ECLI: ECLI:NL:GHAMS:2005:AU4229

Titel: ECLI:NL:GHAMS:2005:AU4229 Gerechtshof Amsterdam , 12-10-2005 / 21/007291-04

Gerecht: Gerechtshof Amsterdam

Datum uitspraak: 2005-10-12

Zaaknummer: 21/007291-04

Proceduretype: Hoger beroep

Onderwerp: Strafrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:GHAMS:2005:AU4229

---

Betreft het overlijden van een 7 maanden oude baby na een kardiologische interventie en een gewoonte maken van het voorhanden hebben van kinderporno.

Parketnummer:	21-007291-04  
       Uitspraak d.d.:	12 oktober 2005 
       TEGENSPRAAK 
     
     
     
     
     
       Gerechtshof te Amsterdam 
       zitting houdende te 
       Arnhem 
     
     
     meervoudige kamer voor strafzaken 
     
     
     
     Arrest 
     
     
     
     
     
     gewezen op het hoger beroep, ingesteld tegen het vonnis van de rechtbank te Utrecht van 30 november 2004 in de in eerste aanleg gevoegde strafzaken, parketnummers 16-028638-02 en 16-100293-02, tegen 
     
     
       [NAAM VERDACHTE], 
       geboren te [geboorteplaats] op [geboortedatum],  
       wonende te [woonplaats], [adres]. 
     
     
     
     Het hoger beroep 
     
     De verdachte en de officier van justitie hebben tegen voormeld vonnis hoger beroep ingesteld. 
     
     
     Onderzoek van de zaak 
     
     
       Dit arrest is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzitting van het hof van 28 september 2005 en, overeenkomstig het bepaalde bij artikel 422 van het Wetboek van Strafvordering, het onderzoek op de terechtzitting in eerste aanleg. 
       Het hof heeft kennisgenomen van de vordering van de advocaat-generaal (zie voor de inhoud van de vordering bijlage I), na voorlezing aan het hof overgelegd, en van hetgeen door en namens de verdachte naar voren is gebracht. 
     
     
     
     Het vonnis waarvan beroep 
     
     
       De advocaat-generaal heeft opgemerkt dat te betreuren valt dat de bewijsmiddelen niet in het vonnis zijn opgenomen, terwijl het vonnis is gewezen voor 1 januari 2005 en het bovendien voor wat betreft het eerste feit een ontkennende verdachte betreft. Het hof verstaat de advocaat-generaal aldus dat door het wijzen van alleen het verkorte vonnis sprake is van een schending van artikel 6 EVRM, maar dat het daaraan te verbinden rechtsgevolg beperkt kan blijven tot de enkele constatering daarvan. De raadsman heeft zich bij dit standpunt van de advocaat-generaal aangesloten.  
       Het hof stelt vast dat het vonnis van de rechtbank Utrecht in strijd met de wet  niet is aangevuld met bewijsmiddelen. In de praktijk van voor 1 januari 2005 werden zaken waarin dergelijke vonnissen gewezen zijn doorgaans niet geappointeerd en werd de zaak teruggezonden naar de rechtbank voor een aanvulling. In het algemeen is het zeker bij een ontkennende verdachte van wezenlijk belang dat het vonnis een bewijsconstructie bevat en dat dus de bewijsmiddelen worden aangevuld. Het hof acht het in de onderhavige complexe zaak die veel publiciteit heeft gehad onjuist dat er geen aanvulling met bewijsmiddelen is opgemaakt. Het hof komt echter, gelet op het hieronder staande, niet tot conclusie dat in dit stadium van het strafproces reeds schending van artikel 6 EVRM heeft plaatsgevonden. 
       Het hof constateert dat het vonnis van de rechtbank weliswaar de inhoud van de bewijsmiddelen niet bevat, maar dat in het vonnis wel een uitvoerige motivering  is opgenomen met verwijzing naar de onderliggende bewijsmiddelen. Voorts is noch door de advocaat-generaal, noch zijdens de verdediging verzocht om de zaak aan te houden om de rechtbank alsnog in de gelegenheid te stellen de bewijsmiddelen aan te vullen. Gelet op het voorgaande kan naar het oordeel van het hof volstaan worden met vernietiging van het vonnis van de rechtbank. Het spreekt voor zich dat het hof in het daartoe in de wet bepaalde geval tot aanvulling met bewijsmiddelen zal overgaan.    
     
     
     Het hof zal het vonnis, waarvan beroep, vernietigen omdat het vonnis niet op voet van artikel 365a, tweede lid van het Wetboek van Strafvordering is aangevuld en voorts komt het hof tot een andere bewezenverklaring en strafbepaling. 
     
     Het hof zal daarom opnieuw rechtdoen. 
     
     
     De tenlastelegging 
     
     Aan verdachte is tenlastegelegd dat: 
     
     (zie voor de inhoud van de dagvaarding bijlage II) 
     
     
     
       Het hof nummert het onder parketnummer 16-100293-02 tenlastegelegde feit  
       als 2. 
     
     
     Indien in de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten voorkomen, zijn deze verbeterd. De verdachte is daardoor niet geschaad in de verdediging. 
     
     
     Vrijspraak 
     
     Het hof heeft uit het onderzoek ter terechtzitting niet door de inhoud van wettige bewijsmiddelen de overtuiging bekomen, dat verdachte het onder 1 primair tenlastegelegde heeft begaan, zodat verdachte daarvan behoort te worden vrijgesproken. 
     
     
       In het bijzonder acht het hof niet bewezen dat verdachte het opzet heeft gehad [naam slachtoffer] van het leven te beroven. 
       Verdachte moet zich  wel bewust zijn geweest van een aanmerkelijke kans dat zij zou kunnen komen te overlijden nu plaatsing van een stent in de aorta van een baby van zeven maanden naar de algemene ervaringsregels een controversiële ingreep met een verhoogd risico was. 
       Uit niets blijkt echter dat verdachte die kans willens en wetens zou hebben aanvaard. 
     
     
     
      Bewezenverklaring 
     
     Door wettige bewijsmiddelen, waarbij de inhoud van elk bewijsmiddel -ook in onderdelen- slechts wordt gebezigd tot het bewijs van dat tenlastegelegde feit waarop het blijkens de inhoud kennelijk betrekking heeft, en waarin zijn vervat de redengevende feiten en omstandigheden waarop de bewezenverklaring steunt, heeft het hof de overtuiging verkregen en acht het hof wettig bewezen, dat verdachte het onder 1 subsidiair en onder 2 primair tenlastegelegde heeft begaan, met dien verstande, dat: 
     
     Ten aanzien van het onder 1 subsidiair tenlastegelegde 
     
     hij op 1 maart 2001 te Utrecht in de uitoefening van zijn beroep als arts (kindercardioloog, werkzaam in het UMCU) – en als zodanig als behandelend arts – aanmerkelijk onvoorzichtig en/of  onachtzaam heeft gehandeld, immers heeft hij bij/ ten aanzien van [naam slachtoffer] (geboren op [geboortedatum]), die leed aan een hartafwijking (vernauwing van de aortaboog): 
     
