ECLI: ECLI:NL:GHARL:2022:7451

Titel: ECLI:NL:GHARL:2022:7451 Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden , 30-08-2022 / 200.291.519/01

Gerecht: Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden

Datum uitspraak: 2022-08-30

Zaaknummer: 200.291.519/01

Proceduretype: Hoger beroep

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:GHARL:2022:7451

---

Klacht over langdurige blootstelling aan koolmonoxide die het gevolg zou zijn van een gebrekkige warmtewisselaar van de cv-ketel. Artikel 6:188 BW. 
         Deze langdurige blootstelling als gevolg van gebrek is niet komen vast te staan. Stelplicht causaal verband gebrek en schade. Vorderingen afgewezen.

GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN  
       
     
     
     
       locatie Leeuwarden 
     
     
     
       afdeling civiel recht, handel 
     
     
     
       zaaknummer gerechtshof 200.291.519/01 
       (zaaknummer rechtbank Overijssel 220928) 
     
     
     
     
       
         arrest van 30 augustus 2022  
       
     
     
     
       in de zaak van 
     
     
     
       
         
          [appellante] , 
       
       wonende te [woonplaats1] , 
       appellante, 
       bij de rechtbank: eiseres, 
       hierna:  [appellante] , 
       advocaat: mr. B.D.W. Martens, die kantoor houdt te 's-Gravenhage, 
     
     
     
     
       tegen 
     
     
     
     
       
         Bosch Thermotechniek B.V., 
       
       gevestigd te Deventer, 
       geïntimeerde, 
       bij de rechtbank: gedaagde, 
       hierna:  Bosch , 
       advocaat: mr. H. Lebbing, die kantoor houdt te Rotterdam. 
     
     
     
   
   
     
       1 Het geding in eerste aanleg  
     
     
       Voor het geding in eerste aanleg verwijst het hof naar de inhoud van de vonnissen van  
       28 augustus 2019 en van 25 maart 2020 dat de rechtbank Overijssel, locatie Zwolle, heeft gewezen (waarbij het eindvonnis hierna zal worden aangeduid als het vonnis). 
     
     
   
   
     
       2 Het verdere verloop van het geding in hoger beroep  
     
     
       2.1 
       Het hof neemt de inhoud van het tussenarrest van 30 november 2021 hier over. 
       
     
     
       2.2 
       In het tussenarrest is een mondelinge behandeling bepaald, die op 1 juli 2022 heeft plaatsgevonden. Het hiervan opgemaakte proces-verbaal met de spreekaantekeningen van [appellante] en Bosch bevindt zich bij de stukken.   
       
     
     
       2.3 
       Het hof heeft arrest bepaald op heden. 
       
     
   
   
     
       3 Waar gaat deze zaak over? 
     Na een klacht van [appellante] is door een monteur op 1 februari 2016 vastgesteld dat de warmtewisselaar van de cv-ketel in de woning van [appellante] rookgaslekkage vertoonde. [appellante] meent dat zij vanaf de installatie van deze ketel in 2009 tot aan de vervanging van de warmtewisselaar op 1 februari 2016 door dit gebrek in de warmtewisselaar bloot is gesteld aan een voor de gezondheid schadelijke hoeveelheid koolmonoxide met gezondheidsklachten tot gevolg. Zij heeft Bosch, de producent van de cv-ketel, aansprakelijk gesteld voor haar schade. Bosch heeft aansprakelijkheid afgewezen. Dit geschil heeft de volgende achtergrond.  
     
   
   
     
       4 De feiten 
     
     
       A.  Aanleiding 
     
     
     
       4.1 
       
         
          [appellante] heeft op 13 januari 2009 een cv-combiketel, merk Nefit, type Topline Compact HRC 30 CW5 gekocht bij Lobbezoo Centrale Verwarming B.V. te Lisse  
         (hierna: Lobbezoo). Deze cv-ketel is geproduceerd en in het verkeer gebracht door Bosch. De cv-ketel waar het in deze zaak om gaat wordt ook wel aangeduid als een Nefit Topline B3M ketel met V1-brander. De Nefit Topline serie kent ook B3L ketels met een V3- brander. Nefit is een merk van Bosch. 
       
       
     
     
       4.2 
       Op 31 januari 2016 heeft [appellante] in verband met klachten van benauwdheid en misselijkheid de heer [naam1] gebeld. Gelet op haar vermoeden dat sprake was van koolmonoxidelekkage heeft zij hem verzocht met zijn mobiele CO-meter metingen te verrichten. Koolmonoxide wordt hierna ook wel als CO geduid. 
       
     
     
       4.3 
       
        [naam1] heeft schriftelijk verklaard dat hij met zijn mobiele CO-meter in de woning van [appellante] een waarde van 87 parts per million (maat voor concentratie, hierna: ppm) heeft gemeten. 
       
     
     
       4.4 
       Op maandag 1 februari 2016 heeft de heer [naam2] , monteur in dienst van Lobbezoo, eveneens een CO-meting verricht. [naam2] heeft daarover op schrift verklaard dat hij een waarde ‘ van ver boven de 100 ppm ’ heeft gemeten. Doordat het papier van zijn printer op was heeft hij van deze meting geen bon kunnen printen en weet hij de exacte waarde niet meer. 
       
     
     
       4.5 
       Tijdens hetzelfde bezoek is door [naam2] vastgesteld dat de warmtewisselaar rookgaszijdig lek was. [naam2] constateerde een verbuiging in het aluminiumprofiel in de warmtewisselaar. Nadat hij deze verbuiging had teruggebracht, bleef de lekkage bestaan. [naam2] heeft hiervan melding gemaakt bij Bosch. 
       
     
     
       4.6 
       Op 2 februari 2016 heeft Bosch de woning van [appellante] bezocht en de cv-ketel gecontroleerd. Bosch heeft vastgesteld dat het toestel dicht was en de rookgasafvoer niet lekte. Tijdens de reparatie is geconcludeerd dat de zijwandpakking van de warmtewisselaar was aangetast en dat er (minimale) sporen waren van rookgaslekkage. Bosch heeft de warmtewisselaar meegenomen voor nader onderzoek. 
       
     
     
       4.7 
       Eveneens op 2 februari 2016 is bij [appellante] bloed afgenomen. De patiëntenkaart vermeldt over het bloedonderzoek: 
       
       
         
           ‘TC met mw over labuitslag: COHb: 1,6% = normaal. Geen verhoogd koolmonoxide, rest uitslagen ook normaal’ . 
       
       
     
     
       4.8 
       De halfwaardetijd van koolmonoxide is 4 tot 5 uur. Door de Gezondheidsraad is ter bescherming van de bevolking voor koolmonoxide ten aanzien van een 8-uur durende blootstelling een advieswaarde vastgesteld van 9 ppm. Ten aanzien van een 24-uurs blootstelling bedraagt de advieswaarde 6 ppm. Deze blootstelling leidt niet tot COHb gehalten hoger dan 3% in bloed. Bij COHb gehalten boven 3% kunnen gezondheidseffecten optreden. 
       
     
     
       4.9 
       De advocaat van [appellante] heeft Bosch op 5 februari 2016 gemeld dat [appellante] slachtoffer is geworden van koolmonoxidevergiftiging en heeft Bosch gevraagd met haar in gesprek te gaan. 
       
       
         B.  Nader technisch onderzoek en het standpunt van de deskundigen 
       
       
     
     
       4.10 
       In het rapport van 15 februari 2016 van de heer [naam3] , werkzaam bij Bosch, staat dat er geen aanwijzing is gevonden voor een koolmonoxidelekkage vanuit de cv-ketel. Hij schrijft onder meer: 
       
       
         
           ‘ 
           Situatie ter plaatse 
         
         
           Na inspectie bleek de mantel van het cv-toestel dicht en de rookgasafvoer niet lek. Na het door de installateur rechttrekken van het verbogen profiel bleef de interne rookgaslekkage aanhouden. Dit kwam omdat de rookgaslekkage zich niet op deze plaats bevond. Tijdens de reparatie is geconcludeerd dat de zo genaamde zijwandpakking van de warmtewisselaar was aangetast. De aantasting van de zijwandpakking en de daaruit voortvloeiende sporen van rookgaslekkage waren minimaal. Het cv-toestel is gerepareerd, de warmtewisselaar is vervangen. De warmtewisselaar, het cv-toestel en de rookgasafvoer (…) zijn na de 
         
         
           reparatie op lekkages gecontroleerd, deze waren in orde. Op technisch vlak zijn er geen andere bijzonderheden geconstateerd. 
         
         
           De warmtewisselaar is voor nader technisch onderzoek door Bosch Thermotechniek meegenomen. 
         
         
           Technische analyse 
         
         
            (…) Tijdens de technische analyse bevestigden de specialisten dezelfde aantasting van de zijwandpakking van de warmtewisselaar (…). Aanvullend zijn er geen afwijkingen gevonden. 
         
         
           Conclusie 
         
         
           Tijdens het onderzoek zijn er geen aanwijzingen gevonden waaruit blijkt dat er sprake is van CO-lekkage veroorzaakt door het cv-toestel. Om rookgassen te produceren moet het toestel in bedrijf zijn. Wanneer het toestel in bedrijf is draait de ventilator om lucht aan te zuigen welke nodig is voor de verbranding. De lucht wordt aangezogen door de luchtaanzuigbuis (…) Door het aanzuigen van de lucht ontstaat er een onderdruk binnen de witte omkasting (de lucht omspoelde ruimte) van het cv-toestel. Door de zuiging van de ventilator zullen lekkende rookgassen vermengd worden aangezogen met de voor de verbranding noodzakelijke verbrandingslucht. Door de onderdruk kunnen de lekkende rookgassen niet buiten het cv-toestel komen. Indien het toestel c.q. de mantel (witte omkasting) lek zou zijn, wordt er via deze lekkage altijd omgevingslucht in het cv-toestel gezogen. Er kunnen hierdoor dus nooit rookgassen  
           uit 
            het cv-toestel komen.’ 
         
       
       
       
     
     
       4.11 
       Op 13 september 2016 heeft in bijzijn van partijen in de woning van [appellante] een onderzoek plaatsgevonden door KIWA Technology (hierna KIWA). Daarbij is de oorspronkelijke warmtewisselaar in de cv-ketel van [appellante] teruggeplaatst. In het naderhand door KIWA opgemaakte rapport van 18 oktober 2016, waarin wordt aangegeven dat het onderzoek op verzoek van Bosch is verricht, wordt geconcludeerd dat de aanwezige cv-ketel niet heeft kunnen leiden tot een koolmonoxidevergiftiging. Over de warmtewisselaar wordt opgemerkt: 
       
       
         
           ‘Er waren sporen van rookgaslekkage waar te nemen, de zijkanten van de branderdeksel waren namelijk beroet.’ 
         
       
       
     
     
       4.12 
       Bij brief van 21 oktober 2016 heeft Bosch iedere aansprakelijkheid afgewezen onder verwijzing naar onder meer het KIWA-rapport. 
       
