ECLI: ECLI:NL:RBMNE:2016:2819

Titel: ECLI:NL:RBMNE:2016:2819 Rechtbank Midden-Nederland , 25-05-2016 / 4406949

Gerecht: Rechtbank Midden-Nederland

Datum uitspraak: 2016-05-25

Zaaknummer: 4406949

Proceduretype: Eerste aanleg - enkelvoudig

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBMNE:2016:2819

---

Zorgverzekeringswet, dekking basisverzekering, stand van wetenschap en de praktijk, metaal-op-metaal RHA-implantaat

RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND 
     
     
       Civiel recht 
       kantonrechter 
     
     
     
       locatie Utrecht 
     
     
     
       zaaknummer: 4406949 UC EXPL 15-13178 ip/1198 
     
     
     
       
         Vonnis van 25 mei 2016 
       
     
     
     
       inzake 
     
     
     
       
         
          [eiser] , 
       
       wonende te [woonplaats] ,  
       eisende partij,  
       gemachtigde: mr. M.G. van Dijken (Achmea Rechtsbijstand), 
     
     
     
       tegen: 
     
     
     
       de naamloze vennootschap 
       
         Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V., 
       
       gevestigd te Utrecht,  
       kantoorhoudende te Leiden, 
       verder ook te noemen Zilveren Kruis, 
       gedaagde partij, 
       gemachtigde: mr. G.A. van den Berg. 
     
     
     
   
   
     
       1 De procedure 
     
       1.1. 
       De procedure blijkt uit: 
       - de dagvaarding van 24 augustus 2015 met producties 1 tot en met 21 
       - de conclusie van antwoord met producties 1 tot en met 11 
       - het tussenvonnis van 18 november 2015 waarbij een comparitie van partijen is gelast 
       - de brief van de gemachtigde van eiser van 12 februari 2016 met producties 22 tot en met 31.  
       
     
     
       1.2. 
       De comparitie na antwoord is gehouden op 24 februari 2016. Eiser is in persoon verschenen, vergezeld door de gemachtigde. Namens Zilveren Kruis is verschenen de heer [X] , medisch adviseur, vergezeld door de gemachtigde. Door of namens de partijen zijn de standpunten toegelicht. Zowel eiser als de beide gemachtigden hebben dat gedaan aan de hand van pleitnotities. Partijen zijn in de gelegenheid gesteld om op elkaar te reageren.  
       
     
     
       1.3. 
       Hierna is vonnis bepaald.  
       
       
       
       
       
     
   
   
     
       2 De vordering en het verweer 
     
       2.1. 
       Eiser heeft bij Zilveren Kruis een basisverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) gesloten. Daarnaast heeft eiser twee aanvullende zorgverzekeringen bij Zilveren Kruis gesloten. De gesloten basisverzekering heet ‘Basis Exclusief’ en is een restitutiepolis. Op deze basisverzekering zijn algemene polisvoorwaarden van toepassing. De polisvoorwaarden vermelden in artikel 1.1. dat de verzekeringsovereenkomst is gebaseerd op de Zvw en de bijbehorende toelichtingen, het Besluitzorgverzekering (hierna: Bzg) en de bijbehorende toelichtingen, de Regeling zorgverzekering (hierna: Rzg) en de bijbehorende toelichtingen en het aanvraagformulier dat de verzekeringnemer heeft ingevuld. In de polisvoorwaarden is verder onder meer het volgende vermeld: 
       
     
     
       1.2. 
       
         
           Ook gebaseerd op stand wetenschap en praktijk 
         
         
           De vergoeding van kosten van zorg als in de basisverzekering omschreven, wordt daarnaast naar inhoud en omvang bepaald door de stand van wetenschap en praktijk. Ontbreekt zo’n maatstaf? Dan geldt wat in he betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. 
         
         
           (…) 
         
       
     
     
       2.1. 
       
         
           Met deze basisverzekering heeft u recht op de vergoeding van kosten van zorg. De overheid bepaalt welke zorg verzekerd is.  
         
         
           (…) 
         
       
     
     
       2.4. 
       
         
           De Zorgverzekeringswet bepaalt op welke zorg u recht heeft en hoeveel 
         
         
           Welk recht op vergoeding van kosten van zorg u heeft, is vastgelegd in de Zorgverzekeringswet, het Besluit Zorgverzekering en de Regeling Zorgverzekering. Hierin staat om welke zorg het gaat (de inhoud) en om hoeveel zorg het gaat (de omvang). U heeft slechts recht op zorg, als u redelijkerwijs op de inhoud en de omvang daarvan aangewezen bent.  
         
