ECLI: ECLI:NL:RBARN:2009:BJ4640

Titel: ECLI:NL:RBARN:2009:BJ4640 Rechtbank Arnhem , 29-07-2009 / 149282

Gerecht: Rechtbank Arnhem

Datum uitspraak: 2009-07-29

Zaaknummer: 149282

Proceduretype: Eerste aanleg - meervoudig

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBARN:2009:BJ4640

---

De rechtbank neemt de conclusie van de deskundige over, dat gedaagde niet de zorg van een redelijk bekwaam en redelijk handelend huisarts heeft betracht. Gedaagde betwist causaal verband tussen de hem verweten beroepsfout en de door eiseres geleden schade (dwarslaesie). De rechtbank acht op dit punt voorlichting door een deskundige nodig.

vonnis 
       RECHTBANK ARNHEM 
     
     
     Sector civiel recht 
     
     zaaknummer / rolnummer: 149282 / HA ZA 06-2212 
     
     Vonnis van 29 juli 2009 
     
     in de zaak van 
     
     
       [eiseres], 
       wonende te [woonp[woonplaats], 
       eiseres, 
       advocaat mr. A.T. Bolt te Arnhem, 
     
     
     tegen 
     
     
       [gedaagde], 
       wonende te [woonplaats], 
       gedaagde, 
       advocaat mr. W.A.J. Hagen te Arnhem. 
     
     
     
     Partijen zullen hierna [eiseres] en [gedaagde] genoemd worden. 
       
     
       1.	De procedure 
       1.1.	Het verloop van de procedure blijkt uit: 
       -	het tussenvonnis van 19 november 2008 
       -	het deskundigenbericht  
       -	de conclusie na deskundigenbericht van [eiseres] 
       -	de antwoordconclusie na deskundigenbericht van [gedaagde].  
     
     
     1.2.	Ten slotte is vonnis bepaald. 
     
     
       2.	De verdere beoordeling 
       2.1.	Gebleven wordt bij hetgeen is overwogen en beslist in het tussenvonnis van 19 november 2008. In dat tussenvonnis is de deskundige, dr. P.M. [deskundige], verzocht aan de hand van een aantal vragen een aanvullend deskundigenbericht uit te brengen. De aanvullende vragen spitsen zich toe op de gebeurtenissen in augustus/september 1992, in het bijzonder op het gesprek dat [gedaagde] op 3 augustus had met een internist, de verwijzing naar orthopeed dr. [orthopeed] op 5 augustus, het gesprek tussen [gedaagde] en [orthopeed] op 27 augustus en de toestand van [eiseres] tijdens de visites van [gedaagde] van 2 en 10 september. In zijn eerdere rapport, van 16 februari 2008, had [deskundige] reeds geconcludeerd dat het beleid van [gedaagde] in juni en begin juli 1992 (tot het moment waarop hij met vakantie ging) binnen de marges is van hetgeen een redelijk handelend en vakbekwaam huisarts in 1992 zou hebben gedaan. Dat oordeel is door [eiseres] niet bestreden. 
     
     
     De essentie van de rapporten van [deskundige] 
     
     2.2.	[deskundige] heeft het aanvullende rapport uitgebracht op 20 februari 2009. In essentie komen beide rapporten op het volgende neer (R = het rapport van 16 februari 2008, AR = het aanvullende rapport van 20 februari 2009).  
     
