ECLI: ECLI:NL:CBB:2013:249

Titel: ECLI:NL:CBB:2013:249 College van Beroep voor het bedrijfsleven , 18-11-2013 / AWB 11/749

Gerecht: College van Beroep voor het bedrijfsleven

Datum uitspraak: 2013-11-18

Zaaknummer: AWB 11/749

Proceduretype: Eerste aanleg - meervoudig

Onderwerp: Bestuursrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:CBB:2013:249

---

dure geneesmiddelen - onderhoud functiegericht budget i.v.m. wijziging behandelmethoden - regeling onderlinge tarifering, 'eigen patiënt'

uitspraak  
     
     COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN 
     
     
       zaaknummer: 11/749  
     
     
     
     Uitspraak van de meervoudige kamer van 18 november 2013 in de zaak tussen 
     Stichting Reade, te Amsterdam, appellante 
     (gemachtigde: mr. M.C.J. Busscher), 
     
     
       en 
     
     
     de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster  
     (gemachtigde: mr. J.J. Rijken). 
     
     
   
   
     Procesverloop  
     
     
       Bij besluit van 14 oktober 2010 (het primaire besluit) heeft verweerster, voor zover thans nog van belang, drie verzoeken van appellante op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) afgewezen. 
     
     
     
       Bij besluit van 11 augustus 2011 (het bestreden besluit) heeft verweerster de bezwaren van appellante ongegrond verklaard. 
     
     
     
       Appellante heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.  
     
     
     
       Verweerster heeft een verweerschrift ingediend. 
     
     
     
       Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 24 januari 2013. 
     
     
     
       Partijen hebben zich laten vertegenwoordigen door hun gemachtigden. Voor appellante zijn tevens verschenen [A] en [B]. Voor verweerster zijn tevens verschenen [C], [D] en [E]. 
     
     
     
       Na sluiting van het onderzoek ter zitting is het College tot het oordeel gekomen dat het onderzoek in de zaak niet volledig is geweest. Bij beschikking van 8 februari 2013 heeft het College het onderzoek heropend en verweerster verzocht om de in deze beschikking gestelde vragen te beantwoorden.  
     
     
     
       Bij brief van 8 maart 2013 heeft verweerster op de vragen van het College geantwoord. Bij brief van 10 april 2013 heeft appellante hierop gereageerd. Het College heeft in de inhoud van de brief appellante van appellante aanleiding gezien om bij griffiersbrief van 24 april 2013 verweerster om een reactie daarop te vragen. Bij brief van 4 juni 2013 heeft verweerster aan dit verzoek voldaan. Bij brief van 27 juni 2013 heeft appellante hierop gereageerd. Partijen hebben toestemming verleend om de zaak zonder nadere zitting af te doen. Het College heeft partijen bij brief van 27 augustus 2013 medegedeeld dat het onderzoek is gesloten. 
     
     
     
   
   
     Overwegingen  
     
     
       1. 
       Appellante is een instelling voor revalidatie en reumatologie die op 1 januari 2010 is ontstaan uit een fusie tussen Revalidatiecentrum Amsterdam (hierna: RCA) en het Jan van Breemen Instituut (hierna: JBI). Het budget van appellante is de som van de budgetten van JBI en RCA.  
       
     
     
       2. 
       
         Bij brief van 18 februari 2010 hebben appellante, AGIS zorgverzekeringen en Univé-VGZ-IZA-Trias (hierna de zorgverzekeraars) een tweezijdig verzoek aan verweerster gedaan voor een maatwerkoplossing voor de financiering van dagbehandeling van reumapatiënten met dure geneesmiddelen (hierna: eerste verzoek). Bij brief van 25 maart 2010 hebben appellante en de zorgverzekeraars verweerster gezamenlijk verzocht om een verhoging van het budget voor diagnostiekkosten met € 150.000,- via een aanpassing van de budgetparameters voor volledige onderzoeken en vervolgconsulten reumatologie (hierna: tweede verzoek). Bij brief van 25 maart 2010 hebben appellante en de zorgverzekeraars verweerster gezamenlijk verzocht om een verhoging van de budgetparameter individueel beleid met € 50.000,- in verband met gestegen medicatiekosten in het RCA (hierna: derde verzoek).  
         In het primaire besluit van 14 oktober 2010 heeft verweerster deze verzoeken afgewezen. Het eerste en het derde verzoek passen niet binnen de geldende beleidsregels en het tweede verzoek heeft verweerster afgewezen omdat de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) geen financiële middelen beschikbaar heeft gesteld voor onderhoud aan het functiegerichte budget.  
         Verweerster heeft bij het bestreden besluit de bezwaren van appellante tegen de afwijzing van deze verzoeken ongegrond verklaard.  
       
