ECLI: ECLI:NL:GHAMS:2010:5135

Titel: ECLI:NL:GHAMS:2010:5135 Gerechtshof Amsterdam , 31-08-2010 / 200.038.613-01

Gerecht: Gerechtshof Amsterdam

Datum uitspraak: 2010-08-31

Zaaknummer: 200.038.613-01

Proceduretype: Hoger beroep

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:GHAMS:2010:5135

---

arbeidsgeschiktheidsverzekering; voortduren van post Lyme ziekte syndroom volgens artikel 4 van de polisvoorwaarden? Objectief medisch vast te stellen stoornis?

GERECHTSHOF AMSTERDAM 
     Nevenzittingsplaats Arnhem 
     
     
       Sector civiel recht 
     
     
     
       zaaknummer gerechtshof 200.038.613 
       (zaaknummer rechtbank 194141) 
     
     
     
       
         arrest van de tweede civiele kamer van 31 augustus 2010 
       
     
     
     
       inzake 
     
     
     
       
         
          [appellante]
         , 
       wonende te [woonplaats], 
       appellante in het principaal hoger beroep, 
       geïntimeerde in het incidenteel hoger beroep, 
       advocaat: mr. E.J. Wervelman, 
     
     
     
       tegen: 
     
     
     
       de naamloze vennootschap  Achmea Schadeverzekeringen N.V. 
       rechtsopvolgster onder algemene titel van  Levob Schadeverzekering N.V. , 
       gevestigd te Leusden, 
       geïntimeerde in het principaal hoger beroep, 
       appellante in het incidenteel hoger beroep, 
       advocaat: mr. G.C. Endedijk. 
     
     
     
   
   
     
       1 Het geding in eerste aanleg 
     
     
       Voor het geding in eerste aanleg verwijst het hof naar de inhoud van de vonnissen van 6 juli 2005, 28 juni 2006, 8 november 2006, 13 juni 2007 en 8 april 2009 (eindvonnis) die de rechtbank Utrecht heeft gewezen tussen principaal appellante (hierna ook te noemen: [appellante]) als eiseres en principaal geïntimeerde (hierna ook te noemen: Achmea) als gedaagde. Van de vonnissen van 28 juni 2006, 8 november 2006, 13 juni 2007 en 8 april 2009 is een fotokopie aan dit arrest gehecht. Het eindvonnis is gepubliceerd onder LJN: BI1796. 
     
     
     
   
   
     
       2 Het geding in hoger beroep 
     
     
       2.1 
       
        [appellante] heeft bij exploot van 3 juli 2009 Achmea aangezegd van de vonnissen van 28 juni 2006, 13 juni 2007 en 8 april 2009 in hoger beroep te komen, met dagvaarding van Achmea voor dit hof. 
       
     
     
       2.2 
       
         Bij memorie van grieven heeft [appellante] één grief tegen het tussenvonnis van 28 juni 2006 en tegen het eindvonnis van 8 april 2009 aangevoerd en toegelicht, producties in het geding gebracht en gevorderd dat het hof de bestreden rechtsoverwegingen (zie hierna in rov. 4.2 en 4.4) zal vernietigen en, opnieuw recht doende: I	Achmea alsnog zal veroordelen om aan [appellante] vanaf 1 mei 2003 te voldoen een arbeidsongeschiktheidsuitkering uit hoofde van de verzekeringsovereenkomst gelijk aan 100% van de verzekerde dagrente, althans aan door het hof in goede justitie vast te stellen percentage, vermeerderd met de wettelijke rente over de maandelijkse uitkeringen te rekenen vanaf de data waarop deze door Achmea aan [appellante] hadden moeten worden voldaan, tot aan de dag der algehele voldoening, 
         II	Achmea zal veroordelen in de kosten van dit geding, zowel in hoger beroep als in eerste aanleg gevallen, de kosten van de door de rechtbank benoemde deskundige daaronder begrepen, en 
         III	alle veroordelingen, voor zover mogelijk, uitvoerbaar bij voorraad zal verklaren.  
       
       
     
     
       2.3 
       
         Bij memorie van antwoord tevens inhoudende memorie van grieven in het incidenteel appel heeft Achmea in het principaal appel de grief bestreden, met één grief tegen het tussenvonnis van 28 juni 2006 incidenteel appel ingesteld, in beide appellen bewijs aangeboden, een productie in het geding gebracht en geconcludeerd: 
         	in het principaal appel:  
         dat het hof de bestreden vonnissen zal bekrachtigen, al dan niet met verbetering van gronden, met inachtneming van hetgeen waartoe in het incidenteel appel wordt geconcludeerd, met veroordeling van [appellante] in de kosten van het hoger beroep; 
         	in het incidenteel appel:  
         dat het hof deze vonnissen zal vernietigen voor zover in het incidenteel appel bestreden, met veroordeling van [appellante] in de kosten van het hoger beroep. 
       
       
     
     
       2.4 
       Bij memorie van antwoord in het incidenteel hoger beroep heeft [appellante] verweer gevoerd en geconcludeerd dat het hof het bestreden vonnis zal bekrachtigen, zo nodig onder verbetering van de daartoe aangevoerde gronden, en Achmea, uitvoerbaar bij voorraad, zal veroordelen in de kosten van de procedure in het incidenteel appel. 
       
