ECLI: ECLI:NL:RBGEL:2023:1176

Titel: ECLI:NL:RBGEL:2023:1176 Rechtbank Gelderland , 08-03-2023 / 400625

Gerecht: Rechtbank Gelderland

Datum uitspraak: 2023-03-08

Zaaknummer: 400625

Proceduretype: Eerste aanleg - enkelvoudig

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBGEL:2023:1176

---

Zorgverzekeringsrecht. Is de toepassing van het relatieve budgetplafond zoals opgenomen in de tussen de zorgaanbieder en VGZ gesloten zorgovereenkomsten als afrekenparameter naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar?

RECHTBANK Gelderland 
     
     
       Civiel recht  
     
     
     
       Zittingsplaats Arnhem 
     
     
     
       Zaaknummer: C/05/400625 / HA ZA 22-95 / 167 / 420 / 635 / 538 
     
     
     
       
         Vonnis van 8 maart 2023 
       
     
     
     
       in de zaak van 
     
     
     
       
         INTER-PSY B.V. ,  
       gevestigd en kantoorhoudende te Groningen, 
       eisende partij, 
       hierna te noemen: Inter-Psy, 
       advocaat: mr. J. Douwes te Groningen, 
     
     
     
       tegen 
     
     
   
   
     
       1 VGZ ZORGVERZEKERAAR N.V.,  
     2.  N.V. UNIVÉ ZORG ,  
     3.  IZA ZORGVERZEKERAAR N.V. ,  
     4.  N.V. ZORGVERZEKERAAR UMC ,  
     
       statutair gevestigd en kantoorhoudende te Arnhem, 
       gedaagde partijen, 
       hierna samen te noemen: VGZ, 
       advocaten: mrs. A.T.H.J. Mingels en L.M. Vrolijk te Amsterdam. 
     
     
     
   
   
     
       1 De procedure 
     
     
       1.1. 
       Het verloop van de procedure blijkt uit: 
       - het tussenvonnis van 22 juni 2022  - de aanhouding van de aanvankelijk geplande mondelinge behandeling op 1 september 2022 wegens ziekte van de advocaat van Inter-Psy 
       - de op 10 januari 2023 van VGZ ontvangen productie 13 
       - het proces-verbaal van de mondelinge behandeling van 23 januari 2023. 
       
     
     
       1.2. 
       Ten slotte is vonnis bepaald. 
       
       
     
   
   
     
       2 De feiten 
     
     
       2.1. 
       
         Inter-Psy is een instelling voor curatieve geestelijke gezondheidszorg (hierna: GGZ). De curatieve GGZ bestaat uit generalistische basis-GGZ (gbGGZ) en gespecialiseerde GGZ (sGGZ). In de gbGGZ worden patiënten behandeld met lichte tot matige niet-complexe psychische stoornissen en in de sGGZ worden patiënten behandeld met complexe stoornissen. De gbGGZ is opgebouwd uit zorgprestaties. In een zorgprestatie is de zorgvraagzwaarte verwerkt, te weten kort, midden, intensief en chronisch. Voor deze vier zorgprestaties bepaalt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ieder jaar een maximumtarief. In de sGGZ (waar het in deze zaak om gaat) ontbreekt de zorgvraagzwaarte. De productstructuur in de sGGZ bestaat uit diagnose-behandelcombinaties (dbc’s), waarin diagnosehoofdgroepen (zoals depressieve, persoonlijkheids-, angst- en andere psychiatrische stoornissen) zijn gekoppeld aan behandelactiviteiten, ingedeeld in tijdvakken van behandelminuten, ook wel tijdsstaffels genoemd. Iedere tijdsstaffel geeft aanspraak op een vaste prijs. De dbc-systematiek is in 2008 ingevoerd om meer transparantie in de GGZ te bewerkstelligen en vormt de basis voor de declaratie bij de zorgverzekeraar. Koepelorganisaties van zorgaanbieders zijn bij de totstandkoming hiervan en de kostprijsonderzoeken die ten grondslag liggen aan de door de NZa vastgestelde dbc-tarievenstructuur betrokken geweest. Een dbc omvat een traject van maximaal 365 kalenderdagen dat een cliënt doorloopt als deze zorg nodig heeft voor een bepaalde diagnose, vanaf de eerste afspraak bij een GGZ-aanbieder tot en met de daarop volgende behandeling. De tarieven worden door de NZa jaarlijks vastgesteld.  
         Met ingang van 1 januari 2022 is de dbc-systematiek in de GGZ vervangen door het Zorgprestatiemodel. 
       
