ECLI: ECLI:NL:PHR:2024:1270

Titel: ECLI:NL:PHR:2024:1270 Parket bij de Hoge Raad , 26-11-2024 / 23/04209

Gerecht: Parket bij de Hoge Raad

Datum uitspraak: 2024-11-26

Zaaknummer: 23/04209

Proceduretype: 

Onderwerp: Strafrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Conclusie

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:PHR:2024:1270

---

Conclusie A-G. Veroordeling rechtspersoon wegens dood door schuld (art. 307 Sr) bij een arbeidsongeval met een betonpompwagen in Heeten. 1. Klacht m.b.t. gebruik ‘tabel van Schwing’ voor het bewijs. 2. Bewijsklacht t.a.v. het opstellen van de betonpompwagen zonder dat navraag was gedaan over het draagvermogen van de ondergrond en/of de toegestane bodemdruk. 3. Klachten over niet responderen op uos over ontbreken schuld door onvoorzienbaarheid van de gevolgen. 4. Klacht over bewijsvoering causaliteit. De conclusie strekt tot verwerping van het beroep.

PROCUREUR-GENERAAL 
   
   
     BIJ DE 
   
   
     HOGE RAAD DER NEDERLANDEN 
   
   
     
       Nummer	 23/04209 E 
     
       Zitting 	26 november 2024 
   
   
     CONCLUSIE 
   
   
     B.F. Keulen 
   
   
     In de zaak 
   
   
     
      [verdachte] B.V., 
     gevestigd te [vestigingsplaats] , 
     hierna: de verdachte 
   
   
     
       De verdachte is bij arrest van 25 oktober 2023 door de economische kamer van het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden wegens ‘dood door schuld, begaan door een rechtspersoon’, veroordeeld tot een geldboete van € 55.000, waarvan € 20.000 voorwaardelijk, met een proeftijd van twee jaren. 
     
     
       Het cassatieberoep is ingesteld namens de verdachte. C.W. Noorduyn, advocaat in 's‑Gravenhage, heeft vier middelen van cassatie voorgesteld.  
     
     
       De middelen betreffen de bewijsvoering. Alvorens de middelen te bespreken geef ik de bewezenverklaring, de bewijsvoering, passages uit het proces-verbaal van de terechtzitting in hoger beroep en delen van de pleitnota in hoger beroep weer. 
     
   
   
     
       Bewezenverklaring, bewijsvoering, proces-verbaal van de zitting en pleitnota 
     
   
   4. Ten laste van de verdachte is onder 2 bewezenverklaard dat: 
   
     ‘zij op 05 oktober 2016 te Heeten, gemeente Raalte, aanmerkelijk onachtzaam, en nalatig, arbeid heeft laten verrichten door personen op een bouwplaats aan de [a-straat] , te weten het storten van beton ten behoeve van funderingswerkzaamheden voor een agrarische stal, waarbij gebruik werd gemaakt van een door verdachte geleverde betonpompwagen met een distributiemast (die een lengte had van ongeveer 45 meter) terwijl, 
     die betonpompwagen was opgesteld op een natuurlijke ondergrond zonder dat, voorafgaand aan die opstelling van die betonpompwagen, navraag was gedaan en/of een berekening was gemaakt en/of gevraagd over het draagvermogen van die ondergrond en/of de toegestane bodemdruk, en 
     zonder dat die betonpompwagen met geschikt materiaal voor die ondergrond was ondersteund, ten gevolge waarvan een steunvoet van die betonpompwagen plotseling wegzakte in die natuurlijke ondergrond waardoor de distributiemast van die betonpompwagen (die een lengte had van ongeveer 45 meter), naar beneden is geslagen en is gaan nadeinen en [slachtoffer] meerdere keren is geraakt door die distributiemast en/of de daaraan bevestigde eindslang waardoor het aan haar schuld te wijten is dat [slachtoffer] is overleden.’ 
   
   5. Met betrekking tot de bewezenverklaring houdt de bestreden uitspraak het volgende in (met overneming van voetnoten): 
   
     ‘ Standpunt van de verdediging  
   
   
     De raadsman heeft vrijspraak bepleit van het onder 2 tenlastegelegde. Daartoe is kort gezegd aangevoerd dat het breken van de stempelplaten een zodanig onvoorzienbare, unieke gebeurtenis is, die enkel is terug te voeren op de bij de betonpompwagen geleverde en ondeugdelijke stempelplaten van Schwing, dat het gedrag van verdachte niet als zeer of aanmerkelijk onvoorzichtig kan worden aangemerkt. Het breken van de platen was namelijk zo onvoorzienbaar dat verdachte daar geen rekening mee hoefde te houden en de gevolgen ervan niet had kunnen bedenken. Indien de platen deugdelijk waren geweest, was de betonpompwagen immers niet zo plotseling gaan verzakken en een geleidelijke verzakking had tijdig gecorrigeerd kunnen worden.  
   
   
     Voor het geval het hof aan voornoemd standpunt voorbij zou gaan en de conclusies uit NFI rapport van 12 juni 2023 en het door Plastiprop verrichte breukfenomenologische en materiaalkundige onderzoek onvoldoende vindt voor de conclusie dat het breken van de platen in Heeten onvoorzienbaar was en [verdachte] geen schuld in de zin van 307 van het Wetboek van Strafrecht (hierna: Sr) treft, heeft de raadsman verzocht om nader technisch onderzoek te laten verrichten naar de platen die op 5 oktober 2016 in Heeten zijn gebroken. 
   
   
     
       Oordeel van het hof  
     
   
   
     Het onderwerp van deze strafzaak betreft een arbeidsongeval met dodelijke afloop. Het hof stelt voorop dat arbeidsongevallen in wezen altijd bijzondere situaties betreffen, waarbij niemand een situatie heeft willen laten ontstaan waarin een persoon zou komen te overlijden. Het zijn vaak situaties die zich plotseling voordoen en waarbij iets gebeurt wat niemand had verwacht. Dat er zich nooit eerder een ongeval heeft voorgedaan binnen een bepaalde werksfeer, is echter geen garantie dat dit ook nooit zal gebeuren. Bij de beantwoording van de vraag of er iemand strafrechtelijk verantwoordelijk gehouden dient te worden voor de dood van een ander door een arbeidsongeval, zijn onder andere de voorgeschreven veiligheidsnormen in de specifieke situatie van belang. Deze normen zijn er immers om bepaalde risico’s te beperken. Tegen deze achtergrond en op grond van de tenlastelegging met het daarbij horende juridische kader, zal het onder 2 tenlastegelegde worden beoordeeld.  
   
   
     Als feit 2 wordt verdachte verweten dat zij schuld heeft aan de dood van [slachtoffer] in de zin van artikel 307, eerste lid, Sr, doordat de betonpompwagen van verdachte, die was opgesteld op een natuurlijke ondergrond, zonder dat navraag was gedaan naar, of een berekening was gemaakt of gevraagd van, het draagvermogen of de toegestane bodemdruk van die ondergrond en/of zonder dat de betonpompwagen met voor die ondergrond geschikt materiaal was ondersteund, waardoor die betonpompwagen is weggezakt, ten gevolge waarvan [slachtoffer] dodelijk is getroffen door de distributiemast.  
   
   
     Het hof acht de volgende feiten en omstandigheden in dit opzicht van belang.  
   
   
     
       Het ongeval 
     
   
   
     Op 5 oktober 2016 heeft verdachte arbeid laten verrichten op een bouwplaats aan de [a-straat] in Heeten, gemeente Raalte. Met een door verdachte ter beschikking gestelde betonpompwagen, bediend door bij haar in dienst zijnde medewerkers, werd beton gestort voor de fundering van nieuw te bouwen agrarische stallen. Hiervoor was door de eigenaar van het perceel opdracht gegeven aan Hoogeslag. Door Hoogeslag werd beton besteld bij Raab Karcher, die haar opdracht heeft doorgezet naar verdachte. De betonpompwagen (met distributiemast) was van het merk Schwing, type/model S 52 SX. De betonpompwagen werd door de [machinist] en [bediener] geplaatst op een locatie die door [slachtoffer] , als werknemer in dienst van Hoogeslag, werd aangewezen. Dit betrof een natuurlijke ondergrond, voorzien van een recent opgebrachte en aangereden laag gebroken puin. Daarbij is het standaard ondersteuningsmateriaal van de betonpompwagen (kunststofplaten van 50 cm x 80 cm) gebruikt; per steunvoet drie platen en bij één minder zwaar te belasten steunvoet één plaat. Medewerkers van Hoogeslag en verdachte zijn beton gaan storten. [slachtoffer] bediende daarbij de eindslang aan de betonpompwagen. Tijdens het storten - toen de distributiemast een lengte had van ongeveer 45 meter - zijn twee van de drie kunststof onderlegplaten onder één steunvoet gebroken en is die steunvoet plotseling weggezakt in de ondergrond. Daardoor is de betonpompwagen aan de achterzijde abrupt weggezakt en aan de voorzijde los van de grond gekomen, waarbij de distributiemast van de betonpompwagen plotsklaps met kracht naar beneden zakte. Hierbij is [slachtoffer] , die onder de distributiemast stond en de eindslang bediende, geraakt.  [slachtoffer] is als gevolg hiervan aan een niet natuurlijke dood komen te overlijden. 
   
   
     
       Veiligheidsvoorschriften en gevolgde werkwijze  
     
   
   
     Uit de verklaring van [getuige 1] van 14 februari 2018 blijkt dat in het kader van de opleiding tot betonpompmachinist bij V-tas verschillende instructies inzake het opstellen van een mobiele betonpomp aan de op te leiden machinisten worden meegegeven. Eén van die instructies houdt in dat de verantwoordelijkheid voor een veilige opstelling van een betonpompwagen bij de betonpompmachinist ligt. De machinist moet de aangewezen opstelplaats controleren en moet deze afwijzen wanneer er uit veiligheid technisch oogpunt enige twijfel bestaat. Daarnaast volgt uit de verklaring van [getuige 1] dat de toegestane bodemdruk bij de aannemer of de bouwmaatschappij bekend moet zijn. Als dit niet het geval is, moet de bodemdruk door de machinist worden berekend.  [getuige 1] is ter terechtzitting in hoger beroep als deskundige gehoord en heeft daarbij bevestigd dat bekend moet zijn hoeveel druk er op de ondergrond zal worden uitgeoefend. Als dit niet bij de opdrachtgever of uitvoerder bekend is, moet door de machinist een berekening worden gemaakt. 
   
   
     In de cabine van de betonpompwagen lag een handleiding bij de betonpompwagen type S 52 SX.  Hierin was op 5 oktober 2016 opgenomen: ‘levensgevaar voor de operator en de personen in zijn omgeving. Machines op geschikte ondergrond ondersteunen’ (...) Informeer u over het draagvermogen van de ondergrond (toegestane bodemdruk kN/m2). Wanneer het draagvermogen niet bekend, is, dient u steeds van de meest ongunstige situatie uit te gaan’.  Ook uit het Veiligheidshandboek voor pomp- en distributiemachines (hierna: het Veiligheidshandboek) blijkt dat personen die met handelingen aan de machine belast zijn, zich op de hoogte moeten stellen van de draagkracht van de ondergrond en dat bij een onbekende draagkracht van de ongunstigste situatie moet worden uitgegaan.  Wanneer de waarden voor de toegestane bodemdruk en ondersteuningskracht bekend zijn, kan volgens de bedieningshandleiding het benodigde ondersteuningsoppervlak worden bepaald.  De machine mag volgens de handleiding niet geplaatst worden als de maximale bodemdruk van de machine groter is dan de toegestane bodemdruk. Indien vereist, moet het steunvlak met geschikte middelen vergroot worden, zodat de toegestane bodemdruk niet wordt overschreden. 
   
   
     In de handleiding is verder een tabel opgenomen, die zich ook op de ter beschikking gestelde betonpompwagen bevond.  In die tabel is aangegeven voor welke ondergrond de standaard onderlegplaten wel en niet geschikt zijn. Uit die tabel blijkt dat de standaard onderlegplaten van 50 cm x 80 cm bij een natuurlijke ondergrond (en overigens in ieder geval ook asfalt) ongeschikt zijn bij een stutkracht van 200 tot en met 400 kN en een gronddruk van 100 kN/m2. Dit zijn de laagste waarden die in de tabel zijn opgenomen. Uit het Veiligheidshandboek blijkt eveneens dat de werkplek van de eindslangbediener zich in de gevarenzone van de eindslang bevindt, maar niet onder de distributiemast. De eindslangbediener en de machinist moeten zichtcontact hebben. 
   
   
     
      [slachtoffer] bevond zich onder de distributiemast op het moment dat hij door die mast werd geraakt. Volgens onder meer [getuige 2] werd hij verscheidene keren door de mast geraakt en als eerste op zijn rug. 
   
   
     Uit de verklaring van [machinist] blijkt dat hij met het slachtoffer heeft overlegd over de draagkracht van de ondergrond, dat hij die ondergrond visueel heeft beoordeeld zoals dit altijd gebeurt en dat hij daarbij geen berekening heeft gemaakt. Er was volgens hem geen indicatie om [betrokkene 1] van de locatie te vragen naar de ondergrond. Vervolgens heeft hij samen met [bediener] drie stempels van de betonpompwagen met drie standaard stempelplaten van 50 cm x 80 cm ondersteund. Onder de stempel linksachter lag slechts één stempelplaat, omdat deze geen drukkracht had te weerstaan. Daarna zijn de stempels helemaal uitgeschoven en is de giek zijdelings uitgeschoven.  
     De tabellarische bepaling van het benodigde steunvlak uit de bedieningshandleiding bij de betonpomp komt [machinist] niet bekend voor. Volgens [machinist] heeft zijn baas hem niet verteld dat hij de bedieningshandleiding moest lezen. Verder valt de eindslangbediener volgens [machinist] niet onder de verantwoordelijkheid van de machinist. Het is hem wel bekend dat in de gebruikershandleiding staat dat de eindslangbediener niet onder de distributiemast mag staan. [machinist] stond naar eigen zeggen met zijn rug naar de betonpompwagen toe en met zijn gezicht richting [bediener] en de medewerkers. Nadat hij een harde knal hoorde, draaide hij zich om en zag hij de chauffeur van de betonmixer naast de stempel rechtsachter staan. Toen hij weer naar het werkvak keek zag hij [slachtoffer] liggen. Hij lag op zijn buik met zijn gezicht richting het grote werkvak. 
   
   
     Ook [bediener] heeft verklaard dat de ondergrond visueel wordt beoordeeld. Nadat de stempelplaten waren neergelegd, is de betonpompwagen ‘uitgepakt’. [bediener] heeft de betonpompwagen toen bekeken en zag dat de stempel linksvoor iets omhoog kwam. Hij is naar de betonpompwagen gelopen en heeft de stempel rechtsachter iets bij gestempeld. Vervolgens stond de betonpompwagen weer goed, is de pomp met water doorgepompt en is daarna gelijk beton doorgekomen. [bediener] zelf bediende de betonpompwagen. Over de handleiding heeft [bediener] verklaard dat hij die wel heeft gezien, maar niet heeft gelezen. Hij heeft aangegeven dat hij zicht had op het te storten funderingsvak en zag dat het slachtoffer geen persoonlijke bescherming in de vorm van een veiligheidshelm of veiligheidsbril droeg. [machinist] had volgens [bediener] de eindverantwoordelijkheid. 
   
   
     De vertegenwoordiger van verdachte, [vertegenwoordiger] , heeft ter terechtzitting in hoger beroep verklaard dat er in de werkwijze van verdachte nooit een berekening van de bodemdruk wordt gemaakt. In dit geval zijn er twee schotten neergelegd, met één schot er bovenop. Daar mocht volgens [vertegenwoordiger] op worden vertrouwd. De betonpompwagen kon prima op de standaard ondersteuning staan en had niet met extra materiaal hoeven te worden ondersteund.  [vertegenwoordiger] heeft verder verklaard dat het niet gebruikelijk is binnen het bedrijf dat de handleiding tevoren door de bedienaars wordt gelezen en dat de praktijk anders is. In de praktijk wordt de situatie beoordeeld en als de machine begint te zakken, worden er draglineschotten gebruikt. Er was in de gegeven situatie niet anders gehandeld dan wanneer handleiding was gelezen. 
   
   
     
       Beoordelingsmaatstaven en toepassing 
     
   
   
     
       Daderschap rechtspersoon .  
     Een rechtspersoon kan worden aangemerkt als dader van een strafbaar feit indien de desbetreffende gedraging redelijkerwijs aan die rechtspersoon kan worden toegerekend. Die toerekening is afhankelijk van de concrete omstandigheden van het geval, waartoe mede behoort de aard van de (verboden) gedraging. Een belangrijk oriëntatiepunt bij de toerekening is of de gedraging heeft plaatsgevonden dan wel is verricht in de sfeer van de rechtspersoon. Een dergelijke gedraging kan in beginsel worden toegerekend aan de rechtspersoon.  
     Van een gedraging in de sfeer van de rechtspersoon kan sprake zijn indien zich een of meer van de navolgende omstandigheden voordoen:  
     a) het gaat om een handelen of nalaten van iemand die hetzij uit hoofde van een dienstbetrekking hetzij uit anderen hoofde werkzaam is ten behoeve van de rechtspersoon,  
     b) de gedraging past in de normale bedrijfsvoering of taakuitoefening van de rechtspersoon,  
     c) de gedraging is de rechtspersoon dienstig geweest in het door hem uitgeoefende bedrijf of in diens taakuitoefening,  
     d) de rechtspersoon vermocht erover te beschikken of de gedraging al dan niet zou plaatsvinden en zodanig of vergelijkbaar gedrag werd blijkens de feitelijke gang van zaken door de rechtspersoon aanvaard of placht te worden aanvaard, waarbij onder bedoeld aanvaarden mede begrepen is het niet betrachten van de zorg die in redelijkheid van de rechtspersoon kon worden gevergd met het oog op de voorkoming van de gedraging.  
   
   
     Uit het dossier komt naar voren dat de gedragingen die verdachte worden verweten in dit geval binnen de sfeer van de rechtspersoon zijn verricht. Zij zijn onder meer verricht door betonpompmachinisten [machinist] en [bediener] overeenkomstig de binnen verdachte gebruikelijke manieren van werken. Zij waren op 5 oktober 2016 namens verdachte aanwezig om beton te storten. Hun werkzaamheden waren gericht op de uitvoering van een opdracht die uit naam van verdachte in ontvangst is genomen. Gelet hierop kunnen de tenlastegelegde gedragingen aan verdachte als rechtspersoon worden toegerekend. 
   
   
     
       Schuld 
     
     Het hof ziet zich voor de vraag gesteld of er sprake is van schuld in de zin van artikel 307 Sr. Dat is het geval als een verdachte een bepaald gevolg (de dood) niet heeft willen veroorzaken, maar hem dat gevolg toch verweten kan worden, omdat de verdachte in kwestie niet alleen anders had moeten handelen (vermijdbaarheid) maar ook anders had kunnen handelen (verwijtbaarheid). Daarbij is niet elke fout die wordt gemaakt voldoende om in strafrechtelijke zin te kunnen spreken van schuld. Er moet in dit geval sprake zijn van een aanmerkelijke mate van onvoorzichtigheid, onzorgvuldigheid, onachtzaamheid en/of nalatigheid. Of hiervan sprake is wordt bepaald door de manier waarop die schuld in de tenlastelegging nader is geconcretiseerd en is verder afhankelijk van het geheel van de gedragingen van verdachte, de aard en de ernst daarvan en de overige omstandigheden van het geval. 
   
