ECLI: ECLI:NL:RBGEL:2024:568

Titel: ECLI:NL:RBGEL:2024:568 Rechtbank Gelderland , 25-01-2024 / C/05/423898 / HA RK 23-149

Gerecht: Rechtbank Gelderland

Datum uitspraak: 2024-01-25

Zaaknummer: C/05/423898 / HA RK 23-149

Proceduretype: Eerste aanleg - enkelvoudig

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBGEL:2024:568

---

Deelgeschil, medische fouten. Causaal verband tussen tekortkomingen en schade staat niet vast. Geen toepassing omkeringsregel vanwege ontbreken specifieke norm. Bespreking verlies van de kans op beter behandelresultaat. Tekortkomingen vastgesteld maar verklaring voor recht dat ziekenhuis aansprakelijk is voor de schade niet toewijsbaar.

beschikking 
     RECHTBANK GELDERLAND 
     
     
       Team kanton en handelsrecht 
     
     
     
       Zittingsplaats Arnhem 
     
     
     
       zaaknummer / rekestnummer: C/05/423898 / HA RK 23-149 
     
     
     
       
         Beschikking van 25 januari 2024 
       
     
     
     
       in de zaak van 
     
     
     
       
         
          [eiser]
         , 
       wonende te [woonplaats], 
       verzoeker, 
       advocaat mr. M.A. Smits te Nijmegen, 
     
     
     
       tegen 
     
     
     1. de onderlinge waarborgmaatschappij voor instellingen in de gezondheidszorg 
     
       
         MEDIRISK B.A. , 
       gevestigd te Utrecht, 
     
     2. de stichting 
     
       
         STICHTING RIJNSTATE ZIEKENHUIS , 
       gevestigd te Arnhem, 
       verweersters, 
       advocaat mr. O.L. Nunes te Utrecht. 
     
     
     
       Partijen zullen hierna enerzijds [eiser] en anderzijds gezamenlijk het ziekenhuis c.s. en afzonderlijk MediRisk en het ziekenhuis worden genoemd.  
     
     
     
   
   
     
       1 De procedure 
     Het verloop van de procedure blijkt uit: 
     
       
         het verzoekschrift met producties 1 tot en met 5  
       
       
         het verweerschrift met producties 1 tot en met 12 
       
       
         het e-mailbericht met producties 6 tot en met 8 van [eiser] van 27 november 2023 
       
       
         de mondelinge behandeling van 30 november 2023, waar enerzijds [eiser], vergezeld door zijn echtgenote en bijgestaan door mr. Smits voornoemd, en anderzijds mevrouw mr. C. Kessely namens MediRisk en de heer mr. P.J. van der Zee namens het ziekenhuis, bijgestaan door mr. Nunes voornoemd, zijn verschenen. De advocaten hebben gebruik gemaakt van spreekaantekeningen.  
       
     
     
   
   
     
       2 De feiten 
     
       2.1. 
       
        [eiser] was sinds 2004 onder behandeling bij het ziekenhuis vanwege de darmaandoening colitis ulcerosa. Hij gebruikte om die reden verschillende medicijnen die allemaal een weerstand onderdrukkend effect hadden (zogenaamde immunosuppressiva). 
     
     
       2.2. 
       Op 2 juni 2014 heeft [eiser], toen 26 jaar oud, de Spoedeisende Eerste Hulp (SEH) van het ziekenhuis bezocht vanwege hoofdpijn- en nekklachten, aangezichtsverlamming (ook aangeduid als facialisparese), grieperig gevoel en koorts. Hij is onderzocht door een arts-assistent neurologie, die in overleg met de superviserend neuroloog de waarschijnlijkheidsdiagnose perifere facialisparese / Bell’s palsy stelde.  
       
     
     
       2.3. 
       Op 18 juni 2014 heeft [eiser] opnieuw de SEH bezocht, opnieuw met een grieperig gevoel, kloppende hoofdpijn en keelpijn. Hij is onderzocht door een arts-assistent van de SEH, die een neuroloog, internist en MDL-arts heeft geconsulteerd. Deze specialisten stelden de waarschijnlijkheidsdiagnose griep. [eiser] werd ter observatie opgenomen en op 19 juni 2014 weer ontslagen. In het opgemaakte verslag is het volgende opgenomen:  
       
       
         “Alg: niet acuut ziek, geen meningeale prikkeling, niet nekstijf. Wat gezwollen klieren hals. Wat gezwollen klieren hals. Wat drukpijnlijk spieren nek en achterhoofd. Bew: helder en adequaat, goed georiënteerd. Spraak: geen woordvindstoornissen, geen dysartrie, begrip intact.  
         (...) 
       
       
       
         Conclusie: 
         1) Algehele malaise met griep achtig beeld na Remicade-gebruik. DD viraal infect, cave late fase reactive op remicade 
         2) Hoofdpijn nu meest passend bij algehele malaise en spierspanningshoofdpijn bij mgl viraal LWI. Klinisch geen verdenking op een meningitis.  
       
       
       
         Beleid: 
         Iom [arts 1]: 
         - aangezien patient niet acuut ziek is, geen meningeale prikkeling heeft, geen bewustzijnsstoornis en geen focale neurologische verschijnselen, nu geen indicatie voor lumbaalpunctie 
         (...) 
       
       
     
     
       2.4. 
       Op 3 juli 2014 had [eiser] een poliklinische afspraak bij een KNO-arts. Deze stelde het volgende vast: 
       
       
         “Facialis parese links; viraal origine duidelijk op zijn retour. Infectie gepasseerd, heeft nu nog restverschijnselen.” 
       
       
     
     
       2.5. 
       Op 1 september 2014 heeft [eiser], vergezeld van zijn echtgenote en zijn zus, opnieuw de SEH bezocht. In het verslag van de arts-assistent is het volgende opgenomen: 
       
       
         Patient geeft aan dat hij sinds 2-3 weken aanvallen heeft van tintelingen in de rechter lichaamshelft (niet in het gelaat). Deze komen plotseling opzetten en lijken soms direct maximaal en soms lijkt het een korte aanloop tot het maximum te hebben. Dit is in beide ledematen en gelijk proximaal aan distaal. Hierbij heeft soms ook enig krachtverlies waarbij hij zijn hand minder goed kan gebruiken en moeilijker loopt. De aanvallen duren ongeveer 15-20 minuten en trekken dan weer bij met volledig herstel. Vandaag op het werk bemerkte patient dat hij zijn collegae moeilijk begreep. Ook had hij soms moeite om op woorden te komen. Eind van de middag en in de loop van de avond werd dit langzaam erger waarop volgens zijn vriendin zijn begrip ook sterk afnam. Hij sprak soms wartaal en de informatie leek niet binnen te komen. Hierbij gedroeg hij zich niet vreemd. Patient geeft aan ook nog vaak hoofdpijn te hebben en al 3 weken in de ochtend vaak te moeten braken. Dit laatste past volgens hem bij zijn darmaandoening. Op het moment van neurologisch onderzoek geeft patient aan dat er eigenlijk geen klachten zijn.  
       
       
       
         (...) 
         Beleid: 
         I.o.m. [arts 2]: 
         CT-hersenen nu niet geindiceerd -> MRI-hersenen poliklinisch binnen 2 dagen.  
         Telefonisch consult 03-09 omzetten in controle op poli bij [arts 1].  
         Na MRI/consult op poli besluiten of er alsnog een lumbaalpunctie plaats moet vinden.  
         Patient en partner willen graag poliklinisch beleid.  
       
       
     
     
       2.6. 
       Na het consult is [eiser] naar huis gegaan. Op 3 september 2014 is een MRI-scan gemaakt. De behandelend neuroloog heeft per brief van die zelfde datum de huisarts van [eiser] als volgt bericht: 
       
       
         
           Overweging/differentieel diagnose 
         
         Bespreking met radioloog: het beeld zou kunnen passen bij een vasculaire afwijking, maar er is geen risicofactor, het beeld is langzaam ontstaan en wat betreft de radioloog kan het ook passen bij een glioom. 	 
         Bespreking met patiënt en familie: afwijking links, maar diagnose is niet zeker. Er is waarschijnlijk een LP nodig en zeker een biopsie. De mogelijkheid van een glioom is nog niet besproken (er is nu nog geen definitieve radiologische diagnose). 
         	(...) 
       
