ECLI: ECLI:NL:RBDOR:2008:BC1704

Titel: ECLI:NL:RBDOR:2008:BC1704 Rechtbank Dordrecht , 09-01-2008 / 63220 / HA ZA 06-2087

Gerecht: Rechtbank Dordrecht

Datum uitspraak: 2008-01-09

Zaaknummer: 63220 / HA ZA 06-2087

Proceduretype: Eerste aanleg - enkelvoudig

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBDOR:2008:BC1704

---

Eindvonnis in zaak waarin ziekenhuis wordt aangesproken na een beweerdelijke fout tijdens een operatie. Na het deskundigenbericht worden de vorderingen afgewezen.

vonnis 
       RECHTBANK DORDRECHT 
     
     
     Sector civiel recht 
     
     
     zaaknummer / rolnummer: 63220 / HA ZA 06-2087 
     
     Vonnis van 9 januari 2008 
     
     in de zaak van 
     
     
       [eiser], 
       wonende te [woonplaats], 
       eiser, 
       procureur mr. J.A. Visser, 
       advocaat mr. C.C. van Wijburg te Utrecht, 
     
     
     tegen 
     
     
       de stichting 
       STICHTING ALBERT SCHWEITZER ZIEKENHUIS,  
       gevestigd te Dordrecht, 
       gedaagde, 
       procureur mr. V.J. Groot, 
       advocaat mr. J.J.W. Remme te Utrecht. 
     
     
     
     Partijen worden hieronder aangeduid als [eiser] en het ziekenhuis. 
       
     
     
       1. De verdere verloop van de procedure 
       1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit: 
       - het tussenvonnis van 28 februari 2007, 
       - het deskundigenbericht,  
       - de conclusie na deskundigenbericht van [eiser], 
       - de conclusie na deskundigenbericht van het ziekenhuis. 
     
     
     1.2. Ten slotte is vonnis bepaald. 
     
     
       2. De verdere omschrijving van het geschil 
       2.1. Bij voornoemd vonnis is een deskundigenbericht gelast door vaatchirurg  
       dr. D.P. van Berge Henegouwen, verbonden aan het St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg,  
       ter beantwoording van de navolgende vragen: 
     
     
     
       a. Hoe beoordeelt u de uitvoering van de geneeskundige behandeling naar aanleiding van de klachten aan de rechterschouder van [eiser] vanaf het tijdstip dat hij in het ziekenhuis onder behandeling kwam en is alstoen, getoetst aan de toenmalige stand van de wetenschap, gehandeld op een wijze die beantwoordt aan de binnen uw beroepsgroep geldende normen? 
       Wilt u hierbij tevens betrekken de indicatiestelling alsmede de keuze en uitvoering van de operatieve behandeling van 29 mei 2000? 
       b. Door welke oorzaak is naar uw mening de scheur in de vena subclavia ontstaan en wilt u deze zo goed als mogelijk beschrijven? 
       c. Heeft de gekozen werkmethode en het gebruikte gereedschap invloed gehad op het ontstaan van de scheur? 
       d. Is naar uw mening het veroorzaken van de scheur op adequate wijze in het operatieverslag beschreven en verantwoord? 
       e. Is naar uw mening sprake van een complicatie of van een vermijdbare fout? 
       f. Mocht u van mening zijn dat anders gehandeld had moeten worden, kunt u dan aangeven waaruit dit handelen had moeten bestaan, eventueel met verwijzing naar literatuur-gegevens? 
       g. Met welke klachten en beperkingen zou [eiser] zijn geconfronteerd indien de operatie op 29 mei 2000 niet zou zijn verricht? 
       h. Heeft u voor het overige nog op- of aanmerkingen die voor de beoordeling van deze zaak van belang zijn? 
     
     
     2.2. De deskundige heeft deze vragen, voor zover thans van belang, als volgt beantwoord: 
     
     
       Ad a.  
       1. De diagnose werd primair op klachten en lichamelijk onderzoek gesteld. Het aanvullende speciële onderzoek werd pas een jaar later verricht. Een neurofysiologisch onderzoek werd achterwege gelaten. Samenvattend een voor de toenmalige stand van de geneeskunde een volgens de norm uitgevoerde diagnostiek. 
       2. De indicatie tot operatieve behandeling kwam, mede dankzij de aarzeling van de patiënt (toevoeging rechtbank: [eiser]) pas na een voldoende lange periode met afwachten en fysiotherapie tot stand. Spontaan herstel leek niet op te treden. Dit was en is ook nu gebruikelijk en daarom als volgens de norm te kwalificeren. 
       3. Bij de uitvoering van operatieve behandeling koos [behandelend chirurg] (toevoeging rechtbank: de behandelend chirurg, verbonden aan het ziekenhuis) voor een hem vertrouwde methode, die ook in de internationale literatuur als een goede methode bekend staat. 
     
