ECLI: ECLI:NL:RBOVE:2017:1096

Titel: ECLI:NL:RBOVE:2017:1096 Rechtbank Overijssel , 10-03-2017 / 994505-15

Gerecht: Rechtbank Overijssel

Datum uitspraak: 2017-03-10

Zaaknummer: 994505-15

Proceduretype: Eerste aanleg - meervoudig

Onderwerp: Strafrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBOVE:2017:1096

---

Het mestmixbedrijf uit Abbega en de directeur zijn door de rechtbank Overijssel veroordeeld voor het dodelijke ongeluk bij het schoonmaken van een mestsilo in Makkinga. De rechtbank oordeelt dat de man zijn zorgplicht voor de medewerkers ernstig heeft verzaakt. Het bedrijf krijgt een boete van 100.000 euro opgelegd. De directeur is veroordeeld tot een taakstraf van 240 uur en 1 jaar voorwaardelijke celstraf met een proeftijd van 3 jaar. Bij het ongeluk in 2013 kwamen 3 mensen om het leven en raakte een ander zwaargewond.

Rechtbank Overijssel 
     Afdeling Strafrecht  
     
     
       Zittingsplaats Zwolle 
     
     
     
       Parketnummer (P): 994505-15 
       Datum vonnis: 10 maart 2017 
     
     
     
       
         Vonnis (promis) op tegenspraak van de rechtbank Overijssel, meervoudige economische kamer voor strafzaken, rechtdoende in de zaak van de officier van justitie tegen: 
       
       
         
          [verdacht bedrijf] B.V., 
       
       gevestigd te [adres 1] . 
     
     
   
   
     
       1 Het onderzoek op de terechtzitting 
     
     
       Dit vonnis is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de openbare terechtzittingen van 23 november 2015 en 17 februari 2017. De rechtbank heeft kennis genomen van de vordering van de officier van justitie mr. S. Buist en van hetgeen door de vertegenwoordiger van verdachte, [verdachte] en diens raadsman mr. T. van der Goot, advocaat te Leeuwarden, naar voren is gebracht. 
     
     
   
   
     
       2 De tenlastelegging 
     
     
       De verdenking komt er, kort en feitelijk weergegeven, op neer dat verdachte op 19 juni 2013 te Makkinga als werkgever al dan niet opzettelijk in strijd met de bepalingen van de Arbeidsomstandighedenwet handelingen heeft verricht en/of heeft nagelaten, terwijl verdachte wist of redelijkerwijs moest weten dat daardoor levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van werknemers ontstond of te verwachten was,  
       dan wel dat verdachte niet heeft voldaan aan de verplichting tot naleven van de voorschriften en verboden zoals die zijn vastgesteld bij de Arbeidsomstandighedenwet, door een werknemer werkzaamheden te laten verrichten in een mestsilo, terwijl deze werknemer niet permanent werd geobserveerd en/of er bij direct gevaar geen doeltreffende maatregelen zijn genomen om op doeltreffende wijze hulp te bieden. 
     
     
     
       Voluit luidt de – ter terechtzitting gewijzigde – tenlastelegging aan de verdachte, dat: 
     
     
     
       verdachte op of omstreeks 19 juni 2013, te of bij Makkinga, in de gemeente Ooststellingwerf, althans in Nederland, als werkgever in de zin van artikel 1 
       van de Arbeidsomstandighedenwet al dan niet opzettelijk, handelingen heeft verricht en/of nagelaten in strijd met voormelde wet en/of de daarop berustende bepalingen, immers heeft 
       verdachte toen daar in en/of nabij een mestsilo gelegen aan de [adres 2] 
        , zijnde een arbeidsplaats als bedoeld in artikel 1, derde lid onder g van 
       genoemde wet, door een of meer van haar werknemer(s) in de zin van genoemde 
       wet, te weten [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 2] arbeid doen of laten 
       verrichten, bestaande die arbeid uit het schoonmaken van die mestsilo, terwijl 
       niet was/werd voldaan aan 
     
     
     - artikel 5 lid 1 van de Arbeidsomstandighedenwet, immers had verdachte bij 
     
       het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid niet voldaan aan de 
       verplichting schriftelijk in een inventarisatie en evaluatie  vast te leggen 
       welke risico's het schoonmaken van mestsilo's, althans bedoelde mestsilo voor werknemers met zich (mee) 
       bracht en/of 
     
     
     - artikel 3.5g lid 4 van het Arbeidsomstandighedenbesluit, immers, terwijl het 
     
       niet mogelijk was om de maatregelen, bedoeld in artikel 3.5g lid 2 van genoemd 
       besluit te nemen en het noodzakelijk was zich in de gevaarlijke atmosfeer (in 
       bedoelde mestsilo), bedoeld in artikel 3.5g lid 1 van genoemd besluit te 
       begeven, werd die [slachtoffer 1] niet permanent geobserveerd en/of werden 
       geen doeltreffende maatregelen genomen om die [slachtoffer 1] bij direct 
       gevaar onmiddellijk op doeltreffende wijze hulp te bieden en/of 
     
     
     - artikel 8 lid 1 van de Arbeidsomstandighedenwet, immers had verdachte er 
     
       niet voor gezorgd dat die [slachtoffer 1] en/of die [slachtoffer 2] 
       doeltreffend werd(en) ingelicht over de te verrichten werkzaamheden, te weten het 
       schoonmaken van mestsilo’s althans bedoelde mestsilo en de daaraan verbonden risico's en/of alsmede over de maatregelen die erop gericht waren deze risico's te voorkomen of te 
       beperken en/of 
     
     
     - artikel 8 lid 4 van de Arbeidsomstandighedenwet, immers had verdachte niet, 
     
       althans onvoldoende, toegezien op de naleving van de instructies en 
       voorschriften gericht op het voorkomen of beperken van de risico's bij het 
       schoonmaken van die mestsilo, althans mestsilo's (vastgelegd in het "Werkplan 
       veiligheid voor schoonspuiten/ reinigen mestsilo/mestputten)” en/of niet, 
       althans onvoldoende, toegezien op het juiste gebruik van persoonlijke 
       beschermingsmiddelen, 
     
     
     
       terwijl daardoor, verdachte wist of redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van die werknemer(s), althans levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer van die werknemers, 
       ontstond of te verwachten was; 
     
     
     
       ALTHANS, voor zover voor het vorenstaande onder 1 geen veroordeling mocht of zou 
       kunnen volgen, SUBSIDIAIR, terzake dat 
     
     
     
       verdachte op of omstreeks 19 juni 2013, te of bij Makkinga, in de gemeente Ooststellingwerf, althans in Nederland, als werkgever in de zin van artikel 1 
       van de Arbeidsomstandighedenwet, niet heeft voldaan aan de verplichting tot het naleven van de voorschriften en verboden vastgesteld bij of krachtens de op grond van artikel 16, artikel 20, eerste lid en artikel 24, negende lid van de Arbeidsomstandighedenwet vastgestelde algemene maatregel van bestuur voorzover en op de wijze als bij of deze maatregel is bepaald, 
     
     
     
       immers heeft verdachte toen daar in een mestsilo gelegen aan de [adres 2] , zijnde een arbeidsplaats als bedoeld in artikel 1, derde lid onder g van 
       genoemde wet, waarin het niet mogelijk was om de maatregelen, bedoeld in 
       artikel 3.5g. lid 2 van het Arbeidsomstandighedenbesluit te nemen en het 
       noodzakelijk was zich in de gevaarlijke atmosfeer, bedoeld in artikel 3.5g. 
       lid 1 van genoemd besluit te begeven, een van haar werknemers in de zin van 
       genoemde wet, te weten [slachtoffer 1] arbeid doen of laten verrichten, 
       bestaande die arbeid uit het leegmaken en/of schoonmaken van die mestsilo, 
       terwijl niet werd voldaan aan de verplichting dat [slachtoffer 1] tijdens 
       die arbeid permanent werd geobserveerd en/of werden geen doeltreffende 
       maatregelen genomen om die [slachtoffer 1] bij direct gevaar onmiddellijk 
       op doeltreffende wijze hulp te bieden. 
     
