ECLI: ECLI:NL:RBGEL:2020:1162

Titel: ECLI:NL:RBGEL:2020:1162 Rechtbank Gelderland , 26-02-2020 / C/05/352008 / HA ZA 19-9

Gerecht: Rechtbank Gelderland

Datum uitspraak: 2020-02-26

Zaaknummer: C/05/352008 / HA ZA 19-9

Proceduretype: Eerste aanleg - meervoudig

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBGEL:2020:1162

---

Zorgverzekeringsrecht. Is VGZ op grond van het Europees recht gehouden de kosten van in België uitgevoerde heupoperaties te vergoeden voor zover die kosten 80% van het gemiddeld in Nederland door VGZ gecontracteerde tarief overstijgen?

vonnis 
     RECHTBANK GELDERLAND 
     
     
       Team kanton en handelsrecht 
     
     
     
       Zittingsplaats Arnhem 
     
     
     
       zaaknummer / rolnummer: C/05/352008 / HA ZA 19-9 
     
     
     
       
         Vonnis van 26 februari 2020 
       
     
     
     
       in de zaak van 
     
     
     1. de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid naar Belgisch recht 
     
       
         
          [naam eiseres 1]
         , 
       statutair gevestigd en kantoorhoudende te [vestigingsplaats] , 
     
     2.	 [eiser 2] , 
     wonende te [woonplaats] , 
     3.	 [eiser 3] , 
     
       wonende te [woonplaats] , 
       eisers, 
       advocaat mr. A.F. Geerts te Zeist, 
     
     
     
       tegen 
     
     
     
       de naamloze vennootschap 
       
         VGZ ZORGVERZEKERAAR N.V. , 
       statutair gevestigd en kantoorhoudende te Arnhem, 
       gedaagde, 
       advocaat mr. J.J. Rijken te Amsterdam. 
     
     
     
       Gedaagde zal hierna VGZ genoemd worden. Eisers zullen hierna ieder afzonderlijk worden aangeduid als [naam eiseres 1] , [eiser 2] en [eiser 3] en gezamenlijk als [gezamenlijke eisers] 
     
     
     
   
   
     
       1 De procedure 
     
       1.1. 
       Het verloop van de procedure blijkt uit: 
       
         
           het tussenvonnis van 12 juni 2019; 
         
         
           het proces-verbaal van comparitie van 5 december 2019. 
         
       
       
     
     
       1.2. 
       Ten slotte is vonnis bepaald. 
       
       
     
   
   
     
       2 De feiten 
     
       2.1. 
       
        [naam eiseres 1] , handelend onder de naam [handelsnaam eiseres 1] , exploiteert sinds 2 maart 2002 een instelling voor medisch specialistische zorg. De NHK is gespecialiseerd in het verrichten van heupoperaties, meer in het bijzonder het uitvoeren van een totale heupartroplastiek met een minimale invasieve anterieure techniek (de versleten heup wordt vervangen via de voorzijde, waardoor er geen spieren en pezen doorgesneden hoeven te worden en weefselschade tot het minimum beperkt blijft). De operaties werden tot eind 2017 uitgevoerd in de E:MC2 kliniek in Sint Marten-Latem in België en worden thans uitgevoerd in het Algemeen Ziekenhuis SEZZ te Zottegem eveneens in België. De diagnostiek, het poliklinisch onderzoek en de nacontrole vinden meestal plaats in Rijswijk (Nederland). De operaties worden verricht door [naam chirurg] , geregistreerd orthopedisch chirurg, die zich sinds 2012 uitsluitend heeft gericht op totale heupoperaties via de anterieure techniek. De zorg die de NHK verleent, is medisch specialistische zorg die tot het basispakket behoort. 
       
     
     
       2.2. 
       
        [eiser 2] , [eiser 3] en de heer [naam] waren in 2016 bij VGZ verzekerd, alwaar zij (onder meer) een basisverzekering ‘VGZ Ruime Keuze’ hadden afgesloten. Dit betrof een naturapolis. In de polisvoorwaarden van de basisverzekering ‘VGZ Ruime keuze’ is onder meer het volgende bepaald: 
       
       
         
           Artikel 1. Verzekerde zorg 
         
       
       
     
     
       1.4. 
       
