ECLI: ECLI:NL:RBALM:2007:BC0282

Titel: ECLI:NL:RBALM:2007:BC0282 Rechtbank Almelo , 13-12-2007 / 06 / 1174 BESLU AZ1 A

Gerecht: Rechtbank Almelo

Datum uitspraak: 2007-12-13

Zaaknummer: 06 / 1174 BESLU AZ1 A

Proceduretype: Eerste aanleg - meervoudig

Onderwerp: Bestuursrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBALM:2007:BC0282

---

In geschil is of verweerder heeft kunnen weigeren om de in 1997 vastgestelde normatieve oppervlakte van het MST aan te passen nadat met zijn toestemming de feitelijke oppervlakte van dit ziekenhuis was uitgebreid.

RECHTBANK ALMELO 
       Sector bestuursrecht 
     
     
     
     Registratienummer: 06 / 1174 BESLU AZ1 A  
     
     
     uitspraak van de meervoudige kamer 
     
     in het geschil tussen: 
     
     
       Stichting Medisch Spectrum Twente,  
       gevestigd te Enschede, eiseres, 
       gemachtigde: mr. drs. H.G.M. ten Vergert, advocaat te Enschede, 
     
     
     en 
     
     
       de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 
       verweerder. 
     
     
     
     
       1.	Aanduiding bestreden besluit 
       Besluit van verweerder d.d. 25 augustus 2006. 
     
     
     
     
       2.	Procesverloop 
       Bij besluit van 19 september 1997 heeft verweerder, onder verwijzing naar de door hem goedgekeurde Richtlijn instandhoudingsinvesteringen van 5 februari 1997 van het - toenmalige - Centraal orgaan tarieven gezondheidszorg (COTG) de bouwkundig-functionele kwaliteit van de gebouwen van het door eiseres geëxploiteerde ziekenhuis Medisch Spectrum Twente (MST) geclassificeerd en tevens de normatieve oppervlakte van deze gebouwen vastgesteld op 89.093 m².  
     
     
     Bij besluit van 7 december 2000 heeft verweerder aan eiseres een vergunning verleend voor het mogen uitoefenen van de functies hartchirurgie en interventiecardiologie op de locatie Enschede van het MST. Bij besluit van 20 februari 2002 heeft het College bouw ziekenhuizenvoorzieningen (Cbz) aan eiseres een vergunning verleend als bedoeld in artikel 6, eerste lid, van de Wet ziekenhuisvoorzieningen (Wzv) voor de uitvoering van de beoogde uitbreidingsnieuwbouw op deze locatie voor onder andere de nieuwe functies met één bunker en enkele ruimten van de afdeling radiotherapie, alsmede aansluitingsverbouw voor de bestaande afdeling. 
     
     Bij brief van 2 november 2004 heeft eiseres verweerder verzocht om een correctie van de normatieve oppervlakte van het MST door te voeren op grond van de toegekende uitbreiding van de afdeling radiotherapie en de oprichting van een hartcentrum. Hierbij is vermeld dat het oppervlak van het MST in het totaal met 4.856 m² is toegenomen.  
     
     Bij brief van 3 mei 2005 heeft verweerder aan eiseres meegedeeld dat hij, in afwachting van eventueel aan te passen regelgeving met betrekking tot de financiering van de algemene ziekenhuizen, de aanvraag d.d. 2 november 2004 nog niet in behandeling neemt 
     
     Bij brief van 2 augustus 2005 heeft eiseres verweerder verzocht om haar verzoek van 2 november 2004 alsnog goed te keuren en het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) daarvan op de kortst mogelijke termijn op de hoogte te stellen. Eiseres wijst er hierbij onder meer op dat door de ingebruikname van het hartcentrum per 1 september 2004 de gebouwgebonden kosten op jaarbasis met € 550.000,- zullen stijgen en dat haar via de CTG-regelgeving niet bekend was dat de “vigerende compensatie via het externe ziekenhuisbudget van dergelijke kostenstijgingen niet langer gewaarborgd is”. 
     
     Bij brief van 23 september 2005 heeft verweerder eiseres medegedeeld dat de inhoud van voormelde brief hem geen aanleiding geeft zijn eerder ingenomen standpunt te herzien. 
     
