ECLI: ECLI:NL:RBOBR:2014:3421

Titel: ECLI:NL:RBOBR:2014:3421 Rechtbank Oost-Brabant , 30-06-2014 / 01/995026-13

Gerecht: Rechtbank Oost-Brabant

Datum uitspraak: 2014-06-30

Zaaknummer: 01/995026-13

Proceduretype: Eerste aanleg - meervoudig

Onderwerp: Strafrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBOBR:2014:3421

---

Bij de productie van Radsol T841 is de werkinstructie niet op juiste wijze gevolgd, waardoor na een heftige chemische reactie alkalische dampen konden ontsnappen. Er is sprake van een zwaar ongeval in de zin van het besluit risico's zware ongevallen. De door de werknemer verrichte gedraging kan aan verdachte, de rechtspersoon, worden toegerekend. De rechtspersoon heeft zich schuldig gemaakt aan overtreding van een voorschrift gesteld krachtens artikel 6 lid 1 van de Arbeidsomstandighedenwet. Opgelegd is een geldboete van  
         € 30.000,--.

vonnis 
   
     RECHTBANK OOST-BRABANT 
   
   
     Strafrecht 
   
   
     Parketnummer: 01/995026-13  
     Datum uitspraak: 30 juni 2014	 
   
   
     Vonnis van de rechtbank Oost-Brabant, meervoudige economische kamer voor de behandeling van strafzaken, in de zaak tegen: 
   
   
     
       
        [verdachte], 
     
     gevestigd te [adres 1].  
   
   
     Dit vonnis is op tegenspraak gewezen naar aanleiding van het onderzoek ter terechtzitting van 16 juni 2014. 
   
   
     De rechtbank heeft kennisgenomen van de vordering van de officier van justitie en van hetgeen van de zijde van verdachte naar voren is gebracht. 
   
   
     
       De tenlastelegging. 
     
     De zaak is aanhangig gemaakt bij dagvaarding van 11 februari 2014. 
   
   
     Nadat de tenlastelegging op de terechtzitting van 16 juni 2014 tweemaal is gewijzigd is aan verdachte ten laste gelegd dat: 
   
   
     zij op of omstreeks 18 januari 2012 in de gemeente 's-Hertogenbosch, als degene die een inrichting aan de [adres 1], niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken, immers heeft zij 
   
   
     
       bij de productie van Radsol T841 gebruik gemaakt van een andere tank dan de tot dan toe gebruikte tank (tank 21 in plaats van tank 20) en daarvoor (in strijd met eigen procedures nrs 1.1.3 en nr 1.1.3 WI 01) geen risicobeoordeling heeft uitgevoerd (door middel van het toepassen van een management of change (MOC)), en/of 
     
     
       bij de productie van Radsol T 841 niet de betreffende werkinstructie (workorder) gevolgd (door eerst broomzuur en daarna ethyleendiamine in tank 21 te gieten waardoor een hevige exotherme reactie ontstond), en/of 
     
     
       bij de productie van Radsol T841 gebruik gemaakt van een niet of minder goed werkende direct op vat 21 aangesloten afzuiginstallatie (waardoor, althans mede waardoor, de door de exotherme reactie ontstane alkalische dampen niet althans onvoldoende werden afgezogen en aldus in hal CM-3 konden uittreden);. 
     
   
   
     artikel 5 BRZO juncto artikel 6 lid 1 Arbeidsomstandighedenwet 
   
   
     Voor zover in de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten voorkomen zijn deze in de bewezenverklaring verbeterd. Blijkens het verhandelde ter terechtzitting is verdachte daardoor niet in de verdediging geschaad. 
   
   
     
       De formele voorvragen. 
     
     Bij het onderzoek ter terechtzitting is gebleken dat de dagvaarding geldig is.  
     De rechtbank is bevoegd van het ten laste gelegde kennis te nemen en de officier van justitie kan in zijn vervolging worden ontvangen. Voorts zijn er geen gronden gebleken voor schorsing van de vervolging. 
   
   
     
       Bewijsmotivering. 
     
   
   
     
       Het standpunt van de officier van justitie. 
     
     De officier van justitie acht de drie ten laste gelegde overtredingen wettig en overtuigend bewezen. 
   
   
     
       Het standpunt van de verdediging. 
     
