ECLI: ECLI:NL:GHARL:2018:5635

Titel: ECLI:NL:GHARL:2018:5635 Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden , 20-06-2018 / 21-001637-17

Gerecht: Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden

Datum uitspraak: 2018-06-20

Zaaknummer: 21-001637-17

Proceduretype: Hoger beroep

Onderwerp: Strafrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:GHARL:2018:5635

---

Mestsilozaak. Bedrijfsongeval bij het reinigen van een mestsilo in Makkinga, waarbij drie mensen om het leven zijn gekomen en een persoon zwaargewond is geraakt. Overtreding van de artikelen 32, 5 en 8 van de Arbeidsomstandighedenwet, en artikel van het 3.5g van het Arbeidsomstandighedenbesluit. 
       
       
         Het hof heeft het bedrijf dat zich bezighoudt met het mixen en pompen van mest en de feitelijke leidinggever van dit bedrijf veroordeeld wegens overtredingen van de arbeidsomstandighedenwetgeving.  
         De verdediging had gesteld dat het bedrijf voldoende veiligheidsmaatregelen had getroffen, gelet op de hoeveelheid rundermest die toen nog in de silo zat. Volgens de verdediging is het ongeval veroorzaakt doordat spuiwater aan de rundermest in de silo was toegevoegd, terwijl de veehouder dit niet aan de verdachten had gemeld. Daardoor zouden de verdachten niet hebben geweten dat bij het schoonmaken van de silo levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de werknemers ontstond of te verwachten was. 
         Het hof heeft op grond van deskundigenonderzoek vastgesteld dat het toevoegen van spuiwater weliswaar kon leiden tot nog hogere concentraties van levensgevaarlijke gassen, maar dat dit niet wegneemt dat de rundermest die in de silo aanwezig was op zichzelf al voldoende was om te kunnen spreken van levensgevaar of gevaar voor ernstige schade aan de gezondheid.  
         De verdachten hebben in hun bedrijfsvoering onvoldoende maatregelen getroffen om de werknemers van het bedrijf te beschermen tegen dit gevaar. Vanuit het bedrijf waren ook geen maatregelen getroffen om doeltreffend hulp te kunnen bieden aan de werknemers als het onverhoopt zou misgaan.

Afdeling strafrecht 
   
     Parketnummer:	21-001637-17  
     Uitspraak d.d.:	20 juni 2018 
     TEGENSPRAAK 
   
   
     Verkort arrest van de meervoudige kamer voor strafzaken 
     gewezen op het hoger beroep, ingesteld tegen het vonnis van de economische kamer van de rechtbank Overijssel van 10 maart 2017 met parketnummer 08-994505-15 in de strafzaak tegen 
     
   
   
     
      [naam bedrijf] , 
     gevestigd te [plaats] 
     
     
       ter terechtzitting vertegenwoordigd door [bestuurder bedrijf] (enig bestuurder van [naam bedrijf] ., welke B.V. bestuurder is van verdachte). 
     
     
     
   
   
     Het hoger beroep 
     
     
       De verdachte is bij het hiervoor genoemde vonnis van de economische kamer van de rechtbank Overijssel ter zake van de overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan, veroordeeld tot een geldboete van 
       € 100.000,-. 
     
     
     
       De verdachte heeft tegen het hiervoor genoemde vonnis hoger beroep ingesteld. 
     
     
     
   
   
     Onderzoek van de zaak 
     
     
       Dit arrest is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzittingen van het hof van 5 december 2017 en 6 juni 2018 en, overeenkomstig het bepaalde bij artikel 422 van het Wetboek van Strafvordering, het onderzoek op de terechtzittingen in eerste aanleg. 
     
     
     
       Het hof heeft kennisgenomen van de vordering van de advocaat-generaal, strekkende tot vernietiging van het vonnis, bewezenverklaring van het primair ten laste gelegde (opzettelijk begaan) en veroordeling ter zake van dit feit tot een geldboete van € 100.000,-. Deze vordering is na voorlezing aan het hof overgelegd. 
     
     
     
       Het hof heeft voorts kennis genomen van hetgeen door verdachte en haar raadsman,  
       mr. T. van der Goot, naar voren is gebracht. 
     