     
   
   
     
       3 De vordering van de officier van justitie 
     
     
       De officier van justitie heeft gevorderd dat verdachte wordt veroordeeld tot een geldboete van € 100.000,-- (honderdduizend euro). 
     
     
   
   
     
       4 De voorvragen 
     
     
       De rechtbank heeft vastgesteld dat de dagvaarding geldig is, dat zij bevoegd is tot kennisneming van deze zaak, dat de officier van justitie ontvankelijk is in de vervolging en dat er geen redenen zijn voor schorsing van de vervolging. 
     
     
   
   
     
       5 De beoordeling van het bewijs 
     
     
       Deze paragraaf bevat het oordeel van de rechtbank over de vraag of het tenlastegelegde feit bewezenverklaard kan worden of dat daarvan moet worden vrijgesproken. In het geval de rechtbank tot een bewezenverklaring komt, steunt de beslissing dat verdachte het feit heeft begaan op de inhoud van bewijsmiddelen die als bijlage aan het vonnis zijn gehecht en daarvan op die wijze deel uitmaken. Deze bewijsmiddelen bevatten dan de redengevende feiten en omstandigheden op grond waarvan de rechtbank de overtuiging heeft gekregen dat verdachte het tenlastegelegde heeft begaan. 
     
     
     
       5.1 
       
         De feiten die niet ter discussie staan 
       
       
       
         De rechtbank constateert dat de onderstaande feiten bij de behandeling van de zaak op de terechtzitting niet ter discussie hebben gestaan. 
       
       
       
         Veehouder [veehouder] heeft aan verdachte de opdracht verstrekt om een mestsilo op zijn bedrijfsterrein schoon te maken. Deze opdracht zou op woensdag 19 juni 2013 uitgevoerd worden. Hierover zijn tussen de heer [veehouder] en medewerkers van verdachte telefonische werkafspraken gemaakt.  
       
       
       
         Op 19 juni 2013 waren twee werknemers van verdachte, [slachtoffer 2] en [slachtoffer 1] , aanwezig op het bedrijfsterrein van [veehouder] aan de [adres 2] te Makkinga. Beide werknemers zijn ’s ochtends vroeg begonnen met de schoonmaakwerkzaamheden in de mestsilo. [slachtoffer 1] bevond zich in de mestsilo en [slachtoffer 2] bevond zich buiten de mestsilo. [slachtoffer 1] was de mestsilo aan het schoonspuiten met water, met behulp van een hoge drukslang. Hij droeg een ademluchtkap die met een flexibele luchtslang verbonden was aan een elektrisch aangedreven compressor. [slachtoffer 2] hield, staande op een ladder, toezicht op de werkzaamheden van [slachtoffer 1] . 
         In de loop van de ochtend is er iets mis gegaan in de mestsilo. [slachtoffer 2] riep om hulp en ging vervolgens zonder enige bescherming de mestsilo in. Na het hulpgeroep van [slachtoffer 2] ging een werknemer van een loonbedrijf, [medewerker loonbedrijf] , die ook op het bedrijfsterrein werkzaam was, eveneens de mestsilo in. Daarna ging ook de zoon van de veehouder, [zoon veehouder] , de mestsilo in.  
       
       
       
         De vier personen in de mestsilo zijn allen onwel geworden door een hoog concentraat van waterstofsulfide. Vanwege dit te hoge concentraat zijn de werknemers van verdachte en de zoon van de veehouder ter plaatse overleden. Het vierde slachtoffer, [medewerker loonbedrijf] , is in kritieke toestand met een traumahelikopter naar het UMCG ziekenhuis te Groningen gebracht. Hij heeft het ongeval overleefd. 
       
       
     
     
       5.2 
       
         De standpunten van de officier van justitie en de verdediging 
       
       
       
         
           Het standpunt van de officier van justitie 
         
       
       
       
         De officier van justitie is op basis van het onderliggende strafdossier en de zich daarin            bevindende stukken en getuigenverklaringen van mening dat het primair ten laste gelegde wettig en overtuigend bewezen kan worden. 
       
       
       
         
           Het standpunt van de verdediging 
         
       
       
       
         De raadsman heeft betoogd dat verdachte integraal moet worden vrijgesproken. Hij heeft daartoe aangevoerd dat verdachte niet strafbaar is voor de haar verweten gedragingen nu haar werknemers op de hoogte waren van de gevaren en hiervoor ook instructies hebben gekregen middels een opgesteld werkplan. Voorts is er volgens de raadsman toezicht, dat er volgens het werkplan werd gewerkt, uitgeoefend door de directeur [verdachte] en een werknemer van het bedrijf, de heer [medewerker verdacht bedrijf] .  
         Subsidiair heeft de raadsman betoogd dat de door verdachte getroffen maatregelen voldoende bescherming boden voor het werken in een mestsilo. Er was een werkplan en de middelen waarmee is gewerkt door de werknemers van het bedrijf, boden voldoende bescherming voor het werken in mestsilo’s. De raadsman heeft verder aangevoerd dat er geen noodscenario, zoals omschreven in de folder “Mest stink er niet in”, was opgenomen in het werkplan, omdat dit scenario zowel feitelijk als technisch niet uitvoerbaar zou zijn. Dit blijkt volgens de raadsman ook uit het feit dat heden ten dage andere noodscenario’s worden geadviseerd. 
         Er is volgens de raadsman sprake geweest van een uitzonderlijke situatie, aangezien er spuiwater aan de drijfmest is toegevoegd, waardoor er een dusdanig hogere concentratie van het giftige waterstofsulfide is ontstaan, dat de beschermingsmiddelen waarmee de werknemers waren uitgerust onvoldoende bescherming boden. Niemand binnen het bedrijf was op de hoogte dat dit spuiwater was toegevoegd door de eigenaar van de mestsilo. Was dit wel het geval geweest, dan zou het bedrijf de bewuste mestsilo anders hebben doen benaderen. 
       
       
     
     
       5.3 
       
         De bewijsoverwegingen van de rechtbank 
       
       
       
         
           Het bedrijf [verdacht bedrijf] BV te Abbega 
         
       
       
       
         
          [verdacht bedrijf] BV [verdacht bedrijf] BV) te Abbega bestaat sinds 1 september 1987. Enig aandeelhouder en bestuurder van [verdacht bedrijf] BV is [bedrijf 2] BV. De bestuurder van [bedrijf 2] BV is [verdachte] . Hij heeft de titel van algemeen directeur en is de enige bestuurder en alleen/zelfstandig bevoegd. 
         
          [verdacht bedrijf] BV is gespecialiseerd in het mixen van mest en andere (vloei)stoffen en het door middel van pompen overhevelen van mest en andere(vloei)stoffen. Daarnaast reinigt de BV mestsilo’s. 
       
       
       
         
           Tenlastelegging 
         
       
       
       
         Aan verdachte is tenlastegelegd dat zij als werkgever arbeid heeft laten verrichten op een arbeidsplaats, zijnde een mestsilo, terwijl niet was/werd voldaan aan het bepaalde in de artikelen 5 lid 1 en 8 lid 1 en lid 4 van de Arbeidsomstandighedenwet en het bepaalde in artikel 3.5g lid 1 van het Arbeidsomstandighedenbesluit.  
         Voornoemde artikelen behelzen – kort gezegd – de volgende verplichtingen: 
       
       
         
           er dient te zijn voldaan aan de verplichting in een inventarisatie en evaluatie vast te leggen welke risico’s het schoonmaken van mestsilo’s met zich mee brengt (artikel 5 eerste lid Arbeidsomstandighedenwet); 
         
         
           indien kan worden vermoed dat de atmosfeer op een plaats of in een ruimte in zodanige mate stoffen bevat dat daardoor gevaar voor verstikking, bedwelming, vergiftiging, brand of explosie bestaat, mag een werknemer zich alleen bevinden op die plaats of in die ruimte, indien er permanent wordt geobserveerd en bij direct gevaar onmiddellijke en doeltreffende hulp kan worden geboden (artikel 3.5g lid 1 Arbeidsomstandighedenbesluit);  
         
         
           werknemers dienen doeltreffend te zijn ingelicht over de werkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s en maatregelen om die risico’s te voorkomen (artikel 8 eerste lid Arbeidsomstandighedenwet); 
         
         
           er dient te worden toegezien op de naleving van de instructies en voorschriften gericht op het voorkomen of beperken van die risico’s en te worden toegezien op het juiste gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (art. 8 lid 4 Arbeidsomstandighedenwet). 
         