     
     
       Ad b. 
       Voor het ontstaan van de scheur met de daarbij behorende bloeding, doen zich theoretisch meerdere mogelijkheden voor: 
       1. direct letsel door instrumentatie, dwz insnijden met schaar, mes, thermocauter of knabbeltang; 
       2. verscheuring van adherente (eraan vast zittende) structuren; 
       3. punctie van vaste structuren -bijvoorbeeld botspikes- bij het verwijderen. 
       In het operatiebericht (productie 1) wordt aangegeven, dat bij het wegknabbelen van een spiek (botspaan), die blijkbaar aan de voorzijde (buikzijde) was blijven staan, de bloeding ontstaat. Uit deze beschrijving wordt niet duidelijk op welk moment de bloeding ontstaat. Daarmee zijn alle drie de bovenstaande mechanismen mogelijk. Waarschijnlijk was het voor de operateur ook niet te zien.  
       (…) 
       Duidelijk is dat de uiterste hoek van de eerste rib niet zonder meer onder direct zicht te reseceren (verwijderen) is. Alle structuren moeten met retractors (speciale haken) terzijde gehouden worden, terwijl de clavicula er als vaste structuur voor zit. Kortom echt volledig gecontroleerd kan dit nauwelijks gebeuren. Dit geldt overigens ook voor de door [betrokken arts] gepropageerde transaxillaire benadering (door de oksel). 
       [behandelend chirurg] heeft later aan de patiënt uitgelegd, dat de bloeding ontstaan zou zijn door een wegspringende (bot)splinter. Hoewel een losse botsplinter onder de gegeven omstandigheden -veel vastzittend omgevend weefsel- niet erg waarschijnlijk lijkt, is dit de enige verklaring voor het ontstaan van de bloeding die hij geeft. 
       (…) 
       Indien in het verleden een breuk van het sleutelbeen werd doorgemaakt (en is genezen) is het aannemelijk, dat er ter plaatse sprake is geweest van enige littekenvorming. In die zin lijkt het tweede mechanisme nog het meest waarschijnlijk. Ondergetekende wenst zich uitdrukkelijk bij deze beperkte verklaring te houden. Hij kan zich echter wel in de verklaring van [behandelend chirurg] vinden. 
     
     
     
       Ad c. 
       De gekozen werkmethode; 1e ribresectie via de anterieure, supraclaviculaire benadering is een gangbare in de literatuur beschreven methode. Volgens een aantal auteurs verdient deze de voorkeur boven de transaxillaire methode (zoals door [betrokken arts] beschreven). Het weinige vergelijkende onderzoek dat gedaan is, toont in principe geen verschil tussen de beide methoden. 
       Hoewel er voor de eigenlijke ribresectie speciale ribscharen zijn ontwikkeld, wordt ook de hier gebruikte methode, het met een knabbeltang wegknabbelen van de 1e rib, beschreven. Indien de rib rondom goed van het adherente weefsel is losgemaakt bestaat er ook geen bezwaar tegen deze methode. Een bloeding door direct inknippen kan met de ribschaar net zo goed gebeuren als met de knabbeltang. (…) 
       Vanwege genoemde redenen worden bloedingen, zij het als zeldzaamheid, als complicatie bij deze ingreep beschreven. 
       Conclusie: methode en instrumentarium hebben geen invloed gehad op het ontstaan van de bloeding. 
     
     
     
       Ad d.  
       De beschrijving in het operatieverslag is summier, maar op een enkel punt na, voldoende. 
       (…) Gezien de acute en snel levensbedreigend wordende situatie is goed voorstelbaar, dat de operateur op het moment zelf niet goed kon zien wat er aan de hand was. Hij had zijn handen vol om de bloeding onder controle te brengen, wat gezien de totale hoeveelheid bloedverlies, bloeddrukdaling etc. het uiterste gevraagd moet hebben. 
       In het operatieverslag wordt niet gerept over het “rondom” vrijmaken van de 1e rib. Dit is voor het veilig doornemen, op welke wijze dan ook, een voorwaarde. In een latere verklaring geeft de operateur aan dat hij dit wel gedaan heeft. 
     
