ECLI: ECLI:NL:GHLEE:2007:BC1632

Titel: ECLI:NL:GHLEE:2007:BC1632 Gerechtshof Leeuwarden , 19-12-2007 / 0700148

Gerecht: Gerechtshof Leeuwarden

Datum uitspraak: 2007-12-19

Zaaknummer: 0700148

Proceduretype: Hoger beroep

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:GHLEE:2007:BC1632

---

Naar het oordeel van het hof strekken ook de op experimentele behandelingen toepasselijke informatieverplichtingen ertoe de patiënt in staat te stellen goed geïnformeerd en weloverwogen  te beslissen over het al dan niet ondergaan van een dergelijke behandeling. [appellant] geeft dat zelf ook aan waar hij stelt (conclusie van eis nr. 38) dat de regelgeving “beoogt bescherming te bieden tegen het gevaar dat patiënten onvoldoende geïnformeerd beslissingen nemen over het ondergaan van behandelingen”. Aan [appellant] kan worden toegegeven dat op een arts bij een behandeling met een experimenteel karakter in zijn algemeenheid een verdergaande informatieverplichting rust, maar die verdergaande verplichting dient hetzelfde doel als de informatieverplichting bij een  conventionele behandeling. In beide gevallen dient de patiënt zodanig geïnformeerd te worden dat hij een goede en weloverwogen beslissing kan nemen omtrent zijn behandeling. Naar het oordeel van het hof valt dan ook niet goed in te zien dat de omkeringsregel bij schending van de informatieverplichting ten aanzien van een conventionele medische behandeling niet, maar ten aanzien van een behandeling met een experimenteel karakter wel van toepassing is. Om die reden bestaat er geen aanleiding om waar, volgens vaste jurisprudentie, de omkeringsregel niet van toepassing is op het bewijs van causaal verband tussen schending van een informatieverplichting en na een medische behandeling ontstane schade, de omkeringsregel wel toe te passen op het bewijs van causaal verband tussen schending van een informatieverplichting ten aanzien van een experimentele behandeling en na die behandeling ontstane schade vanwege nadien opgetreden gezondheidsklachten.

Arrest d.d. 19 december 2007 
       Rolnummer 0700148 
     
     
     
     HET GERECHTSHOF TE LEEUWARDEN 
     
     Arrest van de eerste kamer voor burgerlijke zaken in de zaak van: 
     
     
       [appellant], 
       wonende te [woonplaats appellant], 
       appellant, 
       in eerste aanleg: eiser, 
       hierna te noemen: [appellant], 
       procureur: mr. J.B. Dijkema, 
     
     
     
     tegen 
     
     
     
       Academisch Ziekenhuis Groningen, h.o.d.n. Universitair Medisch centrum Groningen, 
       gevestigd te Groningen, 
       geïntimeerde, 
       in eerste aanleg: gedaagde, 
       hierna te noemen: AZG, 
       procureur: mr. P.R. van den Elst. 
     
     
     
       Het geding in eerste instantie 
       In eerste aanleg is geprocedeerd en beslist zoals weergegeven in de vonnissen uitgesproken op 16 augustus 2006 en 24 januari 2007 door de rechtbank Groningen. 
     
     
     
       Het geding in hoger beroep 
       Bij exploot van 5 maart 2007 is door [appellant] hoger beroep ingesteld van de genoemde vonnissen met dagvaarding van AZG tegen de zitting van 14 maart 2007.  
     
     
     
     
     De conclusie van deze appeldagvaarding luidt: 
      	 
     "Op nader aan te voeren gronden te horen concluderen dat het Hof bij arrest, uitvoerbaar bij voorraad, zal vernietigen de vonnissen op 16 augustus 2006 en 24 februari 2007 door de rechtbank Groningen onder zaak/rolnummer 81716/HA ZA 05-783 tussen partijen gewezen en opnieuw rechtdoende, onder aanvulling en/of verbetering van gronden, voor recht te verklaren dat geïntimeerde aansprakelijk is voor de gevolgen van het medisch (nalatig) handelen d.w.z. het uivoeren van een medische handeling zonder toestemming van appellant in de periode augustus 1994 - 2000; dat de hieruit voortvloeiende schade van appellant volledig aan het AZG is toe te rekenen en het AZG te veroordelen tot volledige betaling van de door appellant geleden en in de toekomst nog te lijden schade, nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet, te vermeerderen met de wettelijke rente per 2 augustus 1994, althans per 1 oktober 2000, althans vanaf de datum van dagvaarding, alsmede de kosten van beide instanties." 
     