   
     De eerder besproken veiligheidsvoorschriften zijn er op gericht gevaren voor bepaalde rechtsgoederen te voorkomen of te beperken. Daartoe behoren het leven en de lichamelijke integriteit van personen. In verband met de aard en zwaarte van het gebruikte materieel (de betonpompwagen) en van de aard van de werkzaamheden (het storten van beton met een bedieningsslang) is voorzienbaar dat als de veiligheidsvoorschriften niet worden nageleefd, dit tot zeer ernstige ongelukken kan leiden. Het hof overweegt dat verdachte volgens de voorschriften uit de handleiding, de tabel op de betonpompwagen en het veiligheidshandboek anders had moeten handelen. Terwijl ter plaatse geen gedegen onderzoek is verricht naar de ondergrond en dus onbekend was wat de samenstelling van die grond bij het in gebruik nemen van de betonpompwagen was, is gebruik gemaakt van standaard ondersteuningsmateriaal, hoewel met een dergelijke ondersteuning blijkens de voorgeschreven veiligheidsnormen niet kon worden volstaan. De gedragingen van de ter plaatse aanwezige betonpompmachinisten maken onderdeel uit van een vaste werkwijze van verdachte. Volgens de verklaring van de vertegenwoordiger van verdachte wordt, immers altijd gehandeld zoals door de machinisten is gedaan: de grond wordt visueel beoordeeld, daarna volgt een proefopstelling (zonder dat daadwerkelijk al beton wordt gepompt) en als die proefopstelling geen aanleiding geeft om extra ondersteuningsmateriaal te regelen, worden de betonpompwerkzaamheden in gang gezet. Door de veiligheidsnormen −  waaronder de norm om in de daarin aangegeven situatie uit te gaan van de ‘meest ongunstige situatie’ − niet te hanteren, heeft verdachte aanvaard dat de in feite gevolgde werkwijze onvoldoende waarborg zou bieden tegen een verzakking, waardoor er levensgevaar voor personen zou ontstaan. Het hof verwijst naar de verklaring van [machinist] over het gebruik van draglineschotten en stalen platen in gevallen die hij niet vertrouwde.  
   
   
     Daarnaast had verdachte - als eindverantwoordelijke voor een veilige opstelling van de betonpompwagen en situatie ter plaatse - naar het oordeel van het hof een taak om middels zijn werknemers of anderszins - de risico's van de werkzaamheden in kaart dienen te brengen, deze met de betrokken medewerkers te bespreken en maatregelen te treffen om die risico's zoveel mogelijk weg te nemen of te beperken. Deze taak is volgens het hof passend bij een betonpompbedrijf dat met zwaar materieel - en dus gevaarzettend - werkt en verdachte heeft in die taak verzaakt. Anders dan een visuele beoordeling van de ondergrond en een correctie na proefopstelling, zijn er in de gegeven situatie namelijk te weinig maatregelen genomen in het kader van de veiligheid. Zo bevond [slachtoffer] zich onder de giek, terwijl dat volgens de voorgeschreven veiligheidsnormen niet was toegestaan, is hij daar niet op gewezen, heeft er ook overigens geen duidelijke instructie of veiligheidsvoorlichting plaatsgevonden vanuit verdachte naar de ter plekke aanwezige werknemers en was daarnaast niet duidelijk wie van de twee machinisten nou verantwoordelijk was.  
     Met het negeren van de door de fabrikant en het veiligheidshandboek voorgeschreven veiligheidsnormen bij het verrichten van de werkzaamheden heeft verdachte aanmerkelijk onachtzaam en nalatig gehandeld als gevolg waarvan levensgevaar voorzienbaar was. Daaraan doen niet af de stellingen dat de in dit geval gevolgde werkwijze vaste praktijk is en dat er in de praktijk nooit eerder een dergelijk ongeval heeft plaatsgevonden. Gelet op het negeren van de gegeven veiligheidsvoorschriften kan de verdachte zich er ook niet op beroepen dat zij er op mocht vertrouwen dat de gebruikte ondersteuningsplaten van zodanige kwaliteit waren dat zich in dit geval geen (plotselinge) verzakking zou voordoen.  
   
   
     
       Causaliteit  
     
   
   
     Er is sprake van causaal verband als het gevolg redelijkerwijs aan de gedragingen van de verdachte kan worden toegerekend. Mede gelet op de aard en de zwaarte van de door verdachte gemaakte fouten is het hof van oordeel dat de dood van [slachtoffer] redelijkerwijze aan de gedragingen van verdachte kan worden toegerekend.  
     De vraag of het breken van (een deel van) de in dit geval gebruikte stempelplaten − al dan niet in vergelijking met (de mogelijke werking van) stempelplaten van een andere fabrikant - al dan niet voorzienbaar was, is (ook) tegen die achtergrond niet meer van belang. Dat verdachte vanuit haar vaste werkwijze misschien wel een mogelijk geleidelijke verzakking op had kunnen vangen, maakt ook niet dat er geen verband is tussen de tenlastegelegde gedraging en de opgetreden dood. 
   
   
     
       Slotsom  
     
   
   
     Nu verdachte niet heeft gehandeld volgens de voorgeschreven veiligheidsnormen van de fabrikant en het veiligheidshandboek, terwijl verdachte wel anders had moeten handelen door extra ondersteuningsmateriaal te regelen en/of haar werknemers een meer toezichthoudende rol toe te bedelen vanuit haar verantwoordelijkheid voor een veilige opstelling van de betonpompwagen, heeft zij [slachtoffer] blootgesteld aan gevaren en risico’s die hem fataal zijn geworden. Verdachte heeft door haar handelen aanmerkelijk onachtzaam en nalatig gehandeld en het hof acht het onder 2 tenlastegelegde wettig en overtuigend bewezen.’ 
   
   6. Het proces-verbaal van de terechtzitting in hoger beroep, gehouden op 11 oktober 2023, houdt onder meer het volgende in: 
   
     ‘Op vragen van de voorzitter verklaart [vertegenwoordiger] :  
   
   
     (…)  
   
   
     U vraagt mij of er bij ons een bodemdrukberekening wordt gemaakt op het moment dat er beton gepompt gaat worden. Dat is niet het geval. De druk die door de betonpompwagen op de bodem wordt uitgeoefend is geen constante. Als je als machinist op een bouwterrein komt, heb je allereerst een gesprek met de uitvoerder over de vraag waar je moet gaan staan of dat er bijzondere dingen zijn. Meestal blijkt dan dat het allemaal voor elkaar is. Dan stel je de betonpompwagen op. In feite til je hem dan van de grond. Het is niet zo dat er dan direct 30 ton op één stempelpoot komt te drukken. Je kijkt daarna wat er gebeurt. Als: de boel gaat verzakken, haal je de uitvoerder erbij. Als het wel goed gaat, vouw je de machine verder uit: Dan draai je over de poot waar je denkt te moeten gaan draaien. Vervolgens beoordeel je als machinist of het goed gaat. We moeten het altijd zelf even bekijken. Als je het niet vertrouwt, dan draai je niet. Voordat er daadwerkelijk beton wordt gepompt; worden er eerst drie emmers water doorheen gegooid om het wat nat te maken. Zodra je gaat doorpompen, komt het maximale gewicht pas op de giek te staan. Op het moment dat de distributiemast volledig is gestrekt, dan is de druk op de stempels ongeveer die 30 of 40 ton zoals in de handleiding staat vermeld. U zegt mij dat er in de bedieningshandeling een tabel staat waaruit volgt welke druk bij bepaalde ondergronden niet uitgeoefend kan worden en zegt dat de maximale druk van 30 ton ook niet geschikt is bij een grond van asfalt of leem en vraagt mij hoe dat zit. Er wordt wel eens een puinpakket aangebracht op een bouwterrein. Het is dan niet te zien of dat puinpakket drie of bijvoorbeeld tien centimeter dik is. Het kan drijfzand zijn of ander soort materiaal. Dat kun je van bovenaf eigenlijk nooit goed beoordelen. Daarom is het belangrijk om de machine op te stellen en te kijken wat er gebeurt. De uitvoerder kan altijd zeggen dat de grond goed is, maar dat moet dan maar worden bezien. We kopen al jarenlang Schwing betonpompwagens en toen het ongeval heeft plaatsgevonden, hebben we nog eens naar die tabel gekeken. Bij de nieuwe wagens staat die tabel er niet eens meer op. Voor ons was het ondenkbaar dat die schotten konden breken, omdat we er al dertig jaar mee werkten.  
   
   
     (…) 
   
   
     In dit geval hadden ze geen stalen platen neer hoeven leggen, omdat ze hier op konden vertrouwen. [machinist] heeft de situatie beoordeeld en overlegd met de uitvoerder. De betonpompwagen stond dus prima. De platen zijn gebroken en daardoor is de poot als een speer de grond in geschoten. Dat zou ook gebeuren als een draglineschot zou bezwijken. In dit geval hadden er geen draglineschotten gebruikt hoeven te worden. Als de machinist geen rare fratsen ziet, kunnen ze gaan draaien. De aannemer regelt altijd de draglineschotten. Soms is zo’n draglineschot ook 15 jaar oud of verrot. Ik vertrouw de kunststof platen meer dan de draglineschotten. Hout dat vertrouwen we niet. Die kunststof platen kunnen niet breken. De platen die op 5 oktober 2016 in Heeten zijn gebruikt, zijn uit het niets geknapt. Die zijn niet eens echt gebogen. 
   
   
     (…) 
   
   
     U vraagt of er binnen mijn firma niet ook rekening gehouden moet worden met plotselinge verzakkingen om bepaalde risico’s uit te sluiten. Ik denk ook dat we dat doen. We hebben inmiddels ongeveer 100.000 stortingen gedaan, misschien wel een miljoen. We hebben het nog nooit meegemaakt dat een plaat zo plotseling is geklapt. Op een gegeven moment vertrouw je op wat je ziet en wat je doet.  
   
   
     (…) 
   
   
     De praktijk is gewoon zo dat je de situatie visueel beoordeelt en overleg houdt met de aannemer. Als je het niet vertrouwt, draai je niet. Ons standpunt is dat hier sprake is van een materiaalfout. U vraagt mij dat uit de bedieningshandleiding volgt dat je bij een natuurlijke ondergrond van de meest ongunstige situatie uit moet gaan en vraagt mij wat dat inhoudt. De meest ongunstige situatie is als een betonpompwagen bij het afstempelen al begint te verzakken.  
   
   
     (…) 
   
   
     Op vragen van de oudste raadsheer verklaart [vertegenwoordiger] :  
   
   
     (…) Zoals ik eerder vandaag heb aangegeven, overleg je in eerste instantie met de aannemer over de grond. Hij weet in de regel wat er ligt. Vervolgens wordt er een proefopstelling gedaan, waarbij de wagen wordt afgestempeld. Dat hoort ook bij de visuele beoordeling. Als er verzakkingen plaatsvinden, kunnen er door de aannemer draglineschotten worden geregeld. 
   
   
     (…) 
   
   
     De raadsman voert het woord tot verdediging overeenkomstig zijn pleitnota, die aan het hof is overgelegd en aan dit proces-verbaal is gehecht.’ 
   
   7. De overgelegde pleitnota houdt onder meer het volgende in (met weglating van verwijzingen): 
   
     ‘Volgens de rechtbank is het ongeval gebeurd omdat [verdachte] veiligheidsnormen heeft genegeerd. De beoordeling door de rechtbank komt er in essentie op neer dat [verdachte] de bij de betonpompwagen geleverde onderstempelingsplaten niet op de ondergrond in Heeten had mogen gebruiken, omdat ze volgens een tabel van Schwing niet geschikt waren voor een natuurlijke ondergrond. Door de platen te gebruiken zou [verdachte] bewust het risico hebben aanvaard dat de platen onvoldoende waarborg zouden zijn voor een veilige opstelling van de betonpompwagen. 
   
   
     
       
        [verdachte]
        is er van overtuigd dat de oorzaak van het ongeval enkel ligt in het feit dat de platen zélf gebrekkig waren, wat [verdachte] niet kon en niet hoefde te weten. Als de platen geen fabricagefout hadden gehad, zouden zij niet zijn gebroken en zou het ongeval niet zijn gebeurd.  
     De platen waren dus wel ongeschikt, maar  niet  in relatie tot het draagvermogen van de ondergrond. Ze waren ongeschikt omdat ze een materiaalgebrek hadden. [verdachte] heeft zich beroepen op de onvoorzienbaarheid van de fabricagefout en van het gevolg daarvan (d.i.: het  breken  van de platen).  
     Volgens de rechtbank was dat “tegen die achtergrond” (d.w.z. vanwege de tabel) niet meer van belang (vonnis, p.7).  
   
   
     Volgens [verdachte] heeft de rechtbank bij de beantwoording van de schuldvraag ten onrechte de vraag naar de voorzienbaarheid genegeerd.  
   
   
     Volgens de Hoge Raad is (blijkens het Castricumse kampvuurarrest) de voorzienbaarheid van het  concrete  gevolg immers óók van belang, als dat gevolg is veroorzaakt door onvoorzichtig handelen.  
     Onvoorzichtig handelen kan zó onverwachte gevolgen hebben, dat dáár geen rekening mee had hoeven te worden gehouden.  
   
   
     Dus ook als [verdachte] (zoals de rechtbank stelt) door het gebruik van de platen bewust een risico zou hebben genomen, of dat risico wel onderkend zou hebben maar gedacht heeft dat het risico zich niet zou verwezenlijken, blijft  nog steeds  van belang wélk risico er dan genomen is.  
     Een onvoorzienbaar risico  kun  je niet bewust nemen of onderkennen.  
     Als een  onvoorzienbaar  risico zich verwezenlijkt, is er geen schuld in de zin van de wet.  
     
       Evenmin  is er schuld in de zin van de wet als je het risico in theorie wel kunt bedenken, maar het zó onwaarschijnlijk is, dat het door de leden van de professionele beroepsgroep in het algemeen (in dit geval de betonstortbranche) als niet reëel bestaand wordt gezien.  
     Als zo’n risico zich - tegen alle redelijke professionele verwachtingen in - bij uitzondering dan toch verwezenlijkt, is er geen schuld in de zin van de wet.  
   
   
     In deze zaak gaat het om de vraag of het  breken  van de platen, waardoor het ongeval werd veroorzaakt, wel of niet een voorzienbaar, althans een als reëel bestaand onderkend, risico was. [verdachte]  wist  niet dat er een risico was dat de platen bij gebruik in Heeten zouden kunnen breken, en [verdachte] hoefde daar ook in redelijkheid geen rekening mee te houden. Het breken van een kunststof plaat was een unieke gebeurtenis, die in alle jaren sinds de invoering ervan in de hele branche nog  nooit  was voorgekomen. Van het bewust nemen van een risico op plaatbreuk was geen sprake.  
     Uit de onderzoeksresultaten van Plastiprop blijkt dat de platen zijn gebroken omdat het  materiaal  waarvan de platen gemaakt waren, ondeugdelijk  samengesteld  was: een fabricagefout. En dat was onvoorzienbaar, althans niet iets waar [verdachte] rekening mee hoefde te houden.  
   
   
     Nadere behandeling tweede verwijt  
     Voor het oordeel over het in de tenlastelegging gemaakte tweede verwijt is allereerst van belang om te weten  hoe  het ongeval heeft kunnen plaatsvinden.  
     
     
       [Plotseling wegzakken]  
       Zowel het OM (tenlastelegging, requisitoir, p.3 en 9) als de rechtbank (vonnis, p. 4, 8 en 9) als [verdachte] zijn het er over eens dat één stempelpoot van de betonpompwagen  plotseling  is weggezakt in de ondergrond, waardoor de distributiemast plotsklaps naar beneden is geslagen en [slachtoffer] door die mast dodelijk getroffen werd.  
       Als de stempelpoot  niet  plotseling zou zijn weggezakt in de ondergrond, zou de distributiemast  niet  plotsklaps naar beneden zijn geslagen en zou het ongeval  niet  zijn gebeurd.  
       Het  plotseling  wegzakken van de stempelpoot is dus een conditio sine qua non.  
     
     
     
       Essentieel in deze zaak is wat de  oorzaak  is van dat plotselinge wegzakken, en of die oorzaak redelijkerwijs is toe te rekenen aan [verdachte] .  
     
     
     
       [Oorzaak plotseling wegzakken] 
       De oorzaak van het plotselinge wegzakken van de stempelpoot is het feit dat de stempelplaten onder de stempelpoot  braken .  
       Het is niet zo, dat er in de grond op de opstelplek bijvoorbeeld een rioolbuis lag die is ingestort, of dat de stempelpoot van de onderstempelingplaten is afgegleden omdat de betonpompwagen niet horizontaal onderstempeld was (vgl. bijl. 2 bij de appèlschriftuur: de pictogrammen-waarschuwing van Schwing op de betonpompwagen).  
     
     
     
       Als de platen  niet  gebroken waren, was de stempelpoot  niet  plotseling weggezakt, was de conditio sine qua non  niet  vervuld geworden en was het ongeval niet gebeurd. 
     
     
     
       De volgende vraag is dus  waarom  de platen zijn gebroken.  
     
     
     
       [Gebruik op natuurlijke ondergrond is niet de oorzaak]  
       De stempelplaten zijn  niet  gebroken doordat, zoals het OM stelt, de betonpompwagen met die platen was opgesteld op een natuurlijke ondergrond.  
     
     
     
       De enkele omstandigheid dat in een door Schwing destijds gebruikte tabel stond dat de platen ongeschikt waren voor een natuurlijke ondergrond, betekent niet dat de platen gebroken zijn  vanwege  de opstelling op de natuurlijke ondergrond in Heeten, of dat daar überhaupt een verband mee is.  
     
     
     
       De tabel van Schwing heeft geen praktische bewijswaarde.  
       -Ten eerste is volgens  [getuige 3]  (p.5103) “ volledig onduidelijk ” wat in de tabel met de omschrijving “natuurlijke ondergrond” bedoeld werd, terwijl de tenlastelegging evident doelt op de grond in Heeten (zie de appèlschriftuur p.3). We weten dus niet of de betekenis in de tabel en in de tenlastelegging dezelfde is. 
       -Ten tweede heeft  Schwing  inmiddels  precies  dat betreffende onderdeel: - niet geschikt voor natuurlijke ondergrond - uit de tabel  verwijderd . (Zie grief 2 en 7 en bijlagen 1 en 2 appèlschriftuur.) -Ten derde komt het  NFI  in haar rapport tot de conclusie dat de waardes van het draagvermogen van de verschillende grondsoorten in de tabel in de praktijk niet bruikbaar zijn (p.52-53).  
     
     
     
       [Verschil theorie en praktijk]  
       Het NFI-rapport wijdt terecht een volle paragraaf (§7.3.2., p.51 e.v.) aan het in deze zaak zo essentiële verschil tussen theorie en praktijk.  
       De theoretische berekeningen en analyses van [getuige 3] met betrekking tot het draagvermogen van grond worden door het NFI gediskwalificeerd als niet toepasbaar voor het opstellen van een betonpomp, voornamelijk omdat de methodes waarmee ze gemaakt zijn, bedoeld zijn voor permanente constructies, en een betonpomp dat niet is (p.52). 
       De theoretische analyses met betrekking tot het draagvermogen van grond komen helemaal niet overeen met hoe betonpompwagens in de praktijk opgesteld staan, wat betekent dat ze niet toepasbaar zijn voor het opstellen van een betonpompwagen op een ondergrond, zo schrijft het NFI (p.52 en p.53).  
       Datzelfde geldt volgens het rapport ook voor de draagvermogens in de Schwing-tabel: ook zij zijn mogelijk gebaseerd op grenswaardes voor permanente constructies en bovendien mogelijk uit veiligheidsoverwegingen te laag gesteld voor de genoemde soorten grond. 
     
     
     
       In grief 2 in de appèlschriftuur heeft [verdachte] dat - in andere bewoordingen - eveneens betoogd.  
     