     Het overleg met de internist op 3 augustus 1992 
     
     2.3.	Uitgangspunt bij [gedaagde]’s terugkeer van vakantie was dat de uitslag van de röntgenfoto gegeven de context (patiënte is vijf weken ziek en nog steeds niet mobiel of pijnvrij) alarmerend is en die van het bloedonderzoek minder verontrustend. De mogelijkheid van vooral een instabiele inzakking van de 12e thoracale wervel maar in zekere zin ook een metastase betekenen een acute dreiging op beschadiging van het ruggenmerg, waarbij het overgewicht van [eiseres] een extra belasting vormt. De woorden van de radioloog “bijvoorbeeld metastase” omvatten ook andere ruimte innemende processen, waaronder een op zichzelf staande goed- of kwaadaardige tumor. Een redelijk handelend en redelijk bekwaam huisarts had (1) de oorspronkelijk werkhypothese (lumbago) verlaten, (2) het beleid veranderd naar immobiliseren/niet belasten van de wervelkolom, (3) per omgaande de radioloog geraadpleegd of er sprake was van een stabiele of instabiele situatie en met spoed doorverwezen naar een radioloog, neuroloog of internist (oncoloog) voor verdere diagnostiek, (4) zich gerealiseerd dat de tijd dringt, want in geval van een tumor of metastase kan beschadiging van het ruggenmerg in dagen tot weken optreden (een eventuele metastase bestaat dan zeker twee weken en mogelijk langer), (5) patiënte per omgaande bezocht om haar te informeren en verdere anamnese te doen, (6) bij nieuwe bevindingen nadere diagnostiek of onderzoek laten uitvoeren of direct verwezen en (7) zijn beleid in overleg met [eiseres] vastgesteld (p. 7-8 R). De kernvraag voor verder onderzoek door de specialist(en) is: “wat is er aan de hand, hoe groot is het risico op neurogene schade en wat kunnen we doen om dat te voorkomen c.q. hoe kunnen we patiënte adequaat behandelen”. [gedaagde] heeft te veel gevaren op het telefonische advies van de internist en heeft de urgentie te laag ingeschat (p. 10 R). 
     
     2.4.	[gedaagde] heeft de internist slechts geconsulteerd en daarmee zelf de verantwoordelijkheid voor diagnostiek en behandeling gehouden. Als de internist verwijzing niet nodig vond en [gedaagde] ook niet heeft verwezen, behoorde [gedaagde] zelf het beleid vast te stellen. Kern van dat beleid is dat op dat moment geen nader onderzoek werd gedaan door een specialist op het gebied van oncologie ter uitsluiting/bevestiging van een mogelijke door de radioloog geopperde kwaadaardigheid. Dit beleid was in de gegeven omstandigheden niet adequaat. De aanwezigheid van een tumor had moeten worden onderzocht. Destijds was dat het werkterrein van de internist. [gedaagde] had daarom moeten aandringen op verwijzing naar de internist die samen met de orthopeed diagnostiek had kunnen doen. Een beperkt afwijkend bloedbeeld (verhoogde BSE) sluit een tumor niet uit (p. 9-10 R, p. 4-5 AR). 
     
     De verwijzing naar dr. [orthopeed] op 5 augustus 1992 
     
     2.5.	[eiseres] moest op een termijn van 2-3 dagen, althans diezelfde week nog worden gezien door een specialist (p. 7 AR). Dat was ook gewenst omdat de rugklachten in ernst toenamen (p. 9 AR). [gedaagde] heeft [eiseres] op 5 augustus 1992 verwezen naar [orthopeed]. [eiseres] is op 11 augustus 1992 op het spreekuur van [orthopeed] geweest. Dat is een periode van acht dagen na terugkeer van vakantie. Dat is een te groot doktersdelay. [gedaagde] had met [orthopeed] verder expliciet moeten bespreken dat deze er een internist bij zou betrekken. Dat zou voldoende zijn, ook als het consult door de internist spoedeisend was. Doorverwijzing van specialist naar specialist kan snel gaan. [gedaagde] mocht er niet zonder meer van uitgaan dat de orthopeed ook zonder enige daarop gerichte instructie een internist bij het onderzoek zou betrekken. Oordeelt de orthopeed dat een multidisciplinaire aanpak niet nodig is, dan dient hij dat per omgaande en gemotiveerd aan de huisarts mee te delen. Een huisarts moet een vinger aan de pols houden. Dat betekent niet dat de huisarts direct na het consult bij de specialist contact moet opnemen. Als de huisarts een adequate vraagstelling heeft geformuleerd, mag hij ervan uitgaan dat de orthopeed de vraagstelling beantwoordt of anders contact opneemt (p. 13-14 AR).  
     
     2.6.	Onderscheid moet worden gemaakt tussen een acute situatie (verwijzing dezelfde dag) en een spoedverwijzing (verwijzing binnen 2-3 dagen). Volgens [deskundige] was de situatie van [eiseres] bij terugkeer van [gedaagde] op 3 augustus 1992 niet acuut. Wel diende een verwijzing binnen 2-3 dagen te volgen. [gedaagde] mocht er op basis van de van de radioloog verkregen informatie van uitgaan dat het om een stabiele oude fractuur ging (p. 10 R, p. 6 AR). 
     
     2.7.	Er is sprake van onvoldoende terugkoppeling aan [gedaagde] door [orthopeed] na diens poliklinische consult op 11 augustus 1992. [gedaagde] mocht er echter vanuit gaan dat [orthopeed] het “geen bericht, goed bericht principe” volgde. 
     
