ECLI: ECLI:NL:RBGEL:2023:3213

Titel: ECLI:NL:RBGEL:2023:3213 Rechtbank Gelderland , 14-06-2023 / C/05/404195 / HA ZA 22-221

Gerecht: Rechtbank Gelderland

Datum uitspraak: 2023-06-14

Zaaknummer: C/05/404195 / HA ZA 22-221

Proceduretype: Eerste aanleg - enkelvoudig

Onderwerp: Civiel recht; Verbintenissenrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBGEL:2023:3213

---

Medische fout bij ooglaserbehandeling. Schending informed consent. Chronisch droge ogen syndroom. Csqn-verband. Proportionele aansprakelijkheid 60%.

vonnis 
     RECHTBANK GELDERLAND 
     
     
       Team kanton en handelsrecht 
     
     
     
       Zittingsplaats Arnhem 
     
     
     
       zaaknummer / rolnummer: C/05/404195 / HA ZA 22-221 
     
     
     
       
         Vonnis van 14 juni 2023 
       
     
     
     
       in de zaak van 
     
     
     
       
         
          [eiser]
         , 
       wonende te [woonplaats] , 
       eiser, 
       advocaat mr. F. Arts te Nijmegen, 
     
     
     
       tegen 
     
     
     1. de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid 
     
       
         NEXTMARK B.V. , 
       gevestigd te Amsterdam, 
     
     2. de naamloze vennootschap 
     
       
         VVAA SCHADEVERZEKERINGEN N.V. , 
       gevestigd te Utrecht, 
       gedaagden, 
       advocaat mr. E.J.C. de Jong te Utrecht. 
     
     
     
     
       Partijen zullen hierna [eiser] en Nextmark c.s. worden genoemd. Gedaagden zullen afzonderlijk Nextmark en VVAA worden genoemd. 
     
     
     
   
   
     
       1 De procedure 
     
       1.1. 
       Het verloop van de procedure blijkt uit: 
       
         
           het tussenvonnis van 21 september 2022 
         
         
           het verkort proces-verbaal van mondelinge behandeling van 6 december 2022.  
         
       
       
     
     
       1.2. 
       Ten slotte is vonnis bepaald. 
       
     
   
   
     
       2 De feiten 
     
       2.1. 
       Nextmark is de rechtsopvolgster van Vision Oogzorg B.V. (hierna: Vision). Vision exploiteerde een oogkliniek met verschillende vestigingen, waarin zij onder meer ooglaserbehandelingen uitvoerde. VVAA is de aansprakelijkheidsverzekeraar van Vision. 
       
     
     
       2.2. 
       
        [eiser] heeft in 2016 een ooglaserbehandeling aan zijn beide ogen en in 2017 een herbehandeling aan zijn rechteroog laten uitvoeren door Vision.  
     
     
       2.3. 
       
         Op 10 juni 2016 heeft [eiser] een eerste intake gehad bij Vision.  
         In het medisch dossier van Vision is over deze intake onder meer het volgende vermeld: 
       
       
       
         Patient is niet tevreden met monovisie. Hij had eerder begrepen dat beide ogen te corrigeren zijn voor zowel veraf als nabij. Hij wil de intake niet voortzetten. 
       
       
     
     
       2.4. 
       Naar aanleiding van de intake van [eiser] op 10 juni 2016 is door een medewerker van Vision een formulier “Checklist Basic Intake’ ingevuld. Op het formulier is de naam van [eiser] handgeschreven vermeld. Op het formulier zijn voorgedrukte onderwerpen vermeld. In de kolom daarnaast met als aanhef “Done” is ruimte voor een notitie. Eén van de onderwerpen is “Schirmer test (always)”. In de kolom “Done” is niets ingevuld. 
       
     
     
       2.5. 
       Op 21 juni 2016 heeft [eiser] een ‘Toestemmingsformulier voor de IntraLasik Femtosecond ooglaserbehandeling’ ondertekend. Daarin is voor zover van belang het volgende vermeld: 
       
       
         Dit formulier wordt verstrekt zodat u kunt nagaan of u afdoende bent geïnformeerd. (…) 
         Met het geven van toestemming voor IntraLasik Femtosecond behandeling ter correctie van mijn refractie afwijking, verklaar ik het volgende: 
       
       
       
         Dr. [naam 1] heeft mij uitgelegd wat Intra Lasik Femtosecond inhoudt. De volgende punten zijn mij uitgelegd: 
         (…) 
       
       3. (…) Mij is uitgelegd dat in het merendeel van de gevallen het gewenste resultaat bereikt wordt. Het succes van de behandeling betekent echter niet noodzakelijk het bereiken van een uiteindelijke brilsterkte van nul dioptrie, want het is mogelijk dat er kleine oogafwijkingen blijven bestaan, wat niet als complicatie of mislukking kan worden beschouwd. 
       
         	Evenmin kan als complicatie of mislukking  worden beschouwd wanneer in bepaalde bijzondere omstandigheden het gebruik van een bril nodig blijft (…). 
         	In een klein percentage van de gevallen, waarin sprake is van een over- of ondercorrectie, kan na verloop van tijd nodig blijken om in het kader van de gehele behandeling een tweede behandeling uit te voeren. Dit kan niet worden beschouwd als een complicatie, maar als een fijn afstemming daarvan. 
         	(…) 
       
       4. Ook is gewezen op de mogelijke complicaties die deze techniek met zich mee kan brengen. Daar het een ingreep betreft die wordt uitgevoerd aan de buitenkant van het oog, zijn mogelijke complicaties minder ernstig dan bij andere ingrepen die direct in het oog worden uitgevoerd: 
       
          Over- of ondercorrectie: Gewoonlijk is dit te verhelpen door een tweede laserbehandeling, als de dikte van het hoornvlies dat toelaat. (…) 
          Het zien van halo’s of schitteringen rond lichtbronnen. (…) 
          Flapcomplicaties, (…) 
          Infectie, ontsteking, desepithelisatie, hoornvlies ulcer, perforatie, haze, onregelmatig hoornvliesoppervlak (…), ectasie van het hoornvlies, epitheelingroei, gedecentreerd zijn van de laserbehandeling, dubbelzien, droge ogen-syndroom, vermindering van contrastgevoeligheid, verschijnen van vlekjes voor de ogen, optische neuropathie, netvliesbloedingen, loslaten van het netvlies, optische aberraties en andere complicaties die niet in deze tekst worden behandeld, maar die kunnen worden besproken als u dat wilt. 
       
       5. Hoewel ze slechts zeer zelden optreden kunnen deze complicaties, in enkele gevallen, zelfs als ze worden behandeld, (…), leiden tot een achteruitgang ten opzichte van de beste gecorrigeerde gezichtsscherpte (…). Ik begrijp deze zaken, die mij in duidelijke en eenvoudige taal zijn uitgelegd. 
       
         	De oogarts die mij te woord heeft gestaan heeft mij de mogelijkheid gegeven overal vragen over te stellen en heeft duidelijkheid verschaft ten aanzien van alle twijfels die ik naar voren heb gebracht. 
         (…) 
         Ik geef dan ook vrijwillig  mijn toestemming : 
         (…) 
       
       
       
         BIJZONDERE OPMERKINGEN: 
         
           Ik heb de heer [naam 1] nog niet gesproken!  [de cursieve tekst heeft [eiser] handgeschreven op het formulier vermeld, toevoeging rechtbank] 
       
       
     
     
       2.6. 
       Op 4 juli 2016 heeft oogarts [naam 1] , werkzaam bij Vision, de ooglaserbehandeling bij [eiser] uitgevoerd. 
       
     
     
       2.7. 
       Daarna hebben diverse controles van de ogen van [eiser] plaatsgevonden bij Vision, onder meer vanwege door [eiser] ervaren klachten. 
       
     
     
       2.8. 
       Op 18 februari 2017 heeft [eiser] een consult gehad bij oogarts [naam 2] , werkzaam bij Vision. In het medisch dossier van [eiser] bij Vision is daarover het volgende genoteerd: 
       
       
         Cornea helder ods, flap randen minimaal te zien. Geadviseerd een alcohol PRK herbehandeling te plannen over  
         1 maand. Complicaties (1/500 infectiekans, droge ogen, regressie, halos en nodig hebben leesbril) zijn besproken. Als refractie niet stabiel is, voor de behandeling, op de behandeldag, weet patiënt dat hij niet behandeld zal worden. 
       
       
     
     
       2.9. 
       Op diezelfde dag heeft [eiser] het ‘Toestemmingsformulier voor de TransPRK/PRK/Lasek ooglaserbehandeling’ ondertekend. Daarin is voor zover van belang het volgende vermeld: 
       
       
         Dit formulier wordt verstrekt zodat u kunt nagaan of u afdoende bent geïnformeerd. (…) 
       
       
       
         Met het geven van toestemming voor TransPRK/PRK/Lasek behandeling ter correctie van mijn refractie-afwijking, verklaar ik het volgende: 
       
       
       
         De oogarts heeft mij uitgelegd wat TransPRK/PRK/Lasek inhoudt. De volgende punten zijn mij uitgelegd: 
         (…) 
       
       3. (…) Mij is uitgelegd dat in het merendeel van de gevallen het gewenste resultaat bereikt wordt. Het succes van de behandeling betekent echter niet noodzakelijk het bereiken van een uiteindelijke brilsterkte van nul dioptrie, want het is mogelijk dat er kleine oogafwijkingen blijven bestaan, wat niet als complicatie of mislukking kan worden beschouwd. 
       
         	Evenmin kan als complicatie of mislukking  worden beschouwd wanneer in bepaalde bijzondere omstandigheden het gebruik van een bril nodig blijft (…). 
         	In een klein percentage van de gevallen, waarin sprake is van een over- of ondercorrectie, kan na verloop van tijd nodig blijken om in het kader van de gehele behandeling een tweede behandeling uit te voeren. Dit kan niet worden beschouwd als een complicatie, maar als een fijn afstemming daarvan. 
         	(…) 
       
       4. Ook is gewezen op de mogelijke complicaties die deze techniek met zich mee kan brengen. Daar het een ingreep betreft die wordt uitgevoerd aan de buitenkant van het oog, zijn mogelijke complicaties minder ernstig dan bij andere ingrepen die direct in het oog worden uitgevoerd: 
       
          Over- of ondercorrectie: Gewoonlijk is dit te verhelpen door een tweede laserbehandeling, als de dikte van het hoornvlies dat toelaat. (…) 
          Het zien van halo’s of schitteringen rond lichtbronnen. (…) 
          Infectie, ontsteking, desepithelisatie (erosie van hoornvlies), hoornvlies ulcer (zweer, perforatie (doorboring), haze (littekenweefsel), onregelmatig hoornvliesoppervlak (…), ectasie (uitpuiling) van het hoornvlies, epitheelingroei (ingroei van cellen), gedecentreerd zijn van de laserbehandeling, dubbelzien, droge ogen-syndroom, vermindering van contrastgevoeligheid, verschijnen van vlekjes voor de ogen, gevoeiligheid voor licht, rode adertjes, optische neuropathie (chronische zenuwpijn), netvliesbloedingen, loslaten van het netvlies, optische aberraties (afwijkingen) en andere complicaties die niet in deze tekst worden behandeld, maar die kunnen worden besproken als u dat wilt. 
       
       5. Hoewel ze slechts zeer zelden optreden kunnen deze complicaties, in enkele gevallen, zelfs als ze worden behandeld, (…), leiden tot een achteruitgang ten opzichte van de beste gecorrigeerde gezichtsscherpte (…). Ik begrijp deze zaken, die mij in duidelijke en eenvoudige taal zijn uitgelegd. 
       
         	De oogarts die mij te woord heeft gestaan heeft mij de mogelijkheid gegeven overal vragen over te stellen en heeft duidelijkheid verschaft ten aanzien van alle twijfels die ik naar voren heb gebracht. 
         (…) 
         Ik geef dan ook vrijwillig  mijn toestemming : 
         (…) 
       
       
       
         BIJZONDERE OPMERKINGEN: 
       
       
         
           
             Infecties (1/800)			- leesbril conform leeftijd 
           
         
         
           
             Droge ogen (3-6 mnd) 
           
         
         
           
             Halo’s 
           
         
         
           
             Terugloop sterkte (10%) 
           
         
         
           
             Laatst mogelijke herbehandeling   [de cursieve tekst is handgeschreven op het formulier vermeld, toevoeging rechtbank]. 
         
       
       
     
     
       2.10. 
       Op 13 april 2017 heeft een controle van (de ogen van) [eiser] plaatsgevonden door optometrist [naam 3] , werkzaam bij Vision. In het medisch dossier van [eiser] bij Vision is daarover het volgende vermeld: 
       
       
         Opmerkingen: 
         Besproken met patiënt gebruik van leesbril bij behandeling ODS. Lezen J4, OD dominante oog – monovisie geprobeerd – met correctie alleen OD visus 0.9/J2. Patiënt wil alleen behandeling rechter oog (CR) 
         Herbehandeling door dr. [naam 2] , alleen rechter oog. 
       
       
     
     
       2.11. 
       Later op die dag heeft oogarts [naam 2] de herbehandeling aan het rechteroog van [eiser] uitgevoerd. 
       
     
     
       2.12. 
       Op 5 januari 2018 heeft oogarts [naam 4] van het Oogziekenhuis te Rotterdam [eiser] in het kader van een second opinion onderzocht. In de aan de huisarts van [eiser] verzonden informatie staat daarover, voor zover van belang, het volgende. De hieronder vermelde afkortingen OD, OS en ODS betekenen respectievelijk rechteroog, linkeroog en beide ogen. 
       
       
         Aanvullend onderzoek 
         POK Schirmertest 
         1e 5 minuten OD : 12   OS: 20 mm 
         2e 5 minuten OD: 7     OS 10 mm met oxybuprocaine 0,4% 
         (…) 
         Conclusie 
         Status na laser refraktie chirurgie ODS elders met rest refractie error ODS en anisometropie. 
         Visus is na correctie is 100% ODS 
         Milde retina pigment alteraties ODS 
         Milde droge ogen vooral OD. 
         (…) 
         De kans van refraktie error na laser chirurgie is aan patient uitgelegd (10%) met soms mogelijkheden tot  
         herbehandeling afhankelijk van de dikte van cornea en oogaandoeningen. 
         (…) 
         De kans op droge ogen en zenuw prikkeling na laser refraktie chirurgie is ook aan patient uitgelegd;  
         meestal na 6 maanden worden de klachten minder, maar bij een zeer klein percentage. Patient kan blijvende klachten hebben (1/15000). 
       
       
     
     
       2.13. 
       Bij brief van 1 oktober 2019 heeft de advocaat van [eiser] Vision, [naam 1] en [naam 2] aansprakelijk gesteld voor de gevolgen van de tekortkomingen in de uitvoering van behandelingsovereenkomst en de gevolgen van het schenden van de informatieplicht. 
       
