ECLI: ECLI:NL:RBZLY:2011:BU1425

Titel: ECLI:NL:RBZLY:2011:BU1425 Rechtbank Zwolle-Lelystad , 02-09-2011 / 183402 / HA RK 11-32

Gerecht: Rechtbank Zwolle-Lelystad

Datum uitspraak: 2011-09-02

Zaaknummer: 183402 / HA RK 11-32

Proceduretype: Eerste aanleg - enkelvoudig

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBZLY:2011:BU1425

---

Deelgeschilprocedure. Discussie tussen partijen over de vraag of een medische kunstfout is gemaakt. Aansprakelijkheid komt niet vast te staan. Afwijzing van alle verzoeken. Geen begroting van de kosten.

beschikking 
       RECHTBANK ZWOLLE-LELYSTAD 
     
     
     Sector civiel recht 
     
     Locatie Lelystad 
     
     zaaknummer / rekestnummer: 183402 / HA RK 11-32 
     
     Beschikking van 2 september 2011 
     
     in de zaak van 
     
     
       [verzoeker], 
       wonende te [plaats], 
       verzoeker, 
       advocaat mr. Y.B. Boendermaker te Almere, 
     
     
     tegen 
     
     
       1.	de stichting 
       STICHTING FLEVOZIEKENHUIS, 
       gevestigd te Almere, 
       2.	de onderlinge waarborgmaatschappij 
       MEDIRISK B.A., 
       gevestigd te Utrecht, 
       verweersters, 
       advocaat mr. E.J.C. de Jong te Utrecht. 
     
     
     Partijen zullen hierna worden aangeduid als [verzoeker] en Flevoziekenhuis c.s.  
     
     
       1.	De procedure 
       Het verloop van de procedure blijkt uit: 
       - het op 22 maart 2011 binnengekomen verzoekschrift met 18 producties 
       - het verweerschrift met één productie 
       - de mondelinge behandeling op 2 augustus 2011, waarvan proces-verbaal is opgemaakt. 
     
     
     
       2.	De feiten 
       2.1.	In 2008 is [verzoeker] bij zijn huisarts geweest in verband met een bobbel op de rugzijde van zijn linkerpols. De huisarts heeft [verzoeker] vervolgens doorverwezen naar het Flevoziekenhuis. 
     
     
     
       2.2.	Op 14 april 2008 is [verzoeker] geopereerd door de aan het Flevoziekenhuis verbonden orthopaedisch chirurg drs. [A] (hierna [A]). De indicatie tot het verrichten van deze operatie was de zwelling van de linkerpols, welke zwelling als ganglion is gediagnosticeerd. 
       In het operatieverslag staat: 
       "Patiënt krijgt algemene narcose. Joderen en afdekken. Bloedleegte. Dwarse incisie over de zwelling. Scherp klieven huid, subcutis daarna wordt in de lengterichting de zwelling vrijgemaakt. De extensoren worden weggehouden. Dwarse incisie over de zwelling. Daar wordt een vlak ganglion stomp geëxcideerd. Deze komt uit waarschijnlijk aan het distale deel van het lunatum tegen de andere carpalia aan. Aldaar is een osteofytaire reactie. Deze worden met het osteoom aangevlakt. Achterlaten beenwas. Daarna spoelen. Sluiten in lagen. Postoperatief: kurkspalk." 
     
     
     2.3.	Op 29 april 2008 is [verzoeker] voor controle naar het Flevoziekenhuis gegaan. 
     
     2.4.	Op een latere datum is [verzoeker] met klachten teruggeweest in het Flevoziekenhuis. In verband met afwezigheid van [A] is [verzoeker] toen gezien door dr. [B]n (hierna [B]), ook als orthopaedisch chirurg verbonden aan het Flevoziekenhuis. 
     
     2.5.	Bij brief van 16 juni 2008, gericht aan prof. dr. [C], als plastisch chirurg verbonden aan het VU Medisch Centrum, heeft [B] over [verzoeker] het volgende geschreven: 
     
     "Gaarne uw oordeel en eventuele behandeling van bovengenoemde patiënt. 
     
     
       Ik zag hem voor het eerst 2 maanden postoperatief op 28-5-2008 met veel pijn en een forse zwelling van de pols. Er was geen palmair flexie mogelijk. Een collega van mij had op 14-4-2008 een ganglion aan de dorsale zijde verwijderd met een osteofyt die met een osteotoom was afgevlakt. 
       Bij een controlefoto van de pols blijkt er sprake te zijn van een verwijding tussen scaphoïd en lunatum. Dit ziet er geheel anders uit dan de polsfoto die preoperatief is gemaakt. Er is dus bij het verwijderen van de zogenaamde osteofyt ligamentair letsel ontstaan met carpale instabiliteit."  
     