         
           Zorgverlening door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder 
         
         Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Dan kan het zijn dat u een deel van de nota zelf moet betalen. De kosten van (verzekerde) zorg vergoeden wij tot maximaal 80% van de gemiddelde tarieven, zoals deze voor de betreffende vormen van zorg zijn overeengekomen met de betreffende zorgaanbieders (‘gemiddeld gecontracteerde tarief’). Als er voor de betreffende zorg geen tarieven met zorgaanbieders zijn afgesproken en er gelden Wmg-tarieven, dan worden de kosten vergoed tot maximaal 80% van de Wmg-tarieven. Het kan zijn dat u een deel van de nota zelf moet betalen. 
       
       
       
         (…) 
       
       
       
         U vindt de maximale vergoedingen in de Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Deze lijst vindt u op onze website. Bij de vaststelling van de maximale vergoedingen is geen rekening gehouden met uw eigen risico of een eigen bijdrage. Deze bedragen worden nog in mindering gebracht op de maximale vergoeding. 
       
       
       
         (…) 
       
       
     
     
       1.9. 
       
         
           Verwijzing, voorschrift of toestemming 
         
         Voor sommige vormen van zorg hebt u een verwijzing, voorschrift en/of voorafgaande schriftelijke toestemming nodig, waaruit blijkt dat u bent aangewezen op de zorg. Dit geven wij aan in het betreffende zorgartikel.  
       
       
       
         
           Verwijzing of voorschrift 
         
         Staat in het zorgartikel dat u een verwijzing of voorschrift nodig hebt? Dan kunt u die vragen aan de zorgaanbieder die we in het artikel noemen. Vaak is dat de huisarts. 
       
       
       
         
           Toestemming 
         
         U hebt in een aantal gevallen onze toestemming nodig voordat de zorg wordt geleverd. Deze toestemming noemen we ook wel een machtiging. Als u vooraf geen toestemming hebt gekregen, hebt u geen recht op (vergoeding van de kosten van) de zorg. 
       
       
       
         Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg een overeenkomst hebben gesloten? Dan hoeft u niet zelf toestemming bij ons aan te vragen. Uw zorgaanbieder beoordeelt in dit geval of u voldoet aan de voorwaarden en/of vraagt voor u toestemming bij ons aan. U kunt uw aanvraag ook rechtstreeks bij ons indienen. Ons adres vindt u voor in de voorwaarden. 
       
       
       
         Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Dan moet u zelf bij ons toestemming aanvragen. 
       
       
       
         Als u toestemming hebt voor verzekerde zorg geldt deze ook als u overstapt naar een andere zorgverzekeraar of als u van uw vorige verzekeraar toestemming hebt ontvangen. 
       
       
       
         (…) 
       
       
       
         
           Artikel 9. Buitenland 
         
       
       
       
         (…) 
       
       
     
     
       9.3. 
       
         
           Toestemmingsvereiste voor zorg in het buitenland 
         
         Wilt u zich in het buitenland laten behandelen? Als u voor deze behandeling 1 of meer nachten in het ziekenhuis of andere instelling wordt opgenomen, hebt u vooraf onze toestemming nodig. U hebt geen toestemming nodig als u onverwacht wordt opgenomen en de behandeling redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld tot u in uw woonland bent teruggekeerd. Als u 1 of meer nachten wordt opgenomen, moet u (laten) bellen met onze alarmcentrale. (…) 
       
       
     
     
       9.4. 
       
         
           Verwijzing en/of toestemmingsvereiste 
         
         Is naast de toestemming voor het inroepen van zorg (artikel 9.3) nog specifiek een verwijzing, voorschrift en/of een toestemming vereist? Dan kunt u dit terugvinden in het betreffende zorgartikel (zie ook artikel 1.9) 
       
       
     
     
       2.3. 
       Op respectievelijk 7 juli 2016, 1 september 2016 en 12 oktober 2016 hebben [eiser 3] , [naam] en [eiser 2] VGZ toestemming gevraagd voor vergoeding van de kosten van een te ondergane heupoperatie bij de NHK. Bij brieven van respectievelijk 19 juli 2016, 14 september 2016 en 1 november 2016 heeft VGZ [eiser 3] , [naam] en [eiser 2] het volgende bericht: 
       
       
         Op 19 juli 2016 (respectievelijk 14 september 2016 en 19 oktober 2016, de rechtbank) ontvingen wij voor u een aanvraag. Deze hebben wij goedgekeurd. Of u recht hebt op een volledige of gedeeltelijke vergoeding, leest u in de toelichting hieronder. 
       