     
     
       Ad e. 
       Hier is sprake van een complicatie. Hoewel zeer zelden, worden veneuze bloedingen bij dit type operatie als complicatie beschreven. Indien de operateur inderdaad de 1e rib aan alle zijden heeft losgemaakt van het omgevende weefsel, dan heeft hij aan alle voorwaarden voldaan om de 1e rib veilig weg te kunnen nemen. 
     
     
       
     
       Ad f.  
       Zoals bekend zijn er voor deze operatie twee gangbare methoden. (…) De beide methoden zijn gelijkwaardig en hebben dezelfde succes- en complicatiekansen. 
       Samenvattend: als de operateur samen met de patiënt tot de slotsom komt dat een operatieve behandeling de beste oplossing voor het probleem is, is de gekozen methode een juiste behandeling. 
     
     
     
       Ad g. 
       Het TOS (toevoeging rechtbank: Thoracic outlet syndrome) is te beschouwen als een self-limiting ziekte. Dat betekent, dat na het bereiken van een bepaald klachtenniveau er weinig kans bestaat op verdere verslechtering. Door de klachtenveroorzakende belasting te vermijden kan de patiënt over het algemeen een relatief normaal leven leiden. Daar  
       [eiser] al arbeidsongeschikt was, moet aangenomen worden, dat hij zijn oude beroep niet meer had kunnen uitoefenen. 
       De operatieve behandeling biedt een kans op herstel van 50-60%. Dit is verhoudingsgewijs niet erg hoog, maar gezien het vooruitzicht op blijvende arbeidsongeschiktheid voor zijn oude beroep, bood het een redelijke kans op verbetering. 
       Ten slotte zijn er wel complicaties van een langer bestaande niet behandelde TOS beschreven. Bij een afweging is echter de complicatiekans van een operatieve behandeling hoger in te schatten als de kans op complicaties van een langer bestaande TOS, zodat dit als argument om tot operatieve behandeling over te gaan geen doorslaggevende waarde toegekend mag worden. 
     
     
     
       Ad h. 
       1. De verslaglegging in de polikliniekkaart is uiterst summier, alles staat er net in en daarmee is het dan ook gezegd. Met name overwegingen ten aanzien van de diagnostiek en de behandeling evenals een weergave van het overleg met de patiënt hadden best beter beschreven mogen worden. 
       2. Een neurofysiologisch onderzoek van de plexus met de vraagstelling TOS had een ondersteuning voor de diagnose en het behandeltraject kunnen betekenen. Men beschouwt en beschouwde het TOS als een prikkeling door compressie van de grote zenuwbundels van de plexus. In deze zijn objectief aantoonbare neurologische veranderingen -veranderingen in het EMG (Electromyogram) van de plexus en arm- een harde ondersteuning voor de diagnose en eveneens een belangrijke richtinggever voor de behandeling. Bij een afwijkend EMG bestaat er een harde indicatie voor operatief ingrijpen. Omdat het niet heeft afgedaan aan het uiteindelijke beleid heeft ondergetekende dit in zijn beoordeling niet laten meewegen. 
       3. De inschatting van de succeskans van de operatieve behandeling door [behandelend chirurg], zoals in de brief aan de huisarts en in het procesverbaal (29 augustus 2006, pag. 3) zijn aan de hoge kant. 
       4. Het operatieverslag is eveneens summier en maar net voldoende. Met name de beschrijving van het “rondom vrijmaken” ontbreekt. [behandelend chirurg] vermeldt later, dat hij dat wel gedaan heeft. 
       5. De stelling van [behandelend chirurg] in het proces-verbaal (29 augustus 2006, pag. 5), dat het TOS een aandoening van de “vaten” zou zijn, komt niet overeen met de toenmalige en huidige stand van de wetenschap. 
       6. Hoewel het buiten de door u gestelde vragen valt, zijn veel van de huidige klachten ook terug te voeren op een toestand van osteosynthese van de osteotomie van de clavicula. In dat geval is er sprake van een indirect gevolg. 
     
     
     Conclusie: de diagnostiek, indicatiestelling en behandeling zijn volgens de toenmalige stand van de wetenschap gedaan. Het gebeuren is te beschouwen als een overigens, zeldzame, maar bekende complicatie. 
     
     
       3. Het standpunt van [eiser] 
       3.1. De deskundige heeft [eiser] niet opgeroepen voor een medisch onderzoek. 
     
     
     3.2. [eiser] betwist de conclusie van de deskundige. De opmerkingen die de deskundige plaatst dienen in de visie van [eiser] tot een ander eindoordeel te leiden. 
     
