ECLI: ECLI:NL:RBAMS:2023:4831

Titel: ECLI:NL:RBAMS:2023:4831 Rechtbank Amsterdam , 26-07-2023 / C/13/711193 / HA ZA 21-1078

Gerecht: Rechtbank Amsterdam

Datum uitspraak: 2023-07-26

Zaaknummer: C/13/711193 / HA ZA 21-1078

Proceduretype: Eerste aanleg - enkelvoudig

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBAMS:2023:4831

---

Tussenvonnis in zaak tussen ziekenhuis in Zaandam en Pharmafilter, leverancier van zuiveringssystemen voor ziekenhuizen rond uitbraak van bacterie.

vonnis 
     RECHTBANK AMSTERDAM 
     
     
       Afdeling privaatrecht 
     
     
     
     
     
       
         Vonnis in gevoegde zaken en in de vrijwaringszaak van 26 juli 2023 
       
     
     
     
       in de zaak met zaaknummer / rolnummer: C/13/711193 / HA ZA 21-1078 van 
     
     
     
       de stichting 
       
         STICHTING ZAANS MEDISCH CENTRUM , 
       gevestigd te Zaandam, 
       eiseres in conventie, 
       verweerster in reconventie, 
       advocaat mr. M.J.J. de Ridder te UTRECHT, 
     
     
     
       tegen 
     
     
     1. de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid 
     
       
         PHARMAFILTER NEDERLAND B.V. , 
       gevestigd te Amsterdam, 
     
     2. de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid 
     
       
         PHARMAFILTER B.V. , 
       gevestigd te Amsterdam, 
       gedaagden in conventie, 
       eiseressen in reconventie, 
       advocaat mr. S.L. Boersen te AMSTERDAM, 
     
     
     
       en in de zaak met zaaknummer / rolnummer C/13/722782 / HA ZA 22-740 van 
     
     
     
       de stichting 
       
         STICHTING ZAANS MEDISCH CENTRUM , 
       gevestigd te Zaandam, 
       eiseres, 
       advocaat mr. M.J.J. de Ridder te UTRECHT, 
     
     
     
       tegen 
     
     
     
       de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid 
       
         BAM BOUW EN TECHNIEK B.V. , 
       gevestigd te Bunnik, 
       gedaagde, 
       advocaat mr. A. Moret te AMSTERDAM, 
     
     
     
       en in de vrijwaringszaak met zaaknummer / rolnummer C/13/729617 / HA ZA 23-148 van 
     
     
     1. de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid 
     
       
         PHARMAFILTER NEDERLAND B.V. , 
       gevestigd te Amsterdam, 
     
     2. de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid 
     
       
         PHARMAFILTER B.V. , 
       gevestigd te Amsterdam, 
       eiseressen in conventie, 
       verweersters in (voorwaardelijke) reconventie, 
       advocaat mr. S.L. Boersen te AMSTERDAM, 
     
     
     
       tegen  
     
     
     
       de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid 
       
         BAM BOUW EN TECHNIEK B.V. , 
       gevestigd te Bunnik, 
       gedaagde in conventie, 
       eiseres in (voorwaardelijke) reconventie, 
       advocaat mr. A. Moret te AMSTERDAM. 
     
     
     
     
       Partijen zullen hierna ZMC, Pharmafilter (gedaagde sub 1 Pharmafilter Nederland) en BAM genoemd worden. 
     
     
   
   
     
       1 De procedure  
     in de zaak 21-1078 
     
       1.1. 
       Het verdere verloop van de procedure blijkt uit: 
       
         
           het incidentele vonnis van 19 oktober 2022, waarbij de onderhavige zaak is gevoegd met de zaak met zaaknummer / rolnummer C/13/777782 / HA ZA 22-740 
         
         
           het incidentele vonnis van 21 december 2022, waarbij het Pharmafilter is toegestaan BAM op te roepen in vrijwaring 
         
         
           de conclusie van antwoord tevens houdende eis in reconventie, met producties 
         
         
           het tussenvonnis van 22 februari 2023, waarbij een mondelinge behandeling is bepaald 
         
         
           de conclusie van antwoord in reconventie, met producties 
         
         
           de conclusie van dupliek (in conventie),  
         
         
           het proces-verbaal van de op 12 juni 2023 gehouden mondelinge behandeling, met de daarin genoemde processtukken 
         
         
           een brief en e-mail van 26 juni 2023 van mr. De Ridder met een reactie op het proces-verbaal.  
         
       
       
       
         
           in de zaak 22-740 
         
       
     
     
       1.2. 
       Het verdere verloop van de procedure blijkt uit: 
       
         
           de incidentele conclusie van 19 oktober 2022, waarbij de vordering tot voeging is afgewezen omdat in de zaak met zaaknummer / rolnummer C/13/711193 / HA ZA 21-1078 voeging is gelast met onderhavige zaak 
         
         
           de conclusie van antwoord, met producties 
         
         
           het tussenvonnis van 22 februari 2023, waarbij een mondelinge behandeling is bepaald  
         
         
           het proces-verbaal van de op 12 juni 2023 gehouden mondelinge behandeling, met de daarin genoemde processtukken 
         
         
           een brief en e-mail van 26 juni 2023 van mr. De Ridder met een reactie op het proces-verbaal 
         
         
           een e-mail van 5 juli 2023 van mr. Moret met een reactie op het proces-verbaal.  
         
       
       
       
         
           in de vrijwaringszaak 23-148 
         
       
     
     
       1.3. 
       Het verloop van de procedure blijkt uit: 
       
         
           de dagvaarding van 6 februari 2023, met producties 
         
         
           de conclusie van antwoord in vrijwaring in conventie, (voorwaardelijke) conclusie in eis in reconventie, met producties 
         
         
           de conclusie van antwoord in reconventie 
         
         
           het tussenvonnis van 24 mei 2023, waarbij een mondelinge behandeling is bepaald  
         
         
           het proces-verbaal van de op 12 juni 2023 gehouden mondelinge behandeling, met de daarin genoemde processtukken 
         
         
           een e-mail van 5 juli 2023 van mr. Moret met een reactie op het proces-verbaal.  
         
       
       
     
     
       1.4. 
       Ten slotte is vonnis bepaald in alle zaken. 
       
     
   
   
     
       2 De feiten in alle zaken 
     
       2.1. 
       Pharmafilter houdt zich bezig met de ontwikkeling en verkoop van een systeem voor afvalverwerking en afvalwaterzuivering in de zorgindustrie. 
       
     
     
       2.2. 
       ZMC is een instelling voor medisch-specialistische zorg in de zin van de Wet toelating zorginstellingen en exploiteert een algemeen regionaal stads- en streekziekenhuis. 
       
     
     
       2.3. 
       Onder de naam Pharmafilter brengt Pharmafilter een systeem op de markt (hierna: het Pharmafiltersysteem) dat onder meer bestaat uit een aantal kleine afvalvermalers, zogenaamde Tonto’s, die op de afdelingen van een ziekenhuis geplaatst kunnen worden. In de Tonto’s wordt ziekenhuisafval vermalen, dat vervolgens gezamenlijk met het afvalwater van een ziekenhuis via het ziekenhuisriool wordt vervoerd naar een speciale op het ziekenhuisterrein geplaatste zuiveringsinstallatie. In deze installatie wordt voornoemd afval vervolgens vergist of ontsmet, waardoor medicijnresten en andere vervuilingen niet meer bij de algemene afvalwaterzuivering kunnen komen en het milieu wordt ontlast. Het gezuiverde water, ook wel gerecycled water, proceswater of grijswater genoemd, kan hergebruikt worden, bijvoorbeeld als spoelwater voor de toiletten. Het Pharmafiltersysteem heeft meerdere innovatieprijzen gewonnen en wordt sinds 2012 in diverse ziekenhuizen gebruikt. 
       
     
     
       2.4. 
       In de jaren 2014/2015 is ZMC gestart met de ontwikkeling van nieuwbouw. ZMC heeft BAM daartoe als bouwer in de arm genomen. Onderdeel van deze nieuwbouw was het Pharmafiltersysteem.  
       
     
     
       2.5. 
       
         In de bijlage ‘Vragen/actielijst Pharmafilter, Notitie IBL d.d. 24-02-2014’ bij de  
         e-mail van 24 februari 2014 heeft BAM aan ZMC, Pharmafilter en Arcadis bericht, voor zover hier relevant: 
       
       
       
         
           “(…)  
           Opstelplaats Tonto’s 
           . 
         
         
           a. Hoeveel Tonto’s worden er geplaatst, en op welke locatie’s? In elke spoelruimte en in elk milieustation? In relatie tot de plaats en aantallen Tonto’s moet het tracé van de rioleringen worden bezien op de haalbaarheid van een afschot van 1/150 tot maximaal 1/50. Dit mede in relatie tot de hoogte van het verlaagde plafond en/of het aantal nog op te geven aanvullend benodigde schachten. (…)” 
         
       
       
     
     
       2.6. 
       Bij e-mail van 27 augustus 2014 heeft Pharmafilter onder meer een verklaring van  NEN normsubcommissie 349 165 21 (van 28 mei 2013) aan ZMC en BAM toegezonden. In die verklaring wordt geconcludeerd dat de gebouwriolering in het Pharmafilterconcept goed kan functioneren als voldaan wordt aan de eisen die het Bouwbesluit 2012 stelt aan de gebouwriolering voor huishoudelijk afvalwater, de bepalingsmethoden gegeven in NEN 3215 en aan een vijftal in die verklaring genoemde aanvullende voorwaarden.  
       
     
     
       2.7. 
       Op 2 december 2015 hebben Pharmafilter en ZMC de overeenkomst van Koop & Aanneming, Escrow en Beheer & Onderhoud (hierna: de overeenkomst) gesloten, ten behoeve van de installatie van het Pharmafiltersysteem in de nieuwbouw van ZMC. De overeenkomst luidt, voor zover hier relevant: 
       
       
         
           “(…) 11.  
           Bouwkundige voorzieningen 
         
       
     
     
       11.1 
       
         
           ZMC staat er voor in dat voor de geplande aanvangsdatum de volgende bouwkundige voorzieningen zijn getroffen zowel voorafgaand als tijdens de Uitvoeringsfase en omvatten zoals onderstaand beschreven per punt: (…) 
         
         
           II. het gereedmaken van de (interne en externe) rioleringssystemen op de Locatie voor aansluiting op het Pharmafilter-systeem, inclusief grijswatersysteem en het aan- respectievelijk verleggen van riool- en energieleidingen in overleg en afstemming met de BAM (…)  
         
         
           17.  
           Verplichtingen en garanties Pharmafilter – Levensduur 20 jaar 
         
       
     
     
       17.1 
       
         Pharmafilter draagt zorg voor de vereiste kwaliteit van de Pharmafilter-installatie, de pompput, de vermalers/ Tonto’s, het Pharmafilter-systeem (met uitzondering van de riolering) en de door haar te leveren diensten, leveringen en werken (…) 
       
     
     
       17.4 
       
          Pharmafilter  verstrekt ten aanzien van de goede werking van de Pharmafilter-installatie de volgende garanties: 
         
           Pharmafilter staat bij afronding van de Ingebruiknamefase garant voor de deugdelijke werking van het Pharmafilter-systeem, een en ander met inachtneming van de voorwaarden van de Overeenkomst. Met de term ‘deugdelijke werking’ wordt bedoeld, uitgaande van de kwantiteit en samenstelling van het Afval als beschreven in: 
         
         
           I. verwerking van Afval in de Vermalers op de afdelingen; 
         
         
           II. transport van dit Afval via het bestaande rioolstelsel, aangepast volgens de specificaties genoemd in Datablad Tonto 3; (...) 
         
       
     
     
       17.5 
       
         Ten aanzien van de Vermalers garandeert Pharmafilter aan ZMC dat de door haar geselecteerde en geleverde modellen en types geschikt zijn om te worden aangesloten op het Pharmafilter-systeem ter ondersteuning van de goede werking ervan (…) 
       
     
     
       17.7 
       
         
           Pharmafilter is niet aansprakelijk uit hoofde van enige garantie of enig gebrek in de uitvoering van het Werk voor zover deze het gevolg is van of samenhangt met: 
         
         
           I. onjuist gebruik, onder andere beschreven in artikel 33 lid 5 en Bijlage 2, van het Pharmafilter-systeem of enig onderdeel daarvan; 
         
         
           II. niet correcte, niet tijdige naleving van verplichtingen van ZMC uit hoofde van deze Overeenkomst. (…)  
         
       
     
     
       17.10 
       
         
           Pharmafilter zal uit hoofde van de Overeenkomst handleidingen en instructies ten aanzien van de Pharmafilter-installatie ter beschikking stellen aan ZMC. ZMC is gehouden te bewerkstelligen dat de daarin opgenomen instructies te allen tijde worden opgevolgd en ervoor zorg te dragen dat alle personeel en andere personen die van het Pharmafilter-systeem gebruik maken de instructie ontvangen en naleven. (…) 
         
         
           18.  
           Verplichtingen ZMC 
         
       
     
     
       18.7 
       
         
           ZMC is verplicht om gedurende 20 jaar: 
         
         
           I. het Pharmafilter-systeem vanaf Oplevering in stand te houden (…); 
         
         
           II. het Beheer en Onderhoud gedurende 20 jaar uitsluitend bij Pharmafilter of door haar aangewezen gekwalificeerde derden onder te brengen conform de bepalingen in hoofdstuk III Beheer- en Onderhoud. (…) 
         
       
     
     
       18.9 
       
         
           ZMC staat ervoor in dat er geen ander afval of andere stoffen in de Pharmafilter-installatie worden gebracht dan die zijn omschreven in de bij deze Overeenkomst behorende Bijlage 2 (Afval).  
         