     
       Hiertegen heeft eiseres bij brief van 2 november 2005 een bezwaarschrift ingediend.  
       Eiseres is gehoord tijdens een hoorzitting van de VWS-commissie bezwaarschriftencommissie op 13 juni 2006. Deze commissie heeft op 9 augustus 2006 aan verweerder advies uitgebracht over het bezwaar van eiseres. 
     
     
     Overeenkomstig dit advies heeft verweerder bij besluit van 25 augustus 2006 (het bestreden besluit) het bezwaar van eiseres ongegrond verklaard. 
     
     Tegen dit besluit heeft eiseres bij fax van 4 oktober 2006, aangevuld bij fax van 3 november 2006, een beroepschrift ingediend bij deze rechtbank. Verweerder heeft op 22 december 2006 een verweerschrift en de op de zaak betrekking hebbende stukken ingediend. Bij brief van 3 mei 2007 heeft de rechtbank nadere stukken bij verweerder opgevraagd en verweerder enkele vragen gesteld. Bij brief van 31 mei 2007 heeft verweerder de gevraagde stukken toegezonden en de voorgelegde vragen beantwoord. 
     
     Het beroep is behandeld ter openbare zitting van de rechtbank van 21 september 2007, waar eiseres zich heeft doen vertegenwoordigen door haar gemachtigde voornoemd. Verweerder heeft zich heeft doen vertegenwoordigen door mr. D.J.W. Teding van Berkhout en drs. G. van Bussel. 
     
     
     
       3.	Overwegingen 
       3.1. Bevoegdheid van de rechtbank 
       3.1.1. Artikel 6, eerste lid, aanhef en onder a, van de per 1 januari 2006 ingetrokken Wzv, bepaalt dat het verboden is een ziekenhuisvoorziening te bouwen zonder vergunning van het Cbz. Ingevolge artikel 19 van de Wzv staat tegen een beschikking als bedoeld in - onder meer - artikel 6 van deze wet beroep open bij de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State (ABRvS). 
     
     
     
       3.1.2. De ABRvS heeft in een uitspraak van 27 juni 2007, LJN: BA8163 het volgende overwogen: 
       “Appellante heeft bij brief van 22 februari 2005 aan de Minister verzocht het aantal normatieve vierkante meters, alsmede de normatieve oppervlakte aan te passen, de oppervlakte van het Klinisch Chemisch Laboratorium aan de oppervlakte van het ziekenhuis toe te voegen, een vergunning ten behoeve van het negatieve startsaldo af te geven, de gebouwenclassificatie aan te passen en de investeringsnorm te verhogen van 50 procent naar 65 procent. Deze verzoeken moeten worden aangemerkt als verzoeken om wijziging van de vergunning als bedoeld in artikel 6 van de Wzv, zodat het besluit van de Minister van 5 april 2005 moet worden aangemerkt als een beschikking als bedoeld in artikel 6 van de Wzv, waartegen beroep bij de Afdeling open staat.” 
     
     
     
       Anders dan in het geval van de uitspraak van 27 juni 2007 is in het onderhavige geval door eiseres uitsluitend verzocht om aanpassing van de normatieve oppervlakte van het door haar geëxploiteerde ziekenhuis. Een zodanig verzoek is naar het oordeel van de rechtbank niet aan te merken als een verzoek om wijziging van de aan eiseres verleende vergunning ex artikel 6, eerste lid, aanhef en onder a, van de Wzv. 
       Ook overigens biedt de Wzv, noch de Wet toelating zorginstellingen (Wtzi), die per 1 januari 2006 in de plaats is gekomen van de Wzv, een wettelijke grondslag voor (de bevoegdheid tot) het vaststellen en wijzigen van de normatieve oppervlakte.  
       Aangenomen moet dan ook worden, zoals ter zitting ook van de zijde van verweerder is betoogd, dat de ABRvS om proceseconomische redenen zich in eerste en enige aanleg bevoegd heeft geacht te beslissen op het beroep van de Stichting Zorggroep Noorderbreedte tegen een (in bezwaar gehandhaafd) besluit van verweerder op een meeromvattend verzoek van die stichting, onder meer om de normatieve oppervlakte van het door haar geëxploiteerde ziekenhuis aan te passen. De rechtbank wijst er in dit verband voorts nog op dat de ABRvS blijkens haar uitspraak van 27 oktober 2005, LJN: AR4613 de vaststelling van de classificatie van gebouwen en het aantal normatieve vierkante meters beschouwt als een in eerste aanleg bij de (relatief) bevoegde rechtbank aan te vechten besluit in de zin van artikel 1:3, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Ook de weigering de classificatie en/of de normatieve oppervlakte te wijzigen zal dus in eerste aanleg bij de (relatief) bevoegde rechtbank moeten worden aangevochten. Gelet hierop, acht de rechtbank zich bevoegd kennis te nemen van het onderhavige beroep. 
     
