ECLI: ECLI:NL:RBGEL:2017:4198

Titel: ECLI:NL:RBGEL:2017:4198 Rechtbank Gelderland , 12-07-2017 / C/05/295689 HA ZA 16-17

Gerecht: Rechtbank Gelderland

Datum uitspraak: 2017-07-12

Zaaknummer: C/05/295689 HA ZA 16-17

Proceduretype: Eerste aanleg - enkelvoudig

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBGEL:2017:4198

---

Beroepsfout huisarts en waarnemend huisarts? Vordering jegens de waarnemend huisarts niet toewijsbaar; onvoldoende gesteld m.b.t. causaal verband tussen de gestelde fout en de gevolgen daarvan voor de behandeling. Bewijsopdracht erven ten aanzien van gemelde klachten tijdens consult bij de huisarts.

vonnis 
     RECHTBANK GELDERLAND 
     
     
       Team kanton en handelsrecht 
     
     
     
       Zittingsplaats Arnhem 
     
     
     
       zaaknummer / rolnummer: C/05/295689 / HA ZA 16-17 / 167 / 512 
     
     
     
       
         Vonnis van 12 juli 2017 
       
     
     
     
       in de zaak van 
     
     
   
   
     
       1  [Eiser] 
     
       2.	de minderjarige  [Eiser] , wettelijk vertegenwoordigd door haar moeder, eiseres sub 1, 
       beiden in hoedanigheid van erfgenamen van  [eiser]    
       beiden wonende te [woonplaats] , 
       eiseressen, 
       advocaat mr. T.J.C. Bueters te Wijchen, 
     
     
     
       tegen 
     
     
   
   
     
       1  [waarnemende huisarts] , 
     
       wonende te [woonplaats] , gemeente [woonplaats] , 
       2.	 [huisarts]   
       wonende te [woonplaats] , 
       gedaagden, 
       advocaat mr. D. Zwartjens te Utrecht. 
     
     
     
     
       Partijen zullen hierna de erven [Eiser] en [waarnemende huisarts] en [huisarts] worden genoemd. 
     
     
   
   
     
       1 De procedure 
     
       1.1. 
       Het verloop van de procedure blijkt uit: 
       
         
           het tussenvonnis van 6 april 2016 
         
         
           het proces-verbaal van comparitie van 14 juli 2016. 
         
       
       
     
     
       1.2. 
       Ten slotte is vonnis bepaald. 
       
     
   
   
     
       2 De feiten 
     
       2.1. 
       De heer [eiser] (hierna: [Eiser] ) heeft op 14-jarige leeftijd een ongeval gehad, als gevolg waarvan op 10 juni 1986 zijn milt is verwijderd (splenectomie). Sinds begin jaren negentig stond [Eiser] als patiënt ingeschreven in de huisartsenpraktijk van dr. [huisarts] .  
       
     
     
       2.2. 
       
        [Eiser] heeft op 27 september 2002 zijn huisarts [huisarts] bezocht. [huisarts] heeft geadviseerd bloed te laten prikken. In het huisartsenjournaal is door [huisarts] het navolgende opgetekend bij dit consult: 
       
       
         S steken op de borst ook sternaal longontsteking fam 
         S belasting HVZ en ook splenectomie 
         S is juist afgeloepen we gestopt met roken 
         O L/VAG H/gb 
         O RR:150/90 
         E Reactief 
       
       
     
     
       2.3. 
       In de avond van 2 oktober 2002 heeft [Eiser] waarnemend huisarts [waarnemende huisarts] bezocht. Na het bezoek is [Eiser] naar huis gegaan.  
       
     
     
       2.4. 
       In de vroege ochtend van 3 oktober 2002 heeft [waarnemende huisarts] [Eiser] thuis bezocht. [Eiser] werd met een verlaagd bewustzijnsniveau aangetroffen.  
       
     
     
       2.5. 
       Op de patiëntenkaart is bij de datum van 3 oktober 2002 als volgt te lezen (toevoeging rechtbank: over het eerste bezoek van [Eiser] aan [waarnemende huisarts] op 2 oktober 2002): 
       
       
         S CHN: pijn in de rug, kruipt in elkaar v.d. pijn, 
         S pijn sinds vanmorgen, pijn is constant, stekende 
         S pijn in de rug, plassen gaat goed, geen pijn bij 
         S het plassen, pijn is langzaam ontstaan, temp? 
         S lijkt warm, heeft geen milt meer. 
         E heftige pijn in de rug, langzaam ontstaan. 
         P doorverbonden met dr. [waarnemende huisarts] . 
         S SOMF: rugklachten sinds gister. Koorts: neg 
         E spit en viraal infect. 
         P zn. para. 
       
       
       
         ( toevoeging rechtbank : over het tweede bezoek van [waarnemende huisarts] aan [Eiser] in de vroege ochtend van 3 oktober 2002): 
       
       
       
         Meningitis  
         S SOMF: niet wakker te krijgen (om op te staan) 
         S hele nacht onrustig geweest 
         O had hoofdpijn temp: 38.5 verlaagd bewustzijn. 
         O Babinski re, li. wat vage trekkingen. 
         O tijdens wachten op ambulance insult 
         P opname Rijnstate neu. 
         S moeder belt en vertelt dat pt. is opgenomen, nu 
         S nog steeds buiten bewustzijn. Wsch. toch sprake 
         S van meningitis. Nog niet bekend welke bacterie.  
         B IC/RYN: opname ivm voorlopige diagnose meningitis, 
         B beademing (Bosch) 
       
       
     
     
       2.6. 
       Na het huisbezoek van [waarnemende huisarts] is [Eiser] op 3 oktober 2002 met spoed naar de afdeling Spoedeisende hulp van het Rijnstate Ziekenhuis te [woonplaats] overgebracht. Daar werd een hersenvliesontsteking geconstateerd, veroorzaakt door een pneumokokkenbacterie. [Eiser] is tot 6 november 2002 in het ziekenhuis opgenomen geweest.  
       
     
     
       2.7. 
       Uit een brief van het Rijnstate Ziekenhuis van 7 november 2002 wordt over de ziekenhuisopname van [Eiser] het volgende geciteerd: 
       
       
         
           Anamnese : 
         Patiënt werd alhier gepresenteerd op de SEH in verband met minder goed aanspreekbaar zijn, mogelijk trekkingen gehad die nacht en achterblijven van zijn rechter arm en been. Vriendin van patiënt vertelde dat hij de laatste twee dagen hoofdpijnklachten had en koortsig was. Verder al twee maanden vermoeidheidsklachten. 
       
       
     
     
       2.8. 
       
        [Eiser] heeft [huisarts] en [waarnemende huisarts] aansprakelijk gesteld voor de door hem geleden schade bij brief van 16 januari 2008. [Eiser] stelde zich (onder meer) op het standpunt dat tijdens de consulten op 27 september en 2 oktober 2002 reeds tekenen van een infectie aanwezig waren waarvoor aan hem vanwege zijn asplenie (ontbreken van de milt) antibiotica voorgeschreven had moeten worden. [huisarts] en [waarnemende huisarts] hebben aansprakelijkheid van de hand gewezen.  
       
     
     
       2.9. 
       
        [Eiser] heeft op 11 januari 2011 een verzoekschrift voorlopig deskundigenbericht bij de rechtbank Arnhem ingediend strekkende tot het bevelen van een deskundigenonderzoek naar het handelen van [huisarts] en [waarnemende huisarts] . [huisarts] en [waarnemende huisarts] hebben verweer gevoerd.  
       
     
     
       2.10. 
       
        [Eiser] is op 16 maart 2011 overleden.  
       
     
     
       2.11. 
       De rechtbank Arnhem heeft bij beschikking van 6 december 2011 (zaaknummer/rolnummer 210798 / HA RK 11-16) het verzoek van [Eiser] toegewezen en dr. P.M. Ram tot deskundige benoemd. Uit het rapport van dr. Ram, dat dateert van 16 april 2012 wordt als volgt geciteerd: 
       
       
         I Beantwoording van vragen 1 t/m 8 t.a.v. consult op 27-09 2002 ( toevoeging rechtbank : bij  [huisarts] ) 
       
       
       
         
           Vraag 1  
         
         
           Hoe oordeelt u over de bevindingen van dit consult op basis van de aantekeningen in het huisartsenjournaal?  
         
         (…) 
         
           Conclusie 
         
         Verondersteld dat met vraag 1 wordt bedoeld hoe ik in brede zin oordeel over de bevindingen in dit consult, dan is mijn antwoord dat er n.a.v. de anamnese ‘steken op de borst’ doorgevraagd had moeten worden naar pijn al dan niet bij inspanning of vastzittend aan de ademhaling, Bij een patiënt die familiair belast is met Hart- en VaatZiekten (HVZ) en die gerookt heeft moet het risico op HVZ in kaart worden gebracht, ook wanneer de patiënt relatief jong is zoals [Eiser] . Een luchtweginfectie moet uitgesloten worden, zeker een lagere luchtweginfectie (vaak bacterieel) bij een patiënt met “splenectomie”. Mogelijk was dat ook de hulpvraag van [Eiser] .  
         (…) 
         De anamnese had m.i. uitgebreider moeten zijn (als dat niet gebeurd is) of beter geregistreerd moeten zijn. Het lichamelijk onderzoek is adequaat voor zover beschreven. M.b.t. de evaluatie is “reactief” een beknopte beschrijving. Tevens had de Evaluatie op basis van deze registratie uitgebreider moeten zijn. Het plan (beleid) is niet beschreven en dat had wel gemoeten.  
         (…) 
         
           Vraag 4 
         
         
           Maakt het bij de beantwoording van vraag 3  ( toevoeging rechtbank : Wat was op basis van deze aantekeningen uw differentiaal diagnose?)  uit dat [Eiser] al dan niet tijdens het consult heeft aangegeven al maanden last te hebben van vermoeidheid en een beroerd gevoel?  
         (…)  
       
     
     
       4.1. 
       Als [Eiser] al maanden last heeft van vermoeidheid en een beroerd gevoel dan wordt mijn differentiaal diagnose uitgebreider dan bij vraag 3. (…) Kortom, het maakt inderdaad wat uit als deze klachten door [Eiser] zijn gemeld.(…) 
     
     
       4.2. 
       
         Als [Eiser] daarnaast ook gemeld zou hebben dat hij de afgelopen maanden vaak verkouden was en vaak moest hoesten (….).  
         (…) 
         
           Vraag 5 
         
         
           Wat is de rol van de splenectomie hierin? 
         
         De splenectomie is een risicofactor t.a.v. het krijgen van infecties.(…) De patiënt heeft minder weerstand en loopt daardoor het risico eerder een infectieuze aandoening te krijgen dan een patiënt die wel een goed functionerende milt heeft. Ook kan de aandoening dan heftiger verlopen (…): de patiënt is ernstiger en langduriger ziek vergeleken met een patiënt met een goed functionerende milt. (….) 
         
           Vraag 6 
         
         
           Tijdens het onderzoek op 27 september 2002 heeft de huisarts nog geadviseerd om bloed te laten prikken. Is dat naar uw mening een deugdelijk advies? 
         
         Dat is naar mijn mening een deugdelijk advies. De belangrijke vraag daarbij is welke bepalingen de huisarts wilde laten doen en op grond van welke anamnestische gegevens dan wel bevindingen n.a.v. het lichamelijk onderzoek en bovenal n.a.v. welke combinatie van gegevens.(…) 
         Op basis van de klacht “steken op de borst” alleen is bloedonderzoek m.i. niet aangewezen.  
         Op basis van die klacht met de andere klachten genoemd bij vraag 4.1. (al maanden last van vermoeidheid en een beroerd gevoel) is bloedonderzoek een deugdelijk advies (…) 
         Bij een patiënt met splenectomie met verdenking op een infectie (en die verdenking neemt m.i. toe bij klachten genoemd bij 4.2: vaak verkouden en vaak hoesten) is bloedonderzoek zeker van aanvullende waarde (…).  
         (….) 
         
           Vraag 8 
         
         
           Heeft de huisarts tijdens dit consult gehandeld met de zorg, die van een redelijk bekwaam beroepsgenoot verwacht mag worden?  
         
