ECLI: ECLI:NL:RBUTR:2012:BY7842

Titel: ECLI:NL:RBUTR:2012:BY7842 Rechtbank Utrecht , 05-12-2012 / 315526 - HA ZA 11-1841

Gerecht: Rechtbank Utrecht

Datum uitspraak: 2012-12-05

Zaaknummer: 315526 - HA ZA 11-1841

Proceduretype: Eerste aanleg - meervoudig

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBUTR:2012:BY7842

---

6:162 BW 6:185 BW 6:186 BW. Bijwerking gokverslaving bij geneesmiddel tegen de ziekte van parkinson tijdig in de bijsluiter vermeld? Benoeming deskundige door de rechtbank.

vonnis 
       RECHTBANK UTRECHT 
     
     
     
       Sector handel en kanton 
       Handelskamer 
     
     
     zaaknummer / rolnummer: 315526 / HA ZA 11-1841 
     
     Vonnis van 5 december 2012 
     
     in de zaak van 
     
     
       [eiser], 
       wonende te [woonplaats], 
       eiser, 
       advocaat mr. P.E. Schuchmann, 
     
     
     tegen 
     
     
       1.	de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid 
       [bedrijf 1], 
       gevestigd te [vestigingsplaats], 
       2.	de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid 
       [bedrijf 2], 
       gevestigd te [vestigingsplaats], 
       gedaagden, 
       advocaat mr. G. Klink. 
     
     
     
     Partijen zullen hierna [eiser] en [gedaagden] genoemd worden. Gedaagde sub 1 zal worden aangeduid als [bedrijf 1]en gedaagde sub 2 als [bedrijf 2].  
       
     
       1.	De procedure 
       1.1.	Het verloop van de procedure blijkt uit: 
       -	het vonnis in incident van 7 maart 2012 
       -	het proces-verbaal van comparitie van 6 juni 2012. 
     
     
     1.2.	Ten slotte is vonnis bepaald. 
     
     
       2.	De feiten 
       2.1.	[bedrijf 1] is een farmaceutisch bedrijf dat geneesmiddelen op de markt brengt. Het College ter beoordeling van geneesmiddelen (hierna: CBG) heeft per 2 juli 1991 ten name van [bedrijf 1] het geneesmiddel Permax in het register van farmaceutische specialités ingeschreven en daarmee aan [bedrijf 1] vergunning verleend om Permax in Nederland op de markt te brengen.  
     
     
     2.2.	Permax is een geneesmiddel voor de behandeling van patiënten met de ziekte van Parkinson. Het werkzame bestanddeel van Permax is pergolidemesilaat. Pergolidemesilaat is een “dopamine agonist”. Het activeert cellen (dopamine receptoren) in de hersenen die gevoelig zijn voor dopamine. 
     
     2.3.	Bij [eiser] is in 1996 geconstateerd dat hij aan de ziekte van Parkinson lijdt. In de periode februari 1997 tot mei 2000 heeft hij deelgenomen aan een dubbelblind studie, uitgevoerd door neuroloog E.Ch. Wolters, naar de werking van anti-Parkinson medicijnen Permax en Sinemet. Sinemet is eveneens een medicijn tegen de ziekte van Parkinson, waarvan Levodopa de werkzame stof is. In het kader van deze studie kreeg [eiser] Permax voorgeschreven. De dosering Permax is in de loop van deze periode verhoogd en bedroeg medio 2000 drie maal daags 0,75 mg. Vanaf 25 mei 2005 tot december 2006 gebruikte [eiser] Permax in wisselende doseringen (variërend van 1 mg per dag tot 4 mg per dag) in combinatie met Sinemet. In deze periode heeft hij gedurende korte tijd (van 21 september 2005 tot en met 30 november 2005 en van 14 december 2005 tot en met 15 februari 2006 geen Permax gebruikt en is dit vervangen door het geneesmiddel Sifrol. Vanaf 2006 heeft [eiser] het gebruik van Permax stapsgewijs afgebouwd. Thans gebruikt hij dit middel niet meer.  
        
     2.4.	De (voormalig) behandelend artsen van [eiser] hebben de volgende, voor dit geschil relevante informatie, verstrekt: 
     
     1. 	Een brief van 26 november 1996 van J.D. Speelman, neuroloog, waarin deze meedeelt dat hij de diagnose Parkinson heeft gesteld. Speelman vermeldt dat de voorgeschiedenis verder zonder bijzonderheden is. 
     
     
       2. 	Informatie van dr. E.Ch. Wolters neuroloog: 
       - Een brief van 6 maart 1997 van Wolters, aan de toenmalige huisarts van [eiser], waarin Wolters concludeert dat [eiser] lijdt aan de ziekte van Parkinson en meedeelt dat hij zal gaan deelnemen aan een dubbelblinde studie met Sinemet en Permax, waarbij met behulp van SECT onderzoek zal worden nagegaan wat de invloed is van deze medicijnen op de progressie van de ziekte van Parkinson. Volgens Wolters is de medische voorgeschiedenis van [eiser] blanco. 
     
     
     
       - Een brief van 20 mei 2008 waarin Wolters aan de advocaat van [eiser] meedeelt:  
       “(…)”  
       Eind februari 1997 stelde de heer [eiser] zich onder behandeling van de polikliniek neurologie van het VU medisch Centrum te Amsterdam alwaar hij vervolgens participeerde aan een dubbelblind onderzoek bij de-novo Parkinson patiënten met Sinemet danwel Permax (waarbij hij gerandomiseerd werd voor Permax). Deze studie duurde tot medio 2000. Tijdens de dubbelblinde behandelingsperiode leken de klachten van betrokkene aanvankelijk naar tevredenheid behandeld doch trad na verloop van tijd helaas toch enige verslechtering op. In september 1999 vertelde betrokkene tijdens een van zijn driemaandelijkse bezoeken aan de polikliniek neurologie dat hij een slechte periode achter de rug had waarin hij veel alcohol gedronken had en ook veel gegokt had, daarbij forse schulden makend. Tot overmaat van ramp had zijn partner hem sinds kort verlaten. Betrokkene bleek door een en ander zeer emotioneel aangedaan, trillerig en angstig. In verband met een en ander werd hij verwezen naar mevrouw dr. M.P. van der Linden, gezondheidspsycholoog bij het VUmc. Helaas is hij hierbij op de hiertoe gereserveerde afspraak niet verschenen en heeft hij ook niet gereageerd op het briefje dat in verband hiermee korte tijd later aan hem verstuurd werd. 
       Blijkens aantekeningen in de status van patiënt traden er in de navolgende maanden geen veranderingen in de privésituatie op. Ook de met de ziekte van Parkinson samenhangende klachten en afwijkingen bleven onveranderd. 
       (…)”  
     
     
     
       3. 	Een brief  12 oktober 2000 van L. Pfennings, psycholoog, aan Wolters: 
       “(…) 
       U verwees september 1999 naar onze afdeling uw patiënt de heer [eiser] (…) Emotionaliteit, angst voor de toekomst, relatieproblemen en moeite met het aanvaarden van een nieuwe situatie vormden de reden van verwijzing, u dacht dat er mogelijk ook sprake van alcohol/gokproblematiek was. 
       Wij willen u alsnog laten weten dat patiënt niet verschenen is op de voor hem gereserveerde afspraak d.d. 1 november 1999. Ook heeft hij niet gereageerd op een briefje dat wij korte tijd later aan hem verstuurd hebben” 
     
     
     4.	Informatie verstrekt door A.J.W. Boon, neuroloog:  
     
     
       - Een brief van 15 september 2005 aan [naam] huisarts van [eiser]: 
       “(…) 
       Patiënt lijdt aan een gokverslaving hetgeen bij dopamine-agonisten is beschreven. Het zou kunnen zijn dat deze afneemt door de switch naar Sifrol (…)” 
     
     
     
