ECLI: ECLI:NL:RBAMS:2020:2334

Titel: ECLI:NL:RBAMS:2020:2334 Rechtbank Amsterdam , 25-03-2020 / C/13/662728 / HA ZA 19-261

Gerecht: Rechtbank Amsterdam

Datum uitspraak: 2020-03-25

Zaaknummer: C/13/662728 / HA ZA 19-261

Proceduretype: Eerste aanleg - enkelvoudig

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBAMS:2020:2334

---

Complicatie na verwijderen ganglion in het ziekenhuis. De rechtbank komt tot het oordeel dat de op de arts rustende informatieplicht niet is geschonden. Daarnaast geen causaal verband tussen de gestelde fout en de complicatie.

vonnis 
     RECHTBANK AMSTERDAM 
     
     
       Afdeling privaatrecht 
     
     
     
     
     
       zaaknummer / rolnummer: C/13/662728 / HA ZA 19-261 
     
     
     
       
         Vonnis van 25 maart 2020 
       
     
     
     
       in de zaak van 
     
     
     
       
         
          [eiseres]
         , 
       wonende te [plaats] , 
       eiseres, 
       advocaat mr. M.A. Smits te Nijmegen, 
     
     
     
       tegen 
     
     
     1. de stichting 
     
       
         STICHTING OLVG , 
       gevestigd te Amsterdam, 
     
     2. de maatschap  
     
       
         ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ VOOR INSTELLINGEN IN DE GEZONDHEIDSZORG MEDIRISK B.A. , 
       gevestigd te Utrecht, 
       gedaagden, 
       advocaat mr. O.L. Nunes te Utrecht. 
     
     
     
     
       Partijen zullen hierna [eiseres] , het OLVG en Medirisk (gedaagden tezamen: OLVG c.s. ) worden genoemd. 
     
     
   
   
     
       1 De procedure 
     
       1.1. 
       Het verloop van de procedure blijkt uit: 
       
         
           de dagvaarding van 8 februari 2019, met producties, 
         
         
           de conclusie van antwoord, met producties,  
         
         
           het tussenvonnis van 23 oktober 2019, waarin een mondelinge behandeling is bepaald en 
         
         
           het proces-verbaal van comparitie van 6 februari 2020. 
         
       
       
     
     
       1.2. 
       Ten slotte is vonnis bepaald. 
       
     
   
   
     
       2 De feiten 
     
       2.1. 
       
        [eiseres] , geboren op [geboortedatum] , heeft op 26 mei 2008 haar huisarts bezocht in verband met een bobbeltje/zwelling tussen duim en wijsvinger aan de rechterhand. De huisarts heeft [eiseres] verwezen naar de polikliniek chirurgie van het OLVG . Op de verwijsbrief d.d. 26 mei 2018 staat ‘ ivm peesganglion (?) re duim, wrsch. tgv tennis’ . 
       
     
     
       2.2. 
       
         Op 25 juli 2008 heeft [eiseres] het OLVG bezocht waar zij is gezien door drs. [arts-assistent] , destijds arts-assistent niet in opleiding op de afdeling heelkunde, en door drs. [arts-assistent chirurgie] , destijds 5e/6e-jaars arts-assistent chirurgie. Op de decursus heeft [arts-assistent] onder meer ingevuld: 
         	“ rvk/zwelling ter plaatse van webspace 1 ® 
         Med/x		All/pollen 
         			Myl contrast (nictar) 
         Vg/nvt 
         	A/3 maanden zwelling bemerkt geheel toevallig. Geen klachten. (…) 
         	0,5 cm Ø, los huid, elastisch, 
         	goed mobiel. 
         	lijkt gesteeld te verlopen. 
         	Iom		C/ganglion 
         	[arts-assistent chirurgie] 
         			B/(…) excisie POK+PA 
         			- retour bij nieuwe klachten 
         			- recidiefkans besproken” 
       
       
     
     
       2.3. 
       
         Op 8 augustus 2008 heeft drs. [arts-assistent 2] , destijds 5e/6e-jaars arts-assistent in het OLVG , op het poliklinisch spreekuur onder lokale verdoving het ganglion verwijderd (extirpatie). In het verrichtingenverslag staat onder meer: 
         “bloedleegte, lidocaïne, extirpatie ganglion r hand webspace I + II, B/ 24 uur drukverband” 
       
       
     
     
       2.4. 
       Op 20 augustus 2008 heeft [eiseres] haar huisarts bezocht voor een wondcontrole. Na een daaropvolgend bezoek aan haar huisarts op 4 september 2008, is zij door haar huisarts terugverwezen naar het ziekenhuis. In de verwijzing schrijft de huisarts ‘ geen draadjes geen verklevingen en geen pus/bloed -> retour chi’ . 
       