       
     
     
       3. 
       Medicatiekosten dagbehandeling reumapatiënten 
       
         3.1 
         Appellante voert aan dat zij door onverkorte toepassing van de Beleidsregel dure geneesmiddelen (CI-1135) onevenredig benadeeld wordt ten opzichte van andere zorginstellingen. Op grond van de Beleidsregel dure geneesmiddelen komt 80% van de netto inkoopkosten van dure geneesmiddelen voor nacalculatie in aanmerking. De resterende 20% dient uit het functiegerichte budget te worden voldaan. Verweerster hanteert het uitgangspunt dat de kosten van medicatieverlening in het verleden gemiddeld genomen 20% bedroegen van de kosten van de huidige dure geneesmiddelen.  
         
         
           Appellante stelt dat de wijze waarop het functiegerichte budget van JBI/Reade wordt bepaald is vastgesteld in 1998, voordat appellante is begonnen met de behandeling met biologicals. Voor JBI/Reade is geen geneesmiddelenbudget vastgesteld. De geneesmiddelen die door appellante werden voorgeschreven, werden door de apotheek op recept aan de patiënt verstrekt en volledig vergoed via het geneesmiddelenvergoedingssysteem. Bij het vaststellen van de budgetparameters, en in het bijzonder de budgetparameter 'dagbehandeling', is dan ook geen rekening gehouden met medicatiekosten. Appellante stelt dat JBI/Reade tot circa 2002 vrijwel geen medicatiekosten had.  
         
         
         
           Verweerster heeft ook uit een oogpunt van doelmatigheid gekozen voor het niet volledig vergoeden van de biologicals. Volgens appellante leidt het gebruik van biologicals tot een kostenbesparing, echter niet bij appellante. Het gebruik van biologicals zorgt ervoor dat de financiële middelen doelmatig worden ingezet. Daarnaast zijn de reumatologen van appellante op basis van de landelijk geldende aanbeveling 'Richtlijn Verantwoord gebruik van biologicals' verplicht bij de behandeling van reumapatiënten de beste behandeling voor de patiënt te adviseren, daarbij rekening houdend met de doelmatigheid van de zorg. Appellante levert een actieve bijdrage aan onderzoek naar de beste, doelmatige zorg voor reumapatiënten. De reumatologen kunnen alleen een behandeling met biologicals voorschrijven, als dat uit doelmatigheidsoogpunt is gerechtvaardigd. Kortom, ook om redenen van doelmatigheid bestaat geen aanleiding om het verzoek van appellante af te wijzen. 
         
         
         
           Appellante concludeert dat de uitgangspunten die volgens verweerster ten grondslag liggen aan het vigerende beleid, het gebruik door verweerster van haar inherente afwijkingsbevoegdheid op grond van artikel 4:84 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) rechtvaardigen. Appellante betwist de stelling van verweerster dat niet ter zake doet of in het oorspronkelijk functiegerichte budget al dan niet aanwijsbaar kosten voor medicatie zijn opgenomen. In 1998, het jaar waarin is vastgesteld op welke wijze het functiegerichte budget wordt bepaald, was niet voorzien dat de behandelwijze van reumapatiënten zodanig ingrijpend zou wijzigen dat er een hoge kostenpost voor medicijnen zou ontstaan. De budgetparameters waren wellicht in 1998 een (maatwerk)oplossing, maar zijn dat thans niet meer. In het uitzonderlijke geval van appellante zijn de medicatiekosten – anders dan verweerster stelt – aantoonbaar niet verdisconteerd in het functiegerichte budget. 
         
