ECLI: ECLI:NL:RBARN:2004:AQ5085

Titel: ECLI:NL:RBARN:2004:AQ5085 Rechtbank Arnhem , 07-07-2004 / 86155

Gerecht: Rechtbank Arnhem

Datum uitspraak: 2004-07-07

Zaaknummer: 86155

Proceduretype: Eerste aanleg - meervoudig

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBARN:2004:AQ5085

---

Procesrecht; 
         Bewijslastomkering; 
         Door het ontbreken van het CTG en door het ontbreken van adequate aantekeningen daarover in de verslaglegging van de baring wordt Y de mogelijkheid ontnomen om het bewijs van haar stellingen te leveren. Het lag op de weg van W en de Stichting Y onder andere door middel van die stukken van de nodige informatie te voorzien omtrent het verloop van de bevalling en Y aldus aanknopingspunten te bieden voor eventuele bewijslevering met betrekking tot een tekortschieten in de zorg. W en de Stichting hebben daaraan echter niet voldaan. De eisen van redelijkheid en billijkheid brengen daarom met zich dat de bewijslast wordt omgekeerd, mede in aanmerking genomen dat het ontbreken van CTG- en beoordelingsverslagen in het dossier op zichzelf reeds, ook naar de norm van 1995, een toerekenbare tekortkoming oplevert.

Rechtbank Arnhem	 
       Sector civiel recht 
     
     
     
     
       Zaak-/rolnummer:	86155 / HA ZA 02-587 
       Datum vonnis:		7 juli 2004 
     
     
     
     Vonnis 
     
     in de zaak van 
     
     
       X e.v. Y,  
       voor zichzelf en in haar hoedanigheid van wettelijk  
       vertegenwoordiger van Z,  
       wonende te A, 
       eiseres bij dagvaarding van 5 april 2002, 
       procureur en advocaat mr. J.F. Vermeulen te Nijmegen, 
     
     
     tegen 
     
     
       1.	W, 
       	wonende te A, 
       2.	de stichting 
       	STICHTING ZIEKENHUISVOORZIENINGEN GELDERSE VALLEI, 
       	gevestigd te Ede 
       gedaagden, 
       procureur mr. F.J. Boom, 
       advocaat mr. O.L. Nunes te Utrecht. 
     
     
     
     De partijen worden hierna aangeduid met  ‘Y’, ‘W’ en ‘de Stichting’. 
     
     
     Het verloop van de procedure 
     
     
       Voor het verloop van de procedure tot het tussenvonnis van 10 september 2003 wordt naar dat vonnis verwezen. Ter uitvoering van dit tussenvonnis is een deskundigenbericht uitgebracht. Het rapport dateert van 31 januari 2004 en bevindt zich bij de stukken. Vervolgens zijn nog de volgende processtukken gewisseld: 
       *	een conclusie na deskundigenbericht van de zijde van Y; 
       *	een antwoordconclusie na deskundigenbericht van de zijde van W en de Stichting; 
       *	een akteverzoek van de zijde van W en de Stichting. 
       Ten slotte is opnieuw vonnis bepaald. 
     
     
     
     De verdere beoordeling van het geschil 
     
     27.	Gebleven wordt bij hetgeen in de vorige tussenvonnissen is overwogen en beslist. Ingevolge het tussenvonnis van 10 september 2003 diende – vooralsnog – Y te bewijzen dat, samengevat, tijdens het baringsproces fouten zijn gemaakt (rechtsoverwegingen 18 en 19). 
     
     28. 	Hiertoe hebben de gynaecologen prof. dr. B, verbonden aan het VU Medisch Centrum te Amsterdam, en prof. dr. C, verbonden aan het Academisch Ziekenhuis Maastricht, een deskundigenbericht uitgebracht. Zij hebben in hun rapport, onder meer, vermeld: 
     
     “I. Feitelijke beschrijving en samenvatting van de casus 
     
     (...) 
     
     
       Pathologisch anatomisch onderzoek van de placenta: 
       435 gram; placenta met à terme beeld. Geen aanwijzingen voor circulatiestoornissen of een ontsteking. 
     
     
     Z 
     
     (...) 
     
