ECLI: ECLI:NL:PHR:2019:1339

Titel: ECLI:NL:PHR:2019:1339 Parket bij de Hoge Raad , 17-12-2019 / 19/05016

Gerecht: Parket bij de Hoge Raad

Datum uitspraak: 2019-12-17

Zaaknummer: 19/05016

Proceduretype: 

Onderwerp: Strafrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Conclusie

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:PHR:2019:1339

---

Vordering tot cassatie in het belang de wet betreffende een uitspraak van het Centraal tuchtcollege voor de gezondheidszorg (art. 75 wet BIG). Euthanasietoepassing op patiënte met vergevorderde dementie op schriftelijk verzoek. Zaak hangt samen met de strafrechtelijke zaak 19/04910 CW. De bedoeling van deze vordering is om de Hoge Raad in de gelegenheid te stellen sturing te geven aan de rechtsontwikkeling aangaande euthanasie, in het bijzonder in relatie tot patiënten die lijden aan dementie. Het gaat in deze vordering vooral om de rol van het Centraal Tuchtcollege bij de toetsing van het handelen van de arts bij levensbeëindiging, indien de toetsingscommissie heeft geoordeeld dat er sprake is van onzorgvuldig handelen in de zin van de Wtl. De bedoeling van deze vordering is om de Hoge Raad in de gelegenheid te stellen sturing te geven aan de rechtsontwikkeling aangaande euthanasie, in het bijzonder in relatie tot patiënten die lijden aan dementie. Het gaat in deze vordering vooral om de rol van het Centraal Tuchtcollege bij de toetsing van het handelen van de arts bij levensbeëindiging, indien de toetsingscommissie heeft geoordeeld dat er sprake is van onzorgvuldig handelen in de zin van de Wtl. Geconcludeerd wordt dat het Centraal Tuchtcollege door te overwegen dat de wettelijke toedeling van taken meebrengt dat het tuchtcollege, in het bijzonder wanneer het de vraag naar een rechtsgeldig verzoek tot euthanasie krijgt voorgelegd, het oordeel van de toetsingscommissie als uitgangspunt dient te nemen, blijk geeft van een onjuiste rechtsopvatting. De tuchtrechter is in de voorgelegde zaak niet gebonden aan het oordeel van een toetsingscommissie. Door een te beperkt toetsingskader te hanteren heeft het Centraal Tuchtcollege de beoordeling van de klacht over de geldigheid van het euthanasieverzoek en de klacht over het ontbreken van communicatie van de arts met de patiënte over het voornemen en het moment van uitvoering van euthanasie, onvoldoende gemotiveerd.

PROCUREUR-GENERAAL 
     
     
     
       BIJ DE 
     
     
     
       HOGE RAAD DER NEDERLANDEN 
     
     
     
     
     
       
         Nummer	 19/05016 CW  
       
         Zitting 		17 december 2019  
     
     
     
     
       VORDERING TOT CASSATIE IN HET BELANG DER WET 
     
     
     
     
     
     
       In de zaak 
     
     
     
       
        [de arts] ,  
       geboren te [geboorteplaats] op [geboortedatum] 1950, 
       hierna: de arts 
     
     
     
     
       Inhoudsopgave 
       1.	Inleiding	 
       2.	De Euthanasiewet (Wtl) en de toetsingsprocedure in het kort	 
       3.	De oordelen van de toetsingscommissie en het Centraal Tuchtcollege 
       4.	Het toetsingskader van het Centraal Tuchtcollege	 
       5.	Het schriftelijk verzoek om euthanasie. De uitleg door de arts 
       6.	Euthanasie en communicatie met de wilsonbekwame patiënt	 
       7.	Samenvatting en slot	 
       8.	Middel en conclusie	 
     
     
   
   
     
       1 Inleiding  
     
       1.1. 
       Deze vordering tot cassatie in het belang der wet betreft een beslissing van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg  van 19 maart 2019 over de levensbeëindiging door een arts van een Alzheimer patiënte op grond van haar eerder wilsbekwaam opgestelde schriftelijke euthanasieverzoek. Het Centraal Tuchtcollege heeft de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd wegens het niet voldoen aan de zorgvuldigheidseisen van artikel 2 lid 1 aanhef en onder a en f van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (verder ook: Wtl). Deze zaak hangt samen met de strafrechtelijke zaak 19/04910 CW in welke zaak ik vandaag eveneens een vordering tot cassatie in het belang der wet indien. Die zaak betreft een vonnis van de Rechtbank Den Haag van 11 september 2019 waarbij dezelfde arts wegens hetzelfde feit ter zake van “opzettelijk het leven van een ander op diens uitdrukkelijk en ernstig verlangen beëindigen” is ontslagen van alle rechtsvervolging. Ik heb ambtshalve besloten om tegelijkertijd tegen de beslissing van het Centraal Tuchtcollege een vordering tot cassatie in het belang der wet in te dienen. Op die manier krijgt de Hoge Raad de gelegenheid om zo goed mogelijk sturing te geven aan de rechtsontwikkeling over euthanasie. Een afschrift van de beslissing van het Centraal Tuchtcollege en het procesdossier zijn bijgevoegd. De beslissing is onherroepelijk. Tegen een beslissing van het Centraal Tuchtcollege staat ingevolge art. 75 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (verder: Wet BIG) geen andere voorziening open dan cassatie in het belang der wet. 
     
     
       1.2. 
       De arts, een specialist ouderengeneeskunde, maakte op de voorgeschreven wijze melding van de door haar op 22 april 2016 in een verpleeghuis in [plaats] verleende euthanasie aan de 74-jarige Alzheimer patiënte. Op 22 december 2016 ontving de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (verder: de Inspecteur) een afschrift van het oordeel van de Regionale Toetsingscommissie Euthanasie (verder: de toetsingscommissie) voor de regio C. en D. betreffende de melding van de arts van levensbeëindiging op verzoek bij de desbetreffende dementie-patiënte. De toetsingscommissie oordeelde dat de arts niet heeft gehandeld conform de zorgvuldigheidseisen als bedoeld in artikel 2 eerste lid, aanhef en onder a (vrijwillig en weloverwogen verzoek) en f (medisch zorgvuldige uitvoering van de levensbeëindiging) van de Wtl. De Inspecteur heeft een onderzoek ingesteld en zijn bevindingen vastgelegd in een inspectierapport van december 2017. Op 21 februari 2018 diende de Inspecteur een klacht in tegen de arts bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag. Bij beslissing van 24 juli 2018 heeft het Regionaal Tuchtcollege de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard, aan de arts voor het gegrond verklaarde deel de maatregel van berisping opgelegd en publicatie in geanonimiseerde vorm van de beslissing gelast. Tegen deze beslissing is de arts in beroep gekomen bij het Centraal Tuchtcollege. Bij de bestreden beslissing van 19 maart 2019 heeft het Centraal Tuchtcollege de beslissing waarvan beroep vernietigd, doch uitsluitend voor zover daarin de maatregel van berisping is opgelegd, aan de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd en publicatie in geanonimiseerde vorm van de beslissing gelast. 
     
     
       1.3. 
       In deze zaak bestaat bij de beoordelende instanties geen verschil van inzicht over de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden van de patiënte. Ook is niet in geschil dat er geen andere redelijke oplossing was. Als daarin geen beletsel wordt gevonden, is in de praktijk de belangrijkste drempel voor euthanasietoepassing bij gevorderd demente patiënten de afwezigheid van betekenisvolle communicatie tussen patiënt en arts. Dergelijke communicatie wordt vaak essentieel geacht in het geval van een schriftelijk verzoek om euthanasie. In de literatuur is gesignaleerd, dat het paradoxale karakter van deze situatie -schriftelijke wilsverklaringen zijn immers bedoeld voor situaties waarin communicatie niet langer mogelijk is - vragen oproept over de betekenis van schriftelijke euthanasieverklaringen bij vergevorderde  dementie-patiënten en de handhaving van de wet op dit punt.  In deze zaak heeft de arts ondanks de afwezigheid van zinvolle communicatie met de patiënte, op grond van een uitgebreide beoordeling van omstandigheden en inzicht in het ziekteproces, de toepassing van euthanasie in overeenstemming geoordeeld met de schriftelijke wilsverklaring. Maar de toetsingscommissie oordeelde onder meer dat de, in de loop der tijd aangepaste, schriftelijke wilsverklaring onduidelijk was en dat de levensbeëindiging niet op medisch zorgvuldige wijze is uitgevoerd. Het Centraal Tuchtcollege achtte zich niet vrij die beoordeling te toetsen zonder in beginsel aan te sluiten bij het toetsingscommissie oordeel.  
     
     
       1.4. 
       
         Een kernpunt in deze vordering is de beperkte beoordelingsruimte die het Centraal Tuchtcollege zichzelf gunt aangaande de naleving van zorgvuldigheidsvoorschriften in verhouding tot het oordeel van de toetsingscommissie daarover. In deze vordering wordt het standpunt ingenomen dat de tuchtrechter niet gebonden is aan het oordeel van de toetsingscommissie, een zelfstandige taak heeft om uitleg geven aan wetgeving in concrete zaken en een ruimer toetsingskader heeft dan de toetsingscommissies. Na een bespreking daarvan komen de twee klachtonderdelen aan de orde waarover het Centraal Tuchtcollege heeft geoordeeld. Het eerste klachtonderdeel wordt omschreven als de rechtsgeldigheid van het euthanasieverzoek en heeft betrekking op de status van de schriftelijke wilsverklaring. Het tweede klachtonderdeel betreft de uitvoering van de levensbeëindiging en met name het punt dat de arts nooit met patiënte over het voornemen tot uitvoering van euthanasie heeft gesproken en ook niet over het moment en de wijze waarop dit zou gebeuren. Voor uitgebreidere informatie over de problematiek die speelt in zaken als deze, waarbij het gaat om de toepassing van euthanasie door een arts op een patiënt met gevorderde dementie, verwijs ik naar mijn vordering tegen het vonnis van de rechtbank (zaaknummer 19/04910 CW). In die vordering wordt op een aantal kwesties uitvoeriger ingegaan dan hier; voor een integrale beschouwing van de tuchtzaak kan het nuttig zijn daar ook kennis van te nemen. In die vordering is ook een beschrijving opgenomen van de wijze waarop in een aantal andere landen keuzes rond het levenseinde juridisch zijn genormeerd en wordt tevens ingegaan op relevante rechtspraak van het Europees hof voor de rechten van de mens. 
         
           Leeswijzer 
         
       
     
     
       1.5. 
       Na deze inleiding geef ik een eenvoudige schets van de Wtl en de toetsingsprocedure (H2). In het daarop volgende hoofdstuk (H3) zijn de relevante oordelen vrijwel integraal (geanonimiseerd) opgenomen. Daarna volgt de behandeling van de concrete zaak waarbij wordt ingegaan op de beoordelingsruimte van het Centraal Tuchtcollege (H4), de geldigheid van het schriftelijk euthanasieverzoek (H5) en het afzien van communicatie met de patiënt over het voornemen tot uitvoering van de euthanasie en het moment en de wijze waarop dit zou gebeuren (H6). Daarna volgt een samenvatting (H7). Ten slotte volgt een cassatiemiddel en wordt een conclusie geformuleerd (H8). 
       
       
       
     
   
   
     
       2 De Euthanasiewet (Wtl) en de toetsingsprocedure in het kort 
     
       2.1. 
       De Euthanasiewet, officieel geheten de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Wtl), heeft tot doel de rechtszekerheid te bevorderen, de zorgvuldigheid van levensbeëindigend handelen door artsen te vergroten, aan artsen een adequaat kader te bieden om verantwoording af te leggen over dat handelen en transparantie en maatschappelijke controle te bevorderen. De kern van de wettelijke regeling die in deze zaak centraal staat, betreft de volgende bepalingen: 
       
          Artikel 293 Sr 
          1. Hij die opzettelijk het leven van een ander op diens uitdrukkelijk en ernstig verlangen beëindigt, wordt gestraft met een gevangenisstraf van ten hoogste twaalf jaren of geldboete van de vijfde categorie.   
          2. Het in het eerste lid bedoelde feit is niet strafbaar, indien het is begaan door een arts die daarbij voldoet aan de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding en hiervan mededeling doet aan de gemeentelijke lijkschouwer overeenkomstig artikel 7, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging. 
          Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding 
          Artikel 2 
          1. De zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 293, tweede lid, Wetboek van Strafrecht, houden in dat de arts:  
          a. de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt,  
          b. de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt,  
          c. de patiënt heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten,  
          d. met de patiënt tot de overtuiging is gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was,  
          e. ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d, en  
          f. de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.  
          2. Indien de patiënt van zestien jaren of ouder niet langer in staat is zijn wil te uiten, maar voordat hij in die staat geraakte tot een redelijke waardering van zijn belangen terzake in staat werd geacht, en een schriftelijke verklaring, inhoudende een verzoek om levensbeëindiging, heeft afgelegd, dan kan de arts aan dit verzoek gevolg geven. De zorgvuldigheidseisen, bedoeld in het eerste lid, zijn van overeenkomstige toepassing. 
       
       
     
     
       2.2. 
       Voor een goed begrip van de zaak kan het dienstig zijn eerst een eenvoudige beschrijving te geven van het door de wetgever geschapen systeem van toetsing van levensbeëindigend handelen door artsen. In de EuthanasieCode 2018, die is opgesteld door de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie, wordt de toepasselijke procedure na een euthanasieverrichting door een arts als volgt omschreven.  De arts dient een uitgevoerde euthanasie te melden bij de gemeentelijke lijkschouwer (art. 293 lid 2 Sr). Hij gebruikt het daarvoor bedoelde formulier en overhandigt dat bij de schouw (art. 7 lid 2 Wet op de lijkbezorging). Hij geeft ook het door hem opgestelde beredeneerd verslag, samen met het verslag van de consulent, aan de lijkschouwer. Meestal levert de arts ook andere informatie aan, zoals (delen van) het patiëntendossier, specialistenbrieven en, indien aanwezig, een schriftelijke wilsverklaring. De gemeentelijke lijkschouwer stuurt de melding met de bijbehorende stukken ter beoordeling naar de commissie in wier regio de euthanasie is uitgevoerd (art. 10 Wet op de lijkbezorging). Het is aan de commissie om de verslaglegging en de gang van zaken rond de euthanasie te toetsen (art. 8 Wtl). Komt de commissie tot het oordeel dat de arts aan alle vereisten heeft voldaan, en dus zorgvuldig heeft gehandeld, dan bericht zij dat schriftelijk aan de arts. Daarmee eindigt de toetsing en beoordeling. Is de commissie van mening dat de arts een of meer zorgvuldigheidseisen niet heeft nageleefd, dan krijgt de arts ook daarvan schriftelijk bericht. De wet schrijft voor dat in dit geval de commissie haar oordeel ter kennis brengt van het College van procureurs-generaal (verder: college van PG’s) en de inspecteur van de Inspectie gezondheidszorg en jeugd (verder: de Inspecteur) (art. 9 lid 2 Wtl). De Inspecteur en het college van PG’s onderzoeken en beoordelen vervolgens de door de toetsingscommissie ter kennis gebrachte zaken. De toetsingscommissie, het college van PG’s en de Inspecteur buigen zich over dezelfde zaken, maar bekijken die vanwege verschillende verantwoordelijkheden; elk vanuit een ander juridisch kader. De toetsingscommissie beoordeelt of de arts conform de zorgvuldigheidseisen van de Wtl heeft gehandeld, de Inspecteur bekijkt of het handelen van de arts tuchtrechtelijke beoordeling verdient met het oog op het waarborgen van een behoorlijke en veilige gezondheidszorg en het college van PG’s bekijkt of de arts een strafrechtelijk verwijt gemaakt kan worden. De beoordeling door de Inspecteur en het OM van deze zaken resulteert slechts zelden in formele vervolgstappen.  
     
     
       2.3. 
       In deze zaak hebben zowel de Inspecteur als het OM besloten om een procedure tegen de arts te starten. Op de problematiek rond de samenloop van de straf- en tuchtprocedure wordt  in de op de strafzaak betrekking hebbende vordering uitvoerig ingegaan. Hier volsta ik met op te merken dat het ontvankelijkheidsoordeel van de tuchtrechter betreffende de klacht die de Inspecteur heeft ingediend, behoorlijk is onderbouwd. Het oordeel van het Centraal Tuchtcollege, in navolging van het Regionaal Tuchtcollege, dat de Inspecteur in zijn klacht kon worden ontvangen, geeft mijns inziens geen blijk van een onjuiste rechtsopvatting en is niet onbegrijpelijk. Ik ga daar niet verder op in. 
       
     
   
   
     
       3 De oordelen van de toetsingscommissie en het Centraal Tuchtcollege 
     
        In dit hoofdstuk worden het oordeel van de Regionale toetsingscommissie euthanasie en de beslissing van het Centraal tuchtcollege voor de gezondheidszorg aangaande de euthanasieverrichting van de arts vrijwel integraal en geanonimiseerd weergegeven.  
        Oordeel van de Regionale toetsingscommissie euthanasie: 
     