       
     
     
       2.2. 
       
         VGZ is een zorgverzekeraar die zorg inkoopt bij zorgaanbieders als Inter-Psy. De contractsvrijheid wordt begrensd door de maximumtarieven die de NZa heeft vastgesteld. Zorgverzekeraars hebben de vrijheid om in zorgovereenkomsten met zorgaanbieders lagere tarieven dan de maximumtarieven af te spreken. Dat heeft VGZ ook gedaan. Zo maakt VGZ bij de inkoop van zorg gebruik van omzetplafonds (door Inter-Psy absolute budgetplafonds genoemd). Hiermee wordt de omzet van een zorgaanbieder voor een bepaald kalenderjaar gemaximeerd tot een vooraf overeengekomen bedrag. Indien een zorgaanbieder meer zorg verleent en declareert dan het afgesproken omzetplafond, komt het bedrag van de overschrijding niet voor vergoeding in aanmerking. Met het afspreken van omzetplafonds wil VGZ voorkomen dat zorgaanbieders ongelimiteerd zorg kunnen verlenen en declareren. Een andere manier om dat te bewerkstelligen is het hanteren van afrekening op basis van een gemiddelde kostprijs per behandeling of een gemiddelde kostprijs per cliënt per jaar (door Inter-Psy relatieve budgetplafonds genoemd). Ook bij deze manier geldt dat als een zorgaanbieder meer zorg verleent en declareert dan de afgesproken kostprijs per behandeling, respectievelijk cliënt, de overschrijding van de gemiddelde kostprijs niet voor vergoeding in aanmerking komt. VGZ hanteert vanaf 2014 (ook, dus naast een absoluut budgetplafond) gemiddelde kostprijzen in GGZ-overeenkomsten als afrekenparameter voor de nacalculatie.  
         VGZ heeft in haar Toelichting Inkoop 2014 Specialistische GGZ en Toelichting Inkoop 2015 Specialistische GGZ de zorgaanbieders hierover geïnformeerd. 
       
       
     
     
       2.3. 
       VGZ heeft in 2014 gesprekken gevoerd met Inter-Psy om prijsafspraken te maken. Daartoe heeft Inter-Psy op verzoek van VGZ in een offerteformat op basis van historische gegevens het soort en aantal behandelingen (dbc’s) ingevuld dat zij het aankomende jaar vermoedelijk zou gaan leveren en daarbij per behandeling het gemiddelde dbc-tarief opgegeven. Door het aantal behandelingen per soort te vermenigvuldigen met de daarbij behorende gemiddelde tarieven en bij elkaar op te tellen is op een totaalbedrag uitgekomen. Dit totaalbedrag is als indicator gebruikt bij het overleg over het vaststellen van het absolute budgetplafond per kalenderjaar en voor het vaststellen van de gemiddelde kostprijs per behandeling of cliënt per jaar die Inter-Psy mocht declareren. 
       
     
     
       2.4. 
       In de zorgovereenkomst die VGZ met Inter-Psy heeft gesloten voor 2015 is hierover onder meer het volgende opgenomen: 
       
       
         Artikel 5. Declaraties en betaling 
       
       
       
         (…) 
       
       
       3. De Zorgaanbieder heeft geen recht op betaling voor geleverde zorg indien door voldoening van de declaratie een voor dat jaar geldende zorgkostenplafond zou worden overschrijden. 
       
       
         (…) 
       
       
       
         Artikel 9. Zorgkostenplafond en nacalculatie 
       
       
       1. Het zorgkostenplafond zoals vermeld in Bijlage 1 bij deze overeenkomst vormt het maximum van de tarieven die Zorgverzekeraar in enig jaar aan de Zorgaanbieder vergoedt voor in dat jaar geopende DBC’s en deelprestaties (incl. de Normatieve Huisvestings Component) en de ZZP’s B en daarmee verband houdende prestaties. 
       
       2. Indien het zorgkostenplafond gedurende het lopende jaar dreigt te worden overschreden, meldt de Zorgaanbieder dit onmiddellijk aan Zorgverzekeraar en treden Zorgaanbieder en Zorgverzekeraar met elkaar hierover in overleg.  
       
       
                (…) 
       
       
       4. Indien de Zorgverzekeraar na het bereiken van het zorgkostenplafond declaraties betaalt aan de Zorgaanbieder zijn deze onverschuldigd betaald en direct opeisbaar. 
       
