ECLI: ECLI:NL:RBAMS:2020:2200

Titel: ECLI:NL:RBAMS:2020:2200 Rechtbank Amsterdam , 18-03-2020 / C/13/661365 / HA ZA 19-154

Gerecht: Rechtbank Amsterdam

Datum uitspraak: 2020-03-18

Zaaknummer: C/13/661365 / HA ZA 19-154

Proceduretype: Eerste aanleg - meervoudig

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBAMS:2020:2200

---

Medische aansprakelijkheid. Polsfractuur. Operatie indicatie? Informed consent? Div. deskundigenoordelen.

vonnis 
     RECHTBANK AMSTERDAM 
     
     
       Afdeling privaatrecht 
     
     
     
     
     
       zaaknummer / rolnummer: C/13/661365 / HA ZA 19-154 
     
     
     
       
         Vonnis van 18 maart 2020 
       
     
     
     
       in de zaak van 
     
     
     
       
         
          [eiser]
         , 
       wonende te Amsterdam, 
       eiser, 
       advocaat mr. I.C. Timmermans te Amsterdam, 
     
     
     
       tegen 
     
     
     
       de stichting 
       
         STICHTING VUMC , 
       gevestigd te Amsterdam, 
       gedaagde, 
       advocaat mr. P.J. klein Gunnewiek te Utrecht. 
     
     
     
     
       Partijen zullen hierna [eiser] en Vumc genoemd worden. 
     
     
   
   
     
       1 De procedure 
     
       1.1. 
       Het verloop van de procedure blijkt uit: 
       
         
           de dagvaarding van 22 januari 2019, met producties, 
         
         
           de conclusie van antwoord, met producties,  
         
         
           het tussenvonnis van 23 oktober 2019, waarbij een comparitie van partijen voor een meervoudige kamer is bevolen, 
         
         
           het proces-verbaal van comparitie van 10 december 2019 en de daarin genoemde stukken. 
         
       
       
     
     
       1.2. 
       Partijen zijn in de gelegenheid gesteld om opmerkingen bij het (na afloop van de zitting en buiten hun aanwezigheid opgemaakte) proces-verbaal van de comparitie te maken. [eiser] heeft van deze gelegenheid gebruikgemaakt bij brief van mr. Timmermans van 6 januari 2020. Dit vonnis wordt gewezen met inachtneming van deze opmerkingen.  
       
     
     
       1.3. 
       Ten slotte is vonnis bepaald. 
       
     
   
   
     
       2 De feiten 
     
       2.1. 
       
        [eiser] , geboren op [geboortedatum] , heeft op 14 oktober 2012 bij een val tijdens het hockeyen zijn linkerpols gebroken. Hij is dezelfde dag in het BovenIJ ziekenhuis te Amsterdam onderzocht en behandeld. Zijn linkerpols is in de goede stand gezet (‘gereponeerd’) en vervolgens in gips gezet.  
       
     
     
       2.2. 
       De behandeling is op 18 oktober 2012 voortgezet in het ziekenhuis van Vumc (hierna ‘het Vumc’ of ‘het ziekenhuis’).  
       
     
     
       2.3. 
       Op 18 oktober 2012 is een röntgenfoto gemaakt van de pols van [eiser] . De behandelend arts-assistent van de afdeling traumachirurgie, [naam 1] , heeft in het poliklinisch dossier genoteerd:  “AO/ foto in gips: stand gereponeerde communitieve dist. Rad. # ongewijzigd goed. # proc. styl. ulnae.”  Dit staat voor een distale comminutieve radiusfractuur en een fractuur van de processus styloides ulnae (links) .  [eiser] werd verzocht na een week terug te komen op controle, of eerder als het gips te los zou zitten. 
       
     
     
       2.4. 
       Op 22 oktober 2012 bleek het gips te los te zitten en heeft de gipsmeester het gips strakker gezet. De dag erna vond opnieuw een controle plaats waarbij een röntgenfoto in gips werd gemaakt. De behandelend arts-assistent heeft op 23 oktober 2012 in het dossier genoteerd:  “X-pols (gips) cf. ongewijzigd goed” . De arts heeft tegen [eiser] gezegd dat hij een kleine afwijking in de stand van het gewricht zag, hij heeft deze afwijking ook laten zien op een beeldscherm en [eiser] meegedeeld dat hij zich over deze afwijking geen zorgen hoefde te maken. Er werd een afspraak op de gipspoli gemaakt voor twee weken later. 
       
     
     
       2.5. 
       
         Op 6 november 2012 werd [eiser] door arts-assistent [naam 2] (hierna: [naam 2] ) gezien en werden opnieuw röntgenfoto’s gemaakt. In het radiologieverslag is vermeld:  “Toegenomen dorsale angulatiestand van de distale radius fractuur”  en in het poliklinisch dossier : “X co: iets met inzakking + angulatie naar dorsaal. B iom [naam 3] - expectatief 3 wkn gips”  Bij de controle heeft [naam 2] aan [eiser] meegedeeld dat de conservatieve behandeling moest worden voortgezet. [naam 2] had hierover overleg gehad met het hoofd van de afdeling traumachirurgie,  
         dr. [naam 3] (hierna: [naam 3] ). Er werd een nieuwe afspraak gemaakt voor drie weken later.  
       
       
     
     
       2.6. 
       
        [eiser] heeft een  second opinion  aangevraagd bij Xpert Clinic. Dr. [naam 4] (hierna: [naam 4] ) van Xpert Clinic heeft [eiser] op 13 november 2012 meegedeeld dat sprake was van een forse afwijking in de stand van het gewricht en dat dit zonder operatie niet van nature zou herstellen. [naam 4] heeft een zg. correctie-osteotomie geadviseerd. [naam 4] heeft in het medisch dossier vermeld:  “13-11-2012 malunion DR# /1/414 [naam 4] (...) Patiënt presenteert zich op mijn poli met een suboptimale stand van een distale radiusfractuur (...) Er is sprake van een forse dorsale inclinatie met een duidelijke suppinatiebeperking. Hij is zeer uitvoerig voorgelicht over de opties. Mijns inziens is een correctie osteotomie de beste optie. Hij denkt hier over na.” 
       
     
     
       2.7. 
       
        [eiser] heeft naar aanleiding van het advies van [naam 4] contact gehad met arts-assistent [naam 5] van Vumc op 15 november 2012. [naam 5] deelde hem mee dat een operatie niet wenselijk was en dat de conservatieve behandeling moest worden voortgezet. In het ziekenhuis is op 15 november 2012 opnieuw een röntgenfoto gemaakt. Over het consult en de foto heeft [naam 5] genoteerd: “ Komt voor extra opinie. Is bij particulair [particulier] polscentrum geweest. Daar advies OK geweest (...) Veel vragen over angulatie. X-re: stand cf. Nagenoeg centraal in lateraal. B nog 1,5 wk gips daarna intensieve fysiotherapie!!” 
       
     
     
       2.8. 
       
         Op 29 november 2012 had [eiser] opnieuw een afspraak 
         met [naam 2] en is het gips verwijderd. In het dossier is met betrekking tot de fractuur genoteerd : “C/klinisch geconsolideerd”.  Er was een afwijkende factuurstand en [eiser] had op dat moment een minimale polsfunctie. 
       
