ECLI: ECLI:NL:RBUTR:2012:BY1151

Titel: ECLI:NL:RBUTR:2012:BY1151 Rechtbank Utrecht , 17-10-2012 / 326821 - HA RK 12-336

Gerecht: Rechtbank Utrecht

Datum uitspraak: 2012-10-17

Zaaknummer: 326821 - HA RK 12-336

Proceduretype: Eerste aanleg - enkelvoudig

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBUTR:2012:BY1151

---

Deelgeschil. Medische aansprakelijkheid. Omkeringsregel van toepassing. Causaal verband tusse de medische fout en de ernstige hypertensie en de cerbrovasculaire schade wordt aangenomen, behoudens tegenbewijs door gedaagden.

beschikking 
       RECHTBANK UTRECHT 
     
     
     
       Sector handel en kanton 
       Handelskamer 
     
     
     zaaknummer / rekestnummer: 326821 / HA RK 12-336 
     
     Beschikking van 17 oktober 2012 
     
     in de zaak van 
     
     
       [verzoekster], 
       wonende te [woonplaats], 
       verzoekster, 
       advocaat mr. drs. A.L.M. Simons, 
     
     
     tegen 
     
     
       1.	de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid 
       VVAA SCHADEVERZEKERINGEN N.V., 
       gevestigd te Utrecht, 
       2.	[gedaagde sub 2], 
       wonende te [woonplaats], 
       verweerders, 
       advocaat mr. S.M. Steegmans. 
     
     
     
       Partijen worden hierna aangeduid als [verzoekster]  en VvAA c.s. 
       Gedaagden afzonderlijk worden aangeduid als VvAA en de huisarts.   
     
     
     1.	De procedure 
     
     
       Het verloop van de procedure blijkt uit: 
       -	het verzoekschrift, 
       -	het verweerschrift, 
       -	de mondelinge behandeling. 
     
     
     2.	De feiten 
     
     
       2.1.	[verzoekster] is sinds 2001 patiënt in de praktijk van de huisarts. In verband met de wens van [verzoekster] om af te vallen heeft de huisarts op 30 januari 2012 het geneesmiddel Reductil (sibutramine) voorgeschreven. Op 9 augustus 2002 werd door de huisarts een bloeddruk van 200/120 vastgesteld. Van 13 augustus 2002 tot 20 augustus 2002 is [verzoekster] vanwege hoge bloeddruk opgenomen in het ziekenhuis. Zij werd behandeld door de internist [internist]. Een week na ontslag werd [verzoekster] wederom opgenomen wegens hoge bloeddruk. Op 13 september 2002 is [verzoekster] uit het ziekenhuis ontslagen. In de brief aan de huisarts schrijft Verburg: 
       “(…) 
       Konklusie: nieuw vastgestelde forse hypertensie met vasculaire schade cerebraal en geringe retinopathie. Geen onderliggend lijden gevonden als verklaring voor de hypertensie. Bij gebruik van de Reductil kan de bloeddruk stijgen. Dit middel gebruikte zij echter niet meer. 
       (…)” 
     
     
     
       2.2.	Het Farmacotherapeutisch Kompas vermeldt als contra-indicaties voor het gebruik van Reductil onder meer cardiovasculaire stoornissen, cerebrovasculaire ziekte en ongecontroleerde hypertensie. Verder wordt hypertensie genoemd als vaak voorkomende bijwerking. Onder het kopje waarschuwingen/voorzorgen wordt vermeld: 
       “Bij elk patiënt dient de bloeddruk en de hartfrequentie regelmatig te worden gecontroleerd: tijdens de eerste 3 maanden iedere 2 weken, tijdens maand 4 tot en met 6 eenmaal per maand en daarna iedere 3 maanden. De behandeling staken indien tijdens 2 opeenvolgende controles de hartfrequentie in rust = 10 slagen per minuut is toegenomen en/of de systolische/diastolische bloeddruk met = 10 mmHg. Ook dient de behandeling te worden gestaakt indien de bloeddruk &gt; 145 mmHg wordt bij degene, bij wie vóór de behandeling met sibutramine de bloeddruk goed onder controle te houden was. (…)” 
     
     
     2.3.	Bij brief van 24 oktober 2002 heeft [verzoekster] de huisarts aansprakelijk gesteld voor “de lichamelijke en psychische schade ten gevolge van het ongecontroleerd blijvend verstrekken van Reductil.” 
     
     
       2.4.	Bij brief van 15 januari 2003 heeft de neuroloog [neuroloog] aan [verzoekster] schriftelijke inlichtingen verstrekt en zijn bevindingen naar aanleiding van een MRI-scan vermeld: 
       “(…) naast de door mij genoemde afwijkingen in het linker occipitaalgebied doorlopend tot in het splenium van het corpus callosum ook  vrij uitgebreide ischaemische afwijkingen. (…) Deze afwijkingen zijn ongetwijfeld van oudere datum en er bestaan multiple oorzaken voor waarvan hypertensie er een is. Andere factoren die hier een rol in kunnen spelen zijn roken, suikerziekte, dyslipidemie. 
       Roken is een factor waar patiënte zich schuldig aan maakt maar niet in ernstige mate. 
       Het laboratoriumonderzoek van de internist toonde een duidelijk verhoogd cholesterol en een triglyceridengehalte evenals een stoornis in de suikerhuishouding. Er bestaat derhalve een complex van factoren die kunnen bijdragen aan het ontstaan van deze kleine beschadigingen. 
     
     
     
       Als conclusie kan ik stellen dat er sprake is geweest van hoofdpijn tengevolge van hypertensie. Infarcering links occipitaal (doorlopen tot in het splenium van het corpus callosum) is opgetreden bij/na regulering van de bloeddruk. Overige beschadigingen in de hersenen waarschijnlijk tengevolge van een complex van factoren, te weten gestoorde suikerregulatie, cholesterolhuishouding en hypertensie. 
       (…)”. 
     
