ECLI: ECLI:NL:RBOVE:2018:410

Titel: ECLI:NL:RBOVE:2018:410 Rechtbank Overijssel , 12-02-2018 / 08/994575-16 (P)

Gerecht: Rechtbank Overijssel

Datum uitspraak: 2018-02-12

Zaaknummer: 08/994575-16 (P)

Proceduretype: Eerste aanleg - meervoudig

Onderwerp: Strafrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBOVE:2018:410

---

De rechtbank Overijssel veroordeelt een conserveringsbedrijf uit Bergharen tot een geldboete van 30.000 euro. Het bedrijf liet hijswerkzaamheden verrichten, waarbij een werknemer zodanig letsel opliep dat hij ten gevolge daarvan is overleden.

RECHTBANK OVERIJSSEL 
     Afdeling Strafrecht  
     Meervoudige economische kamer 
     
     
       Zittingsplaats Zwolle 
     
     
     
       Parketnummer: 08/994575-16 (P)  
       Datum vonnis: 12 februari 2018 
     
     
     
       
         Vonnis op tegenspraak in de zaak van de officier van justitie tegen: 
       
     
     
     
       
         
          [verdachte] , 
       
       gevestigd te [adres ] . 
     
     
     
   
   
     
       1 Het onderzoek op de terechtzitting 
     
     
       Dit vonnis is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de openbare terechtzitting van       29 januari 2018.  
     
     
     
       De rechtbank heeft kennis genomen van de vordering van de officier van justitie                         mr. C.F. van Drumpt en van hetgeen namens verdachte door de gemachtigde A.J.M. Moors en de raadsman mr. F.H.J. van Gaal, advocaat te Wijchen, naar voren is gebracht. 
     
     
   
   
     
       2 De tenlastelegging 
     
     
       De verdenking komt er, kort en zakelijk weergegeven, op neer dat verdachte:  
     
     
     
       schuld heeft aan de dood van [slachtoffer] , omdat verdachte hijswerkzaamheden heeft laten verrichten, bestaande uit het hijsen van een stalen balk zonder dat die stalen balk in de hijsbanden was gestropt, zonder dat een procedure om een goede coördinatie van de twee kraanbedieners te waarborgen was toegepast, en zonder dat [slachtoffer] van die plek waar de werkzaamheden werden uitgevoerd werd weggehouden,  
       waarna die stalen balk uit de hijsbanden is geschoven en [slachtoffer] heeft geraakt.   
     
     
     
       Voluit luidt de tenlastelegging aan verdachte, dat: 
     
     
     
       verdachte op of omstreeks 17 mei 2016, in de gemeente Wijchen, grovelijk, 
       althans aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en/of nalatig, in verdachtes / 
       het bedrijf gelegen aan ‘ [adres ] , hijswerkzaamheden heeft doen 
       of laten verrichten door twee van verdachtes werknemers, bestaande die 
       werkzaamheden uit het met twee (bovenloop)kranen en een hijsband aan elk van 
       die kranen (laten) hijsen en/of (laten) verplaatsen van een stalen balk (met 
       een lengte van (ongeveer) 22 meter en een gewicht van (ongeveer) 1800 
       kilogram) met het doel die stalen balk op/in een in die hal gereedstaande 
       oplegger te plaatsen, zonder dat bedoelde stalen balk in die hijsbanden was 
       gestropt, althans op enigerlei wijze was gezekerd, ter voorkoming van 
       schuiven in of vallen uit die hijsbanden, terwijl niet een procedure was 
       vastgesteld en toegepast om een goede coördinatie van de handelingen van de 
       bedieners (te weten die twee werknemers van verdachte) van die twee 
       (bovenloop) kranen te waarborgen en/of terwijl die [slachtoffer] door 
       verdachte niet was gemaand, althans er niet toe was verplicht zich te 
       verwijderen en/of zich verwijderd te houden van de plek waar die 
       hijswerkzaamheden plaatsvonden, waarna die stalen balk tijdens / ten gevolge 
       van die hijswerkzaamheden uit één of beide hijsbanden is geschoven en terecht 
       is gekomen op [slachtoffer] , althans die [slachtoffer] heeft geraakt, 
       waardoor het aan verdachtes schuld te wijten is dat [slachtoffer] zodanig 
       letsel heeft bekomen dat die [slachtoffer] aan de gevolgen daarvan is 
       overleden. 
     
     
   
   
     
       3 De voorvragen 
     
     
       De rechtbank heeft vastgesteld dat de dagvaarding geldig is, dat zij bevoegd is tot kennisneming van deze zaak, dat de officier van justitie ontvankelijk is in de vervolging en dat er geen redenen zijn voor schorsing van de vervolging. 
     
     
   
   
     
       4 De bewijsoverwegingen 
     
     
       4.1 
       
         Het standpunt van de officier van justitie 
       
       
       
         De officier van justitie acht het tenlastegelegde feit wettig en overtuigend bewezen. De officier van justitie heeft haar standpunt – kort samengevat – gebaseerd op de verklaringen van gemachtigde [verdachte] , de getuigen [getuigen 1] , [getuigen 2] , [getuigen 3] en het rapport van [naam 1] . 
       
