ECLI: ECLI:NL:GHAMS:2022:337

Titel: ECLI:NL:GHAMS:2022:337 Gerechtshof Amsterdam , 08-02-2022 / 200.283.191/01

Gerecht: Gerechtshof Amsterdam

Datum uitspraak: 2022-02-08

Zaaknummer: 200.283.191/01

Proceduretype: Hoger beroep

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:GHAMS:2022:337

---

Medische aansprakelijkheid. Informatieplicht (art. 7:448 BW). Patiënt te laat geïnformeerd dat eerder geplaatste kunsthartklep te klein was; arts had patiënt vanaf 2012 jaarlijks ter controle moeten oproepen. In 2016 volgt succesvolle heroperatie. Schade patiënt als gevolg van te late operatie? Deskundigenbericht (HR 9 december 2011, ECLI:NL:HR:2011:BT2921). Schade en causaal verband (HR 23 december 2016, ECLI:NL:HR:2016:2987). Kansschade bij reëel risico op overlijden als gevolg van heroperatie.

GERECHTSHOF AMSTERDAM 
     
     
       afdeling civiel recht en belastingrecht, team I 
     
     
     
       zaaknummer:					200.283.191/01 
     
     
     
       zaak-/rolnummer rechtbank Amsterdam:	C/13/643747 HA ZA 18-189 
     
     
     
     
       
         arrest van de meervoudige burgerlijke kamer van 8 februari 2022 
       
     
     
     
       inzake 
     
     
     
       
         
          [appellant]
         , 
       wonend te [woonplaats] , 
       appellant, 
       tevens geïntimeerde in voorwaardelijk incidenteel hoger beroep, 
       hierna: [appellant] , 
       advocaat: mr. S.S. van Gijn te Amsterdam, 
     
     
     
       tegen 
     
     
   
   
     
       1 STICHTING VUMC, 
     
       		gevestigd te Amsterdam, 
       2.  [geïntimeerde] , 
       wonend te [woonplaats] , 
       geïntimeerden, 
       tevens appellanten in voorwaardelijk incidenteel hoger beroep,  
       hierna: VUmc en [geïntimeerde] (gezamenlijk: VUmc c.s.), 
       advocaat: mr. J.A. de Clerck te Utrecht. 
     
     
   
   
     
       1 De zaak in het kort 
     
       1.1. 
       In 1988 heeft [appellant] een hartoperatie ondergaan waarbij een aortaklepprothese (kunsthartklep) is geplaatst. Nadien heeft hij lange tijd klachten gehouden die geleidelijk in ernst toenamen. In 2016 is uiteindelijk een nieuwe aortaklepprothese geplaatst waarna de klachten afnamen. Kort gezegd verwijt [appellant] VUmc c.s., bij wie hij vanaf 1996 onder behandeling stond, dat zij zijn tekortgeschoten in de controle en voorlichting en dat veel eerder dan in 2016 een nieuwe hartklep had moeten zijn geplaatst. [appellant] stelt dat hij hierdoor jarenlang nodeloos klachten heeft ondervonden. Bij de rechtbank heeft [appellant] een verklaring voor recht gevorderd, een voorschot op schadevergoeding en verwijzing naar de schadestaat. 
       
     
     
       1.2. 
       De rechtbank heeft de vorderingen van [appellant] op VUmc c.s. afgewezen op basis van een gerechtelijk deskundigenonderzoek dat is verricht door dr. [A] .  
       
     
     
       1.3. 
       Met dit hoger beroep beoogt [appellant] dat zijn vorderingen (die hij in hoger beroep heeft gewijzigd) alsnog worden toegewezen. 
       
       
     
   
   
     
       2 Feiten 
     De rechtbank heeft in het bestreden eindvonnis van 18 maart 2020 onder 2 de feiten weergegeven die zij als vaststaand heeft aangenomen. Deze feiten zijn in hoger beroep niet in geschil en binden dan ook het hof. Samengevat staan de volgende feiten vast. 
     
     
       2.1. 
        [appellant] , geboren [geboortedatum] 1965, is op 7 december 1987 betrokken geweest bij een ernstig auto-ongeluk. Daarbij heeft hij ribfracturen en botbreuken opgelopen. Ook was zijn borstkas verbrijzeld en was sprake van een ernstige aortaklep-insufficiëntie, verminderde linker ventrikelfunctie en een verwijde linker ventrikel. Hij heeft lang op de intensive care gelegen. 
       
     
     
       2.2. 
       
        [appellant] heeft in verband met de insufficiënte aortaklep op 28 januari 1988 een hartoperatie ondergaan in het OLVG te Amsterdam. Hierbij is een aortaklepprothese (een kunsthartklep) met een doorsnede van 19 mm geplaatst. 
       
     
     
       2.3. 
       De verdere cardiologische controles van [appellant] hebben plaatsgevonden in het VUmc, vanaf 1996 voornamelijk bij [geïntimeerde] . Tijdens controles heeft [appellant] verschillende (pijn)klachten geuit. Deze klachten hielden vooral verband met de borstkas. 
       
     
     
       2.4. 
       Van 2012 tot 2016 is [appellant] niet meer op de polikliniek cardiologie van het VUmc gecontroleerd omdat er met hem geen controleafspraak werd gemaakt. Het werd aan [appellant] zelf overgelaten om te beoordelen of eventuele klachten van cardiologische aard waren en om in dat geval contact met het VUmc op te nemen. 
       
