ECLI: ECLI:NL:PHR:2013:BY4876

Titel: ECLI:NL:PHR:2013:BY4876 Parket bij de Hoge Raad , 12-03-2013 / 11/05368

Gerecht: Parket bij de Hoge Raad

Datum uitspraak: 2013-03-12

Zaaknummer: 11/05368

Proceduretype: 

Onderwerp: Strafrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Conclusie

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:PHR:2013:BY4876

---

Zaak Millecam. 1. Bewijsklacht opzet. 2. Toerekenen letsel aan handelen en nalaten van verdachte; artt. 40 Wet BIG, 7:453 BW. Ad 1. Het Hof heeft vastgesteld dat verdachte t.t.v. het tenlastegelegde als arts was ingeschreven in het krachtens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) ingestelde register, dat Millecam zich voor geneeskundige zorg tot hem heeft gewend en dat hij zgn. alternatieve behandelwijzen aanbood. Ook staat vast dat voor verdachte een groot tot zeer groot gezwel aanstonds waarneembaar was, dat hij wist dat Millecam diverse artsen had geconsulteerd die kanker als diagnose hadden gesteld en dat hij zich ervan bewust was dat de werking van de door hem toegepaste behandelwijzen nimmer wetenschappelijk is aangetoond. De kans op genezing voor Millecam was in de periode waarin verdachte haar behandelde nagenoeg verkeken, maar palliatieve zorg, gericht op levensverlenging en pijnverlichting, was zeker nog mogelijk geweest. Het Hof heeft terecht tot uitgangspunt genomen dat het Millecam vrijstond te kiezen voor (uitsluitend) alternatieve geneeskundige zorg en terecht vooropgesteld dat verdachte gehouden was Millecam te informeren over de mogelijke consequenties van het uit- of afstellen van reguliere behandelwijzen. Deze vaststellingen en overwegingen kunnen ’s Hofs oordeel dragen dat verdachte willens en wetens de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat Millecams gezondheid door zijn handelen en nalaten zou worden benadeeld in die zin dat zij verdere gezondheidsschade zou ondervinden t.g.v. het uitblijven van deugdelijk palliatieve zorg. Aan de bewezenverklaring staat niet in de weg dat Millecam tot dan toe iedere reguliere behandeling had afgewezen, en evenmin dat zij reeds ernstig ziek was en verslechtering van haar gezondheid en haar overlijden t.g.v. de ziek in de lijn der verwachting lagen. Ad 2. Het bewezenverklaarde letsel bestaat uit verdere doorgroei en uitzaai van kankergezwel(len), verergering van het ziektebeeld, afname van de levensverwachting en toename van pijnklachten. Het achterwege laten van hetgeen redelijkerwijs mogelijk is om dergelijke verslechtering van het ziektebeeld zoveel mogelijk te bestrijden kan niet worden aangemerkt als verantwoorde zorg i.d.z.v. art. 40 Wet BIG en is evenmin in overeenstemming met de professionele standaard ex art. 7:453 BW. Dit klemt te meer daar de kans op genezing in de periode dat verdachte Millecam behandelde, niet volledig was uitgesloten. Nu verdachte heeft nagelaten te doen wat hij als behandelend arts had behoren te doen, geeft het oordeel dat hij het gevaar van letsel zoals in de bewezenverklaring omschreven zodanig heeft verhoogd dat dit letsel, zoals het zich vervolgens heeft voorgedaan, aan hem kan worden toegerekend als gevolg van diens handelen en nalaten tijdig adequate medische zorg te bieden, niet blijk van een onjuiste rechtsopvatting. Het oordeel is voorts naar behoren met redenen omkleed, in aanmerking genomen dat verdachte Millecam niet adequaat heeft gestimuleerd het haar toekomende zelfbeschikkingsrecht op de juiste wijze uit te oefenen, terwijl niet valt uit te sluiten dat zulke stimulering van verdachte bij Millecam meer effect zou hebben gehad dan eerdere pogingen van uitsluitend regulier werkende artsen. CAG: anders.

Nr. 11/05368 
       Mr. Knigge 
       Zitting: 23 oktober 2012 
     
     
     Conclusie inzake: 
     
     [Verdachte] 
     
     1. Het Gerechtshof te Amsterdam heeft bij arrest van 16 december 2010 verdachte wegens 1 subsidiair. "opzettelijke benadeling van de gezondheid, terwijl het feit zwaar lichamelijk letsel ten gevolge heeft" veroordeeld tot een voorwaardelijke gevangenisstraf voor de duur van zes weken met een proeftijd van één jaar. 
     
     2. Tegen deze uitspraak is namens verdachte cassatieberoep ingesteld.(1) 
     
     3. Namens verdachte heeft mr. J. Boksem, advocaat te Leeuwarden, vijf middelen van cassatie voorgesteld.  
     
     4. Het eerste middel 
     
     4.1. Het middel klaagt over de verwerping door het Hof van het verweer dat het openbaar ministerie niet-ontvankelijk dient te worden verklaard in het hoger beroep. 
     
     
       4.2. De raadsman van de verdachte heeft ter terechtzitting in hoger beroep van 8 juli 2010 het volgende aangevoerd: 
       "De raadsman betoogt dat het openbaar ministerie niet ontvankelijk is in het hoger beroep. Hij voert daartoe, zakelijk weergegeven, het volgende aan. 
       In verband met het instellen van het hoger beroep door het openbaar ministerie zijn de artikelen 410 en 416 Wetboek van Strafvordering (Sv) van belang. Deze bepalingen houden in dat de officier van justitie verplicht is tot het indienen van een schriftuur houdende grieven binnen 14 dagen na het instellen van het hoger beroep. De schriftuur van 8 juli 2009 bevat geen grieven en is naar mijn mening dan ook niet aan te merken als een schriftuur in de zin van artikel 410 Sv. Het is een summier en inleidend stuk waarop de passage "Deze schriftuur bevat alle grieven en de motivering daarvan" niet is aangekruist. Dit impliceert dat de officier van justitie het zelf ook geen schriftuur vindt. De grieven komen pas op 12 februari 2010 binnen door middel van een aanvullend schriftuur. Dit stuk bevat weliswaar grieven en een motivering maar is zeven maanden te laat ingediend. Bovendien is in het eerste stuk aangekruist dat het hoger beroep zich richt tegen de opgelegde straf, terwijl uit het tweede stuk blijkt dat het hoger beroep ook is gericht tegen gegeven vrijspraken. Deze handelwijze is in strijd met de wettelijke regeling. De Hoge Raad heeft in het arrest van 2 februari 2010 bepaald dat te laat indienen van een schriftuur gelijk staat aan het niet-indienen daarvan. Uit de wetsgeschiedenis blijkt dat in een dergelijk geval dient te worden afgewogen of het belang van het hoger beroep zwaarder weegt dan het belang van sanctionering van overtreding van deze wettelijke bepalingen. De zaak is al oud, het gaat om feiten die 10 jaar geleden hebben plaatsgevonden. Bovendien heeft de rechtbank artikel 9a Sr toegepast. Ik ben van mening dat na belangenafweging het openbaar ministerie niet-ontvankelijk dient te worden verklaard in het ingestelde hoger beroep." 
     
     
     
       4.3. Het Hof heeft het verweer blijkens het proces-verbaal van de terechtzitting van 15 juli 2010 als volgt verworpen: 
       "Ten aanzien van het door de raadsman gevoerde verweer strekkende tot niet-ontvankelijkverklaring van het openbaar ministerie in het hoger beroep overweegt en beslist het hof als volgt. 
       Het hof stelt voorop dat het procesverloop en de aard en ernst van de ten laste gelegde feiten in de onderhavige strafzaak niet alledaags is. In deze zaak is pas in een later stadium vervolging ingesteld als gevolg van een beslissing van dit hof in de procedure op grond van artikel 12 van het Wetboek van Strafvordering. Bovendien heeft de zaak tot maatschappelijke beroering geleid. 
       Na een uitvoerig schriftelijk requisitoir van de officier van justitie heeft de rechtbank bij vonnis van 12 juni 2009 de vordering van het openbaar ministerie niet gevolgd, waarna de officier van justitie op 25 juni 2009 - dus tijdig - hoger beroep heeft ingesteld. Vervolgens is op 8 juli 2009, en derhalve binnen 14 dagen na het instellen van het hoger beroep, een schriftuur ingediend. Het dient aan de verdediging te worden toegegeven dat de schriftuur weinig concrete argumenten bevat. Daar staat tegenover dat in de schriftuur is vermeld dat na nadere bestudering van het vonnis een aanvulling op deze schriftuur zal worden ingediend. Uit deze aankondiging volgt, dat de summiere inhoud van de schriftuur niet los kan worden gezien van de inhoud van de -naar is gebleken- uitgebreidere aanvullende schriftuur. In zoverre kan de verdediging daardoor zich niet overvallen hebben geweten. Op grond van het vorenstaande stelt het hof op de eerste plaats vast dat er een schriftuur is ingediend, binnen de wettelijk voorgeschreven termijn. 
       Ten aanzien van de door de verdediging gehekelde gang van zaken met betrekking tot de aanvulling op de schriftuur overweegt het hof nog als volgt. De aanvullende schriftuur dateert van 11 februari 2010 en is derhalve tijdig voor de regiezitting ingediend. Gelet op de aard van de zaak en de omvang en inhoud van de vonnissen wekt het geen verbazing dat het openbaar ministerie meer tijd nodig heeft gehad uitgebreide grieven te formuleren. Dat aanvankelijk op het formulier van de schriftuur slechts is aangekruist dat het hoger beroep van het openbaar ministerie is gericht tegen de opgelegde straf en pas uit de aanvulling daarop blijkt dat het appel zich ook richt tegen een gegeven vrijspraak, kan het openbaar ministerie in casu niet worden tegengeworpen. Het hof neemt hierbij in aanmerking dat het hoger beroep in de appelakte niet is beperkt en dat de inhoud van genoemde akte leidend is. Het hof is van oordeel dat bovenomschreven gang van zaken mogelijk een ongelukkige is, doch in deze, onalledaagse, zaak niet dient te leiden tot niet-ontvankelijkverklaring van het openbaar ministerie in het hoger beroep. Het hof neemt hierbij in aanmerking dat de verdediging ruim voor de inhoudelijke behandeling van de zaak heeft kunnen kennisnemen van de inhoud van de aanvullende schriftuur van het openbaar ministerie en daardoor tijdig op de hoogte is gesteld van de inzet van het openbaar ministerie in hoger beroep. 
       Het verweer wordt derhalve verworpen." 
     
