ECLI: ECLI:NL:RBOVE:2017:2943

Titel: ECLI:NL:RBOVE:2017:2943 Rechtbank Overijssel , 24-07-2017 / 08/950453-14 (P)

Gerecht: Rechtbank Overijssel

Datum uitspraak: 2017-07-24

Zaaknummer: 08/950453-14 (P)

Proceduretype: Eerste aanleg - meervoudig

Onderwerp: Strafrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBOVE:2017:2943

---

De rechtbank Overijssel spreekt een chemiebedrijf uit Delden en haar leidinggevende vrij van het overtreden van veiligheidsvoorschriften. Het bedrijf nam telkens in overleg met de inspectie en andere instanties stappen om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen voor mens en milieu te beperken. De risico’s en voorzorgsmaatregelen waren bekend en goedgekeurd door de instanties.

Rechtbank Overijssel 
     Afdeling Strafrecht  
     Meervoudige kamer 
     
     
       Zittingsplaats Almelo 
     
     
     
       Parketnummer  08/950453-14 (P) 
       Datum vonnis: 24 juli 2017  
     
     
     
       
         Vonnis op tegenspraak in de zaak van de officier van justitie tegen: 
       
     
     
     
       
         
          [verdachte]
         , 
       gevestigd te [plaats] . 
     
     
   
   
     
       1 Het onderzoek op de terechtzitting 
     
     
       Dit vonnis is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de openbare terechtzittingen van 1 februari 2016, 6 juni 2016, 10 april 2017, 26 juni 2017 en 10 juli 2017.  
     
     
     
       De rechtbank heeft kennis genomen van de vordering van de officier van justitie mr. S. Buist en van hetgeen door de gemachtigde van verdachte, de heer J. Boon, en de raadslieden             mr. M. Velthuis en mr. D.R. Doorenbos, advocaten te Amsterdam, naar voren is gebracht. 
     
     
   
   
     
       2 De tenlastelegging 
     
     
       De verdenking komt er, kort en zakelijk weergegeven, op neer dat verdachte:  
     
     
     
       feit 1. 
       in de periode van 1 januari 2013 tot en met 11 april 2014 in Delden , al dan niet opzettelijk, een inrichting in werking heeft gehouden, terwijl zij duidelijk onvoldoende maatregelen had getroffen om zware ongevallen te voorkomen of de gevolgen daarvan te beperken. Die inrichting was namelijk in werking zonder dat voor ongeveer 75% van de aanwezige installaties met gevaarlijke stoffen een deugdelijke/volledige veiligheidsstudie was uitgevoerd en/of de aanwezige risico’s afdoende waren herkend en voldoende werden beheerst.  
     
     
     
       feit 2. 
       in de periode van 1 januari 2013 tot en met 11 april 2014 in Delden , al dan niet opzettelijk, een inrichting heeft gedreven waarop het Besluit risico’s zware ongevallen 1999 van toepassing was, terwijl verdachte niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig waren om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken, aangezien: 
     
     - verdachte tot 21 januari 2014 geen, althans onvoldoende maatregelen had getroffen om te voorkomen dat ethyleenoxide explosief kon ontleden; 
     - op 1 april 2014 en/of 11 april 2014 binnen die inrichting in strijd met de eigen opgestelde procedures werd gewerkt; 
     - verdachte geen deugdelijk veiligheidsbeheerssysteem had ingevoerd waarin de elementen, genoemd in bijlage II bij het Brzo 1999, aan de orde kwamen; 
     - voor een of meer adductreactoren het explosief ontleden van ethyleenoxide niet als gevaar in een actuele veiligheidsstudie was onderkend; 
     - in meerdere veiligheidsstudies het risico van het opsluiten van een brandbare vloeistof niet was onderkend. 
     
     
       Voluit luidt de tenlastelegging aan verdachte, dat: 
     
     
     
       1. 
     
     
     
       verdachte in de periode van 1 januari 2013 t/m 11 april 2014, 
       althans in of omstreeks de periode van 4 maart 2014 t/m 1 april 2014, 
       in de gemeente Hof van Twente, aan of nabij de [straat] te Delden , 
       al dan niet opzettelijk, 
       een inrichting of een onderdeel daarvan in werking heeft gehouden, 
       terwijl verdachte als degene die die inrichting dreef waarin krachtens de 
       vigerende milieuvergunning meer dan 50 ton ethyleenoxide aanwezig mocht zijn 
       en waarop het 'Besluit risico's zware ongevallen 1999' van toepassing was, 
       duidelijk onvoldoende maatregelen had getroffen ter voorkoming van zware 
       ongevallen of ter beperking van de gevolgen daarvan, voor wat betreft de 
       bescherming van de veiligheid en de gezondheid van de in het bedrijf, de 
       inrichting onderscheidenlijk het betrokken onderdeel daarvan werkzame 
       werknemers, 
       aangezien voormelde inrichting, althans een of meer onderdelen daarvan, in 
       werking was/waren zonder dat voor een groot aantal (ongeveer 75%) van de in 
       die inrichting aanwezige installaties met gevaarlijke stoffen een 
       (deugdelijke/volledige) veiligheidsstudie was uitgevoerd en/of de aanwezige 
       risico's (afdoende) waren herkend en (voldoende) werden beheerst, 
       immers waren in die gevallen de gevaren binnen de inrichting niet of in 
       onvoldoende mate geïdentificeerd en/of  was er geen aantoonbare beoordeling 
       van de risico's op zware ongevallen of op de beperking van de gevolgen er van 
       en/of kenden de werkgever / werknemer in die gevallen niet of onvoldoende de 
       gevaren binnen de inrichting en/of  gaven ze blijk de risico's  onvoldoende te 
       beheersen en/of  was er in die gevallen niet gestructureerd bepaald en geborgd 
       welke maatregelen genomen waren of moesten worden getroffen om zware 
       ongevallen daadwerkelijk te voorkomen of de gevolgen er van te beperken; 
       art 23 Besluit risico's zware ongevallen 1999 
     
     
     
       2. 
     
