ECLI: ECLI:NL:GHARL:2014:5471

Titel: ECLI:NL:GHARL:2014:5471 Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden , 08-07-2014 / 200.081.133

Gerecht: Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden

Datum uitspraak: 2014-07-08

Zaaknummer: 200.081.133

Proceduretype: Hoger beroep

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:GHARL:2014:5471

---

Vervolg op GHARN:2012:BX6567. Oordeel na deskundigenbenoeming over handelen psychiater bij voorschrijven antidepressiva tijdens zwangerschap.

GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN 
     locatie Arnhem 
     
     
       afdeling civiel recht 
     
     
     
       zaaknummer gerechtshof 200.081.133 
       (zaaknummer rechtbank Arnhem 188312) 
     
     
     
       
         arrest van de zesde kamer van 8 juli 2014 
       
     
     
     
       in de zaak van 
     
     
   
   
     
       1  [appellant 1] , 
     
       wonende te [woonplaats] , 
       
         2. [appellant 2] , 
       wonende te [woonplaats] , 
       beiden optredende zowel voor zichzelf als in de hoedanigheid van wettelijk vertegenwoordiger van hun op [geboortedatum] 1998 geboren, minderjarige zoon 
       
         
          [zoon]
         , 
       appellanten, 
       advocaat: mr. N.C. van Steijn, 
     
     
     
       tegen: 
     
     
     
       
         
          [geïntimeerde]
         , 
       wonende te [woonplaats] , 
       geïntimeerde, 
       advocaat: mr. M.J.J. de Ridder. 
     
     
     
   
   
     
       1 Het verdere verloop van geding in hoger beroep 
     
     
       1.1 
       Voor het verloop van het geding tot 7 mei 2013 verwijst het hof naar het tussenarrest van die datum. Het verdere verloop van het geding blijkt uit: 
       - het deskundigenbericht, ingekomen ter griffie op 3 september 2013; 
       - de memorie na deskundigenbericht van [appellanten] met producties; 
       - de memorie van antwoord na deskundigenbericht van [geïntimeerde] met producties. 
       
     
     
       1.2 
       Partijen hebben de stukken vervolgens wederom overgelegd voor het wijzen van arrest. 
       
       
     
   
   
     
       2 De verdere motivering van de beslissing in hoger beroep 
     
     
       2.1 
       
        [geïntimeerde] verzoekt het hof in zijn memorie van antwoord na deskundigenbericht (onder 4.2.8) terug te komen van de bindende eindbeslissing in het arrest van 11 september 2012 dat de vorderingen van [appellanten] niet zijn verjaard (rechtsoverweging 4.8). Hij voert, zakelijk weergegeven, aan dat de weergave van zijn verweer onder 4.3 van dat arrest (te weten: dat [geïntimeerde] niet heeft gesteld  dat appellanten toen reeds bekend waren met zowel de schade als de daarvoor aansprakelijke persoon) feitelijk onjuist is, omdat hij dat wel degelijk (uitvoerig en onderbouwd) heeft aangevoerd in de memorie van antwoord. [geïntimeerde] voert aan dat hij daar heeft gesteld dat de vorderingen al waren verjaard op het moment waarop [appellanten] de tuchtklacht indiende.  
       
     
     
       2.2 
       
         Het hof komt niet op de genoemde beslissing terug, omdat het verzoek van [geïntimeerde] berust op een onjuiste lezing van dat tussenarrest. [geïntimeerde] heeft in de bedoelde passage in de memorie van antwoord betoogd dat [appellanten] al in augustus 1998 ermee bekend waren dat zich risico’s hadden verwezenlijkt in de vorm van onthoudingsverschijnselen. In de rechtsoverwegingen 4.2 en 4.3 gaat het om de bespreking respectievelijk de verwerping van de grieven 2, 3 en 4 van [appellanten] , die erop neer komen dat de rechtbank ten onrechte heeft beslist dat de verjaringstermijn van art. 3:310 lid 1 BW is aangevangen kort na 15 november 2001. Daarbij gaat het niet om bekendheid met de onthoudingsverschijnselen van [zoon] , maar om bekendheid met zijn ontwikkelingsstoornis (als gevolg van de door [geïntimeerde] voorgeschreven medicatie en daarmee met de bekendheid van de aansprakelijke persoon), die [appellanten] aan hun vorderingen ten grondslag hebben gelegd. Dat volgt ook uit de volzin na de door [geïntimeerde] bestreden passage in rechtsoverweging 4.3: 
         
           Zoals de rechtbank heeft overwogen, gaat het erom of appellanten in het jaar 2001 daadwerkelijk bekend waren met de schade (de psychomotore retardatie van [zoon] ) en de daarvoor aansprakelijke persoon en om de vraag of zij toen daadwerkelijk in staat waren om een rechtsvordering in te stellen. 
         
