ECLI: ECLI:NL:GHSHE:2017:311

Titel: ECLI:NL:GHSHE:2017:311 Gerechtshof 's-Hertogenbosch , 31-01-2017 / 200.134.547_01

Gerecht: Gerechtshof 's-Hertogenbosch

Datum uitspraak: 2017-01-31

Zaaknummer: 200.134.547_01

Proceduretype: Hoger beroep

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:GHSHE:2017:311

---

Medische fout door kort na operatie geen antistolling toe te dienen, waarna CVA optrad? Wel fout, maar geen oorzakelijk verband met CVA, dat eerst 9 dagen later optrad. 
         Geen informed consent m.b.t. biopsie; fout. Evenmin oorzakelijk verband met CVA, gelet op tijdsverloop.

GERECHTSHOF ’s-HERTOGENBOSCH  
     Afdeling civiel recht 
     
     
       zaaknummer 200.134.547/01 
     
     
     
       
         arrest van 31 januari 2017 
       
     
     
     
       in de zaak van  
     
     
     
       
         
          [appellante]
         , 
       wonende te [woonplaats] , 
       appellante, 
       hierna aan te duiden als [appellante] , 
       advocaat: mr. J.P.H. Timmermans te Beek (LB), 
     
     
     
       tegen 
     
     
     
       
         Academisch Ziekenhuis Maastricht, 
       
       gevestigd te Maastricht, 
       geïntimeerde, 
       hierna aan te duiden als AZM, 
       advocaat: mr. K. Mous te Nijmegen, 
     
     
     
     
       als vervolg op de door het hof gewezen tussenarresten van 11 november 2014 en 26 mei 2015 in het hoger beroep van het door de rechtbank Limburg, zittingsplaats Maastricht onder zaaknummer 134208/HA ZA 08-1144 tussen [appellante] als eiseres en AZM als gedaagde gewezen vonnis van 19 juni 2013 en de daaraan voorafgaande tussenvonnissen. 
     
     
     
   
   
     
       8 Het verloop van de procedure 
     
     
       Het verloop van de procedure blijkt uit: 
     
     
       
         het tussenarrest van 26 mei 2015; 
       
       
         het deskundigenbericht van 11 januari 2016 (zie nader onder 9.2.); 
       
       
         de memorie na deskundigenbericht van [appellante] met een productie; 
       
       
         de antwoordmemorie na deskundigenbericht van het AZM. 
       
     
     
     
       Het hof heeft daarna een datum voor arrest bepaald. 
     
     
     
   
   
     
       9 De verdere beoordeling 
     
       9.1. 
       Het hof verwijst naar en volhardt bij de tussenarresten van 26 mei 2015 en 11 november 2014. Bij het tussenarrest van 26 mei 2015 is een deskundigenonderzoek gelast.  
     
     
       9.2. 
       De deskundigen hebben aanvankelijk, in briefvorm, gerapporteerd bij brief aan het hof van 11 januari 2016. Deze brief is getekend door prof. dr. De Boer en dr. Brouwer. Aangezien de deskundigen in dat stadium mogelijk verzuimd hadden om [appellante] te wijzen op haar inzage- en blokkeringsrecht is zij daar vervolgens alsnog op gewezen; bij mailbericht van 16 en 29 februari 2016 heeft de advocaat van [appellante] bericht dat [appellante] daarvan geen gebruik zal maken. Vervolgens is, zo begrijpt het hof, het nu als concept aangemerkte rapport van 11 januari 2016 op 2 maart 2016 aan partijen gezonden.  De advocaat van [appellante] , mr. Timmermans, heeft daarop gereageerd bij brief van 23 maart 2016 met bijlage (prod. 30 bij memorie van [appellante] na deskundigenbericht).  Ter griffie van dit hof is vervolgens op 27 juni 2016 ingekomen, zonder begeleidend schrijven doch in een envelop van Radboud UMC alwaar prof. dr. De Boer werkzaam is, een ongetekende reactie op - kennelijk - de brief van mr. Timmermans van 23 maart 2016. Ten slotte is op 22 juli 2016 ingekomen het kennelijke definitieve rapport. Onderaan zijn de namen vermeld van prof. dr. De Boer en dr. Brouwer; er ontbreekt een handtekening.  Tekstueel is dit rapport gelijkluidend aan het rapport van 11 januari 2016. Bij dit rapport van 22 juli 2016 zit weer als bijlage de reactie van 27 juni 2016 op de brief van mr. Timmermans van 23 maart 2016. De rapporten vangen telkens aan met een algemeen beschouwend deel, en vervolgens een op de vragen van het hof toegespitst deel. 
     
     
       9.3. 
       Het hof zal hierna vragen A en B, de beantwoording daarvan en de reactie daarop van partijen tezamen nemen. Vraag C wordt afzonderlijk besproken. 
     
     
       9.4. 
       
