ECLI: ECLI:NL:GHARL:2022:5500

Titel: ECLI:NL:GHARL:2022:5500 Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden , 29-06-2022 / 21-004453-20

Gerecht: Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden

Datum uitspraak: 2022-06-29

Zaaknummer: 21-004453-20

Proceduretype: Hoger beroep

Onderwerp: Strafrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:GHARL:2022:5500

---

Bedrijfsongeval met dodelijke afloop. Vervolging van de hoofdaannemer (rechtspersoon). Het hof is, net als de rechtbank, van oordeel dat verdachte niet heeft voldaan aan verschillende veiligheidseisen/voorschriften met betrekking tot werkzaamheden waarbij evident valgevaar van grote hoogte bestond. Het hof benadrukt daarbij dat een en ander heeft kunnen gebeuren, omdat de toezichthouder niet bij die werkzaamheden aanwezig was. Het hof is daarnaast van oordeel dat verdachte nalatig is geweest wat betreft het maken van een risicoanalyse, het voldoende instrueren van medewerkers en het houden van voldoende toezicht op de werkzaamheden en de kwaliteit van de arbeidsmiddelen. Volgens het hof kan het ongeval worden toegerekend aan deze combinatie van verzuimen. Het hof acht de ten laste gelegde feiten (overtreding van de Arbeidsomstandighedenwet, dood door schuld en zwaar lichamelijk letsel door schuld), net als de rechtbank bewezen. Het hof vernietigt het vonnis waarvan beroep, omdat het hof tot een iets andere bewezenverklaring (en daarmee een iets andere) kwalificatie en strafoplegging komt.

Afdeling strafrecht 
   
     Parketnummer:	21-004453-20  
     Uitspraak d.d.:	29 juni 2022  
     TEGENSPRAAK 
   
   
     
       Verkort arrest  van de economische kamer van het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, zittingsplaats Arnhem, gewezen op het hoger beroep, ingesteld tegen het vonnis van de economische kamer van de rechtbank Overijssel, zittingsplaats Zwolle, van  
     16 november 2020 met parketnummer 08-994541-17 in de strafzaak tegen 
   
   
     
      [verdachte]
     
     gevestigd te [vestigingsplaats] . 
     
     
   
   
     Het hoger beroep 
     
     
       De verdachte heeft tegen het hiervoor genoemde vonnis hoger beroep ingesteld. 
     
     
     
   
   
     Onderzoek van de zaak 
     
     
       Dit arrest is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzittingen van het hof van 2 februari 2022, 1 juni 2022 en 29 juni 2022 en, overeenkomstig het bepaalde bij artikel 422 van het Wetboek van Strafvordering, het onderzoek op de terechtzittingen in eerste aanleg. 
     
     
     
       Het hof heeft kennisgenomen van de vordering van de advocaat-generaal. Deze vordering is na voorlezing aan het hof overgelegd.  
     
     
     
       Het hof heeft voorts kennisgenomen van hetgeen door verdachte en haar raadsman,  
       mr. F.H.J. van Gaal, naar voren is gebracht. 
     
     
     
   
   
     Het vonnis waarvan beroep 
     
     
       Het hof zal het vonnis waarvan beroep vernietigen, omdat het tot een (gedeeltelijk) andere bewezenverklaring en daarmee tot een (gedeeltelijk) andere kwalificatie en strafoplegging dan de rechtbank komt. Het hof zal daarom opnieuw rechtdoen. 
     
     
     
   
   
     De tenlastelegging 
     
     
       Aan verdachte is ten laste gelegd dat: 
     
     
     
     
       1. verdachte op of omstreeks 3 mei 2016, in de gemeente [gemeente 1] en/of [gemeente 2] , als werkgever zoals daaronder wordt verstaan in de 'Arbeidsomstandighedenwet', al dan niet opzettelijk handelingen heeft verricht en/of heeft nagelaten in strijd met de 'Arbeidsomstandighedenwet' en/of de daarop berustende bepalingen in het 'Arbeidsomstandighedenbesluit',  
     
     
     
       door [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 2] en/of [slachtoffer 3] en/of [naam 1] en/of [naam 2] op een arbeidsplaats als bedoeld in de 'Arbeidsomstandighedenwet', werkzaamheden te laten verrichten met een arbeidsmiddel in de zin van de 'Arbeidsomstandighedenwet', bestaande uit het ophangen/aanbrengen van een (reclame)spandoek op ongeveer 12 tot 15 meter hoogte aan een gebouw nabij de [straat] te [gemeente 1] met behulp van een verreiker (merk Merlo, type ROTO 40.25MCSS) met werkkooi (merk TRE EMME, model PTE.RC.ZM2.),  
     
     
     
       terwijl  
       - bij het verrichten van die arbeid waarbij valgevaar bestond en de in het eerste lid van artikel 3.16 van het Arbeidsomstandighedenbesluit genoemde voorzieningen (steiger, stelling, bordes, werkvloer, hekwerken, leuningen of andere dergelijke voorzieningen) niet of slechts ten dele konden worden aangebracht of het aanbrengen of wegnemen daarvan grotere gevaren meebracht dan de arbeid ter beveiliging waarvan zij zouden moeten dienen,  
       ter voorkoming van het valgevaar, niet voldoende sterke en voldoende grote vangnetten op doelmatige plaatsen en wijze waren aangebracht en/of geen doelmatige veiligheidsgordels met vanglijnen van voldoende sterkte werden gebruikt en/of geen andere technische middelen werden toegepast, die ten minste een zelfde mate van beveiliging van de in het voornoemde eerste lid bedoelde arbeid gaven;  
     
     
     
       en/of  
       - verdachte als werkgever er niet voor heeft gezorgd dat die werknemers doeltreffend werden/waren ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico's, alsmede over de maatregelen die erop gericht zijn deze risico's te voorkomen of te beperken;  
     
     
     
       en/of  
       - het arbeidsmiddel dat op die arbeidsplaats ter beschikking van de werknemers was gesteld niet uitsluitend werd gebruikt voor het doel en/of op de wijze en/of op de plaats waarvoor deze was ingericht en bestemd, waarmee niet werd voorkomen dat het gebruik van dat arbeidsmiddel gevaren voor de veiligheid en gezondheid van die werknemers opleverde;  
     
     
     
       en/of  
       - de werkkooi van dat arbeidsmiddel niet zodanig was geplaatst, bevestigd en/of ingericht en/of niet zodanig werd gebruikt dat het gevaar dat zich een ongewilde gebeurtenis voordoet, zoals verschuiven, omvallen, kantelen, getroffen worden door het arbeidsmiddel of onderdelen daarvan, niet zoveel mogelijk was voorkomen;  
     
     
     
     
       en/of  
       - die verreiker niet werd bediend door een persoon die daartoe een specifieke deskundigheid bezat, immers had [naam 2] als machinist van dat hijs- en/of hefwerktuig geen, althans onvoldoende ervaring met het bedienen van dit merk hoogwerker en de aangekoppelde werkkooi en/of dateerde zijn praktijkervaring (met een ander merk hoogwerker) van ongeveer vijf jaar voordien;  
     
     
     
       en/of  
       - niet zodanige maatregelen waren getroffen dat de gevaren bij het gebruik van dat ter beschikking gestelde arbeidsmiddel zoveel mogelijk werden beperkt;  
     