         
           22.  
           Tekortkomingen Pharmafilter 
         
       
     
     
       22.1 
       
         
           Ingeval Pharmafilter een op hem rustende verplichtingen uit hoofde van de Overeenkomst niet nakomt en ZMC nakoming verlangt, dient ingebrekestelling door ZMC schriftelijk te geschieden onder opgaaf van relevante gronden, feiten en omstandigheden en zal ZMC Pharmafilter een redelijke termijn stellen om alsnog zijn verplichtingen na te komen. (…) 
         
         
           30.  
           Verzekeringen 
         
       
     
     
       30.1 
       
         
           Pharmafilter heeft zich afdoende verzekerd voor de realisatie van het Werk middels de CAR-verzekering. Daarnaast heeft Pharmafilter zich voor de wettelijke aansprakelijkheid uit hoofde van de Overeenkomst afdoende verzekerd middels de Aansprakelijkheidsverzekering.  
         
         
           (…)30.2 Voor vergoeding komt niet in aanmerking (…) 
         
         
           II. schade die is ontstaan door de bestaande afvoer- en rioleringswerken waarop de Pharmafilter-installatie en/de Vermalers zijn aangesloten.  
         
         
           Het is aan ZMC om zich afdoende te verzekeren. (…)  
         
       
       
         31.  
         Beheer en Onderhoud – Duur van 20 jaar  
       
       
         (…) 31.2 Voor de goede werking van de Pharmafilter-installatie en de vermalers/Tonto’s is de juiste afstemming en aansluiting op riolering conform Bijlage 1 en de combinatie met de daarop aangesloten Vermalers essentieel. (…)  
       
       
         33.  
         Beheer & Onderhoud vermalers/Tonto’s – gebruiksgarantie 
       
       
         (…) 33.3 Pharmafilter garandeert de technische, deugdelijke werking van de Vermalers voor minimaal 20 (…) jaar. (…) 
       
     
     
       33.5 
       
         Het 2de lijns storings onderhoud als gevolg van gebruikersfouten valt buiten het all-in onderhoud van de Vermalers. Onder gebruikersfouten wordt verstaan ondeskundig en/of onjuist gebruik dat duidelijk ingaat tegen de gebruiksinstructies, oneigenlijk gebruik, foutieve plaatsing of foutieve aansluiting door anderen dan Pharmafilter, onderbreking van stroom- of watertoevoer, en verstoppingen in het riool waarop de Vermaler is aangesloten. (…)” 
       
       
       
         Bijlage ‘Tonto 3 aansluitingen & transport’ bij de overeenkomst luidt, voor zover hier relevant: 
       
       
       
         
           “ 
           Aansluitingen 
         
         
           Riool aansluiting (A)	110 mm buitendiameter, afschot minimaal 1/200 en maximaal 1/50  
         
         
           Koud water (B)	Wasmachinekraan G3/4” buitendraad, waterdruk min. 0,15 Mpa bij ca. 10 Ltr/Min. (…)”  
         
       
       
       
         Bijlage 2 ‘Afval’ bij de overeenkomst luidt, voor zover hier relevant: 
       
       
       
         
           “Het Pharmafilter-systeem verwerkt in ieder geval de volgende afvalstromen: (...) 
         
       
       
         2. Vast afval van onder andere de zorgafdelingen: 
       
       
         - Single-use producten van bioplastics (...) 
       
       
         - Conventioneel restafval 
       
       
         - Keukenafval (swill) 
       
       
         - Specifiek ziekenhuisafval (SZA) 
       
       
         Onder meer: 
       
       
         - Verband (…) 
       
       
         - Naalden (…) 
       
       
         - Ampullen (...) 
       
       
         - Redondrains met bloed en wondvocht 
       
       
         - Placenta’s 
       
       
         - Infuussystemen met chemoresten 
       
       
         Het Pharmafilter-systeem verwerkt in elk geval niet: 
       
       
         
           
             Klein chemisch afval 
           
         
         
           
             Radioactief materiaal 
           
         
         
           
             Bouwafval 
           
         
         
           
             Glas/porselein (...) 
           
         
         
           
             Kantoorpapier, tijdschriften, kranten en karton 
           
         
         
           
             Metaal (..) 
           
         
         
           
             Electroschroot, mediadragers 
           
         
         
           
             Wit- en bruingoed 
           
         
         
           
             Grof vuil (...)” 
           
         
       
       
     
     
       2.8. 
       ZMC heeft de overeenkomst met BAM vervolgens gewijzigd via een aan BAM gericht voorstel tot wijziging van 2 december 2015 (VTW-017B), waarin staat, voor zover hier relevant: 
       
       
         
           “(...) BAM houdt geen rekening met extra slijtage rioleringssysteem en/of extra kosten in verband met het onjuiste gebruik of niet functioneren van het vermalingsproces van de Tonto’s waardoor verstoppingen kunnen ontstaan. 
           
           ZMC en Pharmafilter isverantwoordelijk voor de kwaliteit het vermalen afval (pulp) wat geschikt dient te zijn om d.m.v. een standaard drukloos vuilwaterriool- en beluchtingssysteem (VWA) af te voeren. BAM levert dus een standaard vrijverval VWA leidingsysteem ontworpen volgens de NTR geschikt voor afvoer van conventionele fecaliën bestaande uit PE leidingen waarbij de leidingdelen middels spiegellassen en moffen met elkaar verbonden zijn. De afschot van het VWA leidingsysteem zal afhankelijk van de locatie en beschikbare ruimte minimaal ca. 1:200 bedragen. (...)” 
         
       
       
     
     
       2.9. 
       Op 17 augustus 2016 heeft een risico-inventarisatie plaatsgevonden met vertegenwoordigers van Pharmafilter, ZMC, BAM en het Reinier de Graaf Gasthuis (RdGG). In het RdGG was toen al een Pharmafiltersysteem in werking.  Het van dat overleg opgemaakte verslag, met aanvullingen van 5 oktober 2016 naar aanleiding van een aanvullend overleg tussen voornoemde partijen, luidt, voor zover hier relevant: 
       
       
         
           “(...) De gevolgen bij eventuele verstoppingen in de riolering (als gevolg van het Pharmafiltersysteem) of bij uitval van het systeem voor de bedrijfsvoering van het ziekenhuis kunnen groot zijn, daarom is in het Alliantiebestuur besloten dat er een risico-inventarisatie van de gehele installatie uitgevoerd moet worden. (…)  
         
         
           ‘Voorkomen is beter dan genezen’ 
         
         
           De GEVOLGEN van een verstopping in het systeem zijn groot. Het RISICO voor de bedrijfsvoering van het ziekenhuis is daarmee ook (relatief) groot. De beheersmaatregelen zullen daarom voornamelijk betrekking hebben op het voorkomen van de KANS op verstoppingen. (...) 
         
         
           Hieronder volgen de bevindingen van RdGG puntsgewijs, per punt is aangegeven welk advies voor het ZMC besproken is. Het ZMC dient per advies zelf te besluiten of zij dat zullen implementeren in het ingebruikname plan. Vanzelfsprekend adviseren BAM en Pharmafilter om deze adviezen van RdGG op te volgen, omdat daarmee de kans op verstoppingen verkleint. 
         
         
           (...)  
           
           Advies RdGG om na in gebruikname Tonto’s gefaseerd in gebruik te nemen, om problemen te kunnen analyseren en medewerkers bewust te trainen. In deze periode worden Tonto’s alleen gebruikt voor het legen van urinaals en fecaliën. (...) 
           
           Uitgangspunt ZMC en Pharmafilter is direct live te gaan met in gebruik name Tonto’s en dus geen gefaseerde in gebruik name toe te passen. (...) 
         
       
       
         - Het rioleringssysteem (rb, in het RdGG) bleek op punten niet conform de NEN aangelegd te zijn. 1:200 is de ondergrens, het leidingnet kwam daar soms onder. BAM heeft het gehele leidingnet zelf nagelopen en geeft aan dat het binnen de grenzen van de NEN is aangelegd. Het hele rioolstelsel (van Tonto’s tot de aansluitingen buiten de gevel) is geïnventariseerd en beoordeeld (...) (toev. ZMC) Nav deze inventarisatie zijn bevindingen en aanbevelingen voor het rioolstelsel benoemd. ZMC heeft BAM gevraagd een aanbeveling te doen voor het aanpassen van de benoemde aanbevelingen. Daar waar twijfel over de juiste aanleg bestaat zal BAM eea controleren en waar nodig zelf aanpassen. 
       
       
         - Bij het gefaseerd in gebruik nemen van het systeem is per verstopping een analyse gemaakt van de verstopping. Hieruit is gebleken dat een combinatie van factoren er toe bij kan dragen dat een systeem dat conform de eisen is aangelegd toch kan leiden tot verstoppingen. Ter lering zijn de onderstaande situaties uit RdGG besproken: 
       
       
         - Veel richtingsveranderingen (bochten) tussen de Tonto en de schacht verlagen de stromingssnelheid waardoor pulp langer achterblijft. Advies om in deze situaties stromende bochten toe te passen. (...) 
       
       
         - Stuiklassen (met name in bochten) kunnen leiden tot afzetting van pulp, bij toepassing van elektrolasmoffen wordt dit probleem voorkomen. Advies om dat te doen, waar risico ingeschat wordt. (toev. ZMC) Bij de gevraagde aanpassingen van het rioolstelsel wordt hier rekening mee gehouden. Daar waar het stelsel is gerealiseerd is dit niet meer mogelijk. 
       
       
         - Wanneer er weinig andere watervoerende componenten zijn aangesloten op de riolering kan pulp droog komen te staan. Het lage waterverbruik van de toiletten tegenwoordig draagt daar ook niet aan bij. (...) Advies om het waterverbruik per spoeling bij toiletten waar ook Tonto’s op uitkomen te verhogen waar mogelijk (7-9 lit/spoeling ipv 6 lit/spoeling) (toev. ZMC) Pharmafilter zal waterspoeling Tonto’s inregelen op gevraagde waterhoeveelheid. Het betreft grijswater (spoeling toiletten en Tonto’s ) derhalve is er geen milieubezwaar om watergebruik toiletten te verhogen (...) 
       
       
         Afspraken: 
       
       
         - Partijen beoordelen gezamenlijk het ontwerp van het leidingstelsel in het ZMC op basis van de bovenstaande ervaringen. Daar kunnen voorstellen uit komen om voor de ingebruikname nog aanpassingen aan het leidingwerk te doen. Maar het is ook mogelijk om deze analyse achter de hand te houden, zodat wanneer er verstoppingen ontstaan er snel bepaald kan worden wat de mogelijke oorzaak is. Een aanpassing dient dan eventueel achteraf gedaan te worden. De keuze voor een van beide opties is afhankelijk van de inschatting dat de verstopping zich voor kan doen en de mogelijke gevolgen. (...)” 
       
       
     
     
       2.10. 
       ZMC heeft het Pharmafiltersysteem op 28 januari 2017 in gebruik genomen. 
       
     
     
       2.11. 
       Vanaf begin 2017 tot december 2017 heeft zich een groot aantal verstoppingen voorgedaan in ZMC. 
       
     
     
       2.12. 
       Bij e-mail van 6 maart 2017 heeft BAM aan Pharmafilter en ZMC bericht, voor zover hier relevant:  
       
       
         
           “(...) Na ingebruikname van de nieuwbouw, zijn zowel BAM als diverse afdelingen van ZMC geconfronteerd met storingen aan Tonto’s en diverse verstoppingen in het riolering/leidingenstelsel. De oorzaak van de storingen en verstoppingen kunnen worden geclassificeerd als enerzijds technisch en anderzijds functioneel. De problematiek is vanuit BAM diverse keren bij het ZMC geadresseerd, met de aankondiging dat een oplossing hoge prioriteit behoeft. (...) 
         
         
           Technische analyse 
         
       
       
         - Frequentie van storingen is 1 tot 3 per dag; (…) 
       
       
         - Bij verhelpen verstoppingen nog diverse knelpunten (haakse bochten, 90 graden i.p.v. 45 graden) aangetroffen;  
       
       
         - Nog geen waterbegrenzing aangebracht op de installaties m.b.t. ‘flushen’; 
       
       
         - Nog geen grijswatervoorziening aanwezig; 
       
       
         - Onduidelijkheid m.b.t. juiste afstelling doorspoeling en afstelling van vermalingsysteem Tonto-systeem. 
       
       
         
           Functionele analyse 
         
         
           -Bij doorspoelen leiding geconfronteerd met hoog aantal ‘washandjes zonder water’, aanname dat deze in de urinoirs zijn gedeponeerd; 
         
       
       
         - Bij doorspoelen leiding geconfronteerd met hoog aantal Sanitaire supplies welke niet oplosbaar zijn; 
       
       
         - Onduidelijkheid bij eindgebruikers omtrent het gebruik van de Tonto’s. (...)” 
       
       
     
     
       2.13. 
       In het verslag van het directieoverleg van 17 maart 2017 tussen ZMC, BAM en Pharmafilter over de verstoppingen in de riolering en het functioneren van de Tonto’s staat, voor zover hier relevant:  
       
       
         
           “(...)  
           Riolering; 
         
         
           BAM heeft het aangelegde rioolstelsel beoordeeld op risico’s voor verstoppingen. 
         
         
           Bij een aantal posities zijn reeds aanpassingen doorgevoerd, deze worden door middel van een afwijking vastgelegd. De verbetervoorstellen voor de HCK en Dialyse zijn d.m.v. een modificatie door BAM aangeboden aan ZMC en onder bepaalde voorwaarden door ZMC opgedragen. Uitvoering HCK wordt vandaag afgerond. De uitvoering van de Dialyse loopt tot eind week 12. Naast deze modificatie voert BAM nog diverse verbeteringen door (spoelwater dialyse via standleiding HCK, afvoeren meubels dialyse worden apart afgevoerd en opnemen overstortvoorzieningen in de kruipruimte). Ook deze aanpassingen worden door BAM d.m.v. een afwijking vastgelegd. (...) 
         
