ECLI: ECLI:NL:CBB:2011:BR1384

Titel: ECLI:NL:CBB:2011:BR1384 College van Beroep voor het bedrijfsleven , 13-07-2011 / AWB 10/960 e.a.

Gerecht: College van Beroep voor het bedrijfsleven

Datum uitspraak: 2011-07-13

Zaaknummer: AWB 10/960 e.a.

Proceduretype: Eerste aanleg - meervoudig

Onderwerp: Bestuursrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:CBB:2011:BR1384

---

Korting honoraria vrij gevestigde medisch specialisten wegens overschrijding van het Budgettair Kader Zorg. Verweerster heeft een deel van de tariefmaatregelen in redelijk kunnen differentiëren en de ondersteunerscompensatiefactor kunnen aanpassen. Geen onaanvaardbare omzetgevolgen voor een gemiddeld declarerend medisch specialist.

College van Beroep voor het bedrijfsleven 
       
     
       AWB 10/960 e.a.					13 juli 2011 
       13950 - Wet marktordening gezondheidszorg 
     
       
     
     Uitspraak in de zaken van: 
     
     
       1. Orde van Medisch Specialisten, te Utrecht (hierna: de Orde), 
       gemachtigden: mr. M.E. Gelpke en mr. W.I. Koelewijn, beiden advocaat te Den Haag, 
       zaaknrs. AWB 10/988, 10/989, 10/1154, 10/1155, 10/1156. 10/1201 en 10/1202, 
     
     
     
       2. Stichting Bezorgd, te Delft, 
       A, te Leidschendam (hierna tezamen: de Stichting Bezorgd), 
       gemachtigde: mr. A Th Meijer, advocaat te Rotterdam, 
       zaaknrs. AWB 10/960, 10/961, 10/962, 10/963, 10/1180, 10/1181, 10/1182 en 10/1183, 
     
     
     
       3. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, te Utrecht, 
       Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, te Amsterdam, 
       B, te Epe (hierna tezamen: NVvH en NOG), 
       gemachtigde: mr. E.M. van Ardenne, advocaat te Woudenberg, 
       zaaknrs. AWB 10/966, 10/1176, 10/1177, 10/1213, 10/1214, 10/1215 en 10/1216, 
     
     
     
       4. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, te Amsterdam, 
       Nederlandse Vereniging voor Urologie, te Utrecht (hierna: NVvDV en NVvU), 
       gemachtigde: mr. M.E.F. Bots, advocaat te Utrecht, 
       zaaknrs. AWB 10/986, 10/987, 10/1166, 10/1167, 10/1168, 10/1207 en 10/1208, 
     
     
     
       5. Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, te Utrecht (hierna: NVvC), 
       gemachtigden: mr. W.K. Bischot en mr. C.J. de Boer, beiden advocaat te Amsterdam, 
       zaaknrs. AWB 10/998, 10/999, 10/1163, 10/1164, 10/1165, 10/1221, 10/1222, 
     
     
     
       6. Nederlandse Vereniging van Extramurale Oogartsen, te Zeist, 
       C (hierna tezamen: NVEO), 
       gemachtigde: G.J. Jager, 
       zaaknrs. AWB 10/1152 en 10/1153, 
       7. Nederlandse Vereniging voor Pathologie, te Utrecht (hierna: NVvP), 
       gemachtigde: mr. M.M. Jansen, advocaat te Amsterdam, 
       zaaknrs. AWB 10/996, 10/997, 10/1173, 10/1174, 10/1175, 10/1228 en 10/1229, 
     
     
     
       8. Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde, te Laag-Zuthem, gemeente Raalte, 
       Nederlandse Vereniging voor Medisch Microbiologie, te Leeuwarden, 
       (hierna: NVvNG en NVMM), 
       gemachtigde: mr. M.M. Janssen, advocaat te Amsterdam, 
       zaaknrs. AWB 10/1010, 10/1013, 10/1157, 10/1158, 10/1159, 10/1230, 10/1231 en 11/27, 
     
     
     
       9. D, E, F, G, H, I,  
       de leden van de maatschap medische microbiologie en immunologie van het Sint Antonius Ziekenhuis, te Nieuwegein,  
       J, K, R. L, 
       de leden van de maatschap nucleaire geneeskunde van het Sint Antonius Ziekenhuis, te Nieuwegein, 
       Stichting Sint Antonius Ziekenhuis, te Nieuwegein, 
       (hierna tezamen: de maatschap microbiologie, de maatschap nucleaire geneeskunde en het Sint Antonius Ziekenhuis), gemachtigden: mr. W.K. Bisschot en mr. C.J. de Boer, 
       zaaknrs. AWB 10/1006, 10/1007, 10/1008, 10/1009, 10/1160, 10/1161, 10/1162, 10/1205 en 10/1206, 
     
     
     
       10. Stichting Algemeen Christelijk Ziekenhuis Noordwest Veluwe, te Harderwijk, 
       Stichting Zorgcombinatie Noorderboog, te Meppel, 
       (hierna: Sint Jansdal Ziekenhuis en Diaconessenhuis Meppel), 
       gemachtigde: mr. K.D. Meersma, advocaat te Amsterdam, 
       zaaknrs. 10/1002 en 10/1172, 
       appellanten, 
     
     
     tegen 
     
     
       de Nederlandse Zorgautoriteit, 
       gemachtigden: mr. G.R.J. de Groot, mr. J.J. Rijken en mr. H.M. den Herder, advocaten te Den Haag,  
       verweerster.  
       Inhoudsopgave 
         										          			 blz. 
       1. De procedures				 4	            
       2. Toetsingskader. Wijze van behandeling			 8 
       3. Ontstaan en verloop van de geschillen			 9 
       4. Ontvankelijkheid. Omvang van de gedingen			11	 
         	4.1. Ontvankelijkheid Stichting Bezorgd		11 
        	4.2 Tariefbeschikkingen 2011			12 
       5. Procedurele gronden				13 
        	5.1 Bekendmaking tariefbeschikkingen		13 
         	5.2 Bekendmaking beleidsregels 		13 
         	5.3 Beschikbaarheid brongegevens 		14 
       6. Materiële gronden				16 
         	6.1 De aanwijzingen van de minister		16 
        	6.2 Vaststelling van de overschrijding van het BKZ	23 
        	6.3 Herijking normtijden			26 
        	6.4 Differentiatie van de korting			28 
        	6.5 Keuringen en bevolkingsonderzoek		34 
              	6.6 Aanpassing van de ondersteunerscompensatiefactor	35 
                   6.7 De gevolgen van de korting			42 
        		6.7.1 Impactanalyse		42 
         		6.7.2 Dermatologen en urologen	44 
           	  	6.7.3 Cardiologen		46 
        	   	6.7.4 Chirurgen en oogartsen		48 
        	  	6.7.5 Nucleair geneeskundigen en medisch microbiologen;  
          		         maatschappen Sint Antonius Ziekenhuis	49 
       7. Conclusie					53 
       8. De beslissing				55 
     
     
     
     Bijlage: toetsingskader 
     
     
       
     
       1.	De procedures 
       Zaaknrs. AWB 10/988, 10/989, 10/1154, 10/1155, 10/1156, 10/1201 en 10/1202 
       De Orde heeft bij brief van 20 september 2010, bij het College binnengekomen op 21 september 2010, beroep ingesteld tegen een besluit van verweerster van 11 augustus 2010 met kenmerk lcas/2240/bbb/10/1786. Bij dit besluit heeft verweerster de tariefbeschikkingen van 9 november 2009, met de nummers 5600-1900-10-1 en 5600-1900-10-2 herroepen en nieuwe tariefbeschikkingen met de eindnummers 3 tot en met 6 vastgesteld. 
     
     
     De Orde heeft bij brief van 9 september 2010, bij verweerster ingekomen op 10 september 2010, bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikkingen met de eindnummers 5 en 6 die deels als primaire besluiten dienen te worden beschouwd. Verweerster heeft ingestemd met rechtstreeks beroep als bedoeld in artikel 7:1a, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) en heeft het tegen deze tariefbeschikkingen ingediende bezwaarschrift naar het College doorgezonden ter behandeling als beroep. 
     
     
       Zaaknrs. AWB 10/960, 10/961, 10/962, 10/963, 10/1180, 10/1181, 10/1182 en 10/1183 
       Stichting Bezorgd heeft bij brief van 13 september 2010, bij het College binnengekomen op dezelfde dag, beroep ingesteld tegen de tariefbeschikkingen met de eindnummers 3, 4, 5 en 6. 
     
     
     Stichting Bezorgd heeft bij brief van 13 september 2010, bij verweerster ingekomen 14 september 2010, bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikkingen met de eindnummers 1 en 2 alsmede 5 en 6 die deels als primaire besluiten dienen te worden beschouwd. Verweerster heeft ingestemd met rechtstreeks beroep als bedoeld in artikel 7:1a, eerste lid, Awb en heeft het tegen deze tariefbeschikkingen ingediende bezwaarschrift naar het College doorgezonden ter behandeling als beroep. 
     
     
       Zaaknrs. AWB 10/966, 10/1176, 10/1177, 10/1213, 10/1214, 10/1215 en 10/1216 
       NVvH en NOG hebben bij brief van 14 september 2010, bij het College binnengekomen dezelfde dag, beroep ingesteld tegen een besluit van verweerster van 18 augustus 2010 met kenmerk 09J0071\lcas10D0029828. Bij dit besluit heeft verweerster de tariefbeschikkingen met de eindnummers 1 en 2 herroepen en nieuwe tariefbeschikkingen met de eindnummers 3 tot en met 6 vastgesteld. 
     
     
     NVvH en NOG hebben bij brief van 14 september 2010, bij verweerster ingekomen op dezelfde dag, bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikkingen met de eindnummers 5 en 6 die deels als primaire besluiten dienen te worden beschouwd. Verweerster heeft ingestemd met rechtstreeks beroep als bedoeld in artikel 7:1a, eerste lid, Awb en heeft het tegen deze tariefbeschikkingen ingediende bezwaarschrift naar het College doorgezonden ter behandeling als beroep. 
     
     
       Zaaknrs. AWB 10/986, 10/987, 10/1166, 10/1167, 10/1168, 10/1207 en 10/1208 
       NVvDV en NVvU hebben bij brief van 20 september 2010, bij het College binnengekomen op dezelfde dag, beroep ingesteld tegen een besluit van verweerster van 11 augustus 2010 met kenmerk 09J0074\lcas10D0029081. Bij dit besluit heeft verweerster  de tariefbeschikkingen met de eindnummers 1 en 2 herroepen en nieuwe tariefbeschikkingen met de eindnummers 3 tot en met 6 vastgesteld. 
     
     
     NVvDV en NVvU hebben bij brief van 20 september 2010, bij verweerster ingekomen op 21 september 2010, bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikkingen met de eindnummers 5 en 6 die deels als primaire besluiten dienen te worden beschouwd. Verweerster heeft ingestemd met rechtstreeks beroep als bedoeld in artikel 7:1a, eerste lid, Awb en heeft het tegen deze tariefbeschikkingen ingediende bezwaarschrift naar het College doorgezonden ter behandeling als beroep. 
     
     
       Zaaknrs. AWB 10/998, 10/999, 10/1163, 10/1164, 10/1165, 10/1221, 10/1222 
       NVvC heeft bij brief van 22 september 2010, bij het College binnengekomen op dezelfde dag, beroep ingesteld tegen een besluit van verweerster van 11 augustus 2010 met kenmerk lcas/2240/bbb/10/1786. Bij dit besluit heeft verweerster de tariefbeschikkingen met de eindnummers 1 en 2 herroepen en nieuwe tariefbeschikkingen met de eindnummers 3 tot en met 6 vastgesteld. 
     
     
     
       NVvC heeft bij brief van 22 september 2010, bij verweerster ingekomen op 23 september 2010, bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikkingen met de eindnummers 5 en 6 die deels als primaire besluiten dienen te worden beschouwd. Verweerster heeft ingestemd met rechtstreeks beroep als bedoeld in artikel 7:1a, eerste lid, Awb en heeft het tegen deze tariefbeschikkingen ingediende bezwaarschrift naar het College doorgezonden ter behandeling als beroep. 
       Zaaknrs. AWB 10/1152 en 10/1153 
       NVEO heeft bij brief van 16 september 2010, bij verweerster binnengekomen op 17 september 2010, bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikkingen met de eindnummers 5 en 6 die deels als primaire besluiten dienen te worden beschouwd. Verweerster heeft ingestemd met rechtstreeks beroep als bedoeld in artikel 7:1a, eerste lid, Awb en heeft het tegen deze tariefbeschikkingen ingediende bezwaarschrift naar het College doorgezonden ter behandeling als beroep. 
       Zaaknrs. AWB 10/996, 10/997, 10/1173, 10/1174, 10/1175, 10/1228 en 10/1229 
       NVvP heeft bij brief van 22 september 2010, bij het College binnengekomen dezelfde dag, beroep ingesteld tegen een besluit van verweerster van 11 augustus 2010, kenmerk lcas/2240/bbb/10/1786. Bij dit besluit heeft verweerster de tariefbeschikkingen met de eindnummers 1 en 2 herroepen en nieuwe tariefbeschikkingen met de eindnummers 3 tot en met 6 vastgesteld. 
     
     
     
       NVvP heeft bij brief van 22 september 2010, bij verweerster ingekomen op 23 september 2010, bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikkingen met de eindnummers 5 en 6 die deels als primaire besluiten dienen te worden beschouwd. Verweerster heeft ingestemd met rechtstreeks beroep als bedoeld in artikel 7:1a, eerste lid, Awb en heeft het tegen deze tariefbeschikkingen ingediende bezwaarschrift naar het College doorgezonden ter behandeling als beroep. 
       Zaaknrs. AWB 10/1010, 10/1013, 10/1157, 10/1158, 10/1159, 10/1230, 10/1231 en 11/27  
       NVvNG en NVMM hebben bij brief van 22 september 2010, bij het College binnengekomen op dezelfde dag, beroep ingesteld tegen besluiten van verweerster van 11 augustus 2010 met de kenmerken 09J0076/lcas/10D0029067 en 090069/lcas/10D0029057. Bij deze besluiten heeft verweerster de tariefbeschikkingen met de eindnummers 1 en 2 herroepen en nieuwe tariefbeschikkingen met de eindnummers 3 tot en met 6 vastgesteld. 
     
     
     
       Zaaknrs. AWB 10/1006, 10/1007, 10/1008, 10/1009, 10/1160, 10/1161, 10/1162, 10/1205 en 10/1206 
       De maatschap microbiologie, de maatschap nucleaire geneeskunde en het Sint Antonius Ziekenhuis hebben bij brief van 22 september 2010, bij het College binnengekomen op dezelfde dag, beroep ingesteld tegen besluiten van verweerster van 11 augustus 2010, met de kenmerken 10J0035/Icas/10D0029087 en 09J0076/Icas/10D0029067. Bij deze besluiten heeft verweerster de tariefbeschikkingen met de eindnummers 1 en 2 herroepen en nieuwe tariefbeschikkingen met de eindnummers 3 tot en met 6 vastgesteld. 
     
     
     
       De maatschap microbiologie, de maatschap nucleaire geneeskunde en het Sint Antonius Ziekenhuis hebben bij brief van 22 september 2010, bij verweerster binnengekomen op 23 september 2010, bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikkingen met de eindnummers 5 en 6 die deels als primaire besluiten dienen te worden beschouwd. Verweerster heeft ingestemd met rechtstreeks beroep als bedoeld in artikel 7:1a, eerste lid, Awb en heeft het tegen deze tariefbeschikkingen ingediende bezwaarschrift naar het College doorgezonden ter behandeling als beroep. 
       Zaaknrs. 10/1002 en 10/1172 Sint Jansdal Ziekenhuis en Diaconessenhuis Meppel hebben bij brief van 22 september 2010, bij het College ingekomen op dezelfde dag, beroep ingesteld tegen de tariefbeschikking met eindnummer 5. 
     
     
     
       Sint Jansdal Ziekenhuis en Diaconessenhuis Meppel hebben bij brief van 22 september 2010, bij verweerster ingekomen 27 september 2010, bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikking met de eindnummer 5 die deels als primair besluit dient te worden beschouwd. Verweerster heeft ingestemd met rechtstreeks beroep als bedoeld in artikel 7:1a, eerste lid, Awb en heeft het tegen deze tariefbeschikking ingediende bezwaarschrift naar het College doorgezonden ter behandeling als beroep. 
       Appellanten hebben de gronden van hun beroepen aangevuld en/of nadere stukken ingediend. 
     
     
     Bij brief van 7 februari 2011 heeft verweerster een verweerschrift ingediend en op de zaken betrekking hebbende stukken overgelegd. 
     
     Bij brief van 9 maart 2011 heeft verweerster een cd-rom met 30 bestanden met brondata en berekeningen overgelegd. Daarbij heeft verweerster meegedeeld dat uitsluitend het College kennis zal mogen nemen van de bestanden met de nummers 284 tot en met 292 die door haar op een aparte cd-rom zijn aangeleverd. Na een briefwisseling tussen partijen heeft verweerster deze mededeling beperkt tot de bestanden 284, 286, 288, 290 tot en met 292. Bij beslissing van 30 maart 2011 heeft een enkelvoudige kamer van het College beslist dat beperking van de kennisneming van bestand 286 niet, en beperking van de kennisneming van de bestanden 284, 288, 290, 291 en 292 wel gerechtvaardigd is. Partijen is gevraagd om toestemming om mede op grondslag van laatstgenoemde bestanden uitspraak te doen. Deze toestemming is verleend. 
     
     
       Op 7 april 2011 zijn de beroepen van appellanten sub 1 tot en met 8 en sub 10 ter zitting behandeld. Met uitzondering van Sint Jansdal Ziekenhuis en Diaconessenhuis Meppel hebben partijen zich ter zitting door hun gemachtigden laten vertegenwoordigen. Ter zitting zijn verder verschenen drs. E.T. Ziere, secretaris van de Kamer Vrij Beroep van de Orde,  
       M. Linzen, verbonden aan de Stichting Bezorgd, drs. H.A.L.F. Hoogstede en  
       dr. M. Th.P. Odenthal, beiden lid van het bestuur van NOG, C.B.J. van Hulten-Moerland, beleidsmedewerker van NOG, drs. S.C. Roskam, senior beleidsmedewerker van NVvH,  
       dr. J. Oskam, lid van het bestuur van NVvH, drs. J.M.W. Scheltema, voorzitter van de beroepsbelangencommissie van NVvU, drs. S. de Mare, voorzitter van de beroepsbelangencommissie van de NVvDV, mr. J.W. Thissen, verbonden aan Thissen & Partners, drs. B.J. Hasselbekke en drs. M. Lommers, beiden werkzaam bij verweerster. 
     
     
     Het College heeft het onderzoek ter zitting geschorst. De Orde heeft bij brief van 14 april 2011 gereageerd op hetgeen verweerster ter zitting puntsgewijs naar voren heeft gebracht over de vraag of alle op de zaak betrekking hebbende stukken zijn overgelegd. Verweerster heeft bij brief van 27 april 2011 gereageerd op de brief van de Orde van 14 april 2011. Bij  brief van 28 april heeft verweerster een e-mail van 20 mei 2010, genummerd als bijlage 298, overgelegd. 
     
     Met toestemming van partijen heeft het College bepaald dat een nadere zitting achterwege blijft. Het College heeft partijen bij brief van 4 mei 2011 medegedeeld dat het onderzoek is gesloten. 
     
     Op 8 april 2011 is het beroep van appellanten sub 9 ter zitting behandeld, waarbij partijen bij monde van hun gemachtigden hun standpunt nader uiteen hebben gezet. Voor appellanten waren aanwezig D, E en F. J, alsmede F.A.M. Spijkers, lid van de Raad van bestuur van het Sint Antonius Ziekenhuis en K. Luycks, vertegenwoordiger van Logex B.V. 
     
     
       2.	Toetsingskader. Wijze van behandeling 
       	Bepalingen uit de Wet marktordening gezondheidszorg (hierna: Wmg), passages uit de toelichting daarop, de tekst en toelichting van de aanwijzingen van 6 juli 2009 en 7 mei 2010 van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: de minister), alsmede de beleidsregels honorariumbedragen DBC’s en normtijden DBC’s, voor zover relevant voor de geschillen, zijn opgenomen in de bijlage die aan deze uitspraak is gehecht. 
     
     
     De beroepen stellen verschillende onderwerpen aan de orde en de beroepsgronden van de verschillende appellanten overlappen elkaar deels. Het College zal de beroepsgronden, gerubriceerd naar de in de inhoudsopgave genoemde onderwerpen behandelen. Daarbij zal het College telkens per gerubriceerd geschilpunt, na de weergave van de feitelijke grondslag van dit geschilpunt en de standpunten van partijen, de beoordeling laten volgen. Ten slotte volgt onder 7 (blz. 53) de conclusie van het College ten aanzien van alle beroepen. 
     
     
       3.	Ontstaan en verloop van de geschillen 
       Sinds 1 januari 2005 worden de tarieven voor medisch specialisten vastgesteld aan de hand van het systeem van de diagnose behandelingcombinatie (hierna: DBC). 
     
     
     De minister heeft op 23 juli 2007 een aanwijzing (Stcrt. 2007, nr. 181) gegeven inzake de invoering van een uurtarief medisch specialisten met ingang van 1 januari 2008. Dit uurtarief is gebaseerd op een normatieve praktijkomvang van € 205.260 (prijspeil 2006) uitgaande van 1555 declarabele uren op jaarbasis. Het uurtarief is in deze aanwijzing bepaald op € 132,-- (prijspeil 2006). 
     
