ECLI: ECLI:NL:GHSHE:2019:4944

Titel: ECLI:NL:GHSHE:2019:4944 Gerechtshof 's-Hertogenbosch , 16-10-2019 / 20-002310-17

Gerecht: Gerechtshof 's-Hertogenbosch

Datum uitspraak: 2019-10-16

Zaaknummer: 20-002310-17

Proceduretype: Verwijzing na Hoge Raad

Onderwerp: Strafrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:GHSHE:2019:4944

---

Verdachte is na terugverwijzing door Hoge Raad alsnog veroordeeld tot het betalen van een geldboete van 4.000 euro.

Parketnummer	: 20-002310-17  
     Uitspraak	: 16 oktober 2019  
     TEGENSPRAAK 
   
   
     Arrest van de economische kamer van het gerechtshof 's-Hertogenbosch 
     
     
       gewezen op het hoger beroep tegen het vonnis van de economische kamer van de rechtbank Zeeland-West-Brabant, zittingsplaats Breda, van 8 mei 2013 in de strafzaak met parketnummer 12-994510-12 tegen: 
     
     
   
   
     
      [bedrijf] , 
     statutair gevestigd te [vestigingsadres] . 
     
     
       
         Procesverloop 
       
     
     
     
       Bij het hierboven genoemde vonnis is de verdachte veroordeeld ter zake van - kort weergegeven - het als werkgever niet treffen van alle maatregelen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en/of de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken. De verdachte is daartoe veroordeeld tot een geldboete van € 5.000,00. 
     
     
     
       Namens de verdachte is op 14 mei 2013 tegen voormeld vonnis hoger beroep ingesteld. 
     
     
     
       Bij arrest van 25 november 2015 onder parketnummer 20-001642-13 heeft het gerechtshof 's-Hertogenbosch het vonnis van de rechtbank vernietigd en de verdachte vrijgesproken van het ten laste gelegde.  
     
     
     
       Het openbaar ministerie heeft op 4 december 2015 beroep in cassatie ingesteld tegen het arrest van het hof. 
     
     
     
       Bij arrest van 4 juli 2017 heeft de Hoge Raad voornoemd arrest van het hof vernietigd en de zaak vervolgens teruggewezen naar dit hof, opdat de zaak op het bestaande hoger beroep opnieuw wordt berecht en afgedaan.  
     
     
     
       
         Onderzoek van de zaak 
       
     
     
     
       Dit arrest is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzitting in hoger beroep en in eerste aanleg. 
     
     
     
       Het hof heeft kennisgenomen van de vordering van de advocaat-generaal en van hetgeen door en namens de verdachte naar voren is gebracht. 
     
     
     
       De advocaat-generaal heeft gevorderd dat het hof het vonnis zal vernietigen en, opnieuw rechtdoende, het onder tweede, derde en vierde gedachtestreepje ten laste gelegde bewezen zal verklaren en de verdachte zal veroordelen tot een geldboete van € 4.000,00. 
       De verdediging heeft zich primair op het standpunt gesteld dat het ten laste gelegde mogelijk is verjaard, zodat het openbaar ministerie in dat geval niet-ontvankelijk moet worden verklaard in de strafvervolging. Subsidiair heeft de verdediging vrijspraak bepleit. Meer subsidiair heeft de verdediging een strafmaatverweer gevoerd. 
     
     
     
       
         Vonnis waarvan beroep 
       
     
     
     
       Het beroepen vonnis zal worden vernietigd omdat in hoger beroep de tenlastelegging - en aldus de grondslag van het onderzoek - is gewijzigd. 
     
