ECLI: ECLI:NL:GHAMS:2020:219

Titel: ECLI:NL:GHAMS:2020:219 Gerechtshof Amsterdam , 28-01-2020 / 200.239.532/01

Gerecht: Gerechtshof Amsterdam

Datum uitspraak: 2020-01-28

Zaaknummer: 200.239.532/01

Proceduretype: Hoger beroep

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:GHAMS:2020:219

---

Letselschade; aansprakelijkheid chirurg/ziekenhuis; beroepsnorm; deskundigenbericht in gezamenlijke opdracht; informed consent;  
         Besluit om tot een bovenbeenamputatie over te gaan is geen beroepsfout. Kort voor de operatie gewijzigd operatieplan aan patiënte voorgelegd. Onder de gegeven omstandigheden kan de instemming niet worden beschouwd als een goed geïnformeerde toestemming. Chirurg kon er niet vanuit gaan dat patiënte de consequenties van de wijziging in haar specifieke geval kon overzien.

GERECHTSHOF AMSTERDAM    
     
     
       afdeling civiel recht en belastingrecht, team I 
     
     
     
       zaaknummer 	: 200.239.532/01 
     
     
     
       zaaknummer rechtbank Amsterdam	: C/13/621866/HA ZA17-48 
     
     
     
       
         arrest van de meervoudige burgerlijke kamer van 28 januari 2020 
       
     
     
     
       inzake 
     
     
     
       
         
          [appellante]
         
       
       wonende te [woonplaats] , 
       appellante, 
       tevens incidenteel geïntimeerde, 
       advocaat: mr. M.F. Hartman te Amsterdam, 
     
     
     
       tegen 
     
     
   
   
     
       1 STICHTING OLVG, 
     
       gevestigd te Amsterdam, 
       
         2. [geïntimeerde sub 2] , 
       
       wonende te [woonplaats] , 
       geïntimeerden, 
       tevens incidenteel appellanten, 
       advocaat: mr. O.L. Nunes te Utrecht. 
     
     
     
   
   
     
       1 Het geding in hoger beroep 
     
     
       Appellante wordt hierna [appellante] genoemd en geïntimeerden gezamenlijk OLVG c.s. Geïntimeerden afzonderlijk worden OLVG en [geïntimeerde sub 2] genoemd.  
     
     
     
       
        [appellante] is bij dagvaarding van 3 mei 2018 in hoger beroep gekomen van een vonnis van de rechtbank Amsterdam van 14 februari 2018, onder bovenvermeld zaaknummer gewezen tussen [appellante] als eiseres en OLVG c.s. als gedaagden. 
     
     
     
       Partijen hebben daarna de volgende stukken ingediend: 
     
     - memorie van grieven, met producties; 
     - memorie van antwoord, tevens memorie van grieven in incidenteel appel, met producties; 
     - memorie van antwoord in incidenteel appel, met producties.  
     
     
       Op 11 november 2019 heeft een comparitie van partijen plaatsgevonden. Het daarvan opgemaakte proces-verbaal behoort tot de gedingstukken. Voornoemde advocaten hebben de zaak bepleit overeenkomstig hun aan het hof overgelegde pleitaantekeningen.  
     
     
     
       
        [appellante] heeft geconcludeerd dat het hof het bestreden vonnis zal vernietigen en - uitvoerbaar bij voorraad - alsnog OLVG c.s. hoofdelijk zal veroordelen tot vergoeding van de door [appellante] als gevolg van een of meer medische fouten die rond of op 31 mei 2010 en/of 7 juni 2010 zijn gemaakt, geleden materiële of immateriële schade, waarvan de omvang is op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet, 
       althans  
     
     
       
         I. OLVG c.s. hoofdelijk zal veroordelen tot vergoeding van de materiële en immateriële schade, nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet, die [appellante] lijdt als gevolg van het ontbreken van een indicatie voor een hogere amputatie, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf het moment dat deze volgens de wet verschuldigd is; 
         althans 
       
     
     
       
         II. OLVG c.s. hoofdelijk zal veroordelen tot vergoeding van de materiële en immateriële schade, nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet, die [appellante] lijdt als gevolg van het ontbreken van informed consent over de indicatie voor een hogere amputatie en derhalve als gevolg van het ontbreken van toestemming voor een hogere amputatie, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf het moment dat deze volgens de wet verschuldigd is; 
         althans 
       
     
     
       
         III. OLVG c.s. hoofdelijk zal veroordelen tot vergoeding van de materiële en immateriële schade, nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet, die [appellante] lijdt als gevolg van de bovenbeenamputatie omdat de amputatie door de knie zonder haar instemming is verricht en uitgesteld had moeten worden, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf het moment dat deze volgens de wet verschuldigd is; 
         Met veroordeling van OLVG c.s. in de kosten van het geding in beide instanties, zulks met bepaling dat over de proceskostenveroordelingen wettelijke rente verschuldigd zal zijn  met ingang van veertien dagen na de datum van het te dezen te wijzen arrest.  
       
       
       
         OLVG c.s. heeft geconcludeerd tot verwerping van de grieven in principaal hoger beroep, en in incidenteel appel dat het hof het bestreden vonnis zal vernietigen en alsnog de vorderingen van [appellante] zal afwijzen met zowel in principaal als in incidenteel appel veroordeling van [appellante] in de kosten van het geding in hoger beroep met rente. 
       
       
       
         
          [appellante] heeft in incidenteel appel geconcludeerd tot bekrachtiging van het bestreden vonnis, kosten rechtens. 
       
       
       
         Beide partijen hebben in hoger beroep bewijs van hun stellingen aangeboden. 
       
       
       
     
   
   
     
       2 Feiten 
     
     
       De rechtbank heeft in het bestreden vonnis onder 2.1 tot en met 2.17 de feiten vastgesteld die zij tot uitgangspunt heeft genomen. Voor zover [appellante] tegen deze feiten heeft gegriefd (grieven 1 en 2) is daarbij in het hierna volgende rekening gehouden. 
       De feiten zijn overigens in hoger beroep niet in geschil (grief 1 in incidenteel appel ziet slechts op onvolledigheid van de feitenopsomming; zie rechtsoverweging 3.4) en dienen derhalve ook het hof als uitgangspunt. Waar nodig aangevuld met andere feiten die als enerzijds gesteld en anderzijds niet of onvoldoende betwist zijn komen vast te staan, komen de feiten neer op het volgende. 
     
     
     
       2.1 
       In 1995 is in het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis te Amsterdam het rechter onderbeen van [appellante] geamputeerd. In 1996 heeft bij [appellante] een stompcorrectie plaatsgevonden wegens wondvorming. Vanaf 2005 kreeg [appellante] steeds meer problemen met de stomp, die vooral pijnlijk was. Zij is vanaf 2008 onder controle geweest van de revalidatiearts drs. H.O. Wiggerts (hierna: Wiggerts), verbonden aan het Revalidatie Centrum Amsterdam (thans: Reade). 
       
     
     
       2.2 
       Op 21 april 2008 werd [appellante] onderzocht door neuroloog dr. I.S.J. Merkies in het Spaarne Ziekenhuis, die rapporteerde dat geen verklaring werd gevonden voor de pijnklachten van patiënte in het rechterbeen. De chirurg, dr. D. Nio rapporteerde in mei 2008 dat de pijnklachten niet konden worden verklaard op basis van vasculair lijden. Wiggerts verwees [appellante] in november 2008 voor een second opinion naar prof. dr. J.H.B. Geertzen, revalidatiearts in het UMCG (Groningen).  Zij is ter observatie opgenomen in het Centrum voor Revalidatie-UMCG, locatie Beatrixoord te Haren. Zij heeft daar diverse onderzoeken ondergaan, waarbij de conclusie luidde dat geen duidelijk vasculaire verklaring voor de klachten kon worden gevonden en evenmin aanwijzingen voor neuropatische, radiculaire of myogeen veroorzaakte pijn. Vermeld wordt dat patiënte overtuigd is van een somatische oorzaak. Geadviseerd wordt een consult vaatchirurgie voor eventuele aanvullende beeldvorming, en ten aanzien van de prothesevoorziening kan gedacht worden aan een knieloopprothese.  
       