         
         
           Appellante stelt dat sprake is van bijzondere omstandigheden. Allereerst zijn de absolute kosten van de medicatie steeds hoger geworden en vormen thans een groot deel van de behandelkosten. Door het sterk toegenomen aantal behandelingen zijn de absolute kosten (van de 20% van de medicatiekosten die voor eigen rekening komen) steeds hoger geworden (€ 52.671 in 2007, € 250.150,- in 2010). Ten tweede komt de Beleidsregel dure geneesmiddelen onvoldoende tegemoet aan de ontwikkelingen in de reumatologie. De behandelwijze van reumapatiënten is sterk gewijzigd, waardoor de medicatiekosten nu een groot deel van de behandelingskosten zijn. Bij categorale instellingen die geen reumatologie aanbieden zijn de behandelwijzen niet zo ingrijpend veranderd, waardoor het functiegerichte budget beter aansluit bij de daadwerkelijke behandelkosten. Bij ziekenhuizen is reumatologie slechts één van de vele specialismen die worden aangeboden, waardoor de toegenomen kosten relatief minder zwaar drukken op het totale budget. Ten derde sluiten de budgetparameters vanwege de verandering in behandelwijze niet goed aan bij de daadwerkelijke kosten. Ten vierde is appellante geen reumatologiekliniek en heeft appellante nooit klinische reumatologische zorg verleend. Ten vijfde heeft de onverkorte toepassing van de beleidsregel onoverkomelijke budgettaire problemen tot gevolg. In 2008 en 2009 heeft appellante verlies geleden en in 2010 een bescheiden winst geboekt. Appellante heeft een relatief klein eigen vermogen. Ten zesde zijn, zolang een groot deel van de behandelingen van appellante niet wordt overgeheveld naar het B-segment, de tekorten niet tijdelijk. Tot slot stelt appellante dat de tekorten tot gevolg zullen hebben dat zij de behandeling met biologicals niet of slechts aan een beperkte groep reumapatiënten zal kunnen aanbieden. 
         
         
       
       
         3.2 
         
           Verweerster stelt zich op het standpunt dat in beginsel alle op de zorg betrekking hebbende kosten verdisconteerd zijn in het functiegerichte budget. De ontwikkelingen in de wetenschap en de toenemende kosten als gevolg van de toename van de behandeling met uiterst dure geneesmiddelen zijn aanleiding geweest voor de totstandkoming van de Beleidsregel dure geneesmiddelen. Uitgangspunt van de Beleidsregel dure geneesmiddelen is dat de kosten van de medicatieverlening in het verleden gemiddeld genomen 20% van de huidige geneesmiddelenkosten bedroegen. Daarnaast wenst verweerster de beschikbare financiële middelen doelmatig in te zetten en wil daarom dure geneesmiddelen niet zonder meer volledig vergoeden. Mits aan de in de beleidsregel opgenomen voorwaarden wordt voldaan, worden de kosten van dure geneesmiddelen voor ten hoogste 80% van de netto inkoopkosten van het dure geneesmiddel vergoed. De resterende 20% dient uit het functiegerichte budget te worden voldaan.  
           Volgens verweerster doet niet ter zake of in het oorspronkelijk wettelijke functiegerichte budget al dan niet aanwijsbaar kosten voor medicatie zijn opgenomen, gelet op het normatieve karakter van het budget waaruit het geheel van zorg- en dienstverlening moet worden voldaan. Verweerster wijst voorts op een met appellante getroffen maatwerkoplossing uit 1998, waarbij een aantal specifieke parameterwaarden zijn vastgesteld die jaarlijks worden geïndexeerd en op nacalculatiebasis in het wettelijk functiegerichte budget worden verwerkt. Het betreft de parameters 'volledig onderzoek', 'vervolg consult', 'polikliniek-eenheid' en 'dagbehandeling'.  
         
         
         