     Op 6 juli 2009 heeft de minister een aanwijzing (Stcrt. 2009, nr. 13261) gegeven gericht op het per 1 januari 2010 realiseren van een korting van € 375 miljoen op het macrobudget voor zorg door of onder verantwoordelijkheid van medisch specialisten geleverd, waarvoor door verweerster prestatiebeschrijvingen zijn of worden vastgesteld in de vorm van een DBC, met uitzondering van geneeskundige geestelijke gezondheidszorgzorg verleend door medisch specialisten. 
     
     
       Ter uitvoering van deze aanwijzing heeft verweerster de eerdergenoemde tariefbeschikkingen van 9 november 2009 met de eindnummers 1 (A-segment) en 2 (B-segment) genomen. De beoogde besparing van € 375 miljoen in het jaar 2010 zou worden gerealiseerd door een herijking van de ondersteunerscompensatiefactoren, welke een besparing op de honorariumtarieven voor ondersteunende specialismen zou opleveren van € 152,7 miljoen, 
       en een generieke korting van 12,69% op alle honorariumtarieven, waarmee naar verwachting een besparing met € 222,3 miljoen was gemoeid. 
     
     
     Tegen deze tariefbeschikkingen hebben appellanten bezwaar gemaakt. Een aantal van hen heeft hangende bezwaar de voorzieningenrechter verzocht een voorlopige voorziening te treffen. 
     
     Mede naar aanleiding van de uitspraak van de voorzieningenrechter van 27 januari 2010 (AWB 09/1429 en 09/1494, LJN BL0808) heeft vanaf 25 februari 2010 tussen verweerster enerzijds, en de Orde en een aantal wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten anderzijds, technisch overleg plaatsgevonden over de mogelijkheid om de korting te differentiëren naar medisch specialisme. Verder heeft een aantal consultatierondes plaatsgevonden met het oog op de differentiatie van de korting. 
     
     
       Op 7 mei 2010 heeft de minister wederom een aanwijzing (Stcrt. 2010, nr. 12342)  
       gegeven, waarbij de per 1 januari 2010 te realiseren korting op het voornoemde macrobudget voor medisch specialistische zorg is verhoogd tot € 512 miljoen. 
     
     
     Naar aanleiding van de tegen de tariefbeschikkingen van 9 november 2009 gemaakte bezwaren en de aanwijzing van 7 mei 2010 van de minister, heeft verweerster bij besluiten van 10, 11 en 18 augustus 2010 de tariefbeschikkingen met de eindnummers 1 en 2 herroepen en nieuwe tariefbeschikkingen met de eindnummers 3 tot en met 6 vastgesteld. 
     
     De tariefbeschikkingen met de eindnummers 3 (A-segment) en 4 (B-segment) bevatten de tarieven van de herroepen tariefbeschikkingen met de eindnummers 1 en 2 met dien verstande dat deze gelden met ingang van 1 januari 2010 tot 1 september 2010. De tariefbeschikkingen met de eindnummers 3 en 4 maken deel uit van de beslissingen op bezwaar tegen de tariefbeschikkingen van 9 november 2009. 
     
     De tariefbeschikkingen met de eindnummers 5 (A-segment) en 6 (B-segment) gelden met ingang van 1 september 2010. Deze tariefbeschikkingen bevatten een gedeeltelijk per specialisme gedifferentieerde korting, waarbij een correctie wordt toegepast voor de generieke korting die in de tarieven voor eerste acht maanden van 2010 is verwerkt. Daarnaast wordt in de tariefbeschikkingen met de eindnummers 5 en 6 uitvoering gegeven aan de aanwijzing van de minister van 7 mei 2010. Tussen partijen is niet in geschil dat deze tariefbeschikkingen in zoverre moeten worden aangemerkt als primaire besluiten. 
     
     
       4.	Ontvankelijkheid en omvang van de gedingen 
       4.1	Ontvankelijkheid Stichting Bezorgd 
       4.1.1	De Stichting Bezorgd heeft betoogd dat niet-ontvankelijkverklaring van haar (rechtstreekse) beroep achterwege dient te blijven, aangezien zij verschoonbaar voortijdig bezwaar heeft gemaakt en beroep heeft ingesteld. Het betoog van de Stichting Bezorgd komt er op neer dat de bezwaar- en beroepstermijnen nog niet zijn aangevangen, omdat de tariefbeschikkingen met de eindnummers 1 tot en met 6 niet op de voorgeschreven wijze zijn bekendgemaakt.  
       4.1.2 Hiertegen heeft verweerster ingebracht dat de tariefbeschikkingen, door toezending aan de Orde, op een andere geschikte wijze zijn bekendgemaakt. Verweerster heeft gesteld dat de Orde in het maatschappelijk verkeer dient te worden beschouwd als de vertegenwoordiger van de medisch specialisten. Verder is de bekendmaking van de tariefbeschikkingen aan de Orde volgens verweerster een bestendige praktijk. Verweerster voegt daaraan toe dat de beschikkingen tevens op haar website zijn geplaatst waardoor medisch specialisten in staat zijn gesteld deze te raadplegen. 
       4.1.3	De Stichting Bezorgd heeft bij brief van 13 september 2010, bij verweerster ingekomen op 14 september 2010, bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikkingen met de eindnummers 1 en 2 van 9 november 2009. Dit is buiten de in artikel 6:7 Awb genoemde bezwaartermijn van zes weken. Het betoog van de Stichting Bezorgd over de bekendmaking van de tariefbeschikkingen biedt geen aanknopingspunt voor de conclusie dat redelijkerwijs niet kan worden geoordeeld dat zij in verzuim is geweest.  
         	Daartoe overweegt het College het volgende.  
       Ingevolge artikel 3:42, tweede lid, Awb geschiedt de bekendmaking van besluiten van een niet tot de centrale overheid behorend bestuursorgaan die niet tot een of meer belanghebbenden zijn gericht, door kennisgeving van het besluit of van de zakelijke inhoud ervan in een van overheidswege uitgegeven blad of een dag-, nieuws- of huis-aan-huisblad, dan wel op een andere geschikte wijze. Elektronische bekendmaking vindt uitsluitend plaats in een van overheidswege uitgegeven blad, tenzij bij wettelijk voorschrift anders is bepaald. 
       Het College overweegt dat de bekendmaking van de tariefbeschikkingen dient te geschieden op de in deze bepaling voorgeschreven wijze. De tariefbeschikkingen zijn niet tot een of meer belanghebbenden gericht, omdat zij zijn gericht aan zorgaanbieders die geneeskundige zorg leveren zoals medisch specialisten die bieden, en instellingen voor medisch specialistische zorg en zorgaanbieders als bedoeld in artikel 1, onder c, sub 2, Wmg. De tariefbeschikkingen zijn verder afkomstig van een niet tot de centrale overheid behorend bestuursorgaan. Verweerster is als zelfstandig bestuursorgaan immers niet hiërarchisch ondergeschikt aan de minister. Voor zover de Stichting Bezorgd in haar beroepschrift heeft gesteld dat de bekendmaking van de tariefbeschikkingen niet heeft plaatsgevonden overeenkomstig artikel 3:42, tweede lid, Awb overweegt het College dat niet aannemelijk is geworden dat in dit geval met de toezending van de tariefbeschikkingen aan de Orde niet is bereikt dat de kennisgeving daarvan heeft plaatsgevonden op een andere geschikte wijze als bedoeld in deze bepaling. 
     
     
     
       Gezien het voorgaande dient het rechtstreekse beroep van de Stichting Bezorgd tegen de tariefbeschikkingen met de eindnummers 1 en 2 niet-ontvankelijk te worden verklaard. 
       4.1.4	Ten aanzien van het beroep van de Stichting Bezorgd tegen de tariefbeschikkingen met de eindnummers 3 en 4 en de tariefbeschikkingen met eindnummers 5 en 6, voor zover deze als beslissing op bezwaar zijn aan te merken, overweegt het College dat deze tariefbeschikkingen zijn vastgesteld naar aanleiding van het bezwaar van een groot aantal appellanten tegen de tariefbeschikkingen met de eindnummers 1 en 2. 
       Zoals hiervoor is uiteengezet, heeft de Stichting Bezorgd verzuimd tijdig bezwaar tegen de tariefbeschikkingen met de eindnummers 1 en 2 te maken. Gelet hierop dient het beroep van de Stichting Bezorgd tegen de tariefbeschikkingen met de eindnummers 3 en 4 en de tariefbeschikkingen met eindnummers 5 en 6, voor zover deze als beslissing op bezwaar zijn aan te merken, niet-ontvankelijk te worden verklaard. 
       4.1.5	Tegen de tariefbeschikkingen met de eindnummers 5 en 6, voor zover deze als primaire besluiten zijn aan te merken, heeft de Stichting Bezorgd tijdig bezwaar gemaakt. Dit bezwaar, dat door verweerster is doorgezonden ter behandeling als rechtstreeks beroep, is dan ook ontvankelijk te achten. 
       4.2	Tariefbeschikkingen 2011 
       4.2.1	De gemachtigde van de Orde heeft zich bij brief van 13 december 2010 op het standpunt gesteld dat de beroepen zich uitstrekken tot de in november 2010 genomen tariefbeschikkingen voor medisch specialistische zorg, met ingangsdatum 1 januari 2011. 
       4.2.2	Blijkens de stukken zijn de tariefbeschikkingen van november 2010 genomen mede naar aanleiding van een nieuwe aanwijzing van de minister van 1 november 2010 (Stcrt. 2010, nr. 17849). De tariefbeschikkingen hebben verder als ingangsdatum 1 januari 2011 en gelden dientengevolge voor een ander tijdvak dan waarop de tariefbeschikkingen met de eindnummers 3 tot en met 6 betrekking hebben. Gelet hierop kunnen de tariefbeschikkingen van november 2010 naar het oordeel van het College niet worden aangemerkt als besluiten tot wijziging of intrekking als bedoeld in artikel 6:18, eerste lid, Awb. De beroepen kunnen derhalve niet geacht worden mede te zijn gericht tegen deze tariefbeschikkingen.    
     
     
     5.	Procedurele gronden 
     
     
       5.1	Bekendmaking tariefbeschikkingen 
       5.1.1	NVvDV en NVvU voeren aan dat de tariefbeschikkingen met de eindnummers 1 tot en met 6 niet naar behoren zijn bekend gemaakt. Dit betekent volgens hen dat zij sinds 1 januari 2010 worden gekort, zonder dat daaraan rechtsgeldige besluiten ten grondslag liggen. 
       Ook de Stichting Bezorgd heeft aangevoerd, zoals hiervoor in 4.1.1 vermeld, dat de tariefbeschikkingen met de eindnummers 1 tot en met 6 niet op de voorgeschreven wijze zijn bekendgemaakt. De Stichting Bezorgd verbindt hieraan de conclusie dat gedurende geheel 2010 de tariefbeschikkingen 2009 van kracht zijn gebleven. 
       5.1.2	Zoals het College hiervoor in 4.1.3 heeft overwogen, zijn de tariefbeschikkingen op de voorgeschreven wijze bekend gemaakt. Gelet hierop is er geen grond voor het oordeel dat één of meer tariefbeschikkingen niet in werking zijn getreden vanwege een gebrek in de bekendmaking. 
       5.2	Bekendmaking beleidsregels 
       5.2.1	De Stichting Bezorgd voert aan dat verweerster ter motivering van de tariefbeschikkingen niet op de voet van artikel 4:82 Awb heeft kunnen volstaan met een verwijzing naar een aantal beleidsregels, aangezien deze beleidsregels niet op de voorgeschreven wijze zijn bekend gemaakt. Gelet hierop zijn de bestreden besluiten niet draagkrachtig en kenbaar gemotiveerd en dienen om die reden te worden vernietigd. 
       5.2.2	Verweerster stelt zich op het standpunt dat de bekendmaking van de beleidsregels voldoet aan artikel 3:42 Awb. De bekendmaking heeft volgens haar plaatsgevonden door plaatsing van de integrale beleidsregels op de website van de NZa, kennisgeving van de vaststelling van de beleidsregels in de Staatscourant en kennisgeving van de beknopte inhoud van de beleidsregels in een circulaire die wordt toegezonden aan de Orde en die wordt geplaatst op de website van de NZa. 
       5.2.3	De aanhef van de tariefbeschikkingen met de eindnummers 5 en 6 – waartegen het beroep van de Stichting Bezorgd, voor zover ontvankelijk, zich richt – bevat een verwijzing naar de beleidsregels uurtarief DBC’s, normtijden DBC’s, honorariumbedragen DBC’s, afronding tarieven alsmede DBC-bedragen en overige bedragen medisch specialistische zorg door of vanwege de zorginstelling A-segment of B-segment. 
       Het College stelt vast dat ter motivering van voormelde tariefbeschikkingen niet is volstaan met deze verwijzing. In de beslissingen op bezwaar van 10, 11 en 18 augustus 2010 worden deze tariefbeschikkingen – naar aanleiding van de tegen de tariefbeschikkingen van 9 november 2009 ingebrachte bezwaren en in het licht van de aanwijzingen van de minister van 6 juli 2009 en 7 mei 2010, alsmede het overleg over de mogelijkheid om tot differentiatie van de kortingen te komen – nader gemotiveerd. Daarbij is verwezen naar diverse als bijlage bijgevoegde stukken, waaronder het document “Toelichting op tariefbeschikkingen. Differentiatie tarieven medisch specialistische zorg 2010”. Daarmee zijn de tariefbeschikkingen naar het oordeel van het College voorzien van een kenbare motivering. In zoverre slaagt deze beroepsgrond van de Stichting Bezorgd niet. Of de motivering van de tariefbeschikkingen voldoende draagkrachtig is, zal in het navolgende – in het kader van de bespreking van de afzonderlijke materiële beroepsgronden – beoordeeld worden. 
       5.3	Beschikbaarheid brongegevens 
       5.3.1	Verschillende appellanten stellen zich op het standpunt dat ten onrechte geen volledige inzage is gegeven in de brondata en de uitgevoerde berekeningen. De Orde heeft dit standpunt nader toegelicht in haar nadere memorie van 25 maart 2011. Volgens de Orde hadden de documenten waarom zij op grond van de Wet openbaarheid van bestuur heeft verzocht in deze procedure eveneens als op de zaak betrekking hebbende stukken dienen te worden overgelegd. De Orde heeft in dit verband 23 tekortkomingen opgesomd. 
       5.3.2  Ter zitting heeft verweerster op de 23 door de Orde genoemde punten gereageerd. Verweerster stelt zich op het standpunt dat de gevraagde gegevens zijn overgelegd of niet als op de zaak betrekking hebbende stukken kunnen worden aangemerkt. Zij heeft betoogd dat een deel van de door de Orde gevraagde ongecorrigeerde cijfers/informatie, zo deze al bestaat, niet bij haar berust. 
       Vervolgens heeft de Orde op 14 april 2011 een reactie uitgebracht, waarin zij per punt aangeeft welke informatie volgens haar ontbreekt. Bij brief van 27 april 2011 heeft verweerster haar standpunt ten aanzien van enkele punten gepreciseerd. 
       5.3.3	Verweerster heeft in totaal 298 producties als op de zaak betrekking hebbende stukken overgelegd. Het geschil spitst zich toe op de vraag of verweerster daarbij heeft verzuimd de volgende gegevens te overleggen: 
       - ongecorrigeerde CvZ-cijfers (punt 2) 
       - ongecorrigeerde Vektis-cijfers (punten 5 en 7) 
       - ongecorrigeerde cijfers/informatie over de categorisering per vakgroep per ziekenhuis    
         (punt 9); 
       - ongecorrigeerde cijfers/informatie over de toegepaste correcties op de omzet 2007 (punt 13); 
       - ongecorrigeerde cijfers/informatie over de consequenties van de overige wijzigingen 
         2007-2008 (punt 15); 
       - ongecorrigeerde cijfers/informatie over de impactanalyse (punt 21); 
       - toelichting op en onderliggende berekeningen van correcties en bewerkingen op voormelde  
         ongecorrigeerde cijfers/informatie (punten 3, 4, 6, 8, 10, 11, 12, 14, 16 en 22)  
       - analyses, overwegingen en besluitvorming rond de ontwikkeling van de  
         differentiatiemethodiek (punt 1) 
       - beoordeling en besluitvorming naar aanleiding van de overige wijzigingen 2007-2008, de  
         reacties op drie consultatiedocumenten alsmede de impactanalyse (punten 17, 18 en 23) 
       - toelichting op en onderliggende berekening van de smoothing factor en de gebruikte  
         conversiematrices (punten 19 en 20). 
       5.3.4	Het College stelt vast dat verweerster ten behoeve van haar besluitvorming gebruik heeft gemaakt van gegevens aangeleverd door instellingen als, onder meer, het College van Zorgverzekeringen (CvZ), Vektis en CapGemini Consulting. Verweerster heeft deze gegevens, die veelal in rapporten zijn neergelegd, in de onderhavige procedure als op de zaak betrekking hebbende stukken overgelegd. Daaronder bevinden zich 30 cd-rom bestanden met brondata en berekeningen (bijlagen 263 tot en met 292 bij het verweerschrift). 
       Het College is van oordeel dat verweerder daarmee de op de onderhavige zaak betrekking hebbende stukken heeft overgelegd.   
       Niet is uitgesloten dat voormelde instellingen bij de bewerking van de brongegevens correcties hebben toegepast. Naast de door verweerster gehanteerde en overgelegde gegevens kunnen er derhalve ruwe of ongecorrigeerde brongegevens bestaan. Naar het oordeel van het College staan deze ruwe of ongecorrigeerde brongegevens in een dusdanig verwijderd verband tot de thans in geding zijnde besluitvorming dat verweerster deze niet als op de zaak betrekking hebbende stukken hoefde te overleggen. Dit geldt eveneens voor eventuele onderliggende berekeningen met betrekking tot de ruwe of ongecorrigeerde brongegevens die niet bij verweerster berusten. 
     
     
     
       6.	Materiële gronden 
       6.1	De aanwijzingen van de minister 
       6.1.1	Van de zijde van de Orde is gesteld is dat de aanwijzingen van de minister van 6 juli 2009 en 7 mei 2010 onrechtmatig zijn. In dat verband is onder meer betoogd dat de gestelde overschrijding van het Budgettair Kader Zorg (hierna: BKZ) in 2008, die de aanleiding is geweest voor het nemen van voormelde aanwijzingen, (mede) is veroorzaakt doordat het BKZ 2008, althans het gedeelte daarvan dat bestemd is voor medisch specialistische zorg (hierna: BKZ-MS), ten onrechte op een te laag bedrag is vastgesteld.  
       Daartoe is aangevoerd dat uit de Kamerstukken (Tweede Kamer, 2007-2008, 31200 hoofdstuk XVI, nr. 2, p. 26, 152, 154 en 180) blijkt dat bij de vaststelling van de begrotingsstaten van het ministerie van VWS op het BKZ-MS ten onrechte een besparing van € 175 miljoen is ingeboekt. In de toelichting bij deze besparing, die in de Kamerstukken is aangeduid als “maatregel uurtarief medisch specialisten” is vermeld dat begin 2007 overeenstemming is bereikt met de Orde over de hoogte van het per 2008 in te voeren uurtarief voor medisch specialisten, dat het uurtarief is vastgesteld op € 132,-- (prijspeil 2006) en dat dit een verlaging van € 15,50 betekent ten opzichte van het macroneutrale uurtarief. In reactie op een vraag vanuit de Tweede Kamer om toe te lichten waarom de maatregel uurtarief medisch specialisten € 175 miljoen vanaf 2008 oplevert, heeft de minister geantwoord (Tweede Kamer, 2007-2008, 31200 XVI, nr. 13, p. 75-76) dat door de invoering van het uurtarief en de afschaffing van de lumpsumfinanciering het gemiddelde honorarium van vrijgevestigde medisch specialisten lager zal uitvallen. Daarbij is te kennen gegeven dat het bedrag van 
       € 175 miljoen is bepaald op basis van het verschil tussen het in 2007 gehanteerde uurtarief en het tussen VWS en de Orde overeengekomen uurtarief, dat voor het aantal werkzame vrijgevestigde specialisten is uitgegaan van cijfers van het capaciteitsorgaan en dat een inschatting is gemaakt van het aantal uren dat een vrijgevestigde specialist jaarlijks gemiddeld besteedt aan patiëntgebonden werkzaamheden.  
     
     
     
       Volgens de Orde is de minister tot het bedrag van € 175 miljoen gekomen door uit te gaan van ongeveer 7500 vrijgevestigde specialisten, 1555 declarabele uren en een besparingsbedrag van € 15,-- (uitgaande van een gemiddeld uurtarief van € 147,50 en een normatief uurtarief van € 132,50). Die berekening van de effecten van de invoering van het normatieve uurloon is volgens de Orde niet juist: alleen in het B-segment (ongeveer 10% van de productie) is sprake van een besparing van € 15,-- per uur, nu het uurtarief in dat segment is gedaald naar € 132,50. 
       In het A-segment (ongeveer 90% van de productie) leidde de invoering van het normatieve uurloon echter niet tot een besparing, omdat in het dat segment alle specialismen een eigen uurtarief kenden, dat gemiddeld € 107,50 bedroeg. In het A-segment zou het uurtarief derhalve stijgen van € 107,50 naar € 132,50.  
       De invoering van het macroneutrale uurtarief met ingang van 1 januari 2008 zou voor het 
       A-segment dan ook een opwaarts effect tot gevolg hebben van € 262,5 miljoen (90% x 7500 x 1555 x € 25,--), op welk bedrag echter € 134 miljoen in mindering moet worden gebracht als correctie voor de in 2007 nog geldende lumpsumsystematiek. Een en ander leidt, aldus de Orde, tot de conclusie dat de invoering van het normatieve uurloon voor het A-segment tot een extra uitgave van € 128,5 miljoen zou leiden en in het B-segment tot een besparing van  
       € 17,5 miljoen.  
     