     
     
       4.4. De op 8 juli 2009 bij de Rechtbank te Amsterdam binnengekomen "SCHRIFTUUR HOGER BEROEP OM ex art. 410 Sv" houdt voor zover hier van belang het volgende in: 
       "Ik, officier van justitie bij het eerstelijnsparket te Amsterdam, heb hoger beroep ingesteld tegen dit vonnis om de volgende reden(en): 
       2. Ik kan mij niet verenigen met de beslissing van de rechtbank omtrent (art. 350 Sv): 
       ( ) de bewezenverklaring 
       ( ) de strafbaarheid van het feit/de feiten 
       ( ) de strafbaarheid van de verdachte 
       ( x ) de opgelegde straf 
       Motivering: 
       Er is door de rechtbank artikel 9a Sr toegepast terwijl het Openbaar Ministerie heeft gevorderd verdachte te veroordelen tot een voorwaardelijke gevangenisstraf voor de duur van 4 maanden met als bijzondere voorwaarde dat veroordeelde gedurende de duur van de proeftijd zijn beroep niet zou mogen uitoefenen. 
       3. Met CONCLUSIE, dat het Gerechtshof het vonnis van de meervoudige kamer van de rechtbank d.d. 12 juni 2009 vernietigt en opnieuw rechtdoende de verdachte veroordeelt en een straf oplegt zoals als uw Hof vermeent te behoren. 
       ( ) Deze schriftuur bevat alle grieven en de motivering daarvan. 
       ( x ) Na nadere bestudering van het vonnis zal ik een aanvulling op deze schriftuur indienen." 
     
     
     4.5. De steller van het middel betoogt dat 's Hofs oordeel dat de schriftuur van 8 juli 2009 een schriftuur is in de zin van art. 410 Sv, onbegrijpelijk is. Voorts klaagt het middel dat het oordeel van het Hof dat de gang van zaken in deze onalledaagse zaak niet dient te leiden tot niet-ontvankelijkverklaring van het openbaar ministerie in het hoger beroep, zonder nadere motivering onbegrijpelijk is en/of blijk geeft van een onjuiste rechtsopvatting, aangezien niet blijkt dat het Hof de juiste belangen tegen elkaar heeft afgewogen. 
     
     4.6. Ik stel voorop dat art. 416 lid 3 Sv zowel van toepassing is op het geval waarin geen schriftuur wordt ingediend als het geval waarin de schriftuur niet tijdig wordt ingediend.(2) Of het verzuim van het openbaar ministerie om (tijdig) een appelschriftuur in te dienen, moet leiden tot de niet-ontvankelijkheid in het hoger beroep, of dat het belang van het appel zwaarder dient te wegen, is in hoge mate afhankelijk van de aan de feitenrechter voorbehouden weging en waardering van de omstandigheden van het geval. Dat brengt mee dat het oordeel van de feitenrechter daaromtrent in cassatie slechts in beperkte mate kan worden getoetst.(3) 
     
     4.7. De overwegingen van het Hof laten zich op twee manieren lezen. Het kan zijn dat het Hof heeft geoordeeld dat, nu tijdig een schriftuur is ingediend waarin een, zij het niet onderbouwde, grief tegen het vonnis is opgenomen, aan het voorschrift van art. 410 lid 1 Sv is voldaan en dat het aan het openbaar ministerie in het onderhavige geval vrijstond om, binnen de grenzen die de eisen van een behoorlijke procesorde daaraan stellen, de ingediende schriftuur aan te vullen, temeer nu die aanvulling in de schriftuur reeds was aangekondigd. Het kan echter ook zo zijn dat het Hof van oordeel is geweest dat art. 410 lid 1 Sv niet is nageleefd nu niet de gehele schriftuur tijdig is ingediend, maar dat dit verzuim in dit geval niet tot de niet-ontvankelijkheid van het openbaar ministerie in het ingestelde hoger beroep hoeft te leiden. Niet uitgesloten lijkt mij overigens dat het Hof in het midden heeft willen laten of wel of niet sprake is geweest van een verzuim.  
     
     4.8. Maar wat daarvan ook zij, ook als er met de steller van het middel vanuit wordt gegaan dat art. 410 lid 1 Sv niet is nageleefd, houdt het oordeel van het Hof dat de gang van zaken niet dient te leiden tot de niet-ontvankelijkheid van het openbaar ministerie in het hoger beroep, in cassatie stand. Het Hof heeft immers enerzijds gelet op het niet alledaagse karakter van de strafzaak, waarbij het Hof blijkens zijn overwegingen het oog heeft gehad op de aard van de zaak, die tot maatschappelijke beroering heeft geleid, en op de procesgang, waaronder de art. 12 Sv procedure, die verklaart waarom het, zoals de verdediging aanvoerde, om "oude feiten" gaat. Anderzijds heeft het Hof gelet op de positie van de verdediging, die ruim voor de inhoudelijke behandeling van de zaak van de aanvullende schriftuur in kennis is gesteld. In 's Hofs overwegingen ligt aldus als zijn oordeel besloten dat het belang van het appel in deze zaak zwaarder weegt dan het belang dat is gemoeid met het sanctioneren van het verzuim van het openbaar ministerie. Het Hof heeft dus de juiste belangen tegen elkaar afgewogen. Voorts is dit oordeel, mede gelet op de beperkte toetsing die in cassatie plaatsvindt, niet onbegrijpelijk. 
     
     4.9. Het middel faalt. 
     
     5. Bewezenverklaring en bewijsvoering 
     
     
       5.1. Met het oog op de bespreking van het tweede, derde en vierde middel, die onder meer betrekking hebben op de bewezenverklaring van opzet en causaliteit, geef ik eerst de bewezenverklaring weer en die onderdelen van de bewijsvoering die voor de beoordeling van de middelen het meest relevant zijn. 
       5.2. Ten laste van de verdachte is onder 1 subsidiair bewezenverklaard dat: 
       "hij in de periode van 12 december 2000 tot en met 14 mei 2001 te Haarzuilens als arts werkzaam in Medisch Centrum De Nieuwe Ham, beroepshalve handelend opzettelijk de gezondheid van S.M. Millecam, van wie verdachte wist dat zij gediagnosticeerd was met borstkanker, heeft benadeeld door met dat opzet:  
       - na te laten ten behoeve van de diagnose bij haar huisarts en/of andere door Millecam geraadpleegde artsen gegevens op te vragen en  
       - Millecam te onderzoeken en/of te diagnosticeren met behulp van de zogenoemde Vegatest (Vegetatieve Reflextest) zonder aan Millecam duidelijk te maken of haar mede te delen dat deze test (medisch wetenschappelijk) gezien geen betrouwbare diagnose zou kunnen produceren ten aanzien van de kwaal waaraan Millecam leed en  
       - Millecam meermalen mee te delen dat zij niet leed aan een kwaadaardig gezwel/kanker en dat zij leed aan een bacteriële infectie, waardoor die Millecam werd gesterkt in haar opvatting dat zij niet lijdende was aan kanker en  
       - Millecam middelen (Zywut en/of Protexa) voor te schrijven en/of te verstrekken en  
       - Millecam niet gericht en tijdig door te verwijzen naar haar huisarts en/of een borstkankercentrum (mammapolikliniek) en/of een (kanker)chirurg en/of (kanker)specialist en  
       - een geruime periode na te laten haar huisarts te berichten dat Millecam in deze periode door hem werd behandeld en wat de resultaten aangaande deze behandeling waren en  
       - Millecam niet tijdig door te verwijzen naar artsen die palliatieve therapie, in de vorm van een antitumortherapie ter bestrijding van de klachten ten gevolge van doorgroei of uitzaaiingen van de tumor, kunnen bieden die zich in de loop der tijd wetenschappelijk heeft bewezen, gedurende de periode dat Millecam door hem behandeld werd en  
       - Millecam niet tijdig door te verwijzen naar artsen die een palliatieve therapie, in de zin van pijnbestrijding met allophatisch werkende middelen, kunnen bieden die zich in de loop der tijd heeft bewezen, gedurende de periode dat Millecam door hem behandeld werd;  
       waardoor Millecam de benodigde medische zorg is onthouden en onvolledig is geïnformeerd, mede tengevolge waarvan Millecam zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen, te weten een verdere doorgroei en verdere uitzaai van een of meer kankergezwel(len) en een verergering van haar ziektebeeld en een afname van de levensverwachting en een toename van de pijnklachten die het gevolg waren van het uitblijven van deugdelijke palliatieve zorg." 
     
     
     
