ECLI: ECLI:NL:RBGEL:2021:4488

Titel: ECLI:NL:RBGEL:2021:4488 Rechtbank Gelderland , 05-08-2021 / 389305

Gerecht: Rechtbank Gelderland

Datum uitspraak: 2021-08-05

Zaaknummer: 389305

Proceduretype: Eerste aanleg - enkelvoudig

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBGEL:2021:4488

---

Kort geding. VGZ niet verplicht magistraal bereide afbouwmedicatie die door een arts is voorgeschreven te vergoeden indien die afbouw stapsgewijs per dag met behulp van taperingstrips plaatsvindt. De conclusie kan niet worden getrokken dat VGZ zich niet aan een eerder bodemvonnis houdt, terwijl overigens uit dat bodemvonnis moet worden afgeleid dat VGZ niet is gehouden tot datgene wat eiser nu in kort geding vordert.

vonnis 
     RECHTBANK GELDERLAND 
     
     
       Team kanton en handelsrecht 
     
     
     
       Zittingsplaats Arnhem 
     
     
     
       zaaknummer / rolnummer: C/05/389305 / KG ZA 21-196 
     
     
     
       
         Vonnis in kort geding van 5 augustus 2021 
       
     
     
     
       in de zaak van 
     
     
     
       de vereniging 
       
         DE VERENIGING AFBOUWMEDICATIE , 
       statutair gevestigd te Hengelo en kantoorhoudende te Apeldoorn, 
       eiseres, 
       advocaten mr. D.J.C. Post en mr. K. van Berloo te Zeist, 
     
     
     
       tegen 
     
     
     1. de naamloze vennootschap 
     
       
         VGZ ZORGVERZEKERAAR N.V. , 
       statutair gevestigd en kantoorhoudende te Arnhem, 
     
     2. de naamloze vennootschap 
     
       
         VGZ ZORGVERZEKERAAR N.V. , in hoedanigheid van rechtsopvolger van  
       
         VGZ VOOR DE ZORG N.V. ,  
       statutair gevestigd en kantoorhoudende te Arnhem, 
     
     3. de naamloze vennootschap 
     
       
         IZA ZORGVERZEKERAAR N.V. , 
       statutair gevestigd en kantoorhoudende te Arnhem, 
     
     4. de naamloze vennootschap 
     
       
         N.V. ZORGVERZEKERAAR UMC , 
       statutair gevestigd en kantoorhoudende te Arnhem, 
     
     5. de naamloze vennootschap 
     
       
         N.V. UNIVE ZORG , 
       statutair gevestigd en kantoorhoudende te Arnhem, 
     
     6. de coöperatie 
     
       
         CÖOPERTIE VGZ U.A. , 
       statutair gevestigd en kantoorhoudende te Arnhem, 
       gedaagden, 
       advocaat mr. M.F. van der Mersch te Amsterdam. 
     
     
     
     
       Partijen zullen hierna de vereniging en VGZ worden genoemd. 
     
     
   
   
     
       1 De procedure 
     
       1.1. 
       Het verloop van de procedure blijkt uit: 
       
         
           de dagvaarding met producties 1 tot en met 24 van 6 juli 2021,  
         
         
           een brief met producties 1 tot en met 8 namens VGZ van 16 juli 2021,  
         
         
           een tweetal brieven namens VGZ van 20 juli 2021,  
         
         
           een brief namens VGZ met producties 9 tot en met 11 van 20 juli 2021, 
         
         
           een brief met producties 25 tot en met 29 namens de vereniging van 20 juli 2021, 
         
         
           een brief namens de aanvankelijk mede als eisers optredende Baan en Veldhuis van 21 juli 2021, waarin zij hun vorderingen intrekken, 
         
         
           de mondelinge behandeling, gehouden op 22 juli 2021, 
         
         
           de pleitnota namens de vereniging, 
         
         
           de pleitnota namens VGZ. 
         
       
       
     
     
       1.2. 
       Ten slotte is vonnis bepaald. 
       
     
   
   
     
       2 De feiten 
     
       2.1. 
       De vereniging, opgericht op 18 december 2017, heeft volgens haar statuten (onder meer) ten doel het behartigen van de belangen en het in en buiten rechte vertegenwoordigen van patiënten die tegen belemmeringen aanlopen bij de afbouw van hun medicatie als gevolg van het onvoldoende aanwezig, beschikbaar en/of toegankelijk zijn van afbouwdoseringen van medicatie, alsmede kennis daaromtrent of vergoeding daarvan, alsook het zorgdragen voor zowel toegang tot vergoeding als declaratie en inning van kosten die afbouwmedicatie met zich brengen.  
       
     
     
       2.2. 
       In deze zaak behartigt de vereniging de belangen van patiënten die problemen ervaren bij de vergoeding van magistraal (door een apotheker) bereide afbouwmedicatie van hun antidepressiva, met name selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI’s) en serotonine-noradrenaline-heropnameremmers (SNRI’s). 
       
     
     
       2.3. 
       Enkele jaren geleden is discussie ontstaan over de vergoeding van afbouwmedicatie door de ontwikkeling van de zogenaamde ‘taperingstrip’ door de Regenboog apotheek. Een taperingstrip is een hulpmiddel met als doel het medicijngebruik van patiënten in kleine stappen af te bouwen gedurende een periode van enkele weken of maanden. Het bestaat uit een rol met 28 dagdoseringen in de vorm van tabletten of capsules, waarbij de dosis werkzame stof elke dag lager is. De tabletten of capsules in de taperingstrip zijn apotheekbereidingen, het betreft dus magistraal bereide afbouwmedicatie. 
       
     
     
       2.4. 
       Zorgverzekeraars hebben zich op het standpunt gesteld dat de taperingstrip  met dagdoseringen niet voor vergoeding in aanmerking komt, omdat deze niet als rationele farmacotherapie kan worden aangemerkt. 
       
     
     
       2.5. 
       
         Begin 2018 zijn over de vergoeding van magistraal bereide afbouwmedicatie vragen gesteld in de Tweede Kamer. De antwoorden op deze vragen hebben er toen niet toe geleid dat deze vorm van medicatie voor patiënten wordt vergoed. Een motie van  
         4 juli 2018 om afbouwmedicatie in de vorm van taperingstrips toe te voegen aan het basispakket is afgewezen.  
       
       
     
     
       2.6. 
       Dr. [naam 1], werkzaam als ‘onderzoeker/ervaringsdeskundige’ bij het User Research Center en Maastricht Universitair Medisch Centrum, en prof. dr. [naam 2] werkzaam als voorzitter divisie Hersenen bij het Universitair Medisch Centrum Utrecht, hebben onderzoek gedaan naar het gebruik van taperingstrips bij het afbouwen van antidepressiva. Zij komen op basis van observationeel onderzoek tot de conclusie dat taperingstrips er voor zorgen dat veel meer patiënten hun antidepressivagebruik succesvol kunnen afbouwen en dat dat voldoende bewijs is voor de effectiviteit en werkzaamheid van taperingstrips. 
       
