ECLI: ECLI:NL:GHDHA:2015:342

Titel: ECLI:NL:GHDHA:2015:342 Gerechtshof Den Haag , 03-03-2015 / 200.133.438-01

Gerecht: Gerechtshof Den Haag

Datum uitspraak: 2015-03-03

Zaaknummer: 200.133.438-01

Proceduretype: Hoger beroep

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:GHDHA:2015:342

---

Zorgverzekeringswet. Contract tussen zorgverzekeraar en apotheek voor de vergoeding aan de apotheek van farmaceutische zorg voor de verzekerden van de zorgverzekeraar. De vraag is of de voorwaarden die de zorgverzekeraar stelt aan de vergoeding van het geneesmiddel infliximab stroken met de voorwaarden voor verstrekking zoals die zijn neergelegd in Bijlage 2 bij de Regeling Zorgverzekering en de rapporten over infliximab van de Commissie Farmaceutische Hulp. Tussenarrest. Bewijsopdracht aan zorgverzekeraar.

GERECHTSHOF DEN HAAG    
     Afdeling Civiel recht 
     
     
       zaaknummer	: 200.133.438/01 
     
     
     
       zaaknummer rechtbank	: C/09/411860 / HA ZA 12-138 
     
     
     
       
         arrest van 3 maart 2015 
       
     
     
     
       inzake 
     
     
   
   
     
       1 Apotheek Ridderveld B.V., 
     gevestigd te Alphen aan den Rijn, 
     2.  Sprint Holding B.V., 
     gevestigd te Alphen aan den Rijn, 
     3.  White Dolphin Farma B.V., 
     
       gevestigd te Abcoude, 
       appellanten, 
       hierna gezamenlijk te noemen: Apotheek Ridderveld c.s., en ieder afzonderlijk: Apotheek Ridderveld, Sprint, respectievelijk White Dolphin, 
       advocaat: mr. N.U.N. Kien te Rotterdam, 
     
     
     
       tegen 
     
     
   
   
     
       1 Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V., 
     gevestigd te Utrecht, 
     2.  O.Z.F. Achmea Zorgverzekeringen N.V., 
     gevestigd te Utrecht, 
     3.  Interpolis Zorgverzekeringen N.V., 
     gevestigd te Utrecht, 
     4.  FBTO Zorgverzekeringen N.V., 
     gevestigd te Utrecht, 
     5.  Agis Zorgverzekeringen N.V., 
     gevestigd te Amersfoort, 
     6.  Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V., 
     
       gevestigd te Utrecht, 
       geïntimeerden, 
       hierna te noemen: Achmea, 
       advocaat: mr. T.R.M. van Helmond te Amsterdam. 
     
     
     
     
       
         Het verloop van het geding 
       
     
     
     
       1.1 
       Bij exploot van 30 augustus 2013 zijn Apotheek Ridderveld c.s. in hoger beroep gekomen van een door de rechtbank Den Haag tussen partijen gewezen vonnis van 5 juni 2013. Bij memorie van grieven heeft Apotheek Ridderveld twaalf grieven tegen dat vonnis aangevoerd en toegelicht en producties overgelegd.  
       
     
     
       1.2 
       Bij memorie van antwoord heeft Achmea onder overlegging van producties de grieven bestreden.  
       
     
     
       1.3 
       Vervolgens hebben partijen op 6 januari 2015 de zaak doen bepleiten, Apotheek Ridderveld c.s. door mr. J. van der Meer en mr. E.G. Snoek, advocaten te Rotterdam, en Achmea door mr. Helmond, voornoemd, en mr. B. Megens, advocaat te Amsterdam, aan de hand van overgelegde pleitnotities. Het van de zitting opgemaakte proces-verbaal bevindt zich bij de stukken.  
       
     
     
       1.4 
       Ten slotte is arrest gevraagd op het voor het pleidooi ingediende kopiedossier. 
       
       
       
         
           Beoordeling van het hoger beroep 
         
       
       
     
     
       2.1 
       De rechtbank heeft in het bestreden vonnis onder 2, 3, 4 en 5 een aantal feiten vastgesteld. De  grieven 1 en 2  zijn mede gericht tegen de rechtsoverwegingen 2.4, 2.5, 2.6 en 2.7. Zij strekken ten betoge dat (i) Apotheek Ridderveld geen infliximab heeft verstrekt aan de negen verzekerden van Achmea om wie het in dit geschil gaat en (ii) dat de tussen Achmea en Apotheek Ridderveld / Sprint gesloten overeenkomsten niet van toepassing zijn op de verstrekking van infliximab aan deze negen verzekerden. Het hof zal deze geschilpunten hieronder nader bespreken. Voor het overige zijn er geen grieven gericht tegen de door de rechtbank vastgestelde feiten, zodat het hof ook van die feiten zal uitgaan.  
       
     
     
       2.2 
       Het gaat in deze zaak om het volgende.  
       
       ( i)	Apotheek Ridderveld is een apotheek en Sprint is de enig aandeelhouder van Apotheek Ridderveld.  
       
       
         (ii) 	Op 30 november 2005 hebben Achmea en R. Smith (in zijn hoedanigheid van eigenaar van Apotheek Ridderveld) een “Overeenkomst Achmea Zorg – Eigenaar van een apotheek” gesloten met een looptijd van 1 januari 2006 tot en met 31 december 2008 (hierna: Overeenkomst 2008). In 2008 hebben Achmea en Sprint een “Overeenkomst Apotheek – Achmea Zorg” gesloten (hierna: Overeenkomst 2009). Deze overeenkomst, aangegaan voor onbepaalde tijd, had als ingangsdatum 1 januari 2009.  
       
       
       
         (iii) 	De strekking van beide overeenkomsten was de volgende. Achmea is op grond van de Zorgverzekeringswet gehouden tot vergoeding van de zorgkosten aan haar verzekerden, indien en voorzover deze onder het basispakket vallen. In de overeenkomsten is geregeld dat de kosten van de door Apotheek Ridderveld aan deze verzekerden geleverde farmaceutische zorg door Achmea wordt vergoed, voor zover de verzekerden een zorgaanspraak op grond van de Zorgverzekeringswet hebben. Zowel de Overeenkomst 2008 als de Overeenkomst 2009 voorziet erin dat Achmea gerechtigd is controle uit te oefenen op de naleving van de overeenkomst door de apotheker, meer in het bijzonder (ook) of tegenover de zorg waarvoor een vergoeding wordt gevraagd een aanspraak op grond van de Zorgverzekeringswet bestaat. Bij beide overeenkomsten hoort een aantal bijlagen, waaronder het “Declaratieprotocol”, het “Achmea reglement Farmaceutische Zorg” en  de “aanvullende voorwaarden bij Bijlage 2 geneesmiddelen”.  
       
       
       
         (iv) 	White Dolphin is een onder de Wet toelating zorginstellingen (Wtzi) toegelaten zorginstelling. Zij is gespecialiseerd in de serviceverlening aan patiënten voor geneesmiddelen met een complexe instructie en/of toediening. White Dolphin richt zich in het bijzonder op biotechnologische geneesmiddelen. In de kliniek van White Dolphin wordt onder meer het geneesmiddel Remicade, met de werkzame stof infliximab (hierna: infliximab), via een infuus toegediend aan patiënten met de aandoeningen sarcoïdose en hidradenitis suppurativa.  
       
       
       ( v) 	White Dolphin en Achmea hebben vanaf 2008 met elkaar onderhandeld over het sluiten van een overeenkomst op grond waarvan White Dolphin aan Achmea-verzekerden verleende zorg rechtstreeks zou kunnen declareren bij Achmea. De onderhandelingen hebben niet geresulteerd in een overeenkomst. 
       
       
         (vi) 	Vanaf januari 2008 heeft White Dolphin in haar kliniek aan verschillende verzekerden van Achmea infliximab toegediend. Apotheek Ridderveld heeft bij Achmea declaraties ingediend in verband met de verstrekking van dit geneesmiddel. Achmea heeft deze declaraties betaald. 
       
       
       
         (vii) 	Achmea heeft in 2010 een controle uitgevoerd bij Apotheek Ridderveld op de declaraties over de jaren 2008 en 2009. Daarbij werd onder meer gecontroleerd of de Achmea-verzekerden aan wie infliximab was verstrekt, aanspraak konden maken op vergoeding hiervan. In 2011 heeft opnieuw een controle plaatsgevonden op de declaraties van Apotheek Ridderveld. 
       
       
       
         (viii)	Naar aanleiding van deze controles heeft Achmea zich op het standpunt gesteld dat Apotheek Ridderveld in de jaren 2008, 2009 en 2010 ten onrechte infliximab heeft verstrekt en gedeclareerd ten behoeve van acht Achmea-verzekerden met hidradenitis suppurativa en één verzekerde met sarcoïdose. In totaal gaat het om een bedrag van € 261.501,29 aan declaraties. Achmea heeft Apotheek Ridderveld gesommeerd dit bedrag terug te betalen.  
       
       
       
         (ix) 	Apotheek Ridderveld heeft geweigerd het gevorderde bedrag te voldoen. Daarop heeft Achmea op 12 mei 2011 aan Apotheek Ridderveld te kennen gegeven per direct tot terugvordering over te gaan door middel van verrekening van openstaande en nog te ontvangen declaraties. Achmea heeft vervolgens ter zake van de maanden mei en juni 2011 (in ieder geval) € 100.000,- aan declaraties onbetaald gelaten, maar heeft dit bedrag op 5 juli 2011 en 19 augustus 2011 uiteindelijk alsnog voldaan. 
       
