ECLI: ECLI:NL:HR:2004:AP1493

Titel: ECLI:NL:HR:2004:AP1493 Hoge Raad , 09-11-2004 / 02641/03

Gerecht: Hoge Raad

Datum uitspraak: 2004-11-09

Zaaknummer: 02641/03

Proceduretype: Cassatie

Onderwerp: Strafrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:HR:2004:AP1493

---

1. Beoordeling van beroep van arts op noodtoestand na actief levensbeëindigend handelen bij een patiënte met een zeer korte levensverwachting, die daartoe geen verzoek heeft kenbaar gemaakt, doch die tevoren op een daartoe strekkende vraag van de arts had te kennen gegeven te kiezen voor het leven en die nadien niet meer in staat was haar wil te uiten. Het gaat hier niet om euthanasie of hulp bij zelfdoding. De voor die gevallen door de HR ontwikkelde criteria lenen zich i.c. niet voor overeenkomstige toepassing. Een beroep op noodtoestand zal bij een geval als het onderhavige slechts bij hoge uitzondering kunnen worden aanvaard. Zo zal in een geval als het onderhavige de arts in noodoestand kunnen komen te verkeren indien zich dringende, de toestand van zijn patiënt betreffende, omstandigheden voordoen die meebrengen dat de arts komt te staan voor de noodzaak te kiezen uit onderling strijdige plichten en belangen. 2. 's Hofs oordeel dat het toedienen van een dodelijke dosis Alloferine niet als een vorm van palliatieve zorg kan worden aangemerkt is niet onbegrijpelijk.

9 november 2004 
       Strafkamer 
       nr. 02641/03 
       EC/SB 
     
     
     Hoge Raad der Nederlanden 
     
     Arrest 
     
     
       op het beroep in cassatie tegen een arrest van het Gerechtshof te Amsterdam van 3 juni 2003, nummer 23/000116-02, in de strafzaak tegen: 
       [verdachte], geboren te [geboorteplaats] op [geboortedatum] 1948, wonende te [woonplaats]. 
     
     
     1. De bestreden uitspraak 
     
     1.1. Het Hof heeft in hoger beroep - met vernietiging van een vonnis van de Rechtbank te Amsterdam van 21 februari 2001 - de verdachte ter zake van 1. primair: "moord" en 2. "als arts opzettelijk een valse verklaring nopens een oorzaak van overlijden afgeven" veroordeeld tot één week gevangenisstraf voorwaardelijk, met een proeftijd van twee jaren met onttrekking aan het verkeer zoals in het arrest omschreven. 
     
     1.2. De aanvulling op het verkorte arrest als bedoeld in art. 365a, tweede lid, Sv is aan dit arrest gehecht en maakt daarvan deel uit. 
     
     2. Geding in cassatie 
     
     
       Het beroep is ingesteld door de verdachte. Namens deze heeft mr. A.A. Franken, advocaat te Amsterdam, bij schriftuur een middel van cassatie voorgesteld. De schriftuur is aan dit arrest gehecht en maakt daarvan deel uit. 
       De Advocaat-Generaal Machielse heeft geconcludeerd tot verwerping van het beroep. 
     
     
     3. Beoordeling van het middel 
     
     Waar het in dit geding om gaat 
     
     3.1. Aan de verdachte, een huisarts, is tenlastegelegd, kort gezegd, dat hij op 5 februari 1997 zijn patiënte opzettelijk en met voorbedachten rade van het leven heeft beroofd door haar een dodelijke injectie met ongeveer 50 milligram Alloferine toe te dienen en dat hij een valse verklaring van overlijden heeft opgemaakt waarin hij in strijd met de waarheid verklaart ervan overtuigd te zijn dat deze patiënte een natuurlijke dood is gestorven. 
     
     3.2. De verdachte heeft, voorzover voor de beoordeling van het middel van belang, naar de kern genomen als verweer een beroep gedaan op overmacht in de zin van noodtoestand. 
     
     
       3.3. Het Hof heeft dit beroep op overmacht in de zin van noodtoestand verworpen. 
       Het Hof heeft bewezenverklaard dat de verdachte zich heeft schuldig gemaakt aan moord en het als arts opzettelijk een valse verklaring nopens een oorzaak van overlijden afgeven en hem veroordeeld tot een voorwaardelijke gevangenisstraf van een week. 
     
