ECLI: ECLI:NL:RBDHA:2017:5685

Titel: ECLI:NL:RBDHA:2017:5685 Rechtbank Den Haag , 17-05-2017 / C/09/510494 / HA ZA 16-542

Gerecht: Rechtbank Den Haag

Datum uitspraak: 2017-05-17

Zaaknummer: C/09/510494 / HA ZA 16-542

Proceduretype: Bodemzaak

Onderwerp: Civiel recht; Verbintenissenrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBDHA:2017:5685

---

Medische aansprakelijkheid ziekenhuis jegens erfgenamen na overlijden patiënt na operatie aan een ileus. Beroepsfout preoperatief van SEH arts door patiënt niet eerder op te nemen ter onderzoek en behandeling en postoperatief van chirurg door na te laten na bekend raken met uitslag CT-scan intensivist te raadplegen en patiënt te laten opnemen op de IC-afdeling. Verhouding beoordeling civiele rechter op grond van artikel 7:453 BW en uitspraken tuchtrechter. Betekenis deskundigenrapporten op gezamenlijk verzoek partijen. Proportionele aansprakelijkheid ziekenhuis. Attributief risico van 60%.

vonnis 
     RECHTBANK DEN HAAG 
     
     
       Team handel 
     
     
     
     
       zaaknummer / rolnummer: C/09/503593 / HA ZA 16/69 
     
     
     
       
         Vonnis van 17 mei 2017  
       
     
     
     
       in de zaak van 
     
     
     
       
         
          [eiseres] , 
       
       wonende te [woonplaats]  , 
       eiseres, advocaat: mr. I.H.M. Baas te Den Haag, 
     
     
     
       tegen 
     
     
     
       
         STICHTING REINIER HAGAGROEP, 
       
       gevestigd te Den Haag, gedaagde, advocaat: mr. O.L. Nunes te Utrecht. 
     
     
     
       Partijen zullen hierna [eiseres] en het ziekenhuis worden genoemd. 
     
     
     
   
   
     
       1 De procedure 
     
       1.1. 
       Het verloop van de procedure blijkt uit: 
       
         
           de dagvaarding van 7 januari 2016 met producties 1 t/m 20; 
         
         
           de akte van [eiseres] van 20 januari 2016;  
         
         
           de conclusie van antwoord met producties 1 t/m 10; 
         
         
           het tussenvonnis van 23 maart 2016, waarin een comparitie van partijen ten overstaan van een meervoudige kamer is gelast; 
         
         
           het proces-verbaal van comparitie van 17 november 2016 en de daarin genoemde stukken;  
         
         
           het proces-verbaal van de voortgezette comparitie van 16 februari 2017 en de daarin genoemde stukken.  
         
       
       
     
     
       1.2. 
       De processen-verbaal van comparitie zijn – met instemming van partijen – buiten aanwezigheid van partijen opgemaakt. Partijen zijn in de gelegenheid gesteld opmerkingen van feitelijke aard op de verslaglegging per brief kenbaar te maken. [eiseres] en het ziekenhuis hebben bij brieven van 14 december 2016 respectievelijk 12 december 2016  van die mogelijkheid gebruik gemaakt voor wat betreft het proces-verbaal van de zitting van 17 november 2016. [eiseres] en het ziekenhuis hebben bij afzonderlijke brieven van 9 maart 2017 gereageerd op het proces-verbaal van de voortgezette comparitie van 16 februari 2017. Dit vonnis wordt gewezen met inachtneming van de opmerkingen van partijen bij de processen-verbaal van de comparitie.  
       
     
     
       1.3. 
       Ten slotte is een datum voor vonnis bepaald. 
       
     
   
   
     
       2 De feiten 
     
       2.1. 
       Op 4 november 2013 is de heer [A] , geboren op [geboortedatum] (hierna: de patiënt), in het ziekenhuis overleden. De patiënt was de echtgenoot van [eiseres] . 
       
     
     
       2.2. 
       Op 26 oktober 2013 heeft de patiënt, vergezeld van [eiseres] , zich gemeld bij de spoedeisende hulp (hierna: SEH) van het ziekenhuis met ernstige buikklachten. Aan de dienstdoende arts, mevrouw [de SEH-arts] (hierna: [de SEH-arts] ) heeft hij gemeld dat bij hem in 1990 een tumor in de nier was verwijderd en dat in 2002 door littekenvorming rond de darmen een ileus (verkleving van de darm) was opgetreden. Na anamnese, lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek werd geen specifieke diagnose gesteld en is de patiënt naar huis gestuurd met een recept voor diclofenac. De patiënt is aangeraden zich opnieuw in het ziekenhuis te melden ingeval van koorts, braken of problemen met de stoelgang.  
       
     
     
       2.3. 
       Omdat de buikklachten aanhielden en de patiënt ook was gaan braken, is hij op 27 oktober 2013 opnieuw naar de SEH gekomen. Aldaar is hij gezien door een semi-arts, die een lichamelijk onderzoek heeft verricht en een bloedonderzoek heeft laten verrichten. Na enkele uren wachten was de patiënt nog niet gezien door [de SEH-arts] , die ook die dag dienst had. Hij is toen naar huis gegaan. Omdat uit bloedonderzoek afwijkende nierfunctiewaarden bleken, heeft de semi-arts hem geadviseerd om de daaropvolgende week een afspraak met de nefroloog te maken.  
       
     
     
       2.4. 
       De patiënt, die nog altijd last had van buikklachten en braken, heeft op 28 oktober 2013 de huisarts geconsulteerd. Omdat de huisarts vermoedde dat de patiënt (opnieuw) leed aan een ileus en constateerde dat de patiënt inmiddels ook last had van uitdroging, heeft hij de patiënt geadviseerd opnieuw naar de SEH van het ziekenhuis te gaan. Uit het bloedonderzoek aldaar bleek dat de nierfunctiestoornissen waren toegenomen. Op basis daarvan werd geconcludeerd dat sprake was van dehydratie bij braken op basis van een beginnende ileus. De patiënt is daarop opgenomen. Bij hem is een maaghevel geplaatst en een infuus aangebracht voor vochttoediening. In verband met de gestoorde nierfunctie van de patiënt kon er niet meteen een CT-scan worden gemaakt, maar moest eerst de vochtbalans worden hersteld voordat beeldvormend onderzoek van de darm kon plaatsvinden.  
       
     
     
       2.5. 
       Nadat de patiënt voldoende was gerehydreerd, is bij hem op 30 oktober 2015 een CT-scan gemaakt. Op basis van de uitslag van de scan is de patiënt op 30 oktober 2015 omstreeks 18:15 uur door de heer [chirurg 1] (hierna: [chirurg 1] ), chirurg, aan een ileus geopereerd. In het operatieverslag is genoteerd “GEEN ERAS”. Deze afkorting staat voor  Enhanced Recovery After Surgery . Daarmee wordt aangegeven dat niet wordt verwacht dat de maag en de darmen spoedig na de operatie op gang zullen komen.  
       
     
     
       2.6. 
       Na afloop van de operatie is de patiënt opgenomen als PACU-patiënt (post anesthesie care unit) op de intensive care afdeling van het ziekenhuis. Op 31 oktober 2013 is de patiënt overgeplaatst naar de afdeling chirurgie, alwaar hij tot aan zijn overlijden heeft verbleven.  
       
     
     
       2.7. 
       Het ziekenhuis hanteert een zogenoemd SIT-protocol, dat is opgesteld voor tijdige herkenning en behandeling van vitaal bedreigde patiënten en dat in bepaalde gevallen voorziet in de inschakeling van een spoedinterventieteam (SIT-team). Conform het SIT-protocol moeten verpleegkundigen of artsen de patiënt beoordelen aan de hand van een aantal parameters, te weten hartfrequentie, bloeddruk, saturatie, ademfrequentie, temperatuur en bewustzijn. Het SIT-protocol luidt bij een score van 3 en meer:  
       
       
         “De behandelaar stelt binnen 30 minuten een behandelplan op (dit behandelplan kan ook bestaan uit het direct oproepen van het SIT of het overleggen met de IC-arts of intensivist). Het behandelplan treedt in werking en binnen 1 uur volgt een evaluatie of de ingestelde behandeling het beoogde effect heeft. Bij onvoldoende of afwezigheid van verbetering van de vitale toestand van de patiënt roept de behandelaar het SIT op.”  
       
       
     
     
       2.8. 
       Op 2 november 2013 om 21:50 uur is de patiënt bezocht door de dienstdoende arts-assistent, mevrouw [de arts-assistent] (hierna: [de arts-assistent] ). De patiënt was verward en kortademig en zijn SIT-score was 5. De patiënt was onrustig, had zijn infuus en de maagsonde verwijderd, en had een hoge pols- en ademfrequentie. [de arts-assistent] heeft de verpleging opdracht gegeven tot vernevelen, met controle om de twee uur, heeft bloedonderzoek verricht en heeft voor de volgende dag een afspraak gemaakt voor een X-thorax foto. Om 00:27 uur was de SIT-score verlaagd tot 4, waarna [de arts-assistent] de patiënt om 1:30 uur heeft gezien. Om 3:51 uur was de SIT-score nog steeds 4. Om 6:30 uur was de SIT-score 2.  
       
     
     
       2.9. 
       In de ochtend van 3 november 2013, rond 11:30 uur, heeft de assistent in opleiding chirurgie [de assistent in opleiding chirurgie] (hierna: [de assistent in opleiding chirurgie] ) de patiënt bezocht. De patiënt zat toen in een stoel de krant te lezen. Hij klaagde niet over buikpijn. Wel was hij benauwd. [de assistent in opleiding chirurgie] heeft de buik van de patiënt onderzocht, die wat bol was. [de assistent in opleiding chirurgie] heeft de patiënt een normaal dieet voorgeschreven.   
       
     
     
       2.10. 
       Diezelfde dag is rond 13:00 uur een thoraxfoto gemaakt, waarop uitgezette dunne darmlissen waren te zien. Het radiologieverslag vermeldt voorts onder meer dat sprake was van enige hoogstand van het linker hemidiafragma. Over de beide longvelden werden geen bijzonderheden geconstateerd .  Daarna heeft een herbeoordeling van de patiënt door [de assistent in opleiding chirurgie] plaatsgevonden. [de assistent in opleiding chirurgie] heeft besloten een CT-scan te laten maken. In het medisch dossier is hierover het volgende genoteerd:  
       
       
         “x-th: geen pneumonie of overvulling 
       
       
       
         Herbeoordeling;  
         blijft tachypnoe met sat 94% met 2L 
         verder controles goed en plast 
         delirant gedrag 
         bolle buik 
       
       
       
         B/ toch CT-abdomen. naadlekkage? abces? vrij vocht/lucht?” 
       
       
     
     
       2.11. 
       Op verzoek van [de assistent in opleiding chirurgie] heeft mevrouw [chirurg 2] , chirurg en supervisor van [de assistent in opleiding chirurgie] , (hierna: [chirurg 2] ) de patiënt rond 17.30 uur beoordeeld. Het medisch dossier vermeldt hierover het volgende:  
       
       
         “Buik beoordeeld 
         Bolle buik met ileusperistaltiek, wel soepel, en patiënt geeft weinig pijn aan. Patiënt klinkt dyspnoeisch, maar voelt zich niet benauwd. 
         Wond rood en lekt vocht  geopend en kweek afgenomen. Drassig vocht ontlast. 
       
       
       
         B/ CT” 
       
       
     
     
       2.12. 
       In het medisch dossier wordt over de CT-scan, waarvan de uitslag om 17:51 uur bekend was, het volgende vermeld:                                           
       
       
         “CT: ileusbeeld, vermoedelijk paralytisch. Geen aanwijzingen voor perforatie of abces.  
         gering pleuravocht 
       
       
       
         C/ dyspnoe bij ileus bij copd patiënt 
       
       
       
         B/ spray door. hevel. morgen longFT” 
       
       
       
         Omdat de CT-scan nog steeds uitgezette dunne darmlissen liet zien, wat erop duidt dat de darmen van de patiënt vol waren, hebben [de assistent in opleiding chirurgie] en [chirurg 2] - nadat de patiënt een vaste avondmaaltijd had gegeten - besloten om de maaghevel weer terug te plaatsen bij de patiënt.  
       
       
     
     
       2.13. 
       Het verpleegverslag van 3 november 2013 rond 18:00 uur luidt als volgt:  
       
       
         
           
         
       
       
     
     
       2.14. 
       In de avond van 3 november 2013 werd de patiënt opnieuw onrustig en kortademig. Rond middernacht heeft de verpleegkundige de zuurstof wegens een lage saturatie hoger gezet. De SIT-score was op dat moment 6. De verpleging heeft [de arts-assistent] op de hoogte gesteld. [de arts-assistent] was om 00:30 uur bij de patiënt aanwezig. Zij heeft overleg gevoerd met haar supervisor, [chirurg 2] , die haar adviseerde contact opnemen met de longarts. De longarts heeft geadviseerd om door te gaan met vernevelen en een arteriële bloedgasanalyse te verrichten. Om 2:56 uur kwam [de arts-assistent] bij de patiënt om deze afname te doen. De situatie van de patiënt was toen dermate slecht, dat [de arts-assistent] met een verpleegkundige is begonnen met reanimeren en het reanimatieteam heeft opgeroepen. Er trad een verdere verslechtering van de toestand van de patiënt op en de reanimatie is gestaakt. Om 3:23 uur is vastgesteld dat de patiënt is overleden.  
       
     
     
       2.15. 
       De geregistreerde SIT-scores ten aanzien van de patiënt zijn als volgt in het medisch dossier vastgelegd: 
       
       
         
           
         
       
       
     
     
       2.16. 
       In het obductieverslag staat dat de patiënt waarschijnlijk is overleden aan een acuut myocard infarct veroorzaakt door verminderde oxigenatie van het myocard door een beperkte respiratoire functie op basis van een pneumonie en de bij de patiënt bekende COPD, ofwel – simpel gezegd – een hartinfarct als gevolg van een gebrek aan zuurstof, dat het gevolg was van ademhalingsproblemen door een longontsteking en COPD.  
       
     
     
       2.17. 
       
