ECLI: ECLI:NL:RBROT:2021:4346

Titel: ECLI:NL:RBROT:2021:4346 Rechtbank Rotterdam , 20-05-2021 / ROT 18/6503

Gerecht: Rechtbank Rotterdam

Datum uitspraak: 2021-05-20

Zaaknummer: ROT 18/6503

Proceduretype: Eerste aanleg - meervoudig

Onderwerp: Bestuursrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBROT:2021:4346

---

Om aanspraak te kunnen maken op verzekerde geneeskundige GGZ en dus om uiteindelijk als zorgaanbieder de DBC in rekening te kunnen brengen bij de zorgverzekeraar, moet er sprake zijn van een psychische stoornis en om dat laatste te bepalen moet de gestelde diagnose worden geclassificeerd op grond van de DSM en specifiek voor de hier in het geding zijnde periode: de DSM-IV-TR. De rechtbank overweegt dat de classificatie als OSS niet, althans niet op basis van de dossiers, voldoet aan het in DSM-IV-TR genoemde gemeenschappelijke kenmerk van somatoforme stoornissen en dat evenmin is voldaan aan het B-criterium van OSS. De betwisting van HSK is onvoldoende om twijfel te zaaien bij het standpunt van de NZa dat sprake is van burn-out. De conclusie is dat NZa zich terecht op het standpunt stelt dat HSK artikel 35, eerste lid, onder e, van de Wmg heeft overtreden. De behandeling volgens het burn-out protocol van HSK is hoofdzakelijk gericht op het identificeren en hanteerbaar maken van de oorzaken van de klachten en niet op de gevolgen van de onverklaarde somatische klachten en daarmee past die behandeling niet bij de door HSK gestelde diagnose OSS. Dat betekent dat HSK zorg gericht op de behandeling van burn-out klachten in rekening heeft gebracht. Burn-out klachten vallen echter niet onder de volgens het basispakket verzekerde zorg voor de Zvw en behandelingen daarvoor worden niet vergoed op grond van de zorgverzekering.  De conclusie is dat NZa zich terecht op het standpunt stelt dat HSK artikel 35, eerste lid, onder c, van de Wmg heeft overtreden. HSK heeft geen gronden aangevoerd tegen de hoogte van de boete. Gelet op de lange duur van de overtreding en het daarmee door HSK behaalde voordeel acht de rechtbank de opgelegde boete passend en geboden.

Rechtbank Rotterdam 
     
     
       Bestuursrecht 
     
     
     
       zaaknummer: ROT 18/6503  
     
     
     uitspraak van de meervoudige kamer van 20 mei 2021 in de zaak tussen 
     
     
      [naam eiseres] , te [vestigingsplaats eiseres] , eiseres, 
     gemachtigde: mr. K.D. Meersma,  
     
     
       en 
     
     
     de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), verweerster, 
     gemachtigden: mr. E.C. Pietermaat en mr. drs. D.G. Tersmette.  
     
     
   
   
     Procesverloop 
     
     
       Bij besluit van 16 april 2018 (primair besluit) heeft de NZa aan [naam eiseres] wegens overtreding van artikel 35, eerste lid, onder c, subsidiair eerste lid, onder d, en verder eerste lid, onder e, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) een boete opgelegd van € 400.000,--. 
     
     
     
       Bij besluit van 22 november 2018 (het bestreden besluit) heeft de NZa het bezwaar van [naam eiseres] tegen het primaire besluit ongegrond verklaard en het verzoek om vergoeding van de proceskosten in bezwaar afgewezen.  
     
     
     
       
        [naam eiseres] heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld. 
     
     
     
       De NZa heeft een verweerschrift ingediend. 
     
     
     
       
        [naam eiseres] heeft een nadere memorie ingediend. 
     
     
     
       Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 9 februari 2021. Voor [naam eiseres] is verschenen haar gemachtigde, bijgestaan door [naam 1] , bestuurder,  [naam 2] , hoofd behandelzaken, [naam 3] , adviseur,  [naam 4] , deskundige, en [naam 5] , voorzitter van de raad van commissarissen van [naam eiseres] . De NZa heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigden, bijgestaan door [naam 6] en [naam 7] , beiden werkzaam bij de NZa, en [naam 8] , deskundige . 
     