     De visite en het gesprek met [orthopeed] op 27 augustus 1992 
     
     2.8.	Als [orthopeed] op de vraag van [gedaagde] heeft geantwoord dat ernstige pathologie is uitgesloten, mocht [gedaagde] daarop in eerste instantie kunnen vertrouwen. De vraag over stabiliteit van de wervels was daarmee afdoende beantwoord. [orthopeed] heeft geen internist bij zijn onderzoek betrokken. [gedaagde] had de vraag over aanvullende diagnostiek door een internist in het gesprek met [orthopeed] wel aan de orde kunnen stellen en hij had van [eiseres] kunnen vernemen welke diagnostische activiteiten in het ziekenhuis waren ondernomen. [gedaagde] had er zich tijdens het telefoongesprek op 27 augustus 1992 van moeten vergewissen dat de diagnose en het beleid van [orthopeed] adequaat waren. [gedaagde] had bij [orthopeed] kritischer moeten doorvragen over de inschakeling van een internist. Als huisarts bleef hij verantwoordelijk voor de generalistische zorg, bestaande uit de coördinatie van zorg, het waakzaam volgen zowel van het ziektebeeld als ook van de beleving daarvan van patiënte, adequate pijnstilling en het open staan voor vragen van de patiënte en het beantwoorden daarvan, zo nodig in overleg met de behandelende specialist. (p. 12 R, p. 10, 14 AR).  
     
     De visite van 2 september 1992 
     
     2.9.	Op 2 september 1992 heeft [gedaagde] adequaat tegenover [eiseres] de noodzaak van verdere diagnostiek door een neuroloog benoemd. In de vraagstelling aan de neuroloog had [gedaagde] moeten opnemen wat hij uitgesloten wilde zien en dat hij daarbij een internist betrokken wilde zien. Als het zo is dat [eiseres] de verwijzing naar een neuroloog heeft afgewezen, had [gedaagde] er goed aan gedaan dit expliciet te registreren (p. 11 AR). 
     
       
     De visite van 10 september 1992 
     
     2.10.	Op dat moment was een herwaardering van de situatie zeker op haar plaats. Het klinische beeld (onhoudbare pijn, onduidelijk is waar), de urologische klachten die kunnen wijzen op een neurogene blaasstoornis en het verloop van het ziektebeeld (bijna drie maanden) waren zorgelijk en het tot dan toe gevoerde beleid was geen succes. [gedaagde] had toen zeker aanvullende diagnostiek moeten laten doen. Er was gerede twijfel over de diagnose van [orthopeed]. Een en ander had moeten leiden tot een snelle poliklinische verwijzing, bij voorkeur voor het weekend. Het risico van ruggenmergbeschadiging nam toe (p. 13 R., p. 15 AR).  
     
     2.11.	De verslaglegging door [gedaagde] is net conform die van een redelijk bekwaam huisarts anno 1992. Kritiek heeft [deskundige] op het niet registreren van belangrijke uitkomsten van telefonisch overleg (p. 15 AR). 
     
     Reactie van partijen; bezwaren van [gedaagde] 
     
     2.12.	[eiseres] kan zich in de conclusies van [deskundige] vinden. 
     
     2.13.	[gedaagde] voert een aantal bezwaren aan tegen het deskundigenbericht die hierna zullen worden besproken. 
     
     Horen van [gedaagde] 
     
     2.14.	[gedaagde] maakt er bezwaar tegen dat hij wederom niet is gehoord door [deskundige], terwijl dit de instructie van de rechtbank was in r.ov. 2.7 van het tussenvonnis van 20 augustus 2008. 
     
