ECLI: ECLI:NL:PHR:2024:1436

Titel: ECLI:NL:PHR:2024:1436 Parket bij de Hoge Raad , 26-11-2024 / 22/03752

Gerecht: Parket bij de Hoge Raad

Datum uitspraak: 2024-11-26

Zaaknummer: 22/03752

Proceduretype: 

Onderwerp: Strafrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Conclusie

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:PHR:2024:1436

---

Conclusie AG. Economische zaak. Overtreding van art. 32 Arbeidsomstandighedenwet. Diverse bewijsklachten. De conclusie strekt tot vernietiging van het bestreden arrest, doch uitsluitend wat betreft de hoogte van de opgelegde geldboete, tot vermindering daarvan aan de hand van de gebruikelijke maatstaf, en tot verwerping van het beroep voor het overige. 
         Samenhang met 22/03751.

PROCUREUR-GENERAAL 
   
   
     BIJ DE 
   
   
     HOGE RAAD DER NEDERLANDEN 
   
   
     Nummer22/03752 E 
     
       Zitting 	26 november 2024 
     
     
     
       CONCLUSIE 
     
     
     
       B.F. Keulen 
     
     
     
     
       In de zaak 
     
     
     
       
        [verdachte] B.V., 
       gevestigd te [vestigingsplaats] , 
       hierna: de verdachte 
     
     
     
       
         De verdachte is bij arrest van 28 september 2022 door de economische kamer van het gerechtshof Amsterdam wegens ‘overtreding van een voorschrift, gesteld krachtens artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet’ veroordeeld tot een geldboete van € 10.000,- 
       
       
         Er bestaat samenhang met de zaak 22/03751. In deze zaak zal ik vandaag ook concluderen. 
       
       
         Het cassatieberoep is ingesteld namens de verdachte. L.E.G. van der Hut, advocaat in Rotterdam, heeft twee middelen van cassatie voorgesteld. 
       
       
         Het cassatieberoep richt zich blijkens de akte niet tegen ‘de vrijspraak van het tenlastegelegde opzet (en derhalve het impliciet primair tenlastegelegde misdrijf)’; ‘de vrijspraak van de eerste vier gedachtestreepjes in de tenlastelegging (die zelfstandige strafrechtelijke verwijten behelzen)’; en ‘de vrijspraak van het tenlastegelegde medeplegen’.  
       
       
         Art. 429 Sv bepaalt dat het cassatieberoep ook tegen een gedeelte van het vonnis of arrest kan worden ingesteld. Uw Raad heeft in een arrest van 31 mei 2013 evenwel overwogen dat niet elke beperking van het cassatieberoep kan worden aanvaard.  Uw Raad overwoog dat ‘moet worden vermeden dat de verwijzingsrechter als gevolg van het beperkte cassatieberoep niet meer in staat zou zijn het beslissingsschema van de art. 348 en 350 Sv in acht te nemen of anderszins niet meer naar behoren (opnieuw) recht kan doen op het bestaande hoger beroep’. Art. 429 Sv wordt aldus uitgelegd dat ‘in geval van een samengestelde tenlastelegging het cassatieberoep kan worden beperkt tot de beslissingen over (cumulatieve, alternatieve en/of primaire) onderdelen van de tenlastelegging waarin een zelfstandig strafrechtelijk verwijt is omschreven’.  
       
     
     6. In het licht van deze rechtsregel kan de vrijspraak van het tenlastegelegde opzet naar het mij voorkomt van het cassatieberoep worden uitgezonderd. De tenlastelegging van het (economisch) misdrijf betreft een zelfstandig strafrechtelijk verwijt; daarvoor is niet van belang of dit verwijt expliciet of impliciet primair ten laste is gelegd.  De uitzondering van de vrijspraak van de eerste vier gedachtestreepjes in de tenlastelegging (hierna opgenomen) kan naar het mij voorkomt niet worden gerespecteerd. Daaraan doet niet af dat bij elk van deze gedachtestreepjes handelen in strijd met een ander in de Arbeidsomstandighedenwet of het Arbeidsomstandighedenbesluit geformuleerd voorschrift ten laste is gelegd. Dat de tenlastelegging op artikel 32 Arbeidsomstandighedenwet is toegesneden brengt mee dat sprake is van één strafrechtelijk verwijt.  Ook de vrijspraak van het tenlastegelegde medeplegen betreft niet een zelfstandig strafrechtelijk verwijt. 
     7. Het eerste middel bevat een bewijsklacht. Voordat ik dit middel bespreek, geef ik de tenlastelegging, de bewezenverklaring en de bewijsvoering weer, alsmede passages uit het proces-verbaal van de terechtzitting in hoger beroep en de pleitnota.  Ook ga ik kort in op de toepasselijke regelgeving en op rechtspraak van de Afdeling Bestuursrechtspraak van de Raad van State. 
     
   
   
     Tenlastelegging, bewezenverklaring en bewijsvoering 
     8. De rechtbank heeft de verdachte vrijgesproken omdat zij ‘de ten laste gelegde handelingen’ niet bewezen achtte. De rechtbank zag ‘geen aanleiding een oordeel te geven over de vragen wie als werkgever van [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] moet worden beschouwd en of sprake is van medeplegen.’ 
     9. Onder 1 was blijkens het bestreden arrest aan de verdachte tenlastegelegd dat: 
     ‘zij op of omstreeks 17 maart 2017, te [plaats] , althans in Nederland en/of op de Noordzee, [plaats] ,  
     
     
       tezamen en in vereniging met een ander of anderen, in elk geval alleen,  
     
     
     
       als werkgever in de zin van artikel 1 van de Arbeidsomstandighedenwet,  
     
     
     
       al dan niet opzettelijk handelingen heeft verricht of nagelaten in strijd met voormelde wet en/of de daarop rustende bepalingen,  
     
     
     
       immers heeft verdachte, en/of haar mededader(s) aan boord van het onder Nederlandse vlag varende schip ‘ [A] ’, zijnde een arbeidsplaats, door één of meer werknemers, onder wie [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 2] , arbeid doen en/of laten verrichten en/of deze arbeidsplaats doen en/of laten betreden, terwijl  
     
     
     
       - in strijd met artikel 8 lid 1 van de Arbeidsomstandighedenwet er niet voor was gezorgd dat de werknemers doeltreffend werden ingelicht over de te verrichten (las)werkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s, alsmede over de maatregelen die erop gericht zijn deze risico's te voorkomen of te beperken en/of;  
     
     
     
       - in strijd met artikel 8 lid 4 van de Arbeidsomstandighedenwet er niet werd toegezien op de naleving van de instructies en voorschriften gericht op het voorkomen of beperken van de risico's met betrekking tot het verrichten van (las)werkzaamheden in de pijp(leiding) en/of geen, in elk geval onvoldoende toezicht gehouden op de naleving van de voorschriften,  
       a. beschreven in het Safety Management System (SMS) met betrekking tot het uitgeven van permits ten aanzien van ‘Hot Work’ en/of permits ten aanzien van werk in ‘Enclosed Spaces’ en/of  
       b. beschreven in de Risico Inventarisatie en Evaluatie (RI&E) met betrekking tot het uitgeven van werkvergunningen ten aanzien van het lassen en/of met betrekking tot het betreden van besloten ruimtes, doordat er geen permits en/of vergunning(en) is/zijn verstrekt, terwijl de SMS en/of de RI&E en of de ISM code het uitgeven van (deze) permits en/of vergunningen wel voorschrijft en of er geen maatregelen werden getroffen ten aanzien van het nalaten permits en/of vergunningen te verstrekken en/of;  
     
     
     
       - in strijd met artikel 3.2 lid 1 van het Arbeidsomstandighedenbesluit er onvoldoende voor was gezorgd dat de pijp(leiding), waarin (las)werkzaamheden dienden te worden verricht, veilig toegankelijk was en veilig kon worden verlaten en/of was die pijp(leiding) niet zodanig ontworpen, gebouwd, uitgerust en/of in bedrijf gesteld, gebruikt en/of onderhouden dat daardoor het gevaar voor de veiligheid en gezondheid van de werknemers die daar (las)werkzaamheden verrichtten zoveel mogelijk werd voorkomen en/of;  
     
     
     
       - in strijd met artikel 3.6 lid 1 van het Arbeidsomstandighedenbesluit geen doeltreffende maatregelen waren genomen teneinde het mogelijk te maken dat werknemers die (las)werkzaamheden verrichtten in de pijp(leiding), indien een toestand ontstaat waarin direct gevaar voor de veiligheid of gezondheid aanwezig was, zich snel via de kortst mogelijke weg in veiligheid konden stellen en/of;  
     
     
     
       - in strijd met artikel 3.17 van het Arbeidsomstandighedenbesluit het gevaar voor werknemers die in de pijp(leiding) (las)werkzaamheden verrichtten om te worden getroffen door water dat door de pijp(leiding) werd gepompt, niet heeft voorkomen dan wel zoveel mogelijk heeft beperkt,  
     
     
     
       terwijl daardoor, naar verdachte en/of haar mededader(s) wist(en) en/of redelijkerwijs moest(en) weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer werknemer(s) en/of [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 2] ontstond of te verwachten was.’ 
     
     10. Het hof heeft ten laste van de verdachte bewezenverklaard dat: 
     
       ‘zij op of omstreeks 7 maart 2017, te [vestigingsplaats] , althans in Nederland en op de Noordzee, [plaats] , als werkgever in de zin van artikel 1 van de Arbeidsomstandighedenwet, handelingen heeft verricht of nagelaten in strijd met voormelde wet en de daarop rustende bepalingen, immers heeft verdachte aan boord van het onder Nederlandse vlag varende schip ‘ [A] ’, zijnde een arbeidsplaats, door één of meer werknemers, onder wie [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] , arbeid laten verrichten, terwijl zij in strijd met artikel 3.17 van het Arbeidsomstandighedenbesluit het gevaar voor werknemers die in de pijpleiding laswerkzaamheden verrichtten te worden getroffen door water dat door de pijpleiding werd gepompt, niet heeft voorkomen dan wel zoveel mogelijk heeft beperkt,  
       terwijl daardoor, naar zij wist, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer werknemers en [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] ontstond of te verwachten was.’ 
     
     11. De bewezenverklaring steunt op de volgende bewijsmiddelen (met weglating van verwijzingen): 
     ‘ 1. Een arbeidsovereenkomst tussen [slachtoffer 1] en [B] Inc., getekend op 13 december 2016 te [plaats] .  
     
     
       Deze overeenkomst houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven:  
     
     
     
       Voor het verrichten van arbeid wordt [slachtoffer 1] ter beschikking gesteld aan [verdachte] B.V. voor de duur van zes maanden, getekend 13 december 2016 te [plaats] .  
     
     
     
       
         2. Een arbeidsovereenkomst tussen [slachtoffer 2] en [B] Inc., getekend op 24 februari 2017 te [plaats] .  
       
     
     
     
       Deze overeenkomst houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven:  
     
     
     
       Voor het verrichten van arbeid wordt [slachtoffer 2] ter beschikking gesteld aan [verdachte] B. V. voor de duur van zes maanden, getekend 24 februari 2017 te [plaats] .  
     
     
     
       
         3. Een proces-verbaal van relaas (…) van 30 mei 2018, in de wettelijke vorm opgemaakt door de bevoegde opsporingsambtenaar [verbalisant 1] , (…). 
       
     
     
     
       Dit proces-verbaal houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven, als mededeling van de verbalisant:  
     
     
     
       De [A] was op woensdag 15 maart vertrokken uit [plaats] . Op 16 en 17 maart ( het hof begrijpt telkens: 2017 ) is in de buurt van [plaats] grind gewonnen wat naar [plaats] is gebracht. Na het lossen in die plaats vertrok het schip weer naar [plaats] voor een nieuwe lading. Op weg daarheen bleken er dermate hoge golven te staan dat extra water in het ruim (ook wel beun genoemd) gepompt moest worden om ervoor te zorgen dat de schroef van het schip voldoende onder water bleef. 
       In opdracht van de kapitein heeft de leerling-kapitein de laadpomp gestart. Zij zagen dat met het water ook een van de lassers uit de vierde laadopening werd geperst. Hij viel zo'n 3 meter lager in het water wat al in het ruim stond.  
       Direct is de pomp gestopt.  
       Zij zagen daarna de tweede lasser bij de ingang van de pijp staan. De lasser in het ruim is nog even zichtbaar gebleven en daarna gezonken. Hij kon niet meer gered worden.  
       In de haven van [plaats] is het lichaam van de lasser door duikers in het ruim geborgen.  
     
