ECLI: ECLI:NL:GHAMS:2008:BG3914

Titel: ECLI:NL:GHAMS:2008:BG3914 Gerechtshof Amsterdam , 10-11-2008 / R05/86

Gerecht: Gerechtshof Amsterdam

Datum uitspraak: 2008-11-10

Zaaknummer: R05/86

Proceduretype: Raadkamer

Onderwerp: Strafrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:GHAMS:2008:BG3914

---

Hof wijst verzoek bewilliging af. Medisch deskundigen komen in rapportage tot tegenovergestelde conclusies over mogelijke oorzaak van fatale hartritmestoornis, die heeft geleid tot dood van arrestant. Hof blijft bij voorlopig oordeel dat er aanwijzingen zijn dat overlijden is veroorzaak door positionele asphyxie (dooddrukken). Hof acht over en weer horen van deskundigen ter terechtzitting noodzakelijk en beveelt de officier van justitie tot dagvaarding over te gaan. 
         Vervolg op LJN: BD4913 en AZ4607

GERECHTSHOF TE AMSTERDAM 
     
     EERSTE MEERVOUDIGE STRAFKAMER 
     
     
     
     
     
     Beschikking van 10 november 2008 in de zaak met rekestnummer R05/86 op het verzoek tot bewilliging van: 
     
     
     
       		de fgd. hoofdofficier van justitie te Amsterdam,  
       		Postbus 84500, 
            		1080 BN Amsterdam, 
     
     
     
     gedaan na sluiting van het gerechtelijk vooronderzoek tegen [arrestantenverzorger 1], [arrestantenverzorger 2], [arrestantenverzorger 3], [arrestantenverzorger 4], [arrestantenverzorger 5] en [arrestantenverzorger 6], dat door de officier van justitie op 26 februari 2007 werd gevorderd ingevolge het bevel tot vervolging van het hof van 12 december 2006 naar aanleiding van het beklag van [nabestaanden arrestant], klagers, voor deze gelegenheid woonplaats gekozen hebbend ten kantore van hun gemachtigde: mr. H.G. Kersting, advocaat te Amsterdam. 
     
     
     1. Het verzoek tot bewilliging en het verloop van de behandeling daarvan 
     
     Voor de wijze waarop in eerste instantie de behandeling van de klacht en daarna de behandeling van het bewilligingsverzoek is verlopen tot aan de behandeling van het verzoek op 16 oktober 2008 verwijst het hof naar de in kopie aan deze beschikking gehechte beschikking van het hof van 12 december 2006, waarin het hof een gerechtelijk vooronderzoek heeft bevolen, en die van 20 juni 2008, waarin het hof nader onderzoek aan een medisch deskundige heeft opgedragen. 
     
     Het hof heeft klagers in de gelegenheid gesteld op 16 oktober 2008 hun standpunt ten aanzien van het bewilligingsverzoek en de naar aanleiding van de tussenbeschikking van 20 juni 2008 binnengekomen stukken kenbaar te maken. Klagers zijn hierbij, bijgestaan door hun gemachtigde, verschenen en hebben het hof verzocht het verzoek af te wijzen. De gemachtigde heeft hiertoe pleitnotities overgelegd. 
     
     Het hof heeft tevens [arrestantenverzorger 1], [arrestantenverzorger 2], [arrestantenverzorger 3], [arrestantenverzorger 4], [arrestantenverzorger 5] en [arrestantenverzorger 6] in de gelegenheid gesteld op 16 oktober 2008 hun standpunt kenbaar te maken. [arrestantenverzorger 6] is, bijgestaan door zijn gemachtigde, mr. E.A.M. Mannheims, advocaat te Amsterdam, in raadkamer verschenen. [arrestantenverzorger 1], [arrestantenverzorger 2], [arrestantenverzorger 3], [arrestantenverzorger 4] en [arrestantenverzorger 5] zijn niet verschenen: [arrestantenverzorger 3] en [arrestantenverzorger 5] vanwege verblijf in het buitenland, [arrestantenverzorger 2] en [arrestantenverzorger 1] vanwege persoonlijke omstandigheden en [arrestantenverzorger 4] omdat de gemachtigde hem niet heeft kunnen bereiken. De gemachtigde heeft te kennen gegeven alle zes betrokkenen te vertegenwoordigen. Namens hen heeft zij verzocht te bewilligen in het doen uitgaan van een kennisgeving van niet verdere vervolging. De gemachtigde heeft hiertoe eveneens pleitnotities overgelegd. 
     