     De raadsman is van mening dat verdachte dient te worden vrijgesproken, waarbij de raadsman het standpunt inneemt dat er sprake is van één tenlastegelegde overtreding. 
   
   
     
       Het oordeel van de rechtbank. 
       
     
   
   
     
       Vrijspraak ten aanzien van de punten 1 en 3 op de tenlastelegging. 
     
     De rechtbank stelt vast dat de officier van justitie zich bij de tenlastelegging ten aanzien van punt 1 beroept op veronachtzaming van een intern protocol van verdachte, het zogeheten business management systeem. Dit protocol geeft voorschriften die gevolgd dienen te worden indien sprake is van wijzigingen die gevolgen kunnen hebben voor risico’s met gevaarlijke stoffen. De officier van justitie beroept zich daarbij evenwel op de conceptversie van dit protocol gedateerd 16 september 2011, zonder dat vast is komen te staan dat dit protocol ook daadwerkelijk van kracht was ten tijde van het incident op 18 januari 2012. Derhalve heeft de rechtbank niet kunnen beoordelen of verdachte op die datum in strijd met de eigen procedures heeft nagelaten om een risicobeoordeling uit te voeren door toepassing van een management of change. Dit onderdeel van de tenlastelegging is dan ook naar het oordeel van de rechtbank niet wettig en overtuigend bewezen. 
   
   
     Ten aanzien van punt 3 heeft de officier van justitie na wijziging van de tenlastelegging expliciet de afzuiginstallatie die direct op tank 21 is aangesloten aangewezen als de afzuiginstallatie die niet of minder goed werkte, met als gevolg dat de tijdens het incident vrijkomende dampen niet, althans onvoldoende werden afgevoerd en zich konden verspreiden in hal CM-3. De rechtbank is van oordeel dat ook dit onderdeel van de tenlastelegging niet wettig en overtuigend is bewezen.  
     
       
        [getuige 1]
       , productie-coördinator en Hoofd BHV bij verdachte, heeft over de niet of niet goed werkende afzuiginstallatie immers het volgende verklaard: 
     Ik ben achter [getuige 2] aangerend omdat hij zo hard liep. En zag toen dat het bij CM3 was. Ik kwam op de afdeling binnen. Ik zag dat er iets niet goed was, ik zag damp uit tank 21 treden. Ik zag de rook uit het kabinet (“de afzuigkap”), en dat was voor mij het teken dat er iets mis was met de afzuiging. Ik riep tegen [getuige 3] (supervisor): “Kijk naar de afzuiging, daar is iets niet goed mee.” [getuige 3] was er al mee bezig. Hij was bezig de hoofdschakelaar aan en uit te zetten op zijn kantoor. Verschillende keren, want we hoorden de motor van de afzuiging en zagen dat de damp niet werd afgezogen. 
     Vraag verbalisanten: Dit was de afzuiging van het kabinet?  
     Antwoord: Ja deze afzuiging van het kabinet bedoel ik, er zit namelijk ook nog een afzuiging op het vat zelf. [getuige 3] riep terug: “Hij staat aan maar hij zuigt niet af!” Ik weet dat wanneer de damp uit het kabinet treedt, de brandmelding wordt geactiveerd. (zie bijlage 7, pagina 1 onderaan). 
   
   
     De rechtbank is van oordeel dat in het licht van deze getuigenverklaring niet bewezen kan worden verklaard dat de – direct op tank 21 aangesloten – afzuiginstallatie niet of onvoldoende werkte zodat verdachte ook van dit onderdeel moet worden vrijgesproken. 
   
   
     
       Ten aanzien van punt 2 op de tenlastelegging (niet volgen van de workorder). 
     
   
   
     Ten laste gelegd met betrekking tot punt 2 is: 
     
       Verdachte heeft bij de productie van Radsol T841 niet de desbetreffende werkinstructie (workorder) gevolgd (door eerst broomzuur en daarna ethyleendiamine in tank 21 te gieten waardoor een hevige exotherme reactie ontstond). 
     
   
   
     De workorder: 
     
     
       Order Nummer 349696 WO / M. 
       Product Code: 419251.0 order hoeveelheid 1000,000 LT (1170,000 KG) 
       RADSOL T841  
       Cat Code 01: CM3  
       Cat Code 02: CHM  
       Cat Code 03: T21 
     
     
     
       Omschrijving 
     
     
     
       MENGVAT KUNSTSTOF 
     
     
     
       VOEG TOE AAN HET MENGVAT: 
       807839		WATER, DEMINERALISED				581,105 KG 
     
     
     
       ZET DE MENGER AAN. REGEL DE SNELHEID NIET ONDER VORTEX. 
     