       
     
     
       2.9. 
       Op 10 januari 2013 vond een controle plaats in het ziekenhuis bij dr. [naam 11] ,  arts-assistent (hierna: [naam 11] ). [eiser] heeft daarbij kenbaar gemaakt een  third opinion  te gaan inwinnen. In het dossier is genoteerd:  “veel vragen over de stand”  en  “sec. opinion Amphia Breda ( [naam 6] )”  en ook dat [eiser] forse bewegingsbeperkingen had. Er werd een controleafspraak gemaakt voor zes weken later, maar [eiser] heeft zich hierna niet meer laten controleren in het ziekenhuis.  
       
     
     
       2.10. 
       
         
          [eiser] consulteerde begin januari 2013 voor een  third opinion  
         dr. [naam 6] (hierna: [naam 6] ), orthopedisch chirurg in het Amphia ziekenhuis. Zij constateerde een forse bewegingsbeperking (mede) als gevolg van een zg. ‘malunion’ van de genezen fractuur. Aan de huisarts heeft [naam 6] op 21 februari 2013 het volgende bericht:  “Bovengenoemde patiënt bezocht mijn polikliniek ivm een malunion van de radius (...) Waar op de foto’s het gewrichtoppervlak in een redelijke positie geconsolideerd lijkt te zijn, is de stand van het gewrichtsoppervlak slecht (...) Bij lichamelijk onderzoek is de pols erg stijf (...) Met patiënt besprak ik de bevindingen en dat mijn advies op zijn leeftijd een correctieosteotomie van de radius zou zijn. Vanwege zijn jonge leeftijd, en vanwege de grote afwijking.”  
       
       
     
     
       2.11. 
       
        [eiser] is op 6 maart 2013 geopereerd in het Amphia ziekenhuis, waarbij een stuk donorbot en een plaat in de pols zijn gezet. Na de operatie diende [eiser] lange tijd een spalk te dragen. 
       
     
     
       2.12. 
       Bij een poliklinische controle in het Amphia ziekenhuis op 26 april 2013 werd een uitzakking van het bot geconstateerd en bleek een nieuwe operatie geïndiceerd. [eiser] werd op 2 augustus 2013 geopereerd. Bij deze operatie werd een metalen plaat aan de onderzijde van het bot geplaatst. 
       
     
     
       2.13. 
       Voor polsfracturen is in 2010 een richtlijn distale radiusfracturen (hierna: de Richtlijn) opgesteld door de Nederlands Vereniging voor Heelkunde, de Nederlandse Orthopedische Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie.  
       
     
     
       2.14. 
       
        [eiser] heeft de interne klachtenprocedure van Vumc doorlopen. In dit verband heeft op 28 januari 2014 een gesprek plaatsgevonden tussen [eiser] , [naam 7] , klachtenfunctionaris, en [naam 3] voornoemd. Van dit gesprek heeft [eiser] een verslag gemaakt, dat door [naam 3] na enkele aanpassingen is geaccordeerd. Namens Vumc is in het gesprek aan [eiser] voorgesteld om prof. dr. [naam 8] een oordeel over de behandeling van [eiser] in het ziekenhuis te laten geven. Van dit voorstel is Vumc later teruggekomen, omdat [naam 8] in de visie van Vumc toch niet terzake deskundig zou zijn. Klachtfunctionaris [naam 9] heeft dit bij brief van 30 april 2014 aan [eiser] bericht en daarbij tevens geschreven:  “Ik begrijp dat dat dit voor u geen bevredigende afloop van de klacht is. Zoals de zaken er nu voorstaan wil ik u voorstellen om een onderzoek naar de schadeclaim in gang te zetten. U kunt in de loop van het traject altijd nog besluiten van verdere actie af te zien. Daarin bent u uiteraard geheel vrij. De inhoudelijke kant van de klacht wil ik hiermee afsluiten.”  
       
     
     
       2.15. 
       Partijen hebben gezamenlijk drs. J.H. Postma (hierna: Postma), orthopedisch chirurg en destijds verbonden aan het Neuro-Orthopaedisch Centrum te Bilthoven, verzocht om een deskundigenonderzoek te verrichten. Op 10 maart 2017 is een (concept)rapport uitgebracht, dat is ondertekend door Postma, mede namens dr. I.L.E. Brouwer-Postma (hierna: Brouwer-Postma), eveneens orthopedisch chirurg, en dochter van Postma. Bij brief van 28 februari 2017 hebben Postma en Brouwer-Postma aanvullende vragen van de zijde van [eiser] beantwoord.   
       
     
     
       2.16. 
       Vumc heeft [eiser] bericht dat zij zich niet gebonden achtte aan dit deskundigenrapport. 
       
     
     
       2.17. 
       
         
          [eiser] heeft prof. dr. R.L. Diercks (hierna: Diercks), orthopedisch chirurg en hoogleraar klinische sportgeneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen, benaderd en hem dezelfde aanbiedingsbrief gestuurd en dezelfde vragen gesteld, die partijen aan Postma hadden gericht. Diercks heeft op 28 juli 2017 rapport uitgebracht en bij brief van 17 augustus 2017 nadere vragen van de zijde van [eiser] beantwoord. De advocaat van [eiser] heeft Vumc op 18 augustus 2017 het conceptrapport van Diercks gestuurd. Vumc heeft daarop inhoudelijk naar de advocaat van [eiser] gereageerd, die de vragen/opmerkingen van Vumc aan Diercks heeft voorgelegd. Diercks heeft op 31 oktober 2017 een aanvullende rapportage uitgebracht.  
         Diercks heeft op 14 oktober 2019 een schriftelijke reactie op het hierna te noemen rapport van dr. N.W.L. Schep gegeven.  
         Op het door Diercks gebruikte briefpapier, van Stichting Kingmafonds, staat achter zijn naam ‘sport, schouderchirurgie’. Diercks is auteur van het Leerboek Sportgeneeskunde en van vele wetenschappelijke artikelen. Diercks rapporteert als deskundige regelmatig in juridische procedures.   
       
       
     
     
       2.18. 
       Vumc heeft dr. N.W.L. Schep (hierna: Schep), als traumachirurg verbonden aan het Maasstad ziekenhuis te Rotterdam en Europees gecertificeerd hand- en polschirurg, verzocht een deskundigenrapport op te maken. Schep heeft op 19 april 2019 een rapportage uitgebracht. In de begeleidende brief bij zijn rapport heeft Schep, ten aanzien van zijn deskundigheid, het volgende opgenomen:  “Ik behandel jaarlijks zo’n 20 patiënten met polsfracturen. In 2008 heb ik enkele maanden in Luzern als AO fellow gewerkt bij [naam 10] en [naam 10] , beiden experts op distale radius fractuur gebied. Verder ben ik co-promotor bij drie proefschriften op dit gebied en auteur van meer dan 150 wetenschappelijke artikelen, waarvan vele op het gebied van de distale radius.” 
       
     
   
   
     
       3 Het geschil 
     
       3.1. 
       
        [eiser] vordert  samengevat - veroordeling van Vumc bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, tot vergoeding van de door hem geleden materiële en immateriële schade die het gevolg is van de toerekenbare tekortkomingen die binnen de muren van het ziekenhuis hebben plaatsgevonden in de periode vanaf 22 oktober 2012, dan wel (subsidiair) vanaf 6 november 2012, op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf oktober 2012, althans met ingang van het moment waarop de schade is of zal zijn ontstaan, althans vanaf de dag van de dagvaarding. Tevens vordert [eiser] veroordeling van Vumc in de proceskosten.  
       
     
     
       3.2. 
       
