ECLI: ECLI:NL:GHSHE:2014:1265

Titel: ECLI:NL:GHSHE:2014:1265 Gerechtshof 's-Hertogenbosch , 06-05-2014 / HD 200.101.749_01

Gerecht: Gerechtshof 's-Hertogenbosch

Datum uitspraak: 2014-05-06

Zaaknummer: HD 200.101.749_01

Proceduretype: Hoger beroep

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:GHSHE:2014:1265

---

Aansprakelijkheid huisartsen – huisarts in opleiding (HAIO) en huisartsenopleider – voor medisch delay.  
         Huisartsen valt niet te verwijten dat zij op 2 maart 1993 rond 15.00 uur dan wel aan het eind van de middag de diagnose meningokokkensepsis niet hebben gesteld, maar wel dat zij de ouders onvoldoende hebben geïnformeerd over gang van zaken na sluiting de praktijk alsmede hoe te handelen indien de medische situatie van hun 1,5 jaar oude dochtertje Fatima zou verslechteren en vanwege onvoldoende overdracht aan waarnemend huisarts. Met deze tekortkomingen staat het csqn-verband met het verlies van een kans op een beter behandelresultaat nog niet vast. Voor het bewijs daarvan is aannemelijkheid voldoende. Dat bewijs is geleverd, met als resultaat dat het hof ervan uitgaat dat in situatie zonder tekortkomingen de behandeling van Fatima niet om 23.00 uur maar om 19.30 uur zou zijn aangevangen. Derhalve zijn huisartsen aansprakelijk voor de door hun tekortkomingen veroorzaakte schade. Daarmee staat nog niet vast of  en zo ja, hoe groot, de kans op een beter behandelresultaat zou zijn geweest. Daarvoor is een deskundigenbericht nodig.

GERECHTSHOF ’s-HERTOGENBOSCH    
     Afdeling civiel recht 
     
     
       zaaknummer HD 200.101.749/01 
     
     
     
       
         arrest van 6 mei 2014 
       
     
     
     
       in de zaak van  
     
     
     
       
         
          [de vrouw]
         , 
       wonende te [woonplaats], 
       appellante, 
       advocaat: mr. G.J.L.F.M. Schakenraad te Eindhoven, 
     
     
     
       tegen 
     
     
   
   
     
       1 
      [geïntimeerde 1], wonende te [woonplaats], 
     
       2.  [geïntimeerde 2], wonende te [woonplaats], 
       geïntimeerden, 
       advocaat: mr. D. Zwartjens te Utrecht, 
     
     
     
       op het bij exploot van dagvaarding van 28 oktober 2011 ingeleide hoger beroep van de door de rechtbank 's-Hertogenbosch gewezen vonnissen van 19 september 2007, 28 november 2007 (mondeling), 30 januari 2008, 28 mei 2008, 30 september 2009, 13 januari 2010 en 3 augustus 2011 tussen appellante als eiseres en geïntimeerden als gedaagden. Appellante zal hierna, waar het gaat om haar processuele stellingname dan wel waar het gaat om haar huidige of recente toestand, als “[familienaam appellante]” worden aangeduid, en waar het gaat om de gebeurtenissen destijds als “[roepnaam appellante]”. Geïntimeerden zullen, voor zover het hun processuele stellingname betreft, als “[geïntimeerden c.s.]” worden aangeduid en voor het overige met hun achternamen. 
     
     
   
   
     
       1 Het geding in eerste aanleg (zaaknr. 159969/07/1097) 
     
     
       Voor het geding in eerste aanleg verwijst het hof naar voormelde vonnissen. 
     
     
   
   
     
       2 Het geding in hoger beroep 
     
     
       Het verloop van de procedure blijkt uit: 
     
     - de dagvaarding in hoger beroep; 
     - de memorie van grieven met vijf producties; 
     - de memorie van antwoord; 
     - de akte in het geding brengen productie(s) van [familienaam appellante] met één productie; 
     - de antwoordakte van [geïntimeerden c.s.]; 
     - de bij brief van 12 februari 2014 door [familienaam appellante] toegezonden producties zeven en acht, die bij pleidooi bij akte in het geding zijn gebracht; 
     
     - het pleidooi, waarbij beide partijen pleitnotities hebben overgelegd; aan de pleitnota van [familienaam appellante] is een kleurenkopie van het eerder als productie twee bij memorie van grieven overgelegde artikel van Rasmussen c.s., gepubliceerd in Journal of Infection (2008) 57, p. 449-454, gehecht. 
     
     
       Partijen hebben arrest gevraagd. Het hof doet recht op bovenvermelde stukken en de stukken van de eerste aanleg. 
     
     
   
   
     
       3 De gronden van het hoger beroep 
     
     
       Voor de tekst van de grieven wordt verwezen naar de memorie van grieven. 
     
     
   
   
     
       4 De beoordeling 
     
     
       4.1. 
       
         In de overwegingen 2.1 t/m 2.18 van het tussenvonnis van 30 januari 2008 heeft de rechtbank vastgesteld van welke feiten in dit geschil wordt uitgegaan. Deze feitenvaststelling is in hoger beroep niet bestreden, zodat deze ook in hoger beroep uitgangspunt is.  
         Voorts staan nog andere feiten als enerzijds gesteld en anderzijds niet weersproken vast.  
         Daarom volgt hierna een wat uitgebreider overzicht van de relevante feiten. Voor de leesbaarheid worden ook enkele niet tussen partijen vaststaande feiten vermeld; dit wordt ter bestemde plaatse aangeduid. 
       
       
       
         4.2.1. 
         
          [roepnaam appellante] is op [geboortedatum] 1991 geboren. Vanaf eind februari 1993 was [roepnaam appellante], het was destijds Ramadan, wat hangerig. Zij was toen anderhalf jaar oud. In de nacht van 1 op 2 maart 1993 viel het haar vader (hierna: “de vader”) op dat zij anders dan de avonden daarvoor niet wakker werd toen de familie na zonsondergang ging eten. In de morgen van 2 maart 1993 is de vader om 8.00 uur opgestaan om [roepnaam appellante] melk te geven, maar zij had geen eetlust en moest braken. Daarna heeft de vader [roepnaam appellante] naar beneden gedragen waar zij nogmaals moest braken.  
         
       
       
         4.2.2. 
         
           Rond 9.00 uur heeft de vader telefonisch contact opgenomen met de praktijk van zijn huisarts [geïntimeerde 1], omdat [roepnaam appellante] op hem een zieke indruk maakte en warm aanvoelde. Hij wilde dat [roepnaam appellante] door de huisarts zou worden gezien, ofwel thuis, ofwel in de praktijk. Onduidelijk is welke afspraak er op dat moment is gemaakt, maar rond 9.15 uur heeft de vader nogmaals naar de praktijk gebeld omdat hij erg ongerust was. Op de vraag hoe hoog de koorts was, heeft hij geantwoord dat hij deze schatte op 39º C, maar dat hij geen thermometer in huis had. In de telefoonnotitie van de praktijkassistente is vermeld: 
           
             “temp 39 + overgeven 1x 
           
           
             hoesten”. 
           
           De vader zou naar aanleiding van zijn melding worden teruggebeld door de praktijk.  
         
         
       
       
         4.2.3. 
         
           In de loop van de ochtend nam zijn ongerustheid verder toe. [roepnaam appellante] bleef maar slapen en voelde heel warm aan. Toen de vader rond 12.00 uur niets van de praktijk had vernomen, hebben hij en zijn echtgenote [roepnaam appellante] aangekleed om met haar naar het ziekenhuis te gaan. Op het moment dat de vader naar zijn auto wilde lopen om deze alvast te starten – zijn echtgenote stond reeds met [roepnaam appellante] in de armen in de deuropening – kwam mevrouw [geïntimeerde 2], bij de woning aan. [geïntimeerde 2] was vanaf 1 september 1992 in de praktijk van [geïntimeerde 1] werkzaam als huisarts in opleiding (HAIO).  
           Daarop zijn zij allen naar binnen gegaan en is [roepnaam appellante] in de huiskamer op de bank gelegd. Daar is zij uitgekleed en heeft [geïntimeerde 2] haar onderzocht. Zij maakte op haar een zieke indruk. Volgens de stellingen van de vader (die de procedure in eerste aanleg namens de toen nog minderjarige [roepnaam appellante] voerde) had [roepnaam appellante] op dat moment vlekjes op haar huid (twee onder haar navel en drie op haar borstkas met een doorsnede van ongeveer een halve centimeter) die zij voorheen niet had, maar hij heeft toen niet met [geïntimeerde 2] over die vlekjes gesproken. [geïntimeerde 2] heeft rectaal de temperatuur van [roepnaam appellante] opgenomen, die op dat moment 40,7º C bedroeg. Zij heeft daarop een recept uitgeschreven voor neusdruppels, zetpillen en een zakje om urine in op te vangen. Verder adviseerde zij de vader een thermometer te kopen. Zij vroeg hem om, zodra [roepnaam appellante] zou hebben geplast, de urine naar de praktijk te brengen voor onderzoek. Voorts sprak zij met de vader af dat zij de volgende ochtend opnieuw langs zou komen om naar [roepnaam appellante] te kijken. Naar aanleiding van het verzoek van de vader om [roepnaam appellante] te laten opnemen in een ziekenhuis, heeft [geïntimeerde 2] aangegeven dat zij daar op dat moment geen aanleiding voor zag. Zij ging ervan uit dat [roepnaam appellante] een virusinfectie had. 
         