           Verweerster ziet geen grond voor een maatwerkoplossing voor de kosten van dure geneesmiddelen. De afwijzing van het verzoek is in overeenstemming met het vigerende beleid. Verweerster kan uitsluitend afwijken van de beleidsregels indien is voldaan aan twee voorwaarden: de strikte toepassing van de beleidsregels moet gevolgen hebben die niet reeds in de beleidsregels zijn verdisconteerd en die gevolgen moeten onevenredig zijn in verhouding tot de met de beleidsregels te dienen doelen.  
           Verweerster stelt dat de gevolgen van de strikte toepassing van de beleidsregels niet bijzonder zijn. Appellante moet net als andere instellingen voor medisch specialistische zorg een deel van de kosten voor geneesmiddelen financieren uit het reguliere budget. Dit is een in het beleid verdisconteerde omstandigheid en dus niet bijzonder. Daarbij komt dat voor appelante in 2006 de parameter 'dagbehandeling remicade' in het budget is opgenomen, waarmee is voorzien in een aanvullende budgetvergoeding voor de toepassing van remicade (infliximab). Voorts ziet verweerster niet in waarom de prikkel om de dure geneesmiddelen op doelmatige wijze toe te passen en in te kopen niet voor appellante zou behoren te gelden.  
           Verweerster stelt dat de gevolgen van de toepassing van de beleidsregel niet onevenredig zijn, nu de medicatiekosten niet onevenredig zwaar drukken op het budget van appellante. De medicatiekosten die niet voor nacalculatie in aanmerking komen, beslaan slechts 0,61% van het totale budget van appellante in 2010. Daarnaast is appellante eraan voorbijgegaan dat een deel van de behandelingen met infliximab voor 100% vergoed wordt, waardoor appellante niet 20% maar 14% van de totale kosten van dure geneesmiddelen uit het reguliere budget moet financieren.  
           Volgens verweerster is er geen sprake van bijzondere omstandigheden die noodzaken tot afwijking van de beleidsregel. De combinatie van revalidatie en reumatologie kwalificeert niet als bijzondere omstandigheid die ertoe leidt dat afwijking van het bepaalde in de Beleidregel dure geneesmiddelen in de rede ligt. Daarnaast stelt verweerster dat categorale instellingen de medicatiekosten slechts kunnen verspreiden over een aantal budgetparameters, zodat er in die zin geen sprake is van een bijzondere omstandigheid die aanleiding geeft tot afwijking van de beleidsregel.  
         
         
         
           Appellante heeft aangevoerd dat zij door het afwijzen van voornoemde verzoeken in haar voortbestaan wordt bedreigd. Verweerster stelt dat de verantwoordelijkheid voor het financiële welzijn van een zorgaanbieder op de zorgaanbieder zelf rust en niet leidt tot een verplichting aan de zijde van verweerster tot het nemen van met het vigerende beleid strijdige maatregelen. De Beleidsregel dure geneesmiddelen is in 2002 vastgesteld en de vergoeding van dure geneesmiddelen vindt al jaren op de in de beleidsregel voorgeschreven wijze plaats. Het feit dat appellante desondanks pas in 2010 haar verzoek tot afwijking van de beleidsregel heeft ingediend, geeft aanleiding te constateren dat de financiële situatie van appellante blijkbaar niet dusdanig nijpend is, dat de continuïteit van de zorg op korte termijn in gevaar is. Dit blijkt eveneens uit de jaarrekeningen 2009 en 2010. Per 31 december 2008 bedraagt het saldo reserve aanvaardbare kosten € 5.459.823. Per 31 december 2009 is dit saldo afgenomen tot € 4.775.408, maar per 31 december 2010 is het saldo weer toegenomen tot € 5.140.189. Ook ten aanzien van het eigen vermogen kan niet worden gezegd dat sprake is van een nijpende verslechterende financiële situatie.  
         
         
       
       
         3.3 
         Het College overweegt dat tussen partijen niet in geschil is dat de afwijzing van dit verzoek in overeenstemming is met de Beleidsregel dure geneesmiddelen. Verweerster heeft deze beleidsregel vastgesteld om een tegemoetkoming te kunnen bieden voor de kosten van dure geneesmiddelen, waarbij 80% van de kosten wordt vergoed en 20% voor rekening van de zorgaanbieder komt, mede om zorgaanbieders te stimuleren de dure geneesmiddelen doelmatig toe te passen en in te kopen. 
         
         
           Appellante heeft zich beroepen op de bijzondere positie waarin zij zich bevindt. Het College acht de gevolgen van onverkorte toepassing van de beleidsregel in 2010, het jaar waarop het verzoek betrekking heeft, echter niet zodanig dat verweerster ten gunste van appellante van de Beleidsregel had moeten afwijken. Inherent aan de Beleidsregel is dat een deel van de kosten van deze medicijnen voor rekening van de instelling zelf komen. Van de medicatiekosten voor de dagbehandeling van reumapatiënten bleef in 2010 € 250.150 voor rekening van appellante, zijnde 14% van deze kosten. Voorts is van belang dat het exploitatieoverschot van appellante dat jaar € 266.173 bedroeg en het eigen vermogen in dat jaar is toegenomen tot € 5.316.637. Appellante is door de afwijzing van het verzoek dan ook niet onevenredig in haar financiële positie getroffen. De gronden van appellante tegen de afwijzing van het eerste verzoek slagen niet.  
         