     
       3.3. De deskundige laat zich te zeer leiden door de overweging dat een bloeding in algemene zin als een complicatie wordt gezien. De deskundige gaat ten onrechte voorbij aan de bijkomende omstandigheden in het geval van [eiser], te weten: 
       - de gebrekkige verslaglegging (d.i. het niet vermelden van het vrijpreparen van de eerste rib); 
       - gebruik van verkeerde anatomische benaming; 
       - de ongeloofwaardige verklaring van de afspringende botsplinter; 
       - de stelling van [behandelend chirurg] dat hij volledig zicht zou hebben gehad op de anatomie; 
       - het gebruik van het juiste instrumentarium. 
     
     
     
       3.4. Het aanmerken van de bloeding als complicatie of (verwijtbare) fout staat of valt met het vrijmaken van de eerste rib. Dit wordt in medische termen als essentieel aangemerkt en moet als zodanig in het operatieverslag worden vermeld. De deskundige stapt daar te gemakkelijk over heen, stellende dat [behandelend chirurg] later heeft gezegd dat hij dat wel heeft gedaan. 
       De deskundige noemt de genoemde oorzaak voor de bloeding weinig geloofwaardig. De deskundige noemt zelf als meest waarschijnlijke oorzaak de verscheuring van adherente structuren, ook al omdat hij veronderstelt dat [eiser] eerder een sleutelbeen fractuur doormaakte en er als gevolg daarvan sprake zou zijn geweest van verkleving. Desondanks heeft [behandelend chirurg] een optimistische voorstelling van zaken gegeven. 
     
     
     3.5. Het bovenstaande moet aanleiding geven tot het aannemen van het vermoeden dat de eerste rib niet volledig was vrijgemaakt en dat juist hierom de bloeding niet als complicatie moet worden aangemerkt. Op het ziekenhuis komt zodoende een verzwaarde motiveringsplicht te rusten die ertoe moet leiden dat het ziekenhuis meer moet doen dan het enkel weerspreken van de stellingen van [eiser]. 
     
     3.6. [eiser] is geslaagd in het bewijs van het verband tussen de fout en de schade. Indien het ziekenhuis dit verband betwist, dan mag van haar worden verlangd dat zij aantoont dat de schade het gevolg is van de operatie als zodanig en niet van de slagaderlijke bloeding en het doornemen van het sleutelbeen. 
       
     
       4. Het standpunt van het ziekenhuis 
       4.1. Gezien het rapport van de deskundige moet aangenomen worden dat [behandelend chirurg] in alle opzichten, zowel pre- als peroperatief, heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend chirurg mocht worden verwacht, zodat er geen sprake is van een verwijtbare tekortkoming. 
     
     
     
       4.2. Op [behandelend chirurg] rustte niet de verplichting [eiser] te wijzen op het risico van een bloeding, gezien de zeer geringe incidentie, terwijl [behandelend chirurg] hier ook niet eerder mee werd geconfronteerd. De verplichting van een arts zijn patiënt voor de behandeling in te lichten over de risico’s strekt er niet toe de patiënt te beschermen tegen optredende complicaties maar om hem in staat te stellen goed geïnformeerd te beslissen of toestemming voor de behandeling wordt gegeven. Het optreden van de schade omdat het risico is opgetreden, kan dan ook niet worden aangemerkt als de verwezenlijking van het risico dat door een eventueel tekortschieten in de informatieplicht, in het leven is geroepen.  
       [eiser] moet stellen en bewijzen dat hij, indien hij wél op het risico van een bloeding zou zijn gewezen, van de ingreep zou hebben afgezien.  
     
     
     
       4.3. De omstandigheid dat [eiser] niet is opgeroepen voor een medisch onderzoek is niet van belang omdat het gaat om de beoordeling van de ingreep die op  
       29 mei 2000 heeft plaatsgevonden. 
     
     
     4.4. De deskundige heeft opgemerkt dat de verslaglegging weliswaar summier maar voldoende is. De operatie heeft voldaan aan de toenmalige stand van de wetenschap. Onder de gegeven omstandigheden is het feit dat in het operatieverslag niet specifiek melding wordt gemaakt van het rondom vrijmaken van de eerste rib van geen betekenis en kunnen hieraan geen gevolgen worden verbonden. De deskundige geeft drie mogelijkheden aan waardoor de bloeding is ontstaan en dat hij zich in de toelichting van [behandelend chirurg] kan vinden. Het is derhalve een veronderstelling van [eiser] dat de eerste rib niet vrij zou zijn geprepareerd voordat een aanvang met het wegknabbelen werd genomen. In ieder geval was de verslaglegging en de toelichting van het ziekenhuis voldoende voor de deskundige. 
     