       5. De overschrijding van het voor 2015 overeengekomen zorgkostenplafond wordt door de Zorgaanbieder aan Zorgverzekeraar binnen vier weken terugbetaald nadat de Zorgaanbieder door de Zorgverzekeraar is bericht over de hoogte van de vordering. 
       
       6. Alle afspraken zijn gebaseerd op het aantal verzekerden op het moment van contracteren. Afhankelijk van de toe- of afname van het totaal aantal verzekerden per ultimo januari 2015 per GHOR-regio per Zorgverzekeraar (merk/volmacht), die behoort tot de verzekeraars van de Coöperatie VGZ ua, van het betreffende kalenderjaar, kan de productieafspraak en het zorgkostenplafond herzien worden door de Zorgverzekeraar, zonder dat hiervoor vooraf overeenstemming nodig is van de Zorgaanbieder. Voor 1 augustus wordt de daadwerkelijke toe- of afname van verzekerden per Zorgverzekeraar (merk/volmacht), die behoort tot de Coöperatie VGZ ua, beoordeeld en wordt de Zorgaanbieder over de gevolgen voor het zorgkostenplafond geïnformeerd. Indien de toe- of afname per Zorgverzekeraar minder is dan 0,5% per GHOR regio wordt het zorgkostenplafond niet aangepast. 
       
       7. De Zorgaanbieder is gehouden om de productie zoveel als mogelijk gelijkmatig over het jaar te spreiden. 
       
       
         (…) 
       
       
       
         Artikel 10. Overige bepalingen inzake nacalculatie 
       
       
       1. De Zorgverzekeraar beoordeelt bij de nacalculatie als bedoeld in artikel 9 tevens of de Zorgaanbieder daadwerkelijk aan de inkoopcriteria, zoals benoemd in de goedgekeurde productieafspraken 2015 en aangegeven in Bijlage 1 bij deze overeenkomst heeft voldaan. Deze procedure over 2015 vindt plaats voor 1 augustus 2017. Daarbij wordt betrokken of de afspraken 2015 juist, tijdig en volledig zijn nagekomen door de Zorgaanbieder. Voor zover de afspraken niet zijn nagekomen, bestaat geen aanspraak op vergoeding en zal de Zorgaanbieder het daarmee verbonden bedrag op eerste verzoek aan de Zorgverzekeraar terugbetalen. 
       
       2. De in lid 1 beschreven nacalculatie heeft onder meer betrekking op de volgende aspecten: 
       
         a. Klinisch: een hogere gemiddelde gerealiseerde prijs voor: declaratie van verblijf, klinische DBC’s en deelprestaties, incl. de NHC’s en – indien van toepassing – de ZZP’s B, basisprestaties, toeslagen, opslagen, NHC’s en vervoer dagbesteding als genoemd in Bijlage 1 bij deze overeenkomst.   
         b. Ambulant: een hogere gemiddelde gerealiseerde prijs voor: declaraties van de ambulante DBC’s en deelprestaties, als genoemd in Bijlage 1 bij deze overeenkomst.  
       
       
       
         In bijlage I bij de zorgovereenkomst zijn in het productieafsprakenformulier het absolute en relatieve budgetplafond voor 2015 opgenomen. 
       
       
       
         Vergelijkbare bepalingen en afspraken zijn ook in de zorgovereenkomsten van 2016 t/m 2022 opgenomen. 
       
       
     
     
       2.5. 
       Partijen zijn vanaf het voorjaar 2017 met elkaar in gesprek geweest over het budgetplafond, mede doordat Inter-Psy toen – vanwege de afsluiting van het jaar 2015 – kennelijk duidelijk werd dat VGZ niet alleen een absoluut budgetplafond hanteerde, maar ook een relatief budgetplafond. 
       
     
     
       2.6. 
       Nadat VGZ Inter-Psy op 18 juli 2018 had medegedeeld dat voor 2015 nog twee bedragen van respectievelijk € 130.800,00 en € 161.445,00 ten aanzien van de overschrijding van het (relatieve) budgetplafond open stonden, heeft de advocaat van Inter-Psy VGZ bij e-mail van 19 juli 2018 bericht dat met Menzis een soortgelijke discussie werd gevoerd en dat deze de fase van procederen had bereikt. VGZ heeft vervolgens aangegeven dat zij de uitkomst van het traject met Menzis zou afwachten en dan zelf een standpunt zou innemen .  
       