     
     
       2.5. 
       In december 2015 is [appellant] met spoed opgenomen in het Zaans Medisch Centrum (ZMC) en cardiologisch onderzocht wegens thoracale klachten. Vanaf februari 2016 is hij weer op het VUmc gezien door een andere cardioloog dan [geïntimeerde] . [appellant] werd aan het hartteam voorgesteld met het oog op plaatsen van een grotere prothese. Daartoe is [appellant] op 16 maart en 8 juni 2016 nader onderzocht. 
       
     
     
       2.6. 
       In een voortgangsverslag van 8 juni 2016 van [B] , cardioloog van het VUmc, staat onder meer: 
       
       
         “3x opname in ZMC (2015), daarbij is verteld dat hij een te kleine kunstklep heeft gekregen en hieraan geopereerd moet worden. (…) 
         
           Overweging 
         
         Er is een verminderde inspanningstolerantie goed te verklaren door patient-prothese mismatch, onzeker is/blijft of de thoracale pijnklachten worden verholpen met een re-operatie (dit is met patient besproken). 
         
           Conclusie 
         
         Aortastenose, matig, op basis patient prothese mismatch (…) 
         
           Beleid 
         
         Opnieuw aanmelden in hartteam voor re-operatie (Bentall met klepvervanging), patient is op de hoogte van het verhoogde risiko.” 
       
       
     
     
       2.7. 
       Op 7 september 2016 heeft [appellant] in het VUmc een operatie ondergaan, waarbij een nieuwe (grotere) hartklepprothese is geplaatst. Voorafgaand aan deze (tweede) operatie heeft [appellant] samen met zijn broer een gesprek gehad met [C] , interventiecardioloog van het VUmc. Tijdens dit gesprek is hij gewezen op de risico’s van de operatie en heeft [C] gezegd dat ‘al jaren’ bekend was dat de hartklepprothese te klein was. 
       
     
     
       2.8. 
       Bij poliklinische controle op 18 oktober 2016 bij [geïntimeerde] bleek [appellant] “meer lucht en energie” te ervaren. 
       
     
     
       2.9. 
       De rechtbank heeft een onderzoek door een deskundige gelast. In het deskundigenbericht van 11 november 2019, opgesteld door dr. [A] , cardioloog, staat onder meer het volgende: 
       
       
         “ 6.2 Eigen beschouwing 
         Het medische probleem in deze ziektegeschiedenis betreft zogenaamde patient-prosthesis mismatch. Hierbij is de geïmplanteerde klepprothese te klein ten opzichte van de lichaamsgrootte, waardoor belemmering van de uitstroom van het bloed vanuit de linker hartkamer naar de lichaamsslagader ontstaat, met een drukverschil tussen de linker kamer en de lichaamsslagader tot gevolg. In geval van een ernstige mismatch kan door drukbelasting in de loop van jaren overbelasting van de linkerkamer ontstaan, wat leidt tot klachten en een beperkte levensverwachting. 
         Een andere - en in dit geval mogelijk bijkomende - oorzaak van dysfunctie van klepprothesen is geleidelijke ingroei van littekenweefsel (zgn pannus) rondom de ring waarmee de prothese is vastgehecht, met (verdere) reductie van het klepoppervlak en toegenomen drukbelasting tot gevolg. (…) Bij ernstige stenose blijft patiënt in 1e instantie vrij van klachten. In de loop van de tijd (jaren) kunnen klachten optreden, die bestaan uit angina pectoris, kortademigheid en/of collaps. Voor het stellen van de indicatie tot interventie aan natieve aortaklepstenose is in de meeste gevallen zowel een ernstige vernauwing als de aanwezigheid van daardoor te verklaren klachten vereist, omdat in het asymptomatische stadium de prognose zo gunstig is dat dit niet opweegt tegen de risico's van zowel de operatie als daarna de aanwezigheid van de klepprothese. De indicatie tot operatie in het geval van obstructie van aortaklepprothese is in richtlijnen of literatuur niet eenduidig omschreven. Een rol van gewicht speelt in de besluitvorming het duidelijk verhoogde risico op complicaties van reoperatie en ook de onzekerheid over de chirurgisch-technische mogelijkheden een grotere klep te kunnen implanteren. 
         De diagnose patient prosthesis mismatch wordt gesteld (naast klinisch onderzoek) met Doppler echocardiografie. Hiermee kan de bloedstroomsnelheid over de klepprothese worden gemeten, die in het geval van obstructie verhoogd is. De snelheid hangt niet alleen af van het klepoppervlak, maar ook van de hoeveelheid die daarover per hartslag wordt uitgeworpen (slagvolume), zodat wordt aanbevolen de ernst van de obstructie ook te bepalen door het berekenen van het klepoppervlak. 
         Informatie hieromtrent is in het onderhavige dossier niet voorhanden. 
         (…) 
         Het probleem van patient prothesis mismatch is zeldzaam en specifieke afkapwaarden om te onderscheiden tussen geringe, matige en ernstige obstructie zijn niet bekend. In de praktijk worden de waarden aangehouden die bekend zijn voor natieve hartkleppen. Daarbij wordt gesproken van geringe stenose bij een maximale stroomsnelheid van > 2.5 m/s, van matige stenose bij > 3.0 m/s en van ernstige stenose bij > 4.0 m/s. 
         Hoewel uit de literatuur duidelijk is dat patient prothesis mismatch geassocieerd is met een beperkte cardiale prognose ontbreken eenduidige richtlijnen ten aanzien de indicaties en timing van operatieve behandeling ervan. 
         (…) 
         6.3 
         
