ECLI: ECLI:NL:RBROT:2019:947

Titel: ECLI:NL:RBROT:2019:947 Rechtbank Rotterdam , 30-01-2019 / C/10/467566 / HA ZA 15-35

Gerecht: Rechtbank Rotterdam

Datum uitspraak: 2019-01-30

Zaaknummer: C/10/467566 / HA ZA 15-35

Proceduretype: Eerste aanleg - meervoudig

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBROT:2019:947

---

Zorgverzekeraar weigert generiek de als medisch-specialistische gedeclareerde prestaties (revalidatiezorg) te vergoeden. Onrechtmatige daad? Is sprake van specialistische revalidatiezorg? Algemeen Beroepskader (ABK 2012). Is verslaglegging voldoende geweest?

vonnis 
     RECHTBANK ROTTERDAM 
     
     
       Team handel en haven 
     
     
     
       zaaknummer / rolnummer: C/10/467566 / HA ZA 15-35 
     
     
     
       
         Vonnis van 30 januari 2019 
       
     
     
     
       in de zaak van 
     
     
     
       de stichting 
       
         STICHTING CENTRA VOOR INTEGRALE REVALIDATIE EN ARBEIDSACTIVERING NEDERLAND , 
       gevestigd te Venlo, 
       eiseres in conventie, 
       verweerster in reconventie, 
       advocaat mr. K. Mous te Nijmegen, 
     
     
     
       tegen 
     
     
     1. de onderlinge waarborgmaatschappij 
     
       
         
          [gedaagde 1]
         , 
       gevestigd te Schiedam, 
     
     2. de onderlinge waarborgmaatschappij 
     
       
         
          [gedaagde 2]
         , 
       gevestigd te Schiedam, 
       gedaagden in conventie, 
       eiseressen in reconventie, 
       advocaat mr. D. van Tilborg te Breda. 
     
     
     
     
       Partijen zullen hierna Ciran en [gedaagde 1] c.s. genoemd worden. [gedaagde 1] c.s. zullen afzonderlijk [gedaagde 1] en [gedaagde 2] genoemd worden. 
     
     
   
   
     
       1 De procedure 
     
       1.1. 
       Het verloop van de procedure blijkt uit: 
       
         
           het tussenvonnis van 7 september 2016 en de daaraan ten grondslag liggende stukken; 
         
         
           het deskundigenbericht;  
         
         
           de conclusie na deskundigenbericht van [gedaagde 1] c.s.;  
         
         
           de conclusie na deskundigenbericht van Ciran. 
         
       
       
     
     
       1.2. 
       De rechtbank heeft beide partijen op 12 december 2018 gevraagd of zij ermee instemmen dat onderhavig vonnis mede wordt gewezen door een andere rechter dan de rechter die de twee comparities heeft geleid. Dit vanwege de omstandigheid dat laatstgenoemde rechter thans een functie bekleedt buiten deze rechtbank. Partijen hebben ermee ingestemd dat het vonnis mede door een andere rechter wordt gewezen.  
     
     
       1.3. 
       Ten slotte is vonnis bepaald. 
       
       
     
   
   
     
       2 De verdere beoordeling 
     in conventie 
     
     
       2.1. 
       In geschil is, kort gezegd, de vraag of [gedaagde 1] c.s. als zorgverzekeraars onrechtmatig handelen door het generieke besluit te nemen de als medisch-specialistische zorg gedeclareerde prestaties van Ciran niet langer volledig te vergoeden. Hierbij zij opgemerkt dat [gedaagde 1] c.s. erkennen dat de door Ciran geleverde zorg mogelijk wel voor vergoeding in aanmerking komt als eerstelijns zorg.  
       
     
     
       2.2. 
       
        [gedaagde 1] c.s. hebben aan hun standpunt, samengevat, ten grondslag gelegd dat zij aan Ciran drie verwijten maken. Ten aanzien van het eerste verwijt, inzake de zogenoemde “stepped care”, heeft de rechtbank al geoordeeld dat het standpunt van [gedaagde 1] c.s. niet kan bijdragen aan een deugdelijke grondslag voor het besluit om de door Ciran verleende zorg niet langer te vergoeden.  
       
     
     
       2.3. 
       De resterende twee verwijten die [gedaagde 1] c.s. aan Ciran maken zijn: 
       - bij Ciran is de revalidatiearts in onvoldoende mate in het behandeltraject betrokken; 
       - bij Ciran is in onvoldoende mate sprake van multidisciplinariteit. 
       
     
     
       2.4. 
       De rechtbank heeft ten aanzien van deze twee resterende verwijten al geoordeeld: “ Vooralsnog is de rechtbank van oordeel dat de twee laatste punten cruciaal zijn om specialistische revalidatiezorg te kunnen onderscheiden van eerstelijns zorg. ” (tussenvonnis 25 november 2015, rov. 4.21). De rechtbank blijft bij dit oordeel. 
       
     
     
       2.5. 
       De rechtbank heeft drie deskundigen benoemd. Aan deze deskundigen zijn de volgende vragen gesteld: 
       
       
         
           Op welke wijze dient (om te kunnen spreken van medisch specialistische revalidatiezorg) de betrokken revalidatiearts invulling te geven aan het hoofdbehandelaarschap en in welke mate dient hij persoonlijk betrokken te zijn bij het overleg met andere betrokken zorgverleners? Gelieve daarbij in te gaan op de vraag of de rol van de revalidatiearts (aard en omvang van zijn betrokkenheid) in ieder behandeltraject gelijk is of afhangt van de specifieke hulpvraag van de patiënt en het onderliggende ziektebeeld. In verband met dit laatste wenst de rechtbank tevens te vernemen of er ongeacht de specifieke hulpvraag en het onderliggende ziektebeeld sprake moet zijn van een minimale betrokkenheid van de revalidatiearts om van medisch specialistische revalidatie te kunnen spreken en, zo ja, waaruit die minimale betrokkenheid in ieder geval dient te bestaan. 
         
