ECLI: ECLI:NL:RVS:2025:1035

Titel: ECLI:NL:RVS:2025:1035 Raad van State , 12-03-2025 / 202401563/1/A3

Gerecht: Raad van State

Datum uitspraak: 2025-03-12

Zaaknummer: 202401563/1/A3

Proceduretype: Hoger beroep

Onderwerp: Bestuursrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RVS:2025:1035

---

Bij besluit van 6 oktober 2022 heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan [appellante] een boete van € 3.000,00 opgelegd. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft geconstateerd dat [appellante] in de periode van 15 september 2021 tot en met 8 november 2021 zeventien keer het geneesmiddel ivermectine off-label heeft voorgeschreven voor de behandeling van patiënten met COVID-19. Het off-label voorschrijven van een geneesmiddel betekent dat dit geneesmiddel wordt gebruikt buiten de door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen geregistreerde indicaties. De minister heeft zich naar aanleiding van het boeterapport van 19 juli 2022 van de Inspectie op het standpunt gesteld dat [appellante] artikel 68, eerste lid, van de Geneesmiddelenwet zeventien keer heeft overtreden. De minister heeft daarom aan [appellante] een boete van € 3.000,00 opgelegd. De rechtbank heeft geoordeeld dat artikel 68, eerste lid, van de Gnw voldoende duidelijk is en [appellante] het artikel heeft overtreden.

202401563/1/A3. 
     Datum uitspraak: 12 maart 2025 
     AFDELING 
     BESTUURSRECHTSPRAAK 
     Uitspraak op het hoger beroep van: 
     [appellante], wonend in [woonplaats], 
     appellante, 
     tegen de uitspraak van de rechtbank Den Haag van 22 januari 2024 in zaak nr. 23/2233 in het geding tussen: 
     [appellante] 
     en 
     de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, thans en hierna: de minister voor Medische Zorg. 
     Procesverloop 
     Bij besluit van 6 oktober 2022 heeft de minister aan [appellante] een boete van € 3.000,00 opgelegd. 
     Bij besluit van 9 februari 2023 heeft de minister het door [appellante] daartegen gemaakte bezwaar ongegrond verklaard. 
     Bij uitspraak van 22 januari 2024 heeft de rechtbank het door [appellante] daartegen ingestelde beroep ongegrond verklaard. 
     Tegen deze uitspraak heeft [appellante] hoger beroep ingesteld. 
     De minister heeft een schriftelijke uiteenzetting gegeven. 
     [appellante] heeft een nader stuk ingediend. 
     De Afdeling heeft de zaak ter zitting behandeld op 18 november 2024, waar [appellante], vertegenwoordigd door mr. V. Platteeuw, advocaat in Nijmegen, en de minister, vertegenwoordigd door mrs. M.L. Batting, J. Waalkens en C.G. Top, advocaten in Den Haag, zijn verschenen. 
     Overwegingen 
     Inleiding 
     1.       De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de Inspectie) heeft geconstateerd dat [appellante] in de periode van 15 september 2021 tot en met 8 november 2021 zeventien keer het geneesmiddel ivermectine off-label heeft voorgeschreven voor de behandeling van patiënten met COVID-19. Het off-label voorschrijven van een geneesmiddel betekent dat dit geneesmiddel wordt gebruikt buiten de door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (hierna: CBG) geregistreerde indicaties. De minister heeft zich naar aanleiding van het boeterapport van 19 juli 2022 van de Inspectie op het standpunt gesteld dat [appellante] artikel 68, eerste lid, van de Geneesmiddelenwet (hierna: Gnw) zeventien keer heeft overtreden. De minister heeft daarom aan [appellante] een boete van € 3.000,00 opgelegd. 
