ECLI: ECLI:NL:GHARL:2024:378

Titel: ECLI:NL:GHARL:2024:378 Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden , 16-01-2024 / 200.298.918

Gerecht: Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden

Datum uitspraak: 2024-01-16

Zaaknummer: 200.298.918

Proceduretype: Hoger beroep

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:GHARL:2024:378

---

Artikel 7.8 Regeling zorgverzekering en protocol Materiële Controle 
         Hoger beroep; eindarrest; controle vooraf door zorgverzekeraar met opschorting van betaling; onzorgvuldig handelen zorgverzekeraar door detailcontrole te starten terwijl nog niet was voldaan aan eisen van  artikel 7.8 Regeling zorgverzekering; beperkte periode van onzorgvuldig handelen; verwijzing naar schadestaat. 
       
       
       Tussenarrest: ECLI:NL:GHARL:2023:7458

GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN 
       
     
     
     
       locatie Arnhem, afdeling civiel 
     
     
     
       zaaknummer gerechtshof: 200.298.918 
       (zaaknummer rechtbank Gelderland, zittingsplaats Arnhem: 367788) 
     
     
     
     
       
         arrest van 16 januari 2024  
       
     
     
     
     
       in de zaak van 
     
     
     1. de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid  
     
       
         Zusterindebuurt B.V. ,  
       gevestigd te Maastricht, 
     
     
     2. de stichting 
     
       
         Stichting Zusterindebuurt Amsterdam en omstreken , 
       gevestigd te Ede, 
     
     
     3. de stichting 
     
       
         Stichting Zusterindebuurt Arnhem en omstreken, 
       
       gevestigd te Ede, 
     
     
     4. de stichting 
     
       
         Stichting Zusterindebuurt Den Haag en omstreken, 
       
       gevestigd te Ede, 
     
     
     5. de stichting 
     
       
         Stichting Zusterindebuurt Rotterdam en omstreken, 
       
       gevestigd te Ede, 
     
     
     6. de stichting 
     
       
         Stichting Zusterindebuurt Zwolle en omstreken, 
       
       gevestigd te Ede, 
     
     
     
       appellanten, 
       in eerste aanleg: eiseressen, 
       hierna: ZIDB, 
       advocaat: onttrokken (voorheen mr. R.J. Kwakkel), 
     
     
     
       tegen: 
     
     
     
       de naamloze vennootschap 
       
         Menzis Zorgverzekeraar N.V., 
       
       gevestigd te Wageningen, 
       geïntimeerde, 
       in eerste aanleg: gedaagde, 
       hierna: Menzis, 
       advocaat: mr. R.P. Scherer. 
     
     
     
   
   
     
       1 Het verdere verloop van de procedure in hoger beroep  
     
     
       1.1. 
       Het hof heeft op 5 september 2023 een tussenarrest gewezen.  Het hof neemt de inhoud van dat tussenarrest hier over. Daarin is ZIDB in de gelegenheid gesteld om een akte te nemen. Voor ZIDB heeft zich geen nieuwe advocaat gesteld en ZIDB heeft geen akte genomen.  
       
     
     
       1.2. 
       Het hof heeft daarop arrest bepaald.  
       
       
     
   
   
     
       2 De kern van de zaak  
     
     
       2.1. 
       ZIDB brengt de zorgkosten van de patiënten die via haar wijkverpleging ontvangen en bij Menzis verzekerd zijn, rechtstreeks bij de patiënt in rekening, waarna deze bij Menzis aanspraak maakt op dekking voor die zorgkosten (zie 3.1-3.3 van het tussenarrest). Door diverse signalen is Menzis in 2018 gestart met een controle bij ZIDB. Menzis heeft in dat kader van ZIDB onder meer informatie gevraagd over de wijkverpleegkundigen die verantwoordelijk zijn voor het vaststellen van de zorgbehoefte van nieuwe cliënten en de verpleegkundigen/verzorgenden die de zorg leverden aan haar verzekerden (zie 3.6-3.7 van het tussenarrest). Omdat Menzis niet alle gevraagde informatie van ZIDB ontving, is Menzis vanaf 1 november 2019 overgegaan tot een controle vooraf, waarbij zij de betaling van de declaraties voor wijkverpleging via ZIDB opschortte totdat zij de gevraagde informatie verkreeg (zie 3.8-311 van het tussenarrest).  
       
