ECLI: ECLI:NL:RBGEL:2015:4913

Titel: ECLI:NL:RBGEL:2015:4913 Rechtbank Gelderland , 22-07-2015 / 3620480

Gerecht: Rechtbank Gelderland

Datum uitspraak: 2015-07-22

Zaaknummer: 3620480

Proceduretype: Eerste aanleg - enkelvoudig

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBGEL:2015:4913

---

Komen de kosten van een langdurige behandeling van de ziekte van Lyme met (verschillende) antibiotica, conform de ILADS richtlijn 2004, voor vergoeding in aanmerking?  
         Volgens de zorgverzekeraar kan dat niet omdat deze behandeling niet voldoet aan de eis dat deze door de internationale medische wetenschap en praktijk voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden waarbij van belang is dat deze behandeling niet is beschreven in de CBO-richtlijnen van 2004 en 2013.  
       
       
       De kantonrechter oordeelt dat de behandeling van eiseres (in voldoende mate) valt binnen de door de ILADS richtlijn 2004 beschreven kaders van in de praktijk toegepaste en deugdelijk bevonden behandelwijzen van patiënten met de ziekte van Lyme. De behandeling is in zekere zin ook terug te vinden in de richtlijn van de Deutsche Borrelia Gesellschaft omdat daarin is vermeld dat langdurige behandeling van patiënten met de ziekte van Lyme positief kan uitpakken en de toegepaste antibiotica daarbij worden genoemd.  
       
       De kantonrechter wijst de vordering toe omdat de behandeling voldoet aan de eisen gesteld in de tussen partijen gesloten zorgovereenkomst (de praktijk).

vonnis 
     
     
     
       
         RECHTBANK GELDERLAND 
       
     
     
     
       Team kanton en handelsrecht 
     
     
     
       Zittingsplaats Arnhem 
     
     
     
       zaakgegevens	3620480 \ CV EXPL 14-21020 \ 475 
       uitspraak van	22 juli 2015 
     
     
     
       
         vonnis  
       
     
     
     
       in de zaak van 
     
     
     
       
         
          [eiseres]
         
       
       wonende te [woonplaats] 
       
         eisende partij 
       
       gemachtigde mr. C.E. Combée 
       toevoegingsnummer [toevoegingsnummer] 
     
     
     
       tegen 
     
     
     
       
         de naamloze vennootschap VGZ Zorgverzekeraars N.V., 
       
       gevestigd en kantoorhoudende te Arnhem 
       
         gedaagde partij 
       
       procederend in persoon 
     
     
     
       Partijen worden hierna [eiseres] en VGZ genoemd. 
     
     
   
   
     
       1 De procedure 
     
     
       Het verloop van de procedure blijkt uit: 
     
     - het tussenvonnis van 26 november 2014 en de daarin genoemde processtukken 
     - de akte vermeerdering van eis met producties 
     - de comparitie van partijen van 22 mei 2015 
     
     
       De comparitie van partijen is afgesloten met de beslissing dat de zaak wordt verwezen naar de rolzitting voor het wijzen van vonnis. Nadien heeft de kantonrechter een brief d.d. 27 mei 2015 ontvangen van [eiseres] waarin zij opmerkingen maakt over de gang van zaken op de comparitie van partijen. Bij brief van 4 juni 2015 heeft VGZ hierop gereageerd. De kantonrechter merkt ter zake deze correspondentie op dat hij hetgeen door de medisch adviseur van VGZ ter comparitie is aangevoerd niet als vaststaand zal aannemen. 
     
     
   
   
     
       2 De feiten 
     
     
       -	 contractueel en wettelijke kader 
     
     
     
       2.1. 
       
        [eiseres] heeft voor de jaren 2013 en 2014 een zorgverzekeringsovereenkomst, in de zin van art. 1 onder d Zvw, gesloten met VGZ. 
       
     
     
       2.2. 
       
         In artikel 2.2 van de op de zorgverzekeringsovereenkomsten van toepassing zijnde verzekeringsvoorwaarden 2013 en de verzekeringsvoorwaarden 2014 staat: 
         
           “Medische noodzaak 
         
         
           U hebt recht op (vergoeding van de kosten van) zorg zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden als u op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen en als de zorgvorm doelmatig en doeltreffend is. De inhoud en omvang van de zorgvorm wordt mede bepaald door wat de betreffende zorgaanbieders aan zorg ‘plegen te bieden’. Ook wordt de inhoud en omvang bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk. Deze wordt vastgesteld aan de hand van de Evidence Based Medicine (EBM)-methode. Als de stand van de wetenschap en praktijk ontbreekt, wordt de inhoud en vorm van de zorg bepaald door wat binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg.”  
         
       
       
     
     
       2.3. 
       
         Artikel 11 van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) luidt als volgt: 
         
           “1. De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerd risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit: 
         
       
       
         a. de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of 
       
       
         b. vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten, alsmede, 
       
       
         
           desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten. 
         
         
           (...) 
         
       
       
         3. Bij algemene maatregel van bestuur worden de inhoud en omvang van de in het eerste lid bedoelde prestaties nader geregeld (...).“ 
       
       
     
     
       2.4. 
       
         Het Besluit zorgverzekering (Bzv) is de algemene maatregel van bestuur als bedoeld in artikel 11 lid 3 Zvw. Artikel 2.1 lid 2 Bzv luidt als volgt: 
         
           “De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.” 
         
       
       
     
     
       2.5. 
       
         De Nota van Toelichting op artikel 2.1 Bzv (Staatsblad 2005, 389, p. 35/36) vermeldt hierover onder meer: 
         
           “Het tweede lid, samen met de woorden «die plegen te bieden» in de artikelen 2.4 en verder, is een geactualiseerde vertaling van het gebruikelijkheidscriterium zoals dat op grond van de Ziekenfondswet voorde huisartsen- en de medisch-specialistische zorg was geregeld. Het gebruikelijkheidscriterium had daar twee functies. In de eerste plaats grensde het huisartsenzorg van medisch-specialistische zorg af. Deze grens is bij een functiegericht systeem voor de aanspraak niet meer relevant. In de tweede plaats bepaalde het ook nog eens de grenzen van de aanspraken. In deze betekenis is het gebruikelijkheidscriterium voor het onderhavige besluit relevant. Bij deze betekenis slaat het woord gebruikelijk niet zozeer op de frequentie waarin een verrichting of behandelingswijzetoepassing vindt. Het verklaart díe zorg tot dat deel van het pakket, welke de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden rekent. Daarbij zijn zowel de stand van de medische wetenschap als de mate van acceptatie in de medische praktijk belangrijke graadmeters. In dit opzicht heeft het criterium veel gemeen met de rechtspraak welke het gebruikelijk zijn afmeet aan de houding in de kringen van de medische wetenschap en praktijkuitoefening. Het woord houding maakt duidelijk dat niet bepalend is hoe vaak bepaalde zorg toepassing vindt, doch in welke mate beroepsbeoefenaren dergelijke hulp als een professioneel juiste handelwijze beschouwen. Staat eenmaal vast dat een vorm van onderzoek of behandeling gebruikelijk is, dan is daarmee het opgenomen zijn in het verzekeringspakket een gegeven. Daarmee is niet gezegd dat de verzekerde de verlening van die zorg kan verlangen. Het is de beroepsbeoefenaar die vanuit zijn beroepsmatige verantwoordelijkheid in samenspraak met de patiënt de onderzoeks- of behandelingswijze bepaalt. Bij de beroepsbeoefenaar kunnen doelmatigheids- of kwaliteitsoverwegingen 
         