     
     
       VOEG ACHTEREENVOLGENS TOE EN LOS OP: 
       803205A	HYDROBROMIC ACID 48%SOLN			516,953 KG 
       803206A	ETHYLENEDIAMINE 98%				24,523 KG. 
     
     
     
     
     
     
     
       
         Wat betreft de toepassing van de workorder zijn onder meer de volgende verklaringen afgelegd: 
       
     
     
     
       
         Verklaring van getuige [getuige 3] , supervisor bij verdachte, d.d. 18 januari 2012: 
       Op dinsdag 17 januari 2012 is gestart met de werkorder voor het maken van Radsol T841. Normaal zouden we er 18 januari 2012 aan beginnen, maar we hadden dinsdag tijd over. Dus ik gaf de opdracht aan [getuige 4] om vast te beginnen met het toevoegen van broomzuur. Dat heeft hij die middag nog gedaan. Woensdag is [getuige 4] om 08.00 uur begonnen, en vroeg mij wat hij kon doen. Ik heb hem gezegd om verder te gaan met Radsol T841. Hij is er toen aan begonnen. [getuige 4] is een ervaren operator, die had geen aanvullende informatie nodig. Daarna hoorde ik [getuige 4] roepen, de deur van het kantoor was dicht, ik had er geen direct zicht meer op. [getuige 4] riep: “Is dit normaal?”, toen keek ik naar boven door het raam en zag ik dat er veel rook uit de industrial tank 21 komen. Toen ben ik weer naar de industrial tank 21 gaan kijken, ik zag rook uit de kap treden en toen heb ik gezegd “we gaan eruit”. 
       Ik mag niet in de naastgelegen tank 20 produceren, wij hebben de opdracht gekregen om alleen in tank 21, waar het ongeval is gebeurd, te produceren. Tank 20 was niet meer geschikt, de coating van de roerder was aangetast. Nu moesten we produceren in tank 21 en hierbij is de schaalverdeling op het eerste niveau gelijk het eindniveau, namelijk 1000 liter. Om de hoeveelheden correct te krijgen, heb ik eerst het broomzuur toegevoegd, want dit is een afgewogen hoeveelheid, en daarna zou ik dan het water toe moeten voegen. De roerder kan pas mengen als er circa 700 liter vloeistof in tank 21 zit. 
       Ik heb verder niet gezegd tegen [getuige 4] dat hij het water toe moest voegen. Ik heb hem die opdracht niet gegeven. Het is voor mij een overwogen afweging geweest om het op deze manier te doen. We doen het eigenlijk wel vaker op deze manier.  
       De opdracht dat Radsol T841 in tank 21 geproduceerd moest worden is van de productieplanning en coördinator gekomen. 
     
     
     
       
         Verklaring van getuige [getuige 4] , operator bij verdachte, d.d. 18 januari 2012: 
       Ik heb geen speciale opleiding voor dit werk gehad, maar ik word continue begeleid. [getuige 3] (de rechtbank begrijpt [getuige 3]), de supervisor, begeleidt mij en de andere mensen van de afdeling. Ik krijg een bon. Meestal zijn de tanks al gevuld, dat doet de supervisor, die begint een uurtje eerder, om 7 uur. De supervisor doet de voorbereiding van het werk. Bijv. IPA met water. De supervisor had gisteren gezegd het broomzuur erin te doen. 
       Geen idee hoe het zat met het water. Vanmorgen heb ik de werkbon meegekregen, het broomzuur heb ik afgevinkt. Ik heb geen water toegevoegd in die tank. Ik heb dinsdag opdracht gehad om er broomzuur in te doen. Ik heb geen opdracht gehad om er water in te doen. 
     