       
       
     
     
       2.3 
       Het hof heeft in het tussenarrest van 7 mei 2013 prof. dr. R.J. van den Bosch, verbonden aan Psyon te Amsterdam, als deskundige benoemd teneinde antwoord te krijgen op de volgende vragen: 
       
       
         
           1a. Hoe beoordeelt u de handelwijze van [geïntimeerde] om in verband met de door hem gestelde diagnose (gejaagd depressief syndroom) de geneesmiddelen Anafranil en Rivotril aan [appellant 1] voor te  schrijven?  
         
         
           Kunt u uw antwoord toelichten en daarbij aangeven of een redelijk handelend en redelijk bekwaam psychiater destijds (in het jaar 1998) in de gegeven omstandigheden tot het gevoerde medicatiebeleid had kunnen komen? 
         
         
           Kunt u daarbij ingaan op: 
         
       
       
         a. de risico’s van niet behandelen of staken van de medicatie; 
       
       
         b. de fase van de zwangerschap op het moment van voorschrijven van de medicatie; 
       
       
         c. de gekozen duur en dosering van de medicatie; 
       
       
         d. de combinatie van de geneesmiddelen; 
       
       
         e. het niet verminderen of staken van de medicatie gedurende het derde trimester van de zwangerschap; 
       
       
         f. de stelling van [geïntimeerde] dat hij vóór het voorschrijven van de medicatie bij het RIVM heeft geïnformeerd naar de effecten van Anafranil en Rivotril tijdens de zwangerschap. 
       
       
       
         
           1b. Wilt u bij uw antwoord op de vragen onder 1a. betrekken de vraag of het voorschrijven van deze geneesmiddelen noodzakelijk was en, zo ja, welke niet-medicamenteuze therapieën destijds mogelijk waren en of niet-medicamenteuze therapie al dan niet de eerste keuze was; 
         
         
           1c. Wilt u, indien u in het antwoord op de vragen onder 1a. of 1b. tot de conclusie komt dat [geïntimeerde] niet heeft gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijke bekwaam psychiater destijds mocht worden verwacht, meedelen op welk handelen dat betrekking heeft en welk handelen in de gegeven omstandigheden van [geïntimeerde] had mogen worden verwacht; 
         
       
       
       
         
           2a. Had een redelijk handelend en redelijk bekwaam psychiater destijds bij het voorschrijven van de geneesmiddelen in de gegeven omstandigheden moeten wijzen op de eventuele risico’s voor de ongeboren vrucht en eventuele niet-medicamenteuze therapieën; 
         
         
           Indien u de voorgaande vraag bevestigend beantwoordt: welke informatie had in dit kader van [geïntimeerde] mogen worden verwacht; 
         
         
           Speelt hierbij nog een rol dat [appellant 1] door de gynaecoloog was verwezen met verzoek om eventuele medicamenteuze ondersteuning en dat zij tijdens de zwangerschap onder gynaecologische behandeling stond; 
         
       
       
       
         
           2b. Indien u de vraag onder 2a. bevestigend beantwoordt: 
         
         
           In hoeverre zou een redelijk handelende patiënt in de situatie van [appellant 1] bij adequate informatie, eventueel na overleg met haar partner hebben besloten af te zien van de geneesmiddelen; 
         
         
           Wilt u in uw antwoord betrekken wat de mogelijke nadelen en risico’s zijn van het achterwege laten van medicamenteuze behandeling. 
         
       
       
       
         3. Zijn er nog andere punten waarvan het hof dient kennis te nemen bij de beoordeling van deze zaak? 
       
       
     
     
       2.4 
       
         De deskundige heeft in zijn rapport allereerst verslag gedaan van het door hem verrichte literatuuronderzoek naar de vraag welke algemeen geaccepteerde basiskennis een psychiater in het jaar 1998 geacht mag worden te hebben ten aanzien van het gebruik van geneesmiddelen, in het bijzonder antidepressiva, tijdens de zwangerschap. Onder de paragraaf “Beschouwing” (bladzijden 15 en 16) is onder meer het volgende te lezen. 
         
