ECLI: ECLI:NL:CBB:2006:AZ3603

Titel: ECLI:NL:CBB:2006:AZ3603 College van Beroep voor het bedrijfsleven , 21-11-2006 / AWB 04/636

Gerecht: College van Beroep voor het bedrijfsleven

Datum uitspraak: 2006-11-21

Zaaknummer: AWB 04/636

Proceduretype: Eerste aanleg - meervoudig

Onderwerp: Bestuursrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:CBB:2006:AZ3603

---

Wet tarieven gezondheidszorg

College van Beroep voor het bedrijfsleven 
     
       
     
     
       AWB 04/636					21 november 2006 
       13700 Wet tarieven gezondheidszorg 
     
     
     
       
     
     Uitspraak in de zaak van: 
     
     
       Stichting Valkenhof, te Valkenswaard, appellante, 
       gemachtigde: mr. M.A.L. Verhoeven, advocaat te Eindhoven, 
       tegen 
       de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerder, 
       gemachtigde: mr. A.C. de Die, advocaat te 's-Gravenhage. 
     
       
     
     
       1.	De procedure 
       Appellante heeft bij brief van 28 juli 2004, bij het College binnengekomen op dezelfde datum, beroep ingesteld tegen een besluit van het College tarieven gezondheidszorg van 17 juni 2004. 
       Het College tarieven gezondheidszorg is met ingang van 1 oktober 2006  (de datum van inwerkingtreding van de Wet marktordening gezondheidszorg) met het College van toezicht op de zorgverzekeringen opgegaan in de Nederlandse Zorgautoriteit en wordt in deze uitspraak verder aangeduid als verweerder. 
       Bij voormeld besluit heeft verweerder ongegrond verklaard de bezwaren van appellante gericht tegen zijn besluit van 11 december 2003, waarbij haar verzoek om vergoeding van de door een besmetting met de bacterie MRSA (Meticilline-Resistente Staphilococcus Aureus) binnen haar inrichting veroorzaakte kosten, is afgewezen. 
       Bij brief van 1 december 2004 heeft appellante de gronden van het beroep aangevuld. 
       Op 2 maart 2005 heeft verweerder een verweerschrift ingediend. 
       Op 10 oktober 2006 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgehad, waarbij partijen bij monde van hun gemachtigden hun standpunt nader uiteen hebben gezet. Voor appellante is ter zitting tevens het woord gevoerd door haar directeur, drs. F.H.M. de Boer. Verweerder werd ter zitting mede vertegenwoordigd door drs. H.M. van der Velden en mr. M.G. van Horzen, beiden werkzaam bij verweerder.  
     
     
     
       2.	De grondslag van het geschil 
       2.1 	Voorgeschiedenis en beleid 
       Instellingen van gezondheidszorg, die te maken krijgen met een besmetting met MRSA, een bacterie die behoort tot de meticilline-resistente stam  Staphilococcus aureus, moeten daartegen  maatregelen nemen. Deze maatregelen zijn omschreven in de richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP).  
       Sinds 1999 is door de Inspectie voor de Volksgezondheid het onderzoek naar het voorkomen van MRSA in verpleeghuizen (opnieuw) in gang gezet. Aan de hand van dit onderzoek zijn nadere inzichten ontwikkeld over de vergoeding van de kosten van MRSA in verpleeghuizen. Bij de ontwikkeling van die inzichten zijn de koepelorganisaties betrokken geweest.  
       De in 2003 geldende beleidsregels aanvaardbare kosten voorzagen niet in de mogelijkheid tot vergoeding van door een MRSA besmetting veroorzaakte kosten.  
       Bij brief van 1 juli 2004 (Kamerstukken II, 2003-2004, 25 295, nr. 12) heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de voorzitter van de Tweede Kamer  - onder meer - het volgende bericht. 
     