       - Een brief van 17 april 2007 aan de advocaat van [eiser]:   
       “(…)Patiënt werd met anti-Parkinson medicatie behandeld. Zijn huidige klachten vloeien voort uit zijn ziekte. Bij navraag is patiënt in 1995 gestart met Pergolide en in 1996 met Levodopa. Tevoren had patiënt nooit gegokt. Bij een dosering van 4 dd 0,25 mg Pergolide is hij gaan gokken, wat langzaam aan is ingeslopen, maar wat van kwaad tot erger ging. Hij ging bij iedereen geld lenen en kon dit uiteindelijk niet meer terug betalen. In september 2005 komt dit voor het eerst ter sprake tijdens een poliklinisch contact. In die tijd heeft er ook in een landelijk dagblad een artikel gestaan over Pramipexol, een andere dopamine-agonist. De gokverslaving was ernstig tot het moment dat patiënt tot het besef kwam dat het mogelijk medicamenteus geïnduceerd kon zijn, waarna hij zijn maatregelen heeft genomen door zelfstandig de dosering Pergolide wat te verlagen, waarna het gokken nog wel aanwezig is, maar het voor hem onder controle is.(…)” 
       In deze brief zijn door [eiser] de volgende correcties aangebracht: In 1997 gestart met Pergolide en in 2000 met Levodopa  
     
     
     
       5.	 Een brief van 25 juni 2007 van [naam] aan de advocaat van [eiser] : 
       “(…) 
       De heer [eiser] is sinds november 2003 patiënt. 
       (…) 
       Tijdens een van de eerste gesprekken vertelde de heer [eiser] een gokprobleem te hebben. Ik heb hem en zijn partner attent gemaakt op de gespreksgroepen van de AGOG (Anonieme Gokkers en Omgeving Gokkers). In een later stadium informeerde hij mij, dat volgens zijn specialist gokverslaving vermoedelijk een bijwerking is van Permax. Een artikel hierover verscheen tijdens de zomer van 2005 in de Telegraaf. 
     
     
     
       Ik heb de heer [eiser] nog een enkele maal over zijn gokprobleem aangesproken. Hij legde uit dat het weten van de oorzaak (bijwerkingen van een parkinsonmedicijn) de gokproblematiek bespreekbaar had gemaakt en zijn partner en hij door deelname aan de AGOG-gespreksgroep allerlei maatregelen hadden genomen om de goklust zoveel mogelijk te bedwingen. Zelf had hij de dosering met een kwart gereduceerd. 
       (…)” 
     
      	 
     2.5.	Bij brief van 26 januari 2006 heeft [eiser] aan [bedrijf 1] meegedeeld dat bij hem als bijwerking van Permax een behoefte aan seks en gokken is ontstaan, die dwangmatige vormen heeft aangenomen. Boon heeft de bijwerking eveneens aan [bedrijf 1] vermeld en op verzoek van [bedrijf 1] gegevens over [eiser] verstrekt. 
     
     2.6.	De EU Pharmacovigilance Working Party (PhVWP)  heeft in juli 2006 aanbevolen voor alle producten die dopamine agonisten bevatten bij de productinformatie/patiëntenbijsluiter als mogelijke bijwerking pathologisch gokken te vermelden. 
       
     
       2.7.	In november 2006 heeft de Engelse toezichthouder Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) een Public Assessment Report uitgebracht getiteld “Dopamine agonists: pathological gambling and increased libido”. In dit assessment heeft de MHRA geconcludeerd: 
       “overall, these data suggest that both pathological gambling and increased libido, including hypersexuality, may be class effects of dopamine agonists and should be included in the SPCs for all dopamine agonists”  
       MHRA vermeldt de volgende aan deze conclusie ten grondslag gelegde literatuur:  
       -	Molina et al. Pathological gambling in Parkinson’s disease: A behavioral manifestation of pharmacologic treatment? Mov Disorders 2000; 15(5): 869-72, 
       -	Seedat et al. Pathological gambling behavior: emergence secondary to treatment of Parkinson’s disease with dopaminergic agents. Depression and Anxiety; 1: 185-186, 
       -	Gschwandter U et al. Pathological gambling in patients with Parkinson’s disease. Clin neurol 2001; 24 (3): 170-72, 
       -	Driver-Dunckley E et al. Pathological gambling associated with dopamine agonist therapy in Parkinson’s disease. Neurology 2003; 61: 422-23, 
       -	Montastruc et al. Pathological gambling behavior in a patient with Parkinson’s disease treated with levodopa and bromocriptine (in French) 2003; 159: 441-37 
       -	Kurlan R. Disabling repetitive behaviors in parkinson’s disease. Mov Disorder 2004; 19 (4): 433-69, 
       -	Avanzi M et al. Pathological gambling in two patients on dopamine replacement therapy for Parkinson’s disease. Neurol. Sci 2004; 25: 98-101, 
       -	Dodd M et al. Pathological gambling caused by drugs used to treat Parkinson’s disease Arch Neurol 2005, 62: 1377-81. 
     
     
     
       2.8.	[bedrijf 1] heeft in november 2006 de volgende informatie in de samenvatting productkenmerken en patiëntenbijsluiter vermeld: 
       Onder het kopje 4.4 “Speciale waarschuwingen en voorzorgen voor gebruik”: 
       “(…) 
       Pathologisch gokken, libido toename en hyperseksualiteit zijn gemeld bij patiënten die behandeld werden met dopamine agonisten bij Parkinson, Permax inbegrepen” 
       Onder het kopje 4.8 “Bijwerkingen” is vermeld: 
       “(…) 
       Patiënten die behandeld werden met dopamine agonisten voor de behandeling van Parkinson, Permax inbegrepen, lieten met name bij hoge doseringen tekenen van pathologisch gokken, libido toename en hyperseksualiteit zien, in het algemeen reversibel bij verlagen van de dosis of stoppen van de behandeling”. 
     
     
     2.9.	Bij brief van 25 april 2007 heeft [eiser] [bedrijf 1] aansprakelijk gesteld voor de schade als gevolg van het niet vermelden van de bijwerking pathologisch gokgedrag op de bijsluiter bij  Permax.  
     
     2.10.	 In 2011 heef [bedrijf 1] besloten Permax niet langer op de markt te brengen. 
     
     
       3.	Het wettelijk kader voor geneesmiddelenbewaking 
       3.1.	Ter waarborging van een veilig gebruik van geneesmiddelen bestaat een wettelijk systeem voor geneesmiddelenbewaking, dat de gegevensverzameling van – onder meer – de bijwerkingen van geregistreerde medicijnen regelt. In de voor dit geding relevante periode van 2000 tot en met 2006 was het Besluit registratie geneesmiddelen (hierna: het Besluit) van toepassing, gebaseerd op de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening, met ingang van 8 februari 2007 vervangen door de Geneesmiddelenwet. Artikel 19 a tot en met 19 f van het Besluit bevat voorschriften voor geneesmiddelenbewaking. 
     
     
     
       3.2.	In artikel 19a  van het Besluit wordt het begrip “bijwerking” als volgt gedefinieerd: 
       - a.  bijwerking: een reactie op een geneesmiddel die schadelijk en onbedoeld is en die optreedt bij doses die normaal voor het genezen, lenigen of voorkomen van een ziekte, wond of pijn bij de mens, het herstellen, verbeteren of anderszins wijzigen van organische functies van de mens of het stellen van een geneeskundige diagnose bij de mens worden gebruikt;  
       -	b. ernstige bijwerking: een bijwerking die tot de dood leidt, levensgevaar oplevert, opneming in een ziekenhuis of een verlenging van een verblijf in een ziekenhuis vereist, blijvende of significante invaliditeit of arbeidsongeschiktheid dan wel een aangeboren afwijking veroorzaakt;  
       -	c. onverwachte bijwerking: een bijwerking waarvan de aard, de ernst of het gevolg niet verenigbaar is met de samenvatting van de kenmerken van het product; 
     
     
     
       Op grond van artikel 19c lid 1 van het Besluit behartigt de registratiehouder de goede zorg voor de bewaking van geneesmiddelen die door hem in de handel zijn gebracht, door: 
       -	a. het systematisch verzamelen en ordenen van gegevens over alle vermoedelijke bijwerkingen van een geneesmiddel die door beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg ter kennis worden gebracht of op een andere wijze ter kennis komen van degenen die in dienst van zijn onderneming werken; 
       -	b.  het opstellen van verslagen op de wijze, bedoeld in de door de Europese Commissie opgestelde richtsnoeren voor de geneesmiddelenbewaking die zijn gepubliceerd in deel 9 van de Voorschriften inzake geneesmiddelen in de Europese Unie (hierna: de Richtsnoeren), over alle vermoedelijk ernstige bijwerkingen en alle andere vermoedelijke bijwerkingen, onder vermelding van de uitkomst van een wetenschappelijke beoordeling van de bijwerkingen; 
     
     
     Op grond van artikel 19c lid 2 van het Besluit heeft de registratiehouder een persoon in dienst dan wel op grond van een andere overeenkomst dan een arbeidsovereenkomst tot zijn beschikking die is belast met de werkzaamheden, bedoeld in het eerste lid, en daarvoor is gekwalificeerd. 
     
