ECLI: ECLI:NL:GHSHE:2023:944

Titel: ECLI:NL:GHSHE:2023:944 Gerechtshof 's-Hertogenbosch , 22-03-2023 / 20-001716-19

Gerecht: Gerechtshof 's-Hertogenbosch

Datum uitspraak: 2023-03-22

Zaaknummer: 20-001716-19

Proceduretype: Hoger beroep

Onderwerp: Strafrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:GHSHE:2023:944

---

De verdachte wordt veroordeeld ter zake van aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn, begaan door een rechtspersoon, tot een voorwaardelijke geldboete ter hoogte van € 19.500,00, met een proeftijd van 2 jaren.

Parketnummer	: 20-001716-19  
       Uitspraak	: 22 maart 2023 
       TEGENSPRAAK 
     
     
     
       
         Arrest van de meervoudige kamer voor strafzaken van het gerechtshof 
       
       
         's-Hertogenbosch 
       
     
     
     
       gewezen op het hoger beroep tegen het vonnis van de rechtbank Oost-Brabant, zittingsplaats ’s-Hertogenbosch, van 20 mei 2019, in de strafzaak met parketnummer 01-839654-13 tegen: 
     
     
     
       
         
          [verdachte]
         , 
       statutair gevestigd te [adres 1] . 
     
     
     
     
       
         Hoger beroep 
       
     
     
     
       Bij vonnis waarvan beroep is de verdachte vrijgesproken van het tenlastegelegde (dood door schuld, begaan door een rechtspersoon) en zijn de benadeelde partijen [benadeelde partij 1] ( het hof begrijpt: de vader van het overleden slachtoffer [slachtoffer]   , [benadeelde partij 2] ( het hof begrijpt: de moeder van het slachtoffer ) en [benadeelde partij 3] ( het hof begrijpt: de zus [naam zus] van het slachtoffer ) niet-ontvankelijk verklaard in hun vorderingen. De benadeelde partijen zijn veroordeeld in de kosten van de verdachte, tot op het moment van het wijzen van het vonnis begroot op nihil. 
     
     
     
       De officier van justitie heeft tegen voormeld vonnis hoger beroep ingesteld. 
     
     
     
     
       
         Omvang van het hoger beroep 
       
     
     
     
       Zoals hiervoor weergegeven zijn de benadeelde partijen [benadeelde partij 1] , [benadeelde partij 2] en [benadeelde partij 3] door de rechtbank niet-ontvankelijk verklaard in de vorderingen tot schadevergoeding. De benadeelde partijen hebben in hoger beroep kenbaar gemaakt de vorderingen niet te handhaven. Gelet daarop zijn de vorderingen niet aan het oordeel van het hof onderworpen. 
     
     
     
     
       
         Onderzoek van de zaak 
       
     
     
     
       Dit arrest is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzitting in hoger beroep en in eerste aanleg. 
     
     
     
       Het hof heeft kennisgenomen van de vordering van de advocaat-generaal en van hetgeen door en namens de verdachte naar voren is gebracht. 
     
     
     
       De advocaat-generaal heeft gevorderd dat het hof het vonnis zal vernietigen, zal bewezen verklaren hetgeen aan de verdachte is ten laste gelegd en verdachte zal veroordelen tot een geldboete ter hoogte van € 25.000,00. 
     
     
     
       De verdediging heeft primair vrijspraak bepleit. Subsidiair heeft de verdediging met betrekking tot de afdoening verzocht dat het hof toepassing zal geven aan het rechterlijk pardon, zoals bedoeld in artikel 9a van het Wetboek van Strafrecht. Meer subsidiair heeft de verdediging verzocht dat het hof zal volstaan met de oplegging van een geheel voorwaardelijke straf. 
     
     
     
     
       
         Vonnis waarvan beroep 
       
     
     
     
       Het beroepen vonnis zal worden vernietigd omdat het niet te verenigen is met de hierna te geven beslissing. 
     
     
     
     
       
         Tenlastelegging 
       
     
     
     
       Aan de verdachte is tenlastegelegd dat: 
     
     
     
       zij, op een of meerdere tijdstippen in of omstreeks de periode van 25 april 2013 tot en met 25 mei 2013 te [pleegplaats] , in haar hoedanigheid van (gespecialiseerde) (zorg)instelling voor geestelijke gezondheidszorg,  
     
     
     
       waar een patiënte, genaamd [slachtoffer] (geboren op [geboortedatum] ), was opgenomen om te worden ingesteld op (risicovolle) medicatie, te weten clozapine,  
     
     
     
       (telkens) grovelijk, althans aanmerkelijk onvoorzichtig en/of onachtzaam en/of nalatig, althans met grove, althans aanmerkelijke verwaarlozing van de in deze te betrachten zorgvuldigheid en/of in strijd met de zorgvuldigheidseisen die redelijkerwijs aan haar gesteld mochten worden, heeft gehandeld en/of heeft nagelaten,  
     
     
     
       door op de afdeling Spoedeisende Psychiatrie, op welke afdeling die [slachtoffer] was opgenomen en op welke afdeling (vooral) patiënten met ernstige en gecompliceerde problematiek werden opgenomen, niet, althans onvoldoende te voorzien in de voorwaarden voor verantwoorde zorg, immers heeft zij:  
     
     
     
       - nagelaten zodanige maatregelen te treffen dat op de afdeling sprake was van een voldoende bezetting van (bekwame) artsen en/of verpleegkundigen voor de behandeling en/of zorg voor dit type patiënten, terwijl haar, verdachte, bekend was, althans had moeten zijn, dat die bezetting ontoereikend was en/of dat de somatische zorg mogelijk tekortschoot en/of dat de werkdruk te hoog was en/of  
     
     
     
       - nagelaten zodanige maatregelen te treffen dat de (waarneming van de) supervisie van de net in opleiding zijnde AIOS ( [naam AIOS 1] ) (voldoende) gewaarborgd was, terwijl haar, verdachte, bekend was, althans had moeten zijn, dat er (aanzienlijke) twijfels waren omtrent het functioneren van die AIOS en/of 
     
     
     
       - nagelaten te toetsen of het medisch en verpleegkundig personeel (voldoende) bekwaam was om patiënten met clozapine te behandelen en/of  
     
     
     
       - nagelaten zodanige maatregelen te treffen en/of zich ervan te vergewissen dat die AIOS (voldoende) op de hoogte was van het bestaan en de inhoud van het binnen de instelling geldende clozapineprotocol en/of  
     
     
     
       - nagelaten zorg te dragen voor continuïteit in de behandeling en/of goede samenwerking en/of communicatie tussen het medisch en verpleegkundig personeel en/of voor een (goede en/of duidelijke en/of kenbare) verantwoordelijkheids- en rolverdeling bij het verpleegkundig personeel en/of  
     
     
     
       - nagelaten zorg te dragen voor (duidelijke) (samenwerkings)afspraken met het aangrenzende ziekenhuis op medisch en psychiatrisch gebied,  
     
     
     
       ten gevolge waarvan de zorg aan die [slachtoffer] , die aan verdachtes zorg en verantwoordelijkheid was toevertrouwd, toen en daar (ernstig) tekort is geschoten, immers:  
     
     
     
       - is de behandeling van die [slachtoffer] te zeer overgelaten aan een net in opleiding zijnde AIOS die daartoe (nog) onvoldoende bekwaam was en/of is/zijn de hoofdbehandelaar en/of diens vervanger(s) te weinig bij de behandeling van die [slachtoffer] betrokken geweest en/of  
     
     
     
       - is de overdracht van die [slachtoffer] vanuit het FACT-team naar de afdeling Spoedeisende Psychiatrie onduidelijk en/of onvolledig geweest en/of niet schriftelijk vastgelegd en/of  
     
     
     
       - is de intake van die [slachtoffer] op de afdeling Spoedeisende Psychiatrie onvolledig en/of onzorgvuldig geweest, immers ontbrak een opnameverslag en/of behandelplan en/of verpleegplan en/of is bij opname geen lichamelijk onderzoek verricht en/of  
     
     
     
       - is bij de afbouw van risperidon en de opbouw van clozapine bij die [slachtoffer] niet conform het afgesproken medicatieschema gehandeld en/of  
     
     
     
       - is het medisch dossier van die [slachtoffer] door het medisch en verpleegkundig personeel niet goed en/of volledig gevuld en/of bijgehouden, waardoor onvoldoende en/of onvolledig is gerapporteerd hoe de gezondheidstoestand van die [slachtoffer] zich ontwikkelde en/of hoe het verloop van haar behandeling was en/of  
     
     
     
       - werden somatische controles bij die [slachtoffer] niet, althans onvoldoende regelmatig en/of lege artis uitgevoerd en/of gerapporteerd, althans zijn de door de AIOS gegeven opdrachten daaromtrent door de verpleging niet (consequent) uitgevoerd en/of opgevolgd en/of gerapporteerd waardoor de lichamelijke toestand van die [slachtoffer] onvoldoende is gemonitord en/of  
     
     
     
       - zijn de bloedwaarden en/of medicijnspiegels bij die [slachtoffer] niet, althans onvoldoende bepaald en/of gemonitord, waardoor niet, althans onvoldoende is beoordeeld of aanpassing van het medicatieschema geïndiceerd en/of noodzakelijk was en/of  
     
     
     
       - is onvoldoende (adequaat) gereageerd op de resultaten van het bloedonderzoek van 17 mei 2013 bij die [slachtoffer] , te weten een verhoogde clozapinespiegel en/of verhoogde eosinofielen en/of  
     
     
     
       - is onvoldoende (serieuze) aandacht besteed aan de somatische klachten van die [slachtoffer] , al dan niet nadrukkelijk aangegeven door diens familie, die pasten bij een myocarditis (hartspierontsteking), althans bij (ernstige) bijwerkingen van het gebruik van clozapine, waardoor (ten onrechte) de diagnose myocarditis niet in de differentiaaldiagnose is overwogen en/of  
     
     
     
       - is nagelaten een specialist in consult te vragen ter beoordeling van de toestand en/of (hart)klachten van die [slachtoffer] en/of is nagelaten een elektrocardiogram (ECG) bij die [slachtoffer] te laten maken en/of  
     
     
     
       - zijn de klachten en/of signalen over de verzorging en/of de lichamelijke toestand van die [slachtoffer] die door haar familie werden geuit en/of doorgegeven niet, althans onvoldoende in de behandeling van die [slachtoffer] betrokken en/of serieus genomen,  
     
     
     
       waardoor het aan haar, verdachtes, schuld te wijten is geweest dat de bij die [slachtoffer] ontstane clozapine-geïnduceerde myocarditis niet is onderkend en/of onbehandeld is gebleven, ten gevolge waarvan zij is overleden. 
     
     
     
       De in de tenlastelegging voorkomende taal- en/of schrijffouten of omissies zijn verbeterd. De verdachte is daardoor niet geschaad in de verdediging. 
     
     
     
     
       
         Bewezenverklaring 
       
     
     
     
       Het hof acht wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte het tenlastegelegde heeft begaan, met dien verstande dat: 
     
     
     
       zij op tijdstippen in de periode van 25 april 2013 tot en met 25 mei 2013 te [pleegplaats] , in haar hoedanigheid van (gespecialiseerde) (zorg)instelling voor geestelijke gezondheidszorg,  
     
     
     
       waar een patiënte, genaamd [slachtoffer] (geboren op [geboortedatum] ), was opgenomen om te worden ingesteld op (risicovolle) medicatie, te weten clozapine,  
     
     
     
       aanmerkelijk onvoorzichtig en/of onachtzaam en/of nalatig, heeft gehandeld en/of heeft nagelaten,  
     
     
     
       door op de afdeling Spoedeisende Psychiatrie, op welke afdeling die [slachtoffer] was opgenomen en op welke afdeling (vooral) patiënten met ernstige en gecompliceerde problematiek werden opgenomen, niet, althans onvoldoende te voorzien in de voorwaarden voor verantwoorde zorg, immers heeft zij:  
     
     
     
       - nagelaten zodanige maatregelen te treffen dat op de afdeling sprake was van een voldoende bezetting van (bekwame) artsen en/of verpleegkundigen voor de behandeling en/of zorg voor dit type patiënten, terwijl haar, verdachte, bekend was, althans had moeten zijn, dat die bezetting ontoereikend was en/of dat de somatische zorg mogelijk tekort schoot en/of dat de werkdruk te hoog was en 
     
     
     
       - nagelaten zodanige maatregelen te treffen dat de (waarneming van de) supervisie van de net in opleiding zijnde AIOS ( [naam AIOS 1] ) (voldoende) gewaarborgd was, terwijl haar, verdachte, bekend was, althans had moeten zijn, dat er (aanzienlijke) twijfels waren omtrent het functioneren van die AIOS en 
     
     
     
       - nagelaten te toetsen of het medisch personeel (voldoende) bekwaam was om patiënten met clozapine te behandelen en 
     
     
     
       - nagelaten zodanige maatregelen te treffen en/of zich ervan te vergewissen dat die AIOS (voldoende) op de hoogte was van het bestaan en de inhoud van het binnen de instelling geldende clozapineprotocol en 
     
     
     
       - nagelaten zorg te dragen voor continuïteit in de behandeling en/of goede samenwerking en/of communicatie tussen het medisch en verpleegkundig personeel, 
     
     
     
       ten gevolge waarvan de zorg aan die [slachtoffer] , die aan verdachtes zorg en verantwoordelijkheid was toevertrouwd, toen en daar (ernstig) tekort is geschoten, immers:  
     
     
     
       - is de behandeling van die [slachtoffer] te zeer overgelaten aan een net in opleiding zijnde AIOS die daartoe (nog) onvoldoende bekwaam was en is/zijn de hoofdbehandelaar en/of diens vervanger(s) te weinig bij de behandeling van die [slachtoffer] betrokken geweest en 
     
     
     
       - is de overdracht van die [slachtoffer] vanuit het FACT-team naar de afdeling Spoedeisende Psychiatrie onduidelijk en/of onvolledig geweest en niet schriftelijk vastgelegd en 
     
     
     
       - is de intake van die [slachtoffer] op de afdeling Spoedeisende Psychiatrie onvolledig en/of onzorgvuldig geweest, immers ontbrak een opnameverslag en behandelplan en is bij opname geen lichamelijk onderzoek verricht en 
     
     
     
       - werden somatische controles bij die [slachtoffer] niet, althans onvoldoende regelmatig en/of lege artis uitgevoerd en/of gerapporteerd, althans zijn de door de AIOS gegeven opdrachten daaromtrent door de verpleging niet (consequent) uitgevoerd en/of opgevolgd en/of gerapporteerd waardoor de lichamelijke toestand van die [slachtoffer] onvoldoende is gemonitord en 
     
     
     
       - zijn de bloedwaarden en/of medicijnspiegels bij die [slachtoffer] niet, althans onvoldoende bepaald en/of gemonitord, waardoor niet, althans onvoldoende is beoordeeld of aanpassing van het medicatieschema geïndiceerd en/of noodzakelijk was en 
     
     
     
       - is onvoldoende (adequaat) gereageerd op de resultaten van het bloedonderzoek van 17 mei 2013 bij die [slachtoffer] , te weten een verhoogde clozapinespiegel en/of verhoogde eosinofielen en 
     
     
     
       - is onvoldoende (serieuze) aandacht besteed aan de somatische klachten van die [slachtoffer] , al dan niet nadrukkelijk aangegeven door diens familie, die pasten bij een myocarditis (hartspierontsteking), althans bij (ernstige) bijwerkingen van het gebruik van clozapine, en  
     
     
     
       - is nagelaten een specialist in consult te vragen ter beoordeling van de toestand en (hart)klachten van die [slachtoffer] ,  
     
     
     
       waardoor het aan haar, verdachtes, schuld te wijten is geweest dat de bij die [slachtoffer] ontstane clozapine-geïnduceerde myocarditis niet is onderkend en onbehandeld is gebleven, ten gevolge waarvan zij is overleden. 
     
     
     
       Het hof acht niet bewezen hetgeen de verdachte meer of anders ten laste is gelegd dan hierboven bewezen is verklaard, zodat zij daarvan zal worden vrijgesproken. 
     
     
     
     
       
         Bewijsmiddelen 
       
     
     
     
       Ten behoeve van de leesbaarheid van dit arrest zijn de bewijsmiddelen opgenomen in de aan dit arrest gehechte bijlage. De bewijsmiddelen maken integraal deel uit van dit arrest. 
     
     
     
     
       
         Bewijsoverwegingen 
       
     
     
     
       De beslissing dat het bewezenverklaarde door de verdachte is begaan, berust op de  
       feiten en omstandigheden als vervat in de hierboven bedoelde bewijsmiddelen in onderlinge samenhang beschouwd. 
     
     
     
       Ter terechtzitting in hoger beroep heeft de verdediging, op gronden zoals verwoord in de overgelegde pleitnota’s en onder verwijzing naar de in eerste aanleg overgelegde pleitnota’s, vrijspraak bepleit. Hiertoe heeft de verdediging diverse verweren gevoerd. Omwille van de leesbaarheid van dit arrest zullen de diverse verweren worden besproken bij de hieronder opgenomen deelonderwerpen. 
     
     
     
       
         Inleiding  
       
       De verdachte, ‘ [naam stichting] ’ (hierna te noemen: [verdachte] ), is een rechtspersoon. De [verdachte] heeft meerdere afdelingen. Eén daarvan is de afdeling Spoedeisende Psychiatrie, die zich bevindt in het gebouw aan de [adres 2] , grenzend aan en gevestigd op het terrein van het [ziekenhuis] . 
     
     
     
       Op 25 april 2013 is op de afdeling Spoedeisende Psychiatrie [slachtoffer] (hierna: het slachtoffer), een 29-jarige vrouw, opgenomen. Het slachtoffer had al lange tijd ernstige psychiatrische klachten. Voor haar opname werd zij voor haar psychoses behandeld met het antipsychoticum Risperdal (risperidon). Omdat dit medicijn niet het gewenste effect sorteerde, is na consultering van een psychiater van het UMC Groningen, besloten om het slachtoffer over te laten gaan op een ander medicijn, te weten clozapine. 
     
     
     
       Behandeling met clozapine is geïndiceerd bij patiënten bij wie andere antipsychotica onvoldoende effectief zijn. Bij het instellen op clozapine moet de patiënt medisch goed worden gevolgd, mede omdat dit middel ernstige lichamelijke bijeffecten kan veroorzaken. Omdat het instellen op clozapine dus met de grootste professionele zorg dient te gebeuren en het slachtoffer in het verleden niet altijd medicijntrouw was gebleken, verbleef het slachtoffer op vrijwillige basis intern op de eerdergenoemde afdeling Spoedeisende Psychiatrie van de [verdachte] , waar zij op 25 mei 2013 is overleden. 
     
     
     
       Met de verdediging en de advocaat-generaal is het hof van oordeel dat de tenlastelegging geen andere lezing toelaat dan dat de verdachte het verwijt wordt gemaakt dat het slachtoffer is overleden aan een clozapine-geïnduceerde myocarditis en dat het aan verdachtes schuld te wijten is dat deze clozapine-geïnduceerde myocarditis niet is onderkend en onbehandeld is gebleven, ten gevolge waarvan het slachtoffer is overleden. 
     
     
     
       De verdediging heeft betwist dat is komen vast te staan dat het slachtoffer is overleden aan een clozapine-geïnduceerde myocarditis. Voordat het hof de feiten en omstandigheden zal bespreken, zoals deze in de tenlastelegging zijn opgenomen door middel van diverse gedachtestreepjes, dient het hof zich eerst uit te laten omtrent de vraag of op grond van het dossier kan worden vastgesteld wat de doodsoorzaak van het slachtoffer is. 
     
     
     
       
         Doodsoorzaak  
       
       
         Het standpunt van de advocaat-generaal 
       
       De advocaat-generaal heeft zich ter terechtzitting in hoger beroep op het standpunt gesteld dat op basis van de rapporten van de NFI-deskundige [deskundige 1] kan worden vastgesteld dat de doodsoorzaak van het slachtoffer een clozapine-geïnduceerde myocarditis is en dat het rapport van de deskundige [deskundige 2] in geen enkel opzicht afbreuk doet aan het standpunt van de deskundige [deskundige 1] . 
     
     
     
       
         Het standpunt van de verdediging 
       
       De verdediging heeft zich op het standpunt gesteld dat het hof de verdachte dient vrij te spreken, nu het obductierapport van het NFI geen overtuigend bewijs van de tenlastegelegde clozapine-geïnduceerde myocarditis als doodsoorzaak van overlijden oplevert. Het rapport van NFI-deskundige [deskundige 1] is voor de onderbouwing van die doodsoorzaak onbruikbaar, aldus de verdediging. Hiertoe heeft de verdediging – op gronden als verwoord in de pleitnota en onder meer onder verwijzing naar het rapport van bevindingen van dr. [deskundige 2] in zijn rapportage van 19 juli 2021, kort weergegeven – aangevoerd dat [deskundige 1] te snel en op basis van onvoldoende onderzoek de conclusie heeft getrokken dat de geconstateerde eosinofiele myocarditis voortkwam uit het gebruik van clozapine in plaats van bijvoorbeeld de meest voorkomende oorzaak van een myocarditis, namelijk een virus dat geen enkele relatie heeft met clozapine. Een gegeneraliseerde bacteriële ontsteking is evenmin uitgesloten, aldus de verdediging.  
     
     
     
       
         Bevindingen van de deskundigen 
       
       Omtrent de vaststelling van de doodsoorzaak van het slachtoffer hebben twee deskundigen zich uitgelaten, te weten arts en patholoog [deskundige 1] (hierna: [deskundige 1] ), werkzaam bij het Nederlands Forensisch Instituut, en prof. dr. [deskundige 2] (hierna: [deskundige 2] ), werkzaam bij het [ziekenhuis 2] . [deskundige 1] heeft destijds de sectie op het slachtoffer verricht en hieromtrent een rapport opgesteld d.d. 7 november 2013. Nadien is [deskundige 1] hierover nader bevraagd door de rechter-commissaris, d.d. 9 november 2017 en heeft hij een rapport, d.d. 4 december 2020, opgesteld waarin hij aanvullende vragen heeft beantwoord.  
       Op verzoek van de verdediging heeft de deskundige [deskundige 2] zich in het rapport van bevindingen d.d. 19 juli 2021 uitgelaten over de door [deskundige 1] in het sectierapport getrokken conclusies. Hieromtrent heeft [deskundige 1] schriftelijk gereageerd op 13 april 2022.  
       Ter terechtzitting in hoger beroep d.d. 1 februari 2023 zijn beide deskundigen gehoord. 
     
     
     
       
         Deskundige [deskundige 1] 
       
        heeft, voor zover hier relevant, in zijn sectierapport d.d. 7 november 2013 gerapporteerd dat hij bij macroscopische enzymreactie een wat vlekkig beeld van de hartspier heeft waargenomen en dat bij microscopisch onderzoek de hartspier een ontsteking (een myocarditis) toonde. Het betrof een zogenaamde eosinofiele myocarditis, een subtype hartspierontsteking met een (gedeeltelijk) ontstaan van deze ontsteking door een overgevoeligheidsreactie, aldus [deskundige 1] . Uit het neuropathologische onderzoek door dr. [deskundige 3] volgt dat er geen aanwijzingen waren voor een actieve infectie. Voorts heeft [deskundige 1] verwezen naar het verrichte toxicologische onderzoek, waarbij clozapine werd aangetoond in het lichaamsmateriaal. Hij heeft geconcludeerd dat het intreden van de dood van het slachtoffer zonder meer wordt verklaard door een hartspierontsteking op basis van een overgevoeligheidsreactie, namelijk een zogenaamde clozapine-geïnduceerde myocarditis.  
     
     
     
       Tijdens het verhoor door de rechter-commissaris op 9 november 2017 heeft [deskundige 1] op de vraag van de raadsvrouw op basis waarvan hij de conclusie trekt dat de ontsteking passend was bij een clozapine-geïnduceerde hartspierontsteking geantwoord dat de aangetroffen eosinofilie een forse aanwijzing is dat aan de ontsteking een toxicologische medicamenteuze allergische reactie ten grondslag ligt, samen met de toxicologische bevinding van clozapine, waarbij gekend is in de literatuur dat dit middel een hartspierontsteking kan geven. 
     
     
     
       
        [deskundige 1] heeft desgevraagd, in zijn ‘rapport beantwoording aanvullende vragen’ d.d. 4 december 2020, opgemerkt dat, hoewel een myocarditis het vaakst wordt veroorzaakt door een virus, dit enkel geldt voor een myocarditis in het algemeen. Een eosinofiele myocarditis is een subtype myocarditis dat niet bekend is veroorzaakt te worden door virussen, maar juist door met name geneesmiddelreacties (meest frequente oorzaak in zogenaamd ontwikkelde landen) of parasieten dan wel protozoa (meer frequent in landen waar deze infecties vaker voorkomen). Gelet op het aspect van het ontstekingsbeeld, gezien de door de verbalisant aangeleverde verklaringen van clozapinegebruik en gezien de resultaten van het toxicologisch onderzoek, werd geen verder onderzoek verricht naar virussen en bacteriën, nu dit niet relevant zou zijn geweest, aldus [deskundige 1] . Ook het macro- en microscopisch aspect van het lichaam en de organen toonden verder geen aanwijzingen voor infectie met/aanwezigheid van parasieten of protozoa. 
     
     
     
       Ter terechtzitting in hoger beroep heeft [deskundige 1] verklaard dat hij nog steeds achter (de conclusies van) zijn rapporten staat. Bij het uitsluiten van andere doodsoorzaken heeft hij een clozapine-geïnduceerde myocarditis als hoogst waarschijnlijke oorzaak van overlijden gezien, gelet op de conclusie dat het een eosinofiele hartspierontsteking betrof en gelet op de bevindingen uit het toxicologisch onderzoek. De waarschijnlijkheid was zo groot, dat het uitsluiten van andere oorzaken niet meer ter zake doende was. Verder onderzoek was niet meer noodzakelijk, gelet op hetgeen is aangetroffen. Er waren geen aanwijzingen van een virale infectie, aldus [deskundige 1] . 
     
     
     
       
         Deskundige [deskundige 2] 
       
       De deskundige [deskundige 2] heeft in het rapport d.d. 19 juli 2021 aan de hand van de pathologie geconcludeerd dat de bevindingen ten aanzien van het slachtoffer niet eensluidend wijzen in de richting van de door [deskundige 1] geconcludeerde doodsoorzaak, namelijk een clozapine-geïnduceerde myocarditis, nu het onderzoek veel vragen onbeantwoord laat. Zo is de meest voorkomende oorzaak van een myocarditis, namelijk ten gevolge van een virus, niet uitgesloten. Evenmin is een gegeneraliseerde bacteriële ontsteking uitgesloten.  
     
     
     
       Ter terechtzitting in hoger beroep heeft [deskundige 2] dit standpunt herhaald. Hij heeft verklaard dat hij het grootste probleem heeft met de omstandigheid dat er tijdens de sectie geen viraal onderzoek en ook geen onderzoek naar bacteriologie heeft plaatsgevonden. Hierdoor wordt volgens [deskundige 2] voorbijgegaan aan de meest gebruikelijke oorzaak van een eosinofiele myocarditis, welke nog steeds niet is uitgesloten. [deskundige 2] stelt zich op het standpunt dat [deskundige 1] te stellig is in zijn conclusies. 
     
     
     
       
         Het oordeel van het hof  
       
       Het hof is van oordeel dat uit de bevindingen van de deskundige [deskundige 1] is komen vast te staan dat het slachtoffer is overleden aan een clozapine-geïnduceerde myocarditis. Het hof heeft, ook na kennisneming van het rapport van de deskundige [deskundige 2] en zijn verklaring ter terechtzitting in hoger beroep, geen enkele reden om te twijfelen aan de juistheid en de betrouwbaarheid van deze bevindingen. Daarbij heeft het hof – naast de toelichtingen die door [deskundige 1] zijn gegeven op aanvullende vragen – mede in aanmerking genomen dat de deskundige [deskundige 1] degene is geweest die in deze zaak macroscopisch en microscopisch onderzoek heeft verricht en op basis daarvan zijn rapporten heeft opgesteld en conclusies heeft getrokken. [deskundige 2] heeft zijn kanttekeningen bij de rapporten van [deskundige 1] niet gebaseerd op eigen macro- en microscopisch onderzoek. De deskundige [deskundige 2] heeft zich enkel gebaseerd op de beschreven resultaten van onderzoeken door anderen alsmede op andere aan hem verstrekte stukken.  
       In reactie op de kritische kanttekeningen van [deskundige 2] heeft [deskundige 1] ter terechtzitting in hoger beroep met betrekking tot zijn verslaglegging bovendien verklaard dat hij enkele aspecten daarin weliswaar anders had moeten verwoorden, maar dat hij op basis van wat hij zelf heeft onderzocht en waargenomen, blijft bij zijn bevindingen en conclusies. In zijn verklaring ter terechtzitting in hoger beroep heeft hij verduidelijkt hoe hij – zonder dat verder onderzoek noodzakelijk was – tot die conclusies is gekomen..  
     
     
     
       Al hetgeen de verdediging ter terechtzitting in hoger beroep en in eerste aanleg naar voren heeft gebracht, maakt het oordeel van het hof op dit punt niet anders. Het hof verwerpt mitsdien in zoverre de door de verdediging gevoerde verweren. 
     
     
     
       Nu het hof van oordeel is dat de doodsoorzaak van het slachtoffer is komen vast te staan, te weten een clozapine-geïnduceerde myocarditis, komt het hof toe aan de bespreking van de (overige) feiten en omstandigheden van onderhavige zaak. 
     
     
     
       
         Feiten en omstandigheden 
       
       Gelet op de omvangrijke bewezenverklaring en omwille van de leesbaarheid van dit arrest zal het hof de feiten en omstandigheden, en de daarover door de verdediging gevoerde verweren, puntsgewijs bespreken aan de hand van de onderverdeling zoals deze door middel van diverse gedachtestreepjes in de bewezenverklaring is opgenomen. 
     
     
     1.  nagelaten zodanige maatregelen te treffen dat op de afdeling sprake was van een voldoende bezetting van (bekwame) artsen en/of verpleegkundigen voor de behandeling en/of zorg voor dit type patiënten, terwijl haar, verdachte, bekend was, althans had moeten zijn, dat die bezetting ontoereikend was en/of dat de somatische zorg mogelijk tekort schoot en/of dat de werkdruk te hoog was 
     
     
       Op grond van de bewijsmiddelen, zoals opgenomen in de bijlage bewijsmiddelen, is het hof van oordeel dat dit onderdeel bewezen kan worden verklaard. Uit diverse verklaringen, zoals de verklaringen van diverse verpleegkundigen, te weten [getuige 1] , [getuige 2] , [getuige 3] en [getuige 4] , de ervaringsdeskundige [getuige 5] , de assistent in opleiding [naam AIOS 1] en [psychiater 1] volgt dat de werkdruk op de afdeling Spoedeisende Psychiatrie te hoog was. Dit is ook geconstateerd in het interne rapport van de [verdachte] en de rapportage van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Door diverse medewerkers is bij hun leidinggevenden ook naar voren gebracht dat de werkdruk als te hoog werd ervaren. Daar kwam nog bij dat de opname van het slachtoffer plaatsvond rondom de meivakantie. In eerste instantie zouden twee artsen in opleiding per 1 april 2013 starten. Uiteindelijk is alleen [naam AIOS 1] gestart als arts in opleiding op de afdeling Spoedeisende Psychiatrie hetgeen niet heeft bijgedragen aan vermindering van de binnen de afdeling reeds ervaren werkdruk. [naam AIOS 1] , die ten tijde van de opname van het slachtoffer nog geen maand op de afdeling werkzaam was zag dat haar supervisoren overbelast waren. Dat de werkdruk op de afdeling té hoog was en de bezetting op momenten onvoldoende om verantwoorde zorg te verlenen, volgt naar het oordeel van het hof ook uit de omstandigheid dat op de dag van het overlijden van het slachtoffer tot aan het moment dat zij in de namiddag dood werd aangetroffen slechts één contactmoment met haar had plaatsgevonden, terwijl er op dat moment aanleiding was om haar extra goed in de gaten te houden. Toen het slachtoffer op een eerder moment griepverschijnselen vertoonde – die een aanwijzing kunnen vormen voor een risicovolle bijwerking van het gebruik van clozapine – is zij op 14 mei 2013 enkel lichamelijk onderzocht door een co-assistent die bij dit onderzoek is uitgegaan van een buikgriep. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft geconcludeerd dat ook de geneesheer-directeur debet is geweest aan het ontstaan van de onverantwoorde situatie op deze afdeling. Hij was op de hoogte van de slechte bezetting en de hoge werkdruk op deze afdeling met patiënten met zeer complexe problematiek, waardoor hij een risicovolle situatie heeft laten bestaan. 
     
     
     
       Hoewel de [verdachte] rond de tijd dat het slachtoffer is opgenomen voor wat betreft de bezettingsgraad wellicht voldeed aan de NZA-norm voor verpleegkundigen en de HIC-normbezetting voor psychiaters, zoals door de verdediging naar voren is gebracht, en de bezetting derhalve numeriek op orde was, was de feitelijke situatie, de werkelijkheid van de werkvloer, anders en was naar het oordeel van het hof in de bewezenverklaarde periode sprake van onvoldoende bezetting van voldoende bekwame mensen. Derhalve is het hof van oordeel dat dit onderdeel bewezen kan worden verklaard.  
     
     
     2.  nagelaten zodanige maatregelen te treffen dat de (waarneming van de) supervisie van de net in opleiding zijnde AIOS ( [naam AIOS 1] ) (voldoende) gewaarborgd was, terwijl haar, verdachte, bekend was, althans had moeten zijn, dat er (aanzienlijke) twijfels waren omtrent het functioneren van die AIOS 
     
     
       Het hof acht dit gedachtestreepje eveneens bewezen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft geconcludeerd dat de supervisie van [naam AIOS 1] onvoldoende was, terwijl zij niet voldoende bekwaam was om op deze afdeling met gecompliceerde en diverse problematiek solistisch te functioneren en is de hoofdbehandelaar onvoldoende betrokken.  
     
     
     
       Uit de bewijsmiddelen volgt dat er (aanzienlijke) twijfels waren omtrent het functioneren van [naam AIOS 1] . Locatiecoördinator [getuige 3] heeft verklaard dat hij dit bij supervisor [psychiater 1] heeft aangekaart. Uit de verklaring van [psychiater 1] volgt dat hij eveneens van mening was dat [naam AIOS 1] niet naar behoren functioneerde en dat zijn waarnemer, crisisdienst psychiater en programmamanager [psychiater 2] , hiervan op de hoogte was. 
     
     
     
       In de bewezenverklaarde periode was supervisor [psychiater 1] regelmatig afwezig en moest zijn supervisie over [naam AIOS 1] door anderen worden waargenomen. Het hof is van oordeel dat uit de verklaringen Van [psychiater 1] en [psychiater 2] een stevige indicatie volgt dat de waarneming van de supervisie niet goed is verlopen, nu er sprake was van veel onduidelijkheid. Zo voelde [psychiater 2] zich niet verantwoordelijk, terwijl [psychiater 1] van mening is dat [psychiater 2] dat wel degelijk was in zijn afwezigheid. Geneesheer-directeur [geneesheer-directeur 1] heeft verklaard dat hij ervan uitging dat de crisispsychiater voor [psychiater 1] zou waarnemen als hij er niet was, maar dat dit ‘niet echt’ vast ligt. Uit de verklaring van [psychiater 3] , waarnemend psychiater als [psychiater 1] en [psychiater 2] niet beschikbaar waren, volgt dat zij ervan uitging dat [naam AIOS 1] bekwaam was en dat zij om die reden geen specifieke opdrachten heeft gegeven naar aanleiding van de bloedwaarden. 
       Het hof is van oordeel dat ook uit de verklaringen van [naam AIOS 1] volgt dat de (waarneming van de) supervisie niet voldoende was gewaarborgd, mede gelet op hoe zij de supervisie heeft ervaren. Zo heeft zij verklaard dat zij niet goed is begeleid, werd verwaarloosd, dat de medische bezetting fulltime op haar neerkwam en dat de supervisors nauwelijks beschikbaar waren voor de afdeling. De supervisors waren overbelast. Zij heeft het als een drempel ervaren om vragen te stellen. 
     
     
     
       Het hof is dan ook, anders dan de verdediging, van oordeel dat de (waarneming van de) supervisie niet voldoende geborgd was. 
     
     
     3.  nagelaten te toetsen of het medisch personeel (voldoende) bekwaam was om patiënten met clozapine te behandelen 
     
     
       
         en 
       
     
     
     4.  nagelaten zodanige maatregelen te treffen en/of zich ervan te vergewissen dat die AIOS (voldoende) op de hoogte was van het bestaan en de inhoud van het binnen de instelling geldende clozapineprotocol 
     
     
       
        [naam AIOS 1] , die nog geen enkele ervaring had met het behandelen van patiënten met clozapine terwijl die behandeling de specifieke aanleiding was voor de opname van het slachtoffer in [verdachte] , heeft verklaard dat zij door haar supervisors niet gewezen is op het bestaan van het binnen de instelling geldende clozapineprotocol. Eerst na het overlijden van het slachtoffer nam zij er kennis van. Dat zij niet actief op het protocol is gewezen – en de daarin beschreven symptomen van risicovolle bijwerkingen van clozapine – vindt bevestiging in de verklaringen van [psychiater 1] en [psychiater 2] . [psychiater 1] heeft verklaard dat hij niet weet of aan [naam AIOS 1] is uitgelegd hoe het middel clozapine werkt, maar dat hij het in ieder geval niet heeft uitgelegd. [psychiater 2] heeft verklaard dat hij ‘ervan uitging’ dat het duidelijk met haar was afgesproken en geregeld. Op grond hiervan is het hof van oordeel dat bovengenoemde gedachtestreepjes bewezen kunnen worden verklaard. De omstandigheid dat niet is gebleken dat er een verplichting bestaat een dergelijke bekwaamheid te toetsen, zoals door de verdediging naar voren is gebracht, maakt dit oordeel niet anders. Hetgeen de verdediging overigens heeft aangevoerd, vindt zijn weerlegging in de door het hof gebezigde bewijsmiddelen. 
     