     
     "Zorgverzekeraars hebben geen mogelijkheden om geoormerkt extra middelen ter beschikking te stellen. Infectiepreventie, waaronder het MRSA-beleid, is in principe verdisconteerd in de ziekenhuisbudgetten. Ik ben niet van plan om de bekostiging van een MRSA-uitbraak in ziekenhuizen via een specifieke beleidsregel mogelijk te maken. Dit past niet in mijn opvatting dat ziekenhuizen zelf moeten beslissen op welke wijze zij de financiële risico's van een MRSA uitbraak willen afdekken. 
     
     Dit laatste ligt anders bij de verpleeghuizen. Verpleeghuizen beschikken niet over professionals zoals ziekenhuishygiënisten en medisch microbiologen of over microbiologische laboratoria. Niettemin zijn verpleeghuizen goed in staat om kleinschalige besmettingen met MRSA adequaat te bestrijden, conform de daarvoor opgestelde richtlijnen en in samenwerking met naburige ziekenhuizen of laboratoria. De kosten die hiermee gemoeid zijn vangen zij op binnen hun, niet specifiek daarvoor geoormerkte, budget. De laatste tijd is een aantal verpleeghuizen echter grootschalig besmet geraakt met MRSA of heeft het te maken gekregen met een lastig te bestrijden stam van de bacterie. De kosten die verpleeghuizen moeten maken om die besmettingen te bestrijden zijn dermate hoog dat die niet op te vangen zijn binnen het instellingsbudget. Binnen de sector wordt slechts een gering aantal verpleeghuizen geconfronteerd met een besmetting met deze financiële consequenties. Ook voor de verpleeghuizen ben ik van oordeel dat in principe de sector zelf dient te voorzien in de kosten van MRSA-bestrijding. (…)" 
     
     
       In de beantwoording van vragen gesteld door het Kamerlid Buijs (Kamerstukken II, 2003-2004, Aanhangsel van de Handelingen, 1854, p. 3928) bevestigt de minister vorenvermelde zienswijze en voegt daaraan - onder meer  - toe dat sinds geruime tijd overleg wordt gevoerd met de brancheorganisatie Arcares, alsmede met de Inspectie voor de Volksgezondheid over een mogelijke uitname uit het budget van de instellingen ten behoeve van een Ctg-beleidsregel voor MRSA.  
       Verweerder heeft op 15 november 2004 de "Beleidsregel (II-719) kosten MRSA" vastgesteld. Deze is op 1 januari 2005 in werking getreden. In de Beleidsregel is als volgt bepaald. 
     
     
     
       "2.	Kosten MRSA 
       2.1	Aanpassing van de aanvaardbare kosten  
     
     
     De aanvaardbare kosten jaar t kunnen worden gewijzigd als gevolg van de nacalculatie op kosten van een uibraak van MRSA-besmetting. 
     
     De kosten bestaan uit de volgende twee elementen: 
     
     
       1.	Onderproductie als gevolg van verplichte sluiting van een afdeling. 
       2.	Extra kosten als gevolg van medicatie, laboratoriumonderzoeken voor zowel de patiënten als het personeel, extra reinigingskosten, extra materiële kosten en kosten als gevolg van de uitval van personeel. 
     
     
     2.2	Nacalculatie  
     
     
       1.	De werkelijke productie in het jaar t wordt voor de in de vorige paragraaf onder 1 genoemde onderproductie verhoogd met de onderproductie in de gesloten afdeling. 
       2.	De aanvaardbare kosten worden verhoogd met de in de vorige paragraaf onder 2 genoemde extra kosten voor zover deze kosten een drempelbedrag van  €50.000,- overschrijden."  
     
     
     De minister van VWS heeft bij brief van 11 februari 2005 zijn goedkeuring aan de Beleidsregel verleend onder - onder meer - de mededeling dat voor de beleidsregel financiële dekking is gevonden in het beëindigen van de Beleidsregel Dure geneesmiddelen.  
     