     
     
       2.14. 
       Bij brief van 16 april 2020 heeft VVAA de aansprakelijkheid afgewezen 
       
     
     
       2.15. 
       Bij beschikking van 14 april 2021 van deze rechtbank is een (voorlopig) deskundigenonderzoek door een oogarts bevolen en is dr. [deskundige] (hierna: [deskundige] ) benoemd tot deskundige. 
       
     
     
       2.16. 
       In het deskundigenbericht van [deskundige] van 6 januari 2022 is voor zover van belang het volgende vermeld: 
       
       
         
           In het definitieve rapport treft u in cursief de aanpassingen die ik aangebracht heb aan op het conceptrapport (…) 
         
         [pagina 2] 
       
       
       
         (…) 
         
           Aanvullend oogheelkundig onderzoek 
         
         
           Evaluatie van de status van de traanfilm en van de traanproductievocht 
         
       
       1. van de Schirmertest zonder Oxybuprocaine na 5 minuten 
       
         OD  = 4 mm 
         OS   = 8 mm 
       
       2) van de Schirmertest met Oxybuprocaine na 5 minuten = 
       
         OD = 10 mm 
         OS  = 15 mm 
       
       3) Break up time (T- BUT) = ODS  10 seconden 
       (…) 
       
       
         [pagina 10] 
         (…) 
       
       
     
   
   
     
       3 – Eigen beschouwing 
     In opdracht van de Rechtbank Gelderland wordt aan mij gevraagd om een deskundigenbericht uit te brengen omtrent de gevolgen van de behandeling dat [eiser] op 4 juli 2016 aan beide ogen en van de herbehandeling dat [eiser] op 13 april 2017 aan het rechter oog heeft ondergaan. (…) 
     
     
       				[pagina 23] 
     
     
     
       (…) 
       Gezien het nogal ingewikkelde super specialistische onderwerp dat hier wordt behandeld, heb ik gekozen om mijn beschouwing in vier delen te splitsen, gevolgd door een conclusie. 
     
     
     
       
         1ste deel 
       
       In het eerste deel van mijn beschouwing geef ik ten eerste een uitgebreide uitleg over de subspecialisme voor de correctie van oogsterkte afwijkingen, ook refractiechirurgie genoemd. Daarna definieer ik het toetsingskader dat gold ten tijde van de oogoperaties van [eiser] . 
       (…) 
       Het NRGC is een werkgroep van de Nederlandse Oogheelkundig Gezelschap (NOG), (…) opgericht met als doel de kwaliteit van de chirurgie van de oogsterkte afwijkingen  
     
     
     
       				[pagina 24] 
     
     
     
       (refractiechirurgie) zoals bijziendheid (myopie), verziendheid (hypermetropie) en cylinder afwijkingen (astigmatisme) in Nederland te bewaken en te bevorderen. De oogartsen verbonden aan het NGRC voeren refractiechirurgische ingrepen uit en zij zijn  tevens lid van het NOG. Om kwalitatief hoogwaardige zorg te bewaken en te bevorderen, heeft het NOG in samenwerking met het NGRC een aantal kwaliteitsnormen gesteld die zijn beschreven in de Consensus Refractiechirurgie. Dit Consensus vormt dus een belangrijk refereerkader voor het verrichten van hoogwaardige, veilige en verantwoord refractiechirurgie.  
       (…) 
     
     
     
       				[pagina 25] 
     
     
     
       (…) 
       Het toetsingskader dat ten tijden van de eerste ooglaserbehandeling van [eiser] op 4 juli 2016 en ten tijden van de tweede ooglaserbehandeling aan zijn rechter oog op 13 april 2017 gold is de Consensus Refractiechirurgie van het NGCR versie februari 2006, herzien in juni 2013 (…) 
     
     
     
       				[pagina 26] 
     
     
     
       (…) 
       
         2de deel 
       
       In het tweede deel van mij beschouwing beschrijf ik de behandelingen die [eiser] heeft ondergaan, onderstreep ik de discrepanties en verwijs naar de hiervoor relevante medische stukken. 
       (…) 
     
     
     
       				[pagina 29] 
     
     
     
       (…) 
       Na de behandeling [van 4 juli 2016 door oogarts [naam 1] , toevoeging rechtbank] ervoer [eiser] veel oogklachten (…). De meeste klachten, (…), waren een toename van lichtgevoeligheid, de optreden van strooilicht (glare) en halo’s, droge ogen en verminderde contrastgevoeligheid. Bovendien bleek na de eerste ooglaserbehandeling een lichte myope ondercorrectie van beide ogen (…) dat belemmerde het veraf zien, vooral ’s avonds en in het donker (…). Om de klachten gepaard met de lichte myope ondercorrectie te behandelen heeft oogarts [naam 2] , (…), op 18-02-2017 aan [eiser] het advies gegeven om een herbehandeling (…) aan beide ogen te laten verrichten. (…)  
     
     
     
       				[pagina 35] 
       (…) 
       De voorwaarde van een herbehandeling, (…), was dat de gemeten sterkte (refractie) van beide ogen stabiel moest zijn. (…)  
       Ongeveer een maand later, tijdens het consult van 13-04-2017, de dag van de geplande herbehandeling aan beide ogen, noteert optometrist [naam 3] in het dossier van [eiser] onder opmerkingen “Besproken met patiënt gebruik van leesbril bij behandeling ODS. Lezen J4, OD dominante oog- monovisie geprobeerd met correctie alleen OD visus 0.9/J2. Patiënt wil alleen behandeling rechter oog (CR). Herbehandeling door dr. [naam 2] , alleen rechter oog”.  
     
     
     
       (…) Opvallend is dat optometrist [naam 3] niets van de vermoedelijk gemeten refractie van de ogen van [eiser] in het dossier heeft genoteerd. Alleen in de pro memorie aantekeningen van [eiser] op de datum 13-07-2017 [bedoeld zal zijn 13-04-2017, toevoeging rechtbank] staat geschreven “dat de metingen en de testen waren gelijk” (zie bijlage n. 7 van het dossier van RAAF advocaten). Het is de vraag hoe  uit het dossier  oogarts [naam 2] heeft kunnen controleren of de refractie echt stabiel was gebleven, belangrijke voorwaarde voor de herbehandeling aan beide ogen (…). 
     
     
     
       				[pagina 36] 
     
     
     
       (…) 
       Dat geen refractiewaarden op 13-07-2017 [bedoeld zal zijn 13-04-2017, toevoeging rechtbank] zijn genoteerd leidt tot speculaties. Wanneer men bijvoorbeeld de refractiewaarden van het niet behandelde oog (OS) analyseert die zijn gemeten tijdens de twee consulten na de herbehandeling van OD (6-6-2017 en 4-7-2017), valt een schommeling van de refractie tussen s - 0.25 en S - 1.00 dioptrieën op. Men zou kunnen concluderen dat ook de refractie van OD nog niet stabiel was ten tijden van de herbehandeling op 13-04-2017. 
     
     
     
       Het feit dat [eiser] , op de dag van de geplande behandeling, werd geconfronteerd met de keuze tussen een behandeling aan beide ogen, zoals eerder voorgesteld door oogarts [naam 2] , en de behandeling aan een oog, zoals voorgesteld door optometrist [naam 3] , eist ook een commentaar. Voor de leken is het kiezen voor de "monovision" (d.w.z een oog precies op nul corrigeren voor veraf kijken en het ander oog iets bijziend laten voor dichtbij kijken) een zeer ingewikkeld keuze dat bezinningstijd, uitvoerige uitleg en begrip vraagt. Bovendien had [eiser] al eerder, ten tijden van de eerste behandeling van 04-07-2016, duidelijk niet voor een monovision gekozen maar voor een leesbril om te lezen (zie consult van 21-06-2016). Uit de medische stukken blijkt dat [eiser] op de dag van de herbehandeling toch overtuigd werd om voor de oplossing van de monovision te kiezen en vooralsnog alleen OD te laten behandelen. Dit is tegen de aanbeveling van het toen geldende Consensus Refractiechirurgie waar altijd genoeg bedenktijd aan de patiënt geboden moet worden (zie Consensus punt 6.3 pagina 11 onder kop "Bedenktijd": “De patiënt heeft voldoende tijd gehad om na te denken of hij of zij een refractieve behandeling wil ondergaan. Onder geen beding mag de patiënt worden aangemoedigd tot een refractieve behandeling zonder dat hij of zij voldoende gelegenheid heeft gehad om alle voor- en nadelen te overwegen)". In de (vermoedelijk, want niet voorzien van een datum) op de dag van de herbehandeling ingevulde " Checklist for refractieve surgery STOP procedure" (waar rechts boven onder de kop "Treatment (behandeling)" het woord PRK staat geschreven en een vink op REDO) staat geen vink bij de vraag "Does the patient understand the treatment" (zie bijlage n.11 van het dossier van VVAA op pagina 4).  
     
     
     
       Op 13-04-2017 verrichte oogarts [naam 2] met een Excimer Laser model Schwind Amaris 750 S de herbehandeling van OD. Hij gebruikte een tweede Excimer laser dat tenminste vanaf 18-10-2016 in gebruik was bij Vision oogzorg, (…) 
     
     
     
       				[pagina 37] 
     
     
     
       (…). Oogarts [naam 2] koos hiervoor voor een "Corneal Wavefront treatment (Sirius)" en behandelde hij opnieuw een optische zone van 6.0 mm, zoals eerder oogarts [naam 1] .   
       (…)  
     
     
     
       				[pagina 38] 
     
     
     
       De herbehandeling van OD heeft de klachten van [eiser] niet geholpen, maar juist verergerd. Dit heeft opnieuw geleid tot meerdere vooraf ongeplande consulten, waarvan enkele ook in aanwezigheid van de oogarts [naam 2] . In OD trad onverwachte verandering van de refractie op van myopie naar verziendheid (hypermetropie shift tot S + 2.25 = cyl - 1.00 as 2) dat gepaard ging met lage gezichtsvermogen (VOD ongecorrigeerd 0.2 en gecorrigeerd 0.70). Ook het gezichtsvermogen van OS was op dat moment verminderd (VOS van 1.12 op 18-02- 2017 naar 0.76). Voor deze reden besloot oogarts [naam 2] op 16-09-2017 een advies in te winnen van Schwind, de fabrikant van de Excimer Laser model Schwind Amaris 750 S,  hetgeen een teken van zorgvuldigheid is .  
       (…)  
     
     
     
       De expert van Schwind legt in het rapport uit dat de hypermetropie shift van OD (S + 2.25 = cyl - 1.00 as 2) twee oorzaken kent, de corneale troebeling (haze) en de door de oogarts gekozen Corneal Wavefront treatment (Sirius) methode, dat de expert definieert als" non filtered wavefront treatment".  
       Hij legt verder uit dat de Excimer laser met de "non filtered wavefront treatment" toegepast in de optische zone (OZ of diameter van de behandeling op de cornea) van 6 mm heeft 11 um meer verdamping van de corneale weefsel verricht dan wat nodig was. Volgens de expert van Schwind het gevolg van de gekozen Corneal Wavefront treatment (Sirius) methode heeft een - 0.75 hogere refractieve correctie veroorzaakt en een verergering van de strooilichtafwijkingen van het gehele oog (higher order aberrations of HOA), mogelijk oorzaak van de verminderde zichtkwaliteit en van deels de visuele klachten van [eiser] .  
     
     
     
       Vervolgens leggen zowel de expert van Schwind als de door Schwind geraadpleegd consulent dr. [naam 5] (die een aberrometrische analyse van de HOA heeft verricht) uit dat oogarts [naam 2] de herbehandeling van OD beter had moeten instellen. Hij had ten eerste de te behandelen refractie moeten aanpassen (…), ten tweede de Schwind CAM Manager Function (een software die de Excimer laser behandeling filtert om  
     
     
     
       				[pagina 39] 
     
     
     
       minder corneale weefsel te verdampen) moeten toepassen en ten derde een grotere optische zone (OZ > dan 6 mm) moeten kiezen om de kans op strooilichtafwijkingen van het gehele oog (HOA) te verminderen. Dr. [naam 5] concludeert dat beter was geweest om de ablatio waarden van de meer corneale weefsel sparend "Aberration Free Treatment" methode te hanteren i.p.v. die van de Cornea Wavefront Treatment (Sirius) methode.  
     
     
     
       De expert van Schwind verklaart bovendien de lage gezichtsvermogen van OS door een corneale afwijking (Keratitis Punctata Superficialis) passend bij een droog oog, zoals waargenomen door de meetmethode Sirius Scheimpflug image ( vermoedelijk verwijst hij naar de cornea topografie van 16-09-2017 toen de visus OS: 0. 76 was, want in eerdere metingen was de visus OS: 1.12 ). De expert van Schwind adviseert het gebruik van kunsttranen en eventueel het implantatie van punctum plugs in de traanbuizen om de functies van het traanapparaat te verbeteren. Als laatste, geeft dr. [naam 5] ook suggesties over hoe een vervolg behandeling toegepast zou moeten worden om de "hypermetropie shift" van OD op te lossen.  
     
     
     
       Samengevat, de experts van firma Schwind weten (deels) van de hypermetropie shift van OD met meerdere argumenten te verklaren door de keuzes die oogarts [naam 2] heeft gemaakt voor de touch-up van OD (zoals het kiezen voor een "non filtered wavefront" behandeling i.p.v. het toepassen van de Schwind CAM Manager Function, het kiezen om de optische zone niet te vergroten, het kiezen voor het niet aanpassen van de te behandelen refractie (adjusting the laser refraction) en het kiezen voor een Corneal Wavefront treatment (Sirius) i.p.v. voor ene "Aberration Free Treatment"). Deze herbehandeling strategieën zijn ook grotendeels vermeld in het trainingsmateriaal aangeboden aan de gebruikers door firma Schwind. Dus in tegenstelling met wat beweerd in punt 3.8 pag.5 van het verweerschrift van VVAA postoperatief bleek sprake van een overcorrectie van OD als gevolg van omstandigheden waarop de behandelde oogarts deels wel invloed had.  
       (…)  
       In het medisch dossier staat ook niet genoteerd waarom oogarts [naam 2] koos voor een LASEK of PRK herbehandeling van de oppervlakte van de cornea OD i.p.v. om het bestaand flapje op te liften en met de Excimer laser de corneale stroma verder af te vlakken. Oogarts drs. [naam 6] van de Bergman Clinics te Velp vond deze laatste een betere optie voor de  
     
     
     
       				[pagina 40] 
     
     
     
       herbehandeling van OD. Vermoedelijk vond oogarts [naam 2] het  te risicovol om de flap-lift te verrichten (hij noteert hij "flap randen minimaal te zien'') en vermoedelijk vond oogarts [naam 2] niet dat  de cornea van OD te dun  was  om een stromale behandeling na flap lift te verrichten. De gemiddelde waarden van de cornea dikte waren toen 440,5 urn zoals te herleiden van vier meetmomenten (Consult 11-10-2016: Orbscan Topo(grafie) OD 440 um; Consult 30-12-2016: Corneatopografie OD 433 um; Consult 13-04-2017 Corneatopografie OD 444 um; verslag Laser Schwind Amaris 750 S: OD 445 um). 
       (…)  
     
     
     
       Naast de twee mogelijk oorzaken van de hypermetropie shift van OD reeds genoemd door de experts van firma Schwind, zou het feit dat de refractie van OD niet stabiel zou zijn geweest een derde mogelijke oorzaak kunnen zijn.  
     