     
     
       2.7. 
       Op 26 september 2018 hebben de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie (KNMP), het MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid, het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) een document samengesteld getiteld Multidisciplinair document ‘Afbouwen SSRI’s & SNRI’s’ (hierna: het Multidisciplinair document). In het Multidisciplinair document is onder meer het volgende vermeld: 
       
       
         
           Inleiding  
         
         Het gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing voor de manier van afbouwen van antidepressiva maakt dat daar in de huidige richtlijnen/standaarden geen concrete  evidence-based  aanbevelingen over gedaan kunnen worden. Op basis van het zo goed mogelijk bespreken en combineren van patiëntenperspectief, de beschikbare (wetenschappelijke) literatuur kennis over de psychofarmacologie,  expert-opinion  en praktijkervaringen heeft de multidisciplinaire werkgroep de huidige tekst en aanbevelingen geformuleerd.  
         (…) 
         
           Achtergronden  
         
         Het onderbreken of abrupt staken van antidepressiva kan leiden tot een complex fysiologisch en neuropsychiatrisch syndroom aangeduid als het antidepressivumdiscontinueringssyndroom (ADS) (…). De symptomen die bij dit syndroom optreden, worden onttrekkingsverschijnselen genoemd (…).  
       
       
         
           
         
       
       
         (…) 
         
           Onttrekkingsverschijnselen bij SSRI’s en SNRI’s  
         
         De meest voorkomende onttrekkingsverschijnselen zijn duizeligheid, misselijkheid, lethargie, tremor, anorexie en hoofdpijn. (…)  
       
       
       
         
           Afbouwen 
           
         
         
           Afbouw ten behoeve van het stoppen van het antidepressivum  
         
         Als er een reden is om met de behandeling met een antidepressivum te stoppen, dan is de wijze van afbouwen afhankelijk van de aanwezigheid van risicofactoren voor ADS en het optreden en de ernst van de onttrekkingsverschijnselen gaandeweg het afbouwproces. 
         Als er  vooraf géén risicofactoren aanwezig zijn , zijn over het algemeen lichte onttrekkingsverschijnselen te verwachten. (…) 
         Als er  vooraf wel (een) risicofactor(en) aanwezig  is/zijn, zijn over het algemeen sterkere onttrekkingsverschijnselen te verwachten. Zie de paragraaf  Voorbeelden van afbouwschema’s  en  tabel 3  voor deze situatie. 
         (…) 
         
           Voorbeelden van afbouwschema’s 
           
         
         
           Bij afwezigheid van risicofactoren voor ADS 
         
         Afbouwen kan bij afwezigheid van risicofactoren plaatsvinden met de geregistreerde sterktes van SSRI’s en SNRI’s. Een eventuele hogere dosering dan de minimaal effectieve dosering kan in overleg met de patiënt in een periode van minimaal 2 tot 4 weken worden afgebouwd tot de minimaal effectieve dosering [ tabel 1 ]. Na tenminste 2 weken op de minimaal effectieve dosis kan deze gehalveerd worden. Deze dosering kan na 2 tot 4 weken worden gestaakt [ tabel 2 ]. Voor fluoxetine is het, gezien de lange halfwaardetijd, farmacologisch waarschijnlijk niet nodig om eerst af te bouwen tot de minimaal effectieve dosering. Indien gewenst is een tussenstap door af te bouwen naar 20mg/dag mogelijk. 
         Geef de afbouwstappen qua tijdsduur concreet vorm in overleg met de patiënt. Indien er gaandeweg het afbouwen lichte of matige onttrekkingsverschijnselen optreden, kunnen deze in overleg en afstemming met de patiënt symptomatisch worden behandeld, bijvoorbeeld door kortdurend een benzodiazepine voor te schrijven bij slaapproblemen [Haddad 2007]. Bij ernstige onttrekkingsverschijnselen tijdens dit schema wordt in overleg met de patiënt gekozen voor een meer geleidelijk afbouwschema (qua tempo en/of doseringsstappen) (zie paragraaf  Bij aanwezigheid van risicofactoren voor ADS  en  tabel 3 ). 
       
       
       
         
           
         
       
       
       
         
           Bij aanwezigheid van risicofactoren voor ADS  
         
         De kans op ADS bij het afbouwen neemt toe bij de aanwezigheid van (arbitrair) 1 of meer risicofactoren (…). In overleg met de patiënt (en naasten) kan een keuze voor een meer geleidelijk afbouwschema (qua tempo en/of doseringsstappen) gemaakt worden. Een eventuele hogere dosering dan de minimaal effectieve dosering kan in overleg met de patiënt in een periode van minimaal 2 tot 4 weken worden afgebouwd tot de minimaal effectieve dosering [ tabel 1 ]. Als hierbij ernstige onttrekkingsverschijnselen optreden, kan in overleg met de patiënt ook voor dit stuk van het traject voor een meer geleidelijke afbouw (qua tempo en/of doseringsstappen) worden gekozen. In overleg met de patiënt wordt vervolgens voor een snelheid van de daarna te volgen afbouwstappen gekozen [ tabel 3 ]. 
         Met uitzondering van fluoxetine hebben alle SSRI’s en SNRI’s een halfwaardetijd < 40 uur, wat inhoudt dat binnen 1 week een steady state wordt bereikt. Daarom wordt er in  tabel 3  uitgegaan van een afbouwtempo van 1 week per stap. Omdat na een dosisverlaging een geleidelijke daling van de steady state optreedt, kan farmacokinetisch worden verwacht dat een verlaging van meerdere milligrammen per stap (hier per week) in de praktijk vergelijkbaar is met het dagelijks veranderen van de dosering in kleinere hoeveelheden.  
       
       
       
         
           
         
       
       
       
         Afbouwdoseringen zijn berekende doseringen en benaderen een daling van 10% in de serotoninetransporterbezettingsgraad per stap [Klein 2007, Meyer 2004, Suhara 2003, Takano 2006].6 
         Standaardaanbeveling op basis van de halfwaardetijd en steady state is 1 week per stap. Op geleide van ervaringen en optreden van ADS kan de snelheid van afbouw worden aangepast en eventuele tussenliggende doseringen worden toegevoegd (zie ook tekst). 
         Voor het samenstellen van de benodigde doseringen zijn de minimale doseereenheden (tabel 5) vereist. Voor doseringen boven de laagst gebruikte dosering kunnen voor het gebruikersgemak aparte doseereenheden gewenst zijn. 
         Afkortingen: zie  tabel 2 .  
       