           Antwoorden op vragen 
         
         (…) 
         Of de behandeling in het VUMC in overeenstemming met de geldende medische professionele standaard is geweest is niet eenduidig te beantwoorden, gelet op het ontbreken van een eenduidige richtlijn omtrent patient prothese mismatch en met name de indicatie stelling tot re-operatie daarbij. 
         Tot 2012 was er op grond van klachten en bevindingen bij klinisch en echocardiografisch onderzoek geen indicatie tot re-operatie gesteld en dit is conform de gangbare praktijk en de richtlijn omtrent natief hartkleplijden, die hier als leidend kan worden beschouwd bij gebrek aan specifiekere. 
         Het stellen van de indicatie tot heroperatie in 2016 is correct geweest. Dit op grond van klachten, een ook objectief aanmerkelijk verminderde inspanningstolerantie van circulatoire origine en de tekenen van vermoedelijk ernstige obstructie van de linkerventrikel uitstroom. 
         Uit het beloop is duidelijk dat op grond van min of meer gelijke bevindingen bij aanvullend onderzoek in 2016 een ander beleid is gevoerd dan in 2012 het geval geweest is. 
         In 2012 was inspanningstolerantie in gelijke mate beperkt als in 2016 en ook de obstructie van de linkerventrikel uitstroom was vergelijkbaar met die in 2016 en passend bij ernstige obstructie. Het is uit de correspondentie onvoldoende duidelijk of er toen reeds kortademigheid was (als symptoom van de ernstige obstructie) maar de objectieve inspanningstolerantie was duidelijk verminderd. 
         Of er in 2012 reeds een indicatie tot heroperatie bestond is achteraf niet meer uit te maken maar in de overwegingen is toentertijd de bovengenoemde en zorgwekkende constellatie van bevindingen niet expliciet benoemd. Nader onderzoek - bijvoorbeeld zoals in 2016 verricht - had het in 2012 gevoerde beleid nader richting kunnen geven. Voorts is het gevoerde beleid inzake poliklinische controle daarna - waarbij het initiatief tot controle geheel bij patiënt gelegd werd - niet alleen niet in overeenstemming met de richtlijn van de European Society of Cardiology (waarin jaarlijkse controle van alle dragers van een hartklepprothese wordt geadviseerd) maar ook niet in overeenstemming met de zorgwekkende bevindingen. Met name het ontbreken van cardiologische controle is derhalve niet in overeenstemming met de geldende medische standaard geweest. 
         (…) In 2012 was meer aandacht voor de aanwezigheid en oorzaak van verminderde inspanningstolerantie (zoals die bijvoorbeeld in 2016 middels spiro-ergometrie beoordeeld werd) op zijn plaats geweest. Het is achteraf echter niet met zekerheid te zeggen of dit toen reeds een indicatie tot re-operatie had opgeleverd en het is daarom ook onduidelijk of dit tot een andere uitkomst geleid had. 
         (…) Omtrent het vraagstuk van diagnostiek en met name de indicatiestelling tot reoperatie bij patiënt prothese mismatch zijn geen eenduidige richtlijnen en lopen de opvattingen omtrent (timing van) chirurgische interventie mogelijk uiteen. 
         (…) Het is derhalve zeer goed mogelijk dat een andere deskundige tot een ander oordeel zou komen, bijvoorbeeld waar het de juistheid van de indicatiestelling tot operatie in 2016 betreft. Op grond van bijvoorbeeld de theoretische mogelijkheid van zgn pressure recovery met overschatting van de ernst van de uitstroomobstructie tot gevolg, alsmede de moeilijk te voorspellen chirurgische risico's is het niet ondenkbeeldig dat anderen in 2016 vooraleerst van re-operatie hadden afgezien en het verdere klinische en echocardiografische beloop nauwlettend hadden gevolgd, om te bezien of later in het beloop nog meer overtuigende beweegredenen tot heroperatie waren ontstaan (zoals bijvoorbeeld toename van klachten, achteruitgang van de systolische linkerkamerfunctie of verdere toename van de uitstroomobstructie).” 
       
       
       
     
   
   
     
       3 De procedure in eerste aanleg 
     
       Aanknopend bij de inhoud van het deskundigenbericht oordeelt de rechtbank dat VUmc c.s. bij het controleren van [appellant] enige steken heeft laten vallen. In 2012 had nader onderzoek voor de hand gelegen. Het was in strijd met de richtlijn van de European Society of Cardiology, waarin jaarlijkse controle wordt aanbevolen, om de controles over te laten aan het initiatief van de patiënt, zoals in ieder geval van 2012 tot 2016 is gebeurd. Ook had het in de rede gelegen om de omvang van de hartklep met [appellant] te bespreken. 
       Dit leidt volgens de rechtbank evenwel niet tot de conclusie dat [appellant] eerder zou zijn geopereerd als eerder een verband zou zijn gelegd tussen de bij hem bestaande klachten en de te kleine hartklep. Zelfs ten aanzien van de indicatiestelling tot operatie in 2016 had een andere behandelend cardioloog tot een ander oordeel kunnen komen, namelijk (nog) niet opereren. Ook nu nog ontbreekt het aan een eenduidige richtlijn over patiënt prothese mismatch en met name de indicatiestelling tot re-operatie. Dat geldt des te sterker voor de periode in de jaren ervoor. Al met al bestaat onvoldoende grond voor het oordeel dat VUmc c.s. in juridische zin is tekortgeschoten, zo concludeert de rechtbank. 
     
     
     
   
   
     
       4 De vorderingen in hoger beroep 
     
       4.1. 
       