     
     
       3.4. Het Hof heeft een namens de verdachte gevoerd verweer als volgt samengevat en verworpen: 
       "7. Het beroep op strafuitsluitingsgronden 
     
     
     7.1. De verdediging heeft een beroep gedaan op - naar haar opvatting - een mengvorm van een rechtvaardigingsgrond en een schulduitsluitingsgrond, te weten noodtoestand en psychische overmacht, door haar aangeduid als "psychische noodtoestand". 
     
     Dit beroep is door de verdediging als volgt vorm gegeven. 
     
     
       Toen [verdachte] zich in de ochtend van 5 februari 1997 begaf naar het verzorgingstehuis De Open Hof, waar zijn patiënte [het slachtoffer] was opgenomen, werd hij overvallen door de situatie dat zij nog in leven was, terwijl hij had verwacht dat zij gedurende de nacht zou zijn overleden. Hij raakte ongewild en onvoorbereid verzeild in een situatie waarop hij niet heeft kunnen anticiperen. Hij kwam, zijn patiënte op sterven na dood aantreffend in een erbarmelijke ontluisterende situatie en vrezende dat zij zou "wegrotten" en niet meer waardig zou kunnen sterven in aanwezigheid van haar kinderen, in een situatie van acute en concrete nood, waaruit het belangenconflict voortvloeide waaraan hij een einde moest maken. Hij zag geen alternatieven en had slechts een zeer korte tijd om een afweging te maken, waarbij hij onder zware psychische druk stond die zijn manoeuvreerruimte beperkte. 
       Deze druk werd veroorzaakt door de volgende omstandigheden: 
       a. De zeer exceptionele mensonterende situatie van [het slachtoffer] in de laatste fase van haar leven. Zij lag al sinds 3 februari 1997 onverschoond en  
       onverzorgd in bed met grote necrotische doorligwonden die een enorme stank veroorzaakten. 
       b. De verminderde psychische draagkracht van [verdachte], veroorzaakt door het recent overlijden van zijn vader en het feit dat hij nog in het verwerkingsproces zat van een de avond daarvoor door hem verrichte euthanasie. 
       c. De aanhoudende druk van de kinderen van [het slachtoffer] en het verzorgend personeel van De Open Hof. 
       d. Het gevoel van onmacht door een verlies aan regie, doordat zijn collega tegen de wens van [verdachte] de beslissing had genomen tot verhoging van het morfinepeil, waardoor het sterfproces eigenlijk in gang werd gezet, terwijl [verdachte] zelf steeds de wens van zijn patiënte had gerespecteerd en alles had gedaan om haar te activeren en haar leven te verlengen. 
     
     
     7.2. Het hof verstaat dit beroep aldus, dat de verdediging een beroep doet op overmacht in de zin van noodtoestand, waarbij, voor zover aan de door [verdachte] gemaakte afweging naar objectieve maatstaven gebreken kleefden, deze in de concrete situatie verontschuldigbaar waren omdat [verdachte] onder een zodanige psychische druk stond dat hij daaraan geen weerstand behoefde te bieden. 
     
     8. Uitgangspunten 
     
     Bij de beoordeling van dit beroep op meervoudige overmacht gaat het hof uit van de volgende feiten en omstandigheden: 
     
