ECLI: ECLI:NL:RBAMS:2023:3776

Titel: ECLI:NL:RBAMS:2023:3776 Rechtbank Amsterdam , 08-05-2023 / C/13/731167 / KG ZA 23-224

Gerecht: Rechtbank Amsterdam

Datum uitspraak: 2023-05-08

Zaaknummer: C/13/731167 / KG ZA 23-224

Proceduretype: Eerste aanleg - enkelvoudig

Onderwerp: Civiel recht; Verbintenissenrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBAMS:2023:3776

---

Kort geding. Transgenderzorg, plegen te bieden-criterium. Vordering om zorgkosten te vergoeden afgewezen.

vonnis 
     RECHTBANK AMSTERDAM 
     
     
       Afdeling privaatrecht, voorzieningenrechter civiel 
     
     
     
     
     
       zaaknummer / rolnummer: C/13/731167 / KG ZA 23-224 EAM/MvG 
     
     
     
       
         Vonnis in kort geding van 8 mei 2023 
       
     
     
     
       in de zaak van 
     
     
     
       
         
          [eiseres]
         , 
       wonende te [woonplaats] , 
       eiseres bij dagvaarding van 30 maart 2023, 
       advocaat mr. A.J. Horenblas te Amsterdam, 
     
     
     
       tegen 
     
     
     
       de naamloze vennootschap 
       
         ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V. , 
       gevestigd te Utrecht, 
       gedaagde, 
       advocaat mr. B. Megens te Rotterdam. 
     
     
     
     
       Partijen zullen hierna [eiseres] en Zilveren Kruis worden genoemd. 
     
     
     
   
   
     
       1 De procedure 
     
       1.1. 
       Tijdens de mondelinge behandeling van dit kort geding op 24 april 2023 heeft [eiseres] de vorderingen toegelicht. Zilveren Kruis heeft verweer gevoerd mede aan de hand van een tevoren ingediende conclusie van antwoord. Beide partijen hebben producties in het geding gebracht en [eiseres] tevens een pleitnotitie. Vonnis is bepaald op heden. 
       
     
     
       1.2. 
       Bij de mondelinge behandeling waren aanwezig: 
       - [eiseres] , F. Thiel, tolk Engelse taal, met mr. Horenblas; 
       - aan de zijde van Zilveren Kruis: [naam 1] , bedrijfsjurist, [naam 2] , medisch adviseur, met mr. Megens en mr. B.D. van der Ven. 
       
       
       
       
     
   
   
     
       2 De feiten 
     
       2.1. 
       
        [eiseres] is een transgenderpersoon in transitie. In januari 2021 startte haar transitie en sindsdien gaat zij als vrouw door het leven. 
       
     
     
       2.2. 
       
        [eiseres] heeft voor het verzekeringsjaar 2022 een naturapolis bij Zilveren Kruis afgesloten. In de polisvoorwaarden 2022 van Zilveren Kruis staat, voor zover van belang, het volgende: 
       
       
         “ Voorwaarden voor het recht op plastische chirurgie 
         
           1. U moet zijn doorverwezen door een huisarts of medisch specialist. ” 
       
       
     
     
       2.3. 
       In november 2021 is [eiseres] in Polen gestart met een hormoonbehandelingstraject. 
       
     
     
       2.4. 
       Op 3 februari 2022 heeft [eiseres] zich bij haar huisarts ingeschreven en een eerste consult gehad voor genderbehandeling.  
       
     
     
       2.5. 
       Op 11 februari 2022 heeft de huisarts de diagnose genderdysforie gesteld en heeft hij voor [eiseres] een verwijsbrief voor haarverwijdering opgesteld. 
       
     
     
       2.6. 
       Op 15 februari 2022 heeft [eiseres] bij Zilveren Kruis een aanvraagformulier ingediend waarin zij toestemming vraagt voor een haarverwijderingsbehandeling in Polen. In het aanvraagformulier staat dat de kosten van die behandeling ongeveer € 440,00 bedragen. 
       
     
     
       2.7. 
       Bij brief van 28 februari 2022 heeft Zilveren Kruis, voor zover van belang, het volgende geschreven aan [eiseres] : 
       
       
         “ Wij kunnen uw aanvraag nog niet beoordelen 
         We hebben meer informatie nodig om te beoordelen of de zorg in uw situatie verzekerd is. Wilt u 
         ons de volgende informatie sturen? 
          de verwijzing en medische verklaring van het (Nederlandse) genderteam, dat u geïndiceerd 
         bent voor de genderbevestigende behandeling. Het genderteam voor elektrische epilatie 
         en de reallife experience fase bestaat uit een psycholoog/psychiater en een endocrinoloog.” 
       
       
     
     
       2.8. 
       Op 16 maart 2022 heeft [eiseres] haar huisarts verzocht om een aantal onderzoeken in het kader van haar transitie en om een verwijzing voor aangezichtschirurgie. 
       
     
     
       2.9. 
       De huisarts heeft op 25 maart 2022 het volgende genoteerd in het medisch dossier van [eiseres] : 
       
       
         “ wil allerlei opndertzoeken is iets in gang gezet en wil nu verder. Wil allerlei onderzoeken geen behandelaar in polen geen behandelaar hier. Ik heb besproken dat ik moeite heb met alleleri zaken voor te schrijven war ik geen verstand van heb onderzoeken kan lang lang gesprek ” 
       
     
     
       2.10. 
       
        [eiseres] heeft op 30 mei 2022 haar huisarts schriftelijk verzocht Provera tabletten voor te schrijven. Op 2 juni 2022 heeft de huisarts aan dit verzoek voldaan. 
       
     
     
       2.11. 
       Bij e-mail van 2 mei 2022 heeft [eiseres] , voor zover van belang, het volgende geschreven aan Dr. C. Verhaak van het genderteam van het Radboud UMC: 
       
       
         “In November I will be after one year of receiving hormones. In January 2023 I have a facial feminization surgery (at an abroad clinic) planned, already booked and the deposit paid.  
         I need to stress this, I do not want to take anyone's place or skip the line to gender team. I do not need consultations, etc. The only thing I do need from a gender team is a referral for the above-mentioned surgery, otherwise, I will be refused the cost refund by my (and probably every single one in this country) insurance company. I was determined enough to read dozens of scientific (and other) publications, to start my transition without your permission, to fight the insurance company, and I am 
         determined to get myself the looks in accordance with my gender. It is a heavy burden, though. So I am asking you to help me, appealing to both science and ethics.” 
       
       
     
     
       2.12. 
       Op 24 mei 2022 heeft Dr. Verhaak overleg gehad met de huisarts van [eiseres] . [eiseres] staat sinds die datum op de wachtlijst van het transgenderteam van het Radboud UMC. 
       
     
     
       2.13. 
       Op 30 juni 2022 heeft [eiseres] bij Zilveren Kruis een aanvraagformulier ingediend waarin zij toestemming vraagt voor aangezichtschirurgie in de Verenigde Staten. In het aanvraagformulier staat dat de kosten van die behandeling ongeveer $ 70.000,00 bedragen. 
       
