ECLI: ECLI:NL:RBMID:2011:BU9415

Titel: ECLI:NL:RBMID:2011:BU9415 Rechtbank Middelburg , 16-11-2011 / 75247 / HA ZA 10-475

Gerecht: Rechtbank Middelburg

Datum uitspraak: 2011-11-16

Zaaknummer: 75247 / HA ZA 10-475

Proceduretype: Eerste aanleg - enkelvoudig

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBMID:2011:BU9415

---

Eiseres loopt snijwond op door een gebroken glas. In verband hiermee bezoekt zij de spoedeisende hulp van het ziekenhuis op 20 en 22 november . 
         Er werden geen bijzondere afwijkingen vastgesteld. Na verwijzing door de huisarts volgt nieuw onderzoek en wordt op 10 december 2oor het ziekenhuis vastgesteld dat de buigpees van de rechterduim was doorgesneden. Tien dagen later volgt een operatie. Eiseres stelt het ziekenhuis aansprakelijk. Een deskundigenbericht volgt waarna de vordering wordt afgewezen

vonnis 
       RECHTBANK MIDDELBURG 
     
     
     Sector civiel recht 
     
     zaaknummer / rolnummer: 75247 / HA ZA 10-475 
     
     Vonnis van 16 november 2011 
     
     in de zaak van 
     
     
       [eiseres], 
       wonende te Middelburg, 
       eiseres, 
       advocaat mr. M.R. Minekus te Middelburg, 
     
     
     tegen 
     
     
       de stichting 
       ADMIRAAL DE RUYTER ZIEKENHUIS, 
       gevestigd te Vlissingen, 
       gedaagde, 
       advocaat mr. D. Zwartjens te Utrecht. 
     
     
     Partijen zullen hierna [eiseres] en het Ziekenhuis genoemd worden. 
       
     
       1.	De procedure 
       1.1.	Het verloop van de procedure blijkt uit: 
       -	het tussenvonnis van 19 januari 2011 
       -	het proces-verbaal van comparitie van 19 mei 2011 
       -	de akte vermeerdering eis van [eiseres] 
       -	de antwoordakte van het Ziekenhuis. 
     
     
     1.2.	Ten slotte is vonnis bepaald. 
     
     
       2.	De feiten 
       2.1.	Op 20 november 2004 liep [eiseres] – door een gebroken glas – een snijwond aan haar rechterhand op. Zij heeft zich met het letsel gewend tot de afdeling Spoedeisende Hulp van het Ziekenhuis. Bij onderzoek werden toen – en ook op 22 november 2004, toen [eiseres] in verband met klachten opnieuw het Ziekenhuis bezocht – geen bijzondere afwijkingen vastgesteld. Na een verwijzing door de huisarts werd op 10 december 2004 door het Ziekenhuis vastgesteld dat bij het incident van 20 november 2004 de buigpees (de flexor pollicis longus) van de rechterduim van [eiseres] – ter hoogte van het IP-gewricht – was doorgesneden. Op 20 december 2004 werd vervolgens een operatie uitgevoerd.  
     
     
     
