ECLI: ECLI:NL:GHDHA:2020:1734

Titel: ECLI:NL:GHDHA:2020:1734 Gerechtshof Den Haag , 15-09-2020 / 200.256.223/01

Gerecht: Gerechtshof Den Haag

Datum uitspraak: 2020-09-15

Zaaknummer: 200.256.223/01

Proceduretype: Hoger beroep

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:GHDHA:2020:1734

---

Heeft de Staat - naast een onrechtmatige verlenging van een bevel krachtens artikel 8 lid 4 KWZi - onrechtmatig jegens een drietal cardiologen gehandeld? Verder gaat het om de vraag welke schade in causaal verband staat met de verlenging van het bevel.

GERECHTSHOF DEN HAAG   
     Afdeling Civiel recht 
     Zaaknummer rechtbank: C/09/544211 / HA ZA 17-1251  
     arrest van 15 september 2020 
     in de zaak met zaaknummer: 200.256.223/01 (zaak I) 
   
   
     
       1  [cardioloog 1] , wonende te [plaatsnaam 1] , 2. [B.V. 1] , g evestigd te [plaatsnaam 1] , appellanten in het principaal hoger beroep, geïntimeerden in het incidenteel hoger beroep,  hierna gezamenlijk te noemen: [cardioloog 1] , advocaat: mr. J.G. Sijmons te Zwolle, 
     
     
       tegen 
       
         De Staat der Nederlanden (Ministerie van VWS), 
         zetelend te Den Haag, geïntimeerde in het principaal hoge beroep, appellant in het incidenteel hoger beroep, hierna te noemen: de Staat, advocaat: mr. K. Teuben te Den Haag, 
     
     
     
       
         en in de zaak van 200.256.237/01 (zaak II) 
       
     
     
   
   
     
       1  [cardioloog 2] , 
     
       wonende te [plaatsnaam 2] , 
       
         2. [B.V. 2] , 
       
       gevestigd te [plaatsnaam 2] , 
       appellanten in het principaal beroep, 
       geïntimeerden in het incidenteel beroep, 
       hierna gezamenlijk te noemen: [cardioloog 2] , 
       advocaat: mr. E. Pasman te Amsterdam, 
     
     
     
       tegen: 
     
     
     
       
         De Staat der Nederlanden (Ministerie van VWS), 
       
       zetelend te Den Haag, 
       geïntimeerde in het principaal beroep, 
       appellant in het incidenteel beroep, 
       hierna te noemen: de Staat, 
       advocaat: mr. K. Teuben te Den Haag, 
     
     
     
     
     
       
         en in de zaak van 200.256.820/01 (zaak III)  
       
     
     
     
       
         
          [cardioloog 3]
         , 
       wonende te [plaatsnaam 2] , 
       appellant in het principaal beroep, 
       geïntimeerde in het incidenteel beroep, 
       hierna te noemen: [cardioloog 3] , 
       advocaat: mr. M. van Gastel te Hellevoetsluis, 
       tegen  
     
     
     
       
         De Staat der Nederlanden (Ministerie van VWS), 
       
       zetelend te Den Haag, 
       geïntimeerde in het principaal beroep, 
       appellant in het incidenteel beroep, 
       hierna te noemen: de Staat, 
       advocaat: mr. K. Teuben te Den Haag. 
     
   
   
     
       1 Het geding 
     
       1.1. 
       Het verloop van de procedure blijkt uit de volgende stukken: 
       
         
           de procesdossiers van de eerste aanleg, waaronder het tussen partijen gewezen vonnis van 28 november 2018 van de rechtbank Den Haag; 
         
         
           de dagvaardingen in hoger beroep van 26 februari 2019, respectievelijk 27 februari 2019 en 27 maart 2019; 
         
         
           de afzonderlijke memories van grieven met producties;  
         
         
           de akte van rectificatie van [cardioloog 1] in zaak I; 
         
         
           de afzonderlijke memories van antwoord tevens inhoudende incidenteel appel, met producties,  
         
         
           de afzonderlijke memories van antwoord in incidenteel appel; 
         
         
           in zaak II de akte van de Staat van 25 mei 2020 met producties 45 en 46, de brief van mr. Pasman van 25 mei 2020 waarin bezwaar is gemaakt tegen de overlegging daarvan en een nieuwe versie van de akte van 26 mei 2020, waarin gegevens onleesbaar zijn gemaakt;   
         
         
           de pleitnota’s ten behoeve van het op 5 juni 2020 gehouden pleidooi in hoger beroep en het van het pleidooi opgemaakte proces-verbaal; 
         
         
           in alle zaken de brief van mr. Beijering-Beck van 25 juni 2020 met een reactie op de inhoud van het proces-verbaal; 
         
         
           de brief van mr. Teuben van 26 juni 2020 met een reactie op de inhoud van het proces-verbaal. 
         
       
     
     
       1.2. 
       De overlegging van de akte van de Staat van 26 mei 2020 is door het hof tijdens het pleidooi toegestaan. Op het pleidooi is een datum voor het arrest bepaald. 
     
   
   
     
       2 Feiten 
     
       2.1. 
       Het gaat in deze zaak om het volgende. 
     
     
       2.2. 
       
        [cardioloog 1] (via zijn vennootschap [B.V. 1] ), [cardioloog 2] (via zijn vennootschap [B.V. 2] ) en [cardioloog 3] zijn als cardiologen in maatschapsverband werkzaam geweest in het (inmiddels gefailleerde) Ruwaard van Putten Ziekenhuis te Spijkenisse (hierna: het ziekenhuis of RPZ); [cardioloog 1] sinds de oprichting van het ziekenhuis in 1990, [cardioloog 3] sinds 1991 en [cardioloog 2] vanaf 2004. [cardioloog 1] , [cardioloog 2] en [cardioloog 3] worden hierna gezamenlijk als de cardiologen aangeduid. De heer [cardioloog 4] (hierna: [cardioloog 4] ) is op 1 juli 2012 (met terugwerkende kracht tot 1 januari 2012) toegetreden tot de maatschap. Vanaf maart 2007 is mevrouw [arts-assistent] in dienst van de maatschap geweest als arts-assistent. 
       
     
     
       2.3. 
       
         De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de Inspectie) heeft op 11 juni 2012 een aangekondigd inspectiebezoek aan het ziekenhuis afgelegd. Aanleiding daarvoor was dat berekening van de  Hospital Standarised Mortality Ratio  van het ziekenhuis (hierna: de HSMR) - de werkelijke sterfte in het ziekenhuis afgezet tegen de op grond van de patiëntkenmerken verwachte sterfte - over 2010 erop duidde dat het aantal sterfgevallen in het ziekenhuis, ook op de afdeling cardiologie, aanmerkelijk hoger was dan het aantal sterfgevallen in vergelijkbare ziekenhuizen. De Raad van Bestuur van het ziekenhuis (hierna: RvB) had naar aanleiding van de uitkomsten van die berekening in november 2011 opdracht gegeven aan het onderzoeksbureau Medirede (hierna: Medirede) om dossiers van patiënten die in 2010 zijn overleden en vallen onder de diagnosegroep acuut myocardinfarct en hartfalen te onderzoeken op potentieel vermijdbare schade. In het verslag van een tijdens het Inspectiebezoek van 11 juni 2012 gevoerd gesprek tussen de Inspectie en de RvB is onder meer het volgende opgenomen: 
         
           “De hoge […] HSMR […] van […] het ziekenhuis […] baart de inspectie zorgen. In een eerder gesprek op 8 maart 2012 heeft de inspectie eerder haar zorg uitgesproken. In dat gesprek gaf de heer [lid 1 RvB] [van de RvB] aan dat het ziekenhuis in een verbeterproces zit waarin verschillende verbetermaatregelen genomen worden om de kwaliteit van de zorg en de patiëntveiligheid te verbeteren […] 
         
         
           Voor de inspectie is het doel van dit gesprek tweeledig. Het eerste doel is inzicht krijgen in de genomen en nog te nemen verbetermaatregelen om de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid in het ziekenhuis te verbeteren en te kunnen waarborgen. Het tweede doel […] is inzicht krijgen in de tijdslijn ofwel het tempo waarin het ziekenhuis de verbetermaatregelen […] aangaande de kwaliteit van de zorg […] doorvoert […] 
           
           Voordat in het gesprek de genomen verbetermaatregelen ten gevolge van de hoge HSMR besproken worden, geeft de heer [lid 1 RvB] aan dat het ziekenhuis in de afgelopen periode onder mediabelangstelling is komen te staan […] De berichtgeving geeft aan dat het Ruwaard van Putten Ziekenhuis onder financiële druk staat en een negatief resultaat heeft geboekt van 5 miljoen, aldus de heer [lid 1 RvB] . Hij benadrukt dat het ziekenhuis niet in nood verkeert […] 
           
           De inspectie zal tijdens het komende jaargesprek terugkomen op de voortgang van het verbetertraject dat het ziekenhuis heeft ingezet om de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid te verbeteren”. 
         
       
     
     
       2.4. 
       
         Bij brief van 1 augustus 2012 heeft de Inspectie het ziekenhuis voor zover van belang als volgt bericht: 
         
           “De Inspectie […] heeft de calamiteitenrapportages van meldingen 47973, 48093 en 38081 in samenhang beoordeeld en daarbij de hoge HSMR cijfers die besproken zijn in het gesprek op 11 juni, betrokken […]  
           
           De inspectie stelt vast dat er in het Ruwaard van Putten ziekenhuis sprake is van een cumulatie van risico’s met betrekking tot professioneel handelen, aspecten die de basiszorg betreffen, het ontbreken van adequate zorgafbakening en zorgvuldige overdracht van zorg en informatie. Deze risico’s lijken van structurele aard en belemmeren een veilige patiëntenzorg. De inspectie kan zich dan ook niet geheel vinden in de conclusies en de door u getroffen maatregelen en is er niet van overtuigd dat deze leiden tot voldoende reductie van het risico op herhaling. Om deze reden heeft de inspectie besloten onderzoek in te stellen.” 
         
       
     
     
       2.5. 
       In vervolg op de zojuist geciteerde brief heeft op 22 augustus 2012 een aangekondigd bezoek van de Inspectie aan het ziekenhuis plaatsgevonden. Tijdens dat bezoek heeft de Inspectie gesproken met onder anderen [cardioloog 3] .  
     
     
       2.6. 
       Op 26 september 2012 heeft een onaangekondigd bezoek aan het ziekenhuis plaatsgevonden. Tijdens dat bezoek is gesproken met onder anderen [cardioloog 4] . 
     
     
       2.7. 
       In een op 27 september 2012 gevoerd gesprek tussen de cardiologen en de RvB is afgesproken dat de cardiologen een plan van aanpak zouden maken dat met de RvB zou worden geëvalueerd. In een gesprek tussen de cardiologen en een vertegenwoordiger van de RvB van 16 oktober 2012, waarvan een verslag is gemaakt, hebben de cardiologen hun plan van aanpak geschetst (productie 11 bij dagvaarding [cardioloog 2] cs ). 
     
     
       2.8. 
       
         Bij brief van 18 oktober 2012 is aan het ziekenhuis verstrekt het door de Inspectie opgestelde  “Rapport naar aanleiding van het algemeen toezichtbezoek aan Ruwaard van Putten Ziekenhuis 22 augustus + 26 september 2012 te Spijkenisse”  van oktober 2012. In dit rapport is voor zover van belang het volgende opgenomen: 
         
           “Te nemen maatregelen 
           
           Algemeen 
           
           De inspectie zal in de komende maanden (zowel aangekondigd als onaangekondigd) het ziekenhuis uiterst kritisch blijven volgen bij de verbeteringen en voortgang van patiëntveiligheid en de kwaliteitsaspecten en de tijdslijnen waarin dit moet gebeuren als het gaat om de basiszorg die zij levert. 
           
           De inspectie meent dat op dit moment de RvB voldoende in staat is om de verbetermaatregelen, voorvloeiend uit het onderzoek(rapport), te kunnen realiseren […]  
           
           Cardiologie  
           
           De inspectie zal in een separaat traject de maatregelen die moeten worden genomen om verbeteringen aangaande de patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg binnen de vakgroep cardiologie te garanderen, intensief en kritisch volgen. De inspectie gaat ervan uit dat de RvB voldoende in staat is de regie te behouden in dit traject met de vakgroep cardiologie.  
           
           Indien tijdens een volgende inspectiebezoek over vier weken blijkt dat onvoldoende voortgang is geboekt in de verbetermaatregelen binnen de vakgroep cardiologie zal de inspectie overgaan tot het nemen van bestuurlijke maatregelen […]  
           
           De vakgroep cardiologie dient te worden getoetst op organisatie, werkwijze en deskundigheid door externe experts onder de verantwoordelijkheid van de RvB van het ziekenhuis. De start hiervan [...] dient voorgelegd te worden aan de inspectie vóór 15 november 2012.  
           
           Onderwerpen die aan bod dienen te komen in deze beoordeling door een externe commissie zijn:  
           
           - hoofdbehandelaarschap  
           
           - communicatie intern en extern  
           
           - structurele evaluatie van zorguitkomsten van de vakgroep cardiologie  
           
           - dienstregelingen en afspraken binnen de vakgroep en binnen de samenwerkingsverbanden met andere vakgroepen cardiologie  
           
           - dossiervoering  
           
           De inspectie verwacht dat op bovengenoemde punten, verder uitgewerkt in dit rapport, voortgang is bereikt in de verbetermaatregelen uiterlijk per 21 december 2012. 
         
       
     
     
       2.9. 
       
         Bij e-mailbericht van 19 oktober 2012 is namens de RvB onder meer het volgende aan de cardiologen medegedeeld: 
         
           “Naar aanleiding van bezoeken van de IGZ heeft u gesprekken gevoerd met de Raad van Bestuur op 27 september en 16 oktober. De Raad van Bestuur waardeert de voortvarende manier waarop u met de door de IGZ gemelde zaken aan de gang bent gegaan. Daarmee zijn echter nog niet alle kwaliteitsissues opgelost […]  
           
           Wij zullen […] een overleg met u plannen om de bevindingen van het [IGZ-rapport] met u door te nemen en een plan van aanpak op te stellen […] Tijdens dit overleg kan dan tevens uw […] verzoek tot uitbreiding besproken worden.” 
         
       
     
     
       2.10. 
       
        [cardioloog 1] heeft namens de maatschap in een brief van 9 november 2012 aan de RvB een aantal verbeterpunten geformuleerd naar aanleiding van het hierboven aangehaalde rapport van de Inspectie van oktober 2012. De brief sluit af met de zin: “ De vakgroep houdt zich in deze aanbevolen voor nadere adviezen en/of verbeterpunten zijdens de Raad van Bestuur.”  
     
     
       2.11. 
       
         Medirede heeft de resultaten naar aanleiding van het haar in november 2011 gevraagde onderzoek in oktober 2012 aan de RvB gepresenteerd, mede in de vorm van een (eerste) schriftelijk rapport (hierna: Medirede I). In Medirede I is onder meer opgenomen:  
         
           “Het eindresultaat van deze studie is dat van de 51 overleden patiënten, door het ziekenhuis uitgeboekt met als einddiagnose hartfalen of myocardinfarct, 11 patiënten (22%) een mogelijk of waarschijnlijk vermijdbaar adverse event hebben doorgemaakt, dat mogelijk of waarschijnlijk aan het overlijden heeft bijgedragen. Dat is twee- tot driemaal hoger dan wat er in ander onderzoek gevonden is in dezelfde patiëntencategorie. Gezien het kleine aantal patiënten is het de vraag of dit verschil significant is en niet het gevolg zou kunnen zijn van het feit dat er sprake is van een zeer oude patiëntengroep (mediane leeftijd 84 jaar) met uitgebreide comorbiditeit. Er zijn echter zowel in de behandeling op zich als in communicatie en organisatie structurele elementen te identificeren die aan het overlijden hebben bijgedragen en ook aanwezig zullen zijn bij patiënten die overleden zijn zonder dat er sprake is van adverse events. Dit moge ook blijken uit het grote aantal patiënten, waar triggers gevonden zijn (76%). In ander onderzoek varieert dit tussen de 30 en 55%.” 
           
         
       
     
     
       2.12. 
       In Medirede I zijn verder ook tabellen opgenomen waaruit blijkt dat van de 17 gevonden  adverse events  - ongewenste voorvallen - er twee niet vermijdbaar, acht mogelijk vermijdbaar en negen waarschijnlijk vermijdbaar zijn geweest, alsmede dat bij vier patiënten de  adverse events  geen bijdrage aan het overlijden hebben gehad, bij tien patiënten de  adverse events  een bijdrage aan het overlijden hebben gehad en bij één patiënt een  adverse event  de waarschijnlijke oorzaak van het overlijden is geweest. De onderzoekers hadden in het kader van hun onderzoek de behandelaars om een reactie gevraagd die in het overgrote deel van de gevallen ook gegeven is. 
     
     
       2.13. 
       Op 12 november 2012 heeft de Inspectie een aangekondigd bezoek afgelegd aan het ziekenhuis tijdens welk bezoek onder meer de voortgang van de verbetermaatregelen bij de vakgroep cardiologie zouden worden beoordeeld. Tijdens dit bezoek heeft de RvB Medirede I overhandigd aan de Inspectie. 
     
     
       2.14. 
       De RvB heeft vervolgens in samenspraak met de Inspectie een aantal maatregelen ten aanzien van de afdeling cardiologie van het ziekenhuis genomen, waaronder een opnamestop voor cardiologische patiënten en de aanstelling van een (externe) cardioloog van het Maasstad ziekenhuis ten behoeve van de klinisch opgenomen patiënten op deze afdeling. Enkele dagen later heeft de RvB als aanvullende maatregel de (volledige) afdeling cardiologie van het ziekenhuis gesloten. 
     
     
       2.15. 
       Bij brief van 14 november 2012 heeft de Inspectie het ziekenhuis onder verscherpt toezicht gesteld voor de duur van zes maanden. Dit verscherpt toezicht heeft (na verlenging) tot 29 mei 2013 voortgeduurd. 
     
     
       2.16. 
       
         Bij brief van 19 november 2012 heeft de Inspectie de RvB onder meer als volgt bericht: 
         
           “[…] De inspectie heeft bij een eerste beoordeling van de aan [Medirede I] ten grondslag liggende 51 patiëntendossiers (“quick scan”) geconcludeerd dat er op dit moment geen reden is te twijfelen aan belangrijke alarmerende constateringen van voormeld onderzoeksbureau betreffende vraagstukken van patiëntveiligheid, te weten: 
           
           - bij een aanmerkelijk aantal patiënten uit de onderzoeksgroep is zowel vóór, tijdens als na de behandeling niet lege artis gehandeld; 
           
           - bij een groot aantal van deze patiënten zijn als gevolg van tekortkomingen in de behandeling een groot aantal mogelijk vermijdbare adverse events opgetreden;  
           
           - onzorgvuldigheden in de prognosestelling en de wijze van handelen rond het levenseinde.  
           
           […]  
           
           Op 16 november 2012 heeft u in een telefonisch overleg met de inspectie aangegeven dat er grote problemen ontstaan ten gevolge van de beperking van de cardiologische opnamecapaciteit in het gebied waar het ziekenhuis de zorg verleent.  
           
           […]  
           
           Uw Raad van Bestuur heeft aan de inspectie laten weten dat het ziekenhuis momenteel niet over kan gaan de tot het ziekenhuis toegelaten cardiologen te verbieden nog enige cardiologische zorg in het ziekenhuis te verlenen.  
           
           […]  
           
           De conclusie van de inspectie luidt dat u, gelet op bovenstaande constateringen op het gebied van cardiologische zorg die een acuut en ernstig gevaar inhouden voor de patiëntveiligheid, artikelen 2, 3 en 4 van de Kwaliteitswet zorginstellingen niet, dan wel in onvoldoende mate, naleeft.  
           
           De inspectie acht de bovenstaande tekortkomingen dermate acuut, ernstig, omvangrijk en structureel van aard dat zij geen andere mogelijkheid ziet de patiëntenzorg voldoende te waarborgen dan door te bewerkstelligen dat de tot het ziekenhuis toegelaten cardiologen niet langer in het ziekenhuis patiëntenzorg verlenen.  
           
           […]  
           
           De bovenstaande constateringen – die in strijd zijn met het leveren van verantwoorde zorg als bedoeld in artikelen 2 en 3 van de Kwaliteitswet zorginstellingen – zijn dusdanig ernstig dat de inspectie het voornemen heeft u een schriftelijk bevel te geven, krachtens artikel 8, vierde lid van de Kwaliteitswet zorginstellingen.  
           
           Het bevel zal inhouden dat uw ziekenhuis wordt gelast ervoor zorg te dragen dat de tot uw ziekenhuis toegelaten cardiologen met onmiddellijke ingang geen zorg meer verlenen in uw ziekenhuis.  
           
           Het bevel zal gelden tot het moment dat de toelating van de tot uw ziekenhuis toegelaten cardiologen is beëindigd, ofwel totdat de tuchtrechter een uitspraak heeft gedaan betreffende de door deze cardiologen verleende zorg.” 
           
         
       
     
     
       2.17. 
       
         
          [cardioloog 1] heeft op 19 november 2012 aan de RvB een schriftelijke reactie op Medirede I gestuurd. In deze reactie is onder meer het volgende opgenomen: 
         
           “Wij constateren dat hier […] sprake is van een registratieprobleem in het ziekenhuis wat leidt tot een onterecht hoog SMR cijfer voor de 2 genoemde diagnoses. Dit heeft te maken met de zichtbare verschuiving in onze kliniek van opname naar dagopname en van dagopname naar poliklinische behandeling. Aangezien het getal voor de SMR gebaseerd is op het aantal klinische opnamen in de noemer en niet op het aantal dagopnamen leidt deze wijze van praktijkvoering tot een onterecht hoog SMR cijfer in vergelijking met de referentieziekenhuizen. Als gecorrigeerd zou worden voor deze verschillen dan zou blijken dat onze SMR voor hartfalen binnen de norm ligt en voor myocardinfarcten iets boven het gemiddelde. Daarnaast blijkt dat patiënten die opgenomen worden voor een chirurgische ingreep onder ASA 3-4 en uiteindelijk postoperatief sterven soms meegecodeerd worden bij de SMR hartfalen en acuut myocard infarct. Dit gebeurt buiten medeweten van de cardioloog om. Ook hierdoor worden de SMR cijfers van de cardiologie opgestuwd. Dit is overigens reeds in november 2011 […] aan de RvB gecommuniceerd.” 
         
       
     
     
       2.18. 
       Bij brief van 20 november 2012 heeft de RvB de inspectie onder meer bericht dat de RvB zich refereert aan het oordeel van de inspectie met betrekking tot het door de inspectie voorgenomen bevel. Ook wordt in deze brief bevestigd dat de RvB op dat moment niet over het instrumentarium beschikt om de tot het ziekenhuis toegelaten cardiologen te verbieden nog enige cardiologische zorg in het ziekenhuis te verlenen, hetgeen verband hield met “ de vereiste zorgvuldigheid die wij in het onderzoek moeten betrachten en een aantal (formele) bepalingen in de toelatingsovereenkomsten. ” Verder meldt de RvB dat de cardiologen (nog) niet hebben ingestemd met een  time out  voor de duur van twee maanden. 
     
