ECLI: ECLI:NL:RBMNE:2021:4112

Titel: ECLI:NL:RBMNE:2021:4112 Rechtbank Midden-Nederland , 01-09-2021 / 8473107

Gerecht: Rechtbank Midden-Nederland

Datum uitspraak: 2021-09-01

Zaaknummer: 8473107

Proceduretype: Eerste aanleg - enkelvoudig

Onderwerp: Civiel recht; Verbintenissenrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBMNE:2021:4112

---

Vordering tot vergoeding van metaal-op-metaal resurfacing heupprothese op grond van Zorgverzekeringswet afgewezen. Verzekerde heeft niet aangetoond dat deze operatie in weerwil van de adviezen van het ZiN en de NOV (toch) conform de stand van wetenschap en praktijk is.

RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND 
     
     
       Civiel recht 
       kantonrechter 
     
     
     
       locatie Utrecht 
     
     
     
       zaaknummer: 8473107 UC EXPL  20-3118 LvdH/1470 
     
     
     
       
         Vonnis van 1 september 2021 
       
     
     
     
       inzake 
     
     
     
       
         
          [eiser]
         , 
       wonende te [woonplaats] , 
       verder ook te noemen [eiser] , 
       eisende partij, 
       gemachtigde: mr. I. van Welij (Stichting Achmea Rechtsbijstand), 
     
     
     
       tegen: 
     
     
     1. de naamloze vennootschap 
     
       
         Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. , 
       gevestigd te Leiden 
     
     2. de naamloze vennootschap 
     
       
         Achmea Zorgverzekeringen N.V. , 
       gevestigd te Leiden, 
       verder ook te noemen Zilveren Kruis, 
       gedaagde partij, 
       gemachtigde: mr. G.A. van den Berg. 
     
     
     
   
   
     
       1 De procedure 
     
     
       1.1. 
       Het verloop van de procedure blijkt uit:  
       - de dagvaarding met producties 1 tot en met 57; 
       - de incidentele conclusie tevens conclusie van antwoord met producties 1 tot en met 11; 
       - de conclusie van antwoord op de incidentele vordering; 
       - de conclusie van repliek met producties 58 tot en met 61; 
       - de conclusie van dupliek met producties 12 tot en met 14. 
       
     
     
       1.2. 
       De mondelinge behandeling heeft plaatsgevonden op 18 mei 2021. Daarbij is [eiser] verschenen, vergezeld van zijn echtgenote [A] en zijn broer, alsmede van de heer [B] , de heer [C] en mevrouw [D] , en bijgestaan door de gemachtigde. Namens Zilveren Kruis is verschenen zijn medisch adviseur de heer [E] , bijgestaan door de gemachtigde. Door of namens partijen zijn de standpunten toegelicht, waarbij namens [eiser] gebruik is gemaakt van spreekaantekeningen. Partijen zijn in de gelegenheid gesteld om op elkaar te reageren. De griffier heeft aantekeningen gemaakt van hetgeen is besproken.  
       
     
     
       1.3. 
       Ten slotte is vonnis bepaald. 
       
       
     
   
   
     
       2 De feiten 
     
     
       2.1. 
       
        [eiser] heeft bij Zilveren Kruis een basisverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) gesloten. De gesloten basisverzekering heet ‘Basis Exclusief’ en is een restitutiepolis.   
       
     
     
       2.2. 
       
        [eiser] is geboren op [geboortedatum] 1948. Hij heeft een gezonde levensstijl. Hij is actief en sportief (golf, voetbal, skiën en tennis).  
       
     
     
       2.3. 
       In verband met slijtage van zijn linkerheup bezocht [eiser] in de periode 2011-2015 drs. [F] werkzaam als heuporthopeed bij de [naam kliniek] . Toen [eiser] in 2015 een heupoperatie moest ondergaan, werd in Nederland enkel de Total Hip Replacement (in de medische wereld afgekort tot THR, THP of THA; hierna: THA) uitgevoerd. Bij deze operatie wordt de kop van het bovenbeen afgezaagd. Vervolgens wordt een metalen steel in het bovenbeen aangebracht en daarop wordt een keramische kop geschroefd. In de kom van het bekken wordt een metalen kom geplaatst met daarin een keramische binnenvoering.  
       
     
     
       2.4. 
       Een andere optie voor deze heupoperatie was de Metal-on-Metal Hip Resurfacing Operatie (hierna: HRA). Met deze operatie blijft het lichaamseigen materiaal behouden. De kop van het heupgewricht wordt niet afgezaagd. De kop wordt met metaal omhuld en vastgezet op de kop. In de kom van het heupgewricht wordt vervolgens een metalen kom (van hetzelfde soort materiaal) geplaatst. Het lichaam maakt zelf weer vocht aan tussen heupkop en heupkom, waardoor het gewricht weer gebruikt kan worden. 
       