         
           (…) 
         
         
           Artikel 29 Medisch Specialistische zorg, verpleging en verblijf 
         
         
           (…) 
         
         
           De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat medisch specialisten als zorg plegen te bieden.   
         
       
       
     
     
       2.2. 
       Eiser is scheikundig ingenieur. Hij is geboren op [1948] . Eiser heeft een gezonde levensstijl. Hij is actief en sportief (tennis en golf). Eiser heeft lichamelijke klachten gekregen als gevolg van slijtage van zijn linkerheup.   
       
     
     
       2.3. 
       
         De Nederlandse Orthopaedische Vereniging (hierna: NOV) heeft op 20 mei 2011 in haar voorjaarsvergadering aandacht besteed aan zogenoemde metaal-op-metaal heupimplantaten. Bij deze implantaten zijn de kop en de kom gemaakt van een legering van kobalt en chroom. De zogenoemde THA (total hip arthroplastry)-prothese bestaat uit een kop die de natuurlijke heupkop helemaal vervangt, een kom in het bekkenbeen (acetabulum) en een steel in het dijbeen (femur). Bij plaatsing van een zogenoemde metaal-op-metaal RHA (refracturing hip arthroplasty)-prothese wordt de natuurlijke heupkop grotendeels gespaard. Daarover wordt dan een prothesekop geplaatst. Deze prothesekop kent geen steel. Bij de plaatsing van een RHA-prothese wordt ook de kom vervangen door een metalen component. Heupimplantaten worden traditioneel gemaakt van keramiek, kunststof en metaal. De metaal-op-metaal prothese is ontwikkeld vanuit de idee dat twee metalen componenten slijtvaster zijn waardoor de prothese een langere levensduur zou hebben. Dat zou met name voor relatief jonge patiënten een voordeel opleveren.   
         De NOV heeft de ervaringen in België (Gent) met metaalbepalingen in het bloed en de ervaringen in Nederland met resurfacing prothesen en totale heupprothesen met grote kop besproken (zie productie 13 van eiser). De belangrijkste conclusies van de NOV van 20 mei 2011 waren: 
       
       
       
         1. De metaalspiegels van Chroom en Kobalt kunnen hoge waarden bereiken. (…) 
       
       
         2. Er is een relatie tussen hoge metaalspiegels in het bloed en het optreden van lokale weefselreacties, maar ook andere factoren spelen een rol. 
       
       
         (…) 
       
       
         4. Bij MOM-totale heupprothese (“grote koppen”) wordt binnen 5 jaar een erg hoge percentage ernstige lokale weefselreactie gezien (tot 40%) en het aantal patiënten dat opnieuw geopereerd moest worden was ongebruikelijk en onaanvaardbaar hoog. 
       
       
         5. Bij de resurfacing prothesen waren de resultaten wisselend per prothese en per kliniek. Er bleek een duidelijke leercurve te bestaan in vroege complicaties (zoals fracturen). De ASR-prothese bleek in een aanzienlijk deel van de patiënten tot re-operaties te hebben geleid en week zeer ongunstig af ten opzichte van de ervaring met andere types, die echter ook niet probleem-vrij zijn.  
       
       
         6. Er is nog onzekerheid over de gezondheiseffecten van langdurig verhoogde speigels van chroom en kobalt in het bloed.”  
       
       De NOV heeft op basis van de internationale ontwikkelingen en de Nederlandse ervaring geconcludeerd dat er reden is voor grote voorzichtigheid en terughoudendheid bij toepassing van metaal-op-metaal heupprothesen, zowel de totale heup met grote koppen als de resurfacing prothese. 
       
     
     
       2.4. 
       Op 17 januari 2012 heeft de NOV aan haar leden een aangescherpt advies gegeven met betrekking tot alle metaal-op-metaal-heupprothesen met grote koppen, inclusief de RHA-prothesen (zie productie 14 van eiser). De aanleiding was gelegen in recente nationaal en internationaal gepubliceerde ervaringen. Hoewel de ervaringen per prothese konden verschillen heeft de NOV zorgen geconstateerd ten aanzien van de verhoogde concentraties metalen in het bloed en de lokale reacties op metaalpartikels in het heupgebied rond de prothese. Dat lijkt volgens de NOV een generiek probleem voor alle metaal-op-metaal prothesen met grote koppen, derhalve zowel de totale als de resurfacing-prothesen. De NOV heeft het advies uitgebracht alle toepassingen van metaal-op-metaal prothesen met grote koppen (>36 mm) vanaf 17 januari 2012 op te schorten totdat veiligheid en lange termijn werkzaamheid onomstotelijk is aangetoond. Er blijft volgens dit advies uitsluitend ruimte voor toepassing van metaal-op-metaal prothesen binnen de setting van een wetenschappelijk onderzoek dat voldoet aan de criteria van good clinical practise (met informed consent van de patiënt, toestemming van een medisch ethische commissie en inschrijving in het trial register).  
       