     A.  een stent geplaatst in het lichaam van die [achternaam slachtoffer] 
     
     
       - zonder dat daartoe op dat moment de medische noodzaak  en een  
       spoedindicatie bestond en 
       -terwijl stentplaatsing niet was aangewezen gelet op de leeftijd van die [achternaam slachtoffer] 
       en 
       - terwijl er alternatieve (behandelings)mogelijkheden voorhanden waren en 
       - terwijl in het chirurgisch overleg van 21 december 2000 was besproken dat  
       bij toename van klachten een ballondilatatie (ballonoprekking) zou  
       plaatsvinden en bij voorkeur geen stentplaatsing en 
       - zonder voorafgaand overleg met de functielaboranten over de aanwezigheid  
       van de benodigde passende materialen en zonder zich vervolgens van de  
       aanwezigheid van die benodigde passende materialen te vergewissen en  
       - zonder dat hij, verdachte, -op het moment van de ingreep- over de benodigde en vereiste materialen beschikte of kon beschikken (waaronder – mede gelet op de gekozen stent – de juiste ballon en de juiste maat sheath) en desondanks de aanwezige ongeschikte materialen heeft toegepast en 
       - deels zonder bescherming van een sheath en 
       - zonder dat hij, verdachte, over toereikende ervaring als interventiecardioloog bij kinderen beschikte en 
       - zonder dat hij, verdachte, bij deze interventie kon beschikken over de medewerking/inbreng van een interventiecardioloog bij kinderen of een arts met ervaring in kinderhartcatheterisaties die aan de gestelde eisen terzake bekwaamheid en ervaring voldeed en 
     
     
     B. een sheath ingebracht in het lichaam van die [achternaam slachtoffer] 
     
     
       - terwijl er geen medische noodzaak bestond tot onmiddellijk ingrijpen en er geen acute noodsituatie bestond en 
       - welke te groot was gelet op de leeftijd en anatomie van die [achternaam slachtoffer] en  
       - die hij, verdachte, met een mes heeft afgesneden (waardoor –mogelijk- een braam is ontstaan in het uiteinde van die sheath) en 
       - waarna hij, verdachte, die afgesneden sheath met kracht heeft teruggetrokken uit het lichaam van die [achternaam slachtoffer]. 
     
     
     Ten aanzien van het onder 2 primair tenlastegelegde 
     
     
       hij op tijdstippen in de periode van 1 januari 1997 tot en met 19 augustus 2002 te Utrecht een gewoonte heeft gemaakt van het plegen van een misdrijf omschreven in artikel 240b van het Wetboek van Strafrecht,  
       immers heeft hij, verdachte, afbeeldingen (foto's) en gegevensdragers bevattende afbeeldingen (CD-ROM(s) en de harde schijven van computer(s)) van seksuele gedragingen waarbij iemand die kennelijk de leeftijd van zestien jaar nog niet had bereikt, was betrokken,  
     
     
     
       te weten: 
       twee, althans een harddisks van een computer (merk PC Paradigit Computers)  
       met daarop afbeeldingen zoals omschreven in het proces-verbaal nummer PL0911/02-603890D, pagina 63 t/m 79 en betreffende onder meer: 
     
     
     - afbeeldingen van een meisje waarvan de leeftijd niet is te bepalen maar in ieder geval onder de 16 jaar, dat anaal gepenetreerd wordt door de verstijfde penis van een (volwassen) man en 
     
     - afbeeldingen van een meisje waarvan de leeftijd niet is te bepalen maar in ieder geval onder de 16 jaar, die vaginaal gepenetreerd wordt door de verstijfde penis van een (volwassen) man en 
     
     - afbeeldingen van een meisje in de leeftijd van 0 tot en met 2 jaar oud, waarbij seksuele handelingen met betrekking tot haar vagina worden verricht door een volwassene en 
     
     - 1 afbeelding van een meisje in de leeftijd van 0 tot en met 2 jaar oud, dat het geslachtsdeel van een (volwassen) man in de mond heeft en 
     
     - afbeeldingen van een meisje in de leeftijd van 0 tot en met 2 jaar oud, dat vaginaal gepenetreerd wordt door de verstijfde penis van een (volwassen) man en 
     
     - 1 afbeelding van een meisje in de leeftijd van 0 tot en met 2 jaar oud, dat vaginaal gepenetreerd wordt met een voorwerp door een volwassene en 
     
     - afbeeldingen van een meisje in de leeftijd van 3 tot en met 6 jaar oud, dat op zodanige wijze poseert en is afgebeeld, dat haar ontblote geslachtsdeel (nadrukkelijk en uitdagend) in beeld is gebracht (op een wijze kennelijk bedoeld om seksuele prikkeling op te wekken) en waarbij een volwassene en/of een of meer leeftijdgenootje(s) aanwezig is/zijn en 
     
     - afbeeldingen van een meisje in de leeftijd van 3 tot en met 6 jaar oud, waarbij seksuele handelingen met betrekking tot haar vagina wordt verricht door een volwassene en 
     
     - afbeeldingen van een meisje in de leeftijd van 3 tot en met 6 jaar oud, dat anaal gepenetreerd wordt door de verstijfde penis van een (volwassen) man en 
     
     - afbeeldingen van een meisje in de leeftijd van 3 tot en met 6 jaar oud, dat het geslachtsdeel van een (volwassen) man in de mond heeft en 
     
     - afbeeldingen van een meisje in de leeftijd van 3 tot en met 6 jaar oud, dat vaginaal gepenetreerd wordt door de verstijfde penis van een (volwassen) man en 
     
     - afbeeldingen van een meisje in de leeftijd van 7 tot en met 12 jaar oud, dat op zodanige wijze poseert en/of is afgebeeld, dat haar ontblote geslachtsdeel (nadrukkelijk en uitdagend) in beeld is gebracht (op een wijze kennelijk bedoeld om seksuele prikkeling op te wekken) en waarbij een of meer volwassene(n) en/of een of meer leeftijdgenootje(s) aanwezig is/zijn en 
     
     - afbeeldingen van een meisje in de leeftijd van 7 tot en met 12 jaar oud, dat anaal gepenetreerd wordt door de verstijfde penis van een (volwassen) man en 
     
     - afbeeldingen van een meisje in de leeftijd van 7 tot en met 12 jaar oud, dat het geslachtsdeel in de mond heeft van een (volwassen) man en 
     
     - afbeeldingen van een meisje in de leeftijd van 7 tot en met 12 jaar oud, dat vaginaal gepenetreerd wordt door de verstijfde penis van een (volwassen) man en 
     
     - afbeeldingen van een meisje in de leeftijd van 13 tot en met 16 jaar oud, dat op zodanige wijze poseert en/of is afgebeeld, dat het ontblote geslachtsdeel (nadrukkelijk en uitdagend) in beeld is gebracht (op een wijze kennelijk bedoeld, om seksuele prikkeling op te wekken) en waarbij een volwassene en/of een of meer leeftijdsgenootje(s) aanwezig is/zijn en 
     
     - afbeeldingen van een jongen in de leeftijd van 3 tot en met 6 jaar oud, die anaal gepenetreerd wordt door de verstijfde penis van een (volwassen) man en 
     
     - afbeeldingen van een jongen in de leeftijd van 7 tot en met 12 jaar oud, die anaal gepenetreerd wordt door de verstijfde penis van een (volwassen) man en 
     
     10 CD-Roms bevattende afbeeldingen zoals omschreven in het proces-verbaal nummer PL0911/02-603890D, pagina 91 t/m 100 en betreffende onder meer: 
     
     - afbeeldingen van een meisje in de leeftijd van 0 tot en met 2 jaar, waarbij seksuele handelingen met betrekking tot haar vagina worden verricht door een volwassene en 
     
     - afbeeldingen van een meisje in de leeftijd van 3 tot en met 6 jaar oud, dat vaginaal gepenetreerd wordt door de verstijfde penis van een (volwassen) man en 
     
     - afbeeldingen van een meisje in de leeftijd van 7 tot en met 12 jaar oud, dat op zodanige wijze poseert en/of is afgebeeld, dat haar ontblote geslachtsdeel (nadrukkelijk en uitdagend) in beeld is gebracht (op een wijze kennelijk bedoeld, om seksuele prikkeling op te wekken) en waarbij een of meer volwassene(n) en/of een of meer leeftijdgenootje(s) aanwezig is/zijn en 
     
     - afbeeldingen van een meisje in de leeftijd van 7 tot en met 12 jaar oud, dat anaal gepenetreerd wordt door de verstijfde penis van een (volwassen) man en 
     
     - afbeeldingen van een meisje in de leeftijd van 7 tot en met 12 jaar oud, dat vaginaal gepenetreerd wordt door de verstijfde penis van een (volwassen) man en 
     
     - afbeeldingen van een meisje in de leeftijd van 13 tot en met 16 jaar oud, dat op zodanige wijze poseert en is afgebeeld, dat haar ontblote geslachtsdeel (nadrukkelijk en uitdagend) in beeld is gebracht (op een wijze kennelijk bedoeld om seksuele prikkeling op te wekken) en waarbij een volwassene en een of meer leeftijdsgenootje(s) aanwezig is/zijn en 
     
     - 1 afbeelding van een jongen in de leeftijd van 0 tot en met 2 jaar oud, die anaal gepenetreerd wordt door de penis van een volwassen man  
     
     in voorraad gehad. 
     
