ECLI: ECLI:NL:PHR:1963:2

Titel: ECLI:NL:PHR:1963:2 Parket bij de Hoge Raad , 22-01-1963 / 61818

Gerecht: Parket bij de Hoge Raad

Datum uitspraak: 1963-01-22

Zaaknummer: 61818

Proceduretype: 

Onderwerp: Strafrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Conclusie

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:PHR:1963:2

---

-

S. 
   No. 61818. 
   Zitting 22 januari 1963. 
   
   
   
     
       Mr. Moons. 
     
     Conclusie inzake: 
     
       
        [requirante] . 
     
   
   
   
   
   
     Edelhoogachtbare Heren, 
   
   
   
     Requirante heeft zich in cassatie voorzien van een arrest van het Gerechtshof te Amsterdam waarbij in hoger beroep met overneming van gronden werd bevestigd een vonnis van de Arrondissements-Rechtbank aldaar, waarbij – met toepassing van de artikelen 23, 24, 307 van het Wetboek van Strafrecht - requirante wegens ‘’aan zijn schuld de dood van een ander te wijten hebben’’ is veroordeeld tot een geldboete van honderd gulden met bepaling van de duur van de vervangende hechtenis op tien dagen, met vrijspraak van hetgeen bij dat vonnis niet als bewezen is aangenomen terwijl voorts de afgifte van de twee inbeslaggenomen flesjes aan de Directie van het Centraal Israëlistisch Ziekenhuis te Amsterdam, met inachtneming van de bepalingen van artikel 353 van het Wetboek van Strafvordering, is gelast.  
   
   
   
     Namens requirante zijn bij schriftuur drie middelen van cassatie voorgesteld, luidende: 
     I. Schending, althans verkeerde toepassing van artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht en de artikelen 351, 358 lid 2, 359 leden 2 en 3, 415 en 423 van het Wetboek van Strafvordering,  
     doordat het Gerechtshof zich, onder overneming van de gronden, met het beroepen vonnis heeft verenigd en dit vonnis heeft bevestigd, zonder dat, zoals op straffe van nietigheid is voorgeschreven, het Gerechtshof met redenen omkleed heeft beslist op het bij de behandeling van de zaak voor het Gerechtshof namens de verdachte uitdrukkelijk voorgedragen en uit het proces-verbaal van de betrokken terechtzitting blijkende verweer, bestaande in een beroep op afwezigheid van alle schuld. 
     II. Schending, althans verkeerde toepassing van artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht en van de artikelen 350, 351, 352, 358, 359, 415 en 423 van het Wetboek van Strafvordering,  
     doordat het Gerechtshof zich heeft verenigd, onder overneming van de gronden, met het beroepen vonnis, waarbij requirante is veroordeeld terzake van het ‘’aan zijn schuld de dood van een ander te wijten hebben’’, en waarin de Rechtbank heeft overwogen, dat zij wettig bewezen achtte, dat requirante het ten laste gelegde heeft begaan, met dien verstande, dat zij heeft gehandeld in een mindere of meerdere mate van grove onoplettendheid, en het Gerechtshof dit vonnis heeft bevestigd, zulks hoewel uit de gebezigde bewijsmiddelen het bewezen verklaarde in redelijkheid niet kon worden afgeleid, althans hoewel het Gerechtshof requirante op dezelfde gronden als de Rechtbank veroordelende, kennelijk niet heeft beraadslaagd naar aanleiding van het onderzoek te zijner terechtzitting en in ieder geval zijn veroordeling van requirante door bevestiging van het beroepen vonnis, onvoldoende heeft gemotiveerd, zulks gezien de, blijkens het proces-verbaal van die terechtzitting, nader aldaar door requirante en de getuige en deskundigen afgelegde verklaringen. 
     III. Schending, althans verkeerde toepassing van artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht en van de artikelen 350, 351, 352, 358, 359, 415 en 423 van het Wetboek van Strafvordering,  
     doordat het Gerechtshof ten aanzien van het beroepen vonnis heeft gehandeld als in het tweede cassatiemiddel omschreven, zulks hoewel het Gerechtshof, het aan requirante ten laste gelegde bewezen achtende, requirante wegens afwezigheid van alle schuld had behoren te ontslaan van alle rechtsvervolging op grond van het ter terechtzitting verhandelde en de aldaar door requirante en de getuigen en deskundigen afgelegde verklaringen. 
   