     
     
       2.5. 
       Nadat CVZ (thans ZiN) aanvankelijk het standpunt had ingenomen dat de MoM-HRA niet conform de stand van de wetenschap en praktijk was, is het daarop teruggekomen per 15 februari 2007, zij het voor patiënten jonger dan 65 jaar. Naar aanleiding van een vergadering van 20 mei 2011 heeft de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) op 18 juni 2011 op haar website gemeld dat er reden was voor grote voorzichtigheid bij de toepassing van MoM-prothesen in verband met verhoogde concentraties van metaaldeeltjes in het bloed en de lokale reacties daarop. Op 17 januari 2012 heeft de NOV geadviseerd alle toepassingen van MoM-prothesen, zowel die met grote koppen als de resurfacing prothesen, per direct op te schorten. Volgens dit advies was er uitsluitend ruimte voor toepassing van deze prothesen binnen de setting van een wetenschappelijk onderzoek dat aan diverse criteria moest voldoen. Per 27 januari 2012 heeft het CVZ de zorgverzekeraars geadviseerd in lijn met dit advies van de NOV te handelen. In mei 2013 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) een uitgebreid rapport uitgebracht. Daarin sluit zij zich geheel aan bij het zojuist genoemde advies van de NOV. 
       
     
     
       2.6. 
       Bij brief van 6 november 2015 (productie 8 conclusie van antwoord) heeft de NOV aan Zilveren Kruis bericht dat het standpunt van de NOV van 2012 nog steeds geldt. Bij e-mail van 16 juni 2020 (productie 9 conclusie van antwoord) heeft de NOV aan Zilveren Kruis bericht dat het NOV-standpunt met betrekking tot MoM-heupprothesen ongewijzigd is. 
       
     
     
       2.7. 
       Sinds het advies van de NOV/ZiN van januari 2012 worden MoM-HRA-operaties niet meer in Nederland verricht.   
       
     
     
       2.8. 
       
        [eiser] is in 2015 door [F] geadviseerd voor een HRA te kiezen. [F] heeft [eiser] verwezen naar zijn Belgische collega [G] . [G] heeft in 2015 de HRA verricht bij [eiser] .  
       
     
     
       2.9. 
       
        [eiser] heeft Zilveren Kruis gevraagd de kosten van deze heupoperatie te vergoeden. Zilveren Kruis heeft vergoeding afgewezen onder verwijzing naar eerdergenoemd advies van het CVZ en de NOV. [eiser] is hierover een gerechtelijke procedure tegen Zilveren Kruis begonnen bij deze rechtbank. De kantonrechter heeft zijn vordering bij vonnis van 25 mei 2016 afgewezen (ECLI:NL:RBMNE:2016:2819). [eiser] heeft afgezien van het instellen van hoger beroep.  
       
     
     
       2.10. 
       In 2019 werd duidelijk dat ook de rechterheup van [eiser] in verband met slijtage moest worden geopereerd. [F] heeft hem toen geadviseerd ook met betrekking tot zijn rechterheup een HRA-operatie in België te laten uitvoeren. Op 17 september 2019 heeft dr. [G] in België deze operatie bij [eiser] gedaan. Zilveren Kruis heeft vergoeding van de kosten van de operatie aan de rechterheup afgewezen, met dezelfde motivering als in 2015. 
       
       
     
   
   
     
       3 De vordering  
     
     
       3.1. 
       
         
          [eiser] vordert, samengevat, dat de kantonrechter bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, Zilveren Kruis veroordeelt tot betaling van een bedrag van  
         € 9.800,-, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 17 september 2019 en tot betaling van de proces- en nakosten, te vermeerderen met de wettelijke rente.  
       
       
     
     
       3.2. 
       
        [eiser] baseert zijn vordering op nakoming van de zorgverzekeringsovereenkomst. Hij stelt dat Zilveren Kruis de kosten van een HRA moet vergoeden, omdat deze operatie in zijn situatie én met zijn indicatie een erkende behandeling is. Momenteel wordt de HRA in Nederland niet verricht vanwege een gebrek aan kennis/ervaring en deugdelijk materiaal, maar voldoet de ingreep wel degelijk aan de internationale stand van wetenschap en praktijk en wordt de operatie op internationaal, zelfs mondiaal niveau, veelvuldig en met succes verricht.  
       
     
     
       3.3. 
       Zilveren Kruis voert gemotiveerd verweer. Zilveren Kruis betwist dat [eiser] aanspraak kan maken op vergoeding van de door hem in België gemaakte ziektekosten.  
       
     
     
       3.4. 
       Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.  
       
       
     
   
   
     
       4 De beoordeling 
     
     
       
         in het incident 
       
     
     
     
       4.1. 
       Met betrekking tot het opgeworpen incident door Zilveren Kruis overweegt de kantonrechter als volgt. Zilveren Kruis heeft aangevoerd dat de vordering van [eiser] betrekking heeft op vergoeding van kosten van een heupprothese. Het plaatsen van een heupprothese betreft geneeskundige zorg in de zin van de Zorgverzekeringswet en deze zou bij goedkeuring ten laste komen van de zorgverzekering van [eiser] bij Zilveren Kruis. Achmea is geen zorgverzekeraar, zodat [eiser] niet-ontvankelijk moet worden verklaard in zijn vordering jegens Achmea. De kantonrechter volgt Zilveren Kruis in dit oordeel, zodat [eiser] niet-ontvankelijk zal worden verklaard in zijn vordering jegens Achmea.  
       
     
     
       4.2. 
       
