ECLI: ECLI:NL:CBB:2024:570

Titel: ECLI:NL:CBB:2024:570 College van Beroep voor het bedrijfsleven , 22-08-2024 / 23/1602, 23/1643, 23/1679 en 23/1680

Gerecht: College van Beroep voor het bedrijfsleven

Datum uitspraak: 2024-08-22

Zaaknummer: 23/1602, 23/1643, 23/1679 en 23/1680

Proceduretype: Eerste aanleg - meervoudig

Onderwerp: Bestuursrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:CBB:2024:570

---

Wmg. Beroep door diverse partijen van zorgaanbieders tegen de tariefbeschikkingen waarbij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) voor 2022 en 2023 tarieven heeft vastgesteld voor de geestelijke gezondheidszorg en de forensische zorg. Vereiste van kostendekkendheid. De zorgaanbieders hebben betoogd dat er in de tarieven voor 2022 en 2023 onvoldoende rekening is gehouden met de indirecte tijd en dat de tarieven daardoor niet kostendekkend zijn. Dat betoog slaagt. De beroepen zijn gegrond. Het College is van oordeel dat de mate waarin de indirecte tijd na 2017 is toegenomen is aan te merken als een objectiveerbare en significante ontwikkeling waarmee de NZa rekening had moeten houden bij het vaststellen van de tarieven voor 2022 en 2023. Hoewel duidelijk is geworden dat de indirecte tijd na 2017 is gestegen, heeft de NZa niet méér tijd in het systeem willen stoppen dan de totale indirecte tijd die in 2017 werd gedeclareerd en vergoed. De NZa heeft niet overtuigend uitgelegd waarom daarmee kon worden volstaan. Het College draagt de NZa op om binnen drie maanden nieuwe besluiten op de bezwaren tegen de tarieven voor 2022 en 2023 te nemen en nieuwe tarieven voor 2022 en 2023 vast te stellen. De NZa moet daarbij de indirecte tijd op basis van de meest actuele gegevens in de tarieven verdisconteren.

uitspraak  
     
       
         
           
         
       
       
         
           
         
       
     
     COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN 
     
     
       zaaknummers: 23/1602, 23/1643, 23/1679 en 23/1680  
     
     
     uitspraak van de meervoudige kamer van 22 augustus 2024 in de zaken tussen 
     
       1. de Stichting De Forensische Zorgspecialisten  te Utrecht (DFZS) 
     (gemachtigden: mr. D.W.L.A. Schrijvershof en mr. L.A.J.M. Peeters) 
     
       2. de Stichting ARQ Centrum '45  te Diemen (ARQ) 
     (gemachtigde: drs. A. Osinga) en 
     
       3. de Nederlandse ggz  te Amersfoort,  de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie , te Utrecht en  Meer GGZ , te Leidschendam (de Verenigingen) 
     
       (gemachtigden: mr. J.J. Rijken en mr. T.J.S. Schwartzenberg), 
       DFZS, ARQ en de Verenigingen worden hierna ook gezamenlijk aangeduid als: de zorgaanbieders, 
     
     
     
       en 
     
     
     de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) 
     (gemachtigden: mr. F.J.H. van Tienen en mr. B.R. Boerboom) 
     
     
       met als derde partijen 
       
         Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V., Interpolis Zorgverzekeringen N.V.,  
         
         FBTO Zorgverzekeringen N.V. en De Friesland N.V. , te Leiden (ZK) en 
       
         VGZ Zorgverzekeraar N.V., IZA Zorgverzekeraar N.V., N.V. Univé Zorg en  
         
         N.V. Zorgverzekeraar UMC , te Arnhem (VGZ) 
       (gemachtigden: mr. Y.M.J. van Beijeren en mr. D. Hooft Graafland), 
       ZK en VGZ worden hierna ook gezamenlijk aangeduid als: de zorgverzekeraars, 
     
     
   
   
     Procesverloop  
     
     
       Met de tariefbeschikking van 11 juni 2021 heeft de NZa prestaties en bijbehorende tarieven vastgesteld voor de geestelijke gezondheidszorg (ggz) en de forensische zorg (fz) voor het jaar 2022. Die tariefbeschikking is vervangen door de tariefbeschikking van 8 juli 2021 en vervolgens door de tariefbeschikking van 27 oktober 2021 (tariefbeschikking 2022).  De Verenigingen hebben bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikkingen van 11 juni en 8 juli 2021. Op grond van artikel 6:19 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) worden hun bezwaren ook aangemerkt als bezwaren tegen de tariefbeschikking 2022. 
     
     
     
       De NZa heeft op 12 juli 2023 (bestreden besluit I) de bezwaren van de Verenigingen tegen de tariefbeschikking 2022 ongegrond verklaard. Tegen dat besluit hebben de Verenigingen beroep ingesteld (zaaknummer 23/1680). 
     
     
     
       Met de tariefbeschikking van 14 juli 2022 heeft de NZa (gewijzigde) prestaties en tarieven vastgesteld voor de ggz en fz voor het jaar 2023. Die tariefbeschikking is vervangen door de tariefbeschikkingen van 19 oktober 2022 en 15 maart 2023 en vervolgens door de tariefbeschikking van 8 mei 2023 (tariefbeschikking 2023). DFZS en de Verenigingen hebben bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikking van 14 juli 2022. ARQ heeft bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikking van 19 oktober 2022. Op grond van artikel 6:19 van de Awb zijn de bezwaren van DFZS, ARQ en de Verenigingen ook aangemerkt als bezwaren tegen de tariefbeschikking 2023. 
     
     
     
       De NZa heeft op 12 juli 2023 (bestreden besluit II) de bezwaren van de Verenigingen, DFZS en ARQ tegen de tariefbeschikking 2023 ongegrond verklaard. Tegen dat besluit hebben de Verenigingen (zaaknummer 23/1679), DFZS (zaaknummer 23/1602) en ARQ (zaaknummer 23/1643) beroep ingesteld. 
     
     
     
       De NZa heeft een verweerschrift ingediend. De zorgverzekeraars hebben een schriftelijke uiteenzetting over de zaak gegeven.  
     
     
     
       Partijen hebben ook nog aanvullende stukken ingediend. 
     
     
     
       Over een aantal stukken die de NZa moest indienen heeft NZa meegedeeld dat alleen het College daarvan kennis mag nemen. De rechter-commissaris heeft beslist dat de gevraagde beperking van de kennisneming -slechts voor het gebruik van de verschillende kleuren van de grafieken D1 tot en met D4- gerechtvaardigd is. Partijen hebben het College toestemming verleend om mede op grondslag van die stukken uitspraak te doen. 
     
     
     
       De zitting was op 11 juni 2024. Aan die zitting hebben de gemachtigden van partijen deelgenomen. Verder hebben namens de NZa [naam 1] en namens de zorgaanbieders [naam 2] op de zitting het woord gevoerd. 
     
     
   
   
     Overwegingen  
     
     
       
         Inleiding: geschil, oordeel en leeswijzer 
       
     
     
     
       1.1 
       Deze zaak gaat over de vraag of de door NZa voor de ggz en fz vastgestelde tarieven voor de jaren 2022 en 2023 kostendekkend zijn. De Verenigingen, DFZS en ARQ stellen zich op het standpunt dat die tarieven niet kostendekkend zijn, omdat er onvoldoende rekening is gehouden met de sinds 2017 gestegen indirecte tijd. DFZS en ARQ stellen zich daarnaast op het standpunt dat de manier waarop de NZa de tarieven voor 2023 heeft gecorrigeerd voor hen onevenredig nadelige gevolgen heeft. 
       
     
     
       1.2 
       Het voornaamste geschilpunt is of in de tarieven voor 2022 en 2023 voldoende rekening is gehouden met de indirecte tijd. Het geschil houdt verband met de overgang per 1 januari 2022 van het zogenoemde diagnose-behandelcombinatie(dbc)-stelsel naar het zogenoemde zorgprestatiemodel (ZPM). Onder het oude systeem werd de indirecte tijd afzonderlijk gedeclareerd en vergoed. Onder het ZPM wordt de indirecte tijd niet meer afzonderlijk vergoed, maar is deze verwerkt in de tarieven van de zorgprestaties. Dat heeft de NZa gedaan door aan de hand van gegevens over 2017 de indirecte tijd die in 2017 door zorgaanbieders is besteed volgens een bepaalde methodiek toe te kennen aan de nieuwe zorgprestaties onder het ZPM. Volgens de NZa is daarmee voldoende indirecte tijd in de tarieven voor de ZPM-prestaties verwerkt en zijn die tarieven kostendekkend. 
     