     
     
     
   
   
     De tenlastelegging 
     
     
       Aan verdachte is -na wijziging van de tenlastelegging ter terechtzitting in eerste aanleg- tenlastegelegd dat: 
     
     
     
       (primair): verdachte op of omstreeks 19 juni 2013, te of bij [pleegplaats] , althans in Nederland, als werkgever in de zin van artikel 1 van de Arbeidsomstandighedenwet al dan niet opzettelijk handelingen heeft verricht en/of nagelaten in strijd met voormelde wet en/of de daarop berustende bepalingen,  
       immers heeft verdachte toen daar in en/of nabij een mestsilo gelegen aan de [locatie] , zijnde een arbeidsplaats als bedoeld in artikel 1, derde lid onder g van genoemde wet, door een of meer van haar werknemer(s) in de zin van genoemde wet, te weten [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 2] , arbeid doen of laten verrichten, bestaande die arbeid uit het schoonmaken van die mestsilo, terwijl niet was/werd voldaan aan  
     
     
     - artikel 5 lid 1 van de Arbeidsomstandighedenwet,  
     immers had verdachte bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid niet voldaan aan de verplichting schriftelijk in een inventarisatie en evaluatie vast te leggen welke risico's het schoonmaken van mestsilo's, althans bedoelde mestsilo, voor werknemers met zich (mee) bracht en/of  
     
     - artikel 3.5g lid 4 van het Arbeidsomstandighedenbesluit,  
     immers, terwijl het niet mogelijk was om de maatregelen, bedoeld in artikel 3.5g lid 2 van genoemd besluit te nemen en het noodzakelijk was zich in de gevaarlijke atmosfeer (in bedoelde mestsilo), bedoeld in artikel 3.5g lid 1 van genoemd besluit te begeven, werd die [slachtoffer 1] niet permanent geobserveerd en/of werden geen doeltreffende maatregelen genomen om die [slachtoffer 1] bij direct gevaar onmiddellijk op doeltreffende wijze hulp te bieden en/of  
     
     - artikel 8 lid 1 van de Arbeidsomstandighedenwet,  
     immers had verdachte er niet voor gezorgd dat die [slachtoffer 1] en/of die [slachtoffer 2] doeltreffend werd(en) ingelicht over de te verrichten werkzaamheden, te weten het schoonmaken van mestsilo's, althans bedoelde mestsilo, en de daaraan verbonden risico's en/of alsmede over de maatregelen die erop gericht waren deze risico's te voorkomen of te beperken en/of  
     
     - artikel 8 lid 4 van de Arbeidsomstandighedenwet,  
     immers had verdachte niet, althans onvoldoende, toegezien op de naleving van de instructies en voorschriften gericht op het voorkomen of beperken van de risico's bij het schoonmaken van die mestsilo, althans mestsilo's (vastgelegd in het "Werkplan veiligheid voor schoonspuiten/ reinigen mestsilo/mestputten") en/of niet, althans onvoldoende, toegezien op het juiste gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen,  
     
     
       terwijl daardoor, verdachte wist of redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van die werknemer(s), althans levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer van die werknemers, ontstond of te verwachten was;  
     
     
     
     
       (subsidiair): verdachte op of omstreeks 19 juni 2013, te of bij [pleegplaats] , althans in Nederland, als werkgever in de zin van artikel 1 van de Arbeidsomstandighedenwet, niet heeft voldaan aan de verplichting tot het naleven van de voorschriften en verboden vastgesteld bij of krachtens de op grond van artikel 16, artikel 20, eerste lid en artikel 24, negende lid van de Arbeidsomstandighedenwet vastgestelde algemene maatregel van bestuur voorzover en op de wijze als bij of deze maatregel is bepaald,  
       immers heeft verdachte toen daar in een mestsilo gelegen aan de [locatie] , zijnde een arbeidsplaats als bedoeld in artikel 1, derde lid onder g van genoemde wet, waarin het niet mogelijk was om de maatregelen, bedoeld in artikel 3.5g. lid 2 van het Arbeidsomstandighedenbesluit te nemen en het noodzakelijk was zich in de gevaarlijke atmosfeer, bedoeld in artikel 3.5g. lid 1 van genoemd besluit te begeven, een van haar werknemers in de zin van genoemde wet, te weten [slachtoffer 1] arbeid doen of laten verrichten, bestaande die arbeid uit het leegmaken en/of schoonmaken van die mestsilo,  
       terwijl niet werd voldaan aan de verplichting dat [slachtoffer 1] tijdens die arbeid permanent werd geobserveerd en/of werden geen doeltreffende maatregelen genomen om die [slachtoffer 1] bij direct gevaar onmiddellijk op doeltreffende wijze hulp te bieden.  
     
     
     
       Indien in de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten voorkomen, zijn deze verbeterd. De verdachte is daardoor niet geschaad in de verdediging. 
     
     
     
   
   
     Ontvankelijkheid van het hoger beroep 
     
     
       De raadsman heeft bepleit dat geen hoger beroep openstond tegen de beslissing van de rechtbank tot vrijspraak van het gestelde achter het vierde aandachtsstreepje in de tenlastelegging en dat dit deel van de tenlastelegging daarom in hoger beroep niet aan de orde kan komen. Hiertoe is aangevoerd dat sprake is van een impliciet cumulatieve tenlastelegging, waarbij verschillende gedragingen ten laste zijn gelegd, telkens gebaseerd op een andere bepaling uit de arbeidsregelgeving.  
     