     De advocaat-generaal is bij de behandeling van het bewilligingsverzoek aanwezig geweest en heeft daarbij het hof in overweging gegeven te bewilligen in het doen uitgaan van een kennisgeving van niet verdere vervolging. 
     
     2. De stukken betreffende het verzoek tot bewilliging  
     
     Het hof heeft, behalve van de in kopie aan deze beschikking gehechte beschikkingen van het hof van 12 december 2006 en 20 juni 2008 en de daarin genoemde stukken, onder meer kennis genomen van: 
     
     
       * het door prof. dr. J.H. Zwaveling in september 2008 opgemaakte “Medisch deskundigenrapport inzake het overlijden van [arrestant], geboren [geboortedatum arrestant] en overleden 16-06-2003” (opgesteld op verzoek van het hof bij tussenbeschikking van 20 juni 2008); 
       * de door dr. mr. C. Das in oktober 2008 opgemaakte rapportage over de doodsoorzaak van [arrestant] (opgesteld op verzoek van mr. Mannheims namens de beklaagden). 
     
     
     3. De beoordeling van het bewilligingsverzoek 
     
     Bij de beoordeling van het bewilligingsverzoek neemt het hof als uitgangspunt hetgeen is overwogen in de twee beschikkingen die het hof in deze zaak reeds heeft gewezen. De kern van de daarin door het hof gegeven overwegingen was de vaststelling dat er een discrepantie bestaat tussen de door de arrestantenverzorgers en politieambtenaren afgelegde verklaringen en de uit de destijds beschikbare medische deskundigenrapporten blijkende aanwijzingen dat [arrestant] is overleden ten gevolge van positionele asphyxie (het zgn. ‘dooddrukken’). Het wel of niet bestaan van deze discrepantie is naar het oordeel van het hof cruciaal ter beantwoording van de vraag of in deze zaak kan worden bewilligd in het doen uitgaan van een kennisgeving tot niet verdere vervolging. Nu de door de betrokken arrestantenverzorgers en politieambtenaren afgelegde verklaringen op hoofdlijnen ongewijzigd zijn gebleven, draait de beoordeling van het bewilligingsverzoek derhalve om de vraag of die aanwijzingen er nog steeds zijn en, zo ja, of deze voldoende zijn om strafvervolging te kunnen rechtvaardigen. 
     
     Indien [arrestant] namelijk daadwerkelijk is overleden ten gevolge van positionele asphyxie kan het niet anders zijn dan dat dit door handelingen van de betrokken arrestantenverzorgers en politieambtenaren is veroorzaakt. Hun verklaringen dat de immobilisatie van [arrestant] zich geheel volgens het boekje heeft voltrokken is dan niet meer houdbaar. In dat geval bestaan er zonder meer aanwijzingen voor disproportioneel dan wel inadequaat handelen van de zijde van degenen die [arrestant] onder controle trachtten te brengen. Of en in hoeverre dit dient te leiden tot mogelijke strafrechtelijke aansprakelijkheid is een vraag die daarop volgt. Het hof zal daar nog op terug komen.  
     
     Wanneer de dood van [arrestant] daarentegen op een andere manier verklaard kan worden, zou de door de arrestantenverzorgers en politieambtenaren beschreven gang van zaken wel degelijk zijn te verenigen met het uiteindelijke overlijden van [arrestant]. In dat geval is van disproportioneel danwel inadequaat handelen geen sprake geweest en kan de arrestantenverzorgers en politieambtenaren reeds daarom geen strafrechtelijk verwijt worden gemaakt.  
     