     
     
       2.5 
       Vervolgens hebben partijen de stukken voor het wijzen van arrest aan het hof overgelegd en heeft het hof arrest bepaald. 
       
       
     
   
   
     
       3 De vaststaande feiten 
     
     
       Het hof gaat uit van de feiten zoals vastgesteld door de rechtbank in haar tussenvonnis van 28 juni 2006, zoals hierna enigszins aangepast en vernummerd: 
     
     
     
       3.1 
       
         
          [appellante], geboren [geboortedatum] 1955, is opticien en zelfstandig ondernemer. Zij heeft in september 1994, via haar tussenpersoon, bij Levob een particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering afgesloten. Op deze verzekeringsovereenkomst (polisnummer [nummer]) zijn van toepassing de aan het polisblad gehechte Algemene Voorwaarden van Arbeidsongeschiktheidsverzekering model nr [nummer]. Deze polisvoorwaarden houden onder meer het volgende in: 
         
           “Artikel 3 
         
         
            STREKKING VAN DE VERZEKERING 
         
         
            Deze verzekering heeft ten doel uitkering te verlenen indien en voorzover de verzekerde  
         
         
            tengevolge van zijn arbeidsongeschiktheid inkomen derft. 
         
         
            Artikel 4 
         
         
            ARBEIDSONGESCHIKTHEID VOLGENS DEZE VERZEKERING 
         
         
            Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien er in relatie tot ziekte of ongeval,  
         
         
            objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan, waardoor de verzekerde beperkt is in  
         
         
            zijn functioneren. 
         
         
            (…). 
         
         
            Artikel 19 
         
         
            VASTSTELLING VAN DE UITKERING 
         
         
            De mate en duur van de arbeidsongeschiktheid en de omvang van de uitkering worden  
         
         
            door de maatschappij vastgesteld aan de hand van gegevens van door haar aangewezen  
         
         
            medische en andere deskundigen. Van deze vaststelling wordt zo spoedig mogelijk na  
         
         
            ontvangst van alle voor de vaststelling noodzakelijke gegevens aan de verzekeringnemer  
         
         
            mededeling gedaan. Indien de verzekeringnemer niet binnen één jaar nadat de vaststelling  
         
         
            hem is medegedeeld, zijn bezwaren heeft kenbaar gemaakt, wordt hij geacht het standpunt  
         
         
            van de maatschappij te aanvaarden." 
         
       
       
     
     
       3.2 
       
         Op 1 september 1998 is [appellante] voor de behandeling van de ziekte van Lyme opgenomen in het ziekenhuis. Op 3 september 1998 heeft zij zich bij Levob arbeidsongeschikt gemeld in de zin van de polis. Levob heeft deze melding gehonoreerd en [appellante] met ingang van 5 augustus 1998 arbeidsongeschikt bevonden. Levob heeft aan [appellante] een uitkering van ƒ 134,25 per dag (A-risico) gedurende het eerste jaar en vervolgens  
         ƒ 82,19 per dag (B-risico) met premievrijstelling toegekend. 
       
       
     
     
       3.3 
       De neuroloog Brunt heeft in zijn rapport d.d. 11 september 2002 (productie 28 bij de akte van Levob d.d. 16 november 2005), afgezien van een bradycardie, geen medisch objectiveerbare afwijkingen of klachten waargenomen. Hij schrijft de beperkingen van [appellante] toe aan een ongedifferentieerde somatoforme stoornis. 
       
     
     
       3.4 
       De zenuwarts Van Zandvoort heeft in zijn rapport van 26 april 2003 (productie 31 bij voornoemde akte van Levob) geconcludeerd dat er geen sprake is van medisch vaststelbare gevolgen van ziekte of ongeval.  
       
     
     
       3.5 
       
         Bij brief van 20 mei 2003 heeft Levob aan [appellante] het volgende bericht: 
         
           “(…). 
         
         
            In verband met uw arbeidsongeschiktheid bent u op 21 maart 2003 gezien voor een  
         
         
            psychiatrische expertise, door de heer J.M.E. van Zandvoort, zenuwarts te Meppel. Onze  
         
         
            medisch adviseur heeft het rapport van dit bezoek ontvangen. 
         
         
            Uitgaande van de ons ter beschikking staande gegevens en op basis van de beschikbare  
         
         
            expertises en het overleg met onze medisch adviseur kunnen wij u berichten dat er medisch 
         
         
            gezien geen recht meer bestaat op een uitkering zoals vermeld in de voor u van toepassing  
         
         
            zijnde polisvoorwaarden (model [nummer]). 
         
         
            Dit betekent dan ook dat u per direct weer volledig in staat wordt geacht uw 
         
         
            werkzaamheden te kunnen verrichten. Het recht op een uitkering komt hierdoor per 1 mei 
         
         
            2003 te vervallen (conform de Algemene Voorwaarden). 
         
         
            (…).”  
         