     
     
       Het NFI constateert dat volgens de waardes in de tabel van Schwing en de theoretische berekeningen van [getuige 3] de betonpompwagen alléén stabiel opgesteld zou kunnen worden op twee grondsoorten die in Nederland niet voorkomen (p.51). Zelfs de lichtste Schwing-betonpompwagen zou in Nederland in theorie nooit stabiel opgesteld kunnen worden, en zo goed als altijd moeten verzakken (p.52). De praktijk toont echter al jarenlang het tegendeel aan, zo beaamt ook het NFI. Het is niet zo dat [verdachte] , en met haar de hele Nederlandse betonstortbranche, jarenlang steeds maar weer Schwing-betonpompwagens heeft aangeschaft die nergens in Nederland stabiel op te stellen zijn en permanent verzakken.  
     
     
     
       Bewijs van  feitelijke  ongeschiktheid van de platen voor onderstempeling in Heeten kan dus niet op de  theoretische data, waardes in tabellen en/of berekeningen  met betrekking tot het draagvermogen van de grond aldaar gebaseerd worden. Empirische gegevens met betrekking tot het draagvermogen van de grond in Heeten  in de praktijk  zijn er niet. Een praktijkreconstructie is nooit uitgevoerd. Er was door de ISZW wel om verzocht, maar [getuige 3] schatte in dat de proef weinig zou toevoegen aan haar (volgens het NFI dus onbruikbare) berekeningen en het was duur dus er kwam geen proef (vgl. p.5096 en p.16 pleitnota eerste aanleg). Het NFI concludeert terecht dat de mate van zetting die in Heeten heeft plaatsgevonden onbekend is (p.54) en dat de precieze ondergrond of hoe de plaat zich heeft gedragen tijdens het incident, niet meer kan worden achterhaald. (P-V. RHC d.d. 29 maart 2023, p.3)  
     
     
     
       [Geen bewijs voor ongeschikte onderstempeling in relatie tot draagvermogen ondergrond]  
       In principe is daarmee het pleit aangaande de tenlastelegging reeds beslecht. Als er geen bruikbare gegevens zijn over het draagvermogen van de grond in Heeten, kun je óók niet bewijzen dat, zoals het verwijt luidt, de wijze van onderstempeling voor het draagvermogen van die grond niet geschikt was. 
       De theorie is onbruikbaar, en over de praktijk is onvoldoende bekend. Ergo vrijspraak.  
     
     
     
       De enige  praktijk informatie die er over het draagvermogen van de ondergrond in Heeten beschikbaar is, zijn de ontlastende verklaringen, van de getuigen [machinist] , [bediener] , [getuige 4] en [getuige 5] . Zij verklaren allemaal dat zij op basis van hun professionele kennis en ervaring geen enkele twijfel hadden over het draagvermogen van de grond in Heeten in relatie tot de bodemdruk van de betonpompwagen.  
     
     
     
       Het standpunt van [verdachte] is dat het draagvermogen van de grond in de praktijk, zoals de getuigen verklaren, wel degelijk geschikt was voor de toegepaste onderstempeling, maar dat de platen vanwege een onvoorzienbaar materiaalgebrek zijn gebroken.  
     
     
     
       Causaal verband tussen de vermeende theoretische ongeschiktheid van de platen voor gebruik op een natuurlijke ondergrond en het  breken  van de platen (de oorzaak van het plotseling wegzakken en daarmee van het ongeval) is er à fortiori niet. 
     
     
     
       [Materiaalfout] 
       Het breken van de platen lag niet aan het gebruik op de ondergrond in Heeten, maar aan een  materiaalfout . Dat is in eerste aanleg gemotiveerd betoogd (pleitnota p.14-17), de resultaten van de op verzoek van het NFI door TextileLAB uitgevoerde buigtesten wijzen er op (email NFI-RHC 16 februari 2023 en p.-v. bevindingen RHC d.d. 29 maart 2023, p.1 en 2,  1e en 4e al.), en de rapporten van het materiaalonderzoek door Plastiprop tonen het aan.  
       Het breken en daarmee het ongeval is door een  andere , niet aan [verdachte] toe te rekenen, omstandigheid veroorzaakt dan het tenlastegelegde gebruik op een ongeschikte ondergrond. Van het breken van de platen kan [verdachte] geen verwijt gemaakt worden.  
     
     
     
       Dat is de kern van de zaak. 
     
     
   
   
     Test- en onderzoeksresultaten  
     Er zijn in deze zaak meerdere technische rapporten opgesteld over onderstempelingsplaten. Diverse platen zijn op diverse wijzen onderzocht.  
     
     
       Onderzocht zijn:  
       - één in Heeten gebroken Schwingplaat (door TextileLAB);  
       - drie andere Schwingplaten van de betonpomp uit Heeten (door Nebest en Plastiprop);  
       - een aantal niet van de betonpomp uit Heeten afkomstige Schwingplaten (door Fresenius – Prüfbericht - en Plastiprop) en  
       - platen van Voerman (door Nebest, TextileLAB, en Plastiprop). 
       - het NFI heeft geen eigen onderzoek op enige plaat uitgevoerd.  
     
     
     
       Het dossier bevat verder drie zogenoemde “databladen” met door de fabrikant opgegeven generieke standaardspecificaties van stempelplaten (één Materialdatenblatt van Teplast, twee databladen van Voerman).  
     
     
     
       [Het gaat uiteindelijk om de twee in Heeten gebroken platen]  
       Het is in deze  strafzaak  van belang om voor ogen te houden dat de resultaten van onderzoek dat is uitgevoerd op de ene plaat, geen gelijke gelding hoeft te hebben voor een andere plaat, en dat databladen met generieke specificaties niet betekenen dat individuele platen in de praktijk ook allemaal aan die specificaties voldoen. 
       Er is op dit punt geen verschil tussen deze zaak en een doorsnee verkeerszaak: in de Verkeersongevalsanalyse wordt de technische staat van de  betrokken  voertuigen onderzocht, om te weten of dáár gebreken bij worden aangetroffen die van invloed op het verkeersongeval zijn geweest. (Werkten de remmen bij  dit  voertuig? Deed de verlichting het bij  dit  voertuig?)  
     
     
     
       De te beantwoorden vraag is uiteindelijk waarom de twee specifieke, individuele Schwingplaten die op 5 oktober 2016 in Heeten onder de rechterachterstempel van de betonpompwagen hebben gelegen, braken. Waren  die  twee specifieke platen gebrekkig of niet? 
     
     
     
       [Relevantie en bruikbaarheid van de diverse onderzoeken]  
       Het enige onderzoek aan de  in Heeten gebroken platen  in dit dossier is de buigtest van TextileLAB op monsters uit één van die platen. Dat is dus in principe het  enige  onderzoek waarop  rechtstreekse  conclusies met betrekking tot de in Heeten gebroken platen (althans één) gebaseerd kunnen worden.  
     
     
     
       Op de resultaten van onderzoeken aan  andere  platen dan de bij het ongeval gebroken platen kunnen wel  indirecte  conclusies met betrekking tot de in Heeten gebroken platen gebaseerd worden. 
       Afhankelijk van de mate van hun overeenkomst met de in Heeten gebroken platen, kunnen die onderzoeken een meer of minder sterke indicatie geven van de vermoedelijke materiaaleigenschappen van de in Heeten gebroken platen. 
     
     
     
       De meeste overeenkomsten met de in Heeten gebroken platen hebben de stukken die van dezelfde betonpompwagen, en vermoedelijk uit hetzelfde productieproces afkomstig zijn. Dat zijn de twee door Nebest geteste Schwingplaten, het Schwingplaatmonster uit het Plastiprop-rapport deel 1 en de drie Schwingplaten uit de Plastiprop-rapporten delen 2 (één plaat) en 4 (de twee bij Nebest gebroken platen). (Plastiprop-rapport deel 3 is de reactie op NFI.)  
     
     
     
       Voor de databladen met door de fabrikant opgegeven generieke standaardspecificaties geldt dat ze aangeven wat je als gebruiker van het materiaal mag verwachten als de platen correct gefabriceerd zijn. Als testresultaten van onderzochte platen negatief afwijken van de door de fabrikant opgegeven standaardspecificaties, levert dat een vermoeden van een gebrek in de onderzochte platen op.  
     
     
     
       [TextileLAB]  
       TextileLAB heeft  buigtesten  op monsters uit een halve in Heeten gebroken plaat uitgevoerd. Daaruit bleek dat de buigsterkte van die plaat veel lager was dan andere documenten in het dossier voor  andere  (niet in Heeten gebruikte) Schwingplaten aangeven en dat was volgens het NFI een aanwijzing voor een  materiaalkundig defect  in de gebruikte stempelplaat, dus de mogelijkheid van een materiaaldefect kan niet worden uitgesloten. Aldus het NFI. (Email NFI-RHC 16 februari 2023 en p.-v. bevindingen RHC d.d. 29 maart 2023, p.1 en 2, 1e en 4e al.). 
       Je zou denken dat je dan vervolgens gaat onderzoeken of er  inderdaad  sprake is geweest van een materiaaldefect of niet, zodat de mogelijkheid óf wél kan worden uitgesloten, óf wordt bevestigd. Maar wat de materiaalkundige samenstelling van de gebroken Schwingplaat  was , en of hij een materiaalkundig defect  had , is door of vanwege het NFI niet onderzocht. Niet rechtstreeks en niet onrechtstreeks: er zijn door of vanwege het NFI geen Schwingplaten materiaalkundig onderzocht (p.-v. bevindingen RHC d.d. 29 maart 2023, p.5.).  
       De deskundige van het NFI verklaarde bij de RHC verder dat de platen van Schwing en van Voerman van hetzelfde materiaal zijn gemaakt (d.w.z. de  generieke  platen van Schwing en Voerman,  op basis van de standaardspecificaties ), maar dat wat er  precies  inzit en  hoe dat wordt bewerkt  voor het een stempelplaat wordt, verschillend is, waardoor de materiaaleigenschappen enigszins verschillend zijn (P.-v. RHC d.d. 29 maart 2023, p.5). Maar:  wat  er dan precies in de (generieke) platen van Schwing en Voerman zat, hoe ze werden bewerkt en op welk vlak en in welke mate dat de materiaaleigenschappen had beïnvloed, werd  niet  onderzocht.  
       De materiaalkundige samenstelling van  de in Heeten gebroken  plaat die het NFI ter beschikking had, is al  helemaal  niet onderzocht: er zijn alleen buigtesten op uitgevoerd.  
     
     
     
       Wat uit het TextileLAB-onderzoek dus resteert als rechtstreeks op deze in Heeten gebroken plaat betrekking hebbende conclusie, is dat er mogelijk sprake was van een materiaalkundig defect in die stempelplaat (P.-v. RHC d.d. 29 maart 2023, p.2 1e al.).  
     
     
     
       Opmerkelijk is dat ook  [getuige 3]  in 2017 al schreef dat een materiaalfout de oorzaak voor de breuk zou kunnen zijn geweest (p.5110).  
       
        [getuige 3] blijkt echter niet méér te hebben gedaan dan het breukvlak van de bovenste gebroken plaat “globaal” te hebben geïnspecteerd en te hebben vergeleken met het breukvlak van de door Nebest (in opdracht van [getuige 3] ) geteste en eveneens gebroken plaat. [getuige 3] concludeert dan doodleuk, zonder verdere onderbouwing of toelichting, dat er geen aanleiding is om te veronderstellen dat sprake was van een materiaalfout. Waarom? Wat had [getuige 3] dan gezien, of niet gezien?  
       
        [getuige 3] negeerde bovendien dat de door Nebest geteste plaat heel goed eenzelfde materiaalfout kon hebben als de bij het ongeval gebroken platen. [verdachte] heeft daar in eerste aanleg op gewezen (p.16 pleitnota). Het NFI doet dat in haar rapport ook (bijlage 6, p.7), en merkt daarbij tevens op dat een vergelijking van de breukvlakken van de gebroken platen géén deel uitmaakt van het NFI onderzoek.  
       Waarom dat zo is, en waarom het NFI ook later geen enkele aandacht besteedt aan het breukvlakonderzoek door Plastiprop, blijft onverklaard.  
     
     
     
       Of er sprake was van een materiaalfout, d.w.z. wat de  materiaalkundige samenstelling  van de Schwingplaten was, en wat dat betekende voor de materiaaleigenschappen, is alleen door Plastiprop onderzocht.  
       Net zoals alléén Plastiprop het breukvlak van de platen heeft onderzocht. 
     
     
     
       [Plastiprop]  
       a) Breukfenomenologie 
       Plastiprop heeft  drie  gebroken Schwingplaten  breukfenomenologisch  onderzocht.  
     
     
     
       In het eerste Plastiproprapport (d.d. 9/3/2022) heeft Plastiprop de breuk in een ná het ongeval in Heeten ter beschikking van [verdachte] gekomen in het werk gebroken Schwingplaat onderzocht. Die plaat was afkomstig van een - net als de in Heeten gebruikte betonpomp - in 2016 aan een collegabedrijf geleverde betonpomp (zie de toelichting in mijn email d.d. 5 oktober jl.).  
     
     
     
       Kort geleden heeft Plastiprop op verzoek van [verdachte] ook de breuken in de twee in de onderzoeken van Nebest gebroken Schwingplaten onderzocht. Die platen waren alle twee afkomstig van de in Heeten gebruikte betonpomp en waren dus - na de in Heeten gebroken platen zelf - het “next best” onderzoeksmateriaal. Dat onderzoek leidde tot het Plastiprop-rapport deel 4, d.d. 12/9/2023. 
     
     
     
       Bij alle drie onderzochte gebroken platen blijkt dat sprake is geweest van een  brosse breuk , wat betekent dat het materiaal niet eerst is gaan buigen, dan vloeien en vervolgens is gebroken, maar dat het materiaal abrupt is gebroken  zonder  vooraf optredende plasticiteit.  
       Dat betekent dat de platen vóórdat ze braken niet of nauwelijks bogen, en dus een voor de praktijk van het onderstempelen van betonpompen cruciale eigenschap misten.  
       Het impliceert tevens dat de verzakking niet geleidelijk gaat, maar  abrupt , zoals in Heeten is gebeurd.  
     
     
     
       b) Microscopisch materiaalkundig onderzoek  
       Plastiprop heeft tevens een monster uit een Schwingplaat die afkomstig was van de in Heeten gebruikte betonpompwagen  microscopisch  onderzocht. 
       Plastiprop concludeert dat het materiaal geen UHMwPE is maar HDPE, met een veel lagere molecuulmassa, en dat de brosse breuk zonder plasticiteit veroorzaakt is door een evidente en aantoonbare materiaalfout, t.w. de onvolledige inmenging van laagmoleculair zwart pigment in het materiaal van de plaat, waardoor het niet homogeen was samengesteld. 
       Daardoor ontstonden lokale spanningsconcentraties, die leidden tot de brosse breuk.  
     
     
     
       De conclusies in het eerste Plastiprop-rapport zijn:  
       1. dat het materiaal van de Schwingplaten  geen  UHMwPE (DIN7728) betrof zoals het Materialdatenblatt aangeeft, maar bimodaal HDPE met een veel lagere molecuulmassa en een groot aandeel heterogeen verdeeld laagmoleculair pigmentmateriaal;  
       2. dat vanwege de lage molecuulmassa en de heterogene verdeling van de hoge belading aan (laagmoleculair) zwart pigment het materiaal van de Schwingplaat waarschijnlijk te weinig weerstand heeft tegen breukpropagatie voor toepasbaarheid als stempelplaat;  
       en 3. dat meting van de materiaaldichtheid, modulus en zwichtsterktes in buig- en/of strek als kwaliteitstest een vals beeld geven van de sterkte van het materiaal, omdat de potentie van het materiaal om te rekverstevigen en weerstand te bieden aan breukpropagatie daarmee niet gemeten wordt.  
       Plastiprop adviseerde nog twee aanvullende onderzoeken: naar de Strain Hardening Modulus en naar de kritische spanningsintensiteit. 
     
     
     
       Die twee aanvullende onderzoeken zijn beide uitgevoerd op materiaal van monsters uit een van de in Heeten gebruikte betonpomp afkomstige plaat. De resultaten zijn samengevat in het (aanvullend) Plastiprop-rapport deel 2 d.d. 25/11/2022.  
     
     
     
       De eindconclusies van het tweede Plastiprop-rapport zijn (p.2 en 6):  
       1. Bevestiging dat het Schwingmateriaal geen UHMwPE (DIN7728) was, maar bimodaal (HD)PE; 2. Het materiaal van Schwing is slechter bestand tegen scheurpropagatie dan het materiaal van Voerman, maar dit is op zichzelf onvoldoende verklaring voor de brosse breuk;  
       3. De  oorzaak  van het brosse breken van de Schwingplaat is gelegen in lokale spanningsconcentraties, die zijn ontstaan doordat het materiaal niet homogeen is samengesteld, als gevolg van onvoldoende inmenging van de hoge belading laagmoleculair zwart pigment.  
     
     
     
       Dus:  
       Het Schwingmateriaal had niet de samenstelling die het volgens het Materialdatenblatt zou moeten hebben. Dat levert op zich al een vermoeden van een mogelijk materiaalgebrek op. Het materiaal had verder weinig weerstand tegen breukpropagatie, maar dat alleen is onvoldoende om de brosse breuk te verklaren. 
       Door de vastgestelde  gebrekkige inmenging  van laagmoleculair pigment was het Schwingmateriaal niet homogeen en ontstonden lokale spanningsconcentraties, en  die  hebben geleid tot de fatale brosse breuk, die het plotseling verzakken van de betonpomp heeft veroorzaakt.  
     
     
     
       Het  NFI  stelt (§ 7.1.6, p.47) dat de Plastiprop-rapporten (delen 1 en 2) geen aanleiding geven om te concluderen dat Schwing kunststof waarschijnlijk niet geschikt is als materiaal voor stempelplaten, maar betrekt dat alléén op het gemeten verschil in moleculaire massa. De geconstateerde heterogene samenstelling van het materiaal vanwege de gebrekkige inmenging van het pigment en de daardoor opgetreden spanningsconcentraties die leidden tot de brosse breuk, laat het NFI volledig buiten beschouwing. 
       Die gebrekkige inmenging is echter precies het grote verschil tussen Schwingplaten in het algemeen, die dit gebrek niet hebben, en de onderzochte platen, die dit gebrek wél hadden. 
     
     
     
       Het NFI heeft het ook in de paragraaf met haar oordeel over de stempelplaten (§7.1.7, p.48) alléén over de verschillen en overeenkomsten tussen Schwingplaten en Voermanplaten  in het algemeen : over het algemeen kan worden gesteld dat de twee soorten stempelplaten veel op elkaar lijken, qua materiaaleigenschappen en qua samenstelling. Voerman kunststof heeft een hogere moleculaire massa en is dus beter geschikt als materiaal voor stempelplaten dan Schwing kunststof. Aldus het NFI-rapport. Maar de conclusies van het NFI hebben alléén betrekking op  generieke  platen, van UHMwPE en  zonder  gebrekkige pigmentinmenging.  
     
     
     
       [Nebest]  
       Dan de onderzoeken van Nebest.  
       Door Nebest zijn (in opdracht van ISZW, via [getuige 3] ) in  november  2017 laboratoriumproeven gedaan op een stempelplaat van Schwing, die afkomstig was van de in Heeten gebruikte betonpompwagen.  
       Ook die Schwingplaat bleek te breken.  
       Het NFI is van mening dat wegens het ontbreken van een ondergrond in het experiment de proef geen goede simulatie van de werkelijkheid was (p.46), maar feit blijft dat de plaat brak, net zoals de twee platen in Heeten.  
     
     
     
       Voor  [verdachte]  was het breken van de Schwingplaat bij Nebest een bevestiging dat er iets loos moest zijn met de platen.  
       Er waren nog  nooit  kunststofplaten gebroken. Er was in Heeten op de gebruikelijke wijze gewerkt, géén van de professionals had de minste twijfel aan de ondergrond en nu bleken niet alleen mét een ondergrond (in Heeten) maar ook zónder een ondergrond (bij Nebest) platen van één en dezelfde betonpompwagen te breken. Er waren toen dus  drie  Schwingplaten van de betreffende betonpompwagen gebroken: twee in Heeten, en één bij Nebest.  
       
        [verdachte] wilde daarom weten of de Nebestproef, herhaald met vergelijkbare  andere  platen, óók zou leiden tot gebroken platen. [verdachte] heeft toen (in 2020) Nebest opdracht gegeven dezelfde proef als die uit het eerste rapport uit te voeren, en heeft daarvoor een stempelplaat van Voerman aangeleverd. Met die plaat is dezelfde proef gedaan als die uit het eerste Nebestrapport, bij dezelfde laboratoriumtemperatuur (+/- 20 graden).  
       Omdat de eerste Nebestproef was uitgevoerd bij normale laboratoriumtemperatuur en de buitentemperatuur in Heeten (zie bijlage 8 pleitnota eerste aanleg) lager was, heeft [verdachte] ook nog een Schwingplaat (net zoals de plaat in het eerste Nebestonderzoek afkomstig van de in Heeten gebruikte betonpompwagen) en een extra Voermanplaat aangeleverd, die beide door Nebest beproefd zijn bij een temperatuur van 0 graden. 
     
     
     
       De Schwingplaat brak wéér (fig.3.1 2e Nebest-rapport), de platen van Voerman  niet  (fig.3.2 2e Nebest-rapport).  
       Er waren toen dus  vier  Schwingplaten van de litigieuze pomp gebroken: twee in Heeten (2016), en twee bij Nebest (2017 en 2020).  
     
     
     
       De Nebestproeven uit 2017 en 2020 bewijzen in ieder geval dat, ondanks de kritiek van het NFI, de twee van de in Heeten gebruikte betonpompwagen afkomstige Schwingplaten zowel bij 20 als bij 0 graden, onder exact dezelfde condities, op een voor de onderstempelingspraktijk  cruciale  andere wijze reageerden dan de twee Voermanplaten. De Schwingplaten braken, terwijl de Voerman platen alleen bogen. Dat verschil kan gegeven de gelijke condities van de proeven maar door één ding veroorzaakt zijn: een verschil in de breukbestendigheid van het materiaal.  
     
     
     
       In retrospectief had [verdachte] wellicht toen al de oorzaak van het breken van de Schwingplaten door een materiaaldeskundige moeten laten onderzoeken. Wij dachten toen echter dat de rapporten van Nebest, in combinatie met het feit dat het breken van de platen een volkomen onverwachte gebeurtenis zonder precedent betrof, voldoende zouden zijn om de rechtbank te overtuigen van de juistheid van het standpunt van [verdachte] dat die gebeurtenis buiten haar schuld moest zijn veroorzaakt door een onvoorzienbaar materiaalgebrek.  
     
     
     
       [NFI vergelijkt generieke platen] 
       
        [verdachte] had overigens - eveneens in retrospectief - in plaats van Voermanplaten ter vergelijking beter  Schwing platen, maar dan afkomstig van een andere dan de litigieuze betonpompwagen, kunnen laten onderzoeken door Nebest.  
       Immers: gegeven het feit dat platen van Schwing normaliter niet breken, ligt het voor de hand dat als er sprake is van een materiaalfout in de platen, die fout  incidenteel  is, en dus slechts in  een beperkt  aantal (hoogstwaarschijnlijk tegelijk geproduceerde) platen zit. 
     
     
     
       Als alleen  Schwingplaten  met elkaar zouden zijn vergeleken dan hadden we waarschijnlijk een  ander  NFI-rapport gezien, omdat de  focus  dan gelegen zou hebben waar hij in deze zaak  moet  liggen.  
       Namelijk op de vraag naar de exacte materiaalsamenstelling en de effecten daarvan op de eigenschappen van de  in Heeten  gebroken Schwingplaten. En niet op een vergelijking tussen het ene merk en het andere merk, en de vraag of generieke Voermanplaten beter zijn dan generieke Schwingplaten.  
     
     
     
       Het NFI rapport behandelt en vergelijkt generieke Voerman- en Schwingplaten in het algemeen, zonder materiaalgebrek. De gebroken plaat die het NFI ter beschikking had is niet materiaalkundig onderzocht, ook niet toen de buigtest van TextileLAB wees op een mogelijk materiaalkundig defect.  
     
     
     
       Het NFI lijkt door de vergelijkende insteek van de Nebest-rapporten (Schwing versus Voerman) als het ware op het verkeerde been te zijn beland en presenteert als onderzoeksresultaat nu drie hypothetische scenario’s over wat er zou zijn gebeurd als [verdachte] in plaats van Schwingplaten, Voermanplaten zou hebben gebruikt.  
       Maar bij die scenario’s gaat het NFI dus steeds uit van generieke materiaaleigenschappen gebaseerd op  gemiddelde  testresultaten van  niet in Heeten gebruikte  platen (in plaats van de materiaaleigenschappen van de in het geding zijnde platen), en - nog belangrijker -  zonder  daarbij de materiaal gebreken  die Plastiprop heeft geconstateerd te betrekken of zelfs maar te bespreken. 
       Of een gemiddelde Schwingplaat  in het algemeen  meer of minder geschikt is dan een gemiddelde Voermanplaat  in het algemeen , is voor deze strafzaak niet zo relevant.  
       Zeer relevant is uiteraard wél de conclusie van het NFI, dat er noch in de praktijk, noch theoretisch, aanleiding is om te veronderstellen dat een polyetheen stempelplaat in de praktijk zal breken (rapport p.53 en 55). Dat regardeert immers direct de schuldvraag.  
       Op de vraag of de twee in Heeten gebroken platen door een materiaalgebrek zijn gebroken of niet, geeft het NFI-rapport geen antwoord.  
       Maar als er, zoals het NFI concludeert, bij platen  zonder  materiaalgebrek geen aanleiding is om te veronderstellen dat ze kunnen breken, en ze breken toch, dan wijst dat wel heel erg  in de richting  van een materiaalgebrek.  
     
     
     
       [Prüfbericht]  
       Dan, tegen deze achtergrond, nog even iets over het Prüfbericht.  
       De testresultaten uit het Prüfbericht hebben geen betrekking op de in Heeten gebroken platen. Ze zijn, anders dan de door TextileLAB, Plastiprop en Nebest geteste stukken, óók niet afkomstig van de in Heeten gebruikte betonpompwagen. Het NFI schrijft (p.15) dat het het Prüfbericht in de context van haar onderzoek beschouwt als een  datablad , net zoals het Materialdatenblatt en de databladen van Voerman.  
       Dat lijkt een zuivere insteek, in zoverre, dat de gegevens in het Prüfbericht net zoals het Materialdatenblatt en het datablad van Voerman, niet meer dan  algemene  informatie lijkt te bevatten over stempelplaten. Dat is zoals gezegd minder relevant voor de vraag hoe het met de platen uit Heeten zat. 
     
     
     
       Het NFI heeft echter wél uit het Prüfbericht de testresultaten van één set monsters (uit april 2016) genomen en dáárvan de gemiddelden, en die vervolgens gebruikt  bij het bepalen van de materiaaleigenschappen van Schwing stempelplaten  en bij de vergelijking met Voerman stempelplaten, zo schrijft zij (rapport p.5 en 15). En zo blijkt ook uit het rapport (p.20-22). En dat bevestigt nog eens dat het NFI, als het gaat over materiaaleigenschappen, het alleen heeft over algemene,  generieke  waarden.  
     
     
     
       Of de platen van de in Heeten gebruikte betonpompwagen platen uit april 2016 waren, weten we overigens niet zeker. 
       Ook is niet duidelijk wat Schwing in haar email aan de ISZW van 25 mei 2021 bij het toesturen van het Prüfbericht precies bedoelt met: Platten “aus 4.2016”. Heeft Schwing ze in april 2016 aangeschaft, of zijn ze toen geproduceerd? En was dat dan één en dezelfde produktiebatch of zijn er in april 2016 meer batches geproduceerd? We weten zelfs niet eens of de in het Prüfbericht onderzochte platen wel van dezelfde “Hersteller” als de in Heeten gebruikte platen (Teplast, p.1016) afkomstig zijn. Dat blijkt in ieder geval niet uit de stukken.  
     
     
     
       [De onderzoeksrapporten, het NFI en een materiaalgebrek]  
       Er is dus een rapport van TextileLAB dat wijst op een mogelijk materiaalgebrek in een gebroken Schwingplaat, twee Nebestrapporten die wijzen op een materiaalgebrek in twee eveneens gebroken Schwingplaten, en drie Plastiprop-rapporten (delen 1, 2 en 4) waarin beargumenteerd geconcludeerd wordt dat de drie onderzochte gebroken Schwingplaten alle drie bros zijn gebroken vanwege een concreet aanwijsbaar materiaalgebrek. 
       Er is dus méér dan voldoende bewijs dat duidt op een materiaalgebrek.  
       Het NFI heeft er echter niets mee gedaan. De volgens haarzelf niet uit te sluiten mogelijkheid van een materiaaldefect in de in Heeten gebroken platen is door het NFI niet verder onderzocht. De belangrijkste conclusie van Plastiprop, namelijk dat de Schwingplaten een  brosse breuk  zonder plasticiteit vertonen die het gevolg is van een evidente en aantoonbare materiaalfout, wordt in het NFI-rapport niet eens  genoemd .  
       Ook de kritiek van Plastiprop dat het meten van dichtheid, modulus, zwichtsterktes in buig-en/of trek een vals beeld geven van de gevraagde sterkte van de materialen, blijft in het NFI-rapport onbesproken.  
     
     
     
       [Het NFI had haar conclusies al klaar voordat zij kennis nam van de eerste twee Plastiprop-rapporten]  
       Uit het p.-v. van bevindingen van de Raadsheer-Commissaris inzake het FIT-gesprek van 29 maart 2023 blijkt dat het NFI weliswaar opperde dat er nader onderzoek zou kunnen worden gedaan, maar dat het NFI op dat moment haar conclusies al gereed had: ‘‘ Deskundige Van Gelderen geeft aan dat er na aanvullend onderzoek mogelijk met meer zekerheid een uitspraak kan worden gedaan. De conclusies in het onderzoek zullen echter niet veranderen .” (p.3 p.-v.). De RHC heeft toen besloten de twee op dat moment bestaande Plastiprop-rapporten (deel 1 en 2) aan het NFI te sturen, met het verzoek die rapporten mee te nemen in het uiteindelijke rapport van het NFI (p.5 p.-v.). De RHC beëindigt zijn p.-v. met de opmerking dat gelet op de toelichting door de deskundige dat aanvullend onderzoek niet zal leiden tot herziening van  de reeds getrokken conclusies  alsmede  gelet op de verwerking van de (conclusies in de) rapporten van Plastiprop in het uiteindelijke NFI-rapport , hij van oordeel is dat aanvullend onderzoek door het NFI naar de eigenschappen van de stempelplaten niet nodig is. Maar het NFI heeft de kernconclusies uit de Plastiprop-rapporten  over de materiaalsamenstelling en de oorzaak van het breken  niet  in haar rapport verwerkt. Het in het p.-v. genoemde nader onderzoek is er niet gekomen, omdat de RHC er van uit is gegaan dat het NFI de conclusies van Plastiprop in haar definitieve rapport zou meenemen, maar dat is slechts zeer ten dele gebeurd.  
     
     
     
       [Voorwaardelijk verzoek nader technisch onderzoek] 
       Wij mogen door het hoge technische gehalte van deze zaak niet uit het oog verliezen dat [verdachte] wordt beschuldigd van het veroorzaken van de dood van een mens. Dat maakt dat deze zaak veel gewicht heeft, zowel voor de nabestaanden van [slachtoffer] , als voor de beschuldigde, [verdachte] . Een zorgvuldig en rechtvaardig oordeel over zo’n zware beschuldiging vereist in principe uitputtend onderzoek naar alle feiten en omstandigheden die op dat oordeel van invloed kunnen zijn. Dat is volgens mij ook wat het Hof voor ogen heeft gehad, toen de zaak meer dan twee jaar geleden verwezen werd naar de RHC.  
       Nu moeten we constateren dat geen nader onderzoek naar de in Heeten gebroken platen is gedaan en dat de conclusies van het materiaalkundig en breukfenomenologisch onderzoek van Plastiprop niet in het NFI-rapport zijn meegenomen.  
       Het NFI concludeert (zoals ik eerder aangaf) niettemin op grond van haar algemene onderzoek, dat er noch in de praktijk noch in theorie aanleiding is om te veronderstellen dat een polyetheen stempelplaat in de praktijk zal breken (rapport p.53 en 55). Wat ons betreft is met deze conclusie, al dan niet in combinatie met de uitkomsten van de Plastiprop-onderzoeken, overtuigend aangetoond dat het breken van de platen onvoorzienbaar was en dat [verdachte] geen schuld treft. 
     
     
     
       Formeel blijft echter de situatie bestaan dat de in Heeten gebroken platen zelf noch materiaalkundig, noch breukfenomenologisch onderzocht zijn.  
       Dat leidt er toe dat ik een  voorwaardelijk verzoek tot nader technisch onderzoek  moet doen, voor het geval u de genoemde conclusies van het NFI-rapport en het door Plastiprop verrichte breukfenomenologisch en materiaalkundig onderzoek onvoldoende vindt voor de conclusie, dat het breken van de platen in Heeten onvoorzienbaar was en [verdachte] geen schuld in de zin van 307 Sr treft. Dan is het noodzakelijk dat, vóórdat u als laatste feitelijke instantie tot een oordeel komt, de in Heeten gebroken platen zelf alsnog breukfenomenologisch en materiaalkundig onderzocht worden.  
     
     
     
       [Het belang van de brosse breuk]  
       Uit het breukfenomenologisch onderzoek van de gebroken platen blijkt (zoals ik bij de bespreking van de Plastiprop-rapporten al aangaf) dat sprake is geweest van een  brosse breuk , wat betekent dat het materiaal abrupt is gebroken  zonder  vooraf optredende plasticiteit.  
       De platen zijn daardoor vóórdat zij braken niet of nauwelijks gaan buigen, wat impliceert dat er voorafgaand aan het breken van de platen niet of nauwelijks sprake is van geleidelijke verzakking.  
     
     
     
       En dat is een cruciaal verschil met de aannames van het NFI.  
     
     
     
       Volgens het NFI is de oorzaak van het incident dat de mate van zetting van de ondergrond (die echter onbekend is, p.54 rapport) leidde tot het dusdanig  doorbuigen  van de stempelplaten dat deze gingen vloeien en uiteindelijk braken (p.50).  
       Gegeven de abrupte verzakking van de betonpompwagen zouden de stempelplaten zeer kort nadat deze waren begonnen te vloeien zijn gebroken (p.49), binnen de tijdsspanne van een schreeuw en het snel neerkomen van de giek (p.48). Tevens wordt door het NFI aangenomen dat de platen vóórdat ze gingen vloeien een tijd toenemend  doorbogen , totdat ze de toenemende buigspanningen niet meer konden opnemen en ze begonnen te vloeien (p.49).  
       Het proces  vanaf  het gaan vloeien van de stempelplaten tot het breken heeft in zeer korte tijd plaatsgevonden, wat tot een abrupte verzakking van de betonpompwagen heeft geleid, zo schrijft het NFI (p.50).  
     
     
     
       Het NFI stelt bij de beschrijving van het incident, dat getuigen eerst een schreeuw hoorden en vervolgens een knal (p.14) en dat (dus) de eerste aanwijzing voor het verzakken van de betonpompwagen een schreeuw van één van de omstanders lijkt te zijn geweest. Direct daar op volgend zou dan door het verzakken van de betonpomp de giek naar beneden zijn gekomen. Het verzakken van de betonpomp zou dus binnen de tijdspanne van een schreeuw en het snel neerkomen van de giek hebben plaatsgevonden (p.48).  
     
     
     
       Dit scenario miskent twee belangrijke zaken:  
       ten eerste zou  juist  het door het NFI aangenomen toenemend doorbuigen vóórafgaand aan het vloeien (dus als er nog buigweerstand in de platen is) eerst tot een  geleidelijke  verzakking hebben moeten leiden, waarop ingegrepen had kunnen worden.  
       Anders gezegd: de betonpomp zou eerst,  tot aan het vloeien , geleidelijk verzakt zijn, en vervolgens, door het breken kort na het vloeien, abrupt (p.49). Echter, van toenemend doorbuigen voorafgaand aan vloeien en vervolgens breken is blijkens het breukfenomenologisch onderzoek van Plastiprop geen sprake geweest.  
       En dat wordt ook bevestigd door het verloop van het incident.  
       Het incident is - dit ten tweede- namelijk niet zo verlopen als het NFI in haar rapport aanneemt. Van belang is het moment van de knal.  
       Het NFI gaat er van uit dat er eerst geschreeuwd werd en daarna een knal werd gehoord (p.14). Op grond van de tekst van de verklaring van getuige [machinist] (p.2004) zou je dat ook zeggen. Processen-verbaal van getuigenverklaringen zijn als het op precieze chronologie aankomt echter niet altijd even accuraat.  
       Het is in dit geval niet zo, dat er eerst een schreeuw was en toen een knal, maar juist  andersom , en dat is een belangrijk verschil.  
     
     
     
       Die omgekeerde volgorde valt te lezen op p.2007(a) van het dossier, de in het p.-v Arbeidsomstandigheden ontbrekende tweede pagina van de verklaring van de betonmixer [getuige 4] d.d. 19 oktober 2016 (zie ook de verwijzing in de pleitnota eerste aanleg p.14). Die ontbrekende pagina is eind 2019 separaat aan de stukken toegevoegd. Uit de opgaaf in het NFI-rapport (p.6, noot 1) blijkt dat NFI die pagina niet heeft gehad: het NFI stelt alleen het p.-v van 354 pagina’s te hebben gehad, genummerd 0001 t/m 5270. Dat is het p.-v. zonder de ontbrekende pagina.  
       
        [getuige 4] is degene die schreeuwde. 
       Hij verklaart op de betreffende pagina:  "Ik hoorde een hele harde klap. Ik zie de BPW bewegen ik spring aan de kant en schreeuwde.”  
       
        [getuige 4] stond bij de achterkant van de betonpompwagen, dus met zijn neus op de stempelpoot. De volgorde die [getuige 4] beschrijft is  klap  (het breken van de platen),  bewegen BPW  (de verzakking van de BPW)  aan de kant springen  (want de BPW met giek komt omlaag) en schreeuwen. 
     
     
     
       Niet de schreeuw, maar de  klap  van het breken van de platen is de eerste aanwijzing voor het verzakken van de betonpompwagen geweest. Vóór de klap van het breken was er juist géén aanwijzing voor verzakken. En na de klap van het breken verzakte de betonpomp abrupt.  
       Dat sluit  volledig  aan op het scenario van de abrupte  brosse breuk  zonder voorafgaand doorbuigen en vloeien, zoals dat door Plastiprop beschreven is. En die brosse breuk kan alleen een  materiaalkundige  oorzaak hebben.  
     
     
     
       Plastiprop heeft vastgesteld dat de  oorzaak  van de brosse breuk is gelegen in de slechte, heterogene opmenging van het zwart pigment in de plaat. Dat leidde tot de fatale afwezige plasticiteit. Een pure materiaalfout. 
     
     
   
   
     Gevolgtrekkingen test- en onderzoeksresultaten.  
     