         
           Waterdruk;  
         
         
           Er zijn door Pharmafilter gecertificeerde reduceerringen op de tonto’s geplaatst. Daardoor is de vraag van de tonto’s niet meer dan 12l per minuut. (…) 
         
         
           Vanaf volgende week (week 12) wordt dagelijks een log bijgehouden van het functioneren (aantal spoelingen, storingen, gelijktijdigheid?, etc.) van de Tonto’s (actie Pharmafilter). 
         
         
           Op basis van deze log registratie worden de berekening (mede in relatie tot de gelijktijdigheid) opnieuw beoordeeld (actie BAM en Pharmafilter), welke uitgangspunten zijn door Pharmafilter meegegeven en waar is door BAM mee gerekend. Er lijkt een verschil in de uitgangspunten te zijn (actie BAM en Pharmafilter).  
         
         
           Maandag 20 maart a.s. kan het grijswater uit de fabriek van Pharmafilter worden toegepast voor het voeden van het grijswaternet. Dan komt er meer water (10 i.p.v. 5m3/uur) t.b.v. het grijswaternet beschikbaar. 
         
         
           De waterdruk op de OK / CSA (3 tonto’s die vrijwel continue gebruikt worden) geeft problemen met het gebruik van de tonto’s (gelijktijdigheid). Nadat de data verbinding van de tonto’s gerealiseerd is kan het functioneren worden geanalyseerd. Na deze analyse een gezamenlijk verbetervoorstel doen (…)  
         
         
           Aandachtspunten; 
         
         
           (...) Indien de uitvoering of berekeningen van de riolering en/of het grijswaternet niet overeenkomen met de eisen of uitgangspunten zal BAM dat voor haar rekening herstellen. (…)” 
         
       
       
     
     
       2.14. 
       In het verslag van het directieoverleg tussen ZMC, Pharmafilter en BAM van 2 mei 2017 staat, voor zover hier relevant: 
       
       
         
           “(…) De waterdruk op de OK / CSA (3 tonto’s die vrijwel continue gebruikt worden) geeft problemen met het gebruik van de tonto’s (grijswaterstelsel kan vraag niet aan). BAM en Pharmafilter onderzoeken de mogelijkheid om hier de watertoevoer te verbeteren. (…)” 
         
       
       
     
     
       2.15. 
       BAM heeft een memo van 24 oktober 2017 aan ZMC en Pharmafilter toegezonden met als onderwerp ‘Aanpassingen en beheersmaatregelen PharmaFilter problematiek’. In de memo is het totaal aantal storingen van de apparatuur per type oorzaak als volgt vermeld: 253 (apparaatgebonden), 131 (gebouwgebonden) en 61 (gebruikersgebonden, zijnde 13,7%). Verder staat in de memo, voor zover hier relevant: 
       
       
         
           “(…)  
           5.1. Plaatsen van apparatuur rechtstreeks op standleidingen 
         
         
           (….) het hoge aantal storingen waarschijnlijk wordt veroorzaakt doordat de apparatuur welke op de 3e en 4e etage staat geplaatst, is aangesloten op een ongeschikt deel van het riool-tracé. Het tracé kent hier namelijk een te kleine diameter en/of kent teveel 45 en 90 graden bochten. (…)  
         
       
     
     
       5.2. 
       
         
           Verplaatsen van de waterniveau sensor in de grijswater breektank 
         
         
           (…) Gebleken is dat de waterniveau sensor in de breektank erg laag is geplaatst. Dit betekent dat de breektank, met een capaciteit van 1500 m³, pas wordt bijgevuld als het niveau van grijswater erg laag staat. Hierdoor is de kans groot dat er onvoldoende grijswater beschikbaar is om aan de PharmaFilter apparatuur te leveren. Hierdoor ontstaan apparaat- en gebouw gebonden storingen met lekkages en verstoppingen als gevolg. (…) 
         
       
     
     
       5.3. 
       
         
           Verhogen druk van hydrofoor  
         
         
           Een hydrofoor regelt de druk van toevoer en levering van grijswater uit de breektank door een waterleiding omhoog naar de verschillende etages waar apparatuur staat geplaatst. De data analyse toont aan dat op de 3e en 4e etage met hoge frequentie storingen voorkomen waarvan het ontbreken van water toevoer de oorzaak is.  
         
         
           Door de druk van de hydrofoor te verhogen, ontstaat er een snellere; constante en stabiele levering van grijswater uit de breektank over alle afdelingen. BAM FM verwacht dat hierdoor het aantal storingen op gebouw gebonden niveau sterk reduceert. (…) 
         
       
     
     
       5.4. 
       
         
           Uitbreiden watercapaciteit t.b.v. vergroten aantal liters bij flush 
         
         
           Naast het stabiel maken van de levering van het grijswater uit de breektank richting de apparatuur, beveelt BAM FM tevens aan om een extra breektank te plaatsen op de etages 3 en 4. Dit zorgt voor een reserve voorraad grijswater op deze afdelingen, waardoor naast het verkrijgen van een stabiele levering van grijswater tevens het aantal ingestelde liters per flush kan worden verhoogd. Dit zorgt voor meer doorstroom van het water in het riool-tracé zodat ‘beverdammen’ worden voorkomen. (…) 
         
       
     
     
       5.6. 
       
         
           Instructies aan afdelingen 
         
         
           (…) BAM FM raadt tevens aan per direct te stoppen met het toestaan van het inwerpen van metalen, ijzer, blikken conserven en Vernagel producten (absorberend materiaal), ondanks toezegging van PharmaFilter dat dit mogelijk zou zijn. Inspectie van het tracé, en advies van riolering experts leert anders. (…)” 
         
       
       
     
     
       2.16. 
       Bij e-mail van 22 december 2017 heeft ZMC aan onder meer Pharmafilter bericht, voor zover hier relevant: 
       
       
         
           “(…) 1. Casus incident 
         
       
       
         a. 16/12: Grote verstopping geweest op het tracé vanuit de dialyse afdeling. Gevolgen waren dat de gang vol vuilwater stond overlopende naar het Atrium. (...) 
       
       
         2. Evaluatie incident 
       
       
         a. ER en RG bevestigen dat het trace een bekend probleem en er modificaties zijn uitgevoerd nav een eerder incident in maart ’17. Beiden stellen vast dat de modificatie van de positie van twee 45 bochten niet is uitgevoerd. Onduidelijk of dit wel of niet in opdracht is gegeven. Het tracé bleek bij ontstopping over een lengte van ca. 8 meter verstopt te zijn met materiaal. Onduidelijk is of het verval van deze leiding nog in orde is en een rol heeft gehad in de verstopping. (...) 
       
       
         Besluiten 
       
       
         1. Eind januari zal RHDHV hun analyse aanleveren van de risico elementen binnen het huidige ontwerp van het binnenriool. (...)” 
       
       
     
     
       2.17. 
       Vanaf medio december 2017 is het aantal verstoppingen binnen ZMC teruggebracht tot een normaal aantal. 
       
     
     
       2.18. 
       In februari 2018 is het ZMC geconfronteerd met een uitbraak (hierna: de uitbraak) van de multiresistente  Citrobacter freundii  (NDM-5) bacterie (hierna: de (NDM) bacterie). ZMC heeft in april 2018 publiekelijk melding gedaan van de uitbraak. 
       
     
     
       2.19. 
       Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieumelding (RIVM), de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en het Signaleringsoverleg Zorginfecties en Antimicrobiële Resistentie (SO-ZI/AMR) hebben toezicht gehouden op de aanpak van de uitbraak. 
       
     
     
       2.20. 
       Vanaf april 2018 heeft een expertteam bestaande uit medewerkers van ZMC en externe deskundigen op het gebied van microbiologie en infectiepreventie (hierna: het expertteam) ZMC geadviseerd over de beteugeling van de uitbraak. 
       
     
     
       2.21. 
       Op advies van het expertteam is ZMC op 22 mei 2018 gestart met het tijdelijk buiten gebruik stellen van de Tonto’s. De laatste Tonto is op 4 juni 2018 buiten gebruik gesteld.  
       
     
     
       2.22. 
       Arcadis heeft op 14 augustus 2019 het rapport Toetsing gebouwriolering aan normen (Toetsing aan NEN3215/NTR3216 en aan ontwerpeisen Pharmafilter) uitgebracht. De inhoud van dit rapport zal voor zover relevant in de rechtsoverwegingen worden weergegeven.  
       
     
     
       2.23. 
       Het expertteam heeft in een memo aan het ZMC 10 september 2019 conform haar opdracht advies uitgebracht omtrent maatregelen die zouden moeten worden genomen om de bacterie-uitbraak onder controle te houden en nieuwe uitbraak te voorkomen. In de  memo is onder meer het volgende opgenomen: 
       
       
         
           “(...)  
           Aanleiding 
         
         
           In het ZMC bestaan sinds februari 2018 een uitbraak met een resistente bacterie (...) In het kader van outbreakmanagement zijn vele maatregelen genomen. (...) Het nemen van de gebruikelijke maatregelen bij deze uitbraak leidde niet tot een halt. Pas na het afkoppelen van de Tonto’s, het stoppen van het doorspoelen van toiletten met grijs water en het verwijderen van NDM-positieve toiletpotten, komt de uitbraak tot stilstand en worden er geen nieuw NDM-positieve patiënten aangetroffen. (...) 
         
         
           Stoppen met Tonto-gebruik 
         
         
           A. Het expertteam heeft omgevingsonderzoek gedaan naar de aanwezigheid van de uitbraakstam in Tonto’s toiletten en riolering. 
         
       
       
         - De Tonto’s bleken in de beladingskamer en toegangsopening bij herhaling gecontamineerd met de uitbraakstam en andere NDM-5 dragende micro-organismen. 
       
       
         - Vanaf in gebruik name van het nieuwe ziekenhuis traden vele verstoppingen en overstromingen van de riolering op. Geconstateerd is dat dit in direct verband stond met de ophoping van Tonto-afval. Microbiologische kweken van het riool en de rioolinhoud bevatten de uitbraakstam (...). Het is daarom aannemelijk dat overstromingen vanuit het riool een risico op verspreiding van de uitbraakstam in het ziekenhuis zijn. (...) 
       
       
         
           Gelet op het risico van verstoppingen en overstromingen in relatie tot het outbreakmanagement, heeft het expertteam aan het ZMC geadviseerd de Tonto’s buiten gebruik te stellen. Het ZMC heeft dat advies opgevolgd. Vanaf begin juni 2018 zijn de Tonto’s buiten gebruik gesteld. Dit heeft er toe geleid dat verstoppingen en overstromingen (met Tonto-afval) zich niet meer hebben voorgedaan. Verstoppingen en overstromingen die zich nu nog voordoen betreffen in het algemeen een incidenteel verstopte toilet, zoals zich dat in ieder ziekenhuis voordoet. 
         
         
           B. Het expertteam heeft het ZMC geadviseerd onderzoek te laten uitvoeren naar de uitvoering en de stand van zaken binnen de riolering (Arcadis 2019). 
         
         
           (...) Uit het onderzoek blijkt dat de riolering in het algemeen voldoet aan het vigerend normkader. Ook blijkt dat het rioleringssysteem een belangrijke factor is, indien er via het riool Tonto-afval/pulpresten worden doorgespoeld. In de riolering zijn (ruim een jaar na staken Tonto’s gebruik) nog frequent ophopingen van Tonto-materiaal aangetroffen. Ook blijkt het ontluchtingssysteem van de riolering op zeer veel plekken verstopt te zijn met door hoge druk in de luchtleidingen geperste Tonto-afval. Naar aanleiding van de uitkomsten van dit onderzoek heeft de expertgroep geadviseerd aan het ZMC om te stoppen met Tonto-gebruik, vanwege het grote risico dat het gebruik van de Tonto ook verstoppingen oplevert. 
         
         
           C. Het expertteam heeft zich ook gebogen over de vraag of de Tonto’s (model V3) voldoen aan het vigerende normkader uit oogpunt van infectiepreventie en of er een verhoogd risico is bij niet voldoen aan deze normen. 
         
         
           Het expertteam heeft geconstateerd dat de Tonto’s (model V3), die binnen het ZMC waren geplaatst, niet voldoen aan het normkader en dat de afwijkingen zodanig zijn dat er een verhoogd risico is op het gebied van infectiepreventie bij het gebruik van de Tonto. Het expertteam heeft geadviseerd om definitief te stoppen met het gebruik van de Tonto’s (model V3) en deze niet terug te plaatsen. 
         
         
           Stoppen met gebruik van grijs water 
         
         
           D. Het expertteam heeft het ZMC geadviseerd onderzoek te laten uitvoeren naar het grijze water (KWR, 2019); met die grijze water werden toiletten en Tonto’s doorgespoeld. Uit voorzorg heeft het ZMC het grijze water afgekoppeld en is gebruik gaan maken van leidingwater. Het onderzoek naar de eigenschappen van het grijze water laat zien dat de groeipotentie van bacteriën in het grijze water hoger ligt dan bij leidingwater. Dit zou de opvallende aanwezigheid van biofilm in riolering kunnen verklaren. Het expertteam is van mening dat het gebruik van grijs water voor doorspoelen van toiletten in het ZMC in potentie een verhoogd risico is. Door het expertteam is (mede op basis van de aanbevelingen van KWR) aan het ZMC geadviseerd om definitief te stoppen met het gebruik van grijs water voor het doorspoelen van toiletten. 
         