        [eiseres] heeft op 22 november 2013 een klacht ingediend over de behandeling van de patiënt. De klachtencommissie heeft bij beslissing van 15 april 2014 zeven klachtonderdelen gegrond bevonden en zes klachtonderdelen ongegrond.  
       
     
     
       2.18. 
       Intensivist en klinisch farmacoloog professor dr. [deskundige 1] (hierna: [deskundige 1] ) en chirurg professor dr. [deskundige 2] (hierna: [deskundige 2] ), beiden verbonden aan het VU Ziekenhuis te Amsterdam, hebben op gezamenlijk verzoek van partijen een deskundigenonderzoek verricht naar de gang van zaken rondom de behandeling van de patiënt. [deskundige 1] heeft op 17 maart 2015 een conceptrapportage uitgebracht, [deskundige 2] medio juni 2015. Naar aanleiding van opmerkingen en vragen van beide partijen, heeft [deskundige 1] in juli 2015 een aanvullende rapportage uitgebracht. De definitieve rapportage van [deskundige 2] dateert van 8 juli 2015.  
       
     
     
       2.19. 
       Het definitieve rapport van [deskundige 2] van 8 juli 2015 luidt – voor zover relevant – als volgt: 
       
       
         
           "1. Hoe beoordeelt u de gang van zaken op de SEH van het HAGA ziekenhuis gedurende de periode 26 oktober tot en met 28 oktober 2013? Is er naar uw mening op enig moment gehandeld beneden het niveau van de professionele standaard? Zo ja, op welke momenten en in welk opzicht? 
         
         De beoordelingen op 26, 27 en 28 oktober 2013 zijn mijns inziens uitgevoerd volgens de professionele standaard. Op 26 en 27 oktober waren zowel het leukocytengetal als de CRP laag en ontbraken tekenen van ileus zoals een bolle buik en hoogklinkende peristaltiek. Derhalve acht ik het correct dat afgezien is van nader afbeeldend onderzoek.  
       
       
       
         (…) 
       
       
       
         5. Wat is uw mening over de zorg die betrokkene na de operatieve ingreep ontvangen heeft? Is er naar uw mening in die zorg tekortgeschoten? Zo ja, op welke momenten en in welk opzicht? 
       
       
         Op 2 november 2013 ontstaan tachypnoe en dyspnoe. Ter analyse, ik neem aan om een naadlekkage dan wel intra-abdominale abcessen uit te sluiten, wordt op 3 november een CT-abdomen gemaakt die behoudens uitgezette darmlissen geen andere afwijkingen laat zien. Dit is niet ongebruikelijk op de vierde dag na een streng ileus en darmresectie. De dyspnoe en tachypnoe zijn hiermee echter niet verklaard. Opname op de medium care dan wel intensive care en medebeoordeling door een internist of intensivist dienen te worden overwogen in een 
         dergelijke situatie. De vraag is of er sprake was van sepsis ten gevolge van translocatie van bacteriën in de uitgezette darm. Gegevens omtrent bloedkweken ontbreken. 
       
       
       
         6. Indien en voor zover u meent dat er in de zorg tekortgeschoten is, kunt u dan aangeven wat hier de consequenties van zijn? Hoe had naar uw mening de zorg wel verricht moeten worden en hoe zou in dat geval het beloop en de het resultaat van de behandeling/zorg geweest zijn? 
       
       Zoals gesteld in de beantwoording op vraag 5, zou opname op een medium care dan wel intensive care of medebeoordeling door een internist of intensivist dienen te worden overwogen bij een patiënt met onverklaarde dyspnoe en tachypnoe. Dit had mogelijk geleid tot nadere diagnostiek en therapie. Het valt niet goed te zeggen of hiermee het overlijden zou zijn voorkomen. 
       
       
         7. Hebt u overigens nog op- en of aanmerkingen die van belang zijn voor de beoordeling van deze kwestie? 
       
       De doodsoorzaak is niet met grote zekerheid vast te stellen. De patholoog die de obductie verrichtte, concludeert dat een acuut myocard infarct geluxeerd door hypoxemie ten gevolge van een pneumonie van de rechter long geleid heeft tot de dood. De vraag is of sepsis eveneens een causale factor is geweest. Oorzaken van sepsis zouden kunnen zijn: aspiratie (zou de patholoog nog een nadere uitspraak kunnen doen of het beeld van de pneumonie rechts kan passen bij aspiratie) of translocatie van darmbacteriën bij persisterende leus. Mogelijk biedt revisie van de coupes verkregen bij de obductie nadere inzichten. 
       
       
         
           Aanvullende vraag van [X] dd 25 juni 2015: Hoe beoordeelt u het beleid met betrekking tot (het uitlaten van) de maagsonde en het aanbieden van voedsel aan de patiënt die nog kort na een abdominale ingreep verkeerde en een ileus had? 
         
         Uit de verstrekte informatie concludeer ik dat op 2 november werd overwogen om ‘s avonds de maaghevel te verwijderen. Ik kan niet achterhalen op welk moment de maaghevel is verwijderd. In de ochtend van 3 november wordt een normaal dieet gestart. Ik ga er van uit dat of wel die ochtend of gedurende de avond van 2 november de maaghevel is verwijderd. Bij lichamelijk onderzoek in de ochtend op 3 november is de buik wat bol maar soepel. 
         Op 3 november wordt om 19:12 beschreven dat de hevel wordt geplaatst nadat om 17:37 ileusperistaltiek is vastgesteld. Derhalve is de maaghevel maximaal 24 uur uit geweest. De maaghevel is op de vierde dag na operatie verwijderd. Gezien het feit dat patiënt ontlasting had op 3 november en er sprake leek te zijn van klinische vooruitgang lijkt het redelijk dat de maaghevel is verwijderd en dat een normaal dieet werd aangeboden. 
         Concluderend kan ik me vinden in het beleid met betrekking tot het verwijderen en terugplaatsen van de maagsonde.” 
       
       
     
     
       2.20. 
       Het rapport van [deskundige 1] van februari 2015 luidt – voor zover relevant – als volgt:  
       
       
         
           “ 
           Commentaar prof.dr. [deskundige 1] over bovenstaande fase  [preoperatieve fase, rb] : 
       
       
         
           
             Geen beeldvormende diagnostiek in deze fase op SEH gedaan (ECHO, BOZ o.i.d.) 
           
         
         
           
             (…) 
           
         
         
           
             Onduidelijk of alarmsymptoom sterke stijging sCreatinine op waarde is geschat (…) 
           
         
       
       
       
         Beeldvormende diagnostiek 
       
       - CT abdomen d.d. 30.10.13 verslag met als conclusie herniatie/streng 
       - CT abdomen d.d. 4.11.13 verslag met als conclusie: gedilateerde darmlissen. 
       - X-thorax 3.11.13 verslag: opvallende verwijde dunnedarmlissen. 
       
       
         
           Commentaar prof dr. [deskundige 1] over bovenstaande fase/formulieren: 
         
       
       
         
           
             Op 3.11.13 is kennelijk het probleem van de dunnedarm dilatatie nog steeds NIET opgelost 
           
         
         
           
             Er is GEEN aanwijzing voor het bestaan van een pneumonie / infiltraat van de long op 3/11/13 
           
         
       
       
       
         (…) 
       
       
       
         
           Commentaar prof dr. [deskundige 1] over bovenstaande fase/formulieren: 
         
       
       
         - De klinische inschatting van de importantie op zich zelf alarmerende symptomen hij deze patiënt met neiging tot verwardheid en wellicht zelfs delier, tachypnoe en dyspnoe is onvoldoende. Vanaf zaterdag 2/11/13 is de situatie in mijn ogen alarmerend verslechterend. Geen aanvullende diagnostiek gedaan om ernst van de 
       
       
         situatie te beoordelen, bijvoorbeeld bloedgasanalyse, lactaat. Het toeschrijven van het klinisch beeld aan de pre-existent aanwezige COPD is naar mijn mening getuigend van onvoldoende expertise. Het inroepen van de hulp en expertise van een intensivist ware gerechtvaardigd geweest vanaf 02/11/13.  
       
       
       
         (…) 
         “ Interpretatie 
         (…)  
         Er lijkt enige delay in het stellen van de diagnose en daarmee de behandeling. Ofschoon het beloop op de SEH niet vlekkeloos was, zie ik daar geen grote omissies, behalve het ontbreken van beeldvormende diagnostiek. (…) 
         Het postoperatieve beloop was initieel voorspoedig, maar vanaf de avond van 2.11.13 zijn er alarmerende symptomen, waarvoor onvoldoende een verklaring is gezocht naar mijn mening. Zijn probleem van ileus bleek op 3.11.13 ook nog niet opgelost en zijn klinisch beeld doet mij sterk denken aan een progressieve sepsis. (…) De snel verslechterende situatie vanaf 02.11.13 is naar mijn mening onvoldoende op waarde geschat. In deze verslechterende situatie had patiënt waarschijnlijk naar de IC voor verdere behandeling en diagnostiek gemoeten. In ieder geval was een consult van de intensivist in deze fase naar mijn mening aangewezen geweest. 
         Het is voor mij niet zo aannemelijk dat patiënt zonder duidelijke kenmerken daarvan is overleden aan de gevolgen van een pneumonie of een hartinfarct of aspiratie. Wellicht dat de hypoK een rol heeft gespeeld en zijn er ritmestoornissen geweest. Aspiratie duidt meestal op een onderliggend niet opgelost probleem: ileus, gestoorde maagontlediging, dyspnoe en tachypnoe, bewustzijnsverlaging. Er was een persisterende ileus met verwijde dunne darm lissen en daarmee was het oorspronkelijke probleem van patiënt nog niet opgelost. Dat zou het gevolg kunnen zijn van een restsituatie van de wat langer bestaande ileus, ook na opheffen 
         van de oorzaak van de ileus, maar ook van bijvoorbeeld geïnfecteerd vrij vocht in de buik door wat voor oorzaak dan ook. 
       
       
       
         Antwoorden op de gestelde vragen 
       
       1. De gang van zaken op de SEH op [26.10.13] beschouw ik als volgens de professionele standaard. Er waren weinig alarmsymptomen. (…) Anders is dat op [27.10.13] en [28.10.13]. Met name de snelle verslechtering van de nierfunctie had de alarmbellen moeten doen laten rinkelen, ook voor het NSAID gebruik. Voorts had er naar men mening reeds op [27.10.13] aanvullende beeldvormende diagnostiek moeten worden verricht. (…) 
       2. Patiënt zou mogelijk eerder zijn opgenomen en in een eerder stadium aan zijn ileus zijn geopereerd wanneer eerder beeldvormende diagnostiek was verricht. Hoe dit de uiteindelijke uitkomst zou hebben beïnvloed durf ik niet te zeggen.  
       (…) 
       5. De postoperatieve zorg vanaf zaterdag 2.11.13 beschouw ik als gebaseerd op het onvoldoende inschatten van de ernst van de klinische situatie. De dyspnoe, tachypnoe en naar ik interpreteer het delier, waarvoor onvoldoende verklaring is gezocht en gevonden hadden moeten leiden tot nader onderzoek en in ieder geval een meer uitgebreide bewaking en meer toegesneden behandeling dan op een verpleegafdeling mogelijk is. Minimaal een opname op een afdeling met meer bewakingsmogelijkheden, zoals een ICU, ware derhalve gewenst gewezen. Ik kan uit de papieren niet opmaken of patiënt in deze fase ook beoordeeld is door een ervaren medisch specialist, hetgeen met name ook uit de verpleegkundige rapportage wel aangewezen leek. 
       6. Het is moeilijk te zeggen of een vroegtijdiger opname op de ICU het overlijden zou hebben voorkomen. Ik acht dat overigens niet uitgesloten Het persisteren van de ileus is onvoldoende terug te lezen in de overwegingen van de betrokken medici. Een (low grade) sepsis is kennelijk ook niet overwogen. Een ervaren medisch specialist had zeker bij patiënt moeten kijken, maar ik weet niet of dit inderdaad niet gebeurd is. 
       7. De conclusie van de patholoog anatoom betreffende de doodsoorzaak en ook zoals vermeld in de ontslagbrief vind ik voorbarig en onvoldoende gebaseerd op de bevindingen. Des te meer dat de patholoog geen aandacht kennelijk gaf aan de darmverwijdingen. Een oorzaak vanuit de buik, waar alles ook mee begonnen is staat voor mij nog steeds hoog in de DD waaronder bacteremiën vanuit de langdurig verwijde dunne darm. De radiologische bevindingen van 3 november passen niet bij de conclusie die de patholoog trekt.” 
       
     
     
       2.21. 
       De aanvullende rapportage van [deskundige 1] van juli 2015, mede naar aanleiding van de commentaren van artsen [chirurg 2] en [chirurg 1] op zijn eerste rapportage, luidt – voor zover relevant – als volgt: 
       
       
         “Ten aanzien van de symptomen op 03.11.13 en 04.11.13 wijs ik op het feit dat vermeld wordt: dyspnoe, lage gemeten saturatie, noodzaak voor extra toediening van O2 met desondanks in verpleegkundig verslag genoemde persisterende dyspnoe en verhoogde ademhalingsfrequentie en vermelde tachycardie. Tevens is patiënt verward, ik vermoed delirant. Nu gaat het erom of dit geheel voldoende geduid kan worden. (…).   
         De arts-assistent heelkunde dacht, zo vermelden de collegae [chirurg 2] en [chirurg 1] , initieel niet aan een sepsis maar aan een pulmonaal probleem of decompensatio cordis, quod non volgens de gemaakte Xf-Thorax. De vraag is nu of de daarop vervaardigde CT scan abdomen die een paralytische ileus liet zien met basale atelectasen en pleuravocht een voldoende verklaring gaf voor het bestaande klinisch beeld? Mijn antwoord zou zijn: nee. Daarmee is naar mijn mening denkbaar dat het wijs zou zijn op dat moment naar aanvullende alarmsymptomen, zoals hierboven door mij geschetst te zoeken en de intensivist in consult te vragen. Bij het overwegen van een diagnose hoort m.i. dan ook het verder ernaar zoeken als er geen andere verklaring is. 
         (…) 
       
       
       
         In antwoord op de gestelde vragen door collega [X] [de geneeskundig adviseur van [eiseres] , rb], het volgende: 
       
       
         1. Heeft u in deze casus aanwijzingen gevonden voor een irreversibele en dodelijke aandoening zodat de uitkomst ook met adequaat handelen en therapie hetzelfde zou zijn geweest? 
       