     De conclusie van de conclusie van eis in hoger beroep luidt: 
     
     "te vernietigen de vonnissen op 16 augustus 2006 en 24 januari 2007 door de Rechtbank Groningen, sector civiel, tussen partijen gewezen en opnieuw recht doende, bij arrest, uitvoerbaar bij voorraad: 
     
     
       - 	voor recht te verklaren dat geïntimeerde aansprakelijk is voor de gevolgen van het medisch nalatig handelen, d.w.z. het uitvoeren van een medische handeling zonder toestemming die appellant ondergaan heeft in de periode 1993-1997 in het Academische Ziekenhuis te Groningen; 
       - 	dat de hieruit voortvloeiende schade volledig aan geïntimeerde is toe te rekenen;  
       - 	geïntimeerde te veroordelen tot volledige betaling van de door appellant geleden en in de toekomst nog te lijden schade, nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet, te vermeerderen met de wettelijke rente per 1 januari 1993; 
       - 	met veroordeling van geïntimeerde in de kosten van beide instanties. " 
     
     
     Bij memorie van antwoord is door AZG verweer gevoerd met als conclusie: 
     
     "bij arrest, uitvoerbaar bij voorraad, de tussen partijen door de rechtbank te Groningen gewezen vonnissen van 16 augustus 2006 en 24 januari 2007, al dan niet met verbetering en/of aanvulling van de gronden, te bekrachtigen en appellant te veroordelen in de kosten van het hoger beroep, zulks te vermeerderen met de zogenaamde nakosten ad € 131,=, één en ander vermeerderd me de wettelijke rente voor het geval aan deze veroordeling niet wordt voldaan, te rekenen vanaf 14 dagen na het ten deze te wijzen arrest." 
     
     Voorts heeft [appellant] een akte tevens wijziging van eis genomen, waarin hij zijn bij conclusie van eis in hoger beroep geformuleerde eis zo heeft gewijzigd, dat hij thans schade vordert terzake van de zonder zijn toestemming van 1993 – 2000 ondergane medische behandeling, en heeft AZG een antwoordakte genomen. 
     
     
     Tenslotte hebben partijen de stukken overgelegd voor het wijzen van arrest. 
     
     
       De grieven 
       [appellant] heeft negen grieven opgeworpen. 
     
     
     De beoordeling 
     
     
       De vordering 
       1. De in de conclusie van eis in hoger beroep omschreven vordering wijkt enigszins af van het petitum van de appeldagvaarding. Het hof gaat er vanuit dat de vordering in de conclusie van eis in hoger beroep, zoals door [appellant] bij akte gewijzigd, de vordering is die het hof in appel heeft te beoordelen. 
     
     
     