       
       
       
         De rechtbank ziet zich achtereenvolgens voor de volgende vragen gesteld: 
       
       ( a) is wettig en overtuigend bewezen dat verdachte een of meer van de vier genoemde wettelijke bepalingen heeft overtreden? 
       ( b) zo ja, is door de overtreding van die wettelijke bepaling(en) levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de werknemers [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 2] ontstaan of was dat levensgevaar of die ernstige schade daardoor te verwachten? 
       In het hiernavolgende zal de rechtbank deze twee vragen beantwoorden.  
       
       
         
           Ad (a) Naleving van de wettelijke verplichtingen 
         
       
       
       
         
           1e gedachtestreepje van de tenlastelegging (artikel 5 lid 1 Arbeidsomstandighedenwet) 
         
       
       
       
         Artikel 5 lid 1 van de Arbeidsomstandighedenwet legt de verplichting op aan de werkgever om bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid in een inventarisatie en evaluatie schriftelijk vast te leggen welke risico's de arbeid voor de werknemers met zich brengt. De arbeidsplaats waar de onderhavige tenlastelegging op ziet, betreft naar het oordeel van de rechtbank een gevaarzettende arbeidsplaats die veel risico’s voor werknemers met zich brengt, nu bij de werkprocessen in een (nog ongereinigde) mestsilo zeer wel sprake kan zijn van – indien onbeschermd ingeademd – dodelijke concentraties waterstofsulfide en koolmonoxide. Een dergelijke uiterst gevaarlijke werkomgeving geeft voor de werkgever een extra zorgplicht en vergroot het belang van het constant vergewissen van de mate van gevaar alsook het wegnemen hiervan, alvorens de werkgever een werknemer deze ruimte laat betreden.  
         Bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid legt de werkgever in een inventarisatie en evaluatie schriftelijk vast welke risico’s de arbeid voor de werknemers met zich meebrengt. Deze risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) bevat tevens een beschrijving van de gevaren en de risicobeperkende maatregelen en de risico’s voor bijzondere categorieën van werknemers. Deze verplichting is vastgelegd in artikel 5 lid 1 van de Arbeidsomstandighedenwet. Een plan van aanpak, waarin is aangegeven welke maatregelen zullen worden genomen in verband met de bedoelde risico’s en de samenhang daartussen, maakt deel uit van de risico-inventarisatie en -evaluatie. In het plan van aanpak wordt tevens aangegeven binnen welke termijn deze maatregelen zullen worden genomen.  
       
       
       
         Uit het dossier blijkt dat verdachte een RI&E heeft laten opstellen door de heer [adviseur] , adviseur van de Stichting Gezondheidszorg Agrarische Sectoren (Stigas). De RI&E is gedateerd op 10 maart 2009. [adviseur] heeft voorts op 14 maart 2013 op verzoek van verdachte een Taak Risico Analyse (TRA) opgesteld, in aanvulling op de eerder uitgebrachte RI&E. 
         Zowel uit de RI&E als uit de TRA blijkt naar oordeel van de rechtbank niet dat de risico’s van de werkzaamheden, zoals deze door de twee werknemers van verdachte op 19 juni 2013 te Makkinga zijn uitgevoerd, zijn beoordeeld. Het schoonmaken/reinigen van mestsilo’s maakte geen onderdeel uit van de RI&E en de TRA. 
         De vertegenwoordiger van verdachte heeft hierover ter terechtzitting verklaard dat het klopt dat het schoonmaken c.q. reinigen van mestsilo’s geen deel uitmaakte van de door [adviseur] opgemaakte RI&E en TRA. Door wederzijdse agendaproblemen zou het niet mogelijk zijn geweest voor [adviseur] om een RI&E of TRA op te maken voor het schoonmaken en reinigen van een mestsilo.  
       
       
       
         
           2e gedachtestreepje van de tenlastelegging (artikel 3.5g lid 4 Arbeidsomstandighedenbesluit) 
         
       
       
       
         Ten aanzien van de toepasselijke wettelijke bepalingen omtrent bijzonder gevaarzettende arbeidsplaatsen en de vraag of in dit geval aan de voorschriften uit die bepalingen is voldaan overweegt de rechtbank het volgende. 
         Artikel 3.5g van het Arbeidsomstandighedenbesluit bepaalt dat indien kan worden vermoed dat de atmosfeer op een plaats of in een ruimte in zodanige mate stoffen bevat dat daardoor gevaar bestaat voor onder andere verstikking, bedwelming of vergiftiging, het slechts is toegestaan een werknemer zich op die plaats of in die ruimte te laten bevinden indien uit onderzoek blijkt dat het gevaar niet aanwezig is. 
         De rechtbank concludeert dat omtrent de arbeidsplaats in de onderhavige mestsilo kan worden vermoed dat dit een bijzonder gevaarzettende arbeidsplaats is als bedoeld in dit artikel.  
         In de folder “Mest, stink er niet in” wordt gewaarschuwd dat in mestsilo’s levensgevaarlijke situaties ontstaan door de aanwezigheid van verstikkende gassen, waardoor een werknemer zonder waarschuwing snel bewusteloos kan raken met de dood tot gevolg. Voorts komt uit de folder naar voren dat er altijd vanuit moet worden gegaan dat gevaarlijke gassen in de ruimte aanwezig zijn.  
         Daarnaast blijkt uit het rapport van de deskundigen Verdoes en Buisonjé, beiden verbonden aan Wageningen UR Livestock Research, dat ook uit mest zonder spuiwater dodelijke concentraties gevaarlijke gassen kunnen ontstaan en dat het afdalen in een mestsilo zonder meer altijd risicovol is.  
         Het rapport van de deskundige ir. S.N. Kuper, specialistisch inspecteur Arbeidshygiëne & Chemische Veiligheid van het Expertisecentrum van de directie Arbeidsomstandigheden van de Inspectie SZW (Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid), geeft weer dat men van te voren moest uitgaan van een situatie die potentieel levensbedreigend was. 
         Overigens is uit geen enkel onderzoek gebleken dat het gevaar niet aanwezig zou zijn. Een  inventarisatie en evaluatie over de risico’s die de arbeid voor de werknemer met zich brengt is, zoals hiervoor overwogen, niet opgemaakt en uit het rapport van de deskundige Kuper, voornoemd, blijkt dat de gebruikte arbeidsmiddelen, zoals hierna nader uiteen te zetten, ondeugdelijk waren. 
         De rechtbank concludeert, gezien het vorenstaande, dat het verdachte onder deze omstandigheden niet was toegestaan om een werknemer op de onderhavige arbeidsplaats arbeid te laten verrichten. 
         Daarnaast concludeert de rechtbank op grond van het voren overwogene, dat indien en voor zover de vertegenwoordiger van verdachte heeft willen betogen dat zijn jarenlange ervaring als het hiervoor bedoelde “onderzoek” in de zin van voormeld artikellid moet worden gezien, door verdachte gelet op het gebruik van ondeugdelijke arbeidsmiddelen, geen doeltreffende maatregelen zijn genomen als bedoeld in het tweede lid van artikel 3.5g van het Arbeidsomstandighedenbesluit.  
         Tot slot bepaalt het vierde lid van dit artikel dat indien het niet mogelijk is om doeltreffende maatregelen te nemen om het gevaar af te wenden en het noodzakelijk is om zich in de gevaarlijke atmosfeer te begeven, maatregelen genomen moeten worden om de werknemer bij direct gevaar onmiddellijk op doeltreffende wijze hulp te bieden. Aan dit laatste is niet voldaan. Ingeval dat het gevaar zich zou verwezenlijken was geen enkele voorziening getroffen om de werknemer op een snelle en adequate wijze uit de mestsilo te halen.   
       
