ECLI: ECLI:NL:GHDHA:2021:1096

Titel: ECLI:NL:GHDHA:2021:1096 Gerechtshof Den Haag , 15-06-2021 / 200.276.703/01

Gerecht: Gerechtshof Den Haag

Datum uitspraak: 2021-06-15

Zaaknummer: 200.276.703/01

Proceduretype: Hoger beroep

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:GHDHA:2021:1096

---

Zorgverleningsovereenkomsten. Zijn er tussen verzekeraar en zorginstelling voor de jaren 2012 en 2013 omzetplafonds overeengekomen en is er sprake is van overschrijding van die omzetplafonds? Is de verzekeraar gerechtigd overschrijdingen van omzetplafonds

GERECHTSHOF DEN HAAG    
     Afdeling Civiel recht 
     
     
       Zaaknummer	: 200.276.703/01 
     
     
     
       Zaaknummer rechtbank	: C/09//563806/ HA ZA 18-1192  
     
     
   
   
     Arrest van 15 juni 2021 
     
     
       inzake 
     
     
   
   
     Psychologen Kollektief Groningen B.V., 
     
       gevestigd te Groningen, 
       appellante, 
       hierna te noemen: PKG, 
       advocaat: mr. R. Nijdam te Groningen, 
     
     
     
       tegen 
     
     
   
   
     Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V., 
     
       gevestigd te Utrecht, 
       
         Interpolis Zorgverzekeringen N.V .,  
       gevestigd te Utrecht, 
       
         FBTO Zorgverzekeringen N.V.,  
       
       gevestigd te Leeuwarden,  
       
         Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V .,  
       gevestigd te Utrecht,  
       
         De Friesland Zorgverzekeraar N.V.,  
       
       gevestigd te Leeuwarden,  
       geïntimeerden, 
       hierna te noemen: Zilveren Kruis Achmea, 
       advocaat: mr. A.T.H.J. Mingels te Amsterdam. 
     
     
   
   
     Het geding 
     
     
       Bij exploot van 17 januari 2020 is PKG in hoger beroep gekomen van een door de rechtbank Den Haag tussen partijen gewezen vonnis van 23 oktober 2019. Bij memorie van grieven, met producties, heeft PKG elf grieven aangevoerd. Bij memorie van antwoord heeft Zilveren Kruis Achmea de grieven bestreden, onder overlegging van producties.  
     
     
     
       Op 16 april 2021 heeft een pleidooi plaatsgevonden door middel van een videoconferentie waarbij sprake is van een directe beeld- en geluidsverbinding. Partijen hebben daarbij de zaak doen bepleiten door hun advocaten aan de hand van pleitnotities, die tot de gedingstukken behoren. Aan de zijde van Zilveren Kruis Achmea hebben mr. Mingels voornoemd en mr. A.E.H. de Mol van Otterloo, advocaat te Amsterdam, gepleit en aan de zijde van PKG mr. Nijdam voornoemd en mr. M. Talsma, advocaat te Assen.  
       Voorts heeft PKG ontbrekende stukken uit de procedure in eerste aanleg overgelegd, te weten de akte van Zilveren Kruis Achmea houdende aanvullende productie van 27 februari 2019, de akte van PKG houdende wijziging c.q. vermeerdering van eis van 28 mei 2019, en de schriftelijke opmerkingen van partijen over en weer met betrekking tot het proces-verbaal van de comparitie van partijen.  
     
     
     
       Ten slotte hebben partijen de stukken overgelegd en is arrest gevraagd. 
     
     
   
   
     De feiten en de kern van het geschil 
     
     1. Het gaat in deze zaak naar de kern genomen over de vraag of PKG met Zilveren Kruis Achmea in de tussen hen gesloten zorgverleningsovereenkomsten voor de jaren 2012 en 2013 omzetplafonds zijn overeengekomen, of sprake is van overschrijding van die omzetplafonds, of Zilveren Kruis Achmea gerechtigd is overschrijdingen van die omzetplafonds van PKG terug te vorderen (door middel van verrekening), en of Zilveren Kruis Achmea gerechtigd is het in de zorgverleningsovereenkomst voor 2016 overeengekomen omzetplafond eenzijdig naar beneden bij te stellen.  
     
     2. Het hof gaat, voor zover in hoger beroep van belang, uit van de navolgende vaststaande feiten.  
     
     
       2.1. 
       
         PKG is een zorginstelling die op specialistische en generalistische basis geestelijke 
         gezondheidszorg verleent. Gedaagden zijn allen zorgverzekeraars als bedoeld in artikel 1 sub 
         b van de Zorgverzekeringswet en maken onderdeel uit van de Achmea Groep. 
       
       
     
     
       2.2. 
       
         Zilveren Kruis Achmea koopt de door haar aan haar verzekerden te leveren zorg, 
         waaronder geestelijke gezondheidszorg (ggz), in bij zorgaanbieders. Met het oog hierop 
         heeft zij in 2011 het ‘Informatiedocument 2012 Niet Klinische Geestelijke 
         Gezondheidszorg’ (hierna: het Inkoopdocument 2012) op haar website gepubliceerd. In 
         hoofdstuk 3 van dit document zijn de verschillende contracten voor het jaar 2012 
         opgenomen en is vermeld aan welke speerpunten een zorgaanbieder moet voldoen om voor 
         een bepaald contract in aanmerking te komen. Voor een praktijk met ondersteuners - zoals 
         PKG - die een Basisovereenkomst of Intensieve overeenkomst wil afsluiten geldt onder 
         meer het volgende speerpunt: 
       
       
       
         
           “De praktijk declareert bij Achmea maximaal € 300.000 aan DBC’s die gestart zijn in 2012 of u heeft in de vragenlijst aangegeven dat uw omzet hoger is dan € 300,000 en dan geeft de berekening aan dat uw omzet van DBC's die gestart zijn in 2012 niet hoger mag zijn dan [dat] bedrag.” 
         
       
       
       
         In hoofdstuk 4, waarin een toelichting op de verschillende contractvormen wordt gegeven, is 
         daarnaast het volgende vermeld: 
       
       
       
         
           “Praktijken met hulppersoneel krijgen een overeenkomst voor een groepspraktijk met 
         
         
           ondersteuners. 
         
         
           Sommige praktijken zetten wel hulppersoneel in. Hiervoor hebben wij een apart contract ontwikkeld. 
         
         
           Om hiervoor in aanmerking te komen stellen we bepaalde eisen, die hieronder staan beschreven: 
         
         
           (...)  
         
         
           Daarnaast geldt ook voor deze praktijken een omzetgrens van € 300.000. Als u meer wilt declareren dan dit bedrag, kunt u dit in de portal invullen. Afhankelijk van de hoeveelheid personen binnen de overeenkomst, geeft een berekening aan hoeveel u bij ons kunt declareren aan DBC’s geopend in 2012.” 
         
       
       
     
     
       2.3. 
       