       Vaststaande feiten 
       2. Tegen de vaststelling van de feiten in rechtsoverweging 1 van het vonnis van 16 augustus 2006 zijn geen grieven gericht, zodat ook in hoger beroep van die vaststaande feiten kan worden uitgegaan. Deze feiten komen tezamen met hetgeen in appel over de feiten vast is komen te staan, in het kort, op het volgende neer. 
       2.1. Bij een bedrijfsongeval op 15 oktober 1981 is de rechterarm van [appellant] zodanig beklemd geraakt dat deze a-functioneel is geworden. [appellant] heeft geen kracht en gevoel in deze arm. 
       2.2. In de arm ontwikkelde zich, vooral na 1990, een constante (fantoom)pijn, waarvoor [appellant] is behandeld in het ziekenhuis. Verschillende pogingen om de pijn te behandelen hadden (nagenoeg) geen resultaat. 
       2.3. Vanaf juli 1994 is [appellant] behandeld met de middelen Midazolam en Clonidine. Aanvankelijk werden deze middelen via een extern pompsysteem toegediend, op 2 augustus 1994 werd een subcutane pomp geplaatst, waarmee in wisselende doseringen een combinatie van deze middelen werd toegediend. De behandeling had een experimenteel karakter. 
       2.4. De toenmalige behandelaars, [behandelaar 1 en 2], hebben in een artikel in Clinical Journal of Pain van januari 1996 deze behandeling bij vier patiënten beschreven. [behandelaar 1 en 2] beschrijven dat de behandeling bij patiënt 1 goed aansloeg en dat de behandelmethode vervolgens bij nog drie patiënten, waarbij [appellant] als patiënt 2 wordt aangeduid, is toegepast “again following consultation with the Hospital Ethics Committee and having obtained informed consent”. 
       2.5. Op 21 februari 1997 werd [appellant] gezien door neuroloog [neuroloog] in verband met parese van de voeten (vooral de rechtervoet). Sindsdien zijn de verlammingsverschijnselen verergerd. [appellant] is als gevolg van een bipiramidaal syndroom vrijwel verlamd aan beide benen.  
       2.6. De pomp is in juli 2000 verwijderd. 
       2.7. Op verzoek van [appellant] heeft prof. dr. [anesthesioloog], anesthesioloog, het medisch dossier van [appellant] bestudeerd en [appellant] onderzocht, waarna hij op 30 mei 2003 heeft gerapporteerd. In zijn rapport schrijft dr. [anesthesioloog] (pag. 9/10): 
       “Over de oorzaak van het bipiramidale syndroom kan geen eenduidig antwoord gegeven worden. Tot de meest waarschijnlijke mogelijkheden behoren: 
       Progressie van klachten door de problematiek C3 t/m C7; 
       Posttraumatische myelum degeneratie cervico-thoracaal; 
       Chronisch gebruik van grote hoeveelheden alcohol.” 
       Op de vraag in hoeverre het waarschijnlijk is dat de klachten en verschijnselen zich niet zouden hebben voorgedaan wanneer de behandeling niet was ingesteld antwoordde prof. [anesthesioloog], na enkele onderzoeken te hebben aangehaald: 
       “Gezien de multifactoriele oorzaken lijkt mij de midazolamclonidine infusie intrathecaal geen directe oorzaak van het bipiramidale syndroom, maar geheel uit te sluiten is dit niet.” 
       De vraag tot welke behandelingen redelijk bekwame artsen/specialisten gelet op de in de loop der jaren opgetreden klachten en verschijnselen zouden hebben beslist, beantwoordde prof. [anesthesioloog] als volgt: 
       “Er is adequaat gereageerd. Betrokkene werd gevolgd en de diagnostiek ten aanzien van de oorzaak van de piramidebaanstornissen is differentiaal-diagnostisch ingewikkeld. In de brief van 1998 wordt melding gemaakt dat besproken werd of de Midazolam-Clonide een rol zou spelen en dit gezichtspunt werd na overleg afgedaan. Gezien het bestaan van een cervicale stenose, thoracale problematiek en het hoge alcoholgebruik kan niet gesteld worden dat de pomp met Midazolam en Clonide een directe invloed gehad heeft op het ontstaan van de klachten.” 
       Volgens prof. [anesthesioloog] was geen sprake van verwijtbaar medisch handelen. De daartoe strekkende vraag (vraag 5a) beantwoordde hij met: 
       “Er is geen sprake geweest van verwijtbaar medisch handelen. Het experimenteel karakter van de behandeling met midazolam en clonidine is – zoals ook in het artikel vermeld staat – met betrokkene besproken.”  Met “het artikel” doelt prof. [anesthesioloog] op het in rechtsoverweging 2.4 vermelde artikel van [behandelaar 1 en 2]. 
     
     
     
       Bespreking van de grieven 
       3. [appellant] heeft aan zijn vordering ten grondslag gelegd dat de behandelend artsen hem ten onrechte niet (schriftelijk) in kennis heeft gesteld van het experimentele karakter van de behandeling met Midazolam en Clonide waardoor het AZG  toerekenbaar is tekortgeschoten in de op haar rustende informatieverplichting en aansprakelijk is voor de door [appellant] als gevolg van de behandeling geleden schade vanwege de opgetreden verlamming.  
     
     
     
       4. De rechtbank heeft in het tussenvonnis overwogen dat de vordering van [appellant] alleen toewijsbaar is wanneer door [appellant] bewezen wordt dat: 
       a.	hem geen informatie is verstrekt omtrent het experimentele karakter van de behandeling; 
       b.	indien hij had geweten van het experimentele karakter van de behandeling met mogelijke (onbekende) risico’s hij van die behandeling zou hebben afgezien; 
       c.	Het bij hem opgetreden bipiramidale syndroom het gevolg is van die behandeling. 
       In het eindvonnis heeft de rechtbank [appellant] niet in het hem opgedragen bewijs geslaagd geacht en heeft zij de vorderingen afgewezen. 
     