     
     2.6.	Op 1 september 2008 is [verzoeker] in het VU Medisch Centrum opnieuw aan zijn pols geopereerd. [verzoeker] is ook daarna klachten aan de pols blijven houden. 
     
     2.7.	Bij brief van 21 november 2008 heeft (de voormalige raadsvrouwe van) [verzoeker] Flevoziekenhuis aansprakelijk gesteld voor de door hem geleden en nog te lijden schade. In de brief staat onder meer: 
     
     
       "Mijn cliënt heeft zich met klachten van zijn pols gewend tot de orthopedisch chirurg de heer [A]. Op 14-4-2008 is hij in verband daarmee door de heer [A] geopereerd. Een knobbel in de pols en een vergroeid stuk bot zou verwijderd worden.  
       Na de operatie bleef mijn cliënt veel pijn houden. Mijn cliënt werd steeds met pijnstillers naar huis gestuurd. Uiteindelijk heeft uw medewerker dr. [B] in juli 2008 de pols nader onderzocht, geconcludeerd dat ten onrechte botverwijdering had plaatsgevonden en dat een hersteloperatie uitgevoerd diende te worden.  
       Cliënt is hiervoor verwezen naar het VU-ziekenhuis. Daar heeft men geconstateerd dat er inderdaad sprake is van iatrogene schade. Een reparatieve ingreep heeft op 1-9-2008 plaatsgevonden. 
     
     
     Ten gevolge van de verkeerde behandeling door de heer [A] heeft mijn cliënt fysiek, emotioneel en financieel schade geleden. Hiervoor acht cliënt de heer [A] en het Flevoziekenhuis aansprakelijk." 
     
     2.8.	Bij brief van 14 mei 2009 van MediRisk (de aansprakelijkheidsverzekeraar van Flevoziekenhuis) is de aansprakelijkheid afgewezen: 
     
     
     
     "In uw aansprakelijkstelling geeft u aan dat de botverwijdering ten onrechte is verricht. U bent van mening dat het voortduren van de pijnklachten van uw cliënt na de operatie van 14 april 2008 , aan onzorgvuldig handelen van onze verzekerde te wijten is. De latere operatie in het VUMC, in september 2008, ziet u als een herstelbehandeling die noodzakelijk was als gevolg van onzorgvuldig handelen van onze verzekerde.  
     
     Tussentijds, in juli 2008, is uw cliënt in het Flevoziekenhuis gezien door een andere orthopedisch chirurg, die bij röntgendiagnostiek een carpale instabiliteit vaststelde. Daarvoor werd uw cliënt doorverwezen naar het VUMC. Onze medisch adviseur maakt uit het medisch dossier op dat de oorsprong van deze carpale instabiliteit gelegen is in een scapholunaire dissociatie. Achteraf de röntgenfoto's beziende, ziet onze medisch adviseur op de foto's vanaf maart 2008 een zekere afstand tussen het os lunatum en het scaphoïd, die volgens onze medisch adviseur duidt op een carpale instabiliteit. Het röntgenverslag van 26 maart 2008 luidt: "geen aanwijzingen voor ossale pathologie". Op latere foto's is te zien dat de scapholunaire dissociatie langzamerhand toeneemt in het röntgenverslag van 5 juni 2008 wordt wel de verdenking uitgesproken voor een scapholunaire dissociatie. 
     
     Achteraf kan volgens onze medisch adviseur worden vastgesteld dat het ganglion dat is verwijderd, secundair is geweest aan de bij uw cliënt reeds vóór de operatie van 14 april 2008 bestaande carpale instabiliteit, waarbij met name de dissociatie tussen het os lunatum en het scaphoïd in de loop van een aantal maanden duidelijk is toegenomen. Deze carpale instabiliteit is dus niet het gevolg van een fout van onze verzekerde. In de loop van enkele maanden is de instabiliteit tussen het scaphoïd en lunatum postoperatief duidelijk geworden, hebben de klachten van de reeds preëxistente carpale instabiliteit zich verder geopenbaard en zijn de klachten toegenomen. 
     
     Vervolgens is het de vraag of het onze verzekerde kan worden verweten dat de (beginnende) scapholunaire dissociatie door onze verzekerde niet voorafgaand aan de operatie van 14 april 2008 is opgemerkt. Het in een zo vroeg stadium een dergelijke afwijking diagnosticeren is lastig en het is volgens onze medisch adviseur dan ook niet verwijtbaar dat deze diagnose niet in eerste instantie is gesteld. Of een verwijt kan worden gemaakt terzake van het feit dat in de daaropvolgende periode deze afwijking niet is vastgesteld, en op welk moment dat dan had moeten gebeuren, is de vraag. 
     