     
     
       De Orde is van mening dat de verlaging van het BKZ 2008 met € 175 miljoen op een foute aanname berust en dat de door de minister gestelde overschrijding van het BKZ 2008 een deugdelijke grondslag mist ter zake van een bedrag van € 175 miljoen. Volgens de Orde is het onmiskenbaar in strijd met het zorgvuldigheidsvereiste, het motiveringsvereiste, het rechtszekerheidsbeginsel en het verbod van willekeur dat de minister een omzetdaling van  
       € 175 miljoen heeft ingeboekt terwijl een omzetstijging werd verwacht. De Orde acht het voorts naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar en in strijd met de algemene beginselen van behoorlijk bestuur, dat de minister de op 17 januari 2007 met de Orde gesloten overeenkomst over de invoering van het normatief uurtarief (de Gezamenlijke Verklaring) heeft opgezegd, nu daarin geen voorbehoud ten aanzien van het macrokader was opgenomen en de overschrijding daarvan niet aan de medisch specialisten, maar aan de minister moet worden toegerekend 
       		Verschillende appellanten hebben aangevoerd dat de aanwijzingen onverbindend zijn wegens strijd met de Wmg en algemene beginselen van behoorlijk bestuur. In dit verband is onder meer aangevoerd dat de overschrijdingen van het BKZ voor een belangrijk deel zijn toe te schrijven aan een toegenomen productie als gevolg van een grotere zorgvraag en het feit dat de Wmg geen productiebeperkingen kent. Dit betekent, aldus appellanten, dat het risico op budgetoverschrijdingen in het systeem van de wet ingebakken zit en destijds door de wetgever is aanvaard. Tegen die achtergrond gaat het volgens hen niet aan om, wanneer het wettelijk stelsel bij nader inzien onwenselijke gevolgen heeft, de medisch specialisten daarvoor de rekening te presenteren. Door de Orde is er in dit verband op gewezen dat ziekenhuizen en medisch specialisten in het B-segment geen enkele praktische of juridische mogelijkheid hebben om gecontracteerde zorg af te stemmen op het beschikbare macrokader en dat het B-segment een open einde kent.  
       NVEO voert aan dat volumemutaties niet mogen worden verhaald op de oogartsen. Volgens NVEO is het aantal cataractoperaties en het aantal behandelingen van macula degeneratie met Lucentis of Avastin in 2008 enorm toegenomen. Hiermee is volgens NVEO een bedrag gemoeid dat meer dan de helft van de korting bedraagt. NVEO stelt dat met de korting het incidentierisico wordt verhaald op de oogartsen, terwijl dit een typisch zorgverzekeraarsrisico is. 
       Voorts is aangevoerd dat het besluit om de inkomens van de specialisten te beperken in strijd is met doel en strekking van de Wmg.  
     
     
     
       NVvH en NOG hebben gesteld dat de korting op de honoraria van medisch specialisten het vrij verkeer van diensten en/of de vrijheid van vestiging belemmert. Ter zitting hebben zij, onder verwijzing naar de memorie van toelichting bij de Wet aanvulling instrumenten bekostiging Wmg, betoogd dat de maatregel discrimineert, omdat alleen de medisch specialisten hiervan nadeel ondervinden, dat de maatregel niet beantwoordt aan dwingende redenen van algemeen belang aangezien het B-segment bewust aan de marktwerking is overgelaten en daarmee aan het algemeen belang is onttrokken, dat de maatregel verder gaat dan nodig is voor het bereiken van het doel en dat de maatregel niet geschikt is om het nagestreefde doel te verwezenlijken. 
       6.1.2	Verweerster heeft in reactie op voormelde beroepsgronden betoogd dat de kosten van de gezondheidszorg de resultante zijn van twee factoren: de prijs van een vorm van zorg en het volume daarvan. Dat de Wet tarieven gezondheidszorg (hierna: Wtg), en later de Wmg, geen grondslag bieden voor een regulering van het volume sluit volgens verweerster niet uit dat aan het totaal van de kosten (het product van prijs en volume) consequenties kunnen worden verbonden voor de hoogte van het tarief. Verweerder heeft daarbij gesteld dat het vanaf de inwerkingtreding van de Wtg mogelijk is geweest dat overschrijding van de aanvaardbaar geachte kosten in een bepaalde sector van zorg (het macrobudget) leidt tot een verlaging van de tarieven in die sector. Het bestaan van deze mogelijkheid werd bij een wijziging van de Wtg in 1992 buiten twijfel gesteld door de toevoeging van artikel 11, tweede lid, Wtg.  
       Op 1 oktober 2006 is de Wmg in werking getreden en is de Wtg ingetrokken. De regeling van de tariefregulering is, afgezien van enkele procedurele wijzigingen, ongewijzigd overgenomen in de Wmg. Het verwijt dat verweerster verboden inkomenspolitiek zou voeren is achterhaald door de afschaffing in 1992 van de wetgeving op grond waarvan de overheid, los van de toen vigerende Wtg, aanvaardbare inkomensniveaus voor vrije beroepsbeoefenaren kon vaststellen. Sindsdien bestaat geen specifieke wetgeving meer die betrekking heeft op het inkomensdeel van de tarieven en kan verweerster met betrekking tot elke component van het tarief zelfstandig beslissingen nemen. 
     
     
     Verweerster heeft voorts aangevoerd dat het uurtarief in 2004 door het College tarieven gezondheidszorg (hierna: Ctg) is berekend door het macrokader te delen door de productieve tijd van de medisch specialisten. Hoewel het normatieve uurloon alleen voor het B-segment gold, was het de bedoeling dat voor de werkzaamheden van de specialisten in beide segmenten een gelijk honorarium als norm zou gelden. Dat voor het A-segment geen normatief uurloon was vastgesteld, was gelegen in het feit dat de inkomsten van de specialisten in het A-segment bestonden uit honorariumomzet uit gedeclareerde DBC’s, vermeerderd met aanvullende (lumpsum)betalingen van het ziekenhuis. Dit leidde ertoe dat in het A-segment voor de honoraria van de diverse specialisten een minuutprijs werd gehanteerd, die werd berekend op basis van de productie in 2002. Die minuutprijs gaf niet het gemiddelde honorarium weer, omdat de specialisten immers aanvullende betalingen van het ziekenhuis ontvingen. 
     
     Uitgaande van de berekeningen die het Ctg in 2004 heeft gemaakt, is het berekende normtarief net zo goed van toepassing op het A-segment als op het B-segment, aldus verweerster. Het Ctg heeft in de berekening immers geen onderscheid gemaakt tussen het A- en het B-segment. Wanneer vervolgens (in 2008) wijziging wordt gebracht in de norm op basis waarvan de honorariumtarieven zijn berekend, door het uurtarief te verlagen van € 147,50 naar € 132,50, is het niet meer dan logisch en redelijk dat het budgettair kader dat als norm dient voor de tariefstelling een navenante aanpassing ondergaat. Daarbij doet niet ter zake of als gevolg van de invoering van het nieuwe uurtarief feitelijk een omzetdaling te verwachten was. Het overheidsbeleid berust hierop dat een verlaging van de norm voor het uurtarief behoort te leiden tot een verlaging van de kosten. Die kostenverlaging is becijferd door het productievolume te vermenigvuldigen met het verschil tussen oud en nieuw uurtarief. Deze benadering blijft naar het oordeel van verweerster binnen de grenzen van een redelijke beleidsbepaling. 
     
     Daarnaast heeft verweerster aangevoerd dat het BKZ aangeeft welke kosten de minister voor de gezondheidszorg als geheel en voor de verschillende deelsectoren aanvaardbaar acht. Verweerster stelt zich op het standpunt dat het budgettair kader een normstellend karakter heeft. Dat achteraf gebleken is dat de raming van de maatregel uurtarief medisch specialisten niet overeenkomt met de werkelijke ontwikkeling van de kosten, betekent niet dat de raming ondeugdelijk was. Bij het besluit van de ministerraad eind april 2007 om in het kader van de begrotingsvoorbereiding voor 2008 een korting op het BKZ aan te brengen in verband met de invoering van het normatieve uurtarief in 2008, heeft ook de budgettaire problematiek bij de medisch specialisten en in het BKZ in bredere zin een rol gespeeld. Verweerster heeft in dit verband gewezen op een brief van VWS van 13 november 2009. 
     
     Ook heeft verweerster aangevoerd dat de verlaging van het BKZ met € 175 miljoen niet op zichzelf staat, maar onderdeel vormt van meerdere mutaties, waaronder de ophoging van het BKZ met € 250 miljoen in verband met “actualisatie”. De diverse mutaties hebben samen tot het “bedrag onder de streep” geleid, het BKZ-bedrag voor 2008. In de politieke afweging is slechts van belang of het totaal van de voorziene kosten past binnen het budgettair kader, het begrotingsbeleid en de financiële prioriteiten van het kabinet. Het is niet aannemelijk dat de minister een verhoging met € 250 miljoen zou hebben geaccepteerd, wanneer het niet mogelijk zou zijn om tegelijk de aftrekpost van € 175 miljoen toe te passen. 
     
     
       Verweerster heeft er verder op gewezen dat het niet juist is dat de medisch specialisten de rekening gepresenteerd hebben gekregen voor de overschrijding van het budgettair kader in 2008, aangezien de getroffen maatregelen slechts ertoe strekken om herhaling van overschrijdingen in 2010 en latere jaren te voorkomen. Wat betreft de tariefregulering van medisch specialisten is er – behoudens een enkel onderdeel – geen verschil tussen het A- en het B-segment, aldus verweerster. 
       Tenslotte heeft verweerster aangevoerd dat voor de beoordeling van tariefmaatregelen de vraag naar oorzaken en verwijtbaarheden niet relevant is. 
       6.1.3	Het College zal allereerst ingaan op het toetsingskader. 
     
     
     
       In de onderhavige zaken gaat het om – al dan niet rechtstreekse – beroepen tegen tariefbeschikkingen van verweerster welke zijn gebaseerd op beleidsregels van verweerster, die op hun beurt zijn vastgesteld op grond van twee opvolgende aanwijzingen van de minister van VWS. 
       Een vergelijkbaar systeem gold in het verleden onder de Wtg. Volgens vaste rechtspraak van het College kon in een beroepsprocedure tegen een tariefbeschikking niet alleen worden beoordeeld of deze op zichzelf juist was en in overeenstemming met een beleidsregel, maar ook, bij wege van exceptieve toetsing, of de aanwijzing en de ter uitvoering daarvan vastgestelde beleidsregel verbindende kracht moest worden ontzegd omdat zij de toets der rechtmatigheid niet konden doorstaan. Zoals reeds eerder is geoordeeld (zie bijvoorbeeld de uitspraak van 29 januari 2009, AWB 08/30, LJN: BH3020) ziet het College geen grond voor een andere benadering in het kader van de toepassing van de sinds 1 oktober 2006 in werking zijnde Wmg. Hoewel belanghebbenden zoals appellanten niet bij de bestuursrechter kunnen opkomen tegen een aanwijzing en een beleidsregel als zodanig, kunnen zij hun grieven tegen die instrumenten dus wel door de bestuursrechter beoordeeld krijgen in het kader van een procedure die is gericht tegen een tariefbeschikking. 
       6.1.4 Ten aanzien van de aanwijzingen van 6 juli 2009 en 7 mei 2010 overweegt het College als volgt. 
       		De grondslag voor de bevoegdheid van de minister tot het geven van aanwijzingen als de onderhavige, is vastgelegd in artikel 7 Wmg. De in het geding zijnde aanwijzingen voldoen aan de wettelijke eis dat zij betrekking hebben op een onderwerp waarover verweerster ingevolge de wet beleidsregels kan vaststellen, namelijk op tariefvaststelling. Zoals volgt uit artikel 57, zesde lid, Wmg, gelezen in samenhang met hetgeen in de Memorie van Toelichting daaromtrent is neergelegd, kan bij een tariefvaststelling een generieke korting op de tarieven worden toegepast. Verweerster heeft zich met argumenten ontleend aan de wetsgeschiedenis, terecht op het standpunt gesteld dat de mogelijkheid van tariefregulering, waaronder de mogelijkheid de tarieven te verlagen wanneer het totaal van de kosten de voor de overheid aanvaardbare kosten overschrijdt, ook in het huidige wettelijk stelsel mogelijk is gebleven.  
       Het College wijst er in dit verband op dat het, gezien de bestuurlijke en politieke bevoegdheid van de minister ten aanzien van het macrobudget voor de gezondheidszorg, uitsluitend aan de minister is, zoals dat ook onder de werking van de Wtg het geval was, om met betrekking tot het financiële macrokader de beleidsmatige keuzes te maken. Aan de op basis daarvan door de minister gegeven aanwijzingen dient verweerster binnen de grenzen van de rechtmatigheid uitvoering te geven door het vaststellen van beleidsregels en tariefbeschikkingen. 
     
     
     Het College overweegt voorts dat, ook al zou de bij de vaststelling van het BKZ 2008 in aanmerking genomen besparing van € 175 miljoen berusten op een onjuiste aanname van de minister – hetgeen door verweerster is weersproken –, zulks niet betekent dat het treffen van maatregelen door de minister in het kader van de aanwijzingen aan verweerster, met als doel om voor 2010 te voorkomen dat het BKZ wederom wordt overschreden, de bij de beoordeling daarvan in acht te nemen terughoudende rechterlijke toetsing niet kan doorstaan. Hierbij dient te worden gelet op voormelde bevoegdheid en verantwoordelijkheid van de minister voor het macrobudget voor de gezondheidszorg, en moet in aanmerking worden genomen dat het in het kader van de rijksbegroting vastgestelde BKZ 2008 als gegeven moet worden aanvaard.  
     
     
       Met betrekking tot de Gezamenlijke Verklaring van 17 januari 2007 heeft de minister bij brief van 5 juni 2009 aan de Orde mededeling gedaan van zijn voornemen tot het nemen van maatregelen op het gebied van de medisch specialistische zorg, waarbij hij heeft meegedeeld dat hij zich wellicht genoodzaakt zal zien om over te gaan tot beëindiging van de Gezamenlijke Verklaring wegens ingrijpend gewijzigde omstandigheden. De minister heeft de Gezamenlijke Verklaring vervolgens bij brief van 6 juli 2009 met ingang van 1 januari 2010 opgezegd.  
       Het College overweegt dienaangaande – vooropstellend dat in dit geding niet de Gezamenlijke Verklaring als zodanig ter beoordeling staat – dat het opzeggen daarvan door de minister zijn grond vindt in de keuze van de minister om overschrijding van het BKZ-MS te voorkomen. Gelet hierop, en in aanmerking nemend de terughoudende rechterlijke toetsing die ten aanzien van deze keuze geboden is, kan aan de Gezamenlijke Verklaring niet, zoals de Orde bepleit, de betekenis worden gehecht dat deze de onderhavige aanwijzingen onrechtmatig zou maken. 
     
     
     
       Ten aanzien van de betogen van verschillende appellanten dat de aanwijzingen onverbindend zijn, omdat de Wmg en/of algemene beginselen van behoorlijk bestuur zich verzetten tegen het redresseren van budgetoverschrijdingen die het gevolg zijn van productiegroei en in het bijzonder tegen het ingrijpen in de inkomens van medisch specialisten, overweegt het College dat, zoals hiervoor reeds is overwogen, de Wmg tariefverlaging om de kosten van de gezondheidszorg te beheersen toelaat. Het College heeft geen aanknopingspunten voor het oordeel dat dit – zoals appellanten betogen: ten principale – niet mogelijk zou zijn indien een budgetoverschrijding het gevolg is van productiegroei of indien de tariefmaatregel leidt tot negatieve inkomensgevolgen voor zorgaanbieders.  
       Evenmin is er grond voor het oordeel dat in dit opzicht een onderscheid tussen het A-segment en het B-segment zou moeten worden gemaakt, nu ook in het B-segment het honorariumdeel van de DBC’s onder de tariefregulering valt. 
       Met betrekking tot het betoog van NNvH en NOG dat de maatregel het vrij verkeer van diensten en/of de vrijheid van vestiging belemmert, overweegt het College, in het midden latend of de maatregel een grensoverschrijdend effect heeft, dat een eventuele belemmering van deze vrijheden in dit geval gerechtvaardigd kan worden geacht door de met de maatregel gediende financiële belangen.   
     
     
     
       Gelet op het vorenstaande falen bovengenoemde beroepsgronden met betrekking tot de aanwijzingen van de minister. 
       6.2	Vaststelling van de overschrijding van het BKZ 
       6.2.1	Aan de aanwijzingen ligt ten grondslag een door de minister geconstateerde overschrijding van het BKZ-MS 2008. Deze overschrijding is in de aanwijzing van 6 juli 2009 vastgesteld op € 375 miljoen en in de aanwijzing van 7 mei 2010 verhoogd tot € 512 miljoen.   
       Verschillende appellanten hebben betoogd dat de hoogte van deze overschrijding onvoldoende vaststaat. In dit verband hebben zij aangevoerd dat de juistheid van de berekende overschrijding niet verifieerbaar is, nu zij niet de beschikking hebben gekregen over alle brondata. 
       Zoals het College hiervoor in 5.3.4 heeft overwogen, heeft verweerster alle onder haar berustende, op de zaak betrekking hebbende stukken overgelegd. 
       Voor zover appellanten betogen dat onvoldoende inzichtelijk is hoe de totale honorariumomzet van medisch specialisten in 2008 is berekend, volgt het College hen niet. In het memo van het ministerie van VWS van 7 mei 2010 is uiteengezet hoe het BKZ-MS 2008 is opgebouwd en op welke wijze de werkelijke kosten van medisch specialisten in 2008 zijn berekend. Deze berekeningen zijn gevalideerd door Capgemini.    
       Hetgeen appellanten hiertegen hebben aangevoerd ten aanzien van de in 2008 gerealiseerde totale honorariumomzet biedt het College onvoldoende aanknopingspunten om aan te nemen dat die honorariumomzet onjuist zou zijn berekend. Op de vraag welk deel van die honorariumomzet aan de medische specialisten in vrij beroep dient te worden toegerekend, zal hierna in 6.2.2 worden ingegaan. 
       6.2.2	Bij de berekening van het bedrag waarmee het BKZ-MS is overschreden is een correctie aangebracht voor de omzet die is gegenereerd door specialisten die in loondienst werkzaam zijn (hierna: dienstverbanders). Deze kosten maken namelijk geen deel uit van het BKZ-MS, maar van het macrobudget voor ziekenhuizen. 
       Verschillende appellanten hebben aangevoerd dat een te laag gedeelte van de gerealiseerde honorariumomzet 2008 is toegerekend aan de dienstverbanders. Dat het BKZ-MS 2008 met  
       € 375 miljoen dan wel met € 512 miljoen is overschreden, staat daarom volgens deze appellanten onvoldoende vast. 
     
     
     
       De minister is bij deze correctie aanvankelijk ervan uitgegaan dat 14% van de totale omzet aan de dienstverbanders dient te worden toegerekend.  
       De Orde heeft vervolgens onder ziekenhuizen/stafvoorzitters een enquête gehouden over de vraag welke specialisten werkzaam zijn in dienstverband respectievelijk in vrij beroep. Volgens de Orde blijkt uit deze informatie dat het aantal specialisten in dienstverband gemiddeld ongeveer 50% hoger lag dan verweerster had verondersteld. De Orde heeft deze informatie aan verweerster ter hand gesteld. 
     
     
     
       Verweerster heeft in maart 2010 een nieuw onderzoek uitgevoerd. Bij dit onderzoek is gebruik gemaakt van de volgende bronnen: 
       - een NZa draaitabel waarin per instelling het budget voor loonkosten is vermeld (bron 1) 
       - de resultaten van de door de Orde gehouden enquête (bron 2), 
       - de resultaten van een door de NZa gehouden telefonische en schriftelijke verificatie, 
          alsmede een door de NZa gehouden aanvullende enquête (bron 3), 
       - een NZa bestand waarin per instelling per specialisme wordt aangegeven of deze in  
         2007 deelnam aan de lumpsum (bron 4). 
       De methodiek die is gevolgd ter bepaling van het percentage van de honorariumomzetten dat ten laste moet worden gebracht aan het BKZ-MS, is beschreven in een notitie van verweerster, getiteld: “Percentage honoraria toe te rekenen aan het BKZ MS”. Deze methodiek resulteert in een indeling van maatschappen in 6 categorieën, waarvan de omzet van 2 categorieën wordt toegerekend aan het BKZ-MS en van 2 categorieën aan dienstverbanders, terwijl 2 categorieën buiten beschouwing worden gelaten.  
       Uit het nadere onderzoek van verweerster is gebleken dat van de honorariumomzet 85,67% aan het BKZ-MS en 14,33% aan de dienstverbanders dient te worden toegerekend.  
       De opgave van verweerster van 9 augustus 2010 inzake de berekening van het percentage honoraria toe te rekenen aan het BKZ-MS en de als bijlage daarbij gevoegde notitie “Percentage honoraria toe te rekenen aan het BKZ MS”, zijn gecontroleerd door Berk Accountants en Belastingadviseurs. Berk heeft verklaard dat de gegevens zoals vermeld in de opgave in alle van materieel belang zijnde aspecten juist zijn weergegeven met in achtneming van de in de opgave opgenomen uitgangspunten. 
     