         
       
       
         4.2.4. 
         De vader is vervolgens naar de apotheek gegaan om de voorgeschreven zaken te halen. Rond 15.00 uur heeft hij de temperatuur van [roepnaam appellante] opgenomen, die toen 40º C was. Daarna is hij naar de praktijk gegaan om de urine van [roepnaam appellante] af te geven. Hij heeft toen gesproken met [geïntimeerde 2]. Volgens [geïntimeerde 2] heeft hij haar toen gezegd dat de koorts iets was gezakt. Nadat [geïntimeerde 2] aangaf dat zij op dat moment verder niets voor hem kon doen, is de vader weer naar huis gegaan. Eenmaal thuis heeft hij [roepnaam appellante] nogmaals de voorgeschreven medicijnen gegeven.  
         
       
       
         4.2.5. 
         Uit het op de praktijk uitgevoerde urineonderzoek bleek dat het eiwit- en nitrietgehalte positief waren. Aan het eind van de middag heeft tussen [geïntimeerde 1] en [geïntimeerde 2] rond 16.30 uur in het kader van de opleiding van [geïntimeerde 2] een nabespreking c.q. leergesprek plaatsgevonden. Toen is gesproken over [roepnaam appellante], maar noch de mededelingen van [geïntimeerde 2] noch de uitslag van de urinetest hebben [geïntimeerde 1] aanleiding gegeven het door [geïntimeerde 2] reeds ingezette beleid – de voor de volgende ochtend gemaakte afspraak voor een huisbezoek – aan te passen. 
         
       
       
         4.2.6. 
         Na 17.00 uur heeft de vader opnieuw geprobeerd de praktijk van [geïntimeerde 1] te bellen omdat [roepnaam appellante] nog steeds erg warm aanvoelde, suf was en bewegingsloos op de bank lag. Daar stond het antwoordapparaat aan en werd voor dringende gevallen verwezen naar de dienstdoende waarnemer. 
         
       
       
         4.2.7. 
         Tussen 22.30 en 23.00 uur heeft de vader waarnemend huisarts [waarnemend huisarts] telefonisch gesproken, die direct naar de woning van de familie [familienaam] is gekomen. Volgens de vader hadden op dat moment de vlekjes die [roepnaam appellante] eerder die dag reeds had al een doorsnede van ongeveer één centimeter. Dokter [waarnemend huisarts] heeft toen direct telefonisch contact opgenomen met het Carolus Ziekenhuis in ’s-Hertogenbosch, waarna hij [roepnaam appellante] en haar ouders daar in zijn auto rechtstreeks naar toe heeft gebracht. Rond 4.00 die nacht is [roepnaam appellante] overgebracht naar het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht omdat haar toestand verslechterde. Inmiddels was duidelijk dat zich bij [roepnaam appellante] een meningokokkensepsis had ontwikkeld en moest haar linkervoet gedeeltelijk worden geamputeerd. Thans draagt [familienaam appellante] aan die voet een voetprothese. Ook is er ondanks langdurige (plastisch-)chirurgische behandelingen sprake van ernstige huidbeschadigingen ten gevolge van necrose (het afsterven van weefsel) aan de rechtervoet, littekenvorming op haar rechterbeen en op rug en schouders en is de staat van haar gebit slecht.  
         
       
       
         4.2.8. 
         Bij brief van 29 april 1994 heeft de toenmalig raadsman van [roepnaam appellante] [geïntimeerde 1] - en later ook [geïntimeerde 2] – aansprakelijk gesteld voor de schade die [roepnaam appellante] heeft geleden als gevolg van het niet tijdig stellen van de juiste diagnose. [geïntimeerde 1] en [geïntimeerde 2] hebben erkend dat vaststaat dat de gevolgen van de door [roepnaam appellante] doorgemaakte ziekte ernstig zijn, maar hebben ontkend dat hun daarvan een verwijt te maken valt. 
         
       
       
         4.2.9. 
         Bij brief van 31 december 1996 heeft [geïntimeerde 2] antwoord gegeven op de haar door mr. [medisch adviseur van VVAA Schadeverzekeringen NV], medisch adviseur van VVAA Schadeverzekeringen NV - de beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar van [geïntimeerde 1] – gestelde vragen. Zij heeft daarin het onder meer het volgende geschreven: 
         
         
           
             “Mijn eerste contact met de familie [familienaam] was een visite tussen de middag op 2 maart 1993. (…) De exacte tijd van de visite weet ik niet meer, maar het zal +/- 12.00-12.30 uur geweest zijn. (…) De temperatuur was inderdaad 40.7 gr. C en [roepnaam appellante] zag er ziek uit. Ik heb haar helemaal laten uitkleden, om haar goed na te kijken. Dit uitkleden gebeurde in de woonkamer. Ik heb [roepnaam appellante] nagekeken, terwijl zij op de bank in de woonkamer lag en niet in bed. Ik heb bij haar op dat moment noch op de buik, noch op de borst bultjes of vlekjes gezien. Aangezien ik een viraal infect vermoedde en bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen vond, leek het mij toen niet nodig [roepnaam appellante] naar het ZH te verwijzen. (…) Met de vader heb ik wel afgesproken , dat hij paracetemol supp. zou geven, de plas zou opvangen en ’s middags (niet rond sluitingstijd, maar eerder) naar de praktijk zou komen. Dan kon ik de urine bekijken en meteen horen hoe het met [roepnaam appellante] was gegaan. (…) 
           
           
             Er is ’s middags rond 15.00 uur contact geweest met dhr. [vader van appellante]. (…) Hij kwam toen naar de praktijk om de urine te brengen en te vertellen hoe het met [roepnaam appellante] was gegaan. Dit contact heb ik mogelijk niet op de groene kaart vermeld. (…) Hij vertelde mij toen, dat de koorts iets was gezakt en dat het ietsje beter ging. Ik heb toen met hem afgesproken, dat ik de volgende dag weer bij haar langs zou komen (visite). Of ik hem heb gewezen op het feit, dat hij na 17.00 uur in dringende gevallen de waarnemer kan bellen weet ik niet meer. (…) 
           
           
             Voor zover ik weet is dr. [waarnemend huisarts] iets na 17.00 uur geweest bij de fam. [familienaam appellante] en niet pas tussen 22.30 en 23.00 uur. Dit hoorden wij de volgende morgen.” 
           
         
         
       
       
         4.2.10. 
         
          [geïntimeerden c.s.] en de vader zijn overeengekomen in verband met het hen verdeelde houdende geschil een deskundige te raadplegen en zij hebben aan prof. dr. [partijdeskundige 1.] (hierna: [partijdeskundige 1.]) een aantal vragen ter beantwoording voorgelegd. [partijdeskundige 1.] heeft deze vragen bij brief van 7 december 1998 als volgt beantwoord: 
         
         
           “(Vraag 1. Is het op 2 maart 1993 [N.B. [partijdeskundige 1.] maakt in zijn weergave van deze vraag per abuis gewag van de datum van 3 maart 1993; hof] door de HAIO uitgevoerde onderzoek, de diagnose en behandeling conform hetgeen van een redelijk vakgenoot mag worden verwacht, mede gelet op de onderzoeksbevindingen, zoals die blijken uit de patiëntenkaart?) 
           
             Antwoord: 
           
           
             De HAIO heeft na telefonische berichtgeving van de praktijkassistente direct een visite afgelegd. Ze heeft een volledig lichamelijk onderzoek verricht. Enkele huidplekjes zouden volgens de vader wel aanwezig zijn geweest en volgens de HAIO niet geconstateerd zijn. Nu ook bij het urine onderzoek te 15.00 uur de nitriet en eiwit reactie positief was en de koorts niet verdwenen was (over de hoogte hiervan is volgens de HAIO toen niet gesproken) had mi na het leergesprek met de opleider een 2e visite of anders een overdracht van de casus aan de dienstdoende waarnemer moeten plaatsvinden. 
           
           
             Samenvattend: het niet stellen van de diagnose is niet verwijtbaar het vervolg beleid was niet voldoende. 
           
         
         
         
           (Vraag 2. Hadden de onderzoeksbevindingen bij de HAIO het vermoeden moeten doen rijzen van een zich ontwikkelende meningococcensepsis?) 
           