     
     
       2.14. 
       Op 8 augustus 2022 heeft [eiseres] , voor zover van belang, het volgende geschreven aan de huisarts: 
       
       
         “Zileveren Kruis informed me they require a corrected referral, the reasons seem to be purely bureaucratic. In section S of SOEP, it needs this wording: 
       
       
       
         “Gezichtsoperaties aan kaak, kin voorhoofd, wangen en neus: Forehead Lift w. Orbital Bony Contouring, Septorhinoplasty with Cartilage Grafts and Weirs, Chin Reduction and Contour, Subnasal/Intranasal LLift, Thyriod Cartilage Shave, Cheek Implants, Lower Eyelid Blepharoplasty w. Fat Reposition” 
       
       
       
         I will also need a separate (for some reason!) referral for genital hair removal. It should be in Dutch and say ‘genital hair removal in preparation for sex operation’. Supposedly, they refuse to cover otherwise. 
       
       
       
         Maybe I could just pick up the referrals from the reception so that I wouldn’t block the slot for other patients?” 
       
       
     
     
       2.15. 
       Op 15 augustus 2022 heeft de huisarts [eiseres] als volgt bericht: “ I’ve made the 2 referrals. Yuu can pick them up. ”.  
       
     
     
       2.16. 
       Bij brief van 17 augustus 2022 heeft Zilveren Kruis, voor zover van belang, het volgende geschreven aan [eiseres] in reactie op haar verzoek voor aangezichtschirurgie in de Verenigde Staten: 
       
       
         “ Wij kunnen uw aanvraag helaas nog niet beoordelen 
         Wij hebben meer informatie nodig om te beoordelen of de zorg in uw situatie verzekerd is. 
         Graag ontvangen wij van de arts die de regie heeft over uw behandeling de volgende informatie: 
       
        een verwijzing van de hoofdbehandelaar van het een multidisciplinair genderteam. Een 
       verwijzing van de huisarts is in deze situatie niet voldoende. 
        een medische verklaring van het multidisciplinair genderteam, dat u geïndiceerd bent voor 
       
         genderchirurgie. Het multidisciplinair genderteam bestaat uit een psycholoog/psychiater, 
         een endocrinoloog en een (plastische) chirurg. Met hierin de conclusie van het besluit 
         vanuit het Multi Disciplinair Overleg (MDO) en wie er aan dat MDO hebben deelgenomen. 
       
        een positief advies voor uw aangevraagde operatie van de hoofdbehandelaar van het 
       multidisciplinair genderteam; 
        is er sprake van een aangetoonde passabiliteitsstoornis? Graag ontvangen wij een nadere 
       
         toelichting waaruit een eventueel passabiliteitsprobleem blijkt, wat daar het meest aan 
         bijdraagt en waarom. 
       
        scherpe en voldoende belichte (digitale) foto's van de voor- en zijkant van uw gezicht. 
       
         Hierop moet ook duidelijk de adamsappel te zien zijn. Ik raad u aan om de foto's zelf te 
         maken. Uw arts rekent meestal kosten voor medische foto's. Deze kosten betalen wij niet.” 
       
       
     
     
       2.17. 
       Bij brief van 8 november 2022 van haar advocaat heeft [eiseres] Zilveren Kruis gesommeerd een machtiging te verstrekken voor de door haar verzochte haarverwijderingsbehandeling in Polen en de aangezichtschirurgie in de Verenigde Staten en te bewerkstelligen dat het multidisciplinair genderteam zo spoedig mogelijk start met de behandeling van [eiseres] . Bij deze brief zaten als bijlagen foto’s van het gezicht van [eiseres] en een verklaring van 18 oktober 2022 van T.G. Mayer, de arts in de Verenigde Staten bij wie [eiseres] de aangezichtschirurgie wil ondergaan. In die verklaring staat, voor zover van belang, het volgende: 
       
       
         “ [ [eiseres] , vzr] came to me as a Transgender woman seeking Facial Feminization Surgery. Without this surgery, [ [eiseres] ] will continue to have issues passing as a woman in her everyday life. [ [eiseres] ] has certain mail characteristics that stand out and can only be corrected with surgical intervention. Some of these features include a heavy brow bone, hollow or sunken cheeks, a square or wide chin, a long upper lip and thin lips. Without Facial Feminization Surgery, [ [eiseres] ’] current facial features would not allow her to pass as female. Based on my assessment, (…).” 
       
       
     
     
       2.18. 
       In een verklaring van 11 november 2022 van A. Szarzewska, haarverwijderingsspecialist in Polen, staat, voor zover van belang, het volgende: 
       
       
         “(…) [eiseres] contacted me regarding her problem of lush and thick facial hair (beard, mustache) causing her issues with passing as a woman and strong discomfort in attracting unwanted attention due to having female attire, makeup, etc. – and very masculine facial characteristics. In Poland, where 
         her family lives, it put her at significant risk of falling a victim of violence. For that reason, it was essential to start her treatment in the shortest possible time, in order to make her able to function without being misgendered or endangered with hostilities. 
       
       
       
         When [ [eiseres] , vzr] came to Azyl for her first treatment, she had very thick and dense facial hair, even for a person born as a male. The only way to permanently remove her facial hair was destroying hair follicles. The most effective method that we recommended to [ [eiseres] ] was electrolysis. Temporary solutions, such as waxing or simple shaving would not be of use, as so called ‘beard shadow’ would be clearly visible, making [ [eiseres] ’] look even more awkward. 
       
       
       
         [ [eiseres] ] was subject to electrolysis treatment in my office in the amount of 26 hours, (…). Despite a significant decrease in facial hair growth after the treatments carried out so far, [ [eiseres] ] needs need further treatment due to the abundance of facial hair.” 
       
       
     
     
       2.19. 
       Bij brief van 9 december 2022 heeft Zilveren Kruis de advocaat van [eiseres] , voor zover van belang, als volgt bericht: 
       
       
         “ Wij geven geen toestemming voor epilatie en plastische chirurgie aan het gelaat 
         Mevrouw [eiseres] kan geen aanspraak maken op vergoeding van deze behandelingen uit de basisverzekering. Zij voldoet niet aan de voorwaarden. Dit licht ik toe. 
       
       
       
         
           Genderincongruentie vereist een multidisciplinaire behandeling 
         
         Dit betekent dat er meerdere medische specialismen betrokken zijn bij de begeleiding van personen met genderincongruentie, die hun zorg met elkaar afstemmen en gezamenlijk zorg bieden. Een gespecialiseerde psycholoog, psychiater of orthopedagoog voert de diagnostiek uit, voert de psychische evaluatie uit tijdens indicatiestelling en ondersteunt/begeleidt de transgender tijdens eventuele somatische behandelingen. De recente ontwikkelingen vormen voor Zorginstituut Nederland geen reden om niet langer een multidisciplinaire behandeling te eisen of in andere opzichten het toetsingskader aan te passen.  
       
       
       
         
           Een psycholoog heeft nog steeds een belangrijke rol in het proces 
         
         De begeleiding door de psycholoog blijft een belangrijke factor in het zorgproces voor personen met gender incongruentie. Het betreft immers een complexe, multidisciplinaire behandeling met een irreversibel karakter (de veranderingen van het lichaam door hormoontherapie zijn blijvend en ook een eventuele chirurgische ingreep is definitief). De intensiteit van de psychologische begeleiding wordt afgestemd op de individuele persoon. Er is bij de behandeling en begeleiding van mevrouw [eiseres] geen psycholoog of psychiater betrokken, dit is wel een vereiste. De somatische behandelaar weet nu niets over de psyche en draagkracht van mevrouw [eiseres] . 
       