         Deze vraag is op grond van het huisartsjournaal alleen niet te beantwoorden, omdat de registratie meer vragen oproept dan beantwoordt. Bovendien zou mijn oordeel dan gebaseerd moeten zijn op het afhandelen van de enige klacht die geregistreerd staat. (steken op de borst). Mijn antwoord op vraag 8 is daarom gebaseerd op het journaal, de aanvullende informatie van de huisarts n.a.v. mijn in bijlage geformuleerde vragen ( [huisarts] , zie brief dd. 15 februari 2012, bijlage 7) (…).  
         De vragen waren: 
         Consult 1, ad vraag 6:  
       
       1. Huisarts: kunt u zich herinneren wat u in het bloed wilde onderzoeken en zo ja wat waren uw labaanvragen? 
       
         (…) 
         Reactie huisarts 
         De huisarts heeft naar eigen zeggen overwogen dat er sprake kon zijn van “malaiseklachten (vandaar E/reactief) dan toch wel een ontstekingsproces”. Daarmee is de vraag wat de huisarts bedoeld met “reactief” beantwoord: de steken op de borst kunnen een reactie zijn op (algemene) malaise. Zijn evaluatie is m.i. daarmee uitgebreid met “ontstekingsproces”.  
         (…) 
         De huisarts heeft een ontstekingsproces overwogen (dat is m.i. een adequate evaluatie) en deze werkhypothese met bloedonderzoek willen aantonen dan wel uitsluiten. Het onderzoek dat hij naar zeggen heeft aangevraagd (…) is in deze adequaat. (…) 
         Wanneer de huisarts denkt aan een ontstekingsproces bij een patiënt met splenectomie, als een op zichzelf staande aandoening of als een (mede) onderliggende oorzaak van malaise, dan dient hij zich er m.i. van te vergewissen dat patiënt geen koorts heeft. Dat kan hij door dat zelf te meten of door de patiënt te vragen of hij dat gemeten heeft, bij voorkeur rectaal. Gezien het risico op een gecompliceerd verloop van een infectie bij een patiënt met splenectomie dient de huisarts m.i. een infectie snel aan te tonen dan wel uit te sluiten.  
         Koorts (laten) meten kan zeer snel. Het bloedonderzoek (…) zou dan als 2e parameter van een infectie zo snel mogelijk aangevraagd en bepaald moeten worden, het liefst diezelfde dag gezien de splenectomie en de noodzaak tot snelle behandeling. Beide bepalingen (lichaamstemperatuur en bloedonderzoek) zijn niet gebeurd.  
       
       
       
         
           Conclusie 
         
         Als de patiënt de maanden durende vermoeidheid en beroerd voelen vermoeidheid expliciet heeft gemeld (…), op grond waarvan de huisarts terecht een ontstekingsproces wil uitsluiten, dan heeft de huisarts m.i. niet gehandeld met de zorg, die van een redelijk bekwame beroepsgenoot verwacht mag worden.  
         De lichaamstemperatuur had m.i. gemeten moeten worden. Bij een lichaamstemperatuur > 38.5 had de huisarts [Eiser] direct antibiotica moeten voorschrijven. 
         Als de huisarts een infectieproces met bloedonderzoek heeft willen uitsluiten dan het dat bloedonderzoek z.s.m. verricht moeten worden (gezien de splenectomie), bij voorkeur dezelfde dag. In afwachting van de uitslag had de patiënt de opdracht moeten krijgen de temperatuur minimaal 2 maal daags te meten en bij verhoging (>38.5) onmiddellijk contact moeten opnemen (vangnet). De huisarts had [Eiser] had ook een recept voor antibiotica mee kunnen geven, met het advies bij koorts direct daarmee te beginnen.  
         Als de patiënt daarbij ook nog melding heeft gemaakt van “verkouden en hoesten” (4.2) dan had de huisarts een aanwijzing dat een eventuele infectie zich afspeelde (of afgespeeld had?) in de hoge en/of lage luchtwegen. Röntgendiagnostiek zou dan de gouden standaard zijn, maar een verhoogde BSE en vooral een verhoogde CRP zou al de doorslag gegeven hebben om met antibiotica te beginnen.  
         N.B. 1. De complexiteit van de casus is groot: als de patiënt geen koortsige en/of zieke indruk maakt en terughoudend is in het presenteren van zijn klachten (daar lijkt het op gezien de duur van de malaise klachten, een zelfstandige marktkoopman moet door (inkomsten), de heeft [Eiser] heeft ook doorgewerkt, zelfs tot vlak voor de ziekenhuisopname) zou menig bekwame beroepsgenoot hetzelfde gehandeld hebben als [huisarts] . Dat neemt niet weg dat de zorg m.i. niet adequaat genoeg is.(…) 
         N.B.2. (…) Als de patiënt zich alleen met steken op de borst, is de anamnese m.i. onvolledig uitgevoerd of onvolledig geregistreerd of beide. Het beleid is niet geregistreerd of beide. Het beleid is niet geregistreerd. Dat riep bij mij een aantal vragen op t.a.v. zorgvuldig handelen. De aanvullende informatie leidt helaas bij mij niet tot de conclusie dat de huisarts zorgvuldig heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam beroepsgenoot verwacht mag worden.  
         (…) 
         
           Vraag 13 t/m 20 ten aanzien van het consult op 2 oktober 2002  ( toevoeging rechtbank : bij dr. [waarnemende huisarts] ) 
         
           Vraag 13 
         
         
           Hoe oordeelt u over de bevindingen van dit consult op basis van de aantekeningen in het huisartsjournaal? 
         
         (…) 
         Conclusie: de anamnese is niet volledig of de bevindingen zijn niet volledig geregistreerd. De bevindingen n.a.v. het lichamelijk onderzoek zijn niet geregistreerd. De evaluatie “viraal infect” komt m.i. niet logisch voort uit de geregistreerde bevindingen. Het beleid is m.i. niet zorgvuldig genoeg t.a.v. pijnstilling en een vangnet (wat zelf te doen en wanneer contact op te nemen) is niet geregistreerd.  
         (…) 
         
           Vraag 15 
         
         
           Was er naar uw mening een aanvullend onderzoek gewenst? Zo ja, welk onderzoek en met welke urgentie had dit moeten plaatsvinden? 
         
         De rugklachten op zich vormen geen indicatie voor aanvullend onderzoek (…).  
         T.a.v. de malaiseklachten al dan niet het gevolg van een virale infectie wist [waarnemende huisarts] van [Eiser] dat zijn collega daar “onlangs bloedonderzoek voor had ingezet” (zie bijlage 13). Hij mag er in redelijkheid op vertrouwen dat dat op passende wijze is gebeurd, zowel t.a.v. de soort bepalingen als t.a.v. het tempo daarvan. [waarnemende huisarts] heeft op grond van de verkregen informatie van [Eiser] geconcludeerd dat [Eiser] geen koorts had. Onduidelijk is of en zo ja hoe [Eiser] dat heeft gemeten.  
         Als [Eiser] dat niet gemeten heeft dan had [waarnemende huisarts] m.i. tijdens het consult als “aanvullend onderzoek” de temperatuur moeten meten gezien de splenectomie.  
         
           Vraag 16 
         
         
           Hoe beoordeelt u, gelet op de waarschijnlijkheidsdiagnose en de asplenie, het door [waarnemende huisarts] gegeven advies? 
         
         (…) 
         Als er sprake is van een infectie bij een patiënt met splenectomie moet de patiënt geïnstrueerd worden de temperatuur dagelijks (minimaal 2x per dag) te meten en bij verhoging (>38.5) direct contact op te nemen met de huisarts. Dat (dringend) advies staat niet geregistreerd.” Meestal geeft een huisarts routinematig aan dat de patiënt terug moet komen c.q. weer contact moet opnemen als het niet beter gaat gegeven een bepaalde termijn. Dat staat niet geregistreerd en wordt ook meestal niet geregistreerd.  
         Dat neemt niet weg dat in dit geval zeker t.a.v. de temperatuur metingen vanwege de splenectomie een specifiek advies (vangnet) gegeven had moeten worden. (…) 
         
           Vraag 17 
         
         
           Maakt het voor de beantwoording van vraag n) uit of tijdens het consult is aangegeven dat [Eiser] al enkele dagen last had van hoofdpijn en koortsig was (zoals verzoeksters stellen)? 
         
         (…) Het antwoord is ja, dat maakt veel uit.  
         Koortsig zijn dient te worden uitgevraagd. Er moet worden vastgesteld of patiënt daadwerkelijk koorts heeft en/of heeft gehad. Dat kan m.b.v. de anamnese, maar dan moet de patiënt de temperatuur ook daadwerkelijk lege artis gemeten hebben. De splenectomie in de voorgeschiedenis is een extra argument om de temperatuur zorgvuldig in kaart te brengen. (…) 
         In het huisartsjournaal (koorts negatief) en in de brief van [waarnemende huisarts] (bijlage 8) staat geregistreerd dat [waarnemende huisarts] koorts uitgesloten heeft op grond van “verkregen informatie van hemzelf”(lees [Eiser] ). [waarnemende huisarts] heeft daar op gevaren.(….) 
         Blijft staan dat bij de klacht “koortsig” en de informatie “splenectomie” de temperatuur goed in kaart moet zijn gebracht (zie boven) en controle ervan als advies aan de pati:ent moet worden meegegeven.  
         
           Vraag 18 
         
         
           Is het voor de beoordeling van de feiten nog relevant dat de huisarts noteerde “viraal infect”?  
         
         Ja, dat is relevant, omdat gezien de toelichting van [waarnemende huisarts] (bijlage) blijkt dat de malaise klachten zijn gemeld door [Eiser] en [waarnemende huisarts] overweegt dat een virale infectie daaraan ten grondslag zou kunnen liggen. Zie ook mijn antwoord op vraag 13.  
         Aan de klacht malaise kunnen infecties ten grondslag liggen, bacterieel en viraal.  
         Bij een splenectomie moet dan snel diagnostisch (temp meten, aanvullend onderzoek) en zn. medicamenteus (antibiotica) gehandeld worden (bij koorts > 38.5). Virale infecties (bv. bij griep of verkoudheid) kunnen de weg vrij maken voor bacteriële infecties. 
         
           Vraag 19 
         
         
           Had het gelet op de bevindingen van de huisarts en de door hem gestelde waarschijnlijkheidsdiagnose in de rede gelegen antibiotica voor te schrijven? 
         
         (….) 
         Op grond van de door [waarnemende huisarts] gestelde waarschijnlijkheidsdiagnose “spit” had het niet in de rede gelegen antibiotica voor te schrijven. 
         Op grond van de door [waarnemende huisarts] gestelde waarschijnlijkheidsdiagnose “viraal infect” had het ook niet in de rede gelegen antibiotica voor te schrijven. Deze werken immers niet bij virusinfecties.(…)” 
         
           Vraag 20 
         
         
           Heeft de huisarts tijdens dit consult gehandeld met de zorg die van een redelijk bekwaam beroepsgenoot verwacht mag worden? 
         
       
       1. Op basis van de informatie van de huisarts (huisartsjournaal en brief) heeft de huisarts t.a.v. de rugklachten gehandeld zoals van een redelijk bekwaam beroepsgenoot verwacht mag worden.  
       T.a.v. de malaise vind ik de zorg niet zoals die van een redelijk bekwaam beroepsgenoot verwacht mag worden. T.a.v. de malaise had de huisarts bij het overwegen van een infectie m.i. ook een bacteriële infectie in de overweging mee moeten nemen. Hoe dan ook, gegeven de splenectomie zou t.a.v de mogelijkheid van een infectie een uitgebreidere anamnese op zijn plaats zijn geweest (bv. “bent u de laatste maanden gezond geweest? ziek geweest? zo ja, welke klachten had u dan, heeft de temp gemeten?”), met als mogelijke uitkomst nog ander lichamelijk onderzoek dan alleen op de rugklachten gericht om daarmee een infectie met koorts uit te sluiten. Zou er koorts geweest zijn (> 38.5), dan had de huisarts antibiotica moeten voorschrijven. Als er geen koorts was geweest had [Eiser] dat gezien zijn malaise thuis dagelijks moeten meten (stevig advies).  
       
       2. Op basis van de informatie van verzoeksters (hoofdpijn en koortsig) had de anamnese en het lichamelijk onderzoek zich ook moeten richten op die klachten. Dat is alleen t.a.v. “koortsig” geschiedt, de hoofdpijn is gegeven de registraties niet uitgevraagd en ook niet onderzocht. Als wat verzoeksters stellen feitelijk is gebeurd, dan heeft de huisarts in dat geval tijdens dit consult niet gehandeld met de zorg die van een redelijk bekwaam beroepsgenoot verwacht mag worden.  
       