         
       
     
     
       4. 
       Diagnostiekkosten reumapatiënten 
       
         4.1 
         Appellante heeft het verzoek om een verhoging van het budget met € 150.000 gedaan omdat de diagnostiekkosten die met de behandeling van de biologicals gemoeid zijn, substantieel zijn gestegen. De voornaamste reden is dat de behandeling met deze nieuwe, dure geneesmiddelen zorgvuldige monitoring behoeft, zodat er meer labbepalingen worden gedaan en meer röntgendiagnostiek nodig is. De diagnostiekkosten reumatologie dienen te worden voldaan uit het functiegerichte budget. Het betreft de budgetparameters 'volledig onderzoek' en 'vervolg consult'. Voor een 'volledig onderzoek' is nu een budget van circa € 84,- opgenomen en voor een 'vervolg consult' circa € 40,-. Ongeveer 85% van de diagnostiekconsulten is een 'vervolg consult'. De daadwerkelijke gemiddelde diagnostiekkosten van appellante bedroegen in 2010 circa € 60,- per consult. Dit is veel hoger dan door de budgetparameter wordt gedekt. De totale onderdekking van de diagnostiekkosten bedroeg op jaarbasis in 2010 ongeveer € 230.000,-. 
         
         
           Appellante stelt dat de in 1998 vastgestelde budgetparameters niet meer voldoen. De diagnostiekkosten zijn niet verdisconteerd in het functiegerichte budget. Appellante betoogt dat het al of niet beschikbaar stellen van middelen door het ministerie van VWS losstaat van de bevoegdheid van verweerster om onderhoud te verrichten aan het functiegerichte budget. Verder betwist appellante dat zij met verzekeraars een lokale productiegebonden toeslag had kunnen overeenkomen, aangezien de verzekeraars hebben aangegeven dat sprake is van een overschrijding van het landelijke macro-kader.  
         
         
       
       
         4.2 
         Verweerster stelt dat het verzoek van appellante tot verhoging van het budget voor de diagnostiekkosten reumatologie feitelijk een verzoek tot aanvullen van het functiegerichte budget betreft. Voor 2010 heeft de minister van VWS geen financiële middelen beschikbaar gesteld voor onderhoud aan het functiegerichte budget. Verweerster is appellante in 1998 al tegemoetgekomen door de introductie van vier aanvullende parameterwaarden, die jaarlijks geïndexeerd worden en op nacalculatiebasis in het budget worden verwerkt.  
         
         
           Volgens verweerster kunnen instellingen en zorgverzekeraars op grond van de Beleidsregel lokale productiegebonden toeslag (I-613) en de opvolger daarvan, de Beleidsregel Functiegerichte budgettering algemene en academische ziekenhuizen (BR/CU-2021), een toeslag op het budget overeenkomen. Verweerster aanvaardt in beginsel deze overeenkomst, indien deze binnen de toegestane marge blijft en aan de voorwaarden van de beleidsregel is voldaan. Onderzoek van verweerster heeft uitgewezen dat appellante nog over voldoende ruimte in de lokale productiegebonden toeslag beschikte. Appellante had voor 2010 gebruik kunnen maken van de mogelijkheid om een toeslag met de verzekeraars overeen te komen voor de diagnostiekkosten reumatologie, aangezien het verzoek om extra budget voor diagnostiekkosten werd gedragen door verzekeraars. De zorgverzekeraars hebben zich geschaard achter het verzoek tot verhoging van het budget. Zij hebben daarmee aangegeven bereid te zijn om die hogere vergoeding te betalen. Verweerster stelt dat appellante geen genoegen had moeten nemen met de reactie van verzekeraars dat geen budget resteert om een toeslag overeen te kunnen komen omdat het landelijk macrokader is overschreden. Dat appellante geen gebruik heeft gemaakt van de mogelijkheid om een lokale productiegebonden toeslag af te spreken kan appellante worden aangerekend. Het leidt niet tot de verplichting voor verweerster om de aanvraag tot verhoging van het budget in te willigen. 
         