       2.2.	[eiseres] heeft het Ziekenhuis aansprakelijk gesteld voor de schade die zij door het missen van de diagnose en het delay in de behandeling lijdt. In overleg tussen partijen is een deskundige – dr. J.D. Meeuwis, als chirurg verbonden aan het St. Elisabethziekenhuis te Tilburg – gevraagd een onderzoek te doen. In zijn rapport van 5 mei 2008 omschrijft hij de beperkingen van [eiseres] als volgt: 
       “Aan de radiopalmaire zijde van de rechterduim heeft zij een doof gevoel. Aan de ulnaire zijde is het gevoel normaal. Zowel bij de fijne motoriek (...) met de rechter duim als bij het kracht zetten (…) is de kracht en handigheid van de rechter hand en duim sterk verminderd ten opzichte van de linker zijde. Geen kleur verschil, geen zwelling aan de rechter duim bij onderzoek. Litteken aan de plamaire zijde van de rechter duim (…). Bewegelijkheid rechterduim: IP-gewricht 0-20-40 graden. MCP gewricht en opponeren van de duim is normaal, rechterzijde is gelijk linkerzijde. 
       De hand, arm en schouder zijn verder zonder afwijkingen.”  
       Op de vragen 8, 9 en 10b, over het verband tussen de gevonden afwijkingen en de niet-correcte behandeling, antwoordt dr. Meeuwis: 
       “De door mij vastgestelde afwijkingen zijn deels het gevolg van het letsel zelf en deels gevolg van de niet correcte behandeling. Elke doorsnijding van de buigpees ter hoogte van het IP gewricht van de duim zal in meerdere of mindere mate restverschijnselen achterlaten. De lokalisatie van dit letsel precies ter hoogte van het IP gewricht maakt dat er geen enkele garantie gegeven kan worden op een 100% herstel van de functie van dit gewricht, de duim, en de hand als gevolg van littekenvorming op dit gebied. Deze littekenvorming kan immers ook plaatsvinden wanneer het letsel acuut (of binnen enkele dagen, zoals veelal te doen gebruikelijk) operatief wordt behandeld. Vervolgens worden in deze casus dystrofische verschijnselen aan de hand gemeld en die ook kunnen optreden wanneer het letsel acuut (of binnen enkele dagen) wordt behandeld. De mate waarin de gevonden afwijkingen het gevolg zijn van het letsel zelf of als gevolg van de niet correcte behandeling is met geen mogelijkheid exact toe te delen.” 
       (…)  
       Ik meen (…) dat er een risico bestaat dat ook bij een correcte behandeling (in casu acute hechting van de pees of binnen enkele dagen) dezelfde problemen kunnen optreden. Deze risicokans in een percentage tot uitdrukking brengen is buitengewoon lastig zoniet onmogelijk, omdat over dit onderhavige, specifieke letsel geen vergelijkende studies bekend zijn. Ik kan deze in ieder geval niet vinden.  
       (…) 
       Naar mijn mening is (de) vraag (hoe groot de blijvende invaliditeit zou zijn geweest bij een correcte of geen behandeling) slechter te beantwoorden. Ook na correcte behandeling rest er vaak enige mate van blijvende invaliditeit, 100% herstel van dit specifieke letsel ter hoogte van het interphalangeale gewricht van de duim acht ik illusoir. Een exact antwoord kan ik dus niet geven.  
       (…) 
       Bij brief van (…) (namens [eiseres], toevoeging rechtbank) wordt gevraagd toch te overwegen een procentuele schatting te geven voor welk aandeel van de totale functionele invaliditeit de niet correcte behandeling verantwoordelijk is. Bij de beantwoording van de vragen 8, 9 en 10b heb ik reeds betoogd restterende functionele invaliditeit het gevolg is van het letsel zelf en van de incorrecte primaire behandeling en dat procentuele toerekening op geen enkele wijze met feiten is te onderbouwen. Omdat bij herhaling de vraag wordt gesteld toch een uitspraak te doen kom ik met het volgende oordeel. Ik steek de stok in het midden. Een salomonsoordeel. Ik oordeel dat de restterende functionele invaliditeit voor 50% het gevolg is van het letsel zelf en voor 50% het gevolg is van de incorrecte primaire behandeling. Immers de lokalisatie van het letsel precies ter hoogte van het IP gewricht van de duim is zeer ongunstig voor de kans op 100% herstel van kracht en functie van dit belangrijke orgaan. Ook bestaat er een kans op dystrofische verschijnselen na een dergelijk letsel. Beide argumenten kunnen een aanmerkelijke functionele invaliditeit veroorzaken, ook bij primair operatieve behandeling. De late operatieve behandeling is altijd ongunstig door retractie van peesweefsel, ontstane littekenweefsel en kans op zenuwschade met als gevolg kans op dystrofische verschijnselen.” 
       2.3.	Bij brief van 14 oktober 2008 heeft de aansprakelijkheidsverzekeraar van het Ziekenhuis, Centramed B.A., aan de advocaat van [eiseres] laten weten, dat zij 
       “(...) namens (het Ziekenhuis) aansprakelijkheid erkennen voor de gevolgen van het primair missen van het zenuwletsel op 20 november 2004. Wij zijn bereid om de schade, die uw cliënte door het delay in de behandeling heeft geleden, te vergoeden. Daaronder valt uitdrukkelijk niet de schade die ook bij tijdige onderkenning van het peesletsel zou zijn ontstaan.” 
       Centramed B.A. heeft vervolgens een bedrag van € 3.000,-- als voorschot onder algemene titel aan [eiseres] uitgekeerd. Ook is ter vergoeding van kosten voor juridische bijstand € 750,-- uitgekeerd. 
     