        [appellant] is van dat vonnis in hoger beroep gekomen. Partijen hebben daarna de volgende stukken ingediend: 
       
         
           memorie van grieven, tevens houdende akte wijziging van eis; 
         
         
           memorie van antwoord, tevens memorie van grieven in voorwaardelijk incidenteel appel, met producties; 
         
         
           memorie van antwoord in voorwaardelijk incidenteel appel. 
         
       
       
     
     
       4.2. 
       Ten slotte hebben partijen uitspraak van het hof gevraagd. 
       
     
     
       4.3. 
       
         
          [appellant] heeft na wijziging van eis geconcludeerd dat het hof het bestreden eindvonnis zal vernietigen en – voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad: 
         I. voor recht zal verklaren dat VUmc c.s. aansprakelijk is voor de schade die [appellant] heeft geleden en nog zal lijden als gevolg van de tekortkomingen van VUmc c.s., onder meer eruit bestaande (i) dat in 2012 is nagelaten nader onderzoek te doen, (ii) dat de jaarlijkse controle tussen 2012-2106 aan het initiatief van [appellant] is overgelaten en (iii) dat de omvang van de hartklep niet met [appellant] is besproken vanaf het begin van deze eeuw, waardoor [appellant] niet in 1996 (opnieuw) dan wel op enig moment vóór 2016 is geopereerd; 
         II. VUmc c.s. te veroordelen tot vergoeding van geleden en nog te lijden schade als gevolg van deze tekortkomingen, met rente; 
         III. VUmc c.s. te voordelen in de kosten in beide instanties, met nakosten en rente. 
       
       
     
     
       4.4. 
       VUmc c.s. heeft in principaal beroep geconcludeerd dat het hof de vorderingen van [appellant] afwijst en de grieven ongegrond verklaart. In voorwaardelijk incidenteel hoger beroep heeft VUmc c.s. geconcludeerd tot vernietiging en tot afwijzing van de vorderingen van [appellant] . In principaal en voorwaardelijk incidenteel hoger beroep heeft VUmc c.s. geconcludeerd – uitvoerbaar bij voorraad – tot veroordeling van [appellant] in de proceskosten. 
       
     
     
       4.5. 
       
        [appellant] heeft in voorwaardelijk incidenteel hoger beroep geconcludeerd tot bekrachtiging. 
       
     
     
       4.6. 
       Beide partijen hebben in hoger beroep bewijs van hun stellingen aangeboden. 
       
       
     
   
   
     
       5 Motivering van de beslissing in hoger beroep 
     
       5.1. 
       
         De klachten van [appellant] hebben in de eerste plaats betrekking op het deskundigenbericht. De rechtbank heeft volgens hem op onjuiste gronden het deskundigenbericht van dr. [A] tot uitgangspunt genomen; de jurisprudentie waarop de rechtbank zich baseert heeft geen betrekking op deskundigen die door de rechter zijn benoemd, maar op deskundigen die partijen gezamenlijk zijn aangesteld. 
         Het deskundigenrapport voldoet bovendien om de volgende – samengevat weergegeven – redenen niet aan de eisen:  
       
       
         
           i) de deskundige heeft niet tot uitgangspunt genomen dat VUmc c.s. ervan op de hoogte was of kon zijn dat sprake was van een zogenoemde patiënt prothese mismatch; 
         
         
           ii) de deskundige heeft de gegevens voortvloeiend uit het verloop van maximale bloedstroomsnelheden en gradiënten over de aortaklepprothese onjuist geïnterpreteerd; 
         
         
           iii) het probleem van patiënt prothese mismatch is, anders dan de deskundige vermeldt, niet zeldzaam. 
         
       
       
         Gelet op de gebreken in het deskundigenbericht en in aanmerking genomen het deskundigenbericht dat [appellant] in eerste aanleg in het geding heeft gebracht, heeft de rechtbank haar oordeel ten onrechte gebaseerd op het deskundigenbericht van dr. [A] , zo luiden samengevat de klachten in de grieven 1 en 2. 
         Het hof overweegt hierover als volgt. 
       
       
       
         5.1.1. 
         In 2011 heeft de Hoge Raad uiteengezet hoe de rechter moet toelichten waarom hij de conclusie van een deskundige wel of niet overneemt (HR 9 december 2011, ECLI:NL:HR:2011:BT2921). De Hoge Raad heeft het volgende overwogen:  
         
         
           “Vooropgesteld moet worden dat voor de rechter een beperkte motiveringsplicht geldt ten aanzien van zijn beslissing om de bevindingen van deskundigen al dan niet te volgen. Wel dient hij bij de beantwoording van de vraag of hij de conclusies waartoe een deskundige in zijn rapport is gekomen in zijn beslissing zal volgen, alle ter zake door partijen aangevoerde feiten en omstandigheden in aanmerking te nemen en op basis van die aangevoerde stellingen in volle omvang te toetsen of aanleiding bestaat van de in het rapport geformuleerde conclusies af te wijken. Ingeval partijen, door zich te beroepen op de uiteenlopende zienswijzen van de door haar geraadpleegde deskundigen, voldoende gemotiveerde standpunten hebben ingenomen en voldoende duidelijk hebben aangegeven waarom zij het oordeel van een door de rechter benoemde deskundige al dan niet aanvaardbaar achten, geldt het volgende. Indien de rechter in een geval waarin de opinie van andere, door een der partijen geraadpleegde, deskundigen op gespannen voet staat met die van de door de rechter benoemde deskundige, de zienswijze van deze deskundige volgt, zal de rechter zijn beslissing in het algemeen niet verder behoeven te motiveren dan door aan te geven dat de door deze deskundige gebezigde motivering hem overtuigend voorkomt. Wel zal de rechter op specifieke bezwaren van partijen tegen de zienswijze van de door hem aangewezen deskundige moeten ingaan, als deze bezwaren een voldoende gemotiveerde betwisting inhouden van de juistheid van deze zienswijze. Volgt de rechter echter de zienswijze van de door hem benoemde deskundige niet, dan gelden in beginsel de gewone motiveringseisen en dient hij zijn oordeel dan ook van een zodanige motivering te voorzien, dat deze voldoende inzicht geeft in de daaraan ten grondslag liggende gedachtegang om deze zowel voor partijen als voor derden, daaronder begrepen de hogere rechter, controleerbaar en aanvaardbaar te maken (…).” 
         
