ECLI: ECLI:NL:CRVB:2004:AP4794

Titel: ECLI:NL:CRVB:2004:AP4794 Centrale Raad van Beroep , 18-06-2004 / 97/10642 ZFW

Gerecht: Centrale Raad van Beroep

Datum uitspraak: 2004-06-18

Zaaknummer: 97/10642 ZFW

Proceduretype: Hoger beroep

Onderwerp: Bestuursrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:CRVB:2004:AP4794

---

Medische behandeling in het buitenland. Extramurele zorg. Intramurale zorg. Voorafgaande toestemming. Vrij verkeer van diensten. Hoogte te vergoeden kosten, naturastelsel. Wachttijd (i.c. 6 maanden).

97/10642 ZFW  
     
     U I T S P R A A K 
     
     in het geding tussen: 
     
     [appellante], wonende te [woonplaats], appellante, 
     
     en 
     
     Agis Zorgverzekeringen, gedaagde. 
     
     I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING 
     
     Gedaagde oefent de taken en bevoegdheden uit die voorheen werden uitgeoefend door Onderlinge Waarborgmaatschappij ANOZ Zorgverzekeringen U.A.. In deze uitspraak wordt onder gedaagde tevens verstaan de Onderlinge Waarborg- maatschappij ANOZ Zorgverzekeringen U.A.. 
     
     Namens appellante heeft haar vader [naam vader], op daartoe bij beroepschrift aangevoerde gronden hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van 17 september 1997, nr. ZFW 95/8066/20, waarnaar hierbij wordt verwezen. 
     
     Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend, waarop namens appellante is gereageerd. 
     
     De Raad heeft op 6 oktober 1999 in deze zaak en in de zaak geregistreerd onder nr. 97/8115 ZFW een drietal prejudiciële vragen voorgelegd aan het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (hierna: het Hof), nadat partijen in de gelegenheid waren gesteld te reageren op door de Raad geformuleerde concept prejudiciële vragen.  
     
     Naar aanleiding van een vraag van het Hof heeft de Raad, na partijen de gelegenheid te hebben geboden te reageren op die vraag, bij brief van 25 oktober 2001 aan het Hof medegedeeld de gestelde vragen te handhaven. Daarbij is tevens aan het Hof verzocht in te gaan op een nader geformuleerde vraag. 
     
     Bij arrest van 13 mei 2003, zaak nr. C-385/99, (gepubliceerd in RSV 2003/152 en USZ 2003/190) heeft het Hof de gestelde vragen beantwoord. Op verzoek van de Raad hebben partijen vervolgens nog enkele vragen beantwoord. 
     
     Het geding is behandeld ter zitting van de Raad op 26 maart 2004, waar appellante in persoon is verschenen, bijgestaan door haar vader [naam vader], en waar gedaagde zich heeft doen vertegenwoordigen door R. Out, werkzaam bij Agis Zorgverzekeringen te Amersfoort. 
     
     II. MOTIVERING 
     
     
       Namens appellante heeft haar huisarts op 5 april 1993 aan de medisch adviseur van gedaagde verzocht om toestemming te verlenen aan appellante om voor rekening van gedaagde in België een arthroscopie te laten verrichten, omdat zo´n ingreep aldaar op veel kortere termijn dan in Nederland zou kunnen geschieden. In het Slotervaartziekenhuis bedroeg de wachttijd van deze behandeling toen volgens de huisarts van appellante ongeveer zes maanden. Gedaagde heeft bij brieven van  
       24 juni 1993 en 5 juli 1993 afwijzend op dit verzoek beslist, omdat deze behandeling ook in Nederland kon worden verkregen. 
     
     
     Appellante heeft zich op 14 april 1993 voor een second opinion gewend tot prof. dr. J. Verstreken te Deurne (België). Ook deze specialist heeft toen geadviseerd een arthroscopie te laten verrichten van de rechter pols en heeft direct aangegeven dat als tijdens die verrichting de diagnose zou worden bevestigd, vervolgens een ulnaverkorting verricht diende te worden. Op 12 mei 1993 heeft prof. dr. J. Verstreken de arthroscopie verricht en op 19 mei 1993 de ulnaverkorting. 
     
