ECLI: ECLI:NL:CBB:2018:426

Titel: ECLI:NL:CBB:2018:426 College van Beroep voor het bedrijfsleven , 04-09-2018 / 17/1666 en 18/190

Gerecht: College van Beroep voor het bedrijfsleven

Datum uitspraak: 2018-09-04

Zaaknummer: 17/1666 en 18/190

Proceduretype: Eerste aanleg - meervoudig

Onderwerp: Bestuursrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:CBB:2018:426

---

Wmg. Experiment met integrale tarieven in de geboortezorg, naast de bestaande monodisciplinaire tarieven. Vaststelling van integrale tarieven voor de jaren 2017 en 2018. Keuzevrijheid voor de zwangere vrouw. Het College is van oordeel dat niet gebleken is van een onzorgvuldige voorbereiding van de prestatiebeschrijvingbeschikkingen integrale geboortezorg. Verweerster heeft voldoende veilig gesteld dat een zwangere vrouw te allen tijde kan overstappen naar een andere zorgaanbieder. Onvoldoende aanleiding voor NZa om het experiment te beperken tot de huidige zes koplopers.

uitspraak  
     
       
         
           
         
       
       
         
           
         
       
     
     COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN 
     
     
       zaaknummers: 17/1666 en 18/190 
       13950 
     
     
     uitspraak van de meervoudige kamer van 4 september 2018 in de zaak tussen 
     de Stichting Proefprocessenfonds Clara Wichmann, te Amsterdam, appellante 
     (gemachtigde: mr. M.F. van der Mersch), 
     
     
       en 
     
     
     de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster  
     (gemachtigde: mr. E.C. Pietermaat). 
     
     
   
   
     Procesverloop  
     
     
       Bij besluit van 6 juli 2016 (TB/REG-17627-01) (primair besluit I) heeft verweerster de Prestatiebeschrijvingbeschikking integrale geboortezorg voor het jaar 2017 vastgesteld, op basis waarvan – naast de bestaande monodisciplinaire tarieven – integrale tarieven voor de gehele geboortezorgketen in rekening kunnen worden gebracht.  
     
     
     
       In bezwaar tegen dit primaire besluit heeft appellante aangevoerd dat dit een nadelige impact heeft op de verzekerings- en rechtspositie van zwangere vrouwen en in strijd is met het recht van vrouwen op zelfbeschikking en keuzevrijheid. Bij besluit van 20 december 2016 had verweerster het bezwaar van appellante niet-ontvankelijk verklaard omdat appellante volgens verweerster niet als belanghebbende kon worden aangemerkt. Het College heeft dat besluit vernietigd bij uitspraak van 22 juni 2017 (ECLI:NL:CBB:2017:203) en verweerster opgedragen om een nieuw (inhoudelijk) besluit te nemen op het bezwaar. 
     
     
     
       Bij besluit van 27 september 2017 (bestreden besluit I) heeft verweerster opnieuw op het bezwaar van appellante beslist en dit bezwaar ongegrond verklaard. Appellante heeft tegen dit besluit beroep ingesteld (zaak 17/1666).  
     
     
     
       Bij besluit van 1 juli 2017 (TB/REG-18624-01) (primair besluit II) heeft verweerster de Prestatiebeschrijvingbeschikking integrale geboortezorg voor het jaar 2018 vastgesteld. 
     
     
     
       Bij besluit van 20 december 2017 (bestreden besluit II) heeft verweerster het tegen het primaire besluit II gerichte bezwaar van appellante ongegrond verklaard. Appellante heeft ook tegen dit besluit beroep ingesteld (zaak 18/190). 
     
     
     
       Verweerster heeft een verweerschrift ingediend. 
     
     
     
       Bij brieven van 22 juni 2018 hebben appellante en verweerster nadere stukken ingediend. 
       Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 5 juli 2018. 
       Namens appellante is verschenen mr. A. de Ruijter, voorzitter van appellante, bijgestaan door haar gemachtigde. Verweerster  heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigde.  
     
     
   
   
     Overwegingen  
     
     1. In bestreden besluit I is over het totstandkomingsproces van de vaststelling van prestaties behorend tot de integrale geboortezorg onder meer het volgende vermeld. 
     