         
       
       
         5.1.2. 
         Het rapport van dr. [A] is opgesteld door een, gelet op de problematiek, deskundige medisch specialist, te weten een cardioloog, op basis van het procesdossier en aanvullende (aan het rapport gehechte) stukken. Zijn deskundigheid staat niet ter discussie. Het rapport bevat een samenvatting van de medische geschiedenis, een onderbouwde eigen beschouwing, gevolgd door beantwoording van de vragen met opgave van gebruikte literatuur. Partijen zijn in de gelegenheid gesteld commentaar te leveren op het concept-rapport (bijlage 3 en 4), terwijl de deskundige blijkens zijn antwoord op dat commentaar (bijlage 5) zijn bevindingen nog eens heeft toegelicht en heeft uiteengezet waarom de reacties van partijen niet hebben geleid tot wijziging van zijn bevindingen en conclusies. Het rapport is inzichtelijk en consistent opgebouwd en de bevindingen van de deskundige steunen op het patiëntendossier dat aan de deskundige ter beschikking is gesteld. Het hof volgt dan ook in beginsel de bevindingen van de deskundige. 
         
       
       
         5.1.3. 
         
           De eerste klacht van [appellant] over het rapport gaat erover dat de deskundig niet tot uitgangspunt heeft genomen dat VUmc c.s. in 1996 wist dat de aortaklepprothese te klein was in verhouding tot de lichaamsgrootte van [appellant] (de patiënt prothese mismatch). Daargelaten of in 1988 een fout is gemaakt bij het plaatsen van een prothese van 19 mm en of in zoverre van een ‘mismatch’ sprake is, heeft de deskundige zich blijkens zijn reactie gerealiseerd dat een (in verhouding tot [appellant] lichaamsgrootte) kleine aortaklepprothese was geplaatst. Hij oordeelt evenwel dat die omstandigheid geen invloed heeft gehad op het beloop en de behandeling.  
           De deskundige heeft naar aanleiding van het commentaar van [appellant] in zijn reactie opgemerkt dat de prevalentie van de patiënt prothese mismatch niet van invloed is op het beloop en de behandeling van deze casus (p. 27). De derde klacht die erop neerkomt dat de deskundige uit het oog heeft verloren dat een patiënt prothese mismatch niet zeldzaam is, kan daarmee evenmin slagen. Wat daarvan zij, ook als de deskundige dat uit het oog zou hebben verloren, verandert dat niets aan de conclusies van de deskundige. 
         
         
       
       
         5.1.4. 
         
           Ook op het tweede kritiekpunt van [appellant] (‘onjuiste interpretatie van bloedstroomsnelheden en gradiënten’) is de deskundige voldoende ingegaan. Op p. 26-27 legt de deskundige uit waarom het commentaar van [appellant] op het concept-rapport geen aanleiding was om zijn mening bij te stellen ten aanzien van het beloop van de maximale bloedstroomsnelheden. De metingen tussen 1995-1999 leveren geen harde indicatie op voor een stelselmatige toename van obstructie. Ook als de progressie een reële toename zou hebben ingehouden, had dat geen indicatie tot operatie opgeleverd omdat er nog geen ernstige obstructie leek te bestaan. 
           
            [appellant] vestigt nog de aandacht op de richtlijn van de  European Society of Cardiology  om dragers van hartklepprothesen jaarlijks te controleren. Volgens hem onderzoekt de deskundige ten onrechte niet of deze richtlijn in de periode 2000-2010 is gevolgd. Het hof volgt [appellant] daarin niet. De deskundige concludeert dat er tot 2012 op grond van klachten en bevindingen bij klinisch en echocardiografisch onderzoek geen indicatie tot re-operatie is gesteld, dit conform de gangbare praktijk en de richtlijn omtrent natief hartkleplijden die hier als leidend kan worden beschouwd. In deze bevinding ligt aldus besloten dat er, gemeten naar de maatstaven vóór 2012, voldoende onderzoek is geweest.  
         
         
       
       
         5.1.5. 
         Het hof acht de door de deskundige gegeven motivering op grond van het voorgaande voldoende overtuigend. De klachten die [appellant] over het rapport van dr. [A] leiden dan ook niet ertoe dat het hof dat rapport terzijde schuift ten gunste van het rapport van de door [appellant] aangezochte deskundige. Het hof zal het deskundigenbericht van dr. [A] overnemen en als basis voor de te nemen beslissingen hanteren. De grieven 1 en 2 falen. 
         
         
           
             Normschending? 
           
         
       
     
     
       5.2. 
       