     
       [Verdachte] heeft sinds 1979 een zelfstandige huisartspraktijk. Hij is bekend met de praktijk van euthanasie en vanaf het begin lid van de SCEA-groep (Steun en Consultatie bij Euthanasie in Amsterdam). [Het slachtoffer], geboren [geboortedatum] 1912, is als patiënte ingeschreven geweest in deze huisartspraktijk vanaf ongeveer 1980. [Verdachte] heeft tot haar overlijden veelvuldig contact met haar gehad. Naast hartproblemen had zij ook forse osteoporose. 
       Begin 1995 is [het slachtoffer] met haar echtgenoot verhuisd naar het verzorgingscentrum De Open Hof. Vanaf juli 1996 leefde [het slachtoffer] apart van haar echtgenoot. Zij kon deze situatie moeilijk verwerken en werd vanaf oktober 1996 in toenemende mate bedlegerig. Omdat zij nauwelijks te mobiliseren was en haar bed niet uit wilde komen, ontstonden bij [het slachtoffer] ernstige decubituswonden. [Verdachte] heeft in die periode meermalen tevergeefs getracht [het slachtoffer] te overtuigen van het belang van fysiotherapie en haar erop gewezen dat haar wens om in bed te blijven liggen haar dood naderbij kon brengen. In die periode heeft [verdachte] de wenselijkheid van opname in een verpleeghuis besproken. [Het slachtoffer] weigerde een dergelijke opname. 
       Het beleid van [verdachte] was gericht op bevordering van de mobiliteit van [het slachtoffer] en bestrijding van haar ongemak en pijn, aanvankelijk met MS Contin en later met Durogesic pleisters 50 mcg, allebei morfinepreparaten. Daarbij heeft hij [het slachtoffer] erop gewezen dat deze vorm van pijnbestrijding een levensverkortend effect kon hebben. 
       Vanaf 18 december 1996 ging het slechter met [het slachtoffer]. Zij had toen een grote decubitusplek met pus en necrose op de rechterheup. 
       Op 8 januari 1997 bleken de decubitusplekken iets te zijn verbeterd. [Het slachtoffer] at echter nauwelijks meer, omdat het slikken moeizaam ging. 
       Tijdens een bezoek van [verdachte] op 21 januari 1997 bleek dat [het slachtoffer] helemaal niet meer uit bed kwam. Zij had ernstige necrose aan een van de hielen en zij is hiervoor in het AMC behandeld. Desgevraagd heeft [het slachtoffer] toen aan [verdachte] aangegeven te willen leven, waarop aan haar duidelijk is gemaakt dat zij dan haar bed uit diende te komen. 
       Op 27 januari 1997 heeft [verdachte] de dosering van de Durogesicpleisters verhoogd tot 75 mcg. Hij had al eerder ter bestrijding van de pijn tijdens de verzorging morfinezetpillen voorgeschreven. 
       Op 28 januari 1997 heeft [verdachte] [het slachtoffer] gevraagd of zij wilde inslapen, waarop zij heeft aangegeven dat zij haar kinderen wilde blijven zien en hij, [verdachte], heeft daaruit begrepen dat zij voor het leven koos. [Verdachte] heeft het beleid - pijnstilling en optimale verzorging van de decubituswonden - derhalve gecontinueerd. De necrose gaf een penetrante stank af. 
       Op 31 januari 1997 is [het slachtoffer] door een collega-arts van [verdachte], die in dezelfde praktijk werkzaam was, gezien. Blijkens een aantekening in het journaal van [verdachte] jammerde [het slachtoffer] toen van de pijn, echter zonder affect. De collega-arts heeft daarop telefonisch overleg gehad met [verdachte], die haar erop wees dat [het slachtoffer] gekozen had voor het leven en dat zij derhalve terughoudend diende te zijn met de toediening van morfine en zeker niet over moest gaan tot verhoging van de dosis morfine. De collega-arts heeft die avond echter een extra Durogesicpleister van 50 mcg laten plakken, waarmee de totale dosis van dat middel uitkwam op 125 mcg. 
       Op 3 februari 1997 is [verdachte] weer bij [het slachtoffer] geweest. Zij lag toen in een diepe roes in een foetushouding. [Het slachtoffer] at niet meer en dronk nauwelijks. Zij was niet meer aanspreekbaar. Omdat [het slachtoffer] onrustig was, heeft [verdachte] met de zorgmanager afgesproken dat deze haar, indien zij weer onrustig werd, valium per injectie zou toedienen. Overigens heeft [verdachte] zelf niet waargenomen dat zij onrustig was. Hij heeft dit vernomen van de zorgmanager. 
       Op 4 februari 1997 is [verdachte] bij [het slachtoffer] teruggeweest. Toen bleek dat zij geen valium toegediend had gekregen. Dit bevreemdde hem, daar dit niet in overeenstemming was met de eerder ook door de dochters aangegeven onrust. Om haar rustig te laten slapen, heeft [verdachte] [het slachtoffer] toen vier ampullen fenobarbital à 100 mg toegediend. Hij liet nog eens vier ampullen van dit middel achter en sprak met de zorgmanager af dat hij deze 's avonds zou toedienen. [Verdachte] wilde hiermee haar onrust wegnemen en haar rustig laten slapen, maar hij verwachtte wel dat zij na de toediening van deze tweede dosis zou komen te overlijden. 
       Op 5 februari 1997 heeft [verdachte] [het slachtoffer] in de ochtend opnieuw bezocht. Haar familie had de hele nacht bij haar gewaakt. [Verdachte] was verbaasd dat zij toen nog leefde. Hij had verwacht dat de zorgmanager hem 's nachts zou hebben gebeld om het overlijden van [het slachtoffer] te melden. Zij was op last van de zorgmanager niet verschoond. Zij lag nog steeds in foetushouding en de stank van de necrose was zeer penetrant. Zij reageerde niet op pijnprikkels. [Verdachte] heeft toen intermusculair vier ampullen morfine à 20 milligram toegediend om te voorkomen dat [het slachtoffer] tijdens het verschonen bij zou komen en pijn zou ervaren. Toen de beide dochters vervolgens aangaven dat hun moeder deze situatie nooit gewild zou hebben en zeiden: "dit doe je een hond nog niet aan", heeft [verdachte] aan de dochters voorgelegd dat hij ofwel haar nog een injectie als de dag daarvoor (fenobarbital) zou kunnen geven en later op de dag terugkomen, ofwel het overlijden van [het slachtoffer] nu zou kunnen bespoedigen. Daarop hebben de dochters van [het slachtoffer] aangegeven dat hun voorkeur uitging naar deze laatste optie. [Verdachte] heeft toen besloten [het slachtoffer] Alloferine (alcuronium) toe te dienen, die hij nog bij zich had in verband met een daags daarvoor door hem geplande euthanasie. De expiratiedatum van dit medicijn was maart 1995. [Verdachte] heeft de aanwezige ziekenverzorgende verzocht de zorgmanager op te roepen, maar die bleek op dat moment niet in het tehuis aanwezig. [Verdachte] heeft zijn komst niet afgewacht en [het slachtoffer] toen vijf ampullen Alloferine van elk 10 mg intraveneus toegediend. Enkele minuten later heeft hij het overlijden van [het slachtoffer] geconstateerd. Vervolgens heeft [verdachte] de aanwezige ziekenverzorgende verzocht de lege ampullen en de injectienaalden op te ruimen. 
       Tenslotte heeft hij een verklaring van natuurlijk overlijden opgemaakt. 
     
