ECLI: ECLI:NL:RVS:2021:1116

Titel: ECLI:NL:RVS:2021:1116 Raad van State , 26-05-2021 / 202000981/1/A3

Gerecht: Raad van State

Datum uitspraak: 2021-05-26

Zaaknummer: 202000981/1/A3

Proceduretype: Hoger beroep

Onderwerp: Bestuursrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RVS:2021:1116

---

Bij besluit van 8 november 2017 heeft de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid [appellante] vanwege een arbeidsongeval een bestuurlijke boete opgelegd van € 36.000. Op 23 december 2016 heeft een medewerker van [appellante] bij een vestiging van [appellante] in [plaats] na een ongeval letsel opgelopen. Het ongeval gebeurde tijdens het assisteren bij het lossen van rolcontainers uit een vrachtwagen. De voet van de medewerker raakte bekneld onder de laadklep van de vrachtwagen. Als gevolg daarvan moest het topje van een teen van zijn rechtervoet worden geamputeerd. Omdat [appellante] het gevaar bekneld te raken tussen voorwerpen niet zoveel mogelijk heeft beperkt, heeft ze volgens de minister artikel 7.4, derde lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit overtreden. De minister heeft daarvoor een boete opgelegd. [appellante] heeft volgens hem niet voldaan aan één of meer van de matigingsgronden.