        [appellant] betoogt verder dat VUmc c.s. in drie opzichten jegens hem is tekortgeschoten: 
       
         
           i) VUmc c.s. heeft in 2012 ten onrechte nagelaten nader onderzoek te doen; 
         
         
           ii) VUmc c.s. heeft in de periode 2012-2016 de jaarlijkse controle ten onrechte aan [appellant] overgelaten; 
         
         
           iii) vanaf het begin van deze eeuw heeft VUmc c.s. [appellant] ten onrechte niet geïnformeerd over de omvang van de hartklep. 
         
       
       Als VUmc c.s. [appellant] beter had onderzocht en hem goed had ingelicht, zou [appellant] al veel eerder dan in 2016 een tweede operatie hebben ondergaan en zouden zijn klachten, die nu zijn verdwenen, veel eerder zijn verholpen, aldus [appellant] . 
       
       
         5.2.1. 
         Bij de beoordeling van deze klachten moet worden beoordeeld of VUmc c.s. heeft gehandeld in strijd met de norm van hetgeen een redelijk handelend en redelijk bekwaam beroepsgenoot betaamt.  
         
       
       
         5.2.2. 
         
          [appellant] verwijt VUmc c.s. vooraleerst dat in 2012 geen nader onderzoek is gedaan. Bij de beoordeling van deze klacht acht het hof de volgende omstandigheden van belang op grond waarvan de gehoudenheid van VUmc c.s. tot het doen van nader onderzoek niet kan worden aangenomen: 
         
           
             er bestaat niet een eenduidige richtlijn omtrent patiënt prothese mismatch en evenmin een richtlijn indicatiestelling tot re-operatie (deskundigenbericht, p. 10); 
           
           
             de wisselingen in de maximale bloedstroomsnelheden over de klepprothese vielen tot 2012 binnen de meetfout en de biologische variabiliteit (deskundigenbericht, p. 26); 
           
           
             tot 2012 was er slechts een matige obstructie (deskundigenbericht, p. 26); 
           
           
             de klachten van [appellant] waren in die zin atypisch, dat deze niet typisch zijn voor klachten zoals die worden ervaren door patiënten met ischemie van het myocard (onvoldoende doorbloeding van de hartspier). Een cardiale genese wordt daarmee minder waarschijnlijk, aldus de deskundige (p. 27; vgl. voorts p. 7 waarin hij oordeelt dat het onderzoek coronair lijden onwaarschijnlijk maakte). 
           
           
             
              [geïntimeerde] heeft de uitslagen van het onderzoek in 2012 met twee collega’s besproken en werd in dit overleg door een collega gesteund in zijn opvatting dat de uitkomsten binnen de norm vielen. Zij concludeerden dat er vanuit cardiaal standpunt geen verklaring voor de klachten bestond en dat geen nader onderzoek nodig was.  
           
         
         
       
       
         5.2.3. 
         Aan [appellant] kan worden toegegeven dat ook de deskundige niet uitsluit dat de klachten door obstructie van de klepprothese verklaard konden worden en dat de toegenomen gradiënt kon duiden op een cardiaal matige prognose (p. 8). Ook had volgens de deskundige nader onderzoek het in 2012 gevoerde beleid nader richting kunnen geven (p. 10-11). Ook indien echter zou kunnen worden geconcludeerd dat nader onderzoek in 2012 met wijsheid achteraf misschien verkieslijker was geweest, is het hof van oordeel dat VUmc c.s. in de gegeven omstandigheden per saldo heeft gehandeld binnen de marges van hetgeen van een redelijk handelend en redelijk bekwaam cardioloog mag worden verwacht. Bij het ontbreken van richtlijnen, de onwaarschijnlijkheid dat de klachten cardiaal gerelateerd waren en gezien de uitslagen van de metingen die binnen de norm vielen, heeft [geïntimeerde] na intercollegiaal overleg als redelijk handelend en redelijk bekwaam cardioloog mogen besluiten af te zien van nader onderzoek. Het voorgaande brengt het hof tot de conclusie dat de in 5.2 onder (i) genoemde klacht geen doel treft. 
         
       
       
         5.2.4. 
         De tweede klacht is daarentegen gegrond. Op basis van de volgens hem toepasselijke  ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease  concludeert dr. [A] dat een jaarlijkse controle aangewezen was (p. 8 en 11). Gelet op de zorgwekkende bevindingen in 2012 had van een redelijk handelend en redelijk bekwaam cardioloog mogen worden verwacht dat hij het initiatief niet aan [appellant] overliet, maar dat VUmc c.s. zelf het initiatief zou nemen om [appellant] jaarlijks voor controle op te roepen. Op dit punt heeft VUmc c.s. niet gehandeld zoals in de gegeven omstandigheden mocht worden verwacht. 
         
       
       
         5.2.5. 
         
           Wat de derde klacht betreft, stelt het hof voorop dat niet als uitgangspunt voor de beoordeling geldt dat in 1988 een verkeerde aortaklepprothese is geplaatst. Weliswaar paste de grootte van de klep niet bij de lichaamsgrootte van [appellant] , tegelijk staat vast dat de chirurg destijds een ‘zeer kleine aorta ascendens’ heeft gevonden (deskundigenbericht, p. 4). Dat betekent, dat in beginsel moet worden aangenomen dat  de toenmalige keuze voor deze maat aortaklep door een redelijk handelend arts kon worden gemaakt (nog daargelaten dat mogelijk het overige, zeer ernstige letsel en de geboden spoed een rol gespeeld hebben); [appellant] stelt ook niet dat de plaatsing van die oorspronkelijke klep onjuist geweest is.  Dat laat onverlet dat de omstandigheid dat de grootte van de klep niet paste bij de lichaamsgrootte van [appellant] kon leiden tot een medisch probleem met een klachtenpatroon dat hoort bij een zogenoemde patiënt prothese mismatch (deskundigenbericht, p. 6).  
           VUmc c.s. betwist dat zij gehouden was om [appellant] erover te informeren dat de prothese klein was in verhouding tot zijn lichaamsgrootte. Het hof verwerpt dit verweer. De in art. 7:448 lid 1 BW (oud)) neergelegde informatieplicht heeft niet uitsluitend betrekking op het eventuele behandelperspectief maar heeft mede ten doel om de patiënt in staat te stellen zich een beeld te vormen van de medische situatie en, tegen die achtergrond, keuzes te maken omtrent, onder meer, door hem gewenste nadere onderzoeken. Gelet op de aard, ernst en duur van de klachten en de behandelgeschiedenis strekte de informatieplicht zich in de gegeven omstandigheden in elk geval vanaf 2012 uit tot de omstandigheid dat  de klachten mogelijkerwijs het gevolg waren van een te kleine aortaklepprothese.  
         