         
           aanleiding zijn in het concrete geval van het verlenen van de verlangde zorg af te zien of een andere keuze te maken binnen het geheel van de zorg die gebruikelijk is. Zorgverzekeraars kunnen met de zorgverleners bij overeenkomst afspraken omtrent kwaliteit en doelmatigheid 
         
         
           van de verzekerde zorg maken. Die afspraken kunnen de vorm aannemen van gedragsregels die in de overeenkomsten zelf zijn vervat of aanknopen bij gedragsregels die binnen de beroepsgroep zelf als normen voor een verantwoord beroepsmatig en vakmatig handelen worden gehanteerd. Dat bepaalde zorg gebruikelijk is en mitsdien tot het verzekeringspakket 
         
         
           behoort, wil niet zeggen dat de verzekerde daar zonder meer recht op heeft. Veelal zullen in de zorgpolis voorwaarden als verwijzing, voorschrijven of toestemming opgenomen zijn, waaraan moet zijn voldaan om de aanspraak tot gelding te kunnen brengen. Daarbij gaat het 
         
         
           er dus niet om of de verzekerde voor die zorg verzekerd is, doch om een nadere beslissing omtrent de vraag of in het individuele geval de verlangde zorg het aangewezen middel is om in het gezondheidstekort van de verzekerde te voorzien. Het is de zorgverzekeraar die de zorgverzekering uitvoert. Daarbij toetst hij ook of er sprake is van gebruikelijke zorg. Bij twijfel doet een verzekerde er dan ook verstandig aan bij zijn zorgverzekeraar te informeren of de gewenste zorg wel onder de zorgverzekering valt. De zorgverlener dient bij twijfel aan zijn kant uiteraard wel de verzekerde hierover te informeren, doch deze informatie kan in het algemeen de zorgverzekeraar niet binden. Is er sprake van gecontracteerde zorg, dan ligt de verantwoordelijkheid voor het antwoord op de vraag of de zorg wel onder de zorgverzekering valt, bij de zorgaanbieder. Als blijkt dat dat niet het geval is en de zorg is wel verleend, kan het niet-gebruikelijk zijn de verzekerde niet worden tegengeworpen. Die zorg kan dan ook niet bij de verzekerde in rekening worden gebracht. De praktijk laat overigens zien dat zorgverzekeraars met twijfelgevallen prudent weten om te gaan. Zorgverzekeraars kunnen bij twijfel ook het CVZ als pakketbeheerder raadplegen. Het CVZ zal hierin ook een actieve rol spelen. Het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen heeft zich in het arrest van 12 juli 2011 in de zaak C-157/99 ([zaak]) uitgesproken over het Nederlandse gebruikelijkheidscriterium. Het Hof stelde dat de voorwaarde van gebruikelijkheid alleen aanvaardbaar is indien deze verwijst naar hetgeen door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Met het hanteren van het begrip «stand der wetenschap» wordt voldaan aan deze voorwaarde van het Hof. Het begrip «stand der wetenschap» kan immers slechts internationaal worden uitgelegd. Het criterium is verder ruimer dan het door het Hof gehanteerde criterium. In de eerste plaats is er aan toegevoegd « en praktijk». Deze toevoeging is noodzakelijk omdat het pakket anders versmald zou zijn tot enkel evidence based medicine. Slechts een klein deel van het medisch arsenaal voldoet daaraan.” 
         
       
       
       
         -	 de zorgkosten van [eiseres] 
       
       
     
     
       2.6. 
       
         
          [eiseres] is in verband met langdurige gezondheidsklachten in juli 2013 onderzocht door de Belgische arts prof. Dr. [arts] ([arts]). Op 12 september 2013 heeft [arts] de diagnose ‘late stage Lyme disease’ gesteld alsmede ‘fructose malabsorptie’ Deze diagnoses zijn bij medisch attest van 26 november 2013 bevestigd. Vanaf september 2013 tot heden staat [eiseres] onder behandeling bij [arts]. Bij bericht van 24 december 2013 heeft de huisarts van [eiseres] op verzoek van VGZ een verwijzing naar [arts] opgesteld.  
         De behandeling van [eiseres] door [arts] bestond aanvankelijk, onder meer, uit het voorschrijven van oraal in te nemen antibiotica (claritromycine 250 mg, tweemaal per dag en doxycycline 100 mg éénmaal per dag). Uit het ‘evolutieverslag’ van [arts] d.d. 6 maart 2014 blijkt dat [eiseres] per maart 2014 als volgt behandeld: 
         
           ‘WEEK 1-6: 
         
       
       
         - Rocephine 2 gram I.V. in 700 ml fysiologische oplossing, 1 x/dag, 4 opeenvolgende 
       
       
         
           dagen per week (inlooptijd 45 minuten) 
         
         
           WEEK 7-72: 
         
       
       
         - Azithromycine 500 mg 1. V. in 500 ml fysiologische oplossing, 1 x/dag, 3 
       
       
         opeenvolgende dagen per week (inlooptijd 3 uur) 
       
       
         - Fructose arme voeding 
       
       
         - Creon 150,1 bij elke maaltijd 
       
       
         - Hydroxycobalamine 10 mg, 2 x 1/week l.M. + Xylocaïne 1 % (0,2 cc.) 
       
       
         - Lactoferrin Complex, 2 x 1/dag 
       
       
         - Omega 3, 2x 2/dag 
       
       
         - 4 ME 2 cc S.C/dag 
       
       
         - Xyzall, 1 ‘s avonds 
       
       
         - Rivotril liquid, 8 druppels ‘s avonds 
       
       
         - 21 vochtinname per dag” 
       
       
     
     
       2.7. 
       De kosten van de behandeling door [arts] zijn niet door VGZ vergoed. VGZ (bij monde van haar agent IAK) heeft bij e-mail van 18 maart 2014 [eiseres] onder meer bericht: “ behandelingen die Prof. [arts] heeft verricht worden niet vergoed omdat deze behandeling niet volgens de in Nederland gehanteerde CBO richtlijn voor de behandeling van Lyme zijn. De behandelingen zijn niet naar de stand van de wetenschap en praktijk. Medisch-specialistische zorg komt alleen voor vergoeding in aanmerking als de zorg bewezen effectief is. Helaas is dat niet bij de behandelingen van Prof. [arts]. Omdat de behandeling van Prof [arts] niet wordt vergoed komen ook de vervolgbehandelingen (MSVT Zorg) op voorschrift van Prof. [arts] niet voor vergoeding in aanmerking. Hierover hebben wij de thuiszorg al geïnformeerd. De middelen die u heeft gekocht (4me, Omega 3 en lactoferrin) komen niet voor vergoeding in aanmerking conform de regeling farmaceutische zorg. In Nederland hebben wij een landelijk registratiesysteem waar alle geneesmiddelen in staan en waarin is aangegeven of ze conform de regeling farmaceutische zorg vergoed mogen worden. 4me is afgewezen omdat deze niet voorkomt in het landelijk registratie systeem voor geneesmiddelen. Omega 3 is geregistreerd als zijnde een niet geneesmiddel en daarom geen verstrekking. Lactoferrin is geregistreerd als orthomoleculaire voedingssupplementen en deze zijn ook geen verstrekking, 
       
     
     
       2.8. 
       