       
     
     
       4.2 
       
         Het standpunt van de verdediging 
       
       
       
         De verdediging heeft vrijspraak bepleit, omdat het tenlastegelegde feit niet wettig en overtuigend kan worden bewezen. De verdediging heeft daarvoor – kort samengevat – aangevoerd dat bij het hijsen van de balk geen fout is gemaakt en dat er bovendien geen causaal verband bestaat tussen die eventuele fout en de dood van [slachtoffer] .  
         Van schuld in de zin van artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht (Sr) is geen sprake, aangezien verdachte niet had kunnen voorzien dat de last uit de hijsbanden zou schuiven en dat iemand daardoor dodelijk gewond zou raken.  
       
       
     
     
       4.3 
       
         Het oordeel van de rechtbank 
         
       
       
       
         De rechtbank is van oordeel dat wettig en overtuigend bewezen is dat verdachte het tenlastegelegde feit heeft begaan.  
         De rechtbank overweegt daartoe het volgende.  
       
       
       
         Op 17 mei 2016 heeft op het terrein van verdachte een ongeval plaatsgevonden. Ten tijde van het ongeval werden door twee werknemers van verdachte werkzaamheden verricht, bestaande uit het hijsen van een stalen balk op een vrachtwagen met oplegger, waarvan [slachtoffer] de chauffeur was (hierna: [slachtoffer] ). Het hijsen van een dergelijke last vond zeer regelmatig in het bedrijf plaats en voor deze klus bestond geen schriftelijk hijsplan. Besloten werd om de last in twee zogenoemde platte hijsbanden te hangen en die met twee bovenloopkranen op de oplegger te hijsen. Om te kunnen bepalen hoe ver [slachtoffer] zijn oplegger moest uitschuiven hebben [getuigen 1] en [getuigen 2] de langste stalen balk in de hoogste stand, naast de vrachtwagen met oplegger, gehesen. Toen de stalen balk van 22 meter lang en 1.800 kilogram in de hoogste stand hing is de balk aan één kant uit de hijsband geschoven en heeft, nadat deze op de overige te laden balken was gevallen, [slachtoffer] geraakt. [slachtoffer] is diezelfde avond aan zijn verwondingen overleden.  
       
       
       
         De rechtbank overweegt dat bij de beoordeling van het tenlastegelegde misdrijf ‘dood door schuld’ de volgende vragen onder ogen dienen te worden gezien: 
       
       
         
           heeft verdachte een fout gemaakt? 
         
         
           is er voldoende oorzakelijk verband tussen de gemaakte fout en de dood van [slachtoffer] ; 
         
         
           is er sprake van schuld in de zin van artikel 307 Sr, dat wil zeggen: is er sprake van min of meer grove of aanmerkelijke onvoorzichtigheid, onachtzaamheid of nalatigheid (vgl. de uitspraak van het gerechtshof Arnhem van 21 september 2010, ECLI:NL:GHARN:2010:BN7748).  
         
       
       
       
         De Hoge Raad heeft in zijn arrest van 12 juni 2012 (ECLI:NL:HR:2012:BW7948) overwogen dat onder schuld als delictsbestanddeel een min of meer grove of aanmerkelijke schuld wordt verstaan. Of sprake is van dergelijke schuld in de zin van artikel 307 Sr wordt bepaald door de manier waarop die schuld in de tenlastelegging nader is geconcretiseerd, en is voorts afhankelijk van geheel van de gedragingen van de verdachte, de aard en de ernst daarvan en de overige omstandigheden van het geval.  
       
       
       
         De rechtbank overweegt dat in het onderhavige geval de tenlastegelegde gedragingen (onder meer) bestaan uit het hijsen van een stalen balk, die niet was gestropt, door middel van twee bovenloopkranen, elk door een andere kraanbediener bediend, terwijl niet een procedure was vastgesteld of toegepast om een goede coördinatie van de handelingen van de bedieners te waarborgen. Blijkens de verklaringen van getuige [getuigen 1] en gemachtigde [verdachte] was deze manier van hijsen gebruikelijk binnen het bedrijf. In de kantine in het bedrijf hing wel een algemene hijsinstructie, maar voor hijsen met twee bovenloopkranen was geen afzonderlijke instructie vastgesteld of toegepast. Voor de keuze van hijsgereedschap of het stroppen van een last bestonden evenmin instructies.  
       
       
       