     
       2.2	Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan. 
       - Appellante exploiteert vier instellingen van gezondheidszorg, die alle worden aangeduid als centra voor verpleging en verzorging. Eén van die instellingen is de Kempenhof, gelegen in Valkenswaard. 
       - In 2003 heeft zich in de Kempenhof een besmetting MRSA besmetting voorgedaan. 
       - In verband hiermee heeft appellante samen met het Zorgkantoor Zuidoost Brabant op 20 oktober 2003 bij het Ctg een verzoek ingediend tot vergoeding van een bedrag van € 355.832,25. 
       - Verweerder heeft dit verzoek bij besluit van 11 december 2003 afgewezen. 
       - Appellante heeft daartegen op 22 januari 2004, aangevuld bij brief van 23 maart 2004 bezwaar gemaakt. Blijkens het gewijzigde kostenoverzicht gevoegd bij de nadere motivering van het bezwaarschrift, stelt appellante de door haar gemaakte kosten nader op een bedrag van € 377.298,42. 
       -  Op 6 mei 2004 is appellante naar aanleiding van haar bezwaren door verweerder gehoord. 
       - Vervolgens heeft verweerder het bestreden besluit genomen. 
     
       
     
       3.	Het bestreden besluit en het standpunt van verweerder 
       Bij het bestreden besluit heeft verweerder - samengevat - het volgende overwogen. 
       De gemaakte kosten moeten worden betaald uit het budget dan wel uit de Reserve Aanvaardbare Kosten (RAK), aangezien de in 2003 vigerende beleidsregels geen ruimte bieden voor vergoeding van de meerkosten in verband met MRSA. Gesteld, noch gebleken is dat deze beleidsregels in zoverre onverbindend zijn.  
       Omdat de beleidsregels zelf geen hardheidsclausule bevatten, resteert appellante slechts het beroep op verweerders inherente afwijkingsbevoegdheid. Verweerder houdt echter vast aan zijn overtuiging dat de gevolgen van een MRSA uitbraak in beginsel tot het ondernemersrisico behoren, alle daarmee gepaard gaande aanvullende kosten daarbij inbegrepen. Het doet niet ter zake of er sprake is geweest van niet voorzienbare gebeurtenissen of van een grootschalige uitbraak in een verpleegtehuis. Elke gezondheidsinstelling zal, aldus verweerder, te maken krijgen met onvoorziene gebeurtenissen en behoort deze in principe op te vangen binnen het budget of binnen de RAK.  
       Ook het feit dat appellante zich genoodzaakt zag het overheidsbeleid uit te voeren en de WIP-richtlijnen voor ziekenhuizen te volgen, leidt niet tot een ander oordeel. Iedere instelling is immers verplicht om MRSA besmette patiënten op te nemen en dient te beschikken over de bijbehorende faciliteiten. Verweerder acht zich niet gebonden aan (beweerdelijke) toezeggingen door de bewindslieden. Hij heeft een zelfstandige bevoegdheid tot het goedkeuren en vaststellen van tarieven, waarbij het toetsingskader wordt gevormd door door hem vastgestelde en door de Minister goedgekeurde beleidsregels.   
       De kosten zijn in dit geval niet te groot om alleen door appellante te kunnen worden gedragen. Verweerder gaat daarbij uit van de door appellante aanvankelijk opgegeven schade van ca. € 360.000 en zet deze af tegen de door verweerder uiteengezette vermogenspositie van appellante ultimo 2002. Het definitief behaalde resultaat van Kempenhof bedroeg ultimo 2002 € 196.586 positief. De RAK van het verpleeghuis bedroeg toen € 620.848. Hierin zit een bedrag van € 76.856,-- begrepen voor I/D banen. Het eigen vermogen van de Stichting Valkenhof bedroeg op dat tijdstip € 1.526.112,--. De cijfers over 2003 waren ten tijde van het bestreden besluit nog niet bekend. Er is geen reden om aan te nemen dat appellante door de betalingsverplichtingen geen adequate zorg zal kunnen verlenen. De RAK is bij uitstek bedoeld voor het opvangen van calamiteiten als MRSA. 
       Verweerder acht zich niet gehouden een beleidsregel te treffen die erin voorziet dat de kosten die worden gemaakt in het kader van de bestrijding van MRSA worden vergoed. De verantwoordelijkheid voor de besteding van de beschikbare middelen en voor een sluitende exploitatie ligt geheel bij de instellingen. De aanvaardbare kosten worden door verweerder op grond van de beleidsregels bepaald, met andere woorden: het budget bepaalt waarop de instelling recht heeft. Het budget geeft de omvang van de financiële middelen aan waarover de instelling in een bepaald jaar kan beschikken. Daarmee dienen ook de met MRSA samenhangende kosten te worden gefinancierd. Deze vallen onder het bedrijfsrisico. 
       In het verweerschrift en ter zitting heeft verweerder daaraan toegevoegd dat de omstandigheid dat inmiddels voor 2005 beleidsregels zijn vastgesteld op grond waarvan de financiële gevolgen van MRSA onder nader omschreven voorwaarden wel kunnen worden vergoed, verweerder niet tot een ander oordeel leidt. Langzamerhand zijn de inzichten gewijzigd. En dat gewijzigd inzicht heeft zijn beslag gekregen in de vanaf 2005 geldende beleidsregel MRSA. De Minister heeft de nieuwe beleidsregel overigens niet van harte geaccordeerd. Het is maar de vraag hoelang deze zal blijven gelden. Hoe dan ook, aan de daarvóór geldend beleidsregels lag een ander inzicht ten grondslag, namelijk dat MRSA besmettingen tot het ondernemersrisico van de instelling behoren. Aan de beleidsregel voor 2005 kan geen terugwerkende kracht worden verleend. Ook vindt verweerder geen aanleiding om ten gunste van appellante van het toenmalige beleid af te wijken. Het jaar 2003 is blijkens het door appellante aangeleverde jaardocument 2003 afgesloten met een tekort van € 119.000,--. Appellante wijt dit tekort blijkens de in het document gegeven toelichting niet aan de MRSA uitbraak, maar aan andere factoren, aldus verweerders gemachtigde ter zitting. Mede hierom is het door appellante in verband met MRSA geleden nadeel niet als buitenproportioneel aan te merken. Bovendien is het ook feitelijk gemakkelijk door de RAK op te vangen. Ruimte voor de Beleidsregel MRSA is gevonden in de afschaffing van de Beleidsregel Dure geneesmiddelen. Verder gold in 2003 het "boter bij de vis principe" nog niet, zodat de geraamde, en niet de geleverde productie de basis heeft gevormd voor het budget, aldus verweerder. 
     