     
     
       2.5. 
       Op 10 september 2008 heeft [eiseres] arts-assistent chirurgie van het OLVG dr. [arts-assistent chirurgie 2] bezocht die haar heeft doorverwezen naar een fysiotherapeut. 
       
     
     
       2.6. 
       Op 1 en 29 oktober 2008 heeft een poliklinische controle door dr. [arts-assistent chirurgie 2] plaatsgevonden. Bij laatstgenoemde controle luidde de diagnose zenuwbeschadiging of een neurinoom. Ter bestrijding van de pijnklachten werd bij [eiseres] corticosteroïd met lidocaïne geïnjecteerd. 
       
     
     
       2.7. 
       
         Dr. [arts-assistent chirurgie 2] heeft in een brief van 17 december 2008 aan de huisarts van [eiseres] onder meer geschreven: 
         “(…) Er was sprake van een typische pijnplek in het litteken, waarvoor 2x een Depomedrol Lidocaïne injectie, echter dit had niet het gewenste effect waarop mevrouw is gezien door de neuroloog. Die concludeerde een beklemming van een sensibele tak van de nervus radialis. Inspectie door collega dr [stafchirurg] leverde min of meer dezelfde conclusie op, namelijk beklemming van de zenuw in het litteken van de ganglionoperatie.  
         In overleg met patiënte werd besloten om een exploratie te doen van het litteken en een release van de duimtak te verrichten. (…)” 
       
       
     
     
       2.8. 
       Op 8 december 2008 heeft dr. [stafchirurg] , (staf)chirurg bij het OLVG , de exploratie uitgevoerd. Tijdens de ingreep heeft dr. [stafchirurg] een entrapment (beklemming) van een duimzenuwtakje in het litteken vastgesteld. 
       
     
     
       2.9. 
       
        [eiseres] is op 18 februari 2009 wegens blijvende pijnklachten doorverwezen naar de polikliniek Pijnbestrijding van het OLVG . 
       
     
     
       2.10. 
       Bij beschikking van deze rechtbank van 8 maart 2012 is het verzoek van [eiseres] , waarbij het OLVG optrad als verwerende partij, tot het bevelen van voorlopige getuigenverhoren toegewezen. Vervolgens zijn in 2012 en 2013 diverse getuigen gehoord. 
       
     
     
       2.11. 
       
         
          [eiseres] heeft tijdens het verhoor van 5 juni 2012 onder meer verklaard: 
         “(…) Ergens eind maart 2008 ontdekte ik bij toeval een bobbeltje ter grootte van een erwt tussen mijn duim en wijsvinger van mijn rechterhand. Ik had er geen last van, maar bobbeltjes zijn altijd vreemd en mijn man heeft het al helemaal niet op dat soort bobbeltjes. Daarom heb ik eind mei mijn huisarts (..) bezocht. (…) Hij dacht dat het een ganglion was. (…) Zijn advies was om er een chirurg naar te laten kijken (…) 
         Hij [drs. [arts-assistent chirurgie] , rb.] dacht dat het een ganglion was. Maar hij zei ook dat je dat nooit helemaal zeker kon weten. Hij zei dat het een standaardprocedure was dat het knobbeltje zou worden opgestuurd naar het PA-lab. (…) De heer [arts-assistent chirurgie] zei dat hij negentig procent zeker was dat het een ganglion was. (…)” 
       
       
     
     
       2.12. 
       
         Drs. [arts-assistent 2] heeft tijdens het verhoor van 5 juni 2012 onder meer verklaard: 
         “(…) Bij mevrouw [eiseres] heb ik de ganglion aan de rechterhand tussen de duim en de wijsvinger verwijderd. Dit was een operatieve verwijdering onder lokale verdoving. Ik kan me niet herinneren hoe dit is gegaan. Ik heb in het dossier gelezen dat het een ingreep was zonder bijzonderheden, ongecompliceerd. 
         (…) 
         Vraag [van mr. Nunes, rb.]: Kunt u mij zeggen hoe je een ganglion kunt herkennen? 
         Antwoord: Van de buitenkant kun je dat niet zien. Maar de ganglion bestaat uit een holte met wit of geelachtige gelei erin en hij zit op een bepaalde locatie. Deze combinatie is specifiek voor een ganglion. (…)” 
       
       
     
     
       2.13. 
       