     
     
   
   
     Overwegingen 
     
     1. De NZa heeft aan de boete ten grondslag gelegd dat [naam eiseres] in de periode van  1 januari 2013 tot en met 31 december 2015: 
     - een tarief in rekening heeft gebracht voor een prestatie (behandeling van burn-out) waarvoor geen prestatiebeschrijving op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, van de Wmg is vastgesteld, dan wel een tarief in rekening heeft gebracht voor een 
     prestatie waarvoor een andere prestatiebeschrijving wordt gehanteerd dan op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, van de Wmg is vastgesteld; en 
     - zorg heeft gedeclareerd als zorg die valt onder het basispakket, terwijl die zorg niet tot het basispakket behoort.  
     Daarmee heeft [naam eiseres] volgens de NZa artikel 35, eerste lid, onder c, dan wel d, van de Wmg en artikel 35, eerste lid, onder e, van de Wmg overtreden. 
     
     
       
         Relevante artikelen Wmg  
       
     
     2. Artikel 35, eerste lid, van de Wmg:  
     1. Het is een zorgaanbieder verboden een tarief in rekening te brengen: 
     a.  dat niet overeenkomt met het tarief dat voor de betrokken prestatie op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel b, is vastgesteld; 
     b. dat niet ligt binnen de tariefruimte die op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel c, voor de betrokken prestatie is vastgesteld; 
     c. voor een prestatie waarvoor geen prestatiebeschrijving op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, is vastgesteld; 
     d. voor een prestatie waarvoor een andere prestatiebeschrijving wordt gehanteerd dan op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, is vastgesteld; 
     e. anders dan op de wijze die overeenkomstig deze wet is vastgesteld. 
     
     
       Artikel 50, eerste lid, van de Wmg:  
     
     1. De zorgautoriteit legt, met inachtneming van de artikelen 51 tot en met 56 en 59, in een beschikking ten behoeve van het rechtsgeldig in rekening kunnen brengen van een tarief vast: 
     a. of er sprake is van een vrij tarief, zijnde een tarief waarop artikel 35, eerste lid, onderdelen a en b, niet van toepassing is; 
     b. of er sprake is van een vast tarief; 
     c. of er sprake is van een bedrag dat ten minste of ten hoogste als tarief in rekening kan worden gebracht; 
     d. de beschrijving van de prestatie, deel van de prestatie of geheel van prestaties behorend bij het tarief bedoeld in de onderdelen a, b en c. 
     
     
       Op grond van artikel 85, eerste lid, van de Wmg kan de NZa een bestuurlijke boete opleggen ter zake van overtreding van het bepaalde bij of krachtens artikel 35 van de Wmg. Volgens het tweede lid van dit artikel bedraagt de bestuurlijke boete voor een afzonderlijke overtreding ten hoogste € 500.000,--, of, indien dat meer is, tien procent van de omzet van de onderneming in Nederland. 
     
     
     
       
         Verzekerde geneeskundige geestelijke gezondheidszorg  
       
     
     3. Om aanspraak te kunnen maken op verzekerde geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (GGZ) moet er sprake moet zijn van een psychische stoornis. Alle in Nederland erkende psychische stoornissen zijn opgenomen in de zogenoemde DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). De DSM is een (internationaal) classificatiesysteem voor psychische aandoeningen, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association. De DSM wordt periodiek gewijzigd op basis van nieuwe inzichten. In de periode in geding is de versie DSM-IV-TR (2001, een tekstrevisie van DSM IV uit 1994) met de bijbehorende richtlijnen de basis voor de uitleg van de aanspraak verzekerde geneeskundige GGZ en voor de bekostiging van de geneeskundige GGZ op grond van de Wmg.  
     Behandeling van psychische klachten zonder dat sprake is van een psychische stoornis volgens de DSM-IV-TR valt niet onder geneeskundige GGZ. Behandeling kan wel worden vergoed binnen de huisartsenzorg, zo nodig met ondersteuning van de praktijkondersteuner GGZ. Per 1 januari 2012 is zorg verleend voor een aanpassingsstoornis (een stoornis vermeld in DSM-IV-TR) echter niet meer verzekerd voor de Zorgverzekeringswet (Zvw) en worden de behandelingen daarvoor niet meer vergoed op grond van het onder deze wet vallende basispakket (artikel 10 Zvw). Datzelfde geldt per 1 januari 2013 ook voor zorg verleend vanwege hulp bij werk- en relatieproblemen (artikel 2.1, onderdeel h en onderdeel i, van de Regeling Zorgverzekering). 
     