       
       
         Verstrekking:	Specialistische hulp 
         Bijzonderheden: 	Behandeling/eventueel bedrag: Totale heupoperatie met gewrichtsprothese links 
         		Landcode: XZ 
         		Extra informatie: Maximale vergoeding is 7036,98 euro 
         		Plaats: Sint-Martens-Latem, België 
         		Specialisme buitenland: Orthopedische Chirurgie 
         		Uitvoerder buitenland: [naam chirurg] 
         		Naam ziekenhuis: Nederlandse Heupkliniek 
         (…) 
         Bedrag:		€ 7036,98 
         (…) 
       
       
       
         Uw vergoeding 
         U krijgt maximaal het bedrag vergoed dat hierboven is genoemd. Dit bedrag is gebaseerd op de gegevens over de diagnose en de voorgenomen behandeling die de buitenlandse zorgaanbieder ons heeft gestuurd. 
         De hoogte van het toegekende bedrag is conform de op dit moment geldende tarieven. (…) 
       
       
       
         Als de uitgevoerde behandeling op grond van de verzekeringsvoorwaarden in Nederland niet voor vergoeding in aanmerking komt, dan vergoeden wij de kosten niet. 
       
       
       
         (…) 
       
       
       
         De verzekeringsvoorwaarden 
         Deze uitleg is een vereenvoudiging van de verzekeringsvoorwaarden van de basisverzekering. Deze voorwaarden zijn gebaseerd op de Regeling zorgverzekering, die door de overheid is opgesteld. De voorwaarden voor vergoeding van in het buitenland gemaakte zorgkosten staan in het algemene gedeelte van de verzekeringsvoorwaarden van de basisverzekering. Voor het bepalen van het recht op vergoeding zijn de verzekeringsvoorwaarden leidend. 
       
       
     
     
       2.4. 
       
        [eiser 3] , [naam] en [eiser 2] hebben vervolgens op respectievelijk  25 juli 2016, 17 oktober 2016 en 7 november 2016 een heupoperatie ondergaan bij de NHK. De kosten hiervan bedroegen steeds € 9.463,70. VGZ heeft hiervan € 7.036,98 aan ieder van hen vergoed. 
       
     
     
       2.5. 
       VGZ heeft met [eiser 2] afgesproken dat zij eenmalig een bedrag van € 450,00 zou nabetalen, hetgeen VGZ ook heeft gedaan. 
       
     
     
       2.6. 
       Bij akte van cessie, namens [naam eiseres 1] en door [naam] getekend op respectievelijk 23 en 29 januari 2018, heeft [naam] zijn beweerdelijke vordering op VGZ ten bedrage van € 2.426,72 gecedeerd aan [naam eiseres 1] . 
       
     
     
       2.7. 
       Bij brief van 6 februari 2018 heeft de advocaat van [gezamenlijke eisers] VGZ gesommeerd om over te gaan tot vergoeding van de volledige kosten, althans het marktconforme tarief dan wel het hoogste tarief dat is overeengekomen met een contracteerde zorgaanbieder dan wel het gemiddeld gecontracteerde tarief van de heupoperatie. VGZ heeft hierop afwijzend gereageerd. 
       
       
     
   
   
     
       3 Het geschil 
     
       3.1. 
       
        [gezamenlijke eisers] vordert dat de rechtbank bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad: 
       1. voor recht verklaart dat VGZ, door een tarief te hanteren van 80% van het gemiddeld gecontracteerde tarief, in strijd handelt met de Verordening 883/2004 en/of de Toepassingsverordening 987/2009 en/of de Patiëntenrichtlijn en daarmee toerekenbaar tekortschiet in de nakoming van de zorgovereenkomst dan wel onrechtmatig heeft gehandeld jegens [gezamenlijke eisers] ; 
       2. VGZ veroordeelt tot betaling van het verschil aan [gezamenlijke eisers] tussen het toegekende bedrag en het door de NHK gefactureerde bedrag dan wel het marktconforme tarief dan wel het gemiddelde of hoogste overeengekomen tarief tussen VGZ en de gecontracteerde zorgaanbieders dan wel een in goede justitie te bepalen tarief; 
       3. VGZ veroordeelt in de kosten van dit geding, waaronder het griffierecht en het gebruikelijke salaris voor de advocaat, te vermeerderen met de wettelijk rente over de proceskosten vanaf de veertiende dag na dit vonnis tot aan de dag van algehele voldoening, vermeerderd met de nakosten ten bedrage van € 131,00 zonder betekening en € 199,00 in geval van betekening en daarvoor een bevelschrift af te geven. 
       