     
     
       3.2. Processueel 
       3.2.1. Verweerders brief van 3 mei 2005, waarbij eiseres is medegedeeld dat haar aanvraag van 2 november 2004 nog niet in behandeling wordt genomen, is naar het oordeel van de rechtbank aan te merken als een weigering een besluit te nemen. Deze weigering wordt ingevolge artikel 6:2, aanhef en onder a, van de Awb voor de toepassing van wettelijke voorschriften over beroep en bezwaar met een besluit gelijkgesteld. De rechtbank stelt vast dat eiseres daartegen geen bezwaar heeft gemaakt, zodat bedoelde, met een besluit gelijk te stellen, schriftelijke weigering een besluit te nemen, in rechte vast staat.  
     
     
     3.2.2. Ambtshalve dient de rechtbank te beoordelen wat het rechtskarakter is van verweerders reactie d.d. 23 september 2005 (het primaire besluit) op het verzoek van eiseres van 2 augustus 2005. Indien deze reactie - luidende: “De inhoud van  uw brief geeft mij geen aanleiding mijn eerder ingenomen standpunt te herzien” - namelijk zou moeten worden opgevat als een weigering van verweerder om terug te komen van zijn schriftelijke weigering een besluit te nemen d.d. 3 mei 2005, dan zou de rechtbank niet toekomen aan een inhoudelijk oordeel over hetgeen partijen feitelijk verdeeld houdt. Immers, volgens vaste jurisprudentie van de ABRvS zou het beroep van eiseres dan slechts de weg kunnen openen tot beantwoording van de vraag of na 3 mei 2005 nieuwe - in beginsel door eiseres aan te voeren en aannemelijk te maken - feiten en omstandigheden naar voren zijn gekomen, die verweerder noopten dan wel hem aanleiding gaven tot heroverweging, waarbij het voor de rechterlijke toetsing geen verschil maakt dat verweerder in de motivering van het bestreden besluit inhoudelijk op de zaak is ingegaan.  
     
     3.2.3. Verweerder heeft in zijn brief van 31 mei 2007 te kennen gegeven dat hij met “het eerder ingenomen standpunt”, dat volgens het primaire besluit van 23 september 2005 niet wordt herzien, doelt op het standpunt om niet te beslissen omtrent de aanvraag van eiseres om aanpassing van de normatieve oppervlakte. Ter zitting heeft verweerders gemachtigde echter verklaard dat dit niet juist is en dat het besluit van 23 september 2005 een inhoudelijke afwijzing van deze aanvraag betreft.  
     
     De rechtbank ziet geen aanleiding daar anders over te denken, waarbij zij aantekent dat verweerder zich (ook) bij het bestreden besluit op het standpunt heeft gesteld dat het besluit van 23 september 2005 moet worden beschouwd als “een weigering om het verzoek [van eiseres] te honoreren”. Derhalve dient naar het oordeel van de rechtbank het primaire besluit van 23 september 2005 niet te worden opgevat als een weigering terug te komen van het in rechte vaststaande besluit van 3 mei 2005, maar als een (inhoudelijke) afwijzing van het verzoek van eiseres van 2 november 2004. 
     
     
       3.3. Inhoudelijk 
       3.3.1. In geschil is of verweerder heeft kunnen weigeren om de in 1997 vastgestelde normatieve oppervlakte van het MST aan te passen nadat met zijn toestemming de feitelijke oppervlakte van dit ziekenhuis was uitgebreid. 
     