     
     
       2.5. 
       Eveneens in 2012 heeft Zorginstituut Nederland (hierna: ZiNL), voorheen CVZ, het advies gegeven om met ingang van 27 januari 2012 het plaatsen van een metaal-op-metaal RHA-prothese niet langer onder de dekking van het pakket van de basisverzekering te laten vallen.  
       
     
     
       2.6. 
       In mei 2013 heeft de IGZ gerapporteerd over metaal-op-metaal-heupimplantaten (productie 7 van Zilveren Kruis) op basis van onderzoek dat in 2011 was gestart. De IGZ heeft het RIVM gevraagd aangeleverde dossiers te beoordelen. Op basis van een inventarisatie van de op de Nederlandse markt beschikbare implantaten zijn elf metaal-op-metaalimplantaten geselecteerd ter beoordeling. De implantaten waren afkomstig van zowel grote als kleine fabrikanten. Het betrof zowel resurfacing implantaten als componenten van totale implantaten (zie pagina 9). In oktober 2012 heeft de IGZ het eindrapport van het RIVM ontvangen. De IGZ heeft in haar rapport geschreven dat iedere heupimplantatie een aantal algemene risico’s kent, zoals wondinfecties, bloedingen en reacties op de anesthesie bij de operatie. Daarnaast zijn er specifieke risico’s na de operatie. Voorbeelden zijn het breken, verschuiven, loslaten en uit de kom schieten van (delen van) de prothese. Metaal-op-metaal implantaten hebben volgens de IGZ extra’s risico’s. Bij de implantatie wordt geprobeerd de kop en de kom zo te plaatsen dat daartussen zo min mogelijk wrijving zal ontstaan. Toch kan volgens de IGZ niet worden voorkomen dat door wrijving tussen de kop en de kom kleine metaaldeeltjes (metaalionen) loskomen. Deze komen vervolgens in het weefsel er omheen of in het bloed terecht en blijken bij sommige patiënten gezondheidsschade te veroorzaken. Een heuprevisie kan dan noodzakelijk zijn. De IGZ heeft geconcludeerd dat sommige patiënten, in verschillende mate van ernst, reageren op metaalionen die door wrijving in het implantaat vrijkomen. Het IGZ heeft daarbij vermeld dat tot dan toe nog niet was aangetoond dat de vrijkomende metaalionen kankerverwekkend kunnen zijn. Het IGZ heeft zich geheel aangesloten bij het advies van de NOV om metaal-op-metaalimplantaten alleen nog toe te passen in een experimentele setting.     
       
     
     
       2.7. 
       Eiser heeft op 5 mei 2015 een heupoperatie ondergaan in het Anca Medisch Centrum in Gent, België. Bij hem is een metaal-op-metaal RHA-heupprothese geplaatst van het merk Conserve Plus ter vervanging van het natuurlijk heupgewricht (links). De operatie is uitgevoerd door dr. [A] , een deskundig en zeer ervaren chirurg. De operatie is geslaagd. Eiser was voorafgaande aan de operatie gedurende drie jaar in behandeling bij drs. [B] van de [naam] Kliniek in Naarden. De beslissing tot het ondergaan van de operatie in Gent heeft eiser in overleg met [B] genomen. [B] heeft met een brief van 25 maart 2015 aan eiser bericht dat hij het advies van [A] om een metaal-op-metaal RHA-prothese te plaatsen volledig onderschrijft, mede vanwege het zeer sportieve karakter van eiser. Eiser kan thans weer alle sporten beoefenen die hij voor de operatie niet meer of steeds minder kon doen.   
       
     
     
       2.8. 
       De kosten van de ingreep in Gent hebben € 6.449,01 bedragen. Eiser vordert op grond van de basisverzekering veroordeling van Zilveren Kruis tot betaling van deze kosten. Eiser vordert op grond van zijn aanvullende verzekering betaling van vervoerskosten, de kosten van het eerste consult in België, en hotelkosten. Eiser vordert verder veroordeling van Zilveren Kruis tot betaling van de gemaakte buitengerechtelijke en gerechtelijke kosten.  
       