       
       
         De doseringen van de afbouwschema’s in  tabel 3  zijn berekende doseringen en benaderen een daling van 10% in de serotoninetransporterbezettingsgraad per stap [Klein 2007, Meyer 2004, Suhara 2003, Takano 2006].6 Deze beoogde daling van 10% in de serotoninetransporterbezettingsgraad per stap behoeft kleine doseringsstappen aan het eind van de afbouw. Op basis van de ervaringen en het optreden van ADS kan de snelheid van afbouw worden aangepast en/of kunnen eventuele tussenliggende doseringen worden toegevoegd (let hierbij op de niet-lineaire doseringsstappen).7 
       
       
       
         
           Benodigde doseereenheden voor afbouwschema’s 
           
         
         
           Beschikbare laagste doseereenheden SSRI’s en SNRI’s 
         
       
       
         
           
         
       
       
         Het risico op doseerfouten bij het gebruik van een vloeibare toedieningsvorm is groter dan bij het gebruik van een vaste toedieningsvorm, zeker als de benodigde dosering laag is. De bijgeleverde spuit is veelal niet geschikt om dergelijke kleine volumes af te meten. Op verzoek zouden 1 ml spuitjes gebruikt kunnen worden, echter de laagste doseringen in tabel 3 kunnen daarmee niet nauwkeurig genoeg afgemeten worden. Bovendien correleert het aantal milligrammen niet met het aantal milliliters dat afgemeten dient te worden [CMR-alert 2006, Ryu 2012, Santen-Reestman 2015]. Ook kan de biologische beschikbaarheid van druppelvloeistof anders zijn dan voor tabletten (zie o.a. SPC citalopram). De biologische beschikbaarheid van de druppelvloeistof (Cipramil 40 mg/ml, RVG 22687) is ca. 25% hoger in vergelijking met tabletten) [EMA 2017]. De werkgroep ziet daarom belangrijke risico’s bij het afbouwen met behulp van vloeibare toedieningsvormen. 
       
       
       
         Venlafaxine en duloxetine zijn in Nederland alleen in de handel in de vorm van tabletten met gereguleerde afgifte of capsules. In de productinformatie van venlafaxine- en duloxetinecapsules staat dat de capsules niet gedeeld, fijngestampt, gekauwd of opgelost mogen worden. De capsules mogen wel open worden gemaakt, mits de korrels heel blijven. De werkgroep acht afbouwen met het tellen van korrels, vanwege de kans op rekenfouten, risicovol. 
       
       
       
         
           Benodigde doseereenheden voor voorgestelde afbouwschema’s 
         
       
       
       
         
           
         
       
       
     
     
       2.8. 
       KNMP heeft een praktische toelichting op het Multidisciplinair document opgesteld. 
       
     
     
       2.9. 
       Op de dag van de totstandkoming van het Multidisciplinair document, 26 september 2018, heeft de vereniging brieven aan het Zorginstituut Nederland (ZiN), de minister voor Medische Zorg en Sport (hierna: de minister) en aan diverse zorgverzekeraars gestuurd, waarin zij hen aan de hand van het Multidisciplinair document oproept tot vergoeding van afbouwmedicatie in taperingstrips. Het ZiN en de minister hebben in reactie hierop – kort gezegd – aangegeven dat zij het standpunt van de zorgverzekeraars afwachten. 
       
     
     
       2.10. 
       VGZ heeft niet op de brief van de vereniging gereageerd, waarna de toenmalige advocaat van de vereniging bij brief van 29 oktober 2018 een sommatie heeft gestuurd. In reactie daarop heeft VGZ bij e-mailbericht van 15 november 2018 geschreven dat VGZ van mening is dat met geregistreerde geneesmiddelen kan worden afgebouwd. Daarnaast heeft VGZ medegedeeld dat zij in overweging heeft een aantal doseringen dat niet is geregistreerd en niet is opgenomen in tabel 3 van het Multidisciplinair document als rationele farmacotherapie aan te merken. 
       
     
     
       2.11. 
       VGZ hanteert met ingang van 1 januari 2019 het volgende beleid voor wat betreft de vergoeding van afbouwmedicatie van antidepressiva: 
       
       1. Basis voor de vergoeding vanuit de basisverzekering zijn de aanbevelingen in het Multidisciplinaire document "afbouwen SSRI's en NSRI's" samengesteld door de NVvP, NHG, KNMP en MIND, gedateerd 26 september 2018 en de Praktische toelichting van de KNMP. Essentieel bij de afbouw is de begeleiding van de patiënt door voorschrijver en/of apotheker. 
       2. Indien er vooraf geen risicofactoren aanwezig zijn voor het optreden van het antidepressivumdiscontinueringssyndroom (ADS) kan eerst worden afgebouwd tot de minimale effectieve dosis en vervolgens tot nul met de beschikbare geregistreerde doseringsvormen en- sterkten over een periode van totaal 4 tot 8 weken. Deze geneesmiddelen vallen onder de aanspraak farmaceutische zorg conform de polisvoorwaarden van VGZ waaronder het preferentiebeleid. 
       3. Bij aanwezigheid van een of meer risicofactoren voor ADS wordt voor de afbouw vanaf de minimale effectieve dosis gekozen voor een meer geleidelijke afbouw tot nul in een tempo van 1 week per stap. In tabel 3 van het Multidisciplinair document zijn per stap de daarbij behorende doseringen voor de verschillende antidepressiva opgenomen. Indien hierbij aantoonbaar niet met de beschikbare geregistreerde doseringsvormen en -sterkten kan worden uitgekomen, kan gebruik worden gemaakt van apotheekbereidingen. Onder de beschikbare geregistreerde doseringsvormen worden ook de suspensies en druppelvloeistoffen verstaan. 
       4. Indien op grond van punt 3. apotheekbereidingen voor vergoeding in aanmerking komen, wordt de hoeveelheid van één of meerdere doseringssterkten vergoed die nodig zijn voor de verdere afbouw tot nul op basis van afbouwdoseringen in tabel 3 van het Multidisciplinair document voor een periode van maximaal 8 weken. Apotheekbereidingen voor een afbouwschema met stappen van minder dan 1 week (bijvoorbeeld 1 stap per dag) worden niet vergoed. 
       5. Indien de verstrekte apotheekbereidingen voor een afbouw in maximaal 8 weken volgens de voorschrijver onvoldoende blijken te zijn voor de afbouw tot nul, controleert VGZ achteraf o.a. of de verzekerde de stappen uit het Multidisciplinair document heeft doorlopen en of er een noodzaak was van het afwijken van de afbouwdoseringen en/of het afbouwschema in tabel 3.  
       6. Taperingstrips of vergelijkbare verpakkingen komen voor vergoeding in aanmerking indien 1) aan de voorwaarden onder 3, 4 en 5 is voldaan, 2) overeenkomstig de afspraken in het contract met VGZ worden gedeclareerd en 3) geen extra kosten in rekening worden gebracht voor de verpakking of weekterhandstelling of baxtering ten opzichte van apotheekbereidingen die niet in strips zijn verpakt en 4) de taperingstrip of vergelijkbare verpakking het meest economisch is voor de zorgverzekering. 
       
         Bovenstaande systematiek zal gelden totdat het Multidisciplinair document is geëvalueerd. Naar 
         aanleiding van die evaluatie kan een andere systematiek gaan gelden. 
         Aan dit document kunnen geen rechten worden ontleend ten aanzien van andere zorgverzekeraars. Elke individuele zorgverzekeraar kan zijn eigen beleid hanteren. 
       
