ECLI: ECLI:NL:GHSHE:2017:943

Titel: ECLI:NL:GHSHE:2017:943 Gerechtshof 's-Hertogenbosch , 08-03-2017 / 20-000989-14

Gerecht: Gerechtshof 's-Hertogenbosch

Datum uitspraak: 2017-03-08

Zaaknummer: 20-000989-14

Proceduretype: Hoger beroep

Onderwerp: Strafrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:GHSHE:2017:943

---

Verdachte (bedrijf) schuldig aan dood door schuld en overtreding Arbowet.  
       
       Drie werknemers overleden als gevolg van inademing zwavelwaterstof(gas) [H2S] dat op 4 oktober 2010 was ontstaan en vrijgekomen in een container behorende tot de mobiele (afval)waterzuiveringsinstallatie (wzi) van verdachte.  
       
       Bijzondere zorgplicht. Mogelijke risico's en gevaren wzi niet in kaart gebracht. Veiligheid mbt wzi schoot in aanzienlijke mate tekort. 
       
       Schending van het recht op berechting binnen redelijke termijn. Geldboete van € 130.000,- wv. € 50.000,- voorwaardelijk. 
       
       Medeverdachte is onherroepelijk vrijgesproken door de rechtbank.

Afdeling strafrecht 
   
     Parketnummer	: 20-000989-14  
     Uitspraak	: 8 maart 2017  
     TEGENSPRAAK 
   
   
     Arrest van de meervoudige kamer van het gerechtshof 's-Hertogenbosch 
     
     
     
       gewezen op het hoger beroep, ingesteld tegen het vonnis van de meervoudige kamer van de rechtbank Oost-Brabant van 24 maart 2014 in de strafzaak met parketnummer 01-997018-10 tegen: 
     
     
   
   
     
      [verdachte] , 
     statutair gevestigd te [vestigingsplaats] . 
     
     
     
       
         Hoger beroep 
       
     
     
     
       De verdachte heeft tegen voormeld vonnis hoger beroep ingesteld. 
     
     
     
     
       
         Onderzoek van de zaak 
       
     
     
     
       Dit arrest is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzittingen in eerste aanleg en in hoger beroep. 
     
     
     
       Het hof heeft kennisgenomen van de vordering van de advocaat-generaal en van hetgeen namens de verdachte naar voren is gebracht. 
     
     
     
       De advocaat-generaal heeft gevorderd dat het hof het vonnis van de rechtbank zal bevestigen met aanvulling van de bewijsvoering en met uitzondering van de opgelegde straf. Ten dien aanzien heeft de advocaat-generaal gevorderd dat het hof evenals de rechtbank de verdachte zal veroordelen tot een geldboete van € 150.000,- waarvan € 50.000,- voorwaardelijk met een proeftijd van twee jaren. De advocaat-generaal acht gelet op de inmiddels verstreken tijd de door de rechtbank opgelegde voorwaardelijke stillegging van de onderneming voor de duur van drie maanden met een proeftijd van 2 jaar alsmede publicatie van het arrest in De Boerderij niet meer aan de orde.  
     
     
     
       Door de verdediging is primair integrale vrijspraak bepleit en subsidiair betoogd dat een lagere geldboete dient te worden opgelegd dan in eerste aanleg. 
     
     
     
     
       
         Vonnis waarvan beroep 
       
     
     
     
       Het beroepen vonnis zal worden vernietigd omdat het hof tot een andere bewezenverklaring komt dan de rechtbank. 
       
         Tenlastelegging 
       
     
     
     
       Aan verdachte is – na wijziging van de tenlastelegging ter terechtzitting in eerste aanleg – ten laste gelegd dat: 
     
     
     1. zij in de periode van 1 januari 2010 tot en met 4 oktober 2010 te Sterksel, gemeente Heeze-Leende, tezamen en in vereniging met [medeverdachte] en/of (een) ander(en), althans alleen, hoogst, althans aanmerkelijk, onvoorzichtig, onachtzaam en/of onzorgvuldig, één of meer personen, te weten [slachtoffer 1] , [slachtoffer 2] en/of [slachtoffer 3] , werkzaamheden heeft laten verrichten in en/of aan en/of nabij een op haar bedrijf aan de [vestigingsplaats] (in een loods) gelegen (mobiele) (afval)waterzuiveringsinstallatie, althans deze installatie door voornoemde personen (onbeschermd) heeft laten betreden, immers heeft/hebben zij en/of haar mededader(s) 
     
     - zonder de wettelijk vereiste vergunning(en) van het bevoegd gezag voornoemde (afval)waterzuiveringsinstallatie opgericht en in werking gehad en/of  
     
     - geen onderzoek gedaan en/of laten doen en/of geen informatie ingewonnen en/of laten inwinnen en/of geen inventarisatie verricht en/of laten verrichten naar de mogelijke risico's en gevaren die het werken aan en met deze (mobiele) (afval)waterzuiveringsinstallatie met zich meebracht en/of kon brengen en/of  
     
     - de mogelijke risico's en gevaren niet vastgelegd en/of laten vastleggen in een risico-inventarisatie en/of in een nood- en/of calamiteitenplan en/of  
     
     - vooraf geen metingen verricht om gevaren vast te stellen en/of geen doeltreffende veiligheidsmaatregelen genomen, opdat personen/medewerkers die ruimte zonder gevaren konden betreden, terwijl kon worden vermoed dat de atmosfeer in deze installatie in zodanige mate stoffen, te weten zwavelwaterstof(gas) en/of andere gevaarlijke stoffen/gassen, bevatte en/of kon bevatten, dat daardoor gevaar voor verstikking, bedwelming of vergiftiging ontstond en/of kon ontstaan en/of  
     
     - medewerkers en/of ingeleend personeel en/of derden, niet doeltreffend ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico's en/of over de te nemen maatregelen ter voorkoming of beperking van risico's en/of  
     
     - medewerkers en/of ingeleend personeel en/of derden, geen, althans onvoldoende, instructies gegeven ten aanzien van het werken in en/of aan en/of nabij de (mobiele) (afval)waterzuiveringsinstallatie en/of althans niet erop toegezien dat gegeven instructies en voorschriften dienaangaande werden nageleefd en/of  
     
     - medewerkers en/of ingeleend personeel en/of derden, geen, althans ontoereikende en/of onvoldoende persoonlijke beschermingsmiddelen voor het werken in en/of aan en/of nabij deze installatie verstrekt en/of  
     
     - niet gezorgd voor de veiligheid en/of gezondheid van medewerkers en/of ingeleend personeel en/of derden inzake alle met de werkzaamheden verbonden aspecten met betrekking tot de (afval)waterzuiveringsinstallatie en/of heeft zij daartoe geen beleid gevoerd dat was gericht op zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden en/of de werkzaamheden (aan en/of in en/of nabij die installatie) niet zodanig georganiseerd dat daarvan geen nadelige invloed uitging op de veiligheid en de gezondheid van voornoemde personen en/of  
     
     - geen doeltreffende maatregelen getroffen op het gebied van eerste hulp bij ongevallen en/of  
     