       5.3. Deze bewezenverklaring steunt op bewijsmiddelen die in de aanvulling op het verkorte arrest zijn opgenomen. Daarnaast heeft het Hof in het verkorte arrest zelf uitvoerige beschouwingen aan de bewijsvraag gewijd. Daarvan zijn in het bijzonder de volgende passages van belang: 
       "Het bewijs  
       1. Feiten waarvan het hof uitgaat  
       1.1. Op 22 september 1999 heeft Millecam haar huisarts bezocht in verband met een knobbeltje in haar borst. Deze huisarts, [betrokkene 1], heeft door palpatie in de rechterborst een knobbeltje vastgesteld van 1 à 1,5 centimeter. Millecam is direct doorverwezen naar het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis. In dat ziekenhuis is, nog diezelfde dag, een mammografie en een echografie verricht. Daarbij is een tumor van ongeveer 1 centimeter vastgesteld, de aard van de tumor stond daarbij nog niet vast. Huisarts [betrokkene 1] heeft vervolgens ten behoeve van Millecam een afspraak met een chirurg van het VU ziekenhuis gemaakt, maximaal een week na 22 september 1999. Op deze afspraak is Millecam niet verschenen.  
       1.2. Tussen 22 september en 20 oktober 1999 heeft Millecam een bezoek gebracht aan de - alternatief werkend - arts [medeverdachte 1] die bij haar elektro-acupunctuur heeft toegepast. Fysiotherapeut [betrokkene 18], die ook in de praktijk van [medeverdachte 1] werkzaam was, heeft Millecam eveneens onderzocht.  
       1.3. In maart 2000 heeft Millecam in verband met een andere aandoening haar huisarts [betrokkene 1] bezocht. Deze heeft eerst toen bemerkt dat zij niet op de afspraak bij het VU-ziekenhuis was verschenen.  
       1.4. Op 11 mei 2000 heeft [betrokkene 2], plastisch chirurg van het Kennemergasthuis te Haarlem, bij Millecam een knobbeltje vastgesteld van ongeveer 3 à 4 cm. Chirurg [betrokkene 3] heeft op diezelfde datum een punctie verricht, waarin adenocarcinoomcellen werden aangetroffen. Daarmee stond de diagnose kanker vast. Als behandeling is een gecombineerde operatie tijdens één sessie voorgesteld: een borstamputatie door de algemeen chirurg gevolgd door een borstreconstructie door de plastisch chirurg. De operatie kon binnen een week plaatsvinden. Millecam heeft om bedenktijd verzocht en zij wilde elders een second opinion vragen.  
       1.5. Op 8 juni 2000 heeft Millecam een second opinion bij het VU Medisch Centrum gevraagd. Prof.dr. [betrokkene 4], oncologisch chirurg, heeft Millecam onderzocht en hij was van oordeel dat sprake was van "local advanced breast cancer, stadium T3 (wellicht hoger)". [Betrokkene 4] heeft aan Millecam medegedeeld dat chemotherapie de eerst aangewezen therapie was, waarna operatie en bestraling zouden kunnen plaatsvinden met eventueel daarna nog een hormoonkuur. Millecam is overgedragen aan internist-oncologe [betrokkene 5], werkzaam in het VU Medisch Centrum. Deze heeft op 16 juni bij onderzoek van Millecam een irregulaire tumor geconstateerd, met een diameter van 7 à 8,5 cm, en daarbij een vergrote lymfeklier in de rechteroksel. Het stadium betrof: "locally advanced breast cancer". Er waren geen afwijkingen op lever- en botscan te zien. Zij heeft de behandelmogelijkheden uitvoerig met Millecam besproken.  
       1.6. Op 19 juni 2000 heeft Millecam nogmaals een second opinion gevraagd, ditmaal bij [betrokkene 6], oncologisch chirurg in het Antonie van Leeuwenhoek ziekenhuis. Naar zijn oordeel was er sprake van "locally advanced breast cancer" stadium T3NO. Er werd een tumor geconstateerd van ongeveer 7 à 8 cm. De behandelmogelijkheden zijn besproken.  
       1.7. Op 19 juni 2000 had Millecam tevens een nieuwe afspraak met [betrokkene 5]. Zij heeft deze afspraak afgezegd en daarbij verteld dat zij de voorkeur gaf aan een alternatieve behandeling in Zwitserland: Cell Specific Cancer Therapy (CSCT) of Zoetron therapie.  
       1.8. Op 19 juni 2000 heeft Millecam voor het eerst de praktijk van [betrokkene 7], internist te Hilversum, tevens alternatief werkend arts, bezocht. Zij is met [betrokkene 7] in contact gekomen via [medeverdachte 3], beter bekend als Jomanda. Tevens is zij via [medeverdachte 3] in contact gekomen met paragnost [betrokkene 8], die werkzaam is in de praktijk van [betrokkene 7].  
       1.9. In juli 2000 heeft Millecam een magneetveldtherapie van vijf weken ondergaan in de CSCT-kliniek in Yverdon-Les-Bains in Zwitserland. Zij is aldaar tweemaal bezocht door de verdachte en Jomanda heeft haar gedurende een week vergezeld. Na terugkeer uit Zwitserland is Millecam onder behandeling geweest bij [betrokkene 7]. Zij heeft ook haar contacten met Jomanda en [betrokkene 8] voortgezet 
       1.10. Bij brief van augustus 2000 heeft Millecam [betrokkene 6] onder meer het volgende geschreven: "(...) ik ben inderdaad naar Zwitserland gegaan (...) Vanaf het begin heb ik mijn twijfels over de chemokuur zowel met mijn huisarts, [betrokkene 5] als met u besproken. (...)Ik heb de allermoeilijkste momenten van mijn leven achter de rug en ik hoef u natuurlijk niet te vertellen dat zo 'n beslissing niet over een nacht ijs is gegaan. (...) Ik ben me bewust van het feit dat ik een keuze heb gemaakt die niet de uwe zou zijn geweest".  
       1.11. In september 2000 is Millecam een zouttherapie bij [betrokkene 9] te Hilversum gestart. Zij is daar ongeveer zes weken onder behandeling geweest. Het effect van de therapie werd gemeten door Proline in Zaandam.  
       1.12. Op 13 september 2000 heeft Millecam haar eerste bezoek aan Proline echografiepraktijk in Zaandam gebracht. De tumor in haar borst mat, volgens deze kliniek, een omvang van 5 à 6 centimeter.  
       1.13. Millecam is in oktober 2000 onder behandeling gekomen bij eerder genoemde [betrokkene 7]. Bij deze behandeling zijn ook paragnost [betrokkene 8] en Jomanda betrokken. [Betrokkene 7] heeft een ontmoeting gearrangeerd tussen Millecam met prof.dr. [betrokkene 10] (oncologisch chirurg). Op 3 oktober 2000 heeft Millecam een ontmoeting met [betrokkene 10] gehad. Er is naar aanleiding van dit gesprek een afspraak gemaakt voor 5 oktober 2000 met oncologisch chirurg [betrokkene 11] in het Anthonie van Leeuwenhoek ziekenhuis. Millecam is op die afspraak niet verschenen.  
       1.14. [Betrokkene 12], helderziende, is betrokken geraakt bij de behandeling van Millecam en zij heeft haar telefonisch gesproken vanaf oktober 2000.  
       1.15. Op 11 oktober 2000 heeft Millecam een tweede bezoek gebracht aan Proline echografiepraktijk in Zaandam. Haar borst was ingetrokken en Millecam was niet meer in staat haar arm omhoog te doen en had ontzettend veel pijn.  
       1.16. Op 15 oktober 2000 heeft een consult plaatsgevonden bij [betrokkene 7] thuis, waarbij ook [betrokkene 8], [betrokkene 9] en Jomanda aanwezig waren.  
       1.17. Op 23 november 2000 heeft Millecam Proline echografiepraktijk in Zaandam voor de derde keer bezocht. De tumor had een omvang van meer dan 10 cm en kon niet meer in totaliteit in beeld worden gebracht. Eind november heeft Millecam het contact met [betrokkene 9] verbroken.  
       1.18. Op 5 december 2000 heeft Millecam plastisch chirurg [betrokkene 14], op aanraden van [betrokkene 7], geconsulteerd. Het is haar opgevallen dat Millecam sterk vermagerd is en er cachectisch uitzag. [Betrokkene 14] schrok bij de aanblik van haar borst: het was duidelijk dat het om een indrukwekkende tumor ging met een omvang van 15 bij 10 cm. [Betrokkene 14] heeft een afspraak in het Sophia Ziekenhuis in Zwolle gemaakt voor het ondergaan van een punctie maar Millecam is op die afspraak niet verschenen.  
       1.19. De behandeling bij [betrokkene 7] in Hilversum is gestopt en vanaf 12 december 2000 heeft de verdachte, alternatief werkend arts in Haarzuilens, Millecam verder behandeld. Dit is op advies van [betrokkene 12]. De verdachte heeft blijkens een schriftelijk behandelingsverslag bij het eerste consult een vermagerde, vermoeide, angstige vrouw gezien. De rechter borst was ernstig vergroot 10 x 15 cm, rood en warm, druk pijnlijk, plank hard. De verharde zwelling breidde zich uit naar axillair en claviculair. De uitbreiding was egaal van oppervlak en plank hard van consistentie. Hij vond geen lymfeklieren axillair. Daarnaast een bacterieel abces in rechter borst B9, spier en lymfeklieren. De totale diagnose werd gesteld op mamma carcinoom B7 met secundair bacteriële abcesvorming, met uitbreiding naar claviculair en axillair, spier en lymfeklieren (volgens schriftelijk behandelingsverslag van de verdachte).  
       1.20. Op 12 maart 2001 heeft Millecam's huisarts [betrokkene 1] haar thuis bezocht. Het is het laatste contact dat zij hebben. Millecam toont hem een brief van de verdachte waarin staat dat hij heeft geprobeerd een bacteriële infectie in de borst te bestrijden, hetgeen niet was gelukt en dat hij haar terugwees naar [betrokkene 1]. [Betrokkene 1] stelt vast dat de mate van de zwelling, de grootheid van de tumor en de afwezigheid van een abces een infectie uitsluiten. [Betrokkene 1] heeft haar een operatie geadviseerd waarbij de borst verwijderd wordt, die levensverlengend zou zijn geweest en heeft daarbij uitdrukkelijk gezegd: "Als je dit niet laat opereren, dan ga je hier aan dood".  
       1.21. Ten behoeve van Millecam zijn (onder andere door [betrokkene 12]) healings bij Jomanda bezocht. Vanwege hevige pijn gebruikte zij 12 tabletten paracetamol per dag.  
       1.22. Op 14 mei 2001 is de behandeling bij de verdachte beëindigd. Millecam is naar de alternatief werkend arts [medeverdachte 1] in Millingen aan de Rijn gegaan en zij is bij hem en zijn gezin in huis getrokken. [Medeverdachte 1] zag een gezwel met een ontsteking, er kwam vocht uit. Hij zag een sterk opgezette borst en Millecam had pijn. [Medeverdachte 1] heeft Millecam met een magneetveld-apparaat behandeld.  
       1.23. Millecam is in juli en augustus 2001 zienderogen achteruit gegaan, ondanks intensieve magneetveldtherapie. Zij heeft last gekregen van een hardnekkige hoest. Er ontstond oedeem en ernstige dyspnoe.  
       1.24. Op 14 augustus 2001 heeft de verdachte [ik begrijp: [medeverdachte 1]; GK] de hulp ingeroepen van huisarts [betrokkene 15] uit Millingen aan de Rijn. Hij ziet in Millecam een patiënte met een smal gezicht en schat dat zij 20 kg is afgevallen. Er zijn oedemen aan de benen. Hij ziet een ernstig zieke terminale patiënte in deplorabele toestand. Vanwege ernstige dyspnoe kan zij twee zinnen uitspreken en moet dan weer op adem komen. Zij deelt mede dat zij al een maand niet meer heeft geslapen, heeft pijn, gebruikt paracetamol en sinds 2 à 3 dagen is er koorts. [Betrokkene 15] heeft een massale tumormassa aan de rechter borst gezien en een vergevorderde borstkanker herkend. [Betrokkene 15] heeft antibiotica en een vochtafdrijvend middel voorgeschreven. Hij heeft ervoor gezorgd dat Millecam in het ziekenhuis wordt opgenomen.  