       
       
         
           Beleid 
         
         	(...) 
         Verwijzing naar neurochirurg Radboudumc; afspraak gepland op 4 september a.s. om 11.30 uur bij [arts 3]. Daarna overleg verdere diagnostiek.  
         (...) 
       
       
       
         
           Aanvullend onderzoek 
         
         MRI-hersenen: Afwijkingen in het hersenparenchym met name links temporopariëtaal. Kleiner gebied temporofrontaal. Gezien de diffusie beperking meest waarschijnlijk vasculair/ischemisch.  
       
       
     
     
       2.7. 
       Op 4 september 2014 is in het Radboud UMC een tweede MRI-scan gemaakt. Daarop werd een herseninfarct gediagnosticeerd. [eiser] werd opgenomen voor aanvullend onderzoek. Daarbij is ook een lumbaalpunctie uitgevoerd, waaruit bleek dat hij in het verleden een infectie met het zogenaamde varicella zoster virus (VZV-infectie) heeft doorgemaakt, die op dat moment niet meer actief was. Verder kwamen uit bloedonderzoek aanwijzingen voor een auto-immuunstoornis. In de brief die door de behandelaars in het Radboud UMC is opgesteld is het volgende opgenomen: 
       
       
         Beeldvormend onderzoek: 
         MRI-cerebrum/MRA d.d. 4-9-2014: Vergeleken met MRI-cerebrum d.d. 3-9-2014 evident toegenomen omvang groot signaalafwijkend gebied temporopariëtaal links met betrokkenheid operculum en insula links, ter plaatse uitgebreide diffusierestrictie. Beeld past bij een groot vers infarctgebied ACM stroomgebied links bij occlusie ACM links vanaf het M2 segment. Geen afwijkingen van de proximale vaatstructuren aangetoond, met name geen dissectie of tekenen van vasculitis.  
         (...) 
       
       
       
         Internist: Conclusie herseninfarct bij patient met colitis ulcerosa, mogelijk relatie tussen beide. (...) 
       
       
       
         Als oorzaak voor het infarct wordt differentiaal diagnostisch gedacht aan een angiopathie bij varicella zoster infectie, mogelijk in combinatie met een pro-trombotische status bij een bekend en actieve colitis ulcerosa. (...) Een MRA liet verder geen aanwijzingen zien voor een vasculitis.  
         (...) 
       
       
       
         Conclusie 
         Diagnose: herseninfarct, Young Stroke 
         	(...) 
         	Etiologie (TOAST-classificatie): ‘rare causes’ 
         	Risicofactoren: colitis ulcerosa, varicella zoster infectie (…) 
       
       
     
     
       2.8. 
       Bij brief van 4 december 2017 heeft [eiser] het ziekenhuis aansprakelijk gesteld voor de schade die hij lijdt als gevolg van de tekortkomingen in de medische behandelingsovereenkomst door het ziekenhuis in juni en september 2014.  
       
     
     
       2.9. 
       In zijn advies van 31 augustus 2017 heeft [arts 4], neuroloog en medisch adviseur van [eiser], onder meer het volgende opgenomen: 
       
       
         Op de drie momenten van polibezoek was er een mogelijkheid tot eerdere behandeling geweest. Er is geen enkel argument om bij het eerste bezoek de LP na te laten. Indien men niet bij de eerste SEH bezoek dit had gedaan was er bij de tweede en nog hardere reden geweest, er was temperatuursverhoging. Men had dan vroeger kunnen starten met een antivirale behandeling en had zo waarschijnlijk vasculair incident voorkomen.  
         Ook bij het laatste polibezoek was er nog een kans geweest op voorkomen van de beroerte indien men direct aanvullend onderzoek had uitgevoerd. Men had dan eerder de diagnose kunnen stellen en thrombocyten aggregatie remmers kunnen geven.  
       
       
     
     
       2.10. 
       Partijen zijn overeengekomen in onderling overleg een deskundigenrapport op te laten stellen. Op 2 juni 2020 heeft [arts 5], neuroloog, een expertise verricht. In zijn rapport van 23 november 2020 is, voor zover relevant, het volgende opgenomen: 
       
       
         
           Vraagstelling 
         
         1a. Op 2-6-2014 is patiënt om 23.19 gezien op de SEH met als klachten: hoofdpijn, nekpijn sinds enkele dagen en sinds 1 dag een aangezichtsverlamming links. (...)  
         Een aantal klachten en de context maken dat dit niet een gewone IPAV is. Hoofdpijn en nekpijn zijn geen gewone klachten bij een IPAV en de context van behandeling met immunosuppressiva maakt dat men aan andere diagnosen zou moeten denken. (...)  
         Dat er de avond van het SEH-bezoek niet onmiddellijk liquor-onderzoek [lumbaalpunctie,  rb. ] heeft plaatsgevonden is nog wel te begrijpen en kan niet als onzorgvuldig handelen worden benoemd. Wat wel onzorgvuldig is, is dat de follow up is overgelaten aan een KNO-arts en de MDL-arts. Voor beide specialismen geldt dat zij onvoldoende expertise hebben in de DD van hersenzenuwuitval bij iemand die immunosuppressiva gebruikt. Patiënt had in de dagen na het SEH-bezoek herbeoordeeld moeten worden door een neuroloog en dan had de drempel voor liquoronderzoek in deze context laag moeten liggen omdat er heel goed een infectieuze oorzaak ten grondslag van de facialisparese had kunnen liggen. Men had dan ook vast kunnen vaststellen dat hij na het SEH-bezoek niet verbeterd was, er tekenen van algemene malaise met koorts waren en de facialisparese mogelijk zelfs verslechterde. (...) 
       
       
       
         Van belang is nog te vermelden dat de familie van de patiënt (medici met neurologische contacten) bij het SEH-bezoek op 2-6 en wederom bij de opname van 18-6 heeft aangedrongen op liquoronderzoek.  
       
       
       
         1b. Een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot had in juni 2014 bij een aspecifieke presentatie (hoofdpijn, nekpijn) van een facialisparese en in de context van behandeling met immunosuppressiva, en bij verslechtering van de facialisparese en klachten van malaise (persisterende hoofdpijn, rillerig, spierpijn) in de twee weken na presentatie op de SEH, moeten overgaan tot het verrichten van een lumbaalpunctie om een infectieuze oorzaak uit te sluiten.  
       
       
       
         1c. Op 1-9-2014 heeft hij zich gepresenteerd op de SEH met de volgende klachten: sinds 2 weken aanvalsgewijze tintelingen, uitvalsverschijnselen in de rechter lichaamshelft, en spraakstoornissen. (...) Er wordt een voorstel gedaan tot opname en patiënt en familie willen dat liever poliklinisch doen. Ook dat vind ik vreemd.  Correctie: de familie heeft aangedrongen op snelle diagnostiek, maar hen werd verteld dat de opname de mri niet zou vervroegen en dat er dus feitelijk niet veel zou gebeuren; daarop hebben zij besloten thuis af te wachten. Ook daarna op 2 september is door de partner nogmaals aangedrongen op een snelle mri-scan.  En vreemd is dat er niet door de dienstdoenden van de afdeling neurologie is aangedrongen op de opname en onmiddellijke diagnostiek.  
       
       
       
         Bij een patiënt van 26 jaar die behandeld wordt met immunosuppressiva en die zich presenteert met fokale neurologische verschijnselen dient onmiddellijk diagnostiek te worden verricht. In de DD staan verschillende behandelbare aandoeningen. Haast is geboden. Dat betekent een CT-scan onmiddellijk, en bij afwijkingen kort daarop een mri-scan van de hersenen, of onmiddellijk een mri-scan van de hersenen. Het is duidelijk dat de dienstdoende neuroloog ook snel diagnostiek wilde, maar toch akkoord is gegaan met de wens van de familie om de mri poliklinisch te doen.  Correctie: zie boven. De familie heeft aangedrongen op snelle diagnostiek middels mri.  
       
       
       
         Het handelen is niet onzorgvuldig, maar is niet snel en daadkrachtig genoeg.    
       
       
       
         1d. Hoofdpijn, nekpijn en hersenzenuwuitval is, ook zonder koorts en zonder tekenen van meningeale prikkeling, voldoende en zeker bij iemand die met immunosuppressiva wordt behandeld, om aan een meningitis te denken. En denken aan betekent liquoronderzoek doen. De betrokken arts heeft hier in strijd met de professionele standaard gehandeld.  
       
       
       
         (...) 
       