     
     
       2.9. 
       Eiser en Zilveren Kruis hebben zowel voorafgaande aan de operatie als daarna gecorrespondeerd over de dekking onder de polissen. Eiser heeft zich op het standpunt gesteld dat in zijn specifieke geval de resurfacing operatie voor vergoeding in aanmerking moet komen. Hij heeft daarbij vermeld dat de kosten van de operatie aanzienlijk lager zijn dan de kosten van het alternatief, de THA-prothese. Met een brief van 9 april 2015 heeft Zilveren Kruis aan Van Delft bericht dat de kosten van het plaatsen van een metaal-op-metaal RHA-prothese niet onder de dekking van de basisverzekering valt en ook niet onder de dekking van de aanvullende verzekeringen. Zij heeft voor de onderbouwing van dit standpunt verwezen naar het advies van ZiNL om met ingang van 27 januari 2012 het plaatsen van een metaal-op-metaal RHA-prothese niet langer onder de dekking van het pakket van de basisverzekering te laten vallen. Zij heeft voorts verwezen naar bindende adviezen van de Geschillencommissie Zorgverzekering (hierna: de Geschillencommissie) over de door eiser gewenste prothese, in het bijzonder naar een recent voor de betrokken partijen bindend advies van 25 maart 2015. Zilveren Kruis is bij dit standpunt gebleven. Volgens Zilveren Kruis had eiser voor een THA-prothese kunnen kiezen van traditionele materialen.   
       
       
     
   
   
     
       3 De beoordeling 
     
       3.1. 
       Kern van het geschil tussen partijen is de vraag of plaatsing van een metaal-op-metaal RHA-prothese van het merk Conserve Plus bij eiser aan het criterium van de (internationale) stand van wetenschap en praktijk voldoet. Als dat niet zo is valt de plaatsing van de prothese bij eiser niet onder de dekking van de basisverzekering. Daarover zijn partijen het eens. De kantonrechter overweegt ten overvloede dat de Zvw en het daarop gebaseerde Bzv en Rzv dwingend voorschrijven welke prestaties onder de basisverzekering verzekerd dienen te zijn. De verzekerde die een zorgverzekering sluit heeft recht op niet meer en niet minder dan deze prestaties. Het staat een ziektekostenverzekeraar dus niet vrij een dekking te bieden onder een basispolis die ruimer of beperkter is dan op grond van hetgeen bij of krachtens de Zvw is voorgeschreven.  
       
     
     
       3.2. 
       Op grond van het arrest van het Hof van Justitie van de EG van 12 juli 2001, LJN:AD5312, NJ 2002,3 (Smits en Peerbooms) moet het criterium stand van de wetenschap en praktijk aldus worden uitgelegd dat de toestemming voor de behandeling door de verzekeraar niet kan worden geweigerd wanneer blijkt dat de betrokken behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden. Daarbij dienen, ter beoordeling of dit het geval is, alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name de literatuur en de bestaande wetenschappelijke onderzoeken, gezaghebbende meningen van specialisten en de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat waar de behandeling plaatsvindt.   
       
     
     
       3.3. 
       De Nota van Toelichting bij het Bzv vermeldt dat artikel 2.1 lid 2, samen met de woorden ‘plegen te bieden’ in artikel 2.4 van het Bzv een geactualiseerde vertaling is van het gebruikelijkheidscriterium zoals dat op grond van de voorheen geldende Ziekenfondswet onder meer voor medisch-specialistische zorg was geregeld. Verder is in deze toelichting vermeld dat het de zorgverzekeraar is die toetst of er sprake is van gebruikelijke medische  zorg.  
       
     
     
       3.4. 
       Zilveren Kruis heeft getoetst of de door eiser ondergane operatie onder de dekking valt. Zij heeft voor de beantwoording van de vraag of de plaatsing van de metaal-op-metaal RHA-heupprothese op 5 mei 2015 beantwoordt aan het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk het advies van ZiNL van 2012 overgenomen. Naar het oordeel van de kantonrechter heeft Zilveren Kruis dat mogen doen.  
       
     
     
       3.5. 
       De reden daarvoor is dat ZiNL de publiekrechtelijke rechtspersoon is die op grond van de Zvw als zogenoemde pakketbeheerder belast is met het bevorderen van een eenduidige uitleg over de aard, inhoud en omvang van de in artikel 11 van de Zvw neergelegde verplichting van zorgverzekeraars dat verzekerden hun recht op zorg of diensten geldend kunnen maken. Dit houdt in dat ZiNL beoordeelt wat er in het te verzekeren pakket zit, adviseert over de vraag wat er in het pakket zou moeten zitten resp. niet zou moeten zitten en dat hij adviseert over de systematiek van de wet. Een advies van ZiNL is weliswaar niet bindend, maar aan een advies van ZiNL komt op grond van haar wettelijke taak wel groot gewicht toe. Het ZiNL moet immers bij uitstek deskundig worden geacht om te toetsen of een bepaalde vorm van zorg aan het criterium van de (internationale) stand van wetenschap en praktijk voldoet en mede daarom in aanmerking komt voor dekking onder de basisverzekering.  
       