     
     
       2.3 
       
         Op 30 maart 2009 is [appellante] vanwege haar pijnklachten voor de eerste keer op consult geweest bij [geïntimeerde sub 2] , die als vaatchirurg werkzaam is in het OLVG ziekenhuis (hierna: het OLVG).  In haar brief van 17 juli 2009 aan de huisarts vermeldt [geïntimeerde sub 2] daarover: 
         TCPO₂ metingen werden hier verricht, welke normale waardes laten zien rondom de stomp. Derhalve hebben wij geen vasculaire oorzaak voor haar klachten. Wij hebben haar doorverwezen naar de neuroloog alhier aangezien zij weinig vertrouwen had in de neurologische analyse van de neuroloog in het UMCG en verder hebben wij haar nog doorverwezen naar de pijnpoli ter pijnbestrijding. Zij werd hiermee uit verdere poliklinische controle ontslagen.  
       
       
     
     
       2.4 
       
         Bij brief van 11 augustus 2009 aan de huisarts berichtte anesthesioloog drs. A.L. Liem als volgt: 
         (…) 
         Conclusie: Neuroom rechter stomp 
         Beleid: Er is in het AVL reeds een MRI gemaakt waarbij geen neuroom werd aangetoond. Bij lichamelijk onderzoek is echter wel een neuroom palpabel in de fossa poplitea. We zullen binnenkort een cryocoagulatie verrichten van dit neuroom. (…)  
       
       
     
     
       2.5 
       
         Bij brief van 8 september 2009 aan de huisarts berichtte neuroloog dr. N.F. Kalkers het volgende: 
         (…) 
         Conclusie: mogelijk neurinoom rechterknieholte na langdurig dragen prothese rechteronderbeenamputatie.  
       
       
       
         Bespreking: vanwege de klachten die beschreven worden bij het aanraken van de rug en de subtiele latente parese die ik vond aan de rechterarm, verrichtte ik een MRI-myelum ter uitsluiting van een myelopathie. Deze kon niet gevonden worden. Een MRI-bovenbeen in het AVL liet geen recidief tumor zien. De vaatchirurg vond eveneens geen verklaring voor de klachten. Patiënte ondervond zeer veel bijwerkingen van gabapentine. Zij is inmiddels bij de anesthesioloog geweest, dr. Liem in Nieuwgein, waarbij er een blokkade in haar rechterknieholte is gegeven, sindsdien ervaart zij 50% minder klachten. Dit maakt een lokaal probleem zeer waarschijnlijk. Er bestaat nu geen indicatie voor nadere onderzoeken. 
         (…) 
       
       
     
     
       2.6 
       De cryo-blokkades hadden de eerste keer 3 maanden effect en de tweede keer 6 weken. De derde behandeling sloeg niet meer aan. 
       
     
     
       2.7 
       Op 18 februari 2010 is in het St Antonius Ziekenhuis een MRA verricht. Daarop was een hooggradige stenose AIC (arteria iliaca communis) proximaal en een occlusie AFS (arteria femoralis superior) zichtbaar. De AFP was te volgen tot halverwege de stomp. Geadviseerd werd om een dotterbehandeling te ondergaan in verband met de stenose AIC.  
       
     
     
       2.8 
       
         Nadat op 26 april 2010 in het OLVG bij [appellante] de AIC rechts was gedotterd en gestent door een interventieradioloog, meldde [appellante] zich op 30 april 2010 op de eerste hulpafdeling van het OLVG. In de opnamestatus Chirurgie is het volgende vermeld:  
         (…) 
         Reden van komst: pijn rechterbeen 
         (…) 
         Anamnese: pte is 1wk geleden door de radiologie gedotterd en is stent geplaatst. Direct na stent weer warm gevoel in stomp. Nu sinds gisteren wederom ‘trekkingen’ aan de stomp en een koud gevoel van de stomp. Herkent de klachten van voor de stent-plaatsing. Maakt zich zorgen dat stent dicht zit.  Tevens zwelling in rechterlies.  
       
       
       
         Onderzoek: 
         (…) 
         Been rechts: geen cyanose/witverkleuring. Voelt koeler aan dan linkerbeen 
         ( …) Zwelling in rechterlies, drukpijnlijk. 1-2 cm diameter. 
         (…) 
         Conclusie: pijn/koud rechterbeen, dd occlusie stent, aneurysma spurium 
         Beleid: icc chirurgie, vraagstelling: echo been? Opname? 
         (…) 
       
       
       
         Aanvullend onderzoek: 
         Duplex AIC rechts: 
         Echo voor uitsluiten aneurysma spurium: 
         Geen aneurysma spurium, trombose niet uitgesloten 
       
       
       
         Conclusie: pijn/koud rechterbeen, dd occlusie stent 
       
       
       
         Beleid: opname ter pijnstilling en diagnostische angiografie 17:30(..) 
       
       
       
         Dr I.G. Schoots, assistent radioloog vermeldt op 30 april 2010 het volgende: 
       
       
       
         (…) Status na stentplaatsing iliaca communis rechts in verband met stenose. Voorgeschiedenis onderbeenamputatie in verband met desmoïd tumor. Thans koud been en krampende pijn. 
       
       
       
         Echo duplex rechterbeen 
         Ter vergelijking angiografie van 26 april 2010 en MRA van 18/02/2000. 
       
       
       
         Normale pulsatiele flow in de arterie iliaca communis (stent) en externa rechts, te vervolgen tot proximaal in de arterie femoralis profunda (?) Distaal is het signaal niet meer op (t)e pikken, overeenkomstig graciele distale profunda en occlusie van de arterie femoralis superficialis op eerdere MRA.  
         (…) 
       
       
     
     
       2.9 
       
         Op 7 mei 2010 is in een gesprek tussen [appellante] en [geïntimeerde sub 2] een bovenbeenamputatie (hierna ook: BBA) ter sprake gekomen. [geïntimeerde sub 2] noteerde hierover:  
         wel goed gelukte PTA + stent 
         stomp blijft koud en pijnlijk  
         wil toch erg graag een BBA  
         wil weer kunnen lopen.  
       
       
       
         In overleg met [appellante] werd de BBA gepland op 31 mei 2010. Een BBA vindt plaats  boven  de knie van de patiënt. 
       
       
     
     
       2.10 
       Op 26 mei 2010 heeft Wiggerts telefonisch contact gezocht met [geïntimeerde sub 2] . Hij heeft [geïntimeerde sub 2] gevraagd of zij mogelijkheden zag de operatie te beperken tot een lagere amputatie dan een BBA, te weten een  through-knee  amputatie (ofwel een transgenuale amputatie, hierna ook: TGA). Een TGA vindt plaats  door  de knie van de patiënt. 
       
     
     
       2.11 
       Op 31 mei 2010 voerde [geïntimeerde sub 2] een TGA uit bij [appellante] .  
       
     
     
       2.12 
       
         Op 3 juni 2010 is er telefonisch contact geweest tussen de echtgenoot van [appellante] en de huisarts van [appellante] . De huisarts noteerde, voor zover van belang: 
         […] pte [patiënte: [appellante] , hof] geopereerd maar door het knie gewricht heen op advies van revalidatie arts; tijdens operatie bleken de bloedvaten prima door te stromen zodat de pijn wsch toch zenuwpijn was; nu na de operatie is de pijn zo erg dat ondertussen besloten is alsnog een hogere amputatie uit te voeren; pte boos dat niet primair gekozen is voor de eerst afgesproken hogere bovenbeensamputatie, familie boos dat ze geopereerd is terwijl de bloedvaten toch goed bleken te zijn tijdens de operatie […] 
       
       
     
     
       2.13 
       
         Nadat de operatie op 31 mei 2010 had plaatsgevonden is [appellante] in het OLVG opgenomen gebleven. In de opname status staat genoteerd: 
         
           04-06 gesprek dr. [geïntimeerde sub 2] , mw. [appellante] . 
         
         
           mw. blijft bij haar standpunt. Zij wil BBA. […] dr. [geïntimeerde sub 2] vindt het een moeilijke beslissing. Wil liever geen gezond been amputeren en vind het lastig dat mw. niet open staat voor andere behandelingen. […] 
         
       
       
     
     
       2.14 
       Op 7 juni 2010 werd door [geïntimeerde sub 2] een BBA uitgevoerd bij [appellante] . Op 11 juni 2010 werd [appellante] uit het OLVG ontslagen. 
       
     
     
       2.15 
       Bij brief van 26 september 2011 heeft [appellante] via haar advocaat het OLVG aansprakelijk gesteld voor de schade die zij lijdt en heeft geleden als gevolg van het uitvoeren van primair een TGA en vervolgens een BBA. Via haar beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar heeft het OLVG de aansprakelijkheid van de hand gewezen.  
       