       
       
         Voorts en ter adstructie van bovenstaande stelt de rechtbank in dit verband in feitelijke zin, op basis van het dossier en het onderzoek ter terechtzitting, nog het volgende vast. 
       
       
       
         De vertegenwoordiger van verdachte heeft verklaard dat hij wist dat het schoonmaken en reinigen van mestsilo’s gevaarzettend was en dat tijdens het werken met drijfmest gevaarlijke mestgassen vrijkomen. 
         Voorts heeft vertegenwoordiger van verdachte verklaard kennis te hebben genomen van de folder “Mest stink er niet in” die hem door [adviseur] van de Stigas is toegezonden. Daarin staan de gevaren van het werken in een mestsilo opgesomd en staat ook vermeld welke passende maatregelen er dienen worden genomen om die gevaren te beperken. 
         Verdachte heeft naar aanleiding hiervan een werkplan opgesteld hoe te handelen bij het schoonmaken en reinigen van een mestsilo’s. In dit werkplan is een stappenplan opgenomen voor de werknemers van [verdacht bedrijf] BV ten behoeve van het schoonspuiten en het reinigen van mestsilo’s en mestputten. Dit werkplan is ook met de werknemers besproken.  
         Voorts heeft verdachte de werknemers uitgerust met materialen waardoor zij, naar de mening van de vertegenwoordiger van verdachte, veilig konden werken in de mestsilo’s.  
       
       
       
         Uit de rapportage d.d. 22 april 2014, opgesteld door de deskundige P. Houben, werkzaam bij de firma Dekra in Essen (BRD), blijkt dat de ademluchtconfiguratie (de compressor, luchtslang koppelingen en gelaat/masker) niet was getest en gecertificeerd volgens de richtlijn 8/686/EEG en dat de configuratie voor de toepassing waarvoor zij gebruikt werd ongeschikt was. Met name was deze configuratie ongeschikt voor werkzaamheden in hoog toxische omgevingslucht.  
         Op basis van de onderzoeksresultaten is de deskundige van mening dat de primaire oorzaak van het ongeval ligt in de geringe luchtlevering van de compressor. Bij een toenemende belasting van de uit te voeren werkzaamheden en dus een zwaardere beademing van de gebruiker treedt een steeds hoger wordende lekkage op in de luchtkap. Bij zware lichamelijke arbeid verbruikt deze persoon meer zuurstof. Indien de ademluchtconfiguratie/compressor niet voldoende lucht/zuurstof levert, zal de drager van het masker bij het inademen van lucht/zuurstof de buitenlucht (giftige gassen langs de afdichtingsrand van het masker) gaan aanzuigen en dus ook inhaleren.  
       
       
       
         Voorts heeft de heer ir. S.N. Kuper, voornoemd, in januari 2015 het volgende gerapporteerd: 
       
       
         
           In een mestsilo, waarin mest aanwezig is, moet altijd worden uitgegaan van een situatie met direct levens- of gezondheidsgevaar; 
         
         
           Bij de werkzaamheden op 19 juni 2013 in Makkinga moest van tevoren worden uitgegaan van een situatie die potentieel levensbedreigend was (het werken in een mestsilo met mest); 
         
         
           Maatregelen van de werkgever hadden hierop afgestemd moeten worden; 
         
         
           Met door de werkgever beschikbaar gestelde werkplan ‘Veiligheid voor schoonspuiten/ reinigen mestsilo/mestputten’ geeft onvoldoende houvast voor het veilig uitvoeren van de werkzaamheden in de mestsilo; 
         
         
           De compressor die de ademlucht moest leveren aan de werknemer in de mestsilo was daarvoor niet bestemd. De kwaliteit van de uitstromende (adem)lucht is niet getoetst aan de NEN-EN 12021. Er heeft geen controle plaatsgevonden op de hoeveelheid lucht die de compressor leverde; 
         
         
           De verse luchtkap is volgens de gebruiksaanwijzing niet bedoeld om gebruikt te worden bij onafhankelijke adembescherming; 
         
         
           De ademluchtset leverde veel minder lucht dan de benodigde hoeveelheid lucht. Resultaat is dat de werknemer in de silo de overige benodigde lucht via de gezichtsafdichting van het masker uit de silo heeft gehaald. Daarmee is het mogelijk geweest om zwavelwaterstof in hoge concentraties binnen te krijgen; 
         
         
           Er was geen doeltreffende noodprocedure; 
         
         
           Zonder deze tekortkomingen zou het scenario van het scenario van het ongeval zich niet hebben afgespeeld. 
         
       
       
       
         Verder is door de forensisch-technisch onderzoekers die de plaats van het ongeval hebben onderzocht, gerelateerd dat de compressor waarmee werd gewerkt een aantal keren “spontaan” uit viel. Het uitvallen van de compressor duurde iedere keer vier à vijf minuten. Bovendien is geen gebruik gemaakt van twee aan elkaar gekoppelde compressoren die waren aangesloten op twee aparte elektriciteitsgroepen (er was geen tweede ademluchtvoorziening).  
       
       
       
         De rechtbank is op basis van deze rapporten en het forensisch-technische relaas van oordeel dat de beschermingsmiddelen waarmee de werknemers van verdachte werden uitgerust  in vergaande mate onvoldoende bescherming boden voor het werken in een mestsilo. 
         Daarnaast waren er geen  – adequate – maatregelen opgenomen in het werkplan om de werknemers veilig uit de silo te halen bij een noodsituatie, terwijl dit wel door het adviserende orgaan voor de agrarische sector, de Stigas, in haar folder werd voorgeschreven. 
       
       
       
         De rechtbank is gelet op het voorgaande van oordeel dat [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] zonder adequate beschermingsmaatregelen te werk zijn gesteld in een bijzondere, gevaarlijke arbeidsplaats (een mestsilo) en dat er geen doeltreffende maatregelen zijn getroffen om hen bij direct gevaar onmiddellijk en op doeltreffende wijze hulp te bieden.  
       
       
       
         De rechtbank acht niet wettig en overtuigend  bewezen dat niet permanent is geobserveerd. Uit het dossier blijkt dat [slachtoffer 2] zijn collega [slachtoffer 1] permanent heeft geobserveerd en te hulp is geschoten toen hij zag dat het mis ging. Zonder adequate reddingsmiddelen tot zijn beschikking mocht zijn reddingspoging echter niet baten en is hij uiteindelijk ook zelf bedwelmd geraakt en overleden. 
       
       
       
         
           3e gedachtestreepje van de tenlastelegging (artikel 8 lid 1 Arbeidsomstandighedenwet) 
         
       
       
       
         Uit het hiervoor genoemde rapport van de deskundige S.N. Kuper blijkt dat het door verdachte zelf opgestelde werkplan onvoldoende houvast gaf voor het veilig uitvoeren van de werkzaamheden in de mestsilo. 
         Ook heeft [adviseur] verklaard dat hij het werkplan niet kent, maar dat hij de maatregelen en middelen die daarin staan opgesomd als onvoldoende zou hebben beoordeeld. 
         Nu er om te beginnen ook geen RI&E was opgesteld voor het werken in de mestsilo’s, is de rechtbank van oordeel dat [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] niet doeltreffend waren ingelicht over de wijze waarop een mestsilo moest worden schoongemaakt en over de daaraan verbonden risico’s en de wijze waarop deze risico’s konden worden voorkomen. De rechtbank vermag hierbij – anders dan de raadsman – niet in te zien dat deze inlichtingenplicht onvoldoende concreet zou zijn en ziet dan ook geen reden de dagvaarding op dit punt partieel nietig te verklaren. 
       