        [eiser] heeft aan zijn vordering – kort gezegd – het volgende ten grondslag gelegd. Vumc is aansprakelijk voor de tekortkomingen in de nakoming van de behandelingsovereenkomst die [eiser] met het ziekenhuis en/of de aldaar werkzame artsen heeft gesloten. Een bij hem ontstane polsfractuur is niet volgens de regels der kunst uitgevoerd, want er heeft onvoldoende onderzoek plaatsgevonden naar de standsverandering van de fractuur en de fractuur is ten onrechte te lang conservatief behandeld, terwijl een operatieve ingreep noodzakelijk was voor een gunstige genezing van de fractuur. [eiser] verwijst hiervoor naar de deskundigenrapporten van Postma en Brouwer-Postma en Diercks. Als gevolg daarvan heeft hij een verslechterde polsfunctie en chronische pijnklachten. Zo nodig beroept [eiser] zich op de omkeringsregel. De hier relevante normen uit de Richtlijn strekken ertoe te voorkomen dat een fractuur in een verkeerde stand geneest, waardoor bewegingsbeperkingen en pijnklachten ontstaan, welke gevolgen zich bij [eiser] hebben verwezenlijkt. Ook beroept [eiser] zich op de leer van de gemiste kans: door het onzorgvuldig handelen van de behandelaars van Vumc heeft [eiser] de kans op een beter behandelresultaat gemist en dient er naar rato van dit kansverlies toegerekend te worden. Nu het ongeval plaatsvond op 14 oktober 2012 had het beste behandelresultaat voor 26 oktober 2012 tot 4 november 2012 gerealiseerd kunnen worden. [eiser] is echter pas op 6 maart 2013 geopereerd. De schade is grotendeels nog niet te berekenen of begroten. Verder is [eiser] geen uitleg gegeven over de nadelen verbonden aan een conservatieve behandeling. De optie van opereren is ten onrechte en zonder steekhoudende toelichting terzijde geschoven. [eiser] heeft onvoldoende informatie gekregen om een goede afweging van behandelkeuzen te maken. Er is dan ook zonder zijn toestemming gehandeld. Als hij hiervan wel op de hoogte was gesteld, zou hij niet voor een conservatieve fractuurbehandeling hebben gekozen, maar voor een operatie.  
       
     
     
       3.3. 
       
         Vumc concludeert tot afwijzing van de vordering. Postma was ten tijde van de expertise geen praktiserend orthopeed (meer) en heeft het onderzoek verricht samen met zijn dochter Brouwer-Postma. Vumc was hiervan niet op de hoogte en raakte pas hiermee bekend op het moment dat de conceptrapportage aan het ziekenhuis werd verzonden. Nu het onderzoek in ieder geval op twee essentiële punten in strijd met de zorgvuldigheid is verricht, bestaan zwaarwegende en steekhoudende bezwaren tegen het onderzoek. Daarom acht Vumc zich niet gebonden aan de uitkomsten van de expertise van Postma en Brouwer-Postma. Het rapport van Diercks is eenzijdig tot stand gekomen en deze deskundige kan niet worden gezien als een expert met het juiste aandachtsgebied.  
         Vumc en haar artsen hebben in 2012 gehandeld overeenkomstig de op dat moment geldende medisch professionele standaard. Subsidiair betwist Vumc het causaal verband tussen het handelen van de artsen van Vumc en enige schade van [eiser] .  
       
       
     
     
       3.4. 
       Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan. 
       
       
       
       
     
   
   
     
       4 De beoordeling 
     
       4.1. 
       Op grond van artikel 7:453 BW dient een medisch hulpverlener bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen en daarbij te handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. Dit betekent volgens vaste jurisprudentie dat de hulpverlener (minimaal) de zorg moet betrachten die een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Indien de hulpverlener hierin tekortschiet, leidt dat tot aansprakelijkheid van het ziekenhuis voor de schade die van dat tekortschieten het gevolg is, op grond van artikel 7:446 of artikel 7:462 BW.  
       
     
     
       4.2. 
       De rechtbank moet dus de vraag beantwoorden of de bij de behandeling van [eiser] betrokken artsen van Vumc hebben gehandeld op de wijze die van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot onder gelijke omstandigheden mocht worden verwacht, uitgaande van de professionele standaard ten tijde van de behandeling. De behandelend arts-assistenten staan onder supervisie van een specialist om te waarborgen dat de patiënt de specialistische zorg verkrijgt die hij nodig heeft. De rechtbank zal hier toetsen aan de norm van een redelijk handelend en redelijk bekwaam traumachirurg.  
       
     
     
       4.3. 
       Om de genoemde vraag te beantwoorden, is – op gezamenlijk verzoek van partijen – voorafgaand aan deze procedure een deskundige aangezocht om een deskundigenbericht uit te brengen. Het betreft Postma voornoemd, orthopedisch chirurg (2.15). Volgens vaste jurisprudentie kan, als tussen partijen overeenstemming bestond over de persoon van de deskundige en de vraagstelling, het rapport van de deskundige op de voorgeschreven wijze tot stand is gekomen en de partijen voorafgaand aan en tijdens het deskundigenonderzoek door deskundige raadslieden werden bijgestaan, de rechterlijke beoordeling worden gebaseerd op de bevindingen van de door partijen gezamenlijk aangezochte deskundige. Dat is anders wanneer er zwaarwegende bezwaren bestaan tegen de inhoud of de wijze van totstandkoming van het deskundigenrapport. Is aan voornoemde eisen voldaan en zijn zwaarwegende bezwaren niet aan de orde, dan hebben partijen de bevindingen van de deskundige te aanvaarden.  
       
       
         
           status rapport Postma 
         
       
       
     
     
       4.4. 
       In geschil is of Vumc gehouden is de bevindingen van Postma te aanvaarden. De rechtbank is van oordeel dat Vumc steekhoudende, zwaarwegende bezwaren heeft aangevoerd tegen de wijze van totstandkoming van het rapport. Het rapport is immers, zonder medeweten en instemming van Vumc, mede uitgebracht namens Brouwer-Postma voornoemd, dochter van Postma en eveneens orthopedisch chirurg, die – aldus het rapport –  “het vak van expertises wil leren, maar wel goed is ingewerkt in de traumatologie en de richtlijnen daaromtrent” . De reden voor inschakeling van Brouwer-Postma is dat Postma  “niet meer praktiserend is”  – naar vast staat al niet meer sinds 2002 –, en hij volgens de richtlijn ‘de medisch specialistische rapportage betreffende orthopedische expertises’, vastgesteld door de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV), daarom ten tijde van het opmaken van het rapport niet een  “volledige gekwalificeerd orthopedisch chirurg”  was om over het handelen van de in deze zaak betrokken artsen te oordelen. Vumc hoefde, op het moment dat zij instemde met het voorstel namens [eiser] om deze deskundige te benaderen, niet erop bedacht te zijn dat Postma niet meer praktiserend orthopedisch chirurg was. Hij was immers wel BIG-geregistreerd en niet gesteld of gebleken is dat Vumc uit de gegevens op de website www.noc.nl, waarnaar de advocaat van [eiser] bij het voorstel aan Vumc had gewezen, had kunnen afleiden dat Postma niet meer praktiserend was. Voor de inschakeling van Brouwer-Postma, teneinde het rapport een – volgens de standaarden van de eigen beroepsgroep – volwaardig rapport te laten zijn, had Vumc toestemming moeten geven. Vumc heeft deugdelijk toegelicht waarom zij die toestemming, als die tijdig was gevraagd, niet zou hebben gegeven: Brouwer-Postma en [naam 3] voornoemd (zie 2.5) stonden eerder in een zakelijke relatie tot elkaar (promovenda vs. co-promotor) en polsfracturen behoren niet tot de specialiteit van Brouwer-Postma (haar expertise ligt op het terrein van de ‘onderste extremiteiten’). Beide heeft [eiser] niet weersproken. Dit brengt mee dat Vumc niet is gebonden aan de bevindingen van Postma en Brouwer-Postma. De rechtbank zal deze bevindingen echter wel bij haar oordeel betrekken in de vorm van een ‘partij-rapport’.  
       