     
     
       
         Tenlastelegging 
       
     
     
     
       Aan de verdachte is - na wijziging van de tenlastelegging ter terechtzitting in hoger beroep - ten laste gelegd dat: 
     
     
     
       zij op of omstreeks 5 december 2011 te Terneuzen als degene die een inrichting aan de [adres] aldaar dreef waarop het Besluit risico's zware ongevallen 1999 van toepassing was, al dan niet opzettelijk, als werkgever niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en/of de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken, immers heeft er tijdens het mengen van stoffen (CeTePox en n-Propylbromide) een onbedoelde en ongewenste reactie plaatsgevonden, die heeft geleid tot een temperatuur- en/of drukverhoging in de meng- en doseertank [kenteken] met als gevolg het falen van het mangat-deksel op deze tank en/of het vrijkomen van een deel van de inhoud van deze tank, zulks terwijl  
       - er geen veiligheidsbeheerssysteem was waarin het door haar gevoerde beleid ter voorkoming van zware ongevallen, rekening houdend met de aanwezigheid en de omvang van risico's, was vastgelegd, en/of geen veiligheidsbeheerssysteem was ingevoerd als bedoeld in het Besluit risico’s zware ongevallen 1999, Bijlage II en/of 
       - de risico's van mogelijke inter-reactiviteit van de (voornoemde) stoffen, aanwezig binnen het bedrijf niet was onderzocht en wat de eventuele gevolgen hiervan konden zijn op mens en milieu (art. 5 lid 3, bijlage II onder c van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999),  
       - op die arbeidsplaats de werkwijze ten aanzien van het werken met gevaarlijke stoffen (met betrekking tot voornoemde tank) niet of onvoldoende schriftelijk in procedures en werkinstructies was vastgelegd (art. 5 lid 3, bijlage II onder d van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999), 
       - de werkwijze, risico's, maatregelen, werkinstructies en procedures (met betrekking tot voornoemde stoffen en/of voornoemde tank) niet of onvoldoende waren gecommuniceerd met de betrokkenen (art. 5 lid 3, bijlage II onder b van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999), 
       - niet op regelmatige basis de betrokkenen werden getoetst op hun specifiek benodigde kennis in deze (art. 5 lid 3, bijlage II onder b van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999), 
       - niet op regelmatige basis werd gecontroleerd of de betrokkenen volgens de werkinstructies en procedures werkten en of de procedures en/of werkinstructies nog up to date waren en/of indien noodzakelijk, zoals afwijkende omstandigheden, de procedures en werkinstructies waren aangepast (art. 5 lid 3, bijlage II onder d van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999). 
     
     
     
       De in de tenlastelegging voorkomende taal- en/of schrijffouten of omissies zijn verbeterd. De verdachte is daardoor niet geschaad in de verdediging. 
     
     
     
       
         Ontvankelijkheid van het openbaar ministerie 
       
     
     
     
       De verdediging heeft zich op het standpunt gesteld dat het ten laste gelegde mogelijk is verjaard, zodat het openbaar ministerie in dat geval niet-ontvankelijk moet worden verklaard in de strafvervolging. 
     
     
     
       Het hof overweegt hieromtrent als volgt. 
     
     
     
       Gelet op het bepaalde in de artikelen 70 en 72 van het Wetboek van Strafrecht vervalt het recht tot strafvordering van overtredingen in drie jaren, met dien verstande dat na stuiting telkens een nieuwe verjaringstermijn begint en dat het recht tot strafvervolging evenwel vervalt uiterlijk tien jaren na aanvang van de oorspronkelijke verjaringstermijn. Ingevolge artikel 71 van het Wetboek van Strafrecht vangt de termijn van verjaring aan op de dag na die waarop het feit is gepleegd. 
     
     
     
       Hoewel opzet ten laste is gelegd, bevat het ten laste gelegde uitsluitend een overtreding. In dat verband wijst het hof op het destijds vigerende artikel 6, derde lid, van de Arbeidsomstandighedenwet. Er geldt dus een verjaringstermijn voor de duur van drie jaren en - na stuiting door een daad van vervolging - uiterlijk tien jaren. Volgens de tenlastelegging is het feit begaan op of omstreeks 5 december 2011. De verjaringstermijn is daarom aangevangen op 6 december 2011 en expireert uiterlijk op 6 december 2021. In zoverre is het ten laste gelegde nog niet verjaard. Het hof ziet zich nog voor de vraag gesteld of de verjaringstermijn (telkens) tijdig is gestuit door een daad van vervolging. In dat kader stelt het hof het volgende vast. 
     
     
     
       Op 12 maart 2013 de verdachte is gedagvaard voor de behandeling van de zaak in eerste aanleg op 24 april 2013. Op 24 april 2013 is de zaak inhoudelijk behandeld en de economische kamer van de rechtbank heeft op 8 mei 2013 vonnis gewezen. 
     