     Informatie over de zuur-base status in navelstrengbloed (navelarterie en/of -vene) ontbreekt. 
     
     
       Gasanalyses na de geboorte: 
       Om 8.00 uur:pH 7,19;pCO2 7.3 kPa;BE -8.6 mmol/l 
       Om 9.58 uur:pH 7.26;pCO2 5.1 kPa;BE -9,8 mmol/l 
       Om 14.00 uur:pH 7,34;pCO2 7.4kPa;BE -4,9 mmol/l 
     
     
     (...) 
     
     Peripartale asfyxie? 
     
     In de stukken is het artikel van Alastair Mc Lennan opgenomen waarin de criteria voor peripartale asfyxie vermeld staan. 
     
     
       Hiertoe behoren: 
       - een hypoxisch accident voor of tijdens de geboorte (de “enorme deceleratie”, een uur voor de geboorte kan hierop wijzen). 
     
     
     
       Essentiële criteria zijn: 
       - metabole acidose (zoals kan blijken uit een bloedgasanalyse) 
       - ernstige neonatale encephalopatie bij geboorte na 34 weken 
       - cerebral palsy, spastische quadriplegie, of dyskinetisch. 
     
     
     
       Bijkomende criteria 
       - Een slechte bloedgas 
       - Apgar score 0-6, langer dan 5 minuten: de APGAR score na 10 minuten was 6. 
       - Vroegtijdige aanwijzingen voor multi-orgaan disfunctie (brief St. Radboud) 
       - Vroegtijdige afwijkingen bij MRI etc. 
     
     
     II Kernpunten: 
     
     - Patiënte wordt ingestuurd i.v.m. niet vorderende ontsluiting. Na binnenkomst ontsluit zij wel (...) Het ontsluitingsbeloop is niet duidelijk gestoord vanaf opname in het ziekenhuis. 
     
     -Het CTG vertoont vanaf het begin “dips” of deceleraties, zowel volgens de notities in het medisch als in het verpleegkundig dossier. Echter, in het medisch dossier ontbreekt een beoordeling van het CTG tussen 00.45 uur (“goed variabel”) en 06.40 (“enorme deceleratie”). In het verpleegkundig dossier ontbreekt deze beoordeling tussen 02.15  (“weer een dip”, althans volgens de aanhalingstekens) en 06.30 uur (“flinke dip tot + 50”). 
     
     - Er is sprake van “dik meconiumhoudend vruchtwater”, vastgesteld bij het breken van de vliezen (amniotomie) om 00.45 uur. (...) (Dik) meconiumhoudend vruchtwater is een indicatie voor foetale bewaking, en verantwoording daarvan zou in het dossier terug te vinden moeten zijn 
     
     III Beantwoording van de gestelde vragen: 
     
     1a.	Geven de beschikbare medische gegevens een zodanig inzicht in het verloop van de bevalling van Y op 21 en 22 september 1995 in het ziekenhuis Gelderse Vallei te Ede dat u kunt beoordelen of de jegens Y en/of haar zoon Z betrachte zorg was als indertijd van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot onder dezelfde omstandigheden mocht worden verwacht, in aanmerking genomen dat het tijdens de baring gemaakte CTG ontbreekt?  
     
     
       Gegeven het aantal notities in de lijst is voldoende aandacht aan patiënte besteed. Echter, een adequate beschrijving van het CTG ontbreekt, evenals het CTG zelf. Informatie over andere aspecten van het CTG anders dan dips/deceleraties wordt niet vermeld, noch de basisfrequentie, de variabiliteit en de afwezigheid c.q. aanwezigheid van acceleraties. Slechts éénmaal, om 00.45 uur, wordt melding gemaakt van “goede variabiliteit”. 
       Het CTG had nauwgezetter en frequenter in het dossier beschreven moeten worden gezien de aanwezigheid van (dik) meconiumhoudend vruchtwater en de reeds op 21 september om 23.45 uur af en toe optredende deceleraties tot 60 slagen per minuut na een wee. 
     
     
     1b.	Voldoet het gynaecologisch baringsverslag aan de norm die daarvoor in 1995 gold? Zo nee, wilt u aangeven wat aan die verslaglegging ontbreekt? 
     