     
     
       2.4.	Op aandringen van met name [eiseres] is, na overleg met en met instemming van het Ziekenhuis, een tweede deskundige – dr. A.H. Schuurman, als handchirurg verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Utrecht – gevraagd onderzoek te doen. In zijn rapport van 14 april 2009 stelt hij de navolgende diagnose: 
       “Transectie flexor pollicis longuspees rechts ten gevolge van een snijverwonding met glas, aanvankelijk gemist en in tweede instantie pas erkend waarna een uitgestelde tenorafie werd verricht gevolgd door spalk- en fysiotherapie. Bij onderzoek een dermatogene contractuur aan de volaire zijde van de rechter duim met een extensiebeperking in zowel IP- als MCP-gewricht en een duidelijke contractuur van het 1e web met een beperking van de radiale abductie. De sensibiliteit is binnen de grenzen van normaal. Een duidelijke berperking van de 2- en 3-puntsgreep.” 
       Voorts noteert hij omtrent vragen over een verband tussen de beperkingen die [eiseres] ervaart en het (te) laat stellen van de juiste diagnose en behandelen het volgende: 
       “Daar er hier sprake is van een letsel van de flexor pollicis longuspees zal ik mijn commentaar en literatuur met name hierop richten daar het herstel van een buigpees van de duim anders is dan van de buigpezen van de vingers. Bij een primaire tenorafie van de FPL treedt niet zelden een functionele beperking op met zowel een flexie- en/of een extensiebeperking. Een van de oorzaken hiervan is dat al vrij snel adhaesies ontstaan dan wel een bowstring, dit op anatomische gronden (vaak schade buigpeesschede). Als dan gekeken wordt naar de literatuur, bijvoorbeeld: Clinical outcomes associated with flexor tendon repair van Tang in de hand clinic van 2005, is in tabel II te zien dat in geen enkele serie van 100% excellent tot goed resultaat wordt verkregen. Dit varieert zelfs van 53% tot 85% goed to excellent. Hierdoor mag gesteld worden dat ook bij een directe tenorafie een volledig herstel niet verkregen zal worden.  
       (…)  
       (Ad 3a) De restklachten als gevolg van het ongeval op 20-11-2004 bestaan uit een extensiebeperking van zowel IP- als MCP-gewricht alsook een radiale abductiebeperking c.q. kleine 1e webspace. Tevens is er een dermatogene contractuur aan de volaire zijde. Al deze klachten moeten beschouwd worden als ongevals gerelateerd.  
       (…) 
       (Ad 3a) Uit eigen ervaring en literatuur ben ik van mening dat alle onder 3a gemelde restklachten en verschijnselen ook zouden kunnen ontstaan indien het peesletsel tijdig zou zijn onderkend en behandeld. 
       (…) 
       (Ad 5) In de fictieve situatie dat het peesletsel tijdig zou zijn onderkend en behandeld zou er mijns inziens – en dat ook aangevuld uit de literatuur – geen 100% resultaat zijn verkregen. Zoals reeds vermeld bij vraag 3b. ben ik van mening dat de klachten c.q. restverschijnselen die betrokkene thans heeft ook zouden zijn ontstaan indien er sprake was van tijdige onderkenning en directe behandeling. Dit houdt in dat zelfs in de fictieve situatie van tijdige onderkenning en behandeling de functiestoornis hetzelfde zou zijn als betrokkene thans heeft. Als gekeken wordt naar de duimfunctie aan de linker zijde valt op dat betrokkene een hyperextensie mogelijk heeft in het IP-gewricht van de duim en dus dat