ECLI: ECLI:NL:RBROT:2009:BI9931

Titel: ECLI:NL:RBROT:2009:BI9931 Rechtbank Rotterdam , 10-06-2009 / 288991 / HA ZA 07-1886

Gerecht: Rechtbank Rotterdam

Datum uitspraak: 2009-06-10

Zaaknummer: 288991 / HA ZA 07-1886

Proceduretype: Eerste aanleg - enkelvoudig

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBROT:2009:BI9931

---

Letselschadezaak. Diagnose hartaanval bij vrouw te laat gesteld? Verjaringsverweer afgewezen. Beoordeling deskundigenrapportage. Nieuwe onafhankelijke cardiologische rapportage noodzakelijk ter nadere beoordeling aansprakelijkheid respectievelijk causaal verband met gestelde schade.

vonnis 
       Sector civiel recht 
     
     
     Zaak-/rolnummer: 288991 / HA ZA 07-1886 
     
     Uitspraak: 10 juni 2009 
     
     VONNIS van de meervoudige kamer in de zaak van: 
     
     
     
       [eiseres], 
       wonende te Zwolle, 
       eiseres, 
       advocaat mr. P.H.Ch.M. van Swaaij, 
     
     
     tegen 
     
     
       1.	[gedaagde 1], 
       woonplaats gekozen hebbende te Capelle aan den IJssel, 
       2.	[gedaagde 2],  
       woonplaats gekozen hebbende te Capelle aan den IJssel, 
       3.	[gedaagde 3], 
       woonplaats gekozen hebbende te Capelle aan den IJssel, 
       4.	de stichting 
       STICHTING IJSSELLAND ZIEKENHUIS, 
       gevestigd te Capelle aan den IJssel, 
       gedaagden, 
       advocaat mr. J. Kneppelhout. 
     
     
     
     Partijen zullen hierna [eiseres], [gedaagde 1], [gedaagde 2], [gedaagde 3] en IJsselland genoemd worden. 
       
     
     
       1.	De procedure 
       1.1.	Het verloop van de procedure blijkt uit: 
       -	dagvaarding van 24 juli 2007 met producties 
       -	conclusie van antwoord met producties 
       -	conclusie van repliek met producties 
       -	conclusie van dupliek met producties. 
     
     
     1.2.	Ten slotte is vonnis bepaald. 
     
     
     
       2.	De feiten 
       2.1.	[eiseres], geboren op 9 september 1951, heeft in de zomer van 1999 tijdens haar verblijf in Canada pijnklachten op de borst gekregen, waarvoor zij bij terugkomst in Nederland op 9 augustus 1999 haar huisarts heeft bezocht.   
     
     
     2.2.	Op aanvraag van de huisarts is op 9 augustus 1999 in het ziekenhuis IJsselland (hierna: het ziekenhuis) te Capelle aan den IJssel een ECG gemaakt onder supervisie van [gedaagde 1], cardioloog. De computer stelde de diagnose “anteroseptaal infarct” ter overweging. [gedaagde 1] meende dat deze diagnose niet juist was. Hij heeft de computer-diagnose gewijzigd in “waarschijnlijk oud onderwandinfarct” en het ECG voor akkoord getekend. [eiseres] heeft het ECG meegekregen voor haar huisarts, waarbij aan haar is meegedeeld dat er niets mis was met haar hart. 
     
     2.3.	Op 12 augustus 1999 heeft [eiseres] wederom, maar thans langdurige en heftige pijnklachten op de borst gekregen.  
     
     2.4.	[eiseres] heeft op 13 augustus 1999 opnieuw haar huisarts bezocht en het ECG (hierna: het ECG van 9 augustus 1999) aan hem afgegeven. Haar huisarts heeft daarop direct telefonisch contact opgenomen met de afdeling Cardiologie van het ziekenhuis en werd te woord gestaan door [gedaagde 3], cardioloog. Tijdens dit telefoongesprek werd voor [eiseres] een poliklinische afspraak voor ergometrisch onderzoek gepland voor 31 augustus 1999. De huisarts zelf wilde [eiseres] na het weekend, dus op 16 augustus 1999 terugzien. 
     
     2.5.	De huisarts heeft [eiseres] op 16 augustus 1999 vanwege aanhoudende klachten direct en derhalve vervroegd doorverwezen naar de cardioloog voor een herbeoordeling van het ECG van 9 augustus 1999 en ter nadere beoordeling. 
     
     2.6.	Op 16 augustus 1999 is [eiseres] onderzocht op de afdeling spoedeisende hulp van IJsselland door een arts-assistent, die onder supervisie stond van [gedaagde 1]. Daarbij werd opnieuw een ECG (hierna: het ECG van 16 augustus) vervaardigd, dat afwijkende uitslagen te zien gaf. De arts-assistent heeft de onderzoeksgegevens telefonisch met [gedaagde 1] besproken. Deze achtte een acuut coronair syndroom niet waarschijnlijk. Hoewel uit dit ECG volgde dat [eiseres] een zeer recent voorwandinfarct had doorgemaakt, werd deze diagnose niet gesteld. [gedaagde 1] heeft een vervolgafspraak voor een ergometrietest laten maken. 
     
     2.7.	Op 20 augustus 1999 is een fietsergometrietest uitgevoerd onder supervisie van [gedaagde 2], cardioloog. Tijdens deze fietsproef kreeg [eiseres] na negen minuten gedurende vier minuten pijn op de borst. Het onderzoek moest voortijdig door [eiseres] worden gestaakt in verband met deze pijnklachten en algehele vermoeidheid. Op het onderzoeksverslag staat - voor zover hier van belang - aangekruist “geen uitspraak mogelijk: abnorm. uitgangs ECG” en handgeschreven vermeld “incompl. LBTB” (incompleet linkerbundeltakblock, rechtbank). [gedaagde 2] heeft daarop aanvullende medicatie voorgeschreven en een vervolgafspraak met [eiseres] gemaakt voor 31 augustus 1999.  
     
     2.8.	Na deze controleafspraak op 31 augustus 1999 heeft [gedaagde 2] op 1 september 1999 een hartecho verricht. Deze vertoonde significante bewegingsstoornissen, waarop de diagnose “postinfarct angina pectoris” is gesteld. [eiseres] is onmiddellijk in het ziekenhuis opgenomen. [gedaagde 2] heeft [eiseres] eveneens op 1 september 1999 meegedeeld dat het ECG van 16 augustus niet juist is beoordeeld. 
     
     2.9.	[eiseres] is op 9 september 1999 overgeplaatst naar het Sophia Ziekenhuis in Zwolle en aldaar op 17 september 1999 geopereerd. Op 20 september 1999 is [eiseres] uit het Sophia Ziekenhuis ontslagen. 
     
     2.10.	Bij brief van 19 december 2001 van de raadsvrouwe van [eiseres] aan IJsselland is, voor zover hier van belang, meegedeeld: 
     
     
       “(…) 
       Op 9 augustus 1999 is er een ECG gemaakt bij mevrouw [eiseres]. Bij het stellen van de diagnose zijn er beroepsfouten gemaakt, als gevolg waarvan cliënte schade heeft geleden en nog zal lijden.  
       Hierbij stel ik u uitdrukkelijk aansprakelijk voor de aan de zijde van cliënte als gevolg van een en ander reeds ontstane en nog te ontstane schade. (…)” 
     
     
     Deze brief (hierna: de aansprakelijkstelling van IJsselland) is gevolgd door een stuitingsbrief van de raadsvrouwe van [eiseres] aan IJsselland van 1 maart 2004. 
     
     2.11.	Partijen hebben - op voorstel van Medirisk - overeenstemming bereikt over het laten verrichten van een expertise door prof. [persoon 1] (hierna: [persoon 1]), als cardioloog verbonden aan het AMC te Amsterdam, op basis van kosten ongelijk, alsmede over de aan hem te stellen vragen. Vervolgens heeft MediRisk BA (hierna: Medirisk), de beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar van IJsselland, op gemeenschappelijk verzoek van partijen bij brief van 22 mei 2003 [persoon 1] hierom verzocht.  
     
     2.12.	Op verzoek van [persoon 1] heeft mevrouw [persoon 2] (hierna: [persoon 2]), als cardioloog verbonden aan het AMC te Amsterdam, de expertise verricht. Zij heeft terzake op 27 november 2003 gerapporteerd. Deze rapportage (hierna: de rapportage van [persoon 2]) houdt, voor zover hier van belang, het volgende in: 
     
     
       “(…) 
       Op 09 augustus 1999 verzoekt huisarts van patiënte een ECG te maken op grond van klachten van palpitaties en niet nader gespecificeerde pijn thoracaal, welke de avond tevoren waren opgetreden. (…) Het elektrocardiogram wordt gemaakt zonder dat patiënte door een cardioloog wordt gezien. Hoe het ECG bij de huisarts komt: met of zonder de computer beoordeling, met patiënte mee of met autorisatie van de cardioloog op een later tijdstip, is mij niet bekend. (…)  
       Tevens vermeldt het ECG de handgeschreven mededeling dd 13 augustus “overleg en herbeoordeling ECG, collega [gedaagde 3]” Dit is het handschrift van de huisarts. Niet duidelijk  is wat die herbeoordeling ingehouden heeft en op wiens initiatief deze heeft plaats gevonden. Heeft de (her)beoordelend cardioloog op dat moment de beschikking over de gegevens van de huisarts????? 
       (…) 
     
     
     
       Vraag 1 en 2. 
       Hebben de betrokken cardiologen bij hun diagnostiek, behandeling of op enig moment onzorgvuldig gehandeld in die zin, dat zij niet hebben gehandeld zoals van een redelijk bekwaam vakgenoot onder dezelfde omstandigheden verwacht had mogen worden? Motiveer het antwoord. 
     
     
     
       Antwoord op vraag 1: 
       Het stellen van de diagnose instabiele angina pectoris is voor een cardioloog dagelijks werk, geen specialistisch hoogstandje. Hoewel de aandoening frequenter voor komt bij mannen, is deze zeker niet zeldzaam te noemen wanneer het een 48 jarige vrouw met multipele risico factoren betreft. In onderhavige casus zijn op verschillende insteek momenten verschilende cardiologen betrokken geweest. Opmerkelijk is, dat niemand de diagnose instabiele angina pectoris of acuut coronair syndroom heeft overwogen. Dit is des te merkwaardiger gezien in het licht van de activiteiten van de huisarts, die bij herhaling om cardiologische evaluatie heeft gevraagd. De huisarts heeft daarbij voldoende twijfels geuit, maar moest tenslotte varen op de adviezen van de medisch specialisten. De anamnese, een van de pijlers voor het stellen van de diagnose angina pectoris, bevatte naast klassieke zeker ook een aantal atypische componenten. (…) Echter de uitslagen van een aantal onderzoeken, te weten de ECG’s van 9 en 16 augustus en de fietsergometrie zijn door de betrokken cardiologen (…) niet op de juiste waarde geschat, waardoor voor patiënte onnodige en onwenselijke vertraging in de behandeling volgens de regelen der kunst is opgetreden. Patiënte is tussen 9 augustus 1999 en 9 september 1999 door meerdere cardiologen in het Ijsselland Ziekenhuis gezien en behandeld. Er is dus geen sprake van extreme omstandigheden op onmogelijke werktijden, acute beslissingen in een fractie van een seconde of een solistisch werkende cardioloog, voor wie overleg over patiënten extra organisatie met zich meebrengt. Op grond hiervan ben ik van mening, dat het antwoord op vraag 1 is: ja, de betrokken cardiologen hebben bij de diagnostiek en behandeling op verschillende momenten onzorgvuldig gehandeld in die zin, dat zij niet hebben gehandeld zoals van een redelijk bekwaam vakgenoot onder dezelfde omstandigheden verwacht had mogen worden. 
     