     
     
       verdachte in de periode van 1 januari 2013 t/m 11 april 2014, 
       in de gemeente Hof van Twente, 
       als degene die aan of nabij de [straat] te Delden een inrichting dreef 
       waarin krachtens de vigerende milieuvergunning meer dan 50 ton ethyleenoxide 
       aanwezig mocht zijn en waarop het 'Besluit risico's zware ongevallen 1999' van 
       toepassing was, 
       al dan niet opzettelijk, 
       niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig waren om zware ongevallen te 
       voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken, 
     
     - aangezien verdachte (tot 21 januari 2014) geen, althans onvoldoende 
     
         maatregelen had getroffen om te voorkomen dat ethyleenoxide explosief kon 
         ontleden; 
     
     - aangezien (op 1 april 2014 en/of 11 april 2014) binnen voormelde inrichting 
       werd gewerkt in strijd met de (eigen) opgestelde procedures; 
     - aangezien verdachte ten einde het in het tweede lid van artikel 5 van het 
     
         'Besluit risico's zware ongevallen 1999' bedoelde beleid te bepalen en uit 
         te voeren, geen (deugdelijk) veiligheidsbeheerssysteem had ingevoerd waarin 
         de elementen, genoemd in bijlage II bij voormeld Besluit, aan de orde kwamen, 
         immers was de identificatie van de gevaren en/of de beoordeling van de 
         risico's van zware ongevallen en de ongewenste gebeurtenissen die tot zware 
         ongevallen kunnen leiden die zich bij normale en abnormale werking kunnen 
         voordoen en/of de beoordeling van de kans op en de omvang van die ongevallen 
         niet, althans onvoldoende, vastgelegd in procedures; 
     
     - aangezien voor een of meer adductreactoren het explosief ontleden van 
     
         ethyleenoxide niet werd/was onderkend als gevaar in een actuele 
         veiligheidsstudie; 
     
     - aangezien in meerdere veiligheidsstudies het risico van het opsluiten van 
     
         een brandbare vloeistof niet was/werd onderkend; 
       art 5 lid 1 Besluit risico's zware ongevallen 1999 
     
     
   
   
     
       3 De voorvragen 
     
     
       3.1 
       
         Geldigheid van de dagvaarding 
       
       
       
         De verdediging heeft gesteld dat de tenlastelegging onder feit 2 nietig verklaard moet worden.  
         Daartoe heeft de verdediging in de eerste plaats aangevoerd dat overtreding van artikel 5, eerste  lid, Besluit risico’s zware ongevallen 1999 (Brzo 1999) ten laste is gelegd, terwijl de uitwerking van die overtreding in overwegende mate is toegesneden op artikel 5, derde lid, Brzo 1999. De tenlastelegging is daardoor innerlijk tegenstrijdig. 
         De tenlastelegging onder feit 2 is volgens de verdediging in de tweede plaats nietig omdat zij geen feitelijke duidelijkheid geeft. Er wordt in de feitelijke omschrijving melding gemaakt van ‘eigen opgestelde procedures’ (tweede gedachtestreepje) en ‘meerdere veiligheidsstudies’ (vijfde gedachtestreepje) zonder dat duidelijk is gemaakt om welke procedures en veiligheidsstudies het gaat. In het derde gedachtestreepje is in het geheel niet aangegeven waarom en hoe het geciteerde wettelijk voorschrift zou zijn overtreden. 
       
       
       
         De officier van justitie is van mening dat de tenlastelegging wel geldig is. Er is geen sprake van innerlijke tegenstrijdigheid en de uitwerking van de feitelijkheden is voldoende duidelijk. 
       
       
       
         De rechtbank stelt voorop dat bij de uitleg van de tenlastelegging centraal staat of de verdachte zich op basis van de tenlastelegging goed kan verdedigen. Ook voor de rechter moet de tenlastelegging begrijpelijk zijn. De tenlastelegging moet duidelijk en begrijpelijk zijn, niet innerlijk tegenstrijdig en voldoende feitelijk. 
         Bij de beoordeling van een nietigheidsverweer ten aanzien van de dagvaarding dient verder te worden meegewogen of er bij verdachte bij kennisneming van het strafdossier redelijkerwijs twijfel kan bestaan welke specifieke gedragingen hem worden verweten. Een andere factor die moet worden meegewogen is dat in de bewoordingen van de tenlastelegging besloten kan liggen wat het voorwerp van het strafrechtelijk onderzoek vormt. Ook de inhoud van de door de verdediging overlegde pleitnota mag in de beoordeling van het nietigheidsverweer worden meegenomen, net als de verklaring van verdachte zoals afgelegd ter terechtzitting. 
       