     
     
       2.16 
       Op gezamenlijk verzoek van partijen is vervolgens de vaatchirurg prof. dr. J.A.W. Teijink (hierna: Teijink of de deskundige) als deskundige opgetreden. Uit zijn rapport van 14 november 2013 blijkt dat Teijink als belangrijkste vraag beschouwde of het standpunt van [appellante] juist is dat ten onrechte op 31 mei 2010 enige amputatie heeft plaatsgevonden. Daarbij achtte de deskundige de afweging BBA/TGA minder relevant omdat de hoofdvraag volgens hem was of er überhaupt een amputatie had mogen plaatsvinden (vgl. pagina 4 van zijn rapport). Op pagina 8 van het rapport heeft de deskundige die vraag aldus beantwoord, dat naar zijn deskundig oordeel niet ten onrechte een amputatie heeft plaatsgevonden. In het deskundigenrapport is in dit kader onder meer vermeld:  
       
       
         
           Beantwoording hoofdvraag: 
         
         Bij chronische, onbehandelbare pijnklachten is het niet per se (meestal zelfs niet) de uitvoerder (de chirurg) die de indicatie tot de amputatie stelt. Vaak komt een dergelijke, ingrijpende beslissing pas tot stand nadat een patiënt meerdere specialisten bezocht heeft en meerdere pijnbehandelingen heeft ondergaan.  
         Bestudering van de aanvullende informatie die ik had opgevraagd ondersteund dit. 
         Teruggaand in de tijd vóór de amputatie: 
         In de opname status lees ik dat Geerdink (de co- of arts-assistent die patiënte opnam  op 28-5-10 ) noteert in de anamnese:  Pte wil graag weer lopen en ziet BBA als enige optie … is mw. erg gemotiveerd voor. 
         Ook Wiggerts noteert op  26-5-10  . 1.  krijgt transfemorale amputatie R (op 31-5-10)! En 
         
           3. ziet niet op tegen amputatie.  Diezelfde dag heeft hij nog contact met [geïntimeerde sub 2] 
         en noteert : KE (knieexarticulatie; JT) lijkt haalbaar, hij noteert tevens:  indicatie amp 
         
           vooral aandringen pte. 
         
         (…)  
         Op 30-11-10 noteert Wiggerts in zijn polistatus:  meteen OK gedaan voor amputatie, 
         
           geen diagnostiek gedaan per-operatief. Pte was er van overtuigd dat ze OK in ging 
         
         
           voor diagnostiek en het risico had dat ze wakker zou worden met een BBA als de 
         
         
           bloedvaten slecht waren en er geen reconstructiemogelijkheden waren, niet dat ze 
         
         
           sowieso geamputeerd zou worden. 
         
         Dit laatste misverstand kan in ieder geval niet bij [geïntimeerde sub 2] vandaan zijn gekomen. 
         Er bestaat geen aanvullende diagnostiek per-operatief waarop kan worden afgezien 
         van een amputatie. Hooguit kan bij ischemie in het primair gekozen amputatievlak 
         noodgedwongen gekozen worden voor een hogere amputatie. En dit is nou net wat 
         NIET is gedaan (er is door [geïntimeerde sub 2] terecht gekozen voor een ‘sparende’ TGA) en 
         
          [geïntimeerde sub 2] in eerste instantie werd verweten. 
         Al veel eerder, in de aanloop naar de amputaties medio 2010, noteert Wiggerts  op 4-2-10  in zijn polistatus:  Liem wil niet elke 3 mnd blijven prikken  (de anesthesist die de geslaagde pijnblokkade heeft verricht; JT). Hij citeert patiënte in zijn polistatus: “ haal hem er maar af”(over haar stomp).  In deze poli notitie wordt ook gesteld : in OLVG  (OLVG is doorgestreept en vervangen door ZH; JT)  ZH is gesproken over hogere amputatie . Gezien de context van deze notitie is het meest waarschijnlijk dat in het Antoniusziekenhuis Nieuwegein de optie van een hogere amputatie is geopperd (zie ook eerdere notitie Liem 21-1-10). 
         Tenslotte merkt Wiggerts al op 12-5-09 op:  Wil hogere amputatie R (KE of TF) indien vaatchirurg geen oplossing heeft! -.>uitgelegd dat er grote kans is dat ze dan pijn houdt. 
         Ik concludeer dan ook dat in deze casus niet ten onrechte een amputatie heeft 
         plaatsgevonden, deze is verricht na een langdurig en uitgebreid voortraject en niet op 
         basis van een ischemische (vaatchirurgische) indicatie. 
       
       
     
     
       2.17 
       Bij brief van 17 december 2013 heeft de advocaat van [appellante] een brief gestuurd aan de deskundige en hem twee aanvullende vragen gesteld. In deze brief is voor zover van belang het volgende vermeld: 
       
       
         Dank voor het toezenden van uw tweede concept. De inhoud is duidelijk, maar vooral gebaseerd op de medische documentatie, waaraan uiteraard in eerste instantie niet valt te ontkomen. Nu de daarin opgenomen berichtgeving over de wens van cliënte om een BBA te ondergaan niet geheel strookt met haar beleving, houd ik u de hare voor. 
         (…)  
         Cliënte keerde na de PTA op 30 april 2010 op de SEH terug, omdat zij op de plaats van de insteek een bult had ontwikkeld en pijn had. Dit was conform de instructies in een patiëntenfolder die zij had mee gekregen (zie bijlage). De twee artsen die haar toen hielpen, lieten haar weten dat de bloedvaten weg zouden zijn en dat zij een spoedafspraak met de chirurg moest maken. 
         Die spoedafspraak volgde op 7 mei 2010 met mevrouw [geïntimeerde sub 2] . [geïntimeerde sub 2] hield haar voor dat een BBA haar klachten zou kunnen verhelpen. Cliënte wilde niet graag een BBA, maar volgens [geïntimeerde sub 2] had zij geen andere keus als cliënte de optie van chemische medicatie afwees. 
         Dat afwijzen deed cliënte mede omdat [geïntimeerde sub 2] cliënte vertelde dat de medicijnen giftig waren en het nog maar de vraag was of ze zouden werken. [geïntimeerde sub 2] verwachtte dat niet en vond een BBA het beste. 
         Een omleiding of het plaatsen van een (stuk) ader uit het andere been van cliënte zou niet mogelijk zijn. Cliënte heeft [geïntimeerde sub 2] ook nog om een zogenoemde ‘broek’ gevraagd en dat kon ook niet. Zo slecht waren de bloedvaten. [geïntimeerde sub 2] vond amputatie de enige goede optie en daarom ging cliënte met de BBA akkoord. [geïntimeerde sub 2] zou nog wel eerst peroperatief kijken of er met betrekking tot de bloedvaten eventueel een reparatie mogelijk zou zijn, maar zo niet dan zou zij overgaan tot amputeren. Ook op dit punt gaf ze cliënte weinig hoop. 
         Op grond van deze uitleg van [geïntimeerde sub 2] heeft cliënte toegestemd in haar plan: eerst kijken, en indien geen reparatie mogelijk, dan amputeren. 
         Op de dag van de operatie, toen cliënte al premedicatie had genomen en suf was, kwam [geïntimeerde sub 2] aan haar bed om haar te vertellen dat, indien het niet mogelijk was om te repareren, zij een amputatie door de knie zou doen. Ondanks de sufheid heeft cliënte in het bijzijn van haar man, dochter, een verpleegkundige en een andere patiënt deze operatie geweigerd. Allereerst omdat zij het nut er niet van inzag ervan uitgaande dat de bloedvaten boven de knie er niet meer waren. Bovendien wist cliënte dat de fantoompijn bij deze amputatie vreselijk is en dat het haar een vastgebonden knie naar achteren zou opleveren in combinatie met een stijve prothese of een prothese met een erg laag geplaatste knie. Dat cliënte na de TGA op een BBA aandrong heeft met deze feiten te maken, maar toen was het leed al geschied. 
         Met uw rapport is duidelijk geworden dat er met de bloedvoorziening in de stomp niet zo heel veel aan de hand was en in ieder geval geen reden was voor amputatie. Cliënte is echter altijd van het tegendeel uitgegaan en heeft daarom, niet bang om de realiteit onder ogen te zien, ingestemd met het ondergaan van een BBA. 
         Het vorenstaande brengt mij nog tot het stellen van twee aanvullende vragen. 
       
       1. Hoe noodzakelijk was het om op 7 mei 2010 al te beslissen tot een BBA en deze op 28 mei 2010 uit te voeren? Met andere woorden: was zoveel haast geboden? 
       2. Als de feiten zijn zoals door cliënte gesteld en nu er geen sprake is geweest van een ischemische indicatie voor de TGA/BBA, hoe kijkt u dan tegen de indicatie aan? 
       