     
     
       3.6. 
       ZiNL gebruikt bij de toetsing de methode van Evidence Based Medicine (hierna: EBM). Eiser heeft niet weersproken dat deze methode een internationaal aanvaarde denkwijze is om klinisch handelen op te baseren. ZiNL heeft de methode als volgt omschreven: “ Evidence based medicine is het zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten. De praktijk van evidence based medicine impliceert het integreren van individuele klinische expertise met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is.”  De kern van EBM is volgens ZiNL dat de beschikbare evidence – die uiteen kan lopen van gerandomiseerd vergelijkend onderzoek tot praktijkervaring – systematisch wordt gezocht en geselecteerd en op structurele wijze wordt gewogen en gebruikt. EBM heeft volgens ZiNL als uitgangspunt dat wetenschappelijk onderzoek van hoge kwaliteit in de afweging het zwaarste weegt. Het werken volgens de EBM-principes kent een aantal vaste stappen: het zoeken en selecteren van informatie, het beoordelen van de gevonden informatie en het trekken van een conclusie. Het proces om vast te stellen of evidence aan de EBM-criteria voldoet start volgens ZiNL met een zoektocht naar nationaal en internationaal gepubliceerd bewijsmateriaal. Het gaat uiteindelijk om de vraag wat de netto toevoeging is van een nieuwe interventie in vergelijking met al bestaande zorg. Dit uitgangspunt sluit volgens ZiNL aan bij de internationale praktijk en wordt aangeduid met de term Comparative Effectiviness dan wel Relative Effectiveness.  
       
     
     
       3.7. 
       ZiNL heeft het advies van 2012 nog recent toegelicht aan de Geschillencommissie naar aanleiding van de, ook in deze zaak door eiser aangevoerde, kritiek dat ZiNL bij de toetsing alleen is afgegaan op het standpunt van de NOV. ZiNL heeft met een brief van 20 maart 2015 aan de Geschillencommissie (productie 11 van Zilveren Kruis) toegelicht dat hij zijn standpunt niet alleen heeft gebaseerd op het advies van het NOV. ZiNL heeft daarover het volgende vermeld:  
       
       
         
           “De Geschillencommissie vraagt waarom in het kader van de beoordeling van de (internationale) stand van de wetenschap en praktijk een dergelijk zwaar gewicht (wordt) toegekend aan het advies van de NOV, ervan uitgaande dat dit vooral het standpunt van Nederlandse beroepsgroep weergeeft. Onderstaande redenering is ter aanvulling op het advies van CVZ in 2012. 
         
         
           Grondslag voor dit standpunt waren de nationaal en internationaal gepubliceerde ernstige negatieve ervaringen met Metaal-op-metaal (MoM)-prothesen en niet het standpunt van de NOV. 
         
         
           De heupoperatie (HRA)-behandeling als zodanig behoort nog steeds tot het verzekerde pakket. De MoM-prothese is echter geen zorg meer die voldoet aan het criterium stand van de wetenschap en praktijk (precedent zaak 2013093243). De Metal-on-metal (MoM) resurfacing heupprothese is een aantal jaren gepropageerd als alternatief voor de total-hip replacement (THR), met name voor jongere patiënten met slijtage van de heup. 
         
         
           In 2002 en 2005 heeft Zorginstituut Nederland de MoM resurfacing heupprothese beoordeeld en geconcludeerd dat deze interventie niet voldoet aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’, o.a. vanwege een op die momenten nog te korte follow-up duur en onzekerheid over eventuele schadelijke effecten van blootstelling aan metaaldeeltjes. In 2007 vond herbeoordeling plaats. Op dat moment luidde ons oordeel wel positief, aangezien er voor +/-5000 patiënten een follow-up duur van 5 jaar of langer bekend was en er geen aanwijzingen waren voor mogelijk carcinogene effecten van circulerende metaaldeeltjes. Verder was ook de beroepsgroep van mening dat MoM resurfacing heupprothese zich afdoende had bewezen. Wij hebben er destijds wel op aangedrongen bij de beroepsgroep om een goede dataregistratie op te zetten, met name voor het bijhouden van de resultaten op lange termijn. In 2011 ontstond internationaal ophef (…) 
         