     
     
       4.5. 
       Van de rapporten van Diercks en Schep staat niet ter discussie dat dit eenzijdige  partij-rapporten zijn, Diercks namens [eiser] en Schep namens Vumc. Ten aanzien van het rapport van Schep heeft [eiser] aangevoerd dat Vumc zijn persoonsgegevens (in de vorm van röntgenopnamen) met Schep heeft gedeeld zonder zijn toestemming, dat dit een schending van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) oplevert en dat het rapport daarom moet worden aangemerkt als onrechtmatig verkregen bewijs. De rechtbank verwerpt dit standpunt. Voor zover het hier gaat om  verwerking van persoonsgegevens van [eiser] door Vumc, geldt dat dit in het gerechtvaardigd belang van Vumc is, immers vanuit de noodzaak om zich tegen de claim van [eiser] te kunnen verdedigen (zie artikel 9 lid 2 sub f AVG).  
       
       
         
           beleid 22 oktober 2012 (operatie indicatie?) 
         
       
       
     
     
       4.6. 
       
         De rechtbank komt nu toe aan bespreking van het kernverwijt van [eiser] aan Vumc, te weten dat de behandelend arts op 22 oktober 2012 had moeten besluiten tot operatie. Daarvoor is van belang de duiding van de röntgenopnamen van  
         22 oktober 2012. Deze opnamen volgden op de repositie van de breuk op 14 oktober 2012 (een intra-articulaire breuk, met als gevolg van de breuk een initiële dorsale kanteling > 20⁰) en röntgenopnamen op 18 oktober 2012. Voor de goede orde: tussen partijen staat niet ter discussie dat de behandeling tot 22 oktober 2012 is geweest zoals dat van een goed hulpverlener mag worden verwacht.  
       
       
       
         
           röntgenopname 
         
       
     
     
       4.7. 
       
         Het radiologieverslag van 22 oktober 2012 luidt als volgt:  
         
           “Klinische gegevens: Fractuur distale radius + processus styloideus ulnae, links 14/10 elders 
         
         
           Vraagstelling: Stand? 
         
         
           Linker pols: Opname in gips, in PA en laterale richting.  
         
         
           Onveranderde stand van distale comminutieve, intra-articulaire radiusfractuur, met geringe verkorting en dorsale hoekstand. (…)” 
         
       
       
       
         
           de Richtlijn 
         
       
     
     
       4.8. 
       
         In hoofdstuk 4 van de (in 2.13 genoemde) Richtlijn (‘Chirurgische behandeling’, met als ‘uitgangsvraag’: ‘Wanneer is er een indicatie voor aanvullende fixatie?’) zijn de criteria voor een acceptabele stand van de distale radius met een fractuur benoemd (tabel 4.1, p. 51):  
         •  Inclinatie  > 15° in PA richting  <  5 mm verkorting ten opzichte van de ulna in PA 
         
           richting (vergelijk bij twijfel andere zijde in verband met fysiologische variaties in 
         
         
           radius-ulna lengte) 
         
         • <  15° dorsale kanteling of < 20° volaire kanteling 
         •  Intra-articulaire incongruentie van  <  2 mm (vaak alleen op een CT scan goed te beoordelen) 
       
       •  Een afwezige subluxatiestand van het lunatum ten opzichte van de distale radius of carpale malalignment bij ligamentair letsel (avulsiefracturen distale radius)  
       Als na repositie aan deze criteria wordt voldaan, kan volgens de Richtlijn de ingestelde behandeling worden voortgezet.  
       
     
     
       4.9. 
       
         De Richtlijn vermeldt verder:  “Bij conservatieve behandeling is het echter belangrijk te beseffen dat er indicatoren zijn die aangeven dat er sprake is van intrinsieke instabiliteit van de fractuur, waardoor (secundaire) dislocatie voorspelbaar is. Tabel 4.2 toont radiologische indicatoren voor voorspelbare instabiliteit van distale radius fracturen” . Tabel 4.2 luidt:  
         
           • Initiële verkorting van de radius > 5 mm 
         
         
           • Dorsale comminutie > 50% van de breedte van de radius op de laterale foto 
         
         
           • Iedere volaire comminutie op het niveau van de metafyse 
         
         
           • Initiële dorsale kanteling> 20⁰ 
         
         
           • Fragment verplaatsing > 1 cm 
         
         
           • Een intra-articulaire verstoring van de integriteit, zichtbaar door verplaatsing van de fractuurdelen, een verse SL dissociatie > 3 min of een verwijding van hel DRU 
         
         
           gewricht als teken van een TFCC ruptuur of een sterk verplaatst styloid van de ulna 
         
         
           • Een geassocieerde distale ulnafractuur met verplaatsing 
         
         
           • Ernstige osteoporose 
         
         
           • Leeftijd > 58 jaar. 
         
       
       
     
     
       4.10. 
       Ook vermeldt de Richtlijn:  “In de literatuur worden deze factoren regelmatig genoemd en ze lijken haast voor zich te spreken. Er zijn in de literatuur geen studies verricht om deze indicatoren te valideren. Retrospectieve studies, waarbij een cohort conservatief behandelde distale radiusfracturen werden gevolgd, toonde via regressie analyse aan dat de mate van initiële dorsale kanteling, iedere volaire kanteling, initiële verkorting van de radius en het bestaan van dorsale comminutie bijdragen aan de instabiliteit (…). Alleen toonden echter ook aan dat leeftijd een belangrijke voorspeller is van instabiliteit is (…)”  
       
     
     
       4.11. 
       
         De aanbevelingen uit hoofdstuk 4 luiden als volgt (p. 54):  
         
           “- Bij niet of nauwelijks gedisloceerde fracturen van de distale radius wordt conservatieve behandeling aanbevolen;  
         
       
       
         
           
             Verplaatste fracturen die na repositie een acceptabele stand opleveren kunnen, ook als er tekenen van instabiliteit bestaan, initieel conservatief verder behandeld worden, mits de stand van de repositie goed gevolgd wordt;  
           
         
         
           
             Gedisloceerde fracturen die na repositie geen acceptabele stand opleveren, worden bij patiënten jonger dan 65 jaar bij voorkeur operatief behandeld, tenzij er patiëntgerelateerde factoren aanwezig zijn die als contra-indicatie kunnen gelden.  
           
         
         
           
             (…)” 
           
         
       
       
         deskundigenoordelen 
       
     
     
       4.12. 
       De omschrijving en duiding van de röntgenopnamen door de deskundigen is als volgt.  
       
         
           a) Postma/Brouwer-Postma:  “De repositie van de fractuur lijkt redelijk behouden gebleven, er zijn geen evidente tekenen van inzakking (verkorting) zichtbaar. Wel is er iets dorsaal kanteling van het gewrichtsvlak” .  
         
         
           b) Diercks  “toenemende dorsale angulatie tot -15 graden. Verkorting, inzakken dorsale DRU fragment” .    
         
         
           c) Schep:  “Ulnar variance en radial inclination conform. Echter, de tear drop verstrijkt iets. Minimale step off in lunatum facet” .  
         