       
       
         1g. (...) Bij het derde SEH-bezoek op 1-9-2014 was er een goede reden om patiënt direct op te nemen en nadere diagnostiek (na beeldvorming liquoronderzoek) te doen; dat was op 3-9-2014 op de poli niet anders.  
       
       
       
         1h. Een vasculopathie door een VZV-infectie is een bekende complicatie van deze infectie. Deze vasculopathie kan tot herseninfarcten leiden. Hierover bestaan geen uiteenlopende meningen. (...) 
       
       
       
         (...) 
       
       
       
         5. Het is onzeker of nader diagnostisch onderzoek (lumbaalpunctie) de diagnose virale meningitis had bevestigd. Het is onzeker of indien er een meningitis was gediagnosticeerd, het zou gaan om een VZV-meningitis. Het is onzeker of behandeling daarvan het in september opgetreden herseninfarct had kunnen voorkomen. Dat de neurologische ziekten van juni en september met elkaar te maken hebben ligt misschien voor de hand maar dat is niet te bewijzen. Een causale relatie tussen een VZV-meningitis in juni (die niet is vastgesteld) en een herseninfarct in september (bij aanwijzingen voor een VZV-infectie in de liquorruimte) is niet te bewijzen.  
       
       
       
         6. Hoe groot de kans was op het herseninfarct bij adequaat behandelen van een VZV-meningitis bij een immuungecompromitteerde patiënt is niet aan te geven. Deze gegevens zijn niet te vinden in de literatuur (...).  Aanvulling: een VZV-meningitis bij een immuungecompromitteerde patient dient tenminste twee weken intraveneus behandeld te worden met antivirale medicatie; daarna wordt vaak besloten om een onderhoudsbehandeling met antivirale medicatie te geven ter voorkoming van bv een vasculopathie met als gevolg een herseninfarct. Dit is expert opinion. Gerandomiseerde studies zijn er niet.  
       
       
       
         (...) 
       
       
       
         Of de ziekte in juni 2014 te maken heeft met het herseninfarct in september 2014 is onzeker. Of, als in juni 2014 een VZV-meningitis de oorzaak was van de aangezichtsverlamming, een behandeling met antivirale middelen de vasculopathie en het herseninfarct had kunnen voorkomen, is onzeker. Ook is onzeker of de diagnose vasculopathie eerder had kunnen worden gesteld en of een eerdere behandeling met antivirale middelen het herseninfarct had kunnen voorkomen. 
       
       
       
         Over de behandeling van deze complicaties van een VZV-infectie is slechts expert opinion 
         beschikbaar. Er zijn geen clinical trials gedaan bij VZV-meningitis, er zijn geen follow-up studies bekend na een VZV-meningitis, en een vasculopathie wordt pas gediagnosticeerd als het herseninfarct is ontstaan. Ook over deze zeldzame complicatie zijn geen studies bekend. 
       
       
       
         Dat de gebeurtenissen in juni en september 2014 wel met elkaar te maken hebben is een hypothese. In deze hypothese is de aangezichtsverlamming in juni veroorzaakt door een VZV-meningitis. Deze is onbehandeld gebleven en heeft een chronische VZV-infectie veroorzaakt of onderhouden. Deze heeft uiteindelijk geleid tot een vasculopathie in de hersenen met een herseninfarct tot gevolg. 
       
       
       
         De experts stellen wel dat bij immuungecompromitteerde patiënten hersenzenuwuitval, meningitis en vasculopathie door VZV met antivirale middelen (intraveneus) moeten worden behandeld.  
       
       
       
         Ondanks alle bovengenoemde onzekerheden is de manier waarop de neurologische problemen in juni en september 2014 zijn geanalyseerd en vervolgd niet geheel adequaat. Men mag verwachten dat bij een jonge patiënt die wordt behandeld met immunosuppresiva en zich presenteert met hoofdpijn, nekpijn en hersenzenuwuitval en later met aanvalsgewijze uitvalsverschijnselen, men onmiddellijk overgaat tot nader onderzoek en "er bovenop zit". Men heeft te gemakkelijk afgezien van aanvullend onderzoek. De familie heeft op verschillende momenten daar op aangedrongen. Dat heeft niet tot een verandering van het beleid geleid. Ook is het vangnet van de follow-up onvoldoende gebruikt. De follow-up is overgelaten aan andere specialismen. Dat is incorrect. 
       
       
       
         Of het beloop anders had kunnen zijn en of het herseninfarct voorkomen had kunnen worden blijft onzeker, maar de analyse en het vervolgbeleid door de afdeling neurologie zowel in juni als in september 2014 hadden nauwkeuriger en daadkrachtiger gekund.  Aanscherping: gekund kan vervangen worden door gemoeten. 
       
       
     
     
       2.11. 
       Bij e-mailbericht van 10 februari 2022 heeft MediRisk namens het ziekenhuis [eiser] als volgt bericht: 
       
       
         Zoals wij reeds hebben aangegeven confirmeren wij ons aan de bevindingen van de deskundige. Daarmee erkennen wij aansprakelijkheid voor de gevolgen van het onzorgvuldig handelen op de volgende twee momenten: 
       
       
       
         Juni 2014 
         - De follow-up had niet overgelaten mogen worden aan een KNO-arts en MDL-arts. Patiënt had in de dagen na het SEH-bezoek herbeoordeeld moeten worden door een neuroloog: of In de twee weken na presentatie op de SEH had moeten worden overgegaan tot het verrichten van een lumbaalpunctie om een infectieuze oorzaak uit te sluiten. 
         - Uit het onderzoek van 2 juni 2014 blijkt geen evident meningeale prikkeling, maar wel een toename van pijnklachten. Er had op basis van de bevindingen (hoofdpijn, nekpijn en hersenzenuwuitval), ook zonder 
         koorts en tekenen van meningeale prikkeling, gedacht moeten worden aan een meningitis. De betrokken arts had op basis daarvan een liquoronderzoek moeten doen. 
       
       
       
         	(...) 
         Mag ik uit uw mailtjes opmaken dat u op dit moment niet (meer) voor openstaat voor een pragmatische regeling? Zo ja, dan dienen de mogelijke gevolgen van het onzorgvuldig handelen alsnog nader te worden uitgezocht. Voor beide partijen zou dat vervelend zijn maar wel noodzakelijk aangezien de grootste schade van uw cliënt lijkt voort te vloeien uit het herseninfarct waarvan de oorzaak juist niet is komen vast te staan. (...) 
       
       
       
     
   
   
     
       3 Het verzoek 
     
       3.1. 
       
        [eiser] verzoekt, zakelijk weergegeven, dat de rechtbank, op de voet van art. 1019w e.v. Rv: 
       
       
         
           voor recht verklaart dat Rijnstate en MediRisk jegens [eiser] ieder voor zich/hoofdelijk aansprakelijk zijn voor de schade die [eiser] lijdt ten gevolge van de medische tekortkomingen in het Rijnstate ziekenhuis in juni 2014 én in september 2014; 
         
         
           Rijnstate en MediRisk hoofdelijk veroordeelt om de aan de tekortkomingen in juni 2014 c.q. september 2014 toerekenbare schade volledig te vergoeden, althans die beslissing neemt als de rechtbank meent dat behoort waarmee partijen buitengerechtelijk verder kunnen; 
         
         
           Rijnstate en MediRisk veroordeelt om als voorschot onder algemene titel op de 
         
       
       
         persoonlijke schadevergoedingselementen aan [eiser] te vergoeden een bedrag 
         ad € 50.000,00 althans een zodanig bedrag als de rechtbank meent dat behoort en 
         wel door betaling van het door de rechtbank te bepalen bedrag op rekeningnummer NL28ABNA 064 46 10 646 ten name van de Stichting Beheer Derdengelden Brunet 
         Advocaten onder vermelding van `voorschot persoonlijke schade 16.0305'; 
       
       4. Rijnstate en MediRisk veroordeelt tot het betalen van € 1.102,50 wegens de buitengerechtelijke kosten ex art. 6:96 lid 2 BW voorafgaand aan de deelgeschilprocedure, door betaling op rekeningnummer NL46ABNA 0231260148 ten name van de maatschap Brunet Advocaten onder vermelding van `voorschot onder bijzondere titel BGK 16.0305'; 
       5. Rijnstate en MediRisk veroordeelt tot het betalen van de BGK-schade 
       
         (honorarium) ad € 10.566,33 ex artt. 6:96 BW jo 1019aa Rv van dit deelgeschil, 
         middels begroting van deze schade aan de zijde van [eiser] conform de door hem in het geding gebrachte verrichtingenstaat, te vermeerderen met 21% BTW en het griffierecht, door betaling op rekeningnummer NL46ABNA 0231260148 ten name van de maatschap Brunet Advocaten onder vermelding van `BGK deelgeschil 16.0305'. 
       