     - de werkzaamheden aan de (afval)waterzuiveringsinstallatie niet gecoördineerd of laten coördineren, onder meer waardoor onduidelijk en/of bij verdachte en/of haar mededader(s) onbekend was welke werkzaamheden [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 3] verrichtte(n) aan (een onderdeel van) deze installatie,  
     
     
       ten gevolge waarvan aan haar, verdachtes, en/of haar mededader(s) schuld te wijten is geweest dat [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 3] en/of [slachtoffer 2] zijn blootgesteld aan zwavelwaterstof en/of andere gevaarlijke stoffen/gassen, waardoor hij/zij zodanig letsel heeft/hebben bekomen dat hij/zij aan de gevolgen daarvan is/zijn overleden;  
       
         subsidiair althans, indien het vorenstaande niet tot een veroordeling mocht of zou kunnen leiden: 
       
         het aan verdachtes schuld te wijten is geweest dat, in de periode van 1 januari 2010 tot en met 4 oktober 2010 te Sterksel, gemeente Heeze-Leende, tezamen en in vereniging met (een) ander(en), althans alleen, wederrechtelijk (een) stof(fen), te weten zwavelwaterstof(gas) en/of andere gevaarlijke stoffen/gassen in de lucht werd(en) gebracht, terwijl daarvan levensgevaar voor (een) ander(en) te duchten was en het feit iemands dood ten gevolge (heeft ge)had, aangezien toen aldaar door verdachte en/of haar mededader(s), zonder de wettelijk vereiste vergunning(en) van het bevoegde gezag, een (mobiele) (afval)waterzuiveringsinstallatie was opgericht en in werking was/werd gehouden waarbij zwavelwaterstof(gas) en/of andere gevaarlijke stoffen en/of gassen vrijkwam(en) en/of in de lucht werden gebracht, terwijl geen, althans onvoldoende, maatregelen werden/waren genomen om te voorkomen dat ter plaatse werkzame personen en/of derden in aanraking kwamen of zouden kunnen komen met die vrijkomende gassen/stoffen ten gevolge waarvan drie personen, te weten [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 3] en/of [slachtoffer 2] , voornoemde stof(fen) en/of gas(sen) hebben ingeademd en zijn overleden;  
     
     
       2. zij in de periode van 1 januari 2010 tot en met 4 oktober 2010 te Sterksel, gemeente Heeze-Leende, als werkgever handelingen heeft verricht of nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en/of de daarop rustende bepalingen, hierin bestaande dat in haar, verdachtes, bedrijf aan de [vestigingsplaats] aan een (in een loods) opgestelde (mobiele) (afval)waterzuiveringsinstallatie, zijnde een arbeidsplaats, door één of meer werknemers van verdachte, onder wie [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 3] en/of [slachtoffer 2] , arbeid werd verricht en/of deze arbeidsplaats werd betreden terwijl niet was voldaan aan (een) voorschrift(en) gesteld in artikel 3 en/of 5 en/of 8 van de Wet en/of de voorschriften gesteld in artikel 3.5g lid 1 en/of 2 van het Arbeidsomstandighedenbesluit, immers,  
     
     - was er geen onderzoek gedaan en/of geen informatie ingewonnen en/of geen inventarisatie verricht naar de mogelijke risico's en gevaren die het werken aan en met een (mobiele) zuiveringsinstallatie met zich meebracht en/of was/waren de mogelijke risico's en gevaren niet schriftelijk vastgelegd in een risico-inventarisatie (artikel 5, eerste en vierde lid, Arbeidsomstandig- hedenwet) en/of  
     
     - was/waren – terwijl kon worden vermoed dat de atmosfeer in deze installatie in zodanige mate stoffen, te weten zwavelwaterstof(gas) en/of andere gevaarlijke stoffen/gassen, bevatte en/of kon bevatten, dat daardoor gevaar voor verstikking, bedwelming of vergiftiging ontstond en/of kon ontstaan – vooraf geen metingen verricht om die gevaren vast te stellen en/of geen doeltreffende veiligheidsmaatregelen genomen, opdat de werknemers die ruimte zonder voormelde gevaren konden betreden (artikel 3.5g, eerste lid, Arbeidsomstandighedenbesluit) en/of  
     
     - had zij, als werkgever, haar werknemers en/of ingeleend personeel en/of derden, niet doeltreffend ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico's en/of over de te nemen maatregelen ter voorkoming of beperking van risico's (artikel 8, eerste lid, Arbeidsomstandighedenwet) en/of  
     
     - had zij, als werkgever, geen, althans onvoldoende, instructies gegeven ten aanzien van het werken in en/of aan en/of nabij de (mobiele) (afval)waterzuiveringsinstallatie en/of had zij er niet op toegezien dat gegeven instructies en voorschriften dienaangaande werden nageleefd en/of geen, althans ontoereikende en/of onvoldoende persoonlijke beschermingsmiddelen voor het werken in en/of aan en/of nabij deze installatie verstrekt (artikel 8, vierde lid Arbeidsomstandighedenwet) en/of  
     
     - had zij, als werkgever, niet gezorgd voor de veiligheid en/of gezondheid van haar werknemers inzake alle met de arbeid verbonden aspecten met betrekking tot de (afval)waterzuiveringsinstallatie en/of daartoe geen beleid gevoerd dat was gericht op zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden en/of de arbeid (aan en/of in en/of nabij die installatie) niet zodanig georganiseerd dat daarvan geen nadelige invloed uitging op de veiligheid en de gezondheid van die werknemers en/of geen doeltreffende maatregelen getroffen op het gebied van eerste hulp bij ongevallen (artikel 3, eerste lid onder a en e van de Arbeidsomstandighedenwet),  
     
     
       terwijl daardoor, naar zij redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van die werknemer(s) ontstond of te verwachten was;  
       subsidiair althans, indien het vorenstaande niet tot een veroordeling mocht of zou kunnen leiden: 
       
         zij in de periode van 1 januari 2010 tot 4 oktober 2010 te Sterksel, gemeente Heeze-Leende als werkgever de voorschriften en/of verboden vastgesteld bij artikel 3.5g lid 1 en/of 3.5g lid 2 van het Arbeidsomstandighedenbesluit, voorzover en op de wijze als bij of krachtens dat besluit is bepaald, niet heeft nageleefd, immers heeft zij in haar, verdachtes, bedrijf aan de [vestigingsplaats] te Sterksel aan een (in een loods) opgestelde (mobiele) (afval)waterzuiveringsinstallatie, zijnde een arbeidsplaats, door één of meer werknemers van verdachte, te weten [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 2] en/of [slachtoffer 3] , arbeid laten verrichten 
     
     - terwijl kon worden vermoed dat de atmosfeer in de (mobiele) (afval)waterzuiveringsinstallatie in zodanige mate stoffen, te weten zwavelwaterstof(gas) en/of andere gevaarlijke stoffen/gassen, bevatte, dat daardoor gevaar voor verstikking, bedwelming of vergiftiging ontstond en toen die plaats of ruimte door die [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 2] en/of [slachtoffer 3] laten betreden voordat uit een onderzoek was gebleken dat voormeld gevaar niet aanwezig was, althans  
     
     - terwijl uit een onderzoek als voornoemd was gebleken dat voormeld gevaar aanwezig was geen doeltreffende maatregelen genomen, zodat die werknemer(s) die plaats of ruimte zonder voormelde gevaren kon(den) betreden.  
     
     
       De in de tenlastelegging voorkomende taal- en/of schrijffouten of omissies zijn verbeterd. De verdachte is daardoor niet geschaad in de verdediging. 
     
     
     
     
       
         Bewezenverklaring 
       
     
     
     
       Het hof acht wettig en overtuigend bewezen dat verdachte het onder 1 primair en 2 primair ten laste gelegde heeft begaan, met dien verstande, dat: 
     
     
     1. zij in de periode van 1 januari 2010 tot en met 4 oktober 2010 te Sterksel, gemeente Heeze-Leende, aanmerkelijk onvoorzichtig en onachtzaam, personen, te weten [slachtoffer 1] , [slachtoffer 2] en [slachtoffer 3] , werkzaamheden heeft laten verrichten in en/of aan een op haar bedrijf aan de [vestigingsplaats] in een loods gelegen mobiele (afval)waterzuiveringsinstallatie, immers heeft zij  
     
     - geen onderzoek gedaan of laten doen of geen informatie ingewonnen of laten inwinnen en geen inventarisatie verricht of laten verrichten naar de mogelijke risico's en gevaren die het werken aan en met deze (mobiele) (afval)waterzuiveringsinstallatie met zich meebracht of kon brengen en  
     
     - de mogelijke risico's en gevaren niet vastgelegd of laten vastleggen in een risico-inventarisatie en in een nood- en/of calamiteitenplan en  
     
