ECLI: ECLI:NL:RBOBR:2019:3336

Titel: ECLI:NL:RBOBR:2019:3336 Rechtbank Oost-Brabant , 17-06-2019 / 01/995058-16

Gerecht: Rechtbank Oost-Brabant

Datum uitspraak: 2019-06-17

Zaaknummer: 01/995058-16

Proceduretype: Eerste aanleg - meervoudig

Onderwerp: Strafrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBOBR:2019:3336

---

Groot olieconcern verantwoordelijk voor twee incidenten die plaatsvonden op het terrein van het bedrijf. Bij het eerste incident deden zich kort na elkaar twee explosies voor, gevolgd door een brand. Bij het tweede incident  werd ethyleenoxide naar de atmosfeer geëmitteerd. De rechtspersoon heeft verwijtbaar gehandeld en opzettelijk onvoldoende maatregelen getroffen om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken.  
         Het veiligheidsrisico dat is ontstaan, heeft zich ook daadwerkelijke gemanifesteerd waardoor medewerkers, omwonenden en het milieu zijn blootgesteld aan de grootschalige emissie van de stof ethyleenoxide. De rechtbank legt een geldboete van € 2.500.000,-- op. 
         (artikel 5 van het Besluit risico zware ongevallen 1999 en artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet)

vonnis 
   
     RECHTBANK OOST-BRABANT 
     
       Parketnummer: 01/995058-16 [verdachte] 
       Strafrecht 
     
     
     
       Parketnummer: 01/995058-16  
       Datum uitspraak: 17 juni 2019 
     
     
     
       Vonnis van de rechtbank Oost-Brabant, meervoudige economische kamer voor de behandeling van strafzaken, in de zaak tegen: 
     
     
   
   
     
      [verdachte] , 
     
       gevestigd te [adres] .
 
       Dit vonnis is op tegenspraak gewezen naar aanleiding van het onderzoek ter terechtzitting van 14 mei 2019, 16 mei 2019, 24 mei 2019 en 3 juni 2019. 
       De rechtbank heeft kennisgenomen van de vordering van de officier van justitie en van hetgeen van de zijde van verdachte naar voren is gebracht. 
     
     
   
   
     De tenlastelegging. 
     De zaak is aanhangig gemaakt bij dagvaarding van 5 februari 2019. Aan verdachte is ten laste gelegd dat: 
     
     
       1.
 zij op of omstreeks 3 juni 2014 te Moerdijk opzettelijk en wederrechtelijk (een) stof(fen), te weten ethylbenzeen op of in de bodem en/of in de lucht heeft gebracht bij een explosie van één of meer delen van de [unit] , terwijl daarvan gevaar voor de openbare gezondheid of levensgevaar voor een ander te duchten was te weten brandgevaar en/of explosiegevaar en/of gevaar aan blootstelling met ethylbenzeen voor één of meer op het fabrieksterrein aanwezige werknemers van verdachte en/of andere werknemers en/of andere personen; 
     
     
     
       
         subsidiair althans, indien het vorenstaande niet tot een veroordeling mocht of zou kunnen leiden: 
       
     
     
     
       
         het op of omstreeks 3 juni 2014 te Moerdijk aan haar, verdachtes, schuld te wijten is geweest dat wederrechtelijk (een) stof(fen), te weten ethylbenzeen op of in de bodem en/of in de lucht werd(en) gebracht bij een explosie van één of meer delen van de [unit] , terwijl daarvan gevaar voor de openbare gezondheid of levensgevaar voor een ander te duchten was, te weten brandgevaar en/of explosiegevaar en/of gevaar aan blootstelling met ethylbenzeen voor één of meer op het fabrieksterrein aanwezige werknemers van verdachte en/of andere werknemers en/of andere personen 
       
       
         immers heeft zij, verdachte, aanmerkelijk onvoorzichtig, de [unit] opgestart en/of in de reactoren R-4801 en R-4802 de katalysator G-22-2 toegepast en in de voorbereidingsfase voor de reductie van die katalysator ethylbenzeen toegepast, terwijl 
       
     
     
       - de gevaren niet of onvoldoende waren geïdentificeerd en/of de risico’s niet of onvoldoende waren beoordeeld van de toepassing van voornoemde katalysator in de voorbereidingsfase voor de reductie en/of de reductiefase en/of van de toepassing daarbij van ethylbenzeen en/of van de reactie van die katalysator met ethylbenzeen en/of 
     
     
       - geen of onvoldoende maatregelen waren genomen om het ontstaan van hotspots in voormelde fases in reactor R-4802 te voorkomen en/of 
     
     
       - de opwarmsnelheid van de ethylbenzeen en/of de hoeveelheid stikstof die aan de reactoren moest worden toegediend in voormelde fases niet opgenomen was in de opstartprocedure voor voornoemde Unit en/of  
     
     
       - geen of onvoldoende maatregelen waren genomen om de gevolgen van een runaway in voormelde installatie te voorkomen en/of zoveel mogelijk te beperken, 
     
     zijnde toen één of meer explosies in die installatie ontstaan, waardoor voormelde stoffen op of in de bodem en/of in de lucht werden gebracht; 
     
     
       2.
 zij op of omstreeks 3 juni 2014 te Moerdijk als degene die een inrichting, gevestigd [adres] , dreef, die tot een krachtens artikel 1.1, derde lid van de Wet milieubeheer aangewezen categorie behoorde, al dan niet opzettelijk niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken, immers heeft zij de [unit] opgestart en/of in de reactoren R-4801 en R-4802 de katalysator G-22-2 toegepast en in de voorbereidingsfase voor de reductie van die katalysator ethylbenzeen toegepast, terwijl 
     
     
       - de gevaren niet of onvoldoende waren geïdentificeerd en/of de risico’s niet of onvoldoende waren beoordeeld van de toepassing van voornoemde katalysator in de voorbereidingsfase voor de reductie en/of de reductiefase en/of van de toepassing daarbij van ethylbenzeen en/of van de reactie van die katalysator met ethylbenzeen en/of 
     
     
       - geen of onvoldoende maatregelen waren genomen om het ontstaan van hotspots in voormelde fases in reactor R-4802 te voorkomen en/of 
     
     
       - de opwarmsnelheid van de ethylbenzeen en/of de hoeveelheid stikstof die aan de reactoren moest worden toegediend in voormelde fases niet opgenomen was in de opstartprocedure voor voornoemde Unit en/of 
     
     
       - geen of onvoldoende maatregelen waren genomen om de gevolgen van een runaway in voormelde installatie zoveel mogelijk te beperken; 
     
     
       - tijdens die opstartfase haar werknemers en/of andere werknemers en/of personen in de nabijheid van die [unit] werkzaamheden hebben verricht of aanwezig waren; 
     
     
     
       3.
 zij op of omstreeks 3 juni 2014 te Moerdijk als werkgever al dan niet opzettelijk handelingen heeft verricht of nagelaten in strijd met de artikel 6 van de Arbeidsomstandighedenwet in verband met artikel 5 lid 1 van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999 en/of artikel 10 van Arbeidsomstandighedenwet terwijl daardoor, naar zij wist of redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer werknemers ontstond of te verwachten was, immers heeft zij toen daar niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken, immers heeft zij de [unit] opgestart en/of in de reactoren R-4801 en R-4802 de katalysator G-22-2 toegepast en in de voorbereidingsfase voor de reductie van die katalysator ethylbenzeen toegepast, terwijl  
     
     
       - de gevaren niet of onvoldoende waren geïdentificeerd en/of de risico’s niet of onvoldoende waren beoordeeld van de toepassing van voornoemde katalysator in de voorbereidingsfase voor de reductie en/of de reductiefase en/of van de toepassing daarbij van ethylbenzeen en/of van de reactie van die katalysator met ethylbenzeen en/of 
     
     
       - geen of onvoldoende maatregelen waren genomen om het ontstaan van hotspots in voormelde fases in reactor R-4802 te voorkomen en/of 
     
     
       - de opwarmsnelheid van de ethylbenzeen en/of de hoeveelheid stikstof die aan de reactoren moest worden toegediend in voormelde fases niet opgenomen was in de opstartprocedure voor voornoemde Unit en/of 
     
     
       - geen of onvoldoende maatregelen waren genomen om de gevolgen van een runaway in voormelde installatie zoveel mogelijk te beperken,  
     
     en /of heeft zij, terwijl bij of in rechtstreeks verband met de arbeid die zij door haar werknemers deed verrichten, te weten het opstarten van die [unit] , in haar bedrijf of inrichting of in de onmiddellijke omgeving daarvan gevaar kon ontstaan voor de veiligheid of de gezondheid van andere personen dan haar werknemers, te weten andere op dat bedrijf werkzame en/of aanwezige personen, geen doeltreffende maatregelen ter voorkoming van dat gevaar getroffen; 
     