           Voor zover ik kan beoordelen, waren er in 1998 geen richtlijnen waar de psychiater destijds gebruik van had kunnen maken bij zijn beslissing om betrokkene tijdens haar zwangerschap te behandelen met clomipramine (Anafranil) en clonazepam (Rivotril). Een richtlijn is overigens altijd een hulpmiddel, geen protocol en geen dwingend voorschrift, en een arts kan er altijd beargumenteerd van afwijken. Bij ontbreken van een richtlijn, moet een arts zich baseren op de binnen de beroepsgroep algemeen geaccepteerde kennis, zoals in leerboeken samengevat, en op de actuele wetenschappelijke literatuur, waarbij wel overwogen moet worden dat die extreem uitgebreid kan zijn en vaak weinig toegankelijk, zeker destijds toen er nog geen gedigitaliseerde tijdschriften via internet beschikbaar waren. Overzichtspublicaties scheiden het kaf van het koren en zijn onmisbaar. Mijn literatuuroverzicht heeft zich daarop gericht. 
         
         
           (…) 
         
         
           Die literatuur was in 1998 nog erg bescheiden (referenties 1-3). De teneur, in mijn woorden, is tot dan: er zijn twijfelachtige aanwijzingen (elkaar tegensprekende bevindingen) dat benzodiazepines in het eerste trimester van de zwangerschap het risico op sommige geboorteafwijkingen verhogen, en er zijn geen overtuigende aanwijzingen dat tricyclische antidepressiva dit risico in belangrijke mate verhogen. Anafranil en Rivotril worden niet expliciet genoemd. Op grond hiervan lijkt mij verdedigbaar dat een psychiater in 1998 een zwangere vrouw overwegend geruststellende informatie kon geven, waarbij wel voor de hand lag dat hij zo terughoudend mogelijk zou zijn, in het bijzonder gedurende het eerste trimester. In deze zaak heeft de betrokken psychiater zijn patiënte voor het eerst gezien in de 10e week en toen was het eerste trimester al flink gevorderd. Hij kon dus, zo beoordeel ik de gegevens, zijn patiënte gemotiveerd uitleggen dat er geen overtuigende redenen waren om een duidelijk verhoogd risico aannemelijk te achten, maar dat hij dat anderzijds ook niet kon uitsluiten. We weten dat een depressie tijdens de zwangerschap op zichzelf ook een risicoverhogend effect heeft en dat dit afgewogen moet worden tegen de eventueel veronderstelde nadelige effecten van medicatie. Daarover was minder bekend in 1998, maar toch werd hier in 1994 (referentie 1) al op gewezen. Los hiervan waren voor een psychiater destijds de schadelijke gevolgen van een depressie voor het verdere welzijn van moeder en eventuele andere kinderen natuurlijk ook wel duidelijk. Een depressie kan een ernstig ziektebeeld zijn. Een psychiater heeft dan de verantwoordelijkheid om eigen afwegingen te maken en die in de bespreking in te brengen. 
         
         
           (…) 
         
         
           Kortom: in 1998 was de vigerende opvatting kennelijk dat geneesmiddelen zoals Anafranil en Rivotril tijdens de zwangerschap gebruikt konden worden, mits er een goede indicatie was. 
         
       
       
     
     
       2.5 
       De deskundige heeft de aan hem voorgelegde vragen daarna, voor zover hier van belang, beantwoord als volgt. 
       
       
         
