevraagd naar de onderbouwing van haar - ook volgens [verdachte] deskundige - mening hierover. Naar de kennelijke mening van [betrokkene 3] had er niet langer afgewacht mogen worden hoe de bevalling op natuurlijke wijze zou verlopen en het lag op de weg van [verdachte] om met haar te bespreken waarom hij desondanks voor een ander beleid koos, zulks - het zij herhaald - na hiervoor een ‘informed consent’ van [patiënte] te hebben verkregen. Dit alles heeft hij nagelaten. 
         Hij heeft [patiënte] en haar echtgenoot volkomen in het ongewisse gelaten toen hij van 17.10 uur tot 20.10 uur thuis was en geen enkel contact met [betrokkene 3] of andere zorgverlener in het ziekenhuis onderhield, ook niet nadat hij om 19.17 uur thuis kennis had genomen van het EPD (zonder CTG uitslagen) van [patiënte] , waarin de laatst ingevoerde informatie betreffende de toestand van [patiënte] en [de dochter] meer dan een uur oud was. 
         Hierbij komt nog dat niet is gebleken - waar verschillende deskundigen ten onrechte wel van uitgaan - dat [patiënte] zeer graag een natuurlijke bevalling wilde. Zij wilde - het zij herhaald - ‘een proefbaring en drie uur proberen en anders een sectio’ (feiten onder 2 en 3). Wat hier precies onder begrepen moest worden had [verdachte] bij [patiënte] en haar echtgenoot dienen na te vragen, hetgeen hij niet heeft gedaan. 
       
     
     
       4.5. 
       
         Hiervoor is reeds opgemerkt dat het CTC zich maar zeer beperkt heeft uitgelaten over de eindverantwoordelijkheid van [verdachte] , de door hem tot 17.00 uur gevoerde regie en het ‘informed consent’. 
         Het CTC heeft evenwel in een eerdere principiële uitspraak de volgende overwegingen gewijd aan de regierol van de hoofdbehandelaar voor zover in deze zaak van belang": 
       
       
       
         “In deze procedure staat centraal het optreden van de arts als hoofdbehandelaar en in het bijzonder de vraag of de arts in die hoedanigheid de zorg heeft betracht die hij behoorde te betrachten ten opzichte van de patiënt. 
         Bij de beantwoording van die vraag wordt het volgende als uitgangspunt genomen. De hoofbehandelaar is, naast de zorg die hij als specialist ten opzichte van de patiënt en diens naaste betrekkingen heeft te betrachten, belast met de regie van de behandeling van.de patiënt door hemzelf en andere specialisten en zorgverleners tijdens het gehele behandelingstraject. (...) 
         De regie houdt in het algemeen in dat de hoofdbehandelaar 
         1. Ervoor zorg draagt dat de verrichtingen van allen die in een of meer van de genoemde fasen beroepshalve bij de behandeling van de patiënt betrokken zijn - en dus ook zijn eigen verrichtingen -, op elkaar zijn afgestemd en zijn gecoördineerd, in zoverre als een en ander vereist is voor een vakkundige en zorgvuldige behandeling van de patiënt, en tijdens het gehele behandelingstraject voor hen allen het centrale aanspreekpunt is; 
         2. Voor de patiënt en diens naaste betrekkingen ten aanzien van informatie over (het verloop van) de behandeling het centrale aanspreekpunt vormt. Meer in het bijzonder zal de regievoering door de hoofdbehandelaar ten minste moeten inhouden dat hij: 
         a. Door adequate communicatie en organisatie de voorwaarden en omstandigheden heeft geschapen waaronder een operatie verantwoord kan worden uitgevoerd met vermijding van complicaties; 
         b. De betrokken specialisten in staat heeft gesteld op hun vakgebied een deskundige bijdrage te leveren aan een verantwoorde behandeling van de patiënt; 
         c. In de mate die van hem als arts mag worden verwacht alert is geweest op aspecten van de behandeling die mede liggen op andere vakgebieden dan het zijne en zich over die aspecten heeft laten informeren door de specialisten op die andere vakgebieden, zo tijdig en voldoende als voor een verantwoorde behandeling van de patiënt vereist is; 
         d. Toetst of de door de betrokken specialist(en) geleverde bijdragen aan de behandeling van de patiënt met elkaar in verhouding zijn en passen binnen zijn eigen behandelplan en in overeenstemming hiermee ervoor heeft zorg gedragen dat bij de verschillende specialisten ingewonnen adviezen zijn opgevolgd; 
         e. In overleg met de desbetreffende bij de behandeling betrokken specialisten en andere zorgverleners erop toeziet dat in alle fasen van het behandelingstraject dossiervoering plaatsvindt die voldoet aan de daaraan te stellen eisen; 
         f. De hoofdbehandelaar de patiënt en diens naaste betrekkingen voldoende op de hoogte heeft gehouden van het beloop van de behandeling van de patiënt en hun vragen tijdig en adequaat beantwoordt.” 
       