       1.25. Op 17 augustus 2001 is Millecam opgenomen in het Radboud Ziekenhuis in Nijmegen. [Betrokkene 16], oncoloog, treft een patiënte aan die stervende is. Hij constateert een ver voortgeschreden mastitis carcinomatosa van de rechter borst. Uitwendig was een grote tumormassa reikend tot aan de schouder, inwendig werd nagenoeg de gehele rechter thoraxhelft ingenomen door tumormassa. Voorts waren er forse uitzaaiingen in de oksel. De armen en benen vertoonden oedeem. Qua symptomatologie stond de dyspnoe op de voorgrond, de pijn wat minder. Millecam verkeerde in een slechte conditie Millecam heeft zuurstof en bloed toegediend gekregen. De behandeling was erop gericht het haar zo comfortabel mogelijk te maken.  
       1.26. In de nacht van 19 op 20 augustus 2001 is Sylvia Millecam overleden.  
       2. Overwegingen met betrekking tot het bewijs  
       (...) 
       2.3. Ten aanzien van feit 1 subsidiair  
       2.3.1. Vervolgens zal het hof dienen te beoordelen of de verdachte door te handelen en/of na te laten zoals hiervoor weergegeven, opzettelijk de gezondheid van Millecam heeft benadeeld. In dit kader is in de eerste plaats van belang of de verdachte de voor hem geldende zorgplicht heeft geschonden.  
       2.3.2. De verdachte heeft tot Millecam gestaan in de verhouding van arts tot patiënt. Dit betekent voor de beoordeling van de aan de verdachte verweten gedragingen - indien en voor zover deze komen vast te staan - dat de strafrechtelijke normering en duiding daarvan mede wordt ingevuld door hetgeen buiten het Wetboek van Strafrecht is geregeld.  
       2.3.3. Hierbij is in de eerste plaats de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) van belang. Uitgangspunt van de Wet BIG is dat aan de patiënt de vrijheid toekomt in de keuze tot welke zorgverlener hij zich in verband met zijn gezondheid wil wenden; dat kan een arts zijn die zich ook op het niet-reguliere medische vlak beweegt, maar ook bijvoorbeeld een alternatief genezer.  
       2.3.4. Het hof heeft de keuzevrijheid van de patiënt eerder in het kader van de aan de strafzaak voorafgegane beklagprocedure gegeven beschikking geformuleerd als volgt:  
       De Wet BIG geeft eenieder de vrijheid om ten behoeve van de bestrijding van zijn of haar medische klachten raad en bijstand te zoeken bij degene van wie hij of zij adequate gezondheidszorg verwacht, ongeacht of die zorg gestoeld is op 'evidence based medicine' ("reguliere" medische wetenschap), dan wel op alternatieve methoden van tot genezing, verlichting of begeleiding strekkend handelen. Binnen de door de wet getrokken grenzen mag aan de hulpzoekende voor zover verantwoord door eenieder alternatieve zorg worden geboden ter bestrijding of verlichting van de kwaal waarvoor een hulpvraag is geformuleerd.  
       2.3.5. Artikel 3 Wet BIG bepaalt, dat personen met bepaalde beroepen in de gezondheidszorg - waaronder het beroep van arts - in een register kunnen worden ingeschreven. Op hen is artikel 40 Wet BIG van toepassing waarin is bepaald - kort gezegd - dat zij hun beroepsuitoefening zo dienen te organiseren dat een en ander leidt of redelijkerwijze moet leiden tot verantwoorde zorg. De verdachte was ten tijde van de ten laste gelegde feiten in het BIG-register ingeschreven als arts. Dientengevolge was hij op grond van artikel 47 Wet BIG tevens onderworpen aan het medisch tuchtrecht. Met dat tuchtrecht wordt (mede) beoogd de kwaliteit van de beroepsuitoefening te handhaven.  
       2.3.6. Voorts is de inhoud van de regeling in boek 7, vijfde afdeling, van het Burgerlijk Wetboek (BW), de Overeenkomst inzake geneeskundige behandeling (WGBO) van belang. Deze regeling stelt - kort gezegd - dwingend (minimum)eisen aan de inhoud die door de hulpverlener en de patiënt aan de behandelingsrelatie wordt gegeven. De bepalingen van deze regeling zijn niet alleen van toepassing op artsen maar op eenieder die geneeskundige handelingen verricht in de uitoefening van een geneeskundig beroep of bedrijf. Zij zien op handelingen op het gebied van de geneeskunst, rechtstreeks betrekking hebbend op de persoon van de opdrachtgever (de patiënt).  
       2.3.7. In artikel 7:453 BW is bepaald dat de hulpverlener de zorg van een goed hulpverlener in acht moet nemen en moet handelen volgens de professionele standaard. De professionele standaard omvat de medisch-professionele standaard - betreffende het medisch handelen volgens de inzichten van de medische wetenschap en ervaring - en andere aspecten zoals het voldoen aan de rechten van de patiënt en aan andere maatschappelijke normen en wettelijke regelingen.  
       2.3.8. In de WGBO is voorts een aantal rechten van de patiënt opgenomen. Voor de onderhavige strafzaak is het in artikel 7:448 BW geregelde recht van de patiënt op door de hulpverlener te verstrekken informatie in het bijzonder van betekenis. In deze bepaling is het beginsel van de zogenoemde "geïnformeerde toestemming" (ook wel "informed consent" genoemd) nader uitgewerkt. De hulpverlener is verplicht de patiënt duidelijk te informeren over het ziektebeeld, de mogelijkheden voor en de risico's van de behandeling als ook de mogelijke andere behandelingen. Op grond van deze wettelijke regeling kan een geneeskundige behandeling slechts plaatsvinden na toestemming van de patiënt. Hierna in dit arrest zal het hof uiteenzetten dat het beginsel van geïnformeerde toestemming bepalend is voor de wijze waarop de patiënt het hem toekomende recht op zelfbeschikking uitoefent.  
       2.3.9. De verdachte is opgeleid tot regulier arts en was, ten tijde van het tenlastegelegde, als zodanig ingeschreven in het BIG-register. Deze hoedanigheid van arts brengt met zich dat de verdachte verplicht is de zorg van een goed hulpverlener te betrachten en daarbij te handelen met inachtneming van de professionele standaard. Aan de zorgplicht wordt nadere invulling gegeven door wetgeving, waaronder - gelijk hierboven door het hof is overwogen - de Wet BIG, de WGBO, de tuchtrechtelijke normen, als ook de normen die door de eigen beroepsgroep zijn vastgesteld.  
       2.3.10. Het hof stelt vast dat de door verdachte aan Millecam verleende behandeling heeft bestaan in het (aan)bieden van een niet-reguliere therapie. De in het bestek van de door hem aan Millecam verleende hulp met het oog op behandeling gemaakte keuzen kunnen de verdachte niet ontslaan van zijn verplichting steeds te handelen met inachtneming van de zorgvuldigheidsnormen die voor de arts gelden. Het hof ontleent aan de medische tuchtrechtspraak dat als regel geldt dat de arts die tevens niet-reguliere therapieën toepast, zijn patiënt niet mag afhouden van de reguliere geneeskunst. Een arts is en blijft arts, ook indien hij ervoor kiest (ook) niet-reguliere behandeling aan te bieden.  
       2.3.11. Millecam heeft zich met het oog op haar behandeling tot de verdachte gewend in de wetenschap dat hij (tevens) gekwalificeerd was als arts. Uit de verklaringen van [betrokkene 19] en [betrokkene 12] blijkt dat die kwalificatie voor haar van belang was bij haar keuze om zich bij hem onder behandeling te stellen. Hij profileerde zich bovendien tegenover haar als (voldoende) deskundig om te beoordelen welke aandoening de oorzaak was van de door haar verwoorde klachten en welke therapie de klachten weg kon nemen of kon verlichten.  
       2.3.12. Handelen overeenkomstig de medisch professionele standaard brengt voorts met zich dat de arts de patiënt dient te informeren over de effectiviteit, aard, duur en (neven)effecten van een door hem voorgestelde of aangeboden behandeling. In het geval waarin de arts (mede) een niet-reguliere behandeling overweegt, dient de arts aan de patiënt steeds ondubbelzinnig duidelijk te maken waar zijn voorgestelde behandeling als niet-regulier heeft te gelden. Bij toepassing van een niet-reguliere behandeling dient dit niet-reguliere aspect steeds kenbaar gemaakt te worden, hetgeen insluit dat hij de patiënt deugdelijk informeert, in de zin dat op de grond van de stand der wetenschap geen uitspraken gedaan kunnen worden over de (beperkte) mogelijkheden, effectiviteit, duur en (neven)effecten van de van door hem gebruikte diagnostische middelen, de door hem voorgeschreven medicatie, en toegepaste behandelwijze. Dit houdt in dat hij de patiënt tevens voorhoudt dat de genezende of verlichtende werking van bepaalde medicatie of de doeltreffendheid van een therapie (vooralsnog) niet deugdelijk is aangetoond.  
       2.3.13. In het geval waarin een patiënt een geïndiceerde reguliere behandelwijze afwijst en niet-reguliere behandelwijzen overweegt, behoort de arts de patiënt te wijzen op mogelijke gevaren voor diens gezondheidstoestand van het uit- of afstellen van reguliere behandelwijzen. Indien de patiënt volhardt in het afwijzen van een reguliere behandeling of een reguliere behandeling niet meer beschikbaar is, dan mag de arts geen behandelwijzen aanbieden die de patiënt schade zouden kunnen berokkenen. Onder schade wordt in dit verband tevens verstaan: het bieden van valse hoop op genezing of verbetering van klachten, het geven van onjuiste of incomplete informatie over de werkzaamheid van een behandeling, het niet of niet-tijdig inzetten van methoden van behandeling die binnen de beroepsgroep algemeen zijn aanvaard en het ontkennen of ontkrachten van op reguliere wijze tot stand gekomen medische bevindingen, zoals een regulier gestelde diagnose.  
       2.3.14. Voorts blijft het te allen tijde tot de verantwoordelijkheid van de arts behoren om de patiënt tijdig te verwijzen naar een (andere) reguliere arts ingeval naar de heersende stand van de medische wetenschap adequate diagnostiek of effectieve therapie voorhanden is die niet door de betreffende arts kan of mag worden geboden.  
       2.4. De toetsing  
       2.4.1. Het hof stelt vast dat de verdachte in de nakoming van de op hem als arts rustende zorgplicht ernstig tekort is geschoten en overweegt daartoe het volgende.  
       2.4.2. De verdachte wist dat Millecam leed aan borstkanker, zijnde een ernstige, potentieel levensbedreigende ziekte. Uit hoofde van zijn beroep als arts was de verdachte zich ervan bewust dat zij ernstig letsel zou bekomen indien de ziekte niet of niet afdoende behandeld zou worden.  
       2.4.3. Gedurende deze periode heeft de verdachte nagelaten tijdig adequate medische hulpverlening te verlenen of te doen verlenen.  