     
     
       De advocaat-generaal heeft zich ter zitting van het hof op het standpunt gesteld dat de tenlastelegging niet moet worden opgevat als impliciet cumulatief, omdat handelen in strijd met artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet ten laste is gelegd, met daarbij de uitwerking in verschillende aandachtsstreepjes.  
     
     
     
       Het hof overweegt hieromtrent het volgende. Het openbaar ministerie komt vrijheid toe ten aanzien van de wijze waarop feiten ten laste worden gelegd. Als uitgangspunt geldt dat de bedoeling van de steller van tenlastelegging moet worden gerespecteerd. In dit geval heeft de steller van de tenlastelegging ervoor gekozen om het geheel van de aan verdachte verweten gedragingen in één feit op te nemen, uitgewerkt in een viertal aandachtsstreepjes, in een primaire en een subsidiaire variant. Ter zitting heeft de advocaat-generaal verklaard dat hij het vierde aandachtsstreepje niet als impliciet cumulatief onderdeel van de tenlastelegging beschouwt. Het hof begrijpt aldus dat het openbaar ministerie de tenlastelegging als een samenhangend geheel beschouwt en niet als los van elkaar staande strafbare feiten. Die uitleg is niet onverenigbaar met de wijze waarop de tenlastelegging is geformuleerd. Daarom ziet het hof in de omstandigheid dat de rechtbank het gestelde achter het vierde aandachtsstreepje niet bewezen heeft verklaard geen reden om het hoger beroep van de verdachte ten aanzien van dit vierde aandachtsstreepje niet-ontvankelijk te verklaren. Het verweer wordt verworpen. 
     
     
     
   
   
     Het vonnis waarvan beroep 
     
     
       Het hof zal het vonnis waarvan beroep vernietigen en opnieuw rechtdoen. 
     
     
     
   
   
     Vaststelling van de feitelijke gang van zaken 
     
     
       De verdachte exploiteert een onderneming die zich bezighoudt met werkzaamheden betreffende het mixen en pompen van mest, het reinigen van mestsilo's en het verrichten van onderhoud en reparaties aan mestopslagen. [naam 1] exploiteerde in maatschapsverband met zijn zoon een melkveehouderij in [pleegplaats] . 
     
     
     
       
        [naam 1] is met de verdachte overeengekomen dat deze de mestsilo op het erf van de melkveehouderij zou reinigen en de defecte mixer in de silo zou repareren. Het betrof een ronde stalen silo van 5.60 meter hoog en een diameter van 14.51 meter, met een dak van zeildoek. In de silo bevond zich nog een hoeveelheid mest. 
       Op 19 juni 2013 omstreeks 6:30 uur zijn twee medewerkers van verdachte, [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] , aangekomen op de melkveehouderij. Rond 7:30 uur zijn zij begonnen met de schoonmaakwerkzaamheden in de silo. Zowel aan de binnen- als de buitenzijde van de silo hadden zij een ladder geplaatst. [slachtoffer 1] bevond zich in de silo en [slachtoffer 2] stond op de ladder aan buitenzijde, bij de rand van het dak van de silo, om toezicht op [slachtoffer 1] te houden. [slachtoffer 1] spoot de silo schoon met water, met behulp van een hogedrukslang. Het water en de weggespoten mest werden door medewerkers van een loonbedrijf, onder wie [medewerker] , weggezogen en afgevoerd. 
       De uitrusting van [slachtoffer 1] bestond uit een ademluchtkap. De ademluchtkap was met een lange flexibele luchtslang verbonden met één elektrisch aangedreven compressor, die naast de silo was geplaatst. Bij dit type adembeschermingsapparatuur zorgt overdruk in het masker voor de toevoer van frisse ademlucht. [slachtoffer 1] beschikte verder over een multigasdetector, die was voorzien van een zuurstofsensor, een waterstofsulfidemetersensor en een methaansensor. 
       Rond 11 uur ging er iets mis in de silo. [slachtoffer 2] riep om hulp en ging de silo in, zonder enige vorm van ademluchtvoorziening. Ook de op dat moment aanwezige werknemer van het loonbedrijf ging zonder ademluchtbescherming de silo in, evenals de toegesnelde zoon van de veehouder, [slachtoffer 3] . De werknemers van verdachte en de zoon van de veehouder zijn in de silo onwel geworden en overleden. De medewerker van het loonbedrijf is zwaargewond naar het ziekenhuis vervoerd. Hij heeft restgevolgen aan het ongeval overgehouden. 
       Uit het toxicologische en pathologische verslag dat betrekking heeft op [slachtoffer 1] kan worden geconcludeerd dat [slachtoffer 1] is overleden als gevolg van een in de silo opgelopen hoge concentratie waterstofsulfaat en thiosulfaat, al dan niet in combinatie met methaan. Ook [slachtoffer 2] en [slachtoffer 3] zijn hieraan overleden. 
     
