ECLI: ECLI:NL:CBB:2011:BU4774

Titel: ECLI:NL:CBB:2011:BU4774 College van Beroep voor het bedrijfsleven , 27-10-2011 / AWB 09/985

Gerecht: College van Beroep voor het bedrijfsleven

Datum uitspraak: 2011-10-27

Zaaknummer: AWB 09/985

Proceduretype: Eerste aanleg - meervoudig

Onderwerp: Bestuursrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:CBB:2011:BU4774

---

Tarief voor fundusfotografie verricht in de tweede lijn door ziekenhuizen. 
         Gekozen vorm: overig product (OVP). 
         Formele rechtskracht voortvloeiend uit eerdere tariefbeschikkingen? 
         Zorg prestaties uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van de oogarts. 
         Regeling CI/nr. 100.072 
         Declaratiebepalingen DBC bedragen en overige bedragen

College van Beroep voor het bedrijfsleven 
     
     
     
       AWB 09/985				27 oktober 2011 
       13950 Wet marktordening gezondheidszorg 
     
     
     
       
     
     Uitspraak in de zaak van: 
     
     
       Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, te Nijmegen, appellante, 
       gemachtigde: mr. E.M. van Ardenne, advocaat te Woudenberg, 
       tegen 
       de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster, 
       gemachtigden: mr. G.R.J. de Groot en mr. H.M. den Herder, advocaten te ‘s-Gravenhage. 
     
     
       
     
     
       1.	De procedure 
       Appellante heeft bij brief van 23 juli 2009, bij het College binnengekomen op dezelfde datum, beroep ingesteld tegen een besluit van verweerster van 19 juni 2009. 
       Bij dit besluit heeft verweerster de bezwaren van appellanten tegen haar tariefbeschikkingen van 25 april 2008 met de nummers 5600-1900-08-3 en -4 deels niet-ontvankelijk en voor het overige ongegrond verklaard. 
       Appellante heeft haar beroepschrift bij brief van 17 september 2009 aangevuld.  
       Bij brief van 11 december 2009 heeft verweerster een verweerschrift ingediend. 
       Op 17 maart 2011 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgehad, waarbij partijen bij monde van hun gemachtigden hun standpunt nader uiteen hebben gezet. Appellante werd ter zitting vertegenwoordigd door haar bestuursleden drs. H.A.L.F. Hoogstede en mevrouw drs. M.T.P. Odenthal en door haar beleidsmedewerker, mevrouw C. van Hulten-Moerland; voor verweerster zijn verschenen mw. Mr. L. Cats en de heer L.G. Huiskes, beiden werkzaam bij verweerster. 
     
     
     
       2.	De grondslag van het geschil 
       2.1	De toepasselijke regelgeving 
       De Wet marktordening gezondheidszorg (hierna: Wmg) bepaalt onder meer het volgende. 
     
     
     
       “Artikel 1  
       In deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder: 
       (…) 
       b. zorg: 
       1°  zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten; 
       2° handelingen op het gebied van de gezondheidszorg als bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, voor zover uitgevoerd, al dan niet onder eigen verantwoordelijkheid, door personen, ingeschreven in een register als bedoeld in artikel 3 van die wet of door personen als bedoeld in artikel 34 van die wet en voor zover die handelingen niet zijn begrepen onder 1°; 
       c.  zorgaanbieder: 
       1°.  de natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent; 
        2°.  de natuurlijke persoon of rechtspersoon voor zover deze tarieven in rekening brengt namens, ten behoeve van of in verband met het verlenen van zorg door een zorgaanbieder als bedoeld onder 1°; 
       (…) 
       j.  prestatie: de levering van zorg door een zorgaanbieder als bedoeld in onderdeel c, onder 1°; 
       k.  tarief: prijs voor een prestatie, een deel van een prestatie of geheel van prestaties van een zorgaanbieder; 
       (…) 
     
     
     In de Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (hierna: Wet BIG) is bepaald: 
     
     
       “Artikel 1 
       1. In deze wet en de daarop berustende bepalingen worden onder handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg naast de in het tweede lid omschreven handelingen verstaan alle andere verrichtingen - het onderzoeken en het geven van raad daaronder begrepen - rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon en ertoe strekkende diens gezondheid te bevorderen of te bewaken. 
       (…) 
     
     
     