     
       De Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte heeft in december 2009 het rapport “Een goed begin; Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte” uitgebracht. Aanleiding voor dit advies was de relatief hoge sterfte en morbiditeit in Nederland van kinderen en moeders rondom de geboorte in vergelijking met andere Europese landen. Kern van het rapport is dat de kwaliteit van de geboortezorg moet verbeteren door een hechtere samenwerking en betere communicatie tussen alle betrokken professionals onderling en met de zwangere vrouw en haar naasten. De stuurgroep adviseerde onder meer om de huidige gefragmenteerde zorg te veranderen in een naadloos op elkaar aansluitend systeem van samenwerkende zorgprofessionals. Bij brief van 15 juni 2010 verzond de minister van VWS een lijst met mogelijke maatregelen aan de Tweede Kamer om de geboortesterfte terug te dringen. De minister kondigde aan dat verweerster zou worden gevraagd te onderzoeken of de invoering van integrale bekostiging in de geboortezorg het proces om orde te scheppen in de verloskundige keten zou kunnen bevorderen. Eind 2010 informeerde de minister de Tweede Kamer over een rapport van het UMC Utrecht waarin werd geconcludeerd dat het Nederlandse verloskundige systeem niet effectief is. Wederom werd aangekondigd dat verweerster zou worden gevraagd om onderzoek te doen naar de mogelijkheid voor een integraal tarief voor verloskunde, om zo de schotten, zowel financieel als cultureel, tussen de eerste en tweedelijns verloskunde weg te nemen. Naar aanleiding van een adviesaanvraag van 1 juni 2011 heeft verweerster in juni 2012 een advies uitgebracht over de integrale bekostiging van de zorg rondom zwangerschap en geboorte. Verweerster adviseerde de minister om integrale bekostiging niet op de korte termijn in te voeren omdat op dat moment het veld daar nog niet klaar voor was. De initiatieven tot samenwerking bevonden zich nog in de beginfase. Wel adviseerde verweerster om op experimentele basis via de beleidsregel “Innovatie ten behoeve van zorgprestaties” ruimte te bieden voor regionale experimenten met integrale bekostiging. 
     
     
     
       Op 1 september 2011 is het College Perinatale Zorg (CPZ) opgericht om te bevorderen dat de adviezen van de stuurgroep in de praktijk worden gebracht. Eén van deze adviezen was een verbeterde samenwerking tussen de ketens. Doordat per 1 januari 2012 alle regio’s verplicht waren om een verloskundig samenwerkingsverband (vsv) te hebben, kwamen er steeds meer samenwerkingsverbanden tot stand binnen de geboortezorg. In een vsv vindt nauwe(re) samenwerking plaats tussen verloskundigen, gynaecologen en soms kinderartsen. Deze vsv’s zijn vervolgens uitgebreid naar regionale samenwerkingsverbanden waarin ook het ziekenhuis en de kraamzorgorganisaties vertegenwoordigd zijn. De bekostiging van geboortezorg vond destijds plaats op basis van monodisciplinaire prestaties en tarieven. Dit werd door verschillende professionals die in de geboortezorg wilden samenwerken als een belemmering ervaren. 
       In een in december 2012 uitgebrachte “Marktscan Zorg rondom zwangerschap en geboorte” stelde verweerster vast dat er naast de vsv’s steeds meer samenwerkingsverbanden ontstonden met de focus op integrale zorgverlening. In 2012 betroffen dat er in totaal 30. De trend van intensievere samenwerking heeft zich in de daaropvolgende jaren voortgezet. 
       In 2014 heeft verweerster in verschillende technische overleggen met brancheorganisaties gesproken over mogelijke maatregelen die binnen de toen geldende bekostiging als tussenstappen zouden kunnen dienen op weg naar een integrale(re) bekostiging van de geboortezorg. Verweerster hanteerde daarbij het standpunt dat het integraal bekostigen van geboortezorg als sluitstuk geldt van het proces van het integraal organiseren van geboortezorg. Naar aanleiding van die overleggen is de module “Integrale geboortezorg” geïntroduceerd, die partijen 10% extra tariefruimte bood op de prestatie verloskundige zorg ter verbetering van de verloskundige zorg en de samenwerking binnen de keten. 
     