     
     
       De Orde heeft aangevoerd dat het percentage van 14,33% niet klopt en dat zij de uitkomst van het onderzoek van maart 2010 niet kan verifiëren, omdat zij geen inzage heeft gekregen in de door verweerster gehanteerde brongegevens 1, 3 en 4.  
       Het College overweegt dienaangaande als volgt.  
       Verweerster heeft op 9 maart 2011 30 cd-rom bestanden met brondata en berekeningen overgelegd (bijlagen 263 tot en met 292 bij het verweerschrift). In die bestanden zijn de bronnen 1, 3 en 4 terug te vinden. Bron 1 maakt deel uit van gedingstukken 284 en 288 (waarvan het College met toestemming van partijen vertrouwelijk kennis heeft genomen). Bron 3 bevindt zich in gedingstuk 286 en bron 4 in gedingstuk 289 (beide niet vertrouwelijk).  
       Daarnaast bevatten andere, niet-vertrouwelijke, gedingstukken informatie die ten grondslag ligt aan het onderzoek van verweerster, waaronder stuk 263 (resultaat indeling maatschappen naar categorie), stuk 265 en 266 (omzetten per specialisme). 
       De gehanteerde onderzoeksmethodiek is in bovengenoemde notitie inzichtelijk gemaakt. 
       Appellanten bestrijden de juistheid van deze methodiek op zichzelf niet. Hun bezwaren zijn in hoofdzaak terug te voeren op het volgens hen in het dossier ontbreken van brondata en daarop uitgevoerde bewerkingen.  
       Het College heeft mede aan de hand van de vertrouwelijke bestanden 284 en 288 steekproefsgewijs de gegevens uit de bronnen 1 tot en met 4 met elkaar vergeleken, hetgeen een consistent beeld met betrekking tot de indeling van maatschappen in een bepaalde categorie opleverde.  De omzetcijfers in de diverse tabellen in de opgave van 9 augustus 2010 komen overeen met de cijfers in de bestanden 265 en 266. Het gaat hier om totaalomzetten per specialisme. Een tabel waarin de totaalomzetten zijn uitgesplitst naar instellingsniveau ontbreekt. Aanknopingspunten voor de veronderstelling dat de aggregatie van omzetten op instellingsniveau naar de totaalomzetten per specialisme niet juist zou hebben plaatsgevonden, ontbreken echter. Appellanten hebben ook geen argumenten genoemd om hieraan te twijfelen.  
     
     
     
       Het College heeft, gelet op hetgeen uit de stukken is gebleken, geen aanleiding om te twijfelen aan de juistheid van de uitkomsten van de gemaakte categorie-indeling van maatschappen en de daarop gebaseerde toerekening van omzetten. Hetgeen hierover overigens door appellanten is aangevoerd leidt het College niet tot een ander oordeel. 
       Verweerster heeft derhalve aannemelijk gemaakt dat van de honorariumomzet 85,67% aan het BKZ-MS en 14,33% aan de dienstverbanders dient te worden toegerekend. 
       6.3	Herijking normtijden 
       6.3.1 Verschillende appellanten voeren aan dat verweerster ten onrechte niet is overgegaan tot een herijking van de normtijden per specialisme. Daarbij hebben zij onder meer gewezen op de aanwijzing van de minister van 6 juli 2009, waarin de minister verweerster opdraagt om ten behoeve van de vaststelling van de tarieven 2010 de normtijden per specialisme te herijken.  
       6.3.2	Verweerster stelt zich op het standpunt dat zij heeft getracht de normtijden te herzien, maar dat in september 2009 moest worden vastgesteld dat voor de rondrekening onvoldoende solide gegevens beschikbaar waren. Verweerster wijst er in dit verband op dat de Orde in mei 2009 haar medewerking aan de rondrekening heeft opgezegd en dat een aantal wetenschappelijke verenigingen kritiek heeft geuit op het rapport van Capgemini over de rondrekening. Een volledige herziening van de normtijden zou in verband met het omvangrijke onderzoek dat daarvoor nodig is een lange periode vergen. Het zou niet mogelijk zijn de resultaten te verwerken in tariefmaatregelen, die de in 2010 door de minister aangewezen correctie tot gevolg zouden hebben. De aanwijzing van de minister van 6 juli 2009 verplichtte bij die stand van zaken niet tot een herziening van de normtijden. De aanwijzing van de minister van 7 mei 2010 laat verweerster de vrijheid om de tariefmaatregelen op een door haar te bepalen wijze vorm te geven. 
       6.3.3	In artikel 5 van de aanwijzing van 6 juli 2009 is bepaald dat verweerster ten behoeve van de vaststelling van de tarieven 2010 de normtijden per specialisme herijkt die aan de berekening van het tarief voor een diagnose behandeling ten grondslag hebben gelegen, indien en voor zover die herijking naar het oordeel van verweerster mogelijk is. Daarbij is artikel 4 van de aanwijzing gedeeltelijk van overeenkomstige toepassing verklaard. Daaruit volgt dat verweerster bij deze herijking onder meer uitgaat van gegevens en inlichtingen die zij verzamelt bij de ter zake belanghebbenden als bedoeld in artikel 3:2 van de Awb en dat zij gebruik maakt van haar bevoegdheid als bedoeld in artikel 69 Wmg indien en voor zover de gegevens en inlichtingen door belanghebbenden niet (tijdig) zijn geleverd. 
       In artikel 3 van de aanwijzing van 7 mei 2010 is bepaald dat verweerster de wijze bepaalt waarop de neerwaartse bijstelling van de tarieven wordt vormgegeven en daarbij redelijkerwijs rekening houdt met de consequenties van de differentiatie van de korting per specialisme.  
       In de aanwijzing is van 7 mei 2010 is niet bepaald dat de korting geheel of gedeeltelijk dient te worden gerealiseerd door een herijking van de normtijden. 
       6.3.4	Blijkens de stukken en het verhandelde ter zitting heeft verweerster getracht om ten behoeve van de vaststelling van de tarieven voor 2010 over te gaan tot een (vereenvoudigde) herijking van de normtijden. Daartoe heeft verweerster in 2009 Capgemini opdracht gegeven een vereenvoudigde herijking van de normtijden van 2007 uit te voeren. Aangezien verweerster niet beschikte over de voor deze vereenvoudigde herijking benodigde gegevens heeft zij in juni 2009 de Orde en wetenschappelijke verenigingen gevraagd om deze gegevens te overleggen. De Orde en wetenschappelijke verenigingen hebben onder protest aan dit verzoek van verweerster voldaan. Daarbij hebben zij onder meer te kennen gegeven dat een rondrekening op basis van productiedata 2007 alleen kan plaatsvinden met capaciteitsdata uit 2007. Door slechts een mutatie van het aantal capita van 2005 naar 2007 mee te nemen wordt volgens hen onvoldoende rekening gehouden met de toegenomen tijdsbesteding van medisch specialisten. Vervolgens heeft Capgemini Consulting in juli 2009 het rapport ”Rondrekening DBC normtijden 2007” uitgebracht. Een aantal wetenschappelijke verenigingen heeft op dit rapport kritiek geuit. Deze kritiek hield onder meer in dat het rapport van Capgemini was gebaseerd op verouderde gegevens die niet meer de werkelijkheid van 2007 en 2008 weergaven. 
       6.3.5	Het College stelt vast dat tussen partijen niet in geschil is dat het onderzoek van Capgemini onvoldoende solide gegevens heeft opgeleverd voor een vereenvoudigde herijking van de normtijden, mede gelet op de kritiek die door wetenschappelijke verenigingen op het rapport van Capgemini is geuit. Verweerster heeft voorts ter zitting nader toegelicht dat een goede herijking van de normtijden een nieuw tijdbestedingsonderzoek, capaciteitsonderzoek en headcountonderzoek vergt. Appellanten hebben niet weersproken dat deze herijking van de normtijden, inclusief rondrekening en verwerking van de normtijden in de tarieven, ongeveer twee jaar duurt. Een periode van twee jaar voor een herijking van de normtijden was niet beschikbaar bij de voorbereiding van de tariefbeschikkingen met de eindnummers 1 en 2. Deze periode was evenmin beschikbaar bij de voorbereiding van de beslissingen op bezwaar van 10, 11 en 18 augustus 2010 en de primaire tariefbeschikkingen met de eindnummers 5 en 6. In deze omstandigheden heeft verweerster zich, mede gelet op het aanzienlijke budgettaire belang dat is gediend bij het voorkomen van een overschrijding van het BKZ-MS in 2010,  naar het oordeel van het College in redelijkheid op het standpunt kunnen stellen dat de onderhavige tariefmaatregel niet gebaseerd behoefde te worden op een herijking van de normtijden. De aanwijzingen van de minister, hiervoor weergegeven, lieten ook ruimte voor het afzien daarvan.  
       Het argument van appellanten dat verweerster reeds in eerdere jaren periodiek onderhoud had moeten plegen aan het DBC-systeem, doet er niet aan af dat verweerster in de hierboven beschreven omstandigheden heeft kunnen afzien van een herijking van de normtijden.  
       6.3.6	De Stichting Bezorgd heeft voorts aangevoerd dat verweerster had moeten afwijken van de beleidsregel normtijden DBC’s. De Stichting Bezorgd heeft daartoe aangevoerd dat zij ervan uitgaat dat een onderzoek tot herijking van de normtijden inmiddels is aangevangen en dat er thans voldoende cijfers beschikbaar zullen zijn om, in afwijking van de beleidsregel normtijden DBC’s, tot aanpassing van de honorariumcomponent in de DBC’s over te gaan. 
       Verweerster heeft ter zitting verklaard dat, in afwachting van de herziening van het tariefsysteem per 1 januari 2012, niet is overgegaan tot het verkrijgen van nieuwe geactualiseerde gegevens over de normtijden.   
       De grief mist derhalve feitelijke grondslag.		 
       6.4	Differentiatie van de korting 
       6.4.1	Verschillende appellanten komen op tegen de differentiatie van de korting tussen de verschillende specialismen. 
     
     
     De Orde voert aan dat de gedifferentieerde korting tot stand is gekomen op basis van een vergelijking van omzetten tussen 2007 en 2008, die nog steeds de resultante is van niet onderhouden normtijden. Bij een vergelijking van de drie consultatierondes valt op dat de uitkomsten van de differentiatie per specialisme en per consultatieronde onverklaarbaar en in een niet aanvaardbare mate variëren; de differentiatie is een tombola geworden. Verweerster heeft volgens de Orde verzuimd de differentiatie te completeren met een additionele herverdelingsstap om de omzet en inkomensverschillen tussen medisch specialisten te nivelleren. De door verweerster toegepaste smoothing factor is volgens de Orde niet in staat de grote en onverklaarbare inkomens- en omzetverschillen tussen specialismen tegen te gaan, want deze effent slechts de uitschieters aan het omzetspectrum. De differentiatie laat geen rechtvaardiger beeld zien dan de generieke korting en is daarmee, mede gelet op de doelstelling dat zij tot een rechtvaardiger uitkomst moet leiden, onacceptabel. 
     
     De Stichting Bezorgd voert aan dat in het technisch overleg ten onrechte is gekozen om scenario II (differentiatie op basis van omzetstijging) uit te voeren in plaats van scenario III (differentiatie op basis van omzetstijgingen en indicatie capaciteitsontwikkeling) of scenario IV (differentiatie op basis van volledig nieuw tijdbestedingsonderzoek), die tot zorgvuldiger uitkomsten leiden. Volgens haar worden met de gekozen berekeningswijze voor de differentiatie twee te onderscheiden oorzaken van omzetstijgingen tussen 2007 en 2008 op één hoop gegooid. De smoothing factor is volgens de Stichting Bezorgd toegevoegd om de inherente en fundamentele gebreken van het differentiatiesysteem te maskeren. De Stichting Bezorgd stelt dat verweerster dient te motiveren welke extreme waarden met behulp van de smoothing factor zijn afgevlakt en welke waarden als niet-extreem worden beschouwd. 
     
     NVvH en NOG voeren aan dat de door verweerster gemaakte vergelijking tussen omzetgegevens van 2007 en 2008 niet opgaat vanwege de grote verschillen tussen beide jaren. Zij sommen in dit verband in hun aanvullend beroepschrift dertien ontwikkelingen op, die volgens hen van belang zijn. Verder voeren NVvH en NOG aan dat de differentiatie berust op ondeugdelijke cijfers. Volgens hen is ten onrechte gekeken naar geregistreerde in plaats van ontvangen honorariumomzetten en zitten in DBC’s tarieven versleuteld van medisch specialisten die niet bij de behandeling betrokken zijn. 
     
     NVvDV en NVvU voeren aan dat de gekozen differentiatiemethode willekeurig en niet transparant is en niet spoort met de overwegingen van de voorzieningenrechter van het College in zijn uitspraak van 27 januari 2010. Verweerster is in het technisch overleg niet serieus ingegaan op de voorstellen van de wetenschappelijke verenigingen. 
     
     
       NVvC voert aan dat verweerster bij de berekening van de gedifferentieerde korting ten onrechte de invoering van het normatief uurtarief, die volgens haar de belangrijkste oorzaak is van de overschrijding van het BKZ, als relevante factor ter zijde heeft geschoven. 
       6.4.2	Mede naar aanleiding van de uitspraak van de voorzieningenrechter van het College van 27 januari 2010 heeft verweerster onderzoek verricht naar de mogelijkheid om de financiële taakstelling van de aanwijzingen te realiseren door een specialisme specifieke korting. Over deze differentiatie heeft op 15 februari 2010, 4, 16 en 30 maart 2010 en 26 april 2010 tussen verweerster enerzijds en de Orde, NVvH, NVvU, NVvDV, NOG en de Nederlandse Orthopaedische Vereniging anderzijds technisch overleg plaatsgevonden. Vervolgens heeft verweerster een concept differentiatiemodel opgesteld dat in drie consultatierondes is voorgelegd aan belanghebbenden.  
       Verweerster heeft zich op het standpunt gesteld dat de tarieven met ingang van 1 september 2010 met materieel terugwerkende kracht tot 1 januari 2010 gedeeltelijk gedifferentieerd kunnen worden op basis van het door haar gekozen scenario II. Dit differentiatiemodel is gebaseerd op een vergelijking van ontvangen honoraria per specialisme in 2007 met ontvangen honoraria in 2008, gebaseerd op gegevens van het CvZ voor DBC honoraria en Vektis voor honoraria uit zogenoemde overige producten en trajecten (OVP’s, OVT’s en OP’s). Hierbij zijn de omzetten 2007 onder meer gecorrigeerd voor de aanpassingen van het tariefsysteem en normtijden per 1 januari 2008, en uitgedrukt als ware het tariefsysteem en normtijden van 2008 reeds in 2007 ingevoerd. Daarnaast zijn de effecten van de ondersteunerscompensatiefactoren voor ondersteunend specialismen geneutraliseerd in de omzetten. De mutatie in (gecorrigeerde) omzet is de grondslag van de specialisme specifieke correctiefactor, waarbij geldt dat een stijging van de omzet tussen 2007 en 2008 leidt tot een korting, en een daling van de omzet tussen deze jaren leidt tot een toeslag. Voor het resterende gedeelte van de taakstelling dat niet door de specialisme specifieke korting kon worden gerealiseerd, heeft verweerster de tarieven voor de medisch specialisten generiek gekort. 
       6.4.3	In de aanwijzingen van de minister van 6 juli 2009 en 7 mei 2010 is vermeld dat verweerster de wijze bepaalt waarop de neerwaartse bijstelling van de tarieven wordt vormgegeven.  
       Ter beoordeling van het College staat of verweerster op basis van deze aanwijzingen in redelijkheid heeft kunnen besluiten de tariefmaatregelen gedeeltelijk te differentiëren overeenkomstig het door haar gekozen scenario II. 
       6.4.4	Voor zover de bezwaren zich richten tegen het technisch overleg en de consultatierondes, overweegt het College het volgende.  
       Het technisch overleg had tot doel nader onderzoek te doen naar de mogelijkheden voor differentiatie van de tariefmaatregelen, de daarvoor meest geschikte methode en de gegevens die daarvoor nodig zijn. De inbreng van de Orde en een vijftal wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten in het technisch overleg, heeft verweerster gebruikt ten behoeve van het opstellen van een concept differentiatiemodel. Dit concept differentiatiemodel heeft verweerster in drie rondes ter consultatie voorgelegd aan belanghebbenden.  
       Met appellanten moet worden vastgesteld dat de uitkomsten van de differentiatie per consultatieronde variëren. Dat het hier zou gaan om onverklaarbare verschillen acht het College echter niet aannemelijk gemaakt. Daarbij neemt het College in aanmerking dat verweerster gedurende de consultatierondes substantiële wijzigingen heeft doorgevoerd. Naar aanleiding van de eerste consultatieronde heeft verweerster de differentiatiemethodiek op de volgende onderdelen bijgesteld: 
       - het effect van de materieel terugwerkende kracht van de nieuwe tariefbeschikkingen is niet  
         alleen over het resterende deel van 2010, maar ook over geheel 2011 gespreid; 
       - de omzetten voor 2007 zijn gecorrigeerd voor de effecten van de incidentele compensatie  
         voor de invoering van het enkelvoudig consult en voor aanpassing van de normtijden per  
         2008. 
       Verder heeft verweerster na de tweede consultatieronde nieuwe recente schadelastcijfers van CvZ in het concept differentiatiemodel ingevoerd. 
     
     
     
       Gezien het voorgaande ziet het College in hetgeen appellanten hebben aangevoerd met betrekking tot het technisch overleg en de consultatierondes, geen grond voor het oordeel dat verweerster de tariefbeschikkingen in zoverre niet met de vereiste zorgvuldigheid heeft voorbereid. 
       6.4.5	Scenario II is gebaseerd op een vergelijking tussen ontvangen honoraria per specialisme in 2007 en ontvangen honoraria in 2008. De berekeningswijze is beschreven in het document “Toelichting op tariefbeschikkingen. Differentiatie tarieven medisch specialistische zorg 2010” en bestand 283. De gebruikte gegevens van CvZ voor DBC honoraria en de gegevens van Vektis voor honoraria uit OVP’s, OVT’s en OP’s kunnen onder meer worden gevonden in de bestanden 268, 269 en 283. Gelet op deze door verweerster overgelegde gegevens kan het College de algemene stelling van appellanten dat de berekeningen van verweerster niet controleerbaar zijn niet volgen. 
       	6.4.6	Hetgeen appellanten hebben aangevoerd biedt het College geen grond voor het oordeel dat verweerster niet in redelijkheid heeft kunnen komen tot een differentiatie volgens scenario II. Het College acht voldoende aannemelijk gemaakt dat deze methode een redelijk doel dient 
       – het bepalen van de omzetgroei per medisch specialisme tussen 2007 en 2008, voor zover deze niet door exogene factoren zoals wijzigingen in de DBC-systematiek wordt bepaald – en dat de toegepaste correctiefactoren toereikend zijn om dit doel zo dicht mogelijk te benaderen.   
       Verweerster had voor het ontwikkelen van een differentiatiemodel een beperkte tijd beschikbaar, omdat zij uitvoering moest geven aan de aanwijzingen van de minister en beslissingen op de bezwaren tegen de tariefbeschikkingen met de eindnummers 1 en 2 moest nemen. Mede gelet hierop kon van verweerster redelijkerwijs niet worden gevergd dat zij elke afzonderlijke oorzaak van een omzetmutatie in beeld te zou brengen en daarmee in de differentiatiemethode rekening zou houden. 
       		Verweerster heeft zich in het verweerschrift op het standpunt gesteld dat inherent aan het werken met rekenmodellen is dat er enige modelonderzekerheid is. In het grootste deel van de gevallen zal deze onzekerheid niet van betekenende invloed zijn op de uitkomsten van het differentiatiemodel, omdat de verschillende afwijkingen waartoe het differentiatiemodel aanleiding kan geven tegen elkaar wegvallen. In een kleiner gedeelte van de gevallen kan dat volgens verweerster anders zijn. Om de effecten in die gevallen te matigen heeft verweerster scenario II gecompleteerd met de zogenoemde smoothing factor. Door toepassing van deze factor worden de resultaten van de specialisme specifieke korting enigszins geëffend. 
       Het College ziet in hetgeen appellanten hebben aangevoerd geen aanknopingspunt voor het oordeel dat verweerster de differentiatie in redelijkheid niet met deze smoothing factor heeft kunnen completeren.  
     