     
     
       2.7. 
       VGZ heeft Inter-Psy op 22 februari 2021 bericht dat zij had vernomen dat Inter-Psy en Menzis in onderling overleg tot overeenstemming waren gekomen. VGZ heeft Inter-Psy vervolgens verzocht om tot betaling van de openstaande bedragen over 2015 t/m 2017 over te gaan en aangegeven dat indien niet binnen veertien dagen zou zijn betaald VGZ tot verrekening zou overgaan. De advocaat van Inter-Psy heeft VGZ bij e-mailbericht van 22 februari 2021 bevestigd dat Inter-Psy en Menzis voor 2015 t/m 2017 tot een regeling waren gekomen en tot een aangepaste rekenmethode voor 2018 en 2019, waarmee de procedure bij de rechtbank Noord-Nederland van de baan was. Tevens heeft Inter-Psy aangegeven dat zij op dezelfde manier met VGZ wilde afrekenen en dat zij een onderbouwde uitwerking aan VGZ zou doen toekomen.  
       
     
     
       2.8. 
       De advocaat van Inter-Psy heeft VGZ bij e-mail van 15 maart 2021 bericht dat met Menzis een regeling was getroffen die erop neerkomt dat 38,2% van de vordering wegens budgetoverschrijding in de jaren 2015-2018 diende te worden (terug)betaald door Inter-Psy (in drie gelijke termijnen) en dat Inter-Psy voor het verzekeringsjaar 2019 75% van de vordering aan Menzis zou betalen, zonder betalingsregeling. Een soortgelijk voorstel heeft Inter-Psy aan VGZ gedaan. Bij e-mailbericht van 20 mei 2021 heeft VGZ Inter-Psy bericht dat zij niet instemde met het voorstel, dat een bedrag van € 407.971,32 voor budgetoverschrijdingen in de jaren 2015 tot en met 2017 openstond en dat Inter-Psy dit (in termijnen) diende te betalen, bij gebreke waarvan VGZ het bedrag zou verrekenen. Inter-Psy heeft zich in haar e-mailbericht van 1 juni 2021 kort gezegd op het standpunt gesteld dat VGZ heeft verklaard dat zij zich zou conformeren aan de afspraken die Inter-Psy met Menzis zou maken, hetgeen VGZ bij e-mailbericht van 31 augustus 2021 heeft betwist. 
       
     
     
       2.9. 
       De advocaat van Inter-Psy heeft VGZ bij e-mailbericht van 27 september 2021 voorgesteld om de helft van de vordering voor de jaren 2015 t/m 2017 en driekwart van 2019 te betalen. VGZ heeft hier niet op gereageerd en is op 18 januari 2022 overgegaan tot verrekening. Diezelfde dag heeft de advocaat van Inter-Psy VGZ gesommeerd om te stoppen met verrekenen. VGZ heeft hier op 20 januari 2022 afwijzend op gereageerd.  
       
     
     
       2.10. 
       Thans is tot en met 2020 door Inter-Psy bij VGZ gedeclareerd en door VGZ nagecalculeerd, in die zin dat per kalenderjaar is vastgesteld of en, zo ja, in hoeverre het absolute en/of het relatieve budgetplafond is overschreden. Overschrijdingen van het absolute budgetplafond worden door VGZ in beginsel volledig teruggevorderd. Overschrijdingen van het relatieve budgetplafond worden door VGZ alleen teruggevorderd voor zover deze het bedrag van de overschrijding van het absolute budgetplafond te boven gaan, door VGZ ook wel de additionele overschrijdingen genoemd. In 2017 was geen sprake van een overschrijding van het absolute budgetplafond, maar heeft wel een overschrijding van het relatieve budgetplafond van € 80.631,00 plaatsgevonden. In 2019 was sprake van een additionele overschrijding van € 57.127,00. Voor 2020 is de berekening onlangs vastgesteld, maar nog niet gecommuniceerd. In 2015 heeft ook een additionele overschrijding plaatsgevonden, maar ten aanzien van dat bedrag van € 97.879,00 is coulance verleend. In de overige jaren heeft Inter-Psy de gemiddelde kostprijzen per jaar (relatieve budgetplafond) niet overschreden. 
       
       
     
   
   
     
       3 Het geschil 
     
     
       3.1. 
       Inter-Psy vordert – na een vermindering van eis – dat de rechtbank bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, voor recht verklaart dat tussen VGZ en Inter-Psy geen relatief budgetplafond geldt als in de zorgovereenkomsten tot op heden opgenomen en dat VGZ wettelijke handelsrechte verschuldigd is voor de ten onrechte verrekende bedragen, met veroordeling van VGZ in de proceskosten, daaronder begrepen het salaris van de advocaat van Inter-Psy, alsmede in de nakosten. 
       