       
     
     
       2.12. 
       Omdat VGZ niet overging tot ongeclausuleerde vergoeding van alle magistraal bereide afbouwmedicatie in taperingstrips, zoals door de vereniging gewenst en verzocht, heeft de vereniging VGZ eind 2018 in kort geding gedagvaard (C/05/345680 / KG ZA 18-505). In die procedure vorderde de vereniging een gebod om alle overeenkomstig het  Multidisciplinair document ten behoeve van het afbouwen voorgeschreven doseringen te vergoeden, alsmede een verbod om die vergoeding te beperken of er voorwaarden aan te verbinden. De voorzieningenrechter heeft bij vonnis van 15 februari 2019 deze vorderingen afgewezen en daartoe overwogen: 
       
     
     
       4.3. 
       Magistraal (op kleine schaal) door een apotheker bereide geneesmiddelen behoren op grond van artikel 2.8 lid 1 Besluit Zorgverzekering (BZV) in verbinding met artikel 40 lid 3 onder a van de Geneesmiddelenwet tot de farmaceutische zorg waarop verzekerden aanspraak hebben, mits het rationele farmacotherapie betreft. Tussen de partijen is niet in geschil dat rationele farmacotherapie wordt gedefinieerd als: “De behandeling, preventie of diagnostiek van een aandoening met een geneesmiddel in een voor de patiënt geschikte vorm, waarvan de werkzaamheid en effectiviteit blijkt uit wetenschappelijke literatuur en dat tevens het meest economisch is voor de zorgverzekering.” VGZ en andere zorgverzekeraars hebben zich op het standpunt gesteld dat magistraal bereide afbouwmedicatie in de vorm van taperingstrips niet als rationele farmacotherapie kan worden beschouwd, met name niet omdat in de wetenschappelijke literatuur niet is aangetoond dat de gebruikte doseringen en het afbouwtempo werkzaam en effectief zijn voor de afbouw van antidepressiva. Over de vraag of magistraal bereide afbouwmedicatie in de vorm van taperingstrips voor vergoeding op grond van de zorgverwerkingswetgeving in aanmerking moet komen, is een politiek, maatschappelijk en wetenschappelijk debat gaande. In antwoord op kamervragen heeft de minister voor Medische Zorg en Sport gezegd dat het gebruik van taperingstrips een mogelijkheid is voor afbouw, maar dat die niet standaard voor vergoeding in aanmerking komen, maar alleen indien sprake is van rationele farmacotherapie en dat zorgverzekeraars zich zo nodig moeten wenden tot Zorginstituut Nederland (ZiN) voor advies en dat hij daarin geen rol heeft. Een motie om taperingstrips toe te voegen aan het basispakket is niet aangenomen. Mede op verzoek van ZiN hebben vertegenwoordigers van KNMP, MIND, NHG en NVvP een Multidisciplinair document “Afbouwen SSRI’s & SNRI’s” opgesteld gedateerd september 2018. In een brief van 9 oktober 2018 van ZiN aan de vereniging heeft ZiN zich op het standpunt gesteld dat het nu aan de zorgverzekeraars is om zich uit te spreken of zij met dit document uit de voeten kunnen en dat ZiN actie zal ondernemen indien dat niet zo is. (…) 
       
     
     
       4.4. 
       VGZ heeft in dit geding een standpunt ingenomen dat in overeenstemming is met dat (gepubliceerde) standpunt van ZN. Dat standpunt komt erop neer dat een verzekerde in beginsel met behulp van geregistreerde geneesmiddelen moet afbouwen. Als een arts of apotheker tot de conclusie komt dat een patiënt met die geregistreerde geneesmiddelen niet kan afbouwen dan komt magistrale afbouwmedicatie voor vergoeding in aanmerking, maar uitsluitend de in tabel 3 van het Multidisciplinair document genoemde doseringen. Daarbij geldt dan bovendien de restrictie dat magistraal bereide afbouwmedicatie alleen wordt vergoed voor zover het betreft doseringen die lager zijn dan de laagste (minimaal effectieve dosering) van het geregistreerde geneesmiddel opgenomen in stap 1 van tabel 3 en de dosering niet zoals in de taperingstrips per dag lager wordt, maar per week overeenkomstig het schema in tabel 10, met dien verstande dat de mogelijkheid open blijft dat een patiënt indien nodig in het kader van de afbouw gedurende meer dan één week op een bepaalde dosering blijft ‘hangen’. Verder heeft VGZ ter zitting laten weten dat indien bij afbouw volgens dit schema in tabel 3 uit een bericht van de begeleidende arts zou blijken dat afbouw in een bepaalde fase of gedurende een zekere tijd in geringere stapjes nodig is, daarvoor toestemming kan worden verleend. Het voorgaande laat onverlet dat VGZ zich primair op het standpunt blijft stellen dat wetenschappelijke bewijs ontbreekt voor de effectiviteit van afbouw met behulp van per dag afnemende doseringen en dat daarbij dus geen sprake is van rationele farmacotherapie. Volgens de vereniging is dat bewijs er wel, met name in de vorm van het verslag van het onderzoek van [naam 1] en [naam 2], dat is gebaseerd op via vragenlijsten verkregen gegevens van ongeveer 800 patiënten die daarin hun ervaringen met zowel een poging tot afbouw met behulp van geregistreerde geneesmiddelen als met magistraal bereide doseringen hebben beschreven. Of deze en andere wetenschappelijke publicaties een voldoende bewijs opleveren om aan te kunnen nemen dat afbouw met afnemende zeer geringe dagdoseringen rationele farmacotherapie is, kan in dit kort geding niet worden vastgesteld. Dat zal uiteindelijk door ZiN moeten worden beoordeeld. Ondertussen wil ZiN het kennelijk aan ZN (Zorgverzekeraars Nederland, toevoeging rechtbank) overlaten om op basis van het Multidisciplinair document een standpunt in te nemen over de mate waarin afbouw met magistraal bereide medicatie voor vergoeding in aanmerking komt.  
       
     
     
       4.5. 
       Hoewel de aanbevelingen in het Multidisciplinair document niet strikt beperkt zijn tot het schema in tabel 3, is het al het voorgaande in aanmerking genomen begrijpelijk en aanvaardbaar dat zorgverzekeraars afbouw met taperingstrips niet ongeclausuleerd als rationele farmacotherapie vergoeden. De geclausuleerde vergoeding op basis van het Multidisciplinair document wordt kennelijk door ZN en ZiN voorshands wel als rationele farmacotherapie aangemerkt en als zodanig vergoed. Daarmee wordt vooralsnog voldoende tegemoet gekomen aan de behoefte die er in sommige gevallen bestaat aan op maat gemaakte afbouwmedicatie. Van VGZ kan in de gegeven omstandigheden niet worden gevergd dat zij, zoals door de vereniging wordt gevorderd, geheel ongeclausuleerd de verstrekking van taperingstrips vergoed. Dat zou haar ook niet vrijstaan omdat een ongeclausuleerde verstrekking daarvan vooralsnog niet als rationele farmacotherapie kan worden aangemerkt en daarom niet tot de verzekerde prestaties onder de Zorgverzekeringswet zou behoren. Voor een uitzondering zoals bedoeld in HR 19 december 2014,  NJ  2015/344 is in dit geval geen grond. 
       