           1a.	De psychiater kon mijns inziens in redelijkheid komen tot zijn besluit om deze geneesmiddelen te willen voorschrijven. Ik verwijs voor mijn overwegingen naar mijn beschouwing. Hij had zijn overwegingen wel moeten bespreken met betrokkene en haar partner om haar de gelegenheid te geven weloverwogen in te stemmen met het gekozen beleid, dan wel om het af te wijzen, met de eventuele nadelige consequenties die dit voor haar had kunnen hebben. Zo’n bespreking was gezien haar toestand wellicht niet gemakkelijk geweest, maar ook haar partner zou daarbij zijn betrokken en haar bij een besluit hebben kunnen steunen. Niet behandelen was voor zover ik kan beoordelen geen optie, gegeven de beschreven toestand van betrokkene. Dat steunende contacten of psychotherapie niet konden volstaan, lijkt mij aannemelijk. Een onbehandelde of niet adequaat behandelde depressie zou ook een risicofactor voor het kind zijn geweest en we weten niet welk risico groter was. Het medicatiegebruik is, voor zover ik kan beoordelen, begonnen toen betrokkene 10 weken zwanger was. Dat was nog voor het einde van het eerste trimester en op grond daarvan kan gesteld worden dat de psychiater zijn patiënte, op basis van dan beschikbare informatie, had moeten wijzen op onzekerheid inzake mogelijk nadelige gevolgen van Rivotril, een benzodiazepine. Dit is overigens iets anders dan zekerheid dat sprake was van een verhoogd risico. Er waren voor zover te beoordelen geen richtlijnen die hierop wezen. De wetenschappelijke literatuur was nog erg bescheiden en zeker niet altijd toegankelijk. Een invloedrijk leerboek wees al wel op het belang van terughoudendheid. Overigens spreken Farmacotherapeutisch Kompas en Lareb zich momenteel geruststellend uit over benzodiazepines in het eerste trimester, evenwel in tegenstelling tot de FDA. (…) 
         
         
           De doseringen van de voorgeschreven Anafranil en Rivotril, en de aanpassingen hiervan, roepen bij mij geen vragen op. Rivotril werd toegevoegd om de angst te dempen, temeer daar die aangewakkerd zou kunnen worden door de Anafranil. Dat is een verdedigbare aanpak geweest. Tegenwoordig zou Rivotril niet zo gauw doorgegeven worden vanwege een afhankelijkheidsrisico, maar dat lag toen wat anders. Hier kan niettemin een vraagteken bij geplaatst worden, maar de kans op terugkerende paniekreacties kan een legitieme overweging zijn geweest. Ik neem aan dat het angstniveau hoog bleef, met slaapproblemen, en dat dit de indicatie was. De combinatie van geneesmiddelen was dus begrijpelijk. (…) 
         
         
           1.b	Het lijkt mij, gezien de beschrijvingen die de psychiater geeft, aannemelijk dat de ernst van de depressie zodanig was dat niet volstaan kon worden met steunende gesprekken en eventueel een aanbod van psychotherapie, en dat geneesmiddelen aangewezen waren. Overigens is wel contact geëntameerd met een psycholoog en dat maakt een zorgvuldige indruk. Hiervan kon echter geen effect op voldoende korte termijn worden verwacht. Tot de niet-medicamenteuze behandelingen die in aanmerking hadden kunnen komen, behoren steunende en structurerende gesprekstherapie, cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke therapie, en mogelijk ook electroconvulsieve therapie. 
         
       
       
       
         
           1.c	Ik kom op basis van de informatie waarover ik beschik niet tot de conclusie dat de psychiater inzake zijn medicatiebeleid niet gehandeld heeft zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam psychiater in 1998 mocht worden verwacht. Indien en voor zover hij heeft nagelaten om betrokkene en haar partner te betrekken bij de afwegingen die hij moest maken, en haar de gelegenheid te bieden om goed geïnformeerd in te stemmen, is kritiek op zijn plaats. 
         
       
       
       
         
           2.a	Zie het voorgaande antwoord. De psychiater had naar mijn oordeel de twijfels die destijds bestonden inzake de veiligheid van deze geneesmiddelen tijdens de zwangerschap, in het bijzonder het eerste trimester, wel moeten bespreken. Daarbij had hij niet-medicamenteuze behandelmogelijkheden kunnen voorleggen, waarbij hij had kunnen aangeven dat daarvan vermoedelijk niet op korte termijn veel effect zou zijn te verwachten op de klachten die op de voorgrond stonden. Dat betrokkene verwezen werd door, en contact onderhield met, een gynaecoloog maakt dit mijns inziens niet anders. Die beslist niet over psychiatrische medicatie. 
         
       
       
       
         
           2.b	Ik kan niet beoordelen of een redelijk handelende patiënt medicatie wel of niet zou hebben afgewezen. Dat veronderstelt een objectieve opvatting over redelijkheid in dit soort situaties. Het gaat echter om de subjectieve waardering van statistische waarschijnlijkheden, die met veel onzekerheid zijn omgeven, zowel toen als nu. Duidelijk is, zeker tegenwoordig, dat een onbehandelde depressie tijdens de zwangerschap ook risico’s oplevert voor het kind, en niet duidelijk is welke risico’s groter zijn. Het gaat dus om een afweging op basis van goede informatie, die verschillend kan uitvallen zonder dat dit kan worden uitgelegd als meer of minder rationeel. 
         