     
       [Materiaalfout is oorzaak plaatbreuk]  
       Het breken van de platen lag dus aan een  materiaalfout . De natuurlijke ondergrond had met het breken niets te maken. Dat ze bros braken zonder plasticiteit maakte ze ongeschikt voor  iedere  ondergrond. Vandaar dat de Schwingplaten ook in het laboratorium van Nebest (zonder natuurlijke ondergrond) bros braken, terwijl de platen van Voerman niet braken. Het materiaal van de in Heeten gebruikte platen was  vanwege het gebrek in de samenstelling  van het materiaal niet geschikt voor toepassing in stempelplaten.  
     
     
     
       [Stempelplaten breken  in de praktijk  niet] 
       
        [verdachte] heeft in eerste aanleg betoogd dat zij geen rekening behoefde te houden met een plotselinge verzakking als gevolg van de breuk van de stempelplaten, omdat het onvoorzienbaar was dat de platen zouden kunnen breken. Er is dan geen schuld in de zin van art. 307 Sr.  
     
     
     
       
        [verdachte] heeft dat toen onderbouwd met de verklaringen van haar algemeen directeur ( [vertegenwoordiger] ), haar technisch directeur ( [betrokkene 1] ), de betonpompmachinist [machinist] , [verdachte] externe leverancier van stempelplaten Voerman, de leverancier van de stempelplaten in kwestie Schwing en met de produktinformatie van de producent van de stempelplaten in kwestie, Teplast.  
     
     
     
       Kort gezegd komen de verklaringen er op neer dat het breken van UHMwPE stempelplaten een onbekend fenomeen is, dat deze soort stempelplaten al jarenlang door Schwing geleverd worden (sinds 2009) en dat de stempelplaten nooit eerder zijn gebroken. 
     
     
     
       
        [verdachte] ging er (net als de gehele branche) van uit dat de platen (zowel Schwing als Voerman) bij gebruik in de praktijk konden buigen, maar niet konden breken.  
     
     
     
       Het NFI schrijft in haar rapport op zich terecht dat  monsters van de materialen  van Schwing- en Voermanplaten in een laboratoriumomgeving zijn gebroken. De  materialen  van Schwing en Voermanplaten kunnen dus breken (p.43).  
     
     
     
       Maar het NFI schrijft vervolgens  even  terecht dat daaruit géén directe relatie volgt met het al dan niet breken van een  stempelplaat  van dat materiaal, bij gebruik  in de praktijk . En al helemaal niet zonder plasticiteit, dus met een  brosse  breuk, voeg ik daar aan toe.  
     
     
     
       Het breken van een speciaal voor onderzoeksdoeleinden geprepareerd monster van een bepaald materiaal in een laboratorium zegt niets over het in de praktijk kunnen breken van een van datzelfde materiaal gemaakte stempelplaat wanneer die gebruikt wordt ter onderstempeling van een betonpompwagen. En dus ook niets over het al dan niet geschikt zijn van zo’n stempelplaat voor onderstempeling van een betonpompwagen.  
       Het verschil tussen theorie en praktijk, het laboratorium en het veld, laat zich ook hier weer gelden. In de dagelijkse werkelijkheid van de praktijk zijn UHMwPE onderstempelingsplaten wel degelijk onbreekbaar, in die zin, dat ze  in de toepassing als onderstempeling van een betonpompwagen  niet breken, ongeacht de ondergrond. 
       Tenzij ze een materiaalgebrek hebben.  
       De enige  platen  die  ooit  zijn gebroken, in het veld én in het laboratorium, zijn Schwingplaten, en wel met een  brosse breuk .  
       Die brosse breuk ontbreekt in het NFI-rapport en kan alleen verklaard worden door een materiaalfout. 
     
     
     
       
        [verdachte] is een bij uitstek deskundige partij als het gaat om het werken met betonpompen en bijbehorende materialen zoals onderstempelingsplaten. Daarover is geen discussie.  
       
        [verdachte] heeft ervaring met het gebruik van stempelplaten sinds 1972, dus een halve eeuw. [verdachte] doet vele duizenden betonstorts per jaar. 
       In al die jaren en bij al die duizenden storts was nog  nooit  een kunststofplaat gebroken. Niet bij [verdachte] en niet in de branche. 
     
     
     
       Alleen al op grond van de  empirische  feiten mag dus geconcludeerd worden dat [verdachte] er van uit mocht gaan dat de platen niet zouden breken.  
     
     
     
       Daarnaast is in eerste aanleg zoals gezegd ook gewezen op de verklaring van Schwing zelf en op het productinformatieblad van de producent Teplast.  
       Als er op enigerlei wijze in de verste verte een voorzienbaar risico op plaatbreuk zou zijn geweest, dan zou voor dat risico gewaarschuwd zijn. Door Schwing in de gebruiksaanwijzing (verplicht o.g.v. art. 1.7.4.1 van Bijlage 1 van de EG-Machinerichtlijn 2006/42/EG) en door Teplast in het productinformatieblad. Dat is niet het geval. 
       Ook Schwing en Teplast zijn kennelijk uitgegaan van onbreekbaarheid bij toepassing als onderstempelingsplaat. (vgl. ook grief 10 appèlschriftuur.)  
     
     
     
       
        [getuige 1] heeft verklaard dat hij in zijn ruim 10 jaar ervaring in de kraanwereld nog nooit gehoord had dat kunststof stempelschotten braken, en dat hij daar zelf ook geen ervaring mee had. Als het een mogelijk risico zou zijn, zou het volgens hem in de handleiding voorzien moeten zijn. (Zoals de EG-Machinerichtlijn voorschrijft.) 
     
     
     
       Een korte zoekslag op internet tenslotte, met de zoektermen “stempelplaten” en “onbreekbaar”, levert op de eerste twee pagina’s met zoekresultaten zeven verschillende aanbieders op van  onbreekbare  stempelplaten, zie de bijlage bij deze pleitnota. 
     
     
     
       [ [verdachte] treft geen schuld in de zin van art. 307 Sr] 
       
        [verdachte] ging er van uit, en mocht er van uitgaan, dat de Schwingplaten van correct gefabriceerd materiaal met de daarbij behorende eigenschappen waren en (dus) niet konden breken bij gebruik als onderstempeling van een betonpomp. Het feit dat de betonpomp op een natuurlijke ondergrond werd opgesteld was daarbij irrelevant. 
     
     
     
       
        [verdachte] heeft verwezen naar het Castricumse kampvuur-arrest:  
       het breken van de stempelplaten en de gevolgen daarvan was iets wat [verdachte] , die volgens de in de branche gebruikelijke wijze en conform haar kennis en ervaring handelde, niet had kunnen en niet had hoeven voorzien. 
       Het NFI-rapport  bevestigt  dat: “ Ondanks dat het verzakken van betonpompen regelmatig gebeurt, is het dus in de praktijk niet de verwachting dat dit tot falen van de ondersteuning leidt. ” (rapport, p.53).  
       Niet alleen niet in de praktijk, maar óók theoretisch niet: “ er [is] geen (theoretische) aanleiding om aan te nemen dat een polyetheen stempelplaat zal breken in de praktijk opstelling. ”(rapport p.55). 
     
     
     
       
        [verdachte] hoefde er dus  noch in de praktijk, noch in theorie , rekening mee te houden dat de platen zouden kunnen breken. Ze zijn toch gebroken, vanwege het voor [verdachte] niet kenbare dubbele materiaalgebrek (het was zowel geen UHMwPE als gebrekkig opgemengd). 
     
     
     
       Het gedrag van [verdachte] was daarom niet onvoorzichtig, althans niet zó aanmerkelijk onvoorzichtig dat haar schuld in de zin van art. 307 Sr treft. 
     
     
   
   
     Afronding.  
     
     
       Uiteindelijk zullen het altijd het inzicht, de ervaring en de professionaliteit van de betonpompmachinist moeten zijn die bepalen wat wel en wat niet verantwoord is bij het opstellen van een betonpomp in een concrete situatie.  
       De  machinist  is verantwoordelijk voor een veilige opstelling, zoals ook het 'Veiligheidshandboek VDMA stelt (p.5086).  Hoe  hij die veiligheid waarborgt, is uiteindelijk aan hém.  
       In grieven 4 en 8 van de appèlschriftuur is uiteengezet dat betonpompmachinist [machinist] de maximale drukkracht van zijn machine kende, de bodemsoort kende, de concrete opstelplaats visueel geïnspecteerd had en over de draagkracht van de grond en eventuele bijzonderheden overleg had gehad met de verantwoordelijke op de bouwplaats, [slachtoffer] (p.2005). Hij was dus volledig op de hoogte van de situatie ter plaatse. 
       Op die basis kan en mag een ervaren machinist een verantwoorde beslissing nemen over de geschiktheid van de opstelplaats en de geschikte manier van onderstempeling.  
       
        [machinist] (en alle andere gehoorde professionals) beoordeelde de natuurlijke ondergrond in Heeten zonder meer geschikt voor de onderstempeling zoals die heeft plaatsgevonden. Afgezien van de onvoorzienbare gebrekkigheid van het materiaal van de platen zelf, uiteraard.  
     
     
     
       De rechtbank heeft [verdachte] veroordeeld omdat de betonpompwagen met ongeschikt materiaal voor de natuurlijke ondergrond in Heeten zou zijn ondersteund, en als gevolg daarvan het ongeval zou hebben plaatsgevonden.  
     
     
     
       Maar die veroordeling kan niet gebaseerd worden op een nota bene later exact op dit punt gewijzigde tabel, zoals de rechtbank heeft gedaan. 
     
     
     
       De rechtbank heeft niet verder geredeneerd dan dat er veiligheidsnormen waren geschonden en er dus een risico was genomen. Maar dat zegt niets over de validiteit en de aard van die normen, of over wélk risico er dan werd genomen, en of dat ook het breken van de platen omvatte.  
     
     
     
       Bewezen moet worden dat de wijze van onderstempeling  voor de ondergrond in Heeten  ongeschikt was, dat dát de oorzaak van het ongeval was en dat die onderstempeling aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam, onzorgvuldig of nalatig was.  
     
     
     
       De manier van onderstempeling  was  niet ongeschikt voor de ondergrond in Heeten. De oorzaak van het ongeval  lag  ook niet in de manier van onderstempeling, maar in het onvoorzienbare breken van de stempelplaten. Als de platen niet gebrekkig waren geweest, was er geen ongeval geweest. Die gebrekkigheid kan [verdachte] niet verweten worden.  
       En ook als men zou oordelen dat [verdachte] wél onvoorzichtig is geweest door de manier waarop zij in Heeten onderstempelde, dan nog had zij de gevolgen daarvan, zoals die zich hebben voorgedaan, niet kunnen en hoeven voorzien. Omdat het breken van de platen een onvoorzienbaar gevolg van de dubbele materiaalfout was. 
     
     
     
       Er is geen schuld in de zin van de wet. 
     
     
     
       
        [verdachte] dient alsnog te worden vrijgesproken van de gehele tenlastelegging.’ 
     
     
     
       
         Bespreking van het eerste middel 
       
     
     8. Het eerste middel bevat de klacht dat het hof niet in het bijzonder de redenen heeft opgegeven waarom het is afgeweken van een namens de verdachte naar voren gebracht uitdrukkelijk onderbouwd standpunt over de onbruikbaarheid voor het bewijs van de tabel van Schwing en de mede daarop gebaseerde theoretische modellen en analyses.  
     9. Over de omvang van de motiveringsplicht van artikel 359, tweede lid, tweede volzin, Sv heeft Uw Raad in het bekende arrest van 11 april 2006 het volgende overwogen: 
     
     
       ‘"Uitdrukkelijk onderbouwde standpunten" 
     
     
     
       3.7.1. De wet noch de wetsgeschiedenis geeft uitsluitsel over wat verstaan moet worden onder "uitdrukkelijk onderbouwde standpunten" noch hoe dit begrip zich - wat betreft de verdachte - verhoudt tot de term verweer. 
     
     
     
       Op grond van de door de wetgever gebezigde woorden "uitdrukkelijk onderbouwde standpunten" moet evenwel worden aangenomen dat niet ieder ter terechtzitting ingenomen standpunt bij niet-aanvaarding noopt tot een nadere motivering. Tevens moet op grond van die bewoordingen worden aangenomen dat de verdachte of zijn raadsman dan wel het openbaar ministerie, wil het ingenomen standpunt de - uiteindelijk in cassatie te toetsen - verplichting tot beantwoording scheppen, zijn standpunt duidelijk, door argumenten geschraagd en voorzien van een ondubbelzinnige conclusie ten overstaan van de feitenrechter naar voren dient te brengen. In dat opzicht gelden overeenkomstige eisen als worden gesteld aan een beroep op schending van een vormvoorschrift in de zin van art. 359a Sv (vgl. HR 30 maart 2004, NJ 2004, 376). 
     
     
     
       3.7.2. (…) 
     
     
     
       Omvang van de motiveringsplicht 
     
     
     
       3.8.1. Het nieuwe art. 359, tweede lid, Sv brengt geen wijziging in de vrijheid van de rechter die over de feiten oordeelt, ten aanzien van de selectie en waardering van het beschikbare bewijsmateriaal alsmede de keuze en weging van de factoren die van belang zijn voor de oplegging van de straf en/of de maatregel. Wel brengt die bepaling mee dat hij zijn beslissing dienaangaande in een aantal gevallen nader zal dienen te motiveren. Omtrent de gevallen en de mate waarin een beslissing nader dient te worden gemotiveerd, zijn wegens de vele, uiteenlopende situaties die zich kunnen voordoen, geen algemene regels te geven. In dat verband zal betekenis toekomen aan onder meer de aard van het aan de orde gestelde onderwerp alsmede de inhoud en indringendheid van de aangevoerde argumenten. 
     
     
     
       3.8.2. De nadere motivering dient in te houden dat het naar voren gebrachte doch door de rechter niet aanvaarde standpunt in de uitspraak beargumenteerd wordt weerlegd. 
     
     
     
       Dit neemt niet weg 
     
     
     
       (i) dat zich het geval kan voordoen dat de uitspraak voldoende gegevens bevat, bijvoorbeeld in de gebezigde, voor de verwerping van het standpunt relevante bewijsmiddelen en/of in een aanvullende bewijsmotivering, waarin die nadere motivering besloten ligt; 
     
     
     
       (ii) dat ingeval een uitdrukkelijke weerlegging ontbreekt, dit - mede in het licht van het verhandelde ter terechtzitting, waaronder begrepen hetgeen door of namens de verdachte en het openbaar ministerie over en weer naar voren is gebracht - geen afbreuk behoeft te doen aan de toereikendheid en begrijpelijkheid van de motivering van de uitspraak; 
     
     
     
       (iii) dat indien de rechter heeft verzuimd een nadere motivering in zijn uitspraak op te nemen, dit verzuim van zo ondergeschikte betekenis kan zijn dat het niet tot nietigheid leidt. 
     
     
     
       3.8.3. (…) 
     
     
     
       3.8.4. Uit het vorenoverwogene volgt ten aanzien van de motiveringsplicht van art. 359, tweede lid, Sv onder meer 
     
     
     
       a. dat de motiveringsplicht slechts geldt bij de niet-aanvaarding van een ter terechtzitting ingenomen en "uitdrukkelijk onderbouwd standpunt"; 
     
     
     
       b. dat de motiveringsplicht niet geldt indien in de einduitspraak niet wezenlijk wordt afgeweken van zo een standpunt. Dat kan zich voordoen in het geval van een afwijking van de eis van het openbaar ministerie of het standpunt van de verdediging ter zake van de strafoplegging, welke afwijking van beperkt belang is; 
     
     
     
       c. dat de omvang van de motiveringsplicht afhankelijk is van de aard van het onderwerp en de mate waarin wordt afgeweken van het ingenomen standpunt. Zo kan bij afwijking van een "uitdrukkelijk onderbouwd standpunt" van het openbaar ministerie of van de verdediging met betrekking tot de bewijsbeslissing met een beperktere motivering worden volstaan indien de afwijking slechts een onderdeel en niet de gehele tenlastelegging betreft; 
     
     
     
       d. dat de motiveringsplicht niet zo ver gaat dat bij de niet-aanvaarding van een "uitdrukkelijk onderbouwd standpunt" op ieder detail van de argumentatie moet worden ingegaan.’ 
     
     
       10. Blijkens de pleitnota heeft de raadsman van de verdachte zich op het standpunt gesteld dat ‘de tabel van Schwing’ geen praktische bewijswaarde heeft. Daartoe heeft hij in de eerste plaats aangevoerd dat volgens [getuige 3] ‘volledig onduidelijk’ is wat in de tabel met de omschrijving ‘natuurlijke ondergrond’ bedoeld werd, ‘terwijl de tenlastelegging evident doelt op de grond in Heeten en we dus niet weten of de betekenis in de tabel en in de tenlastelegging dezelfde is’, in de tweede plaats dat Schwing inmiddels het betreffende onderdeel ‘niet geschikt voor natuurlijke ondergrond’ uit de tabel heeft verwijderd en in de derde plaats dat het NFI in haar rapport tot de conclusie komt dat de waardes van het draagvermogen van de verschillende grondsoorten in de tabel in de praktijk niet bruikbaar zijn. De raadsman neemt vervolgens het standpunt in dat het bewijs van feitelijke ongeschiktheid van de platen voor onderstempeling in Heeten niet op ‘de theoretische data, waardes in tabellen en/ of berekeningen met betrekking tot het draagvermogen van de grond aldaar’ gebaseerd kan worden. 
       11. Het hof heeft de tabel van Schwing, zo volgt uit voetnoot 11, voor het bewijs gebruikt.  Het hof heeft overwogen dat in de tabel is aangegeven voor welke ondergrond de standaard onderlegplaten wel en niet geschikt zijn, dat uit de tabel blijkt dat de standaard onderlegplaten van 50 cm x 80 cm bij een natuurlijke ondergrond (en overigens in ieder geval ook asfalt) ongeschikt zijn bij een stutkracht van 200 tot en met 400 kN en een toegestane gronddruk van 100 kN/m2 en dat dit de laagste waarden zijn die in de tabel zijn opgenomen. 
     
     
       12. Het hof heeft daarnaast ‘Bevindingen in het proces-verbaal Arbeidsomstandigheden, pagina’s 14 tot en met 21’ tot het bewijs gebezigd, zo volgt uit voetnoot 2. In dat proces-verbaal, opgemaakt door [arbeidsinspecteur 1] en [arbeidsinspecteur 2] , beiden arbeidsinspecteur van de Inspectie SZW, is op pagina 15 gerelateerd dat de ‘betonpompwagen (…) direct op natuurlijke (zwarte) ondergrond [stond] waarvan een toplaag van ongeveer 10 centimeter was verwijderd’. Op pagina 20 is vermeld dat de ‘resultaten van het grondonderzoek laten zien dat er sprake is van de volgende typeringen van de grond waarin de steunvoet is weggezakt:  Zand, matig fijn, zwak siltig, matig humeus ’. Het hof spreekt, voorafgaand aan de verwijzing naar deze pagina’s, over ‘een natuurlijke ondergrond, voorzien van een recent opgebrachte en aangereden laag gebroken puin’. 
       13. De feitelijke gevolgtrekking van het hof dat de ondergrond in Heeten een natuurlijke ondergrond is als bedoeld in de tabel (afbeelding 9) is niet onbegrijpelijk.   Daar doet mogelijke onduidelijkheid over de exacte reikwijdte van het begrip ‘natuurlijke ondergrond’ in de tabel niet aan af. Aldus ligt de reactie op het eerste argument dat de raadsman aanvoerde in de bewijsvoering besloten. 
     
     
       14. Bij de stukken van het geding bevindt zich een tweede ‘TABELLARISCHE BEPALING VAN HET BENODIGDE STEUNVLAK’ van Schwing, naar ik begrijp van latere datum. In die nieuwe tabel wordt de toegestane gronddruk in kN/m2 niet langer gekoppeld aan grondsoorten. Het is derhalve niet zo dat enkel de vermelding van ‘natuurlijke ondergrond’ als grondsoort uit de tabel is gehaald. Uit de nieuwe tabel volgt nog steeds dat de onderlegplaten van 50cm x 80cm ongeschikt zijn bij een stutkracht van 200 tot en met 400 kN en een toegestane gronddruk van 100 kN/m2. En daaruit volgt niet dat de inschatting van de toegestane gronddruk van grondsoorten die eerder als ‘natuurlijke ondergrond’ werden aangeduid is veranderd.  
       15. De enkele omstandigheid dat Schwing in deze tabel niet langer gebruik maakt van een aanduiding van soorten ondergronden brengt niet mee dat het hof geen betekenis heeft kunnen hechten aan de ‘tabellarische bepaling van het benodigde steunvlak’ door Schwing die zich in de handleiding bevond die in de pompwagen is aangetroffen. Tot een nadere reactie op hetgeen de raadsman in verband met de nieuwe tabel heeft aangevoerd was het hof niet gehouden, nu de nieuwe tabel niet tot een andere uitkomst leidt bij een ondergrond die eerder als een ‘natuurlijke ondergrond’ werd aangeduid.  
       16. Het NFI-rapport waar de raadsman aan refereert, is opgesteld door een NFI-deskundige brandtechnisch, technisch en materiaalkundig onderzoek en gedateerd 12 juni 2023. Het rapport concentreert zich op het breken van de stempelplaten. Op de pagina’s waar de raadsman in de pleitnota naar verwijst (p. 52 en 53), schrijft de deskundige dat de resultaten van een praktijkopstelling suggereren ‘dat het draagvermogen van (zand)grond in het algemeen niet voldoende is om met de gebruikte stempelplaten een betonpompwagen stabiel op te stellen’. Tegelijk geven verklaringen ‘over de werkzaamheden met betonpompwagens’ volgens de deskundige ‘een duidelijk en heel ander beeld over de praktijk’. Uit die verklaringen ‘blijkt dat het verzakken van betonpompwagens relatief weinig gebeurt’ terwijl op basis van de conclusie over ‘het (theoretische) draagvermogen van de ondergrond’ verwacht zou worden ‘dat het verzakken van betonpompen zo goed als altijd gebeurt’. De deskundige leidt daaruit af dat de theoretische analyses ‘niet toepasbaar zijn voor het opstellen van een betonpompwagen op een ondergrond’. De deskundige acht het mogelijk dat voor de tabel ‘uit veiligheidsoverwegingen te lage draagvermogens (zijn) gegeven voor de genoemde soorten grond’.  
       17. Tegelijk verklaart de deskundige dat ‘het verzakken van betonpompwagens relatief weinig gebeurt’ maar wel ‘regelmatig’ voorkomt. Dat geeft naar zijn mening aan ‘dat de manier waarop de betonpompwagens met stempelplaten worden opgesteld regelmatig op of over de grens van het draagvermogen van de ondergrond ligt’. Daarom zou los van ‘de theoretische analyses’ gesteld kunnen worden ‘dat er in de praktijk regelmatig met kleine veiligheidsmarges wordt gewerkt’. 
       18. Het hof heeft in het kader van de bewijsvoering onder het kopje ‘Veiligheidsvoorschriften en gevolgde werkwijze’ overwogen dat uit de verklaring van [getuige 1] blijkt dat in het kader van de opleiding tot betonpompmachinist bij V-tas verschillende instructies inzake het opstellen van een mobiele betonpomp aan de op te leiden machinisten worden meegegeven. Zo moet de machinist de aangewezen opstelplaats controleren en deze ‘afwijzen wanneer er uit veiligheid technisch oogpunt enige twijfel bestaat’. Als de toegestane bodemdruk niet bekend is, moet deze door de machinist worden berekend. Het hof overweegt voorts dat in de handleiding bij de betonpompwagen die in de cabine lag, staat dat wanneer het draagvermogen niet bekend is, ‘steeds van de meest ongunstige situatie’ moet worden uitgegaan. En dat uit het Veiligheidshandboek voor pomp- en distributiemachines eveneens volgt ‘dat bij een onbekende draagkracht van de ongunstigste situatie moet worden uitgegaan’. Het hof stelt vast dat de machine volgens de handleiding niet mag worden geplaatst ‘als de maximale bodemdruk van de machine groter is dan de toegestane bodemdruk’; indien vereist ‘moet het steunvlak met geschikte middelen vergroot worden’.  
       19. In dat verband merk ik op dat uit de tabel en overige informatie in de bedieningshandleiding op dossierpagina 5062, die het hof tot het bewijs heeft gebezigd, blijkt dat indien de ondergrond voor de stutting met kunststofplaten van 50cm x 80cm ongeschikt is, kanthout ‘aanvullend onder een van de standaard geleverde onderlegplaten moet worden geplaatst’. De vertegenwoordiger van de verdachte heeft ter terechtzitting in eerste aanleg d.d. 20 april 2020 verklaard over ‘draglineschotten’.  Het hof wijst op ‘de verklaring van [machinist] over het gebruik van draglineschotten en stalen platen in gevallen die hij niet vertrouwde.’ 
     
     
       20. In de bewijsoverwegingen van het hof ligt besloten waarom het hof in de inhoud van het NFI-rapport geen beletsel heeft gezien om de ‘tabel van Schwing’ in het kader van de bewijsvoering te gebruiken. Het hof leidt uit een aantal bewijsmiddelen af, welke gedragslijn gevolgd dient te worden als de toegestane bodemdruk niet bekend is (de verklaringen van [getuige 1] , de handleiding en het Veiligheidshandboek). Het leidt uit de tabel vervolgens af dat de standaard onderlegplaten ‘bij een natuurlijke ondergrond (en overigens in ieder geval ook asfalt) ongeschikt zijn bij een stutkracht van 200 tot en met 400 kN en een gronddruk van 100 kN/m2.’ En stelt vast dat dit de laagste waarden zijn die in de tabel zijn opgenomen. Het hof overweegt voorts dat uit het Veiligheidshandboek blijkt ‘dat de werkplek van de eindslangbediener zich in de gevarenzone van de eindslang bevindt, maar niet onder de distributiemast’ en dat de eindslangbediener en de machinist zichtcontact moeten hebben. 
       21. Vervolgens brengt het hof de ‘gevolgde werkwijze’ in kaart. Het stelt vast dat het slachtoffer zich onder de distributiemast bevond op het moment dat hij door die mast geraakt werd. En dat [machinist] heeft verklaard dat hij de ondergrond ‘visueel heeft beoordeeld zoals dit altijd gebeurt en dat hij daarbij geen berekening heeft gemaakt’. Het hof overweegt voorts dat de tabellarische bepaling van het benodigde steunvlak uit de bedieningshandleiding bij de betonpomp [machinist] niet bekend voorkomt. En dat de eindslangbediener volgens [machinist] niet onder de verantwoordelijkheid van de machinist valt. Wel is hem bekend dat in de gebruikershandleiding staat dat de eindslangbediener niet onder de distributiemast mag staan. Het hof overweegt voorts dat [machinist] naar eigen zeggen met zijn rug naar de betonpompwagen en met zijn gezicht richting [bediener] en de medewerkers stond, voordat hij een harde knal hoorde. Het hof wijst voorts op passages uit de verklaringen van [bediener] , die de betonpompwagen bediende, en van [vertegenwoordiger] , de vertegenwoordiger van de verdachte.  
       22. Onder het kopje ‘Schuld’ overweegt het hof daarna dat verdachte ‘volgens de voorschriften uit de handleiding, de tabel op de betonpompwagen en het veiligheidshandboek anders had moeten handelen. Terwijl ter plaatse geen gedegen onderzoek is verricht naar de ondergrond en dus onbekend was wat de samenstelling van die grond bij het in gebruik nemen van de betonpompwagen was, is gebruik gemaakt van standaard ondersteuningsmateriaal, hoewel met een dergelijke ondersteuning blijkens de voorgeschreven veiligheidsnormen niet kon worden volstaan.’ Het hof geeft vervolgens aan dat het hier ging om een vaste werkwijze.  
       23. Uit deze bewijsvoering blijkt dat het hof de bewezenverklaring niet heeft gebaseerd op de aanname dat de ‘Toegestane gronddruk’ van de ondergrond zoals deze uit de ‘Tabellarische bepaling van het benodigde steunvlak’ volgt, de begrenzing van het draagvermogen van die ondergrond is. Het hof heeft uit (onder meer) de tabel afgeleid welke werkwijze gevolgd diende te worden, en vastgesteld dat deze werkwijze niet gevolgd is. De beslissing van het hof is derhalve niet in tegenspraak met het standpunt voor zover dat (op basis van het NFI-rapport) inhoudt dat de waardes in de tabel geen adequate indicatie geven van het draagvermogen dat de ondergrond daadwerkelijk heeft. Wellicht mag uit de opmerking dat de standaard onderlegplaten ‘in ieder geval ook bij asfalt’ ongeschikt waren zelfs worden afgeleid dat het hof rekening heeft gehouden met de mogelijkheid dat de tabel aan de voorzichtige kant blijft. Dat doet er naar het kennelijk oordeel van het hof evenwel niet aan af dat (mede) uit de tabel kan worden afgeleid welke gedragslijn de verdachte bij een ondergrond als de onderhavige diende te volgen.   
       24. Ik merk daarbij op dat uit het NFI-rapport – meen ik − niet volgt dat, zoals de raadsman het in de pleitnota heeft verwoord, ‘de waardes van het draagvermogen van de verschillende grondsoorten in de tabel in de praktijk niet bruikbaar’ zouden zijn. Dat het rapport inhoudt dat de ‘theoretische analyses met betrekking tot het draagvermogen van grond (,,,) helemaal niet overeen(komen) met hoe betonpompwagens in de praktijk opgesteld staan’ en dat ‘deze analyses niet toepasbaar zijn voor het opstellen van een betonpompwagen op een ondergrond’ betekent niet dat aan de tabel geen betekenis toekomt bij het opstellen van betonpompwagens. Het rapport geeft zelf aan dat veiligheidsoverwegingen een (goede) reden kunnen zijn om ‘te lage draagvermogens’ te geven voor de genoemde soorten grond. En het rapport houdt in dat het ‘verzakken van betonpompwagens relatief weinig gebeurt’ maar wel ‘regelmatig’ voorkomt en dat ‘dus’ los van de theoretische analyses gesteld kan worden ‘dat er in de praktijk regelmatig met kleine veiligheidsmarges wordt gewerkt’ .   
       25. Al met al meen ik dat in de bewijsvoering van het hof de redenen besloten liggen waarom het hof in strijd met het in de pleitnota betrokken standpunt wel ‘bewijswaarde’ heeft toegekend aan de tabel van Schwing. En dat het hof gelet op hetgeen in de pleitnota in verband met dat standpunt naar voren is gebracht niet tot nadere onderbouwing van die beslissing gehouden was.  
       26. Het middel faalt. 
     
     
     
       
         Bespreking van het tweede middel 
       
     
     
       27. Het tweede middel bevat de klacht dat de bewezenverklaring voor zover inhoudend dat de betonpompwagen was opgesteld zonder dat navraag was gedaan over het draagvermogen van de ondergrond en/of de toegestane bodemdruk niet uit de bewijsmiddelen kan worden afgeleid, althans dat de bewezenverklaring op dit punt niet naar de eis der wet met redenen is omkleed. Uit de voor het bewijs gebruikte verklaring van [machinist] kan volgens de steller van het middel enkel volgen dat voor de machinist geen indicatie bestond om de boer van de locatie te vragen naar de ondergrond, maar niet dat over het draagvermogen van de grond (in het geheel) geen navraag zou zijn gedaan. Uit de verklaring van [machinist] zou juist voortvloeien dat hij met het slachtoffer als afgevaardigde van de aannemer wel degelijk overleg heeft gevoerd over de draagkracht van de ondergrond.  
       28. Het hof heeft overeenkomstig de tenlastelegging bewezenverklaard dat de betonpompwagen ‘was opgesteld op een natuurlijke ondergrond zonder dat, voorafgaand aan die opstelling van die betonpompwagen, navraag was gedaan en/of een berekening was gemaakt en/of gevraagd over het draagvermogen van die ondergrond en/of de toegestane bodemdruk’. De bewijsoverwegingen onder het kopje ‘Veiligheidsvoorschriften en gevolgde werkwijze’ houden onder meer in dat uit ‘de verklaring van [machinist] blijkt dat hij met het slachtoffer heeft overlegd over de draagkracht van de ondergrond, dat hij die ondergrond visueel heeft beoordeeld zoals dit altijd gebeurt en dat hij daarbij geen berekening heeft gemaakt. Er was volgens hem geen indicatie om de boer van de locatie te vragen naar de ondergrond.’ 
       29. Tegen de achtergrond van de bewijsvoering begrijp ik dat het hof de tenlastelegging aldus heeft opgevat dat daarin (onder meer) het verwijt tot uitdrukking is gebracht dat geen navraag over het draagvermogen van de grond is gedaan bij de boer van de locatie (dan wel een andere persoon die toereikende informatie over het draagvermogen van de grond kon verschaffen). Het hof heeft met de bewezenverklaring van de bedoelde passage derhalve niet uitgesloten dat [machinist] met het slachtoffer (en eventueel ook anderen) overlegd heeft over de draagkracht van de ondergrond. Die uitleg van de tenlastelegging is niet in strijd met haar bewoordingen en moet in cassatie worden geëerbiedigd. Bij deze uitleg heeft het hof de bewezenverklaring uit de bewijsvoering kunnen afleiden. Ik wijs daarbij niet alleen op de verklaring van [machinist] maar ook op de verklaring van [bediener] , inhoudend ‘dat de ondergrond visueel wordt beoordeeld’ en op de verklaring van [vertegenwoordiger] voor zover inhoudend dat in de praktijk ‘de situatie (wordt) beoordeeld en als de machine begint te zakken, worden er draglineschotten gebruikt’.  
       30. Het middel faalt. 
     
     
     
       
         Bespreking van het derde middel 
       
     
     
       31. Het derde middel bevat de klacht dat de bewijsmotivering van schuld, het gevoerde verweer mede in aanmerking genomen, zonder nadere motivering, die ontbreekt, onbegrijpelijk is, althans dat het hof niet heeft gerespondeerd op het uitdrukkelijk onderbouwde standpunt dat geen sprake is van schuld omdat de verwezenlijkte risico's niet voorzienbaar waren. Aangevoerd wordt dat de verdachte zich gemotiveerd op het standpunt heeft gesteld ‘dat het noodlottige (arbeids)ongeval zich heeft voorgedaan nu twee stempelplaten wegens een materiaaldefect − tegen alle verwachting in − braken waardoor de betonpompwagen abrupt verzakte en de distributiemast naar beneden sloeg. Omdat dergelijke stempelplaten onbreekbaar zouden moeten zijn en nooit eerder op deze wijze zijn gebroken’ zou het concreet ingetreden gevolg voor de verdachte (in alle redelijkheid) niet voorzienbaar zijn geweest. Daardoor zou niet kunnen worden gesproken van verwijtbaar aanmerkelijk onachtzaam handelen. Het hof is volgens de steller van het middel niet ingegaan op de voorzienbaarheid van de specifieke gevolgen; ‘de algemene overwegingen omtrent handelen in strijd met veiligheidsvoorschriften’ zouden in dit verband niet volstaan. 
       32. Uw Raad heeft recentelijk overwogen dat in het algemeen geldt ‘dat onder ‘schuld’ als delictsbestanddeel een grove of aanmerkelijke schuld wordt verstaan’. Of daarvan sprake is, ‘wordt bepaald door de manier waarop die schuld in de tenlastelegging nader is geconcretiseerd, en is verder afhankelijk van het geheel van de gedragingen van de verdachte, de aard en de ernst daarvan en de overige omstandigheden van het geval’. Uit de totstandkomingsgeschiedenis van het Wetboek van Strafrecht leidt Uw Raad af dat schuld als delictsbestanddeel bestaat in ‘verwijtbare aanmerkelijke onvoorzichtigheid. Het komt er daarbij op aan of de verdachte “minder nadacht, wist, beleidvol was dan de mensch in het algemeen”, dus of de verdachte tekortschoot in vergelijking met een gemiddelde andere persoon in vergelijkbare omstandigheden en met een vergelijkbare hoedanigheid’.  A-G Frielink had Uw Raad tot een verheldering van het begrip culpa uitgenodigd (randnummer 6.11), onder verwijzing naar een artikel van Wolswijk.  Wolswijk had daarin gesignaleerd dat in de feitenrechtspraak wel een strengere maatstaf werd gehanteerd dan die van de ‘normaal voorzichtige en oplettende mens’. 
     
     33. Typerend voor het culpoze gevolgsdelict is, aldus Lindenberg en Wolswijk, ‘dat vanuit het gevolg wordt teruggeredeneerd naar onvoorzichtig gedrag’.  Daarbij gaat het steeds ‘om anders gedragen dan in de gegeven situatie geboden was’. Schuld is ‘niet alleen verknoopt met de gedraging, maar ook met het gevolg’. Een complicatie is daarbij volgens hen ‘dat het steeds moeilijker is geworden om culpa en causaliteit van elkaar te scheiden’. Daarbij spelen twee ontwikkelingen een rol. De eerste is dat causaliteit steeds minder ‘natuurkundig’ werd opgevat en het accent steeds meer kwam te liggen ‘op de redelijkheid van de toerekening’. De tweede is dat ‘de culpa meer en meer geobjectiveerd’ werd. Zij onderscheiden vervolgens twee groepen gevallen. De eerste groep ‘bestaat uit gevallen waarin sprake is van een objectief gezien onvoorzichtige, gevaarlijke gedraging. De objectieve onvoorzichtigheid bestaat daarbij dikwijls uit het veronachtzamen van de ter zake geldende veiligheidsnormen. Bij deze groep gevallen kan het causaliteitsoordeel redelijk gescheiden worden gehouden van het oordeel over de culpa’. Bij de tweede groep gevallen ‘is het niet goed mogelijk om een objectief foute gedraging uit het feitencomplex te isoleren. Hier komt het accent te liggen op de vraag wat de dader, gelet op de bijzonderheden van het geval, had kunnen en moeten voorzien’. Causaliteit en culpa vloeien hier ineen, aldus Lindenberg en Wolswijk.  
     34. Vellinga heeft in zijn preadvies uit 2012 aangegeven dat van onachtzaamheid pleegt te worden gesproken ‘wanneer de dader een gedraging heeft verricht waarvan hij kon en behoorde te voorzien dat het in de strafwet genoemde gevolg zou kunnen intreden en die hij deswege achterwege moest laten’.  Veel van deze gedragingen ‘zijn in de loop der tijd in veiligheidsvoorschriften als verbod beschreven of hebben geleid tot bepalingen die voorschrijven hoe men zich behoort te gedragen’. Deze ontwikkeling heeft, aldus Vellinga, ‘geleid tot een zekere objectivering van de schuld’. Maar de nadruk die op gereglementeerde terreinen is komen te liggen op het naleven van zorgplichten betekent volgens hem niet ‘dat daarmee aan de culpa het subjectieve karakter is komen te ontvallen. Het blijft aankomen op persoonlijk tekortschieten, voor wat betreft culpoze gevolgsdelicten tot uiting komend in de eis van onvoorzichtig gedrag’. 
     
       35. Het hof heeft onder het kopje ‘Schuld’ overwogen dat verdachte − als eindverantwoordelijke voor een veilige opstelling van de betonpompwagen en situatie ter plaatse – een taak had om middels zijn werknemers of anderszins de risico's van de werkzaamheden in kaart te brengen, deze met de betrokken medewerkers te bespreken en maatregelen te treffen om die risico's zoveel mogelijk weg te nemen of te beperken. Verdachte heeft volgens het hof ‘in die taak verzaakt. Anders dan een visuele beoordeling van de ondergrond en een correctie na proefopstelling, zijn er in de gegeven situatie namelijk te weinig maatregelen genomen in het kader van de veiligheid. Zo bevond [slachtoffer] zich onder de giek, terwijl dat volgens de voorgeschreven veiligheidsnormen niet was toegestaan, is hij daar niet op gewezen, heeft er ook overigens geen duidelijke instructie of veiligheidsvoorlichting plaatsgevonden vanuit verdachte naar de ter plekke aanwezige werknemers en was daarnaast niet duidelijk wie van de twee machinisten nou verantwoordelijk was’.  
       36. Het hof is van oordeel dat de verdachte met ‘het negeren van de door de fabrikant en het veiligheidshandboek voorgeschreven veiligheidsnormen bij het verrichten van de werkzaamheden (…) aanmerkelijk onachtzaam en nalatig (heeft) gehandeld als gevolg waarvan levensgevaar voorzienbaar was’. Daaraan doen volgens het hof niet af ‘de stellingen dat de in dit geval gevolgde werkwijze vaste praktijk is en dat er in de praktijk nooit eerder een dergelijk ongeval heeft plaatsgevonden’. Gelet op het negeren van de gegeven veiligheidsvoorschriften kan de verdachte zich er volgens het hof ‘ook niet op beroepen dat zij erop mocht vertrouwen dat de gebruikte ondersteuningsplaten van zodanige kwaliteit waren dat zich in dit geval geen (plotselinge) verzakking zou voordoen.’ 
       37. Uit deze bewijsmotivering kan worden afgeleid dat het hof het bewezenverklaarde aanmerkelijk onachtzaam en nalatig handelen – niet onbegrijpelijk − heeft afgeleid uit handelen in strijd met veiligheidsnormen die bij het verrichten van de werkzaamheden van toepassing waren. Voorts heeft het hof, door te overwegen dat de verdachte zich gelet op het negeren van de gegeven veiligheidsvoorschriften er niet op kan beroepen dat zij erop mocht vertrouwen dat de gebruikte ondersteuningsplaten van zodanige kwaliteit waren dat zich in dit geval geen (plotselinge) verzakking zou voordoen, gereageerd op het verweer dat geen sprake zou zijn van schuld omdat twee stempelplaten wegens een materiaaldefect tegen alle verwachting in braken. Daarmee faalt de klacht dat de bewijsmotivering mede in het licht van het gevoerde verweer onbegrijpelijk is.  
       38. Inzake de klacht dat het hof niet (naar ik begrijp: toereikend) heeft gerespondeerd op het uitdrukkelijk onderbouwde standpunt dat geen sprake is van schuld omdat de verwezenlijkte risico's niet voorzienbaar waren nu twee stempelplaten tegen alle verwachting in braken, merk ik het volgende op. 
       39. In de pleitnota wordt aangevoerd dat als de platen geen fabricagefout hadden gehad, zij niet zouden zijn gebroken en het ongeval niet zou zijn gebeurd (p. 3). Die fabricagefout was ‘onvoorzienbaar, althans niet iets waar [verdachte] rekening mee hoefde te houden’. Essentieel in deze zaak is volgens de raadsman wat de oorzaak is van het plotselinge wegzakken van de stempelpoot, ‘en of die oorzaak redelijkerwijs is toe te rekenen aan [verdachte] ’. Die oorzaak is ‘dat de stempelplaten onder de stempelpoot  braken ’ (p. 4).  
       40. In verband met de mogelijkheid van een materiaalfout wordt (onder meer) aangevoerd dat TextileLab buigtesten op een halve in Heeten gebroken plaat heeft uitgevoerd, dat daaruit bleek dat ‘de buigsterkte van die plaat veel lager was’ dan documenten in het dossier voor andere Schwingplaten aangeven en dat volgens het NFI ‘de mogelijkheid van een materiaaldefect’ niet kan worden uitgesloten (p. 9). En dat uit onderzoek van Plastiprop aan andere breuken in Schwingplaten blijkt dat sprake is geweest van een ‘brosse breuk’, wat betekent ‘dat het materiaal niet eerst is gaan buigen, dan vloeien en vervolgens is gebroken, maar dat het materiaal abrupt is afgebroken’. Dat zou zijn veroorzaakt ‘door een evidente en aantoonbare materiaalfout, t.w. de onvolledige inmenging van laagmoleculair zwart pigment in het materiaal van de plaat’ (p. 11).  
       41. Dat de platen voordat zij braken niet of nauwelijks zijn gaan buigen zou impliceren ‘dat er voorafgaand aan het breken van de platen niet of nauwelijks sprake is van geleidelijke verzakking’ (p. 18), ‘waarop ingegrepen had kunnen worden’ (p. 19). De raadsman leidt uit een aantal verklaringen af dat het breken van stempelplaten als de onderhavige ‘een onbekend fenomeen is, dat deze soort stempelplaten al jarenlang door Schwing geleverd worden (sinds 2009) en dat de stempelplaten nooit eerder zijn gebroken’ (p. 20). Onder verwijzing naar het Castricumse kampvuur-arrest stelt de raadsman dat [verdachte] , ‘die volgens de in de branche gebruikelijke wijze en conform haar kennis en ervaring handelde’, het breken van de stempelplaten en de gevolgen daarvan ‘niet had kunnen en niet had hoeven voorzien’ (p. 22). Daarom was het gedrag van [verdachte] ‘niet onvoorzichtig, althans niet zó aanmerkelijk onvoorzichtig dat haar schuld in de zin van art. 307 Sr treft’ (p. 23).  
       42. Het komt in gevallen waarin dood door schuld ten laste is gelegd vaker voor dat een aantal fouten van verschillende (rechts)personen tot het fatale gevolg hebben geleid. In het bekende Verpleegster-arrest  was de verdachte veroordeeld wegens dood door schuld. Het hof had ten laste van de verdachte bewezen verklaard dat zij als verpleegster, tot taak hebbend om de chirurg bij operaties te assisteren, in een mindere of meerdere mate van grove onoplettendheid bij de vervulling van de haar voorgeschreven taak was opgetreden doordat zij aan de assistente van de chirurg een verkeerd flesje voor de verdoving van de patiënt had aangereikt.  Daardoor had de chirurg een dodelijke hoeveelheid adrenaline toegediend. In cassatie werd onder meer geklaagd dat het door de wet niet gewilde gevolg niet teweeg kon worden gebracht door handelingen van alleen de verdachte, maar uitsluitend door verzuimen en handelingen ‘van alle drie, althans van twee bij het toedienen van de dodelijke injectie betrokken personen tezamen’. Uw Raad verwierp dit middel omdat daaraan kennelijk ten grondslag lag ‘de onjuiste opvatting, dat voor toepasselijkheid van art. 307 Sr. vereist is, dat de verwijtbare gedraging of het verwijtbare verzuim van den dader de enige gedraging of het enige verzuim zou moeten zijn, waaraan het door de wet gewraakte gevolg is te wijten’. De Hullu en Van Kempen leiden uit dit arrest af dat medeschuld ‘voor de vaststelling van de strafrechtelijke culpa niet direct relevant’ is; de eigen schuld ‘moet echter wel voldoende kaliber hebben, voldoende grof zijn, en dat aspect van de culpa kan onder druk komen te staan door schuld van anderen aan hetzelfde gevolg’. 
     
     
       43. In ’s hofs overweging, inhoudend dat de verdachte er gelet op het negeren van de gegeven veiligheidsvoorschriften niet op kan beroepen ‘dat zij erop mocht vertrouwen dat de gebruikte ondersteuningsplaten van zodanige kwaliteit waren dat zich in dit geval geen (plotselinge)  verzakking zou voordoen’, ligt – meen ik – het oordeel besloten dat de omstandigheid dat bij de fabricage van die platen mogelijk een fout is gemaakt, waardoor de plaat is gebroken en niet eerst is gebogen, op zichzelf niet afdoet aan de schuld van de verdachte. Dat oordeel is niet onbegrijpelijk en getuigt (mede) tegen de achtergrond van het Verpleegster-arrest niet van een onjuiste rechtsopvatting.  
       44. In verband met de begrijpelijkheid van ’s hofs overweging neem ik voorts in aanmerking dat daarin besloten ligt dat de in de bewezenverklaring vermelde gedragingen van de verdachte meebrachten dat op (het niet breken van) de gebruikte ondersteuningsplaten vertrouwd moest worden (zoals het aanreiken van het verkeerde flesje door de verpleegster meebracht dat op de oplettendheid van de assistente en de chirurg moest worden vertrouwd). Het door het hof tot het bewijs gebezigde deel van het ‘Proces-verbaal Arbeidsomstandigheden’ houdt op dit punt in: ‘Als gevolg van dit ongeschikte en te kleine steunvlak en de natuurlijke ondergrond zijn twee van drie onderlegplaten gebroken. De onderlegplaten konden de druk van de steunvoet linksachter niet aan en zijn doormidden gebroken’ (p. 15). 
       45. Het arrest waar de raadsman naar verwijst, heeft niet betrekking op een situatie waarin een aantal fouten van verschillende (rechts)personen tot het gevolg hebben geleid.  De bewezenverklaring hield in dat de verdachte toen het kampvuur dreigde uit te gaan uit een fles wasbenzine op het vuur had gesprenkeld. Daardoor was het vuur in de fles geslagen en was de fles ontploft, waardoor een of meer steekvlammen ontstonden. Drie scholieren hadden daardoor ernstige brandwonden opgelopen. Twee deskundigen hadden, zo overwoog het hof, ieder voor zich ter terechtzitting verklaard ‘dat de tijdens de tests waargenomen fysische effecten – in het bijzonder ook de horizontale steekvlam die is ontstaan – vóóraf door hen niet waren voorzien en dat de effecten hen hebben verrast’. Dat stond volgens het hof ‘in de weg aan het oordeel dat verdachte – die zoals de gemiddelde burger deze expertise mist – zulks wel had kunnen en moeten voorzien. Hoewel verdachte onvoorzichtig is geweest door in strijd met de waarschuwingen op de fles wasbenzine toch wasbenzine op open vuur te sprenkelen’ kon volgens het hof niet worden gezegd dat verdachte ‘een zodanig strafrechtelijk verwijt kan worden gemaakt dat dit schuld in strafrechtelijke zin met betrekking tot de tenlastegelegde gevolgen oplevert’.  
     
     46. Uw Raad begreep deze overwegingen aldus ‘dat het Hof heeft geoordeeld dat de verdachte weliswaar onvoorzichtig heeft gehandeld, doch niet dat hij - mede in aanmerking genomen dat niet gezegd kan worden dat hij de gevolgen van zijn handelen had kunnen en moeten voorzien - zich "roekeloos, in elk geval zeer, althans aanmerkelijk, onvoorzichtig en/of onoplettend" heeft gedragen, zoals is tenlastegelegd.’ Dat oordeel getuigde niet van een onjuiste rechtsopvatting.  Het arrest is, meen ik, vooral relevant omdat het bevestigt dat de onvoorzichtigheid ‘aanmerkelijk’ moet zijn; Uw Raad stelt slechts vast dat ’s hofs oordeel niet van een onjuiste rechtsopvatting getuigt. Voor zover aan het arrest een verderstrekkende betekenis toekomt meen ik – met Grimmelikhuijzen – dat het vooral ‘in minder of niet gereguleerde contexten’ relevantie zou kunnen hebben. 
     47. In verband met de eis dat de schuld van de verdachte ‘voldoende kaliber’ moet hebben, merk ik op dat het hof onder het kopje ‘Veiligheidsvoorschriften en gevolgde werkwijze’ overweegt dat uit de verklaring van [getuige 1] volgt dat in de opleiding tot betonpompmachinist bij V-tas ‘verschillende instructies inzake het opstellen van een mobiele betonpomp aan de op te leiden machinisten worden meegegeven’. De machinist moet ‘de aangewezen opstelplaats controleren en moet deze afwijzen wanneer er uit veiligheid technisch oogpunt enige twijfel bestaat’. Als de toegestane bodemdruk niet bekend is bij de aannemer of bouwmaatschappij ‘moet de bodemdruk door de machinist worden berekend’. In de handleiding wordt gesproken over ‘levensgevaar voor de operator en de personen in zijn omgeving’ en voorgeschreven dat wanneer het draagvermogen van de ondergrond niet bekend is, uit moet worden gegaan ‘van de meest ongunstige situatie’. Uit het Veiligheidshandboek blijkt, aldus het hof, ook ‘dat personen die met handelingen aan de machine belast zijn, zich op de hoogte moeten stellen van de draagkracht van de ondergrond en dat bij een onbekende draagkracht van de ongunstigste situatie moet worden uitgegaan’. ‘Indien vereist, moet het steunvlak met geschikte middelen vergroot worden, zodat de toegestane bodemdruk niet wordt overschreden’. In de handleiding is een tabel opgenomen waarin ‘is aangegeven voor welke ondergrond de standaard onderlegplaten wel en niet geschikt zijn’. Uit het Veiligheidshandboek blijkt verder ‘dat de werkplek van de eindslangbediener zich in de gevarenzone van de eindslang bevindt, maar niet onder de distributiemast’ en dat de eindslangbediener en de machinist zichtcontact moeten hebben. 
     
       48. Uit deze weergave van de toepasselijke veiligheidsvoorschriften volgt niet dat de veiligheid volgens het hof in de kern wordt gewaarborgd door (deugdelijke) onderstelplaten. In de overwegingen van het hof ligt, integendeel, besloten dat een aantal voorschriften van toepassing waren en dat de verdachte (alleen) in geval aan die voorschriften was voldaan, er onder omstandigheden op mocht vertrouwen dat de standaard onderstelplaten voldoende ondersteuning zouden bieden. 
       49. Het hof is vervolgens ingegaan op de ‘gevolgde werkwijze’. Uit de vaststellingen in dat kader heeft het hof vervolgens onder het kopje ‘Schuld’ afgeleid ‘dat verdachte volgens de voorschriften uit de handleiding, de tabel op de betonpompwagen en het veiligheidshandboek anders had moeten handelen. Terwijl ter plaatse geen gedegen onderzoek is verricht naar de ondergrond en dus onbekend was wat de samenstelling van die grond bij het in gebruik nemen van de betonpompwagen was, is gebruik gemaakt van standaard ondersteuningsmateriaal, hoewel met een dergelijke ondersteuning blijkens de voorgeschreven veiligheidsnormen niet kon worden volstaan.’ Het hof wijst er ook op dat het slachtoffer zich onder de giek bevond, ‘terwijl dat volgens de voorgeschreven veiligheidsnormen niet was toegestaan’. En concludeert dat de verdachte met ‘het negeren van de door de fabrikant en het veiligheidshandboek voorgeschreven veiligheidsnormen bij het verrichten van de werkzaamheden (…) aanmerkelijk onachtzaam en nalatig (heeft) gehandeld als gevolg waarvan levensgevaar voorzienbaar was’.  
       50. Het in de bewijsvoering besloten liggende oordeel van het hof dat de schuld van de verdachte ‘voldoende kaliber’ heeft, is niet onbegrijpelijk. Uit die bewijsvoering volgt dat zich door het negeren van veiligheidsvoorschriften niet een situatie voordeed waarin de verdachte erop mocht vertrouwen dat het gebruik van ondersteuningsplaten volstond. En daarin ligt – meen ik − tevens het oordeel besloten dat de mogelijkheid dat een steunvoet zou wegzakken en zich daardoor een fataal ongeval zou kunnen voordoen voor de verdachte voldoende voorzienbaar was.  Van een ‘abnormaal’ gevolg is geen sprake, de voorschriften die niet zijn nageleefd strekten ertoe een gevolg als het onderhavige te voorkomen.  Voor zover de steller van het middel in dit verband verwijst naar ‘het gestelde in het eerste middel’ roep ik in herinnering dat uit het NFI-rapport blijkt dat het verzakken van betonpompwagens ‘regelmatig’ voorkomt. De enkele omstandigheid dat dit verzakken hier plotseling plaatsvond, en dat de samenstelling van de ondersteuningsplaten daarbij een rol kan hebben gespeeld, doet mede in dat licht niet af aan de begrijpelijkheid van het (kennelijk) oordeel van het hof dat de gang van zaken binnen het voorzienbare viel. In verband met de verwijzing naar het arrest van Uw Raad van 29 juni 2010 wijs ik erop dat in het onderhavige geval niet sprake was van een ‘niet gereguleerde context’.  
     
     
       51. Voor zover de steller van het middel erop wijst dat het hof heeft overwogen dat de verdachte heeft ‘aanvaard dat de in feite gevolgde werkwijze onvoldoende waarborg zou bieden tegen een verzakking’ merk ik op dat deze passage verband houdt met de toerekening van het onvoorzichtige gedrag aan de verdachte rechtspersoon. Het hof wijst er onder het kopje ‘Daderschap rechtspersoon’ op dat van een gedraging in de sfeer van de rechtspersoon sprake kan zijn indien ‘de rechtspersoon vermocht erover te beschikken of de gedraging al dan niet zou plaatsvinden’ en zodanig of vergelijkbaar gedrag blijkens de feitelijke gang van zaken door de rechtspersoon werd ‘aanvaard of placht te worden aanvaard, waarbij onder bedoeld aanvaarden mede begrepen is het niet betrachten van de zorg die in redelijkheid van de rechtspersoon kon worden gevergd met het oog op de voorkoming van de gedraging’. Ik begrijp ’s hofs overweging aldus dat naar ’s hofs oordeel van dergelijk niet betrachten van voldoende zorg sprake is. Maar wat daarvan zij: het (kennelijk) oordeel van het hof over de onvoorzichtigheid is naar ik begrijp niet op deze overweging gebaseerd.  
       52. Voor zover de steller van het middel er in de toelichting over klaagt dat niet uit (een voetnoot met een verwijzing naar) een bewijsmiddel kan worden afgeleid dat het slachtoffer er niet op is gewezen dat hij niet onder de giek mocht staan, wijs ik erop dat het tot het bewijs gebezigde deel van het ‘Proces-verbaal Arbeidsomstandigheden’ inhoudt: ‘Op woensdag 5 oktober 2016 omstreeks 7:30 uur zijn de medewerkers van [verdachte] B.V. en de medewerkers van Bouwbedrijf Hoogeslag B.V. begonnen met het storten van beton. [betrokkene 2], [getuige 2] , [betrokkene 3], [betrokkene 4] en [betrokkene 5] waren samen met het slachtoffer begonnen met de voorbereidingen voor het storten. Uit verklaringen blijkt dat er geen schriftelijke of mondelinge instructies zijn gegeven’ (p. 15). Kennelijk en niet onbegrijpelijk heeft het hof de verwijzing naar dit proces-verbaal bij de beschrijving van het ongeval (noot 2) voldoende geacht om daar in het vervolg van de bewijsoverweging, onder het kopje ‘Schuld’, deze feitelijke gevolgtrekking op te baseren. 
       53. Ik merk daarbij nog op dat de steller van het middel niet bestrijdt dat het hof uit de gebezigde bewijsmiddelen heeft kunnen afleiden dat het slachtoffer onder de giek stond, dat uit het Veiligheidshandboek volgt dat de werkplek van de eindslangbediener zich niet onder de distributiemast bevindt, en dat [machinist] , die volgens [bediener] de eindverantwoordelijkheid droeg, als machinist ‘zichtcontact’ moest hebben met de eindslangbediener. En dat [machinist] pas nadat hij een knal hoorde en naar de chauffeur van de betonmixer had gekeken naar het werkvlak keek en het slachtoffer zag liggen. Mede in dat licht meen ik dat ook als deze passage uit ’s hofs overwegingen zou worden weggedacht, het (kennelijk) oordeel van het hof over de onvoorzichtigheid toereikend is gemotiveerd.  
       54. Al met al meen ik dat het middel ook voor zover het ertoe strekt te klagen dat het hof ontoereikende redenen heeft opgegeven voor de verwerping van het (uitdrukkelijk onderbouwde) standpunt inhoudend dat de schuld van verdachte niet voldoende ‘aanmerkelijk’ is, faalt. Die redenen liggen besloten in de bewijsvoering. 
       55. Het middel faalt. 
     