         Uit het proces-verbaal van bevindingen van [naam 1] , gecertificeerd hogere veiligheidskundige en werkzaam bij het Expertisecentrum van de Inspectie SZW, volgt dat het hijsen van een last met twee bovenloopkranen hoog risicovol is, omdat elke minimale beweging van een hijskraan invloed heeft op de bewegingen van de last en daarmee ook op de belasting van de andere bovenloopkraan. Bij het hijsen van een last met twee bovenloopkranen met elk een eigen bedieningspaneel die op twee uit elkaar liggende plaatsen worden bediend, moeten de operators van de hijskranen de bewegingen bovendien precies met elkaar afstemmen. Zodra er ook maar enig tijdsverschil in het bedienen van de bovenloopkraan zit, zal de last scheef worden verplaatst en zal er een schuine belasting in die hijsgereedschappen gaan optreden waardoor verschuiving van de hijsbanden bij het hijsen in een mandje voorstelbaar is. Getuigen [getuigen 1] en [getuigen 2] hebben weliswaar verklaard dat zij ten tijde van het hijsen zowel in woord als gebaar met elkaar communiceerden, maar uit de verklaring van [getuigen 1] dat hij niet heeft gezien dat [getuigen 2] de bovenloopkraan nog iets naar voren bewoog, terwijl [getuigen 1] reeds gestopt was met zijn bovenloopkraan te bewegen, leidt de rechtbank af dat van een optimale communicatie, waarbij de bewegingen precies met elkaar zijn afgestemd, geen sprake is geweest.  
         Uit het rapport van [naam 1] blijkt tevens dat bij de huidige stand van de wetenschap en de professionele dienstverlening ten aanzien van het aanslaan van lasten ander hijsgereedschap had moeten worden gekozen dan de gebruikte hijsbanden die als een ‘mandje’ om de last zaten. Er had in elk geval hijsgereedschap met een klemmende werking moeten worden gebruikt, zodat het hijsgereedschap niet op of over de last kan schuiven. Gekozen had kunnen worden voor balkklemmen of een eindloze hijsband die rondgestropt moet worden. De feitelijk gebruikte hijsbanden hadden bovendien tenminste klemmend achter de ‘uitstulpingen’ van de stalen balk moeten worden aangebracht zodat het schuiven van de last was voorkomen.  
       
       
       
         
          [naam 1] heeft geconcludeerd dat gezien de kenmerken van de last, de gebruikte hijsbanden, de wijze van aanslaan, het gebruik van twee bovenloopkranen en de omgevingsfactoren (te weten het over de rongen hijsen) het redelijkerwijs te verwachten was dat de last in de hijsband kon verschuiven en zo mogelijk er uit kon vallen.  
       
       
       
         De rechtbank is op basis van het rapport van [naam 1] van oordeel dat verdachte een fout heeft gemaakt die heeft geleid tot de dood van [slachtoffer] . Verdachte heeft onder voornoemde omstandigheden en op bovengenoemde wijze hijswerkzaamheden laten verrichten, terwijl redelijkerwijs te verwachten was dat de last kon verschuiven en er uit kon vallen. Dit risico heeft zich verwezenlijkt, terwijl [slachtoffer] er niet toe is verplicht om weg te blijven uit het hijsgebied. Uit de verklaringen van [getuigen 2] en [getuigen 1] blijkt immers dat, hoewel zij wisten dat derden zich niet in het hijsgebied mochten bevinden, zij [slachtoffer] niet hebben gemaand om uit dat gebied weg te blijven. Dit terwijl [getuigen 2] [slachtoffer] ten tijde van het ongeval heeft zien lopen in het hijsgebied en [getuigen 1] , die achteraan de oplegger stond en naar eigen zeggen zicht had op de bestuurderscabine van de vrachtwagen, [slachtoffer] niet heeft gezien, maar naar het oordeel van de rechtbank wel had  moeten  zien.  
         Gelet op deze overwegingen is de rechtbank van oordeel dat verdachte aanmerkelijk onvoorzichtig heeft gehandeld.  
       
       
       
         De rechtbank overweegt voorts dat aan de voorwaarden voor strafbaarheid van een rechtspersoon is voldaan, nu verdachte als geadresseerde van de norm is aan te merken en de gedragingen van de kraanbedieners aan verdachte zijn toe te rekenen. Deze gedragingen hebben  in de sfeer van de rechtspersoon plaatsgevonden en het op deze manier hijsen van stalen balken was, blijkens de verklaringen van [getuigen 1] en [verdachte] , gangbaar binnen het bedrijf en dienstig  aan het bedrijf.  
       
       
     
     
       4.4 
       
         De bewezenverklaring  
       
       
       
         De rechtbank acht op grond van de in de bijlage genoemde bewijsmiddelen wettig en overtuigend bewezen dat:  
       
       
       
         verdachte op 17 mei 2016, in de gemeente Wijchen,  
         aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en nalatig, in het bedrijf gelegen aan [adres ] , hijswerkzaamheden heeft doen of laten verrichten door twee van verdachtes werknemers, bestaande uit het met twee bovenloopkranen en een hijsband aan elk van 
         die kranen hijsen van een stalen balk (met een lengte van ongeveer 22 meter en een gewicht van ongeveer 1800 kilogram) met het doel die stalen balk op een in die hal gereedstaande 
         oplegger te plaatsen, zonder dat bedoelde stalen balk in die hijsbanden was gestropt ter voorkoming van schuiven in of vallen uit die hijsbanden, terwijl niet een procedure was vastgesteld en toegepast om een goede coördinatie van de handelingen van de bedieners van die twee bovenloopkranen te waarborgen en terwijl die [slachtoffer] er niet toe was verplicht zich te verwijderen en zich verwijderd te houden van de plek waar die hijswerkzaamheden plaatsvonden, waarna die stalen balk ten gevolge van die hijswerkzaamheden uit de hijsbanden is geschoven en die [slachtoffer] heeft geraakt, 
         waardoor het aan verdachtes schuld te wijten is dat [slachtoffer] zodanig letsel heeft bekomen dat die [slachtoffer] aan de gevolgen daarvan is overleden. 
       
       
       
         De rechtbank acht niet bewezen wat aan verdachte meer of anders is ten laste gelegd, zodat zij haar daarvan zal vrijspreken. 
       