         Op 4 juni 2013 heeft drs. [arts-assistent chirurgie] verklaard, voor zover relevant: 
         “(…) Bij een dergelijke diagnose zijn er drie mogelijke behandelingen. De eerste is niets doen. (…) De kans dat de ganglion uit zichzelf slinkt en verdwijnt is te verwaarlozen klein. De andere mogelijkheid is het leegzuigen en injecteren met een ontstekingsremmer. (…) De kans dat de ganglion terugkomt is wel veel groter dan bij een operatie. De derde mogelijkheid is dan ook de excisie, oftewel het chirurgisch verwijderen van de ganglion. Dit heeft als voordeel dat in 80 tot 85 procent van de gevallen de ganglion niet meer terugkomt (…) In het algemeen is het zo dat met de patiënt de drie opties worden besproken en dat in overleg met de patiënt wordt besloten om al dan niet tot een operatie over te gaan. (…)” 
       
       
     
     
       2.14. 
       
         Op 4 juni 2013 heeft drs. [arts-assistent] onder meer verklaard: 
         “(…) Specifiek voor een ganglion geldt dat deze een heel herkenbaar uiterlijk heeft. Als de huid is weggesneden kun je op het blote oog wel vaststellen of het inderdaad een ganglion was. (…) Het is gebruikelijk om in het intakegesprek de wijze van opereren te bespreken. In dit geval is er eigenlijk maar één methode en dat is een operatie onder lokale verdoving en met bloedleegte. (…) Ook is gebruikelijk om de risico’s van de operatie te bespreken en dit te vermelden in de decursus. Bij een operatie als deze wordt vermeld dat bij snijden de kans op nabloeding en infecties bestaat en dat de bloedleegte bedoeld is om bloeding te voorkomen. (…) Dit zou wel opgenomen moeten worden in de decursus. Wel is opgenomen dat de recidief kans is besproken. (…)” 
       
       
     
     
       2.15. 
       
         Op 10 december 2013 heeft dr. [stafchirurg] onder meer verklaard: 
         “(…) Bij het openmaken van de hand trof ik inderdaad een zenuwvertakking die in het litteken liep. (…) Als u mij vraagt hoe dit is veroorzaakt, dan zeg ik dat het altijd mogelijk is dat een zenuwtak in een litteken groeit. (…) Ik lees wel dat er in het begin in rust geen pijn was, alleen bij bewegen. Dat wijst er niet op dat een zenuw is meegepikt, maar dat dat later is ontstaan. (…) Het gebeurt niet vaak dat besloten wordt om niet in te grijpen, omdat patiënten die bij ons komen meestal al besloten hebben dat ze het [het ganglion; de rb] willen laten weghalen. (…) We zien vrijwel geen complicatie bij ganglionoperaties. (…) Wel wordt altijd vermeld dat de kans op recidive ongeveer tien procent is. Andere risico’s hoeven niet vermeld te worden, ook niet de kans op infecties, want ook die is minder dan één procent. (…)” 
       
       
     
     
       2.16. 
       
         De heer [huisarts] , de huisarts van [eiseres] , heeft op 17 december 2013 onder meer verklaard: 
         “(…) Ik dacht aan een cyste of ganglion. Ik heb haar doorverwezen naar het ziekenhuis met als reden het verkrijgen van een zekere diagnose. (…) ik vond dat de wond in ieder geval niet netjes was gehecht. Als de wond goed gehecht is dan is die goed gesloten. (…) Ik vond het niet lege artis. (…) 
         Ik was niet verbaasd om te horen dat er besloten was tot een operatie. Dat is een beslissing die de chirurg samen met de patiënt neemt. Het is een veelvoorkomende operatie. (…)” 
       
       
     
     
       2.17. 
       