       
       Geen van de deskundigen oordeelt dat de stand van de pols op 22 oktober 2012 niet (meer) valt binnen de norm “ acceptabel”  in de zin van de Richtlijn (4.8).  
       
       
         
           conclusie  
         
       
     
     
       4.13. 
       Dat geen van de deskundigen oordeelt dat de stand van de pols op 22 oktober 2012 niet (meer) valt binnen de norm  “acceptabel”  van de richtlijn, brengt mee – op grond van de aanbevelingen van de Richtlijn – dat de fractuur verder conservatief behandeld kon worden, ook als er tekenen van instabiliteit waren. Diercks heeft op die tekenen gewezen in zijn rapport van 28 juli 2017 (p. 4):  “verder toenemende dislocatie en de daardoor bewezen instabiliteit van de fractuur” . Diercks heeft in zijn aanvullend rapport van 18 augustus 2017, naar aanleiding van aanvullende vragen van de advocaat van [eiser] , genoteerd:  “Na repositie was een acceptabele stand opgetreden. Op het röntgenonderzoek van 22 oktober 2012, 8 dagen na het ongeval, is een veranderde stand zichtbaar van de fractuur ten opzichte van de stand op 14-10-2-12: er is sprake van een dorsale angulatie van 15 graden, er is sprake van verkorting van <5 mm, en er is intra-articulaire inzakking in het distale radio-ulnaire gewricht. Er is dus sprake van een toenemende dislocatie, dus een instabiliteit van de fractuur. Er wordt niet in de status aangegeven dat dit is opgemerkt. Op dit moment had de optie van een operatieve stabilisatie overwogen moeten worden.”  Deze opmerkingen van Diercks laten onverlet dat uit de Richtlijn niet volgt – en Diercks oordeelt ook niet dat dit anders is – dat de professionele standaard meebrengt dat bij de stand van 22 oktober 2012 operatief verder behandeld  moet  worden. Postma/Brouwer-Postma en Schep trekken die conclusie evenmin.  
       
     
     
       4.14. 
       De conclusie luidt dan ook dat het verwijt van [eiser] dat van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot, in dit geval een traumachirurg, onder gelijke omstandigheden mocht worden verwacht dat deze op 22 oktober 2012, naar aanleiding van de röntgenopnamen, had besloten tot operatie, niet terecht is.  
       
       
         
           beleid 22 oktober – 6 november 2012 (beeldvormend onderzoek?) 
         
       
       
     
     
       4.15. 
       Vervolgens rijst de vraag of in de periode tussen 22 oktober en 6 november 2012 onvoldoende onderzoek heeft plaatsgevonden naar de standsverandering van de fractuur – het tweede verwijt dat [eiser] Vumc maakt. Zoals hiervoor aangehaald (4.11)  schrijft de Richtlijn voor dat verplaatste fracturen die na repositie een acceptabele stand opleveren conservatief verder behandeld kunnen woren, ook als er tekenen van instabiliteit bestaan, mits de stand van de repositie goed gevolgd wordt. Over het ‘goed volgen’ van de stand van de repositie bepaalt de Richtlijn het volgende.  
       
       
       
         
           de Richtlijn 
         
       
     
     
       4.16. 
       
         In hoofdstuk 2 (‘Diagnostiek, met als ‘uitgangsvraag’: ‘Welke foto’s zijn geïndiceerd en wat is de plaats van een  CT scan  bij een distale radius fractuur?’ zijn de volgende aanbevelingen opgenomen (2.1.5):  
         
           “- De werkgroep is van mening dat met betrekking tot fractuur- en dislocatiediagnostiek de traumaserie tenminste een PA, een zuiver laterale röntgenopname en eventueel een laterale radiocarpale opname dient te bevatten met een gerichte vraagstelling. 
         
         -  De werkgroep adviseert om na eenmalige repositie de CT scan te reserveren voor intra-articulaire fracturen of indien er twijfel is over het wel of niet-intra-articulair verlopen van de fractuur, waarbij een operatie-indicatie wordt overwogen of reeds gesteld is. 
         
           (…)” 
         
       
       
     
     
       4.17. 
       
         Verder is over de sequentie van  foto’s  het volgende opgenomen (p. 25):  
         
           “Over de sequentie van foto’s ontbreekt wetenschappelijk bewijs. Uiteraard dienen er standaard foto’s op T=0 te worden gemaakt (voor en na repositie). Bij secundaire dislocatie, 1 week na repositie die (nog) geen verandering in het beleid rechtvaardigt, is het aan te raden de foto een week later te herhalen, om een klinisch relevante malunion [verkeerd vastgroeien, rb] te voorkomen. Na gipsverwijdering kan een foto gemaakt worden. Deze foto is vooral bedoeld voor beoordeling van de uiteindelijke stand van de fractuur en is minder bruikbaar voor bepaling van botgenezing. Als de voorgaande foto’s een onveranderde stand laten zien of als de stand irrelevant is, omdat omwille van patiëntfactoren er toch geen actie op wordt ondernomen, kan deze laatste foto worden weggelaten." 
         
         en over de soort opnamen (p. 27): 
         
           “Er zijn aanwijzingen dat een CT-scan en nauwkeuriger beeld geeft voor het bepalen van (sub)luxatie van het distaal radio-ulnair gewricht dan röntgenopnamen.”  Aan deze conclusie is ‘bewijsniveau 3’ gekoppeld, hetgeen betekent dat deze conclusie is gebaseerd op één onderzoek van niveau B (vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken van een gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang) of van niveau C (niet-vergelijkend onderzoek) (zie p. 20).  
       
       
       
         
           deskundigoordelen 
         
       
     
     
       4.18. 
       De deskundigen hebben op dit onderdeel en specifiek ten aanzien van een eventueel te verrichten  CT-scan  de volgende bevindingen gedaan.  
       
     
     
       4.19. 
       
         Postma en Brouwer-Postma:  “Op basis van de röntgenfoto’s na repositie van 14.10.2012 en 18.10.2012 kan worden gesteld dat de stand van de fractuur acceptabel is met betrekking tot de verkorting en de angulatie/kanteling. Het lijkt ook acceptabel met betrekking tot de onderlinge verplaatsing van intra-articulaire fractuurfragmenten, maar dit kan niet met zekerheid worden gezegd. Indien de stand acceptabel is kan een conservatieve behandeling worden voortgezet, ook als er tekenen van instabiliteit zijn, mits deze regelmatig wordt gecontroleerd. 
         
           De vraag is en blijft of er wel of niet een CT-scan gemaakt had moeten worden om de fractuur in detail goed te kunnen beoordelen. Op een CT-scan kan gemeten worden of er een onderlinge verplaatsing is van intra-articularie fractuurfragmenten van meer dan 2 mm., of dat er meer dan 50% comminutie is van de dorsale cortex of dat er enige comminutie is van de volaire cortex, en volledigheidshalve kunnen de verkorting en angulatie nog preciezer worden gemeten. 
         