       
     
     
       3.2. 
       Aan zijn verzoeken legt [eiser] kort gezegd ten grondslag dat het ziekenhuis is tekortgeschoten in de nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst. [eiser] stelt dat het ziekenhuis in juni 2014 een lumbaalpunctie had behoren uit te voeren, waarbij naar alle waarschijnlijkheid een VZV-infectie zou zijn aangetoond en behandeld. Ook in september 2014 heeft het ziekenhuis onvoldoende snel en adequaat ingegrepen door niet tijdig een MRI-scan uit te voeren en bloedverdunners toe te dienen. Als gevolg hiervan heeft de VZV-infectie kunnen leiden tot een herseninfarct, waardoor [eiser] nu blijvend schade lijdt in de vorm van hersenletsel. Het ziekenhuis en MediRisk zijn dan ook aansprakelijk voor deze schade en dienen deze te vergoeden, aldus [eiser].  
       
     
     
       3.3. 
       Het ziekenhuis c.s. voert gemotiveerd verweer en stelt zich op het standpunt dat de verzoeken van [eiser] zich niet lenen voor behandeling in deelgeschil. Bovendien is de behandeling van [eiser], aldus het ziekenhuis c.s., behoudens de reeds erkende tekortkoming in juni 2014 niet onzorgvuldig verlopen en ontbreekt het causaal verband tussen het erkende onzorgvuldig handelen en de schade. Het ziekenhuis c.s. concludeert dan ook tot niet-ontvankelijkheid, dan wel afwijzing van de verzoeken van [eiser].  
       
     
     
       3.4. 
       Op de standpunten van partijen wordt, voor zover van belang, hierna nader ingegaan.  
       
     
   
   
     
       4 De beoordeling 
     Ontvankelijkheid in deelgeschil 
     
     
       4.1. 
       Artikel 1019w Rv biedt de persoon die een ander aansprakelijk houdt voor zijn letselschade de mogelijkheid de rechter te verzoeken te beslissen over een geschil omtrent, of in verband met, een deel van hetgeen ter zake tussen hen rechtens geldt en waarvan de beëindiging kan bijdragen aan de totstandkoming van een vaststellingsovereenkomst over de vordering in de hoofdzaak. In artikel 1019z Rv is bepaald dat het verzoek wordt afgewezen indien de verzochte beslissing onvoldoende kan bijdragen aan de totstandkoming van een vaststellingsovereenkomst. Daarbij dient de investering in tijd, geld en moeite te worden afgewogen tegen het belang van het verzoek en de bijdrage die een beslissing aan de totstandkoming van een minnelijke regeling kan leveren. 
       
     
     
       4.2. 
       De verzoeken van [eiser] zien erop dat wordt vastgesteld dat het ziekenhuis c.s. aansprakelijk is voor de schade die [eiser] lijdt als gevolg van tekortkomingen in de medische behandelovereenkomst en wordt veroordeeld tot betaling van een voorschot op de schadevergoeding. Deze verzoeken lenen zich in beginsel voor behandeling in een deelgeschil. De rechtbank gaat voorbij aan het verweer van het ziekenhuis c.s. dat er nog een grote mate van onzekerheid bestaat over meerdere geschilpunten en dat het petitum van het verzoekschrift meer past bij een bodemprocedure. Indien de rechtbank een uitspraak zou doen over aansprakelijkheid, meer in het bijzonder over het causaal verband, kan dit voor partijen aanleiding zijn om verder te onderhandelen over de hoogte van de schade. Van belang is dat de verzochte beslissing een voldoende bijdrage  kan  leveren aan de totstandkoming van een vaststellingsovereenkomst.  In dit geval kan niet bij voorbaat vastgesteld worden dat hiervan geen sprake is, zodat aan de vereisten voor het doen van een verzoek in een deelgeschil (artikel 1019w Rv) is voldaan. De rechtbank zal dan ook overgaan tot inhoudelijke behandeling van de verzoeken. 
       
       
         
           Tekortkomingen en aansprakelijkheid 
         
       
       
     
     
       4.3. 
       In dit deelgeschil vraagt [eiser] de rechtbank voor recht te verklaren dat het ziekenhuis c.s. aansprakelijk is voor de schade die [eiser] lijdt ten gevolge van de medische tekortkomingen in het ziekenhuis in juni 2014 én in september 2014. Uit de stukken en uit hetgeen ter zitting is besproken leidt de rechtbank af dat [eiser] het ziekenhuis over die periode drie afzonderlijke tekortkomingen verwijt. Het ziekenhuis heeft echter enkel aansprakelijkheid erkend voor onzorgvuldig handelen in juni 2014, bestaande uit het overlaten van de follow-up aan een KNO- en MDL-arts, in plaats van herbeoordeling door een neuroloog, en het niet doen van een liquoronderzoek (een lumbaalpunctie,  rb. ) op 2 juni 2014, terwijl op basis van de bevindingen had moeten worden gedacht aan meningitis. [eiser] verwijt het ziekenhuis daarnaast echter dat bij het SEH-bezoek op 1 september 2014 niet aanstonds een CT- of MRI-scan is uitgevoerd, en dat hem op 3 september 2014 geen bloedverdunners zijn voorgeschreven.  
       
     
     
       4.4. 
       Gelet op de erkenning van onzorgvuldig handelen door het ziekenhuis staat reeds vast dat hij is tekortgeschoten in juni 2014. Partijen komen echter niet tot een regeling omdat volgens het ziekenhuis c.s. in september 2014 niet onzorgvuldig is gehandeld en omdat het erkende onzorgvuldige handelen in juni 2014 niet tot schade heeft geleid. Ook als in juni 2014 anders zou zijn gehandeld, zou dat het herseninfarct van [eiser] niet hebben kunnen voorkomen, zo voert het ziekenhuis c.s. aan, onder verwijzing naar het rapport van [arts 5]. Hij noemt het verband tussen de gebeurtenissen in juni en september 2014 alleen een “hypothese” en schrijft dat een relatie tussen een niet vastgestelde VZV-meningitis in juni en het herseninfarct in september “niet te bewijzen” is. Causaal verband tussen het onzorgvuldig handelen en de door [eiser] gestelde schade ontbreekt dan ook, aldus het ziekenhuis c.s.  
       
     
     
       4.5. 
       De rechtbank leidt uit de stellingen van [eiser] af dat volgens hem de tekortkomingen van het ziekenhuis, al dan niet gecumuleerd, hebben geleid tot het hem uiteindelijk overkomen herseninfarct en de blijvende klachten die daaruit voortvloeien. [eiser] stelt immers dat het herseninfarct dat in september 2014 is ontstaan, reeds in juni 2014 te voorkomen was geweest als het ziekenhuis adequaat had gehandeld door een lumbaalpunctie uit te voeren, waarmee een virusinfectie zou zijn aangetoond die vervolgens zou zijn behandeld. Ook op 1 september 2014 had het ontstaan/verergeren van het herseninfarct in de nacht van 3 op 4 september 2014 nog voorkomen kunnen worden als het ziekenhuis direct een MRI-scan had uitgevoerd en, bij een vergelijkbaar beeld als op de MRI-scan van 3 september 2014, bloedverdunners had voorgeschreven. Ten slotte was de schade te voorkomen, of minder groot, geweest als het ziekenhuis hem na het uitvoeren van de MRI-scan op 3 september 2014 aanstonds bloedverdunners had voorgeschreven, aldus [eiser]. De rechtbank stelt dan ook vast dat [eiser] in dit deelgeschil beoogt dat de rechtbank voor recht verklaart dat het ziekenhuis c.s. aansprakelijk is voor de uit de drie tekortkomingen voortgevloeide schade in de vorm van het uiteindelijke herseninfarct en alle gevolgen van dien. Nu het geschil van partijen zich hierop toespitst zal de rechtbank de verzoeken onder 1. en 2. ook als zodanig behandelen.  
       
       
         
           Tekortkomingen in juni én september 2014? 
         