     
       1.3 
       
         Hoewel duidelijk is geworden dat de indirecte tijd na 2017 is gestegen, heeft de NZa niet méér indirecte tijd in het systeem willen stoppen dan de totale indirecte tijd die in 2017 werd gedeclareerd en vergoed. De zorgaanbieders stellen dat daardoor de tarieven niet kostendekkend zijn. De zorgaanbieders krijgen op dit punt van het College gelijk.  
         De NZa heeft niet overtuigend uitgelegd waarom kon worden volstaan met het verwerken van de indirecte tijd uit 2017. Volgens het College is de sinds 2017 toegenomen indirecte tijd een objectiveerbare en significante ontwikkeling waarmee de NZa conform haar eigen beleid rekening had moeten houden. De NZa heeft dus onvoldoende indirecte tijd in de tarieven verwerkt. Daardoor heeft de NZa niet aannemelijk gemaakt dat de tarieven 2022 en 2023 kostendekkend zijn. 
       
       
     
     
       1.4 
       De beroepen zijn gegrond en het College zal de beslissingen op bezwaar vernietigen. 
       
     
     
       1.5 
       Omdat niet kan worden gewacht op de resultaten van het nieuwe kostenonderzoek waarmee de NZa de tarieven voor het jaar 2026 opnieuw wil vaststellen, zal het College bepalen dat de NZa binnen drie maanden na deze uitspraak de tarieven voor 2022 en 2023 opnieuw moet vaststellen, op een zodanige manier dat de indirecte tijd op basis van de meest actuele gegevens in de tarieven wordt verdisconteerd. 
     
     
       1.6 
       
         Hieronder geeft het College eerst aan wat het beoordelingskader is. Vervolgens geeft het College achtergrondinformatie waarbij de feiten en omstandigheden worden vastgesteld. Daarna worden de standpunten en argumenten van de partijen samengevat weergegeven. Vervolgens motiveert het College zijn oordeel en geeft het zijn beslissing. 
         
           
           Beoordelingskader  
         
       
       
     
     
       2.1 
       De van belang zijnde bepalingen uit de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) zijn opgenomen in de bijlage bij deze uitspraak. De bijlage maakt deel uit van deze uitspraak.  
       
     
     
       2.2 
       
         De NZa is op grond van artikel 16, derde lid, van de Wmg belast met markttoezicht, marktontwikkeling en tarief- en prestatieregulering, op het terrein van de gezondheidszorg.  
         Op grond van artikel 35 van de Wmg is het een zorgaanbieder verboden een tarief in rekening te brengen, en een zorgverzekeraar verboden een tarief te betalen of te vergoeden, in afwijking van een tarief dat door de NZa is vastgesteld voor een door de NZa beschreven zorgprestatie. Als een maximumtarief wordt vastgesteld mag dus geen hoger tarief in rekening worden gebracht, betaald of vergoed. 
       
       
     
     
       2.3 
       De NZa stelt jaarlijks een tariefbeschikking vast voor de ggz en de fz waarin de verschillende zorgprestaties en de daarbij behorende tarieven zijn vastgelegd. De zorgaanbieders zijn voor de declaratie van de door hen verrichte zorgprestaties gebonden aan de maximumtarieven in de tariefbeschikking. De relevante regelgeving en het beleid over de maximumtarieven is in de bijlage bij deze uitspraak opgenomen. 
       
     
     
       2.4 
       Zoals het College al vaker heeft geoordeeld moeten de tarieven die de NZa op grond van de Wmg vaststelt voldoen aan het vereiste van kostendekkendheid. Dit betekent dat de tarieven dekking moeten geven aan redelijke kosten van zorg. De NZa kan de tarieven op verschillende manieren vaststellen, maar de tariefbeschikkingen moeten zowel wat betreft de wijze van totstandkoming als wat betreft de uitkomst de rechtmatigheidstoets kunnen doorstaan. De NZa heeft geen beoordelingsruimte als het om de kostendekkendheid gaat. Wel heeft de NZa beoordelingsruimte ten aanzien van de bij een zorgprestatie in aanmerking te nemen kostenposten en ten aanzien van de beoordeling of een (kost)prijs onrealistisch laag of onrealistisch hoog is. De door het College te verrichten rechtmatigheidstoets houdt niet alleen in dat de door de NZa vastgestelde tarieven moeten voldoen aan het vereiste van kostendekkendheid, maar ook dat deze tarieven moeten zijn voorzien van een draagkrachtige motivering en moeten voldoen aan eisen van zorgvuldigheid en de materiële algemene beginselen van behoorlijk bestuur. 
       
     
     
       2.5 
       De NZa heeft de manier waarop tarieven voor de ggz en de fz worden vastgesteld vastgelegd in beleidsregels. Eén van die beleidsregels is de Beleidsregel Algemeen kader tariefprincipes. Daarin staan de uitgangspunten die de NZa hanteert bij het vaststellen van tarieven op grond van haar bevoegdheden die volgen uit de Wmg. In artikel 8 daarvan heeft de NZa vastgelegd wanneer de tarieven herijkt moeten worden. Periodiek (met een tussenliggende periode van maximaal 7 jaar) wordt een kostenonderzoek uitgevoerd om de tarieven te herijken. In de tussenliggende jaren worden de tarieven geïndexeerd, waarbij rekening wordt gehouden met ontwikkelingen in de markt. Er kan aanleiding zijn om versneld te herijken vanwege ontwikkelingen in de sector of als signalen vanuit het veld daartoe aanleiding geven.  
       
     
     
       2.6 
       De NZa onderbouwt de kostendekkendheid dus periodiek met een kostenonderzoek. Zoals het College eerder heeft geoordeeld, in de uitspraak van 21 december 2021 (ECLI:NL:CBB:2021:1083) kunnen zich objectiveerbare, significante ontwikkelingen hebben voorgedaan tussen de afsluiting van het kostprijsonderzoek en de invoering van de op basis daarvan vastgestelde tarieven, die van betekenis zijn voor de kostendekkendheid. Als van nieuw ingevoerde tarieven aannemelijk is gemaakt dat die kostendekkend zijn, past in de tussenliggende jaren de NZa een indexering toe. Ieder jaar moet de NZa onderbouwen dat de (geïndexeerde) tarieven nog steeds kostendekkend zijn. In de uitspraak van 21 december 2023 (ECLI:NL:CBB:2023:725) heeft het College geoordeeld dat er aanleiding is de tarieven tussentijds te herijken als zich objectiveerbare en significante ontwikkelingen voordoen. Dan kan de NZa, ook op basis van haar eigen beleidsregels (thans neergelegd in artikel 8 van de Beleidsregel Algemeen kader tariefprincipes) niet volstaan met indexering, maar moeten de tarieven herijkt worden.  
       
       
         
           Achtergrond van het geschil 
         
       
       
     
     
       3.1 
       
         De huidige maximumtarieven voor de ggz en fz zijn voor het laatst herijkt in 2020. Die tarieven werden toen gebaseerd op een kostenonderzoek over het jaar 2017. De aan de hand van dat kostenonderzoek berekende tarieven werden vervolgens door middel van indexering omgerekend naar tarieven voor het jaar 2020. 
         Tegen de tarieven 2020 werd bezwaar gemaakt en vervolgens beroep ingesteld door de Verenigingen en ook door Stichting GGNet, Stichting Arkin, Stichting Emergis, de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland, Stichting Ipse de Bruggen en Stichting Dichterbij. 
         Bij uitspraak van 21 december 2021 heeft het College die beroepen ongegrond verklaard. Dit betekent dat ervan moet worden uitgegaan dat de tarieven 2020 rechtmatig zijn. Ook de tarieven 2021 moeten voor rechtmatig worden gehouden, omdat die tarieven op grond van dezelfde systematiek zijn vastgesteld als de tarieven 2020 en vervolgens zijn geïndexeerd voor het jaar 2021. 
       