       2.4.4. De verdachte heeft aangevoerd dat hij, met toepassing van niet-reguliere behandelwijzen (te weten: het verstrekken van de middelen Zywut en Protexa) en de toepassing van niet-reguliere onderzoeksmethoden (te weten: de Vegatest en de biotensor), zich uitsluitend heeft gericht op het bestrijden van een bacteriële infectie die zich naar zijn zeggen secundair aan de borstkanker had geopenbaard. Voorts heeft de verdachte aangevoerd dat hij met de verstrekking van Zywut en Protexa palliatieve zorg heeft verleend, nu de toepassing van deze middelen aan Millecam als patiënt tevens pijnverlichting kon bieden.  
       2.4.5. Naar het oordeel van het hof is verdachte welbewust afgeweken van hetgeen de professionele standaard hem voorschrijft, door het uitsluitend aanbieden van een niet-reguliere medicatie met een ontbrekende althans wetenschappelijk onbewezen effectiviteit voor zover gericht op de bestrijding van borstkanker en palliatieve behandeling, pijnbestrijding daaronder mede begrepen. Bovendien is niet gebleken dat hij Millecam deugdelijk heeft geïnformeerd over de mogelijkheden die de reguliere geneeskunde op het gebied van palliatieve zorg te bieden heeft.  
       2.4.6. Door het achterwege laten van het benadrukken van het belang van een verwijzing naar reguliere artsen, gegeven dat de door verdachte voorgeschreven medicatie - ook naar eigen zeggen - nimmer deugdelijk aantoonbaar genezing van borstkanker heeft teweeggebracht, dan wel afdoende levensverbeterend en levensverlengend werkt, is de verdachte ernstig in zijn zorgplicht jegens Millecam tekortgeschoten.  
       2.4.7. Hierdoor heeft de verdachte bepaald niet gehandeld zoals van een redelijk handelend en bekwaam arts mocht worden verwacht. Het verweer van de verdachte, inhoudende dat het reguliere circuit zijn mogelijkheden om te verwijzen heeft begrensd omdat de het reguliere circuit minder welwillend met het alternatieve circuit optrekt, wordt verworpen. Als het al zo zou zijn dat sommige regulier werkende artsen hun alternatief werkende collega-artsen minder serieus nemen, dan blijft het aan de verdachte als professioneel handelend arts om te doen hetgeen in het belang is van zijn patiënt, in dit geval: verwijzen. Dat andere (regulier werkende) artsen haar niet hebben verwezen voor pijnbestrijding dan wel pijnbestrijding hebben aangeboden, zoals de verdachte heeft gesteld, ontslaat de verdachte voorts niet van de verplichting om zijn patiënte - die hij bovendien op een veel regelmatiger basis zag dan de door hem genoemde [betrokkene 14], [betrokkene 10] en [betrokkene 1] - de zorg te verlenen die zij nodig had.  
       2.5. Opzet op benadeling van de gezondheid  
       2.5.1. Het hof is van oordeel dat de verdachte willens en wetens de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat door zijn handelen en nalaten de gezondheid van Millecam werd benadeeld. Daartoe overweegt het hof als volgt.  
       2.5.2. De verdachte wist, in elk geval uit hoofde van zijn beroep als arts, dat de ziekte borstkanker levensbedreigend is indien deze niet (afdoende) wordt behandeld. De verdachte heeft in het kader van zijn als arts aan Millecam verleende hulp louter niet-reguliere onderzoeksmethoden en behandelwijzen toegepast, waarvan hij wist dat de werking daarvan nimmer wetenschappelijk is aangetoond. Bovendien heeft de verdachte nagelaten Millecam gericht en tijdig te verwijzen naar reguliere artsen, waarvan hij wist dat deze aan Millecam behandelingen konden aanbieden waarvan wetenschappelijk is aangetoond dat zij tot een positief resultaat kunnen leiden.  
       2.5.3. De verdachte moet derhalve wetenschap hebben gehad van het bestaan hebben van de aanmerkelijke kans dat de gezondheid van Millecam door zijn handelen en nalaten zou worden benadeeld, in de zin dat zij daarvan ernstige schade zou ondervinden, bestaande in een aanzienlijke afname van de levensverwachting, en voorts in het ontstaan van ernstige pijnklachten en ernstig lichamelijk letsel, als gevolg van het uitblijven van deugdelijke palliatieve zorg, welke kans zich ook heeft gerealiseerd. Uit de - enige tijd na het overlijden van Millecam opgemaakte - patiëntenkaart die de verdachte naar eigen zeggen aan de hand van aantekeningen uit de behandelperiode heeft samengesteld, blijkt bovendien dat er bij Millecam gedurende de periode van de behandeling door de verdachte een toename is geweest van pijnklachten en dat zij deze klachten ook jegens de verdachte heeft geuit. Door niettemin voor louter niet-reguliere behandelingen te kiezen, door haar met het oog op (eventueel palliatieve) behandeling niet gericht en tijdig te verwijzen naar reguliere artsen, en door de noodzaak van het ondergaan van een reguliere (palliatieve) behandeling niet tegenover Millecam (blijvend) te benadrukken, doch uitsluitend de door hem gekozen weg van hulpverlening te blijven vervolgen, heeft de verdachte de aanmerkelijke kans op het intreden van die gevolgen ook willens en wetens aanvaard.  
       2.6. Ten aanzien van het zwaar lichamelijk letsel  
       2.6.1. De advocaat-generaal heeft aangevoerd dat het uitstellen of onthouden van een adequate, reguliere medische behandeling ertoe leidt dat de situatie waarin de ziekte nog te genezen is, overgaat/verslechtert naar een situatie waarin genezing niet meer mogelijk is en dat ernstige pijnklachten in samenhang met andere klachten, zoals kortademigheid, hoesten en opgezwollen armen en benen, valt te kwalificeren als zwaar lichamelijk letsel.  
       2.6.2. De raadsman van de verdachte heeft bestreden dat sprake zou zijn geweest van zwaar lichamelijk letsel. De raadsman heeft daartoe onder meer gewezen op het feit dat de pijnbestrijding door Millecam zelf werd verzorgd en dat de pijnbeleving beheersbaar was. De raadsman heeft voorts het causale verband tussen het handelen van de verdachte en het letsel betwist.  
       2.6.3. Het hof is van oordeel dat het ten laste gelegde letsel kan worden bewezen zoals hierna te noemen en dat daarmee sprake is geweest van zwaar lichamelijk letsel. Het hof ontleent een deel van de navolgende overwegingen aan overwegingen in het vonnis waarvan beroep en maakt deze tot de zijne.  
       2.6.4. Zoals hiervoor is overwogen (1.16) was de tumor in december 2000 ongeveer 15 cm. Daarmee was de kans op genezing verkeken in de periode dat de behandeling door de verdachte aanving. Acht maanden later was er sprake van een grote tumormassa reikend tot aan de schouder, terwijl inwendig nagenoeg de gehele rechter thoraxhelft werd ingenomen door tumormassa. Hoewel niet uit het dossier is op te maken in welk stadium de tumor zich precies bevond op 14 mei 2001, de datum waarop de behandeling door verdachte werd afgerond, is duidelijk dat de tumor in de bewezen geachte periode verder is gegroeid. In het door de deskundige Tjan-Heijnen overgelegde overzicht staat bij "December 2000", "Lokale tumor 10 - 15 cm" en "Sterk vermagerd". Tjan-Heijen heeft hieruit geconcludeerd dat er metastasen op afstand aanwezig waren. Voorts staat onder "In 2001": "Pijn en kortademigheid met zeer uitgebreide locoregionale tumor, past bij beeld van vergevorderd, op afstand gemetastaseerd mammacarcinoom." Uit deze verklaring maakt het hof op dat sprake is geweest van verdere doorgroei en verdere uitzaai van kankergezwellen in de ten laste gelegde periode. Voorts staat in het overzicht van Tjan-Heijnen onder "In 2001": "Tumorbehandeling geeft de beste palliatie (chemo, hormonaal, radiotherapie)." Zij heeft daarover tegenover de rechter-commissaris naar voren gebracht dat palliatieve zorg bestaat uit verbetering van de kwaliteit van het bestaan en de verlenging van het leven. Rond het jaar 2000 was volgens Tjan-Heijnen in het kader van palliatieve zorg chemotherapie en bestraling mogelijk. Daarnaast eventueel hormoontherapie. Ook pijnbestrijding was mogelijk geweest, door middel van pijnstillers en vervolgens antitumorbehandeling. Klijn heeft in een brief aan de officier van justitie over de periode december 2000/januari 2001 onder meer geschreven dat verlenging van de overleving door middel van chemotherapie en/of hormonale therapie zeker nog mogelijk was geweest in de eerste helft van 2001. Daarbij zou de kwaliteit van leven ook aanmerkelijk beter zijn geweest.  
       2.6.5. Dat Millecam gedurende de periode dat zij door verdachte werd behandeld pijn leed blijkt uit verschillende verklaringen alsmede uit de patiëntenkaart van de verdachte. [Betrokkene 20] heeft naar voren gebracht dat Sylvia Millecam op 23 november 2000, dus vlak voor het eerste consult bij de verdachte, veel pijn had. [Betrokkene 12] heeft naar voren gebracht dat Sylvia Millecam in januari 2001 stampend van de pijn door haar huis liep. In maart 2001 hield Millecam het bijna niet meer van de pijn, ze gebruikte 12 pijnstillers per dag, aldus [betrokkene 12]. [Betrokkene 1] heeft eveneens verklaard dat Sylvia Millecam op 12 maart 2001 veel pijn had, niet goed kon slapen en niet goed kon ademen, want de borstkas was aangedaan. Ook [betrokkene 13] heeft naar voren gebracht dat de borst van Sylvia Millecam in bedoelde periode alleen maar groter was geworden en de pijn zeker niet was afgenomen. Voorts heeft hij naar voren gebracht dat de toestand van Sylvia Millecam slechter was geworden tijdens de behandelingen bij de verdachte. Uit deze verklaringen maakt het hof op dat Sylvia Millecam niet alleen is geconfronteerd met een afname van haar levensverwachting maar tevens met een toename van pijnklachten. Palliatieve zorg had op beide bestanddelen een heilzaam effect kunnen hebben. De bewezenverklaarde feitelijke gedragingen leveren naar het oordeel van het hof dan ook benadeling van de gezondheid van Sylvia Millecam op in de bewezenverklaarde periode.  
       2.6.6. Het hof merkt de verdere doorgroei en uitzaaiing van kankergezwellen, en de daarmee samenhangende verergering van haar ziektebeeld, afname van de levensverwachting en toename van pijnklachten, als zwaar lichamelijk letsel aan. Dit gelet op de aard en de ernst van dit letsel en deze klachten en de afname van de levensverwachting, in onderlinge samenhang bezien.  
       2.7. Het causale verband  
       2.7.1. Uit hetgeen hiervoor is overwogen, volgt naar het oordeel van het hof dat het causaal verband tussen de opzettelijke benadeling van de gezondheid door de verdachte en het zwaar lichamelijk letsel bij Millecam gegeven is. Immers, uit die overwegingen volgt dat dit letsel is veroorzaakt door het niet ondergaan door Millecam van reguliere palliatieve therapieën. Dat Millecam die therapieën niet heeft ondergaan is het in redelijkheid aan de verdachte toe te rekenen gevolg van het feit dat de verdachte zijn zorgplicht heeft geschonden." 
     