       
       
         De rechtbank heeft de in de tenlastelegging voorkomende taal- en/of schrijffouten verbeterd in de bewezenverklaring. De verdachte is daardoor niet geschaad in de verdediging. 
       
       
     
   
   
     
       5 De strafbaarheid van het bewezenverklaarde 
     
     
       Het bewezenverklaarde is strafbaar gesteld in artikel 307 Sr. Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van het feit uitsluiten. Het bewezenverklaarde levert op: 
     
     
     
       het misdrijf:  aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn, begaan door een rechtspersoon . 
     
     
   
   
     
       6 De strafbaarheid van verdachte 
     
     
       Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van verdachte uitsluiten. De rechtbank oordeelt daarom dat verdachte strafbaar is voor het bewezenverklaarde feit.  
     
     
   
   
     
       7 De op te leggen straf of maatregel 
     
     
       7.1 
       
         De vordering van de officier van justitie 
       
       
       
         De officier van justitie heeft gevorderd verdachte te veroordelen tot een geldboete van                     € 40.000,-- waarvan € 10.000,-- voorwaardelijk met een proeftijd van twee jaren.  
       
       
     
     
       7.2 
       
         Het standpunt van de verdediging 
       
       
       
         De verdediging heeft de rechtbank verzocht om, indien zij tot een bewezenverklaring komt, bij het opleggen van de straf rekening te houden met het feit dat het ongeval diepe sporen heeft achtergelaten in het bedrijf, dat de gemachtigde van verdachte alle medewerking aan het onderzoek door de arbeidsinspectie heeft verleend en dat zij contact met de nabestaanden heeft opgenomen en hulp heeft aangeboden. Tevens heeft verdachte de oorzaak van het ongeval getracht te achterhalen door een onderzoeksbureau in te schakelen. Verdachte is bovendien voornemens om nadere informatie te delen met de branche als daarmee ongelukken zoals de onderhavige in de toekomst kunnen worden voorkomen.  
       
       
     
     
       7.3 
       
         De gronden voor een straf of maatregel 
       
       
       
         Bij de strafoplegging houdt de rechtbank rekening met de aard en de ernst van het gepleegde feit en de omstandigheden waaronder dit is begaan. 
       
       
       
         De rechtbank acht daarbij het volgende van belang.  
       
       
       
         Verdachte is schuldig aan de dood van [slachtoffer] . Verdachte heeft hijswerkzaamheden laten verrichten, bestaande uit het hijsen van een stalen balk die niet was gestropt, waardoor de last is gaan schuiven, terwijl [slachtoffer] niet was verplicht om buiten het hijsgebied te blijven. De balk is vervolgens uit de hijsbanden geschoven en heeft [slachtoffer] geraakt, als gevolg waarvan hij is komen te overlijden. De dood van [slachtoffer] heeft vanzelfsprekend voor onherstelbaar leed bij de nabestaanden gezorgd. De rechtbank rekent dit verdachte aan.  
       
       
       
         De rechtbank weegt in het voordeel van verdachte mee dat verdachte niet eerder is veroordeeld wegens strafbare feiten en dat namens verdachte volledige medewerking is verleend aan het onderzoek door de Inspectie SZW. Ook de houding van de gemachtigde van verdachte ten opzichte van de nabestaanden van [slachtoffer] weegt de rechtbank ten voordele van verdachte mee, alsmede het feit dat verdachte na het ongeval onder meer een consultant heeft ingeschakeld voor een adviesrapportage en afstandsbedieningen voor de bovenloopkranen heeft laten installeren, zodat de kraanbedieners voortaan beter het overzicht kunnen behouden en op een veilige afstand kunnen werken.   
       
       
       
         De rechtbank acht alles overwegend een geldboete van €30.000,-- passend en geboden. Anders dan de officier van justitie ziet de rechtbank geen aanleiding om een gedeelte van de boete voorwaardelijk op te leggen. 
       
       
     
   
   
     
       8 De toegepaste wettelijke voorschriften 
     
     
       De hierna te nemen beslissing berust op het hiervoor genoemde wetsartikel. Daarnaast berust deze beslissing op het artikel 23 Sr. 
     
     
   
   
     
       9 De beslissing 
     
     
       De rechtbank: 
     
     
     
       
         bewezenverklaring 
       
     
     - verklaart bewezen dat verdachte het tenlastegelegde heeft begaan, zoals hierboven omschreven; 
     - verklaart niet bewezen wat aan verdachte meer of anders is ten laste gelegd en spreekt haar daarvan vrij; 
     
     
       
         strafbaarheid feit 
       
     
     - verklaart het bewezenverklaarde strafbaar; 
     - verklaart dat het bewezenverklaarde het volgende strafbare feit oplevert: 
     het misdrijf:  aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn, begaan door een rechtspersoon ; 
     
     
       
         strafbaarheid verdachte 
       
     
     - verklaart verdachte strafbaar voor het bewezenverklaarde; 
     
     
       
         straf 
       
     
     - veroordeelt verdachte tot een geldboete van € 30.000,-- (dertigduizend euro). 
     
     
       Dit vonnis is gewezen door mr. S.H. Peper, voorzitter, mr. H. Stam en mr. S. Taalman, rechters, in tegenwoordigheid van mr. N. Wilmink, griffier, en is in het openbaar uitgesproken op           12 februari 2018. 
     
     
     
     
       
         Bijlage bewijsmiddelen 
       
     
     
     
       
         Leeswijzer 
       
       Deze bijlage maakt deel uit van het vonnis en bevat de bewijsmiddelen. 
     
     
     
       Wanneer hierna wordt verwezen naar dossierpagina’s zijn dit pagina’s uit het dossier van de Inspectie SZW met nummer [nummer] . Tenzij hieronder anders wordt vermeld, wordt steeds verwezen naar bladzijden van een in de wettelijke vorm, door daartoe bevoegde personen, opgemaakt proces-verbaal. 
     
     
     
       (1) 
       
         Het proces-verbaal van bevindingen van 21 november 2016, opgemaakt en ondertekend door verbalisant [verbalisant 1] , pagina’s 152, 154 tot en met 157, voor zover inhoudende, zakelijk weergeven als verklaring van de verbalisant: 
       
     
     
     
       Ik, [verbalisant 1] , ben als gecertificeerd hogere veiligheidskundige werkzaam bij het Expertisecentrum van de Inspectie SZW (..) Ik ontving, naar aanleiding van een ongeval dat op 17 mei 2016 ad plaatsgevonden een korte omschrijving van het ongeval en de volgende vier documenten: hijsinstructie, functie RI&E, RI&E MCB en een gebruiksaanwijzing bovenloopkraan hal 7, welke vergezeld ging van de vraag om een beschrijving te geven aangaande: a met welke arbowettelijke bepalingen de werkgever in deze specifieke situatie rekenschap had moeten houden en b: op basis van de documenten een samenvatting te geven waaraan de werkgever wel heeft voldaan, en zo mogelijk waar deze te kort is geschoten (..) 
     
     
     
       Ten tijde van het ongeval werd er met twee bovenloopkranen aan één last (stalen balk) gehesen. Deze wijze van verplaatsen van een last is hoogrisicovol. Immers elke minimale beweging van een hijskraan heeft invloed op de bewegingen van de last en daarmee op belasting van de andere bovenloopkraan. Ook is het hiervan van groot belang dat de last zodanig wordt aangeslagen dat verschuivingen van de hijsgereedschappen op de last is voorkomen. In deze specifieke hijssituatie wordt er een groot appel gedaan op de kennis en vaardigheden van de personen die de hijskranen bedienen.  
     
     
     
       Samengevat kan, aangaande de versterkte documenten daarover, het volgende geconcludeerd 
       worden: 
       De hijsinstructie is erg algemeen. Deze gaat niet in op de feitelijke hijssituaties die op 
       arbeidsplaats plaats vinden. Op de keuze voor bepaalde hijsgereedschappen bij verschillende 
       hijshandelingen en verschillende kenmerken van lasten wordt niet ingegaan. Er staan geen 
       voorgeschreven veilige werkmethoden in vermeld. 
       De functie RI&E somt een zeer beperkt aantal risico’s en algemene maatregelen op die bij het verrichten van hijswerkzaamheden kunnen voorkomen. Op een veilige werkmethode en/of werkprocedures die ten tijde van het ongeval aan de orde was, is niet ingegaan. 
       In de RI&E MCB wordt op pagina 19 erg kort iets gezegd over het materieel en de 
       deskundigheid. Het verstrekte document is een inventarisatielijst met vragen en toelichtingen 
       t.b.v. het inventariseren van de arbeidsrisico’s op de arbeidsplaats. In het document vindt geen evaluatie van de risico’s plaats noch is er een plan van aanpak in opgenomen om die risico’s weg te nemen of te beperken. Onder punt 20.100.20.0.0.0 “in het bedrijf worden hijs- en/of hefwerktuigen toegepast” wordt niet ingegaan op risico’s die verbonden zijn aan de toegepaste / toe te passen (veilige) werkmethoden bij het aanslaan van lasten. Een veilige en gezonde werkmethode voor het werken met hijsmachines evenals de keuze voor geschikte 
       hijsgereedschappen (op de kenmerken van de last afgestemd) en het handelen van een lasten is hier niet in opgenomen. 
       Op maandag 14 november 2016 ontving ik onderstaande vragen van [naam 2] ter 
       beantwoording. Deze vragen zijn beantwoord a.d.v de door de heer [naam 2] verzamelde en verstrekte onderzoeksgegevens. 
     
     
     
       Vraag 1: 
       Wat valt er te zeggen over de wijze van aanslaan van de last en het materiaal / de 
       arbeidsmiddelen waarmee in dit specifieke geval is gehesen? 
     
     
     