     
     
       4.6. 
       
         Voor deze zaak zoekt het hof aansluiting bij deze overwegingen van het CTC wat betreft met name punt 1 en punt 2 aanhef en sub a, e en f. 
         Getoetst aan deze criteria heeft [verdachte] als hoofdbehandelaar, gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, volstrekt onvoldoende de regie gehad vanaf het moment dat zijn dienst om 09.00 uur begon tot het moment dat hij om 20.10 uur werd gewaarschuwd dat het CTG ernstige afwijkingen vertoonde. 
         
          [verdachte] heeft niet betwist dat hij als hoofdbehandelaar dient te worden aangemerkt. Het hof beschouwt [verdachte] daarmee tevens op grond van het voorgaande als eindverantwoordelijke, zoals onder meer ook het CTC doet (overweging 4.4 CTC). 
       
       
     
   
   
     
       5 Hoog risicopatiënte 
     
       5.1. 
       
         Door de verdediging is gesteld dat de kwalificatie hoog-risicopatiënte voor [patiënte] niet juist is, nu ‘alle zwangeren in een ziekenhuis, zwangeren dus die deel uitmaken van de tweedelijns patiëntenpopulatie, immers complicaties of een hoog risico daarop hebben’ (pleitnota p. 62). 
         Het hof verwerpt deze stelling en verwijst daarvoor onder meer naar het rapport IGZ p. 18 en naar het proces-verbaal ter terechtzitting in hoger beroep van 27 januari 2014, waar prof. Dr. A. Franx op de vraag: ‘was deze patiënte een hoog-risico patiënte’ antwoordt:‘ja, dat lijdt geen twijfel’. 
       
       
     
   
   
     
       6 Protocollen, gedragsregels, werkafspraken en donieinstrijd. 
     
       6.1. 
       
         Duidelijk is geworden uit de vele deskundigenrapporten, verhoren van deskundigen en uit hetgeen overigens in deze zaak naar voren is gebracht dat er in mei 2009 veel onduidelijk was - en deels nog steeds is - over onder meer de precieze taakverdeling tussen de verschillende betrokkenen (zoals gynaecoloog, tweedelijns verloskundige, verpleegkundige) bij de begeleiding van hoog risicopatiënten. 
         Al hetgeen hierover door de verdediging naar voren is gebracht en overigens uit het dossier is gebleken doet evenwel niets af aan de door het hof vastgestelde volstrekt onvoldoende regie die [verdachte] als eindverantwoordelijke had vanaf 09.00 uur tot aan het moment dat hij om 20.10 uur werd gewaarschuwd en aan het door het hof geconstateerde ontbreken van informed consent. 
       
       
     
   
   
     
       7 Causaliteit 
     
       7.1. 
       Het volstrekt onvoldoende hebben en houden van regie zoals hiervoor besproken, gecombineerd met het ontbreken van informed consent, heeft een causaliteitsketen van gebeurtenissen veroorzaakt, die gezamenlijk hebben geleid tot de fatale afloop, die daarmee aan [verdachte] , gelet op al het voren overwogene, ook in strafrechtelijke zin kan worden toegerekend. 
       
     
   
   
     
       8 Culpa 
     
       8.1. 
       Op grond van al het voorgaande in samenhang bezien, staat naar het oordeel van het hof de schuld van [verdachte] aan de dood van [de dochter] en de schuld aan het zwaar lichamelijk letsel van [patiënte] in de zin van de artikelen 307-309 Wetboek van Strafrecht vast. Daarmee staat naar het oordeel van het hof vast dat [verdachtes] handelen en nalaten zoals hiervoor overwogen, in strijd zijn met de eisen van goed hulpverlenerschap en in strijd met de eisen die aan een redelijk bekwaam zorgverlener gesteld kunnen worden. Hetgeen overigens nog door de verdediging is aangevoerd maakt dit niet anders.´ 
       