       
       
     
     
       3.6 
       
         Op verzoek van [appellante] heeft de internist/infectioloog prof. dr. P. Speelman op 2 februari 2004 een rapport over haar uitgebracht (productie 12 bij de akte van [appellante] van 16 november 2005). Volgens dat rapport heeft hij bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen aangetroffen, als de diagnose gesteld  "Doorgemaakte neuroborreliose. Sedertdien klachten die passen bij de diagnose post Lyme ziekte syndroom"  en over de gevolgen van deze ziekte opgemerkt: 
         
           "De klachten zouden kunnen passen bij de diagnose post Lyme ziekte syndroom. Het symptomencomplex is echter niet specifiek, derhalve kan niet met 100% zekerheid worden vastgesteld of de huidige klachten een gevolg zijn van de doorgemaakte neuroborreliose; ook kan niet met 100% zekerheid worden uitgesloten dat dit het geval is." 
         
       
       
     
     
       3.7 
       Bij brief van haar raadsman van 20 april 2004 heeft [appellante] aan Levob te kennen gegeven niet akkoord te gaan met de constatering dat zij in staat geacht kan worden weer te gaan werken en dat het recht tot uitkering is vervallen. [appellante] verzoekt Levob om met terugwerkende kracht (weer) over te gaan tot uitkering. Levob heeft hieraan geen gevolg gegeven. 
       
       
     
   
   
     
       4 De motivering van de beslissing in hoger beroep 
     
     
       4.1 
       Tegen het tussenvonnis van 13 juni 2007 heeft [appellante] geen grieven aangevoerd, zodat zij in zoverre niet-ontvankelijk zal worden verklaard in het principaal appel. 
       
     
     
       4.2 
       
         Bij deze particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering gaat het om de vraag of [appellante], eerder arbeidsongeschikt wegens een doorgemaakte en behandelde neuro-borreliose (de ziekte van Lyme), vanaf 1 mei 2003 nog uit hoofde van een post Lyme ziekte syndroom arbeidsongeschikt was volgens artikel 4 van de polisvoorwaarden: 
         
           "Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien er in relatie tot ziekte of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan, waardoor de verzekerde beperkt is in zijn functioneren." 
         
         Naar aanleiding van de vordering van [appellante] tot nakoming heeft de rechtbank in haar tussenvonnis van 28 juni 2006, na verwerping van een aantal stellingen van [appellante], (in rov. 4.11 onder meer) geoordeeld dat uit het rapport van de neuroloog Brunt van 11 september 2002 niet blijkt van de aan- of afwezigheid van een objectief medische stoornis. Na verwerping (in rov. 4.13) van het verweer van Achmea dat alleen zij een nieuwe deskundige kan aanwijzen, heeft de rechtbank op voorschot van Achmea (rov. 4.15) een deskundigenonderzoek in het vooruitzicht gesteld, dat zij heeft opgedragen aan aanvankelijk de neuroloog Beijersbergen (bij haar tussenvonnis van 8 november 2006), maar toen dit niet doorging, aan de neuroloog Van der Ploeg (bij haar tussenvonnis van 13 juni 2007).  
       
       
     
     
       4.3 
       
         In het tussenvonnis van 28 juni 2006 (rov. 4.15) heeft de rechtbank in de bewijslastverdeling aanleiding gezien om te bepalen dat het voorschot voor het deskundigenonderzoek door Achmea moest worden gedeponeerd.  
         Naar aanleiding van de daartegen gerichte (enige) grief in het incidenteel appel oordeelt het hof als volgt. 
         Volgens artikel 195, tweede volzin Rv deponeert de eisende partij het voorschot, voor zover niet bij vonnis in verband met de omstandigheden van het geding de wederpartij of beide partijen tezamen daartoe is of zijn aangewezen. Hierbij kan de bewijslastverdeling van belang zijn. De bewijslast van het (voort-)bestaan van arbeidsongeschiktheid in de zin van artikel 4 van de polisvoorwaarden, een constitutief vereiste voor de gevorderde uitkering, rust echter ingevolge de hoofdregel van artikel 150 Rv op [appellante] als eiseres. Daaraan doet niet af dat Achmea eerder aan [appellante] gedurende een aantal jaren een arbeidsongeschiktheidsuitkering had verstrekt. De motivering van de voorschotbeslissing is dus onjuist. Volgens de uiteenzetting van Achmea is zij evenwel op grond van de polis verplicht de kosten van deskundigen noodzakelijk voor de vaststelling van de arbeidsongeschiktheid voor haar rekening te nemen en zou zij zich desgevraagd hebben bereid verklaard tot deponering van de kosten van het deskundigenonderzoek. Reeds daarom kan het slagen van haar grief desalniettemin niet leiden tot vernietiging van het tussenvonnis van 28 juni 2006. 
       
       
     
     
       4.4 
       
         Naar aanleiding van het tussenvonnis van 13 juni 2007 heeft de neuroloog Van der Ploeg een rapport d.d. 3 november 2008 ingezonden. Op basis daarvan heeft de rechtbank in haar eindvonnis het gevorderde afgewezen met de overwegingen: 
         "2.6. De rechtbank neemt, evenals partijen, de bevindingen van dr. Van der Ploeg over. Uit zijn rapport volgt dat [appellante] ten tijde van zijn onderzoek wel beperkt was in haar functioneren als gevolg van een post-Lymeziekte syndroom, maar dat dit geen objectief medisch vast te stellen stoornis is.  
       