       Antwoord: 
       Bij de hijswerkzaamheden is gebruik gemaakt van een zogenaamde “platte hijsband” 
       (hijsgereedschap). Tijdens het hijsen lag de last in de hijsband, welke met de beide uiteinden als een zogenaamd “mandje” in de lasthaak van de bovenloopkraan was gehangen. Kenmerkend bij het op deze wijze van ophijsen van de last is dat deze “los” in de hijsband 
       ligt. De hijsbanden kunnen dan ook met een geringe kracht onder de last worden verschoven. 
       Tevens is te zien dat de hijsbanden relatief dicht aan de uiteinden van de last (stalen balk) zijn aangeslagen (Bijlage 2 foto’s 1, 5 en 6). Er hoeft dan ook maar weinig verplaatsing van de last in de hijsband op te treden opdat de last uit de hijsband valt. Tevens is op de foto’s te zien dat de stalenbalken een relatief glad oppervlak hebben, wat verschuiven dan de balk in de hijsband vergemakkelijkt. Daarnaast is, gezien de lengte van de stalenbalk, de last met twee separate bovenloopkranen opgehesen. Dat betekend dat de beide bovenloopkranen de last synchroon moeten verplaatsen. Op het moment dat één bovenloopkraan wel een verplaatsingsbeweging maakt en de ander niet heeft dat tot gevolg dat hijsbanden schuin worden belast. Een dergelijke schuine belasting (o.a. schuine reeptrek) en de daarbij optredende kracht, vergroot de kans op verschuiving van de last in de hijsband. Daar de last tijdens het beladen over de rongen van de vrachtwagen heen moet worden gehesen is er ook een kans aanwezig dat de last (stalen balk) in botsing komt met een van die rongen. Indien één hijskraan de last hoger hijst dan de ander zal de last schuin in de hijsbanden komen te liggen, wat het verschuiven van de last in een van de hijsband verhoogt. 
       Gezien de kenmerken van de last, de gebruikte hijsbanden, de wijze van aanslaan (in mandje), het gebruik van twee bovenloopkranen en de omgevingsfactoren (over de rongen hijsen) was het redelijkerwijs te verwachten dat de last in de hijsband kan verschuiven en zo mogelijk uitvallen. 
     
     
     
       Vraag 2: 
       Hoe dient een dergelijke last naar jouw mening wel gehesen te worden? 
     
     - wat valt er te zeggen over de “huidige stand der techniek” om dergelijke lasten te hijsen? 
     
     
       Antwoord: 
       Mijn mening hierin is ondergeschikt. Echter de huidige stand van de wetenschap en de 
       professionele dienstverlening ten aanzien van het aanslaan van lasten is een andere dan bij het ongeval is toegepast. 
       Als eerste de keuze van het hijsgereedschap: Bij het kiezen van het hijsgereedschap dient 
       primair de kenmerken van de last in ogenschouw te worden genomen. De last is hier een stalen voorwerp dat in doorsnede een H-vorm heeft, een glad oppervlak heeft, aangebouwde/gelaste uitstulpingen heeft. Kenmerkend voor het te kiezen hijsgereedschap is dat deze niet op/over de last kan (ver)schuiven. Het hijsgereedschap dient derhalve tenminste een klemmende werking te hebben. Er zijn meerdere typen en soorten hijsgereedschappen in de handel te verkrijgen. Dit vanaf een eenvoudige hijsband tot de meest complexe en specifiek op de kenmerken van de last ontworpen en geproduceerde modellen. In dezen richt ik me op twee universeel en voor onderhavige situatie meest eenvoudige en voor de handliggende oplossingen. 
     
     
     
       Eindloze hijsband / rondstroppen: 
       Voor het hijsen van lange voorwerpen kan gekozen worden voor een eindloze hijsband. 
       Deze dient dan in een zodanige vorm om de last te worden aangeslagen dat deze 
       zelf stroppend is. Daarvoor wordt de hijsband om de last geslagen en dient deze voordat het in de lasthaak wordt gehangen binnendoor gelust te worden (rechter afbeelding). Als nu de last wordt opgeheven zal de hijsband zich strak om de last gaan klemmen. Hierdoor wordt 
       verschuiven van de last aanzienlijk verminderd. Dergelijke hijsbanden zijn in verschillende lengtes verkrijgbaar. Door de kiezen voor een zo kort mogelijke hijsband komt de last dichter onder hijshaak van de bovenloopkraan te hangen en kan daarvoor hoger opgehesen worden. Derhalve kan de last hiermee eerder vrij over de rongen van de oplegger worden gehesen. 
     
     
     
       Balkklemmen: 
       Voor het hijsen van een last met een dwarsdoorsnede profiel CH-vorm, bijlage 2 foto’s 1 t./m 8) als ten tijde van het ongeval is er in de handel een zogenaamde balkenklem te verkrijgen. Een dergelijke balkenklem dient, met een schroefspindel, klemmend op de balk te worden 
       aangebracht. Bij (juiste) plaatsing is deze balkenklem bij normaal gebruik niet meer te 
       verschuiven over de last (balk). Een dergelijke balkenklem is voorzien van een aanslagpunt voor een ander hijsgereedschap, zoals kettingwerk. Dat kettingwerk kan dan met het andere einde in de kraanhaak worden geplaatst (..) 
       Gesteld kan worden dat het gebruik van een balkenklem de voorkeur geniet boven het gebruik van een hijsband. 
     