     
     
       
         De vertegenwoordiger van verdachte, [persoon 1] , QSE manager bij verdachte, heeft ter zitting van 16 juni 2014 onder meer verklaard dat de workorder niet is gevolgd, omdat niet eerst de voorgeschreven hoeveelheid gedemineraliseerd water aan tank 21 is toegevoegd en daarna de hoeveelheid Broomzuur en de hoeveelheid Ethyleendiamine. Hierdoor is een zodanig heftige reactie ontstaan dat de anders adequate afzuiging die direct op tank 21 was aangesloten de hoeveelheid uittredende damp niet aankon, waardoor deze damp in de hal terecht kon komen en uiteindelijk de alarmmelding via de brandweer heeft geactiveerd. 
     
     
     
       De rechtbank is van oordeel dat wettig en overtuigend is bewezen dat de workorder niet is gevolgd, immers is de volgorde van de workorder dat eerst gedemineraliseerd water in de tank moet worden gedaan en dan Broomzuur en dan Ethyleendiamine. De stelling van de raadsman dat het juist is dat eerst Broomzuur en daarna Ethyleendiamine in de tank is gedaan, miskent het feit dat – in afwijking van de werkorder – niet eerst gedemineraliseerd water aan de tank is toegevoegd, zodat deze stelling een onjuiste lezing van de tenlastelegging betreft en derhalve wordt verworpen. 
     
     
     
       De raadsman heeft voorts het verweer gevoerd dat er geen sprake is van een zwaar ongeval in de zin van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999. De rechtbank verwerpt dit verweer. 
       Een zwaar ongeval in de zin van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999 wordt in artikel 1 onder f als volgt gedefinieerd: 
     
     
     
       ‘ zwaar ongeval : gebeurtenis als gevolg van onbeheersbare ontwikkelingen tijdens de bedrijfsuitoefening in een inrichting, waardoor hetzij onmiddellijk, hetzij na verloop van tijd ernstig gevaar voor de gezondheid van de mens binnen of buiten de inrichting of voor het milieu ontstaat en waarbij een of meer gevaarlijke stoffen zijn betrokken. ’  
     
     
     
       
         In het rapport van 25 januari 2012 opgemaakt door [persoon 1] , QSE Manager van [verdachte], aangaande het incident CM3 op 18 januari 2012, te weten het vrijkomen van een hoeveelheid ethyleendiaminedamp in de productieruimte CM3 is onder meer het volgende opgenomen: 
     
     
     
       
         Samenvatting incident. 
       
       De werkzaamheden bestaan uit het produceren van een 1000L batch Radsol T841 (productcode 419251) in PE mengtank T21 op de productieafdeling CM3. 
       De SV (Supervisor) besluit af te wijken van de productiebon (het productievoorschrift). Als gevolg ontstaat rookontwikkeling in de productieruimte, bestaande uit ethyleendiamine met vochtige lucht. 
       De witte rook bereikt de rookmelders en activeert deze. De rookmelders activeren de brandmeldinstallatie. De brandmeldinstallatie activeert het ontruimingsalarm en de CO2 blusinstallatie. Elektriciteit, en daarmee de afzuiging, worden automatisch afgeschakeld. De brandmeldinstallatie geeft een automatische doormelding naar de brandweer. Het bedrijf wordt ontruimd. 
       Brandweer en medewerkers van [verdachte] met ademlucht gaan de productieruimte in en voegen met een sproeistraal water toe in de mengtank om de dampvorming te stoppen. De brandweer verwijderd met een blower de damp en rook uit de productieafdeling. De elektriciteit wordt weer ingeschakeld en de ventilatoren weer aangezet. Het incident is voorbij. Er zijn geen gewonden. 
       (…) 
       
         Directe oorzaak voor LOC: 
       
       SV (supervisor) wijkt af van de productiebon. 
       De productie is uitgevoerd door een ervaren operator. Deze operator produceerde echter voor het eerst dit product. De SV gaf hierbij stap voor stap aan welke actie de operator moest uitvoeren. 
       Omdat er geen geschikte maatstrepen in de mengtank zijn, kiest de SV er voor om af te wijken van de productiebon. Volgens de productiebon wordt eerst 581kg water in de mengtank gebracht, daarna 517kg 48% broomzuur en daarna 24kg 98% ethyleendiamine. De SV besluit echter de toevoeging van water achterwege te laten en direct te beginnen met de toevoeging van broomzuur. Daarna wordt de ethyleen-diamine toegevoegd aan het broomzuur. Het toevoegen van de matig sterke base aan het sterke zuur geeft een exotherme reactie met dampvorming van het vluchtige ethyleendiamine als gevolg. Gevolg van de afwijking van de werkbon is tevens dat de roerder zicht boven het vloeistofoppervlak bevindt. Er vindt dus geen menging plaats. Dit leidt plaatselijk tot extra warmte ontwikkeling en extra dampvorming. 
       (…) 
     
     
     
       
         Conclusie. 
       
