ECLI: ECLI:NL:GHARL:2018:6232

Titel: ECLI:NL:GHARL:2018:6232 Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden , 10-07-2018 / 200.192.316

Gerecht: Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden

Datum uitspraak: 2018-07-10

Zaaknummer: 200.192.316

Proceduretype: Hoger beroep

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:GHARL:2018:6232

---

Aansprakelijkheid hogeschool: studievertraging door tekort stageplaatsen

GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN 
     
     
       locatie Arnhem  
     
     
     
       afdeling civiel recht, handel 
     
     
     
       zaaknummer gerechtshof 200.192.316 
       (zaaknummer rechtbank Midden-Nederland, zittingsplaats Arnhem 393123) 
     
     
     
       
         arrest van 10 juli 2018  
       
     
     
     
       in de zaak van 
     
     
     
       de stichting 
       
         Stichting Hogeschool Utrecht , 
       gevestigd te Utrecht, 
       appellante, 
       advocaat: mr. M.R. Ruygvoorn, 
     
     
     
       tegen: 
     
   
   
     
       1 
       1. [geïntimeerde 1] , wonende te [plaatsnaam] ,  2. [geïntimeerde 2] ,  wonende te [plaatsnaam] , 3. [geïntimeerde 3] ,  wonende te [plaatsnaam] , 4. [geïntimeerde 4] , wonende te [plaatsnaam] , 5. [geïntimeerde 5] ,  wonende te [plaatsnaam] ,  
     
       geïntimeerden, 
       advocaat: mr. R.J.C. Bindels, 
     
     
     
       Appellante zal hierna HU worden genoemd. Geïntimeerden zullen ieder afzonderlijk [geïntimeerde 1] , [geïntimeerde 2] , [geïntimeerde 3] , [geïntimeerde 4] en [geïntimeerde 5] worden genoemd en gezamenlijk als [geïntimeerden] als worden aangeduid. 
     
     
     
   
   
     
       1 Het verdere verloop van het geding in hoger beroep 
     
     
       1.1 
       Het hof neemt de inhoud van het tussenarrest van 25 juli 2017 hier over. Bij dit arrest is een meervoudige comparitie van partijen bepaald. De comparitie heeft plaatsgevonden op 21 maart 2018. De griffier heeft aantekening bijgehouden van de comparitie. Tijdens de zitting is akte verleend van de akte overlegging producties (productie 37-51) en van de akte overlegging productie (productie 52) aan de zijde van HU en hebben mrs. Ruygvoorn en Boeve spreeknotities overgelegd. 
       
     
     
       1.2 
       Aan het slot van de comparitie heeft het hof arrest bepaald. 
       
     
   
   
     
       2 De vaststaande feiten 
     
     
       
         Voortraject 
       
     
     
       2.1 
       In 2006 is aanvankelijk door de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN) en in 2007 ook door HU een begin gemaakt met het onderzoek naar de mogelijkheid om een bacheloropleiding te ontwikkelen binnen het medisch ondersteunend domein. Aanleiding daarvoor was de algemene verwachting dat zich in de nabije toekomst personeelstekorten in de zorg zouden gaan voordoen. 
       
     
     
       2.2 
       In overleg met andere kennisinstellingen zijn in opdracht van HU verschillende onderzoeken uitgevoerd, waaronder een arbeidsmarktonderzoek door het Kenniscentrum Beroepsonderwijs Arbeidsmarkt (KBA) naar de behoefte aan een hbo-opleiding Medische Hulpverlening. Het eindrapport is opgesteld in september 2007. 
       
     
     
       2.3 
       Bij besluit van 18 november 2009 heeft de NVAO positief geoordeeld over de aanvraag Toets nieuwe opleiding van de HU. Het NVAO besluit dat de Bachelor Medische Hulpverlening (BMH) wordt geaccrediteerd en dat de graad is “Bachelor of health”. 
       
     
     
       2.4 
       In 2009 is het KBA verzocht om de macrodoelmatigheid van de voorgenomen opleiding tot “Medische Hulpverleners” te peilen. Onderzocht is of de opleiding aansluit op de arbeidsmarkt en of op de arbeidsmarkt behoefte bestaat aan afgestudeerden van de opleiding. Dit rapport is verschenen in december 2009. 
       
     
     
       2.5 
       
         Bij brief van 6 mei 2010 heeft de staatssecretaris van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap ingestemd met het voornemen van de HU om de hbo-bachelor Medische Hulpverlening als bekostigde opleiding te verzorgen. De staatssecretaris heeft de HU verzocht om nader onderzoek te verrichten naar de noodzaak en/of wenselijkheid van een BIG-registratie voor verschillende functies. De Commissie Doelmatigheid Hoger Onderwijs (CDHO), die de staatssecretaris positief heeft geadviseerd over het verzoek van de HU, schrijft in haar brief van 27 april 2010 onder meer: 
         “Uit de overgelegde arbeidsmarktonderzoeken (2007 en 2009) van KBA blijkt dat er voldoende ruimte op de arbeidsmarkt bestaat voor afgestudeerden van onderhavige opleiding. Gebleken is dat de komende jaren met betrekking tot de diverse functies waarvoor onderhavig voornemen opleidt, aanzienlijke arbeidstekorten zullen gaan ontstaan. De bestaande inservice-opleidingstrajecten, zo is aangetoond, kunnen zelf niet in deze vraag voorzien […] Deze conclusies worden desgevraagd onderschreven door diverse beroepsverenigingen in het werkveld van de beoogde functies, waaronder Ambulancezorg Nederland, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers. […] 
       
       
       
         De commissie is van mening dat voor een aantal functies waarvoor wordt opgeleid een BIG-registratie noodzakelijk, en voor andere functies wenselijk is. Aanvrager heeft aangegeven […] de weg die hiertoe bewandeld moet worden, verder te onderzoeken. De commissie onderschrijft de wenselijkheid van dit door aanvrager […] in te zetten traject.” 
       
       
       
         
           Start opleiding 
         
       
     
     
       2.6 
       De bachelor MH is sinds september 2010 aangeboden. Het betreft een vierjarige opleiding met een studielast van 60 studiepunten per jaar. De opleiding bestaat uit een propedeuse (leerjaar 1) en een hoofdfase (leerjaar 2, 3 en 4). Het curriculum kende in het cursusjaar 2010-2011 een ‘common track’ in de leerjaren 1 en 2 en een differentiatiefase in de leerjaren 3 en 4. De student had de keuze tussen de differentiatie ‘acute zorg’, met daarbinnen de optie spoedeisende hulp of ambulancezorg, en de differentiatie ‘interventie hulpverlening’, waaronder alleen anesthesie valt. In het tweede leerjaar is een stageperiode van 5 weken ingepland, in het derde leerjaar is een stageperiode van 10 weken ingepland en in het vierde leerjaar een stageperiode van 30 weken. Van deze 30 weken zijn 10 weken opgenomen voor het afstudeeronderzoek. De studie leidt aldus op voor de functies Medisch Hulpverlener Ambulancezorg, Medisch Hulpverlener Spoedeisende hulp en Medisch Hulpverlener Anesthesie. 
       
     
     
       2.7 
       Bij de HU zijn in september 2010 113 studenten ingestroomd en bij de HAN 47 studenten. Onder de HU studenten bevonden zich [geïntimeerde 1] , [geïntimeerde 2] , [geïntimeerde 3] en [geïntimeerde 5] . De HU en HAN hebben per september 2011 een numerus fixus doorgevoerd van respectievelijk 100 en 90 studenten. Bij de HU hebben zich in dat jaar 97 studenten ingeschreven, waaronder [geïntimeerde 4] , en bij de HAN 89. Het derde leerjaar van de eerste lichting viel in het studiejaar september 2012 tot en met augustus 2013 en van [geïntimeerde 4] in het studiejaar september 2013 tot en met augustus 2014. Nominaal studerend zou de eerste lichting in augustus 2014 afstuderen en [geïntimeerde 4] in augustus 2015. 
       