     
     
       Antwoord op vraag 2: 
       Op 09 augustus interpreteert de huisarts de klachten van patiënte zodanig, dat hij een cardiale origine niet kan uitsluiten op grond van zijn anamnese en lichamelijk onderzoek. Of patiënte tijdens het maken van dit cardiogram, of vlak daarvoor pijn op de borst heeft gehad, is niet vermeld. Het ECG wordt gemaakt, zonder dat de patiënte tegelijkertijd door een van de cardiologen wordt gezien. Niet is vast te stellen, of de cardioloog bij de beoordeling van het ECG beschikte over de handgeschreven aanvraag met informatie over de patiënte. Op welke wijze het ECG bij de huisarts binnenkomt, met of zonder computerbeoordeling, en wanneer de computerbeoordeling is gevalideerd door de cardioloog in relatie tot het tijdstip van het vervaardigen, wordt niet helder.  
       In ieder geval is op 13 augustus, 4 dagen na het maken van het cardiogram, telefonisch contact tussen de huisarts en een van de cardiologen. Het is niet duidelijk, op wiens iniatief dit contact heeft plaatsgevonden. Tijdens dit onderhoud is bij de huisarts de verdenking op cardiale klachten waarschijnlijk toegenomen, blijkens zijn briefje van 16 augustus, waarmee hij patiënte verwijst naar de spoed eisende hulp wegens persisteren van de klachten van patiënte. De reeds gemaakte polikliniek afspraak op 31 augustus wilde hij, gezien de ernst van haar klachten niet afwachten. Ik ben van mening dat, als cardiologen aan huisartsen de faciliteit bieden van het maken van ECG’s, zij zich niet kunnen beperken tot het produceren van een A-viertje, zonder adequate beoordeling. Een computerbeoordeling laat voor een huisarts, van wie geen diepgaande ECG kennis verwacht mag worden te veel ruimte over voor mis interpretatie. Het beoordelen van een ECG bij de vraagstelling angina pectoris heeft beperkingen. Als patiënte ten tijde van het maken van het ECG klachten vrij is, kan een volledig normaal ECG worden geregistreerd. De anamnese is hierbij onontbeerlijk. Het feit dat bij deze jonge vrouw, die op en af klachten aangeeft, op het ECG van 9(!) augustus een reeds doorgemaakt onderwand infarct en bovendien de overweging van een anteroseptaal infarct wordt beschreven, had mijns inziens alle bellen moeten doen rinkelen bij de beoordelend cardioloog. Dat er 4 dagen over heen moet gaan totdat er een telefonisch contact tussen de huisarts en een van de cardiologen plaats vindt is onacceptabel lang. Zeker als achteraf zou blijken, dat het initiatief tot dit gesprek van de huisarts uitgegaan is. De huisarts heeft aanvankelijk genoegen genomen met het maken van een polikliniekafspraak over 18 dagen. Uit niets blijkt, dat er gesproken is over medicamenteuze behandeling van de klachten van patiënte. Noch ter beïnvloeding van haar huidige klachten, noch als secundaire preventie. Patiente’s ECG liet immers een oud onderwand infarct zien? Volgens de basale regels van preventie en behandeling van coronarialijden in onze beroepsgroep was dit wel vereist geweest. 
       (…) 
       Het consult op de SEH vond plaats op 16 augustus om 11.20 uur. 
       (…) 
       Zo kon het gebeuren, dat patiënte niet alleen met een zich ontwikkelend infarct naar huis gestuurd werd, doch ook 4 dagen later een fietsergometrie onderging. Dit onderzoek werd uitgevoerd door een doktersassistente, zonder voorafgaande beoordeling van de juiste indicatie door de cardioloog. Tijdens dit onderzoek kreeg patiënte toenemend pijn op de borst en tussen de schouderbladen en traden essentiële ECG veranderingen op, wijzend op transmurale ischaemie(!). De tijdens dit onderzoek geregistreerde bloeddrukken zijn torenhoog en waren, indien reëel, op zich al een reden het onderzoek eerder af te breken. De assistent van de SEH, verantwoordelijk voor het aanvragen van het onderzoek, had verzuimd de bloeddruk van patiënte (90/61 mm Hg) te vermelden. De doktersassistente overlegt over deze test met een van de cardiologen, die nog niet eerder met de casus van patiënte is geconfronteerd. Deze adviseert, na de conclusie dat bij een abnormaal uitgangs ECG geen uitspraak mogelijk is of er sprake is van een test, positief voor ischaemie, patiënte 50 mg Selokeen mee te geven. Hier is sprake van een kunstfout. Hoewel de uitspraak, dat een abnormaal uitgangs ECG de diagnostiek van ischaemie beperkt op zich juist is, gaat dat in het onderhavige geval niet op. Patiënte heeft daarbij namelijk klassieke tijdens inspanning optredende angineuze klachten, gepaard gaande met transmurale ischaemie. Deze klachten zijn binnen 4 minuten na de inspanning weer verdwenen. Als zodanig is deze fietsergometrie dus ontegenzeggelijk positief te noemen en had de desbetreffende cardioloog zich moeten verdiepen in haar anamnese en een behandelplan moeten opstellen. Het voorschrijven van 50 mg Selokeen in deze is volstrekt onder de maat, de gemeten bloeddrukken hadden, los van de klassieke angina pectoris, aanleiding moeten zijn tot krachtiger maatregelen. Wanneer de SEH status aanwezig was geweest was de discrepantie tussen de eerdere bloeddrukken, gemeten bij patiënte, opgevallen.  
       In combinatie met de gegevens van de huisarts, en nog steeds het allerbelangrijkste, de anamnese van de patiënte zelf, zou de diagnose Acuut Coronair Syndroom met post infarct angina pectoris gesteld moeten worden. De daarvoor geldende standaard behandeling is opnemen op en hartbewakingsafdeling, behandelen met stolseloplossende en vaatverwijderende middelen en bij persisteren van de klachten, gezien de jonge leeftijd van patiënte en het recente ontstaan met snel progressief verloop, invasieve diagnostiek door middel van hartkatheterisatie en behandeling van aangetoonde coronair pathologie middels PTCA met stentplaatsing. 
     
     
     Vraag 3: Kunt U in vervolg op uw antwoord op vraag 2 aangeven hoe dan het beloop zou zijn geweest? 
     
     
       Antwoord op vraag 3 
       3.1: wanneer op 9 augustus herkend zou zijn, dat bij deze jonge vrouw met meerder risico factoren voor vaatlijden (roken ,familie anamnese, hypercholesterolaemie), sprake was van manifest coronarialijden in de vorm van een oud onderwand infarct en mogelijk een (oud) anteroseptaal infarct op het ECG, zou de anamnese, ondanks de atypische aspecten, meer op waarde geschat zijn. Indien op dat moment de diagnose Acuut Coronair Syndroom of instabiele angina pectoris gesteld zou zijn en patiënte daarvoor volgens de regelen der kunst (zie boven) behandeld geweest zou zijn, zou in een eerder stadium de subtotale stenose in de Ramus descendus anterior zijn vastgesteld en behandeld. Hiermee had patiënte een goede kans zonder noemenswaardig hartspierschade verder te kunnen leven. 
     
     
     3.2: Wanneer op 13 augustus, toen het telefonisch overleg tussen de huisarts en de cardioloog plaats vond, niet alleen besloten was tot revisie van het 4 dagen eerder gemaakte ECG en een polikliniekafspraak bijna 3 weken later, maar bv de consequentie was getrokken patiënte met spoed door een cardioloog te laten onderzoeken en een nieuw ECG te maken ter vergelijking, dan was waarschijnlijk een acuut voorwand infarct geconstateerd, waarvoor, na overleg met de afdeling cardiologie in Zwolle, acute interventie door middel van een primaire PTCA met stent plaatsing had plaatsgevonden. Dit is in hun handen een veilige en effectieve methode om te komen tot snelle revasculatie om daarmee de hartspierschade te beperken. 
     
     
       3.3: Wanneer op 16 augustus, toen de huisarts ten tweede male patiënte naar het ziekenhuis verwees voor beoordeling van haar klachten, patiënte en haar ECG gezien waren door iemand met deskundigheid op dit terrein, dan was patiënte opgenomen op de hartbewakingsafdeling en had geprobeerd kunnen worden met behulp van diverse daarvoor geëigende medicamenten de linker kamer functie zo snel mogelijk te normaliseren. 
       Dit had uiteraard niet kunnen voorkomen dat er post infarct angina pectoris optrad, maar het vroegtijdig verrichten van de hartkatheterisatie en het eerdere verwijzen naar de afdeling cardiologie in Zwolle zou het nu ontstane delay aanzienlijk zijn beperkt. De PTCA met stent implantatie had dan op 18 augustus kunnen plaats vinden, wanneer er naar alle waarschijnlijkheid nog sprake was van een te revitaliseren myocard en niet op 18 september, zoals nu gebeurd is. 
     
     
     3.4: Bovendien zou patiënte dan niet zijn bloot gesteld aan een fietsergometrie test, waar zij een niet onaanzienlijk risico heeft gelopen op levensbedreigende kamerritmestoornissen op basis van de opgewekte myocardischaemie. Als deze fietsergometrietest juist was uitgevoerd en beoordeeld, had patiënte al op 20 augustus de juiste behandeling volgens de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie gekregen, in plaats vanaf 1 september, zoals nu het geval is geweest. 
     
     
       Aangezien ten allen tijde gestreefd dient te worden naar een snelle revascularisatie om de best mogelijke myocardpreservatie te bewerkstelligen, is uit bovenstaande wel duidelijk, dat op vele momenten geen sprake is geweest van een handelwijze zoals van een redelijk bekwaam vakgenoot onder dezelfde omstandigheden verwacht mag worden. 
       (…)” 
     
     
     2.13.	Medirisk heeft bij brief van 22 april 2004 aan [persoon 2] gereageerd op haar rapportage en terzake aanvullende vragen gesteld. In deze brief staat, voor zover hier van belang, vermeld:  
     
     
       “(…)  
       In eerste plaats is het noodzakelijk om de gang van zaken rondom de aanvraag van het ECG op 9 augustus 1999 nader toe te lichten. Voor de gehele regio Rotterdam worden er voor de huisartsen op hun eigen huisartsenlaboratorium ECG’s gemaakt die door een aantal internisten uit de regio worden beoordeeld. Gezien de excentrische ligging van het IJssellandziekenhuis hebben de huisartsen in 1991 verzocht of de cardiologen in dit ziekenhuis op een zelfde basis deze huisarts-ECG’s via de ECG-kamer konden verzorgen. Hierin hebben de cardiologen toegestemd met de uitdrukkelijke afspraak dat hier geen sprake zal zijn van enige vorm van consultering. Het is aan de huisarts om een keuze te maken een zogenaamd huisarts-ECG aan te vragen, zonder tussenkomst van de cardioloog. Bij verdenking van cardiale pathologie kan de huisarts de cardiologen bellen voor intercollegiaal overleg c.q. spoedverwijzing. Het is hiermee duidelijk dat de huisarts geen eigen huisarts-ECG zal aanvragen als er sprake is van een duidelijke verdenking op cardiale pathologie. Hij zal in dat geval met de cardiologen overleggen c.q. de patiënt insturen. 
       Aangezien bij mevrouw [eiseres] geen sprake is geweest van enig overleg met de huisarts kan worden aangenomen dat de anamnese voor de huisarts kennelijk niet echt typisch verdacht was voor cardiale pathologie. Dit in tegenstelling tot hetgeen u in uw rapportage stelt. Het ECG werd beoordeeld door collega [gedaagde 1] en ging direct met de patiënte retour aan de huisarts. Dit traject blijft dus geheel in de eerstelijns zorg. Het ziekenhuis beschikt niet over een gedigitaliseerd ECG-computersysteem en houdt hiervan overigens evenmin een archief bij. 
       Vier dagen na het maken van het ECG heeft de huisarts op 13 augustus 1999 telefonisch overleg gehad met collega [gedaagde 3]. (…) Klaarblijkelijk gingen er bij collega [gedaagde 3] geen alarmbellen rinkelen aangezien patiënte op die dag niet is gezien hetgeen in de cardiologenpraktijk wel altijd mogelijk en ook gebruikelijk is. Uiteindelijk heeft de huisarts mevrouw [eiseres] op 16 augustus 1999 voor een directe beoordeling naar de EHBO gestuurd met het begeleidend schrijven van dezelfde datum. Daarbij moet uitdrukkelijk worden opgemerkt dat het huisarts-ECG van 9 augustus niet werd meegegeven  
       (…) 
       Indien het ECG van 16 augustus 1999 juist zou zijn beoordeeld zou patiënte al op die datum zijn opgenomen geweest en behandeld. Het hartinfarct en daarmee de schade zou naar mijn mening niet meer te voorkomen zijn geweest. Het is dan ook maar zeer de vraag of, nu patiënte pas op 1 september 1999 werd opgenomen, dat wezenlijk verschil uitmaakt voor wat betreft de uiteindelijke definitieve beschadiging van myocardweefsel. Met andere woorden: Het is niet zeker dat er bij mevrouw [eiseres] minder schade aan de hartspier zou zijn ontstaan bij eerder ingrijpen. (…) Het is dan niet duidelijk of de ptca nog vooraf is gegaan door een vitaliteitsdetectiescan/ ischaemiedetectiescan teneinde te beoordelen of het openen van het bloedvat ook zou leiden tot betere perfusie en daarmee herstel van het beschadigde myocardweefsel. Ik vraag mij derhalve af of de schade niet al is ontstaan vóór presentatie op de EHBO op 16 september 1999 (16 augustus 1999?, rechtbank). Bij eerder ingrijpen door de cardiologen van het IJsselland Ziekenhuis zou er dan niet wezenlijk minder schade zijn aan de hartspier en ook van restloos herstel zou dan geen sprake zijn. 
       (…)” 
     