       
     Het hof acht niet bewezen hetgeen verdachte meer of anders is tenlastegelegd dan hierboven is bewezenverklaard, zodat deze daarvan behoort te worden vrijgesproken. 
     
     
      Toelichting op de bewezenverklaring 
     
     Ten aanzien van het onder 1 bewezenverklaarde 
     
     Het hof overweegt in het bijzonder op grond van de rapportages en verklaringen van de deskundigen Hess, De Moor en Legemate het volgende. Voorop gesteld wordt dat de deskundigheid van Hess, De Moor en Legemate niet is betwist. 
     
     
       Overlijden van [naam slachtoffer] 
       Blijkens de verklaring van natuurlijk overlijden is de zeven maanden oude [naam slachtoffer] overleden op 1 maart 2001. Over de doodsoorzaak is geen rapport door een patholoog opgemaakt nu er geen sectie is verricht. Op 1 maart 2001 is bij [voornaam slachtoffer] rond 13.00 uur een cardiologische interventie, een zogenaamde stentplaatsing in de aorta, verricht. Daarbij heeft zich een complicatie voorgedaan. Rond 14.10 uur is [voornaam slachtoffer] overgebracht naar de verkoeverkamer. [voornaam slachtoffer] is rond 18.00 uur overleden.  
     
     
     
       Schuld 
       Het hof acht bewezen dat verdachte onder meer bij de cardiologische interventie aanmerkelijk onvoorzichtig en/of onachtzaam is geweest.  Voor het bewijs hiervan is in het bijzonder het volgende van belang: 
       1. Er bestond op 1 maart 2001 een indicatie voor een medische ingreep. Ook volgens de verklaring van verdachte  ter terechtzitting van het hof was er echter geen spoedindicatie en was geen sprake van een acute levensbedreigende toestand. 
       2. De geplande ingreep was blijkens het programma voor hartcatheterisatie week 9 een ballondilatatie waarvoor verdachte en [naam arts] stonden ingepland.  
       3. Verdachte heeft op 1 maart 2001 besloten in plaats van ballondilatatie een stentplaatsing te verrichten. Die beslissing is tot stand gekomen na overleg met andere artsen. De verklaringen van de als getuige bij de rechter-commissaris gehoorde artsen over de beslissing tot stentplaatsing lopen uiteen. Vast staat dat er overleg is geweest, maar gelet op de verklaringen van getuigen kan naar het oordeel van het hof niet gezegd worden dat er sprake is geweest van een op zorgvuldige wijze tot stand gekomen gezamenlijk besluit.  
       4. Verdachte heeft de beslissing om tot een stentplaatsing over te gaan gebaseerd op de actuele anatomische constitutie van [voornaam slachtoffer]. Op 1 maart 2001 constateerde hij dat de anatomische contra-indicatie was vervallen. Het hof constateert dat een stentplaatsing ook voorafgaande aan de ingreep op 1 maart 2001 een optie is geweest. Niet is echter gebleken dat de voors en tegens van een stentplaatsing vóór 1 maart 2001 in alle opzichten zorgvuldig zijn afgewogen. Daaraan doet niet af dat het resultaat van het overleg van 21 december 2000 was dat plaatsing van een stent niet geheel werd uitgesloten. 
       5. Volgens de deskundige De Moor was ook volgens de toenmalige stand van de wetenschap een stentplaatsing bij een kind van zeven maanden een controversiële ingreep met een verhoogd risico. Hess verklaart in antwoord op vraag 122: “Stentimplantatie voor recoarctatie bij zuigelingen is een behandelingsmodaliteit die ook bij optimale anatomische condities op zijn minst als discutabel en experimenteel gezien dient te worden”. Daaraan doet niet af dat in de wetenschappelijke literatuur wel enkele stentplaatsingen bij kinderen beneden de leeftijd van een jaar zijn beschreven, nu dit op zich niets zegt over de omstandigheden waaronder en de wijze waarop bij [naam slachtoffer] al dan niet zou moeten worden opgetreden.  
       6. Verdachte had ten tijde van de ingreep voldoende ervaring voor het verrichten van cardiologische interventies, maar zeer beperkte ervaring met het plaatsen van een stent. Blijkens zijn verklaring tegenover de rechter-commissaris had hij acht stents geplaatst waarvan één in de aorta. Blijkens de rapportage van de deskundige Hess is voor een stentplaatsing specifieke deskundigheid qua indicatiestelling en uitvoering vereist, daar het gebied sterk in ontwikkeling is, zowel op het gebied van materiaaltoepassing als inventarisatie en voorkoming van complicaties.  
       7. Bij de stentplaatsing heeft verdachte zich laten bijstaan door een arts in opleiding. Blijkens de rapportage van de deskundigen Hess en De Moor is dit onvoldoende. De deskundige Hess heeft dit ter zitting van het hof bevestigd.   
     
     
     Reeds gelet op het voorgaande en in het bijzonder de aard van de ingreep bij een kind van zeven maanden (controversieel, met verhoogd risico), het ontbreken van een spoedindicatie en het niet bestaan van een acute levensbedreigende situatie, de zeer beperkte ervaring van verdachte met dergelijke ingrepen, het gebrekkige overleg met collega’s alsmede het ontbreken van een gekwalificeerde tweede arts kan niet gezegd worden dat voldaan is aan uit een oogpunt van zorgvuldigheid bij een dergelijke ingreep te stellen eisen.  
     
     
       8. Het voor een stentplaatsing benodigde en optimale materiaal (sheath, ballon en stent)  was niet aanwezig in de hartcatheterisatiekamer. Verdachte was verantwoordelijk voor de aanwezigheid van de juiste materialen. Er is gebruik gemaakt van een P 188 stent en de anatomie van [voornaam slachtoffer] leende zich daar volgens de rapportage van de deskundigen Hess en De Moor niet voor (antwoord op vraag 68).  De stent is te lang en te groot en gericht op afwijkingen in veel grotere bloedvaten, aldus de deskundige Hess. Volgens De Moor betekent het gebruik van een 8F sheath dat men een sheath gebruikt die groter is dan de femorale arterie en hoogst waarschijnlijk veel schade veroorzaakt. Hij voegt daaraan toe dat de Thysak balloncatheter niet voor de stentimplantatie gebruikt mag worden, omdat deze te dun en te slap is.  
       9. Verdachte heeft de sheath afgesneden. Daarover heeft hij overleg gevoerd met zijn collega [naam collega]. Vast staat dat in de praktijk de sheath wel vaker bij een cardiologische interventie wordt afgesneden. Het pleegt dan om een noodsituatie te gaan, waarvan in casu geen sprake was. Voorts staat vast dat het afsnijden volgens de stand van de medische wetenschap gezien wordt als niet juist en dat in ieder geval bekend is dat het afsnijden risico’s meebrengt, omdat door het afsnijden een braam, knik of deuk in de sheath kan ontstaan. Vast staat dat er na de interventie een beschadiging aan de sheath was.  
     