       In artikel 37 Wmg is voorts bepaald dat de zorgautoriteit regels kan vaststellen, inhoudende aan wie, door wie of op welke wijze, onder welke voorwaarden of met inachtneming van welke voorschriften of beperkingen een tarief in rekening wordt gebracht. 
       Ingevolge § 4.4. Wmg “Tariefregulering van vormen van zorg” kan verweerster tarieven vaststellen voor een deel of geheel van prestaties van gezondheidszorg. Een tarief kan worden vastgesteld op verzoek van een zorgaanbieder samen met een zorgverzekeraar, of ambtshalve. 
       Sinds 2005 worden tarieven voor medisch specialistische zorg in ziekenhuizen in hoofdzaak vastgesteld op grond van het systeem van de diagnose behandeling combinatie (DBC). Een DBC tarief bestaat uit twee delen, een bedrag voor de kosten van het honorarium van het ziekenhuis (de kostencomponent) en een bedrag voor het honorarium van de betrokken medisch specialist (de honorariumcomponent). 
       De Regeling CI/NR-100.072 “Declaratiebepalingen DBC-bedragen en overige bedragen medisch specialistische door of vanwege de zorginstelling” (hierna ook: de Regeling kent naast de DBC ook het OVP (overig product). De Regeling strekt tot uitvoering van artikel 37 Wmg. In de Regeling zijn – onder meer – de volgende definitiebepalingen opgenomen. 
     
     
     
       “Artikel 3. Definities en begrippen 
       3.1 Diagnosebehandelingcombinatie 
       De diagnosebehandelingcombinatie (DBC) typeert het geheel van prestaties van zorginstelling en medisch specialist, voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor de patiënt de medisch specialist in de zorginstelling consulteert. 
       (….) 
       3.6 Overig product (OVP) 
       Verrichtingen geleverd door een poortspecialisme 
       (….) 
       op verzoek van de eerste lijn, (…)” 
     
     
     
       Een OVP bestaat evenals als een DBC uit een kosten- en een honorariumcomponent. 
       De tariefstelling voor zowel DBC’s als voor OVP’s vindt plaats in twee segmenten, het A- en het B-segment.  
     
       
     
       2.2	Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan. 
       - In maart 2006 heeft appellante opdracht gegeven tot het ontwikkelen van de Herziene Richtlijn diabetische retinopathie, hierna: de Richtlijn.  
       - Diabethische retinopathie is een aandoening die bestaat uit microvasculaire beschadigingen aan het netvlies tengevolge van diabetes mellitus.  
       - In het kader van de screening van patiënten op diabetische retinopathie wordt gebruik gemaakt van fundusfotografie.  
       - Fundusfotografie wordt in de Richtlijn omschreven als het onderzoek van één of enkele velden van het netvlies door middel van fotografie. In de Richtlijn wordt over de screening het volgende opgemerkt: 
     
     
     “In het kader van taakdifferentiatie wordt screening, dat wil zeggen opsporen van DR in de oogheelkundige praktijk in toenemende mate uitgevoerd door optometristen, fotografen en technisch oogheelkundig assistenten. Buiten de oogheelkundige praktijk worden mensen met diabetes mellitus gescreend door optometristen, diabetes verpleegkundigen en andere medewerkers binnen de gezondheidszorg door middel van fundusfotografie, waarbij de beoordeling meestal wordt verricht door een oogarts, en soms door optometristen of andere getrainde, niet medische graders.” 
     
     - “Graders”zijn volgens de Richtlijn: 
     
     “medewerkers onder verantwoordelijkheid van de oogarts, met accreditatie en nascholing, en artsen en optometristen, die kunnen screenen op fundusfoto’s.” 
       