         Vragen A en B van het hof luidden (de algemene slotvraag buiten beschouwing gelaten) als volgt: 
         
           A. Toediening Fraxiparine postoperatief:  
         
         
           “1. Behoort in een situatie als die van [appellante] postoperatief Fraxiparine (naast Sintrom) (eenmalig of meermalen) te worden toegediend? Om welke reden(en)? Waar baseert u dat op (protocollen, richtlijnen, gewoonte etc.)? Is de werking van Fraxiparine anders dan van Sintrom? In welk opzicht, voor zover hier van belang?  
         
         
           2. Wat is het verschil tussen “profylactisch” en “therapeutisch” toedienen van Fraxiparine? Als u de eerste vraag met “ja” beantwoordt, gaat het dan om profylactische of therapeutische toediening?  
         
         
           3. Dient in het algemeen in het medicatieoverzicht en/of het operatieverslag melding te worden gemaakt van de toediening van Fraxiparine?  
         
         
           4. Kunt u uit het dossier, anders dan uit de schriftelijke verklaringen van prof. [het hoofd van de afdeling cardiothoracale chirurgie] en dr. [chirurg] , opmaken of Fraxiparine is toegediend?  
         
         
           5. Vergroot het niet postoperatief toedienen van Fraxiparine het risico op een herseninfarct in de dagen na de operatie? Zo ja, gedurende hoeveel dagen blijft dit risico bestaan? Zo ja, is bij benadering aan te geven hoeveel groter het risico op een herseninfarct daarmee wordt?  
         
         
           6. Kan, indien er – onmiddellijk na de operatie - geen Fraxiparine is toegediend doch wel gedurende zes dagen nadien Sintrom is toegediend, wat leidt tot een gestaag toenemende INR-waarde als hiervoor vermeld, er enige uitspraak over worden gedaan of het herseninfarct zoals dat [appellante] negen dagen na de operatie heeft getroffen veroorzaakt is door dat niet toedienen van Fraxiparine, direct na de operatie? Kunt u, zo mogelijk, dit nader aanduiden met enige graad van waarschijnlijkheid?” 
         
         
           B. Handelen op de EHH op 10 december 2002:  
         
         
           “1. Had naar uw oordeel bij [appellante] de INR-waarde bepaald moeten worden, toen zij zich op 10 december 2002 op de EHH meldde met hartkloppingen? Waar baseert u uw oordeel op?  
         
         
           2. Kunt u iets zeggen over de waarschijnlijke INR-waarde bij [appellante] op 10 december 2002, als u de bij haar tussen 2 en 8 december 2002 en de op 11 december 2002 (2,0) gemeten waarden in aanmerking neemt?  
         
         
           3. Gesteld dat op 10 december 2002 de INR-waarde te laag is geweest, welke behandeling had dan volgens u moeten worden ingezet? Binnen hoeveel tijd heeft zo’n behandeling effect? Kunt u iets zeggen over de kans dat zo’n behandeling het herseninfarct op 11 december 2002 had voorkomen?”  
         
       
     
     
       9.5. 
       
         Het algemene deel van het deskundigenrapport luidt, voor zover betrekking hebbende op de met vragen A. en B. aan de orde gestelde kwesties (de onjuiste antistolling rond de operatie waardoor het ICVA is ontstaan), - geparafraseerd - als volgt. 
         De deskundigen stellen voorop, met betrekking tot de indicatie voor operatief ingrijpen, dat deze goed en conform de richtlijnen (die overigens destijds nog niet van kracht waren; de eerste versie stamt uit 2007) [hier ontbreekt een deel van de zin; hof].  
         Met betrekking tot het initieel toedienen van Fraxiparine na deze operatie rapporteren de deskundigen dat in de gegevens het toedienen van de Fraxiparine niet kan worden teruggevonden, hoewel in een latere toelichting daarvan wel sprake zou zijn geweest, zodat zij ervan uit moeten gaan dat dit niet is toegediend. 
         Verder schrijven de deskundigen: 
         
           “In 2002 was het algemeen beleid om na deze operatie initieel Fraxiparine te geven en te starten met acenocoumarol (Sintrom) op geleide van de International Normalized Ratio (INR). Volgens de in 2002 vigerende richtlijn voor antistolling bij mechanoprotheses in de aortapositie zou bij patiënte een INR moeten worden nagestreefd van 2.0-3.0 (referentie CHEST 2001, referentie AHA 1998). (…) 
           
           In die zin is er sprake geweest van onjuist medicamenteus antistollingsbeleid vlak na de ingreep.  
         
         
           Echter, op basis van de meetwaarden die het effect van de toegediende medicatie weergeven was de werking van de wel toegediende Sintrom dusdanig vlot ingetreden dat er slechts 1 dag (2 december) geen goed antistollingseffect is geweest. Alle daaropvolgende dagen was de intensiteit van antistolling in de goede range tijdens de opname. 
           
