ECLI: ECLI:NL:RBMAA:2004:AR1682

Titel: ECLI:NL:RBMAA:2004:AR1682 Rechtbank Maastricht , 15-07-2004 / AWB 03/1320 ZFW

Gerecht: Rechtbank Maastricht

Datum uitspraak: 2004-07-15

Zaaknummer: AWB 03/1320 ZFW

Proceduretype: Eerste aanleg - enkelvoudig

Onderwerp: Bestuursrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBMAA:2004:AR1682

---

Verweerster is met de Duitse Krankenkasse AOK Rheinland een project aangegaan, te weten de Inter-nationale Zorgpas in de Euregio Maas-Rijn. Op grond van deze regeling kan aan verzekerden  met een door verweerster uitgereikte zorgpas in de Euregio Maas-Rijn algemene medisch-specialistische zorg worden verleend ten laste van de zieken-fondsverzekering. De CZ-verzekerde met een Internationale Zorgpas wordt in dat kader behandeld als een AOK-verzekerde. Het gaat dan om alge-mene medisch-specialistische zorg door artsen, die zijn aangesloten bij de AOK, hetgeen inhoudt dat bij behandeling in een acade-misch ziekenhuis alleen de behandeling door een arts in dienst van dat ziekenhuis vergoed wordt. De kosten van behandelingen door de in het ziekenhuis werkzame artsen, die niet in dienst zijn van het ziekenhuis en die geen contract heb-ben met de AOK, meestal de professoren, worden blijkens verweersters brochure niet vergoed. 
       
       Na overleg tussen verweerster en de huisarts van eiseres heeft eiseres van verweerster toestemming gekregen om zich onder behandeling te stellen van de Duitse gastro-enteroloog prof. Matern, verbonden aan het Universitätsklinikum te Aken. Bij brief van 21 juni 2001 heeft verweerster de ter zake op 11 juni 2001 gemaakte afspraken bevestigd.

RECHTBANK MAASTRICHT 
     
     Reg.nr.: AWB 03 / 1320 ZFW  
     
     
     UITSPRAAK van de enkelvoudige kamer voor bestuursrechtelijke zaken in het geding tussen 
     
     [A] te Wijlre, eiseres, 
     
     en 
     
     
       de Stichting Centrale Zorgverzekeraars Groep Ziekenfonds   
       - Afdeling Juridische Zaken - , gevestigd te Tilburg, verweerster. 
     
     
     
       Datum bestreden besluit: 14 augustus 2003. 
       Kenmerk: relatienummer: 340415819 9-5-1976. 
       Behandeling ter zitting: 6 juli 2004. 
     
     
     
     I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING. 
     
     Bij het in de aanhef van deze uitspraak genoemde besluit van 14 augustus 2003 heeft verweerster een namens eiseres ingediend bezwaarschrift van 6 december 2002 tegen een door verweerster genomen besluit van 29 oktober 2002 ongegrond verklaard. 
     
     Tegen eerstgenoemd besluit is namens eiseres beroep ingesteld bij deze rechtbank. 
     
     
       De door verweerster ter uitvoering van artikel 8:42 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) inge-zon-den stukken zijn in kopie aan de gemachtigde van eiseres gezonden. 
       Op 29 oktober 2003 zijn de nadere gronden, waarop het beroep berust, bij de rechtbank ingediend. 
       Op 8 december 2003 heeft verweerster een verweerschrift ingediend. 
       Voormelde stukken zijn over en weer in kopie aan partijen gezonden. 
     
     
     
       Het beroep is behandeld ter zitting van deze rechtbank op 6 juli 2004, alwaar eiseres is verschenen  
       bij haar gemachtigde mr. I.M.B. Kramer, advocaat te Amsterdam, vergezeld van de vader van eiseres [B]. Verweerster heeft zich ter zitting doen vertegenwoordigen door haar gemachtigde mr. N.J.H. Dams-van der Heijden. 
     
     
     
     II. OVERWEGINGEN. 
     
     A. De feiten. 
     
     Verweer-ster is met de Duitse Krankenkasse AOK Rheinland een project aangegaan, te weten de Inter-nationale Zorgpas in de Euregio Maas-Rijn. Op grond van deze regeling kan aan verzekerden  met een door verweerster uitgereikte zorgpas in de Euregio Maas-Rijn algemene medisch-specia-listische zorg worden verleend ten laste van de zieken-fondsverzekering. De CZ-verzekerde met een Internationale Zorgpas wordt in dat kader behandeld als een AOK-verzekerde. Het gaat dan om alge-mene medisch-specialistische zorg door artsen, die zijn aan-geslo-ten bij de AOK, hetgeen inhoudt dat bij behandeling in een acade-misch ziekenhuis alleen de behandeling door een arts in dienst van dat ziekenhuis vergoed wordt. De kosten van behandelingen door de in het ziekenhuis werkzame artsen, die niet in dienst zijn van het ziekenhuis en die geen contract heb-ben met de AOK, meestal de profes-so-ren, worden blijkens verweersters brochure niet vergoed. 
     
     
       Na overleg tussen verweerster en de huisarts van eiseres heeft eiseres van verweerster toestemming gekregen om zich onder behandeling te stellen van de Duitse gastro-enteroloog prof. Matern, verbon-den aan het Universitätsklinikum te Aken. Bij brief van 21 juni 2001 heeft verweerster de ter zake op 11 juni 2001 ge-maakte afspraken bevestigd.  
       Deze afspraken hielden onder meer het navolgende in: 
       - de brief van het AMC zal door de huisarts gebruikt worden om zowel de concrete vraagstelling over de nazorg van eiseres als de mogelijke consequenties hiervan te formuleren voor een behandelaar in het Klinikum Aken; 
       - de huisarts zal samen met verweerster bekijken welke behandelaar (eventueel een professor) in Aken voor eiseres het meest geschikt is; 
       - eiseres en verweerster verplichten zich om aan het in te winnen advies een bindend karakter te geven; 
       - er zal naar gestreefd worden dat uiterlijk begin september 2001 het advies in Aken ingewonnen zal kunnen worden; 
       - de kosten van dat advies zullen volledig door verweerster vergoed worden. 
     