     
     
       Bij brief van 8 juli 2015 maakte de minister bekend dat per 1 januari 2017 integrale bekostiging als volwaardige optie naast de huidige monodisciplinaire geboortezorg geïntroduceerd zou worden. 
     
     
     
       In de Quickscan “Integrale geboortezorg; Samenwerking tussen de eerste en tweedelijns zorgaanbieders” van oktober 2015 heeft verweerster vastgesteld dat de samenwerking in het veld sterk was verbeterd. Er bestonden op dat moment 85 vsv’s. Verweerster constateerde dat de bekostiging niet langer aansloot bij de veranderingen in het veld. Door de monodisciplinaire benadering van de huidige bekostiging werd samenwerking niet bevorderd. De monodisciplinaire bekostiging maakte het ook voor de zorgverzekeraar moeilijk om alle geboortezorg in samenhang in te kopen. Verweerster concludeerde dat het invoeren van integrale bekostiging als optie naast het reguliere systeem de samenwerking verder zou bevorderen en daarmee de kwaliteit van de geboortezorg ten goede zou komen. Verweerster benoemde in de quickscan en de bijbehorende beleidsbrief enkele aandachtspunten waarmee rekening gehouden zou moeten worden bij het invoeren van integrale bekostiging. Eén van de aandachtspunten was dat meer integratie tussen de verschillende geboortezorgaanbieders als risico heeft dat als gevolg van afspraken binnen de keten de keuzevrijheid van de zwangere vrouw wordt beperkt. 
     
     
     
       KPMG heeft in januari 2016 de minister geadviseerd om integrale bekostiging in 2017 als optie naast de huidige bekostiging mogelijk te maken en in 2018 volledig in te voeren. KPMG ging daarbij uit van twee deelprestaties. In reactie op het rapport van KPMG heeft verweerster de minister bij brief van 17 maart 2016 geadviseerd. Verweerster adviseerde om geen landelijke integrale geboortezorg per 2018 in te voeren en om onderzoek te doen naar de risico’s die samenhangen met de veranderingen die de integrale bekostiging in de marktstructuur teweeg kan brengen. Ook wees verweerster erop dat de door KPMG geadviseerde prestatiestructuur het mogelijk minder makkelijk maakt voor zwangere vrouwen om over te stappen naar een zorgverlener die niet bij de betreffende geboortezorgorganisatie is aangesloten. Uiteindelijk is in een bestuurlijk overleg tussen brancheorganisaties en het ministerie van VWS op 12 april 2016 afgesproken om af te zien van de door KPMG geadviseerde prestatiestructuur en een door Zorgverzekeraars Nederland ontwikkeld model van negen prestaties te hanteren voor een experiment met integrale bekostiging voor de geboortezorg. 
     
     
     
       Vooruitlopend op het vaststellen van de hoofdlijnen van de integrale bekostiging op ministerieel niveau, is verweerster in februari 2016 gestart met het voeren van overleg met het veld over de technische uitwerking van een experiment met integrale bekostiging. Vervolgens heeft verweerster, onder voorbehoud van het ontvangen van de aanwijzing, op 5 juli 2016 de Nadere Regel “Regeling declaratievoorschriften en declaratiebepalingen Integrale geboortezorg” (NR/REG-1742) en de beleidsregel “Integrale geboortezorg” (BR/REG-17146) (hierna: de beleidsregel) vastgesteld. Op 6 juli 2016 heeft verweerster primair besluit I vastgesteld. 
     
     
     2. Op 11 juli 2016 heeft de minister aan verweerster de aanwijzing gegeven om per 2017 te voorzien in een experiment integrale geboortezorg op grond van artikel 58 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Daarbij heeft de minister bepaald dat verweerster bij de vaststelling van de regelgeving voor het experiment de volgende uitgangspunten in acht dient te nemen: 
     a. Doel van het experiment is het bevorderen van de samenwerking in de geboortezorg door middel van integrale bekostiging van de geboortezorg; 
     b. De huidige prestatiestructuur voor geboortezorg wordt omgevormd naar negen prestaties. Hierbij dient de prestatiestructuur zoals weergegeven in de bijlage als uitgangspunt, met dien verstande dat de zorgautoriteit de prestatiestructuur in overleg met zorgaanbieders en zorgverzekeraars kan wijzigen met het oog op de doorontwikkeling van die structuur; 
     c. De tarieven voor de in sub b genoemde prestaties zijn vrij zoals bedoeld in artikel 50 lid 1 sub a van de wet. 
     De aanwijzing schrijft verder voor dat verweerster de effecten van het experiment op de keuzevrijheid van de zwangere vrouw evalueert. 
     