         
           Vraag 21 
         
         
           Heeft u verder nog zaken op te merken die u van belang acht? 
         
         (…) 
         Van belang is de vraag wat een redelijk bekwaam huisarts vermag in een complex consult. De “moeilijkheidsgraad” van beide consulten vind ik hoog. Een huisarts heeft niet veel patiënten met een splenectomie in zijn / haar praktijk. (…) Daarnaast maken de negatieve bevindingen (lees geen afwijkingen) zoals normale longgeruisen in het eerste consult en geen koorts (anamnese) en geen neurologische afwijkingen (onderzoek) bij het rugonderzoek in het tweede consult bepaalde diagnosen minder waarschijnlijk. Bij afwijkende longgeruisen (dat maakt het consult voor de huisarts minder complex) had [huisarts] ongetwijfeld anders gehandeld. Hetzelfde geldt voor [waarnemende huisarts] als [Eiser] met hoge koorts en suf in bed had gelegen. Ik benoem dit expliciet omdat het bij het toetsen van het handelen van artsen ook gaat om de complexiteit van de casus.  
         Als de casus complexer zijn, lopen meer redelijk bekwame beroepsgenoten het risico in de zorg op enig moment minder bekwaam te handelen. Daarmee blijven ze m.i. nog steeds redelijk bekwame beroepsgenoten.(…) 
       
       
       
         Als bijlage 7 bij het rapport is een brief van [huisarts] van 15 februari 2012 opgenomen. Daaruit wordt het volgende geciteerd: 
       
       
       
         “(…)  
       
       • In het kader van mijn overweging of hier nu sprake was van malaise klachten (vandaar E/Reactief) dan wel toch een ontstekingsproces heb ik (...) een zogenaamd algemeen bloedonderzoek ingesteld. (...) 
       (…) 
       • Ik heb zeker geen temperatuur gemeten, anders had ik dit vermeld in het patiënten dossier. Alleen de mogelijke angst voor een pneumonie en verder tijdens lichamelijk onderzoek geen aanwijzing voor koorts of ontsteking is voor mij geen indicatie om temperatuur op te nemen. (…)” 
       
       
         Als bijlage 13 bij het rapport is een brief van [waarnemende huisarts] van 17 februari 2012 opgenomen. Daaruit wordt het volgende geciteerd: 
       
       
       
         “(…) Zoals ten tijde van het consult gebruikelijk en algemeen geaccepteerd was heb ik mijn onderzoek en bevindingen via een waarneembericht (lees waarneembriefje) de ochtend na het consult aan collega [huisarts] doen toekomen. Er bestond immers nog geen mogelijkheid om in elkaars EMD te kijken c.q. te registreren. (...) [Eiser] kwam bij me met de klacht dat zijn onderrug pijn deed. Hij vertelde me zich niet zo fit te voelen en dat zijn eigen huisarts daarvoor onlangs bloedonderzoek had ingezet. (…) Ik kon op dat moment geen andere diagnose stellen dan spit en mogelijk daarnaast i.v.m. de malaise een viraal beeld. Ik heb zijn temperatuur niet opgenomen. Uit verkregen informatie van hemzelf bleek dat hij geen koorts had. (…)” 
       
       
     
     
       2.12. 
       De advocaat van [huisarts] en [waarnemende huisarts] heeft bij brief van 1 februari 2013 prof. dr. T. van der Molen (hierna: Van der Molen) de volgende vraag voorgelegd:  
       
       
         	“Graag zou ik u willen verzoeken een rapportage op te stellen, waarin u de vragen beantwoordt die destijds ook aan dr. Ram zijn voorgelegd. (…) 
         	Voor de goede orde wijs ik u erop dat het een eenzijdige rapportage betreft.(...) 
         	Indien u de bevindingen van dr. Ram onderschrijft en/of van oordeel bent dat de betrokken artsen tekort geschoten zijn, dan kunt u volstaan met een korte rapportage. Indien u de bevindingen van dr. Ram niet onderschrijft en van mening bent dat niet onzorgvuldig is gehandeld, verzoek ik u vriendelijk uw antwoorden uitgebreid te motiveren.(…)” 
       
       
     
     
       2.13. 
       Uit een brief van Van der Molen van 8 juli 2013 wordt het volgende geciteerd: 
       
       
         “(…) De rechtbank heeft de Heer dr. P. M. Ram gevraagd een deskundigenbericht op te stellen. Op 15-04-2012 heeft dhr Ram een buitengewoon volledig deskundigenbericht afgeleverd. Elke vraag is mijns insziens zeer volledig beantwoord door dhr Ram. In algemene zin kan ik achter het merendeel van zijn conclusies staan. Ik ben dan ook niet bereid deze volledige exercitie te herhalen.  
       
       
       
         Ik wil echter graag aantekenen dat ik twee conclusies van dhr Ram niet onderschrijf: 
       
       
       
         De beantwoording van dhr Ram op vraag 8  
         - Heeft de huisarts tijdens dit consult gehandeld met de zorg die van een redelijk bekwaam beroepsgenoot verwacht mag worden? Gedoeld wordt Consult op 27-09-2002 
         Bij de beantwoording hierop komt de meting van de temperatuur aan de orde. Bij een temperatuur van boven de 38.5 had antibiotica moeten worden voorgeschreven. Inderdaad terecht bij deze patiënt met een splenectomie. Ik heb in mijn carrière als huisarts vaak temperatuur gemeten maar nooit bij een ambulante volwassen patiënt niet klagend over koorts een temperatuur gemeten van boven de 38.5 graden. Slechts zelden voelt een patiënt een koorts van meer dan 38.5 graden niet. Andersom is wel vaak het geval de patiënt voelt koorts maar dat kan niet bevestigd worden. Het meten van de temperatuur om uitsluitsel te geven over het wel of niet geven van antibiotica bij volwassenen in situaties waarbij de adequate volwassene niet klaagt over koorts is dan ook een dubieus advies. Om op grond daarvan mede dit consult als onvoldoende te beoordelen is niet in orde. (…) 
       
       
       
         Beantwoording vraag 20: Heeft de huisarts tijdens dit consult gehandeld met de zorg die van een redelijk bekwaam beroepsgenoot verwacht mag worden. Bedoeld wordt het consult op 2 Oktober 2002.  
         In de stukken staat: S(subjectief); rugklachten sinds gister, koorts negatief. 
         Dhr Ram antwoord: Ten aanzien van de rugklachten is gehandeld zoals van een redelijk bekwaam beroepsgenoot verwacht mag worden.  
         Dan vervolgt hij; Ten aanzien van de malaise vind ik de zorg niet zoals deze verwacht mag worden etc.  
         Hier haalt hij wellicht twee consulten door elkaar; in het consult van 2 oktober wordt nergens gesproken van malaise. Er is pijn en de patiënt antwoord desgevraagd “geen koorts”. De term malaise hoewel gebruikt in de brief van dhr [waarnemende huisarts] is hierbij niet op zijn plaats als reden voor het consult. De reden voor consult was rugpijn zonder koorts. Dat het algemeen welbevinden dan niet goed is (later alleen door [waarnemende huisarts] in zijn brief van bijna 10 jaar later benoemd als malaise) lijkt op zo’n moment duidelijk. Het niet zorgvuldig handelen namelijk om bij koorts (die anamnestisch niet aanwezig was) maar wellicht wel gemeten had kunnen worden als deze verondersteld wel aanwezig was van boven de 38.5 graden toch antibiotica voor te schrijven is weliswaar waar maar in hoge mate speculatief. In deze wijs ik ook graag op de brief van de Neuroloog uit het ziekenhuis: dd 7 november 2002 van [dokter 1] . Temperatuur bij opname een aantal uren later is 37.9 graden. In medische termen subfebriel dus geen koorts. Met andere woorden met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid had patiënt op de avond van 2 oktober 2002 inderdaad geen koorts.  
       
       
       
         Tevens staat in het dossier geen vermelding van de informatie van verzoeksters “hoofdpijn en koortsig” evenmin staat dit vermeld in de brief van dhr [waarnemende huisarts] dd 17 feb 2012. Dhr Ram gaat wel in op deze vragen. En stelt dat als dat is gebeurd dan heeft de huisarts niet gehandeld met de zorg die van een redelijk bekwaam vakgenoot mag worden verwacht. Ook dit vind ik speculatief.  
       
       
       
         Ten slotte word niet ingegaan op het feit dat de patiënt die ochtend geen bloed heeft laten afnemen terwijl hij daarvoor een briefje had voor het lab en het was geadviseerd door de huisarts. In het licht van de gebeurtenissen een wellicht bijna fatale omissie. Met het ziektebeeld dat zich in de loop van de dag/nacht ontwikkelde mag worden aangenomen dat zich een stevig ontstekingsbeeld had ontwikkeld waar het lab nog voor het einde van de middag op had gereageerd met een spoedbericht voor de eigen huisarts. De follow up daarvan had wellicht een heel andere afloop van de hele casus gegeven. Naar mijn oordeel heeft de patiënt in zake zijn eigen gezondheid ook een eigen verantwoordelijkheid. Daar gaat de casus niet over maar het speelt wel mee in de gedachtevorming.  
       
       
       
         Mijn eigen mening is dat het consult op 27-09-2002 is verlopen zoals dat in huisartsenland gebruikelijk is namelijk het ingang zetten van stapsgewijze exploratie van de oorzaak van maandenlange bestaande vage klachten beschreven als algehele malaise. De eerste stap is in dit geval bloedonderzoek. Dat dit niet direct gebeurde is op het platteland gebruikelijk. Er waren geen redenen om spoedonderzoek aan te vragen. Aanvragen van spoed X thorax was op dat moment gezien de vage klachten en het geruststellende lichamelijk onderzoek ook niet zinvol.  
       
       
       
         Het consult op 2-10 2002 is eigenlijk niet te beoordelen omdat documentatie uit die tijd ontbreekt. Ik ben met dhr Ram eens dat dit consult ten aanzien van de rugpijn adequaat is afgehandeld. Malaise en hoofdpijn waren niet de reden van aanvraag van het consult zoals blijkt uit de rapportage op de patiënten kaart. Ook de brief van de advocaat van de familie (bijlage 8) geeft niet aan dat dit de reden was van consult.  
       
       
       
         Tot zover mijn rapportage. Nogmaals het deskundigenbericht van Dr. Ram is buitengewoon gedetailleerd en precies. Ik zie geen reden om dit in zijn geheel te herhalen.” 
       
       
     
     
       2.14. 
       
         De erven [Eiser] hebben begin 2014 bij deze rechtbank een deelgeschilprocedure aanhangig gemaakt en verzocht:   
         I. te bepalen dat [waarnemende huisarts] en [huisarts] aansprakelijk zijn voor de materiële en immateriële schade die verzoeksters in hun hoedanigheid als erfgenamen lijden en geleden hebben als gevolg van de ontstane delay in de behandeling van [Eiser] door de toerekenbare tekortkomingen in de nakoming van de behandelingsovereenkomsten, dan wel onrechtmatige daden gepleegd op 27 september 2002 en 2 oktober 2002,  
         II. te bepalen dat bij de verdere afwikkeling van deze zaak het deskundigenrapport d.d. 3 maart 2012 van dr. P. Ram door partijen als uitgangspunt zal moeten worden genomen;  
         III. [waarnemende huisarts] en [huisarts] te veroordelen om binnen twee weken na de uitspraak van de rechtbank over te gaan tot betaling van de buitengerechtelijke kosten aan verzoeksters van € 21.670,27, dan wel een naar redelijkheid door de rechtbank te begroten bedrag aan buitengerechtelijke kosten, dan wel een voorschot hierop;  
         IV. [waarnemende huisarts] en [huisarts] te veroordelen in de kosten van dit geding, met het verzoek terzake van het honorarium van de advocaat deze kosten aan de zijde van verzoeksters te begroten op een bedrag van € 6.546,25 conform de in het verzoekschrift opgenomen begroting, te vermeerderen met het verschuldigde griffierecht en [waarnemende huisarts] en [huisarts] te veroordelen deze kosten binnen twee weken na de beschikking van de rechtbank aan verzoeksters te betalen.  
       