       
       
         
           Er is bij mevrouw [eiseres] geen sprake van multidisciplinaire zorg 
         
         Gezien de multidisciplinariteit van de zorg voor transgenders en het veelal toch langdurige transitietraject is het belangrijk dat er een zorgprofessional is, die overzicht heeft over het zorgproces dat de transgender doorloopt. Deze regievoerder (casemanager of regiebehandelaar) is aanspreekpunt voor de transgender en de betrokken zorgverleners en ziet toe op de overdracht van informatie tussen de verschillende betrokken zorgverleners en ziet toe op de overdracht van informatie tussen de verschillende betrokken zorgverleners en de organisatie van het Multidisciplinair overleg (MDO). De regiebehandelaar/-voerder kan in principe elke zorgverlener zijn die betrokken is bij de zorg voor de betreffende transgender, mits gespecialiseerd in transgenderzorg en de expertise ook wordt onderhouden. Er is bij mevrouw [eiseres] geen regiebehandelaar. De huisarts heeft onvoldoende expertise om regiebehandelaar te zijn. De plastisch chirurg in de Verenigde Staten heeft geen MDO met een erkend genderteam in Nederland. Dit geldt ook voor de huidtherapeut in Polen.” 
       
       
     
     
       2.20. 
       
        [eiseres] heeft voor het verzekeringsjaar 2023 opnieuw een naturapolis bij Zilveren Kruis afgesloten. In de polisvoorwaarden van 2023 van Zilveren Kruis staat, voor zover van belang, het volgende:  
       
       
         “ Voorwaarden voor het recht op plastische chirurgie 
       
       
         1. U moet zijn doorverwezen door een huisarts of medisch specialist. Bij plastische chirurgie voor transgenders, is een verwijzing nodig van een medisch specialist uit het genderteam. (…) ” 
       
         3.	Het geschil 
       
       
     
     
       3.1. 
       
         
          [eiseres] vordert Zilveren Kruis te veroordelen: 
         I. primair om aan [eiseres] de verzochte haarverwijderingsbehandeling en aangezichtschirurgie te vergoeden, onder de voorwaarden en tot het bedrag als had Zilveren Kruis in 2022 daarvoor toestemming had gegeven; 
         II. subsidiair om alsnog aan [eiseres] toestemming te verlenen om de verzochte haarverwijderingsbehandeling en aangezichtschirurgie te ondergaan; 
         III. meer subsidiair om te bewerkstelligen dat Zilveren Kruis voldoet aan haar zorgplicht, in ieder geval daaruit bestaande dat [eiseres] ’ intake bij het transgenderteam plaatsvindt binnen twee weken na heden, althans binnen een in goede justitie te bepalen termijn, bij gebreke waarvan Zilveren Kruis alsnog gehouden is aan [eiseres] toestemming te verlenen om de verzochte haarverwijderingsbehandeling en aangezichtschirurgie te ondergaan; 
         IV. in de proceskosten, te vermeerderen met de wettelijke rente, althans de proceskosten te compenseren.   
       
       
     
     
       3.2. 
       
         
          [eiseres] stelt hiertoe het volgende. Op de primaire vordering zijn de polisvoorwaarden 2022 van toepassing. Zilveren Kruis schiet tekort in de nakoming van de zorgovereenkomst door geen toestemming te geven voor de door [eiseres] verzochte haarverwijderingsbehandeling en aangezichtschirurgie. Dit zijn plastisch-chirurgische ingrepen. Op 11 februari 2022 heeft de huisarts van [eiseres] de diagnose genderdysforie gesteld. De opvatting van de indicerend arts is in beginsel leidend. Gelet op de polisvoorwaarden van 2022, die een verwijzing van een huisarts vereisen, had Zilveren Kruis toestemming moeten geven aan [eiseres] voor de verzochte behandelingen. Zilveren Kruis stelt ten onrechte dat [eiseres] een verwijzing en medische verklaring moet overleggen van een medisch specialist van een multidisciplinair genderteam. Deze eis is niet opgenomen in de polisvoorwaarden 2022. Het Besluit zorgverzekering (Bz) omschrijft de kaders waarbinnen plastisch-chirurgische zorg voor vergoeding in aanmerking komt. Dat vormt het toetsingskader en daaruit kan geen dwingende betrokkenheid van een multidisciplinair team worden afgeleid. Dit is ook terug te lezen in een advies van het Zorginstituut van 30 november 2022. In dat advies staat dat als zorgverzekeraars willen dat transgenders multidisciplinair worden behandeld, zij dat in de polis moeten vastleggen, maar een dergelijke verplichting volgt niet uit de wet. Het is een recente trend om genderdysforie minder als een psychologische ziekte te beschouwen en meer als een seksuele somatische aandoening. Naar de laatste internationale standaarden heeft de macht van de psycholoog ruimte gemaakt voor de autonomie van de transgender. 
         Dit volgt onder andere uit versie 8 van de Standards of Care van 15 september 2022 van de World Professional Association For Transgender Health (hier de SOC 8). Uit de SOC 8 volgt dat de verplichte betrokkenheid van de psychiater/psycholoog bij de door [eiseres] verzochte behandelingen, niet meer van deze tijd is. De SOC 8 benadrukt het belang van zelfbeschikking van de betrokkenen. De rol van indicatiesteller is meer dan in de vorige versies van de SOC vooral informatief van aard. Verder volgt uit de SOC 8 dat de indicatiesteller ook een huisarts kan zijn. De SOC 8 plaatst het voorkomen van vertraging boven het waarborgen dat de indicatiesteller een specialist is. Op grond van de SOC 8 zijn het Toetsingskader College voor Zorgverzekeringen, de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg – Somatisch en de Werkwijzer VAV 2021 waar Zilveren Kruis een beroep op doet, gedateerd.  
         Zelfs al zou de betrokkenheid van een psycholoog of psychiater zijn vereist, dan noopt een belangenafweging tot het passeren van die eis. Daar gaat namelijk een paternalistisch effect van uit. [eiseres] weet wat zij wil, maar moet zich kennelijk eerst verantwoorden bij een psycholoog of psychiater. Daar komt bij dat de wachttijden voor een intake bij één van de twee gendercentra in Nederland minstens twee jaar zijn en dan moet het traject nog starten. Deze vertraging zorgt voor veel leed. Er komt een punt dat de uitgestelde zorg kwalijker is dan zorg die afwijkt van het ideaalbeeld. Iedere dag dat de behandeling uitblijft, is een dag extra dat [eiseres] ervan verstoken blijft om als vrouw geaccepteerd te worden. Bij deze stand van zaken dient [eiseres] ’ recht op tijdige zorg te prevaleren boven de belangen die zijn gemoeid met zorgverlening binnen een multidisciplinair team, zoals de SOC 8 ook voorschrijft.  
         Het plegen te bieden-criterium, waar Zilveren Kruis een beroep op doet, zegt niets over de indicatiestelling, maar gaat over de gebruikelijkheid van de behandeling. Het gerechtshof Den Haag heeft in een arrest van 21 juni 2022 overwogen dat het plegen te bieden-criterium internationaal dient te worden uitgelegd. Volgens de SOC 8 zijn de door [eiseres] verzochte behandelingen zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden. Zilveren Kruis verwijst ten onrechte alleen naar de huisarts van [eiseres] . De huisarts diagnosticeerde, indiceerde en verwees door. Vervolgens hebben ook in Polen en de Verenigde Staten medisch specialisten beoordeeld of [eiseres] wel of niet is aangewezen op de verzochte zorg. Tezamen hebben de indicatiestellers voldoende kennis in huis. Bovendien volgt uit de SOC 8 dat bij gebrekkige toegang tot gespecialiseerde zorg ook medisch specialisten met minder deskundigheid op het gebied van transgenderzorg de indicatie mogen stellen.  
         Subsidiair dient Zilveren Kruis alsnog toestemming te geven. Op de subsidiaire vordering zijn de polisvoorwaarden 2023 van toepassing. In die voorwaarden staat wel de eis dat een verwijzing nodig is van een medisch specialist uit het genderteam. Aan dit vereiste voldoet [eiseres] niet. Een beroep op de polisvoorwaarden 2023 is echter naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar. Zilveren Kruis is ten aanzien van de polisvoorwaarden 2022 toerekenbaar tekort geschoten en wanprestatie mag niet lonen, wat wel het geval zal zijn als Zilveren Kruis een beroep mag doen op de polisvoorwaarden 2023. Was Zilveren Kruis in 2022 de zorgverzekeringsovereenkomst nagekomen, dan was de behandeling van [eiseres] al in 2022 gestart en was er nu geen discussie ontstaan over de polisvoorwaarden uit 2023. 
         Meer subsidiair is Zilveren Kruis gehouden om te bewerkstelligen dat [eiseres] zo snel mogelijk in behandeling wordt genomen door een genderteam. Op grond van artikel 11 Zorgverzekeringswet (Zvw) en haar polis bij Zilveren Kruis heeft [eiseres] recht op zorg. Zonder interventie van Zilveren Kruis heeft [eiseres] er geen vertrouwen in dat zij op korte termijn door een genderteam kan worden geholpen. [eiseres] staat ‘pas’ ongeveer een jaar op de wachtlijst.   
       