       
       
         
           4e gedachtestreepje van de tenlastelegging (artikel 8 lid 4 Arbeidsomstandighedenwet) 
         
       
       
       
         Uit het dossier volgt dat er door verdachte veiligheidsinstructies zijn opgesteld voor het werken in mestsilo’s en dat deze instructies zijn besproken met de werknemers. De rechtbank is van oordeel dat er van uit moet worden gegaan dat na de verschaffing van papieren veiligheidsinstructies en bespreking van deze instructies met de werknemers, die opgestelde instructies worden nageleefd door de werknemers. Van een werkgever met een bedrijfsomvang van verdachte, kan niet worden gevergd dat telkens als er een klus wordt uitgevoerd ter plaatse wordt gecontroleerd of de gestelde veiligheidsinstructies daadwerkelijk worden opgevolgd. Er kan dan naar het oordeel van de rechtbank worden volstaan met, zoals door verdachte is gedaan, het steekproefsgewijs controleren of de veiligheidsvoorschriften worden opgevolgd, daargelaten de vraag of deze voorschriften in het concrete geval adequaat en afdoende zijn geweest. 
         De rechtbank zal verdachte dan ook vrijspreken van dit onderdeel. 
       
       
       
         
           Daderschap van [verdacht bedrijf] BV 
         
       
       
       
         Verdachte heeft haar werknemers, tewerkgesteld in een gevaarlijke arbeidssituatie, zoals bedoeld in artikel 3.5g van het Arbeidsomstandighedenbesluit, i.c. een mestsilo. Het door haar werknemers doen reinigen van mestsilo’s past binnen de normale bedrijfsvoering van verdachte en is haar dientengevolge ook dienstig. Verdachte heeft als werkgever de beschikkingsmacht over de omstandigheden waaronder haar werknemers worden tewerkgesteld. Zij heeft voorts via beslissingen en keuzes van haar bestuurder, met het verzaken van de wettelijke verplichting tot een schriftelijke risico-inventarisatie & -evaluatie (RI&E), evenals de verplichting tot doeltreffende inlichting van haar werknemers over (onder meer) de risico’s verbonden aan de schoonmaak van mestsilo’s, niet de in redelijkheid van haar als werkgever te vergen zorg betracht, doch slechts volstaan met een zelf opgesteld werkplan. Zij heeft tevens – en daarin ligt het zwaartepunt van het strafbare verwijt – haar werknemers [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] onvoldoende beschermd tegen het gevaar dat gepaard gaat met de reiniging van mestsilo’s en hen voorts geen doeltreffende hulpmaatregelen beschikbaar gesteld ter ontsnapping aan dat gevaar dat zich op 19 juni 2013 heeft verwezenlijkt.  
         De wettelijke verplichting tot een RI&E is er niet voor niets; het geeft invulling aan de algemene onderzoeksplicht, te vervullen zoals een zorgvuldig werkgever betaamt. Was verdachte haar verplichtingen in dat verband nagekomen, dan had zij geweten dat de beschikbaar gestelde hulp- en beschermingsmiddelen onvoldoende waren voor de gevaarlijke omstandigheden waaronder [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] hun werkzaamheden in de mestsilo hebben moeten verrichten.   
         De rechtbank concludeert dan ook dat, door toerekening van de wetenschap bij haar bestuurder omtrent het gevaar van de arbeidssituatie en het desondanks onvoldoende betrachten van de redelijkerwijs van haar te vergen zorg, de strafbare omissies aan verdachte kunnen worden toegerekend.  
       
       
       
         
           Ad (b) Causaal verband tussen overtreding van de wettelijke bepalingen en levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de werknemers [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 2] & (te vergen) wetenschap van dat causale verband  
         
       
       
       
         Het feit dat de vertegenwoordiger van verdachte ter zitting heeft aangegeven dat het bedrijf al jaren op deze wijze te werk te gaat zonder dat er problemen zijn gerezen, kan verdachte in dit verband niet disculperen, doch maakt dat de rechtbank niet bewezen acht dat verdachte  wist  dat [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] (het verwezenlijkte) gevaar liepen; de rechtbank gaat er van uit dat verdachte vertrouwde op een goede afloop, zij het onterecht. De rechtbank merkt in dat verband op dat wat er zij van de haalbaarheid in praktische dan wel financiële zin van dergelijke maatregelen, zoals bepleit door en namens verdachte, ingeval van het ontbreken van adequate bescherming tegen, en hulpverlening bij, levensgevaarlijke risico’s, geldt dat een werkgever simpelweg dient af te zien van het tewerkstellen en daarmee blootstellen van haar werknemers aan een gevaarlijke arbeidsplaats, zoals een mestsilo.  
         De rechtbank acht wettig en overtuigend bewezen dat verdachte, door toerekening via haar bestuurder, op z’n minst redelijkerwijs moest weten dat met de beschikbaar gestelde – inadequaat gebleken – beschermingsmiddelen, levensgevaar dan wel ernstige schade aan de gezondheid van haar ondergeschikten [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] ontstond of te verwachten was. 
       
       
       
         In reactie op het verweer dat het levensgevaar niet te voorzien zou zijn geweest voor verdachte, vanwege de haar onbekende complicatie dat er spuiwater zou zijn toegevoegd aan de mest in de te reinigen silo, overweegt de rechtbank nog het volgende. 
         Uit een rapport van juli 2016, opgemaakt door de deskundigen N. Verdoes en  
         F.E. de Buisonjé, blijkt dat er zowel in 2012 en 2013 zwavelhoudend spuiwater aan de mest is toegevoegd, maar dat het onwaarschijnlijk is dat dit spuiwater effect heeft gehad op de concentraties verstikkende gassen ten tijde van het ongeval in juni 2013. Het is volgens de deskundigen niet duidelijk of alleen het spuiwater de vorming van een dodelijke hoeveelheid gas heeft veroorzaakt. Ook uit mest zonder spuiwater kunnen dodelijke concentraties ontstaan. Het afdalen in een (bijna) gesloten mestsilo zonder bijgemengd spuiwater is ook risicovol volgens de deskundigen. 
         Op grond van deze rapportage concludeert de rechtbank dat het eventueel toevoegen van spuiwater moet worden geacht geen significant effect te hebben gehad op de dodelijke concentraties gas. 
       
       
       
         De rechtbank concludeert dat het primair tenlastegelegde wettig en overtuigend kan worden bewezen.  
       
       
     
     
       5.4 
       
         De conclusie 
       
       
       
         De rechtbank is door de inhoud van de wettige bewijsmiddelen tot de overtuiging gekomen, dat de verdachte het primair tenlastegelegde heeft begaan, met dien verstande dat:  
       
       
       
         verdachte op 19 juni 2013, te of bij Makkinga, in de gemeente Ooststellingwerf, als werkgever in de zin van artikel 1 van de Arbeidsomstandighedenwet opzettelijk, handelingen heeft verricht en nagelaten in strijd met voormelde wet en de daarop berustende bepalingen, immers heeft 
         verdachte toen daar in en/of nabij een mestsilo gelegen aan de [adres 2] 
          , zijnde een arbeidsplaats als bedoeld in artikel 1, derde lid onder g van 
         genoemde wet, door haar werknemers in de zin van genoemde 
         wet, te weten [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] arbeid doen of laten 
         verrichten, bestaande die arbeid uit het schoonmaken van die mestsilo, terwijl 
         niet was/werd voldaan aan 
       
       
       - artikel 5 lid 1 van de Arbeidsomstandighedenwet, immers had verdachte bij 
       
         het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid niet voldaan aan de 
         verplichting schriftelijk in een inventarisatie en evaluatie vast te leggen 
         welke risico's het schoonmaken van mestsilo's, althans bedoelde mestsilo voor werknemers met zich meebracht en 
       
       
       - artikel 3.5g lid 4 van het Arbeidsomstandighedenbesluit, immers, terwijl het 
       
         niet mogelijk was om de maatregelen, bedoeld in artikel 3.5g lid 2 van genoemd 
         besluit te nemen en het noodzakelijk was zich in de gevaarlijke atmosfeer (in 
         bedoelde mestsilo), bedoeld in artikel 3.5g lid 1 van genoemd besluit te 
         begeven, werden geen doeltreffende maatregelen genomen om  [slachtoffer 1] bij direct gevaar onmiddellijk op doeltreffende wijze hulp te bieden en 
       
       
       - artikel 8 lid 1 van de Arbeidsomstandighedenwet, immers had verdachte er 
       niet voor gezorgd dat die [slachtoffer 1] en die [slachtoffer 2] doeltreffend werden ingelicht over de te verrichten werkzaamheden, te weten het schoonmaken van mestsilo’s en de daaraan verbonden risico's en alsmede over de maatregelen die erop gericht waren deze risico's te voorkomen of te beperken, 
       
       
         terwijl daardoor, naar verdachte redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van die werknemers ontstond of te verwachten was. 
       