       
       
         De rechtbank overweegt voorts dat artikel 5, eerste lid, van het Brzo 1999 kan worden gezien als de centrale bepaling van het Brzo 1999:  het bedrijf neemt alle maatregelen die nodig zijn     
         
           om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken .  
         De maatregelen die het Brzo 1999 verder verlangt, zoals het opstellen van een preventiebeleid,  
         een veiligheidsbeheerssysteem (VBS), een veiligheidsrapport, een intern noodplan en een stoffenlijst, geven nadere invulling aan deze bepaling en kunnen worden betrokken in het oordeel of aan de in het eerste lid vervatte zorgplicht is voldaan . De genoemde maatregelen zijn immers mede vereist om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen voor mens en milieu te beperken. Als niet op een correcte wijze uitvoering wordt gegeven aan een VBS kan dat derhalve een overtreding opleveren van artikel 5, eerste lid, in samenhang met artikel 5, derde lid, van het Brzo 1999.  
         Nog daargelaten of de verfeitelijking van de tenlastelegging inderdaad is toegespitst op artikel 5, derde lid, van het Brzo 1999, levert een dergelijke verfeitelijking nog geen innerlijke tegenstrijdigheid van de tenlastelegging op. 
       
       
       
         De rechtbank overweegt ten aanzien van het tweede argument van de verdediging het volgende.  
         Feit 2 van de tenlastelegging betreft het verwijt dat [verdachte] (hierna: [verdachte] ) artikel 5, eerste lid, Brzo 1999 heeft overtreden doordat zij niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig waren om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken. Dit verwijt is feitelijk uitgewerkt in een vijftal gedachtestreepjes.  
       
       
       
         Van het eerste en vierde gedachtestreepje heeft de verdediging niet aangegeven waarom de feitelijke uitwerking tekort zou schieten. De rechtbank ziet ook ambtshalve geen reden om de tenlastelegging op deze onderdelen nietig te verklaren. 
       
       
       
         Ten aanzien van het onder het tweede, derde en vijfde gedachtestreepje overweegt de rechtbank dat het dossier een relaas proces-verbaal bevat, waarin onder het kopje ‘resumé en tenlastelegging’ een uitgewerkt overzicht is opgenomen van de bestanddelen van de strafbare handelingen, waarbij telkens wordt aangegeven waaruit deze vermoedens zouden blijken. Door middel van voetnoten wordt per gedachtestreepje verwezen naar verschillende processen-verbaal van ambtshandeling in het dossier. 
         Ten aanzien van het tweede gedachtestreepje wordt verwezen naar de inhoud van de processen-verbaal van ambtshandeling 1405271430.AMB en 1405271530.AMB , welke ambtshandelingen zien op de data 1 april en 11 april 2014. In deze processen-verbaal wordt beschreven dat er een steekproef is gehouden, dat een aantal installaties is bekeken en van een aantal wordt geconcludeerd dat er ten aanzien van die installaties in strijd met de (eigen) procedures werd gewerkt.  
         De rechtbank is, gezien deze verwijzing, van oordeel dat bij de verdediging redelijkerwijs geen twijfel kan bestaan over de specifieke gedraging die [verdachte] wordt verweten. 
         Ten aanzien van het derde gedachtestreepje is de rechtbank van oordeel dat op basis van het dossier, de verklaring van de gemachtigde van [verdachte] hierover ter zitting en de inhoud van de overgelegde pleitnota de dagvaarding op dit punt voor de verdediging voldoende duidelijk is geweest en er bij [verdachte] redelijkerwijs geen twijfel kon bestaan over welke specifieke gedraging haar wordt verweten. 
         Ten aanzien van het vijfde gedachtestreepje wordt in het relaas proces-verbaal verwezen naar het proces-verbaal van ambtshandeling 1405271530.AMB. De rechtbank is van oordeel dat, gelet op punt 3 van dit proces-verbaal, er bij [verdachte] redelijkerwijs geen twijfel kon bestaan over de specifieke gedraging die haar wordt verweten. 
       
       
       
         De rechtbank verwerpt aldus het nietigheidsverweer en is van oordeel dat de dagvaarding voor  
         het overige eveneens geldig is. 
       
       
     
     
       3.2 
       
         Ontvankelijkheid van het Openbaar Ministerie 
       
       
       
         De verdediging heeft bepleit dat het Openbaar Ministerie niet-ontvankelijk dient te worden        verklaard in zijn vervolging en heeft daartoe, zakelijk weergegeven, het volgende gesteld. 
         De kern van het onder de feiten 1 en 2 gemaakte verwijt is dat [verdachte] niet heeft voldaan aan de in artikel 5, derde lid, van het Brzo 1999 neergelegde verplichting om een veiligheidsbeheerssysteem in te voeren. Het gaat daarbij met name om de identificatie van de gevaren en de beoordeling van de risico’s van zware ongevallen.  
         Het handhavingsbeleid van het Brzo 1999 is vastgelegd in de ‘Beleidsregel boeteoplegging Brzo 1999’. Volgens deze beleidsregel dient in geval van overtreding van artikel 5, derde lid,  Brzo 1999 eerst een waarschuwing te worden gegeven of een eis te worden gesteld en pas na constatering dat de overtreding niet is opgeheven, een boete te worden opgelegd.  
         Het Openbaar Ministerie heeft zich aan dit handhavingsbeleid gecommitteerd. Door in het onderhavige geval niet eerst een waarschuwing te geven of een eis te stellen is het gelijkheidsbeginsel geschonden, aldus de verdediging. Andere bedrijven die beticht worden van hetzelfde verwijt wordt immers eerst een herstelmogelijkheid geboden alvorens deze geconfronteerd worden met een eventuele boete of strafrechtelijke vervolging.  
         Het zonder rechtvaardiging afwijken van dit handhavingsbeleid dient te leiden tot niet-ontvankelijkheid van het Openbaar Ministerie. 
       