     
     
     
       2.5.	Bij brief van 30 juli 2003 heeft VvAA aan [verzoekster] meegedeeld: 
       “inmiddels hebben wij het advies van onze medisch adviseur ontvangen. Het staat vast dat de bloeddruk inderdaad tijdens het gebruik van het middel Reductil niet is gecontroleerd, tegen de voorschriften in. 
     
     
     Nu echter de bloeddruk pas sterk is gestegen nadat het gebruik van Reductil was gestaakt, minimaal een maand daarna, willen wij dit aspect graag nader uitzoeken. Wij komen hierop terug” 
     
     
       2.6.	Bij brief van 10 juli 2007 heeft [verzoekster] aan VvAA c.s. meegedeeld, onder verwijzing naar de aansprakelijkstelling in de brief van 24 oktober 2002: 
       “Gelet op het uitdrukkelijk negatief CFH-advies (Farmacotherapeutisch kompas 2002 p.1130 ev) ben ik van mening dat U het middel Reductil (sibutramine) bovendien op onjuiste indicatie hebt voorgeschreven, resp. de indicatiestelling geen onderdeel hebt laten uitmaken van een algeheel gewichtsreductieprogramma (…) noch ook de contra-indicaties afdoende te hebben onderzocht. Ten slotte hebt U inderdaad de nadrukkelijk voorgeschreven voorzorgen zoals regelmatige controle van de bloeddruk en hartfrequentie nagelaten, noch hebt u de respons in de zin van gewichtsreductie gecontroleerd, en daarmee uw voorschrijfgedrag van deze medicatie – waardoor gebruik tot in augustus 2002 – onvoldoende geïndiceerd voortgezet”. 
     
     
     
       2.7.	Prof. dr. L.J. Kapelle, neuroloog heeft op verzoek van partijen een expertise uitgebracht en daarover op 6 maart 2006 als volgt gerapporteerd: 
       	“(…) 
       CT-scan hersenen d.d. 27-08-2002: vers infarct in het stroomgebied van de linker a. cerebri posterior. 
       MRI-scan hersenen d.d. 12-10-2004: er is een infarct in het stroomgebied van de linker a. cerebri posterior. Er zijn enige ischemische subcorticale en paraventriculair gelegen wittestof laesies.” 
     
     
     
       Conclusie 
       Persisterende klachten over hoofdpijn duizeligheid, geheugenverlies en algemeen disfunctioneren welke zijn ontstaan in 2002 enkele maanden na het starten van het medicament cibutramine. Enige maanden na het starten van dit medicament werd hypertensie geconstateerd die thans goed medicamenteus is gereguleerd. Ten tijde van het reguleren van de bloeddruk in augustus 2002 is er een infarct in het stroomgebied van de linker a. cerebri posterior ontstaan. Het neurologisch onderzoek wordt beperkt doordat betrokkene niet goed in staat is opdrachten uit te voeren, maar er zijn geen aanwijzingen voor focale neurologische uitvalsverschijnselen. Ik denk dat (een belangrijk deel van) de klachten van betrokkene (mede) het gevolg zijn van psychiatrische/psychologische problematiek.  
     
     	 
     
       De vraag welke afwijkingen hij op zijn vakgebied vaststelt als gevolg van de periode met de hoge bloeddruk heeft Kapelle als volgt beantwoord: 
       “1. De afwijkingen op neurologisch gebied zijn hierboven beschreven, Zoals vermeld kan ik alle klachten, vooral het feit dat zij niet meer in staat is zelfstandig te functioneren niet goed verklaren vanuit neurologische optiek. Het herseninfarct in de linker occipitale schors zou zeker cognitieve functiestoornissen kunnen veroorzaken, maar er is mijn inziens een discrepantie tussen het huidige functioneren van betrokkene en eventueel aanwezige cognitieve functiestoornissen.(…)” 
       Op de vraag of de huidige klachten die Kapelle op zijn vakgebied vaststelt redelijkerwijze een gevolg zijn van de periode met hypertensie is of dat daarbij nog andere factoren geheel of ten dele een rol spelen heeft Kapelle geantwoord: 
       “2. Het herseninfarct is ontstaan op het moment dat betrokkene behandeld werd voor haar hypertensie in augustus 2002. Dit valt op te maken uit de CTscan van de hersenen die op 27 augustus 2002 werd gemaakt. Enerzijds is hypertensie een risicofactor voor het krijgen van een herseninfarct, anderzijds kan ook het (plotseling) dalen van de bloeddruk een causale rol spelen. Uiteraard kunnen de vasculaire risicofactoren in de vorm van hyperglycaemie en hyperlipidemie ook een bijdragende rol hebben gespeeld bij het ontstaan van het herseninfarct. Ik denk echter dat er nog andere factoren dan de gevolgen van het herseninfarct, waar onder psychiatrische/psychologische problematiek een rol spelen bij het huidige (ernstige) toestandsbeeld ” 
     
     
     
       2.8.	Prof. dr. P.W. de Leeuw, internist, heeft op verzoek van partijen een expertise uitgebracht en daarover op 19 juli 2011 gerapporteerd. 
       Op de vraag (1e) wat de diagnose op zijn vakgebeid is heeft De Leeuw geantwoord: 
       “(…)Ik houd het er dus op dat er sprake is geweest van een fors verhoogde bloeddruk die op zich nog wel gepaard zou kunnen gaan met enige albuminurie maar die volgens de huidige criteria omschreven zou moeten worden als ernstige hypertensie. Dat dit een risicofactor is voor allerlei complicaties inclusief cerebrovasculaire afwijkingen, is denk ik wel duidelijk”. 
     