       
       
         De rechtbank heeft de eventueel in de tenlastelegging voorkomende schrijffouten verbeterd in de bewezenverklaring. Verdachte wordt hierdoor niet in haar verdediging geschaad.  
       
       
       
         De rechtbank acht niet bewezen wat aan de verdachte primair meer of anders is tenlastegelegd, zodat zij haar daarvan zal vrijspreken. 
       
       
     
   
   
     
       6 De strafbaarheid van het bewezenverklaarde 
     
     
       Het bewezenverklaarde levert op het misdrijf:  
     
     
     
       
         overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan . 
     
     
   
   
     
       7 De strafbaarheid van de verdachte  
     Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van verdachte uitsluiten. De rechtbank oordeelt daarom dat verdachte strafbaar is voor het bewezenverklaarde feit. 
     
   
   
     
       8 De op te leggen straf of maatregel 
     
     
       8.1 
       
         De gronden voor een straf of maatregel 
       
       
       
         Bij de strafoplegging houdt de rechtbank rekening met de aard en de ernst van het gepleegde feit, en de omstandigheden waaronder dit is begaan, zoals die uit het dossier en tijdens de behandeling ter terechtzitting naar voren zijn gekomen. Ook neemt de rechtbank de volgende factoren in aanmerking.  
       
       
       
         Verdachte heeft twee van haar werknemers, zonder dat zij daartoe in voldoende mate uitgerust en voorgelicht waren, werkzaamheden laten verrichten in een mestsilo, terwijl vermoed kon worden dat die mestsilo verstikkende en levensgevaarlijke gassen waterstofsulfide en koolmonoxide bevatte. Verdachte heeft haar werknemers blootgesteld aan een situatie waarin, indien het immer aanwezige gevaar voor de werknemer die zich in de mestsilo bevindt zich daadwerkelijk verwezenlijkt, geen hulp kan worden geboden door de werknemer die zich daarbuiten bevindt, waardoor de eerstgenoemde werknemer in feite ten dode is opgeschreven. Verdachte heeft hierdoor haar zorgplicht ernstig verzaakt. Ten gevolge hiervan zijn de werknemers [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] overleden. Ook [zoon veehouder] , de zoon van de opdrachtgever, is omgekomen in een poging de werknemers te redden. Een vierde slachtoffer dat te hulp schoot, [medewerker loonbedrijf] , heeft het ongeval ternauwernood overleefd. 
         De rechtbank acht het bewezen verklaarde feit zeer ernstig en rekent het verdachte aan dat zij niet de verantwoordelijkheid heeft genomen die zij ten opzichte van haar werknemers had.  
         Te meer nu verdachte wist dat er potentiële gevaren kleefden aan het werken binnen een mestsilo en niet die maatregelen heeft getroffen die werden aangeraden door de adviserende instantie voor de agrarische sector de Stigas, noch andere maatregelen heeft getroffen om het verwezenlijkte gevaar te voorkomen. 
         Daar staat tegenover dat verdachte na het noodlottige ongeval door de invoering van een werkrobot getracht heeft de arbeidsomstandigheden, waarbinnen in een mestsilo moet worden gewerkt, te verbeteren. De rechtbank weegt voorts mee dat onderhavige procedure aanzienlijke tijd in beslag heeft genomen.  
         De rechtbank realiseert zich dat door verdachtes handelen aan de nabestaanden onherstelbaar leed is toegebracht, doch dat een strafoplegging, in welke vorm of omvang dan ook, dit leed niet ongedaan zal kunnen maken. 
         Het hiervoor overwogene in aanmerking nemend acht de rechtbank oplegging van een geldboete van € 100.000,-- (honderdduizend euro), zoals geëist de officier van justitie, passend en geboden.  
       
       
       
       
       
       
     
   
   
     
       9 De toegepaste wettelijke voorschriften 
     
     
       De hierna te nemen beslissing berust op de hiervoor genoemde wetsartikelen. Daarnaast berust deze beslissing op de artikelen 23, 24, 51 en 91 Sr en art 1, 2 en 6 van de Wet op de economische delicten en artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet. 
     
   
   
     
       10 De beslissing 
     
     
       De rechtbank: 
     
     
     
       
         bewezenverklaring 
       
     
     
       
         verklaart bewezen, dat verdachte het primair tenlastegelegde heeft begaan, zoals hierboven omschreven; 
       
       
         verklaart niet bewezen wat aan verdachte primair meer of anders is tenlastegelegd en spreekt haar daarvan vrij; 
       
     
     
     
       
         strafbaarheid 
       
     
     
       
         verklaart het bewezenverklaarde strafbaar; 
       
       
         verklaart dat het bewezenverklaarde het volgende strafbare feit oplevert: 
       
     
     
     
       het misdrijf: 
       
         
         Overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan; 
       
     
     - verklaart verdachte strafbaar voor het onder primair bewezenverklaarde; 
     
     
       
         straf 
       
     
     
     - veroordeelt verdachte tot een  geldboete , van  € 100.000,-- (honderdduizend euro) . 
     
     
       Dit vonnis is gewezen door mr. J. Wentink, voorzitter, mr. H. Stam en mr. M. Aksu, rechters, in tegenwoordigheid van H.J. Veldhuis, griffier, en is in het openbaar uitgesproken op  
       10 maart 2017. 
     
     
     
     
       
         Bijlage bewijsmiddelen 
       
     
     
     
       
         Leeswijzer 
       
       Deze bijlage maakt deel uit van het vonnis en bevat de bewijsmiddelen.  
     
     
     
       Wanneer hierna wordt verwezen naar dossierpagina’s, zijn dit bladzijden uit het dossier dat zich bevindt in vier ordners, genaamd Rendeux opgemaakt door de districtsrecherche van de politie Fryslân. Tenzij hieronder anders wordt vermeld, wordt steeds verwezen naar bladzijden van een in de wettelijke vorm, door daartoe bevoegde personen, opgemaakt proces-verbaal. 
     
     
     
       1. 
     
     
     
       De verklaring die de vertegenwoordiger van verdachte, [verdachte] , ter terechtzitting van 17 februari 2017 heeft afgelegd, voor zover inhoudende, zakelijk weergegeven:  
     
     
     
       Ik ben de feitelijk leidinggevende van [verdacht bedrijf] BV. Ik ben de enige bestuurder en in die hoedanigheid alleen en zelfstandig bevoegd. Mijn bedrijf is gespecialiseerd in het mixen van mest en andere (vloei)stoffen en het door middel van pompen overhevelen van mest en andere(vloei)stoffen. Daarnaast reinigt het bedrijf mestsilo’s, dat is ongeveer een tiende van onze werkzaamheden. 
       Op 19 juni 2013 hebben twee medewerkers van mijn bedrijf, [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] een mestsilo schoongemaakt op een boerderij te Makkinga. Het klopt dat ik beide medewerkers opdracht heb gegeven om die mestsilo schoon te maken. Ik heb vooraf met de eigenaar van het bedrijf, de heer [veehouder] gesproken. 
       Ik weet dat het schoonmaken en reinigen van mestsilo’s gevaarzettend is en dat met het werken met drijfmest gevaarlijke mestgassen vrijkomen. 
       Ik ken de folder “Mest stink er niet in”. Ik heb deze folder van [adviseur] van de Stigas toegezonden gekregen; hierin staan de gevaren van het werken in mestsilo opgesomd en daarin staat ook vermeld welke passende maatregelen er dienen worden genomen om die gevaren te beperken. Ik wist dat zelf ook wel omdat ik vijftien jaar lang mestsilo’s heb schoongemaakt. 
       Ik heb naar aanleiding hiervan een werkplan opgesteld hoe te handelen bij het schoonmaken en reinigen van een mestsilo’s. In dit werkplan is een stappenplan opgenomen voor de werknemers van [verdacht bedrijf] BV ten behoeve van het schoonspuiten en het reinigen van mestsilo’s en mestputten. Ik heb dit werkplan met mijn werknemers besproken.  
       