     
     Voor zover de Orde heeft aangevoerd dat verweerster aan het differentiatiemodel in plaats van de smoothing factor een herverdelingsstap had moeten toevoegen, overweegt het College het volgende. De door de Orde beoogde herverdelingsstap beoogt de gemiddelde individuele omzet per specialisme binnen een bepaalde bandbreedte te brengen, waardoor een verdergaande matiging van de inkomensverschillen tussen specialisten wordt bereikt dan met toepassing van de smoothing factor. Blijkens de toelichting op de tariefbeschikkingen (p. 36) heeft bij de beslissing van verweerster om het voorstel van de Orde niet over te nemen, een rol gespeeld dat hiervoor het vaststellen van een staffel met vele extra parameters noodzakelijk is, terwijl de smoothing factor slechts één parameter heeft. Verweerster heeft daar in het verweerschrift aan toegevoegd dat het doel van de differentiatiemethode is om te komen tot een differentiatie van de tariefkortingen, waarbij een hogere correctie wordt toegepast naarmate een medisch specialisme tussen 2007 en 2008 een hogere omzetgroei heeft gehad, maar niet om tot een volledige inkomensnivellering van alle medisch specialisten te komen. Naar het oordeel van het College heeft verweerster, gelet ook op de ruimte die haar in de aanwijzingen is gegeven met betrekking tot de vormgeving van de tariefmaatregel, aldus voldoende gemotiveerd waarom geen additionele herverdelingsstap in het model is opgenomen.  
     
     
       Voor zover de Stichting Bezorgd heeft aangevoerd dat voor scenario III of IV in plaats van scenario II had moeten worden gekozen, overweegt het College dat differentiatie op basis van scenario IV in wezen een herijking van de normtijden vergde. Verweerster heeft, zoals hiervoor onder 6.3.5 is overwogen, in redelijkheid kunnen afzien van een herijking van de normtijden. Scenario III is blijkens de toelichting op de tariefbeschikkingen niet zorgvuldiger te achten dan scenario II, aangezien op basis van de beschikbare capaciteitsgegevens geen statistisch significante correlatie is vastgesteld tussen mutaties in capaciteit en mutaties in omzet in de periode 2007-2008. De Stichting Bezorgd heeft dit als zodanig niet bestreden. 
       Gezien het voorgaande heeft verweerster er in redelijkheid voor kunnen kiezen om niet op basis van scenario III of IV te differentiëren. 
       6.4.7	De slotsom is dat in verband met hetgeen appellanten hebben aangevoerd niet kan worden staande gehouden dat verweerster op onjuiste wijze aan de aanwijzing invulling heeft gegeven door de tariefmaatregelen gedeeltelijk te differentiëren op basis van scenario II. De omstandigheid dat na toepassing van deze differentiatiemethode aanzienlijke verschillen bestaan tussen de berekende omzetten van de verschillende specialismen, leidt niet tot een ander oordeel. Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen over de vormgeving van scenario II acht het College aannemelijk dat deze verschillen niet uitsluitend een gevolg zijn van deze methode zelf, maar ook andere oorzaken hebben, zoals in het verleden bestaande omzetverschillen.   
       Op de vraag of de gevolgen van het differentiatiemodel aanvaardbaar kunnen worden geacht, zal hierna in overweging 6.7 worden ingegaan. 
     
     	 
     
       6.5	Keuringen en bevolkingsonderzoek 
       6.5.1	De Orde, NVvC en NVvP voeren aan dat er geen reden is de tarieven voor keuringen te korten. Keuringen vallen immers buiten het BKZ. 
       NVvP voert aan dat cytologisch onderzoek naar baarmoederhalskanker in het kader van het bevolkingsonderzoek wordt gefinancierd op grond van de Subsidieregeling Publieke Gezondheid. De uitgaven op grond van deze subsidieregeling vallen buiten het BKZ, zodat er geen reden is om de tarieven voor voormeld onderzoek te korten. 
       6.5.2	Verweerster heeft alle honorariumtarieven 2010 voor medisch specialistische zorg, voor zover deze wordt geleverd door of onder verantwoordelijkheid van vrijgevestigd medisch specialisten, neerwaarts bijgesteld. Hoewel de kosten voor keuringen en het cytodiagnostisch onderzoek naar baarmoederhalskanker in verband met het bevolkingsonderzoek niet ten laste van het macrobudget komen, acht verweerster een neerwaartse bijstelling van de desbetreffende tarieven gerechtvaardigd. Verweerster heeft betoogd dat vanwege deze neerwaartse bijstelling de onderlinge verhouding tussen de tarieven voor keuringen en cytodiagnostisch onderzoek naar baarmoederhalskanker in verband met het bevolkingsonderzoek enerzijds en overige tarieven anderzijds in stand blijft. Aldus worden volgens verweerster onevenwichtigheden in het stelsel van tarieven, en de mogelijke daarmee gepaard gaande ongunstige gedragseffecten, voorkomen. 
       6.5.3	Het College stelt voorop dat verweerster bij de vormgeving van de neerwaartse bijstelling van de tarieven, gelet op de formulering van de aanwijzingen van de minister, beleidsruimte toekomt. De neerwaartse bijstelling van de tarieven voor keuringen en bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker draagt echter niet bij aan het doel van de tariefbeschikkingen, te weten het voorkomen van een nieuwe overschrijding van het BKZ-MS. De kosten voor deze keuringen en dit bevolkingsonderzoek komen immers niet ten laste van het macrobudget voor de medisch specialisten. Verweerster heeft niet inzichtelijk kunnen maken dat en op welke wijze bij vorenomschreven keuringen en onderzoeken onevenwichtigheden in het tariefstelsel en ongunstige gedragseffecten kunnen optreden en hoe dit met een neerwaartse bijstelling van de ter zake geldende tarieven zou kunnen worden voorkomen. Medisch specialisten zullen als regel geen invloed hebben op de beslissing om een keuring te verrichten. Sommige keuringen worden bijvoorbeeld op verzoek het centraal bureau rijvaardigheidsbewijzen of instellingen belast met de uitvoering van sociale zekerheidswetten verricht. Wat betreft het cytodiagnostisch onderzoek naar baarmoederhalskanker in verband met het bevolkingsonderzoek is ter zitting gebleken dat pathologen alleen celmateriaal krijgen aangeleverd dat al is afgenomen. Pathologen hebben geen invloed op de beslissing van de huisarts en/of diens patiënte om wel of niet over te gaan tot het (laten) afnemen van celmateriaal. 
     
     
     
       Gezien het voorgaande is het College van oordeel dat verweerster ten onrechte de tarieven voor keuringen en cytodiagnostisch onderzoek in verband met het bevolkingsonderzoek neerwaarts heeft bijgesteld. 
       De beroepen van de Orde, NVvC en NVvP slagen in zoverre. 
       6.6.	Aanpassing van de ondersteunerscompensatiefactor 
       6.6.1 In de in 2005 ingevoerde DBC-systematiek wordt onderscheid gemaakt tussen ondersteunende specialismen (radiologie, nucleaire geneeskunde, klinische chemie, medische microbiologie, pathologie, anesthesiologie) en poortspecialismen. De verrichtingen en de daarmee samenhangende honorariumdelen van de ondersteunende specialisten (hierna: ondersteuners) zijn onderdeel van de DBC's van poortspecialisten. De poortspecialist opent de betreffende DBC.  
       In – onder meer – het document van DBC-onderhoud ”Tariefberekening ondersteunende specialisten Versie 1.1” is de wijze waarop het honorarium van ondersteuners wordt berekend, uiteengezet. De ondersteunershonoraria worden per DBC berekend op basis van het (generieke) uurtarief dat jaarlijks door verweerster wordt vastgesteld, de ondersteunersnormtijd per zorgactiviteit (vastgesteld tijdens de rondrekening 2005) en het profiel van de betreffende DBC. Dit profiel wordt berekend met behulp van data uit het DBC Informatie Systeem (hierna: DIS), dat registreert welke zorgactiviteiten voorkomen, hoe vaak deze zorgactiviteiten procentsgewijs in de verschillende subtrajecten voorkomen – en als deze activiteiten bij een subtraject voorkomen, hoe vaak ze dan gemiddeld worden geregistreerd – en, ten slotte, welke ondersteuners de zorgactiviteit hebben uitgevoerd. 
     
     
     Vanaf de invoering van het DBC-systeem is onderkend dat deze methode niet perfect is. Daarbij speelt onder meer een rol dat bij sommige verrichtingen sprake is van een onbekende uitvoerder. Voorts, dat het specialisme klinische chemie pas in 2009 als ondersteunend specialisme in de ziekenhuisadministraties is opgenomen. Verder had een onvolledige aanlevering van data, omdat niet alle ondersteunende verrichtingen daadwerkelijk in het DIS werden geregistreerd, een onderdekking in de profielen tot gevolg. Omdat het aantal ondersteunende verrichtingen per DBC niet exact kan worden vastgesteld, werd vanaf 2005 met een correctiefactor gewerkt, aangeduid als de ondersteunerscompensatiefactor (hierna: OCF). De OCF werd tot 2010 berekend op basis van historische omzetten. In 2009 is op verzoek van DBC-Onderhoud door bureau “De Praktijk” een onderzoek uitgevoerd naar een mogelijke herijking van de OCF. In een steekproef bij een aantal instellingen zijn de in 2007 in het Ziekenhuis Informatie Systeem (ZIS) geregistreerde ondersteunende verrichtingen opgevraagd. Op basis hiervan is een compensatiefactor berekend, die is geëxtrapoleerd naar een landelijke referentiecapaciteit aan de hand van de in datzelfde jaar in het DIS geregistreerde verrichtingen van dezelfde instellingen. De ondersteunershonoraria zijn berekend per DBC, waarbij de DIS-data zijn ontdaan van technische fouten en aangevuld op basis van gegevens over de verhoudingen onder de wel bekende uitvoerders. De aldus verkregen compensatiefactor is vervolgens toegepast op de landelijke profielen voor ondersteunende specialismen en verwerkt in de honoraria in het A-segment.  
     
     
       Een en ander heeft geresulteerd in een aanpassing van de OCF voor de verschillende ondersteunende specialismen, die – naar aanleiding van de aanwijzing van de minister van 
       6 juli 2009 – is verwerkt in de tariefbeschikkingen van 9 november 2009. 
       6.6.2	Tegen de in de tariefbeschikkingen van 9 november 2009 vervatte aanpassing van de OCF is bezwaar gemaakt door, onder meer, de Orde, NVvP, NVvNG, NVMM en door de maatschap microbiologie, de maatschap nucleaire geneeskunde en het Sint Antonius Ziekenhuis. 
     
     
     In de hierop genomen besluiten op bezwaar van 11 augustus 2010 heeft verweerster verwezen naar eerdergenoemd document “Tariefberekening ondersteunende specialisten Versie 1.1” en  gememoreerd dat op 14 april en 31 mei 2010 informatiebijeenkomsten zijn gehouden waarin de berekeningsmethode van de OCF per 2010 nader is toegelicht.  
     
     
       Verweerster heeft de bezwaren met betrekking tot de onjuiste registratie van het uitvoerderschap in DIS gegrond verklaard. Verweerster heeft de door de vertegenwoordigers van de wetenschappelijke verenigingen aangeleverde gegevens, die afwijken van de door verweerster gebruikte DIS-gegevens, onderzocht op juistheid en objectiviteit en meegewogen in haar besluitvorming. Dit heeft geleid tot een bijstelling van de OCF. Verweerster heeft in de besluiten op bezwaar aangekondigd de wijzigingen die hieruit voortvloeien uit te zullen werken in de tariefbeschikkingen voor 2011, met materiële terugwerkende kracht over 2010.  
       De bezwaren met betrekking tot de registratie van onderlinge dienstverlening tussen de ziekenhuizen heeft verweerster ongegrond verklaard. Verweerster heeft geconstateerd dat de berekeningen van DBC-Onderhoud uitgaan van DIS-gegevens. Als uitgangspunt geldt dat een volledige en juiste bronregistratie in DIS primair de verantwoordelijkheid is van degenen die de data aan DIS dienen aan te leveren, derhalve partijen zelf. Hoewel partijen hun eerder aan DIS verstrekte data wensen bij te stellen, hebben zij op dit punt niet kenbaar gemaakt te beschikken over vollediger of juistere data. Gelet hierop heeft verweerster niet nader onderzocht of de gehanteerde DIS-data bijstelling behoeven voor de te nemen beslissingen op bezwaar.  
     
     
     
       Verweerster heeft verder geen reden om aan te nemen dat de omzet van een gemiddeld declarerend medisch specialist onder de normatieve omzet eindigt. De stelling van bezwaarden dat de gevolgen van de aanpassing van de OCF onevenredig jegens hen zijn, volgt verweerster dan ook niet.  
       Van een schending van het gelijkheidsbeginsel is volgens verweerster geen sprake, omdat  poortspecialisten en ondersteuners geen gelijke gevallen zijn. 
       6.6.3 In beroep is tegen de aanpassing van de OCF opgekomen door de Orde, NVvP, NVvNG, NVMM en door de maatschap microbiologie, de maatschap nucleaire geneeskunde en het Sint Antonius Ziekenhuis. 
     
     
     In het aanvullend beroepschrift van 29 december 2010 van, onder meer, NVvP, NVvNG en NVMM wordt namens NVVP meegedeeld dat deze appellante in verband met de wijze waarop verweerster haar in de besluiten van 18 november 2010 – de tariefbeschikkingen 2011 – tegemoet is gekomen, afziet van een deel van haar bezwaren in de voorliggende procedure. Het College gaat ervan uit dat NVVP haar bezwaren voor zover gericht tegen de berekening en vaststelling van de OCF niet langer handhaaft. 
     
     De Orde, NVvNG en NVMM hebben aangevoerd dat de berekening van de aanpassing niet inzichtelijk en controleerbaar is, mede omdat de onderliggende brondata niet aan hen zijn verstrekt.  
     
     
       NVvNG en NVvMM hebben daarnaast in hun aanvullend beroepschrift van 29 december 2010 de volgende gronden aangevoerd: 
       (i) Blijkens twee in bezwaar overgelegde rapporten van Logex is nog steeds sprake van onderdekking in de profielen. Ondersteuners leveren nog altijd meer productie dan zij op basis van de DBC-systematiek gehonoreerd kunnen krijgen. Uit twee in beroep overgelegde nadere rapporten van Logex blijkt dat ook na het aanbrengen van de correctie voor het uitvoerderschap voor 2010, die verwerkt is in de tarieven voor 2011, sprake is van is van onderdekking. 
       (ii) Niet gemotiveerd is waarom de correctie voor het uitvoerderschap, zoals deze in de tarieven voor 2011 is geëffectueerd, leidt tot een aanzienlijke daling van de OCF voor de ondersteuners. 
       (iii) De correctie voor het uitvoerderschap wordt ten onrechte uitgesmeerd over alle tarieven in 2011, derhalve ook de tarieven in het B-segment. 
       (iv) Verweerster handelt in strijd met het gelijkheidsbeginsel door voor de ondersteuners de OCF te verlagen, terwijl daarvan bij de poortspecialisten geen sprake is. De stelling van verweerster dat poortspecialisten en ondersteuners geen gelijke gevallen zijn, omdat alleen ondersteuners de OCF hebben, gaat niet op. De ongelijkheid gaat terug op de systematiek waarin poortspecialisten worden beloond voor door hen zelf geselecteerde DBC’s. Ondersteuners zijn volledig afhankelijk van de DBC-keuze van de poortspecialist. Door de onjuiste en inconsequente wijze waarop hun verrichtingen in de profielen zijn verwerkt, heeft deze keuze directe consequenties voor de honorariumomzet van de ondersteuners. 
       (v) Verweerster stapt wel heel gemakkelijk heen over de problemen die de ondersteuners hebben gesignaleerd ten aanzien van de registratie van de onderlinge dienstverlening. Diverse praktische en softwarematige problemen verhinderen tot op heden een volledige en juiste aanlevering van bronregistratie door ziekenhuizen. Ondanks de toezegging van verweerster, onder andere tijdens de informatiebijeenkomst op 31 mei 2010, dat zij zich zou uitlaten over de vraag of de problematiek van de onderlinge dienstverlening nader onderzoek behoefde, heeft verweerster in de bestreden besluiten volstaan met de opmerking dat volledige en juiste bronregistratie in DIS primair de verantwoordelijkheid is van partijen zelf. Verweerster heeft echter een eigen verantwoordelijkheid bij het verzamelen van – op termijn – volledige en juiste DIS-data en een adequate bewerking daarvan. Volledige en juiste aanlevering aan DIS is bovendien niet een verantwoordelijkheid die bij de ondersteuners ligt. Zij zijn afhankelijk van de verwerking van hun productie in en door de ziekenhuizen en ziekenhuisssystemen. Gelet op een en ander had verweerster reden om te twijfelen aan de juistheid en volledigheid van de gehanteerde DIS-data en had zij hiernaar onderzoek moeten doen. 
     
     
     
       De maatschap microbiologie, de maatschap nucleaire geneeskunde en het Sint Antonius Ziekenhuis hebben in hun aanvullend beroepschrift van 29 december 2010 aangevoerd dat door een combinatie van bovengemiddelde zorg in het Sint Antonius Ziekenhuis, inadequate zorgprofielen die hieraan geen recht doen, onduidelijk gesleutel aan de OCF door verweerster, het niet herijken van de normtijden door verweerster, alsmede de generieke tariefkorting, hun inkomen ruim beneden de normomzet komt te liggen die is vastgesteld in het kader van het normatieve uurtarief.  
       6.6.4 In artikel 4 van de aanwijzing van 6 juli 2009 is bepaald dat verweerster ten behoeve van de vaststelling van tarieven voor 2010 de compensatie voor ondersteunende specialismen bij prestatiebeschrijvingen in de vorm van een DBC herijkt. Verweerster gaat bij die herijking onder meer uit van gegevens en inlichtingen die zij verzamelt bij de ter zake belanghebbenden. Voorts is in artikel 4 bepaald dat verweerster de wijze bepaalt waarop de herijking wordt vormgegeven.  
       In artikel 3 van de aanwijzing van 7 mei 2010 is vermeld dat verweerster de wijze bepaalt waarop de neerwaartse bijstelling van de tarieven wordt vormgegeven.  
       6.6.5	Ten aanzien van de beroepsgrond dat de berekening van de aanpassing niet inzichtelijk en controleerbaar is, mede omdat de onderliggende brondata niet zijn verstrekt, overweegt het College als volgt. De methodiek van de berekening van de aanpassing van de OCF is beschreven in meergenoemd document “Tariefberekening ondersteunende specialismen. Versie 1.1”. In het rapport van De Praktijk van juni 2009 wordt het onderzoek beschreven waarin bij een aantal instellingen gegevens uit het ZIS zijn verkregen op basis waarvan, door vergelijking met gegevens uit het DIS, de eerste versie van de aangepaste OCF is berekend. Voorts geeft het document van DBC Onderhoud “Wijzigingen DBC-pakket januari 2010, verantwoording wijzigingen” – dat door verweerster als (niet vertrouwelijk) bestand 274 is overgelegd – inzicht in de wijze waarop de tarieven 2010 tot stand zijn gekomen. Dit document bevat onder meer een beschrijving van de wijze waarop brongegevens uit het DIS worden bewerkt, een toelichting op de aanpassing van de OCF en de invloed daarvan op de honorariumontwikkeling van ondersteuners. 
       In deze documenten is naar het oordeel van het College voldoende inzichtelijk gemaakt met welke methode en op basis van welke gegevens de aanpassing van de OCF is berekend. Met betrekking tot de onderliggende brondata overweegt het College dat dit gegevens uit het ZIS en het DIS betreft. Dit zijn, zoals hiervoor in 5.3.4 is overwogen, ruwe of ongecorrigeerde brongegevens die in een dusdanig verwijderd verband staan tot de thans in geding zijnde besluitvorming dat verweerster deze niet als op de zaak betrekking hebbende stukken hoefde te overleggen.    
       6.6.6. Ten aanzien van het beroep van NVvNG en NvMM stelt het College voorop dat de beroepsgronden (ii) en (iii) betrekking hebben op de tariefbeschikkingen voor 2011, die in deze procedure niet ter beoordeling staan. Dit zelfde geldt voor beroepsgrond (i), voor zover deze betrekking heeft op de tarieven voor 2011. 
     
     
     
       Met betrekking tot beroepsgrond (i), voor zover deze betrekking heeft op de tarieven voor 2010, overweegt het College als volgt. 
       Met hun stelling dat sprake is van onderdekking en dat ondersteuners nog altijd meer productie leveren dan zij op basis van de DBC-systematiek gehonoreerd kunnen krijgen, stellen appellanten de juistheid van de berekening van de aanpassing van de OCF in 2010 aan de orde. Zij hebben deze stelling, wat betreft het jaar 2010, onderbouwd met twee rapporten van Logex: het rapport “Onderzoek inkomenseffect beoogde tariefwijzigingen Nucleaire Geneeskunde” en het rapport “Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde. Casestudy effect tariefswijzigingen 2010”. 
     
     
     
       De door verweerster toegepaste herberekening van de OCF is gebaseerd op een vergelijking van gegevens uit het ZIS en het DIS over 2007. Uit de hiervoor aangehaalde documenten maakt het College op dat hiervoor is gekozen om gebruik te kunnen maken van een zo recent en volledig mogelijke dataset van afgesloten DBC’s over een volledig kalenderjaar, de zogenoemde Ronde 16 dataset. In het document “Wijzigingen DBC-pakket januari 2010, verantwoording wijzigingen” is geconcludeerd dat deze dataset na schoning en callibratie representatief is voor de landelijke productie in algemene, topklinische en academische instellingen.  
       Gelet hierop is de keuze voor deze dataset als uitgangspunt voor de herberekening van de OCF, die dient om tot een op betrouwbare gegevens gebaseerde aanpassing daarvan te komen – en gelet op de vrijheid die verweerster in de aanwijzingen is gegeven ten aanzien van de vormgeving van de herijking van de OCF – naar het oordeel van het College niet onredelijk. Deze keuze brengt met zich dat bij de herberekening van de OCF en de daarop gebaseerde prijs- en effectberekeningen voor 2010, ontwikkelingen in de het DBC-volume na 2007 buiten beschouwing blijven.    
     