         
           Zowel de richtlijnen van de wetenschappelijk medisch specialistische verenigingen als de AO [Arbeitsgemeinshaft der Osteosynthese, rb] geven voldoende aanleiding om in een geval als besproken in deze casus het vervaardigen van een CT-scan te verdedigen. In het stroomdiagram (op pagina 9 van de versie van de richtlijn uitgegeven door de NvvH) staat ook dat bij een gedisloceerde radiusfractuur met zeker of mogelijk intra-articulair verloop, een CT-scan moet worden gemaakt.” 
         
       
       
     
     
       4.20. 
       In het stroomdiagram waarnaar Postma en Brouwer-Postma verwijzen (p. 9) staat  “Mogelijk of zeker intra articulair: Maak PA + laterale foto + evt. laterale radiocarpale opname. Indien indicatie voor chirurgie: CT scan.” 
       
     
     
       4.21. 
       Diercks heeft in zijn rapporten geen aandacht besteed aan dit geschilpunt, hem zijn terzake ook geen specifieke vragen voorgelegd.  
       
     
     
       4.22. 
       Schep:  “In deze casus was er sprake van een intra articulaire type AO C fractuur. PA en laterale opnames werden gemaakt. De werkgroep spreekt van laagdrempelig CT scan en ook alleen wanneer een operatie wordt overwogen. Dat was in dit geval niet zo. Op pagina 27 bij de conclusie staat dat er aanwijzingen zijn dat een CT scan een nauwkeuriger beeld geeft voor het bepalen van (sub)luxatie van het DRUJ dan een röntgenopname. Echter het bewijs is niveau 3”.  
       
     
     
       4.23. 
       De deskundigen hebben specifiek ten aanzien van een eventueel te verrichten  röntgenopnamen  de volgende bevindingen gedaan.  
       
     
     
       4.24. 
       
         Postma en Brouwer-Postma:  “In de richtlijnen staat niet vermeld hoe vaak / wanneer de stand van de gereponeerde fractuur met een röntgenfoto gecontroleerd dient te worden. Het is in de praktijk gebruikelijk omdat in ieder geval de eerste 2 weken en vaak ook de eerste 3 weken, iedere week te doen. Dit heeft te maken met de mate van botgenezing die er naar verloop van tijd enerzijds voor zorgt dat de stand van de fractuur behouden blijft, en anderzijds de mogelijkheid tot operatieve standscorrectie (zonder osteotomie) verkleint. In deze casus is de eerste controle foto gemaakt op 18.10.2012, (4 dagen na het ongeval) en de 2e op 22.10.2012 (8 dagen na het ongeval), en de 3e op 6.11.2012 (23 dagen na het ongeval). 
         
           De tijd van 15 dagen tussen de 2e en 3e controle foto kan als te lang worden beschouwd. Er is dus een kans gemist om 2 weken na het een eventuele verslechtering van de stand van de fractuur te ontdekken. Hierbij moet ik opmerken, dat de richtlijn hier dus niets over zegt. Het is ook onduidelijk of de in het VUmc gemaakte röntgenfoto’s voor of na een eventuele gipswissel hebben plaatsgevonden .  Indien er met het wisselen van gips een standsverandering optreedt en er geen röntgenfoto wordt gemaakt om dit te controleren, kan deze eventuele standsverandering pas met de volgende controle worden opgemerkt. Dan is de fractuurgenezing al verder gevorderd in een verkeerde stand en wordt correctie moeilijker.” 
       
       
     
     
       4.25. 
       Diercks heeft in zijn rapporten geen aandacht besteed aan dit geschilpunt, hem zijn terzake geen vragen voorgelegd.  
       
     
     
       4.26. 
       Schep:  “De vraag die zich (…) aandient is of er (…) tussen 22-10-2012 en 6-11-2012 een foto had moeten worden gemaakt? De richtlijn doet geen duidelijke uitspraak over de sequentie van het nemen van foto’s omdat het wetenschappelijk bewijs ontbreekt.”  En ook:  “(…) men [kan] ook niet concreet stellen dat er tussen 22-11-2012 en 06-11-2012 een controle foto had moeten worden gemaakt daar de literatuur en de richtlijn daar geen uitspraken over doet.” 
       
       
         
           conclusie 
         
       
     
     
       4.27. 
       De rechtbank is van oordeel dat de Richtlijn en/of het rapport van Postma en Brouwer-Postma onvoldoende basis bieden voor de conclusie dat van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot, in dit geval een traumachirurg, onder gelijke omstandigheden mocht worden verwacht dat hij in de periode van 22 oktober tot 6 november 2012 (of eerder)  een CT-scan  had laten maken van de pols van [eiser] . Hiertoe is redengevend dat blijkens de Richtlijn een CT-scan moet worden gemaakt indien een indicatie voor chirurgie bestaat en dat – zoals hiervoor is vastgesteld – die indicatie in genoemde periode niet bestond. In de in 4.19 uit het rapport van Postma en Brouwer-Postma geciteerde passage is dit aspect uit het relevante onderdeel (indicatie chirurgie) uit het stoomdiagram weggelaten. Verder achten zij het vervaardigen van een CT-scan  “verdedigbaar” , hetgeen zonder nadere toelichting, die ontbreekt, niet meebrengt dat dit ook van de redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot verwacht mocht worden. Het andersluidende standpunt van [eiser] wordt dus verworpen.  
       
     
     
       4.28. 
       Ten aanzien van het vervaardigen van extra  röntgenopnamen  geldt hetzelfde. De Richtlijn in samenhang bezien met het rapport van Postma en Brouwer-Postma bieden onvoldoende basis voor de conclusie dat van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot, in dit geval een traumachirurg, onder gelijke omstandigheden mocht worden verwacht dat hij in de periode van 22 oktober tot 6 november 2012 extra röntgenopnamen had laten maken van de pols van [eiser] . Postma en Brouwer-Postma oordelen – overigens net als Schep – dat de Richtlijn hier geen foto vereist. Er was op 22 oktober 2012 geen situatie die volgens de deskundigen op grond van de Richtlijn op korte termijn een extra foto vereiste. Verder is het oordeel van Postma en Brouwer-Postma dat het  “in de praktijk gebruikelijk is”  om in ieder geval de eerste twee weken en vaak ook de eerste drie weken na de repositie, iedere week een controlefoto te doen ter zitting door Vumc gemotiveerd weersproken. Daarop is namens [eiser] geen nadere toelichting op de gestelde praktijk gevolgd, en evenmin op het kennelijke standpunt dat deze praktijk ook tot de professionele standaard behoort.  
       
       
         
           beleid 6 november 2012 
         
       
       
     
     
       4.29. 
       Vervolgens komt de rechtbank toe aan bespreking van het (subsidiaire) standpunt van [eiser] dat de artsen van Vumc in ieder geval naar aanleiding van de röntgenopnamen op 6 november 2012 hadden moeten besluiten tot operatie. [naam 2] heeft na overleg met [naam 3] , hoofd van de afdeling, besloten tot expectatief beleid, omdat het op dat moment qua timing na het trauma niet optimaal werd geacht om een operatie uit te voeren.  
       
       
         
           röntgenopname 
         
       
     
     
       4.30. 
       De deskundigen zijn het erover eens dat de stand van de fractuur op 6 november 2012 niet meer binnen de norm “acceptabel” van de Richtlijn valt. De beschrijving van de röntgenopnamen door de deskundigen luidt als volgt. 
       