       
         
           Stagetekorten 
         
       
     
     
       2.8 
       Gedurende de studiejaren 2010-2011 en 2011-2012 blijkt dat de medische sector onvoldoende stageplaatsen aanbiedt voor BMH-studenten. 
       
     
     
       2.9 
       In opdracht van de HU heeft [rapporteur] , emeritus hoogleraar gezondheidsrecht AMC/UvA in november 2011 een advies uitgebracht over de juridische inbedding van MH-ers in het rapport “Het verrichten van risicovolle en/of voorbehouden handelingen door afgestudeerden van de opleiding Bachelor Medische Hulpverlening”.  
       
     
     
       2.10 
       Op 19 januari 2012 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg mondeling aangegeven dat de BHM’ers geen voorbehouden handelingen mogen verrichten.  
       
     
     
       2.11 
       Bij Regeling van 4 juni 2012 heeft de Minister van VWS de BMH toegevoegd aan de Subsidieregeling stageplaatsen zorg 2011/2012, zodat zorginstellingen die BMH’ers een stageplaats bieden aanspraak kunnen maken op een bijdrage. 
       
     
     
       2.12 
       Bij brief van 9 november 2012 hebben diverse betrokken instellingen en organisaties, waaronder de HU, een notitie gestuurd over de positionering van de BMH’er aan het Ministerie van VWS (afdeling MEVA) en daarin de minister specifiek gevraagd om duidelijkheid over de manier en de termijn waarop de BMH wordt ingebed in de Wet BIG.  
       
     
     
       2.13 
       In juni 2014 heeft Het Landelijk Platform Bacheloropleiding Medische Hulpverlening (hierna: het Landelijk Platform), waarin diverse Hogescholen (waaronder de HU) en Universitair Medische Centra zijn vertegenwoordigd, door middel van een “Position Paper Bachelor Medische Hulpverlening” het Ministerie van VWS verzocht om op korte termijn een wettelijke regeling voor het nieuwe beroep MH te treffen. Zij adviseert de minister om de BMH, analoog aan de regeling voor verpleegkundige beroepen, volgens artikel 3 Wet BIG met functioneel zelfstandige bevoegdheid te regelen. Verder adviseert zij om op korte termijn voor de BMH een overgangsregeling te treffen zodat deze gerechtigd is tot het indiceren en verrichten van een aantal omschreven voorbehouden handelingen. 
       
     
     
       2.14 
       Bij besluit van 6 augustus 2014 heeft de Minister van VWS naar aanleiding van het verzoek besloten een onderzoek te starten naar het onderbrengen van de BMH’er onder de per 1 januari 2012 in werking getreden zo genoemde experimenteer-bepaling van artikel 36a Wet BIG.  
       
     
     
       2.15 
       Bij besluit van 5 april 2017 houdende regels inzake de opleiding, deskundigheid en tijdelijke zelfstandige bevoegdheid tot het verrichten van voorbehouden handelingen van de bachelor medisch hulpverlener, in werking getreden op 1 mei 2017, is de BMH’er in het kader van artikel 36a Wet BIG tijdelijk de zelfstandige bevoegdheid toegekend om (bepaalde aangewezen) voorbehouden handelingen te verrichten (Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid bachelor medisch hulpverlener, Stb. 2017, 162). 
       
     
   
   
     
       3 Het geschil en de beslissing in eerste aanleg 
     
     
       3.1 
       
        [geïntimeerden] hebben na eiswijziging in eerste aanleg kort samengevat gevorderd te verklaren voor recht dat HU onzorgvuldig jegens BMH-studenten heeft gehandeld, en voorts veroordeling van HU tot betaling van een voorschot op schadevergoeding aan: 
       - [geïntimeerde 1] een bedrag van € 8.443,84; 
       - [geïntimeerde 2] een bedrag van € 29.212,50; 
       - [geïntimeerde 3] een bedrag van € 9.787,50; 
       - [geïntimeerde 4] een bedrag van € 9.787,50; 
       - [geïntimeerde 5] een bedrag van € 29.212,50; 
       alle bedragen te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de dagvaarding en met veroordeling van HU in de proceskosten. 
       
     
     
       3.2 
       
         De rechtbank heeft op 2 maart 2016 een tussenvonnis gewezen (gepubliceerd onder ECLI:NL:RBMNE:2016:1013). De rechtbank heeft daarin kort gezegd overwogen dat vast staat dat bovengenoemde studenten, met uitzondering van [geïntimeerde 1] , de bachelor MH niet binnen de nominale studieduur hebben afgerond en dat deze studievertraging is opgelopen door (onder meer) een tekort aan stageplaatsen, zodat de rechtbank aanneemt dat als gevolg daarvan enige schade is geleden door de studenten (rov. 4.1). De rechtbank neemt voorts als vaststaand aan dat het ontbreken van een BIG-registratie voor MH’ers een belangrijke oorzaak is voor het tekort aan stageplaatsen, zodat er causaal verband is tussen het verwijt dat de studenten HU maken en de studievertraging (rov. 4.2 en 4.3). Vervolgens komt de rechtbank toe aan de vraag of HU een verwijt is te maken op het punt van het ontbreken van een wettelijke regeling dan wel dat die omstandigheid in relatie tot [geïntimeerden] voor haar rekening komt. Daarbij neemt de rechtbank in aanmerking dat zowel de Inspectie voor de Gezondheidszorg als het werkveld in het ontbreken van de BIG-registratie een probleem zien om een stage of functie aan te bieden  (rov. 4.4). Ook neemt de rechtbank in aanmerking dat de functies van een MH’er de meeste gelijkenis vertonen met de functie van een verpleegkundige die zich (intern) heeft gespecialiseerd in de richting spoedeisende hulp, ambulanceverpleegkundige of anesthesie (rov. 4.5) en dat, anders dan de MH’er, deze verpleegkundigen wel zonder toezicht en tussenkomst van een zelfstandig bevoegde bepaalde aangewezen voorbehouden handelingen mogen verrichten (rov. 4.6). De rechtbank acht voorts van belang dat vanuit het medisch werkveld de suggestie is meegegeven om voor de start van de opleiding de status van het diploma in verband met de Wet BIG duidelijk te regelen, als ook dat HU zeven intentieverklaringen heeft ontvangen van ziekenhuizen en ambulancediensten waarin zij kenbaar maken serieus te overwegen om stageplaatsen te regelen (4.7). De rechtbank stelt vast dat in het voortraject de BIG-registratie, althans een juridische regeling nadrukkelijk onderwerp van aandacht is geweest en dat HU er voor gekozen heeft om in 2010 te starten met de BMH en tegelijk [rapporteur] om advies heeft gevraagd over de wettelijke regeling. Uit zijn advies leidt de rechtbank af dat er (in elk geval ten aanzien de MH-er als ambulancehulpverlener) een ‘juridisch gat’ is, dat – anders dan bij de verpleegkundigen – niet kan worden gedicht, ook niet door protocollering (rov. 4.8). De rechtbank concludeert dat HU inzicht moet hebben gehad in dit spanningsveld (rov. 4.9). De rechtbank oordeelt dat onder die omstandigheden HU bij de start van de BMH-opleiding redelijkerwijs rekening heeft moeten houden met de mogelijkheid dat het medische werkveld zich alsnog (en dus ondanks diverse intentieverklaringen) terughoudend zou opstellen in het aanbieden van stageplaatsen en het openstellen van vacatures voor MH-ers. Naar het oordeel van de rechtbank is HU toerekenbaar tekort geschoten in haar verplichting onder de onderwijsovereenkomst om de student in staat te stellen zonder noemenswaardige studievertraging de studie te kunnen afronden en in beginsel in aanmerking te laten komen voor de functies waarvoor de BMH opleidt. Dat HU zich vervolgens in hoge mate heeft ingespannen toen duidelijk werd dat er een tekort aan stageplaatsen ontstond en studievertraging werd opgelopen, maakt dat oordeel niet anders (rov. 4.10). De rechtbank verwerpt het betoog van HU dat alleen voor de richting MH ambulancezorg sprake is van een ‘onvoldoende studeerbare opleiding’ en dat de juridische regeling voor de richtingen anesthesie en spoedeisende hulp feitelijk afdoende was, omdat ook ten aanzien van deze studierichtingen de zorginstellingen onvoldoende stageplaatsen hebben aangeboden en als (één van de) reden(en) daarvoor hebben aangegeven dat de MH-ers onvoldoende juridisch ingebed zijn. Ook voor hen is bovendien toepassing van de experimenteerbepaling gevraagd. Daarbij is onderscheid tussen de richtingen niet goed te maken: alle drie de richtingen zijn onder één en dezelfde opleiding gebracht (rov. 4.11). 
         Met betrekking tot de schade heeft de rechtbank opnieuw overwogen dat aannemelijk is dat als gevolg van het ontbreken van de juridische regeling er onvoldoende stageplaatsen en functies beschikbaar zijn gesteld (rov. 4.13) en dat [geïntimeerden] . aan hun stelplicht voor wat betreft het causaal verband tussen de tekortkoming en de schade hebben voldaan nu daar geen al te hoge eisen aan kunnen worden gesteld (rov. 4.14). Vervolgens is de rechtbank ingegaan op de wijze waarop de schade moet worden begroot. De rechtbank heeft de zaak naar de rol verwezen voor akte uitlaten partijen over specifieke kwesties met betrekking tot de exacte omvang van de schade. 
       