er een 20º Range of Motion beperking is van de rechter duim indien dit vergeleken wordt met het IP-gewricht van de linker duim. Als gekeken wordt naar de tabellen voor de Range of Motion van het IP-gewricht van de duim dan valt op dat bij 0º extensie van het IP-gewricht er 1% functionele beperking verkregen wordt en dat bij 10º hyperextensie en zelfs 20º hyperextensie geen functionele beperking toegekend worden. De 20º extensiebeperking in het MCP-gewricht rechts t.o.v. links is mijns inziens voornamelijk veroorzaakt door de dermatogene contractuur, hetgeen ook zou kunnen ontstaan bij een tijdige behandeling, zodat hier geen extra waarde aan gegeven kan worden bij de fictieve situatie. Geconcludeerd moet worden dat ook bij een fictieve situatie er geen verandering zou optreden in het functionele impairment.   
       (…) 
       (Ad 7) Zoals reeds bij de vragen 3 en 5 gemeld, zou ook bij een fictieve situatie van tijdige onderkenning en behandeling van het peesletsel sprake zijn van resterende beperkingen. Door het altijd aanwezige risico van adhaesies kan een beperking optreden van excursie van een pees, zodat zowel buigen als strekken beperkt kan zijn. Verder kan als gevolg van bowstringing ook een krachtbeperking optreden. In alle situaties kan een dermatogene contractuur ontstaan, ook in de fictieve situatie.”  
       In een (op hem namens [eiseres] gestelde vragen) aanvullende brief van 2 juli 2009 schrijft dr. Schuurman voorts: 
       “In uw brief vraagt u zich af of patiënte geen nadelige gevolgen heeft doordat de gelaedeerde buigpees van de duim één maand na het trauma hersteld is. 
       Ik ben het met u eens dat gevoelsmatig dit wel het geval zou moeten zijn, echter patiënte heeft een heel goede buigpeesfunctie overgehouden ondanks de één maand delay tussen trauma en behandeling. Haar functionele beperkingen zijn met name een strekbeperking in MCP- en IP-gewricht alsook de beperking in de spreiding van de duim ten opzichte van het zogenaamd 1e web. Beide zijn als gevolg van dermatogene contracturen, welke ook bij primair herstel op 20 november 2004 zouden kunnen hebben ontstaan. Uit eigen ervaring kan ik u meedelen dat letsel van de FPL zeer vaak met problemen eindigen en dat niet zelden uiteindelijk toch een arthrodese van het IP-gewricht verricht moet worden. Bij patiënte is dit niet het geval, zodat geconcludeerd moet worden dat patiënte een heel goed resultaat heeft ondanks een uitgesteld peesletselherstel.  
       Ook in de literatuur heeft u kunnen waarnemen dat een 100% herstel van een buigpees niet gebruikelijk is, voornamelijk veroorzaakt door adhaesies. In de casus van [eiseres] moet geconcludeerd worden dat zij weinig adhaesies heeft ontwikkeld om haar buigpees heen, maar dat de beperking voornamelijk wordt veroorzaakt door dermatogene contracturen. Deze kunnen ontstaan na trauma, maar zeer zeker ook na chirurgische interventie met gipsimmobilisatie daarna.  
       Er bestaat wel literatuur inzake verschil tussen de uitkomsten van vroeg en laat corrigeren, maar dit slaat, bij het laat corrigeren, op de noodzaak van een zogenaamde rod procedure en reconstructie in twee tempi. Gelukkig was dit bij patiënte niet nodig, daar een uitgestelde tenorafie verricht kon worden met, zoals reeds meerdere keren vermeld, heel goed resultaat.”  
     