       Het is moeilijk om een definitief antwoord op deze vraag te geven. Blijkens de verslaggeving was het probleem waarmee alles begon, opgelost door de operatie. Daarmee waren de condities voor een algeheel herstel met een situatie als voordat de problemen begonnen aanwezig. Naar mijn best mogelijke inschatting, bij elkaar brengend van alle mij ter beschikking staande gegevens acht ik een persisterende low-grade sepsis vanuit de holle buikorganen het meest waarschijnlijk. De daaruit voortvloeiende problemen met o.a. dyspnoe, (pulmonale) diffusiestoornissen, shunting bij atelectasen, onvoldoende effectieve ventilatie door de bolle buik, - waarschijnlijk — delier, zijn symptomen die beter op een intensive care door een medisch team o.l.v. een intensivist kunnen worden behandeld dan op een verpleegafdeling waarbij dan reversibiliteit en herstel een zeer reële mogelijkheid is. Maar daarmee zeg ik ook dat overlijden aan deze ernstige aandoening niet altijd is te vermijden. 
       
       
         3. Welke diagnostische en therapeutische handelingen hadden in uw optiek moeten worden toegepast? 
       
       Deze vraag zou ik het liefste willen beantwoorden door te stellen dat naar mijn mening de expertise van een intensivist bij deze patiënt met (niet geheel ongebruikelijke) persisterende ileus, maar ook ernstige dyspnoe en verwardheid was aangewezen. Bij deze expertise behoort opname op een medium care of intensive care. Een bloedgasbepaling en bepaling van lactaat, leverproeven, stolling had zeker een indicatie gegeven over de ernst van de situatie naar mijn mening. Een Medium Care en Intensive Care geven de mogelijkheid voor monitoring van de vitale parameters en tijdiger ingrijpen dan op een verpleegafdeling, nog los van de extra expertise op dit gebied van het medisch-verpleegkundig personeel aldaar in combinatie met de veel hogere “staff resources”. De therapie zou dan natuurlijk mede afhangen van de extra-bevindingen die bij een opname op de intensive care / medium care zouden zijn gedaan.  
       
       
         4. Indien dit beleid op de IC/MC was ingesteld, welk beloop en resultaat had men redelijkerwijs daarvan mogen verwachten? 
       
       
         Zoals hierboven beschreven zijn alle indices die van een in principe reversibele aandoening gegeven het feit dat de oorzaak adequaat behandeld is. Ik denk ook dat dit de inschatting van de chirurgen is geweest bij het begin van de behandeling. 
         Het vroeger anticiperen en behandelen van een (low-grade) sepsis met respiratoire insufficiëntie geeft een hogere overlevingskans. De IC/MC is daarvoor meer geschikt dan de verpleegafdeling. Desalniettemin moet bij de ernstige aandoening bij deze patiënt rekening worden gehouden met het feit dat ondanks de “meest optimale therapie” de aandoening toch dodelijk kan zijn. 
       
       
       
         5. Welke doodsoorzaak acht u het meest waarschijnlijk? 
       
       In de correspondentie wordt veel nadruk gelegd op aspiratie samenhangende met de ileus en kennelijk onvoldoende drainage via de maagslang. Maar voor massale aspiratie lijdende tot de dood ten gevolge van een ileus is - in het algemeen - meer nodig dan alleen flink braken. Algehele zwakte, verminderd of veranderd bewustzijn, ernstige dyspnoe en tachypnoe zijn dergelijke factoren waarvoor vervolgens weer een oorzaak moet zijn, waarvoor - na herkenning - een therapie moet worden ingesteld. Wat de beoordeling lastig maakt is de onduidelijkheid over “de pneumonie”. De thoraxfoto gaf geen aanwijzingen voor een infiltraat maar bekend is dat een belangrijk deel van de long niet beoordeeld kan worden op alleen een VA foto. Maar de patholoog beschrijft bij inwendige schouwing: geen aanwijzingen voor pneumonie en bij microscopie: pneumonie rechts. Welke kwabben waren dan aangedaan? Een bestaande pneumonie die niet op de thoraxfoto zichtbaar is als infiltraat, maar gelokaliseerd is in de verborgen gebieden op de VA opname kan zeker bijdragen aan het overlijden. Maar in het klinisch beloop lees ik niets wat wijst op een luchtweginfect in termen van sputum ophoesten, problemen met ophoesten, herhaaldelijk uitzuigen etc. Daarom zou ik op grond van de mij ter beschikking staande gegevens, in combinatie met de beschrijving van de Thoraxfoto niet als meest waarschijnlijke oorzaak van het overlijden een pneumonie noemen. Gegeven het gehele beloop en tijdsverloop zou mijn “educated guess” zijn als meest waarschijnlijke oorzaak een persisterende bacteriëmie uit de zieke gedilateerde darm. De myocardafwijkingen duidt ik als secundair gevolg hij het gehele klinische beloop, bij een patiënt zonder cardiale voorgeschiedenis en bij obductie goed doorgankelijke coronair arteriën. 
       
     
     
       2.22. 
       
        [eiseres] heeft eind januari 2016 bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag (hierna: het tuchtcollege) klachten ingediend tegen [de SEH-arts] , [chirurg 2] , [chirurg 1] , [de arts-assistent] en [de assistent in opleiding chirurgie] . Het tuchtcollege heeft op 31 januari 2017 op de klachten beslist.  
       
     
     
       2.23. 
       Het tuchtcollege heeft de klachten tegen [chirurg 1] , [de arts-assistent] en [de assistent in opleiding chirurgie] afgewezen (resp. ECLI:NL:TGZRSGR:2017:20, ECLI:NL:TGZRSGR:2017:21 en ECLI:NL:TGZRSGR:2017:22).  
       
     
     
       2.24. 
       Het tuchtcollege heeft de klacht tegen [de SEH-arts] op twee onderdelen gegrond verklaard en daarvoor de maatregel van waarschuwing opgelegd. De klacht is voor het overige afgewezen (ECLI:NL:TGZRSGR:2017:18).  
       
     
     
       2.25. 
       Het tuchtcollege heeft de klacht tegen [chirurg 2] op één onderdeel (gedeeltelijk) gegrond verklaard en daarvoor de maatregel van waarschuwing opgelegd. De klacht is voor het overige afgewezen (ECLI:NL:TGZRSGR:2017:19). 
       
       
     
   
   
     
       3 Het geschil 
     
       3.1. 
       
         
          [eiseres] vordert bij uitvoerbaar bij voorraad te verklaren vonnis – samengevat –:  
         I. voor recht te verklaren dat ten aanzien van de in de dagvaarding onder nr. 38 a tot en met m omschreven onderdelen sprake is geweest van tekortkomingen in de verplichting tot inachtneming van de zorg van een goed hulpverlener en de op hulpverleners rustende verantwoordelijkheid voortvloeiende uit de geldende professionele standaard als bedoeld in artikel 7:453 BW;  
         II. het ziekenhuis te veroordelen tot vergoeding aan [eiseres] van de overlijdensschade als gevolg van deze tekortschietende medische behandeling, te weten een bedrag van € 18.066,87, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 1 januari 2014, althans vanaf het moment waarop de schadeposten zijn ontstaan, alsmede een bedrag van € 15.623,55 aan buitengerechtelijke kosten, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de dag van de dagvaarding;  
         III. het ziekenhuis te veroordelen in de proceskosten.  
       
       
     
     
       3.2. 
       
        [eiseres] heeft aan haar vordering – kort gezegd – het volgende ten grondslag gelegd. Tussen de patiënt en de behandelend artsen van het ziekenhuis is een geneeskundige behandelingsovereenkomst gesloten in de zin van artikel 7:453 BW. De behandelend artsen zijn tekortgeschoten in de nakoming van hun verplichtingen uit deze overeenkomsten. De aansprakelijkheid van het ziekenhuis is gebaseerd op artikel 7:462 BW en omvat (mede)aansprakelijkheid voor tekortkomingen van alle hulpverleners die betrokken zijn geweest bij de behandeling van de patiënt. Vanaf 26 oktober 2013 heeft het medisch beleid op de volgende momenten niet aan de daaraan te stellen eisen voldaan:  
       
       
         
           Preoperatieve fase 
         
       
       
         
           op 26, 27 en 28 oktober 2013 heeft de patiënt onaanvaardbaar lang op de SEH moeten wachten; 
         
         
           de gemaakte differentiaal diagnose op 26 oktober 2013 is kwalitatief onvoldoende omdat: 
         
       
       - daarbij ten onrechte niet de ziektegeschiedenis van patiënt is meegenomen; 
       - de klachten van patiënt zeer atypisch waren voor urolithiasis (nierstenen) en de bevindingen van de urine daar niet bij pasten; 
       
          ten onrechte is nagelaten de toen al geïndiceerde beeldvormende diagnostiek te verrichten; 
          gelet op de verhoogde waarden voor ureum en kreatinine op 26 oktober 2013 had geen diclofenac mogen worden voorgeschreven, omdat het verdere uitdroging en verslechtering van de nierfunctie kan veroorzaken en al helemaal niet zonder maagbeschermer; 
          het risico op uitdroging c.q. verdere verslechtering van de nierfunctie heeft zich daadwerkelijk verwezenlijkt doch is niet onderkend, op 26 noch 27 oktober 2013. Zeker vanaf 27 oktober 2013 had de snelle verslechtering van de nierfunctie alarmbellen moeten doen rinkelen, ook voor het NSAID-gebruik [de voorgeschreven diclofenac, rb], en had in ieder geval aanvullende beeldvormende diagnostiek moeten worden verricht. Er is derhalve onvoldoende geacteerd op de laboratoriumuitslagen; 
          op 28 oktober 2013 zijn bloedbuisjes zoekgeraakt waardoor twee keer bloed moest worden afgenomen; 
          de verslaglegging wordt gekenmerkt door omissies en slordigheden: 
       
       - onvolledige anamnese; onvermeld laten eerdere ileus; 
       - geen tijdstip op checklist aanmelden patiënt voor spoedoperatie; 
       - geen opnameformulier ingevuld; 
       - voorloopblad klinische status slechts gedeeltelijk ingevuld; 
       - anesthesieformulier slechts ten dele ingevuld; 
       - geen aantekeningen op verkeerd ingevulde preoperatieve vragenlijst door anesthesioloog; 
       - ontslagformulier recovery niet ingevuld; 
       - checklist operatie, ingevuld maar geen stickers antibiotica profylaxe. 
       
       
         
           Postoperatieve fase 
         
       
       
          tijdens de direct postoperatieve fase (vanaf 30 oktober 2013) is te weinig aandacht gegeven aan de toen reeds bestaande alarmsymptomen: leukopenie, verslechtering nierfunctie (trombopeni) en heeft ten onrechte geen lactaatbepaling en bloedgasanalyse plaatsgevonden; 
          gelet op de onmiskenbaar op een delier wijzende symptomen in de avond van 2 november 2013 is ten onrechte nagelaten een daarop toegesneden medisch beleid te volgen: er is niet naar verklaringen gezocht, er is geen nader onderzoek gedaan, en evenmin is gekozen voor meer uitgebreide bewaking en behandeling dan op een verpleegafdeling mogelijk was; 
          op de avond van 2 november 2013 werd de dienstdoende arts-assistent ( [de arts-assistent] ) geconfronteerd met een SIT-score van 5; ten onrechte en in strijd met het SIT protocol is nagelaten de hulp en expertise in te roepen van een intensivist/internist, en acuut een arteriële bloedgasanalyse (hierna: ABG) en een ECG te verrichten, doch is volstaan met verneveling, bloedonderzoek en een X-thorax afspraak voor de volgende dag; 
          ten onrechte is op 3 november 2013 vast voedsel aan de patiënt gegeven, terwijl de voor het verdere behandelbeleid van belang zijnde uitslag van de CT-scan nog niet bekend was en op de reeds gemaakte thorax foto van die ochtend al verwijde darmlissen zichtbaar waren, wijzend op een ileus en de patiënt bovendien nog geen vaste ontlasting had gehad; 
          toen de dienstdoende arts-assistent in de avond van 3 november 2013 omstreeks middernacht op de hoogte werd gesteld van de bevindingen van de verpleegkundige (een kortademige en verwarde patiënt met en SIT-score van 6) is wederom in strijd met het SIT-protocol nagelaten het SIT-team op te roepen en heeft het nog bijna een uur geduurd voordat de arts-assistent kwam kijken; 
          onbegrijpelijk is dat (zelfs) het overleg tussen supervisor ( [chirurg 2] ), longarts en arts-assistent rond 01:00 uur niet heeft geresulteerd in het alsnog onmiddellijk inschakelen van het SIT-team, maar dat het nog twee uur heeft geduurd voordat de arts-assistent opnieuw bij de patiënt is gekomen om de ABG-test af te nemen. 
       
       
     
     
       3.3. 
       
        [eiseres] stelt verder dat het bewijs van het bestaan van het condicio sine qua non-verband tussen de tekortkoming en het overlijden van de patiënt is geleverd, of in ieder geval voldoende aannemelijk is gemaakt. Subsidiar rechtvaardigen de tekortkomingen volgens haar de gevolgtrekking dat het bewijs van het causaal verband voorshands geleverd is, behoudens door het ziekenhuis te leveren tegenbewijs. Meer subsidiair dient volgens [eiseres] met toepassing van de omkeringsregel te worden geoordeeld dat het causaal verband tussen de schending van het SIT-protocol en de schade gegeven is. Meest subsidiair stelt [eiseres] dat de rechtbank de schade moet begroten hetzij met gebruikmaking van de proportionele beandering hetzij door middel van de berekening van de kans dat de patiënt zijn verblijf in het ziekenhuis zou hebben overleefd als hij naar behoren zou zijn behandeld.  
       
     
     
       3.4. 
       