     
     
       2.13. 
       Het ZiN heeft op 1 april 2019 een brief gestuurd naar VGZ, naar aanleiding van een verzoek van VGZ om advies uit te brengen over de rationaliteit van de apotheekbereidingen bij de afbouw van het gebruik van antidepressiva. Het ZiN heeft VGZ geantwoord dat het uit het Multidisciplinair document opmaakt dat de zorgverzekeraars en de beroepsgroepen het met elkaar eens zijn over de vergoeding van de afbouwmedicatie, zodat het ZiN geen reden ziet een standpunt in te nemen over de vraag of het verslag van het onderzoek van [naam 1] en [naam 2] voldoende bewijs oplevert om aan te kunnen nemen dat afbouw met afnemende geringere dagdoseringen dan genoemd in tabel 3 van het Multidisciplinair document eveneens rationele farmacotherapie is. 
       
     
     
       2.14. 
       De vereniging heeft eind 2019 tegen VGZ een bodemprocedure aanhangig gemaakt (NL 18.23783 ECLI:NL:RBGEL:2019:5935). In die procedure vorderde de vereniging onder meer een verklaring voor recht dat voor de aanspraak op vergoeding van afbouwmedicatie niet als voorwaarde kan worden gesteld dat een verzekerde eerst het schema in tabel 3 moet hebben gevolgd, alsmede een daartoe strekkend verbod. De rechtbank heeft bij vonnis van 19 december 2019 deze vorderingen afgewezen en daartoe overwogen: 
       
     
     
       4.17. 
       De rechtbank is van oordeel dat de vereniging onvoldoende heeft aangevoerd om de effectiviteit van een meer geleidelijke afbouw desalniettemin in alle gevallen aan te kunnen nemen. De vereniging heeft weliswaar gesteld dat andere afbouwschema’s waarin dagelijks wordt afgebouwd (soms) beter zijn, maar zij heeft dit onvoldoende toereikend onderbouwd. De vereniging heeft enkel verwezen naar artikelen van [naam 1] (en [naam 2]). Twee van die artikelen zijn ook betrokken bij het opstellen van het document en maken onderdeel uit van een meer dan twee pagina’s lang tellende lijst van artikelen, die daarin als referentie zijn gebruikt. De vereniging heeft als productie 4 nog een veelheid aan verklaringen van patiënten en behandelaars overgelegd, verzameld via een enquête van de Regenboog apotheek. Deze verklaringen kunnen echter niet als onderbouwing van haar standpunt (dat afbouwen per dag per definitie beter is) dienen, nu geen sprake is van wetenschappelijke literatuur of evidence van lagere orde als bedoeld in het ZiN-rapport. Dat geldt ook voor het door de vereniging als productie 22 overgelegde krantenartikel, waarin wordt vermeld dat antidepressiva vaak meer kwaad dan goed doen en een enorme impact kunnen hebben op het leven van patiënten. Een onderbouwing dat het afbouwen van antidepressiva per dag in alle gevallen beter is, is dit evenwel niet. 
       
     
     
       4.18. 
       Wel is het zo dat afbouw per dag qua effectiviteit een alternatief is voor de meer geleidelijke afbouw per week in tabel 3, stap 3 en verder van het document. Volgens het document is een afbouw per week in de voorgeschreven doseringen in de praktijk immers vergelijkbaar met het dagelijks veranderen van de dosering in kleinere hoeveelheden. Nu bij afbouw per dag geen sprake is van een toevoeging aan de behandeling maar enkel van een alternatief, is niet vereist dat dit een relevante meerwaarde heeft ten opzichte van afbouw per week. Of afbouwdoseringen per week of per dag ook meest economisch zijn (hetgeen eveneens vereist is voor rationele farmacotherapie) komt hierna in 4.22. aan de orde. 
       
       
         (…)  
       
       
       
         
           Magistraal bereide afbouwdoseringen antidepressiva  
         
       
     
     
       4.22. 
       
         Wanneer afbouwmedicatie in vloeibare vorm/suspensie niet beschikbaar is of volgens de arts geen alternatief is en er nog geen geregistreerd alternatief in tabletvorm of capsule beschikbaar is, is het gebruik van magistraal bereide geneesmiddelen voor de afbouw van antidepressiva conform stap 3 en verder van tabel 3 van het document dan ook zowel effectief als meest economisch. Magistraal bereide weekdoseringen zijn in dat geval dus aan te merken als rationele farmacotherapie die voor vergoeding in aanmerking komt. De vraag die voor magistraal bereide dagdoseringen, die, zoals volgt uit rechtsoverweging 4.18, qua effectiviteit niet onderdoen voor de meer geleidelijke afbouw per week, dan nog zou moeten worden beantwoord, is of, in die situatie afbouw per dag ten opzichte van afbouw per week ook  economisch  vergelijkbaar is. Daar is het partijdebat niet op toegespitst, zodat de rechtbank daar geen uitspraak over kan doen.  
         Zoals gezegd is magistrale bereiding, hetzij in dag- hetzij in weekdoseringen, niet aan de orde bij de toepassing van tabel 2. De rechtbank benadrukt nog dat het document het mogelijk maakt om bij medische noodzaak al bij aanvang van het afbouwen van de antidepressiva af te wijken van tabel 2 en 3. Dit ligt in het domein van de arts. De rechtbank merkt hierbij nog op dat het afbouwen steeds in overleg met de patiënt dient te worden besproken en geëvalueerd.  
       
       
       
         (…) 
       
       
       
         
           Conclusie 
         
       
     
     
       4.24. 
       Het voorgaande leidt er toe dat de vordering onder I. zal worden afgewezen, omdat deze te ruim is geformuleerd. Indien de vordering zou worden toegewezen, zou dat betekenen dat VGZ alle magistraal bereide medicatie voor het afbouwen van antidepressiva dient te vergoeden. Dat hoeft VGZ, zoals hiervoor is overwogen, niet te doen. VGZ mag daaraan voorwaarden stellen, met inachtneming van hetgeen hiervoor is overwogen. Dat geldt ook voor verzekerden waarbij sprake is van een verhoogd risico op onttrekkingsverschijnselen. Dan dient bij het afbouwen in beginsel afbouw met geregistreerde doseringen tot de minimaal effectieve dagdosering en daarna overeenkomstig tabel 3 plaats te vinden. Indien de subsidiaire vordering onder I. zou worden toegewezen, zou dat betekenen dat VGZ gehouden zou zijn bij patiënten met een verhoogd risico op onttrekkingsverschijnselen (reeds) bij aanvang aan direct magistraal bereide geneesmiddelen te vergoeden. Dat is niet in lijn met hetgeen de rechtbank hiervoor heeft overwogen. Immers een onderbouwing van een arts is in dat geval vereist. Dit maakt dat de vorderingen onder II. (vergoeding van de kosten die betrekking hebben op geneesmiddelen zoals bedoeld onder I.), III. (verklaring voor recht dat de magistraal bereide afbouwmedicatie voldoet aan de eisen van rationele farmacotherapie) en IV. (verklaring voor recht dat afbouwmedicatie als bedoeld onder I., II. en/of III. verzekerde zorg is) eveneens zullen worden afgewezen.  
       