     2.15.	[gedaagde] heeft in de akte van 17 september 2008 aangegeven dat hij een hartstilstand en een auto-ongeval heeft gehad en dat hij daarom verzoekt de procedure met zes maanden aan te houden. De rechtbank heeft in r.ov. 2.12 van haar tussenvonnis van 19 november 2008 het uitstelverzoek niet gehonoreerd. Zij heeft overwogen dat de procedure moest worden voortgezet, enerzijds omdat het moment van herstel van [gedaagde] niet zeker was en anderzijds omdat [gedaagde] ruimschoots de gelegenheid is geboden om alle relevante aspecten uitvoerig te belichten. Het onderzoek zou daarom worden voortgezet, zo mogelijk met inachtneming van hetgeen in r.ov. 2.7 van het tussenvonnis van 20 augustus 2008 is overwogen. [deskundige] heeft vervolgens na contact te hebben opgenomen met de rechtbank besloten eerst een concept van het aanvullende rapport op te stellen en dat vervolgens met partijen te bespreken. De advocaat van [gedaagde] heeft deze gang van zijn zaken in zijn brief van 9 februari 2009 betreurenswaardig genoemd en ook aangegeven dat [gedaagde] bereid is tot een gesprek met [deskundige] in de omgeving van [woonplaats], hoewel hij dat als mosterd na de maaltijd beschouwt. Daaruit heeft [deskundige] weer afgeleid dat [gedaagde] in werkelijkheid geen behoefte had aan een dergelijk gesprek. [deskundige] heeft daarom geen gesprek met [gedaagde] gearrangeerd. Voor hem speelde ook een rol dat [gedaagde] uitgebreid schriftelijk heeft gereageerd op het concept-deskundigenbericht. Bovendien heeft [deskundige] alle schriftelijke opmerkingen van [gedaagde] uit de eerdere fase van de procedure in zijn deskundigenberichten betrokken.  
     
     2.16.	Kennelijk was [gedaagde] ten tijde van de totstandkoming van het concept van het aanvullende rapport wel in staat om te overleggen met [deskundige]. Het had in het licht van de beslissing van de rechtbank in r.ov. 2.12 van het tussenvonnis van 19 november 2008 op de weg van [gedaagde] gelegen dat te berichten aan [deskundige] en ook dat hij prijs stelde op een dergelijk overleg. Uit de akte van [gedaagde] van 17 september 2008 kon immers afgeleid worden dat zijn gezondheid dat niet toeliet. Nu [gedaagde] dat niet heeft gedaan, is de consequentie dat aan het aanvullende deskundigenbericht voorbij moet worden gegaan, omdat [deskundige] [gedaagde] niet heeft uitgenodigd voor een gesprek, te verstrekkend. [deskundige] heeft uit de brief van de advocaat van [gedaagde] van 9 februari 2009 mogen afleiden dat deze niet het nut inzag van een gesprek en heeft daarom mogen besluiten een dergelijke afspraak niet te maken. Bij beide aspecten van dit punt speelt ook een rol dat [gedaagde] schriftelijk uitgebreid in de gelegenheid is gesteld om alle volgens hem relevante punten uitvoerig aan de deskundige voor te leggen en dat deze daarop ook is ingegaan. [gedaagde] is daarom in voldoende mate gehoord bij de totstandkoming van het deskundigenbericht. Dit bezwaar van [gedaagde] wordt verworpen. 
     
     Uitgaan van de juistheid van de stellingen van [gedaagde]; de termijn voor verwijzing naar een specialist 
     
     2.17.	[gedaagde] betreurt het dat de rechtbank niet uitdrukkelijk aan [deskundige] heeft gevraagd uit te gaan van de juistheid van de stellingen van [gedaagde], opgesomd in r.ov. 2.10 van het tussenvonnis van 19 november 2008. Daarom heeft [deskundige] enkele stellingen van [gedaagde] toch in twijfel getrokken. [gedaagde] noemt de stelling dat de internist tegen hem heeft gezegd dat verwijzing niet nodig is. Verder signaleert [gedaagde] een tegenstrijdigheid in het aanvullende rapport, waar [deskundige] enerzijds vermeldt dat het rapport van de radioloog een metastase minder waarschijnlijk maakt, maar anderzijds bij de beantwoording van de vragen 1b t/m 1d deze minder waarschijnlijke oorzaak als primair uitgangspunt neemt. In verband daarmee kan [deskundige] het verwijt gemaakt worden dat de strikte termijn waarbinnen [gedaagde] [eiseres] had moeten verwijzen, niet anders verklaard kan worden dan door de aanname achteraf van [deskundige] dat bij [eiseres] sprake was van een metastase. De aanname is niet juist, omdat bij [eiseres] geen carcinoom, sarcoom of lymfoom is geconstateerd. Bovendien is sprake van een arbitraire maatstaf van [deskundige], ook omdat hij erkent dat absolute termijnen en richtlijnen ontbreken. 
     