         
           Advies aan ZMC 
         
         
           Binnen de outbreakmanagement structuur in het ZMC adviseert het expertteam het BTW. Alle bovenstaande onderzoeksresultaten zijn uitvoerig besproken binnen het BT van het ZMC. Het expertteam adviseert ZMC: 
         
       
       
         
           
             om definitief te stoppen met het gebruik van Tonto’s . 
           
         
         
           
             om definitief te stoppen met het doorspoelen van toiletten met grijs water.” 
           
         
       
       
     
     
       2.24. 
       Bij e-mail van 17 september 2019, met als onderwerp ‘URGENT. Geruchten en problemen om in contact te komen’ heeft Pharmafilter aan ZMC bericht, voor zover hier relevant:  
       
       
         
           “(...) De laatste paar weken zijn ons uit meerdere hoeken geluiden ter ore gekomen over de rioleringsproblemen in het ZMC en een onderzoek van Arcadis daarnaar. (..) Er zou nog steeds naar de Tonto’s worden gewezen als oorzaak van de uitbraak terwijl deze al een jaar niet meer aanwezig zijn. Zelfs wordt er bij de BAM gefluisterd dat ZMC zou gaan stoppen met Pharmafilter. 
         
         
           Blijkbaar wordt er gepraat met derden maar niet met ons. Pogingen om via de reguliere lijn hierover in contact te komen zijn niet gelukt. 
         
         
           Het bevreemdt ons dat wij over de rioleringsproblemen nog niet zijn gehoord, noch door Arcadis in de onderzoeksfase, noch door u. Als (contract-) partners mogen wij er op rekenen dat het principe van hoor en wederhoor wordt gevolgd en dat de belangen die wij als onderneming bij het onderzoek en de berichtgeving daarover hebben worden gerespecteerd. (...) Ik dring er bij u op aan om op de kortst mogelijke termijn een overleg met ons te hebben over de stand van zaken. Tevens vraag ik u om intussen geen uitlatingen in het publiek of in de ziekenhuiswereld te doen over Pharmafilter of haar producten alvorens wij de kans hebben gehad om u daarop een weerwoord te geven. (...)” 
         
       
       
     
     
       2.25. 
       Mede naar aanleiding van dan wel op basis van de onder 2.20 tot en met 2.23 genoemde documenten heeft ZMC op 18 september 2019 het volgende persbericht (hierna: het bericht) op haar website geplaatst: 
       
       
         
           “(...)  
           Maatregelen tegen NDM-bacterie in het Zaans Medisch Centrum (ZMC) 
         
         
           Vanaf begin 2018 is in het ZMC bij 39 patiënten een antibioticaresistente NDM-darmbacterie aangetroffen. Er zijn direct maatregelen genomen om verdere verspreiding tegen te gaan. Dit beleid wordt nauwgezet afgestemd met een landelijk team van externe deskundigen op het gebied van infectiepreventie (Expertteam). In mei 2019 is helaas een patiënt overleden, waarbij niet uit te sluiten is dat deze bacterie een rol heeft gespeeld. 
         
         
           Nu neemt het ZMC een ingrijpende maatregel om deze bacterie definitief de kop in te kunnen drukken. Het ZMC gaat zijn systeem van afvalverwerking volledig veranderen. Uit de vele externe onderzoeken die het ZMC heeft laten uitvoeren, blijkt dat het pulp dat bij de afvalverwerking door de riolering gaat tot verstoppingen in de riolering heeft geleid, waardoor er een groter risico is op verspreiding van de bacterie. Daarnaast blijkt uit extern onderzoek dat bacteriën mogelijk sneller kunnen groeien in een systeem waarbij gerecycled water in plaats van normaal leidingwater wordt gebruikt voor toiletspoeling. Het ZMC heeft nu op basis van deze bevindingen en onafhankelijke onderzoeksrapporten besloten om definitief hierop over te stappen. (...) 
         
         
           Onderzoek 
         
         
           In samenspraak met het Expertteam is voortdurend en diepgaand onderzoek gedaan naar oorzakelijke factoren en risico’s. 
         
         
           Het onderzoek heeft zich onder meer gericht op het afvalsysteem in het ZMC dat o.a. bestaat uit vermalers. Het tot pulp vermaalde afval wordt via het riool naar een zuiveringsfilter gestuurd. Het water uit dit filter wordt gerecycled om de toiletten mee door te spoelen. 
         
         
           In het onderzoek is geconstateerd dat het pulp uit de vermalers een rol heeft gespeeld bij de vele verstoppingen. Gelet op het risico van deze verstoppingen in relatie tot het beteugelen van de NDM-bacterie, heeft het Expertteam aan het ZMC geadviseerd om definitief te stoppen met het gebruik van de vermalers en om definitief te stoppen met het doorspoelen van de toiletten met gerecycled water. 
         
         
           De vermalers zijn sinds juni 2018 buiten gebruik gesteld. Dit heeft er direct toe geleid dat verstoppingen zich niet meer hebben voorgedaan. De verstoppingen die zich nu nog voordoen betreffen het incidenteel verstopt zijn van een toilet, zoals zich dat in ieder gebied/ziekenhuis wel voordoet. 
         
         
           Het Expertteam heeft onderzoek gedaan naar de vraag of de vermalers in het kader van infectiepreventie voldoen aan alle normen en of er een verhoogd risico is. Er is geconstateerd dat de vermalers niet aan de huidige normen voor infectiepreventie voldoen en een verhoogd risico kunnen vormen vanuit een oogpunt van infectiepreventie. Het Expertteam heeft daarom het ZMC geadviseerd om definitief te stoppen met het gebruik van de vermalers, en deze dus niet terug te plaatsen. 
         
         
           Uit extern onderzoek blijkt bovendien dat bacteriën sneller kunnen groeien in het gerecyclede water dan in normaal leidingwater. Hierop heeft het ZMC besloten om alleen nog maar leidingwater te gebruiken voor het doorspoelen van toiletten. 
         
         
           Uitbannen bacterie 
         
         
           De adviezen van het Expertteam zijn er op gericht om de bacterie definitief uit te bannen. Het ZMC heeft vanzelfsprekend besloten om de adviezen van het Expertteam over te nemen en besloten om over te gaan op een ander afvalwerkingssysteem. (…)” 
         
       
       
     
     
       2.26. 
       Het bericht is door diverse media overgenomen. Zo plaatste onder meer de NOS een artikel op haar website onder de kop: “Zaans MC vervangt afvalsysteem vanwege resistente bacterie.” 
       
     
     
       2.27. 
       Pharmafilter heeft op 18 en 27 september 2019 twee persberichten doen uitgaan waarin zij heeft gereageerd op het bericht. 
       
     
     
       2.28. 
       Pharmafilter heeft ZMC bij e-mails van haar advocaat van 23 september 2019 en 18 november 2019 gesommeerd om het bericht te rectificeren. ZMC heeft niet aan die  sommaties voldaan. 
       
     
     
       2.29. 
       In een brief van IGJ aan ZMC van 19 november 2019 met als titel ‘Samenvatting reacties uitvraag risicobeheersysteem waterzuiveringsinstallatie, gerecycled water en afvalvermalers’ is onder meer het volgende opgenomen: 
       
       
         
           “(...) In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de inspectie op 8 oktober jl. een brief met vragen gestuurd betreffende het (toekomstig) gebruik in uw ziekenhuis van een waterzuiveringsinstallatie met of zonder gebruik van gerecycled water en/of afvalverwerkingssysteem met afvalvermalers. (...) 
         
         
           Het doel van de (brief was om zicht te krijgen op het risicobeheersysteem dat ziekenhuizen gebruiken ten behoeve van het veilig en verantwoord gebruiken van een waterzuiveringsinstallatie met of zonder gebruik van gerecycled water en/of afvalvermalers. 
         
         
           De inspectie heeft brief naar alle ziekenhuizen gestuurd waarvan bij de inspectie op 8 oktober jl. bekend was dat zij een waterzuiveringsinstallatie met of zonder gebruik van gerecycled water en/of afvalverwerkingssysteem met afvalvermalers (mogelijk in de nabije toekomst) gebruiken. (...) 
         
         
           Alle ziekenhuizen geven aan te voldoen aan de WIP-richtlijn ‘Pospoelers en vermaalsystemen, publicatie oktober 2013, revisie december 2016’, dan wel te handelen in de geest van deze richtlijn. Hierbij dient opgemerkt te worden dat deze richtlijn feitelijk niet voor afvalvermalers is geschreven. De richtlijn richt zich niet op andersoortige vermalers dan die met betrekking tot de urinelozing en stoelgang. De afvalvermalers die door de ziekenhuizen gebruikt worden, verwerken in alle gevallen ook ander afval dan afbreekbaar materiaal gerelateerd aan urinelozing en stoelgang. (...)  
         
         
           Op basis van de reacties van de ziekenhuizen kan gesteld worden dat: 
         
       
       
         1. De inspectie vertrouwen heeft in de wijze waarop de risicobeheersing door de betreffende ziekenhuizen is opgezet en uitgevoerd. 
       
       
         2. Uitgebreide beheersmaatregelen van belang zijn voor het veilig en verantwoord gebruiken van een afvalwaterzuiveringssysteem, voor het gebruik van gerecycled water en voor het gebruik van afvalverwerkers. 
       
       
         3. Uit het uitgebreide pakket van beheersmaatregelen afgeleid kan worden dat het rioleringssysteem kwetsbaar en tegelijkertijd van cruciaal belang is voor het veilig en verantwoord gebruik van de afvalvermalers. 
       
       
         4. Het gefaseerd invoeren van het gebruik van de afvalvermalers (zowel qua aantal als qua verwerking van het soort afval) van belang lijkt te zijn om eventuele tijdig te kunnen signaleren en op te lossen om daardoor grotere problemen te kunnen voorkomen. (...)” 
       
       
     
     
       2.30. 
       Bij kortgedingvonnis van 21 januari 2020 heeft de voorzieningenrechter van de rechtbank Noord-Holland samengevat geoordeeld dat ZMC onrechtmatig heeft gehandeld door in het persbericht van 18 september 2019 factoren waarvoor Pharmafilter niet (primair) verantwoordelijk is buiten beeld te houden en ZMC veroordeeld om dit persbericht te rectificeren.  
       
     
     
       2.31. 
       Bij brief van 26 mei 2020 aan Pharmafilter heeft ZMC de overeenkomst buitengerechtelijk ontbonden.  
       
     
     
       2.32. 
       Bij beschikking van 3 december 2020 heeft deze rechtbank een (voorlopig) deskundigenbericht gelast, met benoeming van dr.ir. J.G. Langeveld en dr. G.J.H.M. Ruijs tot deskundigen (hierna: de deskundigen). Op 2 mei 2022 hebben de deskundigen het definitieve deskundigenbericht uitgebracht. De inhoud van dit rapport zal voor zover relevant in de rechtsoverwegingen worden weergegeven.  
       
     
   
   
     
       3 Het geschil 
     
       
         in de zaak 21-1078 
       
       
         in conventie 
       
     
     
     
       3.1. 
       
         ZMC vordert na wijziging van eis bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, kort weergegeven: 
         I) te verklaren voor recht dat Pharmafilter met betrekking tot het geleverde, geplaatste en onderhouden integrale systeem voor de verzorging van afvalverwerking en waterzuivering toerekenbaar is tekortgeschoten althans onrechtmatig heeft gehandeld en gehouden is de daardoor door ZMC geleden schade te vergoeden, welke schadevergoeding onder meer bestaat uit: 
       
       a. a) de kosten die ZMC nodeloos heeft gemaakt in verband met de aanschaf en onderhoud van het integrale systeem; 
       b) de (extra) kosten die ZMC ter zake heeft gemaakt; 
       c) de kosten die ZMC heeft gemaakt als gevolg van de uitbraak van de bacterie in februari 2018; 
       d) de kosten die ZMC reeds heeft gemaakt en in de toekomst nog zal maken vanwege het gekoloniseerd zijn van het rioleringssysteem met de bacterie; 
       
         II) hoofdelijke veroordeling van Pharmafilter tot schadevergoeding, nader op te maken bij staat; 
         III) (primair) te verklaren voor recht dat de overeenkomst buitengerechtelijk is ontbonden op 26 mei 2020 althans (subsidiair) de ontbinding van de overeenkomst uit te spreken; 
         IV) te verklaren voor recht dat ZMC jegens Pharmafilter geen verplichtingen meer heeft met betrekking tot de overeenkomst; 
         V) hoofdelijke veroordeling van Pharmafilter in de kosten van de procedure, waaronder de kosten van het deskundigenbericht. 
       
       
     
     
       3.2. 
       
         ZMC stelt onder meer onder verwijzing naar het deskundigenbericht - kort samengevat - dat Pharmafilter jegens haar toerekenbaar tekortgeschoten is met betrekking tot de overeenkomst, althans onrechtmatig heeft gehandeld omdat het Pharmafiltersysteem niet voldeed aan de (veiligheids)voorschriften. Zo voldeed het Pharmafiltersysteem niet aan de NEN-normen en ook niet aan de Richtlijn van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP). Verder heeft Pharmafilter ten onrechte meegedeeld dat indien de riolering voldoet aan de bouwnormen, het Pharmafiltersysteem uitstekend functioneert, heeft Pharmafilter onvoldoende onderzoek verricht om een veilig functionerend systeem te waarborgen, sloot de klep van de Tonto’s na gebruik niet automatisch, heeft zij ZMC onjuist geadviseerd met betrekking tot desinfectie (vloeistoffen) en de implementatie van het Pharmafiltersysteem.  
         Bovendien werd Tonto-pulp aan de riolering afgegeven, bleef na gebruik vuil in de Tonto’s achter, was sprake van een te grote storingsgevoeligheid van de Tonto’s en tekortkomingen aan het grijswatersysteem met als gevolg een verhoogde kans op verstoppingen. Daardoor heeft ZMC schade geleden, die Pharmafilter moet vergoeden. 
       