       
     
     
       2.15. 
       Bij deelgeschilbeschikking van 1 april 2014 (zaaknummer/rekestnummer: C/05/254592 / HA RK 13-195) heeft deze rechtbank onder meer – en voor zover hier van belang – overwogen en beslist:  
       
       
         (…) 
       
     
     
       4.2. 
       De kern van geschil tussen partijen betreft dan de vraag of het rapport van dr. Ram tot uitgangspunt moet worden genomen bij de verdere schade afwikkeling en of op grond van die rapportage kan worden vastgesteld dat dr. [huisarts] en dr. [waarnemende huisarts] aansprakelijk zijn voor de door [eisers] . (in hun hoedanigheid van erfgenamen van [Eiser] ) geleden schade.  
       
     
     
       4.3. 
       Bij de beantwoording van die vraag is het volgende van belang. Indien een deskundigenrapport is uitgebracht door een door de rechtbank benoemde deskundige, het deskundigenrapport op zorgvuldige wijze tot stand is gekomen, de conclusies van de deskundige deugdelijk zijn onderbouwd en voortvloeien uit de door hem in het rapport vermelde gegevens, zal de rechtbank het oordeel van de deskundige, die juist vanwege zijn specifieke deskundigheid op het terrein van het onderzoek is benoemd, niet snel naast zich neerleggen. Van de partij die een deskundigenrapport bekritiseert, mag verlangd worden dat hij zijn stellingen deugdelijk onderbouwt, bijvoorbeeld door een rapport van een andere deskundige in het geding te brengen, waarin de conclusies van de deskundige op overtuigende wijze worden weersproken. In dat geval zullen er zwaarwegende of steekhoudende bezwaren aangaande de wijze van totstandkoming of de inhoud van het deskundigenbericht moeten zijn, wil de rechtbank besluiten dat zij een dergelijk bericht naast zich neerlegt. 
       
     
     
       4.4. 
       Alvorens in te gaan op de vraag of er van de zijde van dr. [huisarts] en dr. [waarnemende huisarts] voldoende zwaarwegende of steekhoudende bezwaren zijn aangevoerd, zoals hiervoor bedoeld, staat de rechtbank allereerst bij het volgende stil. Tussen partijen staat niet vast met welke klachten [Eiser] zich destijds in 2002 tot de huisartsen heeft gericht. [eisers] . stelt zich op het standpunt dat [Eiser] (naast de in het huisartsenjournaal vermelde klachten) aan dr. [huisarts] heeft gemeld dat hij zich al maanden niet goed voelde, dat hij steeds erg moe was, dat hij vaak verkouden was en veel moest hoesten. Dr. [huisarts] heeft dat betwist. Volgens hem heeft [Eiser] destijds aangegeven dat hij kampte met steken op de borst (ook sternaal, rond het borstbeen) en dat deze klachten hem deden denken aan een longontsteking. Dr. [huisarts] heeft daarbij verwezen naar het huisartsenjournaal.  
       
       
         In verband met het consult op 2 oktober 2002 heeft [eisers] . – met verwijzing naar de brief van het Rijnstate Ziekenhuis van 7 november 2002 – zich op het standpunt gesteld dat [Eiser] destijds (naast de in het huisartsenjournaal vermelde klachten) aan dr. [waarnemende huisarts] heeft gemeld dat hij al twee maanden last had van vermoeidheidsklachten en de laatste twee dagen hoofdpijnklachten had en koortsig was. Dr. [waarnemende huisarts] heeft dat betwist en daarentegen gesteld (en daarbij verwezen naar het huisartsenjournaal) dat [Eiser] slechts heeft geklaagd over ernstige rugklachten. Gelet ook op het karakter van een bezoek aan de huisartsenpost zijn slechts deze urgente klachten besproken, aldus dr. [waarnemende huisarts] .  
       
       
     
     
       4.5. 
       
         Bij de beoordeling van de vraag of het deskundigenrapport van dr. Ram tot uitgangspunt moet worden genomen dient het voorgaande in ogenschouw te worden genomen.  
         Dr. Ram komt ten aanzien van dr. [huisarts] op pagina 15 van zijn rapport tot de conclusie dat als [Eiser] de maanden durende vermoeidheid en beroerd voelen expliciet heeft gemeld, op grond waarvan de huisarts terecht een ontstekingsproces heeft willen uitsluiten, dat dan niet gehandeld is met de zorg die van een redelijk bekwaam beroepsgenoot verwacht mag worden. Dan had immers de lichaamstemperatuur gemeten moeten worden en bij koorts direct antibiotica voorgeschreven moeten worden. Bovendien had dan het bloedonderzoek met spoed moeten worden afgenomen, bij voorkeur dezelfde dag. Dr. Ram gaat bij deze conclusie van de veronderstelling uit, gelet op de brief van dr. [huisarts] van 15 februari 2012 waarin hij aangeeft een ontstekingsproces te hebben overwogen, dat [Eiser] de vermoeidheid en het beroerd voelen aan Dr. [huisarts] heeft gemeld. Op grond waarvan [huisarts] een ontstekingsproces heeft overwogen (brief 15 februari 2012) en vervolgens een bloedonderzoek heeft geadviseerd, is echter onbekend. Vast staat wel dat in het huisartsenjournaal over deze klachten niets is opgenomen en dat dr. [huisarts] heeft betwist dat deze klachten aan hem zijn medegedeeld.  
       
       
     
     
       4.6. 
       Ten aanzien van dr. [waarnemende huisarts] komt dr. Ram op pagina 26 van zijn rapportage tot de conclusie dat ten aanzien van de rugklachten correct is gehandeld, maar dat ten aanzien van de malaise klachten niet de zorg is betracht die van een redelijk bekwaam beroepsgenoot verwacht mag worden. In het huisartsenjournaal wordt echter niets vermeld over malaiseklachten. Uit het huisartsenjournaal volgt enkel dat gesproken is over rugklachten. Uit de brief van dr. [waarnemende huisarts] (17 februari 2012) volgt voorts dat [Eiser] aan hem gemeld heeft dat hij zich niet zo fit voelde en dat dr. [huisarts] daarvoor een bloedonderzoek had ingezet.  
       
     
     
       4.7. 
       Het antwoord op de vraag of dr. [huisarts] en dr. [waarnemende huisarts] de zorg hebben betracht die van een redelijk bekwaam en beroepsgenoot verwacht mag worden is (blijkens het voorgaande) in grote mate afhankelijk van het antwoord op de vraag wat [Eiser] nu exact met de huisartsen besproken heeft en welke klachten hij aan hen heeft geuit. Nu dat tussen partijen niet vast staat, kan thans, zonder nadere instructie, niet geoordeeld worden dat de conclusies van dr. Ram tot uitgangspunt moeten worden genomen bij de verdere beoordeling van het geschil. Voor het geven van instructie is in een deelgeschilprocedure, gelet op het karakter daarvan, echter geen plaats. De deelgeschilprocedure is immers bedoeld om tussen partijen vastgelopen onderhandelingen weer vlot te trekken door, kort gezegd, op een – de partijen verdeeld houdend – geschilpunt op snelle wijze in een vlotte procedure te beslissen. 
       
     
     
       4.8. 
       Daar komt nog bij dat er van de zijde van dr. [huisarts] en dr. [waarnemende huisarts] een eigen deskundigenrapportage in het geding is gebracht van dr. Van der Molen. De conclusie van dr. Ram ten aanzien van dr. [huisarts] onderschrijft dr. Van der Molen niet. Het meten van temperatuur om uitsluitsel te geven over het wel of niet geven van antibiotica bij een volwassen patiënt die niet klaagt over koorts is volgens dr. Van der Molen een dubieus advies. Hij vindt het niet in orde om mede op grond daarvan het consult als onvoldoende te beoordelen. Zelf beoordeelt hij het consult op 27 september 2002 als voldoende. Het consult is verlopen zoals dat in huisartsenland gebruikelijk is, namelijk het in gang zetten van stapsgewijze exploratie van de oorzaak van maandenlange bestaande klachten beschreven als algehele malaise. De eerste stap is in dat geval bloedonderzoek. Er waren geen redenen om spoedonderzoek aan te vragen, aldus dr. Van der Molen.  
       
       
         Ten aanzien van het consult van dr. [waarnemende huisarts] op 2 oktober 2002 denkt dr. Van der Molen dat dr. Ram twee consulten door elkaar heeft gehaald, aangezien in het consult van 2 oktober 2002 nergens gesproken wordt over malaiseklachten. Daarnaast vindt hij het oordeel dat koorts gemeten had moeten worden, die anamnestisch niet aanwezig was en waarover [Eiser] zelf heeft verklaard dat hij geen koorts had, niet correct. 
       
       
       
         Dr. Van der Molen heeft voorts nog opgemerkt dat het maar zeer de vraag is, als de temperatuur daadwerkelijk gemeten zou zijn, of er koorts (> 38.5 graden) aanwezig zou zijn. De temperatuur bij ziekenhuisopname van [Eiser] was immers 37,9 graden. Daaruit volgt ook dat bij geen koorts, geen antibiotica zou zijn voorgeschreven en het verdere beloop dan ook niet anders zou zijn geweest, aldus (samengevat) Van der Molen.  
       
       
     
     
       4.9. 
       Dr. Ram heeft (nog) niet gereageerd op de brief van dr. Van der Molen. Onbekend is dan ook wat zijn reactie is op de brief van dr. Van der Molen en in hoeverre hij de conclusies van dr. Van der Molen onderschrijft. Alhoewel dr. Van der Molen niet door de rechtbank is benoemd en hij de rapportage van dr. Ram grotendeels onderschrijft, geeft de brief van dr. Van Molen toch aanleiding voor het stellen van nadere vragen. Daarvoor is in het kader van de deelgeschilprocedure echter geen ruimte. Mede op grond daarvan – en gelet op hetgeen is overwogen in rechtsoverweging 4.7. – is de rechtbank van oordeel dat het verzoek om te bepalen dat bij de verdere afwikkeling van deze zaak het deskundigenrapport van dr. Ram door partijen als uitgangspunt zal moeten worden genomen (verzoek II) niet toewijsbaar is. Met dat oordeel zijn ook de verzoeken I en III niet toewijsbaar, nu in deze procedure niet kan worden vastgesteld (gelet op het verzoek II dat zal worden afgewezen) of dr. [huisarts] en dr. [waarnemende huisarts] tekort zijn geschoten in de geneeskundige behandelingsovereenkomst tijdens de consulten op 27 september 2002 en 2 oktober 2002.  
       
       
         De rechtbank heeft de kosten van het deelgeschil begroot op € 5.987,53 (inclusief BTW, kantoorkosten en griffierecht) en voor het overige de verzoeken afgewezen. 
       
       
     
     
       2.16. 
       Op eenzijdig verzoek van de Erven [Eiser] heeft Ram aan de hand van vragen van hun advocaat gereageerd op de door [waarnemende huisarts] en [huisarts] eenzijdig ingewonnen expertise van Van der Molen. Uit de reactie van Ram d.d. 17 december 2014 wordt het volgende geciteerd: 
       
       
         
           Inleiding 
         
         Op 16 oktober 2014 verzocht Mr TJ.C. Bueters namens de familie [Eiser] de heer [Eiser] mij te reageren op het deskundigenrapport dat collega prof. Dr. Van der Molen heeft geschreven als reactie op mijn deskundigenrapport d.d. 16 april 2012. 
         (…) 
         Bij dezen voldoe ik aan dat verzoek door eerst in algemene zin op het bericht van collega van der Molen te reageren en daarna de door Mr. Bueters gestelde vragen te beantwoorden. 
       
       
       
         
           Algemene reactie 
         
         Ik dank collega van der Molen voor zijn uitgesproken waardering voor mijn rapport (…). Collega van der Molen kan “in algemene zin achter het merendeel van de conclusies staan”. Collega van der Molen onderschrijft echter twee conclusies van mij niet betreffende vraag 8 en vraag 20 in mijn rapport. Het ligt voor de hand dat mijn reactie mede daar op gericht is. 
       
       
       
         
           Vragen Mr. Bueters 
         
       
       
         1. Zou u kennis willen nemen van het deskundigenbericht van dr. Van der Molen van 8juli 2013 en inhoudelijk op de hierin genomen standpunten willen reageren? 
       
       Ik heb kennis genomen van het deskundigenbericht van dr. Van der Molen van 8juli 2013. Ik reageer inhoudelijk op de hierin genomen standpunten op basis van onderstaande zeven vragen van Mr. Bueters ( cursief ). 
       