        [eiseres] stelt dat haar op grond van artikel 6:108 lid 2 BW een zelfstandig recht toekomt om vergoeding te vorderen van de kosten van de lijkbezorging die voor haar rekening zijn gekomen (€ 18.066,87). [eiseres] heeft daarnaast buitengerechtelijke kosten gemaakt voor rechtshulp en medische expertise, die volgens haar op grond van artikel 6:96 lid 2 BW voor vergoeding in aanmerking komen. Deze hebben tot eind oktober 2015 € 15.623,55 bedragen.  
       
     
     
       3.5. 
       Het ziekenhuis heeft geconcludeerd tot afwijzing van de vorderingen. Het ziekenhuis heeft daartoe – kort gezegd – het volgende aangevoerd. 
       
         
           De door [eiseres] aangevoerde reden voor de verklaring voor recht, te weten verwerking en genoegdoening, is niet een voldoende belang in de zin van artikel 3:303 BW.  
         
         
           Er is geen schending van de professionele standaard ten aanzien van de door [eiseres] geformuleerde verwijten. De stellingen van [eiseres] vinden geen steun in de expertiserapporten van [deskundige 2] en [deskundige 1] .  
         
         
           Als de rechtbank meent dat de betrokken artsen zijn tekortgeschoten in de zorg die zij jegens de patiënt in acht moesten nemen, wordt het causaal verband tussen de gestelde overlijdensschade en het verweten handelen betwist. Op basis van de rapporten van [deskundige 2] en [deskundige 1] kan geen causaal verband worden aangenomen. Dit geldt ook voor de door [eiseres] gesuggereerde proportionele verdeling.  
         
         
           De hoogte van de gevorderde schade wordt betwist.  
         
         
           Het ziekenhuis betwist tot slot gehouden te zijn tot vergoeding van de gevorderde kosten van rechtsbijstand. Artikel 241 Rv staat daaraan in de weg. Verder kunnen de gevorderde kosten de dubbele redelijkheidstoets niet doorstaan.  
         
       
       
     
     
       3.6. 
       Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan. 
       
     
   
   
     
       4 De beoordeling 
     Omvang van het geschil 
     
     
       4.1. 
       Inzet van de procedure is ten eerste een verklaring voor recht dat de artsen die bij de behandeling van de patiënt betrokken waren op de in 3.2 beschreven onderdelen aan de patiënt niet de zorg hebben verleend die hij op grond van de behandelingsovereenkomst mocht verwachten. Ten tweede wordt schadevergoeding gevorderd voor overlijdensschade, hoofdzakelijk in de vorm van begrafeniskosten, die voor rekening van [eiseres] is gekomen.  
       
     
     
       4.2. 
       De rechtbank stelt voorop dat voor toewijzing van de vordering tot schadevergoeding moet komen vast te staan dat één of meer van de behandelend artsen de op haar of hem rustende zorgplicht heeft geschonden en dat deze schending in causaal verband staat tot de gevorderde overlijdensschade. Als dat het geval is, is het ziekenhuis aansprakelijk voor de door [eiseres] geleden schade. Ter zitting van 16 februari 2017 heeft de advocaat van [eiseres] desgevraagd toegelicht dat op een aantal van de in 3.2 opgesomde verwijten de nadruk ligt, waar het gaat om het gestelde causaal verband tussen de tekortkomingen en het overlijden van de patiënt. Het kernverwijt voor het causaal verband is (i) dat er vanaf de avond van 2 november 2013 een noodzaak bestond om de patiënt naar de intensive care te brengen voor onderzoek en behandeling, maar dat dit is nagelaten (zie, naar de rechtbank begrijpt, 3.2 onder i, j, l en m). Verder heeft de advocaat van [eiseres] toegelicht dat de tekortkomingen in de preoperatieve fase, met name (ii) de vertraging in de opname van de patiënt en (iii) het beleid dat tot verslechtering van de nierwaarden heeft geleid (zie 3.2 onder b tot en met e), de overlevingskansen van de patiënt negatief hebben beïnvloed. Niet in geschil is dat de patiënt voorafgaand aan de operatie voldoende is opgeknapt en dat operatie op zichzelf voorspoedig is verlopen. Gelet op de toelichting van [eiseres] stelt de rechtbank vast dat de gestelde preoperatieve tekortkomingen (verwijten (ii) en (iii)) alleen relevant zijn voor de aansprakelijkheid van het ziekenhuis indien en voor zover komt vast te staan dat in de postoperatieve fase (verwijt (i)) sprake is van een schending van een zorgplicht van de behandelend arts(en).  
       
     
     
       4.3. 
       Gezien de behandeling die de patiënt chronologisch heeft ondergaan, de verwijten waarop [eiseres] de nadruk legt, en met het oog op de leesbaarheid van dit vonnis, zal de rechtbank hierna achtereenvolgens ingaan op de verwijten van [eiseres] in de preoperatieve fase (verwijten (ii) en (iii)), in de postoperatieve fase (verwijt (i)), en de verwijten ten aanzien van het overig medisch handelen in de preoperatieve en postoperatieve fase. Indien en voor zover de conclusie luidt dat postoperatief sprake is van een schending van een zorgplicht van de behandelend arts(en), zal de rechtbank vervolgens beoordelen of er causaal verband bestaat tussen deze tekortkoming en de gevorderde schade. De rechtbank zal bij die beoordeling de gestelde tekortkomingen in de preoperatieve fase betrekken voor zover de conclusie ten aanzien van ook (één van) deze tekortkomingen luidt dat sprake is van schending van een zorgplicht van de behandelend arts in die fase.  
       
     
     
       4.4. 
       Met betrekking tot de aan te leggen toets of de behandelend artsen toerekenbaar zijn tekortgeschoten in de met de patiënt gesloten behandelingsovereenkomst overweegt de rechtbank als volgt.  
       
       
         
           Toetsingskader voor beoordeling tekortkoming 
         
       
       
     
     
       4.5. 
       Ingevolge het bepaalde in artikel 7:453 BW dient een medisch hulpverlener bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen en daarbij te handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. Dit betekent volgens vaste jurisprudentie dat de hulpverlener (minimaal) de zorg moet betrachten die een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Daarbij geldt dat indien en voor zover zich tijdens of na een operatie van een (goed geïnformeerde) patiënt complicaties voordoen die inherent zijn aan de desbetreffende ingreep, die omstandigheid op zichzelf beschouwd niet leidt tot aansprakelijkheid van de arts (dan wel, op grond van artikel 7:446 of 7:462 BW, van het ziekenhuis). 
       
     
     
       4.6. 
       De rechtbank moet dus de vraag beantwoorden of de artsen hebben gehandeld op de wijze die van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot, in dit geval een SEH-arts, een arts-assistent en een chirurg, onder gelijke omstandigheden mocht worden verwacht, uitgaande van de professionele standaard ten tijde van de behandeling (artikel 7:453 BW en HR 9 november 1990, NJ 1991/26). De behandelend arts-assistenten staan onder supervisie van een specialist om te waarborgen dat de patiënt de specialistische zorg verkrijgt die hij nodig heeft. Zij dienen aan de voor hen als arts-assistent respectievelijk toezichthoudend specialist geldende norm van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot te voldoen.    
       
     
     
       4.7. 
       Om de genoemde vraag te beantwoorden, zijn er – op gezamenlijk verzoek van partijen – voorafgaand aan deze procedure deskundigenberichten uitgebracht. Volgens vaste jurisprudentie kan, als tussen partijen overeenstemming bestond over de persoon van de deskundige en de vraagstelling, het rapport van de deskundige op de voorgeschreven wijze tot stand is gekomen en de partijen voorafgaand aan en tijdens het deskundigenonderzoek door deskundige raadslieden werden bijgestaan, de rechterlijke beoordeling worden gebaseerd op de bevindingen van de door partijen gezamenlijk aangezochte deskundige. Dat is anders wanneer er zwaarwegende bezwaren bestaan tegen de inhoud of de wijze van totstandkoming van het deskundigenrapport. Is aan voornoemde eisen voldaan – wat hier het geval is – en zijn zwaarwegende bezwaren niet aan de orde, dan hebben partijen de bevindingen van de deskundigen te aanvaarden. Dit betekent dat de rechtbank bij de beoordeling van de verwijten van [eiseres] in beginsel moet uitgaan van het oordeel dat de deskundigen [deskundige 2] en [deskundige 1] over het medisch handelen van de betrokken artsen hebben gegeven.  
       
     
     
       4.8. 
       In deze zaak heeft de tuchtrechter zich al gebogen over het handelen van de betrokken artsen. Het feit dat een arts door de tuchtrechter de maatregel van een waarschuwing opgelegd heeft gekregen op grond van artikel 48 lid 1 sub a Wet BIG, zoals in dit geval de artsen [de SEH-arts] en [chirurg 2] , leidt niet zonder meer tot civiele aansprakelijkheid van het ziekenhuis op grond van wanprestatie of onrechtmatig handelen. Het gaat hier immers om verschillende normenstelsels en toetsingskaders: het medisch tuchtrecht strekt in de eerste plaats tot bescherming van het openbare belang van een goede beroepsuitoefening en het vertrouwen in de medische stand in zijn algemeenheid. Het handelen van de arts, als lid van een beroepsgroep, staat bij de hantering van de tuchtrechtelijke norm centraal. Zo is in artikel 47 lid 1 sub a onder 1 Wet BIG – de bepalingen waarin het tuchtcollege in deze zaak heeft getoetst – bepaald dat de (geregistreerde) arts is onderworpen aan tuchtrechtspraak ter zake van enig handelen of nalaten in strijd met de zorg die hij in die hoedanigheid behoort te betrachten ten opzichte van degene, met betrekking tot wiens gezondheidstoestand hij bijstand verleent of zijn bijstand is ingeroepen. Bezien vanuit dat toetsingskader strekt de door het tuchtcollege aan een arts opgelegde waarschuwing zich (mede) uit tot het toekomstig handelen van een arts in vergelijkbare gevallen. In deze civiele procedure gaat het evenwel om de beoordeling van het beroepsmatig handelen van de arts, bezien vanuit zijn relatie tot de individuele patiënt en de gevolgen van dat handelen aan de hand van de in 4.5 en 4.6 weergegeven norm. Dit betekent dat de omstandigheid dat de tuchtrechter twee klachten tegen [de SEH-arts] en [chirurg 2] , die  ook in deze procedure aan het gestelde onrechtmatig handelen ten grondslag worden gelegd, gegrond heeft verklaard, niet zonder meer leidt tot het oordeel dat deze artsen civielrechtelijk zijn tekortgeschoten in de jegens de patiënt in acht te nemen zorgplicht. Het omgekeerde geldt evenzeer: dat het tuchtcollege een aantal andere klachten ongegrond heeft verklaard, sluit niet uit dat de rechtbank kan oordelen dat de artsen civielrechtelijk in dit opzicht wél jegens de patiënt zijn tekortgeschoten.  
       
     
     
       4.9. 
       Bij het vorenstaande past een kanttekening. Vaste jurisprudentie is óók dat de rechter, als hij bij de beoordeling van het medisch handelen van een arts komt tot een oordeel dat afwijkt van het oordeel dat de tuchtrechter heeft gegeven naar aanleiding van een klacht met betrekking tot datzelfde medisch handelen, zijn oordeel zodanig dient te motiveren dat dit ook in het licht van de beoordeling door de tuchtrechter voldoende begrijpelijk is. Daarbij valt in het bijzonder te denken aan een motivering met behulp van verklaringen van een of meer, zo nodig door de rechter te benoemen, deskundigen (HR 12 juli 2002, NJ 2003/151). Immers, indien het tuchtcollege heeft geoordeeld dat de arts niet overeenkomstig de daarvoor in de beroepsgroep ter zake geldende normen heeft gehandeld, kan de tuchtnorm van artikel 47 lid 1 sub a Wet BIG als synoniem worden gezien van de norm van het goed hulpverlenerschap als bedoeld in artikel 7:453 BW.  
       
     
     
       4.10. 
       
         De rechtbank constateert dat het tuchtcollege – een gespecialiseerde tuchtrechter – 
         heeft geoordeeld over hetzelfde feitencomplex dat [eiseres] thans aan haar vordering ten grondslag legt, en op basis van dezelfde verwijten die [eiseres] in deze procedure heeft geformuleerd. Het tuchtcollege had daarbij de beschikking over dezelfde stukken als de rechtbank, waaronder de in hoofdstuk 2 genoemde deskundigenrapporten van [deskundige 1] en [deskundige 2] . Deze deskundigen hadden op hun beurt de beschikking over dezelfde medische gegevens over de behandeling van de patiënt als de rechtbank heeft. Voor afwijking van het oordeel van het tuchtcollege gelden dus, zo volgt uit de zojuist geciteerde jurisprudentie, strikte motiveringseisen.  
       
       
     
     
       4.11. 
       De rechtbank zal nu, met inachtneming van het hiervoor geschetste toetsingskader, onderzoeken of de behandelend artsen een zorgplicht hebben geschonden. Daarbij zal eerst worden stilgestaan bij de tuchtrechtelijke uitspraken, voor zover relevant voor de te beoordelen periode en de gestelde tekortkomingen. Het gaat dan om de uitspraken van het tuchtcollege in de klachten tegen de artsen [de SEH-arts] (met betrekking tot de preoperatieve fase) en [de arts-assistent] , [chirurg 2] en [de assistent in opleiding chirurgie] (ten aanzien van de postoperatieve behandeling).   
       
       
         
           Uitspraken tuchtcollege 
         
       
       
       
         
           met betrekking tot het medisch handelen op 26 en 27 oktober 2013 
         
       
       
     
     
       4.12. 
       Over het medisch handelen in de preoperatieve fase heeft het tuchtcollege naar aanleiding van een tegen [de SEH-arts] geformuleerde klacht, voor zover thans van belang als volgt geoordeeld (met ‘verweerster’ wordt [de SEH-arts] bedoeld): 
       
       
         “5.1       Volgens verweerster heeft zij patiënt op zaterdag 26 oktober 2013 binnen een uur na diens komst op de SEH gezien; volgens klaagster kwam verweerster pas na zeker twee uur. Het College kan niet vaststellen hoe lang het heeft geduurd. Als het twee uur is geweest is dat onwenselijk lang, maar het College acht dat in de gegeven omstandigheden niet tuchtrechtelijk verwijtbaar, omdat de situatie klinisch niet bedreigend was op dat moment.  
       