        [eiser] zal in de kosten van het incident worden veroordeeld, tot op heden aan de zijde van Achmea begroot op nihil.  
       
       
         
           in de hoofdzaak 
         
       
       
     
     
       4.3. 
       Aan de orde is de vraag of Zilveren Kruis gehouden is om de kosten te vergoeden die [eiser] heeft gemaakt voor de HRA-ingreep in België. In de zorgverzekeringswet (Zvw) is de dekking van de basiszorgverzekering dwingendrechtelijk geregeld, waarbij het verzekerde pakket is omschreven in het Besluit zorgverzekering (Bzv) en de Regeling zorgverzekering.     
       
     
     
       4.4. 
       De door [eiser] ondergane behandeling valt onder de geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 10 Zvw, zodat sprake is van een te verzekeren risico. De vraag is of sprake is van een te verzekeren prestatie, zoals bedoeld in artikel 11 Zvw. Deze vraag valt uiteen in twee onderdelen, te weten: 
       
         
           voldoet HRA aan de stand van de wetenschap en praktijk, dan wel geldt deze ingreep in het betrokken vakgebied als verantwoorde en adequate zorg en dienst (artikel 2.1 lid 2 Bzv), en 
         
         
           was [eiser] redelijkerwijs aangewezen op de HRA-ingreep? (artikel 2.1 lid 3 Bzv). 
         
       
       Alleen als deze twee vragen bevestigend worden beantwoord, is sprake van een verzekerde prestatie die valt onder het verzekerd pakket.  
       
     
     
       4.5. 
       Artikel 2.1 lid 2 Bzv bepaalt dat de inhoud en omvang van de vormen van zorg mede worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied als verantwoorde en adequate zorg geldt. De zinsnede  “bij het ontbreken van een zodanige maatstaf”  duidt erop dat de norm  “verantwoorde en adequate zorg”  alleen geldt als de andere norm  “de stand van de wetenschap en praktijk”  niet van toepassing is, hetgeen ook volgt uit de Nota van Toelichting bij dit artikel.  
       
     
     
       4.6. 
       
         In het op 30 maart 2018 gewezen arrest (ECLI:NL:HR:2018:469 (Menzis)) heeft de Hoge Raad onder meer het volgende overwogen over het criterium  “stand van de wetenschap en praktijk” : 
         
           "4.2.4 Het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ van art. 2.1 lid 2 Bzv is in de plaats gekomen van het voorheen geldende ‘gebruikelijkheidscriterium’ van de Ziekenfondswet (…). Beoogd is om met het nieuwe criterium die zorg tot onderdeel van het verzekerde pakket te maken, die de betrokken beroepsgroep rekent tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden. Daarbij zijn volgens de toelichting zowel de stand van de medische wetenschap als de mate van acceptatie in de medische praktijk belangrijke graadmeters. Met het nieuwe criterium is tevens bedoeld te voldoen aan het (in verband met de vrijheid van diensten gegeven) oordeel van het HvJEU in zijn uitspraak van 12 juli 2001, ECLI:EU:C:2001:404, NJ 2002/3 (Smits en Peerbooms) dat ‘gebruikelijkheid’ alleen aanvaardbaar is als maatstaf indien daarmee wordt verwezen naar hetgeen door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Volgens de toelichting bij het Besluit zorgverzekering kan het begrip ‘stand der wetenschap’ “slechts internationaal worden uitgelegd”. (Zie voor een en ander de Nota van toelichting bij het Besluit zorgverzekering, Stb. 2005, 389, p. 35/36). Het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ dient overeenkomstig het vorenstaande te worden verstaan". 
         
       
       
     
     
       4.7. 
       
         De Hoge Raad heeft in dat arrest ook de taak van het CVZ, thans het Zorginstituut Nederland (ZiN), beschreven: 
         
           "4.3.2 Het CVZ neemt alle relevante gegevens in aanmerking, waaronder literatuur, wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten. Om deze gegevens te beoordelen is zogeheten ‘evidence based medicine’ het leidende principe. Bij voorkeur berust het oordeel op ‘best evidence’. Om de waarde van een nieuwe behandeling te toetsen dient die vergeleken te worden met de bestaande ‘goudenstandaardbehandeling’ of met ‘usual care’ (de klassieke behandeling). Hierbij wordt gebruik gemaakt van de zogeheten EBRO-richtlijnen (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling). Als uit ten minste twee kwalitatief verantwoorde studies (gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en voldoende omvang; ook aangeduid als RCT) blijkt dat de behandeling in kwestie een (meer)waarde heeft ten opzichte van de behandeling die tot nog toe de voorkeur had in de internationale kring van de beroepsgenoten (de ‘goudenstandaardbehandeling’), dan wordt de nieuwe behandeling als effectief beschouwd. 
         
       
       
       
         4.3.3 
         
           Als geen studies van voldoende niveau zijn gepubliceerd, kan het CVZ zijn oordeel baseren op ‘evidence’ van lagere orde, zoals publicaties van gezaghebbende meningen van medisch specialisten of richtlijnen die door wetenschappelijke verenigingen namens de beroepsgroep zijn opgesteld. Dan bepaalt de mate van consistentie van de onderzoeken dan wel publicaties of ze worden beschouwd als een voldoende onderbouwing van de effectiviteit. 
         