     
     
     
   
   
     Bewijsoverwegingen 
     
     
       De verdediging bestrijdt dat de verdachte wist of redelijkerwijs moest weten, dat bij het schoonmaken van de silo levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de werknemers, althans levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer van die werknemers, ontstond of te verwachten was, omdat de veehouder [naam 1] ten onrechte niet had gemeld dat zich spuiwater in de silo bevond. Volgens de verdediging is het ongeval uitsluitend te wijten aan de toevoeging van spuiwater en zou de bij de aanvang van de werkzaamheden in de silo aanwezige hoeveelheid rundermest geen levensgevaar of gevaar voor ernstige schade aan de gezondheid kunnen opleveren. In dit verband is gesteld dat de conclusie in de rapportage over het effect van de toevoeging van spuiwater aan mest van juli 2016, van [deskundige 1] en [deskundige 2] , werkzaam bij Wageningen UR Livestock Research, "dat ook in geval er geen spuiwater wordt toegevoegd, dodelijke concentraties verstikkende gassen waaronder H2S kunnen ontstaan bij het mixen en verpompen", niet gebaseerd is op deugdelijk onderzoek. De rechtbank heeft deze rapportage mede ten grondslag gelegd aan haar conclusie dat de verdachte onder deze omstandigheden haar werknemers niet had mogen opdragen om de betreffende werkzaamheden te verrichten. 
     
     
     
       Het hof stelt vast dat [deskundige 1] en [deskundige 2] in hun rapportage over het effect van de toevoeging van spuiwater aan mest hebben gesteld: "Ook als geen spuiwater in mest aanwezig is, kan een dodelijke hoeveelheid verstikkende gassen en H2S vrijkomen (Counotte et al, 1998)" [in plaats van 1998 leest het hof hier: 1988]. In de literatuurlijst bij deze rapportage is onder andere opgenomen: "Counotte, G.H.M., B. van Keulen, G.W. Lieben, E. Mulder, L.T. van der Veen, D. Verbiesen en P. Zandstra, 1988. Gevaren bij het mixen van mengmest in ligboxenstallen: het vrijkomen van zwavelwaterstofgas en blauwzuurgas. Arbeidsinspectie regio Noord te Groningen, Gezondheidsdienst voor Dieren in Noord Nederland, Gezondheidsdienst voor Dieren in Overijssel en Flevoland". Voor zover de verdediging stelt dat het onderzoek en de verklaringen ter zitting van [deskundige 1] en [deskundige 2] de conclusie niet kunnen dragen, dat de aanwezigheid van een hoeveelheid rundermest in een silo als hier aan de orde op zichzelf al levensgevaarlijk is, is dat een terechte constatering. Genoemde deskundigen hebben daar zelf geen onderzoek naar verricht, terwijl zij desgevraagd ter zitting niet konden onderbouwen waarop hun conclusie is gestoeld dat rundermest in situaties als hier aan de orde levensgevaarlijk is. Dit betekent dat de verdediging terecht heeft gesteld dat de rapportage van [deskundige 1] en [deskundige 2] , en hun verklaringen als deskundige ter zitting, niet voor het bewijs van het desbetreffende deel van de tenlastelegging kunnen worden gebruikt. 
     
     
     
       Het vorenstaande neemt niet weg dat het onderzoek van Counotte et al. wel een rol kan spelen voor het bewijs. Dit rapport is als bijlage bij het proces-verbaal gevoegd van [verbalisant 1] en [verbalisant 2] , arbeidsinspecteurs van de Inspectie SZW, evenals een deskundigenrapportage van [deskundige 3] , specialistisch inspecteur Arbeidshygiëne en Chemische veiligheid bij het Expertisecentrum van de Directie Arbeidsomstandigheden van het ministerie van Sociale zaken en werkgelegenheid. 
     
     
     
       Het rapport van Counotte et al. is gestoeld op een onderzoek naar vrijkomende gassen bij het mixen van mest in mestkelders. Het onderzoek betrof 22 representatief geachte rundveehouderijen en strekte zich uit over het gehele jaar om seizoensgebonden invloeden uit te kunnen sluiten. De onderzoekers hebben, onder andere, het volgende geconcludeerd. Zwavelwaterstof en cyanidegas zijn in dermate uitzonderlijk hoge concentraties aanwezig, dat zij afzonderlijk een acute dood tot gevolg kunnen hebben, nog afgezien van het kooldioxide-effect. Vooralsnog moet worden aangenomen dat bij een optredende vergiftiging de zwavelwaterstof een overheersende rol zal spelen. De diepte van de kelder of de hoeveelheid mest die was opgeslagen in de kelder, had geen invloed op de concentratie van de gassen. Er zijn vele factoren die invloed hebben op de hoogte van de gevonden gasconcentraties. Geen enkele factor kan als zodanig overheersend worden beschouwd. Dit betekent dat er noch een garantie kan worden gegeven ten aanzien van de veiligheid, noch een verklaring voor de opgetreden gasconcentraties. 
     