       
     
     
       5.2 
       Op zondag 27 oktober 2013 heeft patiënt nog langer moeten wachten (…). Verweerster heeft aangevoerd dat het op zondag 27 oktober 2013 zeer druk was op de SEH, zij twee kamers vol met acute patiënten moest beoordelen en zich daarom bij patiënt moest beperken tot een enkele blik in zijn kamer en onder andere de mededelingen van de semiarts. Zij veronderstelt dat zij patiënt, als zij hem toen zelf zou hebben beoordeeld, zou hebben opgenomen en dat dan met de chirurg een behandelplan zou zijn gemaakt, inclusief mogelijke beeldvorming. Ook stelt verweerster dat zij, achteraf bezien, wellicht beter alvast een infuus voor rehydratie had kunnen starten en een andere arts/chirurg had kunnen vragen naar patiënt te kijken om onder andere verdere diagnostiek te bespoedigen. Het College is van oordeel dat deze door verweerster genoemde maatregelen nodig waren en dat verweerster inderdaad, als zij daarvoor zelf geen tijd had vanwege het grote aantal acute patiënten, hulp van een collega had moeten inroepen. Bij deze beoordeling weegt het College naast de voorgeschiedenis van patiënt – de eerdere ileus – mee: 
       - dat hij al op de tweede achtereenvolgende dag op de SEH kwam, de eerste dag met toenemende buikklachten en de tweede dag omdat hij zes keer had gebraakt; 
       - dat uit het labonderzoek van die dag bleek van een serum kreatininegehalte van162, terwijl dit de vorige dag nog 119 was, welke aanzienlijke verhoging van de nierfunctiewaarden een aanwijzing vormt voor uitdroging; deze had aanleiding moeten zijn om nader onderzoek te doen naar de oorzaak, patiënt te laten opnemen, alvast een infuus te geven en vochtbeleid uit te voeren; 
       - dat patiënt bij binnenkomst op de SEH de triagecode geel had gekregen, wat inhield dat de patiënt binnen een uur door een arts moest worden gezien. 
       (…) Klachtonderdeel a. is, voor zover het om 27 oktober 2013 gaat, dan ook gegrond. Toen het niet was gelukt patiënt zelf te zien en hij naar huis was gegaan, had van verweerster mogen worden verwacht dat zij patiënt had opgebeld of had laten opbellen, om te zeggen dat opname wenselijk was. 
       
     
     
       5.3 
       Hoewel, naar klaagster terecht stelt, de klachten en het onderzoek niet wezen op urolithiasis, is wel aannemelijk dat verweerster zich op 26 oktober 2013, naar zij stelt, bewust is geweest van de eerdere ileus; zij heeft een ileus in elk geval bij haar overwegingen betrokken, nu zij deze mogelijkheid uitdrukkelijk in haar verslag heeft genoemd als een – zij het op dat moment verworpen – diagnose. Klachtonderdeel b. is om deze redenen ongegrond. 
       
     
     
       5.4 
       
         Gelet op het verslag van het lichamelijk onderzoek en het laboratorium (…) heeft verweerster op 26 oktober 2013 voldoende onderzoek verricht. Voor beeldvormende diagnostiek was op dat moment nog geen reden, omdat de klachten en het lichamelijk onderzoek toen als mild werden beoordeeld. 
         (…) 
       
       
     
     
       5.6 
       Het voorschrijven van diclofenac was niet de meest aangewezen keus als pijnstiller, maar dat patiënt slechts één nier had vormde anderzijds ook geen contra-indicatie. Een maagbeschermer was wel nodig, maar de apotheek geeft deze standaard aan patiënten mee bij de verstrekking van diclofenac. Alles afwegende had het handelen van verweerster op dit punt wel beter gekund, maar was het niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Klachtonderdeel e is ongegrond.” 
       
       
         
           met betrekking tot het medisch handelen in de nacht van 2 op 3 november 2013 
         
       
       
     
     
       4.13. 
       Over de werkwijze van [de arts-assistent] – destijds arts-assistent niet in opleiding bij de afdeling heelkunde van het ziekenhuis – in de nacht van 2 op 3 november 2013, heeft het tuchtcollege als volgt geoordeeld:  
       
       
         “5.1       (…) Verweerster heeft aangevoerd dat zij in de avond van 2 november 2013 dacht aan een beginnend delirant beeld, mogelijk ook aan hypoxie, en dat zij vooralsnog geconcludeerd heeft tot een eenmalige verwardheid, mogelijk passend bij  postoperatieve complicaties, differentiaal diagnostisch bij pulmonaire pathologie, en dat zij om deze waarschijnlijkheidsdiagnoses verder te differentiëren aanvullend bloedonderzoek heeft laten verrichten. Naar het oordeel van het College heeft verweerster in redelijkheid tot deze conclusies kunnen komen en kunnen afzien van het oproepen van het SIT-team. De enkele omstandigheid dat patiënt op dat moment een SIT- score van 5 had, was voor het oproepen van dit team niet doorslaggevend, wel voor het bepalen van een beleid. Op dat moment bestonden geen (andere) alarmsignalen. Dat patiënt de infuus- en de PVT- lijn had uitgetrokken, vormde op zichzelf niet een zodanig signaal. 
       
       
     
     
       5.2 
       Patiënt had wel een versnelde ademhaling. Daarop heeft verweerster ook gehandeld. Het verhogen van de zuurstof en vernevelen was in dat verband geen onjuiste behandeling. Verweerster heeft, zoals ook uit het medisch dossier blijkt, de toestand van patiënt die nacht opnieuw beoordeeld, waarbij deze door de ingezette behandeling leek te verbeteren. 
       
     
     
       5.3 
       Dat verweerster haar supervisor tijdens deze dienst over patiënt niet heeft geraadpleegd, acht het College, gelet op haar bevindingen met betrekking tot patiënt, niet verwijtbaar. Op grond van de door haar gestelde diagnose en de reactie van patiënt op de door haar ingestelde behandeling heeft zij daarvan immers in redelijkheid kunnen afzien.”  
       
     
     
       4.14. 
       Het tuchtcollege heeft geoordeeld dat de klachten van [eiseres] tegen het handelen van [chirurg 2] , die betrekking hebben op de avond van 2 november 2013, ongegrond zijn, omdat [chirurg 2] toen geen dienst had en zij dus niet verantwoordelijk was voor het medische beleid.  
       
       
         
           met betrekking tot het medisch handelen op 3 november 2013 overdag 
         
       
       
     
     
       4.15. 
       
        [de assistent in opleiding chirurgie] was in november 2013 chirurg in opleiding en drie maanden verwijderd van het afronden van zijn opleiding. Het verwijt van [eiseres] aan [de assistent in opleiding chirurgie] is dat hij de patiënt vast voedsel heeft aangeboden. Het tuchtcollege heeft deze klacht ongegrond verklaard, met de volgende motivering: 
       
       
         “5.1       In het midden kan blijven of patiënt ontlasting had gehad, toen verweerder hem een wensdieet aanbood. Immers ook als slechts sprake is geweest van winderigheid bij patiënt, heeft verweerder, gelet op zijn bevindingen, in redelijkheid kunnen besluiten hem dat aan te bieden. Naar verweerder terecht heeft aangevoerd, is naar de huidige inzichten binnen de beroepsgroep algemeen aanvaard dat winderigheid op zichzelf voldoende is om patiënten oraal te belasten, indien zij kenbaar maken dat aan te kunnen, en om hun in dat geval een zogenaamd wensdieet aan te bieden. Daarvoor vormt geen beletsel dat, zoals bij patiënt, door de operateur wordt voorgeschreven dat geen zogenaamde ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) wordt toegepast. Bij patiënt, die geopereerd werd wegens een ileus, lag, anders dan bij een geplande darmoperatie, de darm stil. In dat geval kan het enige tijd duren voordat deze weer op gang komt. Het voorschrift ‘geen ERAS’ ziet op de periode direct na de operatie en was derhalve op 3 november 2015, ruim drie dagen na de operatie, niet meer actueel. Dat het beleid om de patiënt een wensdieet aan te bieden soms op grond van latere bevindingen, zoals in dit geval vanwege een volle maag om verstikkingsgevaar te voorkomen, weer bijgesteld moet worden, maakt dat niet anders. Dat de thoraxfoto verwijde darmlissen liet zien, maakt dat naar het oordeel van het College evenmin anders. De aanwezigheid daarvan betekende niet zonder meer dat weer sprake was van een ileus. De obstructie was inmiddels opgeheven. Niet ongebruikelijk is dat het daarna soms enige tijd duurt, voordat de darmen weer op gang komen. (…)” 
       
       
     
     
       4.16. 
       
        [chirurg 2] had op 3 november 2013 overdag dienst en was supervisor/achterwacht van [de assistent in opleiding chirurgie] . Het tuchtcollege heeft geoordeeld dat [chirurg 2] niet betrokken was bij het besluit van [de assistent in opleiding chirurgie] om de patiënt vast voedsel toe te dienen en heeft zich niet uitgelaten over andere beslissingen die op 3 november 2013 overdag ten aanzien van de patiënt zijn genomen. 
       
       
         
           met betrekking tot het medisch handelen in de nacht van 3 op 4 november 2013 
         
       
       
     
     
       4.17. 
       Over de werkwijze van [de arts-assistent] in de nacht van 3 op 4 november 2013, heeft het tuchtcollege als volgt geoordeeld:  
       
       
         “5.4    Naar het oordeel van het College heeft verweerster adequaat gehandeld toen de verpleging haar in de nacht van 3 op 4 november meldde dat patiënt onrustig was en een SIT-score van 6 had. Zij heeft een beleid ingezet, dat, gelet op haar bevindingen met patiënt gedurende de daaraan voorafgaande dienst, niet onlogisch was. Zij heeft in redelijkheid kunnen besluiten eerst een patiënt op de SEH, die, zoals door haar onweersproken is aangevoerd, op dat moment ook haar aandacht vroeg, te gaan beoordelen, alvorens patiënt te onderzoeken. Partijen verschillen van mening over het tijdsverloop tussen het telefoontje van de verpleging en het tijdstip waarop verweerster daarna bij patiënt is aangekomen. Uit de hiervoor aangehaalde passage uit het verpleegkundig verslag blijkt dat dit in ieder geval vóór ongeveer 01.00 uur moet zijn geweest. Niet gebleken is dat verweerster nadat zij de desbetreffende patiënt op de SEH had beoordeeld, onnodig heeft getalmd met naar patiënt te gaan. 
       
       
     
     
       5.5 
       Eenmaal bij patiënt aangekomen heeft verweerster adequaat gehandeld door haar supervisor te bellen en de instructies van haar supervisor op te volgen. Naar het oordeel van het College heeft verweerster, op grond van haar bevindingen met betrekking tot patiënt op dat moment (…), en het advies van haar supervisor, in redelijkheid kunnen besluiten nogmaals een patiënt op de SEH te gaan beoordelen. 
       
     
     
       5.6 
       
         Partijen verschillen eveneens over het tijdsverloop tussen dit en het volgende bezoek aan patiënt. Uit de hiervoor aangehaalde passage in het verpleegkundig verslag blijkt dat dit in ieder geval vóór ongeveer 03.00 uur moet zijn geweest. In het midden kan blijven hoe laat verweerster precies gearriveerd is, nu niet gebleken is dat zij, nadat zij ten tweede male een patiënt op de SEH had beoordeeld, onnodig getalmd heeft met het afleggen van een volgend bezoek aan patiënt. Eenmaal aangekomen bij patiënt heeft verweerster, gelet op de toestand van patiënt, juist gehandeld, door de reanimatie op te starten, het SIT-team op te roepen en haar supervisor te bellen. 
         Dit onderdeel van de klacht is derhalve eveneens ongegrond.” 
       
       
     
     
       4.18. 
       Over de werkwijze van [chirurg 2] , die gold als supervisor van [de arts-assistent] , in de nacht van 3 op 4 november 2013 heeft het tuchtcollege als volgt geoordeeld: 
       
       
         “5.5       (…) Mevrouw [ [de arts-assistent] , rb] was ten tijde van de opname van patiënt circa zes maanden werkzaam op de afdeling Heelkunde in het ziekenhuis als arts-assistent niet in opleiding, zodat een aanzienlijk deel van de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid voor haar handelen op verweerster als supervisor rustte. Toen de afdelingsverpleegkundige mevrouw [ [de arts-assistent] ] in de nacht van 3 op 4 november meldde dat patiënt onrustig was en een SIT-score van 6 had, heeft zij de verpleging geïnstrueerd de zuurstof te verhogen, alsmede te vernevelen en heeft zij verweerster als haar achterwacht gebeld om patiënt te bespreken. Deze was klinisch slechter geworden. Bij een SIT score hoger dan 3 dient conform het document “Vroege signalering van vitaal bedreigde patiënten” van het [ziekenhuis] de arts te worden gebeld en binnen dertig minuten een behandelplan te worden opgesteld. De enkele omstandigheid dat patiënt op dat moment een SIT score van 6 had, is niet doorslaggevend voor het oproepen van het SIT, wel voor het bepalen van een medisch beleid, dus door een arts. Het College is van oordeel dat conform het SIT protocol beleid is ingesteld. Klachtonderdeel f. en g. zijn in zoverre ongegrond. 
       
       
     
     
       5.6 
       Toen mevrouw [ [de arts-assistent] ] verweerster opbelde, rustte op verweerster de verantwoordelijkheid om in te schatten welk beleid moest worden ingezet en of zij al dan niet zelf naar patiënt moest kijken. Verweerster heeft in het telefonisch overleg mevrouw [ [de arts-assistent] ] de instructies gegeven om contact op te nemen met de dienstdoende longarts en door te gaan met vernevelen, omdat haar een pulmonale focus toen meer waarschijnlijk leek dan een abdominale, maar verweerster had in de gegeven omstandigheden meer de regie moeten nemen. Er was al enkele dagen geen duidelijke diagnose gesteld bij patiënt met een tachypneu. De thoraxfoto van 3 november 2013 kon het longprobleem bij patiënt niet verklaren, maar de tachypneu bleef aanwezig. Ook het (terug)plaatsen van de maaghevel had bij patiënt niet tot verbetering geleid, patiënt werd zieker. Er was geen sprake van een chirurgisch probleem. Deze omstandigheden en de SIT score van 6 waren een alarmsignaal dat aanleiding had moeten zijn om te reflecteren op het ziekteverloop van patiënt en na te gaan of er iets anders aan de hand was. Door dit niet te doen heeft verweerster haar rol van supervisor bij het bepalen van het beleid niet adequaat vervuld en daarmee in strijd gehandeld met de zorg die zij ten opzichte van patiënt behoorde te betrachten, zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.” 
       