       
       
         De officier van justitie heeft onder verwijzing naar de Handhavingstrategie Brzo 1999 gesteld dat het Openbaar Ministerie wel ontvankelijk is in de vervolging.  
       
       
       
         De rechtbank merkt in de eerste plaats op dat de beslissing van het Openbaar Ministerie om tot vervolging over te gaan zich volgens constante rechtspraak slechts in zeer beperkte mate leent voor een inhoudelijke rechterlijke toetsing. Slechts in uitzonderlijke gevallen is plaats voor een niet-ontvankelijkverklaring van het Openbaar Ministerie in de vervolging op de grond dat het instellen van die vervolging onverenigbaar is met het gelijkheidsbeginsel, zoals de verdediging heeft gesteld.  
       
       
       
         De rechtbank overweegt voorts als volgt.  
         Het handhavingsbeleid van het Brzo 1999 is op 6 december 2012 neergelegd in de Landelijke Handhavingstrategie Brzo 1999. Volgens deze strategie berust de handhaving van het Brzo 1999 op een bestuursrechtelijke en een strafrechtelijke pijler. Deze pijlers richten zich op twee doelen: het afdwingen dat overtredingen worden opgeheven en het bestraffen van gepleegde overtredingen.  
         Het uitgangspunt is om eerst zoveel mogelijk via het bestuursrecht op te treden, in welk geval de Beleidsregel boeteoplegging Brzo 1999 van toepassing is. Het strafrecht wordt als ultimum remedium ingezet, tenzij direct blijkt dat het bestuursrecht te beperkte mogelijkheden biedt om bestraffend op te treden. In dat geval worden beide pijlers complementair ingezet. De inzet van een of meer handhavingsinstrumenten wordt bepaald door de aard van de overtreding van het Brzo 1999.  
         Indien sprake is van ernstig gevaar, ernstige milieuschade, economisch voordeel en/of een malafide, calculerende, recidiverende of belemmerende dader kan (eventueel naast het bestuursrecht) het strafrecht ingezet worden.  
         Dat in geval van overtreding van het Brzo 1999 in alle gevallen eerst een waarschuwing gegeven moet worden of een eis gesteld moet worden – zoals de verdediging stelt – volgt derhalve niet uit de Landelijke Handhavingstrategie Brzo 1999. Onder de weergegeven omstandigheden kan (eventueel naast bestuursrechtelijke handhaving) gekozen worden voor strafrechtelijke handhaving.  
       
       
       
         De rechtbank is op grond van voorgaande overwegingen van oordeel dat er geen sprake is van schending van het gelijkheidsbeginsel, zodat het verweer van de verdediging verworpen wordt.  
         Het Openbaar Ministerie is ontvankelijk in de vervolging van [verdachte] .    
       
       
       
         De rechtbank heeft verder vastgesteld dat dat zij bevoegd is tot kennisneming van deze zaak en dat er geen redenen zijn voor schorsing van de vervolging. 
       
       
     
   
   
     
       4 De bewijsoverwegingen 
     
     
       4.1 
       
         Feit 1 
       
       
       
         Onder feit 1 wordt [verdachte] verweten, zakelijk weergegeven, dat zij in de periode van 1 januari 2013 tot en met 11 april 2014 in Delden , al dan niet opzettelijk, een inrichting in werking heeft gehouden, terwijl zij duidelijk onvoldoende maatregelen had getroffen om zware ongevallen te voorkomen of de gevolgen daarvan te beperken. Die inrichting was namelijk in werking zonder dat voor ongeveer 75% van de aanwezige installaties met gevaarlijke stoffen een deugdelijke/volledige veiligheidsstudie was uitgevoerd en/of de aanwezige risico’s afdoende waren herkend en voldoende werden beheerst. Hierdoor heeft [verdachte] artikel 23 Brzo 1999 overtreden. 
       
       
       
         4.1.1 
         
           De standpunten van de officier van justitie en de verdediging 
         
         
         
           
             Het standpunt van de officier van justitie 
           
         
         
         
           De officier van justitie is – onder verwijzing naar de inhoud van het dossier – van mening dat dit feit in de (voorwaardelijke) opzetvariant wettig en overtuigend bewezen is.  
         
         
         
           
             Het standpunt van de verdediging 
           
         
         