     
     Het voorgaande betekent dat verdachte niet over de optimale instrumenten voor een stentplaatsing beschikte hetgeen op zich zelf reeds meebrengt dat er bij de ingreep risico's zijn genomen.  Door het afsnijden van de sheath zijn die risico’s nog verhoogd. Nu het een controversiële ingreep betrof is verdachte door het nemen van deze risico’s gebleven beneden de eisen van zorgvuldigheid die aan een interventiecardioloog mogen worden gesteld.  
     
     Naar het oordeel van het hof gaat het te ver om te concluderen tot grove schuld.  
     
     
       Daarbij is in de eerste plaats van belang dat verdachte voor het nemen van zijn beslissing een aantal collega’s (te weten [naam collega], [naam collega], [naam collega] en [naam collega]) heeft geraadpleegd en dat hij niet – ook niet door collega’s met méér ervaring – is weerhouden van de ingreep zelf, noch van het afsnijden en gebruiken van de sheath. Deze  omstandigheid brengt echter niet mee dat er bij verdachte niet meer van aanmerkelijke onachtzaamheid sprake was. 
       In de tweede plaats houdt het hof rekening met de mogelijkheid dat de deskundigen Hess en De Moor als maatstaf hebben genomen hetgeen de beste handelwijze zou zijn geweest en niet van hetgeen van een redelijk bekwame en redelijk handelende kindercardioloog in verdachte’s situatie mocht worden verlangd. Daarbij is nog van belang dat de deskundigen het onderling niet eens zijn over behandelalternatieven. 
       In de derde plaats neemt het hof in aanmerking dat de werkomstandigheden in het ziekenhuis -voorzichtig uitgedrukt- niet optimaal waren, dat stentplaatsing bij kinderen beneden een jaar in de literatuur was beschreven en het afsnijden van catheters kennelijk door interventiecardiologen vaker werd toegepast.  
     
     
     
     
       Het oorzakelijk verband 
       Voor de vraag of er sprake is van een causaal verband tussen de interventie van verdachte en de dood van [voornaam slachtoffer] hanteert het hof het volgende criterium. Beslissend is of de dood redelijkerwijs als gevolg van de bewezenverklaarde gedragingen aan verdachte is toe te rekenen. 
     
     
     
       De deskundige Legemate heeft in zijn rapportage het volgende overwogen:  
       “Een keten van gebeurtenissen heeft geleid tot het overlijden van [voornaam slachtoffer]. De twee belangrijkste elementen in deze keten zijn de beschadiging van de arterie tijdens de cardiologische interventie en de conservatieve behandeling van de nabloeding. Ik ben van mening dat de beschadiging van de arterie niet onafwendbaar heeft geleid tot het overlijden van [voornaam slachtoffer]. De nabloeding, en het feit dat (achteraf gezien!!) een inschattingsfout werd gemaakt met betrekking tot de ernst van de bloeding, heeft mede bijgedragen aan het overlijden van [voornaam slachtoffer].  
       Aspecten in de keten met betrekking tot wel of geen IC behandeling en wel of niet plaatsen van een botschroef acht ik in het geheel van veel minder belang.” 
     
     
     Uit de deskundigenverklaring leidt de raadsman af dat nu het gevolg van de  interventie niet onafwendbaar heeft geleid tot de dood het causaal verband is doorbroken zodat de dood van [voornaam slachtoffer] niet meer aan verdachte zou kunnen worden toegerekend. Het hof is het hier niet mee eens. Vast staat dat de door verdachte verrichte cardiologische interventie waarbij de bloeding als complicatie is ontstaan een conditio sine qua non is geweest voor de dood van [voornaam slachtoffer]. Voorts staat vast dat de interventie onder de omstandigheden waaronder en de wijze waarop zij plaatsvond een controversiële ingreep met verhoogd risico was zodat er een aanzienlijke kans op levensbedreigende complicaties was. Het voorgaande moet worden afgewogen tegen de mogelijke nagelaten handelingen bij de nazorg. Vast staat dat er kostbare tijd is verloren gegaan. Door een sneller ingrijpen had mogelijk het leven van [voornaam slachtoffer] kunnen worden gered. Niet kan worden gezegd dat de dood van [voornaam slachtoffer] in een zodanig verwijderd verband staat met het handelen van verdachte dat de dood niet meer aan verdachte kan worden toegerekend. 
     
     Het hof acht niet bewezen dat [voornaam slachtoffer] door het betrachten van geen dan wel onvoldoende post-operatieve zorg door verdachte is overleden. Niet bewezen is dat er onvoldoende aandacht is besteed aan de mogelijkheid dat een braam was ontstaan in de ingebrachte sheath en aan de mogelijke ernstige gevolgen/complicaties daarvan, er onvoldoende informatie over de mogelijke beschadiging is overgedragen aan de verkoeverafdeling en er geen passende nazorgmaatregelen zijn doorgegeven. Voor het overige had verdachte volgens deskundige Hess uitdrukkelijk moeten denken aan de mogelijkheid van een bloeding en hieromtrent het personeel op de verkoeverkamer dienen in te lichten, maar het hof heeft twijfels over de vraag of dat personeel niet reeds zelf voldoende bedacht was op mogelijke complicaties, in het bijzonder een bloeding. Bij deze stand van zaken dient verdachte op dit onderdeel te worden vrijgesproken.  
       
     Uitdrukkelijk door de raadsman onderbouwde standpunten 
     
     De raadsman is naar aanleiding van de feiten tot een zestiental onderbouwde conclusies gekomen (pleitnota pagina 43 tot en met 46). Het hof heeft in het voorgaande een aantal standpunten van de verdediging reeds besproken en overweegt naar aanleiding van de door de raadsman getrokken conclusies in het bijzonder het navolgende. 
     
     Het hof constateert dat de door de raadsman getrokken conclusies niet steeds noodzakelijkerwijs uit de feiten voortvloeien. In de conclusies zijn subjectieve opvattingen van verdachte verweven. Voor zover er sprake is van subjectieve opvattingen van verdachte ten tijde van de ingreep is het hof van oordeel dat deze geen bespreking behoeven. 
     
     De door de rechter-commissaris benoemde deskundigen, Prof. dr J. Hess en Dr M. de Moor, komen in het beantwoorden van de vragen onder meer tot de volgende bevindingen – zakelijk weergegeven-: 
     
     
       “Vraag 63  
       Uit het u ter hand gestelde medische dossier blijkt dat op het moment dat tot opname werd besloten (19 februari 2001) [voornaam slachtoffer] minder goed dronk, dat zij een vermoeide indruk maakte en dat zij sneller ademde (zie status van 19 februari 2001). 
       In hoeverre geeft dit aanleiding – gezien de voorgeschiedenis en de chirurgische bespreking van 21 december 2000 – om tot een opname te beslissen? 
       Hess: de indicatie tot behandeling, zij het niet spoedeisend was zeker aanwezig op grond van de vermelde symptomatologie. 
       De Moor: ik ben het er mee eens dat, gezien de symptomen, er op dat tijdstip (maart 2001) een interventie was geïndiceerd.” 
     
     
     
       “Vraag 56 
       Hoe belastend qua gezondheid en risico is in theorie een 4e ballondilatatie binnen een jaar voor een baby tot 12 maanden vanwege een steeds terugkerende coarctatie? 
       Hess: Indien ‘lege artis’ uitgevoerd is dit op zich geen reden niet opnieuw te dilateren. Echter, met het oog op de recidiefwaarschijnlijkheid ware een operatieve behandeling te verkiezen geweest.  
       De Moor: Zowel ballondilatatie en chirurgie vormen een potentieel risico. Bij de ballon is het meest voorkomende risico de occlusie van de kleine femorale arteries. Voor het in overweging nemen van een tweede chirurgische ingreep, zou het aanvaardbaar zijn geweest eerst twee ballondilataties uit te voeren.” 
     
