ECLI: ECLI:NL:CRVB:2004:AP4731

Titel: ECLI:NL:CRVB:2004:AP4731 Centrale Raad van Beroep , 18-06-2004 / 02/1641 ZFW

Gerecht: Centrale Raad van Beroep

Datum uitspraak: 2004-06-18

Zaaknummer: 02/1641 ZFW

Proceduretype: Hoger beroep

Onderwerp: Bestuursrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:CRVB:2004:AP4731

---

Medische behandeling in het buitenland. Intramurale zorg. Voorafgaande toestemming. Vrij verkeer van diensten. Wachttijd. Rechtvaardiging. Te vergoeden kosten in naturastelsel.

02/1641 ZFW 
     
     U I T S P R A A K 
     
     in het geding tussen: 
     
     Stichting Ziekenfonds VGZ, appellante, 
     
     en 
     
     [gedaagde], wonende te [woonplaats], gedaagde.  
     
     I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING 
     
     
       Appellante heeft op daartoe bij aanvullend beroepschrift aangevoerde gronden hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Maastricht van 29 januari 2002,  
       nr. AWB 01/61 ZFW, waarnaar hierbij wordt verwezen. 
     
     
     Namens gedaagde heeft mr. G.J.J.A. van Zeijl, advocaat te Maastricht, een verweerschrift ingediend. 
         
     Bij brief van 16 december 2002 heeft gedaagde verzocht om versnelde behandeling van het geding, welk verzoek bij brief van 11 februari 2003 door de Raad is afgewezen. 
     
     Het geding is behandeld ter zitting van de Raad op 20 juni 2003, waar voor appellante zijn verschenen mr. M.J. Bouts en mr. H.A.J. van de Laar, werkzaam bij de Stichting Ziekenfonds VGZ, terwijl gedaagde in persoon is verschenen bijgestaan door haar gemachtigde, mr. Van Zeijl voornoemd.  
     
     Na de behandeling van het geding ter zitting van de Raad is gebleken dat het onderzoek niet volledig is geweest, in verband waarmee de Raad heeft besloten het onderzoek te heropenen.  
     
     
       Bij brief van 26 juni 2003 heeft de Raad aan appellante verzocht een nader aangeduid stuk over te leggen, alsmede om een aantal vragen te beantwoorden.  
       Bij brief van 15 juli 2003 is door appellante aan dit verzoek voldaan.   
       Desgevraagd is namens gedaagde op de brief van appellante gereageerd en zijn nadere stukken ingezonden.  
     
     
     
       Bij brief van 13 februari 2004 is aan partrijen medegedeeld dat op de zitting het arrest van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen d.d. 13 mei 2003 (zaak nr.  
       C-358/99) inzake V.G. Müller-Fauré en E.M.M. van Riet aan de orde zal worden gesteld. Bij brief van 25 maart 2004 is hierop, namens gedaagde, gereageerd. 
     
     
     Het geding is behandeld ter zitting van de Raad op 26 maart 2004, waar voor appellante is verschenen mr. M.J. Bouts, voornoemd, terwijl gedaagde, met voorafgaand bericht, niet is verschenen.  
     
     
     II. MOTIVERING 
     
     
       In het kader van het project 'Zorg op maat' in de Euregio Maas-Rijn, heeft gedaagde bij appellante een aanvraag ingediend voor een operatieve behandeling van haar linker heup in het ziekenhuis Oost-Limburg te Lanaken (België). Als reden voor haar verzoek heeft gedaagde aangegeven de kortere wachttijd in Belgische ziekenhuizen, het advies van de specialist en het feit dat zij meer tijd en aandacht verwachtte voor haar gezondheids-probleem. Desgevraagd heeft gedaagde een verwijsbrief van haar huisarts ingezonden. Daarin wordt onder meer vermeld dat de wachttijden in het Academisch Ziekenhuis Maastricht (AZM) voor een heupbehandeling extreem lang zijn. Gedaagde wil niet zo lang doorlopen met haar pijn.  
       Appellante heeft daarop aan gedaagde een E 112 formulier doen toekomen voor geneeskundige behandeling in Lanaken in de periode van 1 september 1999 tot en met 30 november 1999. In de begeleidende brief is opgemerkt dat gedaagde er rekening mee moet houden dat eventuele wachtgelden bij haar in rekening worden gebracht. Deze kosten kunnen niet bij appellante gedeclareerd worden. 
     