     
     2.14.	Bij brief van 27 januari 2006 heeft [persoon 2] op voornoemde brief van Medirisk, voor zover hier van belang, als volgt gereageerd: 
     
     
       “(…) Ik heb kennis genomen van uw beschrijving aangaande de locale logistiek tav ECG registratie en beoordeling zoals overeengekomen tussen de huisartsen en de cardiologen in de regio. Hoewel men daar in het algemeen waarschijnlijk erg tevreden over zal zijn, is in het onderhavige geval gebleken, dat deze vorm van communicatie niet in het belang van mevrouw [eiseres] is geweest.  
       (…) 
       Of de effectieve hartspierschade minder groot of hetzelfde zou zijn, indien adequate behandeling van dit ACS in het vroegst mogelijke stadium had plaats gevonden lijkt mij niet te beantwoorden. (…) 
       Mijn conclusie blijft dat er in de casus van mevrouw [eiseres] sprake is geweest van verwijtbaar handelen. (…)” 
     
     
     2.15.	Op verzoek van [eiseres] heeft [persoon 1] op 14 november 2006 alsnog zelf gerapporteerd (hierna: de rapportage van [persoon 1]) op basis van dezelfde stukken die indertijd aan hem waren toegezonden en die hij tezamen met de aan hem voorgelegde vraagstelling had overgedragen aan [persoon 2].  In de rapportage van [persoon 1] staat vermeld, voor zover hier van belang: 
     
     
       “(…) 
       De gegevens die aan mijn beoordeling ten grondslag hebben gelegen staat in bijlage A vermeld. Daarnaast heb ik een interview gehad met mevr. [eiseres] zelf en met haar toestemming en de instemming van haar behandelend cardioloog een tweetal aanvullende onderzoeken laten verrichten in het AMC te Amsterdam. 
       (…) 
     
     
     Vraag 1: Deelt u de mening van uw collega cardioloog  [persoon 2], die tot de conclusie komt dat er in onderhavige casus op meerdere momenten, doch in ieder geval bij de beoordeling van het ECG van 9 augustus 1999 en de beoordeling van het ECG van 16 augustus 1999, medisch professioneel onzorgvuldig is gehandeld? 
     
     
       Beantwoording vraag 1: 
       Ik deel de mening van collega [persoon 2] dat op meerdere momenten en in het bijzonder bij de beoordelingen van het ECG d.d. 9 augustus 1999 en 16 augustus medisch professioneel onzorgvuldig is gehandeld. Dit geldt eveneens voor de beoordeling van de anamnese op 16 augustus en de beoordeling van het inspannings ECG op 20 augustus.  
       (…) 
       Mijn interpretatie van dit ECG d.d. 9 augustus is: Sinusritme: oud onderwandinfarct, anteroseptaalinfarct van onbekende datum; hetgeen ongeveer overeenkomt met de computerdiagnose. 
       Op 12 augustus had patiënte dezelfde, maar thans een langdurige heftige pijn (tenminste een halfuur) waarop zij geen actie ondernam omdat zij ervan uitging dat het met haar hart in orde was; daarna besloot zij wegens vererging van de precordiale klachten (postinfarct angina) in de daaropvolgende dagen de huisarts opnieuw te bezoeken. 
       (…) 
       Voor patiënte werd een poliklinische afspraak bij de cardioloog gemaakt (31 augustus) met een voorafgaande fietsproef op 20 augustus (…) Mijn interpretatie van het verslag is recent apicaal infarct met na spanning toename van de ST elevaties links precordiaal verenigbaar met aneurysma cordis. Ondanks herhaalde verzoeken heb ik het inspannings ECG niet kunnen inzien,maar ik ben van oordeel dat een dergelijk verslag waar pijn op de borst gedurende 4 minuten en ST elevaties worden geregistreerd diagnostisch zijn voor ischemie (al dan niet postinfarct) en acht de beoordeling van het verslag door de betrokken arts (geen uitspraak mogelijk wegens abnormaal uitgangs ECG) als onjuist. 
       (…) 
     
     
     Vraag 2: Welke beperkingen ondervindt betrokkene naar uw oordeel ten gevolge van de door cardioloog La Riviere en u vastgestelde onzorgvuldigheden in de behandeling op uw vakgebied voor de loonvormende arbeid in het algemeen? Zijn deze belemmeringen van blijvende aard? Wilt u bij de beantwoording van deze vraag de naar uw mening bestaande beperkingen zo nauwkeurig en duidelijk mogelijk omschrijven? 
     
     
       Beantwoording vraag 2: 
       Mevrouw [eiseres] heeft blijvende beperkingen voor de loonvormende arbeid in de zin dat haar arbeidscapaciteit (voor ca 35%) beperkt is als gevolg van het doorgemaakte hartinfarct (zie bilage 4) de aanwezigheid van angineuze klachten (klasse 2 NYHA) en de bijwerkingen van de cardiale medicatie (hypotensie en concentratiestoornissen) Deze medicatie is overigens noodzakelijk in het kader van secundaire preventie na voorwandinfarct en doorgemaakt hartfalen). Vastgesteld kan worden dat het functieverlies in ieder geval 35% bedraagt. Het is evident dat hierdoor een beperking bestaat ten aanzien van het verrichten van de loonvormende arbeid. De mate van beperking is uiteraard afhankelijk van de aard en intensiteit van de werkzaamheden. In dat verband zal nader arbeidsdeskundig onderzoek moeten worden verricht. 
     
     
     Vraag 3: Welke belemmeringen bestaan er op medisch gebied naar uw oordeel, zuiver als gevolg van de door u op uw vakgebied vastgestelde behandelingsgevolgen voor: a) de activiteiten van het dagelijks leven in het algemeen, ongeacht hobby, ongeacht beroep? b) de recreatie? 
     
     
       Beantwoording vraag 3:  
       3) De belemmeringen als gevolg van het doorgemaakte hartinfarct met als complicatie hartfalen en de daarbij horende medicatie naast de aanwezigheid van angina pectoris liggen op het vlak van het uitvoeren van zware lichamelijke activiteiten in het dagelijks leven (bijvoorbeeld huishoudelijk werk). Ook op het gebied van hobby’s en rec reatie dient patiënte zich te beperke n tot lichte activiteiten. 
     
     
     Vraag 4:  Hoe groot schat u de huidige blijvende functionele invaliditeit een geheel gezond mensstellende op 0% invaliditeit. Wilt u zich bij de beantwoording van deze vraag baseren op de normen aangegeven in de Guide, AMA 5e druk, zonodig aangevuld met de meest recente richtlijnen van uw beroepsvereniging. 
     
     
       Beantwoording vraag 4:  
       De blijvende invaliditeit schat ik op 35%. Hierbij ben ik uitgegaan van het internationaal geaccepteerde criteria voor het bepalen van de blijvende invaliditeit ten gevolge van cardiovasculaire aandoeningen, in het bijzonder coronaire hartziekten (…). Mevrouw [eiseres] valt volgens deze criteria onder de categorie klasse 3 wegens de combinatie van een electrocardiografisch aangetoond doorgemaakt groot hartinfarct, de noodzaak van medicamenteuze behandeling van angina pectoris en secundaire preventie waarbij patiënte qua angina pectoris klachten nog in klasse 2 van de New York Heart Association is onder te brengen. Bovendien heeft patiën te een cardiovasculaire interventie in de vorm van een PCTA ondergaan (…). 
     
     
     Vraag 5: Hoe groot zou deze blijvende invaliditeit zijn geweest bij een behandeling die voldoet aan de norm van een redelijk bekwaam en redelijk handelend cardioloog. Met andere woorden: hoe groot schat u de blijvende functionele invaliditeit, een geheel gezond mens stellende op 0% invaliditeit (normen aangegeven in de Guide AMA, 5e druk, zonodig aangevuld met de meest recente richtlijnen van uw beroepsvereniging) wanneer er geen sprake zou zijn geweest van een medische fout en/ of medisch onzorgvuldig handelen. 
     
     
       Beantwoording vraag 5: 
       Wanneer er geen sprake zou zijn geweest van medisch onzorgvuldig handelen zoals gesteld onder 1) dan was patiënte direct na de juiste beoordeling van het ECG d.d. 9 augustus naar de spoedeisende hulp gestuurd, zou de diagnose op grond van de typische anamnese en een juiste interpretatie van het ECG zijn gesteld op een onstabiele angina pectoris, waarna patiënte in het Ijssellandziekenhuis zou zijn opgenomen. In het ziekenhuis zou patiënte medicamenteus behandeld worden met aspirine en betablockers. Gelet op de ECG afwijkingen zou uiteraard na bepalingen van de hartenzymen eerst een echocardiogram worden vervaardigd dat afwijkingen zou aantonen in het stroomgebied van de ramus descendus anterior. Hierna zou mede gelet op de jonge leeftijd van patiënte een spoedangiografie van de coronairarterien zijn verricht die een proximale dreigende totale afsluiting in de ramus descendus anterior zou aantonen. Andere cardiologische maatschappen verrichten meteen een coronairangiogram wegens de combinatie van de typische anamnese van instabiele angina, de belaste familieanamnese en het electrocardiografische beeld dat suggestief is voor een proximale dreigende totale afsluiting in de ramus descendus anterior (…). Patiënt e zou vervolgens acuut doorverwezen worden naar een centrum voor (spoed) dotterbehandeling. De kans op een succesvolle procedure ligt bij dit coronairangiogram op bijna 100%. De invaliditeit is dan in de orde van bijna 0 %. 
       (…)” 
     
     
     2.16.	Op verzoek van IJsselland heeft [persoon 3] (hierna: [persoon 3]), als cardioloog verbonden aan het UMC Sint Radboud te Nijmegen, bij brief van 20 januari 2007 gerapporteerd inzake [eiseres] en in zijn rapportage verwezen naar een daarbij gevoegde brief van [persoon 4] (hierna: [persoon 4]), als cardioloog verbonden aan het Medisch Centrum te Bilthoven, van 4 januari 2007 (hierna gezamenlijk: de rapportage van [persoon 3] en [persoon 4]).  
     