     
     
       4.13 
       Op 2 februari 2017 heeft Nefit een veiligheidswaarschuwing gegeven ten aanzien van branders van Nefit Topline-serie 2006-2009 met de ‘ versie 1-brander ’. Gewaarschuwd wordt voor brandgevaar in verband met een gebrekkige brander. De term ‘warmtewisselaar’ komt in het bericht niet voor. Geschreven is onder meer: 
       
       
         
           ‘Uit onze markt-monitoring van bovengenoemde toestellen is gebleken dat, wanneer de branderklemmen na het uitvoeren van onderhoud niet juist worden gesloten, de brander niet altijd voldoende wordt afgesloten. Hierdoor kunnen binnenin het toestel rookgassen ontsnappen, waardoor smeltschade kan ontstaan aan de binnenzijde van het toestel. Dit zou 
         
         
           kunnen leiden tot brand.’ 
         
       
       
     
     
       4.14 
       In het rapport van 27 februari 2017 van installatie-technisch adviesbureau IAC te Rijswijk concludeert ir. [naam4] onder meer: 
       
       
         
           ‘Gezien het feit dat de oorspronkelijke configuratie niet meer te onderzoeken valt, zal het 
         
         
           bewijs, dat er  
           qeen 
            CO in de woning kan zijn gekomen, niet te leveren zijn. Wat in dit geval duidelijk is, is dat door twee onafhankelijke partijen een verhoogd CO percentage is gemeten in de woning. Tevens is duidelijk door zowel het installatiebedrijf als door Bosch bevestigd dat de oorspronkelijke warmtewisselaar rookgassen heeft gelekt. Alles afwegende zijn wij van mening dat duidelijk is dat mevrouw [appellante] een koolmonoxidevergiftiging heeft opgelopen t.g.v. de defecte C.V. ketel. Door de rookgaslekkage is er een onvolledige verbranding opgetreden, hetgeen CO in een hoge concentratie oplevert en vervolgens in verdunde vorm door onderdruk in de woning en een slecht afdichtende mantel is de CO in de woning terecht gekomen.’ 
         
       
       
       
         In het rapport wordt onder meer verwezen naar een rapportage van 23 februari 2017 van SGS Search Ingenieursbureau B.V. (hierna: SGS) in verband met een onderzoek naar de sporen op de afdichtingsrand van de mantel (kleefmonsters). SGS concludeerde: 
       
       
       
         
           ‘Op basis van de visuele waarneming ter plaatse en de resultaten van het laboratorium onderzoek kan gesteld worden dat de aangetroffen deeltjes op de CV-ketel nagenoeg zeker afkomstig zijn van een verbrandingsproces vanuit de ketel. De aanwezige aanslag op de CV-ketel is volgens ons geen huisstof. Dit omdat daarbij de verscheidenheid aan aangetroffen deeltjes groter zou moeten zijn.’ 
         
       
       
       
     
     
       4.15 
       Bosch heeft bij rapportage van 7 juni 2017 het rapport van het IAC gemotiveerd weersproken. Onder meer wordt opgemerkt: 
       
       
         
           ‘Bosch heeft nooit ontkend, dat de oude warmtewisselaar rookgaslekkage vertoont. De warmtewisselaar bevindt zich echter, geheel volgens hetgeen bepaald is in de toepasselijke wet- en regelgeving (NEN-EN 483, thans NEN-EN 15502), in een luchtomspoelde ruimte. Dit om te voorkomen dat bij eventuele interne rookgaslekkage deze rookgassen buiten het toestel kunnen komen. (…) De brander noch de branderpakking was defect. Dit is te zien op de bijgevoegde foto’s (…)De Nefit/Bosch servicemonteur kreeg pas van de vermeende CO-vergiftiging te horen terwijl hij reeds bezig was met de reparatie van het cv-toestel.(…) Het defect aan de warmtewisselaar is ongewijzigd, hiermee is ook de maximale rookgaslekkage van de lekke warmtewisselaar bij een correct geassembleerd cv-toestel ongewijzigd. De externe rookgaslekkage naar de leefomgeving kan enkel (veel) hoger zijn geweest dan in de nagebootste situatie ais gevolg van een externe omstandigheid, bijvoorbeeld indien de mantel en/of de rookgasafvoerinstallatie onjuist geplaatst hebben/heeft gezeten. (…) In deze situatie was sprake van een geringe interne rookgaslekkage, waardoor de onderdruk in de ommanteling van het cv-toestel niet weg valt. (…) Bij een juist geassembleerd cv-toestel en rookgasafvoerinstallatie zullen de rookgassen niet buiten het cv-toestel c.q. in de leefomgeving komen. De mantel is tijdens het bezoek aan mw. [appellante] geïnspecteerd. Er zijn hierbij geen afwijkingen gevonden aan de mantel. ’ 
       
       
       
         Naar aanleiding van de bevindingen van SGS wordt opgemerkt: 
       
       
       
         ‘ Dergelijke sporen buiten de afdichtingsrand van de mantel zullen in geen geval aanwijzing zijn voor externe rookgaslekkage gelet op het feit dat het cv-toestel meermaals zonder mantel in bedrijf is geweest met de lekke warmtewisselaar. Het is derhalve logisch dat er deeltjes op de afdichtingsrand van de mantel zitten. Anderzijds kunnen dergelijke deeltjes uit de buitenlucht zijn aangezogen.’ 
       
       
       
         Verder wordt opgemerkt: 
       
       
       
         
           ‘Door recirculatie van rookgassen kan er een toename zijn van de hoeveelheid CO in de geproduceerde rookgassen. Dit is afhankelijk van de mate van interne rookgaslekkage. Bij  een hoge mate van rookgaslekkage zal het cv-toestel na verloop van tijd niet meer branden, er zal immers geen zuurstof zijn welke benodigd is voor de verbranding. Kiwa heeft met de oude en nieuwe warmtewisselaar metingen verricht in het rookgasafvoersysteem. Het verschil in CO-concentraties tussen de oude en de nieuwe warmtewisselaar bedroeg uiteindelijk slechts enkele PPM's en beide vielen ruim binnen de maximaal toegestane waarden. De rookgaslekkage aan de oude warmtewisselaar heeft dan ook niet kunnen leiden 
         
         
           tot de gestelde CO-concentraties. (…)Het is niet aangetoond dat een onvolledige verbranding is opgetreden. ’ 
         
       
       
     
     
       4.16 
       Bij brief van 30 oktober 2017 verklaart Lobbezoo: 
       
       
         
           ‘Onze monteur, de heer [naam2] , is op 1 februari 2016 bij mevrouw [appellante]  geweest (…) Hij heeft daar CO gemeten en daarna de ketel verder nagekeken. Onze monteur zag zwarte sporen op de brander, bovenste aluminium deksel, wat duidt op rookgaszijdige lekkage. Bij dit soort problemen wordt door onze monteur direct contact opgenomen met de fábrikant, daar de fabrikant dit soort problemen oplost wij kunnen hier niets aan repareren. ’ 
       
       
     
     
       4.17 
       Prof. dr. [naam5] heeft op 23 november 2017 op verzoek van [appellante] over de kwestie gerapporteerd en zich aan de zijde van IAC geschaard. Hij refereert onder meer aan een filmpje waarop te zien is dat er rook uit de mantel komt. Dit filmpje is gemaakt toen de ventilator (en het toestel) uit was en rook door de schoorsteen naar binnen is geblazen. Hij schrijft onder meer: 
       
       
         ‘ Als er inderdaad een film is waarop te zien is dat er gas of damp uit de mantel van het toestel ontsnapt, dan staat daarmee vast dat in ieder geval op enig moment van ontsnapping sprake was. Aangezien de mantel van het toestel ook niet is ontworpen om volledig gasdicht te zijn is dat onder normale omstandigheden geen probleem, maar wel als zich tussen mantel en warmtewisselaar afgas bevindt. (…) De mantel is niet gasdicht ontworpen (…)Ten slotte 
         
           de mogelijkheid van CO ontsnapping en blootstelling van mensen is in de risico analyse van Bosch ook al genoemd. De kans wordt laag ingeschat, maar is niet nul. Het kan dus niet worden ontkend dat het toestel van mevrouw [appellante] het zeldzame geval is geweest waar die blootstelling inderdaad heeft plaatsgevonden. ’  
       
       
     
     
       4.18 
       
        [naam4] heeft het rapport van IAC van 27 februari 2017 op 7 december 2017 aangevuld en onder meer verwezen naar aanvullende bevindingen van SGS waarover gerapporteerd is op 11 november 2017. Hij reageert namens IAC mede op de rapportage van Bosch van 7 juni 2017. De lekkage die KIWA rapporteert van 3,73 kooldioxide kwalificeert hij als een ‘hoge mate van lekkage’ die een grote recirculatie en een hoge waarde ppm koolmonoxide veroorzaakt. Hij concludeert onder meer: 
       
       
         
           ‘Als er rookgas (CO2) door lekkage in de mantel komt, neemt dit de plaats in van de verbrandingslucht (O2) en is er simpelweg te weinig verbrandingslucht O2 voor een juiste (niet giftige) verbranding. Door deze recirculatie (het aanzuigen van dit mengsel waarin veel CO2 en te weinig O2 voor volledige verbranding aanwezig is) neemt het CO cijfer exponentieel toe. Door de lekkage van 3,73% CO2 binnen de mantel en de verbranding daarvan, blijft het CO oplopen.’ 
         
       
       
       
         
          [naam4] beargumenteert verder dat in deellast (laag bedrijf), wanneer de ventilator laag draait en matige druk creëert, in combinatie met omstandigheden zoals windvlagen of het open gaan van ramen of deuren, de hoge concentratie giftig koolmonoxide in de woning kan terechtkomen. 
       
       
     
     
       4.19 
       In het rapport van C+B Advies en Expertise van 1 juni 2018 weerspreekt de heer [naam6] het rapport van KIWA. Hij is onder meer van mening dat er ten gevolge van een lek uit de warmtewisselaar koolmonoxide in de mantel van de cv-ketel komt en deze  koolmonoxide vanuit de mantel door relatieve overdruk in de woning stroomt. Zijn conclusie luidt onder meer dat er koolmonoxide vanuit de ketel in de woning van [appellante] terecht is gekomen en dat [appellante] gedurende elke maand waarin gestookt werd, voortdurend is blootgesteld aan een  ‘CO bom’ . In het rapport staat onder meer geschreven: 
       
       
         ‘ De verbranding van het aardgas vindt plaats in een gesloten aluminium constructie, de verbrandingskamer, met onderin een warmtewisselaar. Het samengestelde geheel van de verbrandingskamer en warmtewisselaar wordt bij Nefit warmtewisselaar genoemd. In dit rapport volgen we die terminologie. De aanvoer van verbrandingslucht en de afvoer van het verbrandingsgas wordt gerealiseerd met een ventilator. (…) 
         
           Uit de verschillende bronnen, waaronder de website van Nefit en eigen onderzoek, blijkt dat de volgende defecten in de Nefit Topline CV ketels met zeer grote regelmaat voorkomen. 
         
         
           Defect 1. 
         
         
           De kap op warmtewisselaar zit niet goed gemonteerd omdat de klemmen, waarmee de kap wordt vastgezet, niet goed geplaatst zijn. 
         
         
           Defect 2. 
         
         
           De afdichting tussen de kap, de brander en de bovenzijde van de warmtewisselaar is gebrekkig en soms ook gedeeltelijk getordeerd. 
         
         
           Defect 3. 
         
         
           De bovenzijde van de warmtewisselaar is vervormd waardoor de afdichting van de kap niet meer mogelijk is. 
         
         
           Defect 1 en 2 kan door verkeerde hermontage na onderhoud. 
         