       
       
     
     
       4.6. 
       Voor toewijzing van de verzoeken van [eiser] is allereerst vereist dat wordt vastgesteld dat sprake is van tekortkomingen in juni én in september 2014, zoals [eiser] aan zijn verzoeken ten grondslag legt. Volgens het ziekenhuis c.s. is het handelen van het ziekenhuis in september 2014 niet onzorgvuldig geweest. Het ziekenhuis c.s. betwist daarmee dat er meerdere tekortkomingen zijn.  
       
     
     
       4.7. 
       Ten aanzien van het tweede verwijt dat [eiser] het ziekenhuis maakt, namelijk het niet uitvoeren van een CT-/MRI-scan op 1 september 2014, heeft het ziekenhuis c.s. betwist dat hij is tekortgeschoten. Volgens hem wilden de dienstdoende artsen wel snel en daadkrachtig handelen, maar moesten zij het verzoek van [eiser] om poliklinisch beleid respecteren. Verder wijst het ziekenhuis c.s. erop dat [arts 5] het handelen van de artsen in dit verband niet onzorgvuldig noemt. [eiser] heeft uitvoerig weersproken dat hij tegen het advies van de dienstdoend arts in naar huis is vertrokken of een opname heeft geweigerd. Hij heeft verklaard dat de dienstdoend arts hem op 1 september 2014, in aanwezigheid van zijn vrouw en zus, meedeelde dat een MRI-scan pas over twee dagen zou plaatsvinden en dat hij de keuze had om dat thuis af te wachten of tot die tijd opgenomen te worden. Omdat daarbij werd meegedeeld dat hij bij een opname geen verdere behandelingen zou ondergaan en het moment van de MRI-scan niet vervroegd zou worden, heeft hij de keuze gemaakt naar huis te gaan. De rechtbank is van oordeel dat het ziekenhuis c.s. de stellingen van [eiser] op dit punt onvoldoende heeft weerlegd. Het ziekenhuis c.s. heeft niet kunnen verklaren waarom [eiser] zelf voor hulp de SEH zou bezoeken, maar vervolgens opname zou weigeren en weer naar huis zou willen. Uit de enkele zin “patiënt en partner willen graag poliklinisch beleid” in het verslag van de SEH (zie 2.5.) kan dit ook niet worden afgeleid. Naar het oordeel van de rechtbank had het voor de hand gelegen dat, indien de dienstdoend arts bij [eiser] had aangedrongen op opname en [eiser] dit desondanks had geweigerd, hiervan een notitie in het verslag was opgenomen. Dat is niet het geval. De rechtbank acht verder van belang dat [arts 5] in zijn rapport onder punt 1c heeft uiteengezet dat bij een patiënt van 26 jaar die zich presenteert met de klachten van [eiser], tegen de achtergrond van de immunosuppressiva die hij gebruikte, onmiddellijk diagnostiek had moeten worden verricht. [arts 5] is daarover duidelijk: “Dat betekent een CT-scan onmiddellijk, en bij afwijkingen kort daarop een mri-scan van de hersenen, of onmiddellijk een mri-scan van de hersenen.” Ook al zou [eiser] dus zelf naar huis hebben gewild, de rechtbank leidt uit het rapport van [arts 5] af dat op 1 september 2014 hoe dan ook een CT- of MRI-scan had moeten plaatsvinden. Het ziekenhuis c.s. heeft in dit verband ook niet weersproken dat een opname van [eiser] niet tot een eerdere MRI-scan had geleid dan die reeds op 3 september 2014 was ingepland. Uit het verslag van de SEH (2.5.) volgt verder dat een CT-scan bewust achterwege is gelaten omdat een “CT-hersenen nu niet geindiceerd” werd geacht. Dat betekent  dat de dienstdoend arts [eiser] op 1 september 2014 niet de zorg heeft verleend die van een bekwaam en zorgvuldig handelend vakgenoot mocht worden verwacht (een CT- of MRI-scan). Dat [arts 5] het handelen van het ziekenhuis niet als onzorgvuldig bestempelt, vormt geen reden voor een ander oordeel nu hij het handelen (wel) als niet snel en daadkrachtig genoeg heeft aangemerkt. Juist het nalaten van het ziekenhuis is hier als onzorgvuldig aan te merken. Daarmee stelt de rechtbank vast dat het ziekenhuis ook ten aanzien van dit tweede verwijt, op 1 september 2014, is tekortgeschoten in de nakoming van de medische behandelovereenkomst.  
       
     
     
       4.8. 
       
        [eiser] heeft het ziekenhuis in deze procedure nog een derde verwijt gemaakt, gebaseerd op een opmerking van haar medisch adviseur, namelijk dat de behandelaars na de beoordeling van de MRI-scan op 3 september 2014 niet aanstonds zijn overgegaan tot het toedienen van bloedverdunners (zgn. thrombocyten aggregatie remmers, zie onder 2.9.). In de stukken en ter zitting hebben partijen hierover uiteenlopende standpunten ingenomen. Volgens het ziekenhuis c.s. was het toedienen van bloedverdunners niet aan de orde, omdat de radioloog na het bestuderen van de MRI-scan dacht aan een “glioom”, een gezwel in de hersenen, reden waarom [eiser] werd verwezen naar het Radboud UMC voor een hersenbiopt. Bij een interventie in de hersenen is het juist niet aangewezen om bloedverdunners voor te schrijven, omdat dit de kans op een hersenbloeding vergroot, aldus het ziekenhuis c.s.. [eiser] heeft dit weersproken door aan te voeren dat er wel degelijk gegronde vermoedens waren van een beginnend herseninfarct, maar dat de neuroloog dit heeft gebagatelliseerd omdat [eiser] daarvoor te jong zou zijn geweest. De rechtbank stelt vast dat [arts 5] in zijn rapport niets over de duiding van de MRI-scan van 3 september 2014 en het niet toedienen van bloedverdunners heeft opgenomen. Kennelijk hebben partijen hem daarover geen vragen gesteld. Mede gelet op hetgeen ter zitting is besproken, acht de rechtbank het debat op dit punt onvoldoende uitgekristalliseerd. Gelet op de stelling van [eiser] dat de schade als gevolg van het herseninfarct, in elk geval grotendeels, had kunnen worden voorkomen als de MRI-scan anders was geduid en er wel bloedverdunners waren voorschreven, acht de rechtbank nader onderzoek op dit punt van belang.  
       
     
     
       4.9. 
       Bij de huidige stand van zaken kan niet worden vastgesteld in hoeverre er sprake is van een tekortkoming en hoeveel gewicht aan dit derde verwijt moet worden toegekend ten opzichte van de andere twee verwijten en ten opzichte van de eventuele uit deze tekortkomingen voortvloeiende schade. Ook het ziekenhuis c.s. heeft erkend dat het wellicht zinnig is om [arts 5] hierover alsnog te bevragen. In dat verband zou echter een nadere instructie nodig zijn en daarvoor is in een deelgeschilprocedure, gelet op hetgeen in 4.1. is overwogen, geen plaats. Daarmee komt ten aanzien van het derde verwijt niet vast te staan of het ziekenhuis is tekortgeschoten. Nu [eiser] dit verwijt wel heeft besloten in zijn verzoeken onder 1. en 2., betekent het voorgaande dat deze verzoeken reeds om die reden niet kunnen worden toegewezen zoals [eiser] beoogt. Daarbij is echter ook het volgende van belang.  
       
       
         
           Causaal verband, omkeringsregel  
         
       
       
     
     
       4.10. 
       Zoals is overwogen in 4.5. beoogt [eiser] in deze deelgeschilprocedure een beslissing over de aansprakelijkheid van het ziekenhuis c.s. voor de door hem geleden en nog te lijden schade in verband met het hem overkomen herseninfarct. Daarvoor is vereist dat causaal verband tussen de tekortkomingen en deze schade kan worden vastgesteld. Uitgangspunt is dat de bewijslast hiervan op [eiser] rust. [eiser] heeft betoogd dat het causaal verband kan worden aangenomen op grond van de omkeringsregel. Volgens [eiser] is met de tekortkomingen door het ziekenhuis sprake van een normschending. Indien door een normschending een risico ter zake van het ontstaan van schade in het leven is geroepen en dit risico zich verwezenlijkt, is daarmee het causaal verband tussen de gedraging (het onzorgvuldig handelen) en de ontstane schade gegeven, aldus [eiser]. De rechtbank overweegt als volgt. 
       