         Bij brief van 14 maart 2014 heeft [arts] bericht/verklaard aangaande de behandeling van [eiseres]:  “Hogergenoemde lijdt aan een Late Stage Lyme Disease. 
         
           Ze zal behandeld worden volgens één der protocols aangegeven door I.L.A.D.S., een 
         
         
           internationale wetenschappelijke organisatie.” 
         
       
       
       
         -	 Richtlijnen: CBO 2013, ILADS 2004, Deutsche Borrelia Gesellschaft en het Virginia rapport 
       
       
     
     
       2.9. 
       In 2013 heeft CBO (Centrum BegeleidingsOrgaan voor de intercollegiale toetsing) een eerdere richtlijn (2004) inzake de behandeling van de ziekte van Lyme aangepast. Blijkens de tekst van deze richtlijn CBO Richtlijn 2013 is een zeer groot aantal artsen (medisch specialisten) betrokken geweest bij de totstandkoming ervan. 
       
     
     
       2.10. 
       
         ILADS richtlijn 2004 is een richtlijn van The International Lyme and Associated Diseaes Society. De tekst van de overgelegde Nederlandse vertaling van deze richtlijn luidt onder meer als volgt: 
         
           “22. Het kiezen van het antibioticum 
         
         
           Bij acute Lyme-borreliose moet de keuze van antibiotica aangepast worden aan het individu 
         
         
           en er moet tevens rekening worden gehouden met de ernst van de ziekte, de leeftijd van de 
         
         
           patiënt, het allergie profiel, de comorbiditeit, een eerdere blootstelling, de epidemiologische 
         
         
           achtergrond en kosten. 
         
         
           Omgekeerd is het aannemelijker, dat bij persisterende en refractaire Lyme-borreliose een 
         
         
           behandeling intramusculaire en/of intraveneuze antibiotica omvat. De keuze hangt 
         
         
           gedeeltelijk af van de respons van de patiënt op de behandeling met antibiotica en van het 
         
         
           succes van antibiotica in de behandeling van andere Lymepatiënten (zie beneden) 
         
         
           Een therapie start gebruikelijk met orale antibiotica en sommige experts raden een hoge 
         
         
           dosering aan. Bij de keuze van de antibioticatherapie wordt tegen elkaar afgewogen, de 
         
         
           grotere activiteit van de intraveneuze antibiotica in het CZS t.o.v. de lagere kosten en de 
         
         
           eenvoudige manier van toediening van orale antibiotica voor [naam]. 
         
       
       
       
         23. Opties met orale antibiotica 
       
       
         
           Voor vele Lymepatiënten is er geen duidelijk voordeel van een parenterale therapie. Mede 
         
         
           door de kostenoverweging en de druk om een Lymepatiënt met zo min mogelijke ingrepen te 
         
         
           behandelen, is er een groeiende interesse in het gebruik van orale therapie. 
         
         
           De behandeling van de ziekte van Lyme in de eerste lijn kan de volgende medicijnen 
         
         
           omvatten (in alfabetische volgorde), orale amoxicilline, azithromycin[39-4 1], cefuroxime[42], clarithromycin[43], doxycycline en tetracycline. Deze antibiotica geven een overeenkomstig gunstig resultaat in vergelijkende proeven bij vroege Lyme-borreliose, In één studie gaf azithromycin een iets minder resultaat dan met amoxicilline en doxycycline. De effectiviteit van azithromycin werd echter onderschat, omdat het antibioticum slechts voor 10 dagen werd gegeven. 
         
         
           Eén studie suggereert dat orale doxycycline (100mg tweemaal daags gedurende 30dagen) 
         
         
           even effectief is als intraveneuze ceftriaxon (2g gedurende 30 dagen) in vroege 
         
         
           gedissemineerde Lyme-borreliose[40]. Twee Europese studies hebben een gelijke effectiviteit aangetoond in vroege Lyme-borrelliose van orale doxycycline en parenterale penicilline en ceftriaxon. Er zijn geen studies die orale met intraveneuze antibiotica vergelijken in persisterende, recurrerende en refractaire Lyme-borreliose. 
         
       
       
       
         24. Opties met intraveneuze antibiotica 
       
       
         
           Het is gebruikelijk om intraveneuze antibiotica te overwegen na het mislukken van orale 
         
         
           medicatie bij persisterende, recurrerende en refractaire Lyme-borreliose en als eerste lijn 
         
         
           therapie in bepaalde omstandigheden (b.v. encephalitis, meningitis, optische neuritis, 
         
         
           gewrichteffusies en hartblok). De ideale keuze van het intraveneuze antibioticum, zou op basis van klinische ervaring van in vitro testen moeten geschieden[10]. Intraveneuze antibiotica zijn ook gerechtvaardigd bij bezorgdheid voor penetratie in het CZS[15]. 
         
         
           Tot voor kort waren ceftriaxone, cefotaxime en penicilline de enige intraveneuze antibiotica 
         
         
           die routinematig bestudeerd werden voor het gebruik bij Lyme-borreliose. Intraveneuze 
         
         
           imipenem, azithromycin en doxycycline hebben een geschikt antispirocheten 
         
         
           effectiviteitspectrum en kunnen een bruikbaar therapeutische alternatief zijn. Echter, de twee 
         
         
           laatste medicijnen komen dikwijls alleen voor intraveneus gebruik in aanmerking, in geval ze 
         
         
           niet oraal worden getolereerd. 
         
         
           Er is een gebrek aan gegevens over alternatieve intraveneuze antibiotica en het succes ervan is minder voorspelbaar bij chronische Lyme-borreliose. 
         
       
       
       
         26. Een behandeling met een combinatie van antibiotica 
       
       
         
           Een combinatie therapie met twee of meer antibiotica wordt nu in toenemende mate gebruikt 
         
         
           bij refractaire Lyme-borreliose[ 11,41,45,46-49] en wordt ook gegeven als eerste therapie bij sommige chronische verschijnselen. Deze aanpak wordt al gebruikt voor een andere tekeninfectie, babesiosis[50]. Orale amoxicilline, cefuroxine of (meer recentelijk) cefdinir gecombineerd met een macrolide(azithromycine of clarithromycin) zijn voorbeelden van combinatie regimen die succesvol bewezen zijn in klinische onderzoeken, hoewel gecontroleerde klinische onderzoeken ontbreken bij persisterende, recurrerende en refractaire Lyme-borreliose. 
         
         
           Een combinatie therapie bij patiënten met de ziekte van Lyme verhoogt de kans op nadelige 
         
         
           bijverschijnselen. Dit risico moet afgewogen worden tegenover de verbeterde respons van de 
         
         
           combinatie therapie bij Lyme-borreliose t.o.v. het falen met één enkel middel[47-49J. 
         
       
       
       
         27. Vervolgbehandeling 
       
       
         
           Clinici gebruiken in toenemende mate de volgorde van eerst intraveneuze antibiotica gevolgd door orale of intramusculaire antibiotica [19,37,47,48,101]. In twee recente 
         
         
           patiëntenonderzoeken, die gebruik maakten van een combinatie therapie en een sequentiëletherapie, werden de meeste patiënten succesvol behandeld[l 9,47]. Een logische en attractieve volgorde zou zijn; eerst het gebruik van een intraveneuze behandeling (b.v. intraveneuze ceftriaxone) op zijn minst totdat de progressie van de ziekte tot staan is gebracht en dan gevolgd door een orale therapie voor persisterende en recurrerende Lyme-borreliose. 
         