     3. In de primaire besluiten I en II zijn, overeenkomstig de aanwijzing van de minister, de volgende prestaties van integrale geboortezorg beschreven: 
     1. Begeleiding eindigend voor 16 weken zwangerschap inclusief nazorg, 
     2. Geboortezorg prenataal, 
     3. Geboortezorg prenataal complex, 
     4. Geboortezorg nataal, 
     5. Geboortezorg nataal intramuraal op eigen verzoek, 
     6. Geboortezorg nataal complex, 
     7. Geboortezorg postnataal, 
     8. Geboortezorg postnataal complex, en 
     9. Kraamzorg postnataal per uur. 
     Daarnaast is nog een tiende prestatie toegevoegd die het mogelijk maakt voor zorgaanbieders om zorgkosten onderling te verrekenen: 
     10. Onderlinge dienstverlening Integrale geboortezorg. 
     
       In de primaire besluiten I en II is tevens, conform de beleidsregel, een verbod op parallelliteit opgenomen. Dit is in de beleidsregel als volgt toegelicht: 
       “In de beleidsregel is (…) een verbod op parallelliteit opgenomen. Dit betekent dat niet gelijktijdig een monodisciplinaire prestatie en een integrale prestatie die (deels) dezelfde zorg omschrijven, in rekening kunnen worden gebracht. In bijlage I van deze beleidsregel wordt expliciet gemaakt welke combinaties van monodisciplinaire prestaties en integrale prestaties niet in rekening gebracht mogen worden. Van dit verbod op parallelliteit kan echter worden afgeweken indien zorgaanbieder en zorgverzekeraars hierover op schrift andere afspraken maken. Deze afwijkingsmogelijkheid geeft partijen in de regio de ruimte om maatwerkafspraken te maken. Het verbod op parallelliteit is specifiek voor de fase van het zorgtraject. Indien sprake is van parallelliteit in de prenatale fase, dan heeft dit geen invloed op de declaratie van integrale geboortezorg in de natale en postnatale fase. 
       Deze bepaling regelt dat als cliënten willen overstappen naar een derde zorgaanbieder die niet bij de betreffende geboortezorgorganisatie is aangesloten, deze derde zorgaanbieder de geleverde zorg kan declareren. De NZa beoogt hier mee de keuzevrijheid van cliënten te borgen. 
       Indien een cliënt overstapt naar een zorgaanbieder die niet bij de betreffende geboortezorgorganisatie is aangesloten, biedt de beleidsregel verschillende mogelijkheden aan de derde zorgaanbieder om een tarief voor deze zorg in rekening te brengen: 
       • De kosten voor zorg die door de derde zorgaanbieder zijn geleverd worden onderling verrekend met de geboortezorgorganisatie die het integrale tarief declareert. (…) 
       • Indien onderlinge verrekening tussen de derde zorgaanbieder en de geboortezorgorganisatie niet tot stand komt (…) brengt de derde zorgaanbieder de geleverde zorg in rekening op basis van de monodisciplinaire beleidsregels (verloskunde, kraamzorg, medisch specialistische zorg). Indien er geen afwijkende afspraken zijn gemaakt, regelt het verbod op parallelliteit dat ook de geboortezorgorganisatie de geleverde zorg op basis van de monodisciplinaire beleidsregels in rekening brengt. (…) 
       • (…) Indien geboortezorgorganisatie en zorgverzekeraar gebruik maken van de afwijkingsmogelijkheid en hierover schriftelijke afspraken hebben gemaakt, dan kan de geboortezorgorganisatie toch parallel een prestatie integrale geboortezorg in rekening brengen. Zorgaanbieder en zorgverzekeraar kunnen bijvoorbeeld afspreken dat monodisciplinaire declaraties door derde zorgaanbieders met lage waardes niet leiden tot een verbod om parallel een integrale prestatie in rekening te brengen. Daarnaast kunnen zij afspraken maken over de wijze waarop de meerkosten van de parallel in rekening gebrachte declaraties worden verrekend.” 
     