     
       
         Bekostiging geneeskundige geestelijke gezondheidszorg 
       
     
     
       4.1 
       Vanaf 2008 brengen zorgaanbieders van geneeskundige GGZ tarieven voor een afgesloten Diagnose Behandel Combinatie (DBC) in rekening aan de zorgverzekeraars. Een DBC is een omschrijving van alle activiteiten en verrichtingen die een zorgaanbieder in het kader van een bepaalde behandeling uitvoert. Per 1 januari 2013 is de prestatiebekostiging ingevoerd: aanbieders van gespecialiseerde GGZ worden vanaf die datum ook bekostigd op basis van het aantal geleverde DBC’s.  
       
     
     
       4.2 
       De NZa heeft in de Regeling Gespecialiseerde GGZ (Nadere Regel) voorschriften gesteld voor de gespecialiseerde GGZ op het gebied van registratie, declaratie, informatie en validatie die zorgaanbieders in acht moeten nemen bij én voorafgaand aan onder meer het declareren van DBC's. In de Nadere Regel is bepaald dat het zorgaanbieders niet is toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, in rekening te brengen als zorg die tot het basispakket hoort.  
       
     
     
       4.3 
       Volgens de Nadere Regel bestaat het typeren van een DBC uit verschillende onderdelen: I) het vastleggen van de identificatiegegevens van de patiënt, II) het vastleggen van het zorgtype en III) het classificeren van de (primaire) diagnose van de patiënt. Uitsluitend de hoofdbehandelaar mag typeren. De DBC moet bij het sluiten, dat is na voltooiing van de behandeling, volledig en juist getypeerd zijn. In onderdeel III  “het classificeren van de (primaire) diagnose” is bepaald dat de hoofdbehandelaar de feitelijke diagnoseclassificatie conform de integrale DSM-IV-TR registreert.   
       
     
     
       4.4 
       De beleidsregel “Prestaties en tarieven gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg” bevat de prestaties voor gespecialiseerde GGZ waaronder de behandeling van somatoforme stoornissen. Ook beschrijft de beleidsregel hoe de NZa de tarieven vaststelt voor deze prestaties. Voor somatoforme stoornissen is in de bijlage “'Prestaties en prestatiebeschrijvingen DBC-zorgproducten” onder de Productgroepen Langdurende of intensieve behandeling vastgelegd: 
       
       
         
           
         
       
     
     
       4.5 
       Voor de prestatie en prestatiebeschrijving DBC-zorgproducten is in de Tariefbeschikking - kort gezegd - bepaald welk maximaal bedrag voor de prestatie in rekening kan worden gebracht door de zorgaanbieder.  
       
       
         