     
     
       3.2. 
       
        [gezamenlijke eisers] c.s legt aan haar vorderingen ten grondslag dat VGZ in strijd handelt met Europees recht door slechts 80% van het gemiddeld door haar gecontracteerde tarief te vergoeden. Volgens [gezamenlijke eisers] c.s volgt uit artikel 20 lid 2 van de Verordening (EG) 883/2004 betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels (hierna: de Coördinatieverordening) in samenhang bezien met artikel 26 lid 7 van de Verordening (EG) 987/2009 tot vaststelling van de wijze van toepassing van de Coördinatieverordening (hierna: de Toepassingsverordening) dat VGZ gehouden is om de werkelijke kosten te vergoeden, althans deze te vergoeden tot het marktconforme tarief dan wel tot het hoogst gecontracteerde tarief en in ieder geval tot het gemiddeld gecontracteerde tarief.  Volgens [gezamenlijke eisers] volgt die verplichting ook uit artikel 7 lid 4 van de Richtlijn 2011/24/EU betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg (hierna: de Patiëntenrichtlijn). Artikel 13 van de Zorgverzekeringswet (Zvw) moet volgens [gezamenlijke eisers] dienovereenkomstig worden uitgelegd.  Door minder te vergoeden, belemmert VGZ bovendien het vrij verkeer van diensten als bedoeld in artikel 56 van het Verdrag betreffende werking van de Europese Unie (VWEU), aldus [gezamenlijke eisers] De polisvoorwaarden, waarop VGZ zich baseert, zijn volgens [gezamenlijke eisers] daarom nietig dan wel vernietigbaar. VGZ is uit hoofde van de zorgverzekeringsovereenkomst dan ook gehouden om meer te vergoeden. Door dat te weigeren handelt VGZ tevens onrechtmatig, aldus [gezamenlijke eisers]  
       
     
     
       3.3. 
       VGZ betwist tot een verdergaande vergoeding gehouden te zijn. Volgens haar zijn de Coördinatieverordening en de Toepassingsverordening in het onderhavige geval niet van toepassing en verplichten deze bovendien niet tot het uitkeren van een hogere vergoeding. Dat geldt volgens VGZ ook voor de Patiëntenrichtlijn, waarop [gezamenlijke eisers] bij gebrek aan horizontale werking ook geen beroep toekomt. Ook artikel 56 WVEU heeft geen horizontale werking. Bovendien kan daaraan niet langer worden getoetst, omdat de nationale bepalingen inmiddels op dit punt met de Patiëntenrichtlijn zijn geharmoniseerd, aldus VGZ. Van een onjuiste implementatie van de Patiëntenrichtlijn in artikel 13 Zvw is volgens haar evenmin sprake. 
       
     
     
       3.4. 
       Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan. 
       
       
     
   
   
     
       4 De beoordeling 
     rechtsmacht 
     
     
       4.1. 
       
        [naam eiseres 1] is een in België gevestigde vennootschap naar het recht van België. Haar vordering tegen een in Nederland gevestigde gedaagde draagt een internationaal karakter. De Nederlandse rechter komt krachtens artikel 4 Herschikte EEX-Verordening (EG Verordening nr. 1215/2012) rechtsmacht toe, nu gedaagde haar vestigingsplaats in Nederland heeft. De rechtbank Gelderland, locatie Arnhem, is relatief bevoegd, gelet op de vestigingsplaats van gedaagde te Arnhem. 
       
       
         
           toepasselijk recht 
         
       
       
     
     
       4.2. 
       
         Tussen partijen is niet in discussie dat op hun rechtsverhouding, de vorderingen en de beoordeling daarvan Nederlands recht toepasselijk is.  
         
           inhoudelijke beoordeling 
         
       
       
     
     
       4.3. 
       Kernvraag in deze zaak is of en, zo ja, in hoeverre VGZ op grond van Europees recht gehouden is aan [eiser 3] , [naam] en [eiser 2] de kosten van de heupoperaties zoals die in België door de NHK zijn uitgevoerd te vergoeden voor zover die kosten 80% van het gemiddeld in Nederland door VGZ gecontracteerde tarief overstijgen.   
       
       
         
           De Coördinatieverordening en de Toepassingsverordening 
         
       
       
     
     
       4.4. 
       Allereerst is aan de orde of en, zo ja, in hoeverre VGZ op grond van de Coördinatieverordening in samenhang met de Toepassingsverordening gehouden is over te gaan tot vergoeding van de kosten van de bij de NHK ondergane heupoperaties.  
       