             Antwoord. Neen. 
           
           
             Toelichting: Het stellen/niet stellen cq vermoeden van de diagnose meningococcensepsis is sterk afhankelijk van het tijdstip van onderzoek. Het ziektebeeld heeft tijd nodig om typische symptomen te vertonen, die de arts tot een (vermoedelijke) diagnose kunnen brengen. Uit de beschikbare gegevens is niet op te maken op welk tijdstip de diagnose gesteld had kunnen worden. In de brief van het Wilhelmina ziekenhuis staat dat er (hof: om) ongeveer 17.00 (uur) huidvlekjes waren, maar dit moet een anamnestisch gegeven zijn. 
           
         
         
         
           (Vraag 3. Indien U vraag 1 ontkennend of vraag 2 bevestigend hebt beantwoord, welke gevolgen hebben het delay van enkele uren (tussen circa 12.30 en het moment waarop de waarnemer werd benaderd) op het beloop gehad?) 
           
             Antwoord 
           
           
             Volgens mij blijkt uit de brief van het Wilhelmina ziekenhuis en de verklaring van de vader dat de waarnemer te 23.00 uur gewaarschuwd is. Opname tijdstip in het Carolus-Liduina ziekenhuis zou hierover helderheid kunnen geven. 
           
           
             In deze 11 uur kan dit ziektebeeld ernstig of zelfs dodelijk verlopen. Hoe eerder een patiënt in het ziekenhuis is des te beter is de kans op (gedeeltelijke) genezing. Het aanslaan van de ziekenhuis behandeling is afhankelijk van de duur en de ernst van de bij het syndroom horende shock en afsluiting van de bloedvaten. 
           
           
             Het moment waarop de eerste vlekjes zijn ontstaan is uit de stukken niet eenduidig af te leiden. Er is mij geen literatuur bekend over de gemiddelde duur die verloopt tussen het ontstaan van de eerste vlekjes en het stellen van de diagnose meningococcen sepsis. Het kan een periode van enkele uren zijn. 
           
         
         
         
           (4 Hebt u nog opmerkingen die voor de casus van belang zijn?) 
           
             Antwoord: 
           
           
             Uit literatuur en eigen ervaring is bekend dat bij kinderen met hoge koorts en lusteloosheid het ontwikkelen van meningococcen infectie een schrikbeeld is. Het tijdstip van onderzoek/heronderzoek is zeer belangrijk voor het kunnen stellen van de diagnose. In deze casus is het gevoerde beleid mede een verantwoordelijkheid van de opleider als de huisarts van [roepnaam appellante].” 
           
         
         
       
       
         4.2.11. 
         
           Bij brief van 19 januari 2000 heeft [partijdeskundige 1.] nog een aantal aanvullende vragen beantwoord. In deze brief heeft [partijdeskundige 1.] onder meer het volgende opgemerkt: 
           
             “Er is geen aparte notitie over wel of niet aanwezig zijn van nekstijfheid waarvan het bestaan kan wijzen op meningitis. Het is echter geen regel dat huisartsen de afwezigheid van nekstijfheid vermelden. Het onderzoek van oren en longen is bij bestaande nekstijfheid lastig. Ook het uitkleden van het kindje hetgeen plaats gevonden heeft geeft dan vaak signalen van nekstijfheid. (…) op de patiënten kaart is genoteerd, koorts en lusteloosheid. 
           
           
             Deze gegevens maken het bij een kind van deze leeftijd gewenst een waarnemer op de hoogte van de casus te stellen. Het ontbreken van andere gevonden afwijkingen is geen argument om dit niet te doen. Een waarnemer kan dan bij een nieuw verzoek tot consultatie tot een betere advisering komen. Een tweede visite had bij voortduren van de koorts en lusteloosheid zeker moeten plaats vinden op de volgende dag. Bovendien bleek de ingeleverde urine afwijkende onderzoeksresultaten op te leveren. Een positieve eiwit en nitriet reactie (aangeven met plus teken) kunnen o.a. wijzen op een urineweginfectie waarvoor dan een behandeling nodig is.” 
           
         
         
       
       
         4.2.12. 
         Op 9 februari 2001 heeft prof. dr. [partijdeskundige 2.] (hierna: [partijdeskundige 2.]), hoogleraar huisartsgeneeskunde aan de Katholieke Universiteit Nijmegen, op verzoek van (de medisch adviseur van) de vader een rapport uitgebracht.  
         
       
       
         4.3.1. 
         Bij dagvaarding van 25 mei 2007 heeft de vader, in zijn hoedanigheid van wettelijke vertegenwoordiger van de toen nog minderjarige [roepnaam appellante], [geïntimeerde 1] en [geïntimeerde 2] in rechte betrokken en gevorderd dat zij, kort gezegd, worden veroordeeld tot betaling van alle materiële en immateriële schade van [roepnaam appellante] op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet, alsmede tot betaling van een voorschot van € 25.000,00 op de materiële schade en een voorschot van € 14.500,00 op de immateriële schade, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de dag dat de schade is geleden en met veroordeling van [geïntimeerden c.s.] in de kosten van het geding. De vader heeft daartoe gesteld dat [geïntimeerden c.s.] niet hebben gehandeld zoals van redelijk bekwame en redelijk handelende huisartsen verwacht mag worden. Meer in het bijzonder heeft hij zijn vorderingen gegrond op a) het missen van de juiste diagnose, b) het na het huisbezoek gevoerde vervolgbeleid en c) de overdracht aan de waarnemer.  
         
       
       
         4.3.2. 
         
          [geïntimeerden c.s.] hebben de vorderingen gemotiveerd betwist en daartoe aangevoerd dat zij hebben gehandeld als van redelijk bekwaam en redelijk handelend huisartsen mocht worden verwacht en voorts dat niet kan worden aangenomen dat een visite in de loop van de middag van 2 maart 1993 tot een ander behandelresultaat zou hebben geleid. 
         
       
       
         4.3.3. 
         
           De rechtbank heeft bij vonnis van 19 september 2007 een comparitie gelast, die op 28 november 2007 is gehouden.  
           Bij vonnis van 30 januari 2008 heeft de rechtbank mede op grond van het rapport van [partijdeskundige 1.], kort gezegd, geoordeeld dat niet is komen vast te staan dat ten tijde van het lichamelijk onderzoek van [roepnaam appellante] tijdens de visite reeds afwijkingen aanwezig waren die [geïntimeerde 2] tot de diagnose meningokokkensepsis dan wel tot een andere handelwijze dan door haar gevolgd hadden moeten leiden, zodat niet is komen vast te staan dat [geïntimeerde 2] dienaangaande niet heeft gehandeld zoals destijds van een redelijk bekwaam en redelijk huisarts in opleiding mocht worden verwacht.  
           Tegen dit oordeel zijn door [familienaam appellante] geen grieven gericht, zodat de vraag of en in hoeverre bij gelegenheid van die visite fouten zouden zijn gemaakt niet meer aan de orde is. 
           Ter beantwoording van de vraag of [geïntimeerde 2] en/of [geïntimeerde 1] ten aanzien van het vervolgbeleid en de overdracht aan de waarnemer als redelijk bekwaam en redelijk handelend huisarts en huisartsopleider hebben gehandeld, heeft de rechtbank in het tussenvonnis van 30 januari 2008 geoordeeld dat een deskundigenonderzoek nodig is. Partijen zijn in de gelegenheid gesteld zich daarover uit te laten en bij vonnis van 28 mei 2008 is prof. Dr. G.J. Dinant, hoogleraar huisartsgeneeskunde te [plaats], tot deskundige benoemd.  
         
         
       
       
         4.3.4. 
         Nadat Dinant op 10 november 2008 zijn rapport had uitgebracht, heeft de rechtbank in het vonnis van 30 september 2009 op basis van diens bevindingen geoordeeld, dat: 
         i. i) er in de loop van de bewuste middag geen aanwijzingen bestonden op grond waarvan [geïntimeerde 2] en/of [geïntimeerde 1] aan het bestaan van meningeale sepsis hadden moeten denken (r.o. 2.5; slot); 
         
           ii) het [geïntimeerde 1] en/of [geïntimeerde 2] in strikte zin niet is aan te rekenen dat niet dezelfde dag nog is gestart met een behandeling met antibiotica (r.o. 2.10). 
           Vervolgens overweegt de rechtbank dat de vraag resteert of [geïntimeerde 2] en [geïntimeerde 1] meer zorg hadden moeten betrachten aan het einde van de middag en op grond van de door de rechtbank genoemde omstandigheden, het rapport van Dinant en het rapport van [partijdeskundige 1.] komt de rechtbank in r.o. 2.21 tot het oordeel dat [geïntimeerde 1] en [geïntimeerde 2] jegens [roepnaam appellante] niet de zorg van een goed hulpverlener in acht hebben genomen doordat zij  
           iii) de vader na de uitslag van het urineonderzoek niet op de hoogte hebben gesteld van de gang van zaken na sluiting van de praktijk;  
           iv) de vader toen niet hebben geïnstrueerd hoe te handelen wanneer de situatie van [roepnaam appellante] zou verslechteren en waarop hij dan specifiek zouden moeten letten en  
         
         v) hebben nagelaten de waarnemer op de hoogte te stellen van de situatie van [roepnaam appellante]. 
         