     2.18.	De rechtbank heeft blijkens de vraagstelling in r.ov. 2.10 van het tussenvonnis van 19 november 2008 [deskundige] opgedragen uit te gaan van de juistheid van de stellingen van [gedaagde]. Dat heeft [deskundige] blijkens zijn aanvullende rapport ook gedaan. [deskundige] geeft op p. 5 AR aan dat hij zich niet goed kan voorstellen dat een internist op basis van een telefonisch consult over een patiënt die deze niet kent, zegt dat verwijzing niet nodig is. Niettemin gaat hij uit van die lezing en komt hij tot het oordeel dat [gedaagde] dan of toch op een verwijzing had moeten aandringen of aan de internist had moeten vragen welke aanvullende diagnostiek hij dan zelf had moeten laten doen en binnen welke termijn. Ook uitgaande van de lezing van [gedaagde] handhaaft [deskundige] zijn conclusie dat [gedaagde] [eiseres] in de week na terugkeer van zijn vakantie / binnen 2 à 3 dagen had moeten verwijzen naar een specialist. Dat metastase als oorzaak minder waarschijnlijk was, brengt niet mee dat een spoedverwijzing niet nodig was. Omdat het gevolg van ruggenmergpathologie bij metastases ernstig is, moest dit op zo kort mogelijk termijn worden onderzocht. De omstandigheid dat later geen tumor is vastgesteld, brengt ook niet mee dat er toen geen indicatie was voor een spoedverwijzing. Omdat een metastase op een termijn van dagen kan leiden tot ruggenmergpathologie, was een spoedverwijzing naar een specialist nog dezelfde week nodig. Dit oordeel van [deskundige] is met inachtneming van de opdracht van de rechtbank tot stand gekomen, consistent en voldoende gemotiveerd. De bezwaren van [gedaagde] worden verworpen. 
     
     2.19.	[gedaagde] verwijt [deskundige] hindsight bias: omdat [deskundige] de slechte afloop voor [eiseres] kent, toetst hij het beleid van [gedaagde] kritischer dan gerechtvaardigd is. Dit verwijt van wijsheid achteraf is niet gegrond. In de kern genomen is de argumentatie van [deskundige] dat [gedaagde] op grond van de bevindingen van de radioloog, die rapporteerde over de mogelijkheid van een metastase, een onderzoek had moeten laten uitvoeren, waarin die mogelijkheid werd uitgesloten of bevestigd en dat [gedaagde] dat heeft nagelaten en onvoldoende bij [orthopeed] heeft nagevraagd of deze dat had gedaan. Gezien de dreiging van ruggenmergbeschadiging door een metastase heeft [deskundige] niet een zorgvuldigheidsnorm geformuleerd die in de omstandigheden van dit geval te streng is. 
     
     Het gesprek met [orthopeed] op 27 augustus 1992 
     
     2.20.	Volgens [gedaagde] is [deskundige]s oordeel dat [gedaagde] in het gesprek van 27 augustus 1992 bij [orthopeed] had moeten doorvragen welke aanvullende diagnostiek [orthopeed] precies had verricht, een zeer theoretische weergave van de communicatie tussen huisarts en specialist. [gedaagde] had [eiseres] verwezen naar [orthopeed] omdat deze bekend stond als dé specialist op het gebied van moeilijke ruggen. Hij mocht ervan uitgaan dat [orthopeed] zijn onderzoek adequaat uitvoerde. Hij behoefde niet door te vragen toen [orthopeed] vertelde dat een ernstige pathologie uitgesloten was en resoluut de diagnose noemde. Hij mocht erop vertrouwen dat een specialist deugdelijk onderzoek, zonodig door raadpleging van een internist of neuroloog had laten uitvoeren. Dat was in 1992 een vanzelfsprekendheid. [gedaagde] mocht er daarom vanuit gaan dat een internist was geraadpleegd en dat een tumor was uitgesloten. [deskundige] baseert zijn oordeel op de wetenschap achteraf dat [orthopeed] geen internist had geraadpleegd. 
     
     2.21.	[gedaagde] stelt zijn oordeel tegenover dat van [deskundige] die vanwege zijn specifieke deskundigheid door de rechtbank is benoemd de werkwijze van [gedaagde] te beoordelen. Dat is onvoldoende om het oordeel van de deskundige te ontzenuwen. Het oordeel van [deskundige] impliceert een strenge zorgvuldigheidsnorm voor de huisarts, maar dat is op zichzelf geen reden om dat oordeel niet te volgen. Het oordeel is voldoende consistent en gemotiveerd: [gedaagde] had zich in het gesprek met [orthopeed] ervan moeten vergewissen dat de aanwezigheid van een tumor was onderzocht. 
     