     
       - Fundusfotografie kan plaatsvinden in ziekenhuizen na verwijzing door de huisarts. De prestatie kan door de ziekenhuizen worden geleverd in twee verschillende medische situaties. Wanneer de huisarts aan het ziekenhuis om fundusfotografie verzoekt, wordt daartoe door de patiënt rechtstreeks een bezoek afgelegd aan het ziekenhuis. Ook kan verwijzing door de huisarts naar de oogarts plaatsvinden. In dat geval zal deze een DBC openen, waarvan fundusfotografie onderdeel is.  
       - De prestatie fundusfotografie kwam tot 1 januari 2008 alleen voor op de Tarieflijst Instellingen. Het tarief is in de Tarieflijst instellingen (CI-1044) per 1 januari 2008 vastgesteld op € 33,80. De Tarieflijst Instellingen gold alleen voor de zorgprestaties uitgevoerd in de eerste lijn en niet voor prestaties uitgevoerd in ziekenhuizen. Voor zover een prestatie niet in de DBC-systematiek kon worden ingepast, kon deze derhalve door ziekenhuizen niet in rekening worden gebracht.  
       - In juli 2006 hebben een aantal ziekenhuizen verweerster kennen gegeven dat er behoefte bestond aan een OVP voor fundusfotografie.  
       - Verweerster heeft naar aanleiding daarvan op 17 november 2007 besloten om een OVP vast te stellen voor fundusfotografie. Deze is voor het eerst verwerkt in de tariefbeschikkingen van 4 december 2007, nr. 5600-1900-08-1 en 2, waarin de medisch specialistische tarieven met ingang van 1 januari 2008 in onderscheidenlijk het A- en het B-segment zijn vastgesteld. Voor de hoogte van de tarieven wordt in deze tariefbeschikkingen verwezen naar de beleidsregels, die op hun beurt verwijzen naar de tariefapplicatie op de website van de NZa.  
       - Bij circulaire van 10 maart 2008 heeft verweerster de besturen van algemene categorale en academische ziekenhuizen mededeling gedaan van de met ingang van 13 maart 2008 gewijzigde Beleidsregels “DBC-bedragen en overige bedragen medisch specialistische zorg” voor het A- en B-segment. 
       - In het document van DBC-onderhoud “Wijzigingen DBC-pakket juli 2008” versie 1.0 is met verwijzing naar het wijzigings- en verantwoordingsdocument van april 2008 het volgende vastgelegd.  
     
     
     
       “2.2.1.2 Onterecht honorarium bij Fundusfotografie (039820)  
       Aanpassen ziekenhuiskosten en honoraria per 1-1-2008 (TT) 
     
     
     
       Het op de OVP’s gezette bedrag voor Fundusfotografie (039820) is onjuist omdat per 1 januari 2008 een honorariumbedrag erbij is geplaatst. Er is nu dus sprake van een dubbel honorarium. Dit is met terugwerkende kracht tot  
       1 januari 2008 gecorrigeerd naar € 39,10 (inclusief honorarium).  
     
     	 
     
       - De correctie is met terugwerkende kracht tot 1 januari 2008 gerealiseerd in de door appellante in bezwaar bestreden tariefbeschikkingen van 25 april 2008, nrs. 5600-1900-3 en -4. De OVP voor fundusfotografie is bij die beschikkingen vastgesteld op € 39,10, (kosten 27,80, honorarium € 11,30). 
       - Appellante heeft daartegen bezwaar gemaakt. 
       - Appellante is op 25 september 2008 naar aanleiding van haar bezwaarschrift gehoord. 
       - Vervolgens heeft verweerster het bestreden besluit genomen. 
     
       
     