         
       
       
         4.3.4 
         
           
             De hiervoor in 4.3.2-4.3.3 kort weergegeven beoordelingswijze van het CVZ stemt overeen met hetgeen de wetgever blijkens het hiervoor in 4.2.4 overwogene bij het criterium ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ voor ogen heeft gestaan. Dit is derhalve aan te merken als een deugdelijke wijze om aan dat criterium te toetsen". 
           
           Afwijking van een standpunt of richtlijn van het ZiN is mogelijk, maar moet door de rechter, gelet op het bovenstaande, deugdelijk worden gemotiveerd. 
         
         
       
     
     
       4.8. 
       Voorts is van belang dat deze uitspraak ook bepaalt dat de stelplicht en bewijslast met betrekking tot de vraag of een behandeling tot de stand van de wetenschap en praktijk behoort en daarom door de zorgverzekeraar moet worden vergoed, in beginsel bij de verzekerde berusten (rov 5.2.2). Weliswaar mag van de zorgverzekeraar worden verwacht dat hij zijn betwisting van de stelling van de verzekerde naar behoren met relevante feiten en gegevens onderbouwt, maar op hem rust geen verzwaarde stelplicht. 
       
       
         
           Het veiligheidsaspect met betrekking tot metaaldeeltjes bij HRA-implantaten 
         
       
       
     
     
       4.9. 
       Nadat CVZ in 2002 en 2005 had geoordeeld dat de HRA vanwege het ontbreken van langetermijngegevens nog niet beschouwd kon worden als gebruikelijke zorg, kwam het daar in 2007 op terug omdat langetermijngegevens inmiddels wel beschikbaar waren, en dat daaruit bleek dat de HRA (in ieder geval) bij jongere patiënten tot betere resultaten leidt dan de THA (productie 8 dagvaarding). CVZ heeft toen geconcludeerd dat vanaf 2007 de MoM-HRA conform de stand van de wetenschap en praktijk moet worden geacht voor patiënten jonger dan 65 jaar. [eiser] stelt op zich terecht (conclusie van repliek punt 42) dat de NOV in haar aangescherpt advies van 17 januari 2012 (productie 9 dagvaarding), welk advies CVZ (thans ZiN) zonder nadere toelichting heeft overgenomen, weliswaar stelt dat zij (de NOV) haar standpunt baseert op analyses van registerstudies en wetenschappelijke literatuur, maar dat zij dat vervolgens niet motiveert. Zilveren Kruis is daarop in haar conclusie van dupliek niet (kenbaar) ingegaan. Dit brengt echter niet mee dat CVZ dit advies niet had mogen overnemen. Bij de beroepsgroep waren inmiddels immers grote twijfels gerezen over de veiligheid van HRA-implantaten in verband met het mogelijk vrijkomen van metaaldeeltjes (zie de hierna in 4.14, 4.15 en 4.17 tot en met 4.20 besproken in de periode 2010-2019 gepubliceerde wetenschappelijke artikelen).  
       
     
     
       4.10. 
       Uit hetgeen partijen hebben gesteld volgt dat de THA als de klassieke (goudenstandaard-) behandeling moet worden aangemerkt, en dat het dus gelet op eerdergenoemde uitspraak van de Hoge Raad uit 2018 op de weg van [eiser] ligt om te stellen en zo nodig te bewijzen i) dat uit ten minste twee kwalitatief verantwoorde studies (gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinische onderzoeken van goede kwaliteit en voldoende omvang; ook aangeduid als RCT) dat de behandeling in kwestie een (meer)waarde heeft ten opzichte van de klassieke behandeling, en ii) als geen studies van voldoende niveau zijn gepubliceerd het oordeel kan worden gebaseerd op evidence van lagere orde, zoals publicaties van gezaghebbende meningen van medisch specialisten of richtlijnen die door wetenschappelijke verenigingen namens de beroepsgroep zijn opgesteld. 
       
     
     
       4.11. 
       
        [eiser] heeft bij dagvaarding 18 medische wetenschappelijke artikelen overgelegd die volgens hem zijn standpunt onderbouwen. In de door hem gegeven toelichting (dagvaarding punt 65 - 84) heeft hij de strekking van elk van deze artikelen kort uiteengezet. De kantonrechter constateert dat de strekking van deze artikelen in het algemeen erop neerkomt dat de resultaten van een HRA-operatie in vergelijking met een THA-operatie gunstiger zijn, met name voor de wat jongere patiënten. Ten onrechte heeft hij er echter geen aandacht aan besteed welke bewijskracht aan deze artikelen toekomt, en met name niet of deze zijn aan te merken als de door de Hoge Raad bedoelde gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinische onderzoeken van goede kwaliteit en voldoende omvang.  
       