     - vooraf geen metingen verricht om gevaren vast te stellen en geen doeltreffende veiligheidsmaatregelen genomen, opdat personen/medewerkers die ruimte zonder gevaren konden betreden, terwijl kon worden vermoed dat de atmosfeer in deze installatie in zodanige mate stoffen, te weten zwavelwaterstof(gas) bevatte of kon bevatten, dat daardoor gevaar voor verstikking, bedwelming of vergiftiging ontstond of kon ontstaan en  
     
     - medewerkers, ingeleend personeel en derden niet doeltreffend ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico's en over de te nemen maatregelen ter voorkoming of beperking van risico's en  
     
     - medewerkers, ingeleend personeel en derden geen instructies gegeven ten aanzien van het werken in en/of aan de (mobiele) (afval)waterzuiveringsinstallatie en  
     
     - medewerkers, ingeleend personeel en derden geen persoonlijke beschermingsmiddelen voor het werken in en/of aan deze installatie verstrekt en  
     
     - niet gezorgd voor de veiligheid en gezondheid van medewerkers en ingeleend personeel en derden inzake alle met de werkzaamheden verbonden aspecten met betrekking tot de (afval)waterzuiveringsinstallatie en daartoe geen beleid gevoerd dat was gericht op zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden en de werkzaamheden (aan en/of in die installatie) niet zodanig georganiseerd dat daarvan geen nadelige invloed uitging op de veiligheid en de gezondheid van voornoemde personen en  
     
     - geen doeltreffende maatregelen getroffen op het gebied van eerste hulp bij ongevallen,  
     
     
       ten gevolge waarvan aan haar, verdachtes, schuld te wijten is geweest dat [slachtoffer 1] , [slachtoffer 3] en [slachtoffer 2] zijn blootgesteld aan zwavelwaterstof, waardoor zij zodanig letsel hebben bekomen dat zij aan de gevolgen daarvan zijn overleden;  
     
     
       2. zij in de periode van 1 januari 2010 tot en met 4 oktober 2010 te Sterksel, gemeente Heeze-Leende, als werkgever handelingen heeft verricht of nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en de daarop rustende bepalingen, hierin bestaande dat in haar, verdachtes, bedrijf aan de [vestigingsplaats] aan een in een loods opgestelde mobiele (afval)waterzuiveringsinstallatie, zijnde een arbeidsplaats, door werknemers van verdachte, te weten [slachtoffer 1] , [slachtoffer 3] en [slachtoffer 2] , arbeid werd verricht en deze arbeidsplaats werd betreden terwijl niet was voldaan aan voorschriften gesteld in de artikelen 3, 5 en 8 van de Wet en het voorschrift gesteld in artikel 3.5g lid 1 van het Arbeidsomstandighedenbesluit, immers,  
     
     - was er geen onderzoek gedaan of geen informatie ingewonnen en geen inventarisatie verricht naar de mogelijke risico's en gevaren die het werken aan en met een (mobiele) zuiveringsinstallatie met zich meebracht en waren de mogelijke risico's en gevaren niet schriftelijk vastgelegd in een risico-inventarisatie (artikel 5, eerste en vierde lid, Arbeidsomstandighedenwet) en 
     
     - waren – terwijl kon worden vermoed dat de atmosfeer in deze installatie in zodanige mate stoffen, te weten zwavelwaterstof(gas), bevatte of kon bevatten, dat daardoor gevaar voor verstikking, bedwelming of vergiftiging ontstond of kon ontstaan – vooraf geen metingen verricht om die gevaren vast te stellen en geen doeltreffende veiligheidsmaatregelen genomen, opdat de werknemers die ruimte zonder voormelde gevaren konden betreden (artikel 3.5g, eerste lid, Arbeidsomstandighedenbesluit) en 
     
     - had zij, als werkgever, haar werknemers en ingeleend personeel niet doeltreffend ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico's en over de te nemen maatregelen ter voorkoming of beperking van risico's (artikel 8, eerste lid, Arbeidsomstandighedenwet) en  
     
     - had zij, als werkgever, geen instructies gegeven ten aanzien van het werken in en/of aan de mobiele (afval)waterzuiveringsinstallatie en geen persoonlijke beschermingsmiddelen voor het werken in en/of aan deze installatie verstrekt (artikel 8, vierde lid Arbeidsomstandighedenwet) en 
     
     - had zij, als werkgever, niet gezorgd voor de veiligheid en gezondheid van haar werknemers inzake alle met de arbeid verbonden aspecten met betrekking tot de (afval)waterzuiveringsinstallatie en daartoe geen beleid gevoerd dat was gericht op zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden en de arbeid (aan en/of in die installatie) niet zodanig georganiseerd dat daarvan geen nadelige invloed uitging op de veiligheid en de gezondheid van die werknemers en geen doeltreffende maatregelen getroffen op het gebied van eerste hulp bij ongevallen (artikel 3, eerste lid onder a en e van de Arbeidsomstandighedenwet),  
     
     
       terwijl daardoor, naar zij redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van die werknemers ontstond of te verwachten was.  
     
     
     
       Het hof acht niet bewezen hetgeen verdachte meer of anders is ten laste gelegd dan hierboven is bewezen verklaard, zodat zij daarvan zal worden vrijgesproken. 
     
     
     
     
       
         Door het hof gebruikte bewijsmiddelen 
       
     
     
     
       Indien tegen dit verkorte arrest beroep in cassatie wordt ingesteld, worden de door het hof gebruikte bewijsmiddelen die redengevend zijn voor de bewezenverklaring opgenomen in een aanvulling op het arrest. Deze aanvulling wordt dan aan het arrest gehecht. 
     
     
     
     
       
         Bijzondere overwegingen omtrent het bewijs 
       
     
     
     
       De beslissing dat het bewezen verklaarde door de verdachte is begaan, berust op de feiten en omstandigheden als vervat in de hierboven bedoelde bewijsmiddelen, in onderlinge samenhang beschouwd. 
     
     
     
       Elk bewijsmiddel wordt – ook in zijn onderdelen – slechts gebruikt tot bewijs van dat bewezen verklaarde feit of die bewezen verklaarde feiten waarop het blijkens zijn inhoud betrekking heeft. 
     
     
     
       Door en namens de verdachte is vrijspraak bepleit op grond van het navolgende. 
     
     
     1. De door de verdachte ten behoeve van de waterzuiveringsinstallatie geraadpleegde deskundigen hebben niet gewaarschuwd voor de mogelijkheid van het ontstaan en vrijkomen van zwavelwaterstof (hierna: H2S) in de mobiele waterzuiveringsinstallatie zoals die was opgesteld, terwijl deze deskundigen, in het bijzonder het voor plaatsing van de mobiele waterzuiveringsinstallatie ingeschakelde bedrijf [medeverdachte] in de persoon van [vestigingsplaats] en [getuige 2] , toch hadden moeten waarschuwen als het gevaar bekend was. Ook van [getuige 3] , die bij verdachte Arbo-gerelateerde opleidingen verzorgde, mocht worden verwacht dat hij verdachte waarschuwde. Echter, geen van deze deskundigen heeft stilgestaan bij het mogelijk ontstaan en vrijkomen van H2S in de mobiele waterzuiveringsinstallatie dan wel de verdachte er op gewezen. Uit de door de verdediging (achteraf) ingewonnen informatie bij drie brancheverenigingen blijkt ook niet dat in de branche ten tijde van het ongeval kennis van dit gevaar aanwezig was.  
     
     
     
       Ten tijde van het ongeval was het risico op/gevaar van het ontstaan en vrijkomen van H2S in de mobiele zuiveringsinstallatie bij verdachte niet bekend en kon voor haar ook niet kenbaar zijn. Derhalve kan verdachte niet verweten worden in haar zorgplicht in het algemeen en ten opzichte van de onder feit 1 primair (en subsidiair) en feit 2 primair (en subsidiair) ten laste gelegde met die zorgplicht samenhangende deelverwijten in het bijzonder te zijn te kort geschoten. 
     