     2.17.	Op verzoek van [eiseres] heeft [persoon 1] bij brief van 6 februari 2008 gereageerd op de rapportage van [persoon 4] en [persoon 3] (hierna: de aanvullende rapportage van [persoon 1]). 
     
     2.18.	Op verzoek van IJsselland heeft [persoon 3] op zijn beurt bij brief van 30 maart 2008 gereageerd op voornoemde brief van [persoon 1] (hierna: de aanvullende rapportage van [persoon 3]). 
     
     
     
       3.	Het geschil 
       3.1.	[eiseres] vordert om bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad,  
     
     
     
       1.	voor recht te verklaren dat gedaagden jegens [eiseres] aansprakelijk zijn voor de schade als gevolg van hun medisch onzorgvuldig handelen in augustus 1999; 
       2.	voor recht te verklaren dat [eiseres] als gevolg van deze fouten medische klachten en beperkingen heeft opgelopen van 35% blijvende functionele invaliditeit van de gehele mens; 
       3.	gedaagden te veroordelen tot betaling van een voorschot van EUR 70.000,00 op de uiteindelijke schade; 
       4.	gedaagden te veroordelen tot betaling van de schade, nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet; 
       5.	gedaagden te veroordelen in de kosten van dit geding. 
     
     
     3.2.	Gedaagden voeren verweer. Op de stellingen van partijen wordt hierna ingegaan, voor zover van belang voor de beoordeling van het geschil. 
     
     
     
       4.	De beoordeling 
       het verjaringsverweer 
       4.1.	Gedaagden voeren allereerst aan dat de vordering jegens [gedaagde 1], [gedaagde 2] en [gedaagde 3] is verjaard. [eiseres] stelt zich op het standpunt dat van verjaring geen sprake is en - subsidiair - dat het beroep op het voltooien van de verjaringstermijn naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. De rechtbank is van oordeel dat voornoemd beroep op verjaring slaagt en overweegt daartoe het volgende.  
     
     
     4.2.	Ingevolge artikel 3:310 lid 1 van het Burgerlijk Wetboek (BW) verjaart een schadevergoedingsvordering door verloop van vijf jaar na aanvang van de dag, volgend op die waarop de benadeelde met zowel de schade als de daarvoor aansprakelijke perso(o)n)en) bekend is geworden. Ingevolge vaste jurisprudentie is van daadwerkelijke bekendheid met de schade sprake wanneer met voldoende mate van zekerheid is vastgesteld waardoor de klachten zijn ontstaan. Bij medische aansprakelijkheidszaken betekent dit dat de verjaringstermijn begint te lopen zodra de benadeelde voldoende zekerheid - die niet een absolute zekerheid behoeft te zijn - heeft gekregen dat het letsel (mede) is veroorzaakt door foutief medisch handelen. In zijn algemeenheid zal deze vereiste mate van zekerheid pas aanwezig zijn wanneer deze oorzaak door te dier zake deskundige artsen is gediagnosticeerd. 
     
     
       4.3.	De rechtbank overweegt dat [gedaagde 2] op 1 september 1999 aan [eiseres] te kennen heeft gegeven dat het ECG van 16 augustus niet juist is beoordeeld. [eiseres] was van meet af aan bekend met de cardiologen die in augustus 1999 bij de behandeling en beoordeling van haar klachten betrokken waren. [eiseres] heeft daarnaast advies ingewonnen bij haar advocaat en medisch adviseur(s). [eiseres] heeft vervolgens op 19 december 2001 IJsselland aansprakelijk gesteld. De rechtbank stelt vast dat in deze aansprakelijkstelling staat vermeld dat op 9 augustus 1999 een ECG is gemaakt en dat er bij het stellen van de diagnose beroepsfouten zijn gemaakt als gevolg waarvan [eiseres] schade heeft geleden en zal lijden.  
       Uit voornoemde als onweersproken vaststaande feiten en omstandigheden leidt de rechtbank af dat - als aangevoerd door IJsselland - [eiseres] in ieder geval ten tijde van voornoemde aansprakelijkstelling van IJsselland bekend was met het feit dat zij (mogelijk) schade zou hebben geleden of zou lijden als gevolg van (mogelijk) tekortschietend of foutief medisch handelen van de sinds 9 augustus 1999 bij haar behandeling betrokken cardiologen, te weten [gedaagde 1] op 9 en 16 augustus 1999, [gedaagde 3] op 13 augustus 1999 en [gedaagde 2] op 20 augustus 1999. Hieruit volgt dat [eiseres] er ten tijde van de aansprakelijkstelling van IJsselland ook voor had kunnen kiezen de individuele cardiologen eveneens aansprakelijk te stellen. 
       [eiseres] voert weliswaar aan dat zij pas sinds de rapportage van [persoon 2] bekend is met alle daarvoor aansprakelijke personen, maar in het licht van het vorenstaande had van haar verwacht mogen worden deze stelling nader te onderbouwen met specifieke feiten en omstandigheden. Bij gebreke daarvan kan deze stelling niet slagen. 
       Op grond van het vorenstaande is de rechtbank van oordeel dat [eiseres] in ieder geval op 19 december 2001 met de schade en de daarvoor aansprakelijke perso(o)n(en) bekend is geworden als bedoeld onder 4.2. Vaststaat dat [eiseres] noch op dat moment noch op enig ander moment voorafgaand aan de dagvaarding de betrokken cardiologen aansprakelijk heeft gesteld dan wel anderszins stuitingshandelingen jegens hen persoonlijk heeft verricht. Hieruit volgt dat - anders dan [eiseres] primair stelt - de verjaring van de schadevergoedingsvorderingen jegens de cardiologen niet tijdig is gestuit door de dagvaarding van de cardiologen op 24 juli 2007. 
     
     
     
       4.4.	[eiseres] stelt subsidiair dat zij kon volstaan met de aansprakelijkstelling van IJsselland en het verrichten van stuitingshandelingen jegens IJsselland omdat zij er op grond van de ratio van de centrale aansprakelijkheidsregeling als vermeld in artikel 7:462 BW redelijkerwijs op mocht vertrouwen dat IJsselland deze stukken intern zou doorspelen naar de gedaagde cardiologen. Ook deze stelling faalt.  
       In artikel 7:462 lid 1 BW is bepaald dat indien ter uitvoering van een behandelings-overeenkomst verrichtingen plaatsvinden in een ziekenhuis dat bij die overeenkomst geen partij is, het ziekenhuis voor een tekortkoming daarbij mede aansprakelijk is, als ware het zelf bij de overeenkomst partij. Deze centrale aansprakelijkheid is wenselijk bevonden in het belang van de patiënt voor wie het vaak moeilijk is vast te stellen wie voor de jegens hem gemaakte beroepsfout aansprakelijk is of zijn. Bedoeld is met name om te voorzien in een centraal adres voor de patiënt die zijn schade wil verhalen. De centrale aansprakelijkheid heeft geen wijziging gebracht in het feit dat ook individuele hulpverleners zèlf aansprakelijk moeten worden gesteld teneinde de vordering tot schadevergoeding jegens hen persoonlijk veilig te stellen.  
       De stelling van [eiseres] dat de ratio van deze bepaling veronderstelt dat de patiënt er door centrale aansprakelijkstelling en stuitingshandelingen jegens het ziekenhuis redelijkerwijs op mag vertrouwen dat het ziekenhuis deze zal doorspelen naar de betrokken hulpverleners en dat daarmee ook hun individuele aansprakelijkstelling gegeven is, vindt derhalve geen steun in het recht.  
     
     
     
       4.5.	[eiseres] voert ter onderbouwing van haar subsidiare stelling bovendien aan dat IJsselland daadwerkelijk de informatie betreffende de aansprakelijkstelling en de stuiting daarvan heeft doorgespeeld aan [gedaagde 1], [gedaagde 2] en [gedaagde 3]. [eiseres] beroept zich op een brief van Medirisk aan de raadsvrouwe van [eiseres] van 13 maart 2003 met als bijlage een brief van [gedaagde 1] aan het secretariaat van de Raad van Bestuur van IJsselland van 31 januari 2002.  
       Met gedaagden is de rechtbank van oordeel dat deze door [eiseres] overgelegde brieven haar stelling niet kunnen dragen, zodat deze stelling faalt. De rechtbank begrijpt deze brieven als volgt. In de brief van Medirisk wordt verwezen naar de schriftelijke visie van haar verzekerde, te weten IJsselland, naar aanleiding van de aansprakelijkstelling van IJsselland. De daartoe bijgevoegde brief van [gedaagde 1] betreft zijn schriftelijke visie als betrokken cardioloog, die hij heeft gericht aan IJsselland aangezien IJsselland aansprakelijk was gesteld door [eiseres]. Anders dan [eiseres] meent, valt hieruit naar het oordeel van de rechtbank niet af te leiden dat het voor [gedaagde 1] ondubbelzinnig duidelijk moet zijn geweest dat [eiseres] zich het recht op nakoming van de verbintenis tot schadevergoeding niet alleen jegens IJsselland maar ook jegens hem ondubbelzinnig voorbehield, laat staan dat dit het geval zou zijn voor [gedaagde 2] en [gedaagde 3]. 
     
     
     
       4.6.	 De - meer subsidiaire - stelling van [eiseres] dat de betrokken cardiologen werden vertegenwoordigd door IJsselland en Medirisk, althans dat zij de schijn van vertegenwoordiging hebben gewekt door de behandeling van hun aansprakelijkstelling aan IJsselland en Medirisk over te laten, vindt naar het oordeel van de rechtbank geen steun in de overgelegde stukken en is ook overigens onvoldoende onderbouwd. 
       Uit het overwogene onder 4.5. volgt dat de rechtbank evenmin het standpunt van [eiseres] onderschrijft dat uit de daar genoemde brieven kan worden afgeleid dat Medirisk optrad als beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar van [gedaagde 1] met betrekking tot diens persoonlijke aansprakelijkstelling.  
       [eiseres] beroept zich in dit verband voorts op een brief van IJsselland van 19 oktober 2005 aan de raadvrouwe van [eiseres], waarin wordt vermeld dat alle correspondentie aan de cardiologen gericht kan worden aan IJsselland. De rechtbank is met gedaagden van oordeel dat het aanreiken door IJsselland, als ziekenhuis waar de betrokken cardiologen werkzaam waren, van een centraal correspondentieadres nog niet meebrengt dat verondersteld mag worden dat deze cardiologen de behandeling van hun persoonlijke aansprakelijkstelling aan IJsselland hadden overgelaten, laat staan dat daaruit blijkt dat zij op dat moment wisten of konden weten dat zij ook persoonlijk aansprakelijk werden gehouden door [eiseres]. 
       Hieruit volgt dat [eiseres] ook geen beroep kan doen op uit de verzekeringspolis van beroepsaansprakelijkheidsverzekeraars voortvloeiende verplichtingen van Medirisk, als door [eiseres] gesteld. Derhalve faalt ook op deze grond de stelling van [eiseres] dat de stuitingshandelingen die zijn gedaan aan Medirisk en IJsselland te gelden hebben als stuitingshandelingen jegens de cardiologen.  
     
     
     4.7.	Uit het vorenstaande volgt dat, anders dan [eiseres] aanvoert, niet kon worden volstaan met de aansprakelijkstelling van IJsselland en stuitingshandelingen jegens IJsselland en Medirisk teneinde de verjaring van de vorderingen jegens de cardiologen te stuiten.  
     
     4.8.	Het subsidiair ingenomen standpunt van [eiseres] dat het beroep op verjaring naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is, is door haar niet anders onderbouwd dan met de in het vooroverwogene reeds verworpen stellingen. Hieruit volgt dat ook dit standpunt faalt.  
     
     4.9.	Het vorenstaande leidt tot de conclusie dat de verjaringstermijn van de schadevergoedingsvorderingen als vermeld onder 3.1. sub 3-4 jegens [gedaagde 1], [gedaagde 2] en [gedaagde 3] is voltooid. [eiseres] heeft dan geen belang meer bij de jegens deze gedaagden gevorderde verklaringen voor recht als vermeld onder 3.1. sub 1-2, zodat zij in deze vorderingen niet-ontvankelijk verklaard zal worden.  
     