       
       
       
         
           3	Geen. 
         
       
       
     
     
       2.6 
       Het hof acht het geraden, alvorens verder in te gaan op de vraag of [geïntimeerde] als redelijk bekwaam en redelijk handelend psychiater heeft kunnen besluiten om de geneesmiddelen Anafranil en Rivotril (in de voorgeschreven doseringen) voor te schrijven, de kwestie van de informatieplicht in de zin van art.7:448 BW in verbinding met art. 7:450 BW te bespreken. Aan de eerstgenoemde vraag gaat immers vooraf de vraag of [geïntimeerde] is tekortgeschoten in de nakoming van die informatieplicht. Het hof is mede gelet op de bevindingen van de deskundige en de uitspraak van het RTC van 6 juni 2006 van oordeel dat [geïntimeerde] is tekortgeschoten in de verplichting om [appellant 1] te informeren over de twijfels die destijds bestonden over de veiligheid van deze geneesmiddelen tijdens de zwangerschap, in het bijzonder bij gebruik in het eerste trimester, waarbij hij ook niet-medicamenteuze behandelmogelijkheden had kunnen voorleggen. 
       
     
     
       2.7 
       De vraag is welke gevolgen het hof aan deze tekortkoming (de schending van de informatieplicht) in het licht van de vorderingen van [appellanten] moet verbinden. [appellanten] betogen in de memorie na deskundigenbericht dat de vaststelling van deze tekortkoming van [geïntimeerde] meebrengt dat de omkeringsregel toepassing vindt, dat wil zeggen dat het oorzakelijk verband tussen deze tekortkoming en de ontwikkelingsstoornis van [zoon] in beginsel is gegeven en dat het aan [geïntimeerde] is om te stellen en te bewijzen dat de stoornis ook zonder deze tekortkoming zou zijn ontstaan. [appellanten] stellen in dit verband dat hier niet sprake is van een enkele schending door de arts van de informatieplicht, maar van een specifieke op hem rustende plicht tot het geven van voorlichting en het voeren van overleg met de patiënt en haar partner om hen te behoeden voor het risico van de geboorte van een kind met een afwijking als gevolg van niet-bewezen veilige medicatie.  
       
     
     
       2.8 
       
        [geïntimeerde] heeft zijn informatieplicht jegens [appellanten] geschonden. Deze algemene norm strekt er in de eerste plaats toe de patiënte in staat te stellen goed geïnformeerd te beslissen of zij al of niet toestemming zou geven voor deze behandeling, niet zozeer rechtstreeks tot voorkoming van een specifiek gevaar ter zake van het ontstaan van schade. Daarom kan in dit stadium niet op voorhand worden geoordeeld dat de ontwikkelingsstoornis van [zoon] de verwezenlijking vormt van een in het leven geroepen risico doordat [geïntimeerde] is tekortgeschoten in de nakoming van zijn informatieplicht. Daarvoor is het verband zonder tussenschakels al op zijn minst te ver verwijderd. De omkeringsregel vindt daarom geen toepassing.  
       
     
     
       2.9 
       
         
          [appellanten] dienen op grond van de hoofdregel van art. 150 Rv. te stellen en zo nodig te bewijzen dat [appellant 1] , indien zij op duidelijke wijze was ingelicht over het aan het gebruik van Anafranil en Rivotril verbonden risico voor het ongeboren kind, als redelijk handelend patiënte in de omstandigheden van het geval, niet zou hebben gekozen voor deze medicatie of om redenen van persoonlijke aard niet voor deze medicatie zou hebben gekozen. In dit verband acht het hof het volgende van belang. [geïntimeerde] werd bij het eerste consult van 15 januari 1998 geconfronteerd met een patiënte die door gynaecoloog [gynaecoloog] op 12 januari 1998 naar hem was verwezen met de mededeling dat zij bekend was met paniekstoornissen. Hij verzocht [geïntimeerde] de situatie te evalueren en [appellant 1] eventueel medicamenteus te ondersteunen. [geïntimeerde] kwam vervolgens tot de diagnose “gejaagd depressief syndroom” en heeft Anafranil en Rivotril voorgeschreven. Hij heeft [gynaecoloog] en de huisarts daarover bij brief van 18 januari 1998 geïnformeerd. Hij schreef hen toen: 
         