       De directe en belangrijkste oorzaak voor het incident is het afwijken van de productiebon. Dit is, in afwijking van het beleid, gebeurd zonder het vragen en verkrijgen van toestemming. De SV heeft hierbij een verkeerde inschatting gemaakt. Gezien de aard van de afwijking had hij om toestemming moeten vragen. 
       Er zijn en worden maatregelen genomen om het zonder toestemming afwijken van productiebonnen (productievoorschriften) te voorkomen. Dit vindt plaats door voorlichting aan SV en operators en door duidelijk te maken dat afwijken zonder toestemming niet meer getolereerd wordt. Daarnaast is een begeleidingstraject voor supervisor CM3 opgestart. 
     
     
   
   
     De Chemmate Informatie van Hydrobromic Acid 48%SOLN en Ethylene diamine 98%: 
     
     
       803205A	 HYDROBROMIC ACID 48%SOLN 
     
     
     
       R34		Veroorzaakt brandwonden 
       R37		Irriterend voor de ademhalingswegen 
       S7/9		Gesloten verpakking op een goed geventileerde plaats bewaren 
       S26		Bij aanraking met de ogen onmiddellijk met overvloedig water afspoelen en deskundig medisch advies inwinnen 
       S45		Bij een ongeval of indien men zich onwel voelt, onmiddellijk een arts raadplegen (indien mogelijk hem dit etiket tonen) 
     
     
     
       803206A	 ETHYLENE DIAMINE 98% 
     
     
     
       R10		Ontvlambaar 
       R21/22	Schadelijk bij aanraking met de huid en bij opname door de mond 
       R34	Veroorzaakt brandwonden 
       R42/43	Kan overgevoeligheid veroorzaken bij inademing of contact met de huid 
       S23	Gas/rook/damp/spuitnevel niet inademen 
       S26	Bij aanraking met de ogen onmiddellijk met overvloedig water afspoelen en deskundig medisch advies inwinnen 
       S36/37/39	Draag geschikte beschermende kleding, handschoenen en een beschermingsmiddel voor de ogen/het gezicht 
       S45	Bij een ongeval of indien men zich onwel voelt, onmiddellijk een arts raadplegen (indien mogelijk hem dit etiket tonen). 
     
     
     
       
         De ‘material safety data sheets’ van Hydrobromic Acid en Ethylenediamine geven onder meer aan: 
       
     
     
     
       
         Hydrobromic Acid  >40% - <=49%. 
       Toxic by inhalation. Causes severe burns. Irritating to respiratory system. 
     
     
     
       
         Ethylenediamine. 
       
       Risk Phrases: 10 21/22 34 42/43 
       Danger! Hygroscopic (absorbs moisture from the air). May cause central nervous system effects. May cause cardiac disturbances. May cause pulmonary edema. Causes burns by all exposure routes. May cause allergic respiratory and skin reaction. Flammable liquid and vapor. Harmful in contact with skin and if swallowed. Target Organs: Blood, kidneys, heart, central nervous system, liver, respiratory system, gastrointestinal system, eyes, skin. 
     
     
     
       Potential Health Effects: 
       Eye:		Causes eye burns. 
       Skin: 		Harmful if absorbed through the skin. Causes skin burns. May cause skin sensitization, an allergic reaction, which becomes evident upon re-exposure to his material. 
       Ingestion:	Harmful if swallowed. Causes gastrointestinal tract burns. May cause central nervous system effects. 
       Inhalation:	May cause severe allergic respiratory reaction. Causes chemical burns to the respiratory tract. May cause heart disturbances, possibly leading to cardiac arrest and death. May cause neurotoxic effects including paresthesia. 
     