     
       2.19. 
       Op 21 november 2012 heeft de Inspectie een bevel op grond van artikel 8, vierde lid, Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZi) aan het ziekenhuis opgelegd, luidende dat [cardioloog 1] , [cardioloog 2] en [cardioloog 3] met onmiddellijke ingang geen zorg meer mogen verlenen in het ziekenhuis (hierna: het bevel). Het bevel had een duur van zeven dagen. Het bevel is gepubliceerd op de website van de Inspectie. 
     
     
       2.20. 
       
         Bij brief van 22 november 2012 is het ziekenhuis geïnformeerd over de mogelijkheid die de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: de minister) had om het bevel te verlengen. Vervolgens heeft op 26 november 2012 een zogenaamd zienswijzegesprek plaatsgevonden, waarbij naast de Inspectie en medewerkers van het ministerie van VWS, de RvB en (de toenmalige advocaat van) de cardiologen aanwezig waren. Uit het gespreksverslag van deze bijeenkomst blijkt dat de advocaat van het ziekenhuis het volgende naar voren heeft gebracht: 
         “ Er ligt aan de verhouding met de betrokken cardiologen […] een toelatingsovereenkomst ten grondslag. Deze standaardovereenkomst biedt weliswaar de mogelijkheid van op non-actiefstelling, maar daarop dient binnen een maand een beëindiging van de toelating te volgen. Een dergelijk besluit vereist zorgvuldigheid. De cardiologen moeten daarbij de gelegenheid krijgen hun zienswijze te geven […] Momenteel hebben het ziekenhuis en de cardiologen een time-out van 6 weken afgesproken. De cardiologen kunnen de time-out benutten zodat zij hun zienswijze kunnen geven.” en:  “de time-out voorkomt dat de cardiologen op non-actief moeten worden gesteld en er ontbinding volgt. Het is echter wel een lastige situatie voor de Raad van Bestuur omdat de bevelen gericht zijn tot de Raad, maar zij tevens partij is bij de toelatingsovereenkomst.” 
       
     
     
       2.21. 
       
         Verder is in het gespreksverslag opgenomen dat de voorzitter van de RvB, de heer [voorzitter RvB] , onder meer het volgende heeft verklaard: 
         
           “De heer [voorzitter RvB] merkt op dat de zaak complex en ook deels onduidelijk is. Hij beaamt dat hetgeen dat gebeurd is, ernstig is. Hij heeft enerzijds waardering voor het optreden van de inspectie. Anderzijds heeft dit optreden wel disproportionele gevolgen gehad, de continuiteit van het Ruwaard van Putten Ziekenhuis is in het geding. Zorgverzekeraar Achmea heeft aangegeven in 2013 geen zorg in te willen kopen, en vraagt zich zelfs af of er nog wel plaats is voor een ziekenhuis als het Ruwaard van Putten Ziekenhuis. Zij heeft gezegd dat het haar beleid is om complexe ingrepen te concentreren in een beperkt aantal ziekenhuizen. De heer [voorzitter RvB] wijst er op dat het Ruwaard van Putten Ziekenhuis slechts één soort complexe ingreep verricht, die overigens niet op het gebied van cardiologie ligt.” 
         
       
     
     
       2.22. 
       
         De minister heeft het bevel verlengd bij besluit van 27 november 2012, vervat in een aan het ziekenhuis gerichte brief (hierna: de verlenging van het bevel of het verlengingsbevel). In deze brief is onder meer het volgende opgenomen: 
         
           “Ik stel vast dat u in het zienswijzegesprek de door de inspectie geconstateerde feiten niet heeft ontkracht […] Op basis van de informatie die u in voornoemd gesprek heeft verstrekt, heb ik vastgesteld dat het niet aannemelijk is dat de door de Inspectie voor de Gezondheidszorg geconstateerde tekortkomingen voor de datum waarop [het bevel verstrijkt] zullen zijn weggenomen. De aard van de door de inspectie geconstateerde tekortkomingen - die u niet heeft ontkracht - hangen immers samen met het optreden van de voornoemde cardiologen.   
           
           De door u en de cardiologen overeengekomen time-out doet daar niet aan af. Deze time-out betreft een vrijwillige afspraak waarvan naleving door mij […] niet kan worden afgedwongen. Ik ben dan ook van oordeel dat het bevel van 21 november 2012 moet worden verlengd […]  
           
           Ten overvloede wijs ik u er op dat dit besluit niet de heropening van de afdeling cardiologie in de weg staat. Het bevel van de inspectie dat krachtens dit besluit wordt verlengd […] ziet uitsluitend toe op het niet mogen verlenen van patiëntenzorg in het Ruwaard van Puttenziekenhuis door […] de cardiologen […] U […] dient te voldoen aan de eis van patiëntveiligheid conform de professionele standaard cardiologische zorg. Indien u weer cardiologische zorg wilt verlenen, dient u hiervoor toestemming te krijgen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg.” 
         
       
     
     
       2.23. 
       Vervolgens hebben cardiologen van het Maasstad Ziekenhuis de klinisch cardiologische patiënten overgenomen en deze zijn naar het Maasstad Ziekenhuis overgebracht. Tijdens kantooruren was in het ziekenhuis een cardioloog van het Maasstad Ziekenhuis aanwezig die ook de klinische consultfunctie cardiologie uitoefende ten aanzien van patiënten die op andere afdelingen dan cardiologie waren opgenomen in het ziekenhuis. De poliklinische zorg van het ziekenhuis werd opgevangen door het Maasstad Ziekenhuis, het Ikazia Ziekenhuis en het Van Weel Bethesda Ziekenhuis. 
     
     
       2.24. 
       Op 3 december 2012 heeft de RvB aan de Inspectie een Plan van aanpak betreffende de  “Gefaseerde heropening cardiologie op locatie Ruwaard van Putten Ziekenhuis”  (hierna: het plan van aanpak) gestuurd dat tot stand was gekomen in samenspraak met de drie onder 2.23 genoemde ziekenhuizen en de Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie (NVVC). Dit plan van aanpak bevat ten aanzien van de poliklinische cardiologische activiteiten van het ziekenhuis dat deze “ vrij omvangrijk [zijn], ca 18.700 patiëntenbezoeken per jaar ” en “ Deze zorg zal zich deels verspreiden over de 3 andere ziekenhuizen. De patiëntenpopulatie is echter te omvangrijk om binnen deze ziekenhuizen geabsorbeerd te kunnen worden .  De cardiologen van het Ruwaard deden poli op locatie Ruwaard van Putten Ziekenhuis en op een aantal buiten poli’s in Rozenburg, Hellevoetsluis en Hoogvliet. ” 
     
     
       2.25. 
       
         Tijdens een bespreking onder leiding van de Inspectie op 12 december 2012 is het plan van aanpak besproken. Tijdens deze bespreking is besloten dat de polikliniek van het ziekenhuis op 17 december 2012 zou worden heropend en dat het aantal spreekuren geleidelijk zou worden verhoogd. In het verslag van deze bespreking is onder meer opgenomen: 
         
           “ [voorzitter RvB] [RvB] vertelt dat de RPZ cardiologen na de time-out zeker niet terugkomen […]  
           
           Hr. [cardioloog Maasstad ziekenhuis] [cardioloog van het Maasstad Ziekenhuis die de supervisie over de gefaseerde heropening voerde] geeft aan dat er op korte termijn (vanaf 17 december) het openen van een tweetal spreekuren per dag mogelijk is. Vanaf januari is langzame uitbreiding mogelijk naar meer dagdelen per week. De buitenpoli’s blijven voorlopig gesloten […]  
           
           Hr. [lid 2 RvB] [RvB] geeft aan dat hij elke dag overlegd heeft met bestuurders van de andere ziekenhuizen om te kijken naar capaciteitsknelpunten die men gezamenlijk moet oplossen.” 
         
       
     
     
       2.26. 
       Medirede heeft onderzoek gedaan naar dossiers van patiënten die in de periode van 1 januari 2012 tot en met augustus 2012 op de afdeling cardiologie zijn overleden. Het betrof 24 dossiers. De bevindingen zijn opgenomen in het rapport van Medirede van januari 2013 (hierna: Medirede II). In 23 van de 24 dossiers trof Medirede  triggers  aan en wel gemiddeld 2,2  trigger  per dossier. Medirede vond potentiële, al dan niet vermijdbare,  adverse events  in 12 dossiers. De cardiologen hebben hun zienswijze daarop gegeven. Medirede concludeerde uiteindelijk tot waarschijnlijk vermijdbare  adverse events  in vijf dossiers en mogelijk vermijdbare  adverse events  in 3 dossiers. Van deze (vijf plus drie is) acht  adverse events  is er volgens Medirede één die de waarschijnlijke oorzaak van het overlijden is en hebben er vijf mogelijk bijgedragen aan het overlijden. 
     
     
       2.27. 
       De cardiologen hebben eigen onderzoek gedaan naar de dossiers die ten grondslag liggen aan Medirede I. Op grond daarvan concludeerden zij in hun rapport van januari 2013 dat Medirede I ondeugdelijk is en dat nader onderzoek geboden is. De cardiologen hebben een contra-expertise laten verrichten door de NVVC. De bevindingen van de NVVC zijn op 12 februari 2013 op schrift gesteld, waarbij de voornaamste bevinding was dat in de beschikbare gegevens onvoldoende aanknopingspunten waren gevonden om de bevindingen uit Medirede I tegen te spreken. 
     
     
       2.28. 
       
         Bij brief van 27 maart 2013 aan de toenmalige advocaat van [cardioloog 2] heeft de Inspectie onder meer het volgende bericht: 
         
           “Op 14 maart jl. heeft u [de Inspectie] telefonisch benaderd voor overleg over het bevel[…] U legt uit dat de cardiologen, doordat zij niet kunnen/mogen werken (bevel), geen inkomsten hebben en in het slechtste geval failliet gaan. Dit is besproken tijdens het gesprek op 13 maart jl. met de NvvC en de cardiologen (en advocaten). Beide partijen zijn bereid om een traject in te stellen om de cardiologen weer aan het werk te kunnen laten gaan. U heeft daarbij een aantal mogelijkheden geschetst voor de cardiologen zoals onder toezicht werken in het RPZ of in een andere kliniek. De NvvC is eventueel bereid verantwoordelijkheid te nemen voor een beoordelingstraject/beoordelingsmomenten.  
           
           U heeft de inspectie het verzoek voorgelegd of de inspectie bereid is om in bovenstaand traject samen te werken […] De inspectie komt tot de conclusie dat zij niet aan uw verzoek kan voldoen. De inspectie heeft de door haar aangetroffen situtatie in het Ruwaard van Putten ziekenhuis ten aanzien van de cardiologische zorg als uitermate ernstig beoordeeld […] 
           
           In de beoordeling van de situatie door de inspectie is ook na publicatie van het Medirede rapport over 2012 geen verandering gekomen. Ook in dat rapport worden ernstige tekortkomingen gesignaleerd […] De inspectie acht de situatie dermate ernstig dat zij het aangewezen acht de beoordeling over het professioneel handelen van de cardiologen en hun toekomstig perspectief aan de tuchtrechter voor te leggen. Totdat onherroepelijk uitspraak is gedaan door de tuchtrechter dan wel op andere wijze de bevelen worden geschorst, ingetrokken of gewijzigd, ziet de inspectie gezien de ernst van de situatie en haar verantwoordelijkheid uit oogpunt van patiëntveiligheid geen aanleiding mee te werken aan een traject waarin de betrokken cardiologen weer aan het werk gaan.”  
         
       
     
     
       2.29. 
       Bij brief van 10 april 2013 heeft de toenmalige advocaat van [cardioloog 2] de Inspectie verzocht dit standpunt te heroverwegen. 
     
     
       2.30. 
       
         Het verscherpt toezicht op het ziekenhuis is op 29 mei 2013 opgeheven. Daaraan lag mede ten grondslag de voortgangsrapportage van 13 mei 2013 van het ziekenhuis (hierna: de Voortgangsrapportage van 13 mei 2013) waarin onder meer is opgenomen: 
         
           “De maatschap cardiologie van het Maasstad Ziekenhuis is er tot nu toe niet in geslaagd de activiteiten uit te breiden. Als belangrijkste oorzaak wordt beperkte beschikbaarheid van cardiologen genoemd […] Wij kunnen ons niet aan de indruk onttrekken dat concurrentiemotieven hier een rol spelen […] Conform procedure worden over een voornemen tot ontbinding van de toelatingsovereenkomst de volgende personen dan wel gremia gehoord: de persoon die het betreft, de betreffende maatschap en het bestuur van de Vereniging Medische Staf. Gezien de impact van de maatregel is tevens overleg gevoerd met de Raad van Toezicht. De maatschap (i.c. dhr. [cardioloog 4] ) respecteert het voornemen van de Raad van Bestuur tot opzeggen van de toelatingsovereenkomst van de drie cardiologen [cardioloog 3] , [cardioloog 1] en [cardioloog 2] . Het bestuur VMS en de Raad van Toezicht steunen het voornemen. Cardioloog [cardioloog 3] heeft zich schriftelijk verweerd tegen dit voornemen en had geen behoefte gehoord te worden. De Raad van Bestuur zet het voornemen tot ontbinding door en onderneemt vervolgstappen. De heren [cardioloog 2] en [cardioloog 1] hebben aangegeven de toelatingsovereenkomst op zo kort mogelijke termijn te willen beëindigen. In overleg met de respectievelijke raadsheren wordt gewerkt aan spoedige afwikkeling middels een vaststellingsovereenkomst.” 
         
       
     
     
       2.31. 
       Op 5 juni 2013 heeft het ziekenhuis de rechtbank Den Haag verzocht een stille bewindvoerder aan te wijzen om een eventuele doorstart vanuit faillissement te kunnen voorbereiden ( pre-pack) . De rechtbank heeft vervolgens twee curatoren aangesteld die op 24 juni 2013 overeenstemming hebben bereikt met Spijkenisse Medisch Centrum (SMC) die de inventaris, de voorraden en de immateriële activa van het ziekenhuis heeft overgenomen. Het ziekenhuis heeft op diezelfde datum eigen aangifte tot faillietverklaring gedaan. Het faillissement van het ziekenhuis is dezelfde dag – 24 juni 2013 dus – uitgesproken. 
     
     
       2.32. 
       De Inspectie heeft het bezwaar van de cardiologen tegen het bevel bij besluit van 13 juni 2013 ongegrond verklaard. Het bezwaar van de cardiologen hield mede in dat volgens hen ten onrechte besloten was het bevel openbaar te maken. 
     
     
       2.33. 
       
         De minister heeft het bezwaar van de cardiologen tegen de verlenging van het bevel bij besluit van 19 augustus 2013 ongegrond verklaard. De minister ging daarmee in tegen het advies van de VWS-commissie die op 28 mei 2013 had geadviseerd het bezwaar gegrond te verklaren voor zover dat zich richt tegen de onvoldoende bepaaldheid van het besluit:  
         
           “De commissie is van oordeel dat het verleningsbesluit te onbepaald is, nu er omtrent de duur van de verlenging en de mogelijkheid van in de toekomst te verlenen cardiologische zorg door [de cardiologen] in het geheel geen overwegingen zijn opgenomen in het besluit.” 
         
       
       
     
     
       2.34. 
       In het besluit van 19 augustus 2013 heeft de minister het verlengingsbevel met terugwerkende kracht beëindigd met ingang van de datum van het faillissement van het ziekenhuis, 24 juni 2013. 
     
     
       2.35. 
       
         Tijdens de op 19 april 2013 ten overstaan van de VWS-commissie gehouden hoorzitting is onder meer het navolgende naar voren gebracht: 
         
           “Op de vraag van de commissie waarom geen gebruik wordt gemaakt van het aanbod van de NVVC met betrekking tot beroepsstages, antwoordt de Inspectie dat zij eerst het eigen grondige onderzoek wil afronden. De Inspectie beseft welke impact het bevel heeft en heeft veel mankracht op dit onderzoek gezet. Voor een leersituatie is erkenning van fouten en zelfreflectie vereist. Dat moet verder strekken dan tot nu toe is gedaan. Het is noodzakelijk om te weten waar het leerproces over zou moeten gaan. Dit zal blijken uit het onderzoek […] Desgevraagd wordt vanuit de Inspectie toegelicht dat de voorwaarde bij de verlenging van het bevel zou zijn dat er weer voldaan moet zijn aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Deze voorwaarde kan alleen worden vervuld als de cardiologen inzien wat er fout is gegaan. Het is niet verantwoord om in te stemmen met het weer laten werken van de cardiologen als de houding bestaat dat er wat verbeterpuntjes zijn. De Inspectie wacht geen tuchtklachten af, want dat duurt heel lang […]” 
         
       
     
     
       2.36. 
       
         Bij brieven van 29 juli 2013 heeft de Inspectie de cardiologen als volgt bericht: 
         
           “[…] De inspectie acht het in het kader van de patiëntveiligheid van belang door u geïnformeerd te worden mocht u plannen hebben om als arts weer aan het werk te gaan. De inspectie dient zich – in het kader van haar toezichthoudende taak op het gebied van de kwaliteit en veiligheid van de gezondheidszorg - een beeld te vormen of sprake is van verantwoorde zorgverlening.  
           
           Als u beschikt over informatie met betrekking tot onderstaande onderwerpen, dan vorder ik uit hoofde van artikel 5:16 Awb hierbij deze informatie uiterlijk 15 augustus 2013 aan de inspectie te verstrekken:  
           
           - Of u als arts weer werkzaam bent en zo ja, waar en onder welke omstandigheden.  
           
           - Of u plannen hebt om weer als arts aan het werk te gaan en zo ja, welke werkzaamheden u beoogt en onder welke omstandigheden.  
           
           - Of u contacten hebt met de NVVC ten aanzien van een werkhervattingsplan / supervisieplan en zo ja, welke contacten u hebt gehad en hoe een eventueel plan eruit ziet.” 
         
       
     
     
       2.37. 
       
         Naar aanleiding van Medirede I heeft de RvB een onafhankelijke commissie van vijf medisch specialisten onder voorzitterschap van prof. dr. S.A. Danner (hierna: de Commissie Danner) verzocht alle sterfgevallen in het ziekenhuis in de jaren 2010, 2011 en 2012 te onderzoeken. De Commissie Danner heeft op 17 september 2013 haar onderzoeksrapport (hierna: het rapport Danner) uitgebracht met daarin de navolgende conclusie: 
         “ Uit dit onderzoek kan worden geconcludeerd dat de door de zorg veroorzaakte schade en de mate waarin die heeft bijgedragen aan overlijden over de onderzoeksperiode in het Ruwaard van Putten ziekenhuis niet afwijkt van wat in andere soortgelijke ziekenhuizen in Nederland wordt gevonden. Dat geldt ook voor de afdeling cardiologie. Wel kan worden geconcludeerd dat de behandelaars in de zorgverlening rondom het levenseinde steken lieten vallen. Zowel wat betreft de medisch-technische aspecten als de administratieve aspecten waren er duidelijke onvolkomenheden en onzorgvuldigheden. De kwaliteit van de medische dossiers bleek een enkele uitzondering daar gelaten zeer matig. Vooral het decursusgedeelte liet te wensen over. De verpleegkundige dossiers waren vollediger hoewel ook deze op punten verbeterd konden worden. Schade als gevolg van de zorg aan de patiënt en vooral als deze vermijdbaar is en mede bijdraagt aan het overlijden van de patiënt is zeer ernstig. Aan allen die zich met de zorg bezighouden is de taak deze schade tot het uiterste te beperken. Steeds meer maatregelen worden vandaag de dag genomen om hierbij hulp te bieden. Dossieronderzoek zoals in het kader van dit onderzoek uitgevoerd is een van die maatregelen, waarmee de zorgverleners bewust worden gemaakt wanneer hun handelen faalt. Dit levert de mogelijkheid tot reflectie op het eigen handelen op wat weer een proces van zorgverbetering tot gevolg kan hebben. Dit alles leidt dan tot veilige en goede zorg. De leden van deze commissie hopen door dit dossieronderzoek hieraan een bijdrage geleverd te hebben. De commissie vindt het belangrijk - en ook noodzakelijk - de gezondheidszorg in het RPZ zo in te richten dat er voldoende reflectie en intervisie op het handelen plaatsvindt, dus dat artsen en andere zorgverleners onderling zich ook over elkaars werk buigen in het belang van de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg. Dat kan zijn in de vorm van besprekingen van speciale gevallen, necrologiebesprekingen en complicatiebesprekingen. Ook het installeren van een permanente dossiercommissie (met zowel interne als externe leden) die steekproefsgewijs dossiers bekijkt (niet alleen van overleden patiënten), vormt een goede stap in deze richting. Bij overleden patiënten moeten meer inspanningen gedaan worden om obductie te verkrijgen. Wat betreft de kwaliteit van de zorgverlening rond het levenseinde, dienen onverwijld de aanbevelingen zoals beschreven in de Richtlijn Palliatieve Sedatie toegepast te worden. Maar ook moet te allen tijde duidelijk zijn voor alle medewerkers (en voor de patiënt indien mogelijk, en voor diens familie), of er een traject van behandelingsbeperking, van abstinerend beleid, van palliatieve sedatie of van actieve bekorting/-beëindiging van het leven wordt ingezet. In het laatste geval moet dat niet tersluiks gebeuren maar volgens de richtlijnen die in Nederland gevolgd dienen te worden.  
         
           De dossiervoering moet sterk worden verbeterd, vooral het decursus gedeelte. Dit is een verplichting aan patiënten en collegae en wordt ook door de WGBO geëxpliciteerd. Duidelijke instructies, bijvoorbeeld in de vorm van een hoofdstuk in een te schrijven "handboek voor de assistent", dienen daarbij een goede kwaliteit te borgen zodat ook de sterk wisselende assistentenpopulatie (maar ook de medisch specialisten!) niet steeds dezelfde fouten maakt.” 
         
       
     
     
       2.38. 
       Op 22 oktober 2013 heeft de Inspectie haar rapport “ Onverantwoorde zorg door de maatschap cardiologie van het Ruwaard van Putten ” (hierna: het Inspectierapport) vastgesteld. Dezelfde dag is (formeel) aangekondigd dat een tuchtklacht zal worden ingediend tegen de cardiologen. 
     
     
       2.39. 
       
         De Onderzoeksraad voor de Veiligheid heeft in zijn rapport van 3 december 2013, genaamd “ Kwetsbare zorg: patstelling in het Ruwaard van Putten Ziekenhuis ” ten aanzien van de cardiologische zorg in het ziekenhuis als volgt geconcludeerd: 
         
           “In het Ruwaard van Putten Ziekenhuis werd de cardiologische zorg in de periode 2010-2012 geleverd door ervaren en veelal solistisch werkende cardiologen. De polikliniek was hun belangrijkste werkterrein: zij hielpen daar onder hoge werkdruk grote aantallen patiënten met als gevolg relatief weinig tijd voor zorg in de kliniek. Het professioneel handelen van de cardiologen liet op verschillende onderdelen te wensen over. De cardiologen reflecteerden als groep weinig op het eigen handelen. De kwaliteit van de dossiervoering was matig. Ook zochten ze weinig samenwerking met andere disciplines en waren er langere tijd onduidelijkheden over het hoofdbehandelaarschap […]  
           
           De cardiologen besteedden weinig aandacht aan de communicatie met terminale patiënten en hun familie. Deze hartpatiënten en hun naasten bleven soms in onzekerheid over wat hen te wachten stond […]  
           
           De zorg voor terminale hartpatiënten in het Ruwaard van Putten Ziekenhuis voldeed niet aan de laatste inzichten voor goede zorg. Dit betreft niet alleen de genoemde communicatie met patiënten, maar ook de wijze van gebruik van morfine en de multidisciplinaire organisatie van zorg voor terminale patiënten […]” 
         
       
     
     
       2.40. 
       