        [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] hebben dit werkplan ook gezien en het is met hen besproken. U vraagt mij waarom er geen tweede compressor aanwezig was op het terrein waar er schoongemaakt werd. Ik kan dat niet zeggen, deze compressor had er moeten zijn.  
       We gebruikten het masker en compressor al tien jaar het is in de praktijk geboren configuratie. Deze is inderdaad niet officieel gekeurd.  
        U vraagt mij waarom er geen veiligheidslijn en harnas is gebruikt zoals in de folder is omschreven. Dat is simpel te verklaren omdat de praktijk weerbarstiger is dan de theorie. Zo’n lijn moet bevestigd worden op een katrol en die moet op zijn beurt weer bevestigd worden op de rand van de mestsilo. Die rand verschilt van dikte dus kan het katrol niet altijd geplaatst worden en als het kan stuit je nog op een probleem; degene die gered moet worden wordt omhoog getrokken en dan zou hij rechtstreeks naar beneden vallen met alle gevolgen van dien. Er was dus geen levenslijn. 
       Een noodprocedure is er dan inderdaad niet. Als de man in de silo niet in staat is om zelfstandig eruit te gaan, kan de man op de trap niets doen, behoudens 112 bellen. Ik ben verantwoordelijk voor die noodprocedure. Het klopt dat ik geen RI&E heb laten opmaken voor het reinigen van mestsilo’s. Dit had voornamelijk te maken met agendaproblemen tussen de opsteller, [adviseur] van de Stigas en ons te maken. Ook in de TRA’s zijn de reinigingswerkzaamheden inzake mestsilo’s niet opgenomen.  
     
     
     
       2. 
     
     
     
       Een proces-verbaal van verhoor (getuige verklaring 11 van het dossier), voor zover inhoudende de verklaring van de getuige [adviseur] , zakelijk weergegeven: 
     
     
     
       Ik ben sinds 1992 bij Stigas werkzaam. Dat staat voor stichting gezondheidszorg agrarische sector. Ik ben gecertificeerd arbeidsdeskundige. Ik mag ook een RI&E opstellen. Dat heeft dezelfde waarde als een toetsing van een arbodienst. 
       Wij komen alleen op uitnodiging bij bedrijven. Wij ondersteunen de bedrijven bij hun risico inventarisatie. Maat ze mogen het ook in eigen beheer doen. Loonbedrijven hebben een branche RI&E. Het doel is dat ze in hun eigen vakgebied een risico inventarisatie 
       kunnen doen. Het is de eigen verantwoordelijkheid van de werkgever. Beneden de 25 
       werknemers mag je dit in eigen beheer doen. Als een bedrijf een VCA certificaat heeft 
       moet de Arbo dienst het wel checken. Ik ken het loonbedrijf [verdacht bedrijf] te Abbega. 
       Ze stonden vooral bekend als mestmixers. Dat is wat ik gezien heb. Het schoonmaken daarvan ik in de RI&E opgeschreven. Ik wist op het moment dat ik daar was niet dat zij ook mestsilo’s schoon maakten. 
       Ik heb dit advies gegeven voor de werkzaamheden op basis van het mixen. Niet op 
       basis van het schoonmaken van mes silo’s. 
       Ik heb de materialen op de werkplek niet gezien. Ze waren al op de tweede of derde dag bezig. Ze waren alleen aan de buitenkant bezig. In mijn toelichting staat: bedrijf heeft een compressor met aanblaasmasker beschikbaar. Ik heb dat niet gezien. Het is voor mij geen dwingend punt voor het renoveren van een mestsilo. Ik vond dit voldoende. En of het een halfgelaat of een volgelaat masker was heb ik niet over nagedacht.  
       Voor het schoonmaken van de mestsilo’s had ik dit als onvoldoende beoordeeld. Als de stroom uitvalt heb je geen frisse lucht meer. De slang mag niet afknellen. En de persoon moet een harnas aan hebben. Als er een tweede compressor naast had gestaan had ik ook onvoldoende geadviseerd. Ik had een perslucht geadviseerd. 
       Ik ken het hele werkplan van [verdacht bedrijf] BV niet. 
     
     
     
       3. 
     
     
     
       Een proces-verbaal van verhoor (getuige verklaring 15 van het dossier), voor zover inhoudende de verklaring van de getuige [getuige] , zakelijk weergegeven: 
     
     
     
       Ik werk voor [verdacht bedrijf] BV sinds juli 2011 op contractbasis voor onbepaalde tijd voor 8 uur in de week. 
       Ben je bekend met de Risico Inventarisatie & evaluatie (RI&E) uit 2009? 
       Antw.: Ik ken hem wel oppervlakkig maar ben niet bij de opzet betrokken geweest.  
       Ben je bekend met de Taak Risico Analyses (TRA) uit 2013? 
       Antw.: Ja die ken ik wel. 
       Wie heeft de TRA opgesteld? 
       Antw.: Deze is door [adviseur] van Stigas opgesteld. Stigas is de adviseur van de 
       werkgever, een commercieel bedrijf. 
       Was het schoonmaken van mestsilo’s ook geselecteerd voor een TRA? 
       Antw. : Ja, deze was wel geselecteerd maar gezien de periode speelde dat toen niet. 
       Het schoonmaken van mestsilo’s wordt enkel in voorjaar cq zomer uitgevoerd. 
       Omdat het nodig is uit oogpunt van veiligheid, verzekering en wettelijke 
       voorschriften. Je moet dit gewoon op orde hebben. Daarnaast is het een aanvulling op 
       de RI&E. 
       Is er een TRA opgesteld voor het schoonmaken van mestsilo’s? 
       Antw.: Nee. Ik wist dat het in de planning stond om mee genomen te worden in de TRA. 
       Ben je bekend met het werkplan Veiligheid voor het schoonspuiten/reinigen 
       mestsilo/mestputten? 
       Antw.: Ja, daar ben ik wel bekend mee. 
       Waarom is dit werkplan opgesteld? Wat was de aanleiding? 
       Antw.: De aanleiding weet ik zo niet. Het doel was volgens mij het optimaliseren en het feit dat er niets geregeld was mbt het schoonmaken van de silo’s. Ook gelet op de folder ‘Mest stink er niet in’. Wij vonden dat er in de folder te weinig over in stond mbt veiligheid. 
       Wie heeft het initiatief genomen om dit werkplan te maken? 
       Antw.: [verdachte] , het initiatief ligt bij hem. 
       Wie heeft het werkplan geschreven? 
       Antw.: [verdachte] . 
       Is de folder gebruikt bij het opstellen van het werkplan ‘Veiligheid voor het 
       schoonspuiten/reinigen mestsilo/mestputten’ ? 
       Antw.: Dat weet ik niet. Hij heeft volgens mij wel bij [verdachte] op het bureau gelegen. 
       Is deze folder gebruikt bij de beoordeling van het schoonmaken van mestsilo’s? 
       Antw.: Volgens mij heb ik de bruikbare onderdelen van de folder onderstreept en aan 
       
        [verdachte] voorgelegd. 
     
     
     
       4. 
     