     
     Hetgeen NVvNG en NVMM, onder verwijzing naar voormelde rapporten van Logex, hebben aangevoerd biedt het College onvoldoende aanknopingspunten voor het oordeel dat verweerster de aanpassing van de OCF in redelijkheid niet heeft kunnen herberekenen volgens de hiervoor in 6.6.1 beschreven methode. De rapporten van Logex geven berekeningen van de omzet en productie van nucleair geneeskundigen in 2010 die zijn gebaseerd op DBC-productie in 2008, en gaan dus uit van productieontwikkelingen na 2007. Deze berekeningen zijn derhalve niet goed vergelijkbaar met de berekening van de OCF door verweerster. De rapporten dragen voorts geen argumenten aan waarom de berekeningsmethode van verweerster niet aanvaardbaar is. Voor zover appellanten betogen dat verweerster voorbij ziet aan nieuwe ontwikkelingen in de aard en omvang van de productie van nucleair geneeskundigen, merkt het College op dat aan de berekeningsmethode van verweerster inherent is dat de meest recente productieontwikkelingen buiten beschouwing blijven. Daar staat tegenover dat in deze methode gebruik wordt gemaakt van een zo volledig mogelijke dataset als basis voor een betrouwbare herberekening van de OCF, hetgeen de keuze voor deze dataset, zoals overwogen, aanvaardbaar maakt.  
     
     Gelet op het vorenstaande slaagt beroepsgrond (i) van NVvNG en NVMM, voor zover deze betrekking heeft op de tarieven voor 2010, niet.  
     
     Met betrekking tot beroepsgrond (iv) dat de verlaging van de OCF in strijd is met het gelijkheidsbeginsel, doordat deze verlaging ondersteuners treft maar poortspecialisten niet, overweegt het College dat deze beroepsgrond zich in wezen richt tegen de sinds 2005 bestaande systematiek, zoals hiervoor beschreven, waarin alleen poortspecialisten DBC’s kunnen openen en waarin de OCF een element is in de berekening van de honoraria van ondersteuners. Deze systematiek staat evenwel in deze procedure niet ten principale ter beoordeling, het gaat hier om de vraag of verweerster de OCF in redelijkheid heeft kunnen aanpassen op de wijze als in de tariefbeschikkingen voor 2010 is gedaan. Deze beroepsgrond behoeft derhalve geen verdere bespreking. 
     
     
       Met betrekking tot beroepsgrond (v) inzake de registratie van de onderlinge dienstverlening overweegt het College dat de wetenschappelijke verenigingen op dit punt geen aanvullende gegevens aan verweerster hebben verstrekt. Ook indien appellanten zouden worden gevolgd in hun stelling dat praktische en technische problemen in de weg staan aan een volledige en juiste aanlevering van brondata door ziekenhuizen aan het DIS – het College laat dat in het midden – neemt dat niet weg dat het DIS sinds de invoering van het DBC-systeem de belangrijkste bron is voor de registratie van DBC’s, waar verweerster in beginsel van mag uitgaan. Voorts zag verweerster zich gesteld voor de taak om ter uitvoering van de aanwijzingen van de minister tariefbeschikkingen voor 2010 te nemen, en op de daartegen gerichte bezwaren te beslissen, waarmee aanzienlijke budgettaire belangen zijn gemoeid. In deze omstandigheden heeft verweerster zich naar het oordeel van het College in redelijkheid kunnen baseren op de beschikbare DIS-gegevens en kunnen afzien van het instellen van een nader onderzoek op dit punt. 
       6.6.7 De slotsom is dat hetgeen appellanten hebben aangevoerd onvoldoende aanknopingspunten biedt voor het oordeel dat verweerster de OCF in redelijkheid niet heeft kunnen aanpassen volgens de methode als toegepast bij de tariefbeschikkingen voor 2010. Het College merkt hierbij op dat de wijzigingen die voortvloeien uit de bijstelling van de OCF in de besluiten op bezwaar van 11 augustus 2010, thans niet beoordeeld worden, nu deze zijn verwerkt in de tariefbeschikkingen voor 2011. 
     
     
     
       Op de vraag of de gevolgen van de kortingen aanvaardbaar kunnen worden geacht zal hierna in overweging 6.7 worden ingegaan.  
       6.7	De gevolgen van de korting 
     
     
     Verschillende appellanten hebben aangevoerd dat de tariefmaatregelen leiden tot onevenredige gevolgen voor de medisch specialisten die zij vertegenwoordigen. Daarbij is er in het bijzonder op gewezen dat de specialisten geconfronteerd worden met plotselinge en aanzienlijke inkomensdalingen, en dat de tarieven leiden tot een gemiddelde omzet per specialist die lager is dan de normomzet die is vastgesteld in het kader van het met ingang van 2008 geldende normatieve uurtarief (in 2008: € 209.907; in 2010 na indexatie:  € 216.145).  
     
     
       Het College zal hieronder eerst in algemene zin ingaan op de door verweerster toegepaste berekening van de gemiddelde omzet per specialist na de tariefkorting (6.7.1). Vervolgens zullen de bezwaren van afzonderlijke appellanten besproken worden (6.7.2 – 6.7.5). 
       6.7.1 Impactanalyse 
     
     
     
       Verweerster heeft een zogenoemde impactanalyse gemaakt, die is beschreven in bijlage 7.2 van het document “Toelichting op tariefbeschikkingen. Differentiatie tarieven medisch specialistische zorg 2010” en waarvan de uitkomsten zijn neergelegd in tabel 25 van dit document. Met deze impactanalyse beoogt verweerster de gevolgen van de korting voor de gemiddelde omzet per specialist, uitgesplitst naar specialisme, zichtbaar te maken. 
       Daartoe heeft verweerster bezien hoe de gemiddelde honorariumomzet per FTE voor 2008 na toepassing van de kortingsfactoren zich verhoudt tot de normomzet voor 2008 van € 209.907. De gemiddelde honorariumomzet per FTE is berekend door de omzet op mesoniveau per specialisme die ten laste wordt gebracht van het BKZ-MS, te delen door het aantal FTE dat in 2008 in het desbetreffende specialisme werkzaam was in een maatschap of praktijkgroep waarvan de omzet ten laste wordt gebracht van het BKZ-MS. Voorts zijn in de berekening verwerkt de correctiefactor voor de gedifferentieerde korting en, voor de ondersteuners, het effect van de herijking van de OCF. 
     
     
     
       De omzet die ten grondslag ligt aan de impactanalyse betreft, blijkens voormelde toelichting, de omzet van 2008 op mesoniveau zoals berekend voor de vaststelling van de gedifferentieerde correctiefactoren. Het gaat om omzet die ten laste wordt gebracht van het BKZ-MS. Bij ondersteuners zijn de effecten van de herijking van de OCF in de omzet verwerkt. Het College heeft eerder overwogen onvoldoende aanknopingspunten te hebben om aan te nemen dat de in 2008 gerealiseerde totale honorariumomzet van medische specialisten onjuist zou zijn berekend (6.2.1) en heeft geen aanleiding gezien om te twijfelen aan de juistheid van de uitkomsten van de gemaakte categorie-indeling van maatschappen en de daarop gebaseerde toerekening van omzetten (6.2.2).  
       Het College heeft evenmin aanknopingspunten om aan te nemen dat de omzetcijfers op mesoniveau (per specialisme), neergelegd in tabel 25, onjuist zijn. 
       Wat betreft het aantal FTE’s heeft verweerster zich gebaseerd op gegevens van Dutch Hospital Data, een instelling die landelijk verzamelingen van ziekenhuisgegevens beheert en onderhoudt. Verweerster heeft deze gegevens overgelegd als bestand 291, waarvan het College vertrouwelijk kennis heeft genomen. Het College heeft geen aanknopingspunten voor het oordeel dat het aantal FTE’s ten laste van het BKZ-MS, neergelegd in tabel 25, onjuist is. 
       Het College ziet voorts, mede gelet op hetgeen hiervoor in 6.4.5 en 6.4.6 is overwogen over de differentiatiemethode, geen reden om er aan te twijfelen dat de op basis hiervan berekende correctiefactoren per specialisme, neergelegd in tabel 25, een zo getrouw mogelijke benadering van de omzetmutatie per specialisme tussen 2007 en 2008 zijn. Verweerster kan in beginsel dan ook uitgaan van die correctiefactoren.  
       Gelet op het vorenstaande kan naar het oordeel van het College bij de beoordeling van de gevolgen van de kortingen in beginsel worden uitgegaan van de op grond van de impactanalyse berekende gemiddelde omzet per specialisme, zoals neergelegd in tabel 25 (‘honorarium na afslag 2008’). 
       6.7.2 Dermatologen en urologen  
       6.7.2.1 NVvDV en NVvU voeren aan dat als gevolg van de korting de gemiddelde honorariumomzet voor dermatologen en urologen onder de door verweerster gehanteerde normomzet komt. Zij stellen dat uit de rapporten van Mazars van 10 en 29 november 2010 blijkt dat voor urologie in 2008 een omzetdaling van 7,1% en voor dermatologie een zeer geringe omzetstijging van 1,5% heeft plaatsgevonden. In weerwil hiervan heeft verweerster beide specialismen aanzienlijk gekort.  
       NVvDV stelt dat verweerster bij haar berekeningen ten onrechte is uitgegaan van 223,53 FTE vrijgevestigd dermatologen in 2008. Volgens haar was destijds sprake van 242,2119 FTE vrijgevestigd. De gemiddelde honorariumomzet voor dermatologen komt ook onder de normomzet te liggen wanneer van de gegevens van verweerster zou worden uitgegaan. NVvDV en NVvU zijn verder van mening dat verweerster rekening dient te houden met de jaarlijkse indexatie van het normatieve uurtarief als gevolg waarvan de normomzet is gestegen. Tot slot voeren NVvDV en NVvU aan dat de tariefbeschikkingen in strijd zijn met het verbod van reformatio in peius, omdat de differentiatie ertoe heeft geleid dat de dermatologen en urologen in de in augustus 2010 gewijzigde tariefbeschikkingen in verdergaande mate zijn gekort dan in de tariefbeschikkingen van 9 november 2009. 
       6.7.2.2 Verweerster heeft in de impactanalyse voor de dermatologen en urologen gemiddelde honorariumomzetten per FTE na toepassing van de kortingsfactor van € 215.421 respectievelijk € 237.631 berekend. Deze omzetten gaan de normomzet derhalve te boven. 
       Verweerster betwist de juistheid van de door NVvDV en NVvU gebruikte gegevens. Zij stelt dat onduidelijk is op welke wijze appellanten aan voormeld aantal FTE’s zijn gekomen, welke bron aan deze informatie ten grondslag ligt, welke definitie van een FTE wordt gehanteerd en welke stappen zijn gezet om de juistheid en volledigheid van de cijfers te garanderen.  
       Het verbod van reformatio in peius is volgens verweerster niet geschonden. De verwachting van appellanten dat zij er ten opzichte van de tariefbeschikkingen van 9 november 2009 niet op achteruit zouden gaan, is niet gerechtvaardigd. NVvDV en NVvU hebben zich in de voorlopige voorzieningprocedure die heeft geleid tot de uitspraak van de voorzieningenrechter van 27 januari 2010, op het standpunt gesteld dat verweerster de korting per specialisme moest differentiëren. Verder is van belang dat appellanten in de fasen van technisch overleg en consultatie de gelegenheid hebben gekregen zich te verweren tegen de voorgenomen wijziging van de kortingspercentages. Zij zijn door die wijziging aldus niet in hun verweermogelijkheden geraakt. 
       6.7.2.3 Het betoog van appellanten dat voor urologie in 2008 een omzetdaling van 7,1% en voor dermatologie een geringe omzetstijging van 1,5% heeft plaatsgevonden, richt zich in wezen tegen toepassing van het differentiatiemodel. Het betoog van appellanten komt er namelijk op neer dat verweerster bij de berekening van de kortingsfactoren van onjuiste omzetgegevens is uitgegaan. Zoals hiervoor in 6.7.1 overwogen kan verweerster evenwel in beginsel uitgaan van de door haar toegepaste correctiefactoren. Deze zijn gebaseerd op een vergelijking van omzetten in 2007 en 2008, waarbij de omzetten 2007 onder meer zijn gecorrigeerd voor de aanpassingen van het tariefsysteem en normtijden per 1 januari 2008. De door appellanten overgelegde rapporten van Mazars overtuigen het College er niet van dat de door verweerster voor urologen en dermatologen berekende omzetmutatie niet een zo getrouw mogelijk beeld daarvan geeft. De rapporten bevatten geen gecorrigeerde, maar ongecorrigeerde omzetgegevens. Daarnaast maken de rapporten geen vergelijking met de door verweerster toegepaste methode, zodat de rapporten geen argumenten aandragen waarom die methode niet aanvaardbaar zou zijn.   
       Ten aanzien van het aantal FTE’s dermatologen ziet het College, onder verwijzing naar hetgeen is overwogen in 6.7.1, geen grond om aan te nemen dat verweerster van een onjuist aantal is uitgegaan.  
     
     
     Voor zover NVvDV en NVvU hebben aangevoerd dat verweerster bij haar impactanalyse ten onrechte geen rekening heeft gehouden met de stijging van de normomzet vanwege de jaarlijkse indexatie van het normatief uurtarief, overweegt het College dat verweerster een aantal gegevens voor het jaar 2008 met elkaar heeft vergeleken in het kader van een controle of de differentiatie van de korting tot aanvaardbare inkomensgevolgen leidt. Dat heeft, in voormelde tabel 25, geleid tot een vergelijking van de na de korting resulterende gemiddelde omzet per specialisme in 2008 met de voor dat jaar berekende normomzet van € 209.907. De voor dermatologen en urologen berekende omzetten van € 215.421 respectievelijk € 237.631 liggen daarboven. NVvDV heeft in een notitie van 25 maart 2011 berekend dat de gemiddelde omzet van dermatologen na de korting in 2010, door haar gesteld op € 215.421, beneden de normomzet ligt van, na indexatie met 1,75%,  € 216.145. Om tot een zuivere vergelijking voor het jaar 2010 te komen dient echter ook de gemiddelde omzet van dermatologen in 2008 met 1,75% geïndexeerd te worden, waardoor deze in 2010 op € 219.190 ligt, derhalve boven de voor dat jaar berekende normomzet.  
     
     
       Ook hetgeen NVvDV en NVvU overigens hebben aangevoerd biedt geen aanknopingspunt voor het oordeel dat verweersters impactanalyse voor de dermatologen en urologen onjuist is. Gelet hierop heeft verweerster zich in redelijkheid op het standpunt kunnen stellen dat de kortingsfactoren geen onaanvaardbare omzetgevolgen te weeg brengen voor een gemiddeld declarerend dermatoloog en uroloog. 
       	Voor zover appellanten hebben gesteld dat verweerster het verbod van reformatio in peius heeft geschonden, overweegt het College dat verweerster aanvankelijk had gekozen voor een generieke korting van 12,69% op de tarieven van alle specialismen. Mede naar aanleiding van de uitspraak van de voorzieningenrechter van het College van 27 januari 2010, onder meer op het door NVvDV en NVvU gedane verzoek om een voorlopige voorziening te treffen, heeft verweerster alsnog de mogelijkheden onderzocht om te komen tot een (gedeeltelijk) gedifferentieerde korting. Zoals ook reeds de voorzieningenrechter in voormelde uitspraak (r.o. 6.28) heeft overwogen, leidt een gedifferentieerde korting – bij dezelfde beoogde besparing – er automatisch toe dat de kortingsfactor voor sommige specialismen lager of hoger zal worden. Vast staat dat met de kortingsfactoren op jaarbasis van respectievelijk  
       21,74% en 12,98% de tarieven voor de dermatologen en urologen ten opzichte van de aanvankelijke generieke korting in verdergaande mate neerwaarts zijn bijgesteld.  
       Hetgeen NVvDV en NVvU hebben aangevoerd leidt evenwel niet tot het oordeel dat verweerster daarmee op ontoelaatbare wijze het verbod van reformatio in peius heeft geschonden. Het College acht daartoe van belang dat, zoals overwogen in 6.4.6 en 6.4.7, verweerster in redelijkheid invulling aan de aanwijzingen van de minister heeft kunnen geven door de korting te differentiëren volgens scenario II, en dat appellanten in de fasen van technisch overleg en consultatie de gelegenheid hebben gekregen daarop te reageren. 
       6.7.3 Cardiologen 
       6.7.3.1 NVvC voert aan dat de cardiologen niet hebben bijgedragen aan de overschrijding van het macrobudget. Zij heeft betoogd dat de cardiologen in 2008 als enig poortspecialisme zijn geconfronteerd met een omzet- en inkomensdaling als gevolg van de invoering van het normatieve uurtarief van € 132,--. In dit verband heef NVvC gewezen op de uitkomsten van een omzetenquête en analyse daarvan door Logex, neergelegd in het rapport “Omzetontwikkeling Cardiologie 2007-2009”. De cardiologen hebben in 2008 dus al een korting op hun inkomen moeten accepteren en worden thans nogmaals gekort. 
       6.7.3.2Verweerster heeft voor het specialisme cardiologie een kortingsfactor op jaarbasis van  
       19,33% berekend. Voor de cardiologen heeft verweerster in de impactanalyse een gemiddelde honorariumomzet per FTE na toepassing van de kortingsfactor van € 248.397 berekend. Deze gemiddelde honorariumomzet gaat de normomzet voor 2008 van € 209.907 derhalve te boven.  
       Verweerster stelt dat de tariefmaatregelen op een zorgvuldige wijze zijn gedifferentieerd. Daarbij zijn correcties toegepast die ervoor zorgen dat exogene factoren buiten beschouwing blijven. De berekende gedifferentieerde kortingspercentages weerspiegelen veranderingen in aantallen en soorten DBC’s.  
       6.7.3.3De door NVvC overgelegde omzetgegevens bieden geen aanknopingspunt voor het oordeel dat verweerster de kortingsfactor voor de cardiologen onjuist heeft berekend. Zoals hiervoor in 6.7.1 overwogen kan verweerster in beginsel uitgaan van de door haar toegepaste correctiefactoren. Deze zijn gebaseerd op een vergelijking van omzetten in 2007 en 2008, waarbij de omzetten 2007 onder meer zijn gecorrigeerd voor de aanpassingen van het tariefsysteem en normtijden per 1 januari 2008. Het door appellante overgelegde rapport van Logex overtuigt het College er niet van dat de door verweerster voor cardiologen berekende omzetmutatie niet een zo getrouw mogelijk beeld daarvan geeft. Dit rapport bevat geen gecorrigeerde, maar merendeels ongecorrigeerde omzetgegevens. Voor zover NVvC wel gecorrigeerde omzetgegevens heeft overgelegd, zijn deze op een andere wijze gecorrigeerd 
       – namelijk voor de onderliggende productieontwikkeling – dan in het differentiatiemodel. Daarnaast maakt het rapport geen vergelijking met de door verweerster toegepaste methode, zodat het rapport geen argumenten aandraagt waarom die methode niet aanvaardbaar zou zijn. 
       	Hetgeen NVvC overigens heeft aangevoerd biedt geen aanknopingspunt voor het oordeel dat verweersters impactanalyse voor de cardiologen onjuist is. Gelet hierop heeft verweerster zich in redelijkheid op het standpunt kunnen stellen dat de kortingsfactor geen onaanvaardbare omzetgevolgen te weeg brengt voor een gemiddeld declarerend cardioloog. 
     