     4.5. Volgens de deskundige hebben de gekozen methode en het gebruikte instrumentarium geen invloed gehad op het ontstaan van de bloeding.  
     
     4.6. [behandelend chirurg] is preoperatief uitgegaan van een eerder doorgemaakte sleutelbeenfractuur. De deskundige heeft hiermee bij het beantwoorden van vraag b. rekening gehouden. Voorts is preoperatief nog aanvullende diagnostiek gedaan door middel van een MRA (combinatie van MRI en angiografie) om afwijkingen die mogelijk een contra-indicatie voor de ingreep zouden opleveren, uit te sluiten. 
     
     4.7. Het ziekenhuis heeft voldaan aan de op haar rustende verzwaarde stelplicht. 
     
     
       5. De verdere beoordeling van het geschil 
       5.1. Aan zijn vorderingen legt [eiser] ten grondslag dat het ziekenhuis verwijtbaar te kort is geschoten in zijn geneeskundige behandeling in die zin dat er in strijd is gehandeld met de artikelen 7:453 BW en 7:448 BW.  
     
     
     5.2. De door de rechtbank benoemde en door partijen zelf voorgestelde deskundige is tot de conclusie gekomen dat in het onderhavige geval de diagnostiek, indicatiestelling en behandeling volgens de toenmalige stand van de wetenschap zijn gedaan. Het gebeuren is volgens de deskundige te beschouwen als een overigens, zeldzame, maar bekende complicatie. De rechtbank neemt deze conclusie over en maakt deze tot de hare. Daartoe dient het volgende. 
     
     
       5.3. De omstandigheid dat de deskundige [eiser] niet heeft opgeroepen voor een medisch onderzoek doet niet af aan de inhoud van het uitgevoerde onderzoek.  
       De deskundige is immers verzocht de geneeskundige behandeling aan de rechterschouder van [eiser] te beoordelen vanaf het moment dat hij in het ziekenhuis onder behandeling kwam, in welke vraag tevens de uitvoering van de operatieve behandeling van 29 mei 2000 is betrokken. De deskundige heeft voor het beantwoorden van de gestelde vragen kennelijk niet noodzakelijk gevonden [eiser] zelf medisch te onderzoeken. Nu [eiser] niet stelt in welk opzicht dit medisch onderzoek tot een andere beoordeling van de vragen had kunnen leiden, ziet de rechtbank op grond daarvan geen aanleiding tot een andere conclusie te komen. 
     
     
     
       5.4. [eiser] stelt dat de deskundige aan een aantal bijkomende omstandigheden voorbij is gegaan, althans daaraan niet de juiste gevolgen verbindt.  
       Het gaat om de volgende omstandigheden, die hierna nader zullen worden besproken: 
       a. het gebrekkige operatieverslag 
       b. gebruik van verkeerde anatomische benaming; 
       c. de ongeloofwaardige verklaring van de afspringende botsplinter; 
       d. de stelling van [behandelend chirurg] dat hij volledig zicht zou hebben gehad op de anatomie; 
       e. het gebruik van het juiste instrumentarium. 
     
     
     
       Ad a. het gebrekkige operatieverslag 
       5.5. Het antwoord op de vraag of de eerste rib volledig vrijgeprepareerd was, wordt door [eiser] als cruciaal aangemerkt. De beschrijving van het rondom vrijmaken ontbreekt volgens hem echter geheel in het operatieverslag.  
     
     
     5.6. In het operatieverslag staat evenwel letterlijk vermeld: “(…) Terzijde houden van de plexus. Vrijleggen van de eerste rib van voor naar achteren, met behulp van raspertorium. Uiteindelijk wegknabbelen van de rib naar achter en naar voren. Er blijft nog een spiek staan aan de voorzijde, welke obstructie lijkt te veroorzaken, deze wordt alsnog weggeknabbeld. Hierop ontstaat echter een veneuze bloeding welke gecomprimeerd kan worden met enige moeite, docht de bloeding blijft voortgaan en lijkt te komen vanuit de achterzijde van de vena subclavia. (…)” 
     
     
       5.7. De deskundige heeft geoordeeld dat het operatieverslag uiterst summier is en maar net voldoende, waarbij met name de beschrijving van het rondom vrijmaken ontbreekt. Volgens de deskundige is dit een voorwaarde voor het veilig doornemen.  
       In het deskundigenrapport staat vermeld dat [behandelend chirurg] later heeft verklaard -ook ter gelegenheid van de comparitie van partijen- dat hij de eerste rib volledig heeft vrijgemaakt. 
     