         Op 21 december 2011 heeft PKG, vertegenwoordigd door mevrouw [bestuurder PKG] 
         (hierna: [bestuurder PKG]), met onder andere (de rechtsvoorgangers van) Zilveren Kruis Achmea twee overeenkomsten gesloten, waaronder de overeenkomst ‘Overeenkomst Achmea Niet- klinische GGZ 2012 Praktijk met ondersteunend personeel intensief’ (hierna: Overeenkomst 
         SGGZ 2012). In deze overeenkomst, waarin partijen aan de kant van Zilveren Kruis 
         Achmea gezamenlijk worden aangeduid als Achmea, en het daarvan onderdeel uitmakende 
         declaratieprotocol ‘GGZ Vrijgevestigden 2012 voor de NKG’ (hierna: Declaratieprotocol 
         2012) is -  voor zover van belang - het volgende opgenomen: 
       
       
       
         
           Overeenkomst SGGZ 2012 
         
       
       
       
         
           Deel I: Zorgverlenergebonden deel 
         
         
           (...) 
         
       
       
       
         
           III. Komen overeen dat de contractuele relatie tussen Achmea en de contractant uitgaat van een naturasysteem dat geldt voor behandelingen ten laste van de Zorgverzekeringswet en wordt beheerst door de bepalingen uit de onderhavige overeenkomst, inclusief DEEL II, Algemeen deel. 
         
       
       
       
         
           IV. Komen overeen dat de contractuele relatie tussen Achmea en de contractant wordt beheerst door de bepalingen uit deze overeenkomst. 
         
       
       
       
         
           V. Achmea vergoedt de contractant de hierna vermelde prestaties, gedurende de looptijd van deze overeenkomst en onder de voorwaarden zoals opgenomen in de vigerende prestatiebeschrijvingen van de NZa: 95% van het maximale NZa DBC GGZ tarief 2012. Voor de vaststelling of de prestatie gedurende de looptijd van deze overeenkomst is geleverd en verzekerde aanspraak heeft op vergoeding van zorg ten laste van Achmea, is de openingsdatum van de DBC leidend. 
         
       
       
       
         
           VI. Deze overeenkomst is tussen partijen van kracht vanaf 1 januari 2012 en is aangegaan voor BEPAALDE TIJD, te weten tot en met 31 december 2012. (...) 
         
       
       
       
         
           (…) 
         
       
       
       
         
           VIII. VIII. Kwaliteit 
         
         
           A. De contractant verklaart dat zijn praktijk voldoet aan de volgende speerpunten: 
         
         
           (…) 
         
         
           • De praktijk declareert bij Achmea maximaal € 300.000 aan DBC’s die gestart zijn in 2012. 
         
       
       
       
         
           Deel II: Algemeen deel 
         
       
       
       
         
           Artikel 1 Definities 
         
         
           In deze overeenkomst wordt verstaan onder: 
         
         
           (...) 
         
         
           k) Verzekerde: degene wiens risico van behoefte aan geneeskundige zorg, als bedoeld in artikel 10 van de ZVW, door een zorgverzekering wordt gedekt en ten behoeve van wie Achmea een polisblad heeft afgegeven; 
         
         
           (...) 
         
       
       
       
         
           Artikel 2 Zorgverlening 
         
       
     
     
       2.1 
       
         De contractant verleent aan verzekerden van Achmea die volgens de daarvoor gestelde regels schriftelijk naar de zorgverlener zijn verwezen, de zorg waarop de verzekerden bij of krachtens de Zvw, met inachtneming van hun polis van Achmea, aanspraak hebben. 
       
       
       
         
           Declaratieprotocol 2012 
         
       
       
     
   
   
     Artikel 4 Declareren 
     (...) 
     
       4.2 
       
         
           De zorgaanbieder declareert de in het kader van de op grond van deze overeenkomst verleende zorg rechtstreeks (dus zonder tussenkomst van de verzekerde) bij de zorgverzekeraar met uitzondering van de prestaties die zijn opgenomen in bijlage A.3 Uitgezonderde prestaties. 
         
         
           (…) 
         
       
     
     
       4.8 
       
         De zorgaanbieder dient, behoudens overmacht, ten opzichte van de einddatum van de prestatie de declaratie binnen 12 maanden bij de zorgverzekeraar in te dienen. (...) 
       
       
     
   
   
     Artikel 6 Herdeclaraties en correcties 
     (…) 
     
       6.4 
       
         
           De zorgverzekeraar is gerechtigd om een uitbetaalde declaratie bij de zorgaanbieder terug te vorderen indien er sprake is van: 
         
         
           a. Ten onrechte of foutief uitbetaalde declaraties 
         
         
           (…) 
         
       
     
     
       6.5 
       
         De zorgverzekeraar stelt de zorgaanbieder of de derde partij op de hoogte van de door haar geconstateerde ten onrechte of foutief uitbetaalde declaraties ten gevolge van achteraf controles en de wijze waarop zij de terugvordering voornemens is om uit te voeren. Indien de zorgaanbieder de terugvordering betwist heeft zij 30 werkdagen de tijd om de declaratie te motiveren alvorens de zorgverzekeraar de terugvordering ten uitvoer zal brengen. Indien de (eventueel gedeeltelijke) onrechtmatigheid van de terugvordering is aangetoond, vervalt de vordering. 
       
       
     
     
       2.4. 
       
         Bij brief van 11 januari 2013 heeft Zilveren Kruis Achmea aan [bestuurder PKG] bevestigd dat 
         de  “overeenkomst 2012 met Achmea is verlengd voor 2013”.  Daarbij is vermeld dat de 
         overeenkomst eindigt op 31 december 2013 en dat de voorwaarden en tarieven gelijk 
         blijven. In de brief wordt voorts geadviseerd om de informatie op de website van Zilveren 
         Kruis Achmea (waaronder het inkoopdocument, de antwoorden op veel gestelde vragen en 
         het meest actuele declaratieprotocol) te volgen. 
       
       
     
     
       2.5. 
       
         PKG heeft ook voor 2014, 2015 en 2016 met Zilveren Kruis Achmea een overeenkomst voor het verlenen van zorg gesloten. In de overeenkomst die betrekking heeft op het jaar 2016, de ‘Overeenkomst Zilveren Kruis curatieve GGZ 2016 GGZ Instellingen tot 4 miljoen Basis GGZ en gespecialiseerde GGZ’ (hierna: Overeenkomst 2016), is voor 
         zover van belang het volgende opgenomen: 
       
       
     
   
   
     "Deel 1 Zorgaanbieder gebonden deel 
     
     
       
         (...) 
       
     
     
     
       
         Komen het volgende overeen:  
       
     
     
     
       
         (…)  
       
     
     
     
       
         
           VI. Omvang van de zorg  
         
         
           Voor 2016 geldt een omzetplafond van € 300.000,00 voor alle in 2016 gestarte GGZ prestaties gespecialiseerde GGZ ten behoeve van de cliënten die bij Zilveren Kruis zijn verzekerd. Indien de zorgaanbieder boven het omzetplafond declaraties aanlevert, zullen deze niet worden vergoed. (...) 
         
         
           Zilveren Kruis monitort de omvang van de ingediende declaraties en uitgevoerde betalingen en vordert alle betalingen terug, die boven de plafonds genoemd bij a en b uitgevoerd zijn. Zilveren Kruis houdt zich het recht voor teveel betaalde bedragen te verrekenen met ingediende of in te dienen declaraties. De zorgaanbieder kan de declaraties, die boven het omzetplafond uitkomen, niet indienen op basis van een betalingsovereenkomst (restitutiemodel). 
         
         
           De zorgaanbieder kan de declaraties die boven het omzetplafond uitkomen, niet in rekening brengen bij de verzekerden van Zilveren Kruis.  
         
         
           (…) 
         
       
       
     
   
   
     Deel II: Algemeen deel 
     
     
       
         (...) 
       
       
         7 Bekostiging van zorg 
       
     
     
       7.1 
       
         De omzetplafonds zoals opgenomen in deel I van deze overeenkomst vormen de basis voor de afrekening van de geleverde zorg. 
       
     
     
       7.2 
       
         
           Zilveren Kruis wijzigt gemotiveerd het omzetplafond 2016 gespecialiseerde GGZ en/of Basis GGZ, indien: 
         
         
           7.2,1 De aard en het aantal verzekerden van de zorgverzekeraar wijzigt (portefeuille-effect én verzekerdenmutatie); 
         
         
           (…)” 
         
       
       
     
     
       2.6. 
       
         Bij e-mail van 15 december 2014 heeft Zilveren Kruis Achmea de eindafrekening 
         van het contractjaar 2012, in totaal € 6.626 negatief, aan PKG toegestuurd. In de 
         begeleidende brief is het volgende vermeld: 
       
       
       
         
           De opbouw van de eindafrekening 
         
         
           De eindafrekening bestaat uit:  
         
         
           • de plafondafspraak 2012 volgens de overeenkomst aangevuld met eventuele mutaties. 
         
         
           • Het totaal van de door u ingediende en door ons geaccepteerde en betaalde declaraties 
         
         
           betreffende zorgtrajecten met een openingsdatum in 2012. 
         
         
           • Voorlopig afgerekende bedragen met betrekking tot het contractjaar 2012. 
         
         
           • Correcties, bijvoorbeeld met betrekking tot materiële en formele controles, die niet middels 
         
         
           credit- en herdeclaraties zijn afgewikkeld. 
         
       
       
       
         
           In de eindafrekening zijn de geaccepteerde declaraties 2012 tot en met oktober 2014 meegenomen. Vanaf 19 december 2014 is het niet meer mogelijk om uw declaraties 2012 bij Achmea in te dienen. 
         
         
           (…) De goedgekeurde declaraties 2012 van november en begin december 2014 zijn niet meegenomen in deze eindafrekening. Bij de financiële afwikkeling van de eindafrekening zullen wij deze declaraties meenemen. 
         
       
       
       
         
           Procedure afwikkeling financiële afspraak 2012 
         
         
           Wij verzoeken u de bedragen op de eindafrekening te controleren met uw eigen administratie. Als u verschillen constateert dan verzoeken wij u zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk 5 dagen na dagtekening van de eindafrekening, de verschillen zo gedetailleerd mogelijk aan ons mede te delen. 
         
         
           (...)  
         
       
       
       
         
           Wij zullen binnen 5 dagen reageren op uw bezwaren en, indien dit aan de orde is, u een gewijzigde eindafrekening doen toekomen. Op deze manier hopen we snel en efficiënt tot een door beide partijen goedgekeurde eindafrekening te komen. 
         
       
       
       
         
           Door ondertekening wordt de eindafrekening definitief. Daarmee wordt verklaard dat het 
         
         
           contractjaar 2012 is afgewikkeld en dat uw organisatie geen declaraties over 2012 meer gaat indienen. 
         
         
           (…)” 
         
       
       
     
     
       2.7. 
       
         Naar aanleiding van deze e-mail heeft PKG verzocht om een specificatie van de 
         declaratieregels. Zilveren Kruis Achmea heeft deze specificatie voorzien van een korte 
         toelichting en een herziene versie van de eindafrekening op 25 februari 2015 per e-mail aan 
         PKG doen toekomen. PKG wordt (opnieuw) verzocht de eindafrekening te controleren en 
         bij akkoord te ondertekenen. Dit verzoek is op 12 maart 2015 (onder toezending van de 
         laatste versie van de eindafrekening) en op 9 april 2015 herhaald. 
       
       
     
     
       2.8. 
       
         Bij brief van 23 juni 2015 heeft Zilveren Kruis Achmea aan PKG bericht dat zij 
         een bedrag van € 63.204,24 aan Zilveren Kruis Achmea moet betalen in verband met 
         declaraties. In de veronderstelling dat deze vordering betrekking had op de overschrijding 
         van het omzetplafond voor het jaar 2012, heeft (haar advocaat namens) PKG bezwaar 
         gemaakt tegen deze vordering en de nadien gevolgde verrekening van (onder andere) dit 
         bedrag met aan PKG uit te betalen declaraties. In reactie hierop heeft Zilveren Kruis 
         Achmea toegelicht dat de vordering niet ziet op de overschrijding van een omzetplafond, 
         maar op onjuist gedeclareerde DBC’s. Die DBC’s zijn gecrediteerd, waarna de DBC’s 
         opnieuw zijn gedeclareerd, maar nu met de juiste looptijd. Nadien (bij conclusie van antwoord onder 19) heeft Zilveren Kruis nog erkend dat met betrekking tot 2012 een bedrag van € 6.069,38 ten onrechte in de eindafrekening was betrokken, en dat dit bedrag door haar aan PKG terugbetaald dient te worden. De (gestelde) overproductie over 2012 sloot daarmee op € 18.018,62, terwijl Zilveren Kruis reeds een bedrag van € 24.088 had verrekend. 
       
       
     
     
       2.9. 
       
         Bij e-mail van 28 juni 2016 heeft Zilveren Kruis Achmea PKG bericht dat het in de 
         Overeenkomst 2016 overeengekomen budgetplafond wordt verlaagd naar € 286.068 in 
         verband met een afname van het aantal verzekerden bij Zilveren Kruis Achmea, doordat per saldo circa 156.000 verzekerden van Zilveren Kruis Achmea zijn overgestapt naar andere verzekeraars. 
       
       
     
     
       2.10. 
       
         Op 13 oktober 2016 heeft Zilveren Kruis Achmea de eindafrekening van het 
         contractjaar 2013 aan PKG toegezonden met het verzoek om deze te controleren. Uit die 
         eindafrekening volgt dat sprake is van een overbesteding van € 32.146 en dat daarnaast nog 
         een bedrag van € 32.030 tussentijds is verrekend waardoor de totale eindafrekening uitkomt 
         op € 64.176. In de specificatie van de verrekening is vermeld dat het een correctie voor het 
         jaar 2012 betreft. 
       
       
     
     
       2.11. 
       