       
     
     
       3.3 
       Na de uitspraak heeft HU verzocht om tussentijds hoger beroep in te mogen stellen, waarvoor toestemming is verleend.  
       
     
   
   
     
       4 De beoordeling van het geschil in hoger beroep 
     
     
       4.1 
       HU is met 24 grieven opgekomen tegen het tussenvonnis van de rechtbank. Zij heeft zich gekeerd tegen het oordeel van de rechtbank over de aansprakelijkheid van HU en - na eiswijziging - kort gezegd verzocht dit oordeel te vernietigen en (i) de vorderingen van [geïntimeerden] alsnog af te wijzen, dan wel (ii) de zaak terug te verwijzen naar de rechtbank voor verdere behandeling en (iii) partijen toe te staan tussentijds cassatieberoep in te stellen, met veroordeling van [geïntimeerden] in de kosten van beide instanties. 
       
     
     
       4.2 
       
        [geïntimeerden] hebben de stellingen van HU gemotiveerd betwist en verzocht om het hoger beroep te verwerpen, het vonnis te bekrachtigen en de zaak terug te verwijzen naar de rechtbank, met veroordeling van HU in de kosten van beide instanties. 
       
     
     
       4.3 
       Grief 1 richt zich tegen de feitenvaststelling door de rechtbank in het tussenvonnis van 2 maart 2016. Nu het hof de feiten zelfstandig heeft vastgesteld deels met inachtneming van deze grief, behoeft grief 1 verder geen afzonderlijke behandeling meer. Voor zover met deze grief wordt geklaagd dat nog meer en andere feiten als vaststaand zouden moeten worden aangemerkt faalt de grief. Het staat de rechter vrij die feiten te selecteren, die hij voor zijn oordeel relevant acht. HU heeft verder nagelaten aan te geven welke feitelijke onjuistheid ten grondslag is gelegd aan een dragende overweging in het bestreden vonnis van de rechtbank. Het hof zal de overige grieven hierna gezamenlijk behandelen. 
       
     
     
       4.4 
       Aan de orde is de vraag of HU toerekenbaar tekort is geschoten in de nakoming van de door haar met [geïntimeerden] gesloten onderwijsovereenkomsten. [geïntimeerden] hebben daartoe kort gezegd aangevoerd dat als gevolg van het ontbreken van een voldoende juridisch inbedding van de functie van Medisch Hulpverlener in de Wet BIG (althans: het ontbreken van een BIG-registratie) er (a) een tekort aan stageplaatsen is ontstaan als gevolg waarvan studievertraging is ontstaan, en (b) er in het werkveld geen, althans onvoldoende vacatures zijn opengesteld voor MH’ers, waardoor vertraging is ontstaan in het vinden van een baan. Door de vertraging stellen [geïntimeerden] schade te hebben geleden, waarvan zij vergoeding vorderen. 
     
     
       4.5 
       HU heeft kort gezegd gesteld dat van een tekortschieten aan haar zijde geen sprake is. Zij bestrijdt in de eerste plaats dat de studievertraging en de vertraging in het vinden van een baan haar (enige) oorzaak vindt in het ontbreken van een BIG-registratie. In de tweede plaats stelt zij dat áls het ontbreken van een BIG-registratie als een tekortkoming moet worden aangemerkt, deze haar niet kan worden toegerekend omdat dit gebrek haar niet bekend was ten tijde van het aanbieden van de onderwijsovereenkomst, althans niet voorzienbaar was dat het ontbreken van een BIG-registratie tot problemen zou gaan leiden in het verwerven van stageplaatsen en banen. In het verlengde hiervan betwist HU dan ook dat er bij de studenten schade is ontstaan, althans dat de studievertraging of vertraging in het vinden van een baan is ontstaan als gevolg van een gebrek in de opleiding.  
       
       
         
           Toerekenbare tekortkoming 
         
       
     
     
       4.6 
       Bij de vraag of HU tekort is geschoten in haar verplichtingen uit de onderwijsovereenkomst neemt het hof in aanmerking dat – zoals de rechtbank heeft overwogen en waartegen door partijen niet is gegriefd – tot één van de hoofdverplichtingen van de onderwijsovereenkomst behoort om de student in staat te stellen zonder noemenswaardige studievertraging de studie te kunnen afronden en in beginsel in aanmerking te laten komen voor de functies waarvoor de BMH opleidt. 
       
     
     
       4.7 
       Bij de beoordeling van de vraag of HU ten achter is gebleven bij hetgeen de onderwijsovereenkomst van haar vergt, neemt het hof voorts in aanmerking dat het verwijt dat de studenten HU maken niet is dat de studievertraging en het niet kunnen verwerven van een functie waarvoor de BMH opleidt wordt veroorzaakt doordat HU onvoldoende steun en begeleiding in het onderwijs aanbiedt, maar doordat de functie van Medisch Hulpverlener waartoe de onderhavige studenten zijn of worden opgeleid niet tot een (beperkte) BIG-registratie leidde, waardoor de functie van Medisch Hulpverlener in de praktijk niet (volwaardig) kon worden uitgeoefend. Volgens de studenten gaat het derhalve om een gebrek dat kleefde aan de functie waarvoor de studie BMH opleidt. De stellingen van HU dat de studenten – op [geïntimeerde 1] na – (ook) zelf hebben bijgedragen aan hun eigen studievertraging is bij de vaststelling van de vraag of sprake is van een tekortkoming van HU in de door haar te verrichten prestatie in zoverre niet van belang. Die stellingen kunnen wel een rol spelen bij de vraag naar de omvang van de schade. 
       
     
     
       4.8 
       HU bestrijdt dat aan de functie van MH’er een gebrek kleefde, omdat er volgens haar ten tijde van de oprichting van de opleiding geen noodzaak of wenselijkheid van een BIG-registratie bestond voor een MH’er. Volgens HU kan op grond van artikel 35 juncto 38 Wet BIG in beginsel iedere persoon voorbehouden handelingen verrichten, mits is voldaan aan de in die artikelen opgenomen voorwaarden. Volgens HU vormen deze bepalingen de grondslag voor de bevoegdheid van een grote hoeveelheid medewerkers in ziekenhuizen, waaronder medewerkers op de spoedeisende hulp en anesthesiemedewerkers, en is destijds beoogd de BHM’ers ook op basis van deze wettelijke regeling in te zetten. Pas nadat de opleiding van start is gegaan, is gebleken dat een uitzondering moet worden gemaakt voor de ambulancezorg, omdat zij hun werkzaamheden zelfstandig moeten uitoefenen, maar voor de andere functies (anesthesiemedewerker en medewerker spoedeisende hulp) biedt, aldus HU, artikel 35 jo 38 Wet BIG een voldoende grondslag. Het hof overweegt hierover als volgt. 
       