     
     9. Beoordeling 
     
     9.1. In verband met de stelling van [verdachte] dat het in de onderhavige casus zou gaan om (een schijngestalte van) euthanasie en een vorm van ultieme palliatie wordt vooropgesteld dat het hof [verdachte] in deze terminologie niet zal volgen. Het gaat hier niet om euthanasie, noch om enige vorm van palliatie, maar om actief handelen van de arts met het doel het leven te beëindigen van een patiënt zonder een daartoe strekkend verzoek. 
     
     9.2. Het hof sluit niet uit dat in uitzonderlijke situaties een arts die overgaat tot actief levensbeëindigend handelen bij een patiënt die geen euthanasiewens kenbaar heeft gemaakt en niet meer in staat is zulks alsnog te doen, maar bij wie naar heersend medisch inzicht sprake is van ondraaglijk en uitzichtloos lijden, danwel van een onomkeerbare en voortschrijdende ontluistering, zich met vrucht op noodtoestand kan beroepen, in die zin dat hij na zorgvuldige afweging volgens de normen van de medische ethiek en met de kennis van zaken waarover hij als arts geacht moet worden te beschikken uit de tegenover elkaar staande plichten en belangen de keuze heeft gemaakt die objectief beschouwd en gelet op de specifieke omstandigheden van het geval gerechtvaardigd is te achten. 
     