           In geval dat Fraxiparine daadwerkelijk niet is toegediend, betreft dit een medische fout. Echter, de timing van het ICVA 9 dagen na de operatie, dwz op 11 december 2002, is ruim hierna, na een serie van INR waarden die adequate antistolling weergeven. De INR was op 11 december 2.0, dus ook op de dag zelf was het niveau van antistolling correct, op het streefniveau van de vigerende richtlijnen. Helaas is bij een adequate INR het nog steeds mogelijk een ICVA te krijgen; dit is een gekend probleem bij patiënten met mechano-kunstkleppen. De kans hierop wordt gereduceerd met Sintrom, maar wordt niet nul.  
           
           Is er sprake van een relatie tussen het onvoldoende antistolling toedienen, en het optreden van de complicatie? Het is zeer onwaarschijnlijk dat het niet toedienen van de Fraxiparine postoperatief, leidt tot een ICVA vele dagen later, waarbij middels bloedwaarden bewezen is dat bij herhaling het antistollingeffect afdoende is geweest in de dagen ervoor. 
         
         
           (…) 
         
         
           Kort samengevat: naar onze mening zijn onzorgvuldigheden aan te wijzen rond het medicamenteuze antistollingsbeleid perioperatief. Echter, een relatie met het ICVA op 11 december is onwaarschijnlijk, gezien de met laboratoriumwaarden bewezen langdurige goede instelling in de dagen voorafgaand aan het ICVA bij gebruik van Sintrom, zelfs op de dag van het ICVA.” 
         
       
     
     
       9.6. 
       
         Het antwoord van de deskundigen op de concrete vragen A. en B. luidt als volgt: 
         
           A. 
         
         
           “l. Postoperatief dient er in een casus zoals die van [appellante] ‘een’ vorm van heparine toegediend te worden volgens de richtlijnen geldend in 2002. Dit kan ongefractioneerde heparine zijn (UFH) dan wel laagmoleculaire heparine (LMWH), (ref CHEST). Fraxiparine valt onder de laatste categorie. 
           
           De reden hiervoor is dat het bloedverdunnende effect van de Sintrom niet direct intreedt, en daarom dient er een andere vorm van antistolling medicatie gegeven te worden, totdat de INR (maat voor effect Sintrom) in de juiste range is (ref CHEST). Het is dus correct dat er verondersteld wordt dat Fraxiparine en Sintrom andere vormen van antistolling zijn. Fraxiparine remt de activiteit van de stollingsfactoren en werkt vlot. Sintrom remt de aanmaak van de stollingsfactoren; de werking treedt geleidelijk in. 
           
           In de casus van patiënt [appellante] zou de INR volgens de vigerende guidelines in 2002 tussen de 2.0 en 3.0 behoren te zijn. In Nederland vertaalt de Trombosedienst dit vervolgens naar een instelniveau van 2.5-3.5 om er extra zeker van te zijn dat het bloed eerder te dun dan te dik is. 
           
           Waardes tot 2.0 worden geaccepteerd als ‘goed ontstold’. 
           
           Niet alleen in 2002, maar ook nu nog, bestaat er geen eenduidigheid over het feit of de Fraxiparine vlak na een operatie als in deze casus in een profylactische (lagere dosering) dan wel therapeutische Fraxiparine (hogere dosering) gedoseerd dient te worden. Het staat echter niet ter discussie dat er ‘enige vorm van heparine’ gegeven behoort te worden ten tijde van het opstarten van de Sintrom. In dit opzicht is er sprake van een medische fout indien Fraxiparine niet gegeven zou zijn. 
           
           Echter, in dit specifieke geval, is er — los van het feit of er wel of geen Fraxiparine is gegeven — reeds vanaf 3 december telkens een adequate INR, een adequaat niveau van bloedverdunning in de dagen voorafgaand aan het ICVA, met een INR van 2.0 op de dag zelf. 
           
           Concluderend : Dit maakt het zeer onwaarschijnlijk dat het CVA opgetreden op 11 december gerelateerd is aan een onjuist medisch antistollingsbeleid kort na de operatie. 
         
         
           2. Profylactisch Fraxiparine is het toedienen van Fraxiparine in een dosering van 0.3 cc per dag (2850 EH/dag) om veneuze trombose te voorkomen (trombosebeen). Dit is het minimale antistollingsbeleid dat in de casus van [appellante] had moeten gelden. Therapeutisch Fraxiparine is het toedienen van Fraxiparine in een dosering van ofwel 0.6 cc tweemaal daags (5700 EH 2dd), dan wel 0.8 cc tweemaal daags (7500 EH 2dd) om CVA’s te voorkomen. De dosering is afhankelijk van gewicht en nierfunctie.  
           
           Uit de opmerking dat er volgens protocol direct postoperatief 1 x 7500 EH Fraxiparine wordt gegeven in die bewuste periode maak ik op dat het standaardbeleid op de afdeling in 2002 was om een middenweg te zoeken tussen optimale protectie mbt CVA’s en optimale veiligheid mbt bloedingen. In sommige ziekenhuizen wordt voor deze vorm van antistolling de term ‘intensief profylactisch’ gebruikt. Of er daadwerkelijk Fraxiparine gegeven is, valt niet uit het medische dossier op te maken. 
         