     De visite van 2 september 1992 
     
     2.22.	Volgens [gedaagde] gaf [eiseres] tijdens de visite van 2 september 1992 aan grote moeite te hebben met de diagnose van [orthopeed], niet geïnteresseerd te zijn in een verdere behandeling en slechts naar de pijnpoli te willen om van de pijn af te raken. Hij heeft toen een verwijzing naar de neuroloog voorgesteld, niet omdat hij twijfelde aan het beleid van [orthopeed], maar omdat de neuroloog [eiseres] van de juistheid van dit beleid zou kunnen overtuigen. Hij heeft benadrukt dat nader onderzoek de enige manier zou zijn om zekerheid over de diagnose van [orthopeed] te krijgen, zo stelt [gedaagde]. Omdat hij er op 2 september 1992 vanuit ging dat [orthopeed] een internist in diens onderzoek had betrokken, is het oordeel van [deskundige] onjuist dat [gedaagde] bij een verwijzing op die dag naar de neuroloog aan deze had moeten vragen een internist bij het onderzoek te betrekken. 
     
     2.23.	Deze kritiek gaat uit van een onvolledige lezing van het rapport van [deskundige]. [deskundige] oordeelt dat [gedaagde] op 2 september 1992 inhoudelijk adequaat het belang van verdere diagnostiek benoemt, te weten een verwijzing naar de neuroloog. Deze verwijzing zou zijn gebeurd in overleg met [orthopeed], waarbij dan aan de orde zou hebben moeten komen of deze een internist bij het onderzoek had betrokken. Dan zou zijn gebleken dat dit niet was gebeurd. [gedaagde] had de neuroloog moeten verzoeken een internist erbij te betrekken. Voor het overige betreffen de klachten van [gedaagde] op dit punt een weergave van het besprokene tijdens de visite van 2 september 1992 die door [eiseres] wordt betwist. Daarover kan [deskundige] in zijn rapport geen uitsluitsel geven. 
     
     De visite van 10 september 1992 
     
     2.24.	[gedaagde] betwist [deskundige]s oordeel dat ziekenhuisopname vóór het weekend gezien het beloop en de lange duur van de ziekte een reële vraag was, temeer omdat [eiseres] daar al eerder om had gevraagd. [gedaagde] begrijpt niet waar [deskundige] dit op baseert. [eiseres] wilde niet naar het ziekenhuis voor nadere diagnostiek. Er waren geen neurologische afwijkingen en ernstige pathologie was door [orthopeed] uitgesloten. De wetenschap achteraf kan [gedaagde] niet worden aangerekend. 
     
     2.25.	[deskundige] oordeelt dat opname vóór het weekend van 12/13 september 1992 nodig was omdat het ziektebeeld zeven weken bestond, zich verergerde en [eiseres] niet reageerde op de therapie, en ook omdat nog niet was uitgesloten dat er geen sprake was van een tumor. Dat oordeel komt de rechtbank overtuigend voor. Dat [eiseres] tijdens de visite van 10 september 1992 zou hebben aangegeven niet naar het ziekenhuis te willen voor verdere diagnostiek, heeft [gedaagde] niet gesteld en is ook anderszins niet gebleken. Daarvan kan dus niet worden uitgegaan. 
     
     Conclusie ten aanzien van de rapporten van [deskundige] 
     
     2.26.	Omdat de bezwaren van [gedaagde] niet steekhoudend zijn en de rechtbank ook overigens geen redenen ziet om [deskundige] niet te volgen, neemt de rechtbank de conclusies van [deskundige] over. Die zijn dat [gedaagde] in de periode vanaf 3 augustus 1992 niet de zorg van een redelijk bekwaam en redelijk handelend huisarts heeft betracht, door in het algemeen er niet op toe gezien te hebben dat in die periode het bestaan van een tumor ter plaatse van de 12e thoracale wervel van [eiseres] werd onderzocht en in het bijzonder door (1) er niet voor te zorgen dat [eiseres] in de week van 3 augustus 1992 werd gezien door een specialist, (2) door bij de verwijzing naar [orthopeed] op 5 augustus 1992 niet te vragen om een multidisciplinaire aanpak, waarbij een internist was betrokken, (3) door op 27 augustus 1992 onvoldoende door te vragen bij [orthopeed] en/of [eiseres] of eerstgenoemde het bestaan van een tumor had laten onderzoeken, (4) door op 2 september 1992 [eiseres] niet naar de neuroloog te verwijzen, met het verzoek bij het onderzoek een internist te betrekken en (5) door op 10 september 1992 niet tenminste voor een spoedverwijzing vóór het weekend naar de neuroloog of de internist zorg te dragen.  
     