     
     4. Appellante heeft in beroep het volgende aangevoerd. 
     
       De aanwijzing, de beleidsregel en de primaire besluiten zijn in strijd met artikel 3:2 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) tot stand gekomen. Verweerster heeft nagelaten om nader onderzoek te doen naar de gevolgen van integrale bekostiging voor de keuzevrijheid van de zwangere vrouw voordat is overgaan tot de vaststelling van de beleidsregel en de primaire besluiten. Verweerster kan zich in dit verband niet verschuilen achter de aanwijzing van de minister. Verweerster had in het kader van de uitwerking van de aanwijzing nader onderzoek kunnen doen en waarborgen kunnen opnemen die zien op de keuzevrijheid van zwangere vrouwen. Dat de primaire besluiten de mogelijkheid bevatten om nog steeds monodisciplinaire tarieven in rekening te brengen is onvoldoende, aangezien er teveel (negatieve) prikkels zijn om de zwangere vrouw naar de geboortezorgorganisatie te leiden en binnen de organisatie te houden. Subsidiair heeft appellante aangevoerd dat de aanwijzing in strijd met de algemene beginselen van behoorlijk bestuur is vastgesteld en dat verweerster haar beleid in redelijkheid niet op de aanwijzing heeft mogen baseren. Appellante heeft erop gewezen dat de minister, zoals het College in de hiervoor genoemde uitspraak van 22 juni 2017 heeft overwogen, van diverse zijden ervoor is gewaarschuwd dat de keuzevrijheid van de vrouw in het geding kan zijn bij een te strikte vormgeving van (de bekostiging van) de integrale geboortezorg. In het rapport “Contractafspraken integrale bekostiging geboortezorg 2017” van oktober 2017 erkent verweerster dat de mate waarin zwangere vrouwen keuzevrijheid ervaren wordt beïnvloed door de wijze waarop zij worden geadviseerd door een zorgverzekeraar of een geboortezorgorganisatie. De prestaties voor integrale geboortezorg kunnen slechts in rekening worden gebracht als er een contract is gesloten tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar. Omdat de keuze is gemaakt om de volledige geboortezorg onder de prestatiebeschrijvingsbeschikking te brengen, dient de organisatie of het samenwerkingsverband dat de zorg integraal levert ook al deze vormen van zorg in huis te hebben. Dat leidt tot grote samenwerkingsverbanden. Er vinden als gevolg van de primaire besluiten in verschillende regio’s grootschalige reorganisaties plaats in de geboortezorg, terwijl niet zeker is gesteld dat die geen afbreuk doen aan de keuzevrijheid van vrouwen. Die reorganisaties zijn bovendien onomkeerbaar. Alle in het samenwerkingsverband betrokken partijen hebben er (financieel) belang bij dat een zwangere vrouw zich in een zo vroeg mogelijk stadium van de zwangerschap meldt bij het samenwerkingsverband. Daarbij komt dat de zorgverzekeraars niet bereid zijn om voor monodisciplinaire prestaties de maximumtarieven af te spreken terwijl zij tegelijkertijd integrale geboortezorg stimuleren door daarvoor hogere tarieven af te spreken. Dit alles heeft in de praktijk het effect dat de toegang van een zwangere vrouw tot de zorg en aanbieder die zij wenst in het gedrang komt. Dit klemt te meer in stedelijke gebieden, waar de vrouw, als zij in het ziekenhuis wil of moet bevallen, de keuze heeft uit meerdere ziekenhuizen. Geboortezorgorganisaties schermen de markt af voor zorgaanbieders die geen lid zijn van de organisatie. Cliënten van zorgaanbieders die niet zijn aangesloten bij het samenwerkingsverband mogen niet bevallen in het daarbij behorende ziekenhuis. Als de door de vrouw gekozen verloskundige niet is aangesloten bij het samenwerkingsverband dat hoort bij het door de vrouw uitgekozen ziekenhuis, of het samenwerkingsverband weigert in te gaan op een verzoek van de betreffende verloskundige om zich daarbij aan te sluiten, is de vrouw gedwongen om over te stappen naar een verloskundige die wel is aangesloten bij het samenwerkingsverband of zal zij onder begeleiding van een gynaecoloog moeten bevallen. Uit een door Nivel uitgevoerd onderzoek blijkt dat meer dan de helft van de ondervraagde vrouwen beperkingen ervaart in de keuzemogelijkheden voor een ziekenhuis. 
       Appellante heeft voorts aangevoerd dat verweerster geen alternatieve opties heeft overwogen, ook niet naar aanleiding van de door haar ingediende bezwaren. Zo heeft verweerster ondanks de lopende discussie naar aanleiding van primair besluit I ook primair besluit II vastgesteld, zonder dat aandacht is geschonken aan de door appellante genoemde risico’s en knelpunten. Er bestaan evenwel mogelijkheden om de thans bestaande prikkels die niet wenselijk zijn voor de samenwerking uit het systeem te halen en tevens meer ruimte te laten voor verschillende samenwerkingsverbanden in de geboortezorg. Dat kan bijvoorbeeld door prenatale en natale zorg “los te knippen” en toe te staan dat meerdere hoofdaannemers door zorgverzekeraars kunnen worden gecontracteerd. Er kunnen voorwaarden worden gesteld aan de contracten die zorgverzekeraars sluiten, waardoor meer waarborgen kunnen worden opgenomen met betrekking tot de toegang tot de zorg en de keuzevrijheid. Het experiment had beperkt kunnen worden tot de huidige zes “koploperregio’s”. Ten slotte heeft verweerster ten onrechte nagelaten om te onderzoeken of kon worden volstaan met de bestaande beleidsregels die zien op innovatie. Op basis van die regels kan maatwerk worden afgesproken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Nu is er sprake van een dwingend voorgeschreven contract met een zorgverzekeraar op basis van één hoofdaannemer die alle disciplines moet omvatten. 
     