     9.3. Onder erkenning dat zich in dergelijke situaties, meer nog dan in de euthanasiepraktijk, sterk uiteenlopende omstandigheden kunnen voordoen, waardoor het formuleren van algemeen geldende zorgvuldigheidseisen op bezwaren stuit, zal voor een beoordeling van het beroep op noodtoestand zoveel mogelijk aansluiting worden gezocht bij de (in 1997 geldende) in de jurisprudentie voor euthanasiezaken ontwikkelde zorgvuldigheidscriteria. 
     
     9.4. Dit betekent in deze zaak dat het hof zich de volgende vragen heeft gesteld: 
     
     9.4.a. Was het lijden van de patiënte naar heersend medisch inzicht ondraaglijk en uitzichtloos, dan wel was er sprake van een onomkeerbare en voortschrijdende ontluistering van de patiënte? 
     
     De situatie van [het slachtoffer] was op 5 februari 1997 niet ondraaglijk daar zij zelf volgens [verdachte] comateus was en in het geheel niet reageerde op pijnprikkels. Wel kan als vaststaand worden aangenomen dat haar situatie uitzichtloos was en [verdachte]'s inschatting dat zij in ieder geval op die dag zou komen te overlijden lijkt reëel, mede gelet op hetgeen de geraadpleegde deskundigen daarover hebben verklaard. Voorts was sprake van een grote mate van ontluistering, zij het dat die slechts waarneembaar was voor haar omgeving. Hoe erbarmelijk die situatie ook was voor de familie, toch zal dit aspect op dit punt niet de doorslaggevende factor mogen vormen, zeker niet gelet op de zeer korte levensverwachting van [het slachtoffer] 
     
     9.4.b. Bestonden er redelijke andere oplossingen? 
     
     
       [Verdachte] heeft blijk gegeven zich bewust te zijn geweest van bestaande alternatieven. Aan de beide dochters van [het slachtoffer] heeft hij de mogelijkheid aangegeven haar nogmaals een fenobarbitalinjectie te geven en vervolgens later die dag terug te komen (het hof begrijpt: zodra zij zou zijn overleden). Zelf heeft [verdachte] nog overwogen om haar te laten verschonen, in verband waarmee hij (naar zijn zeggen) 80 mg morfine had ingespoten. Hij heeft daar echter toch van afgezien omdat hij de kans groot achtte dat zij tijdens verzorging zou komen te overlijden, hetgeen hij ethisch minder verantwoord vond. 
       Nu [verdachte] steeds nadrukkelijk rekening heeft gehouden met de afwezigheid van een euthanasiewens bij zijn patiënte, valt niet goed te begrijpen waarom hij heeft gemeend haar zeer aanstaande overlijden niet te kunnen afwachten. Evenmin valt in te zien waarom het toedienen van een dodelijke injectie in dit geval ethisch te prefereren zou zijn boven een eventueel overlijden tijdens verzorging (die in hoofdzaak uit wondverzorging zou hebben bestaan). 
     
     
     9.4.c. Is er tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd? 
     
     De situatie van [het slachtoffer] is niet door een terzake deskundige en onafhankelijke arts beoordeeld alvorens [verdachte] heeft besloten tot levensbeëindiging van [het slachtoffer] over te gaan. Zoals in het navolgende zal worden overwogen waren de omstandigheden niet zo onvoorzienbaar dat een dergelijke consultatie tot de onmogelijkheden behoorde. 
     
     9.4.d. Heeft informatieuitwisseling plaatsgevonden met direct betrokkenen? 
     