       3.	Het bestreden besluit en het nadere standpunt van verweerster 
       a. Bij het bestreden besluit heeft verweerster de bezwaren van appellante gedeeltelijk niet-ontvankelijk en voor het overige ongegrond verklaard.  
       De beslissing tot niet-ontvankelijk verklaring heeft betrekking op het aanmerken van de prestatie fundusfotografie als OVP. Verweerster heeft deze beslissing al verwerkt in de tariefbeschikkingen per 1 januari 2008 en daartegen heeft appellante geen bezwaar gemaakt. In zoverre staat de beslissing dus in rechte vast. Overigens voldoet de prestatie aan de omschrijving in de richtlijn CI/NR-100.072, aldus verweerster.  
       De aansluiting die is gezocht bij de Tarieflijst Instellingen (als gecorrigeerd) is niet onjuist. Voor de normtijd is verweerster uitgegaan van informatie van de Stichting Synergos, die jaarlijks ca. 13000 onderzoeken uitvoert op verzoek van de eerste lijn en verklaard heeft dat een tijdsbesteding van 5 minuten per patiënt om de foto te bekijken voldoende is. Verweerster is in verband hiermee van oordeel dat het vastgestelde tarief adequaat is. 
       Voor zover het niet horen appellante voor de vaststelling van het tarief, als een formeel gebrek is te beschouwen, is dit gebrek in de bezwaarprocedure hersteld. 
       Appellante heeft geen informatie aangedragen waaruit alsnog geconcludeerd zou moeten worden dat geen sprake is van een adequaat tarief. De aanvankelijke stelling van appellante in bezwaar dat het tarief zou moeten worden gebaseerd op een normtijd van 12 minuten is door haar tijdens het gehoor bijgesteld naar 8 minuten, maar is nog steeds niet onderbouwd. Verweerster ziet in het argument van appellante dat een oogarts uit een oogpunt van kwaliteit nooit een eenzijdige screening naar één afwijking mag uitvoeren, zodat het onderzoek door een oogarts altijd meer tijd zou vergen dan een onderzoek door een grader, een gespecialiseerde verpleegkundige, die wel één specifieke afwijking onderzoekt, geen aanleiding het OVP tarief te verhogen. Een uitgebreidere screening vindt plaats in het kader van een uitgebreidere behandeling waarbij de oogarts hoofdbehandelaar is. De oogarts kan een screening declareren in het kader van een enkelvoudig DBC. 
       Ten slotte is verweerster niet gebleken van bijzondere omstandigheden die nopen tot een afwijking van het beleid. 
       b. In het verweerschrift en ter zitting heeft verweerster nog het volgende naar voren gebracht. 
       Appellante heeft haar beroepschrift binnen zes weken en dus binnen de geldende beroepstermijn ingediend. Daarmee is het standpunt dat de verzending van de bob veel later plaatsvond dan de datum waarop het besluit genomen zonder betekenis. 
       De hoogte en de opbouw van het tarief was van het begin af aan duidelijk. Verweerster heeft verwezen naar de relevante beleidsregels en ‘DBC-tarief applicatie’, die te raadplegen waren op haar website. Anders dan appellante stelt zijn de tariefbeschikkingen wel voldoende gemotiveerd. Voor de grondslag van de tariefvaststelling verwijst verweerster naar de paragrafen 2 en 4 Wmg. Bovendien is voor de opbouw van DBC en OVP tarieven verwezen naar de beleidsregels DBC-bedragen en overige bedragen medisch specialistische zorg door of vanwege de zorginstelling (segment A en B). Deze beleidsregels verwijzen naar de DBC-tariefapplicatie, die eveneens te raadplegen is op de website van NZa. Bovendien is bij de tariefbeschikkingen een toelichtende brief toegezonden. 
       Verweerster heeft het bestreden tarief gebaseerd op de normtijden (5 minuten per foto), die haar ter beschikking zijn gesteld door de voorzitter van de Raad van Bestuur van de Stichting Synergos, die als vertegenwoordiger van de Vereniging Samenwerkende Artsenlaboratoria in Nederland deelneemt in de Adviescommissie Cure Tweedelijnszorg en GGZ bij NZa. Appellante heeft daar onvoldoende tegenovergesteld. Dat graders zoals appellante stelt slechts screenen op één aandoening is niet relevant omdat de normtijd gebaseerd is op de gemiddelde tijd die een oogarts besteedt aan fundusfotografie. De tijdsbesteding door een grader is bij de berekening van dat gemiddelde niet meegenomen. Zijn kosten worden bestreden uit de kostencomponent van de OVP. De stelling van appellante dat verweerster mogelijk al vanaf 1 januari 2008 de bedoeling heeft gehad om de OVP voor fundusfotografie uitsluitend te baseren op toepassing door en berekening voor niet specialisten is gelet op het vorenstaande onjuist. De normtijd in de OVP voor fundusfotografie is uitsluitend gebaseerd op een berekening voor specialisten.  
       Verweerster merkt ten overvloede op dat de OVP voor fundusfotografie wel degelijk aan de definitie in de Regeling voldoet. Er is immers sprake van een verrichting (het maken van een fundusfoto) geleverd door een poortspecialisme (oogheelkunde) op verzoek van de eerste lijn. Niet valt in te zien dat het feit dat bij de beoordeling van een fundusfoto zowel een grader als een oogarts betrokken kan zijn, ertoe zou moeten leiden dat voor de verrichting geen OVP kan worden vastgesteld. 
       Van strijd met het gelijkheidsbeginsel is ten slotte geen sprake. De instellingen die naast de ziekenhuizen fundusfotografie aanbieden zijn de huisartsenlaboratoria en de ZBC’s. De huisartsenlaboratoria zijn gebonden aan de Tarieflijst Instellingen, die voorziet in een lager tarief dan het bestreden OVP tarief. Voor ZBC’s geldt het maximumtarief voor de OVP, tot dat maximum zijn de tarieven voor hen vrij onderhandelbaar. 
     