       
     
     
       2.3 
       Achmea heeft in eerste aanleg gevorderd: 
       
         
           dat Apotheek Ridderveld c.s. hoofdelijk zullen worden veroordeeld tot betaling van een bedrag van € 261.501,29, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 12 mei 2011 wegens door Achmea aan Apotheek Ridderveld onverschuldigd betaalde declaraties voor de verstrekking van infliximab aan negen verzekerden van Achmea; 
         
         
           dat Apotheek Ridderveld c.s. zal worden verboden de kosten voor de verstrekking en/of toediening van infliximab aan de verzekerden van Achmea rechtstreeks in rekening te brengen;  
         
         
           een verklaring voor recht dat de kosten voor de verstrekking van infliximab door Apotheek Ridderveld c.s. aan de negen verzekerden van Achmea voor eigen rekening en risico van gedaagden geschied. 
         
       
       
     
     
       2.4 
       Apotheek Ridderveld c.s. hebben in reconventie, voor zover hier relevant,  betaling gevorderd van achterstallige declaraties over 2011 ten bedrage van € 82.679,36, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 9 december 2011. 
       
     
     
       2.5 
       De rechtbank heeft in het bestreden vonnis Apotheek Ridderveld c.s. hoofdelijk veroordeeld tot betaling van € 261.501,29, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 12 mei 2012. Voorts heeft de rechtbank Apotheek Ridderveld c.s. verboden om de kosten voor de verstrekking en/of toediening van infliximab aan de verzekerden van Achmea rechtstreeks in rekening te brengen. De reconventionele vordering is afgewezen en Apotheek Ridderveld is veroordeeld in de kosten van de procedure. 
       
     
     
       2.6 
       Het oordeel van de rechtbank ter zake van de conventionele vordering komt erop neer dat de – door Zorgverzekeraars Nederland geformuleerde – maatstaf die Achmea hanteert voor de vergoeding van infliximab bij ernstige therapieresistente hidradenitis suppurativa en ernstige therapieresistente sarcoïdose voldoet aan de wettelijke vereisten, welke vereisten nader zijn uitgewerkt in een tweetal rapporten van de Commissie Farmaceutische Hulp. Daarnaast is de rechtbank van oordeel dat Apotheek Ridderveld c.s. niet hebben voldaan aan verplichtingen die volgen uit de Overeenkomsten 2008 en 2009, met name niet aan de verplichting om te toetsen of aan de in die Overeenkomsten omschreven voorwaarden voor verstrekking van infliximab was voldaan.  
       
     
     
       2.7 
       In hoger beroep hebben Apotheek Ridderveld c.s. gevorderd dat het bestreden vonnis wordt vernietigd, de vorderingen van Achmea worden afgewezen, haar reconventionele vordering tot betaling van € 82.679,36 wordt toegewezen en dat Achmea wordt veroordeeld tot terugbetaling van het bedrag van € 261.501,29 dat Apotheek Ridderveld c.s. uit hoofde van het bestreden vonnis heeft voldaan, met veroordeling van Achmea in de kosten van beide instanties.  
       
     
     
       2.8 
       Achmea heeft geconcludeerd tot bekrachtiging van het bestreden vonnis, met veroordeling van Apotheek Ridderveld c.s. in de kosten van het hoger beroep. 
       
       
       
         
           Aanspraak op vergoeding van infliximab 
         
       
       
     
     
       3.1 
       
         Tussen partijen is in geschil in hoeverre Achmea is gehouden tot vergoeding van de kosten van de verstrekking van infliximab ten behoeve van negen van haar verzekerden. Voor het antwoord op deze vraag is allereerst van belang in hoeverre de verzekerden op grond van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) jegens hun zorgverzekeraar Achmea aanspraak kunnen maken op vergoeding van infliximab; de Overeenkomsten 2008 en 2009 zijn zo opgezet dat er alleen in die situatie een vergoedingsplicht van Achmea jegens Apotheek Ridderveld c.s. kan zijn.  
         Artikel 10 Zvw maakt onderscheid tussen (de vergoeding van) geneeskundige zorg en farmaceutische zorg. Krachtens artikel 11 Zvw worden de inhoud en omvang van de prestatie die een zorgverzekeraar aan een verzekerde moet leveren bepaald door het Besluit zorgverzekering (Besluit van 28 juni 2005, houdende de vaststelling van een algemene maatregel van bestuur als bedoeld in de artikel 11, 20, 22, 32, 34 en 89 van de Zorgverzekeringswet, Stb. 2005, 389) (hierna: Bz). De verzekerde farmaceutische zorg omvat, blijkens artikel 2.8 Bz, terhandstelling van of advies en begeleiding zoals apothekers die plegen te bieden ten behoeve van medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik van de bij de Regeling zorgverzekering (hierna: Rz) aangewezen geregistreerde geneesmiddelen. Artikel 2.5 Rz, dat ziet op farmaceutische zorg, luidt als volgt: 
       
       
         
           
             De aangewezen geregistreerde geneesmiddelen zijn de geneesmiddelen, genoemd in bijlage 1 bij deze regeling. 
           
         
         
           
             Indien een geneesmiddel, genoemd in bijlage 1 bij deze regeling, behoort tot één van de in bijlage 2 bij deze regeling genoemde categorieën van geneesmiddelen, omvat de farmaceutische zorg slechts aflevering van dat geneesmiddel indien voldaan is aan de bij die categorieën vermelde criteria. 
           
         
       
       
     
     
       3.2 
       Infliximab was aanvankelijk niet in het basispakket opgenomen. Met ingang van 1 augustus 2008 is infliximab vermeld in bijlage 2 bij artikel 2.5 Rz (Staatscourant 24 juli 2008, nr. 141, p. 34). Uit de bijlage volgt dat infliximab kan worden verstrekt aan een verzekerde van achttien jaar of ouder die, onder meer en voor zover relevant:  
       
       
         
           voor dit geneesmiddel een niet-geregistreerde indicatie heeft en lijdt aan een ziekte die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de 150.000 inwoners, de werkzaamheid van dat geneesmiddel bij die indicatie wetenschappelijk is onderbouwd en in Nederland voor die aandoening geen behandeling mogelijk is met enig ander voor die aandoening geregistreerd geneesmiddel. 
         
       
       
     
     
       3.3 
       Ter uitvoering van bijlage 2 heeft Zorgverzekeraars Nederland, de brancheorganisatie waarvan alle Nederlandse zorgverzekeraars lid zijn, een systematiek ontworpen teneinde  te kunnen beoordelen of een geneesmiddel dat is opgenomen in Bijlage 2 voor vergoeding in aanmerking komt. Daartoe heeft Zorgverzekeraars Nederland (voor zover hier relevant) zogenoemde (geüniformeerde) artsenverklaringen en apothekersinstructies opgesteld, waarin staat omschreven onder welke voorwaarden het desbetreffende geneesmiddel mocht worden verstrekt. Ook voor de verstrekking van infliximab voor niet-geregistreerde indicaties (waaronder hidradenitis suppurativa en sarcoïdose) heeft Zorgverzekeraars Nederland een artsenverklaring en apothekersinstructie opgesteld. Deze modellen hebben de zorgverzekeraars in hun contracten met zorgverleners geïncorporeerd. 
       
     
     
       3.4 
       
         Tussen partijen is in geschil in hoeverre Achmea vergoeding kan weigeren indien niet aan de voorwaarden in de desbetreffende artsenverklaring en de apothekersinstructie voor bij sarcoïdose respectievelijk hidradenitis suppurativa is voldaan.   
         Met  grief 5  voeren Apotheek Ridderveld c.s. aan dat de negen verzekerden voldoen aan de voorwaarden als omschreven in Bijlage 2 bij artikel 2.5 Rz zodat de verstrekking van infliximab voor vergoeding door Achmea in aanmerking komt, ook al is niet voldaan aan de voorwaarden van de artsenverklaring en de apothekersinstructie. Bij de bespreking van deze grief zal het hof onderscheid maken tussen de vergoeding van infliximab ten behoeve van hidradenitis suppurativa en ten behoeve van sarcoïdose. 
       
       
       
       
         
           Infliximab bij hidradenitis suppurativa 
         
       
       
     
     
       3.5 
       Op 25 februari 2008 heeft de Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) een rapport uitgebracht over de vraag of van infliximab effectiviteit mag worden aangenomen bij de behandeling van ernstige therapieresistente hidradenitis suppurativa. Partijen zijn het erover eens dat op grond van dit rapport kan worden aangenomen dat de verstrekking van infliximab voor vergoeding door de zorgverzekeraars in aanmerking komt indien sprake is van ernstige therapieresistente hidradenitis suppurativa. In dit rapport staat, voor zover thans relevant, het volgende: 
       
       
         
           Hidradenitis suppurativa is een chronische, veretterende ontsteking van follikels. Deze aandoening komt meestal voor in de oksels en liezen, minder vaak zijn andere gebieden betrokken (…). Het verloop is doorgaans chronisch. Terwijl bestaande abcessen genezen ontstaan alweer nieuwe abcessen. Soms gaan zij gepaard met koorts en malaise. Patiënten hebben vaak pijn en ervaren hinder door littekenvorming, pussige afscheiding en geur van de laesies. Hidradenitis suppurativa gaat gepaard met een belangrijke vermindering van de kwaliteit van leven (…). 
         
         
           Naast algemene (zoals hormonale), zijn waarschijnlijk vooral plaatselijke factoren van belang bij het ontstaan van hidradenitis suppurativa, zoals (…) Na het 50ste jaar treedt vaak genezing op. 
         
