ECLI: ECLI:NL:PHR:2013:BY4859

Titel: ECLI:NL:PHR:2013:BY4859 Parket bij de Hoge Raad , 12-03-2013 / 11/03960

Gerecht: Parket bij de Hoge Raad

Datum uitspraak: 2013-03-12

Zaaknummer: 11/03960

Proceduretype: 

Onderwerp: Strafrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Conclusie

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:PHR:2013:BY4859

---

OM-cassatie tegen vrijspraak Jomanda in de zaak Millecam. Het Hof heeft vastgesteld dat verdachte als “genezend medium” m.b.t. Millecam handelingen heeft verricht op het gebied van de gezondheidszorg/geneeskunst en in een geneeskundige behandelingsrelatie heeft gestaan tot Millecam, maar dat verdachte geen beroep uitoefende waarvoor inschrijving in een krachtens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) ingesteld register is vereist. Het Hof heeft tot uitgangspunt genomen dat de tenlastegelegde gedragingen moeten worden aangemerkt als handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg a.b.i. art. 1.1 Wet BIG, waarbij verdachte zich, nu zij niet als BIG-registreerde behandelaar optrad, diende te onthouden van gedragingen waardoor buiten noodzaak schade aan de gezondheid werd toegebracht of aanmerkelijke kans daarop ontstond. Voorts geldt volgens het Hof de regeling in boek 7, vijfde afdeling, BW met o.m. (art. 7:435 BW) de verplichting van de hulpverlener te handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. Die standpunten zijn in cassatie niet bestreden.  
         Het Hof heeft niet aannemelijk bevonden dat aard of inhoud van de adviezen en bijstand door verdachte, of de wijze waarop zij die verleende, reeds op zichzelf beschouwd tot benadeling van de gezondheid van Millecam konden leiden en/of de door artsen geboden zorg illusoir zouden maken. Dit oordeel moet aldus worden begrepen dat die adviezen en bijstand niet ertoe strekten Millecam ervan te weerhouden artsen te blijven bezoeken en haar daarvan ook niet hebben weerhouden, en om die reden niet gezegd kan worden dat die adviezen en bijstand zonder noodzaak schade aan de gezondheid van Millecam hebben veroorzaakt en evenmin dat verdachte aldus heeft gehandeld in strijd met art. 7:453 BW. In dit oordeel ligt immers besloten (i) dat de omstandigheid dat verdachte haar adviezen en bijstand vergezeld heeft doen gaan van het advies (ook) een arts te bezoeken, waardoor niet snel sprake is van een grove schending van de op verdachte rustende zorgplicht, als belangrijke indicatie kan worden aangemerkt dat verdachte de aanmerkelijke kans op benadeling van de gezondheid niet heeft aanvaard, en (ii) verdachte het gevaar dat Millecam het in de t.l.l. omschreven letsel zou oplopen niet zodanig heeft verhoogd dat dat gevolg aan het handelen van verdachte kan worden toegerekend. Dit oordeel is niet onbegrijpelijk. De HR verwerpt het beroep.

Nr. 11/03960 
       Mr. Knigge 
       Zitting: 23 oktober 2012 
     
     
     Conclusie inzake: 
     
     [Verdachte] 
     
     1. Het Gerechtshof te Amsterdam heeft bij arrest van 16 december 2010 verdachte vrijgesproken van het haar tenlastegelegde. 
     
     2. Tegen deze uitspraak is door de advocaat-generaal bij het Hof cassatieberoep ingesteld.(1) 
     
     3. De plaatsvervangend advocaat-generaal bij het Hof, mr. H.H.J. Knol heeft een middel van cassatie voorgesteld. Namens verdachte heeft mr. J. Boksem, advocaat te Leeuwarden, het beroep tegengesproken. 
     
     4. De motivering van de vrijspraak 
     
     4.1. Het middel keert zich tegen de vrijspraak van het onder 1 subsidiair tenlastegelegde. Ik geef hier eerst het tenlastegelegde weer en die onderdelen van de overwegingen van het Hof die voor de beoordeling van het middel het meest relevant zijn.  
     
     
       4.2. Aan de verdachte is onder 1 subsidiair tenlastegelegd dat: 
       "zij in of omstreeks de periode van 11 mei 2000 tot en met 20 augustus 2001 te Amsterdam en/of te Millingen aan de Rijn en/of te Hilversum en/of te Zutphen en/of te Bergen op Zoom en/of op een of meer andere plaatsen in Nederland, althans in Nederland, en/of te Gent (België) en/of Yverdon-les-Bains (Zwitserland), (als genezend medium en/of zorgverlener (beroepshalve of bedrijfsmatig handelend) opzettelijk de gezondheid van S.M. Millecam van wie verdachte wist dat zij (binnen de reguliere gezondheidszorg) gediagnosticeerd was met borstkanker heeft benadeeld door (wetende dat zij een grote invloed op Millecam had) met dat opzet: 
       - Millecam (meermalen) mee te delen dat geen sprake was van een kwaadaardig gezwel/kanker en/of dat zij, verdachte, geen kanker ziet en/of 
       - tijdens "healings" Millecam (steeds) in te delen bij een groep patiënten die lijdende was aan een bacteriële infectie, althans Millecam (steeds) niet in te delen bij de groep kankerpatiënten en/of met Millecam te bellen dat Millecam was ingedeeld bij een groep met als gemeenschappelijke noemer een bacteriële infectie en/of 
       - (meermalen) mee te delen en/of niet te weerspreken dat zij leed aan een bacteriële infectie waardoor verdachte wist, althans had moeten weten, dat Millecam ervan overtuigd raakte dat zij niet lijdende was aan kanker en/of (verder) werd gesterkt in haar opvatting dat zij niet lijdende was aan kanker en/of 
       - op Millecam "healings" toe te passen zonder aan Millecam duidelijk te maken en/of haar mede te delen dat de effectiviteit en/of de diagnosticerende en/of genezende werking van deze "healings" niet deugdelijk was aangetoond ten aanzien van de kwaal waaraan die Millecam leed en/of 
       - aan Millecam te adviseren (alternatieve) medicijnen en/of middelen in te nemen en/of te gebruiken zonder aan Millecam duidelijk te maken wat de mogelijkheden en/of effectiviteit en/of risico's van het gebruik van deze medicijnen en/of middelen was/waren voor de gezondheid van Millecam en/of 
       - Millecam (meermalen) te ontraden en/of niet aan te raden zich te laten opereren en/of Millecam (meermalen) te bewegen zich niet te laten opereren en/of aan Millecam mee te delen de boodschap: "niet snijden" en/of 
       - Millecam te ontraden en/of niet aan te raden zich onder behandeling te stellen van en/of haar niet (actief en/of gericht en/of tijdig) (door) te verwijzen naar haar huisarts en/of een borstkankercentrum (mammapolikliniek) en/of een (kanker)chirurg en/of (kanker)specialist, althans haar te ontraden en/of niet aan de raden zich in het reguliere (niet-alternatief) medische circuit te laten behandelen, 
       waardoor Millecam de benodigde (reguliere) medische zorg is onthouden en/of valse hoop is gegeven en/of onvolledig is geïnformeerd, mede tengevolge waarvan Millecam zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen en/of is toegebracht, te weten een (verdere) doorgroei en/of (verdere) uitzaai van een of meerdere kankergezwel(len) en/of een verergering van haar ziektebeeld en/of een aanzienlijke afname van de genezingskans en/of levensverwachting en/of een (ernstige) toename van de pijnklachten in samenhang met zwaar letsel, zoals ernstig oedeem en/of dyspnoe die het gevolg waren van het uitblijven van deugdelijke palliatieve zorg en/of mede tengevolge waarvan Millecam is overleden" 
     
     
     
       4.3. Het Hof heeft de verdachte vrijgesproken van het haar tenlastegelegde en daartoe, voor zover hier van belang, het volgende overwogen: 
       "Het bewijs 
       1. Feiten waarvan het hof uitgaat 
       1.1 Op 22 september 1999 heeft Millecam haar huisarts bezocht in verband met een knobbeltje in haar borst. Deze huisarts, [betrokkene 1], heeft door palpatie in de rechterborst een knobbeltje vastgesteld van 1 à 1,5 centimeter. Millecam is direct doorverwezen naar het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis. In dat ziekenhuis is, nog diezelfde dag, een mammografie en een echografie verricht. Daarbij is een tumor van ongeveer 1 centimeter vastgesteld, de aard van de tumor stond daarbij nog niet vast. Huisarts [betrokkene 1] heeft vervolgens ten behoeve van Millecam een afspraak met een chirurg van het VU ziekenhuis gemaakt, maximaal een week na 22 september 1999. Op deze afspraak is Millecam niet verschenen. 
       1.2 Tussen 22 september en 20 oktober 1999 heeft Millecam een bezoek gebracht aan de - alternatief werkende - arts [medeverdachte 1] die bij haar elektro-acupunctuur heeft toegepast. 
       1.3 In maart 2000 heeft Millecam in verband met een andere aandoening haar huisarts [betrokkene 1] bezocht. Deze heeft eerst toen bemerkt dat zij niet op de afspraak bij het VU-ziekenhuis was verschenen. 
       1.4 Op 11 mei 2000 heeft [betrokkene 2], plastisch chirurg van het Kennemergasthuis te Haarlem, bij Millecam een knobbeltje vastgesteld van ongeveer 3 à 4 cm. Chirurg [betrokkene 3] heeft op diezelfde datum een punctie verricht, waarin adenocarcinoomcellen werden aangetroffen. Daarmee stond de diagnose kanker vast. Als behandeling is een gecombineerde operatie voorgesteld. De operatie kon binnen een week plaatsvinden. Millecam heeft om bedenktijd verzocht en zij wilde elders een second opinion vragen. 
       1.5 Millecam heeft in juni 2000 twee maal een second opinion gevraagd. Zij heeft zich gewend tot het VU Medisch Centrum alwaar zij is onderzocht door prof.dr. [betrokkene 4], oncologischchirurg en internist-oncologe [betrokkene 5]. Vervolgens heeft zij een second opinion gevraagd aan [betrokkene 6], oncologisch chirurg in het Antonie van Leeuwenhoek ziekenhuis. De diagnose was steeds dat sprake was van borstkanker. De behandelmogelijkheden zijn besproken. 
       1.6 Op 19 juni 2000 had Millecam tevens een nieuwe afspraak met [betrokkene 5]. Millecam heeft deze afspraak afgezegd en daarbij verteld dat zij de voorkeur gaf aan een alternatieve behandeling in Zwitserland: Cell Specific Cancer Therapy (CSCT) of Zoetron therapie. 
       1.7 Op 19 juni 2000 heeft Millecam voor het eerst de praktijk van [betrokkene 7], internist te Hilversum, tevens alternatief werkend arts, bezocht. Zij is met [betrokkene 7] in contact gekomen via de verdachte. Tevens is zij via de verdachte in contact gekomen met paragnost [betrokkene 8], die werkzaam was in de praktijk van [betrokkene 7]. 
       1.8 In juli 2000 heeft Millecam een magneetveldtherapie van vijf weken ondergaan in de CSCT-kliniek in Yverdon-Les-Bains in Zwitserland. Zij is aldaar tweemaal bezocht door de arts [medeverdachte 1] en de verdachte heeft haar gedurende een week vergezeld. Na terugkeer uit Zwitserland is Millecam onder behandeling geweest bij [betrokkene 7]. Zij heeft ook haar contacten met de verdachte en [betrokkene 8] voortgezet. 
       1.9 Bij brief van augustus 2000 heeft Millecam [betrokkene 6] onder meer het volgende geschreven: "(...) ik ben inderdaad naar Zwitserland gegaan (...) Vanaf het begin heb ik mijn twijfels over de chemokuur zowel met mijn huisarts, [betrokkene 5] als met u besproken. (...)Ik heb de allermoeilijkste momenten van mijn leven achter de rug en ik hoef u natuurlijk niet te vertellen dat zo 'n beslissing niet over een nacht ijs is gegaan. (...) Ik ben me bewust van het feit dat ik een keuze heb gemaakt die niet de uwe zou zijn geweest". 
       1.10 In september 2000 is Millecam een zouttherapie bij [betrokkene 9] te Hilversum gestart. Zij is daar ongeveer zes weken onder behandeling geweest. 
       1.11 Millecam is in oktober 2000 onder behandeling gekomen bij eerder genoemde [betrokkene 7]. Bij deze behandeling zijn ook paragnost [betrokkene 8] en de verdachte betrokken. [Betrokkene 7] heeft een ontmoeting gearrangeerd tussen Millecam met prof.dr. [betrokkene 10] (oncologisch chirurg). Op 3 oktober 2000 heeft Millecam een ontmoeting met [betrokkene 10] gehad. Er is naar aanleiding van dit gesprek een afspraak gemaakt voor 5 oktober 2000 met oncologisch chirurg [betrokkene 11] in het Anthonie van Leeuwenhoek ziekenhuis. Millecam is op die afspraak niet verschenen. 
       1.12 [Betrokkene 12], helderziende, is betrokken geraakt bij de behandeling van Millecam en zij heeft haar telefonisch gesproken vanaf oktober 2000. 
       1.13 Op 15 oktober 2000 heeft een consult plaatsgevonden bij [betrokkene 7] thuis, met [betrokkene 8], [betrokkene 9], de verdachte en Millecam en haar partner, [betrokkene 13]. 
       1.14 Eind november heeft Millecam het contact met [betrokkene 9] verbroken. 
       1.15 Op 5 december 2000 heeft Millecam plastisch chirurg [betrokkene 14], op aanraden van [betrokkene 7], geconsulteerd. Het is haar opgevallen dat Millecam sterk vermagerd is en er cachectisch uitzag. [Betrokkene 14] schrok bij de aanblik van haar borst: het was duidelijk dat het om een indrukwekkende tumor ging met een omvang van 15 bij 10 cm. [Betrokkene 14] heeft een afspraak in het Sophia Ziekenhuis in Zwolle gemaakt voor het ondergaan van een punctie maar Millecam is op die afspraak niet verschenen. 
       1.16 De behandeling bij [betrokkene 7] in Hilversum is gestopt en vanaf 12 december 2000 heeft [medeverdachte 2], alternatief werkend arts in Haarzuilens, Millecam verder behandeld. Dit was op advies van [betrokkene 12]. 
       1.17 Op 12 maart 2001 heeft Millecam's huisarts [betrokkene 1] haar thuis bezocht. Het is het laatste contact dat zij hebben. [Betrokkene 1] stelt vast dat de mate van de zwelling, de grootheid van de tumor en de afwezigheid van een abces een infectie uitsluiten. [Betrokkene 1] heeft haar een operatie geadviseerd waarbij de borst verwijderd wordt, die levensverlengend zou zijn geweest en heeft daarbij uitdrukkelijk gezegd: "Als je dit niet laat opereren, dan ga je hier aan dood". 
       1.18 Namens Millecam zijn (onder andere door [betrokkene 12]) healings bij Jomanda bezocht. Vanwege hevige pijn gebruikte zij 12 tabletten paracetamol per dag. 
       1.19 Op 14 mei 2001 is de behandeling bij [medeverdachte 2] beëindigd. Millecam is naar de alternatief werkend arts [medeverdachte 1] in Millingen aan de Rijn gegaan en zij is bij hem en zijn gezin in huis getrokken. [Medeverdachte 1] heeft Millecam met een magneetveld-apparaat behandeld. 
       1.20 Op 14 augustus 2001 heeft [medeverdachte 1] de hulp ingeroepen van huisarts [betrokkene 15] uit Millingen aan de Rijn. [Betrokkene 15] heeft een massale tumormassa aan de rechter borst gezien en een vergevorderde borstkanker herkend. [Betrokkene 15] heeft antibiotica en een vochtafdrijvend middel voorgeschreven. Hij heeft ervoor gezorgd dat Millecam in het ziekenhuis werd opgenomen. 
       1.21 Op 17 augustus 2001 is Millecam opgenomen in het Radboud Ziekenhuis in Nijmegen. [Betrokkene 16], oncoloog, treft een patiënte aan die stervende is. Hij constateert een ver voortgeschreden mastitis carcinomatosa van de rechter borst. Uitwendig was een grote tumormassa reikend tot aan de schouder, inwendig werd nagenoeg de gehele rechter thoraxhelft ingenomen door tumormassa. Voorts waren er forse uitzaaiingen in de oksel. De armen en benen vertoonden oedeem. Millecam verkeerde in een slechte conditie. Zij heeft zuurstof en bloed toegediend gekregen. De behandeling is erop gericht het haar zo comfortabel mogelijk te maken. 
       1.22 In de nacht van 19 op 20 augustus 2001 is Sylvia Millecam overleden. 
       2. Overwegingen met betrekking tot het bewijs 
       (...) 
       2.1.7 Het hof is van oordeel dat, rekening houdend met de hiervoor bedoelde behoedzaamheid met betrekking tot afgelegde verklaringen en met de beperkte betekenis van andere bronnen, in feitelijke zin voor bewezenverklaring in aanmerking komt dat zij 
       - Millecam heeft meegedeeld dat zij geen kanker ziet;  
       - tijdens "healings" Millecam heeft ingedeeld bij een groep personen met als gemeenschappelijke noemer een bacteriële infectie en met Millecam te bellen dat Millecam was ingedeeld bij een groep met als gemeenschappelijke noemer een bacteriële infectie;  
       - niet heeft weersproken dat zij leed aan een bacteriële infectie waardoor verdachte wist, althans had moeten weten, dat Millecam werd gesterkt in haar opvatting dat zij niet lijdende was aan kanker;  
       - op Millecam "healings" heeft toegepast zonder aan Millecam duidelijk te maken en/of haar mede te delen dat de effectiviteit en/of de diagnosticerende en/of genezende werking van deze "healings" niet deugdelijk was aangetoond ten aanzien van de kwaal waaraan die Millecam leed en/of  
       - aan Millecam heeft meegedeeld de boodschap: "niet snijden". 
       (...) 
       2.3. Ten aanzien van feit 1 subsidiair (de opzettelijke benadeling van de gezondheid van Millecam) 
       2.3.1 Vervolgens zal het hof dienen te beoordelen of de verdachte door te handelen en/of na te laten zoals hiervoor weergegeven, opzettelijk de gezondheid van Millecam heeft benadeeld. In dit kader is in de eerste plaats van belang of de verdachte de voor haar geldende zorgplicht heeft geschonden 
       2.3.2 De verdachte heeft in de uitoefening van haar beroep als genezend medium met betrekking tot Millecam handelingen verricht op het gebied van de gezondheidszorg. Dit betekent voor de beoordeling van de aan de verdachte verweten gedragingen dat de strafrechtelijke normering en duiding daarvan mede wordt ingevuld door hetgeen buiten het Wetboek van Strafrecht is geregeld. 
       2.3.3 Hierbij is de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) van belang. In het verleden bestond een integraal verbod op uitoefening van de geneeskunst door personen die daartoe niet uitdrukkelijk bevoegd waren verklaard (kort gezegd: niet-artsen). Hier stond tegenover dat in de maatschappij steeds meer behoefte ontstond aan het aanbieden en volgen van ook andere, niet-regulier medische behandelingen. De wetgever is aan deze behoefte tegemoet gekomen door met invoering van de Wet BIG vanaf 1995 het verrichten van handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg vrij te geven. Hierop bestaan enkele uitzonderingen: sommige handelingen, zoals het geven van injecties en het verrichten van operaties, zijn nog steeds voorbehouden aan bepaalde beroepsgroepen. Uitgangspunt van de Wet BIG is dat aan de patiënt de vrijheid toekomt in de keuze tot welke zorgverlener hij zich in verband met zijn gezondheid wil wenden; dat kan een arts zijn die zich ook op het niet-reguliere medische vlak beweegt, maar ook bijvoorbeeld een alternatief genezer, die niet als arts of anderszins is opgeleid. 
       2.3.4 Het hof heeft deze, in de wet verankerde, vergaande keuzevrijheid van de patiënt eerder in het kader van de aan de strafzaak voorafgegane beklagprocedure gegeven beschikking geformuleerd als volgt:  
       De Wet BIG geeft eenieder de vrijheid om ten behoeve van de bestrijding van zijn of haar medische klachten raad en bijstand te zoeken bij degene van wie hij of zij adequate gezondheidszorg verwacht, ongeacht of die zorg gestoeld is op 'evidence based medicine' ("reguliere" medische wetenschap), dan wel op alternatieve methoden van tot genezing, verlichting of begeleiding strekkend handelen. Binnen de door de wet getrokken grenzen mag aan de hulpzoekende voor zover verantwoord door eenieder alternatieve zorg worden geboden ter bestrijding of verlichting van de kwaal waarvoor een hulpvraag is geformuleerd. 
       2.3.5 In artikel 1, lid 1, Wet BIG is bepaald, dat onder handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg worden verstaan de handelingen op het gebied van de geneeskunst en alle andere verrichtingen - het onderzoeken en het geven van raad daaronder begrepen -, rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon en ertoe strekkende diens gezondheid te bevorderen of te bewaken. In artikel 1, lid 2, van de Wet BIG is bepaald, dat onder handelingen op het gebied van de geneeskunst wordt verstaan (voor zover in deze zaak van belang) alle verrichtingen - het onderzoeken en het geven van raad daaronder begrepen -, rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon en ertoe strekkende hem van een ziekte te genezen, hem voor het ontstaan van een ziekte te behoeden of zijn gezondheidstoestand te beoordelen. 
       2.3.6 Dat het verrichten van handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg door de wetgever is vrijgegeven, betekent echter niet dat het verrichten van deze handelingen voor degene die deze verricht, de zorgverlener, ook vrijblijvend is. Het hof zal hierna in dit arrest aan dit aspect nadere overwegingen wijden. 
       2.3.7 In artikel 3 Wet BIG is bepaald, dat personen met bepaalde beroepen in de gezondheidszorg - waaronder het beroep van arts - in een register kunnen worden ingeschreven. Op hen is artikel 40 Wet BIG van toepassing waarin is bepaald - kort gezegd - dat zij hun beroepsuitoefening zo dienen te organiseren dat een en ander leidt of redelijkerwijze moet leiden tot verantwoorde zorg. De verdachte was evenwel geen arts en mitsdien niet ingeschreven in het BIG-register. Dit betekent dat haar handelen niet valt onder het bereik van de laatstbedoelde bepaling en evenmin is haar handelen onderworpen aan het medisch tuchtrecht. 
       2.3.8 Wel is artikel 96 van deze wet voor de normering van door de verdachte als alternatief genezer gegeven raad en verleende bijstand van betekenis. Ingevolge deze bepaling handelt zij strafwaardig in het geval waarin zij bij het verrichten van handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg buiten noodzaak schade of een aanmerkelijke kans op schade aan de gezondheid van een ander veroorzaakt. Indien komt vast te staan dat zij wist of ernstige reden had om te vermoeden dat zij schade zou veroorzaken, begaat zij ingevolge het tweede lid van deze bepaling een misdrijf. 
       2.3.9 Voorts is de inhoud van de regeling in boek 7, vijfde afdeling, van het Burgerlijk Wetboek (BW), de Overeenkomst inzake geneeskundige behandeling (WGBO) met het oog op het strafrechtelijk onderzoek naar de normering van betekenis. Deze regeling stelt - kort gezegd - dwingende (minimum)eisen aan de inhoud die door de hulpverlener en de patiënt aan de behandelingsrelatie wordt gegeven. De bepalingen van deze regeling zijn niet alleen van toepassing op artsen maar op eenieder die geneeskundige handelingen verricht in de uitoefening van een geneeskundig beroep of bedrijf en zien op handelingen op het gebied van de geneeskunst, rechtstreeks betrekking hebbend op de persoon van de opdrachtgever (de patiënt). 
       2.3.10 Handelingen op het gebied van de geneeskunst zijn onder meer (art. 7:446 BW): verrichtingen, het onderzoeken en geven van raad daaronder begrepen, rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon en ertoe strekkende hem van een ziekte te genezen, hem voor het ontstaan van een ziekte te behoeden of zijn gezondheidstoestand te beoordelen. 
       2.3.11 Het hof ontleent aan een uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel dat de verdachte directeur en enig aandeelhouder is van de onderneming [A] B.V. Deze vennootschap drijft sinds de maand april van 1996 een onderneming, waarvan de omschrijving luidt: "het organiseren van healings; het verzorgen en begeleiden van presentaties, het geven van lezingen mede ten behoeve van de media; het ontwikkelen, produceren en verkopen van aan de healing gerelateerde produkten; het ondersteunen, verrichten en doen uitvoeren van onderzoek naar de resultaten van healings; het opzetten, initiëren, organiseren en participeren in projecten ten behoeve van de medemens". 
       2.3.12 De verdachte heeft in de ten laste gelegde periode regelmatig bijeenkomsten belegd in Tiel, waar men tegen betaling van een toegangsprijs zogeheten - door de verdachte geleide - healings kon bijwonen. Ook Millecam en personen namens haar zijn daarbij aanwezig geweest. Er is derhalve sprake van beroeps- of bedrijfsmatig handelen van de verdachte. Millecam heeft de verdachte in het voorjaar van 2000 gevraagd naar de borst te kijken, hetgeen de verdachte heeft gedaan en waarbij haar hand naar de borst werd geleid. De verdachte heeft getracht via de telefoon en door handoplegging de pijn te bestrijden, Millecam adviezen gegeven (onder meer "niet snijden"), mededelingen gedaan over wat zij zag als oorzaak van de ziekte waaraan Millecam leed en zij is betrokken - en deels ook aanwezig - geweest bij de behandeling door de (alternatief werkende) arts [betrokkene 7]. Zij heeft gedurende een consult van [betrokkene 7] opmerkingen gemaakt over de voor te schrijven medicijnen/middelen. Het hof waardeert dit als onderzoek, het geven van raad en verrichtingen, ertoe strekkende haar van een ziekte te genezen of haar gezondheidstoestand te beoordelen. Daarmee is sprake van handelingen op het gebied van de geneeskunst. De verdachte heeft gelet op het voorgaande, in samenhang bezien, in een geneeskundige behandelingsrelatie gestaan tot Millecam. Aan het voorgaande doet niet af dat uit het dossier blijkt dat er (ook) sprake is geweest van vriendschappelijk contact tussen de verdachte en Millecam. De raadsman heeft betwist dat de relatie meer zou behelzen dan vriendschap en daarbij onder meer gewezen op het gegeven dat de verdachte nooit rekeningen aan Sylvia Millecam heeft gestuurd. Gelet op de handelingen van de verdachte zoals hiervoor beschreven, die bovendien geheel binnen de gebruikelijke praktijkvoering van de verdachte pasten, kenmerkt het hof de relatie echter als een geneeskundige behandelingsovereenkomst. Deze overeenkomst heeft wellicht bestaan tussen partijen die ook een vriendschappelijke relatie hebben onderhouden, dat brengt evenwel geen verandering in de kwalificatie van de overeenkomst tussen hen beiden en aan de eisen die daardoor aan de verdachte kunnen worden gesteld. 
       2.3.13 In artikel 7:453 BW is bepaald dat de hulpverlener de zorg van een goed hulpverlener in acht moet nemen en moet handelen volgens de professionele standaard. De professionele standaard omvat de medisch-professionele standaard - betreffende het medisch handelen volgens de inzichten van de medische wetenschap en ervaring - en andere aspecten zoals het voldoen aan de rechten van de patiënt en aan andere maatschappelijke normen en wettelijke regelingen. 
       2.3.14 In de WGBO is voorts een aantal rechten van de patiënt opgenomen. Voor de onderhavige strafzaak is het in artikel 7:448 BW geregelde recht van de patiënt op door de hulpverlener te verstrekken informatie in het bijzonder van betekenis. In deze bepaling is het beginsel van de zogenoemde "geïnformeerde toestemming" (ook wel "informed consent" genoemd) nader uitgewerkt. De hulpverlener is verplicht de patiënt duidelijk te informeren over het ziektebeeld, de mogelijkheden voor en de risico's van de behandeling als ook de mogelijke andere behandelingen. Op grond van deze wettelijke regeling kan een geneeskundige behandeling slechts plaatsvinden na toestemming van de patiënt. 
       2.3.15 Wanneer de gedragingen van de verdachte worden getoetst aan de in deze twee laatstbedoelde bepalingen vervatte normering - handelen overeenkomstig de professionele standaard, en het recht op informatieverstrekking door de hulpverlener - is het resultaat daarvan, gelet op de vorm en inhoud van de door de verdachte geboden hulpverlening -het ontvangen en uitspreken van boodschappen uit "de andere wereld" dankzij de door de verdachte geformuleerde gave van het heldervoelend kunnen zien, weten en horen- evenwel nagenoeg zonder betekenis. 
       2.3.16 De inhoud van het zorgverlenerschap van de verdachte als genezend medium heeft bestaan in het ten overstaan van Millecam uitspreken van naar haar zeggen uit "de andere wereld" ontvangen boodschappen, hetgeen zij heeft kunnen doen dankzij de door de verdachte aan zichzelf toegeschreven gaven van het heldervoelend kunnen zien, weten en horen. Deze volgens de verdachte ontvangen en door haar geformuleerde boodschappen -die (ook) zijn gegoten in het vat van het advies- hebben onmiskenbaar (ook) betrekking gehad op de ernstige ziekte waaraan Millecam leed, als ook op de behandeling daarvan. Derhalve heeft de verdachte zich als leek ook begeven op het terrein waar bij uitstek de reguliere arts deskundig is. 
       2.3.17 Ook dergelijk zorgverlenerschap is door de Wet BIG aanvaard, met dien verstande dat de uitoefening daarvan in het geval van (een aanmerkelijke kans op) het toebrengen van schade aan de gezondheid van een ander wordt begrensd door de wet, te weten door artikel 96 van de Wet BIG en overigens door in het Wetboek van Strafrecht opgenomen bepalingen die zien op verwijtbaar (culpoos of doleus) veroorzaken van lichamelijk letsel en de dood van een ander. 
       2.4. De toetsing 
       2.4.1 Het strafrechtelijke verwijt dat volgens de mening van de advocaat-generaal aan de verdachte moet worden gemaakt houdt in dat zij door haar gedragingen opzettelijk de gezondheid van Millecam heeft benadeeld. 
       2.4.2. Het hof heeft eerder in dit arrest overwogen dat de Wet BIG in beginsel niet aan de toelaatbaarheid van de door de verdachte als genezend medium aan Millecam gegeven raad en verleende bijstand in de weg staat. De keuzevrijheid van Millecam als patiënte, zoals die in het systeem van die wet besloten ligt, betekent echter niet dat het een en ander door de verdachte vrijblijvend kon worden verricht. 
       2.4.3 Op de schouders van de verdachte als zorgverlener heeft een zorgplicht gerust. Waar het gaat om de inhoud en de omvang daarvan stelt het hof voorop, dat deze niet identiek is aan de zorgplicht zoals die heeft bestaan voor de artsen die door het hof gelijktijdig met de verdachte zijn berecht. Zoals hiervoor door het hof is vastgesteld geldt de in artikel 40 van de Wet BIG verankerde kwaliteitsnorm niet voor de verdachte, die immers geen arts is. Nu ook overigens geen bijzondere professionele standaard geldt voor hen, die als genezend medium hun gaven aan de medemens dienstbaar maken, heeft voor de verdachte in elk geval als (onder)grens te gelden dat door haar niet verwijtbaar schade wordt toegebracht aan de gezondheid van de ander. 
       2.4.4 Het hof onderstreept in dit verband dat de door de verdachte aan zichzelf toegedichte expertise - genezend medium - in het geheel niet is gegrond op enige gebleken medische kennis van zaken. Dit betekent dat zij zich door de vorm en inhoud van de door haar aan Millecam gegeven raad en verleende bijstand als (volkomen) leek heeft begeven op het terrein van de individuele gezondheidszorg. Dit maakt haar handelen risicovol, omdat - gelet in het bijzonder op de levensbedreigende en progressieve aard van de ziekte waarvan zij wist dat die bij Millecam door reguliere artsen was vastgesteld - de kans op ontstaan van schade door een onjuiste behandeling of het uitblijven van een behandeling aanzienlijk was. Risicovol voor het ontstaan van nadeel voor de gezondheid van Millecam, omdat Millecam ervoor heeft gekozen zich met het oog op haar ziekte en gezondheid (ook) te verlaten op de raad en bijstand van de verdachte, een volkomen leek. Risicovol voor de verdachte, omdat de kans zeer aanzienlijk is dat zij door haar raad en bijstand, aan Millecam gegeven en verleend op een terrein waar zij in het geheel niet beschikt over de nodige kennis van zaken, de gezondheid van Millecam benadeelt en daarvoor aansprakelijk kan worden gehouden. 
       2.4.5 Het hof overweegt echter voorts, dat door de verdediging is gesteld dat de verdachte Millecam nimmer van artsen heeft afgehouden en dat de verdachte haar juist naar artsen heeft (door)gestuurd. Het hof stelt vast, dat door getuigen is verklaard dat de verdachte zich altijd op het standpunt stelt dat de reguliere arts niet moet worden uitgesloten en dat, indien de klachten verergeren, een arts moet worden geraadpleegd. Dit standpunt vindt verankering in de achterzijde van - naar het hof begrijpt: door de verdachte "ingestraalde"- kaartjes die door haar plegen te worden verstrekt. Daarop is te lezen dat bij verergering van klachten een arts moet worden geraadpleegd. Niet kan worden uitgesloten dat Millecam deze te lezen heeft gekregen. 
       2.4.6 Vastgesteld kan worden dat Millecam in de periode waarin zij adviezen en bijstand van de verdachte ontving, voortdurend onder behandeling van artsen is geweest en dat haar bezoeken aan de artsen [betrokkene 7] en [betrokkene 17] op instigatie van de verdachte hebben plaatsgevonden. 
       2.4.7 Gelet op de inhoud en strekking van de Wet BIG heeft het volgende te gelden. In het geval waarin de door een op medisch gebied niet-deskundige zorgverlener - zoals de verdachte - gegeven adviezen en bijstand zodanig zijn dat deze op zichzelf beschouwd een (gevaar voor) schade aan de gezondheid van een ander opleveren, doch deze zorgverlener die bijstand en adviezen vergezeld heeft doen gaan van het advies (ook) een arts te bezoeken, zal - in het geval dat de patiënt dat advies metterdaad heeft opgevolgd - van een zodanig grove schending van de hiervoor bedoelde zorgplicht, dat daardoor die zorgverlener niet slechts een schuldverwijt treft, doch het verwijt opzettelijk de gezondheid te hebben benadeeld, slechts in een uitzonderlijk geval sprake zijn. Een arts (waarnaar de niet-deskundige zorgverlener heeft doorverwezen) zal immers in het algemeen, als bij uitstek medisch deskundig zorgverlener, geacht kunnen worden de patiënt voor de mogelijke schadelijke gevolgen van die adviezen en bijstand te behoeden. Dit zou mogelijk anders zijn indien de aard en inhoud van die adviezen en bijstand, dan wel de wijze waarop die door de (op medisch gebied niet deskundige) zorgverlener zijn gegeven, zodanig waren dat deze bij opvolging daarvan reeds op zichzelf genomen de gezondheid schaden, dan wel door de inhoud van die adviezen van een bezoek aan een arts feitelijk niets meer mocht worden verwacht. Het hof is van oordeel dat, ook al zou het zo zijn dat moet worden aangenomen dat de verdachte een grote invloed op Millecam heeft gehad, een uitzonderlijk geval als hiervoor bedoeld zich in casu niet heeft voorgedaan. 
       2.4.8 Het voorgaande brengt het hof tot het oordeel dat niet kan worden bewezen dat de verdachte met haar handelen en nalaten opzettelijk de gezondheid van Millecam heeft benadeeld, zodat de verdachte zal worden vrijgesproken, ook van het onder 1 subsidiair ten laste gelegde." 
     
     
     5. Enkele voorafgaande opmerkingen 
     
     5.1. Opzettelijke benadeling van de gezondheid wordt in art. 300 lid 4 Sr gelijkgesteld met mishandeling. De vraag daarbij is of er wel een verschil valt aan te wijzen tussen de benadeling van de gezondheid en de mishandeling. In Noyon-Langemeijer-Remmelink (aant. 3 op art. 300) wordt ontkend dat sprake is van een wezenlijk onderscheid. Gelet daarop moet neem ik aan aangenomen worden dat met "benadeling van de gezondheid" een daadwerkelijke verslechtering van de lichamelijke gesteldheid is bedoeld.(2) Dat betekent dat het enkele feit dat de verdachte Millecam (onder meer) heeft gesterkt in haar opvatting dat zij leed aan een bacteriële infectie en haar heeft geadviseerd zich niet te laten opereren, niet als een benadeling van de gezondheid van Millecam kan worden aangemerkt. Dat wordt niet anders als dit optreden van verdachte als een schending van haar zorgplicht als genezend medium moet worden aangemerkt. Om van benadeling van de gezondheid te kunnen spreken, is nodig dat het optreden van de verdachte effect heeft gehad op de gezondheid van Millecam. (3) Nodig is met andere woorden dat er een causaal verband is tussen het doen en laten van de verdachte en de achteruitgang van de gezondheid van Millecam. 
     
     5.2. Dat betekent dat in de tenlastelegging sprake is van een dubbel causaal verband. In de eerste plaats een causaal verband tussen het handelen van de verdachte en de gezondheidsbenadeling en in de tweede plaats een causaal verband tussen de gezondheidsbenadeling en het zwaar lichamelijk letsel.(4) De moeilijkheid daarbij is dat een onderscheid tussen beide gevolgen - en daarmee tussen beide causale verbanden - moeilijk is te maken. Waar immers eindigt de benadeling van de gezondheid en waar begint het zwaar lichamelijk letsel? De benadeling van de gezondheid bestaat in dit geval in feite uit het zwaar lichamelijk letsel dat is veroorzaakt. Ik ga er daarom vanuit dat - indien gesproken kan worden van zwaar lichamelijk letsel - het onderscheid tussen beide gevolgen alleen van belang is voor het (bewijs van het) opzet. Voldoende is dat de verdachte opzet had op de benadeling van de gezondheid, niet op het feit dat die benadeling zo ernstig was dat zij gekwalificeerd kan worden als zwaar lichamelijk letsel. 
     
     5.3. Om van een causaal verband tussen het optreden van verdachte als genezend medium en de achteruitgang van de gezondheid van Millecam te kunnen spreken, is nodig dat die achteruitgang redelijkerwijs aan dat optreden kan worden toegerekend. Dat toerekeningsoordeel bevat een empirische en een juridische component. Over die empirische component - dikwijls aangeduid als het condicio sine qua non-vereiste - heeft de Hoge Raad zich in HR 27 maart 2012, LJN BT6362, dat gewezen is in de Groningse HIV-zaak, uitgelaten. In dat arrest overwoog de Hoge Raad dat in gevallen waarin niet zonder meer kan worden vastgesteld dat het handelen een noodzakelijke factor is voor het ingetreden gevolg, ten minste vereist is dat vast komt te staan dat het gedrag van de verdachte een onmisbare schakel kan hebben gevormd in de gebeurtenissen die tot het gevolg hebben geleid, alsmede dat ook aannemelijk is dat het gevolg met een aanzienlijke mate van waarschijnlijkheid door de gedraging van de verdachte is veroorzaakt. 
     
     5.4. De vraag is of dit een werkbaar criterium oplevert in gevallen van psychische causaliteit, in gevallen waarin het aan de verdachte verweten veroorzaken bestaat uit het door het verstrekken van informatie en het geven van adviezen beïnvloeden van de besluitvorming van een ander. Hoe stelt men vast dat het gegeven advies "een onmisbare schakel" vormde in het besluitvormingsproces zoals dat zich daadwerkelijk in het hoofd van de betrokkene heeft afgespeeld? De condicio sine qua non-test biedt hier in elk geval niet steeds uitkomst. Stel de betrokkene wint het advies in van drie personen die onafhankelijk van elkaar hetzelfde advies uitbrengen. De betrokkene volgt dat advies op. Empirisch gezien is dat besluit dan veroorzaakt door de drie gelijkluidende adviezen tezamen. Maar past men de condicio sine qua non-test toe, dan lijkt de conclusie te moeten zijn dat geen van de adviezen oorzaak is. Voor elk van de adviezen geldt namelijk dat het lijkt te kunnen worden weggedacht, omdat aannemelijk is dat de betrokkene hetzelfde besluit zou hebben genomen als er maar twee adviezen waren geweest. Het weggedachte advies is dan, zou men zeggen, geen "onmisbare schakel" geweest. 
     
     5.5. Nu toont het voorbeeld slechts aan dat de condicio sine qua non-test ons hier niet verder helpt; het bewijst niet dat van een causaal verband niet kan worden gesproken.(5) In het voorbeeld is dat causaal verband gegeven: de betrokkene handelde op basis van alle drie de adviezen. De moeilijkheid is echter dat wat in een voorbeeld kan worden gegeven, in werkelijkheid juist de vraag is. De rechter die de causaliteitsvraag moet beantwoorden, weet niet of het derde advies nog enig gewicht in de schaal heeft gelegd. Misschien stond het besluit na het eerste advies al vast. Denkbaar is ook dat, omgekeerd, het eerste advies werd genegeerd en dat alleen het derde advies betrouwbaar werd geacht. Niet uitgesloten is zelfs dat geen van de adviezen invloed heeft gehad. Misschien stond het besluit eigenlijk al vast en zouden de drie adviezen, als ze anders hadden geluid, in de wind zijn geslagen. Dit type problemen vermenigvuldigt zich enorm als men bedenkt dat de besluitvormende mens aan tal van invloeden onderhevig is en dat de besluitvorming zich, naar de psychologie leert, grotendeels in het onbewuste afspeelt. Wat zijn besluitvorming daadwerkelijk heeft bepaald, is ook voor de betrokkene zelf vaak onbekend. 
     
     5.6. Bij dit alles voegt zich nog een fundamenteler punt. Vanuit een juridisch perspectief bekeken, is de besluitvormende mens niet een wezen dat gedetermineerd is door de op hem inwerkende invloeden. De mens wordt een vrije wil toegedacht, op grond waarvan hij zelf verantwoordelijk kan worden gehouden voor de besluiten die hij neemt. Van anderen (waaronder adviseurs) wordt daarbij verwacht dat zij die vrije wil respecteren en de betrokkene de keuzevrijheid laten die hem toekomt. Vanuit dat juridische perspectief ligt het niet direct voor de hand om anderen (adviseurs) verantwoordelijk te stellen voor het genomen besluit. Het is anders gezegd eerder uitzondering dan regel dat het besluit kan worden toegeschreven, niet aan de vrije wil van de betrokkene, maar aan de invloed van de adviseur. 
     
     5.7. Het is dit juridische perspectief dat maakt dat de vraag naar de empirische component in de psychische causaliteit niet als een zuiver empirische aangelegenheid kan worden gezien. De vraag of een gegeven advies als oorzaak van een besluit kan worden aangemerkt, kan niet los worden gezien van normatieve gezichtspunten. Het gaat daarbij mede om principiële vragen: hoever reikt de verantwoordelijkheid van de adviseur en in hoeverre moet de keuzevrijheid van de betrokkene worden gerespecteerd? Het is daarom dat met het criterium dat de Hoge Raad in het HIV-arrest formuleerde, niet goed kan worden gewerkt. De vraag of het gegeven advies op de daadwerkelijke besluitvorming van enige invloed is geweest, hoe miniem ook, is niet alleen niet goed te beantwoorden, maar ook weinig relevant. Dat de adviseur enige invloed heeft gehad, wil namelijk nog niet zeggen dat hij het besluit in juridische zin heeft veroorzaakt. 
     
     5.8. Uitgangspunt moet mijns inziens zijn dat er een - juridisch gezien - goede reden moet zijn om de adviseur als veroorzaker - of medeveroorzaker(6) - van het besluit aan te merken. Of die goede reden er is hangt in de eerste plaats af van de mate van invloed die het advies heeft gehad. In het algemeen zal er pas reden zijn om het besluit aan de adviseur toe te rekenen als het advies van overwegende of "beslissende" invloed is geweest.(7) In de tweede plaats is nodig dat de adviseur in enig opzicht is tekortgeschoten in zijn rol als adviseur. Daarbij moet in het bijzonder gedacht worden aan een schending van een op hem rustende zorgplicht. Beide punten licht ik kort toe. 
     
     5.9. Of het advies van overwegende of beslissende invloed is geweest, is een vraag die niet behoeft te worden beantwoord door middel van een reconstructie van het beslissingsproces zoals dat zich feitelijk in het hoofd van de betrokkene heeft afgespeeld. In een juridische context kan men zich tevreden stellen met het antwoord dat met behulp van een oneigenlijk gebruik van de condicio sine qua non-test gevonden wordt.(8) De vraag waarover de rechter zich een oordeel moet zien te vormen, is of aangenomen kan worden dat de betrokkene het desbetreffende besluit niet genomen zou hebben als het advies niet was gegeven. De aan te leggen maatstaf kan daarbij aan het HIV-arrest worden ontleend. Als "met een aanzienlijke mate van waarschijnlijkheid" kan worden aangenomen dat de betrokkene anders had besloten als het advies niet was gegeven, is aan de empirische component in het causaliteitsoordeel voldaan. 
     
     5.10. Naast de empirische component staat de juridische. Verdedigd kan worden dat in het algemeen geldt dat de grond voor het toerekenen van gevolgen gevonden moet worden in fout gedrag van de verdachte.(9) Toegespitst op de onderhavige problematiek betekent dit dat, als de adviseur niet is tekortgeschoten, er geen grond is voor toerekening. Anders gezegd: ingeval van "informed consent" is de adviseur niet verantwoordelijk voor het genomen besluit, hoe groot zijn invloed daarop feitelijk ook geweest moge zijn. Dat besluit moet dan toegerekend worden aan de vrije wil van de betrokkene. Daarbij geldt denk ik dat niet elke tekortkoming in de advisering de toerekening redelijk maakt. Of toerekening redelijk is, zal mede afhangen van de aard en de ernst van de fout. Hoe grover de zorgplichtschending is, hoe eerder toerekening redelijk zal zijn. 
     
     5.11. Bij de zorgplichtschending zal het dikwijls gaan om een beschaming van het vertrouwen dat in de adviseur mocht worden gesteld op grond van diens bijzondere positie (van bijvoorbeeld arts). Juist omdat de betrokkene op het gegeven advies mocht afgaan, is het redelijk het besluit niet aan diens vrije wil toe te rekenen als het vertrouwen door de adviseur wordt beschaamd. De keerzijde van deze medaille is dat er in de regel geen grond is om het besluit aan de adviseur toe te rekenen als in redelijkheid niet op diens advies mocht worden afgegaan. Als, om een misschien wat cru voorbeeld te gebruiken, de groentenboer tegen een klant zegt dat hij niet gelooft dat de klant kanker heeft en dat iedere dag vers fruit hoe dan ook de beste medicijn is tegen elke kwaal, dan moet, als de klant daarop afgaat, zijn weigering om zich onder reguliere behandeling te stellen toch echt toegeschreven worden aan zijn eigen dwaasheid (of zo men wil: wijsheid). Slechts in uitzonderlijke gevallen kan dit anders zijn. Als de patiënt zwakbegaafd is en bovendien idolaat is van de groentenboer en daarom in blind vertrouwen alles doet wat hij zegt, mag misschien van de groentenboer gevergd worden dat hij op zijn woorden past. Het uit de feitelijke verhoudingen voortvloeiende overwicht schept dan mogelijk een zorgplicht jegens de klant. 
     
     5.12. Als het om psychische causaliteit gaat, is een "natuurkundige" benadering van de causaliteit, zo blijkt uit het voorgaande, niet wel mogelijk. Er is in zoverre een sterke overeenkomst met de causaliteit van het nalaten. Alleen als vanuit een juridisch perspectief naar de werkelijkheid wordt gekeken, kan een nalaten als oorzaak van een gebeuren worden aangemerkt. Dat juridische causaliteitsoordeel staat echter niet los van de empirie. In het algemeen zal nodig zijn dat "in aanzienlijke mate waarschijnlijk" is dat de afloop anders was geweest in de hypothetische situatie dat de verdachte wél had gehandeld.(10) Die overeenkomst tussen beide causaliteitsoordelen is vanuit praktisch oogpunt een gelukkige zaak. De gedragingen van verdachte die volgens het Hof (overweging 2.1.7) "in feitelijke zin" voor bewezenverklaring in aanmerking komen, bestaan naast actief handelen (doen) ook uit nalaten. Dit complex van doen en laten kan zonder bezwaar over dezelfde kam worden geschoren.(11) De vraag is eenvoudig of van dit geheel aan gedragingen een beslissende invloed is uitgegaan op het besluit van Millecam zich niet onder reguliere behandeling te stellen. 
     
     5.13. Art. 300 lid 4 Sr eist naast causaal verband ook opzet. De benadeling van de gezondheid moet opzettelijk zijn, hetgeen betekent dat het opzet mede gericht moet zijn op het causale verband dat inherent is aan de gezondheidsbenadeling. Dat betekent dat de adviseur tenminste welbewust aanvaard moet hebben dat er een aanmerkelijke kans was dat de betrokkene anders had gehandeld als het advies niet was gegeven. In de uitzonderlijke gevallen die zojuist zijn aangeduid, brengt dit mee dat de adviseur (al dan niet in voorwaardelijke vorm) weet moet hebben gehad van het feitelijke overwicht dat hij had. 
     
     6. Het middel 
     
     6.1. Het middel keert zich in het bijzonder tegen rechtsoverweging 2.4.7 van het Hof, die door de steller van het middel als "dragend" wordt aangemerkt. De daarin gehanteerde toetsingsmaatstaf zou getuigen van een onjuiste rechtsopvatting en in elk geval onbegrijpelijk zijn. Ter toelichting wordt in de eerste plaats aangevoerd dat onbegrijpelijk is dat het Hof bij de vaststelling van de mate waarin verdachte haar zorgplicht heeft geschonden, heeft laten meewegen dat, zoals het Hof in de rechtsoverwegingen 2.4.5 en 2.4.6 overwoog, zij haar adviezen vergezeld heeft doen gaan van het advies ook een arts te bezoeken. Dit zou onbegrijpelijk zijn omdat het Hof niet heeft vastgesteld dat verdachte zich ervan heeft vergewist dat Millecam haar advies opvolgde. Dat Millecam, zoals het Hof vaststelde, het advies metterdaad opvolgde, zou niet terzake doen omdat dit "een van de wil van de zorgverlener onafhankelijke omstandigheid" is. Gesteld wordt dat door het Hof "geen omstandigheden zijn vastgesteld waaruit blijkt dat de verdachte er redelijkerwijs van mocht uitgaan dat Millecam haar advies om een arts te bezoeken zou opvolgen". 
     
     6.2. Mijns inziens faalt deze klacht reeds bij gebrek aan feitelijke grondslag. Uit punt 1.7 van het door het Hof gegeven feitenoverzicht blijkt dat Millecam "via" verdachte in contact is gekomen met [betrokkene 7], internist. Uit punt 1.8 blijkt dat verdachte Millecam gedurende een week heeft vergezeld bij haar verblijf in de CSCT-kliniek in Zwitserland. Hieruit heeft het Hof kunnen afleiden dat verdachte ervan op de hoogte was dat Millecam zich onder behandeling van artsen had gesteld. Er viel voor haar dus niets te verifiëren. 
     
     6.3. Ik wil het hier niet bij laten. Het middel bestrijdt niet het oordeel van het Hof dat aan een patiënt een "in de wet verankerde, vergaande keuzevrijheid" toekomt met betrekking tot de zorgverlener tot wie hij zich wil wenden en dat die keuzevrijheid ook de vrijheid omvat zich te wenden tot een "alternatief genezer, die niet als arts of anderszins is opgeleid" (rov. 2.3.3 en 2.3.4). Het middel bestrijdt evenmin dat de door de verdachte geboden hulpverlening bestond uit het - dankzij de "gave" van het heldervoelend kunnen zien, weten en horen - ontvangen en uitspreken van boodschappen uit de andere wereld en dat daardoor het resultaat van de toetsing aan de plicht die in beginsel op verdachte als zorgverlener rustte om te handelen volgens de professionele standaard en om de patiënt te informeren over haar ziektebeeld en de mogelijkheid en risico's van andere behandelingen "nagenoeg zonder betekenis" is (rov. 2.3.15). Ook bestrijdt het middel niet dat verdachte elke deskundigheid op medisch terrein miste en dat zij zich als "volkomen leek" op het terrein van de individuele gezondheidszorg heeft begeven (rov. 2.3.16 en 2.4.4). Het komt mij voor dat dit ook voor Millecam duidelijk moet zijn geweest. Voor zover daarover nog enig misverstand kon bestaan, heeft verdachte, door Millecam erop te wijzen dat zij ook een arts moest raadplegen, duidelijk gemaakt dat de "expertise" die zij zichzelf toedichtte als genezend medium niet op medisch terrein lag en daarmee alles gedaan wat redelijkerwijs van haar gevergd kon worden om Millecam voor enig misverstand op dit punt te behoeden. De verdergaande eis die het middel stelt, vindt geen steun in het recht.  
     
     6.4. Het komt mij zelfs voor dat een verificatieplicht als het middel voorstelt, in strijd is met de keuzevrijheid die de patiënt toekomt. Die keuzevrijheid moet ook door de hulpverlener gerespecteerd worden tot wie de patiënt zich wenst te wenden. Als Millecam het advies om een arts te raadplegen naast zich neer zou hebben gelegd en ervoor gekozen zou hebben om uitsluitend te vertrouwen op de berichten uit de andere wereld, dan is dat een keuze die voor haar rekening mag en moet worden gelaten. In uitzonderlijke gevallen is dat mogelijk anders, maar die hebben zich, zoals het Hof vaststelde, niet voorgedaan. 
     
     6.5. In de toelichting op het middel wordt in de tweede plaats opgekomen tegen het oordeel van het Hof dat in gevallen waarin de door een niet-deskundige zorgverlener gegeven adviezen zodanig zijn dat deze op zichzelf beschouwd "een (gevaar voor) schade aan de gezondheid van een ander" opleveren, maar waarin die zorgverlener daarbij het advies heeft gegeven ook een arts te bezoeken en dat advies is opgevolgd, slechts "in een uitzonderlijk geval" sprake zal zijn "van een zodanig grove schending van de hiervoor bedoelde zorgplicht, dat daardoor die zorgverlener niet slechts een schuldverwijt treft, doch het verwijt opzettelijk de gezondheid te hebben benadeeld [de onderstreping is van het Hof]". Geklaagd wordt dat het Hof aldus ten onrechte een koppeling heeft gelegd tussen de ernst van de zorgplichtschending en de vraag naar het opzet. Geklaagd wordt ook dat onbegrijpelijk is dat het Hof heeft geoordeeld dat onder de geschetste omstandigheden slechts in een uitzonderlijk geval sprake zal zijn van opzet. 
     
     6.6. In de toelichting op deze klachten wordt de stelling betrokken dat de aard en de inhoud van het door de verdachte gegeven advies om niet te "snijden" zodanig is dat dit advies bij opvolging "op zich zelf genomen" reeds de gezondheid van Millecam (ernstig) zou hebben geschaad. Voor zover bedoeld mocht zijn dat het geven van een onjuist en gevaarlijk advies "op zich zelf genomen" reeds een benadeling van de gezondheid oplevert, is sprake van een onjuiste rechtsopvatting. Nodig is dat er een oorzakelijk verband is tussen het gegeven advies en de achteruitgang van de gezondheid (hiervoor, onder 5.1). Voor zover bedoeld mocht zijn dat de aard en de inhoud van het advies zodanig is dat de opzet op de benadeling van de gezondheid daarmee in de regel gegeven is, lijkt mij dit evenmin juist. Voor opzet op de benadeling van de gezondheid is ook vereist dat er opzet is op het causale verband (hiervoor, onder 5.13). Dat betekent dat de verdachte zich ervan bewust moet zijn geweest dat er een aanmerkelijke kans was dat Millecam, indien verdachte het advies "niet snijden" achterwege had gelaten, zich had laten opereren. Ik veroorloof mij in dit verband de opmerking dat zelfs de steller van het middel er niet van overtuigd lijkt te zijn dat die aanmerkelijke kans er was. In de toelichting op de eerste klacht wordt namelijk gesteld dat de kans "alleszins reëel" was dat Millecam het advies van de verdachte om een arts te bezoeken, niet zou opvolgen. Als dat juist is, lijkt mij dat de kans te verwaarlozen is dat Millecam zich zou hebben laten opereren als verdachte het advies om niet te "snijden" niet had gegeven. 
     
