ECLI: ECLI:NL:GHSGR:2007:BC1132

Titel: ECLI:NL:GHSGR:2007:BC1132 Gerechtshof 's-Gravenhage , 18-12-2007 / C05/1591

Gerecht: Gerechtshof 's-Gravenhage

Datum uitspraak: 2007-12-18

Zaaknummer: C05/1591

Proceduretype: Hoger beroep

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:GHSGR:2007:BC1132

---

Letselschade. Psychiatrisch opgenomen patiënt doet suïcidepoging door zich voor de trein te werpen. Onvoldoende zorg psychiatrisch ziekenhuis. Omkeringsregel niet van toepassing.

Uitspraak: 18 december 2007  
       Rolnummer: 05/1591 
       Zaak-/rolnummer rechtbank: 53990 / HA ZA 96-778 
     
     
     HET GERECHTSHOF 'S-GRAVENHAGE, vierde civiele kamer, heeft het volgende arrest gewezen in de zaak van  
     
     
     
       [APPELLANTE], 
       wonende te [woonplaats], 
       appellante in het principaal appel, 
       geïntimeerde in het (voorwaardelijk) incidenteel appel, 
       hierna te noemen: [appellante], 
       procureur mr. M.L. Kleyn, 
     
     
     tegen 
     
     
       de stichting [STICHTING PSYCHIATRISCH ZIEKENHUIS X], 
       gevestigd te [plaats], 
       geïntimeerde in het principaal appel, 
       appellante in het (voorwaardelijk) incidenteel appel, 
       hierna te noemen: [het ziekenhuis], 
       procureur mr. P.J.M. von Schmidt auf Altenstadt. 
     
     
     Het geding 
     
     
       Bij dagvaarding van 25 oktober 2005 heeft [appellante] hoger beroep ingesteld tegen het vonnis van de rechtbank Rotterdam van 3 augustus 2005, gewezen tussen [appellante] als eiseres en [het ziekenhuis] als gedaagde. Bij memorie van grieven (met één productie) heeft [appellante] vijf grieven tegen het bestreden vonnis aangevoerd, die [het ziekenhuis] bij memorie van antwoord tevens voorwaardelijk incidenteel beroep met grieven, heeft bestreden onder aanvoering van vier grieven in (voorwaardelijk) incidenteel appel, waarvan de eerste drie grieven zich richten tegen het tussenvonnis van 6 september 2001 en de vierde grief tegen het vonnis van 3 augustus 2005. [appellante] heeft de incidentele grieven bestreden bij memorie van antwoord in incidenteel beroep. 
       Ter terechtzitting van 20 november 2007 hebben partijen hun standpunten mondeling aan de hand van pleitnotities doen toelichten, [appellante] door mr. J.M. Comans-Diesfeldt, advocate te Alkmaar, en [het ziekenhuis] door mr. J. Meyst-Michels, advocate te Utrecht. Tenslotte hebben partijen arrest gevraagd, waarbij mr. Meyst-Michels haar procesdossier heeft overgelegd. 
     
     
     Beoordeling in hoger beroep 
     
     1. Het hof gaat uit van de feiten zoals deze door de rechtbank in haar vonnis van 26 februari 1998 onder 2.1 tot en met 2.7 zijn vastgesteld, nu daartegen in hoger beroep geen grieven of anderszins bezwaren zijn gericht.  
     
     2. Het gaat in dit geding om het volgende. [Appellante] is in 1991 vrijwillig opgenomen in [het ziekenhuis] wegens een meervoudige persoonlijkheidsstoornis bij borderlinepersoonlijkheidsstoornis. In maart 1993 is zij overgeplaatst naar een gesloten afdeling van [het ziekenhuis]. Op 24 april 1993 heeft zij een (sexuele) relatie gekregen met [de huisarts] (hierna: [de huisarts]), die als huisarts aan het ziekenhuis was verbonden en met wie zij een behandelrelatie had. [de huisarts] heeft op 26 april 1993 het hoofd van de medische dienst / eerste geneeskundige van [het ziekenhuis] [het hoofd medische dienst] (hierna: [het hoofd medische dienst]) van deze relatie op de hoogte gebracht, waarop [het hoofd medische dienst] hem meedeelde dat de relatie onmiddellijk moest worden beëindigd. [De huisarts] heeft [het hoofd medische dienst] op dat moment gewaarschuwd voor het ontstaan van een ernstig suïciderisico bij [appellante] bij het beëindigen van zijn relatie met haar.  
     