     
     
       De vraag of hij de door [verzoekster] aangegeven klachten en beperkingen kan verklaren op basis van zijn onderzoeksbevindingen (1f) heeft De Leeuw als volgt beantwoord: 
       “Ernstige hypertensie kan aanleiding geven tot ischemische afwijkingen in de hersenen en achteruitgang van cognitieve functies. Ik vind het niveau waarop mw. [verzoekster] op dit moment functioneert echter niet goed verklaarbaar. Ik zag dat prof. Van Kapelle ook al twijfels heeft geuit omtrent de relatie tussen de cerebrovasculaire afwijkingen en het huidig cognitief functioneren en ik deel die twijfel. Hoewel alle clinici weten dat ziektebeelden zich zeer erratisch kunnen voordoen, heb ik niet eerder meegemaakt dat iemand met ernstige hypertensie zelfs met cerebrovasculaire afwijkingen een cognitief functieniveau had zoals nu bij mw. [verzoekster] bestaat. Uiteraard kan ik een verband niet met 100% uitsluiten en is deze cerebrovasculaire pathologie mogelijk toch door de hypertensie ontstaan maar er is ruimte voor gerede twijfel.” 
     
     
     
       De vraag wanneer zich bij [verzoekster] de hypertensie voor het eerst heeft ontwikkeld en in welke mate (2a) heeft De Leeuw als volgt beantwoord:  
       “Wanneer zich de hypertensie bij mw. [verzoekster] heeft ontwikkeld valt niet met zekerheid vast te stellen. Omdat ik niet beschik over bloeddrukgegevens uit de periode voordat mw [verzoekster] behandeld werd met sibutramine, is ook niet na te gaan of er zich wellicht al enige mate van hypertensie had ontwikkeld voordat de behandeling begonnen werd. Zeker is in ieder geval dat tijdens het gebruik van het vermageringsmiddel hypertensie is vastgesteld. Nu moet hierbij aangetekend worden dat het notoir lastig is om het begin van een hypertensieve ontwikkeling vast te stellen, zelfs bij die patiënten die over langere tijd vervolgd worden.” 
     
     
     
       Op de vraag naar het oorzakelijk verband tussen de ontwikkelde hypertensie en het nalaten van de huisarts de bloeddruk te controleren tijdens het gebruik van Reductil (2b) heeft De Leeuw geantwoord: 
       “Ook over de oorzakelijkheid valt niets met absolute zekerheid te zeggen. Wel mag aangenomen worden dat als de bloeddruk geregeld gecontroleerd was tijdens het gebruik van sibutamine, de ontwikkeling tot ernstige hypertensie wellicht afgeremd had kunnen worden door het eerder instellen van antihypertensieve therapie. Ook hier doet zich echter weer het probleem voor dat wij niet op de hoogte zijn van bloeddrukmetingen voorafgaande aan het gebruik van sibutamine. Als de bloeddruk toen al verhoogd was geweest, had toen al begonnen kunnen worden met antihypertensieve medicatie en was waarschijnlijk niet begonnen met sibutramine. Een scenario dat echter ook heel goed denkbaar is, is dat de hypertensie toch al wat langere tijd bestaan heeft en in de loop van 2002 aanleiding heeft gegeven tot cerebrovasculaire complicaties ondanks het gebruik van sibutramine. Met andere woorden: het beloop zoals wij dat nu kennen had zich ook kunnen voordoen zonder gebruik van de vermageringspil. Het is misschien een iets minder aannemelijk scenario, maar niet ondenkbaar. Los van de oorzakelijkheidsvraag is wel aannemelijk dat als de bloeddruk frequenter was gecontroleerd door de huisarts, het eerder duidelijk was geworden dat de bloeddruk verhoogd was en zich in ongunstige zin ontwikkelde. Overigens is hierbij nog wel het volgende van belang. Hoewel wij nu weten dat er een relatie is tussen het gebruik van sibutamine en hypertensie, was dit in het jaar 2002 nog niet zo heel duidelijk. Er waren wel meldingen, ook op het internet, over dit verband, maar in de wetenschappelijke literatuur was hier nog niet uitvoerig over gepubliceerd. 
        (…). ”  
     
     
     
       De vraag naar het oorzakelijk verband tussen de vasculaire schade cerebraal en de retinopathie en het nalaten van de controle van de bloeddruk tijdens het gebruik van Reductiel, of dat er nog andere factoren of pre-existentiële ziekten op van invloed zijn geweest (3c) heeft De Leeuw als volgt beantwoord: 
       “De retinopathie lijkt mij in het gehele beloop van ondergeschikt belang (…)De vasculaire schade in de hersenen kan heel goed het gevolg zijn geweest van de hoge bloeddruk, zeker als die in betrekkelijk korte tijd zou zijn ontstaan, maar zoals prof. Van Kapelle ook al aangeeft kan een plotselinge bloeddrukdaling tijdens de start van de bloeddrukverlagende behandeling ook een belangrijke factor zijn geweest. De vraag of alles voorkomen had kunnen worden door eerder de bloeddruk te meten, kan dus weer niet met zekerheid beantwoord worden. Hooguit kan men stellen dat de hypertensie in een iets eerder stadium aan het licht gekomen zou zijn, en er eerder met behandeling begonnen had kunnen worden 
       (…)”.  
     
     
     3.	Het verzoek en het verweer 
     
     3.1.	[verzoekster] verzoekt de rechtbank om bij beschikking, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, te verklaren voor recht: 
     
     1. Dat causaal verband wordt aangenomen tussen de tekortkomingen van de huisarts en het ontstaan van een ernstige essentiële hypertensie bij [verzoekster] zoals vastgesteld in augustus 2002. 
     
     2. Dat causaal verband dient te worden aangenomen tussen bedoelde tekortkomingen van de huisarts en de daardoor bij [verzoekster] ontwikkelde ernstige essentiële hypertensie alsmede de daarop vastgestelde cerebrovasculaire pathologie, althans (subsidiair) voor een aanzienlijk deel van deze cerebrovasculaire schade, althans voor het infarct in het stroomgebied van de arteria cerebri posterior links. 
     