     
       4.10.	Nu het verjaringsverweer met betrekking tot de vorderingen jegens [gedaagde 1], [gedaagde 2] en [gedaagde 3] slaagt, overweegt de rechtbank reeds thans dat [eiseres] niet-ontvankelijk zal worden verklaard in deze vorderingen, met veroordeling van [eiseres] in de proceskosten van [gedaagde 1], [gedaagde 2] en [gedaagde 3], door de rechtbank begroot op nihil.  
       Met betrekking tot de resterende vordering jegens IJsselland wordt als volgt overwogen. 
     
     
     
       de aansprakelijkheid 
       4.11.	De rechtbank neemt met partijen tot maatstaf dat indien komt vast te staan dat - als gesteld door [eiseres] en betwist door IJsselland - de cardiologen op 9, 13, 16 en/of 20 augustus 1999 jegens [eiseres] niet hebben gehandeld zoals in 1999 van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot mocht worden verlangd, sprake is van medisch onzorgvuldig handelen en IJsselland derhalve aansprakelijk is voor de schade van [eiseres] als gevolg hiervan.   
     
     
     4.12.	Dat sprake is geweest van medisch onzorgvuldig handelen op 16 augustus 1999 staat gezien de erkenning hiervan door  IJsselland reeds vast. Met betrekking tot het gestelde medisch onzorgvuldig handelen op 9, 13 en 20 augustus 1999 overweegt de rechtbank als volgt. 
     
     4.13.	[eiseres] onderbouwt haar stellingen met de (aanvullende) rapportages van [persoon 2] en [persoon 1]. IJsselland onderbouwt haar verweer met de rapportage van [persoon 3] en [persoon 4] en de aanvullende rapportage van [persoon 3]. 
     
     
       de primaire stelling van [eiseres] (bindend advies overeengekomen) 
       4.14.	[eiseres] stelt primair - betwist door IJsselland - dat het gezamenlijk verzoek van partijen, neergelegd in de aanbiedingsbrief en in samenhang met de tussen partijen gevoerde correspondentie, moet worden gekwalificeerd als een partijen bindende vaststellingsovereenkomst c.q. bindend advies, waaruit volgt dat de rapportage van [persoon 2] moet worden beschouwd als een vaststelling als bedoeld in artikel 7:901 BW, inhoudende dat met de uitkomst van de rapportage van [persoon 2] het geschil of sprake is van medisch onzorgvuldig handelen definitief zou worden beëindigd. Volgens [eiseres] hebben partijen de uitkomst van deze expertise derhalve reeds op voorhand aanvaard, althans mocht [eiseres] er gerechtvaardigd op vertrouwen dat zulks ook de bedoeling was van IJsselland. [eiseres] stelt zich dan ook op het standpunt dat [persoon 2] tussen partijen heeft vastgesteld wat rechtens geldt. Ingevolge de conclusies van [persoon 2] staat derhalve rechtens vast dat sprake is geweest van medisch onzorgvuldig handelen op 9, 13, 16 en 20 augustus 1999, waarmee de aansprakelijkheid van IJsselland voor de hierdoor veroorzaakte schade vaststaat, aldus [eiseres]. 
     
     
     4.15.	 De rechtbank is van oordeel dat de door [eiseres] voorgestane gebondenheid tot de essentialia van een overeenkomst behoort en derhalve uitdrukkelijk overeen zal moeten zijn gekomen tussen partijen, hetgeen in het onderhavige geval op basis van de stellingname van [eiseres] niet is komen vast te staan. Het volgende is hiervoor redengevend.  
     
     4.16.	Dat uit de aanbiedingsbrief en correspondentie tussen partijen blijkt dat partijen het - op voorstel van Medirisk - eens waren over de keuze van de persoon van de deskundige alsmede over de - door Medirisk geconcipieerde - vraagstelling met betrekking tot de eventuele aansprakelijkheid en de schade die hieruit zou kunnen voortvloeien en zij kennelijk allebei in beginsel de bedoeling hadden de schade aan de hand van voornoemde expertise af te wikkelen, brengt niet mee dat partijen bindend advies zijn overeengekomen. Uit voormelde overeenstemming valt immers niet af te leiden dat partijen ondubbelzinnig de wil hadden zich op voorhand onvoorwaardelijk en definitief te binden aan vaststelling van de aansprakelijkheid en schade door een beslissing van een derde als bedoeld in artikel 7:900 e.v. BW.  
     
     4.17.	De afspraak ‘kosten ongelijk’ maakt dit, anders dan [eiseres] aanvoert, niet anders. Uit een dergelijke afspraak over de kostenverdeling kan naar het oordeel van de rechtbank niet worden afgeleid dat de partij die in het ongelijk wordt gesteld en dus moet betalen zich reeds daardoor bij voorbaat aan het oordeel van de deskundige gebonden acht of moet achten en aldus zijn recht om dit oordeel te bestrijden zou hebben prijsgegeven.  
     
     4.18.	[eiseres] beroept zich voorts op een brief van Medirisk aan [persoon 2] van 22 april 2004, waarin wordt vermeld - voor zover hier van belang, kort gezegd - dat in het geval dat [persoon 2] van mening blijft dat sprake is geweest van medisch onzorgvuldig handelen, het zinvol wordt geacht [eiseres] op te roepen voor onderzoek ter bepaling van de schade als gevolg van het onzorgvuldig handelen. Deze opmerking ziet naar het oordeel van de rechtbank louter op de vervolgstap van schadevaststelling indien [persoon 2] zou volharden in de - door Medirisk ook op dat moment nog gemotiveerd betwiste - aansprakelijkheid en kan niet worden aangemerkt als het prijsgeven van deze betwisting. Hierin kan derhalve geen bevestiging worden gevonden voor het standpunt van [eiseres] dat IJsselland onvoorwaardelijk had ingestemd met het oordeel van [persoon 2] betreffende deze aansprakelijkheid en schade. 
     
     4.19.	Gelet op het vorenstaande volgt de rechtbank evenmin de stelling van [eiseres] dat het in de gegeven situatie op de weg van IJsselland had gelegen een uitdrukkelijk voorbehoud te maken als zij niet gebonden wilde zijn aan het deskundigenoordeel.  
     
     4.20.	[eiseres] voert voorts nog aan dat IJsselland pas bijna drie jaar na de uitvoering van de expertise het standpunt heeft ingenomen dat de expertise ten onrechte niet door [persoon 1] is verricht en dat dit te laat is voor honorering. Ook uit dit tijdsverloop kan naar het oordeel van de rechtbank echter geen gebondenheid van IJsselland aan de rapportage van [persoon 2] voortvloeien. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat Medirisk reeds binnen vijf maanden na kennisneming van de rapportage van [persoon 2] uitvoerig heeft verzocht aan [persoon 2] om de zaak nader te beschouwen en vragen te beantwoorden en [persoon 2] hierop pas na bijna twee jaar heeft gereageerd. Hieruit blijkt dat de vertraging waarop [eiseres] zich hier beroept niet alleen maar te wijten was aan IJsselland. 
     
     
       de subsidiaire stelling van [eiseres] (de bewijswaarde van de deskundigenrapporten) 
       4.21.	Subsidiair stelt [eiseres] dat zij door het overleggen van de (aanvullende) rapportages van [persoon 2] en [persoon 1] inhoudelijk heeft voldaan aan haar bewijslast ex artikel 150 van het Wetboek van Rechtsvordering (Rv). IJsselland voert hiertegen gemotiveerd verweer, onder meer met verwijzing naar de (aanvullende) rapportages van [persoon 3] en [persoon 4].  
     
     
     4.22.	De rechtbank stelt voorop dat de rapportage van een deskundige in beginsel tot bewijs kan dienen. De rechtbank is vrij in de waardering van de (bewijs)waarde die aan de inhoud van de door partijen overgelegde deskundigenrapporten kan worden toegekend.  
     
     
       4.23.	De stelling van IJsselland dat de rapportage van [persoon 2] slechts een advies is aan de medisch adviseurs van partijen, doet er, wat daar ook van zij, niet aan af dat [eiseres] de rapportage van [persoon 2] in dit geding heeft overgelegd en zich ter voldoening aan haar stelplicht en bewijslast op de inhoud ervan beroept.  
       Anders dan IJsselland meent, kan op basis van hetgeen IJsselland heeft aangevoerd met betrekking tot de totstandkoming, inrichting en inhoud van de rapportage van [persoon 2] naar het oordeel van de rechtbank niet geconcludeerd worden dat [persoon 2] onvoldoende deskundig zou zijn op het onderhavige gebied, dat getwijfeld zou moeten worden aan haar onbevangenheid, of dat [persoon 2] om die reden of anderszins de redelijkheid en billijkheid heeft overschreden. 
       Ook overigens staan de aspecten waarop IJsselland de (aanvullende) rapportages van [persoon 2] en [persoon 1] bestrijdt naar het oordeel van de rechtbank op zichzelf niet in de weg aan het gebruik van deze rapportages bij de beoordeling van het geschil. Zij zullen daarin dan ook worden betrokken. 
     
     
     4.24.	De rechtbank neemt bij de bewijswaardering van de (aanvullende) rapportages van [persoon 2] en [persoon 1] de volgende maatstaf in acht. Indien komt vast te staan dat partijen een in beginsel ter afronding van het debat bedoelde expertise zijn overeengekomen, zij het tevoren eens zijn geworden over de persoon van de aan te zoeken deskundige, het voor te leggen dossier alsmede de te stellen vragen, zij opmerkingen hebben kunnen maken en verzoeken hebben kunnen doen bij de deskundige en de deskundige hierop zorgvuldig heeft gereageerd in diens rapportage, is het gewicht van een dergelijk rapport bij de bewijswaardering in beginsel vergelijkbaar met het rapport van een door de rechter benoemde deskundige. In dat geval zullen er zwaarwegende en steekhoudende bezwaren aangaande de wijze van totstandkoming of de inhoud van een aldus tot stand gekomen rapport moeten zijn, wil de rechtbank besluiten dat zij een dergelijk rapport naast zich neerlegt.  
     
     
       4.25.	Met betrekking tot de totstandkoming van de rapportages van [persoon 2] en [persoon 1] stelt de rechtbank allereerst vast dat partijen het eens waren over het doen verrichten van een expertise min of meer ter afronding van hun debat door [persoon 1] alsmede de aan [persoon 1] te stellen vragen aangaande de aansprakelijkheid. De stelling van [eiseres] dat Medirisk had voorgesteld de expertise te doen verrichten door een cardioloog van het AMC is onvoldoende specifiek, nu blijkens de ook door [eiseres] overgelegde brief van Medirisk aan de raadvrouwe van [eiseres] van 9 december 2002 Medirisk heeft voorgesteld de expertise specifiek te laten verrichten door [persoon 1], hoogleraar en als cardioloog verbonden aan het AMC. De expertise-opdracht is vervolgens ook feitelijk aan [persoon 1] verstrekt. Niet in geding is dat vervolgens niet [persoon 1] maar [persoon 2] de expertise heeft verricht.  
       Derhalve staat als onvoldoende weersproken staat vast dat IJsselland niet heeft ingestemd met de benoeming van [persoon 2] en dat [persoon 2] zonder voorafgaand overleg en zonder consent van IJsselland heeft gerapporteerd.  
     
     
     4.26.	[persoon 1] heeft in zijn rapportage achteraf weliswaar de bevindingen en conclusies in de rapportage van [persoon 2] onderschreven, maar aangezien [persoon 2] - blijkens de rapportage van [persoon 1] -  [persoon 1]s medewerkster was en [persoon 1] de aan hem verstrekte opdracht zelf heeft overgedragen aan [persoon 2], kan naar het oordeel van de rechtbank aan zijn rapportage niet dezelfde bewijskracht worden toegekend als indien hij, zoals door partijen was overeengekomen, direct zelf had gerapporteerd. Dit geldt temeer nu, als onweersproken aangevoerd door IJsselland, de rapportage van [persoon 1] niet op gezamenlijk verzoek tot stand is gekomen en [persoon 1] partijen niet in de gelegenheid heeft gesteld vragen te stellen en opmerkingen te maken met betrekking tot zijn rapportage . 
     