   
   
     Het  eerste cassatiemiddel  zal, dunkt mij, niet kunnen slagen. 
     Met betrekking tot de inhoud van de bij de behandeling der zaak ter terechtzitting in hoger beroep  namens  requirante gevoerde verdediging vermeldt het aangevallen arrest niets en het proces-verbaal der terechtzitting in hoger beroep namens requirante gevoerde verdediging vermeldt het aangevallen arrest niets en het proces-verbaal der terechtzitting van het Gerechtshof van 11 oktober 1962 uitsluitend: ‘’De raadsman van verdachte sub II doet een beroep op afwezigheid van alle schuld bij deze verdachte’’. 
     Waarop dit beroep ongegrond was en dat dit beroep — zoals het middel blijkens deszelfs toelichting onderstelt — ‘’duidelijk mede gebaseerd was op de in het proces-verbaal der terechtzitting opgenomen nadere mondelinge toelichting van de deskundige Montessori op zijn, reeds in eerste aanleg overgelegd rapport en het daarbij door hem uitgesproken deskundigen oordeel, dat er bij requirante op het moment van het pakken van het flesje en het lezen van het opschrift psychische overmacht was en dat zij op dat moment niet toerekeningsvatbaar was’’ blijkt niet uit dat proces-verbaal noch uit het bestreden arrest. 
     Er staat dus in cassatie niet meer vast, dan dat  namens  requirante ter terechtzitting in hoger beroep is betoogd dan dat bij requirante alle schuld afwezig zou zijn geweest. 
     Dit betoog nu heeft het Hof niet behoeven op te vatten als een verweer bestaande in een beroep op een strafuitsluitingsgrond of als enig ander uitdrukkelijk voorgedragen verweer als bedoeld in artikel 358 lid 3 Sv. (waaromtrent ingevolge het bepaalde bij dat artikel jo. artikel 359 lid 2 Sv. een afzonderlijke en gemotiveerde beslissing moet worden gegeven), doch, zoals klaarblijkelijk ook is geschied, kunnen verstaan als een ontkenning van de aan requirante — als het in mindere of meerdere mate van grove onachtzaamheid, onvoorzichtigheid, onoplettendheid en ondoordachtheid bij de vervulling van de haar voorgeschreven taak handelen als in de telastelegging omschreven — telastegelegde schuld. 
     Waar aldus verstaan dat verweer reeds in 's Hofs schone bevestiging van de in eerste aanleg gegeven gemotiveerde beslissing, omtrent de vraag of bewezen is dat het feit door de verdachte is begaan, zijn beantwoording vindt en mitsdien daaromtrent niet nog eens door het Hof een afzonderlijke beslissing behoefde te worden gegeven, klaagt het middel tevergeefs over het achterwege gebleven zijn daarvan, althans naar mij voorkomt. 
   
   
   
     Blijkens het in zijn geheel met overneming van gronden door het Hof bevestigde vonnis der Rechtbank is ten laste van requirante bewezen verklaard, dat zij te Amsterdam op of omstreeks 8 September 1960 als verpleegster werkzaam zijnde in het Centraal Israëlistisch Ziekenhuis en tot taak hebbende om de chirurg, althans geneeskundige, [betrokkene 1] , bij operaties te assisteren, in een mindere of meerder mate van grove onachtzaamheid, onvoorzichtigheid, onoplettendheid en ondoordachtheid bij de vervulling van de haar voorschreven taak (waartoe onder meer behoorde het voorhouden aan een mede die chirurg assisterende verpleegster, genaamd [betrokkene 2] , van flesjes of ampullen, inhoudende oplossingen van een samenstelling zoals die door die chirurg en/of die [betrokkene 2] werden aangeduid, ter vulling van injectiespuiten met behulp waarvan en met de inhoud waarvan de te behandelen patient, genaamd [betrokkene 3] , ter verkrijging van een plaatselijke verdoving, door die chirurg moest worden ingespoten), in plaats van een flesje, inhoudende procaine (novocaine) 1%, een flesje inhoudende adrenalini hydrochloridum 1 = 1000 die verpleegster [betrokkene 2] heeft voorgehouden, waarna die [betrokkene 2] tot tweemaal toe een injectiespuit inhoudende ongeveer 10 cc. heeft gevuld met een vloeistof, afkomstig uit het door haar, verdachte, voorgehouden flesje met het opschrift adrenalini hydrochloridum 1 = 1000, met het gevolg dat die [betrokkene 1] met behulp van de zojuist genoemde injectiespuiten, die hem door die verpleegster [betrokkene 2] waren aangereikt, die [betrokkene 3] met de inhoud van die zojuist genoemde injectiespuiten, ter verkrijging van een plaatselijke verdoving, heeft ingespoten, waardoor die [betrokkene 3] een dodelijke, althans een zodanige dosis adrenaline ontving, dat die [betrokkene 3] dientengevolge kort daarop is overleden. 
   