     
       3. Dat causaal verband dient te worden aangenomen tussen bedoelde tekortkomingen van de huisarts wardoor zich een ernstige essentiële hypertensie kon ontwikkelen alsmede de daarop vastgestelde cerebrovasculaire pathologie bij [verzoekster], weshalve de cerebrale schade met de cognitieve beperkingen bij [verzoekster] volledig aan deze tekortkomingen dienen te worden toegerekend, 
       althans, 
       dat de vastgestelde cerebrovasculaire pathologie bij [verzoekster], weshalve de cerebrale schade met de cognitieve beperkingen bij haar, vooralsnog volledig aan deze tekortkomingen dienen te worden toegerekend, tenzij tegenbewijs, 
     
     
     4. Dat VvAA c.s., primair VvAA, gehouden is een aanvullend voorschot te betalen op de initiële schade van [verzoekster] van € 25.000,00, althans een door de rechtbank in goede justitie te betalen bedrag; 
     
     5. Dat VvAA c.s., primair VvAA, ter zake buitengerechtelijke kosten van rechtsbijstand ex artikel 6:96 Burgerlijk Wetboek (BW) aanvullend dient te betalen een bedrag van € 12.379,81 inclusief kosten en BTW (Totaal beide declaraties minus € 5.000,00), althans een door de rechtbank (voorlopig) in redelijkheid te bepalen bedrag; 
     
     6. Dat de kosten van deze procedure wordt begroot op (25 + 9 = 34 uur x € 250,00) € 8.500,00 te vermeerderen met 5% kosten en 19% BTW, totaal derhalve € 10.620,75, alsmede te vermeerderen met het door verzoekster verschuldigde vast recht, althans een door de rechtbank in redelijkheid te bepalen bedrag, te betalen door VvAA binnen 14 dagen na betekening van de beschikking. 
     
     3.2.	[verzoekster] legt aan haar verzoek ten grondslag dat de huisarts een specifieke veiligheidsnorm heeft veronachtzaamd. Volgens [verzoekster] heeft VvAA de aansprakelijkheid voor de uit de schending van deze veiligheidsnorm voortvloeiende schade erkend. [verzoekster] maakt de huisarts het verwijt dat hij lichtvaardig en zonder contra-indicaties te onderzoeken Reductiel heeft voorgeschreven, heeft verzuimd vooraf de bloeddruk op te nemen, heeft verzuimd tijdens het gebruik van dit middel de noodzakelijke en regelmatige controles uit te voeren, in het bijzonder de controles van de hartslag en de bloeddruk en het proces van vermagering niet naar behoren heeft begeleid. [verzoekster] wijst erop dat zij de bij het gebruik van het middel bekende complicaties hypertensie en vasculaire complicaties heeft ontwikkeld en dat zij cognitief ernstig beperkt is geraakt. Ter onderbouwing van het causaal verband tussen de geschonden norm en de ontstane complicaties verwijst [verzoekster] naar de rapporten van de door partijen geraadpleegde deskundigen.  
     
     3.3.	VvAA c.s. stelt zich primair op het standpunt dat geen sprake is van een deelgeschil omdat nadere bewijslevering in de vorm van getuigen en deskundigen nodig is om tot een beslissing te kunnen komen. Voorts zal een beslissing op het verzoek van [verzoekster] volgens VvAA c.s. niet kunnen bijdragen aan de totstandkoming van een vaststellingsovereenkomst, omdat de schriftelijke onderbouwing van de schadeposten door VvAA c.s. achterwege is gelaten. VvAA stelt dat zij ondanks het ontbreken van een onderbouwing van de schade door [verzoekster] reeds € 60.600,00 aan schadevergoeding heeft betaald, waarmee zij aan haar schadevergoedingsverplichting heeft voldaan.  
     
     3.4.	Subsidiair erkent VvAA c.s. dat sprake is van onzorgvuldig handelen door de huisarts. VvAA c.s. betwist dat zij heeft erkend dat er causaal verband bestaat tussen dit handelen van de huisarts, het ontstaan van de hypertensie, het ontstaan van het herseninfarct en de cognitieve beperkingen van [verzoekster]. VvAA c.s. wijst er in dit verband op dat het niet controleren van de hoge bloeddruk geen hypertensie kan veroorzaken. Of bij eerdere (en regelmatige) controle van de bloeddruk bij [verzoekster] sprake zou zijn geweest van een hoge bloeddruk en zo ja, of die hoge bloeddruk door de huisarts zou zijn waargenomen staat volgens VvAA c.s. geenszins vast. Volgens VvAA c.s. staat evenmin vast dat de hypertensie die op 9 augustus 2002 is vastgesteld het herseninfarct heeft veroorzaakt dat bij [verzoekster] is geconstateerd. Voort is volgens VvAA c.s. niet gebleken dat de cognitieve beperkingen die [verzoekster] thans ondervindt kunnen worden toegerekend aan de hersenbeschadiging die [verzoekster] zou hebben. Ter onderbouwing van haar standpunt verwijst VvAA c.s. naar de rapportages van de deskundigen en de informatie van de neuroloog Verbiest. 
     
     3.5.	Betreffende de kosten van rechtsbijstand heeft VvAA c.s. het aantal bestede uren en het uurtarief voor zowel de behandeling van het dossier als het deelgeschil betwist.   
     
     4.	De beoordeling 
     
     4.1.	De deelgeschilprocedure kan worden gevoerd over een geschil omtrent of in verband met een deel van hetgeen tussen partijen rechtens geldt ter zake van aansprakelijkheid voor schade door dood of letsel in gevallen dat de beëindiging van dat geschil kan bijdragen aan de totstandkoming van een vaststellingsovereenkomst over de vordering zoals die zou zijn ingesteld indien de zaak ten principale aanhangig zou zijn gemaakt.  
     