         
           Defect 3 kan alleen ontstaan tijdens het gebruik. (…) 
         
         
           De gevolgen van defect 3. (…) 
         
         
           Er is sprake van een zeer veel voorkomend fenomeen. Aan de rechter- en aan de linker bovenzijde van de warmtewisselaar ontstaat een vervorming waardoor een doelmatige afdichting met de branderkap niet mogelijk is. (…) 
         
         
           Alle installateurs met wie de onderzoeker heeft gesproken kennen het fenomeen en hebben deze situatie veelvuldig aangetroffen bij de dagelijkse onderhoudswerkzaamheden. (…) Alle CV ketels die de onderzoeker heeft onderzocht vertonen dit gebrek; zijnde 
         
         
           het vervormen van de linker- en de rechter bovenzijde van de warmtewisselaar. (…) 
         
         
           De gevolgen van defect 3, overdruk in de mantel van de CV ketel 
         
         
           Als de onderdruk in de opstelruimte groter is dan de onderdruk in de mantel van de CV ketel heeft de mantel van de CV ketel een relatieve overdruk ten opzichte van de ruimte waarin de CV ketel is geplaatst. De inhoud van de mantel van de CV ketel zal naar de opstelruimte lekken. (…) Bij een lekkende warmtewisselaar zal het lekkende gas deels uit CO bestaan. (…)  
           De gevolgen van defect 3, een CO bom. 
         
         
           (…) De relatieve overdruk in de mantel is bepalend voor de mate van lekken van de 
         
         
           inhoud van de mantel van de CV ketel naar de ruimte. De relatieve overdruk in de mantel zal door de lekkage van de warmtewisselaar toenemen waardoor er ook bij weinig wind steeds relatieve overdruk staat. (...) Er zal nog meer relatieve overdruk in de mantel van de CV ketel ontstaan ten gevolge van de invloed van wind of door mechanische ventilatie van de woning. De mantel van de CV ketel zal bij een lek van de verbrandingskamer gevuld zijn 
         
         
           met een gasluchtmengsel met de maximale hoeveelheid CO. De inhoud van de warmtewisselaar, met het zeer giftige CO, zal bij relatieve overdruk, via de slechte afdichting van het deksel van de CV ketel en overige openingen zoals leidingdoorvoeren, naar de ruimte stromen. De onderzoeker kwalificeert deze situatie als een CO bom. 
         
         
            (…)  
           Samenvatting van de beoordelingen en opmerkingen 
         
         
           De onderzoeker is er, met grote mate van zekerheid van overtuigd, dat de vervorming aan de bovenzijde van de warmtewisselaar ontstaat door thermische belastingen. Het aluminium wordt week buigt door. Alleen de temperatuuropbouw en de materiaaleigenschap van het aluminium zijn relevant.’ 
         
       
       
     
     
       4.20 
         Op 17 juli 2018 reageert KIWA op de IAC rapportage. Over de door SGS beschreven sporen op de afdichtingsrand van de mantel wordt opgemerkt:  
       
       
         
           ‘De beschreven deeltjes heeft Kiwa niet aan getroffen. Tijdens het onderzoek door Kiwa waren deze deeltjes bij de afdichting van de mantel niet zichtbaar aanwezig. Zie de foto's:’ 
         
       
       
     
     
       4.21 
       In een memorandum van 5 september 2018 heeft TNO onderzoek gedaan naar de effecten van de weersomstandigheden op 31 januari 2016 en 1 februari 2016 op de drukverschillen tussen de woning en de ‘airbox’. TNO heeft vastgesteld dat in beide situaties sprake is van een positief drukverschil tussen de woning en de cv-ketel, met andere woorden dat luchtinstroming plaatsvindt vanuit de woning de cv-ketel in. Onder meer staat geschreven: 
       
       
         
           ‘Het berekende drukverschil tussen woning en airbox, afhankelijk van de 5 september 2018 
         
         
           beschouwde invloedsparameters, varieerde van +0,2 tot circa +100 Pa. Het onze referentie 
         
         
           scenario met een minimaal drukverschil van 0,2 Pa noemen we het meest ongunstige scenario voor wat betreft CO-verspreiding door de woning.’ 
         
       
       
     
     
       4.22 
       In het rapport van 19 november 2018 van TNO wordt op verzoek van Bosch antwoord gegeven op twee in het algemeen gestelde hoofdvragen, te weten: 1) Bestaat de mogelijkheid van uittreding van koolmonoxide vanuit het toestel naar de opstellingsruimte en zo ja, onder welke omstandigheden kan koolmonoxidelekkage zich voordoen? 2) Bestaat de mogelijkheid tot brand met de beschreven constructie-typen en zo ja, onder welke omstandigheden kan deze mogelijkheid zich voordoen? De vraagstelling is aldus nader gepreciseerd: 
       
       
         
           ‘Specifiek is de vraag of het risico van CO-uittreding en/of de kans op brand door lekkende rookgassen voldoende laag is, nadat bij de oorspronkelijke warmtewisselaars de V1- branderset is vervangen door een V3-branderset. Het onderzoek richt zich daarom op de drie bovengenoemde typen wisselaars in combinatie met een V3-branderset. De noodzaak van vervanging van de V1-branderset staat immers niet ter discussie.’ 
         
       
       
       
         TNO concludeert in verband met de eerste vraag:  
       
       
       
         
           ‘Conclusie ten aanzien van de mogelijkheid van het uittreden van koolmonoxide 
         
       
       
       
         
           In de testen van de 45 warmtewisselaars was de CO-concentratie binnen de mantel in alle gevallen lager dan 1 ppm (1 part per million), de detectiegrens van de CO-meter. TNO acht het risico van verspreiding van CO naar de opstellingsruimte of naar de woning zeer laag bij B3M-warmtewisselaars met matige doorbuiging van het topprofiel (maximaal 2-3 mm) en voorzien van een V3-branderset.’ 
         
       
       
       
         Naar aanleiding van aanvullend onderzoek waarbij de warmte wisselaars opzettelijk zijn beschadigd, zwaarder dan die bij ‘veldretouren’ zijn aangetroffen, wordt geconcludeerd: 
       
       
       
         
           ‘Het onderzoek toont aan dat zelfs bij de onderzochte combinaties van (opzettelijk aangebrachte) grote doorbuigingen van warmtewisselaars en ernstige beschadigingen van V3-branderpakkingen, de concentraties CO in de mantel laag zijn (minder dan 5 ppm). TNO acht het risico van verspreiding van CO naar de woning bij in de praktijk opgestelde Topline toestellen met een B3M-warmtewisselaar en met een vervangende V3-brander daarom zeer laag. (…) De warmtewisselaar is van het type B3M met een thermisch vermogen van ca. 30 kW. Gebleken is dat de bovenkant (het topprofiel) van de warmtewisselaar enkele millimeters kan doorbuigen. Hierdoor sluit de warmtewisselaar niet meer goed aan op de erboven geplaatste branderset, waardoor er rookgas uit de warmtewisselaar naar de omringende mantel kan ontsnappen. (…) De warmtewisselaars bleken inderdaad rookgas te lekken. Dit is geconstateerd doordat er CO2 (kooldioxide) in de mantel is gemeten. Echter, de CO (koolmonoxide) concentratie in de mantel (gemeten bij de luchtaanzuigbuis naar de brander) was in alle gevallen lager dan 1 ppm (part per million), de detectiegrens van de CO-meter. De vermoedelijke reden voor de lage CO-concentraties is dat lekkend CO vrijwel geheel 'verbrandt' tot CO2 door de relatief hoge temperatuur en de relatief hoge zuurstofconcentratie in de lekkende gassen. Eventueel resterend CO wordt verdund door de langsstromende aanvoerlucht vóór het de sensor bij de luchtaanzuigbuis bereikt.’ 
         
       
       
     
     
       4.23 
       Op 6 februari 2019 rapporteert TNO op verzoek van Bosch aanvullend op het eerdere onderzoek naar aanleiding van het geschil met [appellante] . In het rapport staat onder meer geschreven: 
       
       
         
           ‘In aanvulling op eerder TNO-onderzoek naar Nefit Topline cv-toestellen met een B3M warmtewisselaar gefabriceerd in de periode van 2006 tot en met 2009 in combinatie met de verbeterde branderset (V3), heeft TNO op verzoek van Nefit onderzoek verricht naar de mogelijkheid van uittreding van koolmonoxide (CO) bij deze Nefit Topline cv-toestellen voorzien van de branderset (V1) waarmee het toestel bij de marktintroductie was voorzien. (…) In dit onderzoek zijn de volgende onderzoeksvragen geformuleerd. 
         
       
       
         1. Bestaat de mogelijkheid van uittreding van CO vanuit een Nefit Topline CV-toestel met een B3M warmtewisselaar en een V1-branderset naar de opstellingsruimte en zo ja, onder welke omstandigheden kan CO-lekkage zich voordoen? 
       
       
         2. Bestaat de mogelijkheid op uittreding van CO vanuit het Nefit Topline CV-toestel afkomstig uit [adres1] te [woonplaats1] naar de woning op zondag 31 januari en maandag 1 februari 2016? (…) Om de onderzoeksvraag te beantwoorden, heeft TNO brandertesten uitgevoerd aan een V1-branderset in combinatie met twee B3M-warmtewisselaars met 2.5 mm topprofiel van een Topline toestel. Het topprofiel en de branderpakking van één van die warmtewisselaars zijn opzettelijk beschadigd. De andere warmtewisselaar is afkomstig uit de woning gelegen aan [adres1] te [woonplaats1] . Uit de resultaten van de metingen kunnen de volgende conclusies worden 
       
       
         
           getrokken. 
         
         
           • De verspreiding van CO naar de opstellingsruimte bij de onderzochte warmtewisselaars is gering. In alle gevallen is een CO-concentratie in de opstellingsruimte gemeten van minder dan 1 ppm. Deze waarde komt overeen met de detectiegrens van de gebruikte meetapparatuur. 
         
         
           • De CO-uittreding is nul als er geen onderdruk bestaat in de opstellingsruimte (t.o.v. buiten) en neemt toe naarmate de onderdruk in de opstellingsruimte groter is. 
         
         
           • De CO-uittreding naar de opstellingsruimte is groter naarmate de warmtewisselaar en de branderpakking ernstiger zijn beschadigd. 
         
         
           • Indien een toestel met CO-uittreding zoals vastgesteld tijdens de experimenten in een woning geplaatst zou zijn, kan de grootteorde van de maximale CO-concentratie gedurende het jaar in de woning worden berekend met een versimpeld model. De grootteorde van de maximale CO-concentraties in de woning is 0.3 ppm, wat een factor 20 lager is dan de WHO-richtlijn 24 voor de maximale 24-uurs gemiddelde CO-concentratie van 6 ppm. 
         
         
           • TNO acht daarom het risico van verspreiding van CO naar de woning zeer laag bij de geteste B3M-warmtewisselaars met een V1-branderset. (…) 
         
         
           • Specifiek voor de woning gelegen aan [adres1] te [woonplaats1] blijkt uit foto's die Nefit ter plaatse heeft gemaakt op 13-9-2016 dat er geen zichtbare beschadiging was van de brander of van de branderpakking. Er van uitgaande dat het toestel verder goed functioneerde (met goed functionerende rookgasafvoer en goed vastzittende branderklemmen), acht TNO het onwaarschijnlijk dat er een gevaarlijke hoeveelheid CO uit de warmtewisselaar en/of V1-brander naar de woning is uitgetreden op 31 januari en 1 februari 2016. Dit is gebaseerd op de combinatie van (berekende) positieve drukverschillen tussen woning en mantel op die dagen (d.w.z. dat er een onderdruk in de mantel heerste t.o.v. de woning), en de gemeten lage CO-uittreding uit de warmtewisselaar van de [adres1] -woning tijdens testen bij TNO. 
         