     
     
       Het slachtoffer was genaamd [slachtoffer 1] .  
     
     
     
       
         4. Een proces-verbaal (…) van 24 maart 2017, in de wettelijke vorm opgemaakt door de bevoegde opsporingsambtenaar [verbalisant 1] , (…). 
       
     
     
     
       Dit proces-verbaal houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven, als mededeling van verbalisant:  
     
     
     
       Het is mij bekend dat de Nederlandse Kustwacht beschikt over systemen waarbij AIS data van schepen wordt opgeslagen ten einde deze later voor onderzoek te kunnen gebruiken.  
     
     
     
       ’AIS’ staat voor Automatic Information System. Alle bedrijfsmatige zeeschepen groter dan 300 GT zijn verplicht continue uit te zenden welk schip zij is, wat hun geografische positie, koers en vaart is. Deze informatie kan door andere schepen in de omgeving worden ontvangen. Op deze manier kunnen aanvaringen voorkomen worden. Naast door de schepen in de omgeving, wordt deze data ook ontvangen door landstations (zoals kustwachten).  
     
     
     
       Door mij werd bij de Nederlandse kustwacht gevraagd de AIS-data van de [A] in de periode van 15 tot en met 18 maart 2017 ter beschikking te stellen.  
     
     
     
       Op 24 maart 2017 ontving ik de door mij gevraagde gegevens vervat in bijgevoegd proces-verbaal. Daaruit blijkt mij dat de [A] op 17 maart 2017 omstreeks 17:26 uur lokale tijd 180° van koers is veranderd en terug is gevaren naar haven van [plaats] . Voor die tijd zal het ongeval dus hebben plaatsgevonden.  
     
     
     
       De plaats waar deze manoeuvre heeft plaatsgevonden is [plaats] .  
     
     
     
       Deze plaats in gelegen op de Noordzee, [plaats] .  
     
     
     
       
         5. Een proces-verbaal (…) van 17 januari 2018, in de wettelijke vorm opgemaakt door de bevoegde opsporingsambtenaar [verbalisant 2] , (…).  
       
     
     
     
       Dit proces-verbaal houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven, als mededeling van de verbalisant:  
     
     
     
       Op vrijdag 17 maart 2017 vond aan boord van het onder Nederlandse vlag varende zeeschip [A] een dodelijk ongeval plaats. De slachtoffers waren op dat moment bezig met laswerkzaamheden in de laadgoot, zijnde een ronde buis. Het schip was op dat moment varende op de Noordzee voor de westkust van Denemarken. De [A] is een zogenaamde sleephopperzuiger waarmee zand en grind van de zeebodem kan worden gezogen en aan boord opgeslagen kan worden in het zogenaamde beun.  
     
     
     
       Ik, verbalisant, zag dat, teneinde aan de verplichtingen conform artikel 3.17 te kunnen voldoen met betrekking tot werkzaamheden in de laadgoot, de zuigbuis, de zeverij en het Y-stuk door de werkgever geen procedure, werkinstructie of andere maatregelen waren genomen of in werking waren gesteld waarmee voorkomen kon worden dat werknemers bezig met werkzaamheden in deze buis, getroffen zouden worden door water of een mengsel van water met zand en grind.  
     
     
     
       Uit de verklaringen van de diverse bemanningsleden is gebleken dat, door het opzuigen en transporteren van zand en grind de slijtage aan de diverse pijpen, pompen, de zuigkop en de laadgoot voortdurend enorm is. Daaruit volgt dat laswerkzaamheden in de verschillende pijpen en de laadgoot zeer regelmatig voorkwamen, zowel aan de binnenzijde als aan de buitenzijde. De beide slachtoffers waren voor dit doel ook specifiek aan boord.  
       Ik zag wel dat het werken op deze arbeidsplaatsen besproken was in de veiligheidscommissie aan boord op 31/10/2016, zoals blijkt uit bijlage 3-E-2, derde bullit, waarin wordt gesteld dat:  
     
     
     
       "It must be clear for all crewmembers when they start work or enter a pipe for inspection, First inform the bridge or responsible person. Take the necessary safety precautions and stay in radio contact with the bridge at all times. Report when entering and leaving (job done work spot clear and ready for use) the pipe."  
     
     
     
       Kennelijk was het nodig dat aan allen aan boord nog een keer duidelijk te maken maar heeft het niet, zoals voorgeschreven in paragraaf 11 van Annex 4 van het veiligheidsmanagement systeem, als bijlage 3-M bijgevoegd, geleid tot een maatregel van de werkgever.  
     
     
     
       
         6. Een proces-verbaal (…) van 19 maart 2017, in de wettelijke vorm opgemaakt door de bevoegde opsporingsambtenaren [verbalisant 1] en [verbalisant 2] , (…). 
       
     
     
     
       Dit proces-verbaal houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven, als de op 19 maart 2017 tegenover verbalisanten afgelegde verklaring van het [slachtoffer 2] :  
     
     
     
       Op vrijdagmiddag 17 maart 2017 ben ik samen met [slachtoffer 1] ( het hof begrijpt: het slachtoffer [slachtoffer 1] ) na de pauze bezig gegaan aan de zuigkop.  
       Kort daarna zei [slachtoffer 1] dat we in de pijp moesten gaan lassen.  
     
     
     
       
         V. Je begon te lassen.  
         A: Ik zat achteraan en [slachtoffer 1] voor. Ik keek op mijn telefoon hoe laat het was. Het was 5 uur 22.  
       
       
     
     
       
         V. En daarna?  
         A: Ik denk zo'n 10 minuten later voelde ik plotseling water komen. In een reflex kon ik iets vast pakken. Het water was zo krachtig dat ik bijna los moest laten. Ik zag niets door mijn lasmasker. Maar dat lasmasker zorgde er wel voor dat ik geen water in mijn gezicht kreeg. Toen stopte het water.  
         Ik riep [slachtoffer 1] . Ik kreeg geen reactie en ben uit de buis geklommen. Ik bleef maar naar [slachtoffer 1] roepen maar kreeg geen reactie. Ik dacht dat hij al uit de buis geklommen was. Ik zag toen dat [slachtoffer 1] op zijn rug met zijn armen wijd in het ruim dreef. Hij bewoog niet. 
       
       
       
         
           7. Een verklaring van de medeverdachte R den Herder, afgelegd ter terechtzitting in hoger beroep van 14 september 2022.  
         
       
       
       
         Deze verklaring houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven:  
       
       
       
         De stuurman doet de controle. Die meldt dan aan mij en dan doe ik de plakker erop. De stuurman bespreekt het werk met de lassers. Dan worden de jongens opgetuigd en vóórdat ze de pijp ingaan, melden ze via de portofoon: "We gaan," en dan zeggen wij “jullie kunnen”. We werkten met de plakkers én ze moesten zich melden via de portofoon. Altijd allebei. Ik kan niet controleren of hij een portofoon bij zich heeft, die staan beneden. Als ze die niet bij zich hebben, kan ik dat niet controleren. Ik kan zien of er iemand loopt, niet of die een portofoon bij zich heeft.  
       
       
       
         
           8. Een proces-verbaal (…) van 15 september 2017, in de wettelijke vorm opgemaakt door de bevoegde opsporingsambtenaren [verbalisant 1] en [verbalisant 2] , (…). 
         
       
       
       
         Dit proces-verbaal houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven, als de op 15 september 2017 tegenover verbalisanten afgelegde verklaring van de  [medeverdachte] :  
       
       
       
         v. Wie is verantwoordelijk voor welke onderdelen?  
         a. Ik neem aan de directeur [betrokkene 1] . In feite is de structuur zo dat we alles in overleg doen. Eén man moet het doen, in overleg met ons. Er moet één man directeur zijn en dat is mijn broer [betrokkene 1] .  
       
       
       
         v. Waar is dat geregeld?  
         a. Dat weet ik niet precies. Alles wat we hebben, is van ons vieren. We regelen alles met elkaar, maar er kan er maar één directeur zijn, [betrokkene 1] dus.  
       
       
       
         v. Wat is jouw verantwoordelijkheid ten aanzien van de [A] ?  
         a. Alleen als kapitein. 
       
       
       
         v. Is dat een morele verantwoordelijkheid of beschouw je die verantwoordelijkheid ook echt?  
         a. Het zijn onze schepen, wij doen het met zijn allen. Ik ben de kapitein en daarmee de eindverantwoordelijke.  
       
       
       
         
           Ongeval  
         
         v. Wie voer het schip?  
         a. De nieuwe kapitein en ik stond er bij, ik was hem aan het inwerken.  
       
       
       
         v. En toen?  
         a. Ik was aan de kapitein aan het uitleggen wat je zou kunnen doen om het zeegedrag comfortabeler te maken. Ik legde hem uit welke pompen je daarvoor zou kunnen gebruiken. Ik stelde hem voor om de Warmanpomp te gebruiken. Dat is een iets kleinere pomp. Deze was het gemakkelijkst te gebruiken. Ik legde hem uit dat het water door de pijp komt. We zagen het water inderdaad komen. Het begint bij de voorste pijp en daarna steeds verder naar achter. Bij de vierde pijp zag ik plotseling dat er iemand uitgespoeld werd.  
       
       
       
         v. Op welke manier word je gewaarschuwd dat er mensen in de pijp aan het werk zijn? 
         a. Stuurman vertelt wat de plannen zijn. Ook moeten de lassers het aan mij melden per marifoon ( het hof begrijpt: portofoon ).  
         Dat gebeurde altijd al.  
       
       
       
         v. Was de beveiliging op de pompen aanwezig?  
         a. We hebben geplastificeerde labels op de schakelaars van de pomp liggen waarop staat dat je de pomp niet mag gebruiken en die lagen er ten tijde van het ongeval niet, omdat we niet wisten dat in de pijp gewerkt werd.  
       
       
       
         v. Waren ze toen ook al geplastificeerd?  
         a. Dat weet ik niet meer. Het kan ook een memosticker geweest zijn, die gebruikten we vroeger ook wel.  
       
       
       
         v. Hadden die mannen permits moeten hebben?  
         a. Als we ze die opdracht hadden gegeven, dan hadden ze een permit moeten hebben.  
       
       
       
         v. Hadden ze die ook?  
         a. Nee, want ze hadden geen opdracht gekregen.  
       
       
       
         o. Maar er zijn helemaal geen permits uitgegeven.  
         a. Bij mijn weten wel, dat weet ik niet meer zeker.  
       
       
       
         
           9. Een verklaring van de [getuige] , afgelegd ter terechtzitting in hoger beroep van 14 september 2022.  
         
       
       
       
         Deze verklaring houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven:  
       
       
       
         Ik gaf opdrachten aan de lassers. Aan boord wordt iemand geïnstrueerd. We hebben een checklist in het Engels, die lopen we samen met hen door. Het is lastig te controleren. Een Filipijn zegt altijd ‘ja’. We houden iemand de eerste dagen in de gaten. [slachtoffer 1] is gevraagd in het Filipijns uit te leggen wat de procedures waren voor het betreden van de pijpen. Ik heb dat in het Engels gevraagd. Het is in mijn bijzijn uitgelegd. Ik kon niet nagaan wat er werd gezegd. De maatregelen die we troffen waren als volgt. Er werd gewerkt in de pijpen, ik controleer en zie het werk. Ik geef hem werk en hij bereidde het voor. Vervolgens meldt hij zich bij de brug met de vraag of hij de pijp in mag. Dan controleer ik alles en doen we een geel plakkertje op de knop voor de delen die verbonden zijn met de bewuste pijp. De brug geeft vervolgens toestemming. De knoppen zijn aanwezig op de brug, in de lessenaar in de bedieningsconsole op de brug. Het gebeurt niet automatisch dat de watertoestroom wordt afgesloten als iemand zich in de pijp blijkt te bevinden. Als de lasser klaar is, moet hij zich weer melden bij de brug. Het werk wordt face-to-face besproken en dan moet hij zich nogmaals melden voor hij de pijp in gaat. Dat kan ook via de portofoon. Iedereen aan boord heeft een eigen portofoon, die moet je altijd meenemen als je over het schip loopt. Er wordt bijna dagelijks aan de pijpen gelast. Het schip is een sleephopperzuiger, het grind zorgt voor grote slijtage en dat wordt bijgehouden met laswerk. 
       