       
         
           Civielrechtelijke schending zorgplicht? 
         
       
       
     
     
       4.19. 
       Zoals uit het voorgaande blijkt, heeft het tuchtcollege de handelwijze van [de SEH-arts] op 27 oktober 2013 tuchtrechtelijk verwijtbaar geoordeeld. Hetzelfde geldt voor het handelen van [chirurg 2] in de nacht van 3 tot 4 november 2013. Alle klachten over de medische behandeling van de patiënt op 2 november overdag, in de nacht van 2 op 3 november 2013 en op 3 november overdag zijn ongegrond verklaard.  
       
     
     
       4.20. 
       Anders dan [eiseres] suggereert, valt uit de motivering van het tuchtcollege niet af te leiden dat zijn oordeel ook betrekking heeft op het handelen van [chirurg 2] vóór het moment waarop [de arts-assistent] haar belde met de mededeling dat de SIT-score van de patiënt 6 was, in de nacht van 3 op 4 november 2013, rond middernacht. De rechtbank begrijpt de overweging van het tuchtcollege dat  “er al enkele dagen geen duidelijke diagnose was bij patiënt met een tachypneu”  aldus dat dit één van de omstandigheden was die, in samenhang bezien met de SIT-score van 6, aanleiding had moeten zijn om op dát moment te reflecteren op het ziekteverloop van patiënt en na te gaan wat de oorzaak was van zijn verslechterende lichamelijke situatie.  
       
     
     
       4.21. 
       Over het handelen van [chirurg 2] op 3 november 2013 overdag heeft het tuchtcollege niet geoordeeld. Daarvoor bestond ook geen aanleiding, nu de klachten van [eiseres] waren toegespitst op het handelen van [chirurg 2] in de avonden van 2 en 3 november 2013. De rechtbank begrijpt het in deze procedure geformuleerde verwijt van [eiseres] , mede in het licht van het verhandelde ter zitting, aldus, dat dit betrekking heeft op het handelen van de betrokken artsen gedurende de gehele periode vanaf 2 november 2013 in de avond tot aan het moment van overlijden van de patiënt.  
       
     
     
       4.22. 
       De twee vragen die de rechtbank vervolgens moet beantwoorden, zijn of (i) de tuchtrechtelijke verwijten aan [de SEH-arts] en [chirurg 2] ook leiden tot het oordeel dat zij hebben gehandeld in strijd met de hiervoor (in 4.5 en 4.6) genoemde civielrechtelijke norm en (ii) of er, los hiervan, grond bestaat om te oordelen dat het medisch handelen van de betrokken artsen zoals door [eiseres] aan de orde gesteld – ongeacht het oordeel van het tuchtcollege – niet heeft voldaan aan de daaraan te stellen eisen. De rechtbank zal deze vragen beantwoorden aan de hand van de stellingen van partijen en de zienswijze van de deskundigen [deskundige 2] en [deskundige 1] over dat handelen.  
       
       
         
           met betrekking tot het handelen op 26 en 27 oktober 2013 
         
       
       
     
     
       4.23. 
       
        [eiseres] verwijt het ziekenhuis dat 
       
         
           op 26 oktober 2013 de verkeerde diagnose is gesteld (namelijk nierstenen in plaats van ileus), dat toen ten onrechte is nagelaten beeldvormende diagnostiek te verrichten en dat, gelet op de afwijkende nierfunctie van de patiënt, geen diclofenac mocht worden voorgeschreven omdat dat leidt tot verdere uitdroging en verslechtering van die nierfunctie; 
         
         
           de patiënt op 27 oktober 2013 ten onrechte niet is opgenomen in het ziekenhuis, als gevolg waarvan zijn nierwaarden zijn verslechterd (met een verslechtering van zijn algehele lichamelijke conditie als gevolg).  
         
       
       
     
     
       4.24. 
       Het tuchtcollege heeft de klacht van [eiseres] over het medisch handelen van [de SEH-arts] op 26 oktober 2013 verworpen. Het tuchtcollege oordeelt daartoe kort gezegd dat, hoewel de klachten van de patiënt niet typerend waren voor nierstenen, [de SEH-arts] de mogelijkheid van een ileus uitdrukkelijk heeft overwogen en – naar de rechtbank begrijpt, in het licht van de op dat moment voorhanden zijnde gegevens, terecht – heeft verworpen (zie 4.12 onder 5.3 en 5.4). Dat geen beeldvormend onderzoek is verricht, acht het tuchtcollege evenmin verwijtbaar (zie 4.12 onder 5.4). Hoewel het tuchtcollege het ongelukkig acht dat aan de patiënt diclofenac is voorgeschreven, wordt de daarop toegespitste klacht ongegrond verklaard (zie 4.12 onder 5.6).  
       
     
     
       4.25. 
       Deskundige [deskundige 2] heeft geoordeeld dat de medische behandeling van de patiënt op 26 oktober 2013 voldoet aan de daaraan te stellen eisen (zie 2.19, antwoord op vraag 1). Hetzelfde geldt voor deskundige [deskundige 1] (zie 2.20, antwoord op vraag 1). De rechtbank ziet in het door [eiseres] gestelde geen aanleiding af te wijken van het oordeel van zowel het tuchtcollege als de beide deskundigen over de medische behandeling van de patiënt op 26 oktober 2013. De rechtbank oordeelt dan ook dat [de SEH-arts] op 26 oktober 2013 heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend SEH-arts mocht worden verwacht.   
       
     
     
       4.26. 
       Dat is anders voor wat betreft de behandeling van de patiënt op 27 oktober 2013. De rechtbank begrijpt het oordeel van het tuchtcollege over het handelen van [de SEH-arts] zo, dat de patiënt op die dag had moeten worden opgenomen, om op die manier onderzoek te doen naar de oorzaak van de uitdroging waarmee hij kampte en de vochtbalans van de patiënt te herstellen (zie 4.12 onder 5.2). Dit oordeel wordt onderschreven door deskundige [deskundige 1] , die oordeelt dat op 27 oktober 2013 had moeten worden geacteerd op de verslechterende nierfunctie. Deskundige [deskundige 2] deelt dit oordeel niet. In zijn rapportage wordt evenwel geen (althans niet kenbaar) aandacht besteed aan de stijging van de kreatininewaarden, waaruit – zo begrijpt de rechtbank – bleek dat de nierfunctie van de patiënt aanzienlijk was verslechterd ten opzichte van de dag ervoor, hetgeen op uitdroging van de patiënt duidt. Om die reden hecht de rechtbank aan het oordeel van [deskundige 2] op dit punt geen doorslaggevend belang.   
       
     
     
       4.27. 
       Op basis van het oordeel  [deskundige 1] en in aansluiting op het oordeel van het tuchtcollege concludeert de rechtbank dat [de SEH-arts] op 27 oktober 2013 niet heeft gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot mocht worden verwacht. Gelet op de verslechtering van de nierfunctie van de patiënt had zij actie moeten ondernemen ter verklaring en behandeling daarvan. Dit geldt te meer nu de patiënt zich op 27 oktober 2013 voor de tweede achtereenvolgende dag meldde op de SEH met dezelfde klachten als de dag daarvoor, terwijl zijn buikpijn was verergerd en hij daarbij was gaan braken. Bij die stand van zaken mocht van [de SEH-arts] worden verwacht dat zij, toen zij ermee bekend raakte dat de patiënt na lang wachten eigener beweging naar huis was gegaan, contact liet opnemen met de patiënt met het verzoek terug te komen naar het ziekenhuis voor onderzoek en behandeling.  
       
       
         
           met betrekking tot het handelen in de nacht van 2 op 3 november 2013 
         
       
       
     
     
       4.28. 
       
        [eiseres] stelt dat [de arts-assistent] in de avond en nacht van 2 november 2013, gelet op de bij de patiënt op een delier wijzende symptomen, heeft nagelaten een adequaat beleid te voeren en in strijd met het SIT-protocol heeft nagelaten de hulp en expertise van het SIT-team, dan wel een intensivist, in te roepen. Het tuchtcollege, dat de klacht dat [de arts-assistent] het SIT-protocol heeft veronachtzaamd, ongegrond heeft bevonden (zie 4.13), is daarbij ten onrechte voorbijgegaan aan de in het SIT-protocol neergelegde verplichting om het ingezette beleid tijdig te evalueren. [de arts-assistent] is in deze verplichting tekortgeschoten. Het tuchtcollege heeft geen oordeel heeft gegeven over het handelen van [de arts-assistent] in de nacht van 2 op 3 november 2013 tussen 1:30 uur en 6:30 uur, terwijl – aldus nog steeds [eiseres] – de geringe daling van de SIT-score alle aanleiding gaf tot een grondige evaluatie en het oproepen van het SIT-team. 
       
     
     
       4.29. 
       De rechtbank leidt uit de uitspraak van het tuchtcollege en de daarin opgenomen feitenweergave af dat het tuchtcollege de handelwijze van [de arts-assistent] heeft beoordeeld vanaf het begin van haar dienst op 2 november 2013 tot het einde daarvan in de ochtend van 3 november 2013. Hoewel het tuchtcollege geen uitdrukkelijke overwegingen heeft gewijd aan het tijdvak tussen 1:30 en 6:30 uur, ligt in de afwijzing van de klacht van [eiseres] besloten dat het tuchtcollege van oordeel is dat [de arts-assistent] tijdens deze dienst in redelijkheid heeft kunnen afzien van het inroepen van het SIT-team. In dit verband acht de rechtbank mede redengevend de overweging van het tuchtcollege dat de toestand van de patiënt als gevolg van de door [de arts-assistent] ingezette behandeling gedurende de nacht verbeterde, en dat [de arts-assistent] in het licht daarvan mocht afzien van het inschakelen van haar supervisor (zie 4.13 onder 5.2 en 5.3). 
       
     
     
       4.30. 
       De rapporten van de deskundigen geven onvoldoende aanknopingspunten voor de conclusie dat [de arts-assistent] in de avond of nacht van 2 op 3 november 2013 het SIT-protocol heeft veronachtzaamd en/of een intensivist had moeten raadplegen en dat zij door dit na te laten in strijd met haar zorgplicht heeft gehandeld.  
       
     
     
       4.31. 
       In zijn eerste rapportage (‘conceptrapportage’), in het onderdeel ‘interpretatie’, schrijft [deskundige 1] dat de snel verslechterende situatie vanaf 2 november 2013 onvoldoende op waarde is geschat. Hij schrijft:  “Het postoperatieve beloop was initieel voorspoedig, maar vanaf de avond van 2.11.13 zijn er alarmerende symptomen, waarvoor onvoldoende een verklaring is gezocht naar mijn mening. Zijn probleem van ileus bleek op 3.11.13 ook niet opgelost en zijn klinisch beeld doet mij sterk denken aan een progressieve sepsis. (…) In deze verslechterende situatie had patiënt waarschijnlijk naar de IC voor verdere behandeling en diagnostiek gemoeten. In ieder geval was een consult van de intensivist in deze fase naar mijn mening aangewezen geweest.”  Anders dan [eiseres] stelt, biedt deze passage onvoldoende basis voor de conclusie dat [de arts-assistent] in strijd met de professionele standaard heeft gehandeld door niet in de nacht van 2 op 3 november 2013 een intensivist te consulteren. Gelet op de context waarin [deskundige 1] tot zijn bevindingen komt, kan niet met voldoende zekerheid worden gezegd dat [deskundige 1] met “deze fase” heeft gedoeld op de nacht van 2 op 3 november 2013. Uit het aanvullend rapport van [deskundige 1] van juli 2015 leidt de rechtbank af dat in zijn visie een intensivist in consult had moeten worden gevraagd, nadat – en niet eerder dan dat – de op 3 november 2013 gemaakte CT-scan geen voldoende verklaring gaf voor het bestaande klinisch beeld. [deskundige 1] schrijft immers:  “De arts-assistent heelkunde dacht, zo vermelden de collegae [chirurg 2] en [chirurg 1] , initieel niet aan een sepsis maar aan een pulmonaal probleem of decompensatio cordis, quod non volgens de gemaakte Xf-Thorax. De vraag is nu of de daarop vervaardigde CT scan abdomen die een paralytische ileus liet zien met basale atelectasen en pleuravocht een voldoende verklaring gaf voor het bestaande beeld? Mijn antwoord zou zijn: nee. Daarmee is naar mijn mening denkbaar dat het wijs zou zijn op dat moment naar aanvullende alarmsymptomen, zoals hierboven door mij geschetst te zoeken en de intensivist in consult te vragen. Bij het overwegen van een diagnose hoort m.i. dan ook het verder ernaar zoeken als er geen andere verklaring is.”  
       
     
     
       4.32. 
       De rechtbank leidt uit de rapporten van [deskundige 1] dan ook af dat hij meent dat in ieder geval vanaf de vroege avond van 3 november 2013 de hulp van een intensivist had moeten worden ingeroepen, dan wel dat de patiënt naar de IC-afdeling had moeten worden gebracht. De rapporten bieden onvoldoende aanknopingspunten voor de conclusie dat een dergelijk ingrijpen naar de mening van deze deskundige al in de nacht van 2 op 3 november 2013 had moeten plaatsvinden.  
       