       
     
     
       3.2 
       Inmiddels heeft de NZa een kostenonderzoek opgestart over het jaar 2023, zodat de tarieven voor ggz en fz met ingang van het jaar 2026 kunnen worden herijkt.  
     
     
       3.3 
       In verband met de invoering van het ZPM per 1 januari 2022 voor de ggz en fz heeft de NZa nieuwe prestaties voor de ggz en fz vastgesteld en moest de NZa ook tarieven vaststellen voor die prestaties. Tot 1 januari 2022 werd in de ggz gedeclareerd op basis van dbc’s (diagnose-behandelcombinaties) en in de fz op basis van dbbc’s (diagnose-behandel-beveiligingscombinaties). Onder dit db(b)c-stelsel vond bekostiging plaats op basis van gemiddelde trajecten van diagnostiek en behandeling (en beveiliging). De indirecte tijd – dit is de tijd die een zorgverlener rondom een contactmoment met een patiënt besteedt waarbij de patiënt en/of diens naaste niet aanwezig is – moest onder het db(b)c-stelsel afzonderlijk worden gedeclareerd en werd vervolgens volledig vergoed. Onder het ZPM kan de indirecte tijd niet meer afzonderlijk worden gedeclareerd.  
       
     
     
       3.4 
       De NZa heeft met veldpartijen een traject doorlopen om de kosten van de zorg zoals geleverd onder het db(b)c-stelsel op een juiste wijze aan de nieuwe ZPM-prestaties toe te rekenen. In die nieuwe ZPM-prestaties moest ook rekening worden gehouden met een opslag voor de indirecte tijd. De NZa heeft daartoe de indirecte tijd die in 2017 door zorgaanbieders werd besteed volgens een bepaalde methodiek toegerekend aan de nieuwe ZPM-prestaties.  
       
     
     
       3.5 
       In deze zaken is voor 2022 en 2023 in geschil of de NZa in het nieuwe systeem voldoende indirecte tijd heeft verdisconteerd. Voor 2023 is ook de manier waarop de herverdeling van de algemeen indirecte tijd in 2023 heeft plaatsgevonden in geschil. 
       
     
     
       3.6 
       De opslag voor indirecte tijd binnen de verschillende ZPM-prestaties bestaat uit de volgende onderdelen: 
       - consultgebonden indirecte tijd (39% van de totale indirecte tijd), dit is bijvoorbeeld de tijd die een zorgaanbieder besteedt aan het bijwerken van het dossier van de patiënt na afloop van het consult; 
       - algemeen indirecte tijd (57% van de totale indirecte tijd), dit is bijvoorbeeld de tijd die wordt besteed aan multidisciplinair overleg; 
       - declarabele tijd onder vijf minuten (4% van de totale indirecte tijd), dit is eigenlijk een mengvorm, het gaat hierbij namelijk om zowel direct- als indirect patiëntgebonden tijd; 
       - niet-toerekenbare indirecte tijd (0,002% van de totale indirecte tijd), hierbij gaat het om algemeen indirecte tijd die niet binnen dezelfde setting aan de BIG-categorie toegeschreven kan worden. 
       
     
     
       3.7 
       In de toekomst zal in het ZPM volledig worden uitgegaan van de zorgvraag van patiënt. Daarvoor wordt een zorgvraagtypering ontwikkeld die een verband moet leggen tussen de zorgvraag van de patiënt en de inzet van zorg die daarvoor nodig is. Omdat deze zorgvraagtypering nog in ontwikkeling is, worden de tarieven 2022 en 2023 nog niet bepaald door de daadwerkelijke zorgvraag, maar door de setting waarin de zorg wordt geleverd, het beroep van de zorgverlener, de vraag of sprake is van diagnostiek, behandeling of een groepsconsult, en de duur van het consult. 
       
     
     
       3.8 
       De verschillende settings zijn:  
       1. Ambulant kwaliteitsstatuut sectie II, 
       2. Ambulant kwaliteitsstatuut sectie III – monodisciplinair, 
       3. Ambulant kwaliteitsstatuut sectie III – multidisciplinair, 
       4. Outreachend, 
       5. Klinisch (exclusief forensische en beveiligde zorg), 
       6. Forensische en beveiligde zorg – klinische zorg, 
       7. Forensische en beveiligde zorg – niet-klinische of ambulante zorg en 
       8. Hoogspecialistisch (ambulant en klinisch, met contractvoorwaarde). 
       
     
     
       3.9 
       Bij het berekenen van de opslag voor indirecte tijd voor het jaar 2022 heeft de NZa de algemeen indirecte tijd slechts toegerekend aan individuele diagnostiek- en behandelconsulten, maar niet aan groepsconsulten. In het voorjaar van 2022 bleek dat dit een omissie was. De algemeen indirecte tijd werd namelijk ook besteed in het kader van groepsconsulten. Doordat er bij de berekening van de tarieven voor de groepsconsulten geen rekening was gehouden met de algemeen indirecte tijd werden die tarieven niet herkend in het veld. De NZa heeft vervolgens besloten om de tarieven voor het jaar 2023 te corrigeren door een herverdeling uit te voeren van de algemeen indirecte tijd. Daarbij werd besloten om de diagnostiekconsulten buiten die herverdeling te laten, omdat er tegelijkertijd ook signalen waren dat de diagnostiekconsulten mogelijk werden ondergecompenseerd. De algemeen indirecte tijd die voorheen aan de individuele behandelconsulten was toegerekend werd per setting en per beroepscategorie voor het jaar 2023 opnieuw verdeeld over individuele behandelconsulten en groepsconsulten. Daarmee zijn de tarieven 2023 voor behandelconsulten met een percentage tussen de 0 en 3% gedaald (het percentage verschilt per setting, voor setting 7 zijn de tarieven met 2,55% gedaald en voor setting 8 met 2,72%). De tarieven voor de groepsconsulten zijn daarentegen met 23,71% gestegen. Omdat de groepsconsulten niet naar setting worden onderscheiden geldt dit percentage voor alle groepsconsulten. 
       
     
     
       3.10 
       Zoals al vermeld onder 3.5, is ook de manier waarop de herverdeling van de algemeen indirecte tijd in 2023 heeft plaatsgevonden in geschil. 
       
     
     
       3.11 
       In de jaren 2021-2022 heeft de NZa een impactanalyse uitgevoerd en onderzoeken door Gupta Strategists (Gupta) laten uitvoeren. Deze worden hierna besproken in 3.11.1 tot en met 3.11.6. 
       
       
         3.11.1 
         In mei 2021 is in bestuurlijke afspraken vastgelegd dat de overgang naar het ZPM macroneutraal zou plaatsvinden. Om die afspraak te controleren heeft de NZa op 21 juni 2021 de Monitor macro impact Zorgprestatiemodel uitgebracht. Met die monitor is getoetst welke financiële effecten er zouden uitgaan van de introductie van het ZPM. De monitor is uitgevoerd onder instellingen binnen de geneeskundige ggz. Van de 367 instellingen die zijn benaderd is door 249 instellingen (bijna 70% van het totaal) informatie aangeleverd. Die 249 instellingen vertegenwoordigen 80% van de totale omzet van de instellingen binnen de ggz. Volgens de inleiding bij de monitor zijn de verschillende soorten zorgaanbieders voldoende evenwichtig vertegenwoordigd om een goed algemeen beeld te geven van de gesimuleerde impact op macroniveau.  
         
       
       
         3.11.2 
         
           In het kader van die monitor is aan de zorgaanbieders gevraagd om de omzet op basis van de productie in 2019 op twee verschillende manieren te berekenen. De zorgaanbieders werd gevraagd om de originele productie uit 2019 (in dbc’s) te vermenigvuldigen met de maximumtarieven 2022 voor die dbc’s. Ook werd de zorgaanbieders gevraagd om de door hen in 2019 geleverde zorg te vertalen naar het ZPM. Ook die (gesimuleerde) productie moest worden vermenigvuldigd met de maximumtarieven 2022 voor de nieuwe ZPM-prestaties (simulatie A). Ter controle heeft de NZa een simulatie uitgevoerd (simulatie B) waarbij de productie 2019 op basis van rekenregels werd vertaald naar het ZPM en vervolgens met de maximumtarieven 2022 werd vermenigvuldigd. 
           Voor de inschatting van de impact die de invoering van het ZPM op de tarieven zou hebben is de NZa uitgegaan van simulatie A omdat simulatie A is gebaseerd op inschattingen van de zorgaanbieders zelf en daardoor volgens de NZa dichter bij de werkelijkheid ligt, terwijl simulatie B is gebaseerd op rekenregels van de NZa waarbij de benodigde informatie op detailniveau ontbreekt. 
         
         
       
       
         3.11.3 
         In de monitor is de omzet volgens de originele productie 2019 vergeleken met de omzet die bleek uit simulatie A. De monitor bevat de volgende conclusies: 
         
         
           Wij zien gemiddeld een negatieve gesimuleerde macro-impact in het instellingendomein van  -1,6% bij vergelijking van de omzet op basis van de originele productie ten opzichte van de  A-simulatie. 
         
         
         
           Om de gesimuleerde impact te verklaren hebben we verschillende hypotheses onderzocht met onderstaand de resultaten: 
           • Een gemiddeld hogere indeling van settings in de A-simulatie ten opzichte van de  B-simulatie leidt tot een positieve impact van gemiddeld +1,8%. 
           • De overgang van de langdurige ggz naar het zorgprestatiemodel leidt tot een positieve impact van +1,4%. 
           • De tarieven in het zorgprestatie zijn gebaseerd op de profielen 2017. De simulaties zijn uitgevoerd op data uit 2019. In 2019 is het percentage indirecte tijd toegenomen ten opzichte van 2017. Dit leidt tot een negatieve impact van gemiddeld -3,9%. 
           • De beroepenmix is in de periode 2017-2019 veranderd. dit leidt tot een negatieve impact van gemiddeld -1,0%. 
           • Een stijging van het gemiddeld aantal minuten per dbc in de periode 2017-2019 leidt tot een positieve impact van +0,7%. 
         
         
       
       
         3.11.4 
         NZa heeft vervolgens in overleg met de Nederlandse ggz en Zorgverzekeraars Nederland aan Gupta de opdracht gegeven om een onderzoek uit te voeren naar de eerste resultaten onder het ZPM. Het doel van dat onderzoek was om de ontwikkeling van het volume en de omzet binnen de generalistische basis ggz, de gespecialiseerde ggz en de langdurige ggz na de invoering van het ZPM te monitoren. Gupta heeft twee onderzoeken uitgevoerd. 
         
       
       
         3.11.5 
         Gupta heeft haar eerste onderzoek (Gupta-1) uitgevoerd over de maanden januari tot en met april 2022 onder 19 instellingen die in omvang ruim de helft van de ggz-sector vertegenwoordigden. De uitkomst van dit onderzoek was dat de bruto omzet bij de onderzochte instellingen 8,1 % lager was dan in dezelfde periode in 2021. Volgens Gupta werd die lagere omzet voor -6,6% veroorzaakt door een lagere productie en voor -1,5% door tariefeffecten. Door het inzetten van aanvullende afspraken (zoals de transitieprestatie) werd de omzetdaling met 1,4% gedempt, waardoor het totale effect op de bruto omzet op -6,7% uitkwam. 
         
       
       
         3.11.6 
         
           Vervolgens heeft Gupta een tweede onderzoek (Gupta-2) uitgevoerd over de maanden januari tot en met september 2022 onder 29 instellingen (waaronder de 19 instellingen die in het eerste onderzoek zijn onderzocht). Deze instellingen vertegenwoordigden in omvang ruim 60% van de ggz-sector. Aangezien het tweede onderzoek onder méér instellingen heeft plaatsgevonden (29 in plaats van 19) en een langere periode beslaat (negen in plaats van vier maanden) is daarmee in feite het eerste onderzoek achterhaald. 
           De uitkomst van het tweede onderzoek was dat de bruto omzet bij de onderzochte instellingen 5,9% lager was dan in dezelfde periode in 2021. Door het inzetten van aanvullende afspraken (zoals de transitieprestatie) werd de omzetdaling met 1,3% gedempt, waardoor het totale effect op de bruto omzet op -4,6% uitkwam. 
         
         
         
           Op de productie 2022, die in totaal 3,2% lager was dan in 2021, zijn volgens de managementsamenvatting in het rapport de volgende factoren van toepassing geweest: 
         
         - de productie was 1,7% lager door een hoger ziekteverzuim, 
         - de productie was 0,9% hoger door extra inzet van personeel niet in loondienst (PNIL), 
         - de productie was 0,9% lager door een toename van het aantal no-shows, en  
         - de productie was 1,6% lager door “overige effecten”.  
         
           Over dat laatste werd verder het volgende vermeld: 
           Deze overige effecten kunnen we niet individueel kwantificeren, gezamenlijk is dit echter 1,6%pt daling. Hieronder valt een mogelijke verschuiving van omzet van de onderzochte instellingen naar andere (niet-onderzochte) instellingen, registratie-effecten, verschuiving naar ambulant en afnemende vraag op verschuiving naar andere financieringsstromen. 
         
         
         
           Over de prijs-/vergoedingseffecten werd het volgende vermeld: 
         
         
         
           Prijs-/vergoedingseffecten zorgen aanvullend voor 2,7% minder omzet 
           De totale geobserveerde daling in bruto omzet bedraagt 5,9% t.o.v. 2021, terwijl de volumedaling 3,2% is. Het verschil moet worden verklaard door prijs-/vergoedingseffecten. Met andere woorden: minder omzet per activiteit. Dit kan een gevolg zijn van implementatie ZPM, het niet (volledig) verwerken van de NZa-index in de prijzen, en/of andere onderhandelingseffecten. Deze effecten zijn in deze analyse niet te onderscheiden. 
         
         
       
     
     
       3.12 
       De in juli 2021 uitgebrachte monitor liet een zodanige stijging van de indirecte tijd zien in de periode tussen 2017 en 2019 dat de tarieven, die onder het ZPM zouden worden gebaseerd op de geschreven directe tijd, als gevolg daarvan met 3,9% zouden dalen. Dit vormde voor de NZa geen aanleiding om de maximumtarieven 2022 op het punt van de opslag voor indirecte tijd op te hogen. De NZa heeft daarvoor de volgende argumenten genoemd: 
       a. a) Volgens de monitor werd voor de overgang van het db(b)c-stelsel naar het ZPM “onder de streep” een totale impact van -1,6% verwacht. De NZa vond deze gesimuleerde uitkomst een onvoldoende aanzienlijk resultaat om over te gaan tot aanpassing van de maximumtarieven; 
       b) De overgang naar het ZPM moest macroneutraal plaatsvinden; 
       c) Aan de monitor hebben volgens de NZa met name grote, geïntegreerde instellingen deelgenomen, waardoor in dat onderzoek de “bovenkant” wat betreft de indirecte tijd is meegenomen, terwijl maximumtarieven zullen gelden voor de hele sector en dus ook voor andere instellingen die minder indirecte tijd besteden; 
       d) De NZa had destijds de verwachting dat de hoeveelheid indirecte tijd na invoering van het ZPM zou dalen en dat de directe tijd zou toenemen. 
       
       
         
           De standpunten van partijen 
         
       
       
       4 De NZa stelt dat het niet relevant is of indirecte tijd onder het ZPM voldoende wordt vergoed. De maatstaf is immers niet of de indirecte tijd voldoende wordt vergoed, maar of de vastgestelde maximumtarieven dekking geven aan de redelijke kosten van zorg. De NZa wijst er daarbij op dat de Wmg onder meer is bedoeld om het belang van kostenbeheersing van de gezondheidszorg te versterken en het beslag op collectieve middelen op orde te houden. De NZa is van mening dat er voldoende onderzoek is gedaan naar de indirecte tijd. Niet alleen heeft een monitor plaatsgevonden naar de macro impact onder het ZPM en hebben er twee Gupta-onderzoeken plaatsgevonden ter monitoring van de ontwikkeling van het volume en de omzet binnen de ggz na de invoering van het ZPM, maar ook heeft de NZa in 2023 nog een productiviteitsonderzoek verricht. Het doel van dat productiviteitsonderzoek was om te onderzoeken of een tariefaanpassing voor consulten met ingang van 2024 nodig was. Daarbij was ook aandacht voor de indirecte tijd. Helaas lieten de opgehaalde gegevens zo’n grote spreiding in productiviteit zien dat op basis daarvan geen tussentijdse tariefaanpassing kon worden doorgevoerd. Uit interviews die vervolgens zijn gehouden naar aanleiding van het grote aantal afwijkingen bleek dat sprake was van veel verschillende typen (invul)fouten, waardoor niet van de juistheid van de opgehaalde gegevens kon worden uitgegaan. 
       
         De NZa blijft bij haar standpunt dat de uitkomst van de monitor, die “onder de streep” een impact van 1,6% liet zien, geen aanleiding vormde voor het generiek ophogen van de tarieven voor 2022. De NZa is voorts van mening dat de beide Gupta-onderzoeken evenmin aanleiding konden vormen voor het ophogen van de tarieven. De door Gupta onderzochte instellingen zijn volgens de NZa namelijk niet representatief, omdat uit een nadere analyse is gebleken dat alleen de door Gupta onderzochte instellingen onder het ZPM minder indirecte tijd vergoed krijgen dan onder het oude model. Voor de rest van het veld geldt dit niet. Veel aanbieders krijgen onder het ZPM juist meer indirecte tijd vergoed. Ook voert de NZa aan dat uit het Gupta-2 onderzoek blijkt dat het grootste deel van de omzetdaling in 2022 niet door een stijging van de indirecte tijd werd veroorzaakt. Uit het onderzoek bleek immers dat de lagere omzet het gevolg was van een lagere productie (-3,2%) en tariefeffecten (-2,7%). De lagere productie werd veroorzaakt door een combinatie van verzuim (-1,7%), extra inzet PNIL (+0,9%), no-show (-0,9%) en “overige effecten” (-1,6%). Het verzuim, de no-show en de extra inzet PNIL zijn geen oorzaken die gerelateerd zijn aan een stijging van de indirecte tijd. De “overige effecten” op de productie konden niet individueel worden gekwantificeerd.  De tariefeffecten konden volgens Gupta het gevolg zijn van de introductie van het ZPM,het niet volledig verwerken van de NZa-index in de prijzen of andere onderhandelingseffecten. Gupta heeft de stijging van de indirecte tijd niet als een mogelijke oorzaak voor de lagere omzet genoemd. 
         De tarieven 2022 en 2023 geven volgens de NZa dekking aan redelijke kosten van zorg. De NZa wijst er in dit verband op dat er vele stappen zijn doorlopen en waarborgen zijn getroffen om te komen tot juiste en kostendekkende maximumtarieven voor 2022 en 2023: 
       
       - uitgangspunt voor het berekenen van de nieuwe tarieven vormde het kostprijsonderzoek 2020. De kosten uit dat onderzoek zijn toegerekend naar de nieuwe prestaties en geïndexeerd; 
       - er is een monitor uitgevoerd naar de impact van de introductie van het ZPM; 
       - er is een transitieprestatie beschikbaar gesteld die gebruikt kan worden om effecten van het ZPM op te vangen en Gupta heeft in opdracht van de NZa zorgaanbieders en zorgverzekeraars ondersteund bij het maken van goede afspraken over die prestatie; 
       - er zijn bestuurlijke afspraken gemaakt over de macroneutrale overgang naar het ZPM, waarbij ook afspraken zijn gemaakt over de contractering; 
       - aan Gupta is gevraagd om onderzoek uit te voeren naar de eerste resultaten onder het ZPM; 
       - in 2023 heeft ook nog een productiviteitsonderzoek plaatsgevonden. 
       
         In het verweerschrift heeft de NZa verder aangegeven dat zij naar aanleiding van de uitkomst van de monitor de tarieven niet heeft opgehoogd, omdat dat slechts schijnzekerheid zou bieden, nu het immers ging om inherent onzekere voorspellingen omtrent de uitwerking van een nieuwe systematiek. In een brief van 31 mei 2024 heeft de NZa in aanvulling daarop aangegeven dat zij niet het risico rondom de stelselwijziging bij de zorgaanbieders heeft neergelegd. De NZa heeft immers op zorgvuldige wijze de tarieven voor de nieuwe prestaties vastgesteld. Een deel van het risico van de introductie van het nieuwe bekostigingsmodel ligt overigens, aldus de NZa, bij de zorgverzekeraars, gelet op de onduidelijkheid over de te verwachten volumes en omzetten.  De NZa heeft verder aangegeven dat er als gevolg van de verwachte impact van -1,6% “onder de streep”, die uit de monitor bleek, naast “niets doen”, voor haar drie mogelijkheden waren, namelijk ophogen van de tarieven, het opnieuw instellen van een administratieverplichting of het doen van aanvullend onderzoek. Het generiek ophogen van de tarieven was volgens de NZa niet terecht omdat dat in strijd zou zijn geweest met het belang van een efficiënte bekostiging van de gezondheidszorg. Het opnieuw instellen van een administratieverplichting voor zorgaanbieders om de indirecte tijd te blijven meten was evenmin een optie, omdat nu juist één van de uitgangspunten van het nieuwe stelsel was om de administratieve lasten te verlichten. Het uitvoeren van een beperkt nader onderzoek was evenmin mogelijk. In feite heeft de NZa met het in 2023 gehouden productiviteitsonderzoek geprobeerd om de indirecte tijd nader te onderzoeken. De manier waarop dat onderzoek is verlopen onderstreept dat er verregaande controles en waarborgen nodig zijn om ervoor te zorgen dat de juiste gegevens worden vergaard. Zo’n nader onderzoek kost bovendien veel tijd, ook al omdat de onderzoeksgroep voldoende groot moet zijn om representatief te zijn voor de bepaling van meer dan 1000 tarieven. In de gegeven omstandigheden was het uitvoeren van zo’n onderzoek volgens de NZa geen reële optie. 
         De NZa heeft er ook op gewezen dat er in de ggz en fz in 2022 en 2023 gemiddeld genomen onder de maximumtarieven is gecontracteerd. Uit een door NZa opgesteld overzicht blijkt dat er per setting gemiddeld ongeveer 3 tot 10% onder de maximumtarieven is gecontracteerd. Zolang is sprake is van deze mate van contractering onder de maximumtarieven kan volgens de NZa geen sprake zijn van tekort schietende maximumtarieven. 
         De NZa heeft verder aangevoerd dat zij in het eerste jaar waarin het ZPM was ingevoerd, meteen heeft gereageerd op signalen over de tarieven van de groepsconsulten door die tarieven met ingang van 2023 aan te passen. De herverdeling van de algemeen indirecte tijd over de individuele behandelconsulten en de groepsconsulten, die voorheen aan de individuele behandelconsulten was toegerekend, heeft per setting plaatsgevonden. Per setting is de totale algemeen indirecte tijd hetzelfde gebleven.   
       
       
       5 De Verenigingen hebben aangevoerd dat de maximumtarieven 2022 en 2023 de redelijke kosten van zorg niet dekken en dat sprake is van objectiveerbare en significante ontwikkelingen op grond waarvan de NZa nader onderzoek had moeten doen. De Verenigingen hebben in dit verband niet alleen gewezen op de door de NZa uitgevoerde monitor en de beide Gupta-onderzoeken, maar ook op een in opdracht van de Nederlandse ggz door ValueCare uitgevoerd onderzoek naar de ontwikkeling van de indirecte tijd in de jaren 2017 tot en met 2021. Daaruit blijkt volgens de Verenigingen dat de indirecte tijd na 2017 is gestegen. De Verenigingen hebben wat betreft de (niet-)kostendekkendheid van de tarieven 2022 en 2023 uitsluitend aangevoerd dat de NZa onvoldoende indirecte tijd in het systeem heeft gestopt, door uit te gaan van verouderde gegevens uit 2017. 
       
       6 De DFZS en ARQ hebben alleen bezwaar en beroep ingesteld tegen de maximumtarieven 2023. 
       
         De DFZS onderschrijft de beroepsgrond van de Verenigingen dat de tarieven 2023 niet kostendekkend zijn doordat de NZa onvoldoende indirecte tijd in het systeem heeft gestopt. DFZS en ARQ bestrijden ook de methode van toerekening van de gegevens uit 2017 aan de prestaties onder het ZPM. In 2022 was er al onvoldoende indirecte tijd verdisconteerd in het systeem. Dit werkt door in de tarieven van 2023 omdat de tarieven 2023 volgens dezelfde systematiek zijn vastgesteld als de tarieven 2022. Verder is in de tarieven 2023 de algemeen indirecte tijd die in 2022 alleen aan de individuele behandelconsulten was toegekend, herverdeeld over de individuele behandelconsulten en de groepsconsulten. De combinatie van de in 2022 ingevoerde niet-kostendekkende tarieven en de herverdeling in 2023, waardoor de tarieven voor de behandelconsulten in 2023 nog eens extra werden verlaagd, heeft een zeer grote impact voor de instellingen die ambulante zorg verlenen in de fz (setting 7), omdat daar vrijwel geen groepsconsulten worden aangeboden. De NZa heeft ten onrechte geen onderzoek gedaan naar de impact van de herverdeling voor deze zorgaanbieders. 
         ARQ, die zorg verleent in setting 8, heeft eveneens aangevoerd dat de NZa bij de herverdeling van de algemeen indirecte tijd onzorgvuldig te werk is gegaan door ten onrechte geen onderzoek te doen naar de impact van de herverdeling voor de zorgaanbieders in setting 8. Daarbij voert ARQ aan dat de NZa is afgegaan op gegevens van acht psychiatrische universiteitsklinieken in Nederland, maar dat afgevraagd kan worden in hoeverre die gegevens representatief zijn voor ARQ. ARQ herkent zich niet in de uitkomsten van de door de NZa berekende impact van de herverdeling. De impact van de herverdeling pakt voor haar veel nadeliger uit dan de NZa heeft berekend. 
       
       
       7 De zorgverzekeraars hebben zich op het standpunt gesteld dat de Verenigingen, DFZS en ARQ niet aannemelijk hebben gemaakt dat het in de praktijk in de jaren 2022 en 2023 als gevolg van gestegen indirecte tijd niet mogelijk was om kostendekkend zorg te verlenen tegen de geïndexeerde maar nog niet herijkte tarieven. De zorgverzekeraars wijzen erop dat het dbc-stelsel geen enkele prikkel bevatte voor zorgaanbieders om de indirecte tijd terug te dringen. Integendeel: hoe meer netwerksamenwerking, multidisciplinaire overleggen, administratieve verplichtingen en overige patiëntgerelateerde werkzaamheden als indirecte tijd in rekening gebracht kon worden, hoe hoger de opbrengsten waren. Het is te verwachten dat er onder het ZPM meer directe tijd geschreven wordt omdat de indirecte tijd niet meer wordt vergoed. Gelet op de omzetverschuiving van indirecte naar directe tijd is de hoogte van de indirecte tijd in 2020 en 2021 niet representatief voor de daaropvolgende jaren waarin het ZPM is ingevoerd. Op dit moment wordt die verschuiving van indirecte naar directe tijd overigens nog niet gezien. Daarnaast is sprake van tal van innovaties in de vorm van diverse e-health toepassingen die efficiencyvoordelen zullen opleveren. 
       Dat zorgverzekeraars lagere tarieven met zorgaanbieders afspreken dan de maximumtarieven zegt overigens niets over de kostendekkendheid van de maximumtarieven in het algemeen. 
       
       
         
           Beoordeling door het College 
         
         
           
           Was herijking van de tarieven over 2022 en 2023 vereist?  
           
         
       
       8 Uit de stukken blijkt dat de indirecte tijd in de periode tussen 2017 en 2021 is toegenomen. Dit blijkt niet alleen uit de monitor, maar ook uit de Gupta-rapporten. Gupta heeft de ontwikkeling van het volume en de omzet binnen de ggz onderzocht. Hoewel Gupta de toegenomen indirecte tijd niet expliciet als oorzaak voor de lagere omzet heeft genoemd, blijkt uit een in het Gupta-2 rapport opgenomen tabel met de ontwikkeling van de directe tijd versus de indirecte tijd dat het aandeel directe tijd tussen 2018 en 2021 daalt. Daaruit kan de conclusie worden getrokken dat de indirecte tijd in diezelfde periode is gestegen. Verder is in een memo van de NZa van 9 september 2022 vermeld dat de NZa op basis van informatie uit Vektis (dat is een systeem waarin declaratiegegevens worden verzameld) over de jaren 2017 tot en met 2021 de signalen van Gupta en ValueCare kan bevestigen over de toegenomen indirecte tijd die door grote geïntegreerde ggz-instellingen wordt besteed. De NZa heeft ook niet langer betwist dat de indirecte tijd in die periode is toegenomen. 
       
       9 De NZa stelt zich op het standpunt dat de toegenomen indirecte tijd geen reden is om de tarieven over 2022 en 2023 tussentijds aan te passen. Het College beoordeelt de argumenten van de NZa om te volstaan met indexering in dit kader. 
       
     
     
       9.1 
       
         De impact van de tussen 2017 en 2019 toegenomen indirecte tijd op de tarieven werd in de in 2021 uitgevoerde monitor begroot op -3,9%. Vast staat dat de indirecte tijd in 2020 en 2021 nog verder is gestegen. Door de Verenigingen zijn in dit verband verschillende ontwikkelingen (verantwoordingsverplichtingen, netwerksamenwerking, multidisciplinair overleg etc.) genoemd die daarvan volgens hen de oorzaak zijn. 
         Het College is van oordeel dat de mate waarin de indirecte tijd na 2017 is toegenomen, is aan te merken als een objectiveerbare en significante ontwikkeling waarmee de NZa  
         rekening had moeten houden bij het vaststellen van de tarieven voor 2022 en 2023.  
       
       
     
     
       9.2 
       Zoals hiervoor in 2.6 al is aangegeven betekent dit dat volgens artikel 8 van de Beleidsregel Algemeen kader tariefprincipes een herijking is aangewezen. Het College ziet geen reden daar in dit geval anders over te oordelen. 
       
       
         9.2.1 
         Volgens de NZa is uit de monitor gebleken van andere factoren, waardoor het niet noodzakelijk was om de tarieven tussentijds (vóór het kostenonderzoek dat zal leiden tot nieuwe tarieven voor het jaar 2026) te herijken. Rekening houdend met die andere factoren, zouden de tarieven onder het ZPM uiteindelijk “onder de streep” met slechts 1,6% dalen.  Het College acht het niet juist om het belang van de gebleken significante ontwikkeling af te zwakken door daar in de monitor genoemde inschattingen van de impact van het ZPM tegenover te zetten. Zoals terecht door de Verenigingen is aangevoerd zegt een aantal van die inschattingen, zoals de overheveling van de langdurige zorg en het verschil tussen de scenario’s A en B, niets over de kostendekkendheid van de tarieven in de ggz. 
       
       
         9.2.2 
         Daarbij komt dat de verwachtingen die de NZa destijds had over stijging van de omzet (het besteden van méér directe tijd) blijkens de Gupta-onderzoeken niet zijn uitgekomen. Ter zitting heeft de NZa afstand gedaan van de aanname dat de indirecte tijd onder het ZPM zou afnemen. 
         
       
       
         9.2.3 
         De NZa heeft ook haar verweer dat de transitieprestatie als een waarborg kan gelden voor een kostendekkend tarief, niet langer gehandhaafd. De transitieprestatie is namelijk slechts bedoeld om effecten van het ZPM in individuele gevallen op te vangen. De mogelijkheid van een transitieprestatie kan daarom niet gelden als onderbouwing van de kostendekkendheid van een tarief. Het door de NZa vastgestelde tarief moet ook zonder zo’n transitieprestatie kostendekkend zijn. 
         
       
       
         9.2.4 
         Het gegeven dat over 2022 en 2023 in de contracten tussen aanbieders van ggz en fz en zorgverzekeraars vaak prijzen voor de zorgprestaties zijn overeengekomen die onder de maximumtarieven liggen, rechtvaardigt niet de conclusie dat die tarieven dus kostendekkend moeten zijn. Ook de zorgverzekeraars hebben deze aanname van de NZa beargumenteerd weersproken. 
         
       
       
         9.2.5 
         Het argument van de NZa dat het generiek ophogen van de tarieven in strijd is met het belang van een efficiënte bekostiging van de gezondheidszorg treft geen doel, omdat de zorgaanbieders niet vragen om een generieke ophoging, maar om een tussentijdse herijking van de tarieven om deze kostendekkend te houden vanwege een significante ontwikkeling. 
         10 De toename van de indirecte tijd sinds 2017 is een significante en objectiveerbare ontwikkeling die herijking van de tarieven voor 2022 en 2023 vergde. Dat is niet gebeurd. Daardoor is ook niet aannemelijk gemaakt dat de tarieven voor 2022 en 2023 kostendekkend zijn. Daarom treffen de beroepsgronden over de kostendekkendheid doel. 
         
         
         
         
           
             De herberekening voor 2023 
           
         
         
         11 Het College is van oordeel dat niet gebleken is dat de herberekening van de verdeling van de indirecte tijd voor 2023 op zichzelf onjuist is uitgevoerd. DFZS en ARQ hebben in wezen ook geen argumenten aangevoerd die tot die conclusie kunnen leiden. In de kern voeren zij aan dat zij onevenredig zijn benadeeld door de herverdeling omdat zij (voornamelijk) individuele behandelconsulten doen en (vrijwel) geen groepsconsulten. Het College twijfelt er niet aan dat zij daarom inderdaad erop achteruit zijn gegaan nu een deel van de indirecte tijd die voor 2022 aan individuele consulten was toegerekend, voor 2023 is toegerekend aan groepsconsulten. Daarbij moet wel worden bedacht dat er in feite voor 2022 relatief te hoge tarieven waren vastgesteld voor individuele consulten, omdat de algemeen indirecte tijd voor dat jaar slechts aan de individuele diagnostiek- en behandelconsulten was toegerekend en niet mede aan groepsconsulten. In zoverre is de verlaging van de tarieven voor de individuele consulten gerechtvaardigd en is het nadeel niet onevenredig. Dat laat onverlet dat de tarieven niet kostendekkend zijn, zoals hiervoor is geconstateerd, omdat in de tarieven 2022 te weinig indirecte tijd was verdisconteerd. Het College gaat ervan uit dat het probleem van DFZS en ARQ in dit opzicht wordt opgelost doordat de tarieven 2022 en 2023 opnieuw zullen moeten worden vastgesteld waarbij rekening moet worden gehouden met de na 2017 gestegen indirecte tijd. De beroepsgronden over de herberekening falen. 
         
         
           
             Conclusie en gevolgen 
           
         
         
         12 Dit leidt het College tot de conclusie dat de NZa door tarieven vast te stellen op basis van gegevens uit 2017 zonder daarbij voldoende rekening te houden met de sindsdien gestegen indirecte tijd de kostendekkendheid van die tarieven onvoldoende aannemelijk heeft gemaakt. De NZa had overeenkomstig artikel 8 van de Beleidsregel Algemeen kader tariefprincipes de tarieven moeten herijken. De beslissingen op de bezwaren die zijn gemaakt tegen de tariefbeschikkingen 2022 en 2023 zijn daarom genomen in strijd met de artikelen 3:2, eerste lid, 4:84 en 7:12, eerste lid van de Awb. De beroepen van de zorgaanbieders zijn gegrond en de bestreden besluiten worden vernietigd wegens strijd met deze wetsartikelen. 
         
         13 De NZa zal op basis van nader onderzoek alsnog de tarieven voor 2022 en 2023 moeten herijken. Daarbij moet in ieder geval rekening worden gehouden met de sinds 2017 gestegen indirecte tijd. Omdat nader onderzoek nodig is kan het College niet zelf in de zaak voorzien. 
         
         14 Het College zal de NZa opdracht geven om de indirecte tijd, op basis van de meest actuele gegevens, binnen drie maanden alsnog in de tarieven 2022 en 2023 te verdisconteren. Op de zitting is besproken dat de NZa allereerst de mogelijkheid zal bezien om de gegevens over de indirecte tijd uit het jaar 2021 tot uitgangspunt te nemen (waarbij een oplossing moet worden bedacht voor de dbc’s die in 2021 zijn gestart, maar dat jaar niet zijn afgesloten). Mocht het jaar 2021 toch niet tot uitgangspunt kunnen worden genomen, dan zouden eventueel de gegevens over de indirecte tijd uit het jaar 2019 als basis kunnen dienen, met een (geschatte) procentuele verhoging die recht doet aan de ontwikkelingen in de praktijk. 
         
         15 Omdat de beroepen gegrond zijn, moet de NZa de proceskosten vergoeden van de Verenigingen en DFZS voor de door derden beroepsmatig verleende rechtsbijstand. Dit geldt niet voor ARQ, omdat ARQ zich niet door professionele rechtshulpverleners heeft laten bijstaan. Het College stelt de door de Verenigingen en DFZS gemaakte kosten op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht vast op € 1.750,- voor de kosten in beroep (1 punt voor het indienen van het beroepschrift, 1 punt voor het verschijnen op de zitting, met een waarde per punt van € 875,- en wegingsfactor 1) en € 1.248,- voor de kosten in bezwaar (1 punt voor het indienen van het bezwaarschrift, 1 punt voor het verschijnen op de hoorzitting, met een waarde per punt van € 624,- en wegingsfactor 1). 
         
       
     
   
   
     Beslissing  
     
     
       Het College:  
     
     
       
         verklaart de beroepen gegrond;  
       
       
         vernietigt de bestreden besluiten van 12 juli 2023; 
       
       
         draagt de NZa op om binnen drie maanden na heden nieuwe besluiten op de bezwaren tegen de tarieven 2022 en 2023 te nemen en nieuwe tarieven 2022 en 2023 vast te stellen, met inachtneming van de aanwijzingen in deze uitspraak (waarbij dus de indirecte tijd, op basis van de meest actuele gegevens, in de tarieven moet worden verdisconteerd); 
       
       
         draagt de NZa op het betaalde griffierecht van € 365,- aan DFZS, € 365,- aan ARQ en € 730,- aan de Verenigingen te vergoeden; 
       
     
     - veroordeelt de NZa in de proceskosten van de Verenigingen tot een bedrag van € 2.998,-; 
     - veroordeelt de NZa in de proceskosten van DFZS tot een bedrag van € 2.998,--. 
     
     
       Deze uitspraak is gedaan door mr. J.L. Verbeek, mr. M.C. Stoové en mr. P. Glazener, in aanwezigheid van mr. J.M.M. Bancken, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 22 augustus 2024. 
     
     
     
     
     
     
     
     
     
       w.g. J.L. Verbeek	w.g. J.M.M. Bancken 
     
     
     
   
   
     Bijlage 
     
     
       
         Algemene wet bestuursrecht 
       
     
     
     
       Artikel 4:84 
       Het bestuursorgaan handelt overeenkomstig de beleidsregel, tenzij dat voor een of meer belanghebbenden gevolgen zou hebben die wegens bijzondere omstandigheden onevenredig zijn in verhouding tot de met de beleidsregel te dienen doelen. 
     
     
     
       
         Wet marktordening gezondheidszorg 
       
     
     
     
       Artikel 35 
     
     1. Het is een zorgaanbieder verboden een tarief in rekening te brengen: 
     a. dat niet overeenkomt met het tarief dat voor de betrokken prestatie op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel b, is vastgesteld; 
     b. dat niet ligt binnen de tariefruimte die op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel c, voor de betrokken prestatie is vastgesteld; 
     c. voor een prestatie waarvoor geen prestatiebeschrijving op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, is vastgesteld; 
     d. voor een prestatie waarvoor een andere prestatiebeschrijving wordt gehanteerd dan op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, is vastgesteld; 
     e. anders dan op de wijze die overeenkomstig deze wet is vastgesteld. 
     […] 
     
     
       Artikel 50	   
     
     1. De zorgautoriteit legt, met inachtneming van de artikelen 51 tot en met 56 en 59, in een beschikking ten behoeve van het rechtsgeldig in rekening kunnen brengen van een tarief vast: 
     a. of er sprake is van een vrij tarief, zijnde een tarief waarop artikel 35, eerste lid, onderdelen a en b, niet van toepassing is; 
     b. of er sprake is van een vast tarief; 
     c. of er sprake is van een bedrag dat ten minste of ten hoogste als tarief in rekening kan worden gebracht; 
     d. de beschrijving van de prestatie, deel van de prestatie of geheel van prestaties behorend bij het tarief bedoeld in de onderdelen a, b en c. 
     
       Bij de toepassing van de aanhef en onderdelen b en c in de eerste volzin stelt de zorgautoriteit de hoogte van het tarief dan wel het bedrag dat als tarief in rekening kan worden gebracht vast in die beschikking. 
       […] 
     
     3. De zorgautoriteit kan aan de vaststelling van een tarief, een prestatiebeschrijving of een grens als bedoeld in de voorgaande leden voorschriften of beperkingen verbinden. 
     4. De vaststelling van een tarief of een prestatiebeschrijving bevat in ieder geval voor zover van toepassing de onderwerpen, genoemd in artikel 54. 
     
     
       Artikel 52 
       De zorgautoriteit past artikel 50, eerste lid, onderdelen b en c, toe: 
       […] 
     
     e. ambtshalve, indien een beleidsregel als bedoeld in artikel 57 dat vordert; 
     […] 
     
     
     
       Artikel 57	    
     
     1. De zorgautoriteit stelt beleidsregels vast met betrekking tot: 
     […] 
     b. het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven vast te stellen op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel a, b en c; 
     c. het uitoefenen van de bevoegdheid tot het vaststellen van prestatiebeschrijvingen op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d; 
     […] 
     
     
       
         Beleidsregel Algemeen kader tariefprincipes BR/REG-21152 
       
     
     
     
       Artikel 3 Tariefprincipe: Tariefgrondslag 
     
     1. De NZa hanteert als uitgangspunt dat tarieven, of onderdelen van tarieven, onderbouwd worden op basis van kosten.  
     […] 
     3. De NZa kan in de uitwerking in het bijzonder gebruik maken van de volgende bronnen om de kosten te bepalen: 
     
       ‒ werkelijke historische kosten van een zorgaanbieder of van een (geselecteerde) groep van zorgaanbieders; 
       ‒ de door een zorgaanbieder of een (geselecteerde) groep van zorgaanbieders gedeclareerde kosten; 
       ‒ openbare gegevens van een zorgaanbieder of van een (geselecteerde) groep van zorgaanbieders; 
       ‒ een beschrijvende norm die beoogt de werkelijke kosten te benaderen.  […] 
     
     
     
       Artikel 6 Tariefprincipe: Zorgzwaarte en uitbijters 
     
     1. Afwijkende hoge of lage kosten voor individuele patiënten zijn voor de NZa in beginsel geen reden om een tarief naar boven of beneden bij te stellen. 
     2. Wanneer differentiatie in de bekostiging noodzakelijk is om structurele onder- of overfinanciering ten gevolge van zorgzwaarte te voorkomen, kan de NZa de volgende oplossingsrichtingen overwegen: 
     
       ‒ differentiatie in prestaties met passende tarieven; 
       ‒ bij een maximumtarief te kiezen voor complexe 'zorgzware' patiënten als tariefgrondslag, mits voldoende transparantie bestaat over patiëntengroepen met een minder complexe zorgvraag zodat hiervoor in onderhandelingen lagere prijzen kunnen worden afgesproken; 
       ‒ het toepassen van een gedifferentieerd maximumtarief (max-max) zodat in onderhandelingen de noodzaak van een hoger tarief kan worden besproken en gehonoreerd. […] 
     
     
     
       Artikel 8 Tariefprincipe: Herijking tarieven 
     
     1. De NZa voert periodiek kostenonderzoeken uit met als doel het herijken van de tarieven. Vanuit deze onderzoeken stelt de NZa tarieven vast die dekking geven aan de redelijke kosten van zorg of kiest zij ervoor tarieven niet te herijken. In tussenliggende jaren hanteert de NZa een index voor de veranderingen in de sectoren. Deze index bestaat uit de Overheidsbijdrage in de Arbeidskostenontwikkeling index (OVA), een materiële index en een index voor kapitaallasten. Met de toepassing van deze index houdt de NZa rekening met ontwikkelingen in de markt voor onder andere ontwikkelingen in arbeidskosten en inflatie. 
     2. De NZa monitort ontwikkelingen in de sectoren. De NZa kan er per (deel)sector voor kiezen om de tarieven met een hogere of lagere frequentie te herijken. Daarnaast kan vanuit signalen vanuit het veld tot versneld herijken van tarieven worden overgegaan. De frequentie van herijken wordt bijvoorbeeld aangepast omdat: 
     
       ‒ de kostenontwikkeling sterk afwijkt van de tariefontwikkeling op basis van de reguliere indexatie; 
       ‒ een geldend tarief de regulerende prikkels in de betreffende zorgmarkt onvoldoende op peil houdt. 
     
     
     
       Artikel 9 Afwijkingsbevoegdheid 
       Op grond van art. 4.84 Awb kan de NZa afwijken van deze beleidsregel indien overeenkomstig deze beleidsregel handelen gevolgen zou hebben die wegens bijzondere omstandigheden onevenredig zijn in verhouding tot de met de beleidsregel te dienen doelen. 
       […] 
     
     
     
       
         Toelichting bij Beleidsregel Algemeen kader tariefprincipes BR/REG-21152 
       
     
     
     
       […] 
       Daarnaast zijn de belangrijkste wijzigingen in deze beleidsregel als volgt: 
       […] 
       ‒ Artikel 8: Om de actualiteit van tarieven te borgen, voeren wij onderzoeken uit om tarieven te herijken. Een herijking kan periodiek worden uitgevoerd, maar ook worden versneld wanneer er ontwikkelingen zijn in sectoren die aanleiding geven te herijken. Ook signalen van zorgpartijen kunnen aanleiding geven versneld over te gaan tot herijken van tarieven, of onderdelen van tarieven. 
       […] 
     
     
     
       Artikelsgewijs 
       […] 
       
         Artikel 8: Tariefprincipe: Herijking tarieven 
       
       De NZa hanteert als beginsel dat tarieven periodiek herijkt worden. Met periodiek streeft de NZa een periode van maximaal 7 jaar na. Hierin is een afweging op hoofdlijnen besloten van administratieve lasten, reguleringszekerheid en de dynamiek van kostenontwikkeling in de zorg. 
       Wanneer gekozen is voor kostenregulering, betekent dit dat periodiek een onderzoek zal worden gedaan naar de ontwikkeling van kosten en zorgvraag. Ook voor de andere tariefgrondslagen zullen de onderliggende bronnen en normerende beleidskeuzes periodiek worden herijkt. 
       De NZa kan voor deelmarkten binnen de zorg structureel of incidenteel een andere frequentie voor de herijking hanteren. Een belangrijke reden hiervoor zijn aanwijzingen dat de kostenontwikkeling sterk afwijkt van de tariefontwikkeling op basis van de reguliere indexatie. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij landelijke trends voor investeringen in kwaliteit of innovatie. 
       Grote wijzigingen in de productstructuur kunnen ook aanleiding zijn voor het initiëren van onderzoek gericht op het bepalen of herijken van de tarieven. Bij beperkte wijzigingen in de productstructuur zijn de beschikbare data veelal voldoende om voor nieuwe prestaties en tarieven te bepalen. 
       […]