     
     
       Aan de rapportage van [deskundige 3] ontleent het hof de volgende passages. Het komt voor dat spuiwater, afkomstig uit luchtwassers gebruikt in de varkenshouderij, wordt toegevoegd aan mest. Bij menging van spuiwater en mest kan zwavelwaterstof vrijkomen. Het is mogelijk dat de totale hoeveelheid zwavelwaterstof uit een stilstaande laag mest waaraan spuiwater is toegevoegd hoger kan uitvallen dan uit rundermest alleen. Voor de te treffen maatregelen maakt dit gezien het feit dat uit rundermest al dodelijke concentraties mestgassen kunnen voorkomen geen verschil. Een mestsilo moet gezien worden als een besloten ruimte. In een mestsilo, waarin mest aanwezig is, moet altijd uitgegaan worden van een situatie met direct levens- of gezondheidsgevaar. Plotseling kan er een hoeveelheid gevaarlijke stoffen vrijkomen die direct gevaar voor leven kan veroorzaken. Voor rundermest, wanneer er anaerobe vergisting kan plaatsvinden, zijn bij metingen tijdens mixen waarden vastgesteld die tot honderden ppm’s zwavelwaterstof oplopen. Een dergelijke concentratie kan dodelijk zijn (hetgeen bij eerdere ongevallen, zoals het overlijden van twee personen bij het mixen van mest in St. Nicolaasga in 2008, het geval is geweest, zie ook het rapport van de OVV, bijlage ADM-004 van het onderzoeksdossier RENDEUX van de Politie voor een overzicht van ongevallen). Bij de werkzaamheden in de mestsilo in [pleegplaats] moest van te voren uitgegaan worden van een situatie die potentieel levensbedreigend was. Hierop hadden de maatregelen bij de werkzaamheden afgestemd moeten worden. Het werkplan dat beschikbaar was geeft onvoldoende houvast voor het veilig uitvoeren van de werkzaamheden in een silo. 
     
     
     
       
        [bestuurder bedrijf] heeft verklaard dat hij de folder "Mest, stink er niet in" van de Stichting Gezondheidszorg Agrarische Sector (STIGAS) kende. In deze folder staat onder andere de volgende vuistregel: "Ga er altijd vanuit dat gevaarlijke gassen in de opslag- en giertank aanwezig zijn en dat er bovendien een gebrek aan zuurstof is". 
     
     
     
       Het hof ziet geen aanleiding om de conclusies uit het onderzoek van Counotte et al. over de aanwezigheid van gevaarlijke gassen in mestkelders en het vrijkomen van die gassen bij mixen niet van overeenkomstige toepassing te achten op de situatie in de silo waarin de werknemers van verdachte op 19 juni 2013 aan het werk zijn gegaan. Hoewel achteraf niet exact meer kon worden vastgesteld hoeveel mest zich bij de aanvang van de werkzaamheden in de silo bevond, is voldoende gebleken dat sprake was van een zodanige hoeveelheid rundermest dat de enkele aanwezigheid daarvan al levensgevaar of gevaar voor ernstige schade aan de gezondheid met zich meebracht, in aanmerking genomen de conclusie uit het onderzoek van Counotte et al. dat de diepte van de kelder of de hoeveelheid mest die was opgeslagen in de kelder geen invloed had op de concentratie van de gassen. Dat dit gevaar waarschijnlijk nog groter zou zijn geweest als gevolg van de toevoeging van spuiwater, terwijl achteraf evenmin kon worden vastgesteld welke hoeveelheid hiervan nog in de silo aanwezig was, maakt dit oordeel niet anders. Evenmin kan aan dit oordeel afdoen dat [naam 1] niet aan verdachte heeft meegedeeld dat spuiwater aan de silo was toegevoegd. Ook de door de verdediging ingeschakelde deskundige [deskundige 4] , die heeft gerapporteerd over de invloed van spuiwater, heeft desgevraagd ter zitting erkend dat de in de silo aanwezige hoeveelheid mest ook zonder de toevoeging van spuiwater levensbedreigende gassen kon bevatten. Het hof ziet geen aanleiding om het door de verdediging overgelegde rapport gasmetingen van mestopslagadvies Knijnenburg in zijn overwegingen te betrekken, omdat dit rapport niet kan worden beschouwd als een onafhankelijk deskundigenadvies dat is gebaseerd op een deugdelijk wetenschappelijk onderzoek. 
     