     
     
       waardoor, naar verdachte wist of redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer van genoemde werknemers ontstond of te verwachten was; 
     
     
     
       2. verdachte - in de uitoefening van haar beroep - op of omstreeks 03 mei 2016 in de gemeente [gemeente 1] , op een bouwplaats aan of nabij de [straat] te [gemeente 1] ,  
     
     
     
       grovelijk, althans aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en/of nalatig een verreiker/hoogwerker (merk Merlo, type ROTO 40.25MCSS) met een daaraan bevestigde werkkooi (merk TRE EMME, model PTE.RC.ZM2.) heeft ingezet of gebruikt ten behoeve van het ophangen/aanbrengen van een (reclame)spandoek op ongeveer 12 tot 15 meter hoogte aan een gebouw, waarbij [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] plaats namen in die werkkooi, terwijl  
     
     
     
       - verdachte heeft toegelaten dat genoemde personen in en/of uit de werkkooi stapte(n) terwijl bij dat overstappen op (ongeveer) 15 meter hoogte van en naar het dak valgevaar bestond;  
       - de verreiker met werkkooi werd ingezet als lift door een of meer van genoemde personen naar boven te brengen;  
       - de lasten (frame en/of spandoek) tezamen met personen in de werkkooi werden gehesen;  
       - genoemde [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] niet, althans onvoldoende waren geïnformeerd over de te verrichten werkzaamheden en de wijze van uitvoering, alsmede de daaraan verbonden gevaren;  
       - bij die werkzaamheden gebruik werd gemaakt van een verreiker die niet was toegerust/uitgerust om als hoogwerker te functioneren;  
       - verdachte niet had geverifieerd of de bedienaar van die verreiker voldoende ervaring had en/of genoeg deskundigheid bezat om dat apparaat op een veilige wijze te bedienen en/of daartoe was gecertificeerd;  
       - verdachte niet heeft gecontroleerd of de ingezette apparatuur (recent) was gekeurd;  
     
     
     
       waarbij als gevolg van het losraken van die werkkooi genoemde [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] vanaf grote hoogte naar beneden zijn gevallen, waardoor het aan verdachtes schuld te wijten is geweest dat genoemde [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] zijn overleden; 
     
     
     
     
       3. verdachte - in de uitoefening van haar beroep - op of omstreeks 3 mei 2016 in de gemeente [gemeente 1] , op een bouwplaats aan of nabij de [straat] te [gemeente 1] ,  
     
     
     
       grovelijk, althans aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en/of nalatig een verreiker/hoogwerker (merk Merlo, type ROTO 40.25MCSS) met een daaraan bevestigde werkkooi (merk TRE EMME, model PTE.RC.ZM2.) heeft ingezet of gebruikt ten behoeve van het ophangen/aanbrengen van een (reclame)spandoek op ongeveer 12 tot 15 meter hoogte aan een gebouw, waarbij [slachtoffer 3] plaats nam in die werkkooi, terwijl  
     
     
     
       - verdachte heeft toegelaten dat genoemde personen in en/of uit de werkkooi stapte(n) terwijl bij dat overstappen op (ongeveer) 15 meter hoogte van en naar het dak valgevaar bestond;  
       - de verreiker met werkkooi werd ingezet als lift door een of meer van genoemde personen naar boven te brengen;  
       - de lasten (frame en/of spandoek) tezamen met personen in de werkkooi werden gehesen;  
       - genoemde [slachtoffer 3] niet, althans onvoldoende was geïnformeerd over de te verrichten werkzaamheden en de wijze van uitvoering, alsmede de daaraan verbonden gevaren;  
       - bij die werkzaamheden gebruik werd gemaakt van een verreiker die niet was toegerust/uitgerust om als hoogwerker te functioneren;  
       - verdachte niet had geverifieerd of de bedienaar van die verreiker voldoende ervaring had en/of genoeg deskundigheid bezat om dat apparaat op een veilige wijze te bedienen en/of daartoe was gecertificeerd;  
       - verdachte niet heeft gecontroleerd of de ingezette apparatuur (recent) was gekeurd;  
     
     
     
       waarbij als gevolg van het losraken van die werkkooi genoemde [slachtoffer 3] vanaf grote hoogte naar beneden is gevallen, waardoor het aan verdachtes schuld te wijten is geweest dat genoemde [slachtoffer 3] zwaar lichamelijk letsel (diverse botbreuken, waaronder rib, elleboog, polsen, schaambeen, staartbeen, bovenbeen, enkel) heeft bekomen, althans zodanig lichamelijk letsel dat daaruit tijdelijke ziekte en/of verhindering in de uitoefening van zijn (toekomstige) ambts- of beroepsbezigheden is ontstaan. 
     
     
     
       Voor zover in de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten voorkomen, zijn deze – voor zover bewezen verklaard – in de bewezenverklaring verbeterd. De verdachte is daardoor niet geschaad in de verdediging. 
     
     
     
   
   
     Overweging met betrekking tot het bewijs 
     
     
       
         Standpunt advocaat-generaal 
       
     
     
     
       De advocaat-generaal heeft zich ter terechtzitting op het standpunt gesteld dat alle drie ten laste gelegde feiten wettig en overtuigend kunnen worden bewezen. Naar het oordeel van de advocaat-generaal kan, anders dan de rechtbank heeft geoordeeld, ook worden bewezen dat verdachte de onder feit 1, gedachtestreepjes 3 en 4, ten laste gelegde gedragingen opzettelijk heeft begaan. De onder feit 1, gedachtestreepje 6, ten laste gelegde gedraging kan niet worden bewezen; daarvan dient verdachte (partieel) te worden vrijgesproken.  
       De advocaat-generaal is daarnaast van oordeel dat ook de onder feiten 2 en 3, gedachtestreepjes 2 en 3, ten laste gelegde gedragingen – met uitzondering van het hijsen van het frame zoals bij beide feiten opgenomen onder gedachtestreepje 3 – kunnen worden bewezen. Deze gedragingen hebben volgens de advocaat-generaal direct voorafgaand aan het ophangen van het spandoek plaatsgevonden en kunnen zodoende hebben bijgedragen aan de instabiliteit van de werkkooi (en daarmee aan het ongeval). 
     
     
     
       
         Standpunt verdediging 
       
     
     
     
       De raadsman heeft ter terechtzitting bepleit dat verdachte van alle drie ten laste gelegde feiten moet worden vrijgesproken. Ten aanzien van het onder feit 1 tenlastegelegde heeft de raadsman kanttekeningen geplaatst bij de feitelijke omstandigheden waaronder de verweten gedragingen zich zouden hebben voorgedaan, het opzet daarop van verdachte en het causaal verband tussen het handelen/nalaten enerzijds en het te duchten (levens)gevaar anderzijds. Ten aanzien van het onder feiten 2 en 3 tenlastegelegde heeft de raadsman aangevoerd – kort samengevat – dat geen sprake is van een voldoende oorzakelijk verband tussen het (eventuele) handelen in strijd met het Arbeidsomstandighedenbesluit en het ongeval, zodat  het ongeval niet in redelijkheid aan het handelen of nalaten van verdachte is toe te rekenen.  
     