         
           Klinisch worden drie stadia van hidradenitis suppurativa onderscheiden (…): 
         
         I.  In het eerste stadium is sprake van solitaire furunkels en modulaire, nog niet ontstoken laesies. Er is minimale pijn en er zijn geen abcessen. 
         II.  In het tweede stadium zijn er multipele recidiverende furunkels met matige pijn, tevens zijn sinussen en pussende abcessen aanwezig en littekenvormige veranderingen tussen de afzonderlijke laesies. 
         III.  In het derde en meest ernstige stadium domineren diffuse abcessen op multipele plaatsen, littekens en sinussen, waarbij ook chronische ontsteking en pussige afscheiding optreden. 
         
           De behandeling is afhankelijk van het ziektestadium. Initiële maatregelen zijn conservatief, zoals het toepassen van zeer zorgvuldige hygiëne (gebruik van germicide zeep) en het beperken van risicofactoren als roken, overgewicht en irritatie van de aangedane gebieden. Medicamenteuze behandeling bestaat uit lokale toepassing van clindamycine of een onderhoudsbehandeling met systemische antibiotica (tetracycline, doxycycline, minocycline, clindamycine, rifampicine). Zonodig kan hormonale anticonceptie toegepast worden met anti-androgenen. Immunosuppressieve therapie wordt gegeven met plaatselijke corticosteroïdinjecties of met systematische corticosteroïden. Verder kan overgegaan worden tot chirurgische excisie van het aangedane gebied met genezing ad secundam. In de literatuur wordt verder melding gemaakt van behandeling van hidradenitis suppurativa met onder ander biologicals, dapson, finasteride, cryotherapie of methotrexaat. 
         
         
           Het doel van de behandeling is om bestaande laesies te genezen en het ontstaan van nieuwe laesies te voorkomen. Omdat bestaande laesies vaak gepaard gaan met littekenvorming, zou de nadruk van de behandeling moeten liggen op preventie van nieuwe laesies, waarbij idealiter ook regressie optreedt van bestaande secundaire veranderingen zoals littekens en sinussen. 
         
         
           (…) 
         
       
       
       
         
           Hoeveel patiënten met hidradenitis suppurativa hebben een zodanig ernstige vorm dat behandeling met infliximab is aangewezen? 
         
         
           Er zijn weinig gegevens over de epidemiologie van hidradenitis suppurativa voorhanden. (…) Gelet op het geringe aantal gepubliceerde casussen wordt aangenomen dat het aantal in aanmerking komende patiënten met een ernstige vorm vermoedelijk zeer gering is. 
         
       
       
       
         
           (…) 
         
       
       
       
         
           Conclusie 
         
         
           Over toepassing van infliximab bij ernstige therapieresistente hidradenitis suppurativa zijn zestien publicaties verschenen over in totaal 47 patiënten. Bij de meerderheid van de patiënten wordt verbetering waargenomen. Er is echter geen prospectief, gerandomiseerd en placebo-gecontroleerd onderzoek verricht. Er zijn dus aanwijzingen voor werkzaamheid van infliximab bij de indicatie ernstige, therapieresistente hidradenitis suppurativa (…).  
         
         
           Op grond van deze gegevens luidt de conclusie dat infliximab bij deze ongeregistreerde indicatie (ernstige, therapieresistente hidradenitis suppurativa) kan worden beschouwd als rationele farmacotherapie. 
         
       
       
     
     
       3.6 
       De door Zorgverzekeraars Nederland opstelde artsenverklaring voor infliximab (ongeregistreerde indicaties) – die volgens Achmea op dit rapport is gebaseerd – vermeldt als voorwaarden voor het voorschrijven van dit geneesmiddel bij hidradenitis suppurativa: 
       
       
         
           “Ondergetekende, behandelend (…) arts verklaart dat deze verzekerde, aan wie hij/zij dit middel voorschrijft: 
         
         
           (…) 
         
         
           3a vanwege ernstige hidradenitis suppurativa 
         
         
           3b met onvoldoende respons op conventionele behandeling, waaronder systematische behandeling met ten minste 1 antibioticum en ten minste 1 immunosuppressivum 
         
       
       
       
         De door Zorgverzekeraars Nederland opgestelde apothekersinstructie voor infliximab (ongeregistreerde indicaties) vermeldt in aansluiting daarop als voorwaarden voor het verstrekken bij hidradenitis suppurativa ten laste van de verzekeraar: 
       
       
     
     
       3.2 
       
         bij hidradenitis suppurativa controleer of ten minste 1 systemisch antibioticum en ten minste 1 systemisch immunosuppressivum is gegeven 
       
       
     
     
       3.7 
       Achmea heeft aangevoerd dat met behulp van de artsenverklaring en de apothekersinstructie kan worden gecontroleerd of sprake is van ernstige therapieresistente hidradenitis suppurativa en dat haar is gebleken dat acht verzekerden niet voldeden aan de daarin vermelde voorwaarden, zodat de verstrekking van infliximab niet voor vergoeding in aanmerking komt. Meer in het bijzonder heeft er bij zeven verzekerden geen behandeling plaatsgevonden met een immunosuppressivum. Eén verzekerde (polisnummer (…)024) is noch behandeld met antibioticum, noch met een immunosuppressivum. 
       
     
     
       3.8 
       Apotheek Ridderveld c.s. stellen zich op het standpunt dat de behandeling met een immunosuppressivum geen standaard onderdeel vormt van de behandeling van hidradenitis suppurativa en dus ten onrechte door Achmea in de artsenverklaring en de apothekersinstructie wordt voorgeschreven. Het hof begrijpt het standpunt aldus dat zij van mening zijn dat sprake kan zijn van een ernstige therapieresistente hidradenitis suppurativa, ook zonder dat is behandeld met een (systemisch) immunosuppressivum. 
       
     
     
       3.9 
       Apotheek Ridderveld c.s. beroepen zich in hoger beroep op een uit 2010 daterende richtlijn “Acneïforme dermatosen” van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie (NVDV) (hierna NVDV-richtlijn 2010). Voorts verwijzen zij naar een brief van dr. J.R. Mekkes (dermatoloog) van 28 september 2009 aan Zorgverzekeraars Nederland. Dr. Mekkes schrijft daarin dat een werkgroep van de NVDV werkt aan een richtlijn over het gebruik van TNF-Alpha remmers bij ernstige therapieresistente hidradenitis suppurativa. Hij reageert op de door Zorgverzekeraars Nederland opgestelde artsenverklaring voor hidradenitis suppurativa en stelt dat volgens de werkgroep “geen plaats is voor de behandeling van hidradenitis suppurativa met andere immunosuppressiva. Deze middelen zijn niet effectief bij hidradenitis suppurativa en worden ook niet toegepast. Wij nemen aan dat dit een fout is die in het formulier is geslopen door kopiëren van voorwaarden uit andere indicaties zoals uveitis en sarcoïdosis.” Namens de werkgroep acneïforme dermatosen verzoekt Mekkes de woorden “en ten minste 1 immunosuppressivum” weg te laten. Volgens dr. Mekkes is de voorwaarde “ten minste 1 antibioticum” wel correct. Tot slot hebben Apotheek Ridderveld c.s. enkele brieven van andere dermatologen overgelegd die, kort gezegd, het standpunt van dr. Mekkes onderschrijven. 
       
     
     
       3.10 
       In de NVDV-richtlijn 2010 staat onder meer:  
       
       
         
           Corticosteroïden systemisch 
         
         
           In oudere publicaties over hidradenitis suppurativa wordt gesuggereerd dat tijdelijke immuunsuppressie met systemische corticosteroïden gunstig kan zijn voor het welzijn van patiënten met hidradenitis suppurativa (…). Gerandomiseerde en gecontroleerde studies naar het gebruik van corticosteroïden in de behandeling van hidradenitis suppurativa zijn echter nog nooit gedaan. De ervaring is dat corticosteroïden tijdens een opvlamming van de ontsteking de klachten kunnen verlichten (…). Een gebruikelijke dosering is 0,5 tot 0,7 milligram per kilogram. Dit kan in de loop van enkele weken afgebouwd worden en eventueel vervangen worden door andere vormen van immuunsuppressieve behandelingen. Veelal wordt een behandeling met corticosteroïden toegepast in combinatie met ander systemische therapieën zoals antibiotica. 
         
       
       
       
         
           Conclusie 
         
         
           Systemische corticosteroïden kunnen tijdens een opvlamming van de ontsteking mogelijk de klachten verlichten. (…) 
         
       
       
       
         
           Overige overwegingen 
         
           Op basis van ervaringen zou een kortdurende behandeling met systemische corticosteroïden tijdens een opvlamming een zinvolle behandeling zijn. Bij voorkeur in combinatie met antibiotica. Voor langdurige behandelingen gaat de voorkeur uit naar andere vormen van systemische therapieën. 
       
       
       
         
           Aanbeveling 
         
         
           Systemische corticosteroïden zijn niet geschikt als onderhouds- of lange termijn behandeling voor hidradenitis suppurativa. Incidenteel gebruik voor korte perioden (enkele weken) kan zinvol zijn bij opvlammingen. 
         
       
       
       
         
           (…) 
         
       
       
       
         
           Corticosteroïden intralesionaal 
         
       
       
       
         
           Inleiding 
         
         
           Doel (van intralesionaal gebruik) van corticosteroïden is het snel reduceren van de inflammatie. Intralesionaal corticosteroïd gebruik heeft als belangrijke bijwerking het veroorzaken van atrofie van de dermis. Dit zou positief effect kunnen hebben wanneer sinussen gelegen zijn in de dermis. 
         