           Rapport van de door de NZa ingeschakelde deskundige 
         
       
       5. De besluitvorming van de NZa berust in belangrijke mate op het rapport van  26 oktober 2016 van de door de NZa ingeschakelde deskundige [naam 8] ( [naam 8] ). Aan [naam 8] zijn 12 dossiers van door [naam eiseres] behandelde cliënten voorgelegd. In al deze dossiers heeft [naam eiseres] als hoofddiagnose een ongedifferentieerde somatoforme stoornis (OSS) gesteld. Van de twaalf dossiers was bij twee dossiers geen sprake van behandeling en bij deze twee dossiers is de DBC voor diagnostiek volgens [naam 8] terecht in rekening gebracht want daarvoor hoeft geen stoornis te worden vastgesteld. In alle twaalf dossiers was sprake van een werknemer die cliënt werd bij [naam eiseres] terwijl zijn werkgever dan wel de arbodienst van de werkgever een convenant had met [naam eiseres] . [naam 8] heeft vastgesteld dat uit tien van de twaalf medische dossiers niet blijkt dat deze cliënten adequaat in de eerste lijn (bij huisarts of eerstelijnspsycholoog) zijn behandeld. [naam 8] heeft geconcludeerd dat in geen van de beoordeelde twaalf dossiers sprake was van OSS. In alle gevallen noemden de betreffende cliënten geen somatische oorzaak voor hun klachten maar werden de somatische klachten veroorzaakt door stress door werk, de gedachte aan werkhervatting, de consequenties van arbeidsongeschiktheid of factoren in hun privésituatie. Hij stelt dat er sprake was van cliënten met klachten die passen bij een burn-out als gedefinieerd door het Zorginstituut en in de door eerstelijns beroepsverenigingen opgestelde Multidisciplinaire richtlijn “Een lijn in de eerste lijn bij overspanning en burn-out” (MDR). Verder stelt [naam 8] dat bij een OSS geen cognitieve gedragstherapie volgens een burn-outprotocol hoort te worden toegepast. 
       
       
         
           Vooringenomenheid [naam 8] 
         
       
       6. [naam eiseres] betoogt tevergeefs dat [naam 8] zijn taak niet zonder (schijn van) vooringenomenheid heeft vervuld vanwege zijn banden met een concurrent van [naam eiseres] , de GGZ-instelling Transparant, die wordt geleid door de vrouw van [naam 8] en waar [naam 8] ook werkzaam is als psychiater. De NZa wijst er terecht op dat [naam eiseres] en Transparant verschillen in de patiëntpopulatie waarop zij zich richten, het soort aandoeningen dat zij behandelen en de wijze waarop hun behandelteams zijn samengesteld. [naam eiseres] is een landelijk opererende organisatie voor generalistische basis GGZ en specialistische GGZ en is gespecialiseerd in werknemerszorg. Zij heeft 400 basis- en GZ-psychologen in dienst, met daarnaast een aantal psychiaters, verspreid over ruim 36 vestigingen. Transparant heeft daarentegen één vestiging en richt zich bijna uitsluitend op specialistische GGZ. Zij beschikt over 13 psychiaters en 12 psychologen/ psychotherapeuten. Transparant richt zich niet specifiek op werknemers maar heeft een patiëntengroep met veel ernstiger psychi(atr)ische aandoeningen. Ter zitting heeft [naam eiseres] dit verschil tussen haar en Transparant in feite onderschreven met de stelling dat de eisen die [naam 8] aan de vastlegging van een diagnose stelt wellicht kunnen worden gesteld bij instellingen voor hoogspecialistische GGZ, zoals Transparant, maar niet aan instellingen zoals zijzelf.  Dat personeel van [naam eiseres] wel eens overstapt naar Transparant, betekent zonder nadere toelichting, die ontbreekt, niet dat [naam 8] belang kan hebben bij een bepaalde wijze van advisering aan de NZa. De rechtbank ziet in wat door [naam eiseres] is aangevoerd ook geen aanleiding om te twijfelen aan de deskundigheid van [naam 8] . Het door [naam eiseres] aangevoerde geeft geen grond voor het oordeel dat de NZa zich niet op het deskundigenoordeel van [naam 8] kon baseren. 
       
         Hoofddiagnose OSS  
       
       7. Tussen partijen is niet in geschil dat om aanspraak te kunnen maken op verzekerde geneeskundige GGZ en dus om uiteindelijk als zorgaanbieder de DBC in rekening te kunnen brengen bij de zorgverzekeraar, er sprake moet zijn van een psychische stoornis en dat om dat laatste te bepalen de gestelde diagnose moet worden geclassificeerd op grond van de DSM en specifiek voor de hier in het geding zijnde periode: de DSM-IV-TR.  
       