     Uitspraak van de rechtbank 
     2.       De rechtbank heeft geoordeeld dat artikel 68, eerste lid, van de Gnw voldoende duidelijk is en [appellante] het artikel heeft overtreden. Op het moment dat [appellante] ivermectine voorschreef bestond een standaard van het Nederlandse Huisartsen Genootschap (hierna: NHG) waarin het off-label voorschrijven van ivermectine bij de behandeling van COVID-19 werd afgeraden. De buitenlandse documenten waarnaar [appellante] verwijst zijn voor artikel 68 Gnw niet van belang en het 'zelfzorgcovidprotocol' kan niet als protocol in ontwikkeling worden aangemerkt. [appellante] mocht ivermectine niet voorschrijven, ook niet na overleg met de apotheker. Dat de tuchtrechter tot een ander oordeel is gekomen, is niet van belang, omdat in het tuchtrecht een ander toetsingskader geldt. Verder was geen strijd met de onschuldpresumptie en was de hoogte van de boete niet onevenredig, aldus de rechtbank. 
     Hoger beroep 
     Samenvatting 
     3.       Het coronavirus heeft in de periode van begin 2020 tot in 2022 de Nederlandse samenleving op ongekende schaal ontwricht. Ziekenhuizen ondervonden grote capaciteitsproblemen, zorgverleners waren overbelast en duizenden mensen zijn overleden. [appellante] heeft op de zitting van de Afdeling uiteen gezet hoe machteloos zij zich als arts gedurende deze periode heeft gevoeld. Omdat geen enkel geneesmiddel voor COVID-19 was geregistreerd kon zij patiënten slechts doorverwijzen naar het ziekenhuis. Het was in deze context dat zij heeft besloten zelf onderzoek te doen naar alternatieven om haar patiënten te behandelen. Zij zag dit als haar professionele plicht als arts. [appellante] heeft op de zitting benadrukt hoe zij naar eer en geweten heeft gehandeld om haar patiënten de beste zorg te kunnen bieden. De Afdeling twijfelt, mede gezien het betoog ter zitting, niet aan de intentie van [appellante] om haar patiënten te helpen en voor dat doel alternatieve behandelmethoden in te zetten. De rechtsvraag die de Afdeling in deze procedure moet beantwoorden is echter of artikel 68, eerste lid, van de Gnw in deze zaak voldoende duidelijk is en of [appellante] deze bepaling heeft overtreden. De Afdeling is op beide punten van oordeel dat dit inderdaad het geval is. Gelet op de uitzonderlijke omstandigheden en de motieven van [appellante] zal de Afdeling de opgelegde boete evenwel matigen. 
     Hieronder legt de Afdeling uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen. 
     Lex certa en overtreding van artikel 68, eerste lid, van de Gnw 
     4.       Artikel 68, eerste lid, van de Gnw luidt: "Het buiten de door het College [het CBG] geregistreerde indicaties voorschrijven van geneesmiddelen is alleen geoorloofd wanneer daarover binnen de beroepsgroep protocollen of standaarden zijn ontwikkeld. Als de protocollen en standaarden nog in ontwikkeling zijn, is overleg tussen de behandelend arts en apotheker noodzakelijk." 
     Het bij het ontwerp van een nieuwe Geneesmiddelenwet voorgestelde artikel 68 Gnw is bij aangenomen amendement aangepast (Kamerstukken II 2005/06, 29359, nr. 57). In de toelichting bij het amendement staat, voor zover hier relevant, het volgende: "(…) Dit amendement strekt ertoe dat het voorschrijven van geneesmiddelen buiten de registratietekst mogelijk blijft, maar als er standaarden of protocollen bestaan, deze worden gevolgd. Als deze [standaarden of protocollen] er nog niet zijn, verloopt de keuze voor het geneesmiddel buiten de registratietekst via overleg met de apotheker." In de wettekst staat dat off-label voorschrijven van geneesmiddelen alleen toelaatbaar is als er permissieve protocollen/standaarden zijn, dat wil zeggen standaarden of protocollen die het off-label voorschrijven van geneesmiddelen toelaatbaar oordelen, dan wel wanneer er permissieve protocollen of standaarden in ontwikkeling zijn. In het laatste geval is nog wel overleg met de apotheker vereist. De toelichting lijkt het evenwel toelaatbaar te achten dat off-label voorschrijven ook mogelijk is wanneer er geen enkele standaard of protocol (al dan niet in ontwikkeling) bestaat, als er daartoe overleg met de apotheker is geweest. 