     
     
       Uit een epicrisis van prof. Matern d.d. 10/11 juli 2001, verzonden 19 juli 2001, blijkt het volgende: 
       “De patiënte meldde zich opnieuw aan voor onderzoek van koliekachtige bovenbuikklachten bij toestand na pylorisstenosis, meervoudige dunne darmstenosis en vergroeiingsbuik met operatieve sanering in Aarau (Zwitserland). De patiënte was reeds tien dagen geleden ambulant in het spreekuur voor particuliere patiënten van professor Matern en zou daarna klinisch moeten worden opgenomen: verliet echter na twee uur de kliniek. De huidige situatie respectievelijk huidige anamnese ontwikkelde zich zeer moeilijk, omdat de patiënte geen adequaat onderzoek van de koliekachtige bovenbuikklachten wilde accepteren. De patiënte hield vast aan de gastroscopische contrastmiddelapplicatie in het duodenum en dunne darm-behandeling onder narcose. Reeds in maart van het afgelopen jaar onderging de patiënte de hierboven beschreven onderzoek in het ziekenhuis te Aarau. De patiënte is extreem gefixeerd op het onderzoek, verwacht daarbij als enig resultaat zelf voordeel te behalen. Wij konden ondanks zeer intensieve gesprekken en verklaringen van fysiologische en pathofysiologische samenhang niet tot een consensus met betrekking tot een adequate diagnostiek komen. De patiënte geeft aan, dat de door haar beschreven klachten slechts tot een slecht functioneren van de maag respectievelijk mogelijk nieuw opgetreden pylorisstenosis zijn te herleiden. Bovendien waren de ouders van de patiënte de gehele tijd aanwezig, waarbij keer op keer in het lange gesprek afzonderlijke, reeds uitgevoerde onderzoeken met betrekking tot motiliteits-storingen en passagestoringen van de gastrointestinalistractus werden besproken. De ouders alsook de patiënte wezen de resultaten van die bevindingen echter strikt af, zodat een ade-qua-te beoordeling van de huidige toestand niet te realiseren lijkt. De door de patiënte be-schre-ven klachten zijn in elk geval met een motiliteitsstoring van de gastrointestinalistractus verenigbaar. Hiervoor is een adequate diagnostiek (gastroscopie, maaguitscheidingsscinti-grafie, transit-tijdsbestemming, eventueel dunne darmbehandeling) van groot belang.  
       Wij hopen in het belang van de patiënte, dat voor het bereiken van een verbetering van de klachten door passende diagnostiek een uitkomst kan worden gevonden. Ook achten wij een psychologische/psychiatrische medebegeleiding op basis van de lange lijdensweg en de intussen zeer gefixeerde houding van de patiënte raadzaam.” 
     
     
     
       Bij faxbericht d.d. 25 juli 2001 (22.33 uur) heeft de vader van eiseres aan verweerster bericht: 
       “Middels dit schrijven moet ik u mededelen dat Marcia morgen 26 juli in het Akense Klinikum wordt geopereerd door Prof. Dr. Med. Dr. h.c. V. Schumpelick in de hoop dat hij haar een betere leefkwaliteit kan geven. Omdat deze professor een autoriteit in Europa is, hebben wij daar alle vertrouwen in.” 
     
     
     Verweersters medewerker heeft vervolgens op 26 juli 2001 contact opgenomen met de praktijk van de huisarts van eiseres, uit welk contact bleek, dat de huisarts tot 1 augustus 2001 met vakantie was en dat zich in het dossier van eiseres geen brief uit Aken bevond. 
     
     Op 20 september 2001 heeft prof. Schumpelick een (operatie)verslag ten behoeve van het zieken-fonds ingezonden. Daaruit blijkt dat eiseres wegens onmogelijke orale voedselopname bij een ver-groeiingsbuik en onverdraaglijke postprandiale pijn op 24 juli 2001 klinisch is opgenomen voor chirurgische therapie. 
     
     Verweerster heeft de door eiseres ingezonden nota’s met betrekking tot haar behandeling in het Kli-ni-kum Aken in 2001 in het kader van de Zorgpasregeling voor tari-fering aangeboden aan de AOK, dat vergoeding toekent volgens het Kassetarief. Het meerdere - de professortoeslag - heeft verweerster voor rekening van eiseres gelaten.  
     
     Eiseres heeft verweerster in het kader van de Ziekenfondswet (ZFW) op 1 oktober 2002 verzocht om volledige vergoeding van de kosten van haar behandeling in Duitsland, met name om vergoeding van de kosten van haar behandeling door prof. Schumpelick te Aken, de zogenaamde professor-toe-slag.  
     
     
       Bij brief van 29 oktober 2002 is namens verweerster aan eiseres bericht dat voormeld verzoek is afge-wezen, aangezien volgens de Zorgpasregeling voor verweerster geen verplichting bestaat tot betaling van het meerdere.  
       Bij besluit van 2 december 2002 heeft verweerster een en ander aan eiseres bevestigd. 
     