     Het hof heeft in de eerdere beschikkingen als gezegd al vastgesteld dat er aanwijzingen zijn dat positionele asphyxie het overlijden van [arrestant] heeft veroorzaakt.  
     
     Die aanwijzingen heeft het hof in de eerste plaats geput uit de door dr. R. Visser opgemaakte rapportage Pro Justitia – met bijlagen – van 9 oktober 2003. Het hof concludeerde naar aanleiding daarvan in zijn beschikking van 12 december 2006 dat “[b]ij gebrek aan aanwijzingen voor een andere wijze van overlijden (…) en gelet op hetgeen is voorgevallen op en na het moment waarop [arrestant] zijn bewustzijn verloor en ademstilstand ondervond (…) er naar ’s hof oordeel (…) sterke aanwijzingen [zijn] dat de directe doodsoorzaak (…) is veroorzaakt door (1) smoren dan wel door (2) positionele asphyxie”.1  
     
     In het vervolg van deze beschikking concludeerde het hof op grond van een brief – met bijlagen - van de arts J.H. Schumacher van 12 januari 2005 dat “op basis van hetgeen thans bekend is louter positionele asphyxie kan worden aangewezen als aanleiding voor het intreden van de dood”.2  
     
     In het kader van het door het hof bij beschikking van 12 december 2006 bevolen gerechtelijk vooronderzoek is vervolgens drs. F.R.W. van de Goot verzocht een medisch deskundigenrapport op te maken, waarbij in elk geval de vraag aan de orde diende te komen of de zuurstofnood ten gevolge waarvan [arrestant] is overleden, kan zijn veroorzaakt door positionele asphyxie. Het rapport van Van de Goot was voor de hoofdofficier van justitie en de advocaat-generaal aanleiding om het hof te verzoeken te bewilligen in het doen uitgaan van een kennisgeving van niet verdere vervolging voor alle betrokkenen.  
     
     Het hof vond daarentegen dat hetgeen was neergelegd in het rapport van Van de Goot nog onvoldoende antwoord gaf op de vraag hoe de door de arrestantenverzorgers en politieambtenaren afgelegde verklaringen zich verhouden tot de doodsoorzaak. Bij tussenbeschikking van 20 juni 2008 heeft het hof de behandeling van het bewilligingsverzoek om die reden aangehouden.  
     
     Mede in aanmerking genomen hetgeen het hof in zijn beschikking van 12 december 2006 heeft overwogen omtrent de grondige wijze waarop strafrechtelijk onderzoek moet worden verricht naar overheidsoptreden dat mogelijk heeft geleid tot overlijden van een burger, was het hof van oordeel dat geen eindbeslissing kon worden genomen ten aanzien van het door de hoofdofficier van justitie gedane verzoek tot bewilliging. Het hof heeft vervolgens zelf een deskundige benoemd, te weten prof. dr. J.H. Zwaveling, hoofd intensive care van het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Hij heeft na kennisneming van het gehele dossier een medisch deskundigenrapport opgemaakt. In reactie daarop is vervolgens op verzoek van de gemachtigde van beklaagden door dr. mr. C. Das, hoofd afdeling forensische geneeskunde van de GGD Amsterdam, eveneens een medisch deskundigenrapport opgemaakt. 
     
     Beide deskundigen (Zwaveling en Das) komen, naar het zich in het kader van de aanhangige beklagprocedure voorlopig laat aanzien, op inzichtelijke wijze tot de conclusie dat bij [arrestant] sprake is geweest van een fatale hartritmestoornis. De hartstilstand die hierdoor werd veroorzaakt heeft geleid tot onherstelbaar zuurstofgebrek van de hersenen, waardoor [arrestant] uiteindelijk is komen te overlijden. Over de wijze waarop de hartritmestoornis is ontstaan, hebben de deskundigen echter een sterk uiteenlopende opvatting. De overtuiging van Zwaveling is dat de fatale stoornis in het hartritme niet was opgetreden indien de heer [arrestant] niet in de beschreven positie was gefixeerd. Das sluit echter uit dat positionele asphyxie de hartritmestoornis heeft veroorzaakt. Volgens hem was sprake van een (naar het hof begrijpt: spontane) acute hartritmestoornis waarbij niet uitgesloten is dat het cocaïnegebruik van [arrestant] bij het ontstaan daarvan een rol heeft gespeeld. Zwaveling en Das verschillen dus wezenlijk over de vraag of sprake kan zijn geweest van positionele asphyxie.  
     