     
     5. Met de grieven komt [appellant] op tegen alle hierboven weergegeven onderdelen van de door de rechtbank gewezen vonnissen. De grieven leggen het geschil derhalve in volle omvang aan het hof voor. 
     
     6. Het hof zal er gelet op hetgeen hierna zal worden overwogen, veronderstellenderwijze, vanuit gaan dat het AZG tekortgeschoten is in haar informatieverplichting.  
     
     7. Volgens [appellant] is de aansprakelijkheid van het AZG met de vaststelling dat het AZG in haar informatieverplichting is tekortgeschoten gegeven. [appellant] beroept zich voor die stelling op een opmerking van het AZG in de conclusie van antwoord. Volgens hem heeft het AZG in punt 5 van de conclusie van antwoord  aangegeven dat aansprakelijkheid wordt aanvaard indien zou worden vastgesteld dat de behandeling binnen de muren van het ziekenhuis niet voldoet aan de norm van een redelijk bekwaam en redelijk handelend arts.  
     
     
       8. Aan [appellant] kan worden toegegeven dat indien wordt vastgesteld dat de artsen van het AZG tekortgeschoten zijn in hun informatieverplichting zij in zoverre niet hebben gehandeld naar de norm van een redelijk bekwame en redelijk handelend arts. Het AZG heeft echter niet erkend dat haar aansprakelijkheid in dat geval vaststaat. Punt 5 van de conclusie van antwoord heeft zij gesteld: 
       “Desondanks aanvaardt het ziekenhuis dat zij aansprakelijk is, indien zou worden vastgesteld dat de behandeling binnen de muren van het ziekenhuis niet voldoet aan de norm van een redelijk bekwaam en redelijk handelend arts en [appellant] dientengevolge schade heeft geleden”. 
       [appellant] gaat met zijn betoog aan de door het hof onderstreepte woorden voorbij. Met die woorden heeft het AZG uitdrukkelijk - en naar het oordeel van het hof terecht - aangegeven dat voor het aanvaarden van aansprakelijkheid niet alleen noodzakelijk is dat zij een fout heeft gemaakt, maar ook dat tengevolge van die fout schade is geleden. Dat [appellant] als gevolg van een fout schade heeft geleden heeft het AZG gemotiveerd bestreden (zoals zij ook bestreden heeft een fout te hebben gemaakt), zodat haar aansprakelijkheid nog niet vaststaat indien wordt vastgesteld dat zij in haar informatieverplichting is tekortgeschoten. In dat geval dient om te komen tot aansprakelijkheid van het AZG tevens te worden vastgesteld dat sprake is van causaal verband tussen de (door het hof veronderstelde) schending van de informatieverplichting en de door [appellant] gestelde schade, en daarmee, zoals de rechtbank terecht heeft overwogen, dat [appellant] van de behandeling zou hebben afgezien indien hij adequaat zou zijn geïnformeerd èn dat het bipiramidale syndroom het gevolg is van de ondergane behandeling. De grieven 3 en 4 falen derhalve. 
     
     
     9. Het hof zal er, wederom bij wijze van veronderstelling, vanuit gaan dat [appellant] (al dan niet na een second opinion) van de behandeling zou hebben afgezien indien het AZG aan haar informatieverplichting zou hebben voldaan.  
     
     10. In dat (veronderstelde) geval - het AZG is tekortgeschoten in haar informatieverplichting en [appellant] zou, ware hij volledig geïnformeerd, de behandeling geweigerd hebben - rijst de vraag of het bipiramidale syndroom het gevolg is van de ondergane behandeling, zoals [appellant] stelt, maar het AZG betwist. De rechtbank heeft overwogen en beslist dat de bewijslast ten aanzien van deze vraag op [appellant] rust. Met grief 7 komt [appellant] op tegen dit oordeel. Op grond van de omkeringsregel, die ten deze van toepassing zou zijn, is volgens hem het causaal verband tussen de schending van de informatieplicht en het bipiramidale syndroom, behoudens door het AZG te leveren tegenbewijs, gegeven. Ook indien de omkeringsregel toepassing zou missen, meent [appellant] dat het causaal verband voldoende aannemelijk is om een bewijsvermoeden in zijn voordeel op te leveren, waartegen het AZG tegenbewijs dient te leveren.  
     