     2.27.	De gebeurtenissen op 2 september 1992 staan niet vast. [gedaagde] stelt dat [eiseres] niet wilde worden verwezen naar een neuroloog. [eiseres] ontkent dat [gedaagde] zo’n verwijzing heeft aanbevolen. Dat punt zal aan de hand van getuigenverhoor moeten worden beslist. Zou komen vast te staan dat [eiseres] op die dag heeft geweigerd te worden verwezen naar een neuroloog, dan kan [gedaagde] niet worden verweten dat hij dat die dag niet heeft gedaan. Daarbij moet ook komen vast te staan dat [gedaagde] [eiseres] heeft ingelicht over het vermoeden van de radioloog op het bestaan van een metastase en de noodzaak van een onderzoek in verband met de kans op het ontstaan van beschadiging van het ruggenmerg. Voorlopig zal dit punt in het midden worden gelaten, omdat het gezien de discussie over het causaal verband mogelijk niet nodig is dat deze stellingen komen vast te staan. 
     
     Causaal verband 
     
     2.28.	[gedaagde] betwist dat er causaal verband bestaat tussen de hem verweten beroepsfout en de door [eiseres] geleden schade: ook al had hij eerder (naar de neuroloog of internist) verwezen, dan nog was de dwarslaesie opgetreden, althans had de dwarslaesie tot minder schade geleid.  
     
     2.29.	Volgens [deskundige] had [gedaagde] er voor moeten zorgen dat een specialist [eiseres] in de eerste week van augustus 1992 zou zien in die week. [orthopeed] heeft [eiseres] op dinsdag 11 augustus 1992 gezien, derhalve vier dagen later dan de uiterste door [deskundige] genoemde dag (vrijdag 7 augustus 1992). Het is niet aannemelijk dat een bezoek aan [orthopeed] van vier dagen eerder tot een ander verloop van de feiten zou hebben geleid. Deze aan [gedaagde] verweten gedraging staat daarom niet in causaal verband met de door [eiseres] geleden schade. 
     
     2.30.	De door [gedaagde] geschonden norm is, samengevat, het niet laten uitvoeren van onderzoek om uit te sluiten of te bevestigen dat ter plaatse van de 12e thoracale wervel van [eiseres] een metastase aanwezig was. Deze norm strekt ter bescherming van het specifieke gevaar ter zake van het ontstaan van schade aan het ruggenmerg, waardoor verlammingsverschijnselen kunnen ontstaan. In dit geval is daarom de omkeringsregel van toepassing: “Ingevolge vaste rechtspraak strekt de omkeringsregel ertoe dat in bepaalde gevallen een uitzondering wordt gemaakt op de hoofdregel van art. 150 Rv. in dier voege dat het bestaan van causaal verband (in de zin van condicio-sine-qua-non-verband) tussen een onrechtmatige gedraging of tekortkoming en het ontstaan van de schade wordt aangenomen, tenzij degene die wordt aangesproken bewijst — waarvoor in het kader van het hier te leveren tegenbewijs voldoende is: aannemelijk maakt — dat de bedoelde schade ook zonder die gedraging of tekortkoming zou zijn ontstaan. Voor toepassing van deze regel is vereist dat sprake is geweest van een gedraging in strijd met een norm die strekt tot het voorkomen van een specifiek gevaar ter zake van het ontstaan van schade, en dat degene die zich op schending van deze norm beroept, ook bij betwisting aannemelijk heeft gemaakt dat in het concrete geval het specifieke gevaar waartegen de norm bescherming beoogt te bieden, zich heeft verwezenlijkt” (deze formulering is geciteerd uit HR 19 december 2008, NJ 2009, 28).  
     
     2.31.	Het staat door de bij [eiseres] opgetreden dwarslaesie vast dat schade aan het ruggenmerg is ontstaan. Dat betekent dat het causaal verband tussen de geschonden norm en de door [eiseres] geleden schade vaststaat, tenzij [gedaagde] bewijst (= aannemelijk maakt) dat de bedoelde schade ook zonder de verweten gedraging zou zijn ontstaan. Om tot dit tegenbewijs te worden toegelaten, moet [gedaagde] voldoende hebben gesteld. 
     