     
        1. PROCEDURE 
        De commissie heeft van de gemeentelijke lijkschouwer de stukken ontvangen als bedoeld in artikel 10 van de Wet op de lijkbezorging inzake de melding van de arts van levensbeëindiging op verzoek bij patiënte. 
        (…) 
        Bij brief van (…) heeft de commissie de arts uitgenodigd om tijdens haar vergadering van (…) een mondelinge toelichting te geven. Bij brief van (...) heeft de commissie de voormalig huisarts van patiënte verzocht een mondelinge toelichting te geven tijdens haar vergadering van (...). Van elk van deze mondelinge toelichtingen is een verslag opgesteld, dat voor commentaar aan onderscheidenlijk de arts en de huisarts is toegezonden. De opmerkingen van de arts zijn grotendeels in het verslag van de door haar gegeven mondelinge toelichting overgenomen. De huisarts kon zich geheel vinden in het verslag van de door haar gegeven mondelinge toelichting. 
        2. FEITEN EN OMSTANDIGHEDEN 
        Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van: 
         a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven 
        Bij patiënte, een vrouw van 70-80 jaar, ontstonden vanaf negen jaar voor het overlijden klachten van vergeetachtigheid. Vier jaar voor het overlijden werd bij haar de ziekte van Alzheimer vastgesteld. Genezing was niet mogelijk. Patiënte werd gedurende enige tijd behandeld met Reminyl in een poging het ziekteproces af te remmen. Desondanks ging in de daarop volgende jaren haar gezondheidstoestand geleidelijk aan steeds verder achteruit. Een jaar voor het overlijden was sprake van een versnelling van het ziekteproces. Patiënte werd erg angstig, verdrietig en onrustig. Vanaf de middag werd zij somber, emotioneel en huilerig en gaf zij aan dat zij dood wilde. ’s Nachts werd zij vaak wakker, begon allerlei mensen op te bellen en hield haar echtgenoot wakker. Vanaf een half jaar voor het overlijden werden patiënte en haar echtgenoot door een casemanager dementie begeleid. In deze periode ging patiënte ook naar de dagbehandeling in een verpleeghuis, op het laatst gedurende vijf dagen per week. Met antidepressiva werden de angsten en de slapeloosheid tijdelijk verminderd. Aangezien de echtgenoot van patiënte uiteindelijk de zorg voor patiënte thuis niet meer kon volhouden, werd zij zeven weken voor het overlijden in voormeld verpleeghuis opgenomen. Het lijden van patiënte bestond uit haar vruchteloze pogingen ordening te brengen in de chaos in haar hoofd door te proberen haar omgeving te controleren. Zij bemoeide zich met de bewoners en verzorgenden op de afdeling waar zij verbleef en gaf iedereen opdrachten. Het leek alsof patiënte de afdeling als haar werk zag. Daarbij raakte zij gefrustreerd doordat medebewoners en verzorgenden ofwel niet reageerden zoals zij had verwacht, of boos reageerden. Dit putte haar uit en leidde tot enorme stress en huilbuien. Ook 's nachts kwam patiënte nauwelijks tot rust. Zij miste haar man en doolde tot diep in de nacht rond op zoek naar hem. Patiënte bonkte dan op deuren en ramen en schopte tegen de muren. Zij was wanhopig door het controleverlies en er was woede vanuit angst. Ook kampte patiënte met verdriet door het besef van verlies. Verlies van niet meer kunnen waar zij altijd zo goed in was geweest en verlies van haar echtgenoot, met wie zij altijd alles deelde en van wie zij nu – sinds de opname in het verpleeghuis – gescheiden leefde. Patiënte was terechtgekomen in een situatie die zij jarenlang van dichtbij had meegemaakt bij naaste familieleden en waarvan zij altijd had gesteld die zelf niet te willen meemaken. Zij was ook altijd heel bang geweest om zelf ook dement te worden. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor patiënte ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Zij heeft daarover aangegeven dat zij al vele jaren binnen het verpleeghuis als specialist ouderengeneeskunde werkzaam was en deel uitmaakte van het interne consultatieteam dat werd geconsulteerd bij extreem moeilijk hanteerbaar gedrag bij dementie. In haar ervaring verminderde dit gedrag niet naarmate de dementie vorderde bij mensen die op jongere leeftijd dementie hadden gekregen. Psychosociale interventies werken niet en met medicatie kan het gedrag tot op zekere hoogte worden gedempt, waardoor het lijden minder zichtbaar wordt, maar blijft het lijden onverminderd aanwezig. Antidepressiva hadden bij patiënte in het algemeen weinig effect, omdat het een rouwproces betrof en geen depressie in engere zin, aldus de arts. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de voormalig huisarts van patiënte en de behandelend geriater patiënte voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en haar vooruitzichten. 
         b. Verzoek tot levensbeëindiging 
        Patiënte heeft kort na het vernemen van de diagnose dementie, haar wensen betreffende euthanasie vastgelegd in een schriftelijke wilsverklaring en deze besproken met haar voormalig huisarts en de behandelend geriater. Volgens deze artsen was patiënte toen nog wilsbekwaam. In deze wilsverklaring was de volgende dementieclausule opgenomen: “Ik wil gebruikmaken van het wettelijk recht om vrijwillige euthanasie op mij toe te passen, wanneer ik nog enigszins wilsbekwaam ben en niet meer in staat om thuis bij mijn man te wonen. Ik wil beslist niet geplaatst worden in een instelling voor demente bejaarden. Ik wil een menswaardig afscheid nemen van mijn dierbare naasten. Mijn moeder is 12 jaar dement verpleegd in een instelling voordat zij stierf, dus heb ik dit van dichtbij meegemaakt. Ik weet dus waar ik over praat. Dit wil ik beslist niet meemaken. Het heeft mij ernstig getraumatiseerd en heeft de hele familie veel verdriet gedaan. Vertrouwende dat tegen de tijd dat de kwaliteit van mijn leven in bovengenoemde situatie is terechtgekomen ik vrijwillig geëuthanaseerd mag worden.” 
        Ruim een jaar voor het overlijden heeft patiënte een herziene dementieclausule opgesteld. Deze was vrijwel gelijkluidend aan de eerste en luidde als volgt: 
        “Ik wil gebruikmaken van het wettelijk recht om euthanasie op mij toe te passen, wanneer ik daar zelf de tijd voor rijp acht. Ik wil niet geplaatst worden in een instelling voor demente bejaarden. Ik wil tijdig een menswaardig afscheid nemen van mijn dierbare naasten. Mijn moeder is indertijd 12 jaar verpleegd in een instelling voordat zij stierf, dus ik heb het proces van dichtbij meegemaakt. Ik weet dus waar ik over praat. Dit wil ik beslist niet meemaken, het heeft mij ernstig getraumatiseerd en heeft de hele familie veel verdriet gedaan. Vertrouwende, tegen de tijd dat de kwaliteit van mijn leven zodanig slecht is geworden, dat ik op mijn verzoek euthanasie zal worden toegepast.” 
        Patiënte heeft deze verklaring eveneens met haar huisarts besproken en aan haar toegelicht. Volgens de huisarts was patiënte toen nog wilsbekwaam. 
        Toen tegen het einde van datzelfde jaar het steeds slechter ging met patiënte, gaf zij thuis regelmatig aan dood te willen. Even later verklaarde zij vaak dan wel: “Maar niet nu”. Een paar maanden later hebben patiënte en haar echtgenoot weer met de huisarts over euthanasie gesproken. Nadat de huisarts aan patiënte had uitgelegd wat euthanasie inhield, gaf patiënte aan de huisarts aan dat zij dit te ver vond gaan. Na verdere uitleg van de huisarts over een mogelijke opname in een verpleeghuis bij verslechtering van haar conditie, gaf patiënte aan: “OK, misschien dan”. 
        Zeven weken voor het overlijden, tijdens het intakegesprek in verband met de opname in het verpleeghuis, heeft de echtgenoot van patiënte de arts verzocht om tot uitvoering van euthanasie over te gaan op basis van de door patiënte ondertekende schriftelijke wilsverklaring. De arts heeft patiënte vervolgens gedurende de periode van haar verblijf in het verpleeghuis frequent en langdurig geobserveerd en gesproken. Patiënte heeft in deze periode regelmatig aan de verzorgenden aangegeven dat zij dood wilde. Zij heeft met de arts niet over euthanasie gesproken. Volgens de arts begreep patiënte de woorden 'euthanasie' en 'dementie' niet meer. Op basis van de langdurige observaties van patiënte en de gesprekken met haar was het de arts echter opgevallen dat patiënte 'tussen de regels door' een doodswens uitte. Om dit te illustreren heeft de arts een dvd met enkele filmfragmenten bij de stukken gevoegd. Blijkens het door de arts overgelegde medische journaal heeft patiënte tijdens haar verblijf in het verpleeghuis op de vraag of zij dood wilde ook meermalen geantwoord in de zin van “Nu nog niet hoor, het is nog niet zo erg!”. Volgens de arts was patiënte ten tijde van het ondertekenen en bekrachtigen van haar schriftelijke wilsverklaring wilsbekwaam en was er toen sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. 
         c. Consultatie 
        De arts raadpleegde als consulent tweemaal een onafhankelijke SCEN-arts. De eerste consulent, een psychiater, bezocht patiënte circa twee weken voor de levensbeëindiging nadat zij door de arts over patiënte was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie. De arts had haar verzocht bij haar consultatie bijzondere aandacht te schenken aan de uitzichtloosheid en de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte, een eventuele depressie en alternatieve behandelopties. De eerste consulent heeft bij haar bezoek aan het verpleeghuis waar patiënte verbleef het gedrag van patiënte en haar interactie met medepatiënten en verzorgenden geobserveerd en korte tijd met patiënte onder vier ogen gesproken. Patiënte brak na enige tijd het contact af. Ook sprak de eerste consulent met de echtgenoot van patiënte en met haar voormalige huisarts. De eerste consulent gaf in haar verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënte. De eerste consulent stelde vast dat patiënte wilsonbekwaam was en niet meer in staat was om haar wil te uiten op een manier die voor een buitenstaander helder was. Patiënte gaf echter wel aan dat zij ziek was en vroeg daarvoor hulp. Ze zei dat ze dood wilde en deed de suggestie zich op te hangen aan de deur (“maar die is te laag”). De eerste consulent kon zich niet aan de indruk onttrekken dat patiënte haar situatie aanvoelde, maar dat ze deze niet meer onder woorden kon brengen. Haar schriftelijke wilsverklaring, opgesteld in de periode dat patiënte nog wilsbekwaam was, kwam in de plaats van een mondeling verzoek. De eerste consulent constateerde voorts dat patiënte uitzichtloos en ondraaglijk leed. Het lijden bestond uit het volledig kwijt zijn van de controle over de situatie (niemand deed meer wat patiënte wilde) en het verkeren in een situatie die patiënte niet begreep en waar zij niet wilde zijn. Het leven van patiënte leek nu een aaneenschakeling van incidenten met agressie, wanhoop, onrust en uitputting. De eerste consulent concludeerde dat dit lijden uitzichtloos was en dat er geen alternatieve behandelopties waren. Geprobeerd was patiënte te laten wennen aan haar situatie en haar te kalmeren, maar haar gedrag was vrijwel niet te beïnvloeden. Psychosociale interventies waren besproken met de specialist ouderengeneeskunde en de psycholoog, doch haalden volgens dezen niets uit. De eerste consulent wees er voorts op dat een antidepressivum slechts beperkt effect sorteerde op de depressieve kenmerken en dat antipsychotica ook geen reële behandeloptie waren. In haar verslag kwam de consulent mede op basis van het gesprek met patiënte, de echtgenoot van patiënte en de voormalig huisarts van patiënte, tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. 
        De tweede consulent bezocht patiënte een week voor de levensbeëindiging nadat hij door de arts over patiënte was geïnformeerd en inzage had gekregen in de relevante medische documentatie, inclusief de bevindingen van de eerste consulent. De tweede consulent observeerde patiënte en sprak vervolgens met haar en later met haar echtgenoot en volwassen kind. Ook bekeek de tweede consulent enkele opnames van de observaties die tijdens het verblijf in het verpleeghuis waren gemaakt en las hij transcripties van andere filmfragmenten. Verder sprak hij met de voormalig huisarts van patiënte. De tweede consulent gaf in zijn verslag een samenvatting van de ziektegeschiedenis en de aard van het lijden van patiënte. Hij stelde vast dat patiënte wilsonbekwaam was en niet meer persoonlijk om euthanasie kon verzoeken. Dit gegeven stond volgens de tweede consulent echter niet aan uitvoering van de euthanasie in de weg, nu patiënte in het recente verleden nog nadrukkelijk op schrift had gesteld welke omstandigheden voor haar ondraaglijk zouden zijn, te weten dementie die opname op een psychogeriatrische afdeling noodzakelijk maakte. Hij merkte daarbij nog op dat patiënte in haar meest recente wilsverklaring, anders dan de eerste, niet vermeldde dat zij euthanasie wilde wanneer zij nog enigszins wilsbekwaam was. De tweede consulent vond de vraag of patiënte ondraaglijk leed aanvankelijk lastig te beantwoorden. In zijn contact met haar twijfelde hij over de ondraaglijkheid van het lijden. Patiënte oogde monter en tevreden. De transcripties van de opnamen en de opname zelf suggereerden echter veel pijn en verdriet. Het meest aangrijpende en best invoelbare teken van haar lijden was zijns inziens de hartverscheurende taferelen, als de echtgenoot van patiënte haar na zijn bezoek weer achterliet in het verpleeghuis. Daarom was de tweede consulent met de eerste consulent van mening dat patiënte op dat moment ondraaglijk leed door het verlies van de haar zo kenmerkende controle en door het verblijf in een situatie, waarover zij nadrukkelijk had aangegeven daar niet in terecht te willen komen. Door de aard van de ziekte was het lijden van patiënte ook uitzichtloos, aldus de tweede consulent. In zijn verslag kwam hij mede op basis van de verschillende gesprekken tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.  
         d. Uitvoering 
        De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd door orale toediening van 15 mg Dormicum, na drie kwartier gevolgd door nog eens 10 mg Dormicum subcutaan. Ongeveer 40 minuten later diende de arts intraveneus 2000 mg thiopental toe, enkele minuten later gevolgd door 150 mg rocuronium, eveneens intraveneus toegediend. De arts vermeldde dat patiënte tijdens het inspuiten van de thiopental wakker werd en zich fysiek verzette. 
         e. Mondelinge toelichting arts 
        Het was de commissie opgevallen dat patiënte uiteindelijk toch in een verpleeghuis werd opgenomen, terwijl zij dat altijd had afgewezen. Verder kon patiënte niet meer zelf om euthanasie verzoeken, terwijl zij er – volgens de tekst van de verschillende wilsverklaringen – steeds van uit was gegaan dat zijzelf nog om euthanasie zou kunnen verzoeken. Tevens was het de commissie opgevallen dat patiënte zich tijdens het inspuiten van de Thiopental had verzet. Om deze redenen heeft de commissie de arts uitgenodigd om een mondelinge toelichting te geven. 
        De arts heeft – zakelijk weergegeven – de volgende mondelinge toelichting gegeven: 
        De arts geeft desgevraagd een beschrijving van het verloop van de dag waarop de levensbeëindiging is uitgevoerd. Voor de euthanasie was ruim de tijd genomen, de arts had hiervoor de hele ochtend vrijgemaakt. De echtgenoot, het volwassen kind van patiënte en diens partner kwamen om 10:00 uur bijeen in de eigen kamer van patiënte, waar de levensbeëindiging zou plaatsvinden. Er werd gezamenlijk met patiënte in een heel gezellige sfeer koffie gedronken. De arts had in de koffie van patiënte 15 mg Dormicum gedaan, in een duidelijk gemarkeerd kopje. Patiënte gebruikte geen medicatie en zou, wanneer haar was gevraagd om de Dormicum zelf in te nemen, hierover vragen hebben gesteld en hebben geweigerd om dit in te nemen. De arts wilde een worsteling tijdens de euthanasie voorkomen en gaf patiënte liever ook geen injectie. Zij was daarom genoodzaakt de Dormicum aan de koffie van patiënte toe te voegen. Een half uur na het opdrinken van haar koffie was patiënte een beetje vermoeid, haar echtgenoot en haar volwassen kind zijn toen bij haar op het bed gaan zitten. Na ¾ uur, toen patiënte nog steeds wakker was, concludeerde de arts dat de dosis Dormicum niet voldoende was geweest. Zij diende patiënte toen subcutaan nog eens 10 mg Dormicum toe. Patiënte vond de prik van de naald niet prettig. De arts heeft patiënte vervolgens 
        alleen gelaten met de familie en is zelf op de gang gaan zitten wachten. Af en toe ging zij de kamer van patiënte binnen, om te zien hoe het met patiënte ging. Op de afdeling was het verder erg rustig, de andere bewoners waren niet op de afdeling aanwezig. 
        Een half uur nadat de arts de tweede dosis Dormicum had toegediend, was patiënte in een staat van verlaagd bewustzijn. In de kamer van patiënte is vervolgens wat met meubilair geschoven om de kamer geschikt te maken voor de uitvoering van de levensbeëindiging en hierbij is het bed herhaaldelijk tegen de muur en het meubilair aangestoten. Patiënte heeft hiervan niets gemerkt in haar toestand van verlaagd bewustzijn. Daarna heeft, zoals eerder afgesproken, een ambulancebroeder het infuus voor de toediening van de euthanatica ingebracht. Omdat patiënte moeilijke vaten had, mislukte de eerste keer en moest bij de tweede keer prikken subcutaan gezocht worden naar een geschikt bloedvat, een pijnlijke handeling. In totaal heeft het inbrengen van het infuus ongeveer vijftien minuten geduurd. Patiënte heeft hier niet veel van gemerkt, maar reageerde op enig moment wel door een kleine terugtrekkende beweging te maken. Aangezien patiënte amper op pijnprikkels had gereageerd, heeft de arts geen lidocaïne toegediend, alvorens over te gaan tot het inspuiten van de thiopental. Tot schrik van de arts probeerde patiënte bij het inspuiten van de thiopental overeind te komen. Daarop heeft de familie van patiënte geholpen om patiënte vast te houden en heeft de arts snel de rest van de thiopental toegediend. 
        De arts had voorafgaand aan de koffie en de euthanasie niet meer met patiënte gesproken, de arts wilde haar geen extra prikkels geven. Volgens de arts kon niet meer worden vastgesteld of patiënte op dat moment euthanasie wilde, omdat patiënte wilsonbekwaam was. Het was dan ook zinloos om patiënte hier naar te vragen, dit zou alleen maar storend werken in het proces. 
        De arts heeft patiënte voor het eerst bij haar opname in het verpleeghuis ontmoet. De arts heeft haar toen niet gesproken, maar sprak wel uitgebreid met de echtgenoot van patiënte. Toen kwam naar voren dat patiënte een wilsverklaring met een dementieclausule had. Patiënte was op dat moment al wilsonbekwaam. Binnen het verpleeghuis gaat men er van uit dat een patiënt minstens een maand de tijd nodig heeft om te wennen aan de nieuwe omgeving. Besloten werd om die periode af te wachten en daarna te beoordelen of patiënte leed. De arts heeft patiënte wel meteen vanaf haar komst naar het verpleeghuis zeer uitgebreid geobserveerd, gemiddeld ongeveer drie keer per week gedurende ongeveer een uur. Eén keer is de arts ’s avonds tot enkele uren na afloop van haar dienst bij patiënte in de buurt gebleven, zodat de arts haar kon observeren in de avond, haar slechtste tijd van de dag en zonder voor andere zaken te kunnen worden gestoord. De arts heeft ook veel met het verzorgend personeel van de afdeling waar patiënte verbleef over hun ervaringen met haar gesproken. 
        De arts stelde vast dat het over het algemeen overdag tot de lunch redelijk ging met patiënte. Patiënte was een kleine, kordate vrouw die in het verleden met kinderen had gewerkt. Zij was op de afdeling onafgebroken bezig met het dirigeren en instrueren van de medebewoners, alsof het kinderen waren. “Als jij nu eens dit doet” en “Als jij nu even daar naar toe gaat”. Dit deed patiënte ook bij de arts. ’s Ochtends was het over het algemeen rustig op de afdeling en gaf dit weinig problemen. ’s Middags leidde het sturende gedrag van patiënte tot irritatie bij de medebewoners en kreeg ze soms een oorvijg of een harde duw van één van hen. Patiënte reageerde op dit soort incidenten vaak heftig. Als een verzorgende haar dan probeerde af te leiden, keerde de woede van patiënte zich tegen deze verzorgende, waarbij zij de verzorgende sloeg, schopte, krabde en beet. Patiënte gaf bij de verzorgenden ook vaak aan “Ik vind dit verschrikkelijk” of “Ik wil dit niet meer” of “Ik geloof dat ik dood wil’. Dit gebeurde vooral bij de hiervoor bedoelde incidenten die – als gezegd - meestal ’s middags plaatsvonden. Op de vraag van de commissie of de arts de bevindingen van de verzorgenden kritisch heeft beoordeeld, antwoordt de arts dat zij zelf ook veel heeft geobserveerd van wat de verzorgenden haar over patiënte melden en dat zij de gevolgen van het krabben, bijten en schoppen bij de verzorging heeft gezien. Wanneer de arts tegenover patiënte plaatsnam, uitte patiënte één grote klachtenstroom. 
        De commissie constateert dat patiënte zich regelmatig ook in tegenovergestelde zin had geuit (“Ik wil niet dood”). Volgens de arts hield dit waarschijnlijk verband met het feit dat patiënte geen ziekte-inzicht en ziektebesef meer had en wilsonbekwaam was. Gevraagd hoe de arts uitspraken van patiënte dat zij dood wilde, enerzijds, en uitspraken van patiënte dat zij niet dood wilde anderzijds, heeft begrepen, geeft de arts aan dat het niet zo is dat zij enerzijds patiënte wilsonbekwaam achtte en anderzijds aan bepaalde uitspraken van patiënte wel waarde toekende. Patiënte had nauwelijks ziektebesef meer en zeker geen ziekte-inzicht. Zij leefde in het nu. Dat betekent dat haar uitspraken uiting waren van haar gevoelens van dat moment. De arts zag de uitspraken van patiënte niet als wilsuitingen in de zin van wilsbekwaamheid. De arts is juist altijd erg terughoudend geweest met waarde toekennen aan de uitspraken van patiënte. Zo heeft patiënte de eerste maand van haar verblijf in het verpleeghuis vaak gezegd dat zij dood wilde, maar heeft de arts dit gezien als een reactie op de verhuizing. Als patiënte uitsprak dat zij dood wilde zag de arts dat als een teken dat zij op dat moment leed. Het grootste deel van de dag, tussen lunchtijd en ongeveer 05:00 uur in de morgen, vertoonde patiënte onrustgedrag en oogde zij diep ongelukkig. Alleen als haar familie bij haar was, voelde zij zich beter. Patiënte vond het leven acceptabel zolang haar echtgenoot en volwassen kind bij haar waren en zij met hen lange wandelingen kon maken. Langdurige wandelingen waren echter, ook gezien de gezondheidstoestand van de echtgenoot, totaal niet mogelijk. De echtgenoot van patiënte bezocht haar elke dag gedurende twee uur in het verpleeghuis. Dit was voor patiënte fijn op het moment dat hij er was, maar zodra hij uit beeld was, bleef zij onrustig en verdrietig. De echtgenoot kon het verpleeghuis alleen verlaten met hulp van de verzorging die patiënte afleidde en bijvoorbeeld naar de WC bracht. 
        Patiënte had een tamelijk controlerend karakter met een groot verantwoordelijkheidsbesef. In haar dementie was zij toenemend controlerend geworden, naar gelang zij merkte dat zij door de dementie de greep op haar leven verloor. Beoordeeld over de dag leed zij het overgrote deel van de dag en had zij nog maar enkele acceptabele uren. Dit heeft de arts doen concluderen dat patiënte ondraaglijk leed. Patiënte was ook ’s middags niet altijd even consistent in haar uitingen. Op de ochtend van de euthanasie, toen haar familie bij haar was, maakte patiënte zelfs nog plannen om ’s middags met hen uit eten te gaan. 
        De arts vond dat patiënte recht had op euthanasie en dat zij aan de voorwaarden daarvoor voldeed. Voor haar was het, ook op grond van haar ervaringen met andere patiënten, duidelijk dat patiënte langdurig ondraaglijk zou blijven lijden. Uit de schriftelijke wilsverklaring van patiënte blijkt dat zij ook nooit in deze situatie, opgenomen in een verpleeghuis, had willen belanden. De eerste wilsverklaring van patiënte (inclusief een dementieclausule) dateert van vier jaar voor het overlijden.. Een jaar voor het overlijden heeft patiënte de bestaande dementieclausule herzien en bevestigd. Bij beide gelegenheden was patiënte nog wilsbekwaam. De arts heeft dit gecontroleerd bij de behandelend geriater onderscheidenlijk de huisarts van patiënte en zij hebben dit bevestigd. 
        Op de vraag hoe zij de fysieke reactie van patiënte tijdens het inspuiten van de thiopental heeft geïnterpreteerd, antwoordt de arts dat patiënte waarschijnlijk dacht: “Wat gebeurt hier?”. De toediening van de thiopental veroorzaakte mogelijk pijn bij patiënte en zal tot een vreemde sensatie in haar hoofd hebben geleid. Patiënte schrok toen zij het infuus zag, keek ernaar met angstogen. Zij probeerde overeind te komen en haar handen terug te trekken. Patiënte probeerde niet de handen van de arts weg te slaan. De arts had in haar verslag in plaats van ‘fysiek verzet’ ook kunnen vermelden dat patiënte een schrikreactie vertoonde, die - zo meent de arts - het gevolg was van de toediening van het barbituraat. Barbituraten kunnen een sensatie geven van duizeligheid of draaien. Bij iemand die altijd controle wil houden en die niet weet wat er op dat moment gebeurt kan dat tot een schrikreactie leiden. De arts heeft toen niet overwogen of dit een teken kon zijn dat patiënte misschien geen euthanasie wilde. 
        Er ging op dat moment veel door de arts heen. Zij dacht dat patiënte voldoende gesedeerd was en had niet verwacht dat patiënte zou ervaren wat er met haar gebeurde. De arts vond het niet gepast om de levensbeëindiging op dat moment af te breken. Zij had na lang beraad besloten om euthanasie toe te passen en wilde nu geen koudwatervrees krijgen. De arts had geconstateerd dat patiënte dagelijks het grootste deel van de dag, tussen 13:00 uur en 05:00 uur, ernstig leed, zij had patiënte urenlang geobserveerd en haar constant horen klagen en lamenteren. De arts had bemerkt dat zij zelf somber werd als zij het lijden van patiënte aanschouwde. Vanwege dat lijden vond zij dan ook dat zij moest doorzetten. Patiënte was niet wilsbekwaam, haar uiting was op dat moment voor de arts niet relevant. Zelfs als patiënte op dat moment zou hebben gezegd: “Ik wil niet dood”, had de arts de levensbeëindiging verder uitgevoerd. De arts benadrukt dat zij over de manier waarop de levensbeëindiging verliep volkomen transparant heeft willen zijn, omdat in de toekomst euthanasie bij wilsonbekwame patiënten mogelijk vaker zal voorkomen. 
        Desgevraagd kan de arts niet zeggen wanneer exact patiënte wilsonbekwaam is geworden. De arts is als consulent/deelnemer aan het casemanagers-overleg bij patiënte betrokken vanaf het einde van het jaar voor het overlijden, het moet ergens in de loop van het jaar voor het overlijden zijn geweest. Vanaf een half jaar voor het overlijden werd de situatie thuis onhoudbaar. Patiënte bezocht uiteindelijk vijf keer per week de dagopvang. Na afloop, rond 18:00 uur, was patiënte overprikkeld en wilde zij meteen naar bed. Haar echtgenoot moest dan mee. Patiënte was om 21:00 uur echter al weer uitgeslapen en was daarna weer onrustig. Patiënte heeft in de periode dat zij nog thuis woonde vaker tegen haar echtgenoot gezegd: “Roep de familie bijeen, zo kan het niet meer”. De huisarts van patiënte was echter niet bekend met euthanasie bij dementerenden en was huiverig om hiertoe over te gaan. Zij heeft onbedoeld het moment waarop patiënte nog wilsbekwaam was en zelf om euthanasie kon vragen voorbij laten gaan. 
        De commissie verwijst naar het verslag van één van de consulenten, die aangeeft dat patiënte tegenover de huisarts nooit een actuele euthanasiewens heeft uitgesproken, ook niet toen zij daar door de huisarts nadrukkelijk toe in de gelegenheid werd gesteld. 
        De arts geeft daarop aan dit punt verder niet met de huisarts besproken te hebben en evenmin met de echtgenoot van patiënte. De huisarts is niet in het verpleeghuis geweest, dit hield ook verband met het feit dat zij in de periode waarin patiënte daar verbleef zelf drie tot vier weken met vakantie was. Patiënte heeft het moment om zelf om euthanasie te vragen zelf ook voorbij laten gaan. Zij had uiteindelijk geen ziekte-inzicht meer. De arts leidde uit de verhalen van de echtgenoot van patiënte af dat wanneer patiënte aangaf dat het zo niet meer kon, hij haar samen met hun volwassen kind troostte. Op dat moment voelde patiënte zich getroost en verdween haar doodswens doordat zij inmiddels bij voortgeschreden dementie in het nu leefde. De echtgenoot van patiënte was een zeer zachtaardige man, hij vond het afscheid van patiënte verschrikkelijk. Hij was overrompeld door haar opname in een verpleeghuis en voelde zich schuldig: “Nu doe ik toch iets wat zij absoluut niet wilde”. Dat patiënte niet naar een verpleeghuis wilde bleek ook uit haar wilsverklaring. De situatie was echter zodanig geëscaleerd thuis, dat de casemanager vreesde dat de echtgenoot op korte termijn zou instorten. 
        De arts heeft aangenomen dat patiënte, toen zij een paar maanden voor het overlijden bij haar eigen huisarts aangaf dat zij euthanasie te ver vond gaan, geen ziektebesef meer had en niet wilsbekwaam meer was. De arts leidde dit ook af uit de informatie die zij kreeg van de betrokken en zeer ervaren casemanager van patiënte, met wie de arts regelmatig overleg had. Terugkijkend meent de arts dat zij misschien beter nog voorafgaand aan de komst van patiënte naar het verpleeghuis had kunnen zeggen: “Ho, ho, dit wilde patiënte niet.” Echter, de arts was totdat opname van patiënte een feit was niet op de hoogte van de euthanasiewens. 
        Desgevraagd verklaart de arts dat de benoeming van een mentor haar in het geval van patiënte niet nodig leek. De echtgenoot van patiënte was goed in staat de belangen van patiënte te behartigen. In het verpleeghuis hanteert men als uitgangspunt dat de benoeming van een mentor alleen noodzakelijk is bij een conflict binnen de familie of wanneer deze kennelijk niet in het belang van de patiënt handelt. 
         f. Mondelinge toelichting voormalig huisarts van patiënte 
        De voormalig huisarts van patiënte (hierna: de huisarts) was tot de opname van patiënte in het verpleeghuis, zeven weken voor het overlijden, betrokken geweest bij de behandeling van en de zorg voor patiënte. De commissie wilde graag van de huisarts van patiënte meer informatie krijgen over de gesprekken die zij met patiënte en haar echtgenoot over euthanasie had gevoerd en over de contacten die de huisarts van patiënte hierover met de arts had gehad. De commissie wilde weten wanneer deze gesprekken en contacten hadden plaatsgevonden en wat daarin besproken was. Ook wilde de commissie graag van de huisarts horen wanneer patiënte volgens haar wilsonbekwaam was geworden. Om deze redenen, en omdat de arts zelf naar haar contacten met de huisarts heeft verwezen, heeft de commissie de huisarts van patiënte uitgenodigd om een mondelinge toelichting te geven. 
        De huisarts van patiënte heeft – zakelijk weergegeven – de volgende mondelinge toelichting gegeven: 
        De huisarts van patiënte heeft jaren geleden de huisartsenpraktijk overgenomen. Zij kende patiënte en haar echtgenoot in het jaar van het overlijden al een geruim aantal jaren en was tot de opname van patiënte in het verpleeghuis haar huisarts. Nadien was de huisarts niet meer rechtstreeks bij de zorg en behandeling van patiënte betrokken. 
        Patiënte kwam vier jaar voor het overlijden bij de huisarts met de klacht van toenemende vergeetachtigheid. Patiënte was bang dat zij dementerende was, zij had bij haar moeder en broers gezien wat het betekende om aan dementie te lijden. Een half jaar later werd door een geriater bij patiënte inderdaad dementie vastgesteld, welke diagnose een half jaar later door haar nog eens werd bevestigd. De huisarts zag patiënte en haar echtgenoot vanaf dat moment regelmatig. Patiënte bleef daarnaast onder behandeling van de geriater. 
        Vanaf ruim een jaar voor het overlijden verliep het dementieproces sneller: patiënte werd angstig en somber. Vooral ’s nachts was zij erg onrustig. Patiënte kwam in die periode elke drie maanden bij de huisarts voor controle van de bloeddruk. Patiënte werd in de gesprekken met de huisarts steeds stiller en gaf kortere antwoorden. Omdat zij steeds verder achteruit ging en de zorg voor patiënte voor haar echtgenoot almaar zwaarder werd, ging patiënte vanaf ruim een half jaar voor het overlijden naar de dagopvang, uiteindelijk vijf keer per week. Als zij ’s middags van de dagopvang thuiskwam ging patiënte steevast huilen. Daarop werd gestart met een behandeling met antidepressiva. Deze behandeling was tijdelijk effectief: patiënte ging iets beter slapen en werd iets rustiger. De situatie was daarmee gedurende enige tijd enigszins gestabiliseerd, maar uiteindelijk verslechterde deze toch weer verder. Een paar maanden voor het overlijden gaf de echtgenoot van patiënte (in overleg met de betrokken casemanager) aan dat opname in een verpleeghuis nu noodzakelijk begon te worden. 
        Toen rees de vraag wat dit betekende voor de euthanasiewens van patiënte. Patiënte had in haar schriftelijke wilsverklaringen aangegeven dat zij wilde dat euthanasie op haar zou worden toegepast, wanneer zij haar naasten niet meer zou herkennen en afhankelijk zou worden van zorg en in een verpleeghuis zou moeten worden opgenomen. Patiënte was ten tijde van het opstellen van deze verklaringen wilsbekwaam ten aanzien van het onderwerp euthanasie. De huisarts had met de echtgenoot van patiënte besproken dat, om euthanasie mogelijk te maken, een dossier moest worden opgebouwd. 
        In de contacten die de huisarts vervolgens met patiënte en haar echtgenoot over euthanasie had – bij gelegenheid van de periodieke bloeddrukcontroles - bleef patiënte benadrukken dat zij niet in een verpleeghuis wilde worden opgenomen en dat wanneer dit zou gebeuren, zij euthanasie zou willen. Zij was aanvankelijk heel duidelijk daarin en zeker nog wilsbekwaam. Als de huisarts patiënte dan vroeg hoe het op dat moment met haar gesteld was, antwoordde patiënte steevast: “Het gaat goed hoor”. Euthanasie was op dat moment voor haar nog niet aan de orde. Later werd patiënte minder duidelijk in haar wensen ten aanzien van euthanasie. Een half jaar voor het overlijden heeft de huisarts 
        niet meer met patiënte over euthanasie gesproken, omdat de situatie thuis toen stabiel was (door de dagopvang en de behandeling met de antidepressiva). 
        Toen een paar maanden voor het overlijden uiteindelijk duidelijk werd dat opname noodzakelijk ging worden, heeft de huisarts patiënte en haar echtgenoot bij haar op het spreekuur uitgenodigd. Patiënte was toen niet met euthanasie bezig en begreep ook niet meer wat dit inhield. Na uitleg van de huisarts aan patiënte over de betekenis van euthanasie, gaf patiënte aan dat zij dit niet wilde. Toen de echtgenoot van patiënte haar er vervolgens aan herinnerde dat zij niet in een verpleeghuis wilde worden opgenomen, maar dat dit binnenkort wel noodzakelijk zou worden, antwoordde patiënte dat zij dan misschien wel euthanasie wilde. Daarop gaf de huisarts weer aan patiënte aan dat zij dan een injectie zou krijgen en niet meer wakker zou worden. Dit vond patiënte dan weer te ver gaan. Patiënte kon – kortom – niet meer aangeven wat haar wensen waren ten aanzien van euthanasie en was ten aanzien van dit onderwerp niet meer wilsbekwaam. 
        Voor patiënte was dementie en opname in een verpleeghuis jarenlang een schrikbeeld geweest, dat wilde zij niet. Maar toen de opname echt naderbij kwam, was het te laat en kon patiënte niet meer zelf om euthanasie vragen. De wilsonbekwaamheid van patiënte ten aanzien van dit onderwerp was ook duurzaam, er waren geen momenten meer waarin patiënte nog begreep wat euthanasie betekende. Uiteindelijk heeft patiënte de huisarts nimmer om daadwerkelijke uitvoering van de euthanasie gevraagd. 
        Desgevraagd verklaart de huisarts dat patiënte, toen zij drie maanden voor het overlijden meermalen aan haar omgeving aangaf dood te willen, al wilsonbekwaam was geworden. Het omslagpunt van wilsbekwaam ten aanzien van een eventuele euthanasiewens naar wilsonbekwaam lag ergens in het jaar voor het overlijden, aldus de huisarts. 
        Ongeveer een maand na opname van patiënte in het verpleeghuis werd de huisarts door de arts gebeld met de mededeling dat het niet goed ging met patiënte en dat de arts met de huisarts over euthanasie wilde spreken. Desgevraagd verklaart de huisarts dat zij erg verbaasd was over de snelheid waarmee zij door de arts werd benaderd en over het feit dat het zó snel na de verhuizing naar het verpleeghuis zó slecht met patiënte ging. Zij had echter van de echtgenoot van patiënte al wel begrepen dat patiënte ook in het verpleeghuis erg onrustig was en dat de verpleging vaak grote moeite had om patiënte te kalmeren. De huisarts heeft de arts alles over patiënte verteld. Zij heeft aan haar aangegeven dat patiënte ten tijde van het opstellen van beide wilsverklaringen zeker nog wilsbekwaam was ten aanzien van dit onderwerp, maar dat patiënte een paar maanden voor het overlijden niet meer wilsbekwaam kon worden geacht. Desgevraagd verklaart de huisarts dat patiënte op dat moment niet meer naar huis kon terugkeren. Thuis was het eerder zodanig slecht gegaan met patiënte dat haar echtgenoot het niet meer kon bolwerken. 
        Nadien is de huisarts ook door de beide geraadpleegde scen-artsen telefonisch voor het verkrijgen van informatie benaderd. Uiteindelijk heeft de arts de huisarts telefonisch geïnformeerd dat de euthanasie inderdaad zou gaan plaatsvinden. De arts heeft de huisarts niet meegedeeld hoe de uitvoering daarvan zou worden vormgegeven. Nadat de euthanasie had plaatsgevonden heeft de huisarts zelf contact opgenomen met de echtgenoot van patiënte. 
        Gevraagd naar haar indruk van aard en ernst van het lijden van patiënte, antwoordt de huisarts dat na het bekend worden van de diagnose dementie bij patiënte sprake was van groot lijden. Zij had bij haar naaste familie gezien wat dementie inhield en wist wat er met haar ging gebeuren. Toen patiënte een jaar voor het overlijden in cognitief opzicht sneller achteruit ging, werd haar lijden minder. Patiënte vertrok iedere ochtend met tegenzin naar de dagopvang, maar eenmaal daar ging het wel. ’s Avonds was patiënte wel erg onrustig en waren er problemen met slapen. De huisarts vond het echter moeilijk om te bepalen of de onrust, de slaapproblemen en het huilen voor patiënte daadwerkelijk lijden betekende. Zo kon de huisarts niet zeggen of het huilen van patiënte een vorm van dwanghuilen was. Wanneer patiënte een jaar voor het overlijden met haar echtgenoot bij de huisarts op het spreekuur 
        kwam, zei patiënte – als gezegd – steevast tegen de huisarts: “Het gaat goed hoor”. Zij zocht dan bevestiging bij haar echtgenoot. Hij wees haar dan op zaken die minder goed gingen: “Weet je nog wel … “. De huisarts denkt dat de onrust en het huilen van patiënte voor de echtgenoot van patiënte zeker zwaar waren. Hij was ook erg bang voor wat nog komen ging. 
        De echtgenoot van patiënte was uiteindelijk blij dat patiënte euthanasie had gekregen, dit was wat patiënte altijd in de situatie van opname in een verpleeghuis had gewild. 
        De huisarts van patiënte had van de echtgenoot de indruk gekregen dat de levensbeëindiging rustig was verlopen en dat de echtgenoot hiervan niet was geschrokken. Hij had aan de huisarts geen details van de uitvoering gegeven. De echtgenoot was vooral bang geweest dat de euthanasie niet door zou gaan. 
        3. BEOORDELING 
        De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL). 
        De commissie overweegt met betrekking tot de eis dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek het volgende. 
        Patiënte leed aan de ziekte van Alzheimer. Gelet op het dossier en de mondelinge toelichtingen van de arts en de huisarts, is duidelijk dat patiënte ten tijde van de uitvoering van de levensbeëindiging ter zake van dit onderwerp niet meer wilsbekwaam was. Patiënte heeft met de arts nimmer over euthanasie gesproken c.q. kunnen spreken. De arts heeft de levensbeëindiging naar eigen zeggen gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring van patiënte. In artikel 2, tweede lid, van de WTL is neergelegd dat, indien de patiënt van zestien jaren of ouder niet langer in staat is zijn wil te uiten, maar voordat hij in die staat geraakte tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat werd geacht, en een schriftelijke verklaring, inhoudende een verzoek om levensbeëindiging, heeft afgelegd, de arts aan dit verzoek gevolg kan geven. De zorgvuldigheidseisen, bedoeld in het eerste lid, zijn van overeenkomstige toepassing. 
        Zoals in de Code of Practice van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (2015, p. 27) is aangegeven, dient de schriftelijke verklaring duidelijk te zijn en moet deze onmiskenbaar van toepassing zijn op de ontstane situatie. De arts zal dan het gehele ziekteproces en alle overige specifieke omstandigheden bij zijn overwegingen moeten betrekken. Hij moet het gedrag en de uitingen van de patiënt, zowel gedurende het ziekteproces als vlak voor de uitvoering van de euthanasie, interpreteren. Op dat moment moet aannemelijk zijn dat uitvoering van de euthanasie in de lijn ligt van de eerdere wilsverklaring en dat daarvoor geen contra-indicaties zijn (zoals duidelijke tekenen dat de patiënt geen levensbeëindiging wil). Voorts dient aannemelijk te zijn dat de patiënt op dat moment ondraaglijk lijden ervaart. 
        Gebleken is dat patiënte vier jaar voor het overlijden, kort na het vernemen van de diagnose dementie, een schriftelijke wilsverklaring met een dementieclausule heeft opgesteld, welke zij tweeënhalf jaar later heeft herzien. In de eerste dementieclausule had patiënte aangegeven dat zij wilde gebruikmaken van het recht om vrijwillige euthanasie op haar toe te passen, wanneer zij nog enigszins wilsbekwaam was en niet meer in staat om thuis bij haar man te wonen. Patiënte wilde niet worden opgenomen in een instelling voor demente bejaarden en wilde tijdig menswaardig afscheid nemen van haar dierbaren. Zij maakte daarbij duidelijk dat één van haar ouders dement was geworden en tot aan de dood jarenlang in een instelling was verpleegd. Dit had patiënte ernstig getraumatiseerd en de hele familie veel verdriet gedaan. Zij wilde dit beslist niet zelf meemaken. In de herziene dementieclausule had patiënte aangegeven dat zij wilde gebruikmaken van het recht om euthanasie op haar toe te passen, wanneer zij daar zelf de tijd rijp voor achtte. Vervolgens noemde zij dezelfde omstandigheden als in de eerste dementieclausule. 
        Patiënte sloot af met de zin “Vertrouwende, tegen de tijd dat de kwaliteit van mijn leven zodanig slecht is geworden, dat ik op mijn verzoek euthanasie zal worden toegepast”. 
        Patiënte heeft de beide dementieclausules met haar huisarts besproken en haar wensen toegelicht. Volgens de huisarts van patiënte was patiënte ten tijde van het opstellen van de wilsverklaring en de beide dementieclausules nog in staat tot een redelijke waardering van haar belangen ter zake. De commissie ziet geen aanleiding om daaraan te twijfelen. 
        Het jaar voorafgaand aan dat van het overlijden heeft patiënte bij de huisarts meermalen duidelijk benadrukt dat zij niet in een verpleeghuis wilde worden opgenomen en dat als dit toch zou gebeuren zij euthanasie wilde. Op dat moment was volgens de huisarts euthanasie voor patiënte echter niet aan de orde. Hoewel patiënte tegen het eind van dat jaar thuis kennelijk regelmatig aangaf dood te willen (met de toevoeging “maar niet nu”), heeft zij de huisarts nimmer om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Gelet op de mondelinge toelichting van de arts, is aannemelijk dat patiënte ter zake van dit onderwerp in de loop van dat jaar wilsonbekwaam was geworden. Uiteindelijk heeft de echtgenoot van patiënte, toen zij in het verpleeghuis werd opgenomen, de arts verzocht om op basis van de schriftelijke wilsverklaring van patiënte tot uitvoering van de euthanasie over te gaan. 
        De commissie stelt vast dat de dementieclausule uit het jaar voorafgaand aan dat van het overlijden, behorende bij de schriftelijke wilsverklaring van patiënte, op verschillende manieren kan worden gelezen. Uit de bewoordingen van deze clausule (“wanneer ik daar zelf de tijd rijp voor acht” en “op mijn verzoek”), bezien ook tegen de achtergrond van de bewoordingen van de eerste dementieclausule (“wanneer ik nog enigszins wilsbekwaam ben”), kan worden afgeleid dat patiënte bij het opstellen hiervan ervan uitging dat zij te zijner tijd zelf nog om euthanasie kon en zou verzoeken. Uit de tekst van de wilsverklaring gelezen in samenhang met de dementieclausule, zoals in het jaar voor het overlijden herzien, volgt dan ook niet onverkort dat deze is opgesteld om in de plaats te treden van een mondeling verzoek van patiënte wanneer zij als gevolg van de dementie niet meer in staat zou zijn om haar wil te uiten of te bepalen. De commissie ziet in dat ook een andere, ruimere lezing van deze dementieclausule mogelijk is, waarbij wordt aangenomen dat deze wel is opgesteld om in de plaats te treden van een mondeling verzoek. Dit omdat patiënte in het jaar voor het overlijden bij haar huisarts meermalen heeft benadrukt dat zij bij opname in een verpleeghuis euthanasie wilde en de schriftelijke wilsverklaring bij een meer restrictieve lezing van de dementieclausule haar betekenis lijkt te verliezen. 
        Naar het oordeel van de commissie biedt de tekst van de dementieclausule uit het jaar voorafgaand aan dat van het overlijden voor een dergelijke ruimere lezing echter onvoldoende duidelijke aanknopingspunten. Echter, ook als ervan zou worden uitgegaan dat de tekst van deze dementieclausule voor deze interpretatie duidelijke aanknopingspunten bood, geldt dat sprake is van twee, elkaar uitsluitende lezingen van de dementieclausule. Daarmee blijft twijfel bestaan over het antwoord op de vraag of patiënte wilde dat de schriftelijke wilsverklaring in de plaats zou treden van een mondeling verzoek. Gegeven deze twijfel, en in aanmerking nemend dat het hier letterlijk om een vraagstuk van leven en dood gaat en de levensbeëindiging onomkeerbaar is, moet naar het oordeel van de commissie aan de veilige kant worden gebleven en aan de meer restrictieve lezing van de dementieclausule worden vastgehouden. Hieruit volgt dat artikel 2, tweede lid, van de WTL niet van toepassing was. 
        Bij gebreke van een mondeling verzoek van patiënte aan de arts om daadwerkelijke uitvoering van de euthanasie en van een duidelijke schriftelijke wilsverklaring ter vervanging daarvan, kon de arts naar 
        het oordeel van de commissie niet ondubbelzinnig tot de overtuiging komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek om levensbeëindiging. 
        De commissie overweegt met betrekking tot de eis dat de arts de overtuiging heeft gekregen dat sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden als volgt. 
        Vanaf het moment dat patiënte – ondanks dat zij steeds had aangegeven dit niet te willen – in een verpleeghuis werd opgenomen, heeft de arts haar frequent en langdurig geobserveerd. De arts stelde vast dat het overdag tot de lunch redelijk ging met patiënte. Het grootste deel van de dag, vanaf lunchtijd tot ongeveer 05:00 uur in de morgen, vertoonde patiënte echter onrustgedrag en oogde zij volgens de arts diepongelukkig. Zij miste haar echtgenoot en kampte met woede, angst, verdriet en uitputting. Patiënte deed naar de verzorgenden ook regelmatig uitspraken zoals “Ik vind dit verschrikkelijk” of “Ik wil dood”, waaruit de arts afleidde dat patiënte, die in het nu leefde, op dat moment leed. Alleen als haar familie bij haar was, vond patiënte het leven acceptabel. Uiteindelijk leed zij volgens de arts het overgrote deel van de dag en had zij per dag nog maar enkele aanvaardbare uren. Dit heeft de arts, alles afwegende, doen concluderen dat bij patiënte sprake was van ondraaglijk lijden. 
        De commissie concludeert dat patiënte met name vanaf het middaguur veel tekenen van ernstig lijden vertoonde en dat zij haar echtgenoot erg miste. Het komt de commissie echter voor dat patiënte ook regelmatig betere momenten had. Zij merkt daarbij op dat patiënte blijkens het medische journaal tijdens haar verblijf in het verpleeghuis op de vraag van de arts of zij dood wilde ook meermalen heeft geantwoord in de zin van “Nu nog niet hoor, het is nog niet zo erg!”. Volgens de arts hielden deze uitspraken verband met het feit dat patiënte nauwelijks nog ziektebesef en geen ziekte-inzicht meer had. De commissie leidt daarentegen uit deze uitspraken van patiënte af dat in ieder geval op die momenten het lijden door patiënte niet als zwaar werd ervaren. Voorts stelde de tweede consulent vast dat patiënte bij zijn bezoek monter en tevreden oogde. Desondanks is de commissie, alles bijeengenomen, van oordeel dat de arts redelijkerwijs tot de overtuiging kon komen dat patiënte haar lijden – in zijn totaliteit bezien – als ondraaglijk ervoer. Daarbij gaat de commissie ervan uit dat het – om tot deze overtuiging te kunnen komen – niet noodzakelijk is dat patiënte elke minuut van de dag ondraaglijk leed. 
        De commissie is voorts van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De ziekte van Alzheimer is immers niet te genezen. De commissie neemt daarbij verder – onder meer – in aanmerking dat patiënte minder leed wanneer haar echtgenoot bij haar was, maar dat het voor hem niet mogelijk was om haar thuis te verzorgen dan wel steeds bij haar in het verpleeghuis te zijn. Patiënte had in het verleden ook meermalen aan haar huisarts aangegeven dat zij niet in een verpleeghuis wilde worden opgenomen. 
        De huisarts van patiënte en de behandelend geriater hebben patiënte, toen zij nog wilsbekwaam was, voldoende voorgelicht over de situatie waarin zijn zich bevond en over haar vooruitzichten. 
        De arts heeft twee verschillende onafhankelijke SCEN-artsen geraadpleegd, waaronder één psychiater. De arts heeft daarmee voldaan aan de eis dat zij tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. 
        De commissie overweegt over de eis dat de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig wordt uitgevoerd het volgende. 
        Gebleken is dat de arts voorafgaand aan de uitvoering van de levensbeëindiging niet met patiënte heeft besproken wat zij voornemens was te doen. Zij heeft aan de koffie van patiënte Dormicum toegevoegd en dit middel vervolgens ook subcutaan toegediend, om te voorkomen dat patiënte zich 
        tegen de toediening van de euthanatica zou verzetten en het tot een worsteling zou komen. Gebleken is voorts dat patiënte tijdens het inbrengen van het infuus een terugtrekkende beweging maakte en tijdens de toediening van de thiopental overeind kwam, waarna zij is vastgehouden om te voorkomen dat zij zich verder zou verzetten. De arts heeft over haar handelwijze verklaard dat zij na lang beraad had besloten om de levensbeëindiging uit te voeren. Nu patiënte niet meer wilsbekwaam was, waren haar uitingen voor de arts op dat moment niet meer relevant. Ook als patiënte voorafgaand aan de uitvoering had gezegd dat zij niet dood wilde, zou de arts naar eigen zeggen de levensbeëindiging verder hebben uitgevoerd. 
        Naar het oordeel van de commissie heeft de arts met haar handelwijze een grens overschreden. Zij heeft door de (heimelijke) toediening van Dormicum patiënte de mogelijkheid willen ontnemen om zich tegen het inbrengen van het infuus dan wel de toediening van de euthanatica fysiek te verzetten. Toen patiënte vervolgens wel negatief reageerde op het inbrengen van het infuus en de toediening van de euthanatica, heeft de arts naar het oordeel van de commissie ten onrechte niet overwogen of dit kon worden uitgelegd als een relevant teken dat patiënte niet wilde dat bij haar een infuus en een injectienaald werden toegediend. Hoewel de commissie erkent dat het bijzonder moeilijk was voor de arts om op dat moment de uitingen van patiënte juist te duiden, meent zij dat de arts hier in ieder geval de ruimte voor had moeten nemen. De commissie overweegt daarbij dat patiënte weliswaar wilsonbekwaam was ten aanzien van de euthanasie, maar dat dit niet noodzakelijk uitsluit dat patiënte wel haar wil kon bepalen ten aanzien van handelingen zoals het inbrengen van een infuus en een injectienaald, ook als patiënte het doel van deze handelingen niet meer kon overzien. De commissie is van oordeel dat de arts de uitvoering van de levensbeëindiging had moeten staken om zich nader te beraden op de ontstane situatie en niet met de uitvoering daarvan had moeten doorgaan waarbij patiënte moest worden vastgehouden. De commissie overweegt daarbij nog dat bij de uitvoering van de levensbeëindiging dwang, maar ook de schijn van dwang, tot elke prijs moet worden voorkomen. Gelet op het vorenstaande, kan naar het oordeel van de commissie niet worden staande gehouden dat de levensbeëindiging op medisch zorgvuldige wijze is uitgevoerd. 
        4. BESLISSING 
        De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2, eerste lid, aanhef en onder a en f, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. 
        De arts heeft wel gehandeld overeenkomstig de overige zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. 
        De uitspraak van het Centraal tuchtcollege voor de gezondheidszorg: 
     