           Sinds ze nu twee weken weet zwanger te zijn heeft ze paniekaanvallen waardoor ze niets meer durft te ondernemen en is er somberheid waardoor ze haar taken thuis als huisvrouw en moeder van een zoontje van 2,5 jaar verwaarloost. Ze is radeloos en ligt voornamelijk in bed. Al eerder heeft ze wisselend deze klachten gehad, bezocht ze psychologen en wellicht ook eens een psychiater. Vanaf haar 26e heeft ze klachten van spanning en overspanning. Ze is verminderd belastbaar. Ze dacht eerder aan een tweede kind maar na een miskraam durfde ze niet meer. Ze is dan ook angstig voor deze zwangerschap en denkt een tweede zwangerschap en een tweede kind niet aan te kunnen. Ze heeft fibromyalgie en haar man is als piloot veel weg. 
         
         
           (…) Ze gebruikt Trandate voor wisselend hoge bloeddruk en Emesafene voor misselijkheid. 
         
         
           Ze praat veel en druk met opengesperde ogen. Soms moet ze even rondlopen. Ze is besluiteloos over de voortzetting van haar zwangerschap. 
         
         
           Ik verklaar haar gejaagd depressief en adviseer haar twee Rivotril 0,5 en opbouwend 3 Anafranil 25. 
         
         
           (…) 
         
       
       
     
     
       2.10 
       
         
          [appellant 2] heeft na lezing van de bijsluiters van deze geneesmiddelen telefonisch contact met [geïntimeerde] opgenomen en navraag gedaan naar eventuele gezondheidsrisico’s van de middelen. Partijen zijn het er niet over eens of [geïntimeerde] [appellant 2] toen heeft  “gerustgesteld” (inleidende dagvaarding onder 6), waarmee [appellanten] kennelijk bedoelen te zeggen dat [geïntimeerde] [appellant 2] zou hebben geantwoord dat aan het gebruik van de middelen geen risico voor het ongeboren kind kleefde. Het hof acht niet bewezen dat [geïntimeerde] toen aan [appellant 2] heeft gezegd dat aan het gebruik van de middelen geen enkel risico voor het ongeboren kind zou zijn verbonden. Dat ligt gelet op de aan [appellant 2] (en, naar mag worden aangenomen: ook aan [geïntimeerde] ) bekende inhoud van de bijsluiters van Anafranil en Rivotril (producties bij inleidende dagvaarding) al niet voor de hand. Deze bijsluiters (productie 3 bij dagvaarding) vermelden onder 4.6 (Zwangerschap en borstvoeding) onder meer: 
         Anafranil: 
         
           Uit waarnemingen bij de mens zijn aanwijzingen verkregen, dat deze stof schadelijk kan zijn voor de ongeboren vrucht (ontwikkelingsstoornissen). 
         
         Rivotril: 
         
           Ervaring met het gebruik van clonazepam in de zwangerschap is zeer beperkt. Uit epidemiologische studies blijkt dat het risico op aangeboren afwijkingen bij het gebruik van anti-epileptica in de zwangerschap is verhoogd. Welk geneesmiddel of combinatie van geneesmiddelen hiervoor verantwoordelijk is, is uit deze studies moeilijk te bepalen. 
         
         Overigens hebben [appellanten] , op wie op dit punt de bewijslast rust, geen voldoende gespecificeerd bewijs aangeboden. Het staat dus niet vast dat [geïntimeerde] op de vraag van [appellant 2] geruststellend heeft geantwoord in die zin dat aan het gebruik van de middelen geen enkel risico voor het ongeboren kind was verbonden.  
       