       
         (…) 
       
       
     
     
       4.26. 
       De vordering onder VI. (verklaring voor recht dat voor de aanspraak op vergoeding niet als voorwaarde kan worden gesteld dat een verzekerde eerst het schema in tabel 3 moet hebben gevolgd) zal worden afgewezen. VGZ heeft tijdens de mondelinge behandeling erkend en toegezegd dat, indien voorafgaand aan het afbouwen een onderbouwing van een arts voorhanden is dat het niet mogelijk is om af te bouwen overeenkomstig tabel 3, ook dan vergoeding van de afbouwmedicatie zal plaatsvinden. De vereniging heeft dan ook geen belang meer bij toewijzing van deze vordering. Nu VGZ hiermee niet als voorwaarde voor vergoeding van afbouwmedicatie stelt dat de verzekerde eerst het schema in tabel 3 moet hebben gevolgd, zal ook de vordering onder VII. worden afgewezen. 
       
     
     
       2.15. 
       VGZ heeft tegen het vonnis van de rechtbank van 19 december 2019 hoger beroep ingesteld.  
       
     
     
       2.16. 
       In de periode maart 2020 – augustus 2020 hebben tussen de vereniging en VGZ onderhandelingen plaatsgevonden. Deze hebben niet tot het gewenste resultaat geleid. 
       
     
     
       2.17. 
       De vereniging heeft op 21 mei 2021 aan VGZ een brief gestuurd waarin zij te kennen heeft gegeven dat tientallen patiënten, die in samenspraak met de voorschrijvend arts hebben besloten af te bouwen door middel van een van tabel 3 afwijkend traject, zich de afgelopen periode bij de vereniging hebben gemeld met de klacht dat zij geen enkele vergoeding voor de medicatie hebben ontvangen van VGZ. De vereniging heeft VGZ daarom gesommeerd haar te bevestigen dat VGZ haar toezegging die zij ter gelegenheid van de mondelinge behandeling in de bodemzaak tussen de vereniging en VGZ heeft gedaan – inhoudende dat VGZ de afbouwmedicatie van patiënten zal vergoeden, ook indien de voorschrijvend arts het nodig acht af te bouwen door middel van een van tabel 3 afwijkend afbouwtraject – dient na te komen. 
       
     
     
       2.18. 
       VGZ heeft bij brief van 4 juni 2021 gereageerd op de sommatiebrief van de vereniging en onder meer het volgende als reactie geschreven. VGZ heeft zich tijdens de zitting en ook na het vonnis in de bodemzaak steeds op het standpunt gesteld dat het mogelijk is af te wijken van tabel 3 van het Multidisciplinair document op geleide van ervaring en bij het optreden van ontrekkingsverschijnselen en de arts die afwijking kan onderbouwen, indien de afbouw in wekelijkse stappen plaatsvindt en indien de afbouwmedicatie het meest economisch is voor de verzekerde en de zorgverzekeraar. In dat geval komt de afbouwmedicatie ten laste van de zorgverzekering. VGZ heeft zich verder steeds op het standpunt gesteld dat afgeweken kan worden van tabel 3 tijdens de afbouw en op geleide van ervaring en het optreden van onttrekkingsverschijnselen. Het reeds op voorhand afwijken van tabel 3 voldoet volgens VGZ niet aan de voorwaarden die zij heeft gesteld, omdat daar geen onderbouwing voor is en dat niet volgt uit het Multidisciplinair document. Volgens VGZ heeft zij sinds het vonnis gehandeld overeenkomstig het beleidsdocument. De beoordelingen van verzoeken om vergoeding van afbouwmedicatie gebeurt niet op inhoudelijke gronden, maar vanwege het feit dat de afbouwmedicatie niet het meest economisch is. VGZ heeft de afspraak gemaakt dat – mits de medicatie het meest economisch is – apotheekbereidingen worden vergoed overeenkomstig het stappenplan in het Multidisciplinair document en tabel 3 in dat document en dat VGZ daarnaast, bij wijze van uitzondering, ruimte heeft geboden voor het vergoeden van extra doseringen bij het ontstaan van onttrekkingsverschijnselen gedurende de afbouw overeenkomst tabel 3, zodat langzamer afgebouwd kan worden en waarbij VGZ uitgaat van een afbouw in stappen van een week. Volgens VGZ kan haar geen verwijt worden gemaakt niet te handelen overeenkomstig het vonnis. VGZ heeft tot slot geschreven dat zij geen aanleiding ziet om haar beleid te herzien.  
     
     
       2.19. 
       De mondelinge behandeling van het door VGZ ingestelde hoger beroep tegen het vonnis van de rechtbank van 19 december 2019 vindt plaats op 5 oktober 2021.  
       
     
   
   
     
       3 Het geschil 
     
     
       3.1. 
       
         De vereniging vordert, na intrekking van de vorderingen van Baan en Veldhuis, dat de voorzieningenrechter, bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:  
         I. VGZ verbiedt bij het afbouwen van antidepressiva als voorwaarde voor vergoeding te stellen dat de verzekerde eerst het schema in tabel 3 moet hebben gevolgd, althans vergoeding te weigeren omdat bij aanvang van het afbouwtraject is afgeweken van tabel 3, een en ander op straffe van een aan de vereniging te verbeuren dwangsom van € 10.000,00, of een bedrag dat de voorzieningenrechter in goede justitie aangewezen acht voor iedere overtreding van VGZ in strijd met het te wijzen vonnis,  
         II. VGZ gebiedt om afbouwmedicatie (mits meest economisch voor de zorgverzekering) te vergoeden indien de arts het noodzakelijk acht (waarbij de bepaling van de noodzaak uitsluitend ligt in het domein van de arts, hetgeen blijkt uit het voorschrift van deze arts al dan niet voorzien van een andere toelichting) om de verzekerde reeds bij aanvang van het afbouwen van de antidepressiva in afwijking van tabel 2 en/of tabel 3 af te laten bouwen, een en ander op straffe van een dwangsom van € 10.000,00, of een bedrag dat de voorzieningenrechter in goede justitie aangewezen acht voor iedere overtreding van VGZ in strijd met het te wijzen vonnis,  
         III. VGZ gebiedt bij de beoordeling van de vergoeding van afbouwmedicatie altijd aantoonbaar een individuele beoordeling te maken, een en ander op straffe van een aan de vereniging te verbeuren dwangsom van € 10.000,00, of een bedrag dat de voorzieningenrechter in goede justitie aangewezen acht, voor iedere overtreding van VGZ in strijd met het te wijzen vonnis,  
         IV. VGZ veroordeelt tot betaling aan de vereniging:  
         (a) de kosten van deze procedure met bepaling dat, als deze kosten niet binnen veertien dagen na de dagtekening van het vonnis worden voldaan, daarover vanaf de vijftiende dag na dagtekening van het vonnis wettelijke rente is verschuldigd; en  
         (b) aan nakosten een bedrag van € 163,00 zonder betekening, verhoogd met een bedrag van € 85,00 ingeval van betekening, met bepaling dat, als deze niet binnen veertien dagen na de dagtekening van het vonnis worden voldaan, daarover vanaf de vijftiende dag na dagtekening van het vonnis rente is verschuldigd.  
       