202000981/1/A3. 
     Datum uitspraak: 26 mei 2021 
     AFDELING 
     BESTUURSRECHTSPRAAK 
     Uitspraak op het hoger beroep van: 
     [appellante], gevestigd te [plaats], 
     tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Holland van 30 december 2019 in zaak nr. 19/1107 in het geding tussen: 
     [appellante] 
     en 
     de staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. 
     Procesverloop 
     Bij besluit van 8 november 2017 heeft de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid [appellante] vanwege een arbeidsongeval een bestuurlijke boete opgelegd van € 36.000. 
     Bij besluit van 22 januari 2019 heeft de staatssecretaris het door [appellante] daartegen gemaakte bezwaar ongegrond verklaard. 
     Bij uitspraak van 30 december 2019 heeft de rechtbank het door [appellante] daartegen ingestelde beroep gegrond verklaard, het besluit van 22 januari 2019 vernietigd, het besluit van 8 november 2017 herroepen, het boetebedrag vastgesteld op € 27.000 en bepaald dat de uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde besluit. Deze uitspraak is aangehecht. 
     Tegen deze uitspraak heeft [appellante] hoger beroep ingesteld. 
     De staatssecretaris heeft een schriftelijke uiteenzetting gegeven. 
     [appellante] heeft nadere stukken ingediend. 
     De Afdeling heeft de zaak ter zitting behandeld op 16 november 2020, waar de staatssecretaris, vertegenwoordigd door mr. A.D. Brouwer-Wozniak, en [appellante], vertegenwoordigd door mr. C.M. Saris, advocaat te Amsterdam, en [manager], zijn verschenen. 
     Overwegingen 
     Inleiding 
     1.       Op 23 december 2016 heeft een medewerker van [appellante] bij een vestiging van [appellante] in [plaats] na een ongeval letsel opgelopen. Het ongeval gebeurde tijdens het assisteren bij het lossen van rolcontainers uit een vrachtwagen. De voet van de medewerker raakte bekneld onder de laadklep van de vrachtwagen. Als gevolg daarvan moest het topje van een teen van zijn rechtervoet worden geamputeerd. 
     Besluitvorming 
     2.       Omdat [appellante] het gevaar bekneld te raken tussen voorwerpen niet zoveel mogelijk heeft beperkt, heeft ze volgens de minister artikel 7.4, derde lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit (hierna: Arbobesluit) overtreden. De minister heeft daarvoor een boete opgelegd. [appellante] heeft volgens hem niet voldaan aan één of meer van de matigingsgronden als genoemd in artikel 1, elfde lid, van de Beleidsregel boeteoplegging arbeidsomstandighedenwetgeving (hierna: de Beleidsregel). De staatssecretaris, als rechtsopvolger van de minister, heeft dit besluit in bezwaar gehandhaafd. 
     Regelgeving 
     3.       De toepasselijke wet- en regelgeving is opgenomen in de bijlage. De bijlage maakt deel uit van de uitspraak. 
     Aangevallen uitspraak 
     4.       De rechtbank heeft vastgesteld dat [appellante] artikel 7.4, derde lid, van het Arbobesluit heeft overtreden en geoordeeld dat de Beleidsregel niet onredelijk is. Vervolgens heeft ze overwogen dat [appellante] weliswaar een werkwijze voor het veilig laden en lossen op papier had gezet, maar dat in de praktijk een andere werkwijze werd uitgevoerd. De staatssecretaris heeft daarom geen reden hoeven zien om de boete te matigen op grond van artikel 1, elfde lid, onder a, van de Beleidsregel. Ook in de maatregelen die [appellante] direct na de overtreding heeft getroffen, heeft de staatssecretaris geen reden hoeven zien om de boete te matigen. Deze maatregelen zijn er namelijk op gericht dat medewerkers de werkwijze zoals die op papier staat uitvoeren, terwijl die in de praktijk niet uitvoerbaar bleek. In de overige aangevoerde omstandigheden heeft de staatssecretaris evenmin grond hoeven zien om de boete te matigen, aldus de rechtbank. In overeenstemming met de op 23 juli 2019 gewijzigde Beleidsregel dient de ernstfactor in verband met de ernst van het letsel wel te worden bijgesteld van 4 naar 3, aldus de rechtbank. Daarom heeft ze de boete lager vastgesteld. 
     Hoger beroep 
     5.       [appellante] betwist niet dat ze het Arbobesluit heeft overtreden, maar betoogt dat de rechtbank niet heeft onderkend dat haar geen verwijt te maken valt. Het is een feit van algemene bekendheid dat je niet je voeten onder een dalende laadklep moet zetten en het slachtoffer was ook verteld dat hij niet zijn voeten onder de laadklep moest zetten. 
     Mocht [appellante] desondanks een verwijt te maken vallen, dan stelt ze dat de boete gematigd zou moeten worden omdat zij de risico’s van het laden en lossen had geïnventariseerd en een veilige werkwijze had ontwikkeld. Of de ontwikkelde werkwijze ook werd toegepast op het moment van het ongeval, staat hier los van. In de uitspraak van 5 februari 2020, ECLI:NL:RVS:2020:369, heeft de Afdeling geoordeeld dat [appellante] een veilige werkwijze voor laden en lossen had ontwikkeld. [appellante] had ook de noodzakelijke randvoorwaarden voor het toepassen van een veilige werkwijze gecreëerd. De laadklep en rolcontainers functioneerden goed, er waren veiligheidsschoenen beschikbaar en er waren twee medewerkers bij het lossen aanwezig. Daarnaast had [appellante] adequate instructies gegeven. Naast de instructie dat het slachtoffer op de plaatsing van zijn voeten moest letten, waren instructies voor het laden en lossen enkele maanden voor het ongeval naar aanleiding van de Winkelveiligheidsscan nog onder de aandacht gebracht in de supermarkt, door middel van de ‘Checklist laden en lossen’ en de ‘Checklist Veilig laden en lossen-WVS’. 
     Ook heeft [appellante] na het ongeval maatregelen getroffen. In 2017 zijn de betrokken collega’s na het incident aangesproken op het niet naleven van de instructies, zijn de laad- en losinstructies besproken met de medewerkers en in de laad- en losruimte opgehangen en zijn veiligheidsschoenen verplicht gesteld. Ook heeft [appellante] aandacht gevraagd voor de veiligheid bij het laden en lossen door middel van een nieuwe e-learning en heeft zij een nieuwe procedure voor het lossen ontwikkeld. Deze houdt in dat de laadklep iets boven de grond wordt stilgezet, waarna medewerkers de rolstops intrappen. Pas na een sein van de medewerker aan de chauffeur dat de laadklep helemaal naar beneden kan, mag deze weer in beweging worden gezet. Daarnaast heeft [appellante] doorlopend aandacht voor veiligheid. Ze heeft diverse maatregelen getroffen om het veiligheidsbewustzijn te verhogen. Uit literatuur volgt dat zulke algemenere maatregelen een positief effect hebben op de veiligheidscultuur. Als voorbeelden noemt ze het oprichten van een landelijke Veiligheidscommissie, de afdeling safety & aftercare, de jaarlijkse week van de veiligheid en het regelmatig versturen van een zogeheten veiligheidsalarm, waarin aandacht wordt gevraagd voor verschillende risicovolle handelingen, waaronder het laden en lossen. Sinds het ongeval in 2016 hebben zich geen ongevallen met laden en lossen meer voorgedaan. Deze maatregelen hebben dus effect en zijn reden om de boete te matigen. 
     De staatssecretaris moet bovendien, in het kader van het evenredigheidsbeginsel, onderscheid maken tussen werkgevers die zich aantoonbaar maximaal inspannen voor veilig en gezond werken, zoals [appellante], en werkgevers die dat niet doen. De arboboetes zijn in 2013 verhoogd, omdat de wetgever wilde dat werkgevers zwaarder beboet werden omdat ze financieel voordeel zouden kunnen behalen door te besparen op kosten van veiligheid. [appellante] heeft geen enkel financieel voordeel behaald en dus niet de doelstellingen van de arboregelgeving doorkruist. Al deze maatregelen en inspanningen in samenhang bezien zouden reden moeten zijn om de boete te matigen. 
     Ten slotte is in het nieuwe beleid, dat de staatssecretaris per 13 oktober 2020 in de Beleidsregel heeft opgenomen, in artikel 1, twaalfde lid, bepaald dat inspanningen achteraf kunnen leiden tot een matiging van 12,5%. De hoogte hiervan is onredelijk, aldus [appellante]. 
     Beoordeling hoger beroep 
     Verwijtbaarheid en matigingsgronden 
     6.       In beginsel mag bij bewezenverklaring van de gedraging waarvoor de boete is opgelegd van de verwijtbaarheid van de overtreding worden uitgegaan. In situaties waarin verwijtbaarheid volledig ontbreekt, bestaat geen grond voor boeteoplegging. Die situatie doet zich in elk geval voor als de overtreder aannemelijk heeft gemaakt dat hij alles wat redelijkerwijs mogelijk was heeft gedaan om de overtreding te voorkomen. Een verminderde mate van verwijtbaarheid kan aanleiding geven de boete te matigen. Daarbij kan een rol spelen dat uit feiten en handelingen blijkt dat de overtreding niet opzettelijk is begaan. Aan dit uitgangspunt is invulling gegeven in artikel 1, elfde lid, van de Beleidsregel. In deze bepaling zijn vier inspanningen beschreven die elk kunnen leiden tot matiging van de boete met 25%. De vraag of [appellante] een verwijt te maken valt, hangt dus samen met de vraag of [appellante] aan de vier matigingsgronden van artikel 1, elfde lid, van de Beleidsregel heeft voldaan. 
     6.1.    Het betoog van [appellante], dat het risico van het bekneld raken van een voet onder een laadklep een feit van algemene bekendheid is en dat het haar niet valt te verwijten dat de medewerker niet goed genoeg heeft opgelet, wordt niet gevolgd. De medewerker heeft geholpen met het lossen van de vrachtwagen in opdracht van [appellante] en er bestaat geen aanleiding om te oordelen dat hij buitengewoon onvoorzichtig heeft gehandeld. [appellante] heeft de plicht om ervoor te zorgen dat het gevaar bekneld te raken door arbeidsmiddelen zoveel mogelijk wordt voorkomen. Dat de medewerker het risico mogelijk van tevoren had kunnen inschatten, maakt niet dat [appellante] geen verwijt valt te maken. 
     6.2.    De staatssecretaris heeft, anders dan het geval was in de door [appellante] genoemde uitspraak van 5 februari 2020, aangetoond dat [appellante] een tweede werkwijze had ontwikkeld, omdat de op schrift gestelde werkwijze niet goed uitvoerbaar was. Bij de op schrift gestelde werkwijze worden de rolstops ingetrapt op het moment dat de laadklep al helemaal op de grond staat. Op dat moment helt de laadklep echter licht, waardoor het hele gewicht van de rolcontainers tegen de rolstops rust en het intrappen van de rolstops erg zwaar is. Hierdoor is het voor veel medewerkers fysiek niet mogelijk de rolstops te bedienen. In de praktijk is daarom een tweede werkwijze ontwikkeld die inhoudt dat de rolstops al worden ingetrapt voordat de laadklep op de grond staat. Als de rolstops worden ingetrapt voordat de laadklep op de grond staat, is de laadklep nog horizontaal, waardoor dit minder zwaar is. Deze tweede werkwijze brengt met zich mee dat de medewerker dicht bij de laadklep staat terwijl deze nog in beweging is. Hierdoor is een risico op beknelling aanwezig, welk risico zich ook heeft verwezenlijkt bij het ongeval waar het in deze zaak om gaat. Dat de op schrift gestelde werkwijze niet goed uitvoerbaar was, vindt ook bevestiging in de omstandigheid dat [appellante] na het ongeval een nieuwe werkwijze voor het lossen heeft ontwikkeld, waarbij de rolstops ook worden ingetrapt voordat de laadklep op de grond staat. Anders dan bij de tweede werkwijze wordt bij deze nieuwe werkwijze rekening gehouden met het gevaar van beknelling omdat de laadklep eerst stil moet worden gezet voordat de rolstops mogen worden ingetrapt. 
     Een op schrift gestelde werkwijze die niet goed uitvoerbaar is, kan niet worden aangemerkt als een veilige werkwijze. Omdat bij de tweede werkwijze die [appellante] had ontwikkeld de laadklep niet werd stilgezet op het moment dat de rolstops werden ingetrapt, werd het risico om bekneld te raken met deze werkwijze niet zoveel mogelijk beperkt, zodat ook dit geen veilige werkwijze is. De staatssecretaris heeft zich dan ook terecht op het standpunt gesteld dat [appellante] geen veilige werkwijze had ontwikkeld en daarom niet aan de matigingsgrond van artikel 1, elfde lid, onder a, van de Beleidsregel heeft voldaan. 
     6.3.    Bij het beoordelen of is voldaan aan de matigingsgronden van artikel 1, elfde lid, onder b en c, van de Beleidsregel kan in aanmerking worden genomen dat er geen veilige werkwijze was ontwikkeld. Er kan namelijk sprake zijn van een samenhang tussen de verschillende matigingsgronden. Vergelijk de uitspraak van de Afdeling van 15 juli 2020, ECLI:NL:RVS:2020:1655. 
     6.4.    De matigingsgrond van artikel 1, elfde lid, onder b, van de Beleidsregel houdt in dat de boete gematigd wordt als de noodzakelijke randvoorwaarden zijn gecreëerd voor het toepassen van een veilige werkwijze. Een veilige werkwijze is een werkwijze waarmee het risico op beknelling zoveel mogelijk wordt voorkomen. In dit geval was de op schrift gestelde werkwijze niet goed uitvoerbaar en werd met de ontwikkelde tweede werkwijze het risico op beknelling niet zoveel mogelijk voorkomen. Daaruit volgt dat niet de noodzakelijke randvoorwaarden zijn gecreëerd voor het toepassen van een veilige werkwijze. Ook het ter beschikking stellen van veiligheidsschoenen heeft de staatssecretaris onvoldoende kunnen achten. Nog daargelaten of de veiligheidsschoenen voldoende beschikbaar waren, is het beschikbaar stellen van veiligheidsschoenen geen adequate randvoorwaarde. Weliswaar kan het dragen van veiligheidsschoenen ervoor zorgen dat er geen of minder ernstig letsel ontstaat, maar het leidt er niet toe dat het risico op beknelling zoveel mogelijk wordt voorkomen. De staatssecretaris heeft zich terecht op het standpunt gesteld dat [appellante] niet aan de matigingsgrond van artikel 1, elfde lid, onder b, van de Beleidsregel heeft voldaan. 
     6.5.    [appellante] heeft evenmin adequate instructies gegeven. Het slachtoffer was verteld dat hij moest oppassen voor zijn voeten. Deze instructie heeft de staatssecretaris echter te algemeen van aard kunnen vinden. Het slachtoffer heeft verklaard dat hem was uitgelegd dat de rolstops moeten worden ingetrapt voordat de laadklep op de grond staat, conform de tweede, niet veilige, werkwijze die [appellante] had ontwikkeld. Deze instructie was daarom niet adequaat om het risico om bekneld te raken zoveel mogelijk te voorkomen. De twee checklisten die [appellante] had opgesteld, leiden ook niet tot het oordeel dat zij adequate instructies heeft gegeven. Deze checklisten zien op het onder de aandacht van de medewerkers brengen van de op schrift gestelde werkwijze en niet op de werkwijze die feitelijk werd toegepast. De rechtbank heeft terecht geoordeeld dat niet is voldaan aan de matigingsgrond van artikel 1, elfde lid, onder c, van de Beleidsregel. 
     Evenredigheidstoets en inspanningen achteraf 
     6.6.    De staatssecretaris is bevoegd een boete op te leggen bij overtreding van artikel 7.4 van het Arbobesluit. De staatssecretaris moet bij het toepassen van deze bevoegdheid de hoogte van de boete afstemmen op de ernst van de overtreding en de mate waarin deze aan de overtreder kan worden verweten. Daarbij moet het bestuursorgaan rekening houden met de omstandigheden waaronder de overtreding is gepleegd. Dit is geregeld in artikel 5:46, tweede lid, van de Awb. De staatssecretaris kan omwille van de rechtseenheid en rechtszekerheid beleid toepassen over het wel of niet opleggen van een boete en het bepalen van de hoogte daarvan. Ook als de rechter het beleid niet onredelijk heeft bevonden, moet de staatssecretaris bij de toepassing daarvan in een individueel geval beoordelen of die toepassing in overeenstemming is met de hiervoor bedoelde wettelijke eisen aan de uitoefening van de boetebevoegdheid. Steeds moet de boete, zo nodig in aanvulling op of in afwijking van het beleid, zo worden vastgesteld dat deze evenredig is. De rechter toetst het besluit van het bestuursorgaan zonder terughoudendheid. 
     6.7.    Inspanningen die zijn verricht na de overtreding, ter voorkoming van verdere overtredingen, kunnen van betekenis zijn voor de beoordeling of de opgelegde boete evenredig is, zie de uitspraak van de Afdeling van 5 februari 2020, ECLI:NL:RVS:2020:369. Inspanningen achteraf kunnen alleen tot matiging leiden als deze adequaat zijn en uit eigen beweging en zo snel mogelijk zijn verricht. Inspanningen zijn adequaat als ze gericht zijn op het voorkomen van de concrete overtreding, in dit geval dus als ze ervoor zorgen dat het gevaar om bekneld te raken bij het laden en lossen zoveel mogelijk wordt voorkomen. Inspanningen achteraf die gericht zijn op het onder de aandacht brengen van de op schrift gestelde werkwijze, zijn niet adequaat, omdat die werkwijze niet goed kon worden toegepast en dus niet veilig was. Het verplicht stellen van het dragen van veiligheidsschoenen is ook niet adequaat, omdat, zoals eerder overwogen, dit niet het gevaar om bekneld te raken zoveel mogelijk voorkomt. Het ontwikkelen van een nieuwe procedure voor het lossen zou adequaat kunnen zijn, maar is niet zo snel als mogelijk verricht. De nieuwe procedure is in april 2017 in de Veiligheidscommissie gepresenteerd en rond september 2017 aan de medewerkers bekend gemaakt. Het is niet aannemelijk dat de nieuwe procedure niet redelijkerwijs sneller na het ongeval ontwikkeld kon worden en bekend kon worden gemaakt. Het organiseren van een jaarlijkse week van de veiligheid, het versturen van een zogeheten veiligheidsalarm en het instellen van de Veiligheidscommissie en de afdeling safety & aftercare heeft de staatssecretaris te algemeen van aard kunnen vinden om adequaat te zijn. 
     Omdat de inspanningen achteraf niet tot het oordeel leiden dat de boete onevenredig is, en dus niet tot gevolg hebben dat de boete moet worden gematigd, is de hoogte van het in het nieuwe beleid opgenomen matigingspercentage in dit geval niet relevant. Het betoog van [appellante] over de redelijkheid van het nieuwe beleid hoeft daarom niet te worden beoordeeld. 
     6.8.    Ten slotte ziet de Afdeling ook in alle inspanningen tezamen bekeken geen reden om de boete te matigen. Het doel van de arboregelgeving is voorkomen dat werknemers door hun werk ziek worden of letsel oplopen. [appellante] heeft niet voorkomen dat de werknemer letsel heeft opgelopen en heeft dus in zoverre de doelstellingen van de arboregelgeving niet behaald. Hoewel duidelijk is dat [appellante] continu bezig is met het verbeteren van de veiligheid, onder andere door in te zetten op het veiligheidsbewustzijn van medewerkers, leidt dat niet tot het oordeel dat de boete onevenredig is. Zoals de staatssecretaris ter zitting bij de Afdeling nader heeft toegelicht, kijkt hij naar de overtreding en de inspanningen die de werkgever heeft getroffen die zijn toegespitst op het voorkomen van de specifieke overtreding. De inspanningen van [appellante] zijn mogelijk adequaat om andere overtredingen van het Arbobesluit te voorkomen, al dan niet indirect door een verbeterd veiligheidsbewustzijn van de medewerkers, maar waren dat niet voor deze concrete overtreding. Bij het bepalen van de hoogte van de boete is er rekening mee gehouden dat dit een eerste overtreding was. Als er bijvoorbeeld sprake was geweest van recidive, was de boete hoger geweest. 
     6.9.    De rechtbank heeft terecht geoordeeld dat de staatssecretaris de boete terecht niet heeft gematigd. Het betoog van [appellante] slaagt niet. 
     Slotsom 
     7.       Het hoger beroep is ongegrond. De uitspraak van de rechtbank dient te worden bevestigd, voor zover aangevallen. 
     8.       De staatssecretaris hoeft geen proceskosten te vergoeden. 
     Beslissing 
     De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State: 
     bevestigt de uitspraak van de rechtbank, voor zover aangevallen. 
     Aldus vastgesteld door mr. C.H.M. van Altena, voorzitter, en mr. G.M.H. Hoogvliet en mr. W. den Ouden, leden, in tegenwoordigheid van mr. S. Langeveld-Mak, griffier. 
     De voorzitter is verhinderd de uitspraak te ondertekenen.        
     De griffier is verhinderd de uitspraak te ondertekenen. 
     Uitgesproken in het openbaar op 26 mei 2021 
     317-851. 
       