         
           3. Het medicatie overzicht dient vanzelfsprekend melding te maken van het al dan niet toedienen van Fraxiparine. Het feit dat dit niet gebeurd is maakt het onmogelijk om te zeggen of patiënt het medicijn heeft toegediend gekregen. 
         
         
           4. Het is niet duidelijk of Fraxiparine is toegediend. Echter, zoals vermeld onder punt 1, de INR was vanaf 3 december in de goede range. Dit betekent dat de antistolling van patiënt met behulp van Sintrom goed geregeld was. 
         
         
           5. Indien Fraxiparine niet wordt toegediend, en de INR is nog niet in de juiste range, dan verhoogt dit de kans op een CVA, waarbij de timing van het CVA dan in principe tijdens de opname ligt, en niet na ontslag. Echter, bij patiënt is er (mogelijk) geen Fraxiparine toegediend, maar was de INR van 3 december tm 8 december goed, wat duidt op correcte antistolling, ondanks de (mogelijk) foute start. De INR op de dag zelf was 2.0. Dit alles maakt het zeer onwaarschijnlijk dat agv onjuiste ontstolling er een CVA is opgetreden. 
         
         
           6. Puur op epidemiologische en klinisch/fysiologische gronden, niet op basis van uitgebreid wetenschappelijk onderzoek, kan er een uitspraak gedaan worden over het feit of een herseninfarct negen dagen na de operatie gerelateerd is aan het al dan niet toedienen van Fraxiparine kort na de operatie. Zoals gezegd was de antistolling van 3 december tot 8 december goed geregeld, zoals blijkt uit de INR waarden. De eventuele fout in het begin heeft derhalve geen nadelige gevolgen gehad, de antistollingswaarden vanaf 3 december zijn in orde. Het is zeer onwaarschijnlijk dat een eventuele vergissing in periode kort na de operatie heeft geleid tot het CVA op dag 9. Kansen passend bij dit onwaarschijnlijke scenario zijn niet te geven, bij gebrek aan gepubliceerde data, een eventuele kansinschatting zou een ‘educated guess’ zijn op basis van ervaring. Het dient gerealiseerd te worden dat zelfs bij een goed ingestelde INR er nog steeds de kans op een ICVA bestaat: Sintrom verlaagt de kans op een ICVA bij mechanoprotheses, maar deze wordt niet nul. 
         
         
           7. Bij herhaling wordt gesteld dat er volgens [appellante] en haar raadsman een hematoloog zou moeten worden geraadpleegd om deze casus te beoordelen. In onze optiek zou dit afbreuk doen aan de beoordeling van de casus, aangezien de specifieke cardiologische/cardiochirurgische problematiek een context betreft waar de hematoloog weinig ervaring mee heeft. Wel dient een eventueel vervolg beoordeeld te worden door een cardioloog met klinische ervaring op dit gebied, en met specifieke expertise op verschillende deelgebieden, te weten : 1) kleplijden 2) antistolling 3) cardiothoracale chirurgie.” 
         
         
           B. 
         
         
           “1. Protocollair was het correct geweest om bij een patiënt die Sintrom gebruikt een INR te bepalen. Net zozeer als het correct is om bij een patiënt met suikerziekte een glucose waarde te meten, had het correct (maar niet strikt noodzakelijk) geweest in de casus van [appellante] een INR te bepalen. 
           
           Echter, met de kennis dat de INR van 3 tm 8 december goed was, is er geen strikte indicatie de INR opnieuw te bepalen op 10 december, tenzij patiënte bijvoorbeeld klachten van braken/diarree of koorts vertoonde (dit kan medicatie opname/effect verstoren). Een andere strikte indicatie om opnieuw een INR te bepalen had boezemfibrilleren/atriumfibrilleren geweest, of een atriale flutter/boezemflutter. In dat geval had namelijk gesteld kunnen worden dat de streef INR verhoogd diende te worden van een INR 2.0-3.0, naar 2.5-3.5, waarbij een waarde als 2.0 op 11 december niet acceptabel zou zijn geweest. (ref CHEST) Voor zover uit het dossier op te maken berustten de hartkloppingen niet op atriumfibrilleren/flutter, en is er, in dit specifieke geval, dus niet fout gehandeld door geen INR te bepalen. 
         
         
           2. Het is onmogelijk om met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid iets te zeggen over de INR waarde op 10 december. Het is aannemelijk dat — gezien de zeer goede instelling in de eerste dagen na de ingreep — de INR eerder goed dan fout zal zijn geweest. Echter, deze inschatting moet worden gezien in de context dat in de eerste 3 maanden bij instelling op antistollingstherapie met Sintrom de INR in Nederland ongeveer 70% van de tijd correct zal zijn. Dit is inherent aan het medicijn, een score van 70-80% is het maximaal haalbare. Hiervoor verwijs ik u naar de jaarrapporten van de verschillende Trombosediensten in Nederland. Ook de verdere speculaties over wat er was gebeurd als de INR wél bekend zou zijn geweest, en of er dan wél mogelijk een CVA had kunnen worden voorkomen dienen te worden geplaatst in de volgende context: bij behandeling door de Trombosedienst is de INR ook niet ‘iedere dag bekend’, en bij een ICVA is het dan niet gebruikelijk dat er door betrokken patiënten wordt gesteld dat het weten van de INR twee dagen van te voren mogelijk een ICVA had kunnen voorkomen. 
         
         
           3. Zelfs al was de INR bepaald, en zelfs al was deze te laag geweest, dan was dit -gezien bovenstaande context - niet direct een reden geweest om bijvoorbeeld Fraxiparine (wat direct werkt) toe te dienen tot de INR weer goed was. In het dagelijks leven komen patiënten eens per twee, drie, soms vier weken bij de Trombosedienst, en in die tussenliggende periode is de INR ook wel eens niet goed, gezien het variabele effect van Sintrom. Het feit dat er in de huidige casus zo’n focus ligt op 1 enkele (mogelijk onterecht) niet bepaalde INR waarde staat niet in relatie tot de dagelijkse realiteit van controle/monitoring en bijstelling van antistollingstherapie. 
           
           De enige harde indicatie dat er een INR bekend had moeten zijn is atriumfibrilleren/atriumflutter, omdat dit hier een therapeutische consequentie aan verbonden zou kunnen hebben gelegen, nl. een verandering van de intensiteit van de antistolling, waarbij de INR van 2.0-3.0 naar 2.5-3.5 had moeten worden bijgesteld, en waarbij een INR van 2.0 op 11 december te laag zou zijn geweest. 
           
           In afwezigheid van atriumfibrilleren, had bij een INR van 1.5-2.0 prima volstaan kunnen worden met afwachten. Zelfs al was gekozen tot het geven van extra tabletten Sintrom, dan nog is het zeer lastig in te schatten in hoeverre dit een CVA had kunnen voorkomen. Het effect hiervan duurt zeker een dag, en er dient vermeld te worden dat de tijd in de therapeutische range (TTR) een betere voorspeller is voor toekomstige gebeurtenissen, dan een enkele INR waarde op een bepaalde dag (ref TTR). 
         
         
           4. Het is van belang te realiseren dat bij iedere patiënt op Sintrom de INR wel eens niet goed is. In een zeer goed gereguleerde situatie is dit alsnog altijd rond de 20-30% van de metingen het geval. Zoals gezegd verwijs ik u hiervoor naar de jaarrapporten van de verschillende Trombosediensten in Nederland. Ondanks het feit dat dit regelmatig voorkomt, is het voorkomen van CVA’s veel infrequenter. Bovendien is er met name een relatie tussen de mate waarin de antistolling over een bepaalde periode beter/minder goed gereguleerd is, en niet zozeer met een enkele INR waarde op een enkele dag.”  
         
       
     
     
       9.7. 
       
         Het slot van het rapport luidt (dit is opgenomen na vraag C. welke hierna wordt besproken): 
         
           “In de context van een net gemaakte wond, wordt vaak bewust - voor een kort aantal dagen na de ingreep - een wat minder intens antistollingsbeleid gevoerd, ter preventie van bloedingen.” 
         
       
     
     
       9.8. 
       Als gezegd heeft de advocaat van [appellante] bij brief van 23 maart 2016 (prod. 30 memorie na deskundigenbericht van [appellante] ) nadere vragen gesteld aan de deskundigen waarop dezen hebben gereageerd bij brief, ingekomen bij het hof op 27 juni 2016. Het hof wijst nadrukkelijk ook op deze beide stukken.  De reactie van de deskundigen laat zich kort en goed als volgt samenvatten: de kansen op een “verkeerde afloop” als gevolg van een onjuist antistollingsbeleid op dag 1 laten zich niet in een percentage vangen. Gegeven de goede antistolling in de dagen daarna moet die kans op zeker minder dan 5 %, en dichter bij de 0 % dan bij de 5 % worden geschat. De deskundigen omschrijven diverse vragen als het krampachtig zoeken naar kansberekeningen waar deze zich niet laten vaststellen, en naar uiterst onwaarschijnlijke klinische scenario’s. De deskundigen hebben hun rapport niet aangepast. 
     