       
     
     
       3.3. 
       Pharmafilter voert verweer.  
       
     
     
       3.4. 
       Op de (overige) stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan. 
       
       
         
           in reconventie 
         
       
       
     
     
       3.5. 
       Pharmafilter vordert bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad,  veroordeling van ZMC tot betaling aan Pharmafilter Nederland van, kort weergegeven:	 
       1. onbetaalde facturen waterzuiveringsinstallatie 
       a. € 11.663,19 (Q 4 2019, beheer en onderhoud); 
       b. € 32.345,91 (vervangingsinvestering 2019); 
       c. € 11.779,82 (Q1 2020, beheer en onderhoud); 
       d. € 11.779,82 (Q2 2020, beheer en onderhoud);  
       2. onbetaalde facturen Tonto’s 
       a. € 9.593,36 (Q4 2019, beheer en onderhoud); 
       b. € 9.689,29 (Q1 2020, beheer en onderhoud); 
       c. € 9.689,29 (Q2 2020, beheer en onderhoud); 
       3. niet-gefactureerde vergoedingen  
       a. € 75.801,67 (2020);  
       b. € 120.639,74 (2021); 
       c. € 122.087,42 (2022); 
       4. € 463.816,63 ( toekomstige vergoedingen vanwege beheer Tonto’s), 
       5. € 82.237,61 ( toekomstige vergoeding vanwege beheer waterzuiveringsinstallatie), te vermeerderen met de jaarlijkse indexeringen vanaf 2023;  
       6. € 13.864,35 ( opslag Tonto’s),  
       alle hiervoor genoemde bedragen te vermeerderen met de wettelijke handelsrente; 
       7. € 350,-- voor iedere volledige maand na 30 april 2020, waarin één of meer Tonto’s zijn opgeslagen door Pharmafilter; 
       8. veroordeling van ZMC om alle Tonto’s op te halen op de locatie(s) waar deze in opdracht van Pharmafilter worden opgeslagen, op straffe van een dwangsom; 
       9. te verklaren voor recht dat ZMC onrechtmatig heeft gehandeld jegens Pharmafilter en veroordeling van ZMC de daardoor veroorzaakte schade te vergoeden, nader op te maken bij staat. 
       
     
     
       3.6. 
       ZMC  voert verweer.  
       
     
     
       3.7. 
       Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan. 
       
       
         
           in de zaak 22-740 
         
       
     
     
       3.8. 
       
         ZMC vordert bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, kort weergegeven: 
         I. te verklaren voor recht dat het door BAM in de nieuwbouw van ZMC aangelegde rioleringssysteem gebrekkig is, nu dit op onderdelen niet voldeed aan NEN 3215; 
         II. te verklaren voor recht dat BAM ten onrechte op 17 augustus 2016 heeft verklaard dat zij door middel van onderzoek van het gehele rioleringssysteem had vastgesteld dat het systeem binnen NEN 3215 was aangelegd; 
         III. te verklaren voor recht dat BAM gehouden is de schade aan ZMC te vergoeden en daarbij te bepalen dat deze schade (mede) bestaat uit: 
       
       a. de kosten ter vaststelling van de aansprakelijkheid, waaronder de kosten van de deskundigen; 
       b. de schade die voortvloeit uit de overstromingen; 
       c. de kosten die ZMC heeft moeten maken om de riolering te reinigen en deels te vervangen; 
       d. de schade die ZMC heeft geleden vanwege de uitbraak van de bacterie; 
       
         IV. hoofdelijke veroordeling van BAM tot schadevergoeding, nader op te maken bij staat; 
         V. veroordeling van BAM in de kosten van de procedure, waaronder de kosten van het deskundigenbericht.      
       
       
     
     
       3.9. 
       ZMC stelt onder verwijzing naar het deskundigenbericht – kort samengevat – dat BAM in strijd met hetgeen zij had aangegeven geen rioleringssysteem heeft aangelegd dat tenminste voldeed aan de eisen van het Bouwbesluit en/of de NEN 3215. Verder heeft BAM tijdens de risico-inventarisatiebespreking op 17 augustus 2016 ten onrechte meegedeeld dat zij het gehele systeem had nagelopen en had vastgesteld dat aan de NEN-normen was voldaan, terwijl zij wist dat het Pharmafiltersysteem gevoelig was voor verstoppingen indien niet aan die vereisten werd voldaan. Het niet voldoen aan de NEN-normen heeft bijgedragen aan het ontstaan van de verstoppingen en daarmee aan de uitbraak van de NDM-bacterie, zodat zij hoofdelijk aansprakelijk is voor de daardoor door ZMC geleden schade.  
       
     
     
       3.10. 
       BAM voert verweer.  
     
     
       3.11. 
       Op de (overige) stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan. 
       
       
         
           in de vrijwaringszaak 23-148 
         
         
           in conventie 
         
       
       
     
     
       3.12. 
       Pharmafilter vordert bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, kort weergegeven: 
       1. te verklaren voor recht dat BAM gehouden is Pharmafilter te vrijwaren voor hetgeen waartoe Pharmafilter in de hoofdzaak wordt veroordeeld; 
       2. veroordeling van BAM om aan Pharmafilter c.s. te betalen al datgene waartoe Pharmafilter  in de hoofdzaak of een eventuele schadestaatprocedure jegens ZMC mocht worden veroordeeld; 
       3. veroordeling van BAM in de proceskosten, te vermeerderen met de wettelijke rente. 
       
     
     
       3.13. 
       BAM voert verweer.  
       
     
     
       3.14. 
       Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan. 
       
       
         
           in (voorwaardelijke) reconventie 
         
       
       
     
     
       3.15. 
       BAM vordert voorwaardelijk, in die zin dat de vorderingen in de zaak 22-740 (hoofdzaak ZMC/BAM) geheel of gedeeltelijk worden toegewezen, uitvoerbaar bij voorraad, kort weergegeven: 
       1. veroordeling van Pharmafilter om aan BAM te betalen al datgene waartoe BAM in die zaak of in een eventuele schadestaatprocedure jegens ZMC mocht worden veroordeeld; 
       2. veroordeling van Pharmafilter in de kosten van de procedure, waaronder de nakosten, te vermeerderen met de wettelijke rente. 
       
     
     
       3.16. 
       Pharmafilter voert verweer.  
       
     
     
       3.17. 
       Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan. 
       
       
     
   
   
     
       4 De beoordeling 
     in alle zaken  
     
       4.1. 
       De rechtbank stelt voorop dat dit tussenvonnis zich concentreert op de feiten. De juridische consequenties daarvan en de door partijen daarover ingenomen stellingen komen in een later vonnis aan de orde.  
       
     
     
       4.2. 
       In deze zaak staan twee vragen centraal: 
       
       1. Wat zijn de oorzaken van de verstoppingen geweest en wie is daarvoor verantwoordelijk? 
       En indien Pharmafilter en/of BAM voor de verstoppingen (mede) verantwoordelijkheid dragen: 
       
       2. Hebben de verstoppingen geleid tot dan wel bijgedragen aan de uitbraak en/of de verspreiding van de NDM bacterie?  
       
       
         
           Ad vraag 1) Wat zijn de oorzaken van de verstoppingen geweest en wie is daarvoor verantwoordelijk 
         
       
       
     
     
       4.3. 
       Wat de oorzaken van de verstoppingen betreft is op grond van het deskundigenbericht het uitgangspunt dat verschillende factoren tot de verstoppingen hebben bijgedragen. Er is dus niet één oorzaak. Omstandigheden die in de risicosfeer van elk van de betrokkenen (ZMC, Pharmafilter en BAM) liggen, hebben bijgedragen tot het ontstaan van verstoppingen. Hieronder zal daarop voor iedere partij afzonderlijk worden ingegaan.   
       
     
     
       4.4. 
       Het deskundigenbericht luidt, voor zover hier relevant: 
       
       
         
           “(…) Voor het verstoppen van de ziekenhuisriolering met Tonto materiaal spelen de volgende oorzaken een rol: 
         
       
       
       
         
           Oorzaak 1. Tonto-pulp gedraagt zich in de ziekenhuisriolering niet als gewoon huishoudelijk afvalwater, waardoor de ontwerprichtlijnen die gangbaar zijn voor huishoudelijk afvalwater niet geldig zijn. De grootste verschillen zitten in de aard van het vuil en de vuilbelasting ten opzichte van normaal huishoudelijk afvalwater. Het Tonto materiaal, dat deels inert is, kan tijdens het transport in het riool in elkaar haken en samenklonteren zodra sprake is van ontmenging van het vaste vuil en het spoelwater. Dit samenklonteren zorgt er voor dat vuilophopingen ontstaan die niet meer weggevoerd kunnen worden. 
         
       
       
       
         
           Oorzaak 2. Onjuist gebruik van de Tonto’s, ofwel gebruikersfouten. Uit het dossier komt op verschillende plaatsen onjuist gebruik naar voren, waarmee wordt bedoeld het in de Tonto plaatsen van afval dat er niet in mag worden geplaatst. Zie bijvoorbeeld productie 1 van BAM en de notitie van BAM FM met kenmerk BBV-17-M-00026 dd. 24 oktober 2017, waaruit naar voren komt dat 13,7% van de storingen gerelateerd was aan onjuist gebruik. Tevens tonen de 49 prijsopgaven die Pharmafilter per E-mail d.d. 4-11-2021 heeft toegezonden aan dat gebruikersfouten veelvuldig hebben geleid tot schades aan de Tonto’s. 
         
       
       
       
         
           Oorzaak 3. Onvoldoende spoelwater in ziekenhuisriolering. De notitie van BAM FM met kenmerk BBV-17-M-00026 dd. 24 oktober 2017 beschrijft twee mechanismes die zorgen voor te weinig spoelwater in het riool om het vuil in de riolering door te spoelen. De eerste is een storing van een Tonto, die tot gevolg heeft dat deze stopt met flushen, waardoor het benedenstroomse riooltracé onvoldoende spoelwater krijgt en het Tonto materiaal kan samenklonteren in het riool. De tweede is de onvoldoende toevoer van grijswater voor het flushen van de Tonto’s, waardoor deze in storing raken. Daarnaast speelt de aan- of afwezigheid van rioolwater vanuit overige lozingspunten, en dan met name voldoende frequente toiletspoelingen met een voldoende volume, een rol. De inspecties van Arcadis laten bijvoorbeeld zien dat op een locatie waar veel (warm) water wordt geloosd, het riool relatief schoon is.  
         
       
       
       
         
           Oorzaak 4. Ongeschiktheid ziekenhuisriolering voor het verwerken van Tonto-materiaal. Het ziekenhuisriool is ontworpen op basis van de eisen uit NEN3215. Deze ontwerpeisen voldoen niet om Tonto materiaal zonder grote kans op verstoppingen te verwerken. Daarnaast voldoet het riool op een behoorlijk aantal plaatsen niet aan de eis van het minimale afschot uit NEN3215. Hoewel dit doorgaans om zeer korte leidingsecties gaat van vaak maar 30-50 cm ter plaatse van muurdoorvoeren, kan niet worden uitgesloten dat op dergelijke plaatsen door een beperkte vertraging van de stroming Tonto pulp bezinkt, waarna het vervolgens door samenklonteren niet meer weggevoerd kan worden. Een groter effect is te verwachten bij de lasrillen, die aanleiding kunnen geven voor het vasthaken van stukjes uit de Tonto pulp als begin van een verstopping en die ook zorgen voor een opstuwing van het rioolwater. 
         
       
       
       
         
           De toegepaste implementatiewijze waarbij het gehele systeem in een keer in gebruik is genomen in plaats van gefaseerd opstarten heeft bijgedragen aan de omvang van het probleem. Bij een gefaseerde opstart was een aantal problemen eerder ontdekt en had voorkomen kunnen worden dat in het hele ziekenhuis dezelfde problemen zouden optreden. Denk bijvoorbeeld aan aspecten als de bijdrage van storingen van Tonto’s aan verstoppingen van de riolering doordat het flushen automatisch wordt gestopt bij een storing en ook aan onjuist gebruik van de Tonto’s. De opstartfase zou bij gefaseerd opstarten overigens wel behoorlijk lang (enkele maanden per verdieping) moeten zijn geweest om te zorgen dat betrokken partijen al tijdens de gefaseerde opstart lessen hadden kunnen trekken. Het dossier (met name de beperkte documentatie per verstoppingsgeval) laat zien dat de betrokken partijen nu geen afdoende systematiek hadden ingericht om te kunnen leren van opstartproblemen, waardoor een gefaseerde opstart zonder gerichte monitoring en probleemoplossing niet noodzakelijk tot een beperking van de problematiek zou hebben geleid.  
         
       
       
       
         
           In de vraagstelling is het als feit gepresenteerd dat Tonto-materiaal is aangetroffen in ontspanningsleiding tot aan plafond vierde etage met als onderbouwing het Arcadis rapport ‘zie rapport Arcadis d.d. 13 augustus 2019, p.20’. Enige nuancering is hier op zijn plaats. In de leidingen in het plafond van de vierde verdieping is slechts een beperkte hoeveelheid vuil aangetroffen dat mogelijk bestaat uit Tonto-snippers, zie inspectieverslagen d.d. 8 augustus 2019 van inspecties ontspanningsleidingen op vierde etage behorende bij genoemd Arcadis rapport. Dit duidt er waarschijnlijk op dat tijdens ontstoppingswerkzaamheden rioolwater met Tonto-materiaal omhoog is gespoten in de ontspanningsleiding, aangezien de Tonto’s zelf de pulp niet onder druk in het riool lozen.  
         