         
           • Ondanks het feit dat er bij de onderzochte warmtewisselaars met V1-branderset een laag risico is gevonden van CO-uittreding naar de woning, beveelt TNO aan, in lijn met aanbevelingen uit het eerdere TNO-rapport, om in de praktijk nog aanwezige V1-brandersets zo snel mogelijk te vervangen door een V3-branderset vanwege de ook bij Nefit bekende problemen met de constructie van brander, de branderpakking en branderklemmen.’ 
         
       
       
     
     
       4.24 
       In een memorandum van Bosch van 9 mei 2019 staat geschreven: 
       
       
         
           ‘De onderzochte B3 wisselaar is geproduceerd in week 4-12-2008 en het toestel is geïnstalleerd 7-01-2009. Het toestel wordt af fabriek getoetst op afwijkingen. Deze zijn bij dit toestel niet gevonden. Ook bij installatie van het toestel zijn er geen afwijkingen gemeld aan dit toestel, waar er op dichtheid van de wisselaar dient te worden gecontroleerd volgens de installatie en onderhoudsinstructie. Door de installateur is er regelmatig onderhoud gepleegd aan het toestel te weten in 2011 en 2013. Dit is bevestigd door de installateur en ook de onderhoudssticker op het toestel (zie figuur 1) toont aan dat er op 16-4-2013 nog onderhoud heeft plaatsgevonden door de installateur. Tijdens onderhoud dient er ook op eventuele rookgaslekkages te worden gecontroleerd. Er zijn echter geen meldingen gemaakt van rookgaslekkage tijdens regulier onderhoud. (…) Op 26-06-2013 is er nog een reparatie aan het toestel uitgevoerd met betrekking tot waterlekkage. Ook bij deze reparatie is geen melding gemaakt van enige rookgaslekkage.’ 
         
       
       
     
     
       4.25 
       Op 18 december 2019 bericht de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit, bureau Risicobeoordeling & Onderzoek (hierna: BuRO) aan de Inspecteur-Generaal van de NVWA en aan de Minister voor Medische Zorg en Sport. In het bericht worden, mede op basis van een eerder rapport van BuRO uit juli 2018, kanttekeningen geplaatst bij het onderzoek dat door TNO is uitgevoerd. Geadviseerd wordt aan de inspecteur- generaal van de NVWA het volgende: 
       
       
         
           ‘-Vraag Nefit om de volgende punten in het TNO rapport nader te onderbouwen: 
         
         
           o De representativiteit van de steekproef 
         
         
           o De validiteit van de temperatuurmeting en de CO-meting. 
         
       
       
         - Dring er bij de producent opnieuw op aan de nog niet bekende eigenaren, in Nederland en daarbuiten, van een toestel met een V1-branderset te achterhalen. Hierbij moet speciale aandacht zijn voor de eigenaren zonder onderhoudscontract. 
       
       
         - Dring er bij de producent op aan er verder voor zorg te dragen dat de branderset vervangen wordt en het toestel regelmatig op een deugdelijke werking wordt gecontroleerd. ’ 
       
     
     
       4.26 
       Bij brief van 20 december 2019 aan de voorzitter van de Tweede Kamer van de Staten-Generaal reageert de minister op de adviezen die door BuRO zijn uitgebracht aan hem en aan de inspecteur-generaal van de NVWA. Hij schrijft onder meer: 
       
       
         ‘ De inspecteur-generaal van de NVWA heeft per brief zijn reactie op het BuRO-advies aan mij toegestuurd. Ten eerste adviseert het BuRO aan de inspecteur-generaal om NEFIT om een nadere onderbouwing ten aanzien van de representativiteit van de steekproef en de validiteit van de temperatuurmeting en de CO-meting te vragen. De inspecteur-generaal laat mij weten dat hij inmiddels nadere informatie heeft gekregen over de representativiteit van de 45 geselecteerde ketels die zijn onderzocht van de fabrikant. Ook heeft hij een nadere onderbouwing ontvangen van de gehanteerde meetmethoden voor koolmonoxide en temperatuurwaarden. Op basis van de aangeleverde informatie zet de NVWA geen vraagtekens bij de selectie van de ketels en de gehanteerde meetmethoden in het TNO onderzoek.’ 
       
       
     
     
       4.27 
       Bij brief van 21 juni 2021 schrijft [naam6] van C+B Advies en Expertise aan [appellante] onder meer het volgende: 
       
       
         
           ‘Op pagina 63 van het WOB dossier staat de RAPEX— risico — beoordeling zoals die is opgesteld door Nefit: Bij deze berekening wordt het 'overall risc' van de Nefit ketels beoordeeld als Medium risk. (..) Uit de risicobeoordeling, opgesteld door Bosch vanwege Nefit, blijkt dat elk jaar tenminste 53 bewoners geconfronteerd zullen zijn met een gevaarlijke CO concentratie.’ 
         
       
       
       
         De genoemde RAPEX Risk Assessment dateert van 7 mei 2012 en is door Bosch opgesteld voor de 3BL-ketel. Het risico op koolmonoxide-blootstelling is voor deze ketel ingeschat op ‘ low ’ (het betreft een kans van 1 op 1.000.000). Het brandgevaar is ingeschat op ‘ medium risk’ . Het  ‘overall’  risico van de cv-ketel, waarbij ook andere parameters zijn meegenomen, is vastgesteld op ‘ medium risk’ . 
       
       
     
     
       4.28 
       Bij een tweede brief van 21 juni 2021 schrijft [naam6] van C+B Advies en Expertise aan de advocaat van [appellante] onder meer het volgende: 
       
       
         
           ‘Overeenkomstig uw verzoek heb ik een zorgvuldige analyse gemaakt van de het rapport van de BuRO de kwaliteitsdienst van de NVWA van 18-12-2019 gekeken. (…) Er wordt alleen aandacht gegeven aan items uit het rapport van BuRO als deze items relevant zijn voor de van mevrouw [appellante] case bij het Hof. (…) Pagina 4. (…) Er staat ook (.. .  ) ‘Inhoudelijk bestaan er ten aanzien van het rapport onzekerheden waar het gaat om de representativiteit en de validiteit van het (TNO) onderzoek’.  Daarmee wordt het hele onderzoek van TNO nogmaals gediskwalificeerd als prutswerk.’ 
       
       
       
         C.  Onderzoek naar gezondheidsklachten 
       
       
     
     
       4.29 
       Bij brief van 3 januari 2017 schrijft dr. [naam7] , longarts bij het Spaarne Gasthuis: 
       
       
         
           ‘Mevrouw [appellante] is medio December 2015 — Augustus 2016 onder behandeling geweest in het Spaarne Ziekenhuis in Hoofddorp in verband met ademhaling- en buik- klachten. De anamnese (het verhaal), de symptomen en het verloop van het herstel duiden op Koolmonoxidevergiftiging. Mevrouw [appellante] is nu hersteld, hetgeen ook te verwachten is bij een CO-intoxicatie. Het is voor mij niet te objectiveren door bijv. bloedtesten, dat dit te maken heeft met koolmonoxidevergiftiging. Koolmonoxide heeft een halfwaarde tijd van enkele uren (... ) Ofschoon alhier geen evidente pathologie op pulmonaal gebied is er waarschijnlijk een periode van RADS geweest (Respiratory Airway Distress Syndrome) na een intoxicatie met CO gezien de klachten en het beloop hiervan in de tijd: ik kan dit evenwel niet objectiveren.’ 
         
       
       
     
     
       4.30 
       Bij brief van 9 mei 2017 schrijft neuroloog dr. [naam8] , werkzaam bij het Spaarne Ziekenhuis: 
       
       
         
           ‘ 
           Diagnose 
         
         
           (pseudo) radiculair syndroom linker arm, inmiddels deels in remissie 
         
         
           Klachten van vlekken zien, minder smaak en geur waarbij de vraag van patiënte of dit aan koolmonoxide vergiftiging zou kunnen liggen. 
         
         
           Beleid 
         
         
           (...) In de literatuur In pubmed en up tot date geen duidelijke aanknopingspunten voor relatie mogelijke CO en de klachten van patiënte. (...)’ 
         
       
       
     
     
       4.31 
       Bedrijfsarts dr. [naam9] heeft op 7 februari 2019 op verzoek van [appellante] gerapporteerd over een mogelijk causaal verband tussen de gezondheidsklachten van [appellante] en blootstelling aan koolmonoxide. In het rapport van [naam9] is een overzicht opgenomen van de aan- en afwezigheid van [appellante] in haar woning. Hij concludeert onder meer: 
       
       
         
           ‘Blootstelling: 
         
         
           Het is zeer aannemelijk te veronderstellen dat mevrouw [appellante] in de periode vanaf plaatsing van de nieuwe cv-installatie (13-01-2009) tot vaststelling en herstel van het defect (01-02-2016), langdurig is blootgesteld geweest aan koolmonoxide. Afhankelijk van het seizoen en hoeveel er werd gestookt heeft langdurige blootstelling aan wisselende concentraties (zowel lagere als hogere/piek concentraties) plaatsgevonden. 
         
       
       
       
         
           Gezondheidsschade: 
         
         
           ‘(..) De luchtwegklachten zijn door de longarts aanvankelijk geduid als een RADS ten gevolge van CO intoxicatie. Sindsdien houdt zij klachten van dyspneu, met name `s nachts, maar ook overdag, passend bij een neurologische disregulatie van de ademhaling.’ 
         
       
       
     
     
       4.32 
       
         Drs. [naam10] , adviseur Arbeid en Gezondheid/Toxicologie heeft op verzoek van [appellante] eveneens oderzoek gedaan naar een mogelijk causaal verband. Op  
         11 februari 2019 rapporteert [naam10] onder meer: 
       
       
       
         ‘ Op basis van onderzoeken is het aannemelijk te veronderstellen dat mevrouw [appellante] als gevolg van het defect aan de CV ketel lange tijd blootgesteld is geweest aan CO in waarschijnlijk wisselende concentraties. De gezondheidsklachten van mevrouw [appellante] komen overeen met de gezondheidsklachten van CO intoxicatie zoals beschreven in de wetenschappelijke literatuur. Er is een duidelijke samenhang in de tijd tussen de blootstelling en haar klachten. Dit leidt tot de conclusie dat er bij mevrouw [appellante] sprake is geweest van een CO intoxicatie als gevolg van een defect aan de CV ketel in haar woning. ’ 
       
       
     
     
       4.33 
       Bij rapport van 13 mei 2019 heeft [naam11] (Caesar Consult, ingeschakeld door Bosch) het rapport van [naam10] gemotiveerd weersproken. Hij concludeert onder meer: 
       
       
         
           ‘Mevr. [naam10] baseert haar conclusie dat er bij Mevr. [appellante] sprake is geweest van schadelijke CO-blootstelling op een ongefundeerde cirkelredenering: op grond van het vermeende klachtenverloop van mevr. [appellante] concludeert mevr. [naam10] dat er sprake is geweest van hoge blootstelling aan koolmonoxide. Vervolgens concludeert mevr. [naam10] dat de gezondheidsklachten van mevr. [appellante] zijn veroorzaakt door de koolmonoxide blootstelling. Een dergelijke cirkelredenering is een deskundige onwaardig. Uit de stukken blijkt dat er eind januari/begin februari 2016 een tweetal metingen zijn verricht in de woning (87 ppm / 100 ppm). Een dergelijke CO-concentratie in de lucht resulteert, zelfs als je die 24 uur continue inademt, in een COHb-gehalte dat ligt tussen de 10-20%. Bij een dergelijk COHb-gehalte in bloed ontstaan milde neurologische effecten en kortademigheid bij zware inspanning. Deze effecten verdwijnen zodra de blootstelling aan koolmonoxide beëindigt. [naam10] stelling dat er blijvende gezondheidsschade kan ontstaan bij chronische blootstelling aan lage CO-concentraties wordt niet onderbouwd. Ook geeft ze niet aan bij welke concentraties en blootstellingsduur dergelijke effecten optreden en wat dit betekent voor de milieublootstelling aan koolmonoxide die elke Nederlander dagelijks ondergaat en de (hoge) chronische blootstelling bij rokers.’ 
         