     
     
       4.12. 
       Zilveren Kruis heeft een artikel van haar medisch adviseur [E] overgelegd ( "Metal on Metal (MoM) implantaten, Een evaluatie van beschikbare literatuur"  (productie 11 conclusie van antwoord). In Bijlage 1 bij dit artikel bespreekt [E] per door [eiser] overgelegd artikel of dit betrekking heeft op de veiligheid in verband met chroom- en kobaltwaarden in het bloed (het merendeel heeft daar volgens hem geen betrekking op) en welke bewijskracht (level of evidence) aan elk artikel toekomt (het merendeel heeft volgens hem, maar soms ook volgens de auteurs zelf, geen of lage bewijskracht (level III en IV)). [eiser] is op dit gedetailleerde verweer niet ingegaan, om welke reden de kantonrechter uitgaat van de door [E] gegeven kwalificaties van die artikelen. 
       
     
     
       4.13. 
       De als productie 38, 39 en 48 door [eiser] overgelegde artikelen heeft [E] wat uitgebreider besproken (p. 9 van zijn artikel). Het door [eiser] als productie 38 overgelegde artikel  "Patient-reported outcomes in hip resurfacing versus conventional total hip arthroplasty: a register-based  matched cohort study of 726 patients"  (2019) van A. Oxblom et al. is volgens [E] als een goed opgezette studie aan te merken, en daaruit blijkt volgens hem dat de patiëntgerelateerde tevredenheid over de prestaties in sport en bij recreatieve activiteiten hoger was dan bij de conventionele THA. [E] constateert echter ook dat de toxiciteitscomponent (de veiligheid in verband met metaaldeeltjes) niet aan de orde komt. Dat artikel kan naar het oordeel van de kantonrechter het standpunt van [eiser] dus niet onderbouwen. 
       
     
     
       4.14. 
       Met betrekking tot het als productie 39 door [eiser] overgelegde artikel  "Current Insights Regarding Metal-on-Metal Bearings for Hip Arthroplasty"  (2017) van C. van der Straeten merkt [E] op dat dit een narratief (en dus geen systematisch) review betreft van de literatuur die beschikbaar is over de veiligheid van te hoge niveaus van chroom en kobalt in het bloed. De belangrijkste conclusies uit dit artikel zijn dat er diverse studies zijn die aangeven dat er terecht grote zorgen zijn over de chroom- en kobaltconcentraties, dat zorgvuldige monitoring van bloed nodig is en dat, hoewel nog geen genetische problematiek is aangetoond en epidemiologische studies nog geen maligniteit of meer-sterfte hebben aangetoond,  "men"  er toch niet gerust op is dat de diverse klachten en stoornissen te herleiden zijn naar deze hoge concentraties. Ook dit artikel kan het standpunt van [eiser] dus niet onderbouwen. 
       
     
     
       4.15. 
       Met betrekking tot het als productie 48 overgelegde artikel  "Randomized controlled trial comparing 9 different hip resurfacing designs with a folluw-up of 5 years"  (2019) van D. van Quickenborne et al. schrijft [E] dat dit een kwalitatief goed artikel is, maar dat daaruit blijkt dat slechts 65% van de onderzochte patiënten bloedwaarden lieten checken, en dat de te reviseren gevallen alle te hoge chroom- en kobaltniveaus hadden. Dit artikel onderbouwt het standpunt van [eiser] dus niet. 
       
     
     
       4.16. 
       
        [eiser] heeft niet gesteld dat [E] met het voorgaande de conclusies uit deze twee laatste studies verkeerd heeft weergegeven. [eiser] stelt slechts dat hij twijfel bespeurt in de bevindingen van [E] (conclusie van repliek punt 48), maar licht dat verder niet toe. De kantonrechter neemt daarom aan dat deze conclusies juist zijn. Deze beide artikelen bevestigen dus de twijfel bij de NOV dat er wat betreft de mogelijke aanwezigheid van metaaldeeltjes in het bloed onvoldoende duidelijkheid is over de veiligheid van MoM-protheses. 
       
     
     
       4.17. 
       In eerdergenoemd artikel bespreekt [E] ook nog vier door hem als bijlage overgelegde artikelen. Uit  "Cobalt toxicity in humans - A review of the potential sources and systemic health effects"  (L. Leyssens et al., Toxicology 2017) blijkt volgens hem dat chronische externe blootstelling die niet groter is dan maximaal 1/3 van de toxische dosis relatief veilig is, maar juist bij de MoM-prothesen is nogal wat pathologie beschreven die toe te schrijven is aan een veel lager dan veilige doses van chroom. 
       
     
     
       4.18. 
       In  "Cancer incidence and cause-specific mortality in patients with metal-on-metal hip replacements in Finland"  (K.T. Mäkelä, Acta Orthopedica 2014) schrijven de auteurs volgens hem dat in zijn algemeenheid niet gesteld kan worden dat op de korte termijn MoM-heupen de kans op kanker van welke soort en aard dan ook verhogen, maar vinden zij wel dat de weke delen sarcomen en basaliomen wel verhoogd zijn. Zij wijzen er tegelijk op dat er te weinig gegevens beschikbaar zijn om te stellen dat de MoM-heupen geen kanker geven op middellange of lange termijn. Zij pleiten voor zorgvuldige monitoring. 
       
     
     
       4.19. 
       In  "Effects of metal-on-metal wear on the host immune system and infection in hip arthroplasty"  (A.H. Hosman et al., Acta Orthopedica 2010) schrijven de auteurs volgens [E] dat chroom in MoM-prothesen kennelijk iets doet met het immuunsysteem, zonder dat het mechanisme precies kan worden aangeduid. Zij merken op dat kennelijk het immuunsysteem zodanig slechter werkt dat velerlei infecties in hogere aantallen voorkomen bij het plaatsen van een MoM-prothese. 
       