     
     
       4.9 
       Ten tijde van de start van de opleiding in 2010 gold krachtens artikel 36 Wet BIG dat de in dat artikel limitatief opgesomde handelingen (aangeduid als: voorbehouden handelingen) alleen zelfstandig mochten worden uitgevoerd door artsen, tandartsen en verloskundigen. Artikel 35 Wet BIG bepaalde en bepaalt nog steeds dat de beroepsbeoefenaar die niet zelfstandig bevoegd is, voorbehouden handelingen mag verrichten in opdracht van een zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaar, mits de mogelijkheid van toezicht en tussenkomst voldoende verzekerd is en de niet-zelfstandige voldoende bekwaam is. In artikel 39 Wet BIG wordt de mogelijkheid geboden om bij algemene maatregel van bestuur categorieën van beroepsbeoefenaren aan te wijzen die deskundig worden geacht om bepaalde voorbehouden handelingen in opdracht van een zelfstandige bevoegde te verrichten zonder diens toezicht of mogelijkheid van tussenkomst. Dit wordt aangeduid met de term functionele zelfstandigheid. Van de artikel 39-regeling wordt sinds 1997 gebruik gemaakt voor verpleegkundigen en ambulanceverpleegkundigen. Sinds 1 januari 2012 biedt artikel 36a Wet BIG de mogelijkheid om bij wijze van experiment gedurende vijf jaar bepaalde categorieën beroepsbeoefenaren, zogenaamde ‘nieuwe beroepen’, via lagere wetgeving voor een bepaalde periode ook zelfstandig bevoegd te verklaren tot het verrichten van voorbehouden handelingen. Bij besluiten van 21 december 2011 (in werking getreden op 1 januari 2012) zijn verpleegkundig specialisten en physician assistants onder artikel 36a Wet BIG gebracht en bij besluit van 5 april 2017 (in werking getreden op 1 mei 2017) de (onderhavige) bachelor medisch hulpverleners.  
       
     
     
       4.10 
       Vast staat dat de beroepsuitoefening in de gezondheidszorg sterk gereguleerd is. Uit de wettelijke regeling blijkt bovendien dat bij de onderverdeling van de verschillende beroepscategorieën centraal staat de mate waarin voorbehouden handelingen zelfstandig kunnen en mogen worden verricht. Dat is ook één van de kwesties die blijkens de oriënterende rapportage van het KBA uit 2007 naar de behoefte aan een hbo-opleiding MH is onderzocht. Het KBA heeft zorgvuldig onderzoek verricht naar de vraag welke positie de toekomstige MH’ers binnen het zorgstelsel zullen innemen. Daarbij is ook onderzoek gedaan naar de handelingen die de medische hulpverleners zullen verrichten en de mate waarin zij zelfstandig moeten opereren. Met het oog op de positie van de toekomstige MH’ers is in paragraaf 3.4 van het rapport een tabel opgenomen waarin de instroomeisen voor de ten tijde van het rapport bestaande beroepsgroepen als de ambulanceverpleegkundige, de spoedeisende hulp verpleegkundige en de anesthesiemedewerker staan vermeld. Het rapport vermeldt dat de eerste twee beroepsbeoefenaars verpleegkundigen – en daardoor – BIG-geregistreerd zijn die in-service een vervolgopleiding voor verpleegkundigen hebben gevolgd. De anesthesiemedewerker heeft een in-service opleiding van drie jaar gevolgd; voor dat werk is geen BIG-registratie vereist. Het rapport vermeldt vervolgens dat de functies waarvoor de opleiding MH wil opleiden (ambulancehulpverlener en spoedeisende hulpverlener) nog niet als zodanig bestaan, maar dat wordt aangenomen dat deze beroepsbeoefenaars vergelijkbare functies zullen vervullen als de bestaande ambulanceverpleegkundigen en spoedeisende hulp verpleegkundigen (productie 5 bij dagvaarding, p. 22). Vervolgens is onderzoek gedaan naar de werksetting (de situatie waarin de MH’er zijn taken moet uitvoeren) van de toekomstige MH-functionaris (p. 26). Daaruit komt naar voren dat de ambulanceverpleegkundige zelfstandig moet handelen in acute situaties. De spoedeisende hulp verpleegkundige moet voornamelijk zelfstandig kunnen handelen en deels assisteren bij acute situaties. De anesthesiemedewerker moet voornamelijk zelfstandig kunnen handelen in acute en niet acute situaties. In het rapport (p. 27) wordt vermeld dat de anesthesiemedewerker vrij zelfstandig medische handelingen verricht; ook in de pre-operatieve zorg. Elders in het rapport (p. 52) wordt vastgesteld dat vanwege de mate waarin in acute situaties moet worden gehandeld, de zelfstandigheid waarmee wordt gewerkt en de breedte van de patiëntencategorie de functies van ambulanceverpleegkundige, spoedeisende hulpverpleegkundige en anesthesiemedewerker zich op hbo-niveau bevinden, maar dat dat voor andere functies, waar HU en HAN mede het oog op hadden, onzeker was. De MH-opleiding heeft zich nadien conform het rapport gericht op deze drie functies. 
       
     
     
       4.11 
       
         Op grond van dit rapport is het hof van oordeel dat HU al vroeg moet hebben onderkend en behoorde te onderkennen dat de MH-functionarissen die zij wilde opleiden veelal zelfstandig moesten kunnen werken. Daarmee werd de vraag relevant of zij hun werk in voldoende mate onder de regeling van artikel 35 juncto 38 zouden kunnen uitoefenen of niet. Naar het oordeel van het hof waren er tot het moment dat de opleiding in september 2010 van start ging een aantal contra-indicaties: 
         (1) voor de start van de opleiding beschikten de bestaande ambulanceverpleegkundigen en spoedeisende hulp verpleegkundigen over een BIG-registratie; 
         (2) in het KBA-rapport uit 2007 wordt door de informanten opgemerkt dat de meerwaarde van MH’ers ten opzichte van hun concurrentie (de afgestudeerden van een in-service opleiding) kan zijn dat zij wellicht meer bevoegdheden hebben om specifieke voorbehouden handelingen te verrichten (zie blz. 35); 
         (3) in het KBA-rapport uit 2009 worden door respondenten onder meer twijfels geuit over de vraag of MH’ers zullen beschikken over de specifieke kennis en vaardigheden die binnen de werksetting worden gevraagd, de mate van praktijkervaring en praktische aspecten, waaronder de BIG-registratie (productie 6 bij dagvaarding, p. 29). In bijlage 2 bij dit rapport (p. 53) wordt expliciet opgemerkt: “Regel voor de start van de opleiding duidelijk de status van het diploma ‘nieuwe categorie in de BIG’ anders is dit gedoemd een schone dood te sterven d.w.z. mensen met een fijn diploma zonder erkenning binnen het werkveld.” 
         (4) bij brief van 25 maart 2010 vermeldt V&VN (Beroepsvereniging van zorgprofessionals) expliciet dat het opvalt dat het om een niet-verpleegkundige opleiding gaat en dat de afgestudeerde studenten niet BIG-geregistreerd zijn waardoor een juridisch kader ontbreekt. Opgemerkt wordt dat professionals die werkzaam zijn binnen de acute zorg, zoals de ambulancezorg, mensen zijn die naast een brede (verpleegkundige) basis zich extra hebben bekwaamd in de spoedeisende zorg. V&VN is daarom van mening dat voor het adequaat functioneren in spoedeisende situaties een aantal verpleegkundige (en/of medische) competenties onontbeerlijk zijn. 
         (5) 	De commissie Doelmatigheid Hoger Onderwijs geeft in haar advies aan de Minister van 27 april 2010 naast een positief advies over de doelmatigheid in een “overweging tot slot” nadrukkelijk aan dat zij van mening is dat voor een aantal functies waarvoor wordt opgeleid een BIG-registratie noodzakelijk en voor andere functies wenselijk is. 
       