           
            [geïntimeerden c.s.] zijn volgens de rechtbank voor de gevolgen van deze tekortkomingen in de nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst ten behoeve van [roepnaam appellante] aansprakelijk.  
           Voor de vraag welke gevolgen dat zijn en of, en zo ja in hoeverre, deze in causaal verband staan tot hun handelwijze, acht de rechtbank benoeming van een andere medicus, een infectioloog, nodig.  
         
         
       
       
         4.3.5. 
         Na partijen in de gelegenheid te hebben gesteld zich daarover uit te laten, is bij vonnis van 13 januari 2010 prof. Dr. M.J.M. Bonten, arts-microbioloog, als deskundige benoemd. In zijn rapport van 30 november 2010 heeft Bonten voor zover van belang de hem gestelde vragen als volgt beantwoord: 
         
         
           (Vraag 1: Kunt u na bestudering van het medisch dossier aangeven op welk tijdstip de diagnose meningokokkensepsis is gesteld, dan wel door (aanvullend) onderzoek is bevestigd, en welke medicatie met ingang van welk tijdstip aan [roepnaam appellante] is toegediend?) 
           
             “Samenvattend concludeer ik dat de klinische diagnose meni[n]gokokkensepsis om 22.30-23.00 is gesteld en vanaf dat moment heeft adekwate behandeling plaatsgevonden. Deze klinische diagnose zal pas een dag later (bij aangetoonde groei van de meni[n]gokokken bacterie in het bloed) microbiologisch bevestigd zijn.” 
           
         
         
         
           (Vraag 3: Kunt u, uitgaande van de informatie over de medische situatie van [roepnaam appellante] die in de loop van de dag bij [geïntimeerde 1] en [geïntimeerde 2] was binnengekomen in combinatie met het stadium waarin de meningokokkensepsis zich had ontwikkeld op het moment dat de behandeling daarvan werd gestart aangegeven (mede aan de hand van uw antwoord op vraag 2) vanaf welk tijdstip onderzoek van [roepnaam appellante] door een huisarts zou hebben kunnen leiden tot de diagnose meningitis of sepsis, dan wel vanaf welk tijdstip voor de aanwezigheid daarvan zodanig ernstige vermoedens zouden hebben kunnen bestaan dat [roepnaam appellante] naar het ziekenhuis zou zijn doorgestuurd voor verder onderzoek? 
           
             “Dr. [waarnemend huisarts] heeft als eerste meningeale prikkelingsverschijnselen vastgesteld en waarschijnlijk was dat symptoom op dat moment al langer aanwezig. Hoe lang, valt met geen mogelijkheid vast te stellen. Echter, met elk eerder onderzoek was dit alarmsymptoom wellicht eerder opgemerkt. Of er om 17.00 uur tekenen van meningeale prikkeling en/of zichtbare huidafwijkingen waren is onduidelijk. Het is bekend dat symptomen van meningitis en sepsis bij de fulminante vorm van bacteriële meningitis, vooral wanneer veroorzaakt dor meningokokken, binnen enkele uren kunnen ontstaan (NTvG 2001; 145:211).” 
           
         
         
         
           (Vraag 4: Indien u bij de vorige vraag hebt aangegeven dat u de diagnose op een eerder tijdstip (dan zich in werkelijkheid heeft voorgedaan) mogelijk acht, kunt u dan aangeven of een beter behandelresultaat mogelijk zou zijn geweest indien vanaf dat eerdere tijdstip met de behandeling van meningokokkensepsis zou zijn gestart?) 
           
             “Ja, dat zou mogelijk zijn. In retrospectie kan gesteld worden dat eerdere start van de behandeling, bijvoorbeeld om 17.00 uur of nog eerder, een beter behandelresultaat gegeven zou hebben. Echter, de antwoorden op vraag 1 t/m 3 maken ook duidelijk dat het zeer moeilijk vast te stellen is of er op die tijdstippen aanwijzingen waren om een gerede verdenking op een ernstige bacteriële infectie te hebben.” 
           
         
         
         
           (Vraag 5: Indien u bij de vorige vraag hebt aangegeven dat een beter behandelresultaat mogelijk zou zijn geweest indien op een eerder tijdstip met de behandeling was gestart, kunt u dan schattenderwijs aangeven hoe groot u een dergelijke kans acht en waaruit dat betere behandelresultaat zou hebben bestaan?). 
           
             “Eerdere behandeling kan de kansen op overleving vergroten en de kansen op restafwijkingen verkleinen. Letsels van huid en weke-delen door onvoldoende doorbloeding ten tijde van de septische shock behoren tot ernstige restafwijkingen. Eerdere antibiotische behandeling, ondersteuning van de bloeddruk en correctie van de gestoorde bloedstolling had mogelijk tot minder schade kunnen leiden. In dat geval zou het dan om kleinere defecten van huid en weke-delen gaan, waarvoor wellicht geen voorvoetamputatie noodzakelijk was geweest. Ik kan echter met geen zinnig woord iets zeggen over de kansen daarop, want de individuele variatie van zowel het ziektebeloop als van de effecten van behandeling hierop zijn groot.” 
           
         
         
       
       
         4.3.6. 
         In het eindvonnis van 3 augustus 2011 heeft de rechtbank op grond van het rapport van Bonten, op wiens bevindingen noch [familienaam appellante] noch [geïntimeerden c.s.] inhoudelijke kritiek hebben geleverd, geoordeeld dat de vraag naar de kans op een beter behandelresultaat bij een eerdere ontdekking van de ziekte niet met een voldoende mate van zekerheid kan worden beantwoord. Nu het zeer wel mogelijk is dat de ziekte, ook indien de behandeling daarvan eerder had kunnen worden ingezet, een zelfde beloop had gehad en tot dezelfde schade had geleid, is het bestaan van (proportioneel) causaal verband tussen de fout van [geïntimeerde 1] en [geïntimeerde 2] en de schade van [roepnaam appellante] niet in rechte komen vast te staan, aldus de rechtbank (r.o. 2.26 en 2.27). De vorderingen van [familienaam appellante] zijn daarop afgewezen. 
         
       
     
     
       4.4. 
       In de appeldagvaarding heeft [familienaam appellante] vernietiging gevorderd van alle door de rechtbank gewezen vonnissen. Uit de memorie van grieven blijkt evenwel dat [familienaam appellante] alleen grieven richt tegen het tussenvonnis van 30 september 2009 en het eindvonnis van 3 augustus 2011. Het hof leidt daaruit af dat hoger beroep is beperkt tot deze twee vonnissen. 
       
     
     
       4.5. 
       Grief I bevat de klacht dat de rechtbank heeft nagelaten de omkeringsregel toe te passen bij de beoordeling van de causaliteitsvraag nadat de rechtbank wel een kunstfout had aangenomen. Volgens grief II heeft de rechtbank ten onrechte nagelaten de schade voor de volle 100% althans ruim toe te rekenen nu de aansprakelijkheid ergo primaire causaliteit werd aangenomen. Met grief III wordt de rechtbank verweten geen aanleiding te hebben gezien enig percentage kansverlies of risicoverhoging te duiden en wordt er voorts over geklaagd dat de rechtbank geen gehoor heeft gegeven aan het verzoek van [familienaam appellante] tot benoeming van een kinderarts/infectioloog. Grief IV houdt in dat de rechtbank ten onrechte geen tekortkoming c.q. aansprakelijkheid heeft aangenomen op of na 15.00 uur op 2 maart 1993. 
       
     
     
       4.6. 
       
         Het hof ziet aanleiding eerst te beoordelen of [geïntimeerden c.s.] aansprakelijk zijn op grond van een tekortkoming in de nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst van [familienaam appellante]. Weliswaar richt [familienaam appellante] begrijpelijkerwijs enkel een grief tegen het oordeel van de rechtbank dat aan het eind van de middag geen sprake was van een tekortkoming van [geïntimeerden c.s.] , maar als een van de grieven van [familienaam appellante] tegen de afwijzing van de schade door de rechtbank slaagt, dan dient in het kader van de devolutieve werking van het hoger beroep alsnog te worden onderzocht of sprake is van een tekortkoming van [geïntimeerden c.s.]  
         
           tekortkoming [geïntimeerden c.s.] 
         
       
       
     
     
       4.7. 
       