     
     Na de behandeling heeft gedaagde aan appellante verzocht de door het Ziekenhuis Oost-Limburg te Lanaken bij haar in rekening gebrachte kosten van de behandeling, te weten 109.986 BF (€ 2.726,50), te vergoeden.  
     
     Bij brief van 28 januari 2000 heeft appellante aan gedaagde laten weten dat de door het ziekenhuis aan appellante in rekening gebrachte wettelijke eigen bijdrage niet voor vergoeding in aanmerking komt. Deze eigen bijdrage is niet opgenomen in de Basisverzekering en/of Aanvullende verzekering.  
     
     Bij brieven van 29 januari en 23 februari 2000 is door en namens gedaagde tegen deze beslissing bezwaar aangetekend. Aangegeven wordt dat aan gedaagde niet is medegedeeld dat zij een eigen bijdrage verschuldigd zou zijn. Een dergelijke bijdrage is ook niet aan de orde in geval van behandeling in Nederland.  
     
     Het College voor zorgverzekeringen heeft bij advies van 21 november 2000 geadviseerd het bezwaar ongegrond te verklaren. Opgemerkt wordt dat door appellante is aangegeven dat de toestemming is verleend op grond van artikel 22 van de EEG-verordening 1408/71 (hierna: de Verordening). Het College is met appellante van oordeel dat gedaagde, nu de Belgische wettelijke regeling van toepassing is, in beginsel de in België geldende bijdragen ('remgelden') moet betalen. In casu is gedaagde niet zodanig onjuist of onvolledig voorgelicht dat deze hieraan het gerechtvaardigde vertrouwen mocht ontlenen dat de behandeling zonder een daarvoor geldende bijdrageplicht zou plaatsvinden. 
     
     Bij besluit van 14 september 2000, hierna: het bestreden besluit, heeft appellante het bezwaar ongegrond verklaard.  
     
     In beroep is namens gedaagde onder meer betoogd dat artikel 22 van de Verordening zich niet ertegen verzet dat de kosten van de in een andere lidstaat verkregen diensten worden vergoed volgens de tarieven van de bevoegde lidstaat. Verder wordt opgemerkt dat het bestreden besluit evident een rem zet op het vrij verkeer van diensten. Het besluit is derhalve in strijd met dwingend Europees recht, aldus de gemachtigde.  
     
     
       De rechtbank heeft het beroep gegrond verklaard. Uit het arrest van het Hof van  
       12 juli 2001, nr. C-368/98 (Van Braekel), gepubliceerd in RZA 2001/117, leidt de rechtbank af dat uit artikel 22 van de Verordening, in samenhang met artikel 59 van het EG-Verdrag, voortvloeit dat nu de vergoeding volgens het Belgische stelsel lager is dan waarop gedaagde recht zou hebben gehad als zij in Nederland zou zijn behandeld, appellante een aanvullende vergoeding ten belope van dat verschil dient te betalen.  
     
     
     In hoger beroep is namens appellante in de kern betoogd dat de rechtbank uitsluitend tot haar oordeel had kunnen komen indien zij had vastgesteld dat een nationale wettelijke regeling appellante verplichtte om tot volledige vergoeding over te gaan. Alleen een toestemming op basis van artikel 9, vierde lid, van de Ziekenfondswet (Zfw) en artikel 1 van de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering (Rhbz) brengt mee dat tot volledige vergoeding wordt overgegaan. In casu gaat het echter om een toestemming op basis van artikel 22 van de Verordening, die, blijkens het arrest van het Hof in de zaak Van Braekel, noch voorschrijft noch belet dat een aanvullende vergoeding wordt betaald. Appellante concludeert dat zij dan ook niet gehouden is de eigen bijdrage die de verzekerde in verband met de operatie in België heeft moeten betalen te vergoeden. Opgemerkt wordt nog dat de kosten in Nederland van de operatie die gedaagde heeft ondergaan lager zijn dan het bedrag dat door appellante aan het ziekenhuis in België is vergoed. Daaruit volgt, aldus appellante, dat ook al wordt uitgegaan van de uitleg die de rechtbank geeft aan het arrest Van Braekel, een aanvullende vergoeding ten belope van het verschil tussen de kosten in België en Nederland niet aan de orde is. Appellante heeft al meer betaald dan de operatie in Nederland zou hebben gekost.  
     