       
         2. In de beschikking geeft de Rechtbank in overweging 4.4 aan dat niet vast zou staan met welke klachten [Eiser] zich destijds in 2002 tot de huisartsen heeft gericht. Deelt u de mening van de Rechtbank dat dit onvoldoende duidelijk zou zijn? 
       
       
         De Rechtbank geeft in overweging 4.4 aan dat niet vast zou staan met welke klachten [Eiser] zich destijds in 2002 tot de huisartsen heeft gericht. M.i. staat wel vast met welke klachten de heer [Eiser] zich in ieder geval heeft gericht tot de huisartsen. Dat is te herleiden uit de huisartsjournaals. Het is niet aannemelijk dat huisartsen informatie registreren die niet gegeven is. Daarentegen is het wel aannemelijk dat er meer informatie is gegeven dan de huisartsen geregistreerd hebben. Huisartsen registreren immers niet alles. Ik kan we wel voorstellen dat in overweging wordt genomen dat niet vaststaat met welke klachten  precies  de heer [Eiser] zich tot de huisartsen heeft gericht, want de registratie daarvan is beperkt. Welke klachten zijn dan m.i. door de heer [Eiser] gepresenteerd aan de huisartsen? 
         Gezien de formulering in meervoud (huisartsen) betreft het de consulten op 27-09 2002 en 02-10 2002. De inhoud van de journaals van de huisartsen gaf mij in beide consulten aanleiding om bij de S regels (anamneses) de conclusie te trekken dat of de anamneses onvolledig waren of dat deze onvolledig waren geregistreerd, of een combinatie van beiden zou aan de orde kunnen zijn (zie pagina 4 en pagina 22 van mijn deskundigenbericht). Daarbij geef ik in overweging dat redelijk bekwame huisartsen niet alles wat de patiënt aandraagt registreren. 
         De consulten zijn niet op andere wijzen geregistreerd (bv. audio of video). Dan blijft over dat er een reële inschatting gemaakt moet worden van wat de patiënt heeft gezegd tegen de huisartsen op basis van de voorliggende huisartsenjournaals en op basis van de aanvullende schriftelijke informatie van de huisartsen, de patiënt zelf (dat was helaas niet meer mogelijk) en eventuele familie of nauw bij de patiënt betrokken personen. 
         0p grond van die informatie staat m.i. in redelijke mate vast met welke klachten [Eiser] zich destijds tot de huisartsen heeft gericht. Eerst beschrijf ik de informatie uit de huisartsjournaals, daarna de aanvullende informatie van de familie van [Eiser] . Of die informatie ook door [Eiser] aan de huisartsen is overgedragen kan ik niet vaststellen. 
         
           Op 27-09 2002  had de [Eiser] zich met de volgende klachten en mogelijk klacht gerelateerde informatie tot de huisarts gericht: steken op de borstkas, steken op of bij het borstbeen, iets over longontsteking (angst voor, eerder gehad of in de omgeving, dat is niet duidelijk), belasting van hart- en vaatziekten in zijn familie en zijn milt was verwijderd. Ook was hij de week daarvoor gestopt met roken (dat kan een mededeling zijn die hij belangrijk vond in relatie tot zijn klachten of dat stond op zich). 
         
           Op 02-10 2002  richt hij zich met pijn in de rug bij de huisartsenpost. De triagiste noteert: “kruipt in elkaar van de pijn, pijn sinds vanmorgen, pijn is constant, stekende pijn in de rug, plassen gaat goed, geen pijn bij het plassen, pijn is langzaam ontstaan, temp? lijkt warm, heeft geen milt meer”. Daarna heeft zij [Eiser] doorverbonden met de huisarts die een aanvullende anamnese afneemt: “rugklachten sinds gister. Koorts: neg”. 
       
       
       
         Het gaat niet alleen om de vraag wat de heer [Eiser] zelf heeft aangedragen maar ook om de vraag of  de huisartsen een anamnese hebben afgenomen  die een redelijk bekwame vakgenoot onder soortgelijke omstandigheden afgenomen zou hebben. Ik heb de anamnese van de huisartsen getoetst aan richtlijnen binnen de beroepsgroep aan de hand van de vraag wat de huisartsen op grond van de wel geregistreerde ingangsklachten hadden moeten vragen aan de heer [Eiser] actueel (zie mijn rapport). Ik heb dat beschreven in mijn rapport t.a.v. de ingangsklacht steken op de borstkas (zie NNG Standaard M80, acuut coronair syndroom of M43, stabiele angina pectoris, weliswaar minder van toepassing als de patiënt niet bekend is met angina pectoris). Deze overwegingen zijn relevant gezien de belaste familieanamnese voor HVZ (zie punt d, over wie in de familie de patiënt het heeft is dan de vraag). Ook t.a.v. de geregistreerde ‘longontsteking” deed ik via het trefwoord hoesten een literatuur verwijzing (…). Het is m.i. in beide gevallen belangrijk om iets te weten over de ontstaanswijze, de duur, het beloop (hoe lang heeft u die klachten, plotseling ontstaan?) en de voorgeschiedenis c.q. de mogelijke aanleiding tot de klacht, bv. met vragen als: heeft u daarvoor nog iets bijzonders gemerkt?; eerder deze klachten gehad?; verder gezond? E.d.  
         Indirect kan  soms uit de evaluatie van de huisarts  (c.q. de differentiaal diagnose)  worden afgeleid over welke informatie de huisarts nog meer beschikte  op grond waarvan hij (mogelijk) tot zijn differentiaal diagnose is gekomen. Dat betreft dan niet een bewijs van wat vaststaat, maar een aannemelijke veronderstelling van mij als collega huisarts (i.r.). 
         Zoals eerder door mij gesteld: mijn beoordeling is gebaseerd op informatie uit huisartsenjournaals en de herinnering van (soms indirect!) betrokken partijen. Video- of audio-opnames zouden betere bewijsstukken zijn als het gaat om de vraag met welke klachten de patiënt zich heeft gericht tot een huisarts. 
         In antwoord op mijn vragen aan beide huisartsen meldt huisarts [huisarts] (consult 27-09 2002) dat het woord reactief in de E-regel stond voor zijn overweging “of hier nu sprake was van malaiseklachten dan wel toch een ontstekingsproces”. M.i. staat het begrip malaiseklachten voor een algeheel zich niet fit of zich niet lekker voelen. Dat kan geleidelijk of acuut zijn ontstaan. 
         Ook huisarts [waarnemende huisarts] (consult 02-10 2002) meldt in zijn schrijven d.d. 17-02 2012 “dat heer [Eiser] aan hem heeft gemeld dat hij zich niet zo fit voelde en dat de huisarts daarvoor onlangs bloedonderzoek had in gezet”. 
         Ik interpreteer deze informatie als volgt:  waarschijnlijk  is in beide consulten de episode, die aan de aanleiding om de huisarts te raadplegen (steken borstkas respectievelijk pijn in de onderrug) voorafging, in meer of mindere mate besproken, ofwel spontaan verteld door de heer [Eiser] dan wel verteld omdat de huisartsen ernaar gevraagd hebben. 
         Dat staat echter niet vast, en dat kan ook niet meer met 100% zekerheid vastgesteld worden. 
       
       
       
         Daarnaast geeft de  familie aanvullende informatie  die de periode betreft voorafgaand aan de consulten bij de huisartsen (“al maanden last van vermoeidheid en een beroerd gevoel”). Het is aan de rechtbank om vast te stellen welke waarde deze aanvullende informatie heeft m.b.t. de vraag met welke klachten zich de heer [Eiser] tot de huisartsen heeft gericht. Deze informatie past m.i. wel in de context van bovenstaande gegevens. Als de Rechtbank alleen de huisartsjournaals als betrouwbare informatiebron beschouwt, dan zijn deze m.i. niet volledig “representatief” voor alles wat de heer [Eiser] spontaan heeft aangedragen c.q. heeft aangedragen n.a.v. de anamneses bij hem afgenomen door de huisartsen. Huisartsen registreren 
         niet alles wat wordt aangedragen (…). 
         Ik ga er vanuit dat alle partijen betrouwbare informatie geven. In mijn deskundigenbericht heb ik vraag 4 over deze aanvullende informatie beantwoord zoals die gesteld was: “Maakt het bij de beantwoording van vraag 3 uit dat [Eiser]  al dan niet  tijdens het consult heeft aangegeven al maanden last te hebben van vermoeidheid en een beroerd gevoel?”. 
         Dat leidt dan tot een hypothetische “als dan formulering”: als de heer [Eiser] dat gedaan heeft dan maakt het wat uit etc., waarna ik vervolgens heb toegelicht wat dat uitmaakt (zie mijn rapport). 
         
           Conclusie . Dat alles leidt bij mij als huisarts (i.r.) tot het onderbouwde vermoeden(!) dat de heer [Eiser] zich zorgen maakte om zijn gepresenteerde klachten (mogelijk longontsteking?), de episode daaraan voorafgaand (niet fit?) en zijn mogelijk verminderde weerstand (?) i.v.m. zijn eerdere miltoperatie, die hij overigens bij herhaling in alle contacten meldt (aan de huisartsen en aan de triagiste). 
       
       
       
         3. Maakt het naar uw mening uit wat er tegen de huisartsen destijds gezegd is. Had er met andere woorden op basis van het uitgesproken vermoeden van een longontsteking niet ook al bloedonderzoek verricht dienen te worden en temperatuur gemeten te worden bij iemand zonder milt? 
       
       
         Mij is niet duidelijk geworden wie een longontsteking vermoedde en wie dat heeft uitgesproken. Huisarts [huisarts] stelt in zijn schrijven d.d. 15-02 2012 dat “alleen de angst voor een pneumonie etc.”. Daarmee wordt de suggestie gewekt dat [Eiser] zijn angst voor een longontsteking heeft uitgesproken. 
         
           Als  dat zo is, dan dient de huisarts de anamnese te richten op de vraag waarom de [Eiser] daar een vermoeden van heeft c.q. bezorgd is, welke aanleiding hij daartoe heeft in de voorgeschiedenis en actuele situatie en welke klachten hij heeft die in die richting zouden kunnen wijzen. 
         
           Als  daar volgens de huisarts aanleiding toe zou zijn (mede gegeven de beleving en hulpvraag van de patiënt) zou  bloedonderzoek  naar ontstekingsparameters een heel goed hulpmiddel geweest zijn bij het uitsluiten van een longontsteking. Een longontsteking kan immers zich voordoen zonder hoorbare afwijkingen bij het luisteren naar de longen. Een lage “CRP” sluit dan een longontsteking uit, terwijl een hoge “CRP” een sterke aanwijzing is voor een longontsteking (zie noot 19 met literatuurverwijzingen uit 1995 in de toen nog niet verschenen NHG Standaard M78 “Acuut Hoesten” uit 2003). Een dergelijke bepaling alleen op basis van een op zichzelf staande angst voor een longontsteking acht ik minder geïndiceerd, zeker als op dat moment er geen klachten waren (zie echter mijn antwoord op vraag 2 hierboven, spontaan gemeld en door de huisarts adequaat uitgevraagd) die een aanwijzing kunnen zijn voor een lage luchtweginfectie, ook niet bij iemand zonder milt. 
         Het tweede deel van de vraag betreft het moeten meten van de  temperatuur  bij iemand zonder milt op basis van het uitgesproken vermoeden van een longontsteking. Ook hier is de vraag op grond waarvan iemand een longontsteking vermoedt (zie vraag 2) alles bepalend. In het geval dat iemand (patiënt en/of huisarts) een longontsteking vermoedt vanwege pijn borstkas (bij ademhaling of n.a.v. hoesten), kortademig zijn (bv. bij inspanning), ziek c.q. niet fit voelen etc. en “warm voelen” (en koorts niet gemeten) dan acht ik het meten van de lichaamstemperatuur geïndiceerd, zeker bij iemand zonder milt. De indicatie voor het meten van de temperatuur i.h.a. en bij de heer [Eiser] in het bijzonder bespreek ik ook in mijn antwoord op vraag 7. 
       
       
       
         4. In overweging 4.5 geeft de Rechtbank aan dat niet vast zou staan waarom [huisarts] een 
       
       
         
           ontstekingsproces heeft overwogen en vervolgens op basis daarvan bloedonderzoek heeft 
         
         
           geadviseerd. Deelt u de mening van de Rechtbank dat dit niet vaststaat? 
         