     
     
       6.7.4	Chirurgen en oogartsen 
       6.7.4.1 NVvH en NOG voeren aan dat niet op de kortingen van de tarieven voor chirurgen en oogartsen kon worden geanticipeerd. Dit terwijl de kosten die leden van de verenigingen aan het ziekenhuis moeten afdragen en andere kosten niet zijn verlaagd. NVvH en NOG betwisten de juistheid van de door verweerster gemaakte berekeningen. De inkomens van leden van NVvH en NOG bevinden zich aan de onderkant van de bandbreedtes van de inkomens van medisch specialisten. Dit gecombineerd met onder meer de hoge disutility factor leidt NVvH en NOG tot de conclusie dat het differentiatiemodel heeft gefaald. Appellanten hebben omzetgegevens over de jaren 2007 en 2008 overgelegd waaruit volgens hen blijkt dat verweerster voor 2007 van te lage omzetten van chirurgen en oogartsen is uitgegaan, hetgeen zich heeft vertaald in een te hoge kortingfactor. 
       6.7.4.2 Verweerster heeft voor de specialismen chirurgie en oogheelkunde kortingsfactoren op jaarbasis van 14,27%  respectievelijk 20,69% berekend. Verweerster heeft voor de chirurgen en oogartsen gemiddelde honorariumomzetten per FTE na toepassing van de kortingsfactoren van € 258.743 respectievelijk € 241.152 berekend. Deze gemiddelde honorariumomzetten  gaan de normomzet voor 2008 van € 209.907 derhalve te boven. 
       6.7.4.3 NVvH en NOG hebben gewezen op een groot aantal onjuistheden in verweersters berekening van de omzetmutatie 2007-2008. Appellanten hebben daarbij evenwel het door verweerster gekozen differentiatiemodel uit het oog verloren. Zoals hiervoor in 6.7.1 overwogen kan verweerster in beginsel uitgaan van de door haar toegepaste correctiefactoren. Deze zijn gebaseerd op een vergelijking van omzetten in 2007 en 2008, waarbij de omzetten 2007 onder meer zijn gecorrigeerd voor de aanpassingen van het tariefsysteem en normtijden per 1 januari 2008. Deze correcties voorzien er onder meer in dat – ten einde het jaar 2007 vergelijkbaar te maken met het jaar 2008 – in de omzet voor 2007 het lumpsumgedeelte buiten beschouwing wordt gelaten. De door appellanten overgelegde omzetgegevens, waarbij rekening is gehouden met het verschil tussen de gedeclareerde omzet en het uiteindelijke honorarium dat binnen de lumpsumfinanciering aan een maatschap of medisch specialist werd toebedeeld, houden geen rekening met deze correctiefactor, zodat deze omzetgegevens niet goed vergelijkbaar zijn met de door verweerster berekende omzet over 2007.  
       	  	Ook hetgeen NVvH en NOG overigens hebben aangevoerd biedt geen aanknopingspunt voor het oordeel dat verweersters impactanalyse voor de chirurgen en oogartsen onjuist is. Gelet hierop heeft verweerster zich in redelijkheid op het standpunt kunnen stellen dat de kortingsfactoren geen onaanvaardbare omzetgevolgen te weeg brengen voor een gemiddeld declarerend chirurg of oogarts. 
       6.7.5 Nucleair geneeskundigen en medisch microbiologen; maatschappen Sint Antonius Ziekenhuis 
       6.7.5.1 NVvNG, NVMM en de maatschappen microbiologie en nucleaire geneeskunde van het Sint Antonius Ziekenhuis voeren aan dat de tariefmaatregel, in het bijzonder de aanpassing van de OCF, er toe leidt dat hun omzet ruim beneden de normomzet komt te liggen die is vastgesteld in het kader van het normatieve uurtarief. Bovendien zijn zij in 2010 plotseling geconfronteerd met een aanzienlijke daling van hun omzet ten opzichte van 2009.  
       De maatschappen microbiologie en nucleaire geneeskunde van het Sint Antonius Ziekenhuis betogen in dit verband dat dit ziekenhuis weliswaar een algemeen ziekenhuis is, maar met een zeer hoog specialisatieniveau. Dit leidt, zowel op het gebied van behandeling als opleiding, tot een bovengemiddelde inzet van nucleair geneeskundigen en medisch microbiologen. Het zorgprofiel in het Sint Antonius Ziekenhuis is aanzienlijk zwaarder dan het landelijke profiel, waar in de DBC’s van wordt uitgegaan. De effecten van de tariefmaatregelen voor deze maatschappen zijn hierdoor des te meer onevenredig. 
     
     
     
       Appellanten hebben ter onderbouwing van hun stellingen een aantal rapporten van Logex overgelegd:  
       (i) “Onderzoek inkomenseffect beoogde tariefwijzigingen Nucleaire Geneeskunde” 
       (ii) “Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde. Casestudy effect tariefswijzigingen 2010” 
       (iii) “Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie. Casestudy effect tariefswijzigingen 2010” 
       Daarnaast hebben appellanten drie rapporten van Logex met de (sub)titel “Controle effecten RS07” overgelegd. 
       Voorts hebben de maatschappen een rapport van Casemix over zorgzwaarte in de DBC-bekostiging en een rapport van Prismant over zorgzwaarte van topklinische opleidingsziekenhuizen overgelegd. 
       Ten slotte hebben zij omzet- en productiecijfers uit de administratie van hun maatschappen en het Sint Antonius Ziekenhuis overgelegd. 
       6.7.5.2 Verweerster heeft in de impactanalyse voor de medisch microbiologen en nucleair geneeskundigen gemiddelde honorariumomzetten per FTE van € 224.579 respectievelijk € 325.879 berekend. Deze omzetten gaan de normomzet derhalve te boven. 
     
     
     
       Verweerster stelt dat NVMM en NVvNG hun bezwaren in belangrijke mate baseren op rapporten van Logex die betrekking hebben op de tarieven over 2011, die in deze procedure niet ter discussie staan. 
       De berekeningen van de maatschappen microbiologie en nucleaire geneeskunde van het Sint Antonius Ziekenhuis vertonen volgens verweerster grote gebreken. De door deze appellanten in de loop van de procedure overgelegde cijferopstellingen bevatten telkens uiteenlopende cijfers over omzet, kosten en inkomen. Het voornaamste probleem is dat deze gegevens, wat het jaar 2010 betreft, niet betrekking hebben op werkelijke omzetten en inkomens. In plaats daarvan gaat het om extrapolaties op basis van gegevens uit 2008. Van deze appellanten had als ondernemers verwacht mogen worden dat zij eind maart 2011 in staat zijn inzicht te verschaffen in de, al dan niet voorlopige, ondernemingsresultaten over 2010, of op zijn minst de werkelijke gegevens over de eerst drie kwartalen van 2010, aangevuld met daarop gebaseerde prognoses voor het gehele jaar 2010. 
     
     
     
       Uitgaande van de door appellanten opgestelde omzetprognoses voor 2010 heeft verweerster berekend dat omzet van de medisch microbiologen 12% hoger is dan de normomzet voor dat jaar en de omzet van de nucleair geneeskundigen 9% lager dan de normomzet.  
       Verweerster merkt daarbij op dat de in 2007 vastgestelde normomzet nooit bedoeld is geweest als een gegarandeerd inkomen, maar moet worden beschouwd als een factor die bij de berekening van het tarief in aanmerking is genomen en aangeeft wat een specialist bij een redelijk te achten werkbelasting als omzet heeft. Individuele omzetten en inkomens zijn steeds afhankelijk van individuele inspanningen en de efficiency die men in de praktijkvoering betracht. Het feit dat er bij de nucleair geneeskundigen sprake zou zijn van een negatief verschil over 2010 is daarom geen argument om de tariefbeschikkingen voor onrechtmatig te houden.  
     
     
     
       Verweerster acht ook niet aannemelijk gemaakt dat bij appellanten sprake is geweest van een bovenmatige arbeidsinspanning. De microbiologen hebben een ‘jaarureninspanning’ van 11.256 patiëntgebonden in 2010 berekend, de nucleair geneeskundigen komen op een patiëntgebonden urenproductie van 6657. Deze getallen geven echter niet de werkelijk gewerkte tijd weer, maar de normtijd. Het is verweerster niet duidelijk hoe het door appellanten berekende totaal van normtijden uit de gerealiseerde productie is afgeleid. Hoe dan ook kunnen de normtijden echter niet als referentiekader dienen. Met name als gevolg van de productiviteitsstijging vormen zij niet langer een goede reflectie van de werkelijk gewerkte tijd. Het is dus niet mogelijk om aan de hand van het totaal van de normtijden een uitspraak te doen over de werkelijke werkbelasting van de medisch microbiologen en nuclair geneeskundigen.  
       Gegeven de beperkte en in algemene termen gegeven onderbouwing die appellanten geven van hun bovenmatige arbeidsinspanning, zijn de gepresenteerde cijfers geenszins overtuigend. 
       6.7.5.3 De in de impactanalyse berekende gemiddelde honorariumomzetten per FTE van  
       € 224.579 voor medisch microbiologen en € 325.879 voor nucleair geneeskundigen liggen boven de normomzet in dat jaar (€ 209.907).  
       Zoals overwogen in 6.7.1, mag bij de beoordeling van de gevolgen van de kortingen in beginsel worden uitgegaan van de op grond van de impactanalyse berekende omzetten per specialist. 
       De door appellanten overgelegde rapporten en cijferopstellingen bieden het College onvoldoende aanknopingpunten voor het oordeel dat verweersters impactanalyse voor medisch microbiologen en nucleair geneeskundigen onjuist is. 
     
     
     Het onder (i) genoemde rapport is gebaseerd op een enqu?te onder vakgroepen nucleaire geneeskunde waarin gegevens zijn opgevraagd over de gedeclareerde omzet en het aantal verrichtingen in de periode 2007 – eerste halfjaar 2009 en het aantal FTE’s per vakgroep in de periode 2007-2009 en, naar verwachting, 2010. Dit leverde 23 enqu?tes op, een respons van 41%, waarvan 14 enqu?tes afkomstig van vrijgevestigde vakgroepen. De in 2010 te verwachten omzet per FTE is berekend door de opgegeven omzetgegevens te extrapoleren volgens een in het rapport aangegeven formule en voor het aantal FTE’s uit te gaan van de bezetting in 2008. Het College overweegt dat dit onderzoek niet, zoals in de impactanalyse wel het geval is, uitgaat van de landelijke omzet van nucleair geneeskundigen en de landelijke capaciteit, maar van gegevens van een deel van de maatschappen, zodat de resultaten van het onderzoek met meer onzekerheden zijn omgeven. Ook zijn de bij de extrapolatie gehanteerde uitgangspunten, zoals het gelijkblijvende aantal FTE’s, niet op voorhand inzichtelijk of voor de hand liggend. Het rapport draagt voorts geen argumenten aan waarom de methode en uitgangspunten van de impactanalyse niet aanvaardbaar zijn.  
     
     
       Ook hetgeen NVvNG en NVMM overigens hebben aangevoerd biedt geen aanknopingspunt voor het oordeel dat verweersters impactanalyse voor de nucleair geneeskundigen en medisch microbiologen onjuist is. Het College merkt daarbij op dat het door NVMM overgelegde rapport “Controle effecten RS07” betrekking heeft op 2011 en derhalve niet in de beoordeling wordt betrokken.  
       Gelet hierop heeft verweerster zich in redelijkheid op het standpunt kunnen stellen dat de kortingsfactoren geen onaanvaardbare omzetgevolgen te weeg brengen voor een gemiddeld declarerend nucleair geneeskundige of medisch microbioloog.  
       6.7.5.4 Met betrekking tot de maatschappen microbiologie en nucleaire geneeskunde van het Sint Antonius Ziekenhuis overweegt het College als volgt.  
     
     
     
       Het onder (ii) genoemde rapport is een casestudy naar de verwachte omzet in 2010 van 4 vakgroepen nucleaire geneeskunde, waaronder de maatschap in het Sint Antonius Ziekenhuis.  
       Het onder (iii) genoemde rapport is een casestudy naar de verwachte omzet in 2010 van de vakgroep medische microbiologie in het Sint Antonius Ziekenhuis. Beide onderzoeken zijn gebaseerd op DBC-gegevens uit het ZIS en gegevens over aantallen uitgevoerde verrichtingen uit de administratie van het ziekenhuis. De te verwachten omzet voor 2010 is berekend door de in het rapport berekende productie in 2008 te koppelen aan de tarieven voor 2010. 
       Daarnaast hebben de maatschappen omzet- en productiecijfers uit de administratie van hun maatschappen en het ziekenhuis overgelegd, waaronder overzichten van de omzetontwikkelingen en kosten van beide maatschappen in de periode 2007-2010. Ter zitting hebben zij deze cijfers toegelicht en is hier door verweerster op gereageerd.   
     
     
     Het College stelt voorop dat, nu het hier gaat om de gestelde effecten van de tariefmaatregel voor specifieke vakgroepen, het op hun weg ligt om controleerbare gegevens te verstrekken op grond waarvan kan worden beoordeeld of de tariefmaatregel voor hen onevenredige gevolgen heeft. Naar het oordeel van het College zijn appellanten daarin niet geslaagd. De onder (ii) en (iii) genoemde rapporten bevatten extrapolaties op basis van productiegegevens uit 2008 en geen productiegegevens over 2010. De door appellanten verstrekte gegevens uit de administratie van hun maatschappen en het ziekenhuis – samengevat in bovenvermelde overzichten – zijn waar het 2010 betreft prognoses. Met verweerster is het College van oordeel dat van appellanten verwacht mocht worden dat zij eind maart 2011 inzicht hadden verschaft in de werkelijke ondernemingsresultaten van hun maatschappen over 2010, of in elk geval de eerste drie kwartalen daarvan. Evenmin hebben appellanten inzicht verschaft in hun vermogenssituatie, welke informatie van belang is voor de beoordeling van hun stelling dat de continuïteit van de door hen geleverde zorg door de tariefmaatregel in gevaar komt.  
     
     Naar het oordeel van het College hebben appellanten voorts de door hen gestelde bovenmatige arbeidsinspanning onvoldoende onderbouwd. Het overgelegde cijfermateriaal draagt niet bij aan een betere onderbouwing, omdat de daarin berekende jaarureninspanning is gebaseerd op normtijden. Naar verweerster terecht heeft gesteld, zegt dit onvoldoende over de werkelijke werkbelasting in 2010, nu – naar appellanten op zichzelf niet betwisten – de normtijden geen goede reflectie vormen van de gemiddelde werkbelasting in dat jaar. Daaraan doet niet af dat verweerster niet is overgegaan tot een herijking van de normtijden, waarvan zij zoals overwogen onder 6.3.5 heeft kunnen afzien.     
     
     Gelet op het vorenstaande hebben appellanten niet aannemelijk gemaakt dat de tariefmaatregel voor hen onevenredige gevolgen heeft. 
     
     
       Het College overweegt, strikt genomen ten overvloede, nog het volgende.  
       De berekening van verweerster – op basis van voormelde overzichten van appellanten – van de omzet van de medisch microbiologen voor 2010, die 12% hoger is dan de normomzet voor dat jaar, en van de omzet van de nucleair geneeskundigen, die 9% lager is dan de normomzet, is door appellanten niet gemotiveerd weersproken. Uitgaande van die berekening zou de omzet van de nucleair geneeskundigen weliswaar beneden de normomzet liggen die is vastgesteld in het kader van het met ingang van 2008 geldende normatieve uurtarief, maar deze normomzet heeft niet het karakter van een inkomensgarantie. Verder in aanmerking nemend dat de inkomens van de nucleair geneeskundigen en de medisch microbiologen blijkens de door hen verstrekte gegevens in de jaren 2007-2009 ruim boven de normomzet lagen, kan niet worden geconcludeerd dat de gevolgen van de tariefmaatregel voor hen onevenredig zijn. 
     
     
     
       7.	Conclusie 
       	    	De conclusie is dat de beroepen van de Stichting Bezorgd, voor zover ontvankelijk, NVvH en NOG, NVvDV en NVvU, NVEO, NVvNG en NVvMM, de maatschap microbiologie, de maatschap nucleaire geneeskunde en het Sint Antonius Ziekenhuis, alsmede Sint Jansdal Ziekenhuis en Diaconessenhuis Meppel, ongegrond zijn. 
       De beroepen van de Orde, NVvC en NVvP zijn gelet op hetgeen het College onder 6.5.3 heeft overwogen gedeeltelijk gegrond. De beslissing van verweerster van 11 augustus 2010 op de bezwaren van de Orde, NVvC en NVvP, en daarvan deeluitmakende tariefbeschikkingen met de eindnummers 3, 4, 5 en 6 alsmede de tariefbeschikkingen met de eindnummers 5 en 6, voor zover deze als primaire besluiten zijn aan te merken, dienen op na te melden wijze te worden vernietigd wegens strijd met artikel 3:4, tweede lid, Awb.  
       De beroepen van de Orde, NVvC en NVvP zijn voor het overige ongegrond. 
     
     
     Het College ziet aanleiding verweerster te veroordelen in de kosten die de Orde, NVvC en NVvP in verband met de behandeling van het beroep hebben moeten maken. Deze kosten worden op de voet van het bepaalde in het Besluit proceskosten bestuursrecht voor ieder van voormelde appellanten vastgesteld op € 874,- (1 punt voor het indienen van het beroepschrift en 1 punt voor het verschijnen ter zitting, met een wegingsfactor 1, tegen € 437,- per punt). 
       
     
       8.	De beslissing 
       Het College: 
     
     
     
       - verklaart het beroep van de Stichting Bezorgd tegen de tariefbeschikkingen met de eindnummers 1, 2, 3 en 4 alsmede  
         de  tariefbeschikkingen met eindnummers 5 en 6, voor zover deze als beslissingen op bezwaar zijn aan te merken, 
         niet-ontvankelijk; 
       - verklaart de beroepen van de Orde, NVvC en NVvP gedeeltelijk gegrond; 
       - vernietigt het besluit van verweerster van 11 augustus 2010 met kenmerk lcas/2240/bbb/10/1786 en de daarvan 
         deeluitmakende tariefbeschikkingen met de eindnummers 3, 4, 5 en 6, voor zover het de tarieven voor keuringen en 
         cytodiagnostisch onderzoek naar baarmoederhalskanker betreft; 
       - vernietigt de als primaire besluiten aan te merken tariefbeschikkingen met de eindnummers 5 en 6, voor zover het het  
         de tarieven voor keuringen en cytodiagnostisch onderzoek naar baarmoederhalskanker betreft; 
       - verklaart de beroepen van de Orde, de Stichting Bezorgd, NVvC en NVvP voor het overige en de beroepen van NVvH  
         en NOG, NVvDV en NVvU, NVEO, NVvNG en NVvMM, de maatschap microbiologie, de maatschap nucleaire geneeskunde 
         en het Sint Antonius Ziekenhuis, alsmede Sint Jansdal Ziekenhuis en Diaconessenhuis Meppel geheel ongegrond; 
       - veroordeelt verweerster in de proceskosten van zowel de Orde, NVvC als NVvP tot een bedrag van € 874,-  
         (zegge: achthonderdvierenzeventig euro); 
       - bepaalt dat verweerster zowel aan de Orde, NVvC als NVvP het betaalde griffierecht ten bedrage van € 298,-  
         (zegge: tweehonderdachtennegentig euro) vergoedt. 
     
     
     Aldus gewezen door mr. E.R. Eggeraat, mr. E. Dijt en mr. H. Cusell in tegenwoordigheid van mr. A. Bruining, mr. J.M.M. Bancken en mr. B.S. Jansen als griffiers, en uitgesproken in het openbaar op 13 juli 2011. 
     
     w.g. E.R. Eggeraat	  				w.g. A. Bruining   
     
     
     Bijlage 
     
     Toetsingskader 
     
     
       	 De Wet marktordening gezondheidszorg (hierna: Wmg) bepaalt, voor zover hier van belang: 
       "	Artikel 1 
       In deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder: 
       (…) 
       c. zorgaanbieder: 
        	1°. de natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig 
        	zorg verleent; 
        	2°. de natuurlijke persoon of rechtspersoon voor zover deze tarieven in 
        	rekening brengt namens, ten behoeve van of in verband met het verlenen 
        	van zorg door een zorgaanbieder als bedoeld onder 1°; 
       (…) 
       j. prestatie: de levering van zorg door een zorgaanbieder als bedoeld in onderdeel c, onder 1°; 
       k. tarief: prijs voor een prestatie, een deel van een prestatie of geheel van prestaties van een zorgaanbieder; 
       (…) 
     
     
     
       Artikel 7 
       1. Onze Minister kan de zorgautoriteit een algemene aanwijzing geven met betrekking tot: 
       a. de werkwijze en de uitoefening van de taken van de zorgautoriteit; 
       b. de onderwerpen waaromtrent de zorgautoriteit ingevolge deze wet regels heeft vastgesteld of kan vaststellen; 
       c. de onderwerpen waaromtrent de zorgautoriteit ingevolge deze wet beleidsregels heeft vastgesteld of kan vaststellen. 
     
     
     
       2. Onze Minister kan in een aanwijzing als bedoeld in het eerste lid, onder c, bepalen dat de zorgautoriteit ambtshalve een tarief als bedoeld in artikel 57, vierde lid, onder a of b, of een prestatiebeschrijving vaststelt. 
       3. Een aanwijzing heeft geen betrekking op een individuele zorgaanbieder, ziektekostenverzekeraar of consument. 
     
     
     
       Artikel 8 
       Alvorens Onze Minister overeenkomstig artikel 7, eerste lid, onder c, een aanwijzing vaststelt, deelt hij de zakelijke inhoud van het voorgenomen besluit schriftelijk mede aan de beide kamers der Staten-Generaal. Hij stelt het besluit niet eerder vast dan nadat 30 dagen zijn verstreken na die mededeling. Van de vaststelling doet Onze Minister mededeling door plaatsing in de Staatscourant. 
     
     
     
       Artikel 16 
       De zorgautoriteit is belast met: 
       a. markttoezicht, marktontwikkeling en tarief- en prestatieregulering, op het terrein van de gezondheidszorg; 
       (…) 
     
     
     
     
       Artikel 35 
       1. Het is een zorgaanbieder verboden een tarief in rekening te brengen: 
       a. voor een prestatie waarvoor geen prestatiebeschrijving op grond van artikel 56 is vastgesteld; 
       b. voor een prestatie waarvoor een andere prestatiebeschrijving wordt gehanteerd dan op grond van artikel 56 is vastgesteld; 
       c. dat niet overeenkomt met het tarief dat voor de betrokken prestatie op grond van artikel 50 of 52 is vastgesteld; 
       d. dat niet ligt binnen de tariefruimte die op grond van artikel 54 voor de betrokken prestatie is vastgesteld; 
       e. anders dan op de wijze die overeenkomstig deze wet is vastgesteld. 
       (…) 
     
     
     
       Artikel 52 
       (…) 
       5. In gevallen waarin een beleidsregel als bedoeld in artikel 57 dat vordert, stelt de zorgautoriteit ambtshalve een tarief vast. 
       (…) 
     
     
     
       Artikel 57 
       1. De zorgautoriteit stelt beleidsregels vast met betrekking tot: 
       (…) 
       b. het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven vast te stellen op grond van de artikelen 50 en 52; 
       (…) 
       4. De beleidsregels kunnen inhouden dat met betrekking tot het in rekening te brengen tarief sprake is van: 
       a. een vast tarief; 
       b. een bedrag dat ten minste of ten hoogste als tarief in rekening wordt gebracht; 
     
     
     
       c. een tarief waarop de artikelen 35, eerste lid, onder c en d, en 50 tot en met 55 niet van toepassing zijn. 
       5. De beleidsregels kunnen inhouden dat de zorgautoriteit ambtshalve een tarief danwel een bedrag dat ten minste of ten hoogste als tarief in rekening wordt gebracht of een prestatiebeschrijving vaststelt. 
       6. De beleidsregels kunnen inhouden onder welke voorwaarden of met inachtneming van welke voorschriften en beperkingen voor in die regel te onderscheiden delen van een prestatie of geheel van prestaties daarbij nader aangegeven beleidsregels van toepassing zijn." 
     