       8. In DSM-IV-TR is in de inleiding vermeld: 
       
       
         “Use of Clinical Judgment 
         DSM-IV is a classification of mental disorders that was developed for use in clinical, educational, and research settings. The diagnostic categories, criteria, and textual descriptions are meant to be employed by individuals with appropriate clinical training and experience in diagnosis. It is important that DSM-IV not be applied mechanically by untrained individuals. The specific diagnostic criteria included in DSM-IV are meant to serve as guidelines to be informed by clinical judgment and are not meant to be used in a cookbook fashion. For example, the exercise of clinical judgment may justify giving a certain diagnosis to an individual even though the clinical presentation falls just short of meeting the full criteria for the diagnosis as long as the symptoms that are present are persistent and severe. On the other hand, lack of familiarity with DSM-IV or excessively 
         nexible and idiosyncratic application of DSM-IV criteria or conventions 
         substantially reduces its utility as a common language for communication.” 
       
       
       
         In de inleiding bij somatoforme stoornissen is vermeld:  
       
       
       
         “The common feature of the Somatoform Disorders is the presence of physical symptoms that suggest a general medical condition and are not fully explained by a general medical condition, by the direct effects of a substance, or by another mental disorder.” 
         […] 
         “The chronic unexplained physical complaints often lead to medical consultation, typically with a primary care physician.” 
       
       
       
         Onder somatoforme stoornissen vallen: 
       
       1. Somatisatiestoornis; 
       2. Ongedifferentieerde somatoforme stoornis; 
       3. Conversiestoornis; 
       4. Pijnstoornis; 
       5. Hypochondrie; 
       6. Stoornis in de lichaamsbeleving; 
       7. Somatoforme stoornis NAO. 
       
       
         Ongedifferentieerde somatoforme stoornis   
         A. Eén of meer lichamelijke klachten (bijvoorbeeld moeheid, verlies van eetlust, gastro-intestinale of mictieklachten). 
         B. Ofwel (1) ofwel (2) 
         (1) na adequaat medisch onderzoek zijn de symptomen niet eerder toe te schrijven aan een bekende somatische aandoening of het directe effect van een middel (bijvoorbeeld drug of geneesmiddel) 
         (2) indien er een somatische aandoening is die hiermee verband houdt, zijn de lichamelijke klachten of de hieruit volgende sociale of beroepsmatige beperkingen ernstiger dan verwacht zou worden op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen. 
         C. De symptomen veroorzaken in significante mate lijden of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen. 
         D. De duur van de stoornis is tenminste zes maanden. 
         E. De stoornis is niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis (bijvoorbeeld een andere somatoforme stoornis, seksuele dysfunctie, stemmingsstoornis, angststoornis, slaapstoornis of psychotische stoornis). 
         F. Het symptoom wordt niet met opzet veroorzaakt of voorgewend (zoals bij nagebootste stoornis of simulatie). 
       
       
     