       
     
     
       4.12 
       Op grond van deze contra-indicaties had HU zich naar het oordeel van het hof bij de start van de opleiding in 2010 kunnen en moeten realiseren dat de artikelen 35 en 38 Wet BIG gegeven de werksetting van een MH’er mogelijk een onvoldoende grondslag zouden bieden voor het volwaardig uit kunnen oefenen van de functie van MH’er, althans had zij redelijkerwijs kunnen en moeten verwachten dat het medische werkveld zich vanwege onzekerheid over de status en juridische inbedding van deze functie mogelijk terughoudend zou opstellen in het aanbieden van stageplaatsen en het openstellen van vacatures. Dat, zoals HU naar voren brengt, in 2009 een negental instellingen een intentieverklaring ondertekenden waarin zij verklaarden de ontwikkeling van een bacheloropleiding MH te steunen, bereid te zijn medewerking aan de BMH te verlenen en serieus te overwegen om in de toekomst stageplaatsen te leveren, acht het hof in het licht van de hiervoor genoemde contra-indicaties ontoereikend. De gedane toezegging is daarvoor ook onvoldoende concreet.  
       
     
     
       4.13 
       Het voorgaande brengt mee dat de studenten met juistheid hebben betoogd dat vanaf de start van de opleiding daaraan een gebrek kleefde, omdat onvoldoende zekerheid bestond dat de functie van MH’er – bedoeld om na een brede en solide medische basisopleiding en het opdoen van functiespecifieke praktijkervaring door middel van stages, direct inzetbaar te zijn in acute zorg met een grote mate van zelfstandigheid en voor een brede patiëntencategorie – binnen de context van artikel 35 en 38 Wet BIG voldoende uitvoerbaar was. Het doel was immers om een functionaris op te leiden die – evenals de gespecialiseerde verpleegkundige maar na een kortere opleidingstijd – zelfstandig voorbehouden handelingen kon verrichten. Het hof begrijpt uit de stellingen van HU overigens dat de situatie voor de MH’er in de anesthesie minder pregnant was, omdat zijn werk ook zodanig kan worden ingericht – kennelijk zonder dat zelfstandig voorbehouden handelingen worden uitgevoerd – dat een BIG-registratie niet persé vereist was. Daar staat echter tegenover dat bij aanvang van de studie MH nog niet duidelijk was welk specialisme men na de brede medische basisopleiding wilde gaan doen. Dat een BIG-registratie bij een anesthesiemedewerker toen niet was vereist, brengt derhalve niet mee dat er voor HU bij de start van de opleiding geen noodzaak zou zijn geweest om de juridische inbedding van de MH’er te onderzoeken en te regelen voordat zij met de opleiding van start ging.  
       
     
     
       4.14 
       
         HU heeft ter staving van haar standpunt dat de artikelen 35 en 38 Wet BIG juist wel een voldoende grondslag vormden voor het werk van de MH’er met verwijzing naar het rapport van [rapporteur] (2011) nog betoogd dat de bevoegdheid voor het verrichten van voorbehouden handelingen niet alleen kon steunen op de artikelen 35 en 38 Wet BIG, maar kon worden verstevigd door protocollering. Het hof stelt vast dat het advies van [rapporteur] een gedetailleerde weergave van de toenmalige (grotendeels ook thans nog geldende) wettelijke regeling bevat en dat volgens [rapporteur] op grond van die wettelijke regeling de MH’er alleen voorbehouden handelingen mag verrichten onder het regime van de artikelen 35 en 38 Wet BIG. Daarbij merkt hij op dat het opdrachtvereiste in de praktijk vaak wordt uitgewerkt door protocollering. [rapporteur] wijst er daarbij uitdrukkelijk op dat door protocollering niet buiten de onder het regime van artikel 35 en 38 Wet BIG gegeven bevoegdheid kan worden getreden. Voor het zelfstandig verrichten van voorbehouden handelingen blijft een wettelijke regeling nodig (productie 4 bij cva, p. 9). [rapporteur] signaleert in zijn advies ook dat de MH ambulancehulpverlener met regelmaat (structureel) zelfstandig voorbehouden handelingen zal moeten verrichten zonder dat hij daarvoor de bevoegdheid heeft. Daardoor treedt in zijn visie een spanningsveld op dat in feite moet worden opgelost door de Wet BIG te wijzigen (p. 12-13 en 16). Dat spanningsveld doet zich volgens [rapporteur] minder (incidenteel) voor bij de MH spoedeisende hulpverlener en de MH anesthesiehulpverlener, omdat deze binnen de muren van een ziekenhuis werkt, zodat in de regel een arts aanwezig zal zijn om een opdracht te verlenen. Volgens [rapporteur] is het de MH’er op grond van de wet wel toegestaan om, buiten aanwezigheid van een arts, zelfstandig handelingen te verrichten bij een acute dreiging als het gaat om een noodgeval (een regel die altijd en overal in Nederland geldt en op grond waarvan bijvoorbeeld ook gebruik van een AED door leken is toegestaan). Om het spanningsveld tussen wet en praktijk te verminderen dient de MH ambulancehulpverlener over een zelfstandige uitvoeringsbevoegdheid te kunnen beschikken en “als daar aanleiding toe is” ook de beide andere categorieën afgestudeerden van de opleiding MH. [rapporteur] wijst in dit verband op de besprekingen over de invoering van artikel 36a Wet BIG. 
         Naar het oordeel van het hof bevestigt het advies van [rapporteur] hetgeen hiervoor reeds is overwogen, namelijk dat een MH’er in de uitoefening van zijn taken kan worden belemmerd wanneer hij gebonden is aan het geldende wettelijk regime van de artikelen 35 en 38 Wet BIG en dat het noodzakelijk is voor de MH ambulancehulpverlener en incidenteel ook voor de MH spoedeisende hulpverlener en wenselijk voor de MH spoedeisende hulpverlener en MH anesthesiehulpverlener om BIG-geregistreerd te worden. Die kennis was zoals hiervoor vastgesteld reeds voorafgaand aan de start van de opleiding bij HU bekend, althans had bekend moeten zijn.  
       
       
     
     
       4.15 
       HU heeft in weerwil van de hiervoor genoemde contra-indicaties en twijfels over de juridische inbedding van de MH’er besloten de opleiding te starten in september 2010. Als verweer voert zij in dit verband aan dat zij toen de situatie voor ogen had zoals die van de  Nurse Practioners  (later: verpleegkundig specialisten) en de  Physician Assistants  die evenmin een BIG-registratie nodig hadden om werkzaam te zijn en pas zes jaar na de start van de opleiding een BIG-registratie verkregen. Ook stelt HU dat een BIG-registratie niet zomaar kan worden aangevraagd en verkregen, omdat een beroepsgroep die daarvoor in aanmerking wil komen, zoals de BMH’er, eerst zijn meerwaarde in het werkveld moet bewijzen voordat een traject in gang kan worden gezet om registratie in het BIG-register mogelijk te maken. Voorts wijst HU erop dat de experimenteerbepaling (artikel 36a Wet BIG) pas in 2012 van kracht is geworden. Het hof overweegt dat HU haar standpunt ter zake de  Nurse Practioners  en de  Physician Assistants  onvoldoende heeft toegelicht om een vergelijking met de BMH’ers te kunnen maken. Ook over het punt van het niet vooraf kunnen aanvragen van BIG-registratie acht het hof zich onvoldoende geïnformeerd. Niet blijkt dan ook dat HU erop mocht vertrouwen, dat zij eventuele twijfels over de juridische inbedding van de MH’er toereikend kon wegnemen.  
       