     Zoals onder 1a vermeld, zijn er voldoende contactmomenten. Echter een CTG-beoordeling ontbreekt evenals een verslag van het overleg met de achterwacht (dienstdoende gynaecoloog). 
     
     Ons inziens mag een CTG-beoordeling niet ontbreken. Ook wordt onvoldoende duidelijk op welke momenten overleg heeft plaats gevonden tussen de arts-assistent en de achterwacht. Deze beide zaken voldoen niet aan de norm die in 1995 al gold. 
     
     1c.	Wilt u bij de beantwoording van de hierna volgende vragen bij iedere vraag aangeven in hoeverre die volledig en met voldoende zekerheid kan worden beantwoord zonder het CTG? 
     
     2. Mocht de gynaecoloog, die als ‘achterwacht’ vóór de opname van Y in het ziekenhuis telefonisch overleg heeft gevoerd met haar verloskundige, gelet op de daarbij gemelde bijzonderheden (een niet vorderende baring vanaf 20 september 1995 om 21.00 uur met weeën om de tien minuten en een ontsluiting van 1-2 cm) het eerste onderzoek van Y en het verdere toezicht op de baring aan de dienstdoende arts-assistent overlaten? Onder welke omstandigheden behoort de gynaecoloog zelf bij de patiënt aanwezig te zijn? 
     
     Zoals reeds beschreven, lijkt er sprake te zijn van een langdurige latente fase en waarschijnlijk is patiënte door de verloskundige te vroeg “in partu” verklaard. Bij verwijzing is het dan in de onderhavige situatie gebruikelijk om het toezicht op de baring primair aan de arts-assistent te laten. Als blijkt, zoals dat hier het geval was, dat de ontsluiting vordert, is er geen reden voor de gynaecoloog om vanwege mechanische redenen zelf de situatie nog eens te beoordelen. Zou er twijfel zijn over bijvoorbeeld de indaling of de vordering, dan zou de gynaecoloog alsnog zelf de situatie kunnen beoordelen. Klaarblijkelijk is dit niet het geval geweest. 
     
     Hetzelfde geldt met betrekking tot de foetale bewaking. Klaarblijkelijk is er geen verdenking geweest op foetale nood, althans uit het dossier blijkt niet dat de assistent het nodig vond om met de achterwacht te overleggen. 
     
     3. Waren er volgens u tijdens de baring gelet op de verslaglegging daarvan signalen die wezen op mogelijke foetale nood? Zo ja: 
     
     Ja 
     
     3a. op welke momenten en welke signalen waren dat? 
     
     Bij het begin van de registratie, dus op 21 september om 23 uur en 23.45 uur worden abnormale foetale hartfrequentiepatronen vermeld: om 23 uur “na een wee cortonen dippen tot 60, herstelde langzaam”(verpleegkundig dossier) en om 23.45 “af en toe deceleratie tot 60 na een wee” (medisch dossier), respectievelijk “na een wee weer een dip tot plus/minus 70, herstelde weer” (verpleegkundig dossier). Deze vermeldingen wijzen op “late deceleraties”, zoals deze worden waargenomen bij foetale nood. Vervolgens wordt bij het breken der vliezen (dik) meconiumhoudend vruchtwater gezien, opnieuw een teken dat men alert moet zijn op foetale nood. 
     
     3b. hoe beoordeelt u het medisch handelen naar aanleiding van deze signalen? Had eerder en/of anders ingegrepen of gehandeld moeten worden en zo ja, wanneer en hoe? 
     
     Bij amniotomie wordt vermeld dat het CTG “goed variabel” is, daarmee is een afwachtend beleid verantwoord. 
     
     3c. had, gelet op deze signalen, de gynaecoloog zelf eerder bij de baring aanwezig moeten zijn dan het geval is geweest? 
     
     Het antwoord op deze vraag is opnieuw afhankelijk van de beoordeling van het CTG. Klaarblijkelijk is het CTG niet als zodanig afwijkend beoordeeld dat overleg met de achterwacht noodzakelijk werd geacht. 
     
     3d. in hoeverre speelt bij uw antwoord op de vragen 3b) en 3c) het verloop en het niveau van de indaling van het kind (mede) een rol? 
     