   
   
     Deze bewezenverklaring steunt:  
   
   a. Op de opgave van requirante ter terechtzitting, inhoudende: 
   
     Op 8 september 1960 was ik als verpleegster werkzaam in het Centraal Israëlistisch Ziekenhuis te Amsterdam. Ik had tot taak de chirurg [betrokkene 1] , die hier ook terecht staat bij operaties te assisteren. Ik was tot operatiezuster opgeleid. Aldus heb ik op gemelde datum in genoemd ziekenhuis als omloopzuster geassisteerd bij de operatie van zekere [betrokkene 3] . Tot mijn taak behoorde onder meer het voorhouden van een mede de chirurg assisterende verpleegster, genaamd [betrokkene 2] , van flesjes of ampullen, inhoudende oplossingen van een samenstelling, zoals die door die chirurg of die [betrokkene 2] werden aangeduid, ter vulling van injectiespuiten met behulp waarvan en met de inhoud waarvan genoemde patient, ter verkrijging van een plaatselijke verdoving, door die chirurg moest worden ingespoten. 
     Ik heb, in plaats van een flesje inhoudende procaine (novocaine) 1%, een flesje inhoudende adrenalini hydrochloridum 1 = 1000 aan de verpleegster [betrokkene 2] voorgehouden. [betrokkene 2] heeft tweemaal een injectiespuit met een inhoud van ongeveer 10 cc. gevuld met de vloeistof die zich bevond in het flesje, dat ik haar voorhield, welk flesje was voorzien van een opschrift: adrenalini hydrochloridum 1 = 1000. Het gevolg was dat de chirurg [betrokkene 1] met behulp van de genoemde injectiespuiten, die hem door [betrokkene 2] waren aangereikt, patiente met de inhoud van die injectiespuiten heeft ingespoten ter verkrijging van een plaatselijke verdoving, waardoor patiente een zodanige dosis adrenaline ontving, dat ze dientengevolge kort daarop is overleden. 
     Ik had begrepen dat ik novocaine voor moest houden. Toen ik het gemelde flesje aan [betrokkene 2] voorhield was het ook mijn bedoeling om novocaine 1% voor te houden. 
     Toen ik het flesje uit de kast nam heb ik naar het etiket gekeken, maar wat daar op stond is niet tot me doorgedrongen. 
     Aldus reikte ik het verkeerde flesje aan. Ik wist dat op een goede omloopzuster vertrouwd moet kunnen worden en dat de andere zuster of de dokter me niet zouden controleren, hetgeen ook niet is geschied. Ik heb nooit geleerd dat dergelijke contrôles op een omloopzuster moeten plaatsvinden. 
   
   
   b. Op de opgave van de getuige [getuige] ter terechtzitting, luidende: 
   
     Ik was op 8 september 1960 werkzaam in het Centraal Israëlistisch Ziekenhuis te Amsterdam en ben dat thans nog. Op genoemde datum werd ik aldaar door een leerling verpleegster gewaarschuwd, die me zei, dat op de operatiezaal van de polikliniek een ongeluk was gebeurd. Mij werd verzocht me daarheen te begeven. Aldaar aangekomen trof ik de hier aanwezige verdachten, dokter [betrokkene 1] en de zusters [betrokkene 2] en [requirante]. Op tafel lag een patiente. Zij was bewusteloos en vertoonde tekenen van de dood. Ik heb geholpen bij het toedienen van kunstmatige ademhaling en vroeg wat er gebeurd was. Iemand vertelde dat een operatie aan de borst van patiente zou plaatsgevonden hebben, dat lokale verdoving was toegepast, maar dat zich bij patiente ongewone verschijnselen hadden voorgedaan als hartkloppingen en bewusteloosheid. 
     Daarna heb ik gezegd: zuster laat eens zien waarmee ter verdoving is ingespoten. Ik vroeg dit omdat de verschijnselen me aan adrenalinevergiftiging deden denken. Daarop werd mij een flesje vertoond en ik zag dat het etiket adrenaline vermeldde. Ik zei: jullie hebben adrenaline ingespoten. Het was mij toen onmiddellijk duidelijk dat de patiente aan een adrenalinevergiftiging was overleden. 
   