     
     Tegen dit besluit is namens eiseres bij brief van 6 december 2002 bezwaar gemaakt. Daar-bij is onder meer aangevoerd, dat de antece-den-ten van de verzekerde bij de beoordeling door de zorgverze-ke-raar moeten worden betrokken. Gelet op de antecedenten van eiseres, met name haar schrijnende ervaringen in Nederland en het feit dat zij reeds in het ziekenhuis bij een andere profes-sor, gastro-enteroloog prof. Matern, bekend was, had verweerster moeten erkennen, dat er een noodzaak was voor een spoedeisende behandeling door prof. Schumpelick, en de volledige vergoeding niet mogen weigeren. 
     
     Verweerster heeft eiseres in de gelegenheid gesteld om op 6 februari 2003 op het bezwaar te worden gehoord. De gemachtigde van eiseres heeft bij die gelegenheid aange-voerd dat de ingreep in juli 2001 spoedeisend was en dat uitstel niet langer kon worden geduld. Het was, gelet op de complexiteit van de ingreep en de bijzondere voorgeschiedenis, noodzakelijk dat de ingreep werd uitgevoerd door een professor en niet door een zogenaamde Oberartz. Binnen de chi-rur-gische unit beslist men dan wie aangewezen is om te opereren. Klaarblijkelijk was dit prof. Schumpe-lick. Hij werd geacht de enige te zijn die zodanig specialistisch is, dat hij de gecompliceerde ingreep kon doen. 
     
     
       Verweerster heeft het College voor zorgverzekeringen gevraagd advies ter zake uit te brengen. 
       Op 23 juli 2003 is dit advies uitgebracht. 
     
     
     B. Het besluit. 
     
     
       Bij het bestreden besluit heeft verweerster het bezwaar ongegrond verklaard. Daartoe is overwogen, dat eiseres geen voorafgaande toestemming heeft gevraagd om zich intra-muraal te laten behandelen in een niet-gecontracteerd ziekenhuis. Van de kant van eiseres is toegelicht, dat zij zich niet tot de niet--gecontracteerde prof. Schumpelick heeft gewend, omdat voor adequate behandeling een te lange wachttijd zou zijn in een gecontracteerd ziekenhuis, maar omdat zij per se door een super-gespecia-liseerde chirurg behandeld wilde worden in hetzelfde ziekenhuis als waar zij reeds via de Zorgpas-regeling bij gastro-enterologie onder behandeling was. Artikel 9, vierde lid, ZFW is dan ook niet van toepassing.  
       De EEG-Verordening geeft aanspraak op verstrekkingen die in een spoedsituatie ter plaatse (in het verblijfland) worden verleend volgens de aldaar toegepaste wettelijke regeling. Van een situatie, als bedoeld in de Verordening, is echter geen sprake. De hulp is niet verleend tijdens verblijf in Duitsland, maar eiseres is met het oog op de behandeling naar de betreffende professor in Aken gegaan. Naar het oordeel van de medisch adviseur was niet zonneklaar, dat de ingreep zo spoedeisend was, als bedoeld in de Verordening. In de situatie, als bedoeld in de Verordening, bestaat aanspraak op ver-strekking conform de wettelijke ziektekostenregeling in het verblijfland. Dat is ook wat eiseres heeft gekregen: er is vergoeding verleend conform het Duitse wettelijke ziektekostensysteem en wel ter hoogte van het Kassentarief. Eiseres heeft dezelfde vergoeding gehad als waarop ook een Duitse ziekenfondsverzekerde recht heeft. Indien een AOK-verzekerde om medische redenen de hulp van een professor nodig heeft, dan wordt die zorg verleend zonder dat daarvoor het hoge tarief in rekening wordt gebracht. Die beslissing is aan de behandelaars (het operatieteam) en niet aan pa-tiënt. Indien een patiënt, ziekenfondsverzekerde, door een professor behandeld wenst te worden, dan tekent hij daarvoor een verklaring, dat ingestemd wordt met het betalen van het (hogere) professor-tarief. Eiseres heeft een dergelijke verklaring getekend, waardoor zij bekend was met het hogere tarief en het feit dat dit voor haar rekening komt. Haar antecedenten kunnen dus nimmer tot een andere aan-spraak dan overeenkomstig de wettelijke regeling in het verblijfland leiden. De relevantie van de ante-ce-den-ten, zoals door het Europees Hof van Justitie benadrukt, is aan de orde bij de toestemmings-vraag ex artikel 9, vierde lid, ZFW en niet in de situatie van artikel 22 van de EEG-Verordening. Ook de Rege-ling betreffende de Internationale Zorgpas biedt geen aanspraak op het professor-tarief. Het professor-tarief valt nooit onder de Duitse ziekenfondsverzekering en dus ook niet onder de Regeling van de Internationale Zorgpas. Dit wordt ook expliciet meegedeeld in de bij eiseres bekende folder. Verweerster heeft eiseres dan ook een vergoeding toegekend conform haar verzekeringsvoor-waar-den. Zij heeft op grond van de wet- of regelgeving geen aanspraak op het hoge professortarief. 
     