     
     
       Echter de ondercorrectie van beide ogen na de eerste ooglaserbehandeling en de overcorrectie van OD na de tweede ooglaserbehandeling moet niet beschouwd worden als een complicatie, zoals gedefinieerd van Federatie Medisch Specialisten in overleg met de wetenschappelijke verenigingen van erkende medische specialismen. Want een complicatie “is een onbedoelde en ongewenste gebeurtenis of toestand tijdens of volgend op medisch specialistisch handelen, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch behandelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van onherstelbare schade".  
     
     
     
       				[pagina 41] 
     
     
     
       In deze lijnen wordt in de Consensus refractie chirurgie een ondercorrectie of een overcorrectie na ooglaserbehandeling dus niet als een complicatie van de corneale behandelingen maar als neveneffecten (zie pagina 24, bij hoofdstuk 15 van de Consensus Refractiechirurgie versie juni 2013 punt 15.2.3 "Neveneffecten") . In de literatuur komt bijvoorbeeld een ondercorrectie van beide ogen na een corneale procedure voor in een percentage variërend tussen 1 % en 11 %, percentage ook bevestigd door oogarts [naam 4] van het Oogziekenhuis te Rotterdam na zijn consult gedateerd 05-01-2018.  
       (…) 
     
     
     
       				[pagina 42] 
     
     
     
       
         3de deel  
       
       In de derde deel van mijn beschouwing beschrijf ik enkele relevante bevindingen van mijn oogheelkundig onderzoek en van de aanvullende metingen verricht in het Amphia ziekenhuis te Breda.  
     
     
     
       De eerste relevante bevinding is dat het gezichtsvermogen (visus) van beide ogen met de beste correctie optimaal is. (…)  
     
     
     
       De vierde zeer relevante bevinding is de slechte kwaliteit van de traanfilm en van de traanproductievocht van [eiser] . De evaluatie van de traanfilm en van de traanproductievocht vindt plaats ten eerste door middel van de meting van de Tear Break up time test (T-BUT), die met gekleurde papiertjes in het oog  (Fluoresceïne)  meet hoe lang duurt voordat het traanfilm op het hoornvlies zich afbreekt en ten tweede met de Schirmer test, die met papier streepjes geplaatst in het oog bij het onderste ooglid de traanproductie meet zonder en met verdoving van Oxybuprocaine 0.4%.  
     
     
     
       Een T-BUT van minder dan 10 seconden is abnormaal. Een Schirmer test zonder verdoving van minder dan 10 mm na 5 minuten en een Schirmer test met verdoving van minder dan 6  
     
     
     
       				[pagina 43] 
     
     
     
       mm na 5 minuten is abnormaal. (…)  
     
     
     
       De door mijn assistente van het Amphia Ziekenhuis gemeten traanfilm en traanproductievochtwaarden van [eiser] waren erg laag. In het bijzonder gaf de Schirmer test zonder Oxybuprocaine waarden van 4 mm voor OD en van 8 mm voor OS en de Break up time (T- BUT) gaf grenswaarden van 10 seconden in beide ogen.  Iets beter waren de waarden van de Schirmertest met Oxybuprocaine na 5 minuten (OD = 10 mm,· OS = 15 mm). Voor de volledigheid voeg ik toe dat deze tweede test door mijn assistente werd verricht aansluitend aan de eerste Schirmertest en na het toedienen van Oxybuprocaine druppels, wat mogelijk het eindresultaat zouden kunnen hebben beïnvloed.  
     
     
     
       Echter, in het dossier van [eiser] zoals aangeleverd door Vision Oogzorg noch tijdens de vooronderzoek noch tijdens de nazorg wordt een evaluatie van de traanfilm en van de traanproductievocht vermeld. Bovendien, ondanks een uitgebreid scala aan oogklachten, zoals o.a. de fluctuaties van het gezichtsvermogen en pijnlijke rode ogen, staat in het medische dossier niets vermeld over een aanpassing van de therapie met kunsttranen t.o.v. de instructie folder. Het lijkt net als of dit belangrijk onderdeel van de oogfysiologie over het hoofd werd gezien.  
     
     
     
       De eerste meting van de status van de traanfilm en traanvocht van [eiser] werd pas vermeld onder aanvullend onderzoek (POK) in het verslag van oogarts [naam 4] van het Oogziekenhuis te Rotterdam gedateerd 05-01-2018:  
       Schirmer test			1ste 5 minuten 	OD: 12 mm OS: 20 mm  
       Schirmer test met Oxybuprocaine 0.4% 	2de 5 minuten    	OD 7 mm OS: 10mm  
       (zie bijlage n.15. van het dossier van VVAA). Ondanks het feit dat deze waarden in het OZR niet zo verlaagd waren, maakt oogarts [naam 4] in zijn conclusie twee opmerkingen met betrekking tot de traanfilm en de traanproductievocht van [eiser] .  
       Ten eerst schrijft hij dat "de kans op droge ogen en zenuwprikkeling na laser refractie chirurgie is ook uitgelegd. Meestal na 6 maanden worden de klachten minder, maar bij een zeer klein percentage patiënten kan blijvende klachten hebben (l/15000)".  
       Ten tweede geeft oogarts [naam 4] aan dhr. [eiser] het advies "om regelmatig te blijven druppelen met kunsttranen wegens branderige ogen en niet zo nodig. Warme kompressen van beide ogen elke dag en stomen is ook verstandig in dit geval. Veel knipperen maar ook niet 
     
     
     
       				[pagina 44] 
     
     
     
       wrijven op zijn ogen. Meestal zullen de klachten bij goede behandeling na 1 jaar afnemen. Helaas hier bestaat nooit 100% garantie". Het bovenstaande bevestigt wel dat ten tijde van het onderzoek in het OZR (18 maanden na de eerste ooglaserbehandeling) [eiser] typische klachten van drogen ogen toonde.  
     
     
     
       De tweede meting van de status van de traanfilm en traanvocht van [eiser] is vermeld in het rapport en brief van [naam 7] Optiek te [plaats] gedateerd 04-01-2019 (zie bijlage n.9 van het dossier van RAAF advocaten). Vanaf 30-08-2018 druppelde [eiser] zijn ogen met traanvervangende middelen, (…).  
     
     
     
       Tenslotte een opmerking over de status van de traanfilm en traanvocht van [eiser] komt door de expert van firma Schwind, die beschrijft dat een corneale afwijking (Keratitis Punctata Superficialis) passend bij een droge oog is. Het advies van de expert was om de functies van het traanapparaat te verbeteren door het gebruik van kunsttranen en eventueel door het implantatie van punctum plugs.  
     
     
     
       De huidige klachten van [eiser] (zoals dagelijks droge, branderig, pijnlijk en geïrriteerde ogen en in de vroege ochtend regelmatig wakker worden door de pijnlijke ogen) en de bevindingen van [naam 4] , [naam 7] optiek en van mij samen met de opmerking van de expert van Schwind bevestigen dat bij [eiser] er sprake is van een dry eye syndroom of keratoconjunctivitis sicca (voor de leken = droge ogen).  
     
     
     
       
         Samengevat, als wij alleen de in het Amphia verrichte Schirmer test zonder Oxybuprocaine (OD = 4 mm en OS = 8 mm) evalueren, lijkt het dat [eiser] aan een ernstige vorm van een bilaterale dry eye syndroom of keratoconjunctivitis sicca lijdt. Echter, wanneer ook het resultaat van de in het Amphia verrichte andere twee metingen (de Break up time (T-BUT) en de Schirmertest met Oxybuprocaine) lijkt het dat [eiser] aan een matige vorm van een bilaterale dry eye syndroom of keratoconjunctivitis sicca lijdt.  
       
     
     
     
       
         Hoe dan ook , in de Consensus op pagina 22-23 hoofdstuk 15.2 "Complicatie en neveneffecten" bij het par.15.2.2 Post-operatieve complicaties onder de kop LASIK en PRK/LASEK staat dat een keratoconjunctivitis sicca wel een complicatie is.  
     
     
     
       In beide toestemmingsformulier die [eiser] heeft getekend stond dat droge ogen een mogelijke complicatie van de behandeling had kunnen zijn. Echter of de droge ogen preexistent waren aan de LASIK behandeling van ODS en aan de PRK-enhancement van OD is niet bekend,  
     
     
     
       				[pagina 45] 
     
     
     
       want bij Vision Oogzorg vond geen enkele evaluatie van de status van de traanfilm en van de traanproductievocht plaats .  
     
     
     
       In de consensus refractie chirurgie herziene versie februari 2013 op pagina 15 hoofdstuk 11 "Contraindicatie" onder punt 11.1.2 staat dat een ernstige keratitis sicca (Schirmer met anesthesie < 5 mm) een relatieve oogheelkundige contra-indicatie is voor alle vormen van refractie chirurgie. Bovendien in de Consensus op pagina 16 hoofdstuk 11.2 "Contraindicaties bij corneale refractiechirurgie" onder par.11.2.1 LASIK staat dat een Schirmer test met anesthesie lager dan 5 mm na 5 minuten een significante risicofactor voor een postoperatieve dry eye syndroom vormt. Tenslotte onder par. 11.2.2 PRK staat vermeld dat een instabiele traanfilm i.c.m. Schirmer test met anesthesie lager dan 5 mm na 5 minuten een significante risicofactor voor postoperatieve epitheel genezingsproblemen en haze vormt.  
     
     
     
       Om een complicatie zoals de keratoconjunctivitis sicca te vermijden, in de Consensus refractie chirurgie in hoofdstuk 9 "Anamnese en Onderzoek" onder de par. 9.3 "Aanvullend onderzoek" het NGRC nadrukkelijk adviseert een evaluatie van de traanfilm en traanproductie vooraf aan alle vormen van refractie chirurgie.  
     
     
     
       
         Het is waar dat onder de par. 9.3 pag.9 van de Consensus refractie chirurgie niet gespecificeerd hoe de evaluatie van de traanfilm en traanproductie moet plaatsvinden, maar de eerdere verwijzingen naar de Schirmer test voor het meten van de traanproductie maken naar mijn mening duidelijk dat deze test absoluut niet mag ontbreken.  
       
       
         De hierover door mij benaderde secretaris van het NGRC Dr. [naam 8] specificeert: "In het dossier hoort de evaluatie van de traanfilm en traanproductie te staan. Minimaal hoort genoteerd te staan:  
       
     
     
       a. Schirmertest per oog in mm, mag Schirmertest 1 (zonder Oxybuprocaine) of 2 (na Oxybuprocaine) zijn.  
     
     
       b. Tear Break up time test (T-BUT) in seconden per oog. 
     
     
       c. aanvullend hoort het documenteren van het ontbreken van aankleuring van het cornea (en conjunctiva) epitheel, het beoordelen van de traanmeniscus en, meestal belangrijkste bij jonge mensen, de conditie van de Meiboom klieren"  
     
     Ondanks het feit dat met een corneale topografie of met een keratografie men een indruk zou kunnen krijgen van de status van de traanfilm, zijn deze metingen ongeschikt om een evaluatie van traanproductie in millimeters te verrichten.  
     
     
       				[pagina 46] 
     
     
     
       (…)  
       Het feit dat in het dossier van [eiser] de evaluatie van de traanfilm en van de traanproductievocht nergens staat beschreven en het feit dat in de nazorg geen aandacht hieraan wordt besteden is niet in lijn met de Consensus. In de door mij geraadpleegde wetenschappelijke literatuur staat het probleem van droge ogen als complicatie na een corneale procedure (vooral bij LASIK  met mechanische microkeratoom  en in minder mate bij FEMTOLASIK en PRK/LASEK) al ruim tijd bekend.  
     
     
     
       In het bijzonder 15,6% van de gescreende kandidaten voor de refractive chirurgie heeft symptomen van droge ogen. Bovendien vormt een lage Schirmer test (onder 10 mm) in 72% van de gevallen een risico factor voor het ontwikkelen van een keratoconjunctivitis sicca na LASIK. (Yu et al.2000). Tenslotte is een verlaagde Schirmer test vooraf aan de operatie voorspellend voor droge ogen na de operatie (Salomao, 2009). De incidentie van droge ogen 6 maanden na LASK of PRK varieert tussen 12.50% and 48 % (Hovanesian, 2001, de Paiva, 2006) en in de literatuur is bekend dat in de meeste gevallen de droge ogen na refractie chirurgie een tijdelijk probleem vormen. Echter zijn er lange termijn studies die beschreven dat 20% van de ogen na LASIK chronische droge ogen ontwikkelen die persisteren ook na 6 maanden (Shoia, 2007) en dat na 5 jaar 40% tot 55% van de patiënten subjectieve klachten en symptomen van droge ogen heeft (Tuisku,2007; Maychuk, 2016). Interessant voor deze beschouwing is dat de klachten van droge ogen verschillen afhankelijk van de gekozen ooglasermethode (Barequet, 2008) met een statistisch significant verschil tussen de patiënten die de LASIK  met mechanische  microkeratoom hebben ondergaan (46% heeft klachten) t.o.v patiënten die de Femtosecond LASIK hebben ondergaan (8% heeft klachten) ( Salomao, 2009). Oorzaken van het ontstaan van droge ogen na LASIK zijn de schade aan de afferente zenuwen in het anterieure deel van het stroma tijdens het creëren van de flap, minder neurologische invloed op de epitheelcellen van de cornea, minder knipperen, minder traanproductie en veranderde traanstabiliteit. Droge ogen zijn vaker voorkomend en ernstiger na de operatie indien er onderliggend al sprake was van chronische droge ogen.  
     