         Nadat de Inspectie de Commissie Danner had verzocht de sterftecijfers in het ziekenhuis over de periode 2010 tot en met 2012 af te zetten tegen de inmiddels beschikbare referentiegegevens over 2011/2012 (in plaats van de in het onderzoeksrapport gebruikte referentiegegevens over 2008) heeft de Commissie Danner op 16 juni 2014 het Addendum “ Dossieronderzoek Ruwaard van Putten ziekenhuis ” (hierna: het Addendum) gepubliceerd. De resultaten en conclusie in het Addendum luiden, voor zover van belang: 
         
           p. 4 “ C. Mogelijk zorggerelateerde schade (AE cat. 2) (…) 
         
           In deze categorie werd bij 65 patiënten (8,4% van het totaal aantal onderzochte dossiers) een of meer AE’s  vastgesteld. Bij 49 patiënten was deze schade mogelijk vermijdbaar. Bij 37 van deze 49 patiënten heeft de schade (mede) geleid tot het overlijden. Bij 4 patiënten was deze schade zeer waarschijnlijk vermijdbaar. In 3 gevallen heeft deze schade (mede) bijgedragen tot het overlijden. De hoeveelheid mogelijk vermijdbare schade in deze categorie was significant hoger dan in het landelijk dossieronderzoek 2011/2012. De hoeveelheid zeer waarschijnlijk vermijdbare schade in deze categorie verschilde niet van de resultaten in het landelijk dossieronderzoek 2011/2012. (…)” 
         
         
           (…) 
           p. 7  “De hoeveelheid zorggerelateerde schade in het RPZ bleek nu niet meer gelijk aan die in de referentieziekenhuizen: in de categorie “mogelijk zorggerelateerde schade, die mogelijk vermijdbaar was” scoorde het RPZ significant hoger. In de categorie “zeer duidelijk zorggerelateerde schade, die zeer waarschijnlijk vermijdbaar was” scoorde het RPZ ook hoger (3.9% ves. 2,1%) maar gezien de relatief lage aantallen (30 vs. 17) wordt hier geen statistische significantie bereikt en moet dit geval dus worden beschouwd als een “trend”. Er was in deze categorie geen aanwijzing dat de vermijdbare zorggerelateerde schade meer leidde tot de dood dan in de referentiecijfers uit het landelijk dossieronderzoek 2011-2012. (…) In deze vergelijking van RPZ met landelijke cijfers is het belangrijk de beperkingen van de methode dossieronderzoek en de verschillen in aanpak van beide onderzoeken in acht te nemen. Bij dossieronderzoek is sprake van interbeoordelaarsvariatie. Daarnaast kan het verschil tussen de 3- en 6-puntsschaal in de beoordeling extra verschillen hebben veroorzaakt. Ten slotte is dossieronderzoek alleen onvoldoende om een volledig beeld van de patiëntveiligheid te krijgen en zullen de resultaten in de context van andere onderzoeken naar de patientveiligheid in het RPZ moeten worden geïnterpreteerd. 
         
           
           Uit deze nieuwe vergelijking concluderen wij dat RPZ in enige mate is achterbleven bij gelijksoortige Nederlandse ziekenhuizen, waar het landelijk dossieronderzoek in de periode 2008-2012 een daling van vermijdbare zorggerelateerde schade liet zien.” 
         
       
     
     
       2.41. 
       Nadat de rechtbank Rotterdam bij uitspraak van 31 juli 2014 het beroep tegen het besluit van de Inspectie van 13 juni 2013 ongegrond had verklaard en het besluit van de minister van 19 augustus 2013 (zie 2.33) had vernietigd vanwege een motiveringsgebrek, heeft de minister op 16 maart 2015 een nieuw besluit genomen waarin het bezwaar van de cardiologen wederom ongegrond wordt verklaard. 
     
     
       2.42. 
       
         De Afdeling Bestuursrechtspraak van de Raad van State (hierna: de Afdeling) heeft op 12 augustus 2015 (ECLI:NL:RVS:2015:2588) uitspraak gedaan in de hoger beroepen tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 31 juli 2014. In deze uitspraak van de Afdeling (hierna: de uitspraak van de Afdeling) vernietigt de Afdeling de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 31 juli 2014, voor zover de rechtbank heeft nagelaten de verlenging van het bevel (van 27 november 2012) met ingang van 17 december 2012 te herroepen en herroept de Afdeling de verlenging van het bevel voor zover dit betrekking heeft op de periode vanaf 17 december 2012. De overwegingen van de Afdeling luiden, voor zover van belang, als volgt: 
         
           “18.4. Vanaf 12 november 2012 beschikte de inspecteur over het Medirede I-rapport, waarin over het jaar 2010 ernstige tekortkomingen worden geconstateerd op het vlak van onder meer het toedienen van morfine bij het levenseinde, de organisatie van de zorg en het professioneel handelen van de cardiologen. De cardiologen hebben betoogd dat het Medirede I-rapport niet aan het besluit ten grondslag had mogen worden gelegd, omdat dat rapport onzorgvuldig tot stand is gekomen. Dienaangaande wordt overwogen dat de inspecteur de resultaten van het Medirede I-rapport met een quick scan heeft beoordeeld en hij geen reden heeft hoeven zien om aan de alarmerende resultaten te twijfelen. De enkele stelling van de cardiologen dat de quick scan niet zou zijn uitgevoerd, is - mede gelet op de in het voornemen als in het bevel neergelegde resultaten van die quick scan - niet aannemelijk gemaakt. Voorts heeft ook de NVvC in het door haar nadien verrichte dossieronderzoek, waarbij zij de reactie van de cardiologen van januari 2013 op het Medirede I-rapport in haar onderzoek heeft betrokken, onvoldoende aanknopingspunten gevonden om de bevindingen van het Medirede I-rapport, ook ten aanzien van de toediening van morfine, tegen te spreken. Dat, zoals de cardiologen nog hebben aangevoerd, de NVvC na een visitatie in 2008 de cardiologische zorg als kwalitatief goed heeft beoordeeld, is in dat verband niet van belang, nu dit niet betekent dat de zorg in 2010 ook nog kwalitatief goed was. Derhalve bestaat geen grond voor het oordeel dat het rapport onzorgvuldig tot stand is gekomen, zodat de inspecteur het rapport in zijn besluitvorming mocht betrekken. 
         
         
           De conclusie van het Medirede I-rapport is dat de in 2010 geconstateerde tekortkomingen tot risico’s en gevaar voor de patiëntveiligheid hebben geleid. 
           
           De inspecteur heeft die resultaten in samenhang bezien met de in het inspectierapport van 18 oktober 2012 neergelegde negatieve bevindingen, waarvan de cardiologen niet aannemelijk hebben gemaakt dat deze betwijfeld moeten worden, en is terecht tot de slotsom gekomen dat de in 2010 geconstateerde tekortkomingen in 2012 nog steeds bestonden. Daaraan heeft de inspecteur terecht de conclusie verbonden dat die tekortkomingen in 2012 dus eveneens tot risico’s en gevaar voor de patiëntveiligheid konden leiden. Gelet hierop heeft de rechtbank terecht geoordeeld dat de inspecteur aanleiding mocht zien om direct actie te ondernemen en van het ziekenhuis mocht verlangen dat per direct ingrijpende maatregelen werden getroffen om de patiëntveiligheid op de afdeling cardiologie en de cardiologische zorg in het ziekenhuis te kunnen borgen. Daarbij heeft de rechtbank voorts terecht overwogen dat de inspecteur zich op het standpunt mocht stellen dat de resultaten van het Medirede I-rapport dermate alarmerend waren dat het ziekenhuis geen tijd meer kon worden gegund om nog langer verbeterplannen op te stellen (…) 
           18.7. Gelet op het door de raad van bestuur van het ziekenhuis gemelde onvermogen om maatregelen te nemen om de patiëntveiligheid te waarborgen en verantwoorde zorg te leveren, in samenhang bezien met de reeds door de inspecteur geconstateerde tekortkomingen, de onderzoeksresultaten van het Medirede I-rapport en de omstandigheid dat het ziekenhuis de klinisch cardiologische zorg door de cardiologen reeds had beëindigd, kon de inspecteur zich in redelijkheid op het standpunt stellen dat de situatie dermate ernstig en acuut was dat maatregelen moesten worden getroffen om het gevaar voor de veiligheid of de gezondheid te beëindigen. De rechtbank heeft derhalve terecht geoordeeld dat de inspecteur een bevel krachtens artikel 8, vierde lid, van de Kwz mocht geven. De rechtbank heeft voorts terecht geoordeeld dat, hoewel de cardiologen door het bevel in hun belangen zijn getroffen, de inspecteur in de gegeven omstandigheden een groter gewicht mocht toekennen aan het patiëntbelang bij een veilige en verantwoorde zorg […] 19.1. Voor zover de cardiologen hebben betoogd dat ten tijde van het bevel van de inspecteur geen acuut en ernstig gevaar voor de veiligheid of de gezondheid bestond en dit dus ook niet bestond bij de verlenging ervan, kan dit betoog niet slagen […] Wat betreft de verlenging van het bevel door de minister zijn, zoals de rechtbank terecht heeft overwogen, de voorwaarden daarvoor dezelfde als die waaronder de inspecteur het bevel kan geven. Daarbij heeft de minister terecht ten tijde van de verlenging beoordeeld of de feiten en omstandigheden waaronder het bevel is gegeven zodanig zijn gewijzigd dat hij het bevel niet behoefde te verlengen.  19.2. Voorafgaand aan het besluit tot verlenging van het bevel heeft een zienswijzengesprek plaatsgevonden. De minister heeft zich op grond van dat gesprek terecht op het standpunt gesteld dat niet aannemelijk is dat de geconstateerde tekortkomingen binnen de termijn van het verstrijken van het bevel zouden zijn weggenomen. Daarbij moet in aanmerking worden genomen dat de bevindingen van de inspecteur duidden op tekortkomingen die acuut, ernstig, omvangrijk en structureel van aard waren en dat behoudens het bevel geen wezenlijk maatregelen waren genomen ter verbetering van de situatie. Zoals de rechtbank terecht heeft overwogen, hebben de cardiologen niet aannemelijk gemaakt dat de feitelijke situatie in het ziekenhuis op 27 november 2012 sinds het opleggen van het bevel dusdanig veranderd was dat geen acuut en ernstig gevaar voor de veiligheid of gezondheid meer bestond en hervatting van de (poli)klinische zorg door hen verantwoord was. Bovendien heeft het ziekenhuis in het zienswijzengesprek niet ondubbelzinnig verklaard dat de verantwoordelijkheid voor de cardiologische zorg volledig zou kunnen worden overgenomen door cardiologen van het Maasstad ziekenhuis, indien de cardiologen per direct weer zouden terugkeren in het ziekenhuis. De minister mocht zich door deze mededeling van het ziekenhuis als zorgaanbieder in de zin van artikel 1, eerste lid, Kwz laten leiden, nu de verantwoordelijkheid om weer verantwoorde zorg te bieden bij het ziekenhuis ligt. De rechtbank heeft terecht geoordeeld dat de minister onder de gegeven, onveranderde omstandigheden in redelijkheid kon besluiten om het bevel van de inspecteur op grond van artikel 8, vierde lid, van de Kwz te verlengen. 19.3. De rechtbank is er evenwel aan voorbijgegaan dat een bevel krachtens artikel 8, vierde lid, van de Kwz, alsook de verlenging daarvan door de minister, naar zijn aard een tijdelijk karakter heeft en slechts kan worden verlengd totdat maatregelen zijn genomen die leiden tot het door de wet beoogde resultaat, namelijk een verantwoorde zorg. In het besluit van 27 november 2012 heeft de minister uitdrukkelijk te kennen gegeven dat de afdeling cardiologie met toestemming van de inspecteur kon worden heropend als werd voldaan aan de eis van patiëntveiligheid conform de professionele standaard cardiologische zorg. Op 17 december 2012 heeft het ziekenhuis na betrokkenheid van de NVvC en onder supervisie van externe cardiologen - naar moet worden aangenomen met toestemming van de inspecteur - de polikliniek cardiologie heropend. Dit betekent dat in het ziekenhuis verantwoorde cardiologische zorg werd geleverd. Nu het acute gevaar voor de patiëntveiligheid was geweken had de minister het bevel moeten beëindigen. Er bestond vanaf die datum voor de minister geen grond meer het bevel als bedoeld in artikel 8, vierde lid, van de Kwz te handhaven. Deze bepaling bood hem niet de bevoegdheid om het bevel van de inspecteur te verlengen met als doel de cardiologen voor onbepaalde tijd van hun beroep uit te sluiten en hen in die zin effectief een beroepsverbod op te leggen. Daarvoor staan hem, dan wel de inspecteur, een procedure in het kader van de wet BIG dan wel andere juridische procedures ter beschikking. Voorts moet nog worden opgemerkt dat het ziekenhuis, indien het de samenwerking met de cardiologen niet wenste voort te zetten, de mogelijkheid had om hen te schorsen, op non-actief te stellen of de toelatingsovereenkomst met hen op te zeggen.”  
       
       
     
     
       2.43. 
       
         Bij klaagschrift van 18 december 2013 heeft de Inspectie bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg een tuchtklacht ingediend tegen de cardiologen. Volgens de Inspectie waren de cardiologen in de periode vanaf 2010 tot en met 2012 ernstig tekortgeschoten in de zorg, zowel in de wijze waarop de maatschap was georganiseerd en functioneerde, als in de wijze waarop de maatschap zorg verleende. Het klaagschrift bevat zes klachtonderdelen, te weten onvoldoende verantwoordelijkheidstoedeling, onvoldoende continuïteit van zorg, onvoldoende communicatie en dossiervoering, onvoldoende professionaliteit van het diagnostisch en therapeutisch handelen en tekortschietend kwaliteitsbeleid rondom het levenseinde. De Inspectie heeft het Regionaal Tuchtcollege verzocht de klacht gegrond te verklaren en een passende maatregel op te leggen en verzocht te bepalen dat de eindbeslissing (gedeeltelijk) zou worden bekendgemaakt. Op de zitting van het Regionaal Tuchtcollege van 2 september 2014 heeft de Inspectie verzocht de maatregel van doorhaling aan de cardiologen op te leggen. In de namens de Inspectie voorgedragen pleitnota is onder meer het navolgende opgenomen: 
         
           “[De cardiologen] waren gezamenlijk verantwoordelijk voor de organisatie van de cardiologische zorgverlening in het ziekenhuis. Die verantwoordelijkheid hebben zij niet gezamenlijk genomen, maar ook niet individueel. Noch de heer [cardioloog 1] , noch de heer [cardioloog 2] en noch de heer [cardioloog 3] hebben ook maar enige verantwoordelijkheid genomen om de cardiologische zorg in het ziekenhuis op een veilige en professionele manier te organiseren. Daardoor is ernstige en ook onherstelbare schade aangericht aan patiënten […]  
           
           Verweerders verwijzen veelvuldig naar het rapport van de Commissie Danner, waaruit zou blijken dat de vermijdbare schade in het Ruwaard van Putten ziekenhuis en van de afdeling cardiologie niet afwijkt van het landelijk beeld bij kleine algemene ziekenhuizen. De Commissie Danner heeft onlangs de conclusie aangepast in een toegevoegd addendum […] Aanleiding voor het addendum was een nieuwe analyse die de Commissie Danner in juni 2014 heeft uitgevoerd […] Uit het onderzoek blijkt dat de eerdere conclusie van de Commissie Danner onjuist is. De hoeveelheid zorggerelateerde schade in het Ruwaard van Putten ziekenhuis is niet gelijk aan die in de referentieziekenhuizen. In de categorie “mogelijk zorggerelateerde schade, die mogelijk vermijdbaar was” scoorde het Ruwaard van Putten ziekenhuis in de nieuwe analyse significant hoger. Het Ruwaard van Putten ziekenhuis heeft dan ook geen daling in de vermijdbare zorggerelateerde schade laten zien, terwijl uit het landelijk dossieronderzoek 2008-2012 wel een daling in de vermijdbare zorggerelateerde schade volgde. Het Ruwaard van Putten ziekenhuis is dan ook achtergebleven bij gelijksoortige Nederlandse ziekenhuizen […]  
           
           Het op alle fronten tekortschieten in de zorgverlening aan patiënten heeft velen gealarmeerd en geschokt. Voor IGZ is het zorgwekkend dat het tekortschieten ziet op handelingen die behoren tot de basisvaardigheden van een arts. Verweerders hebben bovendien geen inzicht getoond in hun eigen tekortschieten. Dit maakt dat de IGZ zich grote zorgen maakt of verweerders in de toekomst in een andere setting wel in staat zijn verantwoorde zorg te verlenen. IGZ meent dan ook dat doorhaling in het BIG-register de passende maatregel zou zijn. Die maatregel voorkomt dat patiënten nog langer worden blootgesteld aan het incompetente handelen van deze drie cardiologen.” 
         
       
     
     
       2.44. 
       
         Het Regionaal Tuchtcollege heeft op 28 oktober 2014 uitspraak gedaan. De slotsom ten aanzien van elk van de cardiologen luidt: 
         
           “De slotsom van het voorgaande is dat er, in ieder geval op onderdelen, sprake is geweest van een gebrekkige organisatie en samenwerking in de Maatschap cardiologie. Verweerder kan hiervoor op grond van de tweede tuchtnorm (van artikel 47, aanhef, lid 1 en onder b van de Wet BIG) een tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Of en zo ja, in welke mate, deze gebrekkige organisatie consequenties heeft gehad voor individuele patiënten van verweerder, heeft het College niet kunnen vaststellen. Onder deze omstandigheden wordt de maatregel van berisping passend en geboden geacht. Doorhaling en schorsing bij wijze van voorlopige voorziening, zoals door de IGZ bepleit, is niet aan de orde.” 
         
       
     
     
       2.45. 
       Daarnaast heeft het Regionaal Tuchtcollege geoordeeld dat de beslissingen, zoals door de Inspectie was verzocht, in  de Staatscourant  zullen worden bekendgemaakt zodra deze onherroepelijk zouden zijn geworden en aan enkele medische tijdschriften ter bekendmaking zullen worden aangeboden. 
     
     
       2.46. 
       Na hoger beroep door de Inspectie tegen alle drie beslissingen van het Regionaal Tuchtcollege en incidenteel beroep van [cardioloog 1] heeft op 5 november 2015 een zitting plaatsgevonden van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. 
     
     
       2.47. 
       
         Het Centraal Tuchtcollege heeft op 22 december 2015 uitspraak gedaan in de tuchtzaken tegen de cardiologen. In elk van de uitspraken is onder meer opgenomen: 
         
           “4.2 Het Centraal Tuchtcollege stelt vast dat de cardioloog niet heeft gegriefd tegen de wel door het Regionaal Tuchtcollege gegrond bevonden klachtonderdelen en de daaraan ten grondslag liggende motivering. Daarmee staat vast dat de Maatschap Cardiologie tekort is geschoten in de organisatie van de zorg en dat de cardioloog, als lid van de maatschap, daarvan een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Dat tekortschieten betreft de dossiervoering […], de communicatie met de huisartsen […], de verantwoordelijkheidsverdeling […], onduidelijkheden rond het hoofdbehandelaarschap, de supervisie op de arts-assistenten, de communicatie met patiënten en de onderlinge communicatie en reflectie (overdracht, complicatiebesprekingen en het terughoudend gebruik maken van de mogelijkheid van obductie).”  
         
       
     
     
       2.48. 
       
         Nadat het Centraal Tuchtcollege de casus had beoordeeld waarin volgens de Inspectie de cardiologen (ook) een individueel tuchtrechtelijk verwijt kon worden gemaakt heeft het overwogen: 
         
           “Concluderend kan in het algemeen gesteld worden dat in vrijwel alle casus het aan de maatschap onder rechtsoverweging 4.2 verweten tekortschieten in de organisatie van de zorg ten grondslag ligt aan wat er niet goed is gegaan.” 
         
         Ten aanzien van [cardioloog 1] en [cardioloog 2] heeft het Centraal Tuchtcollege vervolgens geoordeeld dat ter zake van de casus waarvan vaststaat dat zij individuele zorg hebben verleend, hen naast de onder rechtsoverweging 4.2 genoemde tuchtrechtelijke verwijten niet ook nog een individueel verwijt kan worden gemaakt en heeft het de beroepen verworpen. Ten aanzien van [cardioloog 3] is geoordeeld dat hem met betrekking tot één casus wel individuele verwijten kunnen worden gemaakt en is het beroep van de Inspectie in zoverre gegrond verklaard. Verder heeft het Centraal Tuchtcollege geoordeeld dat de beslissingen, zoals door de Inspectie was verzocht, in  de Staatscourant  zullen worden bekendgemaakt en aan enkele medische tijdschriften ter bekendmaking zullen worden aangeboden. 
         Ten slotte bevatten de uitspraken van het Centraal Tuchtcollege nog de navolgende passage: 
         
           “Het Centraal Tuchtcollege hecht er nog aan het volgende te onderstrepen. Er is geen commentaar geleverd op hetgeen het Regionaal College ten overvloede heeft overwogen met betrekking tot de conclusie van het rapport Danner “dat de door de zorg veroorzaakte schade en de mate waarin die heeft bijgedragen aan overlijden over de onderzoeksperiode in het Ruwaard van Putten ziekenhuis niet afwijkt van wat in andere soortgelijke ziekenhuizen in Nederland wordt gevonden. Dat geldt ook voor de afdeling cardiologie. (…)” Het Regionaal Tuchtcollege overweegt dat die nuancering het gehele ziekenhuis betreft en niet specifiek de afdeling cardiologie, zodat aan deze nuancering geen conclusies kunnen worden verbonden ten aanzien van de Maatschap cardiologie. Wat er van die overweging ook zij, in het licht van de toevoeging in de weergegeven conclusie dat het ook geldt voor de afdeling cardiologie, is in ieder geval duidelijk dat niet is komen vast te staan dat de sterftecijfers op de afdeling cardiologie in de door de commissie Danner onderzochte periode (01-01-2010 tot en met 30-11-2012) afweek van het landelijk gemiddelde in vergelijkbare ziekenhuizen […] 
           
           [Er] zijn […] naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege geen redenen om tot een zwaardere maatregel te komen dan de in eerste aanleg opgelegde berisping. Daarbij tekent het Centraal Tuchtcollege nog aan dat de cardioloog door de gehele gang van zaken rond dit onderzoek en de publiciteit die de zaak heeft gekregen, feitelijk al jaren ernstig beperkt is in de mogelijkheden tot het uitoefenen van zijn beroep als cardioloog, met alle gevolgen die dat voor hem privé heeft gehad.” 
         