     
     
       4.20. 
       In  "Neuropsychiatric symptoms following metal-on-metal implant failure with cobalt and chromium toxicity"  (B. Green et al., BMC Psychiatry 2017) beschrijven de auteurs volgens [E] de neuropsychiatrische problematiek en de ernstige depressies die vóórkomen bij de zeer hoge concentraties van chroom in het bloed na het plaatsen van een MoM-prothese. 
       
     
     
       4.21. 
       In de conclusie van repliek is [eiser] inhoudelijk niet op de inhoud van de zojuist genoemde artikelen en de samenvatting daarvan door [E] ingegaan. Hij heeft er slechts mee volstaan (conclusie van repliek punt 44) op te merken dat het rapport van [E]  "met alle respect"  niet gelijk te stellen is aan medische literatuur van orthopeden, en (punt 48) dat bij hem in de wijze waarop hij zijn bevindingen formuleert twijfel valt te bespeuren. Mogelijk doelt [eiser] hier op het feit dat uit die artikelen blijkt dat de processen die spelen nog niet helemaal begrepen worden. Naar het oordeel van de kantonrechter hoeft dat ook niet, omdat uit de overige gegevens in die artikelen blijkt dat er wel degelijk reden is voor twijfel of de veiligheid van de HRA-implantaten in voldoende mate kan worden gegarandeerd. [eiser] heeft aldus onvoldoende gemotiveerd onderbouwd dat er geen veiligheidsrisico's kleven aan HRA-prothesen, althans dat deze zo gering zijn dat de NOV/ZiN in redelijkheid niet tot hun beslissing hadden kunnen komen om de HRA te verbieden c.q. niet te vergoeden. Dat had wel op zijn weg gelegen omdat hij daarvan de bewijslast heeft. 
       
     
     
       4.22. 
       Bij conclusie van repliek heeft [eiser] nog de definitieve versie overgelegd van het artikel van C. van der Straeten et al.  "Hip resurfacing arthroplasty in young patients: international high-volume centres' report on the outcome of 11,382 met-on-metal hip resurfacing arthroplasties in patients ≤50 years at surgery"  (HIP international 2020) (productie 61). Uit dat artikel blijkt volgens hem dat het  "overall"  overlevingspercentage van het HRA-implantaat uitstekend is. Omdat aan het onderzoek ook het NOV-lid de orthopeed [H] heeft meegewerkt mogen de onderzoeksresultaten dus bij de NOV bekend worden verondersteld, en is het volgens [eiser] onbegrijpelijk dat de NOV en het ZiN de huidige kennis en inzichten van de wetenschap en praktijk inzake heupvervangende operaties negeren. [eiser] stelt echter niet dat in het onderzoek ook het veiligheidsaspect met betrekking tot metaaldeeltjes is meegenomen. Dat dit niet is gebeurd blijkt ook uit het artikel zelf:  "Another limitation is the deficiency of metal ion measurements and folluw-ip MRI"  (p. 9 linkerkolom).  
       
     
     
       4.23. 
       
         
          [eiser] heeft ook nog aangevoerd (dagvaarding punt 92 e.v., conclusie van repliek punt 15 e.v. en pleitnota punt 5) dat de NOV, het ZiN en het Zilveren Kruis menen dat het EFORT (European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatolgy) in 2012 zou hebben geadviseerd alle MoM-operaties in de ban te doen. Dit is volgens hem echter onjuist. Alleen de MoM-THA-operaties zijn vanwege mogelijke gezondheidsschade door metaaldeeltjes in het weefsel rondom het heupgewricht verboden. Met betrekking tot de HRA-operaties schrijft EFORT (slechts) dat de metaalionen in het bloed de eerste jaren na de operatie gecontroleerd moeten worden. Zilveren Kruis wijst er onder meer op (conclusie van dupliek punt 21) dat uit dit laatste juist blijkt dat (ook) bij EFORT de vrees leeft voor het ontstaan van kanker door metaaldeeltjes, en wel bij iedere MoM-operatie. 
         Naar het oordeel van de kantonrechter maakt de inhoud van dit EFORT-rapport de conclusie niet anders. Het feit dat alleen MoM-THA-operaties expliciet verboden worden betekent niet dat de MoM-HRA-operaties door EFORT zonder meer als veilig worden beschouwd. Dit blijkt uit het voorschrift om (ook) na een HRA-operatie op metaaldeeltjes te blijven controleren. De kantonrechter neemt hierbij in aanmerking de strekking van de hiervoor in 4.14 tot en met 4.20 genoemde medische wetenschappelijke artikelen (de meeste van recentere datum dan het EFORT-rapport van 2012).  
       
       
     
     
       4.24. 
       De conclusie is dus dat [eiser] niet heeft voldaan aan de eis van de Hoge Raad dat uit tenminste twee kwalitatief verantwoorde studies moet blijken dat de HRA een (meer)waarde heeft ten opzichte van de THA. De door [eiser] overgelegde studies kunnen evenmin worden aangemerkt als evidence van lagere orde, omdat daarin niet of in ieder geval te weinig is ingegaan op de veiligheidsaspecten van (te) hoge chroom- en kobaltwaarden in het bloed. Bovendien hebben deze studies een lage bewijskracht. 
       