     
     5.  nagelaten zorg te dragen voor continuïteit in de behandeling en/of goede samenwerking en/of communicatie tussen het medisch en verpleegkundig personeel 
     
     
       Uit het onderzoeksrapport dat psychiater [psychiater 4] op verzoek van de Raad van Bestuur van verdachte heeft opgesteld volgt dat de continuïteit in de behandeling van het slachtoffer ontbrak door parttime aangestelde hoofdbehandelaars, die niet rapporteerden noch toezagen op rapportages. Daarnaast volgt hieruit dat de samenwerking in het multidisciplinaire team tekortschoot en dat er onvoldoende werd gecommuniceerd binnen het team. Ook uit het rapport van de interne onderzoekscommissie volgt dat de behandeling fragmentarisch en ongestructureerd overkomt en dat er weinig contact lijkt tussen de psychiater in opleiding, de psychiater van kliniek Spoedeisende Psychiatrie en het verpleegkundig team. Uit het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg volgt dat de samenwerking tussen de arts-assistent en het verpleegkundig team onvoldoende was, nu er geen regie en consensus was over de wijze van behandeling en bejegening van het slachtoffer. Gelet hierop is het hof van oordeel dat ook dit onderdeel van de tenlastelegging bewezen kan worden verklaard. Hetgeen de verdediging daartegen naar voren heeft gebracht, vindt ook hier voor het overige zijn weerlegging in de inhoud van de door het hof gebezigde bewijsmiddelen. 
     
     
     
       Het hof is, gelet op het voorgaande, van oordeel dat de [verdachte] op diverse punten nalatig is geweest. Dat daardoor de zorg aan het slachtoffer (ernstig) tekort is geschoten, komt tot uitdrukking in de volgende gedachtestreepjes van de bewezenverklaring.  
     
     
     7.  is de behandeling van die [slachtoffer] te zeer overgelaten aan een net in opleiding zijnde AIOS die daartoe (nog) onvoldoende bekwaam was en is/zijn de hoofdbehandelaar en/of diens vervanger(s) te weinig bij de behandeling van die [slachtoffer] betrokken geweest 
     
     
       Het hof is van oordeel dat dit onderdeel van de tenlastelegging bewezen kan worden verklaard, gelet op hetgeen hiervoor al is overwogen en de door het hof gebezigde bewijsmiddelen. Het hof heeft hierbij mede gelet op de krappe bezetting en hoge werkdruk op de afdeling, het nog onervaren en niet bekend zijn van [naam AIOS 1] in het behandelen/instellen van patiënten met/op clozapine, de tekortschietende supervisie en onduidelijkheden in de waarneming daarvan in combinatie met de vereiste specifieke zorg en aandacht voor het slachtoffer: een psychotische, zorgmijdende vrouw die zich tijdens de opname veelal terugtrok in haar kamer en haar medewerking aan lichamelijke onderzoeken weigerde, terwijl haar behandeling erop was gericht haar in te stellen op een risicovol medicijn en het dus van belang was nauwlettend te monitoren of signalen van mogelijk ernstige bijwerkingen optraden en wanneer dat het geval was daarop direct te acteren. 
     
     
     8.  is de overdracht van die [slachtoffer] vanuit het FACT-team naar de afdeling Spoedeisende Psychiatrie onduidelijk en/of onvolledig geweest en niet schriftelijk vastgelegd 
     
     
       Gelet op de door het hof gebezigde bewijsmiddelen is het hof van oordeel dat dit onderdeel bewezen kan worden verklaard. Zo blijkt onder meer uit de verklaring van [voorzitter Raad van Bestuur] , het rapport van de interne onderzoekscommissie en het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg dat de overdracht enkel mondeling heeft plaatsgevonden en niet schriftelijk is vastgelegd. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft geconcludeerd dat de overdracht van het slachtoffer door het FACT-team naar de afdeling Spoedeisende Psychiatrie onzorgvuldig was, nu de overdracht waarin het doel van de opname en de diagnose werd besproken alleen telefonisch heeft plaatsgevonden tussen de verwijzende psychiater en de AIOS. Informatie en afspraken over medicatiebeleid, bejegening en familiebetrokkenheid, die door de verwijzende psychiater gemaakt waren met patiënte en ouders, zijn niet aangekomen bij de AIOS en het verpleegkundig team. Dat een mondelinge overdracht volgens de verdediging destijds gebruikelijk was, doet hieraan niet af. 
     
     
     9.  is de intake van die [slachtoffer] op de afdeling Spoedeisende Psychiatrie onvolledig en/of onzorgvuldig geweest, immers ontbrak een opnameverslag en behandelplan en is bij opname geen lichamelijk onderzoek verricht 
     
     
       Uit diverse door het hof gebezigde bewijsmiddelen volgt dat er geen opnameverslag en behandelplan is gemaakt. Tevens volgt uit de bewijsmiddelen dat er bij opname geen lichamelijk onderzoek is verricht. Deze handelingen behoorden wel te worden verricht en derhalve is het hof van oordeel dat de intake van het slachtoffer onvolledig en/of onzorgvuldig is geweest, waardoor het hof ook dit onderdeel van de tenlastelegging bewezen acht. De stelling van de verdediging dat een lichamelijk onderzoek enkel is aanbevolen, deelt het hof niet. Uit de richtlijn volgt dat bij het instellen van clozapine, en derhalve voorafgaand aan de toediening van dit medicijn, een lichamelijk onderzoek dient te worden verricht. Hetgeen de verdediging naar verwijst, heeft betrekking op de controles die vervolgens moeten worden uitgevoerd. De omstandigheid dat het slachtoffer het lichamelijk onderzoek bij opname heeft geweigerd, doet niet af aan het oordeel dat de intake onvolledig en/of onzorgvuldig is geweest, ook gelet op de overige bestanddelen. 
     
     
     12.  werden somatische controles bij die [slachtoffer] niet, althans onvoldoende regelmatig en/of lege artis uitgevoerd en/of gerapporteerd, althans zijn de door de AIOS gegeven opdrachten daaromtrent door de verpleging niet (consequent) uitgevoerd en/of opgevolgd en/of gerapporteerd waardoor de lichamelijke toestand van die [slachtoffer] onvoldoende is gemonitord 
     
     
       Uit de verklaring van [naam AIOS 1] volgt dat de verpleegkundigen door haar gegeven opdrachten om somatische controles uit te voeren niet telkens verrichtten. Uit het rapport van [psychiater 4] volgt dat de somatische controles niet lege artis werden uitgevoerd en gerapporteerd en dat de arts-assistent  (het hof begrijpt: [naam AIOS 1] )  onvoldoende autoriteit kreeg bij haar expliciete waarschuwing van 17 mei. Herhaaldelijk zijn de dagelijkse metingen niet gedaan of niet gerapporteerd. Dit volgt ook uit het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Uit het dossier volgt dat er bij het slachtoffer slechts twee keer een lichamelijk onderzoek is verricht, eenmaal uitgevoerd door [naam AIOS 1] en eenmaal door een coassistent. De resultaten van het onderzoek door de coassistent op 14 mei 2013 werden niet genoteerd in het medisch dossier. Gelet op het voorgaande, in het licht gezien van de klachten van het slachtoffer en de geuite zorg door de familie, acht het hof dit onderdeel van de tenlastelegging bewezen, zoals opgenomen in de bewezenverklaring, en is het hof van oordeel dat hierdoor de lichamelijke toestand van het slachtoffer onvoldoende is gemonitord. Hetgeen de verdediging hieromtrent heeft aangevoerd, leidt niet tot een ander oordeel. 
     
     
     13.  zijn de bloedwaarden en/of medicijnspiegels bij die [slachtoffer] niet, althans onvoldoende bepaald en/of gemonitord, waardoor niet, althans onvoldoende is beoordeeld of aanpassing van het medicatieschema geïndiceerd en/of noodzakelijk was 
     
     
       
         en 
       
     
     
     14.  is onvoldoende (adequaat) gereageerd op de resultaten van het bloedonderzoek van 17 mei 2013 bij die [slachtoffer] , te weten een verhoogde clozapinespiegel en/of verhoogde eosinofielen 
     
     
       Uit de bewijsmiddelen volgt dat, nadat de afwijkende bloeduitslagen van het slachtoffer na een bloedafname op 16 mei 2013 bekend waren ( [naam AIOS 1] is hierover op 17 mei 2013 door het laboratorium gebeld), eerst op 23 mei 2013 een volgend bloedonderzoek heeft plaatsgevonden, terwijl de behandeling van het slachtoffer met clozapine ondertussen onverminderd werd voortgezet. Bij de schriftelijke laboratoriumuitslag is als opmerking van apotheker [getuige 13] genoteerd:  ‘Clozapine: spiegel hoog. Patiënt klachten. Ook koorts gehad. Mogelijk verklaring voor hoge spiegel. Overweeg dosering tijde te verlagen> dinsdag nieuwe spiegel. Doorgebeld. [initialen] 170513’ 
       Uit de verklaring van [psychiater 3] volgt dat zij [naam AIOS 1] op 17 mei 2013 heeft geadviseerd om zo snel mogelijk een nieuwe spiegelbepaling te doen en deze voor te leggen aan haar begeleider [psychiater 1] . Met zo snel mogelijk bedoelde zij een paar dagen later, aldus [psychiater 3] . Het hof is van oordeel dat het bloedonderzoek op 23 mei 2013 niet als ‘zo snel mogelijk’ kan worden gezien. Uit de verklaring van [naam AIOS 1] volgt dat zij een en ander eerder had uitgezet, maar wat hier ook van zij: zij heeft dit onvoldoende gemonitord. Het hof is tegen deze achtergrond en mede in het licht van de fysieke klachten van het slachtoffer van oordeel dat de bloedwaarden en medicijnspiegels onvoldoende zijn bepaald en/of gemonitord, waardoor niet, althans onvoldoende is beoordeeld of aanpassing van het medicatieschema geïndiceerd en/of noodzakelijk was en daarnaast onvoldoende (adequaat) is gereageerd op de resultaten van het bloedonderzoek en dat deze onderdelen, gelet op de context, bewezen kunnen worden verklaard. 
     
     
     
       Het verweer van de verdediging dat is gehandeld volgens het protocol maakt dit oordeel niet anders, nu er bij het slachtoffer sprake was van een bijzondere situatie die tot afwijken van de gangbare controles bij de behandeling met clozapine noodzaakte. Immers had het slachtoffer naast de verhoogde waarden ook fysieke klachten die kunnen duiden op een risicovolle bijwerking van het gebruik van clozapine. Hetgeen voor het overige door de verdediging is aangevoerd, leidt niet tot een ander oordeel. 
     
     
     15.  is onvoldoende (serieuze) aandacht besteed aan de somatische klachten van die [slachtoffer] , al dan niet nadrukkelijk aangegeven door diens familie, die pasten bij een myocarditis (hartspierontsteking), althans bij (ernstige) bijwerkingen van het gebruik van clozapine  
     
     
       Het hof is van oordeel dat ook bovengenoemd gedachtestreepje op basis van diverse door het hof gebezigde bewijsmiddelen bewezen kan worden verklaard. Uit de verklaring van [naam AIOS 1] , en hetgeen zij heeft ingevuld in het elektronisch patiënten dossier, volgt onder meer dat zij het slachtoffer op 24 mei 2013 lichamelijk heeft onderzocht naar aanleiding van de uitslag van het bloedonderzoek van 23 mei 2013. Tijdens dit lichamelijk onderzoek was het slachtoffer volgens [naam AIOS 1] kortademig. Kortademigheid is een bijwerking van het gebruik van clozapine, zo volgt uit de in de bewijsmiddelen opgenomen Clozapine richtlijn. Ook de vader van het slachtoffer heeft, nadat hij met het slachtoffer was gaan zwemmen op 24 mei 2013 en haar had teruggebracht naar de afdeling, gezegd tegen een medewerker, te weten de ervaringsdeskundige [getuige 5] , dat het niet goed ging met het slachtoffer en dat ze een paar keer wit was weggetrokken en dat ze tegen hem verteld had dat ze een hartaanval had. Diezelfde avond heeft de vader van het slachtoffer nogmaals gebeld naar de [verdachte] om aan te geven dat hij zich echt zorgen maakte en dat het niet goed ging met het slachtoffer.  
     
     
     
       Uit het dossier volgt dat na het door [naam AIOS 1] verrichte lichamelijke onderzoek op 24 mei 2013 en de zorg die de vader van het slachtoffer heeft uitgesproken op diezelfde dag, het slachtoffer slechts eenmaal is bezocht, namelijk op 25 mei 2013 tussen 09.00 en 10.00 uur en de rest van de dag niet meer. Gelet op deze omstandigheid, in het licht van deze klachten en tegen de achtergrond van de signalen van verhoogde waarden en griepachtige verschijnselen die er daarvoor al waren, is het hof van oordeel dat er onvoldoende serieuze aandacht is besteed aan de somatische klachten van het slachtoffer, zoals in de bewezenverklaring is opgenomen. Hetgeen de verdediging hieromtrent naar voren heeft gebracht, deelt het hof niet. 
     
     
     
       Het hof neemt hierbij nog in aanmerking dat uit het dossier volgt dat het slachtoffer, een psychiatrisch patiënt, zich op de afdeling veel terugtrok op haar kamer en regelmatig zelfs haar bed niet uitkwam. Er was daardoor niet vanzelfsprekend zicht op het slachtoffer en (ontwikkelingen in) haar fysieke gesteldheid, terwijl het bij behandeling met een middel als clozapine juist van belang is die nauwlettend te monitoren. Het slachtoffer weigerde haar medewerking aan lichamelijke controles, was niet medicatietrouw en was moeilijk in de omgang. Ondertussen werd wel geconstateerd dat haar kamer vaak vervuild was, dat zij braakte en last van diarree had. Juist onder deze omstandigheden had extra aandacht moeten worden besteed aan signalen die kunnen duiden op bijwerkingen van het gebruik van clozapine en in het bijzonder wanneer die afkomstig zijn van de familie van het slachtoffer. 
     
     
     16.  is nagelaten een specialist in consult te vragen ter beoordeling van de toestand en (hart)klachten van die [slachtoffer]  
     
     
       Uit het dossier volgt dat door de [verdachte] geen specialist in consult is gevraagd ter beoordeling van de toestand en (hart)klachten van het slachtoffer. Het hof is van oordeel dat, gelet op de verschijnselen die het slachtoffer de dagen voor haar overlijden vertoonde, te weten de geconstateerde kortademigheid in samenhang met verhoogde waarden uit het bloedonderzoek en de ongerustheid van de vader van het slachtoffer, mede tegen de achtergrond van de eerdere signalen, zoals vermoeidheid en griepverschijnselen, dit wel had gemoeten. Het hof heeft daarbij gelet op de verklaringen van [psychiater 1] , [psychiater 2] en [naam AIOS 1] alsook op de inhoud van de Clozapine richtlijn.  
     
     
     
       De omstandigheid dat [naam AIOS 1] heeft verklaard dat zij op 24 mei 2013 bij haar lichamelijke controle van het slachtoffer – waarvan zij overigens pas op 27 mei 2013, dus na overlijden van het slachtoffer aantekening heeft gemaakt in het elektronisch patiëntendossier – niets afwijkends heeft gehoord aan het hart van het slachtoffer, maakt dit niet anders. Derhalve is het hof van oordeel dat ook dit laatste gedachtestreepje bewezen kan worden verklaard. Hetgeen de verdediging hieromtrent naar voren heeft gebracht, maakt dit oordeel niet anders. 
     
     
     
       
         Algemene verweren  
       
       Ter terechtzitting in hoger beroep heeft de verdediging, mede onder verwijzing naar de in eerste aanleg overgelegde pleitnota, nog enkele algemene verweren gevoerd. Het hof zal deze hierna, voor zover zij niet reeds worden weerlegd door de bewijsmiddelen en hetgeen hiervoor is overwogen, bespreken. 
     
     
     
       De verdediging heeft zich – kort weergegeven – op het standpunt gesteld dat de in het dossier voorhanden zijnde aangifte van de familie van het slachtoffer niet tot het bewijs kan worden gebezigd en dat deze aangifte derhalve dient te worden uitgesloten van het bewijs. Daarnaast heeft de verdediging naar voren gebracht dat de bij deze aangifte behorende bijlagen evenmin tot het bewijs kunnen worden gebezigd. Hiertoe is – kort weergegeven – aangevoerd dat het doel en de inhoud van de – deels ook nog onvolledige – rapporten haaks staan op de waarheidsvinding in het strafrecht. Ten aanzien van de rapporten heeft geen wederhoor plaatsgevonden en deze rapporten zijn allen geschreven zonder dat men de beschikking had over alle benodigde informatie om tot verantwoorde uitspraken te komen. Tot slot heeft de verdediging zich op het standpunt gesteld dat het rapport van [psychiater 5] evenmin tot het bewijs kan worden gebezigd, nu hij dit rapport enkel heeft gebaseerd op verstrekte informatie en niet zelf met betrokken hulpverleners heeft kunnen spreken en hij deels buiten zijn deskundigheid is getreden. 
     
     
     
       Het hof overweegt hieromtrent als volgt. 
     
     
     
       Het verweer van de verdediging dat de in het dossier voorhanden zijnde aangifte van de familie van het slachtoffer niet tot het bewijs kan worden gebezigd, behoeft geen bespreking nu het hof deze aangifte niet tot het bewijs heeft gebezigd. Met betrekking tot de bij de aangifte behorende bijlagen is het hof echter van oordeel dat deze bijlagen wel degelijk tot het bewijs kunnen worden gebezigd. Dit betreffen schriftelijke bescheiden, waarvan het hof vaststelt dat deze niet achteraf zijn ingekleurd door informatie nadien. Dat geldt in het bijzonder voor de interne rapporten die naar aanleiding van het incident in opdracht van de Raad van Bestuur door de [verdachte] zijn opgemaakt. De omstandigheid dat deze rapporten zijn opgesteld zonder dat men op dat moment wist dat deze in een strafrechtelijke onderzoek gebruikt konden worden, maakt dit niet anders. Het hof neemt hierbij nog in aanmerking – waar het de interne onderzoeken en het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg betreft – dat de vertegenwoordigers van de verdachte in verschillende fasen van het strafproces op de bevindingen in de rapporten hebben kunnen reageren, dat ook hebben gedaan en dat daarbij onder meer is verklaard dat zij de in de rapporten voorgestelde verbetermaatregelen hebben doorgevoerd. 
     
     
     
       Met betrekking tot het verweer ten aanzien van het gebruik voor het bewijs van het rapport van [psychiater 5] overweegt het hof dat het slechts onderdelen van het rapport tot het bewijs heeft gebezigd die naar het oordeel van het hof in ieder geval tot de deskundigheid van [psychiater 5] kunnen worden gerekend, alsmede onderdelen waarin [psychiater 5] verwijst naar wetenschappelijke artikelen. De verdediging is in staat geweest [psychiater 5] hierover bij gelegenheid van een verhoor bij de rechter-commissaris vragen te stellen en heeft dat ook gedaan. Het hof ziet geen redenen om te twijfelen aan de juistheid en betrouwbaarheid van deze tot het bewijs gebezigde onderdelen van het rapport en de verklaring van [psychiater 5] . Het verweer behoeft geen verdere bespreking. 
       Het hof verwerpt mitsdien de door de verdediging gevoerde verweren. 
     
     
     
       
         Tussenoverweging  
       
       Het hof is – gelet op hetgeen hiervoor is overwogen in samenhang met de inhoud van de bewijsmiddelen – van oordeel dat ten aanzien van het slachtoffer niet, althans onvoldoende is voorzien in de (rand)voorwaarden voor verantwoorde zorg ten gevolge waarvan de zorg aan het slachtoffer bij de [verdachte] (ernstig) tekort is geschoten.  
     
     
     
       Voordat het hof toekomt aan de beantwoording van de vraag of de verdachte zich, door bovenstaande tekortkomingen, schuldig heeft gemaakt aan de tenlastegelegde dood door schuld, dient het hof zich uit te laten omtrent de vraag of de bewezenverklaarde gedragingen, zijn toe te rekenen aan de [verdachte] als rechtspersoon. 
     
     
     
       
         Toerekening van de gedragingen aan de [verdachte] als rechtspersoon 
       
       
         Het standpunt van de advocaat-generaal  
       
       De advocaat-generaal heeft zich op het standpunt gesteld dat de gedragingen kunnen worden toegerekend aan de verdachte, de [verdachte] . Hiertoe is door de advocaat-generaal naar voren gebracht dat de gedragingen zijn verricht door personen die in dienst waren van de [verdachte] , dat de gedragingen passen binnen het normale bedrijfsproces van de [verdachte] , dat de gedragingen dienstig waren in het door verdachte uitgeoefende bedrijf en dat de [verdachte] kon beschikken over de verweten gedragingen en deze gedragingen heeft aanvaard. 
     
     
     
       
         Het standpunt van de verdediging 
       
       Op gronden zoals verwoord in de overgelegde pleitnota in hoger beroep, en onder verwijzing naar de in eerste aanleg overgelegde pleitnota, heeft de verdediging vrijspraak bepleit, nu de gedragingen niet aan de verdachte kunnen worden toegerekend. Hiertoe heeft de verdediging – kort weergegeven – aangevoerd dat de verdachte niet als zodanig kon beschikken over het al dan niet plaatsvinden van de gedragingen, nu zij vallen onder de verantwoordelijkheid van de behandelend artsen, die hiertoe zelfstandig bevoegd zijn op grond van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Tevens kan niet worden verweten dat de verdachte de handelingen op enigerlei wijze heeft aanvaard. Zo kan de verdachte niet worden verweten dat er sprake was van onderbezetting van bekwame artsen en/of verpleegkundigen en heeft de verdachte wel degelijk voor faciliteiten gezorgd voor haar medewerkers en zijn er voldoende inspanningen verricht tot het opleiden en informeren van deze medewerkers. Er werden protocollen gemaakt en deze waren beschikbaar en er zijn meerdere controlemechanismen ingebouwd om te controleren of aan deze protocollen werd voldaan, aldus de verdediging. De verdachte heeft voldoende zorg betracht ter voorkoming van de tenlastegelegde verwijten. Tot slot heeft de verdediging zich op het standpunt gesteld dat de onderdelen van de tenlastelegging, gelet op het huidige juridisch beoordelingskader en gedegen inzichten in de strafrechtelijke wetenschap, niet kunnen worden toegerekend aan de verdachte. 
     
     
     
       
         Het oordeel van het hof 
       
       Het hof stelt voorop dat een rechtspersoon als dader van een strafbaar feit kan worden aangemerkt indien de gedraging in redelijkheid aan de rechtspersoon kan worden toegerekend. Die toerekening is afhankelijk van de concrete omstandigheden van het geval, waartoe mede behoort de aard van de (verboden) gedraging. Een belangrijk oriëntatiepunt daarbij is of de gedraging heeft plaatsgevonden dan wel is verricht in de sfeer van de rechtspersoon. Van een gedraging in de sfeer van de rechtspersoon kan sprake zijn wanneer zich een of meer van de hierna volgende omstandigheden voordoen (HR 21 oktober 2003, ECLI:NL:HR:2003:AF7938 en HR 26 april 2016, ECLI:NL:HR:2016:733): 
     
     
     
       
         het gaat om een handelen of nalaten van iemand die hetzij uit hoofde van een dienstbetrekking hetzij uit andere hoofde werkzaam is ten behoeve van de rechtspersoon; 
       
       
         de gedraging past in de normale bedrijfsvoering van de rechtspersoon; 
       
       
         de gedraging is de rechtspersoon dienstig geweest in het door hem uitgeoefende bedrijf; 
       
       
         de rechtspersoon vermocht erover te beschikken of de gedraging al dan niet zou plaatsvinden en zodanig of vergelijkbaar gedrag blijkens de feitelijke gang van zaken door de rechtspersoon aanvaard of placht te worden aanvaard. Onder aanvaarden is mede begrepen het niet betrachten van de zorg die in redelijkheid van de rechtspersoon kan worden gevergd met het oog op de voorkoming van de gedraging. 
       
     
     
     
       Aan de hand van het dossier en het onderzoek ter terechtzitting stelt het hof de volgende feiten en omstandigheden vast. 
     
     
     
       De [verdachte] wordt aangestuurd door een Raad van Bestuur die ten tijde van het tenlastegelegde bestond uit twee leden. De Raad van Bestuur is verantwoordelijk voor het beleid en het bestuur van de [verdachte] . Er zijn drie geneesheer-directeuren. Zij zijn verantwoordelijk voor de algemene gang van zaken op geneeskundig gebied binnen de verschillende afdelingen van de [verdachte] . Elke divisie heeft een Divisiedirecteur, die verantwoordelijk is voor het reilen en zeilen van de divisie, en een directeur behandelzaken, die over de inhoud van de behandelingen ‘gaat’, aldus [geneesheer-directeur 1] die sinds 1 januari 2013 directeur behandelzaken was van de divisie waaronder ook de afdeling viel waar het slachtoffer was opgenomen. De bij de behandeling en verpleging van het slachtoffer betrokken verpleegkundigen, assistent in opleiding [naam AIOS 1] , psychiater [psychiater 1] (supervisor) en crisisdienst psychiaters [psychiater 2] en [psychiater 3] (waarnemers) waren allen in dienst van de [verdachte] .  
     
     
     
       De bewezenverklaarde gedragingen hebben betrekking op de (professionele) werkzaamheden zoals die binnen de [verdachte] hebben plaatsgevonden. Het hof is, met de advocaat-generaal, van oordeel dat voldaan is aan de voorwaarde dat sprake is van een handelen of nalaten van iemand die hetzij uit hoofde van een dienstbetrekking hetzij uit andere hoofde werkzaam is ten behoeve van de rechtspersoon. 
     
     
     
       Daarnaast is het hof met de advocaat-generaal van oordeel dat de bewezenverklaarde gedragingen zijn aan te merken als organisatorisch, verpleegkundig en medisch handelen en dat het daarbij evident gaat om gedragingen die passen binnen het normale bedrijfsproces van de [verdachte] en die de verdachte dienstig zijn geweest in het door haar uitgeoefende bedrijf. Ook aan de tweede en derde hiervoor genoemde voorwaarden is daarom voldaan. 
     
     
     
       Met de advocaat-generaal is het hof tevens van oordeel dat aan hiervoor genoemde vierde voorwaarde is voldaan. Het hof overweegt hierover het volgende. 
     
     
     
       Tussen de [verdachte] en het slachtoffer is op het moment van opname een behandelovereenkomst tot stand gekomen als bedoeld in artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek. Op grond van artikel 7:453 van het Burgerlijk Wetboek heeft de hulpverlener de verplichting om zorg te verlenen als een ‘goed hulpverlener’. Op grond van artikel 2 van de destijds geldende Kwaliteitswet Zorginstellingen is ‘de zorgaanbieder’ gehouden verantwoorde zorg aan te bieden. Daaronder wordt verstaan: ‘zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt’. De [verdachte] was ten tijde van het bewezenverklaarde zorgaanbieder als bedoeld in artikel 1, tweede lid sub c onder 1, van de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Het hof is van oordeel dat het management en de beroepsoefenaars binnen de zorgaanbieder tezamen de bewaking en bevordering van de kwaliteit van de dienstverlening ter hand moet nemen en dienen te zorgen voor de aanwezigheid van het functioneren van toezichtmechanismen. Op grond van de Kwaliteitswet Zorginstellingen was ten tijde van het bewezenverklaarde een rechtspersoon (mede) verantwoordelijk voor de kwaliteit van het handelen van de medisch specialisten. Met de advocaat-generaal is het hof van oordeel dat in onderhavige zaak onvoldoende sprake was van toezicht op het naleven van protocollen, afspraken en interne richtlijnen. Ook waren verschillende taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden niet duidelijk vastgelegd, hetgeen heeft bijgedragen aan onjuiste verwachtingen bij het personeel. Daarnaast was sprake van onderbezetting en (mede daardoor) een te hoge werkdruk. Het medisch en verpleegkundig personeel werd daardoor overbelast en kon niet aan alle patiënten – en in ieder geval niet aan het slachtoffer in deze zaak – steeds de aandacht geven die nodig was. Signalen van een hoge werkdruk en onderbezetting waren al langer bij het management en de directie bekend. Desondanks werd het slachtoffer op 25 april 2013 opgenomen op de afdeling Spoedeisende Psychiatrie en werd er gedurende die opname geen aanleiding gezien de behandeling te onderbreken. 
     
     
     
       Met de advocaat-generaal is het hof, gelet op de hiervoor weergegeven feiten en omstandigheden, van oordeel dat de [verdachte] kon beschikken of de gedragingen al dan niet zouden plaatsvinden en dat zij niet die zorg heeft betracht die in redelijkheid van de [verdachte] kon en mocht worden gevergd met het oog op het voorkomen van de verweten gedragingen. In zoverre heeft verdachte die gedragingen ook aanvaard. 
     
     
     
       Gelet op het voorgaande is het hof van oordeel dat de gedragingen, zoals deze zijn besproken onder de feiten en omstandigheden aan de hand van de onderverdeling zoals deze door middel van diverse gedachtestreepjes in de bewezenverklaring is opgenomen, hebben plaatsgevonden in de sfeer van de rechtspersoon. Zowel op organisatorisch gebied (gedachtestreepjes 1 tot en met 5) als op het gebied van het handelen van natuurlijke personen binnen de [verdachte] (gedachtestreepjes 6 tot en met 13) heeft het hof ernstige tekortkomingen geconstateerd. De [verdachte] draagt voor beide de verantwoordelijkheid: het handelen van de instelling als zodanig (het scheppen van randvoorwaarden voor een verantwoorde zorg) en van de bij de instelling in dienst zijnde personen (de feitelijke uitvoering van verantwoorde zorg). Alles overziend is het hof van oordeel dat de bewezenverklaarde gedragingen in redelijkheid aan de verdachte, de [verdachte] , kunnen worden toegerekend.  
     
     
     
       Mitsdien verwerpt het hof de door de verdediging, tegen die toerekening aan de verdachte gevoerde verweren. 
     
     
     
       
         Schuld in de zin van artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht 
       
       Zoals hiervoor weergegeven dient het hof vervolgens de vraag te beantwoorden of de verdachte, de [verdachte] , met de bewezenverklaarde en in redelijkheid aan haar toe te rekenen gedragingen, zich schuldig heeft gemaakt aan het tenlastegelegde dood door schuld als bedoeld in artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht.  
     
     
     
       Schuld in de zin van artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht komt in beeld als een verdachte een bepaald gevolg (de dood) niet heeft willen veroorzaken, maar hem dat gevolg toch verweten kan worden, omdat de verdachte in kwestie niet alleen anders had moeten handelen (vermijdbaarheid) maar ook anders had kunnen handelen (verwijtbaarheid). Daarbij is niet elke fout die wordt gemaakt voldoende om in strafrechtelijke zin te kunnen spreken van schuld. Het moet gaan om een verwijtbare, evidente, grotere fout. In strafrechtelijke bewoordingen: er moet minimaal sprake zijn van ‘aanmerkelijke schuld’ om tot een veroordeling te kunnen komen. Een en ander wordt bepaald door de manier waarop die schuld in de tenlastelegging nader is geconcretiseerd en is verder afhankelijk van het geheel van de gedragingen van verdachte, de aard en de ernst daarvan en de overige omstandigheden van het geval. Het uiteindelijke gevolg van de gedragingen van de verdachte weegt niet mee bij deze beoordeling. Hoe ernstig de gevolgen ook zijn, de schuld moet beoordeeld worden zonder het uiteindelijke gevolg daarin mee te wegen. Verder is voor schuld vereist dat tussen de gemaakte fout en de dood voldoende oorzakelijk verband (causaliteit) bestaat en dat het gevolg voldoende voorzienbaar was. Het juridische criterium om dit vast te stellen, is in een geval als dit het toerekenen naar redelijkheid.  
       Als het gedrag uit nalaten bestaat (zoals hier: het niet onderkennen en onbehandeld laten van een clozapine-geïnduceerde myocardits) komt een eventueel op de verdachte rustende zorgplicht in beeld en kan een dergelijke zorgplicht voor het bewijs van culpa van grote betekenis zijn. 
     
     
     
       
         Causaliteit 
       
       
         Het standpunt van de advocaat-generaal  
       
       De advocaat-generaal heeft zich ter terechtzitting in hoger beroep op het standpunt gesteld dat er sprake is van een causaal verband tussen de inadequate, onzorgvuldige en onvoldoende zorg en het overlijden van het slachtoffer. 
     
     
     
       
         Het standpunt van de verdediging 
       
       De verdediging heeft, op gronden zoals verwoord in de overgelegde pleitnota in hoger beroep, en onder verwijzing naar de in eerste aanleg overgelegde pleitnota, vrijspraak bepleit, nu er geen sprake is van een causaal verband tussen het handelen/nalaten van de verdachte en het overlijden van het slachtoffer. Hiertoe heeft de verdediging – kort weergegeven – aangevoerd dat de tenlastegelegde feitomschrijvingen op zichzelf noch in onderling verband een onmisbare schakel vormden in de gebeurtenissen die tot de dood hebben geleid. 
     
     
     
       
         Het oordeel van het hof 
       
       Doorgaans is bij de beantwoording van de vraag of in strafrechtelijke zin causaal verband bestaat niet aan twijfel onderhevig dat in de keten van gebeurtenissen de gedraging van de verdachte een noodzakelijke factor is geweest voor het ingetreden gevolg - en staat dat gevolg dus in condicio sine qua non-verband tot de gedraging, welk verband in beginsel als ondergrens van het causaal verband fungeert -, maar gaat het daarbij vooral erom of het ingetreden gevolg redelijkerwijs aan (de gedraging van) de verdachte kan worden toegerekend. In uitzonderlijke gevallen kan niet zonder meer worden vastgesteld dat een gedraging (waaronder begrepen een nalaten) van de verdachte in de keten van gebeurtenissen een noodzakelijke factor is geweest voor het ingetreden gevolg. Een dergelijke onzekerheid behoeft niet per se te leiden tot het oordeel dat het gevolg reeds daarom niet meer redelijkerwijs aan (een gedraging van) de verdachte kan worden toegerekend. In dit verband kan van belang zijn in hoeverre de verdachte met zijn gedragingen de kans op het intreden van het gevolg heeft verhoogd.  
     
     
     
       Zoals overwogen is het hof van oordeel dat vast is komen te staan dat het slachtoffer is overleden aan een clozapine-geïnduceerde myocarditis. De behandeling met clozapine is gestart bij en onder verantwoordelijkheid uitgevoerd van de [verdachte] . Uit het dossier – in het bijzonder uit de wetenschappelijke literatuur waarnaar psychiater [psychiater 5] heeft verwezen – volgt een overlevingskans bij personen met een clozapine-geïnduceerde myocarditis. Het clozapine protocol gaat uit van een verwijzing (met spoed) naar een cardioloog indien sprake is van bijwerkingen van het medicijn die met myocarditis worden geassocieerd. 
     
     
     
       Zoals uit het vorenoverwogene onder het kopje ‘Feiten en omstandigheden’ volgt, heeft het hof vastgesteld dat er meerdere ernstige tekortkomingen hebben plaatsgevonden in de zorg tijdens de opname van het slachtoffer bij de [verdachte] , waardoor niet, althans onvoldoende werd voorzien in de voorwaarden voor verantwoorde zorg, ten gevolge waarvan de zorg aan het slachtoffer toen en daar (ernstig) tekort is geschoten. Het hof is van oordeel dat door deze tekortkomingen de bij het slachtoffer ontstane clozapine-geïnduceerde myocarditis niet is onderkend en onbehandeld is gebleven. Als gespecialiseerde zorginstelling voor spoedeisende psychiatrie moet de verdachte zich bewust zijn van de risico’s van de behandeling van cliënten met clozapine, van de symptomen die optreden bij risicovolle bijwerkingen van dit middel (zoals myocarditis) en van de acties die in dat geval geboden zijn. Op de verdachte – die gelet op de inhoud van de bewijsmiddelen – onder de gegeven omstandigheden op de hoogte had moeten zijn van de noodzaak van medisch ingrijpen ten aanzien van het slachtoffer, rustte de plicht te doen wat in haar vermogen lag om ervoor te zorgen het slachtoffer tijdig de noodzakelijke medische hulp zou worden verschaft. De verdachte heeft dit nagelaten. Met de bewezenverklaarde gedragingen heeft de verdachte het gevaar dat het slachtoffer als gevolg van de clozapine-geïnduceerde myocarditis zou komen te overlijden – welk gevaar zich op 25 mei 2013 heeft verwezenlijkt – in zodanige mate verhoogd dat dat overlijden redelijkerwijs aan de verdachte kan worden toegerekend. Aldus is sprake van een causaal verband tussen het nalaten van de verdachte en de dood van het slachtoffer.  
     
     
     
       Dat op basis van het dossier niet is vast te stellen dat een behandeling van de clozapine geïnduceerde myocarditis voor het slachtoffer levensreddend zou zijn geweest indien hiertoe over was gegaan, maakt het bovenstaande niet anders.  
     
     
     
       
         Schuld 
       
       
         Het standpunt van de advocaat-generaal 
       
       De advocaat-generaal heeft zich op het standpunt gesteld dat de verdachte op zijn minst genomen aanmerkelijke schuld verweten kan worden met betrekking tot de dood van het slachtoffer. 
     
     
     
       
         Het standpunt van de verdediging 
       
       De verdediging heeft, op gronden zoals verwoord in de overgelegde pleitnota in hoger beroep, en onder verwijzing naar de in eerste aanleg overgelegde pleitnota, vrijspraak bepleit, nu er geen sprake is van culpa. Hiertoe heeft de verdediging – kort weergegeven – aangevoerd dat de aard en de vorm van het verweten onrechtmatig handelen/nalaten niet zodanig is dat er een voldoende mate van voorzienbaarheid van het gevolg is die een bewezenverklaring kan dragen. Een myocarditis is een zeldzame bijwerking van clozapine en is bij leven uitermate lastig te diagnosticeren. Daar waar in casu afwijkende symptomen werden waargenomen, is geacteerd. De uitgevoerde auscultatie, meting van de bloeddruk en hartslag wezen niet op hartfalen en [naam AIOS 1] heeft geen ernstig beeld waargenomen, waardoor er gelet op de Clozapine richtlijn geen reden was voor een directe verwijzing naar een cardioloog. De inschatting om het slachtoffer niet door te sturen is derhalve niet grovelijk of aannemelijk onvoorzichtig en/of onachtzaam gedrag, aldus de verdediging. Daarnaast heeft de verdediging aangevoerd dat ook voor 24 mei 2013 geen reden bestond voor een specialistisch consult. Subsidiair heeft de verdediging zich op het standpunt gesteld dat indien het hof van oordeel is dat te dien aanzien toch een verkeerde inschatting is gemaakt van de lichamelijke situatie van het slachtoffer met als gevolg dat geen consult of ECG is aangevraagd, dat niet als een grove of aanmerkelijke nalatigheid kan worden aangemerkt. 
     