       
     
     
       2.49. 
       De Staat is vervolgens door de cardiologen aansprakelijk gesteld. De Staat heeft de cardiologen elk een voorschot van € 50.000 uitbetaald voor de ten gevolge van het na 17 december 2012 voortduren van het bevel veroorzaakte schade en aan [cardioloog 1] € 7.761,69, aan [cardioloog 2] € 24.599,30 en aan [cardioloog 3] € 4.876,86 aan buitengerechtelijke kosten. 
     
     
       2.50. 
       
         In een brief van de minister aan de Tweede Kamer van 8 maart 2016 is onder meer het navolgende opgenomen: 
         
           “Het Ruwaard van Putten Ziekenhuis in Spijkenisse was een algemeen ziekenhuis dat in 1990 is opgericht. Het bediende een gebied van ca. 175.000 inwoners en was het dichtstbijzijnde ziekenhuis voor een groot deel van het Rotterdamse havengebied. Er werkten voor het faillissement circa 70 specialisten en ruim 1000 medewerkers. Het ziekenhuis had ruim 250 bedden. In 2008 werd de intensive-care afdeling van het ziekenhuis gesloten omdat er onvoldoende gespecialiseerde artsen waren. Enkele jaren later, op 13 november 2012, volgde de sluiting van de afdeling cardiologie als gevolg van problemen met de kwaliteit van zorg. Omdat er in het ziekenhuis op dat moment meerdere problemen speelden, waaronder verdeeldheid binnen de (medische) staf, besloot de IGZ het ziekenhuis op 14 november 2012 onder verscherpt toezicht te plaatsen. Het ziekenhuis had al van doen met een teruglopend patiëntenaantal. Door de negatieve publiciteit rondom het ziekenhuis en de sluiting van de bovengenoemde afdelingen, zette die daling door. Mede als gevolg daarvan verslechterden de exploitatiecijfers. Uiteindelijk leidden de financiële problemen op 24 juni 2013 tot het faillissement van het Ruwaard van Putten-ziekenhuis. Op diezelfde dag werd bekend gemaakt dat het ziekenhuis werd overgenomen door drie andere ziekenhuizen uit de regio (Maasstad Ziekenhuis, het Ikazia Ziekenhuis en het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis). Het ziekenhuis gaat sinds die tijd verder onder de naam «Spijkenisse Medisch Centrum» […] 
         
         
           Voor het Ruwaard van Putten-ziekenhuis betekende de sluiting van de afdeling cardiologie een structurele omzetdaling van wel 30%, waardoor het ziekenhuis moeilijk op korte termijn rendabel te houden of te maken was.” 
         
       
     
     
       2.51. 
       
         In het “Verslag van het onderzoek door de Curatoren naar de oorzaken en achtergronden van het faillissement van de Stichting Ruwaard van Puttenziekenhuis” van 6 maart 2019 is onder meer het volgende opgenomen: 
         
           “(…)  
           3. Raad van Bestuur (RvB) 
         
       
       
       
         
           In de vierde bestuursperiode verkeerde het ziekenhuis inmiddels in een slechte financiële staat. Direct na het aantreden van [voorzitter RvB] werd het geconfronteerd met het Medirede rapport over de sterftecijfers op de Afdeling Cardiologie. Naar aanleiding van dit rapport stelde de Inspectie voor de Gezondheidszorg (…) het gehele ziekenhuis onder verscherpt toezicht en sloot zij de Afdeling Cardiologie. (…)  
         
         
           Er zijn verschillende pogingen ondernomen om het ziekenhuis te herstructureren. Na de sluiting van de Afdeling Cardiologie liep de omzet echter verder terug en werd een faillissement van het RPZ onvermijdelijk.  
         
       
       
       
         
           (…) 
           
           11. Conclusies 
         
       
       
       
         
           Bij het onderzoek is naar voren gekomen dat een veelheid van factoren een rol heeft gespeeld in de aanloop van het faillissement.  
           
           (…) 
           
           De abrupte sluiting van de Afdeling Cardiologie eind 2012 was een tegenslag die het RPZ niet meer te boven is gekomen. Dit lijkt niet de oorzaak, maar wel de directe aanleiding voor het faillissement te zijn geweest.  
           
           (…) 
           
           De Curatoren komen tot de conclusie dat een heel complex van interne en externe factoren, zoals hiervoor bondig en niet uitputtend is omschreven, aan het faillissement van het RPZ heeft bijgedragen. Dat het een optelsom is geweest die uiteindelijk tot het faillissement heeft geleid, maar dat dit niet specifiek verweten kan worden aan één of meerdere actoren, ook niet aan het bestuur van het ziekenhuis. 
           
           Dat het verruimde investerings- en aannamebeleid in de periode 2010-2012 achteraf bezien niet het gewenste effect sorteerde en bovendien leidde tot een slechte financiële situatie, wil nog niet zeggen dat dit als verwijtbare fout is aan te merken. Het gaat erom of de RvB op dat moment in redelijkheid tot dit beleid kon besluiten. 
           
           Ook is het niet uit te sluiten dat het faillissement zonder sluiting van de Afdeling Cardiologie door ingrijpen van IGZ wellicht te voorkomen was geweest. De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State heeft in haar uitspraak van 12 augustus 2015 echter geoordeeld dat er, gegeven de omstandigheden, goede grond was voor zowel IGZ als (later) de Minister van VWS om het RPZ het bevel te geven om de cardiologen geen zorg meer te laten verlenen in het ziekenhuis. Volgens de Afdeling Bestuursrechtspraak had de Minister het bevel echter wel weer moeten beëindigen vanaf 17 december 2012, toen de polikliniek cardiologie van het RPZ onder supervisie van externe cardiologen werd heropend. De handhaving van het bevel was achteraf bezien dus niet correct. Curatoren gaan er echter vanuit dat het tij toen al niet meer was te keren.” 
         
       
     
   
   
     
       3 De vordering en beslissing in eerste aanleg 
     
       3.1. 
       
         De cardiologen vorderden in eerste aanleg, samengevat weergegeven, het volgende. 1. een verklaring voor recht dat de Staat jegens de cardiologen onrechtmatig heeft gehandeld en aansprakelijk is voor vergoeding van de door hen geleden schade. 2. veroordeling van de Staat tot vergoeding van materiële en immateriële schade. [cardioloog 1] vorderde betaling van een bedrag aan materiële schade van (€ 3.299.471,93 + € 9.475,52 - € 3.800,-) € 3.305.147,45 en van een bedrag aan immateriële schade van € 125.000,- (met rente vanaf 17 december 2012). [cardioloog 2] vorderde betaling van een bedrag aan materiële schade van € 2.381.333,- en van een bedrag aan immateriële schade van € 125.000,- (met rente vanaf 17 december 2012). [cardioloog 3] vorderde betaling van een bedrag van € 2.958.507,-, te vermeerderen met € 19.374,76 en € 1.454,92 aan beëindigingsvergoeding arts-assistent, € 66.614,- aan het aandeel van [cardioloog 3] in de kosten van waarneming, € 65.957,50 aan kosten van rechtsbijstand bij het Regionaal Tuchtcollege en het Centraal Tuchtcollege, € 375.000,- aan schade ten gevolge van de gedwongen verkoop van zijn woning en € 150.000,- aan immateriële schade (alle bedragen met rente vanaf 17 december 2012). Subsidiair vorderde [cardioloog 3] een verwijzing naar de schadestaatprocedure.  3. veroordeling van de Staat tot publicatie van de volgende rectificatie (op grond van artikel 6:167 BW): 
         
           “ 
           RECTIFICATIE ONJUISTE BERICHTGEVING CARDIOLOGEN RUWAARD VAN PUTTEN ZIEKENHUIS 
         
         
           Bij vonnis van […] gewezen door de rechtbank Den Haag is vastgesteld dat de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, althans de onder dit ministerie ressorterende Inspectie Gezondheidszorg (IGZ), thans genaamd Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) ten onrechte in de openbaarheid hebben gebracht dat de cardiologen S.C. [cardioloog 1] , [cardioloog 3] en R. [cardioloog 2] , allen in maatschapsverband werkzaam bij het Ruwaard van Putten ziekenhuis te Spijkenisse in verband zijn gebracht met te hoge mortaliteitcijfers in 2012, waarvan door prof. dr. S. Danner in 2013 is vastgesteld dat deze cijfers niet afwijken van het landelijk gemiddelde bij soortgelijke ziekenhuizen. 
           
           De Inspecteur en de minister van VWS hebben op de onjuiste interpretatie van deze cijfers besluiten genomen die publiek zijn gemaakt. Hierdoor zijn de artsen gezamenlijk en afzonderlijk in een kwaad daglicht gesteld. 
           
           1. De Inspecteur heeft bij het Regionaal Tuchtcollege en Centraal Tuchtcollege in hoger beroep klachten ingediend die onder meer op deze onjuiste interpretatie was gebaseerd, hoewel de juiste uitleg ervan reeds beschikbaar en bekend was. 
           
           Zowel het Regionaal Tuchtcollege alsook het Centraal Tuchtcollege zijn van oordeel dat “in ieder geval duidelijk is dat niet is komen vast te staan dat de sterftecijfers op de afdeling cardiologie in de door de commissie Danner onderzochte periode (01-01-2010 tot en met 30-11-2012) afweek van het landelijk gemiddelde in vergelijkbare ziekenhuizen”. 
           
           2. Ten onrechte heeft mr M. van der Mersch namens de Inspecteur ter zitting bij het Regionaal Tuchtcollege blijkens de pleitnota verklaard dat [cardioloog 1] / [cardioloog 2] / [cardioloog 3] als cardioloog “incompetent handelen” kan worden verweten om welke reden “de maatregel van doorhaling in het Big-register […] de passende maatregel zou zijn. Die maatregel voorkomt dat patiënten nog langer worden blootgesteld aan het incompetente handelen van deze drie cardiologen.”  en wel in twee landelijk verspreide dagbladen ter keuze van [cardioloog 1] / [cardioloog 2] / [cardioloog 3] binnen veertien dagen na betekening van dit vonnis door het plaatsen van een advertentie ter grootte van ten minste 12x12 cm, op straffe van verbeurte van een dwangsom van € 10.000 per dag waarop de Staat in gebreke blijft aan deze veroordeling te voldoen; 
         4. veroordeling van de Staat in de (na)kosten (met rente).  
       
     
     
       3.2. 
       De cardiologen legden in de kern het volgende aan hun vorderingen ten grondslag. Het voorbereiden, nemen en handhaven van het verlengingsbesluit voor zover betrekking hebbende op de periode vanaf 17 december 2012 tot aan het faillissement van het ziekenhuis is onrechtmatig jegens de cardiologen. Dit volgt al uit de uitspraak van de Afdeling van 12 augustus 2015 waarin is geoordeeld dat het verlengingsbesluit disproportioneel is, aangezien het voor de cardiologen door de onbepaalde duur van de verlenging feitelijk als een beroepsverbod, ofwel een informele uitstoting, heeft uitgewerkt, terwijl de cardiologen zich toetsbaar hebben opgesteld, de NVVC bereid was hen in het kader van een beroepsstage te begeleiden en de tuchtrechter uiteindelijk alleen een berisping heeft opgelegd. Daarom is de bevoegdheid tot verlenging in strijd met de maatschappelijke zorgvuldigheid aangewend. Ook de in de brief van de Inspectie van 29 juli 2013 opgenomen meldplicht heeft bijgedragen aan het beroepsverbod; deze plicht maakt het vinden van werk feitelijk onmogelijk. Daarbij komt volgens de cardiologen dat de Inspectie na het verlengingsbesluit tegen beter weten in – en met name met veronachtzaming van de door de Commissie Danner getrokken conclusies – is doorgegaan met het in de openbaarheid brengen van onjuiste mededelingen over de cardiologen, althans de maatschap, waardoor de cardiologen onherstelbare reputatieschade hebben geleden en waardoor onjuiste negatieve publicaties in de media over de cardiologen zijn verschenen. Dit is onder meer gebeurd in de contacten met de pers en tijdens de zitting bij het Regionaal Tuchtcollege, tijdens welke zitting de cardiologen namens de Inspectie onder meer en ten onrechte “incompetent handelen” werd verweten en het toebrengen van ernstige en onherstelbare schade aan patiënten. Ook is ten onrechte namens de Inspectie naar voren gebracht dat de cardiologen zich niet toetsbaar opstelden. Ten slotte heeft de Inspectie in strijd met de maatschappelijke zorgvuldigheid gebruik gemaakt van haar wettelijke bevoegdheid een klacht bij de tuchtrechter openbaar te maken en vervolgens in die procedure de zwaarst mogelijke tuchtrechtelijke maatregel te vragen met veronachtzaming van de relevante informatie, waaronder de inhoud van het rapport Danner. De Inspectie heeft daarbij ten onrechte gesuggereerd dat onoordeelkundig handelen van de cardiologen tot sterfgevallen heeft geleid. Dat dit laatste niet het geval is geweest, had de Inspectie al kunnen en moeten concluderen indien zij eind 2012 voldoende kritisch onderzoek naar de conclusies van Medirede I had gedaan. De onrechtmatigheid heeft geleid tot aanmerkelijke materiële en immateriële schade, aangezien de cardiologen niet meer als cardioloog aan het werk hebben kunnen komen. De cardiologen hebben hun schade door een door henzelf in de arm genomen deskundige laten begroten. 
     
     
       3.3. 
       De rechtbank heeft voor recht verklaard dat de Staat onrechtmatig heeft gehandeld ten opzichte van de cardiologen doordat de minister de verlenging van het bevel heeft gehandhaafd in de periode vanaf 17 december 2012 tot 19 augustus 2013 en doordat de Inspectie medio maart 2013 haar medewerking heeft onthouden aan het door hen onder toezicht van beroepsgenoten en de NVVC hervatten van cardiologische werkzaamheden. Daarnaast is voor recht verklaard dat de Inspectie onrechtmatig heeft gehandeld door ten overstaan van het Regionaal Tuchtcollege in het bijzijn van de media het standpunt in te laten nemen dat het niet nemen van verantwoordelijkheid om de cardiologische zorg op een veilige en professionele manier te organiseren ernstige en ook onherstelbare schade heeft aangericht aan patiënten en dat de cardiologen  “ op alle fronten ”  tekort zijn geschoten in de zorgverlening aan patiënten in welke context vervolgens is gesteld dat de patiënten niet meer zouden mogen worden  “ blootgesteld aan het incompetente handelen van deze drie cardiologen ” , zonder dat voor dat standpunt een solide onderbouwing werd en kon worden gegeven. De Staat is veroordeeld tot betaling (na aftrek van reeds betaalde voorschotten) aan [cardioloog 1] van een bedrag van € 122.211,60, aan [cardioloog 2] van een bedrag van € 87.803,08 en aan [cardioloog 3] van een bedrag van € 133.454,94 (steeds vermeerderd met de wettelijke rente vanaf 17 december 2012). De Staat is in alle drie de zaken veroordeeld in de proceskosten. De vorderingen van [B.V. 1] . en [B.V. 2] zijn afgewezen.  
     
     
       3.4. 
       In de kern genomen heeft de rechtbank hiertoe het volgende overwogen. Het handhaven van het verlengingsbesluit over de periode na 17 december 2012 is onrechtmatig jegens de cardiologen. De Staat heeft daarnaast onrechtmatig gehandeld door geen medewerking te verlenen aan de beroepsstage in maart 2013. De door de Inspectie in de tuchtzaken verzochte maatregel van doorhaling in het BIG-register is niet onrechtmatig, een aantal van de uitlatingen van de Inspectie tijdens de zitting van het Regionaal Tuchtcollege is dat wel. Daarbij speelt mee dat het hier om ernstige, zonder voorbehoud gemaakte verwijten ging, afkomstig van een gezaghebbende bron als de Inspectie. In een dergelijk geval mag worden verwacht dat de onderbouwing grondig is, maar een dergelijke onderbouwing ontbreekt. De uitlatingen van de Inspectie in de media zijn daarentegen niet onrechtmatig. Op grond van een afweging van goede en kwade kansen komt de door de cardiologen geleden inkomensschade vanaf medio september 2013 voor 6,25 % voor vergoeding in aanmerking. Er is geen aanleiding om deze vergoedingsplicht nog verder te verlagen op grond van eigen schuld van de cardiologen. Het tuchtrechtelijk laakbaar gebleken eigen gedrag van de cardiologen is al verdisconteerd in de (kans)schadeberekening. Van de gevorderde reputatieschade komt 20% voor vergoeding in aanmerking. Daarnaast komt (voor hetzelfde percentage van 6,25%) voor vergoeding in aanmerking een aantal andere schadeposten waarvan [cardioloog 1] en [cardioloog 3] hebben gesteld dat het hierbij gaat om afgeleide schade. De kosten van het opstellen van de schaderapporten komen geheel ( [cardioloog 1] ) of deels ( [cardioloog 2] en [cardioloog 3] ) voor vergoeding in aanmerking. De overige gestelde schadeposten (goodwill, beëindigingsvergoeding arts-assistent en waarnemingskosten en kosten bestuursrechtelijke procedure) komen niet voor rekening van de Staat. De vorderingen van [B.V. 1] . en [B.V. 2] moeten worden afgewezen omdat de Staat niet onrechtmatig jegens de vennootschappen heeft gehandeld. 
     
   
   
     
       4 Vordering in hoger beroep 
     
       4.1. 
        De cardiologen zijn het niet eens met het vonnis van de rechtbank. Zij verzoeken het hof dit vonnis te vernietigen en hun vorderingen alsnog toe te wijzen, met dien verstande dat [cardioloog 1] in hoger beroep aan materiele schadevergoeding een bedrag van € 3.299.471,93 vordert en [cardioloog 2] tijdens het pleidooi in hoger beroep zijn eis heeft verminderd met een bedrag van € 148.204,80. Daarnaast vorderden de cardiologen veroordeling van de Staat in de kosten van beide instanties.  
     
     
       4.2. 
       De Staat concludeert tot verwerping van het principaal hoger beroep. In het incidenteel hoger beroep vordert de Staat vernietiging van het vonnis en alsnog afwijzing van de vorderingen met veroordeling van de cardiologen tot terugbetaling van de bedragen die de Staat ter uitvoering van het vonnis heeft betaald. In het principaal en incidenteel appel vordert de Staat veroordeling van de cardiologen in de proceskosten (met nakosten en wettelijke rente).  
     
     
       4.3. 
       De cardiologen concluderen ieder voor zich tot verwerping van het incidenteel hoger beroep en tot veroordeling van de Staat in de kosten daarvan. 
     
   
   
     
       5 Beoordeling in hoger beroep 
     
       5.1. 
       Gezien de grote samenhang en inhoudelijke overlap tussen de drie zaken zal het hof – net als de rechtbank heeft gedaan – één beoordeling geven in alle zaken. Daar waar afzonderlijke grieven zijn geformuleerd, zullen deze alleen in de specifieke zaak worden besproken. Bovendien zullen de grieven in het principaal en incidenteel appel gezamenlijk in de beoordeling worden betrokken.  
     
     
       5.2. 
       Tegen de afwijzing van de vorderingen van [B.V. 1] . en [B.V. 2] is geen grief gericht. Deze vennootschappen zullen daarom in het hoger beroep niet-ontvankelijk worden verklaard.  
     
     
       5.3. 
       In grote lijnen gaat het in deze zaak om de vraag waarin het onrechtmatig handelen van de Staat is gelegen en tot welke schade dit handelen heeft geleid. Onrechtmatig handelen Het bevelen de openbaarmaking daarvan (grieven 1 tot en met 3 [cardioloog 1] en grieven 1 en 2 [cardioloog 2] )  
     
     
       5.4. 
       Niet in geschil is dat het verlengingsbesluit vanaf 17 december 2012 ongegrond en daarmee onrechtmatig is. Dit volgt uit de uitspraak van de Afdeling van 12 augustus 2015, waarin is geoordeeld dat een bevel krachtens artikel 8 lid 4 KWZi alsook de verlenging daarvan naar zijn aard een tijdelijk karakter heeft en slechts kan worden verlengd totdat maatregelen zijn genomen die leiden tot een verantwoorde zorg. Dit laatste was volgens de Afdeling het geval toen de polikliniek cardiologie op 17 december 2012 werd heropend onder supervisie van externe cardiologen. 
     
     
       5.5. 
       In de visie van [cardioloog 1] was echter ook het bevel van 21 november 2012 en het besluit tot verlenging daarvan al van meet af aan onrechtmatig. Hiertoe heeft hij aangevoerd dat het doel van de ingezette middelen het bewerkstelligen van een beroepsverbod was, waardoor een oneigenlijk gebruik is gemaakt van artikel 8 KWZi. Dit betoog kan niet slagen. Formele rechtskracht komt toe aan een besluit van een bestuursorgaan waartegen een met voldoende waarborgen omklede bestuursrechtelijke rechtsgang heeft opengestaan die niet of niet met succes is gebruikt. Zij brengt mee dat de burgerlijke rechter in beginsel ervan moet uitgaan dat dit besluit wat betreft zijn wijze van totstandkoming en zijn inhoud in overeenstemming is met de desbetreffende wettelijke voorschriften en met algemene rechtsbeginselen. Deze regel berust op de gedachte dat een doelmatige taakverdeling tussen de bestuursrechter en de burgerlijke rechter geboden is, waarbij als uitgangspunt heeft te gelden dat ten aanzien van overheidsbesluiten de beslissing omtrent de vraag of het besluit jegens een belanghebbende als onrechtmatig moet worden aangemerkt, in een bestuursrechtelijke procedure wordt genomen. De formele rechtskracht van een besluit staat eraan in de weg dat de burgerlijke rechter de onrechtmatigheid van het besluit aan zijn beslissing ten grondslag legt indien dat besluit niet is vernietigd door de bestuursrechter of niet door het bestuursorgaan is ingetrokken of herroepen.  
       
     
     
       5.6. 
       De Afdeling heeft in haar uitspraak met betrekking tot het bevel van 21 november 2012 overwogen dat de inspecteur zich in redelijkheid op het standpunt kon stellen dat de situatie dermate ernstig en acuut was dat maatregelen getroffen moesten worden om het gevaar voor de veiligheid of gezondheid te beëindigen. Hieraan heeft zij de conclusie verbonden dat de rechtbank terecht heeft geoordeeld dat de inspecteur een bevel krachtens artikel 8 lid 4 KWZi mocht geven. Met betrekking tot het besluit tot verlenging heeft de Afdeling overwogen dat de cardiologen niet aannemelijk hebben gemaakt dat de feitelijke situatie in het ziekenhuis op 27 november 2012 dusdanig was veranderd dat geen acuut en ernstig gevaar voor de veiligheid of gezondheid meer bestond en hervatting van de (poli)klinische zorg verantwoord was. Ook ten aanzien van dit besluit is de Afdeling daarom tot de conclusie gekomen dat de rechtbank terecht heeft geoordeeld dat de minister onder de gegeven, onveranderde omstandigheden in redelijkheid kon besluiten tot verlenging van het bevel. Dit oordeel is tot uitdrukking gebracht in het dictum van de uitspraak, waarin het besluit van 21 november 2012 in stand is gebleven en het besluit tot verlenging van het bevel is herroepen voor zover dit betrekking heeft op de periode vanaf 17 december 2012.  
     