     
     
       4.25. 
       Gelet op het voorgaande kunnen de stellingen van [eiser] dat het NOV-advies gestoeld is op ervaringen met prothesen van het verkeerde materiaal (met name Johnson & Johnson) maar dat in het buitenland goede ervaringen zijn opgedaan met prothesen van het juiste materiaal, dat het materiaal van de bij hem aangebrachte prothese de hoogste ODEP-rating had, en dat de NOV niet heeft meegewogen dat de operatie alleen door zeer ervaren orthopeden bij zorgvuldig gescreende patiënten mag worden uitgevoerd, aan deze conclusie niet afdoen. Dat het te ver gaat om alle MoM-operaties te verbieden blijkt volgens [eiser] ook uit het verzoekschrift van de orthopeed [.] uit 2013, van welk proefschrift hij een samenvatting heeft overgelegd (productie 54 dagvaarding). Ook dit maakt de conclusie niet anders, omdat die samenvatting ook vermeldt dat geen enkel type of merk MoM-prothese geheel vrij van zorg is, dat in het proefschrift geen uitgesproken klinisch relevante voordelen van HRA ten opzichte van THA bewezen kan worden en er nog veel onzekerheden blijven bestaan met betrekking tot de MoM-gerelateerde problemen. Zij concludeert dat daarom een time-out van het gebruik van MoM-implantaten gerechtvaardigd is. De kantonrechter neemt hierbij verder in aanmerking dat (zoals hierboven reeds vermeld) na de publicatie van dit proefschrift diverse medische wetenschappelijke artikelen zijn verschenen waarin zorgen worden geuit over de veiligheid van MoM-implantaten. 
       
     
     
       4.26. 
       
        [eiser] heeft ook nog aangevoerd (conclusie van repliek punt 27) dat Zilveren Kruis weliswaar stelt dat zorgverzekeraars in andere landen de HRA niet vergoeden, maar dat Zilveren Kruis die stelling niet deugdelijk heeft gemotiveerd, en dat het aan Zilveren Kruis is om bewijs te leveren van die stellingen. Dit argument gaat niet op. Indien [eiser] meent dat uit het feit dat de HRA in andere landen wél wordt vergoed en dat daaruit volgt dat deze behandeling conform de stand van wetenschap en praktijk is, berust de bewijslast bij hem. Naar het oordeel van de kantonrechter stelt Zilveren Kruis overigens terecht, dat de enkele omstandigheid dat de HRA-operatie in andere landen wel vergoed wordt op zich nog niet betekent dat die conform de stand van wetenschap en praktijk is, zolang niet duidelijk is op grond van welke overwegingen die landen deze operaties vergoeden. Ook hierbij neemt de kantonrechter in aanmerking de inhoud van de hiervoor in 4.14 tot en met 4.20 genoemde medische wetenschappelijke artikelen. 
       
     
     
       4.27. 
       Ter onderbouwing van zijn standpunt dat de HRA internationaal wordt beschouwd als de stand van wetenschap en praktijk heeft [eiser] voorts 17 schriftelijke verklaringen van orthopeden werkzaam in en buiten Nederland overgelegd. 
       
     
     
       4.28. 
       
         De kantonrechter constateert dat 14 van de 17 overgelegde verklaringen letterlijk gelijkluidend zijn en wel als volgt:  
         
           "To Whom It May Concern 
         
       
       
       
         
           I herewith confirm that Metal-on-Metal hip resurfacing fully complies with the international state of science and practise, provided Metal-on-Metal hip resurfacing is performed by experienced surgeons on properly selected patients using well designed and clinically proven resurfacing implants, such as the BHR, ADEPT and Conserve Plus. 
         
       
       
       
         
           Clinical follow-up data readily available through numerous international medical sources show that revision rates, wear rates and lifetime expectancy of well-designed Met-on-Metal resurfacing implants, installed by experienced surgeons in specialized high volume hip replacements centers, on properly selected patients are at least equal or better than those of Total Hip Replacements". 
         
       
       
     
     
       4.29. 
       Deze verklaringen, waarvan onduidelijk is wie deze heeft opgesteld (de kantonrechter neemt aan dat [eiser] is geweest), komen er dus (slechts) op neer dat de betrokken orthopeed van mening is dat de HRA voldoet aan de internationale stand van wetenschap en praktijk (uitgevoerd bij geselecteerde patiënten met goed ontworpen en klinisch bewezen implantaten door ervaren chirurgen), hetgeen zou blijken uit vele internationale medische publicaties. De kantonrechter constateert dat deze verklaringen dus niet inhoudelijk onderbouwd zijn maar slechts de (eind)conclusie van de betrokken orthopeed weergeven. Evenmin wordt in deze verklaringen ingegaan op het veiligheidsaspect met betrekking tot het mogelijk vóórkomen van chroom en kobalt in het bloed, de afwijzingsgrond van het ZiN/Zilveren Kruis. Uit deze verklaringen kan dus niet worden afgeleid dat het standpunt van Zilveren Kruis/ZiN onjuist is. 
       