     
     
       “Vraag 59 
       Bestaat er bij dit afwachten een kans op ‘sudden death’; dat wil zeggen: het risico dat een kind(je) gedurende de periode van afwachten opeens dood gevonden wordt? 
       Hess: Ja. Echter dit risico acht ik klein. 
       De Moor: Ben ik het mee eens.” 
     
     
     
       “Vraag 60 
       Wordt een stentplaatsing bij kinderen jonger dan 12 maanden in een voorkomend geval door de medische stand als een aanvaardbare medische behandeling gezien? 
       Hess: Stentimplantatie bij kinderen jonger dan 12 maanden voor een recoarctatie kan in afwezigheid van een reëel behandelingsalternatief een acceptabele modaliteit zijn. In het onderhavige geval, zeker ook gezien de voorgeschiedenis, was chirurgische behandeling een betere optie. ….. 
       De Moor: Ik ben het met Prof. Hess eens. In 2001 zou het plaatsen van een stent voor coarctatie bij een kind beneden de 12 maanden misschien mogelijk zijn geweest, maar slechts onder buitengewone omstandigheden, in een levensbedreigende situatie zonder mogelijk alternatief, met een voorafgaande en zorgvuldige planning van de ingreep door ervaren mensen.”  
     
     
     
       “Vraag 69 
       Is het medisch aanvaardbaar dat er ten gevolge van de bevindingen voortvloeiende uit een angiografie besloten wordt om een andere ingreep te verrichten dan die waartoe in het voorafgaande medisch overleg (enkele maanden daarvoor) is besloten? 
       Hess: Op zich ja. In dit geval neen. 
       De Moor: Natuurlijk kan de besluitvorming tijdens een ingreep op grond van nieuwe informatie veranderen.” 
     
     
     
     
     
       “Vraag 70 
       Maakt het voor de beantwoording van vraag 69 uit of deze wijzigingsbeslissing in overleg plaats heeft met dezelfde personen die betrokken waren bij het eerdere medische overleg (van 21 december 2000). Mag een behandelend interventiekindercardioloog in een voorkomend geval afgaan op de instemming van de personen aanwezig en betrokken bij de wijzigingsbeslissing?  
       Hess: In principe blijft de uitvoerende kindercardioloog verantwoordelijk voor de beslissing. Natuurlijk kan hij on-line advies van collega’s inwinnen. In dit geval is primair duidelijk vastgesteld dat geen stentimplantatie zou worden verricht. Een logische beslissing. Zeker bij een ingreep als deze, is het usance de catheterisatie af te breken en in rust met het behandelingsteam de beste strategie te bepalen. De acute beleidsverandering gaat uit eigen ervaring vaak met een niet optimaal overdachte pro en con overweging gepaard. 
       De Moor: Daar ben ik het mee eens. In dit geval zou het een redelijk besluit zijn geweest om ofwel niets te doen, of enkel een ballondilatatie, om daarna tijdens een overleg met ervaren artsen de zaak te bespreken en ter afweging van de risico’s en voordelen van elke ingreep naar de mening van een ervaren chirurg te vragen. Bij een ‘experimentele’ ingreep zoals deze, zonder achtergrondliteratuur over eventuele resultaten, zou het ook verstandig zijn geweest dit met de IRB (Investigation Review Board-Raad voor Onderzoekstoetsing) te bespreken.” 
     
     
     
       “Vraag 13  
       Hoe beantwoordt u de voorgaande vraag gelet op het feit dat [naam verdachte] niet werd geassisteerd bij de ingreep (stentplaatsing) door een meer ervaren kinderinterventiecardioloog? 
       Hess: Het is principieel onbegrijpelijk dat bij een ingreep zoals deze (stent implantatie bij een zuigeling in de aorta, een op zich omstreden iets) niet 2 kindercardiologen aanwezig waren of tenminste 1 kindercardioloog en een arts die reeds ervaring in de hartcatheterisatiekamer heeft opgedaan.  
       De Moor: Een controveriële ingreep met verhoogd risico zoals deze, zou onder redelijke omstandigheden door een senior zeer ervaren kinderinterventiecardioloog worden verricht, terwijl zijn stafassistent een andere catheterisatie-kindercardioloog of tenminste een ervaren arts in opleiding zou moeten zijn.” 
     
     
     
       “Vraag 68 
       Op 1 maart 2001 wordt er voorafgaand aan de daadwerkelijke interventie bij  
       [voornaam slachtoffer] een angiografie gemaakt. Deze angiografie bevindt zich ook in  het dossier. In hoeverre bestond er – gezien de angiografie, en dan met name de afstand tussen de linkerhalsslagader en de linkerarmslagader – op 1 maart 2001 een anatomisch contra-indicatie voor het plaatsen van een stent? 
       Hess: De specifieke anatomie van de aortaboog en de recoarctatie leende zich niet voor het plaatsen van een P188 stent.  
       De Moor: Ben ik het mee eens.” 
     
     
     
       “Vraag 71 
       Is de plaatsing van een P188 stent bij een zuigeling van 7 maanden medisch aanvaardbaar en in hoeverre kan de redengeving van [naam verdachte] (RC-verklaring van 26 juni 2003, vraag 8) daarvoor maatgevend zijn? 
       Wat vindt u als deskundige van deze redengeving.  
       Hess: De plaatsing van een P188 stent bij een zuigeling is niet aanvaardbaar (zie boven). Er is geen enkele argumentatie valide om dit toch te doen. Juist het niet aanwezig zijn van meer adequate stents en andere materialen moet een argument zijn de catheterisatie te staken. 
       De Moor: Ik heb de bewijzen noch de redengeving van [naam verdachte] gezien. Ik ben het echter met de opmerkingen van Prof. Hess eens. Een P188 stent in de aorta is in dit geval niet juist.” 
     
     
     
       “Vraag 17 
       Kunt u aangeven, mede gelet op de angiografieën van [naam slachtoffer], haar gewicht en leeftijd, welke maat sheath gebruikt zou moeten worden, indien wordt overgegaan tot een stentplaatsing? 
       Hess: In principe dient men bij een sondering van de arteria femoralis bij een kind van deze leeftijd en dit gewicht geen sheath of catheter &gt; Fr. 6 te gebruiken. Voor een ballondilatatie zou dit meer dan voldoende zijn geweest, voor een stent implantatie had dit alleen het gebruik van kleinere coronaire stents hebben toegelaten. Op zich zou dit (een coronaire stent) een optie geweest kunnen zijn indien van een levensbedreigende situatie zonder behandelingsalternatief (chirurgische behandeling) sprake geweest zou zijn. 
     
     
     
       Welke maat stent wordt hier vervolgens bij gebruikt? Moet hierbij de grootst mogelijke maat stent worden gebruikt? Kunt u uw antwoord nader toelichten? 
       Hess: In alle gevallen is het gebruik van een P188 stent niet te rechtvaardigen in deze situatie: de hiervoor benodigde sheath is te groot, de stent zelf te lang (17+mm en de minimale diameter, 8 mm) en gericht op afwijkingen in veel grotere bloedvaten. Om alleen “op de groei” te stenten, is niet te rechtvaardigen. 
       De Moor: ik ben het met Prof. Hess eens. Een coronaire stent zou misschien zijn geïndiceerd in een levensbedreigende situatie waar een operatie niet mogelijk is en een ballondilatatie niet uitvoerbaar wordt geacht.  
       Ballondilatatie had met een 4F sheath verricht kunnen worden. Bij een klein kind, zoals dit, is men terughoudend wat betreft het gebruik van een sheath in de arterie groter dan 4F vanwege het occlusierisico van de femorale arterie en bijgevolg ischemie van het been. In uitzonderlijke omstandigheden, zonder alternatief, zou men zelfs kunnen overwegen een 6F sheath te gebruiken. Het gebruik van een 8F sheath bij een kind van 6 kg betekent, dat men een sheath gebruikt die groter is dan de femorale arterie en hoogstwaarschijnlijk veel schade veroorzaakt. Inderdaad, als er geen alternatief was, zou men kunnen overwegen om voor het inbrengen van een dergelijke grote sheath een vasculaire kinderchirurg te vragen een insnijding in de femorale arterie te maken.” 
     