       
     
     
       3.3. 
       
         Zilveren Kruis heeft de volgende verweren gevoerd. Voor de vormen van zorg die [eiseres] wenst te ontvangen, geldt dat een verzekerde op grond van de Zvw en het Besluit zorgverzekering (Bz) aanspraak heeft op vergoeding als aan bepaalde voorwaarden is voldaan. Aan de voorwaarde dat het moet gaan om zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, voldoet [eiseres] niet. 
         De behandelingen die [eiseres] wenst te ondergaan zijn geen zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, omdat de diagnose genderdysforie niet door een gespecialiseerde psycholoog, psychiater of orthopedagoog is gesteld en de indicatie voor de verzochte haarverwijderingsbehandeling en aangezichtschirurgie niet is gegeven door een medisch specialist uit een genderteam. De vraag of sprake is van zorg zoals de beroepsgroep die pleegt te bieden, moet nationaal worden uitgelegd, zodat het beroep van [eiseres] op de SOC 8 niet relevant is. Uit nationale richtlijnen en standaarden volgt dat de door [eiseres] verzochte behandelingen geen zorg is zoals de beroepsgroep die pleegt te bieden. De eerste standaard is het Toetsingskader College voor Zorgverzekeringen van 22 maart 2010. Daarin wordt geadviseerd om voor het beoordelen van een aanvraag de benadering aan te houden dat een genderteam van oordeel is dat aangezichtschirurgie geïndiceerd is. De eis dat aangezichtschirurgie moet zijn geïndiceerd door een genderteam is dus al sinds 2010 staande praktijk in Nederland. Ook in de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg – Somatisch wordt herhaaldelijk benadrukt dat transgenderzorg een multidisciplinaire behandeling is, de diagnose moet worden gesteld door een gespecialiseerde psycholoog, psychiater of orthopedagoog en indicatiestelling moet plaatsvinden via een multidisciplinair overleg. Uit het dossier van [eiseres] volgt dat de diagnose niet is gesteld door een gespecialiseerde psycholoog, psychiater of orthopedagoog, maar door haar huisarts, die nota bene zelf in het medisch dossier van [eiseres] heeft vermeld weinig verstand te hebben van transgenderzorg (zie 2.9). De huisarts lijkt simpelweg gehoor te hebben gegeven aan de verzoeken van [eiseres] . Volgens de Kwaliteitsstandaard moet de draagkracht van de transgenderpersoon worden ingeschat, omdat het om ingrijpende behandelingen gaat. Van een draagkrachtinschatting is niet gebleken in het dossier van [eiseres] . Bij het ontbreken van een dergelijke inschatting is geen sprake van zorg zoals de beroepsgroep die pleegt te bieden. Ook volgens de Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard 2021 van de Vereniging Artsen Volksgezondheid (hierna: Werkwijzer VAV) is het essentieel dat de diagnostiek en behandeling moeten worden uitgevoerd door een multidisciplinair genderteam in een centrum dat gespecialiseerd is op het gebied van geprotocolleerde behandeling van transgenders. Voor zover de SOC 8 wel van toepassing is, moet volgens de SOC 8 rekening worden gehouden met de lokale richtlijnen en standaarden in geval van transgenderzorg. Maar ook aan de aanbevelingen die in de SOC 8 worden gedaan voor het stellen van de diagnose, voldoet [eiseres] niet. Zo staat in de SOC 8 dat de zorgverlener die een transgender bijstaat een masteropleiding heeft in een gebied relevant voor deze rol. De huisarts van [eiseres] gaf juist te kennen weinig verstand van te hebben van transgenderzorg. Verder staat in de SOC 8 dat de zorgverlener gekwalificeerd dient te zijn om de diagnose te stellen en continue onderwijs dient te volgen op het gebied van transgenderzorg. Volgens de SOC 8 kan de zorgverlener een huisarts zijn, maar alleen als de huisarts voldoende ervaring heeft op het gebied van transgenderzorg. Ook aan de aanbevelingen in de SOC 8 die gelden in het geval van genderbevestigende medische behandelingen is niet voldaan.   
         Het advies van Zorginstituut van 30 november 2022 waar [eiseres] een beroep op heeft gedaan, is gegeven in een zaak die speelde bij de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). Die zaak is niet vergelijkbaar met de zaak van [eiseres] . In die zaak was er wel een multidisciplinair overleg geweest met de plastisch chirurg en de endocrinoloog en was de patiënt gezien door een team van GGZ-behandelaren. Bij het genderteam waar het in die zaak om ging, vond onderlinge afstemming plaats via structurele multidisciplinaire overleggen tussen de plastisch chirurg, de endocrinoloog en een gespecialiseerd psycholoog. In het geval van [eiseres] is dit niet gebeurd.  
         Evident is dat in het geval van [eiseres] niet in overeenstemming is gehandeld met de richtlijnen en standaarden van de beroepsgroep. Iedere regie ontbreekt. De enige persoon die regie voert, is [eiseres] zelf. 
         De conclusie is dat de aanvragen van [eiseres] niet voldoen aan de voorwaarden. Pas als [eiseres] daaraan voldoet, zal Zilveren Kruis een inhoudelijke beslissing nemen op basis van de ingediende stukken. 
         Een belangenafweging noopt niet tot het passeren van het plegen te bieden-criterium. Zilveren Kruis begrijpt de wens van [eiseres] om zo snel mogelijk de door haar verzochte behandelingen te ondergaan. Zij mist nu echter een aantal belangrijke gezondheids- en lichamelijke waarborgen in haar transitieproces. [eiseres] vindt deze waarborgen niet relevant omdat ze “weet wat ze wil”, maar de hele beroepsgroep is het er over eens dat deze waarborgen wel nodig zijn. Zonder dat aan het plegen te bieden-criterium is voldaan, is geen sprake van verzekerde zorg en dat is, zeker gezien de ingrijpende aard van een transitieproces, begrijpelijk. 
         Ten aanzien van de subsidiaire vordering geldt dat als daar aan wordt toegekomen, vast staat dat Zilveren Kruis niet tekort is geschoten in de nakoming van de zorgverzekeringsovereenkomst en dus geen wanprestatie heeft gepleegd. De polisvoorwaarden 2023 bevatten de voorwaarde dat een transgenderpersoon bij plastische chirurgie moet zijn doorverwezen door een medisch specialist uit een genderteam. Aan deze voorwaarde is niet voldaan.  
         De meer subsidiaire vordering moet worden afgewezen, omdat Zilveren Kruis haar zorgplicht niet heeft geschonden. Zilveren Kruis heeft met alle erkende zorgaanbieders die transgenderzorg bieden een zorgovereenkomst gesloten. Bij deze zorgaanbieders zijn de wachtlijsten langer dan twee weken en het is voor Zilveren Kruis simpelweg niet mogelijk een intake te regelen voor [eiseres] . Daarmee zou [eiseres] voor gaan op de mensen die bij deze zorgaanbieders op de wachtlijst staan. De zorgplicht van een zorgverzekeraar is niet absoluut en strekt niet zover dat Zilveren Kruis is gehouden tot het doen van het onmogelijke. Het niet kunnen regelen door Zilveren Kruis, als gevolg van overmacht, van een intake bij een transgenderteam binnen twee weken, geeft [eiseres] geen recht op toestemming voor de door haar verzochte behandelingen.  
       