     4.27.	Zoals onweersproken is aangevoerd door [eiseres], heeft IJsselland wel de gelegenheid gehad om haar visie op de rapportage van [persoon 2] kenbaar te maken en deze gelegenheid ook benut bij brief van Medirisk van 22 april 2004. De rechtbank is echter met IJsselland van oordeel dat in de reactie hierop bij brief van [persoon 2] aan Medirisk van 26 januari 2006 niet duidelijk naar voren komt dat [persoon 2] de inhoud van de informatie, de vragen en het commentaar als vervat in de brief van Medirisk voldoende zorgvuldig heeft meegewogen in haar oordeel. Los van het feit dat de reactie van [persoon 2] wel heel lang op zich heeft laten wachten, is die namelijk bijzonder summier en wordt daarin feitelijk volstaan met de mededeling dat [persoon 2] bij haar standpunt blijft. Naar het oordeel van de rechtbank had het commentaar van Medirisk een meer uitgebreide reactie gerechtvaardigd. 
     
     4.28.	Het vorenstaande brengt mee dat de (aanvullende) rapportages van [persoon 2] en [persoon 1] - op zichzelf en in onderlinge samenhang beschouwd - reeds gelet op de totstandkoming daarvan niet hetzelfde gewicht in de schaal leggen als een rapportage van een door de rechtbank benoemde deskundige.  
     
     4.29.	IJsselland heeft bovendien inhoudelijke bezwaren ingebracht tegen de rapportages van [persoon 2] en [persoon 1]. IJsselland betoogt dat de conclusies in de rapportage van [persoon 2] geen steun vinden in de feiten, gebaseerd zijn op onjuiste aannames en veronderstellingen en dat bovendien de verkeerde maatstaf wordt gehanteerd. IJsselland betoogt onder verwijzing naar de (aanvullende) rapportages van [persoon 3] en [persoon 4] dat, met uitzondering van het ECG van 16 augustus 1999, in het behandeltraject wèl is gehandeld conform de professionele standaard.  
     
     
       4.30.	[eiseres] voert op haar beurt aan dat aan de (aanvullende) rapportages van [persoon 3] en [persoon 4] geen doorslaggevende betekenis kan worden toegekend aangezien zij hebben gerapporteerd op verzoek van één procespartij en derhalve niet als onafhankelijk gekenschetst kunnen worden. [eiseres] betwist bovendien de inhoud hiervan onder verwijzing naar de uitgebreide inhoudelijke reactie daarop door [persoon 1] in zijn aanvullende rapportage, 
       waarin [persoon 1] bij zijn conclusie blijft dat er medisch onzorgvuldig is gehandeld als omschreven in de rapportage van [persoon 2]. 
     
     
     
       4.31.	De rechtbank stelt in het verlengde van het overwogene onder 4.22. en 4.24. voorop dat - anders dan [eiseres] meent - het IJsselland vrij staat de betekenis van de (aanvullende) rapportages van [persoon 2] en [persoon 1] voor het bewijs te bestrijden met rapportage van eenzijdig door haar geraadpleegde deskundigen. Ook de bewijswaardering van eenzijdige, in de zin van niet in onderling overleg tussen partijen totstandgekomen, rapportage staat ter discretie van de rechtbank.  
       De rechtbank neemt bij de bewijswaardering van de (aanvullende) rapportages van [persoon 3] en [persoon 4] enerzijds in aanmerking dat [eiseres] geen invloed heeft gehad op de keuze van deze deskundigen en de te stellen vragen. Anderzijds stelt de rechtbank vast dat [eiseres] de deskundigheid van [persoon 3] en [persoon 4] niet in twijfel heeft getrokken en dat ook overigens voor de rechtbank geen aanleiding bestaat aan die expertise te twijfelen.  Voorts is niet in geding dat de vraagstelling aan [persoon 3] en [persoon 4] adequaat was en dat zij hebben kunnen beschikken over alle relevante informatie.  
       Een en ander afwegend, kan niet op voorhand worden geoordeeld dat de waarde van deze zogenaamde partijrapportages gering of zelfs nihil is. Dit brengt de rechtbank bij de inhoudelijke beoordeling van de bezwaren die door IJsselland op basis van de (aanvullende) rapportages van [persoon 3] en [persoon 4] worden geuit tegen de rapportages van [persoon 2] en [persoon 1]. 
     
     
     
       het op 9 augustus 1999 verrichte ECG 
       4.32.	[eiseres] stelt dat bij de verrichting van het ECG van 9 augustus 1999 door [gedaagde 1] medisch onzorgvuldig is gehandeld en verwijst daartoe naar de aldus luidende opvattingen [persoon 2] en [persoon 1] in hun (aanvullende) rapportages, onder meer als weergegeven onder r.o. 2.12., 2.14. en 2.15.  
     
     
     4.33.	IJsselland voert op grond van de rapportages van [persoon 3] en [persoon 4] en met een beroep op het onder 4.27. aangehaalde destijds in de regio gehanteerde systeem met betrekking tot het huisartsen-ECG aan dat, uitgaande van de juiste feiten, er op 9 augustus 1999 geen aanleiding voor [gedaagde 1] bestond om [eiseres] direct op te nemen en dat derhalve niet gezegd kan worden dat bij de verrichting van het ECG op 9 augustus 1999 door [gedaagde 1] verwijtbaar is gehandeld. 
     
     4.34.	Terzake wordt in de rapportage van [persoon 3], voor zover hier van belang, het volgende opgemerkt: 
     
     
       “(…) 
       9 Augustus 1999. Het eerste contact met patiente vond die dag plaats. Haar huisarts verzocht een ECG met beoordeling hiervan door de cardioloog, zoals weergegeven is op zijn verwijsbrief. De geautomatiseerde beoordeling wordt nadien zoals gebruikelijk gesuperviseerd door de cardioloog [gedaagde 1]. De voorwand evenals de onderwand worden door de computer als niet normaal beschouwd, de beschrijving van de voorwand door de computer wordt door de cardioloog gecorrigeerd en door hem wel als normaal beschouwd. Er rest dan nog een abnormale onderwand. De repolarisatie is volledig normaal, er is derhalve electrocardiografisch geen sprake van recente pathologie. Als er al afwijkingen zijn, zijn deze van oudere datum en vergen derhalve geen acuut handelen.  
       Het ECG wordt na correctie met als diagnose ‘waarschijnlijk oud onderwandinfarct’ van een ‘accoord’paragraaf van de cardioloog voorzien en nadien ongetwijfeld ter hand gesteld aan de huisarts, die op dat moment verantwoordelijk is voor de behandeling van de patiente. Op grond van het afwezig zijn van acute cardiale pathologie leek hem consultatie van de cardioloog nog niet geindiceerd. Er blijft zoals gebruikelijk geen copie van dit ECG in het ziekenhuis. Op dit handelen van de cardioloog kan geen enkele kritiek zijn. 
       Het ECG zou ik zelf wel als anteroseptaal infarct beschreven hebben, conform de computer. Bij een QS-patroon in afleiding V1 bestaat er mijns inziens verdenking op een infarct bij afwezigheid van hypertrofie, een QS-patroon in V1 en ook in V2 lijkt mij wel pathogmonisch voor uitval. Relevant is deze aanvulling voor de casus niet, ook dan is er uiteraard geen sprake van een acuut beeld, zodat deze beschrijving derhalve ook niet tot onmiddelijke verwijzing geleid zou hebben. (…) 
       In tweede instantie heb ik het ECG getoond aan de cardioloog [persoon x]. (…) Hij was de mening toegedaan dat het ECG van deze datum geenszins bewijzend was voor een oud voor- of onderwandinfarct, zijns inziens zijn de afwijkingen op dit ECG ook zeer goed te verklaren door een flinke asdraaiing van posterior en inferior zonder dat er sprake hoeft te zijn van een oud infarct. Bij deze aanname kan er zelfs niet de geringste discussie zijn over een eventuele verwijtbaarheid omtrent de ECG-beoordeling op 09-08 door collega [gedaagde 1]. De geschreven beoordeling van het ECG door [persoon x] wordt voor alle duidelijkheid bijgevoegd. (…)”   
     
     
     4.35.	[persoon 4] beoordeelt in zijn - bij de rapportage van [persoon 3] gevoegde - brief van 4 januari 2007 het op 9 augustus 1999 verrichte ECG, voor zover hier van belang, als volgt: 
     
     
       “(…) 
       Conclusie: Hoewel een QS in V1 en V2 een teken kan zijn van een septaal infarct is deze combinatie o.a. ook als normaal verschijnsel aanwezig bij sterke linker asafwijking, zoal hier het geval is. Een QS in III en aVF is eveneens niet abnormaal in het kader van een linker asdeviatie. De normale repolarisatie (ST-T) maakt een oud infarct nog minder waarschijnlijk en een acuut coronair syndroom zelfs zeer onwaarschijnlijk. Al met al zou ik dit ECG als “binnen normale grenzen” afgeven. 
       De computerbeoordeling brengt het niet verder dan “waarschijnlijk oud inferior infarct”, op grond van “Q golven in II, III en aVF”. Diagnostische q’s zijn echter niet aanwezig in II, wel wisselend een QS. Zo men wil zijn er ook QS-en in III en aVF. Deze combinatie heeft volgens de Minnesotacode de laagste waarschijnlijkheid voor coronairlijden. Een QS in II leidt in het geheel niet tot een code. De uitspraak “sterk achterwaarts gerichte as” zou moeten zijn “sterk superior gerichte as”, wat equivalent is met links as. (…)” 
     
     
     4.36.	[eiseres] beroept zich ter betwisting van de visie van [persoon 3] en [persoon x] op de aanvullende rapportage van [persoon 1]. Daarin staat vermeld, voor zover hier van belang: 
     
     
       “(…) 
       1. Inhoudelijke reactie op de brief van collega van [persoon x] d.d. 4 januari 2007: 
       Ik ben het volstrekt oneens met de beoordeling van het ECG door [persoon x], waarbij deze stelt dat dit bewuste ECG ook verklaard kan worden door een flinke asdraaiing naar posterior en inferior, zonder dat sprake is van een oud infarct. Immers het is uit de literatuur bekend dat een linkerasdraaiing door een stoornis in de geleiding van de voorste fasciculus van de linkerbundel een (oud) onderwandinfarct kan maskeren; dit wordt verklaard door het feit dat de (unopposed) initiële vector van de achterste fasciculus de infarct Q in de onderwandsafleidingen opvult en als zodanig het infarct maskeert. Echter hier is de initiële (20msec) vector in II (en III) negatief hetgeen twee verklaringen geeft voor dit ECG: 
       I: Er was eerder sprake van een zgn LAHB (geleidingstoornis voorste fasciculus linkerbundel) en de initiële vector wordt nu door een (groot) onderwandinfarct hoofdzakelijk negatief. 
       II: Er was nooit eerder sprake van een LAHB, maar door de ontwikkeling van een niet transmuraal onder en septaal infarct draait de hartas naar links en naar achteren (zo genaamde contralaterale asdraai ten gevolge van het verlies van functionerend hartspierweefsel).  
       Deze laatste verklaring lijkt me het meest waarschijnlijk en laat onverlet dat (vanwege de initiële vector in de onderwandsafleidingen) dit ECG nooit kan worden geclassificeerd als een variant van het normale. 
     