     
     
       3.3.2. Verweerder beantwoordt deze vraag bevestigend, waarbij hij erop wijst dat de beleidsregel instandhoudingsinvesteringen, noch andere regelgeving en jurisprudentie voorzien in een actualiseringsplicht van het aantal vastgestelde normatieve vierkante meters en dat de door eiseres voorgestane actualisering niet past in de gehanteerde methodiek, die uitgaat van een ingroeimodel. Hierbij wordt verwezen naar hetgeen de ABRvS op dat punt heeft overwogen in haar uitspraak van 27 juni 2007 (r.o. 2.6.1).  
       Daarnaast verwijst verweerder naar zijn beleid om het aantal normatieve vierkante meters van ziekenhuizen niet te actualiseren, tenzij er sprake is van specifieke, bijzondere omstandigheden. Dergelijke bijzondere omstandigheden doen zich voor, aldus verweerder, indien kan worden aangetoond dat de door verweerder gehanteerde cijfers op 31 december 2005 onjuist waren of indien een instelling vanwege een substantiële bevolkingsgroei genoodzaakt is de bestaande capaciteit feitelijk uit te breiden, waarbij het achterwege laten van gelijktijdige aanpassing van de normatieve oppervlakte tot onredelijke financiële gevolgen leidt. Verweerder wijst er hierbij op dat de rechtbank Utrecht (uitspraak van 8 april 2005, LJN: AT3366) en de ABRvS (uitspraak van 27 juni 2007) dit beleid niet onredelijk hebben geacht. Volgens verweerder doen bijzondere omstandigheden als hiervoor omschreven zich in het geval van eiseres niet voor, zodat een individuele bijstelling er in casu toe zou leiden dat een algehele, landelijke actualisatie van de normatieve oppervlakte van algemene ziekenhuizen zou moeten plaatsvinden. Een zodanige actualisatie vindt niet plaats, zo betoogt verweerder, vanwege de vergaande (nadelige) gevolgen die dit voor een groot aantal algemene ziekenhuizen zou kunnen hebben. Verweerder tekent hierbij aan dat de door eiseres voorgestane, landelijke actualisatie van het aantal vierkante meters zou neerkomen op een herverdeling van het beschikbare budget, waarbij een aantal ziekenhuizen in financiële zin zou worden begunstigd en een aantal benadeeld.  
       Ten betoge dat er, kort gezegd, geen aanleiding is om tot een algehele actualisatie over te gaan, wijst verweerder ten slotte nog op de per 1 januari 2008 in te voeren, nieuwe bekostigingsystematiek, waarbij integrale tarieven - de zogenoemde Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s) - zullen worden gehanteerd. Hiermee vervalt het systeem van gegarandeerde kapitaallasten, trekkingsrechten en normatieve vierkante meters, aldus verweerder.  
       Verder stelt verweerder zich op het standpunt dat in het besluit van 7 december 2000 niet de verwachting wordt gewekt dat het aantal normatieve vierkante meters van het MST zal worden herzien. 
     
     
     
       3.3.3. Eiseres beantwoordt de hiervoor opgeworpen rechtsvraag ontkennend en heeft daartoe, samengevat weergegeven, het volgende aangevoerd. 
       Locatiegebonden kosten werden tot 2001 vergoed op basis van, kort gezegd, het aantal werkelijke vierkante meters. Voor financiering van investeringen in verbouw en/of nieuwbouw wordt sinds 1997 uitgegaan van het aantal normatieve vierkante meters van ziekenhuizen.  
     
     
     