     
     
       3.4. 
       Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.  
       
       
     
   
   
     
       4 De beoordeling 
     
       4.1. 
       Onder het verzekerde basispakket bestaat in beginsel recht op vergoeding van een geneeskundige behandeling als voldaan is aan de volgende drie voorwaarden: (1) de behandeling moet voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk, (2) het moet gaan om zorg zoals de beroepsgroep die pleegt te bieden en (3) de verzekerde moet redelijkerwijs op de behandeling zijn aangewezen. 
       
     
     
       4.2. 
       Dat in de polisvoorwaarden 2022 van Zilveren Kruis niet is als voorwaarde is opgenomen dat bij plastische chirurgie voor transgenders een verwijzing nodig is van een medisch specialist uit het genderteam, maakt nog niet dat Zilveren Kruis die voorwaarde niet mag stellen. Recht op vergoeding van een geneeskundige behandeling bestaat pas als voldaan is aan de drie hierboven genoemde voorwaarden. 
       
     
     
       4.3. 
       Volgens Zilveren Kruis voldoen de door [eiseres] verzochte behandelingen niet aan het plegen te bieden-criterium. 
       
     
     
       4.4. 
       Art. 2.4 Bz bepaalt dat geneeskundige zorg, voor zover hier van belang, zorg omvat zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden. 
       
     
     
       4.5. 
       Het Zorginstituut Nederland (hierna: het Zorginstituut), voorheen het College voor Zorgverzekeringen (hierna: het CVZ), is onder meer belast met het bevorderen van de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de prestaties, bedoeld in art. 11 Zvw (art. 64 lid 1 Zvw). 
       
     
     
       4.6. 
       Het CVZ is in rapporten uit 2008 en 2013 ingegaan op de betekenis van het criterium ‘plegen te bieden’. De duiding die het CVZ in deze rapporten heeft gegeven aan dit criterium, komt neer op het volgende. 
       
     
     
       4.7. 
       Zorg die ‘pleegt te worden geboden’ betreft zorg die de beroepsgroep rekent tot het aanvaarde arsenaal van zorg en die geleverd wordt op een wijze die de desbetreffende beroepsgroep als professioneel juist beschouwt. In de regel kan aan de hand van de richtlijnen en standaarden van de beroepsgroep worden vastgesteld of sprake is van zorg die de beroepsgroep ‘pleegt te bieden’. Het criterium ‘plegen te bieden’ is vooral bedoeld om te beoordelen of zorg behoort tot het domein van een bepaalde beroepsgroep en wordt gerekend tot het deskundigheidsgebied van de beroepsgroep. Het criterium is niet bedoeld om te beoordelen of specifieke behandelingen (interventies) aangeboden worden en als effectief worden beschouwd; daarvoor is het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Inhoudelijk kunnen beide criteria elkaar overlappen. De richtlijnen van de beroepsgroep aan de hand waarvan kan worden vastgesteld of sprake is van zorg die de beroepsgroep ‘pleegt te bieden’, spelen ook een rol bij de invulling van het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’. 
       
     
     
       4.8. 
       De vraag of het plegen te bieden-criterium nationaal of internationaal moet worden uitgelegd, wordt verschillend beantwoord. In een rapport uit 2013 heeft het CVZ het standpunt ingenomen dat het plegen te bieden-criterium nationaal moet worden uitgelegd. In een door [eiseres] in het geding gebracht arrest van 21 juni 2022 van het gerechtshof Den Haag (niet gepubliceerd) heeft dat hof overwogen dat het plegen te bieden-criterium internationaal moet worden uitgelegd. 
       
     
     
       4.9. 
       In het arrest Menzis & Zorginstituut (ECLI:NL:HR:2018:469) overwoog de Hoge Raad dat de richtlijnen en standpunten van het Zorginstituut – voorheen dus het CVZ – niet bindend zijn, maar dat, gelet op de wettelijke taak van het Zorginstituut, het voor de hand ligt om daarbij in beginsel uit te gaan van door deze gegeven standpunten of richtlijnen, in die zin dat een zorgverzekeraar die daarvan afwijkt, die afwijking van een deugdelijke motivering dient te voorzien. Ook de rechter die tot een ander oordeel komt dan is vervat in een dergelijk standpunt of in een dergelijke richtlijn, dient dit deugdelijk dient te motiveren (rov. 4.2.6). 
       
     
     
       4.10. 
       Onduidelijk is of het gerechtshof Den Haag bewust is afgeweken van het standpunt van het CVZ dat het plegen te bieden-criterium nationaal moet worden uitgelegd. Dat standpunt van het CVZ wordt in het arrest namelijk niet genoemd. Omdat niet duidelijk is of het plegen te bieden-criterium nationaal of internationaal moet worden uitgelegd, zal hieronder dat criterium zowel nationaal als internationaal worden uitgelegd. 
       
     
     
       4.11. 
       Zoals in 4.7 vermeld kan aan de hand van de richtlijnen en standaarden van de beroepsgroep worden vastgesteld of sprake is van zorg die de beroepsgroep ‘pleegt te bieden’. Hieronder zullen eerst de Nederlandse richtlijnen en standaarden voor transgenderzorg worden besproken. 
       
     
     
       4.12. 
       In een rapport van 22 maart 2010 van CVZ staat, voor zover van belang, het volgende: 
       
       
         “Het CVZ adviseert zorgverzekeraars – voor het beoordelen van een aanvraag - de volgende benadering aan te houden: 
       
       1. Alle beoordelaars hebben bij ten minste één en hetzelfde item (van de nummers 1 tot en met 4 van de ‘uiterlijke kenmerkenlijst’) aangegeven ‘vrij mannelijk’ of ‘heel mannelijk’, én 
       2. een genderteam is van oordeel dat aangezichtchirurgie geïndiceerd is, én 
       3. de geconsulteerde chirurg/arts is van opvatting is dat aangezichtchirurgie geïndiceerd is  én  tot passabiliteits-verbetering zal leiden.” 
       