     
     
       2. Inhoudelijke reactie op de brief van collega [persoon 3] d.d. 20 januari 2007: 
       (…) 
       2.1.Het ECG d.d. 9 augustus 1999 wordt ook door collega [persoon 3] geïnterpreteerd als anteroseptaal infarct omdat bij een QS-patroon in afleiding VI er zijns inziens verdenking bestaat op een infarct bij afwezigheid van hypertrofie. Verder schrijft collega [persoon 3] dat er electrocardiografisch geen sprake is van recente pathologie. Ik ben het op dit laatste punt oneens met collega [persoon 3]. 
       De vraag of er bij acute coronaire syndromen sprake is van recente pathologie hangt af van de combinatie van anamnese, het ECG en labaratoriumonderzoek. Bij afwezigheid van het labaratoriumonderzoek was in dit geval de combinatie van de anamnese van patiente (progressieve en in rust optredende angineuze klachten) en de aanwezigheid van QS complexen in V1 en V2 met een negatieve T-Top in V1 suggestief voor een dreigend of recent infarct anteroseptaal. Wanneer de diagnose dreigende of recent anteroseptale infarctering dan was overwogen zou patiënte direct in het ziekenhuis zijn opgenomen en was verdere schade voorkomen dan wel beperkt gebleven. (…)” 
     
     
     4.37.	IJsselland beroept zich in reactie hierop op de aanvullende rapportage van [persoon 3]. Daarin wordt, voor zover hier van belang, het volgende vermeld: 
     
     “(…) Het volgend item is de ECG beoordeling van 9 augustus. (…) Het betrokken ECG leek mij in eerste instantie pathologisch qua QRS-complex, echter met een volstrekt normale repolarisatie, er waren geen aanwijzingen voor acute of chronische ischaemie. Omdat ik twjfelde over de juistheid van mijn beoordeling, heb ik de ECG registratie aan een expert op dit gebied laten zien, te weten [persoon y]. Hij was van mening dat het ECG een variant van het normale was en verenigbaar was met de diagnose ‘fasciculus anticus block’. Deze variant komt bij enkele procenten van de bevolking voor zonder dat er onderliggende cardiale pathologie is. Zou een dergelijk ECG als pathologisch gekenschetst worden, dan zou dit inhouden dat er een enorm aantal overdiagnosen gesteld wordt. Op dit punt is de visie van [persoon x] en van mij essentiëel anders dan die van [persoon 1]. (…)” 
     
     4.38.	De rechtbank stelt vast dat de beoordeling van het ECG van 9 augustus 1999 door [persoon 3] en [persoon 4] lijnrecht tegenover die van [persoon 2] en [persoon 1] staat. Gelet op deze betwisting en mede gelet op het overwogene onder 4.27. is de rechtbank van oordeel dat [eiseres] onder verwijzing naar de (aanvullende) rapportages van [persoon 2] en [persoon 1] nog niet het bewijs heeft geleverd van haar stelling dat bij het verrichten van het ECG op 9 augustus 1999 medisch onzorgvuldig is gehandeld. Ter nadere beoordeling hiervan acht de rechtbank nadere deskundige voorlichting noodzakelijk, als na te noemen. 
     
     
       het telefonisch onderhoud van 13 augustus 1999 
       4.39.	[eiseres] stelt - onder verwijzing naar de aldus luidende opvatting van [persoon 2] in haar rapportage, weergegeven onder r.o. 2.12., dat [gedaagde 3] medisch onzorgvuldig heeft gehandeld tijdens het telefoongesprek met de huisarts van [eiseres] op 13 augustus 1999.  
     
     
     4.40.	IJsselland betwist deze stelling onder verwijzing naar de rapportage van [persoon 3] en met een beroep op het onder 4.27. aangehaalde in de regio gehanteerde systeem met betrekking tot het huisartsen-ECG. Volgens IJsselland heeft [gedaagde 3] het ECG van 9 augustus niet herbeoordeeld noch dit ECG op dat moment of eerder gezien. IJsselland voert aan dat de huisarts op dat moment de initiatiefnemer en beleidsbepaler was en niet de cardioloog, terwijl de huisarts heeft besloten tot een poliklinische afspraak op 31 augustus 1999 en er op 13 augustus 1999 ook voor de cardioloog geen aanleiding was voor een spoedconsultatie.  
     
     4.41.	Terzake wordt in de rapportage van [persoon 3], voor zover hier van belang, het volgende opgemerkt: 
     
     
       “(…) 
       13 Augustus 1999. Het tweede contact tussen huisarts en de afdeling cardiologie van het ziekenhuis (in de persoon van collega [gedaagde 3]) betrof een telefonisch overleg omtrent patiente op die dag. Het getuigt niet van practisch inzicht van collega [persoon 2] wanneer ze zich afvraagt op wiens instignatie dit overleg plaats gevonden heeft. Het kan niet anders geweest zijn dan op verzoek van de huisarts, collega [gedaagde 3] heeft het ECG tijdens dit overleg niet herbeoordeeld en dit op dat moment noch ooit eerder gezien, zoals hij me ook persoonlijk onlangs telefonisch bevestigd heeft. De huisarts was degene die de initiatiefnemer en de beleidsbepaler was. Van enig zinvol bilateraal overleg kan er geen sprake zijn geweest, de huisarts heeft vanwege de persisterende of toenemende symptomatologie behoefte aan overleg gehad, [gedaagde 3] zegt uiteraard ja op alles wat de huisarts hem vertelt en vraagt. Ook op dit moment was er voor de huisarts en dus ook voor [gedaagde 3] geen aanleiding tot een spoedconsultatie, evenmin werd een cardiale genese van de symptomatologie overwogen, in dat geval namelijk zou de medicatie zeker ook verder aangepast zijn in die richting.  
       Ook naar aanleiding van dit telefonisch overleg is de cardiologen van het Ijsselland Ziekenhuis geenszins zorgvuldig handelen te verwijten. Wel wordt over een poliklinisch onderzoek in de toekomst gesproken. (…)” 
     
       
     
       4.42.	De rechtbank stelt vast dat voornoemde conclusie van [persoon 2] betreffende de gang van zaken tijdens het telefonisch onderhoud van 13 augustus 1999 niet met zoveel woorden door [persoon 1] in zijn rapportage wordt onderschreven.  
       Mede gelet op het overwogene onder 4.27., is de rechtbank van oordeel dat [eiseres] onder verwijzing naar de rapportage van [persoon 2], gezien de betwisting daarvan door [persoon 3], nog niet het bewijs heeft geleverd van haar stelling dat op 13 augustus 1999 sprake is geweest van medisch onzorgvuldig handelen. Ter nadere beoordeling hiervan acht de rechtbank nadere deskundige voorlichting noodzakelijk, als na te noemen. 
     
     
     
       de fietsergometrietest van 20 augustus 1999 
       4.43.	[eiseres] stelt onder verwijzing naar de aldus luidende opvattingen [persoon 2] en [persoon 1] in hun (aanvullende) rapportages, onder meer als weergegeven onder r.o. 2.12., 2.14. en 2.15., dat bij de supervisie van de fietsergometrietest van 20 augustus 1999 door [gedaagde 2] medisch onzorgvuldig is gehandeld. 
     
     
     4.44.	IJsselland betwist onder verwijzing naar de (aanvullende) rapportages van [persoon 3] de stellingname terzake van [eiseres]. IJsselland voert aan dat het toedienen van de medicatie terecht was. IJsselland erkent dat het feit dat op 20 augustus 1999 niet alle poliklinische gegevens ter beschikking waren achteraf niet erg gelukkig is, maar voert aan dat deze handelwijze destijds binnen de cardiologengroep in IJsselland gebruikelijk en conform protocol was. Dat deze handelwijze op basis van voortschrijdend inzicht in de loop der jaren is veranderd, maakt niet dat de betrokken cardioloog anno 1999 verwijtbaar onzorgvuldig heeft gehandeld, aldus IJsselland. 
     
     4.45.	Terzake wordt in de rapportage van [persoon 3] het volgende opgemerkt: 
     
     
       “(…) 
       20 Augustus 1999. De op 16.08 door de arts-assistente afgesproken fietsproef wordt op die dag door de hartfunctielaborante (?) verricht. Dit onderzoek wordt wegens thoracale klachten gestaakt zonder de berekende maximale hartfrequentie te bereiken; het ST-T-segment toont niet te classificeren afwijkingen (afwijkend rust-ECG) en de tensie stijgt duidelijk zoals hoort bij een acceptabele LV functie. De superviserend cardioloog voegt terecht de cardioprotectieve ß-blocker aan haar medicatie toe, zonder waarschijnlijk hierbij ook de poliklinische status van haar ECG in te zien zoals elders normaliter gebruikelijk is. Hij beschikt slechts over de fietsproefaanvrage van de assistente met diens foutieve ECG beschrijving van vier dagen geleden, en er is helaas nu geen nieuw volledig ECG gemaakt. De superviserend cardioloog heeft jammergenoeg waarschijnlijk ook geen verbaal contact met patiente gehad. De poliklinische vervolgafspraak was reeds eerder gemaakt. Deze uiteraard niet elegante gang van zaken rond de fietstest was tot op dat moment gebruikelijk in het ziekenhuis (inmiddels gewijzigd, nu is de complete status wel steeds aanwezig bij ergometrisch en echocardiografisch onderzoek zoals het hoort). Er is mijns inziens dan ook bij het contact met patiente op die dag geen sprake geweest van verwijtbaar cardiologisch handelen. 
       (…)” 
     
     
     4.46.	[eiseres] beroept zich ter betwisting van de visie van [persoon 3] en [persoon 4] op de aanvullende rapportage van [persoon 1]. Daarin staat vermeld, voor zover hier van belang: 
     
     “(…) Collega [persoon 3] schrijft dat er op 20 augustus 1999 geen sprake is geweest van verwijtbaar cardiologisch handelen. Ook hier ben ik van mening dat wel sprake is van verwijtbaar cardiologisch handelen omdat de superviserende cardioloog medicatie voorschrijft aan een patiënte, die hij zelf niet gezien heeft en alleen gebruikt maakte van de aanvraag gegevens van de fietsproef (de poliklinische status en het rust ECG waren niet ingezien of geraadpleegd). Daarnaast is het ECG van 20 augustus onjuist beoordeeld, waarvoor ik naar mijn eerder schrijven verwijs. (…)” 
     
     4.47.	Zoals aangevoerd door IJsselland, deelt [persoon 3] in zijn aanvullende rapportage van 30 maart 2008, voor zover hier van belang, terzake het volgende mee: 
     
     “(…) Op 16 augustus is de diagnose ‘semi-acuut voorwand infarct’ apert verwijtbaar gemist. Tijdens de volgende contacten met patiënte is steeds conform de locaal-gangbare procedures gehandeld, welke weliswaar retrospectief niet optimaal gebleken zijn en inmiddels aangescherpt zijn in deze. Dit handelen is mijns inziens op geen enkel moment verwijtbaar. Handelen volgens locaal protocol lijkt me volstrekt juist (…)” 
     
     4.48.	Gelet op voornoemde inhoudelijke geschilpunten tussen partijen acht de rechtbank ter nadere beoordeling van de vraag of op 20 augustus 1999 medisch onzorgvuldig is gehandeld, nadere deskundige voorlichting noodzakelijk, als na te noemen.  
     
     
       de onder 4.11. weergegeven maatstaf  
       4.49.	De rechtbank merkt met betrekking tot de beoordeling of sprake is van medisch onzorgvuldig handelen op 9, 13 en 20 augustus 1999 volgens de onder 4.11. weergegeven maatstaf nog het volgende op. Voor deze beoordeling is in de gegeven situatie niet doorslaggevend of de handelwijze van de betrokken cardiologen voldeed aan het anno 1999 in de regio afgesproken systeem van het huisarts-ECG respectievelijk de anno 1999 in IJsselland gebruikelijke handelwijze ten aanzien van de fietsergometrietest. Ook indien de betrokken cardiologen hebben gehandeld conform deze locale protocollen en gebruiken, ontslaat zulks hen immers niet van hun eigen verplichting om bij iedere medische verrichting te handelen zoals in 1999 van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot mocht worden verlangd. Voorzover IJsselland beoogt aan te voeren dat het handelen van de cardiologen reeds niet als verwijtbaar onzorgvuldig kan worden aangemerkt indien is voldaan aan deze protocollen en gebruiken, kan dit verweer derhalve niet als juist worden aanvaard. 
     