     
     
       4.5. 
       Artikel 20 (Reizen met het oogmerk verstrekkingen te ontvangen buiten de woonstaat (of lidstaat van de woonplaats)) van de Coördinatieverordening bepaalt: 
       
       1. Tenzij in deze verordening anders is bepaald, moet een verzekerde die naar een andere lidstaat reist met het oogmerk gedurende zijn verblijf verstrekkingen te ontvangen, daarvoor toestemming van het bevoegde orgaan vragen. 
       2. Een verzekerde die van het bevoegde orgaan toestemming heeft gekregen om zich naar een andere lidstaat te begeven met het oogmerk om daar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan, heeft recht op verstrekkingen die voor rekening van het bevoegde orgaan worden verleend door het orgaan van de verblijfplaats, volgens de door dit orgaan toegepaste wetgeving, alsof hij krachtens die wetgeving verzekerd was. De toestemming mag niet worden geweigerd wanneer de desbetreffende behandeling behoort tot de prestaties waarin de wetgeving van de lidstaat waar de betrokkene woont, voorziet, en die behandeling hem, gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten ziekteverloop, in laatstbedoelde lidstaat niet kan worden gegeven binnen een termijn die medisch verantwoord is. 
       
     
     
       4.6. 
       
         Partijen twisten allereerst over het antwoord op de vraag of VGZ toestemming heeft verleend voor de operaties in België bij de NHK, zoals lid 1 van artikel 20 van de Coördinatieverordening vereist. De toestemmingsprocedure is neergelegd in artikel 26 van de Toepassingsverordening. Dat artikel (Geplande geneeskundige verzorging) luidt, voor zover van belang: 
         
           A) Toestemmingsprocedure  
         1. Voor de toepassing van artikel 20, lid 1, van de basisverordening wordt door de verzekerde een door het bevoegde orgaan verstrekt document aan het orgaan van de verblijfplaats overgelegd. Voor de toepassing van dit artikel wordt onder bevoegd orgaan verstaan het orgaan dat de kosten van de geplande behandeling voor zijn rekening neemt; in de in artikel 20, lid 4,en artikel 27, lid 5, van de basisverordening bedoelde gevallen, waarin de in de lidstaat van de woonplaats toegekende verstrekkingen op basis van vaste bedragen worden vergoed, is het bevoegde orgaan het orgaan van de woonplaats. 
       
       
     
     
       4.7. 
       Volgens VGZ heeft zij met de schriftelijke goedkeuringen geen toestemming in de zin van de Coördinatieverordening verleend en evenmin willen verlenen. Zij heeft hiermee uitvoering gegeven aan artikel 9.3 van haar polisvoorwaarden waarin eveneens een toestemmingsvereiste is opgenomen. Dat strookt met de tekst van de goedkeuring, waarin uitdrukkelijk wordt verwezen naar de voorwaarden voor vergoeding van in het buitenland gemaakte zorgkosten in het algemene deel van de polisvoorwaarden. Relevant is ook dat geen gebruik is gemaakt van het speciaal voor het geven van toestemming op grond van de Coördinatieverordening ontwikkelde S2-formulier. Uit de tekst van de goedkeuring volgt bovendien dat deze bedoeld is voor de verzekerde zelf en niet zozeer om te verstrekken aan het orgaan van de verblijfplaats. Een toestemming in de zin van de Coördinatieverordening is er juist op gericht om verstrekkingen van dat orgaan te kunnen krijgen, terwijl in de goedkeuringsbrief juist direct een vergoeding is genoemd. Met VGZ is de rechtbank dan ook van oordeel dat met de schriftelijke goedkeuringen geen toestemming is verleend in de zin van de Coördinatieverordening en dat [eiser 3] , [naam] en [eiser 2] dit redelijkerwijs ook niet als zodanig hebben kunnen opvatten. Voorts heeft [gezamenlijke eisers] onvoldoende onderbouwd betwist dat [eiser 3] , [naam] en [eiser 2] gelet op hun gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten ziekteverloop binnen een termijn die medisch verantwoord was in Nederland dezelfde behandeling hadden kunnen ondergaan. Het vorenstaande betekent dat voorafgaande toestemming in de zin van de Coördinatieverordening wel vereist was, dat deze niet is verleend en dat geen sprake is van een situatie dat toestemming in de zin van de Coördinatieverordening niet had mogen worden geweigerd. Nu niet aan de toestemmingseis is voldaan, komt [gezamenlijke eisers] geen beroep toe op de Coördinatieverordening en de Toepassingsverordening.  
       