     
       9.1 
       
         
          [naam 8] wijst er in zijn ‘Repliek op de reactie van [naam eiseres] ’ van 20 juni 2017 op dat uit de inleiding bij de somatoforme stoornissen volgt dat er op zijn minst de “suggestie van een algemene lichamelijke aandoening” als oorzaak voor de lichamelijke klachten moet zijn. Dat daarvan sprake is bij de cliënten waarvan de dossiers door [naam 8] zijn beoordeeld, blijkt volgens [naam 8] niet uit die dossiers. Hij wijst erop dat de dossiers geen aanknopingspunten geven om te veronderstellen dat de cliënten suggereerden of aanleiding gaven voor de suggestie dat er een lichamelijke oorzaak was voor hun klachten. De cliënten presenteerden hun klachten als veroorzaakt door werkstress, de gedachte aan werkhervatting, de consequenties van arbeidsongeschiktheid, al dan niet in combinatie met factoren in hun privésituatie. Zij noemden zelf geen somatische oorzaak voor hun klachten en gaven evenmin aanleiding om te veronderstellen dat er mogelijk een somatische oorzaak voor hun klachten was. Volgens [naam 8] ontbreekt reeds daarom een door DSM-IV-TR genoemd gemeenschappelijk kenmerk van somatoforme stoornissen.  [naam eiseres] stelt in beroep dat niet is vereist dat er sprake is van onverklaarbare fysieke klachten. [naam eiseres] gaat daarbij voorbij aan wat hiervoor is geciteerd (‘unexplained physical complaints‘) uit de inleiding die in DSM-IV-TR is gegeven op het deel over somatoforme stoornissen.  Verder wijst [naam eiseres] erop dat er wel somatische klachten bij de cliënten waren. Dat doet echter niet aan af aan de omstandigheid dat er geen suggestie voor een lichamelijke oorzaak van die klachten aanwezig was. [naam 8] wijst er in dat verband niet ten onrechte op dat de DSM-IV-TR in onderling verband moet worden gelezen en dat niet kan worden volstaan met het afvinken van criteria. [naam eiseres] heeft er in haar repliek op gewezen dat volgens de ‘Multidisciplinaire richtlijn MDR Solk en Somatoforme Stoornissen’ bij patiënten met Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) vaak psychosociale stressoren een rol spelen, zoals werkproblemen en stress. Daaruit volgt echter nog niet dat die patiënten hun klachten ook presenteren als veroorzaakt door die stressoren. In dat verband is van belang dat in voornoemde richtlijn ook is vermeld (zoals aangehaald door [naam eiseres] ): “Het heeft dus zin om hij een opleving van de klachten de agenda te verbreden en naar opgetreden stressvolle gebeurtenissen te vragen.” Daaruit kan op zijn minst worden afgeleid dat de stressoren niet onmiddellijk genoemd worden door de patiënt maar dat  ‘de agenda verbreed moet worden’ door uitdrukkelijk naar stressoren te vragen. 
         	[naam 8] wijst er verder op dat uit de onderzochte dossiers niet blijkt dat er een adequaat medisch onderzoek is gedaan of de symptomen onder A niet eerder zijn toe te schrijven aan een bekende somatische aandoening of het directe effect van een middel, B(1). Evenmin blijkt volgens [naam 8] uit de dossiers of er een somatische aandoening is die verband houdt met de lichamelijke klachten, B(2). [naam eiseres] heeft niet betwist dat uit de onderzochte dossiers niet blijkt dat aan het B-criterium is voldaan. Zij stelt in dat verband dat zij bekend staat als specialist en dat indien een patiënt naar haar wordt doorverwezen vanuit de eerste lijn zij ervan uitgaat dat een adequaat medisch onderzoek heeft plaatsgevonden. Daarbij geeft [naam eiseres] aan dat “adequaat” niet betekent dat een patiënt een MRI hoeft te hebben gehad of dat een bloedonderzoek heeft plaatsgevonden, maar dat de mate van somatisch onderzoek afhangt van de inschatting die in de eerste lijn wordt gemaakt. Daarmee miskent [naam eiseres] dat als zij de classificatie OSS stelt bij een diagnose, zij ofwel op voor de NZa controleerbare wijze duidelijk zal moeten maken dat aan de in DSM-IV-TR gestelde criteria is voldaan ofwel zal moeten motiveren waarom in een specifiek geval een bepaalde classificatie de meest passende is ondanks dat aan een bepaald criterium niet (helemaal) is voldaan. Zij zal daarom zo nodig navraag bij de eerste lijn moeten doen of er somatisch onderzoek is verricht en, zo ja, wat dat heeft opgeleverd en, zo nee, waarom dat niet heeft plaatsgevonden. In het laatste geval kan er onder omstandigheden aanleiding bestaan om alsnog somatisch onderzoek te laten verrichten alvorens een diagnose kan worden gesteld. Onbetwist is dat uit de dossiers niet blijkt dat dit is gedaan door [naam eiseres] .  In dit verband wijst [naam 8] er verder op dat het verrichten van somatisch onderzoek door de eerste lijn in dit geval ook niet voor de hand lag omdat de cliënten in de onderzochte dossiers “stress door werk, de gedachte aan werkhervatting, de consequenties van arbeidsongeschiktheid of factoren in hun privésituatie” als duidelijke oorzaak van hun klachten aanwijzen. Het ontbreken van somatisch onderzoek door de eerste lijn, illustreert volgens [naam 8] dat geen sprake was van OSS maar van psychische klachten. [naam eiseres] heeft dat niet gemotiveerd betwist, 
         	[naam eiseres] heeft ter zitting nog gesteld dat vanwege de duur van de burn-out klachten in de onderzochte dossiers deze als OSS kunnen worden aangemerkt, dat een huisarts deze klachten niet gedurende langere tijd kan blijven behandelen en dat haar behandeling in praktijk heel succesvol blijkt. [naam eiseres] heeft niet duidelijk gemaakt waarop zij haar stelling over de duur van de klachten in relatie tot de classificatie OSS baseert. De NZa heeft er bij monde van [naam 8] op gewezen dat de enkele duur van klachten deze niet ‘van kleur doen verschieten’ van psychische klachten naar een psychische stoornis. Verder staat niet ter discussie dat de behandeling van [naam eiseres] succesvol is; de discussie gaat over de vraag of [naam eiseres] de gestelde diagnose juist heeft geclassificeerd als OSS. Of een huisarts de klachten in de onderzochte dossiers even adequaat kan behandelen als [naam eiseres] , is daarbij niet relevant. Evenmin staat ter beoordeling of de behandeling van klachten zoals die in de onderzochte dossiers terecht niet in het basispakket van de zorgverzekering is opgenomen. Die door de wetgever gemaakte keuze is een gegeven in deze procedure. 
         	Nu de NZa zich terecht op het standpunt stelt dat [naam eiseres] in de onderzochte dossiers bij de diagnosestelling de DSM-IV-TR niet juist heeft toegepast, behoeft het betoog van [naam eiseres] dat zij niet wist dat zij de DSM-IV-TR niet letterlijk mocht toepassen en dat daarom sprake is van strijd met het lex certa beginsel, geen verdere bespreking.  
       