     Bij vorderen van de ontsluiting en bij een acceptabele foetale conditie is de indaling van minder belang. Met het toenemen van de ontsluiting, en zelfs nog nadat volledige ontsluiting wordt bereikt, kan indaling volgen. 
     
     4. Was het volgens u medisch verantwoord om Y op 22 september 1995 omstreeks 05.30 uur te laten douchen en daarvoor de CTG registratie te onderbreken? 
     
     Het antwoord hierop is niet te geven zonder het CTG. Bij een goede of acceptabele foetale conditie is het verantwoord ten behoeve van bijvoorbeeld douchen, de foetale bewaking te onderbreken gedurende 30-45 minuten. 
     
     5) Was het volgens u medisch verantwoord om op 22 september 1995 omstreeks 06.30 uur het weeënstimulerend middel sinthocinon toe te passen?  
     	 
     Op basis van het ontsluitingsbeloop kan het een goed besluit zijn een weeënstimulerend middel toe te passen. Doordat het CTG niet beschikbaar is, kan geen uitspraak worden gedaan omtrent de foetale conditie op dat moment, en ook niet omtrent de “spontane” weeënactiviteit die ook bij een CTG geregistreerd wordt. Het antwoord op deze vraag kan derhalve niet eenduidig gegeven worden. 
     
     6. Kunt u, gezien het verloop van de bevalling van Y op 21 en 22 september 1995, aangeven of de in dat verband jegens Y en/of haar zoon Z betrachte zorg was als indertijd van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot onder dezelfde omstandigheden mocht worden verwacht? 
     
     Onder normale omstandigheden zou de zorg rondom de baring aan de arts-assistent gedelegeerd mogen worden. Echter, van de arts-assistent had een beoordeling van de foetale conditie op redelijke tijdstippen (bijvoorbeeld à 1- 1,5 uur bij goede foetale conditie, bij twijfelachtige conditie frequenter) verwacht mogen worden. Ook blijkt niet uit het dossier dat enig overleg met de achterwacht heeft plaatsgevonden, althans niet voor 06.30 uur. 
     
     7. Heeft u andere opmerkingen die voor de beoordeling van deze casus van belang kunnen zijn? 
     
     De kern van de zaak is het CTG, althans het niet beschikbaar zijn daarvan. Daardoor kunnen vragen omtrent de foetale conditie en omtrent maternale weeënactiviteit niet beantwoord worden. 
     
     Indien de assistent het CTG steeds als normaal heeft beschouwd (waarover overigens gerechte twijfel mogelijk is op basis van de notities in de status), is het redelijk dat zij niet voortdurend met de achterwacht heeft overlegd. Uit het dossier blijkt niet dat op enig moment met de achterwacht is overlegd, althans niet voor het starten van een syntocinon infuus in de laatste fase, dat is om 06.30 uur. 
     
     Bij aanwezigheid van deceleraties (zoals genoteerd) en bij aanwezigheid van (dik) meconiumhoudend vruchtwater was foetale bewaking geïndiceerd en de verslaglegging daaromtrent is onvoldoende. 
     
     Anderzijds kan peripartale asfyxie niet altijd op basis van het CTG voorspeld worden, en is, bij ontbreken van het CTG, niet met zekerheid een uitspraak mogelijk of en in hoeverre de beoordeling voldoende of onvoldoende adequaat is geweest. 
     
     Tenslotte, in een dergelijke casus had van de behandelend gynaecoloog verwacht mogen worden dat zorgvuldig met het CTG zou worden omgegaan. Immers, bij ernstige peripartale asfyxie (inclusief peripartale reanimatie), is het CTG een belangrijk document om in retrospect de foetale conditie tijdens de baring in te schatten. 
     
     Een bloedgasanalyse van het navelstrengbloed (arterie en/of vene) ontbreekt. Op basis van de navelstrengwaarden, had zeer waarschijnlijk de diagnose asfyxie ontkend dan wel bevestigd kunnen worden, en met name de eventuele ernst ervan. Dit is met name relevant nu de intrapartum registratie van het CTG ontbreekt. 
     