   
   
     Het  tweede cassatiemiddel  nu wil, blijkens de gegeven toelichting, in de eerste plaats de grief uiten, dat uit de inhoud der gebezigde bewijsmiddelen niet kan worden afgeleid dat requirante — zoals bewezen werd verklaard — in een mindere of meerdere mate van grove onoplettendheid heeft gehandeld. 
     Ik kan die grief niet delen. 
     De tot bewijs gebezigde verklaring van requirante houdt o.m. in: dat zij bij een operatie assisterende als omloopzuster — tot wier taak o.m. behoorde het voorhouden aan de den chirurg mede assisterende zuster van flesjes of ampullen, inhoudende oplossingen van een samenstelling als door de chirurg of laatstbedoelde zuster aangeduid, ter vulling van injectiespuiten met behulp waarvan en met de inhoud waarvan de patient door de chirurg moest worden ingespoten — terwijl zij wist dat op een goede omloopzuster vertrouwd moet kunnen worden en dat zij door de chirurg of evenbedoelde zuster niet gecontroleerd zou worden, toen zij, naar zij had begrepen, een flesje inhoudende novocaine 1% moest voorhouden, een flesje inhoudende adrenalini hydrochloridum 1 = 1000 aan evenbedoelde zuster heeft voorgehouden; 
     dat het, toen zij vorengenoemd flesje voorhield, haar bedoeling was (een flesje inhoudende) novocaine 1% voor te houden; 
     dat het door haar voorgehouden flesje voorzien was van het opschrift: adrenalini hydrochloridum 1 = 1000; 
     dat zij, toen zij het door haar voorgehouden flesje, uit de kast nam naar het etiket heeft  gekeken , doch dat, wat daar opstond, niet tot haar was doorgedrongen en aldus door haar het verkeerde flesje is aangereikt; 
     dat zij tot operatiezuster was opgeleid. 
     Mij wil — anders dan ter toelichting van het middel bij schriftuur en door de geëerde raadsman van requirante bij pleidooi werd betoogd — voorkomen, dat uit voormelde feiten en omstandigheden  kan  worden afgeleid  én  dat requirante onoplettend is geweest  én  dat zij, in een mindere of meerdere mate van grove onoplettendheid heeft gehandeld als werd bewezenverklaard  én  dat bij requirante een mate van schuld aanwezig was als voor toepassing van artikel 307 Sr. is vereist. 
     Het  eerste  omdat — daargelaten of indien door requirante zou zijn opgegeven, dat toen zij het flesje uit de kast nam zij niet slechts naar het etiket had gekeken doch ook het op dat etiket vermelde met aandacht had  gelezen  en nochtans het door haar gelezene verkeerd door haar is verstaan, de conclusie zou vermogen te dragen dat requirante ‘’onoplettend’’ is geweest — door de rechter uit het door requirante gekeken zijn naar het etiket en het bij haar niet doorgedrongen zijn van de op dat etiket vermelde tekst heeft  kunnen  afleiden, dat requirante  niet met aandacht   en zich moeite gevend om hetgeen daarop vermeld was in zich op te nemen en te verwerken , naar dat etiket heeft gekeken en aldus ‘’onoplettend’’ is geweest in de zin welke daaraan in het normale spraakgebruik toekomt (Vgl. Van Dale's nieuw groot woordenboek der Nederlandse taal), terwijl de vraag of de rechter die gevolgtrekking terecht heeft gemaakt — als zijnde van feitelijke aard — in cassatie niet kan worden onderzocht. 
     
       
         Het tweede 
        omdat het beroep van verpleegster over het algemeen een hoge mate van oplettendheid eist en in het bijzonder wanneer in de uitoefening van dat beroep een taak moet worden verricht als blijkens de bewezenverklaring requirante in casu had te vervullen en waarbij zij niet gecontroleerd werd. 
     