     
     
       2.18 
       Daarop heeft de deskundige – aanvullend – gerapporteerd. In zijn brief van 30 december 2013 heeft hij de advocaat van [appellante] het volgende bericht: 
       
       
         In uw schrijven van 17-12-2013, waarin u de beleving van patiënte naar voren meent te brengen, valt het mij op dat de nodige discrepanties tussen deze beleving en door diverse dokters gedocumenteerde verslaglegging bestaat. Met name de in mijn rapport van 14-11-2013 aangehaalde citaten Wiggerts, revalidatiearts, die hij in zijn status heeft gemaakt, lijken volledig verdwenen in de beleving van patiënte. Ik herhaal dat voorafgaand aan de amputatie Wiggerts op 26-05-2010 in zijn status noteert dat de indicatie tot amputatie vooral op aandringen van de patiënte is. Ook heeft hij ruim een jaar daarvoor, op 12-05-2009, al eens genoteerd dat patiënte een hogere amputatie wil, waarbij hij haar toen heeft uitgelegd dat dan een kans zou kunnen bestaan dat zij de pijn behoudt. Maar ook verpleegkundige rapportages en de verslaglegging vanuit het Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein sluiten niet aan bij de nu door u geschetste beleving van patiënte. 
         Bij de beantwoording van de hoofdvraag geef ik aan dat bij chronische, onbehandelbare pijnklachten het niet persé (meestal zelfs niet) de uitvoerder (de chirurg, in casu collega [geïntimeerde sub 2] ) de indicatie tot de amputatie stelt. Dit laatste lijkt mij ook in deze casus het geval. Op zeker moment heeft mevrouw [appellante] collega [geïntimeerde sub 2] ontmoet en heeft, zoals ik in mijn verslag reeds heb aangegeven, collega [geïntimeerde sub 2] lege artis diagnostiek ingesteld om een ischemische component van patiënte haar klacht uit te sluiten. Vervolgens vond verwijzing naar pijnpoli en neuroloog plaats. Als zij zich dan via de pijnpoli uiteindelijk in het Antonius Ziekenhuis Nieuwegein vervoegt voor de cryo-ablaties wordt door de daar geconsulteerde vaatchirurg De Vries een inflowstenose vastgesteld. Deze wordt succesvol gedotterd vanuit een logische gedachtegang dat een optimale bloedvoorziening mogelijk zou kunnen bijdragen tot een vermindering van patiënte haar klachten. Zoals ik ook al eerder aangaf, was deze kans a priori klein, gezien de al 5 jaar bestaande klachten die ook aanwezig waren toen deze inflowstenose nog niet aanwezig was. Desondanks een terechte indicatie tot een PTA; is het niet op basis van de vernoemde geringe kans tot vermindering van de klacht van patiënte dan wel tot verbetering van de uitgangssituatie/circulatie bij het verrichten van een amputatie. 
         Tenslotte antwoord op de door u gestelde twee aanvullende vragen: 
       
       1. u vraagt zich af in hoeverre het noodzakelijk was om zo snel (te weten tussen poliklinische controle op 07-05-2010 en operatie op 31-05-2010) over te gaan tot de amputatie. Deze periode komt op mij als zeer gangbaar over en wordt grotendeels bepaald door de wachtlijst die op dat moment aanwezig is voor dergelijke, niet-spoedeisende problematiek. 
       2. m.i. heeft er nooit een ischemische indicatie bestaan voor de verrichte amputatie en is collega [geïntimeerde sub 2] zich dit ten volle bewust geweest en heeft zij juist daarom aangedrongen tot een zo sparend mogelijke amputatie. Zoals nu bij herhaling aangegeven, wordt de uiteindelijke indicatie tot amputatie gevormd in een vaak langdurig proces, in het geval van mevrouw [appellante] ruim 5 jaar, met chronische pijnklachten. Ik kan mij dan ook vinden in de gestelde indicatie tot amputatie, waarbij ook ik mij sterk gemaakt zou hebben om in eerste instantie een amputatie door de knie te verrichten bij een relatief jonge vrouw. 
       
     
     
       2.19 
       Op 16 januari 2015 en 13 juli 2015 zijn in het kader van een voorlopig getuigenverhoor op verzoek van [appellante] een aantal getuigen gehoord. Op 13 juli 2015 vond tevens het tegenverhoor plaats. Hierna zullen delen uit het verhoor worden geciteerd (waarbij de foutief geschreven namen van [geïntimeerde sub 2] en Wiggerts zijn aangepast). 
       
     
     
       2.20 
       
         
          [appellante] verklaarde, voor zover van belang: 
         […] [Na een dotterbehandeling, hof] kreeg ik die pijn waarmee ik naar de eerste hulp moest in het OLVG in Amsterdam. De pijn die ik toen had was in mijn lies, ik had daar een bult, en mijn bovenbeen trok weer. Ik heb daar wat tegen de pijn gekregen en er is me uitgelegd dat ik een spoedafspraak moest maken bij dokter [geïntimeerde sub 2] want uit de echo bleek er waren aders verdwenen in het onderste deel van mijn bovenbeen. Deze afspraak is toen gemaakt voor 7 mei 2010. Op het moment van de afspraak had ik niet zoveel pijn, de meeste pijn was namelijk weg na het dotteren. Toen ik bij haar kwam had ik alleen nog pijn aan de zijkant van mijn bovenbeen, in mijn lies en in mijn rug. De pijn in de stomp was er niet meer, ik kon gewoon mijn prothese dragen en lopen. […] Op de afspraak op 7 mei 2010 met dokter [geïntimeerde sub 2] vertelde ze mij ook dat de aders inderdaad weg waren. Ik had twee opties. Ik kon met medicijnen de aders open houden, dit waren erg giftige medicijnen en er was geen garantie dat ik onder amputatie uitkwam. Een andere optie was amputatie. Voor ze me zou opereren zou ze nog kijken of er nog andere opties waren maar ze verwachtte daar niet zoveel van. Ik heb nog gevraagd om een omleiding of een broek of een stuk ader uit mijn andere been te halen, maar dat kon allemaal niet. Op dat moment is een afspraak gemaakt voor een amputatie voor het geval ze niets zou repareren. Na deze afspraak heeft mijn man meteen gebeld met de huisarts en met dokter Wiggerts. Ik ben op 26 mei 2010 bij dokter Wiggerts geweest, ik heb hem verteld wat dokter [geïntimeerde sub 2] mij had verteld. Hij zou nog contact met haar opnemen en de huisarts heeft haar ook gebeld. Ik ben vervolgens opgenomen in het OLVG op 28 mei 2010. Op 31 mei 2010 ben ik geopereerd. Ik heb dokter [geïntimeerde sub 2] de ochtend van de operatie voor het eerst weer gezien. […] Ze vertelde me dat de amputatie door mijn knie heen zou gaan. Ik begon toen tegen te sputteren en ik wilde niet meer. Mevrouw [geïntimeerde sub 2] stelde me gerust en zei dat ze eerst zou gaan kijken of er nog andere oplossingen waren en anders mijn bovenbeen zou amputeren. Op dat moment wilde ik eigenlijk niet meer. Het enige wat ze heeft gezegd is dat door de knie opereren een beter uitgangspunt zou zijn maar dat heb ik pertinent geweigerd. Zij zou gaan kijken en als er niets aan te doen was zou ze een bovenbeen amputatie zou uitvoeren. Ik heb nooit gedacht dat ik wakker zou worden met mijn knie eraf en mijn knie op mijn bovenbeen genaaid. Ik begreep niet waarom er door mijn knie geopereerd zou moeten worden, als de aders in mijn bovenbeen weg zijn waarom zou je dan door mijn knie heen moeten gaan? 
         […] 
         Op de vragen van mr. O.L. Nunes antwoord ik: 
         U vraagt mij op welk moment er voor het eerst is gesproken over het al dan niet amputeren van een deel van het been. In Groningen is mij gevraagd of ik dat niet zag als een optie maar ik heb aangegeven dat ik dat niet wilde en eerst wilde weten wat er aan de hand is. Verder is er met mij nooit meer over amputeren gesproken. Ik heb niet de indruk dat ik degene ben die zo nodig een amputatie wil. Ik wilde helemaal geen amputatie.  
         Ik heb ooit tegen dokter Rutgers gezegd dat ik bang was dat ze niets konden vinden en dat het weer mijn been zou kosten. Ik heb met dokter Wiggerts gesproken dat als hij niet kon vinden wat het was dat ik een bovenbeenamputatie zou krijgen.  
         Dokter [geïntimeerde sub 2] heeft met mij gesproken over medicijnen om de vaten open te houden maar er is met mij nooit nadrukkelijk over pijn gesproken. Op dat moment was er geen pijn. De amputatie was puur voor de bloedvaten die weg waren. Dat is mij ook verteld dat de reden was van de amputatie. Dokter Wiggerts heb ik nooit gesproken over een amputatie. Hij zou contact opnemen met dokter [geïntimeerde sub 2] . Op 26 mei heb ik dokter Wiggerts gezegd dat ik had gehoord dat als zij niet konden vinden wat er aan de hand was dat ze mijn bovenbeen zouden amputeren. Ik kan me niet herinneren dat dokter Wiggerts over een operatie door de knie heeft gesproken.  
         Dokter [geïntimeerde sub 2] heeft mij verteld dat ze een amputatie door de knie een beter uitgangspunt vond maar ik was het daar niet mee eens. Ik werd meteen boos. Mevrouw [geïntimeerde sub 2] heeft er niets meer op gezegd, ik heb haar hierin ook verhinderd want ik wilde dat absoluut niet en ik wilde toen ook niet meer. Waar ik geen bezwaar tegen had was dat ik een bovenbeenamputatie zou krijgen als het niet meer konden repareren. Ik begrijp totaal niet waarom je door mijn knie heen zou gaan als het probleem hoger zit.  
       