     
     
       4.	Het standpunt van appellante  
       Appellante meent dat haar onnodig procedurele hindernissen in de weg zijn gelegd bij het instellen van beroep. De verzending van de beslissing op bezwaar vond veel later plaats dan de datum waarop het besluit genomen is. 
       Appellante meent voorts dat zij ontvankelijk had moeten worden verklaard in haar bezwaar dat de prestatiebeschrijving voor fundusfotografie zoals deze per 1 januari 2008 geldt, in strijd met de wet en het beleid als OVP is vastgesteld. 
       Kennelijk hebben de graders aan verweerster verzocht het tarief voor de fundusfotografie “om te pakken” als OVP om de prestatie, uitgevoerd door werknemers, niet-medisch specialisten, declarabel te maken. Aanvankelijk waren de structuur en normtijd die ook bij de behandeling door de oogarts ten grondslag lag aan deze prestatie in stand gelaten, zodat er voor appellante geen aanleiding was om de eerste tariefbeschikkingen in bezwaar te bestrijden. Pas bij de bestreden tariefbeschikking van 25 april 2008 werd duidelijk dat het om een geïntegreerd tarief ging waarbij de normtijd aangepast was. 
       De tariefbeschikkingen waren voor wat betreft de verrichtingen en berekende prijzen niet transparant. Verweerster wekt de indruk dat het een verrichting betreft die wordt toegepast door een medisch specialist die de fundusfotografie op andere wijze zou beschouwen. 
       De wettelijk vereiste onderbouwing ontbrak aanvankelijk. De structuur van tariefbeschikkingen is complex en bestaat kennelijk uit meerdere elementen verspreid over diverse stukken en regels. Deze elementen komen niet voor in de tariefbeschikkingen zelf waardoor zij onvolledig zijn. De toelichting op de diverse en complexe elementen van de tariefbeschikking ontbreekt, er wordt volstaan wordt met een verwijzing naar stukken van DBC-onderhoud.   
       De beschikking van 25 april 2008 maakt pas duidelijk dat deze kennelijk bedoeld is voor een grader, terwijl toch de Regeling een OVP definieert als een product dat geleverd wordt door een medisch specialisme.  
       Mogelijk had verweerster al per 1 januari 2008 de bedoeling om fundusfotografie uitsluitend te baseren op toepassing door een grader, maar zij heeft dit voornemen pas uitgevoerd met de tariefbeschikkingen waartegen appellante tijdig en gemotiveerd bezwaar heeft gemaakt.  
       De motivering van de bestreden tariefbeschikkingen blijkt pas uit het bestreden besluit. Dan blijkt ook pas dat verweerster het tarief heeft vastgesteld op basis van de normtijden voor een grader, terwijl er wel een koppeling aan oogartsen AGB code 301 bestaat. Het tarief zal altijd te laag zijn omdat een te lage normtijd is ingebouwd. Bovendien leidt de verrichting, die nu voornamelijk door niet oogartsen wordt uitgevoerd tot extra honorarium dat niet geheel bij de oogarts terechtkomt, maar in de rondrekening wel hun normtijden beïnvloedt.  
       Er is strijd met het gelijkheidsbeginsel. Fundusfotografie kan ook in de eerste lijn worden uitgevoerd. En in de eerste lijn wordt een vrije tariefstelling gehanteerd, die op basis van onderhandeling tussen aanvrager (huisarts) en aanbieder tot stand komt. Dit wordt per 1 januari 2010 geformaliseerd door de invoering van de zgn. “functionele bekostiging van chronische zorgvormen”, waaronder diabetes mellitus. Als een ziekenhuis besluiten zou fundusfotografie aan te bieden als eerstelijnsvoorziening is zij echter gehouden een OVP in rekening te brengen tegen een vastgestelde prijs. 
       Appellante verzoekt om vergoeding van de proceskosten met inbegrip van de door haar gemaakte proceskosten in bezwaar, omdat verweerster geen enkele toelichting gaf op een tijdstip waarop zij zich adequaat had kunnen voorbereiden op de behandeling van haar bezwaar. Zij specificeert in het beroepschrift de werkelijk door haar gemaakte proceskosten (voorbereiden en voorbespreking hoorzitting). 
       Ten slotte stelt appellante dat verweerster in de bezwaarprocedure de redelijke termijn als bedoeld in artikel 6 van het Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden heeft overschreden. Verweerster heeft over de behandeling in bezwaar lager dat een jaar gedaan, aangezien het bezwaarschrift is ingediend op 3 juni 2008 en de beslissing op bezwaar op 19 juni 2009 is genomen. 
     