     
       5.7. 
       Het betoog van [cardioloog 2] dat de rechtbank is uitgegaan van een onjuiste opvatting over het beginsel van de formele rechtskracht mist in zoverre belang dat hij zelf ook aanneemt dat de verlenging pas onrechtmatig was vanaf 17 december 2012. Voor het overige strekt grief 2 ten betoge dat de formele rechtskracht niet in de weg staat aan een oordeel over de (on)rechtmatigheid van Medirede I en de quick scan en het gebruik daarvan door de Inspectie. Het gaat [cardioloog 2] daarbij, zo begrijpt het hof, vooral om de daarin genoemde sterftecijfers. Ook dit betoog wordt verworpen. Beide aspecten worden bestreken door de formele rechtskracht, zodat dit betoog niet toe of afdoet aan de rechtmatigheid van het bevel van 21 november 2012 en het initiële besluit tot verlenging daarvan. Voor zover [cardioloog 2] wil zeggen dat bij een juiste interpretatie van de sterftecijfers (al dan niet na toepassing van hoor en wederhoor) geen grond had bestaan voor de sluiting van de afdeling cardiologie, kan dit dus niet leiden tot een ander oordeel over de rechtmatigheid van deze besluiten. Voor zover ook [cardioloog 1] bedoelt te betogen dat de beide besluiten ondanks de uitspraak van de Afdeling onrechtmatig zijn vanwege het ontbreken van een deugdelijke grondslag wegens een onjuiste uitleg van de sterftecijfers, stuit dit betoog eveneens af op het voorgaande. Ten overvloede overweegt het hof dat [cardioloog 2] en [cardioloog 1] niet duidelijk hebben gemaakt tot welke andere schade (het gebruik van) Medirede I en de quick scan hebben geleid dan de schade die het gevolg is van de onrechtmatige verlenging van het bevel vanaf 17 december 2012. Dit had wel op hun weg gelegen. Deze kwestie komt overigens nog aan de orde bij de uitlatingen van de Inspectie tegenover de pers en tijdens de zitting van het Regionaal Tuchtcollege.  
     
     
       5.8. 
       Op het hiervoor vermelde oordeel van de Afdeling en de daaruit voortvloeiende formele rechtskracht van het bevel van 21 november 2012 en het initiële besluit tot verlenging daarvan, stuit ook af het betoog van [cardioloog 1] dat met de besluiten van de Inspectie misbruik van recht is gemaakt. Ook zijn beroep op het leerstuk van nadeelcompensatie kan niet slagen. Dit beroep stoelt op de gedachte dat een besluit, ook indien dat rechtmatig is, niettemin onrechtmatig kan zijn indien er onevenredig nadeel is ontstaan. Daargelaten dat de door de Afdeling gegeven motivering duidelijk maakt dat van een onevenredig of disproportioneel nadeel geen sprake is, ontbreekt de voor toepassing van het leerstuk noodzakelijke referentiegroep van vergelijkbare burgers. Al hierom kan het beroep niet slagen.   
     
     
       5.9. 
       De door [cardioloog 1] opgeworpen grief 3, waarin hij betoogt dat (de handhaving van) de openbaarmaking van het verlengingsbesluit onrechtmatig is omdat de verlenging vanaf 17 december 2012 onrechtmatig was, strandt op de formele rechtskracht van het besluit tot openbaarmaking van het bevel. Tegen dit besluit is wel (tevergeefs) bezwaar gemaakt, maar de bestuursrechtelijke rechtsgang is onbenut gelaten. Daarnaast is het betoog dat de Staat op 17 december 2012 openbaar had moeten maken dat het bevel niet langer van kracht was, gebaseerd op de fictie dat de onrechtmatigheid van handhaving van het bevel al op dat moment vaststond. In werkelijkheid heeft de uitspraak van de Afdeling van 12 augustus 2015 pas duidelijkheid gegeven over het onrechtmatige karakter van de verlenging van het bevel. [cardioloog 1] heeft bovendien niet gesteld dat het achterwege blijven van een tweede openbaarmaking tot meer schade heeft geleid dan de onrechtmatige handhaving van het bevel als zodanig. 
     
     
       5.10. 
       Grief 1, waarin [cardioloog 2] klaagt over een onjuiste samenvatting van zijn stellingen, laat het hof bij gebrek aan belang onbesproken.    Medewerking aan beroepsstage (grief 2 Staat) 
     
     
       5.11. 
       De Staat komt op tegen het onder 4.11 gegeven oordeel van de rechtbank dat de Inspectie ook onrechtmatig jegens de cardiologen heeft gehandeld door geen medewerking te verlenen aan een in maart 2013 voorgestelde hervatting van hun werkzaamheden op de polikliniek, door de rechtbank aangeduid als “beroepsstage”. Het hof zal dezelfde terminologie hanteren. Daarbij gaat het niet om een stage in de gebruikelijke zin van het woord, maar om een traject, met medewerking van NVVC ,  waarin de cardiologen onder toezicht weer aan het werk zouden gaan en het eerder opgestelde plan van aanpak met bijbehorende verbeteringen zouden uitvoeren. Deze grief slaagt. De vraag of de Inspectie onrechtmatig heeft gehandeld moet niet worden beoordeeld aan de hand van de hypothetische situatie dat het bevel op 17 december 2012 was beëindigd, maar op basis van de feitelijke situatie. Nu het bevel feitelijk heeft voortgeduurd tot 24 juni 2013 kan de beslissing van de Inspectie om geen medewerking te verlenen aan een beroepsstage van de cardiologen in het ziekenhuis niet als afzonderlijk onrechtmatig handelen worden beschouwd. De vraag of de Inspectie medewerking zou (moeten) hebben verleend komt wel aan de orde in het kader van de bespreking van het causaal verband. Bij die beoordeling moet immers een vergelijking worden gemaakt tussen de hypothetische en feitelijke situatie.  Tuchtrechtprocedure, het verzoek om doorhaling in het BIG-register en de uitlatingen van de Inspectie ter zitting (grief 4 [cardioloog 2] en grief 1 Staat)  
     
     
       5.12. 
       Het onrechtmatig handelen van de Staat is in de optiek van de cardiologen ook gelegen in de wijze waarop de Inspectie de tuchtrechtprocedure heeft gevoerd. In hoger beroep is zowel de aard van de door de Inspectie bepleite tuchtmaatregel als de wijze waarop de Staat zich tijdens de zitting in hoger beroep bij het Regionaal Tuchtcollege over de cardiologen heeft uitgelaten, aan de orde. De eerste kwestie is door [cardioloog 2] aangesneden. De Staat komt op tegen het door de rechtbank gegeven oordeel over de uitlatingen ter zitting.  
     
     
       5.13. 
       
        [cardioloog 2] bestrijdt de juistheid van het oordeel van de rechtbank dat het verzoek van de Inspectie in de tuchtprocedure tot oplegging van de zwaarste maatregel van doorhaling in het BIG-register niet onrechtmatig is (r.o. 4.14 e.v. vonnis). In de visie van [cardioloog 2] is de verzochte doorhaling gebaseerd op veronderstellingen die onjuist blijken te zijn op grond van het rapport Danner, het interview met Danner met RTV Rijnmond en de verklaring van Danner van 6 februari 2019 (memorie van grieven bladzijde 19). Deze onjuistheden betreffen volgens [cardioloog 2] de aard en inhoud van de sterftecijfers. Het werkelijke feitencomplex zou in zijn opvatting nooit tot het opleggen van de maatregel van doorhaling hebben geleid.  
     
     
       5.14. 
       Het hof stelt bij de beoordeling van deze grief voorop dat het voeren van de tuchtprocedure en het bepleiten van de maatregel van doorhaling alleen dan onrechtmatig kunnen zijn als de Inspectie daarbij misbruik van procesrecht heeft gemaakt. Naar vaste rechtspraak is daarvan slechts in zeer uitzonderlijke omstandigheden sprake. Van misbruik kan sprake zijn als op voorhand vaststaat dat een verzoek volstrekt kansloos is.  
     
     
       5.15. 
       
        [cardioloog 2] ziet er in zijn grief aan voorbij dat de door de Inspectie ingestelde klacht niet was gebaseerd op beweerde hoge sterftecijfers in het ziekenhuis en/of de afdeling cardiologie, maar op een aantal door de Inspectie gestelde tekortkomingen in de door de cardiologen verleende zorg. Weliswaar is in het klaagschrift melding gemaakt van een hoog HSMR-cijfer 2010 – dat op zichzelf ook juist was –, maar dit heeft slechts de basis gevormd voor nader onderzoek. De Inspectie verweet de maatschap dat deze zowel in de wijze waarop zij was georganiseerd en functioneerde als in de wijze waarop door de maatschap aan patiënten cardiologische zorg werd verleend, in de periode 2010/2012 ernstig tekort is geschoten. Daarbij ging het in haar visie om onvoldoende verantwoordelijkheidstoebedeling, onvoldoende continuïteit van zorg, onvoldoende communicatie en dossiervorming, onvoldoende professionaliteit van het diagnostisch en therapeutisch handelen en een tekortschietend kwaliteitsbeleid rondom het levenseinde van cardiologische patiënten. In het klaagschrift is elk onderdeel nader toegelicht. Vaststaat dat het Regionaal en Centraal Tuchtcollege deze klachten voor een belangrijk deel gegrond hebben geacht. [cardioloog 2] heeft dit in hoger beroep ook niet bestreden (zie grief 4 onder 6 op bladzijde 20 memorie van grieven). Hierop strandt niet alleen zijn betoog dat de grondslag van de klacht voor een belangrijk deel niet valide was, deze constatering maakt ook duidelijk dat de Inspectie geen misbruik van procesrecht heeft gemaakt door te pleiten voor de maatregel van doorhaling uit het BIG-register. Dat de klacht slechts heeft geleid tot het opleggen van een berisping doet aan dit oordeel niet af. Het ging hier niet enkel om administratieve tekortkomingen, maar om wezenlijke tekortkomingen die de behandeling van patiënten betroffen en waarbij de patiëntveiligheid in het geding was. Dat de Inspectie in haar klaagschrift niet heeft gewezen op het rapport Danner maakt dit niet anders. Nog daargelaten dat de klacht, zoals gezegd, niet was gegrond op de omvang van sterftecijfers op de afdeling cardiologie, heeft [cardioloog 2] ook niet duidelijk gemaakt waarom het niet vermelden van dit rapport de conclusie rechtvaardigt dat de indiening van de klacht misbruik van procesrecht oplevert. 
     
     
       5.16. 
       De rechtbank heeft de stelling van de Inspectie onrechtmatig geacht dat het nalaten om “ook maar op enige wijze” gezamenlijk of individueel verantwoordelijkheid te nemen om de cardiologische zorg op een veilige en professionele manier te organiseren “ernstige en ook onherstelbare schade” heeft aangericht aan patiënten, in samenhang bezien met de stelling dat de cardiologen “op alle fronten” tekort zijn geschoten in de zorgverlening aan patiënten. Deze uitlatingen maken deel uit van de pleitnota waarvan een deel onder de feiten is weergegeven. In deze context vond de rechtbank bovendien de stelling dat de maatregel moet voorkomen dat patiënten nog langer worden “blootgesteld aan het incompetente handelen van deze drie cardiologen” onrechtmatig. Bij dit oordeel heeft de rechtbank van belang geacht dat het hierbij ging om een ernstig en zonder voorbehoud gemaakt verwijt, waarbij een directe link is gelegd tussen de (organisatorische) tekortkomingen in de praktijkvoering en onherstelbare gezondheidsschade bij patiënten. Een dergelijke stelling vergt een grondige onderbouwing, temeer nu het hier gaat om uitlatingen van een gezaghebbende bron als de Inspectie. Volgens de rechtbank ontbrak die onderbouwing. De Staat bestrijdt dat deze uitlatingen een onrechtmatig karakter hebben.  
     
     
       5.17. 
       Als uitgangspunt heeft te gelden dat partijen bij het innemen en toelichten van hun standpunten een grote mate van vrijheid hebben ten aanzien van de daarbij gekozen bewoordingen. Slechts in uitzonderlijke omstandigheden – bijvoorbeeld in het geval van laster of smaad – kan worden aangenomen dat een uitlating van een partij in een gerechtelijke procedure onrechtmatig is. Dat een ingenomen standpunt als onvoldoende onderbouwd wordt verworpen maakt een uitlating, ook in de context waarin deze is gedaan, nog niet onrechtmatig. Anders dan de rechtbank is het hof van oordeel dat de Inspectie met de door haar gekozen bewoordingen tijdens de zitting bij het Regionaal Tuchtcollege de grenzen van de haar toekomende vrijheid niet heeft overschreden. Voor dit oordeel is het volgende van belang.  
     
     
       5.18. 
       Om te beginnen wil het hof benadrukken dat de Inspectie niet de schoonheidsprijs verdient met de door haar gekozen bewoordingen ter zitting. Zij had er beter aan gedaan om zich bij de kwalificatie van de handelwijze van de cardiologen en de mogelijke gevolgen daarvan voorzichtiger uit te drukken in plaats van de grenzen van het toelaatbare op te zoeken. Van onaanvaardbare bewoordingen die de haar toekomende vrijheid te buiten gaan is al met al echter geen sprake. Naar het oordeel van het hof sluiten de in de pleitnota gebruikte kwalificaties als 1) het nalaten om ook maar op enige wijze gezamenlijk of individueel verantwoordelijkheid te nemen en 2) het op alle fronten tekortschieten, niet alleen aan bij de door de Inspectie aan de klacht ten grondslag gelegde en toegelichte tekortkomingen, maar ook bij het daarover gegeven oordeel van de beide tuchtcolleges. Niet valt daarom in te zien dat de Inspectie deze uitlatingen niet had mogen gebruiken. De stelling dat “die maatregel voorkomt dat patiënten nog langer worden blootgesteld aan het incompetente handelen van deze drie cardiologen” – waarmee de pleitnota is afgesloten – doelt op en hangt samen met de door de Inspectie bepleite maatregel van doorhaling uit het BIG-register. Mede in het licht van het hiervoor gegeven oordeel dat het bepleiten van deze maatregel niet onrechtmatig is, is het hof van oordeel dat de in verband daarmee gedane uitlatingen niet onaanvaardbaar grievend zijn. Meer in het bijzonder geldt dat ook voor de term “incompetent”. In de context van de hele pleitnota en gegeven de aard en ernst van de gestelde tekortkomingen heeft de Inspectie de haar toekomende vrijheid niet overschreden door deze term – waarmee zij kennelijk heeft willen zeggen dat de cardiologen niet capabel waren om hun werk op een professionele en veilige wijze uit te voeren – te gebruiken.   
     
     
       5.19. 
       De Inspectie heeft in de inleiding van de pleitnota betoogd dat het gebrek aan verantwoordelijkheid van de cardiologen om de cardiologische zorg op een veilige en professionele manier te organiseren heeft geleid tot  “ ernstige en ook onherstelbare schade aan patiënten ” . Het bestaan van deze schade heeft de Inspectie ontleend aan de conclusies uit de rapporten die zij in het klaagschrift al had genoemd en toegelicht en waarop onder 5.6 van de pleitnota nader is ingegaan. Daarbij gaat het om Medirede I en II, het door de Inspectie zelf verrichte onderzoek en het NVVC-rapport. Verder is in de pleitnota, in reactie op het verweer van de cardiologen ten aanzien van de sterftecijfers, ingegaan op de relevantie van het rapport Danner en het Addendum (zie paragraaf 5.4). Uit de onder de feiten weergegeven conclusies van Medirede II (dat specifiek betrekking had op de afdeling cardiologie) en de bevindingen van de NVVC is in elk geval enige steun te vinden voor het door de Inspectie ingenomen standpunt dat de tekortkomingen van de cardiologen tot schade bij patiënten hebben geleid. In dat rapport concludeerde Medirede op basis van 23 onderzochte dossiers immers tot waarschijnlijk vermijdbare  adverse events  in vijf dossiers en mogelijk vermijdbare  adverse events  in drie dossiers. Volgens Medirede II is van deze acht  adverse events  er één die de waarschijnlijke oorzaak van het overlijden is en hebben er vijf mogelijk bijgedragen aan het overlijden. Niet gesteld of gebleken is dat de geconstateerde  triggers  en vermijdbare  adverse events  niet juist zijn. Met betrekking tot de bevindingen van de Commissie Danner heeft de Inspectie er in de pleitnota – met juistheid – op gewezen dat uit het in 2014 verrichte nadere onderzoek, dat was gebaseerd op de meer recente data uit de Monitor Zorggerelateerde Schade 2011/2012, is gebleken dat in de categorie “mogelijk zorggerelateerde schade die mogelijk vermijdbaar was” het ziekenhuis in de nieuwe analyse significant hoger scoorde dan het landelijk gemiddelde. Aan de latere verklaring van Danner  van 6 februari 2019 komt in dit verband geen gewicht toe. Danner heeft daarin zijn persoonlijke opvatting gegeven die niet afdoet aan de conclusies uit het Addendum.  
     
     
       5.20. 
        Tegen de achtergrond van deze bevindingen kan niet worden gezegd dat de stelling van de Inspectie dat de gestelde gebreken in de praktijkvoering en zorgverlening ernstige en onherstelbare schade hebben aangericht aan patiënten zodanig ongefundeerd was dat de Inspectie deze uitlating achterwege had moeten laten. Dat in de tuchtrechtzaken niet is komen vast te staan in hoeverre de handelwijze van de cardiologen in concrete gevallen consequenties heeft gehad voor patiënten, maakt dit niet anders. Die beoordeling lag in de tuchtprocedures overigens ook niet voor, nu de Inspectie niet het individuele handelen van een individuele cardioloog aan de orde stelde, maar het gestelde collectieve falen van de maatschap als geheel. Daarmee was niet de eerste tuchtnorm maar uitsluitend de tweede tuchtnorm aan de orde. Daarbij tekent het hof bovendien aan dat schade niet alleen gelegen kan zijn in het overlijden van patiënten – wat ook niet met zoveel woorden in de pleitnota is te lezen –, maar zich ook op andere, minder ernstige wijze kan manifesteren. Niet uitgesloten is voorts dat juist door de gebrekkige dossiervoering en communicatie het niet goed mogelijk is om vast te stellen in hoeverre het tekortschieten van de cardiologen in concrete gevallen heeft geleid tot schade bij patiënten. De Staat heeft daar terecht op gewezen. 
     
     
       5.21. 
       Ten slotte deelt het hof de visie van de Staat dat ook de omstandigheid dat bij de zitting media aanwezig waren de Inspectie niet noopte tot aanpassing van de inhoud van de pleitnota. De Inspectie is niet verantwoordelijk voor de wijze waarop de media over de zitting hebben bericht.  Uitlatingen van de Inspectie in de media (grief 5 [cardioloog 1] , grief 5 [cardioloog 2] en grief 7 [cardioloog 3] ) 
     
     
       5.22. 
       Ieder van de cardiologen heeft grieven aangevoerd tegen het oordeel van de rechtbank dat de uitlatingen van de Inspectie in de media niet onrechtmatig zijn. Het hof zal deze grieven afzonderlijk behandelen.  
     
     
       5.23. 
       De cardiologen komen alle drie op tegen het oordeel van de rechtbank onder 4.18 van het bestreden vonnis over de rechtmatigheid van de volgende uitlatingen van de Inspectie: 1) in een op Youtube geplaatst filmpje van RTV Rijnmond van 25 september 2013 wordt een schriftelijke reactie van de Inspectie getoond naar aanleiding van de bevindingen uit het rapport Danner, luidende: “ Er waren hoge sterftecijfers. Er was een hele slechte dossiervoering, een slechte communicatie en regels rondom het levenseinde werden niet gevolgd .”, 2) in een op Youtube geplaatst filmpje van RTV Rijnmond van 3 december 2013 verklaart een woordvoerster van de Inspectie het volgende: “ Het was meer dan alleen de afdeling cardiologie. Bij de cardiologie, daar waren cijfers dat er een oversterfte was voor bepaalde aandoeningen, maar eigenlijk was het een probleem van het hele ziekenhuis .” 
       
     
     
       5.24. 
       Het hof leidt uit de toelichting op de door [cardioloog 1] en [cardioloog 2] aangevoerde grieven af dat deze vooral betrekking hebben op de uitlatingen over de hoge sterftecijfers. Die waren volgens de cardiologen niet juist, gezien het rapport Danner dat op het moment van de uitlatingen – september en december 2013 – inmiddels was uitgebracht. Dit rapport maakte volgens hen duidelijk dat de cijfers waarop de Inspectie zich in november 2012 had gebaseerd een vertekend beeld hadden gegeven van de afdeling cardiologie.  
     
     
       5.25. 
       Deze grieven kunnen niet slagen. Niet bestreden is (de vaststelling door de rechtbank) dat het ziekenhuis, ook de afdeling cardiologie, in 2010 aanmerkelijk hogere sterftecijfers (HSMR) liet zien dan in vergelijkbare ziekenhuizen. In de eerste plaats maken de hiervoor genoemde citaten niet duidelijk dat de berichten over oversterfte en hoge sterftecijfers zijn ontleend aan andere bronnen dan de HSMR, die duidde op hogere sterftecijfers in het ziekenhuis en op de afdeling cardiologie dan in andere ziekenhuizen. Verder is van belang dat in Medirede I is geconcludeerd dat het aantal geconstateerde  adverse events  twee tot driemaal hoger was dan wat in ander onderzoek in dezelfde patiëntcategorie was gevonden. Ook in Medirede II is een aantal vermijdbare  adverse advents  geconstateerd. Bovendien herhaalt het hof dat Danner in het Addendum de conclusies uit het eerdere rapport heeft bijgesteld en heeft geconcludeerd dat het ziekenhuis, waaronder de afdeling cardiologie, was achtergebleven bij vergelijkbare ziekenhuizen ten aanzien van vermijdbare zorggerelateerde schade. Ook al dateert het Addendum van na de uitlatingen, bij het oordeel over de rechtmatigheid daarvan mag daarop wel acht worden geslagen. De verwerping van de grief op deze gronden brengt mee dat de vraag of de rechtbank bij het oordeel over de rechtmatigheid van deze uitlatingen betekenis mocht toekennen aan de uitspraak van de Afdeling in het midden kan blijven.  
     
     
       5.26. 
       
        [cardioloog 3] voert op zijn beurt aan dat de rechtbank in rechtsoverweging 4.18 met geen woord rept over de onder 4.13.2 en 4.13.3 van het bestreden vonnis genoemde publicaties, zodat ervan moet worden uitgegaan dat deze uitlatingen onrechtmatig zijn geacht. Deze uitlatingen zijn volgens [cardioloog 3] ook onrechtmatig omdat zij op negatieve wijze worden gelinkt aan de cardiologen. Het hof stelt voorop dat [cardioloog 3] geen duidelijke grief heeft gericht tegen het in 4.18 gegeven oordeel van de rechtbank dat de uitlatingen ten overstaan van RTV Rijnmond niet onrechtmatig zijn. Met betrekking tot de overige uitlatingen wordt het volgende overwogen. Anders dan [cardioloog 3] aanneemt, heeft de rechtbank onder 4.19 wel een oordeel gegeven over de vraag of de inhoud van de berichten die in 2012 in de media zijn verschenen aan de Staat kan worden toegerekend. De rechtbank heeft deze vraag ontkennend beantwoord op grond van de overweging dat het overgrote deel van deze artikelen niet is terug te voeren op mededelingen van de Inspectie. Wat [cardioloog 3] daartegen in hoger beroep heeft aangevoerd leidt niet tot een ander oordeel dan in eerste aanleg is gegeven. De enkele omstandigheid dat in deze berichten op een negatieve wijze over de cardiologen wordt gesproken, betekent niet dat deze zijn gebaseerd op onrechtmatige uitlatingen van de Inspectie. Dit geldt evenzeer voor de publicaties uit 2013 en 2014, waarop [cardioloog 3] in de dagvaarding heeft gedoeld. Evenmin slaagt het betoog dat de uitlatingen een onrechtmatig karakter hebben omdat de ambtenaren van de Inspectie met het doen van deze uitlatingen hun geheimhoudingsplicht zouden hebben geschonden. Het hof volgt de Staat in zijn verweer dat 1) de Inspectie in het kader van haar toezichthoudende taak verplicht is tot openbaarmaking van de opgelegde maatregelen en 2) [cardioloog 3] niet duidelijk heeft gemaakt bij welke uitlatingen en waarom sprake is van schending van de geheimhoudingsplicht. 
     