         In hoger beroep verwijt [familienaam appellante] [geïntimeerde 2] niet langer dat zij op 2 maart 1993 tijdens het huisbezoek het stellen van de diagnose meningitis heeft gemist. 
         Thans resteren, kort samengevat, de volgende verwijten: 
         I	[geïntimeerde 2] en/of [geïntimeerde 1] hadden uiterlijk om ca. 15.00 uur althans aan het eind van die middag de diagnose meningokokkensepsis moeten stellen (zie ook grief IV); 
         II	[geïntimeerde 2] en/of [geïntimeerde 1] hebben de vader onvoldoende geïnformeerd over de gang van zaken na sluiting van de praktijk alsmede hem onvoldoende geïnstrueerd hoe te handelen indien de situatie van [roepnaam appellante] zou verslechteren (dit strookt met het verwijt zoals de rechtbank dat omschreef in het tussenvonnis van 30 september 2009, zoals hiervoor weergegeven in r.o. 4.3.4 onder iii en iv); 
         III	[geïntimeerde 2] en/of [geïntimeerde 1] hebben nagelaten de waarnemer te informeren omtrent de gezondheidssituatie van [roepnaam appellante] (idem, onder v). 
         Voorts stelt [familienaam appellante] dat [geïntimeerden c.s.] verwijtbaar hebben gehandeld doordat de verslaglegging van de opleidingsbespreking aan het eind van de dag niet adequaat is en de patiëntenkaart ook te summier is. 
         Nog daargelaten dat dit verwijt door de rechtbank is verworpen en [familienaam appellante] dit oordeel niet met een grief heeft bestreden, heeft [familienaam appellante] ook in hoger beroep nagelaten aan de gevolgen van dit verwijt consequenties te verbinden. Om die reden gaat ook het hof aan dit verwijt voorbij. 
       
       
       
         
           Ad I: het stellen diagnose om ca 15.00 uur dan wel in de loop van de middag van 2 maart 1993 (grief IV) 
         
       
       
     
     
       4.8. 
       Op dit verwijt hebben de vragen 1 t/m 3 aan Dinant betrekking. [familienaam appellante] heeft noch in eerste aanleg noch in hoger beroep deugdelijke en zwaarwegende bezwaren tegen het rapport van Dinant aangevoerd. Het hof gaat derhalve net als de rechtbank bij de beoordeling van de bevindingen en conclusies van Dinant uit. 
       
       
         4.8.1. 
         In de toelichting op grief IV verwijst [familienaam appellante] naar een uitspraak van het Centraal Tuchtcollege uit 2008 en stelt zij op grond daarvan dat het ‘niet-pluisgevoel’ tot de medische standaard behoort. Dit niet-pluisgevoel deed zich ook bij [geïntimeerde 2] en [geïntimeerde 1] voor, aldus [familienaam appellante], althans had in de loop van de middag moeten ontstaan (pleitnota blad 3 halverwege). Aangezien er duidelijke aanwijzingen waren voor het ontstaan van het niet-pluisgevoel: de uitslag van het urineonderzoek, het opleidersgesprek, het niet-normaalgevoel van de ouders en het eigen niet-pluisgevoel van de huisartsen, had dit gevoel [geïntimeerden c.s.] in beweging moeten brengen. [familienaam appellante] concludeert op grond van deze omstandigheden dat de diagnose meningokokkensepsis overwogen had moeten worden en dat dientengevolge meteen gestart had moeten worden met het toedienen van antibiotica althans verwijzing had moeten volgen voor specialistische adequate hulp. 
         
       
       
         4.8.2. 
         
           Dinant gaat in zijn rapport uitvoerig in op het ‘niet-pluisgevoel’ van de huisarts.  
           Allereerst merkt hij in dat verband op dat uit Vlaams onderzoek, dat ook representatief is voor de Nederlandse situatie, blijkt dat de gemiddelde huisarts niet vaker dan ongeveer eens per tien jaar een kind ziet met meningitis of sepsis, waaronder ook meningokokkensepsis valt. Verder blijkt uit dit onderzoek dat meningeale prikkeling (zoals nekstijfheid) en de andere ‘klassieke’ symptomen van meningitis en sepsis, zoals petechiën (puntbloedingen van de huid), braken en bewustzijnsverlies (sufheid) een zeer beperkte voorspellende waarde hebben voor de aanwezigheid van meningitis en sepsis. De aanwezigheid van deze symptomen leidt vaker niet dan wel tot de diagnose, terwijl afwezigheid van de klassieke symptomen de diagnose niet uitsluit. Daarom maken huisartsen bij de beoordeling of bij kinderen sprake is van een ernstige infectieziekte, zoals meningitis of sepsis, niet alleen gebruik van genoemde de klassieke symptomen, maar tenminste zo veel van hun indruk ‘hier klopt iets niet’ c.q. het ‘niet-pluisgevoel’. Dinant wijst er voorts op dat bij ouders van een ziek kind sprake kan zijn van een vergelijkbaar gevoel: ‘de ziekte is anders’ of ‘hier klopt iets niet’. Uit onderzoek blijkt dat deze gevoelens krachtige voorspellers zijn van genoemde ernstige infectieziekten bij kinderen. Daarom zal de huisarts in zijn diagnostiek van een kind met een mogelijke infectie naast de klassieke symptomen zijn ‘niet-pluisgevoel’ en het ‘hier klopt iets niet’ gevoel van de ouders altijd laten meespelen, overigens veelal zonder dit expliciet benoemen of te noteren in het dossier, aldus Dinant.  
         
         
       
       
         4.8.3. 
         
           Volgens Dinant is op basis van de stukken niet te beoordelen of bij [geïntimeerde 2] en [geïntimeerde 1] sprake was van een ‘niet-pluisgevoel’ en levert het daarnaar vragen zoveel jaren later onvoldoende betrouwbare antwoorden op. Anders dan [familienaam appellante] stelt, kan er daarom in deze procedure niet van worden uitgegaan – omdat dit ook achteraf niet meer (betrouwbaar) is vast te stellen – dat bij [geïntimeerde 2] en/of [geïntimeerde 1] sprake is geweest van een ‘niet-pluisgevoel’. Het hof is om die reden net als de rechtbank van oordeel dat er in de loop van die bewuste middag geen, althans onvoldoende, aanwijzingen bestonden op grond waarvan [geïntimeerde 2] en/of [geïntimeerde 1] aan het bestaan van een meningeale sepsis hadden moeten denken.  
           Ten aanzien van het verwijt van [familienaam appellante] dat er bij [geïntimeerde 1] en/of [geïntimeerde 2] een “niet pluis gevoel” had  behoren  te ontstaan geldt dat, naar het hof uit de toelichting van de deskundigen begrijpt, zulks tegen het karakter van zo’n niet pluis-gevoel in gaat. Indien er indicatoren zijn voor enige ernstige aandoening dient, afhankelijk van de medische standaarden en protocollen, op basis daarvan te worden gehandeld; een niet-pluis gevoel is dan niet aan de orde. Bij een niet-pluis gevoel gaat het evenwel juist om een situatie waarin de arts, veelal op basis van zijn ervaring en “Fingerspitzengefühl”, ondanks de  afwezigheid  van positieve indicatoren bij zichzelf denkt: en toch klopt het niet! Juist bij gebreke van de aanwezigheid van positieve indicatoren kan dan niet gezegd worden dat zo’n niet-pluis gevoel “had behoren te ontstaan”. 
         
         
       
       
         4.8.4. 
         
           
            [familienaam appellante] meent voorts dat de slechte communicatie tussen [geïntimeerden c.s.] en de vader een belangrijke oorzaak is geweest van de medische fouten. Zo reageren zorgverleners vaak niet of onvoldoende op patiënten die menen dat er iets niet klopt. In dat verband stelt [familienaam appellante] dat een huisarts bij de behandeling van een allochtoon kind met koorts tijd dient te nemen en rekening dient te houden met de achtergrond van de ouders en mogelijke communicatieproblemen. 
           Voor zover [familienaam appellante] hiermee bedoelt dat [geïntimeerde 2] en [geïntimeerde 1] in de middag rond 15.00 uur en/of tijdens het leergesprek onvoldoende aandacht hebben besteed aan het hiervoor genoemde ‘er klopt iets niet gevoel’ van haar ouders , passeert het hof deze stelling als onvoldoende onderbouwd. [familienaam appellante] stelt enkel in zijn algemeenheid dat zorgverleners onvoldoende reageren op een dergelijk signaal, maar laat na concrete aanknopingspunten te geven op grond waarvan kan worden geconcludeerd dat daarvan in dit geval ook sprake van is geweest.  
           Voor zover [familienaam appellante] in dit verband [geïntimeerden c.s.] verwijt dat zij de vader onvoldoende hebben geïnstrueerd hoe te handelen na sluiting van de praktijk, wordt dit hierna in het kader van de verwijten II en III beoordeeld. 
         