     
     
       2.7. 
       
         Voorts volgt uit het rapport van dr. Van der Ploeg dat er objectief medisch, door middel van laboratoriumonderzoek, is vastgesteld dat er een Lyme infectie is geweest, maar dat er van meet af aan geen relevante neurologische afwijkingen konden worden vastgesteld. De blijvende klachten van [appellante] kunnen voorkomen na zo'n infectie, maar kunnen niet medisch worden geobjectiveerd. Deze bevindingen van dr. Van der Ploeg bevestigen de rapportage van de neuroloog E.R.P. Brunt d.d. 20 augustus 2002 (productie 28 bij de akte van Levob d.d. 16 november 2005). Daarna heeft de zenuwarts J.M.E. van Zandvoort [appellante] nog onderzocht en in zijn rapport van 26 april 2003 (productie 31 bij voornoemde akte van Levob) geconcludeerd dat er geen psychiatrisch ziektebeeld was.  
         De rechtbank gaat er daarom vanuit dat [appellante] aanvankelijk een objectief medisch vastgestelde ziekte heeft gehad, te weten de ziekte van Lyme, en dat haar blijvende klachten daarmee in verband kunnen worden gebracht. Omdat deze blijvende klachten echter niet objectief medisch kunnen worden vastgesteld, heeft Levob zich terecht op het standpunt gesteld dat zij na de diagnose van de ziekte van Lyme tot uitkering gehouden was, maar dat dit na de acute fase niet meer het geval was. Artikel 4 van de polisvoorwaarden noopte daar niet toe. Levob heeft, zo volgt uit het rapport van dr. Van der Ploeg, naar aanleiding van de rapporten van de neuroloog Brunt en de zenuwarts Van Zandvoort met recht kunnen besluiten om de uitkeringen stop te zetten." 
       
       
     
     
       4.5 
       
         Tegen een en ander voert [appellante] in het principaal appel haar grief aan.  
         De vraag moet dus worden beantwoord of de klachten van [appellante] onder het bereik van objectief medisch vast te stellen stoornissen (in relatie tot ziekte) vallen (artikel 4 van de polisvoorwaarden). 
       
       
     
     
       4.6 
       Anders dan [appellante] aanvoert, is het bestaan van een ziekte in de zin van het algemeen spraakgebruik niet voldoende om arbeidsongeschiktheid als bedoeld in de onderhavige arbeidsongeschiktheidsverzekering aan te nemen. Haar verwijzing naar het arrest HR 10 oktober 2003 (De Amersfoortse/X), JOL 2003,511, kennelijk LJN: AI0859, overtuigt niet omdat het daar niet, zoals hier wel, gaat om de polisvoorwaarde dat er in relatie tot ziekte of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornissen moeten bestaan. 
       
     
     
       4.7 
       Het hof stelt voorop dat het de verzekeraar vrij staat om in de polisvoorwaarden de grenzen te omschrijven waarbinnen hij bereid is dekking te verlenen (zie ook: HR 9 juni 2006, NJ 2006, 326 en HR 16 mei 2008, NJ 2008, 284). Bij de beantwoording van de vraag hoe artikel 4 van de onderhavige polisvoorwaarden moet worden uitgelegd, komt het aan op de zin die [appellante] en Achmea over en weer in de gegeven omstandigheden redelijkerwijs aan de bepalingen mochten toekennen en op hetgeen zij te dien aanzien redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten. Nu over dergelijke voorwaarden niet tussen partijen onderhandeld pleegt te worden, is de uitleg daarvan in het bijzonder afhankelijk van objectieve factoren zoals de bewoordingen waarin de desbetreffende bepaling is gesteld, gelezen in het licht van de polisvoorwaarden als geheel. In dat verband is van belang dat bedoelde bepalingen zijn bestemd om de rechtsverhouding te regelen van Achmea met particuliere verzekerden die doorgaans leek zijn op medisch gebied, hetgeen ook geldt voor [appellante], al is zij opticien. De omstandigheid dat verzekerden wel worden bijgestaan door een tussenpersoon - zoals in het onderhavige geval - maakt dit niet wezenlijk anders omdat de tussenpersoon doorgaans ook een leek op medisch gebied zal zijn.  
       
     
     
       4.8 
       In de tekst van artikel 4 van de polisvoorwaarden is weliswaar ondubbelzinnig tot uitdrukking gebracht dat de arbeidsongeschiktheid objectief medisch moet kunnen worden vastgesteld, maar die tekst brengt onvoldoende duidelijk kenbaar tot uitdrukking de door Achmea gestelde bedoeling, namelijk om van vergoeding uit te sluiten iedere arbeidsongeschiktheid ter zake waarvan geen medisch te objectiveren afwijkingen of symptomen kunnen worden vastgesteld, ook ingeval volgens medici van de daarvoor in aanmerking komende specialismen sprake zou zijn van een herkenbaar en benoembaar klachtenbeeld (en kan de arbeidsongeschiktheid in die zin worden opgevat als: medisch vaststelbaar), zonder dat sprake is van een ziektebeeld.  
       