     
     C. Het beroep. 
     
     
       Ook met dit besluit heeft eiseres zich niet kunnen verenigen. Daartoe is in beroep aangevoerd dat verweerster als voorwaarde heeft gesteld - op grond waarvan eiseres een behandeling bij prof. Matern mocht ondergaan - dat zij het advies van prof. Matern diende op te volgen en dat behandeling in (ande-re) ziekenhuizen zou plaatsvinden op zijn aanwijzing en op zijn advies en met medeweten van de huisarts. Deze condities dienen in feite te worden aangemerkt als een impliciete voorafgaande toestemming aan eiseres om een behandeling van een andere dokter dan prof. Matern te mogen ondergaan, zolang dit maar op advies van prof. Matern gebeurt en met instemming van haar huisarts. Prof. Ma-tern is een internist en geen chirurg, hetgeen betekent dat op het moment dat chirurgisch ingrij-pen was geïndiceerd prof. Matern genoodzaakt was de behandeling over te dragen aan een chirurg, in casu prof. Schumpelick, die een autoriteit is op het gebied van de gastro-enterologie.  
       Eiseres was aanvankelijk voor observatie opgenomen in het ziekenhuis te Aken. Een week later waren de klachten van verzoekster van dien aard dat een operatie per direct onvermijdelijk was.  
       Op dat moment verbleef eiseres reeds één week in het ziekenhuis te Duitsland. Gezien de medische situatie van eiseres was zij te ziek om naar Nederland te worden vervoerd. Ingevolge het arrest Smits-Peerbooms dient het vereiste dat de behandeling noodzakelijk is zo te worden uitgelegd dat toe-stem-ming voor een behandeling in een ziekenhuis in een andere lidstaat van de EG niet kan wor-den ge-weigerd, indien bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde  een overeen-komst heeft gesloten, niet tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen. Uit het enkele feit dat de beslissing om te opereren daags voor de operatie is genomen volgt reeds de spoedeisendheid hiervan. Uit het operatieverslag van prof. Schumpelick en zijn ver-klaring d.d. 4 maart 2003 volgt dat verdere conservatieve behandeling medisch gezien zinloos was en direct chirurgisch ingrijpen geïndiceerd. Voorafgaand aan de operatie heeft de vader van eiseres verweerster bij fax nog op de hoogte gesteld van de operatie, zodat ook aan het toestemmings-ver-eiste, voor zover vereist,  is voldaan. De zorgpas waaraan verweerster refereert is eiseres pas begin 2002 toegezonden en pas geldig vanaf 1 december 2001, dus vier maanden ná de om-streden operatie/behandeling. Verweerster kan zich dan ook niet jegens eiseres op de inhoud van de latere brochure beroepen. De stelling dat volgens de AOK-richtlijnen noodzakelijke hulp van een professor wordt verleend zonder dat hiervoor het hogere tarief in rekening wordt gebracht is in casu onjuist. Verweerster heeft immers de condities van de vergoeding van het hogere professorentarief (eenzijdig) vastgesteld. Nu de behandeling van prof. Schumpelick met instemming van de huisarts en op indicatie van prof. Matern plaatsvond, was aan deze condities voldaan. Men mocht er dus op vertrouwen dat voor prof. Schumpelick gelijk zijn collega prof. Matern het particuliere tarief zou gelden. Duitse staats-bur-gers kunnen zich in tegenstelling tot Nederlandse burgers aanvullend verzekeren voor het profes-so-ren-tarief. Voorts dienen volgens het College Tarieven Gezondheidszorg buiten-landse ziektekosten te worden vergoed tot ten minste het in Nederland geldende tarief. Verweerster heeft verzuimd een overzicht te verstrekken van de Nederlandse tarieven. Hierdoor is het onmogelijk om te bezien of de Duitse nota’s die van de Nederlandse tarifering overschrijden. Verweerster acht verweerster ermee bekend dat de tarieven in Duitsland aanmerkelijk lager liggen dan in Nederland. Eiseres heeft een aanvullende verzekering bij verweerster afgesloten hetgeen haar recht geeft op een onbeperkte vergoeding bij spoedeisende hulp in het buitenland.  
       Op grond van het nationale recht en het EU-recht komt burgers van lidstaten recht op kwalitatief hoog-waardige medische zorg toe. Hieraan mogen geen enkele restricties verbonden worden. De zoge-noemde AOK-pas is dan ook in strijd met het Europese recht voor zover de patiënt het recht om in aanmerking te komen voor noodzakelijke hoogwaardige kwalitatieve medische zorg wordt ontzegd. 
     
     
     D. Het verweer. 
     
     
       In het verweerschrift heeft verweerster het navolgende naar voren gebracht. Begin juli 2001 is eiseres voor onderzoek naar prof. Matern gegaan. Eiseres heeft vervolgens de kliniek na twee uur weer verla-ten omdat zij volgens prof. Matern geen adequaat onderzoek van de koliekachtige boven-buikklachten wilde accepteren. Vervolgens heeft zij zich op 24 juli 2001 niet op verwijzing van haar huisarts noch op verwijzing van prof. Matern, maar op eigen initiatief gemeld bij de afdeling chirurgie van het Klini-kum te Aken. Na twee dagen pre-operatieve (geen gastro-enterolo-gi-sche) diagnostiek is zij op 26 juli 2001 door prof. Schumpelick geopereerd. Uit het operatieverslag blijkt niet van een noodzaak tot onmiddellijk chirurgisch ingrijpen. 
       De kosten van die opname en behande-ling zijn door verweerster vergoed, met uitzondering van het extra-tarief in verband met de bemoeienis door een hoogleraar, omdat die niet onder de verzekerings-dekking vallen noch is met vergoeding daarvan vooraf door verweerster ingestemd. Eiseres was ervan op de hoogte dat dit pro-fes-sortarief als private kosten afzonderlijk bij haar in rekening zou worden ge-bracht. Zij heeft daar ook bewust voor getekend. Aan eiseres worden geen medische behandelingen onthouden vanwege het feit dat zij de extra kosten niet zou kunnen betalen. Als een AOK-verzekerde in een dermate complexe toestand is dat per se een professor erbij betrokken moet worden, dan gebeurt dat via het ziekenhuis en wordt het (particu-liere) professortarief niet in rekening gebracht. 
       De fax van 25 juli 2001 is bezwaarlijk als een verzoek aan te merken. Er is ook geen reden om een dergelijke mededeling zo extensief uit te leggen dat daarin een verzoek om toestemming moet worden gelezen, omdat eiseres heel goed bekend was met de wettelijke vergoedingsvoorwaarden en de rele-vantie van voorafgaande toestemming. Bovendien was het feitelijk niet meer mogelijk om voor-afgaan-de toestemming te geven. Er waren ook geen objectieve medische argumenten om die toe-stem--ming te verlenen. De betreffende hulp is, indien geïndiceerd, tijdig bij een gecontracteerd zieken-huis be-schikbaar. Voor een dergelijke behandeling bestaan geen onredelijk lange wachttijden. Bij drin-gend ingrijpen kan een patiënt onmiddellijk terecht in een gecontracteerd ziekenhuis. De opmerking dat volgens het CTG tot ten minste het Nederlandse tarief kan worden vergoed, geldt alleen voor extra-murale zorg en SPP-verzekerden en is in deze discussie niet relevant. Eiseres wordt gelijk behandeld als andere CZ-verzekerden, die gebruik maken van de AOK-regeling en alle Duitse Krankenkassen-verzekerden. 
     