     
     
       Op 14 mei 2013 heeft de verdediging hoger beroep ingesteld. Op 7 oktober 2013 is de verdachte gedagvaard voor de terechtzitting in hoger beroep op 26 november 2013. Het hof heeft op 26 november 2013 de zaak inhoudelijk behandeld en op 10 december 2013 tussenarrest gewezen, teneinde nader onderzoek te laten verrichten. Vervolgens is de verdachte op 17 maart 2015 opgeroepen voor de zitting van 5 juni 2015. De behandeling van de zaak is toen aangehouden tot de regiezitting van 25 september 2015. De datum en het tijdstip van voormelde zitting is de vertegenwoordiger van de verdachte aangezegd. Op de zitting van 25 september 2015 is de behandeling van de zaak aangehouden tot de zitting van 11 november 2015. De verdachte is voor die zitting opgeroepen op 21 oktober 2015. De zaak is ter terechtzitting inhoudelijk behandeld en het hof heeft op 25 november 2015 arrest gewezen. 
     
     
     
       Op 4 december 2015 heeft het openbaar ministerie beroep in cassatie ingesteld. Het beroep in cassatie is op 18 december 2015 de verdachte aangezegd. Bij arrest van 4 juli 2017 heeft de Hoge Raad voornoemd arrest van het hof vernietigd en de zaak vervolgens teruggewezen naar dit hof, opdat de zaak op het bestaande hoger beroep opnieuw wordt berecht en afgedaan. 
       Op 8 augustus 2019 is de verdachte gedagvaard voor de behandeling van de zaak in hoger beroep op 2 oktober 2019. De zaak is toen inhoudelijk behandeld en het hof wijst op 16 oktober 2019 arrest. 
     
     
     
       Uit het vorenstaande blijkt, dat de verjaring telkens vóór de beëindiging van de verjaringstermijn van drie jaren is gestuit door een daad van vervolging. Het hof merkt in dit verband op dat het wijzen van arrest door de Hoge Raad wordt aangemerkt als een daad van vervolging (vgl. HR 19 november 2013, ECLI:NL:HR:2013:1350). De verjaringstermijn is ook daardoor gestuit.  
     
     
     
       Nu de uiterlijke expiratiedatum van de verjaringstermijn nog niet is verstreken en de verjaringstermijn (telkens) tijdig is gestuit, is van verjaring geen sprake. Het hof verwerpt het verweer van de verdediging. 
       Het openbaar ministerie is ontvankelijk in de strafvervolging. 
     
     
     
       
         Deelvrijspraak van het eerste, vijfde en zesde gedachtestreepje 
       
     
     
     
       Met de rechtbank, de advocaat-generaal en de verdediging is het hof van oordeel dat de verdachte dient te worden vrijgesproken van hetgeen onder het eerste, vijfde en zesde gedachtestreepje ten laste is gelegd.  
       Met betrekking tot hetgeen onder het eerste gedachtestreepje ten laste is gelegd overweegt het hof dat uit het onderzoek is gebleken dat het veiligheidsbeheersysteem is geïntegreerd in het preventiebeleid zware ongevallen.  
       Met betrekking tot hetgeen onder het vijfde en zesde gedachtestreepje ten laste is gelegd  overweegt het hof dat de vertegenwoordiger van de verdachte op de terechtzitting in eerste aanleg heeft verklaard dat de betrokkenen eens per drie jaar worden getoetst op hun kennis, dat procedures worden getoetst en dat jaarlijks zowel interne als externe audits plaatsvinden. Het hof ziet geen aanleiding om te twijfelen aan de inhoud van deze verklaring. 
     
     
     
       
         Bewezenverklaring 
       
     
     
     
       Het hof acht wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte het ten laste gelegde heeft begaan, met dien verstande dat: 
     
     
     
       zij op 5 december 2011 te Terneuzen als degene die een inrichting aan de [adres] aldaar dreef waarop het Besluit risico's zware ongevallen 1999 van toepassing was, als werkgever niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en/of de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken, immers heeft er tijdens het mengen van stoffen (CeTePox en n-Propylbromide) een onbedoelde en ongewenste reactie plaatsgevonden, die heeft geleid tot een temperatuur- en drukverhoging in de meng- en doseertank [kenteken] met als gevolg het falen van het mangat-deksel op deze tank en het vrijkomen van een deel van de inhoud van deze tank, zulks terwijl  
       - de risico's van mogelijke inter-reactiviteit van de (voornoemde) stoffen, aanwezig binnen het bedrijf niet was onderzocht en wat de eventuele gevolgen hiervan konden zijn op mens en milieu (art. 5 lid 3, bijlage II onder c van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999),  
       - op die arbeidsplaats de werkwijze ten aanzien van het werken met gevaarlijke stoffen (met betrekking tot voornoemde tank) niet of onvoldoende schriftelijk in procedures en werkinstructies was vastgelegd (art. 5 lid 3, bijlage II onder d van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999), 
       - de werkwijze, risico's, maatregelen, werkinstructies en procedures (met betrekking tot voornoemde stoffen en/of voornoemde tank) niet of onvoldoende waren gecommuniceerd met de betrokkenen (art. 5 lid 3, bijlage II onder b van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999). 
     
     
     
       Het hof acht niet bewezen hetgeen de verdachte meer of anders ten laste is gelegd dan hierboven bewezen is verklaard, zodat zij daarvan zal worden vrijgesproken. 
     
     
     
       
         Bewijsmiddelen 
       
     
     
     
       Indien tegen dit verkorte arrest beroep in cassatie wordt ingesteld, worden de door het hof gebruikte bewijsmiddelen die redengevend zijn voor de bewezenverklaring opgenomen in een aanvulling op het arrest. Deze aanvulling wordt dan aan dit arrest gehecht. 
     
     
     
       
         Bewijsoverwegingen 
       
     
     
     
       De verdediging heeft vrijspraak bepleit. Op gronden nader verwoord in haar pleitnota heeft de verdediging - kort weergegeven - het volgende aangevoerd.  
       De verweten gedragingen, zoals die ten laste zijn gelegd onder de gedachtestreepjes, kunnen niet wettig en overtuigend worden bewezen omdat de gedragingen niet hebben plaatsgevonden. Bovendien is er geen causaal verband tussen de verweten gedragingen en het ten laste gelegde incident. Tot slot bestond er geen risico dat het incident tot een zwaar ongeval had kunnen leiden, aldus de verdediging. 
     
     
     
       Het hof overweegt hieromtrent als volgt. 
     
     
     
       De verdediging heeft het standpunt ingenomen dat het aan de verdachte verweten feit op een dusdanige manier ten laste is gelegd dat de normschending van artikel 6, eerste lid, van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999 [ hierna: BRZO 1999 ] onlosmakelijk is verbonden aan het incident op 5 december 2011. De verdediging heeft daarbij onder andere gewezen op het woord "immers". 
     
     
     
       Naar het oordeel van het hof heeft de steller van de tenlastelegging - in ongelukkige bewoordingen en onnodig -  het incident op 5 december 2011 in de tenlastelegging opgenomen. Dat maakt echter niet dat met de tenlastelegging wordt beoogd een causaal verband te leggen tussen enerzijds de normschending en anderzijds het incident op 5 december 2011 en dat dit causaal verband bewezen zou moeten worden. Het hof is van oordeel dat het slechts een aanduiding is van het feitelijk incident dat aanleiding was voor het onderzoek. Het hof ziet zich in voormeld standpunt gesterkt nu de Hoge Raad in de onderhavige zaak het volgende heeft overwogen: 
     
     
     
       " Niet vereist is dat een zwaar ongeval moet hebben plaatsgevonden of dat een incident had kunnen uitgroeien tot zo een ongeval of dat er een incident is geweest. De enkele omstandigheid dat in de onderhavige tenlastelegging - overbodig en daardoor wellicht tot verwarring aanleiding gevend - een concreet incident wordt genoemd, maakt dat niet anders. Het gaat immers bij art. 5, eerste lid, Besluit [ hof: BRZO 1999 ] om het antwoord op de vraag of de noodzakelijke maatregelen zijn getroffen ter voorkoming van zware ongevallen ". 
     