     
     
       In aanmerking genomen het onderzoek van Counotte et al., de rapportage van [deskundige 3] en de verklaring van [bestuurder bedrijf] dat hij bekend was met vorengenoemde folder van STIGAS, en gezien het op de silo waarin de werkzaamheden werden verricht aangebrachte bord waarmee gewaarschuwd wordt voor levensgevaarlijke gassen, acht het hof bewezen dat verdachte redelijkerwijs moest weten dat bij de uitvoering van de opgedragen werkzaamheden zonder het treffen van adequate arbeidsveiligheidsmaatregelen levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de werknemer(s) te verwachten was. 
     
     
     
       Ten aanzien van de achter de aandachtsstreepjes in de tenlastelegging opgenomen feiten en omstandigheden, die de vraag betreffen of adequate arbeidsveiligheidsmaatregelen zijn getroffen, overweegt het hof nog het volgende. 
     
     
     
       Het hof acht bewezen dat verdachte bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid niet heeft voldaan aan de verplichting schriftelijk in een inventarisatie en evaluatie vast te leggen welke risico's het schoonmaken van mestsilo's voor werknemers met zich (mee) bracht. Weliswaar is uit de stukken gebleken dat verdachte een Risico-inventarisatie en -evaluatie heeft laten opmaken (d.d. 10 maart 2009, opgemaakt door [naam 2] , adviseur van STIGAS) en in aanvulling daarop een Taak- Risicoanalyse (d.d. 14 maart 2013), maar deze zien niet op de reiniging van mestsilo's.  
     
     
     
       Verdachte beschikte ten tijde van het ongeval over een door [bestuurder bedrijf] opgesteld "Werkplan veiligheid voor schoonspuiten/reinigen mestsilo/mestputten". Dit werkplan zou vlak voor het ongeval binnen het bedrijf van verdachte zijn uitgezet. Zoals [deskundige 3] in zijn rapportage heeft vastgesteld zijn niet alle benodigde handelingen om veilig te kunnen werken in het werkplan uitgewerkt, is geen aandacht besteed aan preventieve maatregelen en is niet aangegeven wat er moet gebeuren als sprake is van een afwijkende situatie.  
       Vast staat dat tijde van de werkzaamheden geen doeltreffende maatregelen waren getroffen om [slachtoffer 1] bij direct gevaar onmiddellijk op doeltreffende wijze hulp te bieden. [slachtoffer 2] beschikte niet over een (deugdelijke) ademluchtvoorziening als perslucht waarmee hij [slachtoffer 1] in geval van nood kon benaderen. Het bellen van het alarmnummer kan niet als een noodmaatregel worden beschouwd. 
     
     
     
       Op 9 juli 2013 is [naam 2] door de verbalisanten gehoord. Hij heeft toen verklaard dat hij in 2009 samen met de bestuurder van verdachte een Risico-inventarisatie en -evaluatie heeft opgemaakt. Hij heeft deze naar [bestuurder bedrijf] verstuurd, vergezeld van de folder "Mestgassen, stink er niet in". Uit zijn verklaring volgt dat het onderwerp "schoonmaken van mestsilo's" wel aan de orde is geweest, maar dat dit onderwerp niet nader is uitgewerkt in de Risico-inventarisatie en -evaluatie. Verder heeft hij verklaard dat het werkplan van verdachte hem niet bekend is. 
     
     
     
       In aanmerking genomen dat een risico-inventarisatie en -evaluatie ontbrak die betrekking had op het reinigen en schoonmaken van mestsilo's en het werkplan - als de werknemers van verdachte daarvan al kennis hebben kunnen dragen - niet alle benodigde handelingen opsomde om veilig te kunnen werken uitwerkt en evenmin inzicht geeft in te treffen preventieve maatregelen en wat er moet gebeuren bij afwijkende situaties is het hof, gezien de rapportage van [deskundige 3] , van oordeel dat verdachte haar werknemers niet doeltreffend heeft ingelicht over de te verrichten werkzaamheden (het schoonmaken van de mestsilo) en de daaraan verbonden risico's en over de maatregelen die erop gericht waren deze risico's te voorkomen of te beperken. 
     
     
     
       Voor zover in het werkplan instructies waren opgenomen zijn die onvoldoende nageleefd. Zo was er in strijd met de instructies geen tweede compressor aanwezig bij de werkzaamheden in [pleegplaats] . Ter zitting heeft [bestuurder bedrijf] verklaard dat hij de eerste keren bij het schoonmaken van een silo meeging en dat de werknemers zich daarna zelf moesten redden. Tegenover de politie heeft hij verklaard dat er geen toezicht was, maar dat er van tevoren goed werd overlegd en dat hij telefonisch bereikbaar was. Hij heeft verder verklaard dat werknemer [naam 3] een toezichthoudende functie had, maar dat de werknemers zelf goed moesten opletten. [naam 3] heeft verklaard dat hij wel eens op de werklocaties kwam, maar meestal niet. Het hof concludeert dat het achter het vierde aandachtsstreepje bedoelde toezicht vrijwel geheel ontbrak. De conclusie is dat verdachte aldus geen adequate arbeidsveiligheidsmaatregelen heeft getroffen.  
     