       Laatstbedoelde financieringssystematiek is in 2001 ook van toepassing verklaard op de locatiegebonden kosten. Deze beleidswijziging, noch het beleid om het aantal normatieve vierkante meters niet te actualiseren (tenzij sprake is van bijzondere omstandigheden), is bekend gemaakt, waardoor verweerder bij eiseres de verwachting heeft gewekt dat mutatie van de normatieve oppervlakte nog steeds mogelijk was. Deze verwachting is ook gewekt door uitlatingen van verweerder en van het CTG, waarbij wordt verwezen naar verweerders circulaire ‘Wijziging meldingsregeling Wet ziekenhuisvoorzieningen’ van 31 mei 2001, Stcrt. 2001, 110, en naar de Beleidsregel instandhoudingsinvesteringen van het CTG (nr. I-484/II-477/III-643). Ook mocht eiseres er gezien verweerders besluit van 7 december 2000 op vertrouwen dat haar verzoek om bijstelling van de normatieve oppervlakte zou worden gehonoreerd. Van belang hierbij is dat verweerder bij dat besluit heeft meegewogen dat eiseres met het op te richten hartcentrum een sluitende exploitatie kan realiseren, hetgeen gebaseerd is op de op dat moment reële kosten- en batenopstelling. Deze, mede door de verzekeraars gedragen, opstelling voorzag in verhoging van het budget, corresponderend met uitbreiding van het aantal normatieve vierkante meters op grond van uitbreiding van het aantal feitelijke vierkante meters. Aldus had eiseres ten tijde van de kosten-/batenopstelling rechtens aanspraak op uitbreiding van de normatieve oppervlakte - en dus vergoeding van de locatiegebonden kosten - op grond van de destijds vigerende regelgeving. Doordat verweerder het verzoek om aanpassing van de normatieve oppervlakte van het MST niet heeft gehonoreerd, mag het CTG geen tarieven van eiseres goedkeuren waarin de vierkante meters van de radiotherapie en het hartcentrum zijn verwerkt. Als gevolg hiervan worden de locatiegebonden kosten van de desbetreffende gebouwdelen, zoals noodzakelijke kosten van onderhoud, energiekosten, belastingen, heffingen en verzekeringen, ter hoogte van ongeveer € 400.000,- per jaar, niet gefinancierd. Verweerders weigering om de normatieve oppervlakte van het MST aan te passen levert dan ook strijd op met artikel 3:4, tweede lid, van de Awb. 
       Voorts voert eiseres aan dat de rechtbank Utrecht in haar uitspraak van 8 april 2005, waaraan in het bestreden besluit wordt gerefereerd, ten onrechte heeft geoordeeld dat verweerders beleid om het aantal normatieve vierkante meters niet te wijzigen redelijk is. De argumenten die de rechtbank hiervoor hanteert, te weten de mogelijk vergaande negatieve financiële gevolgen voor algemene ziekenhuizen en de oplossing van de problematiek in de nabije toekomst, zijn volgens eiseres ondeugdelijk. Daarnaast stelt eiseres dat deze rechtbankuitspraak hier niet van toepassing is omdat, anders dan in dat geval, het in het geval van het MST gaat om (een verzoek tot) individuele bijstelling van de normatieve oppervlakte vanwege twee feitelijk doorlopen bouwtrajecten, en niet om (een verzoek tot) algehele actualisatie, waar verweerder vanuit gaat.  
       Verder stelt eiseres zich op het standpunt dat het bestreden besluit in strijd is artikel 7:11, eerste lid, van de Awb, nu daarbij niet alle onderdelen van het bezwaarschrift worden besproken, en dat er bij het MST sprake is van bijzondere omstandigheden, die aanpassing van de normatieve oppervlakte rechtvaardigen, doch waarvan verweerder zich kennelijk geen of onvoldoende rekenschap heeft gegeven.  
     
     
     3.3.4. De rechtbank overweegt als volgt. 
     
     3.3.5. Zoals de rechtbank hiervoor al heeft overwogen, biedt de Wzv, noch de Wtzi een wettelijke grondslag voor (de bevoegdheid tot) het vaststellen en wijzigen van de normatieve oppervlakte. Ook de - per 1 oktober 2006 vervallen - Wet tarieven gezondheidszorg (Wtg) biedt daarvoor geen wettelijke grondslag. Wel is in - artikel 11 van - deze wet een wettelijke grondslag te vinden voor het vaststellen van beleidsregels door het CTG (thans: de Nederlandse Zorgautoriteit). Ingevolge artikel 12, eerste lid, van de Wtg behoeft een dergelijke beleidsregel goedkeuring van verweerder. 
     