     Namens gedaagde is onder meer betoogd dat door appellante de toestemming als bedoeld in artikel 9, vierde lid, van de Zfw juncto artikel 1 van de Rhbz geacht moet worden te zijn verleend. Appellante kan toch niet om de Zfw heen. Zoals appellante zelf erkent dient in dat geval een volledige vergoeding van kosten plaats te vinden, aldus de gemachtigde.  
     
     Ter zitting van de Raad op 20 juni 2003 is namens appellante verklaard dat er in het onderhavige geval geen medische noodzaak was voor een behandeling in het buitenland. Zou dat wel het geval zijn geweest dan zou de toestemming op grond van artikel 9, vierde lid, van de Zfw en artikel 1 van de Rhbz zijn verleend, in welk geval geen beperking zou zijn gesteld aan de vergoeding.  
     
     Na heropening van het onderzoek heeft appellante, naar aanleiding van een vraag van de Raad, verklaard dat indien appellante aan gedaagde de toestemming voor behandeling in België niet had mogen weigeren, van de door gedaagde ingediende rekening de 'remgelden' ad € 300,82 zouden zijn vergoed. Het resterende bedrag ad € 2.425,66 zou in geen geval zijn vergoed, aangezien deze kosten met name een gevolg zijn van de omstandigheid dat gedaagde gekozen heeft voor een eerste klas opname en behandeling. Naar aanleiding van een vraag van de Raad over de door gedaagde genoemde wachttijd in het AZM destijds van ruim één jaar, wordt opgemerkt dat dienaangaande door gedaagde geen gegevens zijn overgelegd. Verder wordt aangegeven dat in 1999 sporadisch gebruik werd gemaakt van het instrument wachtlijstbemiddeling. Door appellante zijn geen gegevens gearchiveerd over eventuele wachtlijsten uit deze periode  
     
     Uit door gedaagde, desgevraagd, overgelegde schriftelijke bescheiden van het ziekenhuis Oost-Limburg, blijkt dat gedaagde destijds voor een privé-kamer had gekozen. Onder die bescheiden bevindt zich een door gedaagde ondertekend formulier, waaruit blijkt van de (extra) kosten verbonden aan de keuze voor een éénpersoonskamer. Namens gedaagde is hieromtrent onder meer gesteld dat zij zich niet bewust is geweest van de gevolgen van haar keuze. Daarnaast wordt opgemerkt dat niet de gehele eigen bijdrage valt terug te voeren tot dergelijke kostenposten. Uit de bijgevoegde brief van het ziekenhuis Oost-Limburg blijkt dat het bedrag van het persoonlijk aandeel van de factuur, indien gedaagde op een gemeenschappelijke kamer zou hebben gelegen, € 1.403,97 zou zijn geweest. Namens gedaagde is verder een brief overgelegd van prof. Dr. R.G.T. Geesink, werkzaam als orthopedisch chirurg in het AZM, waaruit naar voren komt dat in december 1999 voor een heupoperatie in het AZM een wachttijd gold van rond de 10 à 11 maanden.  
     
     De Raad overweegt als volgt. 
     
     In deze procedure staat de Raad voor de beantwoording van de vraag of de weigering van appellante om gedaagde de, aan haar door het ziekenhuis Oost-Limburg te Lanaken, in rekening gebrachte kosten ad € 2.726,50 volledig te vergoeden, in rechte stand kan houden.  
     
     Daarbij heeft het geschil tussen partijen in hoger beroep zich toegespitst op de vraag of de weigering deze kosten volledig te vergoeden in strijd is met de artikelen 49 en 50 EG, welke bepalingen het vrij verkeer van diensten binnen de Gemeenschap waarborgen.  
     