     Zwaveling onderbouwt zijn conclusie met in de medisch-forensische literatuur beschreven gevallen van positionele asphyxie: 
     
     “De overeenkomst met de casus [arrestant] is in die zin opvallend, dat veel verslagen spreken van een totaal onverwachts acuut bleek wegtrekken, waarna een hartstilstand wordt geconstateerd.”  
     
     			en  
     
     “in de literatuur zijn tientallen, vrijwel identieke gevallen beschreven die sterke overeenkomst vertonen met wat er bij de heer [arrestant] aan de hand was: onrust, mogelijk delier, mogelijk druggebruik, acute dood tijdens een worsteling waarbij krachtige fixatie in de “prone” positie en brengen van de handen (en benen) achter het lichaam.”  
     
     Door Das wordt ten aanzien van deze conclusie van Zwaveling het volgende overwogen: 
     
     “Zogenaamde ‘positionele asfyxie’, dat wil zeggen zuurstoftekort doordat de borstkas (en eventueel ook de buik) zodanig gefixeerd worden dat er geen ademhalingsbewegingen meer mogelijk zijn, treedt slechts op als de ademhaling minuten lang belemmerd wordt. Als de ademweg volledig afgesloten wordt, bijvoorbeeld doordat mond en neus worden dichtgedrukt of door afsluiting van de luchtpijp door voedsel (verslikking), dan duurt het minstens een minuut voor dat het slachtoffer blauw aanloopt. Gezonde volwassenen zijn immers in staat een minuut hun adem in te houden (of onder water te zwemmen) zonder dat er iets bijzonders gebeurt. Als de cyanose eenmaal zichtbaar is door een blauwe verkleuring van de huid dan duurt het nog 1 a 2 minuten voordat het slachtoffer het bewustzijn verliest. 
     
     Het is duidelijk dat het klinisch beeld, zoals bij [arrestant] waargenomen, namelijk plotseling wit en slap worden, totaal niet overeenkomt met ademhalingsproblemen, zoals hierboven beschreven. Positionele asfyxie kan in dit geval zonder meer uitgesloten worden. Het beeld, zoals bij [arrestant] tijdens de fatale worsteling is waargenomen, past helemaal niet bij een ademhalingsbelemmering, waarbij het slachtoffer geen lucht meer kan krijgen, anders gezegd van asfyxie was geen sprake, dus ook niet van positionele asfyxie. Kenmerkend verschijnsel bij patiënten die geen lucht (zuurstof) meer krijgen is dat ze ‘blauw aanlopen’ (cyanose in medische terminologie).” 
     
     Het gegeven dat [arrestant], voordat hij het bewustzijn verloor, niet blauw maar wit werd, wordt ook door Zwaveling besproken. Volgens Zwaveling sluit dit echter alleen maar uit dat sprake is geweest van verstikking door een afgesloten luchtweg. Anders dan Das ziet Zwaveling dit juist als een aanwijzing dat sprake is geweest van positionele asphyxie.  
     
     Het hof stelt vast dat er thans twee diametraal tegenovergestelde opvattingen van deskundigen voorliggen over de mogelijke oorzaak van de fatale hartritmestoornis. De onderlinge verschillen roepen over en weer echter wel substantiële vragen op. 
     