     
     
       
         Oordeel van het hof 
       
     
     
     
       Het hof acht de feiten bewezen voor zover hierna bewezen verklaard. Het hof is van oordeel dat het door en namens verdachte gevoerde verweer strekkende tot vrijspraak van de ten laste gelegde feiten wordt weersproken door de gebezigde bewijsmiddelen, zoals deze later in de eventueel op te maken aanvulling op dit arrest zullen worden opgenomen. Het hof heeft geen reden om aan de juistheid en betrouwbaarheid van de inhoud van die bewijsmiddelen te twijfelen. 
     
     
     
       Het hof overweegt hierbij, grotendeels conform de rechtbank, het volgende.  
     
     
   
   
     Inleiding 
     
     
       Aan het dossier ontleent het hof de volgende feiten en omstandigheden. Op 3 mei 2016 heeft op een bouwplaats nabij de [straat] te [gemeente 1] een ongeval plaatsgevonden met een verreiker (van het merk Merlo, Type ROTO 40.25MCSS) met een daaraan bevestigde werkkooi (van het merk TRE EMME, model PTE.RC.ZM2.). Terwijl werd gewerkt aan het ophangen c.q. aanbrengen van een reclamespandoek op ongeveer 12 tot 15 meter hoogte, is de werkkooi losgeraakt van de verreiker en naar beneden gevallen. Op dat moment stonden [slachtoffer 1] , [slachtoffer 2] en [slachtoffer 3] in de werkkooi. [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] zijn ten gevolge van de val overleden. [slachtoffer 3] heeft aan de val zwaar lichamelijk letsel overgehouden. Daarnaast waren ook [naam 1] en [naam 2] betrokken bij het ophangen van het spandoek.  
     
     
     
     
     
     
     
   
   
     Bewijsoverwegingen 
     
     
       
         Ten aanzien van feit 1 
       
     
     
     
       Verdachte wordt onder feit 1 verweten de Arbeidsomstandighedenwet te hebben overtreden. Het hof stelt vast dat de werkzaamheden plaatsvonden op de bouwplaats, bestaande uit het ophangen van een spandoek, zijnde een arbeidsplaats als bedoeld in de Arbeidsomstandighedenwet. Van de personen die betrokken waren bij het ophangen van het spandoek, waren [slachtoffer 3] en [slachtoffer 1] in dienst bij verdachte. [slachtoffer 2] en [naam 1] waren in dienst bij een onderaannemer en [naam 2] werkte als zelfstandige. Ook voor hen gold echter dat zij hun werkzaamheden uitvoerden onder de regie van [verdachte] en dat zij aanwijzingen vanuit de hoofdaannemer moesten opvolgen. Het hof stelt dan ook vast dat verdachte als werkgever in de zin van de Arbeidsomstandighedenwet en de daarop gebaseerde regelgeving van alle betrokkenen moet worden aangemerkt. Ook voor de betrokkenen in de hierna besproken situaties die geen dienstverband met verdachte hadden, zal het hof de term werknemers of medewerkers gebruiken. 
     
     
     
       De specifieke overtredingen die verdachte worden verweten zijn onder meerdere gedachtestreepjes opgenomen in de tenlastelegging en zullen hierna worden besproken.  
     
     
     
       Het hof stelt daarbij voorop dat het ophangen van een spandoek op een hoogte van 12 tot 15 meter evident valgevaar met zich brengt, zoals ook is bepaald in artikel 3.16, tweede lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit. Juist om die reden dienen op grond van de arbeidsomstandighedenregelgeving veiligheidsmaatregelen te worden genomen.  
     
     
     
       Op grond van artikel 3.16 van het Arbeidsomstandighedenbesluit dienden daarom – kort gezegd – veiligheidsvoorzieningen te worden getroffen. Het hof is, net als de rechtbank, van oordeel dat op grond van het dossier en het verhandelde ter terechtzitting niet is gebleken dat ter plaatse een mogelijkheid bestond om te werken met vangnetten en/of om ‘andere technische middelen’ toe te passen als bedoeld in artikel 3.16, vijfde lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit. In zoverre treft verdachte dan ook geen verwijt en zal verdachte van dit onderdeel van de tenlastelegging worden vrijgesproken.  
       Naar het oordeel van het hof kan ook niet worden vastgesteld dat er onvoldoende veiligheidsgordels (harnassen) waren waardoor niet alle werknemers over een harnas konden beschikken. Wel is gebleken dat niet alle werknemers harnassen met vanglijnen van voldoende sterkte  gebruikten . Dit laatste volgt uit de verklaring van [naam 1] en is ter terechtzitting in eerste aanleg ook namens verdachte erkend door bestuurder [naam 3] . Uitvoerder [naam 4] noch enige andere toezichthouder was ter plaatse om erop toe te zien dat (wel) alle werknemers deze harnassen gebruikten. Anders dan de rechtbank is het hof van oordeel dat met het voorgaande (nog) niet kan worden gezegd dat verdachte ‘willens en wetens’ heeft toegelaten dat werknemers onaangelijnd werkzaamheden op het dak uitvoerden. Van (voorwaardelijk) opzet op dit onderdeel is dan ook geen sprake.  
     
     
     
       Op grond van artikel 8 van de Arbeidsomstandighedenwet dienen werknemers tevoren worden ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s en over te nemen maatregelen die deze risico’s voorkomen of beperken.  
       Uit het onderzoek komt het beeld naar voren dat het ophangen van het spandoek als ad hoc klus is uitgevoerd. Uitvoerder [naam 4] heeft verklaard dat hij met [slachtoffer 1] en [slachtoffer 3] heeft gesproken over de feitelijke aanpak van de klus, maar toen dit niet met twee personen lukte, zijn tijdens de schaft [slachtoffer 2] en [naam 1] gecharterd om te komen helpen. [naam 4] heeft verder slechts kort en niet in detail gesproken met de machinist van de verreiker, [naam 2] . Hiervoor is reeds beschreven dat de werkzaamheden op het dak vervolgens op onveilige wijze zijn uitgevoerd doordat niet iedereen een harnas met vanglijn(en) gebruikte, waar dat wel had gemoeten. Ook de machinist blijkt niet volgens de veiligheidseisen te hebben gewerkt, zoals hierna onder feiten 2 en 3 verder uiteen zal worden gezet. Voor het aanbrengen van het spandoek is geen werkplan en geen afzonderlijke taak risicoanalyse (TRA) gemaakt, terwijl dit volgens het eigen veiligheidsbeleid wel was voorgeschreven. Ook [naam 3] heeft ter terechtzitting in eerste aanleg alsook in hoger beroep erkend dat dit achteraf gezien wel had moeten gebeuren.  
       Het hof stelt op basis van voorgaande feiten en omstandigheden vast dat verdachte heeft nagelaten een risico-inventarisatie te laten opmaken en de werknemers ter plaatse voldoende te instrueren over de risico’s alvorens hen evident gevaarlijke werkzaamheden te laten uitvoeren. Het hof overweegt dat dit in het economisch strafrecht ‘opzet’ oplevert, omdat in dat verband slechts sprake hoeft te zijn van ‘kleurloos opzet’. Dit houdt in dat slechts sprake hoeft te zijn van opzet op de feitelijke gedraging, en niet ook van opzet op de wederrechtelijkheid van die gedraging. Met andere woorden: vereist is dat vast is komen te staan dat verdachte heeft nagelaten om iets te doen wat hij op de grond van de wet wel had moeten doen, en niet dat hij (daarbij) ook opzet had op het (daarmee) overtreden van de wet. Nu het hof heeft vastgesteld dat dit eerste het geval is, is sprake van een opzettelijke overtreding van de Arbeidsomstandighedenwet.  
     