     In de eveneens op 26 maart 2004 door de Raad ter zitting behandelde zaken Müller-Fauré (nr. 97/8115 ZFW) en Van Riet (nr. 97/10642 ZFW) heeft de Raad de navolgende vragen aan het Hof van Justitie EG voorgelegd: 
     
     
       "1.	Moeten de artikelen 59 en 60 EG-Verdrag (thans: 49 en 50 EG) aldus uitgelegd worden dat daarmee in beginsel onverenigbaar is een bepaling als artikel 9, vierde lid, van de Zfw, juncto artikel 1 van de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering, voor zover daarin is bepaald dat een ziekenfondsverzekerde van het ziekenfonds voorafgaande toestemming nodig heeft om zich te mogen wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, met wie het ziekenfonds geen overeenkomst heeft gesloten, voor het geldend maken van zijn recht op verstrekkingen? 
       2.	Indien de eerste vraag bevestigend wordt beantwoord, vormen de hiervoor op  
       blz. 8 en 9 genoemde doelstellingen van het Nederlandse naturastelsel dan een dwingende reden van algemeen belang waardoor een belemmering van het fundamentele beginsel van het vrij verrichten van diensten gerechtvaardigd kan zijn. 
       3.	Is het voor de beantwoording van deze vragen nog van belang of de behandeling geheel of ten dele betrekking heeft op intra-murale medische zorg?" 
     
     
     In zijn arrest van 13 mei 2003 (zaak C-385/99) heeft het Hof deze vragen als volgt beantwoord: 
     
     "De artikelen 59 EG-Verdrag (thans, na wijziging, artikel 49 EG) en 60 EG-Verdrag (thans artikel 50 EG) moeten aldus worden uitgelegd dat zij zich niet verzetten tegen een wettelijke regeling van een lidstaat als in de hoofdgedingen aan de orde is, die enerzijds de vergoeding van zorg die in een ziekenhuis in een andere dan de lidstaat van vestiging van het ziekenfonds waar de verzekerde staat ingeschreven, is verleend door een zorgverlener met wie dit ziekenfonds geen overeenkomst heeft gesloten, afhankelijk stelt van de voorafgaande toestemming van dit ziekenfonds, en anderzijds voor deze toestemming als voorwaarde stelt dat deze voor de medische behandeling van de verzekerde vereist is. De toestemming mag echter alleen op deze grond worden geweigerd wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen.  
     
     Daarentegen verzetten de artikelen 59 en 60 van het Verdrag zich tegen deze wettelijke regeling, voorzover daarin de vergoeding van extramurale zorg die in een andere lidstaat is verleend door een persoon of een instelling waarmee het ziekenfonds waarbij de verzekerde staat ingeschreven, geen overeenkomst heeft gesloten, afhankelijk wordt gesteld van de voorafgaande toestemming van dit ziekenfonds, ook al kent de nationale wetgeving een regeling van verstrekkingen in natura volgens welke de verzekerden geen recht hebben op vergoeding van de kosten die zij voor medische verzorging hebben gemaakt, maar op de verzorging zelf, die gratis wordt verleend." 
     
     De Raad stelt vast dat tussen partijen niet in geschil is dat de medische behandelingen welke gedaagde in België heeft ondergaan moeten worden aangemerkt als intramurale zorg. 
     
     Ten aanzien van deze zorg heeft het Hof in het arrest van Müller-Fauré/Van Riet, onder verwijzing naar het arrest van 12 juli 2001, C-157/99, Smits-Peerbooms (RSV 2001, katern 4), overwogen dat het toestemmingsvereiste in het Nederlandse stelsel voorkomt als een zowel noodzakelijke als redelijke maatregel, gelet op de overwegingen die aan het Nederlandse overeenkomstenstelsel ten grondslag liggen. Daarbij is ten eerste verwezen naar de planning die beoogt te garanderen dat de ziekenhuizen op het grondgebied van de betrokken lidstaat een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van kwaliteitszorg bieden. Ten tweede is gewezen op het streven om de kosten te beheersen en om verspilling van financiële en technische middelen en personeel zoveel mogelijk te vermijden. Het Hof heeft daaraan echter het volgende toegevoegd: 
     