       
       
       
         28. Dosering 
       
       
         
           In toenemende mate adviseren clinici dat bij bepaalde medicijnen die gebruikt worden voor 
         
         
           Lyme-borreliose een hogere dagelijkse dosering gegeven moet worden; bijvoorbeeld 3000-6000mg amoxidihine, 300-400mg doxycycline en 500-600mg azithromycine. Sommige clinici die antibiotica voorschrijven gebruiken bloedconcentraties om zo hogere doseringen te behalen. Een nauwkeurige monitoring van complete bloedtellingen en chemie zijn eveneens vereist bij deze benadering Met hogere doseringen kunnen er vermeerderd nadelige bijverschijnselen in het algemeen ontstaan en in het bijzonder gastro-intestinale problemen. Acidophilus heeft volgens meldingen de incidenten teruggedrongen van C.difficile colitis en niet-C.difficile antibiotica gerelateerde diarree. 
         
         
           Ernstige nadelige effecten van antibiotica waren echter minder algemeen dan vroeger werd geschat In een recente klinische proef van chronische Lyme-borreliose was het totale aantal ernstige nadelige effecten 3%, na drie maanden van antibiotica inclusief 1 maand van intraveneuze antibiotica[23]. Clinici die experimenteerden met hogere antibiotica doseringen moeten het evenwicht zoeken tussen de voordelen van hogere medicijnen concentraties die met deze therapie worden bereikt en het bescheiden effect van gastro-intestinale en andere neveneffecten. 
         
         
           Er is research nodig om de toegevoegde voordelen te bepalen van hogere antibiotica doseringen in chronische Lyme-borreliose. 
         
       
       
       
         29. Duur van de therapie 
       
       
         
           Vanwege de teleurstellende lange termijn resultaten met kortere antibiotica kuren is de praktijk om te stoppen met antibiotica, om een vertraagd herstel toe te staan, niet langer aanbevolen voor patiënten met persisterende, recurrerende en refractaire Lyme-borreliose. De rapporten laten cijfers van mislukking zien van 30-62% binnen 3 jaar na een korte antibiotica behandeling, waarvan men dacht dat het effectief was voor de ziekte van Lyme[3,4,12]. 
         
         
           Omgekeerd is bij neurologische complicaties bij de ziekte van Lyme, bij een verdubbeling van de lengte van de intraveneuze behandeling van 2 naar 4 weken, een verbetering van het succes van 66 naar 80% te zien[12,51]. 
         
         
           Het management van chronische Lyme-borreliose moet individueel zijn aangepast, omdat de patiënten dienovereenkomstig zullen variëren in de ernst van de verschijnselen en de respons op een vorige behandeling. Gelijktijdig optredende risicofactoren (b.v. co-infecties, vorige behandeling mislukking, frequente terugvallen, neurologische betrokkenheid of eerder gebruik van corticosteroïden) of een bewijs van buitengewoon ernstige Lyme-borreliose moet leiden tot een begin van een verlengde en/of intraveneuze antibiotica behandeling. Artsen moeten altijd de respons van de patiënt op de behandeling inschatten, voordat besloten wordt wat een doelmatige duur van de therapie (bv. weken versus maanden) is. 
         
       
       
       
         30. Empirische behandeling 
       
       
         
           Het belang van het vaststellen van de diagnose van de ziekte van Lyme wordt nog eens 
         
         
           benadrukt in het licht van de bezorgdheid van het teveel aan antibiotica gebruik. Na een juiste voorgeschiedenis en nadat fysische onderzoeken en laboratorium testen afgesloten zijn, moet een empirische therapie gestart worden op basis van klinische aanwijzingen zoals, de ernst van de acute ziekte bij de patiënt, de onderliggende aandoening en de mogelijkheid van een [naam] infectie. De ILADS werkgroep adviseert om een empirische behandeling als routine te overwegen bij een waarschijnlijke diagnose van Lyme-borreliose. 
         
       
       
       
         31. Persisterende Lyme-borreliose 
       
       
         
           Persisterende Lyme-borreliose is meer immuun voor behandeling en produceert 
         
         
           waarschijnlijk meer terugvallen. Hoewel persisterende Lyme-borreliose kan verdwijnen 
         
         
           zonder additionele therapie geloven veel experts dat deze toestand behandeld zou moeten 
         
         
           worden met een herhaalde en een verlengde antibioticakuur. Artsen moeten de duur van de 
         
         
           antibioticakuur verlengen om recurrerende en refractaire Lyme-borreliose te verhinderen of te vertragen. 
         
       
       
       
         32. Recurrerende Lyme-borreliose 
       
       
         
           Ondanks eerdere antibiotica behandeling heeft Lyme-borreliose de neiging om een terugval te produceren en deze vereist zorgvuldige follow-up voor jaren. 
         
         
           De gegevens veronderstellen dat het mislukken van de eradicatie van het organisme de reden 
         
         
           kan zijn voor het terugkeren van de symptomen[12]. Een vroege en agressieve behandeling is op zijn plaats bij recurrerende Lyme-borreliose. De uiteindelijke impact van het opnieuw 
         
         
           behandelen van elke episode bij recurrerende Lyme-borreliose is op het moment onduidelijk. 
         
       
       
       
         33. Refractaire Lyme-borreliose 
       
       
         
           Refractaire Lyme-borreliose is een vernietigende toestand, die normaliter patiënten treft met 
         
         
           een persisterende symptomalogie en een langdurige invaliditeit. Een directe en agressieve 
         
         
           therapie met antibiotica kan essentieel zijn om refractaire Lyme-borreliose te voorkomen. 
         
         
           Toenemend bewijs laat zien dat antibiotica een gunstig effect heeft op het verloop van 
         
         
           refractaire Lyme-borreliose zelfs wanneer een patiënt intolerant is voor antibiotica of wanneer de vorige regimen faalden. Verscheidene maanden van therapie zijn dikwijls nodig om een duidelijk bewijs van verbetering te laten zien. Gedurende deze tijd. kan een symptomatische behandeling gecombineerd worden met de antibiotica behandeling. 
         
       
       
       
         34. Mislukking bij de behandeling 
       
       
         
           Wanneer er geen respons is bij de patiënt of zijn toestand verslechtert nadat een empirische 
         
         
           antibiotica behandeling begonnen is, moet een aantal andere mogelijkheden dan de Jarisch 
         
         
           Herxheimer reactie overwogen worden. Deze omvatten de nadelige gevolgen die de 
         
         
           behandeling beperken zoals, een allergische geschiedenis voor de medicatie, een onjuiste of 
         
         
           een ontoereikende dosering-regime, compliantie problemen, een incorrecte medicatie, 
         
         
           immuunsequelen en afzondering van het organisme (b.v. in het CZS). Een alternatieve 
         
         
           diagnose of een co-infectie moet eveneens in overweging genomen worden. 
         
       
       
     
     
       2.11. 
       Op 30 juli 2014 is een update van de ILADS richtlijn gepubliceerd.  
       
     
     
       2.12. 
       
         De Duitse richtlijn ‘Deutsche Borreliose Gesellschaft’ is in 2008 en 2010 opgesteld door een Duitse vereniging van wetenschappers en artsen, die zich bezighoudt met Lyme en andere geassocieerde infectieziekten. Het doel van deze vereniging is het ontwikkelen en bevorderen van wetenschappelijke en praktische kennis over de gecompliceerde multisysteemziekte Lyme-borreliose. In deze Duitse richtlijn (Engelse verstaling) staat op pagina 10 – 17 onder meer: 
         
           “Antibiotics are more effective in the early stage than in the late phase. With any 
         
         
           antibiotic, therapeutic success may be delayed or fail to materialise completely, with 
         
         
           the consequence that follow-up treatment is necessary, possibly with a different 
         
         
           antibiotic.” 
         