     
     
       3.2. 
       
         Inter-Psy legt aan haar vorderingen ten grondslag dat de gemiddelde kostprijs (het relatieve budgetplafond) als afrekenparameter, zoals opgenomen in de zorgovereenkomsten, naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is, omdat deze onverenigbaar is met de dbc-systematiek. Het NZa tarief (dat wordt gehanteerd voor een dbc) is al een gewogen gemiddelde dat niet nog eens gemiddeld kan worden. Verder geldt dat een zorgaanbieder als Inter-Psy het aantal patiënten dient te nemen zoals het komt. Op de samenstelling van de patiëntenpopulatie - en daarmee dus de zorgzwaarte, die overigens is toegenomen - kan Inter-Psy niet sturen. Inter-Psy dient dus niet afgerekend te worden op fluctuaties in de patiëntenpopulatie. Een patiëntenpopulatie bepaalt de verdeling over de tijdsstaffels, maar een verkorting van de gemiddelde behandelduur correleert daar niet mee (leidt niet tot een andere verdeling over de dbc’s). Ook de duur van een behandeling en de tijd die per patiënt (die zich het hele jaar door kan melden bij Inter-Psy) daarmee gemoeid is, kan nauwelijks worden beïnvloed door Inter-Psy. Bovendien is de behandelduur bij aanvang niet direct duidelijk, zodat hierop geen sturing kan plaatsvinden. 
         Tot slot kan het dbc-systeem (met bandbreedtes) geen duidelijke relatie leggen tussen diagnose, behandeling en kosten. Inter-Psy verwijst ter onderbouwing van haar standpunt naar een rapport van prof. ir. W.L. van Dinten en dr. ir. L.C. van Dinten. 
         De betreffende contractuele bepaling in de gesloten zorgovereenkomsten dient dan ook buiten beschouwing te blijven, temeer nu Inter-Psy rechtmatige en doelmatige zorg heeft verleend en integer heeft gedeclareerd (gemiddeld genomen valt haar behandelingstijd in het midden van de dbc-tijdsstaffels). 
       
       
     
     
       3.3. 
       VGZ voert verweer. VGZ concludeert tot niet-ontvankelijkheid van Inter-Psy, dan wel tot afwijzing van de vorderingen van Inter-Psy, met uitvoerbaar bij voorraad te verklaren veroordeling van Inter-Psy in de kosten van deze procedure. 
       
     
     
       3.4. 
       Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover nodig, nader ingegaan. 
       
       
     
   
   
     
       4 De beoordeling 
     
     
       4.1. 
       
         Het meest verstrekkende verweer dat VGZ voert, is dat sprake is van een nietige dagvaarding doordat de vordering onvoldoende bepaalbaar zou zijn. Volgens VGZ is uit de vordering niet af te leiden op welke overeenkomsten en daarmee op welke jaren deze ziet.  
         Dit verweer wordt verworpen. Hoewel in de vordering geen jaartallen zijn opgenomen, is voor VGZ voldoende duidelijk om welke jaren en dus welke zorgovereenkomsten het gaat. VGZ heeft vanaf 2013 jaarlijks zorgovereenkomsten met Inter-Psy gesloten en vanaf 2014 een afrekenparameter (in de zin van een relatief budgetplafond) toegepast. Als productie 12 en 13 heeft VGZ overzichten overgelegd waarin per jaar is opgenomen of een overschrijding van het absolute en/of het relatieve budgetplafond heeft plaatsgevonden en, zo ja, met welke hoogte. Voor VGZ is dan ook voldoende duidelijk om welke jaren het gaat en zij heeft zich ook voldoende kunnen verweren tegen de onderhavige vordering. 
       
       
     
     
       4.2. 
       Voordat aan de inhoudelijke beoordeling van de zaak wordt toegekomen, stelt de rechtbank voorop dat in deze zaak voor de afrekenparameter (en daarmee de kern van het geschil) verschillende benamingen worden gebruikt. Zo wordt gesproken over ‘gemiddelde kostprijs’, ‘omzetplafond’, ‘budgetplafond’ en ‘gemiddeld dbc-tarief’. Omdat in de vordering van Inter-Psy de term budgetplafond is vermeld en Inter-Psy in haar dagvaarding een onderscheid maakt tussen het absolute en relatieve budgetplafond, zal de rechtbank hierna het begrip ‘relatief budgetplafond’ gebruiken. 
       
     
     
       4.3. 
       Kernvraag in deze zaak is of de toepassing van het relatieve budgetplafond zoals opgenomen in de tussen Inter-Psy en VGZ gesloten zorgovereenkomsten als afrekenparameter naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. In deze procedure is enkel in geschil de (additionele) overschrijding van het relatieve budgetplafond in 2017 en in 2019, nu voor de overschrijding in 2015 door VGZ coulance is verleend, in 2016 en 2018 geen overschrijding van het relatieve budgetplafond heeft plaatsgevonden en de cijfers over 2020 nog niet bekend zijn. De hoogte van de in 2017 en 2019 ontstane additionele overschrijdingen van het relatieve budgetplafond staat niet ter discussie, het gaat enkel om de verschuldigdheid van de bedragen. 
       
     
     
       4.4. 
       Inter-Psy doet een beroep op artikel 6:248 lid 2 BW waarin is bepaald dat een tussen partijen als gevolg van de overeenkomst geldende regel niet van toepassing is voor zover dit in de gegeven omstandigheden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zou zijn. Van belang is dat bij de toepassing van de beperkende werking van de redelijkheid en billijkheid terughoudendheid past; een beroep daarop behoort alleen in uitzonderlijke gevallen te worden gehonoreerd (HR 28 april 2000, ECLI:NL:HR:2000:AA5635 en HR 29 januari 2021, ECLI:NL:HR:2021:153). Dat hangt samen met het ultimum remedium-karakter ervan.  
       
     
     
       4.5. 
       Inter-Psy onderbouwt haar beroep op de beperkende werking van de redelijkheid en billijkheid door te stellen dat de patiëntenpopulatie niet in de invloedsfeer van Inter-Psy ligt, dat Inter-Psy de duur van een behandeling niet kan voorspellen of sturen doordat pas gedurende de behandeling duidelijk wordt hoe lang deze zal gaan duren, dat patiënten het hele jaar instromen, dat sprake is van toegenomen zwaarte van de patiëntenpopulatie, dat al sprake is van bandbreedtes (tijdsstaffels) die niet nogmaals gemiddeld kunnen/mogen worden en dat Inter-Psy integer declareert (en er dus niet voor kiest om behandelingen net iets langer te laten voortduren zodat zij qua kostprijs binnen een andere, beter betaalde bandbreedte vallen). 
       
     
     
       4.6. 
       
         Voorop gesteld wordt dat het hanteren van absolute én relatieve budgetplafonds door zorgverzekeraars de afgelopen jaren gebruikelijk is (geweest) en als zodanig ook niet strijdig is/was met de Zorgverzekeringswet, dan wel enige andere wettelijke bepaling.  
         Dat er zorgverzekeraars zijn die enkel een absoluut budgetplafond hebben gehanteerd/hanteren, betekent nog niet dat het VGZ niet was toegestaan om daarnaast een relatief budgetplafond te bezigen. VGZ mag in zoverre gebruik maken van haar regierol waarmee zij kan sturen op doelmatigheid en betaalbaarheid van de zorg. 
       
       
     
     
       4.7. 
       In de tussen partijen gesloten zorgovereenkomsten is vanaf 2014 steeds vermeld dat (ook) sprake was van een relatief budgetplafond en dat nacalculatie zou plaatsvinden. Daarbij is verwezen naar een bijlage bij de respectievelijke overeenkomsten waarin ten aanzien van de sGGZ de gemiddelde prijs per behandeling/patiënt en het totaal aantal patiënten is weergegeven. In de zorgovereenkomsten is steeds vermeld dat nacalculatie betrekking had op een hogere gemiddelde gerealiseerde prijs voor declaraties van de ambulante dbc’s en deelprestaties, als genoemd in de bijlage bij de overeenkomst. Inter-Psy, die de overeenkomsten op basis van contractsvrijheid is aangegaan, wist dus, althans had kunnen weten dat nacalculatie door VGZ zou plaatsvinden. Inter-Psy heeft ter zitting overigens ook erkend dat zij wist dat nacalculatie zou plaatsvinden, maar dat zij druk was met de enorme groei van haar bedrijf, waardoor het lastig voor haar was om te sturen op aantallen en/of deze bij te stellen. 
       
     
     
       4.8. 
       Dat Inter-Psy niet meteen door had wat de betekenis van de gemaakte afspraken (lees het relatieve budgetplafond) was, althans daar pas in 2017 achter kwam toen VGZ wilde terugvorderen, maakt niet dat zij daaraan niet kan worden gehouden. Van Inter-Psy mocht verwacht worden dat zij de inhoud van de zorgovereenkomsten van aanvang aan overzag. Bovendien is elk jaar opnieuw een zorgovereenkomst gesloten waarbij steeds een bijlage is gevoegd met daarin de productieafspraken voor dat komende jaar. Over die productieafspraken en dus ook over het relatieve budgetplafond is steeds onderhandeld door partijen. Voornoemde bijlage is ook steeds ondertekend/geaccepteerd door de directeur van Inter-Psy. Indien Inter-Psy geen relatief budgetplafond wilde, had zij hierover vanaf het eerste moment moeten onderhandelen met VGZ. Dit heeft zij kennelijk niet of onvoldoende gedaan. Inter-Psy heeft er voor gekozen om gedurende acht jaar lang, dus ook toen ze in 2017 besefte wat de gevolgen (nacalculatie en mogelijk een terugvordering) daarvan waren, op deze wijze met VGZ te (blijven) contracteren. In zoverre is zij daar dan ook aan gebonden. 
       
     
     
       4.9. 
       De vraag is dan of desalniettemin de systematiek van het relatieve budgetplafond, zoals Inter-Psy betoogt, meebrengt dat het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is om Inter-Psy daaraan te houden. In dat verband wordt voorop gesteld dat de gegevens op basis waarvan het relatieve omzetplafond door VGZ werd berekend afkomstig waren van Inter-Psy. Inter-Psy moest jaarlijks inschatten hoeveel zorg zij zou gaan verlenen voor het komende jaar, dus hoeveel cliënten zij kon behandelen/welke behandelingen zij zou gaan leveren voor het komende jaar en tegen welk gemiddeld dbc-tarief (gebaseerd op een inschatting van de gemiddelde behandelingsduur en de daarmee corresponderende indeling in tijdsstaffels). Het was Inter-Psy die beschikte over de gegevens op basis waarvan de nieuwe berekeningen moesten worden gemaakt en op welke gegevens VGZ is afgegaan. De stelling van Inter-Psy dat de systematiek op zichzelf bezien oneerlijk is, omdat Inter-Psy er geen invloed op kan uitoefenen treft dus geen doel. Inter-Psy is – zoals ook hiervoor is vermeld – juist bij uitstek degene die kan inschatten welke behandelingen aan welke cliënten zij zal gaan leveren per jaar en wat de gemiddelde behandelingsduur zal zijn, waarbij opgemerkt wordt dat een cliëntenpopulatie niet plotseling wezenlijk zal veranderen. Nog daargelaten overigens dat een inschatting op cliëntniveau niet nodig was, omdat het ging om een gemiddelde kostprijs. Dat de dbc-tarieven (wel) gekoppeld zijn aan de duur van de behandeling, maakt de keuze voor een vaste gemiddelde kostprijs die is gebaseerd op een beredeneerde inschatting van de gemiddelde behandelingsduur van Inter-Psy zelf, daarom evenmin onaanvaardbaar. Het toepassen van een relatief budgetplafond is in zoverre dan ook niet onverenigbaar met de dbc-systematiek, zoals Inter-Psy meent. De rechtbank sluit niet uit dat niet altijd een correcte (aan de werkelijkheid rechtdoende) inschatting is gemaakt mede doordat Inter-Psy in die periode een (explosieve) groei doormaakte. Tijdens de mondelinge behandeling heeft de directeur van Inter-Psy immers verklaard dat Inter-Psy in een relatief korte periode is gegroeid van 3 naar 500 medewerkers. Dat dient evenwel voor rekening en risico van Inter-Psy te blijven. 
       