     
     
       5.	De beoordeling van het geschil 
       5.1	Het College overweegt dat niet is gebleken dat de door appellante in bezwaar bestreden tariefbeschikkingen, waarin de tarieven voor medisch specialisten zijn vastgesteld, niet op de in Awb voorgeschreven wijze bekend zijn gemaakt aan de medisch specialisten wier belangen daarbij rechtstreeks betrokken zijn.  
       5.2	Ten aanzien van het oordeel van verweerster dat appellante niet kan worden ontvangen in haar bezwaar, voorzover dat is gericht tegen het aanmerken van fundusfotografie als OVP, overweegt het College als volgt. Verweersters stelling dat dit beleid(suitgangspunt) reeds formele rechtskracht heeft gekregen in de door appellante niet bestreden tariefbeschikkingen van 1 januari 2008 moet worden verworpen. Het College verwijst ter zake naar zijn uitspraak van 28 januari 2010, LJN BN 2085, waarin het heeft geoordeeld dat niet valt in te zien dat wanneer rechtsmiddelen worden aangewend - in dat geval was beroep ingesteld - tegen een tariefbeschikking, (niet mede) kan worden opgekomen tegen de uitgangspunten van die tariefbeschikking, voor zover daarbij de rechtmatigheid van het onderliggend beleid aan de orde is. Het beginsel van formele rechtskracht staat hieraan niet in de weg. Verweerster heeft appellante dus ten onrechte op dit punt niet-ontvankelijk verklaard in haar bezwaar. In zoverre is het beroep gerond. 
       5.3	Ten aanzien van de stelling van appellante dat de prestatiebeschijving voor fundusfotografie, zoals deze per 1 januari 2008 geldt, in strijd met de wet en het beleid is vastgesteld, overweegt het College als volgt. Verweerster is op grond van § 4.4. Wmg “Tariefregulering van vormen van zorg” bevoegd tarieven vast te stellen voor (een deel of geheel van) prestaties van gezondheidszorg. Fundusfotografie, zoals omschreven in de Richtlijn voldoet aan de definitie van prestatie zoals neergelegd in artikel 1, onder j, Wmg, zodat verweerster daarvoor op grond van het bepaalde in § 4.4. Wmg, een tarief kan vaststellen. Voorts voldoet fundusfotografie aan de in de Regeling gegeven definitie van een OVP. Het verzoek om deze prestatie is immers gericht aan de oogarts en afkomstig van de eerste lijn. Aan het vorenstaande doet niet af dat de prestatie door een grader wordt uitgevoerd. Uit de in artikel 1, onder b, Wmg gegeven definitie van zorg, gelezen in samenhang met artikel 1, eerste lid, BIG volgt dat een prestatie niet het karakter van zorg in de zin van de Wmg verliest, wanneer deze onder verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder (in dit geval de oogarts) wordt uitgevoerd. Bij de uitvoering kan zo nodig een medisch specialist voor verdere behandeling worden ingeschakeld en in dat geval kan alsnog een DBC worden geopend. Maar op dit laatste geval ziet deze procedure niet. 
       5.4	Gelet op het vorenstaande heeft verweerster adequaat gebruik gemaakt van haar bevoegdheden door de prestatie als OVP in de zin van de Regeling te tariferen.  
       5.5	Voor de hoogte van het tarief heeft verweerster naar het oordeel van het College voor de hoogte van de kostencomponent in redelijkheid aansluiting kunnen zoeken bij de Tarieflijst Instellingen. Verweerster heeft toegelicht dat het tarief is samengesteld uit een kostencomponent van € 27,80 en een honorariumcomponent van € 11,30. Op het bedrag van € 27,80 is verweerster uitgekomen door een bedrag van € 6 in mindering te brengen op het tarief van € 33,80 dat op grond van de Tarieflijst voor fundusfotografie is vastgesteld. Het bedrag van € 6 wordt door de instellingen die onder de Tarieflijst vallen, per verrichting aan de oogarts afgedragen. Het honorariumbedrag voor de OVP (€ 11,30) is, aldus verweerster, het product van het voor medisch specialisten in 2008 vastgestelde uurtarief en de normtijd (vijf minuten per foto) voor het beoordelen van een fundusfoto waar verweerster vanuit is gegaan (€ 135,50 * 5/60 =11,30).   