     3. [Het hoofd medische dienst] heeft [appellante] op 27 april 1993 in een gesprek meegedeeld dat haar relatie met [de huisarts] beëindigd diende te worden, en dat zij geen contact meer met [de huisarts] mocht hebben. [appellante] reageerde hier somber en boos op. Op 29 april 1993 heeft nogmaals een gesprek plaatsgevonden tussen [appellante] en [het hoofd medische dienst], waarbij ook [de psychologe] (hierna: [de psychologe]) als behandelend psychologe van [appellante] aanwezig was. Wederom is de beëindiging van de relatie aan de orde geweest. Na afloop van dit gesprek is [appellante] samen met [de psychologe] over het terrein van [het ziekenhuis] in de richting van de verpleegafdeling waar [appellante] verbleef gelopen. Op enig moment is [appellante] een andere kant opgelopen dan [de psychologe]. [Appellante] heeft het terrein van [het ziekenhuis] verlaten en is in de richting van de spoorlijn gelopen. Zij heeft zich voor een naderende trein geworpen, althans is daar opzettelijk voor gaan liggen. Als gevolg hiervan heeft zij zodanig ernstig letsel opgelopen, dat haar beide onderbenen onder de knie moesten worden geamputeerd.  
     
     4. Op een klacht van [appellante] tegen [het hoofd medische dienst] heeft het College voor Medisch Tuchtrecht in eerste aanleg te Amsterdam geoordeeld dat [het hoofd medische dienst] te verwijten valt dat hij, nadat hij [appellante] een mededeling had gedaan die voor haar zeer ingrijpende en abrupte gevolgen had, waarop bovendien afwijzend door haar werd gereageerd, geen enkele maatregel ter bescherming van haar veiligheid heeft genomen en evenmin de verpleging op enigerlei wijze heeft gewaarschuwd voor een verhoogd suïcidegevaar. Het verweer van [het hoofd medische dienst] dat hij er wel rekening mee heeft gehouden dat deze mededeling [appellante] tot een wanhoopsdaad zou brengen, maar dat hij er bewust van heeft afgezien [appellante]’s eigen verantwoordelijkheid voor haar veiligheid over te nemen omdat dit het risico van een mogelijke suïcidepoging zou vergroten, wordt door het tuchtcollege verworpen. Het tuchtcollege wijst er op dat [het hoofd medische dienst] op dat moment de zorg voor de opvang van [appellante] had overgenomen en er sprake was van een reëel risico dat [appellante] een suïcidepoging zou doen, temeer omdat zij al eerder tijdens haar verblijf in [het ziekenhuis] een suïcidepoging had gedaan.  
     
     5. [Appellante] vordert in deze procedure een verklaring voor recht dat [het ziekenhuis] aansprakelijk is voor de door [appellante] geleden schade als gevolg van de suïcidepoging op 29 april 1993, alsmede veroordeling van [het ziekenhuis] tot het betalen van schadevergoeding, op te maken bij staat. Zij stelt hiertoe dat [het hoofd medische dienst] en/of [de psychologe] onrechtmatig jegens haar hebben gehandeld door haar, na de mededeling dat haar relatie met [de huisarts] moest worden beëindigd, niet te begeleiden en geen enkele maatregel te nemen ter bescherming van haar veiligheid. Gelet op het, op dat moment aanwezige, reële risico dat [appellante] een suïcidepoging zou ondernemen, was het nemen van veiligheidsmaatregelen geboden. [appellante] stelt dat haar schade het gevolg is van het achterwege laten van dergelijke veiligheidsmaatregelen, en zij houdt [het ziekenhuis] als werkgeefster van [het hoofd medische dienst] en [de psychologe] aansprakelijk voor deze schade.  
     