         
       
       
         4.8.5. 
         
          [familienaam appellante] verwijt [geïntimeerden c.s.] voorts dat zij niet hebben gehandeld conform de in 1993 geldende NHG-standaard ‘kinderen met koorts’. Dit standpunt vindt evenwel geen steun in het rapport van Dinant. Dinant geeft daarin, kort samengevat, aan dat het gelet op het toestandsbeeld van [roepnaam appellante] – hoge koorts bij algemeen ziek zijn waarvoor op dat moment geen aanwijsbare oorzaak (focus) was gevonden – een verstandig besluit was van [geïntimeerde 2] om dezelfde dag een urineonderzoek te verrichten alsmede dat op grond van de uitslag van dat onderzoek de diagnose “ten minste een urineweginfectie” gesteld had mogen worden. Dinant concludeert verder dat het [geïntimeerde 2] en/of [geïntimeerde 1] op grond van de op dat moment geldende NHG-Standaard kinderen met koorts in strikte zin niet is aan te rekenen dat niet dezelfde dag werd gestart met een behandeling met antibiotica. Deze richtlijn uit 1992 schreef immers anders dan de herziening uit 2005 niet voor om blind een behandeling met antibiotica in te zetten. Dit betekent dat [geïntimeerden c.s.] op dit punt geen verwijt valt te maken. 
         
       
       
         4.8.6. 
         Dit alles leidt ertoe dat [geïntimeerden c.s.] niet kan worden verweten dat zij op 2 maart 1993 rond 15.00 uur dan wel aan het eind van de middag de diagnose meningokokkensepsis niet hebben gesteld. Grief IV faalt mitsdien.  
         
         
           
             ad II onvoldoende instructie van de ouders van [roepnaam appellante] 
           
         
         
       
     
     
       4.9. 
       
         Dit aan [geïntimeerden c.s.] gemaakte verwijt heeft de rechtbank met name op grond van het rapport Dinant beoordeeld. Het hof is van oordeel dat de door [geïntimeerden c.s.] in eerste aanleg tegen diens bevindingen en conclusies aangevoerde bezwaren onvoldoende deugdelijk en zwaarwegend zijn en voorts door de rechtbank op juiste gronden zijn weerlegd.  
         Het hof gaat derhalve ook bij de beoordeling van dit verwijt van het rapport van Dinant uit en overweegt als volgt. 
       
       
       
         4.9.1. 
         Vraag 4, inhoudende of de [geïntimeerde 2] en/of [geïntimeerde 1] de ouders hadden moeten informeren omtrent de overdracht van de dienst in de avond en/of omtrent de vraag wanneer er voor hen aanleiding bestond om wederom contact met een arts op te nemen, beantwoordt Dinant als volgt: 
         
         
           
             “De Standaard  (hof: NHG-Standaard Kinderen met koorts)  beschrijft voorts welke voorlichting en adviezen ouders kunnen worden gegeven. Een van de adviezen luidt als volgt: “Ouders worden geïnstrueerd (opnieuw) contact op te nemen met de arts als het kind zieker wordt, met symptomen van braken, diarhee, dyspnoe (kort van adem), sufheid of slecht drinken.” In de processtukken lees ik bij monde van [familienaam appellante]: “Mij werd toen meegedeeld dat de dokter na 17.00 uur niets meer voor mij zou kunnen doen en zij gaf mij verder geen advies.” [geïntimeerde 2] stelt hier tegenover: “Of ik hem heb gewezen op het feit dat hij na 17.00 uur in dringende gevallen de waarnemer kon bellen weet ik niet meer”. Zelfs al zou dat laatste wel hebben plaatsgevonden, dan nog acht ik deze instructie onvoldoende overeenkomend met wat de NHG-Standaard aanbeveelt (zie hierboven). Immers, er mag niet van ouders (tenzij het artsen of verpleegkundigen betreft) worden verwacht dat zij het begrip “dringende gevallen” kunnen interpreteren. Het advies “in dringende gevallen” kan tevens het ongewenste effect hebben dat ouders het waarschuwen van een arts uitstellen teneinde die persoon niet onnodig lastig te vallen. Voorts moet worden bedacht dat ouders van een ziek kind altijd bezorgd en vaak angstig zijn en derhalve concrete, begrijpelijke en toepasbare adviezen van de behandelend arts horen te krijgen. (…) 
           
             Samenvattend is mijn antwoord op beide deelvragen ja. Het informeren aangaande de overdracht heeft impliciet plaatsgevonden. Het instrueren van de ouders aangaande wanneer wederom contact op te nemen met een (dienstdoende) arts is echter onzorgvuldig gebeurd, althans voor zover ik uit de processtukken kan opmaken.” 
           
         
         
       
       
         4.9.2. 
         Het hof neemt deze conclusie over en maakt die tot de zijne. Daarmee staat vast dat [geïntimeerden c.s.] de ouders van [roepnaam appellante], althans in ieder geval haar vader, onvoldoende hebben geïnstrueerd hoe te handelen indien de situatie van [roepnaam appellante] zou verslechteren en hoe in dat geval te handelen na sluiting van de praktijk. Dit geldt in dit geval eens te meer aangezien de ouders van [roepnaam appellante] de Nederlandse taal niet goed machtig waren, zoals de rechtbank terecht heeft overwogen.  
         
         
           
             ad verwijt III: de overdracht aan de waarnemer 
           
         
         
       
     
     
       4.10. 
       
         Dinant is over de overdracht aan de waarnemer niet expliciet bevraagd. In dat verband is wel van belang wat hij in zijn rapport opmerkt bij de beantwoording van vraag 2 (p. 5): “ Echter, een urineweginfectie met koorts bij een kind is een ernstige aandoening die nader onderzoek en/of verwijzing rechtvaardigt.”  
         Daarnaast neemt het hof bij de beoordeling van dit verwijt het rapport van de door partijen gezamenlijk ingeschakelde deskundige [partijdeskundige 1.] in aanmerking. Deze heeft in aanvulling op zijn rapport van 7 december 1998 bij brief van 19 januari 2000 geschreven (zie r.o. 4.2.11):  
         
           “ (…) op de patiënten kaart is genoteerd, koorts en lusteloosheid. 
         
         
           Deze gegevens maken het bij een kind van deze leeftijd gewenst een waarnemer op de hoogte van de casus te stellen. Het ontbreken van andere gevonden afwijkingen is geen argument om dit niet te doen. Een waarnemer kan dan bij een nieuw verzoek tot consultatie tot een betere advisering komen.” 
         
         Het hof concludeert op grond hiervan evenals de rechtbank dat [geïntimeerde 1] en [geïntimeerde 2] ten aanzien van de overdracht aan de waarnemend huisarts niet hebben gehandeld zoals in de gegeven omstandigheden van redelijk bekwame en redelijk handelende huisartsen mag worden verwacht.  
       
       
       
         
           tussenconclusie: tekortkomingen staan vast 
         
       
       
     
     
       4.11. 
       
         Dit betekent dat ook in hoger beroep vaststaat dat [geïntimeerden c.s.] jegens [roepnaam appellante] toerekenbaar tekort zijn geschoten in de nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst doordat zij a) de ouders van [roepnaam appellante], althans haar vader, onvoldoende hebben geïnstrueerd hoe te handelen indien de situatie van [roepnaam appellante] zou verslechteren en hoe in dat geval te handelen na sluiting van de praktijk en b) de waarnemend huisarts niet op de hoogte hebben gesteld van de gezondheidssituatie van [roepnaam appellante]. Niet in discussie is, dat deze tekortkomingen toerekenbaar zijn.  
         Thans moet derhalve worden beoordeeld of sprake is van causaal verband, in de zin van condicio sine qua non verband, tussen deze tekortkomingen en de schade van [roepnaam appellante]. Wat de schade van [roepnaam appellante] betreft, gaat het om verlies van een kans. Is [roepnaam appellante] door de tekortkomingen een kans op een beter behandelresultaat is onthouden?  
       
       
       
         
           causaal verband (in de zin van condicio sine qua non-verband) 
         
       
       
     
     
       4.12. 
       
         Volgens grief I komt [familienaam appellante] een beroep toe op de zogenaamde omkeringsregel.  
         Deze grief faalt. [geïntimeerden c.s.] hebben immers gehandeld in strijd met de algemene norm van (de voorganger van) artikel 7:453 BW en daarop is de omkeringsregel niet van toepassing (HR 19 maart 2004, NJ 2004, 307 en HR 9 april 2004, NJ 2004, 308). Dit betekent dat op [familienaam appellante] de bewijslast rust van het causaal verband tussen de tekortkomingen van [geïntimeerden c.s.] en het (gestelde) verlies van een kans op een beter behandelresultaat.  
       