     
     
       4.30. 
       Dit geldt ook voor de verklaringen die niet letterlijk gelijkluidend zijn, zoals die van de orthopeden [I] (productie 16), [F] (productie 4) en [J] (productie 18), nu ook deze verklaringen niet door met name genoemde medische onderzoeken zijn onderbouwd, en ook in deze verklaringen niet op het veiligheidsaspect wordt ingegaan. 
       
     
     
       4.31. 
       Bij deze stand van zaken ziet de kantonrechter geen aanleiding een deskundigenbericht te gelasten of (zoals [eiser] heeft verzocht (conclusie van repliek punt 52)) dr. [G] als getuige te laten horen. 
       
       
         
           Het revisiepercentage 
         
       
       
     
     
       4.32. 
       Uit 2.5 blijkt dat het advies van ZiN om geen MoM-HRA-prothesen te vergoeden hoofdzakelijk is gebaseerd op het advies uit 2012 van de NOV. In dat advies is als enige reden genoemd onzekerheid over de veiligheid in verband met verhoogde concentraties van metalen in het bloed en de lokale reacties op metaalpartikels in het heupgebied rond de prothese. Dat dit negatieve advies tevens zag op een in vergelijking met de THA-prothese ongunstig revisiepercentage blijkt niet uit het advies van NOV, en evenmin uit de latere bevestigingen van dat advies in 2015 en 2020. Zilveren Kruis stelt het revisiepercentage slechts aan de orde (conclusie van antwoord punt 111) bij de bespreking van het feit dat de HRA wel over een ODEP-classification rate beschikt. 
       
     
     
       4.33. 
       De door [eiser] overgelegde wetenschappelijke artikelen en schriftelijke verklaringen van orthopeden hebben voornamelijk betrekking op de levensduur van de HRA-prothesen. Zilveren Kruis heeft vervolgens onder overlegging van diverse wetenschappelijke artikelen betoogd dat het revisiepercentage van HRA-implantaten ongunstiger is dan dat van THA-implantaten. Gelet op het feit dat het negatieve advies van het ZiN en de afwijzing van Zilveren Kruis alleen op het veiligheidsaspect van de metaaldeeltjes is gebaseerd, zal de kantonrechter het debat over het revisiepercentage onbesproken laten (bijvoorbeeld over het door Zilveren Kruis overgelegde recente artikel met een overzicht uit de Nederlandse implantatendatabase  "Dutch advise not to use large head metal-on-metal hip arthroplasties justifiable – results from the Dutch Arthroplasty register" , L.N. van Steenbergen et al., Nederlands Tijdschrift voor Orthopedie 2020 (productie 13 conclusie van dupliek). 
       
       
         
           Slotsom 
         
       
       
     
     
       4.34. 
       Uit het voorgaande volgt dat [eiser] niet heeft voldaan aan de volgens de Hoge Raad aan te leggen maatstaf om te kunnen komen tot de conclusie dat een HRA-implantaat moet worden beschouwd als stand van wetenschap en praktijk. Zilveren Kruis heeft de uitkering dus terecht geweigerd. 
       
     
     
       4.35. 
       De stelling van Zilveren Kruis dat [eiser] geen aanspraak kan maken op vergoeding omdat hij niet over een geldige verwijzing beschikt behoeft dus geen bespreking. 
       
     
     
       4.36. 
       
        [eiser] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld, welke worden begroot op 3 punten x tarief € 311 = € 933, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 14 dagen na de datum van dit vonnis. De gevorderde nakosten zullen als hierna aan te geven worden toegewezen. 
       
       
     
   
   
     
       5 De beslissing 
     
     
       De kantonrechter: 
     
     
     
       
         in het incident: 
       
     
     
     
       5.1. 
       verklaart [eiser] niet-ontvankelijk in zijn vordering jegens Achmea; 
       
     
     
       5.2. 
       veroordeelt [eiser] in de kosten van deze procedure, tot op heden aan de zijde van Achmea begroot op nihil; 
       
       
         
           in de hoofdzaak: 
         
       
       
     
     
       5.3. 
       wijst de vordering af; 
     
     
       5.4. 
       veroordeelt [eiser] tot betaling van de proceskosten aan de zijde van Zilveren Kruis, tot de uitspraak van dit vonnis begroot op € 933 aan salaris gemachtigde, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 14 dagen na de datum van dit vonnis; 
     
     
       5.5. 
       veroordeelt [eiser] , onder de voorwaarde dat hij niet binnen 14 dagen na aanschrijving door Zilveren Kruis volledig aan dit vonnis voldoet, in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op:  
       - € 124,-- aan salaris gemachtigde, vermeerderd met de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW met ingang van de vijftiende dag na aanschrijving tot de voldoening, 
       - te vermeerderen, indien betekening van het vonnis heeft plaatsgevonden, met de explootkosten van betekening van het vonnis, vermeerderd met de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW met ingang van de vijftiende dag na betekening tot de voldoening. 
       Dit vonnis is gewezen door mr. P. Krepel, kantonrechter, en is in aanwezigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 1 september 2021.