         
           “The duration of treatment is of decisive importance for the success of antibiotic 
         
         
           treatment. There are now a few studies available which provide evidence of the 
         
         
           positive effect and the safety of long-term antibiotic therapy.” 
         
         
           ‘Of the available antibiotics, tetracyclines, macrolides and betalactams have proved 
         
         
           effective in the treatment of Lyme borreliosis.” 
         
         
           “The antibiotics effective against Borrelia are listed in table 5 with particulars of their 
         
         
           properties. (...) 
         
         
           Table 5: Effective antibiotics in Lyme borreliosis 
         
         
           (...) 
         
         
           Ceftriaxone 
         
         
           (…) 
         
         
           Doxycyline 
         
         
           (...) 
         
         
           Clarithromycin 
         
         
           Azithromycin 
         
         
           (...)” 
         
         
           “In a combined therapy, two, or sometimes three, antibiotics are used the same time, 
         
         
           usually in the form of synchronously combined long-term antibiotic treatment, see 
         
         
           table 7. 
         
         
           (...) 
         
         
           Doxycycline and minocycline can be combined with azithromycin and 
         
         
           hydroxychioroquine.” 
         
         
           “Table 7: Antibiotics for a combined therapy of Lyme borreliosis 
         
         
           C..) 
         
         
           Ceftriaxone 2 g daily 
         
         
           (...) 
         
         
           Doxycycline 400 mg daily 
         
         
           (...) 
         
         
           Azithromycin 500 mg daily on 3 of 4 days/week 
         
         
           Clarithromycin 2 x 500 mg daily 
         
         
           (...) 
         
         
           Duration in the late and disseminated early stage: 3 month and more.” 
         
       
       
     
     
       2.13. 
       
         In het rapport van the governor’s task force van Virginia d.d. 30 juni 2011 (hierna 
         ‘Virginia rapport’) wordt de langdurige behandeling zoals voorgeschreven in de 
         ILADS richtlijn en zoals door [arts] aan [eiseres] voorgeschreven gevolgd. Op pagina 11 van dit rapport staat: 
         
           “3. There is no scientific basis for concluding that 30 days or less of antibiotics is 
         
         
           sufficient treatment for every case of Lyme disease. 
         
       
       
         4. We received substantial testimony from lay witnesses that they had been 
       
       
         successfully treated with long-term antibiotics. 
       
       
         5. Expert testimony regarding effectiveness of long-term antibiotics conflicted. We 
       
       
         
           encourage additional studies to evaluate the effectiveness of long-term antibiotics as 
         
         
           treatment for Lyme disease. 
         
       
       
         6. The Department of Health Professions should inform its licensees that the 
       
       
         
           department does not target clinicians for disciplinary action by virtue of their antibiotic 
         
         
           choice of management of Lyme disease.” 
         
       
     
   
   
     
       3 De vordering en het verweer 
     
     
       3.1. 
       
         
          [eiseres] vordert, na vermeerdering van de eis, dat de kantonrechter bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad: 
         1. voor recht zal verklaren dat VGZ op grond van de zorgverzekeringsovereenkomst jegens [eiseres] gehouden is tot vergoeding van de kosten van haar behandeling voor de ziekte van Lyme door prof. dr. [arts], waaronder begrepen de kosten van genees- en hulpmiddelen die daarbij worden aangewend, althans op de wijze en onder de voorwaarden als door uw rechtbank in goede justitie te bepalen; 
         II. VGZ zal veroordelen tot betaling aan [eiseres] van een bedrag van € 16.667,67, althans een in goede justitie te bepalen bedrag, vermeerderd met de rente over dit bedrag vanaf de dag der dagvaarding tot aan de dag der algehele voldoening; 
         III. VGZ zal veroordelen tot betaling aan [eiseres] van de buitengerechtelijke incassokosten primair conform de staffel van de Wet normering Incassokosten ad € 1.208,38 dan wel subsidiair conform het Tarief van de Orde van Advocaten te bepalen buitengerechtelijke incassokosten; 
         IV. VGZ zal veroordelen in de kosten van deze procedure, waaronder begrepen het salaris en de noodzakelijke verschotten van de gemachtigde van [eiseres], tegen behoorlijk bewijs van kwijting aan [eiseres] te voldoen binnen 14 dagen na 
         dagtekening van het vonnis, en — voor het geval voldoening van de proceskosten niet binnen deze termijn plaatsvindt — te vermeerderen met de wettelijke rente over de proceskosten te rekenen vanaf 14 dagen na betekening van het vonnis; 
         V. VGZ zal veroordelen om aan [eiseres] de na het vonnis te maken kosten van tenuitvoerlegging van het vonnis te vergoeden, door [eiseres] voorlopig begroot op € 131,00, in geval van betekening, te vermeerderen met € 90,28 incl. btw volgens Btag 2014. 
       
       
     
     
       3.2. 
       
        [eiseres] stelt daartoe dat zij de ziekte van Lyme heeft en dat de kosten verbonden aan de behandeling voor deze ziekte door [arts] voor vergoeding in aanmerking komen. Deze zorgkosten bedragen tot en met 3 april 2015 € 16.667,67. 
       
     
     
       3.3. 
       
         VGZ stelt primair dat [eiseres] niet de ziekte van Lyme heeft. Het klinisch beeld, zoals dat blijkt uit de medische informatie van [arts] en de huisarts van [eiseres] past niet bij een mogelijk chronische infectie met de Lyme bacterie. Het laboratorium onderzoek kan dit niet bevestigen omdat de gebruikelijke serologische testen negatief zijn en de gebruikte test LTT onbetrouwbaar is. Ook het laboratorium waarin deze laatste test is uitgevoerd voldoet niet aan de Nederlandse eisen van certificering. Ter comparitie heeft VGZ nader toegelicht dat uit genoemde informatie veeleer het beeld rijst dat [eiseres] heeft te kampen met de gevolgen van een niet goed werkende schildklier. 
         Subsidiair stelt VGZ dat de door [arts] verleende zorg niet voor vergoeding in aanmerking komt omdat deze niet voldoet aan de eis dat deze door de internationale medische wetenschap en de praktijk voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden. Bij de beantwoording van de vraag of hiervan sprake is heeft VGZ de CBO-richtlijn geraadpleegd. Een verlengde of intermitterende behandeling zoals [eiseres] heeft ondergaan volgens voorschrift van [arts] wordt noch in de CBO-richtlijn maar ook niet in andere wetenschappelijke stukken aangeboden.  
       
       
     
   
   
     
       4 De beoordeling 
     
     
       
         De diagnose van dr. [arts] dat [eiseres] de ziekte van Lyme heeft 
       
     
     
     
       4.1. 
       VGZ heeft primair aangevoerd dat [eiseres] niet de ziekte van Lyme heeft. VGZ heeft daartoe gesteld dat uit de in het dossier aanwezige medische informatie van [arts] en de eigen huisarts een klinisch beeld (van [eiseres]) oprijst, dat niet past bij een chronische infectie met de Lyme bacterie en voorts dat de gebruikelijke serologische testen niet zijn gebruikt maar wel de voor de diagnostiek van Lyme onbetrouwbare testen.  
       