       
       
       
         
           Ter hoogte van de aansluiting van de ontluchtingsleiding met de horizontale rioolleiding is wel een grote hoeveelheid vuil over de volledige doorsnede van de ontluchtingsleiding aangetroffen, evenals in ontspanningsleidingen op lager gelegen verdiepingen. De ontspanningsleidingen met grote hoeveelheden Tonto-materiaal liggen allemaal onder het vloerpeil van de Tonto’s op de vierde verdieping. (…)” 
         
       
       
       
         Pharmafilter 
       
       
     
     
       4.5. 
       Naar het voorlopig oordeel van de rechtbank is het uitgangspunt van Pharmafilter  dat een riool dat voldoet aan de NEN-norm zonder meer geschikt is voor de afvoer van Tonto-pulp te optimistisch. 
       
     
     
       4.6. 
       Het deskundigenbericht luidt, voor zover relevant: 
       
       
         
           “(…) Tonto-pulp gedraagt zich in de ziekenhuisriolering niet als gewoon huishoudelijk afvalwater, waardoor de ontwerprichtlijnen die gangbaar zijn voor huishoudelijk afvalwater niet geldig zijn. De grootste verschillen zitten in de aard van het vuil en de vuilbelasting ten opzichte van normaal huishoudelijk afvalwater. Het Tonto materiaal, dat deels inert is, kan tijdens het transport in het riool in elkaar haken en samenklonteren zodra sprake is van ontmenging van het vaste vuil en het spoelwater. Dit samenklonteren zorgt er voor dat vuilophopingen ontstaan die niet meer weggevoerd kunnen worden. (…)  
         
       
       
       
         
           Conclusie: het afschot van de rioolleidingen biedt op zichzelf onvoldoende garantie tegen verstoppingen door Tonto pulp. De ontwerprichtlijn van Pharmafilter van 17 juni 2018 (…) is in die zin niet compleet, aangezien daarin niet wordt beschreven wat de hydraulische condities moeten zijn om verstopping door een te beperkte transportcapaciteit te voorkomen. De richtlijnen (bouwbesluit, NEN3215, voorgeschreven afschot) bieden onvoldoende garantie tegen verstoppingen bij toepassing van Tonto’s zoals in het ZMC. (…)  
         
       
       
       
         
           De verklaring van gelijkwaardigheid, die de NEN normsubcommissie 349 165 21 Gebouwriolering heeft afgegeven geeft vijf voorwaarden waaronder het Pharmafilterconcept goed kan functioneren. De vijf voorwaarden uit deze verklaring van gelijkwaardigheid zijn naar ons inzicht onvoldoende voor het garanderen van een goede werking van het Pharmafilterconcept, aangezien deze niet garanderen dat de stroomsnelheid en waterdiepte onder alle omstandigheden voldoende hoog zijn om de Tonto-pulp te transporteren. De geconstateerde kwetsbaarheid van het concept voor materiaalgebruik, zoals lasrillen, voor onjuist gebruik en voor spoelwatertekort maken dat naar onze mening het concept pas gelijkwaardig kan zijn indien aan aanvullende voorwaarden wordt voldaan die de robuustheid vergroten en de kans op falen verkleinen. (…)” 
         
       
       
     
     
       4.7. 
       
         Als al zou worden aangenomen dat Tonto-pulp in een volledig aan de normen voldoende riool voldoende wordt afgevoerd, dan is dat alleen zo als alles mee zit, maar dat is in de praktijk niet zo. Anders gezegd: een riool volgens de NEN-normen heeft onvoldoende capaciteit om bij gebruik van Tonto’s een tegenvaller op te vangen. Dan ontstaat een verstopping. Dit betreft een risicofactor die in de invloedsfeer van Pharmafilter ligt.  
         
           BAM 
         
       
       
     
     
       4.8. 
       Dat het riool niet op alle plaatsen voldoet aan de NEN-norm is niet in geschil. Op verschillende plaatsen is geconstateerd dat het riool zo is ontworpen en/of gebouwd dat de stroomsnelheid van het afvalwater verlaagd of juist verhoogd is, wat de kans op verstopping doet toenemen.  
       
     
     
       4.9. 
       In het deskundigenbericht staat vermeld, voor zover hier relevant: 
       
       
         
           “(…) Ongeschiktheid ziekenhuisriolering voor het verwerken van Tonto-materiaal. Het ziekenhuisriool is ontworpen op basis van de eisen uit NEN3215. Deze ontwerpeisen voldoen niet om Tonto materiaal zonder grote kans op verstoppingen te verwerken. Daarnaast voldoet het riool op een behoorlijk aantal plaatsen niet aan de eis van het minimale afschot uit NEN3215. Hoewel dit doorgaans om zeer korte leidingsecties gaat van vaak maar 30-50 cm ter plaatse van muurdoorvoeren, kan niet worden uitgesloten dat op dergelijke plaatsen door een beperkte vertraging van de stroming Tonto pulp bezinkt, waarna het vervolgens door samenklonteren niet meer weggevoerd kan worden. Een groter effect is te verwachten bij de lasrillen, die aanleiding kunnen geven voor het vasthaken van stukjes uit de Tonto pulp als begin van een verstopping en die ook zorgen voor een opstuwing van het rioolwater. (…)”  
         
       
     
     
       4.10. 
       In het rapport van Arcadis ‘Toetsing gebouwriolering aan normen’ (Toetsing aan NEN3215/NTR3216 en aan ontwerpeisen Pharmafilter) van 14 augustus 2019 staat (op bladzijde 12), voor zover hier relevant: 
       
       
         
           “(…) 3.8.1.1 Feitelijke afwijkingen ten opzichte van de norm 
         
         
           • In de NEN3215 (paragraaf 4.1.6) staat uitdrukkelijk vermeld dat het gebruik van voedselrestenvermalers niet is toegelaten. Tonto’s vermalen vloeibaar en vast afval, waaronder ook keukenafval en derhalve ook voedselresten. Een tonto functioneert daarmee in de praktijk onder andere als voedselrestenvermaler, hetgeen niet in overeenstemming is met de NEN3215. Het verhoogt het risico op disfunctioneren van het riool. 
         
         
           • Voor het goed functioneren van de gebouwriolering is een closetspoeling van minimaal 6 l vereist (NEN3215 4.1.7). De toiletten toegepast in het ZMC hebben volgens specificatie van de producent een spoelwaterbehoefte van 3 liter (kleine spoeling) of 4,5 liter (grote spoeling). Deze opgegeven closetspoeling voor het toegepaste toilet voldoet niet aan de eisen uit de NEN. Het type toiletpot is echter niet bepalend, in de praktijk is de instelling van het reservoir bepalend voor het spoelvolume. De reservoirs in het ZMC zijn voor de grote spoelbeurt ingesteld op 7 liter en dat voldoet wel aan de NEN. 
         
         
           • In het model ligt het overgrote deel van de leidingen op een afschot van 0,5% (1:200). Er komen leidingen voor die (veel) steiler zijn aangelegd. Over korte afstanden komen hellingen van 100% (1:1) voor. Dit is niet in overeenstemming met de NEN. Naast steile leidingen komen in het model ook vlakker liggende leidingen (0,35% / 1:286) en zelfs volledig vlak liggende leidingen (0%) voor. Deze afwijkingen ten opzichte van de NEN komen soms ook voor in toestelleidingen en verzamelleidingen achter tonto’s. 
         
         
           • Uit het 3D model blijkt dat de secundaire ontspanningsleidingen niet in alle gevallen boven de lozingstoestellen aansluit op de verticale ontspanningsleiding zoals door de NTR3216 wordt vereist. (...)” 
         
       
       
     
     
       4.11. 
       Het deskundigenbericht luidt verder, voor zover hier relevant: 
       
       
         
           “(…) Uit de omschrijving van de werkinstructie aan Lenting volgt dat via hoogtemetingen de ‘as built’ situatie is vastgelegd. Arcadis heeft in het rapport (…) d.d. 14 augustus 2019 aangegeven dat zij het ‘as built’ model versie ‘ZMCTotaal-R17.NWD’ gebruikt als basis bij de toetsing van de gebouwriolering aan normen. Arcadis heeft op bladzijde 12 in genoemd rapport vastgesteld dat de riolering feitelijke afwijkingen vertoont ten opzichte van de NEN3215. De conclusie dat het gehele leidingnet binnen de grenzen van de NEN is aangelegd is dan ook niet gerechtvaardigd. (…)” 
         
       
       
     
     
       4.12. 
       Het voorgaande betekent dat het ontstaan van verstoppingen mede in de invloedssfeer van BAM ligt.  
       
     
     
       4.13. 
       In het deskundigenbericht is ook onvoldoende spoelwater in de riolering als een oorzaak van de verstoppingen aangewezen. De reactie van Pharmafilter op het concept-deskundigenbericht op dit punt luidt, voor zover hier relevant:   
       
       
         
           “(…) Onvoldoende spoelwater. Dit is onevenwichtig geformuleerd en wekt een verkeerde indruk. Hier wordt onvoldoende spoelwater in verband gebracht met storingen in Tonto’s. Het wordt niet gekwantificeerd. In feite gebeurt het zelden dat een Tonto materiaal loost en direct daarna in storing valt en stopt met flushen. Als er een storing optreedt zal dat in de regel tijdens de intake of het vermalen optreden voordat het materiaal zou worden geloosd. Storingen in het ZMC werden bovendien snel, doorgaans dezelfde dag verholpen, door de BAM en (later) door Pharmafilter, zodat een tijdelijke storing van een Tonto amper bijdroeg aan het tekort aan spoelwater.  
         
         
           Het tekort aan spoelwater ontstond primair door een structureel te lage toevoer van grijswater t.b.v. spoelwater voor de wc’s en Tonto’s ten gevolge van ontwerpfouten van het ziekenhuis. Dat leidde onder meer veelvuldig tot het in storing raken van Tonto’s wanneer de watertank onder het minimumniveau gevuld was en niet snel genoeg bijgevuld kon worden door te weinig druk. (…)  
         
         
           Ook wordt ten onrechte niet meegenomen dat het spoelvolume van toiletten in het ZMC structureel te laag was ingesteld. De NEN 3215 schrijft een spoelvolume voor van minimaal 6 liter. Arcadis constateerde dat de toiletten in het ZMC bij een grote spoelbeurt 7 liter spoelwater gaven, maar bij een kleine spoelbeurt slechts 2,2 liter. Dat een spoelbeurt van 7 liter normaliter voldoende is voor de afvoer van fecaliën, laat onverlet dat riolering van het ZMC ook ander afval moest afvoeren en uit de kleine spoelbeurten structureel te weinig water kreeg aangevoerd. In een overleg in 2016 tussen de BAM, het ZMC, ziekenhuis Reinier de Graaf Gasthuis en Pharmafilter was een te laag spoelvolume van de wc’s bestempeld als een verstoppingsrisico en afgesproken dat die zou worden verhoogd (…). Arcadis constateerde ook dat de kans groot is dat te weinig spoelwater het vuil niet over de gewenste afstand kan transporteren en dat het achtergebleven vuil voor verstoppingen kan zorgen. (…) 
         
         
           Kortom, onvoldoende spoelwater heeft zeker een grote rol gespeeld in de storingen, maar dit moet worden toegeschreven aan ontwerpfouten van het gebouw en het (werkelijke) spoelvolume van de wc’s en niet aan de zeldzame gevallen waarin een Tonto in storing zou kunnen vallen na het lozen van een charge afval. Dit zou moeten worden geherformuleerd.” 
         
       
       
     
     
       4.14. 
       In het deskundigenbericht is op de reactie van Pharmafilter gereageerd, voor zover hier relevant: 
       
       
         
           “De reactie van Pharmafilter bevestigt de stelling van deskundigen dat het tekort aan spoelwater een belangrijke oorzaak was van de verstoppingen. Dit tekort aan spoelwater heeft meerdere oorzaken: het tekort aan grijswater door tekortkomingen aan de grijswater installatie, het lage spoelvolume van toiletten en het stoppen met flushen van de Tonto’s ten gevolge van een storing. De stelling van Pharmafilter dat storingen doorgaans dezelfde dag werden verholpen en dat derhalve een storing van een Tonto amper bijdraagt aan het tekort aan spoelwater wordt niet gedeeld door de deskundigen. Bij onvoldoende flushen bestaat de kans dat het spoelwater en de Tonto pulp ontmengen in de riolering. Eenmaal bezonken Tonto pulp is lastig weg te spoelen en kan het begin vormen voor het ontstaan van de zogenoemde ‘beverdammen’. Het feit dat een storing nog op dezelfde dag werd verholpen kan het opbouwen van Tonto pulp in de riolering niet voorkomen. 
         
         
           Het belang dat Pharmafilter hecht aan toiletspoelingen om voldoende transportcapaciteit te genereren in de riolering toont de conceptuele tekortkoming van het gebruik van ziekenhuisriolering voor het transport van Tonto pulp. Ook in gevallen waarbij toiletten niet of nauwelijks gebruikt worden moet de ziekenhuisriolering zonder verstoppingen kunnen functioneren. (…)” 
         
       
       
     
     
       4.15. 
       Pharmafilter stelt dat BAM in haar e-mail van 6 maart 2017 (zie hiervoor onder 2.12) heeft geschreven dat een technische oorzaak van de verstoppingen onder meer het gebrek aan waterdruk voor spoelwater was doordat de grijswatervoorziening niet correct was ontworpen en aangelegd. ZMC, Pharmafilter en BAM hebben gezamenlijk geconstateerd dat de waterdruk in de Tonto’s te laag is, waardoor er storingen optraden met als gevolg dat de Tonto’s niet meer werkten en er verstoppingen optraden. Pharmafilter heeft hierbij verwezen naar haar producties 25 en 26 en naar productie 26 bijlage 1 van ZMC (zie hiervoor onder 2.13, 2.14 en 2.15).   
       