       
       
     
     
       4.34 
       In het rapport van verzekeringsarts [naam12] van Veduma medisch adviseurs, van 9 mei 2019 dat op verzoek van Bosch is opgemaakt, concludeert hij onder meer: 
       
       
         
           ‘Voorop staat dat ik geen temporele relatie heb gevonden tussen de vermeende blootstelling aan CO en de klachten die zouden kunnen passen bij een CO-Intoxicatie zoals aangegeven door collega [naam9] . Er zijn immers duidelijke discrepanties in het temporele verband tussen aanwezige klachten en een vermeende blootstelling aan CO. Verder is er een goede alternatieve verklaring voor de klachten in de zin van een SOLK  [somatisch onverklaarbaar lichamelijke klachten, hof]  dan wel van een oversuppletie met schildklierhormoon.’ 
       
       
     
     
       4.35 
       Bij brief van 16 augustus 2021 schrijft internist prof. dr. [naam13] aan [appellante] onder meer het volgende: 
       
       
         
           ‘Recentelijk bezocht bovengenoemde patient: [appellante] de polikliniek Interne Geneeskunde in verband met lange termijnsklachten na langdurige Koolmonoxide blootstelling. (…)  
         
         
           Bespreking 
         
         
           Het is naar mijn mening zeer plausibel dat de hoofdpijnklachten en mogelijk ook overgevoeligheid voor geuren samenhangen met de CO blootstelling. De gemeten koolmonoxide concentratie van 128 PPM is hoog en het is plausibel dat deze concentratie langere tijd aanwezig is geweest. De kortademigheidsklachten kan ik aan koppelen tijdens de blootstelling aan de koolmonoxide (sommige patiënten ervaren een gevoel van dyspnoe) maar de lange termijnsklachten na stoppen van de blootstelling en pijn in de ribben vind ik lastig te linken. (…). De depressiviteit is beschreven als laat gevolg van een koolmonoxide blootstelling Er zijn daarnaast ook visusklachten en neuropathie als late gevolgen na koolmonoxide blootstelling beschreven. (…) Als laatste heb ik met patiënte besproken dat er voor eventuele late schade door de langdurige koolmonoxide blootstelling geen behandeling is. (…)  
         
         
           Conclusie: 
         
         
           Klachten ontstaan tijdens blootstelling koolmonoxide en lange termijns klachten na deze blootstelling. Objectivering volgt’ 
         
       
       
     
     
       4.36 
       Bij brief van 12 augustus 2021 schrijft longarts dr. [naam14] aan de huisarts van [appellante] onder meer het volgende: 
       
       
         
           ‘Bovenstaande patiënte werd door u verwezen voor een nader oordeel en advies omtrent de aanhoudende dyspnoe. Gelet op het verband dat is gelegd tussen deze klacht en jarenlange chronische blootstelling aan koolmonoxide, waarbij op momenten mogelijk ook piekblootstelling is geweest, is nader onderzoek gedaan, in samenwerking met het NVIC (Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum). (…) 
         
         
           Conclusie 
         
         
           Uitgaande van langdurige blootstelling aan koolmonoxide concentraties tussen de 80 en 100 ppm, met op momenten mogelijk hogere of piekblootstelling, in de periode 2009-2016, is het op basis van de uitslagen van de reeds uitgevoerde medische onderzoeken en de literatuur onwaarschijnlijk dat schade aan de luchtwegen of longen de oorzaak van haar klachten van benauwdheid is. De Gezondheidsraad beschrijft dat blootstelling aan koolmonoxide, al in lage concentraties, niet alleen tot effecten leidt die berusten op hypoxie, maar dat er ook een ander werkingsmechanisme aan ten grondslag ligt. Met name hart- en bloedvaten en het zenuwstelsel zijn gevoelig voor deze effecten. Om mensen te beschermen tegen deze gezondheidsrisico's van koolmonoxide, zoals effecten op het sensorische en motorische zenuwstelsel, cognitieve geheugen effecten, emotionele en psychiatrische veranderingen, cardiale effecten en laag geboortegewicht, adviseert de WHO om langdurige blootstelling aan koolmonoxide concentraties hoger dan 6 ppm te vermijden. Patiënt wordt verondersteld gedurende langere tijd te zijn blootgesteld aan veel hogere concentraties dan 6 ppm, waardoor neurologische of neuropsychiatrische schade mogelijk zou kunnen zijn. Het ontstaan van de klachten en het beloop in de tijd past bij een relatie tussen haar klachten en blootstelling aan koolmonoxide. Of daadwerkelijk sprake is van een (causaal) verband vraagt verder neurologisch en neuropsychologisch of -psychiatrisch onderzoek. Verder is ook nog geen cardiologisch onderzoek verricht. Het NVIC, de GGD en de ATSDR beschrijven neurologische restschade, maar geven aan dat dit met name wordt gezien bij acute blootstelling aan hoge concentraties. Daarnaast benoemt de GGD wel dat de symptomen van een chronische vergiftiging kunnen variëren van lichamelijke klachten, zoals hoofdpijn en misselijkheid, tot psychische klachten als verwardheid en psychoses. Dyspnoe wordt hier niet specifiek benoemd, maar zou kunnen vallen onder een lichamelijke of psychische klacht.’ 
         
       
       
     
     
       4.37 
       In zijn aanvullend rapport van 12 oktober 2021 schrijft verzekeringsarts [naam12] op verzoek van Bosch onder meer het volgende: 
       
       
         
           ‘Collega [naam13] is duidelijk op het verkeerde been gezet nu er slechts eenzijdige informatie is gegeven over de mate van blootstelling aan CO. Collega [naam13] heeft in het kader van een causaliteitsbeoordeling geen nader onderzoek, zoals bijvoorbeeld bloedonderzoek, verricht om alternatieve oorzaken uit te sluiten. Er is geen afweging geweest van mogelijke alternatieve oorzaken. (…). Ook wordt in de "bespreking" geschreven dat depressiviteit is beschreven als laat gevolg van een CO blootstelling, dat visusklachten en neuropathie als late gevolgen na blootstelling aan CO zijn beschreven. Hierbij wordt niet aangegeven dat de mate van blootstelling een belangrijke rol speelt in de kans op het ontstaan van deze klachten.(…) Collega [naam14] is als deskundige longarts werkzaam bij NKAL (Nederlands kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen) en heeft in die hoedanigheid in het verleden al vaker rapporten moeten schrijven naar aanleiding van vragen over een mogelijk causaal verband tussen blootstelling aan een stof en klachten. De ervaring van collega [naam14] blijkt onder meer uit zijn voorzichtigheid met betrekking tot de blootstelling van betrokkene aan CO. In zijn conclusie schrijft hij "uitgaande van langdurige blootstelling aan koolmonoxideconcentraties tussen de 80 en 100 ppm, met op momenten mogelijk hogere of piekblootstelling". En "patiënt wordt verondersteld gedurende langere tijd te zijn blootgesteld aan veel hogere concentraties dan 6 ppm...". Met andere woorden, als deze blootstelling aanwezig is geweest, dan....". Daar zit naar mijn mening dan ook direct een belangrijke tekortkoming in de beoordeling van collega [naam14] . Collega [naam14] heeft geen kennisgenomen van de stevige en degelijk onderbouwde kritiek op de geclaimde blootstelling van betrokkene aan CO. (... ) Ook bij dit rapport stel ik vast dat er geen samenvatting en/of overzicht is beschreven van informatie die ter beschikking stond voor de beoordeling. Daar waar wel verwezen wordt naar informatiebronnen blijkt dat uitsluitend informatie is gestuurd die de door betrokkene geclaimde blootstelling zou onderbouwen. Ook blijkt (…) dat collega [naam14] de beschikking heeft gehad over het medisch advies van de medisch adviseur [naam9] die een medisch advies schreef in opdracht van de belangenbehartiger. Er wordt niet verwezen naar mijn rapportage zodat ik vermoed dat die niet bekend is geweest bij collega [naam14] . (…) Ik stel vast dat (…) [naam14] een heldere uitspraak doet. Hij concludeert dat het onwaarschijnlijk is dat schade aan de luchtwegen of longen de oorzaak van de bij mevrouw [appellante] aanwezige klachten van benauwdheid is (…). In mijn vorige rapportage had ik al geschreven dat ik mij niet kon vinden in de conclusie van de behandelend longarts [naam7] dat er mogelijk een periode met RADS zou zijn geweest als gevolg van blootstelling aan CO (brieven [naam7] van 03-11-2016 en 03-01-2017). Mijn conclusie destijds zie ik met de conclusie van collega [naam14] bevestigd. Verder stel ik vast dat collega [naam14] niet komt tot het vaststellen van ook maar enig causaal verband tussen de door betrokkene ervaren "huidige klachten" (…) en blootstelling aan CO. Beschreven wordt wat de wetenschappelijke literatuur te melden heeft (zoals ik ook in mijn eigen rapportage al had beschreven) en op basis daarvan wordt het mogelijk geacht (uitgaande van de blootstellingsgegevens die bij collega [naam14] bekend waren) dat er neurologische, neuropsychiatrische of cardiale schade mogelijk zou kunnen zijn. (…).’ 
         
       
       
     
   
   
     
       5 Het geschil en de beslissing bij de rechtbank 
     
     
       5.1 
       
        [appellante] heeft bij de rechtbank gevorderd een verklaring voor recht dat Bosch aansprakelijk is voor het als gevolg van het gebrek aan de cv-ketel bij [appellante] ontstane letsel en de daardoor veroorzaakte materiële en immateriële schade. Verder heeft zij gevorderd dat de rechtbank Bosch veroordeelt tot vergoeding van de geleden en nog te lijden materiële en immateriële schade, nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet. Ook heeft zij vergoeding gevorderd van allerlei nader bepaalde onderzoekskosten.  
       
