ECLI: ECLI:NL:RBZWB:2020:1184

Titel: ECLI:NL:RBZWB:2020:1184 Rechtbank Zeeland-West-Brabant , 13-03-2020 / 02-994504-16

Gerecht: Rechtbank Zeeland-West-Brabant

Datum uitspraak: 2020-03-13

Zaaknummer: 02-994504-16

Proceduretype: Op tegenspraak

Onderwerp: Strafrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBZWB:2020:1184

---

Arbeidsongeval. De rechtbank vindt dood door schuld en overtreding van de Arbeidsomstandighedenwet wettig en overtuigen bewezen. Bij uitsluiting van andere doodsoorzaken is het slachtoffer overleden door inademing van waterstofsulfide tijdens het betreden van een rioolput voor zijn werkgever. De onregelmatigheden bij de bloedafname en bewaarmethode hebben geen nadelige invloed gehad op de uiteindelijk gemeten concentratie waterstofsulfide, althans de gemeten concentratie is daardoor niet hoger dan dat deze zou zijn geweest wanneer het bloed op de voorgeschreven wijze zou zijn afgenomen en bewaard. De uitslag kan als betrouwbaar worden aangemerkt.  
       
       Het slachtoffer heeft zelf besloten de put zonder veiligheidsmiddelen te betreden. Dit sluit de schuld van verdachte niet uit. De rechtbank is van oordeel dat verdachte onvoldoende de risico’s in kaart heeft gebracht, het slachtoffer niet voorzien heeft van de juiste veiligheidsmiddelen, onvoldoende toezicht heeft gehouden en de collega van het slachtoffer was niet voldoende deskundig om zijn werk te doen. Het overlijden van het slachtoffer is dan ook aan de schuld van verdachte te wijten. Hiermee heeft verdachte ook de Arbeidsomstandighedenwet overtreden. 
       
       
         De rechtbank legt een hogere straf op dan door de officier van justitie geëist. Verdachte heeft onvoldoende lering getrokken uit dit arbeidsongeval, zo blijkt uit het dossier. Daarom is een deels voorwaardelijke straf aangewezen. 
         De rechtbank legt aan verdachte op een geldboete van € 80.000,- waarvan € 20.000,- voorwaardelijk met een proeftijd van twee jaar.

RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT 
     
     
       Strafrecht 
     
     
     
       Zittingsplaats: Breda 
     
     
     
       parketnummer:  02/994504-16 
     
     
     
       
         vonnis van de meervoudige economische kamer van 13 maart 2020 
       
     
     
     
       in de strafzaak tegen  
     
     
     
       
         
          [verdachte]
         
       
       gevestigd te [vestigingsplaats] 
       vertegenwoordigd door [naam 1] 
       raadsman mr. A. Verbruggen, advocaat te Amsterdam 
     
     
   
   
     
       1 Onderzoek van de zaak 
     De zaak is inhoudelijk behandeld op de zitting van 7 februari 2020 waarbij de officier van justitie, mr. Koopmans, en de verdediging hun standpunten kenbaar hebben gemaakt, waarna het onderzoek is gesloten op 13 maart 2020. 
     
   
   
     
       2 De tenlastelegging 
     Verdachte staat terecht, ter zake dat:  
     
     
       1. 
       zij op of omstreeks 9 december 2014, in de gemeente Haaren en/of Oisterwijk, zeer, althans aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam, onzorgvuldig en/of nalatig een of meer werknemers (te weten [naam 2] en/of [naam 3] ) arbeid heeft laten verrichten in of bij het riool en/of een gemaal nabij de [adres] te Oisterwijk en/of de [adres] te Haaren 
     
     - terwijl die werkzaamheden en daaraan verbonden risico's (zoals verstikking,   bedwelming, vergiftiging, vallen en/of verdrinking) vooraf onvoldoende in   kaart waren gebracht en/of 
     - waarbij gevaar bestond voor verstikking, bedwelming, vergiftiging, vallen   en/of verdrinking  terwijl die werknemer(s) niet was/waren voorzien van een zogenaamde H2S meter en/of zekeringsmateriaal en/of valbeveiliging en/of  
     - terwijl die werkzaamheden werden verricht zonder voortdurend, althans voldoende toezicht 
     - terwijl die werkzaamheden werden verricht terwijl [naam 3] daarvoor onvoldoende was geïnstrueerd en/of onvoldoende vaardigheden en/of deskundigheid had, waardoor het aan haar schuld te wijten is dat die [naam 2] onwel is geworden en/of is vergiftigd en/of bedwelmd en/of in dat riool/gemaal is gevallen (en) waardoor hij zodanig letsel heeft bekomen dat hij aan de gevolgen daarvan is overleden; 
     
     
       2. 
       zij op of omstreeks 9 december 2014 in de gemeente Haaren en/of Oisterwijk, als werkgever bij werkzaamheden aan of bij een riool en/of gemaal aan of nabij de [adres] te Oisterwijk en/of de [adres] te Haaren, al dan niet opzettelijk, handelingen heeft verricht en/of nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en/of de daarop rustende bepalingen, door in strijd met artikel: 
     
     - 8, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet er niet voor te zorgen dat de werknemers [naam 2] en/of [naam 3] doeltreffend werden ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en/of de daaraan verbonden risico's en/of de maatregelen die erop gericht waren deze risico's te voorkomen en/of te beperken en/of 
     - 8, tweede lid, van de Arbeidsomstandighedenwet er niet voor te zorgen dat aan die werknemer(s) doeltreffend  en aan zijn/hun onderscheiden taken aangepast onderricht werd verstrekt met betrekking tot de arbeidsomstandigheden en/of 
     - 8, vierde lid, van de Arbeidsomstandighedenwet niet toe te zien op de naleving van de instructies en/of voorschriften gericht op het voorkomen en/of beperken van de in artikel 8, eerste lid van genoemde wet genoemde risico's alsmede op het juiste gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen en/of 
     - artikel 3.5g, eerste lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit, terwijl kon worden vermoed dat de atmosfeer op een plaats of in een ruimte (te weten genoemd riool en/of gemaal) in zodanige mate stoffen bevatte dat daardoor gevaar bestond voor verstikking, bedwelming, vergiftiging, brand of explosie, die werknemer(s) zich op die plaats of in die ruimte bevonden terwijl niet uit onderzoek bleek dat het gevaar niet aanwezig is en/of 
     - artikel 3.5g, vierde lid van het Arbeidsomstandighedenbesluit, terwijl het niet mogelijk was om de maatregelen, bedoeld in artikel 3.5g, tweede lid van het Arbeidsomstandighedenbesluit, te nemen en het noodzakelijk was voor die  werknemer(s) om zich in de gevaarlijke atmosfeer, bedoeld in het eerste lid, te begeven, die werknemer(s) niet permanent te observeren en/of geen doeltreffende maatregelen te nemen om deze werknemer(s): 
     
       -- te beschermen tegen het gevaar, bedoeld in het tweede lid en/of 
       -- bij direct gevaar onmiddellijk op doeltreffende wijze hulp te bieden terwijl daardoor, naar zij wist of redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer werknemers, te weten [naam 2] , ontstond of te verwachten was. 
     
     
   
   
     
       3 De voorvragen 
     
       De dagvaarding is geldig. 
       De rechtbank is bevoegd. 
       De officier van justitie is ontvankelijk in de vervolging.  
       Er is geen reden voor schorsing van de vervolging. 
     
     
   
   
     
       4 De beoordeling van het bewijs 
     
       4.1 
       
         
           Het standpunt van de officier van justitie 
         
         De officier van justitie acht wettig en overtuigend bewezen dat verdachte zich schuldig heeft gemaakt aan de twee tenlastegelegde feiten. Zij is van oordeel dat [verdachte] zich onvoldoende rekenschap heeft gegeven van de gevaren en risico’s die bij het betreden van een besloten plaats zoals de onderhavige rioolput, aanwezig zijn. Zo is gebleken dat zij er niet voor heeft gezorgd dat de juiste, adequate en bovendien zelfs voorgeschreven veiligheidsmiddelen opnieuw op de locatie aanwezig waren waar [naam 2] de werkzaamheden van [naam 4] moest overnemen. [naam 4] had immers bij het verlaten van de plaats van de werkzaamheden de veiligheidsmiddelen en detectieapparatuur meegenomen. Ook is gebleken dat [naam 3] als mangatwacht onvoldoende was opgeleid. Weliswaar hebben [naam 2] en [naam 3] op 9 december 2014 de ongelukkige beslissing genomen om desondanks de werkzaamheden uit te voeren maar deze beslissing kan worden verklaard in het licht van de gebeurtenissen van die dag en laat de verantwoordelijkheden en verplichtingen van [verdachte] onverlet. Vanwege het gebrek aan toezicht vanuit [verdachte] op het door haar op papier overigens redelijk geregelde veiligheidsbeleid, heeft [naam 2] zonder de vereiste veiligheidsmiddelen de rioolput betreden. Naar alle waarschijnlijkheid is hij daarbij bedwelmd geraakt door waterstofsulfide en is hij aan de blootstelling en inademing daarvan komen te overlijden. Dit kan op grond van de Drijfmestcriteria aan [verdachte] worden toegerekend. Nu het feitelijk gaat om een nalaten van [verdachte] is de vereiste culpa voor feit 1 een gegeven en is er sprake van aanmerkelijke schuld aan het overlijden van [naam 2] . Op grond van het voorgaande is de officier van justitie eveneens van oordeel dat [verdachte] wist maar in ieder geval redelijkerwijs had kunnen en moeten weten dat het betreden van een besloten ruimte, te weten een rioolput gevaarlijk was. Zij had er daarom voor moeten zorgen dat de noodzakelijke veiligheidsmiddelen daarvoor aanwezig waren en het personeel voldoende opgeleid was. Door dit na te laten is er welbewust een gevaarlijke situatie gecreëerd waardoor de Arbeidsomstandigheden wet is overtreden. Dit kan eveneens op grond van de Drijfmestcriteria aan [verdachte] worden toegerekend.  
       
     
     
       4.2 
       
         
           Het standpunt van de verdediging 
         
         De verdediging bepleit integrale vrijspraak van de tenlastegelegde feiten. Daartoe wordt in de eerste plaats aangevoerd dat het op grond van het dossier aannemelijk is geworden dat [naam 2] op 9 december 2014 enkel de opdracht had om de afsluiter te trekken en niet om deze ook te verwijderen. De werkzaamheden moesten immers de volgende dag weer worden hervat en daarvoor was de afsluiter opnieuw nodig. Betreding van het riool was dan ook niet nodig en de daarbij behorende veiligheidsmiddelen om die reden ook niet. [naam 2] heeft de opdracht om onduidelijke redenen anders opgevat. In de tweede plaats kan niet worden vastgesteld dat [naam 2] door inademing van H2S is overleden. Zo is het resultaat van het onderzoek van het bloedmonster door het NFI onbetrouwbaar omdat dit monster niet volgens de regels der kunst afgenomen en op de voorgeschreven wijze bewaard is. Verder kan op grond van de reconstructie, die evenmin volgens de regels der kunst is verricht, niet worden vastgesteld dat er sprake is geweest van enige vorming van H2S gas in het riool waar [naam 2] werkzaam was. Desondanks is de schouwarts met deze resultaten onder druk gezet om zijn verklaring van een natuurlijke dood te herzien. Daar komt bij dat er tijdens het opsporingsonderzoek mogelijkheden om tot een deugdelijker resultaat te komen zijn blijven liggen en andere doodsoorzaken derhalve niet kunnen worden uitgesloten. Geconcludeerd moet dan ook worden dat de doodsoorzaak van [naam 2] onbekend is. In de derde plaats heeft [verdachte] al het nodige gedaan wat van een zorgvuldig werkgever mag worden gevergd. Zo was [naam 2] volledig opgeleid om de werkzaamheden, ook in geval van betreding van het riool, te verrichten, was er gelegenheid om de veiligheidsmiddelen op te halen en was er ook sprake van doorlopend toezicht op de werknemers door middel van werkinspecties en crewmeetings. Tot slot was [naam 3] ook gekwalificeerd om het werk als ‘tweede man’ te verrichten. Aldus heeft [verdachte] voldaan aan haar zorgplicht. 
       