     
       4.
 zij in of omstreeks de periode 14 november 2015 tot en met 27 januari 2016 te Moerdijk als exploitant van een inrichting aan de [adres] al dan niet opzettelijk niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken, immers heeft zij met betrekking tot de EO-afgasinstallatie in de [fabriek 2] de gevaren van zware ongevallen niet of niet voldoende geïdentificeerd en/of beoordeeld en/of de risico's van zware ongevallen niet of niet voldoende beoordeeld met name van het openstaan van de afsluiter Z301, althans van het gelijktijdig open staan van de afsluiters van de C306 en de Z301 en/of heeft zij haar [procedure] niet nageleefd bij het
openen en sluiten van voormelde afsluiters en/of heeft zij de procedure/operationele instructie Werkontleding WOL startverhaal vinger 2 (hierna te noemen WOL) niet of onvoldoende afgestemd met de LOTO procedure voor de reparatie van de bleedklep van glycolreactor R401 en/of heeft zij voornoemde WOL niet of onvoldoende gevolgd en/of nageleefd ten aanzien van stap 14 van het onderdeel Vinger 2 opstarten, immers heeft zij het afgassysteem naar Z301 niet geblokt en/of wel in de WOL aangetekend dat het afgassysteem naar Z301 was geblokt terwijl dit niet het geval was; 
     
     
     
       
         subsidiair althans, indien het vorenstaande niet tot een veroordeling mocht of zou kunnen leiden: 
       
     
     
     
       
         zij in of omstreeks de periode 14 november 2015 tot en met 27 januari 2016 te Moerdijk als exploitant van een inrichting aan de [adres] al dan niet opzettelijk geen zorg heeft gedragen voor de correcte uitvoering van het preventiebeleid voor zware ongevallen  
       
     
     
       - met een veiligheidsbeheerssysteem dat ten aanzien van de EO-afgasinstallatie in de [fabriek 2] voldeed aan de elementen, genoemd in bijlage III bij de richtlijn 2012/18/EU, te weten element ii) de identificatie en beoordeling van de gevaren van zware ongevallen aanneming en toepassing van procedures voor de systematische identificatie van de gevaren van zware ongevallen die zich bij normale of abnormale werking kunnen voordoen, alsook de beoordeling van de waarschijnlijkheid en de ernst
van die ongevallen en/of element iii) de controle op de exploitatie - aanneming en toepassing van procedures en instructies voor veilige werking, ook met betrekking tot het onderhoud, van de installatie, de processen en de apparatuur, en voor het alarmbeheer en tijdelijke onderbrekingen en/of  
     
     
       - met passende middelen en structuren die evenredig zijn aan de gevaren van zware ongevallen en de complexiteit van de organisatie of de activiteiten van de inrichting, immers heeft zij met betrekking tot de EO-afgasinstallatie in de [fabriek 2] de gevaren van zware ongevallen niet of niet voldoende geïdentificeerd en/of beoordeeld, met name van het openstaan van de afsluiter Z301, althans van het gelijktijdig open staan van de afsluiters van de C306 en de Z301 en/of heeft zij haar [procedure] niet nageleefd bij het openen en sluiten van voormelde afsluiters en/of heeft zij de procedure/operationele instructie Werkontleding WOL startverhaal
vinger 2 (hierna te noemen WOL) niet of onvoldoende afgestemd met de LOTO procedure voor de reparatie van de bleedklep van glycolreactor R401 en/of heeft zij voornoemde WOL niet of onvoldoende gevolgd en/of nageleefd ten aanzien van stap 14 van het onderdeel Vinger 2 opstarten, immers heeft zij het afgassysteem naar Z301 niet geblokt en/of wel in de WOL aangetekend dat het afgassysteem naar Z301 was geblokt terwijl dit niet het geval was; 
     
     
     
       
         meer subsidiair althans, indien het vorenstaande niet tot een veroordeling mocht of zou kunnen leiden: 
       
     
     
     
       
         zij in of omstreeks de periode 14 november 2015 tot en met 27 januari 2016 te Moerdijk, terwijl zij beroepshalve een stof, te weten ethyleenoxide toepaste, bewerkte en/of verwerkte en wist of redelijkerwijs had kunnen vermoeden dat door haar handelingen met die stof gevaren konden optreden voor de gezondheid van de mens of voor het milieu, niet alle maatregelen heeft genomen die redelijkerwijs van haar konden worden
gevergd, teneinde de gevaren van het emitteren van afgas bevattende ethyleenoxide in de EO-afgasinstallatie in de [fabriek 2] zoveel mogelijk te voorkomen of te beperken. 
       
     
     
   
   
     De formele voorvragen. 
     Bij het onderzoek ter terechtzitting is gebleken dat de dagvaarding geldig is. De rechtbank is bevoegd van het ten laste gelegde kennis te nemen en de officier van justitie kan in haar vervolging worden ontvangen. Voorts zijn er geen gronden gebleken voor schorsing van de vervolging. 
     
   
   
     De bewijsmiddelen en de beoordeling daarvan. 
     
     
       
         Inleiding. 
       
       De onderhavige strafzaak betreft twee incidenten die plaatsvonden op het terrein van [verdachte]  te Moerdijk. Bij het eerste incident, op 3 juni 2014, deden zich kort na elkaar twee explosies voor, gevolgd door een (grote) brand. Bij het tweede incident, dat plaatsvond in de periode van 14 november 2015 tot en met 27 januari 2016, werd ethyleenoxide naar de atmosfeer geëmitteerd.  
     
     
     
       De rechtbank stelt vast dat niet ter discussie staat dat voormelde incidenten hebben plaatsgevonden en dat evenmin verschil van mening bestaat over de feitelijke toedracht van beide incidenten. Ten behoeve van de begrijpelijkheid van dit vonnis volgt hieronder daarom eerst een uiteenzetting van de incidenten, gebaseerd op het dossier en het verhandelde ter terechtzitting.  
     
     
     
     
     
       
         De explosies in de [fabriek 1] .  
       
     
     
     
       De explosies deden zich voor in de styreen en propeenoxide 2 fabriek ( [fabriek 1] ), meer specifiek in de hydrogeneringsunit [unit] . Deze unit bestaat onder meer uit twee reactoren die zijn gevuld met een katalysator. Deze katalysator dient er gedurende het reguliere productieproces toe dat de reactie tussen de in de reactoren aanwezige stoffen wordt versneld. Om de paar jaar dient de katalysator te worden vervangen. In de onderhavige casus had zojuist een katalysatorwissel plaatsgevonden; tijdens een onderhoudsstop werden de reactoren leeggemaakt en nadien gevuld met de nieuwe katalysator. Deze nieuwe katalysator was van een ander type en afkomstig van een andere producent dan de katalysator die tot dat moment was gebruikt. Alvorens de [unit] opnieuw voor productie in gebruik kon worden genomen, dienden een aantal stappen te worden doorlopen. Op 3 juni 2014 was de katalysator in de [unit] reeds gedurende enkele uren gespoeld met ethylbenzeen; via de zogenaamde HD-trays ( opmerking rechtbank: high dispersion trays ) bovenin de reactor werd ethylbenzeen gemengd met stikstof door de reactor geblazen en verspreid, zodat de katalysator werd schoongespoeld en de gehele katalysator alvast werd benat met ethylbenzeen. De volgende fase betrof de opwarmfase, waarin de katalysator diende te worden opgewarmd tot plusminus 130 graden Celsius. De ethylbenzeen fungeerde in deze fase als opwarmmedium.  
     
     
     
       Op 3 juni 2014 omstreeks 20.56 uur begon de paneloperator van [verdachte] met het opwarmen van de [unit] .  
     
     
     
       Uit een technische analyse volgt dat de katalysatorkorrels op verschillende plekken in de reactoren niet werden benat. Verder bleek uit deze analyse dat de ethylbenzeen bij een temperatuur van 90 graden Celsius ging reageren met een van de bestanddelen van de katalysator, waardoor warmte vrijkwam. Op de plekken in de reactoren waar de katalysatorkorrels onvoldoende waren benat, werd de warmte niet afgevoerd en konden zogenaamde  hotspots  ontstaan. In deze lokale hete plekken, die door de paneloperator niet werden opgemerkt omdat de temperatuursensoren deze niet registreerden, liep de reactie waarmee warmte werd gegenereerd steeds verder op. Bij de lokaal uiteindelijk hoog opgelopen temperaturen, begon de hoofdcomponent van de katalysator, te weten koperoxide, met ethylbenzeen te reageren. Hierbij kwamen gassen vrij. De genoemde reacties versterkten elkaar en maakten dat er een zogenaamde  runaway  ontstond.  
     