     
     
       5.2 
       De rechtbank heeft de vorderingen van [appellante] afgewezen.     
       
     
   
   
     
       6 Het geschil in hoger beroep 
     
     
       6.1 
       In hoger beroep heeft [appellante] gevorderd dat het hof het vonnis van de rechtbank vernietigt en haar vorderingen alsnog toewijst. Zij heeft vierentwintig bezwaren (grieven) tegen het vonnis geformuleerd. Met deze grieven wenst zij het geschil in volle omvang aan het hof voor te leggen. 
       
     
     
       6.2 
       Het hof heeft de feiten zelf vastgesteld, zodat de eerste zes grieven van [appellante] die daarop betrekking hebben, niet verder hoeven te worden besproken. Het hof merkt hierbij op dat er geen rechtsregel is die het hof verplicht alle door partijen aangevoerde of uit het dossier blijkende en niet bestreden feiten in het arrest op te nemen.  
       
     
     
       6.3 
       De overige grieven zullen hierna thematisch worden besproken. De conclusie daarvan zal zijn dat de bezwaren tegen het vonnis vergeefs zijn aangedragen. Het vonnis zal dan ook worden bekrachtigd.   
       
     
   
   
     
       7 De beoordeling  
     
     
       
         Verzoek tot aanhouding 
       
     
     
     
       7.1 
       Bij brief van 24 januari 2022 heeft [appellante] met een beroep op de Wet openbaarheid van bestuur (hierna: Wob) een verzoek bij de NVWA ingediend voor het toezenden van alle bij de NVWA aanwezige informatie over veiligheidsproblemen met de Nefit Topline HR-ketelserie, over het daarop volgende onderzoek door de NVWA en BuRO en voorts van alle aanwezige informatie die dateert van na het eerdere Wob-verzoek van 27 februari 2017. Tijdens de mondelinge behandeling heeft [appellante] verzocht om de procedure aan te houden zodat zij in de gelegenheid is alsnog deze stukken in te brengen zodra zij deze verkregen heeft.  
       
     
     
       7.2 
       Het hof wijst dat verzoek af omdat het onvoldoende aanknopingspunten heeft om te veronderstellen dat de thans opgevraagde informatie betrekking heeft op schadelijke koolmonoxidelekkage uit de cv-ketels van de serie Nefit Topline. [appellante] heeft dat onvoldoende toegelicht. Verder heeft [appellante] onvoldoende toegelicht waarom dit verzoek pas ruim anderhalf jaar na het uitbrengen van de appeldagvaarding is gedaan. Dat is laat. Het aanhouden van de procedure in afwachting van de verkrijging van de stukken, acht het hof dan ook in strijd met de goede procesorde, in het bijzonder met een voortvarende procesvoering die van en door partijen verwacht mag worden.  
       
       
         
           Twee hoofdvragen  
         
       
       
     
     
       7.3 
        In deze procedure gaat het allereerst om de vraag of een gebrek aan de warmtewisselaar heeft geleid tot een voor de gezondheid schadelijke koolmonoxidelekkage in de woning van [appellante] . Daarnaast is van belang of de gezondheidsklachten van [appellante] met de gestelde blootstelling aan koolmonoxide in causaal verband staan. Hierna zal het hof allereerst ingaan op de gestelde koolmonoxidelekkage als gevolg van een gebrek in de warmtewisselaar. Daarna zal het hof ook ingaan op de gezondheidsklachten en het gestelde causale verband met de blootstelling aan koolmonoxide. 
       
       
         
           Koolmonoxide-lekkage als gevolg van een gebrekkige warmtewisselaar? 
         
       
       
       
         A.  Uitgangspunten 
       
     
     
       7.4 
         [appellante] heeft aan haar vordering ten grondslag gelegd dat het aannemelijk is dat haar cv-ketel al in 2009 kort na of bij installatie defect was, althans vanaf februari 2011 tot aan februari 2016, het moment waarop de warmtewisselaar is vervangen. Dit defect zou tot koolmonoxidelekkage hebben geleid waardoor [appellante] gedurende de gestelde periode en daarmee langdurig is blootgesteld aan koolmonoxide met op momenten mogelijk hoge of piekblootstelling. 
       
     
     
       7.5 
       Op grond van artikel 6:188 BW is het aan [appellante] om de schade, het gebrek en het oorzakelijk verband tussen het gebrek en de schade te bewijzen. Voor toepassing van de omkeringsregeling, zoals [appellante] heeft betoogd, ziet het hof geen aanleiding. Het feit dat Bosch in 2009, zoals onweersproken is gesteld, een veiligheidswaarschuwing heeft gegeven voor een ander mogelijk defect, te weten een openstaande branderklem van de V1-brander met een ander mogelijk gevaar, te weten brand, alsmede voor de warmtewisselaar van B3L-ketels, een ander type warmtewisselaar en een ander type cv-ketel dan die van [appellante] , rechtvaardigt niet de conclusie dat Bosch in dit specifieke geval een norm heeft geschonden die strekt tot het voorkomen van lekkage van gevaarlijke hoeveelheden koolmonoxide. Ook de veiligheidswaarschuwing uit 2017 rechtvaardigt op zichzelf en in samenhang beschouwd met de eerdere veiligheidswaarschuwing een dergelijke conclusie niet. In 2017 werd in relatie tot de ‘versie 1-brander’, gewaarschuwd voor brandgevaar in verband met de gebrekkige brander. De term ‘warmtewisselaar’ komt in het bericht niet voor. Ook de RAPEX-assessment van 7 mei 2012 voor de B3L-ketel waarbij het risico op CO-blootstelling voor deze ketel werd ingeschat op ‘low’ met een kans van kleiner dan 1 op 1.000.000, maakt het oordeel niet anders. Het betreft het andere type cv-ketel van de Nefit Topline, terwijl het ingeschatte risico laag is. 
       
     
     
       7.6 
       Tussen partijen is niet in geschil dat de warmtewisselaar van de cv-ketel van [appellante] eind januari 2016 defect was. De zijwandpakking van de warmtewisselaar vertoonde een lekkage en in de warmtewisselaar was rookgaslekkage aanwezig, Het aluminiumprofiel in de warmtewisselaar vertoonde ook een verbuiging. Daarmee staat vast dat op dat moment sprake was van een gebrek in het product van Bosch. Verder staat tussen partijen vast dat de V1-brander van de cv-ketel van [appellante] in orde was en geen verband houdt met de gestelde lekkage van koolmonoxide. Er was geen sprake van openstaande, niet goed sluitende of onjuist gemonteerde branderklemmen. Ook staat vast dat de cv-ketel geen smelt- en brandschade had.  
       
       
         B.  De situatie op 31 januari 2016 en 1 februari 2016 
       
     
     
       7.7 
       
         Het hof gaat op basis van de verklaringen van [naam1] en [naam2] ervan uit dat op  
         31 januari 2016 en 1 februari 2016 een verhoogd gehalte aan koolmonoxide in de woning van [appellante] aanwezig was. Of de meetwaarde daadwerkelijk op 31 januari 2016 87 ppm was en op 1 februari 2016 boven 100 ppm uitkwam, wordt betwist en staat daarmee niet vast. Van de meting zelf is ook geen nader bewijs voorhanden. [naam2] verklaart ook met zoveel woorden dat hij niet meer exact weet welke waarde hij gemeten heeft.  
       
       
     
     
       7.8 
       
        [appellante] heeft haar stelling dat het gebrek in de warmtewisselaar heeft geleid tot het verhoogd gehalte aan koolmonoxide in de woning waaraan zij is blootgesteld laten steunen op onder meer rapportages van [naam4] (IAC), [naam6] (C+B Advies en Expertise) en [naam5] zoals hiervoor in rechtsoverweging 4.14, 4.18, 4.19, 4.27, 4.28 en respectievelijk 4.17 geciteerd en meer algemene rapportages. De deskundigen hebben ten aanzien van de cv-ketel van [appellante] het standpunt ingenomen dat koolmonoxide uit de mantel van de cv-ketel naar de (opstellings) ruimte kan hebben plaatsgevonden als voldaan is aan de volgende voorwaarden: 1) door de lekkage van rookgassen uit de warmtewisselaar naar de mantel van de cv-ketel heeft onvolledige verbranding plaatsgevonden, waardoor het percentage koolmonoxide is opgelopen, 2) door de invloeden van bijvoorbeeld wind of mechanische ventilatie moet een hogere onderdruk in de woning zijn ontstaan dan in de mantel van de cv-ketel en 3) de mantel van de ketel moet niet luchtdicht zijn geweest, waardoor koolmonoxide naar de opstellingsruimte is gelekt. Bosch heeft de stelling van [appellante] gemotiveerd betwist.   
       
     
     
       7.9 
       
         Het hof is van oordeel dat met de door [appellante] in het geding gebrachte rapportages niet vaststaat dat het geconstateerde gebrek in de warmtewisselaar de oorzaak is geweest van het verhoogd gehalte aan koolmonoxide in de woning zoals dat op 31 januari 2016 en  
         1 februari 2016 is gemeten. Weliswaar heeft Bosch erkend dat de mantel van de ketel niet luchtdicht is, dat zou inherent zijn aan het ontwerp, maar daarmee staat nog niet vast dat de onderdruk in de woning op die dagen zodanig was, dat koolmonoxide vanuit de mantel van de cv-ketel in de woning heeft kunnen lopen met de gestelde waarden tot gevolg. Bosch heeft een en ander onder verwijzing naar onder meer het memorandum van  
         5 september 2018, het rapport van 6 februari 2019 van TNO en eigen onderzoek gemotiveerd betwist. Uit het memorandum volgt dat de weersomstandigheden op 31 januari 2016 en  
         1 februari 2016 niet hebben geleid tot een grotere onderdruk in de woning dan binnenin de ommanteling van de cv-ketel. Specifiek voor de woning van [appellante] concludeert TNO in de rapportage van 6 februari 2019 dat het, er van uitgaande dat het toestel verder goed functioneerde, onwaarschijnlijk is dat er een gevaarlijke hoeveelheid koolmonoxide uit de warmtewisselaar en/of V1-brander naar de woning is uitgetreden op 31 januari en 
         1 februari 2016. Dat [naam6] en [naam4] in hun rapporten stellen dat onderdruk in de woning door windkracht en/of mechanische afzuiging in de woning kan zijn ontstaan, wil nog niet zeggen dat daar op de bewuste dagen ook daadwerkelijk sprake van was en dat koolmonoxide daardoor vanuit de mantel van de cv-ketel de woning is ingestroomd. [appellante] heeft daartoe, in het licht van de gemotiveerde betwisting, te weinig in de processtukken gesteld. Aldus staat onvoldoende vast dat het gebrek in de warmtewisselaar van de cv-ketel de oorzaak is geweest van de koolmonoxideblootstelling op 31 januari 2016 en  
         1 februari 2016. Aan bewijslevering op dit punt wordt niet toegekomen. 
       