     
     
       Op grond van artikel 7.3 van het Arbeidsomstandighedenbesluit dient het arbeidsmiddel – in dit geval de verreiker – bestemd te zijn voor het soort werkzaamheden dat wordt verricht. Op grond van de verklaringen van [slachtoffer 3] , [naam 1] en [naam 4] kan worden vastgesteld dat het gebruik van de verreiker verder is gegaan dan het doel waarvoor deze was bestemd. Uit die verklaringen kan onder meer worden afgeleid dat [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] vanaf het dak in de 
       werkkooi zijn gestapt en dat de verreiker, anders dan voorgeschreven, niet door de machinist in de hoogwerkerstand was gezet. Het hof overweegt dat het in dit verband gaat om overtredingen die de individuele werknemers bij de feitelijke uitvoering van hun 
       werkzaamheden hebben gemaakt. Deze overtredingen konden zij mede begaan omdat 
       uitvoerder [naam 4] – of enige andere toezichthouder – bij die werkzaamheden niet aanwezig was om toezicht te houden. Het hof is van oordeel dat verdachte tekort is geschoten in haar zorgplicht met betrekking tot het naleven van de veiligheidseisen. Een en ander is naar het oordeel van het hof – anders dan de advocaat-generaal ter terechtzitting naar voren heeft gebracht – echter onvoldoende om te stellen dat verdachte (dus ook) de reële kans heeft aanvaard dat haar medewerkers de veiligheidsregels zouden overtreden. Zodoende is sprake van overtreding (en dus niet van opzettelijke overtreding) van de Arbeidsomstandighedenwet. 
     
     
     
       Datzelfde geldt ten aanzien van de omstandigheid dat de werkkooi niet – overeenkomstig 
       artikel 7.4 van het Arbeidsomstandighedenbesluit – zodanig op de verreiker was geplaatst dat het gevaar van een ongewilde gebeurtenis zoveel mogelijk werd voorkomen. Gebleken is dat de werkkooi door machinist [naam 2] niet op de juiste wijze aan de verreiker was geborgd middels de hydraulische pin, en dat ook de handmatige borgpen niet was aangebracht, zoals hierna onder feiten 2 en 3 nader zal worden toegelicht. Ook hierbij was geen toezichthouder namens verdachte aanwezig. Anders dan de advocaat-generaal is het hof van oordeel dat evenwel niet kan worden bewezen dat sprake is van (voorwaardelijk) opzet op deze onderdelen. Het hof overweegt in dit verband, net als de rechtbank, dat het tekortschieten in de zorgplicht op voornoemde onderdelen – gelet op de aard van de gedragingen van de individuele werknemers – naar het oordeel van het hof niet maakt dat verdachte bewust de reële kans heeft aanvaard dat haar medewerkers deze veiligheidsnormen zouden overtreden.  
     
     
     
       Anders dan de rechtbank is het hof van oordeel dat verdachte niet kan worden verweten dat de verreiker niet werd bediend door een persoon die daartoe een specifieke deskundigheid bezat. De machinist, [naam 2] , beschikte immers over een geldig certificaat om als machinist te mogen opereren. Verdachte mocht erop vertrouwen dat daarmee de deskundigheid om de verreiker te bedienen was gegeven. Dat verdachte feitelijk niet heeft gecontroleerd of [naam 2] over een certificaat beschikte, verandert niets aan de situatie dat de laatste bevoegd was de verreiker te bedienen. Ook de omstandigheid dat hij in 2017 een aanvullende cursus zou moeten gaan volgen omdat hij aan het einde van 2016 te weinig uren op een verreiker zou hebben gemaakt, doet daaraan niet af. Het hof zal verdachte dan ook vrijspreken van dit onderdeel van de tenlastelegging.  
     
     
     
       Verdachte wordt ten slotte verweten dat hij niet zodanige maatregelen heeft getroffen dat de gevaren bij het gebruik van het arbeidsmiddel (de verreiker met werkkooi) zoveel mogelijk werden beperkt, zoals voorgeschreven in artikel 7.3, vierde lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit. Het hof is – net als de rechtbank en de advocaat-generaal –van oordeel dat het dossier hiertoe onvoldoende aanknopingspunten bevat en zal verdachte daarom ook van dit onderdeel van de tenlastelegging vrijspreken.  
     
     
     
       In het voorgaande heeft het hof geoordeeld dat verdachte niet heeft voldaan aan verschillende veiligheidseisen/voorschriften met betrekking tot werkzaamheden waarbij evident valgevaar van grote hoogte bestond. Het hof acht het van belang om hierbij nogmaals te benadrukken dat een en ander (niet in de laatste plaats) te maken heeft gehad met het feit dat uitvoerder [naam 4] niet bij de werkzaamheden aanwezig was om toezicht te houden. Naar het oordeel van het hof moest verdachte redelijkerwijs weten dat, door het niet voldoen aan de verschillende veiligheidseisen/voorschriften, levensgevaar voor, dan wel ernstige gezondheidsschade van zijn werknemers te verwachten viel. Immers houden deze veiligheidseisen/voorschriften direct verband met de veiligheid van werknemers waarvoor verdachte de verantwoordelijkheid had. Deze veiligheidseisen/voorschriften waren – zo heeft [naam 3] ter terechtzitting in hoger beroep (opnieuw) verklaard – ook bij verdachte bekend. Dit alles heeft plaatsgevonden in de sfeer van de rechtspersoon en kan zodoende aan verdachte worden toegerekend. Het hof acht het onder 1 tenlastegelegde – behoudens de deel-vrijspraken – dan ook wettig en overtuigend bewezen.  
     
     
     
       
         Ten aanzien van feiten 2 en 3 
       
     
     
     
       Verdachte wordt onder feiten 2 en 3 verweten dat zij schuld heeft aan de dood van [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] (feit 2) en aan het zwaar lichamelijk letsel van [slachtoffer 3] (feit 3). Het hof stelt voorop dat onder schuld als delictsbestanddeel een min of meer grove of aanmerkelijke schuld wordt verstaan. Het antwoord op de vraag of sprake is van schuld in de zin van de artikelen 307 en 308 van het Wetboek van Strafrecht (Sr) wordt bepaald door de manier waarop die schuld in de tenlastelegging nader is geconcretiseerd en is afhankelijk van het geheel van de gedragingen van de verdachte, de aard en de ernst daarvan en de overige omstandigheden van het geval.  
     
     
     
       Op basis van de bewijsmiddelen, alsmede het verhandelde ter terechtzitting in eerste aanleg en het verhandelde ter terechtzitting in hoger beroep, stelt het hof het volgende vast.  
     