     
     
       Samengevat, de status van de traanfilm en van de traanproductievocht van [eiser] werden niet geëvalueerd bij Vision oogzorg. Zonder het meten van een uitgangsituatie heeft Vision  
     
     
     
       				[pagina 47] 
     
     
     
       oogzorg belangrijke medische informatie gemist waardoor [eiser] onvoldoende geïnformeerd kon worden over de risico's van de ooglaserbehandeling voor zijn specifieke situatie. Dit heeft  waarschijnlijk  geleid tot de huidige complicatie van bilaterale dry eye syndrome of keratoconjunctivitis sicca  
     
     
     
       (…) 
     
     
     
       De vijfde relevante bevinding is het sterkte verschil tussen beide ogen (anisometropie) door de overcorrectie van OD (OD S + 1.50 = cyl - 0.75 as 170) en de ondercorrectie van OS (OS S- 1.00 = cyl- 0.50 as 154). Voor het oplossen van deze storende anisometropie (die [eiser] bril afhankelijk maakt) en van de hiermee gepaarde klachten adviseert de expert van Schwind dr. [naam 5] nog een refractieve behandelingen met een corneale procedure. Dit is in tegenstelling met wat oogarts [naam 2] tijdens het consult van 16-09-2017 aan [eiser] heeft vermeld, d.w.z. dat '' de totale pachymetrie is < 400, hierdoor is een herbehandeling onmogelijk. Echter wordt naar mijn mening een Excimer laser herbehandeling van een of van  
     
     
     
       				[pagina 48]  
     
     
     
       beide ogen niet zo zeer belemmerd door de totale pachymetrie maar vooral door de huidige matige tot ernstige bilaterale dry eye syndroom  ( wat een relatieve oogheelkundige contraindicatie is voor alle vormen van refractie chirurgie (zie Consensus Refractie chirurgie herziene versie februari 2013 op pagina 15 hoofdstuk 11 "Contra-indicatie" onder punt 11.1.2) . Hetzelfde geldt voor een correctie van de anisometropie met contactlenzen.  
     
     
     
       
         4de deel  
       
       Omdat de rechter aan mij vraagt hoe de behandeling er volgens mij uit had dienen te zijn, licht ik in de vierde en laatste deel van mijn beschouwing mijn mening en ervaring toe.  
     
     
     
       Zoals eerder gezegd, voor de behandeling van een myopie tot en met de sterkte onder of gelijk aan min 8 dioptrieën zoals die van [eiser] konden de Nederlandse refractie chirurgen in 2016 en 2017 ( en nog steeds) kiezen tussen alle corneale procedures. Echter moet men rekening houden niet alleen met de sterkte van de oogafwijking, maar ook met de dikte van de cornea. Normaal gesproken is de gemiddelde dikte van de cornea ongeveer 550 micron (um). Gezien het feit dat de dikte van het hoornvlies van [eiser] lager was dan de normale gemiddelde waarde (op 10-06-2016 gemeten door de Orbscan Topografie was bij OD 514 um en bij OS 528 um en op het verslag van de eerste laserbehandeling op 04-07-2016 was OD 519 um en OS 520 mu) naar mijn mening en op basis van de door mijn bekende literatuur, en vanzelfsprekend bij een normale status van de traanfilm en van de traanproductievocht gemeten tijdens het vooronderzoek, had beter bij de eerste behandeling een corneale procedure zoals de LASEK of PRK of TRANS-PRK aan beide ogen overwogen kunnen worden. (…)  
     
     
     
       				[pagina 49] 
       (…) 
     
     
     
       
         Conclusie  
       
       De heer [eiser] heeft op 4 juli 2016 een ooglaserbehandeling ondergaan bij Vision Oogzorg om van zijn myope refractie afwijking af te komen.  Hij heeft zonder twijfel een Femtosecond LASIK ooglaserbehandeling ondergaan, waarover hij informatie had gekregen en waarvoor hij getekend had op het toestemmingsformulier.  (…)  
       Als neveneffect resulteerde een myope ondercorrectie van beide ogen waarvoor een tweede behandeling (touch-up met LASEK) werd geadviseerd. In plaats van een herbehandeling aan beide ogen, zoals eerder geadviseerd, werd op de afgesproken dag alleen een PRK herbehandeling  met Mytomicine  aan het rechteroog verricht. Het niet aanbieden van voldoende bedenktijd voor een dergelijk keuze is tegen de aanbevelingen van de Consensus Refractiechirurgie. De herbehandeling van het rechteroog resulteerde in een hypermetrope overcorrectie, dat de Consensus Refractiechirurgie nog steeds beschouwt als een neveneffect, ondanks het feit dat deze hypermetrope overcorrectie van het rechteroog volgens de analyse van de experts van firma Schwind deels vermijdbaar had kunnen zijn. Het oogonderzoek van [eiser] door mij verricht in het Amphia Ziekenhuis toonde tekens van een matige tot ernstige bilaterale dry eye syndrome of keratoconjunctivitis sicca, die geheel past met zijn huidige klachten. Dit is volgens de Consensus Refractiechirurgie een complicatie van de uitgevoerde ooglaserbehandelingen. Zowel tijdens het vooronderzoek bij Vision Oogzorg als tijdens de nazorg is er geen aandacht besteedt aan de evaluatie van de traanfilm en traanproductie, tegen de aanbevelingen van de Consensus Refractie chirurgie. Zonder het meten van een uitgangsituatie van de traanfilm en traanproductie heeft Vision Oogzorg belangrijke medische informatie gemist waardoor [eiser] onvoldoende geïnformeerd kon worden over de risico's van de ooglaserbehandeling voor zijn specifieke situatie, met als gevolg de bovengenoemde complicatie. Een herbehandeling van de huidige refractie afwijking van beide ogen, die tonen een storende anisometropie die hem bril afhankelijk maakt, wordt belemmerd door de  matige tot ernstige bilaterale  dry eye syndroom,  wat een relatieve relatieve oogheelkundige contra-indicatie is voor alle vormen van refractie chirurgie .  
     
     
     
       				[pagina 51] 
     
     
     
       
         De beantwoording van de door de rechter gestelde vragen aan de oogarts van het beschikking van 14 april 2021  
       
     
     
     
       
         1.Beschikt u over voldoende feitelijke informatie om een definitief en stellig oordeel te kunnen vormen op de hierna te stellen vragen ? Indien u naar aanleiding van het (medische) dossier vragen heeft, dan wordt verzocht deze vragen bij de partij voor te leggen.  
       
       (…)  
       De antwoorden van beide partijen (…) gaven aan mij voldoende feitelijke informatie om een definitief en stellig oordeel te kunnen vormen en ze zijn opgenomen in mijn deskundigenbericht.  
     
     
     
       				[pagina 52] 
     
     
     2. Wilt u op basis van het medische dossier een beschrijving geven van het beloop van de behandeling bij Vision Ooglaseren vanaf het moment van de eerste intake tot het laatste consult?  
     Als antwoord op deze vraag verwijs ik naar het hoofdstuk "De beantwoording van de vragen: n. 1 Stukken waarnaar in het rapport wordt verwezen"  
     
     
       
         3a. Wat waren destijds de opvattingen binnen de beroepsgroep van de professionele standaard met betrekking tot de behandeling van de bij [eiser] vastgestelde problematiek ( bril voor veraf)? Waren deze opvattingen vastgelegd en/of waaruit kunnen deze opvattingen blijken ? Indien er hierover destijds uiteenlopende opvattingen, gebruiken of "scholen" bestonden, wilt u dan uiteenzetten in welke opzicht  dat het geval was ? Wat was uw eigen opvatting?  
       
       Als antwoord op deze vraag verwijs ik naar de eerste deel van mijn beschouwing, waar ik de professionele standaard met betrekking tot de behandeling van de bij [eiser] vastgestelde problematiek getracht heb zo uitgebreid mogelijk te beschrijven met behulp van de Consensus Refractiechirurgie versie 2006 herzien 2013 en de inhoud van de website het Nederlands Gezelschap voor Refractie Chirurgie (NGRC). Als NOG gecertificeerde refractiechirurg verschillen mijn opvattingen niet van de opvattingen van het NGRC.  
     
     
     
       
         3.b Indien destijds niet in alle opzichten helemaal duidelijk was wat de professionele standaard ter zake precies inhield, zou u dan in aanloop naar uw antwoord op de volgende vraag eerst de bandbreedte kunnen aangeven waarbinnen in elke geval wél ( duidelijk was dat het te beoordelen handelen behoorde te blijven ?  
       
       Het antwoord op deze vraag is dat ten tijden van de behandeling van [eiser] al in alle opzichten helemaal duidelijk was wat de professionele standaard ter zake precies inhield.  
     
     
     4. Is de behandeling van [eiser] ten aanzien van uw vakgebied in overeenstemming geweest met de toen voor hem geldende professionele standaard ? Wilt u uw antwoord motiveren en met redenen omkleden, met verwijzing naar literatuur, richtlijnen, e.d.?  
     Als antwoord op deze vraag verwijs ik wederom naar mijn beschouwing, waar ik de professionele standaard met betrekking tot de behandeling van de bij [eiser] vastgestelde problematiek getracht heb te beschrijven met behulp van de Consensus Refractiechirurgie versie 2006 herzien 2013 en de inhoud van de website het Nederlands Gezelschap voor  
     
     
       				[pagina 53] 
     
     
     
       Refractie Chirurgie (NGRC). Zoals in de beschouwing beschreven, de behandeling van [eiser] ten aanzien van mijn vakgebied op verschillende punten niet in overeenstemming is geweest met de toen voor hem geldende professionele standaard. Bij elke afzonderlijk punt heb ik in de beschouwing mijn antwoord gemotiveerd en onderbouwd, met verwijzing naar de toen geldende Consensus Refractiechirurgie en naar de ten tijden van de behandelingen bekende wetenschappelijke literatuur.  
     
     
     
       Samengevat:  
     
     1.  Uit het medisch dossier wordt zonder twijfels bevestigd dat een Femtosecond LASIK behandeling aan beide ogen werd verricht (…).  
     2. De myope ondercorrectie van beide ogen en later de hypermetrope overcorrectie van het rechter oog is een neveneffect.  
     3. De hypermetrope overcorrectie had deels een vermijdbaar neveneffect kunnen zijn. 
     4. Er is onvoldoende bedenktijd aangeboden voor de keuze van de monovision gecreëerd door de herbehandeling van het rechter oog.  
     5. Tijdens het vooronderzoek bij Vision Oogzorg en tijdens de nazorg is er geen aandacht besteden aan de evaluatie van de traanfilm en traanproductie, tegen de aanbevelingen van de Consensus Refractiechirurgie. Zonder het meten van een uitgangsituatie van de traanfilm en traanproductie heeft Vision Oogzorg belangrijke medische informatie gemist waardoor [eiser] onvoldoende geïnformeerd kon worden over de risico's van de ooglaserbehandeling voor zijn specifieke situatie, met als gevolg de huidige complicatie van bilaterale  matige tot ernstige bilaterale  dry eye syndrome of keratoconjunctivitis sicca  
     6. Een herbehandeling van de huidige refractie afwijking van beide ogen, die een storende anisometropie tonen en die [eiser] bril afhankelijk maakt, wordt belemmerd door de  matige tot ernstige  dry eye syndroom,  wat een relatieve contra-indicatie is .  
     
     
       
         Indien u de voorafgaande vraag ontkennen beantwoord:  
       
     
     
     5. Kunt u aangeven hoe de behandeling er volgens u uit had dienen te zijn ? Kunt u dit stap voor stap beschreven , met verwijzing naar literatuur, richtlijnen, e.d. ?  
     
     
       [pagina 54] 
     
     
     
       Als antwoord op de vraag hoe de behandeling van [eiser] er volgens mij uit had dienen te zijn, verwijs ik naar de vierde deel van mijn beschouwing. Gebaseerd op eigen ervaring zou ik een corneale procedure zoals de LASEK of PRK of TRANS-PRK met Mytomicine hebben overwogen, vanzelfsprekend bij een normale status van de traanfilm en van de traanproductievocht gemeten tijdens het vooronderzoek.  
     
     
     6. Zou deze behandeling tot een ander resultaat hebben geleid dan het resultaat van de daad werkelijk uitgevoerde behandeling ? Zo ja, welke resultaat zou dat dan zijn geweest ? Met welke mate van zekerheid kunt u deze vraag beantwoorden ?  
     Ik kan met weinig zekerheid beantwoorden of bij de eerste behandeling een corneale procedure zoals de LASEK of PRK of TRANS-PRK met Mytomicine, vanzelfsprekend bij een normale status van de traanfilm en van de traanproductievocht gemeten tijdens de vooronderzoek, tot een andere refractieve resultaat zou hebben geleid.  
     
     
       
         Tenslotte:  
       
     
     
     7. Indien u van oordeel zou zijn dat sprake is van een complicatie, wat is de kans op een dergelijke complicatie bij de gekozen behandelmethode(s)?  
     De huidige complicatie van bilaterale  matige tot ernstige  dry eye syndrome of keratoconjunctivitis sicca dat persisterend is na 6 maanden is in wetenschappelijke studies beschreven in 20% van de ogen na LASIK behandeling (Shoia, 2007). Vijf jaar na de LASIK tussen 40% en 55% van de patiënten heeft subjectieve klachten en symptomen van droge ogen (Tuisku, 2007; Maychuk, 2016). Deze percentages zijn afhankelijk van de gekozen ooglasermethode (Barequet, 2008). Salomao et al. benadrukt een statistisch significant verschil tussen de patiënten die de LASIK met  een mechanische  microkeratoom hebben ondergaan (46% heeft klachten) t.o.v patiënten die de Femtosecond LASIK hebben ondergaan (8% heeft klachten) ( Salomao, 2009).  
     
     8 a. Kunt u op basis van het dossier en uw onderzoek een uitspraak doen of Vision Ooglaseren heeft voldaan aan de geldende standaard met betrekking tot haar informatie plicht?  
     (…)  
     
     
       				[pagina 55] 
     
     
     
       (…) 
       Op basis van het medisch dossier en mijn oogheelkundig en aanvullend onderzoek heeft Vision Oogzorg niet voldaan aan de geldende standaard met betrekking tot haar informatie plicht omdat  (in het concept rapport stond "bovendien")  werd tijdens de vooronderzoek de uitgangsituatie van de traanfilm en traanproductie niet gemeten waardoor [eiser] onvoldoende geïnformeerd kon worden over de risico's van de ooglaserbehandeling voor zijn specifieke situatie.  
     
     
     8 b. Indien u van oordeel bent dat sprake is van een complicatie, kunt u dan aangeven of en zo ja hoeverre voor die complicatie en de klachten die [eiser] stelt te ervaren, is gewaarschuwd op het toestemmingsformulier ?  
     In beide toestemmingsformulieren die [eiser] heeft getekend stond dat droge ogen een mogelijk complicatie van de behandeling had kunnen zijn. Echter of de droge ogen preexistent waren aan de  Femtosecond  LASIK behandeling van ODS en aan de PRK-enhancement van OD is niet bekend, want bij Vision Oogzorg vond geen enkele evaluatie van de status van de traanfilm en van de traanproductievocht plaats.  
     
     8 c. Kunt u aangeven wat de kans is dat een dergelijke complicatie zich bij de uitgevoerde ingreep voordoet ?  
     Als antwoord op deze vraag verwijs ik naar mijn antwoord op vraag n. 7  
     
     
       				[pagina 56] 
       (…) 
       
         Reactie van deskundige op opmerkingen en verzoeken van mr. [naam 9] van VVAA namens zijn client Vision Oogzorg (…) 
       
       (…) 
     
     
     
       				[pagina 66] 
     
     
     
       (…) 
       
         3de deel concept rapport 
       
       
         Vraag 1 over de 3de deel concept rapport: Onderschrijft u dat in de Consensus Refractiechirurgie (p.13) niet is geconcretiseerd op welke wijze traanfilm en traanproductie geëvalueerd dienen te worden? 
       