     
       [Verdachte] was de behandelend huisarts van [het slachtoffer]. Hij kende haar al sinds omstreeks 1980 en was, naast haar medische geschiedenis, tevens op de hoogte van haar biografie en sociale achtergrond. 
       Het hof onderschrijft de stelling van [verdachte] dat hij de enige persoon is die verantwoording draagt voor de beslissing het leven van [het slachtoffer] te beëindigen. Desondanks is het hof van oordeel dat hij voor het zorgvuldig afwegen van die beslissing meer acht had kunnen slaan op het standpunt en het inzicht van andere personen die zich in de directe omgeving van [het slachtoffer] bevonden. Zo had het voor de hand gelegen dat [verdachte] op 5 februari 1997 de terugkomst van de zorgmanager van De Open Hof had afgewacht om de ontstane situatie met hem te bespreken alvorens tot levensbeëindiging over te gaan. [Verdachte] had deze zorgmanager immers betrokken bij de toediening van pijnstillende en sederende medicatie en hem de dag tevoren gevraagd patiënte nogmaals een fenobarbitalinjectie te geven in de verwachting dat zij mede daardoor gedurende de nacht zou komen te overlijden. Bovendien had deze zorgmanager, zoals [verdachte] wist, het besluit genomen patiënte niet meer te laten verschonen. 
       In de onderhavige situatie had een zorgvuldige uitvoering tevens ingehouden dat [verdachte] de dochters van [het slachtoffer] vollediger had geïnformeerd over de mogelijke alternatieven. Niet is gesteld of gebleken dat [verdachte] aan de dochters de mogelijkheid heeft voorgelegd om het aanstaand overlijden van hun moeder af te wachten maar haar intussen te laten verschonen met het risico dat zij tijdens het verschonen zou komen te overlijden. 
       [Verdachte] heeft verklaard dat het beslissingsproces om af te zien van het verschonen van zijn patiënte en over te gaan tot actieve levensbeëindiging zich heeft voltrokken in een tijdsbestek van ongeveer 15 minuten. Een dergelijke tijdsspanne voor een beslissing over leven en dood draagt niet de sporen van een zorgvuldige afweging. 
     
     
     9.4.e. Is de levensbeëindiging op (medisch) zorgvuldige wijze uitgevoerd? 
     
     Het feit dat [verdachte] de levensbeëindiging heeft verricht met een euthanaticum dat hij op 5 februari 1997 toevallig nog bij zich had en waarvan de vervaldatum bijna 2 jaar was verstreken in een vijfvoudige ED 95, acht het hof niet getuigen van een medisch zorgvuldige uitvoering. 
     
     9.4.f. Is er melding gedaan aan de gemeentelijk lijkschouwer van een niet-natuurlijke dood? 
     
     De gemeentelijk lijkschouwer is door [verdachte] niet verwittigd en hij heeft een verklaring van natuurlijke dood afgegeven. 
     
     9.5. Uit bovengenoemde feiten en omstandigheden in onderlinge samenhang bezien en gelet op de verschillende deskundigenrapporten, concludeert het hof dat niet gesteld kan worden dat [verdachte] naar wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en getoetst aan de in de medische ethiek geldende normen, een keuze heeft gemaakt die - objectief beschouwd en tegen de achtergrond van de omstandigheden van het geval - als gerechtvaardigd is te beschouwen. Overmacht in de zin van noodtoestand kan derhalve niet worden aangenomen." 
     
     3.5. Tegen het oordeel van het Hof dat het beroep op noodtoestand moet worden verworpen en zijn daaraan ten grondslag gelegde overwegingen komt het middel met rechts- en motiveringsklachten op. 
     
     De feitelijke uitgangspunten 
     
     3.6. Blijkens de bewijsmiddelen en de hiervoor onder 3.4 weergegeven overwegingen heeft het Hof, samengevat, omtrent de feitelijke omstandigheden waaronder het levensbeëindigend handelen door de verdachte heeft plaatsgevonden in het bijzonder het volgende vastgesteld. 
     
     (i) Het gaat om een patiënte, geboren op [geboortedatum] 1912, die naast hartproblemen ook forse osteoporose had. Vanaf oktober 1996 werd zij in toenemende mate bedlegerig. Omdat zij nauwelijks te mobiliseren was en haar bed niet uit wilde komen, ontstonden bij haar ernstige decubituswonden. De patiënte weigerde opname in een verpleeghuis. 
     
     (ii) Het beleid van de verdachte was gericht op bevordering van de mobiliteit van zijn patiënte en bestrijding van haar ongemak en pijn. Vanaf 18 december 1996 ging het slechter. Zij had toen een grote decubitusplek met pus en necrose op de rechterheup. Op 8 januari 1997 bleken de decubitusplekken iets te zijn verbeterd. De patiënte at nauwelijks meer. 
     