       
     
     
       2.11 
       
        [appellanten] hebben naar het oordeel van het hof echter wel voldoende feiten en omstandigheden gesteld en aannemelijk gemaakt dat [appellant 1] (die toen negen weken zwanger was), wanneer zij wel op duidelijke wijze zou zijn ingelicht over de mogelijke nadelige gevolgen van het gebruik van Anafranil en Rivotril voor het ongeboren kind, als redelijk handelend patiënte in de gegeven omstandigheden zou hebben afgezien van deze medicatie, in ieder geval in het eerste trimester van de zwangerschap. Daarbij speelt allereerst een rol dat [geïntimeerde] , indien hij die verplichting zou zijn nagekomen, [appellant 1] zou hebben medegedeeld dat naar de toenmalige stand van de medische wetenschap geneesmiddelen als Anafranil en Rivotril weliswaar tijdens de zwangerschap gebruikt kunnen worden, mits er een goede indicatie is, maar dat anderzijds twijfelachtige aanwijzingen (elkaar tegensprekende bevindingen) bestonden dat benzodiazepines (zoals Rivotril) in het eerste trimester van de zwangerschap het risico op sommige geboorteafwijkingen verhogen (bladzijde 16 van het deskundigenbericht), respectievelijk dat de vigerende opvatting (in 1998) was dat de kans op eventuele schadelijke effecten van het gebruik van Anafranil en Rivotril tijdens de zwangerschap voor het kind relatief klein is (bladzijde 17 van het deskundigenbericht). Het hof acht aannemelijk dat [appellant 1] aldus ingelicht, eventueel na overleg met haar echtgenoot, zou hebben afgezien van het gebruik van deze medicatie, in elk geval tijdens het eerste trimester van de zwangerschap, in aanmerking genomen dat ook in 1998 van algemene bekendheid was dat in het eerste trimester medicatie zoveel mogelijk vermeden moet worden in verband met bekende en onbekende risico’s daarvan voor het ongeboren kind. In dit verband is van belang dat [appellant 2] meteen na lezing van de bijsluiters van deze geneesmiddelen telefonisch contact met [geïntimeerde] heeft opgenomen en navraag heeft gedaan naar eventuele gezondheidsrisico’s van de middelen. Daarbij komt dat [geïntimeerde] niet inzichtelijk heeft gemaakt dat de psychische toestand van [appellant 1] (met zijn diagnose: “gejaagd depressief syndroom”) zodanig ernstig was dat alternatieve behandelingswijzen (de deskundige heeft genoemd: steunende en structurerende gesprekstherapie, cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke therapie en mogelijk ook electroconvulsieve therapie) redelijkerwijs niet eerst konden worden beproefd, in elk geval tot na het verstrijken van het eerste trimester, dat toen nog drie weken duurde. De omstandigheid dat daarvan vermoedelijk geen effect op voldoende korte termijn zou zijn te verwachten (aldus het antwoord van de deskundige op vraag 1b), doet daaraan niet af, al was het maar omdat [appellant 1] niet daadwerkelijk de kans heeft gehad die alternatieve behandeling uit te proberen en aldus te ervaren of die behandeling voldoende effect zou sorteren. 
       
     
     
       2.12 
       De conclusie van het voorgaande is dat [geïntimeerde] is tekortgeschoten in de nakoming van zijn informatieplicht en dat aannemelijk is dat [appellant 1] , indien zij op duidelijke wijze zou zijn ingelicht, van de medicatie zou hebben afgezien, in elk geval tijdens het eerste trimster van de zwangerschap. Het hof acht het geraden, om nu onderzoek te laten verrichten door een deskundige naar het oorzakelijk verband tussen de medicatie en de afwijking van [zoon] . Het hof zal, alvorens verder te beslissen, prof. dr. D. Lindhout tot deskundige benoemen teneinde antwoord te verkrijgen op de in het arrest van 7 mei 2013 onder 2.5 genoemde vragen. 
       
       
     
   
   
     
       3 Slotsom 
     
     
       Er volgt een onderzoek door prof. dr. D. Lindhout met betrekking tot de in het tussenarrest van 7 mei 2013 onder 2.5 genoemde vragen. Partijen zullen ieder de helft van het voorschot van € 2.000,- in totaal op de kosten van de deskundige ter griffie dienen te deponeren. Het hof zal iedere verdere beslissing aanhouden. 
     
     
     
   
   
     
       4 De beslissing 
     
     
       Het hof, recht doende in hoger beroep: 
     
     
     
       beveelt een onderzoek door een deskundige met betrekking tot de volgende vragen: 
     
     
     1. Waaruit bestaan de afwijkingen van [zoon] ?  
     
       Welke diagnoses zijn gesteld en welk diagnostisch onderzoek is verricht?  
       In hoeverre zijn uit dit onderzoek mogelijke oorzaken van de afwijkingen gebleken? 
       Wat zijn uw eigen bevindingen bij (aanvullend) onderzoek? 
     