     
        (…) 
        1. Verloop van de procedure 
        De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd – hierna IGJ – heeft op 21 februari 2018 bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag tegen A. – hierna de arts – een klacht ingediend. Bij beslissing van 24 juli 2018, onder nummer 2018-033, heeft dat College de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard, aan de arts voor het gegrond verklaarde deel de maatregel van berisping opgelegd en publicatie in geanonimiseerde vorm van de beslissing gelast. De arts is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De IGJ heeft een verweerschrift in beroep ingediend. De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 22 januari 2019, waar zijn verschenen de arts, bijgestaan door mrs. De Die en Van Eenennaam voornoemd en namens de IGJ de heer Dekker en mrs. Oosting en Ten Cate-Adema voornoemd. De zaak is ter terechtzitting over en weer bepleit. Zowel de arts en haar gemachtigden als mr. Oosting hebben hun standpunten nader toegelicht. Zij hebben dat mede gedaan aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd. 
        2. Beslissing in eerste aanleg 
        Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd. Hierbij is de arts aangeduid als “verweerster.“(…) 
         De feiten 
     
     
       2.1 
       
         2.1 Verweerster was tot haar pensioen in mei 2016 werkzaam bij het (in deze zaak bedoelde) verpleeghuis in B. (hierna: het verpleeghuis), waar zorg aan mensen met dementie en ouderen met een psychiatrische achtergrond wordt geboden door middel van gespecialiseerde casemanagers, dagbehandeling en 3 BOPZ afdelingen. Verweerster heeft op deze afdelingen gewerkt en begeleidde cliënten onder andere in samenwerking met de casemanagers en een psycholoog, als leden van een multidisciplinair team. Voorts maakte zij deel uit van het interne consultatieteam dementie en gedrag. Zij is sinds 5 jaar tevens werkzaam als SCEN-arts. 
         
       
     
     
       2.2 
       
         2.2 De Inspectie heeft op 22 december 2016 een afschrift ontvangen van het oordeel van de Regionale Toetsingscommissie Euthanasie voor de regio C. en D. (hierna: de RTE of de Toetsingscommissie) betreffende de melding van verweerster van levensbeëindiging op verzoek bij na te melden demente wilsonbekwame patiënte (hierna: patiënte). Volgens de RTE heeft verweerster niet gehandeld conform de zorgvuldigheidseisen als bedoeld in artikel 2 eerste lid, aanhef en onder a (vrijwillig en weloverwogen verzoek) en f (medisch zorgvuldige uitvoering van de levensbeëindiging) van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl). De Inspectie heeft een onderzoek ingesteld en haar bevindingen vastgelegd in een inspectierapport van december 2017 dat zij bij het klaagschrift heeft gevoegd. 
         
       
     
     
       2.3 
       2.3 Patiënte in kwestie, destijds 74 jaar, geboren 20 november 1941 en overleden op 22 april 2016, leed sinds 2007 aan vergeetachtigheid die in de jaren daarna toenam. Zij was bang voor dementie omdat dit bij haar moeder en drie broers (waarvan de jongste nog in leven en verblijvend in het verpleeghuis waar patiënte later is opgenomen) was vastgesteld op jongere leeftijd (respectievelijk 65 en 70 jaar). Op 7 september 2012 is patiënte onderzocht door een geriater, die heeft vastgesteld dat zij leed aan dementie, type Alzheimer, waarschijnlijk met familiaire basis. De geriater heeft patiënte enige tijd behandeld met Reminyl om te trachten het ziekteproces af te remmen. 
     
     
       2.4 
       
         2.4 Op 20 oktober 2012 heeft patiënte een euthanasieverzoek en een behandelverbod getekend. Bij het verzoek was een handgeschreven dementieclausule gevoegd, die door patiënte was opgesteld en ondertekend. Op 28 november 2012 heeft patiënte dit verzoek aan haar huisarts gegeven en met de huisarts besproken. De inhoud van de dementieclausule luidde:“ Op 2 oktober 2012 is na een onderzoek op de geheugenpoli vastgesteld dat ik een beginnend Altheimer patiënt ben. Naar aanleiding van dit onderzoek verklaar ik het volgende: Ik wil gebruikmaken van het wettelijk recht om vrijwillige euthanasie op mij toe te passen, wanneer ik nog enigzins wilsbekwaam ben en niet meer in staat om thuis bij mijn man te wonen. Ik wil beslist niet geplaatst worden in een instelling voor demente bejaarden. Ik wil een menswaardig afscheid nemen van mijn dierbare naasten. Mijn moeder is 12 jaar dement verpleegd in een instelling voordat zij stierf, dus heb ik dit van dichtbij meegemaakt. Ik weet dus waar ik over praat. Dit wil ik beslist niet meemaken. Het heeft mij ernstig getraumatiseerd en heeft de hele familie veel verdriet gedaan. Vertrouwende dat tegen de tijd dat de kwaliteit van mijn leven in bovengenoemde situatie is terechtgekomen ik vrijwillig geëuthanaseerd mag worden.”. 
         
       
     
     
       2.5 
       
         2.5 Patiënte en de huisarts hebben naar aanleiding hiervan regelmatig met elkaar gesproken. De echtgenoot van patiënte was hierbij steeds aanwezig. 
         
       
     
     
       2.6 
       
         2.6 Tijdens een consult bij de geriater, heeft patiënte hem verteld dat zij een euthanasiewens had in het geval zij moest worden opgenomen in een verpleeghuis. Zij heeft de geriater de euthanasieverklaring met daarbij de dementieclausule en een volmacht voor haar echtgenoot inzake medische besluitvorming en beslissingen overhandigd. Bij brief van 22 januari 2013 heeft de geriater vervolgens de huisarts bericht dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasiewens. 
         
       
     
     
       2.7 
       
         2.7 Op 13 januari 2015 heeft patiënte een (getypte) herziene dementieclausule ondertekend. Deze was vrijwel gelijkluidend aan de eerdere verklaring en luidde[onderstrepingen hierna door het College]:“Op 2 oktober 2012 is na een onderzoek op de geheugenpoli in [naam instelling, plaats] vastgesteld dat ik een beginnend Alzheimerpatiënt ben. Naar aanleiding van dit onderzoek verklaar ik het volgende: Ik wil gebruikmaken van het wettelijk recht om euthanasie op mij toe te passen, wanneer ik daar zelf de tijd voor rijp acht. Ik wil beslist niet geplaatst worden in een instelling voor demente bejaarden. Ik wil tijdig een menswaardig afscheid nemen van mijn dierbare naasten. Mijn moeder is indertijd 12 jaar verpleegd in een instelling voordat zij stierf, dus heb ik dit proces van dichtbij meegemaakt. Ik weet dus waar ik over praat. Dit wil ik beslist niet meemaken, het heeft mij ernstig getraumatiseerd en heeft de hele familie veel verdriet gedaan. Vertrouwende, tegen de tijd dat de kwaliteit van mijn leven zodanig slecht is geworden, dat ik op mijn verzoek euthanasie zal worden toegepast.” Deze wilsverklaring hebben patiënte en de huisarts op 19 januari 2015 besproken. Op dat moment was patiënte volgens de huisarts (nog) wilsbekwaam. 
         
       
     
     
       2.8 
       
         2.8 Vanaf juli 2015 was er sprake van toenemende nachtelijke onrust bij patiënte waardoor de echtgenoot van patiënte zwaar werd belast. Patiënte sliep slecht, belde ’s nachts mensen en herkende haar echtgenoot niet altijd. Temazepam en lorazepam, voorgeschreven door de huisarts, hadden slechts beperkt effect. Vanaf oktober 2015 ging patiënte naar de dagopvang (met dagbehandeling) van het verpleeghuis. Dit werd geleidelijk uitgebreid tot 5x per week in december 2015.Patiënte was tegen het einde van het jaar toenemend somber geworden en zij heeft thuis zeer regelmatig doodswensen geuit. Sindsdien is zij met citalopram behandeld, waardoor de somberheid enigszins leek te verminderen. In de loop van 2015 is patiënte volledig wilsonbekwaam geworden. 
         
       
     
     
       2.9 
       
         2.9 Verweerster is op 10 december 2015 voor de eerste keer betrokken geraakt bij patiënte tijdens een overleg over patiënte op verzoek van de casemanager dementie, die patiënte, die toen in dagbehandeling was, en haar echtgenoot begeleidde. Op 14 januari 2016 heeft een regulier casemanagement-overleg plaatsgevonden. Afgesproken werd dat observatie zou plaatsvinden, onder meer of op basis van de voorgeschreven medicatie de stemming beter bleef en het ontremde gedrag zou verminderen. 
         
       
     
     
       2.10 
       
         2.10 Op 21 januari 2016 heeft de echtgenoot van patiënte de huisarts bezocht en op 28 januari 2016 hebben patiënte en haar echtgenoot samen de huisarts bezocht. De echtgenoot van patiënte heeft de huisarts verteld dat patiënte vaak onrustig was en verward. Met name aan het einde van de dag zei zij voortdurend dood te willen, maar na enkele minuten zei zij: “Maar nu nog niet”. Op 28 januari 2016 wist patiënte desgevraagd niet wat euthanasie betekende en na uitleg daarover zei ze dat euthanasie te ver ging. Na uitleg over opname in een verpleeghuis bij verergering van haar conditie zei patiënte: ‘Ok, misschien dan’. 
         
       
     
     
       2.11 
       
         2.11 Op 25 februari 2016 is in een casemanagement-overleg besproken dat er geen sprake was van een depressie bij patiënte, maar dat zij zeer verward en onrustig bleef. Zij begreep de situatie niet meer. Opname in een verpleeghuis was niet meer te vermijden. De thuissituatie was onhoudbaar geworden. Besloten werd dat patiënte zou worden opgenomen op de (gesloten) afdeling van het verpleeghuis voor jonge(re) mensen met dementie. 
         
       
     
     
       2.12 
       
         2.12 Op 3 maart 2016 is patiënte opgenomen. Tijdens het intakegesprek dat verweerster met de echtgenoot en de dochter van patiënte had, hoorde verweerster voor het eerst dat patiënte een euthanasieverklaring had opgesteld, met dementieclausule en behandelverbod; voorts dat de doodswens nog steeds actueel was, aldus echtgenoot en dochter. 
         
       
     
     
       2.13 
       
         2.13 Vanaf de opname van patiënte heeft verweerster haar meermaals gesproken en (ook langdurig) geobserveerd. Ook zijn filmopnames gemaakt om het gedrag van patiënte vast te leggen. In deze periode heeft patiënte zowel tegen verweerster als tegen (na te noemen) consulent van de Stichting Levenseinde Kliniek (hierna SLK) gezegd nog niet dood te willen. Ook heeft patiënte verklaard wel dood te willen. In het ‘Overzicht van Verslagen Medisch’ (hierna; het journaal) heeft verweerster hieromtrent onder meer het volgende opgenomen:“8 maart 2016, (...) Als zij weer zegt dat zij het verschrikkelijk vindt vraag ik of zij weet dat zij dementie heeft. Dat lijkt zij te herkennen. Ik vraag of zij daarmee verder wil leven: ja dat wil zij wel, zij wil niet dood. Dit herhaalt zij meer malen. (...)”“10 maart 2016 (...) Dan vraag ik haar of zij liever dood zou willen zijn: ja, als ik ziek wordt dan wel, maar nu nog niet hoor! (...)”“29 maart 2016 (...) We [College: verweerster en de consulent van de SLK] hebben samen mw gesproken. G. heeft haar rechtstreeks gevraagd of zij dood wil; dat lachte zij weg, nog niet, het is nog niet zo erg. (...) De verzorging observeert wel 20 maal per dag dat zij boos is en alles verschrikkelijk vindt en dood wil. Bij boosheid bonkt ze op de deuren en laat dan haar handen zien en zeg dat ze pijn doen. (...)”“2 april 2016 (...) mw. heeft lange tijd voor de camera gepraat, geklaagd en nu en dan gehuild en minimaal 2x gezegd dat zij dood wilde. (...)“9 april 2016 (...) Gesprek in de hal (...)Mw. vertelt dat zij alles heel naar vindt en dat ze haar beter op kunnen knopen aan de deur (stelt vast dat die te laag is)””9 april 2016 (...) H. [College: verzorgende] zegt mij het volgende: (...) Mw. was aan het huilen. (...) “ik denk dat ik binnenkort dood ga. Ik kan niet meer. Ik kan dit gewoon niet meer aan. (...)” 
         
       
     
     
       2.14 
       
         2.14 Op 9 maart 2016 is patiënte door verweerster besproken in een gedragsvisite (een overleg over patiënten met complex gedrag), waarbij aanwezig waren de eerst verantwoordelijke verzorgende (EVV) en een psycholoog. Er waren incidenten geweest en er was sprake van agressierisico als gevolg van het geagiteerde gedrag van patiënte. Het lijden van patiënte werd benoemd evenals de niet consistente uitingen van patiënte dood te willen (geduid als euthanasiewens). Afgesproken werd te trachten door middel van psychosociale interventies patiënte te benaderen. 
         
       
     
     
       2.15 
       
         2.15 Op 22 maart 2016 heeft een multidisciplinair overleg (MDO) plaatsgevonden. In dit overleg kwam het onrustgedrag van patiënte aan de orde. Een van de verzorgenden meldde dat patiënte zeker 20x per dag zei dat ze dood wilde. Dat was altijd als er sprake was van stress. Vanwege onrustgedrag, de doodsuitingen en de wetenschap van de bestaande euthanasie-wens, zoals vastgelegd in de schriftelijke euthanasieverklaringen, is besloten tot een gesprek met de eerste geneeskundige van het verpleeghuis en de echtgenoot van patiënte over de mogelijkheid van euthanasie. 
         
       
     
     
       2.16 
       
         2.16 Op 24 maart 2016 heeft verweerster telefonisch overleg gevoerd met de eerste geneeskundige van het verpleeghuis waarbij de complexe casus van patiënte, een plan van aanpak en ook de optie euthanasie zijn besproken. Ook heeft verweerster telefonisch gesproken met een consulent van de SLK, die heeft geadviseerd om een biografie te laten schrijven door de familie van patiënte. Met de echtgenoot van patiënte is afgesproken dat verweerster patiënte mag filmen om haar lijden vast te leggen. Verweerster heeft voorts op 24 maart 2016 van de echtgenoot van patiënte de beide schriftelijke euthanasieverzoeken (van respectievelijk 22 oktober 2012 en 13 januari 2015) ontvangen en bestudeerd. 
         
       
     
     
       2.17 
       2.17 Vanaf 25 maart 2016 heeft verweerster verder overlegd met diverse betrokkenen/deskundigen. Zij heeft gesproken met de expertisemanager specialistische doelgroepen van het verpleeghuis. Voorts heeft een gesprek plaatsgevonden met een verpleegkundige/consulent van de SLK tijdens welk gesprek de wettelijke zorgvuldigheidseisen zijn doorgesproken. De consulent heeft met verweerster patiënte op de afdeling gezien en ‘gesproken’. 
       Beiden kwamen tot de conclusie dat er bij patiënte sprake was van gebrek aan ziektebesef en ziekte-inzicht. Patiënte werd wilsonbekwaam geacht, ook ter zake van een doodswens. Ook is nog met de echtgenoot van patiënte gesproken. Patiënte vertoonde toenemende verwarring, onrust, agitatie, agressie en een verstoord dag- en nachtritme. Tijdens een gedragsvisite van 30 maart 2016 is besloten om patiënte een inslaapmiddel te geven zodat zij redelijk zou slapen, en om te observeren of dit hielp. 
     
     
       2.18 
       
         2.18 Verweerster heeft ook gesproken met de (voormalige) huisarts van patiënte over het beloop van het dementiële proces en over de gesprekken, die de huisarts met patiënte en haar echtgenoot had gevoerd. De huisarts verklaarde dat patiënte ten tijde van het ondertekenen en bespreken van beide euthanasieverklaringen wilsbekwaam was. 
         
       
     
     
       2.19 
       
         2.19 Tijdens een teambespreking op 5 april 2016 zijn patiënte en haar schriftelijke euthanasieverzoek aan de orde geweest. Besproken werd dat patiënte vooral in het begin van de opname had aangegeven dat opname niet was wat zij wilde en dat zij dood wilde. Later was haar gedrag chaotischer geworden. Er was sprake van verwarring, agitatie, onrust bij patiënte en daardoor stress, verdriet en boosheid bij patiënte zelf en irritatie en agressie bij andere patiënten. Patiënte ging snel achteruit en was incontinent voor urine en faeces geworden. ’s Ochtends was het gedrag van patiënte nog hanteerbaar, de rest van de dag toonde patiënte zich ongelukkig. Haar grondstemming was droevig, angstig, verward en opstandig. De conclusie van het team was dat de balans was doorgeslagen naar overwegend lijden. 
         
       
     
     
       2.20 
       
         2.20 Op 9 april 2016 heeft I., psychiater en SCEN-arts, (optredend als psychiater) patiënte bezocht. Verweerster had haar gevraagd om een consultatie als onafhankelijke deskundige met bijzondere aandacht voor de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden van patiënte alsook voor alternatieve behandelopties. De psychiater sprak met verweerster en de echtgenoot van patiënte en kreeg relevante delen van het medisch dossier voorafgaand aan haar bezoek aan patiënte. Vervolgens heeft de psychiater samen met verweerster patiënte bezocht op de afdeling, heeft het gedrag van patiënte en haar interactie met medepatiënten en verzorgenden geobserveerd en kort onder vier ogen met patiënte ‘gesproken’. Ook heeft de psychiater telefonisch contact gehad met de (voormalige) huisarts van patiënte over het euthanasieverzoek. Op 14 april 2016 heeft verweerster het consultatieverslag van de psychiater ontvangen. Deze was van mening dat aan alle zorgvuldigheidseisen voor levensbeëindiging op verzoek werd voldaan. 
         
       
     
     
       2.21 
       
         2.21 Op 15 april 2016 heeft J., internist in ruste en SCEN-arts, (hierna: SCEN-arts) patiënte bezocht. Hij heeft het relevante deel van het dossier ontvangen en heeft samen met verweerster patiënte op de afdeling geobserveerd. Vervolgens heeft de SCEN-arts met patiënte ‘gesproken’ in het bijzijn van een verzorgende van de afdeling, gevolgd door een gesprek met de echtgenoot en dochter van patiënte. Ook heeft hij contact gehad met de (voormalige) huisarts van patiënte. Op 19 april 2016 heeft verweerster het consultatieverslag van de SCEN-arts ontvangen, die van mening was dat aan alle zorgvuldigheidseisen voor levensbeëindiging werd voldaan. 
         
       
     
     
       2.22 
       
         2.22 Verweerster heeft vervolgens de eerste geneeskundige en de expertisemanager van het verpleeghuis daarvan op de hoogte gesteld en overleg gevoerd met de echtgenoot en de dochter van patiënte, alsook met de afdeling om een datum vast te stellen voor uitvoerig van de euthanasie. Het voornemen om de euthanasie uit te voeren is niet besproken met patiënte. 
         
       
     
     
       2.23 
       
         2.23 Over de wijze van uitvoering en de benodigde middelen (met name de premedicatie) heeft verweerster overleg gevoerd met de apotheker, die op haar beurt ook collegiaal overleg heeft gevoerd. 
         
       
     
     
       2.24 
       
         2.24 Op 22 april 2016 is de levensbeëindiging uitgevoerd in aanwezigheid van de directe familieleden van patiënte. In ieder geval waren toen aanwezig de echtgenoot, de dochter met echtgenoot en de zus van patiënte. De arts heeft 15 mg midazolam toegevoegd aan de koffie van patiënte om haar in slaap te brengen. Dit was tevoren besproken met de echtgenoot en de dochter van patiënte, maar niet met patiënte zelf. Patiënte wist ook niet van de uitvoering van de euthanasie. Toen na ongeveer ¾ uur na de inname van 15 mg midazolam patiënte nog wakker was, heeft verweerster haar 10 mg midazolam subcutaan toegediend. Nadat patiënte in een toestand van verlaagd bewustzijn was geraakt, heeft een ambulance-broeder een infuus bij patiënte ingebracht, hetgeen ongeveer 15 minuten heeft geduurd omdat patiënte moeilijk te prikken was. Patiënte heeft hierbij nauwelijks gereageerd op deze pijnprikkels, maar heeft op enig moment wel een terugtrekkende beweging gemaakt. Verweerster heeft, gelet op het ontbreken van pijnprikkels bij de inbrenging van het infuus, geen noodzaak gezien om (nog) de pijnstiller lidocaïne te geven. Vervolgens heeft verweerster 2.000 mg thiopental intraveneus toegediend. Tijdens het inspuiten van de thiopental is patiënte omhoog gekomen en vervolgens door haar familie teruggelegd. Verweerster heeft toen de rest van de thiopental toegediend. Nadat verweerster had vastgesteld dat patiënte niet meer reageerde op aanspreken, niet ademde en geen wimperreflex had, heeft verweer-ster 150 mg Rocuronium intraveneus toegediend. Zeven minuten later heeft verweerster de dood vastgesteld door middel van pupilcontrole. 
         
       
     
     
       2.25 
       2.25 Verweerster heeft vervolgens de modelverklaring euthanasie volledig ingevuld en voorzien van bijlagen meegegeven aan de gemeentelijke lijkschouwer. Deze heeft de documenten verstuurd naar de RTE, die na onderzoek tot het in r.o. 2.2 genoemde oordeel is gekomen. Inmiddels is op vordering van het Openbaar Ministerie een gerechtelijk vooronderzoek (GVO) ingesteld. De rechter-commissaris strafzaken heeft in het kader van dit GVO getuigen gehoord. Het opsporingsonderzoek loopt nog. 
       
          3. De klacht 
          De Inspectie verwijt verweerster dat zij, alles bijeengenomen, heeft gehandeld buiten de kaders van de professionele standaard en daarmee heeft gehandeld in strijd met artikel 47, lid 1 van de Wet BIG, en wel op grond van het volgende. a)De wilsverklaring was onvoldoende duidelijk, waardoor onduidelijkheid bestaat over de wijze waarop de wilsverklaring dient te worden uitgelegd. Deze onduidelijkheid zit in de bewoordingen van de wilsverklaringen (“wanneer ik nog enigszins wilsbekwaam ben”, “wanneer ik daar zelf de tijd rijp voor acht” en “op mijn verzoek”). Hieruit kan onder meer worden afgeleid dat patiënte bij het opstellen ervan er uitging dat zij te zijner tijd zelf nog om euthanasie kon en zou verzoeken. b) Patiënte heeft bij het bespreken van de schriftelijke wilsverklaringen en in de jaren erna nimmer haar eigen huisarts verzocht euthanasie uit te voeren. Ook op het moment dat de door haar in de wilsverklaring beschreven situatie zich voordeed, te weten de door haar gevreesde opname in het verpleeghuis, gaf patiënte niet aan dood te willen. c) De arts heeft door de volledige wilsonbekwaamheid van patiënte nimmer met patiënte kunnen communiceren over de wilsverklaring, noch over een mogelijk euthanasieverzoek. d) Patiënte gaf met haar uitingen tijdens haar opname in het verpleeghuis blijk van een zeer wisselende doodswens. Op sommige momenten gaf zij daarbij juist uitdrukkelijk aan niet dood te willen. De arts stelt dat geen conclusie meer was te verbinden aan de wisselende wilsuitingen van patiënte ten aanzien van het levensbeëindigend handelen. Patiënte werd door de arts vanaf haar opname niet meer wilsbekwaam ter zake van euthanasie geacht, omdat zij het woord niet meer begreep en het in- en overzicht niet meer had. Volgens verweerster dienden de uitingen van patiënte door de Alzheimer te worden gezien als uitingen van emoties van het moment en niet als wilsuitingen op cognitief niveau. e) Ook bij de consultatie door de twee SCEN-artsen is niet een actuele doodswens van patiënte naar voren gekomen. f) De arts heeft vervolgens over haar voornemen euthanasie bij patiënte uit te voeren nimmer met patiënte gesproken of getracht te spreken. g) De arts heeft met patiënte ook niet direct voorafgaand aan de euthanasie besproken dat de euthanasie zou worden uitgevoerd. Patiënte wist niet dat zij die dag zou overlijden. h)Op de dag van de euthanasie gaf patiënte op geen enkele wijze blijk van een doodswens. Integendeel, zij maakte op dat moment zelfs nog plannen om diezelfde avond met haar familie uit eten te gaan. i) Patiënte wist niet dat en hoe de euthanasie zou worden uitgevoerd. Zo wist zij ook niet dat, in het kader van de uitvoering van euthanasie, sederende medicatie aan haar koffie was toegevoegd toen zij die opdronk. j) De arts heeft met haar handelwijze patiënte de gelegenheid ontnomen van haar naasten afscheid te kunnen nemen. k) De arts heeft verklaard dat door de dementie ook geen enkele conclusie was te verbinden aan een eventuele wilsuiting van patiënte vlak voordat het euthanaticum werd toegediend. Zij heeft voorts achteraf verklaard dat indien patiënte voorafgaand aan de uitvoering had gezegd dat zij niet dood wilde, zij ook de levensbeëindiging zou hebben uitgevoerd. 
          4. Het standpunt van verweerster 
          Verweerster heeft primair een beroep gedaan op de niet-ontvankelijkheid van klaagster en subsidiair de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan. 
          5. De beoordeling  
           Het beroep op niet-ontvankelijkheid 
       
     
     
       5.1 
        Volgens verweerster kan de Inspectie niet in haar klacht worden ontvangen. Verweerster stelt daartoe samengevat het volgende: 
       (i) Er is sprake van samenloop van strafrecht en tuchtrecht. Voor zover de klacht méér omvat dan de klacht over de uitvoering van de euthanasie dient de Inspectie niet-ontvankelijk verklaard te worden. De andere aspecten van de euthanasie, met name de in deze zaak spelende vraag of het ging om een vrijwillig en weloverwogen verzoek hoort in het strafrechtelijk onderzoek thuis. Dit onderzoek loopt nog. Weliswaar is strafrechtelijke vervolging na een tuchtklacht mogelijk, maar dit zou om diverse redenen zeer onwenselijk zijn. Het bevreemdt dat het handelen van de Inspectie en het OM niet op elkaar afgestemd lijkt te zijn. Bovendien is verweerster inmiddels met pensioen, zodat de Inspectie geen belang meer heeft. (ii) Er is sprake van willekeur. (iii) Er is sprake van undue delay. 
     