     
     
       
         Het oordeel van het hof 
       
       Het hof is van oordeel dat de tekortkomingen, zoals besproken onder het kopje ‘Feiten en omstandigheden’, in onderling verband en samenhang beschouwd dienen te worden. De verdachte is een gespecialiseerde zorginstelling voor spoedeisende psychiatrie waaraan bijzonder hoge eisen mogen worden gesteld. Het hof heeft vastgesteld dat ten aanzien van het slachtoffer niet, althans onvoldoende is voorzien in de voorwaarden voor verantwoorde zorg ten gevolge waarvan de zorg aan het slachtoffer toen en daar (ernstig) tekort is geschoten. Op meerdere momenten zijn er signalen geweest die aanleiding hadden moeten geven om anders te handelen. Het voorzienbare gevolg van een clozapine-geïnduceerde myocarditis is daardoor niet onderkend en onbehandeld gebleven. Gelet daarop is het hof van oordeel dat de verdachte de op haar rustende zorgplicht heeft geschonden. Gezien de aard, de ernst en de hoeveelheid van de tekortkomingen, is het hof van oordeel dat de verdachte aanmerkelijk onvoorzichtig en/of onachtzaam en/of nalatig, heeft gehandeld en/of heeft nagelaten. 
     
     
     
       Hetgeen de verdediging heeft aangevoerd, leidt niet tot een ander oordeel. 
     
     
     
       
         Conclusie 
       
       Op grond van het vorenoverwogene is het hof van oordeel dat er een causaal verband bestaat tussen de gedragingen van de verdachte en de dood van het slachtoffer, alsmede dat het gevolg aan de schuld van de verdachte te wijten is. Het hof verwerpt dan ook de verweren en acht het tenlastegelegde wettig en overtuigend bewezen. 
     
     
     
       
         Voorwaardelijk verzoek 
       
       Bij dupliek heeft de verdediging ter terechtzitting in hoger beroep een voorwaardelijk verzoek ingediend tot het horen van enkele getuigen indien het hof een andere lezing geeft aan de tenlastelegging dan de advocaat-generaal en de verdediging. Nu van zo’n andere lezing geen sprake is, wordt aan die voorwaarde niet voldaan en kan het voorwaardelijk verzoek van de verdediging onbesproken blijven. 
     
     
     
     
       
         Strafbaarheid van het bewezenverklaarde 
       
     
     
     
       Het bewezenverklaarde wordt gekwalificeerd als volgt: 
     
     
     
       
         aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn, begaan door een rechtspersoon. 
       
       Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van het bewezenverklaarde uitsluiten. Het feit is strafbaar. 
     
     
     
     
       
         Strafbaarheid van de verdachte 
       
     
     
     
       Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van de verdachte uitsluiten. De verdachte is daarom strafbaar voor het hiervoor bewezenverklaarde. 
     
     
     
     
       
         Op te leggen sanctie 
       
     
     
     
       De advocaat-generaal heeft gevorderd dat het hof aan de verdachte een geldboete ter hoogte van € 25.000,00 zal opleggen. 
     
     
     
       De verdediging heeft primair verzocht dat het hof toepassing zal geven aan het rechterlijk pardon, zoals bedoeld in artikel 9a van het Wetboek van Strafrecht en subsidiair heeft de verdediging verzocht dat het hof zal volstaan met de oplegging van een geheel voorwaardelijke straf. 
     
     
     
       Het hof heeft bij de bepaling van de op te leggen straf gelet op de aard en de ernst van hetgeen bewezen is verklaard, op de omstandigheden waaronder het bewezenverklaarde is begaan en op de persoon van de verdachte, zoals een en ander uit het onderzoek ter terechtzitting naar voren is gekomen. Daarnaast is gelet op de verhouding tot andere strafbare feiten, zoals onder meer tot uitdrukking komende in de hierop gestelde wettelijk strafmaxima en in de straffen die voor soortgelijke feiten worden opgelegd. 
     
     
     
       Het hof heeft in het bijzonder het navolgende in aanmerking genomen.  
     
     
     
       Ten laste van de verdachte is bewezenverklaard dat zij, in haar hoedanigheid van (gespecialiseerde) (zorg)instelling voor geestelijke gezondheidszorg, aanmerkelijk onvoorzichtig en/of onachtzaam en/of nalatig heeft gehandeld en/of nagelaten ten gevolge waarvan de zorg voor het slachtoffer [slachtoffer] (ernstig) tekort is geschoten, ten gevolge waarvan het slachtoffer is overleden.  
     
     
     
       Het behoeft geen betoog dat dit overlijden diepe sporen heeft nagelaten in de levens van de nabestaanden. Er is hen onherstelbaar leed toegebracht. Voor de directe nabestaanden betekent de dood van het slachtoffer een zeer pijnlijk en onomkeerbaar verlies van hun dochter en zus. Uit de ter terechtzitting in eerste aanleg als ook de in hoger beroep afgelegde verklaringen komt dit verdriet prangend naar voren.  
     
     
     
       Het behoeft geen betoog dat ook [verdachte] het overlijden niet heeft gewild. Het hof heeft acht geslagen op de omstandigheid dat naar aanleiding van onderhavig incident meerdere onderzoeken bij de [verdachte] hebben plaatsgevonden, zowel intern als extern, en dat de resultaten daarvan hebben geleid tot meerdere verbetermaatregelen. Meerdere personen die met de zorg van het slachtoffer waren belast zijn tuchtrechtelijk aangesproken. Ook zijn er medewerkers ontslagen. Het overlijden van het slachtoffer heeft derhalve een grote weerslag gehad op de [verdachte] .  
     
     
     
       De verdachte is een rechtspersoon en rechtspersonen worden niet veroordeeld tot gevangenisstraf of taakstraf. Een geldboete acht het hof wel passend en geboden nu het verwijt dat de verdachte is te maken te ernstig is om te kunnen volstaan met een schuldigverklaring zonder het opleggen van een straf of maatregel, zoals door de verdediging is bepleit.  
     
     
     
       Dood door schuld in de zin van artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht wordt bedreigd met een geldboete van ten hoogste de vierde categorie. Die categorie bedroeg op 25 mei 2013 € 19.500,00. Artikel 23, zevende lid, van het Wetboek van Strafrecht biedt de mogelijkheid om bij de veroordeling van een rechtspersoon uit te wijken naar de naast hogere geldboetecategorie indien de voor het feit bepaalde boetecategorie geen passende bestraffing toelaat. Mede gelet op het tijdsverloop en de maatregelen die de verdachte na het overlijden heeft getroffen om herhaling te voorkomen, ziet het hof – anders dan de advocaat-generaal – daarvoor in deze zaak geen aanleiding.  
     
     
     
       Het hof neemt bij de strafoplegging in aanmerking dat de verdachte een instelling zonder winstoogmerk is voor specialistische geestelijke gezondheidszorg en dat een onvoorwaardelijke geldboete ten laste zal komen van de al kwetsbare zorg die juist zo hard nodig is. Daarvan zouden nieuwe cliënten indirect de dupe kunnen worden. Het hof realiseert zich bovendien dat een geldboete het verdriet van de nabestaanden niet ongedaan zal maken. Het strafdoel dat in deze strafzaak naar het oordeel van het hof voorop moet staan, is het voorkomen van herhaling. Gelet op deze omstandigheden acht het hof de oplegging van een geheel voorwaardelijke geldboete van het maximum van de vierde categorie (zoals deze gold ten tijde van het bewezenverklaarde) passend. Het hof zal aan deze voorwaardelijke geldboete een proeftijd van 2 jaren verbinden. Met het opleggen van deze straf beoogt het hof de [verdachte] te doordringen van de voortdurende verantwoordelijkheid die zij draagt om haar organisatie zo in te richten dat een dergelijke, voor alle betrokkenen tragische gebeurtenis zich niet meer zal kunnen herhalen.  
     
     
     
       Alles overziend is het hof van oordeel dat een voorwaardelijke geldboete ter hoogte van 
       € 19.500,00 met een proeftijd van 2 jaren, passend en geboden is. 
     
     
     
       Het hof acht deze strafoplegging in overeenstemming met de aard en de ernst van het bewezenverklaarde en de omstandigheden waaronder dit is begaan, mede gelet op de aard en hoedanigheid van de verdachte rechtspersoon en haar draagkracht, zoals van een en ander bij het onderzoek ter terechtzitting is gebleken. 
     
     
     
       Met betrekking tot het procesverloop overweegt het hof het navolgende. 
     
     
     
       Het hof stelt voorop dat iedere verdachte recht heeft op een openbare behandeling van zijn of haar zaak binnen een redelijke termijn. Deze waarborg strekt er onder meer toe te voorkomen dat een verdachte langer dan redelijk is onder de dreiging van een strafvervolging zou moeten leven. Als uitgangspunt heeft in deze zaak te gelden dat de behandeling ter terechtzitting in eerste aanleg dient te zijn afgerond met een eindvonnis binnen 2 jaren nadat jegens de betrokkene een handeling is verricht waaraan deze in redelijkheid de verwachting kon ontlenen dat tegen hem ter zake van een bepaald strafbaar feit door het Openbaar Ministerie een strafvervolging zal worden ingesteld. Tevens heeft als uitgangspunt in deze zaak te gelden dat de behandeling ter terechtzitting in hoger beroep dient te zijn afgerond met een eindarrest binnen 2 jaren nadat hoger beroep is ingesteld. 
     
     
     
       Het hof stelt, met de verdediging, vast dat in eerste aanleg de redelijke termijn waarbinnen de openbare behandeling van de strafzaak had moeten plaatsvinden, is overschreden, te weten met bijna 6 maanden. Op 28 november 2016 is [geneesheer-directeur 1] gehoord als verdachte, zijnde het moment dat de [verdachte] ermee bekend is geraakt dat tegen haar een strafvervolging zou kunnen worden ingesteld. Het vonnis in eerste aanleg dateert van circa tweeëneenhalf later, te weten 20 mei 2019. Niet is gebleken dat deze overschrijding aan de verdediging is te wijten. 
     
     
     
       Het hof stelt vast dat ook in hoger beroep de redelijke termijn is overschreden, te weten met 1 jaar en ruim 9 maanden. Het Openbaar Ministerie heeft op 3 juni 2019 hoger beroep ingesteld, terwijl het hof heden, 22 maart 2023, arrest wijst.  
     
     
     
       De Hoge Raad past bij schending van de redelijke termijn geen strafvermindering toe indien een geheel voorwaardelijke straf is opgelegd. Gelet hierop zal het hof volstaan met de constatering van de schending van de redelijke termijn in eerste aanleg en in hoger beroep. 
     
     
     
     
       
         Toepasselijke wettelijke voorschriften 
       
     
     
     
       De beslissing is gegrond op de artikelen 14a, 14b, 14c, 23, 24, 51 en 307 van het Wetboek van Strafrecht, zoals deze ten tijde van het bewezenverklaarde rechtens golden dan wel ten tijde van het wijzen van dit arrest rechtens gelden. 
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
       
         BESLISSING 
       
     
     
     
       Het hof: 
     
     
     
       Vernietigt het vonnis waarvan beroep en doet opnieuw recht. 
     
     
     
       Verklaart zoals hiervoor overwogen bewezen dat de verdachte het tenlastegelegde heeft begaan. 
     
     
     
       Verklaart niet bewezen hetgeen de verdachte meer of anders is tenlastegelegd dan hierboven is bewezenverklaard en spreekt de verdachte daarvan vrij. 
     
     
     
       Verklaart het bewezenverklaarde strafbaar, kwalificeert dit als hiervoor vermeld en verklaart de verdachte strafbaar. 
     
     
     
       Veroordeelt de verdachte tot een  geldboete  van €  19.500,00 (negentienduizend vijfhonderd euro) . 
     
     
     
       Bepaalt dat de geldboete niet ten uitvoer zal worden gelegd, tenzij de rechter later anders mocht gelasten omdat verdachte zich voor het einde van een proeftijd van  2 (twee) jaren  aan een strafbaar feit heeft schuldig gemaakt. 
     
     
     
     
     
     
     
       Aldus gewezen door: 
       mr. F.P.E. Wiemans, voorzitter, 
       mr. M.L.P. van Cruchten en mr. R.G.A. Beaujean, raadsheren, 
       in tegenwoordigheid van mr. J. de Leijer, griffier, 
       en op 22 maart 2023 ter openbare terechtzitting uitgesproken. 
     
     
     
       
         Bijlage bewijsmiddelen 
       
     
     
     
       In de volgende bewijsmiddelen wordt – tenzij anders vermeld – verwezen naar dossierpagina’s van het doorgenummerde dossier van de politie Eenheid Oost-Brabant, Districtsrecherche Eindhoven, [onderzoeksnaam] , onderzoeksnummer OB2R016045,  
       opgemaakt door [verbalisant 1] , sluitingsdatum d.d. 14 april 2017, pagina 1 tot en met 911. Alle te noemen processen-verbaal zijn in de wettelijke vorm opgemaakt door daartoe bevoegde verbalisanten. Alle verklaringen zijn, voor zover nodig, zakelijk weergegeven. 
     
     
     
       Het hof ontleent aan de inhoud van de navolgende bewijsmiddelen, in onderlinge samenhang beschouwd, het bewijs dat de verdachte het bewezenverklaarde heeft begaan. 
     
     
     1. Het proces-verbaal van bevindingen d.d. 25 mei 2013, p. 50, voor zover inhoudende als relaas van verbalisant [verbalisant 2] : 
     
     
       Op zaterdag 25 mei 2013 was ik, verbalisant, in mijn hoedanigheid van leider plaats delict op de [adres 2] . Dit betreft het adres van het [ziekenhuis] . Tevens bevindt zich op het perceel een afdeling van de [verdachte] , genaamd SPOR. Eerder op de dag had men aldaar op haar kamer een patiënt met de naam [slachtoffer] aangetroffen. Zij bleek te zijn overleden. 
     
     
     
       Vervolgens werd een schouw verricht door collega's van de FTO en de GGD-arts dr. [naam GGD-arts] . Hierbij werd geen directe doodsoorzaak gevonden. Uit onderzoek bleek dat de vrouw zware medicijnen gebruikte en tevens bleek dat men donderdag had vastgesteld dat de bloedspiegel aan de hoge kant was. Verder werd ondanks deze vaststelling door de behandelend arts beslist door te gaan met het toedienen van dezelfde dosis medicijnen. 
     
     
     
       In genoemd ziekenhuis werd door de vader van het slachtoffer meegedeeld dat zijn dochter afgelopen donderdag nog met hem en zijn vrouw was wezen zwemmen. Zijn dochter klaagde bij hem over pijn op de borst en kortademigheid. Vader verklaarde dat hij dit donderdag, nadat hij zijn dochter had teruggebracht, had verteld tegen het dienstdoende personeel maar volgens vader hebben ze met zijn bevindingen niets gedaan. 
     
     
     
       Naar aanleiding van bovenstaande bevindingen werd overleg gepleegd met de officier van justitie, mr. [naam officier van justitie] . Hierbij werd besloten een gerechtelijke sectie te gelasten teneinde duidelijkheid te verkrijgen over de reden van overlijden van het slachtoffer. 
     
     
     2. Het proces-verbaal sporenonderzoek d.d. 24 juli 2013, p. 435-439, voor zover inhoudende als relaas van verbalisanten [verbalisant 3] en [verbalisant 4] : 
     
     
       
         Aanleiding onderzoek 
       
       Op 25 mei 2013, omstreeks 18.45 uur, werd door ons een forensisch technisch sporenonderzoek verricht op verzoek van Inspecteur van Regiopolitie Oost Brabant, [naam inspecteur] in functie van OVD (Officier Van Dienst) en tevens hulpofficier van Justitie in verband met het mogelijk niet-natuurlijk overlijden van een patiënt op de afdeling Spoedeisende Psychiatrie van de [verdachte] gevestigd aan de [adres 2] . Dit alles op grond van het verzoek van Gemeentelijk lijkschouwer dr. [naam GGD-arts] die reeds ter plaatse was. 
     
     
     
       
         Omschrijving plaats delict 
       
       
        [adres 2] betrof een pand dat in gebruik was door de [verdachte] en waarin de afdeling SPOR (Spoedeisende Psychiatrie) gevestigd was. De patiënten hadden ieder een eigen kamer, bestaand uit 
       een slaapkamer en een badkamer. 
     
     
     
       
         Onderzoek plaats delict 
       
       Door het verpleegkundig personeel werd ons medegedeeld dat de overledene was 
       aangetroffen op haar bed en ten behoeve van de reanimatie op de grond was geplaatst. 
     
     
     
       
         Onderzoek overledene (uitwendige schouw) 
       
       Het stoffelijk overschot werd op 25 mei 2013, omstreeks 19.45 uur, in onze aanwezigheid, door arts en gemeentelijk lijkschouwer, dr. [naam GGD-arts] , van de GGD [plaats 1] uitwendig geschouwd.  
     
     
     
       Het tijdstip van overlijden is gelegen tussen 09.33 uur en 14.29 uur. 
     
     
     
       
         Identiteit overledene  
       
       Achternaam: [slachtoffer] 
       Voornamen: [slachtoffer] 
       Geboren: [geboortedatum] 
       Geboorteplaats: [geboorteplaats] 
     
     
     
       
         Overleg Officier van Justitie  
       
       Op 25 mei 2013 omstreeks 21.10 uur werd door vernoemde hulp Officier van 
       Justitie, [naam inspecteur] telefonisch overleg gepleegd met Officier van Justitie 
       mr. [naam officier van justitie] . Nadat tevens telefonisch overleg had plaatsgevonden met de vernoemde aanwezige schouwarts werd besloten dat het stoffelijk overschot inbeslaggenomen zou blijven ten behoeve van een gerechtelijke sectie ter vaststelling van de doodsoorzaak. 
     
     
     
       
         Conclusie schouwarts 
       
       De arts verklaarde dat op basis van de lichaamstemperatuurmeting, de verkregen 
       informatie van het medisch verzorgend personeel van de overledene en de waargenomen post mortale lichamelijke veranderingen het slachtoffer vermoedelijk een niet-natuurlijke dood was gestorven door onbekende oorzaak, waarbij symptomen zijn waargenomen van cardiologisch falen. 
     
     
     3. Het geschrift, zijnde het rapport van het Nederlands Forensisch Instituut, Pathologie onderzoek naar aanleiding van een mogelijk niet-natuurlijke dood, sectienummer 2013-146, d.d. 7 november 2013, p. 301-315, voor zover inhoudende als verslaglegging van arts en patholoog [deskundige 1] : 
     
     
       
         Overledene 
       
       Ontvangen van: Forensische Opsporing Eenheid Oost-Brabant (voorheen 
       Brabant-Zuid-Oost) 
       Datum ontvangst: 27 mei 2013 
     
     
     
       Naam: [slachtoffer] 
       Geboortedatum: [geboortedatum] 
       Geboorteplaats: [geboorteplaats] 
     
     
     
       
         Verkregen informatie 
       
       
        [slachtoffer] zou bekend zijn met psychoses, waarvoor zij behandeld zou zijn of zou worden behandeld. Zij zou sinds circa 3 weken vrijwillig zijn opgenomen in het kader van veranderingen van medicatie, namelijk een overschakeling naar Leponex, waarbij haar bloedwaarden ten aanzien van de nieuwe medicatie gevolgd dienden te worden. Alhoewel de bloedwaarden hoog (volgens verklaringen mogelijk te hoog) geweest zouden zijn, zou de nieuwe medicatie aangehouden zijn. 
     
     
     
       De week vóór overlijden zou [slachtoffer] hartklachten gehad hebben, met  o nder meer pijn op de borst en mogelijk ook versneld vermoeid geraken ná dan wel tijdens inspanning. 
     
     
     
       
         Vraagstelling 
       
       In opdracht van de rechter-commissaris in ‘s-Hertogenbosch werd nagegaan de 
       oorzaak van de dood en hetgeen verder van belang mocht blijken. 
     
     
     
       
         Resultaten 
       
       Bij sectie op het lichaam van [slachtoffer] , geboren op [geboortedatum] , is het navolgende 
       gebleken: 
     
     
     
       7. De hartspier had bij sectie (ook bij macroscopische enzymreactie, de LDH kleuring) een ietwat vlekkig aspect. Bij microscopie toonde de hartspier 
       ontsteking (namelijk een beeld van eosinofiele myocarditis), zoals passend bij 
       een clozapine-geïnduceerde hartspierontsteking. 
     
     
     
       10. Bij microscopisch onderzoek was er ogenschijnlijk een toegenomen aantal 
       (opvallend vaak) eosinofiele granulocyten in het bloed aanwezig en toonde het 
       beenmerg meer onuitgerijpte granulocyten dan normaal (: een zogenaamde 
       linksverschuiving van het bloedbeeld). 
     
     
     
       15. Conclusie neuropathologisch onderzoek 
       Er waren geen aanwijzingen voor een actieve infectie. Er werden behoudens gering terminaal oedeem geen andere afwijkingen gevonden. 
     
     
     
       16. Conclusie toxicologisch onderzoek 
       In het lichaamsmateriaal van [slachtoffer] zijn clozapine (een hoge concentratie) en omzettingsproducten van clozapine aangetoond. 
     
     
     
       
         Interpretatie van resultaten 
       
       Bij sectie werd bij macroscopische enzymreactie een wat vlekkig beeld van de 
       hartspier waargenomen. Bij microscopisch onderzoek toonde de hartspier een 
       ontsteking (: myocarditis) (sub 7). Het betrof een zogenaamde eosinofiele 
       myocarditis, een subtype hartspierontsteking met een (gedeeltelijk) ontstaan van 
       deze ontsteking door een overgevoeligheidsreactie. Een hartspierontsteking kan 
       (aan de hand van hartritmestoornissen en hierdoor acuut falen van de hartfunctie) 
       het overlijden (en de hartklachten voorafgaand aan het overlijden) zonder meer 
       verklaren. 
     
     
     
       Bij toxicologisch onderzoek (sub 16) werd clozapine aangetoond in het lichaamsmateriaal. Het is bekend dat gebruik van clozapine kan leiden tot een 
       hartspierontsteking zoals hierboven beschreven. Derhalve betreft het hier een 
       clozapine-geïnduceerde myocarditis. 
     
     
     
       Behalve dat clozapine (via een overgevoeligheidsreactie) aanleiding gegeven heeft 
       tot een (fataal verlopende) hartspierontsteking, zal de toxicologische werking van 
       clozapine ook mogelijk hebben bijgedragen aan het overlijdensproces (door 
       toxicologische effecten op de hartfunctie). 
     
     
     
       De bevindingen in het bloed en het beenmerg (sub 10) passen bij een ontstekingsreactie elders in het lichaam met een aspect zoals passend bij (onder meer) een overgevoeligheidsreactie, zoals waarvan hier sprake. 
     
     
     
       
         Conclusie  
       
       Bij sectie op het lichaam van [slachtoffer] , geboren op [geboortedatum] , wordt het 
       intreden van de dood zonder meer verklaard door een hartspierontsteking op basis 
       van een overgevoeligheidsreactie, namelijk een zogenaamde clozapine-geïnduceerde myocarditis.  
     
     
     
       Mogelijk hebben ook de toxicologische effecten van clozapine een bijdrage geleerd aan het overlijdensproces. 
     
     
     
       Bijlage 1: Uit- en inwendige schouwing 
     
     
     
       
         Inwendige schouwing 
       
       34. Microscopie  
       Het hart (coupes C t/m H) toonde diffuus verspreid door linker- en rechterkamer enkele tot meerdere hartspiercellen met een wisselend sterk toegenomen eosinofiele aankleuring van het cytoplasma en regelmatig een pyknotische celkern, zijnde terminaal opgetreden beschadiging. Er was stuwing van de bloedvaten, met in de bloedvaten maar ook het omgevende bindweefsel en het epicardiale oppervlak talrijke granulocyten met naast talrijke neutrofiele granulocyten ook een prominente eosinofiele component. Focaal greep het infiltraat over op de hartspiercellen, met hierdoor een wazige celbegrenzing van de hartspiercellen, wisselend sterke eosinofiele aankleuring van het cytoplasma en bleke, deels schijnbaar afwezige celkernen. Dit betreft een eosinofiele myocarditis, zoals passend bij een clozapine-geïnduceerde myocarditis. 
     
     
     
       De doorsnijdingen van alle longkwabben (coupes J en Ken coupes M t /m O) 
       toonden stuwing van de bloedvaten. De alveoli bevatten eiwitrijk vocht met 
       bijmenging van rode bloedcellen, zijnde haemorrhagisch longoedeem. Door stuwing was de celrijkdom interstitieel ogenschijnlijk toegenomen, in de bloedvaten was een opvallende hoeveelheid granulocyten aanwezig, met naast talrijke neutrofielen ook een zeer opvallende eosinofiele granulocytaire component. Onvoldoende voor de diagnose van een interstitiële, eosinoﬁele pneumonie. 
       Het beenmerg (coupe A) toonde een normale celrijkdom en relatieve verhouding 
       van de drie haematopoietische celreeksen. De granulopoiese lijkt meer 
       staafvormige of nog niet geheel uitgerijpte elementen te bevatten dan verwacht, 
       derhalve een zogenaamde lichte 'linksverschuiving' van het beenmerg 
     
     
     4. Het proces-verbaal van getuigenverhoor van de rechter-commissaris, belast met de behandeling van strafzaken in de rechtbank Oost-Brabant, d.d. 9 november 2017 (losbladig), voor zover inhoudende als verklaring van [deskundige 1] : 
     
     
       Waaruit bestaan uw werkzaamheden? 
     
     
     
       
         Ik was forensisch patholoog, oftewel ik voerde gerechtelijke secties uit voor het NFI op verzoek van het Openbaar Ministerie. 
       
     
     
     
       Sinds wanneer verricht u deze werkzaamheden? 
     
     
     
       
         Ik ben bij het NFI begonnen in december 2007. Daarvoor deed ik al secties in het kader van mijn opleiding als klinisch patholoog (tussen 2002 en 2007). 
       
     
     
     
       Welke opleiding(en) heeft u genoten? 
     
     
     
       
         Ik heb de opleiding tot arts gevolgd. Daarna die tot klinisch patholoog en vervolgens die tot forensisch patholoog. 
       
     
     
     
       Op basis waarvan trekt u de conclusie dat de ontsteking passend was bij een 
       clozapine-geïnduceerde hartspierontsteking? 
     
     
     
       
         De aangetroffen eosinofilie is een forse aanwijzing dat aan de ontsteking een 
       
       
         toxicologische medicamenteuze allergische reactie ten grondslag ligt. Dat samen met de toxicologische bevinding van clozapine, waarbij gekend is in de literatuur dat dit middel een hartspierontsteking kan geven. 
       
     
     
     5. Het geschrift, zijnde het rapport beantwoording aanvullende vragen d.d. 4 december 2020 (losbladig), voor zover inhoudende als verklaring van [deskundige 1] : 
     
     
       Vraag 1: Volgt uit de literatuur dat een virale infectie de meest gangbare oorzaak van een myocarditis is? 
     
     
     
       
         Statistisch is het inderdaad zo dat een myocarditis (hartspierontsteking) het vaakst veroorzaakt wordt door een virus. Bovenstaande gaat echter enkel op voor myocarditis in het algemeen. Een eosinofiele myocarditis is een subtype myocarditis dat niet bekend is veroorzaakt te worden door virussen, maar juist door met name geneesmiddelreacties (meest frequente oorzaak in zogenaamd ontwikkelde landen) of parasieten dan wel protozoa (meer frequent in landen waar deze infecties vaker voorkomen). 
       
     
     
     
       Vraag 6: Is -in de onderhavige casus- onderzoek verricht naar virale 
       infecties/virussen in het lichaam? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat waren de 
       bevindingen? 
       Is -in de onderhavige casus- onderzoek verricht naar bacteriële infecties in het 
       lichaam? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat waren de bevindingen? 
     
     
     
       
         Gezien het aspect van het ontstekingsbeeld (een eosinofiele ontsteking), gezien de door de verbalisant aangeleverde verklaringen van clozapinegebruik en gezien de resultaten van het toxicologisch onderzoek (met daarin aangetoond clozapine en metabolieten hiervan in het lichaamsmateriaal), werd geen verder onderzoek verricht naar virussen en bacteriën. Dit zou niet relevant geweest zijn uit te voeren. (Bijkomend: Het macro- en microscopisch aspect van het lichaam en de organen toonde verder geen aanwijzingen voor infectie met/aanwezigheid van parasieten of protozoa.) 
       
     
     
     6. De verklaring van [deskundige 1] afgelegd ter terechtzitting van dit hof op 1 februari 2023, voor zover inhoudende:  
     
     
       De voorzitter houdt mij voor dat ik destijds op basis van mijn eigen onderzoek en het toxicologisch onderzoek bepaalde conclusies heb getrokken, waarbij de belangrijkste conclusie lijkt te zijn dat het intreden van de dood van [slachtoffer] zonder meer kan worden verklaard door een hartspierontsteking op basis van een overgevoeligheidsreactie, namelijk een zogenaamde clozapine geïnduceerde myocarditis en de voorzitter vraagt mij of ik kort kan aangeven wat mij precies tot deze conclusie heeft geleid en wat de rol van eosinofielen daarbij is geweest. Enerzijds is van belang geweest het uitsluiten van andere doodsoorzaken, zowel bijvoorbeeld als gevolg van krachtinwerking dan wel als gevolg door ziekten. Daarnaast heb ik door middel van macroscopisch onderzoek, met het blote oog bij sectie, een aanwijzing aangetroffen dat er iets aan de hand was met de hartspier. Nadien bij microscopisch onderzoek bleek het een eosinofiele hartspierontsteking te zijn. Dit betekent dat er van de ontstekingscellen in de ontsteking een heel prominente hoeveelheid eosinofiele granulocyten aanwezig zijn. Dit is een bepaald type van segment van ontstekingscellen. Dit geeft een aanwijzing voor wat de oorzaak is voor die ontsteking. Bij iedere soort ontsteking is een ander beeld te zien als gevolg van andere oorzaken. Daarnaast heb ik in het beenmerg en in de bloedvaten van de longen aanwijzingen aangetroffen voor een algemeen toegenomen hoeveelheid van die ontstekingscellen, te weten eosinofiele ontstekingscellen. Gelet op dit tezamen ben ik gekomen op een eosinofiele hartspierontsteking. Na toxicologisch onderzoek bleek er clozapine in het lichaam aanwezig te zijn. Bij het uitsluiten van andere doodsoorzaken heb ik dit tezamen gezien als zijnde de hoogst waarschijnlijke oorzaak van overlijden. Ik sta nog steeds achter mijn eerder opgestelde rapporten. Er zijn geen nieuwe inhoudelijke inzichten ontstaan bij mij ten aanzien van de getrokken conclusie naar aanleiding van het rapport van de deskundige [deskundige 2] , maar misschien hadden sommige aspecten anders kunnen worden verwoord of uitgebreider moeten worden verwoord. 
     
     
     
       Mij wordt door de heer [vertegenwoordiger van de verdachte] voorgehouden dat in de opleiding geneeskunde wordt gedaan aan differentiaal diagnose, waarbij wordt geprobeerd zoveel mogelijk aan te tonen en uit te sluiten en mij wordt gevraagd of er bij mij geen sprake is van een tunnelvisie omdat ik de oorzaak van een clozapine geïndiceerde myocarditis zo aannemelijk acht dat ik andere oorzaken niet meer heb uitgesloten. Je wil altijd alternatieve scenario’s bekijken, maar als op een bepaald moment alle aanwijzingen één richting in gaan, is de waarschijnlijkheid van deze oorzaak dermate groot dat het uitsluiten van andere oorzaken niet meer ter zake doende is. Het feit is dat door wat allemaal is aangetroffen, verder onderzoek niet noodzakelijk meer was. Er waren geen aanwijzingen van een virale infectie. De bevindingen van het toxicologisch onderzoek leverden een goede verklaring op en dan stopt het onderzoek. Dit is wat mij betreft geen tunnelvisie, maar het bereiken van een conclusie. 
     
     
     7. Het geschrift, zijnde het rapport van het Nederlands Forensisch Instituut, Toxicologisch onderzoek in lichaamsmateriaal van [slachtoffer] , d.d. 30 oktober 2013, p. 320-327, voor zover inhoudende als verslaglegging van apotheker-toxicoloog dr. [deskundige 4] : 
     
   
   
     
       1 Te onderzoeken materiaal 
     
       Ontvangen van: Medisch Forensisch Onderzoek (MFO), Pathologie 
       Via: Intern 
       Datum ontvangst: 29 mei 2013, bij MFO, Toxicologie 
     
     
     
       Tabel 1 Ontvangen materiaal: divers lichaamsmateriaal van [slachtoffer] 
       (sectienummer 2013-146) 
     
     
     
       
         
         
         
           
             
               
                 SIN 
               
             
             
               
                 Omschrijving  
               
             
           
           
             
               AAGA4922NL 
             
             
               femoraalbloed 
             
           
           
             
               AAGA4923NL 
             
             
               hartbloed 
             
           
         
       
     
     
   
   
     
       3 Vraagstelling 
     
       1. Zijn er in het lichaamsmateriaal van ethanol (alcohol), drugs, geneesmiddelen 
       en/of bestrijdingsmiddelen aantoonbaar? Zo ja, welke? 
       3.    Kunnen de aangetoonde stoffen in de gemeten concentraties een bijdrage 
              hebben geleverd aan het overlijden van [slachtoffer] of het overlijden verklaren? 
     
     
   
   
     
       5 Resultaten  
     
       De resultaten van het toxicologisch onderzoek in het lichaamsmateriaal van [slachtoffer] 
        staan in tabel 2. 
     
     
     
       Tabel 2 Resultaten toxicologisch onderzoek in het lichaamsmateriaal van [slachtoffer] (sectienummer 2013-16) 
     
     
     
       
         
         
         
         
         
           
             
               
                 Stof 
               
             
             
               
                 Stof(groep) 
               
             
             
               
                 Onderzocht materiaal 
               
             
             
               
                 Resultaat 
               
             
           
           
             
               clozapine 
             
             
               antipsychotica 
             
             
               femoraalbloed [AAGA4922NL] 
               hartbloed [AAGA4923NL] 
             
             
               2,0 mg/l 
               1,4 mg/l 
             
           
         
       
     
     
   
   
     
       6 Interpretatie van resultaten  
     
       
         Clozapine 
       
       Clozapine (merknaam Leponex®) is een antipsychoticum. N-desmethyl-clozapine en andere metabolieten worden in het lichaam gevormd uit clozapine. Gebruikelijke werkzame concentraties van clozapine in bloed liggen tussen ongeveer 0,3 en 0,6 mg/l. Bij therapeutisch gebruik van clozapine liggen de concentraties van 
       desmethylclozapine in bloed tussen ongeveer 0,1 en 0,8 mg/l. Toxische 
       verschijnselen kunnen optreden bij clozapine concentraties in bloed vanaf 0,6 à 1,0 
       mg/l. Bijwerkingen die op kunnen treden zijn: risico van granulocytopenie (3%) en 
       agranulocytose (0,7%), voornamelijk in de eerste 18 behandelweken (incidentie 
       32:100.000 persoonsweken), met mogelijk fatale afloop, Andere bijwerkingen die 
       zeer vaak (> 10%) optreden: slaperigheid, moeheid, duizeligheid, constipatie, 
       hypersalivatie en tachycardie. Toxische verschijnselen zijn onder andere: 
       verwarring, convulsies, koorts, delirium, respiratoire insufficiëntie, hypotensie, 
       hartritmestoornissen, bewusteloosheid, coma.  
     
     
     
       In het femoraalbloed van [slachtoffer] zijn clozapine en N-desmethyl-clozapine 
       aangetoond. Deze stoffen zijn ook aangetoond in het hartbloed.  
     
     
   
   
     
       7 Conclusie 
     
       1.    In het lichaamsmateriaal van [slachtoffer] zijn clozapine (een hoge concentratie) 
              en omzettingsproducten van clozapine aangetoond.  
       3.    De aangetoonde clozapine in de gemeten concentratie kan een bijdrage hebben 
       geleverd aan het overlijden van [slachtoffer] en bij uitsluiting van andere    aanleiding zijn geweest voor het overlijden. 
     
     
     8. Het geschrift, zijnde het rapport van het Nederlands Forensisch Instituut, Toxicologisch onderzoek in lichaamsmateriaal van [slachtoffer] , d.d. 14 maart 2014, p. 329-335, voor zover inhoudende als verslaglegging van apotheker-toxicoloog dr. [deskundige 4] : 
     
   
   
     
       3 Aanvullende vragen en beantwoording 
     3. De patholoog ( [deskundige 1] ) komt mede op basis van uw rapport tot de conclusie dat er sprake is geweest van een overgevoeligheidsreactie op clozapine, waardoor er een hartspierontsteking is opgetreden. Betreft het hier een bijwerking van het medicijn clozapine? Zo ja, kunt u aangeven hoe waarschijnlijk een dergelijke overgevoeligheidsreactie is bij de voorgeschreven dosering? 
     
     
       
         Ja. In de bijsluitertekst van clozapine staat ‘ontsteking van de hartspier (myocarditis) of de vliezen rond de hartspier (pericarditis)’ vermeld bij de mogelijke bijwerkingen die zelden (bij hoogstens 1 op de 1.000 patiënten) optreden. 
       
     
     
     
       4. Is de lichamelijke reactie die mevrouw [slachtoffer] vertoonde een te verwachten/voorziene reactie? 
     
     
     
       
         In de beschikbare informatie over clozapine is beschreven dat ‘clozapine wordt geassocieerd met een verhoogd risico op myocarditis die, in zeldzame gevallen, fataal was. Het verhoogde risico op myocarditis is het grootste in de eerste 2 maanden van de behandeling. Myocarditis of cardiomyopathie moeten vermoed worden bij patiënten die aanhoudende tachycardie tijdens rust hebben, met name in de eerste 2 maanden van de behandeling en/of palpitaties, aritmieën, pijn op de borst en andere tekenen en symptomen van hartfalen (b.v. onverklaarbare moeheid, dyspnoe, tachypnoe) of symptomen die myocard infarct voorwenden. 
       