         
       
       
         4.3 
         Het College stelt vast dat de afwijzing van het verzoek van appellante voor verhoging van het budget in verband met de toename van de diagnostiekkosten die met de behandeling van de biologicals gemoeid zijn, primair gebaseerd is op het feit dat de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport geen middelen voor onderhoud van het functiegerichte budget ter beschikking heeft gesteld. Het College overweegt dat de minister verantwoordelijk is voor de bewaking van het budgettair kader zorg. Bij de uitvoering van deze publieke taak komt de minister een grote mate van beleidsvrijheid toe. De hoofdlijn van de rolverdeling tussen de minister en verweerster is dat de minister het beleid bepaalt en dat verweerster verantwoordelijk is voor de uitvoering, zo blijkt uit de Memorie van Toelichting bij de Wmg (Kamerstukken II, 30 186, 2004-2005, nr. 3, p. 28-30). Naar het oordeel van het College heeft verweerster zich bij de afwijzing van het verzoek van appellante, gelet op deze rolverdeling, kunnen baseren op de afwezigheid van financiële middelen voor onderhoud aan het budget.  
         
         
           Ten aanzien van het argument van verweerster dat appellante in 2010 een lokale productiegebonden toeslag had kunnen overeenkomen overweegt het College als volgt. Verweerster interpreteert haar eigen Beleidsregel lokale productiegebonden toeslag in het bestreden besluit, het verweerschrift en de uitleg die verweerster op schriftelijke vragen van het College in brieven van 8 maart 2013 en 4 juni 2013 heeft gegeven, zodanig dat appellante voor de toegenomen diagnostiekkosten een lokale productiegebonden toeslag met de zorgverzekeraars kan overeenkomen. Het College ziet in hetgeen appellante in het beroepschrift en haar reacties van 10 april 2013 en 27 juni 2013 heeft aangevoerd geen aanknopingspunt voor het oordeel dat de door verweerster gehanteerde interpretatie van haar eigen beleidsregel onjuist zou zijn. Met de schriftelijke gegeven uitleg over de interpretatie van de beleidsregel heeft verweerster zichzelf gebonden, om – mits er overeenstemming tussen appellante en de zorgverzekeraars is en overigens aan de voorwaarden van de beleidsregel is voldaan – een verzoek van appellante voor een lokale productiegebonden toeslag te honoreren. Nu verweerster appellante al in het bestreden besluit op deze mogelijkheid heeft gewezen en de nacalculatie 2010 op dat moment nog niet formeel was afgerond, had het op de weg van appellante gelegen om samen met de zorgverzekeraars een verzoek voor een lokale productiegebonden toeslag voor 2010 aan te vragen.  
         
         
         
           Het budget van appellante is vastgesteld conform de Beleidsregel budgettering revalidatie 2006  
           (CI-874), mede op grond van de budgetparameters 'volledig onderzoek' en 'vervolg consult'. Op grond van artikel 4:84 Awb handelt een bestuursorgaan in overeenstemming met zijn beleidsregels, tenzij dat voor belanghebbenden gevolgen zou hebben die wegens bijzondere omstandigheden onevenredig zijn in verhouding tot de met de beleidsregel te dienen doelen. Daarvan is in dit geval geen sprake. Het College onderkent dat de diagnostiekkosten van appellante gestegen zijn, evenals de medicatiekosten en de kosten van dagbehandeling. Naar het oordeel van het College zijn de omstandigheden die appellante aanvoert in 2010, gelet ook op de onder rubriek 3.3 van deze uitspraak genoemde financiële gegevens, evenwel niet zodanig uitzonderlijk dat verweerster daarin aanleiding had moeten zien af te wijken van de Beleidsregel budgettering revalidatie 2006. 
         
         
         
           Gelet op het vorenstaande slagen de gronden die appellante tegen de afwijzing van het tweede verzoek heeft aangevoerd niet.  
         