         
           De verdediging heeft bepleit dat [verdachte] van dit feit moet worden vrijgesproken. 
           Primair heeft de verdediging – onder verwijzing naar de Richtlijn 2012/18/EU (de Seveso II-richtlijn) – daartoe gesteld dat een veiligheidsstudie geen maatregel is in de zin van het Brzo 1999 en dat het ontbreken van veiligheidsstudies derhalve niet kan leiden tot  bewezenverklaring van dit feit. Daar heeft de verdediging nog aan toegevoegd dat het in artikel 23 Brzo 1999 neergelegde exploitatieverbod gebaseerd is op artikel 17 van de Richtlijn 2012/18/EU en dat artikel 23 Brzo 1999 gericht is tot de bevoegde autoriteiten en niet tot [verdachte] . [verdachte] kan dit voorschrift alleen dan overtreden indien en nadat het bevoegde gezag duidelijk kenbaar heeft gemaakt dat de door haar getroffen maatregelen in zodanige mate onvoldoende zijn, dat het haar verboden is om de inrichting nog langer in werking te houden. Daarvan is in casu geen sprake. 
           Subsidiair heeft de verdediging vrijspraak bepleit omdat weliswaar in de wet is vastgelegd dat een systematische risico identificatie (veiligheidsstudie) moet worden uitgevoerd, maar dat níet in de wet is vastgelegd aan welke eisen een veiligheidsstudie moet voldoen. Daarnaast is het volgens de wetgever niet nodig om voor alle installaties binnen het bedrijf een risico identificatie uit te voeren. [verdachte] heeft echter wel degelijk voor alle aanwezige installaties een systematische risico identificatie uitgevoerd, waarbij onderscheid gemaakt is tussen bestaande installaties en nieuwe/gewijzigde installaties. [verdachte] heeft daarbij telkens in overleg en met medeweten van ambtenaren van de Inspectie SZW  gehandeld. Bovendien is op 20 maart 2013 een door [verdachte] opgesteld Veiligheidsrapport (waarin de door [verdachte] gehanteerde wijzen van risico identificatie beschreven zijn) door de bevoegde autoriteiten, waaronder de Inspectie SZW, goedgekeurd.  
           Het verwijt dat [verdachte] duidelijk onvoldoende maatregelen ter voorkoming van zware ongevallen of ter beperking van de gevolgen daarvan heeft getroffen, is volgens de verdediging dan ook misplaatst.  
         
         
       
       
         4.1.2 
         
           Het oordeel van de rechtbank  
         
         
         
           
             Met betrekking tot het verweer dat een veiligheidsstudie geen maatregel in de zin van het Brzo 1999 is 
           
         
         
         
           Het Brzo 1999 bevat in het eerste lid van artikel 5 de algemeen gestelde verplichting dat alle maatregelen moeten worden getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken. Deze bepaling, die een uitwerking is van artikel 5, eerste lid, van de Richtlijn 2012/18/EU (de Seveso II-richtlijn), vormt de centrale bepaling van het Brzo 1999. In het verlengde van deze bepaling ligt het in artikel 23 Brzo 1999 vastgelegde voorschrift dat een inrichting of een onderdeel daarvan niet in werking mag worden gebracht of gehouden, indien degene die de inrichting drijft duidelijk onvoldoende maatregelen heeft getroffen ter voorkoming van zware ongevallen of ter beperking van de gevolgen daarvan.  
         
         
         
           In de Nota van Toelichting op het Brzo 1999  is vastgelegd dat de exploitant van een inrichting, die onder paragraaf 2 van het Brzo 1999 valt, een gericht beleid moet voeren teneinde zware ongevallen te voorkomen. Dat beleid moet worden neergelegd in een document waarin de exploitant de door hem gehanteerde algemene doelstellingen en beginselen beschrijft op het gebied van de beheersing van de risico's van zware ongevallen. Het preventiebeleid moet zijn afgestemd op de risico's van zware ongevallen die de inrichting veroorzaakt. Om dit beleid te kunnen voeren, dient de inrichting over een passende organisatorische structuur en over een adequaat veiligheidsbeheerssysteem te beschikken. De hier genoemde verplichting kan worden beschouwd als een uitwerking van de algemene zorgplicht die op de houder van de inrichting rust en die inhoudt dat hij alle nodige maatregelen neemt om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken (artikel 5, eerste lid,  Brzo 1999).  
         
         
         
           Ingevolge bijlage II bij het Brzo 1999 dient in het veiligheidsbeheerssysteem onder meer een identificatie van de gevaren en de beoordeling van de risico’s van zware ongevallen aan de orde te komen.   
         
         
         
           De rechtbank leidt uit de Nota van Toelichting op het Brzo 1999 en bijlage II bij het Brzo 1999 af dat (ook) het uitvoeren van een veiligheidsstudie, teneinde de gevaren en de beoordeling van de risico’s van zware ongevallen te identificeren, een maatregel in de zin van de artikelen 5 en 23 Brzo 1999 is.  
         
         
         
           In dit verband verwijst de rechtbank eveneens naar de uitspraken van het Hof Den Bosch in de Chemie-Pack zaken . Het Hof heeft in die zaken overwogen dat het document genoemd in het tweede lid van artikel 5 Brzo 1999, het veiligheidsbeheerssysteem genoemd in het derde lid van dat artikel en de beleidsbeoordeling genoemd in het vierde lid van dat artikel moeten worden gezien als ten minste te treffen maatregelen, genoemd in het eerste lid van artikel 5 Brzo 1999.  
         
         
         
           Op grond van voorgaande overwegingen verwerpt de rechtbank het verweer van de verdediging.  
         