     
     
       3.	Het geschil 
       3.1.	[eiseres] vordert – na vermeerdering van eis zonder processueel bezwaar van het Ziekenhuis – dat de rechtbank bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad,  
       - het Ziekenhuis veroordeelt tot betaling aan haar van een bedrag van € 7.865,47 bij wijze van schadevergoeding, te vermeerderen met de wettelijke rente met ingang van de tijdstippen waarop de onderscheiden schadeposten ontstonden althans met ingang van 20 september 2010; 
       - te verklaren voor recht dat het Ziekenhuis gehouden is 75/100 deel, althans een deel, van de door [eiseres] geleden en nog te lijden schade voortvloeiende uit de klachten en beperkingen ontstaan door het letsel d.d. 20 november 2004 te vergoeden; 
       - de zaak voor het overige te verwijzen naar de schadestaatprocedure ex art. 612 Rv; 
       - het Ziekenhuis te veroordelen in de kosten van het geding, advocatensalaris en nakosten daaronder begrepen. 
     
     
     
       3.2. 	[eiseres] stelt daartoe het navolgende. De deskundigen hebben geen uitsluitsel kunnen geven over de mate van toerekening van de blijvende klachten en beperkingen aan de medische kunstfout (waarvoor namens het Ziekenhuis aansprakelijkheid is erkend). Nu aldus het condicio sine qua non-verband zich niet laat vaststellen, dient een proportionele causaliteitsbenadering te worden gekozen, omdat vaststaat dat er een reële kans op minder ernstige klachten en beperkingen bij primair ingrijpen bestond en deze kans op een beter behandelresultaat verloren is gegaan als gevolg van toerekenbaar tekortschieten door het Ziekenhuis. De causaliteitsonzekerheid mag niet in het nadeel van [eiseres] worden uitgelegd, nu immers het Ziekenhuis een norm heeft geschonden – en daarvoor aansprakelijkheid heeft erkend – die ertoe strekt de kans op blijvende beperkingen te minimaliseren. Ten aanzien van de bewijslast stelt [eiseres] dat – nu ervan moet worden uitgegaan dat op 20 en 22 november 2004 protocollen niet zijn nageleefd – ten aanzien van de causaliteitsvraag de omkeringsregel van toepassing is. [eiseres] rekent 75% van de door haar ondervonden beperkingen toe aan de medische kunstfout. Deze schade dient in een schadestaatprocedure te worden vastgesteld.  
       Daarnaast vordert [eiseres] volledige vergoeding van de schade, die zij heeft geleden doordat zij, nu zij met een vertraging van ruim een maand werd geopereerd, gedurende die maand de facto functioneel eenarmig was, en van de kosten, die zij heeft moeten maken voor het (doen) vaststellen van de (mate van) aansprakelijkheid. Zij stelt die schade op € 7.865,47 in totaal (te vermeerderen met rente). Dit bedrag bestaat uit kosten van noodzakelijk extra personeel en inzet van ouders gedurende de periode van 20 november tot 20 december 2004 in het destijds door haar (met haar man) gedreven restaurant (€ 903,45), kosten voor (door familie en vrienden geleverde) huishoudelijke hulp in diezelfde periode  (€ 900,--), (extra) reis- en verblijfkosten (€ 237,78), kosten voor het deskundigenonderzoek en voor juridische bijstand tot en met december 2009 (na aftrek van de reeds uitgekeerde  
       € 750,-- € 4.574,24) en smartengeld (€ 1.250,--).   
     