       
       
       
         
           (…) 
         
       
       
       
         
           Overige overwegingen 
         
           Gezien de beschreven effectiviteit bij andere vormen van acne en het feit dat systematische corticosteroïden bij hidradenitis suppurativa soms kortdurend verlichting geven, kan men aannemen dat intralesionale corticosteroïden (…) incidenteel kunnen worden toegepast ter verlichting van inflammatoire reacties rond matig ernstige hidradenitis laesies. 
           Voorwaarde voor gebruik van systemische corticosteroïden is dat er geen sprake is van bacteriële infectie. 
         
           Aanbeveling 
         
         
           Intralesionale corticosteroïden (…) kunnen incidenteel worden toegepast ter verlichting van inflammatoire reacties rond matig ernstige hidradenitis laesies. 
         
       
       
       
         
           Ciclosporine en methotrexaat 
         
       
       
       
         
           (…) 
         
       
       
       
         
           Aanbevelingen 
         
         
           Gezien de afwezigheid van grote studies van ciclosporine bij ernstige therapieresistente hidradenitis suppurativa, wordt deze behandeling niet aanbevolen. 
         
         
           Methotrexaat wordt niet aanbevolen bij hidradenitis suppurativa. 
         
       
       
     
     
       3.11 
       Achmea heeft de stellingen van Apotheek Ridderveld c.s. weersproken. Zij voert aan dat voor de vraag of infliximab in een concreet geval voor vergoeding in aanmerking komt, niet doorslaggevend is het standpunt van de behandelend arts, maar de toepasselijke regelgeving. Uit het rapport van de CFH volgt volgens Achmea dat pas van een ernstige, therapieresistente vorm van hidradenitis suppurativa kan worden gesproken indien naast (ten minste) één antibioticum, ook (ten minste) één systemisch immunosuppressivum is gegeven. De door Zorgverzekeraars Nederland opgestelde artsenverklaring en apothekersinstructie zijn volgens Achmea slechts de administratieve weerslag van de regulatoire voorwaarden, zoals ingevuld door het CFH-rapport.  
       
     
     
       3.12 
       Het hof oordeelt als volgt. 
       
     
     
       3.13 
       Vooropgesteld moet worden dat de vraag of infliximab in een concreet geval voor vergoeding in aanmerking komt, moet worden beantwoord aan de hand van de toepasselijke regelgeving, in dit geval in het bijzonder Bijlage 2 bij artikel 2.5 Rz. Het hof acht voor de uitleg van de daarin geformuleerde norm in beginsel doorslaggevend het rapport van de CFH, die – naar blijkt uit de overgelegde rapporten – in haar rapportages de stand van de wetenschap uitvoerig in kaart brengt. De CFH is als onderdeel van (destijds) het College voor zorgverzekeringen (thans Zorginstituut Nederland) op grond van artikelen 64 en 66 Zvw aangewezen om de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de prestaties als bedoeld in artikel 11 Zwv te bevorderen en te rapporteren over het beleid inzake aard, inhoud en omvang van die prestaties. Ook uit de door Achmea aangehaalde stukken (zie de memorie van antwoord onder nr. 108 e.v.) blijkt dat de wetgever destijds al voor ogen heeft gehad dat het College voor zorgverzekeringen belast zou zijn met de specifieke invulling van de voorwaarden die in Bijlage 2 worden gesteld aan het voorschrijven van bepaalde geneesmiddelen. Het vorenstaande zou onder omstandigheden anders kunnen zijn indien een CFH-rapportage onjuistheden bevat en/of aantoonbaar verouderd is. Anders dan Apotheek Ridderveld c.s. betogen, kan dus niet worden gezegd dat richtlijnen van de beroepsgroep of de visie van een aantal ter zake deskundige artsen zonder meer prevaleren boven een CFH-rapport. 
       
     
     
       3.14 
       Als gezegd wordt in het rapport van de CFH geconcludeerd dat de behandeling met infliximab bij ernstige, therapieresistente hidradenitis suppurativa kan worden beschouwd als rationele farmacotherapie. Het rapport stelt vast dat het afhankelijk is van het ziektestadium welke behandeling wordt toegepast en beschrijft welke behandelingen er in aanmerking kunnen komen. Onder meer wordt vermeld: “Immunosuppressieve therapie wordt gegeven met plaatselijke corticosteroïdinjecties of met systemische corticosteroïden”. Voor het hof is niet aanstonds duidelijk of de CFH hiermee bedoelt dat een systemische immunosuppressieve therapie (zoals de artsenverklaring en de apothekersverklaring vereisen) altijd is aangewezen wanneer sprake is van (een ernstige vorm van) hidradenitis suppurativa. Anders dan de rechtbank, acht het hof het “patient information leaflet” van de Britse vereniging van dermatologen (rechtsoverweging 8.22 – 823 van het bestreden vonnis) in dit verband niet voldoende duidelijk. Naar het oordeel van het hof is het denkbaar dat in het rapport van CFH wordt bedoeld dat immunosuppressieve therapie slechts in bepaalde gevallen van (ernstige) hidradenitis suppurativa een geschikte behandeling vormt. De door Apotheek Ridderveld c.s. overgelegde NVDV-richtlijn 2010 en de brief van dr. Mekkes vormen een belangrijke aanwijzing dat dat het geval is. In de richtlijn wordt immers als aanbeveling vermeld: systemische corticosteroïden (een immunosuppressieve therapie) zijn niet geschikt als onderhouds- of lange termijn behandeling voor hidradenitis suppurativa. Incidenteel gebruik voor korte perioden (enkele weken) kan zinvol zijn bij opvlammingen. Een zelfde aanbeveling wordt gegeven voor intralesionale corticosteroïden.  
       
     
     
       3.15 
       
         Gezien het vorenstaande, ligt het naar het oordeel van het hof op de weg van Achmea om haar stelling te bewijzen dat de artsenverklaring en de apothekersinstructie slechts een administratieve weerslag vormen van het rapport van de CFH en dat (dus) in de jaren 2008-2010 slechts van therapieresistente hidradenitis suppurativa kon worden gesproken indien naast behandeling met een antibioticum, ook een systemische immunosuppressieve therapie is toegepast. Het is immers Achmea die – ter onderbouwing van haar op onverschuldigde betaling gebaseerde vordering – zich erop beroept dat de desbetreffende verzekerden geen aanspraak hadden op verstrekking van infliximab, zodat stelplicht en bewijslast op haar rusten. 
         Het komt het hof voor dat dit bewijs op verschillende manieren geleverd zou kunnen worden, waaronder bewijs door een onafhankelijk deskundige. Het hof zal Achmea in de gelegenheid stellen zich bij akte uit te laten over de wijze waarop zij het bewijs wenst te leveren, waarna Apotheek Ridderveld c.s. bij antwoordakte kunnen reageren. Indien Achmea de voorkeur geeft aan de benoeming van een deskundige door het hof, wordt zij verzocht met Apotheek Ridderveld c.s. in overleg te treden over de persoon van de deskundige, alsmede over de aan deze te stellen vragen.  
       
       
     
     
       3.16 
       Bij pleidooi in hoger beroep hebben Apotheek Ridderveld c.s. erkend dat Achmea zich terecht op het standpunt stelt dat infliximab pas verstrekt mag worden na behandeling met ten minste één antibioticum. Daarmee staat vast dat de verzekerde  met polisnummer (…)024, die noch met antibioticum, noch met een immunosuppressivum is behandeld, op grond van de toepasselijke regelgeving geen aanspraak kon maken op vergoeding van de aan hem verstrekte infliximab. Partijen wordt verzocht in de hiervoor bedoelde akte het hof nader te informeren welk bedrag is gedeclareerd voor de verstrekking van infliximab aan deze verzekerde. 
       
       
       
         
           Sarcoïdose  
         
       
       
     
     
       3.17 
       Op 26 november 2007 heeft de CFH een rapport uitgebracht over de aanspraak op infliximab bij de niet-geregistreerde indicatie “sarcoïdose na gebleken therapieresistentie voor immunomodulerende middelen”. Partijen zijn het erover eens dat op grond van dit rapport kan worden aangenomen dat de verstrekking van infliximab voor vergoeding door de zorgverzekeraars in aanmerking komt indien sprake is van therapieresistente sarcoïdose. In dit rapport staat, voor zover thans relevant, het volgende: 
       
       
         
           Sarcoïdose 
         
         
           Sarcoïdose (…) is een multisysteemaandoening waarvan de oorzaak is gelegen in een ontregeling van de afweermechanismen. Hoe deze tot stand komen is niet goed bekend. Sarcoïdose kan zich op vele plaatsen in het lichaam voordoen, maar treedt het meest op in het lymfatische systeem en de longen. Het beloop is niet goed voorspelbaar. 
         
         
           De klachten kunnen zeer uiteenlopend zijn. (…) 
         
         
           Sarcoïdose treft vooral jonge volwassenen in de leeftijd van 20 tot 40 jaar. (…) 
         
         
           De behandeling van sarcoïdose bestaat – afhankelijk van de ernst van de klachten – uit afwachten gedurende enkele maanden of uit bestrijding van de symptomen met NSAID’s, glucocorticosteroïden en andere immunosuppressieve geneesmiddelen zoals methotrexaat, cyclofosfamide en azathioprine. Een nieuwe ontwikkeling is de toepassing van anti-TNF-α middelen zoals infliximab, adalimumab en etanercept. Vooral van infliximab zijn gunstige resultaten beschreven. (…) 
         
         
           Komt deze vorm van sarcoïdose in Nederland niet vaker voor dan bij 1 op de 150.000 inwoners? 
         