     6. De rechtbank heeft een deskundigenbericht gelast over de vraag of [het hoofd medische dienst] en [de psychologe] in de gegeven omstandigheden hebben gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot mag worden verwacht. Op basis van het uitgebrachte deskundigenbericht, heeft de rechtbank in haar tussenvonnis van 6 september 2001 geoordeeld dat [het hoofd medische dienst] en [de psychologe], door geen tijdelijke beschermende maatregelen met het oog op het verhoogde suïciderisico te nemen, in strijd hebben gehandeld met hun zorgvuldigheidsplicht jegens [appellante]. In ditzelfde tussenvonnis heeft de rechtbank geoordeeld dat, nu het nalaten van [het hoofd medische dienst] en [de psychologe] het risico heeft verhoogd dat [appellante] een suïcidepoging zou doen, welke suïcidepoging zich heeft verwezenlijkt, het causaal verband tussen het nalaten en de suïcidepoging in beginsel was gegeven. [Het ziekenhuis] is vervolgens door de rechtbank toegelaten te bewijzen dat de suïcidepoging ook zou zijn gedaan indien [het hoofd medische dienst] en [de psychologe] wel tijdelijk beschermende maatregelen hadden genomen. Bij eindvonnis van 3 augustus 2005 heeft de rechtbank [het ziekenhuis] geslaagd geacht in bedoeld bewijs, en heeft zij de vorderingen van [appellante] afgewezen.  
     
     7. De principale grieven van [appellante] richten zich - kort weergegeven - tegen de beslissing van de rechtbank dat er geen causaal verband is tussen het nalaten van het treffen van tijdelijke beschermende maatregelen en de suïcidepoging van [appellante]. De (voorwaardelijke) incidentele grieven van [het ziekenhuis] richten zich - kort weergegeven - tegen de beslissing van de rechtbank in het eindvonnis van 3 augustus 2005, dat aan [het ziekenhuis] naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet meer het recht toekomt om zich er op te beroepen dat [appellante] niet de juiste partij heeft gedagvaard, tegen het oordeel van de rechtbank in haar tussenvonnis van 6 september 2001 dat [het hoofd medische dienst] en [de psychologe] onzorgvuldig jegens [appellante] hebben gehandeld, alsmede tegen de toepassing bij de beoordeling van het causaal verband van de omkeringsregel. Het hof zal de volgorde van de bespreking van de grieven laten afhangen van de vraag welke grief het meest verstrekkend is, zowel ten aanzien van de principale grieven als ten aanzien van de (voorwaardelijk) incidentele grieven.  
     
     Ontvankelijkheid 
     
     8.Grief 4 in het (voorwaardelijk) incidenteel appel klaagt er over dat de rechtbank in haar eindvonnis van 3 augustus 2005 ten onrechte het exceptief verweer van [het ziekenhuis], inhoudende dat niet zij maar de Provincie Noord-Holland als partij gedagvaard had moeten worden omdat [het ziekenhuis] in 1993 nog niet als stichting bestond maar nog een provinciaal ziekenhuis was, heeft verworpen. De grief betoogt dat [het ziekenhuis] haar verweer weliswaar niet reeds in haar conclusie van antwoord (van 18 april 1996) maar pas in haar akte van 13 oktober 2004 naar voren heeft gebracht, maar dat dit in de gegeven omstandigheden niet de conclusie rechtvaardigt dat [het ziekenhuis] thans naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet meer het recht toekomt om zich erop te beroepen dat zij in haar verhouding tot [appellante] niet als haar wederpartij kan worden aangemerkt.  
     