     Tenslotte is nog de vraag in hoeverre een en ander voor uw cliënt tot (extra) schade heeft geleid. (...) 
     
     Een mogelijkheid om in deze zaak tot een oplossing te geraken, is om het al dan niet onzorgvuldig handelen van onze verzekerde in overleg met u voor te leggen aan een onafhankelijke deskundige." 
     
     2.9.	Op 10 december 2009 hebben partijen, op gezamenlijk verzoek, orthopedisch chirurg drs. Braakman (hierna Braakman) van het Sint Jans Gasthuis te Weert verzocht om zijn medisch oordeel te geven over de situatie van [verzoeker]. 
     
     2.10.	Braakman heeft op 2 april 2010 zijn definitieve rapport uitgebracht. In paragraaf XII (Beschouwing en conclusie, p. 18 e.v.) heeft Braakman onder meer het volgende geschreven: 
     
     "Betrokkene werd gezien met een zwelling welke dorsaal op de dominante linker hand werd vastgesteld. Er werd gedacht aan een ganglion van de pols (vochtblaas uitstulping) met mogelijk een osteofyt (botverhevenheid). De term Carpal Boss (botverhevenheid aan de basis van het 2e en 3e middenhandsbeentje) is gebruikt, maar deze terminologie is niet consistent in de stukken, zodat de werkdiagnose waarschijnlijk toch een ganglion al dan niet met osteofyt het meest aannemelijk werd geacht. Collega [A] bevestigd in zijn schrijven van 24-02-2010 dat het niet ging om een klassiek Carpal Boss, maar om een ostefytaire reactie welke naar zijn beschrijving waarschijnlijk distaal van het os Lunatum was gesitueerd. 
     
     Er is een discrepantie in de chronologie. Operatie vond plaats op 14-04-2008. Betrokkene geeft aan dat er al binnen 2 weken na de ingreep een acute klachtentoename is geweest en dat al 2 weken postop een diagnose is gesteld welke spoedverwijzing naar de plastisch chirurg nodig maakte. Op de plastisch chirurg moest hij volgens eigen zeggen vele weken wachten alvorens hij daar voor de eerste keer terecht kon. Schriftelijke documentatie toont echter aan dat pas 28-05-2008, dus pas na 6 weken een probleem is vastgesteld. Ook blijkt uit de radiologische documentatie dat verdere radiologische evaluatie op 02-6-2008 en 05-6-2008 heeft plaatsgevonden. Vervolgens is hij op 08-6-2008 door de plastisch chirurg gezien, welke toen ook foto's heeft gemaakt (...) 
     
     De vraag van deze expertise spitst zich feitelijk toe op de vraag of er sprake is van een niet te voorziene complicatie of dat er sprake van onzorgvuldige medische behandeling welke tot de huidige toestand heeft geleid.(...) 
     
     Complicaties zijn gevolgen van (medische) behandelingen of het nalaten van behandelingen welke, al dan niet vermijdbaar, kunnen optreden en een (meestal ongunstig) effect op het beloop hebben. 
     
     
       (...) Aangetoond is dat complicaties na het verwijderen van een ganglion (vochtblaas uitstulping) zijn veel voorkomend. (...) Het ontstaan van een instabiliteit in handwortel zoals het verlies van de verbondenheid tussen handwortelbotjes (zoals de Scapho-Lunaire dissociatie) is een verhoudingsgewijs zeer zeldzame maar niet onbekende complicatie. (...) De anamnese (aannemende dat hierin de tijdas qua klachten wel correct is) geeft ook een pijn aan welke direct postoperatief is ontstaan en ook is blijven bestaan. Er is geen duidelijk "pijnvrij interval". Dat maakt het niet zeker, maar wel erg aannemelijk, dat de instabiliteit al vanaf de operatie, dan wel zeer korte tijd daarna heeft bestaan. 
       (...) Een ganglion op de handrug gaat in vrijwel alle gevallen uit van het Scapho-Lunaire-Interossale-Ligament (SLIL = een gewrichtsband welke het scaphoid-botje en het lunatum botje op hun plaats houden). (...) De literatuur over de kans op het ontstaan van instabiliteit indien het Scapho-lunaire ligament wordt doorgesneden is controversieel. (...) 
       De moderne visie, welke zich baseert op aanzienlijk recenter en uitgebreider onderzoek, toont juist aan dat de dorsale band (SLIL) de primaire stabilisator is. Er is hierbij (naar mijn visie betrouwbaar en eenduidig) aangetoond dat bij geïsoleerde (iatrogene) klieving van het SLIL belangrijke instabiliteit ontstaat in de vorm Scapho-Lunaire Rotatoire dissociatie. Dit is hetzelfde beeld al bij betrokkene wordt gevonden. Er mag in redelijkheid dan ook worden aangenomen dat het SLIL bij de operatie in belangrijke mate is beschadigd.  
       Collega [C] schrijft in zijn OK verslag dat het SL ligament volledig is gedestrueerd. Het is onwaarschijnlijk dat dit ligament al voorafgaand aan de operatie een aanzienlijke beschadiging had, omdat de preoperatieve foto dit immers niet aantoonde. (...) Indien er echter een volledige destructie bestond, had dit met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid toch op zijn minst enige afwijking hebben moeten laten zien. Dat was niet het geval.  
     