     
     
       4.11. 
       Met de omkeringsregel wordt gedoeld op een door de Hoge Raad, voor bepaalde gevallen, aanvaarde bijzondere regel die voortvloeit uit de redelijkheid en billijkheid. De regel houdt in dat een uitzondering dient te worden gemaakt op de hoofdregel van art. 150 Rv, in die zin dat het bestaan van causaal verband (het condicio sine qua non verband) tussen de onrechtmatige gedraging of tekortkoming en het ontstaan van de schade wordt aangenomen, tenzij degene die wordt aangesproken bewijst (voldoende is: aannemelijk maakt) dat de bedoelde schade ook zonder die gedraging of tekortkoming zou zijn ontstaan. Voor toepassing van deze regel is vereist dat sprake is van een gedraging in strijd met een norm die strekt tot het voorkomen van een specifiek gevaar ter zake van het ontstaan van schade. Verder dient degene die zich op schending van deze norm beroept, ook bij betwisting aannemelijk te maken dat in het concrete geval het specifieke gevaar waartegen de norm bescherming beoogt te bieden, zich heeft verwezenlijkt. 
       
     
     
       4.12. 
       Voor toepassing van de omkeringsregel is dus, naast onrechtmatig handelen of een tekortkoming, vereist dat er een norm is geschonden die strekt tot het voorkomen van een specifiek gevaar ter zake van het ontstaan van schade. Daarvan is in deze zaak onvoldoende gebleken. [eiser] heeft, ook desgevraagd ter zitting, niet kunnen wijzen op een norm die voorschrijft dat bij een dergelijk klachtenbeeld als hij had een lumbaalpunctie moet worden uitgevoerd teneinde het specifieke gevaar van een herseninfarct te voorkomen. [eiser] heeft wel gewezen op door [arts 5] aangehaalde literatuur, waaruit blijkt dat een vasculopathie, die uiteindelijk tot herseninfarcten kan leiden, een bekende complicatie is van de door [eiser] doorgemaakte VZV-infectie. Dat echter in medische literatuur een verband wordt gelegd tussen een VZV-infectie zoals die uiteindelijk bij [eiser] is waargenomen en een herseninfarct, wil nog niet zeggen dat de uitvoering van een lumbaalpunctie specifiek ten behoeve van het voorkomen van een herseninfarct moet worden verricht. Het is veeleer een hulpmiddel bij het vaststellen van de juiste diagnose, hetgeen ook geldt voor het uitvoeren van een CT- of MRI-scan. Dat ligt mogelijk anders voor het toedienen van bloedverdunners, maar daarvan is niet komen vast te staan dat het ziekenhuis dienaangaande een verwijt te maken valt, zodat dit voor nu verder onbesproken kan blijven.  
       
     
     
       4.13. 
       Ook [arts 5] maakt in zijn rapport geen melding van specifieke richtlijnen/protocollen voor zijn beroepsgroep die in het geval van [eiser] van toepassing zijn. Zoals hiervoor overwogen heeft hij zich over het niet toedienen van bloedverdunners in het geheel niet uitgelaten. Ten aanzien van het nalaten van een lumbaalpunctie en niet tijdig doen van beeldvormend onderzoek schrijft [arts 5] onder punt 1b dat een “redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot” binnen twee weken had moeten overgaan tot het verrichten van een lumbaalpunctie. Onder 1d merkt [arts 5] op dat is gehandeld “in strijd met de professionele standaarden”. En in zijn antwoord op vraag 1g spreekt [arts 5] van “een goede reden”. Daarmee lijkt [arts 5] enkel uit te gaan van de in art. 7:453 BW neergelegde algemene norm dat een arts bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht moet nemen en daarbij moet handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid. Een schending van deze algemene norm is echter niet voldoende. Het ziekenhuis c.s. heeft in dit verband ook onweersproken aangevoerd dat iedere controle en behandeling uiteindelijk tot doel heeft om ernstige(re) gezondheidsschade te voorkomen. Dat zou betekenen dat bij vrijwel iedere beroepsfout van een arts enkel onder verwijzing naar de algemene zorgvuldigheidsnorm een beroep op de omkeringsregel zou kunnen worden gedaan. De Hoge Raad heeft geoordeeld dat dit niet het geval is. Bij een beroepsfout vanwege schending van de algemene norm van art. 7:453 BW is met betrekking tot het bewijs van de stelling dat de fout tot een bepaalde schade voor de patiënt heeft geleid geen plaats voor toepassing van de omkeringsregel. 
       
       
         
           Geen toepassing omkeringsregel 
         
       
       
     
     
       4.14. 
       Nu niet is gebleken van een geschonden norm die bescherming biedt tegen het specifieke ernstige gevaar van een herseninfarctkomt de rechtbank tot de conclusie dat, in elk geval bij de huidige stand van zaken in deze deelgeschilprocedure, geen ruimte is voor toepassing van de omkeringsregel. Daar komt bij dat, ook al zou het causaal verband tussen de normschending(en) van het ziekenhuis en de schade van [eiser] in deze procedure wel op grond van de omkeringsregel kunnen worden aangenomen, het ziekenhuis c.s. gemotiveerd heeft aangevoerd dat het herseninfarct van [eiser] ook zou (kunnen) hebben plaatsgevonden als in juni 2014 wel een lumbaalpunctie was uitgevoerd. Volgens het ziekenhuis c.s. is ten eerste onzeker of uit een lumbaalpunctie naar voren was gekomen dat sprake was van een virale meningitis. Ook is onzeker of dit dan een VZV-meningitis was geweest. Verder staat niet vast of behandeling daarvan het drie maanden later optredende herseninfarct had kunnen voorkomen. Ten slotte kan een vasculopathie (een vaatafwijking die uiteindelijk tot een herseninfarct kan leiden) pas na het ontstaan van dit herseninfarct worden gediagnosticeerd en niet voorafgaand daaraan. Het ziekenhuis c.s. heeft ter onderbouwing van dit verweer verwezen naar het rapport van [arts 5], meer in het bijzonder diens antwoorden op de vragen 5 en 6. Gelet op deze gemotiveerde betwisting zou de rechtbank, indien het causaal verband al voorshands zou worden aangenomen met de omkeringsregel, het ziekenhuis c.s. dienen toe te laten tot tegenbewijslevering. Ook hiervoor geldt dat voor een dergelijke instructie in een deelgeschilprocedure, gelet op hetgeen in 4.1. is overwogen, geen plaats is.  
       
     
     
       4.15. 
       Het voorgaande brengt de rechtbank tot de conclusie dat het causaal verband tussen het onzorgvuldig handelen van het ziekenhuis en de door [eiser] geleden schade in verband met het herseninfarct en de daaruit voortkomende beperkingen in deze deelgeschilprocedure niet kan worden aangenomen op grond van de omkeringsregel. Dat betekent dat evenmin kan worden vastgesteld dat het ziekenhuis c.s. aansprakelijk is voor deze schade. Nu [eiser], zoals in 4.5. is overwogen, met deze deelgeschilprocedure nu juist beoogt aansprakelijkheid voor deze schade vast te laten stellen, zijn de verzoeken onder 1. en 2. zoals die nu zijn ingesteld niet toewijsbaar. De rechtbank zal de verzoeken slechts in zoverre toewijzen dat voor recht wordt verklaard dat sprake is van een tekortkoming in juni 2014 en in september 2014. Bij een algemene verklaring voor recht dat het ziekenhuis c.s. aansprakelijk is voor  eventuele  schade die voortvloeit uit deze tekortkomingen heeft [eiser] geen belang. Dat zal partijen ook niet dichter bij een regeling brengen, zodat de verzoeken in zoverre worden afgewezen op de voet van art. 1019z Rv.  
       
       
         
           Kansschade 
         
       
       
     
     
       4.16. 
       
        [eiser] heeft ter zitting nog de stelling ingenomen dat, indien de omkeringsregel niet van toepassing zou zijn, hem een beroep op kansschade toekomt omdat hem door toedoen van het ziekenhuis een kans op een beter behandelresultaat is onthouden. Ook indien zijn verzoeken in deze procedure niet toewijsbaar zouden zijn, verzoekt [eiser] de rechtbank zich zoveel mogelijk inhoudelijk uit te spreken over de standpunten van partijen en hun bewijspositie, zodat wellicht alsnog tot een regeling kan worden gekomen. De rechtbank heeft daarom hierboven uitvoerige overwegingen gewijd aan de omkeringsregel en zal zich ook uitspreken over het beroep van [eiser] op kansschade.  
       