     
     
       5.8. De deskundige deelt de mening van [eiser] ten aanzien van het vrijmaken van de eerste rib als voorwaarde voor het veilig kunnen doornemen. Hoewel in het operatieverslag de omschrijving van het vrijmaken van de eerste rib ontbreekt, heeft [behandelend chirurg] later verklaard dat hij dit wel heeft gedaan. De deskundige acht deze verklaring voldoende. 
       De verklaring van de deskundige voor het ontstaan van het vaatletsel/bloeding is verenigbaar met de bevindingen van [behandelend chirurg] op dat punt. Immers, in zijn antwoord op vraag b. geeft de deskundige aan dat “samenvattend is de bloeding ontstaan tijdens manipuleren met de knabbeltang aan een resterende botspiek aan de voorzijde van de 1e rib” en dat “alle drie bovenstaande mechanismen komen dan als oorzaak in aanmerking” en ten slotte dat hij (de deskundige) zich echter wel in de verklaring van [behandelend chirurg] kan vinden. Anders dan [eiser] is de rechtbank van oordeel dat het ziekenhuis ([behandelend chirurg]) heeft voldaan aan de op haar rustende verzwaarde stelplicht. Het ziekenhuis ([behandelend chirurg]) heeft aangegeven en verder toegelicht hoe de bloeding is ontstaan en [behandelend chirurg] heeft beschreven wat de gang van zaken was. De verplichting van het ziekenhuis om de patiënt ([eiser]) voldoende feitelijke gegevens te verstrekken ter motivering van haar betwisting van de stellingen van de patiënt ([eiser]) teneinde deze aanknopingspunten te verschaffen voor eventuele bewijslevering, impliceert niet dat het ziekenhuis bewijs dient te leveren van feiten die het in dat kader heeft gesteld.  
       De rechtbank hoeft niet de juistheid of geloofwaardigheid van de door het ziekenhuis/[behandelend chirurg] verschafte feitelijke gegevens en overgelegde bewijsmiddelen te beoordelen. Overigens heeft de rechtbank geen reden om daaraan te twijfelen. Immers, een bloeding kan inherent zijn aan zo’n operatie, zij het dat zo’n complicatie zelden optreedt. 
       Voor toepassing van de zogenaamde omkeringsregel bestaat geen reden. In gevallen als de onderhavige, waarin als norm de in artikel 7:453 BW neergelegde algemene norm van toepassing is, is geen plaats voor de omkeringsregel. De bewijslast blijft derhalve op [eiser] rusten. Omdat [eiser] verder geen nader gespecificeerd bewijsaanbod heeft gedaan zal hij ook om die reden niet tot het leveren van nader bewijs in de gelegenheid worden gesteld, nog daargelaten dat het causaal verband tussen de beweerdelijke fout (het ontstaan van de bloeding) en de door [eiser] gestelde schade lijkt te ontbreken, althans dat [eiser] daarvoor onvoldoende heeft gesteld. Uit het door [eiser] gestelde blijkt namelijk niet (voldoende) dat de operatie tot niet inherente buiten-proportionele schadelijke gevolgen heeft geleid, terwijl ook uit de verklaring van de deskundige blijkt dat (het merendeel van) de klachten van [eiser] passen in het beeld van na zo’n operatie. 
     
     
     
       Ad b. gebruik van verkeerde anatomische benaming 
       5.9. Uit het door [eiser] als productie 5 bij de dagvaarding overgelegde rapport van [betrokken arts] blijkt dat de zinsnede “De musculus scalenus medius wordt doorgenomen, nadat verzekerd is, dat de frenicus niet in de weg zit” niet juist is. De m. scalenus medius wordt bedekt door de m. scalenus posterior en kan dus pas worden bereikt, wanneer de m. scalenus post. is gemobiliseerd en terzijde is gehouden. Volgens [betrokken arts] heeft [behandelend chirurg] derhalve de m. scalenus ant. doorgenomen en niet de m. scalenus medius. 
       Tijdens de comparitie van partijen op 29 augustus 2006 heeft [behandelend chirurg] erkend dat er sprake is geweest van een naamswisseling van twee spieren in het operatieverslag. 
       De deskundige heeft hieraan echter geen consequenties verbonden wat betreft zijn oordeel over het veroorzaken van de scheur dan wel de verslaglegging van de operatie. De rechtbank ziet in het door [eiser] gestelde dan ook geen aanleiding tot een ander oordeel te komen. 
     