     
     2. Daarnaast heeft de verdediging nog aangevoerd (punt 19-23 en punt 108)) dat, althans zo begrijpt het hof de verdediging, geen bewezenverklaring kan volgen daar de bewoordingen van de tenlastelegging zien op het in opdracht van de verdachte laten betreden of werkzaamheden laten verrichten in of aan de waterzuiveringsinstallatie als zodanig, immers bij het werken in de zuiveringsinstallatie en niet reeds in de loods is het gevaar verwezenlijkt, terwijl verdachte de werknemers nooit de opdracht heeft gegeven de verblijftijdcontainer (als onderdeel van de waterzuiveringsinstallatie) op en/of in te gaan en de installatie geen arbeidsmiddel betreft.   
     Derhalve moet reeds op die grond vrijspraak volgen. 
     
     3. Onder verwijzing naar het pleidooi in eerste aanleg (het hof verwijst naar p. 15 van dat pleidooi) heeft de verdediging voorts aangevoerd dat verdachte wel degelijk doeltreffende maatregelen heeft getroffen op het gebied van EHBO (9e gedachtestreepje feit 1 primair en 5e gedachtestreepje feit 2 primair), nu er een nood- en veiligheidsplan was op het bedrijventerrein dat regelmatig werd besproken tijdens een toolboxmeeting en omdat er een Risico Inventarisatie en Evaluatie (RI&E) was opgesteld. 
     
     
       Het hof overweegt het navolgende. 
     
     
     
       Het hof acht voor de beoordeling van het onder 1 primair en 2 primair ten laste gelegde de volgende feiten en omstandigheden van belang.  
     
     
     1.  Het bedrijf 
     
     
       Op het bedrijventerrein [naam bedrijventerrein] te Sterksel vond in de tenlastegelegde periode recycling plaats van afvalstoffen uit de landbouw, de bouw en de wegenbouw. Verdachte beheerde de afvalstromen. Voor de waterhuishouding op het bedrijventerrein was een rioolsysteem aangelegd.  
       Het terreinwater werd afgevoerd naar bassins achter op het terrein. Het water dat in deze bassins werd opgeslagen mocht, gezien de kwaliteit van het water, niet worden geloosd op het oppervlaktewater. In opdracht van verdachte werd in een loods op het bedrijfsterrein vanaf begin 2010 een waterzuiveringsinstallatie (verder ook: wzi) gebouwd teneinde de kwaliteit van het water zodanig te verbeteren dat er wel geloosd mocht worden (Inspectie SZW-dossier p. 7).   
     
     
     2.  Dodelijk ongeval  
     
     
       Op maandagmiddag 4 oktober 2010 werden in de loods met de wzi werkzaamheden verricht door onder meer [vestigingsplaats] , werkzaam voor [medeverdachte] , zijnde het bedrijf dat apparatuur leverde voor de wzi. Door [vestigingsplaats] is verklaard dat hij op enig moment [slachtoffer 1] om hulp heeft horen roepen en dat hij heeft gezien dat [slachtoffer 3] tevergeefs trachtte om [slachtoffer 1] uit een container, die deel uitmaakte van de wzi, te halen.  
       Toen zowel [slachtoffer 3] als [slachtoffer 1] in de container bewusteloos raakten is [slachtoffer 2] de container ingegaan om [slachtoffer 1] en [slachtoffer 3] te redden. Ook [slachtoffer 2] is, toen hij zich in de container bevond, bewusteloos geraakt (getuige [vestigingsplaats] , politiedossier p. 1153-1154).  
     
     
     
       Het onderzoek heeft geen duidelijkheid opgeleverd wie zich als eerste in de ongevalscontainer bevond – [slachtoffer 1] of [slachtoffer 3] – en wat daarvan de reden was.    
     
     
     
       De slachtoffers lagen in de container in een waterige vloeistof met een bruine kleur. Na diverse inspanningen is het de brandweer, anderhalf uur na de eerste melding, gelukt de drie slachtoffers uit de container te halen (processen-verbaal van bevindingen, politiedossier p. 271-275, SZW-dossier p. 2). [slachtoffer 1] is diezelfde dag overleden. [slachtoffer 3] en [slachtoffer 2] zijn op 6 oktober 2010 overleden (akten van overlijden, politiedossier p. 156, 171 en 201). De slachtoffers waren werknemers van verdachte. 
     
     
     
       Uit onderzoek is gebleken dat de slachtoffers zijn overleden als gevolg van het inademen van zwavelwaterstofgas (H2S) (politiedossier: NFI-rapporten m.b.t. pathologische onderzoeken p. 872, 989 en 931, NFI-rapporten m.b.t. toxicologische onderzoeken p. 889, 1003 en 946, NFI aanvullend toxicologisch rapport p. 1038-1046, brief patholoog p. 1048, sporenonderzoek p. 713-720, simulatie p. 769, vervolgonderzoek p. 787-789, NFI onderzoek monsters p. 1024).     
     
     
     3.  Het ontstaan van zwavelwaterstof (H2S) 
     
     a.  De waterzuiveringsinstallatie (wzi)  
     
     
       In het kader van de vraag uit welke onderdelen de waterzuiveringsinstallatie bestond en wat de globale werking van deze onderdelen is, heeft het NFI op 11 november 2010 onderzoek verricht en zijn de onderdelen van de waterzuiveringsinstallatie in kaart gebracht (politiedossier p. 1009 e.v., NFI-rapport: Onderzoek naar aanleiding van een incident bij [verdachte] op 4 oktober 2010, d.d. 31 mei 2011 p. 12). 
     
     
     
       De zuiveringsinstallatie bestond uit een aantal fysisch-chemische zuiveringstechnieken die na elkaar geschakeld waren met daartussen containers of tanks waarin het behandelde water werd opgeslagen alvorens het de volgende bewerking onderging. Het te zuiveren water werd met een slang aangevoerd van buiten de loods, naar is gebleken uit een van de bassins. De eerste stap in het zuiveringsproces vond plaats in de Dissolved Air Filtration-unit (hierna: DAF-unit): met behulp van chemicaliën werden zwevende deeltjes gevormd die door middel van een aeroob proces, kleine luchtbelletjes die door het water opstijgen, werden verwijderd en afgevoerd naar een slibcontainer.  
       Het behandelde water werd vanuit de DAF-unit naar de zogenaamde verblijftijdcontainer gepompt. Dit is de container waarin het ongeval heeft plaatsgevonden. De container was kennelijk bestemd voor het laten bezinken van deeltjes.  
       Vanuit de verblijftijdcontainer werd het water naar een zandfilter gevoerd en vervolgens (via buffervaten) naar een ultrafiltratie-unit (verder: UF-unit) en een installatie voor omgekeerde osmose (Reverse Osmose, verder: RO-unit). Na de behandeling met RO werd het water afgevoerd.  
     
     
     
     
       Aanvoer van terreinwater naar de waterzuiveringsinstallatie (wzi) 
     
     
     
       Getuige [getuige 4] , KAM-coordinator bij verdachte, heeft verklaard dat water dat vrijkwam bij de compostering in bassin 1 werd gepompt. Het hemelwater dat in contact is gekomen met afvalstoffen werd opgevangen in de bassins 2 en 3. Het hemelwater kwam ook in contact met de compostering. Bij capaciteitsproblemen werd het water gemengd (politiedossier p. 1234-1235). 
     