     
     6. Enkele voorafgaande opmerkingen 
     
     6.1. Het tweede middel komt op tegen het bewezenverklaarde opzet, het derde middel bestrijdt dat sprake was van causaal verband, terwijl het vierde middel opkomt tegen het oordeel van het Hof dat sprake is geweest van zwaar lichamelijk letsel. Bij wijze van algemene inleiding op de afzonderlijke bespreking van deze middelen maak ik enkele opmerkingen die voor de beoordeling van alle drie de middelen in meer of mindere mate van belang zijn. 
     
     6.2. Geen van de middelen komt op tegen het oordeel van het Hof dat de verdachte ernstig is tekortgeschoten in de naleving van de voor hem als arts geldende zorgplicht. Evenmin wordt opgekomen tegen de verwerping door het Hof van het gedane, als rechtvaardigingsgrond gepresenteerde beroep op het zelfbeschikkingsrecht van Millecam. De vraag of dit verweer niet in feite deels een bestrijding vormt van het tenlastegelegde en bewezenverklaarde "nalaten" (waaruit de zorgplichtschending mede bestond) kan daarom blijven rusten. Uitgangspunt bij de beoordeling van de middelen moet derhalve zijn, dat de zorgplicht is geschonden.  
     
     6.3. Opzettelijke benadeling van de gezondheid wordt in art. 300 lid 4 Sr gelijkgesteld met mishandeling. De vraag daarbij is of er wel een verschil valt aan te wijzen tussen de benadeling van de gezondheid en de mishandeling. In Noyon-Langemeijer-Remmelink (aant. 3 op art. 300) wordt ontkend dat sprake is van een wezenlijk onderscheid. Gelet daarop moet neem ik aan aangenomen worden dat met "benadeling van de gezondheid" een daadwerkelijke verslechtering van de lichamelijke gesteldheid is bedoeld.(4) Dat betekent dat het enkele feit dat de verdachte in zijn zorgplicht als arts is tekortgeschoten (onder meer door Millecam te sterken in haar opvatting dat zij leed aan een bacteriële infectie) niet als een benadeling van de gezondheid van Millecam kan worden aangemerkt.(5) Om daarvan te kunnen spreken, is nodig dat er een causaal verband is tussen de schending van de zorgplicht en de achteruitgang van de gezondheid van Millecam. 
     
     6.4. Dat betekent dat in de bewezenverklaring sprake is van een dubbel causaal verband. In de eerste plaats een causaal verband tussen de zorgplichtschending en de gezondheidsbenadeling en in de tweede plaats een causaal verband tussen de gezondheidsbenadeling en het zwaar lichamelijk letsel.(6) De moeilijkheid daarbij is dat een onderscheid tussen beide gevolgen - en daarmee tussen beide causale verbanden - moeilijk is te maken. Waar immers eindigt de benadeling van de gezondheid en waar begint het zwaar lichamelijk letsel? De benadeling van de gezondheid bestaat in dit geval in feite uit het zwaar lichamelijk letsel dat is veroorzaakt. Ik ga er daarom vanuit dat - indien gesproken kan worden van zwaar lichamelijk letsel - het onderscheid tussen beide gevolgen alleen van belang is voor het (bewijs van het) opzet. Voldoende is dat de verdachte opzet had op de benadeling van de gezondheid, niet op het feit dat die benadeling zo ernstig was dat zij gekwalificeerd kan worden als zwaar lichamelijk letsel. 
     
     6.5. Ik vind aanleiding om de middelen in omgekeerde volgorde te bespreken. Als geen sprake is van zwaar lichamelijk letsel heeft het weinig zin om het hoofd te breken over het causaal verband tussen dat letsel en de benadeling van de gezondheid. Als de gezondheid van Millecam niet door de verdachte is benadeeld (doordat een causaal verband tussen de zorgplichtschending en de verslechterde gezondheidstoestand ontbreekt), komt de vraag of de verdachte daarop opzet had in de lucht te hangen.  
     
     7. Het vierde middel 
     
     7.1. Het middel klaagt dat het oordeel van het Hof dat S.M. Millecam zwaar lichamelijk letsel in de zin van art. 300 lid 2 Sr heeft bekomen, blijk geeft van een onjuiste rechtsopvatting en/of onbegrijpelijk is. 
     
     7.2. In de toelichting op het middel wordt daartoe aangevoerd dat een voortschrijdend ziekteproces met inwendige oorzaak geen zwaar lichamelijk letsel oplevert. De omstandigheid dat de verdachte er niet in is geslaagd het proces te keren of te vertragen, maakt niet dat de inwendige oorzaak is veranderd in een uitwendige oorzaak die aan verdachte kan worden toegerekend, aldus de steller van het middel. Daarbij voert deze aan dat nergens uit blijkt dat een eventuele reguliere behandeling in de periode van 12 december 2000 tot en met 14 mei 2001 minder complicaties en geringer lijden teweeg zou hebben gebracht. 
     
     7.3. Lichamelijk letsel omvat niet alleen een kwetsuur die is ontstaan door een buiten de gekwetste persoon gelegen oorzaak, maar ook een inwendige biochemische ontregeling die haar oorsprong vindt in (bijvoorbeeld) het achterwege laten van het gebruik van voor de gezondheid onontbeerlijke geneesmiddelen. Een dergelijke voor de gezondheid nadelige verstoring van lichamelijke functies kan, ook al is zij tijdelijk en herstelbaar, zwaar lichamelijk letsel opleveren.(7) 
     
     7.4. Voor zover het middel dat miskent, faalt het. Voor zover het middel betoogt dat het zwaar lichamelijk letsel (uitsluitend) aan een inwendige oorzaak kan worden toegeschreven, keert het zich tegen de bewezenverklaring van het causale verband tussen de zorgplichtschending en het opgetreden zwaar lichamelijk letsel. Het middel behoeft in zoverre geen afzonderlijke bespreking, nu het derde middel zoals gezegd al opkomt tegen de bewezenverklaring van het bedoelde causale verband.  
     
     7.5. Voor zover wordt gesteld dat "nergens" uit blijkt dat een eventuele reguliere behandeling in de periode van 12 december 2000 tot en met 14 mei 2001 minder complicaties en geringer lijden teweeg zou hebben gebracht, mist de klacht blijkens de inhoud van de gebezigde bewijsmiddelen feitelijke grondslag. 
     
     7.6. Het middel faalt. 
     
     8. Het derde middel 
     
     8.1. Het middel klaagt dat "de bewezen verklaarde causaliteit" onvoldoende blijkt uit de gebezigde bewijsmiddelen. Ik zou het ervoor willen houden dat daarmee gedoeld wordt op beide causale verbanden die in de bewezenverklaring liggen besloten. Een onderscheid tussen beide verbanden is ook niet goed te maken (hiervoor, punt 6.4). 
     
     8.2. In de toelichting op het middel wordt in het bijzonder gewezen op hetgeen door de verdediging in hoger beroep is aangevoerd met betrekking tot de eigen keuze van S.M. Millecam om geen beroep te doen op de reguliere gezondheidszorg. De verslechtering van de gezondheidstoestand van Millecam zou aan die eigen keuze moeten worden toegeschreven en daarom niet toegerekend kunnen worden aan de verdachte. 
     
     8.3. Een vergelijkbaar verweer werd ook gevoerd in HR 17 november 1992, LJN ZC9149, NJ 1993/276 m.nt. 't H.. Verdachte in deze zaak was een natuurgenezer die zijn aan suikerziekte lijdende patiënt zover had gekregen dat hij de door de reguliere artsen voorgeschreven insulinebehandeling staakte. Het verweer dat die eigen keuze niet het rechtstreeks gevolg was van de door de verdachte gegeven voorschriften en adviezen, werd door het Hof verworpen. Volgens het cassatiemiddel was dit onbegrijpelijk, aangezien de patiënt zelf de waarschuwingen van reguliere artsen naast zich neer had gelegd en deze uitoefening van het zelfbeschikkingsrecht voor diens eigen rekening en risico diende te komen. De Hoge Raad zag dit anders. Nu is er een niet onbelangrijk verschil tussen die zaak en de onderhavige zaak. De natuurgenezer in de zaak uit 1993 had voorschriften en adviezen gegeven en daardoor invloed uitgeoefend op de besluitvorming van de patiënt. Zijn optreden kon daarom zonder veel twijfel aangemerkt worden als een condicio sine qua non voor het staken van de insulinebehandeling door de patiënt. Als de verdachte de voorschriften en adviezen niet had gegeven, had de patiënt de insuline niet laten staan. In de onderhavige zaak bestaat het gedrag dat de verdachte wordt verweten echter hoofdzakelijk uit nalaten. Het volle accent ligt op niet voldoende informeren en op niet tijdig doorverwijzen. De vraag is of het optreden van de verdachte in de onderhavige zaak ook als een condicio sine qua non kan worden aangemerkt.(8) Zou Millecam, als verdachte haar wel volledig had geïnformeerd en haar wel naar de reguliere artsen had verwezen, zich onder reguliere behandeling hebben gesteld? Zou, met andere woorden, handelen overeenkomstig de zorgplicht het gewenste effect hebben gesorteerd? 
     
     8.4. Het volle accent in de bewezenverklaring ligt als gezegd op nalaten. Bij dat nalaten voegt zich echter ook enig "actief" handelen. De verdachte wordt verweten dat hij Millecam heeft onderzocht met de Vegatest, dat hij haar bepaalde middelen (Zywut en/of Protexa) heeft voorgeschreven of verstrekt en dat hij Millecam meermalen heeft meegedeeld dat zij niet leed aan kanker en dat zij leed aan een bacteriële infectie. De vraag is of aan deze actieve component in verdachtes optreden zelfstandige betekenis toekomt als het om de causaliteitsvraag gaat. Met betrekking tot de door de verdachte gedane mededelingen kan worden opgemerkt dat het verwijt niet is dat verdachte Millecam daarmee tot een bepaalde opvatting heeft gebracht. Nee, het verwijt is dat hij Millecam in haar reeds bestaande opvatting - te weten dat zij leed aan een bacteriële infectie en niet aan kanker - heeft gesterkt. Ik merk in dit verband op dat aan verdachte ook was tenlastegelegd dat hij - kort gezegd - Millecam heeft ontraden zich onder reguliere behandeling te stellen. Het Hof heeft hiervan echter vrijgesproken. Met betrekking tot de Vegatest kan worden opgemerkt dat daaraan het verwijt wordt gekoppeld dat verdachte Millecam over de betrouwbaarheid van die test niet heeft geïnformeerd. In dat nalaten lijkt de kern van het verwijt te moeten worden gezocht. De achterliggende gedachte lijkt daarbij te zijn dat Millecam door de gebrekkige voorlichting werd gesterkt in haar opvatting dat een reguliere therapie niet nodig was. Een soortgelijke opmerking kan worden gemaakt met betrekking tot de voorgeschreven middelen (Zywut en/of Protexa). Het verwijt is kennelijk niet dat door het gebruik van deze middelen, die blijkens de bewijsmiddelen niet het gewenste effect hebben gesorteerd, Millecams gezondheid direct is benadeeld, maar dat het voorschrijven van deze medicijnen Millecam sterkte in haar opvatting dat een reguliere behandeling niet nodig was. Men zou kunnen zeggen dat de actieve component in verdachtes optreden in zoverre eenvoudig de keerzijde vormt van de passieve: niet tijdig doorverwijzen impliceert doorgaan met alternatief behandelen. Bewezenverklaard is in ieder geval dat Millecam door het gespecificeerde complex van een beetje doen en veel nalaten "de benodigde medische zorg is onthouden en onvolledig is geïnformeerd". 
     