         Nadien is tussen partijen discussie ontstaan over de juistheid van deze 
         eindafrekening van het contractjaar 2013 en de eindafrekening van het contractjaar 2012. In dat kader heeft ZilverenKruis Achmea desgevraagd een specificatie van de declaraties waarop de vorderingen voor het jaar 2012 en 2013 betrekking hebben aan PKG toegestuurd. De advocaat van PKG heeft vervolgens uiteengezet waarom PKG betwist dat in 2012 en 2013 sprake is van overproductie die voor terugbetaling in aanmerking komt. Zilveren Kruis Achmea heeft in reactie hierop een toelichting gegeven op haar vordering op PKG van in totaal € 88.264 voor de contractjaren 2012 en 2013. 
       
       
     
     
       2.12. 
       
         Bij e-mail van 7 februari 2018 heeft Zilveren Kruis Achmea aan PKG bericht dat 
         verwacht wordt dat PKG het omzetplafond voor het jaar 2016 met een bedrag van € 59.809 
         zal overschrijden. 
       
       
     
     
       2.13. 
       
         Op 1 mei 2018 heeft Zilveren Kruis Achmea PKG bericht dat de overschrijding 
         voor gedeclareerde SGGZ-zorg voor het jaar 2016 een (afgerond) bedrag van € 135.000 bedraagt. 
       
       
     
     
       2.14. 
       
         Op 20 september 2018 hebben PKG en Zilveren Kruis Achmea een ‘Overeenkomst 
         houdende betalingsregeling’ gesloten waarin onder meer het volgende is vastgelegd: 
       
       
       
         
           “Overwegende het volgende: 
         
         
           dat Zilveren Kruis en PKG een ‘Overeenkomst Achmea Eerstelijns Psychologische Zorg 2013 Praktijk - Intensief en ‘Overeenkomst Zilveren Kruis curatieve GGZ 2016 GGZ Instellingen tot 4 miljoen Basis GGZ en gespecialiseerde GGZ’ (hierna te noemen: de zorgverleningsovereenkomsten) zijn overeengekomen met daarin omzetplafonds; 
         
         
           dat schuldeiser op grond van de overschrijding van de omzetplafonds zoals overeengekomen in de zorgverleningsovereenkomsten een direct opeisbare vordering op PKG meent te hebben van EUR 199.176, welke vordering door PKG wordt betwist (hierna te noemen: de vordering); 
         
         
           dat de vordering als volgt is opgebouwd: 
         
       
       
       
         
           
           
           
           
           
             
               
                 
               
               
                 
                   factuurbedrag 
                 
               
               
                 
                   Rente en kosten 
                 
               
               
                 
                   totaalbedrag 
                 
               
             
             
               
                 
                   Eindafrekening 2013 
                 
               
               
                 
                   EUR   64.176 
                 
               
               
                 
                   n.v.t. 
                 
               
               
                 
                   EUR   64.176 
                 
               
             
             
               
                 
                   Voorlopige afrekening 2016 (…) 
                 
               
               
                 
                   EUR 135.00 
                 
               
               
                 
                   n.v.t. 
                 
               
               
                 
                   EUR 135.000 
                 
               
             
             
               
                 
                   Totaal 
                 
               
               
                 
                   EUR 199.176 
                 
               
               
                 
                   n.v.t. 
                 
               
               
                 
                   EUR 199.176 
                 
               
             
           
         
       
       
       
         
           Partijen een betalingsregeling zoals neergelegd in deze overeenkomst zijn overeengekomen waarbij het totaal bedrag in termijnen door PKG aan schuldeiser via automatische incasso wordt voldaan;  
         
         
           (…) 
         
         
           PKG stelt de rechtsgeldigheid van de vordering ter discussie. Ten aanzien van de vordering met betrekking tot de Eindafrekening 2013 en (indien gewenst) de Voorlopige eindafrekening 2016 zal PKG binnen 8 weken na ondertekening van de betaalovereenkomst een gerechtelijke bodemprocedure starten; 
         
         
           PKG de onderhavige betaalrekening aangaat omdat zij meent daarmee liquiditeitsproblemen in haar onderneming te voorkomen (hetgeen Zilveren Kruis Achmea betwist) (...)”. 
         
       
       
       
         3. Voor zover de door PKG (onder 3.2. tot en met 3.4 van haar memorie van grieven) opgesomde feiten voor de beslissing van het hof relevant zijn, zijn zij ofwel onder de hiervoor genoemde vaststaande feiten opgenomen, of zullen zij hierna bij de beoordeling in hoger beroep worden besproken. 
       
       
     
   
   
     De procedure in eerste aanleg 
     
     4. PKG heeft in eerste aanleg een verklaring voor recht gevorderd met betrekking tot de in het geding zijnde omzetplafonds in 2012, 2013 en 2016 (dat deze omzetplafonds niet zijn overeengekomen, althans dat PKG deze niet heeft overschreden, althans dat PKG niet aan omzetplafonds gebonden was en is, althans dat Zilveren Kruis Achmea aan PKG geen onverschuldigde betalingen heeft gedaan), alsmede ontbinding van de overeengekomen betalingsregeling tussen partijen en veroordeling van Zilveren Kruis Achmea tot terugbetaling van de verrekende en geïncasseerde overproductie met betrekking tot de jaren 2012, 2013 en 2016, vermeerderd met wettelijke rente en kosten rechtens. 
     
     5. Zilveren Kruis Achmea heeft hiertegen verweer gevoerd. 
     
     6. Bij het bestreden eindvonnis heeft de rechtbank de vordering van PKG afgewezen. 
     
   
   
     De beoordeling in hoger beroep 
     
     7. In hoger beroep heeft PKG gevorderd dat het bestreden vonnis wordt vernietigd en dat: 
     a. a) voor recht wordt verklaard dat in 2012 en 2013 partijen geen omzetplafonds zijn 
     
       overeengekomen, althans dat PKG geen overproductie heeft geleverd, althans dat zij niet 
       aan omzetplafonds gebonden was en is, althans dat Zilveren Kruis Achmea (en hun 
       rechtsvoorgangers) aan PKG geen onverschuldigde betalingen hebben gedaan; 
     
     b) voor recht wordt verklaard dat Zilveren Kruis Achmea niet gerechtigd was het omzetplafond in 2016 eenzijdig te verlagen; 
     c) Zilveren Kruis Achmea wordt veroordeeld om door haar verrekende en geïncasseerde overproductie met betrekking tot de jaren 2012 (€ 24.088) en 2013 (€ 64.176) aan PKG terug te betalen (vermeerderd met de wettelijke rente vanaf de verschillende incassodata, althans vanaf de datum van de dagvaarding in eerste aanleg); 
     d) Zilveren Kruis Achmea wordt veroordeeld om het verschil tussen het oorspronkelijke omzetplafond 2016 van € 300.000 en het verlaagde omzetplafond 2016 van € 286.068, te weten € 13.914, aan PKG te vergoeden (vermeerderd met de wettelijke rente vanaf de 
     incassodatum, althans vanaf de datum van de dagvaarding in eerste aanleg); 
     e) Zilveren Kruis Achmea wordt veroordeeld in de kosten van beide instanties, te vermeerderen met wettelijke rente en kosten (waaronder de nakosten). 
     