       
       
         
           10. proces-verbaal (…) van 7 september 2017, in de wettelijke vorm opgemaakt door de bevoegde opsporingsambtenaren [verbalisant 1] en [verbalisant 3] , (…).  
         
       
       
       
         Dit proces-verbaal houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven, als de op 7 september 2017 tegenover verbalisanten afgelegde verklaring van de [getuige] :  
       
       
     
     
       
         V. Was je toen verantwoordelijk voor de lassers?  
         a. Eindverantwoordelijk niet. Dat is de kapitein.  
       
       
       
         v. Wat is de procedure als iemand de laadpijp in gaat?  
         a. Ik zie wat er moet gebeuren. De lasser komt naar boven, hij maakt daar schoon en dan doen we gelijk een werkbespreking. Ik zeg hem wat er moet gebeuren. Als dat in de pijp is, dan doe ik meteen plakkertjes op de knoppen van de pompen die te maken hebben met de pijp. De glazen plaat is altijd over de knoppen. De plakkers zitten dus onder de plaat. We gebruiken daar memoblaadjes voor. Die bleven goed zitten. Soms stond daar op wie er in zat, maar soms ook niet. Na het ongeval hebben we geplastificeerde kaartjes die op de knoppen liggen. Daarnaast moeten ze zich ook via de portofoon melden als ze de pijp in gaan.  
       
       
       
         v. Moest er vaak in die pijp gewerkt worden?  
         a. Ja bijna elke dag. Erg afhankelijk van wat er geladen wordt en hoe snel het slijt.  
       
       
       
         
           11. Een proces-verbaal (…) van 12 december 2017, in de wettelijke vorm opgemaakt door de bevoegde opsporingsambtenaren [verbalisant 1] en [verbalisant 2] ,  (…). 
         
       
       
       
         Dit proces-verbaal houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven, als de op 12 december 2017 tegenover verbalisanten afgelegde verklaring van  [betrokkene 1] namens de verdachte :  
       
       
       
         v.: Hoeveel werknemers heeft [D] B.V.?  
         a.: het personeel zit in de schepen. In [D] zit denk ik niemand, in [E] zitten er denk ik 2. Per schip zitten er 4 tot 8 in. De Filipijnen komen van een crewingbedrijf, [B] .  
       
       
       
         v.: Welke werkzaamheden voert deze B.V. uit?  
         a.: Dat is een holding.  
       
       
       
         v.: Welke rollen hebben jouw broers in het beheer van de schepen?  
         a.: Ze zijn allemaal kapiteins of WTK’s. Ze zijn aan boord autonoom, maar er wordt zo af en toe ruggespraak gehouden. 
       
       
       
         
           12. Een uittreksel uit de Kamer van Koophandel en Fabrieken van [verdachte] B.V., gedateerd 24 maart 2017.  
         
       
       
       
         Dit uittreksel houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven:  
       
       
       
         
           Rechtspersoon  
         
         RSIN  
         
          [nummer]  
         
           Rechtsvorm  
         
         Besloten Vennootschap  
         
           Statutaire naam  
         
         
          [verdachte] B.V.  
         
           Statutaire zetel  
         
         
          [vestigingsplaats]  
       
       
       
         
           Enig aandeelhouder  
         
         
           Naam  
         
         
          [E] B.V. 
         
           Bezoekadres  
         
         
          [a-straat 1]   
         
           Ingeschreven onder KvK-nummer  
         
         
          [nummer]  
       
       
       
         
           Bestuurder  
         
         
           Naam  
         
         
          [E] B.V.  
         
           Bezoekadres  
         
         
          [a-straat 1] [vestigingsplaats]  
         
           Ingeschreven onder KvK-nummer  
         
         
          [nummer]  
         
           Datum in functie  
         
         29-01-1991  
         
           Titel  
         
         Directeur  
         
           Bevoegdheid  
         
         Alleen/zelfstandig bevoegd  
       
       
       
         
           13. Een uittreksel uit de Kamer van Koophandel en Fabrieken van [E] B.V., gedateerd 24 maart 2017.  
         
       
       
       
         Dit uittreksel houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven: .  
       
       
       
         
           Rechtspersoon  
         
         RSIN  
         
          [nummer]  
         
           Rechtsvorm  
         
         Besloten Vennootschap 
         
           Statutaire naam  
         
         
          [E] B.V.  
         
           Statutaire zetel  
         
         
          [vestigingsplaats]  
       
       
       
         
           Enig aandeelhouder  
         
         
           Naam  
         
         
          [D] B.V.  
         
           Bezoekadres  
         
         
          [a-straat 1]   
         
           Ingeschreven onder KvK-nummer  
         
         
          [nummer]  
         
           Enig aandeelhouder sedert  
         
         29-01-1991  
       
       
       
         
           Bestuurder  
         
         
           Naam  
         
         
          [D] B.V.  
         
           Bezoekadres  
         
         
          [a-straat 1] [vestigingsplaats]  
         
           Ingeschreven onder KvK-nummer  
         
         
          [nummer]  
         
           Datum in functie  
         
         29-01-1991  
         
           Titel  
         
         Directeur  
         
           Bevoegdheid  
         
         Alleen/zelfstandig bevoegd.’ 
       
       12. Het hof heeft onder het kopje ‘Bewijsmotivering’ het volgende overwogen: 
       
         ‘ Standpunt van de verdediging  
         Ter terechtzitting in hoger beroep van 14 september 2022 heeft de verdediging vrijspraak van het aan de verdachte tenlastegelegde bepleit. Daartoe is vooreerst aangevoerd dat de verdachte de werknemers [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] geen arbeid heeft doen of laten verrichten. Verder is betwist dat – kort gezegd –  
         - de verdachte heeft nagelaten de werknemers doeltreffend in te lichten over de werkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s,  
         - de verdachte niet heeft toegezien op de naleving van de voorschriften,  
         - de verdachte er onvoldoende voor heeft gezorgd dat de pijpleidingen veilig toegankelijk waren,  
         - de verdachte geen doeltreffende maatregelen heeft getroffen om bij gevaar een veilige uitweg uit de pijpleidingen mogelijk te maken en  
         - de verdachte het gevaar voor werknemers om in de pijpleidingen te worden getroffen door water niet heeft voorkomen dan wel heeft beperkt.  
         De verdachte heeft immers aan boord van de [A] een veiligheidssysteem gehanteerd waarmee de lassers werden verplicht vooraf bij de officier van de wacht te melden dat zij de pijpleidingen in gingen. Vervolgens dienden de lassers vóórdat zij daadwerkelijk de pijpleidingen betraden zich nogmaals te melden bij de brug via de portofoon die iedereen aan boord geacht werd te allen tijde bij zich te dragen. Het sluitstuk van de procedure werd gevormd door het plakken van een memosticker over de knoppen waarmee de pompen werden bediend, zodat duidelijk was dat deze niet mochten worden gebruikt. Verder werden nieuwe werknemers door middel van een ‘ familiarisation ’-formulier wegwijs gemaakt op het schip en werd tijdens werkbesprekingen aandacht besteed aan de voor de lassers specifiek geldende veiligheidsvoorschriften. Het beschreven systeem werkte jarenlang goed en de verdachte heeft ermee voldaan aan haar verplichtingen uit Arbeidsomstandighedenwet en -Besluit, aldus de verdediging.  
         Ten slotte is bepleit dat de verdachte wist noch redelijkerwijs moest weten dat door haar handelen of nalaten levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de werknemers ontstond, dan wel te verwachten was, dat er geen causaal verband kan worden vastgesteld tussen dat handelen of nalaten en het ongeval op 17 maart 2017, dat geen sprake is van medeplegen en dat bewijs van opzet ontbreekt.  
       
       
       
         
           Oordeel van het hof  
         
         
           ‘Werkgever’ als bedoeld in de Arbeidsomstandighedenwet.  
         
         Tussen partijen is niet in geschil dat de verdachte kan worden aangemerkt als ‘werkgever’ in de zin van de Arbeidsomstandighedenwet. Immers, [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] werden beiden via arbeidsovereenkomsten met [B] Inc. (het hof begrijpt: een buitenlands uitzendbureau voor scheepspersoneel) voor het verrichten van arbeid aan de verdachte ter beschikking gesteld (artikel 1 lid 1 sub a onder 2° van de Arbeidsomstandighedenwet). De uit die wet voor werkgevers voortvloeiende verboden en verplichtingen waren op de verdachte van toepassing. Het hof interpreteert de tenlastelegging zo dat daarin wordt gesteld dat de verdachte –  in de hoedanigheid van werkgever  – voornoemde [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] arbeid heeft laten verrichten. Naar het oordeel van het hof is, gelet op het hiervoor vastgestelde werkgeverschap van de verdachte, dat onderdeel van de tenlastelegging wettig en overtuigend bewezen. Dat [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] – zoals door de verdediging is gesteld – mogelijk op de dag van het ongeval geen specifieke opdracht hadden ontvangen om op de bewuste locatie in de laadgoot te lassen, doet aan dat oordeel niet af. Het betreffende verweer wordt verworpen.  
       
       
       
         
           Partiële vrijspraak (artikel 8 lid 1, lid 4, artikel 3.2 en artikel 3.6 Arbeidsomstandighedenbesluit)  
         
         Naar het oordeel van het hof kan op grond van het dossier en het ter terechtzitting verhandelde geen opzet op de ten laste gelegde gedragingen worden vastgesteld, zodat het hof de verdachte van dat onderdeel van de tenlastelegging zal vrijspreken Het hof is verder van oordeel dat de beschikbare bewijsmiddelen onvoldoende inhouden om met de voor een bewezenverklaring vereiste mate van zekerheid vast te stellen dat de verdachte niet heeft voldaan aan de verplichtingen beschreven in de eerste vier gedachtestreepjes van de tenlastelegging. Het hof leidt daaruit af dat de verdachte werknemers voldoende heeft ingelicht over de werkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s. Dit brengt mee dat niet wordt toegekomen aan het voorwaardelijke verzoek van de raadsman tot het horen van een getuige, nu de daaraan verbonden voorwaarde zich niet heeft verwezenlijkt. Daarnaast biedt het dossier geen aanknopingspunten voor de constatering dat de verdachte  niet  heeft toegezien op de naleving van de voorschriften, of dat de pijpleidingen niet veilig toegankelijk waren, dan wel bij gevaar niet veilig konden worden verlaten. Het hof spreekt de verdachte dan ook vrij van de verwijten die haar worden gemaakt in de eerste vier gedachtestreepjes van de tenlastelegging.  
       