         
       
     
     
       5. 
       Medicatiekosten in het revalidatiecentrum 
       
         5.1 
         Appellante heeft een verzoek ingediend voor een ophoging van de parameter individueel beleid met € 50.000 in verband met sterk oplopende kosten voor dure medicatie van klinische patiënten in het revalidatiecentrum. De kosten zijn van € 269.132 in 2006 gestegen naar € 382.900 in 2010. Appellante heeft aangegeven dat de patiënten in het revalidatiecentrum vaak worden behandeld met dure medicatie (HIV medicatie en oncologische medicatie) en dat deze kosten – na ontslag van een patiënt uit het ziekenhuis – niet langer ten laste van het budget van het ziekenhuis komen. Vergeleken met andere revalidatie-instellingen behandelt appellante verhoudingsgewijs veel patiënten met HIV, omdat in Amsterdam meerdere HIV behandelcentra zijn. Daarnaast heeft Amsterdam twee academische ziekenhuizen en één groot oncologisch centrum, waardoor ook de instroom van oncologie patiënten bij appellante relatief groot is. 
         
         
           Appellante betwist dat zij de medicatiekosten op basis van de Regeling tarifering onderlinge dienstverlening (CI/NR-100.74) in rekening kan brengen bij het ziekenhuis of het behandelcentrum dat de patiënt voor revalidatie heeft overdragen aan appellante. Op basis van artikel 4 van de Regeling tarifering onderlinge dienstverlening moet een medische instelling de kosten die zijn gemoeid met de behandeling van een patiënt van een andere medische instelling (de zogenoemde 'eigen patiënt') in rekening brengen bij deze andere instelling. Uit artikel 3.1 van deze Regeling volgt echter dat een patiënt niet (meer) wordt aangemerkt als 'eigen patiënt' wanneer sprake is van een overdracht van de medische hulpverlening aan deze patiënt naar een andere medische instelling. Wanneer deze overdracht heeft plaatsgevonden, kan de behandelende medisch instelling de kosten voor de behandeling van de patiënt dus niet meer in rekening brengen bij de andere instelling.  
         
         
         
           Appellante heeft overleg gevoerd met verschillende ziekenhuizen over de vergoeding van de kosten van HIV- en oncologische medicatie. Hieruit is gebleken dat de ziekenhuizen niet bereid zijn mee te werken aan een regeling waarbij appellante wordt gecompenseerd voor de medicatiekosten die zij maakt. Appellante verwijst naar de schriftelijke verklaring van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis en de verklaring van het VU medisch centrum. Uit de verklaringen van deze ziekenhuizen volgt dat het 'eigen patiënt' zijn in de praktijk eindigt op het moment dat een patiënt uit het ziekenhuis of behandelcentrum wordt ontslagen, ondanks dat ondersteunende medicatie noodzakelijk blijft. Als de patiënt niet in een revalidatietraject komt, dan wordt de voorgeschreven medicatie vergoed op basis van het geneesmiddelenvergoedingssysteem. Als echter een patiënt wordt ontslagen uit het ziekenhuis en wel wordt doorverwezen naar een revalidatiecentrum, dan kan geen aanspraak worden gemaakt op vergoeding vanuit het geneesmiddelenvergoedingssysteem. In dat geval komen de medicatiekosten dus voor rekening van het revalidatiecentrum. 
         
         
       
       
         5.2 
         
           Verweerster stelt dat de afwijzing van het verzoek van appellante in overeenstemming is met het bestaande beleid. De medicatie voor HIV en oncologie valt niet onder de Beleidsregel dure geneesmiddelen omdat deze geneesmiddelen niet op de lijst met stofnamen van de Beleidsregel dure geneesmiddelen voorkomen.  
           Verder stelt verweerster zich op het standpunt dat de kosten en honoraria van het verstrekken van medicatie voor de behandeling van HIV en kanker via de Regeling tarifering onderlinge dienstverlening in rekening gebracht kunnen en zouden moeten worden bij de ziekenhuizen en oncologische centra. Op grond van deze beleidsregel wordt het 'eigen patiënt' zijn slechts beëindigd wanneer sprake is van een overdracht van de medische hulpverlening aan deze patiënten naar een andere instelling voor gezondheidszorg, respectievelijk een andere medisch specialist die de behandeling van in dit geval HIV of kanker overneemt. Het zijn van een 'eigen patiënt' wordt niet beëindigd indien de patiënt tijdens de behandeling voor HIV of kanker start met een revalidatietraject. De patiënt wordt uitsluitend 'eigen patiënt' van appellante voor zover het de revalidatiezorg betreft. Verweerster merkt op dat per patiënt meer diagnosebehandelcombinaties (DBC's) kunnen openstaan. Het ziekenhuis mag een DBC niet afsluiten zolang een patiënt voor deze behandeling nog onder behandeling is bij het ziekenhuis.  
         