     
       9.9. 
       Samengevat komt de rapportage van de deskundigen op het volgende neer: 
       
         
           direct na de ingreep had Fraxiparine gegeven moeten worden; 
         
         
           niet is genoteerd dat Fraxiparine is gegeven; 
         
         
           er moet dus van uit worden gegaan dat geen Fraxiparine is gegeven; 
         
         
           dit was te beschouwen als een fout; 
         
         
           de dagen daarna is een adequaat en effectief antistollingsbeleid gevoerd; 
         
         
           er bestaat geen enkele aanwijzing dat het CVA van negen dagen later te herleiden valt tot het veronderstelde onjuiste antistollingsbeleid op de eerste dag; 
         
         
           CVA’s ook kunnen optreden bij goede antistolling; 
         
         
           er bestaan geen (wetenschappelijke) data waaruit afgeleid kan worden dat bij een onjuiste antistolling op dag 1, gevolgd door een correcte antistolling in de acht dagen daarna, op dag 9 tot een CVA zou leiden of een grote(re) kans daarop geeft. 
         
       
     
     
       9.10. 
       Juridisch vertaald komt dit op het volgende neer: er is weliswaar een fout gemaakt, maar er bestaat in de concrete situatie van dit geval geen enkele aanwijzing dat het CVA negen dagen later in enig oorzakelijk verband tot deze fout zou kunnen staan. Het andersluidende standpunt van [appellante] in haar memorie na deskundigenbericht sub 6. kan dus niet worden gevolgd.  
     
     
       9.11. 
       
        [appellante] maakt bezwaar tegen de door de deskundigen gegeven kwalificatie van haar bedenkingen als “krampachtig”. Wat er ook zij van deze woordkeuze: het hof begrijpt de desbetreffende passages van de deskundigen aldus dat deze daarmee hebben willen aangeven dat de geschetste scenario’s uiterst onwaarschijnlijk zijn. Dat valt binnen de reikwijdte van de hem gegeven onderzoeksopdracht. 
     
     
       9.12. 
       Sub 9 stelt [appellante] dat de deskundigen naar een bepaald resultaat hebben toe geredeneerd, in plaats van op basis van wetenschappelijke gegevens tot een afgemeten conclusie te zijn gekomen.  Het hof verwerpt dat verwijt.  Indien wetenschappelijke data bestaan zal onderbouwing van een rapportage onder verwijzing naar dergelijke data veelal de voorkeur verdienen. Maar dit is niet altijd noodzakelijk noch altijd voldoende of mogelijk. Een goed opgeleid en ervaren vakman kan ook zinvolle uitspraken doen omtrent bepaalde verschijnselen, als die uitspraken zijn gebaseerd op zijn eigen kennis, kunde en ervaring. In dit geval: als, zoals blijkt uit het rapport (meer in het bijzonder de reactie van de deskundigen op de vragen van mr. Timmermans sub vi. en vii naar aanleiding van de “algemene beschouwingen”), er nu eenmaal geen wetenschappelijke data bestaan naar de mate waarin een onjuiste stolling op dag 1, ondanks dat deze is gevolgd door een correcte stolling op dagen 2 tot en met 8, toch op dag 9 tot een CVA kan leiden (althans de kans daarop wezenlijk vergroot), dan is het ontbreken van zodanige data een gegeven waarop de deskundigen geen invloed kunnen uitoefenen, zodat zij dan op basis van hun eigen kennis, kunde en ervaring dient te rapporteren. Dat hebben de deskundigen op logische, inzichtelijke en consistente wijze gedaan. 
     
     
       9.13. 
       Sub 10 stelt [appellante] dat de deskundigen vragen iv. en v. (betreffende de “algemene beschouwingen”) onbeantwoord zouden hebben gelaten. Dat is niet juist. De deskundigen hebben ook op die vragen gereageerd bij hun brief, bij dit hof ingekomen op 27 juni 2016. Op vraag iv. is ook daadwerkelijk een antwoord gekomen, in die zin dat - praktisch gesproken - het niet “mogelijk” is (anders dan dat er een louter theoretische mogelijkheid bestaat, zo begrijpt het hof) dat de onjuiste stolling op 2 december in enig oorzakelijk verband staan tot het CVA op 11 december. De reactie op vraag v. is inderdaad niet een echt antwoord. Maar in feite ligt in het antwoord op vraag iv. reeds in het antwoord op vraag v. besloten. 
     
     
       9.14. 
       Sub 11 geeft [appellante] het antwoord op vraag B. sub 1. onjuist weer. [appellante] stelt dat protocollair op 10 december 2002 het bepalen van een INR had “gemoeten”. Dat staat echter nu juist niet in het rapport: het rapport beschrijft dat dit “correct”, maar niet strikt noodzakelijk zou zijn geweest en concludeert dat er in dit specifieke geval geen fout is gemaakt door toen geen INR te bepalen. Sub 12 stelt [appellante] dat de deskundigen zouden hebben miskend dat zij zich op 10 december 2002 “met hartkloppingen” meldde, maar dat hebben de deskundigen in het geheel niet miskend; zij noemen het zelfs uitdrukkelijk.  In de brief van 23 maart 2002 vraagt de advocaat van [appellante] zich af waarop de deskundigen hun “aanname” baseren dat geen sprake was van atriumfibrilleren of iets dergelijks. De deskundigen hebben daarop geantwoord bij hun op 27 juni 2016 bij het hof ingekomen reactie, dat het dossier geen aanwijzing gaf voor het bestaan van atriumfibrilleren, maar wel van een supraventriculaire tachycardie. 
     