     
       
     
       Ad c. de ongeloofwaardige verklaring van de afspringende botsplinter 
       5.10. Anders dan [eiser] stelt is de verklaring van [behandelend chirurg] niet als ongeloofwaardig beoordeeld. De deskundige is op basis van het door hem verrichte onderzoek tot de conclusie gekomen dat drie verschillende mechanismen als oorzaak in aanmerking komen voor het ontstaan van de bloeding. Uitgaande van een breuk van het sleutelbeen in het verleden acht de deskundige het aannemelijk dat er ter plaatse sprake is geweest van littekenvorming, waarmee het tweede mechanisme (verscheuring van adherente structuren) nog het meest waarschijnlijk lijkt. De deskundige wenst zich aan deze beperkte verklaring te houden, maar verklaart vervolgens dat hij zich wel in de verklaring van [behandelend chirurg] kan vinden. 
       De rechtbank ziet geen aanleiding hiervan af te wijken. De rechtbank verwijst verder naar hetgeen in r.o. 5.8. is opgemerkt. 
     
     
     
       Ad d. de stelling inzake het volledig zicht op de anatomie 
       5.11. Tijdens de comparitie op 29 augustus 2006 heeft [behandelend chirurg] het volgende verklaard: “De bloeding is veroorzaakt door een sterk stukpunt bot waarbij verder zij opgemerkt dat het bloedvat ter plaatse dun is. [betrokken arts] suggereert in zijn rapportage dat ik blind met de knabbeltang te werk ben gegaan. Dat is niet zo omdat ik alles met het oog kon zien.” 
       De deskundige heeft hierover in zijn rapport het volgende opgenomen:  
       “Duidelijk is dat de uiterste hoek van de eerste rib niet zonder meer onder direct zicht te reseceren (verwijderen) is. Alle structuren moeten met retractors (speciale haken) terzijde worden gehouden, terwijl de clavicula er als vaste structuur voor zit. Kortom echt volledig gecontroleerd kan dit nauwelijks gebeuren. (…) Een bloeding kan door direct inknippen met de ribschaar net zo goed gebeuren als met de knabbeltang. De operateur geeft in een latere verklaring aan, dat hij onder volledig zicht de resectie verricht heeft (met andere woorden, hij volledig kon zien wat hij met de instrumenten deed). Dit is gezien de anatomische verhoudingen zeker niet eenvoudig.” 
       De deskundige heeft de verklaring van [behandelend chirurg] omtrent het zicht meegenomen in zijn beoordeling en vervolgens geconstateerd dat het niet eenvoudig is om de beschreven handelingen onder direct zicht uit te voeren. Er wordt echter niet gesteld dat de verklaring van [behandelend chirurg] onjuist zou zijn omdat het hebben van volledig zicht geheel uitgesloten is, terwijl de deskundige vervolgens tot de conclusie komt dat de gebruikte methode en het instrumentarium geen invloed hebben gehad op het ontstaan van de scheur. De rechtbank ziet in de stellingen van [eiser] geen aanleiding om tot een ander oordeel te komen. 
     
     
     
       Ad e. het gebruik van het juiste instrumentarium 
       5.12. Ten aanzien van het gebruik van het raspatorium heeft [betrokken arts] in voormeld rapport het volgende gesteld: 
       “Het gebruik van een raspatorium om de inserties van de spieren van de 1e rib los te maken is roekeloos”. 
       Op verzoek van [eiser] is aan de deskundige verzocht de vraag te beantwoorden of de gekozen werkmethode en het gebruikte gereedschap invloed hebben gehad op het ontstaan van de scheur. Voor de conclusie van de deskundige terzake wordt verwezen naar de laatste alinea van r.o. 5.11. Gezien het duidelijke antwoord van de deskundige op de vraag ziet de rechtbank geen aanleiding ten aanzien van het gebruik van het instrumentarium tot een ander oordeel te komen. 
     
     
     
       5.13. In het deskundigenrapport wordt voorts de mogelijkheid van het bestaan van een eerder doorgemaakte sleutelbeenfractuur besproken. [eiser] was hiermee niet bekend, [behandelend chirurg] kennelijk wel. Volgens [eiser] roept dit de volgende vragen op: 
       - rustte op [behandelend chirurg] niet de verplichting deze nieuwe omstandigheid met [eiser] te bespreken; 
       - had deze verkleving [behandelend chirurg] niet moeten dwingen tot het in acht nemen van meer dan gebruikelijke voorzichtigheid; 
       - had de vroegere breuk niet moeten leiden tot een aanpassing van het operatieplan, bij voorbeeld alsnog de keuze voor de anterieure methode, in plaats van zoals in casu de axilliaire of zelfs maar in het geheel moeten afzien van een operatie? 
     