         
         
           Subsidiair stelt verweerster dat appellante niet heeft aangetoond dat sprake is van sterk gestegen medicatiekosten als gevolg van een toename van doorverwijzingen van HIV- en kankerpatiënten. Appellante heeft de stelling dat zij verhoudingsgewijs veel HIV- en oncologische patiënten heeft, niet gestaafd met gegevens over het percentage HIV- en oncologische patiënten dat zij behandelt in vergelijking met andere revalidatie-instellingen. Dat er in Amsterdam twee academische ziekenhuizen, een oncologisch centrum en meerdere HIV-centra zijn gevestigd, overtuigt verweerster niet omdat in deze gespecialiseerde instellingen niet alleen patiënten uit Amsterdam en omgeving, maar uit het hele land worden behandeld. Verweerster acht het aannemelijk dat patiënten die niet in de buurt van Amsterdam wonen naar een revalidatie-instelling dichter bij hun woonplaats zullen gaan.  
         
         
       
       
         5.3 
         Het College overweegt dat tussen partijen niet in geschil is dat de Beleidsregel dure geneesmiddelen niet op dit verzoek van toepassing is. Verweerster heeft gemotiveerd aangegeven dat appellante de kosten en honoraria van het verstrekken van medicatie voor de behandeling van HIV en kanker via de Regeling tarifering onderlinge dienstverlening in rekening dient te brengen bij de ziekenhuizen en oncologische centra waar deze patiënten voor HIV, respectievelijk kanker, in behandeling zijn. Op grond van artikel 3 van deze regeling wordt onder het begrip 'eigen patiënt' verstaan de patiënt die zich voor het verlenen van medische hulp heeft gewend tot de instelling voor gezondheidszorg of tot de aan deze instelling verbonden medisch specialist, voor zover deze medisch specialist voor het verlenen van die medische hulp aan deze patiënten op dat moment in deze instelling zijn praktijk uitoefent. Bij de toepassing van dit begrip in het kader van deze regeling geldt dat 'het eigen patiënt zijn van een instelling voor gezondheidszorg' eerst beëindigd wordt wanneer er sprake is van een overdracht van de medische hulpverlening aan deze patiënten naar een andere instelling voor gezondheidszorg respectievelijk een andere medisch specialist, die voor wat betreft het verlenen van die medische hulp aan deze patiënten in de andere instelling zijn praktijk uitoefent. Mede op basis van de toelichting die verweerster in de brieven van 8 maart 2013 en 4 juni 2013 heeft gegeven, heeft verweerster naar het oordeel van het College terecht geconcludeerd dat de patiënten van appellanten voor zover zij voor HIV, respectievelijk kanker, behandeld worden door een ziekenhuis of oncologisch centrum, ook na beëindiging van de opname in dat ziekenhuis of centrum geen 'eigen patiënt' van appellante worden voor de eerder genoemde ziektes. De patiënten van appellante zijn uitsluitend 'eigen patiënt' van appellante voor zover het de revalidatiezorg betreft. Gelet hierop dient appellante de kosten en honoraria van het verstrekken van medicatie voor de behandeling van HIV, respectievelijk kanker, via de Regeling tarifering onderlinge dienstverlening in rekening te brengen bij de ziekenhuizen en oncologische centra waar deze patiënten voor HIV, respectievelijk kanker, in behandeling zijn. Dat het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis en het VU medisch centrum op 13 januari 2012, respectievelijk 19 januari 2012 kennelijk geweigerd hebben om deze kosten aan appellante te vergoeden – wat daar ook van zij – doet daaraan niet af.  
         
         
           Gelet op het vorenstaande slagen de gronden die appellante tegen de afwijzing van het derde verzoek heeft aangevoerd niet. 
         
         
       
     
     
       6. 
       Het beroep is ongegrond. Voor een proceskostenveroordeling is geen aanleiding. 
       
       
     
   
   
     Beslissing 
     
     
       Het College verklaart het beroep ongegrond. 
     
     
     
     
       Deze uitspraak is gedaan door mr. E.R. Eggeraat, mr. H.A,B, van Dorst-Tatomir en mr. E. Dijt, in aanwezigheid van mr. F.E. Mulder, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 18 november 2013. 
     
     
     
       w.g. E.R. Eggeraat			w.g. F.E. Mulder