     
     (...) 
     
     
       Op zich is een klinische bevinding van botverhevenheid / osteofyt of een Carpall Boss voldoende om de diagnose te mogen stellen. Het enige probleem is dat dit dan niet voor anderen traceerbaar en controleerbaar is vastgelegd. Dit lijkt in mijn opinie niet een reden om een patiënt aan een voor de diagnose en behandeling onnodige stralenbelasting bloot te stellen. Ook in dat kader lijkt mij weloverwogen en zorgvuldig gehandeld. 
       Er is pas een kleine 2 maanden na de ingreep een duidelijke insufficiënte van de SL ligament vastgesteld. Er zijn geen foto's of ander onderzoek welke aannemelijk maakt dat de insufficiënte nog niet zeer kort postoperatief aanwezig was. Dergelijke foto's worden gebruikelijkerwijs ook niet na dergelijke ingrepen gemaakt. Ook dat lijkt mij geen situatie waarbij van onzorgvuldig handelen gesproken zou kunnen worden.  
       Er zijn geen foto's beschikbaar van vlak na de reconstructie in het VU. De latere follow-up foto's tonen echter wel een ingezakte handwortel (SLAC wrist; Scapho- Lunaire- Advanced- Collaps). Het is aannemelijk dat deze progressief invaliderend zal zijn en wellicht in de (nabije) toekomst zal leiden tot bijvoorbeeld een polsprothese, een polsarthrodese, een proximale rij carpectomie of mogelijk een andere ingreep. 
     
     
     
       In onderhavige casus is niet uit te sluiten dat er reeds een pre-existente aandoening was van het Scapho- Lunaire bandcomplex. Er was immers een ganglion, hetgeen een teken is van een pre-operatief suboptimale kwaliteit van het SL ligament. Dit heeft voorheen niet geleid tot gedocumenteerde instabiliteit. Ondanks een te verwachten "goed zicht' bij de operatie door algehele anesthesie, een initiële gips immobilisatie ter bescherming van het OK-gebied en het anamnetisch ontbreken van een nieuw (klein) traumatisch moment treedt er wél een belangrijke SL dissociatie op. Dit heeft vervolgens, al dan niet met enige latentie, geleid tot een forse instabiliteit. Korte tijd later wordt een gedestrueerd SLIL operatief door de plastisch chirurg bevestigd. 
       Het kan enerzijds zo zijn dat er zeer sparend geopereerd is, zodat dit ligament niet te zien was en dus ook niet gezien is. In dat geval zou het heel goed mogelijk zijn dat "blind" en onbedoeld het SLIL aanzienlijk is beschadigd. Dit doordat dan ofwel met het osteotoom de aanhechtingsplaats van het SLIL is ondermijnd, ofwel dat het ligament zelf accidenteel is doorgenomen.  
       Onder bloedleegte en narcose zou redelijkerwijs voldoende zicht mogelijk geweest moeten kunnen zijn. Het is ook aannemelijk dat dit het geval is geweest. Het operatieverslag vermeldt immers dat er beenwas is achtergelaten. Voor het aanbrengen van beenwas is een toegang nodig die een voldoende grote toegang en dus ook voldoende zicht vereist. 
       Indien, zoals in redelijkheid mag worden aangenomen, met een ruimere dissectie (en resectie) is geopereerd zou het SLIL gezien moeten kunnen zijn. Indien vervolgens een osteofyt wordt verwijderd welke gebruik van botwas indiceert, kan er van worden uitgegaan dat deze osteofyt toch een behoorlijk brede basis heeft gehad. Hierdoor is het aannemelijk dat daarbij de aanhechting van -, of de continuïteit van het stabiliserende bandcomplex dermate beschadigd raakt dat een instabiliteit ontstaat. In mijn visie is het wél gebruikelijk om na het verwijderen van een klaarblijkelijk grote osteofyt ter plaatse van de verankeringsplaats van belangrijke stabiliserende banden, vervolgens het behoud van stabiliteit te testen. Door de applicatie van beenwas (vrijwel zeker aangebracht om de kans op nabloeding te beperken) is gelijk ook de kans op het eventueel door verlittekening spontaan fixeren van het eventueel losgemaakte stabiliserende bandcomplex belangrijk verminderd. De kans op het ontstaan van (directe, late en/of blijvende) instabiliteit is daarmee toegenomen.  
       Uit het operatieverslag blijkt niet welk deel en in welke mate van de gediagnosticeerde osteofyt is verwijderd zodat hierover geen uitsluitsel is. Het operatieverslag geeft eveneens geen vermelding of het SLIL is gezien, noch dat dit al gedestrueerd was en er al een dissociatie of instabiliteit aanwezig was. Hoewel het mijn inziens ook niet als onzorgvuldig gezien moet worden dat er geen expliciete vermelding van de toestand van het SLIL in het OK-verslag staat, is het wél te verwachten dat een notitie gemaakt zou zijn indien op dat moment werd vastgesteld dat er al een duidelijke beschadiging met grove instabiliteit was. Dit zeker indien er een "grote" osteofyt was, zodat aangenomen mag worden dat dit toen niet het geval was. 
       Op basis van de beschikbare gegevens is het daarom niet onredelijk te veronderstellen dat voorafgaand aan de operatie het SLIL intact was en -ongeacht de gevolgde procedure bij de operatie- korte tijd na de operatie het SLIL kapot was. Er zijn dus redenen om aan te nemen dat gedurende de operatie het SLIL (belangrijk) is beschadigd. In dit licht is zeker niet uit te sluiten dat er sprake is van medisch onzorgvuldig handelen. Harde bewijsvoering ontbreekt. Er is wel sprake van grote waarschijnlijkheid. 
     