     
       5.27. 
       Ook de door [cardioloog 2] tegen 4.19 van het bestreden vonnis gerichte grief kan niet slagen. Hij heeft in dit verband volstaan met een verwijzing naar de in productie 42 van de inleidende dagvaarding overgelegde mediaberichten, zonder echter toe te lichten welke publicaties zijn terug te voeren op onrechtmatige mededelingen van de Inspectie.  
     
     
       5.28. 
       
        [cardioloog 2] voert ook nog aan dat uit het op de website van de Inspectie op 22 november 2012 gepubliceerde bericht blijkt dat de Inspectie ten onrechte een verband legde tussen verhoogde sterftecijfers en de door de cardiologen verleende zorg. Voor zover [cardioloog 2] wil zeggen dat dit bericht daarom onrechtmatig is, wordt dit betoog verworpen. In het bericht is verwezen naar de HSMR-cijfers over 2010 en het op basis daarvan uitgevoerde externe onderzoek (de quick-scan). Het bericht op de website maakt enkel duidelijk dat de bevindingen van dit onderzoek de Inspectie hebben gebracht tot de eis dat de cardiologen niet langer poliklinische zorg mochten verlenen. Niet gezegd kan worden dat dit bericht feitelijk onjuist was.     
     
     
       5.29. 
       Met betrekking tot het AD-artikel van 27 november 2012, dat de uitlating bevat dat mogelijk hartpatiënten zijn overleden door een foute diagnose, verenigt het hof zich met het oordeel van de rechtbank dat deze uitlating, gelet op het daarin gemaakte voorbehoud (“mogelijk”) en het gegeven dat de uitlating niet is gericht op de cardiologen maar op het ziekenhuis als geheel, niet onrechtmatig is.   
     
     
       5.30. 
       
        [cardioloog 2] keert zich ten slotte ook tegen het in 4.20 van het bestreden vonnis gegeven oordeel over de parlementaire immuniteit van door de minister gedane uitlatingen. Hij voert in dit verband aan dat de minister ook buiten de Tweede Kamer uitlatingen heeft gedaan die niet onder de parlementaire immuniteit vallen. Hij doelt daarbij op de uitlating van de minister dat zij blij was dat de vier cardiologen waren geschorst. Deze uitlating is te vinden in een bericht van Medisch Contact van 23 november 2012 (overgelegd als productie 42 inleidende dagvaarding). Niet alleen is deze opmerking van te algemene aard om deze als onrechtmatig aan te merken, ook tegen de achtergrond van het op dat moment uitgebrachte Medirede I, waarin een aantal wezenlijke tekortkomingen in de praktijkvoering is gesignaleerd, is deze uitlating niet onrechtmatig.    Vordering tot rectificatie (grief 7 [cardioloog 1] , grief 6 [cardioloog 2] en grief 17 [cardioloog 3] ) 
     
     
       5.31. 
       Het hiervoor gegeven oordeel dat de uitlatingen van de Staat in de media en de zitting bij het Regionaal Tuchtcollege niet onrechtmatig zijn bepaalt ook het lot van de vordering tot het doen van een rectificatie. Deze vorderingen zullen eveneens worden afgewezen. Informatieverzoek Inspectie van 29 juli 2013 (grief 4 [cardioloog 1] en grief 3 [cardioloog 2] ) 
     
     
       5.32. 
       Ten slotte komen [cardioloog 1] en [cardioloog 2] op tegen het oordeel van de rechtbank dat de Staat niet onrechtmatig heeft gehandeld door hen op 29 juli 2013 te verzoeken om informatie over hun eventuele werkzaamheden elders bij de Inspectie te melden (r.o. 4.11). Dit oordeel stoelt op het argument van de patiëntveiligheid, die volgens de rechtbank ook in juli 2013 nog in geding was. De hiertegen gerichte grieven kunnen niet slagen. De stelling van [cardioloog 2] dat de patiëntveiligheid op de afdeling cardiologie in abstracto niet groter was dan in andere ziekenhuizen vindt onvoldoende steun in de hiervoor besproken rapporten. Het door [cardioloog 2] ter onderbouwing van zijn stelling genoemde rapport Danner, die in het Addendum zelf ook kritisch was over het functioneren van de cardiologen, kan aan deze bevindingen niet afdoen. De klacht van [cardioloog 1] tegen deze overweging bouwt voort op de hiervoor verworpen stelling dat de cardiologen al op 17 december 2012 zelfstandig hun praktijk hadden kunnen hervatten en deelt het lot van het daarover gegeven oordeel.        Tussenconclusie  
     
     
       5.33. 
       De bovenstaande overwegingen leiden tot de conclusie dat het onrechtmatig handelen van de Staat uitsluitend is gelegen in de voortduring van het bevel vanaf 17 december 2012. Ook de samenvattende grief 6 van [cardioloog 1] en grief 7 van [cardioloog 2] kunnen dus niet slagen.  Causaal verband  (grieven 8 t/m 16, 18 en 19 [cardioloog 1] , grieven 8 en 9 [cardioloog 2] , grieven 1 t/m 6, 9a, 9b, 10, 11 en 12 [cardioloog 3] en grief 3 Staat)    
     
     
       5.34. 
       Tussen partijen is in geschil of en zo ja, tot welke schade de voortduring van het bevel vanaf 17 december 2012 heeft geleid. Uit de over en weer aangevoerde grieven leidt het hof af dat alle partijen de vraag naar het causaal verband (in de zin van het condicio sine qua non-verband) in hoger beroep opnieuw ter discussie stellen.  Kansschade 
     
     
       5.35. 
       Om te kunnen vaststellen welke schade het gevolg is geweest van het voortduren van het bevel tussen 17 december 2012 en 24 juni 2013 moet een vergelijking worden gemaakt tussen de hypothetische situatie waarin het onrechtmatige handelen wordt weggedacht – en het bevel op 17 december 2012 was beëindigd – en de situatie zoals deze feitelijk is geweest. Het komt er bij deze vergelijking in wezen op aan hoe waarschijnlijk het is dat de cardiologen ook zonder onrechtmatig handelen betaald werk als cardioloog hadden behouden of verkregen. Het hof deelt het standpunt van partijen dat het door de rechtbank toegepaste leerstuk van de kansschade zich minder goed leent voor het oordeel over het bestaan en de omvang van het causaal verband. Voor toepassing van dit leerstuk is vereist dat een condicio sine qua non-verband bestaat tussen de aansprakelijkheidscheppende gebeurtenis en het verlies van een kans op succes. Anders gezegd: om te vermijden dat bij iedere causaliteitsonzekerheid de weg van de kansschade wordt ingeslagen moet voldoende aannemelijk zijn dat bij afwezigheid van de onrechtmatige gedraging de concreet geleden nadelen waren uitgebleven. Aan dit vereiste is in dit geval niet voldaan; in geschil is nu juist of als gevolg van het handhaven van het bevel de cardiologen de mogelijkheid is ontnomen om nog inkomen te verwerven, terwijl niet op voorhand aannemelijk is dat het handhaven van het bevel tot inkomens- of andere schade heeft geleid. Dit neemt niet weg dat het ook zonder toepassing van het leerstuk van de kansschade aankomt op een inschatting van de mate van waarschijnlijkheid dat de cardiologen bij het uitblijven van de onrechtmatige verlenging als cardioloog werk hadden gevonden. Ook dit wordt uitgedrukt in een percentage van de mate van waarschijnlijkheid (vergelijk het arrest van de Hoge Raad onder 4.7.8 in de Screbrenicazaak, ECLI: NL:HR:2019:1233).  
     
     
       5.36. 
       Het hof zal bij het oordeel over het causaal verband geen acht slaan op het door [cardioloog 1] en [cardioloog 2] ingebrachte memo kansberekening en inkomensschade (productie E en 54 bij memorie van grieven). Het is aan het hof om een oordeel te geven over alle relevante omstandigheden.  Causaal verband onrechtmatig handelen - inkomensschade  
     
     
       5.37. 
       Het hof zal eerst onderzoeken of de cardiologen – op wie ter zake van het bestaan van het causaal verband tussen het onrechtmatige handelen en de gestelde schade de stelplicht en bewijslast rusten – inkomensschade hebben geleden als gevolg van de handhaving van het bevel na 17 december 2012. Vaststaat dat [cardioloog 1] geen werk meer heeft gevonden. [cardioloog 3] heeft in 2014 als algemeen arts werk gevonden in een revalidatiekliniek in Duitsland tegen een lager inkomen dan hij genoot tijdens de uitoefening van zijn werkzaamheden als cardioloog in het ziekenhuis. [cardioloog 2] heeft zich naar zijn zeggen – zo is tijdens het pleidooi in hoger beroep gesteld – na een betaalde stage in oktober 2019 kunnen registreren als basisarts en is sindsdien als zodanig werkzaam in een huisartsenpraktijk. Zoals ook de rechtbank onder 4.24 van het bestreden vonnis heeft overwogen, steunt de door de cardiologen gevorderde vergoeding van inkomensschade op de veronderstelling dat zij in de hypothetische gang van zaken hun cardiologische werkzaamheden hadden kunnen hervatten in december 2012. De Staat bestrijdt deze aanname.  
     
     
       5.38. 
       Naar het oordeel van het hof is het onwaarschijnlijk dat de cardiologen direct weer aan het werk zouden zijn gegaan in het geval het bevel op 17 december 2012 was beëindigd. In de eerste plaats wijst het hof erop dat de Afdeling de verlenging van het aan het ziekenhuis gerichte bevel vanaf 17 december 2012 als in strijd met artikel 8 KWZi heeft geoordeeld omdat op die datum de polikliniek cardiologie na betrokkenheid van de NVVC en onder supervisie van externe cardiologen was heropend. Dit betekende naar het oordeel van de Afdeling dat in het ziekenhuis verantwoorde zorg werd geleverd en dat daardoor het acute gevaar voor de patiëntveiligheid was geweken, om welke reden de minister het bevel had moeten beëindigen. Aan deze beslissing lag dus  niet  de gedachte ten grondslag dat het uit oogpunt van patiëntveiligheid verantwoord was dat de cardiologen vanaf 17 december 2012 weer (zelfstandig) aan het werk zouden gaan. 
     
     
       5.39. 
       In de tweede plaats is van belang dat in de loop van november 2012 tussen de RvB en de cardiologen een time-out is afgesproken. Deze time-out – die op 17 december 2012 nog niet was beëindigd – had mede tot doel om de cardiologen in de gelegenheid te stellen hun eigen zienswijze te geven. In de verklaring van [voorzitter RvB] van 24 februari 2019 (productie D [cardioloog 1] , productie 53 [cardioloog 2] en productie 2 [cardioloog 3] ) is dit ook bevestigd. Van deze gelegenheid hebben de cardiologen ook gebruik gemaakt. Zij zagen in hun eigen rapport aanleiding de bevindingen van Medirede I van een contra-expertise te voorzien. Het ligt niet voor de hand, mede gezien het inmiddels – in januari 2013 – uitgebrachte Medirede II met voor de cardiologen ongunstige bevindingen en het in februari 2013 nog steeds bestaande verscherpte toezicht, dat de RvB de cardiologen had toegelaten tot het werk voordat het rapport van de NVVC was uitgebracht. De cardiologen hebben ook geen (steekhoudende) argumenten aangevoerd waarom dit wel zo zou zijn. Het feit dat de vierde cardioloog [cardioloog 4] in maart 2013 zijn werkzaamheden met instemming van de RvB heeft hervat geeft onvoldoende reden voor een ander oordeel. De door de RvB geuite zorgen hadden geen betrekking op het functioneren van deze cardioloog. Bovendien geven de op 12 februari 2013 uitgebrachte bevindingen van de NVVC – kort gezegd dat de beschikbare gegevens onvoldoende aanknopingspunten gaven om de bevindingen van Medirede I tegen te spreken – ook geen aanknopingspunten om aan te nemen dat de RvB met een onmiddellijke terugkeer van de cardiologen zou hebben ingestemd na het uitbrengen van deze contra-expertise. Daarvoor waren de bevindingen te ernstig van aard.  
     
     
       5.40. 
       De situatie werd (mogelijk) pas anders toen de NVVC zich medio maart 2013 op verzoek van de cardiologen bereid verklaarde om hen onder haar toezicht weer aan het werk te laten gaan. De NVVC was in dat verband bereid om de verantwoordelijkheid te nemen voor een begeleidingstraject. Zoals hiervoor onder 2.28 is weergegeven, heeft de Inspectie de door de cardiologen gevraagde toestemming voor dit traject geweigerd. Uit de door de Staat tijdens het pleidooi in hoger beroep betrokken stellingen kan echter worden afgeleid dat indien het bevel op 17 december 2012 zou zijn beëindigd, geen rol voor de Inspectie zou zijn weggelegd en het aan de RvB zou zijn geweest om te beslissen over de hervatting van de werkzaamheden van de cardiologen. 
     
     
       5.41. 
       Alles afwegend neemt het hof in het voordeel van de cardiologen bij de verdere beoordeling aan dat de RvB ermee zou hebben ingestemd dat de cardiologen hun werk in de polikliniek onder toezicht zouden hebben hervat. Daarbij weegt voor het hof zwaar dat de Staat ter zitting heeft erkend dat de RvB bij haar beslissing groot gewicht zou hebben toegekend aan de opvatting van de NVVC. Of in de regio van het ziekenhuis een tekort aan cardiologen bestond, aan welke vraag de rechtbank betekenis heeft toegekend voor de bepaling van de kans dat de cardiologen tot de hervatting van het werk zouden zijn toegelaten, laat het hof in het midden. Ook zonder tekort is het reëel te veronderstellen dat het advies van de NVVC een beslissende rol zou hebben gespeeld. Het hof gaat er dus vanuit dat de RvB het advies van de NVVC zou hebben gevolgd. 
     
     
       5.42. 
       De Staat heeft hier nog tegen ingebracht dat de RvB tijdens een gesprek met de Inspectie op 12 december 2012 heeft gezegd dat de cardiologen na de time-out zeker niet terugkomen. Gezien het moment en de context waarin deze is gedaan, kan aan deze mededeling naar het oordeel van het hof echter niet veel gewicht worden toegekend.  Bovendien kan uit deze enkele mededeling niet worden opgemaakt of hiermee een definitief standpunt is ingenomen. In dat verband is van belang dat [voorzitter RvB] in zijn verklaring van 24 februari 2019 heeft bevestigd (productie D [cardioloog 1] , productie 53 [cardioloog 2] en productie 2 [cardioloog 3] ) dat met deze mededeling was bedoeld dat de cardiologen in afwachting van het proces niet terug zouden komen. 
     
     
       5.43. 
       Ook heeft de Staat tegengeworpen dat de RvB blijkens de Voortgangsrapportage van 13 mei 2013 medio april 2013 het voornemen heeft uitgesproken de toelatingsovereenkomst met de cardiologen te beëindigen. In de rapportage zijn de volgende motieven genoemd:  1) in de contra-expertise van de NVVC zijn de bevindingen van Medirede I niet weersproken;  2) de volhardende ontkenning van de cardiologen betreffende de bevindingen van Medirede over de cardiologische zorg in 2010 en 2012;  3) in het geval van [cardioloog 3] een cumulatie van incidenten en tuchtzaken en  4) de ongewisse eigendomssituatie van de praktijk cardiologie belemmert het opschalen van de cardiologische zorg.  Op zich is juist dat deze motieven losstaan van het – toen nog bestaande – bevel. Daargelaten of de RvB onder druk van de Inspectie is gekomen tot dit voornemen tot beëindiging van de toelatingsovereenkomsten – zoals [cardioloog 1] en [cardioloog 3] hebben gesteld (onder verwijzing naar een e-mail van 28 februari 2019, productie D [cardioloog 1] en productie 3 [cardioloog 3] ) en de Staat gemotiveerd heeft betwist – is aannemelijk dat ook het op dat moment nog bestaande bevel en het gebrek aan medewerking van de Inspectie aan een terugkeer van de cardiologen naar de werkvloer een rol hebben gespeeld. 
     
     
       5.44. 
       Het hof gaat er hierna dus vanuit dat de RvB ermee akkoord zou zijn gegaan dat de cardiologen hun werkzaamheden in de polikliniek onder toezicht zouden hebben hervat. Het hof neemt daarbij wel aan dat een paar weken gemoeid zouden zijn geweest met de organisatie van de supervisie – die zou worden verricht door cardiologen uit het Maasstad Ziekenhuis – en de feitelijke hervatting van de werkzaamheden. Dit betekent dat de cardiologen op zijn vroegst begin april 2013 weer aan het werk hadden kunnen gaan. 
     
     
       5.45. 
       De in dit verband nog betrokken stelling van de cardiologen dat zonder voortduring van het bevel een stage onder supervisie niet aan de orde zou zijn geweest, wordt – zo overweegt het hof volledigheidshalve – verworpen. Het ligt, mede in het licht van de  kritische contra-expertise van de NVVC en de uitkomsten van Medirede II, voor de hand dat de NVVC hoe dan ook zou hebben geadviseerd om de cardiologen enkel onder begeleiding te laten terugkeren naar het werk. Het hof neemt aan dat de RvB dit advies zou hebben gevolgd en de cardiologen niet zou hebben toegelaten hun praktijk zelfstandig te hervatten.   
     
     
       5.46. 
       Als gevolg van het faillissement van het ziekenhuis op 24 juni 2013 zou de hervatting van de werkzaamheden voor de cardiologen van te korte duur zijn geweest om van een afgerond begeleidingstraject te kunnen spreken. Het is daarom niet reëel om aan te nemen dat in deze korte tijd een zonder meer positieve evaluatie over de door de cardiologen onder toezicht verrichte werkzaamheden was gegeven. Daarvoor zijn ook nauwelijks relevante aanknopingspunten te vinden. Anderzijds bestaat er onvoldoende feitelijke grond voor het oordeel dat de werkhervatting al voor het faillissement zou zijn gestaakt. Er was voor de cardiologen immers alles aan gelegen om hun – in deze procedure ter discussie staande – gedragsveranderingsbereidheid te verhogen. In Medirede II is overigens ook geconstateerd dat een aantal aspecten van de behandeling was verbeterd. Die constatering wijst op een bereidheid te veranderen. In zoverre wordt het verweer van de Staat dat het de cardiologen volledig aan zelfreflectie ontbrak verworpen. 
     
     
       5.47. 
       Aan de werkhervatting zou dus hoe dan ook een einde zijn gekomen met het op 24 juni 2013 uitgesproken faillissement. Partijen zijn verdeeld over de oorzaak daarvan. De gedingstukken geven naar het oordeel van het hof voldoende steun voor de conclusie dat het faillissement niet het gevolg is geweest van het voortduren van het bevel na 17 december 2012. De Staat, die dit standpunt ook inneemt, heeft in hoger beroep het “ Verslag van het onderzoek door Curatoren naar de oorzaken en achtergronden van het faillissement van de Stichting Ruwaard van Puttenziekenhuis ” van 6 maart 2019 overgelegd, waarvan de conclusie hiervoor onder 2.52 is weergegeven. In dit verslag worden, kort samengevat, de volgende factoren genoemd die volgens de curatoren aan het faillissement hebben bijgedragen: 
       
       
         
           het ziekenhuis leed al vanaf 2010 verliezen. In dat jaar was sprake van een verlies van € 1 miljoen, in 2011 bedroeg het verlies € 5 miljoen en over het jaar 2012 was het verlies opgelopen tot € 3,7 miljoen. Het negatieve werkkapitaal is in 2012 verder afgenomen naar € 16,9 miljoen negatief. In de eerste vijf maanden van 2013 is een negatief resultaat gerealiseerd van € 8,5 miljoen; 
         
         
           in het ziekenhuis bestond een meer dan gebruikelijk spanningsveld tussen de medisch specialisten onderling en tussen de verschillende maatschappen. Deze spanningen, die al vanaf de beginperiode bestonden, hadden een negatieve invloed op de kwaliteit van de zorg; 
         
         
           er waren voortdurend conflicten tussen de RvB en de medisch specialisten. Niemand was in staat de gespannen verhoudingen te doorbreken; 
         
         
           het “kleine” ziekenhuis was geen dominante speler in de regio Rotterdam met veel ziekenhuizen en “toeleveranciers” zoals huisartsen waren terughoudend met verwijzingen naar het ziekenhuis; 
         
         
           door de wijziging van de bekostigingsstructuur in de jaren voorafgaand aan het faillissement zijn de financiële risico’s voor ziekenhuizen toegenomen; 
         
         
           na de bestuurswisseling in 2010 zijn door veranderd bestuursbeleid meer investeringen gedaan in de hoop dat verbetering van kwaliteit en de reputatie van het ziekenhuis tot meer patiënten zou leiden, maar de verwachte productiegroei is niet gerealiseerd; 
         
         
           in deze fase liepen de onderhandelingen tussen het ziekenhuis en de zorgverzekeraars over de prijzen niet goed; het ziekenhuis kreeg veelal lagere prijzen dan andere ziekenhuizen. Bovendien moesten aan zorgverzekeraars terugbetalingen worden verricht voor verleende voorschotten. Hiervoor was geen financiële voorziening getroffen. Ook hierdoor verminderde de liquiditeit van het ziekenhuis; 
         
         
           de abrupte sluiting van de afdeling cardiologie eind 2012 was een tegenslag die het ziekenhuis niet meer te boven is gekomen. Dit lijkt niet de oorzaak, maar wel de directe aanleiding voor het faillissement te zijn geweest. De sluiting zelf en alle negatieve publiciteit die hieruit voortvloeide leidde tot een afname van de productie van het ziekenhuis met 10 tot 15%. Het is niet meer gelukt de weg naar boven te vinden, mede omdat de zorgverzekeraars en ING bank onrustig werden en in actie kwamen. De pogingen het tij te keren zijn niet gelukt. 
         
       
     
     
       5.48. 
       Deze analyse van de relevante factoren en de daaraan door de curatoren verbonden conclusie wijzen erop dat het ziekenhuis eind 2012 al in zwaar weer verkeerde en dat de – rechtmatige – sluiting van de afdeling cardiologie op 21 november 2012 het laatste zetje heeft gegeven. De curatoren hebben in het verslag onder ogen gezien dat de handhaving van het bevel na 17 december 2012 ongegrond was, maar zijn van mening dat op dat moment het tij al niet meer te keren was. 
     