     
     
       4.3 
       
         
           Het oordeel van de rechtbank 
         
         De rechtbank gaat bij de beoordeling van de tenlastegelegde feiten uit van het volgende: 
       
       
       
         
           Het bedrijf [verdachte] 
         
         De bedrijfsactiviteiten van [verdachte] , gevestigd te Goirle, zijn gericht op rioolonderhoud en rioolbeheer . Het bedrijf heeft veel mensen in dienst, waaronder op 9 december 2014 de heren [naam 2] en [naam 3] . Helma Reinigingsdienst heeft ten behoeve van haar bedrijfsactiviteiten een risicoanalyse laten verrichten .  
         
          [verdachte] dient bij de uitvoering van haar activiteiten te voldoen aan de eisen die onder meer zijn vastgelegd in het veiligheidsvoorschrift “Veilig werken in riolen” en de Arbo catalogus rioleringsbeheer .  
       
       
       
         In de procedure Werken in riolen en gemalen is onder andere het volgende opgenomen: 
       
       
       1. Doel 
       Het op een dusdanige wijze met zorg voor het milieu uitvoeren van werkzaamheden bij het betreden van riolen en gemalen dat een goed resultaat wordt bereikt, het materieel zo lang mogelijk in goede staat wordt gehouden en de veiligheid bij het werk zoveel mogelijk is gewaarborgd. 
       
       2 Plan 
       
         2.1.1 
         Voordat wordt aangevangen met werken in riolen of gemalen, wordt een veiligheidswacht aangewezen die voortdurend contact moet hebben met de betreder(s).  
       
       
         2.1.5 
         Metingen worden verricht met goedgekeurde, geijkte en gecontroleerde meetapparatuur. 
       
       
         2.1.6 
         Gecontroleerd wordt of er specifieke (veiligheids)voorschriften op de werkbon staan vermeld, of er een ingevulde “vergunning & controlelijst” aanwezig is en of aan de eisen wordt voldaan.  
         
         
           3 DO 
         
       
     
     
       3.1 
       Betreden van het riool 
       
         3.1.1. 
         Voorwaarden voor betreden van het riool: 
         - bij (vrijwel) verticale afdaling in het riool kan worden volstaan met twee medewerkers (betreder en veiligheidswacht); 
         - de betredingsopening moet zijn afgeschermd en voorzien van een afdalingsunit (driepoot), klimvoorziening of ladder; 
         - de betreder daalt, aangelijnd aan een veiligheidsgordel, middels een ladder of een boven de put geplaatste afdalingsunit af in de put; 
         - de veiligheidswacht moet altijd, zolang er personen werkzaam zijn in het riool, bij de betredingsopening blijven; 
         - de betreder houdt visueel of middels communicatiemiddelen contact met de veiligheids-wacht; 
         - minimaal één betreder is uitgerust met waarschuwingsapparatuur en een gasdetectiemeter. 
         
       
     
     
       3.2 
       Metingen 
       
         3.2.1 
         Alvorens wordt begonnen met de werkzaamheden in het riool, en zo vaak als nodig blijkt tijdens de werkzaamheden, wordt door meting vastgesteld of het riool veilig te betreden is en of er veilig in gewerkt kan worden. 
       
       
         3.2.2 
         Aan de hand van de metingen en van omgevingsfactoren in het riool wordt beslist of betreding al dan niet door personeel met het certificaat "on- en afhankelijke adembescherm-ing" moet gebeuren. 
         
       
     
     
       3.3 
       Rioolafsluitingen 
       
         3.3.2 
         Rioolafsluitingen worden dusdanig aangebracht dat deze van buiten het riool kunnen worden verwijderd. 
         
         
           4 Check 
         
       
     
     
       4.2 
       Extra controle op veiligheid en netheid 
       
         4.2.1 
         Minimaal 1 keer per maand wordt veiligheid en netheid bij de uitvoering van dit type werkzaamheden ter plaatse gecontroleerd aan de hand van het auditformulier werkbezoek. Deze wordt na controle gedateerd en getekend. 
         
       
       
         4.2.2 
         Minimaal 2 keer per jaar wordt de veiligheid en netheid bij de uitvoering van willekeurige werkzaamheden ter plaatse gecontroleerd aan de hand van het auditformulier werkbezoek. Deze wordt na controle gedateerd en getekend . 
         
         
           In de Arbocatalogus afvalbranche Voorschrift veilig werken bij rioleringsbeheer is onder meer het volgende opgenomen: 
         
         
         
           1 Definities 
         
       
     
     
       1.1 
       
         Functiebenamingen 
         * Opzichter: de medewerker die namens de opdrachtgever is belast met het toezicht op de opgedragen werkzaamheden en de naleving van de veiligheidsbepalingen die zijn opgenomen in het Voorschrift “Veilig werken bij rioleringsbeheer”.  
         * Betreder: Een medewerker die belast is met de uitvoerende werkzaamheden in het riool. 
         * Veiligheidswacht: De medewerker die gedurende de tijd dat in of aan het riool werkzaamheden worden verricht bij de betredingsopening van het riool de communicatie onderhoudt met de betreder(s).  
       
       
       2 Werkomstandigheden 
       
         Het werken aan riolen en rioolstelsels, waaronder te verstaan alle stelsels en onderdelen daarvan die zijn ingericht voor de opvang en het transport van industrieel afvalwater of huishoudelijk afvalwater (inclusief regenwater) wordt wettelijk gezien als werken in besloten ruimten. 
         Door de Arbeidsinspectie wordt het Arbo- informatieblad Al 5 als aanvulling op en interpretatie van de wet gehanteerd. Bij het werken aan riolen moet u, naast het vermelde in de arbocatalogus en afhankelijk van de situatie, rekening houden met de volgende situaties: ♦ mogelijke aanwezigheid van een hoog of laag zuurstofgehalte (explosiegevaar)  
         ♦ mogelijke aanwezigheid van schadelijke concentraties giftige stoffen  
         ♦ mogelijke aanwezigheid van explosieve damp/luchtmengsels van brandbare stoffen  
         ♦ mogelijke aanwezigheid van bacteriologische ziektekiemen  
         ♦ mogelijke aanwezigheid van een hoge waterstand  
         ♦ mogelijke aanwezigheid van onverwachte stroomsnelheden c.q. stroomversnellingen  
         ♦ mogelijke beperking van de stahoogte en bewegingsvrijheid  
         ♦ mogelijke beperking van de betredingsruimte  
         ♦ mogelijke risico's van het verkeer  
         ♦ mogelijke aanwezigheid van virussen  
         ♦ mogelijke aanwezigheid van bewegende delen en/of automatisch in werking tredende machines  
       
       
       
         Uit het voorgaande volgen onderstaande risico's:  
         ♦ gevaar van een te hoog zuurstofgehalte  
         ♦ gevaar van zuurstofgebrek  
         ♦ gevaar voor bewusteloosheid en verstikking  
         ♦ vergiftigingsgevaar  
         ♦ verdrinkingsgevaar  
         ♦ gevaar voor uitglijden  
         Afhankelijk van de zich voordoende situatie zullen de hierna te omschrijven veiligheids- maatregelen geheel of gedeeltelijk moeten worden genomen. Het voeren van onderling overleg om te komen tot een juiste afstemming van de te nemen maatregelen is geboden.  
       
       
       3 Organisatie van werkzaamheden 
     
     
       3.3 
       
         Verantwoordelijkheid leiding 
         De opdrachtgever 
         ♦ geeft opdracht aan de opdrachtnemer tot uitvoering van de werkzaamheden 
         ♦ informeert de opdrachtnemer en diens personeel omtrent de aard van de werkzaamheden en de daaraan verbonden gevaren 
         ♦ stelt een opzichter aan 
         ♦ blijft eindverantwoordelijk. 
       
       
       
         De opzichter 
         ♦ is namens de opdrachtgever aangesteld ten behoeve van het dagelijks toezicht op de opgedragen werkzaamheden 
         ♦ ziet erop toe dat de nodige veiligheidsmaatregelen worden genomen 
         ♦ pleegt ten behoeve van deze taken overleg met de uitvoerder/voorman 
         ♦ is te allen tijde bereikbaar gedurende de uitvoering van de werkzaamheden. 
       
       
       
         De opdrachtnemer 
         ♦ neemt de opdracht aan tot uitvoering van de werkzaamheden 
         ♦ is verantwoordelijk voor de genomen veiligheidsmaatregelen 
         ♦ is verantwoordelijk voor de veiligheid van het personeel 
         ♦ stelt een uitvoerder/voorman aan die belast is met de veilige uitvoering van de werkzaamheden 
         ♦ draagt zorg voor de algemene coördinatie van het werk 
         ♦ voert zo nodig overleg met de opdrachtgever, overheid en deskundigen over de aard van het werk, de risico's verbonden aan het werk en de te nemen maatregelen om te komen tot een veilige en verantwoorde werkuitvoering, als ook over de te nemen maatregelen bij ongevallen en andere calamiteiten. Een en ander leidt tot organisatorische en technische maatregelen, waarbij dit Veiligheidsvoorschrift als een leidraad kan worden gehanteerd. 
         ♦ wint zo nodig deskundig advies in. 
       
       
       
         De uitvoerder/voorman 
         ♦ neemt de nodige maatregelen of ziet erop toe dat deze worden genomen om de opgedragen werkzaamheden veilig en juist uit te voeren 
         ♦ geeft daartoe de nodige instructies en opdrachten 
         ♦ zorgt dat de nodige, goedgekeurde middelen aanwezig zijn en op de juiste wijze worden gebruikt 
         ♦ houdt het nodige toezicht 
         ♦ wint zo nodig deskundig advies in 
         ♦ stelt een veiligheidswacht aan, indien het riool wordt betreden. 
       