         
         
           
             Met betrekking tot het verweer dat [verdachte] het voorschrift van artikel 23 Brzo 1999 niet heeft overtreden omdat aan haar geen exploitatieverbod is opgelegd 
           
         
         
         
           Volgens de Nota van Toelichting op het Brzo 1999  verplicht artikel 17, eerste lid, van de Richtlijn 2012/18/EU (de Seveso II-richtlijn) de lidstaten om de inbedrijfstelling en de exploitatie van een inrichting, installatie of opslagplaats of een gedeelte daarvan, te verbieden, indien de door de exploitant getroffen maatregelen ter voorkoming van zware ongevallen of ter beperking van de gevolgen daarvan duidelijk onvoldoende zijn. Voorts kan op grond van de tweede volzin van het eerste lid van artikel 17 van de richtlijn de exploitatie worden verboden, indien de verlangde gegevens niet binnen de gestelde termijn zijn ingediend. 
           Aan het bedoelde exploitatieverbod wordt, voor zover het betreft op te richten inrichtingen en zonder (toereikende) vergunning in werking zijnde inrichtingen, voldaan door het in artikel 8.1 van de Wet milieubeheer neergelegde verbod. Daarnaast verbiedt artikel 18.18 van deze wet te handelen in strijd met een aan de vergunning verbonden voorschrift. Voorts is in artikel 8.22 de verplichting opgenomen voor het bevoegd gezag om regelmatig te bezien of de vergunning aanpassing behoeft gelet op de ontwikkelingen op het gebied van de technische mogelijkheden tot bescherming van het milieu en de ontwikkelingen met betrekking tot de kwaliteit van het milieu (actualiseringsplicht). Een bijzondere actualiseringsplicht geldt in die gevallen waarin een ongewoon voorval heeft plaats gevonden (artikel 17.3, tweede volzin, van de Wet milieubeheer). 
         
         
         
           Op grond van de artikelen 2c, tweede lid, en 25c van de Wet rampen en zware ongevallen kunnen burgemeester en wethouders bevelen dat een veiligheidsrapportplichtige inrichting niet in bedrijf wordt gesteld of gehouden indien degene die de inrichting gaat drijven of drijft niet aan de verplichting tot informatieverschaffing voldoet. Voor zover het exploitatieverbod betrekking heeft op gevallen waarin de getroffen maatregelen duidelijk onvoldoende zijn om de in de inrichting of een deel daarvan werkzame werknemers te beschermen, voorziet artikel 23 van het besluit daarin. 
         
         
         
           De rechtbank leidt uit deze toelichting op artikel 23 Brzo 1999 af dat overtreding van dit artikel door [verdachte] alleen dan aan de orde kan zijn als aan [verdachte] door de bevoegde autoriteiten – naar aanleiding van de constatering dat voor ongeveer 75% van de aanwezige installaties geen deugdelijke/volledige veiligheidsstudie was uitgevoerd – een exploitatieverbod zou zijn opgelegd, dat voorafgaand aan of binnen de ten laste gelegde periode is ingegaan.  
           Nu uit het dossier niet blijkt dat daarvan sprake is geweest, dient [verdachte] van het onder feit 1 ten laste gelegde te worden vrijgesproken.  
         
         
         
       
     
     
       4.2 
       
         Feit 2 
       
       
       
         Onder feit 2 wordt [verdachte] verweten, zakelijk weergegeven, dat zij in de periode van 1 januari 2013 tot en met 11 april 2014 in Delden , al dan niet opzettelijk, niet alle maatregelen heeft getroffen om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken. Hierdoor heeft [verdachte] artikel 5, eerste lid, Brzo 1999 overtreden. Dit verwijt is, zakelijk weergegeven, als volgt feitelijk uitgewerkt: 
         (1º) [verdachte] heeft tot 21 januari 2014 geen, althans onvoldoende maatregelen getroffen om te voorkomen dat ethyleenoxide explosief kon ontleden; 
         (2º) binnen [verdachte] werd op 1 april 2014 en 11 april 2014 in strijd met de eigen opgestelde procedures gewerkt; 
         (3º) [verdachte] heeft geen deugdelijk veiligheidsbeheerssysteem ingevoerd, want de identificatie van gevaren en de beoordeling van risico’s van zware ongevallen waren niet in procedures vastgelegd; 
         (4º) [verdachte] heeft voor een of meer adductreactoren het explosief ontleden van ethyleenoxide niet als gevaar in een actuele veiligheidsstudie onderkend; 
         (5º) [verdachte] heeft in meerdere veiligheidsstudies het risico van het opsluiten van een brandbare vloeistof niet onderkend. 
       
       
       
         4.2.1 
         
           De standpunten van de officier van justitie en de verdediging 
         
         
         
           
             Het standpunt van de officier van justitie 
           
         
         
         
           De officier van justitie is – onder verwijzing naar de inhoud van het dossier – van mening dat dit feit in de (voorwaardelijke) opzetvariant wettig en overtuigend bewezen is.  
         
         
         
           
             Het standpunt van de verdediging 
           
         
         
         
           De verdediging heeft bepleit dat [verdachte] ook van dit feit moet worden vrijgesproken. 
           Primair heeft de verdediging daartoe gesteld dat de feitelijk uitwerking van feit 2 ziet op verplichtingen die voortvloeien uit artikel 5, derde lid, van het Brzo 1999. Deze verplichtingen zijn echter geen maatregelen in de zin van het Brzo 1999. 
           Subsidiair heeft de verdediging met betrekking tot het onder (1º) geformuleerde verwijt                – uitgaande van de veronderstelling dat het verwijt ziet op het niet onder verhoogd stikstofniveau produceren – gesteld dat [verdachte] op de hoogte was van de risico’s van werken met ethyleenoxide en haar proces heeft ingericht op het voorkomen van explosieve ontleding van ethyleenoxide door ontstekingsbronnen te elimineren. Deze werkwijze stond vóór de explosie en brand op 12 december 2013 niet ter discussie (de risico’s waren in overeenstemming met wat acceptabel werd geacht) en ná dat incident heeft [verdachte] de door de inspectie SZW gewenste maatregel – het produceren met verhoogde stikstof – geïmplementeerd. Het verwijt is derhalve niet terecht. 
           Met betrekking tot het onder (3º) geformuleerde verwijt heeft de verdediging gesteld dat [verdachte] de systematische risico-identificatie helder en duidelijk heeft vastgelegd in het Veiligheidsrapport en uit dat rapport voortvloeiende procedures. Ook dit verwijt is dus niet terecht. 
           Tot slot heeft de verdediging met betrekking tot het onder (4º) geformuleerde verwijt gesteld dat [verdachte] de mogelijkheid van explosieve ontleding van ethyleenoxide wel degelijk heeft onderkend als gevaar. Informatie over explosieve ontleding is telkens aangehecht aan de betreffende Hazop  en deze informatie is bij elke herbeoordeling van de Hazop weer betrokken. 
         