     4.1.    Zoals de Afdeling eerder heeft overwogen (onder meer in de uitspraak van 30 juni 2021, ECLI:NL:RVS:2021:1422, onder 12) verlangt het lex certa-beginsel, dat onder meer besloten ligt in artikel 7 van het Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden, van de wetgever dat hij met het oog op de rechtszekerheid op een zo duidelijk mogelijke wijze de verboden gedragingen omschrijft. Daarbij moet evenwel niet uit het oog worden verloren dat de wetgever soms met een zekere vaagheid, voortvloeiend uit het gebruik van algemene termen, verboden gedragingen omschrijft om te voorkomen dat gedragingen die strafwaardig zijn buiten het bereik van die omschrijving vallen. Die vaagheid kan onvermijdelijk zijn, omdat niet altijd te voorzien is op welke wijze de te beschermen belangen in de toekomst zullen worden geschonden. Zo is het soms nodig dat een verbodsbepaling of een gebodsbepaling ruimte laat voor ontwikkelingen in een bepaalde sector, zoals in dit geval in de gezondheidszorg. 
     4.2.    Uit de wettekst van artikel 68, eerste lid, van de Gnw volgt duidelijk dat het off-label voorschrijven van geneesmiddelen alleen onder bepaalde voorwaarden geoorloofd is. Dit betekent dat het niet is toegestaan geneesmiddelen off-label voor te schrijven wanneer niet aan deze voorwaarden is voldaan. Daarin spelen medische standaarden en protocollen van de beroepsgroep een doorslaggevende rol. De Afdeling is van oordeel dat deze in artikel 68, eerste lid, van de Gnw genoemde standaarden en protocollen betrekking hebben op standaarden of protocollen (al dan niet in ontwikkeling) die permissief zijn, dat wil zeggen het off-label voorschrijven van geneesmiddelen zonder meer als toelaatbaar hebben beoordeeld dan wel - wanneer de standaarden of protocollen in ontwikkeling zijn - het voorschrijven ervan toelaatbaar wordt geacht op basis van overleg met de apotheker. Dat betekent vanzelfsprekend ook, dat het off-label voorschrijven van ivermectine op grond van artikel 68, eerste lid van de Gnw niet is toegestaan als er standaarden of protocollen zijn of in ontwikkeling zijn die off-label voorschrijven afraden. 
     4.3.    De minister heeft bij zijn besluitvorming betrokken de door het NHG opgestelde 'NHG-standaard COVID-19 (M111)', gepubliceerd in juli 2021, en de 'Leidraad Medicamenteuze behandeling voor patiënten met COVID-19 (infectie met SARS-CoV-2)' (hierna: de leidraad) van de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (hierna: SWAB) van 14 juli 2021. De NHG-standaard en de leidraad zijn geen permissieve standaarden of protocollen, omdat beide documenten het off-label voorschrijven van ivermectine voor patiënten met COVID-19 afraden. De leidraad concludeerde dat er geen plek is voor off-label gebruik van (onder meer) ivermectine. De SWAB heeft de leidraad verder ontwikkeld en deze op 3 oktober 2022 in de richtlijn 'Medicamenteuze behandeling voor patiënten met COVID-19' vervat, waarin het voorschrijven van ivermectine voor patiënten met COVID-19 wordt afgeraden. 
     4.4.    De Afdeling is van oordeel dat de tekst van artikel 68, eerste lid, van de Gnw in het voorliggende geval voldoende duidelijk is en dat [appellante] deze bepaling heeft overtreden. Er bestonden op het moment van de overtredingen in de periode van 15 september 2021 tot en met 8 november 2021 geen standaarden of protocollen van de beroepsgroep die het off-label voorschrijven van ivermectine voor de behandeling van COVID-19 aanbevalen. Evenmin waren er in deze zin standaarden of protocollen in ontwikkeling. Integendeel, er waren juist documenten van onder meer de Nederlandse beroepsgroep van huisartsen die het gebruik van ivermectine in gevallen als de onderhavige afraadden. In een dergelijk geval is er gezien de tekst van artikel 68, eerste lid, van de Gnw geen ruimte voor het off-label voorschrijven van genoemde medicijnen. Het maakt daarvoor niet uit hoe de hiervoor geciteerde toelichting bij het amendement begrepen zou moeten worden en welke interpretatieve betekenis daar aan toegekend zou moeten worden. 
     4.5.    In het internetbericht van 25 maart 2021 van de Inspectie staat dat de Inspectie artsen boetes zal opleggen als zij ivermectine off-label voorschrijven. [appellante] was op de hoogte van het negatieve standpunt van de Nederlandse beroepsgroep van huisartsen over het off-label voorschrijven van ivermectine. [appellante] heeft ivermectine desondanks voorgeschreven en heeft daarmee artikel 68, eerste lid, van de Gnw overtreden. De minister was derhalve bevoegd om aan haar een boete op te leggen op grond van artikel 101 van de Gnw. 
     4.6.      [appellante] stelt zich op het standpunt dat zij op grond van artikel 37 van de Verklaring van Helsinki van de World Medical Association geneesmiddelen off-label mag voorschrijven wanneer geen reguliere behandelwijze bestaat. Dit standpunt volgt de Afdeling niet. Zoals uit de preambule van bedoelde Verklaring volgt, heeft de Verklaring betrekking op situaties waar sprake is van wetenschappelijk geneeskundig onderzoek op patiënten. Die situatie was ten tijde van het voorschrijven van de geneesmiddelen in 2021 niet aan de orde. 
     4.7.    Voor zover [appellante] betoogt dat er buitenlandse standaarden of protocollen van de beroepsgroep van artsen bestonden die het off-label voorschrijven van ivermectine wel toestonden, overweegt de Afdeling als volgt. [appellante] heeft haar behandeling gebaseerd op de documenten A Guide to Home-Based COVID Treatment, het Zelenko-protocol, documenten van de Front Line COVID-19 Critical Care Alliance (FLCCCA) en de legal opinion van de Attorney General State of Nebraska. Het gaat hier om buitenlandse documenten. Uit de wettekst en totstandkomingsgeschiedenis van artikel 68, eerste lid, van de Gnw is niet af te leiden of buitenlandse documenten als protocollen of standaarden van de beroepsgroep kunnen gelden. Maar het stond [appellante] in ieder geval niet onverkort vrij om naar eigen inzicht te bepalen op welke protocollen of standaarden zij zich beriep. Artikel 68, eerste lid, van de Gnw richt zich tot de in het BIG-register ingeschreven arts die bevoegd is in Nederland geneesmiddelen voor te schrijven. De beroepsgroep als bedoeld in artikel 68 zal daarom in de eerste plaats de beroepsgroep in Nederland zijn. Het NHG en de SWAB vertegenwoordigen de Nederlandse beroepsgroep. Het NHG is de beroepsvereniging van huisartsen. De leidraad van de SWAB is opgesteld met steun van het kennisinstituut van de Federatie Medische Specialisten en een brede klankbordgroep waarbinnen de betrokken specialisten(verenigingen) vertegenwoordigd zijn, zoals de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapotheken, Nederlandse Vereniging voor Medische Biologie en de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care. 
     Uit de NHG-standaard en de leidraad blijkt dat op het moment dat [appellante] ivermectine voorschreef de in Nederland werkzame beroepsgroep van huisartsen het off-label voorschrijven van dit geneesmiddel niet aanbeval, maar afraadde. [appellante] was hiervan op de hoogte. Nu de NHG-standaard en de leidraad mede gebaseerd waren op de meest recente buitenlandse medisch-wetenschappelijke inzichten en ontwikkelingen, levert het negeren daarvan, zoals [appellante] heeft gedaan, een overtreding van artikel 68 eerste lid, van de Gnw op. Haar beroep op andersluidende buitenlandse documenten brengt daar geen verandering in. 
     4.8.    Uit artikel 68, eerste lid, van de Gnw volgt, dat als de protocollen of standaarden van de beroepsgroep nog in ontwikkeling zijn, overleg met de apotheker moet plaatsvinden. Zoals onder 4.3 overwogen waren de NHG-standaard en de leidraad niet in ontwikkeling om permissieve standaarden of protocollen te worden als bedoeld in artikel 68, eerste lid, van de Gnw, maar waren zij gericht op het afraden van het off-label voorschrijven van de betreffende medicijnen. De Afdeling komt daarom niet toe aan het betoog van [appellante] over het overleg dat zij stelt met de apotheker te hebben gehad. 
     4.9.    De conclusie is dat artikel 68, eerste lid, van de Gnw in deze zaak voldoende duidelijk was en dat [appellante] deze bepaling heeft overtreden. Er bestonden op het moment van de overtredingen in de periode van 15 september 2021 tot en met 8 november 2021 geen standaarden of protocollen (al dan niet in ontwikkeling) van de beroepsgroep die het off-label voorschrijven van ivermectine aanbevalen. Integendeel, er bestonden juist in ontwikkeling zijnde standaarden en protocollen van de Nederlandse beroepsgroep die het off-label voorschrijven van ivermectine afraadden. [appellante] was op de hoogte van het afwijzende standpunt van de  beroepsgroep over het off-label voorschrijven van ivermectine. [appellante] heeft de geneesmiddelen desondanks voorgeschreven en heeft daarmee artikel 68, eerste lid, van de Gnw overtreden. De minister had daarom de bevoegdheid aan haar een boete op te leggen op grond van artikel 101 van de Gnw. Het betoog slaagt niet. 
     Vooringenomenheid 
     5.       [appellante] betoogt dat de minister en de Inspectie vooringenomen hebben gehandeld. Dit blijkt volgens haar uit een interne mail van de minister van 20 augustus 2021 aan ambtenaren en het feit dat niet eerder boetes voor het off-label voorschrijven van geneesmiddelen zijn opgelegd. 
     5.1.    Artikel 2:4, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) luidt: "Het bestuursorgaan vervult zijn taak zonder vooringenomenheid." 
     5.2.    Zoals de Afdeling eerder heeft overwogen (zie bijvoorbeeld de uitspraak van de Afdeling van 31 mei 2017, ECLI:NL:RVS:2017:1434, onder 9.2) is in de geschiedenis van de totstandkoming van artikel 2:4 van de Awb (Kamerstukken II 1998/89, 21 221, nr. 3, blz. 53-55) benadrukt dat de strekking van artikel 2:4 geenszins is dat een bestuursorgaan niet vanuit bepaalde beleidskeuzes zou mogen werken, maar dat het erom gaat dat het bestuursorgaan de hem toevertrouwde belangen niet oneigenlijk behartigt door zich bijvoorbeeld door persoonlijke belangen of voorkeuren te laten beïnvloeden. Het gaat erom, zo is in de toelichting opgemerkt, dat de overheid de nodige objectiviteit moet betrachten en zich niet door vooringenomenheid mag laten leiden. 
     5.3.    In de mail van 20 augustus 2021 vraagt de minister aan ambtenaren van de Inspectie om uitleg te geven over de door de Inspectie gekozen handhavingsmiddelen. De minister vraagt in de mail of een strengere aanpak mogelijk is. Hieruit kan niet worden afgeleid dat de Inspectie, namens de minister, zich bij de keuze de boete op te leggen niet objectief heeft opgesteld. Aan de besluiten van 6 oktober 2022 en 9 februari 2023 ligt een boeterapport ten grondslag. Het boeterapport en de besluiten van de minister hebben een objectieve grondslag en vertonen geen tekenen van vooringenomenheid. Het is voor de beoordeling niet relevant dat er niet eerder boetes zijn opgelegd voor het off-label voorschrijven van geneesmiddelen. Het betoog slaagt niet. 
     Algemeen Interventiebeleid 
     6.       [appellante] betoogt dat de minister ten onrechte geen uitleg heeft gegeven over de toepassing van het Algemeen Interventiebeleid waar kaders zijn vastgesteld over de inzet van wettelijke bevoegdheden. 
     6.1.    De minister is op grond van artikel 101, eerste lid, van de Gnw bevoegd tot het opleggen van een boete wegens overtreding van artikel 68, eerste lid, van de Gnw. Zoals hiervoor is overwogen, heeft [appellante] dat artikel overtreden. 
     6.2.    De Afdeling is van oordeel dat de minister gemotiveerd heeft onderbouwd hoe hij invulling heeft gegeven aan het Algemeen Interventiebeleid. Als reactie op de zienswijze van [appellante] van 5 augustus 2022 verduidelijkt de minister in het besluit van 6 oktober 2022 hoe hij invulling heeft gegeven aan het Algemeen Interventiebeleid. Artsen zijn via nieuwsberichten, bijvoorbeeld het internetbericht van 25 maart 2021, gewezen op het feit dat het off-label voorschrijven van ivermectine niet geoorloofd is. In de nieuwsberichten is duidelijk gemaakt dat de Inspectie het off-label voorschrijven van ivermectine een risico vindt voor de kwaliteit van zorg en de Inspectie daarom boetes oplegt als ivermectine toch off-label wordt voorgeschreven voor patiënten met COVID-19. De nieuwsberichten kunnen worden aangemerkt als informele interventie. Zoals staat omschreven op pagina 11 van het Algemeen Interventiebeleid is dat interventie die voorafgaat aan boeteoplegging en als doel heeft artsen zelf tot actie te bewegen. Het betoog slaagt niet. 
     Evenredigheid 
     7.       Volgens vaste rechtspraak van de Afdeling, bijvoorbeeld de uitspraak van 13 oktober 2021, ECLI:NL:RVS:2021:2277, moet de minister bij het toepassen van de bevoegdheid tot het opleggen van een boete, ingevolge artikel 5:46, tweede lid, van de Awb, de hoogte van de boete afstemmen op de ernst van de overtreding en de mate waarin deze aan de overtreder kan worden verweten. Daarbij moet hij rekening houden met de omstandigheden waaronder de overtreding is gepleegd. De minister kan omwille van de rechtseenheid en rechtszekerheid beleid vaststellen en toepassen over het wel of niet opleggen van een boete en het bepalen van de hoogte daarvan. Ook als het beleid door de rechter niet onredelijk is bevonden, moet de minister bij de toepassing daarvan in elk individueel geval beoordelen of die toepassing in overeenstemming is met de hiervoor bedoelde wettelijke eisen aan de uitoefening van de boetebevoegdheid. Steeds moet de boete, zo nodig in aanvulling op of in afwijking van het beleid, zo worden vastgesteld dat deze evenredig is. De rechter toetst zonder terughoudendheid of het besluit van de minister met betrekking tot de boete voldoet aan deze eisen en dus leidt tot een evenredige sanctie. 
     7.1.    De minister heeft aan [appellante] een boete van € 3.000,00 opgelegd voor overtredingen van artikel 68, eerste lid, van de Gnw. De minister heeft de hoogte van de boete gebaseerd op de Beleidsregels bestuurlijke boete Ministerie Volksgezondheid Welzijn en Sport 2019. Zoals de Afdeling eerder heeft geoordeeld, zijn de Beleidsregels die de minister bij de berekening van een boete ter zake van overtredingen van de Geneesmiddelenwet hanteert in hun algemeenheid niet onredelijk (vergelijk de uitspraak van de Afdeling van 30 juni 2021, ECLI:NL:RVS:2021:1421, onder 11). De Afdeling is evenwel van oordeel dat in dit geval de opgelegde boete niet evenredig is en overweegt daartoe als volgt. 
     7.2.    Het CBG bepaalt voor welke indicaties een geneesmiddel wordt geregistreerd. Deze registratie vindt plaats na uitgebreid onderzoek en heeft als doel de volksgezondheid en de veiligheid van de patiënt te beschermen. Artikel 68, eerste lid, van de Gnw waarborgt evenzo deze doelstelling. In ieder geval laat deze bepaling het buiten de CBG-registratie om - 'off-label' - voorschrijven van geneesmiddelen niet toe wanneer protocollen of standaarden van de beroepsgroep (al dan niet in ontwikkeling) zich daartegen verzetten. Hoewel de minister dus een aanmerkelijk belang heeft overtreders van het artikel te sanctioneren, had een lagere boete hier echter meer recht gedaan aan de uitzonderlijke omstandigheden waaronder de overtredingen zijn begaan. De coronapandemie bracht voor artsen grote onzekerheid met zich mee. Op het moment van de overtredingen waren geen geneesmiddelen voor de behandeling van COVID-19 geregistreerd en was voor het grootste deel van de bevolking nog geen vaccin beschikbaar. [appellante] zag zich geconfronteerd met ernstig zieke patiënten in een levensbedreigende situatie.  Hoewel [appellante] zich als arts in die onzekere periode rekenschap moest geven van de inzichten en regels die gelden voor de hele beroepsgroep en die bepalen waar de grenzen voor de individuele arts liggen van het off-label voorschrijven van geneesmiddelen, neemt de Afdeling aan dat zij heeft beoogd in deze uitzonderlijke omstandigheden op gewetensvolle wijze invulling te geven aan haar professionele verantwoordelijkheid als arts. De Afdeling is van oordeel dat onder deze bijzondere omstandigheden een matiging van de boete van 50% op zijn plaats is. Het betoog slaagt. 
     Slotsom 
     8.       Het hoger beroep is gegrond. De uitspraak van de rechtbank moet worden vernietigd. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen, zal de Afdeling het beroep tegen het besluit van 9 februari 2023 gegrond verklaren, dat besluit vernietigen voor zover het de hoogte van de boete betreft en in zoverre het besluit van 6 oktober 2022 herroepen. De Afdeling zal de hoogte van de boete vaststellen op € 1.500,00 en bepalen dat de uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde deel van het besluit. 
     9.       De minister moet de proceskosten vergoeden. 
     Beslissing 
     De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State: 
     I.        verklaart het hoger beroep gegrond; 
     II.       vernietigt de uitspraak van de rechtbank Den Haag van 22 januari 2024 in zaak nr. 23/2233; 
     III.      verklaart het beroep gegrond; 
     IV.      vernietigt het besluit van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 9 februari 2023, kenmerk DWJZ-2022000634, voor zover daarin de boete is vastgesteld op € 3.000,00; 
     V.       herroept het besluit van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 6 oktober 2022, kenmerk 2022-2797027/BB2006063/ES, in zoverre; 
     VI.      bepaalt dat het bedrag van de boete wordt vastgesteld op € 1.500,00; 
     VII.     bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde deel van het besluit van 9 februari 2023; 
     VIII.    veroordeelt de minister voor Medische Zorg tot vergoeding van bij [appellante] in verband met de behandeling van het beroep en het hoger beroep opgekomen proceskosten tot een bedrag van € 3.628,00, geheel toe te rekenen aan door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand; 
     IX.      veroordeelt de minister voor Medische Zorg tot vergoeding van bij [appellante] in verband met de behandeling van het bezwaar opgekomen proceskosten tot een bedrag van € 647,00, geheel toe te rekenen aan door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand; 
     X.       gelast dat de minister voor Medische Zorg aan [appellante] het door haar voor de behandeling van het beroep en het hoger beroep betaalde griffierecht ten bedrage van € 463,00 vergoedt. 
     Aldus vastgesteld door mr. C.H.M. van Altena, voorzitter, en mr. B.P. Vermeulen en mr. M.C Stoové, leden, in tegenwoordigheid van mr. R.E.C. Bus, griffier. 
     w.g. Van Altena 
     voorzitter 
     w.g. Bus 
     griffier 
     Uitgesproken in het openbaar op 12 maart 2025 
     1013