     
     
       De vrijkomende gassen werden niet meer afgevoerd naar de affakkelinstallatie, omdat de afsluiter naar de affakkelinstallatie was gesloten. De afsluiter was automatisch gesloten, omdat het maximale vloeistofniveau in het scheidingsvat V-4802 (vloeistof/gasafscheider 2) werd overschreden; de afsluiter moest voorkomen dat vloeibare ethylbenzeen naar de affakkelinstallatie vloeide. De afsluiter is om 22.16 uur gesloten en nadien niet meer geopend. Doordat de gassen niet weg konden, liep de druk in het systeem van de [unit] verder op.  
     
     
     
       Uiteindelijk liep de druk binnen korte tijd zodanig op, dat de tweede reactor van de [unit] om 22.48 uur uit elkaar barstte. Twintig seconden later volgde een explosie in het scheidingsvat van de eerste reactor. Als gevolg van deze explosies verspreidde de inhoud van de reactor en het scheidingsvat zich in de nabije omgeving en werden delen van de [unit] tot een afstand van honderden meters weggeslingerd. De vrijgekomen ethylbenzeen veroorzaakte een felle brand in de [fabriek 1] .  
       
         De emissie van ethyleenoxide uit de [fabriek 2] . 
       
     
     
     
       In de Moerdijk ethyleenoxide en derivaten fabriek ( [fabriek 2] ) wordt ethyleenoxide geproduceerd. Bij dat proces ontstaat ‘afgas’ dat mede bestaat uit ethyleenoxide (hierna: EO). Bij normaal gebruik komt het afgas via afsluiter B in de gaswasser (ook wel C306 of scrubber genoemd). In de scrubber wordt de ethyleenoxide uit het afgas gefilterd, waarna het resterende gas bovenop de gaswasser uitgestoten wordt naar de atmosfeer. De installatie voorziet ook in een tweede mogelijkheid om het afgas af te voeren, namelijk via afsluiter A. Via afsluiter A wordt het afgas niet eerst geleid langs een gaswasser, maar wordt het afgas rechtstreeks naar de atmosfeer geleid via een 25 meter hoge  safe location  (ook wel Z301 genoemd).  
     
     
     
       Bij normaal gebruik van de [fabriek 2] staat afsluiter B open en afsluiter A dicht.   
     
     
     
       Op 14 november 2015 is de [fabriek 2] voor een onderhoudsstop uit bedrijf gegaan. Bij het uit bedrijf gaan en later weer in bedrijf nemen is de procedure zoals beschreven in het werkontledingsdocument (de ‘WOL’) van toepassing. Conform de WOL dient bij de onderhoudsstop afsluiter A te worden opengezet en afsluiter B te worden gesloten, hetgeen in dit geval ook is gebeurd. Beide afsluiters zijn voorzien van een [procedure] om te voorkomen dat beide afsluiters gelijktijdig dicht kunnen staan. Voor het openen van de afsluiter A en het dichtzetten van afsluiter B zijn sleutels nodig. Het sleutelsysteem bestaat uit drie sleutels met verschillende kleuren die in een bepaalde volgorde moeten worden gebruikt en waarvan er zich altijd één in de sleutelkast in de controlekamer bevindt.  
     
     
     
       De onderhoudsstop in november 2015 werd tevens gebruikt om onderhoud te verrichten aan een zogenaamde bleedklep. Voor deze werkzaamheden diende de ‘Lock-out-tag-out-procedure’ (de ‘LOTO-procedure’) te worden gevolgd. Volgens de LOTO-procedure dient de voornoemde afsluiter B te worden afgesloten ( opm rechtbank: dit was al gebeurd in het kader van de WOL)  en voorzien van een gevarenlabel met de tekst “Afsluiter normaal open”.  
     
     
     
       Uit het voorgaande volgt dat afsluiter B gelijktijdig deel uitmaakte van twee separate onderhoudsklussen met elk een eigen procedure; de onderhoudsstop die werd beheerst door de WOL en de reparatie van de bleedklep die werd beheerst door de LOTO-procedure. 
     
     
     
       Na de reparatie van de bleedklep is op 19 november 2015, conform de LOTO-procedure, afsluiter B weer geopend en is het gevarenlabel verwijderd. De sleutels die deel uitmaken van het [procedure] zijn daarbij niet gebruikt; de LOTO-procedure vereist dit niet.  
     
     
     
       Op 21 november 2015 is gestart met het weer in bedrijf nemen van de [fabriek 2] . Geconstateerd werd dat afsluiter B openstond. Daarop is stap 14 van de WOL-procedure afgevinkt. Deze stap houdt in: “Afgassysteem naar C306 oplijnen en naar Z301 blokken”. Met andere woorden, bij deze stap dient afsluiter B weer te worden geopend en afsluiter A weer te worden gesloten. Het feitelijk sluiten van afsluiter A is echter niet gebeurd. De sleutel van het [procedure] , die gebruikt had moeten worden bij het uitvoeren van stap 14 van de WOL-procedure, hing nog in de controlekamer.  
     
     
     
       Bij het weer in bedrijf nemen van de [fabriek 2] is afsluiter A dus ten onrechte open blijven staan. Dit is onopgemerkt gebleven, als gevolg waarvan ruim 27 ton ethyleenoxide in de atmosfeer is geëmitteerd. 
     
     
     
       
         Het standpunt van de officier van justitie. 
       
     
     
     
       De officier van justitie heeft gevorderd dat de onder 1. primair, 2., 3. en 4. primair ten laste gelegde feiten zullen worden bewezen verklaard. Met betrekking tot de feiten 2, 3 en 4 primair acht de officier van justitie telkens de opzettelijke variant bewezen.  
     
     
     
       
         Ten aanzien van de explosies in de [fabriek 1] (feit 1, feit 2 en feit 3) 
       
     
     
     
       Met betrekking tot de feit 1 (primair), feit 2 en feit 3 heeft de officier van justitie – kort en zakelijk weergegeven – onder meer het volgende aangevoerd. In de kern wordt verdachte verweten dat zij, gelet op de informatie en kennis die binnen [verdachte] aanwezig was, méér had kunnen en moeten doen om het risico op een reactie tussen ethylbenzeen en de katalysator G-22/2 en de gevolgen daarvan voor de [fabriek 1] - fabriek, te kennen.  
     
     
     
       De officier van justitie heeft geconcludeerd dat verdachte, anders dan van haar in het kader van het BRZO verwacht mag worden, opzettelijk niet alles heeft gedaan om zware ongevallen te voorkomen. Door opzettelijk niet alles te doen om zware ongevallen te voorkomen, heeft verdachte zich naar de mening van de officier van justitie bovendien welbewust blootgesteld aan de aanmerkelijke kans dat zich een zwaar ongeval zou voordoen waarbij gevaarlijke stoffen in de lucht of bodem terecht zouden komen en werknemers gevaar zouden lopen. Dat risico heeft zich uiteindelijk verwezenlijkt in de vorm van de explosies in de [fabriek 1] .  
     
     
     
       
         Ten aanzien van de emissie van ethyleenoxide uit de [fabriek 2] (feit 4) 
       
     
     
     
       Met betrekking tot feit 4 (primair) heeft de officier van justitie – kort en zakelijk weergegeven – onder meer aangevoerd dat sprake was van een ‘systeemfout’ die ertoe heeft geleid dat de beide afsluiters ruim zes weken zijn blijven openstaan, als gevolg waarvan onopgemerkt een grote hoeveelheid ethyleenoxide is geëmitteerd. Terwijl van verdachte mag worden verwacht dat zij alles doet om een zwaar ongeval te voorkomen, waren de documenten die bij het stilleggen en het opstarten door de operators werden gebruikt onvolledig c.q. tegenstrijdig en waren de gehanteerde procedures niet goed op elkaar afgestemd. Op grond hiervan kan worden geconcludeerd dat verdachte opzettelijk niet alle maatregelen heeft getroffen die op grond van het BRZO van haar verlangd worden.  
     
     
     
       
         Het standpunt van de verdediging. 
       
     
     
     
       
         Ten aanzien van de explosies in de [fabriek 1]  
       
     
     
     
       De verdediging heeft vrijspraak bepleit ten aanzien van feit 1 primair en subsidiair, feit 2 en feit 3. Met betrekking tot deze feiten is – kort en zakelijk weergegeven – onder meer het volgende aangevoerd.  
     