     
     
       3.3. 	Het Ziekenhuis voert verweer. Van haar stelling dat de door haar ervaren beperkingen voor 75% zijn veroorzaakt door het opgetreden delay, heeft [eiseres] de bewijslast. De omkeringsregel is niet van toepassing. [eiseres] heeft met de enkele verwijzing naar de rapportage van de twee door partijen ingeschakelde deskundigen dat bewijs niet geleverd. Uit die rapportage, en met name uit die van Schuurman, die (anders dan Meeuwis) met name is gevraagd het verband tussen de beperkingen en het delay te onderzoeken, volgt dat de beperkingen voornamelijk worden veroorzaakt door dermatogene contracturen, die juist geen verband houden met het opgetreden delay – zij zouden ook zijn opgetreden als er geen delay was geweest. Het risico dat die beperkingen zich bij direct opereren zouden hebben voorgedaan is gelijk aan dat bij opereren na vier weken, zoals in casu is gebeurd.  
       Indien de rechtbank toch enig verband tussen de beperkingen en het delay aanneemt, dan geldt – zo stelt het Ziekenhuis – dat het aandeel van het delay in de totale schade zo gering is dat geen proportionele benadering kan plaatsvinden. De schade is veel meer het gevolg van de glasverwonding dan van het delay.  
       Het Ziekenhuis betwist de door [eiseres] gestelde schade in de periode van het delay (die liep tot 10 december 2004, toen de juiste diagnose werd gesteld). Ook zonder delay had [eiseres] een herstelperiode van enkele weken gehad; zij betwist dan ook dat de gestelde extra kosten voor personeel en de inzet van ouders in het bedrijf van [eiseres] zijn veroorzaakt door het delay. Voorts zijn die kosten gemaakt door een v.o.f. en is onvoldoende aangetoond dat dit schade van [eiseres] betreft. Causaal verband tussen de gestelde kosten van huishoudelijke hulp en het delay, alsmede de hoogte ervan worden betwist, alsook verschuldigdheid van vergoeding van reiskosten op 20 (en 22) november 2004. De gestelde buitengerechtelijke kosten kunnen de toets der dubbele redelijkheid niet doorstaan; als ze toewijsbaar zijn, kunnen zij slechts overeenkomstig de door de rechtbank vast te stellen proportionele verdeling worden toegewezen. Het gevorderde smartengeld acht het Ziekenhuis veel te hoog. Zij betwist tenslotte wettelijke rente verschuldigd te zijn. Het Ziekenhuis meent met het reeds uitgekeerde voorschot alle schade (ruim voldoende) te hebben vergoed.  
     
     
     
       4.	De beoordeling 
       4.1.	De rechtbank zal eerst een oordeel geven over de door [eiseres] gestelde schade in de periode voordat de juiste diagnose werd gesteld. Het gaat dan om de periode vanaf het moment dat [eiseres] zich met de snijverwonding bij het Ziekenhuis meldde tot het moment dat wel de juiste diagnose werd gesteld, dus van 20 november 2004 tot 10 december 2004. Voor de in die periode als gevolg van het delay geleden schade is het Ziekenhuis volledig aansprakelijk; dat wordt door het Ziekenhuis ook niet betwist. De daaropvolgende periode van 10 december 2004 tot 20 december 2004 (de periode die verstreek tussen het moment dat de juiste diagnose werd gesteld en het moment waarop de behandeling plaatsvond) kan niet worden gezien als een gevolg van het delay; ook wanneer direct de juiste diagnose zou zijn gesteld, zou er enige tijd zijn verstreken voordat daadwerkelijk operatief zou zijn behandeld. Gesteld noch gebleken is dat die periode in dit geval tengevolge van het delay langer is geweest dan zonder delay het geval was geweest. Voor zover voor deze periode vergoeding van schade wordt gevorderd, wordt dat afgewezen. 
     