         
           Op basis van nationaal en internationaal gepubliceerde ervaringen met Metaal-op-Metaal (MoM)-prothesen, adviseerde de NOV haar leden in januari 2012 om per direct geen metaal-op-metaal prothesen met grote koppen (groter dan 36 mm) en geen MoM resurfacing prothesen meer te plaatsen. Naar het advies van de NOV mag plaatsing van deze MoM-prothesen vooralsnog alleen nog gebeuren in het kader van een medisch wetenschappelijk onderzoek. (…)  
         
         
           Het NOV standpunt over MoM geldt nog steeds. (…) 
         
         
           Het NOV standpunt wordt internationaal ondersteund door het statement van 10 mei 2012 van de European federation of national associations of orthopaedics and traumatology (EFORT).”  
         
       
       
     
     
       3.8. 
       Verder geldt dat eiser geen feiten of omstandigheden heeft aangevoerd op grond waarvan Zilveren Kruis voor hem niet had mogen afgaan op het deskundige advies van ZiNL. De voordelen die eiser stelt te hebben van de RHA-prothese (grotere slijtvastheid, geen enkele functiebeperking) zijn door ZiNL meegewogen en te licht bevonden ten opzichte van de mogelijke gezondheidsrisico’s als gevolg van de vrijkomende metaal ionen. Eiser heeft ook niet aangetoond dat zijn situatie zo specifiek is dat een THA-implantaat van conservatieve materialen, in Nederland de ‘gouden standaard’, en wel gedekt onder de basisverzekering, voor hem geen passende oplossing had kunnen zijn.  Ter toelichting wordt nog het volgende overwogen.  
       
     
     
       3.9. 
       Het belangrijkste bezwaar van eiser tegen het advies van ZiNL is dat ten onrechte geen onderscheid is gemaakt tussen de metaal-op-metaal- THA-implantaten en RHA-implantaten en evenmin tussen de diverse RHA-implantaten van verschillende fabrikanten. Volgens eiser had dat wel gemoeten. Hij beroept zich daarvoor op het proefschrift van mevrouw [Y] uit 2013 (hierna: [Y] ). Eiser stelt dat [Y] heeft geconstateerd dat met name de metaal-op-metaal-THA-implantaten met grote koppen een probleem zijn geweest vanwege loslatende metaaldeeltjes en corrosie tussen de kop en de steel. Bij metaal-op-metaal-RHA-implantaten doet dit probleem zich volgens eiser niet voor omdat een steel ontbreekt.  
       
     
     
       3.10. 
       
         Uit de samenvatting van het proefschrift van [Y] die eiser als productie 15 heeft overgelegd blijkt dat zij haar proefschrift heeft gericht op patiënten met een RHA-implantaat van het merk Conserve Plus.  Op blad 2 en blad 3 van deze productie staat het volgende:  
         
           “Op dit moment is er wereldwijd een toenemende bezorgdheid over de MoM-implantaten. De zorgen richten zich op relatief hoge revisiepercentages, pseudotumorvorming en mogelijke metaalintoxicatie. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat het risico op deze problemen tussen verschillende soorten MoM-implantaten verschilt. Dit geldt zowel voor verschillen in type implantaat (LDH-THP versus RHA) als voor de verschillende merken. Geen enkel type of merk MoM-prothese is geheel vrij van zorg. (…) Men kan zich, met het oog op RHA, echter afvragen of we nu de baby weggooien met het badwater door een verbod op alle merken van de RHA voor alle patiënten. Aan de andere kant kan in dit proefschrift geen uitgesproken klinisch relevante voordelen van RHA ten opzichte van THP bewezen worden en blijven er nog veel onzekerheden bestaan aangaande de MoM-gerelateerde problemen. Beide rechtvaardigen een time-out van het gebruik op MoM-implantaten.  En tot slot:  “Intensieve en langdurige folluw-up wereldwijd van patiënten met een MoM-implantaat zal helpen deze kwesties te verhelderen en zal in het huidige debat over de zorgen rondom de MoM-articulatie verder gebruik wel of niet rechtvaardigen.” 
         De kantonrechter vindt in de overgelegde samenvatting geen steun voor de stelling van eiser dat loslatende metaaldeeltjes alleen een probleem vormen van de metaal-op-metaal THA-implantaten vanwege de aanwezigheid van een steel. Eiser heeft niet gesteld dat steun voor deze stelling is te vinden in andere door hem overgelegde publicaties. De kantonrechter heeft deze steun ook niet aangetroffen. In het hiervoor genoemde rapport van de IGZ is ook niet beschreven dat de metaaldeeltjes vrij komen door corrosie bij de steel maar wel dat de metaaldeeltjes vrijkomen door wrijving tussen de kop en de kom. Deze wrijving kan ook ontstaan tussen de kop en de kom van een metaal-op-metaal-RHA-implantaat. Daarbij komt dat in het hiervoor geciteerde gedeelte van het proefschrift van [Y] ook steun kan worden gevonden voor het advies van ZiNL en de NOV. [Y] heeft geschreven dat een time-out gerechtvaardigd kan zijn. Ook valt op dat zij geen klinisch relevante voordelen heeft gevonden verbonden aan de RHA-prothese ten opzichte van de traditionele THA-prothese. Bovendien heeft eiser niet gesteld, en ook niet onderbouwd, dat aan het proefschrift van [Y] in het kader van de methode van EBM een zo hoge rating moet worden toegekend dat ZiNL in redelijkheid tot een ander advies had moeten komen.  
       