     
     
       Tijdens een bedrijfscontrole op 20 september 2010 zagen de verbalisanten dat bassin 3 geheel met landbouwplastic was afgedekt en dat door middel van een slang het (verontreinigd) terreinwater vanuit dit bassin naar de wzi werd afgevoerd (politiedossier p. 444).  
       Het aggregaat van de beluchting van de compostering en het percolaatbassin (bassin 1) was niet in werking en de composthopen werden niet belucht middels geforceerde beluchting (politiedossier p. 423).  
       De verbalisanten roken een sterke geur. Zij zagen dat vanuit een pompput – gelegen tussen de compostering en de bassins – een slang naar bassin 2 liep. Zij zagen ook dat bassin 3 tot ongeveer 80 centimeter onder de rand was gevuld met water en ook daar roken zij een sterke geur.  
       De verbalisanten vernamen dat de mobiele wzi in de loods (gedeeltelijk) in werking was. Het latere slachtoffer [slachtoffer 2] heeft toen aan de verbalisanten medegedeeld dat, omdat de zuivering niet geheel naar behoren werkte, het afvalwater uit bassin 3 naar de wzi werd gebracht, het daarna werd rondgepompt via een rioleringspijp naar de  pompput, het van daaruit weer in bassin 2 werd gepompt en dat uit dit afvalwater op dat moment alleen de vaste deeltjes werden gescheiden (politiedossier p. 424).  
       Ook tijdens een controlebezoek op 29 september 2010 werd waargenomen dat water uit bassin 3 naar de wzi werd gepompt. (Verontreinigd) terreinwater werd in bassin 2 gebracht. Vervolgens werd door middel van een slang het (verontreinigd) terreinwater overgepompt naar bassin 3. Bassin 3 was afgedekt.  
       Ook tijdens deze controle werd vastgesteld dat het aggregaat voor de beluchting van het percolaatbassin (bassin 1) en de compostering niet in werking was (politiedossier p. 448). 
       Medewerkers van het Bureau Milieumetingen van de provincie hebben tijdens de controle bij de bassins een sterke geur geconstateerd die door hen werd omschreven als een H2S-geur. Gezien de sterke geur die van de bassins kwam, is besloten een geurmeting te verrichten (politiedossier p. 445). In de geurmonsters werd een H2S-concentratie aangetroffen van 2 ppm. De MAC-waarde van H2S is 1,6 ppm. In de ochtend van 4 oktober 2010 is dit meegedeeld aan [getuige 4] , de KAM-coordinator van verdachte (politiedossier p. 491-492). 
     
     
     
       c.	Het vrijkomen van zwavelwaterstof 
     
     
     
       In de ongevalscontainer is een sliblaag aangetroffen. Op de dag van het ongeval werd na beroering van de slib- en vloeistoflaag zwavelwaterstof gemeten. Op 11 november 2010 is de concentratie van zwavelwaterstof wederom gemeten tijdens het beroeren van de slib- en vloeistoflaag. De hoogst gemeten concentratie zwavelwaterstof was 98 ppm. In monsters uit de container is sulfide bepaald in gehalten variërend van 70 tot 530 mg/l (NFI-rapport, politiedossier p. 1018 achterzijde en p. 1019 voorzijde). 
     
     
     
       In de monsters van bassin 3, de DAF-unit en de ongevalscontainer zijn zwavel, zwavelhoudende verbindingen en sulfide aangetroffen.  
       Volgens de deskundige van het NFI kunnen onder zuurstofloze omstandigheden en in aanwezigheid van sulfaten en makkelijk afbreekbaar organisch materiaal sulfaatreducerende bacteriën zwavelwaterstof vormen. Voorafgaand aan het ongeval kan er op de bodem van de verblijftijdcontainer een zuurstofloze sliblaag zijn ontstaan waarin sulfaatreducerende bacteriën zwavelwaterstof hebben kunnen vormen. Daarnaast is gebleken dat de monsters uit de DAF-unit en de bassins sulfide bevatten. Mogelijk komt een deel van de sulfide uit de DAF-unit en/of bassin 3 in de verblijftijdcontainer terecht. Ook deze sulfide kan een bron zijn voor de vorming van zwavelwaterstof (NFI-rapport, politiedossier p. 1021 achterzijde).  
     
     
     
       Ook door de in hoger beroep gehoorde deskundigen Ruigewaard en Van der Heijden is bevestigd dat de zwavelwaterstof zich in de wzi heeft kunnen vormen. Gezien de omstandigheid dat het water dat in de wzi werd verwerkt zwavelhoudende verbindingen bevatte en in de ongevalscontainer een sliblaag is ontstaan, een anaerobe situatie, kon sulfaat/sulfide worden omgezet in zwavelwaterstof (H2S).  
     
     
     
       Gelet op het vorenstaande gaat het hof ervan uit dat bij het proces van waterzuivering in de verblijftijdcontainer zwavelwaterstof (H2S) is ontstaan en vrijgekomen. Ten gevolge van de inademing hiervan zijn de drie slachtoffers overleden.   
     
     
     4. Werkzaamheden met betrekking tot de waterzuiveringsinstallatie  
     
     
       Omdat verdachte het verontreinigd terreinwater zodanig wilde zuiveren dat er volgens de normen geloosd mocht worden werd in opdracht van verdachte in de loods de mobiele waterzuiveringsinstallatie geïnstalleerd. Het bouwen van de wzi is gedaan onder regie van [medeverdachte] (getuige [getuige 5] , politiedossier p. 1197). Door [medeverdachte] werd eerst de RO-unit geleverd en geïnstalleerd. Toen bleek dat onvoldoende resultaat werd bereikt werden de UF-unit en vervolgens de DAF-unit eveneens door [medeverdachte] geleverd en geïnstalleerd. Door verdachte is het zandfilter geplaatst, volgens verdachte is dit gebeurd in samenspraak met [medeverdachte] . Dit geldt ook voor de ongevalscontainer. Verdachte heeft de analyses van het te reinigen water aan [medeverdachte] verstrekt. 
       Het onderhoud van de installatie werd gedaan door [medeverdachte] en, na instructie van [medeverdachte] , door [slachtoffer 1] . [medeverdachte] instrueerde ook [slachtoffer 2] .  
     
     
     
       
        [slachtoffer 2] begeleidde voor verdachte de waterzuivering en was binnen het bedrijf van verdachte de eerstverantwoordelijke. Hij heeft overleg gehad met [getuige 5] , de bedrijfsleider van verdachte, over de opzet ervan. Hij was uitvoerder van het project en stuurde aan. [slachtoffer 1] was onder meer belast met het onderhoud van de bassins en de zuiveringsinstallatie. [slachtoffer 3] reed het gezuiverde water uit. 
     
     
     
       Verdachte liet zich bij het zuiveringsproces derhalve adviseren en bijstaan door [medeverdachte] , [medeverdachte] leverde ook de apparatuur (met uitzondering van het zandfilter en de ongevalscontainer) en plaatste deze en instrueerde de (werknemers van) verdachte met betrekking tot het onderhoud en gebruik. [medeverdachte] adviseerde ook nadat was gebleken dat er onvoldoende resultaten werden bereikt.  
       De werkzaamheden van [medeverdachte] waren beperkt tot het trachten het verontreinigd water van verdachte zodanig te zuiveren dat dit aan de lozingsnormen voldeed. Aan [medeverdachte] is  niet verzocht om de risico’s en gevaren van de zuiveringsinstallatie te inventariseren.  
       
         Overwegingen ten aanzien van de verweren 
       
     
     
     
       Ad 1. 
     
     
     i. Het hof stelt voorop dat het primair de verantwoordelijkheid van verdachte zelf is om zich door een ter zake (des)kundige op de hoogte te stellen of te laten stellen van de mogelijke risico's en gevaren die het werken met een waterzuiveringsinstallatie met zich kan brengen. Verdachte dient er zelf voor te zorgen dat zij op de hoogte is van de mogelijke risico's.  
     