     BIJLAGE 
       
     Algemene wet bestuursrecht 
     Artikel 5:46 
     […]. 
     2. Tenzij de hoogte van de bestuurlijke boete bij wettelijk voorschrift is vastgesteld, stemt het bestuursorgaan de bestuurlijke boete af op de ernst van de overtreding en de mate waarin deze aan de overtreder kan worden verweten. Het bestuursorgaan houdt daarbij zo nodig rekening met de omstandigheden waaronder de overtreding is gepleegd. 
     […]. 
     Arbeidsomstandighedenbesluit 
     Artikel 7.4 
     […]. 
     3. Een arbeidsmiddel is zodanig geplaatst, bevestigd of ingericht en wordt zodanig gebruikt dat het gevaar dat zich een ongewilde gebeurtenis voordoet zoals verschuiven, omvallen, kantelen, getroffen worden door het arbeidsmiddel of onderdelen daarvan, oververhitting, brand, ontploffen, blikseminslag en directe of indirecte aanraking met elektriciteit zoveel mogelijk is voorkomen. 
     […]. 
     Beleidsregel boeteoplegging arbeidsomstandighedenwetgeving 
     Artikel 1 
     […]. 
     11. Indien de werkgever aantoont dat hij inspanningen heeft verricht, gericht op het voorkomen van de overtreding in het concrete geval, kan dit leiden tot matiging van het al dan niet op bedrijfsgrootte gecorrigeerde normbedrag. De volgende inspanningen kunnen leiden tot een matiging van 25% per onderdeel: 
     a. als de risico’s van de concrete werkzaamheden voldoende zijn geïnventariseerd en een veilige werkwijze is ontwikkeld die voldoet aan de vereisten van het bepaalde bij of krachtens de Arbeidsomstandighedenwet; 
     b. als de noodzakelijke randvoorwaarden zijn gecreëerd voor het toepassen van een veilige werkwijze; 
     c. als er adequate instructies zijn gegeven; 
     d. als er adequaat toezicht is gehouden.