     
     
       4.2.	Het Ziekenhuis betwist de (hoogte van) door [eiseres] voor genoemde periode van 20 november 2004 tot 10 december 2004 gestelde schadeposten.  
       4.2.1.	De kosten van inzet van (extra) personeel en van ouders in het restaurant van [eiseres] en haar man, kunnen – nu het restaurant werd geëxploiteerd door een v.o.f. – niet worden gezien als directe schade, geleden door [eiseres]. Slechts indien door dergelijke, noodzakelijke, extra kosten het inkomen uit de v.o.f. van [eiseres] zou zijn gedaald, is sprake van schade. Dat dit zich heeft voorgedaan, is niet gesteld en – nu van de hoogte van de kosten en van de winstdelingsverhouding binnen de v.o.f. geen onderbouwde toelichting is gegeven – evenmin kunnen blijken. De schadepost zal worden afgewezen. 
       4.2.2.	De kosten voor huishoudelijke hulp  
       Uit de aard van het letsel volgt naar het oordeel van de rechtbank voldoende dat [eiseres] gedurende de hier bedoelde periode een aantal huishoudelijke werkzaamheden niet heeft kunnen verrichten. De rechtbank gaat uit van noodzakelijke hulp gedurende 2 uur per dag. De kosten daarvan – die abstract kunnen worden berekend –stelt de rechtbank in redelijkheid op € 125,-- per week, in totaal derhalve € 375,--. 
       4.2.3.	De (extra) reis- en verblijfskosten 
       De bezoeken die [eiseres] vóór 10 december 2004 – de datum waarop de juiste diagnose werd gesteld – in verband met het snijletsel aan het Ziekenhuis bracht, zijn feitelijk vergeefs gemaakt. De door [eiseres] voor die bezoeken gemaakte kosten zijn eveneens vergeefs gemaakt en kunnen als schade ten gevolge van het aanvankelijk missen van een juiste diagnose worden gezien. Het Ziekenhuis is voor die kosten aansprakelijk. Nu het Ziekenhuis de door [eiseres] gestelde hoogte van de betreffende kosten van € 237,78 niet heeft betwist, stelt de rechtbank de schade vast op dat bedrag.  
       4.4.4. De kosten van juridisch en medisch advies en bijstand 
       De door [eiseres] gestelde kosten betreffen alle werkzaamheden – verricht door haar advocaat en diens medisch adviseur – in de periode vanaf eind 2008. De discussie ging toen – zo blijkt uit de overgelegde stukken – niet over de schade geleden in de drie weken dat de juiste diagnose nog niet was gesteld, maar over de vraag of door het delay ook daarna schade is ontstaan. Namens het Ziekenhuis was toen al voor de directe gevolgen van het delay aansprakelijkheid erkend en een bedrag van € 3.000,-- aan [eiseres] uitgekeerd. Met dat bedrag was de thans gestelde schade, voor zover geleden in de periode voorafgaand aan de juiste diagnose, volledig vergoed. Van de thans gestelde kosten van advies en bijstand kan dan ook naar het oordeel van de rechtbank niet worden gezegd dat zij betrekking hebben op de hier bedoelde periode. De schadepost zal worden afgewezen. 
       4.4.5.	Het smartengeld 
       Bij de vaststelling van de hoogte van een vergoeding voor gederfde levensvreugde en geleden pijn neemt de rechtbank in aanmerking dat de verwonding die [eiseres] had opgelopen niet aan het Ziekenhuis is te wijten, dat volledig herstel ook bij een directe juiste diagnose niet zeker was en dat het hier gaat om de gederfde levensvreugde en geleden pijn gedurende de periode van drie weken waarin (nog) geen juiste diagnose was gesteld. In redelijkheid stelt de rechtbank het smartengeld vast op € 400,--. 
       4.4.6.	De totale schade voor de periode voorafgaand aan de juiste diagnose, door het Ziekenhuis aan [eiseres] te vergoeden, bedraagt € 1.012,78.  
     