       
         6. Bij de beoordeling van het middel dient het volgende te worden vooropgesteld. Onder schuld als delictsbestanddeel wordt een min of meer grove of aanmerkelijke schuld verstaan. Of sprake is van dergelijke schuld in de zin van art. 307 respectievelijk art. 308 Sr wordt bepaald door de manier waarop die schuld in de tenlastelegging nader is geconcretiseerd, en is voorts afhankelijk van het geheel van de gedragingen van de verdachte, de aard en de ernst daarvan en de overige omstandigheden van het geval.  Een en ander is door het Hof niet miskend. 
         7. In de  eerste  plaats wordt geklaagd over ’s Hofs oordeel dat instructies aan het verpleegkundig en verloskundig personeel des te meer nodig waren na de woordenwisseling met [betrokkene 3] . Dit oordeel zou niet verenigbaar zijn met ’s Hofs oordeel dat met betrekking tot het vastgestelde feit dat [betrokkene 3] als dienstdoende verloskundige haar plicht heeft verzuimd door niet regelmatig het CTG te controleren, in het midden kan blijven in hoeverre de woordenwisseling tussen verzoeker en [betrokkene 3] hierbij een rol heeft gespeeld nu verzoeker ervan mocht uitgaan dat [betrokkene 3] zich door die woordenwisseling niet zou laten beïnvloeden in haar professionele houding. 
         8. In het licht van rov. 2.2, laatste volzin, moet dit oordeel van het Hof kennelijk aldus worden begrepen dat verdachte er weliswaar vanuit mocht gaan dat [betrokkene 3] als bekwaam verloskundige het CTG regelmatig zou controleren, maar dat dit niet wegneemt dat verdachte duidelijke instructies aan het verplegend en verloskundig personeel had moeten geven omdat [betrokkene 3] te kennen had gegeven aan het door hem gevoerde beleid te twijfelen en verdachte haar vervolgens de mond had gesnoerd met een opmerking in de trant van ‘Als je er zo over denkt, moet je je afvragen of je wel geschikt bent om voor deze categorie patiënten te zorgen’.  
         9. Aldus verstaan is dit oordeel niet onbegrijpelijk. De door [betrokkene 3] geuite twijfel aan verdachtes beleid riep, naar het Hof kennelijk en niet onbegrijpelijk heeft geoordeeld, het gevaar op dat er onzekerheid was ontstaan over hetgeen het verplegend en verloskundig personeel had moeten doen c.q. hetgeen verdachte van het verplegend en verloskundig personeel verwachtte. Dit terwijl de wijze waarop verdachte [betrokkene 3] bejegend had, naar het Hof kennelijk en niet onbegrijpelijk heeft geoordeeld, het gevaar in zich borg dat het verplegend en verloskundig personeel, [betrokkene 3] in het bijzonder, zou gaan aarzelen verdachte onmiddellijk en van alle details van – in de ogen van het verplegend of verloskundig personeel relevante - veranderingen in de toestand van [patiënte] en/of haar kind op de hoogte te stellen c.q. hem onmiddellijk te waarschuwen bij een - in de ogen van het verplegend of verloskundig personeel relevante - verandering in de toestand van [patiënte] en/of haar kind, daarbij immers - voor wat betreft [betrokkene 3] : opnieuw - het gevaar lopend (ook) de mond te worden gesnoerd op een wijze als [betrokkene 3] eerder was overkomen te weten door de bekwaamheid van degene die zich tot hem wendde met een vraag over het gevoerde beleid, in twijfel te trekken. 
         10. In de  tweede  plaats wordt in de toelichting op het middel geklaagd over ’s Hofs oordeel (rov. 3.2) dat de stelling inhoudende dat de gynaecoloog geen opdracht zou kunnen geven tot andere handelingen dan die welke op grond van de Wet BIG aan de gynaecoloog zijn voorbehouden en waartoe de verloskundige niet zelfstandig bevoegd is geen steun vindt in het recht, aangezien de gynaecoloog in de meest ruime zin opdrachtgever van de onder zijn verantwoordelijkheid werkende verloskundige is. Dit oordeel zou onverenigbaar zijn met ’s Hofs oordeel in rov. 6.1 dat veel onduidelijk was - en deels nog is - over onder meer de precieze taakverdeling tussen de verschillende betrokkenen (zoals gynaecoloog, tweedelijns verloskundige, verpleegkundige) bij de begeleiding van hoog-risicopatiënten.  
         11. Deze klacht gaat mijns inziens niet op. Onduidelijkheid in de taakverdeling neemt immers niet weg dat de gynaecoloog als hoofdbehandelaar in de meest ruime zin opdrachtgever van de onder zijn verantwoordelijkheid werkende verloskundige is en als zodanig door het geven van instructies de noodzakelijke helderheid kan – en gelet op zijn verantwoordelijkheid als hoofdbehandelaar: moet - scheppen in de taakverdeling in een concreet geval als het onderhavige. Dat klemt temeer wanneer in aanmerking wordt genomen dat – zoals in de toelichting op het middel wordt gesteld - de opdrachtconstructie in de art. 35 t/m 38 Wet BIG alsmede de terzake dienende protocollen en gedragsregels jaren lang strijd tussen gynaecologen en verloskundigen hebben opgeleverd en mede hebben bijgedragen aan bedoelde onduidelijkheid. Een arts dient er immers voor te waken dat een dergelijke strijd niet voor rekening van de patiënt komt. 
         12. In de  derde  plaats wordt geklaagd dat het Hof heeft miskend dat blijkens de art. 35, eerste lid, en 38 jo 39 Wet BIG een opdracht van een gynaecoloog aan een verloskundige slechts kan plaatshebben onder de voorwaarde dat de opgedragen handeling  redelijkerwijs nodig  is en de andere beroepsbeoefenaar, die de opdracht krijgt, de vereiste deskundigheid bezit. 
         13. Art. 38 Wet BIG luidt: 
         “Het is degene die zijn bevoegdheid tot het verrichten van een bij of krachtens de artikelen 36 tot en met 37 omschreven handeling ontleent aan het bij of krachtens die artikelen bepaalde verboden aan een ander opdracht te geven tot het verrichten van die handeling, tenzij:  
         a.	in gevallen waarin zulks redelijkerwijs nodig is aanwijzingen worden gegeven omtrent het verrichten van de handeling en toezicht door de opdrachtgever op het verrichten van de handeling en de mogelijkheid tot tussenkomst van een zodanig persoon voldoende zijn verzekerd en  
         b.	hij redelijkerwijs mag aannemen dat degene aan wie de opdracht wordt gegeven, in aanmerking genomen het onder a bepaalde, beschikt over de bekwaamheid die vereist is voor het behoorlijk verrichten van de handeling.” 
       