     
     
       Als tweede de keuze voor de plaats het hijsgereedschap op de last: 
       Ten tijde van het ongeval zijn de hijsbanden aan de uiteinden van de stalenbalken geplaatst. Hoe dichter de hijsbanden aan het uiteinde van de last is aangebracht des te kleiner de kans is om op een verschuivende band adequaat te kunnen reageren. Op foto 3 en 4 van bijlage 2 is te zien dat de stalenbalken ook waren voorzien van zogenaamde “uitstulpingen”. Indien de hijsband klemmend achter een dergelijke uitbouw was aangebracht was uitschuiven van de last voorkomen geweest. 
       Als derde de keuze van het hijswerktuig (bovenloopkraan): 
       Uit de verklaring van [getuigen 1] (bijlage 6), planner, is op te maken dat bij het hijsen van lange voorwerpen in de regel (99%) met twee portaalkranen aan één last wordt gehesen. Deze twee bovenloopkranen worden elk met een eigen bedieningspaneel op twee uit elkaar liggende plaatsen bediend. Dat houdt in dat de twee operators van de hijskranen met elkaar de bewegingen precies moeten afstemmen. Zodra er ook maar enig tijdsverschil in het bedienen van de bovenloopkraan zit zal de last scheef worden verplaatst en zal er een schuine belasting in de hijsgereedschappen/hijsbanden gaan optreden. (verschuiving van de hijsbanden bij hijsen in een mandje is dan ook voorspelbaar).  
     
     
     
       (2) 
       
         Het proces-verbaal van verhoor getuige [getuigen 2] van 15 juni 2016, pagina’s 49 tot en met 53, voor zover inhoudende, zakelijk weergegeven als verklaring van de getuige: 
       
     
     
     
       V: Welke werkzaamheden verrichte [slachtoffer] op het moment van het ongeval? 
       A: Hij liep van het luchtventiel halverwege de trailer naar de cabine van de trekker. Hij liep tussen de te laden balken en de vrachtwagencombinatie.  
     
     
     
       V: Wie beslist of er met één of met twee kranen wordt gewerkt? 
       A: Daar is geen algemene regel voor. Je beslist dit zelf of in overleg met een collega.  
     
     
     
       V: Welke aanvullende instructies hebben jullie bij het gebruik van twee kranen? 
       A: Hiervoor hebben we geen aanvullende instructies gekregen. 
     
     
     
       V: Welke voorzorgsmaatregelen waren er genomen ten tijde van het ingeval? 
       A: Geen extra maatregel bovenop de maatregelen tijdens het reguliere dagelijkse hijswerk. 
     
     
     
       V: Aan welke veiligheidsmaatregelen moet er zijn voldaan om op de juiste manier met de halkranen te kunnen werken? 
       A: Als er iemand in de buurt is, waarschuw je deze persoon.  
     
     
     
       V: Welke instructies hebben jullie daarbij gekregen? 
       A: In de kantine hangt een formulier met regels over veilig hijsen. Daarin staat beschreven hoe je veilig moet hijsen en welke voorzieningen je daarbij moet treffen. Dit formulier is door de werkgever opgehangen.  
     
     
     
       V: Op welke afstand van de uiteinden van de last werden de hijsbanden geplaatst? 
       A: Ik weet dat dit aan mijn kant ongeveer een halve meter was.  
     
     
     
       V: Hoe is vervolgens het hijsen in zijn werk gegaan? 
       A: (..) We zijn eerst langzaam gaan hijsen om de balk te stabiliseren. Toen hesen we gelijktijdig naar de hoogste stand en in de richting van de trailer. Ik zal al gauw dat we niet over de rongen aan mijn kant heen konden komen. Toen ben ik gestopt en ik zag dat [getuigen 3] ook stopte met de beweging in de richting van de trailer. Ik besloot om mijn kraan iets in de richting van die van [getuigen 3] te bewegen om zodoende de balk toch wat hoger te kunnen hijsen. Op dat moment zei [slachtoffer] dat ik niet verder hoefde te gaan en dat hij de rongen wel uit de trailer zou halen. Ik ben toen ook gestopt met mijn kraan te bewegen.  
     
     
     
       V: Welke afspraken/procedures zijn er binnen het bedrijf afgesproken over het hijsen met twee personen? 
       A: Het is een stuk praktijk met mondelinge kennisoverdracht. Ik heb geen schriftelijke instructies gekregen.  
     
     
     
       V: Op welke hoogte hing de last ten tijde van het ongeval? 
       A: Hij hing op de hoogste stand op een afstand van ongeveer een meter van de rongen van de trailer. De afstand was daarbij bij mij ongeveer gelijk aan die bij [getuigen 3] .  
     
     
     
       V:Wat kunt u mij vertellen over de positie van [slachtoffer] vlak voor het ongeval? 
       A: Op het moment dat de balk viel, liep hij op nog geen twee meter van de voorkant van de trailer tussen de stapel balken en de trailer.  
     
     
     
       V: Waar was [slachtoffer] op dat moment mee bezig? 
       A: Hij liep terug van het luchtventiel van de trailer naar de trekker.  
     
     
     
       V: Wat zijn de instructies omtrent de veiligheid van derden, zoals chauffeurs? 
       A: Als we gaan hijsen moet iedereen uit de buurt blijven, dus chauffeurs ook.  
     
     
     
       V: Waarom waren jullie al aan het hijsen terwijl de chauffeur nog met zijn oplegger bezig was? 
       A: We hangen altijd de last bij de vrachtwagen zodat de chauffeur kan zien hoe lang hij zijn trailer moet uitschuiven om de last te kunnen ontvangen.  
     
     
     
       (3) 
       
         Het proces-verbaal van verhoor getuige [getuigen 1] van 15 juni 2016, pagina’s 45 en 46, voor zover inhoudende, zakelijk weergegeven als verklaring van de getuige: 
       
     
     
     
       V: Is er nagedacht over de route van de te hijsen last en is daarbij gekeken of er obstakels waren? 
       A: Dit is standaard werk voor ons, dit doen wij dagelijks: hier maken wij geen hijsplan of iets dergelijks voor. Dit materiaal kon zonder hijsplan gehesen worden; het was recht toe, recht aan materiaal.  
     