       
         Bij 2 staat de volgende voetnoot: 
         “Genderteams zijn gespecialiseerd op het gebied van geprotocolleerde behandeling van 
         transseksuelen, zijn multidisciplinair samengesteld en werken – in ieder geval in Nederland – in één centrum samen. Veel Nederlandse transseksuelen zijn bij één van de twee Nederlandse 
         genderteams onder behandeling. Het CVZ heeft zich eerder (d.d. 25 maart 2008) op het 
         standpunt gesteld dat de zorg – wil deze voor vergoeding in aanmerking komen – niet per se door een in één centrum samenwerkend genderteam behoeft te worden verricht. Essentieel is wel dat er gedurende het gehele behandeltraject sprake is van een duidelijke regie door een ter zake deskundige. Zie: www.cvz.nl/standpunten” 
       
       
     
     
       4.13. 
       In de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg – Somatisch uit 2018, die is goedgekeurd door het Zorginstituut, staat, voor zover van belang, het volgende: 
       
       
         “ Er is sprake van genderincongruentie  
         De diagnostiek wordt door een gespecialiseerde psycholoog, psychiater of orthopedagoog uitgevoerd. Soms heeft de transgender de diagnose reeds van een gespecialiseerde psycholoog of psychiater verkregen voordat voor deze naar een somatisch behandelcentrum verwezen werd. In dat geval wordt die conclusie voor de indicatiestelling gebruikt. Binnen de diagnostische fase worden zowel de ervaringsdeskundigheid van de transgender als professionele deskundigheid van de diagnosticus beide in gelijkwaardigheid meegewogen in de conclusie.  
       
       
       
         De waarborgen die de specifieke context van de transgender geeft voor een doordachte beslissing, moeten in elk geval meegewogen worden. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de tijd dat een transgender al volledig in het wensgeslacht leeft/de sociale transitie achter de rug heeft. Als de transgender een behandeling wenst, is een diagnose volgens een systematische classificatie noodzakelijk. Er is internationaal onderzoek naar de effecten van verschillende vormen van diagnostiek op de kwaliteit van de beslissing (Madeline B. Deutsch, 2012). Het is wenselijk een dergelijk onderzoek specifiek voor de Nederlandse context uit te voeren. 
         (…) 
         
           De voorgenomen behandeling is voldoende passend  
         
         Hierbij staat de inschatting centraal of de voorgenomen behandeling een positieve en duurzame bijdrage zal leveren aan het verminderen van de genderincongruentie en of die bijdrage niet met een minder invasieve behandeling bereikt kan worden. De somatische behandelaar maakt deze beoordeling samen met de gespeciliseerde psycholoog, psychiater of orthopedagoog en de transgender. 
         (…) 
         Transgenderzorg is een multidisciplinaire behandeling, omdat vrijwel altijd meerdere medische specialismen betrokken zijn bij de begeleiding van personen met genderincongruentie, die hun zorg met elkaar afstemmen en gezamenlijk zorg bieden. Een gespecialiseerde psycholoog, psychiater of orthopedagoog voert de diagnostiek uit, voert de psychische evaluatie uit tijdens indicatiestelling en ondersteunt/begeleidt de transgender tijdens eventuele somatische behandelingen. De intensiteit van de psychologische begeleiding wordt afgestemd op de individuele transgender. Afhankelijk van de behandelwens van de transgender kunnen naast de gespecialiseerde psycholoog, psychiater of orthopedagoog de volgende specialismen betrokken zijn: 
       
       
         
           huisarts 
         
         
           (…) 
         
         
           Chirurgie:  
         
       
       
         o plastisch chirurg;  
         o KNO‐arts;  
         o MKA‐chirurg;  
         o gynaecoloog;  
         o uroloog. 
         (…) 
         Deze zorgverleners werken in verschillende combinaties samen (zowel binnen als buiten een zorginstelling), waarbij de gespecialiseerde psycholoog, psychiater of orthopedagoog bijdraagt aan de indicatiestelling voor somatische zorg, zoals beschreven in module 1. Het is belangrijk dat de gespecialiseerde psycholoog, psychiater of orthopedagoog goed op de hoogte is van de somatische behandelmogelijkheden en de bijdrage die die kunnen leveren aan het verminderen van de genderincongruentie, zodat zij de transgender hierin goed kunnen ondersteunen. 
         (…) 
         
           Integratie van psychologische en somatische zorg  
         
         Transgenderzorg is multidisciplinaire zorg, dit betekent niet alleen dat er voortdurende samenwerking en afstemming tussen de psychologische en de somatische behandelaar plaatsvindt, maar, waar nodig ook tussen somatische behandelaars onderling. Indicatiestelling binnen dit proces vindt gezamenlijk plaats. Gezien de multidisciplinariteit van de zorg voor transgenders en het veelal toch langdurige transitietraject is het belangrijk dat er een zorgprofessional is, die overzicht heeft over het zorgproces dat de transgender doorloopt. Deze regievoerder (casemanager of regiebehandelaar) is aanspreekpunt voor de transgender en de betrokken zorgverleners en ziet toe op de overdracht van informatie tussen de verschillende betrokken zorgverleners en de organisatie van het MDO. De regiebehandelaar/-voerder kan in principe elke zorgverlener zijn die betrokken is bij de zorg voor de betreffende transgender, mits gespecialiseerd in transgenderzorg en deze expertise ook onderhoudt, Wie de regiebehandelaar is wordt tussen de verschillende zorgverleners gezamenlijk afgesproken.” 
       
       
     
     
       4.14. 
       In de Werkwijzer VAV (gepubliceerd op 1 september 2022) staat, voor zover van belang, het volgende: 
       
       
         “ 14. Genderincongruentie  
       
       
       
         In het Toetsingskader (bijlage (1.z) 20071 en in zaak 28008992 van maart 2008 besteedde het Zorginstituut [toen nog het CVZ, vzr] aandacht aan de zorg voor transseksuelen. Bij het Toetsingskader heeft het ZIN in 2021 een update geplaatst m.b.t. de definitie van transseksualiteit, ICD 11 en DSM-5. 
         • Diagnostiek en behandeling moeten worden uitgevoerd conform de internationale richtlijnen voor de behandeling en begeleiding van transseksuelen van de Standard of Care (SOC) van de WPATH (voorheen HBIGDA) en door een multidisciplinair samengesteld genderteam in een centrum dat gespecialiseerd is op het gebied van geprotocolleerde behandeling van transseksuelen. Essentieel is dat er een duidelijke regie is gedurende het gehele behandeltraject.” 
       
       
     
     
       4.15. 
       Uit de Nederlandse richtlijnen en standaarden volgt, samengevat, dat transgenderzorg een multidisciplinaire behandeling is en dat bij de behandeling en indicatiestelling sprake moet zijn van centrale regie door een deskundige psychiater, psycholoog of orthopedagoog. 
       
     
     
       4.16. 
       