     
     
       Ook uit de toelichting van de advocaat-generaal ter terechtzitting in hoger beroep volgt dat de benoeming van het concrete incident aanleiding kan geven tot verwarring maar dat uitdrukkelijk niet is beoogd causaliteit tussen enerzijds de normschending en anderzijds het incident op 5 december 2011 als voorwaarde te stellen.  
     
     
     
       Het hof ziet zich aldus voor de vraag gesteld of de verdachte op 5 december 2011 alle maatregelen had getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en/of de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken, waarbij dit nader is gespecificeerd onder de gedachtestreepjes 2, 3 en 4. Ten overvloede merkt het hof op dat dus niet is vereist dat, zoals de verdediging kennelijk veronderstelt, er risico bestond dat het incident tot een zwaar ongeval had kunnen leiden. 
     
     
     
       Vervolgens stelt het hof - voor zover relevant - het navolgende vast. 
     
     
     
       De verdachte drijft op het adres [adres] te Terneuzen een inrichting waarin krachtens vergunning gevaarlijke stoffen aanwezig mogen zijn. Door de toegestane hoeveelheid gevaarlijke stoffen valt de verdachte als drijver van de inrichting onder de werkingssfeer van het BRZO 1999. 
     
     
     
       Op 5 december 2011 heeft zich in de inrichting van de verdachte een incident voorgedaan. Het incident dat heeft plaatsgevonden betrof het vrijkomen van damp met gevaarlijke stoffen uit de meng- en doseertank [kenteken] . In deze tank heeft een ongewenste en niet bedoelde reactie plaatsgevonden tussen twee chemische stoffen: n-Propylbromide en CeTePox. Hierdoor is in de betreffende tank een temperatuur- en drukverhoging ontstaan waardoor het mangatdeksel van de tank is losgeschoten en er damp met gevaarlijke stoffen naar buiten is getreden.  
       Dit incident was aanleiding voor nader onderzoek. Daaruit bleek dat de oorzaak van de ongewenste reactie was gelegen in het feit dat één van de twee stoffen abusievelijk was omgewisseld voor een andere stof: in plaats van Ecepox (sojaolie) is CeTePox TFA (een bijtende stof) toegevoegd aan n-Propylbromide. 
     
     
     
       Door de bij verdachte in dienst zijnde veiligheidsdeskundige Hiel is een incidentenonderzoek gehouden. Deze heeft vastgesteld dat de stoffen in zogenoemde IBC’s worden aangeleverd. Een serviceoperator kreeg de mondelinge opdracht de stoffen te leveren. De Ecepox stond in een verwarmingskabinet. De operator heeft een IBC uit het kabinet genomen in de veronderstelling dat dit om Ecepox ging, terwijl het in werkelijkheid CeTePox bleek te zijn. Deze stof stond ook in het verwarmingskabinet. Door de veiligheidsdeskundige is aangegeven dat de labeling in het verwarmingskabinet niet eenduidig is en dat de desbetreffende werknemer geen expliciete schriftelijke opdracht heeft gehad aan de hand waarvan hij kon controleren of hij de juiste IBC had. De medewerker heeft de IBC bij de tank geplaatst waarna de operator enige tijd later de stoffen in de tank heeft gemengd zonder vooraf de aangeleverde stoffen expliciet te controleren. Gebleken is dat er geen systematisch overzicht is van alle denkbare mengsels die binnen [bedrijf] kunnen ontstaan en de mate van reactiviteit die daarbij kan optreden bij contact met andere stoffen. 
     
     
     
       Naar aanleiding van de gebeurtenis is door genoemde veiligheidsdeskundige er op gewezen dat het aanleveren van IBC’s een kernproces is binnen het bedrijf en is een aantal actiepunten geformuleerd. Volgens de veiligheidskundige moet de labeling in het verwarmingskabinet verbeterd worden. Verder moet voorzien worden in een systeem waarbij medewerkers een duidelijke instructie meekrijgen die hen in staat moet stellen om te controleren of ze de juiste materialen picken. Ten slotte moet er een matrix worden gemaakt waarin de mogelijke reactiviteit van denkbare stofcombinaties zal zijn terug te vinden. In dat verband heeft hij aangegeven dat bij dit incident niet direct duidelijk was welke reacties op zouden treden. 
       Ten aanzien van dit laatste element is door de vertegenwoordiger van de verdachte ter terechtzitting in eerste aanleg verklaard dat niet van alle mogelijke mengsels de risico’s zijn bestudeerd. 
     