     
     E. De beoordeling. 
     
     
       De rechtbank dient in dit geding te beoordelen, of het bestreden besluit in strijd is met een geschreven of ongeschreven rechtsregel dan wel met enig algemeen rechtsbeginsel. 
       De rechtbank overweegt dienaangaande het volgende. 
     
     
     Ingevolge artikel 9, eerste lid, van de ZFW wendt de verzekerde, die zijn aanspraak op een ver-strek-king geldend wil maken, zich daartoe, behalve in gevallen, genoemd in de algemene maatregel van bestuur krachtens het tweede lid van artikel 8, tot een persoon of een instelling, met wie of welke het ziekenfonds, waarbij hij is ingeschreven, tot dat doel een overeenkomst heeft gesloten, een en ander behoudens het bepaalde in het vierde lid. 
     
     Ingevolge artikel 9, vierde lid, van de ZFW kan een ziekenfonds, in afwijking van het bepaalde in het eerste en tweede lid, aan een verzekerde toestemming verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een andere persoon of instelling in Nederland, indien zulks voor zijn geneeskundige verzorging nodig is. Onze Minister kan bepalen in welke gevallen en onder welke voorwaarden aan een verzekerde ook toestemming kan worden verleend zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland. 
     
     
       Hieraan is uitvoering gegeven in de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering. 
       In artikel 1 van deze Regeling worden als gevallen, waarin een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, aangewezen de gevallen waarin het ziekenfonds heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is. 
     
     
     
     
       Ingevolge artikel 22, eerste lid, van de EG-Verordening 1408/71 heeft de werknemer of zelfstandige, die aan de door de wettelijke regeling van de bevoegde Staat gestelde voorwaarden voor het recht op prestaties voldoet, eventueel met inachtneming van artikel 18, en: 
       c) die van het bevoegde orgaan toestemming heeft ontvangen om zich naar het grondgebied van een andere Lid-Staat te begeven teneinde aldaar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan; 
       recht op: 
       i) verstrekkingen, welke voor rekening van het bevoegde orgaan door het orgaan van de woon- of verblijfplaats worden verleend, volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling, alsof deze werknemer of zelfstandige bij laatstbedoeld orgaan was aangesloten; het tijdvak gedurende hetwelk de verstrekkingen worden verleend, wordt evenwel bepaald door de wettelijke regeling van de bevoegde Staat. 
       Ingevolge artikel 22, tweede lid, van de EG-Verordening 1408/71 mag de op grond van lid 1 sub c vereiste toestemming niet worden geweigerd, wanneer de desbetreffende behandeling behoort tot de prestaties waarin de wettelijke regeling van de Lid-Staat op het grondgebied waarvan de betrokkene woont voorziet, en bedoelde behandeling hem, gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten ziekteverloop, niet kan worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is voor de desbetreffende behandeling in de Lid-Staat waar hij woont (Nederland). 
     
     
     Wat betreft voormeld toestemmingsvereiste overweegt de rechtbank, dat het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen in de zaak Kohll (USZ 1998/164) heeft geoordeeld dat dergelijke toe-stemmingsregels verzekerden ervan weerhouden of hen ontmoedigen medische diensten in andere lidstaten te ontvangen en derhalve in beginsel als een door artikel 49 van het EG-Verdrag verboden belemmering van het dienstenverkeer dienen te worden aangemerkt. Dergelijke regels kunnen vol-gens het Hof enkel worden gerechtvaardigd, wanneer en voor zover zij nodig zijn om het “financiële evenwicht van sociale zekerheidsstelsels” te bewaren of een “evenwichtig en voor eenieder toegan-kelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen” te waarborgen. Ten aanzien van dit laatste punt over-woog het Hof dat lidstaten het vrij dienstenverkeer mogen beperken voor zover dit vereist is voor “de instandhouding van een verzorgingsmogelijkheid of medische deskundigheid op nationaal grondge-bied die essentieel is voor de gezondheid of zelfs het overleven van de bevolking”. 
     