     
     
       Vooropgesteld is dat verdachte de explosie van 3 juni 2014 niet heeft gewild. Van boos opzet is dan ook geen sprake. Evenmin is sprake van kleurloos opzet of opzet in voorwaardelijke zin, omdat de kans op een zwaar ongeval niet aanmerkelijk was, verdachte zich ook niet bewust is geweest van een kans op een zwaar ongeval, laat staan dat zij die kans op de koop toe heeft genomen. Bij verdachte ontbrak elke wetenschap van de mogelijkheid dat er onder de gegeven omstandigheden in de opwarmfase ernstige problemen konden ontstaan die tot een explosie of een ander zwaar ongeval konden leiden. De gang van zaken bij dit incident was niet voorzien en verdachte had daar niet op kunnen anticiperen. 
     
     
     
       Verdachte was zich er niet van bewust dat tijdens de opwarmfase een risico op exotherme reacties c.q. een  runaway  bestond of kon bestaan; zij is daarop niet bedacht geweest en er bestond geen concrete aanleiding om hierop bedacht te zijn. Verdachte ging ervan uit dat er een risicoloos proces werd uitgevoerd, zonder veiligheids-kritische aspecten, en verdachte wist niet dat maatregelen nodig zouden kunnen zijn. De verdediging heeft in dit verband benadrukt dat gewaakt moet worden voor  hindsight bias , in die zin dat strafrechtelijke verwijtbaarheid niet moet worden gebaseerd op informatie die achteraf beschikbaar is gekomen, terwijl die informatie op voorhand niet bekend was. Daarbij heeft de verdediging erop gewezen dat de daadwerkelijke toedracht van de explosie – de reactie tussen ethylbenzeen en de katalysator onder de betreffende omstandigheden – niet eenvoudig, maar pas na enige tijd en na het nodige onderzoek bekend is geworden.  
     
     
     
       Concluderend heeft de verdediging bepleit dat niet wettig en overtuigend kan worden bewezen dat verdachte strafrechtelijk verwijtbaar heeft nagelaten maatregelen te treffen. Verdachte kende immers de impact van de nagelaten maatregelen niet en is daarop ook niet bedacht geweest. 
     
     
     
       
         Ten aanzien van de emissie van ethyleenoxide uit de [fabriek 2]  
       
     
     
     
       Met betrekking tot het onder 4. (primair, subsidiair en meer subsidiair) ten laste gelegde heeft de verdediging – kort en zakelijk weergegeven – aangevoerd dat verdachte inziet dat aan de emissie van ethyleenoxide enige strafrechtelijke consequentie zal worden verbonden. Van opzet op het nalaten van het treffen van maatregelen om die emissie te voorkomen is evenwel geen sprake, ook niet in voorwaardelijke zin. Het risico op het gelijktijdig openstaan van de beide afsluiters was geïdentificeerd en er waren voldoende maatregelen getroffen in de werkinstructies om dat risico te ondervangen. De WOL en de LOTO kunnen zonder problemen co-existeren. Dat de beide afsluiters ondanks de getroffen maatregelen toch zijn blijven openstaan, is te wijten aan een misverstand tussen operators.  
     
     
     
       Tot slot is door de verdediging naar voren gebracht dat in de diverse onderzoeken naar de ethyleenoxide-emissie is vastgesteld dat er geen sprake is geweest van ernstig gevaar voor de menselijke gezondheid of het milieu.  
     
     
     
       
         Het oordeel van de rechtbank. 
       
     
     
     
       
         Bewijsmiddelen. 
       
       Omwille van de leesbaarheid van dit vonnis zijn de door de rechtbank gebezigde bewijsmiddelen als bijlage aan dit vonnis gehecht (pagina’s 22 tot en met 44). De inhoud van deze bijlage dient als hier herhaald en ingelast te worden beschouwd. 
     
     
     
       De bewijsmiddelen worden slechts gebezigd met betrekking tot het feit waarop zij in het bijzonder betrekking hebben.  
     
     
     
       
         Vrijspraak ten aanzien van feit 1 primair. 
       
       Vaststaat dat op 3 juni 2014 twee explosies in de [unit] hebben plaatsgevonden, dat daarbij een grote brand heeft gewoed en ethylbenzeen op de bodem en in de lucht is terechtgekomen.  
     
     
     
       De rechtbank ziet zich voor de vraag gesteld of bewezen kan worden dat verdachte opzettelijk de ethylbenzeen in de bodem of lucht heeft gebracht. Om te kunnen komen tot een bewezenverklaring van het onder feit 1 primair ten laste gelegde, dient minst genomen vast te komen staan dat sprake is geweest van voorwaardelijk opzet. Bij voorwaardelijk opzet moet sprake zijn van het bewust aanvaarden van de aanmerkelijke kans op een bepaald gevolg; in dit concrete geval op het op de bodem en in de lucht brengen van ethylbenzeen bij een explosie in de [unit] van de [fabriek 1] . 
     
     
     
       Naar het oordeel van de rechtbank kan het opzet van verdachte niet worden bewezen, ook niet in de voorwaardelijke vorm. Met betrekking tot dat laatste overweegt de rechtbank dat op basis van het dossier en het verhandelde ter terechtzitting niet kan worden vastgesteld dat de kans op een explosie, waarbij ethylbenzeen op de bodem en in de lucht werd gebracht aanmerkelijk was. Dat de kans op een zwaar ongeval zoals het onderhavige bestond en dat die kans onvoldoende door maatregelen werd ondervangen, brengt nog niet met zich mee dat die kans ook aanmerkelijk was. Een contra-indicatie is onder meer dat de opwarmfase met dezelfde katalysator op andere locaties van (joint ventures van) [verdachte] verschillende keren succesvol is doorlopen.  
     
     
     
       Verdachte zal van feit 1 primair worden vrijgesproken. 
     
     
     
       
         Bijzondere overwegingen ten aanzien van  feit 1 subsidiair, feit 2 en feit 3. 
       
     
     
     
       De verweten gedraging zoals ten laste gelegd onder feit 1 subsidiair, feit 2 en feit 3 is in de kern gelijkluidend en komt erop neer dat verdachte – al dan niet opzettelijk – niet voldoende maatregelen heeft getroffen om een zwaar ongeval zoals een explosie te voorkómen.  
     
     
     
       De rechtbank benadrukt dat het aan verdachte gemaakte verwijt niet inhoudt dat verdachte de explosies van 3 juni 2014 in de [fabriek 1] heeft gewild. Evenmin wordt verdachte verweten dat zij de risico’s op deze explosie voor lief heeft genomen.  
     
     
     
       Op grond van de in de bewijsbijlage uitgewerkte bewijsmiddelen stelt de rechtbank het volgende vast.  
     
     
     
       Eind mei 2014 werd de [unit] voor onderhoud uit bedrijf genomen. Tussen 29 mei 2014 en 2 juni 2014 werden de reactoren R4801 en R4802 met nieuwe katalysatorkorrels beladen, waarna de [unit] werd voorbereid om opnieuw te worden opgestart. In deze voorbereidingsfase werd de katalysator gespoeld en vervolgens opgewarmd met toepassing van ethylbenzeen.  
     
     
     
       Het verwijt dat verdachte (onder feit 1 subsidiair, feit 2 en feit 3) wordt gemaakt, is in de tenlastelegging nader geconcretiseerd in een aantal deelverwijten (vermeld achter de gedachtestreepjes), die hieronder puntsgewijs besproken zullen worden. Bij de beoordeling is steeds relevant welke informatie bij verdachte bekend was en wat verdachte met die kennis heeft gedaan.  
     
     
     1.  Het identificeren van de gevaren en het beoordelen van de risico’s van de toepassing van de G/22-2 katalysator in de voorbereidingsfase en de toepassing daarbij van ethylbenzeen. 
     
     
       Op grond van volgende omstandigheden is de rechtbank van oordeel dat de gevaren en de risico’s van de toepassing van de G/22-2 katalysator in de voorbereidingsfase voor de reductie (de opwarmfase) en de toepassing daarbij van ethylbenzeen, alsmede de mogelijke reactie tussen de G/22-2 katalysator en de ethylbenzeen, door [verdachte] onvoldoende waren geïdentificeerd en beoordeeld. 
     
     
     
       In de eerste plaats betrof de katalysator die voorafgaande aan de explosies in de R4801 en de R4802 was geladen een ander type dan de katalysator die voorheen in de [fabriek 1] was toegepast. Deze nieuwe katalysator had een andere samenstelling dan de katalysator die voorheen werd gebruikt en bevatte in het bijzonder een hoger gehalte chroom-VI-verbindingen. De gegevens over de aanwezigheid van chroom-VI-verbindingen en de hoeveelheid in de katalysator G/22-2 was bekend bij [verdachte] Eveneens was bekend dat inmiddels in 2013 en 2014 de hoeveelheid chroom-VI-verbindingen in de katalysator veel hoger was dan in 1999, toen onderzoek werd gedaan ten behoeve van de keuze voor een nieuwe katalysator. Hoewel het onder chemici algemeen bekend is en ook binnen [verdachte] bekend was, dat chroom-VI-verbindingen een verhoogde reactiviteit kennen, is geen aanleiding gezien om nader onderzoek te verrichten naar de mate van reactiviteit in de nieuwe katalysator en de mogelijke consequenties daarvan tijdens de opwarmfase.  
     