         In het in opdracht van OLVG c.s. opgemaakte expertiserapport van chirurg [chirurg] van 30 juni 2014 staat, voor zover van belang: 
         “(…) Er is in gezamenlijk overleg besloten tot excisie onder plaatselijke verdoving. In hoeverre andere opties zoals niets doen en zo laten en leegpuncteren met of zonder injectie van cortocosteroiden zijn besproken is niet duidelijk. (…) 
         De gekozen ingreep is een gebruikelijke behandeling voor een ganglion en heeft het minste recidiefkans. (…) De complicatie die zich heeft voorgedaan is er niet één die normaliter besproken wordt daar dit zo zeldzaam is dat het niet bij de normale voorlichting hoort. (…) 
       
       
       
         Wat betreft de gegeven nazorg ligt dat wat complexer. Patiënte lijkt een beperkte nabloeding te hebben gehad hetgeen geleid heeft tot een wondgenezingsstoornis. (…) 
       
       
       
         Al met al lijkt, ondanks wat kleine op- en aanmerkingen, er sprake te zijn van een reguliere behandeling van een ganglion, gecompliceerd door een entrapment van een duimzenuwtakje in het litteken met alle klachten van dien. Deze complicatie is zeldzaam en niet van tevoren in te schatten geweest en behoort niet tot de reguliere voorlichtingscomplicaties hoewel het in principe bij elke ingreep in de buurt van een zenuw kan optreden. (…)” 
       
       
     
     
       2.18. 
       
         In het in opdracht van [eiseres] opgestelde rapport van verzekeringsarts [verzekeringsarts] van 25 februari 2015 staat, voor zover van belang: 
         “(…) Bij het verwijderen van een ganglion is in de meeste gevallen sprake van een vlot en restloos herstel. (…) Uit de observatie van de huisarts vlak na de ingreep blijkt duidelijk dat er geen fraaie hechtingen zaten en dat de wond niet goed gesloten was. Dat betekent een verhoogde kans op extra littekenweefsel met een verhoogde kans op het ingroeien van lokaal zenuwweefsel. Dit heeft zich bij uw cliënte voorgedaan. (…) Bovendien is ook de nabehandeling van het litteken niet adequaat geweest. (…)  
         Daarnaast valt natuurlijk op dat er direct voor een operatieve behandeling is gekozen, terwijl de meest logische stap, gezien het feit dat uw cliënte klachtenvrij was, een afwachtend beleid te volgen met de opdracht het tennissen tijdelijk te staken. De tweede optie bij een ganglion was een lokale punctie. Ook deze stap is niet overwogen. 
         
           Conclusie 
         
         Ik ben van mening dat hier niet gehandeld is zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend arts had mogen worden verwacht met een vergrote kans op vermijdbare complicaties. (…)”  
       
       
     
     
       2.19. 
       
        [eiseres] heeft het OLVG en haar verzekeraar Medirisk aansprakelijk gesteld wegens een tekortkoming in de nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst. OLVG c.s. hebben geen aansprakelijkheid erkend.  
       
     
   
   
     
       3 Het geschil 
     
       3.1. 
       
        [eiseres] vordert – samengevat – om bij uitvoerbaar bij voorraad te verklaren vonnis: 
       
         
           voor recht te verklaren dat het OLVG volledig, althans gedeeltelijk, aansprakelijk is voor het verkeerde advies en/of (de gevolgen van) de op 25 juli 2008 tekortschietende voorlichting over de voor- en nadelen (risico’s) van de mogelijke behandelingen en/of de uitvoering daarvan op 8 augustus 2008 van het ganglion; 
         
         
           OLVG c.s. hoofdelijk te veroordelen tot schadevergoeding, nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet; 
         
         
           OLVG c.s. hoofdelijk te veroordelen tot betaling van een voorschot van € 50.000,-, te vermeerderen met wettelijke rente; 
         
         
           OLVG c.s. hoofdelijk te veroordelen tot betaling van de buitengerechtelijke kosten die tot aan de procedure (het concipiëren van de dagvaarding) worden begroot op € 23.842,85 inclusief wettelijke rente tot 6 maart 2019, te vermeerderen met wettelijke rente en 
         
         
           OLVG c.s. hoofdelijk te veroordelen in de proceskosten en nakosten, te vermeerderen met wettelijke rente.  
         
       
       
     
     
       3.2. 
       OLVG c.s. voert verweer.  
       
     
     
       3.3. 
       Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan. 
       
     
   
   
     
       4 De beoordeling 
     
       4.1. 
       