     9. De grief faalt, nu het hof met de rechtbank van oordeel is dat [het ziekenhuis] zich er in haar akte van 13 oktober 2004 naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet meer op kon beroepen dat [appellante] de verkeerde partij heeft gedagvaard. Weliswaar is hier - anders dan de rechtbank in dezen tot uitgangspunt heeft genomen - geen sprake van een exceptief verweer doch van een verweer ten principale, maar dit neemt niet weg dat [het ziekenhuis] dit verstrekkende verweer, gelet op het grote belang van [appellante] hierbij,  tijdig en ondubbelzinnig aan [appellante] kenbaar had moeten maken. Dit heeft [het ziekenhuis] niet gedaan. Tussen de inleidende dagvaarding en de akte waarin [het ziekenhuis] het betreffende verweer voor het eerst heeft gevoerd, zijn meer dan acht jaren verstreken. Gerekend vanaf de aansprakelijkstelling van [het ziekenhuis] is dit (naar [appellante] onbetwist heeft gesteld) zelfs meer dan 10 jaar. In die periode zijn door de rechtbank meerdere tussenvonnissen gewezen, en is onder meer een deskundigenbericht uitgebracht, met alle daaraan verbonden proceskosten. Het hof verwerpt de stelling van [het ziekenhuis] dat [appellante] wist, althans had kunnen weten, dat zij niet [het ziekenhuis] maar de Provincie Noord-Holland moest dagvaarden. Anders dan [het ziekenhuis] aanvoert kan in de brief van 4 januari 1994 van de toenmalige advocaat van het ziekenhuis mr. Heidinga, waarin deze meedeelt dat het ziekenhuis per 1 januari 1994 is geprivatiseerd (productie 2 bij de akte van [het ziekenhuis] van 13 oktober 2004), geen expliciete waarschuwing worden gelezen aan de raadsvrouw van [appellante] om niet [het ziekenhuis] maar de Provincie Noord-Holland te dagvaarden. Mr. Heidinga schrijft in zijn brief niets over de gevolgen van deze privatisering voor de vordering van [appellante]. Bovendien vermeldt Mr. Heidinga aan het slot van deze brief: “Wanneer u tot dagvaarding overgaat, lijkt het mij waarschijnlijk dat Psychiatrisch Ziekenhuis [het ziekenhuis] mij zal vragen in de procedure verweer te voeren”. [appellante] kon en mocht hieruit naar het oordeel van het hof redelijkerwijs afleiden dat zij [het ziekenhuis] als haar wederpartij diende te beschouwen. [Het ziekenhuis] heeft voorts naar het oordeel van het hof geen goede reden aangevoerd waarom zij bedoeld verweer niet eerder heeft gevoerd. Haar stelling dat zij niet eerder heeft bemerkt dat niet zij maar de Provincie Noord-Holland gedagvaard had moeten worden, betreft een omstandigheid die aan haarzelf moet worden toegerekend en is in dit verband onvoldoende.   
     
     Onzorgvuldig handelen 
     
     10. De (voorwaardelijke) incidentele grief 1 is gericht tegen het oordeel van de rechtbank in haar tussenvonnis van 6 september 2001 dat [het hoofd medische dienst] en [de psychologe], door geen tijdelijke beschermende maatregelen met het oog op het verhoogde suïciderisico te nemen, in strijd hebben gehandeld met hun zorgvuldigheidsplicht jegens [appellante]. Ook deze grief faalt, nu het hof zich verenigt met het oordeel van de rechtbank op dit punt. Hierbij stelt het hof voorop dat, voorzover [het ziekenhuis] in hoger beroep het verweer voert dat geen sprake was van een suïcidepoging van [appellante] maar van een automutilatie, dit verweer als onvoldoende onderbouwd wordt verworpen. Eén en ander kan niet worden afgeleid uit het enkele feit dat de onderbenen van [appellante] recht bleken te zijn afgesneden na het treinongeval. Andere feiten of omstandigheden op grond waarvan kan worden geconcludeerd dat geen sprake is geweest van een suïcidepoging maar van automutilatie, zijn gesteld noch gebleken. Ten aanzien van de beoordeling van de (voorwaardelijke) incidentele grief 1 overweegt het hof verder als volgt. 
     
     11. De deskundige prof. Hengeveld heeft in zijn rapport van  24 augustus 1999, kort weergegeven, op de gestelde vragen als volgt geantwoord. Uit het medisch dossier kan niet worden opgemaakt of [appellante] reeds voor het gesprek met [het hoofd medische dienst] op 27 april 1993 als suïcidaal was te beschouwen. In het medisch dossier komen overigens wel in eerdere fasen verwijzingen naar suïcidaliteit van [appellante] voor; zo wordt suïcidaliteit genoemd in een overplaatsingsverzoek als reden voor overplaatsing naar een gesloten afdeling, wordt in aantekeningen van 4 december 1992 vermeld dat [appellante] wordt overgeplaatst omdat er in het weekend geen verpleging is om [appellante] in verband met suïcidaliteit in het oog te houden, en is [appellante] in oktober 1992 opgenomen geweest in het Rode Kruis Ziekenhuis na een suïcidepoging. Gesteld kan worden dat bij een patiënte (zoals [appellante]) met de diagnose meervoudige persoonlijkheidsstoornis bij een borderline-persoonlijkheidsstoornis, die zich in het verleden meermalen suïcidaal heeft uitgelaten en die ook al eens een suïcidepoging heeft ondernomen, sowieso een verhoogd risico op een suïcidepoging bestaat na een aangrijpende mededeling, zeker wanneer deze mededeling het gedwongen verbreken van een relatie betreft. De vraag of er na 27 april 1993 een verhoogd suïciderisico bestond wordt dan ook bevestigend beantwoord. Patiënten met een bovenstaande diagnose kunnen na een gesprek zoals op 27 april 1993 heeft plaatsgevonden vrijwel per definitie als verhoogd suïcidaal worden beschouwd. De mate waarin zij dit kenbaar maken is maar van geringe relevantie. 
     