     Gedaagde heeft vervolgens bij voor beroep vatbaar besluit van 14 maart 1994, hierna: het bestreden besluit, geweigerd de kosten van de behandelingen in België, tot een bedrag ad Bfrs 93.792,- te vergoeden. Daarbij is overwogen dat appellante geen toestemming heeft gevraagd voor het “second opinion”-onderzoek in België, maar via haar huisarts wel toestemming heeft gevraagd om zich voor een arthroscopie en eventuele vervolgbehandelingen te mogen wenden tot een ziekenhuis in België. Tevens heeft gedaagde daarbij opgemerkt dat deze verrichtingen ook in Nederland gegeven kunnen worden door bij gedaagde aangesloten specialisten en dat er geen medische indicatie aanwezig was voor een behandeling in België. 
     
     
       De commissie voor beroepszaken van de Ziekenfondsraad heeft naar aanleiding van de bezwaren van appellante op  
       23 september 1994 medegedeeld, dat zij de weigering van gedaagde de kosten van voornoemde behandelingen te vergoeden juist acht. Daartoe is overwogen dat de benodigde medische hulp in Nederland op reguliere wijze beschikbaar was en er geen sprake was van spoedeisende behandelingen als bedoeld in artikel 22 van EEG-Verordening 1408/71 (hierna: de Verordening). Tevens is daarbij overwogen dat er geen medisch-inhoudelijke gronden waren voor een behandeling in België, nu zowel de kijk-operatie als de ingreep aan één van de pijpbeenderen van de onderarm in Nederland had kunnen plaatsvinden. Wel heeft de medisch adviseur van de Ziekenfondsraad aangetekend dat het evident is dat het ongemak voor appellante betekende dat er in Nederland een wachttijd bestond voor het ontvangen van de medische hulp. Nu een dergelijke operatie bij voorrang kan plaatsvinden als daar op medische gronden aanleiding toe bestaat, is de commissie van oordeel dat de wachttijd niet zodanig was dat op die grond de toestemming niet geweigerd had mogen worden. 
     
     
     De rechtbank heeft het beroep van appellante ongegrond verklaard, overwegende dat er gelet op de klachten van appellante geen sprake was van een medische noodzaak zich in België te laten behandelen. In hoger beroep heeft appellante onder meer een beroep gedaan op het EG-recht. 
     
     De Raad overweegt als volgt. 
     
     In deze procedure staat de Raad voor de beantwoording van de vraag of de weigering van gedaagde de kosten van de medische behandelingen, welke appellante in België heeft laten verrichten, te weten een arthroscopie en een ulnaverkorting, te vergoeden, in rechte stand kan houden. Daarbij tekent de Raad aan dat de kosten verbonden aan de secondopinion van 14 april 1993 in deze procedure niet aan de orde zijn, nu appellante om vergoeding van deze kosten niet heeft verzocht en het bestreden besluit geen betrekking heeft op die kosten. 
     
     a. Toetsing aan de Ziekenfondswet en de daarop gebaseerde regelgeving. 
     
     De Raad stelt voorop dat ten aanzien van de behandelingen van appellante niet in geschil is dat het daarbij gaat om verstrekkingen als genoemd in het Verstrekkingenbesluit. Voorts is tussen partijen niet in geschil dat appellante de betreffende medische behandelingen buiten Nederland heeft laten verrichten terwijl zij nog geen toestemming daartoe had verkregen van gedaagde. 
     
     Blijkens vaste rechtspraak van de Raad dient de verzekerde deze toestemming voor de aanvang van de behandeling aan het ziekenfonds te hebben verzocht en verkregen. Een door een ziekenfondsverzekerde zonder toestemming ondergane medische behandeling in het buitenland kan derhalve niet voor vergoeding in aanmerking komen, tenzij sprake zou zijn van bijzondere omstandigheden op grond waarvan het ziekenfonds niet zonder in strijd te komen met enig rechtsbeginsel en/of enig algemeen beginsel van behoorlijk bestuur toestemming alsnog zou kunnen weigeren (RSV 1996/79). Van dergelijke bijzondere omstandigheden is de Raad niet gebleken, nu appellante de beslissing op haar verzoek om toestemming niet heeft afgewacht en niet is gebleken dat zij op medische of andere gronden een beslissing op dat verzoek redelijkerwijs niet had kunnen afwachten. 
     