       
     
     
       3.11. 
       
         Eiser heeft het advies van ZiNL ook bestreden met de stelling dat het officiële advies van de NOV niet overeenkomt met de opvatting die onder het merendeel van haar in de praktijk werkzame leden leeft. Eiser heeft deze stelling onderbouwd met het voorlezen van een schriftelijke verklaring van een lid van de NOV dat anoniem wil blijven. Zijn stelling moet worden verworpen. Zilveren Kruis heeft met de als productie 6 overgelegde brief van het bestuur van de NOV van 6 november 2015 aangetoond dat het standpunt van de NOV ongewijzigd is en dat er aanhoudende twijfel is over alle metaal-op-metaal heupprothesen met grote koppen, inclusief de resurfacing prothesen. In deze brief is het volgende verwoord:  
         
            “Naar aanleiding van uw verzoek kan ik u het volgende melden. 
         
         
           Het standpunt van de NOV is dat er uitsluitend ruimte bestaat voor toepassing van MoM-heupprothesen met grote koppen (>36 mm), inclusief de resurfacing prothesen, binnen de setting van een wetenschappelijk onderzoek dat voldoet aan de criteria van good clinical practise (met informed consent van de patiënt, toestemming van de Medisch Ethische Commissie en inschrijving in het trial register). Dit zou betekenen dat een onderzoek, goedgekeurd door een METC, zoals eerder voorgesteld werd, wel zou moeten kunnen plaatsvinden in Nederland. 
         
         
           Echter, omdat vanuit het perspectief van de patiëntveiligheid, er aanhoudende twijfel is over de MOM-prothese, is de NOV vooralsnog alleen voorstander van zo een nieuw onderzoek indien dit innovatief is. In principe kunnen bestaande technieken prima voldoen aan de wensen/eisen van de patiënt. (…)” 
         
       
       
     
     
       3.12. 
       Eiser heeft voorts als bezwaar tegen het advies van ZiNL aangevoerd dat de Food & Drug Administration (FDA) uit de Verenigde Staten het bij hem geplaatste metaal-op-metaal RHA-implantaat met een brief van 3 november 2009 heeft goedgekeurd. Eiser heeft er op gewezen dat de FDA sindsdien bij dat standpunt is gebleven terwijl het een feit van algemene bekendheid is dat juist in de VS, met haar hoge claimcultuur, zeer kritisch wordt gekeken naar veiligheidsrisico’s. Eiser heeft ook gewezen op het standpunt over dit implantaat in andere landen zoals Canada, het Verenigd Koninkrijk, België en Australië. Deze landen zijn volgens eiser maatgevend voor wat betreft de medische stand. Hij heeft in dit verband ook een flink aantal medisch wetenschappelijke artikelen in het geding gebracht. 
       
     
     