     
     
       4.33. 
       Het verwijt van [eiseres] dat [de arts-assistent] haar professionele standaard heeft verzaakt, door niet in de nacht van 2 op 3 november 2013 een intensivist te raadplegen of de patiënt naar de IC-afdeling te verplaatsen vindt geen steun in de rapportage van de andere geraadpleegde deskundige, [deskundige 2] . Zijn conclusie is dat opname op de medium care dan wel intensive care en medebeoordeling door een internist of intensivist had moeten worden overwogen vanaf het moment waarop op 3 november 2013 een CT-scan van de onderbuik was gemaakt, die geen verklaring gaf voor de ademhalingsmoeilijkheden van de patiënt. Nu nog altijd geen oorzaak was gevonden voor de al langer bestaande klachten van de patiënt, had nadere actie moeten worden ondernomen, zo leest de rechtbank het rapport van [deskundige 2] (zie 2.19, antwoorden op vragen 5 en 6).  
       
     
     
       4.34. 
       De rechtbank concludeert, in lijn met het oordeel van het tuchtcollege en (in ieder geval) de deskundige [deskundige 2] , dat [de arts-assistent] geen rechtens relevant verwijt valt te maken over haar handelwijze in de nacht van 2 op 3 november 2013. 
       
       
         
           met betrekking tot het handelen op 3 november 2013 overdag 
         
       
       
     
     
       4.35. 
       Vast staat dat [chirurg 2] de arts is geweest die op 3 november 2013 na de uitslag van CT-scan, die beschikbaar was om 17.51 uur, het beleid ten aanzien van de patiënt heeft bepaald. [chirurg 2] heeft ter comparitie verklaard dat zij geen longarts of intensivist heeft geraadpleegd, omdat zij na aanvullende diagnostiek aan de hand van de laboratoriumuitslagen en de CT-scan en haar klinische beoordeling van de patiënt zelf, kwam tot de differentiaal diagnose dyspnoe hoogstand van diafragma bij COPD. Volgens [chirurg 2] was de patiënt opgeknapt en niet acuut bedreigd. Hij vertoonde geen andere verschijnselen van sepsis dan kortademigheid. [chirurg 2] verklaart dat zij de mogelijkheid van een sepsis wel degelijk heeft overwogen. 
       
     
     
       4.36. 
       Zoals hiervoor is overwogen, leidt de rechtbank uit het aanvullend rapport van [deskundige 1] af dat in zijn visie een intensivist in consult had moeten worden gevraagd, nadat de op 3 november 2013 gemaakte CT-scan van de onderbuik van patiënt geen verklaring gaf voor het bestaande klinisch beeld. De door [chirurg 2] getrokken voorlopige conclusie dat de klachten van de patiënt het gevolg waren van de bij hem bekende luchtwegproblemen, getuigt volgens [deskundige 1] van onvoldoende expertise. 
       
     
     
       4.37. 
       Ook [deskundige 2] conclusie is, zoals gezegd, dat opname op de medium care dan wel intensive care en medebeoordeling door een internist of intensivist had moeten worden overwogen nadat op 3 november 2013 een CT-scan abdomen was gemaakt, die geen verklaring gaf voor de dyspnoe en tachypnoe van de patiënt.  
       
     
     
       4.38. 
       De rechtbank concludeert op basis van de deskundigenrapporten dat [chirurg 2] in de vroege avond van 3 november 2013 niet heeft gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot onder gelijke omstandigheden mag worden verwacht, uitgaande van de professionele standaard ten tijde van de behandeling. Gelet op de klinische situatie van de patiënt, die niet werd verklaard door de wél verrichte onderzoeken, had van haar mogen worden verwacht dat zij nadat de uitslag van de CT-scan bekend werd (dus vlot na 17.51 uur) een intensivist in consult had gevraagd, dan wel de patiënt had laten opnemen op een intensive care afdeling voor nader onderzoek en behandeling.  
       
     
     
       4.39. 
       Met dit oordeel wijkt de rechtbank niet af van het oordeel van het tuchtcollege, nu het tuchtcollege de handelwijze van [chirurg 2] op 3 november 2013 overdag onbesproken heeft gelaten.  
       
       
         
           met betrekking tot het handelen in de nacht van 3 op 4 november 2013 
         
       
       
     
     
       4.40. 
       Gelet op de in 4.38 vermelde conclusie behoeft de vraag of [chirurg 2] en/of [de arts-assistent] civielrechtelijk verwijtbaar heeft/hebben gehandeld door ook in de nacht van 3 op 4 november 2013 geen intensivist in consult te vragen geen beantwoording meer.  
       
       
         
           met betrekking tot het overige medisch handelen 
         
       
       
     
     
       4.41. 
       Ten aanzien van de overige door [eiseres] in de dagvaarding geformuleerde verwijten overweegt de rechtbank als volgt. Niet in geschil is dat de klachten zoals genoemd in 3.2 onder a, f en g, ook als deze gegrond zijn, niet hebben bijgedragen aan het overlijden van de patiënt. Deze verwijten behoeven daarom geen behandeling.  
       
     
     
       4.42. 
       Dat zou eventueel anders kunnen liggen voor de klachten als weergegeven in 3.2 onder h en k. Naar het oordeel van de rechtbank is evenwel onvoldoende gesteld om te komen tot het oordeel dat de behandelend artsen al vanaf 30 oktober 2013 actie hadden moeten ondernemen naar aanleiding van de lichamelijke situatie van de patiënt. Noch het oordeel van het tuchtcollege, noch de rapportages van de deskundigen bieden enig aanknopingspunt voor het standpunt van [eiseres] dat de behandelend artsen, gelet op de conditie van de patiënt vanaf 30 oktober 2013, verwijtbaar nalatig zijn geweest. Het verwijt als geformuleerd in 3.2 onder h wordt dan ook verworpen.  
       
     
     
       4.43. 
       Hetzelfde geldt voor de door [eiseres] in 3.2 onder k geformuleerde klacht dat op 3 november 2013 ten onrechte vast voedsel aan de patiënt is aangeboden. Het tuchtcollege heeft de door [eiseres] tegen [de assistent in opleiding chirurgie] ingediende klacht, die betrekking had op het aanbieden van vast voedsel, verworpen. Het tuchtcollege heeft hiertoe geoordeeld dat het, gelet op het toestandsbeeld van patiënt op 3 november 2013, aanvaardbaar was dat aan de patiënt een wensdieet werd aangeboden (zie 4.15). Ook deskundige [deskundige 2] heeft geoordeeld dat het in de omstandigheden van het geval redelijk was dat de patiënt een normaal dieet werd aangeboden (zie 2.19, antwoord op de aanvullende vraag). Deskundige [deskundige 1] heeft zich over deze vraag niet uitgelaten. Hetgeen [eiseres] heeft aangevoerd, geeft de rechtbank geen aanleiding om anders te oordelen over het voedselbeleid dan het tuchtcollege en [deskundige 2] hebben gedaan. 
       
       
         
           tussenconclusie 
         
       
       
     
     
       4.44. 
       In het licht van het vorenstaande luidt de slotsom dat [de SEH-arts] verwijtbaar heeft gehandeld door de patiënt op 27 oktober 2013 niet op te nemen ter onderzoek en behandeling. Aan [chirurg 2] kan worden verweten dat zij, nadat zij bekend raakte met de uitslag van de CT-scan (die op 3 november 2013 om 17.51 uur beschikbaar was), geen intensivist heeft geraadpleegd en de patiënt evenmin heeft laten opnemen op de IC-afdeling van het ziekenhuis.  
       
       
         
           causaal verband 
         
       
       
     
     
       4.45. 
       De rechtbank komt nu toe aan de beoordeling van het causaal verband tussen het overlijden van de patiënt en de toerekenbare tekortkomingen van [de SEH-arts] en [chirurg 2] .  
       
     
     
       4.46. 
       Voor vergoeding komt slechts die schade in aanmerking die in condicio sine qua non-verband staat tot de tekortkoming. In beginsel rust de bewijslast van de schade en het causale verband conform de hoofdregel van artikel 150 Rv op [eiseres] . Anders dan [eiseres] betoogt, bestaat niet een redelijke mate van waarschijnlijkheid dat de patiënt ook zonder de medische fout was overleden. Daartoe is het volgende redengevend. 
       
     
     
       4.47. 
       In deze zaak staat de precieze doodsoorzaak van de patiënt niet vast, en deze is evenmin met een redelijke mate van waarschijnlijkheid vast te stellen. De door de patholoog-anatoom getrokken conclusie dat de patiënt is overleden aan een acuut hartinfarct, veroorzaakt door een verminderde zuurstoftoevoer als gevolg van een longontsteking en COPD, wordt door de beide deskundigen bestreden. De deskundigen suggereren dat een sepsis een meer voor de hand liggende doodsoorzaak is. Of zij daarin gelijk hebben, blijft ongewis. Ondanks suggestie daartoe van de deskundigen is er geen nader obductieonderzoek verricht of een second opinion van een patholoog-anatoom gevraagd.  
       
     
     
       4.48. 
       Ten aanzien van het aan [de SEH-arts] gemaakte verwijt is niet in geschil dat haar handelwijze niet (althans niet direct) heeft geleid tot het overlijden van de patiënt. Vast staat immers dat de patiënt op zichzelf in een redelijke lichamelijke conditie uit de operatie is gekomen. Onduidelijk is evenwel in hoeverre de vertraging die is opgetreden als gevolg van de handelwijze van [de SEH-arts] heeft geleid tot een verslechterde lichamelijke conditie van de patiënt bij het ingaan van de operatie en in hoeverre dat zijn kansen op een voorspoedig herstel heeft beïnvloed. Deskundige [deskundige 1] merkt hierover in zijn rapportage op dat hij niet durft te zeggen in hoeverre de uitkomst anders zou zijn geweest, als de patiënt eerder zou zijn geopereerd (zie 2.20, antwoord op vraag 2).  
       
     
     
       4.49. 
       Eveneens is onzeker waartoe een opname van de patiënt op een intensive care unit, dan wel het consulteren van een intensivist, zou hebben geleid. [deskundige 1] heeft hierover, op de vraag welke diagnostische en therapeutische behandelingen in zijn optiek hadden moeten worden toegepast, als volgt gerapporteerd:  “Bij deze expertise [van de intensivist, rb] behoort opname op een medium care of intensive care. Een bloedgasbepaling en bepaling van lactaat, leverproeven, stolling had zeker een indicatie gegeven over de ernst van de situatie naar mijn mening. Een Medium Care en Intensive Care geven de mogelijkheid voor monitoring van de vitale parameters en tijdiger ingrijpen dan op een verpleegafdeling, nog los van de extra expertise op dit gebied van het medisch-verpleegkundig personeel aldaar in combinatie met de veel hogere “staff resources”. De therapie zou dan natuurlijk mede afhangen van de extra-bevindingen die bij een opname op de intensive care / medium care zouden zijn gedaan.”  Daarbij komt dat [deskundige 1] , met inachtneming van de beperkingen op zijn beoordeling, een persisterende low-grade sepsis vanuit de holle buikorganen het meest waarschijnlijk acht en ten aanzien van díe aandoening heeft opgemerkt dat  “reversibiliteit en herstel een zeer reële mogelijkheid”  is wanneer deze op een intensive care door een medisch team onder leiding van een intensivist wordt behandeld. Dat de patiënt aan deze aandoening is overleden staat echter niet vast. Overigens heeft [deskundige 1] geoordeeld dat bij de ernstige aandoening van sepsis rekening moet worden gehouden met het feit dat ondanks de  “meest optimale therapie”  de aandoening toch dodelijk kan zijn. [deskundige 2] heeft, op de vraag hoe naar zijn mening de zorg wel verricht had moeten worden en hoe in dat geval het beloop en het resultaat van de behandeling/zorg zou zijn geweest, geantwoord dat opname op een medium care dan wel intensive care of medebeoordeling door een internist of intensivist  “mogelijk had geleid tot nadere diagnostiek en therapie. Het valt niet goed te zeggen of hiermee het overlijden zou zijn voorkomen.”  
       
     
     
       4.50. 
       Samengevat betreffen de onzekerheden de volgende omstandigheden: 
       
         
           de vraag of de patiënt na afloop van de operatie in een betere lichamelijke conditie zou hebben verkeerd, wanneer hij op 27 oktober 2013 direct zou zijn gerehydreerd (en als gevolg daarvan eerder beeldvormend onderzoek zou hebben kunnen plaatsvinden en hij eerder zou zijn geopereerd); 
         
         
           de vraag of de hiervoor genoemde potentieel verslechterde lichamelijke conditie de (kansen op) herstel van de patiënt na de operatie negatief heeft beïnvloed;   
         
         
           de oorzaak van de klachten van de patiënt op 3 november 2013; 
         
         
           de doodsoorzaak van de patiënt; 
         
         
           de vorm van de behandeling die zou zijn ingezet, wanneer de patiënt op 3 november 2013 in de loop van de avond door een intensivist was gezien; 
         
         
           de vraag of die behandeling het overlijden van de patiënt zou hebben voorkomen.  
         
       
       
     
     
       4.51. 
       Nu de vastgestelde tekortkoming niet bestaat uit schending van het SIT-protocol behoeft het beroep van [eiseres] op de omkeringsregel geen bespreking. Voor toepassing van de omkeringsregel ziet de rechtbank in dit geval, waarin de doodsoorzaak van de patiënt niet vaststaat, ook overigens geen aanknopingspunt. 
       
     
     
       4.52. 
       Nu onzeker is waardoor de patiënt is overleden, bestaat er – kort gezegd – causaliteitsonzekerheid. De rechtbank kan immers niet vaststellen of de patiënt is overleden als gevolg van het tekortschieten van de behandelend artsen, of dat zijn overlevingskansen als gevolg van dat handelen zijn verkleind. In beginsel komen de gevolgen van deze causaliteitsonzekerheid voor rekening van [eiseres] , in die zin dat de rechtbank – nu niet vaststaat of het handelen van de betrokken artsen tot schade heeft geleid – de vordering van [eiseres] zou kunnen afwijzen. Nu echter evenmin is uitgesloten dat de geneeskundige behandeling de oorzaak is van het overlijden van de patiënt, of in ieder geval de kans daarop heeft vergroot, en de kans dat er sprake is van een verband tussen het tekortschieten van de artsen en het overlijden naar het oordeel van de rechtbank niet minimaal is, zal de rechtbank niet overgaan tot volledige afwijzing van de vorderingen van [eiseres] . Voor volledige toewijzing is echter evenmin plaats, nu ook niet valt uit te sluiten dat het ziekenhuis dan schade moet vergoeden die niet aan zijn fout te wijten is.  
       