     Voorts merkt de Raad nog op dat ook indien appellante wel het antwoord op een verzoek als hiervoor bedoeld had afgewacht, niet aannemelijk is te achten dat die toestemming zou zijn verleend nu, zoals gedaagde gemotiveerd heeft aangevoerd, niet is gebleken dat de behandelingen in België nodig waren. De behandelingen konden immers ook in Nederland verricht worden. Voorts kan ten aanzien van de voor appellante in Nederland geldende wachttijd voor de arthroscopie niet kan worden gezegd dat die op strikt medische gronden onaanvaardbaar lang was. 
     
     b. Toetsing aan EEG-Verordening 1408/71 
     
     Voorts kan appellante geen aanspraak maken op vergoeding van de behandelingen op grond van artikel 22 van de Verordening. De Raad stelt vast dat appellante, zoals hiervoor reeds is overwogen, geen toestemming heeft ontvangen om zich naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven ten einde aldaar een voor haar gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan als bedoeld in het eerste lid, onder c, van artikel 22 van de Verordening, terwijl voorts niet is gebleken dat de behandeling in Nederland niet binnen de termijn die daarvoor gewoonlijk nodig is kon worden gegeven, in welk geval die toestemming blijkens jurisprudentie van het Hof van Justitie niet mag worden geweigerd. 
     
     c. Toetsing aan de artikelen 59 en 60 EG-Verdrag. 
     
     De Raad heeft aanleiding gevonden om ten aanzien van de vraag of het bestreden besluit in strijd is te achten met het bepaalde in de artikelen 59 en 60 EG-Verdrag de navolgende vragen voor te leggen aan het Hof: 
     
     
       “1.Moeten de artikelen 59 en 60 EG-Verdrag (thans: 49 en 50 EG) aldus uitgelegd worden dat daarmee in beginsel onverenigbaar is een bepaling als artikel 9, vierde lid, van de Zfw, juncto artikel 1 van de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering, voor zover daarin is bepaald dat een ziekenfondsverzekerde van het ziekenfonds voorafgaande toestemming nodig heeft om zich te mogen wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, met wie het ziekenfonds geen overeenkomst heeft gesloten, voor het geldend maken van zijn recht op verstrekkingen? 
       2.Indien de eerste vraag bevestigend wordt beantwoord, vormen de hiervoor op blz. 8 en 9 genoemde doelstellingen van het Nederlandse naturastelsel dan een dwingende reden van algemeen belang waardoor een belemmering van het fundamentele beginsel van het vrij verrichten van diensten gerechtvaardigd kan zijn. 
       3.Is het voor de beantwoording van deze vragen nog van belang of de behandeling geheel of ten dele betrekking heeft op intra-murale medische zorg?” 
     
     
     In het hiervoor genoemde arrest van 13 mei 2003 heeft het Hof deze vragen als volgt beantwoord: 
     
     
       “-De artikelen 59 EG-Verdrag (thans, na wijziging, artikel 49 EG) en 60 EG-Verdrag (thans artikel 50 EG) moeten aldus worden uitgelegd dat zij zich niet verzetten tegen een wettelijke regeling van een lidstaat als in de hoofdgedingen aan de orde is, die enerzijds de vergoeding van zorg die in een ziekenhuis in een andere dan de lidstaat van vestiging van het ziekenfonds waar de verzekerde staat ingeschreven, is verleend door een zorgverlener met wie dit ziekenfonds geen overeenkomst heeft gesloten, afhankelijk stelt van de voorafgaande toestemming van dit ziekenfonds, en anderzijds voor deze toestemming als voorwaarde stelt dat deze voor de medische behandeling van de verzekerde vereist is. De toe- stemming mag echter alleen op deze grond worden geweigerd wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen.  
       -Daarentegen verzetten de artikelen 59 en 60 van het Verdrag zich tegen deze wettelijke regeling, voorzover daarin de vergoeding van extramurale zorg die in een andere lidstaat is verleend door een persoon of een instelling waarmee het ziekenfonds waarbij de verzekerde staat ingeschreven, geen overeenkomst heeft gesloten, afhankelijk wordt gesteld van de voorafgaande toestemming van dit ziekenfonds, ook al kent de nationale wetgeving een regeling van verstrekkingen in natura volgens welke de verzekerden geen recht hebben op vergoeding van de kosten die zij voor medische verzorging hebben gemaakt, maar op de verzorging zelf, die gratis wordt verleend.” 
     
     
     d. De extramurale zorg. 
     