       Het College is van oordeel dat verweerster voor de normtijd van vijf minuten als gemiddelde tijd voor de beoordeling van de foto door de oogarts in redelijkheid heeft kunnen afgaan op de cijfers die door de Stichting Synergos ter beschikking zijn gesteld. De door appellante aanvankelijk genoemde normtijd van 12 minuten die zij tijdens de hoorzitting in bezwaar teruggebracht heeft tot 8 minuten, heeft zij niet voldoende onderbouwd zodat verweerster zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat appellante de door haar aangenomen normtijd onvoldoende heeft weersproken.  
       5.6	Het door appellante gedane beroep op het gelijkheidsbeginsel gaat niet op. Het tarief – en ook de honorariumcomponent die daarin besloten ligt - ligt hoger dan het tarief dat op grond van de Tarieflijst instellingen in rekening kan worden gebracht. Door de ZBC’s zullen voorts geen vrije tarieven in rekening kunnen worden gebracht die uitstijgen boven het wettelijk toegestane maximumtarief, dat ook geldt voor het bestreden tarief. Al met al worden de oogartsen naar het oordeel van het College door de bestreden tariefvaststelling niet tekort gedaan.  
       5.7	Het College komt tot de slotsom dat verweerster het tarief voor fundusfotografie - voor zover hier aan de orde - heeft kunnen vaststellen in de vorm van een OVP en de hoogte van dit tarief in redelijkheid heeft kunnen bepalen op € 39,10. 
       5.8	Aangezien verweerster, appellante ten onrechte niet-ontvankelijk heeft verklaard, in een deel van haar bezwaren, moet het beroep gegrond worden verklaard en komt het bestreden besluit in zo verre voor vernietiging in aanmerking. Het College kan zelf in de zaak voorzien en zal met inachtneming van vorenstaande overwegingen de bezwaren van appellante gericht tegen de vaststelling van het bestreden tarief als OVP alsnog ongegrond verklaren. Voorts zal het College bepalen dat zijn uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde gedeelte van het besluit. Het College stelt vast dat het bestreden besluit in stand blijft voor zover het strekt tot ongegrondverklaring van appellantes bezwaar. 
       5.9	Voor zover ten slotte sprake is van enige overschrijding van de redelijke termijn als bedoeld in artikel 6 EVRM, verbindt het College hieraan, gelet op de geringe duur daarvan, hieraan geen gevolgen.  
       5.10	Het College acht geen termen aanwezig voor een veroordeling van verweerster in de proceskosten die in bezwaar en beroep aan de zijde van appellante zijn gevallen. 
       5.11	Het door appellante betaalde griffierecht dient aan haar op de voet van artikel 8:74, eerste lid, Awb, te worden vergoed. 
       5.12	Vorenstaande overwegingen leiden tot de volgende beslissing. 
     
       
     
       7. De beslissing 
       Het College  
       -  verklaart het beroep gegrond; 
       - vernietigt het bestreden besluit, voor zover appellante daarbij niet-ontvankelijk is verklaard in haar bezwaar; 
       -  verklaart het bezwaar van appellante gericht tegen de vaststelling van het bestreden tarief als OVP ongegrond;  
       -  bepaalt dat zijn uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde gedeelte van het bestreden besluit; 
       - bepaalt dat verweerster aan appellante het door haar betaalde griffierecht ten bedrage van € 297,- ,-- (zegge: 
         tweehonderd zevenennegentig euro) vergoedt. 
     
     
     Aldus gewezen door mr. E.R. Eggeraat, mr. M. van Duuren en mr. E.M.H. Loozen in tegenwoordigheid van mr. A. Bruining als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 27 oktober 2011. 
     
     w.g. E.R. Eggeraat					w.g. A. Bruining