     
       5.2 
       
          Het beroep op niet-ontvankelijkheid wordt verworpen.(i) Het tuchtrecht richt zich op de kwaliteit van de gezondheidszorg. Het strafrecht richt zich op de (strafrechts-)handhaving. Dit zijn wezenlijk verschillende dingen. De exclusieve taakverdeling tussen OM en Inspectie die verweerster voorstaat, vindt geen steun in het recht. Op grond van artikel 65 lid 1, aanhef en onder d, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) is de Inspectie gerechtigd tot het indienen van een klacht mits het een aangelegenheid betreft die de Inspectie uit hoofde van de haar toevertrouwde belangen aangaat. De onderhavige klacht gaat over handelingen van verweerster in het kader van de individuele gezondheidszorg (ex artikel 47, eerste lid aanhef en onder a van de Wet BIG) en behoort onmiskenbaar tot de aan de Inspectie toevertrouwde belangen. De omstandigheid dat verweerster inmiddels met pensioen is, betekent niet dat het belang aan de klacht is ontvallen. Niet alleen is verweerster nog ingeschreven in het BIG-register en blijft zij als SCEN-arts werken, maar bovendien is er wel degelijk een (maatschappelijk) belang dat deze zaak (met ethische aspecten) wordt beoordeeld door de tuchtrechter. Overigens voorziet artikel 47 lid 4 Wet BIG in de mogelijkheid van tuchtrechtelijke toetsing van handelen van een beroepsbeoefenaar gedurende de tijd van inschrijving in het BIG-register (ook na uitschrijving en pensionering).(ii) Niet valt in te zien dat van willekeur sprake is bij de klacht in deze uitzonderlijk zaak van levensbeëindiging bij een zwaar demente patiënte, welke levensbeëindiging nota bene door de RTE op onderdelen als onzorgvuldig is bestempeld en mede daarom door de Inspectie aan het College is voorgelegd.(iii) De Inspectie heeft op goede gronden zelfstandig onderzoek gedaan, zij het dat niet alle feiten opnieuw zijn onderzocht. De termijn van ruim een jaar is niet zodanig lang dat hiermee het klachtrecht van de Inspectie is vervallen. Inhoudelijke beoordeling van de klacht 
         
       
     
     
       5.3 
       
          Het meest vergaande verwijt van de Inspectie (in lijn met het oordeel van de RTE) betreft het verwijt dat niet is voldaan aan de zorgvuldigheidseis van artikel 2, lid 1, aanhef en onder a, van de Wtl, inhoudende dat de arts de overtuiging heeft gekregen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte. Het College zal hierna spreken van klachtonderdeel 1.Daarnaast wordt verweerster verweten dat de levensbeëindiging niet is uitgevoerd volgens de medische standaard (als bedoeld in artikel 2, lid 1, aanhef en onder f van de Wtl). Het College zal hierna spreken van klachtonderdeel 2 
         
       
     
     
       5.4 
        Artikel 2, lid 1 en lid 2, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Wtl) luidt als volgt:Lid 1:1.De zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 293, tweede lid, Wetboek van Strafrecht, houden in dat de arts:a.de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt, b.de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt, c.de patiënt heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten ,d.met de patiënt tot de overtuiging is gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was, e.ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d, enf.de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd. Lid 2:2.Indien de patiënt van zestien jaren of ouder niet langer in staat is zijn wil te uiten, maar voordat hij in die staat geraakte tot een redelijke waardering van zijn belangen terzake in staat werd geacht, en een schriftelijke verklaring, inhoudende een verzoek om levensbeëindiging, heeft afgelegd, dan kan de arts aan dit verzoek gevolg geven. De zorgvuldigheidseisen, bedoeld in het eerste lid, zijn van overeenkomstige toepassing.  
       Beoordeling van klachtonderdeel 1 
     
     
       5.5 
       
          Dit klachtonderdeel wordt bestreken door de hiervóór in r.o. 3 vermelde sub-klachten a) tot en met e), h) en k-deels). Deze sub-klachten lenen zich voor gezamenlijke behandeling. De sub-klachten f) tot en met j) (behoudens h) en k-deels) zullen bij klachtonderdeel 2 worden besproken. 
         
       
     
     
       5.6 
       
          Zoals volgt uit artikel 2, lid 2 van de Wtl kan onder omstandigheden een schriftelijke wilsverklaring van een patiënt, inhoudende een verzoek om levensbeëindiging, een mondelinge wilsverklaring vervangen wanneer is voldaan aan de zorgvuldigheidseisen van artikel 2, lid 1 van de Wtl.In deze zaak is niet in geschil dat er bij patiënte sprake was van ondraaglijk en uitzichtloos lijden (eis b) en dat er geen redelijke andere oplossing was (eis d).Voorts is uitgangspunt dat patiënte ten tijde van het tekenen van beide euthanasieverzoeken (met dementieclausule) wilsbekwaam was. 
         
       
     
     
       5.7 
       
          Aan het College is als klacht voorgelegd het niet voldoen aan eis a). Anders gezegd: Was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek? 
         
       
     
     
       5.8 
       
          Allereerst verdient opmerking dat vaststaat dat patiënte op het moment van de levensbeëindiging volledig wilsonbekwaam was. Zij was toen dus niet langer in staat om weloverwogen haar wil te vormen en te uiten. Dit betekent dat teruggegrepen moet worden naar haar schriftelijke euthanasieverklaringen met dementieclausule, zoals geciteerd in r.o. 2.4 en r.o. 2.7. 
         
       
     
     
       5.9 
       
          Niet voor betwisting vatbaar is dat patiënte daarin tot uitdrukking heeft gebracht dat zij niet in een verpleeghuis wilde worden opgenomen. Zij had dit met haar moeder meegemaakt en vreselijk gevonden. Het probleem met deze euthanasieverklaringen is echter dat deze verklaringen tegenstrijdigheden bevatten ten aanzien van het moment waarop patiënte de levensbeëindiging uitgevoerd zou willen zien. Enerzijds lijkt het moment duidelijk ‘wanneer patiënte in een verpleegtehuis voor demente bejaarden moet worden opgenomen’, maar daar staat tegenover dat patiënte het moment waarop zij (in de terminologie van de eerste dementieverklaring) ‘nog enigszins wilsbekwaam was’ voorbij heeft laten gaan en toen geen ‘vrijwillig’ verzoek heeft gedaan. Hier komt bij dat de (van toepassing zijnde) tweede dementieverklaring inhoudt ‘wanneer ik daar zelf de tijd rijp voor acht’ en ‘op mijn verzoek’. Hierin wordt dus nog een tijdselement en een persoonlijke keuze ingebouwd. Niet dus het moment van opname in een verpleeghuis is bepalend, maar het eigen (nog te uiten) verzoek van patiënte. De schriftelijke euthanasieverklaring, met dementieclausule, is dus niet eenduidig en bevat onduidelijkheden. Gelet op de onomkeerbaarheid van levensbeëindiging en de ethische aspecten die verbonden zijn aan het bewust beëindigen van het leven van een medemens, dient een schriftelijke euthanasieverklaring om deze te kunnen gebruiken niet voor meer uitleg vatbaar te zijn. Er is in beginsel geen ruimte voor interpretatie ervan. Dit betekent dat de euthanasieverklaring(en) in dit geval niet voldoen aan de eisen van artikel 2, lid 2 onder a. van de Wtl. Op deze basis had verweerster niet de overtuiging mogen krijgen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte om (op dat moment) tot levensbeëindiging over te gaan. 
         
       
     
     
       5.10 
       
          Overigens acht het College het niet volstrekt uitgesloten dat voormelde onduidelijkheid alsnog had kunnen worden weggenomen wanneer patiënte later (ondanks haar gevorderde dementie, maar volgens verweerster nog wel functionerend op emotioneel niveau) eenduidig, consequent en vasthoudend zou zijn geweest in haar (verbale en non-verbale) uitingen tot levensbeëindiging op dat moment (kort voorafgaande aan de feitelijke levensbeëindiging). Hiervan was bij patiënte echter geen sprake. Zij uitte zich blijkens voormeld feitenrelaas verbaal wisselend over een concrete doodwens. Ook haar non-verbale gedrag was in dit opzicht niet steeds helder. Bij dit alles verdient bovendien opmerking dat interpretatie van uitingen bij een zwaar demente patiënt problematisch kan zijn. Het verwijt (sub-klacht k) dat verweerster ten onrechte heeft opgemerkt dat zij met de uitvoering van de levensbeëindiging zou zijn doorgegaan, ook al had de patiënte op dat moment gezegd niet te willen (omdat – aldus verweerster – aan een dergelijke wilsuiting van de demente patiënte geen betekenis meer kon worden toegekend) is gegrond. In zijn algemeenheid is deze opmerking van verweerster onjuist. Dit geldt zeker bij patiënte met haar ontoereikende euthanasieverklaring. Ook demente patiënten houden het recht om alsnog euthanasie te weigeren. Het College wijst in dit verband ook nog op de beleidslijn van de ‘Code of Practise’ 2015 en de Euthanasiecode 2018 (4.1 onder b), waarin is benadrukt dat wilsuitingen van een wilsonbekwame patiënt niet haaks mogen staan op de inhoud van de wilsverklaring. Dit betekent dat zelfs bij een toereikende wilsverklaring levensbeëindiging niet kan plaatsvinden wanneer de gedragingen/uitingen van patiënt nadien (nadat patiënt wilsonbekwaam is geworden) niet in lijn zijn met deze wilsverklaring. 
         
       
     
     
       5.11 
        Alles afwegend had verweerster onder deze omstandigheden onvoldoende basis om de overtuiging te mogen krijgen dat er bij patiënte sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek tot levensbeëindiging. Zeker lezing van de euthanasieverklaringen (die verweerster blijkens het verweerschrift pas eind maart 2016 onder ogen kreeg) in combinatie met de wisselende uitingen van patiënte, had tot terughoudendheid moeten leiden. Verweerster heeft tegenover de Inspectie en ter zitting verklaard dat patiënte het recht had om te sterven nu zij ondraaglijk leed, maar hiervoor is toch tenminste nodig een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte, waaruit ook helder en eenduidig blijkt op welk moment de euthanasie moet plaatsvinden. Een dergelijk verzoek was er niet. Het College is kortom van oordeel dat niet is voldaan aan de zorgvuldigheidseisen van artikel 2 lid 2 juncto artikel 2 lid 1, aanhef en onder a van de Wtl. Klachtonderdeel 1 is gegrond.  
       Beoordeling van klachtonderdeel 2. 
     
     
       5.12 
       
          Dit klachtonderdeel betreft de uitvoering van de levensbeëindiging. Aan de sub-klachten van de Inspectie zijn de volgende verwijten te ontlenen. Sub-klachten f) en g): Verweerster heeft het voornemen tot uitvoering van euthanasie nooit met patiënte besproken of trachten te bespreken. Sub-klacht i): Niet met patiënte is besproken dat sederende medicatie in de koffie was gedaan. Sub-klacht j): Patiënte heeft geen kans gehad afscheid te nemen van haar dierbaren. Sub-klacht k), voor zover hiervóór nog niet besproken: Verweerster heeft geen consequenties willen verbinden aan de reactie van patiënte bij de toediening van de middelen ter uitvoering van de levensbeëindiging. Beoordeling van de sub-klachten f), g) en i) 
         
       
     
     
       5.13 
       
          Het College onderkent dat communicatie met patiënte op cognitief niveau niet meer tot de mogelijkheden behoorde. Dit betekent echter niet dat verweerster was ontslagen van de verplichting om ten minste te proberen om met patiënte te praten over het concrete voornemen om haar leven te beëindigen en daarbij een slaapmiddel in haar koffie te doen. Niet voor niets is het wettelijk uitgangspunt in de WGBO (artikelen 7:450 en 7:448 BW) en ook in de regelgeving rond dwangbehandeling en dwangmedicatie dat eerst geprobeerd moet worden om de toestemming van patiënt (passend bij zijn bevattingsvermogen) te krijgen. Dat niet is uit te sluiten dat een patiënt in een dergelijk geval niet wil meewerken, is inderdaad een mogelijkheid. Afhankelijk van de aard van de reactie van de patiënt ontstaat dan een nieuwe situatie, die niet altíjd maar soms wél moet leiden tot afstel van het voornemen tot levensbeëindiging. Hoewel dat wellicht onwenselijk is vanuit de optiek van (in dit geval) verweerster die het ondraaglijke en uitzichtloze lijden van patiënte wilde beëindigen, staat daar tegenover dat het uiteindelijk de patiënte is die het recht heeft om over haar eigen leven te beschikken. Dit recht raakt patiënte in beginsel niet kwijt wanneer zij dement wordt. Het College hecht er aan te benadrukken dat de euthanasieverklaring ook over dit aspect (de wijze van uitvoering) niets zegt en aan de arts dus geen richtsnoer biedt hoe te handelen in deze laatste fase. De betreffende sub-klachten zijn gegrond. Beoordeling van sub-klacht j) 
         
       
     
     
       5.14 
       
          Deze sub-klacht wordt verworpen en heeft naast het voorgaande geen zelfstandige betekenis. De omstandigheid dat patiënte niet meer bewust afscheid heeft kunnen nemen van haar dierbaren hangt samen met haar vergaande dementie. De levensbeëindiging van patiënte heeft overigens wel plaatsgevonden in aanwezigheid van haar dierbaren. Beoordeling van sub-klacht k), voor zover nog niet besproken 
         
       
     
     
       5.15 
        Omtrent het resterende onderdeel; sub-klacht k) overweegt het College verder als volgt. Aan verweerster kan worden toegegeven dat de reactie van patiënte een ‘schrik’ reactie of een fysieke reactie geweest kan zijn op het voelen van de prik (met midazolam) en/of de ingespoten middelen (met name de thiopental). Deze reactie hoeft niet te worden uitgelegd als een weigering van de levensbeëindiging. In deze zaak, die wordt gecompliceerd door al hetgeen hiervóór aan de orde is geweest, kan het College over dit aspect geen definitief uitsluitsel geven, althans niet vaststellen dat er geen sprake is geweest van louter een fysieke- of schrikreactie. Daarom zal dit klachtonderdeel worden afgewezen. 
       
         Slotsom 
       
     
     
       5.16 
       
          Het voorgaande leidt tot de conclusie dat het handelen van verweerster op de meeste klachtonderdelen de toets der kritiek niet kan doorstaan. Aldus heeft verweerster in strijd gehandeld met de zorg die zij ten opzichte van patiënte behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. 
         
       
     
     
       5.17 
       
         Het College heeft zich uitvoerig beraden over de op te leggen maatregel. Ten gunste van verweerster geldt dat zij zich open en toetsbaar heeft opgesteld, dat zij uitgebreid onderzoek heeft gedaan bij deskundigen, de zorgomgeving en de familie en dat zij het belang van patiënte voor ogen heeft gehad door een einde te willen maken aan de situatie die patiënte niet had gewild. Daar staat tegenover dat zij hierin te ver is gegaan, zoals hiervoor is toegelicht. Onder deze omstandigheden zal het College volstaan met een berisping. Een verdergaande maatregel wordt niet nodig geacht, mede gelet ook op de omstandigheid dat er ook nog een strafrechtelijk onderzoek loopt. 
         
       
     
     
       5.18 
        Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is, op de voet van artikel 71 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg bekend worden gemaakt op de hierna te vermelden wijze.” 
       
          3. Vaststaande feiten en omstandigheden 
          Het Centraal Tuchtcollege gaat voor de beoordeling van het beroep uit van de feiten en omstandigheden zoals die zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hierboven onder “2. De feiten” staan weergegeven en voegt daaraan het volgende toe. Het opsporingsverzoek waarnaar onder 2.25 wordt verwezen is inmiddels afgerond en het Openbaar Ministerie heeft besloten tot vervolging van de arts over te zullen gaan. Waar de arts ter terechtzitting in beroep de feiten nader heeft aan- en ingevuld zal hierop in het onderstaande, voor zover dit voor de behandeling van het beroep van belang zal zijn, door het Centraal Tuchtcollege worden teruggekomen. 
          4. Beoordeling van het beroep 
       
     
     
       4.1 
       
          In de procedure in eerste aanleg heeft de IGJ elf verwijten (subonderdelen) geformuleerd, stellende dat de arts daarmee in strijd met artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg heeft gehandeld. Het Regionaal Tuchtcollege heeft deze verwijten samengevoegd tot twee klachtonderdelen, die het verwijt betreffen (1) dat door de arts niet is voldaan aan de zorgvuldigheidseis van artikel 2 lid 1 aanhef en onder a van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna Wtl), inhoudende dat de arts de overtuiging heeft gekregen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte, en (2) dat de levensbeëindiging niet is uitgevoerd volgens de medische standaard als bedoeld in artikel 2 lid 1, aanhef en onder f van de Wtl. Het Regionaal Tuchtcollege heeft deze twee klachtonderdelen gegrond verklaard, wat neerkomt op gegrondverklaring van negen door de IGJ geformuleerde verwijten, tot gedeeltelijke gegrondverklaring van één verwijt en tot ongegrondverklaring van één verwijt. Aan de arts is de maatregel van berisping opgelegd en het Regionaal Tuchtcollege heeft – geanonimiseerde -publicatie van de beslissing gelast. 
         
       
     
     
       4.2 
       
          De arts heeft onder aanvoering van veertien gronden beroep ingesteld tegen deze beslissing. Met de eerste twee gronden komt de arts op tegen het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de IGJ in de klacht kan worden ontvangen. De overige gronden richten zich tegen de (gedeeltelijke) gegrondverklaring door het Regionaal Tuchtcollege van de klacht. Het beroep van de arts strekt primair tot niet-ontvankelijk verklaring van de IGJ, subsidiair tot afwijzing van de klacht en meer subsidiair tot de oplegging van een lichtere maatregel bij (gedeeltelijke) gegrondverklaring van de klacht. Bij gelegenheid van de behandeling van het beroep is namens de arts het meer subsidiaire standpunt aangevuld: een gegrondverklaring van de klacht doch zonder oplegging van een maatregel. 
         
       
     
     
       4.3 
        De IGJ heeft in beroep verweer gevoerd, geconcludeerd tot verwerping van het beroep en om publicatie van de beslissing in beroep verzocht. 
       Ontvankelijkheid 
     
     
       4.4 
       
          De arts heeft ook in beroep primair gesteld dat de IGJ niet-ontvankelijk dient te worden verklaard in haar klacht. Zij stelt dat – na een oordeel van een Regionale Toetsingscommissie Euthanasie (verder RTE) over een uitgevoerde euthanasie dat deze onzorgvuldig was – het Openbaar Ministerie (verder OM) bij uitsluiting gerechtigd is tot een volgende procedure, met uitzondering van een onzorgvuldig-oordeel over consultatie en/of de medische uitvoering van de euthanasie. Het Centraal Tuchtcollege volgt de arts niet in die redenering. Dit oordeel stoelt op de wetsgeschiedenis, waar de minister in K II 2000/01, 26 691, nr. 137b heeft gesteld dat als de RTE tot het oordeel “onzorgvuldig” komt, zij dit meldt aan het College van procureurs-generaal (hierna: PG’s) en de IGJ, die vervolgens – ieder met behoud van de eigen verantwoordelijkheid – bezien of, en zo ja welke, stappen moeten worden ondernomen richting de arts. Een amendement, K II, 2000/01, 26 691, nr. 30, om melding te laten doen aan òf het College van PG’s òf de IGJ heeft het niet gehaald. Het samenwerkingsprotocol Gezondheidszorg tussen de IGJ en het OM sluit hierbij aan.Ook overigens is in de Wtl of de Aanwijzing vervolgingsbeslissing inzake actieve levensbeëindiging op verzoek geen argument te vinden voor de opvatting dat sprake is van elkaar uitsluitende bevoegdheden. De enkele opmerking van de minister in haar brief van 12 juni 2014, K II, 2013/14, 32 647, nr. 27, door de arts weergegeven onder randnummer 6 van het aanvullend beroepschrift, doet daar niet aan af. Het beroep van de arts faalt op dit punt. 
         
       
     
     
       4.5 
       
          Datzelfde geldt voor de stelling van de arts dat er sprake is van willekeur. Het Centraal Tuchtcollege sluit zich aan bij hetgeen het Regionaal Tuchtcollege onder 5.2 heeft overwogen. De IGJ is derhalve door het Regionaal Tuchtcollege terecht in de klacht ontvangen. 
         
       
     
     
       4.6 
        Het voorgaande impliceert niet dat in een geval als het onderhavige, waarin twee colleges met behoud van eigen verantwoordelijkheid over dezelfde casus oordelen, daarmee ook de wenselijkheid daarvan zonder meer is gegeven. Immers, ook wanneer wordt onderkend dat de insteek van het OM (is sprake van strafrechtelijke normoverschrijding?) een andere is dan die van de IGJ (de kwaliteit van de individuele gezondheidszorg) is het in beginsel onwenselijk als verschillende colleges over dezelfde casus mogelijk uiteenlopend oordelen. Dit belang van eenheid van oordelen is door de betrokken ministers tijdens het wetgevingsproces dan ook met zoveel woorden onderschreven (Nota naar aanleiding van het nader verslag, KII, 1999-2000, 26 691, nr. 9, blz. 30). Door die ministers is bovendien gewezen op het belang van bezinning op en overleg over de in het concrete geval te bewandelen weg, te weten een strafrechtelijke of een tuchtrechtelijke reactie op het handelen van de arts, dan wel de keuze voor samenloop van tuchtrecht en strafrecht. Er wordt met zoveel woorden vertrouwd op het door de IGJ en het College van procureurs-generaal gevoerde overleg over de te verkiezen weg (Nota naar aanleiding van het verslag, KII, 1999-2000, 26 691, nr.6, blz. 55). In de onderhavige zaak is door de IGJ, ook niet in reactie op het in beroep gehandhaafde ontvankelijkheidsverweer, geen nader inzicht gegeven in de afweging van belangen en het te dezen gevoerde overleg, dat aan de (beslissing tot) samenloop van procedures vooraf is gegaan. Dat het uitblijven van dat inzicht door en namens de arts in het bestek van (de opportuniteit van) deze tuchtrechtelijke procedure wordt betreurd, wekt dan ook geen verbazing, doch het doet aan de ontvankelijkheid van de IGJ in haar klacht niet af. 
       Inhoudelijke beoordeling 
     
     
       4.7 
       
          Het Centraal Tuchtcollege stelt het volgende voorop. Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het professionele handelen gaat het om het geven van een antwoord op de vraag of de arts bij haar beroepsmatig handelen vanuit tuchtrechtelijk standpunt bezien is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. De onderhavige zaak onderscheidt zich in zoverre van veel andere zaken die aan de tuchtrechter worden voorgelegd, dat een door de beroepsgroep geaccordeerde norm of standaard niet in het bijzonder is vastgesteld en vastgelegd. Bij de huidige stand van zaken valt, waar het de bepaling van de inhoud van deze norm of standaard betreft, deze norm/standaard samen met de door de RTE’s gehanteerde toetsingskaders. Daarbij komt, dat de wetgever het primaat voor de beoordeling van de vraag of een arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen zoals vastgelegd in artikel 2 Wtl bij de RTE’s heeft gelegd. Deze wettelijke toedeling van taken brengt mee dat het Centraal Tuchtcollege, in het bijzonder wanneer het de vraag naar een rechtsgeldig verzoek tot euthanasie krijgt voorgelegd, het oordeel van de RTE als uitgangspunt neemt. Daarbij zij opgemerkt dat het uiteraard in het algemeen denkbaar is dat de tuchtrechter en de RTE tot uiteenlopende oordelen kunnen komen, in het bijzonder waar het gaat om de beantwoording van die even-vermelde vraag, doch in de regel mag worden aangenomen dat de tuchtrechtelijke normering in beginsel samenvalt met, zo niet opgaat in, wat de RTE in het bestek van die vraag heeft overwogen en geoordeeld. In het onderhavige geval leidt dit tot het volgende oordeel. 
         
       
     
     
       4.8 
       
          Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel, het al dan niet aanwezig zijn van een rechtsgeldig verzoek tot euthanasie bij de, in het onderhavige geval, volledig wilsonbekwame patiënte, komt het Centraal Tuchtcollege tot hetzelfde oordeel als het Regionaal Tuchtcollege, welk oordeel ook in lijn is met de beslissing van het RTE. De verklaringen van patiënte, opgesteld toen zij nog wilsbekwaam was, zijn onvoldoende duidelijk ten aanzien van het moment waarop zij het toepassen van euthanasie wenste. Bezien in het licht van wat tegen dit onderdeel van de klacht is ingebracht en met inachtneming van wat hierboven is overwogen met betrekking tot het op dit punt door de tuchtrechter te hanteren toetsingskader, kan niet met vrucht worden gesteld dat de tuchtrechtelijke beoordeling van de gang van zaken tot een andere uitkomst dient te leiden dan eerder door de RTE is geoordeeld. Op grond daarvan voldoen de euthanasieverklaringen niet aan de eisen van artikel 2, lid 1, aanhef en onder a van de Wtl. Het beroep van de arts faalt op dit punt. 
         
       
     
     
       4.9 
        Het tweede klachtonderdeel betreft de uitvoering van de levensbeëindiging en met name dat de arts nooit met patiënte over het voornemen tot uitvoering van euthanasie heeft gesproken en ook niet over de wijze waarop dit zou gebeuren. Wat betreft het tweede klachtonderdeel onderschrijft het Centraal Tuchtcollege hetgeen door het Regionaal Tuchtcollege onder 5.13 tot en met 5.15 is overwogen. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt daarmee ook op dit punt in lijn met de RTE. De wilsonbekwaamheid van patiënte had de arts er niet van mogen weerhouden op zijn minst te proberen met patiënte te praten over het concrete voornemen haar leven te beëindigen en over het voornemen voorafgaand aan de uitvoering een slaapmiddel in haar koffie te doen. Het beroep van de arts faalt ook hier. 
       Verwijtbaarheid 
     
     
       4.10 
       
          De conclusie van het voorgaande is dat het Centraal Tuchtcollege, gelijk het college in eerste aanleg en de RTE, oordeelt dat de arts op onderdelen onvoldoende zorgvuldig heeft gehandeld en dat de klacht gegrond is. Voor de mate waarin het Centraal Tuchtcollege een en ander tuchtrechtelijk verwijtbaar acht en wat dat betekent voor de op te leggen maatregel, neemt het Centraal Tuchtcollege het volgende in aanmerking 
         
       
     
     
       4.11 
       
          In de stukken en ter terechtzitting in beroep heeft de arts (nogmaals) uitgebreid en onbetwist door de IGJ verslag gedaan van de feitelijke gang van zaken in de periode van 10 maart 2016 tot aan het overlijden van patiënte op 22 april 2016. Zo heeft de arts patiënte in die periode uitvoerig geobserveerd en bij de verzorging inlichtingen ingewonnen omtrent het gedrag van patiënte. Dit deed de arts mede om te kunnen beoordelen of er bij patiënte sprake zou kunnen zijn van (het begin van) een gewenningsproces waardoor zij zich bij haar situatie, te weten verblijf in een verpleeghuis, neer kon leggen. Dit bleek niet het geval. Patiënte maakte, zo heeft de arts ter terechtzitting verklaard, een diep ongelukkige indruk en de observatie van het team dat betrokken was bij de verzorging van patiënte was, zonder uitzondering, dat er bij patiënte sprake was van ernstig lijden. Tevens heeft de arts verklaard dat er diverse niet-medicamenteuze interventies hebben plaatsgevonden zonder het gewenste resultaat. Ter terechtzitting in hoger beroep heeft de arts benadrukt dat zij en haar team beschikten over specifieke expertise op het terrein van gedragsstoornissen bij dementie. In 99% van de gevallen lukte het haar en haar team om een acceptabel bestaan op de afdeling te realiseren. In de casus van deze patiënte bleek dit helaas niet mogelijk. Het Centraal Tuchtcollege heeft geen reden te twijfelen aan deze bevindingen. 
         
       
     
     
       4.12 
       
          Op 24 maart 2016 heeft de arts de beide schriftelijke euthanasieverzoeken ontvangen en bestudeerd en nadien, op 5 april 2016, met het team besproken. Op 9 april 2016 heeft I., psychiater (tevens SCEN-arts), patiënte bezocht. De arts heeft haar nadrukkelijk geconsulteerd als onafhankelijk deskundige en niet als SCEN-arts. De arts heeft verklaard dat haar voornaamste vraag voor deze deskundige was of er naar haar indruk sprake was van ondraaglijk lijden en of er geen andere behandelmogelijkheden waren. I. beantwoordde beide vragen bevestigend en was daarnaast van mening dat er in het onderhavige geval aan alle zorgvuldigheidseisen voor levensbeëindiging op verzoek werd voldaan. I. was weliswaar louter geconsulteerd als onafhankelijk deskundige, maar heeft blijkens haar verslag de situatie tevens beoordeeld als SCEN-arts. Tot datzelfde oordeel met betrekking tot de zorgvuldigheidseisen kwam de op 15 april 2016 door de arts geraadpleegde SCEN-arts, J. Beide (SCEN-)artsen hebben over het euthanasieverzoek telefonisch contact gehad met de huisarts van patiënte. Desgevraagd heeft de arts ter terechtzitting in beroep verklaard dat geen van deze beide (SCEN-)artsen enige bedenking tegen de voorgenomen euthanasie heeft geuit. Datzelfde geldt voor de eerder door de arts over (de situatie van) patiënte geraadpleegde eerste geneeskundige van het verpleeghuis, de consulent van de SLK, de expertisemanager specialistische doelgroepen van het verpleeghuis, de huisarts en, als hiervoor onder 4.11 aangegeven, het voltallige team dat bij de verzorging van patiënte betrokken was. 
         
       
     
     
       4.13 
       
          Namens de arts is (ook) in beroep betoogd dat de wilsverklaringen van patiënte op zichzelf beschouwd op twee manieren kunnen worden uitgelegd. De arts heeft de schriftelijke wilsverklaringen zo uitgelegd dat patiënte daarmee bedoeld heeft te bewerkstellingen dat bij haar euthanasie verricht zou worden op het moment dat zij opgenomen moest worden in een verpleeghuis en dat zij niet bedoeld heeft te bepalen dat zij er op dat moment nog daadwerkelijk om moest vragen. 
         