       
         
           De Patiëntenrichtlijn 
         
       
       
     
     
       4.8. 
       
        [gezamenlijke eisers] doet voorts een beroep op artikel 7 leden 1 en 4 van de Patiëntenrichtlijn (algemene beginselen voor de terugbetaling van kosten) waarin het volgende is bepaald:  
       
       1. Onverminderd Verordening (EG) nr. 883/2004 en behoudens de artikelen 8 en 9 waarborgt de lidstaat van aansluiting dat de kosten van de verzekerde die grensoverschrijdende gezondheidszorg heeft ontvangen, worden terugbetaald, indien de betrokken zorg deel uitmaakt van de prestaties waarop de verzekerde uit hoofde van de wetgeving van de lidstaat van aansluiting recht heeft.  
       (…) 
       4. De kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg worden door de lidstaat van aansluiting terugbetaald of rechtstreeks betaald tot het bedrag dat door de lidstaat van aansluiting zou zijn ten laste genomen indien de gezondheidszorg op het grondgebied ervan zou zijn verleend; het ten laste genomen bedrag is echter niet hoger dan de feitelijke kosten van de ontvangen gezondheidszorg.   
       
     
     
       4.9. 
       Voor zover al een beroep kan worden gedaan op de Patiëntenrichtlijn, deze heeft immers geen horizontale werking (en kan dus niet doorwerken in de rechtsverhouding verzekerde – VGZ), geldt dat in randnummer 33 van de preambule van de richtlijn het volgende is opgenomen: 
       
       
         Deze richtlijn heeft  niet  tot doel patiënten een aanspraak te geven op terugbetaling van de kosten van gezondheidszorg die verleend is in een andere lidstaat indien de wetgeving van de lidstaat van aansluiting van de verzekerde niet in een aanspraak op die zorg voorziet. Ook mag deze richtlijn de lidstaten niet beletten hun regeling voor verstrekkingen in natura uit te breiden tot in een andere lidstaat verleende gezondheidszorg. In deze richtlijn moet worden erkend dat lidstaten hun eigen stelsels van gezondheidszorg en sociale zekerheid zodanig mogen inrichten dat het recht op behandeling op regionaal of lokaal niveau wordt bepaald.  
       
       
       
         De Patiëntenrichtlijn richt zich dus tot de lidstaten en niet tot de individuele verzekerden en schrijft voor dat de lidstaten een regionale vrijheid hebben om hun gezondheidszorgstelsel in te richten. Dit betekent dat [gezamenlijke eisers] daaraan ten aanzien van het hier gevorderde niet rechtstreeks rechten kan ontlenen.  
       
       
       
         
           Artikel 56 VWEU 
         
       
       
     
     
       4.10. 
       
        [gezamenlijke eisers] heeft voorts aangevoerd dat sprake is van een ongeoorloofde belemmering van het vrij verkeer van diensten zoals bedoeld in artikel 56 van het VWEU. Beperkingen van het vrij verkeer van diensten binnen de EU zijn verboden ten aanzien van dienstverrichters die in een andere lidstaat zijn gevestigd dan die waarin degene is gevestigd ten behoeve van wie de dienst wordt verricht.  
       
     
     
       4.11. 
       Het vrij verkeer van diensten, voor zover dat ziet op de rechten van patiënten in geval van grensoverschrijdende zorg, is gereguleerd in de Patiëntenrichtlijn. Een rechtstreeks beroep op artikel 56 VWEU is om die reden niet langer mogelijk.  
       
       
       
         
           Implementatie van de Patiëntenrichtlijn 
         
       
       
     
     
       4.12. 
       
        [gezamenlijke eisers] voert voorts aan dat artikel 13 Zvw geen juiste implementatie is van hetgeen in de Patiëntenrichtlijn en/of artikel 56 VWEU is voorgeschreven. Volgens [gezamenlijke eisers] is sprake van een ongeoorloofde belemmering van vrij verkeer van diensten dan wel discriminatie door niet over te gaan tot volledige vergoeding van de bij de NHK ondergane behandelingen. Volgens rechtspraak van het Hof van Justitie EU kan een richtlijnbepaling onder omstandigheden toch worden toegepast in horizontale verhoudingen indien die bepaling niet dan wel onjuist is omgezet en het gaat om een algemeen EU-beginsel van non-discriminatie. 
       