         
           Hoewel nauwkeurige cijfers niet voorhanden zijn, schat met dat in Nederland de incidentie van sarcoïdose 30 per 150.000 inwoners is en de prevalentie 75 per 150.000 inwoners (…). Er zijn in Nederland dus ongeveer 8000 patiënten met sarcoïdose. Volgens Drent en van den Bosch (2007) komt ongeveer de helft hiervan op enigerlei tijdstip in aanmerking voor behandeling met geneesmiddelen, dat wil zeggen ongeveer 4000 mensen, en van deze 4000 25% voor behandeling met immunomodulerende geneesmiddelen, dat wil zeggen ongeveer 1000 mensen. Van deze 1000 mensen toont waarschijnlijk ongeveer 10% (100 mensen) onvoldoende verbetering op behandeling met immunomodulerende geneesmiddelen of dusdanig ernstige bijwerkingen dat behandeling niet kan worden voortgezet. Deze groep patiënten komt in beginsel in aanmerking voor behandeling met anti-TNF-α middelen zoals infliximab. Het gaat dus uiteindelijk om minder dan 1 op de 150.000 inwoners van Nederland. 
         
       
       
       
         
           Is de toepassing van infliximab bij patiënten met therapieresistente sarcoïdose een rationele farmacotherapie? 
         
       
       
       
         
           (…) 
         
       
       
       
         
           Er is een vrij groot aantal gunstige berichten over de werkzaamheid van intraveneuze toediening van infliximab bij therapieresistente sarcoïdose uit open onderzoeken en casussen. (…) Op grond van de tot nu toe bekende gegevens kan behandeling met infliximab van patiënten met therapieresistente sarcoïdose worden beschouwd als ultimum refugium waarvan de toepassing bij deze beperkte groep patiënten die niet op andere wijze kan worden behandeld voldoende wetenschappelijk is onderbouwd. Er kan daarom worden gesproken van rationele farmacotherapie. 
         
       
       
       
         De door Zorgverzekeraars Nederland opstelde artsenverklaring voor infliximab (ongeregistreerde indicaties) vermeldt als voorwaarden voor het voorschrijven bij sarcoïdose: 
       
       
       
         
           “Ondergetekende, behandelend (…) arts verklaart dat deze verzekerde, aan wie hij/zij dit middel voorschrijft: 
         
         
           (…) 
         
         
           4a vanwege ernstige sarcoïdose 
         
         
           4b met onvoldoende respons op conventionele behandeling, waaronder ten minste 2 immunosuppressiva. 
         
       
       
     
     
       3.18 
       De door Zorgverzekeraars Nederland opgestelde apothekersinstructie voor infliximab (ongeregistreerde indicaties) vermeldt als voorwaarden voor het verstrekken bij sarcoïdose ten laste van de verzekeraar: 
       
     
     
       3.3 
       
         bij sarcoïdose controleer of tenminste 2 systemische immunosuppressiva zijn gegeven 
       
       
     
     
       3.19 
       Achmea heeft aangevoerd dat één verzekerde (polisnummer (…)752) niet aan de voorwaarden voor de behandeling met infliximab voldoet. Deze patiënt is niet behandeld met een tweede immunosuppressivum. 
       
     
     
       3.20 
       Apotheek Ridderveld c.s. hebben in hoger beroep de juistheid van het rapport van de CFH niet in twijfel getrokken. Zij voeren aan dat uit de CFH-rapportage volgt dat er geen standaardbehandeling is voor sarcoïdose en dat uit het rapport ook niet blijkt dat pas van therapieresistentie kan worden gesproken indien niet eerst  ten minste twee  immunomodulerende geneesmiddelen zijn gebruikt. Volgens hen blijkt dit uit de Richtlijn behandeling sarcoïdose, die is opgesteld door een aantal vooraanstaande hoogleraren op dit terrein (productie 11 bij conclusie van antwoord). Hierin is te lezen: 
       
       
         
           Behandeling 
         
         
           Bekende middelen gebruikt voor de behandeling van sarcoïdose 
         
         
           Indien gewrichtsklachten op de voorgrond staan, kunnen niet-steroïde middelen (NSAIDs) een uitkomst bieden. Wanneer sprake is van een te hoog calciumgehalte, of er een ernstige daling van de zuurstofopname bij inspanning optreedt of indien er sprake is van ziekteactiviteit in het hart of het centrale zenuwstelsel – inclusief de ogen – kan het noodzakelijk zijn onmiddellijk te starten met een prednisonpreparaat (…). In sommige gevallen hebben corticosteroïden op termijn geen positief effect en kan het wenselijk zijn om een ander begeleidend middel te kiezen. 
         
         
           Alternatieve immunosuppressieve behandeling kan worden overwogen in de volgende gevallen: 
         
         1)  wanneer patiënten onvoldoende reageren op de behandeling van corticosteroïden, 
         2)  indien patiënten een prednisondosering boven 20 mg per dag nodig hebben, 
         3)  als corticosteroïden niet worden verdragen (…) 
         
           In de literatuur zijn een aantal middelen beschreven, zoals de immunosuppressiva methotrexaat (MTX), cyclofosfamide en aziathioprine. Andere middelen, waarvan de toepasbaarheid is beschreven, zijn onder andere NSAIDs, hydroxychloroquine (een anti-malariamiddel), pentoxifylline (POF) en macroliden (mogelijk immunomodulerend effect). Ook deze middelen kunnen uiteindelijk niet het gewenste effect hebben. In geval van therapieresistente sarcoïdose zijn anti-TNF-α middelen een goed alternatief. Als behandeling met corticosteroïden en/of immunosuppressieve niet voldoende effectief is, teveel bijwerkingen geeft, of gecontraïndiceerd is, dan kan infliximab (Remicade©) (…) worden overwogen (…).  
         
       
       
     
     
       3.21 
       Naar het oordeel van het hof kan aan deze richtlijn niet worden ontleend dat na toepassing van slechts één immunomodulerende therapie, behandeling met infliximab geïndiceerd kan zijn. Uit de richtlijn volgt veeleer dat de behandelend arts de keuze heeft uit verschillende immunosuppressieve therapieën, die hij afhankelijk van het ziektebeeld kan toepassen, maar uit de richtlijn volgt niet dat één behandeling volstaat. Apotheek Ridderveld c.s. hebben dan ook onvoldoende concreet onderbouwd hun stelling dat de artsenverklaring en de apothekersinstructie voor sarcoïdose ten onrechte de behandeling met ten minste twee immunosuppressiva voorschrijven. 
       
     
     
       3.22 
       Het voorgaande neemt niet weg dat denkbaar is dat in een uitzonderlijk geval de behandeling met infliximab geïndiceerd is na toepassing van slechts één immunosuppressieve therapie, omdat er reeds in dat stadium kan worden vastgesteld dat sprake is van ernstige, therapieresistente sarcoïdose, waarvoor krachtens het rapport van CFH infliximab een rationele farmacotherapie is. In een dergelijk situatie geval zou het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zijn indien Achmea jegens Apotheek Ridderveld c.s. zou blijven vasthouden aan de, in de Overeenkomsten 2008 en 2009 geïncorporeerde, voorwaarden van de artsenverklaring en de apothekersinstructie. Het ligt op de weg van Apotheek Ridderveld c.s. aan te tonen dat dit het geval is bij de verzekerde met polisnummer (…)752. Apotheek Ridderveld c.s. verwijzen in dit verband naar de verklaring van 1 juni 2010 van de behandelend arts, die schrijft:   
       
       
         
           Ik kreeg het verzoek om mijn motivatie van het geven van infliximab bij deze patiënt aan u kenbaar te maken. Op 13-08-2008 werd het verzoek ingediend via een machtiging. 
         
         
           We bleken te maken te hebben, zoals u hieruit kon opmaken, met een ernstige sarcoïdose. De primaire indicatie voor sarcoïdose behandeling met Remicade was een absolute slechte reactie op de orale steroïden die hij daarvoor had gehad. 
         
         
           Patiënt had erg veel bijwerkingen. Ook de röntgenfoto verslechterde en de longfunctie gaf ook duidelijke achteruitgang van de vitale capaciteit aan van 25%. Dit had zich in enkele maanden ontwikkeld. 
         
         
           Het impliceert mijns inziens dat er een harde indicatie was voor ‘tweedelijns behandeling’ waarbij de keuze op Remicade is gevallen. Overigens ook op uitdrukkelijk verzoek van patiënt (hij had erg veel nadelige invloeden van de orale steroïden in zijn familie). 
         
         
           (…) 
         
       
       
     
     
       3.23 
       Naar het oordeel van het hof is deze verklaring onvoldoende. Hoewel blijkt dat sprake is van ernstige sarcoïdose, de toegepaste immunosuppressieve therapie kennelijk niet (voldoende) aansloeg en verzekerde veel bijwerkingen had, is onvoldoende duidelijk gemaakt waarom geen andere immunosuppressieve therapie is geprobeerd en direct is gekozen voor behandeling met infliximab. Daarmee staat vast dat aan de verzekerde  met polisnummer (…)752 op grond van de toepasselijke regelgeving geen aanspraak kon maken op vergoeding van de aan hem verstrekte infliximab. Partijen wordt verzocht in de hiervoor bedoelde akte het hof nader te informeren welk bedrag is gedeclareerd voor de verstrekking van infliximab aan deze verzekerde. 
       