     Bij navraag bleek informatie over de gasanalyses na de geboorte beschikbaar. Deze gasanalyses circa 30 minuten en 2 uur na de geboorte geven aanleiding tot twijfel of er inderdaad sprake is geweest van een zodanig ernstige asfyxie voorafgaand aan het moment van de geboorte dat alle latere problemen bij Z hieraan toegeschreven kunnen worden. Een pH van 7.19 op het tijdstip 33 minuten na de geboorte is relatief goed, in aanmerking nemend dat gedurende 7 minuten is gereanimeerd en het feit dat natriumbicarbonaat (ons inziens terecht) niet is toegediend. De vraag is derhalve of er sprake kan zijn van een onderliggende aandoening of een probleem in de neonatale periode die de huidige problemen (mede) kunnen verklaren. 
     
     Gezien het feit dat de aanvankelijke neonatale problemen en de latere stoornissen in de ontwikkeling van Z niet met zekerheid zijn toe te schrijven aan een ernstige asfyxie alleen, is ons advies een medebeoordeling te vragen van een kinderarts/neonatoloog en een kinderneuroloog met betrekking tot de gebeurtenissen volgend op de geboorte, de eerste levensfase en de situatie zoals deze zich ontwikkeld heeft bij Z.” 
     
     29.	Op grond van de bevindingen en conclusies van de deskundigen, die de rechtbank overneemt en tot de hare maakt, wordt als volgt overwogen. Uit het deskundigenbericht – en met name uit de antwoorden op de vragen 1a, 1b, 3c, 4, 5 en 7 (eerste 3 alinea’s) – moet worden geconcludeerd dat door het ontbreken van het CTG niet althans niet met voldoende mate van zekerheid kan worden beoordeeld of (al) hetgeen Y W en de Stichting aan tekortkomingen verwijt, terecht is. Op grond van het deskundigenbericht moet wel worden geoordeeld dat het op zichzelf geen toerekenbare tekortkoming oplevert dat de zorg voor Y en de begeleiding van de baring aanvankelijk aan de arts-assistent (en de verpleegkundigen) zijn overgelaten en dat na het breken van de vliezen aanvankelijk een afwachtend beleid is gevoerd. Maar of dat gedurende het verdere baringsproces tot aan het moment waarop W daarbij zelf werd betrokken zo had mogen blijven en of het CTG vervolgens voldoende frequent en juist is beoordeeld, is door het ontbreken daarvan en van adequate aantekeningen over (de beoordeling van) het CTG in de verslaglegging – wat op zichzelf reeds in strijd was met de toen geldende norm, aldus de deskundigen in hun antwoord op vraag 1b – niet meer vast te stellen. Waar de deskundigen hebben genoteerd dat er ‘klaarblijkelijk’ voor de arts-assistent geen reden was om W te raadplegen of erbij te roepen (antwoord 2 en 3c), zeggen zij niets over de juistheid van die beoordeling(en) door de arts-assistent. Aangezien de deskundigen uit de wel beschikbare gegevens afleiden dat er signalen waren die wezen op (mogelijke) foetale nood (antwoord 3a) en aangezien zij menen dat op basis van de notities in de status gerede twijfel mogelijk is of de arts-assistent het CTG steeds als normaal heeft beschouwd – en naar de rechtbank begrijpt: of de arts-assistent het CTG steeds als normaal heeft mogen beschouwen – valt niet uit te sluiten dat Y W en de Stichting terecht verwijt: het ontbreken van voldoende (adequate) bewaking van Z/Y (waaronder begrepen de frequentie van de beoordeling van het CTG en het laten douchen van Y met onderbreking van de CTG-registratie), de niet (tijdige) onderkenning van foetale nood (door onjuiste beoordeling van het CTG) en in verband hiermee inadequaat beleid (waaronder wordt begrepen het niet eerder ingrijpen in de baring en de toepassing van een syntocinon-infuus). Bij al deze verwijten speelt, zo blijkt uit de beantwoording van de vragen 4 tot en met 7, met name de uit het CTG af te leiden foetale conditie – maar ook andere door het CTG geregistreerde aspecten, zoals de maternale weeënactiviteit – een centrale rol. 
     