     
       9.15. 
       Het hof komt dus, mede op basis van het deskundigenrapport, tot de slotsom dat er zelfs geen begin van bewijs voorhanden is voor de stelling dat de onjuiste antistolling op 2 december 2002 heeft geleid tot het CVA op 10/11 december 2002, noch dat die onjuiste stolling de kans op een CVA heeft vergroot. Dat CVA kan dus niet aan die onjuiste antistolling worden toegerekend. Op deze basis kan de vordering dus niet worden toegewezen.  
     
     
       9.16. 
       Voor zover [appellante] sub 7 heeft bedoeld te stellen dat alsnog een hematoloog als deskundige zou moeten worden benoemd of had moeten worden ingeschakeld, verwerpt het hof die stelling. De deskundigen hebben bij de beantwoording van vraag iii (specifiek deel) aangegeven dat de problematiek van de onderhavige casus op het expertisegebied van de beide deskundigen ligt (cardiologie, cardiothoracale chirurgie, cardiothoracale zorg) en dat de deskundige dr. Brouwer nationaal en internationaal bekend is op het gebied van bloedverdunning in de cardiologie. Dat is niet bestreden door [appellante] . Er was en is naar het oordeel van het hof daarom geen aanleiding voor de raadpleging/ benoeming van een hematoloog als deskundige.  
     
     
       9.17. 
       
         Vraag C van het hof luidde als volgt: 
         
           C. Deelname aan wetenschappelijk onderzoek:  
         
         
           “1. Brengt het wetenschappelijk onderzoek dat bij [appellante] is verricht (het nemen van een biopt tijdens de operatie) een risico mee op het vormen van stolsels, of kan dit de stolselvorming bevorderen? Zo ja, (hoe) had dit in de patiënten informatie over het wetenschappelijk onderzoek vermeld moeten worden?  
         
         
           2. Wat is uw oordeel over het nemen van zo’n biopt bij een patiënte als [appellante] , met uitgebreide verkalkingen en een ernstige aortaklepstenose en gelet op haar algemene medische conditie?”  
         
       
     
     
       9.18. 
       
         In de inleiding van het rapport wordt hieromtrent opgemerkt: 
         
           “Er is tijdens de operatie een biopt van de linkerhartkamer genomen: zij heeft daarvoor een toestemmingsformulier getekend waarin geen melding gemaakt wordt van een (kleine) kans op trombose. 
           
           De onder punt 34 van de dagvaarding genoemde redenering is op zich juist. 
           
           Formeel gezien heeft patiënte gelijk dat ten onrechte in het toestemmingsformulier niet vermeld staat dat er een (kleine) kans op trombose is, maar het is dan merkwaardig dat zij wel voor akkoord tekent voor een kleine kans op bloeding. 
           
           Overigens is er in de literatuur weinig gerapporteerd over ICVA na of als complicatie van endomyocardiale biopsieën. Op basis van onze literatuur search, en de timing van het ICVA, is het voor ons niet aannemelijk dat het ICVA dag 9 (na 8 afgeronde dagen), een relatie heeft met de biopsie. 
         
         
           (…) 
         
         
           Het nemen van de biopsie heeft vrijwel zeker geen relatie met het ICVA. De timing van procedure gerelateerde ICVA’s ligt gebruikelijk rond de eerste 24-48 uur na de ingreep. Puur protocollair had het toestemmingsformulier een (kleine) kans op trombotische complicaties dienen te vermelden. De gevolgde toestemmingsprocedure lijkt voor de toen geldende standaard adequaat.” 
         
       
     
     
       9.19. 
       
         Antwoord op vraag C: 
         
           “1. Het wetenschappelijk onderzoek zal op zichzelf— een (kleine) kans meebrengen op een trombo-embolisch event, zoals een ICVA. Dit geldt voor elke biopsie, ook een biopsie die niet verricht wordt in het kader van wetenschappelijk onderzoek. Deze complicatie had wel vermeld dienen te worden in de patiënten informatie, hierin heeft patiënte gelijk. Voor de populatie die het onderzoek zal ondergaan is de kans op een trombo-embolisch event erg klein, en niet hoger dan wanneer de ingreep zou worden verricht op grond van een klinische indicatie, zonder primair wetenschappelijke interesse. 
           
           Echter, in het specifieke geval van [appellante] , kan de ingreep bij een sterk verkalkte aortaklep een hoger risico vormen, dan bij ‘de gemiddelde patiënt’. Procedure gerelateerde CVA’s kunnen o.a. samenhangen met losgeraakte kalk van de aortaklep bij het manipuleren met de gebruikte materialen, wat in het klassieke geval leidt tot CVA’s tijdens dan wel kort na de procedure, waarbij een maximum wordt aangehouden van 24-48 uur. Het is zeer onwaarschijnlijk, zelfs zo goed als uitgesloten, dat het CVA op 9 dagen is gerelateerd aan de procedure. 
         