     
     
       4.13. 
       Van een onjuiste implementatie is evenwel naar het oordeel van de rechtbank geen sprake. Artikel 7 lid 4 van de Patiëntenrichtlijn gebiedt enkel de vergoeding van hetgeen ten laste van de zorgverzekeraar zou zijn gekomen indien de zorg in Nederland zou zijn genoten.  
       
     
     
       4.14. 
       In Nederland bestaat aanspraak op zorg uit hoofde van een overeenkomst met een zorgverzekeraar, waarbij de inhoud en de omvang van de verzekerde zorg voor de basisverzekering is gereguleerd. Een verzekerde kan grofweg kiezen tussen een restitutiepolis en een naturapolis. Ingeval van een naturapolis, waarvoor [eiser 3] , [naam] en [eiser 2] hebben gekozen, kan verzekerde zorg in natura worden genoten van zorgaanbieders waarmee de zorgverzekeraar heeft gecontracteerd. In artikel 13 Zvw is gewaarborgd dat verzekerden met een naturapolis de mogelijkheid houden om zich voor een behandeling tot een niet-gecontracteerde zorgverlener te wenden en dat zij recht hebben op vergoeding van de kosten van die zorg. Een zorgverzekeraar dient in de overeenkomst op te nemen hoe hij de vergoeding, die meestal niet volledig is, berekent. De hoogte van de korting die wordt toegepast, wordt aan de zorgverzekeraar zelf overgelaten. De omvang van de vergoeding mag niet zodanig klein zijn dat die een feitelijke hinderpaal vormt voor het inroepen van zorg bij niet-gecontracteerde zorgaanbieders. De Hoge Raad heeft in een arrest van 7 juni 2019 geoordeeld dat artikel 13 Zvw zich niet verzet tegen het hanteren van een generieke korting van 25% van het gemiddeld gecontracteerde tarief (ECLI:NL:HR:2019:853).  
       
     
     
       4.15. 
       In de onderhavige zorgverzekeringsovereenkomsten is bepaald dat VGZ ingeval van verzekerde zorg die is verleend door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, 80% van het gemiddeld gecontracteerde tarief vergoedt. Vast staat dat de NHK niet heeft gecontracteerd met VGZ, zodat VGZ – als de operaties in Nederland waren uitgevoerd – op grond van de zorgverzekeringovereenkomsten slechts gehouden was 80% van het gemiddeld gecontracteerde tarief voor een heupoperatie te vergoeden. Dat heeft VGZ ook aan [eiser 3] , [naam] en [eiser 2] betaald voor de ondergane heupoperaties bij de NHK. Partijen zijn het erover eens dat deze gedeeltelijke vergoeding geen feitelijke hinderpaal heeft opgeleverd, zodat VGZ daarmee binnen de kaders van de Nederlandse wetgeving is gebleven.  
       
     
     
       4.16. 
       Uit de Patiëntenrichtlijn kan geen verdergaande verplichting worden afgeleid. In randnummer 46. van de preambule bij de Patiëntenrichtlijn is vermeld dat als een lidstaat besluit overeenkomstig deze richtlijn een systeem van voorafgaande toestemming voor de terugbetaling van de kosten van in een andere lidstaat verleende ziekenhuis- of gespecialiseerde zorg in te voeren, de kosten van dergelijke in een andere lidstaat verleende zorg door de lidstaat van aansluiting in ieder geval worden terugbetaald tot het bedrag dat vergoed zou worden indien dezelfde gezondheidszorg in de lidstaat van aansluiting zou zijn verleend. Het beroep van [gezamenlijke eisers] c.s op een verslag van de Europese Commissie van 2018 over de Patiëntenrichtlijn kan hem niet baten, nog daargelaten dat het door [gezamenlijke eisers] in zijn pleitnota opgenomen citaat (kort gezegd dat indien toestemming wordt gegeven voor de zorg, de vergoeding wordt gehanteerd die een gecontracteerde zorgaanbieder in dit geval in Nederland ontvangt) niet als zodanig is terug te vinden in het verslag. Ook overigens valt dat daaruit niet op te maken. Bovendien is in lid 7 van artikel 7 (algemene beginselen voor de terugbetaling van kosten) van de Patiëntenrichtlijn bepaald dat het is toegestaan dat bij de vergoeding van in het buitenland verleende zorg dezelfde voorwaarden worden gehanteerd als die zouden zijn gehanteerd indien de zorg in Nederland zou zijn verleend.  
       