         
       
       
         4.2.2 
         
           Het oordeel van de rechtbank  
         
         
         
           Zoals hiervoor onder feit 1 reeds is overwogen is de rechtbank van oordeel dat de verplichtingen uit het derde lid van artikel 5 Brzo 1999 maatregelen zijn in de zin van het Brzo 1999. De rechtbank verwerpt het primaire verweer van de verdediging. 
         
         
         
           Voor het antwoord op de vraag of [verdachte] in de ten laste gelegde periode niet alle maatregelen heeft getroffen om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken, zoals onder feit 2 tenlastegelegd, is de volgende chronologische feitelijke gang van zaken van belang.    
         
         
         
           
             Feitelijke gang van zaken 
           
         
         
         
           In de maand mei van 2011 heeft een initiële Brzo inspectie bij [verdachte] plaatsgevonden door toezichthouders van de Inspectie SZW, het bevoegd gezag Wabo (Wet algemene bepalingen omgevingsrecht) en de brandweer. Uit het terzake opgemaakte inspectierapport blijkt dat met betrekking tot het veiligheidsbeheerssysteem een aantal overtredingen van het Brzo 1999 is geconstateerd. Naar aanleiding van deze constateringen is een handhavingstraject ingesteld, waarna [verdachte] alsnog aan de nader gestelde eisen heeft voldaan en de overtredingen heeft opgeheven. Met name is een nieuwe procedure opgezet voor de risico-identificatie van nieuwe en gewijzigde installaties. De opheffing van de overtredingen is vastgesteld tijdens een periodieke Brzo inspectie in april 2012.  
         
         
         
           Vervolgens heeft [verdachte] op 15 september 2012 bij de bevoegde instanties een Veiligheidsrapport ingediend. Dit rapport, dat is opgesteld na en in overleg met onder meer de Inspectie SZW, bevatte onder meer een uiteenzetting over de wijze waarop binnen [verdachte] invulling werd gegeven aan de elementen van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS), waarbij onderscheid werd gemaakt tussen: 
         
         - bestaande installaties, processen en opslagsituaties, voor welke voor de risico’s werden geïdentificeerd met behulp van installatiescenario’s (ook wel LOC/LOD-scenario’s genoemd). Vervolgens zijn deze risico’s beoordeeld aan de hand van een risicomatrix, waarbij voor niet-acceptabele risico’s maatregelen zijn getroffen; en 
         - nieuwe/gewijzigde installaties, processen en opslagsituaties, voor welke de gevaren werden geïdentificeerd aan de hand van zogenaamde BGI (brandbaarheids- en giftigheidsindex). Naar aanleiding van die index werd bepaald of aanvullende analyses, onderzoeken en/of maatregelen nodig waren. 
         De Inspectie SZW heeft samen met het bevoegd gezag Wabo en de veiligheidsregio beoordeeld of de inhoud van het Veiligheidsrapport voldeed aan het Brzo 1999. Op 20 maart 2013 is het ambtelijk oordeel over het Veiligheidsrapport aan [verdachte] toegestuurd. In dit oordeel staat dat de betrokken bestuursorganen gezamenlijk constateren dat de gegevens en beschrijvingen van het Veiligheidsrapport en de aanvullende informatie volledig zijn en dat het Veiligheidsrapport voldoet aan de eisen gesteld in artikel 10, eerste lid, van het Brzo 1999. 
         
         
           Daarnaast heeft [verdachte] op eigen initiatief in 2012 besloten om, in aanvulling op de systematische risico-identificatie zoals omschreven in het Veiligheidsrapport, ook alle bestaande installaties conform de aangepaste procedure voor risico-identificatie van nieuwe en gewijzigde installaties te gaan beoordelen. Daartoe is in samenspraak met de Inspectie SZW een vijfjarenplan opgesteld.   
         
         
         
           In februari 2013 heeft een Brzo inspectie plaatsgevonden bij [verdachte] , uitgevoerd door onder meer de Inspectie SZW, waarbij het vijfjarenplan is beoordeeld. Naar aanleiding van deze inspectie heeft [verdachte] , in opdracht van de Inspectie SZW, het vijfjarenplan nader uitgebreid met de opstelpleinen, waarvoor ook een BGI gemaakt diende te worden. 
         