     
     5. Verweerster heeft aangevoerd dat de aankondiging van de minister van 8 juli 2015 dat integrale bekostiging van geboortezorg zou worden geïntroduceerd als volwaardige optie de opmaat vormde naar een uitvoerig traject waarin door alle betrokken partijen is nagedacht over de wijze waarop deze optie vorm zou moeten krijgen. Uiteindelijk heeft dat geleid tot de aanwijzing van de minister waarin verweerster is opgedragen om over te gaan tot uitvoering van het huidige experiment. Het experiment kent derhalve een lange voorgeschiedenis waarin zorgvuldigheid steeds voorop heeft gestaan. Verweerster heeft hierin zeker haar verantwoordelijkheid genomen door telkens aan te dringen op behoedzaamheid bij de invoering van integrale bekostiging. De vraag is daarom welk onderzoek nog gedaan had moeten worden, te meer nu gekozen is voor een experiment. Onder het experiment zal een zwangere vrouw niet worden beperkt in haar keuzevrijheid. Gedurende haar zwangerschap kan een vrouw die haar zorgtraject is gestart bij een integrale geboortezorgorganisatie er immers steeds voor kiezen om zorg af te nemen bij een aanbieder die niet bij de geboortezorgorganisatie is aangesloten. De zorgaanbieder waar zij naartoe overstapt kan de zorg vervolgens declareren op basis van monodisciplinaire tarieven. Voor de geboortezorgorganisatie worden de integrale prestaties vervangen door losse monodisciplinaire prestaties. Dat de integrale prestatie uiteenvalt in losse monodisciplinaire prestaties wordt ook wel aangeduid als de “bundle breaker”. De “bundle breaker” geldt per fase van het zorgtraject. De integrale geboortezorgorganisatie en de zorgaanbieder die daar niet toe behoort kunnen afspraken maken over de verrekening van de onderlinge dienstverlening. Ook kunnen de integrale geboortezorgorganisatie en de zorgverzekeraar overeenkomen dat zij afwijken van de regel dat de integrale prestatie uiteenvalt in losse monodisciplinaire prestaties wanneer de zorgaanbieder naar wie is overgestapt monodisciplinaire tarieven in rekening brengt. De wijze waarop integrale bekostiging is vormgegeven brengt dus geen verandering in het recht van de vrouw om zelf een zorgaanbieder te kiezen. Ook de ervaren keuzevrijheid van de vrouw is een belangrijk issue dat gedurende het experiment nadrukkelijk de aandacht heeft. De minister heeft verweerster immers in de aanwijzing opgedragen om de effecten van het experiment te evalueren op de keuzevrijheid van de zwangere vrouw. Verweerster heeft tot op heden geen concrete signalen ontvangen dat er ongeoorloofde druk op zwangere vrouwen wordt uitgeoefend waardoor hun keuzevrijheid in het gedrang komt. De zaak die heeft geleid tot de uitspraak van de voorzieningenrechter van de rechtbank Zeeland-West-Brabant van 23 maart 2018 (ECLI:NL:RBZWB:2018:1745) kan in dit verband niet als voorbeeld