     
     
       4.9 
       Het voorgaande leidt het hof tot de conclusie dat [appellante] uit de tekst van de polisvoorwaarden redelijkerwijs heeft moeten begrijpen dat voor dekking onder de polis sprake moet zijn van een objectief medisch vast te stellen stoornis, maar dat zij er redelijkerwijs wel op mocht vertrouwen dat dit (ook reeds) het geval zou zijn indien haar klachten een door medici van de daarvoor in aanmerking komende specialismen herkenbaar en benoembaar klachtenbeeld vormen dat tot arbeidsongeschikt zou leiden. 
       
     
     
       4.10 
       
         In zijn rapport van 3 november 2008 heeft de door de rechtbank benoemde deskundige, neuroloog Van der Ploeg de vragen van de rechtbank verwoord en de anamnese beschreven alsmede de voorgeschiedenis, het lichamelijk onderzoek en de informatie uit de behandelende sector. Hij heeft bij de anamnese onder meer vermeld dat [appellante] na de behandeling tegen de ziekte van Lyme (ook genaamd neuroborreliose) met name klachten bleef houden van vermoeidheid, pijn in de benen en pijn in de rug. Hij heeft voorts de vragen van de rechtbank als volgt beantwoord: 
         
           "1. Hoe luidt de anamnese? 
         
         De anamnese staat boven vermeld. 
       
       
         2. Wat zijn uw bevindingen bij lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek? 
       
       Het lichamelijk neurologisch onderzoek toont geen afwijkingen. Aanvullend onderzoek in het kader van deze rapportage werd niet verricht. 
       
         3. Welke diagnose(n) kunt u stellen? 
       
       Er is sprake van chronische dagelijkse, maar geen continue pijnen aan de thoracale lendewervelkolom, tevens aan de achterzijde van beide bovenbenen en soms de kuiten, zonder neurologische afwijkingen, bij een 52-jarige vrouw met een status na een vastgestelde en geobjectiveerde neuroborreliose d.d. augustus 1998 waarvoor een adequate intraveneuze antibiotische behandeling plaatsvond.  
       
         4. Wanneer zijn de klachten begonnen? Is er in het verleden ooit eerder sprake geweest van soortgelijke klachten? Zo ja, wanneer? In welke mate? Hoe behandeld? 
       
       
         De klachten, waaronder de moeheidsklachten begonnen in juli 1998 na een tekenbeet in het linker onderbeen. In het verleden is nooit eerder sprake geweest van dergelijke klachten. Betrokkene heeft in het verleden in 1984 of 1985 een whiplashletsel gehad met klachten gedurende anderhalf jaar aan de nek en niet in de regio waar ze nu nadrukkelijk klachten aangeeft. Destijds zijn die klachten behandeld via de huisarts zonder tussenkomst van een specialist of een fysiotherapeut. 
         
           5.a. Zijn er in relatie tot ziekte en/of ongeval objectief medisch vast te stellen stoornissen aanwezig? 
         
         In relatie tot de ziekte zijn op dit moment geen medisch vast te stellen stoornissen aanwezig. 
         
           5.b. Zo ja, welke stoornissen zijn dit? 
         
         Niet van toepassing. 
         
           5.c. Hoe ligt de relatie tot ziekte en/of ongeval? 
         
         Er zijn geen stoornissen die gerelateerd zijn aan ziekte in de zin van objectief medisch vast te stellen stoornissen maar er is wel een relatie tussen de klachten en een ziekte. Ik verwijs naar de beantwoording van vraag 5d. 
         
           5.d. Op welke wijze is één en ander objectief medisch vast te stellen? 
         
         Een groot probleem is dat niet objectief medisch is vast te stellen dat hier sprake is van een klachtenpatroon dat gerelateerd kan worden aan een Lyme infectie. 
         Geobjectiveerd is dat er een Lyme infectie geweest is en het betrof een duidelijk effect met een geobjectiveerde neuroborreliose met intrathecale titerstijgingen. Tevens was er nadrukkelijke celverhoging in de liquor aanwezig. Ook de klachten pasten er goed bij. Van belang is op te merken dat ook in die fase, terwijl het laboratoriumonderzoek onomstotelijk vaststelde dat er sprake was van infectie, de ervaren neuroloog Potma (toevoeging hof: blijkens zijn brief van 11 september 1998 aan de huisarts) geen neurologische afwijkingen kon vaststellen behoudens een geringe asymmetrie van de buikhuidreflexen en dat zijn bevindingen die op zichzelf geen harde betekenis hebben. Het onderschrijft het euvel dat het nu eenmaal zeer moeilijk te objectiveren valt dat dit symptomen zijn die wel degelijk met een infectie te maken hebben.  
       
       
         6. Indien er sprake is van objectief medisch vast te stellen stoornissen in relatie tot ziekte en/of ongeval (vraag 5), geven deze stoornissen dan aanleiding tot beperkingen? Zo ja, welke beperkingen zijn dit? Wilt u zo concreet mogelijk de mate aangeven en wilt u tevens aangeven, op grond van welke overwegingen u tot deze conclusie bent gekomen?  
       