     30.	 Het voorgaande leidt tot de conclusie, dat de in rechtsoverweging 18 geschetste situatie zich hier voordoet: door het ontbreken van het CTG en door het ontbreken van adequate aantekeningen daarover in de verslaglegging van de baring wordt Y de mogelijkheid ontnomen om het bewijs van haar stellingen te leveren. Het lag op de weg van W en de Stichting Y onder andere door middel van die stukken van de nodige informatie te voorzien omtrent het verloop van de bevalling en Y aldus aanknopingspunten te bieden voor eventuele bewijslevering met betrekking tot een tekortschieten in de zorg. W en de Stichting hebben daaraan echter niet voldaan. De eisen van redelijkheid en billijkheid brengen daarom met zich dat de bewijslast wordt omgekeerd, mede in aanmerking genomen dat het ontbreken van CTG- en beoordelingsverslagen in het dossier op zichzelf reeds, ook naar de norm van 1995, een toerekenbare tekortkoming oplevert. Op W en de Stichting rust daarmee dan de last te bewijzen dat de conditie van Z tijdens de baring voldoende en adequaat is bewaakt en dat er toen geen signalen zijn geweest die wezen op (ernstige) foetale nood zodat niet eerder en/of anders gehandeld of in het baringsproces ingegrepen behoefde te worden dan feitelijk is geschied.  
     
     31.	In dit verband had het, gelet op de in rechtsoverweging 18 aangekondigde, mogelijke bewijslastomkering en gezien de inhoud van het deskundigenbericht, op de weg van W en de Stichting gelegen om hun weerlegging van de door Y gemaakte verwijten in elk geval in hun conclusie na deskundigenbericht te staven met voldoende concrete feiten en omstandigheden. Dat hebben zij nagelaten. Met voorbijgaan aan de door de deskundigen gesignaleerde tekenen van mogelijke foetale nood (de late deceleraties, ook na 23.45 uur, en het meconiumhoudend vruchtwater) en het door de deskundigen geuite ernstige vermoeden dat het CTG geen normaal beeld vertoonde, houden W en de Stichting zonder daar concrete, steekhoudende argumenten tegenover te plaatsen vol dat er geen sprake was van foetale nood en dat het CTG vanaf 23.45 uur ‘normaal’ was. Zij volstaan met de redenering dat er in het andere geval wel aantekeningen in de verslaglegging zouden zijn gemaakt. Hiermee valt moeilijk te rijmen dat het verpleegkundig verslag nu juist ook na 23.45 uur late deceleraties vermeldt, om 1.15 en 2.15 uur. Verder hebben W en de Stichting, naar aanleiding van de opmerking van de deskundigen dat vanwege de tekenen van foetale nood foetale bewaking geïndiceerd was, volstaan met te herhalen dat hiertoe naast de standaard CTG-registratie een schedelelektrode is geplaatst en wijzen zij erop dat het aantal contactmomenten door de deskundigen voldoende is bevonden. Het gaat echter volgens de deskundigen bij die contactmomenten nu juist om de CTG-beoordeling, die niet mag ontbreken, en juist omtrent dit cruciale punt hebben W en de Stichting geen concrete feiten of omstandigheden gesteld, anders dan de te weinig concrete stelling dat ‘uiteraard’ en ‘ten minste ieder uur’ het CTG is beoordeeld. Dat klemt temeer waar de deskundigen van mening zijn dat eigenlijk alleen aan de hand van het (hier ontbrekende) CTG kan worden getoetst of het CTG juist en voldoende frequent is beoordeeld (en niet alleen op het punt van de hartslag van de foetus, maar ook op andere aspecten) en of, in het verlengde hiervan, de bevalling adequaat is begeleid. Gelet op dit een en ander worden W en de Stichting niet tot het hiervoor genoemde bewijs toegelaten. Zij hebben niet voldaan aan de in dit verband op hen rustende stelplicht.  
     