     (iii) Op 21 januari 1997 bleek dat de patiënte niet meer uit bed kwam. Zij had ernstige necrose aan een van de hielen. Desgevraagd heeft de patiënte toen aan de verdachte aangegeven te willen leven. Op 27 januari 1997 heeft de verdachte de dosering van Durogesicpleisters verhoogd tot 75 mcg. Hij had al eerder ter bestrijding van de pijn tijdens de verzorging morfinezetpillen voorgeschreven. 
     
     (iv) Op 28 januari 1997 heeft de verdachte de patiënte gevraagd of zij wilde inslapen, waarop zij heeft aangegeven dat zij haar kinderen wilde blijven zien, waaruit de verdachte heeft begrepen dat zij voor het leven koos. De verdachte heeft het beleid - pijnstilling en optimale verzorging van decubituswonden - gecontinueerd. De necrose gaf een penetrante stank af. 
     
     (v) Op 3 februari 1997 is de verdachte weer bij zijn patiënte geweest. Zij lag toen in een diepe roes, at niet meer en dronk nauwelijks. Zij was niet meer aanspreekbaar.  
     
     (vi) Op 4 februari 1997 is de verdachte bij zijn patiënte teruggeweest. Om haar rustig te laten slapen heeft hij haar vier ampullen Fenobarbital à 100 mg toegediend. Hij liet nog eens vier ampullen van dit middel achter en sprak af dat de zorgmanager van het verzorgingscentrum deze 's avonds zou toedienen. De verdachte wilde haar rustig laten slapen, maar verwachtte wel dat zij na toediening van deze tweede dosis zou komen te overlijden. 
     
     
       (vii) Op 5 februari 1997 heeft de verdachte de patiënte in de ochtend opnieuw bezocht. Haar familie had de hele nacht bij haar gewaakt. De verdachte was verbaasd dat zij nog leefde. De stank van de necrose was zeer penetrant. Zij reageerde niet op pijnprikkels. De verdachte heeft toen intramusculair vier ampullen morfine à 20 milligram toegediend om te voorkomen dat de patiënte tijdens het verschonen bij zou komen en pijn zou ervaren. Toen de beide dochters van de patiënte vervolgens aangaven dat hun moeder deze situatie nooit gewild zou hebben en zeiden: "dit doe je een hond nog niet aan", heeft de  
       verdachte aan de dochters voorgelegd dat hij ofwel haar nog een injectie als de dag daarvoor (Fenobarbital) zou kunnen geven en later op de dag terugkomen, ofwel haar overlijden nu zou kunnen bespoedigen. Daarop hebben de dochters aangegeven dat hun voorkeur uitging naar deze laatste optie. De verdachte heeft toen besloten de patiënte Alloferine (alcuronium) toe te dienen. Hij heeft de patiënte toen vijf ampullen Alloferine van elk 10 mg intraveneus toegediend. Enkele minuten later heeft hij het overlijden van de patiënte geconstateerd. 
     
     
     Het juridisch toetsingskader 
     
     3.7.1. Ten tijde van het onderhavige feit was de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Wet van 12 april 2001, Stb. 2001, 194) nog niet van toepassing. In die wet zijn uitsluitend voor het geval van levensbeëindiging op vrijwillig en weloverwogen verzoek van een patiënt eisen geformuleerd waaraan moet zijn voldaan wil het beroep van een arts op de bijzondere strafuitsluitingsgrond van art. 293, tweede lid, Sr kunnen slagen. De in die wet vermelde eisen sluiten nauw aan bij de eerder door de Hoge Raad - in het verband van de beoordeling van een beroep op noodtoestand - voor die gevallen ontwikkelde criteria. 
     
     3.7.2. Gelet op de feitelijke vaststellingen van het Hof gaat het in deze zaak om het actief levensbeëindigend handelen van een arts bij een patiënte met een zeer korte levensverwachting, die daartoe geen verzoek heeft kenbaar gemaakt - doch die tevoren op een daartoe strekkende vraag van de arts had te kennen gegeven te kiezen voor het leven - en die nadien niet meer in staat was haar wil te uiten. 
     