     
     
       In de tweede plaats lag, gelet op de verklaring van de  general-manager  ter terechtzitting, de focus met betrekking tot veiligheidsrisico’s steeds op de productiefase. Hierdoor is kennelijk minder aandacht geweest voor de fases daaraan voorafgaand, namelijk de opwarmfase en de reductiefase. Dit terwijl daartoe wel aanleiding was, gelet op het incident dat in 2010 in [plaats] heeft plaatsgevonden waarbij in een fase voorafgaand aan de productiefase, met gebruik van dezelfde katalysator G/22-2 in de SMPO-fabriek, een temperatuurexcursie had plaatsgevonden. Ondanks die waarschuwing heeft [verdachte] de veiligheidsrisico’s in een andere fase dan de productiefase niet onderkend.   
     
     
     
       Een derde omstandigheid is dat binnen [verdachte] ethylbenzeen werd gebruikt bij het opwarmen en reduceren van de katalysator (de zogenaamde ‘natte’ methode), terwijl door de katalysatorfabrikant als algemene werkwijze de reductie middels stikstof (de ‘droge’ reductiemethode) werd geadviseerd.  
     
     
     
       Op de vierde plaats vermeldde de binnen [verdachte] ten behoeve van de opstart van de [unit] opgestelde werkinstructie, ondanks de katalysatorwijziging, geen specificaties met betrekking tot de opwarmsnelheid van de circulerende ethylbenzeen of de hoeveelheid stikstof die aan de reactoren diende te worden toegediend. Dergelijke specificaties waren in de opstartprocedures van de fabriek in [plaats] nadrukkelijk wel genoemd en waren ook vermeld in de oorspronkelijke ontwerpdocumenten van de [unit] . Door het achterwege laten van deze specificaties werden de opwarmsnelheid en de toediening van de stikstof dus overgelaten aan de inzichten van de individuele operators.  
     
     
     
       Dat men zich er binnen de organisatie van [verdachte] bewust van was dat de katalysatorwissel een proceswijziging betrof die potentieel nieuwe risico’s met zich bracht, volgt wel uit het feit dat de wijziging werd onderworpen aan een  management-of-change-procedure  (‘MOC-procedure’). Naar het oordeel van de rechtbank hadden de hiervoor genoemde omstandigheden, elk op zichzelf en in hun samenhang bezien, aan [verdachte] aanleiding moeten geven om minst genomen nader onderzoek te verrichten, teneinde eventuele risico’s van de proceswijziging (de nieuwe katalysator) te identificeren en te beoordelen. 
     
     
     2.  Het treffen van maatregelen om het ontstaan van hotspots in de reactor R-4802 te voorkomen. 
     
     
       Uit de bewijsmiddelen volgt dat de organisatie van [verdachte] op de hoogte was van de problemen die er waren met het niet-optimaal functioneren van de zogenaamde HD-trays, waardoor de vloeistofverdeling in de katalysatorbedden niet optimaal was. Dit werd echter niet als een veiligheidsrisico gezien, maar als een procesprobleem met economische gevolgen, te weten: een verminderde opbrengst/productiviteit van de reactor. Ondanks bekendheid met de omstandigheid dat de katalysatorbedden met de bestaande HD-trays mogelijk niet volledig werden benat, heeft [verdachte] de keuze gemaakt om deze HD-trays tijdens de onderhoudsstop niet te vervangen. De rechtbank concludeert dat aldus onvoldoende maatregelen zijn genomen om het ontstaan van hotspots in de reactoren in de voorbereidingsfase te voorkomen. 
     
     
     3.  Het in de opstartprocedure voor de [unit] niet opnemen van de opwarmsnelheid van de ethylbenzeen en de hoeveelheid stikstof die aan de reactoren moest worden toegediend. 
     
     
       Zoals hierboven reeds vermeld, bevatte de binnen [verdachte] ten behoeve van de opstart van de [unit] opgestelde werkinstructie geen specificaties met betrekking tot de opwarmsnelheid van de circulerende ethylbenzeen en de hoeveelheid stikstof die aan de reactoren toegediend diende te worden. Dergelijke specificaties waren in de opstartprocedures van de fabriek in [plaats] nadrukkelijk wel genoemd en waren ook vermeld in de oorspronkelijke ontwerpdocumenten van de [unit] . Binnen [verdachte] was men hiervan op de hoogte, maar heeft men er desondanks van afgezien om deze parameters in de werkinstructie op te nemen. [verdachte] baseerde zich enkel op ervaringen uit het verleden en inzichten van individuele operators aangaande het opwarmen van de ethylbenzeen, ondanks de proceswijziging. 
     
     
     4.  Het nemen van maatregelen om de gevolgen van een runaway in de installatie zoveel mogelijk te beperken. 
     
     
       De  runaway  die op 3 juni 2014 is ontstaan leidde tot een snelle druktoename binnen de installatie, als gevolg waarvan de installatie uiteindelijk bezweek. Vastgesteld kan worden dat er binnen [verdachte] geen protocol was opgesteld ten behoeve van de drukregulering binnen de installatie. Bovendien was niet voorzien in adequate maatregelen om te verzekeren dat bij een dergelijke druktoename op gecontroleerde wijze gassen uit de installatie konden worden afgevoerd. De rechtbank neemt hierbij in aanmerking dat niet duidelijk is geworden waarom de [regelafsluiter] , nadat deze om 22:16 uur was dichtgevallen, niet meer is opengezet. De vertegenwoordiger van verdachte heeft hiervoor ter terechtzitting desgevraagd geen verklaring kunnen geven. De rechtbank is van oordeel dat de organisatie van [verdachte] bekend moet zijn geweest met het gegeven dat bij het dichtvallen van de regelafsluiter de druk in de installatie zodanig kon oplopen dat de installatie hierdoor zou kunnen bezwijken. Op grond van het voorgaande concludeert de rechtbank dat onvoldoende maatregelen zijn genomen om de gevolgen van een  runaway  in de [fabriek 1] zoveel mogelijk te beperken. 
     
     
     5.  De omstandigheid dat tijdens die opstartfase werknemers en/of andere werknemers en/of personen in de nabijheid van die [unit] werkzaamheden verrichtten of aanwezig waren (vijfde gedachtestreepje feit 2). 
     
     
       Tegen de achtergrond van het voorgaande, getuigt de omstandigheid dat tijdens de opstartfase personen in de nabijheid van de [unit] werkten of aanwezig waren, eveneens van het treffen van onvoldoende maatregelen ter voorkoming van zware ongevallen. Wanneer risico’s en gevaren in/rond de [unit] immers onvoldoende zijn geïdentificeerd, beoordeeld en/of door maatregelen zijn ondervangen, moeten er op zijn minst maatregelen worden getroffen die voorkomen dat personen nabij die unit werken of aanwezig zijn. Ook dat heeft verdachte nagelaten. 
     
     
     6.  Opzet. 
     
     
       De rechtbank is van oordeel dat [verdachte] , door over te gaan tot het opnieuw opstarten van de [unit] zonder de hiervoor vermelde risico’s te hebben beoordeeld en de benodigde maatregelen te hebben getroffen, verwijtbaar heeft gehandeld.  
     
     
     
       De rechtbank overweegt hierbij dat zij het handelen en nalaten van [verdachte] beoordeelt aan de hand van de kennis en ervaring die zij voorafgaand aan 3 juni 2014 had of behoorde te hebben. Van  hindsight bias  is geen sprake. Zoals vaker in het (economisch) strafrecht, wordt aan de hand van onderzoek achteraf vastgesteld wat de precieze toedracht is geweest. Het onderzoek kan nieuwe informatie opleveren die eerder niet bekend was, noch kon zijn. Het onderzoek kan echter ook inzichtelijk maken dat reeds beschikbare informatie, kennis en deskundigheid ten onrechte onbenut is gebleven, ondanks dat gewijzigde omstandigheden daarom wel vroegen. Daarvan is in dit geval sprake. 
     
     
     
       Met betrekking tot de vraag of verdachte hiermee ook opzettelijk heeft gehandeld, overweegt de rechtbank als volgt. 
     