       
     
     
       4.13. 
       Met de enkele tekortkomingen van [geïntimeerden c.s.] staat - anders dan bijvoorbeeld in die gevallen waarin een advocaat heeft verzuimd hoger beroep in te stellen – nog niet vast dat [roepnaam appellante] een kans op een beter behandelresultaat is onthouden. Daartoe dienen in dit geval de volgende vragen te worden beantwoord: 
       
       
         
           Is het aannemelijk dat de vader, indien hij door [geïntimeerden c.s.] juist zou zijn geïnstrueerd ten aanzien van de door hem (gegeven de omstandigheid dat de praktijk gesloten was) te ondernemen acties bij verslechtering van de situatie van [roepnaam appellante], op 2 maart 1993 eerder dan rond 22.30 uur de waarnemend huisarts zou hebben gebeld en zo ja: hoe laat zou hij dat dan waarschijnlijk hebben gedaan? 
         
         
           Indien de vader de waarnemend huisarts op 2 maart 1993 eerder dan rond 22.30 uur zou hebben gebeld, zou deze in dat geval ook direct een huisbezoek hebben afgelegd? 
         
         
           Indien ook dit antwoord bevestigend luidt: zou de waarnemend huisarts in dat geval met [roepnaam appellante] direct in zijn eigen auto naar het ziekenhuis zijn gereden c.q. [roepnaam appellante] naar het ziekenhuis hebben verwezen? 
         
       
       
       
         Gelet op de omstandigheid dat [familienaam appellante] dient te bewijzen hoe haar situatie zou zijn geweest indien [geïntimeerden c.s.] juist zouden hebben gehandeld, is het hof van oordeel dat in dit geval aan het door [familienaam appellante] te leveren bewijs geen al te hoge eisen mogen worden gesteld. Het is immers aan de tekortkomingen van [geïntimeerden c.s.] te wijten dat [familienaam appellante] de mogelijkheid is ontnomen om zekerheid te verschaffen omtrent hetgeen in die hypothetische situatie zou zijn geschied. Daarom is aannemelijkheid hoe in de situatie zonder tekortkoming door haar vader en de waarnemend huisarts zou zijn gehandeld voldoende.  
       
       
       
         4.13.1. 
         
           Ten aanzien van de vraag of de vader van [roepnaam appellante] op 2 maart 1993 de waarnemend huisarts eerder zou hebben gebeld, overweegt het hof als volgt.  
           Vaststaat dat de vader van [roepnaam appellante] zich de hele dag ongerust maakte over haar situatie. Om 9.00 uur heeft hij gebeld naar de praktijk van [geïntimeerde 1] en, kennelijk nog niet gerust gesteld door hetgeen hem telefonisch was meegedeeld, heeft hij om 9.15 uur wederom naar de praktijk gebeld. Vaststaat voorts dat in de loop van de ochtend zijn ongerustheid verder toe nam en dat hij toen hij om 12.00 uur nog niets gehoord van de praktijk, samen met zijn echtgenote [roepnaam appellante] heeft aangekleed om met haar naar het ziekenhuis te gaan, maar net op dat moment kwam [geïntimeerde 2] bij de woning van de familie [familienaam] aan. Tevens staat vast dat de vader nadat hij rond 15.00 uur bij de praktijk was geweest om de urine van [roepnaam appellante] af te geven, hij later weer naar de praktijk heeft gebeld omdat [roepnaam appellante] nog steeds warm aanvoelde, suf was en bewegingsloos op de bank lag. Het hof begrijpt dat dit telefoontje na 17.00 uur c.q. aan het begin van de avond heeft plaatsgevonden. Op grond van deze omstandigheden acht het hof het alleszins aannemelijk dat de vader van [roepnaam appellante] indien [geïntimeerde 2] en/of [geïntimeerde 1] hem hadden uitgelegd dat hij indien de situatie van [roepnaam appellante] verslechterde de waarnemend huisarts moest bellen, op die dag kort na 17.00 uur c.q. aan het begin van de avond de waarnemend huisarts, dr. [waarnemend huisarts] zou hebben gebeld. Het hof is zich ervan bewust dat hier nog een marge van 1 à 2 uur tussen zit. 
         
         
       
       
         4.13.2. 
         Het hof acht het voorts aannemelijk dat [waarnemend huisarts] indien hij op zijn beurt door [geïntimeerden c.s.] zou zijn geïnformeerd over de situatie van [roepnaam appellante] – een jong kind van anderhalf jaar, al enige dagen koorts, om vier uur nog 40 graden C , lusteloos, positief resultaat urineonderzoek – hij mede gelet op de destijds geldende NHG-standaard kinderen met koorts aan het begin van de avond [roepnaam appellante] thuis zou hebben bezocht en onderzocht. 
         
       
       
         4.13.3. 
         
           Bij het antwoord op de derde vraag is van belang welke symptomen [waarnemend huisarts] op dat moment bij [roepnaam appellante] zou hebben waargenomen. In het rapport van Bonten – tegen welk rapport door [geïntimeerden c.s.] geen en door [familienaam appellante] geen deugdelijk en zwaarwegende bezwaren zijn aangevoerd zodat het hof bij de beoordeling van dit rapport uitgaat - staat dat [waarnemend huisarts] in een handgeschreven bericht van 2 april 1993, dat overigens in deze procedure niet is overgelegd, “meningeale prikkelingsverschijnselen” beschrijft. Bonten leidt voorts uit de stukken af dat dit contact om 22.30 uur heeft plaatsgevonden. Bij opname om 23.00 uur in het Carolus Ziekenhuis concludeert Bonten dat er op dat moment een grote klinische verdenking op meningokokkensepsis bestaat. Bij pleidooi is door [familienaam appellante] naar voren gebracht dat in de door het Carolus Ziekenhuis bij de opname afgenomen anamnese is vermeld dat sprake is van ‘vlekjes’. Van de kant van [geïntimeerden c.s.] is naar het oordeel van het hof terecht opgemerkt dat gelet op de omstandigheid dat het om een spoedopname ging niet van de juistheid van dit, kennelijk van de vader van [roepnaam appellante] afkomstige, gegeven kan worden uitgegaan. Het hof merkt op dat in het rapport van [partijdeskundige 1.] is vermeld dat in een brief van het Wilhelmina ziekenhuis staat dat er om ongeveer 17.00 uur huidvlekjes waren, maar dat, nu [partijdeskundige 1.] zelf daaraan toevoegt dat dit een anamnestisch gegeven moet zijn, evenmin van de juistheid van dit gegeven kan worden uitgegaan. Derhalve valt niet met zekerheid vast te stellen dat [waarnemend huisarts] de petechiën, vlekjes, al bij een aan het begin van de avond afgelegde visite zou hebben geconstateerd. 
           Dat doet er evenwel niet aan af dat op grond van het rapport van Bonten voldoende aannemelijk is dat de gezondheidssituatie van [roepnaam appellante] op dat moment zodanig was dat [waarnemend huisarts] indien hij door [geïntimeerden c.s.] beter zou zijn geïnformeerd zou hebben gehandeld zoals hij om 22.30 uur heeft gehandeld. Bonten schrijft in zijn rapport namelijk dat de meningeale prikkelingsverschijnselen, die door [waarnemend huisarts] op 2 maart 1993 als eerste om 22.30 uur zijn vastgesteld, op dat moment waarschijnlijk al langer aanwezig waren en dat met elk eerder onderzoek dit alarmsymptoom was opgemerkt. Ook al voegt Bonten daaraan toe dat onduidelijk is of tekenen van meningeale prikkeling en/of zichtbare huidafwijkingen om 17.00 uur aanwezig waren, op grond van dit rapport bestaat de geenszins te verwaarlozen kans dat deze alarmsymptomen al aan het begin van de avond – om de gedachten te bepalen: omstreeks 18.00 of 19.00 uur - aanwezig waren dan wel dat de situatie van [roepnaam appellante] op dat moment tezamen met de informatie die door [geïntimeerde 1] was verstrekt ofwel voor [waarnemend huisarts] een directe en duidelijke indicatie zou hebben gevormd dat [roepnaam appellante] moest worden ingestuurd, ofwel bij hem tot het eerder genoemde ‘niet-pluisgevoel’ zou hebben geleid. Het hof acht dan ook voldoende aannemelijk dat [waarnemend huisarts] aan het begin van de avond met [roepnaam appellante] naar het ziekenhuis zou zijn gereden althans zo zou hebben gehandeld dat ervan kan worden uitgegaan dat de behandeling van [roepnaam appellante] om 19.00 tot 20.00 uur die avond zou zijn begonnen. Voor de verdere beoordeling gaat het hof uit van de weliswaar tot op zekere hoogte arbitrair vastgestelde, doch voldoende aannemelijke hypothese dat met een behandeling omstreeks 19.30 uur, dus 3,5 uur eerder dan daadwerkelijk is geschied, met de behandeling zou zijn aangevangen. 
         