       
     
     
       9.2 
       
         
          [naam 8] stelt dat de door de cliënten aangegeven klachten passen bij een burn-out als gedefinieerd in de MDR, welke definitie ook door het Zorginstituut wordt gehanteerd. In de MDR is opgenomen dat er sprake is van burn-out als voldaan is aan alle van de volgende drie criteria:  
         A. Er is sprake van overspanning;  
         B. De klachten zijn meer dan 6 maanden geleden begonnen en  
         C. Gevoelens van moeheid en uitputting staan sterk op de voorgrond.  Volgens de MDR is er sprake van overspanning als voldaan is aan alle volgende criteria:  
         A. Ten minste drie van de volgende klachten zijn aanwezig: moeheid, gestoorde of onrustige slaap, prikkelbaarheid, niet tegen drukte/herrie kunnen, emotionele labiliteit, piekeren, zich gejaagd voelen, concentratieproblemen en/of vergeetachtigheid.  
         B. Gevoelens van controleverlies en/of machteloosheid treden op als reactie op het niet meer kunnen hanteren van stressoren in het dagelijks functioneren. De stresshantering schiet tekort; de persoon kan het niet meer aan en heeft het gevoel de grip te verliezen. 
         C. Er bestaan significante beperkingen in het beroepsmatig en/of sociaal functioneren. 
         D. De distress, controleverlies en disfunctioneren zijn niet uitsluitend het directe gevolg van een psychiatrische stoornis. 
         
          [naam eiseres] betwist slechts dat in de onderzochte dossiers is voldaan aan criterium D omdat volgens haar sprake is van OSS. Nu, zoals hiervoor is overwogen, die classificatie niet, althans niet op basis van de dossiers, voldoet aan het in DSM-IV-TR genoemde gemeenschappelijke kenmerk van somatoforme stoornissen en evenmin is voldaan aan het B-criterium van OSS, is die betwisting onvoldoende om twijfel te zaaien bij het standpunt van de NZa dat sprake is van burn-out in de zin van de MDR. Vast staat dat burn-out door het Zorginstituut is uitgezonderd van de op grond van het basispakket te verzekeren zorg op grond van de Zvw. Niet relevant is of de door [naam 8] genoemde waarschijnlijke DSM-IV-TR diagnose juist is, nu in het bestreden besluit niet die waarschijnlijke diagnose voorwerp van beoordeling door de NZa is. 
       
       
     
     
       9.3 
       De conclusie is dat NZa zich terecht op het standpunt stelt dat [naam eiseres] artikel 35, eerste lid, onder e, van de Wmg heeft overtreden.  
       