       
     
     
       2.21 
       
         
          [X] , de echtgenoot van [appellante] , verklaarde, voor zover van belang:  
         Dokter [geïntimeerde sub 2] gaf ons de keuze: of chemische medicijnen om de kleine aders open te houden wat toch niet zou helpen óf een bovenbeenamputatie. Toen werd het erg heftig. Mijn vrouw kreeg een brief mee voor dokter Wiggerts en een brief voor de opname. Ik weet niet wat er in deze brieven stond. Dokter [geïntimeerde sub 2] heeft tijdens de afspraak ook gezegd dat ze eerst zou kijken of de doorbloeding goed is want de emoties bij mij, mijn vrouw en onze dochter liepen erg hoog op. Als de doorbloeding niet goed zou zijn dan zou er een bovenbeenamputatie plaatsvinden op haar aanraden.  
         Later is ze opgenomen in het OLVG. Om 10 uur zou mijn vrouw geopereerd worden en 10 minuten van tevoren kwam dokter [geïntimeerde sub 2] langs. Op dat moment vertelde de dokter dat de operatie wat later zou beginnen vanwege de luchtcirculatie van de Ok. Dokter [geïntimeerde sub 2] vertelde ons ook dat ze door de knie zou amputeren. Mijn vrouw had medicatie gehad om rustig te worden maar ze was ineens klaarwakker. Ze zei: ‘er gaat helemaal niks door mijn knie heen want dat vind ik zinloos’. Dokter [geïntimeerde sub 2] liep na dat gesprek weg. Daarna is er niet meer gesproken over de operatie. Ik heb, samen met mijn dochter, mijn vrouw naar de Ok gebracht. Mijn vrouw zei nog tegen de verpleegster bij de Ok: ‘ik wil niet door mijn knie’. Ze heeft het meerdere kregen gezegd tegen de verpleegster. Na de operatie kwamen wij erachter dat er toch door de knie was geamputeerd en dat de knie er boven op was genaaid. In de avond rond 6 uur kwam dokter [geïntimeerde sub 2] aan op de zaal en vertelde ze ons dat de bloedvaten in orde waren. Mijn dochter springt op en zegt: ‘mijn moeder ligt hier voor haar bloedvaten en mijn moeder heeft geweigerd om de amputatie door de knie te laten plaatsvinden’. Mijn vrouw lag nog half in een narcose. Dokter [geïntimeerde sub 2] loopt erna weg en ze heeft niets meer gezegd. […] 
         Op de vragen van mr. O.L. Nunes antwoord ik: 
         U vraagt mij of er vóór het gesprek van 7 mei 2010 over amputatie gesproken is. Er is door eerdere dokters wel eens gesproken over een mogelijkheid tot een bovenbeen amputatie. Mijn vrouw vertelde dan steeds dat zij dit niet wilde en eerst wilde weten wat er aan de hand was. Mijn vrouw heeft een bovenbeenamputatie nooit gewild, ondanks dat meerdere dokters dit eens hebben gesuggereerd. De vraag om te amputeren is nooit van mevrouw gekomen maar altijd van de doktoren. 
       
       
     
     
       2.22 
       
         
          [geïntimeerde sub 2] verklaarde: 
         […] Het dotteren heeft toen niet bijgedragen aan de afname van haar pijnklachten. Op dat moment was de stomp echt koud. Wij zijn toen tot de conclusie gekomen dat de beste optie was voor mevrouw om tot amputeren over te gaan. Er waren niet echt andere opties meer, voor niet alle opties stond mevrouw [appellante] open omdat ze al veel had gedaan. Mevrouw gaf aan dat ze nu helemaal van de pijn af wilde en daarom een amputatie wilde. Ik dacht inderdaad dat dit een goede oplossing zijn tegen de pijnklachten mede omdat de stomp zo ontzettend koud was. Het probleem zat toen zelfs in de kleinste vaten en daar kun je als chirurg niets aan doen. […] Voordat de amputatie plaatsvond heb ik nog een gesprek gehad met de revalidatie arts. Ik moet eerlijk zeggen dat een knie amputatie ook nog mogelijk was, dit is een zeer specifieke amputatie. Daar had ik misschien eerder met mevrouw over moeten spreken, maar omdat we het steeds over bovenbeen amputatie hebben gehad ben ik daar in blijven zitten. Dokter Wiggerts wilde kijken of er toch een knie amputatie kon gebeuren omdat dit veel beter is voor de revalidatie. Dat is inderdaad zo, mensen kunnen dan vaak veel beter lopen met de prothese. Ik heb op de dag van de operatie met mevrouw gesproken. Ik heb toen aangegeven dat dokter Wiggerts heeft aangegeven dat een knie amputatie een betere optie was. Uit haar reactie bleek dat ze dit zo nog niet met Wiggerts had besproken. Ik heb met haar besproken dat dit toch beter was voor de revalidatie. Zij was uiteraard ingesteld op de bovenbeenamputatie maar ze heeft uiteindelijk wel ingestemd met de knie amputatie. Ze zei: ‘als het kan dan, moet u het maar doen’. Ik heb gezegd dat als tijdens de operatie zou blijken dat het bloedtoevoer dat zou toestaan, ik de amputatie door de knie zou uitvoeren. 
         U vertelt mij dat mevrouw [appellante] verklaard heeft dat zij het nadrukkelijk geweigerd heeft. Zo staat het niet in mijn geheugen. Ik zou ook niet weten waarom ik dat anders zou hebben gedaan want ik heb daar helemaal geen baat bij. Ik ben de operatie begonnen met het idee dat de afspraak als volgt was. Ik zou eerst kijken of de bloedvaten voldoende in orde zouden zijn voor een amputatie door de knie en zo ja, dan zou ik dat doen. Zo nee, dan zou ik meteen de bovenbeen amputatie doen. 
         […] 
         Op de vragen van mr. O.L. Nunes antwoord ik: 
         Op 7 mei 2010 heb ik in de aantekening van de afspraak met mevrouw [appellante] gezet: ‘wil toch nog graag de BBA’. U vraagt mij of ik het woord ‘toch’ wil verklaren. Op het moment dat er is gedotterd, wat niet het gewenste effect heeft gehad en ook bleek dat de stomp ook koud was is door mevrouw [appellante] besloten om toch te gaan voor een amputatie. De medische reden voor de amputatie waren: pijnklachten, bloedvoorzieningen en onvoldoende effect van de andere behandelingen zoals de cryo waarbij ik ook nog echt het idee had dat er verminderde bloedvoorziening was in de stomp. 
         […] Op de dag van de operatie heb ik haar verteld dat ik met dokter Wiggerts had gesproken over een mogelijkheid tot een knie amputatie. Zij was erg geschrokken omdat ze erg ingesteld was op een bovenbeenamputatie. Hieruit begreep ik dat zij dit niet eerder had besproken met dokter Wiggerts. Ik heb haar uitgelegd dat dit beter was voor de revalidatie. Zij heeft toen gezegd: ‘als het kan en u denkt dat dit het beste is, dan moet u dit maar doen’.  
         […] U vertelt mij dat mevrouw [appellante] heeft verteld dat ik na de operatie zou hebben aangegeven dat de bloedvoorziening voldoende was. Het was inderdaad voldoende om door de knie te amputeren. Ik kan me niet herinneren wat de reactie toen was. Ik weet wel dat mevrouw de volgende ochtend heeft geroepen dat zij de amputatie niet heeft gewild omdat zij van andere mensen heeft gehoord dat dit een rotamputatie is. 
       