         
       
       
         4.13.4. 
         Het voorgaande leidt ertoe dat is voldaan aan het vereiste van causaal verband tussen de tekortkomingen van [geïntimeerden c.s.] en de schade van [roepnaam appellante]. Dit betekent dat [geïntimeerden c.s.] aansprakelijk zijn voor de door hun tekortkomingen veroorzaakte schade van [roepnaam appellante]. 
         
         
           
             omvang van de schade 
           
         
         
       
     
     
       4.14. 
       Daarmee staat evenwel nog niet vast of en in hoeverre in de hypothetische situatie dat de tekortkomingen van [geïntimeerden c.s.] achterwege zouden zijn gebleven, de kans op een beter behandelresultaat zich in werkelijkheid ook zou hebben gerealiseerd. Daarop is de leer van de kansschade van toepassing (HR 21 december 2012, ECLI:NL:HR:2012:BX7491).  
       
     
     
       4.15. 
       
         Toegespitst op dit geval is de vraag of en zo ja, hoe groot de kans op een beter behandelresultaat zou zijn geweest indien de behandeling van [roepnaam appellante] op 2 maart 1993 niet om 23.00 uur maar om 19.30 uur zou zijn gestart.  
         De rechtbank heeft de schade van [roepnaam appellante] afgewezen omdat, zoals hiervoor is weergegeven, zij van oordeel was dat op grond van het rapport Bonten de vraag naar de kans op een beter behandelresultaat bij een eerdere ontdekking van de ziekte niet met een voldoende mate van zekerheid kan worden beantwoord (r.o. 2.26 van het vonnis van 3 augustus 2011). Grief III, en naar het hof begrijpt ook grief II, richt zich tegen dit oordeel. 
         In dit verband heeft [familienaam appellante] een artikel over “Antibiotic treatment delay and outcome in acute bacterial meningitis” van Rasmussen e.a. overgelegd. De advocaat van [familienaam appellante] heeft bij pleidooi in het kader van de vaststelling van de omvang van de schade verwezen naar een – niet overgelegd - rapport van een door hem ingeschakelde statistisch deskundige en heeft de resultaten van dit onderzoek vervolgens besproken en kort toegelicht. Op grond van dit rapport alsmede op grond van recente jurisprudentie van de Hoge Raad bepleit [familienaam appellante] het aannemen van een volledige (100%) vergoedingsplicht dan wel een ander percentage. 
         De advocaat van [geïntimeerden c.s.] heeft in reactie daarop allereerst opgemerkt dat [familienaam appellante] nu bij de berekening van het kansverlies een andere route volgt en daarmee een nieuwe grief c.q. een nieuwe stelling opwerpt. Daartegen maakt [geïntimeerden c.s.] bezwaar; ingeval het hof daar anders over denkt, wensen zij graag in de gelegenheid te worden gesteld in een akte/memorie daarop alsnog te reageren. [geïntimeerden c.s.] stellen voorts dat het artikel van Rasmussen c.s. in dit geval niet van toepassing is, omdat dit artikel gaat over de gevolgen van het niet-tijdig stellen van de diagnose bij volwassenen. In casu gaat het over een jong kind gaat en het is bekend dat de mortaliteit bij kinderen lager ligt. Wat betreft het kansverlies verwijzen [geïntimeerden c.s.] naar het rapport van Bonten, waaruit volgt dat in dit geval de schade niet kan worden uitgedrukt in een verlies van een kans. 
       
       
     
     
       4.16. 
       
         Het hof overweegt als volgt. 
         Het hof ziet de bespreking c.q. toelichting van de advocaat van [familienaam appellante] over de wijze waarop het verlies van een kans op een beter behandelresultaat zou moeten worden berekend niet als een nieuwe grief of nieuwe stelling, maar als een nadere uitwerking van een bij memorie van grieven ingenomen standpunt. Genoemd artikel van Rasmussen c.s., waarop de door [familienaam appellante]  
         ingeschakelde deskundige voortbouwt, is namelijk bij diezelfde memorie reeds overgelegd. Nu dus geen sprake is van strijd met de zogenaamde ‘twee conclusieregel’ is deze nadere uitwerking c.q. onderbouwing geoorloofd. Het hof is het evenwel met [geïntimeerden c.s.] eens dat nu het een statistisch-technisch en dus niet-juridisch betoog betreft, van [geïntimeerden c.s.] niet kon worden verwacht daarop bij pleidooi direct te reageren. Het hof stelt [geïntimeerden c.s.] daarom in de gelegenheid dat alsnog bij de nog te nemen memorie – zie hierna - te doen. [familienaam appellante] dient daaraan voorafgaand het rapport van de door haar ingeschakelde statisticus bij memorie in het geding te brengen. Het hof gaat ervan uit dat (de advocaat van) [familienaam appellante] dit rapport tevens direct na ontvangst van het arrest aan (de advocaat van) [geïntimeerden c.s.] toezendt. 
       
       
     
     
       4.17. 
       
         Het hof merkt om proceseconomische redenen ten aanzien van de vaststelling van de omvang van de schade van [familienaam appellante] thans reeds het volgende op. 
         Aangezien in dit geval onzeker is of en in hoeverre in de hypothetische situatie een beter behandelresultaat zou zijn bereikt, dient de rechter het toewijsbare bedrag aan schade te schatten aan de hand van de goede en kwade kansen (zie het hiervoor vermelde arrest van de Hoge Raad van 21 december 2012). Nu het hier in wezen gaat om een beoordeling van medische – goede en kwade – kansen gaat, acht het hof voorlichting door een (medisch) deskundige nodig. Deze kan beter dan het hof inschatten  of  [roepnaam appellante] kans zou hebben gehad op een beter behandelresultaat en zo ja,  hoe groot  die kans zou zijn geweest. 
         Dat Bonten in zijn rapport heeft aangegeven dat hij daar met geen zinnig woord iets over kan zeggen, wil nog niet, althans niet zonder meer, zeggen dat daar niets over te zeggen valt. Het is immers zeer de vraag of Bonten vanuit zijn deskundigheid als arts-microbioloog in staat is deze vraag te beantwoorden. Het ligt wellicht meer voor de hand deze vraag te stellen aan een kinderarts-infectioloog, zoals [familienaam appellante] heeft voorgesteld. Ook is voorstelbaar deze vraag te stellen aan een statisticus of een medicus die tevens statistisch onderlegd is dan wel enige affiniteit heeft met – medische - statistiek.  
       
       
     
     
       4.18. 
       Het hof is voornemens de deskundige(n) de volgende vragen ter beantwoording voor te leggen: 
       
       
         
           Kunt u na bestudering van het medisch dossier van [familienaam appellante] gemotiveerd aangeven hoe groot de kans op een beter behandelresultaat zou zijn geweest indien de behandeling op 3 maart 1993 niet om 23.00 uur maar om 19.30 uur zou zijn ingezet? 
         
         
           En kunt u bij bevestigende beantwoording ook aangeven in welk opzicht het resultaat van de behandeling beter c.q. minder nadelig voor [familienaam appellante] zou zijn geweest? 
         
         
           Heeft u naar aanleiding van uw bevindingen nog opmerkingen die relevant kunnen zijn voor het verdere verloop van deze zaak? 
         
       
       
       
         Het hof gaat ervan uit dat [familienaam appellante] haar volledige medisch dossier aan de deskundige ter beschikking zal stellen, zoals dat ook aan Bonten ter beschikking is gesteld, aangevuld met voor dit geschil relevante recente medische informatie. Het hof verstaat dat [geïntimeerden c.s.] datzelfde zullen doen, behoudens voor zover [familienaam appellante] daartegen bezwaar maakt. 
         Het hof merkt reeds op dat, nu de aansprakelijkheid vaststaat, het voorschot ten laste van [geïntimeerden c.s.] zal worden gebracht. 
       
       
     
     
       4.19. 
       
         Partijen kunnen zich bij memorie uitlaten over aantal, deskundigheid en - bij voorkeur eensluidend – over de persoon van de te benoemen deskundige alsmede over de vraagstelling aan de deskundige. De zaak wordt daartoe naar de rol verwezen.  
         
          [familienaam appellante] dient bij deze memorie ook het (partij)rapport van de door haar ingeschakelde deskundige over te leggen.  
       
       
     
     
       4.20. 
       Iedere verdere beoordeling wordt aangehouden. 
       
     
   
   
     
       5 De uitspraak 
     
     
       Het hof: 
     
     
     
       verwijst de zaak naar de rol van 27 mei 2014 voor memorie na deskundigenbericht aan de zijde van [familienaam appellante]; 
     
     
     
       houdt iedere verdere beslissing aan. 
     
     
     
       Dit arrest is gewezen door mrs. J.M. Brandenburg, H.A.W. Vermeulen en W.A. van Veen en is in het openbaar uitgesproken door de rolraadsheer op 6 mei 2014.