     11. Volgens vaste rechtspraak van de Hoge Raad (HR 23 november 2001, NJ 2002, 386 en 387 en HR 29 september 2006, JA 2006, 146) strekt de verplichting van een arts de patiënt voorafgaande aan een medische behandeling te informeren over de eventuele risico’s van de voorgestelde behandeling er niet toe de patiënt te beschermen tegen deze risico’s, doch om hem in staat te stellen goed geïnformeerd te beslissen of hij al dan niet toestemming voor de behandeling zal geven. De omkeringsregel is, zo volgt uit deze rechtspraak, niet van toepassing op het bewijs van causaal verband tussen de schending van de informatieplicht en klachten die zich (eerst) na de medische behandeling voordoen en het bewijs van causaal verband tussen de schending van de informatieverplichting en deze klachten is dan ook niet, behoudens tegenbewijs, geleverd. 
     
     12. [appellant] wil de gedachte ingang doen vinden dat de omkeringsregel wel van toepassing is in een situatie waarin een experimentele behandeling plaatsvindt. Hij wijst er op dat aan experimentele behandelingen veelal onbekende risico’s verbonden zijn. De regelgeving op het gebied van het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek beoogt volgens hem bescherming te bieden tegen het gevaar dat patiënten onvoldoende geïnformeerd beslissingen nemen over het ondergaan van behandelingen door te stipuleren dat patiënten adequaat geïnformeerd worden en schriftelijk toestemming dienen te geven voor de behandeling. Deze door hem als veiligheidsnorm omschreven verplichting strekt ertoe patiënten te beschermen tegen gezondheidsrisico’s. 
     
     13. Het hof volgt [appellant] niet in dit betoog. Naar het oordeel van het hof strekken ook de op experimentele behandelingen toepasselijke informatieverplichtingen ertoe de patiënt in staat te stellen goed geïnformeerd en weloverwogen  te beslissen over het al dan niet ondergaan van een dergelijke behandeling. [appellant] geeft dat zelf ook aan waar hij stelt (conclusie van eis nr. 38) dat de regelgeving “beoogt bescherming te bieden tegen het gevaar dat patiënten onvoldoende geïnformeerd beslissingen nemen over het ondergaan van behandelingen”. Aan [appellant] kan worden toegegeven dat op een arts bij een behandeling met een experimenteel karakter in zijn algemeenheid een verdergaande informatieverplichting rust, maar die verdergaande verplichting dient hetzelfde doel als de informatieverplichting bij een  conventionele behandeling. In beide gevallen dient de patiënt zodanig geïnformeerd te worden dat hij een goede en weloverwogen beslissing kan nemen omtrent zijn behandeling. Naar het oordeel van het hof valt dan ook niet goed in te zien dat de omkeringsregel bij schending van de informatieverplichting ten aanzien van een conventionele medische behandeling niet, maar ten aanzien van een behandeling met een experimenteel karakter wel van toepassing is. Om die reden bestaat er geen aanleiding om waar, volgens vaste jurisprudentie, de omkeringsregel niet van toepassing is op het bewijs van causaal verband tussen schending van een informatieverplichting en na een medische behandeling ontstane schade, de omkeringsregel wel toe te passen op het bewijs van causaal verband tussen schending van een informatieverplichting ten aanzien van een experimentele behandeling en na die behandeling ontstane schade vanwege nadien opgetreden gezondheidsklachten. 
     
     14. [appellant] heeft ook betoogd dat indien de omkeringsregel niet van toepassing is hij is geslaagd in het leveren van bewijs van causaal verband tussen het bipiramidaal syndroom en de door hem ondergane behandeling. In dat kader heeft hij opgemerkt dat aan het door hem te leveren causaal verband geen al te hoge eisen mogen worden gesteld.  
     