       
       
         De reinigings- en inspectieploeg 
         ♦ is verplicht zich in kennis te stellen van specifieke risico's, welke aan de werkzaamheden verbonden zijn. Deze worden door de opdrachtnemer uitvoerder/voorman en/of een externe deskundige verstrekt. 
         ♦ is verplicht de voorgeschreven veiligheidsmaatregelen in acht te nemen, de voorgeschreven meetprocedures te volgen en de voorgeschreven persoonlijke veiligheidsmiddelen te dragen. 
         ♦ heeft het recht de werkzaamheden direct af te breken, indien naar hun redelijk oordeel hun eigen veiligheid en gezondheid, en die van anderen in gevaar komt. Zij doen daarvan onmiddellijk verslag bij de uitvoerder/voorman. 
       
       
       
         4 Voorbereidende werkzaamheden 
       
     
     
       4.4 
       
         Uitvoering van controle-metingen 
         Alvorens de werkzaamheden aan te vangen dienen controle-metingen te worden uitgevoerd conform de richtlijnen uit hoofdstuk 6 en de voorschriften uit Arbo-informatieblad Al 5. 
       
       
       
         5 Uitvoering 
       
     
     
       5.1 
       Werkplekinrichtingen 
       
       
         1-putsinrichting 
         De standaard werkplek met één putopening ziet er als volgt uit:  
         ♦ betreder in takel met onafhankelijke ademluchtvoorziening;  
         ♦ altijd voorafgaand aan betreding gasmetingen verrichten;  
         ♦ persoonlijke bescherming afhankelijk van meetresultaten;  
         ♦ indien noodzakelijk een in- en uitblaasinstallatie.  
         Bij een afdaling hoeft in principe slechts één put te worden geopend. Het werk moet door twee personen worden uitgevoerd. Eén persoon daalt, aangelijnd aan een veiligheidsgordel, op een ladder in de put af.  
       
       
       6 Metingen 
       
         Alvorens een aanvang wordt gemaakt met de werkzaamheden in het riool/besloten ruimte en zo vaak als nodig blijkt gedurende de werkzaamheden, moet door meting worden vastge-steld of het riool veilig te betreden is en of er veilig in gewerkt kan worden. De metingen mogen uitsluitend worden uitgevoerd door de meetbevoegde. De metingen worden uitge- voerd met behulp van goedgekeurde, geijkte en gecontroleerde, draagbare meetapparatuur. 
         Metingen zijn in elk geval vereist bij alle werkzaamheden in open riolen en bij het beluchten van een afgesloten rioolsegment alvorens tot betreding van dit rioolgedeelte wordt overgegaan. 
         Voordat het riool wordt betreden, is een aantal metingen van belang, te weten: 
         ♦ zuurstofconcentratiemeting 
         ♦ concentratiemeting brandbare damp/gas-luchtmengsels 
         ♦ concentratiemeting giftige stoffen 
         ♦ waterdiepte en stroomsnelheid 
         ♦ zuurgraad 
         ♦ klimatologische metingen 
       
       
       9 Veiligheidsmiddelen 
     
     
       9.4 
       
         Persoonlijke beschermingsmiddelen  
         ♦ Redlijn  
         Een redlijn is verplicht bij alle werkzaamheden in het riool. Een redlijn moet minimaal één keer per jaar worden gekeurd.  
         ♦ Tankreddingsgordel  
         Een tankreddingsgordel is verplicht bij alle werkzaamheden in het riool. Een tankreddings-gordel moet minimaal één keer per jaar worden gekeurd.  
         ♦ Waarschuwingsapparatuur  
         Het gebruik van waarschuwingsapparatuur, geschikt voor zone 1, is verplicht bij alle werkzaamheden in het riool om eventuele onverwachte veranderingen van de luchtconditie te signaleren. Het waarschuwingsapparaat moet zijn voorzien van een akoestisch signaal dat afgaat bij overschrijding van een vooraf ingestelde grenswaarde. De grenswaarden voor de in het riool meest voorkomende situaties zijn als volgt:  
       
       
         
           zuurstof: 19-21 vol%  
         
         
           brandbare stoffen: 10 % LEL methaan  
         
         
           zwavelwaterstof: 2,3 mg/m3 (1,6 ppm)  
         
       
       
     
     
       9.7 
       
         Technische voorzieningen 
         ♦ Afdalingsunit 
         Een afdalingsunit is nodig bij het betreden van het riool/besloten ruimte en voor het veilig kunnen ophijsen van eventuele slachtoffers. De afdalingsunit moet veilig en stabiel geconstrueerd zijn en voldoen aan Al 5. De unit moet door één persoon kunnen worden bediend. Een persoon moet relatief snel, maar vooral stabiel en rechtstandig, uit de put kunnen worden gehesen. 
         ♦ Meetapparatuur 
         Geclassificeerde draagbare meetapparatuur, geschikt voor zone 1, is verplicht voor het bepalen van luchtcondities in het riool: voor het meten van 1) de concentratie zuurstof, 2) de concentratie brandbare damp/gas-luchtmengsels (% LEL voor "explosiegevaar") en 3) de concentratie toxische gassen/dampen waaronder zwavelwaterstof en gevaarlijke stoffen die mogelijk op het riool zijn of worden geloosd. De noodzaak voor de aanwezigheid van meetapparatuur voor toxische stoffen is afhankelijk van de situatie .  
       
       
       
         Daarnaast heeft [verdachte] een eigen uitvoeringsprocedureboekje dat iedere medewerker ontvangt bij indiensttreding. Hierin is onder meer het volgende opgenomen: 
       
       
       
         Hoofdstuk 2 Rechten en Plichten 
       
     
     
       2.2 
       
         Plichten 
         De werknemer is verplicht om in verband met de arbeid de nodige voorzichtigheid en zorgvuldigheid in acht te nemen en naar vermogen zorg te dragen voor de eigen veiligheid en gezondheid en die van andere personen (Artikel 11 van de Arbowet). 
         Dit betekent dat: 
         • Alle medewerkers van vandervalk+degroot de plicht hebben onveilige situaties direct te melden bij de bedrijfsleiding. 
         • Medewerkers de plicht hebben alle ontvangen veiligheidsinstructies op te volgen. 
         • De door het bedrijf verstrekte Persoonlijke Beschermingsmiddelen (PBM's) en 
         gereedschappen worden gebruikt op de manier waarvoor deze bedoeld zijn. De werknemer is zelf verantwoordelijk voor deugdelijk onderhoud van deze middelen. 
         • Alle medewerkers zijn verplicht de bedrijfskleding altijd te dragen. 
         • Wanneer PBM's en/ of bedrijfskleding versleten zijn, is het de plicht van de werknemers om dit tijdig aan de direct leidinggevende/ loodsbaas te melden, zodat deze zal zorgen voor vervanging. 
         • Medewerker is als gebruiker verantwoordelijk voor het onderhoud en tijdig keuren van de veiligheidsvoorziening en kritische apparatuur. 
       
       
     
     
       2.3 
       
         Disciplinaire maatregelen 
         De werkgever kan bij overtreding van: 
       
       - rechtstreeks uit de wet voortvloeiende of aan werknemer bekend gemaakte veiligheids- en milieuvoorschriften/procedures 
       
       
         de volgende maatregelen jegens de werknemer opleggen: 
         A. Berisping 
         B. Boete oplegging ter grootte van maximaal € 225,- (conform richtlijn boete oplegging arbeidsinspectie) 
         C. Schorsing zonder behoud van loon. De schorsing kan niet langer dan maximaal 1 week duren. 
       
       
       
         Boete oplegging vindt plaats bij het niet nakomen van een van onderstaand weergegeven algemene verplichtingen: 
         Werknemer is verplicht in verband met de arbeid de nodige voorzichtigheid en zorgvuldigheid in acht te nemen en naar vermogen zorg te dragen voor de eigen veiligheid en gezondheid en die van andere personen. Met name verplicht om: 
       
       1. Arbeidsmiddelen en gevaarlijke stoffen op de juiste wijze te gebruiken. 
       2 De ter beschikking gestelde persoonlijke beschermingsmiddelen op de juiste wijze te gebruiken en na gebruik op de juiste plaats op te bergen. 
       5 Mee te werken aan door of in opdracht van werkgever georganiseerde instructie- bijeenkomsten. 
       6 Opgemerkte gevaren voor de veiligheid en gezondheid terstond ter kennis te brengen van werkgever. 
       
       
         Hoofdstuk 3 Veiligheidsvoorzieningen 
       
     
     
       3.1 
       
         Veiligheidsopleidingen 
         Het uitvoerend personeel ontvangt de volgende opleidingen op veiligheidsgebied: 
         Veilig werken in riolen: machinist, algemeen medewerker 
         Basisveiligheid (VCA): machinist, algemeen medewerker 
         Veilig werken langs de weg: machinist, algemeen medewerker 
       
       
     
     
       3.2 
       
         Veiligheidsvoorzieningen materieel 
         Het materieel is voorzien van de volgende veiligheidsvoorzieningen: 
         De gasdetectiemeter: alle wagens behalve waterjetwagen 
         Redlijn en tankgordel: hogedrukwagen, combi, inspectiebus, safety-unit. 
       
       
     
     
       3.6 
       Taak-risico-analyse 
       
         3.6.3 
         
           Werksoort: Rioolreiniging/Hogedrukreiniging/Vacuümreiniging/Ontstopper 
           Put betreden 
           Risico: bedwelming 
           Maatregel: gasdetectiemeter, gebruik vergunningen- en controlelijst, ladder, redlijn, tankgordel, veiligheidswacht 
           Afsluiters plaatsen en verwijderen 
           Risico: rugklachten/fysieke belasting, beklemming 
           Maatregel: Elektrische lier en lang ijzer gebruiken om afsluiters te plaatsen zonder betreding 
         
         
       
       
         3.6.4 
         
           Werksoort: Werken in besloten ruimten (inclusief reinigen) 
           Voorbereiden betreding 
           Risico: bedwelming 
           Maatregel: gasdetectiemeter, controle met vergunningen- en controlelijst 
           Werken in besloten ruimte/zuivering: 
           Risico: bedwelming 
           Maatregel: gasdetectiemeter, ladder, redlijn, tankgordel, veiligheidswacht 
         
         
         
           Hoofdstuk 4 Standaard werkdag 
         
       
     
     
       4.4 
       
         Aankomst op werkplek 
         * Bij aankomst op de werkplek van een nieuw werk meldt men zich bij de opzichter of de opdrachtgever om het werkplan door te nemen. Er wordt gevraagd of er nog aanvullende (veiligheids)eisen in acht genomen moeten worden. 
         * Voor aanvang van de werkzaamheden wordt de Laatste Minuut Risico Analyse (LMRA) doorgenomen. 
       
       
       
         Hoofdstuk 5 Werkinstructies 
       
     
     
       5.2 
       
         Werken in besloten ruimten 
         * Er wordt voor aanvang van de werkzaamheden in besloten ruimten een veiligheidswacht aangewezen. Deze houdt voortdurend contact met de betreder(s). 
         * Metingen worden verricht met goedgekeurde, geijkte en gecontroleerde meetapparatuur. 
       