     8.5. Op grond van het voorgaande meen ik dat de onderhavige causaliteitsvraag het beste in de sleutel van de causaliteit van het nalaten kan worden gezet. Voor zover echter aan de actieve component in verdachtes handelen zelfstandige betekenis zou moeten worden toegekend - waarbij in het bijzonder valt te denken aan de mededelingen dat Millecam niet leed aan kanker maar aan een bacteriële infectie - geldt het volgende. In HR 27 maart 2012, LJN BT6362, dat gewezen is in de Groningse HIV-zaak, overwoog de Hoge Raad dat in gevallen als het onderhavige - dat wil zeggen gevallen waarin niet zonder meer kan worden vastgesteld dat het handelen een noodzakelijke factor was voor het ingetreden gevolg - ten minste vereist is dat vast komt te staan dat het gedrag van de verdachte een onmisbare schakel kan hebben gevormd in de gebeurtenissen die tot het gevolg hebben geleid, alsmede dat ook aannemelijk is dat het gevolg met een aanzienlijke mate van waarschijnlijkheid door de gedraging van de verdachte is veroorzaakt. Als gepoogd wordt dit te vertalen naar het onderhavige geval, is de uitkomst mijns inziens dat geoordeeld moet kunnen worden dat het in aanzienlijke mate waarschijnlijk is dat (in het bijzonder) de door verdachte gedane mededelingen van beslissende invloed zijn geweest op de door Millecam gemaakte keuze zich niet regulier te laten behandelen, of, anders gezegd, dat het in aanzienlijke mate waarschijnlijk is dat Millecam, als verdachte de gewraakte mededelingen niet had gedaan, zich aan reguliere behandeling zou hebben onderworpen.(9)  
     
     
       8.6. Richtinggevend voor de beoordeling van de causaliteit in geval van nalaten is HR 30 september 2003, LJN AF9666, NJ 2005/69 m.nt. Kn. In deze zaak ging het om een vader die had nagelaten voor zijn zoontje de noodzakelijke medische hulp in te roepen. De Hoge Raad overwoog, voor zover hier van belang: 
       "Uit de hiervoor onder 4.4 weergegeven gang van zaken kan worden afgeleid dat de verdachte, hoewel zijn zoontje in de bewezenverklaarde periode in toenemende mate ernstige ziekteverschijnselen vertoonde - meer in het bijzonder nadat hij in de nacht van 18 op 19 april 2000 met zijn hoofdje op een betonnen vloer was gevallen - gedurende die periode heeft nagelaten adequate medische hulp in te roepen. Het Hof heeft op grond daarvan kennelijk geoordeeld dat de verdachte het gevaar dat zijn zoontje zou komen te overlijden - welk gevaar zich op 23 april 2000 heeft verwezenlijkt - in zodanige mate heeft verhoogd dat dat overlijden redelijkerwijs aan de verdachte kan worden toegerekend als gevolg van diens nalaten tijdig adequate medische hulp in te roepen. Dat oordeel geeft geen blijk van een onjuiste rechtsopvatting en is gelet op de inhoud van de gebezigde bewijsmiddelen niet onbegrijpelijk. 
       De aan het ter terechtzitting in hoger beroep gevoerde verweer kennelijk ten grondslag liggende stelling dat voor het aannemen van het oorzakelijk verband tussen het bewezenverklaarde nalaten van de verdachte en de dood van het slachtoffer in de gegeven omstandigheden de genoemde mogelijkheid dat het slachtoffer ook bij het tijdig inschakelen van medische hulp zou zijn overleden uitdrukkelijk door het gebezigde bewijsmateriaal zou moeten worden uitgesloten, kan niet als juist worden aanvaard. De bewezenverklaring voor wat betreft het oorzakelijk verband tussen bedoeld nalaten van de verdachte en het overlijden van het slachtoffer is dus, anders dan het middel wil, toereikend gemotiveerd." 
     
     
     8.7. Uit deze overwegingen blijkt dat de Hoge Raad niet (steeds(10)) eist dat in geval van nalaten met zekerheid wordt vastgesteld dat de afloop anders was geweest als wel was gehandeld: de mogelijkheid dat handelen geen verschil zou hebben gemaakt behoeft niet door de bewijsmiddelen te worden uitgesloten. Wat wel vereist is, is minder duidelijk. Vereist is dat het risico (van een ongewenste afloop) door het nalaten is verhoogd en wel in zodanige mate dat die afloop de verdachte kan worden toegerekend. Dat betekent in elk geval dat niet ieder verhoging van het risico voldoende is om causaal verband aan te nemen. Het risico moet in een bepaalde mate zijn verhoogd. Dat houdt denk ik in dat het minst genomen aannemelijk moet zijn dat handelen verschil zou hebben gemaakt. Minst genomen, want de meest voor de hand liggende lezing van het arrest lijkt mij te zijn dat op dit punt (in het algemeen) een aanzienlijke mate van waarschijnlijkheid wordt geëist. Zo valt te begrijpen dat van de verdergaande eis (zekerheid) wordt gezegd dat die niet (steeds) wordt gesteld. 
     
     8.8. De zojuist gebezigde terminologie ("een aanzienlijke mate van waarschijnlijkheid") ontleende ik aan het reeds genoemde arrest van de Hoge Raad in de Groningse HIV-zaak (HR 27 maart 2012, LJN BT6362).(11) De conclusie zou daarom wel eens kunnen zijn dat het bij de vraag naar de vereiste mate van waarschijnlijkheid per saldo niet veel uitmaakt of het gaat om de causaliteit van het nalaten dan wel om de causaliteit van het doen. In gevallen als de onderhavige, waarin doen en laten nauw verweven zijn, is een andere conclusie ook niet erg werkbaar. 
     
     
       8.9. Het Hof heeft in de onderhavige zaak uitvoerig - en mijns inziens ook overtuigend - beargumenteerd dat Millecam beter af zou zijn geweest als zij zich in de bewezenverklaarde periode aan reguliere behandeling zou hebben onderworpen. Op het onder 2.7.1 gegeven oordeel van het Hof dat het zwaar lichamelijk letsel "is veroorzaakt door het niet ondergaan door Millecam van reguliere palliatieve therapieën" valt anders gezegd weinig af te dingen. Maar met het causaal verband tussen het letsel en het niet ondergaan van reguliere behandeling is het causale verband tussen dat letsel en het handelen van de verdachte nog niet gegeven. Daarvoor is ook vereist dat er een causaal verband is tussen het handelen van de verdachte en het niet ondergaan van reguliere therapieën. Over dat causale verband zegt het Hof bijzonder weinig. Aan het slot van 2.7.1 wordt enkel overwogen: 
       "Dat Millecam die therapieën niet heeft ondergaan is het in redelijkheid aan de verdachte toe te rekenen gevolg van het feit dat de verdachte zijn zorgplicht heeft geschonden." 
       Waarom het feit dat Millecam de reguliere therapieën niet heeft ondergaan in redelijkheid aan de zorgplichtschending kan worden toegerekend, wordt hier niet uitgelegd.  
     
     
     8.10. Om het uitblijven van een reguliere behandeling toe te rekenen aan het handelen van de verdachte is als gezegd minst genomen nodig dat aannemelijk is dat het anders was gelopen als de verdachte zich wel overeenkomstig zijn zorgplicht had gedragen. Uit de door het Hof gebezigde bewijsmiddelen blijkt echter niet van feiten of omstandigheden waaruit kan worden afgeleid dat Millecam zich aan de reguliere therapieën zou hebben onderworpen als de verdachte haar met de waarheid had geconfronteerd en haar naar de reguliere artsen had verwezen. Het relaas onder het kopje "Feiten waarvan het hof uitgaat" doet eerder het tegendeel vermoeden. Daaruit blijkt immers dat Millecam meermalen door artsen is gewezen op het kwaadaardige karakter van haar ziekte en dat zij de adviezen om zich regulier te laten behandelen telkens naast zich neer legde. De onder 1.10 door het Hof weergegeven inhoud van de brief die Millecam aan [betrokkene 6] schreef, lijkt erop te wijzen dat daaraan een weloverwogen en bewuste keuze ten grondslag lag. De vraag is dan ook of Millecam niet op zoek is geweest naar een arts die haar vertelde wat zij wilde horen. Opvallend is in elk geval dat Millecam, zodra zij van verdachte te horen kreeg dat zij aan een bacteriële infectie leed, daaraan geloof hechtte en ervan overtuigd was dat de vele oncologen die haar hadden onderzocht er allemaal naast hadden gezeten.(12) Uit het feitenrelaas blijkt bovendien dat de beëindiging van alternatieve behandelingen er niet toe heeft geleid dat Millecam haar heil in reguliere therapieën zocht. Toen de behandeling in Zwitserland was afgelopen, volgde Millecam een zouttherapie in Hilversum. In oktober 2000 is Millecam bij [betrokkene 7] in behandeling gekomen. Toen deze behandeling stopte, nam verdachte in december 2000 de behandeling over. Dit op advies van helderziende [betrokkene 12]. Toen de behandeling door verdachte in mei 2001 stopte, trok Millecam bij [medeverdachte 1] in. Een en ander wijst er bepaald niet op dat Millecam zich tot de reguliere geneeskunde zou hebben gewend als de verdachte zich aan zijn zorgplicht had gehouden.  
     
     
       8.11. In dit verband is van belang dat, zoals ook in de schriftuur wordt aangevoerd, door de verdediging op dit punt uitgebreid verweer is gevoerd. Zo heeft de raadsman van verdachte ter terechtzitting van het Hof onder meer het volgende aangevoerd:(13) 
       "Causaliteit 
       (...) 
       66. De tweede causaliteitsvraag betreft die naar de overwegende invloed. Heeft [verdachte] overwegende invloed gehad op het uitstellen van reguliere medische behandeling? (...) 
       68. Daar komt nog wat bij. Er is in het dossier geen enkele arts of zorgverlener aan te wijzen die op het punt van het uitstellen van reguliere medische behandeling een overwegende invloed op Millecam heeft gehad. Haar aversie en weigering van de adequate, reguliere medische behandeling, lees chemotherapie en daarna een operatie, was van meet af aan zo sterk, dat invloed van derden daarbij geen rol speelde. Ik heb bij de toelichting van het traject van [verdachte] aangegeven welke zorgverleners vóór [verdachte] al hadden getracht om Millecam naar die adequate, reguliere behandeling te loodsen. Er is er geen één die daarin is geslaagd. En toen Millecam bij [verdachte] kwam, was kanker inmiddels een verboden woord geworden waar niet meer over mocht worden gesproken. Millecam zat volledig in haar cocon en daar was niet doorheen te breken, zo zei [betrokkene 14]. 
       69. Ook mensen na het moment dat [verdachte] betrokken raakte kregen Millecam niet meer naar het reguliere circuit. Ik denk met name aan de poging van [betrokkene 21] en huisarts [betrokkene 1] op 12 maart 2001. [Betrokkene 1] zegt dat hij vele malen heeft getracht Millecam tot een behandeling (regulier) te bewegen, maar dat schoof ze voortdurend voor zich uit. Waarom zou [verdachte] daarop een uitzondering zijn? 
       70. Wanneer er dus andere, reeds bij Millecam aanwezige, factoren (zoals angst, eigen wil, meegaande omgeving, ervaringen met familieleden, behoud van lichaam als onderdeel identiteit, geen aftakeling willen ervaren) zo sterk zijn dat je niet kunt aannemen dat Millecam zich door [verdachte] tot een behandeling in het reguliere circuit had laten bewegen wanneer [verdachte] zijn zorgplicht niet zou hebben verzaakt, dan kunt je het schenden van die zorgplicht door [verdachte] niet aanmerken als oorzaak van het uitstellen of onthouden van een adequate, reguliere medische behandeling. Er is dan geen sprake van overwegende invloed. Het wel of beter naleven van de zorgplicht zou dan evenmin hebben geleid tot een gewillige Millecam die tot reguliere behandeling was te bewegen. De gevolgen van het uitblijven van reguliere behandeling kun je dan niet in redelijkheid aan [verdachte] toerekenen." 
     