     
     
       Een relaasproces-verbaal Forensisch technisch onderzoek (bijgevoegd in het forensisch dossier opgemaakt door de verbalisant [verbalisant] , zakelijk weergegeven: 
     
     
     
       Op 19 juni 2013 vond een ongeval plaats op een boerderij, gevestigd aan de [adres 2] te Makkinga. Hierbij verloren drie mannen het leven en werd een vierde man zwaar gewond afgevoerd naar het ziekenhuis. 
       Het volgende had plaatsgevonden: 
       De boer van deze boerderij, genaamd [veehouder] (sr) wilde de mestsilo op zijn terrein laten legen en reinigen door het [verdacht bedrijf] uit Abbega omdat de mixer in de silo defect was. Om deze te repareren moest de silo leeg gemaakt en gereinigd worden. 
       Op 19 juni 2013, omstreeks 06.30 uur, waren de werknemers van [verdacht bedrijf] gearriveerd bij de 
       boerderij en omstreeks 07.30 uur was een van deze mannen in de silo aan het werk gegaan. 
       Een tweede man van [verdacht bedrijf] was buiten de silo en een derde man van het loonbedrijf [bedrijf 3] 
       was eveneens buiten de silo aanwezig. Deze man moest zorgen dat de mest en het water van het spoelen werden weggezogen. 
       De man in de silo droeg een “gelaatmasker” welke met een lange slang aan een luchtcompressor was gekoppeld die buiten de silo was geplaatst. 
       Deze “adembescherming” zorgde voor een overdruk in genoemd masker en toevoer van frisse ademlucht. 
       Tijdens de werkzaamheden in de silo was er kennelijk iets mis gegaan met de luchttoevoer van de man in de silo. Omstreeks 11.00 uur had de man in de silo om hulp geroepen, waarna zijn collega buiten de silo hem wilde redden. Hierbij kwam de redder ook in de problemen en raakte onwel. Dit zelfde gebeurde ook met de derde redder, de werknemer van het loonbedrijf [bedrijf 3] en daarna nog de vierde redder, de zoon van de boer, [veehouder] 
       Tijdens dit onderzoek werd gezien/geconstateerd dat een werknemer van het bedrijf [verdacht bedrijf] BV te weten slachtoffer [slachtoffer 1] had gebruik gemaakt van ademluchtbescherming. 
       Dit betrof een gelaatsmasker welke via een slang aan een luchtcompressor was gekoppeld. 
       Deze compressor werkte elektrisch (230 volt) en stond naast de mestsilo opgesteld. 
       Bij onze komst ter plaatse was deze compressor nog in werking. 
       De luchtslang van het gelaatscherm was door brandweerpersoneel tijdens het bergen van het 
       slachtoffer losgetrokken bij de bovenzijde koppeling aan het eind van de luchtslang. 
       De luchtslang was nog aan de in werking zijnde compressor gekoppeld. 
       Tijdens de aanwezigheid van voornoemde collega’s viel genoemde compressor een aantal keren “spontaan” uit.  Het uitvallen van de compressor duurde iedere keer 4 à 5 minuten. 
       Uit metingen (ter plaatse) kon blijken dat de stroomvoorziening naar de elektriciteitsstekker van de compressor nog intact was (230 volt). 
       Hierdoor rees het vermoeden bij de onderzoekers dat de compressor mogelijk defect was, hetzij door de lange werkperiode oververhit was geraakt en een thermische beveiliging in werking was gegaan, waardoor de compressor regelmatig uit viel. 
       Er was op de plaats-delict slechts voor een persoon een ademlucht voorziening aanwezig, 
       namelijk de apparatuur waarmee slachtoffer [slachtoffer 1] aan het werk was. Er was geen tweede ademlucht voorziening, nood en/of back-up voorziening op de plaats-delict aanwezig. 
     
     
     
       5. 
     
     
     
       Een geschrift zijnde het werkplan van de firma [verdacht bedrijf] BV inhoudende een stappenplan hoe te handelen bij het schoonmaken van een mestsilo ( bijlage 6 bij kenmerk 411300948/03). 
     
     
     
       6. 
     
     
     
       Een geschrift zijnde de folder “Mest stink er niet in” van de stichting Stigas waarin de vuistregels staan beschreven bij het betreden van een mestopslag of giertank (bijlage 7 bij kenmerk 411300948/03) 
     
     
     
       7. 
     
     
     
       Een geschrift zijnde een rapport d.d. juli 2016 opgemaakt door de deskundigen N. Verdoes en F.E. de Buisonjé waaruit blijkt dat er zowel in 2012 en 2013 zwavelhoudend spuiwater aan de mest is toegevoegd, maar dat het onwaarschijnlijk is dat dit spuiwater effect heeft gehad op de concentraties verstikkende gassen ten tijde van het ongeval in juni 2013. Het is volgens de deskundigen niet duidelijk of alleen het spuiwater de vorming van een dodelijke hoeveelheid gas heeft veroorzaakt. Ook uit mest zonder spuiwater kunnen dodelijke concentraties ontstaan. Het afdalen in een (bijna) gesloten mestsilo zonder bijgemengd spuiwater is ook risicovol volgens de deskundigen. 
     
     
     8.  
     
     
       Een geschrift zijnde een rapportage d.d. 22 april 2014 opgesteld door de deskundige P. Houben (bijlage 6 van het forensisch dossier) werkzaam bij de firma Dekra in Essen (BRD) waaruit blijkt dat de ademluchtconfiguratie (de compressor, luchtslang koppelingen en gelaat/masker) niet was getest en gecertificeerd volgens de richtlijn 8/686/EEG en dat de configuratie voor toepassing waarvoor zij gebruikt werd ongeschikt was. Met name was deze configuratie ongeschikt voor werkzaamheden in hoog toxische omgevingslucht.  
       Op basis van de onderzoeksresultaten is de deskundige van mening, dat de primaire oorzaak van het ongeval ligt in de geringe luchtlevering van de compressor. Bij een toenemende belasting van de uit te voeren werkzaamheden en dus een zwaardere beademing van de gebruiker treed een steeds hoger wordende lekkage op in de luchtkap. 
       Bij zware lichamelijke arbeid verbruikt deze persoon meer zuurstof. Indien de ademluchtconfiguratie/compressor niet voldoende lucht/zuurstof levert 
       zal de drager van het masker bij het inademen van lucht/zuurstof de buitenlucht (giftige gassen) langs de afdichtingrand van het masker gaan aanzuigen en dus ook inhaleren.  
     
     
     
       9. 
     
     
     
       Een geschrift zijnde een rapport d.d. januari 2015 opgesteld door de heer ir. S.N. Kuper, specialistisch inspecteur Arbeidshygiëne & Chemische Veiligheid van het Expertisecentrum van de directie Arbeidsomstandigheden, van de Inspectie SZW, van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (bijlage 11, bij kenmerk 411300948/03) 
        waarin hij heeft geconcludeerd dat: 
     
     
       
         in een mestsilo, waarin mest aanwezig is, moet altijd worden uitgegaan van een situatie met direct levens- of gezondheidsgevaar; 
       
       
         bij de werkzaamheden op 19 juni 2013 in Makkinga moest van tevoren worden uitgegaan van een situatie (het werken in een mestsilo met mest) die potentieel levensbedreigend was; 
       
       
         maatregelen van de werkgever hadden hierop afgestemd moeten worden; 
       
       
         het door de werkgever beschikbaar gestelde werkplan ‘Veiligheid voor schoonspuiten/reinigen mestsilo/mestputten’ geeft onvoldoende houvast voor het veilig uitvoeren van de werkzaamheden in de mestsilo; 
       
       
         de compressor die de ademlucht moest leveren aan de werknemer in de mestsilo was daarvoor niet bestemd. De kwaliteit van de uitstromende (adem)lucht is niet getoetst aan de NEN-EN 12021. Er heeft geen controle plaatsgevonden op de hoeveelheid lucht die de compressor leverde; 
       
       
         De verse luchtkap is volgens de gebruiksaanwijzing niet bedoeld om gebruikt te worden bij onafhankelijke adembescherming; 
       
       
         De ademluchtset leverde veel minder lucht dan de benodigde hoeveelheid lucht. Resultaat is dat de werknemer in de silo de overige benodigde lucht via de gezichtsafdichting van het masker uit de silo heeft gehaald. Daarmee is het mogelijk geweest om zwavelwaterstof in hoge concentraties binnen te krijgen; 
       
       
         Er was geen doeltreffende noodprocedure; 
       
       
         Ernstige tekortkomingen zijn geconstateerd. Zonder deze tekortkomingen zou het scenario van het scenario van het ongeval zich niet hebben afgespeeld.