     
     
       4.	Het standpunt van appellante 
       Appellante heeft  ter ondersteuning van haar beroep het volgende aangevoerd. 
       Verweerder is zowel formeel als materieel op zijn standpunt teruggekomen, nu hij bij besluit van 15 november 2004 de "Beleidsregel MRSA" heeft vastgesteld, die per 1 januari 2005 in werking is getreden. Daarmee erkent verweerder dat onder omstandigheden kosten van € 50.000 en hoger niet meer als het bedrijfsrisico van een instelling kunnen worden aangemerkt. Het door verweerder mogelijk geachte beroep op de RAK is daarmee achterhaald. 
       Het door appellante aangeleverde kostenoverzicht houdt de in de beleidsregel vastgestelde elementen nauwkeurig aan. Het komt appellante voor dat verweerder juist door de calamiteit die appellante heeft getroffen, tot het vaststellen van de Beleidsregel MRSA is gekomen. Het zou dan ook niet redelijk en billijk zijn om schade die appellante in 2003 zelf heeft  geleden, niet te vergoeden. Verweerder kan die vergoeding in het kader van artikel 4:84 Awb geven. De vergaande maatregelen die appellante heeft moeten treffen om de MRSA in te dammen vloeiden voort uit haar verplichting de richtlijnen van de WIP voor verpleeghuizen en de nog veel strengere ziekenhuisrichtlijnen toe te passen. 
       Appellante wijst erop dat de budgetten van verpleeginstellingen, anders dan de ziekenhuisbudgetten, niet speciaal geoormerkt zijn voor de bestrijding van MSRA hetgeen zich natuurlijk wreekt bij een grootschalige besmetting. De minister heeft dit verschil ook erkend, blijkens zijn beantwoording van Kamervragen van het kamerlid Buijs (CDA).  
       Volgens appellante staat hetgeen de Minister en overige bewindslieden hebben gezegd niet zo los van hetgeen verweerder vindt of moet vinden, dat hij zich van eventuele toezeggingen van die kant zal kunnen distantiëren. Als verweerder bij de vervulling van zijn taak geen rekening gehouden met de antwoorden van de minister op Kamervragen, handelt hij in strijd met het verbod van détournement de pouvoir en met het gelijkheidsbeginsel.  
       De bepaling dat overschotten moeten worden toegevoegd aan de RAK dient ertoe dat deze gereserveerd blijft voor het doel waarvoor uit de tarieven verkregen gelden zijn bestemd, nl. het vergoeden van - reguliere - prestaties van gezondheidszorg. Daaronder valt het bestrijden van een grootschalige MRSA-epidemie niet. De epidemie in de Kempenhof is overigens qua omvang niet te vergelijken met de in andere verpleeghuizen  uitgebroken besmettingen, hetgeen gestaafd wordt door wetenschappelijk onderzoek. 
       De buffer die er is, heeft appellante nodig met het oog op de overgang naar het "boter bij de vis-principe". Hetzelfde geldt ook vanwege de invoering van meer vraagsturing en gereguleerde marktwerking. Appellante vindt het in dit licht onbegrijpelijk dat in beginsel al haar reserves, sterker nog, de reserves van de gehele entiteit, zouden moeten worden aangewend ter bestrijding van de kosten MRSA. Zij heeft overigens in de becijfering van de door haar gemaakte kosten de in de Beleidsregel vermelde posten aangehouden.  
       Verweerders stelling dat hij door de expiratie van de Beleidsregel dure geneesmiddelen  ruimte heeft gevonden om de Beleidsregel MRSA in te voeren, is niet houdbaar, nu van die beleidsregel in de praktijk nauwelijks gebruik werd  gemaakt.  
       Het bedrag van € 168.907,-- waarmee appellante de vordering thans heeft aangevuld, heeft geen betrekking op haar reguliere productie, maar betreft de als gevolg van MRSA gemiste toeslag voor patiënten die getroffen zijn door een herseninfarct. Voor deze onderproductie heeft het feit dat in 2003 het "boter bij de vis" principe nog niet gold, geen betekenis. De door appellante gevraagde vergoeding bedraagt derhalve in het totaal € 546.205,42, te vermeerderen met rente en kosten.  
     
     
     