     4.2.	Hetgeen partijen verdeeld houdt, betreft de vraag naar het causaal verband tussen het handelen van de huisarts en het ontstaan van de hypertensie, het causaal verband tussen de hypertensie en de vasculaire cerebrale schade en het causaal verband tussen de vasculaire schade en de cognitieve beperkingen. De rechtbank is van oordeel dat de vraag naar het causaal verband in beginsel binnen de omschrijving van artikel 1019w Rv valt. Voorts blijkt uit de correspondentie tussen partijen dat zij juist op het punt van de causaliteit in een impasse zijn geraakt. Met een oordeel van de rechtbank hierover kán deze tussen partijen ontstane impasse in beginsel worden doorbroken en zouden de onderhandelingen in principe kunnen worden voortgezet. Bij de mogelijke voortzetting van de onderhandelingen kan eveneens de door [verzoekster] geleden en nog te lijden schade aan de orde komen. De omstandigheid dat de omvang van de schade thans nog geenszins vaststaat vormt dan ook geen beletsel voor de behandeling van het deelgeschil op het punt van de causaliteit.  
     
     4.3.	De rechtbank gaat voorbij aan het verwijt van VvAA c.s. aan [verzoekster] dat zij de grondslag van haar aansprakelijkstelling in het verzoekschrift heeft uitgebreid ten opzichte van haar eerdere stellingname. Uit de brief van 7 juli 2007 aan VvAA c.s. (zie 2.6) blijkt dat [verzoekster] toen reeds heeft meegedeeld dat zij de aansprakelijkheid, naast het niet uitvoeren van de vereiste controles tijdens de behandeling, ook baseert op de omstandigheid dat de medicatie geen deel heeft uitgemaakt van een algeheel gewichtsreductieprogramma en dat de huisarts de contra-indicaties voor de behandeling met  Reductil niet afdoende heeft onderzocht. 
     
     4.4.	De rechtbank gaat ook voorbij aan het verwijt van [verzoekster] dat VvAA c.s. wat betreft de erkenning van de aansprakelijkheid “terugtrekkende bewegingen” maakt. Uit de door [verzoekster] overgelegde correspondentie tussen VvAA en (de belangenbehartigers van) [verzoekster] blijkt niet dat VvAA expliciet en op ondubbelzinnige wijze heeft erkend dat de beperkingen van [verzoekster] het gevolg zijn van het - wel erkende - onzorgvuldig handelen van de huisarts, bestaande uit het achterwege laten van controle van de bloeddruk. De mogelijkheid van een expertise is steeds onderwerp van gesprek geweest en partijen hebben in het kader van de causaliteitsvragen uiteindelijk, in gezamenlijk overleg, eerst Van Kapelle om advies gevraagd en daarna aan De Leeuw, waarbij de vraagstelling aan deze laatste deskundige uitdrukkelijk is gericht op het causaal verband tussen de nalatigheid van de huisarts en de hypertensie.  
     
     4.5.	Partijen hebben geen inhoudelijke bezwaren geuit tegen de door Van Kapelle en De Leeuw uitgebrachte rapportages. Bij de beoordeling van het causaal verband zullen de bevindingen van de door partijen geraadpleegde deskundigen dan ook als uitgangspunt worden genomen. 
     
     
       Omkeringsregel  
       4.6.	Tussen partijen is niet in geschil dat het niet controleren van de bloeddruk bij het gebruik van het geneesmiddel Reductil is aan te merken als een medische fout. VvAA c.s. heeft het causaal verband tussen de medische fout en de door [verzoekster] gestelde schade betwist. Volgens de hoofdregel van artikel 150Rv rust op [verzoekster] de last te bewijzen dat de door haar gestelde schade het gevolg is van de medische fout. [verzoekster] beroept zich er op dat in dit geval is voldaan aan de voorwaarden tot toepassing van de - in uitzondering op deze hoofdregel geformuleerde - omkeringsregel.  
     
     
     4.7.	De omkeringsregel houdt in dat het bestaan van causaal verband (in de zin van condicio sine qua non-verband) tussen een onrechtmatige gedraging of tekortkoming en het ontstaan van schade in beginsel wordt aangenomen, ofwel: vermoed wordt aanwezig te zijn. De aansprakelijk gestelde partij kan aan dit vermoeden ontkomen door het leveren van tegenbewijs, dat wil zeggen, door voldoende aannemelijk te maken dat de schade ook zonder de desbetreffende onrechtmatige gedraging of tekortkoming zou zijn geleden. Voor toepassing van de omkeringsregel is vereist dat sprake is van een gedraging in strijd met een norm die strekt tot het voorkomen van een specifiek gevaar ter zake van het ontstaan van schade (een veiligheidsnorm) en dat degene die zich op schending van deze norm beroept, ook bij betwisting aannemelijk heeft gemaakt dat in het concrete geval het specifieke gevaar waartegen de norm bescherming beoogt te bieden zich heeft verwezenlijkt. Tegen de achtergrond van deze regel overweegt de rechtbank het volgende. 
     
     4.8.	Het farmacotherapeutisch kompas (zie 2.2) waarop [verzoekster] zich beroept geeft waarschuwingen en voorzorgen die de arts bij het voorschrijven van Reductil in acht dient te nemen. Het farmacotherapeutisch kompas is weliswaar geen protocol of een interne gedragsregel, maar de waarschuwingen en voorzorgen zijn dwingend geformuleerd en niet voor meerdere uitleg vatbaar. Er is sprake van een aanbevolen handelwijze die voldoende concreet is om te kunnen worden aangemerkt als een veiligheidsnorm die de arts bij het voorschrijven van Reductil in acht dient te nemen. De geformuleerde waarschuwingen en voorzorgen houden verband met het feit dat Reductil hypertensie als bijwerking heeft en strekken er onmiskenbaar toe te voorkomen dat er schade optreedt als gevolg van deze bijwerking.  
     