     
     
       Naar het oordeel van het hof moest verdachte, in aanmerking genomen het gevaarlijke karakter van de in en nabij de silo te verrichten werkzaamheden, redelijkerwijs weten dat door het niet treffen van deze arbeidsveiligheidsmaatregelen, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de werknemer(s) te verwachten was. Gelet hierop kan het primair ten laste gelegde worden bewezen.  
     
     
     
   
   
     Bewezenverklaring 
     
     
       Het hof acht wettig en overtuigend bewezen dat verdachte het primair ten laste gelegde heeft begaan, met dien verstande dat: 
     
     
     
       verdachte op 19 juni 2013, te of bij [pleegplaats] , als werkgever in de zin van artikel 1 van de Arbeidsomstandighedenwet opzettelijk handelingen heeft verricht en/of nagelaten in strijd met voormelde wet en/of de daarop berustende bepalingen,  
       immers heeft verdachte toen daar in en/of nabij een mestsilo gelegen aan de [locatie] , zijnde een arbeidsplaats als bedoeld in artikel 1, derde lid onder g van genoemde wet, door een of meer van haar werknemer(s) in de zin van genoemde wet, te weten [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 2] , arbeid doen of laten verrichten, bestaande die arbeid uit het schoonmaken van die mestsilo, terwijl niet was/werd voldaan aan  
     
     
     - artikel 5 lid 1 van de Arbeidsomstandighedenwet,  
     immers had verdachte bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid niet voldaan aan de verplichting schriftelijk in een inventarisatie en evaluatie vast te leggen welke risico's het schoonmaken van mestsilo's voor werknemers met zich (mee) bracht en  
     
     - artikel 3.5g lid 4 van het Arbeidsomstandighedenbesluit,  
     immers, terwijl het niet mogelijk was om de maatregelen, bedoeld in artikel 3.5g lid 2 van genoemd besluit te nemen en het noodzakelijk was zich in de gevaarlijke atmosfeer (in bedoelde mestsilo), bedoeld in artikel 3.5g lid 1 van genoemd besluit te begeven, werden geen doeltreffende maatregelen genomen om die [slachtoffer 1] bij direct gevaar onmiddellijk op doeltreffende wijze hulp te bieden en 
     
     - artikel 8 lid 1 van de Arbeidsomstandighedenwet,  
     immers had verdachte er niet voor gezorgd dat die [slachtoffer 1] en die [slachtoffer 2] doeltreffend werden ingelicht over de te verrichten werkzaamheden, te weten het schoonmaken van bedoelde mestsilo, en de daaraan verbonden risico's alsmede over de maatregelen die erop gericht waren deze risico's te voorkomen of te beperken en  
     
     - artikel 8 lid 4 van de Arbeidsomstandighedenwet,  
     immers had verdachte niet toegezien op de naleving van de instructies en voorschriften gericht op het voorkomen of beperken van de risico's bij het schoonmaken van die mestsilo (vastgelegd in het "Werkplan veiligheid voor schoonspuiten/ reinigen mestsilo/mestputten"),  
     
     
       terwijl daardoor, naar verdachte redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van die werknemer(s) te verwachten was. 
     
     
     
       Het hof acht niet bewezen hetgeen verdachte meer of anders is tenlastegelegd dan hierboven is bewezenverklaard, zodat deze daarvan behoort te worden vrijgesproken. 
     
     
     
   
   
     Strafbaarheid van het bewezenverklaarde 
     
     
       Het primair bewezen verklaarde levert op:  overtreding van een voorschrift, gesteld bij artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon, meermalen gepleegd. 
     
     
     
   
   
     Strafbaarheid van de verdachte 
     
     
       Verdachte is strafbaar aangezien geen omstandigheid is gebleken of aannemelijk geworden die verdachte niet strafbaar zou doen zijn. 
     
     
     
   
   
     Oplegging van straf en/of maatregel 
     
     
       De hierna te melden strafoplegging is in overeenstemming met de aard en de ernst van het bewezenverklaarde en de omstandigheden waaronder dit is begaan, mede gelet op de financiële draagkracht en het maatschappelijk functioneren van verdachte, zoals van een en ander bij het onderzoek ter terechtzitting is gebleken. 
     