     
       3.7.3. Het gaat hier dus niet om een hiervoor in 3.7.1 bedoeld geval van euthanasie of van hulp bij zelfdoding. 
       De factoren die toentertijd voor dergelijke gevallen in de jurisprudentie van de Hoge Raad waren ontwikkeld, lenen zich dan ook in deze zaak niet voor overeenkomstige toepassing. Weliswaar is in een geval als waarvan hier sprake is ,zoals hiervoor onder 3.7.2 beschreven, een beroep op noodtoestand van een arts die actief het leven van zijn patiënt heeft beëindigd niet zonder meer uitgesloten - zoals in het algemeen een beroep op noodtoestand bij een delict als waarvan hier sprake is niet op voorhand is uitgesloten - maar een dergelijk beroep zal slechts bij hoge uitzondering kunnen worden aanvaard.  
       Zo zal in een geval als het onderhavige de arts in noodtoestand kunnen komen te verkeren indien zich zeer dringende, de toestand van zijn patiënt betreffende, omstandigheden voordoen die meebrengen dat de arts komt te staan voor de noodzaak te kiezen uit onderling strijdige plichten en belangen. 
     
     
     Beoordeling van de klachten van het middel 
     
     
       3.8. Het Hof heeft voor het antwoord op de vraag of de verdachte in noodtoestand verkeerde allereerst beoordeeld of sprake was van een ondraaglijk en uitzichtloos lijden en van een onomkeerbare en voortschrijdende ontluistering. Het oordeel van het Hof dat het lijden van de patiënte, die comateus was en in het geheel niet reageerde op pijnprikkels, niet ondraaglijk was wordt in het middel niet bestreden. Het Hof, dat voorts heeft geoordeeld dat haar situatie uitzichtloos was en dat de inschatting van de verdachte dat zij in ieder geval op 5 februari 1997 zou komen te overlijden reëel was, alsmede dat er sprake was van een grote mate van ontluistering, zij het dat die slechts waarneembaar was voor anderen, heeft overwogen dat deze erbarmelijke toestand, gelet op de zeer korte levensverwachting van de patiënte, niet doorslaggevend mag zijn.  
       Een en ander moet aldus worden verstaan dat de uitzichtloze situatie en de grote mate van ontluistering van de patiënte in het gegeven geval geen zeer dringende omstandigheden als hiervoor onder 3.7.3 bedoeld opleveren die meebrengen dat de verdachte in noodtoestand is komen te verkeren. Dat oordeel getuigt niet van een onjuiste rechtsopvatting, terwijl het in het licht van 's Hofs vaststellingen evenmin onbegrijpelijk is. 
       Dat oordeel van het Hof draagt de verwerping van het verweer zelfstandig, zodat de tegen de overige overwegingen van het Hof gerichte klachten geen bespreking behoeven. 
     
     
     3.9. Voorzover in het middel in het bijzonder nog wordt aangevoerd dat het Hof heeft miskend dat het toedienen van de dosis Alloferine paste in het ingezette beleid van palliatieve zorg, gericht op het verzachten van het lijden van de patiënte en vermindering van de ontluistering, verdient het volgende opmerking. Blijkens de gebezigde bewijsmiddelen en de weergegeven overwegingen heeft het Hof geoordeeld dat het toedienen van de dodelijke dosis Alloferine niet als een vorm van palliatieve zorg kan worden aangemerkt. Dat oordeel is, meer in het bijzonder gelet op de inhoud van de door het Hof in zijn overwegingen genoemde deskundigenrapporten, ook zonder nadere motivering, niet onbegrijpelijk. 
     
     3.10. Uit het voorgaande volgt dat het middel niet tot cassatie kan leiden. 
     
     4. Slotsom 
     
     Nu het middel niet tot cassatie kan leiden, terwijl de Hoge Raad ook geen grond aanwezig oordeelt waarop de bestreden uitspraak ambtshalve zou behoren te worden vernietigd, moet het beroep worden verworpen. 
     
     5. Beslissing 
     
     De Hoge Raad verwerpt het beroep.  
     
     Dit arrest is gewezen door de vice-president F.H. Koster als voorzitter, en de raadsheren J.P. Balkema, W.A.M. van Schendel, J.W. Ilsink en J. de Hullu, in bijzijn van de griffier S.P. Bakker, en uitgesproken op 9 november 2004.