     
     
       4.16 
       Nu HU de opleiding niettemin van start wilde laten gaan, mocht van haar als professionele onderwijsinstelling, wetende in 2010 dat de positionering van de MH’er nieuw en onduidelijk was en in het licht van contractuele verplichtingen die op haar rusten bij het aangaan van de onderwijsovereenkomst – ook in het geval deze verplichtingen te kwalificeren zijn als een inspanningsverplichting, zoals HU stelt – ten minste worden verwacht dat zij ten behoeve van de aankomende studenten passende maatregelen trof ter voorkoming of beperking van schade in het geval dit gebrek zich zou manifesteren. Als het inderdaad naar HU stelt niet mogelijk was om de MH-functionaris vooraf juridisch te legitimeren, dan had het op de weg van HU gelegen om voorafgaand aan de start van de opleiding andere maatregelen te treffen, bijvoorbeeld zoals ter zitting in hoger beroep ook ter sprake is gekomen door met (nog) lagere aantallen studenten te starten, door vóór het starten van de opleiding een gezaghebbende opinie te verkrijgen dat er geen plaats was voor redelijke twijfel aan de juridische inbedding van de MH’er en concrete stagetoezeggingen te verwerven, en/of – voor zover mogelijk – de Inspectie voor de Gezondheidsheidzorg te raadplegen. Onderdeel van de maatregelen had ook kunnen zijn om studenten voorafgaand aan de inschrijving zorgvuldig te informeren over de kwestie van de positionering van de MH’er en te waarschuwen voor eventuele risico’s. Ten slotte had de HU ook kunnen anticiperen op mogelijke problemen door voor het geval zich problemen zouden voordoen een alternatief onderwijsprogramma te ontwikkelen, zoals zij dat ook later in 2016 – met behulp van een skillslab – heeft gedaan. HU had deze – andere – maatregelen kunnen treffen, maar heeft dat niet gedaan, zodat studenten niet op de hoogte waren van de onzekerheid over de juridische inbedding en mochten verwachten dat daarvan geen sprake was althans dat, toen het risico zich manifesteerde, tijdig maatregelen konden worden genomen om schade te voorkomen of te beperken. HU is aldus tekortgeschoten in de op haar rustende verplichting om een student in staat te stellen zonder noemenswaardige studievertraging de studie af te kunnen ronden en in beginsel in aanmerking te laten komen voor de functies waarvoor de studie opleidt  Dat tekortschieten is te wijten aan het eigen nalaten van HU en komt gezien haar eigen wetenschap van de aan de opleiding verbonden risico’s en haar functie als professionele onderwijsinstelling ook voor haar risico.   
       
     
     
       4.17 
       Dit tekortschieten en de toerekenbaarheid daarvan worden niet weggenomen doordat de opleiding, na in opdracht van HU verricht onderzoek, is geaccrediteerd. Uit die accreditatie heeft HU immers niet mogen afleiden dat het mogelijke gebrek aan juridische inbedding was weggenomen. Integendeel: ter gelegenheid van het accreditatieproces merkte de CDHO op dat voor een aantal functies BIG-registratie noodzakelijk was en voor andere wenselijk, zodat zij het wenselijk vond dat de HU – zoals HU ook had aangegeven – verder onderzoek zou doen.  
       
     
     
       4.18 
       Evenmin wordt de toerekenbaarheid van haar tekortschieten weggenomen doordat HU – zoals zij stelt – veel moeite heeft gedaan om stageplaatsen te verwerven en het daarnaast uiteindelijk de verantwoordelijkheid van de zorginstellingen is om stageplaatsen ter beschikking te stellen, zodat de omstandigheid dat ondanks haar moeite geen stageplaatsen beschikbaar kwamen niet aan HU te verwijten is. Wat in deze zaak voorligt, is immers of HU een verwijt te maken valt van het feit dat zij de BMH-opleiding is gestart terwijl de juridisch inbedding van de MH-functionaris nog niet afdoende was geregeld, althans van het feit dat zij passende maatregelen achterwege heeft gelaten ter voorkoming van redelijkerwijs te verwachten problemen als gevolg daarvan voor de studenten in de praktijk. 
       
     
     
       4.19 
       Ook de omstandigheid dat HU nadat in 2011/2012 bleek dat er problemen optraden bij het verwerven van stageplekken diverse maatregelen (zoals een wijziging in de inrichting van de stage en het creëren van overstapmogelijkheden) heeft getroffen om studievertraging te voorkomen en zich ten volle heeft ingezet om alsnog een BIG-registratie te bewerkstelligen door aanvragen daartoe te ondersteunen, wat er uiteindelijk in heeft geresulteerd dat de MH’er onder het regime van artikel 36a Wet BIG is geplaatst, doet om dezelfde redenen als hiervoor genoemd aan de aansprakelijkheid van HU jegens [geïntimeerden] . niet af.    
       
       
         
           Schade en causaal verband 
         
       
     
     
       4.20 
       Vast staat dat in 2012 het risico dat de MH-opleiding onvoldoende juridisch was ingebed zich heeft gemanifesteerd. Op 19 januari 2012 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg mondeling bericht dat de BHM’ers niet zelfstandig (naar het hof begrijpt) voorbehouden handelingen mogen verrichten. Op 9 november 2012 heeft HU samen met andere betrokkenen een brief aan het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Afdeling MEVA, geschreven met als onderwerp “Positionering Medische Hulpverlener” en de navolgende inhoud: 
       
       
         “(…) Het introduceren van deze nieuwe zorgprofessional is innovatief. Met deze functionaris wordt de beroepenstructuur en zorgverlening in domeinen als SEH, ambulancezorg, anesthesie en diagnostiek beter toegesneden op de zorgvraag. Een ontwikkeling waaraan het werkveld grote behoefte had. Hbo-instellingen hebben daarom bacheloropleidingen ontwikkeld en uitgerold om deze BMH-ers op te leiden (…). 
       
       
       
         Voor het welslagen van de introductie van de BMH in de zorg, het behoud van draagvlak in het werkveld én het borgen van de kwaliteit van de HBO-bacheloropleiding Medische Hulpverlening is het cruciaal dat de juridische inbedding van deze professional in de wet BIG op afzienbare termijn wordt gerealiseerd. Alleen zo ontstaat immers duidelijkheid over de bevoegdheid van de BMH betreffende het uitvoeren van voorbehouden handelingen.  
       
       
       
         
           Het ontbreken van een dergelijke juridische regeling voor de BMH baart niet alleen zorgen over de inzetbaarheid van toekomstige afgestudeerden in het werkveld maar is momenteel ook één van de oorzaken dat onderwijs en werkveld belemmeringen ervaren bij het creëren van voldoende stageplaatsen voor de eerste cohorten studenten van de drie betrokken hogescholen.  De instellingen in het werkveld, en overigens ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg, voorzien namelijk risico’s in de sfeer van patiëntveiligheid en juridische aansprakelijkheid. Voor oplossingen van de resterende problematiek rond stageplaatsen zien werkveld en instellingen diverse oplossingsrichtingen die in bijgaande notitie zijn geschetst. 
       