     
     (...) 
     
     
     
     
     
     
       Kort gezegd 
       De operatie indicatie is onderbouwd en perioperatief is zorgvuldig gehandeld. Vast staat ook dat er voorafgaand aan de ingreep geen duidelijke instabiliteit bestond en in de weken na de operatie een forse Scapho-Lunaire Dissociatie is opgetreden. Hoewel er geen absolute duidelijkheid is over de "verwijdering van de "osteofyt" is uiterst aannemelijk dat de operatie heeft geleid tot deze grove instabiliteit. Gezien de goede visualiseerbaarheid bij de operatie had dit gebruikelijker wijs niet op hoeven te treden. In dit licht is zeker niet uit te sluiten dat er Intraoperatief sprake is geweest van medisch onzorgvuldig handelen. Harde bewijsvoering ontbreekt. Er is wel sprake van grote waarschijnlijkheid." 
     
     
     2.11.	Bij brief van 14 oktober 2010 heeft MediRisk te kennen gegeven geen aansprakelijkheid te erkennen. MediRisk heeft onder meer het volgende geschreven: 
     
     "Gelet op de voorliggende rapportages van de heer Braakman blijft het voor ons de vraag of op basis daarvan kan worden vastgesteld dat onze verzekerde bij de operatie op 14 april 2008 verwijtbaar onzorgvuldig heeft gehandeld, met als gevolg de beperkingen die de heer Braakman beschrijft. Ter onderbouwing wijzen wij op het volgende: 
     
     a. In de anamnese wordt door de heer Braakman vermeld dat uw cliënt al "geruime tijd (een paar maanden) last had van een bobbel op rugzijde van de linker pols". Uit het dossier maakt onze medisch adviseur echter op dat uw cliënt al een ruim een jaar last had. (...) 
     
     
       b. In onze brief van 14 mei 2009 hebben wij het volgende opgemerkt: 
       (...) 
       Onze medisch adviseur is dus van mening dat het ganglion dat is verwijderd, secundair was aan de carpale instabiliteit. De carpale instabiliteit bestond dus al vóór de operatie van 14 april 2008. 
     
     
     c. In de samenvatting op pagina 18 van zijn rapport geeft de heer Braakman zelf de mogelijkheid aan dat de pols mogelijk opnieuw is ingezakt. 
     