     4.9.	Het verweer van VvAA c.s. dat, zoals ook De Leeuw in zijn rapport aangeeft, de relatie tussen het gebruik van sibutramine en hypertensie in het jaar 2002 nog niet zo heel duidelijk was en hierover in de wetenschappelijke literatuur  niet uitvoerig was gepubliceerd kan hier niet aan afdoen. De tekst in het farmacotherapeutisch kompas kon aan de huisarts bekend  zijn, te meer nu hij naar voren heeft gebracht dat het farmacotherapeutisch kompas een verzameling is van de bijsluiters bij de medicijnen. De door [verzoekster] overgelegde pagina’s van het farmacotherapeutisch kompas zijn, afkomstig uit de editie van het jaar 2001, dus de genoemde voorzorgsmaatregelen en waarschuwingen waren bekend ten tijde van het voorschrijven van het middel aan [verzoekster] in 2002. Het feit dat later wetenschappelijke litteratuur is verschenen naar aanleiding van concrete gevallen waarbij zich de nadelige gevolgen van het geneesmiddel hebben geopenbaard is temeer een aanwijzing dat de voorzorgsmaatregelen en waarschuwingen als vermeld in het farmacotherapeutisch kompas realistisch waren vanwege het gevaar van ernstige hypertensie. 
       
     4.10.	de huisarts heeft Reductil voorgeschreven in maart 2002, zonder voorafgaand onderzoek te doen naar bloeddruk en hartslag van [verzoekster]. Tussentijds hebben geen controles plaatsgevonden totdat [verzoekster] begin augustus 2002 bij de huisarts terugkwam en de zeer hoge bloeddruk werd gemeten. Geconcludeerd moet dan ook worden dat de huisarts de hiervoor beschreven veiligheidsnorm heeft geschonden en dat het gevaar ter voorkoming waarvan de geschonden veiligheidsnorm is gesteld, zich in het geval van [verzoekster] heeft gerealiseerd. 
     
     4.11.	Hetgeen hiervoor is overwogen leidt tot de conclusie dat is voldaan aan de voorwaarden tot toepassing van de omkeringsregel.   
     
     
       Het causaal verband tussen de geschonden norm en het ontstaan van de hypertensie 
       4.12.	Gelet op het voorgaande wordt het codicio sine qua non verband tussen  het niet controleren van de bloeddruk en de ernstige hypertensie in beginsel vermoed aanwezig te zijn, behoudens tegenbewijs door VvAA c.s. De omstandigheid dat het achterwege blijven van de bloeddrukmeting op zich zelf niet de hoge bloeddruk veroorzaakt, leidt anders dan VvAA c.s. betoogt niet tot de conclusie dat dit causaal verband niet kan bestaan. Daartoe overweegt de rechtbank dat uit de in het farmacotherapeutisch kompas genoemde contra-indicatie “hypertensie” blijkt dat de arts, voordat hij het middel voorschrijft zich, door meting van de bloeddruk, ervan moet vergewissen of het middel geschikt is voor de betreffende patiënt. Nadat de patiënt met het gebruik van het middel is gestart geeft het farmacotherapeutisch kompas een gedetailleerd schema voor de bloeddrukcontrole en het farmacotherapeutisch kompas schrijft voor dat de medicatie dient te worden gestopt indien de bloeddruk boven een bepaalde waarde (ten opzichte van de beginsituatie) komt. Indien de bloeddruk van [verzoekster] regelmatig was gecontroleerd, had bij stijging daarvan ten opzichte van de beginsituatie de behandeling gestopt dienen te worden of, zoals De Leeuw in zijn rapport naar voren heeft gebracht, had de ontwikkeling tot ernstige hypertensie wellicht afgeremd kunnen worden door het instellen van antihypertensieve therapie. De Leeuw wijst in dit verband ook op het probleem dat de bloeddrukmetingen voorafgaand aan het voorschrijven van Reductil achterwege zijn gebleven, zodat niet bekend was of de bloeddruk voorafgaand aan het gebruik verhoogd was. 
     
       
     4.13.	Gelet op het voorgaande is hetgeen VvAA c.s. heeft aangevoerd onvoldoende om te twijfelen aan het in beginsel aanwezig geachte causaal verband tussen het onzorgvuldig handelen van de huisarts en het ontstaan van de ernstige hypertensie. Indien VvAA c.s. bij voortzetting van het debat buiten rechte dan wel in een eventueel aanhangig te maken hoofdprocedure tegenbewijs wenst te leveren, dient zij concreet en op de situatie van [verzoekster] toegespitste feiten en omstandigheden aan te voeren op grond waarvan voldoende aannemelijk wordt dat de ernstige hypertensie die in 2002 is gemeten, ook zou zijn  ontstaan indien de in het farmacotherapeutisch kompas gestelde veiligheidsnorm niet was geschonden. 
     
     
       Het causaal verband tussen de hypertensie en de cerebrovasculaire schade 
       4.14.	 De beide door partijen geraadpleegde deskundigen achten het causaal verband tussen de hypertensie en de cerebrovasculaire schade mogelijk. Zo leidt Kapelle uit de CT-scan van 27 augustus 2002 af dat het herseninfarct is ontstaan op het moment dat [verzoekster] werd behandeld voor haar hypertensie en benoemt hij hypertensie als risicofactor voor het krijgen van een herseninfarct. Ook De Leeuw wijst er op dat hypertensie een bekende risicofactor voor cerebrovasculaire afwijkingen is en stelt dat de vasculaire schade in de hersenen heel goed het gevolg kan zijn geweest van de hoge bloeddruk. Deze informatie van de deskundigen vormen naar het oordeel van de rechtbank voldoende grond voor de conclusie dat ernstige hypertensie op zichzelf, zonder bijkomende omstandigheden, cerebrovasculaire schade kan veroorzaken.  
     