       
     
     
       4.14 
       
         De uitleg van de arts is niet onbegrijpelijk te noemen en het is ook niet onwaarschijnlijk te achten dat met deze uitleg de wens van patiënte tot uitdrukking is gebracht. Voorts is het, gelet op het feit dat schriftelijke wilsverklaringen door patiënten zelf, zonder juridische bijstand worden opgesteld, onontkoombaar dat er in het concrete geval bij de uitleg van een schriftelijke wilsverklaring sprake zal (kunnen en moeten) zijn van enige interpretatie waarbij de relevante omstandigheden van dat geval, zoals het gedrag van de patiënt, de overtuiging van familieleden en andere naasten van de patiënt en andere geraadpleegde professionals, een rol kunnen en ook moeten spelen. Op dit punt valt de arts naar het oordeel van het college niets te verwijten: zij heeft haar afweging op zorgvuldige wijze en met inachtneming van de relevante omstandigheden gemaakt. Feit blijft echter dat de beide schriftelijke wilsverklaringen van patiënte, ook met inachtneming van de relevante omstandigheden, voor tweeërlei uitleg vatbaar waren en objectief bezien onvoldoende duidelijkheid boden ten aanzien van het moment waarop patiënte het toepassen van euthanasie wenste. Onder die omstandigheden oordeelt ook het Centraal Tuchtcollege dat zodanige twijfel bestaat over de inhoud van de beide wilsverklaringen dat euthanasie niet mocht worden toegepast. Gelet echter op hetgeen de arts over de periode vanaf 10 maart 2016 tot aan het overlijden van patiënte heeft verklaard over haar eigen onderzoeken en bevindingen daarbij en de inbreng van de door haar in ruime mate ingeschakelde professionals oordeelt het Centraal Tuchtcollege dat de arts ten aanzien van het vereiste van artikel 2, lid 1 aanhef en onder a van de Wtl slechts in beperkte mate tuchtrechtelijk tekort is geschoten. 
         
       
     
     
       4.15 
        Datzelfde oordeel treft de uitvoering van de levensbeëindiging. Het ligt in de rede dat een arts vanuit het oogpunt van goed hulpverlenerschap de premedicatie zodanig toedient dat daardoor geen onrust bij de patiënt ontstaat, zoals thans ook beschreven in de EuthanasieCode 2018. Op zichzelf lijkt het voorts weinig zinvol en geen redelijk doel te dienen met een volledig wilsonbekwame patiënt het voornemen tot uitvoering van euthanasie en het moment en de wijze waarop dit gaat gebeuren te bespreken. Niettemin betekent het bespreken, althans een poging daartoe, van zowel het voornemen tot als het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd onmiskenbaar een toevoeging aan de vereiste zorgvuldigheid van die uitvoering en 
       
          om die reden mag dit, ook bij een volledig wilsonbekwame patiënt, in beginsel niet achterwege blijven. 
          Maatregel 
       
     
     
       4.16 
       
          Voor wat betreft de op te leggen maatregel oordeelt het Centraal Tuchtcollege als volgt. De arts heeft niet voldaan aan de zorgvuldigheidseisen van artikel 2 lid 1 aanhef en onder a en f van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Tegelijkertijd is het Centraal Tuchtcollege niet gebleken dat de arts in de gegeven context laakbaar heeft gehandeld. Het Centraal Tuchtcollege acht daarom de oplegging van een waarschuwing passend en toereikend. 
         
       
     
     
       4.17 
        Om redenen aan het algemeen belang ontleend gelast het Centraal Tuchtcollege de geanonimiseerde publicatie van deze uitspraak. 
       
          5. Beslissing 
          Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: vernietigt de beslissing waarvan beroep doch uitsluitend voor zover daarin de maatregel van berisping is opgelegd; legt aan de arts de maatregel van waarschuwing op; bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie, Medisch Contact en het Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde met het verzoek tot plaatsing. (…) 
       
       
     
   
   
     
       4 Het toetsingskader van het Centraal Tuchtcollege 
     
       4.1. 
       Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het professionele handelen gaat het om het geven van een antwoord op de vraag of de arts bij haar beroepsmatig handelen vanuit tuchtrechtelijk standpunt bezien is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Daarbij wordt onderkend dat een door de beroepsgroep geaccordeerde norm of standaard inzake euthanasie niet altijd in het bijzonder is vastgesteld en vastgelegd. Bij die stand van zaken valt, volgens het Centraal Tuchtcollege, waar het de bepaling van de inhoud van deze norm of standaard betreft, deze norm/standaard aangaande euthanasie samen met de door de toetsingscommissies gehanteerde toetsingskaders. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de wetgever het primaat voor de beoordeling van de vraag of een arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen van artikel 2 Wtl heeft gelegd bij de toetsingscommissies. Deze wettelijke toedeling van taken brengt volgens het Centraal Tuchtcollege mee, in het bijzonder wanneer het de vraag naar een rechtsgeldig verzoek tot euthanasie krijgt voorgelegd, dat het oordeel van de toetsingscommissie als uitgangspunt geldt. Daarbij wordt opgemerkt dat het uiteraard in het algemeen denkbaar is dat de tuchtrechter en de toetsingscommissie tot uiteenlopende oordelen kunnen komen, in het bijzonder waar het gaat om de beantwoording van die even-vermelde vraag, maar dat in de regel mag worden aangenomen dat de tuchtrechtelijke normering in beginsel samenvalt met, zo niet opgaat in, wat de toetsingscommissie in het bestek van die vraag heeft overwogen en geoordeeld. 
     
     
       4.2. 
       Het uitgangspunt van het Centraal Tuchtcollege komt, verkort weergegeven, op het volgende neer: 
        1. Getoetst moet worden aan hetgeen ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. 
        2. Een door de beroepsgroep geaccordeerde norm of standaard is niet vastgesteld en vastgelegd. 
        3. Bij de huidige stand van zaken valt, waar het de bepaling van de inhoud van deze norm of standaard betreft, deze norm/standaard samen met de door de toetsingscommissies gehanteerde toetsingskaders. 
        4. De wettelijke toedeling van taken brengt mee dat het Centraal Tuchtcollege het oordeel van de toetsingscommissie als uitgangspunt neemt. 
     
     
       4.3. 
       
         In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de vraag of dit uitgangspunt juist is. 
         
         
           Taak van de tuchtrechter 
         
       
     
     
       4.4. 
       De tuchtrechter moet in deze zaak toepassing geven aan de eerste tuchtnorm die is omschreven in lid 1 aanhef en onder a van art. 47 Wet BIG: 
       
          Artikel 47	      
          1 Degene die in een der in het tweede lid vermelde hoedanigheden in een register ingeschreven staat, is onderworpen aan tuchtrechtspraak ter zake van: 
          a. enig handelen of nalaten in strijd met de zorg die die beroepsbeoefenaar in die hoedanigheid behoort te betrachten ten opzichte van: 
          1°.degene, met betrekking tot wiens gezondheidstoestand hij bijstand verleent of zijn bijstand is ingeroepen; 
          2°.degene die, in nood verkerende, bijstand met betrekking tot zijn gezondheidstoestand behoeft; 
          3°.de naaste betrekkingen van de onder 1° en 2° bedoelde personen; 
          b. enig ander dan onder a bedoeld handelen of nalaten in strijd met hetgeen een behoorlijk beroepsbeoefenaar betaamt. 
          2 De in het eerste lid bedoelde hoedanigheden zijn die van: 
          arts, (…) 
          3 De tuchtrechtspraak wordt in eerste aanleg uitgeoefend door regionale tuchtcolleges en in beroep door een centraal tuchtcollege. 
          4. (…) 
       
     
     
       4.5. 
       Het tuchtrecht voor de gezondheidszorg heeft als doel de kwaliteit van de individuele gezondheidszorg te bewaken en te bevorderen en de patiënt te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen van een zorgverlener. De tuchtrechtelijke colleges toetsen, voor zover hier van belang, of de aangeklaagde zorgverlener heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij behoort te leveren aan zijn patiënt (of diens familie). Bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen gaat het er niet om of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.  Ik teken daarbij aan dat indien door gewijzigde inzichten van de beroepsgroep een handeling van een zorgverlener achteraf bezien voldoet aan een betere standaard dan die ten tijde van dat handelen overwegend werd gedeeld, de tuchtrechter bij toetsing van de gedraging die betere standaard zou moeten toepassen. Die is voor de zorgverlener in dat geval gunstiger. Terugwerkende kracht verlenen aan een nieuwe betere standaard kan uiteraard geen redelijke basis zijn voor een verwijt aan een zorgverlener, maar kan wel de grond voor een verwijt wegnemen. Problematisch is het, zoals in dit geval door het Centraal Tuchtcollege wordt geconstateerd, wanneer over de standaard onduidelijkheid bestaat of die standaard er helemaal niet is. Dan rijst de vraag welk toetsingskader voor het Centraal Tuchtcollege geldt. Voordat ik daarop inga, volgt eerst een schets van de ontwikkeling van standpunten in de beroepsgroep medici aangaande euthanasie, in het bijzonder in relatie tot dementie. 
       
       
       
         
           Ontwikkeling van standpunten in de beroepsgroep over euthanasie en dementie 
         
       
     
     
       4.6. 
       Het gaat bij euthanasie niet om gewoon medisch handelen. Er bestaat geen medische indicatie voor euthanasie. Mede daardoor is de normering vanuit de beroepsgroep afwijkend verlopen; er zijn wel standpunten en handreikingen.  Normaal medisch handelen wordt in het algemeen niet door de wetgever geregeld, handelingen als abortus provocatus en euthanasie wel. Voor de eerste categorie bestaan traditioneel medisch-professionele criteria, voor de tweede categorie niet. Daar gaat het alleen om de medisch-professionele uitvoering van de handeling die op grond van andere criteria wordt verricht, zo wordt gesteld in het Handboek Gezondheidsrecht van H.J.J. Leenen. 
     
     
       4.7. 
       Hoe is de ontwikkeling aangaande de standpuntbepaling van de medische beroepsgroep bij euthanasie aangaande demente patiënten verlopen? In 2003 kwam de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) met een standpunt inzake euthanasie.  Ten aanzien van communicatie met demente patiënten met een euthanasieverklaring wordt daarin vermeld dat het voor de arts en consulent vaak niet goed vast te stellen is of en in welke mate er bij de patiënt - omdat die geen besef meer heeft van de toestand waarin hij/zij verkeert - sprake is van actueel lijden en dat in zo’n geval het voorafgaande schriftelijke verzoek van de patiënt om euthanasie niet kan worden gehonoreerd. In het in 2011 ingenomen standpunt van de rol van de arts bij een zelfgekozen levenseinde wordt over euthanasie in geval van dementie, in de formulering van voorzitter Prof. dr. A.C. Nieuwenhuijzen Kruseman in zijn voorwoord, het volgende gesteld: 
       
       
          “De KNMG onderstreept dat euthanasie een bijzondere medische handeling is, elk verzoek voor de arts een dilemma oproept en nooit ‘standaard’ zal worden. Lang niet alle artsen zullen bereid zijn c.q. moreel in staat zijn de bestaande wettelijke ruimte, die luider dan ooit op grond van zelfbeschikking door de maatschappij wordt geclaimd, volledig te kunnen en willen benutten. Erkend moet worden dat artsen onvoldoende op de hoogte zijn van de omstandigheid dat patiënten met (beginnende) dementie en chronisch psychiatrische ziektebeelden wel degelijk binnen de kaders van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding vallen. Tegelijkertijd is ook bekend dat het beoordelen van de weloverwogenheid van het verzoek, en de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden bij deze categorieën patiënten over het algemeen veel ingewikkelder is dan bij patiënten die lijden als gevolg van somatische problemen en klachten. Mede om die reden en vanwege de dreiging van een strafrechtelijke procedure handelen betrokken artsen zeer behoedzaam en terughoudend in zulke situaties. De KNMG acht die terughoudendheid terecht.” 
       
     
     
       4.8. 
       In 2012 gaf de KNMG nadere uitleg van het standpunt Euthanasie 2003.  Hoewel het uitvoeren van euthanasie op grond van een schriftelijk euthanasieverzoek wettelijk mogelijk is, is de toepasbaarheid van de zorgvuldigheidseisen in de praktijk problematisch. Het kabinet heeft volgens de KNMG onvoldoende rekening gehouden met de professionele norm dat er nog in enige mate met de patiënt moet kunnen worden gecommuniceerd: verbaal of non-verbaal. De KNMG is van mening dat de consulent de patiënt moet zien én dat de consulent met de patiënt zelf verbaal of non-verbaal moet kunnen communiceren. De consulent - bij voorkeur een SCEN-arts - behoort zelf vast te stellen of aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan. Dat veronderstelt dat de consulent met de patiënt kan spreken of dat de patiënt anderszins met de consulent kan communiceren door klanken, gebaren of met lichaamstaal. Het schriftelijke euthanasieverzoek kan daarbij als een richtsnoer en aanknopingspunt dienen. De KNMG acht een consultatie op telefonische basis, of alleen op basis van het medisch dossier en/of een gesprek met de naasten en andere hulpverleners in strijd met de medisch professionele norm. Als de consulent niet meer met de patiënt zelf kan communiceren, dan kan deze niet vaststellen of aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. Euthanasie of hulp bij zelfdoding is dan niet meer geoorloofd. De medisch professionele norm is op dit punt volgens het in 2012 uitgedragen standpunt strikter dan de wet. Kortom; om als behandelend arts en consulent te kunnen beoordelen of aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan, is verbale of non-verbale communicatie met de patiënt zelf vanuit medisch professioneel perspectief naar de mening van de KNMG onontbeerlijk. 
     
     
       4.9. 
       Naar aanleiding van een uitzending van Zembla van 14 februari 2013, waarin oud-minister Borst stelde dat het KNMG standpunt een te beperkte uitleg is van de regeling omtrent de schriftelijke wilsverklaring in de Wtl, heeft de minister van VWS de ambtelijke werkgroep «Schriftelijke wilsverklaring bij euthanasie» ingesteld. Deze werkgroep heeft een aantal onderzoeken gedaan. Een van de conclusies was dat volgens de wet communicatie niet noodzakelijk is ingeval van een schriftelijke wilsverklaring bij een patiënt die niet meer in staat is zijn wil te uiten. De minister licht de kamer als volgt in  : 
       
          “In deze brief benoem ik de belangrijkste conclusies van de juridische analyse en licht ik er enkele belangrijke onbeantwoorde rechtsvragen uit. Voor een uitgebreidere beschrijving van de bevindingen verwijs ik u naar de bijgesloten documenten. Daarnaast informeer ik u over de invulling van de derde fase, te weten de inventarisatie van knelpunten in de praktijk ten aanzien van de schriftelijke wilsverklaring. Ten slotte zal ik nog ingaan op de aanbevelingen die voortvloeien uit de analyse van de jurisprudentie en een toezegging aan uw Kamer gestand doen inzake de modelwilsverklaring.  
           Communicatie, wilsonbekwaamheid en de medisch-professionele norm 
          Met artikel 2, tweede lid, van de Euthanasiewet, heeft de wetgever de mogelijkheid gecreëerd om in een situatie van opgetreden wilsonbekwaamheid uitvoering te geven aan een verzoek om levensbeëindiging dat is neergelegd in een schriftelijke wilsverklaring, ook wanneer er van communicatie geen sprake meer kan zijn. De wetgever geeft daarbij aan dat «de specifieke positie van de wilsonbekwame patiënt met zich meebrengt dat mondelinge verificatie van zijn wens en zijn lijden niet mogelijk is. Feitelijk kan een zodanige patiënt geen verzoek meer doen.» De schriftelijke wilsverklaring vormt dan het verzoek. Tijdens de bespreking van de rol van de consulent in het kader van levensbeëindiging bij patiënten in het algemeen, dus zonder onderscheid te maken tussen wilsbekwame en wilsonbekwame patiënten, stelde de regering dat de consulent de patiënt moet zien en spreken. Daarbij benadrukte zij dat dit een medisch professionele norm is. In de nadere uitleg d.d. 6 februari 2012 van het standpunt Euthanasie 2003 verwoordt de KNMG de medisch-professionele norm hieromtrent als volgt: «Om als behandelend arts en consulent (i.e. onafhankelijk arts) te kunnen beoordelen of aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan, is verbale of non-verbale communicatie met de patiënt zelf vanuit medisch professioneel perspectief naar de mening van de KNMG onontbeerlijk.» De medisch-professionele norm is volgens de KNMG strikter dan de wet.  
          De jurisprudentie wijst uit dat zowel handelen volgens de medisch-professionele norm als handelen dat niet voldoet aan de medisch-professionele norm binnen het wettelijk kader kan vallen en als zorgvuldig kan worden beoordeeld. De jurisprudentie laat zien dat artsen in een concrete situatie waarin levensbeëindiging aan de orde kan zijn, zoeken naar zoveel mogelijk aanwijzingen of aan de zorgvuldigheidseisen wordt voldaan. Elke bevestiging van een wilsverklaring is van belang en de regionale toetsingscommissies euthanasie nemen een dergelijke bevestiging mee in hun oordeel over het handelen van de arts in de betreffende zaak. Zowel artsen als toetsingscommissies hechten dus belang aan als bevestigend beschouwde verbale en non-verbale uitingen van patiënten die niet meer (geheel) wilsbekwaam zijn. Concreet gaat het bijvoorbeeld om knikken, handdrukken, gelaatsuitdrukkingen, klanken, gebaren of uitspraken. Het gegeven dat deze zaken als zorgvuldig zijn beoordeeld mag niet omgekeerd worden gelezen in die zin dat, als de KNMG-norm niet in acht is genomen, reeds daarom sprake zou zijn van onzorgvuldig handelen. De jurisprudentie bevestigt dit. Ook bij het niet volgen van de genoemde medisch professionele norm van de KNMG (i.e. in het geval er geen communicatie mogelijk was) was ruimte binnen de wet voor zorgvuldig handelen. De onderzoekers stellen dan ook dat het gegeven dat de KNMG-norm in een bepaalde zaak is nageleefd en als onderdeel van het oordeel «zorgvuldig» van belang is geweest, niet tot het zichzelf versterkend effect moet leiden dat naleven ervan dan kennelijk steeds noodzakelijk is.  
          Concluderend geeft het wettelijke kader weer dat communicatie niet noodzakelijk is ingeval van een schriftelijke wilsverklaring bij een patiënt die niet meer in staat is zijn wil te uiten. Daarmee biedt de Euthanasiewet ruimte om tevens levensbeëindigend handelen dat niet voldoet aan genoemde medisch-professionele norm die als zwaarwegend kan worden beschouwd in de uitvoeringspraktijk, als zorgvuldig te beoordelen.” 
       
     
     
       4.10. 
       In april 2015 kwamen de toetsingscommissies met de Code of Practice . In deze Code staat dat wanneer er verschil bestaat tussen een medisch-professionele richtlijn en de wet, voor de toetsingscommissie de wet doorslaggevend is . Communicatie met de patiënt is volgens de wet niet in alle gevallen vereist. Ingeval van wilsonbekwamen met een schriftelijke wilsverklaring die niet meer kunnen communiceren zijn de zorgvuldigheidseisen van toepassing zoveel als feitelijk mogelijk is. De arts moet vaststellen dat er sprake is van een situatie waarop de wilsverklaring onmiskenbaar is gericht, dat de patiënt ondraaglijk lijden ervaart en zich afvragen of er duidelijke tekenen zijn dat de patiënt geen levensbeëindiging wil.  
     
     
       4.11. 
       In december 2015 verscheen de op de onderzoeken van de werkgroep «Schriftelijke wilsverklaring bij euthanasie» gebaseerde Handreiking schriftelijk euthanasieverzoek.  De Handreiking is tot stand gekomen in samenwerking met de KNMG, het Ministerie van V&J en het  Ministerie van VWS. In de artsenversie is vermeld dat het een medisch professionele norm is dat de consulent zijn oordeel mede vormt op basis van een bezoek aan èn communicatie met de patiënt. De wettelijke eis is dat de consulent de patiënt gezien moet hebben en schriftelijk zijn oordeel geeft over de zorgvuldigheidseisen. Zowel artsen als toetsingscommissies hechten aan het belang van bevestigend beschouwende verbale en non-verbale communicatie. De Wtl biedt evenwel de toetsingscommissie de ruimte om te oordelen dat de arts zorgvuldig heeft gehandeld als de consulent niet meer met de patiënt kon communiceren en er een schriftelijk euthanasieverzoek is. 
     
     
       4.12. 
       In mei 2017 verscheen de derde evaluatie van de Wtl . Daarin staat op p. 42: 
       
          “Uit het feit dat de KNMG de handreiking steunt, kan worden afgeleid dat deze organisatie is teruggekomen op het hiervoor genoemde standpunt, dat in en na 2012 tot zoveel tumult leidde. Dat blijkt indirect ook uit de uitlatingen van de toenmalige KNMG-voorzitter in een nieuwsbericht op de website van Medisch Contact d.d. 8 januari 2016. Kritisch over de handreiking is de hoogleraar ouderengeneeskunde Hertogh die het betreurt dat een oplossing is gezocht binnen het naar zijn mening beperkende kader van art. 2 lid 2 Wtl. Die wetsbepaling is naar zijn mening een “weeffout” in de Wtl. Andere auteurs delen die mening niet. Zij concluderen dat de medische praktijk wel uit de voeten kan met art. 2 lid 2 Wtl, mits een eenmaal opgestelde verklaring maar op gezette tijden opnieuw wordt besproken en herbevestigd.” 
          Dat de Handreiking tot stand is gekomen in samenwerking met de KNMG, wil op zich niet zeggen dat de KNMG is teruggekomen op haar standpunt. In het genoemde interview met de KNMG-voorzitter is weliswaar geen sprake van een vastgelegde voorwaarde van communicatie, maar het doorslaggevende belang dat artsen en toetsingscommissies daaraan in de praktijk hechten, wordt wel gearticuleerd :  
       
       “En ook al zou een arts vaststellen dat er sprake is van ondraaglijk lijden door bijkomende lichamelijke klachten, dan nog vinden artsen en toetsingscommissies het belangrijk dat een patiënt, via verbale of non-verbale communicatie, instemt met euthanasie. Bijvoorbeeld door te knikken, een gebaar of een handdruk. Anders geen euthanasie”.  
     
     
       4.13. 
       Gesignaleerd wordt in het evaluatierapport verder dat er een risico is dat wet en praktijk uit elkaar gaan groeien (p. 245):  
       “Waar het gaat om euthanasie bij gevorderde dementie lijkt de weerstand vanuit de beroepsgroep echter toe te nemen. Formeel is dit geen probleem, want artsen zijn niet verplicht de ruimte die de wet biedt volledig te benutten. Maar het is wel een punt van aandacht, om te voorkomen dat wet en praktijk uit elkaar gaan groeien of dat verwarring ontstaat onder artsen over wat de wet wel en niet toelaat.” 
     
     
       4.14. 
       In oktober 2017 startte de KNMG het project Euthanasie en gevorderde dementie  naar aanleiding van de discussie over euthanasie bij mensen met gevorderde dementie die ontstond naar aanleiding van drie uitspraken van de toetsingscommissie (de appelmoes-zaak 2016-38 , 2016-62 en onderhavige zaak 2016-85). In de eerste twee zaken voldeed de arts aan alle zorgvuldigheidseisen, in de onderhavige zaak was dat naar de mening van de toetsingscommissie niet het geval. Een andere aanleiding voor de KNMG om het project te starten was het manifest “niet stiekem bij dementie” dat daarop volgde. Het manifest droeg bij aan het beeld van een aangaande euthanasie verdeelde beroepsgroep. De initiatiefnemers van ‘niet stiekem’ stelden dat artsen een morele grens moeten bewaken: aan weerloze mensen die niet beseffen dat ze een dodelijke injectie krijgen, mag volgens hen nooit euthanasie worden verleend. “Wij zullen dat nooit doen”, stond in de advertentie van ‘niet stiekem bij dementie’ die in landelijke dagbladen werd geplaatst. Zo lijkt door deze bezorgde artsen te worden gelaveerd tussen het voorstaan van een algemene norm en het manifesteren van een moreel uitgangspunt van eigen professioneel handelen.  Het manifest is door ruim 450 artsen ondertekend.  
     
     
       4.15. 
       Het project van de KNMG zal zich richten op “het wegnemen van de onduidelijkheid over de positie van de KNMG inzake euthanasie bij gevorderde dementie, ontstaan met het uitkomen van de handreiking schriftelijke wilsverklaring in 2015”. Dat is een bijzonder belangrijk project mede gezien de centrale positie van de artsenfederatie in de beroepsgroep. De KNMG heeft een achterban van ruim 59.000 artsen en studenten geneeskunde. In het project 'Euthanasie bij dementie' onderzoekt de KNMG onder welke voorwaarden het professioneel verantwoord is om euthanasie uit te voeren bij mensen in de verschillende fasen van dementie.  De KNMG wil zo komen met een professionele visie aan de hand waarvan artsen, samen met de patiënt en diens naasten, goede morele afwegingen kunnen maken rond euthanasie en andere beslissingen in de verschillende fases van dementie. De verwachting is dat de KNMG-visie op euthanasie bij dementie in de loop van 2020 beschikbaar is. De onderhavige zaak wordt betrokken in de ethische en juridische analyse binnen het project.  
     
     
       4.16. 
       In april 2018 is de Code of Practice vervangen door de EuthanasieCode 2018. Op pag. 15 is vermeld:   
       “Bij het beoordelen van meldingen van euthanasie heeft de commissie een eigen, op de wet gebaseerde verantwoordelijkheid. Dat betekent dat medisch-professionele richtlijnen van belang zijn voor zover zij passen binnen het wettelijk kader. Het kan voorkomen dat er een verschil bestaat tussen een richtlijn en de wet, meer in het bijzonder dat de richtlijn strengere eisen stelt dan de wet; in dat geval is voor de commissie de wet doorslaggevend. Ook kan het zijn dat er in die richtlijnen aspecten aan de orde komen waar de arts in het kader van zijn professionele verantwoordelijkheid wel rekening mee moet houden, maar die in het kader van een beoordeling door de commissie niet van belang zijn. In zo’n geval kan het voorkomen dat de commissie oordeelt dat de arts aan de zorgvuldigheidseisen heeft voldaan, terwijl hij niet volledig conform professionele normen van zijn beroepsgroep heeft gehandeld.” 
     
     
       4.17. 
       Het uitgangspunt van de Centraal Tuchtcollege dat er ten tijde van het handelen van de arts, in de zich voordoende omstandigheden, geen duidelijke medische standaard voorhanden was, kan worden onderschreven.    De aard van euthanasietoepassing als een bijzondere vorm van medisch handelen, maakt dat de ontwikkeling van medische normering niet op dezelfde wijze tot stand komt als bij gewoon medisch handelen. In euthanasiezaken bestaat die norm/standaard o.a. uit regels die te vinden zijn in: de Wtl, de standpunten van de KNMG, de Handreiking Schriftelijk euthanasieverzoek, de Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van de KNMG/KNMP, de Code of Practice/Euthanasiecode van de toetsingscommissies en uitspraken van de tuchtrechter en van de toetsingscommissies. 
       
       
       
         
           Betekenis van de toetsingscommissies voor de uitleg van de Wtl 
         
       
     
     
       4.18. 
       Op verschillende momenten is bij de totstandkoming van de Wtl aan de rol van de toetsingscommissies en de rechterlijke instanties bij de uitleg van de wet aandacht besteed.  Zo wordt in de Nota naar aanleiding van het verslag op vermeld: 
       
          “De leden van de VVD-fractie wezen op de veelzijdigheid van de materie die in gemelde gevallen van levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding aan de orde is en gaven aan dat de controle hierop niet hoofdzakelijk langs strafrechtelijke weg, maar met name op basis van medisch tuchtrecht zou moeten plaatsvinden. De suggestie van deze leden om de toetsingscommissies tevens als tuchtrechter in deze zaken aan te wijzen, spreekt ons niet aan. De opzet van de toetsingscommissies is zodanig, dat deze niet met de waarborgen van rechterlijke colleges is omkleed.” 
          En in het verslag van het wetgevingsoverleg van 30 oktober 2000: 
       
       
          “Minister Korthals: Ik wil nog even terugkomen op het vervolgingsmonopolie. Zowel mevrouw Ross als de heer Rouvoet zijn van oordeel dat het vervolgingsmonopolie wordt aangetast. Met het oog daarop sprak mevrouw Ross van lekenrechtspraak door toetsingscommissies. Ik zeg met nadruk dat hiervan geenszins sprake is. Wat steeds lijkt te worden verward, is het feit dat het handelen van de arts niet langer strafbaar zal zijn, zodat beoordeling door het openbaar ministerie in alle gevallen niet langer in de rede ligt, en het feit dat dit wetsvoorstel daarnaast voorziet in een toetsing achteraf van dat handelen door een breed samengestelde commissie. Dit oordeel betreft geen justitiële toets, geen rechterlijk oordeel, maar een deskundigen oordeel, zoals ook de heer Dittrich in dit verband terecht heeft opgemerkt.” 
          In de Handelingen Eerste Kamer van 10 april 2001 is de volgende opmerking van Minister Korthals te vinden : 
       
       
          “De heer Dees heeft gevraagd wat de toegevoegde waarde van de toetsingscommissies zal zijn ten 
          opzichte van toetsing door andere instanties. Het antwoord luidt dat de toetsing door die toetsingscommissies vooropstaat. Indien de toetsingscommissie vaststelt dat onzorgvuldig is gehandeld, dat wil zeggen niet conform de wettelijke zorgvuldigheidseisen, begint er een nieuwe fase. Dan komt de afweging aan de orde welke reactie passend is: een tuchtrechtelijke of een strafrechtelijke. Toetsing door het openbaar ministerie en door de inspectie, al dan niet gevolgd door een procedure bij het medisch tuchtcollege, is aldus een toetsing in tweede instantie.” 
          In de eerder aangehaalde brief van de minister van VWS van 4 juli 2014, Kamerstukken II 2013/14, 32647, nr. 30 staat over de rol van de toetsingscommissies nog het volgende : 
       
       “De wetgever heeft bij de totstandkoming van de Euthanasiewet aangegeven dat niet altijd evident is hoe de wet in de praktijk zou moeten worden uitgelegd. De regionale toetsingscommissies euthanasie hebben nadrukkelijk de ruimte gekregen om die interpretatie te geven. Uit de beperkte omvang van de jurisprudentie blijkt dat euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring nog niet vaak is voorgekomen. Daarbij bevat de bestaande jurisprudentie weinig normstellende uitspraken met concrete overwegingen, richtlijnen of gezichtspunten die de arts in acht moet nemen en bevat nog minder normbevestigende uitspraken die zouden kunnen zorgen voor een hogere mate van rechtszekerheid voor de arts. In de motivering van de uitspraken kan wellicht nog het nodige worden bereikt, aldus de onderzoekers. Ik zal dit bij de regionale toetsingscommissies euthanasie onder de aandacht brengen wanneer de voor 2015 aangekondigde «code of practice» wordt opgesteld. Tevens zal ik de toetsingscommissies vragen om in het jaarverslag een (nog) uitgebreidere motivering te geven waar het gaat om euthanasie bij een wilsonbekwame patiënt op basis van een schriftelijke wilsverklaring. Dit opdat zo de meer algemeen rechtsvormende of voorlichtende functie wordt vormgegeven. Over de wijze waarop mogelijk invulling kan worden gegeven aan de aanbeveling van de onderzoekers om door en binnen de vijf toetsingscommissies in een overkoepelende rechtseenheidsvoorziening voor onbeantwoorde rechtsvragen te voorzien, zal ik met de betrokkenen spreken. Het versterken van het bestaande zogenaamde «voorzittersoverleg» of op termijn een nationale commissie met regionale kamers zou in deze richting kunnen helpen, aldus de onderzoekers. Concluderend is het nodig dat er normstellende uitspraken, al dan niet door middel van jurisprudentie, worden gedaan om verdere invulling te geven aan de betekenis van de schriftelijke wilsverklaring bij euthanasie. Bovenstaande acties dragen daar aan bij.” 
     
     
       4.19. 
       In het systeem van de wet zoals door de wetgever kennelijk is beoogd, komt naar voren dat de toetsingscommissies de eerste beoordeling van euthanasiemeldingen voor hun rekening nemen en dat zij daarbij de in de wet omschreven zorgvuldigheidseisen interpreteren. Door middel van coördinatie wordt in de praktijk zoveel mogelijk rechtseenheid nagestreefd in de uitleg van de wet door de vijf toetsingscommissies. Minister Korthals merkt weliswaar op dat de toetsing door het OM en de inspectie een toetsing in tweede instantie betreft, maar hij doelt hiermee niet op een rechterlijke toetsing. Een toetsingscommissie is geen rechterlijke instantie. De opzet van de toetsingscommissies is zodanig, dat deze niet met de waarborgen van rechterlijke colleges is omkleed. Hun oordelen zijn geen rechterlijke oordelen, maar deskundigenoordelen. Er is jurisprudentie nodig van de tuchtrechter of de strafrechter om een gegeven uitleg te bevestigen of om die bij te stellen. In beginsel komen alleen zaken bij de tuchtrechter of de strafrechter waarin de toetsingscommissie tot het oordeel is gekomen dat een of meer zorgvuldigheidsvoorschriften niet zijn nageleefd.  De rechtspraak komt er niet aan te pas als de toetsingscommissie tot het oordeel is gekomen dat een arts bij de toepassing van euthanasie zorgvuldig heeft gehandeld. Die drempel naar de rechter is door de wetgever bewust aangebracht. Maar een verdergaande beperking voor de tuchtrechter of de strafrechter om in voorgelegde zaken de wet te interpreteren is er niet. Uitleg geven aan wetgeving in concrete zaken is een zelfstandige taak voor de rechter, dat geldt ook voor de tuchtrechter (art. 113 lid 2 Grondwet jo. Wet BIG). De tuchtrechter is daarbij niet gebonden aan hetgeen een toetsingscommissie voor juist houdt. Daarmee is niet gezegd dat in het kader van een zaakbehandeling door de tuchtrechter geen bijzonder gezag kan worden toegekend aan de oordelen van de toetsingscommissie. Maar de tuchtrechter is niet gebonden aan de wetsinterpretatie van de toetsingscommissie in de voorgelegde zaak. Daarbij kan worden opgemerkt dat er tevens een verschil is in de toetsingsmaatstaven die dienen te worden aangelegd; de toetsingscommissie is bij de toetsing gebonden aan het wettelijk kader van de Wtl, terwijl de tuchtrechter dient te beoordelen of in de omstandigheden van het geval, met inachtneming van hetgeen wettelijk is geoorloofd, door de arts ook overigens is gehandeld in overeenstemming met hetgeen bewaking en bevordering van veilige en goede zorg vereist.  
     
     
       4.20. 
       Ik sta op het standpunt dat het Centraal Tuchtcollege bij de tuchtrechtelijke beoordeling van een klacht meer ruimte toekomt dan in deze zaak is genomen. Weliswaar wordt door het Centraal Tuchtcollege de mogelijkheid niet uitgesloten dat het tot een ander oordeel kan komen dan de toetsingscommissie, getuige de in de beslissing voorkomende zinsnede ‘het is denkbaar dat’, maar dit wordt slechts bij wijze van uitzondering aanvaard. Het Centraal Tuchtcollege denkt daarbij kennelijk onder meer aan het geval dat door een van de partijen (klager/verweerder) voor een andere beoordeling dan de toetsingscommissie bijzondere argumenten worden aangedragen. Dat een bijzondere status wordt toegekend aan de door de toetsingscommissies gestelde toetsingskaders vind ik niet onbegrijpelijk, het ontbreken van een duidelijke medische standaard kan meespelen, maar dat betekent niet dat het oordeel van een toetsingscommissie in een concrete zaak voor de tuchtrechtrechter in beginsel leidend zou moeten zijn. Een toetsingscommissie kan normatief uit de pas lopen bij wat de toetsingscommissies in overwegende mate voor juist houden, maar ook kan een toetsingscommissie (of kunnen de toetsingscommissies) uitgaan van een niet houdbare uitleg van de wet. Verder kan de medisch-professionele beoordeling in de omstandigheden van een geval zwaarder horen te wegen dan door de toetsingscommissie is aangenomen. Ik concludeer dat het Centraal Tuchtcollege door te overwegen dat de wettelijke toedeling van taken meebrengt dat het tuchtcollege, in het bijzonder wanneer het de vraag naar een rechtsgeldig verzoek tot euthanasie krijgt voorgelegd, het oordeel van de toetsingscommissie als uitgangspunt dient te nemen, blijk geeft van een onjuiste rechtsopvatting. 
     
     
       4.21. 
       De in mijn ogen te bescheiden taakopvatting aangaande het te hanteren toetsingskader van het Centraal Tuchtcollege werkt door in de behandeling van de twee klachtonderdelen, zoals zichtbaar is in de formulering. Hier wordt in de volgende hoofdstukken op ingegaan. 
       
     
   
   
     
       5 Het schriftelijk verzoek om euthanasie. De uitleg door de arts. 
     
       5.1. 
       
         De schriftelijke wilsverklaring van de patiënte houdt een euthanasieverzoek in. Dat verzoek heeft betrekking op de omstandigheid dat de patiënte in een verder gevorderd stadium van dementie zou komen te verkeren. Specifiek gaat het om een stadium waarin gevolgen van verlies van zelfstandigheid intreden, zodanig dat die niet in haar persoonlijke omgeving kunnen worden opgevangen. Als motief is uitgedrukt de vrees van de patiënte te belanden in de situatie die zij bij haar moeder heeft zien ontstaan, toen zij eenmaal was opgenomen in een verpleeghuis en daar verder ontluisterde en leed. De arts kwam tot de overtuiging dat de schriftelijke wilsverklaring een op de situatie betrekking hebbende doodswens inhield van de patiënte, daarin werd zij gesteund door de geraadpleegde consulenten. De toetsingscommissie vond de wilsverklaring echter niet duidelijk genoeg voor de arts om daarop haar overtuiging te kunnen baseren dat de patiënte euthanasie wenste. Deze kwestie van de geldigheid van het verzoek om euthanasie betreft het eerste klachtonderdeel waarover het Centraal Tuchtcollege zich buigt. Het Centraal Tuchtcollege oordeelde als volgt: 
         
       
     
     
       4.8 
       	Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel, het al dan niet aanwezig zijn van een rechtsgeldig verzoek tot euthanasie bij de, in het onderhavige geval, volledig wilsonbekwame patiënte, komt het Centraal Tuchtcollege tot hetzelfde oordeel als het Regionaal Tuchtcollege, welk oordeel ook in lijn is met de beslissing van het RTE. De verklaringen van patiënte, opgesteld toen zij nog wilsbekwaam was, zijn onvoldoende duidelijk ten aanzien van het moment waarop zij het toepassen van euthanasie wenste. Bezien in het licht van wat tegen dit onderdeel van de klacht is ingebracht en met inachtneming van wat hierboven is overwogen met betrekking tot het op dit punt door de tuchtrechter te hanteren toetsingskader, kan niet met vrucht worden gesteld dat de tuchtrechtelijke beoordeling van de gang van zaken tot een andere uitkomst dient te leiden dan eerder door de RTE is geoordeeld. 
       Op grond daarvan voldoen de euthanasieverklaringen niet aan de eisen van artikel 2, lid 1, aanhef en onder a van de Wtl. Het beroep van de arts faalt op dit punt.” 
       
       
          Bij de beoordeling van de verwijtbaarheid van het als onzorgvuldig gekwalificeerde handelen van de arts voegt het Centraal Tuchtcollege hier aan toe: 
          “4.13	Namens de arts is (ook) in beroep betoogd dat de wilsverklaringen van patiënte op zichzelf beschouwd op twee manieren kunnen worden uitgelegd. De arts heeft de schriftelijke wilsverklaringen zo uitgelegd dat patiënte daarmee bedoeld heeft te bewerkstellingen dat bij haar euthanasie verricht zou worden op het moment dat zij opgenomen moest worden in een verpleeghuis en dat zij niet bedoeld heeft te bepalen dat zij er op dat moment nog daadwerkelijk om moest vragen. 
       
     
     
       4.14 
       
         	De uitleg van de arts is niet onbegrijpelijk te noemen en het is ook niet onwaarschijnlijk te achten dat met deze uitleg de wens van patiënte tot uitdrukking is gebracht. Voorts is het, gelet op het feit dat schriftelijke wilsverklaringen door patiënten zelf, zonder juridische bijstand worden opgesteld, onontkoombaar dat er in het concrete geval bij de uitleg van een schriftelijke wilsverklaring sprake zal (kunnen en moeten) zijn van enige interpretatie waarbij de relevante omstandigheden van dat geval, zoals het gedrag van de patiënt, de overtuiging van familieleden en andere naasten van de patiënt en andere geraadpleegde professionals, een rol kunnen en ook moeten spelen. Op dit punt valt de arts naar het oordeel van het college niets te verwijten: zij heeft haar afweging op zorgvuldige wijze en met inachtneming van de relevante omstandigheden gemaakt. Feit blijft echter dat de beide schriftelijke wilsverklaringen van patiënte, ook met inachtneming van de relevante omstandigheden, voor tweeërlei uitleg vatbaar waren en objectief bezien onvoldoende duidelijkheid boden ten aanzien van het moment waarop patiënte het toepassen van euthanasie wenste. Onder die omstandigheden oordeelt ook het Centraal Tuchtcollege dat zodanige twijfel bestaat over de inhoud van de beide wilsverklaringen dat euthanasie niet mocht worden toegepast. Gelet echter op hetgeen de arts over de periode vanaf 10 maart 2016 tot aan het overlijden van patiënte heeft verklaard over haar eigen onderzoeken en bevindingen daarbij en de inbreng van de door haar in ruime mate ingeschakelde professionals oordeelt het Centraal Tuchtcollege dat de arts ten aanzien van het vereiste van artikel 2, lid 1 aanhef en onder a van de Wtl slechts in beperkte mate tuchtrechtelijk tekort is geschoten.” 
         
       
     
     
       5.2. 
       De latere beoordeling door de rechtbank die wordt gedaan met inachtneming van de context van totstandkoming van de schriftelijke wilsverklaring, doet mijns inziens meer recht aan de kennelijke bedoeling van de opsteller. De rechtbank betrekt bij de uitleg van de schriftelijke verklaring de verklaringen van de huisarts, de echtgenoot en de dochter van patiënte. Uit de verklaring die de echtgenoot van patiënte op 19 maart 2018 heeft afgelegd bij de rechter-commissaris (waarover het Centraal Tuchtcollege ook beschikte), blijkt dat de formuleringen in de schriftelijke verklaringen over een zelf te bepalen euthanasiemoment zijn ingegeven door de veronderstelling van patiënte en haar echtgenoot dat euthanasie niet meer mogelijk was als zij eenmaal wilsonbekwaam zou zijn en zou worden opgenomen in een verpleeghuis.  De geriater heeft het echtpaar verteld dat voor euthanasie vereist zou zijn dat patiënte op dat moment wilsbekwaam zou zijn.  Indien dit bij de uitleg van de schriftelijke verklaringen wordt betrokken, wordt duidelijk dat patiënte kennelijk zolang zij thuis woonde en nog wilsbekwaam was, regie wilde houden over het euthanasiemoment. Bij opname in een verpleeghuis wilde zij in ieder geval euthanasie. De rechtbank leest de dementieclausules tevens in samenhang met het euthanasieverzoek waarin wordt vermeld dat haar verzoek serieus beoordeeld moet worden door een arts en dat haar verzoek onverminderd van kracht blijft ongeacht de tijd die er na de ondertekening is verstreken, waarbij de patiënte bewust aanvaardt dat een arts op haar euthanasieverzoek ingaat, waarover zij bij actueel bewustzijn misschien anders zou zijn gaan denken. Hieruit blijkt naar het oordeel van de rechtbank dat de patiënte haar regie over het euthanasiemoment na een opname uit handen heeft willen geven aan de arts. In deze context bezien is de schriftelijke wilsverklaring ondubbelzinnig over de wens tot euthanasie bij opname in een verpleeghuis. Bij de uitleg in een slechts enigszins daarvan afwijkende context, immers na de opname in een verpleeghuis, is door de arts gebruik gemaakt van contextuele factoren en bevindingen van nabije derden, op een manier die mijns inziens strookt met de bedoeling van de wetgever. 
     
     
       5.3. 
       Dat de arts volgens de wetgever interpretatieruimte heeft aangaande de schriftelijke wilsverklaring van een patiënt en bij de uitleg van de tekst van de schriftelijke wilsverklaring andere bronnen mag betrekken volgt mijns inziens uit de volgende passages uit de parlementaire geschiedenis:  
       
          In de Nota van Toelichting staat: 
          “Wil de arts een verzoek om levensbeëindiging ingevolge dit wetsvoorstel kunnen inwilligen, dan zal de omschrijving van de situatie waarin de patiënt dit wenst, moeten overeenkomen met de situatie waarin de patiënt zich bevindt op het moment dat de arts voor de vraag komt te staan of de in de verklaring vervatte wens moet worden ingewilligd. Dit zal naar verwachting, zo bevestigen wij de opmerking van de VVD-fractie, in de toekomst leiden tot nadere conditionele detaillering van wilsverklaringen. Wij achten dit op zichzelf een goede ontwikkeling, maar wijzen nadrukkelijk op het belang van bespreking van de inhoud van de verklaring tussen patiënt en arts. In een gesprek tussen arts en patiënt, waarvan ook aantekening gemaakt wordt in het dossier, kunnen juist de inhoud van de verklaring en de precieze wensen van de patiënt duidelijk worden. 
       
       
          (…) 
          Wij zouden, anders dan de leden van de SP-fractie kennelijk van mening zijn, niet willen spreken van een groot probleem bij de vaststelling wanneer de toestand is ingetreden waarop de euthanasieverklaring duidt. Het is de arts die, wil hij gelegitimeerd zijn om aan het verzoek te voldoen, overtuigd moet zijn dat aan de inhoud van de wilsverklaring en aan de zorgvuldigheidseisen, is voldaan. Daarbij zal het betrekken van de vertegenwoordiger van de patiënt naar verwacht voor de arts veeleer een positieve factor in de afweging zijn, omdat de arts daardoor zijn beslissing ten minste kan nemen in overleg met een persoon die verondersteld kan worden namens de patiënt op te treden en deze goed te kennen. ” 
       
       En in de Memorie van Antwoord: 
       
       “In het geval dat de patiënt op het moment waarop wordt besloten tot levensbeëindigend handelen over te gaan niet wilsbekwaam is, zijn ook de in de onderhavige regeling neergelegde zorgvuldigheidseisen van toepassing indien er een schriftelijke wilsverklaring is die is afgelegd voordat sprake was van wilsonbekwaamheid. De zorgvuldigheidseisen moeten dan worden toegepast voorzover de feitelijke situatie dit toelaat. Aangezien de patiënt niet meer tot een redelijke waardering in staat is, zal de arts de vereiste overtuiging dat aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan moeten krijgen op basis van zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten. Van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek zal hij overtuigd kunnen zijn indien zijn bevindingen geen aanleiding geven om het tegendeel aan te nemen. Het is van belang dat de inhoud van de verklaring tussen patiënt en arts wordt besproken naar aanleiding van, en op het moment van het opstellen van die verklaring. Hierdoor kan de arts, als hij voor die afweging komt te staan, ervan overtuigd zijn dat de in de verklaring vastgelegde wil overeenstemt met de situatie waarin de patiënt alsdan is komen te verkeren en dat de wilsuiting vrijwillig en weloverwogen was. ” 
       
          Voorts is de onderstaande passage uit de handelingen van de Tweede Kamer van 23 november 2000 van belang:  
          “De schriftelijke wilsverklaring, dat weten we allemaal, beoogt niet meer maar ook niet minder dan in feite de mondelinge verklaring in te houden, als deze niet meer kan worden gedaan. Zij betreft een vrijwillig en weloverwogen verzoek met het oog op een situatie waarin dit verzoek later niet meer kan worden gedaan, als men dan inmiddels wél wilsonbekwaam is.  
       
       De vraag is dan, hoe met die schriftelijke wilsverklaring om te gaan. De arts moet alle overige zorgvuldigheidseisen in acht nemen. Ook daar zijn we het allemaal over eens. Hij moet dus beoordelen of er inderdaad sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden, zoals dat door de patiënt in die verklaring is omschreven. Het gaat dus om een heel zorgvuldige interpretatie, een interpretatie van de door de patiënt aangegeven situatie, gerelateerd aan de actuele situatie waarin deze zich bevindt. Artsen zullen dat buitengewoon scrupuleus moeten doen en zij doen dat mijns inziens ook zeer scrupuleus. Zij zullen daarbij rekening houden met de door de patiënt aangewezen vertrouwenspersoon of met zijn familie. Ook de onafhankelijke consulent zal zich een oordeel moeten vormen en dat is nu juist een extra waarborg dat de arts bij zijn besluitvorming niet alleen zorgvuldig te werk gaat, maar daarbij ook de wetenschap heeft dat zijn oordeel gedragen wordt door de consulent. Minstens even belangrijk is het dat de patiënt - het is immers zijn verzoek; hij wil graag dat dit ingewilligd wordt - er alles aan doet om geen onduidelijkheid te laten bestaan over zijn bedoelingen. Het is dan ook goed om de verklaring met de arts te bespreken en regelmatig te actualiseren. De patiënt heeft daar natuurlijk ook echt een eigen verantwoordelijkheid in. Hij heeft die verantwoordelijkheid, wil hij erop kunnen rekenen dat de arts op zijn verzoek zal kunnen ingaan. Het is natuurlijk nooit zwart tegen wit; dat hebben we ook gisteren al aan de orde gehad. Hetgeen eerder is neergeschreven in de schriftelijke wilsverklaring, geeft natuurlijk nooit de absolute doorslag. Omgekeerd is het ook niet zo, dat de verklaring geen enkele betekenis heeft. Ik herhaal het maar: het gaat er echt om de actuele waarde van het document heel helder te maken door het te zien als onderdeel van de levensgeschiedenis van de patiënt.” 
     
     
       5.4. 
       In de parlementaire geschiedenis wordt dus gewezen op het belang van bespreking van de inhoud van de verklaring tussen de daartoe wilsbekwame patiënt en de arts en wordt aangegeven dat de arts zijn overtuiging dat aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan onder meer kan krijgen door overleg met andere hulpverleners en familie en naasten van de patiënt. Ook in de Handreiking schriftelijk euthanasieverzoek wordt er op gewezen dat een schriftelijk euthanasieverzoek meer waarde krijgt en een duidelijke betekenis krijgt indien de patiënt daarover gesprekken voert met zijn arts en zijn naasten. 
     
     
       5.5. 
       Er lijkt tussen het RTE oordeel in onderhavige zaak enerzijds en de Code of Practice 2015 (en in de nadien opgestelde EuthanasieCode 2018) anderzijds een verschil te bestaan aangaande de wijze waarop een arts een schriftelijke wilsverklaring hoort uit te leggen. Dit ondanks het feit dat de toetsingscommissie wel de Code of Practice 2015 als uitgangpunt citeert. Het punt is, in mijn ogen, dat door de toetsingscommissie aan de onmiskenbare bedoeling van de schriftelijke wilsverklaring wordt voorbijgegaan doordat de instructie aan de opsteller (“wees duidelijk”) als vingerwijzing voor tekstuele interpretatie wordt opgevat. Ik meen dat daarbij het volgende van belang is. Schriftelijke euthanasieverzoeken worden onmiskenbaar opgesteld met het oog op een situatie van uitzichtloos lijden, niet als aankondiging van een later mondeling te formuleren verzoek. Door de toetsingscommissies is de laatste jaren de angst voor een in het verschiet liggende achteruitgang van de gezondheid als een bepalende factor bij het lijden van de patiënt herkend en erkend. Hierbij kan het gaan om (angst voor) toenemende pijn, verdergaande ontluistering, benauwdheid of misselijkheid, maar ook om situaties waarin kernwaarden van de patiënt (zoals zelfstandigheid en waardigheid) worden aangetast. Het actuele lijden van de patiënt hangt dan samen met het besef dat zijn situatie alleen maar slechter zal worden en dat waarden en omstandigheden die voor de patiënt belangrijk zijn steeds meer onder druk komen te staan. Daarbij valt, volgens de Code of Practice 2015 (p. 14) en de EuthanasieCode2018 (p.23) ook te denken aan dementie. Dit verdiepte perspectief op lijden heeft niet alleen betekenis voor de vaststelling van uitzichtloos en ondraaglijk lijden als zelfstandige voorwaarde voor euthanasie, maar ook voor de uitleg van de wilsverklaring in de actuele context. Veranderd inzicht in het lijden kan, mits met hulp van beschikbare bronnen getoetst aan het perspectief van de opsteller, betekenis krijgen voor de uitleg van de wilsverklaring, mede ter bepaling van het feit of de omstandigheid waarin toepassing van de euthanasie door de opsteller is gewenst, zich voordoet. Dat binnen de toetsingscommissies een ontwikkeling gaande is waarin voor de uitleg van de schriftelijke wilsverklaring minder tekstuele gebondenheid geldt blijkt ook uit uitspraken van de heer Kohnstamm, coördinerend voorzitter van de toetsingscommissies. Naar aanleiding van het vonnis van de rechtbank in deze zaak heeft hij gezegd dat de toetsingscommissies, in gevallen waarin een euthanasieverklaring niet helemaal duidelijk is, voortaan ook naar de context zullen kijken.  In feite deden de toetsingscommissies dat al eerder. In de zaak die leidde tot het toetsingscommissie-oordeel 2018-29 is bijvoorbeeld sprake van een vergevorderde demente patiënt met een wilsverklaring die uitleg behoefde. In de wilsverklaring stond: "Er komt een moment waarop ik ervoor wil kiezen om niet verder te leven. Dat zal zijn als ik niet meer kan verwoorden wat ik wil zeggen". Ook deze verklaring kon naar de bewoording eventueel worden opgevat alsof de patiënt later zelf nog het moment zou willen kiezen dat hij niet verder wilde leven. Op basis van informatie van naasten, de huisarts en de SCEN consulent oordeelde de toetsingscommissie dat de patiënt “evident” in de situatie verkeerde waarin hij had aangegeven euthanasie te willen. 
     
     
       5.6. 
       De navolging van het afwijkende RTE-oordeel in onderhavige zaak door het Centraal Tuchtcollege volgt uit een restrictieve toepassing van het zelfgekozen toetsingskader. Bij de bespreking van de verwijtbaarheid van het onzorgvuldig handelen door de arts in de beslissing van het Centraal Tuchtcollege blijkt hoezeer het toetsingskader heeft doorgewerkt in de daaraan voorafgaande beoordeling van de rechtmatigheid van het handelen van de arts.  Het Centraal Tuchtcollege oordeelt bij de bespreking van de verwijtbaarheid dat de uitleg van de arts niet onbegrijpelijk is te noemen en dat het ook niet onwaarschijnlijk is te achten dat met deze uitleg de wens van patiënte tot uitdrukking is gebracht. Volgens het Centraal Tuchtcollege zal bij de uitleg van een schriftelijke wilsverklaring sprake kunnen en moeten zijn van enige interpretatie waarbij de relevante omstandigheden van dat geval, zoals het gedrag van de patiënt, de overtuiging van familieleden en andere naasten van de patiënt en andere geraadpleegde professionals, een rol kunnen en ook moeten spelen. Op dit punt valt de arts naar het oordeel van het college niets te verwijten: zij heeft haar afweging op zorgvuldige wijze en met inachtneming van de relevante omstandigheden gemaakt. Daar staat in feite dat de arts in redelijkheid tot de overtuiging kon komen dat de wilsverklaring valide was. Hieruit maak ik op dat het Centraal Tuchtcollege bij toepassing van een ruimer toetsingskader mogelijk tot het oordeel zou zijn gekomen dat de arts in redelijkheid mocht handelen op grond van haar overtuiging dat het schriftelijk euthanasieverzoek deugdelijk was. Het Centraal Tuchtcollege overweegt vervolgens echter dat de verklaringen, ook met in achtneming van de relevante omstandigheden, voor tweeërlei uitleg vatbaar waren en  objectief  bezien onvoldoende duidelijkheid boden ten aanzien van het moment waarop patiënte het toepassen van euthanasie wenste. Deze overweging van het Centraal College is niet uitgewerkt. Als er al met inachtneming van de omstandigheden een ander moment voor het toepassen van euthanasie uit de verklaring(en) naar voren komt, dan moet dat op z’n minst een aannemelijke mogelijkheid zijn geweest die de arts behoorde af te wegen, maar daarvan wordt geen voorbeeld gegeven. Dat de schriftelijke verklaring er mogelijk toe strekte later een mondeling verzoek te willen doen, is een uitleg waartoe in mijn ogen niet ‘met inachtneming van de omstandigheden’ kan worden gekomen. Ik acht de hier besproken overweging van het Centraal College over de uitleg van de wilsverklaring, weinig overtuigend en niet in lijn met de bedoeling van de wetgever.  
     
     
       5.7. 
       Tegen deze achtergrond bezien concludeer ik dat het oordeel van het Centraal Tuchtcollege, dat de schriftelijke verklaringen van patiënte, opgesteld toen zij nog wilsbekwaam was, onvoldoende duidelijk zijn om te voldoen aan de eisen van artikel 2 lid 1 aanhef en onder a Wtl, niet begrijpelijk is.  
       
     
   
   
     
       6 Euthanasie en communicatie met de wilsonbekwame patiënt 
     Communicatie over het voornemen van euthanasietoepassing 
     
       6.1. 
       Is een arts verplicht te trachten om met een wilsonbekwame patiënt te communiceren over het voornemen euthanasie toe te passen op grond van de schriftelijke wilsverklaring die de patiënt eerder wilsbekwaam heeft opgesteld? Geldt dat ook als dergelijke communicatie op voorhand zinloos geacht kan worden, gezien het stadium van de ziekte waaraan de patiënt lijdt? Ten aanzien van de klacht dat de arts niet met patiënte heeft gesproken over het voornemen tot en de wijze van uitvoering van euthanasie, overwoog het Centraal Tuchtcollege:  
       
       “4.9       Het tweede klachtonderdeel betreft de uitvoering van de levensbeëindiging en met name dat de arts nooit met patiënte over het voornemen tot uitvoering van euthanasie heeft gesproken en ook niet over de wijze waarop dit zou gebeuren. Wat betreft het tweede klachtonderdeel onderschrijft het Centraal Tuchtcollege hetgeen door het Regionaal Tuchtcollege onder 5.13 tot en met 5.15 is overwogen. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt daarmee ook op dit punt in lijn met de RTE. De wilsonbekwaamheid van patiënte had de arts er niet van mogen weerhouden op zijn minst te proberen met patiënte te praten over het concrete voornemen haar leven te beëindigen en over het voornemen voorafgaand aan de uitvoering een slaapmiddel in haar koffie te doen. Het beroep van de arts faalt ook hier.” 
       
       En bij de beoordeling van de verwijtbaarheid: 
       
       “Het ligt in de rede dat een arts vanuit het oogpunt van goed hulpverlenerschap de premedicatie zodanig toedient dat daardoor geen onrust bij de patiënt ontstaat, zoals thans ook beschreven in de EuthanasieCode 2018. Op zichzelf lijkt het voorts weinig zinvol en geen redelijk doel te dienen met een volledig wilsonbekwame patiënt het voornemen tot uitvoering van euthanasie en het moment en de wijze waarop dit gaat gebeuren te bespreken. Niettemin betekent het bespreken, althans een poging daartoe, van zowel het voornemen tot als het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd onmiskenbaar een toevoeging aan de vereiste zorgvuldigheid van die uitvoering en om die reden mag dit, ook bij een volledig wilsonbekwame patiënt, in beginsel niet achterwege blijven.” 
     
     
       6.2. 
       
         Het Regionaal Tuchtcollege overwoog in de paragrafen 5.13 t/m 5.15, naar welke paragrafen het Centraal Tuchtcollege verwijst: 
         
       
     
     
       5.13 
            Het College onderkent dat communicatie met patiënte op cognitief niveau niet meer tot de mogelijkheden behoorde. Dit betekent echter niet dat verweerster was ontslagen van de verplichting om ten minste te proberen om met patiënte te praten over het concrete  voornemen om haar leven te beëindigen en daarbij een slaapmiddel in haar koffie te doen. Niet voor niets is het wettelijk uitgangspunt in de WGBO (artikelen 7:450 en 7:448 BW) en ook in de regelgeving rond dwangbehandeling en dwangmedicatie dat eerst geprobeerd moet worden om de toestemming van patiënt (passend bij zijn bevattingsvermogen) te krijgen. Dat niet is uit te sluiten dat een patiënt in een dergelijk geval niet wil meewerken, is inderdaad een mogelijkheid. Afhankelijk van de aard van de reactie van de patiënt ontstaat dan een nieuwe situatie, die niet altíjd maar soms wél moet leiden tot afstel van het voornemen tot levens­beëindiging. Hoewel dat wellicht onwenselijk is vanuit de optiek van (in dit geval) verweerster die het ondraaglijke en uitzichtloze lijden van patiënte wilde beëindigen, staat daar tegenover dat het uiteindelijk de patiënte is die het recht heeft om over haar eigen leven te beschikken. Dit recht raakt patiënte in beginsel niet kwijt wanneer zij dement wordt.  Het College hecht er aan te benadrukken dat de euthanasieverklaring ook over dit aspect (de wijze van uitvoering) niets zegt en aan de arts dus geen richtsnoer biedt hoe te handelen in deze laatste fase. De betreffende sub-klachten zijn gegrond. 
       Beoordeling van sub-klacht j) 
     
     
       5.14 
            Deze sub-klacht wordt verworpen en heeft naast het voorgaande geen zelfstandige betekenis. De omstandigheid dat patiënte niet meer bewust afscheid heeft kunnen nemen van haar dierbaren hangt samen met haar vergaande dementie. 
       
          De levensbeëindiging van patiënte heeft overigens wel plaatsgevonden in aanwezigheid van haar dierbaren.   
          Beoordeling van sub-klacht k), voor zover nog niet besproken 
       
     
     
       5.15 
            Omtrent het resterende onderdeel; sub-klacht k) overweegt het College verder als volgt. Aan verweerster kan worden toegegeven dat de reactie van patiënte een ‘schrik’reactie of een fysieke reactie geweest kan zijn op het voelen van de prik (met midazolam) en/of de ingespoten middelen (met name de thiopental). Deze reactie hoeft niet te worden uitgelegd als een weigering van de levensbeëindiging. In deze zaak, die wordt gecompliceerd door al hetgeen hiervóór aan de orde is geweest, kan het College over dit aspect geen definitief uitsluitsel geven, althans niet vaststellen dat er geen sprake is geweest van louter een fysieke- of schrikreactie. Daarom zal dit klachtonderdeel worden afgewezen.” 
       Ten aanzien van de communicatie met patiënte is tevens van belang hetgeen het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen in de paragrafen 5.10 en 5.11 (bij de beoordeling van de vraag of er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek en nadat het college heeft overwogen dat de schriftelijke euthanasieverklaring niet voldeed): 
     
     
       5.10 
       
          Overigens acht het College het niet volstrekt uitgesloten dat voormelde onduidelijkheid alsnog had kunnen worden weggenomen wanneer patiënte later (ondanks haar gevorderde dementie, maar volgens verweerster nog wel functionerend op emotioneel niveau) eenduidig, consequent en vasthoudend zou zijn geweest in haar (verbale en non-verbale) uitingen tot levensbeëindiging op dat moment (kort voorafgaande aan de feitelijke levensbeëindiging). Hiervan was bij patiënte echter geen sprake. Zij uitte zich blijkens voormeld feitenrelaas verbaal wisselend over een concrete doodwens. Ook haar non-verbale gedrag was in dit opzicht niet steeds helder. Bij dit alles verdient bovendien opmerking dat interpretatie van uitingen bij een zwaar demente patiënt problematisch kan zijn. Het verwijt (sub-klacht k) dat verweerster ten onrechte heeft opgemerkt dat zij met de uitvoering van de levensbeëindiging zou zijn doorgegaan, ook al had de patiënte op dat moment gezegd niet te willen (omdat – aldus verweerster – aan een dergelijke wilsuiting van de demente patiënte geen betekenis meer kon worden toegekend) is gegrond. In zijn algemeenheid is deze opmerking van verweerster onjuist. Dit geldt zeker bij patiënte met haar ontoereikende euthanasieverklaring. Ook demente patiënten houden het recht om alsnog euthanasie te weigeren. Het College wijst in dit verband ook nog op de beleidslijn van de ‘Code of Practise’ 2015 en de Euthanasiecode 2018 (4.1 onder b), waarin is benadrukt dat wilsuitingen van een wilsonbekwame patiënt niet haaks mogen staan op de inhoud van de wilsverklaring. Dit betekent dat zelfs bij een toereikende wilsverklaring levensbeëindiging niet kan plaatsvinden wanneer de gedragingen/uitingen van patiënt nadien (nadat patiënt wilsonbekwaam is geworden) niet in lijn zijn met deze wilsverklaring. 
         