       Objectieve medische stoornissen zijn er niet maar zoals boven aangegeven is dat bij de aandoening zoals betrokkene heeft buitengewoon lastig en zelfs in de acute fase ontbreken objectiveerbare neurologische symptomen soms. De verschijnselen die betrokkene had wijzen echter in die richting (de aard van de klachten) en de gegevens van het laboratoriumonderzoek (bloed en liquor) in de acute fase toonden onomstotelijk aan dat deze aandoening ook in het spel was. Er is nu een chronisch klachtenpatroon waarbij dit zonder meer aspecten toont van een zogenaamd post-Lymeziekte-syndroom (voor de onderbouwing hiervan verwijs ik naar de CBO-richtlijn betreffende Borreliose). Dat is evenwel niet met stelligheid aan te tonen. Zowel het neurologisch onderzoek maar ook aanvullende diagnostiek laat ons helaas in de steek. Het is een ervaringsfeit en ook in de literatuur een bekend gegeven dat dit voor kan komen na een infectie zoals betrokkene gehad heeft. Centraal hierin zie ik de vermoeidheidsklachten en de pijnklachten thoracaal en aan de achterzijde van de benen. Vervolgens is er daarmee ook het euvel dat de mate waarin dit aanleiding geeft tot beperkingen moeilijk is aan te geven. Strikte richtlijnen zijn er wat dat betreft niet, laat staan richtlijnen die gebaseerd zijn op gefundeerd wetenschappelijk onderzoek. Daarmee ontkomt men niet aan de (noodgedwongen tamelijk grove) schatting. Om dit te preciseren, leidt tot pseudo-nauwkeurigheid en vergroot het toch al niet te objectiveren geheel alleen maar. Mijn inschatting is dat betrokkene door de klachten ingeleverd heeft in belastbaarheid, deels in algemene zin, deels door klachten van het bewegingsapparaat (pijnen aan de thoracale en lumbale wervelkolom en aan de achterzijde van beide benen) en bij fysieke activiteiten, eveneens in tamelijk algemene zin. Of die beperkingen nu 30% of 50% is, is dus helaas niet exact te noemen, maar het lijkt mij beslist medisch redelijk (maar helaas dus niet objectief aan te tonen) om een afgenomen belastbaarheid te veronderstellen. 
       
         7 Hoe ziet het dagelijks leven van [appellante] eruit en hoe verhoudt zich die ten opzichte van de tijd voor de tekenbeet op 1 juli 1998? 
       
       Betrokkene geeft aan dat zij in het algemeen in het dagelijks leven veel minder actief kan zijn. Zij kan haar dagelijkse werkzaamheden niet meer fulltime uitoefenen, kan niet meer aan sport doen en heeft een duidelijk afgenomen energie ten opzichte van de situatie voor 1 juli 1998. 
       
         8. Hoe zijn nu haar sociale contacten en hoe was dat vóór 1 juli 1998? 
       
       Deze afname heeft repercussies gehad voor haar sociale contacten. Deze zijn ook beduidend afgenomen ten opzichte van 1 juli 1998. 
       
         9. Wordt er iets gedaan om zo goed en gezond mogelijk te functioneren? 
       
       Betrokkene heeft stappen ondernomen, inclusief een tweede mening in het UMCG voor de therapeutische suggesties en diverse vormen van alternatieve therapie. 
       
         10. Is het mogelijk om een eigen bedrijf te runnen, zoals dat gedaan werd tot 1 juli 1998? 
       
       Het valt betrokkene zwaar om het eigen bedrijf op eenzelfde wijze te runnen zoals zij dat deed tot 1 juli 1998 en feitelijk kan ze dat al jaren niet doen. Op grond van het bovenstaande vind ik het aannemelijk dat dit samenhangt met de ziekte die zij gehad heeft, ook al kan ik het niet bewijzen. 
       
         11. Acht u een eindtoestand bereikt, of verwacht u verbetering of verslechtering? In welke mate en op welke termijn? 
       
       Op grond van de inmiddels verstreken tijd moeten we aannemen dat er een eindtoestand is bereikt. Ik verwacht geen verslechtering. Eventueel is een verbetering niet helemaal uitgesloten maar dat lijkt me niet meer relevant voor een oordeelsvorming en geen argument om een definitief oordeel naar de toekomst te verschuiven. 
       
         12. Acht u, afgezien van een eventueel arbeidsdeskundig onderzoek, nadere consultatie buiten uw vakgebied noodzakelijk of gewenst? Zo ja, op welk gebied? 
       
       Niet aangewezen. 
       
         13. Hebt u nog therapeutische suggesties?  
       
       Op grond van het huidige klachtenpatroon zijn er geen bewezen zinvolle therapieën. Eventueel is nog een poging te wagen met een fysiotherapeutische benadering in de richting van de pijnklachten. In dat kader is ook een Mensendieckbehandeling nog te overwegen. Deze suggestie berust echter niet op bewezen zinvolle geneeskunde. Ik meen dat er in de behandelende sector correct gehandeld is. Een psychologische begeleiding of psychiatrisch consult lijkt me niet aangewezen. De aard van de klachten geeft mij geen aanleiding dat aangewezen te achten, evenmin mijn oordeel over haar psychische en cognitieve functioneren. Ook de voorgeschiedenis is wat dat betreft onverdacht." 
       