         Waarom huisarts [huisarts] een ontstekingsproces heeft overwogen staat niet expliciet 
         beschreven. Die vraag kan huisarts [huisarts] zelf het beste beantwoorden. Huisartsen registreren vaak niet oorzakelijke verbanden c.q. het klinisch redeneren (bv. “ik denk aan een hartprobleem omdat bij inspanning de pijn op de borst toeneemt, maar een longaandoening is ook niet uitgesloten omdat de pijn vastzit aan de ademhaling en de patiënt hoest” etc. etc). Het registreren van het klinisch redeneren kost veel tijd. Bij intercollegiaal overleg (bv. bij een beslissing al dan niet te verwijzen) vindt het klinisch redeneren meestal mondeling plaats. 
         Ik kan als collega huisarts (i.r.) wel aangeven waarom een huisarts in dit geval  logischerwijze  een ontsteking zou overwegen dan wel wil uitsluiten: in eerste instantie is het uitsluiten c.q. aantonen van een ontsteking bij een patiënt een belangrijke verklaring voor klachten die bij lichamelijk onderzoek niet direct verklaard kunnen worden, zoals (langer bestaande) malaise (t.g.v. een chronische ontsteking) en in tweede instantie is een ontsteking bij iemand zonder milt een belangrijke diagnose vanwege de mindere weerstand. [huisarts] maakt in zijn toelichting d.d. 15-02 2012 een opvallend onderscheid tussen “malaise klachten dan wel een ontstekingsproces”. Het kunnen op zichzelf staande symptoomdiagnoses zijn maar ze kunnen ook sterk samenhangen: malaise klachten als gevolg van een (chronische) ontsteking. 
         
          [huisarts] geeft in dat schrijven aan dat hij in het bloedonderzoek expliciet ontstekingsparameters laat bepalen zoals BSE, leukocyten, differentiatie leukocyten en CRP. Gezien de ingangsklacht steken borstkas is een ontsteking mogelijk, zeker als goed wordt doorgevraagd naar mogelijke hart- en longaandoeningen (angina pectoris t/m hoesten en pijn vastzittend aan de ademhaling t/m kortademigheid). [huisarts] doet er ook goed aan de mogelijkheid van een ontsteking uit te sluiten of aan te tonen, omdat anamnese en lichamelijk onderzoek bij longontsteking een beperkte voorspellende waarde hebben. 
       
       
       
         5. Is naar uw mening de reden waarom dr. [huisarts] aan een ontstekingsproces dacht en de reden waarom hij bloedonderzoek heeft gevraagd van belang voor uw eindoordeel? 
       
       Ja, dat is belangrijk.  Als  [huisarts] denkt aan de mogelijkheid van een onstekingsproces, op grond van de door Timmerde spontaan ingebrachte klachten en/of door een adequate anamnese, doet hij er goed aan om het bloedonderzoek dat daarop gericht is snel (bij voorkeur dezelfde dag, uiterlijk de volgende dag) te laten bepalen, omdat (zelfs bij een niet afwijkend lichamelijk onderzoek) deze diagnose voor een patiënt  zonder milt  belangrijke consequenties heeft t.a.v. de behandeling (antibiotica en een goede monitoring) gezien de risico’s die een patiënt zonder milt loopt bij een ontsteking, zeker in vitale organen. 
       
       
         6. In overweging 4.6 geeft de Rechtbank aan dat uit de brief van [waarnemende huisarts] volgt dat [Eiser] slechts aan hem gemeld zou hebben dat hij zich niet zo fit voelde en dat dr. [huisarts] daarom een bloedonderzoek heeft ingezet. Is het voor de einduitkomst van uw onderzoek van belang of het daadwerkelijk zo is dat [Eiser] tijdens het voormelde consult slechts gemeld zou hebben zich niet zo fit te voeten? Kunt u daarbij betrekken dat dr. [huisarts] kennelijk hiervoor wel een bloedonderzoek had ingezet en of dit van invloed is op uw eindoordeel? 
       
       
         Evenals bij vraag 3 is het hier van belang dat de Rechtbank formuleert wat [Eiser] aan de [waarnemende huisarts] gemeld zou hebben. Wat [Eiser] spontaan aan de huisarts meldt is een aspect van de casus, wat de huisarts daar vervolgens anamnestisch mee doet is een ander belangrijk aspect. Bij een adequate anamnese meldt de patiënt wellicht meer en andere zaken die medisch van belang zijn en door de patiënt niet als zodanig zijn onderkend. Of de anamnese van een huisarts tijdens dienst op de huisartsenpost verschilt van die in de reguliere huisartspraktijk overdag bespreek ik in mijn antwoord bij vraag 7. Als de heer [Eiser] gemeld zou hebben dat hij zich niet zo fit zou voelen, dan had de huisarts m.i. dat verder moeten uitvragen met vragen als “niet fit, wat bedoelt u daarmee? Hoe lang? Met welke klachten daarbij?”. Op de huisartsenpost gaat het om spoedeisende hulp c.q. gaat het om het doen van die interventies die niet kunnen wachten tot de reguliere dagpraktijk weer open is. Het is m.i. niet geïndiceerd dat de huisarts een diagnose stelt t.a.v. het al langer niet zo fit voelen. Dat kan de eigen huisarts de eerste daarop volgende werkdag mits een goed vangnet wordt gegeven. Maar de huisarts op de post dient wel vast te stellen in welke mate deze klacht als een deel van de voorgeschiedenis van belang is voor het verklaren van de actuele (nieuwe?) klachten, die mogelijk wel om een snelle interventie vragen. 
         In bloedonderzoek wat wordt ingezet bij iemand die zich niet fit voelt worden i.h.a. aandoeningen overwogen die ten grondslag kunnen liggen aan het niet fit voelen, zoals kwaadaardigheden, stofwisselingsziekten (suikerziekte, schildklierziekten), bloedziekten, bv. bloedarmoede (door bloedziekte, bloedverlies en ontstekingen etc.) en ontstekingen. Veel van deze oorzaken nopen niet tot spoedbehandelingen, m.u.v. een ontsteking bij iemand zonder milt. Dat betekent dat het in dit geval zaak is om een ontsteking uit te sluiten, waarna (als dat uitgesloten is) op korte termijn verder onderzocht moet worden waardoor de patiënt zich niet fit voelt. 
       
       
         7. In overweging 4.2 beschrijft de Rechtbank de inhoud van het rapport van dr. Van der Molen. Graag zou ik u willen vragen aan te geven wat u van het oordeel van dr. Van der Molen vindt, dat er kennelijk in zijn ogen geen temperatuur gemeten hoefde te worden, een bloedonderzoek genoeg was en er geen reden was om een spoedbloedonderzoek te gelasten. 
       
       
         Prof. Dr. van der Molen wil “graag aantekenen dat hij twee conclusies van dhr. Ram niet onderschrijft”. Dat betreft de beantwoording van vraag 8 en vraag 20. 
         
           Vraag 8  betrof consult d.d. 27-09 2002 en luidt: “Heeft de huisarts tijdens dit consult gehandeld met de zorg, die van een redelijk bekwaam beroepsgenoot verwacht mag worden?”. In mijn antwoord op die vraag stel ik o.a. het meten van de temperatuur aan de orde. Van der Molen brengt in zijn reactie zijn eigen ervaring in t.a.v. het meten van de temperatuur bij een ‘ambulante volwassen patiënt niet klagend over koorts”. Hij heeft “nooit bij die populatie een temperatuur gemeten van boven de 38.5 graden”. Wat de implicaties van die bevindingen zijn beschrijft van der Molen niet, maar hij wekt daarmee de suggestie dat als een ambulante patiënt niet klaagt over koorts, geen koorts heeft, en van der Molen heeft nooit het tegendeel meegemaakt. Van belang daarbij zijn de kwalificaties ambulant” en “volwassen”. T.a.v. de laatste kwalificatie is eenduidigheid, dat wordt bepaald door de leeftijd. T.a.v. de kwalificatie “ambulant” is minder eenduidigheid. Dat kan een patiënt zijn met een kleine aandoening, die bv. verkouden is, dat herkent als verkoudheid, een beetje hoest, sinds een paar dagen en verder helemaal gezond is. Een ambulante patiënt met klachten die niet klaagt over koorts kan echter ook iemand zijn met een verhoogd risico op ontstekingen, bv. een patiënt met kanker die behandeld wordt met een chemokuur, die suikerziekte heeft of die geen milt meer heeft (deze casus). 
         Wat is hierover bekend in de literatuur? Koorts is in ons land gedefinieerd als een lichaamstemperatuur hoger dan 38 graden bij een persoon in rust, rectaal gemeten (…). In medische leerboeken is de anamnese bij koorts gedetailleerd beschreven, maar onderzoek naar de testkenmerken van anamnesevragen is helaas uiterst schaars. Om de ernst van het beeld in te schatten en met het oog op eventuele symptomatische behandeling gaat men na of, en zo ja hoe de temperatuur gemeten is, en wat de uitkomst was. Men vraagt naar koude rillingen, (nacht)zweten, hoofdpijn, rugpijn, spierpijn, gewrichtspijn, verminderde eetlust, sufheid en gewichtsverlies. Koorts is anamnestisch goed uit te sluiten, maar niet goed aan te tonen (…). 
         De ervaringen van prof. Dr. Van der Molen sluiten aan bij de literatuur in die zin dat als de patiënt aangeeft geen koorts te voelen, de kans groot is (in het medisch onderzoek gaat het niet om de kansen als 0% en/of 100%) dat de patiënt ook daadwerkelijk geen koorts heeft. Let wel, dat betekent dat de lichaamstemperatuur dan niet hoger zou zijn dan 38 graden (rectaal gemeten in rust). Een verhoging van de temperatuur (bv. tussen de 37,6 tot 38 graden) wordt hier niet bedoeld. In het geval dat een temperatuur van 37.9 was gemeten, dan zou een huisarts onder soortgelijke omstandigheden het meten van de lichaamstemperatuur als vangnet nog steviger in het beleid hebben neergezet. Daar komt bij dat koorts anamnestisch gezien niet goed is aan te tonen. 
         Ik heb bij mijn antwoord op vraag 8 gesteld (zie mijn rapport) dat deze vraag op grond van het huisartsjournaal alleen m.i. niet te beantwoorden is. Ik heb deze vraag beantwoord op basis van alle voorliggende informatie. Als de Rechtbank beslist dat een deel van die informatie niet meegewogen wordt dan is het aan de Rechtbank om te beslissen welke waarde mijn antwoord op vraag 8 nog heeft. Daarnaast is het dan van belang goed de kwaliteit van de anamnese, het lichamelijk onderzoek, de evaluatie en het beleid van de huisartsen (als alleen het huisartsjournaal in het geding is) te beoordelen, en dat heb ik ook gedaan. 
         Van der Molen stelt dat “het meten van de temperatuur om uitsluitsel te geven over het wel of niet geven van antibiotica bij volwassenen die niet klaagt over koorts een dubieus advies is”. Deze conclusie kan ik in het algemeen onderschrijven, zeker omdat het advies als “dubieus’ wordt gekwalificeerd. In positieve zin betekent dubieus (twijfelachtig) dat een huisarts mag twijfelen aan het nut daarvan. Maar mijn conclusie betreft niet een advies in algemene zin, het is een conclusie gegeven een bepaalde context (o.a. de voorgeschiedenis inclusief de miltverwijdering, zie mijn conclusie op pagina 15 van mijn rapport). Ik heb betoogd dat het hier gaat om een volwassen patiënt die geen milt meer heeft, en bij wie niet is vast te komen staan (zie het huisartsjournaal) dat de huisarts heeft gevraagd naar klachten over koorts. De huisarts heeft in zijn aanvullende informatie ook niet gemeld dat hij dat gevraagd heeft. Hij heeft gesteld dat hij tijdens lichamelijk onderzoek geen aanwijzing voor koorts of ontsteking heeft gevonden en dat voor hem de reden was om geen temperatuur op te nemen. 
         Tenslotte gaat van der Molen in op latere consulten bij andere huisartsen om daarmee zijn standpunt te onderbouwen. Om te voorkomen dat dat leidt tot een nieuwe beoordeling van het handelen van andere huisartsen t.a.v. het meten van de temperatuur, reageer ik kort. Dat de verslaglegging summier is, past bij bevindingen t.a.v. de kwaliteit van de registratie van huisartsen in den lande. De vraag is of dat handelen spoort met bestaande richtlijnen t.a.v. registratie (zie NHG; Adequate dossiervorming met het Elektronisch Patiëntendossier, eerste versie uit 2003, en Metsemakers JFM, Van Weert HCPM. Verslaglegging en registratie. In: Grundmeijer HGLM, Reenders K, Rutten GEHM. Het geneeskundig proces. Van klacht naar therapie. Maarssen: Elsevier Bunge, 1999). Getoetst aan de literatuur van voor 2000 is de registratie niet aan de maat. 
         Datzelfde geldt voor het meten van de temperatuur; wat in het huisartsenland gebruikelijk is, is een referentiepunt, dat ik overigens ook heb gehanteerd. Maar de vraag is of bij een patiënt met een bepaald risicoprofiel niet een ander referentiepunt moet worden gehanteerd, en dat is het objectiveren van de lichaamstemperatuur, op zijn minst door een zorgvuldige anamnese (niet alleen m.b.t. koorts maar ook naar mogelijke infecties), een lichamelijk onderzoek (bij voorkeur objectiveren c.q. het meten van de temperatuur) en vangnet (goede instructies aan de patiënt t.a.v. het meten en het handelen op basis van bepaalde uitkomsten). 
         Terwijl van der Molen vooral benoemt wat in de huisartspraktijk gebruikelijk is (gelukkig ook met goede afloop, mede dankzij het self-limiting karakter van veel aandoeningen) heb ik gegeven de context van deze casus het handelen van de huisarts getoetst aan bestaande richtlijnen. Over de interpretatie van die uitkomst deskundigen van mening verschillen. In het eerste geval spreekt met van het hanteren van een relatieve norm ( het handelen van A wordt vergeleken met het handelen van B, c en D), bij het toetsen van het handelen aan bestaande richtlijnen spreekt men van een absolute norm. 
       