       
     
     
       5.11 
        Alles afwegend had verweerster onder deze omstandigheden onvoldoende basis om de overtuiging te mogen krijgen dat er bij patiënte sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek tot levensbeëindiging. Zeker lezing van de euthanasieverklaringen (die verweerster blijkens het verweerschrift pas eind maart 2016 onder ogen kreeg) in combinatie met de wisselende uitingen van patiënte, had tot terughoudendheid moeten leiden. Verweerster heeft tegenover de Inspectie en ter zitting verklaard dat patiënte het recht had om te sterven nu zij ondraaglijk leed, maar hiervoor is toch tenminste nodig een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte, waaruit ook helder en eenduidig blijkt op welk moment de euthanasie moet plaatsvinden. Een dergelijk verzoek was er niet. Het College is kortom van oordeel dat niet is voldaan aan de zorgvuldigheidseisen van artikel 2 lid 2 juncto artikel 2 lid 1, aanhef en onder a van de Wtl. Klachtonderdeel 1 is gegrond.”  
     
     
       6.3. 
       Zoals bekend, was de toetsingscommissie van oordeel dat art. 2 lid 2 Wtl niet van toepassing was omdat de schriftelijke wilsverklaring onvoldoende duidelijk was. De toetsingscommissie rept in het kader van de beoordeling van de zorgvuldigheidsnorm genoemd in art. 2 lid 1 sub a Wtl verder niet over de vraag of de arts met de patiënte had moeten communiceren om de wens tot levensbeëindiging te verifiëren. Bij de beoordeling van de vraag of de euthanasie zorgvuldig is uitgevoerd overweegt de toetsingscommissie wel: 
       
       
          “Gebleken is dat de arts voorafgaand aan de uitvoering van de levensbeëindiging niet met patiënte heeft besproken wat zij voornemens was te doen. Zij heeft aan de koffie van patiënte Dormicum toegevoegd en dit middel vervolgens ook subcutaan toegediend, om te voorkomen dat patiënte zich tegen de toediening van de euthanatica zou verzetten en het tot een worsteling zou komen. Gebleken is voorts dat patiënte tijdens het inbrengen van het infuus een terugtrekkende beweging maakte en tijdens de toediening van de thiopental overeind kwam, waarna zij is vastgehouden om te voorkomen dat zij zich verder zou verzetten. De arts heeft over haar handelwijze verklaard dat zij na lang beraad had besloten om de levensbeëindiging uit te voeren. Nu patiënte niet meer wilsbekwaam was, waren haar uitingen voor de arts op dat moment niet meer relevant. Ook als patiënte voorafgaand aan de uitvoering had gezegd dat zij niet dood wilde, zou de arts naar eigen zeggen de levensbeëindiging verder hebben uitgevoerd. 
         Naar het oordeel van de commissie heeft de arts met haar handelwijze een grens overschreden. Zij heeft door de (heimelijke) toediening van Dormicum patiënte de mogelijkheid willen ontnemen om zich tegen het inbrengen van het infuus dan wel de toediening van de euthanatica fysiek te verzetten. Toen patiënte vervolgens wel negatief reageerde op het inbrengen van het infuus en de toediening van de euthanatica, heeft de arts naar het oordeel van de commissie ten onrechte niet overwogen of dit kon worden uitgelegd als een relevant teken dat patiënte niet wilde dat bij haar een infuus en een injectienaald werden toegediend. Hoewel de commissie erkent dat het bijzonder moeilijk was voor de arts om op dat moment de uitingen van patiënte juist te duiden, meent zij dat de arts hier in ieder geval de ruimte voor had moeten nemen. De commissie overweegt daarbij dat patiënte weliswaar wilsonbekwaam was ten aanzien van de euthanasie, maar dat dit niet noodzakelijk uitsluit dat patiënte wel haar wil kon bepalen ten aanzien van handelingen zoals het inbrengen van een infuus en een injectienaald, ook als patiënte het doel van deze handelingen niet meer kon overzien. De commissie is van oordeel dat de arts de uitvoering van de levensbeëindiging had moeten staken om zich nader te beraden op de ontstane situatie en niet met de uitvoering daarvan had moeten doorgaan waarbij patiënte moest worden vastgehouden. De commissie overweegt daarbij nog dat bij de uitvoering van de levensbeëindiging dwang, maar ook de schijn van dwang, tot elke prijs moet worden voorkomen. Gelet op het vorenstaande, kan naar het oordeel van de commissie niet worden staande gehouden dat de levensbeëindiging op medisch zorgvuldige wijze is uitgevoerd.” 
       
     
     
       6.4. 
       Zoals hiervoor is besproken wordt in de medische wereld aanbevolen om te trachten met wilsonbekwame mensen te communiceren over euthanasie. In de EuthanasieCode 2018 staat dat bij de beoordeling van de vraag of een schriftelijke verklaring als bedoeld in art. 2 lid 2 Wtl een mondeling verzoek kan vervangen van belang is: 
       
       
          “a. de mate waarin of de wijze waarop de patiënt in de periode waarin hij wilsbekwaam was zijn eerdere schriftelijke verklaring (verbaal of non-verbaal) heeft herbevestigd; 
          b. dat in de periode waarin hij zich niet meer (goed) kon uiten niets is gebleken van uitingen van de patiënt die haaks staan op de inhoud van de wilsverklaring; 
          c. dat ten tijde van uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek sprake is van de situatie waarop de patiënt in zijn schriftelijke wilsverklaring het oog had. 
          Alle feiten en omstandigheden tezamen genomen moet gesproken kunnen worden van een in de loop van de tijd zodanig consistent beeld van het euthanasieverzoek van patiënt, dat de schriftelijke wilsverklaring redelijkerwijs kan worden opgevat als wil van de patiënt ten tijde van de uitvoering van de levensbeëindiging.” 
       
       
     
     
       6.5. 
       In de EuthanasieCode 2018 is ten aanzien van uitvoering van een schriftelijk euthanasieverzoek in een latere fase van dementie vermeld, dat de arts het gehele ziekteproces en alle overige specifieke omstandigheden bij zijn overwegingen moet betrekken. Het komt dan aan op het interpreteren van het gedrag en de uitingen van de patiënt, zowel gedurende het ziekteproces als vlak voor de uitvoering van de euthanasie. Op dat moment moet aannemelijk zijn dat uitvoering van de euthanasie in de lijn ligt van de eerdere schriftelijke wilsverklaring en dat daarvoor geen contra-indicaties bestaan (zoals duidelijke tekenen dat de patiënt geen levensbeëindiging wil). Bij de opsomming van de aandachtspunten bij patiënten met dementie, wordt eerst de vraag vermeld of de patiënt nog in staat is zijn wil te bepalen en te uiten en daarna de vraag of de patiënt op het moment van de uitvoering van euthanasie nog kan communiceren. Indien dit niet het geval is, moet de arts onder meer beoordelen of er duidelijke tekenen zijn dat de patiënt geen levensbeëindiging wil.  Tussen de Code of Practice 2015 en de EuthanasieCode 2018 bestaat een verschil in de waardering van mogelijke contra-indicaties. In de code uit 2015 stond er dat de arts alert moet zijn op uitingen die  zouden kunnen worden opgevat  (curs. JS) als bezwaar tegen levensbeëindiging. Is daarvan sprake, dan is uitvoering van het euthanasieverzoek niet aan de orde (p. 24). In de code van 2018 staat (op p. 39) meer geconcretiseerd dat de arts alert moet zijn op uitingen  die wijzen op  bezwaar tegen levensbeëindiging. Als daarvan sprake is, dan kan uitvoering van de euthanasie niet plaatsvinden. De in de vorige paragraaf geciteerde eis (onder b), waar ook het Regionaal Tuchtcollege op wijst, dat in de periode waarin de patiënt zich niet meer (goed) kon uiten  niets  is gebleken van uitingen van de patiënt die haaks staan op de inhoud van de wilsverklaring, is mijns inziens te strikt geformuleerd. De beantwoording van de vraag of tegenstrijdige uitlatingen van een wilsonbekwame patiënt omtrent zijn stervenswens in het specifieke geval als contra-indicatie moeten worden beschouwd, vergt een medisch professioneel oordeel van de arts. 
       
     
     
       6.6. 
       
         De tuchtrechter neemt als uitgangspunt dat een poging tot het bespreken van de euthanasie met een wilsonbekwame patiënt in het kader van de zorgvuldigheid in beginsel niet achterwege mag blijven. Maar daarmee is de vraag niet beantwoord of in de omstandigheid dat een inhoudelijke bespreking vanwege de staat van de patiënt op voorhand niet zinvol is te achten, dat toch moet worden geprobeerd of dat daarvan af mag worden gezien omdat het in ieder geval belastend zou zijn voor de patiënt. 
         
           Vaststelling kwaliteit verzoek zonder communicatie mogelijk?  
         
       
     
     
       6.7. 
       
         Uit de passages uit de parlementaire geschiedenis die aan bovenstaande vraag zijn gewijd kan samenvattend worden opgemaakt:  
         (i) Bij een schriftelijke wilsverklaring is sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek indien de bevindingen van de arts geen aanleiding geven om het tegendeel aan te nemen. De specifieke positie van de wilsonbekwame patiënt brengt met zich dat mondelinge verificatie van zijn wens en zijn lijden niet mogelijk is. De arts zal de vereiste overtuiging dan ook moeten krijgen op basis van zijn eigen beoordeling van de situatie door bijvoorbeeld bestudering van de medische geschiedenis van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten. 
         (ii) Voor de arts zal geen aanleiding bestaan het verzoek in te willigen, indien een dementerende patiënt die zijn wil nog kenbaar kan maken, aangeeft dat niet te willen. De wilsverklaring zal vooral richtsnoer kunnen zijn voor de arts indien het gaat om een patiënt die reeds zo dement is, dat van het coherent kenbaar maken van een wil geen sprake meer is. De patiënt, die een wilsverklaring heeft opgesteld en nadien in een situatie van uitzichtloos en ondraaglijk lijden komt te verkeren, moet zijn wens tot levensbeëindiging uitdrukkelijk mondeling bevestigen zolang dit nog mogelijk is. De regeling van de wilsverklaring is vooral bedoeld voor de situatie waarin de patiënt fysiek niet meer in staat is zijn wil te uiten, waardoor een mondelinge bevestiging van het verzoek om levensbeëindiging niet mogelijk is. 
         (iii) Om bij een inmiddels wilsonbekwaam geworden patiënt te kunnen beoordelen of sprake is van een vrijwillig en weloverwogen verzoek is een schriftelijke wilsverklaring essentieel. Daarbij kan het de arts in zijn overtuiging steunen als er eerder gezamenlijk – toen de patiënt nog in staat was zijn of haar wil te uiten – meermalen en uitgebreid bij de verklaring is stilgestaan en de patiënt de verklaring met regelmaat heeft geactualiseerd en ondertekend. 
         (iv) De schriftelijke wilsverklaring heeft dezelfde status als een concreet verzoek om levensbeëindiging. 
         (v) Indien de patiënt zijn of haar wil niet meer kan uiten, kan de schriftelijke wilsverklaring als actuele uiting van de wil worden gezien. Ook indien sprake is van gedrag dat niet in lijn is met hetgeen beschreven is in de wilsverklaring, kan de arts op de schriftelijke wilsverklaring afgaan, tenzij hij gegronde redenen heeft om het verzoek niet in te willigen. 
         (vi) bij het opstellen van de schriftelijke verklaring moet de patiënt zich rekenschap geven van het feit dat nimmer met zekerheid is te zeggen of hij later nog steeds dezelfde wens zal koesteren. De arts, met wie de patiënt de verklaring bespreekt, kan dit de patiënt ook voorhouden. Zolang de patiënt daartoe in staat is kan de wilsverklaring te allen tijde door hem worden herroepen. 
       
       
     
     
       6.8. 
       Voorts is het volgende tekstfragment uit de handelingen van de Tweede Kamer van 22 november 2000 relevant: 
       
          “Mevrouw Ross-van Dorp (CDA): 
          Voorzitter! Ik zou nog in willen gaan op het weloverwogen verzoek, dat schriftelijk gedaan is en dat ter vervanging kan dienen van het concrete mondelinge verzoek. Stel nu dat er een schriftelijke wilsverklaring ligt, gemaakt in een periode dat de patiënt nog een redelijke waardering van zijn eigen belangen kon hebben, en dat die patiënt vervolgens in een toestand raakt die wij wilsonbekwaam noemen. Nu is de scheidslijn tussen wilsbekwaam en wilsonbekwaam vaak flinterdun, maar stel dat die patiënt inderdaad in een situatie is, waarvan de arts constateert: deze patiënt is eigenlijk niet meer in staat om zijn eigen belangen redelijk te waarderen. Is het dan toch zo dat de arts op het moment dat euthanasie zou worden toegepast – want er ligt een verklaring en alles klopt – aan die patiënt nog zou moeten vragen of hij het op dat moment wel wil? Immers, het gaat niet altijd om comateuze patiënten, maar het kan ook gaan om iemand die toch behoorlijk dement is en zijn eigen omgeving niet meer herkent. Stel dat die patiënt dan zegt: nee, ik wil het toch niet. Wat geldt dan: de concrete mondelinge toelichting die de patiënt dan nog geeft – want het is geen verzoek – of het schriftelijke verzoek dat voorligt? 
          Minister Korthals:  
          Voorzitter! Dit lijkt mij duidelijk: altijd geldt dan het laatste wat de patiënt mondeling zegt. Je gaat dan toch niet tegen zijn laatste wil of zin in, zoals je dat moet geloven, om hem toch maar eventjes te houden aan de wilsverklaring die hij misschien vijf jaar daarvoor heeft geschreven. 
          Mevrouw Ross-van Dorp (CDA): 
          Maar dat betekent dus ook dat iemand die wilsonbekwaam is, toch in staat kan zijn om al dan niet een concreet verzoek of een afwijzing te doen? 
          Minister Korthals:  
          Ja, in het geval zoals u dat zojuist aangaf, lijkt mij dat zeker het geval, maar de echte deskundige op dit punt, mevrouw Borst, komt hier nog over te spreken. 
          (…) 
          Minister Borst-Eilers:  
          (…)Waar leidt dit toe als we de vraag trachten te beantwoorden hoe een arts om zou moeten gaan met een wilsverklaring opgesteld door iemand die volledig wilsbekwaam is en opschrijft dat hij of zij bij een bepaalde omschreven mate van dementie niet langer wil leven? Ik wil allereerst mevrouw Ross citeren. Zij zei gisteren: laten we onszelf toestaan om te erkennen dat het ingewikkeld is. Ik ben dat volstrekt met haar eens. Er is ook geen sprake van, zeg ik in de richting van mevrouw Ross, dat de wilsverklaring in zo’n geval een instructie is. Het is niet meer dan een indicatie van iemands beeld van dementie en van wat hij daarmee zelf wel of niet zou willen.” 
       
       
     
     
       6.9. 
       In de laatst aangehaalde passage lijkt de opvatting verwoord dat een wilsonbekwame, die nog in staat is te communiceren, zijn eerder gedane verzoek kan herroepen. Voor dit standpunt is ook enige steun te vinden in de Nota naar aanleiding van het verslag waar staat dat: a. voor de arts geen aanleiding zal bestaan het verzoek in te willigen, indien een dementerende patiënt die zijn wil nog kenbaar kan maken, aangeeft dat niet te willen, b. de patiënt zijn wens tot levensbeëindiging uitdrukkelijk mondeling moet bevestigen zolang dit nog mogelijk is, c. de regeling van de wilsverklaring vooral bedoeld is voor de situatie waarin de patiënt  fysiek  (mijn cursivering) niet meer in staat is zijn wil te uiten, waardoor een mondelinge bevestiging van het verzoek niet mogelijk is en d. de wilsverklaring vooral richtsnoer zal kunnen zijn voor de arts indien het gaat om een patiënt die reeds zo dement is, dat van het coherent kenbaar maken van een wil geen sprake meer is.  
     
     
       6.10. 
       Van belang lijkt mij tevens hetgeen te vinden is in de handelingen van de Tweede Kamer van 23 november 2000. Mevrouw Ross-van Dorp stelt daar de volgende vraag: 
       
       
          “als de arts de in de wilsverklaring beschreven situatie heeft geconstateerd, maar toch nog probeert om enigszins met de inmiddels wilsonbekwame patiënt te communiceren en als de patiënt dan zegt dat hij toch niet wil, is de arts dan gehouden om enigszins met regelmaat terug te komen op de wilsverklaring om te bezien of hij alsnog aan het verzoek kan voldoen op het moment dat de patiënt dat wel wil? Moet de arts daar het initiatief toe nemen of kan hij de wilsverklaring dan na één keer vragen in de kast leggen? 
          Minister Korthals: Het lijkt mij – in de praktijk is dat ook zo – dat een arts daar zorgvuldig mee omgaat en probeert om zoveel mogelijk achter de ware bedoelingen van de patiënt te komen. Dat betekent dat hij er niet is met één gesprek waarbij de patiënt er niet over wil spreken. Als zich een gelegenheid voordoet waarbij – om welke reden dan ook, bijvoorbeeld omdat er sprake is van een helder moment – een betere wilsverklaring tot uiting kan worden gebracht, zal de arts daar gebruik van moeten maken. (…) 
          Mevrouw Ross-van Dorp (CDA): De arts zou dus herhaald moeten toetsen of de wilsverklaring van de patiënt bevestigd wordt en kan worden uitgevoerd. U zegt dat iedere arts dat zou moeten doen en dat alle artsen natuurlijk zorgvuldig handelen, maar ik kan mij voorstellen dat dit niet gebeurt. Moeten wij daarom toch in de wet vastleggen dat de arts dat initiatief moet nemen? Ik heb dat natuurlijk liever niet, maar ik weet niet hoe een arts daarmee zou moeten werken. 
          Minister Korthals: Dan komen wij in de casuïstiek terecht en dat is ongelooflijk moeilijk. De arts gaat in het medisch dossier na wat er is gebeurd en welke aanwijzingen dat dossier geeft. Voor zover er familieleden en nabestaanden zijn, zal de arts bovendien proberen om ook bij hen een indruk te krijgen. Als de betrokkene zelf zijn mening nog kenbaar kan maken, zal de arts daar zeker gebruik van maken. 
          De heer Rouvoet (RPF/GPV): De minister heeft een aantal overeenkomsten tussen het verzoek en de schriftelijke wilsverklaring aangegeven, bijvoorbeeld op het punt van de strekking en de wijze waarop de arts erop kan, moet of zal reageren. Impliciet heb ik ook gehoord dat er een cruciaal verschil is: bij het verzoek kan de actualiteit van de stervenswens tussen de arts en de patiënt gewisseld worden, maar bij een schriftelijke wilsverklaring moet de actualiteit van de stervenswens noodzakelijkerwijs als fictie in het systeem worden geïntroduceerd. Is de minister het met die analyse eens? 
          Minister Korthals: De term fictie gaat wel erg ver. Het is echter waar dat een mondeling verzoek, dat bovendien herhaald wordt, betekent dat er meer duidelijkheid is over de actuele situatie dan wanneer er wordt gewerkt met een wilsverklaring op termijn. Dat betekent dat ervoor gezorgd moet worden dat men de wilsverklaring zo duidelijk mogelijk formuleert. Daarom is het ook belangrijk dat er modellen voor die wilsverklaring komen. Ik kom dadelijk nog te spreken over de motie van mevrouw Halsema hieromtrent. Men moet echter precies te weten kunnen komen wat de betrokkene heeft bedoeld. 
          De heer Rouvoet (RPF/GPV): Ik maak een onderscheid tussen de taxatie die een arts moet maken of er op enig moment sprake is van het ondraaglijk lijden zoals dat in de wilsverklaring is omschreven en de echte stervenswens op een moment. Een arts bepaalt immers ook het moment waarop er sprake is van het ondraaglijk lijden. Dan is bij wilsonbekwamen niet meer of minder vast te stellen dat er sprake is van een actuele stervenswens. Daarom gebruik ik het woord fictie. Ik begrijp dat dit een harde term is. Ik doel ook niet op een wettelijke fictie. Het is echter een fictie als de arts uitspreekt aan te moeten nemen dat de patiënt onder bepaalde omstandigheden zijn stervenswens gehandhaafd zou hebben. 
          Minister Korthals: Ik wil duidelijk stellen dat de meest actuele uiting geldt. Wanneer er uitsluitend een wilsverklaring van een tijd geleden ligt, betekent dit dat de arts alles nog zorgvuldiger zal nagaan en dat hij naar mijn gevoel ook terughoudender zal zijn. Dat is volgens mij een vanzelfsprekendheid. Het zal niet zo zijn dat een arts denkt van: ’’Ha, er is een schriftelijke wilsverklaring en dus heb ik alle mogelijkheden’’. De arts zal eerder denken: ’’Ik heb geen mondelinge wilsverklaring en ik heb er met betrokkene zelden of nooit over gesproken. Laat ik dus uiterst terughoudend zijn’’. 
          De heer Rouvoet (RPF/GPV): Ik deel het idee dat hiermee terughoudend zal worden omgegaan. Ik refereerde echter impliciet aan de berichten van deze week. Artsen zeggen daarin zich soms onder druk gezet te voelen in gevallen waarin men geen zekerheid heeft of er sprake is van een actuele stervenswens of van een situatie waarin ondraaglijk lijden aangenomen moet worden geacht, omdat familieleden erop wijzen dat er een wilsverklaring is. Die druk kan op gespannen voet komen te staan met een zuiver oordeel over de actualiteit van de stervenswens. 
          Minister Korthals: Ik besef dat de positie van de arts een zeer zware, gewetensvolle en moeilijke is. Als een arts ook maar enigszins twijfelt, zal hij er dan ook nooit aan moeten toegeven.” 
       
       
     
     
       6.11. 
       Uit deze passages valt op te maken dat de wetgever er bewust van heeft afgezien om de arts een plicht op te leggen om - nadat hij heeft afgezien van euthanasie omdat de wilsonbekwame patiënt aangaf toch (nog) niet te willen - het initiatief te nemen om herhaald te toetsen of de wilsverklaring van de inmiddels wilsonbekwame patiënt op een later moment toch door hem bevestigd wordt. Die situatie wordt niet opgevat als een omstandigheid die er aan in de weg staat om later op het in de wilsverklaring gegronde verzoek in te kunnen gaan. De Minister geeft aan dat de arts zal kijken naar het medisch dossier, zal praten met familieleden en naasten (de minister heeft het mijns inziens abusievelijk over “nabestaanden”) en dat – als de patiënt zelf zijn mening nog kenbaar kan maken – de arts daar zeker gebruik van zal maken (ik begrijp: en ook hoort te maken). De Minister stelt hier voorts duidelijk dat de meest actuele uiting van de patiënt geldt, maar het moet wel gaan om een zinvolle wilsuiting. De Minister legt de beoordeling vooral bij de arts. Dit sluit aan bij de uitspraken van de Minister in het wetsoverleg van 30 oktober 2000 ten aanzien van de beoordeling van de wilsbekwaamheid van een patiënt: 
       
          “Voorzitter! Mevrouw Ross vroeg wanneer iemand wilsonbekwaam is. 
          Indien hij niet tot een redelijke waardering van zijn belangen in staat kan worden geacht, zoals het ook staat in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Bij een verzoek om levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding van een patiënt, wiens wilsuiting gestoord kan zijn als 
          gevolg van een psychische stoornis of zich ontwikkelende dementie, moet eerst worden vastgesteld of er sprake is van wilsbekwaamheid van de patiënt. De meest aangewezene 
          om deze vraag te beantwoorden, is toch de arts, eventueel na raadpleging van juist op dat terrein bij uitstek deskundige andere artsen. Het gaat hier om een medische beoordeling en niet om een juridische.  
          De heer Vos vroeg of wel voldoende handvatten beschikbaar zijn voor het vaststellen van de wilsbekwaamheid. Daarvoor zijn binnen de medische beroepsgroep inderdaad criteria ontwikkeld. Wij verwachten dat de deskundigheid van de beroepsgroep voortdurend in ontwikkeling zal blijven. Over dit punt is al veel vakliteratuur beschikbaar. Ik noem daarvan slechts de leidraad voor de vaststelling van wilsbekwaamheid, uitgegeven door het ministerie van Justitie in 1995 en het eindrapport van de Commissie aanvaardbaarheid levensbeëindigend handelen van de KNMG uit 1997.” 
       
       
     
     
       6.12. 
       Geconcludeerd kan worden dat de wetgever ervan uitging dat de arts aan een uiting van een wilsonbekwame patiënt ten aanzien van zijn actuele levens- of stervenswens veel gewicht zal toekennen. De Minister heeft aangegeven dat de meest actuele wilsuiting van de patiënt geldt. Mede gelet op hetgeen in de Nota naar aanleiding van het verslag wordt vermeld, kan worden aangenomen dat dit slechts geldt wanneer de patiënt nog in staat is zijn wil coherent te vormen. Hoewel in de wetsgeschiedenis wel aanknopingspunten zijn te vinden voor het standpunt dat van de arts in beginsel verwacht wordt dat hij zal trachten te informeren naar de actuele wens van de wilsonbekwame patiënt, is van een plicht geen sprake geweest. Uit de wetsgeschiedenis blijkt wel duidelijk dat de arts, indien de patiënt niet meer tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat is, de vereiste overtuiging dat aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan zal moeten krijgen op basis van zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten. Van de vrijwilligheid en het weloverwogen karakter van het verzoek zal hij overtuigd kunnen zijn indien zijn bevindingen geen aanleiding geven om het tegendeel aan te nemen.  De vraag of het in een specifiek geval zin heeft om te trachten om de actuele euthanasiewens bij de wilsonbekwame patiënt te verifiëren, is een vraag die door de arts zal moeten worden beantwoord. Het is aan de arts om te bepalen hoe hij in de concrete situatie van de patiënt het best kan achterhalen wat de wens van de patiënt is. 
     
     
       6.13. 
       Blijkens de EuthanasieCode 2018 toetst de toetsingscommissie de zorgvuldigheidseisen genoemd in art. 2 lid 1 sub a, b en d Wtl marginaal.  Dat uitgangspunt kan worden onderschreven. Indien een arts op navolgbare gronden, onafhankelijk behoorlijk getoetst, met inachtneming van professioneel inzicht in het voortgeschreden ziekteproces, tot de conclusie komt dat communicatie met de patiënt achterwege kan blijven omdat zinnige communicatie niet mogelijk is of zonder noodzaak te belastend is voor de patiënt, moet dit medisch-professionele oordeel van de arts, meen ik, in beginsel ook worden gerespecteerd door de tuchtrechter. Als het oordeel van de arts in strijd komt met een geldende standaard van de beroepsgroep of geen redelijk handelende arts tot een dergelijk oordeel zou komen, kan een kritische grens zijn overschreden. Hetzelfde geldt voor de vraag of er aanwijzingen zijn dat de wilsonbekwame patiënt geen uitvoering wil van het schriftelijke euthanasieverzoek. De beoordeling daarvan is primair aan de arts. Achteraf kan slechts getoetst worden of de arts professioneel in redelijkheid kon komen tot de overtuiging die ten grondslag ligt aan de toepassing van euthanasie in de omstandigheden van het geval.  
     
     
       6.14. 
       Ik beantwoord de vraag of een arts in alle gevallen de plicht heeft om te trachten om met een wilsonbekwame patiënt te communiceren over het voornemen euthanasie toe te passen op grond van de schriftelijke wilsverklaring die de patiënt eerder wilsbekwaam heeft opgesteld dus ontkennend. Daarover kan slechts een oordeel worden gegeven met inachtneming van de bijzondere omstandigheden van het geval en de overwegingen die aan de keuze van de arts ten grondslag hebben gelegen 
       
       
       
         
           Medisch zorgvuldige uitvoering als bedoeld in art. 2 lid 1 onder f Wtl; communicatie over het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd 
         
       
     
     
       6.15. 
       De toetsingscommissie oordeelde bij de bespreking van het tweede klachtonderdeel dat de  uitvoering van de euthanasie niet op een medisch zorgvuldige wijze plaatsvond. Het Centraal Tuchtcollege volgde dit oordeel. Hier geldt bij de beoordeling ten gronde evenzeer, zoals hiervoor al opgemerkt, dat het Centraal Tuchtcollege een te beperkte ruimte heeft genomen om een zelfstandig oordeel te vormen. Bij de bespreking van de verwijtbaarheid wordt overigens wel enigszins duidelijk hoe het Centraal Tuchtcollege het handelen zelf waardeert. Dan komt tot uitdrukking dat de arts in redelijkheid kon komen tot het oordeel dat het geen redelijk doel zou dienen om met de patiënte te communiceren over de uitvoering van de euthanasie. Waarom het Centraal Tuchtcollege vervolgens stelt dat het bespreken althans het trachten dat te doen een toevoeging aan de vereiste zorgvuldigheid van de uitvoering is, dat in beginsel niet achterwege mag blijven, vind ik niet goed te begrijpen. Wat betekent “in beginsel” in dit verband?  
     
     
       6.16. 
       De Rechtbank kwam later, anders dan de toetsingscommissie en de tuchtrechter, tot het oordeel dat er wel sprake was van een medisch zorgvuldige uitvoering van de euthanasie in deze zaak. De meest relevante vragen die in dit verband speelden waren 1. of de arts met patiënte had moeten overleggen over het moment dat en de wijze waarop de euthanasie zou worden uitgevoerd (waarbij het gebruik van premedicatie een rol speelt) en 2. of de arts consequenties had moeten verbinden (de levensbeëindiging had moeten staken) aan de reacties van de patiënte bij de toediening van de middelen ter uitvoering van de levensbeëindiging.    
     
     
       6.17. 
       De wetgever heeft bij het vereiste van medisch zorgvuldige uitvoering niet aan dit soort aspecten gedacht. In de Memorie van Toelichting wordt ten aanzien van dit vereiste slechts vermeld: 
       “Het vereiste van medisch zorgvuldige uitvoering omvat in de eerste plaats de medisch-technisch correcte toediening van de juiste middelen. In de tweede plaats moet de levensbeëindiging door de arts zelf worden uitgevoerd. De daarvoor vereiste handelingen mogen niet aan verpleegkundigen of aan omstanders worden overgelaten. Bij het verlenen van hulp bij zelfdoding wordt de arts geacht zelf aanwezig, of in de nabije omgeving beschikbaar te blijven, totdat de dood is ingetreden.” 
     
     
       6.18. 
       Bij de beoordeling van de eis van de medisch zorgvuldige uitvoering wordt de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding uit 2012 als leidraad gehanteerd. In deze richtlijn wordt informatie gegeven over de medisch-technisch correcte toediening van de juiste middelen en de dosering daarvan en wordt ook benadrukt dat de euthanasie alleen door de arts mag worden uitgevoerd. Verder wordt onder meer ingegaan op de controle van de diepte van het geïnduceerde coma, de verslaglegging door de arts, het feit dat de arts moet beschikken over een noodset van middelen en het feit dat niet is toegestaan dat de arts het euthanaticum voorafgaand aan de levensbeëindiging of de hulp bij zelfdoding bij de patiënt achterlaat, waardoor de patiënt of anderen het buiten aanwezigheid van de arts zouden kunnen toedienen respectievelijk innemen. Over de vragen die in deze zaak speelden, is in de richtlijn geen informatie te vinden. 
     
     
       6.19. 
       In de EuthanasieCode 2018 is ten aanzien van de medisch zorgvuldige uitvoering vermeld: 
       “Wijkt de arts van de richtlijn af, dan zal hij dit afdoende moeten kunnen beargumenteren. Het is raadzaam dat de arts voorafgaand aan de uitvoering met patiënt en familie bespreekt wat het effect van de te gebruiken middelen zal zijn. Het is van belang individuele wensen van de patiënt, zoveel als mogelijk is, te vervullen, voor zover die wensen passen binnen het kader van de richtlijn.” 
       