     
     
       
        [verdachte] verdachte, was de hoofdaannemer van het bouwproject en als werkgever verantwoordelijk voor de veiligheid van de werknemers die betrokken waren bij het ophangen van het spandoek, zoals hiervoor ten aanzien van feit 1 is overwogen. Het verwijt dat verdachte in de tenlastelegging onder feiten 2 en 3 wordt gemaakt ligt in het onvoldoende uitvoeren van controle en toezicht. Voor een oordeel daarover is in de eerste plaats van belang hoe het ongeval heeft kunnen plaatsvinden. 
     
     
     
       Er is uitgebreid onderzoek gedaan naar mogelijke oorzaken van het ongeval. Verschillende onderzoeken richtten zich daarbij met name op de werking van de zogenoemde hydraulische stift (ook wel tacklock genoemd) waarmee de werkkooi normaliter aan de verreiker wordt geborgd.  
     
     
     
       Kort na het ongeval heeft ter plaatse een zogenoemde Verkeers Ongevallen Analyse (VOA) plaatsgevonden. In het VOA-rapport wordt onder meer de aangetroffen situatie met betrekking tot de verreiker beschreven. Daarin wordt geconstateerd dat de hydraulische stift niet over de volledige 30 millimeter was ‘uitgeschoven’, maar slechts over een lengte van 18 millimeter, en dat deze erg vast zat. Doordat de stift niet volledig door de lip zat, was de werkkooi niet volledig geborgd en kon de werkkooi, als gevolg van het heen en weer lopen van de mensen daarin en het zich daardoor verplaatsende zwaartepunt, losraken van de verreiker. Daarnaast constateerde men dat de borgpen, die naast de hydraulische stift als noodzakelijke en extra handmatige borging dient, niet was aangebracht.  
     
     
     
       Door [naam 5] is nader onderzoek verricht naar de werking van het hydraulisch systeem. Uit de daarover opgemaakte rapportage kan worden afgeleid dat niet met volledige zekerheid kan worden vastgesteld wat de oorzaak is geweest van het niet volledig uitschuiven van de hydraulische stift in de lip. [naam 5] acht het meest waarschijnlijk dat beschadigingen in de cilinderbuis ertoe hebben geleid dat de tacklock niet goed heeft gefunctioneerd.  
     
     
     
       Door [naam 6] is contra-onderzoek verricht naar de oorzaak van het ongeval. In haar rapportage wordt een alternatief scenario voor het ontstaan van het ongeval geschetst. [naam 6] stelt: 
     
     
     
       
         “Er is na demontage vastgesteld dat de stift door draaiing vast kan komen te zitten. In uitgeschoven toestand is dat geen probleem, dan is de kooi vergrendeld. Echter, de mogelijkheid is aanwezig dat door onderlinge speling van de stift in het gat draaiing kan optreden of gelijktijdig draaiing en inschuiving kan optreden (met als gevolg ontgrendelen). Als de stift kan schuiven zou de veerdruk toereikend moeten zijn om dat te pareren. Als echter gelijktijdig draaiing van de stift optreedt, kan deze zich te vast zetten om nog door de veer terug gedrukt te worden. Indien een van deze twee mogelijkheden zich voordoet, dan is de veerdruk niet meer voldoende om de stift geborgd te houden, aangezien de draai-schuivende stift zichzelf vastgezet heeft.” 
       
     
     
     
       
        [naam 5] heeft op 14 november 2019 aanvullend gereageerd op de bevindingen en het 
       alternatieve scenario in het rapport van [naam 6] . Het standpunt van de onderzoekers van [naam 5] ten aanzien van het alternatieve scenario is dat dit weliswaar in theorie mogelijk is, maar dat de mogelijkheid dat dit scenario zich in deze situatie heeft voorgedaan om een aantal redenen kan worden uitgesloten. 
       Ten eerste zijn er geen sporen aangetroffen die dit scenario onderbouwen. Zowel de stift als het gat van de vergrendellip vertoonde sporen van gebruik, maar niet van een draaiende en inschuivende beweging door invloed van het werkplatform. Daarbij komt dat zowel [naam 5] als andere partijen, proefondervindelijk vastgesteld hebben dat de stift van de betreffende tacklock in bedrijfsstand niet draaibaar was. In een testsituatie waarbij de stift onder hydraulische druk in uitgeschoven toestand stond, kon deze met een waterpomptang niet gedraaid worden. Een draaiende en inschuivende beweging, onder invloed van het werkplatform, zou een kracht vereisen waarvan met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid gesteld kan worden dat deze sporen achtergelaten zou hebben, hetgeen niet het geval was. Ten tweede is er door meerdere partijen vastgesteld dat de ruimte tussen de lip van het werkplatform en het montagebord van de verreiker circa 7 millimeter bedroeg. Mocht, om wat voor reden dan ook, er een verticale beweging ontstaan van de lip van het platform welke de stift kon indrukken, dan kon dit maximaal 7 mm per keer. Direct na het ongeval is door de VOA waargenomen dat de stift ca 18 mm uit de cilinderbuis stak, wat betekent dat nog ongeveer 12 mm van de stift zich in de cilinderbuis bevond. Een verplaatsing van 12 millimeter naar binnen zou betekenen dat de draaiende en inschuivende beweging zich gerepeteerd zou moeten hebben. Een enkele beweging zou al sporen achter gelaten hebben, een repeterende beweging zeker. Ten derde biedt de passing van de stift in het gat van de vergrendellip voldoende bewegingsruimte. 
     
     
     
       Het hof volgt hierin, evenals de verdediging, de bevindingen van [naam 5] en is op 
       voormelde gronden van oordeel dat het door [naam 6] geschetste alternatieve scenario voor 
       hoogst onwaarschijnlijk moet worden gehouden. 
       Het hof stelt vast dat de werkkooi is losgeraakt doordat de hydraulische stift niet 
       volledig door de lip heeft gezeten ten tijde van het ongeval als gevolg van het niet goed 
       functioneren van de tacklock. De werkkooi kon vervolgens ook naar beneden vallen omdat de borgpen niet handmatig was aangebracht.  
     
     
     
       Het was de taak van verdachte als hoofdaannemer en eindverantwoordelijke om – middels 
       zijn uitvoerder of anderszins – de risico’s van de werkzaamheden op hoogte in kaart te 
       brengen, deze met de betrokken medewerkers te bespreken en maatregelen te treffen om die 
       risico’s zoveel mogelijk weg te nemen of te beperken. 
     
     
     
       Het hof stelt vast dat op een hoogte van 15 meter personen op het dak (niet van het dak af) in de werkkooi zijn gestapt, dat de verreiker met werkkooi is ingezet als lift door een of meer personen naar boven te brengen en dat materialen (frame en/of spandoek) tezamen met personen in de werkkooi zijn gehesen. Voorts stelt het hof vast dat verdachte niet heeft geverifieerd of de machinist voldoende ervaring had om de verreiker op een veilige wijze te bedienen. Deze in de tenlastelegging opgenomen gedragingen staan naar het oordeel van het hof evenwel niet in een voldoende causale relatie tot het ongeval om in een bewezenverklaring te kunnen worden opgenomen. Het hof zal verdachte daarvan dan ook vrijspreken. 
     