     
     
     
     
     9. Het geschrift, zijnde het rapport van het Nederlands Forensisch Instituut, Neuropathologisch onderzoek van [slachtoffer] , d.d. 27 augustus 2013, p. 316-319, voor zover inhoudende als verslaglegging van arts en patholoog dr. [deskundige 3] : 
     
   
   
     
       4 Conclusie 
     
       	Er waren geen aanwijzingen voor een actieve infectie. Er werden behoudens gering 
       terminaaloedeem geen andere afwijkingen gevonden. 
     
     
     10. Het geschrift, zijnde de rapportage intern onderzoek met betrekking tot [slachtoffer] , d.d. 9 juli 2013, p. 278-293, voor zover inhoudende als verslaglegging van de leden van de interne onderzoekscommissie aan de Raad van Bestuur: 
     
     
       
         Aanleiding voor het interne onderzoek is het overlijden van een cliënte 
       
       Op 25 mei 2013 is cliënte [slachtoffer] overleden op kliniek Spoedeisende Psychiatrie. Voor de dienstdoend arts van de GGD was het onvoldoende duidelijk of er sprake was van natuurlijk overlijden. Bovendien waren de omstandigheden ten tijde van overlijden onduidelijk. Wellicht zou er sprake kunnen zijn verwijtbaar gedrag of had het overlijden voorkomen kunnen worden. Cliënte verbleef sinds 4 weken op kliniek Spoedeisende Psychiatrie in het kader van omzetting van medicatie. 
     
     
     
       
         Doel van het onderzoek is vaststellen of sprake is van verwijtbaar handelen 
       
       De centrale onderzoeksvraag is of op basis van de beantwoording van de deelvragen een conclusie te trekken valt over of er sprake is van verwijtbaar handelen of het hebben kunnen voorkomen van het overlijden. 
     
     
     
       
         Deelvragen hebben betrekking op het handelen van alle professionals in de keten 
       
       1. Hebben medisch gezien (zowel ten aanzien van de psychiatrische als de somatische component) de juiste interventies plaatsgevonden? 
       3. Heeft het personeel in de 24 uurs zorg juist en adequaat gehandeld? 
       4. Op de dag van het overlijden is er, in de informatie die voorafgaand aan dit onderzoek beschikbaar is, een ‘gap’ tussen het laatste contact en het moment van constatering van overlijden van circa 6 uur. Is er meer informatie over de tussenliggende periode te achterhalen? 
     
     
     
       
         Bevindingen onderzoekscommissie 
       
       1.  Hebben medisch gezien (zowel ten aanzien van de psychiatrische als de somatische component) de juiste interventies plaatsgevonden? 
       Wij hebben geconstateerd dat er verschillende momenten zijn geweest waarop anders gehandeld had moeten worden. 
     
     
     
       - De onderzoekscommissie heeft geen recente behandelplannen van [slachtoffer] aangetroffen, ook niet van kliniek Spoedeisende Psychiatrie waar cliënte de laatste maand opgenomen was. De verantwoordelijk psychiater van het FACT-team zag haar voor de eerste maal op de dag dat zij cliënte aanmeldde bij kliniek Spoedeisende Psychiatrie voor een medicatieomzetting. De overdracht naar kliniek Spoedeisende Psychiatrie vond alleen mondeling plaats. 
       - Tijdens de opname van cliënte op de kliniek Spoedeisende Psychiatrie heeft geen somatisch onderzoek plaatsgevonden. Er is niet gehandeld volgens het protocol Opname dat voorschrijft dat er een behandelplan moet worden opgesteld. Ook was er geen opnameverslag van de psychiater (in opleiding) van de kliniek Spoedeisende Psychiatrie. 
       - De psychiater van de kliniek Spoedeisende Psychiatrie, en tevens hoofdbehandelaar, heeft cliënte eenmaal gezien tijdens haar verblijf op de afdeling. Tijdens de eerste week van opname had hij vakantie. De psychiater werd tijdens deze vakantie, als ook wekelijks op donderdagmiddag en vrijdag, door twee andere psychiaters waargenomen. Er is bij [verdachte] geen duidelijke richtlijn ten aanzien van de waarneming. Er heeft door de hoofdbehandelaar geen controle plaatsgevonden op acties die tijdens vervanging al dan niet worden ondernomen. De behandeling was feitelijk in handen van een psychiater in opleiding die zowel twee maanden op de afdeling werkte als in opleiding was. Er is in het opleidingsreglement summier beschreven hoe psychiaters in opleiding door hun werkbegeleiders moeten worden begeleid. Doordat er naast de hoofdbehandelaar ook regelmatig waarnemers werden geraadpleegd, komt de behandeling op de interne onderzoekscommissie fragmentarisch en ongestructureerd over. 
       - Er lijkt weinig contact te zijn tussen de psychiater in opleiding, de psychiater van kliniek Spoedeisende Psychiatrie en het verpleegkundig team. De psychiaters waren onvoldoende bekend met het blijvend braken en de omstandigheden waarin de cliënte zich bevond. Het valt de interne onderzoekscommissie op dat er een belangrijk verschil bestond in zorgvisie tussen het medisch team en het verpleegkundig team. Het verpleegkundig team ging uit van een aanpak gericht op een cliënte met een persoonlijkheidsstoornis terwijl cliënte psychotisch was. Dit is door de psychiater wel met het verpleegkundig team opgenomen, maar het blijkt dat de instructies door de verpleegkundigen onvoldoende zijn nagekomen. 
       - De behandelaren geven aan dat er sprake is van structurele onderbezetting van het medisch team waardoor niet die zorg geleverd kan worden die in alle gevallen nodig zou zijn. De dreigende sluiting van kliniek Spoedeisende Psychiatrie lijkt de scherpte van het verpleegkundig team weggenomen te hebben. 
     
     
   
   
     
       3 Heeft het personeel in de 24 uurs zorg juist en adequaat gehandeld? 
     Met betrekking tot het juist en adequaat handelen hebben wij het volgende geconstateerd: 
     
     
       - Volgens de verpleegkundigen is er na opname een verpleegplan opgesteld. Dit verpleegplan kon echter niet gereproduceerd worden toen de interne onderzoekscommissie inzage vroeg. Verpleegplannen op kliniek Spoedeisende Psychiatrie worden niet in het elektronisch cliëntendossier opgeslagen maar op de K-schijf. Er is op de K-schijf één verpleegkundige samenvatting aangetroffen die summier is en niet up to date (tot 18 mei 2013). In gesprek met de interne onderzoekscommissie is door teamleden opgemerkt dat het verpleegplan zeer summier was en niet in ging op de specifieke gewenste bejegening van cliënte of de betrokkenheid van haar familie bij de zorg. 
       - Het verpleegkundig team heeft ingezet op een bejegening van cliënte welke zich richt op eigen verantwoordelijkheid. Dit is gebruikelijk bij cliënten met een persoonlijkheidsstoornis. Deze cliënte was psychotisch en bleek onvoldoende in staat taken zoals haar eigen kamer schoonhouden, medicatie, eten en drinken halen en actief te verblijven op de afdeling, op zich te nemen. De diarree en veelvuldig braken werden abusievelijk geduid als bewust opgewekt. Hierdoor zijn haar gedurende langere tijd de meest basale zorg en verpleging onthouden. Opvallend is daarnaast het beperkt aantal contactmomenten. Tijdens haar opname was cliënte regelmatig langere periode uit beeld bij het verpleegkundig team. Gecombineerd met de summiere overdracht is het team ons inziens onvoldoende in staat geweest om eventueel verontrustende signalen goed te duiden. 
       - Kliniek Spoedeisende Psychiatrie werkt met de VV (verantwoordelijk verpleegkundigen). Desgevraagd konden de verpleegkundigen niet aangeven wie de VV van cliënte was (ook niet de verpleegkundige die zelf de VV was). 
       - De periode van opname van cliënte kenmerkt zich door een grote personeelswisseling vanwege de meivakantie. Een aantal verpleegkundigen hebben haar niet of nauwelijks meegemaakt. Verpleegkundigen geven aan door tijdsdruk geen tijd te hebben gehad om zich in te lezen in het dossier en derhalve onvoldoende op de hoogte te zijn geweest van de actuele stand van zaken van cliënten in het algemeen en deze cliënte in het bijzonder omdat ze vaak op haar kamer verbleef. Men moest het hebben van de overdracht om geïnformeerd te zijn. 
       - Het team is samengesteld uit verpleegkundigen, leerling-verpleegkundigen en ervaringsdeskundigen. Het komt op de interne onderzoekscommissie over alsof de verschillende taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van deze medewerkers onvoldoende zijn beschreven. Zo kon het gebeuren dat een leerling zonder supervisie somatische metingen doet en de ervaringsdeskundige medische inhoudelijke zaken bespreekt met de psychiater in opleiding, in plaats van een verpleegkundige. 
       - Het verpleegkundig team heeft aangegeven dat de dreigende sluiting van de afdeling veel onrust binnen het verpleegkundig team veroorzaakte waardoor de scherpte uit het handelen was genomen. De vakantieperiode heeft er voor gezorgd dat er geen vaste kern van verpleegkundigen aanwezig was gedurende de opnameperiode. 
     
     
     
       4.  Op de dag van overlijden is er, in de informatie die voorafgaand aan het onderzoek beschikbaar was, een gap tussen het laatste contact en het moment van overlijden van circa 6 uur. Is er informatie over de tussenliggende periode? 
       - Op kliniek Spoedeisende Psychiatrie zijn er normaal gesproken 7 contactmomenten per dag. Op de dag van haar overlijden is cliënte slechts éénmaal gezien (tussen 9.00 uur en 10.00 uur) voor het meten van pols en temperatuur (het meten van de bloeddruk was niet gelukt). De verpleegkundigen geven aan dat dit niet de normale gang van zaken was. De buitengewone hectiek op die dag (een intensieve separeerverzorging van een verwarde cliënt, een zeer veel aandacht vragende cliënt op de afdeling én een suïcidale cliënt van een andere afdeling van [verdachte] die naar de afdeling belde en ondanks ander advies toch naar de afdeling Spoedeisende Psychiatrie kwam) heeft er echter toe geleid heeft dat er minder contact was met cliënte, die toch al vaak op de kamer bleef en met rust gelaten wilde worden, dan doen gebruikelijk. 
     
     
     
     
       
         Conclusie 
       
       Uit het bovenstaande moet de interne onderzoekscommissie opmaken dat zowel de medische zorg als de 24 uurs (verpleegkundige) zorg in de periode voorafgaand aan het overlijden van [slachtoffer] niet volgens de ons geldende maatstaven is geweest.  
     
     
     
       Uit het onderzoek is een verklaring naar voren gekomen voor het feit dat er tussen het eerste contactmoment in de ochtend (tussen 09.00 uur en 10.00 uur) en 15.55 uur in de middag geen contact is geweest met [slachtoffer] . De interne onderzoekscommissie acht deze echter niet aanvaardbaar. 
     
     
     
       
         Aanbevelingen 
       
       Op grond van haar onderzoek komt de interne onderzoekscommissie met de onderstaande aanbevelingen. 
     
     
     
       
         Medewerkers 
       
       1. De taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van professionals (alsmede de waarnemers) die bij de zorg betrokken zijn, moeten duidelijk omschreven worden én bekend worden gesteld bij alle medewerkers. 
       2. De visie van de hoofdbehandelaar op de behandeling van de cliënt moet leading zijn. Het verpleegkundig team moet zich hier volgend in opstellen. 
       3. De begeleiding van leerling-verpleegkundigen en psychiaters in opleiding moeten 
       nadrukkelijker beschreven en bekend gesteld worden. 
       4. De positie van ervaringsdeskundigen in teams moet duidelijk worden omschreven en opgevolgd worden. 
     
     
     
       
         Kwaliteit van zorg 
       
       5. Er dienen recente behandelplannen aanwezig te zijn. Deze moeten zijn opgenomen in het elektronisch cliëntendossier en moeten regelmatig worden geëvalueerd. 
       6. Een verpleegplan maakt deel uit van het elektronisch cliëntendossier en moet up to date zijn. 
       7. Opname protocollen moeten worden opgevolgd. 
       8. Bij elke klinische opname moet een somatisch onderzoek plaatsvinden 
     
     
     
       
         Organisatorisch 
       
       9. Er dient expliciet aandacht besteed te worden aan de positie van familie en andere naastbetrokkenen binnen het behandelproces. 
       10. Vanuit het management dient meer aandacht te worden besteed aan de gevolgen van structurele onderbezetting van het medisch team en de (mogelijke) gevolgen van (negatieve) signalen rond een reorganisatie. 
       11. Mondelinge overdrachten dienen te allen tijde op korte termijn te worden gevolgd door een schriftelijke overdracht. 
     
     
     
     
     
     
     
     11. Het geschrift, zijnde het onderzoeksrapport met betrekking tot [slachtoffer] (het hof begrijpt: [slachtoffer] ), geboren [geboortedatum] (op verzoek van Raad van Bestuur van [verdachte] d.d. 30 juli 2013), d.d. 8 augustus 2013, p. 177-184, voor zover inhoudende als verslaglegging van dr. [psychiater 4] , psychiater te [plaats 2] : 
     
     
       
         Algemeen: 
       
       Het gaat om het overlijden van [slachtoffer] geboren op [geboortedatum] op de spoedeisende afdeling van [verdachte] na vier weken opname om overgezet te worden op clozapine.  
       De somatische toestand en klachten van mevrouw gaven redenen tot zorg. Daar werd ook door de familie op aangedrongen. Deze echter werd onvoldoende gehoord.  
       De somatische controles werden niet lege artis uitgevoerd en gerapporteerd en er ontbrak lichamelijk onderzoek bij opname als mede een behandelplan. Schriftelijke rapportages waren fragmentarisch aanwezig en de overdrachten waren niet systematisch en toegespitst. De continuïteit in de behandeling ontbrak door parttime aangestelde hoofdbehandelaars, die niet rapporteerden noch toezagen op rapportages. De samenwerking in het multidisciplinaire team schoot bij deze patiënte tekort zowel bij mondelinge als bij schriftelijke overdracht.  
       Ook werd onvoldoende gecommuniceerd binnen het team over de achtergronden van gedrag en beleven van patiënte en hoe dit geduid moest worden. De somatische klachten werden onvoldoende serieus genomen in aanwezigheid van zelfs objectieve parameters als te hoge spiegels, braaksel en diarree. De arts-assistent i.o. (AIO) kreeg onvoldoende autoriteit bij haar expliciete waarschuwing 17-05. Een somaticus is niet regulier in het team opgenomen en evenmin geconsulteerd. De afdeling staat overigens intern en extern als goed en deskundig bekend; maar de verantwoordelijkheden zijn onvoldoende uitgewerkt.  
     
     
     
       Er heeft geen somatische screening op de vet- en suikerstofwisseling plaatsgevonden volgens de richtlijn. Er is ook niet over het afwijkende vet/suikerspectrum gerapporteerd.  
     
     
     
       Verzachtende omstandigheden zijn er m.i. niet, gezien de typeringen ‘spoedeisende zorg’ en ‘high care unit’. Deze afdelingen bepalen het gezicht van de [verdachte] naar buiten en juist dit soort high tech interventies moeten vlekkeloos uitgevoerd worden. Protocollen zijn in richtlijnen van de NVvP en clozapinewerkgroep, in extenso beschreven, zelfs formats zijn beschikbaar.  
     
     
     
       De omissies bovengenoemd zijn ernstig en moeten per omgaande hersteld worden en adequate voorzieningen getroffen.  
     
     
     
       
         Uitvoering labonderzoek en somatische controles 
       
       De bloedbezinking en CRP werden niet geprikt. Lichamelijk onderzoek heeft plaatsgevonden door een coassistent op 14-5 en 24-5 door de AIO. Lichamelijk onderzoek bij opname heeft niet plaatsgevonden. Er is over het eerste geen en over het tweede een rapportage na het weekend van overlijden. De familie had in de dagen ervoor bij herhaling bij het team haar zorgen over de lichamelijk toestand van patiënte geuit (braken, diarree en verwaarlozing), maar later ook over moeheid, traagheid, duizeligheid en wit wegtrekken. De bloeddruk was op de dag van overlijden niet meetbaar door de leerling verpleegkundige.  
       Herhaaldelijk zijn de dagelijkse metingen van pols, temp en bloeddruk, zoals afgesproken door de AIO, niet gedaan of gerapporteerd door de verpleegkundigen.  
     
     
     
       Vanaf 17-5 zijn er aanwijzingen voor lichte eosinofilie en vanaf 23-5 is er sprake van leucocytose. De familie spreekt in haar klachtenbrief dat patiënte haar hart hoorde ruisen. Het is moeilijk te interpreteren als men het verslag leest van de psychotische uitingen van patiënte, maar er waren ook andere alarmerende verschijnselen als braken en diarree. De duiding van het team, ‘manipulatief’ zette het team op het verkeerde been en zo ontstonden voortdurende escalaties met de familie. Na 21-5 wordt hier niet meer over gerapporteerd, maar er blijft er wel moeheid en wit wegtrekken bestaan. Vaders alarmering wordt 23-5 gevolgd door het lichamelijk onderzoek door de AIO op 24-5. Het levert haar onvoldoende houvast en ze kiest expectatief beleid. Die vrijdag zou een somatische consultatie niet vreemd zijn geweest. De AIO had al vaker een niet pluis gevoel gehad, maar de verschijnselen die patiënte liet zien waren lastig te duiden en de leucocytose niet opzienbarend en echt verontrustend.  
     
     
     
       
         Het overlijden 
       
       Aan cardiomyopathie is door de AIO gedacht (17-5). Het lichamelijk onderzoek van de coassistent is niet gerapporteerd. 
     
     
     
       Los van de oorzaak van het overlijden van [slachtoffer] zijn er legio redenen die alle teamleden en invallers tot ernstig nadenken moeten stemmen en rationalisering en transparantie van beleid, rapportage, implementatie richtlijnconforme zorg, noodzaken. Daarin is men tekort geschoten. 
     
     
     
       
         De communicatie tussen patiënte, familie en het behandelteam 
       
       Al snel gaat het na opname eind april 2013 in de communicatie mis, over de setting, ‘gesloten afdeling’, het medicatieschema, de betrokkenheid van de familie en informatie uitwisseling. Patiënte is psychotisch gedurende de eerste weken en er ontstaan ook conflicten over afdelingsparticipatie, zelfverzorging en afdelingsregels. De psychose neemt toe en zo ook de klachten van de familie en hun ongerustheid. Na 11 dagen begint patiënte te braken en krijgt diarree, raakt vervuild en wordt psychotischer. De psychose verbetert en de conflicten verdwijnen naar de achtergrond en de communicatie verbetert wat, maar nu komen andere klachten op de voorgrond, zoals moeheid, lusteloosheid en passiviteit, en neemt de bezorgdheid van de familie weer toe vanwege de duizeligheid en wit wegtrekken. Het team signaleert vooral de verbetering van de psychose alhoewel er van remissie geen sprake is. De AIO heeft vrijdag 24-5 nog een lichamelijk onderzoek verricht (zie eerder), vader blijft echter bezorgd en belt ook ‘s avonds met het team.  
     
     
     
       Het is overduidelijk dat in deze situatie een groot beroep gedaan werd op professionaliteit en dat de expertise van de familie miskend werd en het team zich onvoldoende bewust was van de achtergronden van patiënte. Dat leidde tot onderlinge afwijzing. Beleid, controle, regievoering en overzicht volgens professionele standaarden raakten in de knel. Daarin schoot het op de afdeling tekort, er was ook geen behandelplan en geen overdracht vanaf de ambulante zorg. Men kende patiënte eigenlijk niet goed. Teamleider en hoofdbehandelaars bleven buiten beeld. 
     
     
     12. Het geschrift, zijnde het vastgestelde rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, Calamiteit [verdachte] , Afdeling Spoedeisende Psychiatrie, overlijden patiënte [slachtoffer] , d.d. september 2014, p. 466-510, voor zover inhoudende: 
     
     
       1.  Inleiding 
     
     
     
       1.1. 
       
         
           Aanleiding en belang 
         
         Op 28 mei 2013 maakt [verdachte] (hierna te noemen: de instelling), op grond van de Kwaliteitswet Zorginstellingen, melding bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna te noemen: de inspectie) van het niet-natuurlijk overlijden van patiënte [slachtoffer] , (hierna te noemen: de patiënte) geboren [geboortedatum] , op de afdeling Spoedeisende Psychiatrie, [adres 2] . Op 19 juni 2013 melden ook de ouders van patiënte bij de inspectie en op 6 augustus 2013 ontvangt de inspectie een melding van het Openbaar Ministerie (Arrondissementsparket Oost-Brabant) aangaande het niet-natuurlijk overlijden van patiënte. 
       
       
     
     
       1.2. 
       
         
           Beschrijving gebeurtenis 
         
         Patiënte wordt op 25 april 2013 vrijwillig opgenomen op deze afdeling met het doel haar medicatie klinisch om te zetten, van risperidon naar clozapine. Op 25 mei 2013 om 15.55 uur wordt zij levenloos aangetroffen in haar kamer door de ervaringsdeskundige van het team. Om 16.38 uur wordt het overlijden vastgesteld. 
       
       
     
     
       1.3. 
       
         
           Onderzoeksvragen 
         
         De inspectie heeft deze melding onderzocht en heeft antwoord willen krijgen op de volgende vragen: 
         1. Voldoet de kwaliteit van de (organisatie van de) zorg zoals die door de afdeling en de individuele beroepsbeoefenaren aan de betrokken patiënte is geboden, aan de eisen van verantwoorde zorg conform de relevante wet- en regelgeving en de vigerende veldnormen en richtlijnen? 
         2. In hoeverre heeft de instelling afdoende maatregelen genomen om eventuele vastgestelde tekortkomingen en risico’s te minimaliseren? 
       
       
       
         2.  Conclusies 
       
       
     
     
       2.1. 
       
         
           De kwaliteit van zorg voldeed niet aan de eisen van verantwoorde zorg conform de relevante wet- en regelgeving en de vigerende veldnormen en richtlijnen 
         
         De inspectie constateert de volgende tekortkomingen in de zorg voor deze patiënte: 
       
       
       
         2.1.1. 
         
           
             Tekortkomingen in de zorg 
           
            De overdracht van deze patiënte door het FACT-team naar de afdeling spoedeisende psychiatrie was onzorgvuldig. De overdracht heeft alleen telefonisch plaatsgevonden tussen de verwijzende psychiater en de AIOS waarin het doel van de opname en de diagnose werd besproken. Informatie en afspraken over medicatiebeleid, bejegening en familiebetrokkenheid, die door de verwijzende psychiater gemaakt waren met patiënte en ouders, zijn niet aangekomen bij de AIOS en het verpleegkundig team. Er heeft geen schriftelijke verwijzing plaatsgevonden. 
            De somatische klachten (braken en diarree) die gedurende de opname van patiënte optraden, werden onvoldoende herkend, zowel door de verpleging als door de behandelaren, ondanks dat de familie hier herhaaldelijk op heeft aangedrongen. Deze werden geduid als buikgriep door de verpleging en er werd ingezet op eigen verantwoordelijkheid van de patiënte om bijvoorbeeld haar braaksel zelf op te laten ruimen en haar kamer schoon te houden.  
            Patiënte verbleef met name op haar kamer en was onvoldoende in beeld bij het verpleegkundig team. Op de dag van overlijden is er slechts één contactmoment geweest, terwijl de afdelingsnorm zeven contactmomenten per dag is. 
            De samenwerking tussen de AIOS en het verpleegkundig team was onvoldoende; er was geen regie en consensus over de wijze van behandeling en bejegening van patiënte. Hierover was niets opgenomen in het dossier. De opdrachten van de AIOS aan het verpleegkundig team op 17 mei 2013 en 24 mei 2013 werden niet opgevolgd. Dit waren opdrachten ten aanzien van symptomen waar de verpleging op moest letten en het dagelijks meten van bloeddruk, pols en temperatuur. 
            De samenwerking binnen het verpleegkundig team schoot tekort, er was onduidelijkheid over de uitvoering van taken. Er werd onvoldoende gecommuniceerd over de gedragingen en medische toestand van patiënte. Ieder ging zijn eigen weg en er was geen sprake van een gezamenlijke verantwoordelijkheid. De aansturing van het verpleegkundig team door de locatiecoördinator was onvoldoende. 
            De Invulling van de Verantwoordelijk Verpleegkundige (aanspreekpunt voor patiënte) was voor betrokken verpleegkundige onduidelijk en werd niet aantoonbaar vastgelegd in het dossier. 
            Het medisch dossier is niet volledig gevuld en werd niet bijgehouden, de volgende onderdelen ontbreken: 
           o rapportage van het intakegesprek en opnameverslag; 
           o behandelplan; 
           o bevindingen over de somatische toestand van patiënte in medisch en het verpleegkundig dossier; 
           o rapportage lichamelijk onderzoek door de coassistent; 
           Tevens is er onvoldoende gerapporteerd over de voortgang van de behandeling en de overlegmomenten in het multidisciplinair overleg. 
         
         
         
           De inspectie is van mening dat de tekortkomingen in de verpleegkundige zorg niet toe te wijzen zijn aan één individuele verpleegkundige binnen dit team, de inspectie oordeelt dat hiervoor het hele team verantwoordelijk is geweest. 
         
         
         
           Ten aanzien van de betrokken behandelaren constateert de inspectie het volgende: 
         
         
       
       
         2.1.2. 
         
           
             De AIOS was onvoldoende bekwaam om zelfstandig te werken op deze afdeling met complexe problematiek 
           
            De AIOS, net drie weken in opleiding, was weliswaar wel bevoegd als (huis)arts, maar niet voldoende bekwaam om op deze afdeling met gecompliceerde en diverse problematiek solistisch te functioneren. Zij heeft dit echter wel gedaan, is daarmee eigenstandig te werk gegaan en heeft onvoldoende de hoofdbehandelaar in de ontwikkeling van het ziektebeeld van patiënte betrokken. 
            De AIOS heeft verzuimd zich te verdiepen in de clozapine-richtlijn. Zij behoorde deze richtlijn wel te kennen en de richtlijn was via het intranet van de instelling te raadplegen. Laboratorium en somatische controles werden niet conform de clozapine-richtlijn door de AIOS uitgevoerd. Zo heeft zij verzuimd de volgende onderzoeken volgens de richtlijn te laten uitvoeren: algemeen lichamelijk onderzoek; somatische screening op vet- en suikerstofwisseling; bepaling clozapinespiegel. 
            De AIOS heeft geen lichamelijk onderzoek uitgevoerd bij opname van patiënte en dit niet gerapporteerd. Zij heeft éénmaal lichamelijk onderzoek door de coassistent laten uitvoeren, zonder ervoor te zorgen dat de resultaten hiervan werden genoteerd in het dossier. Zij heeft éénmaal zelf patiënte onderzocht, een dag voor het overlijden, deze bevindingen heeft zij twee dagen na het overlijden van patiënte genoteerd in het dossier. 
            De AIOS heeft het dossier onvolledig bijgehouden, zo ontbreken de volgende onderdelen, die onder haar verantwoordelijkheid vallen: 
           o opnameverslag 
           o behandelplan 
           o bevindingen van haar contacten met de patiënte tijdens de opname 
           o rapportage lichamelijk onderzoek door de coassistent op 14 mei 2013 
           o medicatieschema 
            De AIOS heeft de somatische zorgbehoefte van patiënte onvoldoende herkend. De lichamelijke verschijnselen van braken en diarree heeft zij niet geëvalueerd en zij heeft verzuimd om nader onderzoek in te stellen. 
            De AIOS heeft de hoofdbehandelaar niet gevraagd om de patiënte te zien. Zij overlegde wel met de hoofdbehandelaar, maar heeft nooit expliciet om zijn beoordeling gevraagd, ook niet toen de lichamelijke symptomen braken en diarree bekend waren. 
            De AIOS heeft onvoldoende geanticipeerd op het bericht d.d. 17 mei 2013 van het laboratorium ‘Diagnostiek voor U’ over de verhoogde clozapinespiegel. Zij paste niet het medicatieschema aan ondanks de verhoogde clozapinespiegel. Zij vroeg extra laboratorium onderzoek aan voor 21 mei 2013, zonder aanvraag bepaling clozapinespiegel. Het extra aangevraagde bloedonderzoek wordt niet op 21 mei maar pas op 23 mei uitgevoerd. 
            De opdrachten van de AIOS aan het verpleegkundig team op 17 mei 2013 om te letten op verschijnselen van koorts, verwarring, convulsies, hypotensie, delerium en hartklachten werden niet opgevolgd en zij heeft hierop geen actie ondernomen. Ook de opdrachten die zij op 24 mei aan de verpleging geeft, zoals het dagelijks meten van pols, bloeddruk en temperatuur, werden niet opgevolgd. De samenwerking tussen de AIOS en het verpleegkundig team was onvoldoende. De AIOS nam geen regie en consensus ten aanzien van de behandeling ontbrak. Toen zij een niet pluis gevoel had op 24 mei 2013 heeft zij dezelfde opdrachten telefonisch doorgegeven aan de ervaringsdeskundige die op de afdeling aanwezig was, zonder er zich van te vergewissen dat deze opdracht het verpleegkundig team had bereikt. 
         
         
       
       
         2.1.3. 
         
           
             De psychiater/hoofdbehandelaar heeft geen invulling gegeven aan zijn taak en rol als hoofdbehandelaar en supervisor en toont geen inzicht in het gebeuren 
           
            De psychiater was hoofdbehandelaar en eindverantwoordelijk voor deze afdeling met twintig patiënten, hij heeft patiënte gedurende haar opname van vier weken echter slechts éénmaal gezien. Hij heeft de behandeling van patiënte in handen van de AIOS gelegd die drie weken in opleiding was. Volgens de psychiater werd hij niet betrokken door de AIOS bij de behandeling van de patiënte en hij heeft zelf de patiënte niet actief opgezocht. De psychiater is van mening dat hij niet op de hoogte was van de status van de patiënte, pas na haar overlijden heeft hij gehoord van de ernstige somatische klachten. De psychiater geeft aan dat hij niet weet hoe het kan dat hij geen signalen heeft opgepakt. De verantwoordelijkheid lag bij de AIOS en hij ging ervan uit dat zij hem zou benaderen als de behandeling niet goed verliep, bij twijfels of wanneer er signalen zouden zijn van bijvoorbeeld de ouders. Hij heeft hiermee als hoofdbehandelaar onvoldoende regie gehouden over de behandeling van deze patiënte en geen invulling gegeven aan zijn taak als hoofdbehandelaar en eindverantwoordelijke voor de behandeling.  
            De psychiater was niet veel op de afdeling aanwezig. De supervisie van de AIOS door de psychiater was in deze casus onvoldoende. Hij heeft verzuimd om een actieve rol aan te nemen en de AIOS te begeleiden bij de behandelmethodiek van deze patiënte. Hij heeft hierop ook geen toezicht en controle uitgeoefend. Slechts eenmaal heeft hij de AIOS geadviseerd om te overleggen met de verwijzende psychiater en de ouders van patiënte. 
         
         
       
       
         2.1.4. 
         
           
             De geneesheer-directeur/psychiater schoot tekort in de medisch inhoudelijke organisatie van de afdeling 
           
            Zowel de bezetting van de artsen (psychiater/hoofdbehandelaar en AIOS) als van het verpleegkundig team was onvoldoende op deze afdeling waar vooral patiënten met ernstige en gecompliceerde problematiek worden opgenomen. Dit was al langer bekend en al eerder gemeld aan de geneesheer-directeur. Hiermee heeft hij een risico genomen op onverantwoorde zorg. Na de calamiteit is de artsenbezetting duidelijk aangepast. 
            De psychiater/hoofdbehandelaar had in het voorjaar 2012 aangegeven aan de geneesheer-directeur dat de werkdruk te hoog was en de somatische zorg mogelijk tekort schoot. Aan deze situatie is tot aan de calamiteit niets veranderd. 
         
         
       
     
     
       2.2. 
       
         
           De instelling heeft maatregelen getroffen om tekortkomingen en risico’s in de toekomst te minimaliseren 
         
         De inspectie heeft het volgende geconstateerd: 
          De psychiater bezetting is opgehoogd tot 1 fte en twee assistenten in opleiding tot specialist. Daarmee laat de instelling zien dat de afdeling onderbezet was ten tijde van de calamiteit in medische bezetting. 
       
       
       
         3.  Handhaving 
       
       
     
     
       3.1. 
       
         
           Maatregelen 
         
         De inspectie is van mening dat op meerdere fronten tekortkomingen in de zorg rondom de patiënte hebben plaatsgevonden. Er is sprake geweest van onprofessioneel handelen door het verpleegkundig team, door de AIOS en de psychiater/hoofdbehandelaar. De inspectie onderschrijft hiermee tevens de conclusies zoals beschreven door de externe onderzoeker en de externe klachtencommissie.  
       
       
       
         De professionele handelwijze van de AIOS en psychiater is ernstig in strijd met wettelijke bepalingen, zoals beschreven in de WGBO (waaronder goed hulpverlenerschap en dossiervoering) en de wet BIG artikel 40 (verantwoorde zorg) en eveneens in strijd met vigerende richtlijnen en veldnormen. 
       
       
       
         Alhoewel de AIOS pas drie weken werkzaam was op deze afdeling, was zij bevoegd als (huis)arts in de zorg voor patiënte en is voor de inspectie vast komen te staan dat zij niet bekwaam gehandeld heeft aangaande de behandeling van patiënte en met name ook onvoldoende aandacht heeft besteed aan de somatische klachten van deze patiënte. De psychiater/hoofdbehandelaar heeft verzuimd zijn rol als hoofdbehandelaar en supervisor op zich te nemen en heeft onvoldoende geanticipeerd op de signalen die hij kreeg over deze patiënte, noch heeft hij actief geïnterfereerd in de behandeling van deze patiënte door de AIOS, terwijl hij wist dat deze AIOS pas drie weken werkzaam was op zijn afdeling. 
       
       
     
     
       3.2. 
       
         
           Vervolgacties inspectie 
         
         De inspectie is van mening dat ook de geneesheer-directeur debet is geweest aan het ontstaan van de onverantwoorde situatie op deze afdeling. Hij was op de hoogte van de slechte bezetting en de hoge werkdruk op deze afdeling met patiënten met zeer complexe problematiek. Daarmee heeft hij een risicovolle situatie laten bestaan. De geneesheer-directeur is als medebestuurder verantwoordelijk voor de kwaliteit, de inhoud en de organisatie van de zorg. 
       
       
       
       
         
           13. Het geschrift, zijnde de rapportage opgesteld in opdracht van het arrondissementsparket Oost-Brabant door prof. dr. [psychiater 5] (psychiater) d.d. 8 december 2014, p. 511-528, voor zover onder meer inhoudende: 
         
       
       
       
         Hoofdvragen m.b.t. het overlijden van [slachtoffer] : 
       
       
     
   
   
     
       2 Was in het geval van [slachtoffer] sprake van een adverse event? 
     Patiënte is overleden door een hartstilstand als complicatie van een myocarditis opgetreden als een ernstige onbedoelde bijwerking (serieus adverse event) van het gebruik van clozapine.  
     
     
       
         Kunt u dit motiveren? 
       
       Hiervoor refereer ik allereerst naar twee recente artikelen over deze bijwerking van clozapine: een internationaal overzichtsartikel van De Berardis et al. (2012) en een Nederlands artikel van Kamphuis et al. (2010).  
       - De clozapine-gerelateerde myocarditis wordt door De Berardis et al. omschreven als een zeer zeldzame bijwerking (optredend bij 1 op 1.000-10.000 patiënten). Kamphuis et al. komen tot iets hogere getallen. 
       - De bijwerking treedt meestal op in de eerste twee maanden van de behandeling met clozapine. 
       - Bij de fabrikant waren volgens het artikel van De Berardis et al. 213 gevallen bekend, waarvan 50 patiënten (23%) waren overleden. 
       - Voor de verschijnselen die kunnen optreden bij deze myocarditis verwijs ik naar tabel 2 uit het artikel van De Berardis et al. Deze betreffen (onder meer) de symptomen zoals die bij patiënte zijn waargenomen: moeheid, snelle vermoeibaarheid, 
       benauwdheid op de borst, pijn op de borst, diarree, braken, verslechtering van de psychische toestand (en delier). Kamphuis et al. noemen als symptomen waarop gelet moet worden: algehele malaise, moeheid, dyspneu, benauwdheid, pijn op de borst, hartkloppingen, huiduitslag en oedemen. 
       - Laboratorium afwijkingen die kunnen optreden bij deze myocarditis betreffen (onder meer) hypereosinofilie, leukocytose en neutrofilie (zie tabel 3 uit het artikel van De Berardis et al. waarbij geel gemarkeerd  (het hof begrijpt uit tabel 3: hypereosinoplulia, laukocytis, neutrophilia)  de afwijkingen die bij patiënte zijn opgetreden). 
     
     
     
       
         Was het optreden van de bijwerking te herkennen geweest? 
       
       Bij patiënte waren voor haar overlijden op 25-5-2013 diverse verschijnselen (symptomen en bloedafwijkingen) aanwezig die de behandelaren attent hadden kunnen maken op het (mogelijk) ontstaan van een myocarditis.  
     