       Het derde  omdat de uitdrukking ‘’schuld’’ in artikel 307 Sr. — zoals met betrekking tot artikel 308 Sr., waarin dat woord in gelijke zin wordt gebezigd, door Uwe Raad reeds bij arrest van 14 november 1887 W. 5509, mede met een beroep op de wetsgeschiedenis, werd geleerd — weliswaar niet omvat de geringste onachtzaamheid of het niet betrachten der alleruiterste voorzichtigheid doch  wel  het niet in achtnemen van die voorzichtigheid, welke van ieder strafrechtelijk voor zijn handelingen verantwoordelijk persoon mag worden gevorderd en dan ook wijst op een min of meer grove of aanmerkelijke onvoorzichtigheid, onachtzaamheid of nalatigheid. Het bestaan daarvan nu kon m.i. zeker worden aangenomen bij iemand, van wie, zoals in casu, (op grond van uit wettige bewijsmiddelen blijkende daartoe reden kunnende geven feiten en omstandigheden) bewezen is, dat zij werkzaam als verpleegster bij de vervulling van een haar voorgeschreven taak, waartoe behoort hetgeen in de bewezenverklaring is vermeld, in een mindere of meerdere mate van grove onoplettendheid handelde als in de bewezenverklaring omschreven. 
     Weliswaar doet requirante in de schriftelijke toelichting van het tweede en derde cassatiemiddel stellen en werd door haar geëerde raadsman bij pleidooi — ter betwisting van de deugdelijkheid der bewezenverklaring en hare motivering en ten betoge dat de Rechtbank zou zijn uitgegaan van een verkeerde opvatting omtrent het begrip schuld in artikel 307 Sr. — aangevoerd, dat requirante buiten haar weten en buiten haar bewustzijn om op het etiket van het betrokken flesje iets  ‘’gelezen’’  heeft wat er niet opstond en dat er sprake zou zijn geweest, niet van een uit echte onoplettendheid, gehaastheid of soortgelijk tekort aan zorgvuldigheid voortspruitende vergissing in de gewone zin van het woord, doch van een z.g. ‘’Fehlleistung’’ als gevolg van een incidentele psychische kortsluiting, waardoor het gelezene verkeerd in het bewustzijn werd geregistreerd, en dat er mitsdien op dat moment psychische overmacht was en requirante niet toerekeningsvatbaar was, doch dit alles zal requirante niet kunnen baten omdat door de judex facti niet als vaststaand is aangemerkt dat requirante het betreffende etiket heeft  gelezen , noch dat er in casu sprake is geweest van een ‘’Fehlleistung’’ of van een psychische kortsluiting als voormeld noch dat de Rechtbank of het Hof het oordeel van de deskundige Montessori — zoals daarvan ter terechtzitting is gebleken — in enig opzicht tot het hare c.q. tot het zijne heeft gemaakt. 
     Aan de beantwoording van de door de geachte raadsman bij pleidooi aan de orde gestelde interessante vraag of in geval iemands dood het gevolg is van eens anders ‘’Fehlleistung’’, geoordeeld kan worden dat die dood aan de schuld van dien ander te wijten is (in de zin van artikel 307 Sr.) zal Uwe Raad, dunkt mij, in casu dan ook niet toekomen. Ik meen te dezen dan ook te mogen volstaan met op te merken dat naar mijn mening die vraag niet altijd ontkennend zal behoeven te worden beantwoord, omdat, indien men met de door de geëerde raadsman geciteerde schrijvers aanneemt dat ‘’Fehlleistungen’’ uitingen zijn van een onbewuste bedoeling, daaruit zonder meer nog niet voortvloeit, dat de ‘’wanprestatie’’ nimmer verwijtbaar zou zijn, vermits ook het onderbewuste tot zekere hoogte voor opvoeding en regulering vatbaar is en mitsdien niet per se uitgesloten lijkt dat, indien bijv. de ‘’Fehlleistung’’ van A de dood van B ten gevolge heeft dien A zou kunnen worden verweten zijn onderbewuste niet voldoende te hebben opgevoed. 
   
   
   
     Bovendien leert, dunkt mij, de algemene menselijke ervaring, dat de mate van aandacht waarmede iemand iets doet, diens waardeschatting van de met het ‘’goed verricht worden’’ van de prestatie op het spel staande belangen van anderen en de intensiteit waarmede diens wil gericht is om, met het oog op die belangen,  goed  te presteren, mede van invloed is op het zich al dan niet voordoen van ‘’Fehlleistungen’’. 
     Tenslotte zal men — zoals door de huidige Procureur-Generaal bij Uwe Raad reeds in 1933 werd betoogd (T.v.S. XLII: De strafwaardigheid der onbewuste culpa) — moeten bedenken: dat bepaalde gedragingen of bepaalde gevolgen voor de rechtsorde zo ondragelijk zijn, dat zij ook het ongewild tot standkomen er van zoveel mogelijk moet tegengaan. Mitsdien laat zich verdedigen dat het recht tegenover het vraagstuk der culpa voor het ogenblik slechts het standpunt kan innemen: ‘’Gij hebt te zorgen dat gij gevaren voor de kring der allerbelangrijkste rechtsgoederen vermijdt voorzover die gevaren naar mijn schatting voor U in ieder geval zonder te veel moeite te voorzien zijn’’ en dat naar ons  positief recht  het culpa oordeel niet is het vaststellen van een psychische gesteldheid bij den dader, maar slechts het meten van diens gedrag aan een zekere norm, zij het dan dat die norm wellicht voor een deel van de individuele capaciteiten der daders afhangt. (Vgl. ook Noyon-Langemeijer deel I, zesde druk, p. 42 onderaan en 43 bovenaan en het gestelde in het door de geëerde pleiter kennelijk bedoelde artikel van Mr. Langemeijer in het N.J.B. op pagina 130 bovenaan). Wel dient volledigheidshalve opgemerkt dat, al neemt het recht waar het om schuld gaat met in hoofdzaak uiterlijke kenmerken genoegen, de innerlijke gesteldheid als het ware vermoedende, in laatste instantie toch die gesteldheid beslissend blijft. 
   