     
     
       Op basis van verklaringen van de bij de betreffende werkzaamheden betrokken personen blijkt dat zij niet zijn geïnformeerd over de precieze aard van de werkzaamheden en over de gevaren die aan de werkzaamheden waren verbonden. Vanwege verdachte is bij de feitelijke uitvoering van de werkzaamheden ook geen toezicht (meer) gehouden. 
       Het hof stelt voorts vast dat de verreiker voor het laatst was gekeurd in 2013, terwijl de verhuurder van de betrokken verreiker wist dat deze iedere twee jaren gekeurd moest worden. Het hof constateert dat die termijn ten tijde van het ongeval ruimschoots was verstreken en dat de verhuurder zich daarvan dus bewust is geweest. Tijdens de na het ongeval plaatsgevonden periodieke keuring door [naam 5] is (onder meer) gebleken dat de hydraulische stift (ook) niet volledig was uitgeschoven.  
       Verdachte had van het aanmerkelijke risico van de inzet van een ondeugdelijk bedrijfsmiddel op de hoogte kunnen zijn indien controle was uitgevoerd op de keuring van de verreiker. Zoals blijkt uit de door [naam 3] ter terechtzitting in eerste aanleg afgelegde verklaring, is dit echter achterwege gebleven. Indien bij controle was gebleken dat de machine niet (tijdig) was gekeurd, was deze van de bouwplaats verwijderd, aldus [naam 3] . Het ongeval had dan naar aan te nemen valt niet plaatsgevonden, als er voldoende controle van de kant van verdachte was geweest op de bij de werkzaamheden te gebruiken arbeidsmiddelen.  
     
     
     
       Het hof stelt op grond van voorgaande feiten en omstandigheden vast dat verdachte 
       nalatig is geweest wat betreft het maken van een risicoanalyse, het voldoende instrueren van 
       medewerkers, het nemen van voldoende veiligheidsmaatregelen en het houden van 
       voldoende toezicht op de werkzaamheden en de kwaliteit van de arbeidsmiddelen. 
     
     
     
       Het hof acht het aannemelijk dat mede door de combinatie van de hiervoor vastgestelde verzuimen de werkkooi uiteindelijk heeft kunnen losraken en dat die combinatie van verzuimen het risico daarop ook in relevante mate heeft verhoogd. Het hof is dan 
       ook van oordeel dat het redelijk is het ongeval zoals dat heeft plaatsgevonden toe te rekenen 
       aan deze combinatie van verzuimen. 
     
     
     
       De hierboven beschreven verzuimen zijn naar het oordeel van het hof dermate belangrijk en zwaarwegend (nu zij direct verband houden met de veiligheid van werknemers waarvoor verdachte de verantwoordelijkheid had), dat verdachte door schending van de betreffende veiligheidsvoorschriften de op hem rustende zorgplicht in aanzienlijke mate heeft geschonden. Daarmee is voor het hof komen vast te staan dat verdachte aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en nalatig heeft gehandeld en dat de dood van [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] en het zwaar letsel van [slachtoffer 3] (mede) aan haar schuld is te wijten. Nu een en ander heeft plaatsgevonden in de sfeer van de rechtspersoon, met name nu het bewuste handelen en nalaten heeft plaatsgevonden – en daarmee past – binnen de normale bedrijfsvoering en taakuitoefening van verdachte, kunnen deze feiten redelijkerwijs aan verdachte worden toegerekend. Het hof acht zodoende – net als de rechtbank – de onder 2 en 3 ten laste gelegde feiten wettig en overtuigend bewezen. 
     
     
     
   
   
     Bewezenverklaring 
     
     
       Door wettige bewijsmiddelen, waarbij de inhoud van elk bewijsmiddel – ook in onderdelen – slechts wordt gebezigd tot het bewijs van dat ten laste gelegde feit waarop het blijkens de inhoud kennelijk betrekking heeft, en waarin zijn vervat de redengevende feiten en omstandigheden waarop de bewezenverklaring steunt, acht het hof wettig en overtuigend bewezen dat verdachte het onder 1, 2 en 3 tenlastegelegde heeft begaan, met dien verstande, dat: 
     
     
     
       1. verdachte op  of omstreeks  3 mei 2016, in de gemeente [gemeente 1]  en/of [gemeente 2] , als werkgever zoals daaronder wordt verstaan in de 'Arbeidsomstandighedenwet',  al dan niet  opzettelijk handelingen heeft verricht en/of heeft nagelaten in strijd met de 'Arbeidsomstandighedenwet' en/of de daarop berustende bepalingen in het 'Arbeidsomstandighedenbesluit',  
     
     
     
       door [slachtoffer 1] en /of  [slachtoffer 2] en /of  [slachtoffer 3] en /of  [naam 1] en /of  [naam 2] op een arbeidsplaats als bedoeld in de 'Arbeidsomstandighedenwet', werkzaamheden te laten verrichten met een arbeidsmiddel in de zin van de 'Arbeidsomstandighedenwet', bestaande uit het ophangen/aanbrengen van een (reclame)spandoek op ongeveer 12 tot 15 meter hoogte aan een gebouw nabij de [straat] te [gemeente 1] met behulp van een verreiker (merk Merlo, type ROTO 40.25MCSS) met werkkooi (merk TRE EMME, model PTE.RC.ZM2.),  
     
     
     
       terwijl  
       - verdachte als werkgever er niet voor heeft gezorgd dat die werknemers doeltreffend werden/waren ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico's, alsmede over de maatregelen die erop gericht zijn deze risico's te voorkomen of te beperken;  
     
     
     
       
         en  
       
     
     
     
       verdachte op  of omstreeks  3 mei 2016, in de gemeente [gemeente 1]  en/of [gemeente 2] , als werkgever zoals daaronder wordt verstaan in de 'Arbeidsomstandighedenwet',  al dan niet opzettelijk  handelingen heeft verricht en/of heeft nagelaten in strijd met de 'Arbeidsomstandighedenwet' en/of de daarop berustende bepalingen in het 'Arbeidsomstandighedenbesluit',  
     
     
     
       door [slachtoffer 1] en /of  [slachtoffer 2] en /of  [slachtoffer 3] en /of  [naam 1] en /of  [naam 2] op een arbeidsplaats als bedoeld in de 'Arbeidsomstandighedenwet', werkzaamheden te laten verrichten met een arbeidsmiddel in de zin van de 'Arbeidsomstandighedenwet', bestaande uit het ophangen/aanbrengen van een (reclame)spandoek op ongeveer 12 tot 15 meter hoogte aan een gebouw nabij de [straat] te [gemeente 1] met behulp van een verreiker (merk Merlo, type ROTO 40.25MCSS) met werkkooi (merk TRE EMME, model PTE.RC.ZM2.),  
     
     
     
       terwijl  
       -  bij het verrichten van die arbeid waarbij valgevaar bestond en de in het eerste lid van artikel 3.16 van het Arbeidsomstandighedenbesluit genoemde voorzieningen (steiger, stelling, bordes, werkvloer, hekwerken, leuningen of andere dergelijke voorzieningen) niet of slechts ten dele konden worden aangebracht of het aanbrengen of wegnemen daarvan grotere gevaren meebracht dan de arbeid ter beveiliging waarvan zij zouden moeten dienen,  
       ter voorkoming van het valgevaar, niet voldoende  sterke en voldoende grote vangnetten op doelmatige plaatsen en wijze waren aangebracht en/of geen  doelmatige veiligheidsgordels met vanglijnen van voldoende sterkte werden gebruikt  en/of geen andere technische middelen werden toegepast, die ten minste een zelfde mate van beveiliging van de in het voornoemde eerste lid bedoelde arbeid gaven ;  
     