     
       5.49. 
       Deze conclusies vinden bevestiging in de eerdere brief van de minister van 8 maart 2016 aan de Tweede Kamer. In deze brief, waarop de rechtbank haar oordeel over de oorzaak van het faillissement in belangrijke mate heeft gebaseerd, is vermeld dat het ziekenhuis al van doen had met een teruglopend patiëntenaantal, welke daling als gevolg van de sluiting van de afdeling en de negatieve publiciteit doorzette. 
     
     
       5.50. 
       Wat de cardiologen hiertegen hebben ingebracht kan niet tot een andere conclusie leiden. [cardioloog 1] en [cardioloog 2] hebben in dit verband betoogd dat als de cardiologen hun werkzaamheden al op 17 december 2012 hadden hervat, het patiëntenaantal minder snel zou zijn teruggelopen, terwijl [cardioloog 3] heeft gesteld dat het patiëntenaantal op de afdeling cardiologie in 2012 juist weer was toegenomen. Deze stellingen zien eraan voorbij dat de curatoren andere factoren dan de sluiting van de afdeling cardiologie als oorzaak van het faillissement hebben aangewezen. Bovendien strandt het betoog op het hiervoor vermelde oordeel dat ook bij een beëindiging van het bevel op 17 december 2012 onmiddellijke hervatting van de werkzaamheden niet aan de orde zou zijn geweest. 
     
     
       5.51. 
       
        [cardioloog 3] heeft in grief 9b nog betoogd dat de brief van de minister aan de Tweede Kamer van 8 maart 2016 er juist op duidt dat de verlenging van de afdeling cardiologie de oorzaak is geweest van het faillissement. Voor deze conclusie is in de brief geen steun te vinden. De minister heeft enkel een verband gelegd tussen de negatieve publiciteit en de (rechtmatige) sluiting van de afdeling enerzijds en de exploitatiecijfers anderzijds; niet is gerept over de gevolgen van de handhaving daarvan na 17 december 2012. De juistheid van de door de minister gegeven inlichtingen vindt dus veeleer bevestiging in de latere bevindingen van de curatoren. 
     
     
       5.52. 
       Het voorgaande leidt tot de conclusie dat het faillissement niet is veroorzaakt door de onrechtmatige voortduring van het bevel. Dit brengt mee dat het faillissement niet in het voordeel van de cardiologen als een afzonderlijke schadeveroorzakende factor kan worden meegenomen. Anderzijds verwerpt het hof het standpunt van de Staat dat met het faillissement de causale keten volledig is doorbroken. Vaststaat immers dat alle artsen, behalve de cardiologen, na het faillissement elders werk hebben gevonden. Niet kan daarom met zekerheid worden aangenomen dat de cardiologen – de onrechtmatige voortduring van het bevel weggedacht – door het faillissement niet meer als cardioloog aan de slag hadden kunnen gaan. In elk geval rechtvaardigt deze constatering dat de gevolgen van het faillissement niet volledig aan de cardiologen kunnen worden toegerekend in de zin van artikel 6:98 BW. 
     
     
       5.53. 
       Dit een en ander neemt niet weg dat het faillissement de kans op het vinden van werk  verder heeft verkleind. De cardiologen zouden op dat moment immers hoogstens twee en een halve maand onder supervisie van externe cardiologen hebben gewerkt. In dit verband is nog in geschil of de cardiologen tot het beperkt aantal specialisten zouden hebben behoord dat in de  pre-pack  was meegegaan naar het SMC. De cardiologen hebben dit tijdens het pleidooi in hoger beroep, in de context van de gestelde goodwill schade, bepleit. Het hof laat in het midden of deze stelling in strijd is met de twee-conclusieregel en – in verband daarmee – of onder 3.90 van de memorie van grieven van [cardioloog 1] een stelling van deze strekking ligt besloten. De stelling dat de cardiologen de kans op deelname aan de  pre-pack  hebben misgelopen is namelijk gestoeld op de veronderstelling dat zij al op 17 december 2012 hun werkzaamheden hadden kunnen hervatten. Zoals hiervoor is uiteengezet bestaat daarvoor onvoldoende feitelijke grond. Bovendien is ook [cardioloog 4] , de enige cardioloog uit de maatschap die wel begin 2013 is teruggekeerd naar de afdeling cardiologie, niet meegegaan in de  pre-pack . In het licht hiervan is het allerminst aannemelijk dat de andere drie cardiologen, wier functioneren juist ter discussie stond, wel in het SMC mochten werken. Het hof gaat er daarom met de rechtbank vanuit dat de cardiologen niet in de  pre-pack  zouden zijn betrokken. 
     
     
       5.54. 
       Naast de hiervoor besproken factoren is van belang dat in Medirede I en Medirede II een aantal tekortkomingen in het functioneren van de cardiologen aan het licht is gekomen, die niet door de NVVC zijn tegengesproken. Dat Medirede I betrekking had op hartfalen en niet specifiek op de afdeling cardiologie, zoals de cardiologen hebben benadrukt, maakt dat niet anders. Ook de Onderzoeksraad voor de Veiligheid heeft in zijn rapport van 3 december 2013  – dus op het moment dat het ziekenhuis al een aantal maanden failliet was – geconstateerd dat het professioneel handelen van de cardiologen op verschillende onderdelen te wensen overliet. In deze rapporten is ook telkens benadrukt dat de cardiologen weinig zelfreflectie toonden. In de periode na het faillissement hing bovendien de tuchtzaak boven het hoofd van de cardiologen. Ook het oordeel in deze tuchtzaak is niet positief over hun functioneren. Daarnaast zal ook de negatieve publiciteit rondom de (rechtmatige) sluiting van de afdeling cardiologie en omtrent het functioneren van de cardiologen niet hebben bijgedragen aan de kansen om elders een baan als cardioloog te vinden. 
     
     
       5.55. 
       Het enige rapport dat positiever oordeelde over de afdeling cardiologie, althans over de zorggerelateerde schade, is afkomstig van de Commissie Danner. In het rapport van 17 september 2013 is de Commissie Danner tot de conclusie gekomen dat de door de zorg veroorzaakte schade en de mate waarin deze heeft bijgedragen aan overlijden over de onderzoeksperiode in het ziekenhuis (en de afdeling cardiologie) niet afwijken van wat in andere soortgelijke ziekenhuizen in Nederland wordt gevonden. Deze conclusies verdienen echter in twee opzichten nuancering. In de eerste plaats wijst het hof erop dat ook de Commissie Danner concludeerde dat de cardiologen in de zorgverlening rondom het levenseinde steken lieten vallen, dat er ten aanzien van medisch-technische en administratieve aspecten duidelijke onvolkomenheden en onzorgvuldigheden bestonden en dat de kwaliteit van de medische dossiers matig was. Ook deze commissie bekritiseerde dus het functioneren van de cardiologen. In de tweede plaats is van belang dat in het Addendum van 16 juni 2014 – dat was gebaseerd op actuelere en daarom juistere referentiegegevens – de eerdere conclusies over de zorggerelateerde schade in negatieve zin zijn bijgesteld. Volgens de Commissie Danner bleek de hoeveelheid zorggerelateerde schade in het ziekenhuis niet meer gelijk aan die in de referentieziekenhuizen: in de categorie “ mogelijk zorggerelateerde schade die mogelijk vermijdbaar was ” scoorde het ziekenhuis significant hoger. Het ziekenhuis scoorde ook hoger in de categorie “ zeer duidelijke zorggerelateerde schade, die zeer waarschijnlijk vermijdbaar was ” (3,9 vs 2,1 %), maar de relatief lage aantallen maakten het volgens de commissie onmogelijk om daar een statistische significantie aan te verbinden. 
     
     
       5.56. 
       Kort samengevat, het bevel van 21 november 2012, de rechtmatige verlenging daarvan tot 17 december 2012, de door de Afdeling gegeven gronden voor de vernietiging van het verlengingsbesluit, de overwegend kritische rapporten over het functioneren van de cardiologen, de negatieve publiciteit, de in het hypothetische geval relatieve korte terugkeer naar de afdeling cardiologie, het faillissement en de tuchtzaak, maken de kans klein dat de cardiologen in een andere setting werk als cardioloog hadden gevonden als het bevel feitelijk op 17 december 2012 was beëindigd. Hier voegt het hof nog aan toe dat de cardiologen weliswaar hebben aangevoerd dat geen enkele sollicitatie heeft geleid tot een baan als cardioloog, maar hebben nagelaten inzicht te geven in de afwijzingsgronden. Niet is dus duidelijk of de onrechtmatige voortduring van het bevel bij deze afwijzingen enige rol van betekenis heeft gespeeld. 
     
     
       5.57. 
       Al met al bepaalt het hof de kans dat [cardioloog 1] en [cardioloog 3] elders werk als cardioloog hadden kunnen vinden op 10%. Dit betekent dat van de door hen geleden inkomensschade dit percentage in beginsel voor vergoeding in aanmerking komt. 
     
     
       5.58. 
       Met betrekking tot [cardioloog 2] komt het hof tot een lagere kans op het vinden van werk. De vraag is allereerst of ook [cardioloog 2] aan de beroepsstage zou hebben meegedaan. Het hof is het met de Staat eens dat het moment van ziekmelding – december 2012 – erop wijst dat de directe oorzaak van de arbeidsongeschiktheid is gelegen in het initiële besluit van de Inspectie. Gelet hierop kan niet zonder meer worden aangenomen dat met een beëindiging van het bevel op 17 december 2012 en de in maart 2013 aan de cardiologen geboden mogelijkheid om (onder supervisie) weer aan het werk te gaan, een eind aan de arbeidsongeschiktheid van [cardioloog 2] zou zijn gekomen. De eigen verklaring van [cardioloog 2] (productie 35 inleidende dagvaarding) en het psychiatrisch rapport van 8 maart 2013 ten behoeve van de arbeidsongeschiktheidsverzekering (productie 55 memorie van antwoord in incidenteel appel) wijzen daar niet op. [cardioloog 2] heeft daarin onder meer gesteld dat de Inspectie in maart 2013 aankondigde een tuchtklacht in te dienen, dat er “patiëntenverhalen” kwamen op internet en in de media en dat vier patiënten een klacht hebben ingediend. Verder heeft hij gesteld dat niet alleen collega’s maar ook vrienden en kennissen zich terugtrokken, waardoor hij geïsoleerd raakte. Ook zijn vrouw heeft in maart 2013 het huis verlaten en het huwelijk is uiteindelijk geëindigd. In het psychiatrisch rapport is te lezen dat de arbeidsongeschiktheid in december 2012 “werd geluxeerd door schorsing vanwege een onderzoek vanuit de Inspectie naar de maatschap alsmede een voor betrokkene onverwachte echtscheidingsprocedure.” Ook worden de juridische procedures als mede oorzaak van de arbeidsongeschiktheid aangewezen. Deze producties duiden erop dat de arbeidsongeschiktheid ook met andere factoren samenhing die het directe gevolg waren van het initiële bevel van de Inspectie, zoals de negatieve media (onmiddellijk na de bekendmaking van het bevel) en het sociale isolement, en daarnaast verband hield met onder meer de in maart 2013 aangekondigde tuchtzaak en de echtscheidingsprocedure. In het licht hiervan is het allerminst zeker dat [cardioloog 2] zonder handhaving van het bevel in april 2013 voldoende hersteld zou zijn om zijn werk als cardioloog te hervatten. Ook kan – gegeven de onafgebroken arbeidsongeschiktheid in de feitelijke situatie – niet met zekerheid worden vastgesteld dat [cardioloog 2] in de hypothetische situatie in een latere fase voldoende zou herstellen. Dit een en ander betekent echter niet dat zijn kans op het vinden van werk helemaal verkeken zou zijn. Het hof sluit niet uit dat hij in de slipstream van de andere cardiologen [cardioloog 1] en [cardioloog 3] na het faillissement van het ziekenhuis werk had kunnen vinden als hij in het najaar van 2013 voldoende zou zijn hersteld. In het licht van al deze factoren bepaalt het hof de kans dat [cardioloog 2] werk als cardioloog had kunnen vinden op 5%. 
     
     
       5.59. 
       In de visie van de Staat moet de door de cardiologen geleden schade volledig voor hun rekening komen omdat de Inspectie als gevolg van hun eigen handelen genoodzaakt was in te grijpen en de schade volledig door hun toedoen is ontstaan. De Staat doet hiermee een beroep op artikel 6:101 BW, dat bepaalt dat de vergoedingsplicht wordt verminderd wanneer de schade mede een gevolg is van een omstandigheid die aan de benadeelde kan worden toegerekend. In dat geval wordt de schade over de benadeelde en de vergoedingsplichtige verdeeld met de mate waarin de aan ieder toe te rekenen omstandigheden tot die schade hebben bijgedragen. Dit beroep kan niet slagen. De in het kader van het causaal verband besproken omstandigheden zijn in dit specifieke geval ook van belang voor het oordeel over de eigen-schuldvraag. Anders gezegd, de mate waarin de aan de cardiologen toe te rekenen omstandigheden hebben bijgedragen aan de schade zijn al tot uitdrukking gebracht in het percentage van 10% respectievelijk 5%. Die percentages zijn immers mede bepaald door het eigen handelen van de cardiologen dat aanleiding is geweest tot het bevel, de verlenging daarvan, de tuchtzaak en andere factoren die aan de schade hebben bijgedragen. Voor een verdere vermindering van de vergoedingsplicht bestaat dan ook geen grond. Grief 4 van de Staat kan dus niet slagen. 
     
     
       5.60. 
       Ook met betrekking tot de neveninkomsten van [cardioloog 1] , bestaande uit het houden van spreekuur voor een dagdeel per week bij Capri, heeft de Staat het causaal verband bestreden. In de visie van de Staat volgt uit de eigen stelling van [cardioloog 1] dat deze werkzaamheden al in november 2012 zijn weggevallen, dat deze schade het gevolg is geweest van het rechtmatige bevel van 21 november 2012 en het initiële besluit tot verlenging daarvan. Dit verweer slaagt. In het licht van de omstandigheid dat de beëindiging van deze nevenwerkzaamheden het onmiddellijke gevolg is geweest van het bevel van de Inspectie – en gezien de overige factoren die het imago van de cardiologen in negatieve zin hebben beïnvloed – had het op de weg van [cardioloog 1] gelegen om meer concreet te onderbouwen dat en waarom een hervatting van deze werkzaamheden zonder handhaving van het verlengingsbesluit na 17 december 2012 voor de hand had gelegen. [cardioloog 1] had bijvoorbeeld kunnen toelichten – aan de hand van verklaringen van zijn opdrachtgever Capri – om welke reden de nevenwerkzaamheden ook na de feitelijke beëindiging van het bevel in 2013 niet zijn hervat. Deze toelichting is niet gegeven, terwijl ook een verdere onderbouwing ten aanzien van het causaal verband ontbreekt. Dit brengt mee dat deze schade niet aan de Staat kan worden toegerekend. 
     
     
       5.61. 
       De Staat heeft ook in de zaken van [cardioloog 2] en [cardioloog 3] , zij het minder specifiek, het causaal verband bestreden tussen het onrechtmatig handelen en de gestelde gederfde neveninkomsten. Bij [cardioloog 3] gaat het ook om werkzaamheden voor Capri, bij [cardioloog 2] gaat het om inkomsten uit lezingen en cursussen. Om dezelfde reden als hiervoor is weergegeven, slagen ook deze verweren. Voor toewijzing van enige schadevergoeding ter zake van nevenwerkzaamheden bestaat dan ook geen grond. 
     
     
       5.62. 
       Op basis van het voorgaande zal de omvang van de inkomensschade en andere schade worden beoordeeld. Aanvangsmoment inkomensschade (grief 3 Staat, grief 17 [cardioloog 1] )  
     
     
       5.63. 
       De vraag is welk aanvangsmoment voor de inkomensschade moet worden bepaald. De rechtbank heeft medio september 2013 als moment aangewezen, waarbij is aangeknoopt bij het moment van uitbrengen van het rapport Danner. Vanaf dat moment, zo was de rechtbank van oordeel, zou de kans op het vinden van werk zijn toegenomen. De Staat heeft hier in grief 3 terecht tegenin gebracht dat de Commissie Danner deze conclusies later heeft moeten bijstellen. Naar het oordeel van het hof vormt het rapport dan ook geen goed aanknopingspunt voor het aanvangsmoment voor de bepaling van de inkomensschade. Bij gebrek aan concrete aanknopingspunten neemt het hof aan dat de cardiologen op zijn vroegst in oktober 2013 werk hadden kunnen vinden waarmee zij inkomen van enige betekenis hadden kunnen verwerven. Voor dit oordeel is verder van belang dat de Staat reeds in eerste aanleg en opnieuw in hoger beroep gemotiveerd heeft weersproken dat de cardiologen in de hypothetische situatie in de periode tussen 17 december 2012 en 24 juni 2013 noemenswaardige inkomsten zouden hebben genoten, terwijl zij wel kosten hebben gehad voor de praktijkwaarneming. De cardiologen hebben niet beargumenteerd gesteld dat dit anders is, ook niet in appel. Ook is niet gesteld of gebleken dat in het kader van de beroepsstage sprake zou zijn van inkomsten. Het hof zal daarom 1 oktober 2013 als aanvangsmoment van de inkomensschade hanteren. Dit betekent dat grief 17 van [cardioloog 1] , waarin hij betoogt dat de schade moet worden berekend vanaf 21 november of in elk geval 17 december 2012, faalt. Uitgangspunten voor bepaling inkomensschade (grieven 7, 5 en 6 Staat)  
     
     
       5.64. 
       Ook de uitgangspunten voor de bepaling van de hoogte van de inkomensschade zijn in geschil. De Staat heeft in alle drie de zaken grieven aangevoerd tegen het daarover in eerste aanleg gegeven oordeel. Voor een deel hebben deze grieven betrekking op alle cardiologen, voor een deel zien zij op de individuele cardiologen. Bij de beoordeling van de grieven stelt het hof voorop dat de omvang van de schade in deze zaak niet nauwkeurig kan worden vastgesteld. Daarvoor bestaan er te veel onzekere factoren. Dat brengt mee dat de schade zal worden geschat. 
     
     
       5.65. 
       
        [cardioloog 1] baseert de door hem gevorderde vergoeding van inkomensschade op de stelling dat hij vanaf 21 november 2012 tot aan zijn pensioen op 17 juni 2017 € 1.848.531,- aan inkomsten (cardiologie) en € 174.602,- aan overige inkomsten heeft gederfd. [cardioloog 3] vordert over de periode van 17 december 2012 tot zijn pensioen op 6 mei 2020 (ongeveer 89 maanden) in totaal € 3.079.054,- aan gederfde inkomsten (cardiologie) en € 2.828,- aan overige inkomsten. De vordering van [cardioloog 2] komt neer op een bedrag van € 2.276.697,- aan gederfde inkomsten (gebaseerd op misgelopen inkomsten over de periode vanaf 17 december 2012 tot zijn pensioen op 13 februari 2020). Dit bedrag bestaat uit € 2.858.737,- aan gederfde inkomsten cardiologie, € 18.591,- aan neveninkomsten en € 67.131,- aan beredderingskosten. Daarop strekt in mindering een bedrag van € 667.762 aan arbeidsongeschiktheidsuitkering. Tijdens het pleidooi in hoger beroep heeft [cardioloog 2] de vordering verder verminderd met een bedrag van in totaal € 148.204,80 aan verworven inkomsten over de jaren 2018 tot en met 2020. Zijn vordering bedraagt dus per saldo € 2.128.492,20. 
     
     
       5.66. 
       Het door de Staat gevoerde verweer dat betrekking heeft op de periode van 17 december 2012 tot en met 24 juni 2013 kan bij gebrek aan belang onbesproken blijven. Het hof heeft immers geoordeeld dat er in deze periode geen grond bestaat voor enige vergoeding van inkomensschade. 
     
     
       5.67. 
       Verder bestrijdt de Staat de juistheid van het uitgangspunt dat de cardiologen na het faillissement van het ziekenhuis als zelfstandig cardioloog werk hadden kunnen vinden. In de visie van de Staat is dat, mede gelet op het teruglopend percentage cardiologen dat zelfstandig werkt, niet zonder meer aannemelijk. Op grond hiervan kan volgens de Staat beter worden aangesloten bij het (lagere) salarisniveau van een cardioloog in loondienst. Hoewel inderdaad onzeker is of de cardiologen als zelfstandige werk hadden kunnen vinden, acht het hof dit toch het meest waarschijnlijk. De cardiologen hebben immers onbestreden gesteld dat alle andere specialisten uit het ziekenhuis als zelfstandige aan de slag zijn gegaan. Daarbij tekent het hof aan dat bij dit oordeel moet worden geabstraheerd van de aan de cardiologen toe te rekenen omstandigheden die het vinden van werk hebben bemoeilijkt, nu deze al zijn verdisconteerd in het besproken percentage van 10%. 
     
     
       5.68. 
       De cardiologen hebben ieder hun inkomsten over 2012 berekend op basis van een landelijk gemiddeld groeipercentage over 2012 van 16,52 %. Dit percentage hebben zij toegepast op het feitelijk behaalde winstaandeel over 2011. Dit komt voor alle drie de cardiologen neer op een winstaandeel van € 349.217,- over 2012. Dit hebben zij gedaan omdat de in 2012 verrichte werkzaamheden als gevolg van het bevel op 21 november 2012 zijn beëindigd en er dus geen volledig beeld kan worden gekregen van de in dat jaar genoten inkomsten. Het hof verwerpt het hiertegen door de Staat gevoerde verweer. Uit de schaderapporten van VvAA ( [cardioloog 1] ) en [B] ( [cardioloog 2] en [cardioloog 3] ) volgt dat het door de maatschap behaalde winstaandeel over de jaren vanaf 2008 steeds min of meer in overeenstemming is geweest met de landelijk gemiddelde groei of daling. Dit was alleen anders in het jaar 2012, terwijl juist in dat jaar de in de jaarrekening vermelde winstaandelen geen duidelijk beeld geven van de behaalde winst omdat de cardiologen het jaar niet hebben afgemaakt.  
     
     
       5.69. 
       De Staat voert in dit verband nog als verweer, zo begrijpt het hof, dat voor de bepaling van de hoogte van de gederfde inkomsten niet verder moet worden teruggegaan dan het jaar 2012 omdat het winstaandeel tot en met 2010 hoog was, maar daarna is gaan dalen. De Staat ziet er bij dit verweer aan voorbij dat de vóór 2012 gelegen jaren enkel in de schadeberekeningen zijn betrokken om te laten zien dat de ontwikkelingen in de winst van de maatschap in de pas liepen met de landelijke trend. Op basis van het berekende winstaandeel over 2012 is op basis van de markttrendcijfers van de jaren 2013 en verder per jaar het gederfde winstaandeel berekend. Die benadering acht het hof juist. Het door de cardiologen ingenomen standpunt ten aanzien van het misgelopen winstaandeel vanaf oktober 2013 tot aan hun pensioen wordt dan ook gevolgd. [cardioloog 1]  
     
     
       5.70. 
       Dit een en ander leidt in de zaak van [cardioloog 1] tot het volgende. De inkomensschade wordt gebaseerd op de door [cardioloog 1] gestelde inkomensschade van € 1.848.531,- aan gederfde inkomsten cardiologie (berekend over de periode van 21 november 2012 tot aan zijn pensioen: ongeveer 56 maanden). De inkomensschade van [cardioloog 1] wordt dan ook (uitgaande van een schadeperiode vanaf 1 oktober 2013) begroot op (44,5/56 maand x € 1.848.531,- x 10% = € 146.892,19. 
     