        [eiseres] grondt haar vorderingen op het tekortschieten van het OLVG in de nakoming van de tussen [eiseres] en het OLVG tot stand gekomen geneeskundige behandelingsovereenkomst. Ter comparitie heeft [eiseres] nader gesteld dat zij het OLVG in dit kader (uitsluitend) verwijt dat het OLVG (i) de op haar rustende informatieplicht heeft geschonden door (a) [eiseres] niet te waarschuwen voor de aan de ingreep verbonden risico’s en (b) na te laten haar in te lichten over minder invasieve behandelingen en haar niet te adviseren (nog) niet te opereren. [eiseres] heeft hierdoor onvoldoende geïnformeerd met de ingreep ingestemd. Daarnaast stelt [eiseres] (ii) dat de ingreep niet lege artis is uitgevoerd. 
       
     
     
       4.2. 
       Dat [eiseres] na de ingreep waarbij het ganglion is verwijderd door een complicatie (een neurogeen entrapment, oftewel de beklemming van een duimzenuwtakje in het litteken) letselschade heeft opgelopen, is niet in geschil. Zij kan haar rechterhand als gevolg van deze complicatie niet meer gebruiken en haar linkerhand is daardoor overbelast geraakt. [eiseres] heeft onmiskenbaar veel pijn door de complicaties na de ingreep. De rechtbank is zich ervan bewust dat dit van grote invloed is op het leven van [eiseres] en ziet ook in dat dit niet is wat [eiseres] van de ingreep had verwacht. De rechtbank dient echter hetgeen partijen verdeeld houdt in juridische zin te beoordelen, los van de impact van de complicaties voor [eiseres] . In het kader van die beoordeling overweegt de rechtbank het volgende.  
       
       
         
           Informed consent 
         
       
       
     
     
       4.3. 
       Artikel 7:448 van het Burgerlijk Wetboek (BW) legt op de hulpverlener de plicht om de patiënt op duidelijke wijze in te lichten over de voorgestelde behandeling. Artikel 7:750 BW bepaalt, kort weergegeven, dat voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst de toestemming van de patiënt is vereist. Een patiënt kan in beginsel slechts toestemming geven voor een behandeling indien hij daarover adequaat is geïnformeerd (de zogenaamde ‘informed consent’). Bij het verstrekken van informatie dient de hulpverlener zich te laten leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijs dient te weten ten aanzien van de aard en het doel van de behandeling, de te verwachten gevolgen en de risico’s daarvan, over eventuele alternatieven en over de vooruitzichten. De hulpverlener hoeft de patiënt niet in te lichten over alle denkbare risico’s. Gebreken in de voorlichting door de hulpverlener brengen niet zonder meer mee dat de hulpverlener vervolgens jegens de patiënt aansprakelijk is voor eventuele schade die voortvloeit uit de behandeling. De informatieplicht van de hulpverlener strekt ertoe de patiënt in staat te stellen een weloverwogen keuze te maken voor het al dan niet ondergaan van de behandeling. Dat een patiënt niet voor een operatie zou hebben gekozen indien de hulpverlener niet zou zijn tekortgeschoten bij het informeren van de patiënt, kan niet zonder meer worden aangenomen. Het is aan de patiënt om te stellen, en zo nodig te bewijzen, dat hij, indien hij op een voldoende duidelijke wijze was geïnformeerd over het aan de behandeling verbonden risico, als redelijke patiënt niet zou hebben gekozen voor de behandeling, of dat hij om redenen van persoonlijke aard niet voor deze behandeling zou hebben gekozen.  
       
       
         
           Risico’s 
         
       
       
     
     
       4.4. 
       
        [eiseres] stelt dat zij voorafgaand aan de ingreep niet is gewezen op de risico’s verbonden aan de ingreep. Volgens OLVG c.s. heeft [eiseres] goed geïnformeerd ingestemd met de ingreep.  
       
     
     
       4.5. 
       
         Uit de door drs. [arts-assistent] ingevulde decursus (2.2) kan worden afgeleid dat  
         drs. [arts-assistent] [eiseres] heeft gewezen op de recidivekans. Tijdens het getuigenverhoor heeft [arts-assistent] verklaard (2.14) dat het gebruikelijk is de risico’s van de ingreep te benoemen en in de decursus daarvan notitie te maken. Uit de decursus blijkt niet dat [eiseres] op 25 juli 2008 op andere risico’s dan de kans op recidive is gewezen. De rechtbank kan daarom niet vaststellen of meer risico’s met [eiseres] zijn besproken. Hierbij moet worden opgemerkt dat [eiseres] niet heeft geconcretiseerd welke andere (gebruikelijke) risico’s op basis van de informatieplicht aan haar hadden moeten worden meegedeeld. Uitgangspunt is dat patiënten niet behoeven te worden geïnformeerd over een risico waarbij het percentage dat dat risico zich voordoet minder dan 1% is. In het verlengde daarvan – en dat is tussen partijen ook niet in geschil – had het OLVG [eiseres] niet hoeven te wijzen op de complicatie die zich heeft voorgedaan, het neurogeen entrapment.  
       
       
     
     
       4.6. 
       
        [eiseres] heeft daarnaast niet voldoende onderbouwd dat informatie over  gebruikelijke  risico’s (anders dan de kans op recidive) ertoe zouden hebben geleid dat ze niet zou hebben ingestemd met de extirpatie van het ganglion. Het ligt ook niet voor de hand dat de keuze zou zijn gemaakt de ingreep niet uit te voeren. Het verwijderen van het ganglion middels extirpatie is te beschouwen als een kleine ingreep met minimale risico’s. Dr. [stafchirurg] heeft verklaard (2.15) dat bij ganglionoperaties vrijwel geen complicaties worden gezien. Volgens de medisch adviseur [verzekeringsarts] (2.18) is bij het verwijderen van een ganglion in de meeste gevallen sprake van een vlot en restloos herstel en volgens chirurg [chirurg] (2.17) is de extirpatie een gebruikelijke ingreep met de laagste kans op recidive. Dit alles maakt dat het in de lijn der verwachting ligt dat de redelijk handelend patiënt, die zich in het ziekenhuis meldt met een ganglion en vervolgens wordt geïnformeerd over de  gebruikelijke  risico’s, kiest voor de ingreep. Dit sluit niet uit dat [eiseres] om persoonlijke redenen niet zou hebben ingestemd met de ingreep. [eiseres] heeft echter niet concreet gemaakt welke van de bij deze ingreep zich voordoende gebruikelijke risico’s, indien zij daarover zou zijn geïnformeerd, voor haar reden zouden zijn geweest om haar instemming aan de ingreep te onthouden. Daarop stuit het beroep op het ontbreken van informed consent ten aanzien van de risico’s af.  
       
       
         
           Opties 
         
       
       
     
     
       4.7. 
       
        [eiseres] stelt daarnaast dat het OLVG heeft verzuimd haar te informeren over de opties voor de behandeling van het ganglion. Zij is niet ingelicht over minder invasief ingrijpen, zoals het uitzuigen van het ganglion of het alternatief van niet-ingrijpen en afwachten totdat zich klachten zouden openbaren. Het OLVG had in de eerste plaats moeten adviseren te starten met de minst invasieve mogelijkheid; aldus het voeren van een afwachtend beleid. [eiseres] is de mogelijkheid onthouden om voor een andere (minder ingrijpende) behandeling te kiezen, aldus [eiseres] . 
       
     
     
       4.8. 
       De rechtbank kan niet vaststellen of andere behandelmogelijkheden, zoals het uitzuigen van het ganglion of het voeren van een afwachtend beleid, voorafgaand aan de ingreep met [eiseres] zijn besproken door het OLVG . Dat, zoals wel vaststaat, de recidivekans bij het operatief verwijderen van het ganglion aan de orde is gesteld, lijkt te impliceren dat ook is gesproken over andere behandelopties (zoals het voeren van een afwachtend beleid) en de kans op recidive in dat geval. De verklaringen van de betrokken artsen [arts-assistent] , [arts-assistent chirurgie] en [arts-assistent 2] geven op dit vlak echter geen opheldering en volgens [eiseres] is zij enkel geïnformeerd over extirpatie van het ganglion als behandelmogelijkheid. Daarom wordt bij de verdere beoordeling tot uitgangspunt genomen dat [eiseres] niet is ingelicht over andere mogelijke, minder invasieve, behandelingen dan extirpatie.  
       