     2.32.	[gedaagde] heeft gesteld dat uit het onderzoek dat na de ziekenhuisopname op 13 september 1992 is verricht, blijkt dat er geen sprake is van lymfoproliferatieve maligniteit bij [eiseres], noch van een carcinoom, noch van een sarcoom. Als [gedaagde] [eiseres] eerder naar een internist zou hebben verwezen, zou deze tot dezelfde conclusie zijn gekomen. Met andere woorden: dan was het onderzoek naar de mogelijkheid van een metastase negatief uitgevallen. De rechtbank begrijpt uit de stellingen van [gedaagde] dat er volgens hem dan geen nader onderzoek zou zijn verricht en dat [eiseres]  dan ook op 13 september 1992 de dwarslaesie had opgelopen. Verder stelt [gedaagde] dat als hij [eiseres] op 10 september 1992 zou hebben verwezen, er vóór het weekend van 12/13 september 1992 gezien de binnen het ziekenhuis waar het om gaat (vermoedelijk Rijnstate) bestaande gebruiken, geen onderzoek meer zou zijn verricht.  
     
     2.33.	De rechtbank acht voorlichting door een deskundige op deze punten nodig. Zij stelt voor de volgende vragen aan de deskundige voor te leggen: 
     
     
       1.	Wat is uiteindelijk als oorzaak voor de dwarslaesie bij [eiseres] vastgesteld en met welke mate van zekerheid? 
       2.	Zou het ontstaan van de dwarslaesie zijn voorkomen als [gedaagde]  
       a.	op 5 augustus 1992 met [orthopeed] zou hebben afgesproken dat deze een internist zou inschakelen, of  
       b.	[eiseres] op 27 augustus,  
       c.	2 september, respectievelijk  
       d.	10 september 1992 alsnog zou hebben verwezen naar een neuroloog en/of internist?  
       e.	Wilt u bij de beantwoording betrekken de stappen in het onderzoek die nodig zijn geweest om na het ontstaan van de dwarslaesie de oorzaak ervan vast te stellen en de duur daarvan?  
       f.	In hoeverre zouden de uitkomsten van het onderzoek naar een carcinoom, sarcoom of lymfoom, als zij zouden zijn uitgevoerd vóór het ontstaan van de dwarslaesie, aanleiding zijn geweest voor een vervolgonderzoek?  
       g.	Hoeveel tijd zou daarmee gemoeid zijn en wat zou het advies aan [eiseres] geweest zijn gedurende het onderzoek?  
       3.	Als de dwarslaesie niet zou zijn voorkomen, zouden de gevolgen van de dwarslaesie in de in vraag 2 bedoelde situaties minder ernstig zijn geweest, en zo ja in welke mate? 
       4.	Met welke mate van zekerheid kunt u de vragen 2 en 3 beantwoorden? Kunt u dit uitdrukken in een percentage? 
       5.	Als [gedaagde] [eiseres] op 10 september 1992 zou hebben verwezen naar een neuroloog van het Ziekenhuis Rijnstate, zou deze [eiseres] nog hebben gezien vóór zaterdagavond 12 september 1992 en zou dat hebben geleid tot een behandeling die het ontstaan van de dwarslaesie had voorkomen of de  gevolgen ervan had verminderd? 
       6.	Welke andere feiten of omstandigheden, gebleken uit het onderzoek, kunnen van belang zijn voor een goed begrip van de zaak? 
     
     
     2.34.	De procedure wordt naar de rol van 9 september 2009 verwezen, opdat partijen opmerkingen kunnen maken over de concept-vragen en suggesties kunnen geven voor (het specialisme van) de te benoemen deskundige. 
     
     2.35.	Iedere verdere beslissing zal worden aangehouden. 
     
       
     
       3.	De beslissing 
       De rechtbank 
     
     
     3.1.	verwijst de procedure naar de rol van 9 september 2009 voor het geven van de inlichtingen als bedoeld in 2.34. 
     
     3.2.	iedere verdere beslissing wordt aangehouden. 
     
     Dit vonnis is gewezen door mr. F.J. de Vries, mr. A.E.M. Overkamp en mr. C.M.E. Lagarde en in het openbaar uitgesproken op 29 juli 2009. 
     
     
     coll.: FJV