     
     
       en /of  
       - het arbeidsmiddel dat op die arbeidsplaats ter beschikking van de werknemers was gesteld niet uitsluitend werd gebruikt voor het doel en /of  op de wijze  en/of op de plaats  waarvoor deze was ingericht en bestemd, waarmee niet werd voorkomen dat het gebruik van dat arbeidsmiddel gevaren voor de veiligheid en gezondheid van die werknemers opleverde;  
     
     
     
       en /of  
       - de werkkooi van dat arbeidsmiddel niet zodanig was  geplaatst,  bevestigd  en/of ingericht en/of niet zodanig werd gebruikt  dat het gevaar dat zich een ongewilde gebeurtenis voordoet, zoals verschuiven, omvallen, kantelen, getroffen worden door het arbeidsmiddel of onderdelen daarvan, niet zoveel mogelijk was voorkomen;  
     
     
     
       
         en/of  
       
       
         - die verreiker niet werd bediend door een persoon die daartoe een specifieke deskundigheid bezat, immers had [naam 2] als machinist van dat hijs- en/of hefwerktuig geen, althans onvoldoende ervaring met het bedienen van dit merk hoogwerker en de aangekoppelde werkkooi en/of dateerde zijn praktijkervaring (met een ander merk hoogwerker) van ongeveer vijf jaar voordien;  
       
     
     
     
       
         en/of  
       
       
         - niet zodanige maatregelen waren getroffen dat de gevaren bij het gebruik van dat ter beschikking gestelde arbeidsmiddel zoveel mogelijk werden beperkt;  
       
     
     
     
       waardoor, naar verdachte  wist of  redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer van genoemde werknemers ontstond of te verwachten was; 
       2. verdachte  - in de uitoefening van haar beroep -  op  of omstreeks 0 3 mei 2016 in de gemeente [gemeente 1] , op een bouwplaats  aan of  nabij de [straat] te [gemeente 1] ,  
     
     
     
       
         grovelijk, althans  aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en /of  nalatig een verreiker/hoogwerker (merk Merlo, type ROTO 40.25MCSS) met een daaraan bevestigde werkkooi (merk TRE EMME, model PTE.RC.ZM2.) heeft ingezet of gebruikt ten behoeve van het ophangen/aanbrengen van een (reclame)spandoek op ongeveer 12 tot 15 meter hoogte aan een gebouw, waarbij [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] plaatsnamen in die werkkooi, terwijl  
     
     
     
       
         - verdachte heeft toegelaten dat genoemde personen in en/of uit de werkkooi stapte(n) terwijl bij dat overstappen op (ongeveer) 15 meter hoogte van en naar het dak valgevaar bestond;  
       
       
         - de verreiker met werkkooi werd ingezet als lift door een of meer van genoemde personen naar boven te brengen;  
       
       
         - de lasten (frame en/of spandoek) tezamen met personen in de werkkooi werden gehesen;  
       
       - genoemde [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2]  niet, althans  onvoldoende waren geïnformeerd over de te verrichten werkzaamheden en de wijze van uitvoering, alsmede de daaraan verbonden gevaren;  
       - bij die werkzaamheden gebruik werd gemaakt van een verreiker die niet was toegerust /uitgerust  om als hoogwerker te functioneren;  
       
         - verdachte niet had geverifieerd of de bedienaar van die verreiker voldoende ervaring had en/of genoeg deskundigheid bezat om dat apparaat op een veilige wijze te bedienen en/of daartoe was gecertificeerd;  
       
       - verdachte niet heeft gecontroleerd of de ingezette apparatuur (recent) was gekeurd;  
     
     
     
       waarbij als gevolg van het losraken van die werkkooi genoemde [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] vanaf grote hoogte naar beneden zijn gevallen, waardoor het aan verdachtes schuld te wijten is geweest dat genoemde [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] zijn overleden; 
       3. verdachte  - in de uitoefening van haar beroep -  op  of omstreeks  3 mei 2016 in de gemeente [gemeente 1] , op een bouwplaats  aan of  nabij de [straat] te [gemeente 1] ,  
     
     
     
       
         grovelijk, althans  aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en /of  nalatig een verreiker/hoogwerker (merk Merlo, type ROTO 40.25MCSS) met een daaraan bevestigde werkkooi (merk TRE EMME, model PTE.RC.ZM2.) heeft ingezet of gebruikt ten behoeve van het ophangen/aanbrengen van een (reclame)spandoek op ongeveer 12 tot 15 meter hoogte aan een gebouw, waarbij [slachtoffer 3] plaatsnam in die werkkooi, terwijl  
     
     
     
       
         - verdachte heeft toegelaten dat genoemde personen in en/of uit de werkkooi stapte(n) terwijl bij dat overstappen op (ongeveer) 15 meter hoogte van en naar het dak valgevaar bestond;  
       
       
         - de verreiker met werkkooi werd ingezet als lift door een of meer van genoemde personen naar boven te brengen;  
       
       
         - de lasten (frame en/of spandoek) tezamen met personen in de werkkooi werden gehesen;  
       
       - genoemde [slachtoffer 3]  niet, althans  onvoldoende was geïnformeerd over de te verrichten werkzaamheden en de wijze van uitvoering, alsmede de daaraan verbonden gevaren;  
       - bij die werkzaamheden gebruik werd gemaakt van een verreiker die niet was toegerust /uitgerust  om als hoogwerker te functioneren;  
       
         - verdachte niet had geverifieerd of de bedienaar van die verreiker voldoende ervaring had en/of genoeg deskundigheid bezat om dat apparaat op een veilige wijze te bedienen en/of daartoe was gecertificeerd;  
       
       - verdachte niet heeft gecontroleerd of de ingezette apparatuur (recent) was gekeurd;  
     
     
     
       waarbij als gevolg van het losraken van die werkkooi genoemde [slachtoffer 3] vanaf grote hoogte naar beneden is gevallen, waardoor het aan verdachtes schuld te wijten is geweest dat genoemde [slachtoffer 3] zwaar lichamelijk letsel (diverse botbreuken, waaronder rib, elleboog, polsen, schaambeen, staartbeen, bovenbeen, enkel) heeft bekomen , althans zodanig lichamelijk letsel dat daaruit tijdelijke ziekte en/of verhindering in de uitoefening van zijn (toekomstige) ambts- of beroepsbezigheden is ontstaan . 
     
     
     
       Het hof acht niet bewezen hetgeen verdachte meer of anders is ten laste gelegd dan hierboven is bewezen verklaard, zodat hij daarvan behoort te worden vrijgesproken. 
     
