ECLI: ECLI:NL:RBROT:2014:6458

Titel: ECLI:NL:RBROT:2014:6458 Rechtbank Rotterdam , 31-07-2014 / rot 13/4751 en rot 13/6362

Gerecht: Rechtbank Rotterdam

Datum uitspraak: 2014-07-31

Zaaknummer: rot 13/4751 en rot 13/6362

Proceduretype: Eerste aanleg - meervoudig

Onderwerp: Bestuursrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBROT:2014:6458

---

De rechtbank is van oordeel dat de inspecteur terecht tot het oordeel is gekomen dat de situatie in het ziekenhuis ter zake van de afdeling cardiologie zodanig acuut en ernstig was dat het nemen van maatregelen op basis van een plan van aanpak niet kon worden afgewacht, zodat de inspecteur bevoegd was tot het geven van een bevel als bedoeld in artikel 8 van de Kwaliteitswet zorginstellingen. Hoewel het bevel voor de cardiologen grote consequenties had, heeft de rechtbak geoordeeld dat de inspecteur in de gegeven omstandigheden het patiëntbelang zwaaarder heeft mogen laten wegen dan de belangen van de cardiologen. Daarbij acht de rechtbank het van belang dat de werking van het bevel was beperkt tot een duur van zeven dagen. De rechtbank is daarnaast van oordeel dat de minister heeft kunnen besluiten het bevel van de inspecteur te verlengen. Omdat de minister over de duur van de verlenging en de mogelijkheid van in de toekomst te verlenen zorg door de cardiolgen geen overwegingen heeft gewijd kan het besluit van de minister niet in stand blijven. De minister wordt opgedragen hierover een niew besluitte nemen.

Rechtbank Rotterdam 
     
     
       Team Bestuursrecht 3 
     
     
     
       zaaknummers: ROT 13/4751 en ROT 13/6362  
     
     
     uitspraak van de meervoudige kamer van 31 juli 2014 in de zaken tussen 
     
     
      [Naam 1], eiser, 
     
       
         
          [Naam 2]
         , eiser, 
       
         
          [Naam 3]
          eiser, 
       tezamen: eisers  
       gemachtigde eisers: mr. J.G. Sijmons, 
     
     
     
       en 
     
     
     de inspecteur voor de Gezondheidszorg (de inspecteur), verweerder I, 
     gemachtigde: mr. J.A.E. van der Jagt-Jobsen, 
     
     de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (de minister), verweerder II, 
     gemachtigde: mr. R. Bal. 
     
     
   
   
     Procesverloop 
     
     
       Bij besluit van 21 november 2012 (het primaire besluit I) heeft de inspectie aan de Stichting Ruwaard van Putten ziekenhuis (het ziekenhuis) een bevel op grond van artikel 8, vierde lid, van de Kwaliteitswet zorginstellingen (Kwaliteitswet) opgelegd. Daarbij is de raad van bestuur geboden om de tot het ziekenhuis toegelaten cardiologen [Naam 1], [Naam 3] en [Naam 2] geen zorg meer te laten verlenen binnen deze instelling. Het bevel had een duur van zeven dagen, tot woensdag 28 november 2012 (om 16.00 uur). 
     
     
     
       Bij besluit van 27 november 2012 (het primaire besluit II) heeft de minister het bevel van de inspectie verlengd.  
     
     
     
       Bij besluit van 13 juni 2013 (het bestreden besluit I/zaak ROT 13/4751) heeft de inspectie de bezwaren van eisers tegen het primaire besluit I ongegrond verklaard. 
     
     
     
       Bij afzonderlijk genomen, maar inhoudelijk gelijkluidende besluiten van 19 augustus 2013 (het bestreden besluit II/zaak ROT 13/6362) heeft de minister de bezwaren van eisers tegen het primaire besluit II ongegrond verklaard. Daarbij is tevens het verlengingsbesluit wegens het faillissement van het ziekenhuis per 24 juni 2013 beëindigd. 
     
     
     
       Eisers hebben tegen de bestreden besluiten beroep ingesteld. 
     
     
     
       Zowel de inspectie als de minister hebben ter zake van hun besluiten een verweerschrift ingediend. 
     
     
     
       Eisers hebben nadere stukken ingediend. 
     
     
     
       De beroepen zijn op grond van artikel 8:14 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) gevoegd. 
     
     
     
       Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 21 maart 2014. Eisers zijn verschenen, bijgestaan door hun gemachtigde. De inspectie heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde, bijgestaan door de inspecteurs drs. P.M. Sleeuwenhoek en drs. J. Haeck en door mr. M.E. Oosting. De minister heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde. 
     
     
     
   
   
     Overwegingen 
     
     
       
         1.1	 Artikel 2 van de Kwaliteitswet bepaalt dat de zorgaanbieder verantwoorde zorg aanbiedt. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt. 
     
     
     
       Artikel 3 van de Kwaliteitswet luidt als volgt. De zorgaanbieder organiseert de zorgverlening op zodanige wijze, voorziet de instelling zowel kwalitatief als kwantitatief zodanig van personeel en materieel, en draagt zorg voor een zodanige verantwoordelijkheidstoedeling, dat een en ander leidt of redelijkerwijs moet leiden tot een verantwoorde zorg. Hierbij betrekt hij de resultaten van overleg tussen zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten/consumentenorganisaties. Voor zover het betreft zorgverlening die verblijf van de patiënt of cliënt in de instelling gedurende tenminste het etmaal met zich brengt, draagt de zorgaanbieder er tevens zorg voor dat in de instelling geestelijke verzorging beschikbaar is, die zoveel mogelijk aansluit bij de godsdienst of levensovertuiging van de patiënten of cliënten. 
     
     
     
       Op grond van artikel 4, eerste lid, van de Kwaliteitswet omvat het uitvoeren van artikel 3 mede de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg. 
       Op grond van artikel 4, tweede lid, van de Kwaliteitswet, draagt de zorgaanbieder ter uitvoering van het eerste lid, afgestemd op de aard en omvang van de instelling, zorg voor: 
     
     a. het op systematische wijze verzamelen en registreren van gegevens betreffende de kwaliteit van de zorg; 
     b. het aan de hand van de gegevens, bedoeld onder  a , op systematische wijze toetsen in hoeverre de wijze van uitvoering van artikel 3 leidt tot een verantwoorde zorgverlening; 
     c. het op basis van de uitkomst van de toetsing, bedoeld onder  b , zonodig veranderen van de wijze waarop artikel 3 wordt uitgevoerd. 
     
     
       Ingevolge artikel 7, eerste lid, van de Kwaliteitswet zijn met het toezicht op de naleving van de bij of krachtens de artikelen 2, 3, 3a, 4, 4a, 4b, tweede lid, en 5 gestelde eisen en een krachtens artikel 8 gegeven aanwijzing of bevel belast de ambtenaren van het Staatstoezicht op de volksgezondheid. 
     
     Artikel 8 van de Kwaliteitswet luidde ten tijde van belang als volgt.  
     
       
         
         
         
           
             
               1. 
             
             
               Indien Onze Minister van oordeel is dat artikel 2, 3, 3a of 4 niet of in onvoldoende mate of op onjuiste wijze wordt nageleefd, kan hij de zorgaanbieder een schriftelijke aanwijzing geven.  
             
           
         
       
     
     
     
       
         
         
         
           
             
               2. 
             
             
               In de aanwijzing geeft Onze Minister met redenen omkleed aan welke maatregelen de zorgaanbieder moet nemen met het oog op de naleving van artikel 2, 3, 3a of 4. artikel 24. 
             
           
           
             
               3. 
             
             
               De aanwijzing bevat de termijn waarbinnen de zorgaanbieder eraan moet voldoen. 
             
           
           
             
               4. 
             