     Ten aanzien van Das rijst de vraag hoe hij aankijkt tegen de conclusie van Zwaveling dat het wit worden juist wijst op positionele asphyxie. Daarnaast ontbreekt in Das’ rapport een op forensisch-medische literatuur gebaseerde onderbouwing van de mogelijkheid van een spontane acute hartritmestoornis. Voorzover door hem naar literatuur wordt verwezen betreft het aan cocaïnegebruik gerelateerde acute hartritmestoornissen, terwijl het hof nu juist bij beschikking van 12 december 2006 heeft vastgesteld dat toxicologisch onderzoek geen aanwijzingen heeft opgeleverd voor een toxicologische component van de doodsoorzaak en dat er voorts geen aanwijzingen zijn voor het gebruik van cocaïne, waarmee de doodsoorzaak eventueel in verband kan worden gebracht.3 Das constateert zelf ook dat niet overtuigend bewezen kan worden dat het gebruik van cocaïne kan hebben bijgedragen aan de acute hartritmestoornis. Bij een dergelijke conclusie had het dan ook voor de hand gelegen de mogelijkheid van een niet aan cocaïnegebruik gerelateerde spontane acute hartritmestoornis nader te onderbouwen. Bovendien lijkt een causaal verband tussen de hartritmestoornis en hetgeen in de cel is voorgevallen voorshands aannemelijk en lijkt daarentegen zeer onaannemelijk dat hier van een volstrekt toevallige coïncidentie sprake is. 
     
     Ten aanzien van Zwaveling kan aan de andere kant de vraag worden gesteld hoe hij aankijkt tegen de conclusie van Das dat het wit worden er juist op wijst dat geen sprake kan zijn geweest van positionele asphyxie. Daarnaast is zijn opvatting van belang met betrekking tot het door Das naar voren gebracht alternatief van een spontane acute hartritmestoornis.  
     
     Het bestaan van deze vragen brengt geen verandering in het (voorlopige) oordeel van het hof dat er aanwijzingen zijn dat het overlijden van [arrestant] is veroorzaakt door positionele asphyxie. Door het rapport van Zwaveling zijn die aanwijzingen zelfs sterker geworden, al kan het hof ook op dit moment niet uitsluiten dat de bij [arrestant] ontstane acute hartritmestoornis spontaan is ontstaan. Anders dan bij het wijzen van de vorige twee beschikkingen, beschikt het hof thans over twee logisch en consistent opgebouwde deskundigenrapporten, echter met twee diametraal tegenovergestelde, met overtuiging en stelligheid gepresenteerde conclusies met grote, ja zelfs beslissende consequenties ten aanzien van de eventuele schuldvraag. Het ligt derhalve in de rede dat Zwaveling en Das in een nader onderzoek worden geconfronteerd met de hiervoor opgeworpen en eventuele andere vragen. De meest geëigende setting daarvoor is naar het oordeel van het hof het onderzoek ter terechtzitting, waar de strafrechter de deskundigen over en weer kan horen en zich naar aanleiding van hetgeen door hen naar voren wordt gebracht een oordeel kan vormen over de centrale vraag of in deze sprake is geweest van positionele asphyxie. Mocht dat inderdaad zo zijn dan is het eveneens aan de strafrechter te beoordelen in hoeverre daarvan aan de betrokken ambtenaren een verwijt kan worden gemaakt, mede in het licht van de geldende ambtsinstructies. Het hof merkt daarbij op dat het gebleken gebrek aan enige kennis bij betrokkenen van het fenomeen positionele asphyxie zeer zorgwekkend is en onbegrijpelijk gelet op de al jaren bestaande medisch-forensische literatuur over dit onderwerp. Het hof gaat ervan uit dat naar aanleiding van deze casus tijdens de opleiding alsmede in de betreffende instructies ruim aandacht zal worden besteed aan het fenomeen positionele asphyxie.  
     
     Teneinde de dagvaarding van beklaagden ter terechtzitting te kunnen bevelen, dient het hof tot slot de vraag te beantwoorden of de voorhanden zijnde aanwijzingen voor positionele asphyxie voldoende zijn om strafvervolging te kunnen rechtvaardigen.  
     