        [eiseres] heeft gewezen op een door het Zorginstituut gegeven advies van 30 november 2022 in een zaak bij de SGKZ. Volgens haar volgt uit dit advies dat het Zorginstituut zich niet langer op het standpunt stelt dat transgenderzorg een multidisciplinaire behandeling is. In dat advies staat, voor zover van belang, het volgende: 
       
       
         
           
         
       
       
         
           
         
       
       
         
           
         
       
       
     
     
       4.17. 
       Niet geheel duidelijk is of het Zorginstituut het standpunt dat transgenderzorg een multidisciplinaire behandeling is en dat bij de behandeling en indicatiestelling sprake moet zijn van centrale regie door een deskundige psychiater/psycholoog loslaat. Ondubbelzinnig doet het Zorginstituut dit in ieder geval niet. Het Zorginstituut schrijft immers dat de lijn van haar advies van 25 maart 2008 wordt losgelaten en niet dat ook de lijn van de Werkwijzer VAV wordt losgelaten. In die werkwijzer (waaruit in 4.14 is geciteerd), die recent – 1 september 2022 – is gepubliceerd en waarbij ook het Zorginstituut zich heeft aangesloten, staat juist dat diagnostiek en behandeling van transgenders moeten worden uitgevoerd conform de SOC 8 en door een multidisciplinair samengesteld genderteam. Het komt niet aannemelijk voor dat het Zorginstituut vervolgens in haar advies van 30 november 2022 volledig afstand neemt van de vlak daarvoor gepubliceerde Werkwijzer VAV.  
       
       
     
     
       4.18. 
       Dit betekent dat zal worden uitgegaan van wat is 4.15 is overwogen, namelijk dat uit de Nederlandse richtlijnen en standaarden volgt, dat transgenderzorg een multidisciplinaire behandeling is en dat bij de behandeling en indicatiestelling sprake moet zijn van centrale regie door een deskundige psychiater/psycholoog. 
       
     
     
       4.19. 
       Uit het medisch dossier van [eiseres] volgt niet dat hieraan is voldaan. De diagnose genderdysforie is niet gesteld door een gespecialiseerde psycholoog, psychiater of orthopedagoog. De huisarts van [eiseres] heeft de diagnose gesteld, maar die schrijft zelf in het medisch dossier geen verstand te hebben van transgenderzorg. Verder heeft het er de schijn van dat er weinig overleg is geweest tussen [eiseres] en haar huisarts en dat haar huisarts vooral gehoor heeft gegeven aan de verzoeken van [eiseres] . Ook van een multidisciplinaire behandeling waarbij overleg is tussen de verschillende specialisten is niet gebleken in het dossier van [eiseres] . Uit het dossier van [eiseres] volgt dat zij graag zelf de regie in handen heeft, zelf bepaalt welke ingrepen moeten worden uitgevoerd en vervolgens zelf de behandelaar uitzoekt. Dat [eiseres] verklaringen heeft van medisch specialisten uit Polen en de Verenigde Staten doet aan het voorgaande niet af. Dit compenseert niet dat het voortraject niet op juiste wijze is doorlopen. Ook is niet gebleken dat deze specialisten deel uitmaken van een genderteam in hun land noch is gebleken van overleg tussen deze specialisten en de huisarts van [eiseres] . 
       
     
     
       4.20. 
       De SOC 8 is een internationale richtlijn/standaard. Daarin staat, voor zover van belang, het volgende: 
       
       
         “ Statements of Recommendations 
         5.1- We recommend health care professionals assessing transgender and gender diverse adults for physical treatments: 
         5.1.a- Are licensed by their statutory body and hold, at a minimum, a master’s degree or equivalent training in a clinical field relevant to this role and granted by a nationally accredited statutory institution. 
         (…) 
         5.1.f- Undergo continuing education in health care relating to gender dysphoria, incongruence, and diversity. 
         (…) 
       
       
       
         The following recommendations are made regarding the requirements for gender-affirming medical and surgical treatment (all should be met): 
         5.3- We recommend health care professionals assessing transgender and gender diverse adults for gender-affirming medical and surgical treatment: 
         (…) 
         5.3.d- Ensure that any mental health conditions that could negatively impact the outcome of gender-affirming medical treatments are assessed, with risks and benefits discussed, before a decision is made regarding treatment. 
         5.3.e- Ensure any physical health conditions that could negatively impact the outcome of gender-affirming medical treatments are assessed, with risks and benefits discussed, before a decision is made regarding treatment. 
         (…) 
         5.5- We recommend transgender and gender diverse adults who fulfill the criteria for gender-affirming medical and surgical treatment require a single opinion for the initiation of this treatment from a professional who has competencies in the assessment of transgender and gender diverse people wishing gender-related medical and surgical treatment. 
         (…) 
         
           Statement 5.1.a 
         
         
           Are licensed by their statutory body and hold, at a minimum, a master’s degree or equivalent 
         
         
           training in a clinical field relevant to this role and granted by a nationally accredited statutory 
         
         
           institution. 
         
         TGD people, (…) , should have the highest quality of care accessible that is commensurate with the quality of care provided to all people utilizing health services (The Yogyakarta Principles, 2017). As this will vary around the globe, the nature of the professional completing an assessment for GAMSTs will vary according to the nature of health care in the local setting as well as the regulatory requirements set by licensing and registration boards. It is important the health care provided includes an assessment conducted by a competent, statutorily regulated HCP who has the competence to identify gender incongruence and conditions that can be mistaken for gender incongruence and who can support the TGD person throughout the assessment process (RCGP, 2019). Assessors must be able to refer to HCPs licensed to provide GAMSTs. HCPs should have at a minimum a masters-level qualification in a clinical field related to transgender health or equivalent further clinical training and be statutorily regulated; examples include a mental health professional (MHP), general medical practitioner, nurse, or other qualified HCP. In some settings, statutorily regulated HCPs with lower levels of qualification may practice under the clinical supervision of a qualified HCP who takes ultimate clinical responsibility for the quality and accuracy of the completed GAMST assessment. (…) Accessing a competent, statutorily regulated, HCP with expertise in GAMST assessment can sometimes be difficult. Consequently, ensuring continuity of care and minimizing gaps in accessible care or significantly delayed care (e.g., a long waiting list) may require that a statutorily regulated HCP without expertise provide care and support the assessment of a TGD person for GAMSTs. Avoiding unnecessary delays in care is critically important. However, TGD people should 
         be supported to access care with an experienced HCP as soon as possible (RCGP, 2019). 
         Established practice requires the competence to identify and diagnose gender incongruence 
         (Hembree et al., 2017; Reed et al., 2016; T'Sjoen et al., 2020) and the ability to identify differentials or conditions that may be mistaken as gender incongruence (Byne et al., 2018; Dhejne et al., 2016; Hembree et al., 2017). Established practice also strongly emphasizes the need for ongoing continuing education in the assessment and provision of care of TGD people (American Psychological Association, 2015; T'Sjoen et al., 2020). 
         (…) 
         
           Statement 5.1.f 
         
         
           Undergo continuing education in health care relating to gender dysphoria, incongruence, and 
         
         
           diversity. 
         
         As in any other area of clinical practice, it is vital HCPs who are providing assessment for the initiation of GAMSTs are knowledgeable and experienced in the health care of TGD people. If this is not possible in the local context, the HCP providing the assessment should work closely with an HCP who is knowledgeable and experienced. As part of their clinical practice, HCPs should commit to ongoing training in TGD health care, become a member of relevant professional bodies, attend relevant professional meetings, workshops or seminars, consult with an HCP with relevant experience, and/or engage with the TGD community. This is particularly important 
         in TGD health care as it is a relatively new field, and the knowledge and terminology are constantly changing (American Psychological Association, 2015; Thorne, Yip et al., 2019). Consequently, keeping up to date in the areas of TGD health is vital for anyone involved in an assessment for GAMSTs.” 
       