     
       d. Op pagina 20, 2e alinea, geeft de heer Braakman aan dat er zijns inziens van slecht zicht geen sprake kan zijn geweest. Op pagina 21, 2 e alinea gaat de heer Braakman verder in op het punt van het 'zicht'. De heer Braakman maakt vervolgens de aanname ("in redelijkheid"?) dat met een ruimere dissectie (en resectie) is geopereerd, en stelt vervolgens dat het SLIL gezien zou moeten zijn. 
       Verderop op pagina 21 geeft de heer Braakman dan aan, dat uit het operatieverslag niet blijkt welk deel en in welke mate van de gediagnosticeerde osteofyt is verwijderd en dat in het operatieverslag niet staat dat het SLIL is gezien, noch dat dit al gedestrueerd was en er al dissectie of instabiliteit aanwezig was. Daarna geeft de heer Braakman aan dat dit niet expliciet vermelden van de toestand van het SLIL niet als onzorgvuldig gezien moet worden. Hij zwakt dit vervolgens af met de redenering dat het wel te verwachten was dat een notitie zou zijn gemaakt indien op dat moment werd vastgesteld dat er al een duidelijke beschadiging met grove instabiliteit was. Omdat dit niet is genoteerd, neemt de heer Braakman maar aan, dat er geen instabiliteit was.  
       Deze redenering is onzes inziens dan ook niet houdbaar. 
       Naar aanleiding van deze passage in het rapport van de heer Braakman hebben wij de betrokken orthopedishc chirurg, de heer [A], gevraagd om aan te geven of er sprake is geweest van goed zicht; en zo ja, of hij heeft gezien of kunnen zien dat het SLIL al gedestrueerd was en er al een dissectie of instabiliteit aanwezig was. Een kopie van de verklaring d.d. 29 september 2010 die wij van de heer [A] ontvingen, treft u hierbij aan. Zoals u in deze verklaring kunt lezen, heeft de heer Braakman het SLIL peroperatief niet apart geëxploreerd c.q. in beeld gebracht en is dit ook niet gebruikelijk. Tevens is peroperatief testen van de stabiliteit niet gebruikelijk. De heer Braakman geeft ook aan in welke mate de gediagnosticeerde osteofyt verwijderd is. Onze medisch adviseur acht het op basis hiervan niet verwijtbaar dat de carpale instabiliteit niet tijdens de operatie is onderkend. 
     
     
     e. Op pagina 22, 3e alinea kan de heer Braakman slechts concluderen, op basis van zijn aannames, die voor ons allerminst vast staan, dat het zeker niet uit te sluiten is dat er intraoperatief sprake is geweest van onzorgvuldig handelen, maar dat harde bewijsvoering daarvoor ontbreekt. Dit is onvoldoend basis om aansprakelijkheid vast te stellen. 
     
     f. Onzes inziens kan er rechtens vanuit worden gegaan dat het operatieverslag aan de eisen die daaraan gesteld mogen worden voldoet. Op uw cliënt rust de bewijslast ten aanzien van de gestelde fout. (...) 
     
     Onze conclusie luidt dat de rapportage van de heer Braakman geen aanleiding is om aansprakelijkheid van onze verzekerde te erkennen." 
     
     2.12.	In de brief van 29 september 2010, waarnaar MediRisk in haar schrijven van 14 oktober 2010 heeft verwezen, heeft [A] over het verloop van de procedure het volgende verklaard: 
     
     "Peroperatief werd op 14-4-2010 bij de heer [verzoeker] gewerkt met behulp van algemene narcose en bloedleegte. Er werd gewerkt via een kleine incisie dwars op de zwelling. Er was sprake van goed zicht. Nadat het ganglion geëxcideerd was, was er sprake van een kleine osteofytaire reactie waarschijnlijk uitgaande van het distale deel van het lunatum of mogelijk het capitatum. Er werd met de pink een kleine onregelmatigheid gevoeld in het weefsel gelegen onder het ganglion. Deze kleine osteofytaire reactie werd stompvrij gemaakt en met het kleinste osteoom 3 mm afgevlakt. Daarna werd met de hoekpunt van dit osteotoom wat beenwas achtergelaten ter hematose mede vanwege het feit dat hier sprake was van dagbehandeling en geen redon werd achtergelaten. Het is tevens ongebruikelijk om peroperatief de stabiliteit of instabiliteit te testen daar dit eigenlijk alleen goed zichtbaar is op een serie röntgenfoto's of met een speciale beeldversterker voor de hand. Het ligament tussen het scaphoïd en het lunatum (SLIL) en het ligament tussen het lunatum capitatum is vele malen groter dan de osteofytaire reactie waarover gesproken is. Deze ligamenten zijn niet apart geëxploreerd c.q. in beeld gebracht." 
     
     2.13.	Tussen partijen heeft daarna nog enige briefwisseling plaatsgevonden, waarbij ieder der partijen op zijn eigen standpunt is blijven staan. 
     