       3.13. 
       De kantonrechter moet ook dit bezwaar tegen het advies van ZiNL verwerpen. ZiNL heeft op grond van de Zvw een eigen verantwoordelijkheid om te beoordelen of de bij eiser geplaatste prothese tot de internationale stand van wetenschap en praktijk behoort. ZiNL kan zich niet klakkeloos aansluiten bij het standpunt van de FDA of het standpunt van een vergelijkbare autoriteit in een ander land met een toonaangevende medische stand. Eiser heeft overigens ook niet onderbouwd op grond waarvan het standpunt van de FDA voor ZiNL leidend had moeten zijn. De enkele verwijzing naar de hoge claimcultuur in de VS is onvoldoende om te oordelen dat het standpunt van de FDA uit 2009 beter is onderbouwd dan het standpunt van ZiNL uit 2012. Eiser heeft in het bijzonder niet onderbouwd dat de FDA of een vergelijkbare autoriteit in een ander land de methode van EBM beter heeft toegepast dan ZiNL. De enkele stelling dat bepaalde landen een (meer) toonaangevende medische stand hebben dan Nederland is onvoldoende overtuigend. Overigens heeft Zilveren Kruis aangevoerd dat het advies van ZiNL en het standpunt van de NOV worden ondersteund door adviezen van de hiervoor al genoemde Europese organisatie EFORT, de European Hip Society en de Deutsche Artrose-Hilfe. Eiser heeft tijdens de comparitie van partijen terecht opgemerkt dat het citaat van het EFORT-statement in de brief van ZiNL van 20 maart 2015 betrekking heeft op de THA-implantaten en niet op de RHA-implantaten. De brief van ZiNL had betrekking op de zaak waarover de Geschillencommissie op 25 maart 2015 uitspraak heeft gedaan. Uit de tekst van die uitspraak (productie 10 van Zilveren Kruis) blijkt niet dat het in die zaak om een metaal-op-metaal-RHA-implantaat ging. Een citaat over een THA-implantaat behoeft dus niet misplaatst te zijn. Tijdens de comparitie na antwoord is namens Zilveren Kruis nog aangevoerd dat ook uit de door eiser overgelegde Finse wetenschappelijke publicatie (productie 26) blijkt dat het risico op kanker bij metaal-op-metaal heupimplantaten op lange termijn aan de orde is en nader onderzocht moet worden. Daarnaar staat inderdaad een verwijzing in de linker kolom op pagina 212 van de productie. 
       
     
     
       3.14. 
       Eiser heeft verder een beroep gedaan op de uitspraak van de kantonrechter Zeeland-West-Brabant van 11 december 2013, door hem overgelegd als productie 16. In die uitspraak ging het ook om de vraag naar dekking van de kosten van een metaal-op-metaal RHA-implantaat van het merk Conserve Plus. De kantonrechter heeft in die zaak geoordeeld dat de plaatsing van het implantaat bij een man met een hogere leeftijd dan 65 wel tot de stand van de wetenschap en praktijk behoorde. De kantonrechter heeft het advies van ZiNL van 2012 echter buiten beschouwing gelaten omdat de aanvraag voor de operatie was ingediend vóór de datum van dit advies. Tussen 2007 en 2012 vielen metaal-op-metaal-prothesen overeenkomstig een advies van ZiNL voor relatief jonge patiënten wel onder de dekking van de basisverzekering. De uitspraak is daarom niet relevant voor de beoordeling van het onderhavige geschil.  
       
     
     
       3.15. 
       Al hetgeen eiser verder heeft aangevoerd kan niet tot een ander oordeel leiden. De conclusie is dan ook dat de basisverzekering geen dekking  biedt voor de plaatsing van de metaal-op-metaal RHA-prothese bij eiser. Tussen partijen is niet in geschil dat als gevolg daarvan de aanvullende verzekering ook geen dekking biedt voor de gemaakte overige kosten. 
       
     
     
       3.16. 
       Eiser dient als de in het ongelijk gestelde partij te worden veroordeeld in de kosten van het geding. Deze kosten worden begroot op € 500,00 voor salaris gemachtigde ( 2 punten x tarief € 250,00).  
       
       
       
     
   
   
     
       4 De beslissing 
     
     
       De kantonrechter: 
     
     
     
       4.1. 
       wijst de vordering af; 
       
     
     
       4.2. 
       veroordeelt eiser tot betaling van de proceskosten van Zilveren Kruis, tot de uitspraak van dit vonnis begroot op € 500,00 voor salaris gemachtigde; 
       
     
     
       4.3. 
       veroordeelt eiser, onder de voorwaarde dat hij niet binnen veertien dagen na aanschrijving door Zilveren Kruis volledig aan dit vonnis voldoet, in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op: 
       - € 100,00 aan salaris gemachtigde, vermeerderd met de wettelijke rente met ingang van de vijftiende dag na aanschrijving tot de voldoening, 
       - te vermeerderen, indien betekening van het vonnis heeft plaatsgevonden, met de explootkosten van betekening van het vonnis, vermeerderd met de wettelijke rente met ingang van de vijftiende dag na betekening tot de voldoening; 
       
     
     
       4.4. 
       verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad. 
       
       
         Dit vonnis is gewezen door mr. H.A.M. Pinckaers, kantonrechter, en is in aanwezigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op woensdag 25 mei 2016.