       
     
     
       4.21. 
       Ook aan de aanbevelingen in de SOC 8 voldoet [eiseres] niet. Uit de SOC 8 volgt dat de diagnose genderdysforie in beginsel gesteld dient te worden door een medisch specialist op het gebied van transgenderzorg, die zich voortdurend bijschoolt (aanbeveling 5.1.a. en 5.1.f). Zoals gezegd is daar in het geval van [eiseres] niet aan voldaan, omdat haar huisarts geen specialist is op het gebied van transgenderzorg. Weliswaar volgt uit de toelichting bij 5.1.a van de SOC 8 dat ook iemand met minder expertise de diagnose kan stellen, maar het lijkt erop dat dat ziet op plaatsen op de wereld waar de expertise ontbreekt. Dat is in Nederland niet het geval. Verder voldoet [eiseres] niet aan de aanbevelingen in de SOC 8 ten aanzien van genderbevestigende operaties (aanbeveling 5.3.e, 5.3.d), namelijk dat de mentale en lichamelijke gevolgen van de operatie worden beoordeeld voorafgaand aan de beslissing welke behandeling aangewezen is. Dit is in het geval van [eiseres] niet gebeurd. Ook ontbreekt een verklaring van een professional “who has competencies in the assesment of transgender and gender diverse people” (aanbeveling 5.5.). 
       
     
     
       4.22. 
       Verder volgt uit die toelichting bij 5.1.a in de SOC 8 dat vertraging in de behandeling zo veel als mogelijk moet worden voorkomen. Uiteraard is dat laatste heel belangrijk, maar dat betekent niet dat vanwege de lange wachttijden in Nederland zonder meer aan de (overige) aanbevelingen in de SOC 8 kan worden voorbijgegaan. Die strekken immers tot bescherming van de gezondheid van de transgenderpersoon. 
       
     
     
       4.23. 
       Bovenstaande betekent dat [eiseres] niet voldoet aan de voorwaarde van het plegen te bieden-criterium, zowel nationaal als internationaal uitgelegd. 
       
     
     
       4.24. 
       Een belangenafweging leidt er niet toe dat de primaire vordering van [eiseres] desondanks toch zal worden toegewezen. Zoals gezegd kan vanwege de lange wachttijden niet zonder meer aan de waarborgen die zijn vastgelegd in (inter)nationale standaarden en richtlijnen voor transgenderzorg worden voorbijgegaan. Het is voorstelbaar dat de lange wachttijden bij de genderteams bijzonder frustrerend zijn voor [eiseres] . De waarborgen in de richtlijnen en standaarden zijn er echter niet voor niets, gezien de ingrijpende aard van een transitieproces.  
       
     
     
       4.25. 
       
        [eiseres] heeft aangevoerd dat op de subsidiaire vordering de polisvoorwaarden 2023 van toepassing zijn. In die voorwaarden staat wel de eis opgenomen dat bij plastische chirurgie voor transgenders een verwijzing nodig is van een medisch specialist uit het genderteam. [eiseres] voldoet niet aan deze eis, maar stelt zich op het standpunt dat een beroep van Zilveren Kruis op de polisvoorwaarden 2023 naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is, omdat Zilveren Kruis ten aanzien van de polisvoorwaarden 2022 toerekenbaar tekort is geschoten en wanprestatie niet mag lonen. 
       
     
     
       4.26. 
       Zilveren Kruis heeft hiertegen terecht aangevoerd dat als aan de subsidiaire vordering van [eiseres] wordt toegekomen, geen sprake is van wanprestatie/tekortkoming aan de zijde van Zilveren Kruis bij de nakoming van de zorgverzekeringsovereenkomst in 2022.   
       
     
     
       4.27. 
       Verder heeft [eiseres] in het kader van haar subsidiaire vordering aangevoerd dat Zilveren Kruis dit geschil te kwader trouw naar 2023 heeft getild en bewust haar polisvoorwaarden heeft aangepast naar aanleiding van het advies van 30 november 2022 van het Zorginstituut en een in dat kader gegeven voorlopig advies van 15 september 2022 van het Zorginstituut.  
       
     
     
       4.28. 
       
        [eiseres] heeft deze stelling, gelet op de gemotiveerde betwisting daarvan door Zilveren Kruis, niet aannemelijk gemaakt. Zilveren Kruis heeft uitgelegd dat zij haar polisvoorwaarden ieder jaar aanpast en dat de polisvoorwaarden voor 2023 reeds op 14 juli 2022 ter beoordeling aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zijn gestuurd. Ter onderbouwing van dit standpunt heeft Zilveren Kruis een e-mail van 14 juli 2022 aan de NZa in het geding gebracht, waaruit blijkt dat de polisvoorwaarden 2023 al in juli 2022 gereed waren en niet zijn aangepast naar aanleiding van het hierboven genoemde advies van het Zorginstituut. 
       
     
     
       4.29. 
       Bovenstaande betekent dat ook de subsidiaire vordering van [eiseres] zal worden afgewezen. 
       
     
     
       4.30. 
       Ook de meer subsidiaire vordering zal worden afgewezen. Van Zilveren Kruis kan niet worden verlangd, voor zover zij daartoe überhaupt in staat is, dat zij ervoor zorgt dat [eiseres] binnen twee weken een intake heeft bij een transgenderteam in Nederland. Helaas bestaan bij deze teams lange wachtlijsten en toewijzing van de vordering zou betekenen dat [eiseres] voorrang krijgt ten opzichte van andere transgenders die ook op de wachtlijst staan. Bijzondere omstandigheden die dit rechtvaardigen zijn gesteld noch gebleken. 
       
     
     
       4.31. 
       Als de in het ongelijk gestelde partij zal [eiseres] worden veroordeeld in de proceskosten, tot op heden aan de zijde van Zilveren Kruis begroot op € 676,00 aan griffierecht en € 1.079,00 aan advocaatkosten.  
       
     
     
       4.32. 
       De verzochte nakosten worden toegewezen op de wijze zoals in de beslissing vermeld. 
       
       
     
   
   
     
       5 De beslissing 
     De voorzieningenrechter, 
     
     
       5.1. 
       weigert de gevraagde voorzieningen, 
       
     
     
       5.2. 
       veroordeelt [eiseres] in de proceskosten, tot op heden aan de zijde van Zilveren Kruis begroot op € 1.755,00, te vermeerderen met de wettelijke rente over dit bedrag vanaf vijftien dagen na de datum van dit vonnis, tot aan de voldoening,  
       
     
     
       5.3. 
       veroordeelt [eiseres] in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op € 173,00 aan salaris advocaat, te vermeerderen met € 90,00 en de kosten van het betekeningsexploot ingeval betekening van dit vonnis plaatsvindt, en te vermeerderen met de wettelijke rente over de nakosten vanaf vijftien dagen na de datum van dit vonnis, tot aan de voldoening, 
       
     
     
       5.4. 
       verklaart deze proceskostenveroordelingen uitvoerbaar bij voorraad.  
       
       
       
         Dit vonnis is gewezen door mr. E.A. Messer, voorzieningenrechter, bijgestaan door mr. M.F. van Grootheest, griffier, en in het openbaar uitgesproken op 8 mei 2023. 
       
     
   
   
      ECLI:NL:HR:2023:95 
   
   
     type: MvG   
     coll: LO