     
     
       De rechtbank kwalificeert, gelet op de hiervoor opgenomen bewijsmiddelen het incident op 18 januari 2012  als een zwaar ongeval. Gelet op de aard van het incident, de daarbij betrokken chemische en/of gevaarlijke stoffen en de heftige reactie die het afwijken van de werkbon in het productieproces teweeg heeft gebracht is tot ontruiming van de werkvloer overgegaan. Ethyleendiamine is een potentieel gevaarlijke stof voor de mens. Bij de productie van Radsol T841, zoals tijdens het incident, stonden meerdere operators dicht bij tank 21, waar de heftige reactie plaatsvond. Hierdoor ontstond een gevaarlijke situatie voor hen, waardoor wel degelijk sprake is van een zwaar ongeval in de zin van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999. Dat er geen gewonden zijn gevallen doet daaraan niet af. 
     
     
     
       
         De bewezenverklaring. 
       
       Op grond van de feiten en omstandigheden die zijn vervat in de hierboven uitgewerkte bewijsmiddelen, komt de rechtbank tot het oordeel dat wettig en overtuigend bewezen is dat verdachte 
     
     
     
       
         op 18 januari 2012 in de gemeente 's-Hertogenbosch, als degene die een inrichting aan [verdachte], niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken, immers heeft zij bij de productie van Radsol T841 niet de betreffende werkinstructie (workorder) gevolgd (door eerst Broomzuur en daarna Ethyleendiamine in tank 21 te gieten waardoor een hevige exotherme reactie ontstond). 
       
     
     
     
       Hetgeen meer of anders is ten laste gelegd dan hierboven bewezen is verklaard, is naar het oordeel van de rechtbank niet bewezen. Verdachte zal hiervan worden vrijgesproken. 
     
     
     
       
         De strafbaarheid van het feit. 
       
       Het bewezen verklaarde levert op het in de uitspraak vermelde strafbare feit. 
       Er zijn geen feiten of omstandigheden gebleken die de strafbaarheid van het feit uitsluiten. 
     
     
     
       
         De strafbaarheid van verdachte. 
       
     
     
     
       
         Het standpunt van de verdediging. 
       
       De verdediging heeft ten aanzien van punt 2 (het niet naleven van de workorder) verdachte dient te worden vrijgesproken wegens afwezigheid van alle schuld. Het handelen van de werknemers [getuige 3] en [getuige 4] kan verdachte niet worden toegerekend. 
     
     
     
       
         Het standpunt van de officier van justitie. 
       
       De officier van justitie acht deze ten laste gelegde overtreding wettig en overtuigend bewezen. Het handelen van de werknemer acht hij wel toerekenbaar aan de rechtspersoon. 
     
     
     
       
         Het oordeel van de rechtbank. 
       
       Beoordeeld dient te worden of de bewezenverklaarde gedraging is toe te rekenen aan verdachte. Een rechtspersoon is strafrechtelijk aansprakelijk indien een verboden gedraging van een natuurlijk persoon aan de rechtspersoon kan worden toegerekend. Volgens vaste jurisprudentie is toerekening aan de rechtspersoon mogelijk indien die strafrechtelijke gedraging heeft plaatsgevonden dan wel is verricht in de sfeer van de rechtspersoon. Hiervan zal sprake kunnen zijn indien zich een of meer van de volgende omstandigheden heeft voorgedaan: 
     
     - het gaat om handelen of nalaten van iemand die werkzaam is ten behoeve van de rechtspersoon; 
     - de gedraging past in de normale bedrijfsvoering; 
     - de gedraging de rechtspersoon dienstig is geweest; 
     - de rechtspersoon kon beslissen of de gedraging wel of niet zou plaatsvinden en dergelijk gedrag blijkens de feitelijke gang van zaken werd aanvaard. Onder aanvaarden wordt ook begrepen het niet betrachten van zorg die in redelijkheid van de rechtspersoon kon worden gevergd met het oog op de voorkoming van de gedraging. 
     