       
       
         
           Bewijsmotivering (artikel 3.17 Arbeidsomstandighedenbesluit) 
         
         Dat ligt anders ten aanzien van het laatste gedachtestreepje in de tenlastelegging waarin de verdachte wordt verweten het gevaar voor lassers die werken in de pijpleidingen te worden getroffen door water dat door die pijpleidingen wordt gepompt, niet te hebben voorkomen, dan wel zoveel mogelijk te hebben beperkt. In dat kader wordt het volgende overwogen.  
         De verdachte drijft als B.V. een sleephopperzuiger, een schip waarmee zand en grind van de zeebodem kan worden gezogen en waarin het grind vervolgens wordt opgeslagen in het beun/ruim. Aan de binnenzijde van de pijpleidingen waardoor water met zand en grind wordt gepompt, vinden vrijwel dagelijks laswerkzaamheden plaats. Op 17 maart 2017 was de [medeverdachte] de kapitein van het schip. In de namiddag waren twee lassers, [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] , in de laadgoot aan het werk, toen – door, of op last van de kapitein – de Warmanpomp werd ingeschakeld waardoor een grote hoeveelheid water door de laadgoot werd gepompt. [slachtoffer 2] kon zich in de pijpleiding vastgrijpen, maar [slachtoffer 1] werd door het water meegesleurd en belandde in het met water gevulde ruim, waarin hij is verdronken.  
         Gelet op de achtergrond van artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, dat voor een belangrijk deel is gestoeld op de gedachte dat werknemers dienen te worden behoed voor gevaarlijke werkomstandigheden, mag niet lichtvaardig worden geconcludeerd dat voldoende is gedaan om zeer risicovolle situaties het hoofd te bieden. Dat in het onderhavige geval ook daadwerkelijk sprake was van een zeer risicovolle situatie kan enerzijds worden afgeleid uit verklaringen van de eerste stuurman, [getuige] , voor zover die inhouden dat in verband met de grote eroderende kracht van het door de pijpleidingen gepompte water met grind en zand vrijwel dagelijks aan en in de pijp werd gelast. Anderzijds draagt aan dat oordeel bij de grote mate van waarschijnlijkheid dat niet-naleving van de voorschriften meteen ernstige gevolgen voor de veiligheid en gezondheid van werknemers zou hebben.  
         In het licht van die constatering valt op dat het hiervóór (onder het kopje ‘standpunt van de verdediging’) beschreven voorzorgsysteem mede lijkt te zijn gebaseerd op initiatief, voorzichtigheid en waakzaamheid van de  werknemers , terwijl in artikel 3.17 van het Arbeidsomstandighedenbesluit de  werkgever  nu juist wordt verplicht om – in casu – het gevaar dat lassers in de pijpleidingen worden getroffen door water/zand/grind dat door die leidingen wordt gepompt, te voorkomen dan wel zoveel mogelijk te beperken. Het voornoemde voorschrift brengt in het onderhavige geval mee dat van de verdachte mocht worden verlangd dat aan boord van het schip met betrekking tot de laswerkzaamheden in de goot/pijp, een beter, veiliger en minder van het eigen handelen of nalaten van de werknemers afhankelijk systeem werd gehanteerd waarbij de namens de werkgever verantwoordelijke personen (de kapitein, de officieren van de wacht) zich eerst ervan vergewissen dat geen van de bemanningsleden zich in de pijpleidingen bevindt alvorens de pompen in te schakelen. Uit de verklaringen van de eerste stuurman en de [medeverdachte] blijkt echter niet dat dergelijke maatregelen zijn getroffen. Er is slechts op gewezen dat de lassers een portofoon bij zich dienden te dragen en dat zij contact hadden moeten opnemen met de brug voordat zij de pijpleidingen betraden. Nergens was vastgelegd wat van de kapitein of de officier van de wacht werd verwacht vóór deze de pompen aanzette. Gelet op het voorgaande is het hof van oordeel dat de verdachte onvoldoende heeft gedaan om het specifieke gevaar voor lassers om in de pijpleidingen te worden geraakt door water, te voorkomen dan wel zoveel mogelijk te beperken.  
         Verder volgt uit hetgeen hiervoor is vastgesteld omtrent de aard en omvang van dit risico, dat de verdachte wist dat door het verzuim voldoende maatregelen te nemen levensgevaar of gevaar voor ernstige schade aan de gezondheid van de lassers ontstond.  
         Het verwijt in het laatste gedachtestreepje van de tenlastelegging is daarmee wettig en overtuigend bewezen. Nu uit het dossier of het verhandelde ter terechtzitting niet blijkt van gezamenlijke uitvoering van dit verwijt/die omissie, zal het hof het medeplegen daarvan niet bewezen verklaren.’ 
       
       13. Het proces-verbaal van het onderzoek ter terechtzitting in hoger beroep, gehouden op 14 september 2022, houdt onder meer het volgende in: 
       
         ‘De raadsman voert het woord tot verdediging aan de hand van een schriftelijke pleitnota. Die wordt overgelegd aan het gerechtshof en in het dossier gevoegd. In aanvulling op de pleitnota verklaart de raadsman het volgende: 
         - Punt 5: Ik verwijs naar de pleitnota in eerste aanleg. U, voorzitter, zegt mij dat ik kort moet aangeven welke punten het om gaat.  
         - Punt 16: Het verbaasd mij dat de straf die in hoger beroep wordt geëist zoveel hoger is. Het voorwaardelijke gedeelte is bovendien niet nodig, want het lesje is wel geleerd.  
         - Punt 25: Niet tijdens de familiarisation, maar tijdens de werkbespreking.’ 
       
       14. De overgelegde pleitnota houdt onder meer het volgende in (met weglating van voetnoten): 
       ‘5. Die aanpak houdt in dat in het eerste deel van het pleidooi (par. 8 t/m 17) alle verweren worden gehandhaafd die bij de rechtbank zijn gevoerd. Die verweren worden opnieuw aan Uw Hof voorgelegd, door ze kort weer te geven. Voor een uitvoeriger toelichting daarop wordt aangeknoopt bij de pleitnota in eerste aanleg, die U kent en die als  bijlage  aan deze pleitnota in hoger beroep is gehecht. Als U ermee instemt dat de passages waarnaar ik hierna verwijs als hier herhaald en ingelast worden beschouwd én als U daarvan akte verleent in het proces-verbaal van deze zitting, (waarom ik bij deze op de voet van art. 326, vierde lid, Sv, verzoek), zal ik de betreffende passages uit de pleitnota in eerste aanleg vandaag niet opnieuw voordragen. Blijft die (akte van de) instemming uit, dan houd ik de onderdelen waarnaar wordt verwezen telkens wel integraal voor. 
       
       
         (...) 
       
       
       
         9. Mijn voorganger heeft in de eerste plaats uiteengezet dat het schip de [A] talloze vergunningen en certificaten heeft. Daaraan zijn uitgebreide procedures en toetsingen verbonden op het gebied van veiligheid en arbeidsomstandigheden. Langs deze weg  voldoet het schip aan alle veiligheidseisen  die uit de Arbowet voortvloeien. Aan boord van het schip werkt bovendien uitsluitend gekwalificeerd personeel.  
       
       
       
         
           - Ik verzoek U in dit verband als hier herhaald en ingelast te beschouwen de paragrafen 11 t/m 19 van het pleidooi in eerste aanleg, en daarvan akte te verlenen. Blijft die (akte van de) instemming uit, dan houd ik deze onderdelen thans integraal voor. –  
         
       
       
       
         10. Vervolgens is in eerste aanleg betoogd dat alléén [verdachte] B.V. als  werkgever in de zin van de Arbowet  kwalificeert. Voor [E] B.V. en kapitein [betrokkene 1] is dat niet zo. Omdat bij deze laatste verdachten ook géén sprake is van  medeplegen , onder meer niet omdat dubbel opzet bij hen ontbreekt, moeten zij van het tenlastegelegde worden vrijgesproken. 
       
       
       
         
           - Ik verzoek U in dit verband als hier herhaald en ingelast te beschouwen de paragrafen 23 t/m 32 van het pleidooi in eerste aanleg, en daarvan akte te verlenen. Blijft die (akte van de) instemming uit, dan houd ik deze onderdelen thans integraal voor. – 
         
       
       
       
         (…) 
       
       
       
         12. In het vervolg van het pleidooi is betwist dat één of meer van de verdachten arbeid heeft  'doen en/of laten verrichten en/of deze arbeidsplaats  [heeft, TK]  doen en/of laten betreden ', zoals tenlastegelegd. [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] hebben uit eigen beweging gehandeld, zonder opdracht daartoe en zonder dat aan iemand te melden. Ik merk daarover aanvullend op, dat art. 32 Arbowet met  'handelingen verrichten'  in strijd met hetgeen bij of krachtens de Arbowet is bepaald, een combinatie van het  doen verrichten van arbeid  in een gevaarlijke situatie en het niet naleven van toepasselijke voorschriften tot uitdrukking brengt. Dat kan zich alleen voordoen als de werkgever op zijn minst op de hoogte is van het feit dat de werkzaamheden worden verricht. Daarvan was in dit geval geen sprake, omdat op eigen initiatief van de werknemers werd gehandeld. 
       
       
       
         
           - Ik verzoek U in dit verband als hier herhaald en ingelast te beschouwen de paragrafen 37 t/m 41 van het pleidooi in eerste aanleg, en daarvan akte te verlenen. Blijft die (akte van de) instemming uit, dan houd ik deze onderdelen thans integraal voor. –  
         
       
       
       
         13. Vervolgens, is in eerste aanleg verweer gevoerd ten aanzien van de  tenlastegelegde gedragingen . Daarbij is betoogd dat voldoende inlichtingen zijn gegeven (als bedoeld in art. 8 lid 1 Arbowet), dat toereikend werd toegezien op de naleving van de instructies en voorschriften (als bedoeld in art. 8 lid 4 van die wet), en dat de verplichtingen (uit hoofde van art. 3.2 lid 1, 3.6 lid 1 en art. 3.17) van het Arbobesluit zijn nageleefd. Vrijspraak is ook daarom aangewezen.  
       
       
       
         
           - Ik verzoek U in dit verband als hier herhaald en ingelast te beschouwen de paragrafen 42 t/m 84 van het pleidooi in eerste aanleg, en daarvan akte te verlenen. Blijft die (akte van de) instemming uit, dan houd ik deze onderdelen thans integraal voor. – 
         
       
       
       
         (…) 
       
       
       
         49. Dit specifieke gevaar aan boord van de [A] – een hopperzuiger, die dagelijks zeewater inneemt – was  separaat  onderkend. Er waren ook  specifieke maatregelen  getroffen die erop gericht waren om de daarmee samenhangende risico's te voorkómen of te beperken. Kort gezegd kwamen die maatregelen erop neer dat medewerkers die in de pijp moesten werken (i.) daarvan melding moesten doen bij de verantwoordelijke persoon op de brug, (ii.) de nodige veiligheidsmaatregelen moesten treffen, (iii.) in radiocontact met de brug moesten blijven, en (iv.) moesten rapporteren wanneer zij de pijp ingingen en wanneer zij die weer verlieten. Tijdens het verrichten van werkzaamheden in de pijp werden er bovendien (v.) op de brug plakkers over de knoppen van de pompen geplakt, zodat iedereen op de brug wist dat er in de pijp werd gewerkt.  
       
       
       
         50. Met deze specifieke procedure en veiligheidsmaatregelen werd voorkómen dat de pompen in werking werden gesteld op het moment dat er in de laadpijp werd gewerkt. Dit was de procedure die voor dat specifieke gevaar werd gevolgd, die daarvoor geëigend was en die iedereen aan boord kende. Die procedure werkte in de praktijk ook uitstekend: het is meer dan dertien jaar lang een succesvolle procedure geweest om ongevallen als deze te voorkomen, terwijl werkzaamheden als deze vrijwel op dagelijkse basis werden verricht.  
       
       
       
         51. Nergens blijkt bovendien uit dat op deze procedure niet toereikend werd toegezien, en dat gebeurde ook wel degelijk. 
       
       
       
         52. Het is vooral de vraag wáárom de lassers de procedure op 17 maart 2017 niet hebben gevolgd. Zij zijn – zonder daartoe strekkende opdracht en zonder dat zij daarvan ook maar iemand in kennis hebben gesteld – aan het werk gegaan in de laadpijp. Niemand twijfelt eraan dat daaraan ijverige werklust ten grondslag heeft gelegen. Maar tegelijkertijd is de droevige waarheid wél, dat het op die manier negeren van de geldende veiligheidsprocedure eigenlijk met geen enkele maatregel is te ondervangen.  
       
       
       
         53. In de rechtspraak wordt in dit soort gevallen van  'eigenstandig handelen’  van werknemers tegen de veiligheidsvoorschriften in, tot vrijspraak geconcludeerd. Het oordeel van de rechtbank in deze zaak past dus binnen die lijn in de jurisprudentie.  
       