     
     
       4.16. 
       Volgens BAM is in de door Pharmafilter genoemde producties slechts  geconstateerd dat sprake is van onvoldoende waterdruk van de grijswaterleiding en dat daarnaar onderzoek zou worden verricht. Hierin valt volgens BAM echter niet te lezen dat zij een ontwerp- en uitvoeringsfout heeft gemaakt. Verstoppingen kunnen blijkens het deskundigenbericht ook kunnen zijn veroorzaakt door een onjuist gebruik van de Tonto’s. Dit duidt volgens BAM op een fout van ZMC.  
       
     
     
       4.17. 
       De rechtbank is van oordeel dat uit het deskundigenbericht en de hiervoor onder 4.15 genoemde stukken genoegzaam kan worden afgeleid dat de waterdruk in het grijswatersysteem door alle betrokken partijen (ZMC, Pharmafilter en BAM) te laag is bevonden. Dit impliceert dat de waterdruk kennelijk niet voldeed aan de daaraan gestelde eisen. Als gevolg daarvan was er onvoldoende grijswater beschikbaar voor de Tonto’s (met name op de 3e en 4e etage), die daardoor in storing raakten en stopten met ‘flushen’ wat (mede) kan hebben geleid tot verstoppingen. BAM betwist niet dat de Tonto’s niet de vereiste waterdruk hadden en dat zij daarvan op de hoogte was. De te lage druk duidt dan ook op een ontwerp- en uitvoeringsfout van het grijswatersysteem. Nu BAM verantwoordelijk is voor het ontwerp en de uitvoering van dat systeem, zoals zij ter zitting ook heeft erkend, is de aanwezigheid van onvoldoende spoelwater een risicofactor die in de invloedssfeer van BAM ligt. Daaraan doet niet af dat verstoppingen ook (mede) kunnen zijn veroorzaakt door onjuist gebruik van de Tonto’s, zoals BAM stelt. Dit komt hierna aan de orde bij de omstandigheden die in de invloedssfeer van ZMC liggen.     
       
     
     
       4.18. 
       BAM stelt verder dat het riool weliswaar niet volledig volgens de NEN-normen is aangelegd, maar dat dit geen rol speelt, omdat volgens de deskundigen ook als dat wel zo was, dat geen  garantie  was dat er geen verstoppingen zouden voorkomen.  
       
     
     
       4.19. 
       In het deskundigenbericht staat hierover, voor zover hier relevant: 
       
       
         
           “(…) Conclusie: het voldoen aan de eis van het afschot biedt op zichzelf geen garantie voor verstoppingsvrij functioneren van een rioolleiding die wordt belast met Tonto-materiaal. Ook geldt dat niet altijd verstoppingen optreden indien de afvoerleiding niet voldoet aan het minimale afschot van 1:200. Dit komt doordat het afschot slechts een van de factoren is, die een rol spelen bij het ontstaan van verstoppingen. In hoeverre de vlakker liggende leidingdelen hebben bijgedragen aan verstoppingen is niet meer te achterhalen. (…)” 
         
       
     
     
       4.20. 
       De stelling van BAM wordt verworpen, omdat ook als in een riool dat volgens de NEN-normen zou zijn aangelegd verstoppingen zouden kunnen voorkomen niet wegneemt dat op de plaatsen waar het riool niet volgens de NEN-normen is gerealiseerd de kans op verstoppingen verhoogd is, voor zover er door die afwijkingen van de NEN-normen onnodige hindernissen en/of een ongewenste verlaging of verhoging van de stroomsnelheid optreedt. Het niet voldoen van de riolering aan de NEN-normen is dus ten minste een factor die aan het ontstaan van verstoppingen zal hebben bijgedragen.  
     
     
       4.21. 
       Aan de deskundigen is als vraag 9 onder 1) gesteld of de verstoppingen vooral optraden ter plaatse van verbindingen met lasrillen, waarachter zich het relatief zware “Tonto 2 materiaal” (bioplastic) kan verzamelen. De deskundigen hebben hierop geantwoord dat zij op basis van de beschikbare gegevens niet hebben kunnen vaststellen of de verstoppingen vooral optraden ter plaatse van de lasrillen. Ter zitting is gebleken dat onduidelijk is welke normen gelden voor de maximale hoogte van de lasrillen en wat de gevolgen daarvan zijn.  
       
     
     
       4.22. 
       Over de ontspanningsleidingen staat in het deskundigenbericht, voor zover hier relevant: 
       
       
         
           “(…) Er zijn twee hypotheses over hoe de toiletten vanuit het riool gecontamineerd raken: 
         
         
           (…) Vanwege de ontstopte ontluchtingsleidingen kon het riool niet goed functioneren. Dit heeft geleid tot een terugslag vanuit het riool in het toilet bij het doorspoelen. (…)” 
         
       
       
     
     
       4.23. 
       
         Ter zitting is niet duidelijk geworden of een ontspanningsleiding die gedeeltelijk horizontaal loopt, met in het horizontale deel een zinker, in overeenstemming is met de NEN-normen en /of met de normen voor goed en deugdelijk werk. Evenmin is duidelijk geworden of bij een dergelijke ontspanningsleiding een verhoogde kans op verstopping daarvan bestaat en zo ja, wat de gevolgen daarvan zijn voor de kans op latere verstoppingen van de hoofdleidingen of voor een terugslag vanuit het riool bij doorspoelen  van een toilet.  
         
           ZMC 4.24.	Omstandigheden in de invloedssfeer van ZMC die tot het ontstaan van verstoppingen hebben bijgedragen zijn de volgende:  
         1) Onjuist gebruik van Tonto’s. Tussen partijen is niet in geschil dat niet toegelaten materialen, waaronder tangen en scharen, in de Tonto’s zijn geplaatst.  
       
       
     
     
       4.25. 
       In het deskundigenbericht is hierover opgenomen, voor zover hier relevant: 
       
       
         
           “(…) Onjuist gebruik van de Tonto’s, ofwel gebruikersfouten. Uit het dossier komt op verschillende plaatsen onjuist gebruik naar voren, waarmee wordt bedoeld het in de Tonto plaatsen van afval dat er niet in mag worden geplaatst. Zie bijvoorbeeld productie 1 van BAM en de notitie van BAM FM met kenmerk BBV-17-M-00026 dd. 24 oktober 2017, waaruit naar voren komt dat 13,7% van de storingen gerelateerd was aan onjuist gebruik. Tevens tonen de 49 prijsopgaven die Pharmafilter per E-mail d.d. 4-11-2021 heeft toegezonden aan dat gebruikersfouten veelvuldig hebben geleid tot schades aan de Tonto’s. (…)” 
         
       
     
     
       4.26. 
       De reactie van Pharmafilter op dit onderdeel van het concept-deskundigenrapport luidt, voor zover hier relevant: 
       
       
         
           “Pharmafilter verzoekt de deskundigen te specificeren dat met ‘onjuist gebruik’ wordt bedoeld gebruikersfouten. Het ging hier met name om het deponeren van metaal in de Tonto. Zie hierover o.a. het memo van BAM van 24 oktober 2017 (waarin overigens ten onrechte staat dat Pharmafilter heeft geclaimd dat de Tonto metaal wel zou kunnen vermalen). Het deponeren van (niet-toegestane) metalen voorwerpen kwam tientallen keren voor in de 16 maanden dat de Tonto’s gedraaid hebben. Pharmafilter heeft alleen al 35 facturen gestuurd aan het ZMC voor die gevallen waarin het inwerpen van zware of hardmetalen instrumenten, bijvoorbeeld tangen of scharen, heeft geleid tot schade aan het vermaalmechanisme. (…) Het inwerpen van deze voorwerpen leidde tot het afbreken van tanden en breuken in de zeef van de machine, waardoor metaalbrokken in de riolering terecht kwamen. Er is bovendien een onbekend aantal gevallen, dat zeker minstens zo groot zal zijn, van het vermalen en doorspoelen van metalen voorwerpen die te licht waren om schade aan te richten, bijvoorbeeld scalpels en pincetten, maar wel als gebruikersfout moeten worden gekwalificeerd en die verstoppingen kunnen veroorzaken. Metaal kan weken blijven liggen in de riolering en dan pas voor een verstopping zorgen.” 
         
       
       
     
     
       4.27. 
       
         De reactie van de deskundigen op de reactie van Pharmafilter luidt: 
         
           “De opmerkingen van Pharmafilter bevestigen dat oorzaak 2 relevant is. Pharmafilter heeft per E-mail d.d. 4-11-20121 49 prijsopgaven toegezonden voor schade aan Tonto’s door gebruikersfouten, waarmee overduidelijk is aangetoond dat gebruikersfouten regelmatig zijn voorgekomen. De verwijzing naar de 49 prijsopgaven is toegevoegd aan de onderbouwing van oorzaak 2.” 
         
       
       
     
     
       4.28. 
       Wat de oorzaken van de verstoppingen betreft is dus al wel duidelijk dat er factoren in de invloedssfeer van elk van de partijen een rol spelen. Toch resteren een aantal onduidelijkheden.  
       
       
         1) Onduidelijk is in welke mate onjuist gebruik van Tonto’s tot Tonto-pulp leidt dat een verhoogd risico op een verstopping geeft.  
         2) Ook staat onjuist gebruik van het riool vast. Niet is betwist dat in het riool onder meer ‘washandjes zonder water’ en sanitaire supplies die niet oplosbaar zijn (zie 2.12) zijn aangetroffen. Onduidelijk is echter welke rol dit onjuiste gebruik heeft gespeeld bij het ontstaan van verstoppingen in vergelijking tot het gebruik van de Tonto’s.  
         
           3) De mate waarin lasrillen voorkwamen en in welke mate zij kunnen hebben bijgedragen aan het ontstaan van verstoppingen is onduidelijk. 
         4) Het is mogelijk dat verstoppingen zich herhaalden omdat er onvoldoende onderzoek naar de oorzaken werd gedaan. Ook op dit punt bestaat nog onduidelijkheid.  
         5) Verder heeft ZMC mogelijk onvoldoende maatregelen genomen na een verstopping. Hierover bestaat eveneens nog onduidelijkheid.  
         Hierover wenst de rechtbank de deskundigen nadere vragen te stellen, zie onder 4.36. 
       
       
       
         
           Ad vraag 2) Hebben de Tonto’s dan wel de verstoppingen geleid tot dan wel bijgedragen aan de uitbraak en/of de verspreiding van de NDM bacterie?  
         
       
       
     
     
       4.29. 
       ZMC heeft ter zitting erkend dat de NDM bacterie in het ZMC is gekomen door een patiënt die daar al mee besmet was. Dat betekent dat niet kan worden gezegd dat de oorzaak van de  uitbraak  aan het gebruik van Tonto’s kan worden toegeschreven. Voor de vraag of a) het gebruik van Tonto’s zelf dan wel b) de verstoppingen met Tonto-pulp tot de verspreiding van de NDM bacterie hebben bijgedragen hebben de deskundigen een aantal standpunten ingenomen.  
       
       
         Ad a) Hebben de Tonto’s zelf een bijdrage geleverd aan de verspreiding van de NDM bacteriën? 
       
       
     
     
       4.30. 
       In het deskundigenbericht staat op dit punt, voor zover hier relevant: 
       
       
         
           “(…) Of Pharmafilter gehouden was om, gezien de publicatiedatum van de WIP richtlijn ‘Pospoelers en Vermaalsystemen’ van december 2016, alle reeds geplaatste Tonto’s daaraan al aangepast te hebben, lijkt ons niet redelijk. (…) 
         
       
       
       
         
           Door het Expertteam is achteraf een check gedaan of de Tonto’s voldeden aan de Richtlijnen Pospoelers en vermaalsystemen van de Werkgroep Infectie Preventie, december 2016. Dat bleek op een aantal punten niet het geval (…). 
         
       
       
       
         
           Conclusie: De reinigings- en desinfectieprocedures schoten tekort, dan wel werden er middelen gebruikt die hiervoor niet toegelaten waren door het CTGB. Ook veroorzaakte de inzet van agressieve chemicaliën zoals waterstofperoxide en chlooroplossingen (…) o.a. corrosieve schade aan de binnenwand van de Tonto, waardoor adequate reiniging en desinfectie van de Tonto’s niet meer goed mogelijk was. Pharmafilter heeft geen ander advies aan het ZMC afgegeven dan genoemde chloorbleekoplossing. (…)  
         
       
       
       
         
           Conclusie: Er was sprake van onvoldoende afdichting van de Tonto, waardoor er een luchtstroom kon ontstaan vanuit de Tonto naar de omringende ruimte (spoelruimte). Rookproeven tonen uittreden aan de bovenzijde van de opening van de beladingsruimte aan. Hoewel de bacteriële kweken van de firma Kalibra geen multiresistente bacteriën hebben aangetoond, kan niet worden uitgesloten dat bij frequentere metingen dat wel het geval zou kunnen zijn, gezien de aangetoonde aanwezigheid van de multiresistente Citrobacter freundii in eerdere kweken van de Tonto’s (…)  
         
         
           De Tonto’s vormden daardoor een bron van NDM bacteriën voor de omgeving. Het is echter niet goed mogelijk om de mate van risico te relateren aan die van ander routes van besmetting van de patiënten, zoals de stagnatie en de overstromingen van de riolering, de besmette toiletten en badkameroutillage (kranen, doucheputjes e.d.). Uit de univariate case-control studie van dr Souverein komen de Tonto’s echter niet als risicovormers naar voren in tegenstelling tot de toiletten en doucheputjes die in de multivariate studie wel geassocieerd zijn met risico op NDM-positiviteit. (…)  
         
       
       
       
         
           Conclusie (…): Hoewel niet volledig uitgesloten zal besmetting met Citrobacter freundii in de regel niet direct plaatsvinden via de lucht (aërosolen, druppels), maar via direct contact met besmette handen, oppervlakken, rioleringsputjes e.d. (…)”  
         
       
       
       
         Ad b) Hebben de verstoppingen een bijdrage geleverd aan de verspreiding van de NDM bacteriën? 
       