       
       
         Betreden van de besloten ruimte 
         Tijdens het betreden wordt aan de volgende voorwaarden voldaan. 
         • Voor het begin van en tijdens de werkzaamheden wordt continue gemeten of het riool veilig te betreden is. Aan de hand van de metingen en de omgevingsfactoren wordt beslist of betreding al dan niet met adembescherming moet gebeuren, deze beslissing wordt vastgelegd op de "vergunningen- en controlelijst". 
         • Bij (vrijwel) verticale afdaling kan worden volstaan met twee medewerkers (betreder en veiligheidswacht). 
         • Als de betreder zich horizontaal meer dan 5 meter in het riool moet verplaatsen, is een tweede veiligheidswacht/betreder aanwezig. 
         • De betredingsopening moet zijn afgeschermd en voorzien van een afdalingsunit (driepoot met takelsysteem), klimvoorziening of ladder. De ladder wordt onder een hoek van 65-75 graden geplaatst en er wordt gecontroleerd of deze stabiel staat. Zet de ladder ook altijd vast aan de bovenkant. 
         • De betreder daalt altijd af in de put met valbeveiliging. 
         • Zo lang er betreders werkzaam zijn in de ruimte moet de veiligheidswacht bij de 
         betredingsopening blijven. Tijdens de werkzaamheden wordt visueel of met 
         communicatiemiddelen contact gehouden. 
         • Ten minste de meest vooruitgeschoven betreder is uitgerust met een gasdetectiemeter, voorzien van een waarschuwingssignaal. 
         • De rioolafsluiters, die gebruikt worden voor het afsluiten van bepaalde rioolsecties, zijn  
         geschikt voor de te verwachten omstandigheden. Balafsluiters worden nooit gebruikt als  
         daar achter betreden wordt. Rioolafsluiters worden zodanig geplaatst dat deze van buiten  
         het riool kunnen worden verwijderd .  
       
       
       
         Naast de instructie bij indiensttreding, de interne en externe opleidingen worden er door [verdachte] jaarlijks tien crewmeetings gehouden .  
       
       
       
         
           9 december 2014 
         
         Op 9 december 2014 stonden er voor [verdachte] reinigingswerkzaam-heden gepland in het riool aan de [adres] te Haaren, gelegen aan een parallel liggend zandpad in het verlengde van de [adres] in de gemeente Oisterwijk . Dit was in opdracht van [bedrijf 1] . Deze werkzaamheden waren reeds op 8 december 2014 aangevangen en zouden tot en met 12 december 2014 duren. De projectleider van deze werkzaamheden was [naam 6] . [naam 4] en [naam 3] zouden deze werkzaamheden gaan verrichten. Voor deze werkzaamheden was een recycle combiwagen nodig. Op de werkbon is handgeschreven aangevuld dat zij voor deze werkzaamheden een schot 60/90 mee moesten nemen .   
       
       
       
         
          [naam 4] en [naam 3] zijn die dag om 07.15 uur gestart met de werkzaamheden . Er moesten afsluiters in het riool worden geplaatst alvorens er kon worden gereinigd. [naam 4] heeft die afsluiters geplaatst. Een van de afsluiters betrof het schot 60x90 dat op de werkbon stond. Dat betreft een tweedelig aluminium schot, omdat het als één geheel niet door de opening van de put past. Het schot moet daarom in de put worden gemonteerd en gedemonteerd om het te kunnen verwijderen uit de put, waardoor de put bij het plaatsen van een dergelijke afsluiter altijd moet worden betreden . [naam 3] was daarbij de veiligheidswacht . Om deze afsluiter te plaatsen hebben zij veiligheidsmiddelen gebruikt die in de combiwagen waarmee [naam 4] reed aanwezig waren. Zo hebben zij een driepoot geplaatst en is [naam 4] gezekerd met een veiligheidsharnas en redlijn in de put afgedaald. Hij had daarbij ook een gasmeter bij zich . Voordat [naam 4] in de put is afgedaald heeft hij ook de LMRA afgenomen .  
         De diepte van de put die betreden moest worden was vier meter . De luchtslang van de balg van de afsluiter was 267 centimeter .  
       
       
       
         Omdat de werkzaamheden uitliepen en [naam 4] volgens de planning in de middag elders werkzaamheden voor [verdachte] moest verrichten, is hij rond 16 uur vertrokken. Hij heeft daarbij de combiwagen inclusief de driepoot, het veiligheidsharnas, de redlijn en de gasmeter meegenomen. Hij heeft de ladder en het waadpak achtergelaten . 
       
       
       
         
          [naam 2] is aan het einde van zijn werkdag gevraagd om in Oisterwijk een afsluiter te trekken . Hij is daar naartoe gereden met een bedrijfsbusje, alwaar hij rond 16.00 uur aankwam. Dit bedrijfsbusje was niet uitgerust met de voor het betreden van een rioolput benodigde veiligheidsmiddelen .  
       
       
       
         
          [naam 2] en [naam 3] hebben gewacht op een seintje dat de camera-inspectie van het gereinigde riool gereed was . Om 20.10 uur gaf [naam 7] telefonisch het seintje dat de inspectie gereed was en dat de afsluiters eruit mochten . Tussen het plaatsen van de afsluiters en het verwijderen daarvan zat inmiddels ongeveer 12 uur .  
       
       
       
         
           Het ongeval 
         
         
          [naam 2] is vervolgens zonder gebruikmaking van de vereiste veiligheidsmiddelen, te weten de driepoot, het veiligheidsharnas, redlijn en gasdetectiemeter, de rioolput ingegaan om de afsluiter te trekken . Hij is daarna meteen begonnen met het demonteren van de afsluiter . Om 20.16 uur is hij bij het beklimmen van de ladder achterover in het riool gevallen . [naam 3] heeft toen 112 gebeld .  
       
       
       
         De brandweer heeft [naam 2] met een dreghaak uit het riool gehaald. [naam 2] droeg op dat moment een waadpak. Het ambulancepersoneel heeft getracht [naam 2] te reanimeren middels het protocol drenkeling maar dat mocht niet meer baten .  
       
       
       
         
          [naam 2] is overgebracht naar het mortuarium in Breda waar de schouwarts dr. [naam 9] de schouw heeft verricht. De schouwarts heeft in eerste instantie een natuurlijke dood vastgesteld. Er werden geen aanwijzingen of sporen aangetroffen die konden duiden op een niet natuurlijke doodsoorzaak . De schouwarts heeft verdrinking als mogelijke doodsoorzaak zeer onwaarschijnlijk geacht omdat er geen water in de longen zat. Ook was er geen sprake van een schuimpluim in de mond van [naam 2] die doorgaans bij verdrinking aanwezig is. Uitwendig heeft de schouwarts verder geen andere specifieke bijzonderheden waargenomen .   
       
       
       
         Tijdens de schouw is er door de schouwarts een bloedmonster van [naam 2] afgenomen.  
         Dit bloedmonster is afgenomen via de infuusnaald die al aanwezig was en die vermoedelijk is aangebracht door het ambulancepersoneel. Bij het afnemen van dit bloedmonster is niet eerst de voorgeschreven hoeveelheid bloed gedispensed .  
       
       
       
         Het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) heeft het bloedmonster onderzocht en geconcludeerd dat hierin een concentratie waterstofsulfide aanwezig was van ongeveer 2-3 mg/l. Waterstofsulfide is een sterk ruikend giftig gas met een geur van rotte eieren. 
         Zwavelwaterstof kan ontstaan uit diverse sulfideverbindingen. Sulfide verbindingen 
         hebben vele toepassingen in de industrie. Waterstofsulfide komt ook vrij bij 
         ontbinding van organische materialen. Als zwavelwaterstof oplost in water kan het 
         splitsen tot onder andere sulfide. Dit gebeurt ook in het lichaam, na inademing van 
         zwavelwaterstof. 
         De giftigheid van sulfide berust waarschijnlijk op remming van enzymen in de 
         weefsels, waardoor de weefsels geen zuurstof kunnen verbruiken. Symptomen van 
         een vergiftiging met sulfide zijn onder andere: irritatie van de ademhalingswegen, 
         hoofdpijn, misselijkheid en verlies van bewustzijn. 
         Sulfide kan van nature voorkomen in het bloed in concentraties die meestal lager 
         liggen dan 0,05 mg/l. Bij zes volwassen mannen die gedurende 1 tot 8 minuten 
         blootgesteld waren aan waterstofsulfide zijn bloed concentraties sulfide gemeten van 0,04 tot 0,11 mg/l. Verschijnselen die hierbij optraden waren misselijkheid of 
         tijdelijk bewustzijnsverlies. Bij overledenen die blootgesteld waren aan waterstof 
         sulfide werden in postmortaal afgenomen bloed sulfideconcentraties gemeten 
         variërend van 0,11 tot 18 mg/l. De gemeten concentratie sulfide past bij de concentraties gemeten bij personen die overleden zijn na blootstelling aan waterstofsulfide. 
         Ethanol is in het bloedmonster niet aangetroffen. Volgens het NFI zal de aanwezigheid van sulfide in het bloed het bewustzijn van [naam 2] hebben beïnvloed ten tijde van het overlijden. Bij uitsluiting van andere doodsoorzaken kan het overlijden van [naam 2] worden verklaard door de gemeten hoeveelheid sulfide. Op grond van de resultaten van het toxicologisch onderzoek alleen is het in het algemeen niet mogelijk om uitsluitsel te geven over de meest waarschijnlijke doodsoorzaak .  
       
       
       
         De conclusies van het NFI zijn aan de schouwarts voorgelegd. Deze informatie is voor de schouwarts aanleiding geweest om zijn eerste verklaring van een natuurlijke dood van [naam 2] te herzien en in tweede instantie te concluderen tot een niet natuurlijk overlijden als gevolg van inademing van een hoge concentratie waterstofsulfide . 
       
       
       
         
           Doodsoorzaak [naam 2] 
         
         Voor de beoordeling van de vraag wat de doodsoorzaak van [naam 2] is geweest, is in de eerste plaats het hiervoor aangehaalde bloedmonster van belang. De verdediging heeft de betrouwbaarheid van dit bloedmonster betwist omdat dit niet volgens de voorgeschreven procedures is afgenomen en vervolgens is bewaard. De rechtbank stelt vast dat er ongebruikelijke aspecten aan de monstername en de bewaarmethode van het bloedmonster zitten. Zo is er niet van de gebruikelijke plaats in het lichaam bloed afgenomen en is daarbij de eerste hoeveelheid bloed niet eerst gedispensed ofwel ‘verworpen’. Ook is het bloed bewaard bij 8 graden Celsius terwijl het gebruikelijk is om biologische materialen bij lagere temperaturen te bewaren.  
         De toxicoloog [naam 10] die het bloedmonster heeft onderzocht, is hierover bij de rechter-commissaris gehoord. Zij heeft verklaard dat bij het afnemen van bloed via de infuusnaald en het niet dispensen van de eerste hoeveelheid bloed, het zo kan zijn dat er dan medicatie en restvloeistof is meegenomen in het bloedmonster. Het risico daarvan is dat het bloedmonster dan verdund was en de werkelijke concentratie van de stoffen in het bloed dan eigenlijk hoger is dan nu is geconstateerd. Over de bewaartemperatuur heeft zij verklaard dat deze invloed heeft op de stoffen die in het bloed zitten. Omdat bloed een lichaamseigen stof is, kunnen er bij hogere bewaartemperaturen rottingsproducten ontstaan met als gevolg dat er ook zwavelwaterstof kan ontstaan. In het bloedmonster zijn echter geen rottings-producten aangetroffen .  
         Hieruit leidt de rechtbank af dat de onregelmatigheden bij de bloedafname en bewaarmethode geen nadelige invloed hebben gehad op de uiteindelijk gemeten concentratie waterstofsulfide, althans dat de gemeten concentratie daardoor niet hoger is dan deze zou zijn geweest wanneer het bloed op de voorgeschreven wijze zou zijn afgenomen en bewaard, en dat de uitslag als betrouwbaar kan worden aangemerkt. De rechtbank verwerpt het verweer van de verdediging op dit punt dan ook en neemt de gemeten concentratie door het NFI voor haar verdere beoordeling als uitgangspunt.  
       