         
       
       
         5.2.6. 
         Kortom, [geïntimeerde] heeft op twee punten niet gehandeld zoals een redelijk handelend en redelijk bekwaam cardioloog betaamt. Het VUmc is daarvoor verantwoordelijk (art. 7:462 BW).  
         
         
           
             Schade als gevolg van normschendingen? 
           
         
       
     
     
       5.3. 
       Daarmee komt het hof toe aan de vervolgvraag: heeft [appellant] als gevolg van de normschendingen schade geleden? [appellant] vordert immers een verklaring voor recht dat VUmc c.s. aansprakelijk is voor de schade die hij heeft geleden en nog zal lijden als gevolg van de tekortkomingen. Verder vordert [appellant] vergoeding van de schade die hij heeft geleden en nog zal lijden als gevolg van deze tekortkomingen, alsmede verwijzing naar de schadestaatprocedure. Dit brengt mee dat moet worden beoordeeld of de mogelijkheid van schade als gevolg van de normschendingen aannemelijk is gemaakt. 
       
     
     
       5.4. 
       
         
          [appellant] voert samengevat het volgende aan. Als VUmc c.s. hem goed had ingelicht en beter had onderzocht, zou [appellant] eerder dan in 2016 een tweede operatie hebben ondergaan en zou een belangrijk deel van zijn klachten eerder zijn verholpen. Ook zou hij dan minder fysieke schade hebben geleden. [appellant] heeft bovendien door de klachten niet kunnen werken. Jarenlang heeft [appellant] tegen zijn behandelende artsen gezegd dat het niet goed voelde met de hartklep. De pijnen en aanvallen deden hem onbeschrijfelijk veel pijn. Aannemelijk is dat de klachten in zodanig verband staan met de mismatch van de kunsthartklep, dat zij als gevolg van de mismatch kunnen worden aangemerkt. [appellant] is op andere wijze in zijn persoon aangetast (art. 6:106 BW), zo betoogt hij. 
         
          [appellant] beroept zich in dit verband op de zogenoemde ‘omkeringsregel’. De normschendingen strekken tot het voorkomen van een specifiek gevaar dat zich heeft verwezenlijkt, aldus [appellant] .  
       
       
       
         5.4.1. 
         
           Om te beoordelen of een causaal verband bestaat tussen de normschending en de schade die [appellant] stelt te hebben geleden moet een vergelijking worden gemaakt tussen de feitelijke situatie na de normschending en de hypothetische situatie zoals die geweest zou zijn als de normschending zou zijn uitgebleven. Wat de feitelijke situatie betreft, gaat het om de vaststelling van hetgeen daadwerkelijk is voorgevallen, namelijk dat [appellant] klachten had, dat hem niet is verteld dat de hartklepprothese (te) klein was in verhouding tot zijn lichaamsgrootte, dat hij niet jaarlijks voor controle is uitgenodigd en dat zijn toestand (dus) ook niet jaarlijks is gecontroleerd en met hem besproken. Uiteindelijk is [appellant] in 2016 geopereerd en zijn klachten zijn na deze operatie sterk verminderd. Wat de hypothetische situatie betreft, gaat het om de vaststelling van wat feitelijk zou zijn gebeurd zonder de normschending. Voor die hypothetische situatie dient niet te worden uitgegaan van de norm van een redelijk handelend en redelijk bekwaam beroepsgenoot, maar van de behandeling die feitelijk zou hebben plaatsgevonden, zij het dat daarbij wel uitgangspunt moet zijn dat geen normschending zou hebben plaatsgevonden, zo volgt uit de rechtspraak van de Hoge Raad (vgl. HR 23 december 2016, ECLI:NL:HR:2016:2987). 
           Daarmee moet worden onderzocht wat er zou zijn gebeurd indien [appellant] wel was geïnformeerd over het feit dat de grootte van de bij hem geplaatste aortaklepprothese niet paste bij zijn lichaamsomvang en de klachten die daarvan mogelijk het gevolg konen zijn, terwijl hij jaarlijks door [geïntimeerde] voor controle zou zijn uitgenodigd en, naar voldoende aannemelijk is, ook daadwerkelijk zou zijn gecontroleerd.  
         
         
       
       
         5.4.2. 
         
          [appellant] doet in dit verband een beroep op de zogenoemde omkeringsregel en voert daartoe aan dat hij zonder schending van de beide normen eerder zou zijn geopereerd. [appellant] heeft onvoldoende uiteengezet welk (specifiek) risico dat wordt beschermd door de normen die zijn geschonden  zich heeft verwezenlijkt.  
         