     
     
       Met betrekking het incident dat zich op 5 december 2011 heeft voorgedaan is door de toen aanwezige shiftleader [naam 1] verklaard dat hij mondeling opdracht heeft gegeven om de stoffen Ecepox en n-Propylbromide klaar te zetten. Het is hem niet bekend of het organisatorisch proces procedureel is vastgelegd of geborgd. Hij was niet op de hoogte van inter-reactiviteit van CeTePox met n-Propylbromide. 
     
     
     
       De toen aanwezige productiemedewerker [naam 2] heeft verklaard dat hij de n-Propylbromide en CeTePox heeft klaargezet. Hij heeft een mondelinge opdracht gekregen om CeTePox en n-Propylbromide klaar te zetten. 
     
     
     
       Procesoperator [naam 3] , die de tank vulde, heeft verklaard dat hij niet gecontroleerd heeft of de aangeleverde stof Ecepox betrof. Een specifieke procedure hiervoor kent hij niet. 
     
     
     
       Het hof is, gelet op de bewijsmiddelen, van oordeel dat de maatregelen, zoals vermeld onder het tweede, derde en vierde gedachtestreepje, niet zijn getroffen, terwijl deze wel noodzakelijk waren om zware ongevallen te voorkomen.  
       Het hof merkt in dit verband op dat de benaming van de stoffen Ecepox en CeTePox, een bijtende stof, op elkaar lijkt hetgeen, zeker bij het geven van alleen mondelinge opdrachten, zonder schriftelijke werkinstructies en de mogelijkheid van een adequate controle, gemakkelijk tot verwarring kan leiden. Bovendien stonden beide stoffen in hetzelfde verwarmingskabinet opgeslagen wat de mogelijkheid van verwisseling nog vergroot. De verdachte als drijver van de inrichting had dit risico op verwisseling moeten onderkennen en maatregelen moeten nemen, zoals de maatregelen bedoeld onder het 2e, 3e en 4e gedachtestreepje. Dit klemt temeer nu uit de verklaring van Wouterse volgt dat voor het aanleveren van de stof Ecepox een afwijkende procedure geldt binnen het bedrijf. Dit gebeurt namelijk door de afdeling productie zelf en niet door de afdeling logistiek. De binnen het bedrijf geldende procedure LOW05 (de vastlegging van de werkzaamheden met betrekking tot de ontvangst en uitgifte van grondstoffen en verpakkingsmiddelen) was alleen gericht op de werkzaamheden binnen de afdeling logistiek. 
     
     
     
       Uit de bewijsmiddelen volgt voorts dat de tenlastegelegde gedraging aan de verdachte kan worden toegerekend. De gedraging heeft plaatsgevonden dan wel is verricht in de sfeer van de rechtspersoon.   
     
     
     
       De verdediging heeft gesteld dat een menselijke fout nog steeds kon worden gemaakt, ook al waren de risico’s van mogelijke inter-reactiviteit onderzocht en/of de procedures en werkinstructies schriftelijk vastgelegd. Dat staat echter niet ter beoordeling. Het gaat er om of de verdachte aan haar zorgplicht ex artikel 5, eerste lid, BRZO 1999 heeft voldaan. De focus van het ten laste gelegde ligt dus op de verantwoordelijkheid van de werkgever, meer specifiek op de vraag of zij alle noodzakelijke maatregelen had genomen ter voorkoming van zware ongevallen. 
     