       
       
         Volgens het NFI kan bij uitsluiting van andere doodsoorzaken het overlijden van [naam 2] worden verklaard door de gemeten hoeveelheid sulfide. Van een andere meer waarschijnlijke doodsoorzaak dan blootstelling aan waterstofsulfide is de rechtbank op grond van het dossier echter niet gebleken. Verdrinking is door de schouwarts als doodsoorzaak uitgesloten. Het nadere onderzoek van het NFI  heeft tot de conclusie geleid dat er weliswaar een lage concentratie MDMA in het bloed van [naam 2] is aangetroffen, maar dat op grond van de resultaten van het toxicologisch onderzoek beïnvloeding van  
         het bewustzijn/gedrag van [naam 2] ten tijde van het overlijden door MDMA  
         niet kan worden geconcludeerd. Op grond daarvan sluit de rechtbank ook het gebruik van MDMA als doodsoorzaak uit. Weliswaar heeft er geen obductie van het lichaam van [naam 2] plaatsgevonden maar het dossier biedt geen enkel aanknopingspunt dat hij niet gezond was. De kans dat hij op een leeftijd van slechts 27 jaar aan een natuurlijke dood zou zijn overleden, juist op het moment dat hij in een rioolput was, acht de rechtbank daarom uitermate klein.  
         Bij het betreden van een rioolput bestaat het risico op aanwezigheid van waterstofsulfide. Daarop zijn immers de veiligheidsvoorschriften en protocollen gericht. Ook was dat de reden waarom [naam 2] een gasdetectiemeter had moeten dragen op het moment dat hij de rioolput betrad. [naam 2] had kort voor zijn val in het riool de afsluiter getrokken van welke activiteit bekend is dat daarbij rioolgassen kunnen vrijkomen. Volgens [naam 7] kunnen deze rioolgassen behoorlijk oplopen als het riool een tijdje heeft stilgestaan . Dat was hier het geval. Het riool had door de vertraging in de werkzaamheden langer dan gebruikelijk stilgestaan. De rechtbank sluit zich omtrent de doodsoorzaak van [naam 2] dan ook aan bij de conclusie van het NFI dat bij uitsluiting van andere doodsoorzaken het overlijden van [naam 2] kan worden verklaard door de gemeten hoeveelheid sulfide en daarmee door het inademen van waterstofsulfide.  
         Gelet op het voorgaande, alsook dat de rechtbank andere doodsoorzaken in het geheel niet aannemelijk acht, gaat de rechtbank er vanuit dat [naam 2] is overleden door het inademen van waterstofsulfide. 
       
       
       
         
           Schuldvraag 
         
         De rechtbank dient vervolgens de vraag te beantwoorden of het aan de schuld van [verdachte] is te wijten, dat [naam 2] is overleden. 
       
       
       
         
           Beoordelingskader 
         
         Voor schuld als bedoeld in artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht (Sr) moet sprake zijn van een min of meer grove of aanmerkelijke schuld/aanmerkelijke mate van onvoorzichtigheid. Of hiervan sprake is, wordt volgens jurisprudentie van de Hoge Raad bepaald door de manier waarop dit in de tenlastelegging nader is geconcretiseerd en is voorts afhankelijk van het geheel van de gedragingen van de verdachte, de aard en de ernst daarvan en de overige omstandigheden van het geval. 
       
       
       
         Onvoorzichtig, onachtzaam of nalatig handelen op zichzelf is niet voldoende om tot een bewezenverklaring van schuld te kunnen komen. Voor een bewezenverklaring van schuld is voorts van belang dat de verdachte moest kunnen voorzien dat bepaald gedrag, bestaande uit handelen of nalaten onvoorzichtig zou zijn en tot bepaalde gevolgen zou kunnen leiden. 
       
       
       
         Ook zal er een causaal verband tussen de schuld van verdachte en de dood van het slachtoffer moeten worden vastgesteld.  
       
       
       
         In deze zaak wordt verdachte verweten dat zij heeft nagelaten maatregelen te treffen om te voorkomen dat haar werknemers, in dit geval [naam 2] en [naam 3] , bij de uitvoering van hun werkzaamheden zodanig bedwelmd kunnen raken door rioolgassen dat zij aan de gevolgen daarvan kunnen komen te overlijden, waarna [naam 2] daadwerkelijk is overleden. In de tenlastelegging is dat geconcretiseerd door het vooraf onvoldoende in kaart brengen van de werkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s, het niet voorzien van de werknemers van de vereiste veiligheidsmiddelen, het onvoldoende opgeleid zijn van één van de werknemers voor deze werkzaamheden en het onvoldoende houden van toezicht op de uitvoering van de werkzaamheden.  
         De rechtbank overweegt hierover het volgende. 
       
       
       
         
           Het vooraf onvoldoende in kaart brengen van de werkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s en het niet voorzien van de werknemers van de vereiste veiligheidsmiddelen 
         
         De rechtbank stelt vast dat [naam 2] aan het einde van zijn eigen werkdag, toen hij in de kantine van [verdachte] zat, door de planner is gevraagd om “een afsluiter te trekken”. Het ging daarbij niet om een klus van hemzelf maar om de klus van [naam 4] en [naam 3] te Oisterwijk/Haaren waarvan [naam 6] (verder: [naam 6] ) de projectleider was. Er moest vervanging voor [naam 4] komen omdat die dag de werkzaamheden waren uitgelopen en [naam 4] die middag ook elders was ingepland voor een klus van [verdachte] [naam 4] kon daardoor de werkzaamheden niet zelf afronden. Deze omstandigheden waren op voorhand bij projectleider [naam 6] bekend. [naam 4] heeft immers verklaard dat hij met hem heeft gesproken over de voortgang van de werkzaamheden mede omdat [naam 6] zowel projectleider van zijn ochtendklus als zijn middagklus was . Uit zijn verklaring blijkt ook dat hij zowel met [naam 6] als met Boldewijn enkel heeft gesproken over dat er vervanging voor hem moest komen . Daaruit leidt de rechtbank af dat er op dat moment niet bij hem is nagegaan wat er precies moest gebeuren, welke veiligheidsmiddelen daarvoor nodig waren en welke er al ter plaatse aanwezig waren. Evenmin is bij hem nagegaan welke instructies er in het kader van veiligheidsmiddelen voorafgaand aan de werkzaamheden waren gegeven die aan de vervanger doorgegeven hadden moeten worden. Dit heeft tot gevolg gehad dat aan [naam 2] slechts is gevraagd een afsluiter te trekken en niet aan hem is medegedeeld om wat voor afsluiter het ging, namelijk een aluminium schot van 60x90 centimeter. Evenmin is daarbij aan [naam 2] medegedeeld dat aan de balg van deze afsluiter een luchtslang zat van slechts 2,67 cm terwijl de rioolput 4 meter diep was. Deze omstandigheid was met name belangrijk om te melden, omdat dat betekende dat [naam 2] de rioolput moest betreden om de afsluiter te kunnen trekken. Voor het betreden van de put gelden de nodige veiligheidsvoorschriften. Zo was voor het betreden van een rioolput vereist dat de betreder een gasdetectiemeter droeg en gezekerd was middels een veiligheidsharnas, redlijn en driepoot. Die veiligheidsmiddelen waren ’s ochtends ook beschikbaar en met gebruik daarvan waren de afsluiters ook geplaatst. Bij het verlaten van de klus had [naam 4] deze echter meegenomen in zijn combiwagen.  
         De rechtbank stelt vast dat de te verrichten werkzaamheden vooraf onvoldoende in kaart waren gebracht en dat de vereiste veiligheidsmiddelen niet beschikbaar waren toen [naam 2] en [naam 3] de werkzaamheden moesten uitvoeren. 
       
       
       
       
       
         
           Het laten verrichten van werkzaamheden zonder voortdurend, althans voldoende toezicht 
         
         Om de vraag over het te houden toezicht te beantwoorden dient de rechtbank vast te stellen wie daarvoor op 9 december 2014 verantwoordelijk voor was. Volgens de hiervoor aangehaalde voorschriften uit de Arbocatalogus dient [verdachte] als opdrachtnemer van de werkzaamheden worden aangemerkt. Zij is daardoor verantwoordelijk voor de genomen veiligheidsmaatregelen en is ook verantwoordelijk voor de veiligheid van het personeel. Zij stelt een uitvoerder/voorman aan die is belast met de veilige uitvoering van de werkzaamheden. Volgens voornoemde voorschriften is de uitvoerder degene die de nodige maatregelen neemt of er op toeziet dat deze worden genomen om de opgedragen werkzaamheden veilig en juist uit te voeren. Hij geeft daartoe de nodige instructies en opdrachten. Ook zorgt hij ervoor dat de nodige goedgekeurde middelen aanwezig zijn en op de juiste wijze worden gebruikt. Verder houdt hij het nodige toezicht. Ook is hij degene die een veiligheidswacht aanstelt wanneer het riool moet worden betreden. 
         Uit de verklaring van [naam 11] blijkt dat [naam 6] projectleider is bij [verdachte] maar soms ook uitvoerder. [naam 11] is normaal gesproken de uitvoerder/voorman. [naam 6] had dit project echter op zich genomen en dat was anders dan anders. Normaal gesproken wordt het project overgedragen aan de uitvoerder die het project vervolgens uitvoert. Dat was hier (nog) niet gebeurd . Ook [naam 4] heeft verklaard dat [naam 6] de projectleider was van dit project en dat er in dit geval geen naam van een uitvoerder op de werkbon stond . [naam 3] heeft verklaard dat [naam 11] en [naam 6] beiden uitvoerders zijn bij [verdachte] en dat op 9 december 2014 [naam 6] de uitvoerder was van het project . Op grond daarvan kan naar het oordeel van de rechtbank [naam 6] in dit geval eveneens worden aangemerkt worden als uitvoerder. Zowel [naam 11] als [naam 6] waren aldus verantwoordelijk voor de hiervoor aangehaalde uitvoerders-taken op 9 december 2014. Over de aanwezigheid van [naam 11] en [naam 6] op de klus hebben zowel [naam 4]  als [naam 3]  verklaard dat zij enkel [naam 6] in de ochtend op de klus hebben gezien, tussen 9.00 uur en 10.00 uur.  
         De rechtbank stelt vast dat er op het moment van het uitvoeren van de werkzaamheden door [naam 2] en [naam 3] geen toezicht op de betreffende werkzaamheden werd gehouden. De uitvoerder van het project, [naam 6] , was immers niet bij de werkzaamheden aanwezig. Ook was hij niet, zowel fysiek als op andere wijze, betrokken bij de overdracht van de werkzaamheden van [naam 4] naar [naam 2] . 
       
       
       
         
           
            [naam 3] was onvoldoende geïnstrueerd, had onvoldoende vaardigheden en/of deskundigheid voor de desbetreffende werkzaamheden 
         
         Uit de verklaring van [naam 3] blijkt tot slot dat hij ten tijde van het ongeval nog maar een maand in dienst was bij [verdachte] . Hij heeft verklaard dat hij wel instructies heeft gehad over de procedure bij [verdachte]  maar dat hij nog niet beschikte over de vereiste veiligheidsopleidingen VCA, Veilig werken langs de weg en Veilig werken in Riolen . Die heeft hij pas in 2015 gehad . Ook heeft hij verklaard dat hij het boekje Uitvoeringsprocedures van [verdachte] pas achteraf, kort na het ongeval, heeft doorgenomen . Daaruit leidt de rechtbank af dat [naam 3] ten tijde van het ongeval onvoldoende was opgeleid om de betreffende werkzaamheden te kunnen verrichten en daarmee niet werd voldaan aan het eigen veiligheidsbeleid van [verdachte]  
       
       
       
         Op grond van het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat het de verantwoordelijkheid van  [verdachte] is om voorafgaand aan een klus, ook als dat inhoudt het regelen van een vervanger, de werkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s in kaart te brengen. Naar aanleiding daarvan dienen de nodige maatregelen en instructies te worden gegeven aan de werknemers om de werkzaamheden veilig uit te kunnen voeren. Als daarvoor veiligheidsmiddelen nodig zijn, dient daarvoor gezorgd te worden. Bovendien dient er toezicht te worden gehouden op de veilige uitvoering van de werkzaamheden. Van belang is ook dat de werknemers voldoende zijn opgeleid om de werkzaamheden veilig uit te kunnen voeren. Uit het voorgaande blijkt dat [verdachte] op 9 december 2014 op alle concreet in de tenlastelegging opgenomen punten te kort is geschoten. Op het moment dat [naam 2] als vervanger werd ingeschakeld heeft zij de werkzaamheden die hij moest uitvoeren onvoldoende in kaart gebracht waardoor de daaraan verbonden risico’s onbekend waren. Het gevolg hiervan was dat de vereiste veiligheidsmiddelen niet meer ter plaatse aanwezig waren. Daar komt nog bij dat het toezicht ter plaatse ontbrak. Daarmee had voorkomen kunnen worden dat [naam 2] naar een klus werd gestuurd waar de vereiste veiligheidsmiddelen ontbraken. Tot slot was [naam 3] ook nog eens onvoldoende opgeleid om de aan hem opgedragen werkzaamheden veilig uit te kunnen voeren waardoor [verdachte] niet voldeed aan haar eigen veiligheidsbeleid.  
       
       
       
         
           Eigen schuld [naam 2] 
         
         De rechtbank overweegt voorts dat het de eigen keuze is geweest van [naam 2] om zonder de vereiste veiligheidsmiddelen de rioolput te betreden. Deze keuze kan naar het oordeel van de rechtbank echter worden verklaard door de hiervoor besproken nalatigheid van [verdachte]  mocht er als vervanger vanuit gaan dat de benodigde veiligheidsmiddelen reeds aanwezig waren. De rechtbank heeft verder ook geen reden om aan te nemen dat [naam 2] de veiligheidsmiddelen niet zou hebben gebruikt als die ter plaatse wel beschikbaar waren geweest en hij vooraf voldoende was ingelicht over de concrete omstandigheden van de klus waarvoor hij was gevraagd in te springen en de daaraan verbonden risico’s. Hij was immers volledig conform het veiligheidsbeleid van [verdachte] opgeleid  en had meer dan voldoende ervaring. Volgens [naam 11] stond [naam 2] bekend als een goede werknemer die zich had vastgebeten in het werk bij [bedrijf 2] . Daar was hij zelfs genomineerd voor hun veiligheidsprijs . Over de werkzaamheden bij [bedrijf 2] heeft [naam 4] verklaard dat als er ergens veilig gewerkt moest worden, het wel bij [bedrijf 2] was . 
       
       
       
         Hoewel [naam 2] ervoor gekozen heeft zonder veiligheidsmiddelen de put te betreden, sluit deze omstandigheid de schuld van [verdachte] niet uit. Zoals hiervoor overwogen, is de rechtbank van oordeel dat [verdachte] onvoldoende de risico’s in kaart heeft gebracht, [naam 2] niet voorzien heeft van de juiste veiligheidsmiddelen, onvoldoende toezicht heeft gehouden en was [naam 3] niet voldoende deskundig om zijn werk te doen. 
         De door [naam 2] uit te voeren werkzaamheden pasten in de normale uitoefening van het bedrijf en de risico’s daarvan waren in kaart gebracht en bekend. De rechtbank is van oordeel dat voornoemde omstandigheden tot zijn dood hebben geleid en dat die omstandigheden aan [verdachte] kunnen worden toegerekend. Zij merkt het handelen van [verdachte] aan als aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam, onzorgvuldig en nalatig en acht daarmee feit 1 wettig en overtuigend bewezen.  
       
       
       
         
           De verwijten inzake de Arbeidsomstandighedenwet 
         
         Onder feit 2 is tenlastegelegd dat [verdachte] opzettelijk handelingen heeft verricht dan wel nagelaten die voorgeschreven waren in de Arbeidsomstandighedenwet terwijl zij wist of redelijkerwijs moest weten dat daardoor levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van haar werknemers te verwachten was. Die nagelaten gedragingen zijn in de tenlastelegging geconcretiseerd in het niet doeltreffend inlichten van de betreffende werknemers over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s en maatregelen teneinde die risico’s te voorkomen dan wel te beperken, het niet zorgen voor doeltreffend onderricht en het niet toezien op de naleving van de instructies en gebruik van veiligheidsmiddelen om de risico’s te voorkomen. De werknemer bevond zich op dat moment in een ruimte bevond waarvan kon worden vermoed dat daar stoffen aanwezig waren die gevaar veroorzaakten voor verstikking, bedwelming en vergiftiging en die ruimte was niet onderzocht op dat gevaar.  
       
       
       
         In het kader van de Wet op de Economische Delicten gaat het hier om kleurloos opzet. Dat wil zeggen dat het enkele nalaten van voornoemde gedragingen reeds voldoende is om tot een bewezenverklaring van opzet in de zin van de Arbeidsomstandighedenwet te komen.  
       
       
       
         Gelet op het bepaalde in artikel 1, eerste lid, onder a, sub 1 en artikel 1, derde lid onder g van de Arbeidsomstandighedenwet kan [verdachte] als werkgever van [naam 2] en [naam 3] worden aangemerkt. [naam 2] en [naam 3] waren immers in dienst van [verdachte] en kunnen daardoor als werknemers worden aangemerkt. De rioolput waar zij op 9 december 2014 werkzaamheden moesten verrichten kan worden aangemerkt als werkplaats van [verdachte] 
       
       
       
         De drie eerste en deels ook de vierde geconcretiseerde nagelaten gedragingen onder feit 2 zijn dezelfde als die van feit 1. De rechtbank acht deze nagelaten gedragingen op grond van hetgeen zij daarover onder feit 1 heeft overwogen ook hier wettig en overtuigend bewezen. 
       
       
       
         Over het vierde verwijt overweegt zij verder nog dat uit de hiervoor aangehaalde voorschriften blijkt dat te allen tijde een meting met een gasdetectiemeter moet worden verricht alvorens een rioolput wordt betreden. Een rioolput wordt als besloten ruimte aangemerkt waarvan op voorhand wordt vermoed dat daarin rioolgassen zoals waterstofsulfide aanwezig kunnen zijn. Ook [naam 2] had dat hier moeten doen alvorens hij in de rioolput afdaalde. [naam 2] had deze meter na de meting ook bij zich moeten dragen toen hij de rioolput afdaalde. Ter plaatse was echter geen gasdetectiemeter aanwezig waardoor hij deze meting niet heeft kunnen verrichten en deze meter ook niet bij zich heeft kunnen dragen. Aldus heeft geen onderzoek op de aanwezigheid van het gevaarlijke waterstofsulfide plaats kunnen vinden. Onder feit 1 heeft de rechtbank reeds overwogen dat het niet aanwezig zijn van de vereiste veiligheidsmiddelen voor rekening van de uitvoerder en daarmee voor [verdachte] komt. De rechtbank acht derhalve ook deze verweten nagelaten gedraging wettig en overtuigend bewezen. 
       
       
       
         Nu het onder de vierde nagelaten gedraging genoemde onderzoek niet heeft plaatsgevonden omdat de vereiste veiligheidsmiddelen daarvoor ter plaatse ontbraken, komt de rechtbank niet toe aan de bespreking van de vijfde verweten nagelaten gedraging. De rechtbank spreekt [verdachte] derhalve vrij van dit onderdeel van de tenlastelegging.   
       
       
       
         Door het nalaten van voornoemde gedragingen is de rechtbank van oordeel dat [verdachte] redelijkerwijs moest weten dat hierdoor levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van [naam 2] en [naam 3] te verwachten was. Het gevaar voor [naam 3] bestaat onder anderen uit het niet op een veilige manier in staat zijn redding te bieden aan een collega. Zij acht daarom wettig en overtuigend bewezen dat [verdachte] de eerste vier in feit 2 omschreven handelingen krachtens de Arbeidsomstandighedenwet opzettelijk heeft overtreden, althans naleving van die voorschriften heeft nagelaten, ten gevolge waarvan haar werknemer [naam 2] is komen te overlijden. 
       