   
   
     Na te hebben overwogen dat, en op welke gronden, zij tot de overtuiging was gekomen en wettig bewezen achtte dat requirante het telastegelegde — in voege als in het vonnis aangegeven — heeft begaan, verwierp de Rechtbank het door de verdediging voorgedragen verweer — inhoudende: 
     ‘’dat verdachte wel voldoende oplettend is geweest, omdat zij wel naar het opschrift op het etiket van het door haar uit de kast genomen flesje heeft gekeken, maar de betekenis van dat opschrift niet tot haar bewustzijn is doorgedrongen, doch deze tekortkoming haar niet als onoplettendheid kan worden verweten, daar deze fout menselijk is en in de hand is gewerkt door allerlei niet aan verdachte te wijten omstandigheden als overwerktheid, werken in een minder vertrouwde omgeving en het ontbreken in die operatiekamer van de normaal gebruikelijke orde’’, — op grond van de navolgende overwegingen: 
     ‘’dat de Rechtbank dit verweer verwerpt aangezien deze omstandigheden verdachtes hoogst ernstige fout weliswaar min of meer begrijpelijk of zelfs minder onvergeeflijk maken dan wellicht in een andere situatie het geval zou zijn, doch van een opgeleide operatiezuster als verdachte, gezien het aan haar uiteraard bekende enorme risico dat is verbonden aan het toedienen van verkeerde middelen, ten allen tijde gevergd kan en moet worden dat zij de betekenis van het opschrift van een flesje of ampul op zich laat inwerken voordat zij de inhoud daarvan aan de chirurg of de instrumenterende zuster voorhoudt tot het vullen van de injectiespuit waarmede een patient zal worden ingespoten, en dat het niet voldoen aan deze elementaire eis haar in het algemeen als grove schuld moet worden aangerekend; 
     dat zulks slechts uitzondering lijdt als de omstandigheden waaronder wordt geopereerd, dan wel de psychische gesteldheid van verdachte zo abnormaal zijn, dat deze toerekening wegvalt, doch daarvan in casu niet is gebleken’’. 
     Met betrekking tot die overwegingen doet requirante in de toelichting van het tweede en derde cassatiemiddel een aantal bezwaren aanvoeren, welke hierop neerkomen: 
   
   a) dat de Rechtbank ten onrechte de vraag open heeft gelaten hoe iemand kan controleren of hij een tekst al of niet goed op zich heeft laten inwerken; 
   b) dat onjuist zou zijn de opvatting als zou in gevallen als de onderhavige het aanrekenen van een objectieve fout als grove schuld slechts dan uitzondering lijden indien de psychische gesteldheid van de verdachte zo abnormaal zou zijn, dat daardoor deze toerekening wegvalt; 
   c) dat de Rechtbank onzekerheid laat bestaan omtrent hetgeen onder een ‘’zo abnormale psychische gesteldheid’’ ware te verstaan en in het bijzonder niet duidelijk doet zijn of zij uitsluitend doelt op ‘’geestesziekte’’ in de meer gangbare betekenis van deze terminologie dan wel tevens op een mogelijk incidentele abnormale psychische gesteltenis. Indien niet tevens op dit laatste zou zijn gedoeld, dan zou de uit de betreffende overweging blijkende opvatting der Rechtbank, naar het oordeel van requirante, zeker onjuist zijn. 
   