     
       De rechtbank stelt vast dat de hiervoor beschreven werkzaamheden zijn verricht door de medewerker van verdachte en dat de werkzaamheden zijn verricht in het kader van het productieproces van verdachte. Ook pasten deze in de normale bedrijfsvoering van verdachte. Verdachte is een bedrijf dat is aangemerkt als een BRZO-bedrijf. Gewerkt wordt met gevaarlijke en/of met chemische stoffen. Onder die omstandigheden mag van verdachte verwacht worden dat zij er alles aan doet om een onveilige dan wel gevaarlijke situatie te voorkomen, immers voor verdachte gelden hoge veiligheidsnormen. Alleen al uit hoofde van het BRZO heeft verdachte een bijzondere zorgplicht. Door onvoldoende toezicht te houden op het op juiste wijze uitvoeren van een workorder dan wel onvoldoende specifiek geschoold personeel de workorder uit te laten voeren heeft verdachte aanvaard dat in het onderhavige geval in afwijking van de workorder is gehandeld. Door verdachte werd kennelijk oogluikend toegestaan dat personeel in voorkomend geval en naar eigen goeddunken konden en mochten afwijken van de bij het productieproces uit te voeren workorder, zulks gelet op de verklaring van getuige [getuige 3] dat hij wel vaker van het voorgeschreven procedé placht af te wijken.  
       Op grond hiervan is de rechtbank van oordeel dat de door de werknemer verrichte gedraging toegerekend kan worden aan verdachte. 
       Er zijn ook overigens geen feiten of omstandigheden gebleken die de strafbaarheid van verdachte uitsluiten. Verdachte is daarom strafbaar voor hetgeen bewezen is verklaard. 
     
     
     
       
         Oplegging van straf en/of maatregel. 
       
     
     
     
       
         De eis van de officier van justitie. 
       
       De officier van justitie vordert ten aanzien van drie overtredingen 3 keer een geldboete van € 25.000,= waarvan telkens € 10.000,= voorwaardelijk met een proeftijd van 2 jaar. 
       Een kopie van de vordering van de officier van justitie is aan dit vonnis gehecht. 
     
     
     
       
         Het standpunt van de verdediging. 
       
       De raadsman is van mening dat er hooguit sprake is van één overtreding. 
     
     
     
       
         Het oordeel van de rechtbank. 
       
       Bij de beslissing over de straf die aan verdachte dient te worden opgelegd heeft de rechtbank gelet op de aard en de ernst van het bewezen verklaarde en de omstandigheden waaronder dit is begaan. Bij de beoordeling van de ernst van het door verdachte gepleegde strafbare feit betrekt de rechtbank het wettelijke strafmaximum en de straffen die voor soortgelijke feiten worden opgelegd. Daarnaast houdt de rechtbank bij de strafbepaling rekening met de aard van de rechtspersoon en de bedrijfseconomische omstandigheden van verdachte, waaronder haar draagkracht. 
     
     
     
       De rechtbank heeft in het bijzonder het volgende in aanmerking genomen. 
     
     
     
       Het door verdachte gepleegde strafbare feit heeft onrust veroorzaakt in het bedrijf van verdachte. De gehele werkvloer is ontruimd naar aanleiding van het incident. Bij de productie van Radsol T841 is de workorder niet op juiste wijze gevolgd, waardoor na een heftige chemische reactie tussen een hoeveelheid Broomzuur en een daaraan toegevoegde hoeveelheid Ethyleendiamine, alkalische dampen konden ontsnappen. Hierdoor is een soort dichte mist ontstaan met een zicht van minder dan zes meter. De medewerkers in de directe omgeving van de tank waarin voornoemd product werd geproduceerd konden daar op dat moment aan worden blootgesteld. Het feit is weliswaar te herleiden tot een menselijke fout, maar juist in een bedrijf waar risico’s bestaan op zware ongevallen met ingrijpende gevolgen voor mens en milieu, had verdachte haar bedrijfsprocessen zodanig moeten inrichten dat dergelijke risico’s beter in de hand kunnen worden gehouden. Uit de verklaring van getuige [getuige 3] (“Het is voor mij een overwogen afweging geweest om het op deze manier te doen. We doen het eigenlijk wel vaker op deze manier”) leidt de rechtbank af dat binnen de onderneming van verdachte ten tijde van het voorval kennelijk een veiligheidscultuur bestond die dergelijk solistisch – inherent onveilig – gedrag faciliteerde.  Consistent met deze  – indertijd – tekortschietende veiligheidscultuur is het gegeven dat verdachte in diezelfde periode ook al eens (bij strafbeschikking)  een geldboete is opgelegd voor een soortgelijk feit.   
     