     
     
       4.4 
       
         
           De bewezenverklaring 
         
         De rechtbank acht wettig en overtuigend bewezen dat verdachte  
       
       
       
         1. 
         op 9 december 2014, in de gemeente Haaren en/of Oisterwijk, aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam, onzorgvuldig en nalatig werknemers (te weten [naam 2] en [naam 3] ) arbeid heeft laten verrichten in of bij het riool nabij de [adres] te Oisterwijk en/of de [adres] te Haaren 
       
       - terwijl die werkzaamheden en daaraan verbonden risico's (zoals verstikking, bedwelming, vergiftiging, vallen en/of verdrinking) vooraf onvoldoende in kaart waren gebracht en 
       - waarbij gevaar bestond voor verstikking, bedwelming, vergiftiging, vallen en verdrinking terwijl die werknemers niet waren voorzien van een zogenaamde H2S meter en zekeringsmateriaal en valbeveiliging en  
       - terwijl die werkzaamheden werden verricht zonder voortdurend, althans voldoende toezicht  en 
       - terwijl die werkzaamheden werden verricht terwijl [naam 3] daarvoor onvoldoende was geïnstrueerd en onvoldoende vaardigheden en deskundigheid had, waardoor het aan haar schuld te wijten is dat die [naam 2] onwel is geworden en is vergiftigd en bedwelmd en in dat riool is gevallen waardoor hij zodanig letsel heeft bekomen dat hij aan de gevolgen daarvan is overleden; 
       
       
         2. 
         op 9 december 2014 in de gemeente Haaren en/of Oisterwijk, als werkgever bij werkzaamheden aan of bij een riool aan of nabij de [adres] te Oisterwijk en/of de [adres] te Haaren, al dan niet opzettelijk, handelingen heeft nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en/of de daarop rustende bepalingen, door in strijd met artikel: 
       
       - 8, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet er niet voor te zorgen dat de werknemers [naam 2] en/of [naam 3] doeltreffend werden ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en/of de daaraan verbonden risico's en/of de maatregelen die erop gericht waren deze risico's te voorkomen en/of te beperken en 
       - 8, tweede lid, van de Arbeidsomstandighedenwet er niet voor te zorgen dat aan die werknemer(s) doeltreffend en aan zijn/hun onderscheiden taken aangepast onderricht werd verstrekt met betrekking tot de arbeidsomstandigheden en 
       - 8, vierde lid, van de Arbeidsomstandighedenwet niet toe te zien op de naleving van de instructies en/of voorschriften gericht op het voorkomen en/of beperken van de in artikel 8, eerste lid van genoemde wet genoemde risico's alsmede op het juiste gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen en 
       - artikel 3.5g, eerste lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit, terwijl kon worden vermoed dat de atmosfeer op een plaats of in een ruimte (te weten genoemd riool en/of gemaal) in zodanige mate stoffen bevatte dat daardoor gevaar bestond voor verstikking, bedwelming, vergiftiging, brand of explosie, die werknemer(s) zich op die plaats of in die ruimte bevonden terwijl niet uit onderzoek bleek dat het gevaar niet aanwezig is en 
       terwijl daardoor, naar zij redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer werknemers, te weten [naam 2] , ontstond of te verwachten was. 
       
       
         De rechtbank acht niet bewezen hetgeen meer of anders is ten laste gelegd. Verdachte zal daarvan worden vrijgesproken. 
       
       
     
   
   
     
       5 De strafbaarheid 
     Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van de feiten uitsluiten. Dit levert de in de beslissing genoemde strafbare feiten op. 
     
     
       Verdachte is strafbaar, omdat niet is gebleken van een omstandigheid die haar strafbaarheid uitsluit. 
     
     
   
   
     
       6 De strafoplegging 
     
       6.1 
       
         
           De vordering van de officier van justitie 
         
         De officier van justitie vordert op grond van hetgeen zij bewezen acht aan verdachte op te leggen een geldboete van € 60.000,-. Gelet op het laakbare gedrag dan wel het welbewust overtreden van de regels, acht zij deze reactie daarop op zijn plaats. Verdachte wist of kon immers weten dat iemand hierdoor schade kon oplopen en heeft desondanks dit risico laten voortbestaan en aanvaard en de gevolgen daarvan op de koop toegenomen. Van een arbeids ”ongeval”, zijnde een onverwachte en onvoorziene gebeurtenis zonder aanwijsbare oorzaak, is volgens haar dan ook geen sprake. Daar staat tegenover de afhankelijke positie van de werknemers die in situaties als de onderhavige betrekkelijk weerloos zijn en die buiten het nemen van ontslag niet veel andere opties hebben om daar iets tegen te doen.  
       
     
     
       6.2 
       
         
           Het standpunt van de verdediging 
         
         Gelet op de gevoerde bewijsverweren, voert de verdediging geen strafmaatverweer. 
       
     
     
       6.3 
       
         
           Het oordeel van de rechtbank 
         
         
          [verdachte] heeft twee van haar werknemers, te weten [naam 2] en [naam 3] , werkzaamheden laten verrichten bij en in een riool zonder daarbij vooraf voldoende de risico’s in kaart te hebben gebracht en zonder voldoende toezicht op die werkzaamheden te houden. De werknemers waren verder niet voorzien van de vereiste veiligheidsmiddelen om de werkzaamheden uit te voeren en één van hen was hiervoor bovendien onvoldoende opgeleid. Vermoed kon echter worden dat in het riool levensgevaarlijke gassen zoals waterstofsulfide aanwezig waren. [verdachte] heeft daarmee haar werknemers blootgesteld aan een situatie waarin dat altijd aanwezige gevaar door de werknemer die de put van het riool betrad, te weten [naam 2] , niet (tijdig) kon worden opgemerkt en hij door dat gas dusdanig bedwelmd is geraakt dat hij daardoor is overleden. Bovendien kon de werknemer die nota bene als veiligheidswacht boven bij de put bleef staan, te weten [naam 3] , geen hulp bieden bij de verwezenlijking van dat gevaar. Daardoor was de werknemer die de put betrad ten dode opgeschreven. De nalatigheid van [verdachte] staat in schril contrast met de betrokkenheid van deze werknemer bij het bedrijf waardoor hij bereid was om na zijn eigen werkdag nog in te vallen voor een collega.  
       
       
       
         De rechtbank rekent het [verdachte] zwaar aan dat zij niet alleen heeft nagelaten doeltreffende maatregelen te nemen zoals is voorgeschreven in artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet maar ook dat zij daarmee aanmerkelijk te kort is geschoten bij het bieden van een veilige werkomgeving waardoor het overlijden van één van haar werknemers aan haar schuld is te wijten. De Arbeidsomstandighedenwet dient niet alleen het algemeen belang zoals de bescherming van het milieu, het landschap en de omgeving maar vooral ook de bescherming van werknemers van een bedrijf. Hoewel aan de werknemers zelf ook een bepaalde mate van verantwoordelijkheid mag worden toegerekend om zichzelf te beschermen, weegt die van de werkgever in dit geval toch zwaarder. [verdachte] mag daarbij nog van geluk spreken dat de tweede werknemer die zonder de vereiste opleiding en zonder vereiste veiligheidsmiddelen de rioolput is ingegaan om zijn collega te hulp te schieten niet ook is komen te overlijden. 
       
       
       
         Het overlijden van [naam 2] is bijzonder hard bij zijn nabestaanden aangekomen. Dat hij door hen in alles enorm wordt gemist, bleek wel tijdens de uitoefening van hun spreekrecht op de zitting. De rechtbank realiseert zich dat door verdachtes handelen aan de nabestaanden onherstelbaar leed is toegebracht, en dat een strafoplegging, in welke vorm of omvang dan ook, dit leed niet ongedaan zal kunnen maken. 
       
       
       
         De rechtbank acht de bewezen verklaarde feiten zeer ernstig en rekent het [verdachte] aan dat zij niet de verantwoordelijkheid heeft genomen die zij ten opzichte van haar werknemers heeft.  
       
       
       
         Bij het bepalen van de strafmaat heeft de rechtbank tevens gelet op het feit dat de redelijke termijn van berechting waarop een verdachte recht heeft op grond van artikel 6, eerste lid van het EVRM is geschonden. Het uitgangspunt daarvoor is dat de behandeling van de zaak ter terechtzitting binnen twee jaar na aanvang van die redelijke termijn met een eindvonnis moet zijn afgerond. Voor de aanvang van de redelijke termijn van berechting neemt de rechtbank in dit geval als uitgangspunt het moment waarop [verdachte] als verdachte is aangemerkt, namelijk op 3 maart 2016. De redelijke termijn van berechting is daarmee verstreken op 3 maart 2018 waardoor sprake is van een overschrijding met ruim twee jaar. Van bijzondere omstandigheden om van deze termijn af te wijken is naar het oordeel van de rechtbank niet gebleken. Naar vaste jurisprudentie dient de rechtbank in gevallen waarbij de termijn met meer dan twaalf maanden is overschreden te handelen naar bevind van zaken.  
       
       
       
         Alles afwegend is de rechtbank van oordeel dat de door de officier van justitie geëiste straf onvoldoende recht doet aan de aard en ernst van de feiten en de omstandigheden van en binnen het bedrijf. Uit het dossier is gebleken dat er ook na het dodelijke arbeidsongeval van [naam 2] incidenten zijn geweest waarbij het heeft ontbroken aan voldoende veiligheidsmaatregelen. Daaruit blijkt naar het oordeel van de rechtbank dat [verdachte] onvoldoende lering heeft getrokken uit het dodelijk ongeval van [naam 2] . Teneinde nieuwe ongevallen in de toekomst te voorkomen en [verdachte] ervan te doordringen dat niet alleen de werknemer zelf maar vooral ook zij daarop moet toezien, is de rechtbank van oordeel dat een deels voorwaardelijke straf is aangewezen. Het door de officier van justitie gevorderde bedrag komt als onvoorwaardelijk deel passend en geboden over. Zij zal daarom aan verdachte opleggen een geldboete van € 80.000,- waarvan € 20.000,- voorwaardelijk met een proeftijd van twee jaar.  
       
       
     
   
   
     
       7 De benadeelde partijen 
     
       7.1 
       
         
           De vorderingen 
         
         De benadeelde partij [naam 12] , de vader van het slachtoffer, vordert een schadevergoeding van € 17.500,- voor feit 1 wegens immateriële schade voortkomend uit gederfde levensvreugde. 
       
       
       
         De benadeelde partij [naam 13] , de zus van het slachtoffer, vordert een schadevergoeding van € 15.000,- voor feit 1 wegens immateriële schade voortkomend uit gederfde levensvreugde en psychische en lichamelijke schade. 
       
     
     
       7.2 
       
         
           Het standpunt van de officier van justitie 
         
         De officier van justitie voert ten aanzien van de vordering van de vader van het slachtoffer aan, dat de gevorderde schade affectieschade betreft. Gelet op het feit dat de feiten vóór de wetswijziging liggen die affectieschade mogelijk heeft gemaakt, kan deze schade over het algemeen niet worden vergoed. De officier van justitie geeft de rechtbank echter in overweging om de vordering van vader te nuanceren door bij de beoordeling daarvan ook te laten meewegen dat hij in de toekomst geen gebruik meer van zijn zoon kan maken als mantelzorger.  
       
       
       
         De officier van justitie voert ten aanzien van de vordering van de zus van het slachtoffer aan dat het overlijden van familieleden doorgaans verstrekkende consequenties heeft en het gezinsleven op allerlei manieren ontwricht. Zij heeft deze gevolgen in haar vordering goed onder woorden weten te brengen. De schade dient naar redelijkheid en billijkheid te worden begroot en voor dat deel te worden toegewezen. 
       
     
     
       7.3 
       
         
           Het standpunt van de verdediging 
         
         De verdediging stelt zich op het standpunt dat beide benadeelde partijen niet-ontvankelijk moeten worden verklaard in hun vordering. Zo is er voor wat betreft feit 2 niet voldaan aan het Schutznorm-vereiste. Daarnaast zien beide vorderingen op affectieschade die slechts gevorderd kan worden voor feiten die op of na 1 januari 2019 hebben plaatsgevonden en de feiten in deze zaak dateren uit 2014. Tot slot is de door de officier van justitie aangebrachte nuance van het ontvallen van een toekomstige mantelzorger, niet de schade die is gevorderd.   
       