       
       
     
   
   
     
       3 Beoordeling 
     
     
       3.1 
       In eerste aanleg heeft [appellante] hoofdelijke veroordeling tot vergoeding van materiële en immateriële schade gevorderd die het gevolg is van de operatie van 31 mei 2010, nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet, met veroordeling in de proceskosten. Daaraan heeft zij ten grondslag gelegd dat de operatie zonder indicatie plaatsvond en zonder informed consent.  
       
     
     
       3.2 
       Bij het bestreden vonnis heeft de rechtbank overwogen dat het betoog van [appellante] dat geen amputatie had mogen plaatsvinden geen steun vindt in het deskundigenbericht en dat hetgeen [appellante] tegen dat rapport aanvoert onvoldoende is om de conclusies terzijde te schuiven. Wel heeft de rechtbank geoordeeld dat sprake is van een tekortkoming in de nakoming van de behandelovereenkomst doordat [geïntimeerde sub 2] pas zo kort voor de geplande operatie de optie van een TGA met [appellante] heeft besproken, zodat zij onvoldoende tijd en gelegenheid heeft gehad om een weloverweging afweging te maken. De rechtbank heeft het aannemelijk geacht dat [appellante] hierdoor schade heeft geleden. Tot die schade behoort niet de schade als gevolg van de omstandigheid dat - op 7 juni 2010 alsnog - een BBA is uitgevoerd. De vordering van [appellante] is, met inachtneming van het voorgaande, toegewezen en OLVG c.s. zijn in de proceskosten veroordeeld. 
       
     
     
       3.3 
       
         Tegen deze beslissing en de daaraan ten grondslag gelegde motivering komt [appellante] in principaal appel met  negen grieven op. 
         
           Grieven 1 en 2  zijn hiervoor bij de vaststelling van de feiten reeds aan de orde gekomen. 
         
           Grieven 3, 4, 5 en 6  hebben betrekking op de bezwaren van [appellante] tegen de vaststellingen en de conclusie van de deskundige Teijink. Met  grief 7  klaagt zij over het oordeel van de rechtbank dat niet is komen vast te staan dat er andere opties waren ter bestrijding van de pijnklachten en dat zij nader had moeten onderbouwen dat er reële alternatieven waren voor amputatie.  Grief 8  klaagt erover dat de rechtbank de deskundige heeft gevolgd in zijn oordeel dat er een indicatie was voor een amputatie, omdat duidelijk was dat Teijink van de verkeerde feiten uitging.  Grief 9  ziet op de overweging van de rechtbank dat de schade die het gevolg is van de BBA niet voor vergoeding in aanmerking komt.  
       
       
     
     
       3.4 
       
         OLVG c.s. hebben de principale grieven bestreden en in incidenteel appel zeven grieven geformuleerd tegen het bestreden vonnis.  
         Met hun  eerste grief  klagen zij over een te summiere en onvolledige samenvatting van de feiten. In de memorie van antwoord zetten zij in randnummers 3.6 tot en met 3.59 de feiten uiteen die het hof tot uitgangspunt dient te nemen. Het hof overweegt dat de rechtbank niet is gehouden tot vaststelling van alle feiten, maar slechts die feiten die zij aan de beslissing ten grondslag heeft gelegd. Voor zover de door OLVG c.s. opgesomde feiten voor de beslissing van het hof relevant zijn, zijn zij ofwel hierboven onder de vaststaande feiten opgenomen, of zullen zij in het hierna volgende worden besproken.   
       
       
     
     
       3.5 
       
         
           Grieven 2 en 3  klagen over het oordeel van de rechtbank dat [appellante] niet in staat is gesteld goed geïnformeerd te beslissen of zij al dan niet toestemming wilde geven voor de TGA, en de overweging dat zij van die operatie had afgezien als zij tijdig met de verandering van het operatieplan was geconfronteerd. De  grieven 4, 5, 6 en 7  bouwen daarop voort en zien op de conclusie van de rechtbank dat OLVG c.s. aansprakelijk zijn voor de door [appellante] geleden schade als gevolg van de tekortkoming, en tegen de veroordeling tot schadevergoeding op te maken bij staat en de proceskostenveroordeling.  
         Deze grieven zijn door [appellante] bestreden. 
       
       
     
     
       3.6 
       De primaire stelling van [appellante] luidt dat op 31 mei 2010 in het geheel geen amputatie (TGA of BBA) had mogen plaatsvinden omdat er geen (ischemische) indicatie voor een amputatie bestond en een amputatie evenmin de uitdrukkelijke wens van [appellante] was. Door op 31 mei 2010 toch over te gaan tot amputatie heeft [geïntimeerde sub 2] volgens [appellante] niet de zorgvuldigheid in acht genomen die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend specialist mag worden verwacht. Subsidiair stelt zij dat er geen informed consent was, omdat zij in een onjuiste veronderstelling verkeerde over de indicatie.  
       
     
     
       3.7 
       
         Partijen hebben de vraag of [geïntimeerde sub 2] op 31 mei 2010 lege artis heeft gehandeld  gezamenlijk voorgelegd aan een deskundige, Teijink, die daarover heeft gerapporteerd.  
         Indien – zoals in dit geval – partijen op gezamenlijk verzoek een deskundige aanzoeken, met gezamenlijk geformuleerde vragen,  staat het de rechter vrij om bij zijn beoordeling van het geschil de conclusies van dit rapport tot uitgangspunt te nemen. Dat laat onverlet dat de bezwaren die zijn geuit tegen de wijze van totstandkoming of de inhoud van het deskundigenbericht dienen te worden onderzocht.  
       
       
     
     
       3.8 
       Teijink heeft in zijn rapport kort gezegd geconcludeerd dat ook nu er geen directe ischemische indicatie is voor een hogere amputatie de keuze voor een dergelijke amputatie toch lege artis was. Daarbij heeft hij overwogen dat er een uitgebreide voorgeschiedenis was met langdurige pijnklachten, waarvoor uitgebreide diagnostiek heeft plaatsgevonden, en waarbij andere oplossingen geen soelaas boden, danwel daarvoor geen bereidheid was, en dat bovendien de patiënte zelf de wens uitsprak tot een bovenbeenamputatie.  
       
     
     
       3.9 
       De bezwaren die [appellante] aanvoert tegen het deskundigenbericht hebben deels betrekking op de door de deskundige aan zijn oordeel ten grondslag gelegde feiten, met name waar de deskundige, op grond van zijn bestudering van het dossier, tot de conclusie is gekomen dat de (bovenbeen)amputatie op uitdrukkelijke wens van [appellante] plaatsvond.  
       
     
     
       3.10 
       Het hof stelt voorop dat het de taak van de deskundige is om de feiten te selecteren die hij nodig heeft om zijn deskundig oordeel op te baseren. Teijink heeft de feiten die hij aan zijn conclusies ten grondslag heeft gelegd ontleend aan de medische verslagen in het dossier dat hem ter beschikking is gesteld. Het staat [appellante] vrij om de juistheid van de geselecteerde feiten te betwisten. Met [appellante] is het hof van oordeel dat daarvoor in beginsel niet noodzakelijk is om een rapport van een andere deskundige in het geding te brengen. Uiteindelijk is het aan het hof om de feiten vast te stellen.  
       
     
     
       3.11 
       
         Het hof komt evenwel, net als de deskundige, tot het oordeel dat op grond van de diverse verslagen in het medisch dossier, vastgesteld moet worden dat [appellante] herhaaldelijk heeft laten weten dat zij een hogere amputatie wenste. Een dergelijke geuite wens is reeds in 2009 door dr. Wiggerts genoteerd en ook [geïntimeerde sub 2] verklaart in het voorlopig getuigenverhoor dat [appellante] , toen zij voor het eerst bij haar kwam op 30 maart 2009, die wens heeft uitgesproken. Zij wilde graag weer kunnen lopen en zij wilde van de pijn verlost worden.  
         Niettemin heeft dr. [geïntimeerde sub 2] eerst nadere diagnostiek geïnitieerd. Daarop heeft verwijzing naar de neuroloog en de pijnpoli plaatsgevonden en hebben er cryo-ablaties plaatsgevonden. Tevens is een stenose verholpen door middel van een stent. Daarop volgde het consult bij [geïntimeerde sub 2] op 7 mei 2010. Uit de verslaglegging van dat consult volgt dat de pijnklachten nog altijd niet waren verholpen en dat de stomp nog altijd koud aanvoelde. [appellante] erkent dat haar bij die gelegenheid is voorgehouden dat chemische medicatie nog een mogelijkheid was, maar dat zij te kennen heeft gegeven dat niet te willen en in te stemmen met een bovenbeenamputatie.  
       