          En verder in de paragraaf "Schriftelijke wilsverklaring”: 
          “Medisch zorgvuldige uitvoering: deze zorgvuldigheidseis levert in de meeste situaties van levensbeëindiging op basis van een schriftelijke wilsverklaring geen bijzonderheden op. Echter, in de situatie waarin patiënt zich van de uitvoering van de euthanasie niet meer bewust is (dit kan onder andere het geval zijn bij patiënten in een stadium van zeer vergevorderde dementie) kan het voorkomen dat de patiënt als reactie op pijn of van schrik weerstand lijkt te bieden. De wet noch de wetsgeschiedenis bieden aanknopingspunten hoe dan te handelen. Algemene regels zijn op dit punt daarom niet te geven. Als de arts verwacht dat de patiënt bij de uitvoering met pijn- of schrikreacties zou kunnen reageren, is het geven van premedicatie (bijvoorbeeld in de vorm van midazolam) niet ongebruikelijk. Het kan dan onderdeel zijn van goed medisch handelen. Dat neemt echter niet weg dat een en ander in elk specifiek geval aan de hand van de concrete omstandigheden van dat geval zal moeten worden beoordeeld, waarbij een vraag onder meer zal zijn met welk doel de premedicatie is toegediend. Met betrekking tot de beoordeling van deze punten is een goede dossiervorming door de arts van groot belang. 
          (...) 
          Het kan voorkomen dat een wilsonbekwame patiënt die een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld toen hij nog wel wilsbekwaam was en die in een situatie verkeert die hij in zijn verklaring heeft beschreven en waarin aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan, zich niet bewust is van de uitvoering van de levensbeëindiging. De arts moet dan alert zijn op uitingen die wijzen op bezwaar tegen levensbeëindiging. Als daarvan sprake is, dan kan uitvoering van de euthanasie niet plaatsvinden.” 
       
     
     
       6.20. 
       Bij het gebruik van premedicatie hecht de toetsingscommissie dus belang aan het doel waarmee de premedicatie is toegediend. In de onderhavige zaak gaf de arts bij de toetsingscommissie aan dat zij een slaapmiddel aan de koffie van patiënte had toegevoegd om te voorkomen dat patiënte zich tegen de toediening van de euthanatica zou verzetten en het tot een worsteling zou komen. Deze toetsingscommissie legde dit zo uit dat de arts door de (heimelijke) toediening van het slaapmiddel de patiënte de mogelijkheid heeft willen ontnemen om zich tegen het inbrengen van het infuus dan wel de toediening van de euthanatica fysiek te verzetten. Dit achtte deze toetsingscommissie kennelijk geen legitiem doel binnen de Wtl. Het gebruik van premedicatie kan echter wel onderdeel zijn van goed medisch handelen, bijvoorbeeld indien het doel daarvan is om de neveneffecten van het toedienen van euthanatica (pijnprikkel) te verminderen. Binnen deze zienswijze maakt premedicatie geen onderdeel uit van de handelingen die tot euthanasie leiden, maar wordt daarvoor gekozen vanuit het verlenen van goede zorg op basis van een medische indicatie. Daarmee lijkt met redelijke argumenten een praktisch kader te zijn gecreëerd waarin toediening van premedicatie valt binnen het normaal medisch handelen. In de zaak die leidde tot oordeel 2018-41 werd premedicatie gegeven omdat de desbetreffende patiënte met vergevorderde dementie vaak onvoorspelbaar gedrag vertoonde in de omgang (contactmomenten) en de arts niet kon uitsluiten dat patiënte onvoorspelbaar op het inbrengen van de infuusnaald zou reageren. Na overleg met de consulent, verpleging en familie concludeerde de arts dat het geven van premedicatie wenselijk was voor een rustig en ongecompliceerd verloop van de uitvoering van de euthanasie. Van overleg met de patiënte was in deze zaak ook geen sprake omdat het communicatieve vermogen van patiënte van dien aard was dat zij haar wil niet meer kenbaar kon maken. Die toetsingscommissie oordeelde dat het toedienen van de premedicatie onder deze omstandigheden onder goed medisch handelen valt. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat het in de rede ligt dat een arts vanuit een oogpunt van goed hulpverlenerschap de premedicatie zodanig toedient dat daardoor geen onrust bij de patiënt ontstaan, zoals thans ook beschreven in de EuthanasieCode 2018. Wat dit betreft lijkt het Centraal Tuchtcollege dus enige afstand te nemen van het oordeel van de toetsingscommissie ten aanzien van het gebruik van premedicatie in de onderhavige zaak. 
     
     
       6.21. 
       De vraag of het in een specifiek geval zin heeft om te trachten om met de wilsonbekwame patiënt te praten over het moment en de wijze waarop de euthanasie wordt uitgevoerd, is mijns inziens - evenals de vraag of het zin heeft om te trachten te communiceren over het voornemen tot uitvoering van de euthanasie - een vraag die door de arts zal moeten worden beantwoord. Indien de arts, zoals in dit geval, tot de conclusie komt dat communicatie met de patiënt achterwege kan blijven omdat zinnige communicatie niet mogelijk is en een poging daartoe belastend is voor de patiënt omdat het mogelijk onrust, agitatie of agressie kan veroorzaken, moet dit medisch-professionele oordeel van de arts in beginsel worden gerespecteerd en daarom slechts op redelijkheid worden getoetst. Mede in het licht van de normen die door de toetsingscommissies zijn gesteld, dient de arts een en ander in ieder geval wel te bespreken met de familie/naasten, de consulent en (mogelijk) de verpleging. Bij de beoordeling van de vraag hoe de euthanasie moet worden uitgevoerd, kan ook de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring van belang zijn voor de arts. Indien daarin wensen zijn vastgelegd ten aanzien van de wijze van uitvoering van de euthanasie, dient de arts deze, zoveel als mogelijk is binnen het kader van de regels en normen, te vervullen. 
     
     
       6.22. 
       Ik kom tot de conclusie dat het oordeel van het Centraal Tuchtcollege, dat de uitvoering van de euthanasie medisch onzorgvuldig is geschied en dat over zowel het voornemen tot als het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd tevoren met de patiënte had moeten worden gesproken, te zeer afhankelijk is beoordeeld van hetgeen de toetsingscommissie daarover had beslist. De toetsingscommissie en het Centraal Tuchtcollege hebben onvoldoende de door de wetgever aan de arts gegunde medisch-professionele beoordelingsruimte gerespecteerd en daardoor onvoldoende gemotiveerd dat de euthanasie door de arts op medisch onzorgvuldige wijze zou zijn uitgevoerd.  
     
   
   
     
       7 Samenvatting en slot 
     
       7.1. 
       Deze vordering tot cassatie in het belang der wet betreft een beslissing van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg van 19 maart 2019 over de levensbeëindiging door een arts van een Alzheimer patiënte op grond van haar eerder wilsbekwaam opgestelde schriftelijke wilsverklaring. Het Centraal Tuchtcollege heeft de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd wegens het niet voldoen aan de zorgvuldigheidseisen van artikel 2 lid 1 aanhef en onder a en f van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (verder: Wtl). Deze zaak hangt samen met de zaak 19/04910 CW in welke zaak ik vandaag eveneens een vordering tot cassatie in het belang der wet indien. De bedoeling van deze vordering is om de Hoge Raad in de gelegenheid te stellen sturing te geven aan de rechtsontwikkeling aangaande euthanasie, in het bijzonder in relatie tot patiënten die lijden aan dementie. Het gaat in deze vordering vooral om de rol van het Centraal Tuchtcollege bij de toetsing van het handelen van de arts bij levensbeëindiging, indien de toetsingscommissie heeft geoordeeld dat er sprake is van onzorgvuldig handelen in de zin van de Wtl.  
     
     
       7.2. 
       Het Centraal Tuchtcollege achtte zich, bij gebrek aan een duidelijk toetsingskader op basis van een medische standaard, in sterke mate gebonden aan de beoordeling door de toetsingscommissie. In deze vordering wordt het standpunt in genomen dat het Centraal Tuchtcollege bij de tuchtrechtelijke beoordeling van een klacht meer ruimte toekomt dan in deze zaak is genomen. Weliswaar wordt door het Centraal Tuchtcollege de mogelijkheid niet uitgesloten dat het tot een ander oordeel kan komen dan de toetsingscommissie, getuige de in de beslissing voorkomende zinsnede ‘het is denkbaar dat’, maar dit wordt slechts bij wijze van uitzondering aanvaard. Dat een bijzondere status wordt toegekend aan de door de toetsingscommissies gestelde toetsingskaders vind ik niet onbegrijpelijk, het ontbreken van een duidelijke medische standaard kan meespelen, maar dat betekent niet dat het oordeel van een toetsingscommissie in een concrete zaak voor de tuchtrechtrechter in beginsel leidend zou moeten zijn. Een toetsingscommissie kan normatief uit de pas lopen bij wat de toetsingscommissies in overwegende mate voor juist houden, maar ook kan een toetsingscommissie (of kunnen de toetsingscommissies) uitgaan van een niet houdbare uitleg van de wet. Verder kan de medisch-professionele beoordeling in de omstandigheden van een geval zwaarder horen te wegen dan door de toetsingscommissie is aangenomen. Uitleg geven aan wetgeving in concrete zaken is een zelfstandige taak voor de rechter, dat geldt ook voor de tuchtrechter. Ik concludeer dat het Centraal Tuchtcollege door te overwegen dat de wettelijke toedeling van taken meebrengt dat het tuchtcollege, in het bijzonder wanneer het de vraag naar een rechtsgeldig verzoek tot euthanasie krijgt voorgelegd, het oordeel van de toetsingscommissie als uitgangspunt dient te nemen, blijk geeft van een onjuiste rechtsopvatting.(H4)  
     
     
       7.3. 
       De in mijn ogen te bescheiden taakopvatting aangaande het te hanteren toetsingskader van het Centraal Tuchtcollege werkt door in de behandeling van de twee klachtonderdelen, waarop daarna wordt ingegaan. Het eerste klachtonderdeel betreft de geldigheid van het euthanasieverzoek dat is gebaseerd op de schriftelijke wilsverklaring. De wijze waarop de toetsingscommissie tot het oordeel is gekomen dat de schriftelijke verklaring onvoldoende duidelijk was, strookt naar mijn mening niet met de bedoeling van de wetgever en ook niet met het algemene beleid van de toetsingscommissies waarbij er van uit wordt gegaan dat de arts bij de uitleg van een schriftelijke verklaring niet slechts naar de tekst van de verklaring moet kijken, maar ook naar de context waarin deze tot stand is gekomen. De navolging van het afwijkende RTE-oordeel in deze zaak door het Centraal Tuchtcollege volgt uit een restrictieve toepassing van het zelfgekozen toetsingskader. Bij de bespreking van de verwijtbaarheid van het onzorgvuldig handelen door de arts in de beslissing van het Centraal Tuchtcollege blijkt hoezeer het toetsingskader heeft doorgewerkt in de daaraan voorafgaande beoordeling van de rechtmatigheid van het handelen van de arts.  Het Centraal Tuchtcollege oordeelt bij de bespreking van de verwijtbaarheid dat de uitleg die de arts aan de verklaring heeft gegeven niet onbegrijpelijk is te noemen en dat het ook niet onwaarschijnlijk is te achten dat met deze uitleg de wens van patiënte tot uitdrukking is gebracht. Voorts is het volgens het Centraal Tuchtcollege, gelet op het feit dat schriftelijke wilsverklaringen door patiënten zelf, zonder juridische bijstand worden opgesteld, onontkoombaar dat er in het concrete geval bij de uitleg van een schriftelijke wilsverklaring sprake zal (kunnen en moeten) zijn van enige interpretatie waarbij de relevante omstandigheden van dat geval, zoals het gedrag van de patiënt, de overtuiging van familieleden en andere naasten van de patiënt en andere geraadpleegde professionals, een rol kunnen en ook moeten spelen. Op dit punt valt de arts naar het oordeel van het college niets te verwijten: zij heeft haar afweging op zorgvuldige wijze en met inachtneming van de relevante omstandigheden gemaakt. Daar staat in feite dat de arts in redelijkheid tot de overtuiging kon komen dat de wilsverklaring valide was. Hieruit maak ik op dat het Centraal Tuchtcollege bij toepassing van een ruimer toetsingskader mogelijk tot het oordeel zou zijn gekomen dat de arts in redelijkheid mocht handelen op grond van haar overtuiging dat het schriftelijk euthanasieverzoek deugdelijk was. Het Centraal Tuchtcollege overweegt vervolgens echter dat de verklaring voor tweeërlei uitleg vatbaar blijft en ook met inachtneming van de omstandigheden  objectief  onvoldoende duidelijk is. Deze overweging wordt niet uitgewerkt. Als er al met inachtneming van de omstandigheden een ander moment voor het toepassen van euthanasie uit de verklaring(en) naar voren komt, dan moet dat op z’n minst een aannemelijke mogelijkheid zijn geweest die de arts behoorde af te wegen, maar daarvan wordt geen voorbeeld gegeven. Dat de schriftelijke verklaring er mogelijk toe strekte later een mondeling verzoek te willen doen, is een uitleg waartoe in mijn ogen niet ‘met inachtneming van de omstandigheden’ kan worden gekomen. Ik acht de hier besproken overweging van het Centraal College over de uitleg van de wilsverklaring, weinig overtuigend en niet in lijn met de bedoeling van de wetgever. Daarom concludeer ik dat het oordeel van het Centraal Tuchtcollege, dat de schriftelijke verklaringen van patiënte, opgesteld toen zij nog wilsbekwaam was, onvoldoende duidelijk zijn om te voldoen aan de eisen van artikel 2 lid 1 aanhef en onder a Wtl, niet begrijpelijk is. (H5)  
     
     
       7.4. 
       Het tweede klachtonderdeel dat door het Centraal Tuchtcollege wordt behandeld, betreft de uitvoering van de levensbeëindiging en met name de klacht dat de arts nooit met patiënte over het voornemen tot uitvoering van euthanasie heeft gesproken en ook niet over de wijze waarop dit zou gebeuren. Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege en de toetsingscommissie dat de arts dit wel had moeten doen of althans had moeten proberen. In de medische wereld wordt aanbevolen om te trachten met wilsonbekwame mensen te communiceren over euthanasie. Hoewel in de wetsgeschiedenis wel aanknopingspunten zijn te vinden voor het standpunt dat van de arts in beginsel verwacht wordt dat hij zal trachten te informeren naar de actuele wens van de wilsonbekwame patiënt, is van een plicht geen sprake geweest. Uit de wetsgeschiedenis blijkt wel duidelijk dat de arts, indien de patiënt niet meer tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat is, de vereiste overtuiging dat aan de zorgvuldigheidseisen voor euthanasie is voldaan zal moeten krijgen op basis van zijn eigen beoordeling van het medische dossier en de concrete situatie van de patiënt, overleg met andere hulpverleners die met de patiënt een behandelrelatie hebben of hadden en overleg met familie en naasten. Van de vrijwilligheid en het weloverwogen karakter van het verzoek om euthanasie van de patiënt zal hij overtuigd kunnen zijn als zijn bevindingen geen aanleiding geven om het tegendeel aan te nemen.  De vraag of het in een specifiek geval zin heeft om te trachten om met de patiënt te communiceren over het voornemen van euthanasietoepassing, is een vraag die door de arts zal moeten worden beantwoord. Indien de arts tot de conclusie komt dat communicatie met de patiënt achterwege kan blijven omdat zinnige communicatie niet mogelijk is of zonder noodzaak te belastend voor de patiënt, moet dit medisch-professionele oordeel in beginsel worden gerespecteerd. Als het oordeel van de arts in strijd komt met een geldende standaard van de beroepsgroep of geen redelijk handelende arts tot een dergelijk oordeel zou komen, kan een kritische grens zijn overschreden. Een arts is niet in alle gevallen verplicht om te trachten om met een wilsonbekwame patiënt te communiceren over het voornemen van euthanasietoepassing. Daarover kan slechts een oordeel worden gegeven met inachtneming van de bijzondere omstandigheden van het geval en de overwegingen die aan de keuze van de arts ten grondslag hebben gelegen. (H6: 6.1-6.14) 
     
     
       7.5. 
       Ten aanzien van het gebruik van de premedicatie (het slaapmiddel dat in de koffie van patiënte werd gedaan) lijkt het Centraal Tuchtcollege enige afstand te nemen van het oordeel van de toetsingscommissie hieromtrent. Bij de bespreking van de verwijtbaarheid van het handelen van de arts geeft het Centraal Tuchtcollege aan dat het in de rede ligt dat een arts vanuit een oogpunt van goed hulpverlenerschap de premedicatie zodanig toedient dat daardoor geen onrust bij de patiënt ontstaat. Ten aanzien van communicatie met de patiënt overweegt het Centraal Tuchtcollege dat een arts vanuit een oogpunt van zorgvuldige uitvoering van de euthanasie - ondanks het feit dat het op zichzelf weinig zinvol lijkt en geen redelijk doel lijkt te dienen - moet proberen om met een volledig wilsonbekwame patiënt te praten over zowel het voornemen tot als het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd. Ik ben van mening dat de vraag of het in een specifiek geval zin heeft om te trachten om met de wilsonbekwame patiënt te praten over het moment en de wijze waarop de euthanasie wordt uitgevoerd, net als de vraag of het zin heeft om te trachten om te communiceren over het voornemen van euthanasietoepassing, een vraag is die door de arts zal moeten worden beantwoord. Indien de arts, zoals in dit geval, tot de conclusie komt dat communicatie met de patiënt achterwege kan blijven omdat zinnige communicatie niet mogelijk is en een poging daartoe mogelijk onrust, agitatie of agressie kan veroorzaken, moet dit medisch-professionele oordeel van de arts in beginsel worden gerespecteerd. Dat oordeel kan op redelijkheid worden getoetst. De arts dient een en ander in ieder geval wel te bespreken met de familie/naasten, de consulent en (mogelijk) de verpleging. Bij de beoordeling van de vraag hoe de euthanasie moet worden uitgevoerd, kan ook de inhoud van de schriftelijke wilsverklaring van belang zijn voor de arts. Indien daarin wensen zijn vastgelegd ten aanzien van de wijze van uitvoering van de euthanasie, dient de arts deze, zoveel als mogelijk is binnen het kader van de regels en normen, te vervullen. Ik kom tot de conclusie dat het oordeel van het Centraal Tuchtcollege, dat de uitvoering van de euthanasie medisch onzorgvuldig is geschied en dat over zowel het voornemen tot als het moment en de wijze waarop de euthanasie zal worden uitgevoerd tevoren met de patiënte had moeten worden gesproken, te zeer afhankelijk is beoordeeld van hetgeen de toetsingscommissie daarover had beslist. De toetsingscommissie en het Centraal Tuchtcollege hebben onvoldoende de door de wetgever aan de arts gegunde medisch-professionele beoordelingsruimte gerespecteerd en daardoor onvoldoende gemotiveerd dat de euthanasie op medisch onzorgvuldige wijze zou zijn uitgevoerd. (H6: 6.15-6.22) 
       
     
   
   
     
       8 Middel en conclusie 
     
       8.1. 
       Schending dan wel verkeerde toepassing van het recht en/of verzuim van vormen, doordat het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg heeft geoordeeld dat de arts niet heeft voldaan aan de zorgvuldigheidseisen van art. 2 lid 1 aanhef en onder a en f Wtl, terwijl die beoordeling het gevolg is van de toepassing van een te beperkt toetsingskader.  
     
     
       8.2. 
       Op grond van het vorenstaande vorder ik dat de Hoge Raad de bestreden beslissing van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg van 19 maart 2019 in het belang der wet zal vernietigen. 
       
       
       
         De Procureur-Generaal 
         bij de Hoge Raad der Nederlanden 
       
       
       
       
     
   
   
      	 EuthanasieCode 2018, hier aangehaald, p.10. Een aanzienlijk aantal oordelen van de toetsingscommissies wordt gepubliceerd op euthanasiecommissie.nl. De jaarverslagen en de gepubliceerde oordelen van de commissies geven een beeld van de wijze waarop de commissies de wettelijke zorgvuldigheidseisen voor euthanasie toepassen en interpreteren. 
   
   
      	Het oordeel 2016-85 is gepubliceerd op de website  www.euthanasiecommissie.nl 
     
     
   
   
      	Beslissing van 19 maart 2019 in de zaak Nr. C2018.352, gepubliceerd in Stcrt 1 april 2019, nr.17216, ECLI:NL:TGZCTG:2019:68 
   
   
      	CTG 13 maart 2013, ECLI:NL:TGZCTG:2013:YG2742, CTG 13 juni 2017, ECLI:NL:TGZCTG:2017:169, RTC Zwolle 29 juni 2018, ECLI:NL:TGZRZWO:2018:129.	 
   
   
      	Standpunten en handreikingen van de beroepsgroep (bron: Zie Handboek gezondheidsrecht, 7e dr. 2017, red. (vroeger H.J.J. Leenen), J. Dute, J.K.M. Gevers, J. Legemaate, G.R.J. de Groot, M.E. Gelpke, E.J.C. de Jong), p. 372-373 : 
     Palliatieve sedatie: 
     Centrum voor Ethiek en Gezondheid, Terminale sedatie (2004); 
     - KNMG-commissie palliatieve sedatie, Richtlijn palliatieve sedatie (2009); 
     Euthanasie en hulp hij zelfdoding: 
     - KNMG, Euthanasiestandpunt (2003, nadere uitleg 2012); 
     - KNMG (commissie-Dijkhuis), Op zoek naar normen voor het handelen van artsen bij vragen om hulp bij levensbeëindiging in geval van lijden aan het leven (2004); 
     - KNMG, Euthanasie bij verlaagd bewustzijn (2010); 
     - KNMG, De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde (2011); 
     - KNMG, Goede steun en consultatie bij euthanasie (2012); 
     - KNMG en Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding (2012); 
     - Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), Omgaan met het verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis (2009); 
     Levensbeëindiging bij wilsonbekwame meerderjarige patiënten: 
     - KNMG-Commissie Aanvaardbaarheid Levensbeëindigend Handelen, Medisch handelen rond het levenseinde bij wilsonbekwame patiënten (1997); 
     - Gezondheidsraad, Advies dementie (2002); 
     - levensbeëindiging bij ernstig gehandicapte pasgeborenen: 
     - Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Doen of laten (1992); 
     - Overleggroep toetsing zorgvuldig medisch handelen rond het levenseinde bij pasgeborenen, 
     -Toetsing als spiegel van de medische praktijk (1997); 
     - Centrum voor Ethiek en Gezondheid, Overwegingen bij het beëindigen van het leven van pasgeborenen (2007); 
     - KNMG, Medische beslissingen rond het levenseinde bij pasgeborenen met zeer ernstige afwijkingen (2013); 
     Verpleeghuiszorg: 
     - Verenso, Zorgvuldige zorg rondom het levenseinde (2006); 
     - Verenso, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Besluitvorming over reanimatie (2013); 
     - bespoediging levenseinde door te stoppen met eten en drinken: 
     - KNMG en V&VN, Handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen (2015). In aanvulling hierop: Richtlijn Levensbeëindiging op verzoek bij patiënten met een psychische stoornis (27 september, 2018) NVVP. Initiatief Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie in samenwerking met  Nederlandse Huisartsen Genootschap, Nederlands Instituut van Psychologen met ondersteuning van Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. 
   
   
      	 H.J.J. Leenen, bewerkt door H.J.J. Leenen en J.K.M. Gevers, Handboek Gezondheidsrecht. Deel I. Rechten van mensen in de gezondheidszorg. Vierde dr. 2000 (Bohn, Stafleu en Van Loghum), p.156. In dit opzicht is er nog weinig verandering, zo blijkt uit latere drukken. Er is geen medische standaard die verschil in opvatting over euthanasie zou kunnen beslechten. Er is voor euthanasie ook geen medische indicatie. Zie Handboek gezondheidsrecht, 7e dr. 2017, red. (vroeger H.J.J. Leenen), J. Dute, J.K.M. Gevers, J. Legemaate, G.R.J. de Groot, M.E. Gelpke, E.J.C. de Jong, p. 359. 
   
   
       Standpunt Federatiebestuur KNMG inzake euthanasie 2003, p. 20: 6.3 Schriftelijke voorafgaande wilsverklaring in verband met toekomstige wilsonbekwaamheid. https://www.knmg.nl/advies-richtlijnen/dossiers/euthanasie.htm. 
   
   
       De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde Standpunt van de KNMG, vastgesteld door het Federatiebestuur en in werking getreden op 23 juni 2011. 
   
   
     
       https://www.knmg.nl/advies-richtlijnen/dossiers/euthanasie.htm : KNMG: een nadere uitleg van het standpunt Euthanasie 2003. Utrecht; 6 februari 2012. 
   
   
      Brief van de minister van VWS van 4 juli 2014, Levensbeëindiging. Kamerstukken II 2013/14, 32647, nr. 30. 
   
   
     
       https://www.euthanasiecommissie.nl/uitspraken/brochures/brochures/code-of-practice/1/code-of-practice-2015 
     
   
   
      	Pag. 9. 
   
   
     
       https://www.rijksoverheid.nl/documenten/brochures/2015/12/17/handreiking-schriftelijk-euthanasieverzoek-artsenversie  Zie hierover Kamervragen (Aanhangsel) 2015-2016, nr. 3054. Brief (26 mei 2016) van de minister van Volksgezondheid mede namens de minister van Veiligheid en Justitie, met de antwoorden op de vragen van de Kamerleden Dik-Faber (CU) en Van der Staaij (SGP) over de handreiking schriftelijk euthanasieverzoek. (ingezonden 3 mei 2016) (2016Z08965). 
   
   
     
       https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2017/05/23/derde-evaluatie-wet-toetsing-levensbeeindiging-op-verzoek-en-hulp-bij-zelfdoding 
     
   
   
     
       https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/laat-wilsverklaring-euthanasie-niet-verstoffen.htm 
     
   
   
      	https://www.medischcontact.nl/nieuws/federatienieuws/federatiebericht/knmg-start-project-euthanasie-en-gevorderde-dementie-1.htm 
   
   
      Die zaak is door de verdediging, zonder verwijzing naar het RTE oordeel, aangevoerd als voorbeeld van gecamoufleerd  geven van premedicatie aan een patiënt voor de toepassing van levensbeëindiging zonder dat de levensbeëindiging als onzorgvuldig werd aangemerkt. 
   
   
      	Zie ook: : B. Chabot, B. Keizer en J. Schuurmans, ‘Autonomie heeft soms een grens’, NJB 2019/2624. 
   
   
      Zie ook:  https://www.knmg.nl/actualiteit-opinie/beleidsprogrammas/passende-zorg-in-de  laatste-levensfase/knmg-project-euthanasie-bij-dementie.htm. 
   
   
     
       https://www.knmg.nl/advies-richtlijnen/ethische-toolkit/verdiepen/begrippen-2/professionele-standaard.htm 
     
   
   
      	Vgl. behalve de hier aangehaald passages ook: EK 2000-2001, 26691, nr. 137b, p. 10-11 en de brief van de Minister van 26 juni 2014, Kamerstukken II 2013/14, nr. 27. 
   
   
      	TK 1999-2000, 26 691, nr. 6, p. 103. 
   
   
      Kamerstukken II, 2000/01, 26 691, nr. 22, p. 64. 
   
   
      	EK 27 27-1261. 
   
   
     
       https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-32647-30.html 
     
   
   
      	Maar het is mogelijk dat een nabestaande die geacht kan worden de wil van de overledene uit te drukken een klacht indient, terwijl de RTE tot het oordeel komt dat de arts zorgvuldig heeft gehandeld of een zaak niet bij de RTE is beland. In  ECLI:NL:CTG:2016:249, wordt een klacht  van een nabestaande tegen een arts “zich niet te houden aan de voorschriften en richtlijnen ten aanzien van de Wet levensbeëindiging en in strijd met de wens van klager euthanasie toe te passen ten aanzien van patiënte, door patiënte geen medicatie te verstrekken, geen voedsel toe te dienen en morfinepleisters te plakken” niet-ontvankelijk verklaard omdat niet gebleken is dat klager de wil van de overledene vertegenwoordigt. Over het klachtrecht van een nabestaande uit naam van een overledene vgl. (geen euthanasiezaak) CTG, 5 november 2019, ECLI:NL:TGZCTG:2019:281, overwegingen 4.4-4.5: Ingevolge het bepaalde in artikel 65 lid 1 onder a van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) wordt een tuchtzaak aanhangig gemaakt door een schriftelijke klacht van een rechtstreeks belanghebbende, zoals “naaste betrekkingen” van de patiënt. Volgens vaste rechtspraak van het Centraal Tuchtcollege berust het recht van een naaste om een klacht in te dienen ten aanzien van het handelen of nalaten van een arts jegens een overleden patiënt niet op een eigen klachtrecht van die naaste, maar op een klachtrecht dat is afgeleid van de in het algemeen te veronderstellen of veronderstelde wil van de patiënt, met gevolg dat van belang is of degene die klaagt daardoor die veronderstelde wil van de overleden patiënt uitdrukt. Daarbij is het in beginsel niet de taak van de tuchtrechter om in een zaak waarin een naaste van een overleden patiënt een klacht indient, ambtshalve te onderzoeken of deze de wil van de overleden patiënt vertegenwoordigt en rechtvaardigt het indienen van een klacht het oordeel dat de klagende nagelaten betrekking de wil van de overleden patiënt vertegenwoordigt. De aanduiding ”in beginsel” wordt gebruikt omdat sprake kan zijn van bijzondere omstandigheden die aanleiding geven daaraan te twijfelen. 
     
   
   
      Zie de verklaring van de echtgenoot bij de rechter-commissaris, als bijlage 2 gevoegd bij het verweerschrift dat werd ingediend bij het Regionaal Tuchtcollege.  
   
   
      Zie brief geriater d.d. 22 januari 2013 aan huisarts. 
   
   
      TK 1999-2000, 26 691, nr. 6, p. 83-84. 
   
   
      TK 1999-2000, 26 691, nr. 6, p. 86. 
   
   
      EK 2000-2001, 26 691, nr. 137b p. 16, herhaalt in TK 2001-2002, 26691, nr 43, p. 12. 
   
   
      Handelingen Tweede Kamer van 23 november 2000 TK 27 27, p. 2244. 
   
   
      Zie  https://www.rijksoverheid.nl/documenten/brochures/2015/12/17/handreiking-schriftelijk-euthanasieverzoek-publieksversie  p. 4 en 8. 
   
   
      NOS 11 september 2019,  https://nos.nl/nieuwsuur/artikel/2301322-toetsingscommissies-euthanasie-gaan-meer-naar-de-context-kijken.html . Zie: Vragen van de leden Van Wijngaarden en Tellegen (beiden VVD) aan de Ministers voor Rechtsbescherming en van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over het bericht «Toetsingscommissieseuthanasie gaan meer naar de context kijken» (ingezonden 17 september 2019). Antwoord van Minister Grapperhaus (Justitie en Veiligheid), mede namens de Ministers voor Rechtsbescherming en van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (ontvangen 4 november2019).Aanhangsel van de Handelingen 2019-2020 610. Zie ook Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2019–2020, nr. 289. 
   
   
      EuthanasieCode 2018, p. 43 en 44. 
   
   
      EK 2000–2001, 26 691, nr. 137b, p. 51. 
   
   
      TK 1999–2000, 26 691, nr. 6, p. 92.  
   
   
      TK 2012-2013, 32 647, nr. 16, p. 2. 
   
   
      TK 1999-2000, 26 691, nr. 6, blz. 19. 
   
   
      TK 2013-2014, 32 647, nr. 30, blz. 4. 
   
   
      TK 1999-2000, 26 691, nr. 6, blz. 93-94. 
   
   
      Handelingen II 2000-2001, 26, p. 2115 en 2132.  
   
   
      TK 1999–2000, 26 691, nr. 6, p. 92.  
   
   
      Kamerstukken II, 2000/01, 26 691, nr. 22, p. 63-64. 
   
   
     EK 2000–2001, 26 691, nr. 137b, p. 16 
   
   
      Zie ook T.J. Matthijssen, Euthanasie bij gevorderde dementie: een belangrijke uitspraak, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2019 (43) p. 51. 
   
   
      EuthanasieCode 2018, p. 10-11. 
   
   
      TK 1998–1999, 26 691, nr. 3, p. 10. 
   
   
      EuthanasieCode 2018, p. 33. 
   
   
      EuthanasieCode 2018, p. 38-39. 
   
   
      Vergl. EuthanasieCode 2018, p. 33.