dienen, aangezien uit die uitspraak blijkt dat het ziekenhuis vanwege medisch inhoudelijke redenen niet wilde toestaan dat de zwangere met haar eigen verloskundige in het ziekenhuis zou bevallen. Anders dan appellante stelt heeft verweerster niet erkend dat de keuzevrijheid van zwangere vrouwen wordt beïnvloed door integrale bekostiging. In het door appellante bedoelde rapport van oktober 2017 heeft verweerster slechts aangegeven dat de mate waarin zwangere vrouwen keuzevrijheid ervaren wel beïnvloed (kan) worden door integrale bekostiging, bijvoorbeeld door de wijze waarop zij geadviseerd worden door een zorgverzekeraar of een integrale geboorteorganisatie. Om die reden zal een onderzoek worden uitgezet naar hoe zwangere vrouwen binnen en buiten een integrale geboortezorgorganisatie hun keuzevrijheid hebben ervaren. Verweerster concludeert dat aan de introductie van het experiment een zorgvuldige voorbereiding vooraf is gegaan, dat binnen het experiment de keuzevrijheid van de zwangere vrouw is gewaarborgd, dat het experiment onder meer wat betreft die keuzevrijheid zal worden geëvalueerd en dat er geen signalen zijn dat de keuzevrijheid op dit moment door het experiment in het gedrang komt. 
     In reactie op de door appellante genoemde alternatieve opties heeft verweerster aangevoerd dat de primaire besluiten en de beleidsregel niet voorschrijven dat een geboorteorganisatie alleen een contract met een zorgverzekeraar mag aangaan als deze organisatie zowel prenatale, natale en postnatale zorgprestaties kan leveren. Over de inhoud van de contracten tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars zijn – met uitzondering van de regel dat van het verbod op parallelliteit mag worden afgeweken – bewust geen regels opgenomen, aangezien verweerster niet gaat over de inhoud van de contracten en er contracteervrijheid geldt. De vraag of niet volstaan had kunnen worden met de bestaande regels die zien op innovatie is onder ogen gezien en de conclusie daarvan was dat daarmee niet kon worden volstaan. De regio’s die gebruik hebben gemaakt van de module integrale geboortezorg hebben dat gedaan om zich voor te bereiden op de invoering van integrale bekostiging. Dat heeft de vraag aangewakkerd naar duidelijkheid over de definitieve invoering van integrale bekostiging. Het experiment dient ervoor om de regio’s die gereed zijn voor de transitie naar een integrale bekostiging in de geboortezorg te faciliteren en zodoende daarmee ervaring op te doen. Tegen die achtergrond ligt het niet voor de hand om beperkingen te stellen aan het aantal aanbieders dat aan het experiment mag deelnemen. Overigens is het aantal integrale geboorteorganisaties nog beperkt: het zijn er zes. Het is geenszins zeker dat integrale bekostiging in de vorm van het experiment het definitieve eindstation is. 
     