     8. De grieven lenen zich voor gezamenlijke behandeling. Zij komen erop neer dat PKG van mening is dat partijen met betrekking tot 2012 en 2013 geen (afdwingbare) omzetplafonds van € 300.000 zijn overeengekomen, in die zin dat aan Zilveren Kruis Achmea niet het recht toekomt om uitbetaalde declaraties boven dit bedrag (‘overproductie’) achteraf terug te vorderen door middel van verrekening met openstaande (latere) declaraties van PKG, en dat Zilveren Kruis Achmea niet gerechtigd is het overeengekomen omzetplafond 2016 tussentijds (eenzijdig) te verlagen.  
     
     9. Bij de beoordeling stelt het hof het volgende voorop. Als uitgangspunt geldt dat de door PKG gedeclareerde DBC’s worden toegerekend aan de omzet van het jaar waarin de desbetreffende behandeling is gestart (de DBC is geopend), zoals Zilveren Kruis Achmea ook zelf aangeeft (paragraaf IV.2.2 conclusie van antwoord en paragraaf II.1.1 memorie van antwoord, onder 24). Zoals het hof met partijen ter zitting heeft besproken, betekent dit dat het bedrag van € 32.030 aan uitbetaalde DBC’s 2012 die waren ingediend na 19 december 2014 (als vermeld in het overzicht op p. 15 van de memorie van antwoord), dient te worden toegerekend aan de omzet van 2012, en niet aan de omzet van 2013. Dat brengt mee dat, zoals partijen ter zitting desgevraagd hebben bevestigd, de omzet van 2013 onder het (door Zilveren Kruis Achmea gepretendeerde) omzetplafond van € 300.000 is gebleven. De vraag of partijen met betrekking tot 2013 al dan niet een omzetplafond van € 300.000 zijn overeengekomen en wat daarvan de rechtsgevolgen zouden zij, is dan ook verder niet van belang, en de daarop gerichte grieven behoeven geen behandeling. Het bedrag van € 32.030 maakt deel uit van de gerealiseerde omzet van 2012 en dient dus (verder) bij de discussie over dat jaar te worden betrokken. Dat de omzet van 2012 uiteindelijk meer bedraagt dan € 300.000 is als zodanig niet (meer) in geschil.  
     
     10. Ten aanzien van de vraag of partijen met betrekking tot 2012 een omzetplafond van € 300.000 zijn overeengekomen, in die zin dat aan Zilveren Kruis Achmea het recht toekomt om uitbetaalde overproductie achteraf terug te vorderen, geldt het volgende. Anders dan Zilveren Kruis Achmea meent, rust ingevolge het bepaalde in art. 150 lid 1 Rv op haar de stelplicht en bewijslast op dit punt. Zilveren Kruis Achmea heeft namelijk gesteld dat de overeenkomst tussen partijen met betrekking tot 2012 in deze zin moet worden uitgelegd en toegepast, en heeft zich op het rechtsgevolg daarvan beroepen, te weten dat al hetgeen zij aan declaraties met betrekking tot 2012 heeft voldaan boven het omzetplafond van € 300.000, is aan te merken als onverschuldigd betaald, en dat zij op die grond gerechtigd was het teveel betaalde terug te vorderen door middel van verrekening (hetgeen zij heeft gedaan), en subsidiair dat zij een contractueel terugvorderingsrecht heeft van onterecht uitbetaalde declaraties vanwege overschrijding van het omzetplafond.  
     Het hof zal dan ook dienen te beoordelen of de door Zilveren Kruis Achmea voorgestane uitleg en toepassing van de overeenkomst met betrekking tot 2012, die door PKG gemotiveerd is betwist, juist is. Daarbij stelt het hof voorop dat, nu niet is gesteld of gebleken dat partijen hebben onderhandeld over de inhoud van deze overeenkomst, de uitleg van de bepalingen daarvan met name afhankelijk is van objectieve factoren, zoals de bewoordingen waarin de desbetreffende bepalingen zijn gesteld, gelezen in het licht van de contractuele bepalingen als geheel en in het licht van de in voorkomend geval bij de contractuele bepalingen behorende toelichting. Tegen deze achtergrond geldt het volgende. 
     
     11. Zilveren Kruis Achmea heeft (onder meer) gesteld dat haar uitleg van de overeenkomst gebaseerd is op de hiervoor in rov. 2.3 geciteerde bepalingen uit de Overeenkomst SGGZ 2012 en het bijbehorende Declaratieprotocol 2012, gelezen in samenhang met het Inkoopdocument 2012 (als hiervoor geciteerd in rov. 2.2). Daarbij heeft Zilveren Kruis Achmea nog gesteld dat uit de vragenlijst die elke geïnteresseerde zorgaanbieder (waaronder PKG) in het kader van de contractering van SGGZ diende in te vullen, volgt dat een omzetplafond van toepassing zou zijn. Hierin diende de zorgaanbieder namelijk aan te geven of (i) zijn praktijk in 2011 minder dan € 300.000 heeft gedeclareerd bij Achmea en (ii) of zijn praktijk ook in 2012 minder dan € 300.000 op jaarbasis bij Achmea declareert (productie 5 bij de conclusie van antwoord) : 
     
       
         “Heeft uw praktijk in 2011 minder dan € 300.000 gedeclareerd bij Achmea 
       
       
         en declareert uw praktijk ook in 2012 minder dan € 300.000 op jaarbasis bij 
       
       
         Achmea?” .  Zilveren Kruis Achmea wijst er op dat PKG als antwoord op deze vraag “ja” heeft aangekruist.  
     
     
     12. Het hof is van oordeel dat de inhoud van de door Zilveren Kruis Achmea genoemde documenten, ook in onderling verband en samenhang bezien, niet tot de conclusie kan leiden dat partijen zijn overeengekomen dat in 2012 een omzetplafond zou gelden in de door Zilveren Kruis Achmea bedoelde zin (als voormeld). Hiertoe wordt het navolgende overwogen.  
     
     13. Voorop gesteld wordt dat in geen van de betreffende documenten gerept wordt van een ‘omzetplafond’. Volgens Zilveren Kruis Achmea doet het feit dat zij in de overeenkomst niet letterlijk het woord ‘omzetplafond’ heeft gebruikt, maar het als ‘speerpunt’ heeft geformuleerd, niet af aan ‘het gebruik van het instrument’, te weten een limitering van het totaal te declareren bedrag (memorie van antwoord onder 32). Het hof kan Zilveren Kruis Achmea hierin niet volgen. Onbetwist is dat het betreffende declaratiesysteem ten tijde van het afsluiten van de overeenkomst eind 2011 geheel nieuw was voor PKG (memorie van grieven onder 4.10 en 4.19) en dat Zilveren Kruis Achmea voorheen de gedeclareerde zorg gewoon (althans zonder het hanteren van een omzetplafond, hof) uitbetaalde. Tegen deze achtergrond bezien, had het op de weg van Zilveren Kruis Achmea, als grote zorgverzekeraar en opsteller van de onderhavige overeenkomst, gelegen om in niet mis te verstane bewoordingen tot uitdrukking te brengen hoe het door haar bedoelde ‘instrument’ daadwerkelijk zou worden gebruikt, te weten als een ‘harde financiële grens’ (zie memorie van antwoord onder 30), waarbij het (kennelijk) geheel voor eigen rekening en risico van PKG zou komen als het totaalbedrag aan gedeclareerde DBCs met betrekking tot 2012 het in de overeenkomst genoemde bedrag van € 300.000 zou overschrijden (vgl. memorie van antwoord onder 30). Het hof leest in de door Zilveren Kruis Achmea genoemde documenten niet  welke gevolgen  een overschrijding van dit bedrag zou hebben. Zilveren Kruis Achmea heeft ook niet voldoende toegelicht op grond waarvan het aan PKG (niettemin) bij het sluiten van de overeenkomst duidelijk zou zijn geweest dat een overschrijding de door Zilveren Kruis Achmea bedoelde gevolgen zou hebben, te weten terugvorderingen door middel van verrekeningen achteraf (aan het einde van 2014). Daarbij komt dat er geen wettelijke verplichting bestond (en bestaat) om een omzetplafond te hanteren en dat PKG (onweersproken) heeft aangevoerd dat (althans in 2012) niet alle zorgverzekeraars omzetplafonds hanteerden, zodat dat (destijds nog) geen algemene handelswijze was.  
     
     14. Daarnaast heeft PKG er - met juistheid - op gewezen dat uit de tekst op de website van Zilveren Kruis Achmea (productie 1 bij de memorie van grieven) kan worden afgeleid dat zij pas sinds 2014 financiële omzetafspraken (in voormelde zin) maakt. Ook in dit licht bezien, valt naar het oordeel van het hof niet in te zien dat (en waarom) PKG niettemin op grond van de voormelde documenten had moeten begrijpen dat Zilveren Kruis Achmea dergelijke afspraken al met ingang van 2012 maakte. Het Inkoopdocument 2013 doet hier - anders dan Zilveren Kruis Achmea meent - overigens niet aan af, omdat PKG dat document in elk geval niet ter beschikking had ten tijde van het afsluiten van de overeenkomst met betrekking tot 2012. 
     
     15. Het woord ‘speerpunt’ maakt, als gezegd, niet duidelijk welke gevolgen een overschrijding van het bedrag van € 300.000 zou hebben. Dit geldt te meer, daar het bedrag van € 300.000 - als speerpunt - is geplaatst in hoofdstuk VIII met als titel ‘Kwaliteit’ en (bijvoorbeeld) niet in hoofdstuk V dat handelt over de vergoedingen van prestaties, hetgeen meer voor de hand had gelegen als een ‘harde financiële beperking’ in de te verstrekken vergoedingen was bedoeld, als door Zilveren Kruis Achmea betoogd. Daarbij komt dat het bedrag van € 300.000 (in hoofdstuk VIII van de overeenkomst) is geplaatst bij 17 andere ‘speerpunten’, waaronder speerpunten ten aanzien van de gewenste kwaliteit van de groepspraktijk van PKG en andere speerpunten, zoals de te hanteren openingstijden en het hebben van een klachtenregeling en een privacybeleid, waaraan in de overeenkomst (ook) geen financiële gevolgen zijn verbonden indien PKG daaraan niet of onvoldoende zou voldoen. Uit de plaatsing te midden van deze (andersoortige) speerpunten kan redelijkerwijs evenmin worden afgeleid dat overschrijding van het bedrag van € 300.000 - zonder meer - zou leiden tot (harde)  financiële  gevolgen, te weten terugvorderingen achteraf door middel van verrekeningen.  
     
     16. Het feit dat in art. 6.4 onder a van het Declaratieprotocol 2012 is vermeld dat de zorgverzekeraar gerechtigd is om “een uitbetaalde declaratie” bij de zorgaanbieder terug te vorderen indien er sprake is van “ten onrechte of foutief uitbetaalde declaraties”, doet aan al het voorgaande niet af. In hoofdstuk VIII van de overeenkomst is niet naar deze bepaling verwezen, zodat niet duidelijk is dat deze bepaling (ook) ziet op overschrijding van het daarin als ‘speerpunt’ genoemde bedrag van € 300.000. Ook uit de tekst van art. 6.4 kan niet worden afgeleid dat deze bepaling niet alleen ziet op één of meer foutieve of onterechte (individuele) declaratie(s), maar ook op (op zichzelf regulier) gedeclareerde DBC’s die tezamen genomen de grens van € 300.000 met betrekking tot het jaar 2012 overschrijden. Een dergelijke interpretatie strookt ook niet met het bepaalde in art. 6.5 van het protocol, waaruit kan worden afgeleid dat het in art. 6.4 gaat om onterechte of foutieve betalingen die door de verzekeraar zijn ‘geconstateerd’ door middel van ‘achteraf controles’. In het kader van het (gepretendeerde) omzetplafond gaat het immers niet om achteraf controles door de verzekeraar van (onterechte of foute) individuele declaraties, maar om een door de verzekeraar opgestelde eindafrekening van het totaal van de door PKG ingediende declaraties betreffende zorgtrajecten met een openingsdatum in 2012, waarvan de verzekeraar aan PKG heeft verzocht deze te controleren met haar eigen administratie (zie de in rov. 2.6 geciteerde email van Zilveren Kruis Achmea aan PKG van 15 december 2014). 
     
     17. Dat PKG in de vragenlijst voorafgaand aan de overeenkomst met betrekking tot 2012 heeft verklaard dat zij in 2011 minder dan € 300.000 heeft gedeclareerd en dat haar praktijk ook in 2012 minder dan € 300.000 op jaarbasis bij de verzekeraar zou declareren, leidt niet tot een andere conclusie. Nog afgezien van het feit dat in de vragenlijst wordt gesproken van “declareren op jaarbasis in 2012” terwijl het in de Overeenkomst SGGZ gaat over "maximaal € 300.000 aan DBC’s die gestart zijn in 2012” (en dus declaraties in de jaren na 2012 kunnen omvatten), kan die verklaring redelijkerwijs niet anders worden gezien dan als het geven van een inschatting of richtlijn (dan wel streefbedrag) voor 2012. Dit zou wellicht anders zijn als in de vragenlijst een duidelijke toelichting was gegeven op deze vraag. Bij gebreke hiervan, kon van een partij als PKG (eind 2011) redelijkerwijs niet worden verwacht dat zij deze vraag zo zou begrijpen dat een eventuele overschrijding van dit bedrag geheel voor haar eigen rekening en risico zou komen (als door Zilveren Kruis Achmea gesteld), en dat verder geen overleg over een andere oplossing (dan terugvordering en verrekening) mogelijk zou zijn. Dat PKG de vraag feitelijk ook niet zo heeft begrepen, valt naar het oordeel genoegzaam af te leiden uit de ter comparitie bij de rechtbank afgelegde verklaring van haar statutair directeur mevrouw [bestuurder PKG]. Zij heeft blijkens het proces-verbaal van die zitting immers verklaard dat zij de bepaling (over het bedrag van € 300.000) heeft opgevat als een “richtlijn/een streefbedrag”, en dat dat in de overleggen die PKG met de zorgverzekeraars heeft gehad in de eerste jaren na invoering van de DBC-systematiek ook zo is gezegd. Volgens [bestuurder PKG] werd gezegd dat als duidelijk zou worden dat niet aan de bedoelde bepaling kon worden voldaan, PKG contact met de zorgverzekeraar kon opnemen en dat er dan overleg zou plaatsvinden. Destijds is niet gezegd dat PKG het bedrag dat boven het in de overeenkomst vermelde bedrag zou worden gedeclareerd, zou moeten terugbetalen, aldus [bestuurder PKG]. Anders dan Zilveren Kruis Achmea, leidt het hof uit de verklaring van [bestuurder PKG] niet af dat zij bij het aangaan van de overeenkomst eind 2011 (in haar hoedanigheid als statutair bestuurder) begreep dat het om een omzetplafond ging in de zin van een ‘harde’ beperking in vergoedingen (als door Zilveren Kruis Achmea bepleit).  
     
     18. Het hof tekent hierbij aan dat een overschrijding van het bedrag van € 300.000 met betrekking tot 2012 niet noodzakelijkerwijs behoefde te leiden tot terugvordering(en) door Zilveren Kruis Achmea. Het was immers redelijkerwijs ook denkbaar dat er alternatieve oplossingen waren in geval van overschrijding, zoals een tussentijdse bijstelling (verhoging) van dit bedrag in de loop van 2012, of een vereffening tussen een overschrijding van het bedrag in 2012 en een onderschrijding daarvan in het daaraan voorafgaande jaar of in het daarop volgende jaar (dan wel een vereffening tussen meerdere omliggende jaren). Het was aan Zilveren Kruis Achmea om voorafgaand aan of bij het sluiten van de overeenkomst in niet mis te verstane bewoordingen aan PKG duidelijk te maken dat in geval van overschrijding van het bedrag van € 300.000 geen overleg mogelijk zou zijn, en dat het ging om een harde financiële grens die bij overschrijding - hoe dan ook - tot terugvorderingen achteraf zou leiden. In dat geval had PKG haar gedragingen daarop kunnen afstemmen, bijvoorbeeld door haar productie bij te houden en nauwkeurig te monitoren, opdat zij het (gestelde) plafond in 2012 niet zou (gaan) overschrijden. Bij gebreke van het verschaffen van voldoende duidelijkheid, kan Zilveren Kruis Achmea het risico dat een dergelijke monitoring achterwege is gebleven, naar het oordeel van hof niet (achteraf) bij PKG leggen.  
     
     19. Het beroep van Zilveren Kruis Achmea op het Inkoopdocument 2012, als hiervoor geciteerd, leidt niet tot een andere conclusie. In de overeenkomst wordt niet verwezen naar dit document en wordt niet vermeld dat dit deel uitmaakt van de overeenkomst, zodat niet kan worden aangenomen dat PKG aan de inhoud daarvan gebonden is. Nog los hiervan, geldt het volgende. In het Inkoopdocument 2012 staat weliswaar dat voor praktijken (als die van PKG, hof) een omzetgrens van € 300.000 geldt, maar niet wat de gevolgen (kunnen) zijn van overschrijding van die grens. Het hof verwijst verder naar hetgeen op dat punt reeds is overwogen in rov. 13 en 14. Over het gebruik in dit document van het woord “speerpunt” (in relatie tot de productie) geldt  mutatis mutandis  hetgeen al is overwogen in rov.15. 
     
     20. De Overeenkomst houdende betalingsregeling die tussen partijen op 20 september 2018 
     is gesloten, doet aan al het voorgaande niet af. Het hof leest in die overeenkomst geen uitdrukkelijke en ondubbelzinnige erkenning door PKG van het feit dat zij bij het aangaan  van de overeenkomst met betrekking tot 2012 begreep dat zij was gebonden aan een omzetplafond in de door Zilveren Kruis Achmea bedoelde zin. Deze overeenkomst heeft slechts betrekking op de jaren 2013 en 2016, en niet op 2012. Bovendien is daarin vermeld dat PKG de rechtsgeldigheid van de vordering van Zilveren Kruis Achmea ‘ter discussie stelt’. Het gebruik van de woorden ‘speerpunt’ en ‘omzetplafond’ in de overeenkomst leidt niet tot een andere conclusie, te minder daar uit de inhoud van de overeenkomst blijkt dat partijen verdeeld waren over de vraag of PKG gebonden was aan omzetplafonds en dat zij daarover nu juist het oordeel van de rechter zouden inroepen. 
     
     21. Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de grieven van PKG, voor zover deze ertoe strekken dat Zilveren Kruis Achmea ten onrechte omzetbedragen van € 24.088 (over 2012) en € 32.030 (over 2012, maar (ten onrechte) toegekend aan de omzet van 2013, zie rov. 9) heeft teruggevorderd en verrekend, slagen.  
     
     22. Ten aanzien van de grieven met betrekking tot de verlaging door Zilveren Kruis Achmea van het overeengekomen omzetplafond in 2016 geldt het volgende. 
     Zilveren Kruis Achmea heeft gesteld dat zij op 28 juni 2016 gebruik maakte van haar contractuele aanpassingsbevoegdheid, als genoemd in artikel 7.2.1 van de Overeenkomst 2016, en dat zij de omzetplafonds op basis van een negatieve verzekerdenmutatie van 5,64% aanpaste van €  300.000 naar € 286.068 voor SGGZ (zie rov 2.9 en productie 23 inleidende dagvaarding). Anders dan Zilveren Kruis Achmea kennelijk meent, draagt zij de stelplicht en bewijslast terzake van deze - op rechtsgevolg gerichte - feiten, die erop neerkomen dat zij de voorwaarden van de overeenkomst 2016 eenzijdig tussentijds mocht aanpassen.  
     
     23. PKG heeft gemotiveerd betwist dat Zilveren Kruis Achmea gerechtigd was deze aanpassing te doen. Volgens PKG is onduidelijk of en in hoeverre er in 2015/2016 minder verzekerden bij Zilveren Kruis Achmea verzekerd waren ten opzichte van eerdere jaren. Bovendien had Zilveren Kruis Achmea alleen een bevoegdheid tot het aanpassen van het omzetplafond wegens verzekeringsmutatie in de regio. Niet gebleken is dat in de regio van PKG (Groningen/Drenthe/Friesland) het aantal verzekerden zodanig is gekrompen dat dit de doorgevoerde verlaging van het omzetplafond rechtvaardigt. Gelet op de aardbevingsproblematiek in de regio, die zeker in die tijd speelde, is er alle aanleiding te veronderstellen dat er in de regio aanzienlijk meer ggz-zorgvraag was, aldus PKG. 
     