     Hoewel partijen niet nader zijn ingegaan op de vraag hoe het door het Hof van belang geachte onderscheid tussen intra- en extramurale zorg afgebakend dient te worden, ziet de Raad aanleiding hieromtrent enige opmerkingen te maken. In het verlengde van de circulaire van het College voor Zorgverzekeringen van 25 juni 2003 (nr. 03/25), waarin intramurale zorg wordt omschreven als “zorg die verblijf in een instelling omvat van tenminste één nacht”, is de Raad van oordeel dat eerst van intramurale zorg gesproken kan worden bij behandelingen waarbij naar internationaal-medische normen ten minste één overnachting in een ziekenhuis medisch gebruikelijk wordt geacht. Alle andere behandelingen dienen in beginsel als extramurale zorg aangemerkt te worden. 
     
     Voor het onderhavige geval betekent dat -hetgeen tussen partijen niet in geschil is- de behandelingen welke appellante in België heeft ondergaan behoren tot het verstrekkingenpakket van het Verstrekkingenbesluit en dat een deel van die behandelingen extramurale zorg betreft.  
     
     Blijkens de hiervoor weergegeven antwoorden van het Hof verzetten de artikelen 59 en 60 van het EG-Verdrag zich onder omstandigheden als hier aan de orde tegen de regeling in en krachtens de Ziekenfondswet, voorzover daarin een toestemmingsvereiste is opgenomen voor extramurale zorg in andere lidstaten. Namens gedaagde is ter zitting van de Raad medegedeeld dat, gelet op de antwoorden van het Hof, de kosten verbonden aan de extramurale behandelingen van appellante, welke kosten volgens appellante € 1.315,77 bedragen, alsnog vergoed zullen worden. Omtrent de vergoeding van de kosten van de extramurale zorg verschillen partijen derhalve niet meer van mening.  
     
     
       Ten aanzien van de hoogte van de door gedaagde te vergoeden kosten merkt de Raad nog op dat uit rechtsoverweging 107 van het genoemde arrest voortvloeit dat een lidstaat waar een naturastelsel geldt de hoogte van de vergoedingen mag bepalen waarop patiënten die een behandeling in een andere lidstaat hebben ondergaan, recht hebben, mits deze bedragen berusten op objectieve, niet-discriminerende en vooraf kenbare criteria. De Raad stelt vast dat bij of krachtens de Ziekenfondswet geen regeling is getroffen als hiervoor bedoeld met betrekking tot de hoogte van vergoedingen. Zolang de Ziekenfondswetgeving een dergelijke regeling niet kent dienen naar ´s Raads oordeel de integrale kosten verbonden aan een extramurale medische behandeling in een andere lidstaat, voorzover vallend binnen het verstrekkingenpakket, vergoed te worden. Daarbij acht de Raad van belang dat uit de rechtspraak van het Hof met betrekking tot het vrij verkeer van (medische) diensten voortvloeit dat bij een behandeling in een andere lidstaat een vergoeding toegekend dient te worden als geldend in de lidstaat waar de betrokkene verzekerd is. Dit uitgangspunt betekent voor verstrekkingen in natura, dat zolang geen vergoedingenstelsel als hiervoor bedoeld is ingevoerd, de verstrekking in andere lidstaten in beginsel op dezelfde wijze als in Nederland, dus ook zonder -aan de verstrekking gerelateerde- kosten voor betrokkene, verkregen moet kunnen worden. In dit verband vraagt de Raad nog aandacht voor het Besluit vergoeding kosten geneeskundige hulp in bijzondere omstandigheden van de Ziekenfondsraad van 21 december 1967, Stcrt. 1968, 18, op grond waarvan onder omstandigheden in beginsel ook de kosten van een medische behandeling in het buitenland vergoed kunnen worden. 
       e. De intramurale zorg. 
     