     
       3.	Het geschil 
       3.1.	[verzoeker] heeft de rechtbank verzocht, zoveel mogelijk uitvoerbaar bij voorraad: 
     
     
     
       I. voor recht te verklaren dat Stichting Flevoziekenhuis aansprakelijk is voor de schade die verzoeker heeft geleden en nog zal lijden; 
       II. te gelasten dat [verzoeker] en Medirisk B.A. nader in overleg treden over de buitengerechtelijke afwikkeling van deze kwestie; 
       III. Stichting Flevoziekenhuis en Medirisk B.A. te veroordelen, des dat als de één betaalt de ander zal zijn bevrijd, tot betaling van de buitengerechtelijke kosten aan [verzoeker], binnen veertien dagen na de beschikking; 
       IV. vast te stellen dat de buitengerechtelijke kosten op het moment van indienen van het verzoekschrift EUR 8.406,76 bedragen, te vermeerderen met de kosten voor de behandeling van dit geding en te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf zeven dagen na de beschikking. 
     
     
     3.2.	Flevoziekenhuis c.s. voert verweer. 
     
     3.3.	Op de stellingen van partijen zal hierna, voor zover van belang, nader worden ingegaan. 
     
     
       4.	De beoordeling 
       4.1.	Tussen partijen is in geschil of op 14 april 2008 bij de operatie aan de pols van [verzoeker] door [A] een medische kunstfout is gemaakt, waarvoor Flevoziekenhuis c.s. aansprakelijk is. Ter gelegenheid van de mondelinge behandeling op 2 augustus 2011 heeft [verzoeker] desgevraagd te kennen gegeven dat zijn verzoek uitdrukkelijk ziet op het vaststellen van de aansprakelijkheid van Flevoziekenhuis c.s. en niet uitsluitend op de vaststelling of sprake is geweest van een medische kunstfout, een tekortkoming.  
     
     
     4.2.	Voor aansprakelijkheid van Flevoziekenhuis c.s. voor de nadelige gevolgen van de medische behandeling op 14 april 2008 is nodig dat [verzoeker] stelt en zo nodig bewijst dat er sprake is van a) een tekortkoming, b) schade en c) een causaal verband tussen de tekortkoming en het ontstaan van de schade.  
     
     
       Tekortkoming 
       4.3.	Met betrekking tot de vraag of [A] tekort is geschoten, moet beoordeeld worden of [A] gehandeld heeft met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend orthopedisch chirurg in vergelijkbare omstandigheden mag worden verwacht. 
     
     
     4.4.	[verzoeker] heeft zijn stelling dat [A] tekort is geschoten gebaseerd op het rapport van Braakman. Op de vraag welk concreet verwijt [verzoeker] [A] maakt, heeft [verzoeker] ter zitting verwezen naar de conclusie/samenvatting die Braakman in zijn rapport op pagina 22 heeft gegeven onder het kopje 'kort gezegd' (zie hiervoor aan het slot van r.o. 2.10).  
     
     4.5.	Partijen verschillen niet van mening over de deskundigheid van Braakman of over de medische conclusies die hij in zijn rapport heeft getrokken. Ook volgens Flevoziekenhuis c.s. is het rapport van Braakman op zich zorgvuldig tot stand gekomen. Partijen twisten wel over de vraag welke juridische consequenties aan het rapport van Braakman kunnen worden verbonden. 
     
     4.6.	Braakman is uitgegaan van de situatie zoals hij in zijn rapport heeft beschreven op pagina 21:  
     
     "Indien, zoals in redelijkheid mag worden aangenomen, met een ruimere dissectie (en resectie) is geopereerd zou het SLIL gezien moeten kunnen zijn. Indien vervolgens een osteofyt wordt verwijderd welke gebruik van botwas indiceert, kan er van worden uitgegaan dat deze osteofyt toch een behoorlijk brede basis heeft gehad. Hierdoor is het aannemelijk dat daarbij de aanhechting van -, of de continuïteit van het stabiliserende bandcomplex dermate beschadigd raakt dat een instabiliteit ontstaat.".  
     