     
     
       Blijkens onderstaand overzicht van rapportages in het elektronisch patiëntdossier EPD zijn de verschijnselen chronologisch als volgt opgetreden: 
       - 11-5-2013: In het EPD wordt door een verpleegkundige vermeld dat patiënte heeft overgegeven. 
       - 14-5-2013: In het EPD wordt door een verpleegkundige vermeld dat patiënte braakt en diarree heeft. Uit het vervolg (20-5-2013) blijkt dat dit wordt geïnterpreteerd als ‘buikgriep’. 
       In het EPD wordt door een verpleegkundige vermeld dat een coassistent (dus geen bevoegd arts!) een lichamelijk onderzoek heeft gedaan; de bevindingen worden niet gerapporteerd in het EPD. 
       - 17-05-2013: In EPD wordt door de aios [naam AIOS 1] vermeld dat de clozapinespiegel ‘boven de normale max zit’. Tevens waarschuwt ze in het EPD bijwerkingen (o.a. koorts convulsies, hypotensie en hartklachten) serieus te nemen. 
       - 21-5-2013: In het EPD wordt een mail d.d. 16-5-2013 opgenomen van de ouders van patiënte. Dit is een duidelijke klacht over de gang van zaken waarbij wordt vermeld dat patiënte (onder meer) last heeft van braken, diarree en dat ze ‘zo moe [is] dat ze de hele dag in bed lag’. 
       - 24-5-2013: In het EPD wordt door een verpleegkundige vermeld ‘De heer [=vader] zegt dat mevrouw minder goed kan ademhalen en wit weg trekt’. 
       - 24-4-2013  (het hof begrijpt: 24-5-2013) : In het EPD vermeldt aios [naam AIOS 1] dat ze lichamelijk onderzoek zal doen i.v.m. ‘inf[ectie] parameters en eosinofieIen’. 
     
     
     
       Daarnaast verslechterden in deze periode ook de laboratorium bloedwaarden die op een myocarditis  kunnen  wijzen (afwijkingen geel gearceerd):  
     
     
       
         
       
     
     
       Conclusies: 
       Al met al vormden de klachten vanaf 21-5-2013, samen met de verder toegenomen eosinofilie - zeker achteraf bezien - een vrij duidelijke aanwijzing voor een (mogelijke) myocarditis. 
     
     
     14. Het proces-verbaal van getuigenverhoor van de rechter-commissaris, belast met de behandeling van strafzaken in de rechtbank Oost-Brabant, d.d. 19 april 2018 (losbladig), voor zover inhoudende als verklaring van [psychiater 5] : 
     
     
       48. Ik toon u een review uit  ‘the Journal of American College of Cardiology’ , zijnde een review van 443 gepubliceerde manuscripten over eosinofiele myocarditis (EM) betreffende de periode 1985-medio 2016. Dit artikel dateert van 7 november 2017. Daarin is onder meer te lezen dat de auteurs uit alle 443 manuscripten wereldwijd 246 patiënten hebben kunnen identificeren waarvan er 179 bewijsbare EM hadden. 
       Ik houd u een tweetal conclusies uit deze review voor: 
       
         a) .... EM has a poor prognosis during the acute phase en 
       
       
         b) specific trails and multicenter registries are needed to provide evidence-based treatments to improve in-hospital outcome. 
       
     
     
     
     
       a.  Sluiten deze conclusies aan bij het artikel van De Berardis? 
       Ik lees dit niet als een artikel over Clozapine geïnduceerde myocarditis, maar over eosinofiele myocarditis in het algemeen. Wel net zoals De Berardis heeft men aanwijzingen dat 23% van de patiënten overlijdt. 
     
     
     15. Het geschrift, zijnde de richtlijn voor het gebruik van clozapine van de Clozapine Plus Werkgroep, versie d.d. 5-2-2013, p. 207-221 (en de daarbij behorende toelichting, p. 222-271, voor zover inhoudende: 
     
     
       
         
           Instellen op clozapine 
         
         Ie: Voorafgaande aan instellen 
          Algemeen lichamelijk onderzoek (RR liggend en staand, pols, temperatuur, lengte, taille en gewicht). 
          Laboratoriumonderzoek: algemeen bloedbeeld incl. leuko-diff, lever- en nierfuncties, elektrolyten, nuchter glucose, nuchter cholesterol, hdl- cholesterol en triglyceriden; 
       
       
     
     
       
         
           Controle clozapine bij instelling 
         
         Clozapine is een medicijn dat meer risico’s dan andere medicijnen kent. Daarom worden verschillende controles aanbevolen, waarvan sommige zelfs verplicht zijn. 
       
       
       
         IIIa: Leukocytencontroles 
          Eerste 18 weken: wekelijks leukocyten- en granulocytenaantal (i.v.m. een kans van 0,68% op agranulocytose); 
          Bij tekenen van infectie (koorts ≥38°C of keelpijn of griepverschijnselen) gedurende de eerste 18 weken: binnen 24 uur leukocyten en differentiatie om agranulocytose uit te sluiten (ook in het weekend). In alle gevallen wordt beoordeling van de uitslag nog dezelfde dag door een arts aanbevolen. Bij ontstekingsreacties moet ook rekening worden gehouden met een risico op verhoogde clozapinespiegels/intoxicatie (zie onder clozapinespiegelcontrole). 
       
       
       
         IIIb: Andere aanbevolen controles 
         Clozapine is geassocieerd met een verhoogd risico op myocarditis. 62% van de gevallen treedt in de eerste vier weken van de behandeling op en 85% binnen twee maanden. Het klinisch beeld van myocarditis kan wisselen van asymptomatisch tot zeer ernstig met uiteindelijk de dood tot gevolg. De symptomen kunnen aanvankelijk lijken op goedaardige bijwerkingen die vaker tijdens de instelling van clozapine optreden, zoals griepachtige verschijnselen (onverklaarde koorts, vermoeidheid, lethargie), hypotensie of tachycardie. Laboratoriumonderzoek (hypereosinofilie, C-reactive protein (CRP), creatininekinase-mb (CK-MB), troponine) kan helpen differentiëren. Als ook dyspneu, orthopneu, een verhoogde centraal veneuze druk, derde of vierde toon, pericardwrijven, souffle passend bij een mitralis- of tricuspidalisinsufficiëntie, perifeer oedeem en/of crepitaties over de longen worden waargenomen is met spoed verwijzing naar een cardioloog nodig. 
       
       
       
       
       
         IIIc: Clozapinespiegelcontrole 
          Samenvatting indicatie spiegelbepalingen: Spiegelcontrole wordt aanbevolen gedurende de instelling: bijv. bij bereiken van de 100 mg dosis, bij onverwacht sterke bijwerkingen en na beëindiging van de instelling op clozapine; in het vervolg 14 dagen na toevoegen/afbouw medicatie met bekend interactie-effect; starten/stoppen roken of overmatig coffeïnegebruik; verder directe spiegelbepaling bij ernstige dosisafhankelijke bijwerkingen / toxiciteit (m.n. insulten, speekselvloed, sedatie, hypotensie); koorts als gevolg van een ontstekingsreactie; controle therapietrouw; (dreigende) psychotische decompensatie. 
       
       
     
     
       
         
           Bijwerkingen 
         
          Eosinofilie: Met name in tweede maand, bij ca. 5-50% van de patiënten. Meestal voorbijgaand, zeldzaam voorafgaand aan complicaties (o.a. myocarditis, agranulocytose). 
          Myocarditis/cardiomyopathie: Bij klachten als koorts, en griepachtige verschijnselen met dyspneu, pijn op de borst, hartfalen of aritmie in de eerste weken na start: CAVE myocarditis. Ter uitsluiting kunnen eosinofielen, C-reactive protein (CRP), creatininekinase-mb (CK-MB) en troponine worden bepaald en/of verwijzing naar de cardioloog worden overwogen. Bij ernstig beeld directe verwijzing naar cardioloog. 
       
       
       
         
           Toelichting bij de richtlijn 
         
         
           Indicaties:  
         
         Het bijwerkingenprofiel en de risico’s maken clozapine ongeschikt als middel van eerste keuze. Het wordt daarom alleen ingezet als andere behandelstrategieën falen. 
       
       
       
         
           Interacties en bijwerkingen:  
         
         Myocarditis, pericarditis, cardiomyopathie 
         Indien myocarditis/cardiomyopathie optreedt, is dit in 80% van de gevallen tijdens de eerste behandelingsmaand met clozapine. De symptomen van myocarditis kunnen bestaan uit: tachycardie (46% van de myocarditisgevallen bij clozapine), dyspneu d’effort (27%), pijn op de borst (32%), aritmie, koorts (49%), 
         leukocytose (28%), verzwakking en duizeligheid281,282. Een ECG en cardiologisch consult moeten bij deze klachten tijdens de eerste maand op clozapine worden overwogen. De behandeling van myocarditis bestaat uit staken van de clozapine en supportieve maatregelen. 
       
       
       
         16. Het geschrift, zijnde het overzicht voortgang/contacten cliënt 70904 [slachtoffer] , geboren op [geboortedatum] ( 
         het hof begrijpt: het elektronisch patiënten dossier) 
         , d.d. 17 juni 2013, p. 93-140, voor zover inhoudende: 
       
       
       
         
           25-4-2013 13.30 uur – [FACT-psychiater] (GZ-psycholoog) – systeemcontact  
         
         Door: [FACT-psychiater] op 25-4-2013 14.39 
         Eerste keer dat ik cl spreek. Cle is net overgedragen vanuit ander FACT-team. Neiging zorg te mijden. Diagn. chronische paranoidie in kader van schizofrenie. Vraag van cliënte clozapine starten. Ik stel voor dit klinisch te doen om meer zicht te hebben op (start)effecten bij deze zorgmijdende vrouw. Opnamemogelijkheid vandaag half 4 afd Spoedeisende psychiatrie. 
       
       
       
         
           25-4-2013 13.00 uur – [getuige 1] (verpleegkundige) – dagrapportage  
         
         Door: [getuige 1] op: 25-4-2013 22.05 
         Mw. wordt om 15.30 uur op vrijwillige basis opgenomen. Het doel van de opname is klinisch omzetten van medicatie. Risperdal afbouwen en Leponex opstarten. 
       
       
       
         
           27-4-2013 17.23 uur – [naam AIOS 1] (arts, waaronder Agio/Agnio) – voortgang  
         
         Door: [naam AIOS 1] op 27-4-2013 17.30 
         Cliënt bouwt de risperdal af. De clozapine starten per vandaag. 
         Diff geen afwijkingen en chemie verstoorde verhouding asat alat wrs leverontregeling maar slechts zeer licht verhoogd. Glucose nuchter was wel 10.2. Dus bij volgend lab Hba1c aanvragen en maandag bloedsuikerspiegels gaan prikken. 
         Vandaag zat 27 april een t van 4 mg om 17 h en 0.5t clozapine 25 mg (dus 12.5 mg) om 22h. Zondag 28 april 1 t van 2 mg risperdal om 12 h. (afbouwschema) en 2dd0.5t clozapine om 8h en 22h. Maandag verhogen naar 25 mg 2dd1t als alles goed gaat. Donderdag prikken. 
       
       
       
         
           29-4-2013 10.15 uur – [psychiater 1] (psychiater) – vergadering  
         
         Door: [getuige 6] op 29-4-2013 11.15 
         Zorglijn. Clozapine verder opbouwen, vandaag 15 mg. Overleg achterwacht hoe risperdal af te bouwen. 
       
       
       
         
           29-4-2013 16.41 uur – [naam AIOS 1] (arts, waaronder Agio/Agnio) – voortgang 
         
         Door: [naam AIOS 1] op 29-4-2013 16.49 
         Cliënt gaat in opbouw van clozapine vandaag naar 2dd1t25 mg. Morgen naar 2dd1t 25 mg. Morgen naar 2dd1t van 50 mg en dit tot en met woensdag, donderdag wederom met 25 mg per gift ophogen en donderdag spiegel en diff prikken. 
       
       
       
         
           2-5-2013 15.40 uur – [naam AIOS 1] (arts, waaronder Agio/Agnio) – voortgang 
         
         Door: [naam AIOS 1] op 2-5-2013 16.31 
         Cliënte heeft een goede labwaarden enige zorg is haar glucose, HbA 1c is verhoogd, alsook de cholesterol spiegels schommelen rond grenswaarden. Medicatie zojuist opgehoogd naar 2dd3t van 25 mg clozapine. Maandagochtend meteen over naar 2dd4t clozapine en weer lab prikken en nadrukkelijk de differentiatie vragen, nu nog niet in de PC. 
       
       
       
         
           6-5-2013 07.00 uur – [getuige 3] (verpleegkundige) – dagrapportage  
         
         Door: [getuige 3] op 6-5-2013 13.07 
         Mw. is veel op haar kamer. Leponex gaat vandaag volgens opbouwschema verder omhoog. 
       
       
       
         
           6-5-2013 13.00 uur – [getuige 7] (verpleegkundige) – dagrapportage 
         
         Door: [getuige 7] op 6-5-2013 22.46 
         Mw. is niet gekomen voor medicatie. Hierdoor medicatie (100 mg clozapine) van 17.00 uur niet gehad. 
       
       
       
         
           7-5-2013 07.00 – [getuige 8] (verpleegkundige) – dagrapportage 
         
         Door: [getuige 8] op 7-5-2013 14:30 
         Mevrouw is veel op haar kamer. Is niet gekomen voor medicatie, bij aanbieden neemt zij deze wel. Mw zei tijdens dit moment dat zij duizelig was. 
       
       
       
         
           8-5-2013 07.00 uur – [getuige 3] (verpleegkundige) – dagrapportage 
         
         Door: [getuige 3] op 8-5-2013 13.48 
         Mevrouw is veel op haar kamer. Leponex gaat verder omhoog. 
       
       
       
         
           8-5-2013 13.00 uur – [getuige 9] (verpleegkundige) – dagrapportage 
         
         Door: [getuige 9] op 8-5-2013 22.12 
         Mevr heeft zich alleen met eten op de afdeling laten zien. Ze heeft haar avondmed. gehad, die van de ochtend zaten nog in het bakje. 
       
       
       
         
           10-5-2013 13.00 uur – [getuige 5] – dagrapportage 
         
         Door: [getuige 5] op 10-5-2013 21.43 
         Mevr. zit erg veel op kamer. Is dan ook weinig in beeld. 
       
       
       
         
           11-5-2013 07.00 uur – [getuige 10] (verpleegkundige) – dagrapportage  
         
         Door: [getuige 10] 11-5-2013 13.36 
         Collega had mw. vanmorgen uitgenodigd voor haar medicatie, echter rond de middag nog niet uit bed geweest. Haar nogmaals opgezocht op haar kamer. Lag overgeefsel naast haar bed. Weigerde ook de medicatie. 
       
       
       
         
           12-5-2013 07:00 - [getuige 11] (verpleegkundige) – dagrapportage 
         
         Door: [getuige 11] op 12-05-2013 11:58 
         Bij navraag wat er bij haar bed lag gaf mevr aan dat ze zich ziek voelde. 
       
       
       
         
           13-5-2013 10.15 uur – [psychiater 1] (psychiater) – vergadering  
         
         Door: [getuige 6] 21-5-2013 11.07  
         Therapietrouw wisselend. Weigert te worden geprikt.  
       
       
       
         
           14-5-2013 07.00 uur – [getuige 12] (verpleegkundige) – dagrapportage  
         
         Door: [getuige 12] op 14-5-2013 14:34 
         Haar zus is in overleg met verpleging vanmiddag ipv vanavond op bezoek geweest. Zus kwam melden dat mw. flink moest braken en dat het bed vol diarree lag. Een vlekje diarree zichtbaar. Kamer in geheel vooral vervuild. Coassistent heeft mw onderzocht en metingen verricht. 
       
       
       
         
           14-5-2013 13.00 uur – [getuige 5] – dagrapportage  
         
         Door: [getuige 5] op 14-5-2013 21.16 uur 
         Mevr. heeft heel de avond op bed gelegen. Geeft aan buikgriep te hebben. 
       
       
       
         
           16-5-2013 7.00 uur – [getuige 10] (verpleegkundige) – dagrapportage  
         
         Door: [getuige 10] op 16-5-2013 14.06 uur 
         Liet na aandringen bloed afnemen voor de leponexspiegel. Kamer is één grote puinhoop. Afgesproken is dat mw. verhuisd van kamer in de high care unit. 
       
       
       
         
           16-5-2013 13.00 uur – [getuige 8] (verpleegkundige) – dagrapportage  
         
         Door: [getuige 8] op 16-5-2013 22.04 uur 
         Bij binnenkomst op de kamer ligt mevrouw op bed, erlangs ligt een grote plas braaksel. Heeft de medicatie van de ochtend en avond in een keer genomen. 
       
       
       
         
           17-5-2013 17.23 uur - [naam AIOS 1] (arts, waaronder Agio/Agnio) – voortgang 
         
         Door: [naam AIOS 1] op 17-5-2013 17.23 
         Cliënt gesproken en vader teruggebeld. Overleg met dr. [psychiater 3] over waarde van de spiegel. 
         Lab [getuige 13] belde naar de verpleegpost om te melden dat de spiegel boven de normale max spiegel zit. Normaal is tussen 350 en 650 mcg/l. [slachtoffer] heeft nu 788 mcg/l. Client is psychisch aan het opknappen. Dit bij inname van 200 mg/d gedurende 10 dagen. In principe mag er vanaf een stabiel klinisch beeld en goede spiegel weer naar beneden gegaan worden met de dosis. Echter omdat het klinisch pas een week beter lijkt te gaan de dosering nu niet wijzigen. Dinsdag opnieuw lab. Diff en spiegel en op geleide van de spiegel en de kliniek dan iom eigen PSA wijzigen. Let op: als de cliënte bijwerkingen krijgt, kunnen zijn koorts, verwarring, convulsies, hypotensie, delirium, hartklachten, serieus nemen en bij de minste twijfel overleg met dd klin voorwacht. 
       
       
       
         
           18-5-2013 7.00 uur – [getuige 14] (verpleegkundige) – dagrapportage  
         
         Door: [getuige 14] op 18-5-2013 14.45  
         Mw. is door collega opgezocht op haar kamer. Is uitgenodigd om te komen eten. Mw. zei eraan te komen, echter niet op de groep gezien. 
       
       
       
         
           18-5-2013 13.00 uur – [getuige 15] (verpleegkundige) – dagrapportage  
         
         Door: [getuige 15] op 18-5-2013 22.37 uur 
         Voelt zich lichamelijk nog niet heel lekker. 
       
       
       
         
           19-5-2013 7.00 uur – [getuige 7] (verpleegkundige) – dagrapportage 
         
         Door: [getuige 7] op 19-5-2013 13.41 
         Niet in beeld. 
       
       
       
         
           20-5-2013 7.00 uur – [getuige 15] (verpleegkundige) – dagrapportage 
         
         Door: [getuige 15] op 20-5-2013 13.39 
         Mw. vanochtend geprobeerd te motiveren uit bed te komen en zich te verzorgen voor de maaltijd. Geeft hier echter geen gehoord aan. Is blijven liggen. 
       
       
       
         
           21-5-2013 07.00 uur – [getuige 3] (verpleegkundige) – dagrapportage  
         
         Door: [getuige 3] op 21-5-2013 13.48 uur 
         Met fam teruggekeken op afgelopen week waarin het een en ander niet helemaal netjes is verlopen. En daarin hebben wij het boetekleed aangetrokken. Wat betreft smerige kamer en te weinig ondersteuning bij verzorgen mevrouw tijdens buikgriep. 
       
       
       
         
           21-5-2013 07.45 uur – [getuige 16] (soc. psych. verpleegkundige) - systeemcontact 
         
         Door: [getuige 16] op 21-5-2013 16.51 verontruste mail van ouders 
         
           Van: [benadeelde partij 2] ] 
         
         
           Verzonden: donderdag 16 mei 2013 22:50 
         
         
           Aan: [getuige 16] · 
         
         
           Onderwerp: Spoedberaad [slachtoffer] 
         
         
           (…) 
         
         
           -Daarna nadat de medicatie begon dat was zondag of maandag hebben ze vanaf dinsdag of woensdag geen Risperdal meer gegeven. Zomaar mee gestopt. Terwijl ons is verteld/uitgelegd door [psychiater 6] , [FACT-psychiater] en [psychiater 7] , allemaal psychiaters, dat dit medicijn langzaam afgebouwd diende te worden en het andere medicijn langzaam opgebouwd. 
         
         
           - [slachtoffer] kreeg daarop volgend verschrikkelijke psychoses die wij al jaren niet meer hebben meegemaakt. We weten dat het niet goed ging maar dit was niet meer om aan te zien. Hoe kan dat? 
         
         
           - Gevolg afkickverschijnselen angstaanvallen, psychose, braken en diarree. Buikgriep? Want wat ze dronk kwam er weer even hard uit tegelijkertijd met van achteren de diarree. 
         
         
           (…) 
         
         
           - Nu blijkt zelfs na het gesprek met [naam zus] vanmiddag dat ze denken dat [slachtoffer] het overgeven simuleert en wordt er bevestiging op gezocht (nou dat is dus echt niet waar want zoals ik al zei was [slachtoffer] echt ziek!). 
         
       
       
       
         
           21-5-2013 10.15 uur – [psychiater 1] (psychiater) – vergadering 
         
         Door: [getuige 6] op 21-5-2013 11.23 
         Cliënt lijkt het erg goed te doen op een lage dosering clozapine. Echter wel hoge spiegels. Hierover werd gebeld door het lab. 
       
       
       
         
           23-5-2013 07.00 – [getuige 12] (verpleegkundige) – dagrapportage 
         
         
          [getuige 12] op 23-5-2013 14.22 
         Mw. gewekt voor bloedprikken, wilt hiervoor niet uit bed komen. Wanneer ze niet komt, toch naar haar kamer gegaan, komt dan aan bedrand en laat bloedprikken zonder problemen toe. Komt vervolgens op mijn uitnodiging ontbijten. Daarna al snel weer terug in bed. Wanneer zus belt wilt ze niet uit bed komen, aangegeven dat zus haar vanmiddag op wilt komen halen, akkoord, en wil vervolgens weer verder slapen. 
       
       
       
         
           24-5-2013 07:00 uur – [getuige 15] (verpleegkundige) – dagrapportage 
         
         Door [getuige 15] op 24-5-2013 16.01 
         Mw. laat zichzelf niet motiveren om uit bed te komen.  
       
       
       
         
           24-5-2013 13.00 uur – [getuige 5] – dagrapportage  
         
         Door: [getuige 5] op 24 mei 2013 21.39 
         Mevr. is vanavond in de avond opgehaald door vader en is hiermee gaan zwemmen. Arts belde ivm lichamelijk onderzoek dat ze vanmiddag heeft gehad. Arts wilde graag dat er bij mevr. iedere dag temperatuur wordt gemeten en de bloeddruk. Dit omdat mevr. leponex slikt en haar waardes hoog zijn en er een kleine ontsteking in het bloed zou zitten. Arts zou graag willen dat mevr. meer gemotiveerd wordt om op de groep te zitten zodat er een beter beeld komt hoe het met mevr. gaat. 
         Vader belde in de avond was erg bezorgd over lichamelijke toestand van mevr. vader is bang dat mevr. iets lichamelijk mankeert, Dhr. zegt dat mevr. met momenten minder goed adem kan halen en wit weg trekt. 
       
       
       
         
           24-5-2013 16.10 uur – [naam AIOS 1] (arts, waaronder Agio/Agnio) – voortgang 
         
         Door: [naam AIOS 1] op 24-5-2013 16.10 
         Vader gesproken tel. FO doen ivm verhoogde inf parameters en eosinofielen. 
       
       
       
         
           25-5-2013 07.00 – [getuige 11] (verpleegkundige) – dagrapportage  
         
         Door: [getuige 11] op 25-5-2013 14.11 
         Mevr. temp 37,5 polsslag 84 om 09.00 uur in de ochtend. Vader heeft gebeld met vraag hoe het met mevr. is. 
       
       
       
         
           25-5-2013 13.00 uur – [getuige 5] (verpleegkundige) – dagrapportage  
         
         Door: [getuige 5] op 26-5-2013 16.38 
         Mevr. meteen na de overdracht opgezocht (tijdstip ongeveer 16.00 uur) omdat medeclient had aangegeven dat mw. lag te huilen. Mevr. lag op bed en zag er niet goed uit. Collega heeft pols gevoeld en ademhaling gecontroleerd. Er was geen ademhaling en geen pols voelbaar. Arts van reanimatieteam heeft de dood vastgesteld, tijdstip 16.38 uur. 
         
           27-5-2013 14.21 uur - [naam AIOS 1] (arts, waaronder Agio/Agnio) – voortgang 
         
         Door: [naam AIOS 1] op 27-5-2013 14.21 
         Rapportage post factum vrijdag ( het hof begrijpt: 24-5-2013) : 
         Zoals gezegd in mijn eerdere rapportage heb ik [slachtoffer] fysiek onderzocht. De cliënte is daartoe naar de onderzoekskamer gewandeld. Hierbij viel een zekere kortademigheid op. In het lab van donderdag ( het hof begrijpt: 23-5-2013 ) kwam een lichte verhoging van de WBC aan het licht. Hierop besloot ik FO te doen om een haard van infectie uit te sluiten. Hartslag normaal ritme 76/min. Bloeddruk 140/80 li arm. Ik heb de cliënte gevraagd om meer op de groep te zijn omdat dit voor mij als behandelaar extra informatie oplevert over de effectiviteit van de behandeling met dit nieuwe middel. Cliente wil nadrukkelijk niet op de groep zijn. Na het onderzoek was ik gerustgesteld, maar de labwaarden waren nog niet verklaard. Daarom gaf ik aan de verpleging telefonisch opdracht mw. dit WE dagelijks op temperatuur, bloeddruk en hartslag te controleren. 
       
       
       
         17. Het geschrift, zijnde een e-mailbericht van [getuige 3] aan [geneesheer-directeur 1] d.d. 20 juni 2013, met als onderwerp ‘medicatielijsten uitleg [slachtoffer] .’, p. 197-198, voor zover inhoudende: 
       
       
       
         Hoi [geneesheer-directeur 1] , 
       
       
       
         Ik heb de medicatielijsten van [slachtoffer] proberen te verklaren. 
       
       
       
         
          [slachtoffer] medicatie die afgetekend/ ingenomen/geweigerd is 
         26-4	risperidon 7mg 		om 8 uur alles ingenomen 
         27-4	risperidon 4mg 		om 17 uur alles ingenomen  
         clozapine 12.5mg 	om 22.00 uur ingenomen (8.00u staat een leeg vakje op de medicatie lijst, in de rapportage van [naam AIOS 1] 27-4 is te tezen dat deze 's avonds pas gestart is) 
         	28-4	risperidon 2mg 		om 12 uur alles ingenomen 
         clozapine 12.5mg 	om 8.00 + 22.00 uur alles ingenomen 
         29-4	risperidon stop 
         clozapine 25mg 2x1, 	12,5mg om 8.00 uur en 25 mg om 22.00 uur ingenomen 
         30-4	clozapine 25mg 2x2 	volgens oude lijst 25mg om 8.00 en 22.00 uur niets,  
         volgens nieuwe lijst om 8.00 uur 50mg + om 22.00 uur 50mg 
         1-5	clozapine 25mg 2x2 	alles ingenomen 
         2-5 	clozapine 25mg 2x2 	alles ingenomen 
         3-5 	clozapine 25mg 2x3 	om 8.00 uur 2 + om 22.00 uur 3 ingenomen 
         4-5 	clozapine 25mg 2x3 	alles ingenomen 
         5-5 	clozapine 25mg 2x3 	alles ingenomen 
         6-5 	clozapine 25mg 2x4 	onduidelijk afgetekend (volgens oude lijst 3  
         ingenomen = 75mg om 17.00 en 100mg om 22.00 uur 
         7-5 	clozapine 25mg 2x4 	onduidelijk afgetekend (op oude lijst staat de gift  
         van 8.00 uur door een andere verpleegkundige afgetekend als op de nieuwe lijst) Dus onduidelijk of mw 2 of 3 keer 100mg heeft ingenomen. 
         8-5 	clozapine 25mg 2x4 	1x4 om 17.00 uur ingenomen 
         9-5 	clozapine 100mg 2x1 	alles ingenomen 
         10-5 	clozapine 100mg 2x1 	alles ingenomen 
         11-5 	clozapine 100mg 2x1 	1x1 om 17.00 uur ingenomen 
         12-5 	clozapine 100mg 2x1 	alles ingenomen 
         13-5 	clozapine 100mg 2x1 	1x1 ingenomen om 08.00 uur 
         14-5 	clozapine 100mg 2x1 	alles ingenomen	 
         15-5 	clozapine 100mg 2x1 	alles ingenomen 
         16-5 	clozapine 100mg 2x1 	1x2 ingenomen 
         17-5 	clozapine 100mg 2x1 	1x2 ingenomen 
         18-5 	clozapine 100mg 2x1 	1x2 ingenomen 
         19-5 	clozapine 100mg 2x1	1x2 ingenomen 
         20-5 	clozapine 100mg 2x1	1x2 ingenomen 
         21-5 	clozapine 100mg 2x1	1x2 ingenomen 
         22-5 	clozapine 100mg 2x1 	weigerde om 8.00 uur, om 17.00 uur is niet 
         afgetekend dus onduidelijk of dit geweigerd is 
         23-5 	clozapine 100mg 2x1	alles ingenomen 
         24-5 	clozapine 100mg 2x1	alles ingenomen 
       
       
       
         18. Het proces-verbaal van bevindingen d.d. 28 september 2016, p. 770-772 (met een tweetal bijlagen, te weten vijf laboratorium aanvraagformulieren en vijf laboratorium uitslagformulieren, p. 773-791), voor zover onder meer inhoudende: 
       
       
       
         
           Bevel tot vordering Laboratorium aanvraagformulieren 
         
         Op 7 september 2016 werden alle laboratorium aanvraagformulieren (lab briefjes) welke door de [verdachte] werden aangevraagd, in de periode van 25 april 2013 tot en met 25 mei 2013, voor de patiënte [slachtoffer] , gevorderd en verkregen bij Diagnostiek voor U. 
       
       
       
         
           Resultaat laboratorium aanvraagformulieren 
         
         Uit de laboratorium aanvraagformulieren blijkt dat er op vijf verschillende datums bloed is geprikt bij [slachtoffer] , namelijk op 26 april 2013 en op 2, 8, 16 en 23 mei 2013. Ik zag dat op het aanvraagformulier van 26 april 2013 alleen het vakje ‘Opname (nuchter)’ was aangekruist. 
       
       
       
         Ik zag dat op het aanvraagformulier van 2 mei 2013 diverse vakjes waren aangekruist, waaronder het vakje ‘bloedbeeld’. Ik zag dat naast dit vakje de tekst ‘I.V.M. instellen Leponex + agranulocytose’ was bijgeschreven. 
         Ik zag dat alleen op de aanvraagformulieren van 8, 16 en 23 mei 2013 het vakje ‘Clozapine (Leponex) instelprotocol (inclusief Clozapine onderhoud protocol) (nuchter)’ was aangekruist.  
       
       
       
         Ik zag dat op het aanvraagformulier van 16 mei 2013 ook het vakje ‘Clozapine (Leponex) onderhoud protocol’ was aangekruist. 
       
       
       
         Ik zag dat op het aanvraagformulier van 23 mei 2013 de tekst ‘dinsdag evt. Cito’ stond geschreven. Ik zag dat op dit formulier niets was doorgestreept of iets dat er op wees dat er een wijziging op het formulier was aangebracht. Wel zag ik dat er een ! was geschreven achter het vakje ‘Clozapine (Leponex) instelprotocol (inclusief Clozapine onderhoud protocol) (nuchter)’. 
       
       
       
         
           Geneesmiddelspiegels  
         
         Ik zag dat het kopje ‘Geneesmiddelspiegels’ op geen enkel aanvraagformulier van 
         
          [slachtoffer] was ingevuld. 
       
       
       
         
           Resultaat laboratorium uitslagen 
         
         Op het uitslagformulier van  (het hof begrijpt: de bloedafname van het slachtoffer op)  16 mei 2013 staat vermeld: ‘Clozapine: spiegel hoog. Patiënt klachten. Ook koorts gehad. Mogelijk verklaring voor hoge spiegel. Overweeg dosering tijdelijk te verlagen> Dinsdag nieuwe spiegel Doorgebeld. [initialen] 170513’. 
       
       
       
         
           Bijlage 2: vijf laboratorium uitslagformulieren 
         
         
           Opmerking hof: omwille van de leesbaarheid van dit bewijsmiddel heeft het hof de laboratoriumuitslagen hieronder opgenomen overeenkomstig de tabel onder andere als bijlage 2 gevoegd bij het vastgestelde rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (bewijsmiddel 12). De daarin opgenomen waarden zijn – tenzij anders vermeld – overeenkomstig de laboratoriumuitslagen op pagina’s 783-791, met dien verstande dat uit het laboratorium uitslagformulier op pagina 788-789 blijkt dat de bloedafname op 16 mei 2013 heeft plaatsgevonden in plaats van op 17 mei. 
         
       
       
       
         
           Laboratorium uitslagen 
         
         De afwijkende waarden worden vetgedrukt in onderstaande tabel weergegeven: 
       
       
       
         
           
           
           
           
           
           
           
           
             
               
                 
                   Datum 
                 
               
               
                 
                   26/4 
                 
               
               
                 
                   2/5 
                 
               
               
                 
                   8/5 
                 
               
               
                 
                   17/5 ( 
                   het hof: 16 mei 2013) 
                 
               
               
                 
                   23/5 
                 
               
               
                 
                   Normale waarde 
                 
               
             
             
               
                 Glucose nuchter 
               
               
                 10,2 
               
               
                 5,7 
               
               
                 6,0 
               
               
                 7,7 
               
               
                 6,8 
               
               
                 4,5-4,6 
               
             
             
               
                 Cholesterol/HDL ratio 
               
               
                 ng 
               
               
                 7,3 
               
               
                 ng 
               
               
                 ng 
               
               
                 ng 
               
               
                 4,5 
               
             
             
               
                 LDL-Cholesterol 
               
               
                 ng 
               
               
                 3,93 
               
               
                 ng 
               
               
                 ng 
               
               
                 ng 
               
               
                 3,00 
               
             
             
               
                 HDL-Cholesterol 
               
               
                 ng 
               
               
                 0,74 
               
               
                 ng 
               
               
                 ng 
               
               
                 ng 
               
               
                 1,20 
               
             
             
               
                 Cholesterol totaal 
               
               
                 4,8 
               
               
                 5,40 
               
               
                 5,0 (het hof: 5,16) 
               
               
                 4,2 
               
               
                 4,91 
               
               
                 5,00 
               
             
             
               
                 Kalium 
               
               
                 4,1 
               
               
                 ng 
               
               
                 3,7 
               
               
                 3,4 
               
               
                 4,4 
               
               
                 3,5-5,0 
               
             
             
               
                 ALAT/SGPT 
               
               
                 62 
               
               
                 80 
               
               
                 97 
               
               
                 49 
               
               
                 24 
               
               
                 <34 
               
             
             
               
                 ASAT/SGOT 
               
               
                 32 
               
               
                 ng 
               
               
                 45 
               
               
                 29 
               
               
                 20 
               
               
                 <31 
               
             
             
               
                 Eosinofielen totaal 
               
               
                 0,16 
               
               
                 ng 
               
               
                 0,23 
               
               
                 0,60 
               
               
                 1,8 
               
               
                 0,10-0,50 
               
             
             
               
                 Neutrof granul absoluut 
               
               
                 4,6 
               
               
                 ng 
               
               
                 5,7 
               
               
                 7,6 
               
               
                 9,8 
               
               
                 1,5-7,5 
               
             
             
               
                 Leukocyten 
               
               
                 8,2 
               
               
                 10,3 
               
               
                 9,6 
               
               
                 10,5 
               
               
                 14,7 
               
               
                 4,0-10,0 
               
             
             
               
                 HbA1c 
               
               
                 ng 
               
               
                 45 
               
               
                 ng 
               
               
                 ng 
               
               
                 ng 
               
               
                 20-42 
               
             
             
               
                 Clozapine 
               
               
                 ng 
               
               
                 ng 
               
               
                 ng 
               
               
                 788 
               
               
                 ng 
               
               
                 350-600 
               
             
           
         
       
       ng = niet gemeten 
       
       
         19. Het proces-verbaal van verhoor getuige d.d. 22 september 2016, met bijlagen, p. 792-807, voor zover inhoudende als verklaring van [getuige 17] : 
       
       
       
         Vraag: Hoe vaak kwam Diagnostiek voor U, in 2013, op de afdeling spoedeisende psychiatrie (SPQR) van de [verdachte] , om bloed te prikken van patiënten? 
         Antwoord: Wij komen daar meerdere keren per week.  
       
       
       
         Vraag: Hoe vaak kwam het voor dat Diagnostiek voor U, uit eigen initiatief bloed prikte bij patiënten? Dus zonder dat daarvoor een laboratorium aanvraag was ingediend. 
         Antwoord: Nooit. Wij hebben daar een aanvraag van een arts voor nodig. 
       
       
       
         Vraag: Is het nu nog mogelijk om te achterhalen naar wie de laboratorium uitslagen van [slachtoffer] , in de periode van 25 april t/m 25 mei 2013, zijn verstuurd? 
         Antwoord: Ja, deze zijn ter beschikking gesteld aan [psychiater 1] . Hij was in alle gevallen de aanvrager. 
       
       
       
         Op 23 mei 2013 was het geen CITO-aanvraag. 
       
       
       
         Vraag: Wat houdt een CITO-aanvraag in? 
         Antwoord: Een CITO-aanvraag houdt in dat de uitslag dezelfde dag, voor 17 .00 uur bekend is en wordt doorgegeven. 
       
       
       
         Vraag: Hoe wordt bij Diagnostiek voor U een CITO-aanvraag gedaan? Op wat voor formulier? 
         Antwoord: Dit wordt gedaan door op het reguliere aanvraagformulieren het vakje  ‘Uitslag voor 17:00 uur’  aan te kruisen. 
       
       
       
         Vraag: Op de laboratorium uitslag van donderdag 16 mei 2013  (het hof begrijpt: het laboratorium uitslag formulier op dossierpagina 789)  staat de volgende tekst opgenomen:  ‘Clozapine: spiegel hoog. Patiënt klachten. Ook koorts gehad. Mogelijk verklaring voor hoge spiegel. Overweeg dosering tijde te verlagen> dinsdag nieuwe spiegel. Doorgebeld. [initialen] 170513’.  
         Hoe komt deze tekst daar vermeld? 
         Antwoord: Deze tekst is vermeld door de ziekenhuisapotheker, [getuige 13] . Zij heeft het resultaat beoordeeld en voorzien van extern commentaar. Hierin staat ook omschreven dat de uitslag doorgebeld is. 
       