       
       
         54. Ten slotte nog een laatste verweer tegen het tweede gedachtestreepje.  
       
       
       
         55. Volgens het OM heeft het niet toezien op het systeem van  'permits'  ertoe geleid dat levensgevaar voor [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] is ontstaan. De verdediging is het daarmee oneens: er is namelijk geen causaal verband tussen het één en het ander. Ook als het systeem van  ‘permits’  wel was gevolgd, was dat systeem niet opgewassen tegen twee werknemers die in de laadpijp gingen werken zonder de brug daarvan in kennis te stellen. Zowel de procedure die op de [A] werd gevolgd als de procedure met  'permits'  kenmerken zich namelijk door dezelfde afhankelijkheid van de werknemer die vooraf meldt dat hij in de laadpijp aan het werk gaat. Als een werknemer die melding niet doet, zoals [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] dat niet deden, helpen  'permits'  daartegen net zo min als de procedure die op de [A] gold. Het valt op dat het OM hierover met geen woord rept, terwijl de rechtbank het in haar vonnis terecht signaleerde:  
       
       
       
         
           'Ten overvloede merkt de rechtbank nog op dat het systeem van het verstrekken van permits, ook als dat strikt wordt gehanteerd, niet waterdicht is. Als er zonder voorafgaande melding in de laadgoot wordt gewerkt, kunnen er immers ook geen permits worden verstrekt.’ 
         
       
       
       
         56. Ik voeg daaraan toe dat de procedure op de [A] méér waarborgen bood tegen ongevallen dan het systeem van  'permits'  doet, omdat in de procedure aan boord óók de pompen werden afgeplakt. Daardoor is niet alleen voor degene die de toestemming voor het werk heeft gegeven duidelijk dat er wordt gewerkt in de laadpijp (zoals bij de  'permits'  het geval is), maar is dat voor  een ieder op de brug  zichtbaar. De veiligheid is daarmee ontegenzeggelijk méér gediend.  
       
       
       
         57. Om uiteenlopende redenen moet dus ook  van het tweede gedachtestreepje worden vrijgesproken.  
       
       
       
         
           Art. 3.2 lid 1, 3.6 lid 1 en 3.17 Arbobesluit (derde, vierde en vijfde gedachtestreepje)  
         
       
       
       
         58. Wat overblijft zijn het  derde, het vierde en het vijfde gedachtestreepje  in de tenlastelegging. Die verwijten betreffen alle de inrichting van de arbeidsplaats.  
       
       
       
         59. In zijn appelschriftuur brengt het OM tegen de vrijspraak van deze gedachtestreepjes in, dat de rechtbank er ten onrechte van is uitgegaan dat een voldoende adequate veiligheidsprocedure bestond voor het werken in de laadpijp. Dat was volgens het OM niet zo: het belangrijkste verschil met het  ‘permit’ -systeem is volgens het OM namelijk dat ‘ door het uitgeven van werkvergunningen er zekerheid bestaat over de wetenschap van de kapitein of stuurman over de te verrichten laswerkzaamheden en/of werkzaamheden in besloten ruimten'  (appelschriftuur, p. 5).  
       
       
       
         60. De verdediging kan dit standpunt niet volgen. Ik heb zojuist uitgelegd dat zowel het ‘ permit’ -systeem als de procedure op de [A] zich kenmerkt door de vooronderstelling dat degene die in de laadpijp gaat werken dat  op voorhand aan de brug meldt . In het ‘ permit ’-systeem wordt vervolgens een schriftelijke  ‘permit’  afgegeven voor het werk in de laadpijp, in het systeem op de [A] werd de toestemming voor het werk mondeling gegeven én werden de pompen afgeplakt.  
       
       
       
         61. In geen van deze beide systemen staat ‘ de wetenschap van de kapitein of stuurman over de te verrichten laswerkzaamheden en/of werkzaamheden in besloten ruimten ' ter discussie: die wetenschap is door de vooraankondiging van de werkzaamheden in beide procedures een gegeven, en met het afplakken van de pompen nog een stuk steviger gewaarborgd dan met het afgeven van een ‘ permit’ .  
       
       
       
         62. Net als de procedure op de [A] is echter ook het ‘ permit ’-systeem niet bestand tegen een werknemer die niet aan de brug meldt dat hij in de pijp gaat werken. De rechtbank heeft daar terecht op gewezen en het OM brengt daar niets tegenin. Anders dan het OM stelt gaat het  niet  om de wetenschap van de kapitein of de stuurman. Daarmee is in beide procedures niks mis, als de procedure maar gewoon wordt gevolgd. Het probleem zit in het verzuim van de werknemer om de voorgeschreven procedure in acht te nemen. En dat verzuim leidt bij de ‘ permit’- procedure tot dezelfde uitkomst als bij de procedure die op de [A] gold: het is niet bekend dat zich iemand in de laadpijp bevindt, omdat diegene dat niet heeft gemeld. 
       
       
       
         63. De procedure die het OM voorstaat maakt de arbeidsplaats dus op geen enkele manier veiliger dan de procedure die op de [A] gold. Het oordeel van de rechtbank daarover is juist en kan in hoger beroep worden bevestigd.  
       
       
       
         64. Ik wil daar ten overvloede nog het volgende aan toevoegen.  
       
       
       
         65. Allereerst miskennen de aantijgingen omtrent de beweerdelijke gebreken op de arbeidsplaats, dat de [A] van overheidswege is gekeurd op conformiteit met de eisen uit de Arbowetgeving. Op grond van de Wet op de zeevarenden moet voor een schip als de [A] een geldig  certificaat maritieme arbeid  en een  verklaring naleving maritieme arbeid  door de Minister zijn afgegeven voordat het schip mag varen. Dat certificaat en die verklaring worden alléén afgegeven als na onderzoek blijkt dat het schip voldoet aan de eisen van gezondheid, veiligheid en ongevallenpreventie,  zoals gesteld bij en krachtens de Arbowet . De [A] beschikte over deze van overheidswege verleende papieren. Dat betekent dat het schip volgens de ter zake keurende overheid aan de geldende vereisten voldeed én dat cliënten daarop mochten vertrouwen, zodat alleen al hierom  vrijspraak c.q. OVAR (wegens rechtsdwaling) van de verwijten met betrekking tot de inrichting van de arbeidsplaats is aangewezen. 
       
       
       
         66. Ook als we naar de individuele gedachtestreepjes kijken is bovendien duidelijk dat zij  geen van alle voor bewezenverklaring in aanmerking komen .  
       
       
       
         67. Voor zover het verwijt inhoudt dat de laadpijp niet vrij toegankelijk was en niet veilig kon worden verlaten, en bovendien niet zodanig was gebouwd en gebruikt dat gevaar zoveel mogelijk werd voorkomen (derde gedachtestreepje), mist dat verwijt feitelijke grondslag. In het dossier is hierover nagenoeg niks te vinden en IL&T heeft dit verwijt noch beschreven, noch onderbouwd. De laadpijp was via de inspectieklep en via de zeverij toegankelijk en veilig te betreden en te verlaten. Dat is voor een plek als deze voldoende. In de RI&E is door Amsys onder punt 3.2 dan ook bevestigd dat hieraan werd voldaan. Dat er mogelijk gevaar in de laadpijp kon ontstaan was onderkend, en daarvoor was een procedure ontwikkeld die dat gevaar zoveel mogelijk beperkte. Meer verlangt art. 3.2 lid 1 Arbobesluit niet. 
       
       
       
         68. Ook het verwijt dat geen doeltreffende maatregelen zijn getroffen om bij direct gevaar via de kortst mogelijke weg in veiligheid te geraken (vierde gedachtestreepje) is niet terecht. Art. 3.6 lid 2 Arbobesluit maakt duidelijk dat in dit verband  per situatie  verschilt wat mag worden verwacht. Voor een laadpijp kan niet méér worden gedaan dan in casu is gedaan. In de RI&E is door Amsys dan ook bevestigd dat doeltreffende vluchtwegen en nooduitgangen beschikbaar waren. IL&T merkt verder terecht op dat het ongeval niet in rechtstreekse zin is te wijten aan het beperkte aantal uitwegen van de werkplek. De geldende procedure was erop gericht om te voorkomen dat zich gevaar zou voordoen, en dat is begrijpelijk. Het is immers onvermijdelijk dat de laadpijp niet of nauwelijks kan worden verlaten als daar eenmaal met grote kracht zeewater doorheen wordt gepompt. Geen nooduitgang biedt daartegen soelaas.  
       
       
       
         69. Ten slotte formuleert de tenlastelegging nog het verwijt dat het gevaar om door water te worden getroffen niet is voorkomen c.q. beperkt. Ook dat verwijt gaat echter mank. Art. 3.17 Arbobesluit vereist namelijk dat dit gevaar wordt voorkomen, of  als dat niet mogelijk is zoveel mogelijk wordt beperkt . Met de hiervoor beschreven procedure (zie par. 49) is aan dit vereiste voldaan. 
       
       
       
         70. Voor zover het OM in dit verband nog betoogt dat het  ‘permit’ -systeem een verdergaande beperking van het gevaar had ingehouden, heb ik hiervoor al uitgelegd dat dat systeem het gevaar niet beperkter had gemaakt (par. 55 t/m 56 en par. 60 t/m 62). En dat is dan nog daargelaten dat het  ‘permit’ -systeem helemaal geen betrekking heeft op het gevaar door water te worden getroffen (zie hiervoor, par. 48 t/m 50). Ook ten aanzien van het laatste gedachtestreepje kan de door de rechtbank gegeven vrijspraak dus worden bekrachtigd.’ 
       
       15. Uit het proces-verbaal van het onderzoek ter terechtzitting in hoger beroep op 14 september 2022 blijkt niet dat het gerechtshof heeft ingestemd met het verzoek van de raadsman om onderdelen van de pleitnota in eerste aanleg als herhaald en ingelast te beschouwen.  Die pleitnota is als bijlage 6 gevoegd bij de pleitnota die ter terechtzitting in hoger beroep is voorgedragen; dat impliceert naar het mij voorkomt evenwel niet dat (de betreffende passages uit) deze pleitnota als voorgedragen kunnen gelden. Zou uit de vermelding in de pleitnota dat passages uit de pleitnota in eerste aanleg worden voorgedragen als de gestelde voorwaarde van instemming niet is vervuld, in samenhang met het als bijlage bijvoegen van die pleitnota en het ontbreken van die instemming, worden afgeleid dat bedoelde passages daadwerkelijk zijn voorgedragen, dan wordt afbreuk gedaan aan de verantwoordelijkheid van de rechter die Uw Raad in het arrest van 16 mei 2015 centraal stelt en aan de functie van het proces-verbaal van de terechtzitting als kenbron voor beslissingen van de rechter. 
       
     
   
   
     Toepasselijke regelgeving 
     16. Artikel 32 Arbeidsomstandighedenwet luidt sinds het in werking treden van de Wet aanscherping handhaving en sanctiebeleid SZW-wetgeving als volgt: 
     ‘Het is de werkgever verboden handelingen te verrichten of na te laten in strijd met deze wet of de daarop berustende bepalingen indien daardoor, naar hij weet of redelijkerwijs moet weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer werknemers ontstaat of te verwachten is.’ 
     
       17. Door diezelfde Wet aanscherping handhaving en sanctiebeleid SZW-wetgeving is overtreding van artikel 32 Arbeidsomstandighedenwet in artikel 1 onderdeel 1 van de Wet op de economische delicten ingevoegd. 
       18. Artikel 1, eerste en tweede lid, Arbeidsomstandighedenwet luidt als volgt: 
     
     
       ‘1. In deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder: 
       a. werkgever: 
       1o. degene jegens wie een ander krachtens arbeidsovereenkomst of publiekrechtelijke aanstelling gehouden is tot het verrichten van arbeid, behalve indien die ander aan een derde ter beschikking wordt gesteld voor het verrichten van arbeid, welke die derde gewoonlijk doet verrichten; 
       2o. degene aan wie een ander ter beschikking wordt gesteld voor het verrichten van arbeid als bedoeld onder 1o.;  
       b. werknemer: de ander, bedoeld onder a. 
     
     
     
       2. In deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt mede verstaan onder: 
       a. werkgever: 
       1o. degene die zonder werkgever of werknemer in de zin van het eerste lid te zijn, een ander onder zijn gezag arbeid doet verrichten;  
       2o. degene die zonder werkgever of werknemer in de zin van het eerste lid te zijn, een ander niet onder zijn gezag arbeid in een woning doet verrichten, in bij algemene maatregel van bestuur aan te wijzen gevallen; 
       b. werknemer: de ander, bedoeld onder a, met uitzondering van degene die als vrijwilliger arbeid verricht.’ 
     
     19. Artikel 3.17 luidde in het Arbeidsomstandighedenbesluit zoals dat in 1997 is ingevoerd als volgt:  
     ‘Het gevaar te worden getroffen door ongewild in beweging komende of vrijkomende voorwerpen, producten, vloeistoffen of gassen wordt voorkomen en, indien dat niet mogelijk is, zoveel mogelijk beperkt. Artikel 3.16, derde lid, laatste volzin, is van toepassing.’ 
     20. Het artikel werd daarbij als volgt toegelicht: : 
     
       ‘Artikel 3.17 ligt in het verlengde van de artikelen 3.2 en 3.3. De genoemde artikelen zien op de gevaren die kunnen worden veroorzaakt door de arbeidsplaats zelf, zoals het instorten of omvallen van gebouwen. Voor alle duidelijkheid zij vermeld dat het hier niet gaat om gevaren die veroorzaakt worden door op de arbeidsplaats aanwezige arbeidsmiddelen zoals machines, toestellen en apparaten. Voor die gevaren gelden betreffende voorschriften op grond van hoofdstuk 7 van dit besluit.  
       Met het onderhavige artikel is een groot aantal situaties ondervangen, waarin niet alleen voorwerpen gevaren kunnen veroorzaken, maar ook producten, vloeistoffen, stoffen en gassen (voor zover dat geen arbeidsmiddelen zijn). Dat deze gebeurtenissen gevaarlijk zijn, vindt zijn oorsprong in het onverwachte en ongewilde van de gebeurtenis. Daarop ligt ook het accent in dit artikel. Ook een uitgebreide opsomming van ongewilde bewegingen zal toch steeds een onvolledigheid in de beschrijving van de mogelijke concrete gevaren betekenen. Aan «ongewild in beweging komen» moet hier dan ook een zeer brede betekenis worden toegekend, zoals wegschuiven, wegspuiten, vallen, wegvliegen, wegkaatsen, omvallen, wegrollen, wegspringen en wegslingeren. Dergelijke gevaren kunnen soms op eenvoudige wijze worden voorkomen. Dit kan bijvoorbeeld door bij werkzaamheden met hijskranen geen lasten boven personen te laten hangen of over hen te draaien.’ 
     
     21. Artikel 3.17 Arbeidsomstandighedenbesluit kwam in 2004 als volgt te luiden: 
     ‘Het gevaar te worden getroffen of geraakt door voorwerpen, producten of onderdelen daarvan dan wel vloeistoffen of gassen, of het gevaar bekneld te raken tussen voorwerpen, producten of onderdelen daarvan, wordt voorkomen en indien dat niet mogelijk is zoveel mogelijk beperkt. Artikel 3.16, derde lid, laatste volzin, is van toepassing.’ 
     22. De toelichting op deze wijziging hield onder meer het volgende in: 
     ‘Artikel 3.17 had betrekking op het voorkomen en beperken van «het gevaar te worden getroffen door ongewild in beweging komende of vrijkomende voorwerpen, producten, vloeistoffen of gassen». Omdat in de praktijk is gebleken dat twijfel zou kunnen bestaan of bepaalde gevaarssituaties, zoals knelgevaar als gevolg van (gewild) in beweging gezette onderdelen van producten, onder dit of enig ander artikel van het Arbobesluit zouden vallen en dus niet aangepakt zouden kunnen worden, is de formulering van artikel 3.17 verruimd. Het artikel is zodanig gewijzigd dat dit voortaan betrekking heeft op alle gevallen waarin het gevaar bestaat te worden getroffen of geraakt door voorwerpen, producten of onderdelen daarvan dan wel vloeistoffen of gassen of het gevaar bekneld te raken tussen voorwerpen, producten of onderdelen daarvan.’  
     23. Nadien is de verwijzing in de tweede zin nog twee keer aangepast.  Thans verwijst de tweede zin naar artikel 3.16, vijfde lid, laatste volzin van het Arbeidsomstandighedenbesluit. Die volzin luidt: ‘Daarbij hebben maatregelen gericht op collectieve bescherming de voorrang boven maatregelen gericht op individuele bescherming’.  
     
       24. Artikel 3.17 Arbeidsomstandighedenbesluit stond (in 1997) en staat nog steeds in Hoofdstuk 3, ‘Inrichting arbeidsplaatsen’, Afdeling 1, ‘Algemene voorschriften’, Paragraaf 4, ‘Inrichtingseisen’.   
       25. De reikwijdte van artikel 3.17 Arbeidsomstandighedenbesluit was aan de orde in een uitspraak van de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State (hierna: de Afdeling) van 2 juli 2014.  Een werkneemster van appellante had na het geven van een gymles aan leerlingen van een basisschool ernstig letsel opgelopen toen zij bij het opruimen van een basketbalpaal het houten basketbalbord waar de basketbalring op was bevestigd op haar hoofd en linkerarm had gekregen. De rechtbank had overwogen dat de minister ten onrechte artikel 3.17 Arbeidsomstandighedenbesluit aan de boeteoplegging ten grondslag had gelegd nu deze bepaling geen betrekking had op arbeidsmiddelen maar op de inrichting van de arbeidsplaats. Volgens de rechtbank was artikel 7.4, derde lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit van toepassing nu de werkneemster was getroffen door een onderdeel van een arbeidsmiddel. Naar aanleiding van het betoog van appellante dat de rechtbank ten onrechte de grondslag van de boeteoplegging had gewijzigd, wijst de Afdeling erop dat artikel 3.17 in het vierde lid van artikel 7.4 Arbeidsomstandighedenbesluit van overeenkomstige toepassing is verklaard en dat de regelgever aldus heeft beoogd te voorkomen ‘dat situaties waarin niet zonder meer duidelijk is of het gevaar is veroorzaakt door de arbeidsplaats of het arbeidsmiddel niet zouden kunnen worden aangepakt’. Daarom bestond er geen grond appellante te volgen in haar betoog. 
     
     26. De eisen die artikel 3.17 Arbeidsomstandighedenbesluit aan de werkgever stelt, waren aan de orde in een uitspraak van de Afdeling van 21 augustus 2013.  Een medewerker was in het kader van zijn werkzaamheden bezig een metalen strip van ongeveer 100 kg te transporteren met een bovenloopkraan. De strip van 6 m lang moest horizontaal via een doorgang van 3 m worden vervoerd, waarbij een 300-tons pers en opgeslagen buizen moesten worden gepasseerd. Daarbij moest de strip ongeveer 70 graden worden gedraaid. De werknemer deed dat kennelijk niet op tijd, de strip botste vrijwel gelijktijdig met de pers en een opgeslagen buis, viel uit de platenklemmen en raakte de linkervoet van de werknemer. De staatssecretaris legde een boete op, de rechtbank verlaagde deze.  
     
       27. De Afdeling stelde centraal of de staatssecretaris aannemelijk had gemaakt dat appellante het gevaar dat dit ongeval zich zou voordoen niet zoveel mogelijk had beperkt. Nu de strip, zonder te draaien, niet door de doorgang van 3 m kon worden geleid, was het risico dat de strip zou botsen en als gevolg daarvan uit de platenklemmen zou schieten volgens de Afdeling niet zo veel mogelijk beperkt. De Afdeling wees er daarbij op ‘dat de werknemer zich dicht bij de last moest bevinden om deze te kunnen draaien, zodat de kans dat hij werd geraakt bij het vallen van de last groter was’. Aan een en ander deed niet af dat appellante ‘de risico’s van het hijsen heeft geïnventariseerd en tevens haar werknemers een cursus “veilig hijsen” heeft gegeven (…) nu het gevaar in dit geval niet slechts is gelegen in de hijsmethode’. De Afdeling vermeldde voorts dat appellante te kennen had gegeven ‘dat het hijsen van lange smalle strips als thans aan de orde ongeveer één keer per week voorkomt, zodat het op haar weg had gelegen dit transport en de mogelijke gevaren bij dit transport te inventariseren’.  
       28. Anders was de uitkomst in een uitspraak van de Afdeling van 21 maart 2018.  [Persoon A] was via een uitzendbureau ingeleend ‘om containers van hun verzegeling te ontdoen, te openen en het sjormateriaal daaruit te verwijderen’. [Persoon B] had met behulp van een heftruck een 20 voets container verplaatst en gedeeltelijk laten zakken. Nadat [persoon A] de verzegeling had verbroken, met een collega de deuren van de container had geopend en op afstand van de container was gaan staan, had [persoon B] na daartoe een sein te hebben gekregen van die andere collega de container op de bestrating neergezet, de container losgelaten en de heftruck achteruit weggereden. Vervolgens was [persoon A] naar de container gelopen om het sjormateriaal daaruit te verwijderen. Toen [persoon A] weer bij de opening van de container stond, konden hij en [persoon B] elkaar niet meer zien. [Persoon B] is toen met de heftruck naar de container teruggereden en heeft deze voor de tweede keer opgetild. Terwijl [persoon B] de container opnieuw op de bestrating neerzette, raakte de rechtervoet van [persoon A] bekneld tussen de container en de bestrating. De minister had een boete opgelegd, de rechtbank had de boete gematigd.  
     
     
       29. De Afdeling beoordeelde eerst of appellante het beknellingsgevaar zoveel mogelijk had beperkt. Zij stelde vast dat appellante aan haar werknemers een werkinstructie had verstrekt ‘over de wijze waarop de verzegeling van een container moet worden verbroken en de deuren moeten worden geopend terwijl de container door een heftruck wordt opgetild. Om de deuren te kunnen openen moet de container los van de grond zijn. Degenen die de deuren hebben geopend moeten daarna aan de kant gaan staan. Vervolgens moet de heftruckchauffeur een sein krijgen om de container op de juiste plek neer te zetten. De container mag pas worden betreden als die op de juiste plaats staat en de heftruck de container heeft losgelaten, aldus de werkinstructie.’ De Afdeling overwoog dat de directeur had verklaard ‘dat deze werkinstructie aan iedere werknemer mondeling wordt gegeven en dat deze na het ongeval ook op schrift is gesteld’. Verklaringen van [persoon A] en getuigen bevestigden dat appellante een nog niet op schrift gestelde werkinstructie voor het werken met heftrucks en containers hanteerde. En dat overal op het terrein van appellante aanplakbiljetten hingen met de waarschuwing ‘dat je uit de buurt moet blijven van een container wanneer daarmee wordt gemanoeuvreerd’.  
       30. De Afdeling achtte aannemelijk dat appellante ‘de risico’s van de naar hun aard eenvoudige en overzichtelijke werkzaamheden die [persoon B], [persoon A] en hun collega moesten uitvoeren, voldoende had geïnventariseerd’, dat zij met de werkinstructie een veilige werkwijze had ontwikkeld en dat zij haar werknemers ten tijde van het ongeval mondeling had geïnstrueerd over de toepassing van die veilige werkwijze. De werkinstructie kon volgens de Afdeling als een veilige werkwijze worden aangemerkt, ‘omdat deze inzichtelijk maakt wanneer degenen die de container hebben geopend op een afstand daarvan moeten gaan staan, wanneer de heftruckchauffeur daarna de container op zijn plek mag neerzetten, namelijk na een daartoe verkregen sein, en wanneer de container vervolgens mag worden betreden om het sjormateriaal daaruit te verwijderen.’ De minister had zich volgens de Afdeling ‘ten onrechte op het standpunt gesteld dat van een veilige werkwijze geen sprake is. Immers, indien de werkinstructie, die in een veilige werkwijze voor de uit te voeren werkzaamheden voorziet, door [persoon B] zou zijn gevolgd, dan zou het ongeval niet hebben plaatsgevonden.’ De Afdeling stelde vast dat geen overtreding van artikel 3.17 Arbeidsomstandighedenbesluit had plaatsgevonden. 
     
     
   
   
     Bespreking van het eerste middel 
     
       31. Het middel bevat de klacht dat de bewezenverklaring niet naar de eis der wet met redenen omkleed althans mede in het licht van hetgeen door de verdediging naar voren is gebracht ontoereikend gemotiveerd en/of onbegrijpelijk is, althans dat nader genoemde verweren op ontoereikende althans onbegrijpelijke gronden zijn verworpen. Deze klachten betreffen in de eerste plaats de bewezenverklaring voor zover inhoudend dat verdachte handelingen heeft verricht of nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet, namelijk dat zij, in de hoedanigheid van werkgever, in strijd met artikel 3.17 Arbeidsomstandighedenbesluit, het gevaar voor werknemers die in de pijpleiding laswerkzaamheden verrichtten te worden getroffen door water dat door de pijpleiding werd gepompt, niet heeft voorkomen dan wel zoveel mogelijk heeft beperkt. In de toelichting wordt gesteld dat (door de verdediging is aangevoerd dat) de [A] in het bezit is van ‘een van overheidswege uitgegeven certificaat, dat bevestigt dat het schip, de arbeidsplaats, voldoet aan alle (inrichtings)eisen die door de Arbeidsomstandighedenwet en het Arbeidsomstandighedenbesluit aan de arbeidsplaats worden gesteld’, en dus ook aan art. 3.17 Arbeidsomstandighedenbesluit. Verdachte mocht er daarom, aldus de steller van het middel, op vertrouwen dat de [A] wat de bevoegde autoriteiten betreft voldeed aan alle eisen die het Arbobesluit aan het schip als arbeidsplaats stelt.  
       32. De steller van het middel wijst daarbij op paragraaf 9 van de pleitnotities in hoger beroep. Aldaar is heel in het algemeen aangevoerd dat de [A] ‘talloze vergunningen en certificaten heeft’. Vervolgens wordt in de schriftuur concreet gewezen op de door de Inspectie Leefomgeving en Transport uitgegeven  Declaration of Maritime Labour Compliance . Daaromtrent is in de pleitnota aangevoerd dat op grond van de Wet Zeevarenden voor een schip als de [A] door de minister een geldig certificaat maritieme arbeid en een verklaring naleving maritieme arbeid (de Nederlandse vertaling van Declaration of Maritime Labour Compliance) moet zijn afgegeven voordat het schip mag varen. En dat dit certificaat en deze verklaring alleen worden afgegeven als na onderzoek blijkt dat het schip voldoet aan de eisen van gezondheid, veiligheid en ongevallenpreventie zoals gesteld bij en krachtens de Arbeidsomstandighedenwet. De [A] beschikte volgens de raadsman over deze papieren. Dat zou betekenen dat het schip volgens de ter zake keurende overheid aan de vereisten voldeed en dat de verdachte daarop mocht vertrouwen (randnummer 65). 
       33. Voorschrift 5.1.3 van het Maritiem arbeidsverdrag (‘Certificaat maritieme arbeid en Verklaring naleving maritieme arbeid’) is blijkens het eerste lid van toepassing op schepen ‘van 500 GT of meer die internationale reizen maken’. Ingevolge het vijfde lid moeten het certificaat maritieme arbeid en de verklaring naleving maritieme arbeid overeenstemmen met het in de Code voorgeschreven model. De gedetailleerde vereisten ten behoeve van het certificaat maritieme arbeid en de verklaring naleving maritieme arbeid, ‘met inbegrip van een lijst van hetgeen moet worden geïnspecteerd en goedgekeurd’, zijn volgens het zevende lid ‘vervat in deel A van de Code’. Voorschrift 5.1.1, vierde lid, bepaalt: ‘Een certificaat maritieme arbeid aangevuld met een verklaring naleving maritieme arbeid vormt prima facie bewijs dat het schip naar behoren is geïnspecteerd door het Lid waarvan het de vlag voert en dat aan de vereisten van dit verdrag met betrekking tot de werk- en leefomstandigheden van de zeevarenden overeenkomstig de certificering is voldaan.’ 
       34. Hoofdstuk 4B van de Wet zeevarenden was ten tijde van het tenlastegelegde feit getiteld ‘Certificaat maritieme arbeid en verklaring maritieme arbeid’. Het hoofdstuk is in 2011 ingevoegd.  Uit artikel 48c, eerste lid, (en artikel 1) volgt dat de Minister van Infrastructuur en Milieu ‘voor een schip van 500 GT of meer dat internationale reizen maakt, op aanvraag een certificaat maritieme arbeid en een verklaring naleving maritieme arbeid’ afgeeft ‘indien de door de scheepsbeheerder opgestelde verklaring naleving maritieme arbeid deel II voldoet aan het bepaalde krachtens artikel 48b en na onderzoek blijkt dat voor het desbetreffende schip wordt voldaan aan de eisen, bedoeld in Aanhangsel A5-1 van het Maritiem Arbeidsverdrag’ met betrekking tot een aantal in de wet genoemde onderwerpen. Daartoe behoren onder meer de eisen met betrekking tot ‘j. gezondheid, veiligheid en ongevallenpreventie gesteld bij of krachtens de artikelen 3, vierde lid, 5, 6, 8, 12 en 16 van de Arbeidsomstandighedenwet, de artikelen 3, 3a, 4 en 9 van de Schepenwet en krachtens artikel 64’. Ingevolge artikel 52, eerste lid, onder d, was een ambtenaar van de Inspectie Leefomgeving en Transport ten tijde van het tenlastegelegde feit bevoegd een schip aan te houden, indien er voorafgaand aan het vertrek naar zee ‘geen certificaat maritieme arbeid is afgegeven of het certificaat maritieme arbeid ongeldig is’. 
     
     35. Ingevolge artikel 48c, derde lid, Wet zeevarenden worden bij ministeriële regeling regels gesteld met betrekking tot (onder meer) ‘a. de onderzoeken waaraan schepen zijn onderworpen ter verkrijging en verlenging van een certificaat maritieme arbeid of tijdens de geldigheidsduur daarvan, alsmede de inhoud van die onderzoeken en de frequentie waarmee zij worden verricht.’ Uit artikel 5.2 van de Regeling zeevarenden volgt dat in de verklaring naleving maritieme arbeid deel II worden vermeld ‘de maatregelen en procedures om te waarborgen dat voortdurend wordt voldaan aan de in artikel 48c, eerste lid, van de wet bedoelde eisen en de voorgestelde maatregelen om voortdurende verbetering van de naleving te waarborgen’.  Artikel 5.3 bepaalt dat een certificaat maritieme arbeid een geldigheidsduur van ten hoogste vijf jaren heeft. ‘Ter verkrijging’ van dat certificaat, bij een tussentijdse inspectie en bij een verlengingsinspectie wordt (a) ‘onderzocht of het schip voldoet aan de eisen als bedoeld in artikel 48c, eerste lid, van de wet, en aan de voorschriften genoemd op de toepasselijke verklaring naleving maritieme arbeid deel I’. Bij die inspectie wordt verder (b) ‘beoordeeld of de verklaring naleving maritieme arbeid deel II voldoet aan het bepaalde in artikel 5.2, en of op basis van de inhoud van die verklaring voldoende is gewaarborgd dat de in onderdeel a bedoelde eisen die op het desbetreffende schip van toepassing zijn, voortdurend worden nageleefd’.  
     
       36. Uit de beschreven procedure kan worden afgeleid dat aan de verlening van het certificaat maritieme arbeid een onderzoek vooraf gaat. Dat onderzoek en de daaropvolgende verlening van het certificaat impliceren evenwel niet dat op een schip waarvoor een certificaat maritieme arbeid is afgegeven de Arbeidsomstandighedenwet niet kan worden overtreden. En dat volgt ook niet uit een verklaring naleving maritieme arbeid. Ik wijs er in dat verband op dat Voorschrift 5.1.1 van het Maritiem arbeidsverdrag bepaalt dat een certificaat maritieme arbeid aangevuld met een verklaring naleving maritieme arbeid ‘prima facie bewijs’ vormt dat het schip ‘naar behoren is geïnspecteerd’ en dat aan de vereisten van dit verdrag met betrekking tot de werk- en leefomstandigheden van de zeevarenden overeenkomstig de certificering is voldaan. Het belang van het certificaat maritieme arbeid is erin gelegen dat een schip bij het ontbreken daarvan kan worden aangehouden; niet dat het vrijwaart voor een veroordeling wegens overtreding van de Arbeidsomstandighedenwet. Ik merk daarbij op dat door of namens de verdachte niet is aangevoerd dat de procedure die feitelijk gevolgd werd in geval lassers in de laadgoot aan het werk waren, in de verklaring naleving maritieme arbeid is vermeld als een maatregel of procedure die waarborgt ‘dat voortdurend wordt voldaan aan de in artikel 48c, eerste lid, van de wet bedoelde eisen’. Dat het gevaar dat zich in deze zaak heeft gerealiseerd bij de inspectie(s) niet is onderkend, kan niet het vertrouwen rechtvaardigen dat de gevolgde procedure adequaat was. 
       37. De steller van het middel voert voorts aan dat het hof de verdachte heeft vrijgesproken van de verwijten te hebben gehandeld in strijd met de artikelen 3.2, eerste lid, en 3.6, eerste lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit. De door de verdediging besproken Declaration of Maritime Labour Compliance, part I and II in combinatie met de overwegingen van het hof ‘omtrent de veiligheid van de pijpleidingen en de mogelijkheid om die bij direct gevaar te kunnen verlaten’, zouden haaks staan op de bewezenverklaring.  
       38. Het hof heeft de verdachte vrijgesproken van het niet voldoen ‘aan de verplichtingen beschreven in de eerste vier gedachtestreepjes van de tenlastelegging’. Het hof leidt uit de bewijsmiddelen af ‘dat de verdachte werknemers voldoende heeft ingelicht over de werkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s.’ En het dossier biedt volgens het hof geen aanknopingspunten voor de constatering dat de verdachte niet heeft toegezien ‘op de naleving van de voorschriften, of dat de pijpleidingen niet veilig toegankelijk waren, dan wel bij gevaar niet veilig konden worden verlaten’. Ik begrijp deze overweging van het hof tegen de achtergrond van de tenlastelegging, bewezenverklaring en bewijsmotivering aldus dat het hof onderscheid heeft gemaakt tussen enerzijds het ervoor zorgen dat de pijpleidingen (in het algemeen) veilig toegankelijk waren en veilig konden worden verlaten en het nemen van maatregelen om mogelijk te maken dat werknemers die laswerkzaamheden verrichtten in de pijpleiding zich bij gevaar snel via de kortst mogelijke weg in veiligheid konden stellen, en anderzijds het specifieke gevaar voor deze werknemers om te worden getroffen door water dat door de pijpleiding werd gepompt. Aldus begrepen staat de motivering van de partiële vrijspraak niet haaks op de bewezenverklaring en bewijsmotivering in combinatie met de verklaring naleving maritieme arbeid.  
       39. Ik merk voorts op dat ‘de vrijspraak van de eerste vier gedachtestreepjes in de tenlastelegging’ in de cassatieakte partieel van het cassatieberoep is uitgesloten. Indien Uw Raad – anders dan ik heb aangenomen – van oordeel zou zijn dat deze beperking kan worden gerespecteerd, brengt dat mee dat de vraag of de motivering van de bewezenverklaring zich verdraagt met de aan de vrijspraak gegeven motivering in cassatie niet ten toets kan komen. 
     