             
               Indien het nemen van maatregelen in verband met gevaar voor de veiligheid of de gezondheid redelijkerwijs geen uitstel kan lijden, kan de ingevolge artikel 7 met het toezicht belaste ambtenaar een schriftelijk bevel geven. Het bevel heeft een geldigheidsduur van zeven dagen, welke door Onze Minister kan worden verlengd.  
             
           
           
             
               5. 
             
             
               De zorgaanbieder is verplicht binnen de daarbij gestelde termijn aan de aanwijzing onderscheidenlijk onmiddellijk aan het bevel te voldoen.  
             
           
           
             
               6. 
             
             
               Mandaat tot het verlengen van de geldigheidsduur van een bevel wordt niet verleend. 
             
           
         
       
     
     
     
       1.2	Bij de totstandkoming van de Kwaliteitswet wilde de wetgever, blijkens het algemeen gedeelte van de Memorie van Toelichting (Tweede Kamer, vergaderjaar 1993  1994, 23 633, nr. 3, p. 1-18) de nieuwe verantwoordelijkheidsverdeling tussen zorgveld en overheid tot uitdrukking brengen. De zorgaanbieders moesten zoveel mogelijk zelf de verantwoordelijkheid krijgen voor de bevordering en de bewaking van de kwaliteit van de zorgverlening. De zorgaanbieder moet verantwoorde zorg aanbieden. Gegevens betreffende de kwaliteit van de zorg moeten verzameld en geregistreerd worden, gevolgd door een toetsing of de wijze van uitvoering van de zorg leidt tot verantwoorde zorg. Komt geen verantwoorde zorg tot stand dan kunnen zorgaanbieders hierop worden aangesproken. Wanneer zich een gevaarlijke situatie in een instelling voordoet die de veiligheid en de gezondheid van de patiënten onmiddellijk en in ernstig gevaar brengt, dan kan de inspecteur op grond van artikel 8, vierde lid, van de Kwaliteitswet het bevel geven maatregelen te treffen om de situatie te beëindigen. De minister kan dat bevel verlengen. 
     
     
     
       2. 
       De vraag die in deze zaken voorligt is of de inspectie (en de minister met zijn vervolgbeslissing) terecht heeft geoordeeld dat, met het oog op de naleving van de Kwaliteitswet, in verband met gevaar voor de veiligheid of de gezondheid het nemen van maatregelen redelijkerwijs geen uitstel kon lijden. Die omstandigheid rechtvaardigt immers het geven van een bevel (en een mogelijke verlenging). Bij de beoordeling van de ernst van de situatie komt de inspectie (en de minister) enige beoordelingsvrijheid toe.  
       
     
   
   
     Procedure ROT 13/4751 
     
     
       3.1 	Op 11 juni 2012 heeft de inspectie in het kader van een aangekondigd inspectiebezoek een gesprek gevoerd met de raad van bestuur van het ziekenhuis en de voorzitter van de Veiligheidscommissie Patiëntenzorg van het ziekenhuis. Aanleiding vormde het hoge Hospital Standardised Mortality Ratio (HSMR) (sterfte)cijfer van het ziekenhuis ten opzichte van andere ziekenhuizen in Nederland en het achterwege blijven van calamiteitenmeldingen van het ziekenhuis. De HSMR zet de werkelijke sterfte in een ziekenhuis af tegen de sterfte die op basis van de patiëntkenmerken wordt verwacht. Het is daarmee een indicator voor potentieel vermijdbare sterfte. Het HSMR-cijfer van het ziekenhuis lag volgens het rapport van 27 oktober 2011 in 2010 ver boven het landelijk gemiddelde van alle ziekenhuizen in Nederland. Het ziekenhuis heeft om die reden onderzoeksbureau Medirede een onderzoek laten verrichten naar dossiers van patiënten die in 2010 zijn overleden aan onder meer hartfalen.  
     
     
     
       3.2	Naar aanleiding van twee (late) calamiteitenmeldingen van het ziekenhuis (waarvan er een betrekking had op cardiologie), het hoge HSMR-cijfer en uitkomsten uit thematische toezichtrapporten zoals het Veiligheids management systeem (VMS), Toezicht op operatieve proces (TOP), Spoedeisende hulp (SEH) audit en Informatiebeveiliging in de zorg (NEN 7510) heeft de inspectie een cumulatie van risico’s in het ziekenhuis gesignaleerd. Dit was voor de inspectie aanleiding om een nader onderzoek in te stellen. 
     
     
     
       3.3	Op 22 augustus 2012 heeft de inspectie een aangekondigd bezoek aan het ziekenhuis gebracht. Aan het slot van de gesprekken met onder meer het bestuur van de medische staf, de voorzitter van de raad van bestuur en met eiser[Naam 2], is vastgesteld dat zowel een gebrek aan hoofdbehandelaarschap, de slechte organisatie van de zorg als het gebrek aan professionaliteit van de zorgverlening hebben geleid tot risico’s voor de patiëntenveiligheid. Op 26 september 2012 heeft vervolgens een onaangekondigd bezoek aan het ziekenhuis plaatsgevonden, onder andere aan de afdeling cardiologie. Gesproken is met [cardioloog 4], die in 2012 tot de maatschap is toegetreden, en een verpleegkundige/kwaliteitsfunctionaris van de afdeling cardiologie. Vastgesteld is onder meer dat de werkdruk van de arts-assistent onaanvaardbaar hoog is, dat een cardioloog niet dagelijks visite loopt en dat [cardioloog 4] niet op de hoogte was van de laatste visitatierapporten van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVvC) en de verbeterpunten die daarin staan vermeld. De inspectie heeft aan het einde van dit bezoek aan de raad van bestuur meegedeeld dat er ernstige tekortkomingen zijn en dat verbetermaatregelen genomen moeten worden. 
     
     
     
       3.4	Daarnaast heeft de inspectie op 11 oktober 2012 een calamiteitenrapport van de calamiteitencommissie van het ziekenhuis ontvangen, waarin staat vermeld dat alle aanbevelingen reeds gedaan zijn in voorgaande calamiteitenrapporten, dat de implementatie van deze aanbevelingen stagneert en veelvuldig tot schade van patiënten leidt, en dat de raad van bestuur met dwingend beleid moet komen om de aanbevelingen te implementeren.  
     
     
     
       3.5	Vervolgens is op 18 oktober 2012 het definitieve inspectierapport vastgesteld. De belangrijkste conclusies ten aanzien van de afdeling cardiologie zijn: 
     
     - In de medische dossiers op de afdeling cardiologie is niet terug te vinden wie de  hoofdbehandelaar is; 
     - Patiëntveiligheid en kwaliteit zijn niet geborgd als gevolg van het ontbreken van het geven  van uitvoering aan het hoofdbehandelaarschap; 
     - Binnen de vakgroep vindt onvoldoende evaluatie van zorguitkomsten plaats; 
     - De complicatieregistratie is onvolledig; 
     - De verantwoordelijkheidstoebedeling ontbreekt als het gaat om patiëntenoverdrachten en dienstverantwoordelijkheden; 
     - Patiëntenoverdrachtmomenten zijn niet gestructureerd; 
     - Protocollen worden niet altijd nageleefd; 
     - Communicatie met de huisarts is ver onder de maat; 
     - Zowel de medische staf als de raad van bestuur hebben geen volledig beeld van de kwaliteit van de geleverde zorg door de diverse vakgroepen, waardoor geen adequate sturing en bewaking plaatsvinden van de patiëntveiligheid en kwaliteit van de zorg. 
     De inspectie geeft aan het ziekenhuis mee dat een groot aantal verbetermaatregelen moet worden genomen. Ten aanzien van de vakgroep cardiologie geeft de inspectie aan dat de gehele vakgroep door een externe expert dient te worden getoetst op organisatie, werkwijze en deskundigheid. Een plan van aanpak dient voor 15 november 2012 aan de inspectie te worden gezonden. 
     
     
       3.6	Op 12 november 2012 heeft een aangekondigd inspectiebezoek plaatsgevonden om te bezien hoe het stond met de voortgang van de verbetermaatregelen binnen de vakgroep cardiologie. In dit kader heeft de raad van bestuur het rapport van Medirede van oktober 2012 (Medirede-rapport I) aan de inspectie overhandigd. In dit rapport zijn 51 dossiers onderzocht op onbedoelde potentieel vermijdbare medische schade. De uiteindelijke conclusie van Medirede is dat het zeer waarschijnlijk is dat indien er lege artis behandeld zou zijn, het aantal overleden patiënten lager zou zijn geweest. 
     
     
     
       3.7	Op 13 november 2012 heeft de inspectie vastgesteld dat het Medirede-rapport I tekorten vermeldt in de organisatie van de cardiologische praktijk die de inspectie ook heeft aangetroffen bij de inspectiebezoeken. Na lezing van het rapport heeft de inspectie geconcludeerd dat de raad van bestuur per direct maatregelen diende te treffen om de patiëntveiligheid op de afdeling cardiologie in het ziekenhuis te kunnen borgen. Bij brief van 13 november 2012 heeft de inspectie de toezeggingen die de raad van bestuur heeft gedaan op schrift gesteld. Het gaat onder andere om het per direct aanstellen van een externe cardioloog, een opnamestop voor nieuwe cardiologische patiënten, de sluiting van de klinische afdeling cardiologie en het veiligstellen van de 51 door Medirede onderzochte patiëntendossiers. Op 14 november 2012 is het ziekenhuis voorts onder verscherpt toezicht gesteld.  
     
     
     
       3.8	Omdat de raad van bestuur niet in staat was per direct externe cardiologen te vinden om de verantwoordelijkheid voor de zorgactiviteiten over te nemen, heeft hij op 16 november 2012 telefonisch aan de inspectie te kennen gegeven niet garant te kunnen staan voor veilige en verantwoorde cardiologische zorg in het ziekenhuis, zolang de betrokken cardiologen nog in het ziekenhuis werkten. De cardiologen wilden niet akkoord gaan met de door de raad van bestuur voorgestelde time-out voor de duur van twee maanden, terwijl de raad van bestuur de toelatingsovereenkomst met de cardiologen niet kon dan wel wenste te schorsen. Daardoor kon de cardiologische zorg in het ziekenhuis niet worden waargenomen door cardiologen uit andere ziekenhuizen. 
     
     
     
       3.9	Daarnaast berichtte[naam 5], cardioloog in het Maasstadziekenhuis, volgens de inspectie telefonisch op 18 november 2012 dat er grote problemen zijn te voorzien bij de overname van cardiologische patiënten van het ziekenhuis, gezien de gebrekkige kwaliteit van de dossiervorming en de twijfels over de juistheid van de gestelde diagnoses.  
     
     
     
       3.10	Op 19 november 2012 heeft de inspectie een quick scan uitgevoerd van de aan het Medirede-rapport I ten grondslag liggende 51 patiëntendossiers om de onderzoeksuitkomsten van Medirede te verifiëren. Deze quick scan bevestigde de alarmerende constateringen uit het Medirede-rapport I over de patiëntveiligheid, te weten: 
     
     - Bij een aanmerkelijk aantal patiënten uit de onderzoeksgroep is zowel voor, tijdens als na de behandeling niet lege artis gehandeld; 
     - Bij een groot aantal van deze patiënten zijn als gevolg van tekortkomingen in de behandeling een groot aantal vermijdbare adverse events opgetreden (een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het onvoldoende handelen volgens de professionele standaard en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem met schade voor de patiënt die zodanig ernstig is dat sprake is van tijdelijke of permanente beperking dan wel overlijden van de patiënt); 
     - Onzorgvuldigheden in de prognosestelling en de wijze van handelen rond het levenseinde (waaronder morfinegebruik). 
     
     
       4.1 	Vervolgens heeft de inspectie eveneens op 19 november 2012 het voornemen bekend gemaakt tot het opleggen van een bevel aan de raad van bestuur, inhoudende dat zij wordt verplicht ervoor zorg te dragen dat de cardiologen met onmiddellijke ingang geen zorg meer in het ziekenhuis mogen verlenen.  
     
     
     
       4.2	[naam 5]heeft in dit verband bij brief van 20 november 2012 verzocht om een rectificatie van hetgeen in het voornemen is gesteld over de geleverde kwaliteit van de betrokken cardiologen. [naam 5]distantieert zich van deze passage, omdat hij geen waardeoordeel heeft gegeven over het functioneren van de betrokken cardiologen en evenmin in de positie of de gelegenheid is geweest een beoordeling over de statusvoering te doen. 
     
     
     
       4.3	In reactie op het voornemen heeft de raad van bestuur in zijn brief van 20 november 2012 aangegeven dat, omdat de cardiologen van het Maasstadziekenhuis de verantwoordelijkheid voor de patiëntenzorg niet kunnen overnemen zolang de betrokken cardiologen nog binnen het ziekenhuis werkzaam zijn, er (nu de betrokken cardiologen blijkbaar geen stap terug wensen te doen) een situatie is ontstaan waarbij de patiëntveiligheid (mogelijk) in het geding is en het voortbestaan van het ziekenhuis op het spel staat. Onder deze omstandigheden refereert de raad van bestuur zich aan het oordeel van de inspectie, waarbij aandacht wordt gevraagd voor de speciale positie van [cardioloog 4].  
     
     
     
       4.4	Omdat cardiologie een poortspecialisme is van het ziekenhuis en daarmee essentieel is voor het leveren van verantwoorde zorg door het ziekenhuis, bestaat er onder deze omstandigheden volgens de inspectie een dermate groot risico voor de patiëntveiligheid voor het gehele ziekenhuis, dat er gevaar voor de patiëntenzorg bestaat in de zin van artikel 8, vierde lid, van de Kwaliteitswet. De patiëntenzorg kan volgens de inspectie alleen worden gewaarborgd door te bewerkstelligen dat geen van de leden van de maatschap cardiologie nog langer binnen het ziekenhuis zorg verlenen. 
     
     
     
       4.5	Gelet hierop heeft de inspectie op 21 november 2012 twee (primaire) besluiten genomen die gericht zijn aan de raad van bestuur van het ziekenhuis: het bevel dat[cardioloog 4] met onmiddellijke ingang geen zorg meer mag verlenen in het ziekenhuis en het bevel dat eisers met onmiddellijke ingang (per 16.00 uur) geen zorg meer mogen verlenen in deze instelling. De bevelen zijn opgelegd voor de duur van zeven dagen, tot woensdag 28 november 2012 (om 16.00 uur). 
     
     
     
       5.1 	Bij het bestreden besluit I stelt de inspectie zich conform het advies van de VWS-commissie bezwaarschriften Awb (de commissie) op het standpunt dat de feiten en omstandigheden een uiterst zorgwekkend beeld schetsten van de situatie op dat moment. Op basis daarvan was voldoende aanleiding te veronderstellen dat het ziekenhuis geen verantwoorde zorg kon garanderen. 
     
     
     
       5.2	Wat er ook zij van de individuele weerleggingen door eisers, ten aanzien van de periode direct voorafgaand aan het bevel blijft een totaalbeeld bestaan van ernstige problemen die de gehele maatschap betreffen. Dit beeld wordt bevestigd door meerdere (inmiddels) uitgebrachte rapporten, zoals dat van Medirede van februari 2013 over het jaar 2012 (Medirede-rapport II) en de validatie op verzoek van eisers van het Medirede-rapport I door de NVvC van 13 februari 2013, die de resultaten uit het Medirede onderzoek niet tegenspreekt. Gelet hierop meent de inspectie terecht bij het primaire besluit I geconcludeerd te hebben dat het ziekenhuis de artikelen 2, 3 en 4 van de Kwaliteitswet onvoldoende of op onjuiste wijze naleefde. De inspectie acht het daarbij niet onrechtmatig dat de gehele maatschap cardiologie is betrokken in de bevelen die op 21 november 2012 aan het ziekenhuis zijn gegeven. Na de vaststelling dat op de afdeling cardiologie sprake is van een noodsituatie als bedoeld in artikel 8, vierde lid, van de Kwaliteitswet kan niet van de inspectie worden verwacht dat zij eerst een (uitgebreid) onderzoek naar het optreden van de individuele cardiologen doet. Dat zou niet stroken met de noodzaak om onmiddellijk handhavend op te treden. Dat een dergelijke handelwijze vergaande gevolgen heeft voor de betrokkenen, is gerechtvaardigd vanuit de aard van een bevel dat wordt gegeven op grond van artikel 8, vierde lid, van de Kwaliteitswet, aldus de inspectie bij het bestreden besluit I. 
     
     
     
       5.3	Ter zake van de vraag of het nemen van maatregelen redelijkerwijs geen uitstel kon lijden, hecht de inspectie in navolging van de commissie groot belang aan de verklaring van de raad van bestuur van het ziekenhuis van 20 november 2012, dat een situatie is ontstaan waarbij de patiëntveiligheid (mogelijk) in het geding is en het voortbestaan van het ziekenhuis op het spel staat. Een dergelijke melding van de raad van bestuur moet zeer ernstig worden genomen, aangezien hij als zorgaanbieder verantwoordelijk is voor de verantwoorde zorg in de instelling en hierbij ook het aanspreekpunt is voor de inspectie.  
     
     
     
       6.1 	Eisers stellen zich op het standpunt dat het rapport van 17 september 2013 van de commissie Danner (een onafhankelijke commissie van medisch specialisten die in opdracht van de raad van bestuur dossieronderzoek heeft verricht) een genuanceerder beeld van de zorg in het ziekenhuis geeft dan de inspectie. Dit rapport sterkt eisers in de overtuiging dat de inspectie niet op basis van het Medirede-rapport I tot het primaire besluit I had kunnen komen. Van een noodsituatie of van een direct en acuut gevaar was geen sprake.  
     
     
     
       6.2	Eisers wijzen er in dit verband verder op dat de inspectie al voor het Medirede-rapport I op de hoogte was van de knelpunten in de zorg in het ziekenhuis. Dit betrof niet alleen de afdeling cardiologie maar alle specialismen in het ziekenhuis. In 2012 zijn meerdere contacten tussen de raad van bestuur en de inspectie geweest over de zorgverlening in het ziekenhuis. Het onderzoek van de inspectie op 22 augustus 2012 betrof alle afdelingen van het ziekenhuis. De geconstateerde gebreken, waaronder het hoofdbehandelaarschap, worden aan alle specialismen toegerekend. De cardiologen presteerden niet slechter dan andere collega’s in het ziekenhuis. De knelpunten die bij het onverwachte inspectiebezoek in september 2012 zijn geconstateerd betroffen ook het gehele ziekenhuis en waren ook al bij de inspectie bekend. Dat de problematiek wijdverbreid was in het ziekenhuis wordt bevestigd door het rapport van de Onderzoeksraad voor de Veiligheid (de Onderzoeksraad) van december 2013 en het eerdergenoemde rapport van Danner.  
     
     
     
       6.3	Hoewel het HSMR-rapport van 27 oktober 2011 laat zien dat de HSMR-cijfers van het ziekenhuis ver boven het landelijk gemiddelde lagen, heeft [naam 6]op 28 november 2011 een analyse van deze cijfers gegeven in een e-mail aan de raad van bestuur. Daaruit blijkt dat de cardiologische diagnoses in 2010 onder andere het gevolg waren van onjuiste registraties. Op basis van de berekeningen van [naam 6] ligt het gemiddelde sterftecijfer bij patiënten die bekend zijn bij de vakgroep cardiologie lager dan het landelijk gemiddelde, aldus eisers.  
     
     
     
       6.4	Naar aanleiding van het rapport van de inspectie van 18 oktober 2012 hebben eisers, hoewel zij het niet eens waren met al de geconstateerde gebreken, een verbeterplan opgesteld en dit op 9 november 2012 aan de raad van bestuur toegezonden. Het geven van een bevel, terwijl eisers druk bezig waren om verbeteringen in de huidige situatie aan te brengen en die verbeteringen ook al daadwerkelijk waren ingezet, achten eisers in strijd met het evenredigheidsbeginsel. Tevens is het volgens hen in strijd met het door de inspectie gewekte vertrouwen in haar rapportage van oktober 2012, waarin van hen voor 15 november 2012 een plan van aanpak wordt gevraagd. Eisers hebben aan dit verzoek voldaan. Op verzoek van de raad van bestuur en de inspectie is op 13 november 2012 bovendien een extern cardioloog aangetrokken voor onderzoek naar een aantal punten. Volgens het rapport van de externe cardioloog van 14 november 2012 functioneerde de afdeling cardiologie goed.  
     
     
     
       6.5	Dat de inspectie zich door het Medirede-rapport I overvallen voelde, wekt verbazing en is ongeloofwaardig. De verbeteringen die moesten worden doorgevoerd liepen al. Het bewijs hiervoor zijn de HSMR-cijfers over het jaar 2012. Deze liggen onder het landelijk gemiddelde. Op basis van de kennis die beschikbaar was over de knelpunten ten aanzien van de zorgverlening in het ziekenhuis, de gebreken in de HSMR-registratie en met de wetenschap dat het onderzoek van Medirede was gebaseerd op dossiers uit 2010, had de inspectie niet tot de conclusie kunnen komen dat er een acuut en ernstig gevaar bestond. Voorts geldt dat de door de inspectie geconstateerde problemen met betrekking tot morfine niet de afdeling cardiologie betroffen, maar andere specialismen en dat de Onderzoeksraad tot de conclusie komt dat de wijze van gebruik van morfine door de cardiologen niet heeft geleid tot sterftegevallen, aldus eisers.    
     
     
     
       6.6	Eisers menen geslachtofferd te zijn. Nu de geschetste problematiek het gehele ziekenhuis betrof, zijn de maatregelen ten aanzien van eisers niet proportioneel. Bovendien heeft de inspectie niet op individueel niveau concreet kunnen maken dat er sprake was van onverantwoorde zorg, zodat volgens eisers ook niet aangenomen kan worden dat er op algemeen niveau sprake was van onverantwoorde zorg.  
     
     
     
       6.7	Mede in het licht van hun overige stellingen menen eisers dat het bevel niet past binnen (de aard van) de bevoegdheid van artikel 8, vierde lid, van de Kwaliteitswet. Deze bevoegdheid is uitsluitend bedoeld voor bevelen in situaties waarin direct ingrijpen noodzakelijk is en waaraan in beginsel binnen een week kan worden voldaan, zoals volgens eisers blijkt uit de voorbeelden in de wetsgeschiedenis. 
     
     
     
       7.1 	De rechtbank stelt vast dat de raad van bestuur van het ziekenhuis in december 2011, in de ten opzichte van het landelijk gemiddelde sterk afwijkende HSMR-cijfers aanleiding heeft gezien om een nader onderzoek te laten uitvoeren naar de achterliggende oorzaken van de afwijkende uitkomsten. De raad van bestuur deed daarmee wat van hem werd verwacht, namelijk geen directe conclusies trekken maar de signalen uiterst serieus nemen en een onderzoek laten instellen door een onafhankelijk bureau. De rechtbank merkt in dit verband op dat de inspectie zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat een dossieronderzoek, als door Medirede verricht, in het algemeen een getrouwe beoordeling van de kwaliteit van de verleende zorg geeft. De zorgverlener is immers op grond van wettelijke verplichtingen (artikel 7:454 van het Burgerlijk Wetboek) gehouden aantekeningen in het dossier te maken over de gezondheid van de patiënt, diagnose, behandeltraject, de uitgevoerde verrichtingen en gemaakte afspraken. Op basis van patiëntendossiers kan dan ook de kwaliteit van de verleende zorg worden beoordeeld. 
     
     
     
       7.2	De rechtbank onderschrijft het standpunt van eisers dat de inspectie op de hoogte was van de knelpunten en problemen in het gehele ziekenhuis en de gevolgen daarvan voor het verlenen van verantwoorde zorg in het ziekenhuis. De inspectie heeft in het rapport van 18 oktober 2012 daarom aangedrongen op het nemen van verbetermaatregelen en daarbij aangegeven dat indien niet dan wel niet tijdig maatregelen worden genomen de inspectie van haar handhavende bevoegdheden gebruik zou maken. Op dat moment was er bij de inspectie (nog) geen aanleiding te veronderstellen dat de raad van bestuur niet bij machte zou zijn maatregelen te treffen. Dat vertrouwen in voldoende waarborging van de patiëntveiligheid en kwaliteit van de zorg had de inspectie ten aanzien van de maatschap cardiologie in november 2012 niet meer. Daarbij geldt dat de beslissing of maatregelen nodig zijn niet afhankelijk is van de vraag in hoeverre de binnen die maatschap verleende zorg zich onderscheidt van de zorg binnen andere vakgroepen of van de zorg in andere ziekenhuizen. De waardering van organisatie en kwaliteit van zorg staat op zich zelf. Die waardering bevatte voor de maatschap cardiologie uitermate zorgwekkende resultaten.  
     
     
     
       7.3	De rechtbank heeft in dit verband vastgesteld dat de inspectie zich bij het primaire besluit I niet alleen heeft gebaseerd op het Medirede-rapport I maar ook op de quick scan die de inspectie daarop heeft uitgevoerd en op de overige feiten en omstandigheden. De quick scan staafde de door Medirede getrokken conclusies, waaronder de bevindingen in het Medirede-rapport I over het toedienen van morfine bij het levenseinde. Niet blijkt dat de handelwijze van eisers op dat vlak overeenkomt met bestaande protocollen. De onderzoeksresultaten over het jaar 2010 bevestigden de door de inspectie in 2012 geconstateerde tekortkomingen in de organisatie van de zorg en het professioneel handelen op de maatschap cardiologie, die in het verleden daadwerkelijk tot risico’s en gevaar hadden geleid voor de patiëntveiligheid. De risico’s uit 2010 bestonden in 2012 nog steeds. Ook de constatering in het inspectierapport van 18 oktober 2012, dat diverse aspecten van de praktijkvoering niet voldeden aan de minimale voorwaarden voor verantwoorde zorg, kwam naar voren in het Medirede-rapport I. Ook daaruit kon worden afgeleid dat deze aspecten sinds 2010 niet waren verbeterd. Anders dan eisers stellen kon de inspectie in de resultaten van het Medirede I onderzoek tezamen met de eigen bevindingen wel degelijk aanleiding zien om direct actie te ondernemen. De resultaten van het Medirede onderzoek waren dermate alarmerend dat geen tijd aan de raad van bestuur van het ziekenhuis kon worden gegund om nog langer “verbeterplannen” op te stellen. Het Medirede-rapport I heeft er voorts toe geleid dat de raad van bestuur van het ziekenhuis zelf de klinische afdeling cardiologie heeft gesloten en de klinische consultfunctie heeft overgedragen aan waarnemend cardiologen. De ernstige situatie binnen de afdeling cardiologie in samenhang met het feit dat de raad van bestuur geen instrumenten had om de veiligheid van de cardiologische zorg in het gehele ziekenhuis veilig te stellen, brengt met zich dat in dit geval de geëigende maatregelen niet volstonden.  
       Daarnaast is van belang dat het primaire besluit I mede is ingegeven door de zorgen van de raad van bestuur, geuit in het telefoongesprek van 16 november 2012 en bevestigd in de brief van 20 november 2012, rondom de waarneming van de polikliniek cardiologie door het Maasstadziekenhuis zolang de betrokken cardiologen nog in het ziekenhuis werkzaam waren.  
     
     
     
       7.4	Omdat de maatregelen die het ziekenhuis had genomen in de periode na 13 november 2012 onvoldoende waren om de patiëntveiligheid te garanderen en de raad van bestuur van het ziekenhuis zelf op 20 november 2012 aangaf dat een situatie was ontstaan waarbij de patiëntveiligheid (mogelijk) in het geding is waarbij hij, als de eindverantwoordelijke voor de kwaliteit en veiligheid voor de zorgverlening, aangaf geen of onvoldoende maatregelen te kunnen treffen om die situatie op te heffen, diende de inspectie daarvan uit te gaan. Dat er van het verzoek van het Maasstadziekenhuis aan de inspectie om een passage in het voornemen tot het bevel te rectificeren een ander signaal uitging over de reden waarom grote problemen werden voorzien bij de patiëntenoverdracht en supervisie door de cardiologen van het Maasstadziekenhuis, doet daar niet aan af. De uitlatingen van het ziekenhuis als zorgaanbieder richting de inspectie zijn immers leidend. Naar het oordeel van de rechtbank vormen de uitlatingen van de raad van bestuur van het ziekenhuis over het onvermogen om garant te kunnen staan voor veilige en verantwoorde cardiologische zorg in het ziekenhuis zolang de betrokken cardiologen nog in het ziekenhuis werkten, in combinatie met de reeds bij de inspectie bekende zorgwekkende omstandigheden, gezien de ernst van de geconstateerde problemen binnen de vakgroep cardiologie, voldoende reden om te concluderen dat de zorgaanbieder geen verantwoorde zorg kon aanbieden. Naar het oordeel van de rechtbank is de inspecteur in het kader van zijn taak, waarbij hij beoordelingsvrijheid heeft, terecht tot het oordeel gekomen dat de situatie zodanig acuut en ernstig was, dat het nemen van maatregelen op basis van een plan van aanpak niet kon worden afgewacht. De inspecteur was derhalve bevoegd een schriftelijk bevel ex artikel 8, vierde lid, van de Kwaliteitswet te geven.   
     
     
     
       7.5	Het betoog van eisers dat het disproportioneel was in het bevel de raad van bestuur van het ziekenhuis te gebieden de gehele maatschap geen zorg meer te laten verlenen, treft geen doel. Het bevel heeft weliswaar grote consequenties voor eisers, maar de rechtbank is van oordeel dat de inspectie in de gegeven omstandigheden het patiëntbelang zwaarder heeft mogen laten wegen dan de individuele belangen van eisers. De handelwijze van de inspectie is in overeenstemming met de uitgangspunten van de Kwaliteitswet die de verantwoordelijkheid voor het leveren van verantwoorde zorg bij de raad van bestuur van de zorginstelling neerlegt. Voorts geldt dat ook indien het standpunt van eisers dat de hoogte van de HSMR-cijfers niet kloppen juist is, daarmee de bevindingen van het onderzoek van de inspectie in 2012 naar de afdeling cardiologie niet worden onderuit gehaald. De discussie over de hoogte van de HSMR-cijfers tast dus de rechtmatigheid van het bevel niet aan. Verder acht de rechtbank in dit verband van belang dat de werking van een bevel op grond van artikel 8, vierde lid, van de Kwaliteitswet wettelijk, behoudens verlenging, is beperkt tot een duur van zeven dagen.  
     
     
     
       7.6	Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen is de inspectie niet getreden buiten de reikwijdte van de bevoegdheid van artikel 8, vierde lid, van de Kwaliteitswet. De verwijzing van eisers ter zitting naar de uitspraak van de Afdeling bestuursrechtspraak (de Afdeling) van 26 februari 2014, ECLI:NL:RVS:2014:621, in het kader van een bevel van de inspectie op grond van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg aan een arts om met onmiddellijke ingang zijn werkzaamheden te staken totdat hij heeft aangetoond verantwoorde zorg te kunnen leveren, welk bevel volgens de Afdeling onrechtmatig was, kan eisers niet baten nu een dergelijke louter preventieve maatregel, zonder dat onderzoek had plaatsgevonden, in dit geschil niet aan de orde is en de situatie ook overigens niet vergelijkbaar is. De rechtbank ziet voorts gelet op alle feiten en omstandigheden geen aanleiding om de zorgvuldigheid van de voorbereiding van het bevel in twijfel te trekken. Van strijd met het motiveringsbeginsel is evenmin sprake. Bij het bestreden besluit I heeft de inspectie uitgebreid gemotiveerd waarom het gerechtvaardigd was om het bevel in verband met gevaar voor de patiëntveiligheid op te leggen.  
     
     
     
       8. 
       Het beroep tegen het bestreden besluit I dient  ongegrond te worden verklaard. 
       
     
     
       9. 
       Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding. 
       
       
       
     
   
   
     Procedure ROT 13/6362 
     
     
       10.1 	Op 22 november 2012 is het voornemen bekend gemaakt tot verlenging van het bevel. In dit kader geeft de raad van bestuur van het ziekenhuis bij het zienswijzegesprek op 26 november 2012 aan dat inmiddels met eisers een “time-out” van zes weken is afgesproken. 
     
     
     
       10.2	Bij het primaire besluit II heeft de minister het bevel van de inspectie op grond van artikel 8, vierde lid, van de Kwaliteitswet verlengd. Op 17 december 2012 is de polikliniek van het ziekenhuis weer open gegaan na betrokkenheid van de NVvC en onder supervisie van externe cardiologen. 
     
     
     
       11.1 	De minister heeft bij het bestreden besluit II op basis van de informatie die in het kader van het zienswijzegesprek door de raad van bestuur is verstrekt vastgesteld dat het niet aannemelijk is dat de door de inspectie geconstateerde tekortkomingen voor de datum waarop het bevel verstrijkt zullen zijn weggenomen. Eisers hebben volgens de minister niet aannemelijk gemaakt dat de feitelijke situatie in het ziekenhuis ten tijde van het verlengingsbesluit dusdanig was veranderd dat geoordeeld moest worden dat er geen acuut en ernstig gevaar voor de veiligheid of de gezondheid meer bestond. De noodsituatie waar het ziekenhuis op had gewezen leek nog niet te zijn weggenomen toen de geldigheidsduur van het bevel verstreek. De vrijwillig tussen de raad van bestuur en de cardiologen overeengekomen time-out achtte de minister niet voldoende om de kwaliteit van zorg te borgen.  
     
     
     
       11.2	Daarnaast heeft de minister de commissie gevolgd, voor zover zij in haar advies overweegt dat het gezien de aard van het verlengingsbesluit in de rede ligt dat het wordt beëindigd op het moment dat vast komt te staan dat er geen sprake meer is van een acuut en ernstig gevaar voor de patiëntveiligheid en de zorgaanbieder weer verantwoorde zorg, verleend door eisers, kan garanderen.  
     
     
     
       11.3	De minister stelt zich op het standpunt dat hij op grond van de feiten en omstandigheden die ten tijde van het nemen van het verlengingsbesluit bekend waren, geen voorwaarden of tijdsduur aan de verlenging van het bevel heeft kunnen verbinden. Op dat moment waren immers geen gegevens voorhanden op basis waarvan kon worden aangegeven op welke wijze van het ziekenhuis dan wel van eisers werd verwacht dat zij actief stappen zouden ondernemen om het acute gevaar voor de patiëntveiligheid op te heffen. De aard, ernst, omvang en duur van de problematiek binnen de maatschap cardiologie van het ziekenhuis waren dermate groot dat op dat moment niet te voorspellen en aan te geven was of en zo ja, wanneer het gevaar voor de patiëntveiligheid zou zijn geweken. Nader onderzoek zou moeten uitwijzen wanneer er weer sprake zou zijn van verantwoorde cardiologische zorg. Eerst wanneer de inspectie vaststelt dat geen sprake is van gevaar voor de patiëntveiligheid als bedoeld in artikel 8, vierde lid, van de Kwaliteitswet en de minister het advies van de inspectie tot beëindiging van het bevel meent op te kunnen volgen, zal het verlengingsbesluit worden beëindigd. 
     
     
     
       11.4	Hoewel in het verlengingsbesluit in het algemeen had kunnen worden vermeld dat, indien aan de hand van onderzoek door de inspectie tot de conclusie zou worden gekomen dat het acute gevaar voor de patiëntveiligheid niet meer bestaat, de verlenging van het bevel zou kunnen worden beëindigd, levert het ontbreken van een dergelijke overweging volgens de minister geen strijd met de rechtszekerheid op, omdat die algemene overweging reeds voortvloeit uit de systematiek van de wet. De minister wijkt in dit verband dan ook af van het advies van de commissie, voor zover daarin is overwogen dat het verlengingsbesluit te onbepaald en in dit opzicht in strijd met de rechtszekerheid is. 
     
     
     
       11.5	Wel acht de minister het faillissement van het ziekenhuis een reden om het verlengingsbesluit per 24 juni 2013 te beëindigen. Dit omdat het verlengingsbesluit specifiek tot de raad van bestuur van het ziekenhuis is gericht en de faillietverklaring van het ziekenhuis ertoe heeft geleid dat eisers hun werkzaamheden aldaar niet meer kunnen hervatten. 
     
     
     
       12.1	Eisers zijn van opvatting dat de minister ten onrechte heeft geoordeeld dat een time-out in de gegeven omstandigheden niet voldoende was om de kwaliteit van de zorg te borgen. Eisers hebben aangegeven vrijwillig thuis te blijven en geen zorg te leveren. Hen is niet duidelijk hoe daarmee de kwaliteit van de zorg gevaar zou lopen.  
     
     
     
       12.2	Eisers kunnen de minister evenmin volgen in diens standpunt dat diverse onderzoeken de zorgwekkende situatie in het ziekenhuis bevestigen. De vermeende noodsituatie is gecreëerd door de raad van bestuur en de inspectie. De inspectie heeft op basis van het Medirede-rapport I verregaande conclusies getrokken over de veiligheid en kwaliteit van de zorg die door eisers geleverd werd. Eisers hebben de uitkomsten van het Medirede-rapport I betwist en de bevindingen gemotiveerd weersproken. De verlenging van het bevel is mede gebaseerd op dit rapport en de onjuiste bevindingen van de inspectie. Van een zorgwekkende situatie was volgens eisers echter geen sprake. De inspectie heeft verder niet op individueel niveau concreet kunnen maken dat er sprake was van onverantwoorde zorg, zodat ook niet aangenomen kan worden dat er op algemeen niveau sprake was van onverantwoorde zorg. Hoewel de zorg verbetering behoefde, was die niet zodanig onder de maat dat de verlenging van het bevel gerechtvaardigd was, aldus eisers. 
     
     
     
       12.3	Het verlengingsbesluit had dus niet genomen mogen worden. In dit verband wijzen eisers mede op het Medirede-rapport II. Dit rapport ziet op de dossiers van het jaar 2012 en geeft aan dat de zorg op een aantal punten is verbeterd. In dit rapport wordt nergens de conclusie getrokken dat de door eisers verleende zorg leidt tot een onveilige situatie. Ook uit het rapport van de NVvC van 13 februari 2013 kan deze conclusie volgens eisers niet worden getrokken.  
     
     
     
       12.4	In het rapport van de commissie Danner van 25 september 2013 zien eisers eveneens bevestigd dat de zorg die zij leverden geen acuut gevaar opleverde voor de patiëntveiligheid. Daarin worden de uitkomsten van een dossieronderzoek naar 770 dossiers van overleden patiënten van het ziekenhuis beschreven. Uit dit rapport blijkt dat de zorg die werd geleverd in het ziekenhuis verbetering behoefde, maar dat gold voor alle specialismen en afdelingen. De afdeling cardiologie functioneerde niet slechter dan de andere afdelingen van het ziekenhuis en ook niet slechter dan een afdeling cardiologie in een gemiddeld ander ziekenhuis in Nederland; integendeel, de afdeling deed het beter. Nu ten aanzien van andere afdelingen van het ziekenhuis en andere ziekenhuizen geen aanleiding bestaat voor maatregelen, had dat ook voor eisers dienen te gelden.  
     
     
     
       12.5	Voorts zijn de constateringen van zowel Medirede, als de inspectie en de minister, dat eisers niet lege artis zouden hebben gehandeld onder andere met betrekking tot het toedienen van morfine bij het levenseinde, onjuist. Bij alle patiënten die morfine kregen is in het dossier een goede indicatie gevonden voor het toedienen van morfine. Volgens de leidraad cardiologie en het farmacotherapeutisch kompas mag morfine gegeven worden bij hevige pijn, dyspneu en onrust in het kader van terminaal hartfalen/cardiogene shock en bij acuut hartfalen. Bij alle patiënten is een van deze indicaties terug te vinden in het dossier. Eisers wijzen er verder op dat de Onderzoeksraad in haar rapport van december 2013 tot de conclusie komt dat de wijze van gebruik van morfine door de cardiologen niet tot sterftegevallen heeft geleid. 
     
     
     
       12.6	Zowel de rapporten van Danner, de Onderzoeksraad en de NVvC alsmede de HSMR-cijfers van 2012 ondersteunen volgens eisers hun bezwaren dat de minister het bevel niet had kunnen verlengen zonder nader onderzoek naar de door de inspectie gestelde gevaren.  
     
     
     
       12.7	Daarnaast achten eisers het onjuist dat de minister geen voorwaarden of tijdsduur aan het verlengingsbesluit heeft verbonden. Daarmee is ten aanzien van eisers een situatie van rechtsonzekerheid gecreëerd. Het oordeel van de minister dat de reden van de beëindiging slechts is gelegen in het faillissement heeft tot gevolg dat ten aanzien van eisers nog steeds de veronderstelling leeft dat zij onveilige zorg zouden leveren. Het had op de weg van de minister gelegen dit besluit beter te motiveren en de inspectie aan te sporen om zo spoedig mogelijk te onderzoeken of naast het faillissement ook de door eisers te leveren zorg aanleiding zou zijn om het bevel te beëindigen. 
     
     
     
       12.8	Eisers voeren ten slotte aan dat zij het afgelopen jaar in grote onzekerheid hebben geleefd over hun toekomst en dat zij naarmate de tijd verstreek elk perspectief op een verbetering van hun situatie hebben verloren. Door het bestreden besluit II is eisers de mogelijkheid ontnomen om in Nederland nog als cardioloog aan het werk te kunnen. De verwachting is dat zij überhaupt als arts niet meer aan de slag zullen komen. Eisers menen dat zowel het primaire verlengingsbesluit als het bestreden besluit II onzorgvuldig zijn voorbereid, onvoldoende zijn gemotiveerd en in strijd zijn met het evenredigheidsbeginsel. 
     
     
     
       13.1 	De rechtbank overweegt in de eerste plaats dat het betoog van eisers dat er voorafgaand aan het verlengingsbesluit in het ziekenhuis geen sprake (meer) was van zorgwekkende situatie, geen doel treft. De rechtbank wijst in dit verband kortheidshalve naar al hetgeen zij dienaangaande hiervoor onder zaak ROT 13/4751 heeft overwogen.  
     
     
     
       13.2 	De rechtbank overweegt daarnaast dat de voorwaarden waaronder een verlenging kan plaatsvinden dezelfde zijn als die voor het geven van het bevel. Gelet op de opzet van artikel 8 van de Kwaliteitswet dient het bevel te worden geëvalueerd bij het verlopen van de geldigheidsduur. Ten tijde van het verlengingsbesluit lag dus, naar de minister terecht heeft gesteld, de vraag ter beantwoording voor of gedurende de looptijd van het bevel feiten en omstandigheden waren opgetreden die zodanig waren dat het bevel niet hoefde te worden verlengd. De rechtbank is van oordeel dat de minister, mede in het licht van diens beoordelingsvrijheid, in redelijkheid heeft kunnen vaststellen dat dergelijke feiten en omstandigheden zich in deze periode van zeven dagen dat het bevel geldig was, niet hebben voorgedaan. 
     
     
     
       13.3	De rechtbank neemt daarbij in aanmerking dat voorafgaand aan de verlenging van het bevel een zienswijzengesprek heeft plaatsgevonden. Op basis van de informatie die hierin door de raad van bestuur van het ziekenhuis is verstrekt, heeft de minister in redelijkheid kunnen vaststellen dat het niet aannemelijk is dat de door de inspectie geconstateerde tekortkomingen voor de datum waarop het bevel verstrijkt zouden zijn weggenomen. De minister heeft daarbij terecht van belang geacht dat de raad van bestuur in het zienswijzegesprek niet ondubbelzinnig heeft verklaard dat de verantwoordelijkheid voor de cardiologische zorg volledig zou kunnen worden overgenomen door de cardiologen van het Maasstadziekenhuis indien eisers per direct weer zouden terugkeren in het ziekenhuis. Daarmee gold ten tijde van het verstrijken van de geldigheidsduur van het bevel nog altijd de noodsituatie waarop de raad van bestuur de inspectie bij brief van 20 november 2012 had gewezen.  
     
     
     
       13.4	Voorts geldt dat de complexiteit, de omvang van de situatie en het gevaar voor de patiëntveiligheid meebrachten dat er hoge eisen dienden te worden gesteld aan de feiten en omstandigheden op basis waarvan de minister zou hebben kunnen oordelen dat verlenging van het bevel niet nodig was. De rechtbank volgt het standpunt van de minister dat de tekortkomingen van de maatschap cardiologie dermate acuut, ernstig, omvangrijk en structureel waren, dat het niet mogelijk was die binnen de geldigheidsduur van het bevel op te lossen. Eisers hebben in dit verband niet aannemelijk kunnen maken dat de feitelijke situatie in het ziekenhuis ten tijde van het verlengingsbesluit ten opzichte van de situatie ten tijde van het bevel dusdanig was veranderd dat geoordeeld moest worden dat er geen acuut en ernstig gevaar voor de veiligheid of de gezondheid meer bestond. De door eisers aangehaalde rapportages overtuigen in dit verband niet. Nu de noodsituatie waar de raad van bestuur van het ziekenhuis op had gewezen op het moment van het verstrijken van de geldigheidsduur van het bevel nog niet was weggenomen, acht de rechtbank het niet onbegrijpelijk dat de minister de vrijwillig tussen het ziekenhuis en de cardiologen overeengekomen time-out (vooralsnog) niet voldoende achtte om de kwaliteit van zorg te borgen, in die zin dat niet tot verlenging van het bevel besloten hoefde te worden. Naar het oordeel van de rechtbank heeft de minister in het licht van het vorenstaande in redelijkheid kunnen besluiten om het bevel van de inspectie op grond van het vierde lid van artikel 8 van de Kwaliteitswet te verlengen.   
     
     
     
       13.5 	Ter zake van de omstandigheid dat de minister geen voorwaarden of tijdsduur aan het verlengingsbesluit heeft verbonden overweegt de rechtbank als volgt.  
     
     
     
       De minister heeft in dit verband terecht gesteld dat uit de Memorie van Toelichting bij de Kwaliteitswet, Tweede Kamer, vergaderjaar 1993 – 1994, 23 633, nr. 3, p. 29, niet kan worden opgemaakt dat er een absolute verplichting bestaat voorwaarden op te nemen in het (verlengings)besluit. Daarnaast kan de minister worden gevolgd in diens standpunt dat uit de systematiek van de wet volgt dat indien geconcludeerd wordt dat het acute gevaar voor de patiëntveiligheid niet meer bestaat (de verlenging van) het bevel dienovereenkomstig beëindigd zou (moeten) worden, zodat een algemene formulering in het verlengingsbesluit dienaangaande niets aan de rechtszekerheid zou bijdragen.  
     
     
     
       13.6	Het standpunt van de minister dat er in dit geval geen verwachting uit te spreken was over wanneer het acuut gevaar voor de patiëntveiligheid zou zijn geweken, is naar het oordeel van de rechtbank evenwel te sterk gegeneraliseerd. Zoals de rechtbank eerder onder 1.2 van deze uitspraak heeft aangegeven vloeit uit de systematiek van artikel 8 van de Kwaliteitswet voort dat een bevel (alsook een verlengingsbesluit) enkel wordt gegeven in de uitzonderlijke situatie dat een dergelijke maatregel noodzakelijk is in verband met het wegnemen van onmiddellijk gevaar voor de veiligheid of de gezondheid. In het licht hiervan had het naar het oordeel van de rechtbank in dit geval op de weg van de minister gelegen, daartoe geadviseerd door de inspectie, om in het kader van de verlenging van het bevel voor zowel het ziekenhuis als voor iedere eiser afzonderlijk bij het verlengingsbesluit meer specifiek vast te leggen dat voortdurend gedurende kort op elkaar liggende perioden zal worden beoordeeld of zou kunnen worden volstaan met een lichtere maatregel teneinde verantwoorde zorg te leveren.  
     
     
     
       13.7	Ten onrechte blijkt, zoals de commissie terecht heeft geconstateerd, uit het onderhavige verlengingsbesluit bovendien niet op welke wijze van het ziekenhuis dan wel van eisers wordt verwacht dat zij actief stappen ondernemen om het acute gevaar voor de patiëntveiligheid op te heffen, anders dan het met onmiddellijke ingang geen zorg meer laten verlenen door eisers in het ziekenhuis. Dat, naar de minister stelt, de inspectie een onderzoek naar het (individuele) handelen van de betrokken cardiologen niet binnen de geldigheidsduur van zes weken van de time-out zou kunnen afronden, laat onverlet dat de minister, gezien de ingrijpende gevolgen die het bevel en de verlenging voor eisers hebben, en los van de uitkomsten van het onderzoek door de inspectie naar de in het verleden door eisers geleverde zorg, kenbaar zal dienen te maken wanneer op enig moment geen sprake meer is van een acuut gevaar voor de patiëntveiligheid, als bedoeld in artikel 8, vierde lid, van de Kwaliteitswet. Het antwoord op de vraag of eisers in een afgelopen periode 2010/2012 al dan niet volgens de professionele standaard hebben gewerkt en daarbij verantwoorde zorg hebben verleend, welk antwoord eerst op 22 oktober 2013 door de inspectie in een rapport is vastgelegd, is niet gelijk te stellen met het antwoord op de vraag of er op enig moment na 27 november 2012 door het toelaten van eisers nog steeds sprake is van een acuut gevaar voor de patiëntveiligheid. Naast dat eisers vrijwillig met het ziekenhuis een time-out hebben afgesproken en er supervisie door een (extern) cardioloog kan plaatsvinden, geldt tevens dat eisers, voorafgaand aan het bevel en het verlengingsbesluit, op 9 november 2012 een plan van aanpak hebben gepresenteerd dat nog geïmplementeerd moest worden. Niet op voorhand staat vast dat door eisers daaraan niet zou kunnen worden voldaan en dat een acuut gevaar voor de patiëntveiligheid alsdan nog steeds aanwezig is. Naar het oordeel van de rechtbank is niet vol te houden dat een acuut gevaar voor de patiëntveiligheid onbegrensd blijft voortduren. In het geval de inspectie en de minister van oordeel zijn dat de kwaliteit van eisers als cardioloog zodanig is dat zij hun werkzaamheden als arts niet zouden mogen uitvoeren, kunnen zij daartoe andere juridische dan wel tuchtrechtelijke procedures voeren, zoals zij ook hebben gedaan. 
     
     
     
       13.8	Nu er over de duur van de verlenging en de mogelijkheid van in de toekomst te verlenen cardiologische zorg door eisers in het geheel geen overwegingen zijn opgenomen in het primaire besluit II acht de rechtbank dit besluit onvoldoende gemotiveerd en in strijd met de rechtszekerheid. Verweerder heeft dienaangaande bij het bestreden besluit II ten onrechte niet het advies van de commissie overgenomen, waardoor deze gebreken ook aan dat besluit kleven.  
     
     
     
       13.9 	Daarnaast slaagt het betoog van eisers dat de overweging in het bestreden besluit II dat de reden van de beëindiging slechts is gelegen in het faillissement tot gevolg heeft dat ten aanzien van eisers (in de medische wereld) nog steeds de veronderstelling leeft dat zij onveilige zorg zouden leveren. Het had op de weg van de minister gelegen dit besluit beter te motiveren en aan te geven of naast het faillissement ook de door eisers te leveren zorg aanleiding vormt om het verlengingsbesluit te beëindigen. De enkele motivering dat het onderzoek nog liep acht de rechtbank gelet op hetgeen hiervoor is overwogen in dit geval onvoldoende.   
     
     
     
       14. 
       Op grond van het vorenstaande is het bestreden besluit II op onderdelen onvoldoende gemotiveerd en kan het daarom tevens voor eisers onevenredig worden geacht in verhouding tot de met de Kwaliteitswet te dienen doelen. Het bestreden besluit dient dan ook te worden vernietigd wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Awb en het evenredigheidsbeginsel van artikel 3:4, tweede lid, van de Awb.  
       
     
     
       15. 
       De rechtbank ziet gelet op de medisch inhoudelijk te maken afwegingen geen mogelijkheid om, in het kader van finale geschillenbeslechting, het geding thans definitief te beslechten. De rechtbank zal verweerder opdragen opnieuw op de bezwaren van eisers te beslissen, met inachtneming van deze uitspraak en alle thans beschikbare gegevens. 
       
     
     
       16. 
       Het beroep tegen het bestreden besluit II dient gegrond te worden verklaard. 
       
     
     
       17. 
       Omdat de rechtbank het beroep in het geding ROT 13/6362 gegrond verklaart, bepaalt de rechtbank dat verweerder aan eisers het door hen in die zaak betaalde griffierecht vergoedt. 
       
     
     
       18. 
       De rechtbank veroordeelt verweerder ter zake van het geding ROT 13/6362 in de door eisers gemaakte proceskosten. Deze kosten stelt de rechtbank op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op € 974,- (1 punt voor het indienen van het beroepschrift en 1 punt voor het verschijnen ter zitting met een waarde per punt van € 487,- en een wegingsfactor 1).  
     
   
   
     Beslissing 
     
     
       De rechtbank: 
     
     
       
         verklaart het beroep in zaak ROT 13/4751 ongegrond, 
       
       
         verklaart het beroep in zaak ROT 13/6362 gegrond, 
       
       
         vernietigt het bestreden besluit II, met kenmerken DWJZ-2012001050, 2012001065 en 2013000008, 
       
       
         bepaalt dat de minister binnen 8 weken een nieuwe beslissing op bezwaar neemt over de verlenging van het bevel met inachtneming van deze uitspraak, 
       
       
         bepaalt dat verweerder aan eisers het in zaak ROT 13/6362 betaalde griffierecht van € 160,- vergoedt, 
       
       
         veroordeelt verweerder in die zaak in de proceskosten tot een bedrag van € 974,-, te betalen aan eisers.   
       
     
     
     
       Deze uitspraak is gedaan door mr. P. Vrolijk, voorzitter, en mr. W.M.P.M. Weerdesteijn en mr. R.H.L. Dallinga, leden, in aanwezigheid van mr. A. Vermaat, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 31 juli 2014. 
     
     
     
     
     
     
     
       griffier	voorzitter 
     
     
     
     
     
     
     
       Afschrift verzonden aan partijen op:  
     
     
     
   
   
     Rechtsmiddel 
     Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State.