     
     
     
       
         Antwoord op vraag 1 over het 3de deel conceptrapport:  In de Consensus refractie chirurgie in hoofdstuk 9 ''Anamnese en Onderzoek" onder de par. 9.3 "Aanvullend onderzoek" pag. 13 het NGRC adviseert nadrukkelijk een evaluatie van de traanfilm en traanproductie voorafgaand aan alle vormen van refractie chirurgie. Het is waar dat in de Consensus Refractiechirurgie (p.13) niet is geconcretiseerd op welke wijze traanfilm en traanproductie geëvalueerd dienen te worden. Echter in hoofdstuk 11.2 op pag. 16 wordt nadrukkelijk verwezen naar de resultaten van de Schirmer test voor de evaluatie van de traanproductie. Mijn mening is dat deze test absoluut niet mag ontbreken. 
     
     
     
       
         Vraag 2 over de 3de deel concept rapport: Een goede analyse van de cornea en cornea oppervlakte is de basis voor een goed resultaat. Uit het dossier blijkt terzake: Cornea gb "(vlg. Aantekeningen 10 juni 2016 zoals door u geciteerd op p.10 van uw rapport). Cornea helder "(vlg. Aantekeningen 18 februari 2017 zoals door u geciteerd op p.11 van  
       
     
     
     
       				[pagina 74] 
     
     
     
       
         uw rapport). Onderschrijft u dat uit deze aantekeningen blijkt dat naar de cornea en cornea oppervlakte is gekeken waarbij niet is gebleken van punctate of verlaagde Tear Break-up time en/of andere tekenen van keratitis sicca zodat wel degelijk sprake is geweest van een evaluatie van de traanfilm ? Heeft u dit in uw overwegingen meegenomen c.q. wilt u alsnog doen ? 
       
     
     
     
       
         Antwoord op vraag 2 over het 3de deel conceptrapport:  Aantekeningen zoals boven beschreven (cornea gb of cornea helder) bevestigen alleen dat naar de cornea is gekeken. Deze aantekeningen in het medisch dossier zijn niet voldoende om te kunnen concluderen dat een degelijke evaluatie van de traanfilm heeft plaatsgevonden. Dat een onderzoek van de cornea met Fluoresceïne werd gedaan of dat een Tear Break-up time (T-BUT) is gemeten staat niet in het medisch dossier. 
     
     
     
       
         Vraag 3 over de 3de deel concept rapport: Onderschrijft u voorts dat de cornea topografie een normaal aspect en niet het beeld passend bij een keratitis sicca vertoont ? Heeft u dit in overweging meegenomen c,q, wilt u dat alsnog doen? 
       
     
     
     
       
         Antwoord op vraag 3 over het 3de deel conceptrapport:  De door mij geraadpleegde medische literatuur bevestigt dat met een cornea topografie of met en keratografie men een indruk zou kunnen krijgen van de status van de traanfilm. 
       (…) 
       Bijvoorbeeld: de expert van firma Schwind, dr. [naam 5] , door de analyse van de corneale beelden verkregen met meetmethode Sirius Scheimpflug image beschrijft bij [eiser] een Keratitis Punctata Superficialis passend bij een droog oog. 
       Echter zijn metingen met een cornea topografie of met en keratografie ongeschikt om een evaluatie van traanproductie in millimeters te verrichten. 
       (…) 
     
     
     
       				[pagina 75] 
     
     
     
       (…) 
       
         Vraag 5 over de 3de deel concept rapport: Zowel uit het onderzoek van het Oogziekenhuis al uit uw onderzoek blijkt dat de Schirmer test met Oxy na de behandeling ver boven de 5 mm was ( zoals aanbevolen in de consensus Refractiechirurgie 11.2.1: "Schirmer test met anesthesie lager dan 5 mm na 5 minuten vormt een significante risicofactor voor een postoperatief dry eye syndroom Epitheliale pathologie"). Dat betekent dat in casu geen contra-indicatie bestond voor de laserbehandeling. Onderschrijft u dat in het hypothetische geval dat wel sprake was van een ernstige keratitis sicca met een verlaagde traanproductie (onder de 5 mm) preoperatief zonder enige andere tekens van keratitis sicca de femto-lasik en de herbehandeling middels alcohol PRK en therapeutische effect zou kunnen hebben gehad op de traanproductie ? De traanproductie was immers 10 mm en 15 mm tijdens het door u uitgevoerde onderzoek met bovendien ook nog een normale Break up time (T-BUT) = ODS 10 seconden. Onderschrijft u dat daaruit volgt dat de traanproductie en traanfilm pre-operatief ongestoord waren en heeft u dit in overweging meegenomen c.q. wilt u dat alsnog doen? 
       
     
     
     
       
         Antwoord op vraag 5 over het 3de deel conceptrapport:  De metingen van oogarts [naam 4] van het Oogziekenhuis te Rotterdam mogen niet in overweging genomen worden, want in het verweerschrift van VV AA bijlage 15 pag. 3 en pag. 4 staat dat "de second opinion in het Oogziekenhuis door oogarts [naam 4] niet in deze kwestie kan worden gebruikt gezien de mogelijke belangenverstrengeling" en dat "door de relatie met Vision Oogzorg niet als objectief is te beschouwen". 
       De door mijn assistente van het Amphia Ziekenhuis gemeten traanfilm en traanproductievochtwaarden van [eiser] waren erg laag. In het bijzonder gaf de Schirmer test zonder verdoving van Oxybuprocaine waarden van 4 mm voor OD en van 8 mm voor OS. Volgens het tekstboek Kansky (J.J.Kansky, Clinical Ophthalmology, Butterworth Heinemann, 6dc editie 2007 pag. 209- 210) is een Schirmer test zonder verdoving van minder dan 10 mm na 5 minuten abnormaal. Maar omdat de andere twee testen ( de Break up time (T-BUT) en de Schirmer test met Oxybuprocaine verdoving) iets betere metingen gaven, is er bij [eiser] naar mijn mening sprake van een bilaterale matige tot ernstige vorm van een dry eye syndroom of keratoconjunctivitis sicca. Omdat de traanfilm en traanproductie preoperatief  
     
     
     
       				[pagina 76] 
     
     
     
       niet zijn gemeten, kan ik niet onderschrijven dat deze metingen preoperatief ongestoord waren. 
     
     
     
       
         Vraag 6 over de 3de deel concept rapport: Onderschrijft u dat verminderede traanproductie geen (absolute) contra-indicatie zou zijn geweest voor de behandeling? Wilt u in overweging meenemen dat zoals hiervoor beschreven zelfs na de laserbehandeling een Schirmer test boven de 5 mm is gemeten zodat niet waarschijnlijk is dat tevoren een lagere test zou zijn gemeten? 
       
     
     
     
       
         Antwoord op vraag 6 over het 3de deel conceptrapport:  Volgens de Consensus Refractie chirurgie Hoofdstuk 11 par. 11.1.2 is een verminderde traanproductie inderdaad geen absolute maar een relatieve contra-indicatie voor alle vormen van refractie chirurgie. De door mijn assistente van het Amphia Ziekenhuis gemeten traanproductievochtwaarden van [eiser] met de Schirmertest zonder Oxybuprocaine waren 4 mm voor OD en van 8 mm voor OS. Nogmaals, omdat de traanfilm en traanproductie preoperatief niet zijn gemeten, kan ik niet onderschrijven dat deze metingen preoperatief ongestoord waren. 
     
     
     
       
         Vraag 7 over de 3de deel concept rapport: Onderschrijft u dat droge ogen vaak complexer zijn dan vaak wordt gedacht waarbij het niet simpelweg gaat om een kwestie van hoeveel tranen een person produceert maar ook hoe de samenstelling van de tranen is, hoe vaak iemand knippert, hoe gevoelig het hoornvlies is etc ? 
       
     
     
     
       
         Antwoord op vraag 7 over het 3de deel conceptrapport:  Ik onderschrijf zonder meer dat droge ogen vaak complexer zijn dan vaak wordt gedacht. Daarom is een evaluatie van de traanfilm en van de traanproductievocht voor alle vormen van refractiechirurgie zo belangrijk. 
     
     
     
       
         Vraag 8 over de 3de deel concept rapport: Onderschrijft u dat van laser chirurgie is bekend is dat de corneale zenuwen aantast waardoor postoperatief vaak meer last wordt gerapporteerd van "droge ogen". Onderschrijft u voorts dat doorgaans wel verbetering optreedt in de loop der tijd maar de klachten soms persisteren, hetgeen ook duidelijk staat beschreven in het door [eiser] ondertekende informed consent formulier ? 
       
       
         Antwoord op vraag 8 over het 3de deel conceptrapport:  verwijzend naar mijn beschouwing, onderschrijf ik dat van laserchirurgie bekend is dat de corneale zenuwen aantast waardoor postoperatief vaak meer last wordt gerapporteerd van drogen ogen. In beide door [eiser] ondertekende informed consent formulieren onder punt 4 staat een droge ogen-syndroom vermeld als complicatie. In de literatuur is bekend dat in de meeste gevallen de droge ogen na  
     
     
     
       				[pagina 77] 
     
     
     
       refractie chirurgie een tijdelijk probleem vormen. In het tweede informed consent formulier heeft oogarts [naam 2] zelfs "3-6 maanden" genoteerd. Echter zijn er lange termijn studies die beschreven dat 20% van de ogen na LASIK chronische droge ogen ontwikkelen die persisteren ook na 6 maanden (Shoia, 2007) en dat na 5 jaar 40% tot 55% van de patiënten subjectieve klachten en symptomen van droge ogen heeft (Tuisku,2007; Maychuk, 2016). 
       (…) 
       				[pagina 78] 
     
     
     
       
         Reactie van deskundige op opmerkingen en verzoeken van Mr. F. Arts van RAAF advocaten namens zijn cliënt de heer [eiser] 
       
       (…) 
       
         Vraag 1: Uit uw rapport begrijp ik dat Vision onder meer heeft nagelaten om vooraf de traanfilm en traanproductie te meten en te evalueren. Als die traanfilm en traanproductie geen normale status had, dan had er, zo begrijp ik uit uw rapport, überhaupt geen corneale behandeling mogen worden uitgevoerd. Stel dat er géén corneale behandeling was uitgevoerd. Zouden de huidige klachten er ook zijn geweest of op enig moment ook zijn ontstaan als er géén corneale behandeling was uitgevoerd? Acht u dat met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid het geval, hoogstwaarschijnlijk, waarschijnlijk, waarschijnlijk niet, hoog waarschijnlijk niet, met aan zekerheid grenzend waarschijnlijk niet ? Graag uw antwoord elke klacht separaat behandelen. 
       
       
         Antwoord op vraag 1:  De huidige klachten of ervaren belemmeringen van [eiser] zijn wazig zien op alle afstanden, zowel voor veraf als voor dichtbij en in de overgang tussen de twee afstanden, overdag het felle licht niet verdragen en 's avonds, wanneer hij auto rijdt, last hebben van de verblindende koplampen van de auto's die hem tegemoetkomen (halo's). 
       Bovendien heeft hij last bij de overgang van licht naar donker en omgekeerd (verminderde contrastgevoeligheid), last van lichtschuwheid (glare) waardoor buiten een zonnebril nodig is, en last van fluctuaties van het gezichtsvermogen. Tenslotte moet [eiser] voortdurend focussen om beter te kunnen zien, heeft hij hoofdpijn, zware vermoeidheid, duizeligheid en dagelijks droge, branderig, pijnlijke en geïrriteerde ogen. Vóór de Femtosecond LASIK behandeling had [eiser] geen oogklachten. Zijn ogen waren niet droog en er waren geen allergieën bij hem bekend. Bij gezonde mannen in de leeftijd van 48 tot 59 jaar wordt in de wetenschappelijke literatuur een prevalentie van droge ogen variërend tussen 3.9 % (Schaumberg et al, 2009) en 6% (Moss, 2000, zie fig.2) beschreven. 
       (…) 
       				[pagina 80] 
     
     
     
       Als er géén corneale behandeling was uitgevoerd zouden de huidige klachten van droge ogen er waarschijnlijk ook niet zijn geweest of op enig moment ook zijn ontstaan. Met betrekking tot de andere klachten zouden ze er hoogstwaarschijnlijk ook niet zijn geweest of op enig moment ook zijn ontstaan. 
     
     
     
       
         Vraag 2: Zo ja (dus zonder behandeling ook een of meerdere klachten), kunt u een indicatie geven met welke mate van waarschijnlijkheid , op welke termijn en in welke omvang de klacht/klachten dan hadden kunnen ontstaan? 
       
       
         Antwoord op vraag 2:  Als er géén corneale behandeling was uitgevoerd zouden de huidige klachten van droge ogen er waarschijnlijk niet ook zijn geweest of op enig moment ook zijn ontstaan. Het is zeer moeilijk om te kunnen beantwoorden op welke termijn en in welke omvang de klacht/klachten hadden kunnen ontstaan. (…) 
     
     
     
       				[pagina 81] 
     
     
     
       2.17. 
       In de Consensus Refractiechirurgie van het NGCR versie februari 2006, herzien in juni 2013 (hierna: de Consensus Refractiechirurgie) is voor zover van belang het volgende vermeld: 
       
     
   
   
     
       6 Informatie voor de patiënt en informed consent 
     (…) 
     
       6.2. 
       
         
           Bedenktijd 
         
         De patiënt heeft voldoende tijd gehad om na te denken of hij of zij een refractieve behandeling wil ondergaan. Onder geen beding mag de patiënt worden aangemoedigd tot een refractieve behandeling zonder dat hij of zij voldoende gelegenheid heeft gehad om alle voor- en nadelen te overwegen. 
         (…) 
       
       
     
   
   
     
       9 Anamnese en onderzoek 
     
       Een uitgebreide algemene en oogheelkundige anamnese, oogheelkundig onderzoek, waaronder een refractie onderzoek, en aanvullend onderzoek is nodig om te kunnen vaststellen of de individuele patiënt geschikt is voor refractie chirurgie. 
       (…) 
     
     
       9.3 
       
         Aanvullende onderzoek (zie tabel nazorg en complicaties) 
       
       
          (…) 
          Evaluatie traanfilm en traanproductie * 
          (…) 
       
       
     
   
   
     
       11 Contra-indicaties 
     
       11.1. 
       
         
           Contra-indicaties voor alle vormen van refractiechirurgie 
         
         (…) 
       
       
         11.1.2. 
         
           Relatieve oogheelkundige contra-indicaties 
         
         
            (…) 
            Ernstige keratitis sicca (Schirmer met anesthesie < 5 mm) 
         
         (…) 
       
     
     
       11.2. 
       