     Op grond van artikel 19e van het Besluit doet de registratiehouder van elke vermoedelijk ernstige bijwerking van een geneesmiddel die hem ter kennis is gebracht, of die overeenkomstig de Richtsnoeren aan de rapportagecriteria voldoet en waarvan redelijkerwijs kan worden verwacht dat hij daarvan op de hoogte is, (…)  mededeling aan het college of de bevoegde instantie van de lidstaat waar de ernstige bijwerking zich heeft voorgedaan. 
     
     Op grond van artikel 19e lid 2 van het Besluit zorgt de registratiehouder ervoor dat elke vermoedelijke ernstige onverwachte bijwerking die zich op het grondgebied van een land buiten de Europese Gemeenschap voordoet en die hem door een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg wordt gemeld, onverwijld en in elk geval binnen 15 dagen na ontvangst van die melding kennis wordt gegeven op de wijze, bedoeld in de Richtsnoeren. 
     
     3.3.	De in het Besluit genoemde Richtsnoeren zijn gebaseerd op Richtlijn 2001/83 EG van 6 november 2001 tot vaststelling van een communautair wetboek betreffende geneesmiddelen voor menselijk gebruik (hierna: Richtlijn 2001/83 EG). In artikel 106 van deze Richtlijn is bepaald dat richtsnoeren worden opgesteld voor de verzameling, de verifiëring en de presentatie van de verslagen over bijwerkingen en voor technische voorschriften voor de elektronische uitwisseling van informatie over geneesmiddelenbewaking en dat deze richtsnoeren worden gepubliceerd in deel 9 van de Voorschriften inzake geneesmiddelen in de Europese Unie. 
     
     3.4.	Richtlijn 2001/83 EG geeft een definitie van “bijwerkingen” (Artikel 1 lid 11) , “ernstige bijwerkingen” (Artikel 1 lid 12) en “onverwachte bijwerkingen” (Artikel 1 lid 13) die gelijkluidend is aan de definities die in het Besluit worden genoemd.  
     	 
     3.5.	Artikel 26 van Verordening (EG) nr. 726/2004 van 31 maart 2004 tot vaststelling van communautaire procedures voor het verlenen van vergunningen en het toezicht op geneesmiddelen bevat een soortgelijke bepaling als artikel 106 van Richtlijn 2001/83 EG. 
     
     3.6.	Deel 9A van de Voorschriften inzake geneesmiddelen in de Europese Unie (hierna Deel 9A) is opgesteld door de Europese Commissie in nauwe samenwerking met de EMA en betrokken derdepartijen en bevat een gedetailleerde beschrijving van de te volgen procedures ter bewaking van geneesmiddelen. Onderdeel I  (hierna: Part I) van Deel 9A beschrijft de vereisten voor de registratiehouders betreffende het realiseren van - onder meer - de “monitoring” van bijwerkingen van (reeds geregistreerde) geneesmiddelen en beschrijft de taken van de daartoe aan te stellen persoon als bedoeld in artikel 19 c lid 2 (in Deel 9A aangeduid als “the Qualified Person Responsible for Pharmacovigilance” (de QPPV), zie Volume 9A Part I onder 2.2.3) en het door de registratiehouders op te zetten “Risk management system”, de bij de autoriteiten te melden bijwerkingen, de verplichting om ook na registratie van het geneesmiddel, op grond van nieuw bekend geworden gegevens een “Periodic Safety Update report (PSUR, zie volume 9A onder 2.35 en 6.1) uit te brengen van de aan het geneesmiddelverbonden voordelen en risico’s (“the risk-benefit balance”). Deel 9A vermeldt voorts wat de informatiebronnen zijn voor de registratiehouders betreffende de monitoring van de bijwerkingen.  
     
     3.7.	Deel 9A verwijst voor de definitie van “bijwerkingen” (adverse reaction), “ernstige bijwerkingen” (serious adverse reaction) en “onverwachte bijwerkingen” (unexpected adverse reaction) naar de in Richtlijn 2001/83 EG gegeven definities van deze begrippen. 
     
     
       3.8.	Deel 9A part I onder 2.2.3b betreft de eisen waar de organisatie van het geneesmiddelenbewakingssysteem van de registratiehouder aan moet voldoen en vermeldt onder het kopje Organisation: 
        “(…) 
       High-level organisation chart(s) providing an overview of the global and EEA pharmacovigilance units and organisations (identified above) and, illustrating the relationships between them, with affiliate/parent companies and contractors” 
     
     
     
        3.9.	Deel 9A Part I onder 4.1 vermeldt: 
       “(…)” 
       When a Marketing Authorisation Holder receives an Individual Case Safety Report (ICSR) where the invented name of the medicinal product is not specified but the active substance is included in any of the medicinal products for which a marketing authorisation is held, the Marketing Authorisation Holder should assume that the report may relate to their product. 
       (…)”. 
     
     
     
       3.10.	Deel 9A Part I  onder 4.3.2. vermeldt: 
       “Individual case reports from the worldwide literature in accordance with the provisions of Chapter I.4, Section 1 are considered to be reports of which the Marketing Authorisation Holder can reasonably be expected to be aware and have knowledge of. 
     
     
     
       The Marketing Authorisation Holder is therefore expected to maintain awareness of possible publications by accessing a widely used systematic literature review and reference database (e.g.Medline, Excerpta Medica or Embase) no less frequently than once a week. In addition, company offices in each Member State are required to be aware of publications in their local journals and bring them to the attention of the QPPV as appropriate. 
       Cases of adverse reactions from the scientific and medical literature, including relevant published abstracts from meetings and draft manuscripts, should be reviewed to identify individual cases which might qualify for expedited reporting. 
       (…) 
       If the medicinal product source and/or the invented name is not specified and ownership of the product cannot be excluded on the basis of the active substance(s), formulation or route of administration, the Marketing Authorisation Holder should assume that it is one of their products the publication refers to, although the report should indicate that the specific product source and/or the invented name was not identified”. 
     
     
     
       3.11.	Deel 9A Part I onder 8.2  “Signal Detection and Evaluation” vermeldt: 
       “Signals of possible unexpected adverse reactions or changes in severity, characteristics or frequency of expected adverse reactions may arise from any source including preclinical and clinical data (e.g. spontaneous reports from Healthcare Professionals or Consumers; epidemiological studies; clinical trials), published scientific and lay literature. Standardised MedDRA Queries (SMQs) may be used for signal detection and the use of SMQs is recommended in order to retrieve and review cases of interest where signals are identified from adverse reaction databases. Rarely, even a single report of an unexpected adverse reaction may contain sufficient information to raise a signal on or establish a causal association with the suspected medicinal product and impact on the risk-benefit balance. 
       (…)” 
     
     
     3.12.	Deel 9A Part I onder 3.6.2.c  over “Adverse Events/Adverse Reactions”  benoemt de omstandigheden waaronder “Identified risks” en “Potential risks” nader onderzoek behoeven: 
     
     
       “Identified risks that require further evaluation.  
       More detailed information should be included on the most important identified adverse events/adverse reactions, which would include those that are serious or frequent and that also might have an impact on the balance of benefits and risks of the medicinal product. This information should include evidence bearing on a causal relationship, severity, seriousness, frequency, reversibility and at-risk groups, if available. Risk factors and potential mechanisms should be discussed. These adverse events/adverse reactions should usually call for further evaluation as part of the Pharmacovigilance Plan (e.g. frequency in normal conditions of use, severity, outcome, at-risk groups). 
     
     
     
       Potential risks that require further evaluation 
       Important potential risks should be described in this section. The evidence that led to the conclusion that there was a potential risk should be presented. It is anticipated that for any important potential risk, there should be further evaluation to characterise the association. 
     
     
     De begrippen “identified risk”, “potential risk” en “missing information” zijn gedefinieerd in de “Annexes” van Volume 9A onder 1.2. 
     
     
       3.13.	Deel 9A Part IV onder 2  “Direct Healthcare Professional Communications (DHPC)” betreft de communicatie met de professionele werkers in de gezondheidszorg. DHPC wordt gewoonlijk aangeduid met “Dear Doctor-letters” artikel 2.4 beschrijft omstandigheden waaronder DHCP overwogen dient te worden (“situations where dissemination of DHPCs should be considered”) en vermeldt als slotsom: 
       “A DHPC should not be used to provide safety information which does not require urgent communication or is otherwise important to be communicated to Healthcare Professionals at individual level, such as changes to the SPC which do not impact on the conditions of appropriate use of the medicinal product.” 
     
     
     
     
       4.	Het geschil 
       4.1.	[eiser] vordert dat de rechtbank bij uitvoerbaar bij voorraad verklaard vonnis, 
     
     
     I. [gedaagden] hoofdelijk veroordeelt om, binnen veertien dagen na betekening van het in deze te wijzen vonnis, aan [eiser] tegen voldoende bewijs van kwijting een bedrag van € 452.871,00 te betalen, vermeerderd met de wettelijke rente hierover vanaf de datum waarop iedere afzonderlijk schade is opgekomen, dan wel de datum van de betekening van de dagvaarding, verminderd met het bedrag dat de rechtbank ter zake van het gevraagde voorschot bij wege van voorlopige voorziening zal toewijzen, en vermeerderd met een bedrag van € 36.290,53 ter zake van buitengerechtelijke kosten; 
     
     II. [gedaagden] hoofdelijk veroordeelt om, voor zover bovenvermelde bedragen belast zullen worden met inkomstenbelasting en/of premieheffing, [eiser] hiervoor te vrijwaren en/of deze premieheffing en inkomstenbelasting op eerste aanmaning aan [eiser] te vergoeden alsmede [eiser] voor zover noodzakelijk te compenseren indien, bij een wijziging van de regelgeving van de WMO en/of de PGB subsidieregeling welke tot een vermindering van de hoogte van de aan hem toegewezen hulp c.q. verstrekte vergoedingen en/of subsidies ten behoeve van zijn verzorging en/of de aan [eiser] toegekende PGB uitkering leidt, hij daardoor schade lijdt; 
     
     III. [bedrijf 1] te veroordelen in de kosten van dit geding. 
     
     4.2.	[eiser] baseert zijn vordering op artikel 6:162 van het burgerlijk Wetboek (BW) en stelt daartoe dat [bedrijf 1] onrechtmatig ten opzichte van hem heeft gehandeld, omdat zij heeft verzuimd tijdig in de bijsluiter van Permax te vermelden dat dit medicijn pathologische gokverslaving en hypersexualiteit als ongewenste bijwerking kan hebben en omdat [bedrijf 1] heeft verzuimd tijdig onderzoek te doen naar deze ongewenste bijwerkingen. [eiser] stelt dat in de wetenschappelijke literatuur reeds in 1997 een relatie werd gelegd tussen het gebruik van dopamine agonisten en gokverslaving. [eiser] kon echter pas medio 2005 een verband leggen tussen zijn bijzondere gedrag en de medicijnen die hij slikte. Indien hij eerder bekend zou zijn geweest met deze bijwerking had hij eerder maatregelen kunnen nemen om deze verslaving en de gevolgen daarvan te beperken. Volgens [eiser] heeft hij in de periode 1996 (het jaar waarin zijn medicijngebruik is aangevangen) tot 2005 (het jaar waarin hij bekend werd met de oorzaak van zijn gokverslaving) als gevolg van zijn gokverslaving schade geleden van in totaal ten minste € 452.871,00 exclusief de kosten van rechtsbijstand. Deze schade betreft de schulden die hij als gevolg van zijn drang tot gokken heeft opgebouwd, loonderving, nu hij als gevolg van zijn goklust niet meer in staat was zijn arbeid te verrichten en een bedrag van € 35.000,00 aan immateriele schade wegens gederfde levensvreugde, nu als gevolg van zijn gokverslaving zijn huwelijk is gestrand, de relatie met zijn kinderen bijzonder slecht is geworden, hij vrienden en collega’s is kwijtgeraakt, alsmede zijn goede baan met bijzonder prettige werkomstandigheden.  
     
     4.3.	[eiser] heeft zijn arbeidsverleden - kort samengevat - als volgt beschreven: Tot mei 1984 is hij werkzaam geweest als horeca-inspecteur bij Heineken Bierbrouwerijen. Vanaf mei 1984 heeft hij in Duitsland gewerkt bij PRO-Care, een handelsonderneming voor ziekenhuistextiel. In 1993, nadat deze onderneming werd beëindigd, heeft hij zich in Duitsland ziek gemeld wegens een burn out en ontving hij een uitkering op grond van de Duitse regelgeving. Met ingang van 1997 ontving hij een arbeidsongeschiktheidsuitkering. Van augustus 2000 tot april 2002 is hij in dienst geweest bij [X] en [A] Onroerend goed en [X] en [A] Beleggers B.V.  In maart 2002 heeft [X] hem op staande voet ontslagen. 
     
     
       4.4.	Ter onderbouwing van zijn standpunt verwijst [eiser] naast de informatie van zijn behandelend artsen naar de volgende stukken: 
       -	een brief van 8 mei 2007 van zijn voormalige werkgever [X] waarin deze schrijft: 
       “(…) 
       Hij was aangenomen als een soort duizendpoot en ook inderdaad van alle markten thuis en vrijwel overal inzetbaar. Ik dacht met de heer [eiser] de juiste man op de juiste plaats te hebben binnengehaald en was aanvankelijk ook tevreden over zijn arbeidsprestaties. Zijn handicap in de vorm van de ziekte van Parkinson nam ik op de koop toe want hij kon zich blijkbaar uitstekend verenigen met de arbeidsomstandigheden die waren aangepast aan zijn situatie als parkinsonpatiënt. Tot zover tevredenheid alom en hij had nog jaren bij mij kunnen blijven werken. 
     
     
     
       Dat de heer [eiser] zwaar gokte wist ik toen nog niet. Daar kwam ik achter toen geïncasseerde huurgelden niet waren afgedragen. De eerste keer gebeurde dat in oktober 2001. Vanzelfsprekend is hij er toen over aangesproken en omdat ik tevreden was over zijn werk is hem toegestaan aan te blijven op voorwaarde dat hij schoon schip zou maken., Helaas was de heer [eiser] te ver afgegleden en niet meer te redden, Van met een schone lei beginnen kwam niets terecht en er kwamen nieuwe feiten aan het licht. In maart 2002 is hij dientengevolge op staande voet ontslagen. 
       (…)” 
     
     
     
       -	een schriftelijke verklaring van 13 maart 2007 van zijn stiefzoon [B] waarin deze schrijft: 
       		“(…) 
       Ik ken [eiser] sinds mijn zesde jaar als de man van mijn moeder en later na hun scheiding als een goede vriend. Ikzelf ben opgegroeid bij mijn vader met zijn 2de vrouw en heb [eiser] nooit als vader of opvoeder gezien 
       (…) 
       In mijn jaren als kind heb ik [eiser] meegemaakt als hij mij met mijn moeder en mijn jongere broer kwamen halen voor een dagje uit 
       (…) Hij is in die tijd op mij overgekomen als een rustige man die veel tijd bestede aan hobby’s (…). 
       Een maal per jaar kwamen mijn jongere broer en ik bij [eiser] en mijn moeder logeren. (…) Het was een man die alleen maar ook samen met zijn zoons veel tijd doorbracht met sporten, in het bijzonder lange afstanden fietsen. 
     
     
     
       Op latere leeftijd heb ik hem meegemaakt als de directeur van een Duitse handelsonderneming. Dit was een zware baan wat veel van hem vergde. Door middel van zijn hobby’s en sporten heeft hij zich in die periode goed weten staande te houden. 
       [eiser] heeft tot dan toe op mij een stabiele en evenwichtige indruk gemaakt. 
       Geschrokken was ik uiteraard toen ik hoorde dat hij parkinson had. (…) 
       Dat het ook zijn gedrag zou veranderen was ik mij niet van bewust en vond het eigenlijk wel bijzonder dat hij mij begin 2002 een bedrag van € 5.000,00 te leen vroeg. Omdat ik hem ervaarde als betrouwbaar besloot ik hem te helpen, doch het bevreemde mij in hoge mate dat hij vervolgens zijn afspraken met betrekking tot afbetaling niet nakwam. Aangezien dit voorval niet op zich stond is het begrijpelijk dat dit van invloed was op onze relatie. [eiser] was naar mijn mening duidelijk in zijn gedrag veranderd ” 
     
     
     
       - en een brief van 17 april 2012 van de vestigingsmanager van [Y] casino te Rotterdam waarin deze meedeelt: 
       “(…) 
       Een aantal jaren heeft Dhr. [eiser] 2 maal een vrijwillig halverbod genomen. Deze halverboden hebben een looptijd van 3 maanden. Na het verlopen van een halverbod wordt alle documentatie hiervan vernietigd. 
       (…)”    
     
       
     4.5.	[gedaagden] betoogt dat [bedrijf 2] Permax niet op de markt heeft gebracht of geproduceerd, zodat de vordering tegen [bedrijf 2] reeds daarom moet worden afgewezen. 
     
     4.6.	[bedrijf 1] betwist dat zij aansprakelijk is voor de door [eiser] gestelde schade.   Volgens [bedrijf 1] heeft [eiser] niet aangetoond dat Permax een gebrekkig product is als bedoeld in artikel 6:186 BW.  [bedrijf 1] wijst er daartoe op dat het CBG vergunning heeft verleend voor het op de markt brengen van Permax en stelt dat [bedrijf 1] in overleg met het CBG de mogelijke bijwerkingen, waaronder pathologisch gokken naar behoren heeft gemonitord en dat zij, eveneens in overleg met het CBG, tijdig de vereiste aanpassingen in de officiële productinformatie heeft doorgevoerd. [bedrijf 1] stelt dat zij heeft gehandeld in overeenstemming met de wettelijke voorschriften waaronder het Besluit registratie geneesmiddelen en Deel 9A. Volgens [bedrijf 1] was de voor 2005 verschenen literatuur onvoldoende om op grond daarvan een verband te kunnen leggen met Permax en de bijwerking gokverslaving en vormde de in de loop der tijd naar voren gekomen informatie over pathologisch gokken en dopamine agonisten evenmin voldoende reden om een aanvullend onderzoek te verrichten. Zij wijst er op dat ook het CBG haar op grond van de beschikbare informatie niet heeft gevraagd een aanvullend onderzoek te doen. 
     
     4.7.	Voorts betwist [bedrijf 1] dat bij [eiser] sprake is van pathologisch gokken en hyperseksualiteit. Indien daarvan wel sprake zou zijn, heeft [eiser] volgens [bedrijf 1] niet aangetoond dat het vermeende gokprobleem is veroorzaakt door het gebruik van Permax. Verder ontbreekt volgens [bedrijf 1] het causaal verband tussen het door [eiser] gestelde gebrek aan informatie en zijn gokproblemen. [bedrijf 1] heeft voorts de door [eiser] gestelde materiële en immateriële schade gemotiveerd betwist. Indien er aan de zijde van [bedrijf 1] wel sprake zou zijn van aansprakelijkheid dan dient de gestelde schade, dan wel een gedeelte daarvan, volgens [bedrijf 1] voor rekening van [eiser] te blijven, omdat hij niet tijdig maatregelen heeft genomen om zijn gokproblemen te beheersen. Ter onderbouwing van haar standpunt heeft [bedrijf 1] verwezen naar een rapport waarin Howard J. Shaffer, Ph. D., associate Professor of Psychology, aan de Harvard Medical School, verslag doet van een op haar verzoek verricht onderzoek naar de vraag “Can it be said that Mr [eiser] became a pathological gambler as a result of his use of Permax?” 
     
     4.8.	[bedrijf 1] heeft aan de hand van literatuur en onder verwijzing naar het rapport van Shaffer gemotiveerd betwist dat het gebruik van Permax gokverslaving tot gevolg kan hebben. Zij wijst er in dit verband op dat pathologisch gokken kan worden veroorzaakt door verschillende, op elkaar in werkende factoren zoals de biologische factoren van de betreffende persoon, psychosociale factoren, sociale factoren en zij stelt dat pathologisch gokken ook een uiting kan zijn van de ziekte van Parkinson. 
     
     
       5.	De beoordeling 
       De vordering jegens [bedrijf 2] 
     
     
     5.1.	[eiser] heeft zijn standpunt dat hij [bedrijf 2] aansprakelijk houdt voor de door hem als gevolg van het gebruik van Permax geleden schade niet nader onderbouwd, terwijl daarvoor wel aanleiding was gelet op de stelling van [gedaagden] dat [bedrijf 2] Permax niet heeft geproduceerd of op de markt gebracht. De rechtbank zal de vordering van [eiser] jegens [bedrijf 2] daarom afwijzen. 
     
     De vordering jegens [bedrijf 1] 
     
     De grondslag van de vordering 
     
     5.2.	[eiser] baseert zijn vordering op artikel 6:162 BW.  Zoals ook [bedrijf 1] naar voren heeft gebracht dient de beantwoording van de vraag of [bedrijf 1] in de gegeven omstandigheden onrechtmatig heeft gehandeld, te worden beantwoord aan de hand van artikel 6:186 BW, dat de toetsingsnorm geeft voor een gebrekkig product.  
     
     5.3.	In artikel 6:186 BW is bepaald dat een product gebrekkig is indien het niet de veiligheid biedt die men daarvan mag verwachten, waarbij alle omstandigheden van het geval in aanmerking dienen te worden genomen, in het bijzonder de presentatie van het product, het redelijkerwijs te verwachten gebruik van het product en het tijdstip waarop het product in het verkeer werd gebracht. Omdat de presentatie van het product (gebruiksaanwijzing, waarschuwing tegen gevaren bij verkeerd gebruik) en het redelijkerwijs te verwachten gebruik mede bepalen of een product gebrekkig is, kan een op zichzelf deugdelijk geneesmiddel toch gebrekkig zijn, indien onvoldoende is gewaarschuwd tegen de gevaren van overdosering en tegen de mogelijkheid van ernstige bijwerkingen (HR 30 juni 1989, LJN: ZC4068, het Halcion arrest). Ter beoordeling staat dan ook of  [bedrijf 1] onrechtmatig jegens [eiser] heeft gehandeld omdat zij door niet (tijdig) deugdelijke informatie over het geneesmiddel Permax te verstrekken, een ondeugdelijk product als bedoeld in artikel 6:186 BW in het verkeer heeft gebracht. Daarbij is van belang dat in het  Halcionarrest reeds is overwogen dat voor ernstige bijwerkingen altijd moet worden gewaarschuwd, ook al is de frequentie van de bijwerking gering.  
       
     5.4.	Ter zitting heeft [eiser] verklaard dat hij zijn vordering beperkt tot de schade die hij stelt te hebben geleden als gevolg van zijn gokverslaving. De rechtbank zal haar beoordeling daarom beperken tot de door [eiser] gestelde bijwerking gokverslaving en, wegens gebrek aan processueel belang, de door [eiser] genoemde bijwerking hyperseksualiteit daar niet bij betrekken.  
     