       
       
         
           Contractuele relatie met Apotheek Ridderveld / White Dolphin 
         
       
       
     
     
       4.1 
       Tussen partijen is voorts in geschil in hoeverre Achmea gerechtigd is terugbetaling van Apotheek Ridderveld en Sprint te vorderen. Apotheek Ridderveld c.s. stellen zich op het standpunt dat White Dolphin, en niet Apotheek Ridderveld, de contractspartij van Achmea is ter zake van de onderhavige declaraties. Omdat White Dolphin nog geen contract had met Achmea, is volgens Apotheek Ridderveld c.s. afgesproken dat Apotheek Ridderveld op haar eigen AGB-code ten behoeve van White Dolphin kon declareren. Apotheek Ridderveld was niet meer dan een declaratievehikel. Zij had geen enkele bemoeienis met de verstrekking van de medicijnen; deze werden rechtstreeks aan White Dolphin geleverd en in de kliniek van White Dolphin toegediend aan de patiënten. Volgens Apotheek Ridderveld c.s. is dit alles met Achmea besproken en heeft Achmea ingestemd met deze gang van zaken. Er is dan ook geen sprake van verstrekking van medicijnen die onder de Overeenkomsten 2008 en 2009 valt, zodat de in die overeenkomsten genoemde voorwaarden ook niet van toepassing zijn, aldus Apotheek Ridderveld c.s. De  grieven 1, 2 en 6  zien op deze kwestie. 
       
     
     
       4.2 
       Het hof verwerpt dit betoog. De omstandigheid dat Apotheek Ridderveld in haar optiek in verhouding  tot White Dolphin slechts fungeerde als doorgeefluik voor de financiële afwikkeling, heeft niet zonder meer tot gevolg dat ter zake van de desbetreffende declaraties de Overeenkomsten 2008 en 2009 buiten toepassing blijven. Tussen partijen staat immers vast dat White Dolphin – bij gebreke van een contract met Achmea – niet zelfstandig kon declareren. Tussen Apotheek Ridderveld en Achmea bestond wel een contractuele basis voor de vergoeding van de declaraties, te weten de Overeenkomsten 2008 en 2009.  Het ligt daarom voor de hand dat juist het bestaan van die overeenkomsten de reden vormde voor de tussenkomst van Apotheek Ridderveld.  
       
     
     
       4.3 
       Apotheek Ridderveld c.s. stellen wel dat White Dolphin en Achmea hadden afgesproken dat Apotheek Ridderveld slechts zou fungeren als declaratievehikel en dat de voorwaarden uit de Overeenkomsten van 2008 en 2009 (dus) niet van toepassing waren, maar hebben deze stelling, die door Achmea wordt weersproken, mede gelet op het voorafgaande, onvoldoende onderbouwd. Zij lichten ook onvoldoende toe waarom Achmea bereid zou zijn de verstrekking van infliximab zonder nadere voorwaarden (als geformuleerd in de artsenverklaring en apothekersinstructie) in deze gevallen toe te staan, althans waarom Apotheek Ridderveld c.s. redelijkerwijs erop mochten vertrouwen dat Achmea geen nadere voorwaarden stelde aan de declaraties voor infliximab. De enkele omstandigheid dat in de e-mailwisselingen geen voorwaarden worden geëxpliciteerd, is daarvoor onvoldoende. Nu de Overeenkomsten 2008 en 2009 de grondslag voor de declaraties vormden, behoorden Ridderveld c.s. te begrijpen dat declaratie slechts mogelijk was indien aan de voorwaarden van die overeenkomsten zou zijn voldaan. In dit verband merkt het hof nog op dat Apotheek Ridderveld in de hier aan de orde zijnde gevallen wel steeds de apothekersinstructie heeft ingevuld, hetgeen erop wijst dat ook zij het (destijds) noodzakelijk achtte om na te gaan of aan de daarin opgenomen voorwaarden voor verstrekking van infliximab was voldaan.  
       
     
     
       4.4 
       Dit geldt te meer nu, naar de bedoeling van de wetgever, meer of andere zorg dan waarin het basispakket voorziet, niet behoort te worden betaald uit de premies en bijdragen. Aldus wordt ervoor gezorgd dat de hoogte daarvan binnen aanvaardbare grenzen blijft. Het is zorgverzekeraars daarom niet toegestaan meer of andere zorg te vergoeden (Kamerstukken II, 2003-04, 29763, nr. 3, p. 40 en 78). Het is Achmea derhalve niet toegestaan de verstrekking van infliximab te vergoeden indien niet wordt voldaan aan de vereisten genoemd in Bijlage 2 bij artikel 2.5 Rz.  
       
     
     
       4.5 
       Apotheek Ridderveld c.s. stellen nog dat Apotheek Ridderveld nooit zelf infliximab aan de verzekerden heeft verstrekt. Zij zien er echter aan voorbij dat het voor de beoordeling van dit geschil niet van belang is wie de infliximab feitelijk heeft verstrekt, maar wie degene is die de farmaceutische zorg heeft verleend in de zin van artikel 11 Zvw jo. artikel 2.8 Bz. Zoals Achmea heeft betoogd, en door Apotheek Ridderveld c.s. niet (gemotiveerd) is weersproken, stond het White Dolphin op grond van artikel 61 van de Geneesmiddelenwet niet vrij een geneesmiddel als infliximab te verstrekken omdat White Dolphin geen apotheek is in die in het Apothekersregister is ingeschreven. Tussenkomst van een wel-ingeschreven apotheek was dus noodzakelijk. Reeds om die reden verwerpt het hof de stelling van Apotheek Ridderveld c.s. dat het White Dolphin – en niet Apotheek Ridderveld – is geweest die de infliximab heeft verstrekt. Daaraan doet niet af de door Apotheek Ridderveld c.s. gestelde feitelijke gang van zaken, die inhoudt dat White Dolphin de infliximab rechtstreeks van de fabrikant betrok. 
       
     
     
       4.6 
       Apotheek Ridderveld c.s. stellen in grief 6 nog dat de in de Overeenkomsten 2008 en 2009 voorgeschreven artsenverklaring voor infliximab niet kán gelden in de situatie dat infliximab wordt toegediend in een kliniek van White Dolphin. Zij betogen dat uit de artsenverklaring blijkt dat de daarin opgenomen voorwaarden alleen gelden indien infliximab wordt toegediend in een thuissituatie.  
       
     
     
       4.7 
       Achmea heeft deze stelling bestreden. Zij wijst erop dat in de jaren 2008-2010 ter zake van de verstrekking en toediening van geneesmiddelen onderscheid werd gemaakt tussen verstrekking binnen een instelling voor medisch gespecialiseerde zorg (ziekenhuizen) en verstrekking door een reguliere apotheek (zoals Apotheek Ridderveld). De in de artsenverklaring opgenomen vraag of de verzekerde “het middel toegediend krijgt in de thuissituatie (dus niet in een instelling)”, ziet op dit onderscheid. 
       
     
     
       4.8 
       Apotheek Ridderveld c.s. hebben dit verweer niet (gemotiveerd) weersproken. Naar het oordeel van het hof moet op grond van de door Achmea gegeven toelichting dan ook worden aangenomen dat de voorwaarden in de artsenverklaring ook van toepassing zijn indien infliximab wordt toegediend in een kliniek van White Dolphin, nu White Dolphin geen instelling voor medisch gespecialiseerde zorg is als bedoeld in de artsenverklaring. 
       
       
       
         
           Onverschuldigde betaling / toerekenbare tekortkoming 
         
       
       
     
     
       5.1 
       Met de  grieven 3, 4, 7 en 8  betwisten Apotheek Ridderveld c.s. dat Achmea op grond van onverschuldigde betaling aanspraak kan maken op terugbetaling van de declaraties. Hierover overweegt het hof als volgt. De Overeenkomsten 2008 en 2009 verplichten Achmea om de door Apotheek Ridderveld ingediende declaraties te vergoeden indien en voor zover deze zien op aan Achmea-verzekerden verleende farmaceutische zorg die op grond van de Zorgverzekeringswet onder het verzekerd risico van de zorgverzekering valt. Declaraties voor farmaceutische zorg die daaraan niet voldoen, behoeft Achmea niet te vergoeden en zij mag dat ook niet (zie nr. 4.4). Kortom, in die gevallen ontbreekt een rechtsgrond voor betaling, zodat Achmea deze als onverschuldigd kan terugvorderen. Voor zover Apotheek Ridderveld c.s. in hun toelichting op de derde, vierde, zevende en achtste grief op dit punt iets anders betogen, is dit betoog onjuist. Meer in het bijzonder is voor een vordering op grond van onverschuldigde betaling niet van belang of Achmea schade heeft geleden en kan dus in het midden blijven of de desbetreffende verzekerden in het ziekenhuis infliximab toegediend hadden gekregen en of de kosten daarvan ten laste van Achmea zouden zijn gekomen, indien Apotheek Ridderveld geen infliximab had verstrekt ten behoeve van de toediening in een kliniek van White Dolphin. 
       