     
     
       2.2. 
       De handelwijze van Menzis om haar verzekerden dekking te ontzeggen voor door ZIDB geleverde zorg, omdat ZIDB niet alle gevraagde gegevens heeft verstrekt aan Menzis,   is volgens ZIDB onrechtmatig. Zij vordert in deze procedure daarom onder meer vergoeding van de schade die zij daardoor heeft geleden (zie 3.12 en 3.18 van het tussenarrest). 
       
       
     
   
   
     
       3 De verdere beoordeling door het hof 
     
     
       
         Oordelen uit het tussenarrest 
       
     
     
     
       3.1. 
       In het tussenarrest heeft het hof onder meer geoordeeld dat Menzis voldoende aanleiding had om onderzoek te doen naar de wijze waarop de thuiszorg van haar verzekerden via ZIDB werd ingevuld om de rechtmatigheid van de gedeclareerde zorg te controleren, waaronder de vraag of dekking bestond onder de polis (zie 3.22-3.26 van het tussenarrest). Ook heeft het hof geoordeeld dat ZIDB de gegevens die zij zonder toestemming van de verzekerden van Menzis mocht verstrekken ook had moeten verstrekken (zie 3.27 en 3.28 van het tussenarrest).  
       
     
     
       3.2. 
       Vervolgens heeft het hof geoordeeld dat Menzis bij de door haar uitgevoerde detailcontrole in strijd met artikel 7.8 Regeling zorgverzekering en het protocol Materiële Controle (hierna: het Protocol) ZIDB niet tijdig heeft geïnformeerd over hoe Menzis bij deze controle voldeed aan de toepasselijke regelgeving. Menzis heeft de vereiste informatie pas op 10 maart 2020 aan ZIDB verstrekt, waardoor zij pas op 24 maart 2020 had mogen overgaan tot de detailcontrole (zie 3.29 van het tussenarrest). Vanaf die datum mocht Menzis over gaan tot 100% controle vooraf en hoefde zij pas voor de gedeclareerde zorg te betalen als zij de gevraagde gegevens had ontvangen en gecontroleerd (zie 3.30 en 3.31 van het tussenarrest). In de periode tussen 1 november 2019 en 24 maart 2020 mocht Menzis dit echter niet, waardoor Menzis in die periode onzorgvuldig heeft gehandeld tegenover ZIDB (zie 3.32 van het tussenarrest).  
       
     
     
       3.3. 
       Voor het hof was uit de stukken echter niet duidelijk wat de schade is die ZIDB heeft geleden doordat Menzis in de periode van 1 november 2019 tot 24 maart 2020 in strijd met artikel 7.8 Regeling zorgverzekering en het Protocol een 100%-controle uitvoerde en de betaling van de facturen heeft opgeschort. Daarom heeft het hof ZIDB in de gelegenheid gesteld om nader toe te lichten of en, zo ja, welke schade zij daardoor heeft geleden (zie 3.33-3.35 en 3.37 van het tussenarrest).  
       
       
         
           Beoordeling vorderingen ZIDB 
         
       
       
     
     
       3.4. 
       Omdat ZIDB geen gebruik heeft gemaakt van de haar geboden gelegenheid om zich uit te laten, zal het hof zonder aanvullende informatie de vorderingen van ZIDB (zoals weergegeven in 3.18 van het tussenarrest) beoordelen.  
       
     
     
       3.5. 
       Het hof zal de onder I gevorderde verklaring voor recht dat Menzis onrechtmatig heeft gehandeld door haar verzekerden dekking te ontzeggen, in beperktere zin toewijzen. Zoals in het tussenarrest is geoordeeld en hiervoor is verwoord, heeft Menzis uitsluitend in de periode tussen 1 november 2019 en 24 maart 2020 onzorgvuldig gehandeld tegenover ZIDB (zie hiervoor in 3.2). De verklaring voor recht wordt daarom alleen ten aanzien van die periode toegewezen. Ook de verklaring over het onzorgvuldig handelen zal beperkter worden toegewezen, zoals volgt uit de beoordeling daarvan in rechtsoverweging 3.32 van het tussenarrest. 
       
     
     
       3.6. 
       Het onder II gevorderde verbod wordt afgewezen, omdat het Menzis vanaf 24 maart 2020 vrij stond om de gedeclareerde zorg pas te betalen als zij de gevraagde gegevens had ontvangen en gecontroleerd (zie hiervoor in 3.2 en 3.30-3.31 van het tussenarrest).  
       
     
     
       3.7. 
       Gelet op het oordeel in rechtsoverweging 3.33-3.34 van het tussenarrest is de onder III gevorderde betaling van de in de periode november 2019 tot en met oktober 2021 door ZIDB aan haar verzekerden gedeclareerde zorg als geheel niet toewijsbaar. Deze vordering is gebaseerd op de stelling van ZIDB dat zij schade heeft geleden door het handelen van Menzis (zie 3.12 en 3.33 van het tussenarrest). Daarom komt in het kader van deze vordering de vraag naar voren of het aannemelijk is dat ZIDB door de hiervoor genoemde onzorgvuldige handelwijze van Menzis in de periode tussen 1 november 2019 en 24 maart 2020 schade heeft geleden. Menzis had in die periode de bij haar gedeclareerde zorg die via ZIDB was verleend in beginsel aan haar verzekerden moeten uitbetalen (zie 3.32 en 3.34 van het tussenarrest). Als Menzis deze declaraties had vergoed, dan hadden de verzekerden volgens ZIDB haar ook betaald. Het hof acht dit aannemelijk. Anders dan Menzis aanvoert ten aanzien van het causaal verband met de onrechtmatige gedraging die de rechtbank heeft vastgesteld, geldt voor de periode tussen 1 november 2019 en 24 maart 2020 dat in ieder geval sprake is van een causaal verband tussen het onzorgvuldig handelen van Menzis en het niet betalen van de gedeclareerde zorg in die periode. Menzis had de betaling van de declaraties toen namelijk niet mogen opschorten voor een controle vooraf (zie 3.32 van het tussenarrest). Dat neemt echter niet weg dat Menzis bij een controle achteraf had kunnen overgaan tot het terugvorderen van betaalde declaraties waarvan zij constateerde dat de gedeclareerde zorg niet onder de dekking van de verzekering viel.  
       
     
     
       3.8. 
       Het hof weet niet bij hoeveel declaraties in die periode de verleende zorg wel of niet onder de dekking van de verzekering van de verzekerden viel. Ook weet het hof niet wat de financiële gevolgen ervan zijn geweest voor ZIDB dat Menzis ten onrechte de betaling van (een deel van) de declaraties niet op dat moment heeft betaald. Wel acht het hof aannemelijk dat ZIDB (mogelijk) schade heeft geleden door dit onzorgvuldig handelen van Menzis in de periode tussen 1 november 2019 en 24 maart 2020. Daarbij weegt mee dat Menzis heeft aangevoerd dat van de facturen voor een totaalbedrag van € 814.454,04 die naar aanleiding van de procedure bij de rechtbank door haar zijn gecontroleerd, bleek dat recht bestond op vergoeding van € 617.720,69 (zie eerste gedachtestreepje van 3.38 van het tussenarrest). Dan is het aannemelijk dat ook in genoemde periode in ieder geval een deel van de gedeclareerde kosten voor vergoeding in aanmerking kwam, maar toen ten onrechte niet door Menzis is vergoed. Bij gebrek aan nadere informatie heeft het hof echter geen aanknopingspunten om de schade die ZIDB daardoor heeft geleden, te kunnen schatten. Het hof zal partijen daarom naar de schadestaatprocedure verwijzen (artikel 612 Rv). 
       