     Causaal verband 
     		 
     
       		Gokverslaving 
       5.5.	Op grond van de relevante informatie in het medisch dossier van [eiser], de brief  van [X], de verklaring van [B] en de verklaring van het [Y] Casino in Rotterdam, in hun onderlinge samenhang bezien gaat de rechtbank bij haar beoordeling uit van een causaal verband tussen het gebruik van Permax en de door [eiser] gestelde gokverslaving. Daartoe is het volgende overwogen. 
     
       
     5.6.	Uit de informatie van de medisch behandelaars (weergegeven in 2.4) blijkt dat  [eiser] in september 1999 zijn behandelend neuroloog heeft verteld over zijn gokgedrag en de forse schulden die hij daarmee heeft gemaakt en dat de neuroloog hem om die reden heeft verwezen naar een psycholoog (2.4 onder 2). Dit wordt bevestigd door de brief van 12 oktober 2000 van Pfennings (2.4 onder 3). De omstandigheid dat [eiser] niet op de afspraak bij Pfennings is verschenen, doet niet af aan het feit dat Wolters de gokproblematiek blijkbaar voldoende serieus vond om [eiser] daarvoor door te verwijzen naar een psycholoog. Verder blijkt uit de brief van [naam] van 25 juni 2007 (2.4 onder 5), dat [eiser] hem al snel nadat hij in 2003 patiënt in de praktijk van [naam] was geworden, heeft geïnformeerd over zijn gokproblemen. [naam] zag in de toestand van [eiser] aanleiding om hem te attenderen op de gespreksgroepen van de stichting Anonieme Gokkers en Omgeving Gokkers (AGOG). Verder is er de vermelding van Boon in haar brief van 17 april 2007 (2.4 onder 4) dat [eiser] zijn gokproblemen met haar heeft besproken. 
     
     5.7.	Voorts is de verklaring van het casino dat [eiser] tweemaal een vrijwillig halverbod heeft genomen een duidelijke en concrete aanwijzing dat er sprake was van gokgedrag in een zodanige mate, dat het noodzakelijk was maatregelen te nemen. 
     
     5.8.	Mede gelet op de mededelingen van de artsen en de verklaring van het Casino ziet de rechtbank onvoldoende reden om hetgeen [B] en [X] over hun ervaringen met [eiser] hebben meegedeeld in twijfel te trekken. Uit de door hen verstrekte informatie, ondersteund door de verklaring van zijn huidige partner ter comparitie, blijkt dat bij [eiser] sprake was van herhaaldelijk problematisch gokgedrag, waarvoor hij werk en relaties op het spel zette. 
     
     5.9.	Het rapport van Shaffner waar [bedrijf 1] naar verwijst beschrijft - onder meer - de kenmerken van gokverslaving in algemene zin, maar gaat niet in op het concrete geval van [eiser]. Aan dit rapport komt daarom op dit punt minder belang toe.  
     
     
       Causaal verband Permax en gokverslaving 
       5.10.	 [bedrijf 1] heeft het causaal verband tussen het gebruik van Permax en gokverslaving gemotiveerd betwist, onder meer aan de hand van het rapport van Shaffner. Dit doet echter niet af aan het feit dat in juli 2006 de onafhankelijke instantie PhVWP (zie 2.6) op basis van de op dat moment beschikbare onderzoeksgegevens het noodzakelijk heeft gevonden dat voor alle producten die dopamine agonisten bevatten, dus ook voor Permax, in de bijsluiter pathologisch gokken als mogelijke bijwerking wordt opgenomen. [bedrijf 1] heeft hieraan op de hiervoor in 2.8 weergegeven wijze uitvoering gegeven. Op grond daarvan moet worden geconcludeerd dat gelet op de huidige stand van medisch onderzoek er van moet worden uitgegaan dat Permax behoort tot de groep van geneesmiddelen die in verband worden gebracht met pathologisch gokken. Voor de beoordeling van dit geschil neemt de rechtbank daarom als uitgangspunt dat het gebruik van Permax pathologisch gokken tot gevolg kan hebben.  
     
     
     5.11.	In aanmerking genomen dat Permax pathologisch gokken tot gevolg kan hebben, acht de rechtbank het aannemelijk dat er causaal verband bestaat tussen de gokverslaving van [eiser] en het gebruik van Permax. Aan dit oordeel ligt het volgende ten grondslag. 
     
     5.12.	Uit de brief van Wolters blijkt dat [eiser] zijn gokverslaving heeft gemeld nadat hij Permax is gaan gebruiken. In het medisch dossier, noch in de overige stukken is een voldoende duidelijke vermelding waaruit kan worden afgeleid dat [eiser] iemand is met aanleg voor gokken of een andere “impulsbeheersingstoornis”.  Verder vermeldt [B] in zijn brief dat [eiser] in het verleden op hem een stabiele en evenwichtige indruk maakte. Het voorgaande, in samenhang met het feit dat uit de brief van Boon kan worden afgeleid dat de gokverslaving is afgenomen na vermindering van de dosering van Permax, vormt een concrete aanwijzing voor het causaal verband tussen de gokverslaving van [eiser] en zijn gebruik van Permax.  [bedrijf 1] heeft niet aannemelijk gemaakt dat er andere oorzaken zijn voor het ontstaan van de gokverslaving dan het gebruik met Permax en op dit punt evenmin een bewijsaanbod gedaan. De omstandigheid dat [eiser] in 2004 aan Wolters heeft meegedeeld dat hij in het verleden, in de periode dat hij als inspecteur bij de Heineken bierbrouwerijen werkte, dagelijks zeer veel alcohol dronk en wel eens een periode antidepressiva heeft gebruikt, is daarvoor onvoldoende. Van medische en/of sociale problemen als gevolg van dit alcoholgebruik is niet gebleken en zowel Speelman als Wolters vermelden dat de voorgeschiedenis geen bijzonderheden laat zien. Ook de omstandigheid dat in sommige gevallen de ziekte van Parkinson zelf reeds tot problemen met de impulsbeheersing en dus tot (bijvoorbeeld) gokken kan leiden acht de rechtbank in het geval van [eiser] niet voor de hand liggend, gelet op de hiervoor reeds genoemde invloed van de dosering van Permax op de gokproblemen en het ontbreken van dit gedrag voorafgaand aan het gebruik van de medicatie.  
     
     
       Causaal verband informatie en gokverslaving 
       5.13.	De rechtbank acht het aannemelijk dat de onbekendheid met Permax als oorzaak van zijn gokverslaving, het voor [eiser] moeilijker maakte om zijn verslaving beheersbaar te maken. Nadelige gevolgen van medicijngebruik zijn beter te aanvaarden en eenvoudiger met derden te bespreken dan ongewenst gedrag waarvan de oorzaak onbegrepen is en in de persoon zelf gezocht moet worden. Dat wordt bevestigd door het feit dat het gokprobleem van [eiser] verminderde nadat het verband tussen het gebruik van Permax en het gokken erkend werd. Voorts acht de rechtbank het niet onaannemelijk dat gedragstherapie bij gokverslaving die in verband staat met medicijngebruik minder doelmatig is zolang die oorzaak onbekend is, omdat juist het gebruik van de medicijnen het gedrag in stand houdt.  
     
     
     Waarschuwingsplicht 
     
     5.14.	De bijwerking gokverslaving was bij het op de markt brengen van Permax niet in de productinformatie (de bijsluiter en/of de informatie aan de medici die het geneesmiddel voorschrijven) vermeld zodat, tot het moment dat deze informatie wel is opgenomen in de productinformatie, sprake was van een “een onverwachte bijwerking” als bedoeld in artikel Artikel 19a van het Besluit en artikel 1 lid 13 van Richtlijn 2001/83 EG (“een bijwerking waarvan de aard, de ernst of het gevolg niet verenigbaar is met de samenvatting van de kenmerken van het product”). 
     