       
     
     
       3.2. 
       VGZ voert gemotiveerd verweer en concludeert tot afwijzing van de vorderingen van de vereniging, kosten rechtens.  
       
     
     
       3.3. 
       Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.  
       
     
   
   
     
       4 De beoordeling 
     
       4.1. 
       Het gaat in dit kort geding om de vraag in hoeverre VGZ als zorgverzekeraar verplicht is afbouwmedicatie voor anti-depressiva te vergoeden. Daarover bestaat tussen de vereniging en VGZ sinds begin 2019 een geschil waarover eerst in kort geding voor de voorzieningenrechter van deze rechtbank is geprocedeerd en vervolgens voor deze rechtbank. Verwezen wordt naar het vonnis van de voorzieningenrechter van 15 februari 2019 KG-ZA 18-505 ECLI:NL:RBGEL:2019:563 (hierna ook: het kortgedingvonnis) en het vonnis van de rechtbank van 19 december 2019 NL 18.23783 ECLI:NL:RBGEL:2019:5935 (hierna ook: het bodemvonnis) en hetgeen in die vonnissen is overwogen met betrekking tot het geschil en de beoordeling ervan. VGZ heeft tegen het vonnis van de rechtbank van 19 december 2019 hoger beroep ingesteld. De mondelinge behandeling van dat hoger beroep vindt plaats op 5 oktober 2021. Het onderhavige kort geding borduurt in belangrijke mate voort op het vonnis van 19 december 2019 en op hetgeen daarin is overwogen en beslist. Tussen de partijen is niet in geschil dat de vereniging voldoet aan de vereisten voor een collectief belang actie zoals bedoeld in art. 3:305a BW. In aanmerking genomen dat het hier gaat om een kort geding ziet de voorzieningenrechter geen aanleiding voor een verdere toetsing of de vereniging voldoet aan alle vereisten zoals bedoeld in art. 3:305a leden 2 en 3 BW. De partijen hebben ook geen gegevens verstrekt aan de hand waarvan de voorzieningenrechter dat kan toetsen. Verder moet worden vastgesteld dat Baan en Veldhuis die blijkens de dagvaarding als eisers optraden voor de zitting hebben laten weten hun vorderingen in te trekken en zich als partij in dit kort geding terug te trekken. Alleen de vereniging is dus eisende partij. 
       
     
     
       4.2. 
       De vorderingen strekken er in de kern toe dat VGZ moet worden geboden het bodemvonnis na te leven, uitvoering te geven aan een toezegging die zij in de bodemprocedure blijkens dat vonnis zou hebben gedaan en meer in het algemeen VGZ te veroordelen tot vergoeding van door een arts voorgeschreven medicatie voor afbouw die (ook direct vanaf het begin van de afbouw) afwijkt van het schema van tabel 2 of 3 van het Multidisciplinair document zonder nadere toetsing van de noodzaak voor afwijking mits meest economisch voor de zorgverzekering. Het geschil is toegespitst op de vraag of VGZ verplicht is magistraal bereide afbouwmedicatie die door een arts is voorgeschreven te vergoeden indien de afbouw niet conform de tabellen 2 en 3 stapsgewijs per week plaatsvindt (hierna ook: afbouw met weekdoseringen), maar in afwijking daarvan stapsgewijs per dag (hierna ook: afbouw met dagdoseringen), meer in het bijzonder met behulp van taperingstrips die door de Regenboogapotheek worden bereid en verkocht. VGZ stelt zich op het standpunt dat zij daartoe niet is verplicht omdat afbouw stapsgewijs per dag met de daarbij behorende steeds geringere doseringen niet voldoet aan het vereiste van rationele farmacotherapie nu er geen wetenschappelijk bewijs is voor de werkzaamheid en effectiviteit daarvan. Haar beleid is daarom dat zij afbouw met dagdoseringen nooit vergoed, zij het dat zij daartoe in afwijking van dat beleid na het bodemvonnis binnen zekere grenzen wel is overgegaan in afwachting van de uitkomst van het hoger beroep, wat hierna verder nog aan de orde komt. 
       
     
     
       4.3. 
       Bij de beoordeling geldt de regel dat de rechter die in kort geding moet beslissen op een vordering tot het geven van een voorlopige voorziening nadat de bodemrechter reeds vonnis in de hoofdzaak heeft gewezen, zijn vonnis in beginsel moet afstemmen op het oordeel van de bodemrechter. In het bodemvonnis heeft de rechtbank onderzocht of sprake is van rationele farmacotherapie omdat magistraal bereide geneesmiddelen alleen tot de ingevolge art. 2.8 Bz verzekerde prestaties behoren indien sprake is van rationele farmacotherapie. Uit rechtsoverweging 4.18. van het vonnis moet kennelijk worden afgeleid dat de rechtbank, niettegenstaande haar voorafgaande oordeel in rechtsoverweging 4.17., van oordeel is dat stapsgewijze afbouw per dag met daarop toegespitste geringe doseringen in zoverre voldoet aan de omschrijving van rationele farmacotherapie dat afbouw per dag qua effectiviteit een alternatief is voor meer geleidelijke afbouw per week volgens tabel 3. Gezien de afstemmingsregel zal de voorzieningenrechter dat oordeel moeten respecteren. Ook als het oordeel van de rechtbank op dit punt onjuist zou zijn, zal de voorzieningenrechter dit tot uitgangspunt moeten nemen. Het is alleen anders indien sprake zou zijn van een kennelijke misslag, wat niet gesteld of gebleken is. Er zijn verder ook geen gewijzigde omstandigheden aangevoerd van dien aard dat aangenomen moet worden dat de rechtbank anders zou hebben geoordeeld indien zij daarmee bekend was geweest. Uit rechtsoverweging 4.22. van het bodemvonnis moet worden afgeleid dat de rechtbank geen oordeel heeft gegeven over de vraag of magistraal bereide dagdoseringen (voor stapsgewijze afbouw per dag dus) het meest economisch is voor de zorgverzekering. Daarover kan de voorzieningenrechter dus wel een eigen oordeel geven voor zover de vorderingen en het partijdebat in dit kort geding daartoe aanleiding geven. 
       