     
     
       3.9. 
       De onder IV gevorderde betaling wordt afgewezen, omdat Menzis - door het uitblijven van een reactie van ZIDB - onweersproken heeft aangevoerd dat zij al vrijwillig aan deze vordering heeft voldaan, zodat ZIDB geen aanspraak heeft op betaling van deze vordering. Zie daarvoor het derde gedachtestreepje van rechtsoverweging 3.38 van het tussenarrest.  
       
     
     
       3.10. 
       Onder V vordert ZIDB betaling van de buitengerechtelijke kosten. Haar derde grief is ook onder meer gericht tegen de afwijzing van deze kosten door de rechtbank. Omdat het toe te wijzen bedrag van deze vordering kan afhangen van de totale omvang van de toe te wijzen schade, zal het hof ervan afzien de buitengerechtelijke kosten op dit moment te begroten en zal het hof deze schadepost eveneens verwijzen naar de schadestaatprocedure. 
       
     
     
       3.11. 
       Het deel van de derde grief dat betrekking heeft op de proceskosten slaagt niet. Op grond van art. 237 lid 1 Rv kan de rechtbank de kosten compenseren indien partijen over en weer op enkele punten in het ongelijk zijn gesteld. Dat is in deze procedure het geval, want weliswaar is een deel van de vorderingen van ZIDB toegewezen, ook een (groot) deel is niet toegewezen. Het hof zal daarom de compensatie van de proceskosten in de procedure bij de rechtbank in stand laten.  
       
     
     
       3.12. 
       Wat partijen verder nog hebben aangevoerd hoeft geen bespreking meer, omdat dit niet leidt niet tot een andere beslissing. ZIDB heeft verder geen feiten gesteld die, indien bewezen, tot een andere uitkomst zouden leiden. Aan haar bewijsaanbod gaat het hof daarom voorbij. 
       
       
         
           De conclusie 
         
       
       
     
     
       3.13. 
       Het hoger beroep slaagt deels. Het hof bepaalt dat ook in hoger beroep elke partij zijn eigen kosten moet dragen (compensatie van proceskosten), omdat partijen ieder deels gelijk en deels ongelijk hebben gekregen.  
       
       
     
   
   
     
       4 De beslissing 
     
     
       Het hof: 
     
     
     
       4.1. 
       bekrachtigt het vonnis van de rechtbank Gelderland, zittingsplaats Arnhem van 12 mei 2021, behalve de beslissing onder 5.3 die hierbij wordt vernietigd, en: 
       
     
     
       4.2. 
       verklaart voor recht dat Menzis in de periode tussen 1 november 2019 en 24 maart 2020 onzorgvuldig tegenover ZIDB heeft gehandeld door over te gaan tot detailcontrole en in dat kader haar verzekerden dekking te ontzeggen voor thuiszorg die via ZIDB was verleend;  
       
     
     
       4.3. 
       veroordeelt Menzis tot betaling van de schade die ZIDB heeft geleden door het onzorgvuldig handelen zoals hiervoor in 4.2 verwoord, nader op te maken bij staat;  
       
     
     
       4.4. 
       veroordeelt Menzis tot betaling van buitengerechtelijke kosten, eveneens nader op te maken bij staat; 
       
     
     
       4.5. 
       bepaalt dat iedere partij de eigen kosten draagt;  
       
     
     
       4.6. 
       wijst af wat verder is gevorderd. 
       
       
       
         Dit arrest is gewezen door mrs. H.L. Wattel, F.J. de Vries en M.P.M. Hennekens en is door de rolraadsheer in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 16 januari 2024.  
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
     
   
   
      ECLI:NL:GHARL:2023:7458 
   
   
      Vergelijk HR 10 december 2021, ECLI:NL:HR:2021:1842, ro. 3.2 
     HR 7 september 2018, ECLI:NL:HR:2018:1435, ro. 4.1.2