     
     
       7.4 
       
         Het oordeel van de rechtbank 
       
       
         7.4.1 
         
           
             De vordering van [naam 12] 
           
           De rechtbank overweegt ten aanzien van de door de vader van het slachtoffer gevorderde immateriële schade dat uit de daarvoor gegeven onderbouwing blijkt dat het gaat om affectieschade voortkomend uit het leed dat bij hem is veroorzaakt, vanwege het gemis van zijn zoon.  
         
         
         
           Sinds 1 januari 2019 zijn de artikelen 6:107 en 6:108 BW gewijzigd waardoor het aanspraak maken op smartengeld door naasten van iemand die door andermans toedoen (zeer) ernstig blijvend letsel heeft opgelopen, respectievelijk door nabestaanden van iemand die door een gebeurtenis waarvoor een ander aansprakelijk is, is overleden, mogelijk is. De aanspraak is een naar omvang beperkte vergoeding van ander nadeel dan vermogensschade, die vooral beoogt het leed van de naasten en nabestaanden te erkennen, hetgeen ook wel affectieschade wordt genoemd. Tot 1 januari 2019 konden zij op grond van artikel 6:107 BW slechts aanspraak maken op vergoeding van door derden ten behoeve van de gekwetste gemaakte kosten en op grond van 6:108 BW de derving van levensonderhoud en kosten van lijkbezorging. Degenen die door kwetsing van een ander schade lijden, hebben dus geen recht op volledige vergoeding van al hun schade. Verlies van eigen arbeidsvermogen en kosten van eigen behandeling komen als zodanig - dat wil zeggen behalve wanneer en voor zover zij als ten behoeve van de gekwetste gemaakte kosten kunnen worden gepresenteerd - niet voor vergoeding in aanmerking; ander nadeel evenmin ‘volledig’, maar tot de bij wettelijk besluit vastgestelde bedragen.  
         
         
         
           Uit het voorgaande vloeit voort dat het vorderen van affectieschade pas sinds 1 januari 2019 mogelijk is en wel voor strafbare feiten die op of na die datum zijn begaan. In overgangs- recht is immers niet voorzien. Wettelijk gezien is er daardoor geen mogelijkheid voor de vader van het slachtoffer om affectieschade te vorderen. Ook voor de door de officier van justitie in overweging gegeven nuance ziet de rechtbank geen ruimte. Niet alleen is dergelijke schade niet door de benadeelde gevorderd, de wet biedt daarvoor bovendien ook geen ruimte. De rechtbank verklaart de benadeelde partij dan ook niet-ontvankelijk in de vordering.  
         
       
       
         7.4.2 
         
           
             De vordering van [naam 13] 
           
           De rechtbank overweegt ten aanzien van de door zus van het slachtoffer gevorderde immateriële schade dat uit de daarvoor gegeven onderbouwing blijkt dat het eveneens gaat om affectieschade voortkomend uit het leed dat bij haar is veroorzaakt, vanwege het gemis van haar broer. Daarnaast blijkt daaruit dat het gaat om psychische- en lichamelijke schade als gevolg van de schok die teweeg is gebracht door het overlijden van haar broer.   
         
         
         
           Voor wat betreft het vorderen van affectieschade verwijst de rechtbank naar het hiervoor overwogene met betrekking tot de vordering van [naam 12] .  
         
         
         
           Voor zover de vordering ziet op het vorderen van schokschade overweegt de rechtbank dat hiervoor in de jurisprudentie criteria zijn geformuleerd. Noodzakelijk is dat voor het bestaan van shockschade dat vast staat dat bij de benadeelde sprake is van een in de psychiatrie erkend ziektebeeld door de rechtstreekse confrontatie met de gruwelijke gevolgen van de schadeveroorzakende gebeurtenis. De rechtbank kan, gelet op deze jurisprudentie, op basis van de thans aan de vordering gegeven onderbouwing niet vaststellen dat het bewezen- verklaarde op de hiervoor bedoelde wijze bij de benadeelde partij heeft geleid tot een in de psychiatrie erkend ziektebeeld dat (louter) het gevolg is van het bewezenverklaarde. Zo ontbreken in de eerste plaats gegevens van de door benadeelde ondergane therapie. Voor zover de gevraagde schadevergoeding verband houdt met shockschade, is de rechtbank van oordeel dat de benadeelde partij eveneens niet-ontvankelijk moet worden verklaard.  
         
         
       
     
   
   
     
       8 De wettelijke voorschriften 
     De beslissing berust op de artikelen 14a, 14b, 14c, 23, 24, 51, 57 en 307 van het Wetboek van Strafrecht en de artikelen 1, 2 en 6 van de Wet op de economische delicten, de artikelen 8 en 32 van de Arbeidsomstandighedenwet en artikel 3.5g van het Arbeidsomstandig-hedenbesluit.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           
     
     
     
   
   
     
       9 De beslissing 
     De rechtbank: 
     
     
       
         Bewezenverklaring 
       
     
     - verklaart het ten laste gelegde bewezen, zodanig als hierboven onder 4.4 is omschreven; 
     - spreekt verdachte vrij van wat meer of anders is ten laste gelegd; 
     
     
       
         Strafbaarheid 
       
     
     - verklaart dat het bewezen verklaarde de volgende strafbare feiten oplevert: 
     
       
         feit 1:  	aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn, begaan door een rechtspersoon; 
       
         feit 2:  	overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon. 
     
     - verklaart verdachte strafbaar; 
     
     
       
         Strafoplegging 
       
     
     - veroordeelt verdachte tot  een geldboete van € 80.000,=, waarvan € 20.000,=, voorwaardelijk met een proeftijd van twee jaar ; 
     - bepaalt dat het voorwaardelijke deel van de straf niet ten uitvoer wordt gelegd, tenzij de rechter tenuitvoerlegging gelast, omdat verdachte voor het einde van de proeftijd de hierna vermelde voorwaarden niet heeft nageleefd; 
     
     - stelt als  algemene voorwaarde  dat verdachte zich voor het einde van de proeftijd niet schuldig maakt aan een strafbaar feit; 
     
     
       
         Benadeelde partijen 
       
     
     - verklaart de benadeelde partij [naam 12] niet-ontvankelijk;  
     - verklaart de benadeelde partij [naam 13] niet-ontvankelijk. 
     
     
     
       Dit vonnis is gewezen door mr. De Weert, voorzitter, mr. Speekenbrink en mr. Collombon, rechters, in tegenwoordigheid van mr. De Jonge, griffier, en is uitgesproken ter openbare zitting op 13 maart 2020. 
     
     
   
   
      Het geschrift, zijnde het uittreksel uit de Kamer van Koophandel (D-01), p. 256. 
   
   
      Het geschrift, zijnde de risico-analyse (D-05), p. 270-282. 
   
   
      Het geschrift, zijnde de beleidsverklaring (D-04), p. 269. 
   
   
      Het geschrift, zijnde de procedure 3.5 Werken in riolen en gemalen (D-06), p. 283-285. 
   
   
      Het geschrift, zijnde de arbocatalogus afvalbranche (D-31), p. 419-455. 
   
   
      Het geschrift, zijnde de uitvoeringsprocedures [verdachte] (D-09), p. 294-317. 
   
   
      Het geschrift, zijnde het e-mailbericht van [naam 5] (D-03), p. 265. 
   
   
      Het proces-verbaal van bevindingen van Inspectie SZW (AMB-01), p. 44 alinea 3. 
   
   
      Het geschrift, zijnde de werkbon (D-26), p. 393. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 3] d.d. 9 december 2014, p. 55, 1e alinea van de verklaring.  
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 4] d.d. 7 juli 2015, p. 166 alinea 3 en 4. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 3] d.d. 9 december 2014, p. 58 alinea 12. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 3] d.d. 9 december 2014, p. 56 alinea 1 en 7 en p. 58 alinea 3. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 4] d.d. 7 juli 2015, p. 164 alinea 5, 7 en 8.  
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 4] d.d. 7 juli 2015, p. 168 alinea 7. 
   
   
      Het proces-verbaal van bevindingen AMB-14, p. 106. 
   
   
      Het proces-verbaal van bevindingen AMB-01, p. 47, alinea 3 onderaan. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 4] .d. 7 juli 2015, p. 167 alinea 4 en 8. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 8] d.d. 22 juli 2015, p. 184 alinea 10. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 4] d.d. 7 juli 2015, p. 167 alinea 8. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 3] d.d. 9 december 2014, p. 56 alinea 1 en 3. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 7] d.d. 25 juni 2015, p. 155, alinea 3 en 4. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 3] d.d. 19 december 2014, p. 130 onderaan. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 3] d.d. 9 december 2014, p. 56 onderste alinea en p. 58 alinea 3. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 3] d.d. 19 december 2014, p. 129 1e en laatste alinea, p. 130 alinea 1 en 3-5. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 7] (G-05), p. 155 alinea 5. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 3] d.d. 9 december 2014, p. 57 alinea 6. 
   
   
      Het proces-verbaal bevindingen Inspectie SZW (AMB-01), p. 44 alinea 5 en 6 en p. 45 alinea 1. 
   
   
      Het proces-verbaal bevindingen Inspectie SZW (AMB-01), p. 45 alinea 1 en 5. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 9] bij de RC d.d. 30 oktober 2018.  
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 9] bij de RC d.d. 30 oktober 2018. 
   
   
      Het geschrift, zijnde het rapport van het NFI d.d. 8 april 2015 (D-24), p. 390 en 391. 
   
   
      Het geschrift, zijnde het verslag van de GGD betreffende een niet natuurlijke dood (D-28), p. 395. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 10] bij de RC d.d. 4 februari 2019. 
   
   
      Het geschrift, zijnde het rapport van het NFI d.d. 23 december 2015 (D-52), p. 746. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 7] d.d. 25 juni 2015, p. 155 alinea 3 . 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 4] d.d. 7 juli 2015, p. 169 alinea 10. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 4] d.d. 19 november 2015, p. 173 alinea 8. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 4] d.d. 7 juli 2015, p. 167 alinea 4. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 4] d.d. 19 november 2015, p. 173 alinea 10, p. 174 alinea 1. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 11] d.d. 19 juli 2016, derde pagina, alinea 2 en 4. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 4] d.d. 19 november 2015, p. 174, alinea 2. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 3] d.d. 14 juli 2015, p. 131, alinea 11. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 4] d.d. 19 november 2015, p. 171, onderste alinea. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 3] d.d. 14 juli 2015, p. 137, alinea 1. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 3] d.d. 9 december 2014, p. 60 alinea 1 en 2. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 3] d.d. 14 juli 2015, p. 133, alinea 7.  
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 3] d.d. 14 juli 2015, p. 137, alinea 7. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 3] d.d. 14 juli 2015, p. 131, alinea 14 en 15, p. 132 alinea 1. 
   
   
      De geschriften, zijnde de diploma’s en certificaten van [naam 2] voor VCA, Veilig werken in Riolen en Veilig werken langs de weg, p. 325-327. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 11] , d.d. 19 juli 2016, p. 10 alinea 4. 
   
   
      Het proces-verbaal van verhoor van [naam 4] d.d. 7 juli 2015, p. 168 alinea 6.