     
     Zoals hiervoor reeds is overwogen heeft een deel van de behandelingen die appellante in België heeft ondergaan betrekking op intramurale zorg. Ten aanzien van deze zorg heeft het Hof in het arrest, onder verwijzing naar het arrest van 12 juli 2001, C-157/99, Smits-Peerbooms (RSV 2001, katern 4) overwogen dat het toestemmingsvereiste in het Nederlandse stelsel voorkomt als een zowel noodzakelijke als redelijke maatregel, gelet op de overwegingen die aan het Nederlandse overeenkomstenstelsel ten grondslag liggen. Daarbij is ten eerste verwezen naar de planning die beoogt te garanderen dat de ziekenhuizen op het grondgebied van de betrokken lidstaat een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van kwaliteitszorg bieden. Ten tweede is gewezen op het streven om de kosten te beheersen en om verspilling van financiële en technische middelen en personeel zoveel mogelijk te vermijden. Het Hof heeft daaraan echter het volgende toegevoegd: 
     
     
       “83 Ofschoon het gemeenschapsrecht zich dus in beginsel niet tegen een stelsel van voorafgaande toestemming voor deze categorie verstrekkingen verzet, is het niettemin noodzakelijk dat de voorwaarden waaronder die toestemming wordt verleend, hun rechtvaardiging vinden in eerdergenoemde dwingende redenen en voldoen aan het in punt 68 van het onderhavige arrest in herinnering gebrachte evenredigheidsvereiste. 
       .. 
       85 Wil een stelsel van voorafgaande administratieve toestemming dus gerechtvaardigd zijn, ook al derogeert het aan een dergelijke fundamentele vrijheid, dan moet het zijn gebaseerd op objectieve criteria, die niet-discriminerend en vooraf kenbaar zijn, opdat een grens wordt gesteld aan de beoordelingsvrijheid van de nationale autoriteiten en willekeur wordt voorkomen (arrest Analir e.a., punt 38). Een dergelijk stelsel van voorafgaande administratieve toestemming moet bovendien berusten op gemakkelijk toegankelijke procedureregels, die de betrokkenen waarborgen dat hun aanvraag binnen een redelijke termijn objectief en onpartijdig zal worden behandeld, terwijl eventuele weigeringen bovendien in het kader van een beroep in rechte moeten kunnen worden betwist (arrest Smits en Peerbooms, punt 90).  
       .. 
       89 De in de onderhavige regeling gestelde voorwaarde dat de behandeling noodzakelijk moet zijn, kan worden gerechtvaardigd uit hoofde van artikel 59 van het Verdrag, voorzover zij aldus wordt uitgelegd dat de toestemming om in een andere lidstaat een behandeling te ondergaan, uit dien hoofde alleen mag worden geweigerd wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen (arrest Smits en Peerbooms, punt 103).  
     
     
     
       90 Teneinde te bepalen of bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen, moeten de nationale autoriteiten rekening houden met alle omstandigheden van het concrete geval, door niet alleen de gezondheidstoestand van de patiënt op het moment waarop de toestemming wordt gevraagd, en eventueel de mate van pijn of de aard van de handicap van de patiënt, waardoor het bijvoorbeeld onmogelijk of bijzonder moeilijk is beroepswerkzaamheden te verrichten, maar ook diens antecedenten naar behoren in aanmerking te nemen (zie in die zin arrest Smits en Peerbooms, punt 104).  
       .. 
       92 Een weigering van voorafgaande toestemming die echter niet is ingegeven door vrees voor verspilling of achteruitgang ten gevolge van overcapaciteit van ziekenhuizen, maar uitsluitend door het feit dat er op het nationale grondgebied wachtlijsten bestaan voor de behandeling in een ziekenhuis, zonder dat rekening wordt gehouden met de concrete omstandigheden die de medische toestand van de patiënt kenmerken, kan geen gerechtvaardigde belemmering van het vrij verkeer van diensten zijn. Uit de voor het Hof aangevoerde argumenten blijkt immers niet dat een dergelijke wachttijd, los van zuiver economische overwegingen die op zich geen belemmering van het grondbeginsel van het vrij verkeer van diensten kunnen rechtvaardigen, noodzakelijk is om de bescherming van de volksgezondheid te garanderen. Een te lange of abnormale wachttijd zou integendeel de toegang tot een evenwichtig aanbod van intramurale kwaliteitszorg juist beperken.” 
     