     
     
       4.10. 
       Dat de gehanteerde systematiek voor zorgaanbieders als Inter-Psy problemen met zich kan brengen in die zin dat het op het moment dat een dbc wordt geopend niet steeds duidelijk is welke omzet daaruit zal voortvloeien en het – zo begrijpt de rechtbank – daarom lastig kan zijn in te schatten wanneer het overeengekomen budgetplafond zal worden overschreden en om daarin bij te sturen, trekt de rechtbank niet in twijfel en wordt door VGZ ook niet betwist. Maar dat maakt nog niet dat het vasthouden aan het overeengekomen relatieve budgetplafond naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. Het lag op de weg van Inter-Psy om haar werkprocessen zo in te richten dat zij in de gaten kon houden of en, zo ja, wanneer het relatieve budgetplafond werd overschreden. Dat dit mogelijk niet eenvoudig is, doet aan deze verantwoordelijkheid niet af. Bovendien moet er van worden uitgegaan dat de zorgaanbieder als degene die te declareren zorg verleent veel beter zicht heeft op de ontwikkeling van de met die zorg gemoeide omzet en daarom ook eerder passende maatregelen kan nemen dan een zorgverzekeraar. Dat er wordt gewerkt met tijdsstaffels, maakt dat niet anders. Weliswaar kan het voor komen dat als een behandeling iets langer duurt deze in een andere, duurdere categorie valt en daarmee de gemiddelde kostprijs opstuwt, maar dat is lang niet altijd zo. Volgens Inter-Psy valt de duur van haar behandelingen juist veelal in het midden van de tijdsstaffels.  
       
     
     
       4.11. 
       
         Dat, zoals Inter-Psy heeft betoogd, de behandelingen (patiëntenpopulatie) steeds zwaarder zijn geworden en haar inschatting in zoverre is achterhaald, is in het geheel niet onderbouwd. Die stelling strookt ook niet met de omstandigheid dat in 2016 en 2018 het relatieve budgetplafond niet is overschreden en in 2015, 2017 en 2019 wel. De advocaat van Inter-Psy heeft desgevraagd verklaard dat sprake is van toeval, in die zin dat niet verklaarbaar is waarom in 2016 en 2018 het relatieve budgetplafond niet is overschreden en in de overige jaren wel. Het ene jaar pakt het relatieve budgetplafond voor Inter-Psy dus kennelijk goed uit en het andere jaar niet. Alleen daarom al valt niet in te zien dat het hanteren van een relatief budgetplafond naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. 
         Voor zover Inter-Psy betoogt dat sprake was van onvoorziene omstandigheden die in 2015, 2017 en 2019 hebben geleid tot een hogere gemiddelde kostprijs (en daarmee een overschrijding van het relatieve budgetplafond) is deze stelling niet onderbouwd.  
       
       
     
     
       4.12. 
       Het voorgaande leidt tot de conclusie dat Inter-Psy onvoldoende heeft gesteld ter onderbouwing van haar standpunt dat het hanteren van een relatief budgetplafond naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. De vordering van Inter-Psy is dan ook niet toewijsbaar.  
       
     
     
       4.13. 
       Inter-Psy zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van VGZ worden begroot op: 
       - griffierecht € 676,00  
       - salaris advocaat € 1.196,00 (2 punten x € 598,00)  
       Totaal € 1.872,00. 
       
     
     
       4.14. 
       De gevorderde veroordeling in de nakosten is toewijsbaar voor zover deze kosten op dit moment kunnen worden begroot. De nakosten zullen dan ook worden toegewezen op de wijze zoals in de beslissing vermeld. 
       
     
     
       4.15. 
       De door VGZ gevorderde wettelijke rente over de proceskosten en de nakosten is niet betwist en zal worden toegewezen, met dien verstande dat de wettelijke rente verschuldigd is vanaf vijftien dagen na de betekening van dit vonnis. 
       
       
     
   
   
     
       5 De beslissing 
     
     
       De rechtbank 
     
     
     
       5.1. 
       wijst de vorderingen af; 
       
     
     
       5.2. 
       veroordeelt Inter-Psy in de proceskosten, tot deze uitspraak aan de kant van VGZ vastgesteld op € 1.872,00 ,  te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW over dit bedrag met ingang van de vijftiende dag na betekening van deze uitspraak tot de dag van volledige betaling; 
       
     
     
       5.3. 
       veroordeelt Inter-Psy in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op € 173,00 aan salaris advocaat, te vermeerderen met € 90,00 aan salaris advocaat en met de explootkosten als Inter-Psy niet binnen veertien dagen na aanschrijving aan het vonnis heeft voldaan en er vervolgens betekening van de uitspraak heeft plaatsgevonden en te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW over de nakosten met ingang van de vijftiende dag na betekening van deze uitspraak tot de dag van volledige betaling; 
       
     
     
       5.4. 
       verklaart de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad. 
       
       
         Dit vonnis is gewezen door mr. K. van Vlimmeren-van Ommen, mr. M.J.P. Heijmans en mr. D.T. Boks en in het openbaar uitgesproken op 8 maart 2023.