       
     
     
       7.10 
       
         Het hof merkt nog op de [appellante] onder verwijzing naar het bericht van BuRO van  
         18 december 2019 en de eerdere rapportage uit juli 2018 waarvan in het bericht melding wordt gemaakt (zie rechtsoverweging 4.25), kritisch is op de rapportage van TNO van  
         19 november 2018 waarop Bosch zich in deze procedure onder meer heeft beroepen. Ook heeft zij gesteld dat het aan Bosch was om het rapport van BuRO uit juli 2018 eerder in het geding te brengen. Uit de brief van de minister voor Medische Zorg en Sport van  
         20 december 2019 (zie rechtsoverweging 4.26) blijkt evenwel dat de NVWA naar aanleiding van het bericht van BuRO van 18 december 2019 Bosch heeft gevraagd de representativiteit van de steekproef en de validiteit van temperatuur en CO-metingen nader te onderbouwen. De minister geeft verder aan dat Bosch aan dit verzoek heeft voldaan en dat de NVWA vervolgens op basis daarvan geen vraagtekens meer heeft bij de selectie van de ketels en de gehanteerde meetmethoden van TNO bij het onderzoek waarvan zij op 19 november 2018 verslag heeft gedaan. Dit betreft het onderzoek van TNO naar de B3M-keel met V3 brander. Daarmee is de kritiek van [naam6] op de TNO rapportage van 19 november 2018 als ‘prutswerk’ (zie rechtsoverweging 4.28), nu redengevende feiten of omstandigheden die een andere conclusie rechtvaardigen niet zijn gesteld of gebleken, voldoende weersproken. Op  
         6 februari 2019 is door TNO gerapporteerd over onderzoek specifiek naar de B3M-ketel met V1-brander, het type van [appellante] . BuRO heeft bij deze rapportage geen vraagtekens geplaatst. Ook gaat [naam6] in zijn rapportages en brieven van 21 juni 2021 niet op dit laatste rapport van TNO en de resultaten daarvan in. Tijdens de mondelinge behandeling refereert [naam6] aan de V-1 brander als deksel die voor de gestelde vraag naar de koolmonoxidelekkage er in dit geval niet toedoet, maar daarmee is dit laatste rapport van TNO onvoldoende door [appellante] weersproken. De verwijzing van [appellante] naar de rapportage en het bericht van BuRO maakt het oordeel dat zij onvoldoende heeft gesteld dat op 31 januari 2016 en 1 februari 2016 koolmonoxidelekkage naar de woning heeft plaatsgevonden als gevolg van de lekkende warmtewisselaar, niet anders. Voor de periode tussen 2009 en 2016 geeft het rapport, gezien het hier overwogene, ook geen aanknopingspunten. 
       
       
       
         C.  De situatie vanaf 2009 dan wel februari 2011 
       
     
     
       7.11 
       Dat het gebrek in de warmtewisselaar van de cv-ketel al in 2009 kort na of bij installatie aanwezig was - althans vanaf februari 2011 toen [appellante] na een periode van afwezigheid terug in haar woning kwam - en tot een langdurige koolmonoxidelekkage heeft geleid waaraan [appellante] is blootgesteld, staat evenmin vast. Redengevend voor dit oordeel is het volgende. 
       
     
     
       7.12 
       
           [appellante] heeft mede aan de hand van het rapport van [naam6] van 1 juni 2018,  
         9 januari 2018 en zijn toelichting tijdens de mondelinge behandeling gesteld dat door de keuze van aluminium voor de verbrandingskamer die deel uitmaakt van de warmtewisselaar (zie rapport van C+B Advies en Expertise van 1 juni 2018, rechtsoverweging 4.19) eenvoudig vervorming kan optreden van de verbrandingskamer. Omdat de gasvlam veel warmer is dan het smeltpunt van aluminium zou vervorming optreden met rookgaslekkage tot gevolg. [naam6] spreekt in zijn rapport van de ontwikkeling van een ‘ CO bom’ .  
       
       
     
     
       7.13 
       Voor de conclusie dat in dit geval een dergelijke vervorming van het aluminium heeft plaatsgevonden direct vanaf het moment van installatie van de cv-ketel in 2009 en de daaropvolgende eerste inwerkingstelling van de cv-ketel of kort daarna, althans vanaf februari 2011, is evenwel geen bewijs aangevoerd.  
       
     
     
       7.14 
       
         Bosch heeft gemotiveerd aangevoerd dat iedere cv-ketel voordat deze in het verkeer wordt gebracht aan een eindtoets wordt onderworpen, zo ook het toestel van [appellante] dat is geproduceerd op donderdag 4 december 2008 en waarvan de eindtest positief is afgesloten om 15:21:57 op diezelfde dag. Ook dient, aldus Bosch, de installateur het toestel na installatie te controleren. Niet is betwist dat Lobbezoo bij de installatie van het toestel geen afwijkingen heeft gemeld aan het toestel, waarbij op dichtheid van de wisselaar dient te worden gecontroleerd volgens de installatie en onderhoudsinstructie. Verder is door [appellante] niet betwist dat Lobbezoo regelmatig onderhoud heeft gepleegd aan het toestel. Dit onderhoud vond plaats in 2011 en laatstelijk op 16 april 2013. Bosch heeft aangevoerd dat tijdens het onderhoud ook op eventuele rookgaslekkages moet worden gecontroleerd. Door [appellante] is niet betwist dat meldingen van rookgaslekkages naar aanleiding van dit reguliere onderhoud niet zijn gemaakt. Onbetwist is verder dat op 26 juni 2013 nog een reparatie aan het toestel is uitgevoerd in verband met waterlekkage en dat ook bij deze reparatie geen melding is gemaakt van enige rookgaslekkage. Tijdens de mondelinge behandeling heeft [appellante] nog naar voren gebracht dat een monteur bij onderhoud moeilijk rookgaslekkages kan constateren. Niet alleen wordt de controle binnen tien minuten en daarmee ‘koud’ uitgevoerd, de monteur maakt daarbij ook gebruik van een spiegeltje waartegen rookgassen indien zij vrijkomen condenseren, maar dat is een simpele methode die geen absolute zekerheid geeft. Bosch heeft dit tijdens de mondelinge behandeling gemotiveerd betwist en aangevoerd dat op basis van veldanalyses en veldretouren van ketels van het type dat bij [appellante] was geïnstalleerd, duidelijk is dat in de beginjaren na installatie de kans op lekkage klein is en dat dat gegeven, gecombineerd met de kans dat tijdens de installatie, het onderhoud en de reparatie tenminste 4 maal geen lekkage is gedetecteerd, het onaannemelijk maakt dat vanaf 2009, althans vanaf februari 2011 al sprake zou zijn van vervorming van het aluminium met rookgaslekkage tot gevolg. Bosch wijst er ook op dat tijdens het onderhoud en de reparatie geen melding is gemaakt van sporen van rookgaslekkage in het inwendige van het toestel, zodat aangenomen moet worden dat er geen rookgaslekkage is geweest ten tijde van het onderhoud en de reparatie in 2013. Het hof gaat aan de stelling van [appellante] om deze redenen dan ook voorbij. Het betrekt hierbij ook de rapportage van [naam6] van  
         1 juni 2018 waarin hij onder meer verklaart dat de vervorming van het aluminium aan de rechter- en aan de linker bovenzijde van de warmtewisselaar ‘ een zeer veel voorkomend fenomeen’  is en dat ‘ alle installateurs met wie de onderzoeker heeft gesproken’  het fenomeen kennen en ‘ deze situatie veelvuldig (hebben) aangetroffen bij de dagelijkse onderhoudswerkzaamheden. ’ Dat vier maal een veel voorkomend fenomeen niet is geconstateerd, acht het hof onaannemelijk. Redengevende feiten of omstandigheden die een andere conclusie rechtvaardigen zijn onvoldoende gesteld.  
       
       
     
     
       7.15 
       
         Het hof overweegt verder dat [naam6] in zijn rapport van 1 juni 2018 weliswaar omschrijft dat onder omstandigheden de mantel van de cv-ketel een koolmonoxidebom kan vormen ten opzichte van de woonruimte, maar voor die conclusie zal moeten vaststaan dat ook daadwerkelijk rookgassen zijn vrijgekomen als gevolg van de vervorming van het aluminium, althans een gebrekkige warmtewisselaar. Voor de conclusie dat al vanaf 2009 dan wel februari 2011 aldus rookgassen zijn vrijgekomen, is in het licht van de gemotiveerde betwisting door Bosch met onder meer ook een beroep op het TNO-rapport van  
         6 februari 2019, onvoldoende gesteld.  
       
       
     
     
       7.16 
       
         
          [appellante] heeft nog nadrukkelijk gewezen op het door SGS verrichte onderzoek naar de sporen op de afdichtingsrand van de mantel (kleefmonsters) waarbij is geconcludeerd dat de aangetroffen deeltjes op de cv-ketel nagenoeg zeker afkomstig zijn van een verbrandingsproces vanuit de ketel. Het hof constateert evenwel dat niet vast staat dat deze roetdeeltjes aanwezig waren op enig moment in de periode tussen 2009 en 1 februari 2016 toen het gebrek aan de warmtewisselaar werd geconstateerd. Bosch heeft aangevoerd dat voor zover roetsporen op de afdichtingsrand aanwezig zijn geweest, zij het logisch gevolg kunnen zijn van het feit dat de cv-ketel voor onderzoek meerdere malen zonder mantel in bedrijf is geweest. Onder verwijzing naar het rapport van KIWA dat is opgesteld naar aanleiding van de IAC rapporten waarvan de brieven van SGS deel uitmaken  
         (zie rechtsoverweging 4.20), heeft Bosch aangevoerd dat KIWA deze roetsporen bij haar onderzoek niet heeft aangetroffen. In het rapport worden door KIWA foto’s gepresenteerd waarop geen roetdeeltjes bij de afdichting van de mantel zichtbaar zijn. Volgens de verklaring van Lobbezoo trof de monteur op 1 februari 2016 ook enkel zwarte sporen op de brander, op de bovenste aluminiumdeksel, dat duidt op rookgaszijdige lekkage. Over roetsporen op de afdichtingsrand van de mantel wordt niet gesproken. De door SGS geconstateerde roetsporen vormen daarom ook onvoldoende aanknopingspunten voor de stelling dat sprake is geweest van koolmonoxidelekkage in de woning als gevolg van een gebrekkige warmtewisselaar vanaf 2009, althans vanaf februari 2011 tot 1 februari 2016. 
       
       
     
     
       7.17 
       Verder is evenmin enig bewijs voorhanden voor de omstandigheid dat de onderdruk in de woning in de periode vanaf 2009, althans vanaf februari 2011 (regelmatig) zodanig is geweest, dat deze de druk in de mantel van de cv-ketel heeft opgeheven met als gevolg een (al dan niet langdurige) blootstelling aan koolmonoxide. Dat dit zo zou zijn is door Bosch gemotiveerd betwist onder verwijzing naar onder meer de rapporten van TNO.  
       
       
         D.  Conclusie 
       
     
     
       7.18 
       Resumerend komt het hof tot het oordeel dat niet is komen vast te staan dat de cv-ketel van [appellante] al in 2009 kort na of bij installatie defect was, althans vanaf februari 2011 en evenmin dat de ketel tot het moment waarop de warmtewisselaar werd vervangen daadwerkelijk koolmonoxide heeft gelekt naar de woonruimte. Daarmee is niet komen vast te staan dat [appellante] langdurig bloot is gesteld aan koolmonoxide als gevolg van een gebrek in de warmtewisselaar van de cv-ketel. [appellante] heeft uitvoerig toegelicht dat en onder welke omstandigheden een en ander mogelijk zou zijn geweest, maar heeft onvoldoende gesteld om de conclusie te rechtvaardigen dat het daadwerkelijk ook zo is gegaan. Feitelijk onderzoek daartoe is er ook niet. De rapporten van [naam6] (C+B Advies en Expertise), [naam4] (IAC) en [naam5] scheppen daarover geen duidelijkheid. Aan nadere bewijslevering wordt niet toegekomen.  
       