     
     
       “Vraag 33 
       In hoeverre vindt u het gebruik van een 8F sheath bij [naam slachtoffer], een baby van 7 maanden medisch verantwoord, mede gelet op haar leeftijd en gezien de diameter van haar slagader? 
       Hess: Onder de voorliggende omstandigheden is dit niet verantwoord. 
       De Moor: Daar ben ik het mee eens.” 
     
     
     
       “Vraag 90 
       Was het gezien de feitelijke gang van zaken tijdens de interventie bij [naam slachtoffer] op 1 maart 2001 – daaronder mede begrepen het afsnijden en controleren van de sheath, het probleemloos opvoeren van de sheath tot aan de bifurcatie, het moeizaam kunnen verwijderen van de sheath en het feit dat [voornaam slachtoffer] de HCK zonder enig probleem verliet – reëel om na de interventie ‘slechts’ een beschadiging van de intima te vrezen en niet van het gehele vat zelf? 
       Zo ja, waarom? 
       Zo nee, waarom niet? 
       Hess: Neen. De door de heer [naam verdachte] zelf aangegeven problematiek wijst erop, dat ook hij de situatie niet vertrouwde. Gezien deze problematiek en de grootte van de sheath had ook een bloeding overwogen moeten worden. De aanwezigheid van een “latente fase” (de tijd tussen het accident en het optreden van de symptomen) is eigenlijk typisch voor een grote bloeding. 
       De Moor: Gelet op de manier waarop de vraag wordt gesteld, neem ik aan dat het mogelijk is dat [naam verdachte] misschien gedacht heeft, indien hij echt van mening was dat hij niets geforceerd had (wat ik gezien de grootte van de sheath en het kind moeilijk kan geloven), dat het slechts een beschadiging van de intima van het vat was die de occlusie veroorzaakte en niet een scheuring van het vat. Ook dit geeft volgens mij aan dat [naam verdachte], met betrekking tot de enormiteit van deze ingreep bij een kind van deze grootte, over onvoldoende ervaring en inzicht beschikte.” 
     
     
     
       “Vraag 102  
       Was het – gezien uw antwoord op de vragen 99 tot en met 103 en de getuigenverklaring van anesthesie-verpleegkundige [naam anesthesie-verpleegkundige] bij de rechter-commissaris, die er op neerkomt dat hij bij de recovery heeft aangegeven dat er speciaal gelet moest worden op nabloedingen (blz. 15 verhoren RC 19 februari 2003) – medisch zorgvuldig om tot 15.05 uur te wachten met het geven van een Hartmann-vulling en [voornaam slachtoffer] pas om 15.15 uur bloed toe te dienen? 
       Hess: Retrospectief is hier waarschijnlijk geduid op een locale nabloeding in de lies en minder op een massieve interne bloeding. Het tijdstip van “volume-toediening” wordt bepaald door de (in)stabiliteit of door een dreigende instabiliteit van de circulatie. Indien de diagnose “massieve bloeding” eerder was gesteld, zou dit ook tot eerder handelen hebben geleid.  
       De Moor: Achteraf gezien had men inderdaad eerder met de volume en bloedtransfusie moeten beginnen. Maar het besluitvormingsproces zou veel gemakkelijker zijn geweest indien de operateur ([naam verdachte]) het verpleegkundig personeel van de verkoeverkamer tijdig vooraf van de enormiteit en risico’s van deze ingreep op de hoogte had gebracht. Ook hier ben ik weer van mening dat de hoofdverantwoordelijkheid eerder bij de operateur dan bij de anesthesist ligt, die, zoals Prof. Hess aangeeft, zich waarschijnlijk meer zorgen over de liesbloeding dan de retroperotoneale bloeding maakte. Ik ben van mening dat het inzicht van de operateur de belangrijkste verbindende schakel is.” 
     
     
     De door de rechter-commissaris benoemde deskundige Prof. dr. D.A. Legemate komt in antwoord op de aan hem gestelde vragen onder meer tot de volgende bevindingen: 
     
     
       “Vraag 19 
       Uit het medisch dossier en de getuigenverklaringen blijkt dat de kinderchirurg dr. Bax pas om 15.45 uur/16.00 uur bij [voornaam slachtoffer] in consult is geweest op de recovery-afdeling. 
       Is het medisch zorgvuldig geweest dat het gezien het verloop van [voornaam slachtoffer] medische toestand en de aanwijzingen van anesthesie-verpleegkundige – tot 15.45 uur/16.00 uur heeft geduurd alvorens de kinderchirurg in consult is geweest? 
     
     
     Legemate: Ik vind dit aan de late kant, temeer daar al om 15.10 uur een ernstige bloeddrukdaling werd geconstateerd en om 15.00 uur een ernstige afwijking bij het lichamelijk onderzoek. De praktijk is echter soms weerbarstig, door andere werkzaamheden is het niet altijd mogelijk om zo snel een consult te verrichten (het is me onduidelijk hoe laat het consult is aangevraagd en hoe dringend het consult is verwoord naar [naam arts], zie [naam arts]).” 
     
     
     Hetgeen de raadsman in zijn op de pagina’s 43 tot en met 46 van de pleitnota in samengevatte vorm als conclusies heeft gesteld wordt door het hof in het licht van de vermelde rapportage van de deskundigen niet onderschreven voor wat betreft het navolgende. Het hof is van oordeel dat: 
     
     
       - op grond van de gezondheidstoestand van [voornaam slachtoffer] op 19 februari 2001 op zich een ingreep was geïndiceerd; 
       - het plaatsen van een stent in de aorta van [voornaam slachtoffer], zijnde een ingreep met een verhoogd risico, in het onderhavige geval, in een niet  aanwezig zijnde noodsituatie, niet had mogen plaatsvinden; 
       - de situatie bij [voornaam slachtoffer]  niet spoedeisend was en het uitstellen - waar de ouders ook om gevraagd hebben – dan wel het afbreken van de ingreep, welke automatisch tot uitstel leidt, tot de mogelijkheden behoorde; 
       - de kans op ‘sudden death’ bij uitstel van de ingreep klein was; 
       - van een kwalitatief, aan de normen van zorgvuldigheid voldoend overleg op 1 maart 2001 in de hartcatheterisatiekamer geen sprake is geweest, hetgeen ook  blijkt uit de verklaringen van de aanwezigen in de hartcatheterisatiekamer ([naam arts], [naam arts], [naam arts] en [naam arts]); 
       - verdachte, gelet op de veranderde anatomische situatie bij [voornaam slachtoffer], de ingreep had moeten afbreken of slechts tot ballondilatatie moeten overgaan, om op een later tijdstip in alle rust alle voors en tegens in het medische team te kunnen bespreken; 
       - verdachte geen P188 stent had mogen gebruiken; 
       - het weliswaar twijfelachtig is of een P188 stent door een 6F sheath gevoerd zou kunnen worden maar dat dit niet noodzakelijkerwijs tot het gebruik van een 8F sheath diende te leiden, nu verdachte zoals hij ter terechtzitting van het hof heeft verklaard ook over had kunnen gaan tot het gebruik van 7F sheath, zij het dat deze niet voorradig was en de levertijd enige weken zou bedragen; 
       - verdachte gelet op het gebruik van de voorhanden zijnde materialen rekening had moeten houden met het feit dat er mogelijk een (ernstig) inwendige bloeding zou kunnen zijn; 
       - verdachte alle mogelijke complicaties had dienen door te geven aan de verkoeverkamer. Door het niet doorgeven van het feit dat er mogelijk sprake zou kunnen zijn van een interne bloeding is mogelijk wetenschap verloren gegaan; 
       - niet is komen vast te staan dat de bloeding bij [voornaam slachtoffer] de helft van haar totale bloedvolume betrof; 
       - Legemate constateert dat het consult van [naam arts] “aan de late kant” is en derhalve niet zoals de raadsman stelt “te laat”. 
     