     
     De Raad dient op grond van deze overwegingen te beoordelen of gedaagdes weigering om aan appellante toestemming te verlenen voor de genoemde medische behandelingen in België in strijd is met de artikelen 59 en 60 van het EG-Verdrag. 
     
     Hierbij zal de Raad allereerst ingaan op de vraag welke betekenis in het licht van het vrij verkeer van diensten toegekend kan worden aan in een lidstaat bestaande wachttijden of wachtlijsten voor een bepaalde medische behandeling. De Raad leidt uit rechtsoverweging 92 van het arrest af, dat de weigering van toestemming voor een behandeling in het buitenland, ondanks het bestaan van wachttijden voor zo’n behandeling in de eigen lidstaat, niet als een verboden belemmering van het vrije verkeer van diensten kan worden beschouwd, zo lang het gaat om wachttijden die noodzakelijk kunnen worden geacht voor een planning van de gezondheidszorg welke beoogt een toereikende en permanente toegang te garanderen tot een evenwichtig aanbod van kwaliteitszorg. Wanneer ten aanzien van wachttijden een verband als hiervoor bedoeld niet meer aangetoond of aannemelijk gemaakt kan worden, kan de weigering om zo´n behandeling in een andere lidstaat te laten verrichten, niet meer als een gerechtvaardigde belemmering van het vrij verkeer van diensten aangemerkt worden. De noodzaak om de bescherming van de volksgezondheid te garanderen bestaat dan immers niet meer en de wachttijden zijn dan ook niet meer nodig om leegloop en verspilling te vermijden. Een weigering om ondanks een ongerechtvaardigde wachttijd toestemming te verlenen voor een intramurale medische behandeling in een andere lidstaat is volgens het Hof uitsluitend gebaseerd op een economische doelstelling, welke niet als een rechtvaardiging voor de belemmering van deze verdragsvrijheid aangemerkt kan worden.  
     
     
       Het vorenstaande dient er naar ´s Raads oordeel in het algemeen toe te leiden dat naarmate bestaande wachttijden langer zijn, er des te minder gronden bestaan om een rechtvaardiging voor de belemmering van het vrije verkeer van diensten aan te nemen. Indien een voor een goede planning en ter voorkoming van leegloop en verspilling benodigde wachttijd in betekenende mate wordt overschreden zal weigering van de gevraagde toestemming niet gerechtvaardigd kunnen worden geacht, zelfs als op grond van de gezondheidstoestand en de overige antecedenten van de patiënt behandeling binnen afzienbare tijd niet noodzakelijk is. 
       Ten aanzien van de voor appellante in 1993 in het Slotervaartziekenhuis geldende wachttijd van ongeveer zes maanden voor een arthroscopie en vervolgbehandelingen stelt de Raad voorop dat nadien verschillende normen voor aanvaardbare wachttijden in Nederland tot stand zijn gekomen. Namens gedaagde is ter zitting medegedeeld dat die normen alle uitgaan van een aanzienlijk kortere wachttijd, namelijk een wachttijd van enkele weken, voor de hier aan de orde zijnde behande- lingen. De Raad is onder deze omstandigheden van oordeel dat niet gezegd kan worden dat die normen geen goede grondslag kunnen vormen om te toetsen of sprake was van een gerechtvaardigde belemmering van het vrij verkeer van diensten. Namens gedaagde is in dit verband ter zitting van de Raad aangevoerd dat onduidelijk is of de wachttijden in andere ziekenhuizen in Amsterdam toen ook zo lang waren. De Raad merkt hieromtrent op dat het primair op de weg van gedaagde ligt aan te tonen of aannemelijk te maken dat toentertijd een rechtvaardiging bestond voor de belemmering van de aan de orde zijnde verdragsvrijheid. Gedaagde heeft echter geen gegevens aangedragen op grond waarvan kan worden aangenomen dat de wachttijd in het Slotervaartziekenhuis niet representatief was voor de wachttijd in (andere) gecontracteerde ziekenhuizen. Voorts ziet de Raad, mede gelet op rechtsoverweging 46 van het arrest van het Hof van  
       18 maart 2004, C-8/02, Leichtle, geen aanleiding gedaagde alsnog in de gelegenheid te stellen nadere gegevens in het geding te brengen, nu ter zitting is gebleken dat geen gegevens over wachttijden in 1993 meer beschikbaar zullen zijn. Dit betekent dat gedaagde op grond van de artikelen 59 en 60 van het EG-Verdrag de gevraagde toestemming niet had mogen weigeren en dat gedaagde alsnog de kosten van de in dit geding aan de orde zijnde behandelingen van appellante in België dient te vergoeden. Wat betreft de hoogte van de te betalen vergoedingen verwijst de Raad naar hetgeen hiervoor is overwogen met betrekking tot de hoogte van de vergoedingen voor de extramurale behandelingen. 
     