     
     
       10.1 
       De NZa stelt zich verder op het standpunt dat de behandeling die [naam eiseres] aan de cliënten in de onderzochte dossiers heeft gegeven niet passend is bij de diagnose OSS, maar bij burn-out en dat daarom zorg is gedeclareerd waarvoor geen prestatiebeschrijving is vastgesteld. De NZa baseert zich ook wat betreft deze overtreding op het advies van [naam 8] . 
       
     
     
       10.2 
       Vast staat dat de cliënten waarvan de NZa de dossiers door [naam 8] heeft laten beoordelen, zijn behandeld volgens een burn-out protocol. Verder is niet in geschil dat de behandeling van OSS niet is gericht op de oorzaken van de somatische klachten, die immers somatisch onvoldoende verklaarbaar zijn, maar op de gevolgen van die klachten.  Volgens [naam eiseres] is behandeling volgens het burn-out protocol niet gericht op de oorzaken maar op de gevolgen en is die behandeling daarom geschikt voor patiënten met OSS.  Uit het burn-out protocol volgt dat de behandeling begint met te onderzoeken hoe de klachten zich ontwikkeld hebben, waarbij wordt doorgevraagd over problemen in de werk- en privésfeer. Daarna volgt klachtenreductie waarbij de mogelijkheden worden onderzocht om de geestelijke overbelasting te verminderen, er gewerkt wordt aan een vermindering van de spanningsklachten en betrokkene wordt aangespoord tot leefstijlverbeteringen. Vervolgens vindt er cognitieve therapie plaats waarbij ‘we u helpen om uw doelen met betrekking tot werk tegen het licht te houden. We helpen u om de mogelijk sterke gevoelens van boosheid, onrechtvaardigheid, miskenning, verongelijktheid en verslagenheid te onderzoeken.’ Afsluitend kan gekozen worden voor de modules werkhervatting, timemanagement, werkgerichte interventies, conflicthantering en lichamelijke vermoeidheid (terugvalpreventie). Gelet op deze opbouw en inhoud heeft de NZa met [naam 8] terecht geconcludeerd dat de behandeling volgens het burn-out protocol hoofdzakelijk is gericht op het identificeren en hanteerbaar maken van de oorzaken van de klachten en niet op de gevolgen van de onverklaarde somatische klachten en dat die behandeling daarmee niet past bij de gestelde diagnose OSS. Dat betekent dat [naam eiseres] zorg gericht op de behandeling van burn-out klachten in rekening heeft gebracht. Burn-out klachten vallen echter niet onder de volgens het basispakket verzekerde zorg voor de Zvw en behandelingen daarvoor worden niet vergoed op grond van de zorgverzekering. Daarmee is er sprake van het in rekening brengen van zorg die niet tot het basispakket behoort. Dat betekent een overtreding van artikel 35, eerste lid, onder c van de Wmg. Ook de hiertegen gerichte beroepsgrond van [naam eiseres] slaagt niet. 
       
       11. [naam eiseres] heeft geen gronden aangevoerd tegen de hoogte van de boete. Gelet op de lange duur van de overtreding en het daarmee door [naam eiseres] behaalde voordeel acht de rechtbank de opgelegde boete passend en geboden.  
       
       
         
           Conclusie  
         
       
       12 Omdat de beroepsgronden niet slagen, verklaart de rechtbank het beroep ongegrond.  
       
       13. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding. 
       
       
     
   
   
     Beslissing 
     
     
       De rechtbank verklaart het beroep ongegrond. 
     
     
     
     
       Deze uitspraak is gedaan door mr. A.C. Rop, voorzitter, en mr. T. Boesman en  mr. A.C. Hendriks, leden, in aanwezigheid van mr. M. Traousis-van Wingaarden, griffier. De uitspraak is in het openbaar gedaan op 20 mei 2021. 
     
     
     
     
       
         De griffier en de voorzitter zijn verhinderd de uitspraak te ondertekenen. 
       
     
     
     
       griffier	voorzitter 
     
     
     
     
       Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op: 
     
     
     
   
   
     Rechtsmiddel 
     Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven.