ECLI: ECLI:NL:GHARN:2010:BN7748

Titel: ECLI:NL:GHARN:2010:BN7748 Gerechtshof Arnhem , 21-09-2010 / 21-004898-08

Gerecht: Gerechtshof Arnhem

Datum uitspraak: 2010-09-21

Zaaknummer: 21-004898-08

Proceduretype: Hoger beroep

Onderwerp: Strafrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:GHARN:2010:BN7748

---

Helikopterongeluk Landmachtdagen 2007. Afdaaltouw op verkeerde plaats doorgesneden. Grove schuld? Invloed organisatorische omgeving

Sector strafrecht 
       Parketnummer:	21-004898-08  
       Uitspraak d.d.:	21 september 2010  
       TEGENSPRAAK 
     
     
     
     
       Arrest van de militaire kamer 
       gewezen op het hoger beroep, ingesteld tegen het vonnis van de militaire kamer van de rechtbank Arnhem van 24 november 2008 in de strafzaak tegen 
     
     
     
       [Verdachte], 
       geboren te [geboorteplaats] op [geboortedatum],  
       wonende te [woonplaats], [adres], 
       [rang], [reg.nr.] 
     
     	 
     
     Het hoger beroep 
     
     De verdachte heeft tegen het hiervoor genoemde vonnis hoger beroep ingesteld. 
     
     
     Onderzoek van de zaak 
     
     
       Dit arrest is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzittingen van het hof van 22 september 2009, 16 april 2010 en 7 september 2010 en, overeenkomstig het bepaalde bij artikel 422 van het Wetboek van Strafvordering, het onderzoek op de terechtzitting in eerste aanleg. 
       Het hof heeft kennisgenomen van de vordering van de advocaat-generaal. Deze vordering is na voorlezing aan het hof overgelegd (zie voor de inhoud van de vordering bijlage I). Het hof heeft voorts kennis genomen van hetgeen door verdachte en zijn raadsman, mr G.G.J. Knoops, naar voren is gebracht. 
     
     
     
     Het vonnis waarvan beroep 
     
     Het hof zal het vonnis waarvan beroep vernietigen omdat het tot een andere bewijsbeslissing komt en daarom opnieuw rechtdoen. 
     
     
     De tenlastelegging 
     
     Aan verdachte is tenlastegelegd, zoals deze tenlastelegging in hoger beroep is gewijzigd, dat: 
     
     
     
     
     
       primair 
       hij op of omstreeks 02 juni 2007 te of nabij Wezep, gemeente Oldebroek,  
       als boordwerktuigkundige/loadmaster in een helikopter welke op een hoogte van  
       ongeveer 30 meter boven de grond hing,  
       grovelijk, althans aanmerkelijk onvoorzichtig en/of onachtzaam en/of nalatig  
       een aan die helikopter bevestigd afdaaltouw, waaraan een persoon (te weten  
       [slachtoffer]) - bij gelegenheid van het zgn. abseilen vanuit die helikopter  
       - was bevestigd, althans verbonden, 
       niet op een zodanige plek en/of wijze heeft doorgesneden of losgemaakt dat dat  
       touw los zou komen van de helikopter waardoor dat touw (waaraan voornoemde  
       [slachtoffer]) aan de helikopter bleef bevestigd waarna hij, verdachte, zich er   
       niet (voldoende) van heeft vergewist dat het afdaaltouw - waaraan die [slachtoffer]  
       was bevestigd - niet meer aan de helikopter  bevestigd was en/of zich er  
       onvoldoende van heeft overtuigd of die [slachtoffer] zich vrij van de afdaallijn  
       bevond en/of (vervolgens) aan de (eerste) piloot van de helikopter het  
       commando "vier touwen los, voorin overnemen", en/althans "we kunnen", althans  
       in dergelijke bewoording, heeft gegeven, en/althans (daarmee) aan de (eerste)  
       piloot van de helikopter heeft aangegeven dat deze (veilig) kon wegvliegen  
       waarna de (eerste) piloot met die helikopter is weggevlogen waarbij/waarna die  
       [slachtoffer] over een afstand van ongeveer vierhonderd meter, althans over een  
       aanzienlijke afstand (geheel of gedeeltelijk) over de grond is (mee)gesleurd,  
       waardoor het aan zijn schuld te wijten is geweest dat die [slachtoffer] zodanig 
       letsel, te weten uitgebreide bloeduitstorting(en) in de borst- en buikholte en 
       schade aan de hersenen, heeft bekomen, dat deze aan de gevolgen daarvan is  
       overleden. 
     
     
     
       subsidiair 
       hij als militair, in de rang/stand van [rang], op of omstreeks 02 juni 2007 te of nabij Wezep, gemeente Oldebroek, nadat verdachtes meerdere, [rang] [betrokkene 1], vooraf te weten op of omstreeks 31 mei 2007 te of nabij Wezep in ieder geval in de periode van 31 mei 2007 t/m 02 juni 2007, het bevel had gegeven om de afdaaltouwen te snijden in plaats van los te koppelen, in ernstige mate nalatig dat dienstbevel niet heeft opgevolgd, hierin bestaande dat hij één van de afdaaltouwen, te weten het afdaaltouw waaraan een persoon ([slachtoffer]) was bevestigd, niet op een zodanige plek en/of wijze heeft doorgesneden dat dat touw los zou komen van de helikopter, waardoor dat touw aan de helikopter bleef bevestigd waarna hij, verdachte, aan de (eerste) piloot van de helikopter het commando ‘vier touwen los, voorin overnemen’ en/of ‘we kunnen’ althans in dergelijke bewoordingen, heeft aangegeven dat deze (veilig) kon wegvliegen waarna de piloot met die helikopter is weggevlogen waarbij voornoemde [slachtoffer] over een aanzienlijke afstand (geheel of gedeeltelijk) over de grond is (mee)gesleurd en zodanig letsel heeft bekomen dat deze aan de gevolgen daarvan is overleden. 
     
     
     Indien in de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten voorkomen, zijn deze verbeterd. De verdachte is daardoor niet geschaad in de verdediging. 
     
     
       
     Vrijspraak 
     
     Het primair tenlastegelegde 
     
     
       Bij de beoordeling van het (na wijziging van de tenlastelegging: primair) tenlastegelegde misdrijf “dood door schuld” dienen de volgende vragen onder ogen te worden gezien: 
       a. heeft verdachte een fout gemaakt; 
       b. is er voldoende oorzakelijk verband (“causaliteit”) tussen de gemaakte fout en de dood van het slachtoffer; 
       c. is er sprake van schuld in de zin van artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht, dat wil zeggen: is er sprake van min of meer grove of aanmerkelijke onvoorzichtigheid, onachtzaamheid of nalatigheid? 
     
     
     
       Ad a. 
       Het is niet in geschil dat verdachte een fout heeft gemaakt door de afdaallijn van de sgt-I [slachtoffer] op de verkeerde plaats - namelijk tussen de beide bevestigingspunten in de helikopter en niet aan de buitenzijde van die bevestigingspunten - door te snijden. 
     
     
     
       Ad b. 
       Bij het fatale incident zijn naar het oordeel van het hof drie bepalende factoren in aanmerking te nemen. 
     
     
     De eerste factor is dat de afdaler niet los is kunnen komen van de afdaallijn. Mogelijk heeft de korte tijd, die deze afdaler had om los te komen, in combinatie met onvoldoende of zelfs geen getraindheid met het recent daarvoor geïntroduceerde gemodificeerde mechaniek, waarmee hij aan de afdaallijn was verbonden (het PES - Personal Escape System -), hierbij een rol gespeeld. Ondanks onderzoek is niet met voldoende zekerheid vastgesteld kunnen worden wat de oorzaak was van het niet loskomen van de afdaler van zijn afdaallijn. 
     
     De tweede factor is de door verdachte gemaakte fout bij het snijden van de afdaallijn in de helikopter. Daardoor is de lijn niet van de helikopter losgekomen. Verdachte heeft dit niet onderkend en aan de vliegers aangegeven, dat de helikopter weg kon vliegen. Verdachte heeft - volgens zijn eigen verklaring - gezegd: “Touwen zijn door” en “Go” of “Gaan”. 
     
     De derde factor is dat de helikopter laag, met de neus naar beneden en met grote snelheid is weggevlogen. Daardoor is het slachtoffer met grote snelheid de lucht in ‘gekatapulteerd’, vervolgens tegen de grond geslagen en daarna over een aanzienlijke afstand en met grote kracht over de grond en tegen obstakels gesleurd. Voorts is daardoor pas toen het te laat was gezien, dat er nog een lijn en een persoon aan de helikopter vastzaten.  
     
     Naar het oordeel van het hof geldt voor de beide eerstgenoemde factoren dat zij, in hun combinatie, de directe oorzaak van het ongeval vormen. Bij de derde factor blijven een aantal “Wat als?”-vragen onbeantwoord. Zoals de vraag wat er gebeurd zou zijn als de helikopter eerst alleen hoogte had gemaakt en verdachte dan - zoals hij nu heeft gedaan, in een reflex - alsnog de lijn van de helikopter had losgesneden. 
     
     Naar het oordeel van het hof is er, alle omstandigheden in aanmerking genomen, voldoende causaal verband tussen de door verdachte gemaakte fout en de dood van het slachtoffer. Aan dat directe causale verband doet niet af dat ook andere factoren hebben bijgedragen aan het overlijden van het slachtoffer. 
     
     
       Ad c. 
       Bij de beoordeling van de mate van schuld dienen alle omstandigheden van het geval in aanmerking te worden genomen, waarbij echter de ernst van het gevolg niet redengevend is voor de mate van schuld. 
     
     
     
       Over het ongeval en de daaraan ten grondslag liggende factoren is door verschillende instanties gerapporteerd. Een integrale beoordeling is gegeven door: 
       - de door de Commandant der Strijdkrachten ingestelde Commissie van Onderzoek (rapport van 30 januari 2008); 
       - de Onderzoeksraad voor Veiligheid (rapport van april 2008); 
       - dr. W.F. Schmidt en zijn mede-onderzoekers, verbonden aan de Nederlandse Defensie Academie (Rapportage van een Human Factors analyse naar het luchtvaartongeval tijdens de Landmachtdagen te Wezep op 2 juni 2007; september 2008). 
       Voor de goede orde merkt het hof op, dat op grond van het bepaalde in artikel 69 van de Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid het rapport van de Onderzoeksraad niet voor het bewijs kan worden gebruikt. 
     
     
     Het hof maakt uit deze rapporten op, dat er in het algemeen onvoldoende aandacht is geweest voor het aspect veiligheid. Dit ondanks het gegeven, dat het slechts ging om een demonstratie en niet om werken onder operationele- of noodomstandigheden. De wens om aan de demonstratie een flitsend (“peppie”) karakter te geven is, zo moet helaas worden geconstateerd, ten koste gegaan van de veiligheid. 
     
     Zo is onvoldoende onderkend, dat de afdaalprocedures bij de Marine (die de helikopter met boordpersoneel leverde) anders waren dan bij de Landmacht (waartoe de afdalers behoorden) en dat het vooraf maken van eenduidige afspraken over controlemomenten en procedures en het nauwgezet achteraf evalueren van de oefen- en demonstratievluchten juist dan van groot belang is. Dit uitte zich onder meer in het wisselend wel of niet geven van een signaal door de afdalers op het moment dat zij aan de grond stonden en losgekoppeld waren van het touw. Sommige afdalers gaven het volgens de landmachtprocedure voorgeschreven ‘thumbs-up’ signaal, anderen deden dat niet. Na het vóóroefenen op 31 mei 2007, waarbij bleek dat enkelen wel een signaal gaven, maar anderen niet, werd dit niet besproken. Evenmin was tussen de Landmacht afdaaleenheid en de Marine helikoptercrew besproken dat het PES van één van de afdalers tijdens de oefenvlucht op donderdag 31 mei 2007 haperde. Ook binnen de helikoptercrew zelf is weinig aandacht besteed aan de toepassing van de regelgeving, het op correcte wijze communiceren tijdens de vlucht, het inbouwen van en toezien op controlemomenten met het oog op de juiste uitvoering van handelingen en het nauwgezet evalueren van iedere vlucht. In het kader van het zogenaamde ‘crew-concept’ had daar bij deze specifieke, niet-gangbare procedure, naar het oordeel van het hof meer aandacht aan moeten worden besteed. 
     
     Ernstiger lijkt de keuze voor de methode van loskoppelen van de afdaallijnen van de helikopter. Bij de - bij de Marine - gebruikelijke methode maakt de boordwerktuigkundige de lijn met de hand uit beide carabiners los en werpt de lijn naar buiten. Vergissingen als de onderhavige laten zich hierbij moeilijk denken. De gekozen methode (doorsnijden van de lijn) is niet eenduidig geregeld. Bij de Landmacht wordt deze procedure zowel in noodgevallen als bij normaal operationeel optreden toegepast. Bij de Marine wordt de procedure alleen in noodgevallen toegepast en wordt zij wel onderwezen, maar niet geoefend, althans niet door verdachte; hij had deze procedure nooit eerder daadwerkelijk uitgevoerd. Bij deze procedure worden de lijnen in het midden, op de lengteas van de helikopter, doorgesneden. Voor de afdaaloefening bij de Landmachtdagen was echter bepaald dat ‘zuinig zou worden gesneden’, hetgeen betekende dat niet in het midden van de helikopter, maar zo dicht mogelijk bij het eerste bevestigingspunt van het touw werd gesneden. Hierbij bestaat het gevaar dat de lijn op een verkeerde plaats - tussen het primaire en het secundaire bevestigingspunt - wordt doorgesneden. Dit gevaar is extra groot bij de gebruikte configuratie, waarbij de beide bevestgingspunten in de toch al beperkte ruimte van de Lynxhelikopter in één lijn liggen met de afdaallijn. 
     
     Naar het oordeel van het hof is het risico van verkeerd snijden in aanzienlijke mate vergroot door te besluiten tot “zuinig snijden”, vanuit de louter budgettair gemotiveerde gedachte, dat daardoor méér afdalingen met dezelfde afdaallijn konden worden gemaakt 
     
     Naar het oordeel van het hof treft verdachte niet het verwijt, dat hij zich niet heeft verzet tegen deze wijze van snijden. De procedure is op de woensdag voor de Landmachtdagen buiten zijn aanwezigheid afgesproken en hem eerst op de volgende dag tijdens de briefing voor het vóóroefenen opgedragen door de eerste vlieger, zijn militaire meerdere. Daarna – kort voor de uitvoering van de oefenvlucht –  werd de opdracht aangevuld met de mededeling van de toegevoegd Heli Abseil Instructeur dat de touwen kort bij het primaire bevestigingspunt moesten worden doorgesneden. Niet is in te zien waarom nu juist verdachte op voorhand het gevaar van deze methode had moeten inzien, waar zovele anderen dat niet deden. Opgemerkt kan worden dat zowel bij de oefenvlucht (met twee afdalers) als bij twee voorafgaande demonstratievluchten (elk met vier afdalers) zich op dit punt geen problemen hebben voorgedaan. 
     
     De fout van verdachte ligt hierin, dat hij de afdaallijn op een verkeerd punt heeft doorgesneden en dat hij aan de vliegers heeft doen weten, dat zij weg konden vliegen, zonder dat hij zich er voldoende van had vergewist, dat de lijnen inderdaad los waren van de helikopter. Dat laatste werd mede in de hand gewerkt door de ongebruikelijke methode van losmaken, waarbij het hierboven beschreven controlemoment bij het uitwerpen van de lijn ontbreekt. In de procedure waarbij de touwen worden doorgesneden en die met het oog op gevaarlijke (nood)situaties of – in elk geval bij de Landmacht – ook bij operationeel optreden inherent een snelle ontkoppeling van touw en helikopter beoogt, is geen specifiek controlemoment voorgeschreven. Daar komt bij dat verdachte juist bij deze vlucht technische problemen had bij zijn communicatie met de cockpit, waardoor hij, in afwijking van de voorgaande oefen- en demonstratievluchten besloot niet van vóór naar achteren te werken, maar éérst de achterste twee lijnen te snijden en daarna de twee voorste. Daarna zou hij, immers voorin de cabine gezeten, op directe wijze met de vliegers kunnen communiceren. Door deze - mogelijk mede door een onterecht gevoel van tijdsdruk veroorzaakte - keuze ontnam hij zichzelf echter het overzicht over de gehele cabinevloer, dat hij wel gehad zou hebben bij van voren naar achteren werken. Daardoor zag hij niet dat een van de achterste lijnen, hoewel hij die had doorgesneden, toch nog aan de helikopter vastzat. 
     
     
       Als het hiervoor genoemde complex van factoren in aanmerking wordt genomen is, naar het oordeel van het hof, de door verdachte gemaakte fout in belangrijke mate mede in de hand gewerkt door de organisatorische omgeving, waarin hij zijn werkzaamheden moest verrichten. 
       Naar het oordeel van het hof gaat het in die omstandigheden te ver om verdachte de door hem gemaakte fout in strafrechtelijke zin aan te rekenen als grof of aanmerkelijk onachtzaam of nalatig. 
     
     
     Dit leidt het hof tot het oordeel, dat verdachte dient te worden vrijgesproken van het primair tenlastegelegde. 
     
     
       Het subsidiair tenlastegelegde 
       Het bestanddeel “schuld” in artikel 130 van het Wetboek van Militair Strafrecht dient in dezelfde zin beoordeeld te worden als het overeenkomstige begrip in artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht. 
       Op grond van hetgeen het hof hiervóór heeft overwogen dient verdachte dan ook van het subsidiair tenlastegelegde eveneens te worden vrijgesproken. 
     
     
     
     
     BESLISSING 
     
     Het hof: 
     
     Vernietigt het vonnis waarvan beroep en doet opnieuw recht: 
     
     Verklaart niet bewezen dat verdachte het primair dan wel het subsidiair tenlastegelegde heeft begaan en spreekt verdachte daarvan vrij. 
     
       
     
     
       Aldus gewezen door 
       mr R. van den Heuvel, voorzitter, 
       mr C.G. Nunnikhoven, lid, en commodore (tit.) mr P.T. Heblij, militair lid, 
       in tegenwoordigheid van mr K.J.F. Roelofs-van Dinther, griffier, 
       en op 21 september 2010 ter openbare terechtzitting uitgesproken.