     
     
       4.11 
       
         Eerder had de neuroloog Van der Ploeg reeds bij brief van 21 augustus 2008 geschreven: 
         
           "De relatie tussen het klachtenpatroon, de beperkingen en het doorgemaakte infect en het tevens aanwezige in geen enkel stadium objectiveerbare neurologische afwijkingen maar wel degelijk bestaande ernstige laboratoriumafwijkingen. Een hernieuwde laboratoriumbepaling van de liquor zou echter wel degelijk objectiveerbare afwijkingen laten zien, maar het zal duidelijk zijn dat het niet aangewezen is in de expertise een normale punctie te verrichten, zonder dat deze therapeutische consequenties zou hebben. Het lichamelijk neurologisch onderzoek toont geen objectiveerbare afwijkingen, maar dat is iets anders dan het ontbreken van objectiveerbare afwijkingen." 
         
       
       
     
     
       4.12 
       
         De Richtlijn Lyme-borreliose (2004) van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO houdt voor zover hier van belang in (p. 83 en 84): 
         
           " 
           4.4 Postinfectieuze klachten en symptomen 
         
       
       
         4.4.1 
         
           
             Is antimicrobiële behandeling van patiënten met vermoeden van post- 
           
           
             Lymeziekte-syndroom wenselijk? 
           
           
             	De omschrijving van ziektebeelden bij patiënten met een mogelijk of zeker doorgemaakte eerdere Lyme-borreliose wordt bemoeilijkt doordat sprake kan zijn van verschillende situaties. Van post-Lymeziekte-syndroom wordt gesproken wanneer bij patiënten met een eerder vastgestelde Lyme-borreliose sprake is van persisterende klachten na antibiotische behandeling conform de richtlijnen. De klachten omvatten doorgaans persisterende vermoeidheid, myalgie, artralgie zonder artritis, dysesthesieën, paresthesieën, en stemmings- of concentratiestoornissen. 
           
           
             	Het post-Lymeziekte-syndroom na antibiotische behandeling van aangetoonde Lyme-borreliose moet worden onderscheiden van: 
           
           
             • langdurig bestaande klachten op basis van ten onrechte niet eerder behandelde (‘gemiste’) 
           
           
             Lyme-borreliose; 
           
           
             • recidieven van de infectie na eerdere behandeling; 
           
           
             • aspecifieke klachten bij patiënten zonder klinische criteria voor Lyme-borreliose, bij wie 
           
           
             geen sprake is van eerder doorgemaakte en behandelde Lyme-borreliose. 
           
           
             	Recidieven of persisterende infecties na behandeling conform de richtlijnen zijn bij patiënten met Lyme-artritis of ACA beschreven. Ook bij neuroborreliose is dit in een enkel geval gedocumenteerd (…). In deze gevallen van microbiologisch aangetoonde recidieven is een antibiotische behandeling aangewezen. 
           
           
             	In twee dubbelblinde gerandomiseerde studies is onderzocht of behandeling met antibiotica zinvol is in geval van post-Lymeziekte-syndroom, dus persisterende algemene klachten bij ontbreken van een microbiologisch aangetoonde relapse. (…) In deze twee parallel uitgevoerde studies werden patiënten met respectievelijk zonder IgG-antilichamen in een western blot tegen B. burgdorferi opgenomen, met persisterende klachten na een eerder aangetoonde en volgens de richtlijnen met antibiotica behandelde Lyme-borreliose. Bij deze patiënten werd een persisterende infectie door middel van kweken en PCR redelijkerwijs uitgesloten. Gemeten op een aantal gevalideerde schalen van lichamelijk en geestelijk welbevinden, pijn, en dagelijks functioneren, was er geen verschil tussen behandeling met placebo en langdurige antibiotische behandeling gedurende 90 dagen, bestaande uit ceftriaxon intraveneus gedurende 30 dagen gevolgd door doxycycline per os gedurende 60 dagen. 
           
           
             Conclusie 
           
           
             Langdurige behandeling met antibiotica bij patiënten met post-Lymeziekte-syndroom 
           
           
             zonder aangetoonde persisterende infectie heeft geen gunstig effect op de klachten en het functioneren." 
           
         
         
       
     
     
       4.13 
       
         Naar  aanleiding van het voorgaande oordeelt het hof als volgt. 
         