     24. Het hof oordeelt dienaangaande als volgt.  
     
       In artikel 7.2 aanhef en onder 7.2.1 is het volgende bepaald: 
       
         “7.2. Zilveren Kruis wijzigt gemotiveerd het omzetplafond 2016 gespecialiseerde GGZ en/of Basis GGZ, indien: 
       
       
         7.2.1 De aard en het aantal verzekerden van de zorgverzekeraar wijzigt (portefeuille-effect én verzekerdenmutatie); 
       
       
         (…)” 
       
       Hieruit blijkt dat op Zilveren Kruis Achmea de verplichting rust een wijziging van het omzetplafond te motiveren in geval van een wijziging van de aard en het aantal verzekerden van de zorgverzekeraar. Bij email van Zilveren Kruis Achmea aan PKG van 29 juni 2016 is de wijziging van het omzetplafond 2016 als volgt toegelicht:   
       
         “Als Zilveren Kruis hebben we in 2016 minder verzekerden dan in 2015 
       
       
         Wij zijn voor 2016 een budget overeengekomen voor zorg voor de verzekerden van Zilveren Kruis. Vektis heeft gecommuniceerd dat per saldo circa 156.000 verzekerden van Zilveren Kruis per 2016 zijn overgestapt naar andere verzekeraars.” 
       
     
     
     25. Het hof is van oordeel dat de inhoud van die email niet kan worden beschouwd als een voldoende motivering van de beslissing van Zilveren Kruis Achmea om het omzetplafond 2016 eenzijdig te verlagen. Partijen zijn het erover eens dat het omzetplafond is gebaseerd op de aard en het aantal verzekerden in een bepaalde regio en dat de wijziging van het aantal verzekerden van Zilveren Kruis Achmea, op grond waarvan zij het omzetplafond kan verlagen, betrekking moet hebben op die regio. Achmea Zilveren Kruis heeft echter niet duidelijk gemaakt of de mutatie van de verzekerden waarvan zij melding heeft gemaakt in haar email van 29 juni 2016 betrekking heeft op de regio Groningen/Drenthe/Friesland, waarin PKG (naar zij onbetwist heeft gesteld) werkzaam is. Ook in rechte heeft Zilveren Kruis Achmea dit niet duidelijk gemaakt en evenmin onderbouwd. De enkele, algemene verwijzing naar ‘gegevens uit Vektis’ volstaat daartoe niet. Gezien de stelling van PKG dat er, gelet op de aardbevingsproblematiek in de regio die zeker in die tijd speelde, alle aanleiding is te veronderstellen dat er in de regio aanzienlijk meer ggz-zorgvraag was, had het daarnaast op de weg van gelegen van Zilveren Kruis Achmea te motiveren waarom desondanks voor haar aanleiding bestond om het omzetplafond voor 2016 (eenzijdig) te verlagen.  
     Het voorgaande betekent dat Zilveren Kruis Achmea niet heeft voldaan aan haar contractuele motiveringsplicht en dat zij dan ook niet gerechtigd was eenzijdig over te gaan tot tussentijdse verlaging van het omzetplafond 2016. Zij heeft dan ook over 2016 ten onrechte een bedrag aan omzet teruggevorderd en verrekend.   
     
     26. De slotsom is als volgt. Partijen zijn in 2012 geen omzetplafond overeengekomen als door Zilveren Kruis Achmea gesteld. Voorts heeft Zilveren Kruis Achmea ten onrechte bedragen teruggevorderd van € 24.088 (over 2012), € 32.030 (over 2012, (ten onrechte toegerekend aan 2013) en € 13.914 (over 2016), en dient zij deze bedragen alsnog aan PKG te betalen. Daarbij dient van het over 2012 teruggevorderde bedrag van € 24.088 een bedrag van € 6.069,38 (aan ten onrechte in rekening gebrachte declaraties, zie voetnoot 6 memorie van antwoord) afgetrokken te worden, nu niet in geschil is dat Zilveren Kruis Achmea dit bedrag in mindering heeft gebracht op haar vordering op PKG voortvloeiend uit de eindafrekening, zodat het aan PKG nog te betalen bedrag sluit op € 18.018,62 (memorie van antwoord onder 64). De daarover verschuldigde wettelijke rente is als zodanig niet betwist en zal worden toegewezen als na te melden.  
     De desbetreffende gevraagde verklaringen voor recht en vorderingen zijn in zoverre gegrond en dienen, met vernietiging van het bestreden vonnis, te worden toegewezen, als na te melden. Zilveren Kruis Achmea zal als de in het ongelijk gestelde partij worden verwezen in de kosten van de procedure in beide instanties. 
     
     
   
   
     Beslissing 
     
     
       
         Het hof, recht doende in hoger beroep : 
     
     
     - vernietigt het tussen partijen gewezen vonnis van de rechtbank Den Haag van 23 oktober 2019, en  opnieuw recht doende : 
     
     - verklaart voor recht dat in 2012 partijen geen omzetplafond zijn overeengekomen; 
     
     - verklaart voor recht dat Zilveren Kruis Achmea niet gerechtigd was het omzetplafond in 2016 eenzijdig te verlagen; 
     
     - veroordeelt Zilveren Kruis Achmea om de door haar verrekende en geïncasseerde overproductie met betrekking tot 2012 (€ 18.018,62 en € 32.030) aan PKG terug te 
     betalen, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf de verschillende incassodata tot aan de dag van terugbetaling; 
     
     - veroordeelt Zilveren Kruis Achmea om het verschil tussen het oorspronkelijke omzetplafond 2016 van € 300.000 en het verlaagde omzetplafond 2016 van € 286.068, te weten € 13.932, aan PKG te vergoeden, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf de 
     incassodatum tot aan de dag van vergoeding; 
     
     - veroordeelt Zilveren Kruis Achmea in de kosten van het geding in eerste aanleg, aan de zijde van PKG tot op heden begroot op € 1.807,37 aan verschotten (waarvan € 95,37 aan explootkosten en € 1.712 aan griffierecht) en € 3.414 aan salaris advocaat (2 punten, tarief V, Liquidatietarief 2018); 
     
     - veroordeelt Zilveren Kruis Achmea in de kosten van het geding in hoger beroep, aan de zijde van PKG tot op heden begroot op € 843,38 aan verschotten (waarvan € 83,38 aan explootkosten en € 760 aan griffierecht) en € 9.834 aan salaris advocaat (3 punten, tarief V, Liquidatietarief 2021) en op € 163 aan nasalaris voor de advocaat, nog te verhogen met € 85 indien niet binnen veertien dagen na aanschrijving in der minne aan dit arrest is voldaan en vervolgens betekening van dit arrest heeft plaatsgevonden, en bepaalt dat deze bedragen binnen 14 dagen na de dag van de uitspraak dan wel, wat betreft het bedrag van € 85, na de datum van betekening, moeten zijn voldaan, bij gebreke waarvan deze bedragen worden vermeerderd met de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW vanaf het einde van de genoemde termijn van 14 dagen; 
     
     - verklaart dit arrest uitvoerbaar bij voorraad ten aanzien van de veroordelingen; 
     
     - wijst af het anders of meer gevorderde. 
     
     
       Dit arrest is gewezen door mrs. P.M. Verbeek, G.C. de Heer en J. van der Kluit, en is uitgesproken ter openbare terechtzitting van 15 juni 2021 in aanwezigheid van de griffier.