     
     
       4.17. 
       Het leerstuk van de kansschade is door de Hoge Raad aanvaard in gevallen waarin een tekortkoming vast stond en nog beoordeeld moest worden of die tekortkoming had geleid tot schade (namelijk een slechtere uitkomst door/met de tekortkoming, terwijl een betere uitkomst mogelijk was geweest zónder die tekortkoming). Het vaststellen van de schade geschiedt dan aan de hand van een schatting van de goede en kwade kansen die de benadeelde zou hebben gehad wanneer die kans hem niet was ontnomen, indien het gaat om een reële (dat wil zeggen niet heel kleine) kans op succes. Ook in medische zaken wordt het leerstuk van de kansschade toegepast. De Hoge Raad heeft in dat verband overwogen dat bij de beantwoording van de vraag of voor een patiënt een kans op een beter behandelingsresultaat verloren is gegaan, eerst moet worden beoordeeld of sprake is van een normschending. Het gaat dan om strijd met de norm van hetgeen een redelijk handelend en redelijk bekwaam beroepsgenoot betaamt. Als daarvan sprake is, moet vervolgens ter beoordeling van het causaal verband tussen de normschending en de gestelde schade een vergelijking worden gemaakt tussen de feitelijke situatie na de normschending en de hypothetische situatie zoals die geweest zou zijn zonder de normschending. Voor de hypothetische situatie moet niet worden uitgegaan van de norm van een redelijk handelend en redelijk bekwaam beroepsgenoot, maar van de behandeling die feitelijk zou hebben plaatsgevonden.  
       
     
     
       4.18. 
       De twee tekortkomingen die reeds zijn vastgesteld, leveren een normschending op zoals hiervoor is bedoeld. Er moet dus een vergelijking worden gemaakt tussen de feitelijke situatie na de normschendingen en de hypothetische situatie zoals die zou zijn geweest zonder deze normschendingen. Ten aanzien van de tekortkoming in juni 2014 geldt dat het ziekenhuis heeft erkend dat tijdens of kort na het SEH-bezoek van [eiser] in juni 2014 een lumbaalpunctie had moeten worden uitgevoerd en dat bij deze bevindingen had moeten worden gedacht aan een meningitis. Vast staat dat [eiser] een immuungecompromitteerde patiënt was en daarmee extra vatbaar voor virussen. Achteraf zijn sporen van het VZV-virus bij [eiser] aangetroffen. Tussen partijen lijkt niet in geschil te zijn dat indien dit virus in juni 2014 middels een lumbaalpunctie was aangetroffen, [eiser] was behandeld met antivirale medicatie. [arts 5] merkt zelfs specifiek op dat dit wordt gevolgd met een onderhoudsbehandeling ter voorkoming van bijvoorbeeld een vasculopathie met als gevolg een herseninfarct. Zowel de artsen in het Radboud UMC (zie 2.7.) als medisch adviseur en neuroloog [arts 4] (zie 2.9.) leggen een verband tussen de VZV-infectie en het herseninfarct. [arts 5] rapporteert onder 1h. dat een bekende complicatie van een VZV-virus een vasculopathie is, die vervolgens tot herseninfarcten kan leiden. De rechtbank overweegt dat dus op zijn minst sprake is van een redelijke aanwijzing tot het bestaan van een verband tussen de erkende fout en het verlies van de kans van [eiser] op een beter behandelresultaat.  
       
     
     
       4.19. 
       Hoe groot die kans is, is in deze procedure echter niet vast te stellen. [arts 5] noemt immers slechts “onzeker” of uit een lumbaalpunctie in juni 2014 naar voren was gekomen dat sprake was van een meningitis. Dat sporen van een VZV-infectie later zijn aangetroffen, wil kennelijk niet zeggen dat [eiser] dit virus recent had doorgemaakt. Over de kans dat het een recente infectie betrof heeft [arts 5] zich niet uitgelaten. De vraag hoe groot de kans is dat het virus bij een lumbaalpunctie was vastgesteld en was behandeld, en hoe groot vervolgens de kans was dat alsnog een herseninfarct was opgetreden, is [arts 5] evenmin voorgelegd. Zijn rapport geeft op die punten dan ook onvoldoende duidelijkheid. Dat geldt ook voor de tweede tekortkoming. Er is geen informatie waaruit kan worden afgeleid hoe groot de kans is dat een eerdere CT- of MRI-scan in september tot een beter behandelresultaat had geleid. Mogelijk was [eiser] dan eerder doorgestuurd naar het Radboud UMC, maar wat dit tot gevolg had gehad blijft onduidelijk. Over het duiden van de resultaten van de MRI-scan heeft [arts 5], zo is reeds overwogen, zich niet uitgelaten, evenmin als over het niet voorschrijven van bloedverdunners, het derde verwijt. Over de kans dat met het eerder uitvoeren van een lumbaalpunctie, het eerder afnemen van een MRI-scan en het (indien een normschending ter zake zou komen vast te staan) niet voorschrijven van bloedverdunners, de schade van [eiser] ook, in deze vorm, omvang en ernst zou zijn opgetreden geeft het deskundigenrapport onvoldoende aanwijzingen. Naar het oordeel van de rechtbank is daarvoor nader deskundigenonderzoek nodig, allereerst door het stellen van aanvullende vragen aan [arts 5] en mogelijk ook door het benoemen van een infectioloog/viroloog als deskundige. Zoals ter zitting ook is besproken, geeft de rechtbank partijen in overweging alsnog gezamenlijk deze deskundigenonderzoeken te laten uitvoeren. In deze deelgeschilprocedure is daarvoor, zoals reeds ten aanzien van de derde tekortkoming en het vaststellen van causaal verband is overwogen, geen plaats.  
       
       
         
           Voorschot schadevergoeding 
         
       
       
     
     
       4.20. 
       
        [eiser] vordert onder 3. dat de rechtbank het ziekenhuis en MediRisk veroordeelt tot betaling van € 50.000,00 als voorschot op de schadevergoeding. Het ziekenhuis en MediRisk hebben daartegen bezwaar gemaakt en aangevoerd dat reeds forse voorschotten op de materiële schade zijn voldaan, te weten € 50.000,00 onder algemene titel en € 10.000,00 aan immateriële schade.  
       
     
     
       4.21. 
       
         Voor beantwoording van de vraag of het ziekenhuis en MediRisk gehouden zijn een (nader) voorschot op de schadevergoeding aan [eiser] te verstrekken, is van belang of op basis van de nu voorliggende stukken kan worden vastgesteld dat [eiser] een aanspraak op schadevergoeding heeft die de reeds betaalde voorschotten overstijgt.  
         Hierboven is al overwogen dat deze zaak nog vele onzekerheden kent. Niet alleen staat niet vast of het ziekenhuis ook ten aanzien van het derde verwijt onzorgvuldig handelen kan worden verweten, ook staat nog ter discussie of de tekortkomingen tot de door [eiser] gestelde schade hebben geleid. Of het ziekenhuis en MediRisk gehouden zijn een bedrag tot vergoeding van personenschade aan [eiser] uit te keren staat dus nog niet vast. Gelet op dit alles kan in deze deelgeschilprocedure niet worden vastgesteld dat de door [eiser] geleden en nog te lijden schade het bedrag van de reeds betaalde voorschotten zal overstijgen. Het verzoek onder III. zal worden afgewezen.  
       
       
       
         
           Vergoeding buitengerechtelijke kosten 
         
       
       
     
     
       4.22. 
       
        [eiser] verzoekt tevens om een aanvullend voorschot voor de buitengerechtelijke kosten. Uitgangspunt is dat het ziekenhuis en MediRisk als aansprakelijke partijen (voor in elk geval de vastgestelde tekortkomingen in juni en september 2014) op de voet van art. 6:96 lid 2 BW de buitengerechtelijke kosten van [eiser] aan hem moeten vergoeden, voor zover in de gegeven omstandigheden die kosten redelijk zijn en de verrichte werkzaamheden redelijkerwijs noodzakelijk waren om schadevergoeding te verkrijgen. Bij de beoordeling van de dubbele redelijkheidstoets komt betekenis toe aan de verhouding tussen de schade en de kosten, met dien verstande dat ook indien uiteindelijk niet komt vast te staan dat schade is geleden aanspraak op vergoeding van deze kosten kan bestaan. 
       