     
     
       4.53. 
       Gelet op de strekking van de door de artsen geschonden norm (het voorkomen van gezondheidsschade) en de aard van de normschending (het nalaten de patiënt tijdig op te nemen én het nalaten een intensivist te consulteren), ziet de rechtbank aanleiding voor toepassing van het leerstuk van de proportionele aansprakelijkheid (HR 31 maart 2006, NJ 2011/250 en HR 24 december 2010, NJ 2011/251). Dit leerstuk houdt in dat de rechter in gevallen waarin niet kan worden vastgesteld of de schade is veroorzaakt door een normschending (in dit geval het tekortschieten van de behandelend artsen), dan wel door een oorzaak die voor risico van de benadeelde zelf (in dit geval de patiënt) komt, of door een combinatie van beide oorzaken, en waarin de kans dat de schade door de normschending is veroorzaakt niet zeer klein noch zeer groot is, de aansprakelijk gestelde persoon mag veroordelen tot schadevergoeding in evenredigheid met de in een percentage uitgedrukte kans dat de schade door zijn normschending is veroorzaakt. Dit betekent dat de rechtbank moet beoordelen hoe groot (procentueel gezien) de kans is dat de normschending van het ziekenhuis de schade heeft veroorzaakt. Alleen dat percentage van de schade van [eiseres] komt vervolgens voor vergoeding door het ziekenhuis in aanmerking.   
       
     
     
       4.54. 
       De rechtbank volgt [eiseres] dus niet in haar betoog dat in deze zaak, net als in de zaak heeft die geleid tot HR 23 december 2016, NJ 2017/133, het leerstuk van de kansschade moet worden toegepast. In die zaak ging het om de vraag of het gerechtshof op juiste wijze de kans had beoordeeld dat een eerder medisch (her)onderzoek tot een beter behandelingsresultaat van de bij de patiënt opgetreden netvliesloslating zou hebben geleid. Vast stond dat de netvliesloslating bij de patiënt had geleid tot blindheid. De Hoge Raad heeft - gelet op de geformuleerde cassatieklachten - niet geoordeeld over de vraag of het leerstuk van de kansschade in bedoelde casus toepasselijk was, enkel of het juist was toegepast. In deze zaak echter, staat de oorzaak van het overlijden van de patiënt niet vast. Dit betekent dat het hier niet gaat om de vaststelling van de schade in de vorm van een kansverlies, maar om de vaststelling van de kans dat de normschending de schade (het overlijden van de patiënt) heeft veroorzaakt. 
       
     
     
       4.55. 
       Om tot een percentage te komen, moet de rechtbank het zogeheten attributieve risico berekenen. Het attributieve risico wordt berekend volgens de volgende formule: (de kans op gezondheidsschade met fout minus de kans op gezondheidsschade zonder fout) gedeeld door de kans op gezondheidsschade met fout x 100. 
       
     
     
       4.56. 
       Partijen hebben zich niet uitgelaten over de vraag hoe groot de kans is dat de vaststaande beroepsfout(en) hebben bijgedragen aan het overlijden van de patiënt. Ook de deskundigen hebben hierover geen concreet oordeel geveld. Daarbij komt dat – zoals de rechtbank hiervoor overwoog – onduidelijk is welke behandeling zou zijn ingezet wanneer de betrokken artsen wél zouden hebben gehandeld zoals van hen in de gegeven omstandigheden mocht worden verwacht. Nog los van de omstandigheid dat de rechtbank niet beschikt over gespecialiseerde medische kennis ter zake, maken voornoemde onzekerheden het voor de rechtbank bijzonder lastig te beoordelen hoe groot de kans is dat het handelen van de artsen het overlijden van de patiënt heeft veroorzaakt, en – eveneens – hoe groot de kans is dat de patiënt ook ingeval van een juiste medische behandeling zou zijn overleden. Ter nadere comparitie hebben partijen desgevraagd evenwel verklaard dat zij geen behoefte hebben aan een nader deskundigenonderzoek naar het causaal verband. Partijen hebben de rechtbank verzocht om op basis van de beschikbare gegevens en haar “intuïtief oordeel” de knoop door te hakken.  
       
     
     
       4.57. 
       De rechtbank zal, indachtig de wens van partijen een eindvonnis te verkrijgen, gelet op de betrekkelijk geringe omvang van de schadevordering en om proceseconomische redenen, afzien van het inwinnen van deskundigenadvies over het causaal verband. Zij zal daarom op basis van de wel beschikbare gegevens een inschatting geven van het attributieve risico.  
       
     
     
       4.58. 
       In dit verband stelt de rechtbank voorop dat deskundige [deskundige 1] heeft geconcludeerd dat – als de door de patholoog-anatoom vastgestelde doodsoorzaak (een acuut hartinfarct door verminderde zuurstoftoevoer als gevolg van een longontsteking en COPD) juist is – niet valt uit te sluiten dat de patiënt niet zou zijn overleden, wanneer hij tijdig op de IC-afdeling zou zijn opgenomen (zie 2.20, antwoord op vragen 5 en 6). Deskundige [deskundige 2] geeft te kennen dat hij niet goed kan beoordelen in hoeverre in dat geval een tijdige opname op de IC-afdeling of consultatie van een intensivist het overlijden zou hebben voorkomen (zie 2.19, antwoord op vraag 6).  
     
     
       4.59. 
       Als de door de beide deskundigen geopperde mogelijkheid dat de patiënt is overleden als gevolg van een sepsis juist is (volgens [deskundige 1] de meest waarschijnlijke optie en volgens [deskundige 2] een mogelijk causale factor), geldt dat de deskundige [deskundige 1] van oordeel is dat een tijdige opname op de IC-afdeling in dat geval een zeer reële kans op herstel zou hebben geboden, zij het dat hij daarbij opmerkt dat overlijden aan een sepsis niet altijd vermijdbaar is (2.21, antwoord op vragen 1 en 4). 
       
     
     
       4.60. 
       Verder heeft de medisch adviseur van [eiseres] verklaard dat hij ervan uitgaat dat de patiënt, als tijdig zou zijn ingegrepen, in verband met zijn ademhalingsproblemen aan de beademing zou zijn beland (prod. 18 bij dagvaarding, pagina 3 bovenaan), alsook dat de patiënt op een IC-afdeling waarschijnlijk antibiotica toegediend zou hebben gekregen en dat de overlevingskansen van een septische patiënt ernstig verkleind worden door ieder uur waarin behandeling met antibiotica uitblijft (prod. 18 bij dagvaarding, pag. 3 midden). Die visie heeft het ziekenhuis niet betwist.  
     
     
       4.61. 
       De rechtbank is in het licht van de bevindingen van de beide deskundigen van oordeel dat de patiënt in het geval van opname op de IC een reële kans had gehad op overleven. De rechtbank houdt het er voor dat de overlevingskansen van de patiënt aanzienlijk nadelig zijn beïnvloed doordat hij niet enige tijd nadat de uitslag van de CT-scan bekend werd (om 17.51 uur, zo’n 8,5 uur voorafgaand aan het overlijden van de patiënt) naar een IC-afdeling is overgebracht, dan wel doordat op dat moment geen intensivist is geconsulteerd en daarmee ook geen beademing en toediening van antibiotica heeft plaatsgevonden.  
       
     
     
       4.62. 
       Ten slotte neemt de rechtbank in aanmerking de mogelijkheid dat de overlevingskansen van de patiënt óók nadelig zijn beïnvloed, doordat de geëigende behandeling van zijn ileus niet reeds op 27 oktober 2013 in gang is gezet, maar hij eerst gerehydreerd moest worden, alvorens beeldvormend onderzoek en een operatieve behandeling kon plaatsvinden, met een mogelijke verslechtering van zijn lichamelijke conditie na die operatie als gevolg.  
       
     
     
       4.63. 
       Al het vorenstaande in aanmerking genomen, bepaalt de rechtbank het attributieve risico op 60 %. Dit betekent dat 60 % van de door [eiseres] gevorderde overlijdensschade, dus € 10.840,12, voor vergoeding door het ziekenhuis in aanmerking komt.  
       
     
     
       4.64. 
       Nu tegen dit gedeelte van de vordering geen verweer is gevoerd, zal de wettelijke rente over dit bedrag worden toegewezen 1 januari 2014. 
       
     
     
       4.65. 
       
         Gelet op de (gedeeltelijke) toewijsbaarheid van de vordering tot schadevergoeding, heeft [eiseres] geen zelfstandig belang bij een verklaring voor recht dat het ten aanzien van de patiënt gevoerde medisch beleid niet aan de daaraan te stellen eisen heeft voldaan. Een emotioneel belang levert volgens vaste jurisprudentie onvoldoende belang op in de zin van artikel 3:303 BW en [eiseres] heeft ter zitting verklaard dat er geen andere (vergoedbare) schade is dan de thans gevorderde.   
         
           buitengerechtelijke kosten en proceskosten 
         
       
       
     
     
       4.66. 
       
        [eiseres] maakt op de voet van artikel 6:96 lid 2 BW aanspraak op vergoeding van buitengerechtelijke kosten voor rechtshulp en medische expertise. Deze kosten hebben, zo stelt [eiseres] , tot eind oktober 2015 € 15.623,55 bedragen.  
       
     
     
       4.67. 
       De rechtbank begrijpt de vordering, gelet op de verwijzing van [eiseres] naar HR 13 maart 2015, als gegrond op 6:96 lid 2, aanhef en  onder b , BW (redelijke kosten ter vaststelling van schade en aansprakelijkheid) en niet onder c (redelijke kosten ter verkrijging van voldoening buiten rechte). Het verweer van het ziekenhuis dat betrekking heeft op artikel 6:96 lid 2 aanhef en onder c BW behoeft dan ook geen bespreking.  
       
     
     
       4.68. 
       Voor vergoeding van kosten ter vaststelling van schade en aansprakelijkheid als bedoeld in art. 6:96 lid 2, aanhef en onder b, BW, is vereist dat: 
       ( a) condicio sine qua non-verband bestaat tussen de aansprakelijkheid scheppende gebeurtenis en de kosten; 
       ( b) de kosten in zodanig verband staan met die gebeurtenis dat zij, mede gezien de aard van de aansprakelijkheid en van de schade, aan de aansprakelijke persoon kunnen worden toegerekend; 
       ( c) het redelijk was om in verband met een onderzoek naar de mogelijke gevolgen van die gebeurtenis deskundige bijstand in te roepen; en 
       ( d) de daartoe gemaakte kosten redelijk zijn. 
       Voor vergoeding van deze kosten is niet vereist dat uiteindelijk komt vast te staan dat schade is geleden (HR 13 maart 2015, ECLI:NL:HR:2015:586). 
       
     
     
       4.69. 
       Het standpunt van [eiseres] dat voor vergoeding van de kosten voor rechtshulp en medische expertise evenmin vereist is dat causaal verband tussen de tekortschietende medische behandeling en het overlijden vereist is, is niet juist en volgt niet uit het zojuist aangehaalde arrest.  
       
     
     
       4.70. 
       Het ziekenhuis betwist niet de omvang van de hoogte van de kosten van de in opdracht van [eiseres] uitgevoerde medische expertise. Ten aanzien van de gevorderde kosten van rechtsbijstand betwist het ziekenhuis dat deze de dubbele redelijkheidstoets doorstaan. De kosten staan volgens het ziekenhuis niet in verhouding tot de gevorderde schade en de redelijkheid van diverse werkzaamheden is met de urenspecificatie onvoldoende toegelicht.  
       
     
     
       4.71. 
       In lijn met hetgeen hiervoor is overwogen dient het ziekenhuis 60% van de kosten van medische expertise en de in redelijkheid gemaakte kosten voor rechtsbijstand te betalen. Ten aanzien van de rechtsbijstandskosten overweegt de rechtbank dat de door [eiseres] opgevoerde kosten, gelet op de omvang van de met het ziekenhuis gevoerde aansprakelijkheidsdiscussie, haar niet onredelijk voorkomen. Noch het aantal door de advocaat aan de zaak bestede uren, noch het gehanteerde uurtarief is onredelijk hoog, mede gelet op het feit dat [eiseres] werd geconfronteerd met een gecompliceerde medische aansprakelijkheidszaak en een professionele partij (het ziekenhuis) die zich in dit verband onverzettelijk opstelde. De hoogte van de gevorderde schade (die in dit geval beperkt is doordat de patiënt was gepensioneerd en [eiseres] mede daardoor geen inkomensschade lijdt) doet niet af aan de werkzaamheden die de advocaat van [eiseres] heeft moeten verrichten ter vaststelling van de aansprakelijkheid van het ziekenhuis.  
       
     
     
       4.72. 
       De buitengerechtelijke kosten zullen dus worden toegewezen tot een bedrag van € 9.374,13, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf de dag der dagvaarding.  
       
     
     
       4.73. 
       Het ziekenhuis zal als de grotendeels in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de proceskosten. Deze worden aan de zijde van [eiseres] tot op heden begroot op  
       - dagvaarding		€ 	80,40 
       - griffierecht		885,00 
       - salaris advocaat	 	1.737,00  (3,0 punten x tarief € 579,00) 
       Totaal	€ 	2.702,40 
       
     
   
   
     
       5 De beslissing 
     De rechtbank 
     
     
       5.1. 
       veroordeelt het ziekenhuis om aan [eiseres] te betalen een bedrag van € 20.214,25, vermeerderd met de wettelijke rente over een bedrag van € 10.840,12 vanaf 1 januari 2014 en de wettelijke rente over een bedrag van € 9.374,13 vanaf 7 januari 2016, in beide gevallen tot de dag van volledige betaling, 
       
     
     
       5.2. 
       veroordeelt het ziekenhuis in de kosten van de procedure, tot op heden aan de zijde van [eiseres] begroot op € 2.702,40, 
       
     
     
       5.3. 
       verklaart deze veroordelingen uitvoerbaar bij voorraad, 
       
     
     
       5.4. 
       wijst het meer of anders gevorderde af. 
       
       
       
         Dit vonnis is gewezen door mr. M.C. Ritsema van Eck-van Drempt, mr. J.W. Bockwinkel en mr. J. Brandt en in het openbaar uitgesproken op 17 mei 2017.