     
     
       4.17. 
       Wel is het zo dat de nationale voorwaarden niet discriminerend mogen zijn en geen belemmering mogen vormen voor het vrij verkeer van patiënten en diensten, tenzij hiervoor een objectieve rechtvaardiging bestaat, bijvoorbeeld vanwege het toegankelijk houden van de zorg en/of kostenbeheersing. Dat geldt ook voor nationale beperkingen van de terugbetalingsregeling van grensoverschrijdende gezondheidszorg. In lid 9 van artikel 7 van de Patiëntenrichtlijn is vermeld dat de lidstaat van aansluiting de toepassing van de terugbetalingsregeling voor grensoverschrijdende gezondheidszorg enkel kan beperken op grond van dwingende redenen van algemeen belang, zoals – kort gezegd – de toegankelijkheid van de zorg en kostenbeheersing. Deze beperking is, zo bepaalt lid 11, alleen toegestaan indien dit noodzakelijk en evenredig is en deze mag niet leiden tot discriminatie of een ongerechtvaardigde belemmering voor het vrij verkeer van personen of diensten.  
       
     
     
       4.18. 
       Daarvan is niet gebleken. VGZ heeft onbetwist gesteld dat zij ook met zorgverleners in België contracteert. Zonder nadere onderbouwing, die ontbreekt, kan er dan niet van worden uitgegaan dat van indirecte discriminatie van buitenlandse zorgaanbieders sprake is. Ook het onderscheid zelf tussen gecontracteerde zorgverleners en niet-gecontacteerde zorgverleners levert geen discriminatie of ongerechtvaardigde belemmering van het vrij verkeer van patiënten en diensten op. Het onderscheid wordt immers onder meer gemaakt om de betaalbaarheid van de zorg te kunnen (blijven) garanderen. Dit is gelet op het bepaalde in de leden 7 en 9 van artikel 7 van de Patiëntenrichtlijn toegestaan. Daar komt bij dat een patiënt er zelf voor kiest om een naturapolis af te sluiten in plaats van een restitutiepolis (op grond waarvan de kosten van de genoten zorg wel volledig worden vergoed). Voor het overige heeft [gezamenlijke eisers] niet onderbouwd waarom sprake zou zijn van discriminatie dan wel een ongerechtvaardigde belemmering van vrij verkeer van patiënten en diensten.  
       
     
     
       4.19. 
       Nu is geoordeeld dat artikel 13 Zvw en de uitwerking van VGZ daarvan in de onderhavige polisvoorwaarden niet strijdig zijn met de Patiëntenrichtlijn, behoeft het beroep op richtlijnconforme interpretatie van artikel 13 Zvw geen bespreking.  
       
     
     
       4.20. 
       De rechtbank ziet gelet op het voorgaande geen aanleiding tot het stellen van prejudiciële vragen hierover zoals voorgesteld door [gezamenlijke eisers] 
       
       
         
           conclusie 
         
       
       
     
     
       4.21. 
       Nu niet is komen vast te staan dat VGZ in strijd heeft gehandeld met het Europese recht en niet weersproken is dat VGZ de behandelingen verricht in de NHK conform de polisvoorwaarden heeft vergoed, zullen de vorderingen worden afgewezen. 
       
       
         
           proceskosten 
         
       
       
     
     
       4.22. 
       
        [gezamenlijke eisers] wordt als de in het ongelijk gestelde partij veroordeeld in de proceskosten aan de zijde van VGZ. De kosten aan de zijde van VGZ worden begroot op: 
       - vast recht	€	1.950,00 
       - salaris advocaat	 	1.383,00  (3 punten × tarief € 461,00) 
       Totaal	€ 	3.333,00 
       
       
     
   
   
     
       5 De beslissing 
     De rechtbank 
     
     
       5.1. 
       wijst de vorderingen af; 
       
     
     
       5.2. 
       veroordeelt [gezamenlijke eisers] in de proceskosten, aan de zijde van VGZ tot op heden begroot op € 3.333,00. 
       
       
         Dit vonnis is gewezen door mr. M.J.P. Heijmans, mr. J.A.M. Strens-Meulemeester en mr. T.P.E.E. van Groeningen en in het openbaar uitgesproken op 26 februari 2020. 
       
       
       
       
       
       
       
         Coll.: BV