         Contra-indicaties bij corneale refractiechirurgie 
       
       
         11.2.1 
         
           
             LASIK 
           
           (…) 
           Schirmer test met een anesthesie lager dan 5 mm na 5 minuten vormt een significante risicofactor voor een postoperatief dry eye syndroom 
           (…) 
         
         
       
     
   
   
     
       15 Resultaat en complicatieregistratie 
     (…) 
     
       15.2. 
       
         
           Complicatie en neveneffecten 
         
         Definitie complicatie: 
          Onbedoelde en ongewenste gebeurtenis of toestand tijdens of volgend op medisch specialistisch handelen die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch (be)handelen noodzakelijk is, dan wel dat er sprake is van onherstelbare schade. 
         (…) 
       
       
         15.2.2. 
         
           
             Postoperatieve complicaties 
           
           (…) 
           (FEMTO) LASIK en PRK LASEK 
         
         
            (…) 
            Keratoconjunctivitus sicca 
         
         (…) 
       
       
         15.2.3. 
         
           Neveneffecten 
         
         
           
             Over- of ondercorrectie van> 1 D sferisch of cilindrisch (…) 
           
           
             Toename van lichtgevoeligheid 
           
           
             Optreden van strooilicht (glare) en halo’s 
           
           
             Verminderde contrastgevoeligheid 
           
           
             Verminderde visus ‘s avonds en in het donker (autorijden) 
           
         
         (…) 
         
       
     
   
   
     
       3 De vordering 
     
       3.1. 
       
         
          [eiser] vordert dat de rechtbank bij uitvoerbaar bij voorraad te verklaren vonnis voor recht zal verklaren dat: 
         I. Vision jegens [eiser] is tekortgeschoten bij de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst, 
         II. Nextmark als rechtsopvolgster van Vision jegens [eiser] aansprakelijk is voor de schade die hij door die tekortkoming lijdt en heeft geleden, 
         III. VVAA jegens [eiser] gehouden is de schade te vergoeden die [eiser] door deze tekortkoming lijdt en heeft geleden, 
         IV. sprake is van causaal verband tussen de klachten van [eiser] en die tekortkoming, althans (subsidiair) voor recht zal verklaren dat door de normschending van Vision een door de rechtbank in goede justitie te bepalen kans verloren is gegaan dat [eiser] geen klachten zou hebben gehad, 
         V. Nextmark c.s. de kosten van de deskundige dr. [deskundige] moeten dragen en dat [eiser] deze kosten niet hoeft te dragen, 
         VI. met veroordeling van Nextmark c.s. in de kosten van deze procedure en de verzoekschriftenprocedure tot het houden van een voorlopig deskundigenbericht, te vermeerderen met de wettelijke rente, en de nakosten. 
       
       
     
     
       3.2. 
       
        [eiser] legt aan zijn vorderingen ten grondslag dat Nextmark c.s. aansprakelijk is voor de schade die hij lijdt en heeft geleden ten gevolge van de ooglaserbehandeling en de herbehandeling, die op 4 juli 2016 en 13 april 2017 door Vision zijn uitgevoerd. [eiser] stelt dat Vision niet heeft gehandeld als goed hulpverleenster en niet heeft gehandeld in overeenstemming met de geldende professionele standaard. Hij stelt voorts dat hij voorafgaand aan de behandeling en de herbehandeling onvoldoende door Vision is geïnformeerd over de mogelijke risico’s van de behandelingen. [eiser] beroept zich daarbij op de bevindingen van deskundige [deskundige] . Voorafgaand aan de behandelingen door Vision had hij geen klachten aan zijn ogen en had hij alleen een bril voor veraf zien, die volgens Vision na de behandeling niet meer nodig zou zijn, aldus [eiser] . Door de behandelingen door Vision heeft hij klachten gekregen, waaronder slecht zicht dichtbij en veraf, wazig zien, geen licht kunnen verdragen, voortdurend moeten focussen, dagelijks vermoeidheid, hoofdpijn en duizeligheid, niet goed meer afstand kunnen inschatten en pijnlijke, droge en geïrriteerde ogen. Door die klachten ervaart [eiser] beperkingen bij het uitvoeren van zijn werkzaamheden als zzp-er, autorijden en het uitoefenen van zijn hobby. De schade van [eiser] bedraagt volgens hem meer dan € 25.000,00, waaronder de kosten van het deskundigenrapport van [deskundige] .  
       
     
     
       3.3. 
       Nextmark c.s. voert gemotiveerd verweer. Zij voert aan dat het deskundigenrapport van [deskundige] onevenwichtig tot stand is gekomen en niet als uitgangspunt kan dienen voor de beoordeling van de zaak. Zij betwist de bevindingen van [deskundige] . Nextmark c.s. betwist voorts dat [eiser] voorafgaand aan de behandelingen onvoldoende is geïnformeerd door Vision. Ook betwist zij het causaal verband tussen de klachten van [eiser] en de eventuele tekortkomingen van Vision, waaronder de vermeende schending van de informatieplicht. 
       
     
   
   
     
       4 De beoordeling 
     
       4.1. 
       
        [eiser] stelt dat Vision is tekortgeschoten in de nakoming van haar verplichtingen uit de geneeskundige behandelingsovereenkomst en dat zij niet in overeenstemming met de Consensus Refractiechirurgie heeft gehandeld, althans dat zij onrechtmatig jegens hem heeft gehandeld. Hij stelt dat uit het deskundigenbericht van [deskundige] volgt dat sprake is van de volgende tekortkomingen: 
       
         
           Vision heeft voorafgaand aan de behandeling en de herbehandeling geen aandacht besteed aan de evaluatie van de traanfilm en traanproductie en heeft hierover ook niets in het medisch dossier van [eiser] vermeld.  
         
         
           Door het ontbreken van de evaluatie van de traanfilm en traanproductie heeft Vision belangrijke medische informatie gemist, waardoor [eiser] onvoldoende kon worden geïnformeerd. 
         
         
           Vision heeft [eiser] onvoldoende bedenktijd geboden voor de keuze van monovisie voor de herbehandeling. 
         
         
           Vision heeft bij de herbehandeling geen refractiewaarden in het medisch dossier van [eiser] genoteerd en niet bekend is of deze stabiel waren, hetgeen een voorwaarde is voor herbehandeling. Daarnaast had Vision de apparatuur bij de herbehandeling beter moeten instellen. 
         
         
           
            [eiser] is voorafgaand aan de behandeling door Vision onvoldoende geïnformeerd over het risico op klachten van droge ogen en ondercorrectie. 
         
       
       
     
     
       4.2. 
       Partijen zijn het erover eens dat de in 2.17 vermelde Consensus Refractiechirurgie de professionele standaard is, die ten tijde van de behandeling en de herbehandeling van [eiser] gold. 
       
     
     
       4.3. 
       De rechtbank verwerpt het verweer van Nextmark c.s. dat [deskundige] buiten de opdracht van de rechtbank is getreden door [eiser] oogheelkundig te onderzoeken en een anamnese af te nemen, terwijl hij geen contact met de behandelaars van Vision heeft gezocht, en dat daardoor een onevenwichtig deskundigenrapport tot stand is gekomen. Volgens vaste rechtspraak dient immers aan de deskundige de nodige vrijheid en zelfstandigheid te worden gelaten om het onderzoek op de hem best voorkomende wijze te verrichten . Voorts is niet gesteld of gebleken dat Vision na ontvangst van het concept deskundigenbericht de deskundige heeft verzocht om ook de behandelaars uit te nodigen voor een gesprek. Uit het deskundigenbericht blijkt voorts dat Vision in staat is gesteld om op de conceptrapportage te reageren en dat [deskundige] uitgebreid op de namens Vision aan hem gestelde vragen is ingegaan. De rechtbank verwerpt eveneens de stelling van Nextmark c.s. dat [deskundige] niet deskundig zou zijn. De enkele omstandigheid dat [deskundige] verwijst naar de literatuur en dat hij een andere oogarts, dr. [naam 8] , heeft geconsulteerd met betrekking tot de evaluatie van de traanfilm en traanproductie door middel van de Schirmertest, betekent niet dat [deskundige] zelf niet deskundig is, maar getuigt eerder van extra zorgvuldigheid bij het uitvoeren van het deskundigenonderzoek.  
       
     
     
       4.4. 
       De rechtbank begrijpt het verweer van Nextmark c.s. dat [deskundige] in 2021 op retrospectieve wijze zijn onderzoek heeft verricht, terwijl hij dit had moeten doen vanuit de situatie in 2016, aldus dat Nextmark c.s. meent dat sprake is van het toepassen van wijsheid achteraf, die in 2016 niet te voorspellen was. De rechtbank gaat aan dit verweer voorbij. [deskundige] heeft de handelwijze van Vision getoetst aan de Consensus Refractie, zoals deze gold in 2016 en 2017. Nextmark c.s. heeft niet concreet vermeld op welke punten de conclusies in het onderzoek van [deskundige] louter kunnen zijn ingegeven door wijsheid achteraf. Daar komt bij dat het inherent is aan een medisch deskundigenonderzoek in een letselschadezaak, dat naar het verleden wordt gekeken vanuit een reeds bekende uitkomst.  
       
       
         
           Evaluatie traanfilm en traanproductie 
         
       
       
     
     
       4.5. 
       Uit het deskundigenbericht van [deskundige] volgt dat op grond van de Consensus Refractiechirurgie voorafgaand aan alle vormen van refractiechirurgie een evaluatie van de traanfilm en traanproductie dient plaats te vinden en dat de evaluatie van de traanproductie dient plaats te vinden door een Schirmertest (pagina’s 46, 47, 48, 53 en 74). De evaluatie van de traanfilm en van het traanproductievocht vindt plaats door middel van de meting van de Tear Break up time test (T-BUT), die met gekleurde papiertjes in het oog meet hoe lang het duurt voordat het traanfilm op het hoornvlies zich afbreekt, en daarna met de Schirmertest, die met papieren streepjes geplaatst in het oog bij het onderste ooglid de traanproductie meet zonder en met verdoving (pagina 43). [deskundige] verklaart met zoveel woorden dat een Schirmertest niet mag ontbreken. Dat volgt ook uit de checklist, die door Vision zelf werd gehanteerd ten tijde van de eerste intake van [eiser] op 10 juni 2016, waarop is voorgedrukt “Schirmer test (always)” (zie onder 2.4). Ter mondelinge behandeling is namens Nextmark c.s. desgevraagd verklaard dat daaruit kan worden afgeleid dat de Schirmertest ook in de optiek van Vision altijd moest plaatsvinden.  
       
     
     
       4.6. 
       Ter mondelinge behandeling heeft [naam 2] namens Nextmark c.s. verklaard dat bij de intake van 10 juni 2016 geen Schirmertest heeft plaatsgevonden omdat [eiser] toen van de behandeling heeft afgezien. [eiser] stelt dat voorafgaand aan de behandeling op 4 juli 2016 en de herbehandeling op 13 april 2017 ook geen Schirmertest heeft plaatsgevonden. Ter mondelinge behandeling heeft hij toegelicht dat “ze in Amsterdam en Eindhoven geen papiertjes in mijn oog hebben gedaan”. Nextmark c.s. heeft desgevraagd op de mondelinge behandeling verklaard dat niet meer kan worden teruggevonden of de Schirmertest bij [eiser] is uitgevoerd. In ieder geval is in het medisch dossier van [eiser] bij Vision niet vermeld dat een Schirmertest heeft plaatsgevonden. Ook is niet gebleken dat voorafgaand aan de behandeling en de herbehandeling een checklist is ingevuld zoals bij de intake van 10 juni 2016. De rechtbank gaat daarom als onvoldoende weersproken ervan uit dat door Vision voorafgaand aan de behandeling op 4 juli 2016 en de herbehandeling op 13 april 2017 geen Schirmertest is uitgevoerd bij [eiser] .  
       
     
     
       4.7. 
       Nextmark c.s. voert aan dat bij [eiser] wel een evaluatie van de traanfilm en traanproductie heeft plaatsgevonden, omdat voorafgaand aan de behandelingen een corneale topografie en een keratografie zijn gemaakt en dat dat voldoende is. [deskundige] vermeldt echter in zijn rapport dat de aantekeningen in het medisch dossier van [eiser] weliswaar bevestigen dat naar de cornea (het hoornvlies) is gekeken, maar dat die aantekeningen onvoldoende zijn om te kunnen concluderen dat een degelijke evaluatie van de traanfilm heeft plaatsgevonden (pagina 74) en dat met een cornea topografie of met een keratografie weliswaar een indruk kan worden verkregen van de status van de traanfilm, maar dat die metingen ongeschikt zijn om een evaluatie van de traanproductie in millimeters te verrichten (pagina 75). Daaruit volgt naar het oordeel van de rechtbank dat het maken van een corneale topografie en een keratografie niet gelijkwaardig is aan de Schirmertest en onvoldoende is voor een deugdelijke evaluatie van de traanfilm en traanproductie. Dat volgt bovendien ook uit de eigen verklaring van Nextmark c.s. dat een Schirmertest altijd moest plaatsvinden. 
       
     
     
       4.8. 
       
        [deskundige] heeft in het deskundigenbericht geconcludeerd dat de behandeling van [eiser] niet in overeenstemming is geweest met de Consensus Refractiechirurgie omdat tijdens het vooronderzoek bij Vision en tijdens de nazorg geen aandacht is besteed aan de evaluatie van de traanfilm en traanproductie en dat zonder het meten van een uitgangsituatie van de traanfilm en traanproductie Vision belangrijke medische informatie heeft gemist, waardoor [eiser] onvoldoende kon worden geïnformeerd over de risico's van de ooglaserbehandeling voor zijn specifieke situatie (pagina 54). De rechtbank neemt deze conclusie van [deskundige] over en maakt die tot de hare. Daaruit volgt dat Vision op dit punt niet heeft gehandeld als redelijk handelend en redelijk bekwaam hulpverleenster en jegens [eiser] is tekortgeschoten in de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst. 
       