     De beleidsregel Instandhoudingsinvesteringen van het CTG (vóór 1 januari 2001: de Richtlijn Instandhoudingsinvesteringen van het COTG) betreft zo’n door verweerder goedgekeurde beleidsregel. Aangenomen moet worden dat verweerder aan deze beleidsregel - ten tijde van belang nr. CI-923/CA-102 - de bevoegdheid ontleent om de normatieve oppervlakte van ziekenhuizen vast te stellen en te wijzigen. Verwezen zij in dit verband naar punt 2.5 van de beleidsregel Instandhoudingsinvesteringen, waarin is bepaald dat het aantal normatieve vierkante meters vloeroppervlak waarover onder meer ziekenhuizen beschikken wordt gebaseerd op besluiten van verweerder. 
     
     
       3.3.6. Voor het MST heeft verweerder bij besluit van 19 september 1997 het aantal normatieve vierkante meters vloeroppervlak vastgesteld op 89.093, welk aantal is berekend aan de hand van de capaciteit (bedden/plaatsen) van het MST per 31 december 1995 en het aan het Besluit bouwmaatstaven Wzv (hierna: Besluit) ontleende aantal normatieve vierkante meters per bed. Deze berekeningswijze is toegepast voor alle (algemene) ziekenhuizen.  
       Bij genoemd besluit zijn tevens de gebouwen van het MST geclassificeerd per peildatum 1 januari 1996 op basis van bouwkundige en functionele staat naar vermoedelijk tijdstip van renovatie. Daarbij wordt de kwaliteitsvaststelling, zowel bouwkundig als functioneel, uitgedrukt in een classificatie die loopt van goed naar slecht. Per gebouw, respectievelijk per locatie - met daaraan gekoppeld het aantal normatieve vierkante meters - wordt dan een cijfer toegekend, variërend van 1 (goed) tot en met 7 (slecht). Voor gebouwen (normatieve vierkante meters) met het cijfer 1 is pas na 20 jaar een grote renovatie voorzien, voor gebouwen met het cijfer 6 of 7 liggen de kosten voor renovatie ten opzichte van de kosten van nieuwbouw op een zodanig hoog niveau, dat vervangende nieuwbouw in het algemeen op korte termijn in de rede ligt. De vaststelling van de gebouwkwaliteit wordt onder meer gebruikt, zo staat in het besluit van 19 september 2007, bij de vaststelling of goedkeuring van het Wtg-budget, voor zover het betreft het ingroeitraject voor de instandhoudingsmiddelen. Wat dit laatste betreft, heeft verweerder in zijn “Derde meldingscirculaire” van 25 november 1997 (Stcrt. 1997, nr. 233) vermeld dat de vaststelling van de normatieve vierkante meters en van de bouwkundig/functionele classificatie van de gebouwen, de basis vormen voor de Richtlijn Instandhoudingsinvesteringen. Op basis van deze richtlijn (beleidsregel) worden de middelen beschikbaar gesteld die ziekenhuisinstellingen nodig hebben voor bekostiging van hun instandhoudingsinvesteringen.   
     
     
     Alles overziend, stelt de rechtbank vast dat de normatieve oppervlakte van (algemene) ziekenhuizen destijds is vastgesteld met het oog op de bekostiging van instandhoudingsinvesteringen. Hierbij moet in aanmerking worden genomen dat bij de classificatie van, kort gezegd, de gebouwkwaliteit is uitgegaan van het aantal normatieve vierkante meters van de gebouwen/locaties van ziekenhuizen. Deze classificatie wordt gebruikt bij de vaststelling of goedkeuring van de Wtg-tarieven, voor zover het betreft het ingroeitraject voor de instandhoudingsmiddelen en ter bepaling van het tijdstip waarop de opbouw van trekkingsrechten start. 
     
     3.3.7. Zoals hiervoor, in rechtsoverweging 3.3.2. al tot uitdrukking is gebracht, hanteert verweerder het - niet kenbaar gemaakte - beleid dat het aantal normatieve vierkante meters van ziekenhuizen niet wordt geactualiseerd, tenzij er sprake is van specifieke, nader omschreven bijzondere omstandigheden. Weliswaar acht de ABRvS dit beleid redelijk blijkens haar al meermalen genoemde uitspraak van 27 juni 2007, maar uit rechtsoverweging 2.6.1. van die uitspraak blijkt dat dit uitsluitend ziet op de financiering van de instandhoudingsbouw. De ABRvS overweegt namelijk: “Bij de bepaling van de budgetten voor instandhouding van de gebouwen wordt voor alle ziekenhuizen uitgegaan van de erkende omvang van de instelling in het aantal bedden/plaatsen en normatieve vierkante meters op 31 december 1995. 
     