     6. Het College is van oordeel dat niet gebleken is van een onzorgvuldige voorbereiding van de primaire besluiten I en II. Het College overweegt daartoe het volgende. Verweerster heeft aannemelijk gemaakt dat sprake is geweest van een intensivering van samenwerkingsverbanden in de geboortezorg en dat vanuit het veld de vraag is ontstaan naar een daarop afgestemde wijze van bekostiging, waarmee de samenwerking kan worden bevorderd. Naar aanleiding van de adviezen van verweerster heeft de minister ervoor gekozen om vanaf 2017 integrale prestaties voor de geboortezorg in te voeren in de vorm van een experiment, naast de bestaande monodisciplinaire tarieven. Vanaf het begin af aan is er hierbij, mede dankzij de inspanningen van appellante, aandacht geweest voor de vrijheid van de zwangere vrouw om zelf een zorgaanbieder te kiezen. Het College verwijst in dit verband naar hetgeen hierover is overwogen in de eerdere uitspraak van het College van 22 juni 2017, in 4 en 5. Zoals hiervoor in 3 is weergegeven heeft verweerster de prestatie van de onderlinge dienstverlening in de beleidsregel vastgelegd en in de primaire besluiten opgenomen, voor het geval een zwangere vrouw van een bij een geboortezorgorganisatie aangesloten zorgaanbieder overstapt naar een derde zorgaanbieder die niet bij een geboortezorgorganisatie is aangesloten, zodat zowel de derde zorgaanbieder als de geboortezorgorganisatie de door elk van hen geleverde zorg kunnen declareren. Daarmee heeft verweerster naar het oordeel van het College voldoende veilig gesteld dat een zwangere vrouw te allen tijde kan overstappen naar een andere zorgaanbieder. Daarmee is evenwel niet uitgesloten dat de integrale prestaties die in de primaire besluiten I en II zijn vastgelegd effecten kunnen hebben voor de keuzevrijheid van zwangere vrouwen. De zorgen van appellante omtrent die keuzevrijheid zijn voorstelbaar. Een zorgvuldige besluitvorming brengt dan ook met zich dat de effecten voor de keuzevrijheid van zwangere vrouwen worden gemonitord. Verweerster heeft in navolging van de door de minister gegeven aanwijzing daarin ook voorzien: verweerster heeft aangegeven dat in 2018 en verder een onderzoek zal worden uitgezet naar hoe zwangere vrouwen die binnen en buiten een geboortezorgorganisatie zorg hebben ontvangen hun keuzevrijheid hebben ervaren. Ook andere aspecten van toegankelijkheid van de zorg, zoals de mate van concentratie van aanbieders, zullen worden geëvalueerd. 
     Appellante heeft ter zitting benadrukt dat zij verweerster met name verwijt dat zij het experiment niet heeft beperkt tot de zes koploperregio’s. Appellante heeft in dit verband als knelpunten genoemd dat de bij het samenwerkingsverband betrokken partijen er (financieel) belang bij hebben om de zwangere vrouw aan wie zorg wordt verleend binnen het samenwerkingsverband te houden. Ook heeft appellante erop gewezen dat een zwangere vrouw die zorg afneemt bij een verloskundige die niet is aangesloten bij het samenwerkingsverband van het ziekenhuis waar zij wil bevallen, zal moeten overstappen naar een andere verloskundige die wél bij dat samenwerkingsverband is aangesloten. Bij gebreke van concrete voorbeelden waarbij dit tot problemen heeft geleid is het College er niet van overtuigd dat de door appellante bedoelde knelpunten het gevolg zijn van de vaststelling bij wege van experiment door verweerster van integrale prestaties in de geboortezorg. Het College is het met verweerster eens dat het in het geval dat heeft geleid tot de uitspraak van de voorzieningenrechter van de rechtbank Zeeland-West-Brabant van 23 maart 2018 (ECLI:NL:RBZWB:2018:1745) niet lijkt te gaan om een verloskundige die geen lid mocht worden van een samenwerkingsverband, maar om een medische reden waarom de bevalling niet op de door de zwangere vrouw gewenste wijze kon worden georganiseerd. Nu appellante de door haar bedoelde knelpunten niet verder heeft geconcretiseerd ziet het College reeds daarom geen grond voor het oordeel dat verweerster het experiment had moeten beperken tot de huidige zes koplopers. 
     
     7. Het voorgaande leidt tot de conclusie dat verweerster de bezwaren van appellante tegen de primaire besluiten I en II bij de bestreden besluiten ongegrond heeft kunnen verklaren en dat het beroep ongegrond is. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding. 
     
     
   
   
     Beslissing 
     
     
       Het College verklaart de beroepen ongegrond. 
     
     
     
     
       Deze uitspraak is gedaan door mr. W.E. Doolaard, mr. J.L. Verbeek en mr. S.C. Stuldreher, in aanwezigheid van mr. J.M.M. Bancken, griffier.  De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 4 september 2018. 
     
     
     
     
     
     
     
     
     
       w.g. W.E. Doolaard	w.g. J.M.M. Bancken