     
       In het arrest Smits/Peerbooms (USZ 2001/216) heeft het Hof uitgesproken, dat artikel 49 van het EG-Verdrag ook van toepassing is op intramurale zorg en naturastelsels en dat de Nederlandse toestem-mingsregels voor niet-gecontracteerde zorg een belemmering van het vrij dienstenverkeer vormen. 
       Het Hof accepteerde echter dat toestemmingsregels voor intramurale zorg in beginsel kunnen worden gerechtvaardigd, aangezien het deze noodzakelijk achtte voor een adequate planning en financiering van de ziekenhuissector. Het Hof verlangde enkel specifieke rechtvaardiging voor de voorwaarden waaronder toestemming voor zorg wordt verleend. Het Hof erkende dat lidstaten de voorwaarde mo-gen stellen dat de betrokken medische verstrekking in het eigen verzekeringspakket is opgenomen. Ten aanzien van de Nederlandse voorwaarde dat een bepaalde verstrekking gebruikelijk is, stelde het Hof dat deze gerechtvaardigd is, mits toestemming niet wordt geweigerd voor behandelingen die door de internationale medische wetenschap voldoende zijn beproefd en deugdelijk bevonden.  
       Ook de voorwaarde dat een behandeling noodzakelijk dient te zijn, werd door het Hof geaccepteerd. Toestemming mag worden geweigerd wanneer bij een gecontracteerde zorgaanbieder tijdig een identieke of voor de patiënt doeltreffende behandeling kan worden verkregen. 
     
     
     
       Op 13 mei 2003 is door het Hof arrest gewezen inzake Müller-Fauré/Van Riet. In dat arrest was naast intramurale zorg ook sprake van extramurale zorg. Het Hof maakt in dit arrest onderscheid tus-sen intra- en extramurale zorg: de rechtvaardigingsgronden die bij intramurale zorg gelden voor het toestemmingsvereiste gaan naar het oordeel van het Hof niet op bij extramurale zorg. Het Hof is van mening dat het toestemmingsvereiste zich in deze situatie niet verdraagt met het beginsel van het vrij verkeer van diensten, zoals neergelegd in het EG-Verdrag. Het Hof formuleert een en ander als volgt: 
       De artikelen 59 EG-Verdrag (thans, na wijziging, artikel 49 EG) en 60 EG-Verdrag (thans artikel 50 EG) moeten aldus worden uitgelegd, dat zij zich niet verzetten tegen een wettelijke regeling van een lidstaat als in de hoofdgedingen aan de orde is, die enerzijds de vergoeding van zorg, die in een ziekenhuis in een andere dan de lidstaat van vestiging van het zieken-fonds waar de verzekerde staat ingeschreven is verleend door een zorgverlener met wie dit zieken-fonds geen overeenkomst heeft gesloten, afhankelijk stelt van de voorafgaande toe-stemming van dit ziekenfonds en anderzijds voor deze toestemming als voorwaarde stelt,  
       dat deze voor de medische behandeling van de verzekerde vereist is. De toestemming mag echter alleen op deze grond worden geweigerd, wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen. 
       Daarentegen verzetten de artikelen 59 en 60 van het Verdrag zich tegen deze wettelijke regeling, voor zover daarin de vergoeding van extramurale zorg, die in een andere lidstaat is verleend door een persoon of een instelling, waarmee het ziekenfonds waarbij de verzekerde staat ingeschreven geen overeenkomst heeft gesloten, afhankelijk wordt gesteld van de voorafgaande toestemming van dit ziekenfonds, ook al kent de nationale wetgeving een regeling van verstrekkingen in natura volgens welke de verzekerden geen recht hebben op vergoeding van de kosten die zij voor medische verzorging hebben gemaakt, maar op de verzorging zelf, die gratis wordt verleend. 
     
     
     De rechtbank staat in dit geding voor beantwoording van de vraag of de weigering van verweerster om eiseres de door prof. Schumpelick in rekening gebrachte kosten volledig te vergoeden in rechte stand kan houden. Daarbij spitst het geschil zich toe op de vraag of de weigering om het zogenaamde pro-fes-sortarief te vergoeden in strijd is met de artikelen 49 en 50 EG, welke bepa-lingen het vrij verkeer van diensten binnen de Europese Gemeenschap waarborgen. 
     
     De rechtbank merkt allereerst op dat voormelde overwegingen van het Hof zien op een situatie waarin het bevoegde orgaan toestemming heeft gegeven of had moeten geven voor een behandeling in een andere lidstaat. Met betrekking tot de vraag of in de onderhavige zaak toestemming is gegeven of had moeten worden gegeven overweegt de rechtbank het volgende.  
     
     De rechtbank stelt vast dat tussen partijen niet in geschil is dat de medische behandeling die eiseres in Duitsland bij prof. Schumpelick heeft ondergaan moet worden aangemerkt als intramurale zorg.  
     
     De rechtbank overweegt dat het bevoegde orgaan volgens vaste jurisprudentie als eis mag stellen dat vooraf toestemming wordt gevraagd voor de gewenste intramurale zorg. Ten aanzien van deze zorg heeft het Hof in het arrest Müller-Fauré/Van Riet immers onder verwijzing naar het arrest Smits-Peer-ooms overwogen, dat het toestemmingsvereiste in het Nederlandse stelsel voor-komt als een zowel noodzakelijke als redelijke maatregel, gelet op de overwegingen die aan het Nederlandse overeen-komstenstelsel ten grondslag liggen. De voorwaarde dat de behandeling noodzakelijk moet zijn kan worden gerechtvaardigd uit hoofde van artikel 59 van het Verdrag, voor zover zij aldus wordt uitgelegd dat de toestemming om in een andere lidstaat een behandeling te ondergaan uit dien hoofde alleen mag worden geweigerd, wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten tijdig een identieke of voor de pa-tiënt even doeltreffende behande-ling kan worden verkregen. Teneinde te bepalen of bij een in-stelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten tijdig een voor de patiënt even doeltreffende behande-ling kan worden verkregen moeten de nationale autoriteiten rekening houden met alle omstandig-he-den van het concrete geval door niet alleen de gezondheids-toestand van de patiënt op het moment waarop de toestemming wordt gevraagd en eventueel de mate van pijn of de aard van de handicap van de patiënt, maar ook diens antecedenten naar behoren in aanmerking te nemen.  
     