     
     
       De rechtbank weegt in het voordeel van verdachte mee dat verdachte er blijk van heeft gegeven dat zij de ernst van de door haar gepleegde overtreding inziet en heeft aangetoond dat zij haar bedrijfsveiligheid en opleidingstraject heeft verbeterd. Hierdoor zijn na het aan het licht komen van het door verdachte gepleegde strafbare feit haar bedrijfsprocessen zodanig in positieve zin gewijzigd, dat redelijkerwijs kan worden verwacht dat dit de veiligheid op de werkvloer van het bedrijf van verdachte ten goede zal komen. Daarbij komt dat sinds het tijdstip waarop het door haar gepleegde strafbare feit heeft plaatsgehad geruime tijd is verstreken, waarin – voor zover bekend – geen vergelijkbare, op een tekortschietende veiligheidscultuur terug te voeren incidenten hebben plaatsgevonden. 
       De rechtbank zal voor de bewezenverklaarde overtreding een zwaardere straf opleggen dan de door de officier van justitie gevorderde straf per overtreding, omdat de rechtbank van oordeel is dat de gevorderde straf de ernst van het bewezen verklaarde onvoldoende tot uitdrukking brengt. 
       De rechtbank ziet geen aanleiding voor het opleggen van een voorwaardelijk strafdeel. Verdachte valt reeds onder toezicht in het kader van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999 en de vertegenwoordiger van verdachte heeft ter zitting te kennen gegeven dat verdachte onder dit toezicht wil blijven vallen. Het niet wederom plegen van strafbare feiten kan daarmee in afdoende mate worden ingekaderd dan wel worden ondervangen.  
     
     
     
       
         Toepasselijke wetsartikelen. 
       
       De beslissing is gegrond op de artikelen: 
       Wetboek van Strafrecht art. 23, 24, 51 
       Wet op de economische delicten art. 1, 2, 6 
       Arbeidsomstandighedenwet art. 6 
       Besluit risico's zware ongevallen 1999 art. 1, 5, 25. 
       
         DE UITSPRAAK 
       
     
     
     
       
         De rechtbank: 
       
     
     
     
       Verklaart het ten laste gelegde bewezen zoals hiervoor is omschreven.  
     
     
     
       Verklaart niet bewezen hetgeen verdachte meer of anders is ten laste gelegd dan hiervoor bewezen is verklaard en spreekt haar daarvan vrij. 
     
     
     
       Het bewezen verklaarde levert op de overtreding:  
     
     
     
     
       
         overtreding van een voorschrift gesteld krachtens artikel 6, eerste lid, eerste volzin, van de Arbeidsomstandighedenwet, begaan door een rechtspersoon (artikel 5 van het Besluit risico's zware ongevallen 1999)  
       
     
     
     
     
       Verklaart verdachte hiervoor strafbaar en legt op de volgende straf. 
     
     
     
       
         Geldboete  van € 30.000,00. 
     
     
     
       Dit vonnis is gewezen door: 
       mr. W.M. Weerkamp, voorzitter, 
       mr. W. Schoorlemmer en mr. A.M. de Koning, leden, 
       in tegenwoordigheid van M.J.H. Rijnbeek, griffier, 
       en is uitgesproken op 30 juni 2014. 
     
     
     
       mr. A.M. de Koning is buiten staat dit vonnis mede te ondertekenen. 
     
     
     
   
   
      Wanneer hierna wordt verwezen naar een proces-verbaal, wordt – tenzij anders vermeld – bedoeld een proces-verbaal, opgemaakt in de wettelijke vorm door daartoe bevoegde opsporingsambtenaren. Waar wordt verwezen naar bijlagen betreffen dit de bijlagen bij het proces-verbaal van de Inspectie SZW, Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Directie MHC, kantoor Utrecht, met zaaknummer 481200034, afgesloten op 7 juni 2012, aantal doorgenummerde bladzijden: 13 met 27 bijlagen.  
   
   
      Werkorder Radsol T841, bijlage 2 waarvan pagina’s 3 en 4. 
   
   
      Verklaring van getuige [getuige 3], bijlage 5. 
   
   
      Verklaring van getuige [getuige 4], bijlage 3, pagina 2. 
   
   
      Verklaring van de vertegenwoordiger van verdachte ter zitting van 16 juni 2014. 
   
   
      Rapport 25 januari 2012, bijlage 6 op de pagina’s 2, 3 en 9. 
   
   
      Chemmate informatie, bijlage 2 op de pagina’s 7 en 8. 
   
   
      Material safety data sheet broomzuur, bijlage 18, pagina 1. 
   
   
      Material safety data sheet ethyleendiamine, bijlage 19, pagina 1.