       
       
         14. Het “redelijkerwijs nodig” in deze bepaling heeft betrekking op het geven van aanwijzingen, niet op het verrichten van handelingen. De klacht berust dus op een onjuiste uitleg van art. 38 Wet BIG. 
         15. De  vierde  klacht richt zich tegen de overweging van het Hof dat de kans niet denkbeeldig is dat er om 16.45 uur zelfs minder dan 1 cm meer ontsluiting was dan om 10.30 uur en om 14.00 uur. Volgens de toelichting op het middel betekent deze overweging dat het Hof het aan verdachte gemaakte schuldverwijt mede heeft gebaseerd op een niet denkbeeldige kans. Dusdoende zou het Hof hebben miskend dat van schuld van een arts slechts sprake is, indien de arts naar objectieve maatstaven van een redelijk bekwaam en redelijk handelend arts op grond van zijn professionele standaard anders had kunnen en moeten handelen.  
         16. Deze klacht gaat er aan voorbij dat het Hof heeft geoordeeld dat ook al wordt uitgegaan van een ontsluiting van 1 cm, een dergelijke ontsluiting te traag was. Het Hof heeft dus niet bedoelde denkbeeldige kans aan zijn schuldoordeel ten grondslag gelegd. 
         17. Ten  vijfde  wordt geklaagd dat het oordeel dat het ontbreken van ‘informed consent’ mede de causaliteitsketen heeft veroorzaakt (zie rov. 7.1) niet, althans onvoldoende is gemotiveerd, aangezien het Hof niet heeft vastgesteld dat [patiënte] en haar echtgenoot de toestemming voor de wijze van handelen van verzoeker niet gegeven zouden hebben, indien zij naar behoren door verzoeker zouden zijn geïnformeerd. 
         18. Het Hof is er kennelijk vanuit gegaan dat indien verdachte het door hem voorgenomen beleid met [patiënte] en haar echtgenoot had besproken en daarvoor instemming had gevraagd [patiënte] die instemming zou hebben geweigerd gezien hetgeen zij met haar gynaecoloog had afgesproken, te weten dat niet te lang zou worden doorgegaan met een natuurlijke bevalling. Het Hof baseert zich daarbij kennelijk op de in zijn arrest onder 2 tot en met 5 vastgestelde feiten. 
       