          [appellante] heeft aanvankelijk de ziekte van Lyme gehad, die evenwel adequaat en met succes met antibiotica is behandeld. Tussen die (uit-)behandelde ziekte en haar latere klachten zou mogelijk een verband kunnen bestaan. De in deze zaak door [appellante] vermelde klachten c.q. stoornissen zijn echter niet medisch eenduidig te diagnosticeren in relatie tot de (uit-) behandelde ziekte van Lyme. Dit blijkt niet enkel uit de rapporten van neuroloog Brunt en neuroloog/infectioloog Speelman maar ook uit het rapport van de neuroloog Van der Ploeg, met name zijn antwoorden op de vragen onder 5 en 6, waarin hij onomwonden te kennen geeft dat niet objectief medisch is vast te stellen dat hier een klachtenpatroon bestaat dat gerelateerd kan worden aan een Lyme infectie. Zelf lijkt Van der Ploeg er wel van overtuigd dat het chronisch klachtenpatroon van [appellante] zonder meer aspecten toont van een post Lyme ziekte syndroom, waartoe hij verwijst naar de Richtlijn Lyme-borreliose (zie bovenstaande passage), maar hij erkent evenzeer dat dit niet met stelligheid is aan te tonen omdat zowel het neurologisch onderzoek alsook aanvullende diagnostiek de medische wetenschap in de steek laat. In dat verband heeft Achmea er terecht op gewezen dat de klachten volgens de overigens niet onomstreden (zie de memorie van antwoord onder 67) Richtlijn (welke noemt: doorgaans persisterende vermoeidheid, myalgie, artralgie zonder artritis, dysesthesieën, paresthesieën, en stemmings- of concentratiestoornissen) aspecifiek zijn en ook voorkomen zonder onderliggende medische stoornis, terwijl [appellante] tevens andere klachten had, zoals onder meer bradycardie. Daarbij is ten slotte van essentieel belang dat de Richtlijn in verband met een post Lyme ziekte syndroom wel een, beperkt, behandelingsadvies geeft (pagina's 83 en 84), maar niet een medische diagnostiek.  
         Weliswaar heeft de neuroloog Van der Ploeg in zijn brief van 21 augustus 2008 geschreven dat een hernieuwde laboratoriumbepaling van de liquor wel degelijk objectiveerbare afwijkingen zou laten zien, maar de omstandigheid dat een (uit-)behandelde infectieziekte nog lange tijd antistoffen nalaat in het ruggenmergvocht, evenals in het bloed (zoals blijkens productie A-5) vormt niet een medische diagnostiek van de huidige klachten in verband met een eerder doorgemaakte ziekte van Lyme. Daarom gaat het hof voorbij aan het aanbod van [appellante] om een ruggenmergpunctie te ondergaan. 
         Een uitvloeisel van al het voorgaande is tevens dat de neuroloog Van der Ploeg, naar hij zelf beschrijft, niet goed in staat is om de door hem veronderstelde afgenomen belastbaarheid en beperkingen in kaart te brengen dan wel de functionele invaliditeit met een percentage aan te duiden.  
         Uiteindelijk is dus niet komen vast te staan dat de klachten van [appellante] zijn te diagnosticeren als een herkenbaar en benoembaar klachtenbeeld van een post Lyme ziekte syndroom. 
       
       
     
     
       4.14 
       
         
          [appellante] heeft nog aangevoerd dat Achmea haar voorheen op basis van dezelfde klachten een jarenlang voortdurende uitkering van 80-100% van de verzekerde jaarrente heeft uitgekeerd, terwijl Achmea zich daarna in 2003 ineens op het standpunt is gaan stellen niet gehouden te zijn tot verdere uitkering. 
         Naar het oordeel van het hof strandt deze stelling hierop dat [appellante] onder artikel 18 van de polisvoorwaarden verplicht was om zich periodiek te laten onderzoeken, in samenhang met het gegeven dat de uitkomsten van een dergelijk onderzoek in 2002/2003 Achmea tot het besluit hebben gebracht tot staking van de uitkeringen aan [appellante] per 1 mei 2003. Het betoog van [appellante] dat Achmea "ineens" een ander standpunt heeft ingenomen, kan daarom niet worden gevolgd. 
       
       
     
     
       4.15 
       
        [appellante] heeft geen feiten of omstandigheden gesteld die, indien bewezen, tot een ander oordeel kunnen leiden. Daarom wordt aan haar bewijsaanbod voorbijgegaan. 
       
       
     
   
   
     
       5 De slotsom 
     
     
       5.1 
       Het incidenteel appel slaagt, maar kan niet leiden tot vernietiging van het tussenvonnis van 28 juni 2006, dat onder verbetering van gronden moet worden bekrachtigd. 
       
     
     
       5.2 
       Het principaal appel faalt. De bestreden vonnissen moeten worden bekrachtigd. 
       
     
     
       5.3 
       Als de in het ongelijk gestelde partij zal [appellante] in de kosten van het hoger beroep worden veroordeeld. 
       
       
       
     
   
   
     
       6 De beslissing 
     
     
       Het hof, recht doende in hoger beroep: 
     
     
     
       in het principaal appel: 
     
     
     
       verklaart [appellante] niet-ontvankelijk in haar hoger beroep van het vonnis van de rechtbank Utrecht van 13 juni 2007; 
     
     
     
       in het principaal appel en in het incidenteel appel: 
     
     
     
       bekrachtigt de vonnissen van de rechtbank Utrecht van 28 juni 2006 (met inachtneming van rov. 4.3) en van 8 april 2009;  
     
     
     
       veroordeelt [appellante] in de kosten van het hoger beroep, tot aan deze uitspraak aan de zijde van Achmea voor het principaal appel begroot op € 894 voor salaris overeenkomstig het liquidatietarief en € 313 voor griffierecht en voor het incidenteel appel begroot op € 447 voor salaris overeenkomstig het liquidatietarief. 
     
     
     
     
       Dit arrest is gewezen door mrs. A.W. Steeg, P.M.M. Mostermans en J.G.J. Rinkes, en is in tegenwoordigheid van de griffier uitgesproken ter openbare terechtzitting van dinsdag 31 augustus 2010.