     Zoals eerder overwogen stelt het hof daarbij voorop dat het in het kader van de beoordeling van een bewilligingsverzoek (net als bij beoordeling van de gegrondheid van een beklag strekkende tot strafvervolging) geen feiten en omstandigheden als strafrechtelijk bewijs vaststelt, doch alleen onderzoekt in hoeverre belastende aanwijzingen nopen tot een nader rechterlijk onderzoek, - in dit geval - te verrichten ter terechtzitting. De in deze beschikking (en in de twee eerder gewezen beschikkingen) neergelegde oordelen omtrent het handelen en de mogelijke schuld van hen wier vervolging thans wordt verlangd, zijn dan ook voorlopig van aard. De feiten en omstandigheden die aan dat oordeel ten grondslag zijn gelegd, zullen in volle omvang onderworpen zijn aan het te gelasten rechterlijk onderzoek. 
     
     Verder neemt het hof, bij beantwoording van de vraag of er voldoende aanwijzingen voorhanden zijn om strafvervolging te kunnen rechtvaardigen, in aanmerking dat, indien sprake is van geweldsgebruik door overheidsdienaren waarbij mogelijkerwijs een burger is komen te overlijden, op grond van artikel 2 van het Europese Verdrag voor de Rechten van de Mens en de daarop gebaseerde jurisprudentie van het Europese Hof voor de Rechten van de Mens sprake dient te zijn van ‘some form of independent and public scrutiny capable of determining whether the force used was or was not justified in a particular set of circumstances’ alsmede van een ‘effective, independent investigation’. De vraag dient dan ook beantwoord te worden in het licht van deze verplichtingen. De publieke functie van de betrokken overheidsdienaren en de daaruit voortvloeiende plicht om zich voor de in die publieke functie verrichte geweldshandelingen in het openbaar tegenover een onafhankelijke instantie te verantwoorden, brengt naar het oordeel van het hof met zich mee dat alsdan, mits er van een redelijke verdenking sprake is, eerder met minder aanwijzingen in evenbedoelde zin zou kunnen worden volstaan dan wanneer die handelingen zouden zijn verricht door niet-overheidsdienaren. Bij de beoordeling hiervan heeft het hof uitdrukkelijk de overweging betrokken dat arrestantenverzorgers en politieambtenaren, gelet op de vaak moeilijke situatie waarvoor zij zich in hun dagelijks werk geplaatst zien, niet lichtvaardig met een strafvervolging mogen worden belast.   
     
     Mede in het licht van de publieke verantwoordingsplicht, acht het hof de sterke aanwijzing – op het niveau van een redelijk schuldvermoeden - dat sprake is van positionele asphyxie en dus van disproportioneel en inadequaat handelen van overheidsfunctionarissen ten gevolge waarvan een burger, die aan de zorg en de verantwoordelijkheid van die overheidsfunctionarissen was overgeleverd, is komen te overlijden, voldoende om strafvervolging te kunnen rechtvaardigen, in het bijzonder gelet op de snelheid waarmee [arrestant] bewusteloos raakte, de aard van het aangetroffen, ook uitwendig letsel en het aantal personen dat fysiek geweld op hem heeft uitgeoefend. Beantwoording van de vraag of en in hoeverre het beschikbare bewijsmateriaal uiteindelijk toereikend is voor een strafrechtelijke veroordeling en een daarbij passende straftoemeting, vergt een afweging die naar het oordeel van het hof, alle omstandigheden in aanmerking genomen, op dit moment het beste in handen kan worden gelegd van de later oordelende strafrechter, die daarbij rekening kan houden met het mogelijk verschillende aandeel dat de betrokkenen hebben gehad in de worsteling met [arrestant] voorafgaand aan zijn bewustzijnverlies, met eventuele verzachtende omstandigheden alsmede met een mogelijke schending van de redelijke termijn en de daaraan te verbinden gevolgen.  
     
     Door de gemachtigde van beklaagden is in dit verband onder meer betoogd dat een eventueel te geven bevel vervolging zich niet zou moeten uitstrekken tot [arrestantenverzorger 2] omdat deze geen enkele bemoeienis heeft gehad met de worsteling en voorts dat in deze zaak vanwege schending van de redelijke termijn strafvervolging achterwege dient te blijven. 
     