     5.15.	Anders dan [bedrijf 1] betoogt heft inschrijving door het CBG in het register van farmaceutische spécialités niet de aansprakelijkheid van de producent voor een schadelijk gebleken geneesmiddel op. Op de producent van een geneesmiddel rust een eigen verantwoordelijkheid voor de deugdelijkheid daarvan en de controle op kwaliteit. Dit geldt eveneens voor de op de bijsluiter verstrekte informatie over mogelijke bijwerkingen. Het betoog van [bedrijf 1] dat de officiële productinformatie alleen in overleg met en na toestemming van het CBG mag worden aangepast, kan niet afdoen aan haar aansprakelijkheid in het geval de bijsluiter onvolledige informatie bevat. Het ligt op de weg van [bedrijf 1] om, indien wijziging van de bijsluiter noodzakelijk zou zijn, het CBG daarover te informeren en in overleg met het CBG de bijsluiter aan te passen. In artikel 17 van het Besluit registratie geneesmiddelen en artikel 50 van de geneesmiddelenwet, waar [bedrijf 1]  ter onderbouwing van het door haar gestelde verbod naar verwijst, betreft het hier niet aan de orde zijnde verbod dat zonder toestemming van het CBG een wijziging in het geneesmiddel is aangebracht die noodzaakt tot aanpassing van de bijsluiter.  
     
     5.16.	Voor de beantwoording van de vraag of het niet vermelden van de bijwerking onrechtmatig was ten opzichte van [eiser] kan worden aangesloten bij de in het Halcionarest gegeven maatstaf, dat indien sprake is van ernstige bijwerkingen, de ernst van de bijwerkingen meebrengt dat hiervoor moet worden gewaarschuwd, ook al is de frequentie waarin deze bijwerking zich voordoet gering. Een gokverslaving is weliswaar niet levensbedreigend, maar kan er toe leiden dat de betrokkene grote schulden maakt, met  ernstige gevolgen voor het maatschappelijk functioneren, hetgeen uiteindelijk verlies van arbeid en het sociale netwerk van betrokkene tot gevolg kan hebben. Gelet op deze desastreuze invloed die een gokverslaving op het sociale leven van de betrokkene kan hebben, is de rechtbank van oordeel dat gokverslaving moet worden aangemerkt als een ernstige bijwerking. Nu, zoals hiervoor in 5.8 is overwogen de gokverslaving het maatschappelijke en sociale leven van [eiser] heeft geruïneerd, is het niet vermelden van deze ernstige bijwerking onrechtmatig ten opzichte van hem. Dit is slechts anders, het bepaalde in artikel 6:185 lid 1 aanhef en onder e BW mede in aanmerking genomen, indien [bedrijf 1] gelet op de beschikbare informatie niet op de hoogte kon en behoefde te zijn van het bestaan van een relatie tussen dopamine agonisten en gokverslaving. 
       
     
       5.17.	[bedrijf 1] heeft in november 2006 de bijsluiter van Permax aangepast en daarin onder het kopje bijwerkingen een opmerking over gokverslaving opgenomen (zie hiervoor 2.8). Voor de vraag of [bedrijf 1] onrechtmatig heeft gehandeld ten opzichte van [eiser] is dan ook van belang of op enig moment voor november 2006 zodanige gegevens voorhanden waren - die [bedrijf 1] in het kader van de op haar rustende verplichtingen uit hoofde van de geneesmiddelenbewaking bekend behoorden te zijn - op grond waarvan een zodanige relatie kon worden gelegd tussen dopamine agonisten en gokverslaving dat zij gehouden was  
       -	de patiënten (door middel van een patiëntenbijsluiter) te waarschuwen en/of  
       -	gelet op het bepaalde in Deel 9A onder 2 (zie hiervoor 3.13) de voorschrijvend medici diende te informeren en/of 
       -	op grond van die gegevens gehouden was nader onderzoek te doen naar de relatie tussen dopamine agonisten en gokverslaving.  
     
     
     
     
       Reikwijdte monitoring en te verrichten onderzoek. 
       5.18.	Voor de beantwoording van de vraag welke gegevens [bedrijf 1] redelijkerwijs bekend konden zijn knoopt de rechtbank aan bij hetgeen is bepaald in het Besluit en Deel 9A (zie hiervoor 3.1 tot en met 3.12). Weliswaar was Deel 9A, gebaseerd op Richtlijn 2001/83 EG, niet gedurende de gehele voor dit geding relevante periode tot het jaar 2006 van toepassing, maar dit maakt niet dat de als leidraad bedoelde voorschriften van Deel 9A niet als uitgangspunt kunnen dienen bij de beoordeling welke normen een redelijk bekwaam en redelijk handelend vergunninghouder van farmaceutische producten in acht diende te nemen. Ook [bedrijf 1] gaat er gelet op haar verwijzing naar Deel 9A ter onderbouwing van haar stelling “goed gemonitord, tijdig gewaarschuwd” (randnummer 3.8 e.v. van de conclusie van antwoord) blijkbaar vanuit dat de norm die voor haar in de periode tot 2006 gold niet anders was dan de in Deel 9A neergelegde criteria.  
     
       
     5.19.	 Artikel 19e van het Besluit legt de registratiehouder de verplichting op om van elke vermoedelijk ernstige bijwerking die hem ter kennis is gebracht of waarvan redelijkerwijs kan worden verwacht dat hij daarvan op de hoogte is mededeling te doen aan het CBG. Voor de vraag welke informatie over de bijwerkingen “redelijkerwijs van de registratiehouder verwacht kunnen worden” kan worden aangeknoopt bij de in Volume 9A aan de registratiehouder gestelde eisen voor het monitoren van gegevens dat aan de QQP is opgedragen. Naast de meldingen door individuele patiënten en door beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg (artikel 19c lid 1 onder a van het Besluit) mag van de registratiehouder ook worden verwacht (Deel 9A Part I  onder 4.3.2. zie hiervoor 3.10) dat hij kennis neemt van alle wetenschappelijke literatuur, maar ook van informatie met een minder wetenschappelijke status zoals kranten en tijdschriftenartikelen en bijvoorbeeld congresverslagen, waar individuele zaken zijn besproken. 
       
     5.20.	Uit Deel 9A Part I  onder 4.3.2.  blijkt voorts dat de registratiehouder moet trachten te achterhalen of de betreffende publicatie wellicht op zijn product betrekking heeft, ook al wordt de naam van het product niet expliciet genoemd, (“If the medicinal product source and/or the invented name is not specified and ownership of the product cannot be excluded on the basis of the active substance(s), formulation or route of administration, the Marketing Authorisation Holder should assume that it is one of their products the publication refers to, although the report should indicate that the specific product source and/or the invented name was not identified”). 
     
     Uit Deel 9A Part I onder 4.1 (zie hiervoor 3.9) blijkt voorts dat de registratiehouder alert dient te zijn in het geval er bijwerkingen zijn gemeld als gevolg van een stof die ook actief is in het geneesmiddel dat de betreffende registratiehouder op de markt heeft gebracht, ook al had het onderzoek waar deze bijwerking aan de orde is geweest, geen betrekking op zijn geneesmiddel (“where the invented name of the medicinal product is not specified but the active substance is included in any of the medicinal products for which a marketing authorisation is held, the Marketing Authorisation Holder should assume that the report may relate to their product.”). Verder moet de registratiehouder alert zijn op een enkele melding van onverwachte bijwerking, zoals blijkt uit Deel 9A Part I onder 8.2 (zie hiervoor 3.11  “Rarely, even a single report of an unexpected adverse reaction may contain sufficient information to raise a signal on or establish acausal association with the suspected medicinal product and impact on the risk-benefit balance”). 
     
     5.21.	Dat de van belang zijnde meldingen niet zijn beperkt tot de vestigingen van de producent of registratiehouder in Nederland en/of binnen de EU volgt uit artikel 19e van het Besluit waarin is bepaald dat elke vermoedelijke ernstige onverwachte bijwerking die zich op het grondgebied van een land buiten de EU voordoet, gemeld door een beroepsbeoefenaar, moet worden gemeld en uit Deel 9A part I onder 2.2.3b (zie hiervoor 3.8) waarin is opgenomen dat de organisatie van geneesmiddelenbewaking van de betreffende registratiehouder onder meer omvat: “High-level organisation chart(s) providing an overview of the global and EEA pharmacovigilance units and organisations (identified above) and, illustrating the relationships between them, with affiliate/parent companies and contractors” 
     
     5.22.	In welke gevallen na het op de markt brengen van het geneesmiddel de ter beschikkingstaande gegevens over bijwerkingen nader onderzoek noodzakelijk maken,  omdat sprake is van “important potential risk” als bedoeld in Deel 9A, regelt Deel 9A Part I artikel 3.6.2.c (zie hiervoor 3.12 “It is anticipated that for any important potential risk, there should be further evaluation to characterise the association).  
     