       
       
       
         20. Het proces-verbaal van getuigenverhoor van de rechter-commissaris, belast met de behandeling van strafzaken in de rechtbank Oost-Brabant, d.d. 12 oktober 2017 (losbladig), voor zover inhoudende als verklaring van [getuige 13] : 
       
       
       
         U zegt dat ik hier uitgenodigd ben omdat mijn initialen voorkomen op een document op pagina 789  (het hof begrijpt: het laboratorium uitslag formulier n.a.v. de bloedafname van het slachtoffer op 16 mei 2013) . Dat kan kloppen, ik gebruik altijd de initialen [initialen] . Mijn werkzaamheden bestaan uit medicatiebegeleiding voor patiënten in het [ziekenhuis] en de advisering over geneesmiddelenspiegels voor een aantal instellingen, waaronder het [verdachte] . 
       
       
       
         De officier van justitie wijst op mijn opmerking op pagina 789 en vraagt hoe zij deze moet interpreteren. Wij bespreken met de behandelaar of bij deze gemeten concentratie een verlaging moet volgen. 
       
       
       
         21. Het proces-verbaal van verhoor getuige d.d. 28 juni 2016, p. 607-614, voor zover inhoudende als verklaring van getuige [FACT-psychiater] : 
       
       
       
         V: Wat was uw functie in april/mei 2013 en waar was u werkzaam? 
         A: Ik werkte bij de [verdachte] team FACT [plaats 4] als psychiater. 
         V: Wanneer heeft u voor het eerst contact gehad met [slachtoffer] ? 
         A: Dat was op 25 april 2013. Dat was de eerste dag dat ik haar zag en sprak. Dat was ook de dag dat ze werd opgenomen. Ik heb haar samen met haar moeder en casemanager [getuige 16] gesproken. Het was een hele gerichte vraag voor een behandeling met een bepaald medicijn. We hebben het gehad over het instellen op het medicijn clozapine.  
         V: Wat zijn de specifieke indicaties om het middel clozapine te gaan gebruiken? 
         A: Therapie resistente psychose. Iemand met een psychotische stoornis ondanks 2 antipsychotica nog steeds niet klachtenvrij is en daar last van heeft. Dan is clozapine een middel wat meer kans geeft op verbetering. Zij hadden van een psychiater uit Groningen dit gehoord. Er zijn specifieke indicaties voor dit middel. Ik zag dat die wel aanwezig waren. In haar geval, omdat zij vaak zorg meed en we geen goed beeld hadden, vond ik dat het in haar geval klinisch, dus met opname, moest gebeuren. Haar moeder en [slachtoffer] stemden daarmee in. 
         V: Hoe is het daarna verlopen na het gesprek op 25-4-2013? 
         A: Ik heb nog telefonisch contact gehad met de arts assistent. Dat was [naam AIOS 1] .  
         V: Kunt u samenvatten wat u heeft besproken in het telefoongesprek met [naam AIOS 1] ? 
         A: Ik heb verteld dat het instellen op het medicijn clozapine ging en het afbouwen van Risperdal. Ook het gedrag van [slachtoffer] van zorg mijden. Ik heb besproken dat er schema’s voor zijn voor het opbouwen van het middel clozapine. lk heb niet specifiek de risico’s benoemd. Er zijn een aantal controles die uitgevoerd moeten worden zoals bloedcontroles.  
         V: Door wie werd dat bij [slachtoffer] gedaan? 
         A: Ik niet, maar dat ligt dan bij de arts in de klinische zorg waar zij was opgenomen. Daar worden dan concrete afspraken met haar gemaakt hierover en wanneer ermee gestart wordt. 
         V: Bent u na de overdracht daarna nog op enige wijze betrokken bij de behandeling? 
         A: Ik heb zelf nog 1 keer telefonisch contact gehad met [naam AIOS 1] telefonisch. Over het gebruik van de clozapine. Of cliënt nog gemotiveerd is om het medicijn in te nemen. De vraag was wat er zou gebeuren als cliënt geen clozapine meer wilde innemen. lk gaf toen aan dat ze dan terug zou moeten naar Risperdal en dan weer in de ambulante zorg bij ons terug zou komen. 
       
       
       
         22. Het proces-verbaal van verhoor getuige d.d. 26 mei 2013, p. 407-410, voor zover inhoudende als verklaring van getuige [naam zus] : 
       
       
       
         Ik ben [naam zus] en ik ben de zus van [slachtoffer] ( het hof begrijpt: het slachtoffer ). 
       
       
       
         (…) 
       
       
       
         We zijn terechtgekomen bij de [verdachte] aan [adres 2] . Daar is een intake geweest en [slachtoffer] zou daar vanaf 25 april 2013 voor drie weken opgenomen blijven om van medicijnen te wisselen. 
       
       
       
         Ik ben natuurlijk vaak op bezoek gegaan bij [slachtoffer] , zeker ook de eerste twee weken want toen waren mijn ouders op vakantie, en het viel me op dat [slachtoffer] steeds erg moe was. In die periode was [slachtoffer] ook lichamelijk ziek geworden. Ze kreeg last van overgeven en diarree. Het leek op een flinke buikgriep. In de tijd dat ze zo ziek was is er ook een arts geweest, hij heette [naam coassistent] of zoiets. Het was een arts in opleiding. Hij vroeg naar hoe lang ze zich al zo ziek voelde en [slachtoffer] zei al drie dagen. [slachtoffer] zei dat ze pijn had aan haar rug, buikpijn had en dat ze ruis op haar hart had. Het was mij opgevallen dat ze ook veel hoestte. De arts heeft haar onderzocht en gezegd dat het een virus leek. Dat zou na 4 tot 6 dagen wel over moeten zijn.  
       
       
       
         Op 16 mei 2013 kreeg [slachtoffer] een andere kamer. Het is mij opgevallen dat [slachtoffer] nog steeds heel moe was en veel last had van haar rug en heel snel buiten adem was. Ook moest ze nog steeds erg veel hoesten en soms gaf ze dan ook over. Dit gebeurde afgelopen maandag ( het hof begrijpt: 20 mei 2013 ) nog. Ook zei [slachtoffer] dat ze ruis op haar hart had. Afgelopen dinsdag ( het hof begrijpt: 21 mei 2013 ) hebben mijn ouders en ik nog een gesprek gehad met dr. [naam AIOS 1] , verpleegster [naam] en de casemanager [getuige 16] ofzo, onder andere over haar lichamelijke gezondheid. Tijdens dit gesprek kregen we excuses aangeboden voor de gang van zaken en werd beterschap beloofd. Er werd letterlijk gezegd dat ze steken hadden laten vallen. 
       
       
       
         Afgelopen donderdag  (het hof begrijpt: 23 mei 2013 ) heb ik [slachtoffer] omstreeks 16.00 uur opgehaald. Ze zei nog een keer dat ze ruis op haar hart had. Omstreeks 17.15 uur leek [slachtoffer] ineens heel moe en zuchtte een paar keer. Ze vroeg of we konden gaan. Ik heb haar toen weer terug gebracht. Het zat me niet lekker dat [slachtoffer] zo moe was en snel buiten adem, eigenlijk haar hele lichamelijke situatie. Dat ze lichamelijk zo slecht voelde en ziek was, was echt iets van de laatste weken. 
       
       
       
       
       
         23. Het proces-verbaal van verhoor getuige d.d. 26 mei 2013, p. 411-413, voor zover inhoudende als verklaring van getuige [benadeelde partij 1] : 
       
       
       
         Ik ben [benadeelde partij 1] en ben de vader van [slachtoffer] . [slachtoffer] heeft nu ongeveer 7 à 8 jaar last van psychoses. Zij gebruikte als medicijn Risperdal. [psychiater 7] van het Universiteit Ziekenhuis Groningen heeft verteld dat het mogelijk beter was als [slachtoffer] een ander medicijn zou gaan gebruiken. Dit medicijn is genaamd Leponex. Het overzetten van de medicijnen moest worden gecontroleerd en daarvoor zou [slachtoffer] vrijwillig opgenomen worden bij [naam] in het gebouw naast het [ziekenhuis] . De opname is op 25 april 2013 geweest. Al snel hoorden wij van [slachtoffer] dat zij zich niet goed voelde, geestelijk en lichamelijk niet. [slachtoffer] heeft ook een buikgriep gekregen terwijl zij daar opgenomen was. In die week waren wij op vakantie en is [naam zus] daar meer geweest. [naam zus] constateerde dat het niet goed ging met [slachtoffer] en heeft daar ook meerdere keren de verpleging over aangesproken. Afgelopen week constateerde ik dat het lichamelijk niet goed ging met [slachtoffer] .  
       
       
       
         Afgelopen vrijdag ( het hof begrijpt: 24 mei 2013)  ben ik naar haar toegegaan samen met [naam zus 2] om [slachtoffer] mee te nemen om te zwemmen. Toen wij bij [slachtoffer] op de kamer kwamen was ze net klaar met eten en plofte ze op bed neer. Ik merkte aan [slachtoffer] dat het allemaal te veel was en ze zei ook tegen mij dat ik maar even weg moest gaan. Ik heb samen met [naam zus 2] op de gang staan wachten tot [slachtoffer] weer naar buiten kwam. [slachtoffer] is toen samen met mij en [naam zus 2] gaan zwemmen bij [zwembad] . Voor het zwemmen merkte ik al aan [slachtoffer] dat ze moe was en dat alles haar veel energie koste. We hebben ongeveer een half uur à drie kwartier in het water wat gezwommen en ontspannen. Hierna is [slachtoffer] zich gaan douchen en omkleden. Voor het omkleden zag ik al dat [slachtoffer] op een verwarmingselement was gaan zitten. Ik zag dat het niet goed ging met [slachtoffer] en dat ze kortademig was. [slachtoffer] gaf ook aan dat ik maar even weg moest gaan. Gedurende de vrijdagavond heeft ze dit een keer of drie à vier gehad. Na het zwemmen heb ik [slachtoffer] nog mee naar huis genomen in [plaats 3] 
         om even bij haar hond te zijn en even thuis te zijn. Hier heeft ze ook zo’n moment 
         van kortademigheid gehad. Ik zag dat [slachtoffer] dan ook met haar hand over haar 
         hartstreek en hals wreef als zijnde dat ze het benauwd had. [slachtoffer] gaf iedere keer 
         aan dat het niet goed met haar ging en heeft ook gezegd dat ze dood ging. Dat was 
         tijdens zo’n moment van kortademigheid. Ook zei ze dan dat ze een ruis op haar hart had. 
       
       
       
         Die vrijdagavond tussen 22.00 en 23.00 uur heb ik [slachtoffer] weer teruggebracht naar 
         Eindhoven. Toen wij door de draaideur kwamen van het gebouw is [slachtoffer] meteen in de ontvangsthal weer op een stoel gaan zitten omdat ze heel moe was. Ik heb vervolgens op het belletje geduwd om verder te kunnen in het gebouw en heb [slachtoffer] naar haar kamer begeleid. [slachtoffer] ging meteen op bed liggen en vertelde tegen mij dat ik weg moest gaan. Vervolgens heb ik tegen de dienstdoende begeleider, zijnde een ervaringsdeskundige  (het hof begrijpt: [getuige 5] ), gezegd dat het niet goed ging met [slachtoffer] en dat ze een paar keer wit weggetrokken was en dat ze tegen mij verteld had dat ze een hartaanval had. Uiteindelijk ben ik naar huis gegaan, maar omdat ik er geen goed gevoel bij had, heb ik onderweg naar huis nog een keer gebeld naar de [verdachte] om aan te geven dat ik me echt zorgen maakte en dat het niet goed ging met [slachtoffer] . Ik heb diezelfde man aan de lijn gehad die ik net daarvoor had gesproken. Hij vertelde mij dat hij het zou noteren en dat ze [slachtoffer] in de gaten zouden houden en dat het goed was dat ik daarvoor gebeld had. Zaterdagmorgen ( het hof begrijpt: 25 mei 2013 ) heb ik nog gebeld om te vragen hoe het ging met [slachtoffer] . Ik hoorde dat men mij vertelde dat er ‘s ochtends iemand bij [slachtoffer] was geweest om haar bloeddruk en hartslag te meten. 
       
       
       
         24. Het proces-verbaal van verhoor getuige d.d. 4 juli 2016, p. 622-633, voor zover inhoudende als verklaring van getuige [getuige 3] : 
       
       
       
         V: Wat was uw functie in april/mei 2013 en waar was u werkzaam? 
         A: Ik was toen locatiecoördinator. Meewerkend coördinator. 
         V: Wat is uw dienstverband bij [verdachte] ? 
         A: Ik ben in loondienst. 
         V: Kunt u een omschrijving geven van uw functie bij de [verdachte] ? 
         A: Ik stond dicht bij de cliënten, dichtbij het personeel en bij het management. Je bent uitvoerend van de centrummanager. Je maakt de vertaling naar de werkvloer. Je praat met de manager en het personeel. 
       
       
       
         V: Wat kunt u verklaren over de werkdruk op de afdeling Spoedeisende Psychiatrie rond en voorafgaand aan april/mei 2013? 
         A: Die was hoog. We zijn van een bezetting van 5 naar 4 gegaan in de ochtend. Er moest bezuinigd worden. We mochten kiezen waar er iemand af ging. ‘s Nachts vonden we het onveilig en ‘s avonds ook omdat we van het terrein af zaten. We hebben gekozen met het team voor overdag 1 iemand minder. Dat was vanaf begin 2013. Het team gaf aan dat het soms druk was en het zo niet langer ging. Dat is gemeld en besproken met [centrummanager] . Het was niet mogelijk om daar iets in aan te passen. Ik kan me herinneren dat ik dat een paar keer heb besproken dat het zo niet ging. Ik merkte dat we dingen over het hoofd zagen en dat het moeite kostte om het 
         overzicht te houden. 
       
       
       
         V: Is dit besproken in overleggen (met leidinggevenden)? 
         A: Ja. Ik heb dat meerdere keren aangegeven bij [centrummanager] en persoonlijk met hem besproken.  
       
       
       
         V: Waren uw leidinggevende(n) op de hoogte van de werkdruk op de afdeling? 
         A: [centrummanager] , centrummanager. De programmamanager was ook op de hoogte, dat was [psychiater 2] . Ik ben met hem ook in gesprek gegaan omdat het niet goed ging met de arts-assistent. Hierboven staat de geneeskundig directeur, die was ook op de hoogte. Ik ben eerst in gesprek gegaan met de psychiater, omdat ik de arts-assistent niet goed vond functioneren. Zij was chaotisch, vergat dingen en fladderde met momenten op de afdeling. Ik heb daar met meerdere mensen over gesproken, ook met haarzelf. De programmamanager en psychiater hebben aangegeven dat ze meer begeleiding zou krijgen en dat het goed zou komen. Daarna ben ik nog een keer erover in gesprek gegaan omdat ik het nog steeds niet goed vond gaan. Ze gaven aan dat ze ermee bezig waren dus dan liet ik het daarbij. 
       
       
       
         V: Wat deden zij met deze wetenschap? 
         A: Er was mij toegezegd dat de arts-assistent, [naam AIOS 1] meer begeleiding zou krijgen.  
       
       
       
         V: Is die begeleiding er ook gekomen? 
         A: De psychiater is toen heel veel ziek geweest. Dat is [psychiater 1] . [psychiater 2] zou daar op toe moeten zien. De geneeskundig directeur was daar ook van op de hoogte en zou er iets aan gaan doen. Meer kon ik niet doen. Medisch kon ik er niks meer doen. Ik vroeg wel hoe ze het gingen oplossen. Ik kreeg toezeggingen waar ik vanuit ging dat het gedaan werd. Ik ging dat niet controleren. Ik had genoeg andere dingen te doen en het was ook niet mijn taak. Uiteindelijk is de geneeskundig directeur eindverantwoordelijk. 
       
       
       
         V: Hoe lang bestond deze situatie? 
         A: Ik weet dat het vanaf maart 2013 speelde. Ik weet dat ik met [centrummanager] ben gaan zitten en het heb gemeld. Ik heb toen de werkdruk en daardoor de situatie op de afdeling met hem besproken.  
       
       
       
         V: Kunt u [slachtoffer] nog voor de geest halen als cliënt? 
         A: Jazeker. Het was iemand die zich heel vaak terug trok, was veel op haar kamer en lag veel op bed. Ze kwam weinig op de afdeling. 
       
       
       
         V: Kon er gedurende de periode dat [slachtoffer] verbleef op de afdeling (25-4-2013 tot 25-5-2013) gesproken worden van verpleegkundige onderbezetting? 
         A: Dat was met name overdag. 
       
       
       
         V: Hoe was de sfeer in het team doordat er sprake was van onderbezetting? 
         A: We hebben een jaar ervoor te horen gekregen dat we mogelijk dicht zouden gaan. Dat heeft wel een tikje gegeven. Er heerste onzekerheid. De motivatie zakte wel wat weg. Het is niet voor niks dat ik naar de manager ben gegaan. Ik merkte wel dat mensen soms minder konden hebben en soms dingen over het hoofd zagen. Het is inherent aan de afdeling dat het soms druk is, maar je merkte wel dat het drukker was. 
       
       
       
         V: Was u bekend met de onvolledige verslaglegging in het medisch- en/of verpleegkundige dossier, bij [slachtoffer] of andere cliënten? Zo ja, welke acties heeft u ondernomen om te zorgen dat er adequate verslaglegging plaatsvond? 
         A: Dat het zo ernstig was, was mij niet bekend. Dan had ik er zeker wat aan gedaan. 
       
       
       
         V: Wat is uw mening met betrekking tot de kwaliteit van zorg in het geval van [slachtoffer] ? 
         A: Als de onderzoeken uitgevoerd waren die je hoort te doen dan had je meer geweten. Vanuit medisch oogpunt vond ik de zorg achteraf onvoldoende. Dan heb ik het niet over een behandelplan, maar over de controles. Eigenlijk stop je met Leponex bij een lichte verhoging van de bloedwaardes, maar als je doorgaat moet je wel goed controleren. In de uitvoering in de zorg van de vrijdag en zaterdag vind ik het onvoldoende. [naam AIOS 1] constateerde het e.e.a. Ze heeft met de 
         ervaringsdeskundige overlegd en niet met een verpleegkundige. Ze heeft toen o.a. gezegd dat de bloeddruk gemeten moest worden en dat is niet gebeurd. 
       
       
       
         V: Wat is de gezagsrelatie tussen het management (directeur-geneesheer en raad van bestuur) en het team van artsen/verpleegkundigen? 
         A: In principe spreken we de persoon direct aan. Als ik, op medisch gebied, herhaaldelijk iets heb gezegd en er gebeurt niks dan ga ik bijvoorbeeld naar [psychiater 1] . Daarna naar [psychiater 2] . Ik heb meerdere malen uitgesproken dat ik het chaotische gedrag en fladderen van de AIOS onverantwoord vond. Ze zeiden dat ze ermee bezig waren, maar ik heb wel uitgestraald dat het zo niet langer kon. Het gaat hier dan over [naam AIOS 1] . Ik ben locatiecoördinator, maar heb op dat gebied geen bevoegdheden. Ik heb gedaan wat ik kon doen en de hiërarchische lijnen gevolgd. Dat koppelde ik terug naar het team. De signalen kreeg ik ook van het team.  
       
       
       
         25. Het proces-verbaal van verhoor getuige d.d. 14 juni 2016, p. 572-583, voor zover inhoudende als verklaring van getuige [getuige 1] : 
       
       
       
         V: U hebt eerder een verklaring afgelegd bij de politie omtrent wat zich op de dag van overlijden van [slachtoffer] heeft plaatsgevonden. Wat voor dienstverband had u bij [verdachte] ? 
         A: Ik had een vast dienstverband. 
         V: Wat hielden uw taken en verantwoordelijkheden in als verpleegkundige? 
         A: Het begeleiden van psychiatrische patiënten, het begeleiden van leerlingen, het opstellen en uitvoeren van verpleegplannen, de sfeer in de groep bevorderen, 
         onderhouden van contacten met familieleden, rapporteren naar anderen, samenwerken met andere beroepsbeoefenaren (psycholoog, psychiater, laboranten, apotheek). Medicatie toedienen. 
       
       
       
         V:Wie hield er toezicht of de protocollen/richtlijnen werden nageleefd? 
         A: Daar werd niet structureel toezicht op gehouden. Dat komt aan de orde als er iets mis is gegaan. 
       
       
       
         V: Wat was de geldende norm destijds op de afdeling daar waar het gaat om contactmomenten per dag met cliënten? 
         A: ‘s Morgens wek je iemand. Dan nodig je iemand uit om te komen ontbijten. In het geval van [slachtoffer] wilde ze op haar kamer eten, maar dan moet ze het wel zelf komen halen. Om 8 uur wordt standaard iedereen gewekt. Dat is standaard. Om 9 uur begint therapie, maar dat was voor haar niet van toepassing. Je nodigt iemand 
         uit om koffie te drinken. Dat zijn momenten dat je iemand ook kunt beoordelen hoe het gaat. Maar dat deed [slachtoffer] niet. 
       
       
       
         V: Wordt deze norm gehaald op een drukke/chaotische dag met de contactmomenten? 
         A: Dat kan dat het niet gehaald  (het hof begrijpt: “Dat kan dat het dan niet wordt gehaald”) . Bijvoorbeeld de drukste mensen krijgen alle aandacht. 
       
       
       
         V: Hoe was de verpleegkundige bezetting op de afdeling spoedeisende psychiatrie? 
         A: Zwaar beneden pijl. Dan komen de mensen die het hardste schreeuwen, zoals de dag dat [slachtoffer] is overleden. Twee mensen die manisch zijn die schreeuwen dan krijgen die de aandacht. 
       
       
       
         V: Waren die problemen bij de leiding bekend? 
         A: Ja, zelfs bij de Raad van Bestuur. Daar is dat gemeld maar die dachten daar anders over. De leiding vond dat allemaal niet aan de orde was en dat er voldoende personeel was. Er is naderhand na dit incident wel wat veranderd. Er zijn extra mensen bijgekomen. 
       
       
       
         V: Wat kunt u verklaren over de werkdruk op de afdeling spoedeisende psychiatrie rond en voorafgaand aan april/mei 2013? 
         A: Daar heb ik geen details over, maar het was wel frustrerend. Ik wilde mijn werk goed doen maar dit kon niet goed volgens de normen. Ik was er wel gefrustreerd door, doordat ik niet goed de zorg kon verlenen en mensen te helpen. Ik merkte wel dat er tijd te kort was. Als iemand een aantal weken is opgenomen dan kwam dat er extra bij. In die tijd was er niet alleen druk op de afdeling maar er werden ook een aantal nieuwe dingen geïntroduceerd. Er waren heel veel nieuwe ontwikkelingen. Alles wat nieuw was daar werd bij ons mee gestart. 
       
       
       
         V: In hoeverre waren uw leidinggevende(n) op de hoogte van de werkdruk op de afdeling? 
         A: Die waren daar heel goed van op de hoogte. Tijdens functioneringsgesprekken is dat benoemd, maar ook tussendoor is dat benoemd. Ook tijdens het introduceren van nieuwe dingen is dat ook aangegeven dat we dat er niet ook nog bij konden hebben.  
         V: Wat deden zij met deze wetenschap? 
         A: Niks. Er werd niks toegezegd. Er was voldoende personeel of er was geen geld voor. Er kwam ook nog bij dat er de vraag kwam of de afdeling nog zou voortbestaan. In het achterhoofd speelde ook dat mee dat de afdeling misschien op zou houden te bestaan. Bijvoorbeeld wat het voor zin heeft om je bovenmatig in te zetten als het toch zou ophouden te bestaan. Ik heb me nooit gesteund gevoeld door leidinggevenden.  
         V: Hoelang bestond deze situatie? 
         A: Ik schat in dat dit wel een jaar heeft geduurd.  
       
       
       
         26. Het proces-verbaal van verhoor getuige d.d. 5 juli 2016, p. 639-648, voor zover inhoudende als verklaring van getuige [getuige 2] : 
       
       
       
         V: Wat voor dienstverband had u bij [verdachte] ? 
         A: Een vast dienstverband sinds 2004. Altijd als verpleegkundige. Ik sta ook als zodanig geregistreerd in het BIG-register. 
         V: Wat hielden uw taken en verantwoordelijkheden in als verpleegkundige in april mei 2013? 
         A: Van alles, van behandelplannen maken tot agenda's plannen. Deelnemen aan het multidisciplinaire Overleg. Het begeleiden van leerlingen. Het uitvoeren van de verpleegtechnische handelingen. Ik gaf DOG-training, dit houdt in omgaan met agressie. Zowel fysiek en communicatietraining. 
       
       
       
         V: Hoe zat het in die periode met de werkdruk? 
         A: De werkdruk zat hem toentertijd vooral enorm in het registreren. Rapportages, lijstjes, van die kwaliteit van zorgmetingen. Zo veel dat ik wel eens dacht ga ik nog een patiënt zien vandaag. 
       
       
       
         V: Kunt u verklaren over de verpleegkundige bezetting op de afdeling spoedeisende psychiatrie? 
         A: Drie verpleegkundigen in de vroege dienst, drie in de late dienst en drie in de nacht. En 1 psychiater en toen 1 AIOS. Soms hadden wij er 2, AIOS, maar toen 1. Soms had je ook coassistenten, maar deze wisselden maandelijks. 
         V: Voldeed deze bezetting naar uw oordeel? 
         A: Ja soms wel, soms niet. Het gevoel van “ik heb niet veel rugdekking” was voor sommigen wel lastig. Wij zaten namelijk op een andere locatie dus het duurde soms even eer er hulp kwam, als je op je pieper drukte. 
       
       
       
         V: Is er wel eens geklaagd op de werkvloer over een structureel te hoge werkdruk? 
         A: Ja. Er werd veel geklaagd, maar er werd weinig constructief mee gedaan. Uiteindelijk is dat wel gebeurd. Toen hebben ze er een poppetje bij gekregen. Dit was pas na het incident met [slachtoffer] . 
       
       
       
         27. Het proces-verbaal van verhoor getuige d.d. 28 juni 2016, p. 615-621, voor zover inhoudende als verklaring van [getuige 4] :  
       
       
       
         V: Werkt u nog steeds bij de [verdachte] ? 
         A: Ja, ik werk daar nog steeds. 
         V: Hoe lang doet u dat werk al? 
         A: lk doe dit werk als sinds 2007. 
         V: Wat hielden uw taken en verantwoordelijkheden in als verpleegkundige? 
         A: Je bent onderdeel van een behandelend team, observeren, controleren, structureren en signaleren, hulp bieden, en zorg dragen, alarmeren, zorgbeleid uitvoeren. 
         V: Hoe zat het in die periode ( het hof begrijpt: omstreeks april 2013 ) met de werkdruk? 
         A: Het was toentertijd al langer zo dat er geklaagd werd over te weinig personeel. Er was een behoorlijke werkdruk. 
       
       
       
         28. Het proces-verbaal van verhoor getuige d.d. 17 juni 2016, p. 594-598, voor zover inhoudende als verklaring van getuige [getuige 5] : 
       
       
       
         U wordt in beginsel als getuige gehoord. U hoeft geen vragen te beantwoorden die voor u belastend zijn en waardoor u mogelijk verwijten kunnen worden gemaakt die te maken hebben met het overlijden of zorg van [slachtoffer] . 
       
       
       
         V: Wat kunt u zich herinneren over deze zaak? 
         A: lk weet nog dat ik in dienst was en dat ik mevrouw aantrof op haar kamer, toen ik na de overdracht een ronde liep. 
       
       
       
         V: Wat hielden uw taken en verantwoordelijkheden in als ervaringsdeskundige? 
         A: Ik heb gesprekken met cliënten over herstel. 
         V: Wat voor dienstverband had u bij [verdachte] ? 
         A: Ik had een leer-arbeidsovereenkomst en daarna een arbeidscontract voor onbepaalde tijd. 
       
       
       
         V: Kunt u verklaren over de verpleegkundige bezetting op de afdeling spoedeisende psychiatrie? 
         A: De werkdruk was heel hoog. Het was prettig geweest als we meer personeel hadden gehad. 
         V: Waar bleek dat uit? 
         A: Dat je soms te maken had met agressie-incidenten en dat de cliënten veel zorg nodig hadden, waardoor de werkdruk voor mijn gevoel heel hoog was. 
         V: Heb je daar toen wel eens over gesproken? 
         A: Ja, met collega’s en de laag daarboven. 
         V: Met wie? De Raad van Bestuur? 
         A: Nee, de laag die tussen de collega’s en de Raad van Bestuur zit. 
         V: En wie zitten in die laag? 
         A: [centrummanager] . 
         V: Werd de werkdruk ook door andere collega’s als hoog ervaren? 
         A: Ja, er werd door collega’s geklaagd over de hoge werkdruk. 
         V: Waren uw leidinggevende(n) op de hoogte van de werkdruk op de afdeling? 
         A: Ja. 
         V: Wie was jouw directe leidinggevende in die tijd? 
         A: Dat was [getuige 3] . 
         V: Wist [getuige 3] ook dat jij die werkdruk als hoog ervaarde? 
         A: Ja, dat heb ik gezegd. Volgens mij heeft [getuige 3] daar ook wel wat mee gedaan. Die heeft ook een signaal afgegeven. 
         V: Hoelang bestond deze situatie? 
         A: Een tijdje. 
       
       
       
         29. Het proces-verbaal van getuigenverhoor van de rechter-commissaris, belast met de behandeling van strafzaken in de rechtbank Oost-Brabant, d.d. 12 oktober 2017 (losbladig), voor zover inhoudende als verklaring van [getuige 5] : 
       
       
       
         Raadsvrouw vraagt wat voor dienst ik had op de dag voor het overlijden van [slachtoffer] ( het hof: [slachtoffer] ) . Ik meen van 14.30 tot 23.00 uur, ik had in ieder geval avonddienst. Raadsvrouw zegt dat ik de vader van [slachtoffer] heb gesproken. Ik weet het moment nog. Raadsvrouw toont mij een document op pagina 99 ( het hof begrijpt: de aantekening uit het elektronisch patiëntendossier d.d. 24 mei 2013, 21.39 uur ). Raadsvrouw zegt dat ze in de laatste kolom in het zevende vakje van boven mijn naam ziet staan. Dat klopt. De notitie daarachter heb ik ingevoerd. Raadsvrouw vraagt of ik mij de laatste alinea van die notitie kan herinneren. Ja, ik weet van het bellen. 
       
       
       
         30. Het proces-verbaal van verhoor getuige d.d. 10 juni 2013, p. 431-433, voor zover inhoudende als verklaring van getuige [getuige 11] : 
       
       
       
         V: Wat zijn uw werkzaamheden bij de [verdachte] ? 
         A: Ik ben tweedejaars leerling verpleegkundige MBOV.  
         V: Waaruit bestaan uw werkzaamheden? 
         A: De begeleiding van cliënten en onder andere het uitdelen van de medicatie aan hen. 
       
       
       
         V: Hoe laat bent u zaterdag 25 mei 2013 begonnen? 
         A: Ik begon die dag om 07.30 uur. Ik hoorde toen tijdens de overdracht dat ik bij [slachtoffer] de temperatuur moest opnemen en haar pols. 
         V: Hebt u [slachtoffer] ook bezocht tijdens die dienst? 
         A: Ja, ik heb bij haar aan de deur geklopt en gevraagd of ik binnen mocht komen. 
         Dit was rond 10.00 uur die ochtend. Ik heb haar pols en temperatuur opgenomen. Het was op zich maar een korte ontmoeting, ik denk maar een minuut of tien. 
         V: Wat gebeurde er daarna? 
         A: Ik ben weer gegaan en heb aan [slachtoffer] gevraagd of ik de deur weer af moest sluiten. Dat wilde ze wel dus ik heb de deur weer afgesloten. 
         V: Tot hoe laat werkte u die dag? 
         A: Ik werkte die dag tot 16.00 uur. Het was een zaterdag en we hebben enorme 
         hectiek gehad op de afdeling. Op zaterdag gaat alles toch wel wat anders dan 
         doordeweeks. Normaal gesproken maken we vaker nog wel eens een ronde bij cliënten, maar daar kwam nu niets van. Er waren allerlei problemen met andere cliënten. 
         V: Hoeveel personeel was er? 
         A: We waren met zijn drieën, [namen verpleegkundigen] . Zij zijn 
         verpleegkundigen. 
         V: Is één van hen nog bij [slachtoffer] geweest ? 
         A: Nee, dat is niet gelukt. We zijn de hele tijd bezig geweest met alle onrust op 
         de afdeling. 
       
       
       
         31. Het proces-verbaal van getuigenverhoor van de rechter-commissaris, belast met de behandeling van strafzaken in de rechtbank Oost-Brabant, d.d. 12 oktober 2017 (losbladig), voor zover inhoudende als verklaring van [getuige 10] : 
       
       
       
         Ik heb vanaf 1 juni 1999 tot 15 augustus 2017 bij de [verdachte] gewerkt als verpleegkundig begeleider. Raadsvrouw vraagt of de naam [slachtoffer] mij iets zegt. Ja. Raadsvrouw toont mij pagina 106 en wijst op een aantekening van mij in het tweede vakje van boven, achteraan ( het hof: een aantekening in het elektronisch patiënten dossier d.d. 16-5-2013, 14.06 uur ). Raadsvrouw vraagt mij wat de reden was voor de verhuizing  (het hof begrijpt uit de aantekening op dossierpagina 106: de verhuizing van kamer van [slachtoffer] in de high care unit) . De kamer van [slachtoffer] was een puinhoop. Er lag braaksel en ze heeft dingen laten lopen. 
       
       
       
         32. Het proces-verbaal van verhoor getuige d.d. 21 juli 2016, p. 649-651, voor zover inhoudende als verklaring van getuige [psychiater 3] : 
       
       
       
         V: Zoals wellicht bij u bekend onderzoeken wij de zaak met betrekking tot het overlijden van [slachtoffer] , Wat kunt u zich herinneren over deze zaak? 
         A: Ik weet dat [slachtoffer] opgenomen is op [adres 2] om ingesteld te worden op Leponex. Ik weet dat zij onder behandeling was van dokter [psychiater 1] en [naam AIOS 1] , waarbij [naam AIOS 1] de arts-assistent van de afdeling was. 
         V: Wat is precies uw functie? 
         A: Ik ben psychiater van destijds de crisisdienst. Destijds was ik één van de drie 
         psychiaters. 
         V: Wanneer was u betrokken bij [slachtoffer] ? 
         A: Ik ben vrijdag 17 mei 2013 gebeld door [naam AIOS 1] , met de vraag wat zij moest doen met de dosering Leponex. Mijn advies was om de dosering te handhaven en zo snel mogelijk een nieuwe spiegelbepaling te doen en die voor te leggen aan haar begeleider dokter [psychiater 1] . 
         V: Wat wordt er dan bedoeld met ‘zo spoedig mogelijk’? 
         A: Een paar dagen later. In dit geval zou dat de eerstvolgende dinsdag ( het hof begrijpt: 21 mei 2013 ) geweest moeten zijn, in verband met het Pinksterweekend. 
         V: Waarom belde [naam AIOS 1] u? 
         A: Zij was gebeld door het laboratorium dat de spiegel te hoog was en zij vroeg zich af of zij die kon handhaven of dat ze een andere dosis moest geven. 
         V: Waarom benaderde ze u en niet dokter [psychiater 1] ? 
         A: Omdat dokter [psychiater 1] op die dag afwezig was. 
         V: Waarom besloot u om de dosering te handhaven? 
         A: Ze was voor het eerst toegankelijker en minder verward. De verhoogde spiegel was mogelijk te verklaren door een maagdarmontsteking die gemeld werd. Deze verhoogde spiegel kan later ook weer afnemen, als de infectie voorbij is. Daarom kan dit even aangekeken worden. 
         V: Heeft u verder nog contact gehad met [naam AIOS 1] ? 
         A: Exact een week later, vrijdag de 24e, werd ik weer door haar gebeld. Zij vertelde dat de patiënte kortademig leek te zijn en dat zij van plan was om lichamelijk onderzoek te doen bij haar. 
         V: Wat houdt zo’n lichamelijk onderzoek dan precies in? 
         A: Je hebt een algemeen lichamelijk onderzoek, wat je leert in de medische opleiding. In dit geval was het onderzoek vooral gericht op de longen en het hart. 
         V: U geeft aan dat er onderzoek gedaan zou worden naar de longen en het hart, wordt hier ook mee bedoeld het afnemen van bloed? 
         A: Nee. 
         V: Werd er toen ook gesproken over een mogelijke myocarditis? 
         A: Het is een heel zeldzame aandoening, dus ik heb niet specifiek gezegd dat zij dat moest doen. Zeker gezien het feit dat zij al volleerd huisarts was, ik ging er dan ook uit vanuit dat zij hierin bekwaam was.  
         V: Wat is er toen verder nog besproken? . 
         A: Ik heb tegen haar gezegd dat ik het een goed plan vond en heb haar gevraagd om mij terug te bellen als ze iets zou vinden waarvan ze dacht dat het niet pluis was of waar ze over twijfelde. 
         V: En is er daarna nog contact geweest tussen [naam AIOS 1] en u over de patiënt? 
         A: Nee. 
       
       
       
         33. Het proces-verbaal van verhoor verdachte d.d. 15 augustus 2016, p. 652-679, voor zover inhoudende als verklaring van verdachte [naam AIOS 1] : 
       
       
       
         
           Algemene informatie 
         
         V: Wat voor dienstverband had u bij [verdachte] ? 
         A: Dit was een dienstverband voor bepaalde tijd, voor de duur van de opleiding van 4,5 jaar. Dit was voor 48 uur per week. Ik werkte in principe meer dan 48 uur, maar niet volgens het contract. 
         V: U volgde een opleiding bij de [verdachte] , welke opleiding? 
         A: Dit was opleiding tot psychiater. Ik ben daar als AIOS begonnen. 
         V: Onder wiens toezicht werkte u als AIOS (arts in opleiding tot specialist)? 
         A: Onder toezicht van de heer [psychiater 1] . Ook onder de [geneesheer-directeur 1] .  
         V: Wie was uw supervisor? 
         A: Dit was [psychiater 1] . En de drie verschillende andere artsen [psychiater 2] , [psychiater 3] en [psychiater 8] . 
       