     
     
     Ten aanzien van het onder 2 bewezenverklaarde 
     
     De raadsman heeft ten aanzien van het onder 2 primair tenlastegelegde aangevoerd dat de strafverzwarende omstandigheid “een gewoonte maken van” niet van toepassing is op het louter voor privé-bezit in voorraad hebben van kinderpornoafbeeldingen. 
     
     
       Het hof verwerpt dit verweer. 
       Taalkundig gezien is sprake van een gewoonte als men gewend is iets telkens te doen.  Verdachte heeft gedurende een aantal jaren vrijwel dagelijks kinderpornografische afbeeldingen op zijn computer binnengehaald en op de harde schijf daarvan en op andere gegevensdragers opgeslagen. Van regelmaat gedurende langere tijd was derhalve sprake. Zijn voorraad kinderpornografische afbeeldingen onderging hierdoor steeds wijziging. Het beschermd belang en de strekking van artikel 240b van het Wetboek van Strafrecht is onder meer het tegengaan van seksueel misbruik van jeugdigen.  
       Dat de door de raadsman vermelde passage in de wetsgeschiedenis doelt op een gewoonte maken van het commercieel gebruik van kinderpornoafbeeldingen doet aan het vorenstaande niet af. 
       Het onder 2 primair tenlastegelegde kan derhalve bewezen worden. 
     
     
     
     Strafbaarheid van het bewezenverklaarde 
     
     Het bewezene levert op de misdrijven 
     
     
       ten aanzien van het onder 1 subsidiair bewezenverklaarde: 
       Aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn. 
     
     
     
       ten aanzien van het onder 2 primair bewezenverklaarde: 
       Van het plegen van het in voorraad hebben van een afbeelding - of een gegevensdrager bevattende een afbeelding - van een seksuele gedraging, waarbij iemand die kennelijk de leeftijd van zestien jaren nog niet heeft bereikt, is betrokken, een gewoonte maken. 
     
     
     
     Strafbaarheid van de verdachte 
     
     Verdachte is strafbaar, nu geen omstandigheid is gebleken of aannemelijk geworden die verdachte niet strafbaar zou doen zijn. 
     
     
     Oplegging van straf en/of maatregel 
     
     Het hof acht na te melden strafoplegging in overeenstemming met de aard en de ernst van het bewezenverklaarde en de omstandigheden waaronder dit is begaan, mede gelet op de persoon van verdachte, zoals van een en ander bij het onderzoek ter terechtzitting is gebleken. 
     
     De rechtbank heeft verdachte voor het onder 1 subsidiair en onder 2 subsidiair tenlastegelegde onder meer veroordeeld tot een gevangenisstraf voor de tijd van 18 maanden waarvan 6 maanden voorwaardelijk met een proeftijd van 2 jaren en voor het onder 1 subsidiair tenlastegelegde tot een gehele ontzetting van zijn recht tot het uitoefenen van het beroep van arts voor de duur van 6 jaren. De verdachte en de officier van justitie zijn van deze veroordeling in hoger beroep gekomen. De advocaat-generaal heeft gevorderd dat verdachte ten aanzien van het onder 1 subsidiair en onder 2 primair tenlastegelegde wordt veroordeeld tot de straf als door de rechtbank opgelegd.  
     
     
       Feit 1 
       Met betrekking tot het onder 1 subsidiair bewezenverklaarde (art. 307 van het Wetboek van Strafrecht) overweegt het hof in het bijzonder het volgende: 
     
     
     Verdachte heeft, zoals in het voorgaande is gebleken, in aanmerkelijke mate foutief gehandeld - kort gezegd - door en bij de plaatsing van de stent bij [naam slachtoffer]. Op eerder uiteengezette gronden acht het hof -anders dan de rechtbank en de advocaat-generaal - niet bewezen dat verdachte “grovelijk” is tekortgeschoten. Doordat verdachte’s foutieve handelen heeft geleid tot haar dood, is onherstelbaar leed aangedaan aan haar nabestaanden, in het bijzonder haar ouders, en is onrust ontstaan in de samenleving. Dat maakt het feit ernstig. 
     
     Ten gunste van verdachte houdt het hof echter rekening met de volgende omstandigheden. Hoewel het causaal verband tussen verdachte’s gedrag en de dood van [voornaam slachtoffer] er niet door is doorbroken, is een inschattingsfout op de verkoeverkamer niet uit te sluiten. Verdachte’s motief was te bewerkstelligen dat [voornaam slachtoffer] verder zou leven zonder zeer regelmatige dilataties. Voorts had verdachte vóór het feit een onbesproken staat van dienst en een goede reputatie als kindercardioloog. Verder neemt het hof in aanmerking dat de context waarbinnen verdachte zijn werk moest verrichten, zoals deze mede blijkt uit diverse rapportages die zich in het dossier bevinden, tot allesbehalve optimale werkomstandigheden had geleid. Voorts heeft verdachte te kennen gegeven niet meer als kindercardioloog werkzaam te zullen zijn en - in ieder geval niet zolang de inspectie daartegen bezwaar heeft in verband met de resultaten van de therapie bij De Waag - evenmin als kinderarts. 
     
     
       Feit 2 
       Met betrekking tot  het onder 2 bewezenverklaarde (artikel 240b van het Wetboek van Strafrecht) overweegt het hof in het bijzonder het volgende: 
     
     
     Verdachte heeft, zoals in het voorgaande is gebleken, gedurende een lange periode een zeer groot aantal kinderpornografische afbeeldingen voorhanden gehad die hij via internet had gedownload en op gegevensdragers had opgeslagen. Daarmee heeft verdachte -  ook al was zijn bedoeling daarop niet gericht - een bijdrage geleverd aan de instandhouding van een patroon van misbruik van kinderen voor pornografische doeleinden. Daarom valt ook dit feit als ernstig aan te merken. 
     
     
       Ten gunste van verdachte houdt het hof echter rekening met de volgende omstandigheden: 
       - De afbeeldingen zijn voor een deel verzameld in een periode voor inwerkingtreding van art. 240b Sr in zijn huidige vorm, waarin het oogmerk van het voorhanden hebben in beginsel niet meer van belang is. 
       - In de rapportages van de psychiater drs. F.R. Kruisdijk d.d. 25 maart 2003 en Prof. dr. J.J. Baneke d.d. 25 november 2002 wordt geconcludeerd dat het feit aan verdachte in lichte mate verminderd toegerekend kan worden. Het hof neemt deze conclusie over en maakt deze tot de zijne. 
       - Verdachte ondergaat sinds drie jaar vrijwillig een behandeling bij De Waag. 
     
     
     
       Met betrekking tot de strafbepaling voor beide feiten overweegt het hof nog dat ten gunste van verdachte in aanmerking moet worden genomen het tijdsverloop sinds het begaan van de feiten. Sinds 16 augustus 2002 heeft verdachte niet meer gewerkt als kindercardioloog noch andere werkzaamheden als arts verricht.  
       De Reclassering Nederland acht het onwenselijk dat de behandeling bij De Waag zou worden gestaakt door detentie van verdachte. 
     