     
     
       4.5.	Dan dient te worden beoordeeld de vraag of en zo ja, in welke mate de thans door [eiseres] ervaren klachten en beperkingen zijn veroorzaakt door het aan het Ziekenhuis te verwijten delay.  
       4.5.1.	[eiseres] heeft gesteld dat op 20 en 22 november 2004 sprake is geweest van schending van een norm, gevat in een protocol, welke norm (dus: welk protocol) was bedoeld haar te beschermen tegen het risico dat de in dit geval later gestelde diagnose zou worden gemist. Die stelling is, in het licht van het verweer van het Ziekenhuis, onvoldoende onderbouwd; met name wordt niet duidelijk gemaakt welk protocol voor de poortarts gold en of – en zo ja, hoe – een dergelijk protocol door die arts niet zou zijn nageleefd. Dat brengt met zich, dat bij de vaststelling van het in de eerste zin van deze paragraaf genoemde causale verband geen ruimte is voor toepassing van de omkeringsregel; het is aan [eiseres] om dat verband te bewijzen.   
       4.5.2.	Daartoe heeft zij de hiervoor genoemde rapporten van de deskundigen dr. Meeuwis en dr. Schuurmans overgelegd. Daaruit blijkt – zoals [eiseres] ook zelf concludeert – dat het condicio-sine-qua-non-verband tussen het delay en thans door haar ervaren klachten en beperkingen niet kan worden vastgesteld. Dr. Schuurmans – naar beide partijen hebben aangegeven van beide deskundigen de meest gespecialiseerde in letsel als waarvan in dit geval sprake – noemt in zijn rapport de wijze waarop de door [eiseres] opgelopen snijwond is hersteld, een heel goed resultaat. Een dergelijk resultaat zou ook in de situatie dat er geen delay was geweest, een heel goed resultaat zij n geweest. De door [eiseres] ervaren beperkingen worden in de visie van Schuurmans voornamelijk veroorzaakt door dermatogene contracturen (littekenvorming), die kunnen samenhangen met de verwonding zelf of met het feit dat chirurgisch is ingegrepen, maar niet met de omstandigheid dat niet direct chirurgisch is ingegrepen. Gelet op dit deskundige oordeel van dr. Schuurmans ziet de rechtbank geen aanleiding om toch – zoals [eiseres] wil – ervan uit te gaan dat het delay heeft bijgedragen aan het ontstaan van de beperkingen. De rechtbank gaat er van uit dat dat delay aan de huidige klachten en beperkingen niet heeft bijgedragen.  
       4.5.3.	Het vorenstaande betekent dat het Ziekenhuis voor die klachten en beperkingen, en voor de daardoor door [eiseres] geleden schade niet aansprakelijk is. Voor zover de vorderingen op die schade betrekking hebben, moeten zij worden afgewezen.   
     
     
     
       4.6.	Het vorenstaande leidt ertoe dat het Ziekenhuis aan [eiseres] een vergoeding van in totaal € 1.012,78 verschuldigd is. Nu tussen partijen vast staat dat (de verzekeraar van) het Ziekenhuis aan [eiseres] bij wijze van voorschot reeds een bedrag van € 3.000,-- heeft betaald, heeft het Ziekenhuis aan haar vergoedingsplicht voldaan. De vorderingen van [eiseres] dienen alle te worden afgewezen. Als de in het ongelijk gestelde partij dient zij te worden veroordeeld in de kosten van dit geding. De kosten aan de zijde van het Ziekenhuis worden begroot op: 
       - vast recht	€     263,-- 	 
       - salaris advocaat 	€  1.130,-- (2,5 x tarief II, € 452,--) 
       Totaal 	€  1.393,-- 
     
     
     
       5.	De beslissing 
       De rechtbank 
     
     
     wijst de vorderingen af; 
     
     veroordeelt [eiseres] in de kosten van deze procedure, aan de zijde van het Ziekenhuis tot op heden begroot op € 1.393,--; 
       
     verklaart dit vonnis voor zover het de proceskostenveroordeling betreft, uitvoerbaar bij voorraad.  
     
     Dit vonnis is gewezen door mr. S.M.J. van Dijk en in het openbaar uitgesproken op 16 november 2011.(