     
       "83 Ofschoon het gemeenschapsrecht zich dus in beginsel niet tegen een stelsel van voorafgaande toestemming voor deze categorie verstrekkingen verzet, is het niettemin noodzakelijk dat de voorwaarden waaronder die toestemming wordt verleend, hun rechtvaardiging vinden in eerdergenoemde dwingende redenen en voldoen aan het in punt 68 van het onderhavige arrest in herinnering gebrachte evenredigheidsvereiste. 
       .. 
       85 Wil een stelsel van voorafgaande administratieve toestemming dus gerechtvaardigd zijn, ook al derogeert het aan een dergelijke fundamentele vrijheid, dan moet het zijn gebaseerd op objectieve criteria, die niet-discriminerend en vooraf kenbaar zijn, opdat een grens wordt gesteld aan de beoordelingsvrijheid van de nationale autoriteiten en willekeur wordt voorkomen (arrest Analir e.a., punt 38). Een dergelijk stelsel van voorafgaande administratieve toestemming moet bovendien berusten op gemakkelijk toegankelijke procedureregels, die de betrokkenen waarborgen dat hun aanvraag binnen een redelijke termijn objectief en onpartijdig zal worden behandeld, terwijl eventuele weigeringen bovendien in het kader van een beroep in rechte moeten kunnen worden betwist (arrest Smits en Peerbooms, punt 90).  
       .. 
       89 De in de onderhavige regeling gestelde voorwaarde dat de behandeling noodzakelijk moet zijn, kan worden gerechtvaardigd uit hoofde van artikel 59 van het Verdrag, voorzover zij aldus wordt uitgelegd dat de toestemming om in een andere lidstaat een behandeling te ondergaan, uit dien hoofde alleen mag worden geweigerd wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen (arrest Smits en Peerbooms, punt 103).  
     
     
     
       90 Teneinde te bepalen of bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen, moeten de nationale autoriteiten rekening houden met alle omstandigheden van het concrete geval, door niet alleen de gezondheidstoestand van de patiënt op het moment waarop de toestemming wordt gevraagd, en eventueel de mate van pijn of de aard van de handicap van de patiënt, waardoor het bijvoorbeeld onmogelijk of bijzonder moeilijk is beroepswerkzaamheden te verrichten, maar ook diens antecedenten naar behoren in aanmerking te nemen (zie in die zin arrest Smits en Peerbooms, punt 104).  
       .. 
       92 Een weigering van voorafgaande toestemming die echter niet is ingegeven door vrees voor verspilling of achteruitgang ten gevolge van overcapaciteit van ziekenhuizen, maar uitsluitend door het feit dat er op het nationale grondgebied wachtlijsten bestaan voor de behandeling in een ziekenhuis, zonder dat rekening wordt gehouden met de concrete omstandigheden die de medische toestand van de patiënt kenmerken, kan geen gerechtvaardigde belemmering van het vrij verkeer van diensten zijn. Uit de voor het Hof aangevoerde argumenten blijkt immers niet dat een dergelijke wachttijd, los van zuiver economische overwegingen die op zich geen belemmering van het grondbeginsel van het vrij verkeer van diensten kunnen rechtvaardigen, noodzakelijk is om de bescherming van de volksgezondheid te garanderen. Een te lange of abnormale wachttijd zou integendeel de toegang tot een evenwichtig aanbod van intramurale kwaliteitszorg juist beperken." 
     
     
     De Raad dient op grond van deze overwegingen te beoordelen of appellantes weigering de volledige kosten van de medische behandeling in België te vergoeden in strijd is met de artikelen 49 en 50 EG. 
     