       
       
         5.4.3. 
          Op basis van het oordeel van de deskundige moet in elk geval worden geoordeeld dat er tot 2012 geen indicatie tot re-operatie bestond (p. 10). Zonder normschending zou dus in elk geval tot 2012 niet zijn geopereerd. Verder heeft de deskundige geconcludeerd dat de patiënt prothese mismatch in die periode geen invloed heeft gehad op het beloop en de behandeling (p. 27). Dit brengt mee dat de schending van de informatieplicht met betrekking tot de patiënt prothese mismatch in elk geval tot 2012 niet tot schade heeft geleid.  
         
       
       
         5.4.4. 
         Dan rest nog de vraag wat er tussen 2012 en 2016 was gebeurd indien [appellant] voldoende was geïnformeerd over zijn gezondheidstoestand en een jaarlijkse controle had plaatsgevonden: zou hij in dat geval op een eerder tijdstip zijn geopereerd en, zo ja, wat was in dat geval de uitkomst geweest? Het deskundigenbericht bevat elementen die van belang zijn bij het vaststellen van het hypothetische scenario. Daarbij denkt het hof vooralsnog aan de volgende elementen: 
         
           
             Er bestond tussen 2012 en 2016 geen eenduidige richtlijn voor operatie.  
           
           
             De deskundige concludeert weliswaar dat in 2016 terecht is geopereerd, maar hij acht het niet ondenkbeeldig dat anderen in 2016 vooraleerst van re-operatie hadden afgezien. Niet ondenkbeeldig is dat het klinische en echocardiografische beloop nauwlettend was gevolgd om te bezien of later nog meer overtuigende beweegredenen voor heroperatie waren ontstaan (p. 11). Dat past bij de conclusie dat de bevindingen in 2016 min of meer dezelfde waren als in 2012 (p. 10).  
           
           
             Verder heeft na 2012 en voor december 2015 wel degelijk medisch onderzoek plaatsgevonden, maar zijn de in die periode ontstane medische klachten klaarblijkelijk geen aanleiding geweest voor nader cardiologisch onderzoek.  
           
           
             De bevindingen waren volgens de deskundige vanaf 2012 zorgwekkend.  
           
           
             In 2012 was meer aandacht voor de aanwezigheid en oorzaak van verminderde inspanningstolerantie (zoals die bijvoorbeeld in 2016 middels spiro-ergometrie beoordeeld werd) op zijn plaats geweest. Nader onderzoek - bijvoorbeeld zoals in 2016 verricht - had het in 2012 gevoerde beleid nader richting kunnen geven. 
           
         
         
           Ook weegt mee dat de vragen aan de deskundige niet specifiek gericht waren op het verkrijgen van meer inzicht op dit punt. 
           Voor de vraag wat er zou zijn gebeurd als de normschending was uitgebleven kan voorts van belang zijn dat [appellant] , naar op zichzelf niet in geschil is, een aanzienlijke lijdensdruk ervoer, steeds zoekende was naar verlichting daarvan en kennelijk in 2016 bereid was het risico van een operatie te nemen. 
         
         
       
       
         5.4.5. 
         Het partijdebat heeft zich niet toegespitst op deze kwesties. Het hof ziet aanleiding om een mondelinge behandeling te gelasten om met partijen dat hypothetische scenario en de eventuele daaraan te verbinden gevolgen voor de vorderingen te bespreken. De volgende vragen spelen daarbij mogelijk een rol: 
         
           
             Hoe was het klachtenverloop van [appellant] tussen 2013 en 2015? 
           
           
             In aanmerking nemend dat klachtenverloop, hoe waarschijnlijk was het dat de behandelend arts na een jaarlijkse controle tussen 2013 en 2015 een operatie had voorgesteld althans, als [appellant] dat aan de orde had gesteld, daarmee had ingestemd? 
           
           
             Indien de behandelend arts tussen 2013 en 2015 een operatie had voorgesteld, hoe waarschijnlijk is het dat [appellant] daarmee zou hebben ingestemd? 
           
           
             Indien [appellant] tussen 2013 en 2015 zou zijn geopereerd, hoe groot was de kans dat (i) de uitkomst dezelfde zou zijn geweest als in 2016, (ii) de operatie geen verandering in de klachten van [appellant] zou hebben gehad, (iii) zou hebben geleid tot ernstiger klachten, (iv) zou hebben geleid tot overlijden van [appellant] ?    
           
           
             Indien een reële kans op overlijden aanwezig was, hoe moet die mogelijkheid worden verdisconteerd in het kader van de begroting van de (kans)schade?  
           
         
         
       
       
         5.4.6. 
         Het hof geeft partijen in overweging om tegen de achtergrond van het voorgaande een vergelijk te beproeven. Tijdens de zitting zal het hof dit onderwerp aan de orde te stellen en verzoekt partijen zich daarop voor te bereiden. 
         
         
       
     
   
   
     
       6 Beslissing 
     Het hof: 
     
     
       gelast een mondelinge behandeling om de onder 5.4.4 - 5.4.6 bedoelde onderwerpen met partijen te bespreken; 
     
     
     
       bepaalt dat partijen op de rol van 22 februari 2022 hun verhinderdata in de maanden maart, april en mei 2022 dienen mee te delen; 
     
     
     
       houdt iedere verdere beslissing aan. 
     
     
     
     
       Dit arrest is gewezen door mrs. P.F.G.T. Hofmeijer-Rutten, J.W. Hoekzema, en J.M. de Jongh en door de rolraadsheer in het openbaar uitgesproken op 8 februari 2022.