       5.	De beoordeling van het geschil 
       5.1	In geschil is de vraag orde of verweerder in bezwaar terecht de afwijzing van het verzoek van appellante heeft gehandhaafd tot vergoeding van de kosten, die zij in verband met de bestrijding van de MRSA besmetting in de Kempenhof in 2003 heeft gemaakt. Dienaangaande overweegt het College als volgt. 
       5.2	Tussen partijen is niet in geschil dat de ten tijde hier van belang geldende beleidsregels niet voorzien in enige vergoeding van de in verband met de bestrijding van MRSA gemaakte kosten. Echter, reeds in 1999 zijn onderzoeken in gang gezet en discussies gevoerd met de koepels, aan de hand waarvan zich nadere inzichten ontwikkelden, die eind 2004 hebben geleid tot vaststelling van de met ingang van 2005 inwerking getreden beleidsregel MRSA. Sedertdien worden op grond van deze Beleidsregel de met een MRSA uitbraak gemoeide kosten, wanneer deze de € 50.000,-- te boven gaan, niet langer aangemerkt als een ondernemersrisico.  
       5.3	Verweerder meent dat de gewijzigde inzichten omtrent MRSA hem niet hadden hoeven brengen tot een afwijking ten gunste van appellante van het destijds geldende beleid. Ter zitting is van de kant van verweerder benadrukt dat dit gewijzigd inzicht eerst met ingang van het jaar 2005 in de Beleidsregel is vastgelegd en dat, meer in het algemeen, aan de beleidsregel geen terugwerkende kracht kan worden toegekend. De gevolgen van de MRSA besmetting bij appellante moeten, aldus verweerder, gezien het tijdsbestek waarin deze zich voordeed, voor rekening van appellante blijven, nu de destijds heersende - ook in het beleid verankerde - mening was dat MRSA besmettingen, ongeacht hun omvang, een ondernemersrisico zijn, dat moet worden opgevangen binnen het budget van de instelling en zonodig ten laste moet worden gebracht van de RAK.   
       5.4	Het College volgt verweerder niet in zijn betoog. Niet valt in te zien dat aan voormeld  inzicht, zoals dat reeds ten tijde hier van belang in ontwikkeling was, betekenis moet worden ontzegd bij de beoordeling van de aanvraag van appellante tot vergoeding van de kosten die het gevolg waren van de MRSA besmetting in de omvang waarin deze zich in 2003 in de Kempenhof heeft voorgedaan, louter omdat deze nog niet zijn beslag had gekregen in een beleidsregel. Anders dan verweerder meent, is hierbij de vraag of een beleidsregel, en meer in het bijzonder de Beleidsregel MRSA, met terugwerkende kracht kan worden toegepast niet aan de orde. Ook bij de vaststelling van appellantes budget over 2003, had verweerder zich in het kader van artikel 4:84 Awb geplaatst moeten zien voor de vraag of hij genoodzaakt was appellante in afwijking van het geldende beleid tegemoet te komen vanwege de onevenredig zware gevolgen die strikte toepassing van het vigerende beleid in haar geval zou meebrengen. Vanzelfsprekend speelt daarbij een rol de vraag of de gevolgen van de onderhavige MRSA besmetting tot het ondernemersrisico van appellante moet worden gerekend en is de beantwoording van die vraag afhankelijk van de omvang van de besmetting en van de kosten die moesten worden gemaakt voor de bestrijding. Aldus dient de bestreden beslissing te worden getoetst aan het evenredigheidsbeginsel. 
       5.5	Wat de omvang van de besmetting op de Kempenhof betreft, moet worden uitgegaan van de door verweerder onvoldoende weersproken verklaring van appellantes directeur ter zitting dat op grond van wetenschappelijk onderzoek naar de besmettingen met MRSA sinds 1999, de besmetting van de Kempenhof verreweg de grootste in omvang in Nederland is gebleken. Ten aanzien van de kosten heeft te gelden dat verweerders op het jaardocument 2003 van appellante gebaseerde stelling dat de betreffende besmetting financieel geen buitenproportionele gevolgen heeft gehad niet houdbaar is, ook al brengt appellante zelf het negatieve resultaat over 2003 in dat door haar uitgebrachte document niet in verband met de MRSA besmetting. Door de ingebruikneming in de loop van 2003 van een aantal nieuwbouwprojecten en de in verband daarmee gegenereerde extra inkomsten wordt afdoende verklaard dat het eindresultaat over 2003 losstaat van de in verband met de MRSA besmetting werkelijk gemaakte kosten. De kosten, die door appellante bij haar opgave ook als zodanig zijn gespecificeerd, overschrijden die het in de Beleidsregel bedoelde eigen risico van € 50.000,-- in ruime mate.  
       5.6	Het College is van oordeel dat verweerder in de gegeven omstandigheden niet onverkort aan de in 2003 vigerende beleidsregels heeft kunnen vasthouden. Daarbij neemt het College mede in aanmerking dat, naar op grond van de stukken moet worden aangenomen, de Beleidsregel MRSA de neerslag vormt van een binnen de daarbij betrokken organen en instellingen al geruime tijd levende opvatting dat de financiële gevolgen van de bestrijding van een MRSA besmetting binnen instellingen als die van appellante boven een bepaalde omvang niet volledig voor rekening van die instelling gelaten kunnen worden. Die opvatting - en de daaraan ten grondslag liggende gedachte dat een zekere mate van gelijke behandeling van deze instellingen in het kader van de budgettering niet al te zeer moet worden doorkruist door grote ongelijke financiële gevolgen van de onderhavige risico's die instellingen in zeer ongelijke mate kunnen treffen - was zowel bij verweerder als bij de Minister bekend. Die opvatting is voorts is niet gevestigd, noch ook tot stand gekomen door de invoering van de Beleidsregel MRSA. De Beleidsregel werkt voormelde opvattingen alleen nader uit. 
       5.7	Ook aan het expireren van de Beleidsregel Dure Geneesmiddelen kan, gelet op hetgeen omtrent de toepassing daarvan onweersproken zijdens appellante is gesteld, niet de betekenis worden toegekend die verweerder daaraan gehecht wil zien. Uit hetgeen partijen ter zitting over en weer hebben verklaard, wordt niet aannemelijk dat de omstandigheid dat deze beleidsregel niet langer van kracht is, daadwerkelijk compensatie biedt voor vergoeding van de kosten van besmettingen met MRSA in de omvang waarin deze zich in de Kempenhof heeft voorgedaan. 
       5.8	Het vorenstaande leidt tot de slotsom dat het bestreden besluit in strijd met het evenredigheidsbeginsel is genomen. Verweerder had, in verband met het bepaalde bij artikel 4:84 Awb aanleiding moeten zien om appellante in afwijking van het geldende beleid tegemoet te komen.  
       5.9	Verweerder zal na vernietiging van het bestreden besluit  opnieuw op appellantes bezwaren moeten beslissen met inachtneming van deze uitspraak. De in verband met de MRSA besmetting te vergoeden kosten dienen los te staan van het thans voor de bepaling van het budget van appellante toepasselijke "boter bij de vis principe". Bij de beoordeling van de door appellante opgevoerde posten kan de Beleidsregel MRSA als leidraad dienen, aangezien deze de neerslag vormt van de sinds 1999 nader ontwikkelde inzichten omtrent de in verband met MRSA buiten het normaal ondernemersrisico vallende - en derhalve in redelijkheid te vergoeden - kostenposten.    
       5.10	Het betaalde griffierecht dient aan appellante te worden vergoed.  
       5.11	Het College vindt aanleiding verweerder op grond van artikel 8:75, eerste lid,  Awb, te veroordelen in de proceskosten van appellante en kent overeenkomstig het Besluit proceskosten Bestuursrecht één punt toe voor het beroepschrift en één punt voor het verschijnen ter zitting met wegingsfactor 1 per punt. 
     
     
     
       6. De beslissing 
       Het College: 
       - verklaart het beroep gegrond;  
       - vernietigt het bestreden besluit; 
       - draagt verweerder op opnieuw op het bezwaar van appellante te beslissen met inachtneming van deze uitspraak;	- veroordeelt verweerder in de proceskosten van appellante, vastgesteld tot een bedrag van € 644,-- (zegge: 
         zeshonderdvierenveertig euro); 
       - bepaalt dat verweerder het  door appellante betaalde griffierecht van € 273,--  (zegge: tweehonderddrieënzeventig euro) aan 
         haar vergoedt. 
     
     
     
       Aldus gewezen door mr. B. Verwayen, mr. A.J.C. de Moor-van Vugt en mr. M. van Duuren in tegenwoordigheid van  
       mr. A. Bruining, als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 21 november 2006. 
     
     
     w.g. B. Verwayen					w.g. A. Bruining