     Hierbij zal de Raad allereerst ingaan op de vraag welke betekenis in het licht van het vrij verkeer van diensten toegekend kan worden aan in een lidstaat bestaande wachttijden of wachtlijsten voor een bepaalde medische behandeling. De Raad leidt uit rechtsover-weging 92 van het arrest af, dat de weigering van toestemming voor een behandeling in het buitenland, ondanks het bestaan van wachttijden voor zo'n behandeling in de eigen lidstaat, niet als een verboden belemmering van het vrij verkeer van diensten kan worden beschouwd, zo lang het gaat om wachttijden die noodzakelijk kunnen worden geacht voor een planning van de gezondheidszorg welke beoogt een toereikende en permanente toegang te garanderen tot een evenwichtig aanbod van kwaliteitszorg.  Wanneer ten aanzien van de wachttijden een verband als hiervoor bedoeld niet meer aangetoond of aannemelijk gemaakt kan worden, kan de weigering om zo'n behandeling in een andere lidstaat te laten verrichten, niet meer als een gerechtvaardigde belemmering van het vrij verkeer van diensten aangemerkt worden. De noodzaak om de bescherming van de volksgezondheid te garanderen bestaat dan immers niet meer en de wachttijden zijn dan ook niet meer nodig om leegloop en verspilling te vermijden. Een weigering om ondanks een ongerechtvaardigde wachttijd toestemming te verlenen voor een intramurale medische behandeling in een andere lidstaat is volgens het Hof uitsluitend gebaseerd op een economische doelstelling, welke niet als een rechtvaardiging voor de belemmering van deze verdragsvrijheid aangemerkt kan worden.  
     
     Het vorenstaande dient er naar 's Raads oordeel in het algemeen toe te leiden dat naarmate bestaande wachttijden langer zijn, er des te minder gronden bestaan om een rechtvaardiging voor de belemmering van het vrije verkeer van diensten aan te nemen. Indien een voor een goede planning en ter voorkoming van leegloop en verspilling benodigde wachttijd in betekenende mate wordt overschreden zal weigering van de gevraagde toestemming niet gerechtvaardigd kunnen worden geacht, zelfs als op grond van de gezondheidstoestand en de overige antecedenten van de patiënt behandeling binnen afzienbare tijd niet noodzakelijk is. 
     
     Ten aanzien van de voor gedaagde in 1999 in het AZM geldende wachttijd van ongeveer 10 tot 11 maanden voor een heupoperatie, welke termijn door appellante niet is bestreden, is de Raad, mede gelet op de normen voor aanvaardbare wachttijden in Nederland (de zogenaamde Treeknormen), welke uitgaan van een aanzienlijk kortere wachttijd voor heupoperaties, van oordeel dat in het onderhavige geval geen sprake meer was van een gerechtvaardigde belemmering van het vrij verkeer van diensten. Dit betekent dat appellante op grond van de artikelen 49 en 50 EG aan gedaagde de toestemming op grond van het bepaalde bij en krachtens de Zfw niet had mogen weigeren.  
     
     Resteert de vraag welke gevolgen dit oordeel heeft voor de vergoeding door appellante aan gedaagde van de in geschil zijnde, door appellante als eigen bijdrage aangemerkte, kosten.  
     
     Ten aanzien van de hoogte van de door appellante te vergoeden kosten merkt de Raad nog op dat uit rechtsoverweging 107 van het genoemde arrest voortvloeit dat een lidstaat waar een naturastelsel geldt de hoogte van de vergoedingen mag bepalen waarop patiënten die een behandeling in een andere lidstaat hebben ondergaan, recht hebben, mits deze bedragen berusten op objectieve, niet-discriminerende en vooraf kenbare criteria. De Raad stelt vast dat bij of krachtens de Ziekenfondswet geen regeling is getroffen als hiervoor bedoeld met betrekking tot de hoogte van vergoedingen. Zolang de Ziekenfonds-wetgeving een dergelijke regeling niet kent dienen naar ´s Raads oordeel de integrale kosten verbonden van een medische behandeling in een andere lidstaat, voorzover vallend binnen het verstrekkingenpakket, vergoed te worden. Daarbij acht de Raad van belang dat uit de rechtspraak van het Hof met betrekking tot het vrij verkeer van (medische) diensten voortvloeit dat bij een behandeling in een andere lidstaat een vergoeding toegekend dient te worden als geldend in de lidstaat waar de betrokkene verzekerd is. Dit uitgangspunt betekent voor verstrekkingen in natura, dat zolang geen vergoedingenstelsel als hiervoor bedoeld is ingevoerd, de verstrekking in andere lidstaten in beginsel op dezelfde wijze als in Nederland, dus ook zonder -aan de verstrekking gerelateerde- kosten voor betrokkene, verkregen moet kunnen worden. In dit verband vraagt de Raad nog aandacht voor het Besluit vergoeding kosten geneeskundige hulp in bijzondere omstandigheden, van de Ziekenfondsraad van 21 december 1967, Stcrt. 1968, 18, op grond waarvan onder omstandigheden in beginsel ook de kosten van een medische behandeling in het buitenland vergoed kunnen worden. 
     