     
     
       4.9. 
       De eerste vraag die moet worden beantwoord is of een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot [eiseres] destijds, in 2008, had moeten wijzen op de verschillende behandelmogelijkheden, dus op extirpatie, uitzuigen van het ganglion of het voeren van een afwachtend beleid en [eiseres] had moeten adviseren niet te opereren zolang zich geen pijnklachten voordeden. Volgens [eiseres] is dit het geval. De bronnen waarop zij zich in dit verband beroept, te weten de website van xpertclinic en de NHG patiëntenbrief uit 2012, dateren echter van ná 2008 en bieden geen duidelijkheid omtrent de vraag of het in 2008 tot de professionele standaard behoorde om op andere behandelmogelijkheden te wijzen. In het Zakwoordenboek der geneeskunde, waarnaar [eiseres] ook verwijst, staat niets over de verschillende opties ter behandeling van een ganglion. [eiseres] heeft ook niet laten zien dat op grond van een protocol of richtlijn uit 2008, dan wel een andere bron, de arts haar destijds nader had moeten informeren. Ook bij het ontbreken van protocollen of een richtlijn kan echter een informatieverplichting bestaan ten aanzien van andere (minder ingrijpende) behandelingen. Op dat punt heeft [eiseres] haar stelling echter niet concreet onderbouwd. Evenmin kan uit de verklaringen van de betrokken artsen worden afgeleid dat het in 2008 gebruikelijk was om op meerdere opties te wijzen en om aan te bevelen (nog) niet te opereren. Enkel dr. [arts-assistent chirurgie] heeft verklaard dat het gebruikelijk is om de patiënt in te lichten over de verschillende behandelingen. Uit de overige verklaringen komt het beeld naar voren dat, mede gelet op de aard van de ingreep en de minimale risico’s op complicaties, in de regel wordt besloten tot ingrijpen als een patiënt zich in het ziekenhuis meldt met vermoedelijk een ganglion en dat voorlichting over andere opties niet wordt gegeven. De rechtbank komt dan ook tot de slotsom dat het niet-informeren over de mogelijkheden geen schending van een beroepsnorm oplevert.  
       
     
     
       4.10. 
       Daarnaast is het niet aannemelijk geworden dat [eiseres] , indien zij zou zijn geïnformeerd over andere behandelmogelijkheden, zou hebben gekozen voor de optie om nog niet in te grijpen en af te wachten tot zich pijnklachten zouden voordoen. Zoals in het voorgaande al is overwogen, moet worden aangenomen dat de redelijk handelend patiënt zou hebben ingestemd met de ingreep, aangezien de extirpatie van een ganglion is te beschouwen als een kleine, gebruikelijke ingreep waaraan minimale risico’s zijn verbonden. Bovendien is bij extirpatie de kans op recidive het laagst. Het ligt daarom niet voor de hand dat de redelijk handelend patiënt afziet van ingrijpen. [eiseres] heeft daarnaast onvoldoende concreet onderbouwd dat zij om redenen van persoonlijke aard niet zou hebben ingestemd met de ingreep als zij over de andere mogelijkheden zou zijn geïnformeerd. Hierbij wordt in aanmerking genomen dat [eiseres] zich tot haar huisarts heeft gewend, naar eigen zeggen omdat bobbeltjes altijd vreemd zijn (2.11). De huisarts heeft [eiseres] naar het ziekenhuis doorverwezen, gezien de doorverwijzing (2.1), omdat de huisarts vermoedde dat het om een ganglion ging. De huisarts heeft hierover tijdens het getuigenverhoor ook verklaard dat hij dacht aan een ganglion of een cyste (2.16). [eiseres] heeft zelf verklaard dat tijdens de voorlichting vóór de ingreep aan haar is meegedeeld dat het knobbeltje voor nader onderzoek zou worden opgestuurd. [eiseres] had verder geen last van het knobbeltje. Dit geeft het beeld dat [eiseres] eerst naar haar huisarts en vervolgens naar het ziekenhuis is gegaan met als (eigen) doel uitsluitsel te verkrijgen over de aard van het knobbeltje, of dit al dan niet kwaadaardig was. De omstandigheid dat [eiseres] over de aard al zekerheid had verkregen nadat drs. [arts-assistent chirurgie] haar had meegedeeld dat het met 90% zekerheid ging om een ganglion (zoals [eiseres] tijdens het getuigenverhoor heeft verklaard), betekent niet zonder meer dat [eiseres] zou hebben afgezien van een ingreep. Daarmee verkreeg zij nog geen volledige zekerheid. Enkel door middel van extirpatie kon [eiseres] daadwerkelijk uitsluitsel verkrijgen. Zowel drs. [arts-assistent] als drs. [arts-assistent 2] heeft verklaard dat als de huid is weggesneden, kan worden vastgesteld of het inderdaad gaat om een ganglion. Tegen die achtergrond, in het bijzonder dat [eiseres] naar hulpverleners is gegaan om erachter te komen wat het knobbeltje was, lag het op de weg van [eiseres] om concreet te maken dat zij evenwel om persoonlijke redenen de operatie niet zou hebben ondergaan indien zij zou zijn ingelicht over minder invasieve behandelmogelijkheden. Dat [eiseres] wars is van snijden, geen klachten had en vanuit ervaring weet wat er mis kan gaan, acht de rechtbank daartoe onvoldoende. 
       