     
     
       4.2. 
       
         De diagnose dat [eiseres] de ziekte van Lyme heeft is door een Belgische arts (cardioloog en internist), [arts], afgegeven. De kantonrechter gaat ervan uit dat hij een (in België) geregistreerde arts is die voldoet aan de Belgische regelgeving ter zake. VGZ heeft naar het oordeel van de kantonrechter niet voldoende onderbouwd waarom [eiseres] niet van deze diagnose mag uitgaan. Er zijn weliswaar diverse soorten bloedtests aan de hand waarvan de diagnose kan worden gesteld en enkele van deze tests op het bloed van [eiseres] waren negatief en bij de positieve bloedtests heeft VGZ gemotiveerde vraagtekens geplaatst, maar niet is duidelijk waarom een (in België geregistreerde) arts aan de hand van de positieve tests en op basis van het klinisch beeld bij een patiënt geen diagnose zou kunnen geven of maken.  
         De kantonrechter is op grond hiervan van oordeel dat als vast staand moet worden aangenomen dat [eiseres] (in elk geval ten tijde van de behandeling door [arts]) de ziekte van Lyme heeft.  
         Voor zover VGZ betoogt dat zij (tegen)bewijs wil leveren dat [eiseres] niet de ziekte van Lyme heeft, geldt dat zij ten onrechte heeft nagelaten te onderbouwen dat (en waarom) zij daartoe op grond van de zorgverzekeringsovereenkomst gerechtigd is. De aard van de (tussen partijen gesloten) zorgverzekeringsovereenkomst brengt immers mee dat VGZ is gehouden om de – op basis van een diagnose van een arts – gemaakte zorgkosten te vergoeden (mits voldaan is aan de daarvoor geldende voorwaarden). 
       
       
       
         
           Toetsingscriterium/maatstaf 
         
       
       
     
     
       4.3. 
       
         Uit artikel 2.2 van de verzekeringsvoorwaarden 2013 en 2014 volgt dat [eiseres] jegens VGZ recht heeft op vergoeding van de kosten van zorg (zoals omschreven in de verzekeringsvoorwaarden) als [eiseres] redelijkerwijs, naar inhoud en omvang, is aangewezen op de zorg en als deze doelmatig en doeltreffend is.  
         De inhoud en vorm van de zorgvorm wordt medebepaald door wat de betreffende zorgaanbieders aan zorg plegen aan te bieden (i).  
         Ook wordt de inhoud en omvang van de zorg (in voornoemde zin) bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk, welke wordt vastgesteld aan de hand van de evidence based medicine-methode (ii).  
         Als de stand van de wetenschap en de praktijk ontbreekt, wordt de inhoud en vorm van de zorg bepaald door wat binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg (iii).  
       
       
     
     
       4.4. 
       VGZ heeft niet betwist dat, en daarmee is niet in geschil dat, de zorg die [eiseres] ontvangt, zijnde de behandeling door [arts], is omschreven in de verzekeringsvoorwaarden. In artikel 4 (II) van de zorgartikelen is immers omschreven dat [eiseres] recht heeft op geneeskundige zorg, zoals medisch specialisten deze plegen te bieden, met inbegrip van laboratoriumonderzoek, geneesmiddelen, verbandmiddelen en hulpmiddelen. Een verwijzing door een huisarts is nodig. Deze vond op 24 december 2013 plaats. [arts] is voorts een in België geregistreerde arts/specialist (cardioloog en internist). 
       
     
     
       4.5. 
       De kernvraag in dit geschil is of de inhoud en omvang van de zorg voor [eiseres] voldoet aan de eisen die gesteld worden in de tussen partijen gesloten zorgverzekeringsovereenkomst. Deze dient te worden uitgelegd aan de hand van hetgeen in of krachtens de Zorgverzekeringswet is bepaald. Dit volgt onder meer uit de onder r.ov. 2.5. genoemde toelichting op het Besluit zorgverzekering waarin op p. 35 staat: “ Zoals hiervoor is aangegeven, zijn alleen nog de aard, inhoud en omvang van de zorg bij wettelijk voorschrift geregeld. De aard is geregeld in de Zvw zelf (artikel 10). De inhoud en omvang zijn geregeld bij en krachtens dit hoofdstuk. De zorgverzekeraar en de verzekerden hebben geen bevoegdheid om andere of uitgebreidere zorgvormen in de zorgverzekering op te nemen (artikel 1, onderdeel d, van de Zvw). ”  
       
     
     
       4.6. 
       Genoemd art. 2 lid 2 van de verzekeringsvoorwaarden komt overeen met art. 2.1 lid 2 Bvz met dien verstande dat in de overeenkomst tussen partijen is vermeld dat hetgeen de stand van de wetenschap en de praktijk bepaalt, zou moeten worden vastgesteld aan de hand van de evidence based medicine (geneeskunde op basis van bewijs). Dit is in overeenstemming met het arrest [zaak] van het Hof van Justitie (12 juli 2001, C-157/99). Daarin heeft het Hof beslist dat een ziekenfonds van de bij haar ingeschreven verzekerde kan verlangen dat hij (het ziekenfonds), ingeval vergoeding van in een ziekenhuis in een andere lidstaat verleende zorg aan de orde is, vooraf toestemming verleent en dat de verlening van die toestemming afhankelijk kan worden gesteld van – onder andere – de voorwaarden  “dat de behandeling als „in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk" kan worden aangemerkt, (…), en in de tweede plaats dat de behandeling voor de geneeskundige verzorging van de verzekerde noodzakelijk is, mits evenwel – het vereiste van de „gebruikelijkheid" van de behandeling aldus wordt uitgelegd, dat de toestemming niet uit dien hoofde kan worden geweigerd wanneer blijkt dat de betrokken behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden, (…)”  
       
     
     
       4.7. 
       
         In de toelichting op art. 2.1 lid 2 Bzv is bepaald:  “Het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen heeft zich in het arrest van 12 juli 2011 in de zaak C-157/99 ([zaak]) uitgesproken over het Nederlandse gebruikelijkheidscriterium. Het Hof stelde dat de voorwaarde van gebruikelijkheid alleen aanvaardbaar is indien deze verwijst naar hetgeen door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Met het hanteren van het begrip «stand der wetenschap» wordt voldaan aan deze voorwaarde van het Hof. Het begrip «stand der wetenschap» kan immers slechts internationaal worden uitgelegd. Het criterium is verder ruimer dan het door het Hof gehanteerde criterium. In de eerste plaats is er aan toegevoegd « en praktijk». Deze toevoeging is noodzakelijk omdat het pakket anders versmald zou zijn tot enkel evidence based medicine. Slechts een klein deel van het medisch arsenaal voldoet daaraan.”  
         Hieruit blijkt naar het oordeel van de kantonrechter dat vraag of de inhoud en omvang van de zorg voldoet aan de (in de zorgverzekeringsovereenkomst genoemde) eisen mede wordt bepaald door de stand van de praktijk en dat dit niet (louter) hoeft te worden vastgesteld aan de hand van de ‘evidence based medicine method’. Dit blijkt voorts uit een andere passage in genoemde toelichting, zoals reeds geciteerd onder r.ov. 2.5. luidende:  “In deze betekenis is het gebruikelijkheidscriterium voor het onderhavige besluit relevant. Bij deze betekenis slaat het woord gebruikelijk niet zozeer op de frequentie waarin een verrichting of behandelingswijze toepassing vindt. Het verklaart díe zorg tot dat deel van het pakket, welke de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden rekent. Daarbij zijn 
         
           zowel 
            (onderstreping – ktr) de stand van de medische wetenschap als de mate van acceptatie in de medische praktijk belangrijke graadmeters.  
         