       
     
     
       3.12 
       De thans door [appellante] ingenomen stelling dat er op 7 mei 2010 geen sprake meer was van pijnklachten kan geen stand houden, gelet op de hierboven onder de vaststaande feiten opgenomen verslagen van diverse behandelaars (zowel de eerste hulp als [geïntimeerde sub 2] ). Weliswaar hadden de cryo-blokkades blijkbaar tijdelijk een verbetering gebracht, maar het effect hield steeds korter aan, waarna de behandelingen werden gestaakt. Het zijn juist de door [appellante] vermelde aanhoudende pijnklachten geweest die aanleiding gaven tot de beslissing tot hogere amputatie. 
       
     
     
       3.13 
       
         De stellingen van [appellante] komen er voorts op neer dat zij weliswaar op 7 mei 2010 heeft ingestemd met een bovenbeenamputatie, maar dat zij dat deed terwijl zij in de onjuiste veronderstelling verkeerde dat de bloedvoorziening in de stomp tekortschoot en een amputatie als laatste reële remedie resteerde. Het hof verwerpt die stelling.  
         Anders dan [appellante] kennelijk meent, blijkt uit het medisch dossier immers niet dat het probleem van de slechte doorbloeding was verholpen door het plaatsen van de stent. Weliswaar is bij onderzoek gebleken dat sprake was van een stenose, die moest worden verholpen, maar dit betrof een stenose hoger in het bovenbeen. Uit het hierboven onder 2.8 geciteerde verslag van de radioloog volgt dat weliswaar de doorbloeding ter plaatse van de aangebrachte stent was hersteld, maar tevens is vermeld:  “Distaal is het signaal niet meer op (t)e pikken, overeenkomstig graciele distale profunda en occlusie van de arterie femoralis superficialis op eerdere MRA.  Hieruit blijkt geenszins dat de doorbloeding in de stomp was hersteld. Ook deskundige Teijink vermeldt in zijn rapport dat de door de stent verholpen stenose niet als oorzaak van de pijnklachten in de stomp kan worden beschouwd, omdat zowel de pijnklachten als het koud aanvoelen al langer bestonden, ook toen er nog geen stenose aanwezig was. Bovendien volgt uit de verslagen van de eerste hulp en van [geïntimeerde sub 2] dat de stomp op 7 mei 2010 (weer) koud aanvoelde.  
         Het hof concludeert dan ook dat waar [appellante] in de veronderstelling verkeerde dat de doorbloeding in de stomp tekort schoot, dit een juiste veronderstelling was.  
       
       
     
     
       3.14 
       Dat [appellante] postoperatief te horen kreeg dat de bloedvoorziening wel in orde was, leidt niet tot een ander oordeel. [geïntimeerde sub 2] heeft daarover verklaard dat zij, voorafgaande aan de operatie op 31 mei 2010 met [appellante] de mogelijkheid heeft besproken om in plaats van een BBA een TGA uit te voeren. Daarvoor was vereist dat de bloedvoorziening ter hoogte van de knie voldoende zou zijn. Mocht dat niet het geval zijn, zou zij alsnog een BBA uitvoeren. Na de operatie heeft zij [appellante] laten weten dat een TGA was uitgevoerd omdat de bloedvoorziening voldoende bleek te zijn. Het hof sluit niet uit dat [appellante] aan deze mededeling de (onjuiste) conclusie heeft verbonden dat de bloedvoorziening in de stomp voldoende bleek te zijn. Voor die conclusie is evenwel geen grond.  
       
     
     
       3.15 
       
         
          [appellante] heeft voorts de conclusie van deskundige Teijink bestreden dat er geen andere reële opties meer waren ter bestrijding van de pijnklachten. Dit bezwaar wordt eveneens verworpen. Naar tussen partijen vast staat is de mogelijkheid van chemische medicatie als alternatieve optie besproken, maar heeft [appellante] laten weten daarvoor niets te voelen. Dat er, naast chemische medicatie, nog andere opties waren die wel soelaas zouden bieden, is door [appellante] wel gesteld, maar onvoldoende concreet onderbouwd. Teijink heeft in zijn rapport overwogen dat zowel de duplex als de MRA geen opties laten zien die tot een betere vascularisatie van de stomp hadden kunnen leiden. [appellante] stelt dat er nog overleg zou plaatsvinden na het plaatsen van de stent, maar in het licht van dit deskundig oordeel van Teijink, had van [appellante] verlangd mogen worden dat zij onderbouwd zou stellen tot welke reële optie dit overleg zou hebben geleid die de pijnklachten had kunnen verhelpen. Dat heeft zij niet gedaan. Zij noemt weliswaar de pijnbehandelingen door drs. Liem in verband met een mogelijk neurinoom, maar daarvan staat vast dat deze na twee behandelingen geen effect meer hadden. Weliswaar heeft [appellante] aangeboden om drs. Liem en vaatchirurg De Vries als getuigen te laten verklaren over wat hun plan was na het dotteren, maar dit aanbod kan niet als voldoende concreet en ter zake dienend worden beschouwd.  
         Het hof neemt dan ook als vaststaand aan dat, na de neurologische diagnostiek, het plaatsen van de stent en de cryo-blokkades alle reële mogelijke alternatieven waren uitgeput om de pijnklachten te verhelpen, behoudens de chemische medicatie die door [appellante] was verworpen. 
       
       
     
     
       3.16 
       
         Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de feiten waarop de deskundige zijn oordeel heeft gebaseerd vast staan en dat zijn conclusies onvoldoende gemotiveerd zijn bestreden.  
         Het hof neemt die conclusies over. Dat brengt mee dat in het onderhavige geval, met een uitvoerige voorgeschiedenis aan diagnostiek en behandelingen en desalniettemin aanhoudende pijnklachten, het niet als strijdig met de zorgplicht moet worden beschouwd, om in overleg met de patiënt tot een hogere amputatie te besluiten.  
       
       
     
     
       3.17 
       
        [appellante] heeft meer subsidiair gesteld dat [geïntimeerde sub 2] onzorgvuldig heeft gehandeld door zonder haar toestemming de TGA uit te voeren. Het hof neemt als uitgangpunt dat het tot de zorgplicht van de arts hoort om ervoor te zorgen dat de patiënt in staat wordt gesteld om goed geïnformeerd te beslissen of hij al dan niet toestemming voor een behandeling zal geven.   
       
     
     
       3.18 
       
         
          [appellante] stelt dat zij op 7 mei 2010 toestemming heeft gegeven tot een operatie en dat die  toestemming de BBA betrof. Over een TGA heeft zij niet met [geïntimeerde sub 2] gesproken. Volgens [appellante] is zij op de ochtend van de operatie rond 10:00 uur door [geïntimeerde sub 2] geïnformeerd over het voornemen een TGA te verrichten. [appellante] stelt dat zij toen al premedicatie had gehad. Zij stelt die operatie toen te hebben geweigerd. Zij ging ervan uit dat [geïntimeerde sub 2] zou bekijken of er nog iets aan de bloedvaten viel te repareren en dat zij anders een BBA zou verrichten. Uit de aantekeningen in het dossier van [geïntimeerde sub 2] valt niet op te maken dat [appellante] heeft ingestemd met een TGA. Zij was ook heel boos toen zij merkte dat die was verricht.  
         Volgens [appellante] was het bovendien te kort dag om met dit voornemen te worden geconfronteerd, zeker toen [geïntimeerde sub 2] merkte dat [appellante] nog niet eerder over dit voorstel had kunnen nadenken. [geïntimeerde sub 2] had op dat moment kunnen en moeten afzien van een operatie zodat [appellante] hierover nog eens met Wiggerts had kunnen overleggen.  
         Zij stelt tot slot dat zij, als zij meer tijd had gehad, niet alleen van een TGA had afgezien maar ook van een BBA.  
       