       
     
     
       4.31. 
       In het deskundigenbericht staat, voor zover hier relevant: 
       
       
         
           “(…) De verstoppingen in de rioleringen van het ZMC, als gevolg van de Tontopulp in de rioleringen, zorgde voor grote overstromingen waarbij de rioolinhoud het ziekenhuis in kwam. https://nos.nl/artikel/2302245-zans-mc-vervangt-afvalsysteem-vanwege-resistente-bacterie). Cohen Stuart, arts-microbioloog NoordWest Ziekenhuisgroep, lid van de Expertgroep NDM outbreak 2018: “Dat gebeurde vanwege de enorme verstoppingen die om de dag voor grote overstromingen zorgden, waarbij de rioolinhoud het ziekenhuis in kwam. Dat is wel honderd keer gebeurd.” 
         
         
           Het vrijkomen van rioolinhoud is verantwoordelijk voor de verspreiding van de daarin aanwezige bacteriën in het ziekenhuis overal waar de overstromingen plaatsvinden. Waar de NDM-5 positieve Citrobacter freundii zich in de rioolinhoud bevindt, zoals uit microbiologische kweken van het riool en de rioolinhoud is gebleken (…) zal deze dus op veel plekken in het ziekenhuis gedetecteerd kunnen worden en besmettingen kunnen veroorzaken van de omgeving, en indirect van patiënten en medewerkers. (…) 
         
       
       
       
         
           Conclusie (…): Hoewel niet volledig uitgesloten zal besmetting met Citrobacter freundii in de regel niet direct plaatsvinden via de lucht (aërosolen, druppels), maar via direct contact met besmette handen, oppervlakken, rioleringsputjes e.d. (…)  
         
       
       
       
         
           Het herbesmetten, ook na desinfectie, vanuit de biofilm van het stankslot van het toilet, is een bekend probleem (…). Het is onaannemelijk dat deze wijze van NDM-5 besmetting zich voordien niet voordeed en het lijkt ook aannemelijk dat deze wijze van besmetting een belangrijke oorzaak is van (het voortduren van) de NDM-5 uitbraak. (…) 
         
       
       
     
     
       4.32. 
       ZMC heeft opdracht verleend aan extern deskundige epidemioloog dr. D. Soeverein om een case-control onderzoek uit te voeren teneinde risicofactoren van de NDM besmetting te achterhalen. Uit de in 2018 uitgevoerde univariate analyse kwamen meerdere risicofactoren naar voren, zoals opnameduur, opname op meerdere afdelingen, incontinentie, gebruik van postoel en antibioticagebruik. Daarnaast is een multivariate analyse uitgevoerd, waarin is gecorrigeerd voor potentiële verstorende factoren. De conclusie was dat beide analyses geen (significante) associatie tussen ‘NDM-positieve patiënt op afdeling’, ‘NDM-positieve tonto op afdeling’ en de cases toonden, wat suggereerde dat besmetting vanuit de omgeving had plaatsgevonden.  
       
     
     
       4.33. 
       In het deskundigenbericht staat, voor zover hier relevant: 
       
       
         
           “(…) Bij de in 2018 uitgevoerde case-control studie waren de toiletten nog niet in beeld als mogelijke besmettingsbron. Deze zijn bij de latere case control studie wel meegenomen in het onderzoek.  
         
         
           De tweede case control studie vond in 2020/2021 (…) plaats.(…) Het doel (…) bestond eruit om de maatregelen n.a.v. de eerste studie uit 2018 op hun effect te evalueren. (…) 
         
         
           De cases hadden een positieve kweek op NDM-5 dragerschap tussen 01-01-2019 en 01-11-2020. (…) Verschillende retro- en prospectieve onderzoeken onthulden in februari 2 en in maart 6 nieuwe dragers met de identieke Citrobacter freundii NDM-5. Deze nieuwe dragers hadden geen epidemiologische link met de bekende dragers. Ze werden gevonden verspreid over tijd en locatie. 
         
         
           Bij omgevingskweken in mei 2018 werden 16 van de 27 afvalvermalers NDM-5 positief bevonden. Hierop zijn de afvalvermalers medio juni 2018 uit het ziekenhuis verwijderd. De uitbraak eindigde hiermee niet. Opnieuw werden omgevingskweken afgenomen (…) 
         
         
           De NDM-5 bacterie werd gevonden in de toiletten en douche- en vloerputten. Ook werd het riool begin 2019 visueel geïnspecteerd. Hierbij bleek het riool en de ontluchtingsleidingen op diverse plaatsen verstopt te zitten met pulpmateriaal afkomstig uit de afvalvermalers. Ook in dit pulpmateriaal werd de NDM-5 bacterie gevonden.  
         
       
       
       
         
           Er zijn twee hypotheses over hoe de toiletten vanuit het riool gecontamineerd raken: 
         
         
           • Door de overstromingen in 2017 zijn de toiletten gecontamineerd geraakt met de NDM-5 bacterie en heeft zich een biofilm gevormd. 
         
         
           • Vanwege de ontstopte ontluchtingsleidingen kon het riool niet goed functioneren. Dit heeft geleid tot een terugslag vanuit het riool in het toilet bij het doorspoelen .(…) 
         
       
       
       
         
           Conclusie: De hypothese dat besmetting van de patiënten met NDM-5 via de gecontamineerde toiletten verloopt, wordt ondersteund door de case control studie. Opname in een kamer waarvan het toilet eerder NDM-5 gecontamineerd is geweest, geeft het hoogste risico op dragerschap van de NDM-5. Daarnaast komen zowel de opnameduur als het gebruik van de postoel naar voren als belangrijke risicofactoren. De case control studie geeft geen inzicht in de oorzaken van de (her)besmettingen van de toiletten (…)” 
         
       
       
     
     
       4.34. 
       
         Uit deze deskundigenrapporten kan worden afgeleid dat niet aannemelijk is dat Tonto’s zelf hebben bijgedragen aan de verspreiding van de NDM bacterie, maar dat de meest waarschijnlijke oorzaak van besmetting is het gebruik van toiletten die besmet zijn geraakt vanuit het riool. Onduidelijk is evenwel nog het verband tussen het gebruik van de Tonto’s, de daardoor ontstane verstoppingen, de biofilm en de daarin voorkomende NDM bacterie en de uiteindelijke besmettingen. Zie de onder 4.36 genoemde vragen.   
         
           Voortgang procedure: horen deskundigen ter zitting 
           
         
       
     
     
       4.35. 
       Voor zover hierboven uit de diverse deskundigenberichten conclusies zijn getrokken zijn dat  voorlopige oordelen . Dat geldt ook voor het volgende.  Mede gezien wat bij de mondelinge behandeling besproken is, kan de rechtbank op basis van de hiervoor weergegeven oordelen van de deskundigen niet tot het oordeel komen dat er geen enkel verband bestaat tussen het gebruik van de Tonto’s en/of de verstoppingen met Tonto-pulp en de verspreiding van de NDM bacterie. Evenmin kan met voldoende zekerheid worden vastgesteld dat dat verband er wel is en als dat er is in welke mate het gebruik van de Tonto’s en/of de verstoppingen een rol hebben gespeeld in vergelijking met andere omstandigheden die tot verspreiding van de bacterie hebben bijgedragen. De rechtbank acht het daarom noodzakelijk een aantal aanvullende vragen te stellen aan de deskundigen en hen daarover ter zitting te horen.  
       
     
     
       4.36. 
       De rechtbank is van plan om de volgende vragen te stellen aan de deskundigen:  
       
       
         
           Over het ontstaan van verstoppingen 
         
       
       
       1. Leidt onjuist gebruik van een Tonto (bijvoorbeeld het aanbieden van materiaal dat niet geschikt is, zoals grote metalen voorwerpen) tot Tonto-pulp dat een verhoogd risico op verstopping geeft? Zo ja, in welke mate? 
       
       2. Welke rol heeft verkeerd gebruik (doorspoelen van voorwerpen die niet in het riool horen zoals ‘washandjes zonder water’ en sanitaire supplies die niet oplosbaar zijn (zie 2.12) gespeeld bij het ontstaan van verstoppingen in vergelijking tot het gebruik van de Tonto’s? 
       
       3. Zijn er normen voor de hoogte van lasrillen en zo ja welke normen zijn dat? Wat vindt u van het ter zitting door BAM genoemde uitgangspunt dat een lasril de hoogte mag hebben van de helft van de wanddikte?  Moeten de lasrillen worden meegerekend bij het bepalen of het afschot voldoet aan de NEN norm? Welke invloed hebben lasrillen die kort na elkaar komen op het afschot en de stroomsnelheid en de kans op verstoppingen, in het bijzonder verstoppingen met Tonto-pulp? 
       
       4. Is een ontspanningsleiding die gedeeltelijk horizontaal loopt, met in het horizontale deel een zinker, in overeenstemming met de NEN normen en/of met de normen voor goed en deugdelijk werk?  Bestaat bij een dergelijke ontspanningsleiding een verhoogde kans op verstopping van die ontspanningsleiding en zo ja, wat zijn daarvan de gevolgen voor de kans op latere verstoppingen van de hoofdleidingen? Of voor een terugslag bij het doorspoelen van een toilet?  
       
       5. Kan bij een terugslag vanuit het riool materiaal uit de biofilm van het riool in het toilet terecht komen? Kan dit leiden tot besmetting met de NDM bacterie? 
       
       
         
           Over het verband tussen het gebruik van Tonto’s en de verspreiding van de NDM bacterie 
           
         
       
       6. Waarop is het oordeel van de deskundigen gebaseerd dat een ophoping van Tonto-pulp een broedplaats voor de NDM bacterie is? Is dit experimenteel onderzocht? Geldt in het algemeen dat een verstopping tot verhoogde belasting van de biofilm met bacteriën leidt? Is dit voor een verstopping met Tonto-pulp meer het geval dan voor een andere verstopping? 
       
       7. Heeft het feit dat in de Tonto’s de NDM bacterie aanwezig was tot een verhoogd risico van verspreiding van die bacterie geleid als het gebruik van Tonto’s wordt vergeleken met het gebruik van andere wijzen van afvoer van materiaal dat in de Tonto’s werd vermalen? Wilt u bij deze vergelijking ervan uitgaan dat zowel bij het gebruik van de Tonto’s als bij het gebruik van een alternatief de daarvoor voorgeschreven voorzorgsmaatregelen in acht worden genomen.  
       
       8. Zou zonder gebruik van Tonto’s bij aanwezigheid van met NDM besmette personen in het ZMC te verwachten zijn dat zich in de biofilm van het riool NDM bacteriën zouden voorkomen? Kunt u hierbij ingaan op de ervaringen van andere ziekenhuizen die te maken hebben gehad met een NDM uitbraak en die geen Tonto’s gebruiken?  
       
       9. Is er een vergelijking mogelijk van de mate van besmetting van een riool met NDM bacteriën enerzijds in de situatie dat geen Tonto’s worden gebruikt en anderzijds dat die wel worden gebruikt en daarbij verstoppingen ontstaan?  
       
       10. Wat is de  best practice  bij een overstroming van een riool in een ziekenhuis uit oogpunt van ziektepreventie? Bestaat er na uitvoering hiervan nog een verhoogd risico? 
       
       11. Zijn er  best practices  bij overstroming van een riool in een ziekenhuis gericht op het voorkomen van herhaling en zo ja, wat houden deze in?  
       
     
     
       4.37. 
       
         Partijen zullen in de gelegenheid worden gesteld bij akte op de voorgenomen vragen te reageren en eventuele aanvullende vragen voor te stellen en dienen verhinderdata op te geven over de periode november 2023 tot en met februari 2024.  De rechtbank zal vervolgens bij vonnis de definitieve vragen vaststellen en een mondelinge behandeling bepalen. De zaak zal in dat vonnis worden verwezen naar de meervoudige kamer.  
         Bij de mondelinge behandeling zullen eerst de deskundigen worden gehoord, daarna zal er nog gelegenheid zijn voor partijen om te reageren op de bovenstaande voorlopige oordelen en op wat de deskundigen hebben verklaard en ook overigens een nadere toelichting te geven. 
       
     
     
       4.38. 
       
         De deskundigen krijgen de vragen voorafgaand aan de zitting toegezonden.   
         De deskundigen zullen de kosten die zij maken ter voorbereiding van de zitting en voor hun aanwezigheid op de zitting aan het eind van de zitting op moeten geven. Deze kosten zullen voorlopig ten laste van ZMC worden gebracht; bij eindvonnis zal worden beslist over de totale kosten van de deskundigen.  
       
       
     
     
       4.39. 
       Iedere verdere beslissing zal worden aangehouden. 
       
     
   
   
     
       5 De beslissing in alle zaken 
     De rechtbank 
     
     
       5.1. 
       verwijst de zaak naar de rol van  23 augustus 2023  voor het nemen van de hiervoor onder 4.37 bedoelde akte, 
       
     
     
       5.2. 
       houdt iedere verdere beslissing aan. 
       
       
         Dit vonnis is gewezen door mr. R.H.C. Jongeneel, rechter, bijgestaan door mr. J.P. van der Stouwe, griffier, en in het openbaar uitgesproken op 26 juli 2023.