     
     
       Vooropgesteld dient te worden dat [verdachte] beschikte over de informatie, kennis en deskundigheid, in het bijzonder bij haar [divisie] , die benut had kunnen worden om de nieuwe G/22-2 katalysator in de opstartfase van de [unit] en het daarbij toepassen van ethylbenzeen, te testen. [verdachte] heeft echter de keuze gemaakt om slechts te (laten) testen gericht op de productiefase en geen nadere testen uit te (laten) voeren, terwijl de uitkomsten van die testen input hadden kunnen leveren voor de te nemen maatregelen. [verdachte] heeft daarbij genoegen genomen met informatie die afkomstig was uit testen waarvan bekend was dat deze niet-representatief waren voor het opstart-, en in het bijzonder het ophanden zijnde opwarmproces. [verdachte] nam daarmee genoegen, terwijl zij behoort tot de zwaarste categorie van risicobedrijven en op haar een bijzondere zorgplicht rust. 
     
     
     
       Binnen de organisatie van [verdachte] heeft men ondanks de wetenschap van de gewijzigde samenstelling van de katalysator, geen nadere voorschriften gesteld aan de operators van de opwarmfase en evenmin aanpassingen gedaan aan het opwarmprocedé. Zij heeft de werkinstructies in het geheel niet onderworpen aan een herbeoordeling.  
     
     
     
       Ondanks de bekendheid met de proceswijziging én de beschikbaarheid van de noodzakelijke informatie, kennis en deskundigheid om de risico’s daarvan te onderkennen en met maatregelen te ondervangen, heeft [verdachte] alles feitelijk bij het oude gelaten. Zij heeft die keuze bewust gemaakt en zodoende opzettelijk onvoldoende maatregelen getroffen om zware ongevallen te voorkomen.  
     
     
     7.  Overige overwegingen ten aanzien van het bewijs. 
     
     
       De rechtbank is van oordeel dat is voldaan aan in de rechtspraak ontwikkelde criteria op grond waarvan de bewezenverklaarde gedragingen aan de verdachte rechtspersoon kunnen worden toegerekend.  
     
     
     
       Ten aanzien van feit 2 subsidiair is de rechtbank van oordeel dat de gedragingen van verdachte, gelet op de aard van het proces dat werd gedraaid en de daaraan verbonden risico’s en in aanmerking genomen de mogelijke gevolgen, is aan te merken als aanmerkelijk onvoorzichtig. 
     
     
     
       Ten aanzien van feit 3 overweegt de rechtbank dat [verdachte] door de omstandigheden genoemd in de aanhef en onder het eerste tot en met vierde gedachtestreepje (hiervoor besproken onder de kopjes 1 t/m 4), redelijkerwijs had moeten weten dat levensgevaar of ernstige gezondheidsrisico’s voor haar werknemers te duchten waren als bedoeld in artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet. De rechtbank acht het laatste gedeelte van feit 3 (vanaf “(…) en/of heeft zij (…) maatregelen ter voorkoming van dat gevaar getroffen.” ) niet bewezen. De rechtbank ziet namelijk niet zonder meer in dat door overtreding van artikel 10 van de Arbeidsomstandighedenwet, welke bepaling de veiligheid en gezondheid van derden beoogt te beschermen (en overigens bestuursrechtelijk wordt gehandhaafd), levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer werknemers ontstond of te verwachten was. 
     
     
     
       Door de verdediging is aangevoerd dat de onder feit 2 en feit 3 impliciet subsidiair ten laste gelegde overtredingen zijn verjaard. Gelet op de keuze van de steller van de tenlastelegging om zowel onder feit 2 als onder feit 3 expliciet een (opzettelijk begaan) misdrijf aan verdachte ten laste te leggen, en gelet op de bewezenverklaring ten aanzien van beide feiten, komt de rechtbank aan de beoordeling van dit verweer niet toe.  
     
     
     
       Op grond van het vorengaande komt de rechtbank tot een bewezenverklaring van feit 1 subsidiair, feit 2 en feit 3, zoals hierna onder ‘De bewezenverklaring’ is vermeld.  
     
     
     
     
       
         Bijzondere overwegingen ten aanzien van feit 4 primair. 
       
     
     
     
       Zoals erkend door verdachte, is bij het opnieuw in gebruik nemen van de [fabriek 2] in november 2015 ten onrechte afsluiter A blijven openstaan. Hierdoor is ruim 27 ton ethyleenoxide in de buitenlucht terecht gekomen. De vraag rijst of dit incident ook verwijtbaar is in strafrechtelijke zin. In dat kader overweegt de rechtbank als volgt.  
       Een bij [verdachte] werkzame buitenoperator heeft op 21 november 2015 telefonisch aan de paneloperator gemeld dat het afgassysteem via afsluiter B was opgelijnd. Kennelijk heeft de paneloperator daaruit afgeleid dat afsluiter A was afgesloten. Op basis van die aanname heeft de paneloperator vervolgens stap 14 in de WOL afgetekend. In de praktijk werd een belangrijke stap in de WOL afgetekend zonder dat de betreffende situatie door die operator zelf was waargenomen en terwijl de sleutel die in het kader van de [procedure] toegepast had moeten worden nog in de controlekamer hing. Dat het afgassysteem via afsluiter B was opgelijnd, met andere woorden: dat afsluiter B openstond, was het gevolg van het volgen van de procedure die hoorde bij het uitvoeren van een reparatie, namelijk de LOTO-procedure, die deels gelijktijdig met de WOL-procedure van toepassing was. De WOL en de LOTO waren niet op elkaar afgestemd, terwijl één van de afsluiters (B) in beide procedures werd betrokken. De rechtbank merkt op dat het niet naleven van de [procedure] niet alleen betrof het openen en sluiten van afsluiters, maar tevens gedurende maanden op een niet adequate wijze controleren op de aanwezigheid van de juiste sleutels in de sleutelkast. 
     
     
     
       De rechtbank is van oordeel dat voormelde omstandigheden, te weten het niet op elkaar afgestemd zijn van de WOL en de LOTO-procedure, het niet naleven van de [procedure] , en de gehanteerde werkwijze waarbij operators aftekenen op basis van een telefonische mededeling van een collega, zonder zelf de waarneming te doen, duiden op het binnen [verdachte] kennelijk geaccepteerd zijn van niet-sluitende werkmethoden, hetgeen niet duidt op een incident maar op een in de organisatie en uitvoering van het werk aanwezige systeemfout en lacunaire veiligheidscultuur. Deze systeemfout en cultuur placht [verdachte] te aanvaarden, terwijl zij wel in de positie was om daarop in te grijpen. Gegeven deze situatie, kan aan haar worden verweten dat zij opzettelijk niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig waren om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken. 
     
     
     
       Het veiligheidsrisico dat is ontstaan, heeft zich ook daadwerkelijk gemanifesteerd waardoor medewerkers, omwonenden en het milieu zijn blootgesteld aan de grootschalige emissie van de zorgwekkende stof ethyleenoxide. 
     
     
     
       Concluderend komt de rechtbank tot een bewezenverklaring van het onder 4. primair ten laste gelegde feit.  
     
     
     
   
   
     De bewezenverklaring. 
     Op grond van de feiten en omstandigheden die zijn vervat in de in de bewijsbijlage uitgewerkte bewijsmiddelen, in onderling verband en samenhang bezien, komt de rechtbank tot het oordeel dat wettig en overtuigend bewezen is dat  
     
     1. subsidiair 
     
       
         het op of omstreeks 3 juni 2014 te Moerdijk aan haar, verdachtes, schuld te wijten is geweest dat wederrechtelijk een stof, te weten ethylbenzeen op de bodem en in de lucht werd gebracht bij een explosie van delen van de [unit] , terwijl daarvan gevaar voor de openbare gezondheid of levensgevaar voor een ander te duchten was, te weten brandgevaar en/of gevaar aan blootstelling met ethylbenzeen voor één of meer op het fabrieksterrein aanwezige werknemers van verdachte en/of andere werknemers en/of andere personen 
       
       
         immers heeft zij, verdachte, aanmerkelijk onvoorzichtig, de [unit] opgestart en in de reactoren R-4801 en R-4802 de katalysator G-22-2 toegepast en in de voorbereidingsfase voor de reductie van die katalysator ethylbenzeen toegepast, terwijl 
       
     
     
       - de gevaren niet of onvoldoende waren geïdentificeerd en de risico’s niet of onvoldoende waren beoordeeld van de toepassing van voornoemde katalysator in de voorbereidingsfase voor de reductie en van de toepassing daarbij van ethylbenzeen en van de reactie van die katalysator met ethylbenzeen en 
     
     
       - onvoldoende maatregelen waren genomen om het ontstaan van hotspots in voormelde fase in reactor R-4802 te voorkomen en 
     
     
       - de opwarmsnelheid van de ethylbenzeen en de hoeveelheid stikstof die aan de reactoren moest worden toegediend in voormelde fase niet opgenomen was in de opstartprocedure voor voornoemde Unit en  
     