     De rechtbank dient, gelet op het voorgaande, de vraag te beantwoorden of eiseres verweerster in casu toestemming heeft gevraagd voor de in het geding zijnde zorg, te weten de operatie die is verricht door prof. Schumpelick.  
     
     Naar het oordeel van de recht-bank moet deze vraag ontkennend worden beantwoord. Op grond van de gedingstukken is immers komen vast te staan, dat het onder-zoek van eiseres door prof. Matern op 5 juli 2001 is afgebroken, omdat tussen eiseres en prof. Matern niet tot een consensus met betrekking tot een adequate diagnostiek kon worden gekomen. Vervolgens heeft de vader van eiseres verweer-ster bij faxbe-richt d.d. 25 juli 2001 te 22.33 uur meegedeeld, dat eiseres op 26 juli 2001 zou worden geopereerd.  
     
     Naar het oordeel van de rechtbank behoefde verweerster in dit faxbericht geen verzoek om toe-stem-ming te verlenen voor de operatie door prof. Schumpelick te lezen. Voor zover eiseres in beroep heeft willen stellen, dat verweerster dat gezien de bijzondere situatie van eiseres wél had moeten doen, overweegt de rechtbank, dat verweerster dat juist niet behoefde, gelet op de gehele voorgeschiedenis en de zorgvuldig gemaakte afspraken. Die afspraken hielden geen toestemming voor intramurale zorg in Aken in noch voor zorg te verlenen door iemand anders dan prof. Matern. Eiseres mocht er dan ook niet van uitgaan dat impliciet toestemming was verleend voor een chirurgische ingreep door prof. Schum-pelick.  
     
     Voor het overige is de rechtbank niet gebleken van welke toestemmingsvraag dan ook. Geconclu-deerd moet dan ook worden dat verweerster in casu geen toestemming is gevraagd voor de operatie door prof. Schumpelick.  
     
     
       Voor zover in beroep van de kant van eiseres is gesteld, dat door verweerster wél toestemming is verleend, overweegt de rechtbank dat dit uit de gedingstukken niet valt af te leiden. De rechtbank wijst daarbij op het verslag d.d. 21 juni 2001 van het gesprek op 11 juni 2001 en de door de huisarts Huyts aan prof. Matern verstrekte informatie. Daaruit blijkt dat eiseres op vloeibare voeding was aangewe-zen. Prof. Matern wordt in dat kader verzocht een mening te geven over de huidige klachten van eise-res en over verder dia-gnostisch onderzoek en voorts om eiseres als vaste specialist te begeleiden en te controleren in verband met haar voedingstoestand. Uit het verslag van prof. Tytgat en zijn mede-werkers van het AMC blijkt, dat er veel onderzoek is geweest en dat daaruit gebleken is dat er geen sprake is van een afsluiting van de maag. Eventueel zou een gastroscopie zijn aangewezen. Voorts is geadviseerd voorshands niet te opereren, maar een vaste specialist in de regio te benaderen.  
       De rechtbank concludeert uit deze stukken, dat de afspraak van 11 juni 2001 inhield, dat eiseres naar een aan te wijzen specialist zou gaan met een heel specifiek doel: een behandelaar in Aken zou haar onderzoeken en een duidelijke diagnose stellen, waarna een duidelijke behandeling voorgesteld kon worden, en wel door prof. Matern. Zijn advies zou bindend zijn. Begin september 2001 zou dat advies worden uitgebracht, welk advies tevens door verweerster vergoed zou worden.  
     
     
     
       Vervolgens heeft prof. Matern de behandeling van eiseres afgebroken. Eiseres is daarna op eigen initiatief wederom naar het ziekenhuis in Aken gegaan. Er is geen toestemming gevraagd noch verleend voor de betreffende intramurale behande-ling. 
       Dat eiseres zich in overleg met verweerster tot prof. Matern had gewend, hield nog niet in dat verweer-ster daarmee ook gehouden was de - intra-murale - ingreep van prof. Schumpelick te vergoeden. Een bindend advies houdt niet in een toe-stem-ming voor de betreffende ingreep. De door verweerster gedane toezeggingen waren uitdrukkelijk en met opzet beperkt tot de behandeling door prof. Matern. Er was dan ook geen sprake van een voort-gezette behandeling van een aan het ziekenhuis van prof. Matern verbonden specialist, zoals van de kant van eiseres is betoogd. 
     
     
     Voorts overweegt de rechtbank dat eiseres niet plotseling in het buitenland ziek is geworden, maar dat zij thuis verbleef, toen haar klachten volgens haar urgent werden. Ook prof. Schumpelick heeft geen acute operatie-indicatie gesteld. De rechtbank kan dit althans niet uit het operatieverslag afleiden. Evenmin blijkt uit de stukken van een ileus. 
     
     
       Nu de klachten van eiseres zich in de loop van de jaren in Nederland ontwikkeld hebben en eiseres zich daarvoor uiteindelijk tot een specialist in Aken heeft gewend, is de Verordening niet op het geval van eiseres van toepassing. De Verordening is immers geschreven voor gevallen waarin spoed-eisen-de hulp nodig is tijdens tijdelijk verblijf in een andere lidstaat, waarbij terugkeer naar huis niet kan wor-den afgewacht. 
       Ook overigens is de rechtbank niet gebleken van de spoedeisendheid van de door prof. Schum-pelick verrichte operatie, waardoor het noodzakelijk was dat eiseres zich naar het ziekenhuis in Aken begaf. Eiseres heeft immers op 13 juli 2001 bericht, dat zij 16 juli 2001 onderzocht zou worden en dat ze op 24 juli 2001 was opgenomen om op 26 juli 2001 geopereerd te worden. Uit een en ander blijkt niet dat haar situatie zodanig spoedeisend was dat er geen andere oplossing mogelijk was. Eiseres heeft niet gekozen voor prof. Schumpelick, omdat in een gecontracteerd ziekenhuis een te lange wachttijd voor een adequate behandeling bestond, maar omdat met de ingreep een betere leefkwaliteit voor eiseres werd beoogd. Dit blijkt uit het faxbericht d.d. 25 juli 2001.  
       Voorts is naar het oordeel van de rechtbank niet gebleken dat de verrichte ingreep ook niet kundig zou kunnen worden verricht door een andere specialist, in Duitsland of in Nederland.  
     