     
     
       4.31. 
       Postma en Brouwer-Postma:  “De fractuur is nu duidelijk ingezakt en daarmee is de radius verkort. De oriëntatie van het gewrichtsvlak is verder naar dorsaal gekanteld en is nu meer dan 25⁰. Op de AP opname […] lijkt er een gap intra-intra-articulair te zijn op ongeveer 1/3e aan de radiaire zijde van de distale radius, en nog een op ongeveer 1/3e aan ulnaire zijde. (Mogelijk is dit de osteolyse fase van fractuurgenezing, maar een verwijdering tussen verschillende intra-articulaire fractuur fragmenten is waarschijnlijker). Verder is nu ook een longitudinale fissuur richting de diafyse van de radius zichtbaar.” 
       
     
     
       4.32. 
       Dierckx: “ Beoordeling röntgenonderzoek 06-11-2012: verdere inzakking DRU fragment. Toename dorsale angulatie tot 20 graden (collega Schep spreekt van 25 graden), dislocatie van het radiocarpale en het radio-ulnaire gewricht, zich uitende in een ulnar variance van +1, en een Radial inclination 16 graden, en dislocatie van het dorsale fragment van het lunatum facet.” 
       
     
     
       4.33. 
       Schep:  “ulnar variance van +1, Radial inclination 16 graden, Dorsaal angulatie 25 graden, het is echter geen zuiver laterale foto. Verder is er dislocatie van het dorsale fragment van het lunatum facet.”  
       
       
         
           de Richtlijn 
         
       
     
     
       4.34. 
       Vast staat dat de Richtlijn bepaalt dat bij een dorsale kanteling vanaf 15 graden een operatie moet worden overwogen.  
       
       
         
           deskundigenoordelen 
         
       
     
     
       4.35. 
       De deskundigen oordelen over de beslissing van de artsen van Vumc tot expectatief beleid als volgt.  
       
     
     
       4.36. 
       
         Postma en Brouwer-Postma, onder het kopje ‘beschouwing’:  “(…) Postfracturen (distale radiusfracturen) zijn een van de meest voorkomende fracturen. Het grootste deel geneest heel goed met een gipsbehandeling. Indien een polsfractuur geopereerd dient te worden is dat het beste om binnen 2 weken te doen. Wanneer er door omstandigheden niet eerder geopereerd kan worden is het in een enkel geval nog mogelijk om dat tot maximaal drie weken na het trauma te doen. Daarna is er al veel botgenezing gaande, waardoor er mogelijk een osteotomie nodig zal zijn om een eventuele standscorrectie uit te voeren.”  
         En bij de beantwoording van de vragen (p. 18):  
         
           “Op 6.11.2012 is er op de röntgenfoto een evidente verslechtering van de stand van de fractuur. Er is een angulatie naar dorsaal van meer dan 25⁰, een verkorting van meer dan 5mm en mogelijke intra-articulaire gaps. Deze verslechtering (terugval van de fractuur) dus ergens tussen 22.10.2012 en 6.11.2012 ontstaan en op 6.11.2012 opgemerkt. Op dat moment zal een eventuele operatieve standscorrectie niet gemakkelijk zijn, maar ook niet onmogelijk. Volgens de richtlijnen had een operatie dan zeker overwogen moeten worden. (Voor mij is het duidelijk dat op of onmiddellijk op 6 november, in verband met de slechtere stand, actie had moeten worden ondernomen.) Aangezien de betreffende arts overleg heeft gehad met haar supervisor kunnen wij ervan uitgaan dat er in ieder geval over de voortzetting van de behandeling zoals hij toen was ingezet, is getwijfeld. (Wat de precieze overwegingen zijn geweest om toch de gipsimmobilisatie te continueren en niet te opereren, staat niet beschreven). Uit de status blijkt ook niet dat de overwegingen met de betrokkene zijn besproken.  
         
         
           In de overwegingen van de richtlijn (hoofdstuk 4) staat: “Een dilemma wat blijft staan is de in acceptabele stand gereponeerde fractuur van de distale radius met kenmerken van instabiliteit. Hier is een afwachtend beleid verdedigbaar, mits patiënt goed wordt voorgelicht en men bereid is eventueel in een later stadium alsnog te opereren. Deze bereidheid is niet terug te vinden in de statusvoering. (…)” 
         
         en (p. 20): 
         
           “In de traumachirurgie zijn richtlijnen bijna nooit zwart-wit over operatie-indicaties, tenzij er een levens- of ledemaat-bedreigende situatie is. (…) Gezien de patiëntgerelateerde en fractuurgerelateerde factoren was een operatie verdedigbaar en (zeker met de kennis achteraf) in onze ogen verstandig geweest.” 
         
       
       
     
     
       4.37. 
       Diercks (in zijn laatste rapport, van 14 oktober 2019):  “Op 6 november 2012 is een toename te zien van de dorsale angulatie tot 20 graden. Op grond van dit röntgenonderzoek wordt bevestigd dat er sprake is van een instabiele fractuur met toenemende dislocatie. Bij dit bezoek was er geen sprake meer van een acceptabele repositiestand en had dit met (…) patiënt besproken moeten worden. Een operatieve behandeling, bij deze patiënt met deze fractuur, was volgens de richtlijn de aangewezen keuze. In het dossier staat een opmerking: ‘overleg [naam 3] ; expectatief”, maar er is op geen enkele wijze een motivatie te vinden waarop het besluit om de door de richtlijn geadviseerde behandeling (operatief) niet te volgen gebaseerd is. Nergens in de status kan ik de overweging terugvinden waarom hiervoor gekozen is, en ook na het advies uit de “Expert Clinic” is de motivatie om dit advies te volgen niet omschreven. Op dit moment, met deze röntgenfoto, is duidelijk dat het te verwachten anatomisch resultaat niet goed zou zijn, en er functiebeperkingen zullen overblijven, zoals inderdaad vastgesteld op het consult d.d. 10-01-2013. Hierover, en over de wijze waarop dit met de patiënt is gecommuniceerd, is in het dossier niets te vinden. De enige patiënt gerelateerde factor die als contra-indicatie had kunnen dienen was het, qua botgenezing, relatief ongunstige moment 18 dagen na het letsel, zoals door Collega Schep en door mij beschreven. In het dossier staat deze overweging nergens vermeld, en ook niet dat hierover met de patiënt is gesproken. Ik blijf daarom bij mijn conclusie dat open rond 6 november 2012 door de afdeling chirurgie/traumatologie van het VUMC niet die mate van professionele zorg verleend is die volgens de op dat moment geldende professionele standaard verwacht had kunnen worden. Zelfs al zou het hoge risico op een slechte functionele en radiologische uitkomst de grond zijn geweest voor het voortzetten van de conservatieve behandeling waarvan niets terug te vinden is in het dossier, dan nog zou de keuze voor de verdere niet-operatieve behandeling versus het overgaan tot een operatieve behandeling met de patiënt besproken moeten worden. De patiënt is niet betrokken. Elke behandelaar heeft de professionele verantwoordelijkheid om de naar zijn kennis beste behandeling voor de specifieke patiënt te leveren, en kan daarbij van een richtlijn afwijken, mits dit gemotiveerd gebeurt. Daar kan ik in dit dossier echter geen teken van terugvinden.” 
       
     
     
       4.38. 
       