     
       Verdachte was als werkgever zelfs verplicht om een risico-inventarisatie op te maken (art. 5 Arbowet). Verdachte had nog vóórdat een start werd gemaakt met de waterzuivering de risico's die daaraan verbonden waren moeten inventariseren. Verdachte heeft dit echter nagelaten. In de RI&E en het noodplan- en/of calamiteitenplan (plan van aanpak) van verdachte wordt niets vermeld over arbeidsrisico’s bij een waterzuiveringsinstallatie. De laatste update van de RI&E is van 2008. Verdachte experimenteerde al met een proefopstelling van de wzi vanaf januari 2010.  
       Er is niet gebleken van voldoende ervaring bij verdachte met waterzuiveringsinstallaties. Waterzuivering was voor verdachte een nieuwe, bedrijfsvreemde activiteit. Een dergelijke installatie was ook niet vergund.   
       Bovendien had deze risicoanalyse iedere keer moeten plaatsvinden en worden vastgelegd voordat een toegevoegd onderdeel aan de proefopstelling van de waterzuivering in werking werd genomen, waarbij dan tevens de risico’s van het toegevoegde onderdeel ten opzichte van de overige onderdelen betrokken diende te worden. Artikel 5, vierde lid, Arbowet eist dit ook. Daarbij moet worden opgemerkt dat het niet alleen gaat om de mogelijkheid van vorming van gevaarlijke gassen en het vrijkomen ervan, maar ook - bijvoorbeeld - het werken met chemicaliën in het zuiveringsproces en het verrichten van werkzaamheden bij open containers waarin zich (verontreinigde) vloeistof bevindt, zoals het ledigen van een container. Door verdachte is niet aan een ter zake (des)kundige gevraagd om dit te onderzoeken. Medewerkers zijn ook niet geïnformeerd over de mogelijke risico’s van het zuiveren van verontreinigd water. 
     
     
     
       Verdachte is als eerste verantwoordelijk voor het zuiveringsproces. Dat verdachte door [medeverdachte] dan wel anderen niet is geïnformeerd over of gewaarschuwd voor mogelijke gevaren met betrekking tot de wzi, staat niet in de weg aan haar eigen verantwoordelijkheid om zich op deugdelijke wijze op de hoogte te stellen van de mogelijke risico’s en gevaren. Verdachte mocht niet blindvaren op de veronderstelling dat zij wel zou worden gewaarschuwd. Zij heeft [medeverdachte] niet gevraagd om een risicoinventarisatie op te maken, nog daargelaten dat [medeverdachte] daarvoor ook niet het aangewezen bedrijf was. Aan [medeverdachte] is gevraagd om een installatie te leveren die loosbaar water produceert en niet om te onderzoeken of er risico's zijn en zo ja, welke dat zijn.  
     
     
     
       ii. Ten aanzien van het verweer in het bijzonder dat ten tijde van het ongeval het risico op/gevaar van het ontstaan van H2S in de (aerobe) mobiele zuiveringsinstallatie bij verdachte niet bekend was en haar ook niet kenbaar kon zijn en derhalve haar geen verwijt kan worden gemaakt, overweegt het hof het volgende.  
     
     
     
       Op de eerste plaats stelt het hof vast dat verdachte bij dit verweer kennelijk is uitgegaan van de veronderstelling dat de opgestelde mobiele waterzuiveringsinstallatie geheel aeroob was.  Deze veronderstelling is ook ten grondslag gelegd aan de vraagstelling aan de door de verdachte ingeschakelde deskundigen Ruigewaard en Van der Heijden.   
       Deze veronderstelling is echter niet juist. De wzi bevatte namelijk ook anaerobe elementen. 
       De beide deskundigen hebben ter zitting in hoger beroep d.d. 15 februari 2017 het standpunt van de verdachte bevestigd dat er tijdens het aeroob zuiveringsproces in de DAF-unit geen H2S vrij zal komen en zelfs dat indien H2S zich reeds in het te zuiveren water bevindt, dit ten gevolge van het aerobe proces (in de DAF-unit) weer ontleed zal kunnen worden in de bestanddelen.  
       Echter de deskundigen hebben tevens duidelijk gemaakt dat de geplaatste verblijftijdcontainer eveneens onderdeel is van de waterzuivering en dat hierin een anaeroob proces plaatsvond. De verblijftijdcontainer (de ongevalscontainer) had namelijk als doel het water door middel van bezinking verder te ontdoen van organische stoffen. Deze stoffen zinken tijdens de verblijftijd naar de bodem van de container. Dit betreft een anaeroob proces ten gevolge waarvan in het bezonken slib H2S kan ontstaan. De deskundigen Ruigewaard en Van der Heijden hebben ter terechtzitting in hoger beroep verklaard dat dit een al lang (vóór het onderhavige ongeval) bekend verschijnsel is en dat dit noopt tot het plaatsen van een gesloten container en het verrichten van metingen om H2S te kunnen vaststellen. Indien de verdachte zich tijdig op de hoogte had gesteld van de mogelijke risico’s had dit onderdeel van het zuiveringsproces nader getoetst kunnen worden. 
     
     
     
       Onder punt 90 van de pleitnota erkent de verdediging dat het duidelijk is geworden dat in de waterzuiveringsinstallatie H2S is ontstaan. De toevoeging: “met de kennis van nu”, vindt echter zijn weerlegging in hetgeen de deskundigen hebben verklaard en de door de deskundigen bij hun aanvullend rapport overgelegde verwijzingen.  
     
     
     
       Daarnaast wordt in het proces-verbaal van de inspectie SZW, (procesverbaalnr. 411001679/18 blz. 5) voor de beoordeling van de bij verdachte aangetroffen werksituatie verwezen naar de aanvulling op de Arbo-catalogus 2009 van de Vereniging Afvalbedrijven: ‘Veilig werken bij rioleringsbeheer’ van juni 2009 (bijlage 8 SWZ-dossier), waarin onder een rioolsegment/besloten ruimte wordt verstaan elk leidingsysteem (of een gedeelte daarvan) dat is ingericht voor het transporteren, opslaan en/of behandelen van afvalwater. Uit deze aanvulling volgt dat bij stelsels en onderdelen daarvan die zijn ingericht voor de opvang en het transport van (onder meer) industrieel afvalwater en hemelwater rekening moet worden gehouden met de mogelijke aanwezigheid van (onder meer) schadelijke concentraties giftige stoffen en met het gevaar voor bewusteloosheid en verstikking.  
     
     
     
       Tevens wordt in dit verband verwezen naar het ‘oplossingenboek besloten ruimten’ bij de Arbocatalogus sector Waterschappen van november 2009. Hierin is een opsomming opgenomen van preventieve maatregelen, onder meer inhoudende het inventariseren van de installatierisico’s waarbij (onder andere) het risico op H2S-vergiftiging/verstikking leidend is (bijlagen 10 en 11 SZW-dossier).  
     
     
     
       Naar het oordeel van het hof waren de risico’s voor de verdachte in de tenlastegelegde periode dan ook wel degelijk kenbaar of hadden de risico’s kenbaar moeten zijn. De door de verdediging ingebrachte informatie van drie brancheverenigingen maakt dit niet anders. 
     
     
     
       Het hof merkt in dit verband nog op dat ook gelet op het feit dat op het terrein van verdachte met luchtinblazing werd gewerkt in de composthopen en in het bassin teneinde te voorkomen dat een anaerobe situatie kon ontstaan, verdachte, indien zij zich zoals vereist steeds vooraf goed en gedetailleerd had laten adviseren over de processen in de proefwaterzuivering, ook zelf de risico’s van anaerobe omstandigheden zoals die zich in de verblijftijdcontainer voordeden, had moeten en kunnen weten.  
     
     
     
       Het hof stelt dan ook vast dat verdachte, in strijd met de op haar rustende zorgplicht, zich niet heeft voorzien van deskundig advies over de risico’s van de mobiele waterzuiveringsinstallatie. In het bijzonder heeft verdachte voor het plaatsen en in werking stellen van de DAF-unit met de verblijftijdcontainer zich niet op de hoogte gesteld van de risico’s van het werken met en aan die verblijftijdcontainer, zoals het ledigen door het afzuigen van het water uit die verblijftijdcontainer, het zich daarin op de bodem bevindende slib en het zich boven of in de container begeven. 
     