     Hierbij is uitdrukkelijk geen rekening gehouden met tussentijdse actualisatie van het aantal normatieve vierkante meters in het kader van de financiering van de instandhoudingsbouw. De Minister heeft zich in redelijkheid op het standpunt kunnen stellen dat slechts tot actualisatie kan worden overgegaan in geval van bijzondere omstandigheden, zoals een substantiële bevolkingsgroei, waardoor de instelling is genoodzaakt tot een feitelijke uitbreiding van de bestaande capaciteit, waarbij het achterwege laten van gelijktijdige aanpassing van de normatieve oppervlakte tot onredelijke gevolgen leidt.” 
       
     3.3.8. Voor de bekostiging van locatiegebonden kosten - onderhoudskosten (zowel loon- als materiële kosten), energiekosten en kosten van belastingen, heffingen en verzekeringen - gold tot februari 2001 een andere systematiek. Deze systematiek hield in, zoals verweerder in zijn verweerschrift uiteen heeft gezet, dat op basis van het werkelijke aantal vierkante meters van het MST door eiseres een door het CTG toegestaan bedrag in het tarief werd verwerkt, waardoor financiering beschikbaar kwam in de vorm van declaraties aan zorgverzekeraars, en dat het CTG besliste over aanpassing van het budget voor locatiegebonden kosten op grond van feitelijke aanpassingen (uitbreidingen) van de werkelijke oppervlakte. Aldus is tussen partijen niet in geschil dat in de bekostigingssytematiek voor locatiegebonden kosten, anders dan in die voor instandhoudingsinvesteringen, tot februari 2001 de hoogte van het budget voor die kosten werd gerelateerd aan de werkelijke oppervlakte van - in dit geval - het MST. Evenmin is in geschil dat tot dan het budget voor de locatiegebonden kosten door het CTG werd verhoogd als de werkelijke oppervlakte van het MST zou toenemen. Derhalve mocht eiseres op het moment waarop verweerder eiseres vergunning verleende voor het mogen uitoefenen van de functies hartchirurgie en interventiecardiologie (besluit van 7 december 2000), waarbij de werkelijke oppervlakte van het MST zou toenemen, er vanuit gaan dat ook de met de uitbreiding van het MST gepaard gaande extra locatiegebonden kosten zouden worden bekostigd.   
     
     Sinds februari 2001 is de bekostigingssystematiek voor de locatiegebonden kosten van de (algemene) ziekenhuizen in die zin gewijzigd, dat deze kosten niet meer worden bekostigd op basis van de werkelijke oppervlakte, maar (evenals instandhoudingsinvesteringen) op basis van de normatieve oppervlakte. Deze wijziging heeft zijn beslag gekregen in een beleidsregel van het CTG. Hierover zijn de besturen van de algemene ziekenhuizen, waaronder het MST, bij brief van 21 februari 2001 als volgt geïnformeerd: “Het CTG heeft besloten om de locatiegebonden kosten van de ziekenhuizen te normeren. (…) Als basis voor de normering worden de normatieve vierkante meters gehanteerd die ook voor de toepassing van de beleidsregel instandhoudingsinvesteringen de basis vormen. Het CTG heeft hiervoor gekozen omdat het voor de hand ligt om instandhouding en onderhoud op dezelfde parameter te baseren.” 
     
     Ook op dat moment mocht eiseres er vanuit gaan dat de extra locatiegebonden kosten die gepaard zouden gaan met de uitbreiding van het MST na realisering van het hartcentrum zouden worden bekostigd. Het beleid om de normatieve oppervlakte van ziekenhuizen in beginsel niet te actualiseren was immers nooit bekend gemaakt, zodat ook de consequentie daarvan, te weten dat een feitelijke uitbreiding van het MST niet zou leiden tot verhoging van het aantal normatieve vierkante meters en dus niet tot een verhoging van het budget voor locatiegebonden kosten, voor eiseres niet kenbaar was.  
     