     
     
       V: Wat kun je vertellen over de rongen op de oplegger? 
       A: Die zitten erop voor de veiligheid zodat de balken er niet af kunnen vallen tijdens transport. We hebben de balk met twee kranen gehesen in de hoogste stand: toen hing de balk nog boven het materiaal (..) Ik heb niet gezien dat [slachtoffer] terug is gelopen om nog iets aan de trailer te doen anders zou ik hem zeker weggestuurd hebben.  
     
     
     
       V: op welke wijze werd de last aangeslagen en door wie? 
       A: We hebben een hijsband gebruikt van 4,80 meter lengte en hebben deze in een U-vorm om de balk gedaan, met de twee hijsogen van de hijsband aan de haak. We hebben geen strop gebruikt. Dat doen we altijd zo bij balken.  
     
     
     
       V: Wat zijn de instructies omtrent de veiligheid van derden, zoals chauffeurs? 
       A: (..) tijdens het laden geven wij aan uit de buurt te blijven van het hijsgebied.  
     
     
     
       V: Is het bij de directie bekend dat er op de onderhavige manier wordt gehesen met twee halkranen? Dit geldt ook voor de manier van aanslaan van de last. 
       A: Deze werkwijze is gewoon algemeen bekend, we laden altijd met twee halkranen; de directie weet hiervan.  
     
     
     
       (4) 
       
         Het proces-verbaal van de terechtzitting van 29 januari 2018, voor zover inhoudende, zakelijk weergegeven als verklaring van getuige [getuigen 1] : 
       
     
     
     
       Alvorens we beginnen kijken we naar het materiaal, het gewicht, hoe we veilig kunnen werken en welke hijsmiddelen worden gebruikt. We bekijken dat dus op dat moment. We hebben bij deze klus met zo’n lange balk gekozen voor twee bovenloopkranen en twee gelijke hijsbanden. Je hoeft geen standaard hijsplan te hebben. Dit was een standaard procedure voor ons. Dit doen we dagelijks. Stroppen doen we eigenlijk niet. De balk hing in de hoogste stand ten tijde van het ongeval. Toen kwam er een collega die iets wou vragen. Die collega hoorde de strop ineens glijden en waarschuwde ons. Ik heb niet gezien dat [getuigen 2] zijn kraan op enig moment nog iets in mijn richting heeft gereden. Daarover heeft hij geen contact met mij gehad. Ik stond aan de achterzijde van de oplegger. Ik had dus zicht op de bestuurderszijde van de vrachtwagen. Ik heb niet gezien dat [slachtoffer] naar voren is gelopen. Als ik dat had gezien had ik hem zeker weggestuurd. Je moet namelijk niet in het hijsgebied komen.  
       (5) 
       
         Het proces-verbaal van de terechtzitting van 29 januari 2018, voor zover inhoudende, zakelijk weergegeven als verklaring van getuige [verdachte] : 
       
     
     
     
       Op de hijsinstructie staat niets over hijsen met twee kranen. Het zijn meer algemene veiligheidsregels voor kranen. Specifieke dingen worden voorafgaand aan het laden mondeling besproken met elkaar. Het gaan dan over wat ze gaan laden en hoeveel kranen en welke hijsbanden ze gebruiken. Er wordt ook afgestemd wie de leider van de twee kraanbedieners is. In dit geval was dat [getuigen 1] . De door hen gebruikte methode is de gangbare methode in ons bedrijf. Stroppen doen we vrijwel nooit, omdat we met gecoate materialen werken. We hijsen al twintig jaar zo. 
     
     
     
       (6) 
       
         Het proces-verbaal van bevindingen van 18 mei 2016, opgemaakt en ondertekend door verbalisant [verbalisant 2] , pagina 60, voor zover inhoudende, zakelijk weergegeven, als verklaring van de verbalisant: 
       
     
     
     
       Ik kreeg te horen dat in het Radboudziekenhuis te Nijmegen een manspersoon, de heer [slachtoffer] , was komen te overlijden ten gevolge van een bedrijfsongeval in Bergharen (..) Het enige dat bekend was, was dat: (..) in de middag tijdens het laden van zijn vrachtwagen op een bedrijventerrein in Bergharen een metalen balk op hem was terecht gekomen, dat de heer [slachtoffer] een meervoudige bekkenfractuur bleek te hebben, dat de heer [slachtoffer] ten gevolge van interne bloedingen in het Radboudziekenhuis omstreeks 17:40 uur was komen te overlijden (..) Uit de uitgevoerde schouw bleek dat de overledene op zijn linker dijbeen een forse bloeduitstorting had en dat er een deuk in het linkerdijbeen zat. Ook werden meerdere schaafwonden waargenomen.    
     
   
   
     Wanneer hierna wordt verwezen naar dossierpagina’s zijn dit pagina’s uit het dossier van de Inspectie SZW met nummer [nummer] . Tenzij hieronder anders wordt vermeld, wordt steeds verwezen naar bladzijden van een in de wettelijke vorm, door daartoe bevoegde personen, opgemaakt proces-verbaal.