     32.	Uitgangspunt voor de verdere beoordeling van het geschil is dan ook dat W toerekenbaar tekort is geschoten in de aan Y en Z betrachte medische zorg, nu het tegendeel daarvan niet is komen vast te staan. Het moet er voor worden gehouden dat de conditie van de foetus onvoldoende is bewaakt in het licht van de aanwezige tekenen van (mogelijke) foetale nood, waardoor tijdens het baringsproces anders gehandeld of eerder ingegrepen had moeten worden dan feitelijk is geschied. Daarnaast moet het ervoor worden gehouden dat in de gegeven omstandigheden onvoldoende overleg met de achterwacht heeft plaatsgevonden.  
     
     33.	Vervolgens dient de vraag te worden beantwoord of causaal verband bestaat tussen (een aantal van) de tot uitgangspunt genomen tekortkomingen, de lichamelijke schade die Z daardoor heeft opgelopen en de huidige toestand van Z. Voor zover die fouten de niet-adequate bewaking van de foetus en Y c.q. het niet (tijdig) onderkennen van de tekenen van foetale nood en het naar aanleiding hiervan gevoerde medisch beleid (niet eerder of anders ingrijpen in de baring dan is geschied) betreft, wordt voorshands aannemelijk geacht, dat dat verband er is. De bijzondere omstandigheden van het onderhavige geval bevatten duidelijke en tamelijk klemmende aanwijzingen in die richting. Volgens de deskundigen (en ook volgens W en de Stichting, blijkens hun conclusie van antwoord) werd bij Z direct na zijn geboorte de diagnose asfyxie gesteld. In het deskundigenbericht worden drie essentiële en vijf bijkomende criteria genoemd om deze asfyxie te kunnen duiden als direct samenhangend met de geboorte (door de deskundigen ‘peripartaal’ genoemd) en Zs conditie direct na de geboorte voldoet (grotendeels) aan deze criteria. Wat de essentiële criteria betreft: Z lijdt aan ‘cerebral palsy’, een bepaalde vorm van hersenbeschadiging, die zich in het geval van Z, zo is op grond van de brief van de revalidatiearts D van 10 september 2001 aannemelijk, mede uit in spastische verlamming van zijn vier ledematen (‘quadriplegie’). Volgens de auteurs van de door W en de Stichting overgelegde medische publicaties – die ook wordt aangehaald door de deskundigen – wordt juist deze vorm van ‘cerebral palsy’ in verband gebracht met acute asfyxie bij de geboorte. Verder is bij Z in de dagen na de geboorte neonatale encepathologie vastgesteld (in het St. Radboudziekenhuis te Nijmegen). Het derde essentiële criterium ziet op de mate van verzuring van het bloed van Z. Wegens het ontbreken van (gegevens over) een analyse van bloed uit Zs navelstreng bestaat onduidelijkheid of ook aan dit criterium is voldaan. Onderzoek van 33 minuten na de geboorte afgenomen bloed gaf een pH-waarde te zien (7,19) die maar net boven het criterium (7) ligt. De deskundigen hebben opgemerkt (zie hun antwoord op vraag 7) dat op basis van de navelstrengwaarden zeer waarschijnlijk de diagnose [direct met de geboorte samenhangende; rb] asfyxie – en met name de eventuele ernst ervan – ontkend dan wel bevestigd had kunnen worden. Zij vinden die navelstrengwaarden met name relevant omdat hier ook de CTG-registratie ontbreekt. De gevolgen van het ontbreken van de cruciale bloedgasgegevens behoren onder deze omstandigheden voor rekening van W en de Stichting te komen. Voorshands wordt daarom ervan uitgegaan dat de pH-waarde bij de geboorte lager dan 7 was. Als vervolgens de bijkomende criteria voor (direct met de geboorte samenhangende) asfyxie worden bezien, dan moet worden gezegd dat ook daaraan grotendeels is voldaan. Vlak voor de geboorte was er een ‘enorme deceleratie’ die volgens de deskundigen kan wijzen op een hypoxisch incident. Er waren volgens hen ook al eerder in het baringsproces tekenen van (mogelijke) foetale nood (multipele late deceleraties in combinatie met meconiumhoudend vruchtwater). Zs Apgar-score was na vijf minuten 3 en pas na tien minuten 6; hij moest gedurende 7 minuten gereanimeerd worden. Verder is in het Radboudziekenhuis multi organ dysfunction geconstateerd. Of een MRI is gemaakt is niet duidelijk, maar dit doet aan al het voorgaande niet af. Van belang is ook nog dat zich tijdens de zwangerschap voor zover bekend geen bijzonderheden hebben voorgedaan en pathologisch onderzoek van de placenta leverde geen aanwijzingen op voor een infectie of circulatiestoornis gedurende de zwangerschap, zo blijkt uit het deskundigenbericht. Het ligt bij deze stand van zaken wel ten zeerste voor de hand om aan te nemen dat bij Z door de tekortkomingen waarvan in deze procedure verder wordt uitgegaan (zie onder 32) direct met de geboorte samenhangende asfyxie is opgetreden en dat, in het verlengde daarvan, de afwijkingen en stoornissen waaraan Z lijdt het gevolg zijn van deze asfyxie. Voorshands wordt van dit causaal verband dan ook uitgegaan.  
     