     
     
       
         Bespreking van het vierde middel 
       
     
     
       56. Het vierde middel bevat de klacht dat uit de door het hof gebruikte bewijsmiddelen niet kan volgen dat ten gevolge van de verweten gedragingen ‘een steunvoet van de betonpompwagen wegzakte waardoor de distributiemast naar beneden is geslagen en op het slachtoffer terecht is gekomen die daardoor is overleden’, althans dat de bewezenverklaring op het punt van de causaliteit onvoldoende met redenen is omkleed. Aangevoerd wordt dat de raadsman naar voren heeft gebracht dat het plotseling en met kracht naar beneden slaan van de distributiemast is veroorzaakt ‘door het plotseling (bros) breken van de platen, hetgeen het gevolg was van een productiefout daarin (en niet van de opstelling of het gebruikte materiaal ten opzichte van de draagkracht van de bodem).  
       57. Lindenberg en Wolswijk geven aan dat causaliteitsproblemen rijzen ‘wanneer de gevolgen mede zijn veroorzaakt door het handelend optreden van anderen dan de verdachte’.   Zij beschrijven dat Uw Raad in het Letale longembolie-arrest van 12 september 1978 de leer van de redelijke toerekening heeft aanvaard.  Een voordeel van dit non-criterium is naar hun oordeel dat de vraag welke factoren en overwegingen de redelijkheid van de toerekening bepalen open en bloot op tafel ligt. Bij culpose delicten onderscheiden zij in het kader van de causaliteit twee deelvragen: ‘De eerste is of de gevaarzetting in het gehele gebeuren een veroorzakende factor is geweest. De fout moet aan het gevolg hebben bijgedragen. De tweede deelvraag is of, als dat het geval is, er desondanks redenen zijn om het gevolg niet aan de verdachte toe te rekenen.’ Vereist is ‘dat de afloop anders zou zijn geweest als de fout niet was gemaakt’  en dat ‘sprake is van een relevante fout’. Andere oorzaken ‘mogen in de regel worden genegeerd’. Anders ligt het als latere gebeurtenissen ‘de causale keten doorbreken’.  
     
     58. De Hullu en Van Kempen menen dat het in de regel vooral gaat om het selecteren van een strafrechtelijk relevante oorzaak uit ‘de omvangrijke groep feitelijk onmisbare voorwaarden’.  Bij de vraag of het redelijk is het gevolg toe te rekenen, komt volgens hen gewicht toe aan ‘het gedrag van de verdachte’ en ‘de soort en mate van schuld van de verdachte’. Daarnaast kunnen de andere causaliteitscriteria ‘goede diensten bewijzen om de toepassing van het criterium van de redelijke toerekening tastbaar en overtuigend te maken’. Ook de strekking van het delict is van belang. Latere incidenten die zich afspelen tussen de gedraging van de verdachte en het gevolg behoeven niet aan redelijke toerekening in de weg te staan. Toerekening bij nalaten kan, zo leiden zij uit rechtspraak van Uw Raad af, redelijk zijn ‘wanneer het niet voldoen aan een rechtsplicht om te handelen leidt tot een juridisch gezien relevante (naar men mag aannemen: aanzienlijke) verhoging van het gevaar, van de kans op het gevolg’. 
     
       59. Het hof heeft onder het kopje ‘Causaliteit’ overwogen dat het mede gelet op ‘de aard en de zwaarte van de door verdachte gemaakte fouten’ van oordeel is dat de dood van het slachtoffer ‘redelijkerwijze aan de gedragingen van de verdachte kan worden toegerekend’. De vraag of het breken van (een deel van) de in dit geval gebruikte stempelplaten ‘al dan niet voorzienbaar was, is (ook) tegen die achtergrond niet meer van belang’, aldus het hof. En dat verdachte ‘vanuit haar vaste werkwijze misschien wel een mogelijk geleidelijke verzakking op had kunnen vangen’ maakt volgens het hof ‘ook niet dat er geen verband is tussen de tenlastegelegde gedraging en de opgetreden dood’. 
       60. De belangrijkste ‘fout’ die de verdachte volgens het hof heeft gemaakt, is dat terwijl ‘ter plaatse geen gedegen onderzoek is verricht naar de ondergrond en dus onbekend was wat de samenstelling van die grond bij het in gebruik nemen van de betonpompwagen was’,  gebruik is gemaakt van ‘standaard ondersteuningsmateriaal, hoewel met een dergelijke ondersteuning blijkens de voorgeschreven veiligheidsnormen niet kon worden volstaan.’ Daarnaast had verdachte volgens het hof ‘als eindverantwoordelijke voor een veilige opstelling van de betonpompwagen en situatie ter plaatse’ naar het oordeel van het hof een taak om de risico's van de werkzaamheden in kaart te brengen, ‘deze met de betrokken medewerkers te bespreken en maatregelen te treffen om die risico's zoveel mogelijk weg te nemen of te beperken’. Die taak heeft verdachte volgens het hof verzaakt; er zijn ‘te weinig maatregelen genomen in het kader van de veiligheid’. Het hof wijst erop dat het slachtoffer onder de giek stond en dat vanuit verdachte ‘geen duidelijke instructie of veiligheidsvoorlichting’ heeft plaatsgevonden ‘naar de ter plekke aanwezige werknemers’; verder was ‘niet duidelijk wie van de twee machinisten nou verantwoordelijk was’.  
       61. Het hof heeft – meen ik – kunnen oordelen dat de dood van het slachtoffer mede gelet op de ‘aard en zwaarte van de door verdachte gemaakte fouten’ redelijkerwijs aan de gedragingen van de verdachte kan worden toegerekend. In het bijzonder van de eerste fout heeft het hof kennelijk aangenomen en kunnen aannemen dat sprake was van een rechtsplicht tot handelen en dat het daar niet aan voldoen de kans op het intreden van het gevolg aanzienlijk heeft verhoogd. De kans op een fatale afloop was aanzienlijk verkleind als gedegen onderzoek naar de ondergrond was verricht en (vervolgens) niet was volstaan met standaard ondersteuningsmateriaal. En als de verdachte niet had nagelaten (instructies te geven en daarmee) ervoor te zorgen dat het slachtoffer niet onder de giek stond, had de afloop ook anders kunnen zijn.  
       62. De verdediging heeft, in de kern, de vraag aan de orde gesteld of de omstandigheid dat het breken van de stempelplaten (mede) het gevolg kan zijn van een materiaalgebrek, grond vormt om het fatale gevolg ondanks het verband met de gemaakte fouten niet aan de verdachte toe te rekenen. Het hof heeft deze vraag – meen ik – ontkennend kunnen beantwoorden. Van belang is in dat verband dat het nalaten gedegen onderzoek naar de ondergrond te verrichten en het ten onrechte volstaan met standaard ondersteuningsmateriaal ertoe heeft geleid dat de veiligheid van de situatie van de (gebroken) platen afhankelijk werd.    Van een afzonderlijke oorzaak, die de causale keten doorbreekt, is geen sprake.  
     
     63. Ter vergelijking: in het privaatrecht wordt gesproken van ‘samenwerkende oorzaken’ indien beide oorzaken noodzakelijk zijn ‘in die zin dat wanneer men er een wegdenkt, de schade niet zou zijn ingetreden’. Hartlief noemt als voorbeeld de volgende casus: ‘Een garagehouder rijdt na een APK-keuring een auto naar buiten en parkeert deze aan de overkant van de weg. Per abuis laat hij de sleutels in het contact zitten. Vervolgens wordt de auto gestolen.’  Hij leidt uit een arrest van Uw Raad van 24 december 1999 af dat zowel de garagehouder als de dief aansprakelijk is voor de schade. 
     64. In verband met ‘s hofs overweging inhoudend dat (kort gezegd) de voorzienbaarheid van het breken van de stempelplaten in het licht van de door de verdachte gemaakte fouten (bij de vaststelling van causaal verband) niet van belang is, merk ik op dat de voorzienbaarheid van de causale keten (anders dan voor 12 september 1978, inderdaad) niet meer de doorslag geeft bij de beslissing inzake causaal verband.  En ook ’s hofs overweging dat de mogelijkheid dat de verdachte een geleidelijke verzakking had kunnen opvangen niet maakt dat er geen verband is tussen de tenlastegelegde gedraging en de dood (omdat deze omstandigheid er niet aan in de weg staat dat de dood van het slachtoffer redelijkerwijs aan de gedragingen van de verdachte kan worden toegerekend) is niet onbegrijpelijk. 
     65. Ik attendeer in dit verband ook op de ‘causa proxima’ als causaliteitstheorie; het breken van de platen valt als de directe oorzaak van het plotseling wegzakken in de natuurlijke ondergrond van de steunvoet aan te merken. De Hullu en Van Kempen merken over de theorie die de causa proxima als oorzaak centraal stelt op dat deze ‘te beperkend’ is.  Kelk en De Jong menen dat deze theorie ‘die voor het strafrecht weinig heeft betekend’ als oorzaak de factor aanwijst ‘welke zich het dichtst bij de verwerkelijking van het gevolg bevindt’’ en menen dat dit in ‘de context van het geheel (…) een onbevredigende keuze (kan) betekenen’.  Dat Uw Raad de redelijke toerekening centraal stelt, impliceert dat ook andere oorzaken dan de meest directe strafrechtelijk relevant kunnen zijn. 
     
       66. Al met al meen ik dat het hof het vereiste causaal verband tussen de bewezenverklaarde gedragingen van de verdachte en het gevolg uit de bewijsmiddelen heeft kunnen afleiden en dat de bewezenverklaring op dit punt toereikend is gemotiveerd.  
       67. Het middel faalt. 
     
     
     
       
         Afronding 
       
     
     
       68. Alle middelen falen en kunnen worden afgedaan met de aan art. 81, eerste lid, RO ontleende motivering. Ambtshalve heb ik geen gronden aangetroffen die tot vernietiging van de bestreden uitspraak aanleiding behoren te geven. 
       69. Deze conclusie strekt tot verwerping van het beroep. 
     
     
     
       De Procureur-Generaal 
       bij de Hoge Raad der Nederlanden 
     
     
     
     
       AG 
     
   
   
      	De dossierpagina’s waarnaar in de volgende noten wordt verwezen zijn pagina’s uit het dossier van de Inspectie SZW, gesloten en getekend door [arbeidsinspecteur 1] en [arbeidsinspecteur 2] , arbeidsinspecteurs van de Inspectie SZW.  
   
   
      	Bevindingen in het proces-verbaal Arbeidsomstandigheden, pagina’s 14 tot en met 21. 
   
   
      	Een geschrift als bedoeld in artikel 344, eerste lid, aanhef en onder 5°, te weten een schouwverslag van forensisch arts M.A.J. van Keulen, pagina’s 5044 en 5045. 
   
   
      	Proces-verbaal van bevindingen, pagina 1006. 
   
   
      	De verklaring van [getuige 1] , afgelegd ter terechtzitting van het hof van 11 oktober 2023. 
   
   
      	Bevindingen in het proces-verbaal Arbeidsomstandigheden, pagina 18. 
   
   
      	Een geschrift als bedoeld in artikel 344, eerste lid, onder 5°, Sv, te weten de bedieningshandleiding, pagina 5058. 
   
   
      	Een geschrift als bedoeld in artikel 344, eerste lid, onder 5°, Sv, te weten het Veiligheidshandboek voor pomp- en distributiemachines, pagina 5087. 
   
   
      	Een geschrift als bedoeld in artikel 344, eerste lid, onder 5°, Sv, te weten de bedieningshandleiding, pagina 5062. 
   
   
      	Een geschrift als bedoeld in artikel 344, eerste lid, onder 5°, Sv, te weten de bedieningshandleiding, pagina 5060. 
   
   
      	Een geschrift als bedoeld in artikel 344, eerste lid, onder 5°, Sv, te weten de bedieningshandleiding, pagina 5062; De bovenste foto op pagina 5020. 
   
   
      	Een geschrift als bedoeld in artikel 344, eerste lid, onder 5°, Sv, te weten het Veiligheidshandboek voor pomp- en distributiemachines, pagina 5087. 
   
   
      	Proces-verbaal van verhoor [getuige 2] , pagina 2014. 
   
   
      	Proces-verbaal van verhoor [machinist] , pagina’s 2004 en 2005. 
   
   
      	Proces-verbaal van verhoor [bediener] , pagina's 2011 en 2012. 
   
   
      	De verklaring van [vertegenwoordiger] , afgelegd ter terechtzitting van het hof van 11 oktober 2023. 
   
   
      	Het proces-verbaal ter terechtzitting d.d. 21 april 2020 van de politierechter in de rechtbank Overijssel, zittingsplaats Zwolle, voor zover inhoudende de verklaring van de vertegenwoordiger van verdachte op pagina 4. 
   
   
      	HR 11 april 2006, ECLI:NL:HR:2006:AU9130,  NJ  2006/393 m.nt. Buruma. 
   
   
      	Op pagina 5062 staat een ‘TABELLARISCHE BEPALING VAN HET BENODIGDE STEUNVLAK’, die onderdeel uitmaakt van de bedieningshandleiding van Schwing. 
   
   
      	Ik begrijp dat het hof 100 kN/m2 en 200 Kn als laagste waarden van de tabel heeft bedoeld aan te duiden. 
   
   
      	Ik merk daarbij op dat de tabel verder alleen spreekt over ‘Asfalt (min. 20cm dik)’, ‘Steenslag (verdicht)’, ‘Leemachtig slibhoudend (vast)’, ‘Gemengd korrelig (vast)’, ‘Kiezellagen (vast)’ en ‘Rotsbodem (brokkelig en verweerd)’. 
   
   
      	‘Draglineschotten zijn dikke, brede houten planken die aaneen gelegd een stabiele en drukverdelende ondergrond vormen voor draglines of ander zwaar materieel.’ Zie https://nl.wikipedia.org/wiki/Dragline. 
   
   
      	Vgl. HR 15 oktober 2024, ECLI:NL:HR:2024:1398, rov. 2.6.1. Het eerste deel van deze overweging is ook terug te vinden in het verderop te bespreken HR 29 juni 2010, ECLI:NL:HR:2010:BL5630,  NJ  2010/674 m.nt. Mevis (Kampvuur te Castricum).  
   
   
      	H.D. Wolswijk, ‘Aanmerkelijke schuld in artikel 6 Wegenverkeerswet 1994 – wat is de maatstaf?’,  VR  2023/67. 
   
   
      	K. Lindenberg en H.D. Wolswijk,  Het materiële strafrecht , Deventer: Wolters Kluwer 2021, p. 147-149.  
   
   
      	W. Vellinga, ‘Van mate van schuld: over ondergrens (en bovengrens) van de culpa in het Nederlandse strafrecht’,  Preadvies voor de vereniging voor de vergelijkende studie van het recht van België en Nederland  2012, p. 150.  
   
   
      	Zie over de verhouding tussen voorzienbaarheid en zorgplichten (onder meer) ook J. de Hullu en P.H.P.H.M.C. van Kempen,  Materieel strafrecht. Over algemene leerstukken van strafrechtelijke aansprakelijkheid naar Nederlands recht , Deventer: Wolters Kluwer 2024, p. 293, en D.G.J. Grimmelikhuijzen, ‘Grove schuld. Over de betekenis van verwijtbaarheid bij commune culpoze delicten’,  DD  2015/68, par. 5.1. 
   
   
      	HR 19 februari 1963, ECLI:NL:HR:1963:2,  NJ  1963/512 m.nt. Röling. 
   
   
     
       A.w ., p. 297-298. Zie in dat verband HR 12 juni 2012, ECLI:NL:HR:2012:BW7948, waarin het hof had geoordeeld dat ‘de door verdachte gemaakte fout in belangrijke mate mede in de hand (is) gewerkt door de organisatorische omgeving, waarin hij zijn werkzaamheden moest verrichten’.  
   
   
      	HR 29 juni 2010, ECLI:NL:HR:2010:BL5630,  NJ  2010/674 m.nt. Mevis (Kampvuur te Castricum). 
   
   
      	Ook in HR 7 februari 2012, ECLI:NL:HR:2012:BU2878,  NJ  2012/119 bleef een vrijspraak in stand. Anders was de uitkomst in HR 14 april 2015, ECLI:NL:HR:2015:952,  NJ  2015/269 m.nt. Keijzer. 
   
   
     
       A.w ., par. 5.1. 
   
   
      	Ik wijs in verband met veiligheidsvoorschriften ook nog op artikel 7.4, derde lid, Arbeidsomstandighedenbesluit: ‘Een arbeidsmiddel is zodanig geplaatst, bevestigd of ingericht en wordt zodanig gebruikt dat het gevaar dat zich een ongewilde gebeurtenis voordoet zoals verschuiven, omvallen, kantelen, getroffen worden door het arbeidsmiddel of onderdelen daarvan, oververhitting, brand, ontploffen, blikseminslag en directe of indirecte aanraking met elektriciteit zoveel mogelijk is voorkomen’ (zie  Stb . 2006, 142).  
   
   
      	Voor zover een aanvullend oordeel over de voorzienbaarheid in het kader van de onvoorzichtigheid noodzakelijk is nu de vaststelling daarvan op het schenden van veiligheidsnormen is gebaseerd.  
   
   
      	De steller van het middel wijst in dit verband op Machielse, in:  Noyon/Langemeijer/Remmelink Strafrecht , 6.13 (actueel t/m 1 juni 2020). Ik attendeer erop dat Machielse in deze aantekening ingaat op ‘Culpa en causaal verband’ en bij een ‘abnormaal’ gevolg meent dat gewoonlijk de ‘causaliteit en daarmee om het gevolg redelijkerwijs toe te rekenen’ vervalt.  
   
   
     
       A.w ., p. 79, 85- 87, 94-97. 
   
   
      	HR 12 september 1978, ECLI:NL:HR:1978:AC2616,  NJ  1979/60 m.nt. Van Veen.  
   
   
     
       A.w ., p. 200-207. 
   
   
      	Zij verwijzen naar HR 30 september 2003, ECLI:NL:HR:2003:AF9666,  NJ  2005/69 m.nt. Knigge.  
   
   
      	Vgl. HR 23 december 1980, ECLI:NL:HR:1980:AC7087,  NJ  1981/534 m.nt. Mulder (Aortaperforatie).  
   
   
      	Hartlief e.a.,  Verbintenissen uit de wet en Schadevergoeding (SBR 5),  2024/237. Vgl. ook Wijne, in:  GS Onrechtmatige daad , VI.3.9.2..  
   
   
      	HR 24 december 1999, ECLI:NL:HR:1999:AA4004,  NJ  200/351 m.nt. Brunner (Nugteren/Meskes). In ‘het zich hier voordoende geval, dat een schade is ontstaan door onrechtmatige gedragingen van twee of meer personen terwijl voor elk van die gedragingen geldt dat de schade zonder die gedraging niet zou zijn ingetreden, (is) ieder van die personen jegens de benadeelde voor de gehele schade aansprakelijk’.  
   
   
      	Vgl. in dat verband HR 13 januari 1970,  NJ  1970/144 (Haagse ruit).  
   
   
     
       A.w ., p. 212. 
   
   
      	C. Kelk & F. de Jong,  Studieboek materieel strafrecht,  Deventer: Wolters Kluwer 2023, p. 208.