     12. Prof. Hengeveld heeft voorts in zijn rapport op de gestelde vragen geantwoord, dat bij [appellante] na de ingrijpende gebeurtenis van het gedwongen verbreken van haar relatie met [de huisarts], tijdelijk beschermende maatregelen op zijn plaats zouden zijn geweest. Dit is naar zijn mening niet anders als in het behandelplan afgesproken zou zijn dat [appellante] zelf de regie over haar behandeling had, aangezien een behandelplan niet voorziet in alle mogelijke uitzonderlijke situaties of noodgevallen. Wat de beschermende maatregelen precies hadden moeten inhouden en in hoeverre de vrijheid van [appellante] hierdoor had moeten worden ingeperkt zijn onderwerpen waarover - aldus prof. Hengeveld - de meningen van de deskundigen uiteen kunnen lopen, echter zelfs de verpleging niet inlichten over de inhoud van de gesprekken en het verhoogd suïciderisico is naar zijn deskundig oordeel in elk geval onjuist. Prof. Hengeveld komt tot de conclusie dat [het hoofd medische dienst] en [de psychologe] in dit opzicht niet als redelijk bekwame en redelijk handelende vakgenoten hebben gehandeld. 
     
     13. In een aanvullend deskundigenrapport van 23 februari 2001 licht prof. Hengeveld op nadere vragen van de rechtbank toe, welke tijdelijke beschermende maatregelen mogelijk waren geweest. Hij noemt in zijn rapport dertien voorbeelden van dergelijke beschermende maatregelen, waaronder het maken van afspraken met [appellante] zelf over haar handelwijze als zij de neiging zou voelen opkomen tot weglopen of suïcidaal gedrag, het met haar afspreken dat zij de afdeling tijdelijk niet zal verlaten, het inlichten van de verpleging, het maken van afspraken met de verpleging dat zij extra toezicht zullen houden op [appellante] en dat zij bij de geringste twijfel over wegloopgedrag of suïcidaal gedrag de behandelend psychiater of psycholoog zullen waarschuwen, en het desnoods door de verpleging tegen haar zin vasthouden van [appellante] totdat zij was onderzocht door de behandelend psychiater of de dienstdoende arts. Voorts schrijft hij dat van [het hoofd medische dienst] en [de psychologe] had mogen worden verwacht, overeenkomstig hetgeen mag worden verwacht van redelijk bekwame en redelijk handelende beroepsgenoten, dat zij nadrukkelijk en expliciet (d.w.z. gedocumenteerd in het dossier) tijdens en na het gesprek met [appellante] hadden stilgestaan bij de mogelijke gevolgen van de aangrijpende mededeling, en expliciet maatregelen hadden genomen zoals door hem genoemd, dan wel beargumenteerd niet hadden genomen.  
     