         
           2. Zoals beschreven onder 1. wordt hiermee meer risico genomen dan bij de ‘doorsnee patiënt’ bij wie een biopt wordt genomen. De schriftelijke informatie had de (geringe) kans op een CVA dienen te vermelden, daarbij aantekenend dat dit ook voor een biopsie geldt die niet in het kader van wetenschappelijk onderzoek wordt gedaan. In het specifieke geval van [appellante] had gerealiseerd/verteld dienen te worden dat het uitgangsrisico hoger zou liggen dan het (geringe) risico dat er gemiddeld bestaat. Echter, de timing van het CVA, en de correcte antistolling van 3 dec tm 8 december sluiten zo goed als zeker uit dat het CVA samenhangt met de biopsie.” 
         
       
     
     
       9.20. 
        Als bijlage bij de brief van de advocaat van [appellante] van 23 maart 2016 is gevoegd een email van de deskundige prof. dr. De Boer aan (een kantoorgenoot van) de advocaat van [appellante] d.d. 25 februari 2015. Daarin schrijft die deskundige dat hij denkt dat er een relatie is tussen het nemen van het biopt en de mate van antistolling. In hun reactie van 27 juni 2016 schrijven de deskundigen echter dat ten tijde van het schrijven van dat mailbericht prof. dr. De Boer “nog in de veronderstelling verkeerde dat het CVA kort in aansluiting aan de biopsie was opgetreden”. 
     
     
       9.21. 
       Kort en goed komen de antwoorden van de deskundigen, mede gelet op hun reactie (vooral onderdelen ix. en x. daarvan) op de relevante passages uit de brief van de advocaat van [appellante] van 23 maart 2016, op het volgende neer: 
       
         
           elke biopsie, of die nu in het kader van een wetenschappelijk onderzoek wordt verricht of niet, draagt een (klein) risico op het ontstaan van een ICVA met zich; 
         
         
           dit had in de patiënten informatie moeten worden vermeld [hetgeen kennelijk niet is gebeurd; hof] 
         
         
           gelet op de sterk verkalkte aortaklep kan deze ingreep bij [appellante] een hoger risico vormen dan bij de gemiddelde patiënt;  
         
         
           het kan dan voorkomen dat kalk los raakt van de aortaklep, wat tot een CVA tijdens of kort na de procedure - maximaal 24 tot 48 uur nadien - zou kunnen leiden; 
         
         
           het is echter zo goed als uitgesloten dat het CVA van negen dagen later gerelateerd is aan deze biopsie. 
         
       
     
     
       9.22. 
       Het hof concludeert hieruit dat het weliswaar als een fout moet worden aangemerkt dat [appellante] niet op de hoogte is gebracht van de verhoogde risico’s welke in haar geval met het nemen van een biopt gepaard konden gaan, maar dat er geen begin van bewijs voorhanden is dat het nemen van dit biopt in enig oorzakelijk verband staat tot het CVA negen dagen later. 
     
     
       9.23. 
       Resumerend: er zijn fouten gemaakt, in die zin dat er de eerste dag ten onrechte geen Fraxiparine is toegediend, en in die zin dat er een biopt is genomen zonder dat [appellante] vooraf op de daarmee gepaard gaande risico’s was gewezen, maar er is geen begin van bewijs voorhanden dat deze fouten in enig oorzakelijk verband staan tot het CVA dat negen dagen later is opgetreden. 
     
     
       9.24. 
       Dat betekent dat het hof tot dezelfde uitkomst komt als de rechtbank, zij het op andere gronden. Tot vernietiging van het vonnis leidt dat niet; de grieven treffen geen doel. [appellante] dient als de in het ongelijk gestelde partij in de kosten van het hoger beroep te worden verwezen. 
       
     
   
   
     
       10 De uitspraak 
     
     
       Het hof: 
     
     
     
       bekrachtigt de vonnissen, waarvan beroep; 
     
     
     
       veroordeelt [appellante] in de kosten van het geding in hoger beroep, aan de zijde van geïntimeerde begroot op € 683,-- aan vast recht en € 2.235,-- voor salaris advocaat, en voorts begroot op € 3.924,03 incl. btw voor kosten van de deskundigen, op de voet van art. 244 lid 1 Rv. te voldoen aan de griffier van dit hof; 
     
     
     
       verklaart deze uitspraak uitvoerbaar bij voorraad. 
     
     
     
       Dit arrest is gewezen door mrs. J.M. Brandenburg, P.M.A. de Groot-van Dijken en C.E.L.M. Smeenk-van der Weijden en in het openbaar uitgesproken door de rolraadsheer op 31 januari 2017. 
     
     
     
       	griffier					rolraadsheer