     6.7. Voor het aannemen van voorwaardelijk opzet is ook nog nodig dat de verdachte de aanmerkelijke kans heeft aanvaard. Het advies om ook een arts te raadplegen, lijkt mij een belangrijke indicatie te zijn dat van een dergelijke aanvaarding bij verdachte geen sprake was. De klacht dat er ten onrechte een koppeling is gelegd tussen de mate waarin de zorgplicht is geschonden en het (bewijs van het) opzet, gaat reeds daarom niet op.  
     
     6.8. Min of meer ten overvloede nog het volgende. De aangevallen overweging van het Hof acht ik niet in alle opzichten even gelukkig geformuleerd. Dat het Hof spreekt van adviezen en bijstand die zodanig zijn dat deze "op zichzelf beschouwd een (gevaar voor) schade aan de gezondheid van een ander" opleveren, wekt de indruk - doordat de woorden "gevaar voor" tussen haakjes zijn geplaatst - dat een verkeerd advies naar het oordeel van het hof op zich al een benadeling van de gezondheid oplevert. Die indruk wordt versterkt doordat het Hof op grond van het enkele feit dat een niet deskundig zorgverlener een onverantwoord advies geeft, lijkt af te leiden dat sprake is van een zorgplichtschending en nog wel een die maakt dat de zorgverlener een schuldverwijt treft (waarbij het Hof kennelijk het oog heeft op art. 308 Sr). Ook voor het bedoelde schuldverwijt is echter een causaal verband vereist tussen het advies en de achteruitgang van de gezondheid. Het gaat daarbij niet alleen om de vraag of de invloed van het advies beslissend is geweest, maar ook of het opvolgen van het advies aan de adviseur kan worden toegerekend. De situatie dat Millecam in redelijkheid mocht afgaan op het advies dat verdachte gaf (zodat op verdachte een daarmee corresponderende zorgplicht rustte) lijkt zich, nu voor Millecam duidelijk moet zijn geweest dat verdachte een volslagen leek op medisch terrein was, niet te hebben voorgedaan. Het is daarom niet duidelijk waarop het Hof baseert dat het onverantwoorde advies een zorgplichtschending opleverde.(12) 
     
     6.9. Een reden voor cassatie levert dit alles niet op, al was het maar omdat het middel over de aangestipte onduidelijkheden niet klaagt. Ik meen daarbij dat in de overweging van het Hof als zijn opvatting gelezen kan worden dat in gevallen als waarvan in de onderhavige zaak sprake is slechts in een uitzonderlijk geval van een zodanige ernstige zorgplichtschending kan worden gesproken dat de achteruitgang van de gezondheid aan de zorgverlener kan worden toegerekend, hetgeen impliceert dat, uitzonderlijke omstandigheden daargelaten, van een benadeling van de gezondheid, laat staan een opzettelijke benadeling van de gezondheid, niet kan worden gesproken. Dat aldus verstane oordeel getuigt niet van een onjuiste rechtsopvatting, terwijl het oordeel dat zich geen uitzonderlijk geval als bedoeld voordoet, niet onbegrijpelijk is.  
     
     6.10. Het middel faalt. 
     
     7. Gronden waarop de Hoge Raad gebruik zou moeten maken van zijn bevoegdheid de bestreden uitspraak ambtshalve te vernietigen, heb ik niet aangetroffen.  
     
     8. Deze conclusie strekt tot verwerping van het beroep. 
     
     
       De Procureur-Generaal 
       bij de Hoge Raad der Nederlanden, 
     
     
     AG 
     
     
       1 Deze zaak hangt samen met de zaken tegen [medeverdachte 1] (11/03327) en [medeverdachte 2] (11/05368), in welke zaken ik vandaag eveneens concludeer.  
       2 Of ook een verslechtering van de geestelijke gezondheid onder art. 300 lid 4 Sr valt, is een vraag die hier geen bespreking behoeft. 
       3 Tenlastegelegd is dat verdachte de gezondheid heeft benadeeld door (onder meer) Millecam mee te delen dat zij geen kanker zag en Millecam te adviseren zich niet te laten opereren "waardoor Millecam de benodigde reguliere medische zorg is onthouden en/of valse hoop is gegeven en/of onvolledig is geïnformeerd". Die formulering werkt het misverstand in de hand dat het enkele onthouden van zorg, het enkele geven van hoop en het enkele onvolledig informeren al een benadeling van de gezondheid oplevert. 
       4 Tenlastegelegd is dat Millecam "mede" tengevolge van het voorafgaande zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen. Die formulering strookt niet met de wijze waarop de causaliteitseis in art. 300 lid 2 Sr is verwoord. Mogelijk heeft de steller van de tenlastelegging met het woordje "mede" tot uitdrukking willen brengen dat er weliswaar - zoals Von Buri leerde - voor het intreden van een gebeurtenis meer oorzaken zijn aan te wijzen, maar dat dit gegeven niet wegneemt dat het zwaar lichamelijk letsel is toe te rekenen aan hetgeen in de tenlastelegging is omschreven.  
       5 Het voorbeeld is een variant op het probleem van causaliteit bij meerdere oorzaken. Zie daarover E.M. Witjens, Strafrechtelijke causaliteit, Deventer: Kluwer 2011, p. 18 en 87. 
       6 Er kunnen meer juridisch relevante oorzaken zijn. Dat de adviseur als veroorzaker heeft te gelden, sluit niet uit dat de betrokkene zelf ook oorzaak is. Het schoolvoorbeeld is uiteraard de strafbare uitlokking. Uitlokker en uitgelokte zijn hier beiden oorzaak. 
       7 Dit is een vraagstelling die niet past in de "natuurkundige" condicio sine qua non-leer. Volgens die leer zijn alle oorzaken gelijkwaardig. In een juridisch causaliteitsbegrip dat op redelijk toerekenen is gestoeld, kan aan de mate van invloed wel betekenis worden toegekend. 
       8 Oneigenlijk, omdat de vraagstelling (wel of geen beslissende invloed?) zich niet met de test verdraagt. 
       9 Zie E.M. Witjens, Strafrechtelijke causaliteit, Deventer: Kluwer 2011, p. 217 e.v. 
       10 Veel reden om bij nalaten in de regel met minder zekerheid genoegen te nemen, is er denk ik niet, al zijn er uit de aard der zaak wel verschillen. Vgl. E.M. Witjens, Strafrechtelijke causaliteit, Deventer: Kluwer 2011, p. 221 e.v..  
       11 Witjens (Strafrechtelijke causaliteit, Deventer: Kluwer 2011, p. 182 e.v.) laat zien dat vanuit een juridisch perspectief doen en laten bijna steeds samengaan. Wie te hard rijdt, rijdt terwijl hij nalaat zijn snelheid op de geldende maximumsnelheid af te stemmen. De automobilist die met onverminderde snelheid doorrijdt, laat na snelheid te verminderen. De vraag of dit "foute" gedrag c.s.q.n. is voor het ontstane ongeval, is geen zuiver empirische. De redelijke toerekening zit al in de vraagstelling ingebakken. 
       12 In rechtsoverweging 2.3.17 komt het Hof als ik het goed begrijp tot de slotsom dat het zorgverlenerschap van de verdachte praktisch gesproken alleen wordt begrensd door de in art. 96 Wet BIG en het Wetboek van Strafrecht gesanctioneerde verboden om schade toe te brengen aan de gezondheid van een ander. Het gaat hier niet om een specifieke, op de verdachte als zorgverlener rustende zorgplicht, maar om een algemene, op ieder rustende zorgplicht. Als er geen causaal verband is tussen het doen en laten van de verdachte en de achteruitgang van de gezondheid van Millecam, heeft de verdachte de gezondheid van Millecam niet benadeeld en dus ook haar algemene zorgplicht niet geschonden.