     
     4.15.	 Met betrekking tot het verweer van VvAA c.s. dat er ook andere oorzaken dan hypertensie kunnen zijn voor het herseninfarct overweegt de rechtbank als volgt. Beide deskundigen noemen ook de mogelijkheid dat het herseninfarct het gevolg is van de (plotselinge) bloeddrukdaling tijdens de behandeling van de hypertensie in augustus 2002.  Gelet op hetgeen hiervoor in 4.12 is overwogen is het aannemelijk dat bij het niet schenden van de veiligheidsnorm de bloeddruk voldoende zou zijn gecontroleerd en niet zo hoog was opgelopen. In dat geval was de behandeling van ernstige hypertensie niet noodzakelijk geweest en had de daarbij optredende plotselinge bloeddrukdaling evenmin plaatsgevonden. Dus ook indien het herseninfarct het gevolg is van de plotselinge daling van de bloeddruk in het kader van de behandeling van de hypertensie, blijft het vermoeden van het causaal verband tussen de schending van de veiligheidsnorm en het ontstaan van het herseninfarct overeind.  
     
     4.16.	Ook de verwijzing door VvAA c.s. naar de brief van Verbiest is op zichzelf onvoldoende om twijfel op te roepen aan het veronderstelde causaal verband tussen de ernstige hypertensie en de cerebrovasculaire schade. Verbiest noemt roken, suikerziekte en dylipidemie (een verzamelnaam voor uiteenlopende stoornissen in de vetstofwisseling) als een van de oorzaken voor de ischaemische afwijkingen en wijst er op dat het laboratorium onderzoek van de internist een duidelijk verhoogd cholesterol en een triglyceridengehalte toonde. Uit de brief van Verbiest brief kan weliswaar worden afgeleid dat hij een gestoorde suikerregulatie en cholesterol huishouding in het geval van [verzoekster] als factoren voor het ontstaan van cerebrovasculaire schade aanwezig acht, maar het enkele feit dat er naast de ernstige hypertensie andere ander factoren een rol kunnen hebben gespeeld leidt niet zonder meer tot doorbreking van het causaal verband tussen de hypertensie en het herseninfarct. Zoals hiervoor in 4.14 is overwogen kan uit de deskundigen rapporten worden afgeleid dat ernstige hypertensie op zichzelf reeds een herseninfarct kan veroorzaken. De Leeuw noemt naast de ernstige hypertensie geen bijkomende factoren voor het ontstaan van het herseninfarct en door Kapelle is daarvoor slechts een “bijdragende rol” weggelegd.  
     
     4.17.	Ook het verweer van VvAA c.s. dat er pre-existente hersenbeschadigingen bestonden, is onvoldoende om te twijfelen aan het veronderstelde causaal verband tussen de ernstige hypertensie en het herseninfarct. Aan dit oordeel ligt het volgende ten grondslag.  Verbiest maakt onderscheid tussen “infarcering links occipitaal en overige ischemische afwijkingen”. Laatstgenoemde afwijkingen zijn volgens Verbiest “ongetwijfeld van oudere datum”. Kapelle benoemt, naast het herseninfarct “enige ischemische subcorticale en paraventriculair gelegen wittestof laesies”, maar komt in het inhoudelijke gedeelte van zijn rapport niet terug op laatsgenoemde laesies. De Leeuw noemt slechts in het algemeen “ischemische afwijkingen”. Uit de rapporten van Kapelle en Verbiest in samenhang bezien blijkt dat zij uitgaan van een herseninfarct in het stroomgebied van de linker arteri cerebri posterior ten tijde van de ernstige hypertensie. Op grond van de thans beschikbare gegevens is niet vast te stellen  of de andere door Verbiest genoemde laesies pre-existent zijn, dus reeds bestonden ten tijde van de aanvang van de behandeling met Reductil, of dat deze zijn ontstaan in de loop van de behandeling met dit geneesmiddel. Daarbij komt dat is gesteld noch gebleken is dat [verzoekster] voorafgaand aan de behandeling met Reductil beperkingen ondervond ten gevolge van (mogelijke reeds bestaande) laesies in de hersenen. 
       
     4.18.	 In een eventueel door VvAA c.s.  te leveren tegenbewijs, zal zij dan ook voldoende onderbouwd en concreet aannemelijk dienen te maken dat ook zonder dat het ongecontroleerde gebruik van Reductil had plaatsgevonden, het herseninfarct in het stroomgebied van de arteria cerebri posterior links in die omvang als thans is geconstateerd zou zijn ontstaan.  
     
     
       Causaal verband tussen de medische fout en de cognitieve beperkingen 
       4.19.	Kapelle en De Leeuw hebben beiden naar voren gebracht dat het infarct cognitieve stoornissen tot gevolg kan hebben. In de gegeven omstandigheden is het dan ook aannemelijk dat er causaal verband bestaat tussen de medische fout en de aanwezigheid van cognitieve stoornissen bij [verzoekster]. Kapelle stelt echter dat hij alle klachten, vooral het feit dat [verzoekster] niet meer in staat is zelfstandig te functioneren niet goed kan verklaren vanuit neurologische optiek. Zijns inziens bestaat er een discrepantie tussen het huidige functioneren van [verzoekster] en eventueel aanwezige cognitieve functiestoornissen. Hij oppert dat er nog andere factoren, zoals psychiatrische/psychologische problematiek een rol spelen bij het ernstige toestandsbeeld. Ook de Leeuw vindt het niveau waarop  [verzoekster] functioneert niet goed verklaarbaar en hij deelt de door Van Kapelle geuite twijfels omtrent de relatie tussen de cerebrovasculaire afwijkingen en het huidig cognitief functioneren. De Leeuw merkt op dat hij niet eerder heeft meegemaakt dat iemand met ernstige hypertensie zelfs met cerebrovasculaire afwijkingen een cognitief functieniveau had zoals nu bij [verzoekster] bestaat. De rapporten van de medisch deskundigen bieden dan ook onvoldoende aanknopingspunten om aan te kunnen nemen dat alle cognitieve problemen die [verzoekster] thans ondervindt het gevolg zijn van het herseninfarct. De rechtbank acht het zinvol dat partijen op dit punt nader onderzoek laten doen. 
     