   
     Het  eerste bezwaar  gaat dunkt mij niet op omdat — waar het verweer niet inhield dat requirante het opschrift op het etiket van het door haar uit de kast genomen flesje meende  goed  op zich te hebben laten inwerken, doch slechts dat requirante naar dat opschrift heeft  gekeken  en dat — ondanks dat kijken — de betekenis van dat opschrift niet tot haar bewustzijn was doorgedrongen — geen wettelijk voorschrift de rechter gebood naar aanleiding van dat verweer tot uiting te brengen hoe iemand kan controleren of hij een tekst al dan niet goed op zich heeft laten inwerken. 
     Met de eis dat requirante, in voege als voormeld, de betekenis van het opschrift van een flesje of ampulle op zich had behoren te laten inwerken bedoelt de Rechtbank kennelijk dat zij niet had mogen volstaan met het ‘’kijken’’ naar het betreffende etiket doch zich de inspanning had behoren te getroosten als bijvoorbeeld ook wordt gevergd van een aan het openbaar verkeer deelnemende chauffeur, die er evenmin mee kan volstaan naar verkeerstekens te kijken doch de betekenis daarvan op zich moet laten inwerken of — anders gezegd — in zijn bewustzijn moet laten doordringen. Zo vindt ook een leerling die zijn les niet kent en ter verontschuldiging slechts aanvoert, dat hij in het betreffende leerboek heeft  gekeken , zijn excuus voldoende weerlegd door het antwoord van de leraar dat hij niet met kijken heeft kunnen volstaan doch de betekenis van de betreffende tekst van het boek in zich had moeten opnemen. 
     Het  tweede bezwaar  kan ik evenmin delen. Anders dan requirante doet stellen wil mij voorkomen, dat uit de betreffende overweging niet blijkt dat de Rechtbank is uitgegaan van een onjuiste betekenis van de uitdrukking ‘’schuld’’ zoals deze in artikel 307 Sr. is gebezigd. Trouwens requirante doet wel stellen, dat die opvatting ‘’onjuist, immers te beperkt’’ zou zijn doch laat na argumenten aan te voeren waarom zulks zo zou zijn, indien de Rechtbank ook heeft bedoeld op een incidentele abnormale psychische gesteldheid. 
     Wat het  derde bezwaar  betreft kan, dunkt mij requirante worden toegegeven, dat de door de Rechtbank gebezigde formule ‘’als de omstandigheden waaronder wordt geopereerd dan wel de psychische gesteldheid van verdachte zo abnormaal zijn, dat deze toerekening wegvalt’’ geen uitsluitsel geeft omtrent de vraag wanneer naar haar oordeel de psychische gesteldheid zo abnormaal is dat de toerekening wegvalt. Op die vraag vroeg het verweer, zoals dit blijkens het vonnis der Rechtbank is verstaan, echter ook geen antwoord. In dat verweer toch werd ten betoge dat requirantes tekortkoming haar niet als grove onoplettendheid zou kunnen worden verweten, slechts gesteld dat de fout  ‘’menselijk’’  was en ‘’ in de hand gewerkt werd ’’ door allerlei niet aan verdachte te wijten omstandigheden als overwerktheid, werken in een minder vertrouwde omgeving en het ontbreken in die operatiekamer van de normaal gebruikelijke orde. 
     Waar voorts dit verweer er niet een is als bedoeld in artikel 358 lid 3 Sv., de gewraakte overweging geen grond biedt voor de geopperde onderstelling, dat door de Rechtbank uitsluitend zou zijn gedoeld op een min of meer permanente en niet mede op een mogelijk zeer incidentele abnormale psychische gesteldheid en, naar mij voorkomt, ook niet behoeft te worden geoordeeld, dat de overweging in verband met het gevoerde verweer zodanige onzekerheid laat bestaan omtrent de betekenis welke de Rechtbank aan het bewezene gehecht heeft, dat uit dien hoofde het vonnis der Rechtbank, als niet naar behoren met redenen omkleed, voor nietig zou moeten worden gehouden, kan dunkt mij ook het derde bezwaar niet tot cassatie leiden. 
     Ditzelfde geldt m.i. voor de  subsidiaire  grieven welke in het  tweede cassatiemiddel  tot uiting worden gebracht. 
     Blijkens het aangevallen arrest heeft het Hof gelet op het onderzoek ter terechtzitting en op de door en namens verdachten voor den Hove gevoerde verdediging en na te hebben overwogen dat het Hof zich met het beroepen vonnis, voorzover aan het oordeel van het Hof onderworpen, onder overneming der gronden verenigt, het vonnis der Rechtbank bevestigd. 
     Dat het Hof aldus overwegende en oordelende niet zou hebben beraadslaagd naar aanleiding van het onderzoek te zijner terechtzitting valt  noch  af te leiden uit de inhoud van het aangevallen arrest,  noch  uit de inhoud van het proces-verbaal der terechtzitting in hoger beroep — en in het bijzonder niet uit de, volgens dat proces-verbaal, door requirante, de getuigen en deskundigen aldaar nader afgelegde verklaringen —  noch  uit de inhoud van enig ander voor Uwe Raad kenbaar stuk, zodat die grief feitelijke grondslag mist. 
     Evenmin biedt hetgeen het proces-verbaal der terechtzitting in hoger beroep relateert als aldaar door requirante, getuigen en deskundigen te zijn opgegeven,  noch  de inhoud van het aangevallen arrest of van het in eerste aanleg gewezen vonnis, enige steun voor de klacht, dat het Hof — zoals het in het middel heet — ‘’zijn veroordeling van requirante door bevestiging van het beroepen vonnis onvoldoende heeft gemotiveerd’’. 
   
   
   
     Het  derde cassatiemiddel  wordt, lijkt mij, eveneens tevergeefs voorgesteld. 
     Het zal naar mijn mening reeds hierop afstuiten, dat — nadat door het Hof het aan requirante telastegelegde, en mitsdien ook het bestaan van schuld bij requirante, als bewezen was aangenomen — voor een ontslag van rechtsvervolging wegens afwezigheid van alle schuld geen plaats meer was. (Vgl. Noyon-Langemeijer, deel I, zesde druk, p. 44). 
   