     14. Het hof acht het oordeel van de deskundige prof. Hengeveld duidelijk, consistent en overtuigend, en neemt zijn conclusies zoals hierboven vermeld over. Het hof is op grond van dit deskundigenbericht met de rechtbank van oordeel dat [het hoofd medische dienst] en [de psychologe] onzorgvuldig hebben gehandeld jegens [appellante], door geen tijdelijk beschermende maatregelen te nemen met het oog op het aanwezige verhoogde suïciderisico. Het hof wijst er in dit verband op dat naast prof. Hengeveld ook het medisch tuchtcollege (zie r.o. 4 van dit arrest) heeft geoordeeld dat [het hoofd medische dienst] te verwijten valt dat hij, nadat hij [appellante] een mededeling had gedaan die voor haar zeer ingrijpende en abrupte gevolgen had, waarop bovendien afwijzend door haar werd gereageerd, geen enkele maatregel ter bescherming van haar veiligheid heeft genomen. Ditzelfde verwijt kan in gelijke mate aan [de psychologe] worden gemaakt. Het hof is van oordeel dat [de psychologe] als behandelend psycholoog in de gegeven omstandigheden een inschattingsfout heeft gemaakt door (zoals blijkt uit de verklaring die zij als getuige heeft afgelegd) niet te onderkennen dat bij [appellante] sprake was van een verhoogd suïciderisico. Gelet op het rapport van prof. Hengeveld acht het hof voldoende aannemelijk dat hiervan wel degelijk sprake was, hetgeen [het ziekenhuis] overigens in deze procedure ook heeft erkend. Uitgaande van dit verhoogde suïciderisico bij [appellante] en het feit dat zij reeds eerder (in het najaar van 1992) een suïcidepoging had gedaan, heeft [de psychologe] naar het oordeel van het hof onzorgvuldig gehandeld door toe te staan dat [appellante] tijdens het teruglopen naar de afdeling over het terrein van het ziekenhuis, zonder enig toezicht of begeleiding van haar weg liep. [de psychologe] had op het moment dat [appellante] bij haar wegliep bijvoorbeeld met haar mee kunnen lopen, en had in elk geval kunnen en moeten trachten haar te overreden om met haar mee terug te gaan naar de afdeling. Dat [appellante] op dat moment aangaf even alleen te willen zijn vormde in de gegeven omstandigheden, gelet op het verhoogde suïciderisico, onvoldoende reden om hierin toe te stemmen. Niet valt in te zien waarom de wens van [appellante] om even alleen te zijn niet had kunnen worden gerealiseerd op een voor haar veilige plaats, bijvoorbeeld op de verpleegafdeling in de separeer, waar toezicht was en waar [appellante] regelmatig vrijwillig verbleef.  
     
     15 Het verweer van [het ziekenhuis] dat het behandelplan van [appellante] inhield dat zij zelf verantwoordelijkheid was voor haar veiligheid, en dat het treffen van extra beschermingsmaatregelen tegen haar wil het risico van een mogelijke suïcidepoging alleen maar zou vergroten, wordt verworpen. Het hof is met zowel prof. Hengeveld als het medisch tuchtcollege van oordeel dat een dergelijk behandelplan in zijn algemeenheid goed zal kunnen werken en ook verantwoord kan zijn ondanks een eventueel aanwezig suïciderisico, doch dat dit nog niet betekent dat dit in elke situatie en onder alle omstandigheden het geval is. Daarbij acht het hof niet van doorslaggevend belang of het gaat om een patiënt die vrijwillig is opgenomen, dan wel is opgenomen met een rechterlijke machtiging. Van een psychiatrisch ziekenhuis mag worden verwacht dat het de aan haar zorg toevertrouwde patiënten zoveel mogelijk de bescherming biedt die zij op dat moment nodig hebben, hetgeen mede kan inhouden dat zij (blijvend dan wel tijdelijk) tegen zichzelf worden beschermd. In het geval van [appellante] was het, gelet op de ingrijpendheid voor haar van het gedwongen verbreken van haar relatie met [de huisarts] en het daardoor ontstane verhoogde suïciderisico, gevoegd bij het feit dat zij reeds eerder een suïcidepoging had gedaan, naar het oordeel van het hof tijdelijk - namelijk zolang dit verhoogde suïciderisico aanwezig was -  niet verantwoord om haar zelf volledig de verantwoordelijkheid te laten dragen voor haar eigen veiligheid. [het hoofd medische dienst] en [de psychologe] hadden dit moeten begrijpen, waarbij het hof er nog op wijst dat [de huisarts] [het hoofd medische dienst] nog heeft gewaarschuwd voor het ontstaan van een ernstig suïciderisico bij [appellante] bij het beëindigen van zijn relatie met haar.  
     