       
       
     
     
       7.19 
       Op grond van het voorgaande stuit de vordering van [appellante] af. Vanwege de gezondheidsklachten van [appellante] en het omvangrijke partijdebat daarover acht het hof het opportuun, om daarop in het navolgende wel in te gaan. 
       
       
         
           Causaal verband gezondheidsklachten met de gestelde koolmonoxide-lekkage?  
         
       
       
     
     
       7.20 
       
         
          [appellante] heeft gesteld dat zij in de periode 13 januari 2009 tot en met  
         15 september 2009 en in de periode 10 februari 2011 tot en met 1 februari 2016 langdurig is blootgesteld aan koolmonoxide als gevolg van het gebrek in de warmtewisselaar en daardoor diverse gezondheidsklachten heeft gekregen. In de periode van 16 september 2009 tot en met 9 februari 2011 had zij haar woning verhuurd aan expats en verbleef zij zelf niet in de woning. Ter onderbouwing van de gezondheidsklachten als gevolg van koolmonoxideblootstelling heeft zij naast haar patiëntenkaart van de huisarts met medische informatie tot en met 2018, verschillende ondersteunende verklaringen van (medische) deskundigen in het geding gebracht. Het hof verwijst naar de verklaringen van de longarts [naam7] , de toxicoloog [naam9] , de adviseur Toxicologie [naam10] , een ‘Monografie koolmonoxide-intoxicatie’ uit 2020 van het RIVM, een verklaring van de internist [naam13] en van de longarts [naam14] .  
       
       
     
     
       7.21 
       In lijn met de hoofdregel van artikel 6:188 BW en artikel 150 Rv is het aan [appellante] om, naast het gebrek, ook het causaal verband tussen de medische klachten en het gebrek te stellen en bij betwisting te bewijzen. Het hof overweegt in dit verband dat het bewijs van het conditio-sine-qua non verband in beginsel geleverd is, indien [appellante] zou hebben aangetoond dat zij voor de installatie de betreffende gezondheidsklachten niet had, de klachten op zich door de koolmonoxideblootstelling veroorzaakt kunnen worden en een alternatieve verklaring voor de klachten ontbreekt. 
       
     
     
       7.22 
       Naar het oordeel van het hof is [appellante] ook voor wat betreft het door haar gestelde causale verband in haar stelplicht tekort geschoten. Redengevend daarvoor is het volgende. 
       
     
     
       7.23 
       
        [appellante] heeft in de memorie van grieven een overzicht gegeven van de klachten die zij in verband brengt met de gestelde koolmonoxidevergiftiging in de van belang zijnde periode. Het betreft van 2009-2016 hoofdpijnen en overgevoeligheid voor geuren, vermoeidheid, buikklachten, malaise, van 2012 tot heden een pijnlijk bewegingsapparaat, van 2015 tot 2020 stemklachten en het wegvallen van de stem, van 2015 tot 2020 geheugen en concentratie problemen en stemmingsklachten, van 2015 tot heden zenuwpijnen (aanvang 2015 ook in de armen), een goedaardige tumor in de lever, ademhalingsproblemen, in aanleg benauwdheid/astma-achtige verschijnselen (longklachten), extreme haaruitval, van 2016 tot heden zichtproblemen, wazige grote vlekken in het zicht, last van licht en contrast, vanaf 2019 tot heden depressieve gevoelens, van 2020 tot heden, ademhalingsmoeilijkheden en pijn op de ribben. Verder heeft zij gesteld dat zij na reparatie van de cv-ketel klachten is blijven behouden, maar dat ook bepaalde klachten zijn verdwenen, terwijl klachten die verband houden met een koolmonoxidevergiftiging kunnen blijven bestaan of zich alsnog later kunnen manifesteren. 
       
     
     
       7.24 
       Wat opvalt is dat [appellante] , ondanks het uitvoerige verweer dat Bosch op dit punt heeft gevoerd, niet heeft gesteld dat zij de door haar gestelde klachten of een deel ervan niet had voor de installatie van de cv-ketel in 2009. Bosch heeft op grond van een analyse van het medische dossier en onder overlegging van verklaringen van de toxicoloog [naam11] en verzekeringsarts [naam12] onder meer gewezen op hoofdpijnklachten in 1980, 1997, 2006 en 2007; vermoeidheidsklachten in 1980, 1987, 1989, 1990, 1993 en 1997; buikklachten in 2002, 2005 en 2006; longklachten/benauwdheidsklachten in 1996, 1997, 2004 en 2005; pijnklachten in het bewegingsapparaat, zijnde nek in 2004 en schildklierklachten in 2006. Het had op de weg van [appellante] gelegen om duidelijk te stellen en te onderbouwen dat de door haar gestelde klachten niet al zijn begonnen voor 13 januari 2009, de datum van installatie van de cv-ketel. Zij heeft dat evenwel nagelaten. Een algemene verwijzing naar ondersteunende verklaringen van deskundigen waaruit het een en ander zou kunnen blijken is niet voldoende.  
       
     
     
       7.25 
       
        [appellante] heeft aan de hand van ondersteunende verklaringen in het algemeen gesteld dat haar klachten op zich door de koolmonoxideblootstelling veroorzaakt kunnen worden.  Het hof plaatst daarbij de kanttekening dat de door haar geraadpleegde deskundigen uitgaan van een langdurige koolmonoxide blootstelling die niet is komen vast te staan en dat ook ppm-waardes zijn verondersteld die niet vast staan. De door [naam13] genoemde ppm waarde van 128 is zelfs niet eerder in het procesdossier opgedoken. Waarop deze waarde is gebaseerd, blijft onduidelijk. Daarnaast is [appellante] in haar stellingen weinig specifiek ten aanzien van de klachten. Dat is van belang omdat de door [appellante] geraadpleegde deskundigen ook niet alle klachten in verband brengen met de veronderstelde langdurige blootstelling. Het hof wijst bijvoorbeeld op de verklaring van [naam7] die op basis van de anamnese (het verhaal), de symptomen en het verloop van het herstel wijst op koolmonoxidevergiftiging, alhoewel hij dat niet kan objectiveren terwijl hij ook verklaart dat zij is ‘ hersteld ’. [naam8] verklaart zelfs dat hij geen duidelijke ‘ aanknopingspunten voor relatie mogelijke CO en de klachten van patiënte ’ ziet. De conclusie van [naam14] dat het ‘ op basis van de uitslagen van de reeds uitgevoerde medische onderzoeken en de literatuur onwaarschijnlijk (is) dat schade aan de luchtwegen of longen de oorzaak van haar klachten van benauwdheid is’  laat in ieder geval de mogelijkheid open dat hij, anders dan de suggestie van longarts [naam7] , er niet van uitgaat dat de koolmonoxideblootstelling tot een periode met RADS heeft geleid. 
       
     
     
       7.26 
       Wat daar evenwel van zij, [appellante] heeft verder niet althans onvoldoende gesteld dat een alternatieve verklaring voor haar gezondheidsklachten ontbreekt. Dat had gelet op het uitvoerige verweer van Bosch op dit punt wel op haar weg gelegen. Bosch heeft bijvoorbeeld gemotiveerd gewezen op de bijwerkingen van door haar gebruikte schildkliermedicijnen en op het klachtenpatroon dat ook kan worden gekwalificeerd als SOLK. Ook heeft Bosch gewezen op de mogelijkheid van arbeid gerelateerde oorzaken. De vraag naar een mogelijke arbeidsongeschiktheid is, aldus Bosch die zich daarbij baseert op het medisch dossier, voor het eerst in 2002 aan de orde geweest. Dat niet is onderzocht dat alternatieve oorzaken moeten worden uitgesloten, lijkt ook te volgen uit de niet weersproken conclusie van [naam12] dat [naam13] in het kader van een causaliteitsbeoordeling geen nader onderzoek heeft verricht om alternatieve oorzaken uit te sluiten en dat [naam14] in zijn rapport ook niet ingaat op alternatieve verklaringen.  
       
     
     
       7.27 
       
         
          [appellante] heeft aldus niet voldaan aan haar stelplicht voor wat betreft het causale verband tussen de gezondheidsklachten en de door haar gestelde langdurige blootstelling aan koolmonoxide als gevolg van het gebrek in de warmtewisselaar. Om die reden zou ook op dit punt niet aan nadere bewijslevering worden toegekomen, daargelaten dat de door [appellante] gestelde langdurige blootstelling aan koolmonoxide als gevolg van een gebrek in de warmtewisselaar ook niet is komen vast te staan. 
         8.  De slotsom 
       
       
     
     
       8.1 
       De klachten falen, zodat het bestreden vonnis moet worden bekrachtigd. Ook het beroep van [appellante] op schending van hoor en wederhoor dat zou moeten leiden tot vernietiging van het vonnis gaat niet op. Daarvan is niet gebleken, bovendien is [appellante] in hoger beroep uitvoerig in de gelegenheid geweest om op de presentatie van [naam15] bij de rechtbank te reageren. Daarvan is door [appellante] ook gebruik gemaakt.  
       
     
     
       8.2 
       Als de in het ongelijk te stellen partij zal het hof [appellante] in de kosten van het hoger beroep veroordelen. De kosten voor de procedure in hoger beroep aan de zijde van Bosch zullen worden vastgesteld op € 772,- aan griffierechten en op € 2.228,- voor geliquideerd salaris van de advocaat (2 punten, tarief II). 
       
     
     
       8.3 
       Als niet weersproken zal het hof ook de gevorderde wettelijke rente over de proceskosten en de nakosten toewijzen zoals hierna vermeld. 
       
     
   
   
     
       9 De beslissing 
     
     
       Het hof, recht doende in hoger beroep: 
     
     
     
       bekrachtigt het vonnis van de rechtbank Overijssel, locatie Zwolle van 25 maart 2020;  
     
     
     
       veroordeelt [appellante] in de proceskosten in hoger beroep en bepaalt deze kosten op  
       € 772,- aan griffierechten en op € 2.228,- voor geliquideerd salaris van de advocaat, 
     
     
     
       alsmede in de nakosten ten belope van € 163,- een en ander te voldoen binnen veertien dagen na vandaag, en - voor het geval voldoening van genoemde (na)kosten niet binnen de gestelde termijn plaatsvindt - te vermeerderen met de wettelijke rente daarover te rekenen vanaf bedoelde termijn voor voldoening; 
     
     
     
       veroordeelt [appellante] tot betaling van € 85,- aan extra nakosten als de kosten niet binnen  
       veertien dagen zijn betaald en de deurwaarder deze uitspraak heeft betekend aan Bosch. Als daarna niet is betaald, dan worden ook deze kosten verder verhoogd met de wettelijke rente; 
     
     
     
       verklaart de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad; 
     
     
     
       wijst het meer of anders gevorderde af. 
     
     
     
       Dit arrest is gewezen door mrs. J.E. Wichers, J.H. Kuiper en A.J. Verheij en is door de rolraadsheer, in tegenwoordigheid van de griffier, in het openbaar uitgesproken op  
       30 augustus 2022. 
     
   
   
      Grief 13 faalt. 
   
   
      De grieven 7, 8, 9, 10, 11, 12 en 22 slagen niet. 
   
   
      De grieven 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 en 23 falen. 
   
   
      Ook grief 24 faalt ten slotte.