         
         
           Vervolgens heeft op 12 december 2013 een explosie en een brand in de adductreactor 48 van [verdachte] plaatsgevonden. De rechtbank leidt uit het dossier af dat de oorzaak van dit ongeval lag in een niet goed vastgedraaide verbinding (flens in het jargon) in combinatie met een gasmengsel (met ethyleenoxide) dat explosief kon ontleden. Na het ongeval heeft de Inspectie SZW [verdachte] verboden om nog reacties te laten plaatsvinden in alle drie adductreactoren. In de periode daaropvolgend is er overleg geweest tussen [verdachte] en de Inspectie SZW over de maatregelen die genomen dienden te worden om een vergelijkbaar ongeval te voorkomen en de stillegging op te heffen. Uiteindelijk is door [verdachte] op aandrang van de Inspectie SZW gekozen voor het werken onder een verhoogd stikstofpercentage.  
         
         
         
           Uit de weergegeven gang van zaken leidt de rechtbank af dat [verdachte] telkens in gezamenlijk overleg met de Inspectie SZW en de overige bevoegde instanties de nodige stappen heeft genomen om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken. De toezichthoudende instanties hebben het door [verdachte] opgestelde Veiligheidsrapport goedgekeurd en geen opmerkingen gemaakt over het gebruik van installatiescenario’s als wijze van risicoanalyse. [verdachte] heeft de risico-identificatie conform het Veiligheidsrapport uitgevoerd. 
         
         
         
           
             Met betrekking tot de onder (1º) en (4º) geformuleerde feitelijkheden 
           
         
         
         
           De rechtbank leidt uit het dossier en het verhandelde ter terechtzitting af dat [verdachte] op de hoogte was van de risico’s van werken met ethyleenoxide en dat de identificatie van deze risico’s deel uitmaakte van de terzake opgemaakte Hazop-studies. [verdachte] had tot aan de explosie en brand op 12 december 2013 haar proces ingericht op het voorkomen van explosieve ontleding van ethyleenoxide door de eliminatie van ontstekingsbronnen. De bevoegde instanties, waaronder de Inspectie SZW, waren hiervan op de hoogte en hebben deze werkwijze in stand gelaten. De risico’s van deze werkwijze werden blijkbaar acceptabel geacht. Onder deze omstandigheden kan naar het oordeel van de rechtbank niet bewezen worden verklaard dat [verdachte] onvoldoende maatregelen heeft genomen om te voorkomen dat ethyleenoxide explosief kon reageren. Daarbij neemt de rechtbank mede in ogenschouw dat [verdachte] na de explosie en brand op 12 december 2013 op instigatie van de Inspectie SZW haar werkwijze heeft aangepast door te gaan werken met een verhoogd stikstofgehalte. 
         
         
         
           Nu de identificatie van de risico’s van het explosief ontleden van ethyleenoxide deel uitmaakte van de terzake opgemaakte Hazop-studies, is ook de onder (4º) geformuleerde feitelijkheid niet bewezen. 
         
         
         
           
             Met betrekking tot de onder (2º) geformuleerde feitelijkheid 
           
         
         
         
           Van de onder (2º) geformuleerde feitelijkheid wordt melding gemaakt in een proces-verbaal van ambtshandeling met nummer 1405271530.AMB , opgemaakt naar aanleiding van een inspectie door de Inspectie SZW op 11 april 2014. De heer [naam 1] , bestuurder van [verdachte] , heeft als gemachtigde van [verdachte] ter terechtzitting betwist dat er binnen [verdachte] in strijd met de (eigen) procedures is gehandeld.  
           Nu uit het dossier niet, althans onvoldoende blijkt van onderbouwing van de gedragingen en van de (eigen) procedures waarmee in strijd zou zijn gehandeld, is er naar het oordeel van de rechtbank onvoldoende bewijs voor dit onderdeel van de tenlastelegging. 
         
         
         
           
             Met betrekking tot de onder (3º) en (5º) geformuleerde feitelijkheden 
           
         
         
         
           Met betrekking tot de overige feitelijkheden is de rechtbank eveneens van oordeel dat het dossier onvoldoende wettig en overtuigend bewijs bevat. De geformuleerde feitelijkheden zijn door de getuigen [getuige 1] en [getuige 2] en door verdachte [naam 2] (allen werknemers van [verdachte] in de tenlastegelegde periode) betwist en het dossier bevat onvoldoende onderbouwing van deze verwijten.  
         
         
         
           
             Conclusie  
           
         
         
         
           De rechtbank spreekt [verdachte] ook vrij van het onder feit 2 tenlastegelegde. 
         
         
       
     
   
   
     
       5 De beslissing 
     
     
       De rechtbank: 
     
     
     
       
         bewezenverklaring 
       
       -	verklaart niet bewezen dat verdachte het onder 1 en 2 tenlastegelegde heeft begaan en spreekt haar daarvan vrij. 
     
     
     
       Dit vonnis is gewezen door mr. 	S.K. Huisman, voorzitter, mr. H. Stam en mr. S.H. Peper, rechters, in tegenwoordigheid van H.J. Veldhuis, griffier, en is in het openbaar uitgesproken op 24 juli 2017. 
     
   
   
      HR 4 juli 2017, ECLI:NL:HR:2017:1279. 
   
   
      Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid. 
   
   
      Staatsblad 1999, 234, pag. 45 e.v.: toelichting op artikel 5 Brzo 1999. 
   
   
      Onder meer Gerechtshof ’s-Hertogenbosch 22 april 2016, ECLI:NL:GHSHE:2016:1596.  
   
   
      Staatsblad 1999, 234, pag. 59 e.v.: toelichting op artikel 23 Brzo 1999. 
   
   
      Hazard and Operability studie.