       
     
     
       4.8. 
       De kantonrechter verstaat onder ‘de praktijk’ hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is. Hierover staat in meergenoemde toelichting (r.ov. 2.5.): “ In deze betekenis is het gebruikelijkheidscriterium voor het onderhavige besluit relevant. Bij deze betekenis slaat het woord gebruikelijk niet zozeer op de frequentie waarin een verrichting of behandelingswijze toepassing vindt. Het verklaart díe zorg tot dat deel van het pakket, welke de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden rekent. Daarbij zijn zowel de stand van de medische wetenschap als de mate van acceptatie in de medische praktijk belangrijke graadmeters. In dit opzicht heeft het criterium veel gemeen met de rechtspraak welke het gebruikelijk zijn afmeet aan de houding in de kringen van de medische wetenschap en praktijkuitoefening. Het woord houding maakt duidelijk dat niet bepalend is hoe vaak bepaalde zorg toepassing vindt, doch in welke mate beroepsbeoefenaren dergelijke hulp als een professioneel juiste handelwijze beschouwen.”  In voornoemde zin zal de term praktijk daarom worden toegepast. Het gaat anders gezegd om de vraag of de door [arts] verleende zorg door de betrokken beroepsgroep als een professioneel juiste handelwijze wordt beschouwd. 
       
     
     
       4.9. 
       Tevens wordt verlangd dat de zorgvorm doelmatig en doeltreffend moet zijn. Partijen hebben zich over dit aspect van het toetsingskader niet uitgelaten zodat de kantonrechter ervan uitgaat dat aan deze voorwaarde is voldaan, danwel dat aan deze eis is voldaan indien de zorg naar inhoud en vorm voldoet aan de eisen van de medische wetenschap en de praktijk en dat hieraan dus geen zelfstandige betekenis toekomt.  
       
       
         
           Voldoet de behandeling van [eiseres] naar inhoud en vorm aan de eisen van de stand van de wetenschap en de praktijk? 
         
       
       
     
     
       4.10. 
       
         
          [eiseres] stelt dat de behandeling die zij heeft ondergaan en nog steeds ondergaat voldoet aan de eisen van de stand van de wetenschap en de praktijk omdat zij voldoet aan of omdat dit volgt uit bepalingen van de ILADS richtlijn. Voorts betoogt zij dat [arts] een arts is die zeer veel ervaring heeft met de behandeling van patiënten met de ziekte van Lyme. Hij heeft inmiddels duizenden patiënten met de ziekte van Lyme behandeld en heeft gesproken op het ILADS congres van 2012.  
         
          [eiseres] stelt onder randnummer 56 van de dagvaarding meer specifiek dat de behandeling door [arts] door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden en dat deze conform de praktijk is. Dit blijkt volgens haar uit: 
       
       a.	de landelijke apothekers KNMP website, 
       b.	de ILADS richtlijnen, 
       c.	de richtlijn Deutsche Borreliose Gesellschaft, 
       d.	het rapport van the governor’s task force van Virginia (VS) en 
       e.	het feit dat deze behandeling ook in België, Frankrijk en de Verenigde Staten op gevallen als die van [eiseres] wordt toegepast. 
       
       
         Ad a. De medicijnen claritromycine, doxycycline, rocephine en azitromycine (de vier antibiotica die onderdeel (de kern) vormen van de behandeling van [eiseres] door [arts]) zijn antibiotica ter bestrijding van de Borrelia-bacterie, hetgeen blijkt uit de website van de KNMP. 
       
       
       
         Ad b. De behandeling van [arts] is conform de ILADS richtlijn 2004 en wel de nummers 26, 27 en 29 van die richtlijn (geciteerd onder r.ov. 2.10.). Uit deze onderdelen van de richtlijn blijkt dat een combinatie van antibiotica in toenemen mate wordt gebruikt en succesvol bewezen is in klinische onderzoeken. Ten tweede blijkt hieruit dat langdurige behandeling met antibiotica bij Lyme steeds vaker succesvol wordt toegepast. In de update van deze richtlijn (2014) staat samengevat dat de complexiteit van de ziekte van Lyme maakt dat er niet één aanpak past op elke patiënt. Er wordt geen vaste duur van antibiotische therapie aangewezen. Er moet individueel maatwerk worden toegepast op basis van de respons van de patiënt op de behandeling. Op p. 1121 van de ILADS richtlijn 2014 staat voorts dat herbehandeling van Lymepatiënten met ernstige vermoeidheid, met het langer toedienen van antibiotica tot goede resultaten leidt. De ILADS richtlijn wordt in Duitsland, de Verenigde Staten, België en Frankrijk als maatgevend beschouwd. 
       
       
       
         Ad c. [eiseres] stelt, onder verwijzing naar de onder r.ov. 2.12. geciteerde passages uit de Duitse richtlijn dat de behandeling door [arts] door deze richtlijn wordt onderschreven en daarom voldoet aan de stand van de wetenschap en de praktijk. 
       
       
       
         Ad d. De behandeling van [eiseres] wordt tevens vermeld of gevolgd in de Virginia-richtlijn en wel op p. 11 (r.ov. 2.13.). 
       
       
       
         Ad e. Deze stelling is niet nader onderbouwd (en wordt daarom buiten beschouwing gelaten). 
       
       
     
     
       4.11. 
       Tussen partijen staat vast dat de behandeling van [eiseres] niet is beschreven in de CBO-richtlijnen (2004 en 2013). Uit deze richtlijn blijkt, dat is ook niet in geschil tussen partijen, dat telkens is uitgegaan van de vraag of een behandeling van een patiënt met de ziekte van Lyme wetenschappelijk is onderzocht en deugdelijk is bevonden (evidence based medicine). Partijen zijn het er wel over eens dat – uit de CBO-richtlijn blijkt dat – er wetenschappelijk bewijs is dat behandeling van patiënten met de ziekte van Lyme met antibiotica effectief is of kan zijn. 
       
     
     
       4.12. 
       