       
       
         V: Wat hielden uw taken en verantwoordelijkheden in als AIOS? 
         A: Als AIOS was mijn taak om de patiënten te zien, de intakes te doen, als het mogelijk was dan deed ik dat samen met een supervisor, maar dat was vaak niet mogelijk. Het opmaken van een behandelplan, opnameverslag en medicatie geven behoorden tot mijn taken. Vragen beantwoorden van het verpleegteam. Het was belangrijk dat ik de cliënten fysiek onderzocht. Het was belangrijk dat ik de coassistent en het verpleegkundig team aanstuurde. Het beleid bijvoorbeeld van medicatie stemde ik altijd af met een supervisor.  
         V: Wat waren de taken en de verantwoordelijkheden van de begeleider-supervisor? 
         A: Dat was superviseren, zicht houden op wat en hoe ik het deed. Hij zou mij 
         opdrachten moeten geven. 
         V: Welke afspraken waren er gemaakt tussen u en uw begeleider-supervisor de heer [psychiater 1] ? (werkafspraken-overleg studieafspraken-overleg verdeling patiënten- overleg vervanging i.v.m. vakantie, ziekte) 
         A: Op dag 1 was er een probleem dat mijn collega [naam AIOS 2] (ook AIOS) werd weg gebeld door [opleider] , de opleider. Hij belde naar [psychiater 1] . [naam AIOS 2] moest toen naar een andere locatie gaan, terwijl hij eigenlijk bij mij zou blijven op de afdeling. We zouden eigenlijk met tweeën op de afdeling zijn en als arts-assistent gaan werken. Uiteindelijk werd ik dus alleen geplaatst. [psychiater 1] heeft mij toen de werkwijze van de afdeling uitgelegd. De werkafspraken die ik gemaakt had met [psychiater 1] waren de navolgende:  
         - dat als ik een opname had van een patiënt en deze zonder hem zag, dat ik dan met hem mijn diagnose en behandeling besprak. 
         - als [psychiater 1] er niet was, wat heel veel voorkwam, dan kon ik terecht bij 
         
          [psychiater 2] of de andere psychiaters van de crisisdienst, waarbij ze dan de cliënt moesten zien. 
         - we hebben een afspraak gemaakt om op dinsdagochtend een uur begeleidingsgesprekken samen te hebben waarin ik casussen kon bespreken en eventueel cliënten kon zien. Ik vond dat weinig maar hij gaf aan weinig tijd te hebben. 
         - als ik vragen had dan kon ik bij hem terecht, maar hij had dit het liefst bij het  
         MDO. 
       
       
       
         V: Op welke wijze werkte u binnen de instelling samen met de verpleegkundigen? 
         A: Dit was een hecht team dat zich bij aanvang al negatief uitliet over andere arts-assistenten. Het was niet prettig omdat ik het zelf ook was. Ik probeerde met hen 
         samen te werken en heb getracht om mijn werkwijze over te brengen. [psychiater 1] 
         volgde standaard de adviezen van de verpleegkundigen van zijn afdeling. Ik vond het bijzonder dat mijn mening niet gevraagd werd. Er was wel eens discussie tussen mij en het verpleegkundig team over onze meningen. 
       
       
       
         V: Wat kunt u verklaren over uw werkdruk? 
         A: Die was heel hoog. Het was een hele drukke afdeling. 
         V: Waar bleek dat uit? 
         A: Ik kreeg het werk niet af. Ik ging in de avond pas rond zeven uur naar huis. Er was te weinig personeel. Sowieso die andere arts-assistent was natuurlijk al door de 
         opleider weggehaald.  
         V: Aan wie heeft u dat aangegeven? 
         A: Ik heb dat niet de eerste 3 weken aangegeven. Daarna tijdens mijn werk bij de 
         
          [verdachte] heb ik het aangegeven aan alle vier mijn supervisors. Dit waren [psychiater 1] , [psychiater 2] , [psychiater 8] en [psychiater 3] . De supervisoren waren allemaal overbelast. Zij hadden het zelf ook heel druk. [psychiater 1] zat zelf ook steeds te klagen over de werkdruk. Ik vond de afdeling chaotisch en het was geen werkbare situatie op die afdeling.  
       
       
       
         V: Wat kunt u verklaren over de medische bezetting op de afdeling Spoedeisende 
         Psychiatrie? Voldeed deze naar uw oordeel? 
         A: De heer [psychiater 1] werkte 24 uur op de spoedeisende en ook nog enkele uren bij [andere werkzaamheden] , dus de medische bezetting kwam fulltime op mij neer. [psychiater 1] was er op maandag, dinsdag woensdag in principe de hele ochtend en donderdag ochtend. Hij was echter altijd om kwart voor vijf weg. De medische bezetting voldeed mijns inziens niet. 
       
       
       
         
           Opname [slachtoffer] 
         
         V: U bent behandelaar geworden van [slachtoffer] . Hoe is dat gegaan? 
         A: Ik kreeg eerst te horen via [psychiater 1] dat er een opname zou komen. [slachtoffer] kwam omdat ze ingesteld moest worden op Leponex. [FACT-psychiater] , de FACT-psychiater, heeft mij volgens mij nog gebeld. Daarna heb ik [slachtoffer] met haar vader ontvangen, [getuige 1] was daarbij. 
         V: Wat voor afspraken zijn er gemaakt tussen u en de heer [psychiater 1] over de behandeling van [slachtoffer] ? 
         A: Er moest een bloedafname gebeuren voordat we een behandeling met clozapine 
         konden beginnen. Hij heeft gezegd dat risperdal afgebouwd moest worden. Hij heeft niets gezegd over hoe en welke tijd. Ik moest ook met [psychiater 2] gaan overleggen, want [psychiater 1] zou er de dag daarna niet zijn. Er is in deze casus niet gesproken over de verantwoordelijkheid tussen [psychiater 1] en mij. Hij is wel eindverantwoordelijk. Aangezien ik geen ervaring had met risperdal en clozapine wilde ik overleg met [psychiater 1] . Dit gebeurde echter tussen neus en lippen door omdat hij geen tijd had op donderdagmiddag. Hij moest weg. Hij heeft wel gezegd dat de bloedafname belangrijk is en ik het labformulier moest invullen en aankruisen ‘instellen op clozapine’. Dan zou alles vanzelf gaan lopen. Hij heeft niet gezegd: “Zoek dat op.”  
       
       
       
         V: Wat was uw eerste indruk van [slachtoffer] ? 
         A: Dat ze een ernstig psychotisch beeld had. 
       
       
       
         V: Wat zijn de voorschriften voor een opnamegesprek? 
         A: Dat je zorgt dat je goed geïnformeerd bent. Bij voorkeur schriftelijke overdracht 
         (dossier). Desnoods stuur je mondeling de overdracht en later kan het dan schriftelijk. Tijdens de opname van [slachtoffer] heb ik dat niet geëist omdat ik dat later pas geleerd heb. 
       
       
       
         V: Gebeurde het vaker dat er patiënten voor medicatie omzetting op de afdeling 
         geplaatst werden? 
         A: Ik had er voor [slachtoffer] opname geen ervaring mee.  
       
       
       
         V: Wat zou uw taak daarin zijn m.b.t [slachtoffer] ? 
         A: Mijn taak was om eerst het bloedbeeld af te wachten en dan pas te beginnen met het middel clozapine. Het bloedbeeld heb ik bekeken en dat was in orde. Volgens mij was het op 27 april 2013 dat [slachtoffer] met het middel clozapine gestart is. Ook is het een taak om zicht te houden op de patiënt [slachtoffer] , Ik wist op dat moment niet dat er dagelijkse controles moesten komen van bloeddruk, temperatuur en hartritme. 
         Zowel [psychiater 2] als [psychiater 1] waren op de hoogte dat [slachtoffer] afwijzend was en moeilijk benaderbaar. 
         V: Hoe reageerde [psychiater 1] toen u het aan hem had aangegeven? 
         A: [psychiater 1] reageerde van: ja, ja meer van het zelfde. Een andere keer heeft [psychiater 1] gezegd dat als mevrouw niet meewerkt we het niet gaan redden met de opname. Hoe moest het dan straks verder thuis. Hij heeft mij gezegd dat ik dat moest gaan bespreken met de ouders. 
       
       
       
         V: Uit rapportage en verklaringen blijkt dat er bij een opname een somatische controle gedaan wordt. Is dit bij [slachtoffer] ook het geval geweest? 
         A: Nee, dat heeft ze geweigerd. 
         
           V: Wie draagt de zorg voor een opnameverslag? 
         A: Gezamenlijk. Ik heb het gesprek met [slachtoffer] gedaan. Ik zou dat verslag moeten 
         maken en in het EPD moeten zetten en de eindverantwoordelijke psychiater moet er op toezien dat het gebeurde. In het geval van [slachtoffer] is het misgegaan. 
       
       
       
         V: Wie was de waarnemend supervisor? 
         A: Dat waren de drie verschillende psychiaters van de crisisdienst die ik al benoemd 
         heb. De supervisors waren nauwelijks beschikbaar voor de afdeling. Ik kon ze bellen, maar hun bereikbaarheid was niet altijd voldoende. 
       
       
       
         V: Wie was belast met de coördinatie van de verpleging? 
         A: [getuige 1] . 
       
       
       
         V: Op welke wijze werd de kwaliteit van zorg voor de individuele cliënt dan 
         gewaarborgd (gelet op de werkdruk)? 
         A: Door de samenwerking van verpleegkundigen en artsen. 
         V: Is de [adres 2] wel capabel geweest om deze kwaliteit te 
         waarborgen? 
         A: Nee. 
       
       
       
         
           Verslaglegging 
         
         V: Wie moet er zorgdragen voor een behandelplan? A: De artsen. 
         V: Is dat gebeurd bij [slachtoffer] ? 
         A: Nee 
         V: Waarom is dat niet gebeurd? 
         A: Ik wist niet dat ik dat moest doen. 
       
       
       
         V: Kunt u verklaren waarom de registratie van metingen van vitale functies niet waren opgenomen in het dossier van [slachtoffer] ? 
         A: Er zijn heel weinig metingen verricht. Het lichamelijk onderzoek gebeurde vaak door een coassistent. Ik heb achteraf niet gecontroleerd of dat het vastgelegd was. Dat had ik misschien wel moeten doen. Het blijft staan dat er niet veel metingen bij [slachtoffer] zijn verricht. 
       
       
       
         
           Begeleiding 
         
         V: Wat waren uw beperkingen toen u stage kwam lopen? 
         A: Deze afdeling was hectisch. Ik werd niet ingewerkt door de supervisor [psychiater 1] , daar had hij geen tijd voor als hij er al überhaupt was. De andere supervisors deden weinig moeite om mij te leren kennen en in te werken. 
         V: Hoe vaak had u overleg met uw supervisor [psychiater 1] (omdat hij er maar 8 x was)? 
         A: Ik denk maar eenmaal over [slachtoffer] . 
       
       
       
         V: Hoe vond u uw begeleiding? 
         A: In het begin kwam het in tijd, aandacht en kwaliteit tekort. Ik ben eigenlijk 
         verwaarloosd. Ik ben niet goed begeleid geweest. 
       
       
       
         V: Voelde u zich bekwaam om [slachtoffer] medisch te behandelen? 
         A: Ja, mits goed gesuperviseerd, waarmee ik wil zeggen dat de supervisie zeer 
         gebrekkig was en om die reden aan mij zo’n patiënte niet toebedeeld had moeten 
         worden. 
       
       
       
         
           Medisch onderzoek 
         
         V: Hebben verpleegkundigen aan u gemeld dat [slachtoffer] op 13 mei 2013 braakte en diarree had? 
         A: In het MDO is daar twee keer melding van gemaakt. 
       
       
       
         V: Volgens het verslag van de tuchtcollege heeft een verpleegkundige aantekeningen gemaakt. Ze stelde dat [slachtoffer] zich niet goed voelde op 18 mei (de dag nadat het lab gebeld heeft voor de verhoging in het bloed). Van 18 mei tot en met 23 mei 2013 zijn er geen aantekeningen in het dossier te zien dat pols, temperatuur en bloeddruk zijn gemeten. Kunt u dit uitleggen? 
         A: Nee dat kan ik niet. 
         V: Waarom niet? 
         A: Omdat ik niet weet waarom dit niet gebeurd is. Ik heb daar 17 mei 2013 wel 
         opdracht toe gegeven. Dat staat in het medisch dossier. Ook heb ik gezegd dat ze extra alert moesten zijn op bijwerkingen zoals koorts, verwarring en dergelijke. 
         V: U had eerder aangegeven dat de verpleegkundige uw opdrachten niet uitvoerde. 
         Welke opdrachten niet? 
         A: Somatische controles. Dat deden ze ook bij andere patiënten niet. Ik gaf dan opdrachten tijdens het MDO, maar dat deed het verpleegkundig team niet. 
       
       
       
         V: Heeft u hierover contact gehad met uw begeleider? 
         A: Ja, aan de heer [psychiater 1] heb ik dat wel aangegeven. Ook in deze casus. Ik had in het weekend gebeld, dat ze extra somatische controles moesten doen. Dat hadden ze 
         wederom niet gedaan. 
       
       
       
         V: Had u [slachtoffer] eerder lichamelijk onderzocht? 
         A: Ik heb haar nek, buik en benen onderzocht op haar verzoek. 
         V: U was voor aanvang van u AIOS plaatsing bij de [verdachte] werkzaam als somatisch arts (huisarts). Waarom heeft u, met deze ervaring, [slachtoffer] niet vaker en grondiger onderzocht? 
         A: Het lichamelijk onderzoek had achteraf gezien wel moeten gebeuren. [slachtoffer] had grondiger onderzocht moeten worden. De supervisor had zelf moeten ingrijpen. 
       
       
       
         V: Op dinsdag 21 mei 2013 zou u tegen de verpleegkundige en de ambulant casemanager, hebben gezegd dat u dezelfde dag nog actie zou ondernemen. U zou 
         onderzoeken uitvoeren en een specialist raadplegen. Vervolgens is dat niet gebeurd. 
         Waarom is dit niet gebeurd? 
         A: Ik zou die dag onderzoek middels het lab doen, dat is een vorm van lichamelijk onderzoek. 
       
       
       
         V: U was voor aanvang van u AIOS plaatsing bij de [verdachte] werkzaam als somatisch arts(huisarts). Waarom heeft u, met deze ervaring, [slachtoffer] niet vaker en grondiger onderzocht? 
         A: Ik werkte al anderhalf jaar niet als regulier huisarts maar als basisarts. [slachtoffer] weigerde lichamelijk onderzoek. In mijn ervaring als huisarts dien je te respecteren als iemand geen lichamelijk onderzoek wenst te ondergaan. 
         V: We hebben het er eerder over gehad als iemand niet wil en het is nodig wat er dan gedaan moet worden. 
         A: Ja, dan moet er overlegd worden. Het lichamelijk onderzoek had achteraf gezien wel moeten gebeuren. [slachtoffer] had grondiger onderzocht moeten worden. De supervisor had zelf moeten ingrijpen. 
       
       
       
         
           Clozapine 
         
         V: Welke kennis had u over clozapine? 
         A: Nauwelijks kennis. 
         V: Wat zijn de richtlijnen volgens u bij de opnames van patiënten die omgezet werden op clozapine? 
         A: Daar wist ik weinig van. 
         V: Was u voor of ten tijde van de behandeling van [slachtoffer] op de hoogte van de interne [verdachte] richtlijn clozapine of de landelijke richtlijn clozapine? 
         A: Ik wist dat pas toen ik bij de raad van bestuur zat, na het overlijden van [slachtoffer] . 
         Op maandag 27 mei 2013. 
         V: Is aan u uitgelegd hoe het middel clozapine werkt? 
         A: Nee 
         V: Was u op de hoogte dat er een clozapine protocol aanwezig was en dat u deze moest volgen? 
         A: Nee. 
         V: Is het gebruikelijk dat er een medicijn wordt voorgeschreven waarmee u als arts niet bekend bent? 
         A: Ja. 
         V: Wat is dan de verantwoordelijkheid van u als arts daarin? 
         A: Om mij te vergewissen van mogelijke effecten en bijeffecten. 
       
       
       
         V: Op een gegeven moment bemerkte [psychiater 1] dat de clozapine/ medicatieomzetting bij [slachtoffer] niet volgens het protocol was opgebouwd. Volgens [psychiater 1] bent u hierop 
         aangesproken. Hij heeft u gezegd dat u het protocol moest volgen. Weet u nog 
         wanneer dit was? 
         A: Ik heb geen enkel inhoudelijk gesprek met [psychiater 1] gehad over de werking van het middel clozapine of over het clozapine protocol. 
       
       
       
         V: Wat zijn eosinofielen? 
         A: Bloedcellen die aanwezig zijn bij allergische activiteit. 
         V: Op 17 en 23 mei waren deze bij [slachtoffer] met 0.6 en 1.8 duidelijk verhoogd. Wat 
         heeft u daarmee gedaan? 
         A: Op 17 mei heb ik t.a.v. de eosinofielen niets gedaan. Op 24 mei zag ik die verhoging pas op 23 mei in de avond  (het hof begrijpt: op 24 mei zag ik pas in de avond de verhoging van 23 mei) . Toen was de uitslag er pas. Ik zat toen behoorlijk in de rats met de casus. Ik heb wederom met [psychiater 3] gebeld over de hoogte van de eosinofielen. [psychiater 3] gaf aan dat ik lichamelijk onderzoek moest doen. Ik heb met [slachtoffer] in de gang gelopen. Ik vond haar kortademig. Ik heb daarop lichamelijk onderzoek gedaan. Vanwege die kortademigheid vond ik dat ze in beeld moest blijven. Ook omdat ik geen clozapinespiegel had. 
       
       
       
         V: Wat zijn leukocyten? 
         A: Dat zijn witte bloedcellen. 
         V: We weten dat de normale waarden liggen tussen de 4.0 en 10.0. Bij [slachtoffer] was 
         deze op 23 mei 2013 14.7. Wat zegt dat? 
         A: Dat kan duiden op een infectie, maar het kan ook op heel veel anderen dingen 
         duiden, zoals een allergische reactie of een ontsteking. 
         V: Heeft u dit met iemand besproken? 
         A: Nee, maar ik weet wel dat [psychiater 3] heeft gevraagd of het totaal aantal witte bloedcellen gestegen of normaal was. Toen ik dat had gezegd, zei ze dat het 
         geruststellend was. Ik heb tegen haar gezegd dat ik het opgezocht had. Ik had gezien dat het meestal goedaardig was maar dat het ook kon wijzen op myocarditis. Ze gaf aan dat ik lichamelijk onderzoek moest doen en als er iets afwijkends was dan moest ik haar maar terug rapporteren. 
         V: U wist dus dat er kans was op myocarditis? 
         A: Ja, ik had het genoemd aan [psychiater 3] . 
       
       
       
         
           Bloedspiegel 
         
         V: Volgens het IGZ-rapport zijn de bloedspiegelbepalingen te laat en te weinig bepaald. Hoe komt dit? 
         A: Daar heb ik geen verklaring voor. Ik vind het zelf ook rijkelijk laat. 
         V: U was daar toch verantwoordelijk voor. Op 16 mei 2013  (het hof begrijpt: 17 mei 2013)  belt het lab naar u en geeft aan dat er hoge uitslagen zijn van het bloed. U beslist hierop om voor dinsdag een bloedprik aan te vragen met eventueel cito. Op de 21ste mei geeft u aan dat [slachtoffer] het goed doet op lage dosering clozapine, echter wel hoge spiegels. U was dus op de hoogte van de hoge spiegels. Wat is er naar aanleiding van deze informatie besloten? 
         A: In overleg met [psychiater 3] hebben we de dosis gelijk gehouden en een extra spiegel geprikt. 
         V: Wat we niet begrijpen is het navolgende. Op 26/4, 2/5, 8/5 werd er bloed geprikt. 
         Op 2 mei werden er verhoogde leukocyten gezien maar er werd niet geprikt op  
         clozapine. Op 17 mei wel en dan ziet men dat het verhoogd is en vervolgens op 23 mei wordt er wederom niet geprikt op clozapine. Het klopt dus niet dat er extra spiegel is geprikt. Hoe kunt u dit verklaren? 
         A: Doordat ik niet wist dat ik dat apart moest aankruisen clozapine spiegel. 
         We hebben een MDO gehad met een supervisor. Deze wist dat er verhoogde 
         bloedspiegel was. Ik ben minder bekwaam in behandeling met clozapine. Ik heb 
         geluisterd naar het oordeel van de supervisoren. [psychiater 3] wist er van. Ze had aangegeven dat ik gewoon door moest gaan. Niemand van hen, ik bedoel [psychiater 3] of [psychiater 2] hebben de cliënt [slachtoffer] gezien. 
       
       
       
         V: Gelet op de symptomen en de lab uitslagen had myocarditis (ontsteking hartspier) vermoed moeten worden door de behandelaars. Wat had er dan gedaan moeten worden als behandeling? 
         A: Clozapine had moeten worden gestopt, [slachtoffer] had direct naar een cardioloog 
         gestuurd moeten worden. 
         V: Waarom is dat niet gebeurd? 
         A: Ik had er over gelezen, maar had zelf niet genoeg kennis. Ik heb het met [psychiater 3] 
         overlegd maar ze ging daar niet op in. Ik had gelezen dat het van voorbijgaande aard 
         kan zijn. En dan speelt mijn gebrek aan ervaring. Ik ging er vanuit dat [psychiater 3] de 
         informatie over de casus serieus nam. 
         V: Wie is daar verantwoordelijk voor volgens u? 
         A: Ik denk mijn supervisors omdat zij ook alle symptomen kenden. Zij moesten mij 
         vanuit hun positie met alle informatie aansturen. Ook ligt de 
         verantwoordelijkheid een stuk bij mij. Ik had moeten vragen om naar [slachtoffer] te gaan en haar persoonlijk te zien. 
       
       
       
         
           Overlijden 
         
         V: Hoe was de medische zorg m.b.t. [slachtoffer] door de verpleegkundige? 
         A: Die schoot tekort. 
         V: Hoe zag het toezicht uit in de dagdagelijkse structuur? 
         A: Minimaal 7 x per dag contactmoment tussen verpleging en patiënt. 
       
       
       
         34. Het proces-verbaal van verhoor verdachte d.d. 20 oktober 2016, p. 808-823, voor zover inhoudende als verklaring van verdachte [naam AIOS 1] : 
       
       
       
         V: Kunt u nog eens aangeven hoe uw verantwoordelijkheden en de supervisie met dr. [psychiater 1] afgesproken waren? 
         A: Ik had wekelijks een uur met hem om vragen te stellen, supervisie te krijgen. Ik kon hem altijd bellen en vragen stellen. In de praktijk was hij heel druk en hij was vaak afwezig. Er was dan een drempel. Als ik iets vroeg dan was hij vaak toch onbeschikbaar. Ik vond het MDO geen heel open overleg wat uitnodigde tot het stellen van veel vragen. Dat moest snel. Als ik lang aan het woord was, werd iedereen ongeduldig en moest het snel. Dit was zo in mijn beleving. Het was geen uitnodiging voor mij, want [psychiater 1] was vrij kort van stof. Je krijgt dan niet de indruk dat hij er plezier aan beleeft om vragen te beantwoorden. En dan ga je je inhouden. 
       
       
       
         V: Kunt u ons nogmaals toelichten hoe het kan dat u niet bekend was met het protocol en de richtlijn clozapine? 
         A: Ik ben er niet op gewezen. Of niet duidelijk genoeg op gewezen. Niemand heeft mij ernaar gevraagd: “Heb je het al gezien?” 
       
       
       
         V: Wanneer nam u kennis van het clozapine protocol? 
         A: Op 27 mei. 
       
       
       
         V: Wij hebben een aantal getuigen gehoord en gevraagd naar uw functioneren. Hieruit kwam bij meerdere getuigen naar voren dat ze u o.a. chaotisch vonden. Wat vindt u hiervan? Herkent u zich hierin? 
         A: Het was een moeilijke afdeling om te begrenzen. Daar heb ik wel last mee gehad. Het was soms lastig af te maken wat je af moest maken omdat er continu door anderen prioriteiten aan mij werden opgelegd. 
       
       
       
         V: In hoeverre werd gedurende het verblijf van [slachtoffer] in de gaten gehouden of zij last zou hebben van mogelijke bijwerkingen? 
         A: Dat was heel moeilijk. Zij lag hele dagen op bed en werkte niet mee aan lichamelijk onderzoek en anamnese. 
         V: Kunt u hier wat voorbeelden van herinneren en noemen? 
         A: Heb jij gebraakt [slachtoffer] ? 
         Nee ik heb helemaal niet gebraakt. 
         Heb jij diarree? 
         Nee ik heb geen diarree. lk ben niet ziek. Dit terwijl hier wel sporen van waren. Een intoxicatie heeft bijna dezelfde bijwerkingen als een buikgriep. 
       
       
       
         V: Bij de opname van iedere patiënt is het gebruikelijk om bloed af te nemen om zo informatie te hebben over de algehele gezondheid. Tevens wordt er lichamelijk onderzoek uitgevoerd. Wie heeft het lichamelijk onderzoek bij de opname van [slachtoffer] uitgevoerd? 
         A: Dit is niet uitgevoerd. 
         V: Wiens taak/verantwoordelijkheid was. dit? 
         A: Dat is mijn verantwoordelijkheid. Ik kan de coassistent vragen het te doen. Als een patiënt weigert is het belangrijk dit te noteren. 
         V: Waarom heeft u niet in het EPD genoteerd dat lichamelijk onderzoek niet is gebeurd? 
         A: Dat weet ik niet. 
       
       
       
         V: Wat kunt u zich herinneren van de lichamelijke onderzoeken die u had uitgevoerd? 
         A: Dat ik haar vroeg bepaalde bewegingen te maken met haar hoofd omdat zij aangaf te denken dat haar nek gebroken was. Volgens mij heb ik buikonderzoek gedaan, omdat ik hoorde dat zij braakte. Dit mocht dan heel eventjes, dat was al moeilijk. Verder weet ik het niet meer precies. Volgens mij had zij geklaagd over de benen en heb ik hier naar gekeken. lk maakte gebruik van deze klachten door dan het moment te benutten haar te onderzoeken maar halverwege was het over, zei zij dan en dan moest ik stoppen. 
         Het team klaagde erover dat zij het braaksel en diarree moesten opruimen. Zij hebben het braken en de diarree gemeld. Ook ik heb het braaksel en de diarree gezien. Het was een indrukwekkende vieze kamer, in korte tijd. Het was opgeruimd en het was direct weer vies. Uitwerpselen op de tegels van de badkamer, braaksel op een hoopje kleding. 
       
       
       
         V: Welke labaanvraag formulieren gebruikte u bij de [verdachte] ? Had u, uw eigenste of gebruikte u die met de naam van dhr. [psychiater 1] erop? 
         A: De labformulieren van Diagnostiek voor U. Ik gebruikte die van [psychiater 1] . 
         V: 23-5-2015 - clozapine instelprotocol aangekruist met uitroepteken. En op het formulier geschreven ‘dinsdag evt. cito’. Door wie is dit ingevuld? 
         A: Deze heb ik ingevuld. 
         V: Bij de inspectie verklaarde u o.a. meerdere laboratorium onderzoeken te hebben aangevraagd, maar dat u er pas na een aantal weken achter kwam dat u apart de clozapinespiegel had moeten aankruisen. Daardoor kreeg u niet de correcte informatie. Hoe kwam u er uiteindelijk achter dat u het labaanvraag formulier niet juist had ingevuld? 
         A: Doordat ik op die donderdag, vrijdag wat was het, 24 en 25 mei geen spiegel kreeg. Als ik een spiegel wil, dan moet ik de geneesmiddelspiegel hier clozapine invullen. 
       
       
         35. Het proces-verbaal van verhoor verdachte d.d. 25 november 2016, p. 824-834, voor zover inhoudende als verklaring van verdachte [naam AIOS 1] : 
       
       
       
         V: Op het labaanvraagformulier van 23 mei stond bijgeschreven ‘Dinsdag evt CITO’. Echter verklaarde u op 25 juli 2016 dat het een CITO aanvraag betrof. Het hokje was niet aangekruist en op het aanvraagformulier stond slechts een aantekening in plaats van een opdracht. Daarbij verklaarde Nabbe dat er niet gekeken wordt naar bijschriften.  
         A: Ik heb gezien op de aanvraag dat er geen kruisje stond. Dat ben ik dan vergeten. Ik dacht dat het volstond om er groot CITO op te zetten en het te zeggen tegen de verpleging. De verpleging was ook op de hoogte van de te hoge spiegel bij [slachtoffer] . Daardoor verwachtte ik dat dit goed zou gaan en iedereen eraan mee zou werken. 
         V: U heeft meerdere malen verklaard dat u het belang van de controles op de bloedwaarden is medegedeeld, U verklaarde dat u op de hoogte was van het belang van de bloedwaardes, u had immers het Farmacotherapeutisch Kompas gelezen met betrekking tot het gebruik van clozapine. Sterker nog, [psychiater 3] heeft u op 17 mei 2013 medegedeeld dat er extra clozapinespiegel geprikt moest worden, Hoe kan het dan dat u het labaanvraagformulier niet juist heeft ingevuld. Het instelprotocol was wel aangekruist maar de clozapine spiegel niet terwijl die juist van heel groot belang was. Waarom is het dan niet juist ingevuld?  
         A: Dat weet ik niet. Ik dacht het gaat naar het lab. Het lab heeft gebeld over de te hoge spiegel. Ze zit in het instelprotocol. Ik dacht dat dat volstond. Ik had de vorige keer ook een spiegel gekregen terwijl ik dat niet had ingevuld. Het was heel druk en ik stond er alleen voor. Ik verwachtte ook een soort samenwerking met het lab.  
       
       
       
         V: U verklaarde eerder dat u niet wist dat er speciale [verdachte] protocollen waren met betrekking tot clozapine. Op 27 mei 2013 bent u pas op de hoogte van de [verdachte] protocollen. Welk protocol bedoelde u hiermee? 
         A: Ik bedoel daarmee het clozapine protocol wat te vinden is op het internet en intranet. Het interne protocol komt overeen met het externe protocol. 
       
       
       
         36. Het proces-verbaal van verhoor verdachte d.d. 2 augustus 2016, met bijlagen, p. 680-743, voor zover inhoudende als verklaring van verdachte [psychiater 1] : 
       
       
       
         
           Werk: 
         
         V: Wat voor dienstverband had u in 2013 bij [verdachte] ? 
         A: Een contract van 36 uur waarvan ik daadwerkelijk 32 uur werkte bij de [verdachte] . 
         V: Hoe was dit dienstverband vastgelegd? 
         A: Ik had een vast contract. 
         V: Wat waren uw verantwoordelijkheden? 
         A: Psychiatrische medische zorg leveren aan patiënten. 
         V: Hoeveel psychiaters waren er werkzaam in die tijd op de afdeling? 
         A: Voor de spoedeisende hulp afdeling was er één en dat was ik. Ik heb meerdere malen aangegeven aan de leiding dat het te weinig was. Tevens waren er voor overdag psychiaters van de crisisdienst aanwezig. Dat waren [psychiater 3] , [psychiater 2] en [psychiater 8] . De afspraak was dat als ik er niet was, dat [psychiater 2] als eerste de afdeling runde en als ik en [psychiater 2] er niet waren dat [psychiater 8] of [psychiater 3] dit zouden doen. 
       
       
       
         V: Op welke wijze werkte u samen met artsen? 
         A: Ik werkte samen met arts-assistenten in opleiding. Toen [naam AIOS 1] ( het hof begrijpt: [naam AIOS 1] ) in dienst kwam toen zou ik eigenlijk twee arts-assistenten in opleiding krijgen, waaronder dus [naam AIOS 1] , maar één arts-assistent werd weggeroepen door de opleider. In december 2012 heb ik aangegeven dat ik het niet werkzaam vond hoe het op dat moment ging. Ik voelde mij gebruikt door de ambulante psychiaters doordat ze cliënten dropten bij mij op de afdeling en er verder niet naar omkeken. Ik heb de werkdruk aangegeven en bepaalde ontbrekende faciliteiten zoals de beschikbaarheid van de somatische ondersteuning. Ik heb dit allemaal gezegd in een functioneringsgesprek. Dit heb ik toen gevoerd met [psychiater 2] en [naam voorganger] (de voorganger van [centrummanager] ). Na dit functioneringsgesprek heb ik met [geneesheer-directeur 1] , [vertegenwoordiger van de verdachte] en nog een directielid waarvan ik de naam niet meer weet gesproken daarover. [naam voorganger] was daarbij. Het was ergens in januari/februari 2013 geweest. 
       
       
       
         V: Wat kunt u verklaren over de werkdruk op de afdeling spoedeisende psychiatrie rond en voorafgaand aan april/mei 2013? 
         A: Voordat het signaal kwam dat de afdeling werd opgeheven was het een goedlopend team. Later is door de bezuinigingen wel minder personeel gekomen. Toen kwam er wel werkdruk. Dat is in 2012 begonnen. 
       
       
       
         V: Wat kunt u verklaren over uw werkdruk? 
         A: Die ervaarde ik als enorm hoog. Ik had doorgaans 20 patiënten. En daarbij [andere werkzaamheden] . De organisatie had gevraagd of ik daarnaast ook een opleiding wilde geven. Dit was een opleiding in het doen van lichamelijk onderzoek. Dit was 4 uur in de week. Toen ik nog twee arts-assistenten had, kon ik dat stukje er wel bij doen. Ik deed het ook graag. Vanaf 1 april 2013 had ik alleen [naam AIOS 1] als arts-assistent in opleiding. 
         V: Waar bleek uw hoge werkdruk uit? 
         A: Ik kon mijn rapportages niet afkrijgen, ik kon de afsluitbrieven niet op tijd af krijgen. Ik zag mijn patiënten maar één keer per week. Dat was het minimale. Als ik vrij was, werd ik eigenlijk daarna er voor gestraft omdat het werk bleef liggen. Op een gegeven moment verzuip je in het werk. Ik kon zelf door de werkdruk niet naar scholingsdagen en daardoor dreigde ik verplichte accreditatie punten niet halen. 
       
       
       
         Mijn werkweek was als volgt. Van maandagmorgen 07.30 uur tot 12.30 uur werkte ik op de afdeling spoedeisende hulp. Daarna gaf ik de opleiding in de middag. Dinsdag om 07.30 uur was ik weer op de afdeling tot 16.00. Daarna ging ik tot 17.30 uur naar [andere werkzaamheden] . Woensdag was ik de gehele dag op de afdeling. Donderdag begon ik om 07.30 uur op de afdeling, maar daarna ging ik direct door naar [andere werkzaamheden] en om 10.15 uur was ik dan weer terug tot 12.30 uur. Donderdagmiddag was ik vrij en de vrijdag de gehele dag ook. Op vrijdagochtend werkte ik 2 uurtjes in mijn eigen praktijk. Op de donderdagmiddag en de vrijdagmiddag was ik niet bereikbaar voor de arts-assistente maar wel op de maandagmiddag tijdens de opleiding. 
       
       
       
         
           Aanmelding [slachtoffer] 
         
         V: Hoe is [slachtoffer] bij u terecht gekomen? 
         A: [naam AIOS 1] zou deze opname doen en [psychiater 2] zou achterwacht zijn. 
         V: Wist [naam AIOS 1] wat ze moest doen bij een opname? 
         A: Ja. Ze wist bij vragen dat ze bij [psychiater 2] terecht kon. Ik ging er vanuit dat [psychiater 2] met haar het beleid zou maken. 
         V: Hoe is dat toen verder gegaan met de opname van [slachtoffer] ? 
         A: Dat weet ik niet, want ik ben daarna naar huis gegaan en vervolgens ben ik tot 6 mei 2013 vrij geweest. Ook kan ik mij herinneren dat ik na mijn vakantie gezien had dat er niet geprikt was op de clozapinespiegel. Dat had ik toen ook aan haar gevraagd. Je moet op de clozapinespiegel elke week prikken. Ik wist dat omdat ik de richtlijnen kende en ik al vaker patiënten op clozapine heb ingesteld.  
         V: [naam AIOS 1] gaf aan dat u gezegd had dat ze een labformulier moest invullen met instellen op clozapine. 
         A: Bloedprikken was standaard maar ik ging er bij deze opname vanuit dat [psychiater 2] dit zou regelen en heb dus naar mijn weten haar daar niet op gewezen. 
         V: Wat zou uw taak daarin ( het hof: bij plaatsing op de afdeling voor instelling op clozapine)  zijn? A: Mijn taak zou zijn om [slachtoffer] een keer te spreken. Ik heb haar een keer gezien. 
       
       
       
         V: Wie was de waarnemend behandelaar ten tijde van uw afwezigheid? A: Dat is dus heel verschillend. Op de vaste doordeweekse werkdagen de bekende drie. In eerste instantie [psychiater 2] en bij zijn afwezigheid [psychiater 8] of 
         
          [psychiater 3] . 
       
       
       
         
           Verslaglegging 
         
         V: Wat zijn de afspraken met betrekking tot de verslaglegging van de opname? 
         A: Een opnamegesprek moest vastgelegd worden door de medicus die de patiënt zou begeleiden. 
         V: Wie moest daar op toezien dat het gebeurd? 
         A: De supervisor-psychiater. Dat was [psychiater 2] . Tijdens mijn afwezigheid hield mijn controle op. 
         V: Kunnen we er dan vanuit gaan dat er geen zicht was op de verslaglegging van [naam AIOS 1] op het moment dat er opnames waren tijdens uw afwezigheid? 
         A: Dat zou kunnen. 
         V: Uit onderzoek is gebleken dat de verslaglegging onvoldoende was. Wat kunt u 
         hierover zeggen? 
         A: Op wat ik baseer op wat ik gezien heb van [slachtoffer] na haar overlijden, dan zeg ik 
         slecht. Ook de verslaglegging van de verpleging was slecht. 
       