     
       40. De steller van het middel voert vervolgens aan dat het hof de bewezenverklaring van handelen in strijd met artikel 3.17 Arbeidsomstandighedenbesluit in de kern baseert op een verwijt dat niet ziet op de inrichting van de arbeidsplaats, maar op het ontbreken van heldere, vastgelegde instructies en/of verwachtingen ‘ten aanzien van de schipper of officier van de wacht (…) wat betreft diens handelen vóór deze de pompen aanzette’. Aldus zou het hof hebben miskend dat artikel 3.17 ziet op de inrichtingseisen, het gevaar dat wordt veroorzaakt door de arbeidsplaats zelf.  
       41. Het hof heeft bewezenverklaard dat de verdachte arbeid heeft laten verrichten ‘terwijl zij in strijd met artikel 3.17 van het Arbeidsomstandighedenbesluit het gevaar voor werknemers die in de pijpleiding laswerkzaamheden verrichtten te worden getroffen door water dat door de pijpleiding werd gepompt, niet heeft voorkomen dan wel zoveel mogelijk heeft beperkt’. In die bewezenverklaring ligt besloten dat het hof het onderhavige gevaar heeft gezien als een gevaar dat door de (inrichting van de) arbeidsplaats is veroorzaakt. Dat is niet onbegrijpelijk. In verband met de eerder genoemde rechtspraak van de Afdeling wijs ik erop dat de gevaren niet samenhangen met gebruikte arbeidsmiddelen, en dat artikel 7.4 Arbeidsomstandighedenbesluit derhalve niet in beeld is. Dat het gevaar voortkomt uit de arbeidsplaats, doet er voorts niet aan af dat het hof heeft kunnen oordelen dat het gevaar te worden getroffen door vloeistoffen onvoldoende is voorkomen doordat niet een systeem is gehanteerd waarbij ‘de namens de werkgever verantwoordelijke personen (de kapitein, de officieren van de wacht) zich eerst ervan vergewissen dat geen van de bemanningsleden zich in de pijpleidingen bevindt alvorens de pompen in te schakelen’. Ik wijs in dit verband op de eerder genoemde uitspraak van de Afdeling van 21 maart 2018, waaruit volgt dat een werkinstructie een adequate maatregel kan zijn in verband met gevaren die onder art. 3.17 Arbeidsomstandighedenbesluit vallen.  
       42. De steller van het middel voert voorts aan dat ook als dit verwijt wel onder het bereik van artikel 3.17 Arbeidsomstandighedenbesluit zou vallen, ’s hofs oordeel onbegrijpelijk althans ontoereikend zou zijn gemotiveerd. Aan de kapitein en de officier van de wacht zou als ‘namens de werkgever verantwoordelijke personen’ kennelijk een rol zijn toegedicht die anders zou zijn dan die van ‘de werknemers’, terwijl het hof de kapitein tevens als werkgever heeft aangemerkt. Verdachte zou evenmin begrijpen waarom het vastleggen van wat van de kapitein of de officier van de wacht werd verwacht vóór deze de pompen aanzette zou leiden tot een ‘beter, veiliger en minder van het eigen handelen of nalaten van de werknemers afhankelijk systeem’. Het veiligheidssysteem zou ‘alleen worden uitgebreid met méér van het eigen handelen of nalaten van individuele personen afhankelijke schakels’.  
       43. Dat [medeverdachte] door het hof in de samenhangende zaak, waarin ik vandaag eveneens concludeer, als werkgever in de zin van artikel 1, tweede lid, onder a, sub 1o, Arbeidsomstandighedenwet is aangemerkt, op grond van zijn functie als kapitein, doet er niet aan af dat het hof het met het oog het voorkomen van het gevaar dat personen in de pijpleiding worden getroffen door het water, noodzakelijk heeft kunnen achten dat de kapitein en de officier van de wacht, naar ik begrijp als de personen die de beslissing (kunnen) nemen om de pomp aan te zetten, zich ervan vergewissen dat geen van de bemanningsleden zich in de pijpleidingen bevinden alvorens de pompen worden ingeschakeld. Dat het hof heeft geoordeeld dat de veiligheid van bemanningsleden door het creëren van deze verplichting (wezenlijk) wordt vergroot is niet onbegrijpelijk. Ik neem daarbij in aanmerking dat het hof heeft overwogen dat ‘vrijwel dagelijks laswerkzaamheden’ aan de binnenzijde van de pijpleidingen plaatsvinden maar dat uit de bewijsvoering niet volgt dat de pompen regelmatig – in verband met hoge golven – open worden gezet. 
       44. De steller van het middel meent dat het oordeel van het hof ook niet in stand kan blijven nu uit het verhandelde ter terechtzitting in hoger beroep zou blijken ‘dat de mogelijkheid van aanvullende maatregelen wat betreft de inrichting (van de arbeidsplaats) als bedoeld in artikel 3.17 Arbeidsomstandighedenbesluit niet of nauwelijks is onderzocht of besproken’. 
       45. Het hof heeft bewezenverklaard dat de verdachte als werkgever ‘het gevaar voor werknemers die in de pijpleiding laswerkzaamheden verrichtten te worden getroffen door water dat door de pijpleiding werd gepompt, niet heeft voorkomen dan wel zoveel mogelijk heeft beperkt’. Het hof heeft daarbij overwogen dat gelet op de achtergrond van artikel 32 Arbeidsomstandighedenwet, ‘dat voor een belangrijk deel is gestoeld op de gedachte dat werknemers dienen te worden behoed voor gevaarlijke werkomstandigheden’ niet ‘lichtvaardig (mag) worden geconcludeerd dat voldoende is gedaan om zeer risicovolle situaties het hoofd te bieden.’ Het hof heeft daarbij aangegeven welke aanvullende maatregel naar het oordeel van het hof geschikt is om het risico voor bemanningsleden waar het in deze zaak om gaat toereikend uit te sluiten. Die vaststelling van aanvullende maatregelen is evenwel niet waar de strafprocedure op gericht is.  
       46. Tegen die achtergrond kan de omstandigheid dat naar het oordeel van de steller van het middel in hoger beroep onvoldoende aandacht is besteed aan de mogelijkheid van aanvullende maatregelen niet tot cassatie van de bestreden uitspraak leiden. Ik merk daarbij op dat de onderwerpen die bij de behandeling van het hoger beroep aan de orde dienen te komen mede door de procespartijen worden bepaald.  
       47. De in het middel verwoorde klacht betreft in de tweede plaats de bewezenverklaring voor zover inhoudend dat verdachte [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] arbeid heeft laten verrichten. De steller van het middel voert in de toelichting aan dat uit de bewijsmiddelen kan worden afgeleid dat zij ‘geen opdracht hadden gehad, uit eigener beweging handelden’ en dat verdachte ‘niet wist dat ze werkzaamheden (zouden gaan) verrichten in de pijpleiding’.  
       48. Uit de bewijsmiddelen volgt dat ‘laswerkzaamheden in de verschillende pijpen en de laadgoot zeer regelmatig voorkwamen, zowel aan de binnenzijde als aan de buitenzijde’, en dat beide slachtoffers ‘voor dit doel ook specifiek aan boord’ waren (bewijsmiddel 5). De enkele omstandigheid dat [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] geen specifieke opdracht zouden hebben gekregen van [getuige] (vgl. bewijsmiddel 9) brengt niet mee dat geen sprake is van het ‘arbeid laten verrichten’ door de verdachte maar van ‘eigener beweging’ handelen. Het lassen vond – vrijwel dagelijks, aldus het hof – plaats ten behoeve van de werkgever.  
       49. Het middel faalt. 
     
     
   
   
     Bespreking van het tweede middel 
     
       50. Het tweede middel voert aan dat het vereiste van berechting binnen een redelijke termijn is geschonden doordat de inzendtermijn in cassatie is overschreden. 
       51. Het cassatieberoep is op 10 oktober 2022 ingesteld. De stukken van het geding zijn op 14 februari 2024 op de griffie van de Hoge Raad ontvangen. Dat brengt mee dat de inzendtermijn van acht maanden met ruim acht maanden is overschreden.  
       52. Het middel slaagt.  
     
     
   
   
     Afronding 
     
       53. Het eerste middel faalt, het tweede middel slaagt. In verband met de afdoening door Uw Raad wijs ik erop dat de rechtbank de verdachte in eerste aanleg heeft vrijgesproken. Ambtshalve merk ik op dat Uw Raad niet uitspraak zal doen binnen twee jaren nadat het cassatieberoep is ingesteld. Ook dat dient tot strafvermindering te leiden. Voor het overige heb ik geen gronden aangetroffen die tot vernietiging van de bestreden uitspraak aanleiding behoren te geven. 
       54. Deze conclusie strekt tot vernietiging van het bestreden arrest, doch uitsluitend wat betreft de hoogte van de opgelegde geldboete, tot vermindering daarvan aan de hand van de gebruikelijke maatstaf, en tot verwerping van het beroep voor het overige.  
     
     
     
       De Procureur-Generaal 
       bij de Hoge Raad der Nederlanden 
     
     
     
     
       AG 
     
   
   
      	HR 31 mei 2013, ECLI:NL:HR:2013:CA1610,  NJ  2018/59, m.nt. Mevis, rov. 2.3. Zie ook HR 27 september 2016, ECLI:NL:HR:2016:2185,  NJ  2017/29 m.nt. Kooijmans.  
   
   
      	Vgl. in dat verband HR 23 april 2024, ECLI:NL:HR:2024:623; Uw Raad liet de niet-ontvankelijkverklaring van het openbaar ministerie in de vervolging van impliciet tenlastegelegde overtredingen in stand.  
   
   
      	Vgl. A.J.A. van Dorst en M.J. Borgers,  Cassatie in strafzaken , Deventer: Wolters Kluwer 2022, p. 85. 
   
   
      	Vgl. HR 15 juni 2021, ECLI:NL:HR:2021:852,  NJ  2021/348 m.nt. Vellinga. 
   
   
      	Ik attendeer erop dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid in november 2018 een rapport heeft uitgebracht, getiteld ‘Ongeval in laadpijp sleephopperzuiger [A] ’.  
   
   
      	Vgl. HR 26 mei 2015, ECLI:NL:HR:2015:1340,  NJ  2015/299 m.nt. Rozemond, rov. 2.5. 
   
   
     
       Stb.  2012, 462. 
   
   
     
       Stb . 1997, 60; inwerkingtredingsbesluit  Stb . 1997, 263. 
   
   
      	Besluit van 7 februari 2004,  Stb . 2004, 69.). 
   
   
      	Besluit van 5 december 2006,  Stb . 674 en Besluit van 22 augustus 2011,  Stb . 2011, 399 
   
   
      	ABRvS 2 juli 2014, ECLI:NL:RVS:2014:2379.  
   
   
      	Vgl. in verband met de reikwijdte van artikel 3.17 Arbeidsomstandighedenbesluit ook ABRvS 29 november 2017, ECLI:NL:RVS:2017:3266.  
   
   
      	ABRvS 21 augustus 2013, ECLI:NL:RVS:2013:808.  
   
   
      	ABRvS 21 maart 2018, ECLI:NL:RVS:2018:957. 
   
   
      	De vaststelling van een overtreding van artikel 3.17 Arbeidsomstandighedenbesluit bleef bijvoorbeeld wel in stand in ABRvS 9 november 2016, ECLI:NL:RVS:2016:2974; ABRvS 9 oktober 2019, ECLI:NL:RVS:2019:3384; ABRvS 5 februari 2020, ECLI:NL:RVS:2020:369 en ABRvS 28 juni 2023, ECLI:NL:RVS:2023:2500. 
   
   
      	Wet van 6 juli 2011,  Stb . 2011, 394. Het hoofdstuk is na het plaatsvinden van het tenlastegelegde feit gewijzigd door de Wet van 24 oktober 2019,  Stb.  2019, 416.  
   
   
      	Wet van 6 juli 2011,  Stb . 2011, 394, zoals gewijzigd door de Wet van 25 september 2013,  Stb . 2013, 381. Dit artikel is gewijzigd door de Wet van 24 oktober 2019,  Stb.  2019, 416.  
   
   
     
       Stcrt.  2012, nr. 21281. Zie artikel 5.1 voor de ‘verklaring naleving maritieme arbeid deel I’.  
   
   
      	Vgl. HR 29 september 2009, ECLI:NL:HR:2009:BI4736,  NJ  2010/117 m.nt. Keijzer, rov. 2.4 en HR 16 februari 2010, ECLI:NL:HR:2010:BK3370,  NJ  2010/121, rov. 3.4.2.