         In de ILADS richtlijn 2004 worden allerlei mogelijke behandelingen van patiënten met de ziekte van Lyme beschreven. De kantonrechter is van oordeel dat, indien de behandeling door [arts], in deze richtlijn is beschreven dit een bewijs vormt dat deze voldoet aan ‘de praktijk’ in de onder r.ov. 4.8. beschreven zin. Daarbij is van betrokken dat ILADS een interdisciplinaire organisatie van gezondheidswetenschappers, opgericht in 1999, is met als doel, onder andere het analyseren van medische literatuur, ‘positieverklaringen en praktijk parameters’ met betrekking tot de ziekte van Lyme en dat de richtlijn door een groot aantal medisch specialisten is opgesteld. Tevens is van belang dat [eiseres] onweersproken heeft gesteld dat de ILADS richtlijn gebruik maakt van een zogenaamde GRADE (Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation) welke systematiek is overgenomen door onder andere de World Health Organization. Dit betreft een ‘rigoreus systematisch bewijs evaluatie aanpak’ aldus – onweersproken – [eiseres]. 
         In de ILADS richtlijn 2004 is niet beschreven de specifieke behandeling van [eiseres] – die zich kenmerkt door behandeling met de door [arts] gebruikte antibiotica en wel eerst oraal en daarna intraveneus toegediend, gedurende 72 weken. Wel staat onder punt 26 van de ILADS richtlijn 2004 beschreven een behandeling met een combinatie van antibiotica. Tevens worden in die richtlijn (en op genoemde website van de KNMP) de door [eiseres] gebruikte antibiotica als zodanig genoemd en is onder 29 van de ILADS richtlijn een langdurige behandeling met antibiotica bij patiënte met persisterende Lyme-borreliose vermeld. Aldus valt de behandeling van [eiseres] naar het oordeel van de kantonrechter (in voldoende mate) binnen de door de ILADS richtlijn 2004 beschreven kaders van in de praktijk toegepaste en deugdelijk bevonden behandelwijzen van patiënten met de ziekte van Lyme. VGZ heeft gewezen op de volgens haar afwijkende volgorde van wijze van toediening (oraal daarna intraveneus en niet andersom). Dit brengt de kantonrechter niet tot een ander oordeel. Uit punt 22 van de ILADS richtlijn 2004 blijkt namelijk dat starten met orale therapie wel is beschreven en onderzocht. Afgezien daarvan geldt dat VGZ het belang van die volgorde (oraal daarna intraveneus) niet heeft toegelicht. 
       
       
     
     
       4.13. 
       VGZ heeft niet weersproken dat in de nieuwe ILADS richtlijn (2014) staat dat er niet één aanpak past op elke patiënt en dat geen vaste duur van antibiotische therapie is aangewezen. Voorts staat als onweersproken vast dat uit deze nieuwe richtlijn is af te leiden (p. 1121) dat uit diverse onderzoeken is gebleken dat herbehandeling van Lyme patiënten met ernstige vermoeidheid (waaraan [eiseres] onweersproken lijdt) door het langer toedienen van antibiotica tot goede resultaten leidt. De conclusie is daarom dat voldoende is onderbouwd en onvoldoende weersproken is dat de behandeling door [arts] ook valt binnen de kaders van de ILADS richtlijn 2014. 
       
     
     
       4.14. 
       
         In de Duitse richtlijn is vermeld dat langdurige behandeling van patiënten met de ziekte van Lyme positief kan uitpakken terwijl p. 17 van de overgelegde tekst (vertaling) van die richtlijn niet alleen vermeldt dat een combinatie van antibiotica is aangewezen maar ook dat de duur van behandeling met deze medicijnen drie maanden of langer kan/dient te zijn.  
         De door [arts] toegepaste antibiotica (claritromycine, doxycycline, rocephine en azitromycine) worden genoemd in de Duitse richtlijn. Dit draagt derhalve bij aan het bewijs dat de door [arts] verleende zorg voldoet aan ‘de praktijk’.  
         
          [eiseres] heeft tot slot een beroep gedaan op het Virginia rapport. De kantonrechter is van oordeel dat dit rapport onvoldoende tot uitdrukking komt dat de behandeling door [arts] voldoet aan de stand van de praktijk. 
       
       
     
     
       4.15. 
       VGZ heeft nog opgemerkt dat [arts] geen bijzondere expertise heeft op het gebied van de behandeling van infectieziekten en dat hij niet werkzaam is geweest op het vakgebied, maar zij heeft daar geen voldoende duidelijke conclusie aan verbonden. In het bijzonder is niet gesteld (noch onderbouwd) dat de zorgkosten van de behandeling van een verzekerde door een cardioloog en internist voor een infectie met een bacterie (Borreliose) reeds niet voor vergoeding in aanmerking komen wegens het specialisme van de desbetreffende arts. 
       
     
     
       4.16. 
       De conclusie is dat de aan [eiseres] door [arts] verleende zorg voldoet aan de eisen gesteld in de tussen partijen gesloten zorgovereenkomst (‘de praktijk’) en dat [eiseres] dus in beginsel recht heeft op vergoeding van de kosten van deze zorg. De hoogte van de door [eiseres] gevorderde kosten zijn niet (voldoende duidelijk) betwist. 
       
     
     
       4.17. 
       De slotsom is dat de vorderingen van [eiseres] worden toegewezen. De wettelijke rente wordt als onbetwist toegewezen met dien verstande dat de wettelijke rente over de vermeerdering van de eis wordt toegewezen vanaf de datum van de eisvermeerdering omdat dit (grotendeels) na de dagvaarding gemaakte kosten betreft. De kantonrechter acht voorts voldoende aannemelijk gemaakt dat VGZ buitengerechtelijke werkzaamheden heeft verricht dan wel heeft laten verrichten en dat hiervoor kosten zijn gemaakt. Het gevorderde bedrag is echter niet in overeenstemming met de gebruikelijke tarieven en daarom wordt een bedrag van € 1.139,43 – uitgaande van de verhoogde hoofdsom – toegewezen.  
       
     
     
       4.18. 
       VGZ wordt in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten, te vermeerderen met wettelijke rente, dragen. De gevorderde nakosten, zijnde de kosten van de betekening van het vonnis, zullen worden toegewezen. 
       
       
     
   
   
     
       5 De beslissing 
     
     
       De kantonrechter 
     
     
     
       5.1. 
       verklaart voor recht dat VGZ op grond van de zorgverzekeringsovereenkomst jegens [eiseres] gehouden is tot vergoeding van de kosten van haar behandeling voor de ziekte van Lyme door prof. dr. [arts], waaronder begrepen de kosten van genees- en hulpmiddelen die daarbij worden aangewend; 
       
     
     
       5.2. 
       veroordeelt VGZ tot betaling aan [eiseres] van een bedrag van € 16.667,67, vermeerderd met de rente over € 12.030,69 vanaf de dag der dagvaarding en over € 4.636,98 vanaf 22 mei 2015, tot aan de dag der algehele voldoening; 
       
     
     
       5.3. 
       veroordeelt VGZ tot betaling aan [eiseres] van de buitengerechtelijke incassokosten ad € 1.139,43; 
       
     
     
       5.4. 
       veroordeelt VGZ in de proceskosten, tot deze uitspraak aan de kant van [eiseres] begroot op € 102,87 aan dagvaardingskosten, € 77,00 aan griffierecht en € 600,00 aan salaris voor de gemachtigde, tegen behoorlijk bewijs van kwijting aan [eiseres] te voldoen binnen 14 dagen na heden, en — voor het geval voldoening van de proceskosten niet binnen deze termijn plaatsvindt — te vermeerderen met de wettelijke rente over de proceskosten te rekenen vanaf 14 dagen na betekening van het vonnis alsook, indien betekening van het vonnis heeft plaatsgevonden, tot betaling van de explootkosten van betekening van het vonnis; 
       
     
     
       5.5. 
       bepaalt dat VGZ van het totaalbedrag aan proceskosten het door [eiseres] betaalde griffierecht van € 77,00 en het salaris gemachtigde van € 600,00 moet betalen aan de gemachtigde van [eiseres] en de dagvaardingskosten van € 102,87 aan de griffier van de rechtbank Gelderland, door voldoening van de nota die het Landelijk Dienstencentrum voor de Rechtspraak zal toesturen; 
       
     
     
       5.6. 
       verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad. 
       
       
       
       
       
       
         
           
           
           
           
             
               
                 Dit vonnis is gewezen door de kantonrechter mr. B.J. Engberts en in het openbaar uitgesproken op 22 juli 2015.