     
     
       4.23. 
       Het ziekenhuis en MediRisk hebben reeds € 26.547,71 aan buitengerechtelijke kosten aan [eiser] betaald. De vraag is of zij gehouden zijn in aanvulling daarop een bedrag van € 1.102,50 te betalen. Zij hebben verweer gevoerd tegen de hoogte van het uurtarief van de advocaat van [eiser] dat nu al bovengemiddeld hoog is, terwijl de advocaat, gelet op een bijschrift op haar factuur, mogelijk een nog hogere specialisatiefactor in rekening wenst te brengen. Tevens hebben zij aangevoerd dat in de periode waarop de declaraties zien, geen contact is geweest tussen partijen en het deskundigenonderzoek nog liep. Onduidelijk is dan ook waar de grote hoeveelheid cliëntcontact op ziet en of dit noodzakelijk was, aldus het ziekenhuis en MediRisk.   
       
     
     
       4.24. 
       De rechtbank volgt het ziekenhuis en MediRisk in hun standpunt dat het gehanteerde uurtarief, ook voor een gespecialiseerd letselschadeadvocaat, bovengemiddeld hoog is. Dat geldt, gelet op de in de rechtspraak gevolgde lijn, reeds voor het nu gehanteerde uurtarief van € 350,00 inclusief de specialisatiefactor van 1,25.  Gelet op de complexiteit van deze zaak zal de rechtbank het uurtarief van € 350,00 niet matigen, maar voor het in rekening brengen van een nog bijkomende opslag, zoals een specialisatie-/ervarings-/belangfactor van 1,5, zoals vermeld op de factuur van de advocaat, of een kantoorkostenopslag, ziet de rechtbank geen aanleiding.  
       
     
     
       4.25. 
       De rechtbank overweegt dat de declaraties behoorlijk zijn gespecificeerd. Dat naar aanleiding van het deskundigenonderzoek en het rapport meerdere keren overleg tussen [eiser] en zijn advocaat en bezinning op vervolgstappen nodig was, zoals [eiser] ter zitting heeft toegelicht, acht de rechtbank ook voldoende aannemelijk. Het ziekenhuis en MediRisk hebben verder niet aangevoerd dat de gemaakte kosten niet redelijk zijn. Bij deze stand van zaken is er voldoende grond voor toewijzing, als voorschot, van de achterstallige buitengerechtelijke kosten van € 1.102,50.  
       
       
         
           Kosten deelgeschil  
         
       
       
     
     
       4.26. 
       Ten slotte resteert het verzoek om begroting van de kosten bij de behandeling van dit deelgeschil op de voet van art. 1019aa Rv. [eiser] heeft in het verzoekschrift verzocht zijn kosten te begroten op € 10.566,33 (24,95 uur tegen een uurtarief van € 350,00, exclusief 21% btw). Ter zitting heeft zijn advocaat toegelicht dat aan (voorbereiding van) de zitting 16 uur is besteed in plaats van de geschatte 10 uur, zodat de kosten, zo begrijpt de rechtbank, uitkomen op € 13.107,33 (30,95 uur tegen een uurtarief van € 350,00, exclusief 21% btw). Het ziekenhuis en MediRisk hebben aangevoerd dat de deelgeschilprocedure volstrekt onterecht en onnodig is ingesteld, zodat begroting van de kosten achterwege kan blijven. Ook hebben zij, zoals hiervoor reeds genoemd, verweer gevoerd tegen de hoogte van het uurtarief van de advocaat van [eiser].  
       
     
     
       4.27. 
       Artikel 1019aa Rv bepaalt dat de rechter in de beschikking de kosten begroot die gemoeid zijn met de behandeling van het verzoek aan de zijde van de persoon die schade door dood of letsel lijdt en dat de rechter daarbij alle redelijke kosten als bedoeld in artikel 6:96 lid 2 BW in aanmerking neemt. Daarbij geldt, zoals ook hierboven genoemd ter zake van de buitengerechtelijke kosten, de dubbele redelijkheidstoets: het dient redelijk te zijn dat deze kosten zijn gemaakt en de hoogte van deze kosten dient eveneens redelijk te zijn.  Begroting van de kosten kan achterwege blijven indien de deelgeschilprocedure volstrekt onnodig of onterecht is ingesteld. Anders dan het ziekenhuis c.s. betogen is hiervan naar het oordeel van de rechtbank geen sprake. Dat de standpunten van partijen sterk uiteenlopen betekent niet bij voorbaat dat een deelgeschil onnodig of onterecht is ingesteld (zie ook 4.2.).  
       
     
     
       4.28. 
       Zoals gezegd acht de rechtbank in deze zaak een uurtarief van € 350,00 weliswaar hoog, maar niet onredelijk. Bij een dergelijk uurtarief mag echter wel worden verwacht dat de zaak efficiënt wordt behandeld. Daarbij past niet het indienen van omvangrijke spreekaantekeningen voorafgaand aan de zitting en het ter zitting voordragen van nog aanvullende spreekaantekeningen, terwijl beide stukken veel herhaling uit het verzoekschrift en citaten uit het deskundigenrapport en jurisprudentie bevatten. De rechtbank acht voor het opstellen van het verzoekschrift, inclusief correspondentie daarover, 12 uur redelijk en zal het aantal uren voor (voorbereiding van) de zitting matigen naar 8 uur. De begroting komt dan in totaal op een bedrag van € 8.784,00 (20 uren x uurtarief € 350,00, vermeerderd met 21% btw en € 314,00 aan griffierecht). Het ziekenhuis en MediRisk zullen, als aansprakelijke partijen voor de vastgestelde tekortkomingen door het ziekenhuis, worden veroordeeld tot betaling van het aldus begrote bedrag aan [eiser].  
       
     
   
   
     
       5 De beslissing 
     De rechtbank 
     
     
       5.1. 
       verklaart voor recht dat het ziekenhuis is tekortgeschoten jegens [eiser] in de nakoming van de medische behandelingsovereenkomst in juni 2014, bestaande uit het niet laten uitvoeren van een herbeoordeling door een neuroloog of het verrichten van een lumbaalpunctie na het SEH-bezoek op 2 juni 2014, en het niet verrichten van een liquoronderzoek terwijl had moeten worden gedacht aan een meningitis, en in september 2014, bestaande uit het niet onmiddellijk uitvoeren van een CT- of MRI-scan bij het SEH-bezoek op 1 september 2014, 
       
     
     
       5.2. 
       veroordeelt het ziekenhuis en MediRisk hoofdelijk tot betaling van € 1.102,50 aan [eiser], als voorschot op de buitengerechtelijke kosten voorafgaand aan de deelgeschilprocedure, door betaling op rekeningnummer NL46ABNA 0231260148 ten name van de maatschap Brunet Advocaten onder vermelding van `voorschot onder bijzondere titel BGK 16.0305', 
       
     
     
       5.3. 
       begroot de kosten van [eiser] bij de behandeling van dit verzoek op € 8.784,00 en veroordeelt het ziekenhuis en MediRisk hoofdelijk tot betaling van dit bedrag aan [eiser], door overschrijving op het hiervoor onder 5.2. genoemde rekeningnummer onder vermelding van ‘BGK deelgeschil 16.0305’,  
       
     
     
       5.4. 
       wijst het meer of anders verzochte af. 
       
       
         Deze beschikking is gegeven door mr. M.J.P. Heijmans en in het openbaar uitgesproken op 25 januari 2024. 
       
       
       
     
   
   
      Kamerstukken II 2007-2008, 31 518, nr. 3, p. 18 
   
   
      Kamerstukken II 2007-2008, 31 518, nr. 3, p. 10 
   
   
     ECLI:NL:HR:2002:AE7345 
   
   
      zie bijvoorbeeld ECLI:NL:HR:2004:AO1299 
   
   
     zie bijvoorbeeld ECLI:NL:HR:2016:2987 
   
   
      ECLI:NL:HR:2003:AF7423 
   
   
      zie bijvoorbeeld ECLI:NL:RBMNE:2019:5699, ECLI:NL:RBOBR 2022:226, ECLI:NL:RBAMS:2021:7281 en ECLI:NL:RBROT:2023:3218 
   
   
      Kamerstukken II, 2007-2008, 31 518, nr. 3, p. 18