       
       
         Ondergetekenden verzoeken het ministerie van VWS om met ons te werken aan het realiseren van oplossingen voor de geschetste problematiek en zo een succesvolle introductie van de BMH te faciliteren. Specifiek vragen wij duidelijkheid over de manier en de termijn waarop de BMH wordt ingebed in de Wet BIG. Wij zijn ervan overtuigd dat de Medische Hulpverlener op HBO-niveau een wezenlijke bijdrage kan leveren aan de zorg. Daarvoor zijn nu concrete stappen nodig.” (onderstreping toegevoegd, hof)  
       
       
       
         In de bijgevoegde bijlage met de titel “De Bachelor Medische Hulpverlening: positionering in het werkveld” staat onder meer het volgende: 
       
       
       
         	“ Probleemanalyse 
         (…) Momenteel is het eerste cohort derdejaars BMH-studenten begonnen met de beroepsvormende stages binnen de functies waarvoor de opleiding is opgezet. De beroepsvormende stages in de laatste twee jaren van de studie vertegenwoordigen vanzelfsprekend een essentieel deel van de opleiding. De opleidingen werven actief stageplaatsen voor de in totaal bijna 100 studenten en worden daarbij geconfronteerd met de volgende belemmeringen. 
       
       
       
         Ten eerste: binnen instellingen heerst op de werkvloer vaak nog de overtuiging dat voor de betrokken functies mensen met een verpleegkundige vooropleiding en ervaring noodzakelijk zijn. Men heeft daardoor moeite met het idee dat jongeren door een nieuw opleidingstraject direct in deze functies aan de slag kunnen. (…) 
       
       
       
         
           Ten vierde: de onduidelijkheid omtrent de manier, en de termijn waarop de BMH in juridische zin zal worden ingebed . De BMH zal na afstuderen immers zelfstandig voorbehouden handelingen gaan uitvoeren. Doordat (perspectief op) een wettelijke inbedding ontbreekt, voorzien instellingen en inspectie risico’s in de sfeer van patiëntveiligheid en juridische aansprakelijkheid. (…) 
       
       
       
         Van groot belang is dat de overheid op korte termijn helderheid verschaft over (het perspectief op) een wettelijke regeling van de BMH ten aanzien van voorbehouden handelingen en de termijn waarop dit gerealiseerd kan worden. (…)” (onderstreping toegevoegd, hof)  
       
     
     
       4.21 
       Uit de brief met bijlage blijkt dat HU zich toen op het standpunt stelde dat het stagetekort dat in het najaar van 2012 manifest werd, mede werd veroorzaakt door het ontbreken van een voldoende juridische inbedding in de Wet BIG, in die zin dat de functie van MH niet leidde tot een BIG-registratie. Dat standpunt is door HU door de jaren heen herhaald, zoals blijkt uit de door de rechtbank in het bestreden vonnis onder 4.2 genoemde documenten. Het hof wijst in dit verband ook nog op de bijlage bij de door de rechtbank genoemde brandbrief: een notitie van 14 november 2013, meer in het bijzonder de paragraaf “Belang juridische positionering van de BMH” (productie 13 CvA, bijlage, p. 1), waarin HU schrijft: 
       
       
         “De BMH functioneert in het directe contact met patiënten en wordt geacht daar zogeheten ‘voorbehouden handelingen’ uit te voeren. Dit zijn handelingen (als het geven van injecties of het inbrengen van een infuus) die zijn voorbehouden aan specifieke BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaren, die ófwel zelfstandig bevoegd zijn (art. 3 van de wet BIG) dan wel functioneel zelfstandig bepaalde voorbehouden handelingen mogen uitvoeren (conform art. 39 van de wet BIG en het Besluit Functionele Zelfstandigheid). 
         
           Het vooralsnog ontbreken van een wettelijke status voor de BMH brengt de opleidingen en stage verlenende instellingen in een schier onmogelijke klempositie.  De fundamentele praktijkcomponent van de opleidingen in het 3e en 4e jaar van het curriculum kan nauwelijks worden gerealiseerd en gegarandeerd omdat de stage verlenende instellingen zich op het terrein van het daadwerkelijk uitvoeren van de voorbehouden handelingen juridisch niet gedekt achten (…). In de ambulancezorg is deze problematiek het meest uitgesproken.” (onderstreping toegevoegd)  
       
       
       
         Dit standpunt sluit ook aan bij de reeds in 2010 geuite bedenkingen zoals hiervoor in de contra-indicaties weergegeven en vindt ook steun in een brief van 28 november 2013 van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) aan het Ministerie van VWS. De brief is geschreven als reactie op een verzoek van het Ministerie om meer stageplaatsen beschikbaar te stellen: 
         “De BMH is een geheel nieuwe opleiding waarbij nog niet duidelijk is wat de waarde is van de afgestudeerden voor het ziekenhuis. De NVZ waardeert het dat ziekenhuizen in overleg met Hogescholen experimenten starten met nieuwe opleidingen. In dat licht ondersteunen wij het besluit van de overheid om aan deze opleiding een CROHO nummer te geven, respectievelijk bekostiging via OCW en stagefonds te regelen. De kosten voor een stage zijn echter vele malen hoger dan de vergoeding uit het stagefonds (…). Voor de verpleegkundige opleiding, waarbij dit ook geldt, nemen ziekenhuizen deze maatschappelijke verantwoordelijkheid omdat dit hun toekomstige werknemers zijn.  Bij de BMH is de inzetbaarheid van de afgestudeerden in het zorgproces nog onduidelijk. Dit betekent overigens niet dat ziekenhuizen hierin niet willen investeren, alleen niet in die sterke mate waarin steeds meer Hogescholen starten met deze opleiding en de explosief groeiende instroom. De NVZ adviseert u deze ontwikkeling meer gedoseerd te laten verlopen.” (onderstreping toegevoegd, hof)  
       
       
       
         Nu de HU zelf bij herhaling heeft aangegeven dat het tekort aan stageplaatsen verband houdt met onduidelijkheid over de juridische inbedding en de NVZ wijst op onduidelijkheid over de inzetbaarheid van studenten, verwerpt het hof het betoog van HU dat de oorzaak van het s is aantagetekort  niet  zou zijn gelegen in het ontbreken van een voldoende juridische inbedding doordat geen BIG-registratie volgde, maar enkel te wijten zou zijn aan het plotseling verslechterde arbeidsmarktperspectief. 
       
       
     
     
       4.22 
       In lijn met de rechtbank is het hof van oordeel dat niet is uitgesloten dat meerdere factoren hebben geleid tot het stagetekort in de jaren 2012 en volgende en hebben bijgedragen aan de omvang daarvan. HU heeft als oorzaken aangewezen de plotselinge krapte op de arbeidsmarkt, mede als gevolg van de economische crisis, en het succes van de in-service-opleidingen, mede vanwege de hoge stagevergoedingen die op dat moment voor die opleidingstrajecten konden worden ontvangen. De omstandigheid dat naast het ontbreken van een voldoende juridische inbedding door een BIG-registratie nog andere oorzaken hebben bijgedragen aan het ontstaan en de omvang van het stagetekort, doet echter niet af aan de vaststelling dat HU ook zelf heeft bijgedragen aan dit stagetekort door geen (afdoende) voorziening te treffen voor het gebrek aan een voldoende juridische inbedding. De mede door HU zelf gemaakte opmerking dat het vooralsnog ontbreken van een wettelijke status voor de BMH’er de opleidingen en stage verlenende instellingen in een schier onmogelijke klempositie bracht (zie citaat hiervoor), bevestigt dat die onduidelijkheid ten minste een belangrijke oorzaak was van het niet of onvoldoende aanbieden van stageplaatsen. Of de overige door HU genoemde feiten de problematiek van het stagetekort hebben verergerd, laat naar het oordeel van het hof onverlet dat HU aansprakelijk kan worden gehouden voor het stagetekort. Voor de vestiging van aansprakelijkheid is immers voldoende dat het causaal verband (in de zin van conditio sine qua non) tussen het ontbreken van een voldoende juridische inbedding en het stagetekort vast staat. 
       