     15. Het hof  stelt voorop dat de rechter in een gegeven geval op grond van gebleken feiten en omstandigheden tot het voorlopige oordeel kan komen dat, behoudens door de arts te leveren tegenbewijs, de eiser in het causaal verband tussen de fout en de schade is geslaagd (vgl. Hoge Raad 19 maart 2004, NJ 2004, 307). Voor het geval [appellant] op die regel doelt, overweegt het hof dat [appellant] tot op heden nog niet een begin van bewijs geleverd heeft van het bestaan van causaal verband tussen de door hem ondergane behandeling en het bipiramidale syndroom, zodat het hof geen reden ziet om hem voorlopig, behoudens door het AZG te leveren tegenbewijs, in het bewijs van het causaal verband geslaagd te achten. In dit kader is van belang dat [appellant] zich slechts op twee verklaringen uit het (omvangrijke) medische dossier van [appellant] kan beroepen. [appellant] beroept zich allereerst op het in rechtsoverweging 2.7 aangehaalde rapport van prof. [anesthesioloog]. Uit dit rapport volgt echter slechts dat niet geheel uit te sluiten is dat de medische behandeling een directe oorzaak is van het ontstaan van het bipiramidale syndroom, maar dat dit niet waarschijnlijk is. In het rapport schrijft prof. [anesthesioloog] ook dat niet gesteld kan worden dat de behandeling een directe invloed heeft gehad op het ontstaan van de klachten. Vervolgens beroept [appellant] zich op een brief van anesthesioloog dr. [anesthesioloog 1] van 16 september 1999, waarin [anesthesioloog 1] onder meer schrijft:“Gezien de lange duur van de inthrathecale infusie is echter ook niet uitgesloten dat er sprake kan zijn van een zekere neurotoxiteit”. Ook deze verklaring is echter weinig stellig. [anesthesioloog 1] sluit niet uit dat de complicatie (al dan niet mede – hij noemt ook andere mogelijke oorzaken) veroorzaakt kan zijn door de behandeling. De verklaringen leveren, op zichzelf noch in onderling verband beschouwd, voldoende bewijs op voor het (voorlopig) aannemen van het bestaan van causaal verband tussen de medische behandeling en het bipiramidale syndroom.  
     
     16. Grief 8, waarin [appellant] klaagt dat de bewijslast bij hem is gelegd, faalt dan ook. Voor zover [appellant] klaagt dat de bewijsopdracht onredelijk is omdat hij een negatief feit dient te bewijzen, mist de grief feitelijke grondslag en faalt zij reeds om deze reden, immers [appellant] diende het causaal verband te bewijzen. 
     
     17. Het AZG heeft in de toelichting op grief 7 een beroep op het leerstuk van de proportionele aansprakelijkheid gelezen. Uit de grief en de toelichting daarop volgt echter niet dat [appellant] zich  (al dan niet subsidiair) op proportionele aansprakelijkheid heeft willen beroepen. Indien zij dat wel heeft willen doen, heeft zij haar stellingen onvoldoende onderbouwd. Gesteld noch gebleken is dat sprake is van een situatie van structurele causaliteitsonzekerheid, in die zin dat in zijn algemeenheid - dus los van deze specifieke situatie -  niet is vast te stellen of en in welke mate de medische behandeling het bipiramidale syndroom heeft veroorzaakt. Er is dan ook geen reden om de door de Hoge Raad in het arrest van 31 maart 2006 (JA 2006, 81) in een situatie van structurele causaliteitsonzekerheid ontwikkelde regels ook thans toe te passen, nog daargelaten dat niet voldoende aannemelijk geworden dat er een meer dan kleine kans bestaat dat de medische behandeling het bipiramidale syndroom veroorzaakt kan hebben 
     
     18. De slotsom is dat de bezwaren van [appellant] tegen de beslissing van de rechtbank hem te belasten met het bewijs van het causaal verband tussen de medische behandeling en het bipiramidale syndroom niet opgaan. Grief 7 faalt derhalve.  
     
     19. Met grief 9 komt [appellant] allereerst op tegen het oordeel van de rechtbank in het eindvonnis dat hij niet is geslaagd in het hem opgedragen bewijs. [appellant] heeft na het tussenvonnis betreffende het bewijs van het causaal verband tussen de medische behandeling en het ontstaan van het bipiramidale syndroom alleen de hiervoor in rechtsoverweging 15 aangehaalde brief van dr. [anesthesioloog 1] in het geding gebracht. Zoals het hof reeds heeft overwogen, heeft hij met deze brief (en met de reeds eerder in het geding gebrachte medische stukken) het door hem te leveren bewijs niet geleverd.   
     
     20. Voor zover de grief gericht is tegen de beslissing van de rechtbank de vordering af te wijzen en [appellant] in de proceskosten te veroordelen, mist de grief zelfstandige betekenis. Ook grief 9 faalt derhalve. 
     