     
     
       Voorts stelt de Raad vast dat gedaagde bij de beoordeling van het verzoek van appellante in 1993 uitsluitend heeft getoetst of er voor de onderhavige behandelingen, die op reguliere wijze in Nederland beschikbaar waren, op medische gronden aanleiding was die bij voorrang (al dan niet in België) te laten plaatsvinden. Aldus heeft gedaagde geen rekening gehouden met alle door het Hof in rechtsoverweging 90 genoemde omstandigheden. Uit die overweging volgt immers dat naast strikt medische redenen voor een behandeling bij voorrang, welke overigens vaak ook in Nederland gerealiseerd kan worden, rekening gehouden moet worden met de andere door het Hof bedoelde omstandigheden van het concrete geval. Verder heeft gedaagde geen rekening gehouden met de toentertijd geldende wachttijden voor de onderhavige medische behandelingen in Nederland. Ook deze wachttijden behoren -voorzover zij niet zodanig lang zijn dat de weigering van toestemming voor een medische behandeling in een andere lidstaat op grond van het hiervoor overwogene als een verboden belemmering van het vrije verkeer van diensten moet worden beschouwd- tot de omstandigheden als bedoeld in rechtsoverweging 90.  
       Ten slotte merkt de Raad nog op dat uit het arrest van het Hof van 18 maart 2004, C-8/02, Leichtle, voortvloeit dat appellante niet tegengeworpen kan worden dat zij de nationale procedures niet heeft afgewacht alvorens te beginnen met de medische behandeling in België. 
     
     
     Het hiervoor overwogene leidt tot de slotsom dat de aangevallen uitspraak en het bestreden besluit niet in stand kunnen blijven. De Raad ziet, gelet op het hiervoor overwogene en op het feit dat inmiddels meer dan tien jaar is verstreken na de medische behandeling van appellante, aanleiding om het bestreden besluit te vernietigen en zelf in de zaak voorziend te bepalen dat gedaagde de volledige kosten verbonden aan de arthroscopie en de ulnaverkorting ad € 2.302,83 aan appellante dient te vergoeden. 
     
     De Raad acht termen aanwezig gedaagde op grond van artikel 8:75 van de Algemene wet bestuursrecht te veroordelen in de proceskosten van appellante in beroep en in hoger beroep welke kosten worden begroot op € 37,30 terzake van reiskosten Rosmalen – Amsterdam vv en Amsterdam – Utrecht vv. Van overige voor vergoeding in aanmerking komende kosten is de Raad niet gebleken.  
     
     III. BESLISSING 
     
     De Centrale Raad van Beroep, 
     
     Recht doende: 
     
     
       Vernietigt de aangevallen uitspraak; 
       Verklaart het inleidend beroep gegrond en vernietigt het bestreden besluit; 
       Bepaalt dat gedaagde aan appellante de kosten verbonden aan de in geschil zijnde medische behandelingen in België ad € 2.302,83 dient te vergoeden; 
       Veroordeelt Agis Zorgverzekeringen in de proceskosten van appellante tot een bedrag ad € 37,30; 
       Bepaalt dat Agis Zorgverzekeringen het door appellante betaalde griffierecht ad € 95,29 dient te vergoeden. 
     
     
     Aldus gegeven door mr. H. van Leeuwen als voorzitter en mr. T.L. de Vries en mr. H.J. Simon als leden, in tegenwoordigheid van J.J.B. van der Putten als griffier en uitgesproken in het openbaar op 18 juni 2004. 
     
     (get.) H. van Leeuwen. 
     
     (get.) J.J.B. van der Putten.