       
       
         
           Begeleiding AIOS 
         
         V: Sinds wanneer kwam [naam AIOS 1] bij u op de afdeling werken? 
         A: Sinds 1 april 2013. 
         V: Welke verantwoordelijkheden kreeg [naam AIOS 1] ? 
         A: Ze kreeg eigenlijk alle verantwoordelijkheid maar dan onder supervisie. 
         V: Wie was de supervisor van [naam AIOS 1] ? 
         A: Ik. 
         V: Volgens getuigenverklaringen ( [getuige 3] en [getuige 1] ) hebben ze aangegeven dat de arts-assistent (in dit geval [naam AIOS 1] ) niet functioneerde. Wat kunt u zich 
         daarover herinneren? 
         A: Dat klopt. De klacht was met name de communicatie en de hooghartige houding 
         alsof ze het wel wist en de verpleging voelde zich niet serieus genomen door haar. Ze hebben dit beiden aan mij aangegeven. Er waren ook andere verpleegkundigen die dat aangaven. Ik heb dit in een overleg met [psychiater 2] , [psychiater 8] en [psychiater 3] besproken en die waren dezelfde mening toegedaan dat ze niet functioneerde. 
         V: Wat zijn daar de afspraken over geweest? 
         A: Ik heb het met de opleider besproken. Ook heb ik met haar besproken dat ze meer zaken met mij moest overleggen en niet op eigen houtje moest handelen. Ik had namelijk vanuit het team gehoord dat ze zomaar wat deed. Ze was heel erg chaotisch. Er zat geen lijn in. Dat vond ik zelf. Ook als je bijvoorbeeld zegt ga dat opzoeken dan deed ze dat niet. [psychiater 2] , [psychiater 8] en [psychiater 3] gaven aan dat de informatie niet goed doorkwam. Bijvoorbeeld als de informatie van de psychiater doorgegeven moest worden aan het medisch team kwam dit door [naam AIOS 1] niet goed door. [psychiater 3] gaf mij aan dat [naam AIOS 1] alles draaide wat in haar voordeel was. Ze zal alles doen om haar gelijk aan te tonen. Ik vond haar van de hak op de tak. Ze was dan met het een bezig en dan begon ze al met iets anders. 
         V: Uit de verklaringen van [getuige 3] en [getuige 1] blijkt dat ze al van het disfunctioneren voor het overlijden van [slachtoffer] dit aangegeven hebben. Hoe zat het met de begeleiding dan na dit gesprek in elkaar? 
         A: Ik was er toen weinig, maar [psychiater 2] was op de hoogte van haar disfunctioneren. 
         V: In die periode was u veel afwezig, wie zou er volgens u op haar toezien? 
         A: De eerste zorgen om haar waren meer omdat ze niet goed met de systemen kon 
         werken, maar later kwamen er pas zaken naar voren op medisch gebied. Het niet goed somatisch onderzoeken en vastleggen daarvan.  
         V: Volgens getuige [getuige 3] , zou dhr. [psychiater 2] hier op toe moeten zien 
         tijdens uw afwezigheid. Klopt dat? 
         A: Ja. 
         V: Is dat ook gebeurd? 
         A: Weet ik niet. 
         V: In uw verweer bij het college geeft u aan dat u tekort bent geschoten qua 
         begeleiding aan [naam AIOS 1] . Klopt dit? 
         A: Puur op de letter gezien ben ik tekort geschoten, maar qua tijd kon het niet anders dan de manier waarop ik het gedaan had.  
         V: Wat had u anders kunnen doen, achteraf gezien? 
         A: Ik had er veel meer boven op moeten zitten of [naam AIOS 1] aan het handje houden. 
       
       
       
         
           Clozapine 
         
         V: Is aan [naam AIOS 1] uitgelegd hoe het middel clozapine werkt? 
         A: Dat weet ik niet. In ieder geval niet door mij. 
       
       
       
         
           Verhoging bloed 
         
         V: Waarom is er niet gestopt, terwijl er sprake was van het niet trouw innemen van 
         medicatie, niet meewerken aan lichamelijk/somatisch onderzoek, verschillende waardes wat op een ontsteking duidt, braken, diarree en daarbij de verhoogde eosinofielen wat als maat is voor cardiomyopathie? 
         A: Ik was niet op de hoogte, maar er had gestopt moeten worden. Ze had met die 
         uitslagen doorgestuurd moeten worden naar de cardioloog en dan was ze misschien 
         gered geweest.  
       
       
       
       
       
         37. Het proces-verbaal van verhoor verdachte d.d. 27 juli 2016, met bijlagen, p. 744-769, voor zover inhoudende als verklaring van de verdachte [psychiater 2] : 
       
       
       
         
           Werk 
         
         V: Wat voor dienstverband had u in 2013 bij [verdachte] ? 
         A: Ik had een vast dienstverband. 
         V: Wat waren uw werkzaamheden? 
         A: Mijn hoofdtaak was crisisdienst psychiater van maandag tot en met donderdag. 
         Daarnaast was ik programmamanager, dat was een neventaak. Ik was ook de link tussen de werkvloer en de directie. Ik deed dit samen de centrummanager. Ik was programmamanager van de crisisdienst, opname afdeling en de psychiatrische thuiszorg. 
       
       
       
         V: Hoe zag de waarneming er precies uit dan als u dit deed voor de afdelingspsychiater? 
         A: Het komt er in principe op neer dat ik beschikbaar was voor de arts-assistent, maar ook voor de verpleging als ze me nodig hadden dan kon ik komen. 
         V: Wat voor afspraken had u met de heer [psychiater 1] gemaakt hoe die waarneming eruit zou zien? 
         A: Gewoon beschikbaar zijn. 
         V: Waren er nog andere dagen dat u de heer [psychiater 1] structureel verving want de heer [psychiater 1] was er wel vaker niet bijvoorbeeld op vrijdag? 
         A: Ik verving hem alleen op de donderdagmiddag want ik werk als sinds oktober 2012 niet meer op vrijdag. Op vrijdag nam een collega van de crisisdienst voor [psychiater 1] waar. 
       
       
       
         V: Wat kunt u verklaren over de werkdruk op de afdeling spoedeisende psychiatrie rond en voorafgaand aan april/mei 2013? 
         A: Het is een afdeling met een hoge werkdruk. Er was veel in- en uitstroom van cliënten. 
         V: Was het bestuur op de hoogte van de werkdruk? 
         A: Ik denk dat ik met de heer [psychiater 1] over de werkdruk heb gesproken. Ik heb ook gesproken met de directie mevrouw [naam] en de heer [geneesheer-directeur 1] . We hadden samen met de centrummanager eenmaal in de maand gesprekken over diverse thema’s waaronder ook de werkdruk. Ik weet dat de eerste week van mei een erg drukke week was want ik nam de spoedeisende afdeling waar en ook mijn twee collega’s van de crisisdienst. 
       
       
       
         
           Aanmelding [slachtoffer] 
         
         V: Hoe is [slachtoffer] bij u terecht gekomen? 
         A: Ik heb haar nooit gezien. Ik heb drie maal contact gehad telefonisch met mevrouw [naam AIOS 1] . De eerste keer was volgens mij donderdagmiddag of begin avond ergens eind april. Op 25 april 2013 toen ik [naam AIOS 1] belde zat ik op de fiets naar huis en het is dan onlogisch om dan uitgebreid medicatieschema’s te bespreken. 
         V: Uit de stukken blijkt dat de opname van [slachtoffer] donderdag 25 april 2013 was. 
         A: Ja dat kan wel kloppen. Ik heb [naam AIOS 1] toen gebeld volgens mij was het na vijf uur. Ze vertelde dat er een opname was. De ambulant psychiater had mevrouw aangemeld en [naam AIOS 1] zei dat er duidelijke afspraken waren over de opname instellen op Leponex. 
         V: [naam AIOS 1] is AIOS. Wanneer is ze begonnen? 
         A: Ik denk 1 april maar dat weet ik niet zeker. Ik weet wel dat ze er niet zo lang was 
         nog.  
         V: Wat dacht u toen nadat u gebeld had met [naam AIOS 1] ? 
         A: Ik dacht toen wel daar moet vrijdag naar gekeken worden door de waarnemer van vrijdag. Ik nam aan dat [naam AIOS 1] dit met de waarnemer van vrijdag zal 
         kortsluiten en dat deze naar haar zou kijken omdat er een nieuwe opname was. 
       
       
       
         V: Hoeveel ervaring had u met Leponex? 
         A: Mijn ervaring was op dat moment beperkt. Omdat ik vooral werkte als crisisdienst psychiater. Daar gebruikte we geen Leponex. 
         V: Waarom niet? 
         A: Tijdens de crisisdienst heb je te maken met personen die zich niet aan afspraken houden. Ik weet middels de richtlijnen Leponex dat je elke week geprikt moet worden en dat is voor de cliënten van de crisisdienst ondoenlijk. 
         V: Ik hoor u net zeggen dat u ook wel eens AIOS begeleidt. Wat wordt er dan van een AOIS verwacht met betrekking tot de richtlijnen? 
         A: Dat ze zelf iets opzoekt, maar ook met de werkbegeleider zaken bespreekt. 
         V: Als u een opname heeft gedaan als waarnemend arts, wie is er dan behandelend psychiater daarna? 
         A: In principe is dat de afdelingspsychiater. Ik nam alleen de donderdagmiddag waar en die donderdagmiddag ben ik dan eindverantwoordelijk als de afdelingspsychiater er niet is, maar daarna neemt de afdelingspsychiater het gewoon weer over. Op de momenten dat er wordt waargenomen is de waarnemend arts eindverantwoordelijk, maar daarna de afdelingspsychiater. 
         V: Hoe gaat de terugkoppeling en overdracht in zijn werk? 
         A: Het gaat voornamelijk via de AIOS of via de EPD. 
       
       
       
         V: Zijn er richtlijnen voor het afbouwen van Risperdal en opbouwen van clozapine? 
         A: Er is inderdaad een protocol waar het beschreven wordt. 
         V: Was u ook op de hoogte van de interne protocollen? 
         A: Nee, dat was ik niet. 
       
       
       
         
           Verslaglegging 
         
         V: Wat zijn de afspraken met betrekking tot de verslaglegging van de opname? 
         A: Wat ik weet is dat bij de opname een opname gesprek en verslag moet komen. Ook maakt de verpleging en de arts-assistent in opleiding die bij het gesprek is, een 
         verslag. 
         V: Wie moet daar op toezien dat het gebeurd? 
         A: In het algemeen is het de werkbegeleider die toeziet op deze opnameverslagen. 
       
       
       
         
           Begeleiding AIOS 
         
         V: Wat waren de afspraken tussen u en [naam AIOS 1] ? 
         A: De afspraak was dat als ze vragen had, ze mij kon bellen. Ik weet niet of ik heel formeel heb gezegd om dat terug te koppelen naar mijzelf. Ik ben er vanuit gegaan dat ze dat terug moet koppelen naar de volgende waarnemend arts. 
         V: Heeft u ook gecontroleerd dat [naam AIOS 1] de afspraak had nageleefd, bijvoorbeeld het stoppen van Risperdal? 
         A: Nee, dat heb ik niet gecontroleerd of ze bijvoorbeeld ook daadwerkelijk zo heeft 
         afgebouwd als we besproken hadden. 
         V: Welke verantwoordelijkheden kreeg [naam AIOS 1] ? 
         A: Ze heeft een eigen verantwoordelijkheid maar er wordt wel verwacht dat ze overleg pleegt. 
         V: Was u er zich van bewust dat ze pas 3 weken daar was? 
         A: Ja 
         V: Op het moment dat u waarnemend psychiater bent, bent u dan ook niet meteen waarnemend supervisor? 
         A: Ja, dat klopt daarom heb ik haar ook gezegd dat ze bij vragen bij mij kan komen. Ik heb [naam AIOS 1] niet vaak gezien. 
         V: Volgens getuigenverklaring ( [getuige 3] en [getuige 1] ) hebben ze aangegeven dat de arts-assistent (in dit geval [naam AIOS 1] ) niet functioneerde. Wat kunt u zich daarover herinneren? 
         A: Ik vind het lastig om er over te praten maar ik vond dat ze niet goed de hoofd en bijzaken kon scheiden met als gevolg dat ze chaotisch is. Ik bemerkte dat ze aanmatigend kon zijn. Dat betekent dat ze een beetje kon overkomen alsof ze het minstens evengoed wist. 
       
       
       
         V: [naam AIOS 1] geeft aan dat ze van tevoren geen begeleiding had. 
         A: Dat weet ik niet. 
         V: In die periode was [psychiater 1] veel ziek, wie zou er volgens u op toezien tijdens uw 
         afwezigheid? 
         A: De opleider en arts-assistenten en de centrum- en de programmanager. Ik vind persoonlijk dat ik niet de enige ben die daarop moet toezien.  
       
       
       
         
           Clozapine  
         
         V: Is aan [naam AIOS 1] door u uitgelegd hoe het middel clozapine werkt? 
         A: Nee, ik ging er van uit dat het duidelijk afgesproken was en geregeld. 
         V: Door iemand anders dat u weet? 
         A: Dat weet ik dus feitelijk niet. 
         V: Was [naam AIOS 1] op de hoogte dat er een protocol aanwezig was en dat ze deze moest 
         volgen? 
         A: Ik ben er van uit gegaan dat ze dat besproken had met [psychiater 1] en/of [FACT-psychiater] . [naam AIOS 1] zei dat alles geregeld was. Ik heb daar niet op doorgevraagd. 
       
       
       
         
           Verhoging spiegel 
         
         V: Wij tonen u een schema met de laboratoriumwaarden van [slachtoffer] . Waar let u op? 
         A: Op de leukocyten in eerste instantie. Ik zie alleen op 17 mei 2013 een relatief hoge clozapine spiegel. 
         V: In het geval van [slachtoffer] op 23 mei staat er een duidelijke verhoging van de drempelwaarde namelijk 14,7. Wat betekent dat? 
         A: Dat zou een infectie kunnen zijn. 
         V: Heeft u deze lab uitslagen van [slachtoffer] eerder gezien? 
         A: Nee. 
         V: Wat zijn eosinofielen? 
         A: Daar kan ik geen duidelijk antwoord op geven. 
         V: Ik heb opgezocht wat eosinofielen zijn en dat wat ik er van heb gevonden is dat het bepaalde witte bloedcellen zijn en dat die gemeten worden bij clozapine voor de bijwerking van cardiomyopathie  
         A: Ik wist dat cardiomyopathie een zeer zeldzame bijwerking was van clozapine. Ik wist echter niet dat je dat via de eosinofielen kon zien. 
         V: Op 23 mei wordt er uiteindelijk pas bloed geprikt terwijl op 17 mei bij [naam AIOS 1] al bekend is dat er een verhoogde spiegel is. Kunt u dit uitleggen? 
         A: Het is aan de late kant. 
         V: Is het mogelijk om het eerder te doen? 
         A: Ja, je kan een cito-aanvraag doen, dat betekent een spoedaanvraag. 
         V: Wat we niet begrijpen is het navolgende. Op 26/4, 2/5, 8/5 werd er bloed geprikt. 
         Op 2 mei werden er verhoogde leukocyten gezien, maar er werd niet geprikt op 
         clozapine. Op 17 mei wel en dan ziet men dat het verhoogd is en vervolgens op 23 mei wordt er wederom niet geprikt op clozapine. Hoe zou u dit kunnen verklaren/uitleggen? 
         A: Ik heb daar geen verklaring voor. Ik zelf zou de medicatie hebben verlaagd en op 
         korte termijn de spiegel laten bepalen. 
         V: Wie is volgens u de verantwoordelijke psychiater ten tijde dat [slachtoffer] bij de 
         spoedeisende hulp op de afdeling verbleef? 
         A: De heer [psychiater 1] . 
         V: Als u de uitslagen en de klachten had geweten wat had u dan vermoed wat er aan de hand was? 
         A: Als ik geweten had van de klachten die u net benoemt, namelijk braken, moe zijn, kortademig zijn hartklachten en de resultaten van het lab zou ik toch denken aan intoxicatie. 
         V: Gelet op de symptomen en de lab uitslagen had myocarditis (ontsteking hartspier) vermoed moeten worden door de behandelaars. Wat had er dan gedaan moeten worden als behandeling? 
         A: Dan had ze ingestuurd moeten worden naar een cardioloog in ieder geval naar 
         ziekenhuis. 
         V: Wie is daar verantwoordelijk voor volgens u? 
         A: Dat is toch de afdelingspsychiater en als hij er niet is de vervanger. De arts-assistent zelf heeft daar ook een verantwoordelijkheid in. 
       
       
       
         
           Overlijden  
         
         V: Hoe had het overlijden van [slachtoffer] volgens u voorkomen kunnen worden? 
         A: Ik ken niet alle omstandigheden, maar door wat u mij vertelt dan zou ze ingestuurd moeten worden naar een cardioloog. 
         V: De heer [psychiater 1] hebben we gehoord en die gaf aan dat hij er vanuit ging dat u als 
         waarnemend psychiater er op toezag dat [naam AIOS 1] het opnameverslag zou maken. 
         A: Ik vind het een verantwoordelijkheid van [naam AIOS 1] zelf. 
       
       
       
         38. Het proces-verbaal van verhoor getuige d.d. 26 januari 2017, p. 885-891 voor zover inhoudende als verklaring van [opleider] : 
       
       
       
         V: Wat voor dienstverband had u in 2013 bij [verdachte] ? 
         A: Full time, verdeeld over verschillende taken. lk viel rechtstreeks onder de Raad van Bestuur. Ik was hoofd opleiding van de psychiatrie opleiding. Dit is de opleiding tot psychiater. Dit is een specialisten opleiding. 
         V: Wat waren uw werkzaamheden als hoofd opleiding? 
         A: Zorgen dat de opleiding goed liep. De werkbegeleiding van een opgeleidene viel onder de stafpsychiater van de betreffende afdeling. 
         V: Dus [psychiater 1] was de werkbegeleider van [naam AIOS 1] ? 
         A: Als hij de hoofdpsychiater was van de afdeling waarop [naam AIOS 1] werkte, dan klopt dit. 
         V: Komt het clozapine protocol ook aan de orde tijdens het cursorisch onderwijs? 
         A: Dit kan aan de orde komen. Clozapine is een middel dat behoorlijk wat bijwerkingen geeft als je het niet goed doseert. Daarom zijn er protocollen en is er een dosering schema. Ook staat beschreven hoe vaak je die bijwerkingen moet monitoren. De werkbegeleider is de persoon die, naar mijn mening, de AIOS moet wijzen op het clozapine protocol. Zeker als de AIOS in het begin van haar opleiding is. En het is de taak van de instelling om te zorgen dat die protocollen er zijn en dat men zich daar aan houdt. 
         V: En bijvoorbeeld als een AIOS zegt dat zij het protocol wel volgt, omdat zij dit doet naar haar idee. Hoe wordt er gecontroleerd dat het protocol juist wordt gevolgd? 
         A: Dat moet een werkbegeleider, zeker aan het begin van de opleiding van de AIOS in de gaten houden. 
       
       
       
         39. Het proces-verbaal van verhoor getuige d.d. 21 juni 2016, p. 599-603, voor zover inhoudende als verklaring van [centrummanager] : 
       
       
       
         	V: Wat was uw functie in april/mei 2013 en waar was u werkzaam? 
         A: Ik was centrummanager, werkzaam bij de [verdachte] . Dat betekent dat ik leiding gaf aan 7 afdelingen. De [adres 2] werd als 7e afdeling toegevoegd in januari van dat jaar. lk was medio april/mei 2013 dus een paar maanden leidinggevende van de locatie aan [adres 2] . 
         V: Wat is uw dienstverband bij [verdachte] ? 
         A: Ik had een vast dienstverband. 
         V: Kunt u een omschrijving geven van de functie centrummanager en uw verantwoordelijkheden bij de [verdachte] ? 
         A: Vooral verantwoordelijk voor de aansturing van het grotere geheel. Financieel, de productie, de kosten en de inkomsten moesten met elkaar in evenwicht zijn. Ik ben meer verantwoordelijk voor de onderlinge samenwerking tussen de teams. [adres 2] werd aan mijn team toegevoegd om meer samenwerking te krijgen tussen de spoedeisende psychiatrie en op de crisisafdeling op de [naam] . Vanaf 1 januari moest er meer samenwerking tussen deze twee afdelingen komen. De crisisafdeling hoorde bij divisie 2 en de opname afdeling van de [adres 2] hoorde bij divisie 1.  
         Er was een locatiecoördinator op de [adres 2] . Hij heet [getuige 3] zeg ik dat goed? 
         A: [getuige 3] denk ik ja. [getuige 3] was direct onderdeel van het team, hij was ook in de uitvoerende zorg betrokken. [getuige 3] is ook verpleegkundige. 
         V: Welke signalen bereikten u over de afdeling aan de [adres 2] ? 
         A: Als ik nu terug denk, hebben [getuige 3] en ik wel gesproken over de bezetting van het aantal psychiateruren en over de werkdruk op de afdeling. 
       
       
       
         40. Het proces-verbaal van verhoor verdachte d.d. 15 december 2016, p. 862-884, voor zover inhoudende als verklaring van [voorzitter Raad van Bestuur] : 
       
       
       
         V: Wat is uw huidige functie bij de [verdachte] ? 
         A: Ik ben voorzitter van de Raad van Bestuur. 
         V: Hoe lang werkt u al in deze functie? 
         A: Sinds 2006 ben ik benoemd als voorzitter. 
         V: Wat voor dienstverband had u in 2013 bij [verdachte] ? 
         A: Vast dienstverband.  
         V: Wat waren uw werkzaamheden in 2013? 
         A: De bestuurlijke eindverantwoordelijkheid vorm geven. 
         V: Wat waren uw verantwoordelijkheden? 
         A: De bestuurlijke eindverantwoordelijkheid. Ik ben de hoogste baas. De belangrijkste taak is leiding geven aan de [verdachte] . Toezien en voorwaarden creëren op een zo goed mogelijke uitvoering van de zorg aan mensen met vaak zware psychische problemen. Dat je het beleid voorbereidt, uitvoert en ervoor zorgdraagt dat zoveel mogelijk de juiste mensen belast worden met de uitvoering van de taken die ook conform de statuten van de [verdachte] zijn vastgelegd. 
         V: Welke personen maakten deel uit van de Raad van Bestuur in april/mei 2013? 
         A: [lid Raad van Bestuur] en ik. Het is een tweehoofdige Raad van Bestuur. Zij is lid van de Raad van Bestuur en ik ben voorzitter. 
         V: Welke taakverdeling was er tussen de leden? 
         A: We zijn gezamenlijk verantwoordelijk. 
         V: Hoe was de structuur van de organisatie in 2013? 
         A: Deze bestaat uit de Raad van Bestuur. Daaronder zat een directie team wat leiding gaf aan 3 divisies. Elke divisie had een algemeen directeur en een behandel directeur. Onder de divisies had je diverse afdelingen die elk aangestuurd werden door een algemeen manager en een programmamanager. De programmamanager was meer inhoudelijk en de algemeen manager meer beleidsmatig. Er waren drie geneesheer directeuren. Deze waren belast met het toezicht en uitvoering van de BOPZ maatregelen. In deze structuur was de behandeldirecteur van de divisie ook belast met de taak van geneesheerdirecteur. [geneesheer-directeur 1] was voorzitter van het college geneesheer-directeuren. 
       
       
       
         
           Opname [slachtoffer] 
         
         V: Wat weet u nog over de casus [slachtoffer] ? 
         A: Ik weet er nog heel veel van. We hebben toen aansluitend een intern onderzoek gelast. Nadat we dat ook met de inspectie hadden kort gesloten. De uitslag van dat onderzoek was voor de Raad van Bestuur aanleiding om met de direct betrokkenen in gesprek te gaan. En ook de vertaling van de conclusies van het interne onderzoek mede te delen. Dat heeft geleid tot een aantal berispingen. En een aantal consequenties m.b.t. dienstverbanden en uiteindelijk ook beëindigen van 1 opleidingssituatie. We als Raad van Bestuur hebben de aanbevelingen die uit het interne onderzoek naar voren zijn gekomen en de conclusies respectievelijk overgenomen en uitgevoerd. Het rapport is naar de inspectie gestuurd en door de inspectie beoordeeld. 
       
       
       
         V: Volgens het rapport van de interne onderzoekscommissie is de overdracht van 
         
          [slachtoffer] mondeling gegaan. Is dit gebruikelijk? 
         A: Dat is een van de punten die wij achteraf hebben geconstateerd. Hieruit bleek dat de overdracht onzorgvuldig is geweest. Het had ook schriftelijk vastgelegd moeten 
         worden. 
         V: Is daar een bepaalde termijn voor? 
         A: Zo snel mogelijk. Als er te lang tussen zit dan is de overdracht te onzorgvuldig of te beperkt. 
       
       
       
         
           Verslaglegging 
         
         V: Uit onderzoek is gebleken dat de verslaglegging in de casus van onvoldoende was. Wat kunt u hierover zeggen? 
         A: Dat het niet conform de richtlijnen is gebeurd en dit wel had moeten gebeuren. 
         V: Wat was de richtlijn? 
         A: Er dient een schriftelijk intake verslag te zijn, een schriftelijke overdracht van 
         gegevens, er moet een persoonlijk begeleider aangewezen zijn, overdracht van 
         begeleiderschap dient schriftelijk overgedragen te worden. Dat laatste is niet gebeurd in de casus van [slachtoffer] . Rond die overdracht is gebleken dat deze ook op onderdelen onzorgvuldig is geweest. De intake is ook niet schriftelijk vast gelegd. 
         Wij constateren dat onprofessioneel handelen en handelen van de opleideling die 
         uiteindelijk niet geschikt is gebleken in combinatie met een aantal communicatie 
         stoornissen uiteindelijk tot onzorgvuldig handelen heeft geleid. 
       
       
       
         V: [psychiater 1] werkte al heel lang binnen de instelling en heeft ruime ervaring op die 
         afdeling. Dat is toch bijzonder dat het zo is gelopen. 
         A: Op de afdeling waar dhr. [psychiater 1] werkte was er sprake van hectiek die bij hem geleid heeft tot een verhoogde werkdruk. Hij was vaker ziek en hij kon het toch wat moeilijker bolwerken allemaal. 
         V: Was dat voor [slachtoffer] overlijden ook zo? 
         A: Mij staat het beeld bij dat hij ook toen al vaker ziek was. De opleideling heeft een aantal essentiële dingen niet goed gedaan. Daar is niet goed op toegezien. 
       
       
       
         
           Begeleiding AIOS 
         
         V: Hoe was de waarneming geregeld als de vaste supervisor van een AIOS vrij of ziek was? 
         A: Dat wordt gebruikelijk aan de supervisor overgelaten om dit zelf te regelen. Deze 
         draagt dit zelf over en regelt zelf vervanging. Ik heb gezien/gelezen dat de verwachtingen tussen de psychiaters onderling verschillend waren. De verwachting was dat als je een taak uitvoert en je uitvalt, je dit zelf overdraagt. Ik weet niet hoe men dat toen onderling regelde. 
       
       
       
         
           Kwaliteitssystemen patiënten veiligheid en zorg 
         
         A: In het geval van [slachtoffer] is gebleken van een samenloop waarbij meerdere personen op meerdere momenten ten aanzien van één situatie niet goed gehandeld hebben. 
         V: Wat is na het overlijden van [slachtoffer] veranderd? 
         A: Het interne rapport is naar de inspectie is gestuurd. Daar hebben we met de inspectie afgesproken dat wij de aanbevelingen breed zouden gaan uitvoeren. De 
         inspectie heeft dat ook gecontroleerd en het bleek verbeterd. 
         V: Welke punten waren dat? 
         A: Bij wijze van voorbeeld: aspecten rond de overdracht, rond vastlegging en het volgen van het specifieke clozapine protocol. De overdracht van de persoonlijk begeleider was ook een aandachtspunt. 
       
       
       
         V: Wat is het beleid van de [verdachte] op de locatie [adres 2] met 
         betrekking tot het aantal contactmomenten dat een patiënt moet krijgen op een dag. V: Wij hebben begrepen dat het 7 contactmomenten per dag zijn. 
         A: Dat is een soort minimum. 
       
       
       
         V: Wiens verantwoordelijkheid is om die taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden (goed) te beschrijven zodat deze duidelijk zijn voor een ieder op de werkvloer? 
         A: De geneesheerdirecteur en de behandeldirecteur. Wij zijn als Raad van Bestuur 
         eindverantwoordelijke. 
         V: De onderzoekscommissie [verdachte] concludeert dat het op haar overkomt dat deze  (het hof begrijpt: de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden) 
         onvoldoende beschreven was  (het hof begrijpt: waren) . Wat is daarop uw reactie? 
         A: Die conclusie hebben wij kennis van genomen en daar zijn aanvullende beschrijvingen uit voortgekomen. 
       
       
       
         41. Het proces-verbaal van verhoor verdachte d.d. 5 december 2016, p. 836-861, voor zover inhoudende als verklaring van [geneesheer-directeur 1] : 
       
       
       
         
           Algemeen 
         
         V: Wat is momenteel uw functie binnen de [verdachte] ? 
         A: Ik ben psychiater en geneesheer-directeur. 
         V: Hoe lang werkt u als geneesheer-directeur bij de [verdachte] ? 
         A: Sinds september 1990 werk ik bij de [verdachte] , sinds 2010 als geneesheer directeur 
         V: Wat voor dienstverband had u in 2013 bij [verdachte] ? 
         A: Vast dienstverband. 
         V: Wat waren uw werkzaamheden? 
         A: Ik was toen, in 2013, ook psychiater, directeur behandelzaken en ik was toen al 
         benoemd als geneesheer directeur. Toen waren er 3 geneesheerdirecteuren. De heer [vertegenwoordiger van de verdachte] en [geneesheer-directeur 2] waren toen ook geneesheerdirecteur. Er zijn 3 divisies. Elke divisie heeft een Divisiedirecteur, die verantwoordelijk is voor het 
         reilen en zeilen van de divisie, en een directeur behandelzaken, die over de inhoud 
         van de behandelingen ‘gaat’. Ik was sinds 1 januari 2013 directeur behandelzaken van de divisie kinderen, jeugd en volwassenen waaronder ook de crisisafdeling viel waar [slachtoffer] was opgenomen. 
         V: Wat waren uw verantwoordelijkheden?	 
         A: Kort gezegd: zorgen dat het ziekenhuis goed draait maar dat doe ik niet alleen. Dat doe je met het hele ziekenhuis. 
         
           Opname [slachtoffer] 
         
         V: Wat was er binnen de [verdachte] afgesproken hoe de opname vastgelegd diende te 
         worden? 
         A: Er is een opname protocol. Het opnameverslag is het verslag van het opnamegesprek. Dit verslag en de bevindingen van het lichamelijk onderzoek vormen mede de basis voor de behandelovereenkomst en moeten vastgelegd worden in het EPD. Ook wijzigingen in het behandelplan worden vastgelegd in het EPD. 
       
       
       
         
           Somatische zorg 
         
         V: Wat waren de regels met betrekking tot het screenen en monitoren van de 
         somatische conditie van patiënten? 
         A: Dat is ook weer redelijk standaard. Inventarisatie van lichamelijke problemen. Lichamelijk onderzoek vindt bij opname plaats, waaronder bloedafname en eventueel aanvullend onderzoek. Het is de bedoeling dat tijdens de opname de relevante somatiek wordt gemonitord en waar mogelijk worden behandeld. 
         V: Ziet u de somatische zorg als een onderdeel van de verantwoordelijke 
         zorgverlening? 
         A: Ja. 
       
       
       
         
           Verslaglegging 
         
         V: Wat voor signalen kreeg u door in 2013 m.b.t. de afdeling? 
         A: De afdeling had het jaar ervoor gehoord dat deze mogelijk zou moeten sluiten. Dit veroorzaakte sterke onrust. De psychiater heeft mij laten weten dat hij het erg zwaar had. Dat signaal heb ik ook gekregen van de arts-assistent. Ze heeft aangegeven dat ze het erg zwaar vond op de afdeling om haar werk goed te kunnen doen. Hoewel het lang geleden is, is het mij goed bij gebleven dat ze het beiden erg zwaar hadden. Het oplossen van dat probleem was erg moeilijk want ook in die tijd was er al een groot psychiater tekort. Ik heb achteraf gezien de ernst van het signaal onvoldoende waargenomen. Dat was relatief kort voor het overlijden van [slachtoffer] .  
         V: Wat is de gebruikelijke bezetting? 
         A: Zeg maar een psychiater met 2 arts assistenten. Tijdens de opname van [slachtoffer] was er 1 arts assistent minder door uitval. De aanwezigheid van 2 psychiaters (in deeltijd) heeft de voorkeur, omdat je zo makkelijker vakanties en dergelijke kunt opvangen. 
         Ik heb achteraf beschouwd de signalen van de psychiater en arts-assistent niet goed geïnterpreteerd. De formatie was krap en het was hard werken, waarbij onderling goede afspraken moesten worden gemaakt. 
       
       
       
         V: Wat is er veranderd in de organisatie na het overlijden van [slachtoffer] m.b.t. de verslaglegging? 
         A: Ik weet dat een aantal punten zijn opgepakt. Het hele team is uit elkaar gehaald en de verslaglegging is behoorlijk in de aandacht gekomen. Het was in ieder geval een signaal dat organisatiebreed is opgepakt. 
       
       
       
         
           Begeleiding AIOS 
         
         V: Welke afspraken zijn er binnen de [verdachte] gemaakt omtrent de waarneming van de vaste supervisor van een AIOS, als deze vrij of ziek is? 
         A: De afspraak is dat er altijd een vaste waarnemer is. Ik ging er vanuit dat de 
         crisispsychiaters voor [psychiater 1] waar zouden nemen als hij er niet was. Het ligt niet echt vast. 
       
       
       
         
           Clozapine  
         
         V: [naam AIOS 1] is huisarts. Wordt zij getoetst op kennis van de richtlijnen van o.a. 
         clozapine als huisarts? 
         A: Nee. Clozapine is een specifiek middel binnen de psychiatrie. Zij was 3 weken in 
         opleiding en was hier niet op afgetoetst. 
       
       
       
         
           Verklaring [psychiater 1] 
         
         V: We hebben het verweer van de heer [psychiater 1] n.a.v. de tuchtprocedure ingezien. Daarin stelt hij dat hij niet alleen verwijtbaar is, maar dat ook een deel van de 
         verwijtbaarheid ligt bij de eindverantwoordelijke van de [verdachte] , namelijk de directie (het college van Geneesheer-directeuren) Hoe kijkt u daar tegenaan? 
         A: Het uiteindelijk overlijden van [slachtoffer] is het gevolg van opeenstapeling van grotere en kleinere fouten die als de keten was doorbroken mogelijk niet tot haar overlijden hadden geleid. Er is sprake van een stapeling van verantwoordelijkheden waarbij ik mijn positie als directeur behandelzaken ook voel en serieus neem. 
         V: U zegt als de keten was doorbroken. Kunt u ook aangeven op welk punt dat dan had gemoeten? 
         A: Dat had op vele punten kunnen gebeuren. Of het nu gaat om het maken van een 
         ECG, bloedafnames, het contact met de familie, de zorg voor patiënte, het signaleren van de somatische problematiek. Op vele plaatsen had de noodlottige keten doorbroken kunnen worden, maar dat is niet gebeurd. 
       
       
       
         
           Verweer 
         
         A: Een aantal facetten van de zorg zijn niet goed gegaan. Terugkijkend denk ik dat er met name op communicatief gebied veel is mis gegaan. De start van de behandeling ging meteen eigenlijk niet goed. De doelstelling van omzetting van medicatie leidde tot geheel verschillende verwachtingen tussen het behandelteam en patiënte. Er is sprake van moeilijke communicatie tussen de arts-assistent en haar werkbegeleider, [psychiater 1] . Naderhand is ook duidelijk geworden dat de communicatie tussen [naam AIOS 1] en het verpleegkundig team niet goed is gelopen en de communicatie binnen het verpleegkundig team onderling niet goed was. [slachtoffer] trok zich veel terug op haar kamer, hetgeen de communicatie bemoeilijkte. Er was sprake van veel onderlinge irritatie tussen de teamleden. Daarmee bedoel ik tussen [slachtoffer] en het team, tussen de ouders en het team, tussen de artsen onderling en tussen [naam AIOS 1] en het team. Door een stapeling van onvrede gecombineerd met hectiek van de opname afdeling is het verloop van de behandeling niet goed gemonitord door zowel verpleging als artsen. Afspraken rondom de somatische controles zijn niet goed gevolgd. U vraagt 
         mij door wie. Ik kan u daarop antwoorden door de artsen, verpleging en door [slachtoffer] zelf doordat zij niet mee wilde werken aan onderzoeken. Vanuit deze situatie is de somatische problematiek niet tijdig herkend en adequaat ingegrepen. 
       
       
       
         42. Het proces-verbaal van de in deze zaak gehouden terechtzitting in eerste aanleg van de rechtbank Oost-Brabant op 26 maart 2019, voor zover inhoudende als verklaring van [geneesheer-directeur 1] : 
       
       
       
         U zegt mij dat de AIOS wel degelijk klaagde en zei dat ze het niet aan kon en dat klagen zou ze tegenover mij hebben gedaan. Ik herken de situatie als zodanig ook. Het was fijn geweest als er nog een psychiater was. Vanuit kwaliteitsperspectief had ik het graag anders gewild en had ik graag een tweede psychiater en ondersteuning voor de assistent beschikbaar gehad. 
         De verbeterplannen  (het hof begrijpt: naar aanleiding van het intern onderzoek en het onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg)  waren: 
         - Het verpleegkundig team anders samenstellen; 
         - De teamcoördinator is elders gaan werken; 
         - De cultuur moest verbeterd worden; 
         - Er moest een arts-assistent bij komen net als een extra psychiater; 
         - Er is een bijscholing met betrekking tot clozapine gegeven. Dit is een aantal keer herhaald; 
         - De organisatie rondom het instellen van clozapine is beter geregeld; er is een clozapine-poli opgezet. 
         In 2013 was het convenant zodanig dat 30% van de capaciteit afgebouwd moest worden. Het leek toen niet mogelijk om deze stand alone afdeling te laten bestaan, maar we konden deze ook niet missen. 
       
       
       
         43. Het proces-verbaal van de in deze zaak gehouden terechtzitting op 1 februari 2023, voor zover inhoudende als verklaring van [vertegenwoordiger van de verdachte] , geneesheer directeur en vertegenwoordiger van de verdachte:  
       
       
       
         Alle medewerkers  (het hof begrijpt: de medewerkers van de verdachte)  die wij hebben gesproken  (het hof begrijpt: in het kader van het intern onderzoek dat ten grondslag ligt aan de rapportage ‘intern onderzoek met betrekking tot [slachtoffer] ’ d.d. 9 juli 2013)  waren in loondienst. Er was geen sprake van ZZP’ers. Alle personen die destijds bij de zorg van het slachtoffer  (het hof begrijpt: de zorg voor [slachtoffer] binnen [verdachte] in de tenlastegelegde periode)  waren betrokken, waren in loondienst.