       
         
           De herbehandeling 
         
       
       
     
     
       4.9. 
       Uit het deskundigenrapport van [deskundige] volgt dat de herbehandeling de klachten van [eiser] niet heeft (bedoeld zal zijn:) verholpen maar juist heeft verergerd, waardoor in plaats van een ondercorrectie van beide ogen (ontstaan na de eerste behandeling) sprake is van een overcorrectie van zijn rechteroog (pagina’s 39 en 51). Die overcorrectie zou volgens [deskundige] mogelijk veroorzaakt kunnen zijn door (i) de door [naam 2] gekozen methode ‘non filtered wavefront treatment’ (rapport Schwind) en/of (ii) het verkeerd instellen van (de apparatuur bij) de herbehandeling (rapport Schwind) en/of (iii) het feit dat de refractie van het rechteroog van [eiser] niet stabiel zou zijn geweest ten tijde van de herbehandeling  (pagina’s 39 tot en met 41). Volgens [deskundige] is een onder- of overcorrectie na een ooglaserbehandeling geen complicatie maar een neveneffect van de behandeling (pagina’s 41 en 42). De overcorrectie van het rechteroog van [eiser] had deels een vermijdbaar neveneffect kunnen zijn volgens [deskundige] (pagina’s 51 en 54)    
       
     
     
       4.10. 
       De rechtbank is van oordeel dat uit het deskundigenrapport van [deskundige] niet zonder meer volgt dat de overcorrectie van het rechteroog van [eiser] bij de herbehandeling is veroorzaakt doordat Vision, althans [naam 2] , niet heeft gehandeld als redelijk handelend en redelijk bekwaam hulpverle(e)n(st)er. [deskundige] vermeldt slechts wat de mogelijke oorzaken zouden kunnen zijn. De eerste twee mogelijke oorzaken baseert [deskundige] op een rapportage van Schwind, de fabrikant van de door Vision bij de herbehandeling gebruikte apparatuur. Daaruit volgt slechts dat de door [naam 2] gekozen methode en/of de keuzes van [naam 2] bij het afstellen van de apparatuur mogelijk niet optimaal zijn geweest, waarbij [deskundige] vermeldt waarom [naam 2] vermoedelijk voor zijn handelswijze heeft gekozen (pagina’s 40 en 41). Dat [naam 2] daarmee niet heeft gehandeld als redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot volgt daaruit niet. [eiser] heeft dat ook niet nader toegelicht. De rechtbank is verder van oordeel dat niet is komen vast te staan dat de refractie van het rechteroog van [eiser] voorafgaand aan de herbehandeling niet stabiel zou zijn geweest. Weliswaar heeft de optometrist op 13 april 2017 de refractie van het rechteroog niet vermeld in het medisch dossier van [eiser] , maar [eiser] heeft zelf in zijn aantekeningen over de behandeling op 13 april 2017 (productie 8 bij dagvaarding) vermeld dat zijn ogen die dag door meerdere optometristen zijn gemeten en getest en dat de metingen en de testen “gelijk zijn aan de laatste keer in Eindhoven, dus de ogen kunnen gelaserd worden”. Ook [deskundige] refereert in zijn deskundigenbericht aan deze passage (pagina 36). Daaruit volgt dat de ogen van [eiser] voorafgaand aan de herbehandeling zijn gemeten en dat er kennelijk geen wijziging was van de refractie ten opzichte van eerdere metingen in Eindhoven.  
       
     
     
       4.11. 
       De overcorrectie van het rechteroog van [eiser] is een neveneffect van de behandeling en niet is komen vast te staan dat dit neveneffect is opgetreden als gevolg van verwijtbaar handelen van Vision. De conclusie van [deskundige] dat dit neveneffect mogelijk deels vermijdbaar had kunnen zijn, betekent niet dat bij de herbehandeling een (medische) fout is gemaakt door Vision.  
       
     
     
       4.12. 
       Volgens [deskundige] is [eiser] voorafgaand aan de herbehandeling te weinig bedenktijd geboden voor de keuze van monovisie, aangezien hij eerst op de dag van de herbehandeling voor deze keuze is gesteld, terwijl het kiezen voor monovisie voor leken een zeer ingewikkelde keuze is. Volgens [deskundige] is dit in strijd met de Consensus Refractiechirurgie waarin is vermeld dat de patiënt voldoende bedenktijd moet worden geboden (pagina’s 37 en 54). Nextmark c.s. betwist dat [eiser] te weinig bedenktijd is geboden.  
       
     
     
       4.13. 
       
         Niet duidelijk is geworden hoeveel bedenktijd [eiser] op 13 april 2017 voorafgaand aan de herbehandeling daadwerkelijk is geboden en evenmin wat wel een redelijke bedenktijd zou zijn geweest voor [eiser] om te beslissen over monovisie. Volgens eigen zeggen van [eiser] ter mondelinge behandeling zou een redelijke bedenktijd feitelijk ongeveer drie uur zijn geweest en zou hij waarschijnlijk van de herbehandeling hebben afgezien indien hij die bedenktijd zou hebben gekregen, omdat hij stelt niet goed te zijn voorgelicht door de optometrist. De rechtbank is van oordeel dat [eiser] daarmee onvoldoende heeft onderbouwd dat hem te weinig bedenktijd is geboden. Bij de intake van 10 juni 2016 is [eiser] reeds geïnformeerd over monovisie en heeft hij daarvan afgezien. [eiser] heeft onvoldoende feiten of omstandigheden gesteld waarom hij bij de herbehandeling op 13 april 2017 niet in staat zou zijn geweest om (wederom) af te zien van monovisie of daarvoor meer bedenktijd te vragen. Zonder toelichting die ontbreekt, valt niet in te zien waarom drie uur bedenktijd wel voldoende zou zijn geweest en wat [eiser] in die drie uur zou hebben gedaan. In ieder geval had [eiser] feitelijk voldoende tijd om met zijn chauffeur te overleggen, zoals volgt uit zijn aantekeningen over de herbehandeling op  
         13 april 2017. Dat [eiser] door Vision onvoldoende bedenktijd is geboden, is dan ook niet komen vast te staan. 
       
       
       
         
           Schending informatieplicht 
         
       
       
     
     
       4.14. 
       Uit het deskundigenrapport van [deskundige] volgt dat bij 8% van de patiënten die de ooglasermethode Femtosecond Lasik hebben ondergaan chronische klachten van droge ogen ontstaan (pagina’s 47 en 55). Nextmark c.s. heeft dat percentage van 8% weersproken en voert aan dat [deskundige] slechts verwijst naar één buitenlands artikel uit 2009, dat dat artikel in 2016 was verouderd en dat de bevindingen uit dat artikel niet zijn vergeleken met uitkomsten van andere artikelen, zodat niet van die 8% kan worden uitgegaan. Nextmark c.s. heeft echter niet verwezen naar concrete andere artikelen, waaruit volgt dat het artikel waarop [deskundige] doelt verouderd of onjuist zou zijn of waaruit andere bevindingen volgen. De rechtbank gaat daarom aan dat verweer als onvoldoende onderbouwd voorbij. De rechtbank gaat dan ook uit van het door [deskundige] vermelde percentage van 8%.  
       
     
     
       4.15. 
       In de door [eiser] ondertekende toestemmingsformulieren van 21 juni 2016 en 18 februari 2017 (zie onder 2.5. en 2.9.) is onder 4 vermeld dat [eiser] is gewezen op de mogelijke complicatie van onder meer het droge ogen-syndroom en is onder 5 vermeld dat de onder 4 vermelde complicaties slechts zeer zelden kunnen optreden.  
       
     
     
       4.16. 
       De rechtbank is met [eiser] van oordeel dat de omstandigheid dat bij 8% van de patiënten die de ooglasermethode Femtosecond Lasik hebben ondergaan chronische klachten van droge ogen ontstaan, dus bij circa 12 van de 100 patiënten, niet kan worden aangemerkt als zeer zelden. In zoverre heeft Vision [eiser] dan ook onjuist geïnformeerd. 
       
     
     
       4.17. 
       Naar het oordeel van de rechtbank is niet komen vast te staan dat [eiser]  onvoldoende is geïnformeerd over het risico van overcorrectie bij de herbehandeling van zijn rechteroog. Uit het deskundigenrapport van [deskundige] volgt dat het risico op onder- of overcorrectie na een ooglaserbehandeling tussen 1 en 11% ligt (pagina 42). Ook [naam 4] noemt het risico op “refraktie error” 10% (zie onder 2.12.). Uit het toestemmingsformulier dat [eiser] op 18 februari 2017 heeft ondertekend volgt dat hij is geïnformeerd over dit risico. Daarop is immers vermeld “Terugloop sterkte 10%” (zie 2.9).  
       
       
         
           Het causaal verband  
         
       
       
     
     
       4.18. 
       Op grond van hetgeen hiervoor is overwogen, is komen vast te staan dat Vision jegens [eiser] is tekortgeschoten door voorafgaand aan de behandeling op 4 juli 2016 en de herbehandeling op 13 april 2017 en tijdens de nazorg geen evaluatie van de traanfilm en de traanproductie uit te voeren door middel van de Schirmertest en dat zij daardoor belangrijke medische informatie heeft gemist en zij [eiser] daarom onvoldoende kon informeren over de mogelijke risico’s van de behandeling en herbehandeling (fout 1). Voorts is komen vast te staan dat Vision haar informatieplicht jegens [eiser] heeft geschonden doordat zij [eiser] onjuist heeft geïnformeerd over (de hoogte van) het risico op het ontstaan van klachten van chronisch droge ogen (het droge ogen-syndroom) als gevolg van de behandeling (fout 2).  
       
     
     
       4.19. 
       Door deze twee fouten van Vision is [eiser] voorafgaand aan de behandelingen niet juist geïnformeerd over het risico op het ontstaan van het droge ogen-syndroom. De rechtbank is van oordeel dat [eiser] daarmee de kans is ontnomen om goed geïnformeerd te beslissen of hij de behandeling wilde ondergaan.  
       
     
     
       4.20. 
       
         De rechtbank is van oordeel dat voldoende is komen vast te staan dat [eiser] zou hebben afgezien van de behandeling indien hij deugdelijk was geïnformeerd door Vision over het risico op het ontstaan van het droge-ogen syndroom. Niet weersproken is dat er geen medische noodzaak was voor de behandeling en dat [eiser] de behandeling overwoog, omdat hij daarna niet langer een bril voor veraf zou hoeven dragen. Het risico dat [eiser] chronisch klachten van droge ogen zou ontwikkelen na de Femtosecond Lasik behandeling was ingevolge het rapport van [deskundige] in ieder geval 8% (pagina’s 47 en 55) en was mogelijk zelfs hoger indien voorafgaande aan de behandeling bij [eiser] sprake zou zijn geweest van een afwijkende traanfilm en traanproductie. Volgens de Consensus Refractiechirurgie is een afwijkende traanfilm en traanproductie immers een relatieve contra-indicatie voor de behandeling dan wel een significante risicofactor voor een postoperatief droge ogen-syndroom. [deskundige] vermeldt daarover dat droge ogen vaker voorkomen en ernstiger zijn na de operatie indien er onderliggend al sprake was van chronische droge ogen (pagina 47). De stelling van Nextmark c.s. dat [eiser] , indien hij juist was geïnformeerd over het risico op het ontstaan van chronisch droge ogen, niet van de behandeling zou hebben afgezien omdat hij ook is gewaarschuwd voor andere mogelijke complicaties, waaronder zeer ernstige, en desondanks niet heeft afgezien van de behandeling, gaat naar het oordeel van de rechtbank niet op. Ten aanzien van de op de toestemmingsformulieren onder 4 vermelde (ernstige) complicaties is immers vermeld dat deze “slechts zeer zelden” kunnen optreden. Dat [eiser] deze zeer zelden optredende complicaties op de koop toe heeft genomen, betekent niet dat hij een risico op een complicatie van het ontstaan chronisch droge ogen van 8% of mogelijk meer, eveneens zou hebben geaccepteerd. Zoals hiervoor is overwogen is een risico van 8% niet een “zeer zelden” optredend risico. Een redelijk handelend patiënt zou bij een dergelijk risico van 8% of mogelijk meer op het ontstaan van een droge ogen-syndroom, afgezet tegen de enkele wens om geen bril voor veraf meer te hoeven dragen, naar alle waarschijnlijkheid hebben afgezien van de behandeling.  
         Zoals hierna wordt overwogen, staat hiermee het condicio-sine-qua- non-verband echter nog niet vast.  
       
       
     
     
       4.21. 
       
        [deskundige] heeft in het deskundigenbericht op pagina 54 geconcludeerd dat de huidige complicatie van bilaterale matige tot ernstige droge ogen-syndroom (keratoconjunctivitis sicca) het gevolg is van de omstandigheid dat Vision tijdens het vooronderzoek en tijdens de nazorg geen aandacht heeft besteed aan de evaluatie van de traanfilm en traanproductie en dat Vision daardoor belangrijke medische informatie heeft gemist, waardoor [eiser] onvoldoende kon worden geïnformeerd over de risico’s van de ooglaserbehandeling in zijn specifieke situatie. Op pagina 48 van zijn rapport concludeert [deskundige] dat dat handelen van Vision waarschijnlijk heeft geleid tot de huidige klachten van voormelde complicatie. Het woord ‘waarschijnlijk’ is daarbij cursief weergegeven, zodat [deskundige] dat woord kennelijk heeft toegevoegd naar aanleiding van zijn antwoord op vraag 1 van de advocaat van [eiser] (pagina’s 80 en 81). Daarin staat dat indien geen corneale behandeling zou zijn uitgevoerd de huidige klachten van droge ogen bij [eiser] er waarschijnlijk niet zouden zijn geweest of op enig moment zouden zijn ontstaan en dat de andere klachten van [eiser] er hoogstwaarschijnlijk ook niet zouden zijn geweest of op enig moment zijn ontstaan.  
       
     
     
       4.22. 
       Nextmark c.s. betwist het causaal verband tussen fout 2 van Vision en de door [eiser] gestelde schade. Zij voert aan dat niet aannemelijk is dat in 2016 voorafgaand aan de behandelingen de traanfilm en traanproductie bij [eiser] afwijkend waren. Zij wijst erop dat [eiser] heeft verklaard dat hij voor de behandeling geen klachten had aan zijn ogen, dat de Schirmertest die op 5 januari 2018 door [naam 4] in het kader van een second opinion is uitgevoerd geen afwijkend beeld liet zien en dat ook de Schirmertest met anesthesie die door [deskundige] in 2021 is uitgevoerd niet afwijkend was. Nu de Schirmertest door [naam 4] in 2018 is uitgevoerd dient daaraan meer belang te worden gehecht dan aan de Schirmertest die door [deskundige] in 2021 is uitgevoerd, aldus Nextmark c.s. Zij betwist dat in 2016 sprake was van een absolute contra-indicatie voor de behandeling en voert aan dat er evenmin sprake was van een relatieve contra-indicatie omdat [deskundige] geen ernstige keratitis sicca heeft vastgesteld bij [eiser] .  
       
     
     
       4.23. 
       De rechtbank is van oordeel dat uit het deskundigenrapport van [deskundige] niet zonder meer volgt dat het bij [eiser] geconstateerde matige tot ernstige bilaterale droge ogen-syndroom (keratoconjuctivitis sicca) in condicio-sine-qua-non-verband staat met het niet uitvoeren van een deugdelijke evaluatie van de traanfilm en traanproductie door Vision. [deskundige] acht dat weliswaar waarschijnlijk maar niet met een aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid het geval of hoogstwaarschijnlijk (zie de vraagstelling van de advocaat van [eiser] , pagina 80). Doordat het ervoor moet worden gehouden dat de Schirmertest voorafgaand aan de behandelingen bij [eiser] niet is uitgevoerd, is onbekend of er toen sprake was van een afwijkende traanfilm en traanproductie bij [eiser] . Daarom kan niet worden vastgesteld dat bij [eiser] toen sprake was van ernstige keratitis sicca, wat een relatieve contra-indicatie zou zijn voor de behandelingen, of dat sprake was van een significante risicofactor voor een post operatief droge ogen-syndroom. In verband hiermee heeft [eiser] een beroep gedaan op omkering van de bewijslast, de omkeringsregel dan wel verlies van een kans dat [eiser] geen klachten zou hebben gehad. 
       