     
     
     
     
     
     
   
   
     Strafbaarheid van het bewezenverklaarde 
     
     
       Zoals hiervoor is overwogen, is ten aanzien van feit 1 deels sprake van opzettelijke overtreding en deels sprake van niet-opzettelijke overtreding van de Arbeidsomstandighedenwet, zoals ook in de bewezenverklaring tot uitdrukking komt. Dat onderscheid brengt op grond van artikel 2 van de Wet op de economische delicten mee dat het onder feit 1 bewezenverklaarde gedeeltelijk een misdrijf en gedeeltelijk overtredingen oplevert, zoals in de kwalificatie tot uitdrukking is gebracht.  
     
     
     
       Het onder 1 bewezenverklaarde levert op: 
     
     
     
       
         het misdrijf: overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 32, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon  
       
     
     
   
   
     en 
     
     
       
         de overtreding: overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 32, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet, begaan door een rechtspersoon, driemaal gepleegd. 
       
     
     
     
       Het onder 2 bewezenverklaarde levert op: 
     
     
     
       
         aan haar schuld de dood van een ander te wijten is, meermalen gepleegd door een rechtspersoon. 
       
     
     
     
       Het onder 3 bewezenverklaarde levert op: 
     
     
     
       
         aan haar schuld te wijten is dat een ander zwaar lichamelijk letsel bekomt, gepleegd door een rechtspersoon. 
       
     
     
     
   
   
     Strafbaarheid van de verdachte 
     
     
       Verdachte is strafbaar aangezien geen omstandigheid is gebleken of aannemelijk geworden die verdachte niet strafbaar zou doen zijn. 
     
     
     
   
   
     Oplegging van straf en/of maatregel 
     
     
       De rechtbank Overijssel heeft de verdachte ter zake de in eerste aanleg bewezen verklaarde misdrijven veroordeeld tot een geldboete van € 30.000,-. De rechtbank heeft daarnaast bepaald dat ter zake de bewezen verklaarde overtredingen geen straf of maatregel zal worden opgelegd.  
     
     
     
       De advocaat-generaal heeft gevorderd de door de rechtbank opgelegde straf in hoger beroep opnieuw aan de verdachte op te leggen.  
     
     
     
       De raadsman heeft verzocht bij de strafoplegging rekening te houden met het tijdsverloop en de omstandigheid dat verdachte na het ongeval heeft getracht de nabestaanden en het slachtoffer zo goed als mogelijk te helpen en ontlasten.  
       Het hof heeft in hoger beroep de op te leggen straf bepaald op grond van de ernst van de feiten en de omstandigheden waaronder deze zijn begaan en gelet op de persoon van de verdachte, zoals die uit het dossier en tijdens de behandeling ter terechtzitting naar voren is gekomen. Het hof heeft daarbij in het bijzonder, deels conform de rechtbank, het volgende in beschouwing genomen en vindt daarin de redenen die tot de keuze van een onvoorwaardelijke geldboete ter hoogte van het hierna aan te geven bedrag leiden. 
     
     
     
       Verdachte heeft aanmerkelijke schuld aan een noodlottig bedrijfsongeval ten gevolge waarvan [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] zijn overleden en [slachtoffer 3] zwaar lichamelijk letsel heeft opgelopen. Verdachte kan kortgezegd worden verweten dat zij voorafgaand aan de werkzaamheden de daarbij betrokken medewerkers niet voldoende heeft ingelicht over de aan de werkzaamheden verbonden gevaren, deze gevaren ook niet op voorhand in kaart heeft gebracht en voorts niet voldoende toezicht heeft gehouden op haar medewerkers om te voorkomen dat zij cruciale fouten zouden maken, die tot het ongeval hebben geleid. Verdachte heeft zich in dit verband tevens schuldig gemaakt aan het overtreden van de Arbeidsomstandighedenwet.  
       Het behoeft geen betoog dat het ongeval diepe sporen heeft nagelaten in de levens van de nabestaanden van [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] en in het leven van [slachtoffer 3] en zijn naasten. Uit de ter terechtzitting in eerste aanleg alsook in hoger beroep afgelegde slachtofferverklaringen komt het verdriet nog prangend naar voren. 
     
     
     
       Het hof heeft bij de strafoplegging gelet op de inhoud van het de verdachte betreffende uittreksel justitiële documentatie van 28 april 2022, waaruit blijkt dat verdachte niet eerder met politie en justitie in aanraking is geweest.  
     
     
     
       Het hof overweegt dat het weliswaar tot een iets andere bewezenverklaring dan de rechtbank komt, maar dat de verwijten die verdachte worden gemaakt in de kern hetzelfde blijven. Gelet hierop, alsmede gelet op de aard en de ernst van het bewezenverklaarde, acht het hof de door de rechtbank voor de misdrijven beoogde straf in beginsel passend en geboden. Het hof houdt echter, net als de rechtbank, rekening met de omstandigheid dat in eerste aanleg sprake is geweest van een overschrijding van de redelijke termijn als bedoeld in artikel 6, eerste lid, van het EVRM. De bestuurder van verdachte is immers op  
       13 december 2016 (voor het eerst) als verdachte gehoord, terwijl op 16 november 2020  
       – bijna vier jaar later – vonnis is gewezen. Het hof ziet in deze termijnoverschrijding aanleiding de hoogte van de op te leggen geldboete te verlagen van € 33.000,-- naar  
       € 30.000,--. Het hof zal daarnaast, eveneens conform de rechtbank, voor de overtredingen volstaan met schuldigverklaring zonder oplegging van straf, nu deze feiten in relatief kleine verhouding staan tot de misdrijven waarvoor de geldboete wordt opgelegd.  
     
     
     
   
   
     Toepasselijke wettelijke voorschriften 
     
     
       Het hof heeft gelet op de artikelen 9a, 23, 24, 57, 307 en 308 van het Wetboek van Strafrecht, artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet en de artikelen 1, 2 en 6 van de Wet op de economische delicten. 
     
     
     
       Deze voorschriften zijn toegepast, zoals zij golden ten tijde van het bewezenverklaarde. 
     
     
     
     
   
   
     BESLISSING 
     
     
       Het hof: 
     
     
     
       Vernietigt het vonnis waarvan beroep en doet opnieuw recht: 
     
     
     
       Verklaart zoals hiervoor overwogen bewezen dat de verdachte het onder 1, 2 en 3 tenlastegelegde heeft begaan. 
     
     
     
       Verklaart niet bewezen hetgeen de verdachte meer of anders is ten laste gelegd dan hierboven is bewezen verklaard en spreekt de verdachte daarvan vrij. 
     
     
     
       Verklaart het onder 1, 2 en 3 bewezenverklaarde strafbaar, kwalificeert dit als hiervoor vermeld en verklaart de verdachte strafbaar. 
     
     
     
       Veroordeelt de verdachte tot een  geldboete  van  € 30.000,-- (dertigduizend euro) . 
     
     
     
       Bepaalt dat aan verdachte ter zake de drie overtredingen zoals bewezen verklaard onder feit 1, gedachtestreepje 2 tot en met 4, telkens geen straf of maatregel zal worden opgelegd. 
     
     
     
     
       Aldus gewezen door 
       mr. J.A.W. Lensing, voorzitter, 
       mr. R.G.J. Welbergen en mr. L.E.M. [naam 4] , raadsheren, 
       in tegenwoordigheid van mr. D.R. de Jong, griffier, 
       en op 29 juni 2022 ter openbare terechtzitting uitgesproken.