     
     
       Anders dan de verdediging is het hof van oordeel dat de werkwijze op de arbeidsplaats ten aanzien van het werken met gevaarlijke stoffen niet of onvoldoende schriftelijk in procedures en werkinstructies was vastgelegd. Uit de bevindingen van Hiel - de veiligheidsdeskundige van de verdachte - volgt dat binnen het bedrijf niet op een adequate wijze was voorzien in een systeem waarbij de medewerkers duidelijke instructies meekrijgen die hen in staat moet stellen om te controleren of ze de juiste materialen picken. Zeker bij de onderhavige stoffen die qua benaming op elkaar lijken had het bedrijf tijdig de risico’s van verwisseling moeten onderkennen en maatregelen moeten treffen. 
       Evenmin zijn de werkwijze, risico’s, maatregelen, werkinstructies en procedures voldoende gecommuniceerd met de betrokkenen. Het hof wijst op voormelde verklaringen van Price en Wouterse. 
     
     
     
       Voorts heeft de verdediging aangevoerd dat het bestandsdeel "falen" van het mangatdeksel niet wettig en overtuigend kan worden bewezen, omdat het mangat-deksel op de tank speciaal was geconstrueerd om bij overdruk te plooien in plaats van dat het deksel eraf zou vliegen. Vastgesteld is dat het mangatdeksel van de betreffende tank gedeeltelijk vervormd was en open stond. Daardoor kwam damp uit het mangat. Nu het mangat-deksel na het incident de meng- en doseertank [kenteken] niet meer genoegzaam afsloot, is het hof van oordeel dat het mangat-deksel in zoverre heeft gefaald. 
     
     
     
       Het hof verwerpt het verweer van de verdediging in al zijn onderdelen. 
     
     
     
       De beslissing dat het bewezen verklaarde door de verdachte is begaan, berust op de  
       feiten en omstandigheden als vervat in de hierboven bedoelde bewijsmiddelen in onderlinge samenhang beschouwd. 
     
     
     
       
         Strafbaarheid van het bewezen verklaarde 
       
     
     
     
       Het bewezen verklaarde wordt gekwalificeerd als: 
     
     
     
       
         overtreding van een voorschrift, gesteld krachtens artikel 6, eerste lid, eerste volzin, van de Arbeidsomstandighedenwet, begaan door een rechtspersoon. 
       
     
     
     
       Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van het bewezen verklaarde uitsluiten. Het feit is strafbaar. 
     
     
     
       
         Strafbaarheid van de verdachte 
       
     
     
     
       Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van verdachte uitsluiten. De verdachte is daarom strafbaar voor het hiervoor bewezen verklaarde. 
     
     
     
       
         Op te leggen sanctie 
       
     
     
     
       De verdediging heeft verzocht dat het hof toepassing zal geven aan artikel 9a van het Wetboek van Strafrecht. Op gronden nader verwoord in haar pleitnota heeft de verdediging - kort weergegeven - het volgende aangevoerd. De verdachte is first offender en is sindsdien niet meer in aanraking geweest met politie en justitie. Daarnaast is er sprake van een zeer ruim tijdsverloop, is de redelijke termijn geschonden en heeft de strafprocedure veel moeite, tijd en geld gekost. Strafoplegging dient op dit moment geen enkel redelijk doel meer, aldus de verdediging. 
     
     
     
       Het hof overweegt hieromtrent als volgt. 
     
     
     
       Het hof heeft bij de bepaling van de op te leggen straf gelet op de aard en de ernst van hetgeen bewezen is verklaard, op de omstandigheden waaronder het bewezen verklaarde is begaan en op de omstandigheden betreffende de verdachte, zoals een en ander uit het onderzoek ter terechtzitting naar voren is gekomen. Daarnaast is gelet op de verhouding tot andere strafbare feiten, zoals onder meer tot uitdrukking komende in het hierop gestelde wettelijk strafmaximum en in de straffen die voor soortgelijke feiten worden opgelegd. 
     
     
     
       De verdachte heeft zich schuldig gemaakt aan overtreding van artikel 6, eerste lid, eerste volzin van de Arbeidsomstandighedenwet. Zij is tekortgeschoten in haar verplichting om als werkgever alle maatregelen te treffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen. Daardoor is het risico op een zwaar ongeval groter geworden en het hof rekent dit de verdachte aan. Gelet op de ernst van het feit zal niet worden volstaan met toepassing van artikel 9a van het Wetboek van Strafrecht. 
     