     34.	Wel zal, mede in verband met de opmerking van de deskundigen dat mogelijk – gelet op de pH-waarde van Zs bloed 33 minuten na de geboorte – andere oorzaken naast de asfyxie medeverantwoordelijk zouden kunnen zijn voor het ontstaan van (een deel van) Zs huidige conditie, aan W en de Stichting de gelegenheid worden geboden tot het leveren van tegenbewijs tegen dit voorshands aangenomen causaal verband. In verband hiermee is de rechtbank voornemens het voorstel van W en de Stichting met betrekking tot het aantal en de deskundigenheid van de hiertoe te benoemen deskundige(n) te volgen. Als de met het tegenbewijs belaste partijen zullen W en de Stichting het voorschot op het loon en de kosten van de deskundige(n) ter griffie moeten deponeren. Overwogen wordt om (in elk geval) de volgende vragen aan de te benoemen deskundige(n) te stellen: 
     
     	1.	Kan aan de hand van de thans beschikbare gegevens en eventueel nader onderzoek (indien u dat hiertoe noodzakelijk acht) worden vastgesteld dat de bij Z kort na de geboorte geconstateerde asfyxie niet het gevolg is van de fouten of tekortkomingen als die waarvan in dit geschil moet worden uitgegaan en zo ja, met welke mate van waarschijnlijkheid? 
     
     
       	2.	a. Zijn er andere oorza(a)k(en) dan ernstige asfyxie alleen die in het geval van Z een verklaring kunnen opleveren voor het bestaan van diens uit de beschikbare medische gegevens blijkende huidige conditie? 
       		b. Zo ja, uit welke gegevens valt dat dan af te leiden en met welke mate van zekerheid is dat (eventueel per oorzaak) het geval? 
       		c. Is het mogelijk enige uitspraak te doen, en zo ja welke en met welke mate van zekerheid, over de mate waarin enerzijds de ernstige asfyxie en anderzijds (een) eventuele andere oorza(a)k(en) elk voor zich tot de huidige conditie van Z hebben geleid? 
     
     
     	3.	Zijn er nog andere omstandigheden of aspecten (dan de hiervoor aangehaalde) die u van belang acht voor de beoordeling van het onderhavige geschil? 
     
     35.	De zaak zal naar de rol worden verwezen voor uitlating bij akte door Y over het aantal, de deskundigheid en de perso(o)n(en) van de te benoemen deskundige(n) en door alle partijen over de aan de te benoemen deskundige(n) voor te leggen vragen.  
     
     36.	Iedere verdere beslissing zal worden aangehouden. Tussentijds hoger beroep van dit vonnis staat niet open. 
     
     
     De beslissing 
     
     De rechtbank, recht doende 
     
     1.	verwijst de zaak naar de vierde rolzitting na de dag waarop dit vonnis is uitgesproken voor uitlating bij akte door de partijen zoals in rechtsoverweging 35 is overwogen; 
     
     2.	verstaat dat hoger beroep van dit vonnis alleen mogelijk is tegelijk met dat van het eindvonnis; 
     
     3.	houdt iedere verdere beslissing aan. 
     
     
     Dit vonnis is gewezen door de mrs. R.J.B. Boonekamp, J.T.G. Roovers en M.A.M. Vaessen, rechters, en in het openbaar uitgesproken op woensdag 7 juli 2004. 
     
     
     de griffier:	de voorzitter: