ECLI: ECLI:NL:RBZWB:2016:4045

Titel: ECLI:NL:RBZWB:2016:4045 Rechtbank Zeeland-West-Brabant , 05-07-2016 / 02-811802-11

Gerecht: Rechtbank Zeeland-West-Brabant

Datum uitspraak: 2016-07-05

Zaaknummer: 02-811802-11

Proceduretype: Op tegenspraak

Onderwerp: Strafrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBZWB:2016:4045

---

Nalatig handelen van gemeentefunctionarissen. De rechtspersoon gemeente Tilburg is veroordeeld voor dood door schuld doordat zij grovelijk onachtzaam en nalatig heeft gehandeld in de aanloop naar een dodelijk ongeval in zwembad Reeshof. Vanaf 2006 werd de gemeente meerdere keren gewaarschuwd voor doorroesting van de bouten en moeren van de geluidsbox. In april 2011 ontving de gemeente nog een rapport waarin stond dat bouten direct vervangen moesten worden. Ook hieraan gaf de gemeente geen gehoor. De gemeente had de organisatie niet goed op orde. Maximale geldboete opgelegd.

RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT 
       
     
     
     
       Strafrecht 
     
     
     
       Zittingsplaats: Breda 
     
     
     
       parketnummer: 02/811802-11   
     
     
     
       
         vonnis van de meervoudige kamer d.d. 5 juli 2016 
       
     
     
     
       in de strafzaak tegen  
     
     
     
       
         
          [verdachte]
         
       
       gevestigd te [adres] 
       raadsman mr. S. Visser, advocaat te Hendrik Ido Ambacht 
     
     
   
   
     
       1 Onderzoek van de zaak 
     De zaak is inhoudelijk behandeld op de zitting van 21 juni 2016, waarbij de officieren van justitie, mr. Emmen en mr. Koopmans, en de verdediging hun standpunten kenbaar hebben gemaakt. 
     
   
   
     
       2 De tenlastelegging 
     Verdachte staat terecht, ter zake dat:  
     
     
       op een of meerdere moment(en) in de periode van 31 oktober 2006 (de dagtekening van het eerste rapport van Corrodium) tot en met 1 november 2011, althans in de periode van 12 april 2011 (de dagtekening van het laatste rapport van Corrodium) tot en met 1 november 2011, te Tilburg (in haar hoedanigheid van eigenaar en exploitant van [bedrijf 1] ) grovelijk, althans aanmerkelijk onvoorzichtig en/of onachtzaam en/of nalatig, althans met aanmerkelijke verwaarlozing van de in deze geboden zorgvuldigheid, heeft gehandeld en/of heeft nagelaten, 
     
     
     
       immers heeft zij 
     
     
     
       terwijl het haar (verdachte), bekend was, althans bekend had moeten zijn, dat de bevestigingsbouten van een samenstel van een ijzeren kokerprofiel met daaraan twee geluidsboxen dat boven het peuterbad in [bedrijf 1] hing, vanwege voortgeschreden corrosievorming, (per direct) vervangen moesten worden, 
     
     
     - dat voornoemd samenstel dat aan de bovengenoemde gecorrodeerde bouten boven het  
     peuterbad hing, aldaar laten hangen 
     
     
       en/of 
     
     
     - nagelaten opdracht te geven de (gecorrodeerde) bevestigingsbouten van dat samenstel  
     van een ijzeren kokerprofiel met daaraan twee geluidsboxen te vervangen en/of nagelaten te controleren of de opdracht om deze te vervangen ook daadwerkelijk was uitgezet en/of was uitgevoerd, althans nagelaten ervoor zorg te dragen dat de hiervoor bedoelde bouten werden en waren vervangen; 
     
     
       en/of 
     
     
     - nagelaten zodanige maatregelen te (laten) nemen dat de veiligheid en gezondheid van de  
     gebruikers van het peuterbad (waarboven dat samenstel van een ijzeren kokerprofiel met daaraan twee geluidsboxen hing) gewaarborgd was, 
     
     
       met als gevolg dat, althans waarna, op 1 november 2011 aldaar de voornoemde bevestigingsbouten zijn afgebroken, waardoor dat boven het peuterbad hangende samenstel van een ijzeren kokerprofiel met daaraan twee geluidsboxen naar beneden is gevallen, 
     
     
     
       terwijl zich daaronder op dat moment [slachtoffer 1] en/of haar dochtertje [slachtoffer 2] bevond(en) die (beide) vervolgens door voornoemde samenstel werd(en) geraakt,  
       waardoor het aan haar, verdachtes, schuld te wijten is geweest dat die [slachtoffer 2] zodanig letsel (te weten zeer ernstig hersenletsel en/of een subarachnoïdale bloeding ) heeft opgelopen dat zij aan de gevolgen daarvan is overleden  
       en/of  
       dat die [slachtoffer 1] zodanig letsel ( te weten een hoofdwond, een schaafwond op het voorhoofd en een kneuzing van haar onderbeen) heeft opgelopen dat daaruit tijdelijke ziekte of verhindering in de uitoefening van haar ambts- of beroepsbezigheden is ontstaan,  
     
     
     
       terwijl het misdrijf is gepleegd in de uitoefening van enig ambt of beroep; 
     
     
     
       artikel 307 Wetboek van Strafrecht 
       artikel 308 Wetboek van Strafrecht 
       artikel 309 Wetboek van Strafrecht 
       art 307 lid 1 Wetboek van Strafrecht. 
     
     
   
   
     
       3 De voorvragen 
     
       De dagvaarding is geldig. 
       De rechtbank is bevoegd. 
       De officier van justitie is ontvankelijk in de vervolging.  
       Er is geen reden voor schorsing van de vervolging. 
     
     
   
   
     
       4 De beoordeling van het bewijs 
     
       4.1 
       
         
           Het standpunt van de officieren van justitie 
         
         De officieren van justitie achten wettig en overtuigend bewezen dat de gemeente zich schuldig heeft gemaakt aan aanmerkelijk onachtzaam en nalatig handelen. Zij baseren zich daarbij onder meer op de geneeskundige verklaringen, op het proces-verbaal van de Unit Forensisch Technisch Onderzoek, op rapportages van Corrodium uit 2006, 2009 en 2011, op het rapport van bevindingen inzake ongeval [bedrijf 1] van 2 december 2011, uitgebracht op verzoek van verdachte, op het rapport van PricewaterhouseCoopers van 5 april 2012, eveneens uitgebracht op verzoek van verdachte, en op diverse verklaringen van getuigen en personen die in eerste instantie zijn aangemerkt als verdachten. 
       
     
     
       4.2 
       
         
           Het standpunt van de verdediging 
         
         De verdediging heeft zich ten aanzien van de bewezenverklaring gerefereerd aan het oordeel van de rechtbank, met dien verstande dat naar de opvatting van de verdediging geen sprake is van grovelijke onvoorzichtigheid, onachtzaamheid of nalatigheid. 
       
     
     
       4.3 
       
         
           Het oordeel van de rechtbank 
         
         
           De bewijsmiddelen 
         
         Aangezien verdachte ten aanzien van hetgeen is tenlastegelegd een bekennende proceshouding heeft aangenomen en ter zake daarvan geen vrijspraak is bepleit, zal worden volstaan met een opgave van de bewijsmiddelen als bedoeld in artikel 359, derde lid, van het Wetboek van Strafvordering 
       
       
       
         De rechtbank acht hetgeen is tenlastegelegd wettig en overtuigend bewezen, gelet op: 
       
       - de bekennende verklaring van de vertegenwoordigster van verdachte, afgelegd tijdens de zitting van 21 juni 2016  en afgelegd bij de politie ; 
       - de geneeskundige verklaring betreffende [slachtoffer 2] ; 
       - de geneeskundige verklaring betreffende [slachtoffer 1] ; 
       - een rapport van bevindingen inzake ongeval [bedrijf 1] op 1 november 2011, uitgebracht in opdracht van verdachte , waarbij de volgende stukken zijn betrokken: 
       
         - de brief van het Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en  
         Milieubeheer van 27 februari 2002 ; 
         - de brief van het Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en  
         Milieubeheer van 14 januari 2009 ; 
         - het rapport van het Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer van 29 september 2009 ; 
         - het rapport “ [rapportnaam 3] ” van Corrodium d.d. 20 april 2009 ; 
         - de offerte d.d. 23 maart 2010 van [bedrijf 2] ; 
         - het onderhoudsformulier d.d. 31 augustus 2010 ; 
         - het rapport “RBI inspectie materialen” van Corrodium d.d. 12 april 2011 ; 
         - het rapport “ [rapportnaam 1] ” van Corrodium d.d. 31 oktober 2006 ; 
         - een mailbericht van [naam 2] (manager [bedrijf 1] ) aan [naam 3] (hoofd afdeling Sportaccommodatie) en [naam 4] (werktuigbouwkundig adviseur Afdeling Vastgoed) d.d. 23 augustus 2010 ; 
         - een mailbericht van [naam 5] (bedrijfsleider [bedrijf 1] ) aan [naam 6] (bouwkundig medewerker afdeling Vastgoed) d.d. 3 augustus 2010 ; 
       
       - het rapport “ [rapportnaam 2] d.d. 5 april 2012 van PricewaterhouseCoopers Advisory N.V. ; 
       - het proces-verbaal sporenonderzoek ; 
       - de verklaringen van [naam 5] , bedrijfsleider, afgelegd bij de politie  en afgelegd bij de rechter-commissaris ; 
       - de verklaringen van [naam 2] , manager [bedrijf 1] , afgelegd bij de politie  en afgelegd bij de rechter-commissaris ; 
       - de verklaringen van [naam 3] , hoofd afdeling Sportaccommodaties Tilburg, afgelegd bij de politie  en afgelegd bij de rechter-commissaris ; 
       - de verklaring van [naam 6] , bouwkundig medewerker bij de [verdachte] , afgelegd bij de rechter-commissaris ; 
       - de verklaringen van [naam 7] , teammanager Kwaliteit, Arbeid en Milieu bij de [verdachte] , afgelegd bij de rechter-commissaris ; 
       - de verklaringen van [naam 8] , coördinator onderhoudspoule [verdachte] , afgelegd bij de politie  en afgelegd bij de rechter-commissaris ; 
       - de verklaring van [naam 9] , bouwkundig adviseur bij de afdeling Vastgoed van de [verdachte] , afgelegd bij de rechter-commissaris ; 
       - de verklaring van [naam 10] , inspecteur Corrodium, afgelegd bij de rechter-commissaris ; 
       - de verklaring van [naam 11] , onderhoudsmedewerker bij de [verdachte] , afgelegd bij de politie ; 
       - de verklaring van [naam 12] , onderhoudsmedewerker bij de [verdachte] , afgelegd bij de politie .  
       
       
         De rechtbank is op grond van de hiervoor aangehaalde bewijsmiddelen van oordeel dat wettig en overtuigend bewezen is dat door onachtzaam en nalatig handelen van gemeentefunctionarissen van de [verdachte] [slachtoffer 2] is gedood en [slachtoffer 1] zodanig letsel heeft opgelopen dat daaruit tijdelijke ziekte of verhindering in de uitoefening van haar ambts- of beroepsbezigheden is ontstaan. 
       
       
       
         
           De mate van schuld 
         
         Zowel de officieren van justitie als de verdediging stellen zich op het standpunt dat sprake is van aanmerkelijke onvoorzichtigheid en/of onachtzaamheid en/of nalatigheid. Van grove schuld kan naar hun opvatting niet gesproken worden. 
       
       
       
         De rechtbank oordeelt daar anders over. 
       
       
       
         In 2002 zijn gemeenten door het Ministerie van VROM gewaarschuwd voor mogelijk onveilig materiaalgebruik in zwembaden nadat gebleken was dat enkele roestvaststalen onderdelen door corrosie waren bezweken. 
         In 2006 is de [verdachte] door Corrodium geïnformeerd naar aanleiding van een in het [bedrijf 1] uitgevoerde inspectie. Geconstateerd werd toen dat de bouten van het ophangsysteem van de luidsprekerboxen boven het peuterbad geen corrosie vertoonden maar gelet op het gebruikte materiaal vervangen dienden te worden.  
         In 2009 volgde nogmaals een waarschuwing van de VROM-inspectie. Een brief, met daarbij gevoegd een “inspectie-signaal” is op 14 januari 2009 naar gemeenten gestuurd . 
         Op 20 april 2009 is het hiervoor al aangehaalde rapport uitgebracht door Corrodium waarbij is geconcludeerd dat de bouten en moeren van het ophangsysteem van de geluidsinstallatie bij het kleuterbad van roestvaststaal zijn, deze geroest zijn en vervangen dienen te worden door verzinkt staal.  
         Tenslotte volgde op 12 april 2011 nogmaals een waarschuwing. Door Corrodium werd met betrekking tot de roestvaststalen bouten en moeren van het ophangsysteem van de luidsprekers boven het peuterbad gerapporteerd dat de huidige toestand slecht was. De consequentie van falen werd als hoog gekwalificeerd. Het risico kreeg de code 81 mee, hetgeen impliceerde: meteen repareren. 
         Deze signalen hebben geen van allen geleid tot het vervangen van de bouten en moeren van de geluidsinstallatie.  
       
       
       
         Uit de bewijsmiddelen blijkt dat de manager en de bedrijfsleidster van het zwembad onvoldoende kennis hadden van het onderhoud van het zwembad en de gevaren van corrosievorming. Die kennis was wel aanwezig bij de afdeling Vastgoed, maar daar werd weer gevonden dat het gebruikersonderhoud door de afdeling Sportaccommodaties moest worden verricht. Een aanvankelijke opdracht aan de aannemer om de bouten en moeren van het ophangsysteem van de geluidsinstallatie boven het peuterbad te vervangen, werd daarom geschrapt, zonder de manager of de bedrijfsleidster van het zwembad te berichten. Naar aanleiding van het rapport van Corrodium van 12 april 2011 werd meteen een taakverdeling gemaakt door een medewerker van de afdeling Vastgoed, waarin wordt aangegeven wie welk onderhoud moest gaan uitvoeren, maar daarbij werd nagelaten om de bedrijfsleidster van het zwembad te wijzen op het acute gevaar van corrosievorming en de onmiddellijke noodzaak om maatregelen te nemen. De opdracht om de bouten en moeren van het ophangsysteem van de geluidboxen te vervangen werd wel in augustus 2010 gegeven door de manager van het zwembad aan de onderhoudspoule van de afdeling Sportaccommodaties, maar de onderhoudspoule heeft deze opdracht om onduidelijke redenen nooit uitgevoerd.  
       
       
       
         Met de officieren van justitie en de verdediging is de rechtbank van oordeel dat, voor zover het betreft de periode van 31 oktober 2006 tot 12 april 2011, sprake is van aanmerkelijk onachtzaam en nalatig handelen. Dit volgt uit de hiervoor aangehaalde bewijsmiddelen. Uit de informatie van het (toenmalige) Ministerie van VROM en de rapporten van Corrodium van 2006 en 2009 blijkt immers van de gevaren van roestvorming op roestvaststaal in zwembaden. In de media is gepubliceerd over voorvallen in zwembaden, waarbij deze gevaren zich ook hebben verwezenlijkt. Hoewel acuut gevaar (nog) niet dreigde, had de gemeente in actie moeten komen en de bouten en moeren van het ophangsysteem moeten laten vervangen. 
       
       
       
         Het vorenstaande geldt evenwel niet voor de periode van 12 april 2011 tot het fatale ongeval op 1 november 2011. De rechtbank is van oordeel dat gedurende die periode sprake is geweest van grovelijk onachtzaam en nalatig handelen. Met het uitbrengen van het rapport van Corrodium op 12 april 2011 hadden naar het oordeel van de rechtbank alle alarmbellen moeten gaan rinkelen bij de [verdachte] omdat daarin ondubbelzinnig werd aangegeven dat sprake was een groot risico waardoor  meteen  gehandeld moest worden. Daadkrachtig optreden is uitgebleven. Het peuterzwembad is niet geheel of gedeeltelijk afgezet, de geluidboxen zijn niet onmiddellijk weggehaald en de bouten en moeren van het ophangsysteem zijn niet onmiddellijk vervangen. Doordat is nagelaten direct en adequaat te handelen in deze inmiddels acuut gevaarlijke situatie is er naar het oordeel van de rechtbank sprake van grovelijk onachtzaam en nalatig handelen, immers zowel bezoekers als medewerkers van het zwembad liepen direct groot gevaar.  
       
       
       
         
           Toerekening aan verdachte 
         
         Beoordeeld zal moeten worden of de bewezenverklaarde nalatigheden en handelingen van de verschillende individuele gemeenteambtenaren in strafrechtelijke zin zijn toe te rekenen aan de [verdachte] . In de jurisprudentie zijn hiervoor criteria geformuleerd.  
       
       
       
         
          [bedrijf 1] was en is een gemeentelijk zwembad. Zowel het gebouw, het onderhoud, als de exploitatie van het zwembad is in gemeentelijke handen. De bewezenverklaarde gedragingen en nalatige handelingen zijn verricht door ambtenaren van de [verdachte] . De rechtbank stelt vast dat deze gedragingen pasten in de normale bedrijfsvoering van de [verdachte] . Alle in dit dossier betrokken ambtenaren handelden uit hoofde van hun functie en aanstelling binnen de verschillende afdelingen van de gemeente. Geen van de ambtenaren is buiten zijn of haar bevoegdheden of takenpakket getreden. Al het handelen van de gemeenteambtenaren vond plaats binnen de kaders en procedures die door de gemeente waren voorgeschreven of vielen binnen de gebruikelijke in de praktijk gegroeide werkwijzen van de [verdachte] .   
         De [verdachte] heeft ook aangegeven dat zij zichzelf als rechtspersoon strafrechtelijk aansprakelijk acht voor het onachtzaam en nalatig handelen van haar ambtelijk apparaat.   
       
       
       
         Op grond hiervan is de rechtbank van oordeel dat de door de betrokken gemeente-functionarissen verrichte handelingen, dan wel het nalaten van het verrichten van handelingen die verricht hadden moeten worden, toegerekend kunnen worden aan de rechtspersoon, de [verdachte] . 
       
       
       
         Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen kan naar het oordeel van de rechtbank wettig en overtuigend bewezen verklaard worden dat verdachte het haar tenlastegelegde feit heeft gepleegd.  
       
     
     
       4.4 
       
         
           De bewezenverklaring 
         
         De rechtbank acht wettig en overtuigend bewezen dat verdachte  
       
       
       
         
           op een of meerdere moment(en)  in de periode van 31 oktober 2006 (de dagtekening van het eerste rapport van Corrodium) tot  1 november 2011, althans in de periode van  12 april 2011 (de dagtekening van het laatste rapport van Corrodium)  tot en met 1 november 2011 , te Tilburg (in haar hoedanigheid van eigenaar en exploitant van [bedrijf 1] )  grovelijk, althans  aanmerkelijk  onvoorzichtig en/of  onachtzaam en /of  nalatig   althans met aanmerkelijke verwaarlozing van de in deze geboden zorgvuldigheid,  heeft gehandeld en/of heeft nagelaten, 
       
       
       
         immers heeft zij 
       
       
       
         terwijl het haar (verdachte), bekend was  althans bekend had moeten zijn,  dat de bevestigingsbouten van een samenstel van een ijzeren kokerprofiel met daaraan twee geluidsboxen dat boven het peuterbad in [bedrijf 1] hing, vanwege voortgeschreden corrosievorming,  (per direct)  vervangen moesten worden, 
       
       
       - dat voornoemd samenstel dat aan de bovengenoemde gecorrodeerde bouten boven het  
       peuterbad hing, aldaar laten hangen 
       
       
         en /of 
       
       
       -    nagelaten opdracht te geven de (gecorrodeerde) bevestigingsbouten van dat samenstel 
       
         van een ijzeren kokerprofiel met daaraan twee geluidsboxen te vervangen en/of  nagelaten te controleren of de opdracht om deze (gecorrodeerde bevestigingsbouten te vervangen ook daadwerkelijk was uitgezet en /of  was uitgevoerd,  althans nagelaten ervoor zorg te dragen dat de hiervoor bedoelde bouten werden en waren vervangen; 
       
       
         en /of 
       
       
       - nagelaten zodanige maatregelen te (laten) nemen dat de veiligheid en gezondheid van de  
       gebruikers van het peuterbad (waarboven dat samenstel van een ijzeren kokerprofiel met daaraan twee geluidsboxen hing) gewaarborgd was, 
       
       
         met als gevolg dat  althans waarna,  op 1 november 2011 aldaar de voornoemde bevestigingsbouten zijn afgebroken, waardoor dat boven het peuterbad hangende samenstel van een ijzeren kokerprofiel met daaraan twee geluidsboxen naar beneden is gevallen, terwijl zich daaronder op dat moment [slachtoffer 1] en /of  haar dochtertje [slachtoffer 2] bevond ( en )  die  ( beiden )  vervolgens door voornoemde samenstel werd ( en )  geraakt, 
       
       
       
         waardoor het aan haar, verdachtes, schuld te wijten is geweest dat die [slachtoffer 2] zodanig letsel (te weten zeer ernstig hersenletsel en /of  een subarachnoïdale bloeding) heeft opgelopen dat zij aan de gevolgen daarvan is overleden 
         en /of 
         dat die [slachtoffer 1] zodanig letsel (te weten een hoofdwond, een schaafwond op het voorhoofd en een kneuzing van haar onderbeen) heeft opgelopen dat daaruit tijdelijke ziekte of verhindering in de uitoefening van haar ambts- of beroepsbezigheden is ontstaan, 
       
       
       
         terwijl het misdrijf is gepleegd in de uitoefening van enig ambt of beroep; 
       
       
       
         en 
       
       
       
         
           op een of meerdere moment(en) in de periode van 31 oktober 2006 (de 
         
         
           dagtekening van het eerste rapport van Corrodium) tot en met 1 november 2011, 
         
         
           althans  in de periode van 12 april 2011 (de dagtekening van het laatste 
         rapport van Corrodium) tot en met 1 november 2011, te Tilburg (in haar hoedanigheid van eigenaar en exploitant van [bedrijf 1] ) grovelijk  althans aanmerkelijk onvoorzichtig en/of  onachtzaam en /of  nalatig   althans met aanmerkelijke verwaarlozing van de in deze geboden zorgvuldigheid,  heeft gehandeld en/of heeft nagelaten, 
       
       
       
         immers heeft zij 
       
       
       
         terwijl het haar (verdachte), bekend was  althans bekend had moeten zijn,  dat de bevestigingsbouten van een samenstel van een ijzeren kokerprofiel met daaraan twee geluidsboxen dat boven het peuterbad in [bedrijf 1] hing, vanwege voortgeschreden corrosievorming,  (per  direct  )  vervangen moesten worden, 
       
       
       - dat voornoemd samenstel dat aan de bovengenoemde gecorrodeerde bouten boven het  
       peuterbad hing, aldaar laten hangen 
       
       
         en /of 
       
       
       - nagelaten opdracht te geven de (gecorrodeerde) bevestigingsbouten van dat samenstel  
       van een ijzeren kokerprofiel met daaraan twee geluidsboxen te vervangen  en/of nagelaten te controleren of de opdracht om deze te vervangen ook daadwerkelijk was uitgezet en/of was uitgevoerd, althans nagelaten ervoor zorg te dragen dat de hiervoor bedoelde bouten werden en waren vervangen; 
       
       
         en /of 
       
       
       - nagelaten zodanige maatregelen te (laten) nemen dat de veiligheid en gezondheid van de  
       gebruikers van het peuterbad (waarboven dat samenstel van een ijzeren kokerprofiel met daaraan twee geluidsboxen hing) gewaarborgd was, 
       
       
         met als gevolg dat  althans waarna,  op 1 november 2011 aldaar de voornoemde bevestigingsbouten zijn afgebroken, waardoor dat boven het peuterbad hangende samenstel van een ijzeren kokerprofiel met daaraan twee geluidsboxen naar beneden is gevallen, terwijl zich daaronder op dat moment [slachtoffer 1] en /of  haar dochtertje [slachtoffer 2] bevond ( en )  die  ( beiden )  vervolgens door voornoemde samenstel werd ( en )  geraakt, 
       
       
       
         waardoor het aan haar, verdachtes, schuld te wijten is geweest dat die [slachtoffer 2] zodanig letsel (te weten zeer ernstig hersenletsel en /of  een subarachnoïdale bloeding) heeft opgelopen dat zij aan de gevolgen daarvan is overleden 
         en /of 
         dat die [slachtoffer 1] zodanig letsel (te weten een hoofdwond, een schaafwond op het voorhoofd en een kneuzing van haar onderbeen) heeft opgelopen dat daaruit tijdelijke ziekte of verhindering in de uitoefening van haar ambts- of beroepsbezigheden is ontstaan, 
       
       
       
         terwijl het misdrijf is gepleegd in de uitoefening van enig ambt of beroep. 
       
       
       
         Voor zover er in de tenlastelegging kennelijke taal- en/of schrijffouten voorkomen, zijn die fouten in de bewezenverklaring verbeterd. Verdachte is daardoor niet in zijn verdediging geschaad. 
       
       
       
         De rechtbank acht niet bewezen hetgeen meer of anders is ten laste gelegd. Verdachte zal daarvan worden vrijgesproken. 
       
       
     
   
   
     
       5 De strafbaarheid 
     Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van het feit uitsluiten. Dit levert het in de beslissing genoemde strafbare feit op. 
     
     
       Verdachte is strafbaar, omdat niet is gebleken van een omstandigheid die haar strafbaarheid uitsluit. 
     
     
   
   
     
       6 De strafoplegging 
     
       6.1 
       
         
           De vordering van de officieren van justitie 
         
         De officieren van justitie vorderen aan verdachte op te leggen een geldboete van € 60.000,=. 
       
     
     
       6.2 
       
         
           Het standpunt van de verdediging 
         
         Door de gemeente is geen strafmaatverweer gevoerd. 
       
     
     
       6.3 
       
         
           Het oordeel van de rechtbank 
         
         Op 1 november 2011 heeft zich een afschuwelijk ongeval voorgedaan in [bedrijf 1] in Tilburg. Die dag is een jonge moeder met haar viereneenhalve maand oude dochtertje naar dit zwembad gegaan. Terwijl zij met haar dochtertje in het peuterbad zat, zijn geluidsboxen naar beneden gevallen. Beiden werden geraakt door de geluidsboxen waarna zij met spoed werden overgebracht naar het ziekenhuis. Het viereneenhalve maand oude meisje overleed een dag later aan haar verwondingen. Haar moeder had verwondingen aan haar hoofd en een kneuzing van het onderbeen.  
         Een drama had zich voltrokken. 
       
       
       
         Hoe dit ongeval heeft kunnen gebeuren blijkt uit de hiervoor aangehaald bewijsmiddelen. De rechtbank realiseert zich dat ook de [verdachte] dit ongeval uiteraard nooit heeft gewild. Zij heeft de verantwoordelijkheid volledig op zich genomen en het boetekleed aangetrokken. Met betrekking tot diverse betrokken medewerkers zijn maatregelen genomen. Ook zijn inmiddels de veiligheidsaspecten beter geborgd en is het bewustzijn van de veiligheidsrisico’s toegenomen.  
         Ondanks dit alles rekent de rechtbank het bewezenverklaarde de [verdachte] zwaar aan. Sedert 2002 kwamen er van diverse kanten signalen binnen bij de gemeente over de gevaren van corrosievorming bij gebruik van roestvaststalen materialen in zwembaden. Van de zijde van het Ministerie van VROM werden gemeenten hierover ingelicht. De [verdachte] werd daarnaast in onmiskenbare bewoordingen door Corrodium gewezen op de gevaren van het gebruik van roestvaststalen bouten en moeren. In 2006 werd aangegeven dat de bouten en moeren vervangen dienden te worden, in 2009 werd (in rood) aangegeven dat de bouten en moeren waren geroest en dat deze vervangen moesten worden. In 2011 tenslotte werd (wederom in rood) aangegeven dat de conditie van de bouten en moeren slecht was en dat sprake was van risicocode 81:  meteen repareren .  
         Al deze signalen hebben niet geleid tot het vervangen van de bouten en moeren, een reparatie waarmee een bedrag van nog geen 1300 euro was gemoeid.  
       
       
       
         Door de [verdachte] is toegegeven dat de exploitatie en het onderhoud van het [bedrijf 1] niet op orde was. Zowel de uitvoering van het onderhoud als de noodzakelijke technische kennis daarover was versnipperd binnen de organisatie. Rapporten werden niet of onvoldoende verspreid, leidinggevenden werden niet of onvoldoende op de hoogte gehouden en onduidelijk was wie waarvoor verantwoordelijk was. De veiligheid van het zwembad en het gevaar van corrosievorming stond bij niemand op het netvlies. Van een gezamenlijk verantwoordelijkheidsbesef voor het onderhoud en de veiligheid van het zwembad was geen sprake. De getuigenverklaringen geven, naar het oordeel van de rechtbank, blijk van een situatie van ‘hokjes denken’, onvoldoende communicatie tussen de verschillende afdelingen binnen de gemeente, laksheid bij het hogere management en het afschuiven van verantwoordelijkheden.  
         De rechtbank kan enkel concluderen dat de [verdachte] haar organisatie niet op orde had en eerst aanmerkelijk en later grovelijk onachtzaam en nalatig heeft gehandeld. Hierdoor heeft dit ongeval kunnen plaatsvinden, met alle noodlottige gevolgen van dien.  
       
       
       
         De rechtbank realiseert zich dat geen enkele straf recht doet aan het leed van de direct betrokkenen. Omdat de gemeente een rechtspersoon is kan de rechtbank enkel een  geldboete opleggen. 
       
       
       
         De rechtbank is van oordeel dat niet volstaan kan worden met de door de officieren van justitie gevorderde eis nu de rechtbank wettig en overtuigend bewezen acht dat de gemeente in de periode vanaf 12 april 2011 tot en met 1 november 2011 grovelijk onachtzaam en nalatig is geweest. De rechtbank ziet hierin aanleiding de maximale geldboete op te leggen zoals die gold ten tijde van het bewezenverklaarde. Daarbij heeft de rechtbank rekening gehouden met de mogelijkheid die artikel 23, zevende lid, van het Wetboek van Strafrecht biedt. 
       
       
     
   
   
     
       7 De wettelijke voorschriften 
     De beslissing berust op de artikelen 23, 24, 51, 56, 57, 307, 308 en 309 van het Wetboek van Strafrecht zoals deze artikelen luidden ten tijde van het bewezen verklaarde. 
     
   
   
     
       8 De beslissing 
     De rechtbank: 
     
     
       
         Bewezenverklaring 
       
     
     - verklaart het ten laste gelegde bewezen, zodanig als hierboven onder 4.4 is omschreven; 
     - spreekt verdachte vrij van wat meer of anders is ten laste gelegd; 
     
     
       
         Strafbaarheid 
       
     
     - verklaart dat het bewezen verklaarde het volgende strafbare feit oplevert: 
     aan haar schuld de dood van een ander te wijten zijn en aan haar schuld te wijten zijn dat een ander zodanig lichamelijk letsel bekomt waaruit tijdelijke ziekte of verhindering in de uitoefening van zijn/haar ambts- of beroepsbezigheden ontstaat en telkens de voortgezette handeling daarvan, begaan in de uitoefening van enig ambt of beroep en begaan door een rechtspersoon,  
     - verklaart verdachte strafbaar; 
     
     
       
         Strafoplegging 
       
     
     - veroordeelt verdachte tot  betaling van een geldboete van € 76.000,= . 
     
     
     
       Dit vonnis is gewezen door mr. Hertsig, voorzitter, mr. Peters en mr. De Weert, rechters, in tegenwoordigheid van Van den Goorbergh, griffier, en is uitgesproken ter openbare zitting op 5 juli 2016. 
     
     
     
   
   
     Wanneer hierna wordt verwezen naar een proces-verbaal, wordt -tenzij anders vermeld- bedoeld het eindproces-verbaal met dossiernummer 2011219425 van politie Midden- en West-Brabant, district Tilburg, opgemaakt in de wettelijke vorm door daartoe bevoegde opsporingsambtenaren en doorgenummerd van 1 tot en met 903 (hierna te noemen proces-verbaal 1) of van de aanvulling op het eindproces-verbaal met genoemd dossiernummer van politie Midden- en West-Brabant, district Tilburg, opgemaakt in de wettelijke vorm door daartoe bevoegde opsporingsambtenaren en doorgenummerd van 1 tot en met 122 (hierna te noemen proces-verbaal 2). 
      De verklaring namens verdachte, afgelegd ter zitting van 21 juni 2016. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor [naam 1] , pagina’s 114 ev van voornoemd eindproces- 
       verbaal 2. 
   
   
      Het geschrift, te weten een geneeskundige verklaring betreffende [slachtoffer 2] , pagina 12 van 
       voornoemd eindproces-verbaal 2. 
   
   
      Het geschrift, te weten een geneeskundige verklaring betreffende [slachtoffer 1] , pagina 16 van  
       voornoemd eindproces-verbaal 2. 
   
   
      Het geschrift, te weten een rapport van bevindingen d.d. 2 december 2011, pagina 539 ev van  
       voornoemd eindproces-verbaal 1. 
   
   
      Het geschrift, te weten een brief van het Ministerie van VROM, pagina 565 van voornoemd   
       eindproces-verbaal 1. 
   
   
      Het geschrift, te weten een brief van het Ministerie van VROM, pagina 640 van voornoemd  
        eindproces-verbaal 1.  
   
   
      Het geschrift, te weten het rapport Veiligheid stalen (ophang)constructies in overdekte zwembaden, 
       pagina 643 van voornoemd eindproces-verbaal 1. 
   
   
      Het geschrift, te weten een rapport van Corrodium, pagina 473 van voornoemd eindproces-verbaal  
       1. 
   
   
      Het geschrift, te weten een offerte van [bedrijf 2] , pagina’s 681 en 683 van  
         voornoemd eindproces-verbaal 1. 
   
   
      Het geschrift, te weten een Onderhoudsformulier, pagina 903 van voornoemd eindproces-verbaal 1.  
   
   
      Het geschrift, te weten een rapport van Corrodium, pagina 449 van voornoemd eindproces-verbaal  
         1. 
   
   
      Het geschrift, te weten een rapport van Corrodium, pagina 497 van voornoemd eindproces-verbaal 
         1. 
   
   
      Het geschrift, te weten een mailbericht, pagina 695 van voornoemd eindproces-verbaal 1. 
   
   
      Het geschrift, te weten een mailbericht, pagina 696 van voornoemd eindproces-verbaal 1. 
   
   
      Het geschrift, te weten een rapport van PricewaterhouseCoopers (pagina 20). 
   
   
      Het proces-verbaal sporenonderzoek van de Unit FTO, pagina 415 van voornoemd eindproces- 
         verbaal 1. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 5] , pagina 50 ev van voornoemd eind-proces- 
         verbaal 1. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 5] door de rechter-commissaris. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 2] , pagina 77 ev van voornoemd eindproces-   
         verbaal 1. 
   
   
      De processen-verbaal van verhoor van [naam 2] van 9 april 2014 en 29 januari 2015 door de  
         rechter-commissaris. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 3] , pagina 18 van voornoemd eindproces-verbaal 2. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 3] , afgelegd bij de rechter-commissaris. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 6] , afgelegd bij de rechter-commissaris. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 7] , afgelegd bij de rechter-commissaris. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 8] , pagina 171 van voornoemd eindproces-  
        verbaal 1.  
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 8] , afgelegd bij de rechter-commissaris. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 9] , afgelegd bij de rechter-commissaris. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 10] , afgelegd bij de rechter-commissaris. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 11] , pagina 316 van voornoemd eindproces- 
         verbaal 1.  
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 12] , pagina 331 van voornoemd eindproces-  
         verbaal 1. 
   
   
      Het geschrift, zijnde een brief van VROM-Inspectie van 14 januari 2009, pagina 640 van 
         voornoemd eindproces-verbaal 1.