     
     
       De tenlastelegging - en daarmee de beoordeling van het hof - is toegespitst op bepalingen die betrekking hebben op de Arbeidsomstandighedenwetgeving. Dit heeft tot gevolg dat verdachte alleen ten aanzien van haar medewerkers een strafrechtelijk verwijt wordt gemaakt (en niet ook ten aanzien van de andere slachtoffers). Het hof hecht er in dit verband aan op te merken zich er zeer van bewust te zijn dat dit voorval grote, onuitwisbare gevolgen heeft gehad, ook voor de nabestaanden van de niet in de tenlastelegging genoemde persoon. Vier personen zijn bedwelmd door mestgassen en drie van hen zijn overleden. Het overlijden van deze personen heeft onherstelbaar leed bij de nabestaanden tot gevolg gehad.  
     
     
     
       Verdachte heeft gehandeld in strijd met bepalingen van de Arbeidsomstandighedenwet en daarop berustende bepalingen terwijl daardoor, naar verdachte, in aanmerking genomen de door haar werknemers te verrichten werkzaamheden, redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van die werknemers te verwachten was. Dat gevaar heeft zich verwezenlijkt: twee werknemers van verdachte zijn overleden. Verdachte heeft niet toegezien op de naleving van de instructies en voorschriften gericht op het voorkomen of beperken van de risico's bij het schoonmaken van de mestsilo en is in ernstige mate tekortgeschoten in de op haar rustende zorgplicht ter bescherming van de gezondheid en het welzijn van haar werknemers bij het uitvoeren van de aan hen opgedragen werkzaamheden. Werknemers moeten erop kunnen vertrouwen dat in alle omstandigheden voldoende maatregelen zijn genomen om hun veiligheid en welzijn in verband met hun werkzaamheden zo goed mogelijk te waarborgen. 
     
     
     
       Het hof heeft bij de straftoemeting een verdachte betreffend uittreksel uit de justitiële documentatie van 7 mei 2018 betrokken. Daaruit is gebleken dat verdachte niet eerder ter zake van soortgelijke strafbare feiten onherroepelijk tot een straf is veroordeeld.  
     
     
     
       De verdediging heeft onder verwijzing naar een brief van de accountant van het bedrijf verzocht een op te leggen geldboete te matigen. In deze brief heeft de accountant gesteld dat de door de rechtbank opgelegd geldboete van € 100.000 grote gevolgen heeft voor de liquiditeit van het bedrijf en dat de beschikbare liquiditeit de afgelopen twee jaar met name is aangewend ter financiering van de nieuwbouw van het bedrijfspand van een zustermaatschappij. 
     
     
     
       Het hof stelt echter vast dat, anders dan deze niet met financiële gegevens onderbouwde mededeling over de liquiditeitspositie, de verdediging geen gegevens heeft verstrekt met betrekking tot de financiële positie van de verdachte. Ook na vragen hierover ter zitting, is van de zijde van de verdachte geen enkel inzicht gegeven in de omzet, de jaarrekeningen of ander relevante financiële gegevens. 
     
     
     
       Alles afwegend acht het hof oplegging van een geldboete als in eerste aanleg opgelegd en door de advocaat-generaal gevorderd passend en geboden. 
     
     
     
   
   
     Toepasselijke wettelijke voorschriften 
     
     
       Het hof heeft gelet op de artikelen 23, 24, 51, 57 en 63 van het Wetboek van Strafrecht, artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet en de artikelen 1, 2 en 6 van de Wet op de economische delicten. 
     
     
     
       Deze voorschriften zijn toegepast, zoals zij golden ten tijde van het bewezenverklaarde. 
     
     
     
     
     
     
     
     
     
   
   
     BESLISSING 
     
     
       Het hof: 
     
     
     
       Vernietigt het vonnis waarvan beroep en doet opnieuw recht: 
     
     
     
       Verklaart zoals hiervoor overwogen bewezen dat de verdachte het primair ten laste gelegde heeft begaan. 
     
     
     
       Verklaart niet bewezen hetgeen de verdachte meer of anders is ten laste gelegd dan hierboven is bewezen verklaard en spreekt de verdachte daarvan vrij. 
     
     
     
       Verklaart het primair bewezen verklaarde strafbaar, kwalificeert dit als hiervoor vermeld en verklaart de verdachte strafbaar. 
     
     
     
       Veroordeelt de verdachte tot een  geldboete  van  € 100.000,00 (honderdduizend euro) . 
     
     
     
     
       Aldus gewezen door 
       mr. J.J. Beswerda, voorzitter, 
       mr. W.M. van Schuijlenburg en mr. E. de Witt, raadsheren, 
       in tegenwoordigheid van mr. I.N. Koers, griffier, 
       en op 20 juni 2018 ter openbare terechtzitting uitgesproken. 
     
     
     
       Mr. Van Schuijlenburg en de griffier zijn buiten staat om dit arrest mede te ondertekenen.