     
       - onvoldoende maatregelen waren genomen om de gevolgen van een runaway in voormelde installatie te voorkomen en/of zoveel mogelijk te beperken, 
     
     zijnde toen explosies in die installatie ontstaan, waardoor voormelde stof in de bodem en in de lucht werden gebracht; 
     
     
       2.
 verdachte op of omstreeks 3 juni 2014 te Moerdijk als degene die een inrichting, gevestigd [adres] , dreef, die tot een krachtens artikel 1.1, derde lid van de Wet milieubeheer aangewezen categorie behoorde, opzettelijk niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken , immers heeft zij de [unit] opgestart en in de reactoren R-4801 en R-4802 de katalysator G-22-2 toegepast en in de voorbereidingsfase voor de reductie van die katalysator ethylbenzeen toegepast, terwijl 
     
     
       - de gevaren niet of onvoldoende waren geïdentificeerd en de risico’s niet of onvoldoende waren beoordeeld van de toepassing van voornoemde katalysator in de voorbereidingsfase voor de reductie en van de toepassing daarbij van ethylbenzeen en van de reactie van die katalysator met ethylbenzeen en 
     
     
       - onvoldoende maatregelen waren genomen om het ontstaan van hotspots in voormelde fases in reactor R-4802 te voorkomen en 
     
     
       - de opwarmsnelheid van de ethylbenzeen en de hoeveelheid stikstof die aan de reactoren moest worden toegediend in voormelde fases niet opgenomen was in de opstartprocedure voor voornoemde Unit en 
     
     
       - onvoldoende maatregelen waren genomen om de gevolgen van een runaway in voormelde installatie zoveel mogelijk te beperken; 
     
     
       - tijdens die opstartfase haar werknemers en/of andere werknemers en/of personen in de nabijheid van die [unit] werkzaamheden hebben verricht of aanwezig waren; 
     
     
     
       3.
 verdachte op of omstreeks 3 juni 2014 te Moerdijk als werkgever opzettelijk handelingen heeft verricht of nagelaten in strijd met de artikel 6 van de Arbeidsomstandighedenwet in verband met artikel 5 lid 1 van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999 terwijl daardoor, naar zij wist of redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer werknemers ontstond of te verwachten was, immers heeft zij toen daar niet alle maatregelen getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken, immers heeft zij de [unit] opgestart en in de reactoren R-4801 en R-4802 de katalysator G-22-2 toegepast en in de voorbereidingsfase voor de reductie van die katalysator ethylbenzeen toegepast, terwijl  
     
     
       - de gevaren niet of onvoldoende waren geïdentificeerd en de risico’s niet of onvoldoende waren beoordeeld van de toepassing van voornoemde katalysator in de voorbereidingsfase voor de reductie en van de toepassing daarbij van ethylbenzeen en van de reactie van die katalysator met ethylbenzeen en 
     
     
       - onvoldoende maatregelen waren genomen om het ontstaan van hotspots in voormelde fase in reactor R-4802 te voorkomen en 
     
     
       - de opwarmsnelheid van de ethylbenzeen en de hoeveelheid stikstof die aan de reactoren moest worden toegediend in voormelde fase niet opgenomen was in de opstartprocedure voor voornoemde Unit en 
     
     
       - onvoldoende maatregelen waren genomen om de gevolgen van een runaway in voormelde installatie zoveel mogelijk te beperken; 
     
     
     4. primair
 verdachte in de periode 14 november 2015 tot en met 27 januari 2016 te Moerdijk als exploitant van een inrichting aan de [adres] opzettelijk niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken, immers heeft zij met betrekking tot de EO-afgasinstallatie in de [fabriek 2] de gevaren van zware ongevallen niet of niet voldoende geïdentificeerd en/of beoordeeld en/of de risico's van zware ongevallen niet of niet voldoende beoordeeld met name van het gelijktijdig open staan van de afsluiters van de C306 en de Z301 en  
     
       
         heeft zij haar [procedure] niet nageleefd bij het openen en sluiten van voormelde afsluiters en  
       
       
         heeft zij de procedure/operationele instructie Werkontleding WOL startverhaal vinger 2 (hierna te noemen WOL) niet of onvoldoende afgestemd met de LOTO procedure voor de reparatie van de bleedklep van glycolreactor R401 en 
       
       
         heeft zij voornoemde WOL niet of onvoldoende gevolgd en nageleefd ten aanzien van stap 14 van het onderdeel Vinger 2 opstarten, immers heeft zij het afgassysteem naar Z301 niet geblokt en wel in de WOL aangetekend dat het afgassysteem naar Z301 was geblokt terwijl dit niet het geval was. 
       
     
     
     
       De bewijsmiddelen worden slechts gebezigd met betrekking tot het feit waarop zij in het bijzonder betrekking hebben. 
     
     
     
       Hetgeen meer of anders is ten laste gelegd dan hierboven bewezen is verklaard, is naar het oordeel van de rechtbank niet bewezen. Verdachte zal hiervan worden vrijgesproken. 
     
     
   
   
     De strafbaarheid van de feiten. 
     Het bewezen verklaarde levert op de in de uitspraak vermelde strafbare feiten. Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van de feiten uitsluiten. 
     
     
       Volledigheidshalve overweegt de rechtbank dat het onder feit 2 bewezen verklaarde te kwalificeren is onder twee verschillende strafbepalingen, die beiden een ander rechtsbelang beschermen. Bij de strafoplegging zal de rechtbank evenwel, overeenkomstig het bepaalde bij artikel 55 van het Wetboek van Strafrecht, slechts de bepaling toepassen waarop de zwaarste hoofstraf is gesteld.  
     
     
   
   
     De strafbaarheid van verdachte. 
     Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van verdachte uitsluiten. Verdachte is daarom strafbaar voor hetgeen bewezen is verklaard. 
     
   
   
     Oplegging van straf. 
     
     
       
         De eis van de officier van justitie. 
       
       De officier van justitie heeft gevorderd dat verdachte ten aanzien van feit 1 primair, feit 2 en feit 3 telkens per feit zal worden veroordeeld tot een geldboete van € 810.000,- en ten aanzien van feit 4 primair zal worden veroordeeld tot een geldboete van € 250.000,-. De officier van justitie vordert in totaal dus een geldboete  € 2.680.000,-. Een kopie van de vordering van de officier van justitie is aan dit vonnis gehecht. 
       
         Het standpunt van de verdediging. 
       
       De verdediging heeft onder meer naar voren gebracht dat in de strafeis van de officier van justitie onvoldoende rekening is gehouden met de specifieke omstandigheden van beide incidenten. De [fabriek 1] -explosies waren het resultaat van een combinatie van noodlottig uitgevallen omstandigheden en de emissie van ethyleenoxide was het gevolg van een misverstand en is onverhoopt onopgemerkt gebleven. Verder is aangevoerd dat de [fabriek 1] -explosie door de officier van justitie onterecht wordt aangemerkt als drie verschillende strafbare feiten, waar het echter maar om één feitencomplex gaat. Anders dan de officier van justitie beweert, is van recidive geen sprake, want vergelijkbare ernstige ongevallen hebben niet eerder plaatsgevonden. Verder is door de verdediging gewezen op de openheid en de coöperatie van [verdachte] Daar staat tegenover dat de officier van justitie en het onderzoeksteam steeds wantrouwend zijn geweest in de richting van [verdachte] en dat de officier van justitie publiekelijk onoorbare uitlatingen heeft gedaan die impact hebben gehad op de reputatie van [verdachte] Tot slot is er door de verdediging gewezen op de vele inspanningen en de hoge ambities van [verdachte] op het gebied van  health, safety and environment. 
     
     
     
       
         Het oordeel van de rechtbank. 
       
       Bij de beslissing over de straf die aan verdachte dient te worden opgelegd heeft de rechtbank gelet op de aard en de ernst van het bewezen verklaarde en de omstandigheden waaronder dit is begaan. Bij de beoordeling van de ernst van de door verdachte gepleegde strafbare feiten betrekt de rechtbank het wettelijke strafmaximum en de straffen die voor soortgelijke feiten worden opgelegd. Daarnaast houdt de rechtbank bij de strafbepaling rekening met de bedrijfseconomische omstandigheden van de verdachte rechtspersoon. 
     
     
     
       De rechtbank heeft in het bijzonder het volgende in aanmerking genomen. 
     