     
     
       4.4. 
       Volgens VGZ respecteert zij het bodemvonnis door in geval van door de arts voorgeschreven afbouw met dagdoseringen vergoeding niet te weigeren op de grond dat geen wetenschappelijk bewijs voorhanden is waaruit de werkzaamheid en de effectiviteit daarvan blijken, maar uitsluitend te onderzoeken of de afbouw in de voorgeschreven dagdosering het meest economisch is voor de zorgverzekering. De voorzieningenrechter kan op basis van hetgeen de partijen hebben aangevoerd en met stukken hebben onderbouwd niet vaststellen dat VGZ in werkelijkheid wel afwijst op de grond dat van de werkzaamheid en effectiviteit niet uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken. Het moet er daarom in dit kort geding voor worden gehouden dat VGZ in afwachting van het hoger beroep alleen kijkt naar wat het meest economisch is voor de zorgverzekering. Het standpunt van VGZ is dat dan de kosten van afbouw met dagdoseringen zoals die zijn voorgeschreven vergeleken moeten worden met de kosten van afbouw met weekdoseringen volgens het schema in tabel 3. Het ligt voor de hand om die vergelijking te maken om vast te stellen welke afbouw meest economisch is voor de zorgverzekering, zeker indien aangenomen wordt, zoals de rechtbank heeft gedaan, dat afbouw in dagdoseringen qua effectiviteit een alternatief is voor geleidelijke afbouw per week, ook al ontbreekt wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van afbouw met dagdoseringen. Volgens VGZ komen voor afbouw met dagdoseringen alleen magistraal bereide middelen in aanmerking afkomstig van grootbereiders en niet de taperingstrips van de Regenboogapotheek, omdat die veel te duur zijn vergeleken met afbouw in weekdoseringen met middelen die in de handel zijn. Dat die taperingstrips met dagdoseringen veel duurder zijn in die vergelijking heeft de vereniging niet betwist. VGZ heeft verder aangevoerd dat de magistrale bereidingen van de grootbereiders in beginsel worden vergoed, omdat die onderdeel uitmaken van de overeenkomsten met apothekers en alleen achteraf naar de kosten wordt gekeken in het kader van materiële controle. Bij deze stand van zaken kan niet worden geoordeeld dat VGZ in dit opzicht op enigerlei wijze in strijd handelt met het bodemvonnis. 
       
     
     
       4.5. 
       Het tweede aspect van het bodemvonnis dat nader moet worden beschouwd betreft de kwestie van de toezegging die VGZ volgens dat vonnis heeft gedaan en die voor de rechtbank aanleiding was van veroordeling op een bepaald punt af te zien. In rechtsoverweging 4.26. van het bodemvonnis heeft de rechtbank beslist dat de vordering van de vereniging strekkende tot een verklaring voor recht dat voor aanspraak op vergoeding niet als voorwaarde kan worden gesteld dat een verzekerde eerst het schema in tabel 3 moet hebben gevolgd, zal worden afgewezen. De rechtbank heeft dat aldus gemotiveerd:  
       
       
         “VGZ heeft tijdens de mondelinge behandeling erkend en toegezegd dat, indien voorafgaand aan het afbouwen een onderbouwing van een arts voorhanden is dat het niet mogelijk is om af te bouwen overeenkomstig tabel 3, ook dan vergoeding van de afbouwmedicatie zal plaatsvinden.”  
       
       
       
         De vereniging en VGZ verschillen van mening over welke toezegging er is gedaan. Volgens de vereniging heeft VGZ toegezegd dat afbouw met dagdoseringen steeds zal worden vergoed als er een medische onderbouwing daarvoor is zonder dat eerst het schema in tabel 3 is gevolgd. Volgens VGZ is alleen toegezegd dat een afbouw met weekdoseringen die afwijkt van tabel 3 zal worden vergoed indien daarvoor een medische onderbouwing is zonder dat eerst het schema van tabel 3 doorlopen behoeft te worden. Uit de overweging van de rechtbank blijkt niet dat zij bij de toezegging van VGZ zoals de rechtbank die heeft begrepen dagdoseringen op het oog heeft gehad. Dat staat eenvoudigweg niet in de tekst te lezen, ook niet in de context van het gehele vonnis. Daarbij komt dat het ook geheel onaannemelijk is dat VGZ een ongeclausuleerde toezegging zou hebben gedaan om afbouw in dagdoseringen te vergoeden met medische onderbouwing. Dat staat haaks op het beleid van VGZ dat zij nooit afbouw in dagdoseringen vergoed omdat dit geen rationele farmacotherapie is. Dat beleid was de inzet van de bodemprocedure waarin VGZ zich juist heeft verweerd tegen een verplichting hiertoe in afwijking van haar beleid. Het ligt geheel niet voor de hand dat VGZ dan toch ineens zou toezeggen dat zij wel steeds afbouw met dagdoseringen zal vergoeden met medische onderbouwing. Wel voor de hand ligt dat zij heeft toegezegd afbouw met weekdoseringen die afwijkt van tabel 3 te zullen vergoeden met een medische onderbouwing zonder dat eerst het schema van tabel 3 moet zijn gevolgd. De tekst van rechtsoverweging 4.26. duidt daarop ook ten aanzien van de afwijzing van vordering VII. Hieraan doet niet af dat VGZ na het vonnis heeft besloten om in afwachting van de uitkomst van het hoger beroep en in afwijking van haar beleid ook afbouw met dagdoseringen te vergoeden met medische onderbouwing mits die met afbouwmedicatie van grootbereiders niet wezenlijk duurder is dan afbouw in weekdoseringen. Dat is een beslissing die is afgestemd op de situatie na het vonnis naar aanleiding van de inhoud daarvan (zie hiervoor 4.4.). 
       
       
     
     
       4.6. 
       Nu niet kan worden aangenomen dat de rechtbank een toezegging als door de vereniging bedoeld voor ogen heeft gehad, kan ook aan het feit dat de rechtbank heeft afgezien van toewijzing van de vorderingen in de bodemprocedure onder VI. en VII. in zoverre geen betekenis toekomen. Het is dan immers niet aannemelijk dat de rechtbank zonder de door de vereniging bedoelde toezegging tot een veroordeling zou zijn gekomen als door de vereniging gewenst. De vorderingen onder VI. en VII. strekten er ook niet toe dat VGZ verplicht moet worden steeds afbouw in dagdoseringen te vergoeden. Daartoe strekten de vorderingen I. t/m IV. die allemaal zijn afgewezen. 
       
     
     
       4.7. 
       De conclusie kan dus niet worden getrokken dat VGZ zich niet aan het bodemvonnis houdt, terwijl overigens uit de bodemvonnis moet worden afgeleid dat VGZ niet is gehouden tot datgene wat de vereniging vordert. Voor een eigen herbeoordeling door de voorzieningenrechter is geen plaats en voor zover het bodemvonnis daarvoor al ruimte zou laten ziet de voorzieningenrechter ook geen aanleiding om thans anders over het geschil te oordelen dan in zijn vonnis van 19 februari 2019. De vorderingen zullen daarom worden afgewezen met veroordeling van de vereniging in de kosten. 
       
       
     
     
       4.8. 
       De kosten aan de zijde van VGZ worden begroot op: 
       - griffierecht	€ 	667,00 
       - salaris advocaat	 	1.016,00 
       Totaal	€ 	1.683,00 
       
     
   
   
     
       5 De beslissing 
     De voorzieningenrechter 
     
     
       5.1. 
       wijst de vorderingen af, 
       
     
     
       5.2. 
       veroordeelt de vereniging in de proceskosten, aan de zijde van VGZ tot op heden begroot op € 1.683,00, waarin begrepen € 1.016,00 aan salaris advocaat, 
       
     
     
       5.3. 
       verklaart dit vonnis wat betreft de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad. 
       
       
         Dit vonnis is gewezen door mr. R.J.B. Boonekamp en in het openbaar uitgesproken op 5 augustus 2021.