     
       5.71. 
       De Staat heeft ten aanzien van [cardioloog 1] in grief 4 nog het standpunt ingenomen dat hij niet aan zijn schadebeperkingsplicht heeft voldaan. In de visie van de Staat is met het door [cardioloog 1] overgelegde kleine aantal sollicitatiebrieven onvoldoende aangetoond dat hij alle mogelijke moeite heeft gedaan om werk te vinden, waaronder ander werk dan als cardioloog. Deze grief kan niet slagen. [cardioloog 1] heeft gemotiveerd toegelicht dat hij meer sollicitaties heeft gedaan dan volgt uit de door hem overgelegde brieven. Hij heeft in dat verband gesteld dat de sollicitaties via BKV, Global Medics en ViaMedica niet via sollicitatiebrieven liepen, maar dat hij direct op gesprek kwam en dat hij na enkele jaren zijn registratie als cardioloog verloor omdat hij niet had voldaan aan het vereiste aantal patiëntgebonden uren. In het licht van deze – onvoldoende weersproken – stellingen is het hof van oordeel dat niet gezegd kan worden dat [cardioloog 1] te weinig heeft gedaan om als cardioloog aan de slag te gaan. Daarbij verdient opmerking dat de aangetaste reputatie het vinden van werk ernstig zal hebben bemoeilijkt. Bovendien was [cardioloog 1] 62 jaar op het moment van het bevel van de Inspectie. Van [cardioloog 1] kon niet in redelijkheid worden verwacht dat hij zich op die leeftijd nog zou omscholen om zijn mogelijkheden op het vinden van werk te vergroten. [cardioloog 3]  
     
     
       5.72. 
       Met betrekking tot [cardioloog 3] bestrijdt de Staat de juistheid van de in de schadeberekening betrokken verdiencapaciteit. Daarbij gaat het om inkomsten die [cardioloog 3] vanaf 2014 als arts in Duitsland heeft genoten. In het rapport [B] is deze verdiencapaciteit verwerkt in tabel 8. [cardioloog 3] heeft het verweer van de Staat dat in het schaderapport netto inkomsten zijn vergeleken met het hypothetisch bruto inkomen voldoende gemotiveerd weerlegd. Weliswaar spreekt [B] op pagina 10 van zijn rapport over netto inkomsten uit de aanstelling in Duitsland die de basis vormen voor de veronderstelde verdiencapaciteit van [cardioloog 3] , maar hij heeft in zijn e-mail van 30 september 2019 (productie 6 bij memorie van antwoord in incidenteel appel) verklaard dat de in Duitsland genoten inkomsten bruto in de schadeberekening zijn opgenomen onder aftrek van kosten van vervoer en huisvesting. Dit is tijdens het pleidooi in hoger beroep onvoldoende gemotiveerd bestreden zodat het hof van de juistheid hiervan uitgaat. Het verdere verweer, dat onder meer betrekking heeft op de onderbouwing van de in de schadeberekening verwerkte kosten van vervoer en huur en de door de Staat verlangde onderbouwing van de omvang van de inkomsten in Duitsland, kan bij gebrek aan belang onbesproken blijven. De rechtbank heeft deze inkomsten uit proceseconomische overwegingen geschat op een kwart van de inkomsten die [cardioloog 3] als cardioloog had kunnen verdienen (zie r.o. 4.38 vonnis). Nog daargelaten dat de Staat geen duidelijke grief tegen dit oordeel heeft geformuleerd, constateert het hof dat uit de in tabel 11 verwerkte winstaandelen over de jaren 2014 en verder valt af te leiden dat de rechtbank bij de schadebegroting van aanzienlijk hogere inkomsten in Duitsland is uitgegaan dan [cardioloog 3] heeft gesteld; deze inkomsten zijn hoger dan de in het rapport van [B] vermelde inkomsten  zonder  aftrek van kosten. De Staat heeft niet gesteld dat de door [cardioloog 3] in Duitsland genoten inkomsten hoger zijn dan de bedragen waar de rechtbank van is uitgegaan. 
     
     
       5.73. 
       Voor [cardioloog 3] leidt dit een en ander ertoe dat een bedrag van € 206.279,32 (79,5/89 x (€ 3.079.054,- x 0,75) x10%) voor vergoeding in aanmerking komt. Zoals onder 5.61 is overwogen worden de neveninkomsten bij de schadeberekening buiten beschouwing gelaten.  [cardioloog 2] 
     
     
       5.74. 
        vorderde in eerste aanleg als vergoeding van gederfde inkomsten een bedrag van € 2.276,697. Dit bedrag bestaat uit € 2.858.737,- aan misgelopen inkomsten als cardioloog, € 18.591,- aan neveninkomsten, € 67.131,- aan extra kosten/beredderingskosten minus € 667.762,- aan arbeidsongeschiktheidsuitkering. Zoals gezegd heeft [cardioloog 2] zijn vordering aan gederfde inkomsten van € 2.276.697,- verminderd met een bedrag van € 148.204,80 aan verworven inkomsten over de jaren 2018 tot en met 2020. Dit is pas bij pleidooi in hoger beroep gebeurd, naar aanleiding van de door de Staat voorafgaand aan het pleidooi overgelegde producties 45 en 46 die op inkomsten duiden. De Staat heeft hier terecht kritisch op gereageerd. [cardioloog 2] heeft uitgelegd dat hij zich na een betaalde stage in oktober 2019 heeft kunnen registreren als basisarts en dat hij per 31 oktober 2019 inkomen verwerft uit werkzaamheden in een huisartsenpraktijk. Het hof is met de Staat van oordeel dat van [cardioloog 2] had kunnen worden verwacht dat hij in een eerder stadium had laten weten weer inkomsten te hebben, maar ziet niettemin geen aanleiding om te twijfelen aan de juistheid van de opgegeven inkomsten. Het hof gaat daarom van hetzelfde bedrag aan gederfde inkomen uit als de rechtbank heeft gedaan (€ 2.858.737), met dien verstande dat daarop de verworven inkomsten – naast de arbeidsongeschiktheidsuitkering – in mindering worden gebracht. De gestelde gederfde neveninkomsten van € 18.591 worden niet meegenomen (zie hiervoor onder 5.61). Het hof merkt volledigheidshalve op dat de rechtbank de gevorderde bereddingskosten van € 67.131,- hierbij ook heeft meegenomen en dat hierover in hoger beroep niet is geklaagd, zodat het hof geen aanleiding ziet hierover anders te oordelen. Dit leidt tot de volgende schadebegroting: 76,5/86 x (€ 2.858.737 + € 67.131,- - € 667.762,- - € 148.204,80 = € 2.109.901,20) = € 1.876.830,72 x 5 % = € 93.841,53.   goodwill (grieven 15 en 18 [cardioloog 1] , grief 10 [cardioloog 2] en grief 12 [cardioloog 3] )   
     
     
       5.75. 
       De cardiologen bestrijden de juistheid van het in 4.34 en 4.39 van het bestreden vonnis vervatte oordeel dat de vordering tot vergoeding van de gestelde goodwillschade moet worden afgewezen omdat het verdampen van de goodwill niet is veroorzaakt door het onrechtmatig handelen van de Staat, maar door het faillissement van het ziekenhuis. De hiertegen gerichte grieven kunnen niet slagen. Voor zover de grieven zijn gestoeld op de veronderstelling dat het onrechtmatige voortduren van het bevel wel heeft geleid tot het faillissement delen zij het lot van de al verworpen grieven over het causaal verband. Ook de stelling dat de goodwill al vóór het faillissement was verdampt door het onrechtmatige handelen, in welk verband [cardioloog 3] een beroep doet op het beginsel van de meervoudige causaliteit, kan niet slagen. De Staat heeft er in zijn verweer in eerste aanleg op gewezen dat de andere medisch specialisten die niet in de  pre-pack  zijn meegegaan ook hun goodwill hebben zien verdampen. Deze stelling is in hoger beroep niet weersproken, zodat het hof van de juistheid daarvan uitgaat. Wat daar ter zitting in hoger beroep namens de cardiologen tegen in is gebracht – te weten dat zij zonder onrechtmatig handelen de kans hadden gehad om in de pre-pack te worden betrokken – kan niet slagen om de onder 5.53 van dit arrest uiteengezette reden. Het hof verenigt zich dus met het oordeel van de rechtbank dat het verdampen van de goodwill niet is veroorzaakt door het onrechtmatig handelen van de Staat, maar door het faillissement. Het hof wijst in dit verband volledigheidshalve nog op de stelling van de Staat dat het bij goodwill bij de overname van een praktijk van medisch specialisten in wezen gaat om de contractuele positie van de uittredend specialist ten opzichte van het ziekenhuis op basis van de toelatingsovereenkomst. De uittredend specialist stelt de intredend specialist in staat om in zijn plaats partij te worden in de toelatingsovereenkomst. Gaat het ziekenhuis failliet, dan betekent dit dat het recht op toelating tot het ziekenhuis is geëindigd en daarmee waardeloos is geworden. Deze stelling, die niet is weersproken, bevestigt eens te meer dat het causaal verband ontbreekt. Schade beëindigingsvergoeding arts-assistent en waarnemingskosten (grief 19 [cardioloog 1] , grief 12 en 14 [cardioloog 3] )   
     
     
       5.76. 
       
        [cardioloog 1] en [cardioloog 3] bestrijden de afwijzing door de rechtbank van hun vordering ter zake van een rond mei 2013 aan hun arts-assistent betaalde ontslagvergoeding en waarnemingskosten over de periode van 17 december 2012 en 24 juni 2013. Deze vordering is afgewezen op de grond dat ook zonder onrechtmatige handhaving van het bevel de cardiologen tot de datum van het faillissement geen inkomsten hadden kunnen genereren. De hiertegen gerichte grieven falen. Zij bouwen voort op de door het hof verworpen stelling dat de cardiologen hun werk vanaf 17 december 2012 hadden kunnen hervatten als het bevel op dat moment was beëindigd. Vergoeding van proceskosten in de bestuursrechtelijke procedures  
     
     
       5.77. 
       
         Het hof constateert dat tegen de afwijzing van de vordering op dit punt geen grieven zijn gericht. Dit onderdeel kan dus onbesproken blijven. 
         
           
           Gestelde schadeposten als gevolg van het wegvallen van inkomen (grief 21 [cardioloog 1] , grief 15 [cardioloog 3] , grieven 5 en 4 Staat)  
           
         
       
     
     
       5.78. 
       Dit onderdeel heeft betrekking op een aantal door [cardioloog 1] en [cardioloog 3] gestelde schadeposten die volgens hen het gevolg zijn van het wegvallen van hun inkomen. In de zaak van [cardioloog 1] gaat het om kosten naar aanleiding van een beslaglegging door zijn ex-echtgenote en de belastingdienst en een faillissementsaanvraag door zijn ex-echtgenote. Verder betreft het gestelde onderwaarde die het gevolg is van de gedwongen verkoop van twee huizen en het kapitaalverlies van de noodgedwongen afkoop van een levensverzekering. De in dit verband gestelde schade bedraagt € 692.108,05. In de zaak van [cardioloog 3] gaat het om een opgevoerde schadepost van € 375.000,- die samenhangt met de gedwongen verkoop van een woning in 2016. De rechtbank heeft van de gevorderde bedragen 6,25%  – dus op basis van hetzelfde percentage als is toegepast op de in eerste aanleg vastgestelde inkomensschade – toegewezen. 
     
     
       5.79. 
       De door [cardioloog 1] en [cardioloog 3] aangevoerde grieven bouwen voort op eerdere (verworpen) grieven en falen om dezelfde reden. De Staat komt wel met succes op tegen de gedeeltelijke toewijzing van de vorderingen op dit punt. Zoals hiervoor al is overwogen, moet ervan worden uitgegaan dat [cardioloog 1] en [cardioloog 3] ook bij opheffing van het bevel per 17 december 2012 in de eerste periode daarna zouden zijn geconfronteerd met een fors inkomensverlies. Voor zover het gaat om schade die in de periode tussen 17 december 2012 en oktober 2013 is geleden, ontbreekt dus het causaal verband. Verder herhaalt het hof in dit verband dat de door de cardiologen vanaf oktober 2013 geleden inkomensschade slechts voor 10% is toe te rekenen aan de Staat. Dat betekent dat ook voor de periode vanaf oktober 2013 het leeuwendeel van de gederfde inkomsten voor rekening van [cardioloog 1] en [cardioloog 3] blijft. Nu niet is gesteld of gebleken dat juist deze 10% aan gederfde inkomsten tot een of meer van de gestelde schadeposten heeft geleid, komt het hof ook voor deze periode tot het oordeel dat het causaal verband ontbreekt. De beide cardiologen hebben ook geen argumenten aangevoerd die tot een ander oordeel kunnen leiden. De overige in dit verband door partijen betrokken stellingen kunnen onbesproken blijven. Volledigheidshalve merkt het hof op dat dit oordeel duidelijk maakt dat het betoog van [cardioloog 3] dat de gedwongen verkoop van de woning is veroorzaakt door een eerdere gebeurtenis (te weten het onrechtmatig handelen van de Inspectie), zodat een latere gebeurtenis de causale keten niet doorbreekt, ook niet kan slagen. 
     
     
       5.80. 
       Het hof zal de vorderingen op dit punt alsnog afwijzen. Reputatieschade en sollicitatiekosten Suriname  ( grieven 21 t/m 23 [cardioloog 1] , grief 10 [cardioloog 2] , grief 13 [cardioloog 3] en respectievelijke grieven 8, 6 en 7 Staat)  
     
     
       5.81. 
       De cardiologen vorderen ook in hoger beroep vergoedingen van € 125.000,-               ( [cardioloog 1] en [cardioloog 2] ) respectievelijk € 150.000,- ( [cardioloog 3] ) voor reputatieschade. De rechtbank heeft aan reputatieschade aan ieder van de cardiologen een bedrag van € 20.000,- toegekend. Daarnaast heeft [cardioloog 1] een bedrag van € 5.733 aan gemaakte sollicitatiekosten in Suriname gevorderd op grond van de stelling dat hij vanwege de reputatieschade buiten Nederland heeft moeten solliciteren. Van dit bedrag is 20% toegewezen. 
     
     
       5.82. 
       Nu het hof heeft geoordeeld dat de Staat zich in de media noch in de tuchtzaken op  onrechtmatige wijze heeft uitgelaten en niet is gebleken dat de verlenging van het bevel na 17 december 2012 als zodanig tot reputatieschade heeft geleid (los van de reputatieschade als gevolg van andere, niet onrechtmatige handelingen en gebeurtenissen) bestaat er ook geen grond voor toewijzing van enige vergoeding van reputatieschade of sollicitatiekosten in het buitenland. Dit brengt mee dat de grieven van de Staat op dit punt slagen en dat de door de cardiologen ingestelde grieven worden verworpen. De vorderingen zullen in hoger beroep alsnog worden afgewezen.  Kosten schaderapporten (grief 10 [cardioloog 2] en grief 16 [cardioloog 3] )  
     
     
       5.83. 
       Ten aanzien van de vordering tot vergoeding van de kosten die samenhangen met de schaderapporten zijn in hoger beroep uitsluitend de door [cardioloog 2] (€ 27.500,-) en [cardioloog 3] (€ 35.138,13) gevorderde kosten in geschil. Deze deelvorderingen zijn door de rechtbank tot een bedrag van € 15.000,- toegewezen. 
     
     
       5.84. 
       De tegen deze gedeeltelijke toewijzing gerichte grieven slagen niet. Voor toekenning van een vergoeding op grond van artikel 6:96 lid 2 onder b BW is nodig dat de verrichte werkzaamheden redelijkerwijs noodzakelijk zijn en dat de gemaakte kosten naar hun omvang redelijk zijn. Voor [cardioloog 3] geldt dat hij vergoeding van de kosten van twee schaderapporten vordert (€ 7.638,13 voor het rapport van [A] en € 27.500,- voor het rapport van [B]). [cardioloog 3] heeft onvoldoende duidelijk toegelicht waarom het na het rapport van [A] nodig was een tweede rapport te laten opstellen. Gelet daarop en gelet op de hoge kosten van het rapport [B] deelt het hof het oordeel van de rechtbank dat toekenning van een hoger bedrag dan € 15.000,- de redelijkheidstoets niet kan doorstaan. Dat geldt nog meer nu de Staat voorafgaand aan de procedure al een bedrag van € 4.876,86 heeft voldaan. 
     
     
       5.85. 
       Ook [cardioloog 2] vordert vergoeding van kosten voor het opstellen van het rapport van [B]. Hij heeft in hoger beroep volstaan met de klacht dat de rechtbank niet heeft gemotiveerd om welke reden de vordering tot betaling van de volledige kosten de redelijkheidtoets niet kan volstaan. Ook zijn grief kan niet slagen. De Staat heeft onweersproken gesteld dat hij buiten rechte al een bedrag van € 11.495,- aan gemaakte accountantskosten heeft vergoed. Op dezelfde grond als hiervoor vermeld is er geen aanleiding om in hoger beroep meer toe te wijzen dan € 15.000,-. 
     
     
       5.86. 
       De bewijsaanbiedingen van partijen worden gepasseerd, nu geen feiten en omstandigheden zijn gesteld die, indien bewezen, kunnen leiden tot een andere beslissing. Eindconclusie  
     
     
       5.87. 
       De bovenstaande overwegingen leiden tot de volgende conclusie. De door de rechtbank onder 5.1 van het dictum weergegeven verklaring voor recht is, voor zover deze betrekking heeft op de verlenging van het bevel van 17 december 2012 tot 19 augustus 2013, op juiste gronden gegeven. Voor het overige heeft de Staat niet onrechtmatig gehandeld. De onder 5.2 van het dictum van het bestreden vonnis geformuleerde verklaring voor recht zal het hof dus niet geven. Ook de vordering tot rectificatie zal worden afgewezen. In hoger beroep worden voorts andere bedragen aan de cardiologen toegewezen dan in eerste aanleg het geval was. 
     
     
       5.88. 
       
        [cardioloog 1] heeft recht op een schadevergoeding van € 158.595,93 (€ 146.892,19 + € 11.703,74) minus het al betaalde voorschot van € 57.761,69 = € 100.834,24. De Staat is in eerste aanleg veroordeeld tot betaling van een bedrag van € 122.211,60. Dit betekent dat de Staat op grond van het vonnis in eerste aanleg een bedrag van € 21.377,36 meer heeft betaald dan waarop [cardioloog 1] naar het oordeel van het hof aanspraak kan maken. Dit brengt mee dat de vordering van de Staat tot terugbetaling van het bedrag dat ter uitvoering van het vonnis is betaald, na verrekening tot dit bedrag wordt toegewezen, welk bedrag op vordering van de Staat wordt vermeerderd met de wettelijke rente vanaf 24 januari 2019. Grief 9 van de Staat slaagt in zoverre. 
     
     
       5.89. 
       
        [cardioloog 2] kan aanspraak maken op een schadevergoeding van € 108.841,53 (€ 93.841,53 + € 15.000,-) minus het door de Staat al betaalde voorschot van € 74.599,30 = € 34.242,23. De Staat is in eerste aanleg veroordeeld tot betaling van een bedrag van € 87.803,08. De Staat heeft dus € 53.560,85 meer betaald dan waarop [cardioloog 2] naar het oordeel van het hof aanspraak kan maken. Dit brengt mee dat de vordering van de Staat tot terugbetaling van het bedrag dat ter uitvoering van het vonnis is betaald, tot dit bedrag wordt toegewezen, welk bedrag op vordering van de Staat wordt vermeerderd met de wettelijke rente vanaf 24 januari 2019. Grief 7 van de Staat slaagt in zoverre. 
     
     
       5.90. 
       Aan [cardioloog 3] komt toe een bedrag van € 221.279,32 (206.279,32 + € 15.000,-) minus het al betaalde voorschot van € 54.876,86 = € 166.402,46. Nu de Staat in eerste aanleg is veroordeeld tot betaling van een bedrag van € 133.454,94, zal een aanvullende veroordeling tot betaling van € 32.947,52 worden uitgesproken. Op vordering van [cardioloog 3] zal worden bepaald dat de Staat over dit bedrag vanaf 17 december 2012 wettelijke rente is verschuldigd. Grief 8 van de Staat slaagt in zoverre. 
     
     
       5.91. 
       Voor de duidelijkheid zal het vonnis van de rechtbank worden vernietigd en zal een nieuw dictum worden geformuleerd. Proceskostenveroordeling 
     
     
       5.92. 
       
         Deze uitkomst geeft aanleiding om de proceskosten in hoger beroep te compenseren. Zowel de cardiologen als de Staat zijn deels in hoger beroep in het gelijk gesteld. Er is geen aanleiding voor een andere proceskostenveroordeling in eerste aanleg.   
         
           Beslissing 
         
         Het hof:  
       
       
       
         In het principaal en incidenteel appel 
       
       
         
           verklaart [B.V. 1] . en [B.V. 2] niet ontvankelijk in het hoger beroep; 
         
         
           vernietigt het tussen partijen gewezen vonnis van de rechtbank Den Haag van 28 november 2018 en,  opnieuw rechtdoende: 
         
         
           verklaart voor recht dat de Staat onrechtmatig heeft gehandeld ten opzichte van [cardioloog 1] , [cardioloog 2] en [cardioloog 3] doordat de minister de verlenging van het bevel heeft gehandhaafd in de periode vanaf 17 december  2012 tot augustus 2013; 
         
         
           veroordeelt [cardioloog 1] (na verrekening van het bedrag van € 100.834,24 met het door de Staat op grond van het vonnis betaalde bedrag van € 122.211,60) tot betaling van € 21.377,36, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 24 januari 2019; 
         
         
           veroordeelt [cardioloog 2] (na verrekening van het bedrag van € 34.242,23 met het door de Staat op grond van het vonnis betaalde bedrag van € 87.803,08 ) tot betaling van € 53.560,85, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 24 januari 2019; 
         
         
           veroordeelt de Staat tot betaling aan [cardioloog 3] van een bedrag van € 32.947,52, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 17 december 2012;  
         
         
           veroordeelt de Staat in de kosten van de procedure in eerste aanleg, aan de zijde van [cardioloog 1] , [cardioloog 2] en [cardioloog 3] gevallen, tot op de datum van het vonnis begroot op € 9.257,- voor elk van deze partijen, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf veertien dagen na het vonnis in eerste aanleg;   
         
         
           compenseert de proceskosten tussen partijen in hoger beroep in die zin dat ieder der partijen de eigen kosten draagt; 
         
         
           verklaart dit arrest ten aanzien van de uitgesproken veroordelingen uitvoerbaar bij voorraad; 
         
         
           wijst het meer of anders gevorderde af.   
         
       
       Dit arrest is gewezen door mrs. D. Aarts, E.M. Dousma-Valk en H.C. Grootveld en is uitgesproken ter openbare terechtzitting van 15 september 2020 in aanwezigheid van de griffier.