     
     
       4.23 
       HU heeft daarnaast betoogd dat het stagetekort niet de enige oorzaak is voor het ontstaan van studievertraging bij [geïntimeerde 2] , [geïntimeerde 3] , [geïntimeerde 4] en [geïntimeerde 5] . Zij wijst er op dat de studenten ook zelf hebben bijgedragen aan studievertraging doordat zij tentamens hebben uitgesteld of onderdelen moesten herkansen. Tegelijkertijd ontkent HU niet dat (een deel van) de studievertraging veroorzaakt is doordat er in het derde en vierde leerjaar onvoldoende stageplaatsen beschikbaar kwamen. Daarmee staat vast dat sprake is van (enige) studievertraging ten gevolge van stagetekorten die hun grond mede vinden in het feit dat de juridische inbedding van de MH-functionaris onvoldoende was geregeld. 
       
     
     
       4.24 
       HU heeft voorts gesteld dat zij, met uitzondering van de BMH’er ambulancezorg, de afgestudeerde BMH’er in staat heeft gesteld in aanmerking te komen voor de functies waarvoor de BMH opleidt. Zij wijst er op dat thans (situatie per augustus 2016) [geïntimeerde 1] en andere BMH’ers in de functie van BMH’er werkzaam zijn en op de omstandigheid dat er in maart 2016 een vacature voor een traineeship Medisch Hulpverlener op de Spoedeisende Hulp is opengesteld. Volgens HU kan haar dan ook geen verwijt worden gemaakt van het feit dat geen vacatures zijn opengesteld. Het hof verwerpt dit betoog nu HU daarmee onvoldoende in gaat op het gemotiveerde betoog van [geïntimeerde 1] (zie rov. 4.19 van het vonnis in eerste aanleg) dat zij in de periode na haar afstuderen in 2014 tot in juni 2015 geen op haar opleiding aansluitende functie heeft kunnen vinden, waarbij het hof er – anders dan HU onder grief XXIV betoogt – van uitgaat dat de functie waarvoor zij is opgeleid de functie Medisch Hulpverlener in de Spoedeisende Hulp is en niet de functie Medisch Hulpverlener Anesthesie/anesthesiemedewerker. Zoals de studenten ter zitting in hoger beroep hebben toegelicht is in een enkel geval een BMH’er aangesteld. Deze heeft echter niet, zoals beoogd, het werk kunnen verrichten zoals bedoeld (met zelfstandig voorbehouden handelingen), maar heeft dat moeten doen onder het verband van de artikelen 35 en 38 Wet BIG waardoor de functie beperkt is uitgeoefend of met behulp van extra voorzieningen. Daaruit leidt het hof af dat het ontbreken van een BIG-registratie, voor welk gebrek HU verantwoordelijk is te houden, zich ook gemanifesteerd heeft bij de uitstroom van de studenten van de MH-opleiding vanaf 2014. Dat de situatie zich in 2016 verbeterd heeft, doet daar niet aan af. 
       
     
     
       4.25 
       HU heeft ook een grief (XXIV) gericht tegen het oordeel van de rechtbank dat [geïntimeerde 1] voldoende heeft onderbouwd dat het tot 1 juni 2015 heeft geduurd voordat zij in een op haar opleiding aansluitende functie is aangenomen. HU werpt op dat [geïntimeerde 1] haar stelling dat zij bij twintig tot dertig ziekenhuizen heeft gesolliciteerd niet heeft onderbouwd. Nu de stelplicht en de bewijslast van de omvang van de schade rust op de benadeelde, ligt het vanwege deze betwisting op de weg van [geïntimeerde 1] om haar stellingen ter zake met bewijs te staven, zoals zij ook in hoger beroep heeft aangeboden. Nu het debat over de omvang van de schade nog loopt en door de rechtbank zal worden beoordeeld, zal het hof, hoewel de grief terecht is voorgesteld, daar om proceseconomische redenen geen gevolgen aan verbinden. Na (terug)verwijzing zal dit aspect aan de orde kunnen worden gesteld in de door partijen te nemen akte. 
       
       
         
           Tussenconclusie 
         
       
     
     
       4.26 
       Op grond van het voorgaande stelt het hof vast dat de rechtbank met juistheid heeft geoordeeld dat HU toerekenbaar is tekort geschoten in de nakoming van haar verbintenis uit hoofde van de onderwijsovereenkomst met [geïntimeerde 1] c.s., zodat HU aansprakelijk is voor de ten gevolge daarvan door [geïntimeerden] geleden schade.  
       
       
         
           Omvang schade  
         
       
     
     
       4.27 
       Bij de rechtbank ligt thans ter beoordeling voor de vraag naar de omvang van de schade. Bij de vaststelling daarvan is noodzakelijk dat de schade in een zodanig verband staat met de tekortkoming, dat zij, mede gezien de aard van de aansprakelijkheid en de aard van de schade, als een gevolg van die tekortkoming aan de HU  kan worden toegerekend (artikel 6:98 BW). Voor het bepalen van de omvang van de schadevergoeding dient de huidige situatie van de studenten te worden vergeleken met de hypothetische situatie waarin zij zouden hebben verkeerd zonder de hiervoor besproken tekortkoming van HU. Aan het bewijs van deze hypothetische situatie kunnen geen al te hoge eisen worden gesteld. Wanneer daarvoor voldoende aanwijzingen zijn, kan bij de bepaling van de duur van de vertraging mogelijk ook rekening worden gehouden met de andere factoren die tot vertraging hebben geleid. Zoals de rechtbank heeft overwogen zal bij de vaststelling van de uiteindelijke omvang van de schade die door de studenten is geleden ook rekening moeten worden gehouden met de mate waarin zij zelf tot de studievertraging of het niet vinden van een baan hebben bijgedragen (artikel 6:101 BW). Aan de aansprakelijkheid wegens tekortschieten doet dat echter, zoals hierboven uiteengezet, niet af. 
       
       
         
           Bewijsaanbod 
         
       
     
     
       4.28 
       HU heeft geen (voldoende concrete) feiten gesteld die, indien bewezen, kunnen leiden tot een andere beslissing. Aan het bewijsaanbod van HU gaat het hof daarom voorbij. 
       
     
   
   
     
       5 De slotsom 
     
     
       5.1 
       Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de grieven falen, althans voor zover terecht voorgesteld niet leiden tot vernietiging van het bestreden vonnis, zodat dit vonnis zal worden bekrachtigd. Nu partijen niet eenstemmig hebben verzocht om afdoening door het hof, zal het hof de zaak ter verdere afdoening verwijzen naar de rechter in eerste aanleg. 
       
     
     
       5.2 
       Het hof acht het verzoek van HU om reeds nu – voordat kennis is genomen van de inhoud van dit tussenarrest – te bepalen dat tegen dit tussenarrest cassatieberoep kan worden ingesteld prematuur. HU kan zich desgewenst, voordat de cassatietermijn is verstreken, opnieuw tot het hof wenden met een verzoek daartoe, waarna het hof – gehoord de wederpartij – zal beslissen (artikel 401a Rv). Een dergelijk verzoek leidt niet tot schorsing van de termijn voor het instellen van cassatie. 
       
     
     
       5.3 
       Als de in het ongelijk te stellen partij zal het hof HU in de kosten van het hoger beroep veroordelen. De kosten voor de procedure in hoger beroep aan de zijde van [geïntimeerden] zullen worden vastgesteld op: 
       - griffierecht		€    314,- 
       - salaris advocaat		 € 2.128,-  (2 punten x tarief II) 
       Totaal		€ 2.442,-. 
       
     
   
   
     
       6 De beslissing 
     
     
       Het hof, recht doende in hoger beroep: 
     
     
     
       bekrachtigt het vonnis van de rechtbank Midden-Nederland, locatie Utrecht, van 2 maart 2016; 
     
     
     
       veroordeelt HU in de kosten van het hoger beroep, tot aan deze uitspraak aan de zijde van [geïntimeerden] vastgesteld op € 314,- voor verschotten en op € 2.128,- voor salaris overeenkomstig het liquidatietarief; 
     
     
     
       wijst het meer of anders gevorderde af. 
     
     
     
       Dit arrest is gewezen door mrs. H.L. Wattel, I. Brand en J. Ekelmans en is in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 10 juli 2018.