     
     
       5.2 
       Daarnaast is – mogelijk – sprake van toerekenbaar tekortschieten door Apotheek Ridderveld in de nakoming van de Overeenkomsten 2008 en 2009. Dit zou het geval kunnen zijn omdat Apotheek Ridderveld op basis van onjuist ingevulde artsenverklaringen en apothekersinstructies declaraties heeft ingediend ter vergoeding van de kosten van infliximab. Ook zou sprake kunnen zijn van een toerekenbare tekortkoming omdat Apotheek Ridderveld niet heeft voldaan aan haar verplichting tot voorafgaand overleg met Achmea over de verstrekking van infliximab aan verzekerden van Achmea. Achmea heeft in deze procedure evenwel geen vorderingen uit toerekenbare tekortkoming ingesteld, zodat een en ander in het midden kan blijven. Het niet nakomen van deze verplichtingen betekent niet dat Achmea onverschuldigd heeft betaald.  Immers de rechtsgrond voor de betaling is (uiteindelijk) gelegen in de aanspraak van een verzekerde op grond van de Zorgverzekeringswet en de daarop voortbouwende Overeenkomsten 2008 en 2009. De door Achmea (en Zorgverzekeraars Nederland) in het leven geroepen formaliteiten strekken er slechts toe dat er geen zorg wordt vergoed waarvoor geen aanspraak op grond van de Zorgverzekeringswet bestaat. Voor zover de rechtbank met hetgeen zij heeft overwogen aan het slot van rov. 8.34 tot uitdrukking heeft willen brengen dat sprake is van een toerekenbare tekortkoming als hierboven genoemd en dat deze leidt tot een terugbetalingsverplichting, slaagt de tegen dat oordeel gerichte grief 3 van Apotheek Ridderveld.  
       
     
     
       5.3 
       
         Grief 7 ziet voorts nog op het volgende.  De rechtbank heeft overwogen dat de artsenverklaring en de apothekersinstructie voor infliximab pas voor het eerst op 9 februari 2009 op de website van Zorgverzekeraars Nederland zijn gepubliceerd en dat deze voordien niet beschikbaar waren. Naar het oordeel van de rechtbank kan dit Apotheek Ridderveld c.s. echter niet baten omdat uit de Overeenkomst 2008 volgt dat voor de verstrekking van  orphan drugs  / niet-geregistreerde geneesmiddelen voorafgaande toestemming moest worden gevraagd en vaststaat dat Apotheek Ridderveld dat nooit heeft gedaan.  
         Volgens Apotheek Ridderveld is deze overweging onjuist omdat infliximab geen  orphan drug  of niet-geregistreerd geneesmiddel is en voorafgaande toestemming niet was voorgeschreven. De Overeenkomst 2008 stelde geen nadere voorwaarden voor de verstrekking van infliximab. Bij vijf verzekerden is de behandeling gestart vóór 9 februari 2009, zodat de in de artsenverklaring en apothekersinstructie gestelde voorwaarden niet gelden, aldus Apotheek Ridderveld c.s. 
       
       
     
     
       5.4 
       Het hof oordeelt als volgt. Het hof gaat er – op de door de rechtbank genoemde gronden, waarmee het hof zich verenigt – van uit  dat de artsenverklaring en apothekersinstructie pas op 9 februari 2009 beschikbaar waren. Zoals hiervoor is overwogen heeft een verzekerde aanspraak op vergoeding van geneesmiddelen indien en voor zover dit volgt uit de Zorgverzekeringswet en op gebaseerde regelgeving. Meer in het bijzonder komt het in deze gevallen erop aan of: 
       
         
           infliximab werd verstrekt na 31 juli 2008, de datum van inwerkingtreding van de wijziging van de Regeling Zorgverzekering, waarbij infliximab in het basispakket is opgenomen. 
         
         
           of was voldaan aan de in Bijlage 2 bij art. 2.5 Rz opgenomen voorwaarden voor de verstrekking van infliximab, meer in het bijzonder of sprake was van ernstige, therapieresistente hidradenitis suppurativa / sarcoïdose, zoals omschreven in de desbetreffende rapporten van de CFH.  
         
       
       Ook bij het ontbreken van een artsenverklaring / apothekersinstructie is derhalve doorslaggevend of sprake is van therapieresistentie zoals omschreven in die rapporten. In zoverre komt het uiteindelijk aan op de bewijslevering als bedoeld in rov 3.15 hierboven. 
       
       
       
         
           Hoofdelijke aansprakelijkheid 
         
       
       
     
     
       6.1 
       Met  grief 9  voeren Apotheek Ridderveld c.s. aan dat zij ten onrechte  hoofdelijk  zijn veroordeeld tot terugbetaling van hetgeen onverschuldigd is betaald. Zij stellen onder meer dat de rechtbank ten onrechte ook op White Dolphin deze betalingsverplichting heeft gelegd.  
       
     
     
       6.2 
       Deze grief slaagt. Uit de eigen stellingen van Achmea volgt dat Achmea van mening is dat zij onverschuldigd aan Apotheek Ridderveld en Sprint heeft betaald en dat van betaling aan White Dolphin geen sprake is geweest. De omstandigheid dat White Dolphin het standpunt heeft ingenomen dat Apotheek Ridderveld slechts als declaratievehikel fungeerde, doet daaraan niet af en betekent nog niet dat Achmea de door haar betaalde bedragen van White Dolphin kan terugvorderen.  
       
       
       
         
           Verbodsactie 
         
       
       
     
     
       7.1 
       
         Grief 11  is gericht tegen het door de rechtbank toegewezen verbod voor Apotheek Ridderveld c.s. om de kosten voor de verstrekking van infliximab bij de negen verzekerden van Achmea in rekening te brengen.  
       
     
     
       7.2 
       Voor zover Apotheek Ridderveld c.s. betogen dat een verbod niet kan worden gebaseerd op de Overeenkomsten 2008 en 2009 omdat deze overeenkomsten niet van toepassing zijn op de onderhavige verstrekkingen, faalt deze stelling. Het hof verwijst naar hetgeen hiervoor onder 4.1 e.v. is overwogen. 
       
     
     
       7.3 
       Apotheek Ridderveld c.s. hebben niet betwist dat het bij de Overeenkomst 2008 behorende declaratieprotocol bepaalt dat de teruggevorderde en/of op de apotheker verhaalde bedragen niet bij de verzekerde in rekening kunnen worden gebracht en voor rekening van de apotheker komen. Het verbod is dan ook terecht toegewezen voor zover het gaat om de onterechte verstrekkingen die zijn gebaseerd op deze overeenkomst met Apotheek Ridderveld. In hoeverre daarvan sprake is zal bij eindarrest worden vastgesteld. 
       
     
     
       7.4 
       Het declaratieprotocol bij de Overeenkomst 2009 bevat niet een soortgelijke bepaling zodat er geen contractuele grondslag is voor toewijzing van het verbod. In zoverre is het verbod niet toewijsbaar. Het verbod heeft immers betrekking op de relatie tussen de apotheek en de verzekerden en de verzekerden zijn in dit geschil geen partij. Achmea stelt weliswaar een eigen belang te hebben bij het verbod, maar heeft dit onvoldoende onderbouwd. Dat de verzekerden zich uiteindelijk – mogelijk – weer tot Achmea zullen wenden, is daartoe onvoldoende. 
       
       
       
         
           Reconventie  
         
       
       
     
     
       8.1 
       
         Grief 12  heeft betrekking op de reconventionele vordering. Het hof stelt hierbij voorop dat op Apotheek Ridderveld c.s. de bewijslast rust van haar stelling dat Achmea niet alle declaraties heeft uitbetaald, terwijl de declaraties wel terecht zijn ingediend.  
       
     
     
       8.2 
       De rechtbank heeft een bedrag van € 22.325,45 afgewezen omdat dit deel van de vordering ziet op de verstrekking van infliximab. Ter zake van het restant, € 60.353,91 heeft de rechtbank uiteengezet dat partijen van mening verschillen over de juiste cijfers:  
       
       - Het totaalbedrag van alle ingediende declaraties in mei en juni 2011 bedraagt:  
       
         o volgens Apotheek Ridderveld c.s. € 245.806,34 (€ 116.070,33 in mei en € 129.736,01 in juni); 
         o volgens Achmea € 210.347,10; 
       
       
       - De onderverdeling tussen de declaraties infliximab en reguliere geneesmiddelen in mei en juni 2011 is: 
       
         o volgens Apotheek Ridderveld c.s. € 116.286,71 (€ 58.583,30 in mei, € 57.703,41 in juni) voor infliximab en € 129.519,63 (€ 57.487,03 in mei, € 72.032,60 in juni) voor reguliere geneesmiddelen; 
         o volgens Achmea € 83.608,31 voor infliximab en € 126.738,79 voor reguliere medicijnen. 
       
       
       - In mei en juni 2011 dient daadwerkelijk te worden uitgekeerd: 
       
         o volgens Apotheek Ridderveld c.s. een bedrag van € 213.918,82 (blijkens de memorie van grieven € 98.557,39 ter zake van mei en €115.361,43 ter zake van juni); 
         o volgens Achmea € 188.895,65. 
       
       
       - In totaal is uitgekeerd: 
       
         o volgens Apotheek Ridderveld (in haar laatste processtuk over dit punt in eerste aanleg) € 112.591,40; 
         o volgens Achmea € 188.895,65. 
       
       
     
     
       8.3 
       Apotheek Ridderveld c.s. voeren aan dat hun vordering ten bedrage van € 82.679,36 (€ 60.353,91 voor mei 2011 en € 22.325,45 voor juni 2011) voldoende is onderbouwd (memorie van grieven nr. 154) en verwijzen in dit verband naar de door hen verkregen goedkeuring van CHA. In nr. 159 van de memorie van grieven voeren Apotheek Ridderveld  c.s. evenwel aan dat het bedrag van € 82.679,36 is opgebouwd uit drie bedragen: € 48.557,30 voor declaraties in mei 2011, € 11.796,52 voor declaraties in juni 2011 en € 22.325,45 voor declaraties infliximab in de maanden januari tot en met april 2011, hetgeen (naar het hof begrijpt) overeenkomt met de weergave van de rechtbank. Het is voor het hof op basis van de overgelegde stukken niet mogelijk te bepalen of de berekeningen van Apotheek Ridderveld c.s. juist zijn. In dit verband is van belang dat ook Achmea haar berekeningen heeft gespecificeerd en zich daarbij beroept op de goedkeuring van de CHA. Een en ander komt voor risico van Apotheek Ridderveld c.s. nu op haar de bewijslast rust van haar stelling dat Achmea ten onrechte declaraties onbetaald heeft gelaten. Dat bewijs is niet geleverd. In zoverre faalt grief 12. 
       