     
     
     
       Daarbij heeft hij  aangenomen dat met een ruime(re) dissectie is geopereerd en dat daarbij het SLIL gezien zou moeten kunnen zijn. Omdat [A] beenwas heeft gebruikt na het verwijderen van het osteofyt, neemt Braakman aan dat het om een osteofyt met een behoorlijk brede basis ging. Volgens Braakman is het, na het verwijderen van een klaarblijkelijk grote osteofyt ter plaatse van de verankeringsplaats van belangrijke stabiliserende banden, gebruikelijk om het behoud van stabiliteit te testen. Door de applicatie van beenwas is de kans op het eventueel door verlittekening spontaan fixeren van het eventueel losgemaakte stabiliserende bandcomplex belangrijk verminderd. De kans op het ontstaan van (directe, late en/of blijvende) instabiliteit is daarmee toegenomen.  
       Uiteindelijk concludeert Braakman dat het, op basis van de beschikbare gegevens niet onredelijk is te veronderstellen dat voorafgaand aan de operatie het SLIL intact was en -ongeacht de gevolgde procedure bij de operatie- korte tijd na de operatie het SLIL kapot was. Braakman vervolgt met de conclusie dat er dus redenen zijn om aan te nemen dat gedurende de operatie het SLIL (belangrijk) is beschadigd. In dat licht is het, volgens Braakman, zeker niet uit te sluiten dat er sprake is van medisch onzorgvuldig handelen. Braakman concludeert daarbij zelf al dat harde bewijsvoering ontbreekt, maar dat er wel sprake is van grote waarschijnlijkheid.  
     
     
     4.7.	Braakman baseert zijn conclusie op verschillende aannames en onzekerheden, zoals hierboven cursief aangegeven, waarvan Flevoziekenhuis c.s. heeft betwist dat deze juist zijn. Immers, Flevoziekenhuis c.s. heeft onder andere gesteld dat de wijze waarop [A] de operatie heeft uitgevoerd overeenkomt met de situatie die Braakman in zijn rapport op pagina 21 heeft omschreven  
     
     "Het kan enerzijds zo zijn dat er zeer sparend geopereerd is, zodat dit ligament niet te zien was en dus ook niet gezien is. In dat geval zou het heel goed mogelijk zijn dat "blind" en onbedoeld het SLIL aanzienlijk is beschadigd. Dit doordat dan ofwel met het osteotoom de aanhechtingsplaats van het SLIL is ondermijnd, ofwel dat het ligament zelf accidenteel is doorgenomen."  
     
     en niet met de situatie waarvan Braakman is uitgegaan. [A] heeft, zowel in zijn schriftelijke verklaring van 29 september 2010 als ter zitting, verklaard dat hij middels een kleine incisie heeft geopereerd en dat hij géén zicht had op het onderliggende ligament. Er was, aldus [A], sprake van een kleine osteofytaire reactie die met het kleinste osteoom 3 millimeter is afgevlakt. In de visie van [A] was er dus geen sprake van een osteofyt met een brede basis. [verzoeker] heeft deze stellingen niet weersproken en Braakman heeft deze situatie blijkens zijn rapport niet onmogelijk geacht. Braakman heeft voorts in zijn rapport geschreven dat het ontstaan van instabiliteit in de handwortel een weliswaar verhoudingsgewijs zeldzame, maar niet onbekende complicatie is. Zelfs als de uiteindelijke instabiliteit van de pols vanwege de operatie is ontstaan, is daarmee derhalve nog niet gegeven dat dit ten gevolge van een fout is gebeurd. 
     
     4.8.	De rechtbank is, op basis van het voorgaande, van oordeel dat de bevindingen en conclusies van Braakman niet de conclusie rechtvaardigen dat het handelen van [A] juridisch gekwalificeerd dient te worden als tekortkoming. Uit al hetgeen [verzoeker] naar voren heeft gebracht, kan niet worden afgeleid welke fout [A] concreet wordt verweten, op welk moment [A] in zijn visie anders had moeten handelen, of hoe [A] wél had moeten handelen. Dit blijkt ook niet uit het rapport van Braakman.  
     
     Derhalve is niet gebleken dat [A] in strijd heeft gehandeld met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend orthopedisch chirurg in vergelijkbare omstandigheden mag worden verwacht. Geoordeeld moet worden dat de aansprakelijkheid van Flevoziekenhuis c.s. voor eventueel door [verzoeker] geleden schade in deze procedure niet is komen vast te staan. 
     
     
       Buitengerechtelijke kosten 
       4.9.	Nu geoordeeld is dat de aansprakelijkheid van Flevoziekenhuis c.s. niet is komen vast te staan, bestaat ook geen ruimte voor vergoeding van buitengerechtelijke kosten op grond van art. 6:96 BW. De verzoeken van [verzoeker] die gericht zijn op de vergoeding en begroting van deze kosten zullen dan ook worden afgewezen. 
     
     
     
       5.	De beslissing 
       De rechtbank 
     
     
     5.1.	wijst de verzoeken af. 
     
     
     Deze beschikking is gegeven door mr. G.A.M. Peper en in het openbaar uitgesproken op 2 september 2011.