     
     
     
       	  In de Memorie van Toelichting bij de Wmg (Kamerstukken II, 30 186, 2004-2005, nr. 3, blz. 17, 28-30, 70-71) is onder meer vermeld: 
       "	(…) 
       Ook bij tariefregulering is het van belang dat zoveel mogelijk zekerheid wordt geboden aan de marktpartijen. Omdat zorgaanbieders moeten investeren om de kwaliteit en efficiëntie van hun zorgproductie te verbeteren, moeten zij redelijke zekerheid hebben dat zij deze investeringen kunnen terugverdienen. Toch kunnen uit het oogpunt van beheersing van de collectieve lasten ingrepen in de macrokostenontwikkeling nodig zijn. De minister bepaalt of, en zo ja, in welke sector en in welke mate een ingreep nodig is. Dat is zijn politieke verantwoordelijkheid. De zorgautoriteit is verantwoordelijk voor de precieze wijze waarop een dergelijk maatregel verder wordt uitgewerkt. Zo kan de zorgautoriteit bij het vertalen van een korting naar budgetten en tarieven rekening houden met goed en minder goed presterende aanbieders. Nu is het vaak nog zo dat een generieke korting wordt opgelegd, waardoor efficiënte aanbieders de facto worden gestraft en niet efficiënte aanbieders worden beloond; de efficiënte aanbieders hebben het vet immers al weggesneden (de zogenoemde «perverse prikkel»). De zorgautoriteit informeert de zorgsector vooraf op welke manier zij eventuele kortingen zal opleggen, zodat marktpartijen maximale duidelijkheid wordt geboden. 
       (…) 
     
     
     7. ROLVERDELING MINISTER VAN VWS EN ZORGAUTORITEIT 
     
     
       7.1. Hoofdlijnen 
       De hoofdlijn van de rolverdeling tussen de minister en de zorgautoriteit is dat de minister het beleid bepaalt en dat de zorgautoriteit verantwoordelijk is voor de uitvoering. 
       (…) 
     
     
     
       De minister is verantwoordelijk voor de bewaking van het budgettair kader zorg. Er kunnen om de collectieve lasten te beheersen, ingrepen in de macrokostenontwikkeling nodig zijn. De minister bepaalt of, en zo ja, in welke prijsgereguleerde sectoren wordt ingegrepen. Hij geeft via een aanwijzing opdracht aan de zorgautoriteit om de beleidsregels dienovereenkomstig aan te passen. Zo nodig kan een beleidsregel van de zorgautoriteit op voordracht van de minister door de Kroon worden vernietigd op grond van strijd het belang van de volksgezondheid. Dat omvat namelijk ook het ontbreken van financiële middelen. De zorgautoriteit is verantwoordelijk voor de precieze wijze waarop kortingen verder worden ingevuld. 
       (…) 
     
     
     Paragraaf 4.6. Beleidsregels 
     
     
       Beleidsregelinhoud (artikel 50) [inwerkinggetreden als artikel 57; CBb]. 
       De algemene bepaling over beleidsregels bevat in het eerste lid de algemene opdracht aan de zorgautoriteit beleidsregels vast te stellen voor daarin expliciet opgesomde taken van de zorgautoriteit. (…) 
       De beleidsregels kunnen tevens gericht zijn op het tot stand brengen van afhankelijkheid tussen de hoogte van een tarief of tarieven en het totaal van in enige periode in rekening gebrachte, dan wel in rekening te brengen tarieven. 
       (…) 
       Het zesde lid maakt het, in samenhang met het derde lid, onder meer mogelijk in een beleidsregel op te nemen dat voor een deel van een prestatie een vast bedrag (kapitaallasten) wordt vastgesteld terwijl voor een ander deel van de prestatie een advies of vrij tarief geldt. Zo kan bijvoorbeeld voor een geheel van prestaties een beleidsregel gelden, waardoor het geheel van de prestaties is geprijsd, doch die - in het meest vergaande geval - het tarief voor de individuele prestaties aan de vrije onderhandelingen tussen partijen overlaat. Dit artikellid vervangt ook het «macrobudget-artikel», waarbij het volume maal de prijs altijd een vaste macrowaarde is." 
     
     
      	 
     
       Op 6 juli 2009 heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: de minister) een aanwijzing inzake medisch specialistische zorg 2010 (Stcrt. 2009, nr. 13261) gegeven. De aanwijzing bepaalt, voor zover hier van belang: 
       "Artikel 2 
       Voor zorg als bedoeld in het vorige artikel wordt per 1 januari 2010 een taakstelling van structureel € 375 miljoen (prijspeil 2008) opgelegd. 
     
     
     
       Artikel 3 
       Voor de realisatie van de in het vorige artikel vermelde taakstelling gelden de volgende uitgangspunten: 
       Ten behoeve van die taakstelling stelt de zorgautoriteit de tarieven met ingang van 2010 neerwaarts bij; 
       Indien en voorzover de taakstelling met ingang van 2010 door herijking van de ondersteunerscompensatie als bedoeld in artikel 4 en door herijking van de normtijden als bedoeld in artikel 5 wordt gerealiseerd wordt het bedrag als genoemd in artikel 2 met de door die herijkingen te realiseren besparingen verminderd; 
       De zorgautoriteit bepaalt de wijze waarop de onder a bedoelde bijstelling wordt vormgegeven. 
     
     
     
       Artikel 4 
       De zorgautoriteit herijkt ten behoeve van de vaststelling van tarieven 2010 voor zorg als bedoeld in artikel 1 de compensatie voor ondersteunende specialismen bij prestatiebeschrijvingen in de vorm van een diagnose behandeling combinatie. 
       De zorgautoriteit gaat bij die herijking onder meer uit van gegevens en inlichtingen die zij verzamelt bij de terzake belanghebbenden als bedoeld in artikel 3:2 van de Algemene wet bestuursrecht. 
       Indien en voor zover die gegevens en inlichtingen door belanghebbenden op verzoek van de zorgautoriteit niet dan wel niet tijdig binnen een door de zorgautoriteit te stellen redelijke termijn voor de herijking zijn geleverd maakt de zorgautoriteit gebruik van haar bevoegdheid als bedoeld in artikel 69 van de Wet marktordening gezondheidszorg. 
       De zorgautoriteit bepaalt de wijze waarop de herijking als bedoeld in de eerste volzin wordt vormgegeven. 
     
     
     
       Artikel 5 
       De zorgautoriteit herijkt ten behoeve van de vaststelling van tarieven 2010 voor zorg als bedoeld in artikel 1 de normtijden per specialisme die aan de berekening van het tarief voor een diagnose behandeling ten grondslag hebben gelegen indien en voor zover die herijking naar het oordeel van de zorgautoriteit mogelijk is. 
       De laatste drie volzinnen van het vorige artikel zijn van overeenkomstige toepassing." 
     
     
     In de Toelichting bij de aanwijzing is onder meer vermeld: 
     
     " Om de hoogte van de overschrijding vast te stellen heb ik de schadelastgegevens van het CVZ afgezet tegen het kader medisch specialisten zoals dit in de begroting van VWS is opgenomen. Omdat de kosten van de specialisten in loondienst volledig ter dekking komen van de budgetten van de ziekenhuizen heb ik op de cijfers van het CVZ een correctie toegepast voor de gedeclareerde honoraria voor specialisten in loondienst. Na die correctie resteert de overschrijding bij de vrijgevestigde medische specialisten. In de bovenbedoelde antwoorden op kamervragen heb ik aangegeven dat deze overschrijding € 380 [miljoen] bedraagt. In het kader van de vereiste zorgvuldigheid is deze overschrijding na herberekening vastgesteld op € 375 mln. 
     
     3. Maatregelen 
     
     Aan bovenbedoelde overschrijding liggen verschillende oorzaken ten grondslag. Voor zover de oorzaken niet specifiek zijn te benoemen draag ik de zorgautoriteit bij deze aanwijzing op een maatregel te treffen die zonder onderscheid op de verschillende specialismen zal worden toegepast. Voor zover die oorzaken specifiek zijn te benoemen kan de zorgautoriteit de maatregelen differentiëren per specialisme. De maatregelen, die in gezamenlijkheid € 375 miljoen moeten opleveren, worden hieronder nader uiteengezet. 
     
     
       3.1 Algemene tariefmaatregel 
       Na overleg met betrokkenen is de omvang van de eventuele overschrijding vastgesteld op € 375 miljoen. Voor het redresseren van die overschrijding worden op grond van de bovenvermelde overwegingen de tarieven voor vrijgevestigde medisch specialisten neerwaarts bijgesteld. Die neerwaartse bijstelling kan worden verminderd indien en voor zover de herijking van de ondersteunerscompensatie en van de normtijden, zijnde effecten van normaal systeem onderhoud, besparingen opleveren. 
       (…) 
     
     
     
       3.3. Herijking normtijden 
       Onder de huidige dbc-financiering krijgt de vrijgevestigde medisch specialist zijn omzet op basis van het aantal dbc’s dat is geproduceerd. Daarbij geldt dat de omzet per dbc voor een medisch specialist gelijk is aan de normtijd voor de activiteiten onder de dbc vermenigvuldigd met het vastgestelde uurtarief. 
       De normtijden zijn opgesteld door de wetenschappelijke verenigingen en in 2007 gevalideerd op basis van de zogenoemde rondrekening waarbij gold dat het totaal aan declarablele uren gelijk moest zijn aan de totaal beschikbare werktijd (aantal dbc’s × normtijden = aantal medisch specialisten × patiëntgebonden uren). 
       Het blijkt voor bepaalde specialismen in bepaalde gevallen echter mogelijk om meer (norm)tijd in rekening te brengen dan de tijd die op basis van de in de rondrekening gedane veronderstellingen beschikbaar is. De rondrekening is gebaseerd op de destijds best beschikbare gegevens. Op basis van data 2007 lijkt het waarschijnlijk dat ook de normtijden onbedoeld te hoog zijn vastgesteld. In dat licht en de aan de berekening van het uurtarief ten grondslag liggende veronderstellingen is het noodzakelijk dat de zorgautoriteit op basis van de op dit moment meest recente gegevens overgaat tot een specialisme specifieke herijking van die normtijden. Deze maatregel is goed te onderbouwen per specialisme. 
     
     
     Het hierboven bij 3.2 gestelde omtrent verzamelen en gebruik van gegevens en inlichtingen is van overeenkomstige toepassing. Dat geldt ook voor de vrijheid van invulling van de maatregel. Ik beschouw ook deze herijking als een normaal moment in het periodieke onderhoud van het DBC systeem, waar ik anders dan in het kader van de afstemming met de hiervoor bedoelde maatregel geen aanwijzing voor zou geven." 
     
     
       Op 7 mei 2010 heeft de minister wederom een aanwijzing inzake medisch specialistische zorg 2010 (Stcrt. 2010, nr. 12342) gegeven. De aanwijzing bepaalt, voor zover hier van belang: 
       "Artikel 2 
       Voor zorg als bedoeld in het vorige artikel wordt per 1 januari 2010 een korting van structureel € 512 miljoen (prijspeil 2008) opgelegd. 
     
     
     
       Artikel 3 
       Voor de realisatie van de in het vorige artikel vermelde korting gelden de volgende uitgangspunten: 
       Ten behoeve van die korting stelt de zorgautoriteit de honorariumtarieven met ingang van 2010 neerwaarts bij, voor zover die korting niet al door de aanwijzing van 6 juli 2009, met kenmerk CZ/TSZ-2940850, is gerealiseerd. 
       De zorgautoriteit bepaalt de wijze waarop de neerwaartse bijstelling van de tarieven wordt vormgegeven. 
       Het uitgangspunt voor het realiseren van de tariefskorting is 2010. Bij de verwerking van de tariefskorting houdt de NZa redelijkerwijs rekening met de consequenties van de differentiatie van de korting per specialisme." 
     
       
     
       In de toelichting bij de aanwijzing is onder meer vermeld: 
         " 2. Kostenontwikkeling medisch-specialistische zorg 
       In mijn brief van 8 juni 2009 heb ik geconstateerd dat er sprake is van een overschrijding van het budgettair kader voor medisch specialistische zorg van 
       € 375 miljoen. Ten einde zorgvuldig gepaste maatregelen te kunnen treffen, heb ik op 6 juli aan de zorgautoriteit een aanwijzing gegeven met de opdracht de honorariumtarieven voor de medisch specialisten ter hoogte van dit bedrag neerwaarts bij te stellen (Staatscourant 2009, nr. 13394). De zorgautoriteit heeft op 9 november jongstleden de DBC-tarieven 2010 voor de ziekenhuiszorg vastgesteld. Hierin is ook de korting van €375 miljoen op het honorarium van de vrijgevestigde medisch specialisten verrekend. 
       De Nza heeft hiervoor eerst de toeslag van de ondersteunende medisch specialisten verlaagd. Zij werden met de toeslag gecompenseerd voor een terugval aan inkomsten bij de introductie van het DBC-systeem. Omdat de registratie sinds de invoering van de DBC-systematiek is verbeterd, viel de toeslag voor de ondersteuners onevenredig hoog uit. Voor 2010 is dit gecorrigeerd. 
       Daarna heeft de zorgautoriteit, om het restant van de korting te realiseren, de honorariumtarieven van de vrijgevestigde medisch specialisten (poort- en ondersteunende specialisten) verlaagd met een generieke korting. 
       Voor de vaststelling van de hoogte van de overschrijding sluit ik aan bij de cijfers van het CVZ.  
       (…) 
       De cijfers van het CVZ (oktober 2009) lieten een overschrijding zien van de voor vrijgevestigde medisch specialisten beschikbare middelen over 2008 met € 512 miljoen. Deze overschrijding is volgens dezelfde methodiek vastgesteld als de eerder genoemde € 375 miljoen. De meest recente CVZ-cijfers (maart 2010) laten een overschrijding zien van € 557 mln. Voor de vaststelling van de hoogte van de overschrijding sluit ik aan bij de cijfers van het CVZ. De gegevens van het CVZ zijn schadelastgegevens van verzekeraars. Dat wil zeggen: gegevens van daadwerkelijk gedeclareerde DBC’s. 
       (..) 
       In mijn brief aan de beide Kamers der Staten-Generaal van 15 december 2009 heb ik mijn voornemens aangekondigd inzake het geven van een aanwijzing aan de zorgautoriteit om een korting op te leggen ter hoogte van de op dat moment geconstateerde overschrijding van € 512 mln. (…) 
       Conform de brief van 15 december 2009 zal de korting € 512 mln bedragen." 
     
     
     	  	 
     
       Mede naar aanleiding van voormelde aanwijzingen heeft verweerster de beleidsregels normtijden DBC’s (BR/CU-2004) en honorariumbedragen DBC’s (BR/CU-2005) opnieuw vastgesteld. In de beleidsregel honorariumbedragen DBC’s is onder meer vermeld: 
       " 3.3 Tariefmaatregel 2010 
     
     
     
       	3.3.1 Inleiding 
       	In de met ingang van 1 september 2010 geldende tarieven wordt uitvoering gegeven aan: 
       	- de aanwijzing van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) aan de NZa d.d. 6 juli 2009 		(kenmerk CZ/TSZ-2940850) inhoudende een korting van € 375 miljoen op de honorariumtarieven van de 		medisch specialisten, en 
       	- de aanwijzing van de Minister van VWS van 7 mei 2010 (kenmerk CZ/TSZ-3003410), inhoudende een 		korting van € 512 miljoen op de honorariumtarieven van de medisch specialisten, voor zover die korting als 		niet door de aanwijzing van 6 juli 2009 is gerealiseerd. 
     
     
     	Voorts heeft de NZa in aanmerking genomen de uitspraak van de voorzieningenrechter in het College van 		Beroep voor het bedrijfsleven van 27 januari 2010. 
     
     
       	3.3.2 Onderdelen 
       	Ten behoeve van eerdergenoemde taakstellingen zijn de honorariumtarieven neerwaarts bijgesteld door 		gebruikmaking van het volgende model: 
     
     
     
       	i. herijking van de ondersteunercompensatie; 
       	ii. een specialismespecifieke korting; 
       	iii. een generieke korting voor het na toepassing van de onderdelen i en ii resterende bedrag. 
     
     
     	Zie voor een uitgebreide toelichting op het model het rapport ‘Differentiatie tarieven medisch specialistische 		zorg 2010’, Toelichting op tariefbeschikkingen voor de medisch specialisten en instellingen die per 1 		september 2010 in werking treden. 
     
     
       	Ad i. 
       	De korting die samenhangt met de herijking van de ondersteunerscompensatiefactor wordt in mindering 		gebracht op de netto te behalen taakstelling. Verwezen wordt naar de beleidsregel ‘normtijden DBC’s’ met 		nummer BR/CU-2004. 
     
     
     
       	Ad ii. 
       	De specialismespecifieke korting komt tot stand door vergelijking van gecorrigeerde omzetten per 		specialisme in 2008 met gecorrigeerde omzetten per specialisme in 2007. De omzetten zijn onder meer 		gecorrigeerd voor: 
     
     
     
       	• correctie voor effect incidentele compensatie poort honoraria en 
        	ondersteunerhonoraria door invoering van het enkelvoudig consult in 2006; 
       	• correctie omzetten voor normtijden 2008 voor poorterhonoraria; 
       	• correctie voor omstreden ondersteunerscorrectiefactoren 2007 en 2008; 
       	• correctie voor minuutprijs per specialisme. 
     
     
     	Voor een nadere uitwerking van deze correcties wordt verwezen naar het document ‘Differentiatie tarieven 		medisch specialistische zorg 2010’ . 
     
     	Bij het berekenen van de specialismespecifieke korting is gebruik gemaakt van een smoothing factor. Deze 		bewerking leidt ertoe dat de resultaten van de hiervoor beschreven berekening worden gematigd naar de 		mate waarin zij voor een specialisme verder van het gemiddelde afwijken. 
     
     
       	Ad iii. 
       	Het met de generieke correctie te realiseren kortingsbedrag wordt berekend door het door de minister van 		VWS aangewezen kortingsbedrag te verminderen met de opbrengst van de herijking van de 			ondersteunerscompensatie en de opbrengst van de specialismespecifieke korting. Het correctiepercentage 	is berekend door het resterende bedrag te delen door de totale gecorrigeerde omzet 2008. 
     
     
     
       	3.3.3 Inhaalkorting 
       	De nieuwe tarieven treden per 1 september 2010 in werking. De tot deze datum geldende tarieven waren 		gebaseerd op een lager kortingsbedrag dan het bedrag dat met ingang van 1 september 2010 bij de 		tariefberekening wordt toegepast. Om niettemin te komen tot het door de minister van VWS aangewezen 		kortingsbedrag, wordt in de van 1 september 2010 tot 1 januari 2012 geldende tarieven een tijdelijke 		‘inhaalkorting’ verwerkt." 
     
     
     	In de beleidsregel normtijden DBC’s is onder meer vermeld: 
     
     
       	" 3. Herijking compensatie voor ondersteunende specialismen 
       	Naar aanleiding van de aanwijzing van de Minister van VWS van 6 juli 2009, nr. CZ/TSZ-2940850 zijn de 		normtijden van de ondersteunende specialismen aangepast. 
     
     
     
       	Het onderzoeksbureau ‘De Praktijk’ heeft nieuwe ondersteunerscompensatiefactoren berekend voor 		afgesloten DBC’s 2007 (dataset ronde 16). De uitkomsten van deze berekening zijn door DBC-Onderhoud 		toegepast bij de bepaling van de normtijden 2010 van de ondersteunende specialismen bij de A-segment 		DBC’s. De resultaten van het onderzoek van ‘De praktijk’ zijn opgenomen in bijlage 2 van de beleidsregel. In 	bijlage 3 is beschreven hoe de onderzoeksresultaten van ‘De Praktijk’ zijn gebruikt bij de berekening van de 		honorariumtarieven van de ondersteuners. 
       	In de beleidsregel ‘normtijden DBC's’ met nummer CI-1118 is ervan uitgegaan dat de herijking van de 		ondersteunerscompensatiefactoren voor het budgettair kader voor de vrijgevestigde medisch specialisten 		een opbrengst van € 152,7 miljoen zou hebben.  
     
     
     	Op grond van nader onderzoek is komen vast te staan dat de herijking van de 				ondersteunerscompensatiefactoren in 2010 voor het budgettair kader voor de vrijgevestigde medisch 		specialisten een opbrengst zal hebben van € 173,66 miljoen."