       
       
         Van der Molen is ook het niet eens met mijn antwoord op  vraag 20 . Deze betreft het consult d.d. 02-10 2002 en luidt: “Heeft de huisarts tijdens dit consult gehandeld met de zorg, die van een redelijk bekwaam beroepsgenoot verwacht mag worden?”. Van der Molen stelt “er is pijn en de patiënt antwoordt desgevraagd “geen koorts” etc. Van der Molen vindt het “in hoge mate speculatief dat ik stel dat de temperatuur gemeten had moeten worden. Hij onderbouwt dat met de beschrijving van de ingangsklacht door [waarnemende huisarts] zelf (rugpijn) en de (enige) overige informatie Koorts: neg. Op basis van die beperkte S-regel kan ik zijn conclusie delen. Er was echter meer informatie op grond waarvan ik tot mijn conclusie ben gekomen. Op de eerste plaats meldde de triagist “temp? Lijkt warm” (zie registratie van de CI-1N). Op de tweede plaats staat in de E-regel “spit EN viraal infect”. Om welke reden dan ook, de triagist lijkt het niet pluis te vinden en verbindt direct door met de huisarts en [waarnemende huisarts] heeft een infectie overwogen. Van der Molen is het eens met mijn rapport, m.u.v. vraag 8 en vraag 20. Ik ga er dan van uit dat hij het eens is met mijn antwoord op vraag 18. 
         Van der Molen stelt in zijn bericht dat op de huisartsenpost “het niet goed zijn van het algemeen welbevinden niet de reden van het consult is”. [waarnemende huisarts] heeft in zijn schrijven (10 jaar later) gezegd dat de heer [Eiser] heeft verteld dat ‘hij zich niet zo fit voelde”. Ik heb in mijn rapport vervolgens gesteld dat bij bepaalde ingangsklachten de periode vlak voor het ontstaan van die klachten wel uitgediept dient te worden om in te kunnen schatten of de klachten in die periode samenhangen met de actuele klachten. Dat alles overwegende ben ik tot mijn conclusie gekomen. Gezien de beperkte voorliggende informatie is enige speculatie onvermijdelijk. De genoemde hoge mate daarvan herken ik niet. 
         Van der Molen vindt mijn conclusie op basis van de informatie van de familie (“hoofdpijn en koortsig”) ook speculatief en baseert dat op het niet geregistreerd staan daarvan in het dossier en in de brief van [waarnemende huisarts] . Ik heb in mijn antwoord op vraag 20 een onderscheid gemaakt tussen de informatie van de huisarts (1) en familie (2). Ik begin beide conclusies met de woorden “op basis van”. Dat sluit aan bij mijn antwoorden op vraag 4 en vraag 17, die ook zijn geformuleerd op het niveau van “als dat door de heer [Eiser] gemeld zou zijn (spontaan of n.a.v. de anamnese), dan beoordeel ik dat als volgt”. Dat sluit aan bij de formulering van de Rechtbank in vraag 4 “al dan niet”. Mijn antwoord op die vragen is de facto speculatief: stel dat de heer [Eiser] die klachten had en heeft gepresenteerd (spontaan en/of n.a.v. de anamnesevragen van de huisarts), dan is dit mijn oordeel. 
         Van der Molen wijst op de brief van de neuroloog en de daarin vermelde temperatuur van 37.9. Hij concludeert daaruit dat patiënt “met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid’ op de avond van 2 oktober 2002 inderdaad geen koorts had. De lichaamstemperatuur kan schommelen, zeker bij verhoging. Daarom ben ik terughoudender t.a.v. die conclusie.  
         Tenslotte schrijft van der Molen dat niet ingegaan wordt (door mij?) op het niet laten bloedprikken. Hij wijst daarbij op de verantwoordelijkheid van de patiënt in zake zijn eigen gezondheid. “Daar gaat de casus niet over, maar het speelt wel mee in de gedachtevorming”. Dat standpunt deel ik, maar inderdaad daar ging de casus niet over en daarom heb ik dat niet besproken. Over “therapietrouw” (compliance) bij de patiënt is i.h.a. veel onderzoek gedaan, en die blijkt niet hoog. 
       
       
       
         Hiermee rond ik mijn reactie op de vragen van de heer Mr. Bueters af. Dat verschillende deskundigen verschillende standpunten innemen komt m.i. mede voort uit de complexiteit van deze casus, de beperkte informatie en de tijdspanne die inmiddels verlopen is (ruim 12 jaar). Ik wens alle betrokkenen een weloverwogen afronding toe. 
       
       
     
     
       2.17. 
       De kantonrechter heeft op 27 november 2015 aan eiseres sub 1, in haar hoedanigheid van wettelijk vertegenwoordigster van de minderjarige Lieke [Eiser] (eiseres sub 2), machtiging verleend voor het voeren van de onderhavige procedure.  
       
     
   
   
     
       3 Het geschil 
     
       3.1. 
       
         De erven [Eiser] vorderen dat de rechtbank, bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad:  
         A1 - zal vaststellen dat [waarnemende huisarts] en [huisarts] zijn tekortgeschoten in de nakoming van de behandelovereenkomst, doordat zij niet de zorgvuldigheid in acht genomen hebben die van een redelijk handelend en bekwaam vakgenoot onder vergelijkbare omstandigheden verwacht had mogen worden, dan wel onrechtmatig gehandeld hebben jegens de erfgenamen van de heer [Eiser] ,  
         A2 - zal bepalen dat [waarnemende huisarts] en [huisarts] aansprakelijk zijn voor de materiële en immateriële schade die de erven [Eiser] in hun hoedanigheid als erfgenamen van de heer [Eiser] geleden hebben en in de toekomst nog zullen lijden, en 
         A3 - de zaak voor de nadere vaststelling van de exacte omvang van de dor de erven [Eiser] geleden en in de toekomst nog te lijden materiële en immateriële schade door te verwijzen naar een schadestaatprocedure ex artikel 612 Rv, 
         B - [waarnemende huisarts] en [huisarts] zal veroordelen binnen twee weken na het in dezen te wijzen vonnis als voorschot op de buitengerechtelijke kosten een bedrag van € 15.000,00 aan de erven [Eiser] te betalen, 
         C - met veroordeling van [waarnemende huisarts] en [huisarts] in de proceskosten. 
       
       
     
     
       3.2. 
       
         De erven [Eiser] leggen zakelijk weergegeven het volgende aan hun vordering ten grondslag.  
         Zij verwijten huisarts [huisarts] dat hij tijdens het consult op 27 september 2002 een uitgebreidere anamnese had moeten verrichten en deze beter in het huisartsenjournaal had moeten registeren. [huisarts] heeft toen bovendien ten onrechte niet de temperatuur van [Eiser] opgenomen en ten onrechte niet zo spoedig mogelijk bloedonderzoek in gang gezet, aldus de erven [Eiser] .  
         Waarnemend huisarts [waarnemende huisarts] wordt verweten dat hij tijdens het consult op 2 oktober 2002 ten onrechte niet de temperatuur van [Eiser] heeft opgenomen. Ten onrechte heeft [waarnemende huisarts] niet geïnstrueerd twee maal daags temperatuur te meten. Vanwege de splenectomie, de malaise en de mogelijkheid van een infectie had [waarnemende huisarts] een uitgebreidere anamnese moeten afnemen, aldus de erven [Eiser] .  
         De erven [Eiser] beroepen zich op de bevindingen van deskundige Ram, waaraan de expertise van prof. Van der Molen volgens hen niet af doet. Zij achten [waarnemende huisarts] en [huisarts] aansprakelijk voor de gevolgen van vertraging in de behandeling van de infectie waaraan [Eiser] leed die door het verweten onzorgvuldig handelen is opgetreden.  
       
       
     
     
       3.3. 
       
        [waarnemende huisarts] en [huisarts] voeren verweer.  
       
     
     
       3.4. 
       Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan. 
       
     
   
   
     
       4 De beoordeling 
     
       4.1. 
       
         Beoordeeld dient te worden of [waarnemende huisarts] en [huisarts] op de door de erven [Eiser] gestelde wijze onzorgvuldig hebben gehandeld, in die zin dat zij hebben gehandeld in strijd met hetgeen van een redelijk handelend en redelijk bekwaam beroepsgenoot onder gelijke omstandigheden mocht worden verwacht. Deze maatstaf geldt onverschillig of wanprestatie dan wel onrechtmatige daad als grondslag wordt genomen voor het gevorderde.  
         De rechtbank constateert dat de beschikking van 1 april 2014 op dit punt geen uitdrukkelijk en zonder voorbehoud gegeven beslissing bevat op een of meer geschilpunten tussen partijen betreffende hun materiële rechtsverhouding, waaraan de rechtbank in deze dagvaardingsprocedure op de voet van art. 1019cc Rv zou zijn gebonden.  
       
       
       
         
           Het consult bij huisarts [huisarts] op 27 september 2002 
         
       
       
     
     
       4.2. 
       De bevinding dat [huisarts] onzorgvuldig heeft gehandeld heeft deskundige Ram mede erop gebaseerd dat [Eiser] tijdens het consult expliciet aan [huisarts] heeft gemeld dat hij al maanden vermoeid en beroerd was, zoals bij zijn familie bekend was. In dat geval had [huisarts] de temperatuur van [Eiser] moeten meten en had [huisarts] met spoed, bij voorkeur dezelfde dag, bloedonderzoek moeten laten verrichten. (Zie pagina 15 van het deskundigenbericht, bovenaan.) Dat [Eiser] deze informatie aan [huisarts] heeft verstrekt kan Ram niet (met 100% zekerheid) vaststellen. Ram acht dat waarschijnlijk. (Zie pagina 3 en pagina 4 van de reactie van Ram op de expertise van Van der Molen.) Zijn beoordeling is mede gebaseerd op zijn interpretatie van door [huisarts] gegeven informatie, ‘de herinnering van (soms indirect!) betrokken partijen’ (zie pagina 4 van de reactie van Ram) c.q. op de reactie van de familie [Eiser] op vragen van Ram en op door de erven [Eiser] gestelde klachten (zie pagina 13 van het deskundigenbericht). 
       