     
     
       5.14. Uit het rapport van de deskundige blijkt dat een aantekening gemaakt op  
       22 februari 1999 vermeldt dat [eiser] voor controle is geweest en dat de klachten nog steeds aanwezig zijn. De aantekening (VG: clavicula #) wordt door de deskundige geïnterpreteerd als zou er in het verleden een claviculafractuur rechts hebben plaatsgevonden. 
       Bij de conclusie van antwoord is als productie 1 een brief van [behandelend chirurg] van 1 maart 1999 gevoegd, waaruit blijkt dat er in het verleden een claviculafractuur is geweest. [behandelend chirurg] is derhalve voor de operatie uitgegaan van een eerder doorgemaakte fractuur.  
       De deskundige verbindt hieraan geen andere gevolgen dan dat het aannemelijk is dat er vanwege die breuk sprake is geweest van enige littekenvorming. Het hiervoor genoemde tweede mechanisme voor het ontstaan van de breuk lijkt daardoor het meest waarschijnlijk. 
       Voor het overige verbindt de deskundige aan de omstandigheid dat het sleutelbeen eerder gebroken is geweest geen conclusies, zodat de rechtbank geen aanleiding ziet voor een aanvullend onderzoek, te meer nu er voorafgaand aan de operatie een MRA (Magnetic Resonantie Angiografie - vaatafbeelding) onderzoek heeft plaatsgevonden, om het bestaan van eventuele afwijkingen, die mogelijk een contra-indicatie zouden kunnen zijn voor de ingreep, uit te sluiten. De rechtbank is daarom van oordeel dat er voldoende zorgvuldig is gehandeld. 
     
     
     
       5.15. Uit het deskundigenrapport blijkt niet dat er sprake is geweest van schending van de informatieplicht als bedoeld in artikel 7:448 BW. De deskundige is van mening dat de indicatie tot operatieve behandeling pas na een voldoende lange periode van afwachten en fysiotherapie tot stand kwam. In het rapport wordt wel vermeld dat de inschatting van de succeskans van de operatie door [behandelend chirurg] aan de hoge kant is (75% in plaats van 50-60%), maar [eiser] heeft niet gesteld dat hij er voor zou hebben gekozen de operatie niet te laten uitvoeren indien hij op de hoogte was geweest van de lagere slagingskansen. 
       Er is wel gesteld dat [eiser] zou hebben nagedacht over het geven van toestemming voor de operatie indien hem was gezegd dat het een complicatierijke ingreep zou betreffen, maar uit het deskundigenonderzoek is niet gebleken dat daarvan sprake is. De deskundige is immers tot de conclusie gekomen dat het gebeuren is te beschouwen als een zeldzame complicatie. In dat kader is de rechtbank van oordeel dat van een arts/[behandelend chirurg] niet kan worden verlangd om voorafgaand aan de ingreep/operatie te waarschuwen voor mogelijke complicaties die zich slechts zelden voordoen. 
     
     
     5.16. Nu niet is gebleken dat er sprake is van een fout aan de zijde van het ziekenhuis dienen de vorderingen van [eiser] te worden afgewezen. 
     
     
       5.17. [eiser] zal als de in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de proceskosten. Aan de zijde van het ziekenhuis worden deze kosten vastgesteld op: 
       - vast recht		EUR	299,- 
       - salaris procureur	EUR    1.356,- (3 punten × tarief EUR 452,-) 
       Totaal		EUR    1.655,- 
     
       
     5.18. Gezien het voorgaande dienen de kosten van het deskundigenonderzoek voor rekening van [eiser] te blijven. In het tussenvonnis is reeds bepaald dat De Graaf het voorschot van de kosten van de deskundige diende te betalen. Vervolgens is er op 30 oktober 2007 een bevelschrift gegeven ten aanzien van het resterende deel van de kosten van de deskundige. Gelet hierop hoeft er geen nadere beslissing te worden genomen ten aanzien van de kosten van de deskundige. 
     
     
       6. De beslissing 
       De rechtbank 
     
     
     6.1. wijst de vorderingen van [eiser] af; 
     
     6.2. veroordeelt [eiser] in de proceskosten, aan de zijde van het ziekenhuis tot op heden vastgesteld op EUR 1.655,-. 
     
     
     Dit vonnis is gewezen door mr. J. Visser en in het openbaar uitgesproken op 9 januari 2008.?