     
     
       causaliteit 
       4.50.	[eiseres] stelt onder verwijzing naar de de (aanvullende) rapportages van [persoon 2] en [persoon 1], als onder meer weergegeven onder r.o. 2.12., 2.14. en 2.15., dat [eiseres] als eenduidig en rechtstreeks gevolg van medische fouten in augustus 1999 medische klachten en beperkingen heeft opgelopen van 35% blijvende functionele invaliditeit van de gehele mens. [eiseres] voert aan dat indien IJsselland beoogt te beweren dat (een deel van) de huidige klachten van [eiseres] ook zou hebben bestaan zonder dit medisch onzorgvuldig handelen, IJsselland dit dan zal moeten bewijzen. 
     
     
     
       4.51.	IJsselland betwist dat deze schade en de daaruit voortvloeiende gevolgen een rechtstreeks gevolg zijn van het (onzorgvuldig) handelen van IJsselland.  
       IJsselland voert ten verwere allereerst aan dat de schade aan de hartspier primair het gevolg is van het hartinfarct dat [eiseres] op 12 augustus 1999 heeft doorgemaakt. IJsselland betwist dat [eiseres] schade lijdt ten gevolge van de gestelde vertraagde diagnose en adequate behandeling, aangezien uit onderzoek blijkt dat na 16 augustus 1999 geen sprake is geweest van een nieuw hartinfarct of uitbreiding van de klachten. Indien de beweerde fout (naar de rechtbank begrijpt: op 16 augustus 1999) zou worden weggedacht, zou [eiseres] met dezelfde restklachten en beperkingen zijn geconfronteerd, zodat geen sprake is van causaal verband tussen die fout en de schade, aldus IJsselland. 
       Voor het geval wel zou komen vast te staan dat de schade van [eiseres] ten gevolge van het delay is toegenomen, voert IJsselland ten verwere aan dat enkel sprake kan zijn van proportionele aansprakelijkheid. Aangezien de schade van [eiseres] primair is ontstaan door het hartinfarct op 12 augustus 1999, kan IJsselland niet volledig aansprakelijk zijn voor de ingetreden schade en zal een causale verdeling dienen plaats te vinden, aldus IJsselland. 
     
     
     4.52.	IJsselland onderbouwt haar causaliteitsverweer met de rapportage van [persoon 3]. Daarin staat, voor zover hier van belang, vermeld: 
     
     
       “(…) 
       Na 16 augustus bleven bij patiënte postinfarct angineuze klachten bestaan en gelukkig voor haar, zonder op enig moment aanwijzingen voor een recidief infarct (met bijkomende LV schade) en bleken haar afwijkingen in de ramus descendens anterior ook nog steeds voor een percute benadering toegankelijk en de LV dysfunctie grotendeels reversibel. Patiënt heeft, het geheel overziend, ondanks het verwijtbaar handelen op 16.08 mijns inziens geen additieve cardiale schade geleden. Bij eerdere onderkenning en behandeling zou het psychische welbevinden van patiënte misschien wel beter zijn geweest. Dat dit ook geleid zou hebben tot minder infarctschade, is echter uitgesloten. De gelegenheid te hebben de percutane behandeling wat te kunnen temporiseren heeft zeker bij de meer acute cardiologie zeker belangrijke voordelen, reden waarom ook te Zwolle geen spoed werd betracht met de behandeling na overname. (…)” 
     
     
     4.53.	[eiseres] beroept zich ter betwisting van de visie van [persoon 3] op de aanvullende rapportage van [persoon 1]. Daarin staat vermeld, voor zover hier van belang: 
     
     “(…) Collega [persoon 3] schrijft ten aanzien van de gang van zaken bij de beoordeling van het ECG d.d. 16 augustus 1999 dat het missen van de diagnose myocard infarct op het ECG d.d. 16 augustus 1999 weliswaar onzorgvuldig is geweest doch niet heeft geleid tot additieve cardiale schade (…). Ook op dit punt ben ik het met collega [persoon 3] oneens, omdat de additieve schade wel degelijk waarschijnlijk is aangezien patiente van 16 tot 20 augustus zonder enige medicamenteuze behandeling postinfarct angina heeft gehouden waarbij twee langdurige aanvallen zijn opgetreden. De kans op additionele myocardschade bij langdurige aanvallen van (onbehandelde) postinfarct angina myocardschade is aanzienlijk (..) zeker in de eerste weken na myocardinfarct, bovendien wordt in deze vroege (eerste 4-6 weken) postinfarctperiode het remodellingproces ongunstig beïnvloed door het ontberen van adaequate medicatie die dit proces gunstig kan beïnvloeden (..). In deze periode is de gunstige werking van betablockers (..) en PTCA (..) bij postinfarct angina overtuigend aangetoond. De op 1 september geëvalueerde myocardfunctie met het echocardiogram waarbij een gedilateerde LV is waargenomen met een sterk verlaagde ejectiefractie pleit eerder voor additionele myocardschade in de periode van 16 augustus tot 20 augustus. De normale waarden van de overige hartenzymmarkers van 16 augustus sluiten deze mogelijkheid niet uit. Additionele biochemische diagnostiek en/of een echocardiogram zijn met uitzondering van de biochemische markers op 16 augustus in deze periode niet verricht. Het ECG van 31 augustus geeft hierover ook geen uitsluitsel omdat het ECG niet specifiek genoeg is bij de diagnostiek van reinfarcering. Het licht verhoogd LDH van 16 augustus wijst op een infarct van enkele dagen tevoren. (…)” 
     
     
       4.54.	Als aangevoerd door IJsselland, deelt [persoon 3] in zijn aanvullende rapportage terzake, voor zover hier van belang, het volgende mee: 
       “(…) De optimale therapeutische benadering van het semi-acute myocard infarct zoals vastgelegd in de internationaal vigerende guidelines van de cardiologische verenigingen is door de verlate diagnose uiteraard te laat geinitieerd. In de periode van 16 augustus tot aan de opname begin September en ook nadien tot aan overplaatsing naar Zwolle voor PCI heeft zich bij patiënte geen aantoonbare irreversibele cardiale schade voorgedaan, ik heb deze althans niet kunnen aantonen. Collega [persoon 1] vermeldt deze ook niet na kritische bestudering van alle beschikbare gegevens. Met het ongecompliceerde beloop na het infarct van voor 16 augustus 1999 heeft patiënte dus geluk gehad. (…)” 
     
     
     
       4.55.	De rechtbank stelt vast dat [persoon 2] in haar rapportage bij de beantwoording van vraag 3 opmerkt dat door juiste diagnose en adequate behandeling op 16 augustus 1999 het infarct van 12 augustus 1999 uiteraard niet voorkomen had kunnen worden, maar dat de nu ontstane delay aanzienlijk zou zijn beperkt. Zij kan echter blijkens haar brief van 27 januari 2006 naar aanleiding van specifieke causaliteitsvragen van Medirisk in de brief van 22 april 2004 geen antwoord geven op de vraag of de effectieve hartspierschade minder groot of hetzelfde zou zijn, indien adequate behandeling in het vroegst mogelijke stadium had plaats gevonden. 
       [persoon 1] verklaart weliswaar dat bij adequate behandeling op 9 augustus 1999 de kans op een succesvolle behandeling bijna 100% zou zijn geweest, met een kans op invaliditeit van bijna 0%, maar besteedt in zijn betoog naar het oordeel van de rechtbank onvoldoende aandacht aan het causaliteitseffect tussen het gestelde medisch onzorgvuldig handelen en het hartinfarct dat - als onweersproken  gesteld door IJsselland en ook blijkend uit de rapportages van zowel [persoon 2] en [persoon 1] als [persoon 3] - is opgetreden op 12 augustus 1999. Voorts wordt uit de rapportage van [persoon 1] naar het oordeel van de rechtbank niet duidelijk in hoeverre, uitgaande van de door hem gestelde additionele schade, de kans op een beter behandelingsresultaat is verspeeld ten gevolge van het door hem geconstateerde medisch onzorgvuldig handelen op de diverse hier te onderscheiden momenten.  
       De aanname van [persoon 1] dat - additionele - schade waarschijnlijk is ten gevolge van het medisch onzorgvuldig handelen, wordt door IJsselland betwist. IJsselland stelt zich op het standpunt dat de hartspierschade primair het gevolg is van het hartinfarct van 12 augustus 1999. 
       Uit het vorenstaande volgt dat naar het oordeel van de rechtbank thans het door [eiseres] gestelde causaal verband tussen de door haar gestelde schade en het - reeds vaststaande - medisch onzorgvuldig handelen op 16 augustus respectievelijk - als gesteld door [eiseres] en betwist door IJsselland - op  9, 13 en 20 augustus 1999 nog niet vaststaat. 
       De rechtbank acht bij de nadere beoordeling hiervan nieuwe deskundige voorlichting onontbeerlijk, als na te noemen.  
     
     
     
       benoeming nieuwe deskundige 
       4.56.	Zoals hiervoor is overwogen, acht de rechtbank de benoeming van een nieuwe deskundige ex artikel 194 en volgende Rv onontbeerlijk teneinde de vordering nader te kunnen beoordelen. 
       Alvorens tot de benoeming van de deskundige over te gaan, zullen partijen zich bij akte, eerst aan de zijde van [eiseres] en daarna aan die van gedaagden, kunnen uitlaten over de persoon van de te benoemen deskundige en de aan deze te stellen vragen. Tevens kunnen zij zich daarbij uitlaten over de partij die het aan de deskundige te betalen voorschot zal dienen te betalen. De rechtbank gaat ervan uit dat (de raadslieden van) partijen hierover alvorens een akte te nemen overleg hebben gevoerd, zodat zij mogelijkerwijs met een eenstemmig voorstel kunnen komen. 
     
     
     
       4.57.	Naar het voorlopig oordeel van de rechtbank zal aan de deskundige in ieder geval gevraagd moeten worden of sprake is geweest van medisch onzorgvuldig handelen - behalve op 16 augustus 1999 - op 9, 13 en/of 20 augustus 1999 volgens de onder 4.11. weergegeven maatstaf.  
       Uit het overwogene onder 4.49. vloeit voort dat de rechtbank geen noodzaak ziet tot deskundige voorlichting over de vraag of de aldaar bedoelde locale protocollen en gebruiken voldeden aan de professionele medische standaard anno 1999. 
       Indien en voor zover het antwoord op voornoemde aansprakelijkheidsvraag bevestigend zal zijn, dient tevens aan de deskundige te worden gevraagd of het medisch onzorgvuldig handelen op de te onderscheiden momenten ertoe heeft geleid dat [eiseres] schade heeft geleden en zo ja, waaruit die schade bestaat. Daarbij dient de deskundige te worden gevraagd te specificeren of en zo ja, in welke mate, tengevolge van dit respectievelijke medisch onzorgvuldig handelen, in het bijzonder de daardoor veroorzaakte vertraagde diagnose en adequate behandeling, de kans op een beter behandelingsresultaat is verspeeld. Daarbij dient uitdrukkelijk rekening gehouden te worden met de hartaanval die [eiseres] heeft doorgemaakt op 12 augustus 1999. 
     
     
     
     
       5.	De beslissing 
       De rechtbank: 
     
     
     - verwijst de zaak naar de rol van 8 juli 2009 voor akte aan de zijde van [eiseres] voor het hiervoor onder 4.56. aangegeven doel, 
     
     - houdt iedere verdere beslissing aan. 
     
     Dit vonnis is gewezen door mr. R.H.C. van Harmelen, mr. P.J. van Eekeren en mr. K.A. Baggerman en uitgesproken door mr. C. Bouwman, ter openbare zitting van 10 juni 2009. 
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     Conc: PJvE?