     
     
       Zoals hiervoor reeds is overwogen, heeft er zich op 3 juni 2014 een tweetal explosies en een brand voorgedaan in de [fabriek 1] op het terrein van [verdachte] te Moerdijk. Twee aanwezige werknemers hebben daarbij verwondingen opgelopen. Er mag van geluk worden gesproken dat de ontploffing niet op een nog grotere catastrofe is uitgelopen. Immers zijn er brokstukken van de reactor R4802 en [unit] aangetroffen op honderden meters afstand van de fabriek. Vaststaat dat de fabriek, de aanwezige werknemers, de omgeving (zowel het omliggende industrieterrein als het dorp Moerdijk) en het milieu op die dag aan een groot risico zijn blootgesteld.  
     
     
     
       De rechtbank overweegt dat de onder 1 subsidiair, 2 en 3 bewezen verklaarde feiten weliswaar betrekking hebben op hetzelfde feitencomplex, maar dat daarmee verschillende door wet- en regelgeving beschermde belangen zijn geschonden. De schending van elk van die belangen rechtvaardigt oplegging van een aanzienlijke straf. 
     
     
     
       Daarnaast heeft zich in de periode tussen 15 november 2015 en 27 januari 2016 binnen [verdachte] te Moerdijk een ander incident voorgedaan, waarbij gedurende meer dan twee maanden ruim 27 ton  ethyleenoxide onopgemerkt via een openstaande afsluiter naar de atmosfeer is weggelekt. Ook hiermee zijn risico’s in het leven geroepen voor het milieu en voor de gezondheid van mensen binnen en buiten de inrichting.   
     
     
     
       De rechtbank begrijpt dat [verdachte] de explosies van 3 juni 2014 en de emissie van ethyleenoxide, eind 2015, niet heeft gewild. Van de drijver van een inrichting als [verdachte] , die valt onder de werking van het BRZO mag echter worden verwacht dat zij met de aanwezige kennis, deskundigheid en (technische) middelen de maatregelen neemt om zware ongevallen te voorkomen. De rechtbank heeft vastgesteld dat [verdachte] hierin, bij beide incidenten, op verschillende punten, op basis van aannames en gemaakte keuzes (opzettelijk) is tekortgeschoten.  
     
     
     
       
        [verdachte] heeft – kort en zakelijk weergegeven – de [unit] opgestart terwijl die was beladen met een nieuw type katalysator en terwijl daarbij ethylbenzeen werd toegepast, zonder dat daarmee gepaard gaande risico’s grondig in kaart waren gebracht en in een adequaat nagebootste, de realiteit benaderende testsituatie onderzocht. [verdachte] heeft daarbij nagelaten de zorg in acht te nemen die van haar onder die omstandigheden mocht worden verwacht. Daarnaast heeft [verdachte] de risico’s omtrent de processen rond uit- en ingebruikname van (onderdelen van) de [fabriek 2] niet voldoende afgestemd en nagelopen.  
     
     
     
       De gedragingen van [verdachte] ten aanzien van de opstart van de [unit] maken eveneens dat zij schuld heeft aan de explosies die (daarin) hebben plaatsgevonden, in die zin dat dit handelen als aanmerkelijk onvoorzichtig wordt aangemerkt. Daarnaast heeft [verdachte] met dit handelen gevaar voor haar werknemers in het leven geroepen en daarmee de Arbeidsomstandighedenwet overtreden.  
     
     
     
       De rechtbank constateert dat de keuze van [verdachte] om de testen en maatregelen achterwege te laten, net als de andere keuzes die ten aanzien van de ingebruikname van de [unit] zijn gemaakt, uiteindelijk zijn terug te voeren op proces- en bedrijfsmatige motieven. Vertrouwend op ervaringen uit het verleden heeft [verdachte] onvoldoende aandacht besteed aan toekomstige – niet-economische – risico’s die verband hielden met een significante wijziging in het binnen de [unit] toegepaste proces. Geconcludeerd kan worden dat niet steeds het belang van veiligheid voorop heeft gestaan. Het voorgaande rekent de rechtbank [verdachte] aan. 
     
     
     
       De rechtbank slaat er acht op dat [verdachte] heeft meegewerkt aan het strafrechtelijk onderzoek en ook zelf uitvoerig onderzoek heeft gedaan naar de oorzaak van de incidenten. De resultaten hiervan heeft [verdachte] gedeeld en zij heeft hieraan consequenties verbonden.  
     
     
     
       Naar het oordeel van de rechtbank dient op de bewezenverklaarde feiten een aanzienlijke geldboete te volgen. 
     
     
     
       Bij het bepalen van de hoogte van de op te leggen geldboete houdt de rechtbank er rekening mee dat de in artikel 23, derde lid, van het Wetboek van Strafrecht genoemde categorieën per 1 januari 2015 zijn gewijzigd en dat voor niet elk feit hetzelfde strafmaximum geldt.  
     
     
     
       Tevens gaat de rechtbank uit van de toepassing van artikel 23, zevende lid, van het Wetboek van Strafrecht, waarin is bepaald dat bij veroordeling van een rechtspersoon, indien de voor het feit bepaalde boetecategorie geen passende bestraffing toelaat, een geldboete kan worden opgelegd tot ten hoogste het bedrag van de naast hogere categorie.  
     
     
     
       De rechtbank komt tot een bewezenverklaring van het onder 1. subsidiair ten laste gelegde feit, terwijl de officier van justitie in haar eis is uitgegaan van een bewezenverklaring van het onder 1. primair ten laste gelegde. Voor het overige gaat de rechtbank met betrekking tot de strafoplegging uit van de dezelfde bewezenverklaring als de officier van justitie. Gelet op het voorgaande zal de rechtbank een iets lagere geldboete opleggen dan door de officier van justitie is gevorderd. De rechtbank acht de op te leggen geldboete in overeenstemming met de aard en de ernst van het bewezen verklaarde en de omstandigheden waaronder dit is begaan.  
     
     
     
       Alles afwegende zal de rechtbank aan verdachte een geldboete opleggen van in totaal € 2.500.000,- (twee miljoen vijfhonderdduizend euro).  
     
     
   
   
     Toepasselijke wetsartikelen. 
     De beslissing is gegrond op: 
     - de artikelen 1, 23, 24c, 51, 55, 57 en 173b van het Wetboek van strafrecht; 
     - de artikelen 1, 1a, 2 en 6 van de Wet op de economische delicten; 
     - artikel 8.40 van de Wet milieubeheer; 
     - de artikelen 6 en 32 van de  A rbeidsomstandighedenwet; 
     - artikel 5 van het Besluit risico's zware ongevallen 1999 en  
     - artikel 5 van het Besluit risico's zware ongevallen 2015. 
   
   
     DE UITSPRAAK 
     
     
       De rechtbank: 
     
     
     - spreekt verdachte vrij van het onder 1. primair ten laste gelegde; 
     
     - verklaart het onder 1. subsidiair, 2., 3. en 4. primair ten laste gelegde bewezen zoals hiervoor is omschreven; 
     
     - verklaart niet bewezen hetgeen verdachte meer of anders is ten laste gelegd dan hiervoor bewezen is verklaard en spreekt haar daarvan vrij; 
     
     
       Het bewezen verklaarde levert op de misdrijven: 
     
     
   
   
     t.a.v. feit 1 subsidiair:Het aan zijn schuld te wijten zijn dat wederrechtelijk een stof op of in de bodem, in de lucht of in het oppervlaktewater wordt gebracht, terwijl daarvan gevaar voor de openbare gezondheid of levensgevaar voor een ander te duchten is, begaan door een rechtspersoon. t.a.v. feit 2:Overtreding van een voorschrift gesteld krachtens artikel 6, eerste lid, tweede volzin, van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon (artikel 5 van het Besluit risico zware ongevallen 1999); 
     
       
         en 
       
       
         
Overtreding van een voorschrift gesteld krachtens artikel 8.40, eerste lid, van de Wet milieubeheer, opzettelijk begaan door een rechtspersoon (artikel 5 van het Besluit risico zware ongevallen 1999). 
       
     
   
   t.a.v. feit 3:Overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon. 
   
     t.a.v. feit 4 primair:Overtreding van een voorschrift gesteld krachtens artikel 8.40, eerste lid, van de Wet milieubeheer, opzettelijk begaan door een rechtspersoon (artikel 5 van het Besluit risico zware ongevallen 2015). 
     
     - verklaart verdachte hiervoor strafbaar; 
     
     - legt op de volgende straf: 
   
   
     t.a.v. feit 1 subsidiair, feit 2, feit 3, feit 4 primair:Een geldboete van  2.500.000,- (zegge: twee miljoen vijfhonderdduizend euro)  
     
     
       Dit vonnis is gewezen door: 
       mr. A.H.J.J. van de Wetering, voorzitter, 
       mr. R. van den Munckhof en mr. J.O.Y. Elagab, leden, 
       in tegenwoordigheid van mr. P. Susijn, griffier, 
       en is uitgesproken op 17 juni 2019.