     
     
       8.12. Aan het gevoerde verweer is door het Hof in het kader van de causaliteitsvraag geen aandacht besteed. Het Hof heeft het aangevoerde kennelijk opgevat als een beroep op het zelfbeschikkingsrecht van Millecam en daarmee als een beroep op een rechtvaardigingsgrond.(14) Ter weerlegging van dat aldus opgevatte verweer overwoog het Hof onder meer: 
       "De stukken in het dossier bieden sterke aanknopingspunten voor de juistheid van de veronderstelling dat de argumenten en bezwaren die bij Millecam hebben bestaan tegen het ondergaan van reguliere behandeling meer emotioneel en minder rationeel van inhoud zijn geweest. Tegen die achtergrond bezien is naar het oordeel van het hof aannemelijk dat met het verstrijken van de tijd bij Millecam steeds minder ruimte heeft bestaan voor een reële inschatting van achtereenvolgens haar gezondheidstoestand en de voor die toestand geëigende reguliere (palliatieve) behandelingsmogelijkheden. Zo bezien onderkent het hof met betrekking tot het bestaan hebben van verdachtes zorgplichten als arts-behandelaar van Millecam een bijzondere component, erin bestaand dat - gelet op de ernst van de ziekte en op de persoon van Millecam - van de verdachte mag worden verwacht en gevergd dat hij in het kader van zijn behandelingsrelatie met Millecam haar adequaat (met een op de persoon van Millecam toegesneden indringende vasthoudendheid) en herhaaldelijk zou hebben gestimuleerd om het haar toekomende zelfbeschikkingsrecht op een juiste wijze uit te oefenen, te meer omdat zij haar vertrouwen in de verdachte had gesteld, mede op grond van zijn beroep van arts. Niet uit te sluiten valt immers dat een dergelijk stimuleren door de verdachte, juist omdat hij als alternatief arts werkzaam was, op Millecam meer effect zou hebben gehad dan eerdere pogingen van uitsluitend regulier werkende artsen. Niet is gebleken dat de verdachte Millecam in die zin heeft bejegend." 
     
     
     8.13. Het Hof is, zo blijkt uit deze overweging, van oordeel dat "niet uit te sluiten valt" dat handelen conform de zorgplicht "meer" effect zou hebben gehad dan de eerdere pogingen van de uitsluitend regulier werkende artsen. Dat moge zo zijn, maar voor het aannemen van een causaal verband tussen de zorgplichtschending en het niet ondergaan van reguliere therapieën is dat onvoldoende. Daarvoor is nodig dat het aannemelijk, zo niet in aanzienlijke mate waarschijnlijk is dat Millecam zich door de verdachte zou hebben laten overtuigen. Dat lijkt niet het oordeel van het Hof te zijn geweest. In elk geval geldt dat de bewijsmiddelen aan een dergelijk oordeel geen steun bieden. 
     
     8.14. Het middel slaagt.  
     
     9. Het tweede middel 
     
     9.1. Het middel klaagt dat het bewezenverklaarde opzet op de benadeling van de gezondheid niet uit de gebezigde bewijsmiddelen kan worden afgeleid. 
     
     9.2. Het middel behoeft enkel bespreking in het geval de Hoge Raad, anders dan ik met betrekking tot het derde middel concludeerde, van oordeel is dat het causale verband tussen de handelingen van de verdachte en de verslechterde gezondheidstoestand van Millecam - en daarmee de benadeling van de gezondheid - uit de bewijsmiddelen kan worden afgeleid. Ik ga er daarom in het navolgende vanuit dat bedoeld causaal verband gegeven is. 
     
     9.3. Het Hof heeft geoordeeld dat de verdachte willens en wetens de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat door zijn handelen en nalaten de gezondheid van Millecam werd benadeeld. Daartoe heeft het Hof - kort gezegd - overwogen dat de verdachte wist dat Millecam borstkanker had en wat de gevolgen daarvan zijn bij niet (afdoende) (palliatieve) behandeling, hij louter niet reguliere, niet wetenschappelijk bewezen onderzoeksmethoden en behandelwijzen heeft toegepast welke niet het gewenste effect sorteerden en Millecam niet heeft verwezen naar reguliere artsen die naar hij wist wel wetenschappelijk bewezen behandelingen konden aanbieden. Aldus wist de verdachte dat er een aanmerkelijke kans was dat door zijn handelen de gezondheid van Millecam zou worden benadeeld. Door toch met de niet reguliere behandelingen door te gaan en Millecam niet door te verwijzen, noch de noodzaak van andere, reguliere behandelingen te benadrukken, heeft verdachte deze aanmerkelijke kans ook welbewust aanvaard. 
     
     9.4. Deze redenering berust op de veronderstelling dat, als verdachte zijn alternatieve therapie zou hebben gestaakt en Millecam had verwezen naar het reguliere circuit, zij zich aan reguliere therapieën zou hebben onderworpen, althans dat dit aannemelijk zo niet waarschijnlijk was geweest. Van de juistheid van die veronderstelling moet hier worden uitgegaan (zie punt 9.2). Desalniettemin blijft de vraag of de verdachte zich ervan bewust is geweest dat er een aanmerkelijke kans bestond dat Millecam zich door hem zou laten overtuigen en dus dat er een aanmerkelijke kans was dat zijn handelen tengevolge zou hebben dat Millecam zich niet regulier liet behandelen. De bewustheid van die kans (evenals de aanvaarding ervan) is echter wel nodig om in dit geval voorwaardelijk opzet aan te nemen. Hoe het Hof daarover heeft geoordeeld, maken zijn overwegingen niet duidelijk. In elk geval kan de bedoelde bewustheid niet zonder meer uit de bewijsmiddelen worden afgeleid. 
     
     9.5. Voor zover het middel daarover klaagt, is het gegrond.  
     
     10. Het vijfde middel 
     
     10.1. Het middel klaagt dat de redelijke termijn als bedoeld in art. 6 lid 1 EVRM is overschreden omdat de stukken te laat door het Hof zijn ingezonden. 
     
     10.2. Namens verdachte is op 21 december 2010 beroep in cassatie ingesteld. De stukken van het geding zijn op 1 december 2011 bij de Hoge Raad binnengekomen. Dat brengt met zich dat de hier geldende inzendtermijn van acht maanden met ruim drie maanden is overschreden. Deze overschrijding van de inzendtermijn kan niet meer door een voortvarende behandeling van de zaak worden gerepareerd. Gelet op de bij de bestreden uitspraak opgelegde straf kan de Hoge Raad evenwel volstaan met de constatering dat de redelijke termijn is overschreden. 
     
     10.3. Het middel is gegrond. Aan de bespreking ervan zal de Hoge Raad echter niet toekomen als hij met mij van oordeel is dat het derde middel slaagt. 
     
     11. Het eerste en het vierde middel falen en kunnen worden afgedaan met de aan art. 81 RO ontleende motivering. Het derde middel slaagt. Het tweede en het vijfde middel behoeven daarom geen bespreking. 
     
     12. Gronden waarop de Hoge Raad gebruik zou moeten maken van zijn bevoegdheid de bestreden uitspraak ambtshalve te vernietigen, heb ik niet aangetroffen.  
     
     13. Deze conclusie strekt tot vernietiging van de bestreden uitspraak ten aanzien van het onder 1 tenlastegelegde feit en in zoverre tot zodanige op art. 440 Sv gebaseerde beslissing als de Hoge Raad gepast zal voorkomen en tot verwerping van het beroep voor het overige. 
     
     
       De Procureur-Generaal 
       bij de Hoge Raad der Nederlanden, 
     
     
     AG 
     
     
       1 Deze zaak hangt samen met de zaken tegen [medeverdachte 1] (11/03327) en [medeverdachte 3] (11/03960), in welke zaken ik vandaag eveneens concludeer.  
       2 HR 2 februari 2010, LJN BK0910, NJ 2010/88; HR 7 juli 2009, LJN BI4078, NJ 2009/403. 
       3 HR 2 februari 2010, LJN BK0910, NJ 2010/88; HR 15 februari 2011, LJN BP0079. 
       4 Of ook een verslechtering van de geestelijke gezondheid onder art. 300 lid 4 Sr valt, is een vraag die hier geen bespreking behoeft. 
       5 Bewezenverklaard is dat verdachte de gezondheid heeft benadeeld door Millecam mee te delen dat zij niet leed aan kanker en dat zij leed aan een bacteriële infectie, door haar middelen voor te schrijven/ te verstrekken en door een aantal zaken na te laten "waardoor Millecam de benodigde reguliere medische zorg is onthouden en onvolledig is geïnformeerd". Die formulering wekt het misverstand in de hand dat het enkele onthouden van zorg en het enkele onvolledig informeren al een benadeling van de gezondheid oplevert. 
       6 Bewezenverklaard is dat Millecam "mede" tengevolge van het voorafgaande zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen. Die formulering strookt niet met de wijze waarop de causaliteitseis in art. 300 lid 2 Sr is verwoord. Kennelijk heeft het Hof met het woordje "mede" tot uitdrukking willen brengen dat er weliswaar - zoals Von Buri leerde - voor het intreden van een gebeurtenis meer oorzaken zijn aan te wijzen, maar dat dit gegeven niet wegneemt dat het zwaar lichamelijk letsel is toe te rekenen aan hetgeen in de bewezenverklaring is omschreven.  
       7 HR 1 maart 1983, LJN AB7540, NJ 1983/497 m.nt. 't H.; HR 17 november 1992, LJN ZC9149, NJ 1993/276 m.nt. 't H. 
       8 In natuurkundige zin kan een nalaten (een niet-doen) nimmer een schakel zijn geweest in de causale keten. Wanneer in geval van nalaten van condicio sine qua non wordt gesproken, wordt gedoeld op een waarschijnlijkheidsoordeel in een hypothetische situatie. Hoe zou het gelopen zijn als de verdachte - anders dan het geval was - wel had gehandeld? Er wordt hier geen omstandigheid weg gedacht, maar één bij verzonnen.  
       9 In de conclusie die ik vandaag neem in de zaak tegen medeverdachte [medeverdachte 3] beargumenteer ik deze zienswijze uitvoeriger. 
       10 Door de invlechting van de woorden "in de gegeven omstandigheden" krijgt het oordeel van de Hoge Raad een enigszins casuïstisch karakter. 
       11 Reden om aan de empirische component in het causaliteitsoordeel in het algemeen veel minder hoge eisen te stellen als het gaat om nalaten, is er denk ik niet, al zijn er wel verschillen die uit de aard der zaak voortvloeien. Vgl. E.M. Witjens, Strafrechtelijke causaliteit, Deventer: Kluwer 2011, p. 221 e.v..  
       12 Bewijsmiddel 8 en 17. 
       13 Pleitnota p. 20-22, overgelegd en voorgedragen ter terechtzitting van 18 november 2010 (proces-verbaal van de terechtzittingen in hoger beroep van 8, 16, 18 november en 2 december 2010, p. 11). 
       14 De reden daarvoor is mogelijk dat een vergelijkbaar verweer in de zaak tegen medeverdachte [medeverdachte 1] niet uitdrukkelijk als een bestrijding van de tenlastegelegde causaliteit is gepresenteerd.