     
     
       Ad 2.  
       Het verweer dat verdachte nooit opdracht heeft gegeven om de ongevalscontainer op/in te gaan en dat geen sprake was van een arbeidsmiddel kan niet slagen, omdat dit uitgaat van een te beperkte interpretatie van hetgeen met het laten verrichten van werkzaamheden wordt bedoeld en de in de loods van verdachte in bedrijf zijnde wzi naar het oordeel van het hof op grond van het bepaalde in artikel 1 Arbowet als een arbeidsmiddel dient te worden beschouwd.  
       Onder werkzaamheden vallen in ieder geval ook al die werkzaamheden die een werknemer zelfstandig en op eigen initiatief verricht in het kader van zijn functie en/of de aan hem opgedragen taak. De werkgever heeft er zorg voor te dragen dat ook de eigen invulling van die functie en/of taak onder veilige omstandigheden kan plaatsvinden. Een opdracht van verdachte aan de slachtoffers om de verblijftijdcontainer op of in te gaan is niet vereist. Het betrof een algemene taakstelling met betrekking tot werkzaamheden aangaande de wzi en daarop gevolgde reddingsactiviteiten. De gevaren die zich hebben gerealiseerd zijn voor de werknemers niet kenbaar geweest.   
     
     
     
       Ad 3.  
       Ook dit verweer gaat niet op, nu niet is gebleken dat de (mobiele) wzi ten tijde van het ongeval in enig nood- en veiligheidsplan dan wel een RI&E is opgenomen. Omdat verdachte zich niet op de hoogte heeft gesteld van de mogelijke risico’s waren er ook geen doeltreffende maatregelen getroffen op het gebied van EHBO.  
     
     
     
       Het hof verwerpt mitsdien de verweren. 
     
     
     
       
         Overwegingen met betrekking tot de verwijtbaarheid en conclusie  
       
     
     
     
       Aan verdachte wordt in de kern (onder meer) verweten geen onderzoek te hebben verricht naar de mogelijke risico's en gevaren die het werken met een waterzuiveringsinstallatie mee kan brengen. Ten gevolge hiervan waren de slachtoffers niet op de hoogte van de aan hun werkzaamheden verbonden risico's en waren zij niet voorzien van de benodigde beschermingsmiddelen.  
     
     
     
       Het hof stelt voorop dat de ingetreden gevolgen redelijkerwijs aan de verdachte kunnen worden toegerekend als zij heeft verzuimd datgene te doen wat vanuit haar bijzondere zorgplicht van haar verlangd kan worden.  
     
     
     
       Het hof stelt vast dat verdachte een besloten vennootschap is die onderworpen is aan veiligheidsregels zoals die onder meer voortvloeien uit de Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet) en het Arbeidsomstandighedenbesluit (Arbobesluit). De loods waar het ongeval plaatsvond was een arbeidsplaats als bedoeld in artikel 1, derde lid onder g, Arbowet. Verdachte kan worden aangemerkt als werkgever en de drie slachtoffers als werknemers in de zin van artikel 1, eerste lid onder a en b, Arbowet. Werknemers hebben – verankerd in de Arbowet – recht op een veilige en gezonde werkplek. De verantwoordelijkheid voor een werkplek die voldoet aan de wettelijke eisen ligt primair bij de werkgever. Iedere werkgever is verplicht om een goed arbobeleid voor optimale arbeidsomstandigheden te voeren, gericht op de bescherming van de veiligheid en gezondheid van haar werknemers (SZW-dossier p. 2 en 5).  
     
     
     
       Verdachte is als eerste verantwoordelijk voor het waterzuiveringsproces. Dat zij zich in het waterzuiveringsproces heeft laten adviseren door [medeverdachte] en anderen en dat zij daarbij niet is gewaarschuwd voor mogelijke gevaren staat niet aan haar eigen verantwoordelijkheid in de weg om zelf onderzoek te verrichten of te laten verrichten naar de mogelijke risico’s en gevaren. Het is primair de verantwoordelijkheid van verdachte zelf om zich door een ter zake kundige op de hoogte te laten stellen van de mogelijke risico's en gevaren die het werken met een waterzuiveringsinstallatie mee kan brengen. De verantwoordelijkheid die verdachte zelf heeft ten opzichte van haar werknemers en anderen die bij het zuiveringsproces betrokken waren brengt mee dat van verdachte daarbij een actieve opstelling mag worden verlangd en dat verdachte dus zelf ervoor dient te zorgen dat zij op de hoogte is van de mogelijke risico's. Verdachte was als werkgever zelfs verplicht om met betrekking tot de zuiveringsinstallatie een risicoinventarisatie op te maken. Zij had nog voordat een start werd gemaakt met de waterzuivering de risico's die daaraan verbonden waren moeten inventariseren. 
       Verdachte heeft dit echter nagelaten. Dat het ging om een proefopstelling ontslaat haar niet van haar zorgplicht. Integendeel: juist in het geval van een proefopstelling, waarbij de werking van de installatie nog onvoldoende bekend is, hadden de mogelijke risico's eerst moeten worden onderzocht.  
     
     
     
       Door niet zelf een onderzoek te (laten) verrichten naar de mogelijke risico's en gevaren die het werken met een waterzuiveringsinstallatie mee kan brengen en ervan uit te gaan dat zij daarvan wel op de hoogte zou worden gesteld, is verdachte in aanzienlijke mate tekortgeschoten in haar zorgplicht die zij had voor haar werknemers en anderen die met de zuiveringsinstallatie werkten.  
     
     
     
       Verder is het hof gebleken dat verdachte tijdens het wzi-project in zijn algemeenheid zelfs is gewezen op het gevaar van H2S in een wzi. Getuige [getuige 3] heeft ter terechtzitting in hoger beroep d.d. 15 februari 2017 onder ede verklaard dat hij reeds in juli 2010 hierover heeft gesproken met het latere slachtoffer [slachtoffer 2] . Het hof heeft geen reden om aan deze verklaring te twijfelen. Voorts is in de ochtend van 4 oktober 2010 bij verdachte melding gemaakt van de op 29 september 2010 gemeten H2S-concentratie in het geurmonster bij het waterbassin, hetgeen volgens de ter terechtzitting in hoger beroep d.d. 15 februari 2017 gehoorde deskundigen Ruigewaard en Van der Heijden altijd een reden dient te zijn voor alertheid op de aanwezigheid van H2S in de wzi. Verdachte had terzake afdoende maatregelen moeten nemen.    
     
     
     
       Verdachte heeft bij het oprichten en in werking hebben van de mobiele wzi niet de mogelijke risico’s en gevaren met betrekking tot de wzi in kaart gebracht, noch voorafgaand aan de start met de waterzuivering, noch gedurende het waterzuiveringsproject waarbij de wzi meerdere keren met apparatuur is uitgebreid. Verdachte had geen op schrift gestelde Risico Inventarisatie en Evaluatie (RI&E) waarin risico’s en gevaren van het werk aangaande de wzi worden beschreven en geen nood- en/of calamiteitenplan voor de wzi (2e en 3e gedachtestreepje feit 1 primair en 1e gedachtestreepje feit 2 primair).    
     
     
     
       Met de rechtbank stelt het hof voorts vast dat verdachte geen metingen heeft verricht om gevaren vast te stellen en geen doeltreffende veiligheidsmaatregelen heeft genomen, opdat de loods zonder gevaren kon worden betreden, terwijl naar het oordeel van het hof kon worden vermoed dat de atmosfeer in de wzi in zodanige mate zwavelwaterstof(gas) bevatte of kon bevatten, dat daardoor gevaar voor verstikking, bedwelming of vergiftiging ontstond of kon ontstaan (4e gedachtestreepje feit 1 primair en 2e gedachtestreepje feit 2 primair). Ook heeft verdachte de werknemers en anderen niet doeltreffend ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s en over de te nemen maatregelen ter voorkoming of beperking van risico’s (5e gedachtestreepje feit 1 primair en 3e gedachtestreepje feit 2 primair). Verdachte heeft geen instructies gegeven ten aanzien van het werken in en/of aan de wzi en geen persoonlijke beschermingsmiddelen verstrekt (6e en 7e gedachtestreepje feit 1 primair en 4e gedachtestreepje feit 2 primair).   
     
     
     
       Ten slotte stelt het hof vast dat verdachte niet heeft gezorgd voor een goed Arbobeleid inzake alle met de werkzaamheden verbonden aspecten met betrekking tot de wzi en geen doeltreffende EHBO-maatregelen heeft getroffen (8e en 9e gedachtestreepje feit 1 primair en 5e gedachtestreepje feit 2 primair).  
     
     
     
       Op de verdachte als werkgever rustte een bijzondere zorgplicht ten aanzien van haar werknemers: verdachte had voorafgaand en tijdens het project al die (veiligheids)maatregelen moeten treffen die noodzakelijk zijn om de werknemers (en derden) veilig te kunnen laten werken.  
     
     
     
       Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen is het hof van oordeel dat de veiligheid binnen het bedrijf van verdachte ter zake van de wzi in aanzienlijke mate tekort schoot en dat de dood van [slachtoffer 1] , [slachtoffer 3] en [slachtoffer 2] aan de schuld van verdachte is te wijten.  
     
     
     
     
       
         Strafbaarheid van het bewezen verklaarde 
       
     
     
     
       Het onder 1 bewezen verklaarde levert op:  
     
     
     
       
         aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn, begaan door een rechtspersoon, meermalen gepleegd. 
       
     
     
     
       Het onder 2 bewezen verklaarde levert op:  
     
     
     
       
         overtreding van artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, begaan door een rechtspersoon. 
       
     
     
     
       Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van het bewezen verklaarde uitsluiten. 
     
     
     
     
       
         Strafbaarheid van de verdachte 
       
     
     
     
       Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van verdachte uitsluiten. 
     
     
     
       De verdachte is daarom strafbaar voor het hiervoor bewezen verklaarde. 
     
     
     
     
       
         Op te leggen straf of maatregel 
       
     
     
     
       Bij de beslissing over de straf die aan verdachte dient te worden opgelegd, heeft het hof gelet op de aard en ernst van het bewezen verklaarde en de omstandigheden waaronder dit is begaan. Bij de beoordeling van de ernst van de door verdachte gepleegde misdrijven betrekt het hof het wettelijke strafmaximum en de straffen die voor soortgelijke feiten plegen te worden opgelegd. Daarnaast houdt het hof rekening met de aard en hoedanigheid van de verdachte rechtspersoon en haar draagkracht, voor zover van een en ander bij het onderzoek ter terechtzitting is gebleken. 
     
     
     
       In het bijzonder heeft het hof het volgende in aanmerking genomen. 
     
     
     
       Verdachte is schuldig bevonden aan de dood van drie werknemers en zij heeft in strijd gehandeld met bepalingen uit de Arbowet terwijl daardoor naar zij redelijkerwijs moest weten levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van die werknemers ontstond of te verwachten was. Verdachte heeft zich onvoldoende bekommerd om de omstandigheden waarin zij haar werknemers arbeid liet verrichten. Zij heeft door haar nalatigheid onverantwoorde risico’s genomen en een onveilige situatie voor haar werknemers laten ontstaan.   
     
     
     
       De dood en het gemis van de slachtoffers heeft bij de nabestaanden ongetwijfeld veel leed veroorzaakt. Het hof zal aan de verdachte een geldboete opleggen, waarbij het hof overigens opmerkt dat de oplegging van een geldboete als straf in geen enkele verhouding staat tot de gevolgen van verdachtes nalatigheid. 
     
     
     
       Het hof acht een geldboete zoals door de rechtbank is opgelegd, te weten een geldboete van EUR 150.000,- waarvan EUR 50.000,- voorwaardelijk met een proeftijd van 2 jaren passend en geboden. 
     
     
     
       Met oplegging van een gedeeltelijk voorwaardelijke straf wordt enerzijds de ernst van het bewezen verklaarde tot uitdrukking gebracht en wordt anderzijds de strafoplegging dienstbaar gemaakt aan het voorkomen van nieuwe strafbare feiten. 
     
     
     
       Gelet op de ernst van het bewezenverklaarde ziet het hof in hetgeen de verdediging heeft aangevoerd met betrekking tot de draagkracht van verdachte – verdachte zal met een hoge geldboete failliet worden verklaard – geen aanleiding om tot een ander oordeel te komen, nog daargelaten dat de verdediging haar standpunt op geen enkele wijze nader heeft onderbouwd.  
     
     
     
       Met de advocaat-generaal ziet het hof geen aanleiding om de voorwaardelijke stillegging van de onderneming en/of publicatie van het arrest in De Boerderij te gelasten. 
     
     
     
       
         Redelijke termijn 
       
     
     
     
       Het hof stelt voorop dat elke verdachte op grond van artikel 6, eerste lid, van het Europees verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM) recht heeft op een openbare behandeling van zijn zaak binnen een redelijke termijn.  
     
     
     
       Deze waarborg strekt er onder meer toe te voorkomen dat een verdachte langer dan redelijk is onder de dreiging van een strafvervolging moet leven. De waarborg geldt ook voor rechtspersonen. De redelijkheid van de duur van een strafzaak is afhankelijk van onder meer de ingewikkeldheid van de zaak, de invloed van verdediging op het procesverloop en de wijze waarop de zaak door de bevoegde autoriteiten is behandeld. 
     
     
     
       Het hof overweegt hieromtrent als volgt.  
     
     
     
       Wat betreft de berechting van de zaak in hoger beroep heeft als uitgangspunt te gelden dat de behandeling van de zaak ter terechtzitting dient te zijn afgerond met een eindarrest binnen twee jaren nadat het rechtsmiddel is ingesteld. Namens verdachte is op 25 maart 2014 hoger beroep ingesteld. Het eindarrest van het hof dateert van 08 maart 2017.  
     
     
     
       Naar het oordeel van het hof dient deze overschrijding van de termijn niet voor rekening van verdachte te komen. Dit betekent dat in hoger beroep een schending van het recht op een openbare behandeling van de zaak binnen een redelijke termijn heeft plaatsgevonden.  
     
     
     
       Zonder schending van de redelijke termijn zou een - deels voorwaardelijke - geldboete zoals door de rechtbank is opgelegd passend zijn geweest. Nu de redelijke termijn is geschonden, zal worden volstaan met het opleggen van de hierna aan te geven straf. 
     
     
     
     
       
         Toepasselijke wettelijke voorschriften 
       
     
     
     
       De beslissing is gegrond op de artikelen 14a, 14b, 14c, 23, 24, 51, 57, 63 en 307 van het Wetboek van Strafrecht, de artikelen 1, 2 en 6 van de Wet op de economische delicten, de artikelen 3, 5, 8 en 32 van de Arbeidsomstandighedenwet en artikel 3.5g van het Arbeidsomstandighedenbesluit, zoals deze luidden ten tijde van het bewezen verklaarde. 
     
     
     
     
     
   
   
     BESLISSING 
     
     
       Het hof: 
     
     
     
       Vernietigt het vonnis waarvan beroep en doet opnieuw recht. 
     
     
     
       Verklaart zoals hiervoor overwogen bewezen dat de verdachte het onder 1 primair en 2 primair ten laste gelegde heeft begaan. 
     
     
     
       Verklaart niet bewezen hetgeen de verdachte meer of anders is ten laste gelegd dan hierboven is bewezen verklaard en spreekt de verdachte daarvan vrij. 
     
     
     
       Verklaart het onder 1 en 2 bewezen verklaarde strafbaar, kwalificeert dit als hiervoor vermeld en verklaart de verdachte strafbaar. 
     
     
     
       Veroordeelt de verdachte tot een  geldboete  van  € 130.000,00 (honderddertigduizend euro) . 
     
     
     
       Bepaalt dat een gedeelte van de geldboete, groot  € 50.000,00 (vijftigduizend euro) , niet ten uitvoer zal worden gelegd, tenzij de rechter later anders mocht gelasten omdat verdachte zich voor het einde van een proeftijd van  2 (twee) jaren  aan een strafbaar feit heeft schuldig gemaakt. 
     
     
     
     
     
       Aldus gewezen door 
       mr. N.J.M. Ruyters, voorzitter, 
       mr. M.J.H.J. de Vries-Leemans en mr. M.L.P. van Cruchten, raadsheren, 
       in tegenwoordigheid van mr. J.A.G.W.M. van der Vleuten, griffier, 
       en op 8 maart 2017 ter openbare terechtzitting uitgesproken.