         
           In welke mate is taakdelegatie (het in opdracht van de revalidatiearts handelingen verrichten) en taakherschikking (het structureel herverdelen van taken en verantwoordelijkheden tussen de revalidatiearts en andere zorgverleners) mogelijk 
         
       
       
         om (nog) te kunnen spreken van medisch specialistische revalidatiezorg? Wat zijn 
         de voorwaarden waaronder delegatie en/of taakherschikking kan plaatsvinden? 
       
       3. In welke mate behoort de revalidatiearts direct contact te hebben met de patiënt om (nog) te kunnen spreken van medisch specialistische revalidatiezorg? Vallen contactvormen op afstand, zoals video-conferencing of andere vormen van telemedicine, hier ook onder? Behoort een bepaalde vorm van contact in elke fase 
       
         van de behandeling plaats te vinden om te kunnen spreken van medisch specialistische revalidatiezorg? Hoe moet in dit verband randvoorwaarde 9 uit het 
         Beroepskader worden begrepen? Waarom zijn in die randvoorwaarde de woorden 
         “face-to-face” tussen haakjes geplaatst? 
       
       4. Is het voor de beantwoording van (een van) de vorige vragen van belang dat het 
       
         onderzoek van [gedaagde 1] c.s. naar Ciran in dit concrete geval betrekking heeft gehad op 
         behandelingen uit 2013? Zo ja, in hoeverre is sprake van gewijzigde professionele 
         normen (richtlijnen, standaarden of anderszins) inzake de eisen waaraan 
         revalidatiezorg moet voldoen om als medisch specialistische zorg te kunnen worden 
         beschouwd? U wordt verzocht in dat geval zo concreet mogelijk en onderbouwd 
         met stukken te vermelden welke normen in de loop der tijd zijn gewijzigd over de 
         betrokkenheid van de revalidatiearts, de mogelijkheid van delegatie en/of het directe 
         contact met de patiënt. 
       
       5. Is de wijze waarop Ciran binnen haar organisatie de samenwerking tussen de 
       verschillende disciplines heeft vorm gegeven, zoals kort omschreven in onderdeel 
     
     
       4.19 
       
         van het tussenvonnis van 25 november 2015, te kwalificeren als 
         multidisciplinaire revalidatiezorg als bedoeld in het ZIN-rapport van 22 juni 2015 
         en het Behandelkader pijnrevalidatie van 26 september 2012? Waarom (niet)? 
       
       
     
     
       2.6. 
       De door de rechtbank benoemde drie deskundigen rapporteren als volgt: 
       
       
         “ Inleiding 
       
       
       
         
           Algemeen  
         
       
       
       
         Een van de doelgroepen waarop revalidatiegeneeskunde zich richt is “chronische pijn van het bewegingsapparaat, zowel aspecifiek (er zijn geen of onvoldoende lichamelijke afwijkingen, die de klachten kunnen verklaren) als specifiek (er is een lichamelijke afwijking, die de klachten verklaart en die leidt tot ingrijpende beperkingen van zowel het bewegingsvermogen als van het niveau van activiteiten en participatie). (2012 Algemeen Beroeps Kader - verder te benoemen als ABK). 
       
       
       
         De werkgroep pijnrevalidatie Nederland (WPN) geeft 4 niveaus van oplopende complexiteit aan. Vanaf niveau WPN 3 (sociale en psychische factoren zijn complex en spelen een belangrijke onderhoudende rol) kan er sprake zijn van een indicatie voor interdisciplinaire medisch specialistische revalidatie (MSR). 
       
       
       
         Uitgangspunt voor de beantwoording van uw vragen is het door de wetenschappelijke vereniging van 
         revalidatieartsen (VRA) opgestelde beroepskader (ABK) van 2012 (met een op 16 juli 2013 aangebrachte wijziging: tijdscriterium arts-patiënt contact vervalt). 
       
       
       
         In 2016 is een hernieuwd beroepskader opgesteld met belangrijke veranderingen in de randvoorwaarden zoals bijvoorbeeld de frequentie van fysiek arts-patiënt contact. 
       
       
       
         
           ABK/Randvoorwaarden 
         
       
       
       
         Het ABK beschrijft vooral aan welke voorwaarden de zorg en zorgverlener moeten voldoen om de kwaliteit van de medisch specialistische revalidatie te borgen. Het is een dynamisch document, waar niet consequent van mag worden afgeweken. Wel mag beargumenteerd (met vastlegging in het patiëntendossier) worden afgeweken van de richtlijnen en behandelkaders. Voor het ABK geldt hetzelfde. 
       
       
       
         Het ABK vormt de basis voor de (kwaliteits)visitatie van revalidatiepraktijken door de VRA. Als aan 1 van de 62 randvoorwaarden (ABK 2012) niet wordt voldaan, betekent dat niet, dat er geen medisch specialistische revalidatie wordt geboden (Martina september 2015). De commissie acht de inbreng van dhr. Martina, als medeauteur van de beide versies van het ABK en als voormalig voorzitter van de VRA, relevant. Daarnaast is een algemeen geaccepteerd uitgangspunt dat van richtlijnen / handreikingen afhankelijk van de individuele situatie gemotiveerd moet kunnen worden afgeweken.  
       
       
       
         ABK-2012 (met 62 randvoorwaarden): randvoorwaarde 9: de revalidatiearts heeft in (alle fasen van) 
         het revalidatieproces direct (face-to-face) arts-patiënt contact. Hierbij suggereert het tussen haakjes staan van “face-to-face” contact dat andere vormen van contact mogelijk zijn. Martina (2015) geeft hierbij aan dat de vorm minder relevant is (fysiek of via teleconsult). Dat is gangbaar en aanvaardbaar. Er moet in ieder geval een contact zijn tussen patiënt en arts. Daarnaast bestaat er geen norm (bijvoorbeeld in termen van aantal uren) voor de mate van betrokkenheid van een revalidatiearts bij een poliklinisch behandeltraject. 
       
       
       
         ABK-2016 (met 30 randvoorwaarden) spreekt niet meer van direct face-to-face contact. Nu staat  
         onder de randvoorwaarde (28, 29 en 30) specifiek geldend voor interdisciplinaire medisch specialistische revalidatie: de revalidatiearts heeft tijdens de diagnostische fase van het revalidatieproces tenminste eenmaal een fysiek individueel contact met de patiënt en de revalidatiearts heeft een fysieke afspraak met de patiënt gemaakt om de behandeling te evalueren.  
       
       
       
         De revalidatiearts is betrokken bij de interdisciplinaire behandeling en ziet de patiënt tenminste 1 keer fysiek tijdens deze behandeling.  
       
       
       
         Concluderend: de revalidatiearts dient heden ten dage tenminste 3 maal individueel fysiek contact te hebben met de patiënt tijdens de behandeling. Tot intrede van het ABK 2016 was dit geen beschreven randvoorwaarde. 
       
       
       
         
           Werkwijze Ciran 
         
       
       
       
         Op 19 december 2016 is door ons een bezoek gebracht aan Ciran en hebben wij een gesprek gehad met het management en enkele revalidatieartsen. Ciran heeft hierbij het volgende aangegeven.  
       
       
       
         Ciran is een zorginstelling, waar medisch specialisten (revalidatieartsen) de eindverantwoording dragen voor de behandeling. 
       
       
       
         De werkwijze van Ciran is tot 19 december 2016 niet gewijzigd. 
       
       
       
         Verwijzingen naar Ciran vinden veelal plaats door medisch specialisten en bedrijfsartsen en in mindere mate door huisartsen. 
       
       
       
         Ciran geeft aan dat volgens hun concept alleen MSR zorg wordt geboden. Uitgangspunt is, dat er huisartsenzorg, fysiotherapie en/of psychologische zorg voorafgaand is geboden. Ciran heeft geen eerstelijns aanbod. Volgens hen is bij ongeveer 25% van de doorverwijzingen naar Ciran geen indicatie voor MSR zorg. Als criteria gebruiken ze de ZVI (zorgvraagindex) en de eigen AIC index waarmee punten worden toegedeeld. Welke inhoudelijke vragen hierachter zitten bleef onduidelijk bij ons bezoek. 
         Ciran is van mening dat er interdisciplinaire revalidatiezorg wordt geboden. Er is sprake van één elektronisch patiëntendossier (EPD) voor alle disciplines. De diverse betrokken disciplines kunnen hierdoor over de eigen professionele grenzen meekijken. Het multidisciplinaire overleg start al tijdens het indicatiestelling traject. 
         Alleen de revalidatieartsen van Ciran stellen een indicatie voor MSR zorg na interpretatie van vooraf verzamelde onderzoeksresultaten en openen een DBC. Om te komen tot indicatiestelling door de arts wordt een aantal zorgactiviteiten zoals het invullen van vragenlijsten door de patiënt, een startgesprek, fysiotherapeutisch onderzoek/fysieke belastbaarheidstest door een fysiotherapeut en een psychologisch onderzoek door een psycholoog, uitgevoerd. 
       
       
       
         Deze zorgactiviteiten leiden bij Ciran op zich niet tot opening van de DBC, als het niet komt tot indicatiestelling. Dat wil zeggen dat in voorkomende gevallen Ciran de DBC niet opent en er dus geen declaratie plaatsvindt van genoemde zorgactiviteiten. Dit is een keuze van Ciran. 
       
       
       
         Er wordt gebruik gemaakt van een voor iedereen, inclusief de patiënt, toegankelijk EPD.  
       
       
       
         Ciran is op 18 en 19 november 2014 door de VRA (Nederlandse vereniging van revalidatieartsen) gevisiteerd (visitatierapport ter inzage geweest) en dit heeft geleid tot een positief visitatie besluit met aanbevelingen. 
       
       
       
         Op 19 juli 2017 heeft wederom een bezoek plaats gevonden naar aanleiding van reacties van beide advocaten op  
         het concept deskundigenbericht. We hebben gesproken met dhr. W. Wertheim, revalidatiearts van Ciran. Hij heeft uitleg gegeven over het revalidatietraject in de periode, dat het ABK 2012 gold. 
       
       
       
         De intake bij Ciran vindt gefaseerd plaats. Er is eerst een startgesprek met een therapeut (fysiotherapeut of psycholoog), waarin een inschatting wordt gemaakt of een patiënt in aanmerking gaat komen voor de eigenlijke intake. Daarbij wordt onder andere gekeken naar een commitment van de patiënt, of er stepped care heeft plaatsgevonden en of er sprake is van een juiste doelgroep. Bij twijfel wordt er overlegd met de revalidatiearts. Als er besloten wordt om niet te starten met de verdere intake, zal er geen declaratie worden opgemaakt (in ongeveer 20% van die startgesprekken wordt geconcludeerd, dat er op voorhand geen indicatie bestaat). Soms volgt er nog een gesprek met de revalidatiearts om behandelalternatieven door te nemen. 
       
       
       
         Wanneer er wel een verdere intake volgt bestaat deze uit een serie testen en questionnaires (fysiometrie en psychometrie), gevolgd door een onderzoek van een psycholoog en fysiotherapeut. 
       
       
       
         Het dossier wat dan is opgebouwd, is het dossier dat de revalidatiearts bij zijn of haar onderzoek onder ogen krijgt. De patiënt ziet dan binnen 10 dagen de revalidatiearts of, onder supervisie van de revalidatiearts, een Agnio of arts arbeid en gezondheid samen met de cliëntverantwoordelijke om gezamenlijk tot een indicatie te komen. Dit gebeurde in 80% van de indicatiestellingen via een teleconsult, in 20% face-to-face. In ongeveer 20% (bij bijv. twijfel over de indicatie) van de teleconsulten volgde op korte termijn alsnog een fysiek consult. 
       
       
       
         Ongeveer 15% van de indicatiestellingen leidt niet tot een indicatie. In die gevallen volgt sowieso een face-to-face contact met de revalidatiearts om mee te denken wat een therapieadvies zou kunnen zijn. 
       
       
       
         Vanaf mei 2017 vinden geen teleconsulten meer plaats. 
       
       
       
         Gedurende het revalidatietraject heeft de cliëntverantwoordelijke regelmatig overleg met de directe behandelaars. Op basis van de voortgang van het traject wordt zo nodig overlegd met de 
         revalidatiearts. 
       
       
       
         
           
            [gedaagde 1]
           
         
         Tijdens ons bezoek aan [gedaagde 1] d.d. 30 januari-2017 hebben wij een gesprek gehad met twee adviserend geneeskundigen. Zij gaven het volgende aan.  
       
       
       
         
          [gedaagde 1] vergoedt declaraties van Ciran aan patiënten momenteel voor 50%. Daarnaast gaven ze aan dat 
         
          [gedaagde 1] , op grond van de in mei 2014 uitgevoerde detail controle, de betrokkenheid van de revalidatiearts minimaal vinden en dat de verslaglegging van de multidisciplinaire samenwerking/overleg onvoldoende en niet terug te vinden was in de dossiers. Met name was niet goed te zien dat het behandelbeleid op basis van het overleg zo nodig werd aangepast door de revalidatiearts. Verder bleek ook niet duidelijk of voorgaande behandelingen bij de beoordeling werden meegenomen. 
       
       
       
         
           Beantwoording vragen rechtbank 
         
       
       
       
         Vraag 1 Invulling hoofdbehandelaarschap door revalidatiearts 
       
       
       
         Op basis de het Algemeen Beroepskader van de VRA (2012 - met wijziging in 2013 - en 2016) en van het rapport van het Zorginstituut van juni 2015 (Rapport Medisch-specialistische revalidatie: zorg zoals revalidatieartsen plegen te bieden) moet in de diagnostische fase de revalidatiearts altijd persoonlijk betrokken zijn door (face to face) de patiënt (via fysiek contact en/of via teleconsult) te zien en zelf (lichamelijk) onderzoek uit te voeren. Daarnaast dient de revalidatiearts de patiënt tijdens de eindevaluatie te zien. De revalidatiearts is medisch eindverantwoordelijke voor de behandeling. De revalidatiearts dient frequent overleg te hebben met de teamleden (andere zorgverleners) d.w.z. na de initiële screening van de patiënt, bij de eindevaluatie en bij eventuele tussenevaluatie(s), alsmede in voorkomende gevallen waarin het succes van de behandeling 
         stagneert. Dit overleg kan eventueel ook op andere manieren plaatsvinden dan in een fysieke 
         vergadering.  
       
       
       
         De aard en omvang van de betrokkenheid hoeft niet in ieder behandeltraject gelijk te zijn en is uiteraard afhankelijk van de specifieke hulpvraag en het onderliggende ziektebeeld. De revalidatiearts is te allen tijde medisch eindverantwoordelijke voor de inhoud en kwaliteit van de geleverde zorg. Algemene MSR kan door de revalidatie arts zelf of, door hem gedelegeerd, door andere zorgverleners worden uitgevoerd. Interdisciplinaire MSR vraagt om intensief contact / overleg met het revalidatiebehandelteam. Dit kan ook op andere manieren dan fysieke overleggen, maar in principe niet in afwezigheid van de revalidatiearts. 
       
       
       
         Bij kwaliteitsvisitaties van de VRA is het uitgangspunt dat multidisciplinaire teambesprekingen plaats vinden volgens een teamrapportagesystematiek, met adequate verslaglegging. Waarbij onder adequate verslaglegging wordt verstaan: verslaglegging met een adequate structuur met minimaal rapporteren van hulpvraag, kernprobleem/-problemen, niveau van activiteiten en participatie en SMART geformuleerde behandeldoelstellingen. 
       
       
       
         Vraag 2 Taakdelegatie 
       
       
       
         Taakdelegatie (naar andere zorgverleners/cliëntverantwoordelijken binnen het behandelteam) is gangbaar. Er worden geen verantwoordelijkheden gedelegeerd, wel taken. Het uitvoeren van bijvoorbeeld een neuropsychologisch onderzoek, is uiteraard voorbehouden aan de psycholoog. 
       
       
       
         Een fysiotherapeut of psycholoog kan, zoals bij Ciran gebruikelijk, ‘cliëntverantwoordelijke’ zijn gedurende het behandeltraject. Overleg tussen de behandelaars moet frequent plaats vinden. De revalidatiearts heeft een voortrekkersrol in de afstemming tussen en met alle relevante disciplines. Dit betekent dat hij persoonlijk betrokken moet zijn bij het overleg met andere zorgverleners. De intensiteit en frequentie van dat overleg hangt af van de complexiteit van de problematiek en de geïndiceerde behandeling. 
       
       
       
         Vraag 3 Patiëntencontact 
       
       
       
         In het ABK 2012 staat beschreven, dat er 3 x contact moet zijn tussen arts en patiënt, maar niet dat het fysiek contact hoeft te zijn. 
       
       
       
         Een van de geïnterviewden omschreef dit item als: “je moet de patiënt niet alleen gezien hebben maar ook ‘geproefd en geroken’ hebben om een goed totaalbeeld van de patiënt te verkrijgen”. Er kan niet alleen worden volstaan met andere contactvormen zoals video-conferencing of andere vorm van telemedicine/teleconsult. 
       
       
       
         Vraag 4 
       
       
       
         Ter beantwoording van deze vraag is primair uitgegaan van het ABK 2012 en secundair van het ABK 2016.  
       
       
       
         Het ABK is een dynamisch document en wordt 1 x per 2 jaar geëvalueerd en, waar nodig, aangepast aan nieuwe inzichten door wetenschappelijke publicaties, technische ontwikkelingen en/of eisen van de politiek of samenleving. 
       
       
       
         De revalidatiearts mag incidenteel beargumenteerd, met vastlegging in het patiëntendossier, afwijken van de door de VRA (Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen) vastgelegde ABK Randvoorwaarden. Dit houdt in dat niet consequent mag worden afgeweken.  
       
       
       
         De gewijzigde beschrijving van de professionele normen zijn onder het hoofdstuk randvoorwaarden van het ABK (2012 en 2016) terug te vinden. 
       
       
       
         Betrokkenheid revalidatiearts: de revalidatiearts is betrokken bij de interdisciplinaire behandeling en ziet de patiënt tenminste één keer fysiek tijdens deze behandeling (ABK 2012). Op basis van het ABK 2016 is de betrokkenheid van de revalidatiearts driemaal fysiek geworden. 
       
       
       
         De inhoud van de zorg is constant in beweging. Het is niet zo, dat met het uitbrengen van het standpunt van het Zorginstituut of het herziene Algemeen Beroepskader van de VRA (2016) de professionele normen voor MSR zijn veranderd. 
       
       
       
         Vraag 5. 
       
       
       
         De samenwerking tussen de verschillende disciplines binnen de organisatie en de werkwijze van Ciran, zoals die door hen is aangegeven, valt niet altijd te kwalificeren als multidisciplinaire/interdisciplinaire medisch specialistische revalidatiezorg.  
       
       
       
         Wij constateren, dat niet aan alle randvoorwaarden wordt voldaan: 
       
       - de patiënt wordt niet altijd fysiek gezien door de revalidatiearts in het revalidatietraject, terwijl dat wel als voorwaarde wordt beschreven in het ABK 2012; 
       - het komt voor dat de revalidatiearts de indicatie voor MSR zorg op basis van het dossier stelt zonder de patiënt (fysiek dan wel per teleconsult) zelf te hebben gezien, terwijl dat wel als voorwaarde is beschreven in de ABK van zowel 2012 als die van 2016 en er, volgens de KNMG, dan nog geen sprake is van een arts-patiënt relatie; 
       -de mate van betrokkenheid van de revalidatiearts bij het overleg kon door ons niet worden beoordeeld, mede daarom is bij het tweede bezoek bij Ciran om inzage in dossiers verzocht; 
       - bij inzage in een aantal patiëntendossiers uit de periode waarbij het ABK 2012 gold, is ons niet gebleken hoe de verslaglegging van de revalidatiearts plaatsvond; 
       - ook bleek de mate van betrokkenheid van de revalidatiearts in het interdisciplinair overleg niet vast te stellen. 
       Ciran heeft in de betreffende periode creatief binnen het beroepskader van de VRA om moeten gaan met de beschikbare middelen. Er is bewust gekozen voor primair teleconsult als communicatie tussen patiënt en revalidatiearts. De betrokkenheid van de revalidatiearts achten wij beperkt.  
       
       
         
           Geraadpleegde documenten. 
         
       
       
       - Algemeen beroepskader Revalidatiegeneeskunde 2012 
       - Algemeen beroepskader Revalidatiegeneeskunde 2016 
       - Beleidsvisie inzake pijnrevalidatie 2003 
       - Indicatiestelling medisch specialistische revalidatie 
       - Behandelkader pijnrevalidatie 
       - Eigen praktijkervaring 
       - Er hebben gesprekken plaats gevonden (telefonisch) met een 7-tal revalidatieartsen, die eindverantwoordelijke zijn bij de chronische pijnbehandeling, om een beeld te krijgen van de gangbare zorgverlening. 
       - Beantwoording vragen Ciran door Martina d.d. 8 september 2015 
       - Waarderingssystematiek voor de Kwaliteitsvisitatie VRA 2015 
       - Richtlijn online arts - patiënt contact KNMG 2007 
       
         -Aanvullend memo naar aanleiding van de bijeenkomst CIRAN en RN op 19 mei 2017 (dhr. Wertheim, revalidatiearts CIRAN) 
         -Het Algemeen Beroepskader van de Vereniging van Revalidatieartsen en CIRAN d.d. november 2016 
         (dhr. Wertheim, revalidatiearts CIRAN)” 
       
       
     
     
       2.7. 
       Bij de beoordeling van het deskundigenrapport en het commentaar daarop van partijen hanteert de rechtbank het volgende toetsingskader.  
       
     
     
       2.8. 
       In beginsel heeft de civiele rechter een beperkte motiveringsplicht wat betreft zijn beslissing de zienswijze van de deskundige al dan niet te volgen; de inhoud van deze motiveringsplicht is afhankelijk van de aard van het bewijsmateriaal en de aard en de mate van precisering van de daartegen door partijen aangevoerde bezwaren (Hoge Raad 05 december 2003, ECLI:NL:HR:2003:AN8478). Wel dient de rechter, bij de beantwoording van de vraag of hij de conclusies waartoe een deskundige in zijn rapport is gekomen in zijn beslissing zal volgen, alle terzake door partijen aangevoerde feiten en omstandigheden in aanmerking te nemen en op basis van die aangevoerde stellingen in volle omvang te toetsen of aanleiding bestaat van de in het rapport geformuleerde conclusies af te wijken. Indien de rechter, in een geval waarin de geleerde opinie van andere, door een der partijen geraadpleegde, deskundigen op gespannen voet staat met die van de door de rechter benoemde deskundige, de zienswijze van de door hem aangewezen deskundige volgt, zal de rechter zijn beslissing in het algemeen niet verder behoeven te motiveren dan door aan te geven dat de door deze deskundige gebezigde motivering zeker als deze vooral is gebaseerd op bijzondere kennis, ervaring en/of intuïtie, hem overtuigend voorkomt. De rechter zal op specifieke bezwaren van partijen tegen de zienswijze van de door hem aangewezen deskundige moeten ingaan, als deze bezwaren een voldoende gemotiveerde betwisting inhouden van de juistheid van deze zienswijze (Hoge Raad 08 juli 2011, ECLI:NL:HR:2011:BQ3519).  
       
     
     
       2.9. 
       De rechtbank neemt de bevindingen van de deskundigen, die logisch en concludent voorkomen, over en maakt ze tot de hare. Daarbij past overigens wel de kanttekening dat de rechtbank vaststelt dat de deskundigen niet volledig antwoord hebben gegeven op alle vragen. Dit maakt echter voor de te nemen beslissing niet uit. Uit het deskundigenrapport blijkt in ieder geval dat het Algemeen Beroepskader (ABK, in casu in de versie van 2012) heeft te gelden als norm waar de beroepsgroep van revalidatieartsen zich in beginsel naar heeft te richten. Afwijking van dit ABK 2012 is onder omstandigheden geoorloofd. Deze afwijking van het ABK 2012 mag, zo blijkt uit het deskundigenrapport, echter niet structureel zijn maar dient beperkt te blijven tot individuele gevallen. In deze individuele gevallen dient dan wel gemotiveerd te worden waaróm afgeweken wordt van het ABK 2012. Ciran heeft zich, zo volgt uit het deskundigenrapport, niet gehouden aan deze handelwijze en heeft deze afwijkingen evenmin afdoende gemotiveerd. De handelwijze van Ciran laat zich aldus samenvatten dat zij wezenlijk meer is afgeweken van het ABK 2012 dan slechts in individuele gevallen en dat er niet in alle fasen van het revalidatieproces voldoende contact is geweest tussen de patiënt en de revalidatiearts en dat in de (interdisciplinaire) behandelfase niet tenminste één keer fysiek contact met de patiënt heeft plaatsgevonden. Deze afwijkingen hadden blijkens het deskundigenrapport een tamelijk structureel karakter. Ciran heeft aldus gehandeld in strijd met de normen binnen de beroepsgroep en dit evenmin gemotiveerd.  
       
     
     
       2.10. 
       Aan dit oordeel draagt bij dat Ciran zelf al eerder een verklaring heeft afgelegd waaruit blijkt dat zij niet voldoet aan de norm dat sprake is van voldoende (fysiek) contact tussen patiënt en revalidatiearts. Ciran heeft, in het kader van de materiële controle door [gedaagde 1] c.s. (zie tussenvonnis van 25 november 2015, blz 14, vragen 4,5 en 8 onder het kopje ‘Behandelteam’) immers verklaard: 
       
       
         “4 Welke rol heeft de revalidatie arts in alle fasen van de behandeling? 
         De revalidatiearts is eindverantwoordelijk en houdt toezicht over het gehele behandeltraject. De arts ziet niet elke patiënt in elke fase, maar minstens wel een keer. 
         […] 
       
       6 Hoe vaak heeft de revalidatie arts daadwerkelijk direct patiënt contact en in welke fasen van de behandeling? 
       
         Minstens 1 x in het gehele traject, maar niet noodzakelijkerwijs in elke fase van het behandeltraject. 
         Bij de intake wordt de patiënt fysiek in 50% gezien door de arts. 
         […] 
       
       8 Waar vindt de daadwerkelijke behandeling concreet plaats en is hier een revalidatiearts bij aanwezig?  
       Deze vindt plaats op de verschillende vestigingen, zoals genoemd op de website. De revalidatiearts is hier niet bij aanwezig, maar komt ongeveer eens per twee weken op de vestiging langs voor het multidisciplinaire overleg.” 
       
       
         Op grond van deze antwoorden tezamen met de bevindingen van de deskundigen concludeert de rechtbank dat [gedaagde 1] c.s. in ieder geval tot 19 december 2016  niet onrechtmatig handelden door het generieke besluit te nemen (en te handhaven) om de als medisch-specialistische zorg gedeclareerde prestaties van Ciran niet meer (volledig) te vergoeden. Het gevorderde zal derhalve worden afgewezen. Ciran heeft immers niet voldoende gemotiveerd betwist dat zij tot 19 december 2016 haar handelwijze op bovenstaande punten niet heeft gewijzigd. Bovendien staat vast dat het Algemeen Beroepskader (ABK, versie 2012) nadien niet is versoepeld maar juist is aangescherpt ten aanzien van de mate van fysiek contact. 
       
       
     
     
       2.11. 
       Ten overvloede wordt overwogen dat uit het deskundigenrapport tevens blijkt dat ook de verslaglegging door Ciran onvoldoende is geweest. De deskundigen rapporteren dat bij inzage in een aantal patiëntendossiers uit de periode waarin het ABK 2012 gold, hen niet steeds is gebleken hoe de verslaglegging van de revalidatiearts plaatsvond. Het gaat er niet alleen om óf Ciran specialistische revalidatiezorg heeft verleend, maar ook of Ciran ten genoegen van [gedaagde 1] c.s. deugdelijk via een deugdelijke administratie kan aantonen dát zij deze zorg heeft verleend. Een zorgaanbieder heeft immers de wettelijke plicht een deugdelijke administratie te voeren en zorgverzekeraars, zoals [gedaagde 1] c.s., hebben de wettelijke plicht te controleren of gedeclareerde zorg rechtmatig en doelmatig is verleend. Dit geldt ook voor declaraties van Ciran.  
       
     
     
       2.12. 
       Ciran zal als de in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de proceskosten van [gedaagde 1] c.s. Deze kosten worden begroot op € 3.056,50, zijnde:  
       - € 2.443,50 aan salaris advocaat (aan de hand van de Liquidatietarieven, 4,5 punt, tarief II voor een vordering van onbepaalde waarde ad € 543,- per punt) 
       - € 613,- aan griffierecht.  
       
         De proceskosten zullen voor de ene helft (ad € 1.528,25) vergoed moeten worden aan [gedaagde 1] (als de ene gedaagde in conventie) en voor de andere helft aan [gedaagde 2] (als de andere gedaagde in conventie). 
         De proceskosten zullen worden vermeerderd met de daarover gevorderde wettelijke rente en de nakosten, die toewijsbaar zijn volgens de tarieven die daar thans voor gelden. 
       
       
       
         
           in reconventie 
         
       
       
     
     
       2.13. 
       De rechtbank neemt haar oordeel in conventie hier over.  
       
     
     
       2.14. 
       De voorzieningenrechter van de rechtbank Rotterdam heeft in zijn kort geding- vonnis van 8 december 2014 als ordemaatregel beslist dat [eiseres 1] c.s. voorlopig 50% van de facturen voor verleende specialistische revalidatiezorg van Ciran moesten blijven voldoen. De vorderingen van [eiseres 1] c.s. in reconventie strekken tot terugbetaling van deze voorschotten. Deze vorderingen zullen worden toegewezen, nu immers in conventie is geoordeeld dat het niet onrechtmatig was om generiek te weigeren de als specialistische revalidatiezorg gedeclareerde bedragen te vergoeden. Dit betekent dat de door [eiseres 1] c.s. betaalde voorschotten zullen moeten worden terugbetaald door Ciran. Er is sprake van onverschuldigde betaling. In zoverre is de vordering in reconventie toewijsbaar. 
       
     
     
       2.15. 
       De periode waarover de betaalde voorschotten moeten worden terugbetaald zal worden beperkt tot aan de datum 19 december 2016. De deskundigen hebben immers gerapporteerd dat het tot op die datum de werkwijze van Ciran was, ten aanzien waarvan in dit vonnis is geoordeeld dat die werkwijze geen recht geeft op een vergoeding op de grondslag van medisch specialistische revalidatiezorg. Over de situatie vanaf 19 december 2016 heeft de rechtbank geen gegevens zodat zij daar niet over kan  oordelen. Het partijdebat ziet ook niet op deze latere periode. Daarom zullende terugbetalingsverplichtingen worden beperkt tot de periode tot 19 december 2016.  
       
     
     
       2.16. 
       De rechtbank tekent volledigheidshalve het volgende aan. Het oordeel in dit vonnis houdt niet in dat Ciran geen enkel recht heeft op een vergoeding. [eiseres 1] c.s. erkennen dat de door Ciran verleende zorg mogelijk voor vergoeding als eerstelijns zorg in aanmerking komt, in plaats van als specialistische revalidatiezorg. Dit valt echter buiten de omvang van dit geding. Het is aan partijen zelf om te bezien of Ciran recht heeft op enige vergoeding. 
       
     
     
       2.17. 
       
         Wettelijke rente over de terug te betalen factuurbedragen is niet toewijsbaar, om twee redenen. [eiseres 1] c.s. vorderen wettelijke rente vanaf de datum van de betaling van de facturen aan Ciran. Voor recht op wettelijke rente is verzuim vereist. In beginsel is voor verzuim een ingebrekestelling vereist. Dat geldt niet bij een schadevergoedingsvordering uit hoofde van wanprestatie of onrechtmatige daad. Alsdan treedt van rechtswege het verzuim in als de schadevergoedingsvordering niet terstond wordt betaald. In de onderhavige zaak gaat het echter niet om schadevergoeding, maar om terugbetaling van hetgeen onverschuldigd is betaald. Dan valt nog niet in te zien waarom recht op wettelijke rente bestaat reeds vanaf het moment waarop de desbetreffende declaratie is voldaan aan Ciran.  
         Bovendien heeft Ciran mogelijk een verrekeningsrecht, omdat de door haar verleende zorg mogelijk onder de dekking valt als eerstelijns zorg. Verrekening heeft terugwerkende kracht. In zoverre kan Ciran evenmin in verzuim zijn geweest. [eiseres 1] c.s. hebben niet voorgerekend dat, en in welke mate, zij ook na eventuele verrekening per saldo nog steeds een rentevordering hebben op Ciran.  
       
       
     
     
       2.18. 
       
         Ciran zal als de grotendeels in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de proceskosten van [eiseres 1] c.s. Deze kosten worden begroot op € 1.221,75 (aan de hand van de Liquidatietarieven, 4,5 punt, tarief II voor een vordering van onbepaalde waarde ad  
         € 543,- per punt, met toepassing van de factor half nu de vordering in reconventie voortvloeit uit het verweer in conventie). 
         Deze kosten zullen voor de ene helft (€ 610,87) vergoed moeten worden aan [eiseres 1] (de ene eiseres in reconventie) en voor de andere helft aan [eiseres 2] (de andere eiseres in reconventie). 
         De proceskosten zullen worden vermeerderd met de daarover gevorderde wettelijke rente en de nakosten, die toewijsbaar zijn volgens de tarieven die daar thans voor gelden  
       
       
       
     
   
   
     
       3 De beslissing 
     De rechtbank 
     
     
       
         in conventie 
       
     
     
     
       3.1. 
       wijst het gevorderde af, 
       
     
     
       3.2. 
       veroordeelt Ciran in de proceskosten van [gedaagde 1] , tot op heden begroot op € 1.528,25, vermeerderd met de wettelijke rente ex artikel 6:119 BW vanaf twee weken na de datum van dit vonnis tot aan de dag van de algehele voldoening en voorts vermeerderd met € 157,- voor nasalaris zonder betekening, en, in geval betekening van het vonnis plaatsvindt, met € 82,- en de explootkosten van betekening van het vonnis, vermeerderd met de wettelijke rente ex artikel 6:119 BW vanaf twee weken na de datum van dit vonnis tot aan de dag van de algehele voldoening, 
       
     
     
       3.3. 
       veroordeelt Ciran in de proceskosten van [gedaagde 2] , tot op heden begroot op € 1.528,25, vermeerderd met de wettelijke rente ex artikel 6:119 BW vanaf twee weken na de datum van dit vonnis tot aan de dag van de algehele voldoening en voorts vermeerderd met € 157,- voor nasalaris zonder betekening, en, in geval betekening van het vonnis plaatsvindt, met € 82,- en de explootkosten van betekening van het vonnis, vermeerderd met de wettelijke rente ex artikel 6:119 BW vanaf twee weken na de datum van dit vonnis tot aan de dag van de algehele voldoening, 
       
     
     
       3.4. 
       verklaart de proceskostenveroordelingen uitvoerbaar bij voorraad, 
       
       
         
           in reconventie 
         
       
       
       
         
           ten aanzien van [eiseres 1] 
         
       
       
     
     
       3.5. 
       veroordeelt Ciran tot betaling van het bedrag dat [eiseres 1]  heeft voldaan aan Ciran met betrekking tot door Ciran vanaf 2013 tot 19 december 2016 geleverde zorg aan verzekerden van [eiseres 1] ,  
       
     
     
       3.6. 
       veroordeelt Ciran in de proceskosten van [eiseres 1] , tot op heden begroot op € 610,87, vermeerderd met de wettelijke rente ex artikel 6:119 BW vanaf twee weken na de datum van dit vonnis tot aan de dag van de algehele voldoening en voorts vermeerderd met € 157,- voor nasalaris zonder betekening, en, in geval betekening van het vonnis plaatsvindt, met € 82,- en de explootkosten van betekening van het vonnis, vermeerderd met de wettelijke rente ex artikel 6:119 BW vanaf twee weken na de datum van dit vonnis tot aan de dag van de algehele voldoening, 
       
     
     
       3.7. 
       verklaart de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad, 
       
       
         
           ten aanzien van [eiseres 2] 
         
       
       
     
     
       3.8. 
       veroordeelt Ciran tot betaling van het bedrag dat [eiseres 2] tot 19 december 2016 heeft voldaan aan Ciran met betrekking tot de vanaf 2013 geleverde zorg aan verzekerden van [eiseres 2] , 
       
     
     
       3.9. 
       veroordeelt Ciran in de proceskosten van [eiseres 2] , tot op heden begroot op € 610,87, vermeerderd met de wettelijke rente ex artikel 6:119 BW vanaf twee weken na de datum van dit vonnis tot aan de dag van de algehele voldoening en voorts vermeerderd met € 157,- voor nasalaris zonder betekening, en, in geval betekening van het vonnis plaatsvindt, met € 82,- en de explootkosten van betekening van het vonnis, vermeerderd met de wettelijke rente ex artikel 6:119 BW vanaf twee weken na de datum van dit vonnis tot aan de dag van de algehele voldoening, 
       
     
     
       3.10. 
       verklaart de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad, 
       
     
     
       3.11. 
       wijst het meer of anders gevorderde af. 
       
       
       
         Dit vonnis is gewezen door mr. P.C. Santema, mr C. Sikkel en mr. A.C. Hendriks en in het openbaar uitgesproken op 30 januari 2019. 
       
       
       
         [Bij afwezigheid van de voorzitter mr. P.C Santema wordt het vonnis ondertekend door mr. C. Sikkel] 
       
       
         
       
       
     
   
   
     [2517/32/1573/1750] 