     3.3.9. Aldus was voor eiseres op het moment dat haar door verweerder en het Cbz een vergunning werd verleend voor, kort gezegd, een hartcentrum (besluiten van 7 december 2000 en 20 februari 2002), noch op het moment dat feitelijk gebruik werd gemaakt van deze vergunning, kenbaar dat de beleidswijziging van het CTG van februari 2001 tot gevolg had dat de met de uitbreiding van het MST gepaard gaande extra locatiegebonden kosten niet zouden worden bekostigd.  
     
     Naar het oordeel van de rechtbank heeft verweerder zich onvoldoende rekenschap gegeven van deze consequentie voor eiseres. Van belang in dit verband is dat verweerder belast is met zowel de verlening van vergunningen voor nieuwe functies en de vaststelling (en wijziging) van de normatieve oppervlakte van ziekenhuizen, als met de goedkeuring van beleidsregels van - voorheen - het CTG. De rechtbank laat zwaar wegen dat verweerder daarom bekend was met en verantwoordelijk is voor de consequenties van de beleidswijziging in februari 2001 - in samenhang met (de doorwerking van) het beleid - voor de bekostiging van de locatiegebonden kosten. Verweerder was ook bekend met de consequenties hiervan voor eiseres. Van belang is voorts dat eiseres, ten einde te bewerkstelligen dat het budget voor locatiegebonden kosten zou worden verhoogd na realisering van het hartcentrum, genoodzaakt was verweerder te verzoeken om bijstelling van de normatieve oppervlakte van het MST. Dit is een individueel verzoek en dus niet een verzoek om algehele actualisatie, zoals verweerder meent. Aan de beslissing op het verzoek van eiseres had dan ook een individuele belangenafweging en, daarmee samenhangend, een zorgvuldig onderzoek vooraf moeten gaan. Een dergelijke belangenafweging heeft echter niet plaatsgevonden, noch een zodanig onderzoek; verweerder heeft immers volstaan met te verwijzen naar zijn beleid om de normatieve oppervlakte van algemene ziekenhuizen niet te actualiseren. Dat - niet kenbaar gemaakte - beleid zag bovendien uitsluitend op de bekostiging van instandhoudingsinvesteringen.  
     
     3.3.10. Gelet op het vorenoverwogene is de rechtbank van oordeel dat het bestreden besluit, waarbij de weigering om de normatieve oppervlakte van het MST aan te passen is gehandhaafd, is genomen in strijd met het bepaalde in artikel 3:4, eerste lid, van de Awb, alsmede met het bepaalde in 3:2 van de Awb. Op grond hiervan is het beroep gegrond en dient het bestreden besluit te worden vernietigd.   
     
     3.3.11. De rechtbank acht het gezien het voorgaande en gelet op het bepaalde in artikel 8:75 van de Awb billijk verweerder te veroordelen in de kosten die eiseres redelijkerwijs heeft moeten maken in verband met de behandeling van dit beroep, zijnde € 7,-- als reiskosten (Enschede -Almelo v.v.). 
     
     Beslist wordt derhalve als volgt. 
     
     
     
       4.	Beslissing 
       De Rechtbank Almelo, 
     
     
     Recht doende: 
     
     
     
       -	verklaart het beroep gegrond en vernietigt het bestreden besluit; 
       -	bepaalt dat verweerder een nieuw besluit op bezwaar dient te nemen met inachtneming van deze uitspraak; 
       -	veroordeelt verweerder in de door eiseres gemaakte proceskosten, welke kosten worden bepaald op € 7,--, door de staat der Nederlanden te betalen aan eiseres; 
       -	verstaat dat de Staat der Nederlanden aan eiseres het griffierecht ad € 281,-- vergoedt. 
     
     
     
     Tegen deze uitspraak staat binnen zes weken na verzending hoger beroep open bij de Afdeling Bestuursrechtspraak van de Raad van State te Den Haag. 
     
     
     Aldus gegeven door mr. W.F. Claessens als voorzitter en mrs. M.E. van Wees en M.A. Heldeweg als leden, in tegenwoordigheid van mr. A.E.M. Lever als griffier en in het openbaar uitgesproken op 13 december 2007. 
     
     
     
     
     
     
       Afschrift verzonden op 13 december 2007 
       AB