     
     
       Evenwel heeft het hof oog voor de maatregelen die de verdachte na het bewezenverklaarde feit heeft genomen om herhaling te voorkomen. Ook neemt het hof van de verdachte aan dat er veel aandacht wordt besteed aan de veiligheid en zorg voor haar werknemers. Het hof zal hiermee ten voordele van de verdachte rekening houden bij de strafoplegging. 
     
     
     
       Bij de strafoplegging heeft het hof voorts rekening gehouden met het uittreksel Justitiële Documentatie d.d. 2 augustus 2019 betreffende de verdachte waaruit blijkt dat de verdachte niet eerder onherroepelijk is veroordeeld. 
     
     
     
       Tot slot heeft het hof bij de op te leggen straf rekening gehouden met het feit dat in hoger beroep sprake is van tweemaal een overschrijding van de redelijke termijn ex artikel 6 EVRM. Het hof stelt vast dat namens de verdachte op 13 mei 2013 hoger beroep is ingesteld tegen het vonnis, terwijl het hof arrest heeft gewezen op 25 november 2015. Daarnaast heeft de Hoge Raad op 4 juli 2017 zijn arrest gewezen en de zaak teruggewezen naar het hof, terwijl het hof arrest wijst op 16 oktober 2019. Derhalve zijn beide behandelingen in hoger beroep niet afgerond met een einduitspraak binnen twee jaar. De redelijke termijn is in hoger beroep overschreden met in totaal bijna 10 maanden. Bijzondere omstandigheden die deze overschrijding rechtvaardigen zijn het hof niet gebleken. 
     
     
     
       Zonder schending van de redelijke termijn zou een geldboete van € 5.000,00 passend en geboden zijn. Nu de redelijke termijn is geschonden, zal het hof - alles overziend - de verdachte veroordelen tot een geldboete van € 4.000,00. Het hof acht deze straf in overeenstemming met de aard en de ernst van het bewezen verklaarde en de omstandigheden waaronder dit is begaan, mede gelet op de aard en hoedanigheid van de verdachte rechtspersoon en haar draagkracht, zoals van een en ander bij het onderzoek ter terechtzitting is gebleken. 
     
     
     
       
         Toepasselijke wettelijke voorschriften 
       
     
     
     
       De beslissing is gegrond op de artikelen 23, 24 en 51 van het Wetboek van Strafrecht, de artikelen 1, 2 en 6 van de Wet op de economische delicten, artikel 6 van de Arbeidsomstandighedenwet en artikel 5 van het Besluit risico's zware ongevallen 1999, zoals deze luidden ten tijde van het bewezen verklaarde. 
     
     
   
   
     BESLISSING 
     
     
       Het hof: 
     
     
     
       vernietigt het vonnis waarvan beroep en doet opnieuw recht: 
     
     
     
       verklaart zoals hiervoor overwogen bewezen dat de verdachte het ten laste gelegde heeft begaan; 
     
     
     
       verklaart niet bewezen hetgeen de verdachte meer of anders is ten laste gelegd dan hierboven is bewezen verklaard en spreekt de verdachte daarvan vrij; 
     
     
     
       verklaart het bewezen verklaarde strafbaar, kwalificeert dit als hiervoor vermeld en verklaart de verdachte strafbaar; 
     
     
   
   
     veroordeelt de verdachte tot een geldboete van € 4.000,00 (vierduizend euro). 
     
     
       Aldus gewezen door: 
       mr. M.C. Franken, voorzitter, 
       mr. M.J.H.J. de Vries-Leemans en mr. E.E. van der Bijl, raadsheren, 
       in tegenwoordigheid van mr. R.A.J. van de Kamp, griffier, 
       en op 16 oktober 2019 ter openbare terechtzitting uitgesproken. 
     
     
     
       Mr. De Vries-Leemans en mr. Van der Bijl zijn buiten staat dit arrest mede te ondertekenen. 
     
   
   
      Einddossier, pag. 4 en 5. 
   
   
      Einddossier, pag. 90. 
   
   
      Proces-verbaal van de rechtbank d.d. 24 april 2013. 
   
   
      Einddossier, pag. 84. 
   
   
      Einddossier, pag. 87. 
   
   
      Einddossier, pag. 89.