     
     
       4.11. 
       Het beroep op het ontbreken van informed consent faalt. 
       
       
         
           Lege artis 
         
       
       
     
     
       4.12. 
       Bij de ingreep op 8 augustus 2008 heeft zich een nabloeding voorgedaan. [eiseres] stelt zich op het standpunt dat het OLVG is tekortschoten in de na de ingreep verleende nazorg bij de nabloeding. Daarnaast is niet lege artis gehecht, aldus [eiseres] . OLVG c.s. betwist het voorgaande. 
       
     
     
       4.13. 
       In het midden kan echter blijven of de ingreep lege artis is uitgevoerd en of de nazorg (in)adequaat was. Zo dit al niet het geval is geweest, kan dit namelijk niet leiden tot toewijzing van het gevorderde, omdat niet als vaststaand kan worden aangenomen dat sprake is van een causaal verband tussen deze gestelde fouten en de complicatie, het neurogeen entrapment, zoals zich dat bij van [eiseres] heeft voorgedaan. Het gestelde causaal verband is niet onderbouwd met enig (medisch) stuk. [eiseres] beroept zich in dit kader slechts op het rapport van dr. [chirurg] (2.17) waarin staat dat de beperkte nabloeding heeft geleid tot een wondgenezingsstoornis. Anders dan [eiseres] betoogt, kan de wondgenezingsstoornis evenwel niet gelijk worden gesteld met het bekneld raken van een duimzenuwtakje in het litteken. Evenmin kan, zonder nadere onderbouwing die ontbreekt, worden aangenomen dat de wondgenezingsstoornis heeft geleid tot de complicatie die zich heeft voorgedaan. Die onderbouwing kan niet worden gevonden in het rapport van de medisch adviseur [verzekeringsarts] , nu daarin niet kan worden gelezen dat door onvoldoende nazorg bij de nabloeding dan wel door het niet mooi hechten, met als gevolg een wondgenezingsstoornis, de complicatie is ontstaan; [verzekeringsarts] (2.18) concludeert enkel dat de kans op de complicatie door een wondgenezingsstoornis wordt vergroot. De medisch adviseur heeft niet toegelicht dat en waarom in dit concrete geval de oorzaak van de complicatie in de wondgenezingsstoornis moet worden gevonden. Het voorgaande brengt met zich dat de gevorderde verklaring voor recht dat het OLVG aansprakelijk is voor (de gevolgen van) de uitvoering van de behandeling niet toewijsbaar is. 
       
       
         
           Slotsom 
         
       
       
     
     
       4.14. 
       De vorderingen worden afgewezen. 
       
     
     
       4.15. 
       Als de in het ongelijk gestelde partij wordt [eiseres] veroordeeld in de proceskosten, aan de zijde van OLVG c.s. tot op heden begroot op: 
       - griffierecht	€	          1.992,00 
       - salaris advocaat           	             2.148,00  (2 punten × tarief € 1.074,00) 
       Totaal	€      	4.140,00   
       
     
     
       4.16. 
       De nakosten worden ambtshalve als volgt toegewezen.  
       
       
     
   
   
     
       5 De beslissing 
     De rechtbank 
     
     
       5.1. 
       wijst de vorderingen af, 
       
     
     
       5.2. 
       veroordeelt [eiseres] in de proceskosten, aan de zijde van OLVG c.s. tot op heden begroot op € 4.140,00, 
       
     
     
       5.3. 
       veroordeelt [eiseres] in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op € 157,00 aan salaris advocaat, te vermeerderen, onder de voorwaarde dat [eiseres] niet binnen 14 dagen na aanschrijving aan het vonnis heeft voldaan en er vervolgens betekening van de uitspraak heeft plaatsgevonden, met een bedrag van € 82,00 aan salaris advocaat en de explootkosten van betekening van de uitspraak. 
       
       
       
         Dit vonnis is gewezen door mr. A.J. Bongers-Scheijde, rechter, bijgestaan door mr. C.E.P. Honing, griffier, en in het openbaar uitgesproken op 25 maart 2020.