     
     De rechtbank overweegt voorts, dat juist eiseres (en haar ouders), gelet op haar ziektegeschiedenis (medisch en juridisch-technisch), geacht mocht worden op de hoogte te zijn van het belang van het feit, dat er vooraf toestemming aan verweerster moest worden gevraagd. De vader van eiseres heeft desgevraagd ter zitting verklaard, dat hij er niet bij heeft stilgestaan om dat in voormeld faxbericht d.d. 25 juli 2001 te vermelden en evenmin om verweerster daarover te contacteren. Gezien de voorge-schiedenis had men daar echter wél bij stil moeten staan. Eventueel had eiseres vooraf aan verweer-ster kunnen voorleggen of verweerster ermee akkoord zou gaan, dat zij geopereerd zou wor-den, als die situatie zich plotseling zou voordoen. Dat verweerster weinig bereidwilligheid heeft ge-toond om naar een oplossing te zoeken, zoals van de kant van eiseres ter zitting is betoogd, wordt door de feiten niet bevestigd. 
     
     Gelet op het voorgaande, kan noch het beroep op het vertrouwensbeginsel noch het beroep op het rechtszekerheidsbeginsel, zoals van de kant van eiseres bepleit, slagen. 
     
     De rechtbank overweegt tot slot, dat uit het tussen partijen overeengekomen stappenplan niet valt af te leiden dat verweerster geen toestemming zou hebben gegeven voor een operatie in Duitsland, indien prof. Matern daartoe zou hebben geadviseerd. Verweerster is eenvoudigweg niet toegekomen aan een verdere beoordeling van eiseresses situatie. Prof. Schumpe-lick heeft op eigen initiatief de behandeling overgenomen. Dit gebeurde niet met instemming van de huisarts noch op indicatie van prof. Matern, zoals van de kant van eiseres is betoogd. Er blijkt nergens uit, dat de behandeling door prof. Matern aan prof. Schumpelick is overge-dra-gen. Indien prof. Matern na onderzoek van eiseres had geconcludeerd, dat een operatie noodzakelijk was en dat die operatie alleen door prof. Schum-pelick was uit te voeren - wellicht tegen een lager tarief - dan had eiseres hiervoor toestemming kunnen vragen aan ver-weer-ster, die zich daarover had kunnen beraden. Door de handelwijze van eiseres is verweerster die mogelijkheid echter ontnomen. 
     
     Het is de rechtbank niet gebleken, dat verweerster op welke wijze dan ook eiseres heeft afge-hou-den van een chirurgische ingreep in Duitsland of belemmeringen daartoe heeft opgeworpen, als bedoeld in de Europese regelgeving en de jurisprudentie van het Hof. 
     
     Hetgeen verweerster in casu heeft vergoed, is volgens de mededeling van verweersters gemachtigde ter zitting geheel onverplicht - wegens het ontbreken van een verwijzing van de huisarts - coulance-halve - analoog aan de Zorgpasregeling van de Euregio Maas-Rijn - vergoed, zulks met uitzondering van de tarieven die niet onder het Kassentarief vallen, het zogenaamde professortarief van prof. Schum--pe-lick. Overigens was eiseres ervan op de hoogte, dat het particuliere tarief voor eigen reke-ning was, gelet op het feit dat haar vader op 24 juli 2001 het Wahlarztvertrag heeft ondertekend voorafgaand aan de consultatie en behandeling door prof. Schumpelick. 
     
     
       Hetgeen namens eiseres in beroep is betoogd slaagt, gelet op het voorgaande, niet.  
       De rechtbank zal het beroep van eiseres dan ook ongegrond verklaren. 
     
     
     Mede gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, heeft de rechtbank geen nader medisch onderzoek door een onafhankelijk deskundige nodig geacht. 
     
     Op grond van artikel 8:70 van de Awb wordt als volgt beslist. 
     
     
      III. BESLISSING. 
     
     De rechtbank Maastricht: 
     
     verklaart het beroep ongegrond. 
     
     
       Aldus gedaan door mr. M.C.A.E. van Binnebeke in tegenwoordigheid van mr. C.A.M. Kavelaars  
       als griffier en in het openbaar uitgesproken op 15 juli 2004 door mr. Van Binnebeke voornoemd in tegenwoordigheid van voornoemde griffier. 
     
     
     
     
     	w.g. C. Kavelaars				w.g. M.C. van Binnebeke 
     
     
     
     
       			Voor eensluidend afschrift, 
       				de griffier, 
     
     
     
     
     Verzonden: 15 juli 2004 
     
     
     
     Voor een belanghebbende en het bestuursorgaan staat tegen deze uitspraak het rechtsmiddel hoger beroep open bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht. De termijn voor het instellen van het hoger beroep bedraagt zes weken na de datum van verzending van deze uitspraak. 
     
     Bij een spoedeisend belang bestaat voor een belanghebbende en het bestuursorgaan, nadat hoger beroep is ingesteld, tevens de mogelijkheid om de voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep te verzoeken een voorlopige voorziening te treffen, als bedoeld in artikel 8:81 van de Algemene wet bestuursrecht.