     
     
       4.3. 
       Ram constateert ook dat het erop lijkt dat [Eiser] terughoudend is in het presenteren van zijn klachten. Hij heeft zich pas na maanden met klachten gemeld bij [huisarts] . Bovendien was hij als zelfstandig marktkoopman voor inkomsten van zijn werk afhankelijk en heeft [Eiser] doorgewerkt tot vlak voor de ziekenhuisopname. Als [Eiser] geen koortsige of zieke indruk maakte zou menig bekwame beroepsgenoot niet anders dan [huisarts] hebben gehandeld, aldus Ram. (Zie pagina 15 van het deskundigenbericht, onder ‘N.B. 1.’)  
       
     
     
       4.4. 
       In het huisartsenjournaal is vermeld dat [Eiser] tijdens het consult iets meldt over longontsteking en dat [huisarts] deze melding aldus heeft geïnterpreteerd dat iemand in de omgeving van [Eiser] longontsteking had, dat [Eiser] zelf eerder longontsteking heeft gehad, dat [Eiser] bang was longontsteking te hebben dan wel dat [Eiser] [huisarts] verzoekt longontsteking uit te sluiten. (Zie pagina 3 van het deskundigenbericht.) Ram houdt het erop dat is geregistreerd dat [Eiser] angst had voor een longontsteking. (Zie pagina 14 van het deskundigenbericht.) In het journaal is niet vermeld dat [Eiser] aan [huisarts] heeft gemeld dat hij al maanden vermoeid en beroerd was. 
       
     
     
       4.5. 
       
        [huisarts] heeft betwist dat [Eiser] tijdens het consult heeft gemeld dat hij al maanden vermoeid en beroerd was. (Zie randnummers 57 en 64 van de conclusie van antwoord).  
       
     
     
       4.6. 
       Bij deze stand van zaken acht de rechtbank onvoldoende aanknopingspunten voorhanden deskundige Ram (voorshands) te volgen in zijn aanname dat [Eiser] tijdens het consult aan [huisarts] heeft gemeld dat hij al maanden vermoeid en beroerd was. De aanwijzingen die Ram voor zijn aanname aandraagt zijn indirect van aard, afkomstig uit afgeleide bron, en overtuigen de rechtbank daarom niet zonder meer. Dat [Eiser] volgens Ram terughoudend lijkt in het presenteren van klachten vormt voor die aanname bovendien een contra-indicatie. Een objectieve informatiebron voor de aanname van Ram is er niet.  
       
     
     
       4.7. 
       Thans kan de rechtbank dan ook niet vaststellen of voorshands bewezen achten dat [Eiser] tijdens het consult aan [huisarts] heeft gemeld dat hij al maanden vermoeid en beroerd was. Deze melding vormt een onmisbare schakel in de door de erven [Eiser] ingeroepen bevinding van Ram dat [huisarts] onzorgvuldig heeft gehandeld. De rechtbank zal de erven [Eiser] in de gelegenheid stellen de melding te bewijzen.  
       
     
     
       4.8. 
       De tegen [huisarts] gerichte vordering zal worden afgewezen indien zij niet erin slagen dit bewijs te leveren. Daarbij neemt de rechtbank in aanmerking dat de erven [Eiser] het verwijt dat [huisarts] tijdens het consult op 27 september 2002 een uitgebreidere anamnese had moeten verrichten, althans deze beter in het huisartsenjournaal had moeten registeren, niet als een zelfstandige grond voor toewijzing van hun vordering hebben gepresenteerd, althans niet hebben gesteld hoe deze gestelde omissies op zichzelf beschouwd tot vertraging in de behandeling hebben geleid. 
       
     
     
       4.9. 
       Slagen de erven [Eiser] wel in het bewijs, dan komt aan de orde hoe het [Eiser] zou zijn vergaan, het onzorgvuldig handelen weggedacht, dus in de situatie dat [huisarts] wel temperatuur had gemeten en wel met spoed bloedonderzoek in gang had gezet. [huisarts] heeft weliswaar betwist dat het achterwege laten van deze handelingen onzorgvuldig was indien [Eiser] heeft gemeld dat hij al maanden vermoeid en beroerd was (randnummer 59 e.v. van de conclusie van antwoord), maar Ram concludeert naar het oordeel van de rechtbank overtuigend anders. Deze conclusie is niet alleen gebaseerd op de asplenie en de melding van vermoeid- en beroerdheid, maar ook op de eigen evaluatie van [huisarts] dat een ontstekingsproces gaande kon zijn. (Zie pagina 13 van het deskundigenbericht.) Over dit laatste aspect laat [huisarts] noch Van der Molen zich uit. De door Ram geconstateerde noodzaak voor spoedbloedonderzoek heeft [huisarts] noch Van der Molen gemotiveerd weersproken. Op de beoordeling van causaal verband wordt nu niet vooruitgelopen. Dat is gegeven het partijdebat op dit punt zonder voorlichting door een deskundige niet mogelijk. 
       
       
         
           Het consult bij waarnemend huisarts [waarnemende huisarts] op 2 oktober 2002 
         
       
       
     
     
       4.10. 
       Zijn door de erven [Eiser] ingeroepen bevinding dat [waarnemende huisarts] onzorgvuldig heeft gehandeld heeft deskundige Ram als volgt toegelicht. Het snel meten van temperatuur was geboden omdat asplenie een risicofactor is bij het krijgen van infecties, omdat de triagist had gemeld “temp? Lijkt warm”, en omdat aan de door [Eiser] gemelde klacht ‘malaise’, zowel door [waarnemende huisarts] onderkende virale infecties, als bacteriële infecties ten grondslag kunnen liggen. Het afnemen van een uitgebreidere anamnese zou hebben kunnen leiden tot dergelijk lichamelijk onderzoek gericht op het uitsluiten van een infectie met koorts. Indien [waarnemende huisarts] vervolgens een temperatuur hoger dan 38,5 °C zou hebben gemeten had hij antibiotica moeten voorschrijven. Als hij geen koorts zou hebben gemeten had hij [Eiser] stevig moeten adviseren zelf thuis dagelijks koorts te meten en bij koorts direct contact op te nemen met de huisarts. (Zie de beantwoording van de vragen 5, 16, 18 en 20 van het deskundigenbericht en pagina 10 van de reactie van Ram.) 
       
     
     
       4.11. 
       
        [waarnemende huisarts] heeft deze conclusie van Ram betwist, onder meer met een verwijzing naar de expertise van Van der Molen. Indien echter veronderstellenderwijs ervan wordt uitgegaan dat [waarnemende huisarts] ten onrechte niet zelf de temperatuur van [Eiser] heeft opgenomen, geldt het volgende. 
       
     
     
       4.12. 
       Tussen het consult, volgens de erven [Eiser] rond 9 uur in de avond van 2 oktober 2002, en het inroepen van medische spoedzorg even na 4.30 uur de volgende ochtend, zijn 7½ uur verstreken. Dat [Eiser] koorts, dus een temperatuur hoger dan 38,5 °C,  had tijdens het consult of daarna zou hebben ontwikkeld is bepaald onzeker. [Eiser] heeft tijdens het consult aangegeven dat hij geen koorts had. [waarnemende huisarts] heeft een temperatuur van 38,5 °C gemeten toen hij in de ochtend van 3 oktober 2002 bij [Eiser] was geroepen. [Eiser] had bij opname in het ziekenhuis ook geen koorts. Van der Molen concludeert dat [Eiser] met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid tijdens het consult geen koorts had. Ram is ten aanzien van deze conclusie ‘terughoudender’ omdat lichaamstemperatuur kan schommelen (zie pagina 11 van zijn reactie), maar dat de kans op koorts ten tijde van het consult en gedurende de avond en nacht erna klein is, staat wel vast.   
       
     
     
       4.13. 
       Indien koorts zou zijn gemeten, of door [Eiser] zelf alsnog zou zijn gemeten, zou de huisarts antibiotica hebben voorgeschreven, welk medicijn [Eiser] zich vervolgens bij de dienstdoende apotheek nog diende te verschaffen. De behandeling tegen zijn hersenvliesontsteking zou dus waarschijnlijk niet en mogelijk hooguit enige uren voor de ziekenhuisopname zijn begonnen, de veronderstellenderwijs aangenomen fout weggedacht. Bij deze stand van zaken is het zeer de vraag of de [waarnemende huisarts] verweten omissie tot een vertraging van de behandeling heeft geleid. Met andere woorden, dat causaal verband bestaat tussen de gestelde fout van [waarnemende huisarts] en verlies van een kans op een beter behandelingsresultaat is bepaald twijfelachtig.  
       
     
     
       4.14. 
       
        [waarnemende huisarts] heeft hierop gewezen in randnummer 81 van de conclusie van antwoord en betwist dat een vertraging gevolg heeft gehad voor de behandeling van [Eiser] . De erven [Eiser] zijn op dit aspect van de zaak niet ingegaan in de dagvaarding. Ondanks het verweer hebben zij tijdens de mondelinge behandeling niet alsnog in dit verband stelling genomen, laat staan dat zij alsnog het bestaan van causaal verband (met medische stukken) gemotiveerd hebben gesteld. Bij deze stand van zaken kan niet worden vastgesteld dat de [waarnemende huisarts] verweten omissie tot schade heeft geleid en daarom ook niet dat [waarnemende huisarts] op de voet van art. 6:162 dan wel art. 6:74 BW gehouden is tot schadevergoeding. Bij de gevorderde vaststelling, in wezen een verklaring voor recht, hebben de erven [Eiser] dan geen belang. Het ten aanzien van [waarnemende huisarts] gevorderde is derhalve niet toewijsbaar. Dit geldt ook voor het gevorderde voorschot op buitengerechtelijke kosten. Dat overigens schade is geleden is voor toewijzing van deze schadepost weliswaar geen vereiste, maar wel is vereist dat aansprakelijkheid vast staat. Ten aanzien van [waarnemende huisarts] is dat niet het geval. 
       
     
     
       4.15. 
       Iedere verdere beslissing zal worden aangehouden. 
       
     
   
   
     
       5 De beslissing 
     De rechtbank 
     
     
       5.1. 
       draagt de erven [Eiser] op te bewijzen feiten en omstandigheden waaruit volgt dat [Eiser] tijdens het consult op 27 september 2002 aan [huisarts] heeft gemeld dat hij al maanden vermoeid en beroerd was, 
       
     
     
       5.2. 
       bepaalt dat, voor zover de erven [Eiser] dit bewijs door middel van getuigen willen leveren, het getuigenverhoor zal plaatsvinden op de terechtzitting van mr. K. van Vlimmeren-van Ommen in het Paleis van Justitie aan de Walburgstraat 2-4 te Arnhem op een door de rechtbank vast te stellen datum en tijd, 
       
     
     
       5.3. 
       bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van  26 juli 2017  voor het opgeven door de erven [Eiser] van de getuigen en van hun respectieve verhinderdagen, alsmede de verhinderdagen van de partijen en hun advocaten op de donderdagen in de maanden september tot en met december 2017, waarna dag en uur van het getuigenverhoor zullen worden bepaald, 
       
     
     
       5.4. 
       verwijst voor het geval de erven [Eiser] op die roldatum heeft medegedeeld geen getuigenbewijs te willen leveren of geen getuigen of verhinderdata heeft opgegeven de zaak naar de achtste rolzitting na de dag waarop dit vonnis is uitgesproken voor vonnis of,  maar alleen indien de erven [Eiser] daarom op de onder 5.3 bedoelde roldatum hebben verzocht,  naar de zesde rolzitting na de dag waarop dit vonnis is uitgesproken voor het nemen van een conclusie na niet gehouden getuigenverhoor aan de zijde van de erven [Eiser] , waarbij zij desgewenst ook het bewijs schriftelijk kunnen leveren,  
       
     
     
       5.5. 
       bepaalt voorts dat de partijen bij de getuigenverhoren aanwezig zullen zijn en, indien daartoe naar het oordeel van de rechter aanleiding bestaat, tijdens en/of na de getuigenverhoren voor de rechter zullen verschijnen om aan deze inlichtingen over de zaak te geven en deze te laten onderzoeken of de partijen het op een of meer punten met elkaar eens kunnen worden, 
       
     
     
       5.6. 
       bepaalt dat de partijen alle schriftelijke (bewijs)stukken die zij nog in het geding willen brengen uiterlijk twee weken voor het getuigenverhoor in fotokopie aan de andere partij en aan de rechtbank toegezonden moeten hebben, 
       
     
     
       5.7. 
       houdt iedere verdere beslissing aan. 
       
       
         Dit vonnis is gewezen door mr. K. van Vlimmeren-van Ommen en in het openbaar uitgesproken op 12 juli 2017.