       
     
     
       3.19 
       
         OLVG c.s. hebben zich op het standpunt gesteld dat [appellante] wel degelijk toestemming heeft gegeven voor de TGA nadat zij adequaat was geïnformeerd. Zij stellen dat uit het medisch dossier blijkt dat Wiggerts tenminste driemaal met [appellante] heeft gesproken over de keuze voor een TGA of BBA. Voorts wijzen zij erop dat het gesprek tussen [geïntimeerde sub 2] en [appellante] over het voornemen van [geïntimeerde sub 2] om een TGA uit te voeren niet vlak voor de operatie heeft plaatsgevonden. Dit gesprek vond plaats tijdens de ronde op de verpleegafdeling. De dagelijkse visites worden doorgaans tussen 8:00 uur en 9:30 uur gedaan. De operatie heeft om 11:30 uur plaatsgevonden. Voor zover [appellante] op dat moment al premedicatie had ontvangen, zou dat enkel rustgevende medicatie zijn geweest, waarvan gelet op het medicijngebruik van [appellante] in die periode, geen groot effect op haar bewustzijn kan worden verwacht. Zij moet dan ook in staat geacht worden om weloverwogen een beslissing te nemen ten aanzien van de TGA. Volgens OLVG c.s. heeft zij, na uitleg door [geïntimeerde sub 2] , gezegd: als het kan en u denkt dat dit het beste is, dan moet u dat maar doen. Als [appellante] had laten weten dat zij de TGA-operatie niet wenste, dan zou [geïntimeerde sub 2] die nooit hebben uitgevoerd, aldus OLVG c.s. 
         Subsidiair stellen OLVG c.s. dat [appellante] , als redelijk handelend patiënte of om persoonlijke redenen, niet van de operatie zou hebben afgezien, als zij tijdig van de verandering van het operatieplan op de hoogte was gesteld. 
       
       
     
     
       3.20 
       
         Naar het oordeel van het hof kan in het midden blijven of [appellante] op de ochtend van 31 mei 2010 al dan niet heeft ingestemd met het verrichten van een TGA. Hoewel aan OLVG c.s. kan worden toegegeven dat het niet in de rede ligt om aan te nemen dat [geïntimeerde sub 2] , na een uitdrukkelijke weigering van [appellante] om in te stemmen met een TGA, deze operatie desalniettemin zou hebben uitgevoerd, kan een instemming zoals door [geïntimeerde sub 2] gesteld in de gegeven omstandigheden niet worden beschouwd als een goed geïnformeerde toestemming. Daarbij is niet van doorslaggevend belang of de toestemming tussen 8.00 uur en 9:30 uur is gegeven, of pas om 10:00 uur. In beide gevallen is het voornemen kort voor de geplande BBA-operatie aan [appellante] voorgelegd en werd van haar momentaan een beslissing verwacht. Weliswaar verkeerde [geïntimeerde sub 2] in de veronderstelling dat [appellante] dit gewijzigde operatieplan met Wiggerts had besproken, maar zoals zij tijdens het gesprek zelf ook bemerkte, was dat niet het geval geweest. Dat mogelijk in het verleden de verschillen tussen een BBA en een TGA met haar besproken waren, hetgeen [appellante] betwist, maakt dat niet anders. [geïntimeerde sub 2] kon er immers onder de gegeven omstandigheden niet vanuit gaan dat [appellante] de consequenties van de wijziging in het operatieplan in haar specifieke geval kon overzien.  
         Het hof is dan ook van oordeel dat [geïntimeerde sub 2] , toen zij merkte dat [appellante] werd overvallen door het gewijzigde operatieplan en na de genomen beslissing om een BBA-operatie te ondergaan niet over de keuze voor een TGA had kunnen nadenken, van het kort daarna verrichten van die TGA had moeten afzien, opdat [appellante] in staat werd gesteld goed geïnformeerd een beslissing te nemen. 
       
       
     
     
       3.21 
       Het hof volgt OLVG c.s. evenmin in haar stelling - ter betwisting van het causaal verband - dat [appellante] , als redelijk handelend patiënt of om persoonlijke redenen, met de operatie had ingestemd ook als zij meer tijd had gehad om tot een weloverwogen beslissing te komen. Ondanks het feit dat er goede medische argumenten waren om in plaats van een BBA een TGA te verrichten, acht het hof aannemelijk dat [appellante] om persoonlijke redenen van de TGA had afgezien. Zij had immers van sportvrienden van haar zoon vernomen dat de TGA een rotamputatie was en zij was ervan overtuigd dat zij die niet wilde. Dat zij daarvan stellig overtuigd was, blijkt ook uit het feit dat zij na de operatie, en na een gesprek met [geïntimeerde sub 2] die haar op andere gedachten probeerde te brengen, alsnog direct voor een BBA heeft gekozen, zonder eerst aan te zien hoe zij de uitgevoerde TGA zou ervaren. 
       
     
     
       3.22 
       Anders dan [appellante] betoogt, is daarentegen niet aannemelijk dat zij, indien zij meer bedenktijd had gehad, ook zou hebben afgezien van de BBA. Voor die BBA had zij immers reeds op 7 mei 2010 weloverwogen gekozen, nadat zij daarvoor voldoende bedenktijd had gehad. Zij heeft die beslissing ook met Wiggerts besproken. Dat een nader gesprek met Wiggerts over het voorstel van [geïntimeerde sub 2] om in plaats van een BBA een TGA uit te voeren, zou hebben geleid tot het geheel afzien van een amputatie is in het licht van deze gebeurtenissen, niet aannemelijk.  
       
     
     
       3.23 
       
         Het voorgaande leidt tot de conclusie dat [geïntimeerde sub 2] haar zorgplicht heeft geschonden, door de TGA uit te voeren, zonder dat [appellante] in staat was gesteld om goed geïnformeerd te besluiten om daarvoor toestemming te verlenen. OLVG c.s. zijn dan ook aansprakelijk voor de als gevolg hiervan geleden schade. Met de rechtbank is het hof van oordeel dat daaronder in elk geval niet kan worden begrepen de schade die het gevolg is van de op 7 juni 2010 alsnog uitgevoerde BBA. Dat aan de daarvoor verleende toestemming een onjuiste veronderstelling ten grondslag lag is hiervoor reeds verworpen. Dit brengt tevens mee dat de in hoger beroep gevraagde verklaring voor recht dat met betrekking tot de operatie van 7 juni 2010 medische fouten zijn gemaakt die tot aansprakelijkheid leiden, zal worden afgewezen. 
         OLVG c.s. heeft daaraan echter ten onrechte de conclusie verbonden dat de TGA operatie in het geheel niet tot schade heeft geleid voor [appellante] . Voor een verwijzing naar de schadestaatprocedure is vereist, maar ook voldoende dat de mogelijkheid van schade aannemelijk is geworden. Naar het oordeel van het hof is aan dat vereiste voldaan, reeds omdat [appellante] door de hierboven aangenomen schending van de zorgplicht twee operaties heeft moeten ondergaan. Aannemelijk is dat zij daarmee enige schade heeft geleden. 
         Dat zij die schade tot op heden nog niet heeft begroot, staat niet aan een schadestaatverwijzing in de weg. Daarbij neemt het hof in overweging dat tot nu toe de omvang van de aansprakelijkheid onderwerp van debat is geweest, zodat het voor [appellante] nog niet duidelijk was welke schade precies begroot diende te worden. 
       
       
     
     
       3.24 
       
         Dit betekent dat alle grieven falen, zowel in principaal als in incidenteel appel.  
         Geen van partijen heeft feiten te bewijzen aangeboden, die tot een ander oordeel aanleiding zouden kunnen geven, zodat het hof aan bewijslevering niet toekomt. 
         Het vonnis waarvan beroep zal worden bekrachtigd. [appellante] zal als in het ongelijk gestelde partij worden verwezen in de kosten van het geding in principaal appel en OLVG c.s. zullen als in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de kosten van het geding in incidenteel appel.  
       
       
       
     
   
   
     
       4 Beslissing 
     
     
       Het hof: 
     
     
     
       rechtdoende in principaal en incidenteel appel: 
     
     
     
       bekrachtigt het vonnis waarvan beroep; 
     
     
     
       veroordeelt [appellante] in de kosten van het geding in principaal hoger beroep, tot op heden aan de zijde van OLVG c.s. begroot op € 726,- aan verschotten en € 3.222,- voor salaris en te vermeerderen met de wettelijke rente, indien niet binnen veertien dagen na dit arrest aan de kostenveroordeling is voldaan; 
     
     
     
       veroordeelt OLVG c.s.in de kosten van het geding in incidenteel hoger beroep, tot op heden aan de zijde van [appellante] begroot op € 1.611,- voor salaris; 
     
     
     
       wijst af het meer of anders gevorderde. 
     
     
     
     
     
       Dit arrest is gewezen door mr. J.F. Aalders, mr. A.L.M. Keirse en mr. C. Uriot en door de rolraadsheer in het openbaar uitgesproken op 28 januari 2020 .