     Ten aanzien van [arrestantenverzorger 2] overweegt het hof dat [arrestantenverzorger 2] bij zijn verhoor door de rijksrecherche inderdaad heeft verklaard dat het door [arrestant] gepleegde verzet was beëindigd op het moment dat hij de cel in kwam (p. 140 proces-verbaal rijksrecherche). Daartegenover staat echter de verklaring van [arrestantenverzorger 3] die, zowel ten overstaan van de rijksrecherche (p. 144 proces-verbaal rijksrecherche) als ten overstaan van de rechter-commissaris, heeft verklaard dat [arrestantenverzorger 2] heeft geholpen bij het boeien en onder controle krijgen van [arrestant]. Zijn verklaringen impliceren dat [arrestantenverzorger 2] waarschijnlijk wel een aandeel in de geweldsuitoefening heeft gehad voordat [arrestant] zijn verzet staakte. Gelet op de ernst van de gevolgen en de publieke verantwoordingsplicht van overheidsdienaren, komt het hof ook ten aanzien van [arrestantenverzorger 2] tot het oordeel dat voldoende aanwijzingen aanwezig zijn om diens strafvervolging te kunnen rechtvaardigen. Een mogelijk kleinere rol (niet alleen van [arrestantenverzorger 2], maar ook van eventuele andere betrokkenen) kan de strafrechter betrekken bij zijn uiteindelijke oordeel, maar is geen omstandigheid op grond waarvan op voorhand reeds strafvervolging achterwege dient te blijven. Om het gehele feitencomplex aan de strafrechter te kunnen voorleggen, zal het hof dan ook de (verdere) vervolging van alle betrokkenen bevelen. Hetzelfde geldt naar het oordeel van het hof voor een eventuele schending van de redelijke termijn. Ook dat acht het hof, gelet op de ernst van de gevolgen en de aangehaalde publieke verantwoordingsplicht, niet van dien aard dat  strafvervolging reeds daarom achterwege dient te blijven. 
     
     Het hof komt, alles afwegende, tot de slotsom dat een openbaar, kritisch, effectief en onafhankelijk onderzoek dient plaats te vinden en zal dan ook het door de hoofdofficier van justitie gedane verzoek om te bewilligen in het doen uitgaan van een kennisgeving van niet verdere vervolging afwijzen en de dagvaarding bevelen van [arrestantenverzorger 1], [arrestantenverzorger 2], [arrestantenverzorger 3], [arrestantenverzorger 4], [arrestantenverzorger 5] en [arrestantenverzorger 6]. Het bevel vervolging heeft betrekking op hetgeen is voorgevallen tijdens de worsteling in de observatiecel op 12 juni 2003 en zal, gelet op het in de vorige beschikkingen geschetste feitencomplex, strekken tot tenlastelegging van primair doodslag (artikel 287 van het Wetboek van Strafrecht) en subsidiair dood door schuld (artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht). 
     
     4. Beslissing 
     
     Het hof: 
       
     wijst af het verzoek om te bewilligen in het doen uitgaan van een kennisgeving van niet verdere vervolging van [arrestantenverzorger 1], [arrestantenverzorger 2], [arrestantenverzorger 3], [arrestantenverzorger 4], [arrestantenverzorger 5] en [arrestantenverzorger 6]. 
     
     beveelt de officier van justitie te Amsterdam om [arrestantenverzorger 1], [arrestantenverzorger 2], [arrestantenverzorger 3], [arrestantenverzorger 4], [arrestantenverzorger 5] en [arrestantenverzorger 6] te dagvaarden ter zake van primair doodslag (artikel 287 van het Wetboek van Strafrecht) en subsidiair dood door schuld (artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht). 
     
     
     
     Deze beschikking, waartegen geen gewoon rechtsmiddel openstaat, is gegeven op 10 november 2008 door mrs. Asperen de Boer - Delescen, voorzitter, De Poorter en Schalken, raadsheren, in tegenwoordigheid van mr. Robroek, griffier, en ondertekend door de voorzitter en de griffier. 
       
     
       1 Beschikking hof 12 december 2006, p. 7-9. 
       2 Beschikking hof 12 december 2006, p. 9-10. 
       3 Beschikking hof 12 december 2006, p. 8.