     
     2. Kan de voorgeschreven medicatie (Anafranil en Rivotril, of de combinatie van beide) - in het eerste trimester van de zwangerschap of nadien - tot de afwijkingen van [zoon] hebben geleid?  
     
       Kunnen de afwijkingen van [zoon] ook zijn veroorzaakt door andere factoren? 
       Wilt u uw antwoord toelichten aan de hand van de vakliteratuur. 
     
     
     3. Wat is bij het Nederlandse Bijwerkingen Centrum Lareb bekend over de voorgeschreven medicatie (Anafranil en Rivotril of de combinatie van beide) in een geval als het onderhavige? 
     
       In hoeverre kan op grond daarvan worden aangenomen dat sprake is van een oorzakelijk verband tussen de afwijkingen van [zoon] en de voorgeschreven medicatie? 
       Wilt u Lareb indien nodig bij de beantwoording van deze vraag betrekken. 
     
     
     4. In hoeverre kan worden aangenomen dat de door [geïntimeerde] voorgeschreven medicatie de afwijkingen van [zoon] heeft veroorzaakt? 
     Wilt u hierbij ingaan op: 
     a. de overige medicatie (onder andere: Tradante en Emasfene) die [appellant 1] tijdens de zwangerschap heeft gebruikt; 
     b. de mogelijke invloed van de psychiatrische problematiek waarmee zij destijds kampte; 
     c. de mogelijke invloed van fybromyalgie; 
     d. de overige omstandigheden tijdens de zwangerschap, waaronder de hypertensie, de pre-eclampsie, de prematuriteit en de placenta-afwijkingen? 
     
     5. Zijn er nog andere punten waarvan het hof dient kennis te nemen bij de beoordeling van deze zaak? 
     
     
       benoemt tot deskundige:  
     
     
     
       prof. dr. D. Lindhout, verbonden aan de afdeling medische genetica UMC Utrecht (postbus 85500, 3508 AB Utrecht), e-mail: dl@knmg.org, tel. 06-53982599); 
     
     
     
       bepaalt dat de deskundige op de voet van het bepaalde in artikel 198 Rv. bij zijn onderzoek partijen (via hun advocaten) in de gelegenheid zal stellen opmerkingen te maken en verzoeken te doen en dat hij daarvan in zijn rapport melding dient te maken, waarbij van de inhoud van de gemaakte opmerkingen en gedane verzoeken moet blijken; 
     
     
     
       bepaalt dat [appellanten] het volledige procesdossier aan de deskundige ter inzage zal geven en beveelt partijen om aan de deskundige alle door hem gewenste inlichtingen te verstrekken; 
     
     
     
       bepaalt dat de deskundige het door hem uit te brengen rapport (ondertekend en met redenen omkleed) ter griffie van dit hof (postbus 9030, 6800 EM  Arnhem) zal indienen vóór              1 oktober 2014 ; 
     
     
     
       bepaalt dat de deskundige het onderzoek eerst zal behoeven aan te vangen nadat beide partijen ieder de helft van het voorschot ter zake van de kosten van het deskundigenonderzoek groot € 2.000,- in totaal ter griffie van het hof zullen hebben gedeponeerd door storting op bankrekeningnummer 56.99.90.548 ten name van MvJ arrondissement Arnhem, postbus 9030, 6800 EM Arnhem, onder vermelding van het zaaknummer (200.081.133), de namen van partijen en "voorschot deskundige"; 
     
     
     
       bepaalt dat dit voorschot uiterlijk op  29 juli 2014  moet zijn voldaan; 
     
     
     
       bepaalt dat het onderzoek door de deskundige zal worden verricht onder leiding van het hierbij tot raadsheer-commissaris benoemde lid van het hof, mr. R.A. Dozy, en dat de deskundige zich voor vragen en/of opmerkingen betreffende het onderzoek zal kunnen wenden tot voornoemde raadsheer-commissaris; 
     
     
     
       bepaalt dat de griffier een afschrift van dit arrest aan de deskundige zal verzenden; 
     
     
     
       bepaalt dat de zaak zal worden verwezen naar de  roldatum 28 oktober 2014  voor memorie na deskundigenrapport aan de zijde van [appellanten] ; 
     
     
     
       houdt iedere verdere beslissing aan. 
     
     
     
       Dit arrest is gewezen door mrs. P.H. van Ginkel, A.W. Steeg en R.A. Dozy en is in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken 8 juli 2014.