     
     
       Slotsom 
       4.20.	Al hetgeen hiervoor is overwogen leidt tot de conclusie dat behoudens tegenbewijs door VvAA c.s., causaal verband wordt aangenomen tussen de medische fout en de bij [verzoekster] ontwikkelde hypertensie zoals vastgesteld in augustus 2002, alsmede tussen de medische fout en het geconstateerde herseninfarct in het stroomgebied van de arteria cerebri posterior links. De vraag tot welke beperkingen dit herseninfarct heeft geleid behoeft echter nader onderzoek.  
       Voorschot 
       4.21.	Het gevraagde voorschot zal worden afgewezen. VvAA c.s. heeft voorschotten betaald ten bedrage van € 35.750,00 (volgens [verzoekster]) dan wel € 40.000,00 (volgens VvAA c.s.). Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen kan op grond van de thans beschikbare gegeven niet worden vastgesteld welke beperkingen van [verzoekster] aan de medische fout moeten worden toegerekend. Er is dan ook onvoldoende zicht op de omvang van de schade, om een voorschot te kunnen toekennen.  
     
     
     
       Kosten van rechtsbijstand 
       4.22.	[verzoekster] heeft een specificatie gegeven van de kosten van rechtsbijstand, waaruit blijkt dat de advocaat van [verzoekster] in de periode 8 mei 2007 tot en met 1 oktober 2008 in totaal 35,67 uur aan de zaak heeft besteed en in de periode oktober 2008 tot en met 21 december 2011 29,33 uur. Op zichzelf kan niet worden gezegd dat een tijdsbesteding van 65 uur in een periode van ruim viereneenhalf jaar voor de behandeling van een letselschadedossier als het onderhavige onredelijk is. Gelet op de gedetailleerde specificatie waaruit de tijdsbesteding voor elke handeling blijkt, kon VvAA c.s. bij haar betwisting niet volstaan met de enkele stelling dat het aantal bestede uren buitensporig hoog is.  
     
     
     4.23.	Wat betreft het uurtarief heeft [verzoekster] naar voren gebracht dat tot 1 oktober 2010 een uurtarief van € 200,00 werd gehanteerd en daarna een tarief van € 230,00. Zonder nadere toelichting, die ontbreekt valt niet in te zien waar deze verhoging van het tarief met € 30,00 per uur op is gebaseerd. Bij de begroting van de kosten van rechtsbijstand zal de rechtbank daarom uitgaan van een tarief van € 200,00 per uur, exclusief BTW.  
     
     4.24.	Op grond van hetgeen hiervoor is overwogen begroot de rechtbank de kosten van rechtsbijstand op een bedrag van € 13.000,00 (65 x € 200,00). Het verzoek van [verzoekster] zal in zoverre worden toegewezen dat VvAA c.s. wordt opgedragen een bedrag van € 8.000,00 exclusief BTW (€ 13.000,00 verminderd met het bedrag van € 5.000,00 dat reeds door VvAA is vergoed) als kosten van rechtsbijstand aan haar te betalen.  
     
     
       Kosten van het deelgeschil 
       4.25.	De kosten van het deelgeschil heeft [verzoekster] begroot op 34 uur tegen een uurtarief van € 250,00 te vermeerderen met 5% kosten en 19% BTW, dus in totaal een bedrag van € 10.620,75. Ter zitting heeft [verzoekster] naar voren gebracht dat de totale tijdsbesteding voor het deelgeschil 43 uur bedraagt. 
     
     
     4.26.	Een tijdsbesteding van 43 uur acht de rechtbank niet in verhouding met de aard en de complexiteit van dit deelgeschil. Tijdsbesteding van 20 uur (inclusief zitting) acht de rechtbank redelijk. [verzoekster] heeft gesteld dat voorafgaand aan het deelgeschil buitengerechtelijke kosten door VvAA zijn vergoed op basis van een uurtarief van € 200,00. De rechtbank ziet geen aanleiding voor de behandeling van dit deelgeschil een daarvan afwijkend tarief te hanteren. De kosten voor het deelgeschil worden daarom begroot op € 4.000,00 (20 x € 200,00, exclusief BTW), te vermeerderen met het door [verzoekster] betaalde griffierecht van € 267,00 en veroordeelt VvAA tot betaling daarvan aan [verzoekster].    
     
     5.	De beslissing 
     
     De rechtbank 
     
     5.1.	verklaart voor recht dat, behoudens tegenbewijs door VvAA c.s., causaal verband  wordt aangenomen tussen de medische fout en de bij [verzoekster] ontwikkelde hypertensie zoals vastgesteld in augustus 2002, alsmede tussen de medische fout en het geconstateerde herseninfarct in het stroomgebied van de arteria cerebri posterior links; 
     
     5.2.	bepaalt dat VvAA een bedrag van € 8.000,00 exclusief BTW, als kosten van rechtsbijstand aan [verzoekster] dient te betalen;  
     
     5.3.	begroot de kosten van het deelgeschil op € 4.000,00, (exclusief  BTW) te vermeerderen met een bedrag van € 267,00 en veroordeelt VvAA tot betaling van deze bedragen aan [verzoekster]. 
     
     Deze beschikking is gegeven door mr. J. Sap en in het openbaar uitgesproken op 17 oktober 2012.