     
     
       4.24. 
       De rechtbank overweegt het volgende. Conform de hoofdregel van artikel 150 Rv rust de bewijslast van de stelling dat hij voorafgaand aan de behandeling(en) een afwijkende traanfilm en traanproductie had, die een contra-indicatie vormden voor de behandeling, op [eiser] , nu hij zich op het rechtsgevolg daarvan beroept. De rechtbank ziet geen reden om de bewijslast om te keren in die zin dat Nextmark c.s. de bewijslast en het bewijsrisico draagt voor haar stelling dat [eiser] voorafgaand aan de behandeling(en) geen afwijkende traanfilm en traanproductie had. De omstandigheid dat Vision geen Schirmertest heeft uitgevoerd voorafgaand aan de behandeling is daarvoor onvoldoende. Ook ziet de rechtbank geen reden voor het toepassen van de omkeringsregel. De geschonden norm - het niet uitvoeren van de Schirmertest voorafgaand aan de behandeling - strekt immers niet specifiek tot het voorkomen van het optreden van het droge ogen-syndroom bij [eiser] , maar strekt tot het kunnen maken van een risico-inschatting voor het optreden van een dergelijke complicatie .  
     
     
       4.25. 
       Niet kan worden vastgesteld of de door [eiser] gestelde schade (het droge ogen-syndroom) is veroorzaakt door de fouten van Vision of door een oorzaak die voor risico van [eiser] komt of door een combinatie daarvan. Uit het deskundigenbericht van [deskundige] volgt immers dat bij gezonde mannen in de leeftijd van 48 tot 59 jaar, de leeftijdsgroep waartoe [eiser] behoort, een prevalentie van droge ogen variërend tussen 3,9 en 6% wordt beschreven (pagina 80), zodat [eiser] mogelijk ook indien hij had afgezien van de behandeling door Vision een risico zou hebben gehad op het ontwikkelen van chronisch droge ogen. Voorts kan niet kan worden vastgesteld wat de feitelijke situatie van de ogen van [eiser] was voorafgaand aan de behandelingen door Vision, nu de Schirmertest niet is uitgevoerd, zodat niet kan worden vastgesteld of bij [eiser] toen reeds sprake was van droge ogen en dus van een mogelijke relatieve contra-indicatie voor de behandeling of van een significante risicofactor voor een post operatief droge ogen-syndroom.   
       
     
     
       4.26. 
       Aangezien de oorzaak van de schade onzeker is, bestaat er naar het oordeel van de rechtbank aanleiding om de rechtsregel van de proportionele aansprakelijkheid toe te passen, temeer nu de strekking van de geschonden norm is dat de patiënt deugdelijk dient te worden geïnformeerd en de aard van de schade – letselschade – de toepassing daarvan rechtvaardigt .  
       
     
     
       4.27. 
       In het geval alleen zou worden uitgegaan van het onjuist informeren van [eiser] doordat hem is meegedeeld dat na de behandeling de complicatie van het droge ogen-syndroom slechts zeer zelden voorkomt, terwijl dat feitelijk voorkomt in 8% van de gevallen (fout 2), is er sprake van een proportionele aansprakelijkheid van Nextmark van 37,5%. Daarbij is uitgegaan van een gemiddelde prevalentie voor droge ogen van afgerond 5% (3,9 + 6 : 2) in de situatie dat er geen behandeling zou hebben plaatsgevonden, en is gerekend volgens de formule: kans op gezondheidsschade met fout minus kan op gezondheidsschade zonder fout gedeeld door kans op gezondheidsschade met fout maal 100% (8% - 5% : 8% x 100%) . 
       
     
     
       4.28. 
       
        [eiser] is echter ook onvoldoende geïnformeerd omdat voorafgaand aan de behandelingen de Schirmertest niet is uitgevoerd door Vision (fout 1). Zoals hiervoor is overwogen, is het mogelijk dat, indien de Schirmertest bij [eiser] afwijkend was geweest, het risico op het ontstaan van chronisch droge ogen hoger zou zijn geweest dan 8%.   
       
     
     
       4.29. 
       In dat verband dient vastgesteld te worden wat de mate van proportionele aansprakelijkheid zou zijn indien zou worden uitgegaan van het onjuist informeren van [eiser] doordat de Schirmertest niet bij hem is uitgevoerd voorafgaand aan de behandeling (fout 1). [deskundige] vermeldt in zijn deskundigenbericht op pagina 47 dat 15,6 % van de gescreende kandidaten voor refractieve chirurgie symptomen heeft van droge ogen. Hieruit leidt de rechtbank af dat indien de Schirmertest bij [eiser] zou zijn uitgevoerd er een kans bestond van 15,6% dat hij voorafgaand aan de behandeling symptomen van droge ogen had. In welke mate dat zou zijn geweest, kan niet uit het deskundigenbericht van [deskundige] worden afgeleid. De kans dat bij [eiser] voorafgaand aan de behandeling sprake zou zijn geweest van ernstige keratitus sicca en dus een relatieve contra-indicatie voor de behandeling, acht de rechtbank niet groot. Weliswaar heeft [deskundige] in antwoord op de namens Vision gestelde vragen vermeld dat hij niet kan onderschrijven dat de metingen van de traanfilm en traanproductie preoperatief ongestoord waren omdat deze preoperatief niet zijn gemeten (pagina’s 76 en 77), maar daaruit kan niet worden afgeleid dat de metingen mogelijk dermate afwijkend zouden zijn geweest dat sprake was van een relatieve contra-indicatie voor de behandeling, temeer niet omdat de conclusie van [deskundige] luidt dat thans bij [eiser] na de behandeling sprake is van een bilaterale matige tot ernstige vorm van een droge ogen-syndroom (pagina 76) en niet van een ernstige vorm daarvan. Bovendien had [eiser] voorafgaand aan de behandeling geen oogklachten en waren zijn ogen niet droog, aldus [deskundige] (pagina 80). De rechtbank acht aannemelijk dat in voormelde 15,6% ook gescreende kandidaten voorkomen met een ernstige vorm van droge ogen, voor wie een relatieve contra-indicatie voor refractiechirurgie bestaat en die om die reden afzien van de behandeling. Voor het vaststellen van de proportionele aansprakelijkheid in het geval van [eiser] kan daarom niet zonder meer van het percentage van 15,6 worden uitgegaan. De rechtbank zal bij gebrek aan nadere gegevens in redelijkheid ervan uitgaan dat 12% van de gescreende kandidaten voorafgaand aan de behandeling in enige, maar niet in ernstige mate symptomen heeft van droge ogen en daardoor dus een grotere kans heeft op chronische droge ogen na de behandeling. Daarbij wordt opgemerkt dat niet uitgesloten kan worden dat in de onder 4.27. bedoelde 8% ook gevallen zijn begrepen, die voorafgaand aan de behandeling reeds enige mate van symptomen van droge ogen hadden en toch de behandeling hebben voortgezet. Er is dus mogelijk sprake van enige overlap. Indien de Schirmertest bij [eiser] was uitgevoerd, was er dus 12% kans dat hij voorafgaand aan de behandeling reeds in enige mate symptomen had van droge ogen en zou hij dan naar alle waarschijnlijkheid van de behandeling hebben afgezien. De rechtbank gaat daarom ervan uit dat de kans op gezondheidsschade bij [eiser] met beide fouten 12% is. Volgens de onder 4.27 vermelde formule leidt dat tot een proportionele aansprakelijkheid van Nextmark van afgerond 60% (12% - 5%  : 12% x 100% = 58,3%). Dit komt overeen met het antwoord van [deskundige] op vraag 1 van de advocaat van [eiser] (zie onder 4.21) dat indien er geen corneale behandeling was uitgevoerd de klachten van [eiser] er  waarschijnlijk  ook niet zouden zijn geweest of op enig moment ook zouden zijn ontstaan. In de vraagstelling van de advocaat is gevraagd naar de mate van waarschijnlijkheid in zes categorieën (met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid wel, hoogstwaarschijnlijk wel, waarschijnlijk wel, waarschijnlijk niet, hoogstwaarschijnlijk niet en met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid niet). De categorie ‘waarschijnlijk wel’ kan worden bepaald op (iets) meer dan 50%. 
       
     
     
       4.30. 
       Dat betekent dat Nextmark aansprakelijk is voor 60% van de door [eiser] ten gevolge van de behandeling en de herbehandeling geleden schade. De rechtbank is van oordeel dat Nextmark in die mate niet alleen aansprakelijk is voor de schade die [eiser] lijdt als gevolg van het matige tot ernstige droge ogen-syndroom maar ook voor de schade die hij lijdt als gevolg van de refractieafwijking aan zijn ogen. Uit het rapport van [deskundige] volgt immers dat een herbehandeling van die refractieafwijking wordt belemmerd door het matige tot ernstige droge ogen-syndroom, dat daarvoor een relatieve contra-indicatie vormt (pagina 54). Laatstgenoemde schade dient op grond van artikel 6:98 BW daarom aan Nextmark te worden toegerekend. 
       
       
       
       
       
         
           Conclusie 
         
       
       
     
     
       4.31. 
       Op grond van het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat Vision jegens [eiser] is tekortgeschoten in de uitvoering van de geneeskundige behandelovereenkomst, dat Nextmark als rechtsopvolgster van Vision aansprakelijk is voor 60% van de schade die [eiser] daardoor lijdt en heeft geleden, dat VVAA gehouden is 60% van die schade aan [eiser] te vergoeden en dat door de normschending van Vision een kans verloren is gegaan dat [eiser] geen andere klachten dan hij voorafgaand aan de behandeling door Vision had, zou hebben gehad, welke kans gesteld wordt op 60%. De gevorderde verklaringen voor recht I tot en met IV zullen dan ook in zoverre worden toegewezen.  
       
     
     
       4.32. 
       
         De kosten van het voorlopig deskundigenbericht zijn bij beschikking van deze rechtbank van 15 april 2022 in de procedure met nummer C/05/369887 / HA RK 20-92 begroot op € 17.705,93 inclusief btw en in debet gesteld van [eiser] . Bij beschikking van  
         14 juli 2022 is vervolgens bepaald dat in de onderhavige bodemprocedure zal worden beslist wie van partijen zal worden veroordeeld in de schadeloosstelling en het loon van de deskundige. De rechtbank is van oordeel dat Nextmark c.s., als aansprakelijke partij, de kosten van het voorlopig deskundigenbericht geheel moet dragen. Er is geen reden om een deel van die kosten voor rekening van [eiser] te laten, aangezien het deskundigenbericht nodig was om de aansprakelijkheid van Nextmark als zodanig vast te stellen en Nextmark c.s. overwegend in het ongelijk zal worden gesteld. De rechtbank zal bepalen dat Nextmark c.s. het in debet gestelde bedrag van € 17.705,93 aan ‘s Rijks kas dient te voldoen. 
       
       
     
     
       4.33. 
       Nextmark c.s. zal als de grotendeels in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de proceskosten, inclusief de kosten van de procedure ter verkrijging van het voorlopig deskundigenbericht. De proceskosten aan de zijde van [eiser] worden begroot op: 
       - dagvaarding	€ 	262,36 
       - griffierecht		314,00  
       - salaris advocaat	 	2.392,00 ( 4 punten × tarief II € 598,00) 
       Totaal	€ 	2.968,36. 
       
     
     
       4.34. 
       De gevorderde veroordeling in de nakosten is in het kader van deze procedure slechts toewijsbaar voor zover deze kosten op dit moment reeds kunnen worden begroot. De nakosten zullen dan ook worden toegewezen op de wijze zoals in de beslissing vermeld. 
       
     
   
   
     
       5 De beslissing 
     De rechtbank 
     
     
       5.1. 
       
         verklaart voor recht dat (i) Vision jegens [eiser] is tekortgeschoten in de uitvoering van de geneeskundige behandelovereenkomst, (ii) Nextmark als rechtsopvolgster van Vision aansprakelijk is voor 60% van de schade die [eiser] daardoor lijdt en heeft geleden,  
         (iii) VVAA gehouden is 60% van die schade aan [eiser] te vergoeden en (iv) door de normschending van Vision een kans verloren is gegaan dat [eiser] geen andere klachten dan hij voorafgaand aan de behandeling door Vision had, zou hebben gehad, welke kans gesteld wordt op 60%, 
       
       
     
     
       5.2. 
       veroordeelt Nextmark c.s. om de kosten van het deskundigenbericht van € 17.705,93 aan de griffier van deze rechtbank te voldoen door voldoening van de nota die het Landelijk Dienstencentrum voor de Rechtspraak zal toesturen, 
       
     
     
       5.3. 
       veroordeelt Nextmark c.s. in de proceskosten, aan de zijde van [eiser] tot op heden begroot op € 2.968,36, te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW over dit bedrag met ingang van veertien dagen na dit vonnis tot de dag van volledige betaling,  
       
     
     
       5.4. 
       veroordeelt Nextmark c.s. in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op € 173,00 aan salaris advocaat, te vermeerderen, onder de voorwaarde dat Nextmark c.s. niet binnen veertien dagen na aanschrijving aan het vonnis heeft voldaan en er vervolgens betekening van de uitspraak heeft plaatsgevonden, met een bedrag van € 90,00 aan salaris advocaat en de explootkosten van betekening van de uitspraak, 
       
     
     
       5.5. 
       verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad, 
       
     
     
       5.6. 
       wijst het meer of anders gevorderde af. 
       
       
         Dit vonnis is gewezen door mr. S.J. Peerdeman en in het openbaar uitgesproken op 14 juni 2023. 
       
     
   
   
     Hoge Raad 20 september 1996, ECLI:NL:HR:1996:ZC2141, NJ 1997, 328 
   
   
     Hoge Raad 23 november 2001, NJ 2002, 386 en 387 
   
   
     Hoge raad 31 maart 2006, ECLI:NL:HR:2006:AU6092, NJ 2011, 250 (Nefalit/Keramus), Hoge Raad 24 december 2010, ECLI:NL:HR:2010:BA1799, NJ 2011, 251 (Fortis/Bourgonje) 
   
   
     mr. A.J. Van en mr. R.P. Wijne “Lies, damned lies, and statistics”, TvVP 2012/1.3, en mr. A.J. Van “Kansschade of proportionele aansprakelijkheid”, TvVP 2021/2.1