     In het onderhavige geval betekent dit naar het oordeel van de Raad dat van de aan gedaagde in rekening gebrachte eigen bijdrage alleen die kosten niet voor vergoeding in aanmerking komen, die niet aan de heupoperatie als verstrekking in de zin van het Verstrekkingenbesluit gerelateerd kunnen worden. Het gaat daarbij om de kosten die gedaagde heeft gemaakt in verband met haar keuze voor een éénpersoonskamer. Dit betreft € 297,47 (liggeld in verband met verpleging eerste klas) en € 1.025,06 (opslag honorarium wegens verpleging eerste klas), in totaal € 1.322,53. De Raad wijst in dit verband ook op het schrijven van 16 september 2003 van het ziekenhuis Oost-Limburg, waaruit blijkt dat van het totale bij gedaagde in rekening gebrachte bedrag van € 2.726,48 een bedrag van in totaal € 1.403,97 niet samenhangt met gedaagdes keuze voor een éénpersoonskamer.  
     
     De Raad hoeft, gezien het voorgaande, niet in te gaan op de vraag of appellante, bij de bepaling van de hoogte van de vergoeding, een onjuiste toepassing heeft gegeven aan artikel 22 van de Verordening. Naar het oordeel van de Raad kan een toestemming op grond van deze bepaling niet leiden tot een verplichting tot vergoeding van een hoger bedrag dan voorvloeit uit het bepaalde bij en krachtens de Zfw. 
     
     
       In hoger beroep heeft gedaagde haar in eerste aanleg naar voren gebrachte grief gehandhaafd dat het volledige bedrag van € 2.726,48 door appellante dient te worden vergoed op grond van het vertrouwensbeginsel.  
       De Raad kan gedaagde in dat betoog niet volgen. De Raad wijst erop dat reeds ten tijde van de aanvraag door appellante aan gedaagde is voorgehouden dat eventuele wachtgelden bij haar in rekening konden worden gebracht. De Raad wijst er verder op dat gedaagde, voorafgaande aan de behandeling in het ziekenhuis Oost-Limburg, door het ziekenhuis expliciet is gewezen op de financiële gevolgen van haar keuze voor een éénpersoonskamer. Zij heeft die gevolgen, blijkens de ondertekening van de desbetreffende verklaring van 12 oktober 1999, welbewust aanvaard.  
     
     
     Het hiervoor overwogene leidt tot de slotsom dat de aangevallen uitspraak, zij het op andere gronden, voor bevestiging in aanmerking komt.  
     
     De Raad acht termen aanwezig om appellante op grond van artikel 8:75 van de Algemene wet bestuursrecht te veroordelen in de proceskosten van gedaagde in hoger beroep.  Deze kosten worden begroot op € 805,- voor verleende rechtsbijstand en € 34,80 aan reiskosten, in totaal € 839,80.  Andere op grond van dat artikel te vergoeden kosten zijn niet gevorderd en daarvan is de Raad ook niet gebleken.  
     
     
     III. BESLISSING 
     
     De Centrale Raad van Beroep, 
     
     Recht doende: 
     
     
       Bevestigt de aangevallen uitspraak; 
       Bepaalt dat appellante een nieuw besluit op bezwaar dient te nemen met inachtneming van het in deze uitspraak overwogene; 
       Veroordeelt appellante in de proceskosten van gedaagde in hoger beroep tot een bedrag groot € 839,80;  
       Bepaalt dat van appellante een recht van € 409,- wordt geheven.  
     
     
     
     
       Aldus gegeven door mr. H. van Leeuwen als voorzitter en mr. T.L. de Vries en  
       mr. H.J. Simon als leden, in tegenwoordigheid van J.J.B. van der Putten als griffier en uitgesproken in het openbaar op 18 juni 2004. 
     
     
     
     					(get.) H. van Leeuwen. 
     
     
     
     					(get.) J.J.B. van der Putten. 
     
     
     
     
     SSw