   
   
     Het  vierde cassatiemiddel , tenslotte, meen ik ook voor ondeugdelijk te moeten houden. Het miskent, dunkt mij, dat — zoals herhaaldelijk door Uwe Raad werd geleerd — artikel 307 Sr. geen andere eis stelt, dan dat de den verdachte als schuld aan te rekenen gedraging  een  der oorzaken van de dood — het door de wet niet gewilde gevolg — is (Vgl. bijv. H.R. 14–6–26 N.J. 1926 p. 740 en met betrekking tot artikel 308 Sr.: H.R. 24–3–24 N.J. 1924 p. 735) en dat voor de aansprakelijkheid uit artikel 307 Sr. (zoals ook in het door de geëerde raadsman van requirante genoemde arrest van Uwe Raad d.d. 21 december 1936 N.J. 1937 No. 624 m.n. W.P. met betrekking tot artikel 308 Sr. werd overwogen) geenszins vereist is, dat de schuldige gedraging of het schuldige verzuim van den dader de  enige  gedraging of het  enige  verzuim zouden zijn, waaraan het door de wet gewraakte gevolg is te wijten. De hooggeleerde annotator van laatstgenoemd arrest betoogt, dat Uw college terecht het standpunt van het H.M.G. (sententie van 8 februari 1921 N.J. 1921 p, 327 W. 10685), dat indien tussen verdachtes verzuim en het gevolg een ander verzuim gelegen was het oorzakelijk verband tussen eerstgenoemd verzuim en het gevolg zou ontbreken, niet heeft gevolgd, terwijl ik met evenbedoelde annotator uit laatstgenoemd arrest van 21 december 1936 ook meen te mogen afleiden, dat — al is door Uw college voordien bij het arrest waarop door de geëerde pleiter voor requirante een beroep werd gedaan, te weten H.R. 14–11–1921 N.J. 1922 p. 179 W. 10842, overwogen, dat waar feitelijk was uitgemaakt dat het gevolg was ontstaan door de samenwerking van beider verdachten verzuim het Hof de verdachten terecht als mededaders heeft aangemerkt — naar het oordeel van Uwe Raad een dergelijke samenwerking in beginsel  niet  behoeft te verhinderen, dat één der verdachten voor het  plegen  aansprakelijk gesteld zou kunnen worden. 
     In verband hiermede wil mij dan ook voorkomen, dat de aan het middel ten grondslag gelegde stelling, dat in het onderhavige geval — waarbij voor het toedienen van de injectie drie samenhangende handelingen van drie onderscheiden personen vereist waren, — indien er van culpa sprake was, er slechts medeplegen zou zijn kunnen worden aangenomen, onjuist is, en dat de Rechtbank uit de inhoud der gebezigde bewijsmiddelen — al volgt daaruit dat de fout van requirante eerst resulteerde in de dood van [betrokkene 3] nadat zuster [betrokkene 2] tweemaal een injectiespuit met de inhoud van het haar door requirante voorgehouden flesje (adrenalini hydrochloridum 1 = 1000) had gevuld en die inhoud door de chirurg met behulp dier spuiten in [betrokkene 3] heeft ingespoten en dat er in zoverre sprake was van een zeker ‘’teamwork’’ — het bewezenverklaarde heeft kunnen afleiden en, zonder schending of verkeerde toepassing van een der in het middel aangehaalde wetsartikelen, heeft kunnen vaststellen dat requirante het haar telastegelegde — in voege als in het vonnis weergegeven heeft begaan, welke beslissing impliceerde dat de dood van [betrokkene 3] aan de schuld van requirante te wijten was, terwijl het Hof — eveneens zonder schending of verkeerde toepassing dier artikelen — het vonnis der Rechtbank in zoverre met overneming van gronden heeft kunnen bevestigen. Slechts laat zich opmerken, dat de aan het bewezenverklaarde gegeven qualificatie beter zou luiden: ‘’aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn’’, althans naar mij voorkomt. 
   
   
   
     In verband met het vorenstaande heb ik de eer te concluderen dat Uwe Raad het bestreden arrest, alsmede het daarbij bevestigde vonnis van de Rechtbank, doch beide alleen met betrekking tot de aan het bewezenverklaarde gegeven qualificatie zal vernietigen, te dier zake rechtdoende krachtens artikel 105 R.O. het bewezenverklaarde zal qualificeren als ‘’aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn’’ en het cassatieberoep voor het overige zal verwerpen. 
   
   
   
   
   
     De Procureur-Generaal bij de Hoge Raad der Nederlanden,