     
     Op grond van het voorgaande komt het hof tot oplegging van een combinatie van straffen voor de beide feiten alsmede oplegging van een bijkomende straf in voorwaardelijke modaliteit voor het eerste feit, zoals hieronder nader wordt uitgelegd en gemotiveerd. Daarbij is het hof uitgegaan van de gedachte dat voor het eerste feit - naast een voorwaardelijke ontzetting uit zijn beroep - oplegging van een voorwaardelijke vrijheidsstraf en een onvoorwaardelijke niet-vrijheidsbenemende straf gepast en geboden is terwijl voor het tweede feit naast een onvoorwaardelijke vrijheidsstraf ter grootte van de door verdachte in totaal in voorarrest  doorgebrachte tijd – waartoe het hof grond vindt in de ernst van het feit – ook een voorwaardelijke vrijheidsstraf  en een aanzienlijke werkstraf moet worden opgelegd. 
     
     
       Ontzetting uit het beroep van arts 
       De advocaat-generaal heeft een onvoorwaardelijke ontzetting voor de duur van zes jaar geëist. Het hof stelt uitdrukkelijk voorop dat de oplegging van deze bijkomende straf slechts mogelijk is voor het onder 1 subsidiair bewezen verklaarde feit. Bij de oplegging van de bijkomende straf heeft het hof het volgende in aanmerking genomen: 
       1. Verdachte heeft geen justitiële documentatie. Van recidive is geen sprake. 
       2. Verdachte heeft verklaard dat hij een ingreep als de onderhavige gelet op zijn huidige wetenschap niet meer zou uitvoeren. Verdachte had voorafgaande aan feit 1 een onbesproken staat van dienst en een goede reputatie als kindercardioloog. Gelet daarop moet het gevaar voor herhaling, hoewel dat nimmer kan worden uitgesloten, als beperkt worden beschouwd.  
       3. De onderhavige casus is, zoals de deskundige Hess ter zitting van het hof heeft verklaard,  in de medische wereld bekend. Verdachte acht het uitgesloten dat hij in de toekomst werkzaamheden als kindercardioloog zal kunnen verrichten, omdat gelet op die bekendheid er voor hem geen werkplek te vinden zal zijn.  
       4. Verdachte verricht sinds zijn ziekmelding op 16 augustus 2002 geen werkzaamheden meer als arts en heeft op 1 oktober 2002 ontslag genomen.  
       5. Verdachte heeft  niet het voornemen in de toekomst als kindercardioloog te werken. Wel ziet hij nog mogelijkheden te werken als keuringsarts.    
     
     
     Gelet op het voorgaande ziet het hof aanleiding om te volstaan met een voorwaardelijke ontzetting uit het beroep van arts met een bijzondere voorwaarde. Als bijzondere voorwaarde zal worden gesteld dat verdachte gedurende de proeftijd geen werkzaamheden als kinderarts en/ of kindercardioloog verricht. Door deze bijzondere voorwaarde wordt bewerkstelligd dat verdachte gedurende vele jaren (vanaf augustus 2002 tot het einde van de proeftijd) geen werkzaamheden in die hoedanigheid kan verrichten, zodat in redelijkheid valt uit te sluiten dat hij na het verstrijken van de proeftijd nog in die hoedanigheid kan optreden. 
     
     Beslag  
     
     
     De na te melden inbeslaggenomen en nog niet teruggegeven voorwerpen, met betrekking tot welke het onder 2 primair tenlastegelegde en bewezenverklaarde is begaan, dienen te worden onttrokken aan het verkeer, aangezien het ongecontroleerde bezit daarvan in strijd is met het algemeen belang en de wet. 
     
     
     Toepasselijke wettelijke voorschriften 
     
     Het hof heeft gelet op de artikelen 14a, 14b, 14c, 22c, 22d, 36b, 36c, 36d, 57, 240b (oud), 307 en 309 van het Wetboek van Strafrecht. 
     
     
     
     BESLISSING 
     
     Het hof: 
     
     Vernietigt het vonnis, waarvan beroep, en doet opnieuw recht: 
     
     Verklaart niet bewezen, dat verdachte het onder 1 primair tenlastegelegde heeft begaan en spreekt verdachte daarvan vrij. 
     
     Verklaart zoals hiervoor overwogen bewezen, dat verdachte het onder 1 subsidiair en onder 2 primair tenlastegelegde heeft begaan. 
     
     Verklaart niet bewezen hetgeen verdachte meer of anders is tenlastegelegd dan hierboven is bewezenverklaard en spreekt verdachte daarvan vrij. 
     
     Verklaart het bewezenverklaarde strafbaar, kwalificeert dit als hiervoor vermeld en verklaart verdachte strafbaar. 
     
     Veroordeelt verdachte tot een gevangenisstraf voor de duur van 180 (honderdtachtig) dagen. 
     
     Bepaalt, dat een gedeelte van de gevangenisstraf, groot 129 (honderdnegenentwintig) dagen, niet zal worden ten uitvoergelegd, tenzij de rechter later anders mocht gelasten, op grond dat verdachte zich vóór het einde van een proeftijd van 2 (twee) jaren aan een strafbaar feit heeft schuldig gemaakt. 
     
     Bepaalt, dat de tijd, door verdachte vóór de tenuitvoerlegging van deze uitspraak in verzekering en voorlopige hechtenis doorgebracht, bij de tenuitvoerlegging van de opgelegde gevangenisstraf geheel in mindering zal worden gebracht. 
     
     Veroordeelt verdachte tot een taakstraf bestaande uit een werkstraf voor de duur van 240 (tweehonderdveertig) uren, indien niet naar behoren verricht te vervangen door 120 (honderdtwintig) dagen hechtenis. 
     
     
        Ten aanzien van het onder 1 subsidiair bewezenverklaarde 
       Ontzet verdachte terzake van het onder 1 subsidiair bewezenverklaarde van zijn recht tot het uitoefenen van het beroep van arts voor de duur van 3 (drie) jaren. 
     
     
     Bepaalt dat de bijkomende straf van ontzetting niet zal worden ten uitvoer gelegd, tenzij de rechter later anders mocht gelasten op grond dat verdachte zich voor het einde van een proeftijd van 3 (drie) jaren aan een strafbaar feit heeft schuldig gemaakt, dan wel de navolgende bijzondere voorwaarde niet heeft nageleefd.  
     
     Stelt als bijzondere voorwaarde dat verdachte gedurende de proeftijd niet werkzaam zal zijn als kinderarts en/of kindercardioloog. 
     
     
       de in beslag genomen voorwerpen 
       Beveelt de onttrekking aan het verkeer van de inbeslaggenomen, nog niet teruggegeven voorwerpen, te weten: 
       12 boeken (nudistenboeken Helios) 10 boeken (A4 formaat, nudistenboeken) 1 computer (merk Paradigit, kleur grijs) inclusief de D-schijf 1 tas (sporttas, kleur zwart, inhoud: seksattributen) 1 videoband (in rode boodschappentas) 5 boeken ( A4, losbladige boeken) 1 koffer (merk Medtronic, kleur rood, inhoud verschillende boekjes). 
     
     
     
       Gelast de teruggave aan verdachte van de inbeslaggenomen, nog niet teruggegeven voorwerpen, te weten: 
       2 fotoboeken 2 cd-roms (nr. 259 en 294) 2 computeronderdelen (merk ADR, type On stream 30, serienummer ADR5002630A048, back up van C-schijf). 
     
     
     
       Gelast de teruggave aan Universitair Medisch Centrum Utrecht van de inbeslaggenomen, nog niet teruggegeven voorwerpen, te weten: 
       kopie rapport commissie Buller medisch dossier [naam slachtoffer] ( 2 opname statusmappen blauw, 2 cd's medische informatie). 
     
     
       
     
       Aldus gewezen door 
       mr P.C. Vegter, voorzitter, 
       mrs J.A. Coster van Voorhout en J.A.W. Lensing, raadsheren, 
       in tegenwoordigheid van mr S.G.M. Schellekens, griffier, 
       en op 12 oktober 2005 ter openbare terechtzitting uitgesproken.