         Schep:  “De richtlijn geeft niet duidelijk een termijn voor operatief ingrijpen aan. Logischerwijs wordt bedoeld in de periode direct na repositie daar een correctie in de derde week niet te prefereren is. Verder heeft de richtlijn het over radiologische criteria, zoals hierboven beschreven. Maar er staat niet duidelijk vermeld of aan alle criteria moet worden voldaan of dat er aan één criteria moet worden voldaan om te spreken van een inadequate stand.  
         
           In deze casus is er voor het eerst op 06-11-2012 sprake van een ulnar variance van +1, Radial inclination 16 graden en een Dorsaal angulatie 25 graden (echter het is geen zuiver laterale foto). Hiermee wordt aan twee criteria (Ulnar variance en radial inclination) wel voldaan, echter de dorsaal angulatie is meer dan de voorgestelde 15 graden. Op dit moment zijn er echter 3 weken verstreken na het ongeval. Wanneer er zou worden besloten tot een operatie is het verstandiger een operatie te doen in een later stadium omdat het bot dan wat meer is uitgehard.” 
         
         en ook:  
         
           “(…) Zoals in de beschouwing gesteld was er aanvankelijk sprake van een volgens de richtlijn acceptabele stand van de DRF na gesloten repositie. Deze stand rechtvaardigde een niet operatieve behandeling met gips. Drie weken na het ongeval was de stand verslechterd. Echter, 3 weken is een ongunstig tijdstip om een correctie uit te voeren. Daar komt nog bij dat ook de hedendaagse literatuur geen duidelijke relatie kan leggen tussen radiologische kenmerken en patient outcome. Het doorzetten van de conservatieve behandeling was mijns inziens op dat moment dan ook rechtmatig.” 
         
         en:  
         
           “Op 06-11-2012 was er sprake van een teveel aan dorsaal angulatie om nog te spreken van een adequate stand. Echter het tijdstip T=3 na trauma is ongunstig voor een correctie. Een latere correctie osteotomie leidt in de meeste gevallen tot goede resultaten. Bovendien was op 6 november de gips behandeling zo’n drie weken gaande. Normaliter zou deze behandeling nog zo’n 2 à 3 weken worden gecontinueerd. Dit betekent dat de patient eind november uit het gips gegaan zou zijn. Het is algemeen bekend dat patiënten, die net uit het gips komen een stijve pols hebben. Het resultaat van oefentherapie moet dan ook minstens 8 tot 12 weken worden afgewacht. Echter gedurende deze periode prefereerde de patiënt een ander ziekenhuis. (…)”  
         
       
       
       
         
           conclusie 
         
       
     
     
       4.39. 
       
         De rechtbank leidt uit de deskundigenrapporten, waarbij de relevante passages zojuist zijn geciteerd, af dat de drie deskundigen het erover eens zijn dat het op of rond  
         6 november 2012 géén gunstig tijdstip was voor een operatie van de pols van [eiser] . Dit vanwege het proces van botgenezing. Geen van de deskundigen concludeert dat de professionele standaard destijds bepaalde dat [eiser] , gegeven de röntgenopname van 6 november 2012, onmiddellijk dan wel op korte termijn had moeten worden geopereerd. Daarbij betrekken zij – en in navolging de rechtbank – dat de Richtlijn ook geen termijn voor opereren voorschrijft. De stelling van [eiser] dat er op 6 november 2012  “geen twijfel over [bestond] dat een operatie de enige serieuze en behandeloptie was”  en dat het dan  “eigenlijk al vijf over twaalf is” , vindt in ieder geval geen steun in de deskundigenrapporten. Ook bieden de rapporten geen basis voor de conclusie dat een operatie op of kort na 6 november 2012 tot een beter resultaat (‘outcome’) zou hebben geleid dan een operatie op langere termijn. Wel overwegen Postma en Brouwer-Postma en Dierckx dat op dat moment een operatie had moeten  overwogen , maar uit het gegeven dat [naam 2] met [naam 3] als supervisor heeft overlegd, leidt de rechtbank af dat dit ook is gebeurd. Dit betekent dat de rechtbank, anders dan [eiser] , niet concludeert tot een ‘medische fout’ van de behandelend artsen bij hun besluit op 6 november 2012 om de conservatieve behandeling voort te zetten.  
       
       
       
         
           informed consent – schending? 
         
       
     
     
       4.40. 
       Het laatste verwijt van [eiser] aan Vumc is dat de optie van opereren ten onrechte en zonder steekhoudende toelichting terzijde is geschoven, en dat hij aldus onvoldoende informatie heeft verkregen om een goede afweging van behandelkeuzen te maken. Er is dan ook zonder zijn toestemming gehandeld, aldus [eiser] .   
       
     
     
       4.41. 
       De rechtbank constateert dat Vumc in de interne klachtenprocedure, bij monde van [naam 3] , heeft erkend dat [eiser] beter voorgelicht had moeten worden over de situatie, de mogelijkheden en de mogelijke gevolgen en dat hij ten onrechte niet is gewezen op de risico’s van de verkeerde stand van het gewricht. Deskundigen Postma en Brouwer-Postma en Diercks zijn het hiermee overigens volledig eens, zoals blijkt uit de hiervoor opgenomen citaten. Aangenomen dat de artsen van Vumc op dit onderdeel zijn tekortgeschoten in hun verplichtingen jegens [eiser] , leidt dit niet tot aansprakelijkheid van Vumc. Immers, na het inwinnen van een  second opinion  bij Xpert Clinic op 13 november 2012 was [eiser] (alsnog) op de hoogte van de mogelijkheid van opereren en is hij, aldus de aantekeningen van dr. [naam 4] ,  “zeer uitvoerig voorgelicht over de opties”  en is hem een correctie osteotomie als  “beste optie”  geadviseerd. Op 15 november 2012 heeft [eiser] dit advies besproken met [naam 5] van Vumc, die opnieuw een röntgenfoto heeft laten maken en hem heeft meegedeeld dat een operatie in de visie van Vumc niet wenselijk was en dat de conservatieve behandeling moest worden voortgezet. Zoals hiervoor is overwogen, is de keuze voor een voortgezette conservatieve behandeling niet in strijd met de professionele standaard. [eiser] heeft vervolgens besloten zich niet te laten opereren. Deze gang van zaken brengt mee dat de gevolgen van een eventuele tekortkoming in de vereiste voorlichting op 15 november 2012 waren hersteld, en dat [eiser] op 15 november 2012 over de relevante informatie beschikte om een afgewogen keuze te maken.  
       
       
         
           slotsom 
         
       
       
     
     
       4.42. 
       De conclusie van het voorgaande is dat geen van de verwijten van [eiser] tot aansprakelijkheid van Vumc leiden. Bij deze stand van zaken komt de rechtbank niet toe aan bespreking van de overige geschilpunten.  
       
     
     
       4.43. 
       
        [eiser] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van Vumc worden begroot op: 
       - griffierecht		        639,00 
       - salaris advocaat		 1.086,00  	(twee punten × tarief II, € 543) 
       Totaal	€ 	2.725,00 
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
     
   
   
     
       5 De beslissing 
     De rechtbank 
     
     
       5.1. 
       wijst de vorderingen af, 
       
     
     
       5.2. 
       veroordeelt [eiser] in de proceskosten, aan de zijde van Vumc tot op heden begroot op € 2.725,00; 
       
     
     
       5.3. 
       verklaart deze kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad. 
       
       
         Dit vonnis is gewezen door mr. J.W. Bockwinkel, mr. B.T. Beuving en mr. M. Timmerman en in het openbaar uitgesproken op 18 maart 2020.