     21. In het licht van hetgeen hiervoor is overwogen, behoeven de grieven 1, 2, 5 en 6 geen behandeling. Indien de grieven zouden slagen, zou dit immers nog niet kunnen leiden tot toewijzing van de vordering. Om die reden zal het hof ook het door [appellant] gedane bewijsaanbod, dat betrekking heeft op de vraag of het AZG is tekortgeschoten in haar informatieverplichting, passeren. Het is niet ter zake doende. 
     
     
       De slotsom 
       22. De grieven die zijn opgeworpen tegen de bewijsopdracht betreffende het causale verband tussen de medische behandeling en het ontstaan van het bipiramidale syndroom falen, zoals hiervoor is overwogen. Om die reden is de vordering van [appellant], wat er ook zij van hetgeen hij (in de andere grieven) heeft aangevoerd omtrent het tekortschieten van het AZG in haar informatieverplichting en het ondergaan van de experimentele behandeling, niet toewijsbaar. Het appel slaagt dan ook niet. Het hof zal de bestreden vonnissen bekrachtigen. 
     
     
     23. Nu [appellant] in het ongelijk is gesteld, zal hij belast worden met de proceskosten in hoger beroep. Deze bedragen € 894,00 (1 punt tarief II - het hof neemt de korte akte van 24 oktober 2007 niet in aanmerking) voor salaris procureur en € 300,00 voor griffierecht. 
     
     24. Het AZG heeft ook een veroordeling van [appellant] in de nakosten gevorderd. Deze vordering is niet toewijsbaar. Uit artikel 237 lid 4 Rv volgt dat nakosten slechts kunnen worden toegewezen in een bevelschrift, afgegeven door de rechter die de proceskostenveroordeling heeft uitgesproken. Artikel 237 lid 4 Rv biedt geen toereikende grondslag voor het bij voorbaat toewijzen van kosten die eerst na de uitspraak (mogelijk) ontstaan. De bepaling heeft immers betrekking op “na de uitspraak ontstane kosten”. Bovendien staat het slot van deze bepaling, waarin het instellen van een gewoon rechtsmiddel tegen een beslissing omtrent de nakosten  wordt uitgesloten, in de weg aan toewijzing van nakosten in de uitspraak zelf. Wanneer over de nakosten in de uitspraak zelf wordt beslist, is met die uitspraak ook de beslissing over de nakosten, tegen de in artikel 237 lid 4 Rv neergelegde bedoeling van de wetgever in, aan een hogere voorziening onderworpen.  
     
     25. AZG maakt tenslotte aanspraak op de wettelijke rente over de proceskostenveroordeling wanneer niet binnen 14 dagen aan de veroordeling wordt voldaan. Ook deze vordering is niet toewijsbaar. Ingevolge artikel 6: 119 lid 1 BW is de schuldenaar wettelijke rente verschuldigd indien sprake is van verzuim. Voor het intreden van verzuim is, wanneer de nakoming niet blijvend onmogelijk is, een ingebrekestelling noodzakelijk (artikel 6: 82 BW), tenzij een ingebrekestelling op een van de in artikel 6: 83 BW aangegeven gronden dan wel op grond van de redelijkheid en billijkheid (HR 22 oktober 2004, NJ 2006, 597) achterwege kan blijven of een beroep op het ontbreken van een ingebrekestelling naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is (HR 4 oktober 2002, NJ 2003, 257). Anders dan het AZG lijkt te veronderstellen, leidt alleen een veroordeling tot betaling van een geldsom niet tot een situatie van verzuim en, daarmee, tot de verschuldigdheid van wettelijke rente. De vordering is dan ook niet toewijsbaar. 
     
     
     
       De beslissing: 
       Het gerechtshof: 
     
     
     bekrachtigt de bestreden vonnissen; 
     
     veroordeelt [appellant] in de proceskosten in hoger beroep, tot op heden aan de zijde van AZG begroot op € 300,00 aan verschotten en op € 894,00 aan salaris voor de procureur;  
     
     verklaart de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad. 
     
     
     
       Aldus gewezen door mrs. Mollema, voorzitter, Kuiper en de Hek, raden,  
       en uitgesproken door de rolraadsheer ter openbare terechtzitting van dit hof van woensdag 19 december 2007 in bijzijn van de griffier.