     
     
       8.4 
       Voorts is nog het volgende van belang. Uit de stellingen van partijen blijkt niet in hoeverre sprake is van onbetaald gebleven declaraties die betrekking hebben op de verstrekking van infliximab aan verzekerden van Achmea die niet voldoen aan de op de artsenverklaring en apothekersinstructie vermelde voorwaarden. Dit is van belang omdat – mede gezien de overwegingen 3.14 en 3.15 – denkbaar is dat er in 2011 declaraties infliximab ten onrechte onbetaald zijn gebleven. Apotheek Ridderveld c.s. zullen in de gelegenheid worden gesteld nader te specificeren in hoeverre hun vordering ziet op declaraties voor infliximab voor verzekerden met ernstige therapieresistente hidradenitis suppurativa, die (in strijd met de artsenverklaring en de apothekersinstructie) slechts behandeld zijn met (ten minste) één antibioticum. Achmea zal hierop bij antwoordakte mogen reageren. 
       
     
     
       8.5 
       Daarnaast bestaat tussen partijen een verschil van mening over de toezegging 2009 van Achmea dat de kosten van verstrekking van infliximab (mits voldaan aan de voorwaarden daarvoor) vergoed zouden worden indien de behandeling als was gestart vóór 1 januari 2010, alhoewel de verzekeringsvoorwaarden van 2010 voorschreven dat het geneesmiddel zou worden toegediend in een door Achmea gecontracteerde ZBC of privékliniek. Apotheek Ridderveld c.s. zijn van mening dat doorslaggevend is het tijdstip waarop een patiënt zich met een concrete hulpaanvraag tot een behandelaar wendt. Volgens Achmea gaat het erom of de eerste infusie heeft plaatsgevonden vóór 1 januari 2010.  
       
     
     
       8.6 
       Het hof overweegt hierover als volgt. In een e-mail van 21 december 2009 schrijft [betrokkene 1] (White Dolphin) aan [betrokkene 2] (Achmea) onder meer: 
       
       
         
           Op dit moment behandelen wij een groot aantal patiënten van Achmea voor zowel geregistreerde als ongeregistreerde indicaties. Op basis van de polisvoorwaarden kunnen wij vanaf 1 januari 2010 geen nieuwe patiënten meer aannemen. Uiteraard betreuren wij dit zeer. Wij nemen echter aan dat je het met ons eens bent, dat de patiënten die wij nu in behandeling hebben door ons verder behandeld kunnen worden en door jullie vergoed.  
         
       
       
       
         Op 21 december 2010 schrijft [betrokkene 1] aan [betrokkene 2] onder meer: 
       
       
       
         
           White Dolphin behandelt op dit moment nog 38 Achmea verzekerden. Wij, maar ook apotheek Ridderveld, willen graag duidelijkheid of wij deze mogen doorbehandelen en declareren in 2011. Jij komt hier zo spoedig mogelijk op terug.  
         
       
       
       
         Op 3 januari 2011 schrijft [betrokkene 1] aan [betrokkene 2] onder meer: 
       
       
       
         
           Naar aanleiding van ons telefoongesprek van hedenmiddag bevestig ik je hierbij hetgeen wij hebben afgesproken. 
         
           In het licht van de veranderingen van de vergoeding van TNF-alfa’s per 1 juli a.s. mag White Dolphin de Achmea verzekerden, die zij voor 1 januari 2010 in behandeling had, tot nader orde verder behandelen en declareren via Apotheek Ridderveld.  
       
       
       
         
          [betrokkene 2] beantwoordt dezelfde dag de e-mail van [betrokkene 1] als volgt:  
       
       
       
         
           Hierbij de bevestiging dat wij de vergoeding van de ons bekende bestaande gevallen met ingangsdatum vóór 1-1-2010 continueren tot 1 juli 2011.  
         
       
       
     
     
       8.7 
       Uit deze e-mailwisseling maakt het hof op dat White Dolphin zeker wilde weten dat vergoeding mogelijk zou blijven voor 38 Achmea-verzekerden, die ook in 2010 bij White Dolphin werden behandeld met infliximab. Naar het hof begrijpt zijn deze patiënten allen vóór 1 januari 2010 in behandeling genomen door White Dolphin. Het is het hof niet duidelijk of daarmee ook gezegd is dat in alle gevallen de infusies vóór 1 januari 2010 zijn gestart. Het hof zal White Dolphin de gelegenheid stellen de relevante patiëntgegevens van deze 38 patiënten over te leggen, onder vermelding wanneer deze patiënt in behandeling is genomen, wanneer de eerste infusie heeft plaatsgevonden en voor welk bedrag er (per patiënt) is gedeclareerd. Hierop zal Achmea bij antwoordakte kunnen reageren. Het hof zal iedere verdere beslissing over deze kwestie aanhouden. 
       
       
       
         
           Slotsom 
         
       
       
     
     
       9.1 
       Ter zake van de verzekerden met polisnummer (…)024 en met polisnummer (…)752 blijft het vonnis is stand. In zoverre faalt grief 5. In r.o. 3.16 en 3.23 is partijen verzocht zich bij akte uit te laten over de omvang declaraties die betrekking hebben op deze patiënten.  
       
     
     
       9.2 
       Ter zake van de overige verzekerden geldt het volgende. Zoals overwogen in r.o 3.15 zal Achmea worden toegelaten tot het bewijs dat de artsenverklaring en de apothekersinstructie slechts een administratieve weerslag vormen van het rapport van de CFH en dat (dus) in de jaren 2008-2010 slechts van therapieresistente hidradenitis suppurativa kon worden gesproken indien naast behandeling met een antibioticum, ook een systematische immunosuppressieve therapie is toegepast. Achmea zal zich bij akte kunnen uitlaten over de vraag op welke wijze zij dit bewijs wenst te leveren. In zoverre wordt het oordeel over grief 5 aangehouden. 
       
     
     
       9.3 
       Voor zover de rechtbank de vordering tot terugbetaling heeft gebaseerd op een toerekenbare tekortkoming van Apotheek Ridderveld c.s., slaagt grief 3. De vordering tot terugbetaling is slechts toewijsbaar indien sprake is van onverschuldigde betaling, hetgeen het geval is indien de verzekerden uit hoofde van de Zorgverzekeringswet geen aanspraak op vergoeding van infliximab hadden. 
       
     
     
       9.4 
       Grief 9 slaagt. Het bestreden vonnis zal dus worden vernietigd voor zover daarin ook White Dolphin is veroordeeld tot terugbetaling.  
       
     
     
       9.5 
       Het oordeel over grief 10, die betrekking heeft op de wettelijke rente, zal worden aangehouden. 
     
     
       9.6 
       Grief 11 slaagt ten dele. Het bestreden vonnis zal worden vernietigd voor zover daarin een verbod is opgenomen de kosten van infliximab die op grond van de Overeenkomst 2009 bij Achmea zijn gedeclareerd, rechtstreeks bij de verzekerden van Achmea in rekening te brengen. 
       
     
     
       9.7 
       Grief 12 faalt voor zover Apotheek Ridderveld c.s. zich erop beroept dat de rechtbank heeft geoordeeld dat zij hun reconventionele vordering onvoldoende hebben onderbouwd. Op twee punten wordt de beoordeling van de grief evenwel aangehouden en worden Apotheek Ridderveld c.s. in de gelegenheid gesteld nadere informatie te verschaffen. Dit betreft (i) informatie over de vraag in hoeverre de reconventionele vordering ziet op declaraties voor infliximab voor verzekerden met ernstige therapieresistente hidradenitis suppurativa, die (in strijd met de artsenverklaring en de apothekersinstructie) slechts behandeld zijn met (ten minste) één antibioticum (r.o. 8.4) en (ii) informatie over de 38 Achmea-verzekerden die in 2010 in een kliniek van White Dolphin met infliximab werden behandeld (r.o. 8.7). 
       
     
     
       9.8 
       De overige grieven falen. 
       
     
     
       9.9 
       Iedere verdere beslissing zal worden aangehouden. 
       
       
       
         
           Beslissing 
         
       
       
       
         Het hof: 
       
       
       - stelt Achmea in de gelegenheid om op 14 april 2015 een akte te nemen als bedoeld in de rechtsoverwegingen 3.15, 3.16 en 3.23; 
       - stelt Apotheek Ridderveld c.s. in de gelegenheid een antwoordakte te nemen en daarin tevens de informatie te verschaffen als bedoeld in de rechtsoverwegingen 8.4 en 8.7; 
       - stelt Achmea in de gelegenheid hierop (de informatie ter zake van de rov. 8.4 en 8.7) bij antwoordakte te reageren; 
       - houdt iedere verdere beslissing aan.  
       
       
       
         Dit arrest is gewezen door mrs. C.A. Joustra, D.A. Schreuder en E.D.G. Kiersch en is uitgesproken ter openbare terechtzitting van 3 maart 2015 in aanwezigheid van de griffier.