       
       
         19. In aanmerking genomen dat [patiënte] en haar echtgenoot bij hun tweede bezoek aan het ziekenhuis, 5 mei 2009 omstreeks 1.00 uur, hun ongerustheid hebben geuit en hebben gerefereerd aan de afspraak met [betrokkene 1] : ‘3 uur proberen en anders een sectio’ alsmede dat [patiënte] en haar echtgenoot om 06.25 uur opnieuw naar het ziekenhuis zijn gekomen en zich uit zichzelf bij de verloskamers hebben gemeld omdat ‘de pijn niet meer uit te houden’ was, heeft het Hof ervan kunnen uitgaan dat indien verdachte het door hem voorgenomen beleid met [patiënte] en haar echtgenoot had besproken en daarvoor instemming had gevraagd [patiënte] die instemming zou hebben geweigerd. 
         20. Ook als het voorgaande anders zou zijn zou dit aan toerekening van het zwaar lichamelijk letsel van [patiënte] en de dood van haar kind als gevolg van de overigens bewezenverklaarde nalatigheden aan verdachte alsmede aan verdachtes aanmerkelijk schuld aan die gevolgen niet in de weg staan. 
         21. In de  zesde  plaats wordt geklaagd dat het Hof heeft verzuimd te beslissen op het uitdrukkelijk onderbouwde standpunt in de zin van art. 359 lid 2 Sv dat verzoeker te goeder trouw heeft vertrouwd op een zorgvuldige bewaking van het CTG door de verloskundige en dat hij gelet op het deskundigheidsgebied van die verloskundige alsmede haar in diverse protocollen beschreven taken, ook daarop heeft mogen vertrouwen. Deze klacht stuit reeds af op de inhoud van de door het Hof vastgestelde opmerking van verdachte aan de verloskundige in de trant van ‘Als je er zo over denkt, moet je je afvragen of je wel geschikt bent om voor deze categorie patiënten te zorgen’ waarmee immers verdachte de bekwaamheid van de verloskundige in twijfel trok. Voorts vindt deze klacht weerlegging in rov. 6.1 dat veel onduidelijk was - en deels nog is - over onder meer de precieze taakverdeling tussen de verschillende betrokkenen (zoals gynaecoloog, tweedelijns verloskundige, verpleegkundige) bij de begeleiding van hoog-risicopatiënten. 
         22. In de  zevende  en laatste plaats wordt geklaagd dat de bewezenverklaring van schuld onvoldoende met redenen is omkleed omdat onder de bewijsmiddelen een rapport van een deskundige waarin te lezen valt dat verzoeker niet gehandeld heeft naar objectieve maatstaven van een redelijk bekwaam gynaecoloog en beneden de voor hem in acht te nemen professionele standaard heeft gehandeld, ontbreekt. Dusdoende wordt echter een eis gesteld die het recht niet kent. Het is bij uitstek aan de rechter om te oordelen of sprake is van de door de wet geëiste aanmerkelijke schuld. Hij kan daarvoor een deskundige raadplegen en zich op diens oordeel verlaten maar noodzakelijk is dat niet, ook niet wanneer in aanmerking wordt genomen dat in gevallen als het onderhavige het gevaar van “achteraf oordelen”  op de loer ligt. 
         23. Het middel faalt en kan worden afgedaan met de in art. 81 RO bedoelde motivering.  
         24. Gronden waarop de Hoge Raad gebruik zou moeten maken van zijn bevoegdheid de bestreden uitspraak ambtshalve te vernietigen heb ik niet aangetroffen. Deze conclusie strekt tot verwerping van het beroep. 
       
       
       
         De Procureur-Generaal 
            bij de Hoge Raad der Nederlanden 
       
       
       
       
         					AG 
       
       
     
   
   
      HR 12 juni 2012,  ECLI:NL:HR:2012:BW7948, HR 29 juni 2010, ECLI:NL:HR:2010:BL5630. 
   
   
      In HR 1 juni 2004, ECLI:NL:HR:2004:AO5822 ziet de Hoge Raad dit gevaar uitdrukkelijk onder ogen door te overwegen dat niet reeds uit de ernst van de gevolgen kan worden afgeleid dat sprake is van aanmerkelijke schuld.