     5.23.	Samenvattend leidt hetgeen hiervoor in 5.14 tot en met 5.22 is overwogen tot de conclusie dat van [bedrijf 1] redelijkerwijs verwacht kan worden dat zij op de hoogte is van de meldingen van beroepsgroepen en patiënten wereldwijd, over bijwerkingen van de dopamine agonisten, voorkomend in andere geneesmiddelen, dan wel specifiek voor Permax, dat zij bekend is met de wetenschappelijke literatuur en andere publicaties en verslagen die daarover wereldwijd zijn verschenen, dat zij deze informatie evalueert op de consequenties daarvan voor het door haar op de markt gebrachte geneesmiddel Permax, waarbij zij ook een enkele melding van een bijwerking bij haar beoordeling diende te betrekken. Voorts dient zij na te gaan of er gelet op de ter beschikking staande informatie sprake is van een “potential risk” die aanleiding vormt voor nader onderzoek. 
     
     5.24.	Uit de in 2.7 weergegeven samenvatting van de literatuur in het assessment rapport van de MHRA blijkt dat in elk geval vanaf 2000 de relatie tussen gokverslaving, het gebruik van dopamine agonisten en de ziekte van Parkinson onderwerp van onderzoek is geweest.  De rechtbank kan echter niet overzien of de door de MHRA genoemde literatuur alle informatie omvat waarmee [bedrijf 1] bekend behoorde te zijn op grond van haar verplichtingen in het kader van haar geneesmiddelenbewaking, in aanmerking genomen hetgeen hierover in het Besluit en Deel 9A is voorgeschreven. Voor zover met kennisname van de door de MHRA genoemde literatuur wel aan dit criterium zou zijn voldaan, ontbeert de rechtbank de benodigde specialistische kennis om op grond van deze onderzoeksgegevens te kunnen beoordelen welke activiteiten op grond van deze informatie - dan wel de overige beschikbare informatie - gevergd kon worden van [bedrijf 1] ten aanzien van de bewaking van het geneesmiddel Permax. De rechtbank heeft daarom behoefte aan deskundige voorlichting op dit punt.  
     
     5.25.	Het rapport van de MHRA  noemt meldingen van gokverslaving in relatie tot dopamine agonisten uit Frankrijk, het Verenigd Koninkrijk (Engeland) en Nederland. Uit de stukken blijkt dat [bedrijf 1] ook een vestiging buiten de EU heeft, in ieder geval in de Verenigde Staten van Amerika. Niet bekend is of zij ook in de VS meldingen heeft ontvangen en zo ja wanneer. Gelet op het feit dat de registratiehouder ook meldingen in derdenlanden (niet EU) bij de geneesmiddelenbewaking dient te betrekken zijn de meldingen die de vestiging in de VS heeft ontvangen en - indien aan de orde - van andere landen buiten Nederland van belang voor de beantwoording van de vraag of [bedrijf 1] alle relevante informatie waarover zij redelijkerwijs kon beschikken heeft betrokken bij de evaluatie van de risco’s van het gebruik van Permax. Zoals [bedrijf 1] ter zitting heeft toegelicht worden de meldingen van bijwerkingen verwerkt in een wereldwijd systeem dat voor alle filialen van [bedrijf 1] toegankelijk is. De rechtbank zal daarom [bedrijf 1], die deze meldingen onder zich heeft, opdragen de meldingen van gokverslaving gerelateerd aan het gebruik van Permax die [bedrijf 1] wereldwijd heeft ontvangen, bij akte in het geding te brengen. 
     
     
       Deskundige 
       5.26.	Gelet op hetgeen in 5.24 is overwogen heeft de rechtbank het voornemen een onafhankelijke deskundige te benoemen met specialistische kennis op het gebied van de farmacologie en in het bijzonder op het gebied van de geneesmiddelenbewaking (“farmacovigilance”).  Het deskundigenbericht wordt gevraagd met het doel de rechtbank in staat te stellen een gefundeerd oordeel te geven over de vraag of [bedrijf 1] onrechtmatig heeft gehandeld ten aanzien van [eiser] door niet eerder dan in november 2006 in de bijsluiter melding te maken van de bevindingen betreffende gokverslaving. Zoals eerder is overwogen neemt de rechtbank daarbij als uitgangspunt dat bij [eiser] sprake is van een gokverslaving en dat er causaal verband is tussen deze gokverslaving en het geneesmiddel Permax. De vraagstelling aan de deskundige betreft dan ook niet dit causaal verband, maar dient er toe duidelijkheid te verkrijgen welke informatie betreffende een relatie tussen dopamine agonisten en gokverslaving [bedrijf 1] redelijkerwijs voor november 2006 bekend kon zijn, op welk moment zij over deze informatie kon beschikken en welke consequenties zij daaraan in het kader van de geneesmiddelenbewaking diende te verbinden.  
     
     
     5.27.	De rechtbank zal partijen in de gelegenheid stellen zich uit te laten over de persoon van de te benoemen deskundige en over de aan de deskundige voor te leggen vragen. Indien partijen zich wensen uit te laten over de persoon van de te benoemen deskundige, dienen zij daarbij aan te geven over welke deskundige(n) zij het eens zijn, dan wel tegen wie zij gemotiveerd bezwaar hebben.   
     
     
       5.28.	De aan de deskundige te stellen vragen dienen in ieder geval de volgende onderwerpen te betreffen: 
       -	 Welke informatie over de relatie tussen dopamine agonisten en gokverslaving voor november 2006 beschikbaar was en [bedrijf 1] redelijkerwijs bij haar geneesmiddelenbewaking diende te betrekken 
       -	In hoeverre op grond van de beschikbare informatie op [bedrijf 1] de verplichting rustte zelf nader onderzoek te verrichten naar de relatie tussen Permax en gokverslaving,  
       -	 Op welk moment [bedrijf 1] de redelijkerwijs ter beschikking staande informatie en - voor zover aan de orde - door eigen nader onderzoek te verkrijgen gegevens aanpassing van de door haar verstrekte informatie door middel van de bijsluiter en/of de aan de voorschrijvend medici noodzakelijk maakte.  
     
     
     5.29.	De deskundige zal de vragen dienen te beantwoorden met in achtneming van de op grond van bepalingen van het Besluit geneesmiddelenregistratie en Deel 9A aan registratiehouders te stellen eisen betreffende de geneesmiddelenbewaking.  
     
     5.30.	Voorts zal de deskundige worden verzocht het overzicht van meldingen dat [bedrijf 1] wereldwijd heeft ontvangen en dat zij bij akte in het geding zal brengen bij dit onderzoek te betrekken.  
          
     5.31.	De rechtbank ziet in de omstandigheden van het geding aanleiding om te bepalen dat het voorschot op de kosten van de deskundige door de gedaagde partij moet worden gedeponeerd. Dit voorschot zal daarom door [bedrijf 1] moeten worden betaald.  
     
       	  
     
       6.	De beslissing 
       De rechtbank, 
     
     
     6.1.	bepaalt dat [bedrijf 1]  de meldingen van gokverslaving gerelateerd aan het gebruik van dopamine agonisten, die zij wereldwijd heeft ontvangen, ter rolle van woensdag 9 januari 2013 bij akte in het geding brengt, 
     
     6.2.	bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van eveneens woensdag 9 januari 2013 voor het nemen van een akte door beide partijen waarin zij zich uitlaten over de aangekondigde deskundigenrapportage, 
     
     6.3.	houdt iedere verdere beslissing aan. 
     
     Dit vonnis is gewezen door mr. D. Wachter, mr. G.V.M. Veldhoen en mr. A.S. Penders en in het openbaar uitgesproken op 5 december 2012.?