     16. De vraag welke beschermingsmaatregelen [het hoofd medische dienst] en [de psychologe] hadden moeten en kunnen nemen kan slechts in zijn algemeenheid worden beantwoord. Zoals blijkt uit het rapport van prof. Hengeveld was er immers een ruime keuze tussen verschillende beschermingsmaatregelen die mogelijk genomen hadden kunnen worden. Hierbij gaat het om beschermingsmaatregelen die er op zouden zijn gericht om het risico op een daadwerkelijke suïcidepoging door [appellante] zo klein mogelijk te maken. Naar het oordeel van het hof lagen met name voor de hand het houden van extra toezicht op [appellante] (zoals hand in hand-begeleiding of oog in oog-begeleiding) en het (tijdelijk) inperken van haar vrijheid om zonder begeleiding naar buiten te gaan. Deze maatregelen hadden zoveel mogelijk in overleg met [appellante], doch zonodig tegen haar wil, moeten worden genomen. [Appellante] zat immers niet voor niets op een gesloten afdeling, waarheen zij - zoals blijkt uit het rapport van prof. Hengeveld - eind 1992 was overgeplaatst om haar in verband met haar mogelijke suïcidaliteit beter in het oog te kunnen houden. Het argument van [het ziekenhuis] dat het tegen de wil van [appellante] inperken van haar vrijheden niet mogelijk was omdat [appellante] vrijwillig was opgenomen, wordt verworpen. Nog daargelaten dat het in het onderhavige geval in het geheel niet vast staat dat [appellante] eventuele extra beschermingsmaatregelen zou hebben geweigerd, had [het ziekenhuis] zonodig een rechterlijke machtiging kunnen aanvragen.  
     
     Causaal verband 
     
     17. De (voorwaardelijke) incidentele grieven 2 en 3 richten zich tegen de beslissing van de rechtbank in haar tussenvonnis van 6 september 2001, dat het niet treffen van tijdelijk beschermende maatregelen door [het hoofd medische dienst] en [de psychologe] het risico heeft verhoogd dat [appellante] een suïcidepoging zou doen, welk risico zich heeft verwezenlijkt, zodat causaal verband tussen het nalaten en de suïcidepoging in beginsel is gegeven (de zogenaamde omkeringsregel). Op grond hiervan heeft de rechtbank [het ziekenhuis] toegelaten tot het leveren van tegenbewijs, inhoudende dat de suïcidepoging ook zou zijn gedaan indien [het hoofd medische dienst] en [de psychologe] wel tijdelijk beschermende maatregelen hadden genomen. Deze grieven zijn op zich terecht voorgesteld. Nu als norm die [het hoofd medische dienst] en [de psychologe] hebben geschonden slechts de in art. 7:453 BW neergelegde algemene norm voor goed hulpverlenerschap kan worden aangewezen, en er geen sprake is van de schending van een norm die een patiënt tegen een specifiek gevaar beoogt te beschermen zoals wanneer in een protocol gedragsregels zijn vastgelegd, is er in het onderhavige geval geen plaats voor toepassing van de omkeringsregel. Eén en ander baat [het ziekenhuis] echter niet op grond van het volgende. 
     
     18. Het bovenstaande brengt mee dat het hof bij de bewijswaardering, waartegen de principale grieven 1,2 en 4 zich richten, de omkeringsregel buiten beschouwing zal laten. Het hof heeft het volledige in deze zaak aanwezige bewijs zelfstandig opnieuw beoordeeld. Voorop wordt gesteld dat de rechtbank terecht tot uitgangspunt heeft genomen dat de bewijslast van het causaal verband op [appellante] rust. Verder merkt het hof op dat, bij de waardering van het bewijs van het causaal verband, niet alleen de afgelegde getuigenverklaringen van belang zijn maar tevens de in een zaak gebleken feiten en omstandigheden. Alles afwegende is het hof - anders dan de rechtbank -  van oordeel dat [appellante] geslaagd is in het bewijs van het causaal verband tussen het nalaten tijdelijk beschermende maatregelen te treffen en de suïcidepoging. Het hof overweegt hierover het volgende. 
     
     19. Het hof acht voldoende aannemelijk dat indien [het hoofd medische dienst] en [de psychologe] tijdelijk beschermende maatregelen hadden getroffen met het oog op het verhoogde suïcidegevaar bij [appellante], waaronder extra toezicht en het niet onbegeleid verlaten door [appellante] van de afdeling, [de psychologe] [appellante] bij het teruglopen naar de afdeling over het terrein van het ziekenhuis niet alleen weg had laten lopen. Zij zou met haar mee zijn gelopen, en met haar hebben gesproken om haar te overreden mee terug te gaan naar de afdeling. Indien dit niet zou zijn gelukt, had [de psychologe] hulp van derden kunnen inroepen, zoals van de hoofdverpleegkundige [getuige 1] die op dat moment over het terrein fietste. Het hof acht de kans zeer groot, en daarmee voldoende aannemelijk, dat de permanente aanwezigheid van en de begeleiding door [de psychologe] zouden hebben voorkomen dat [appellante] zich op dat moment voor de trein had geworpen.  
     
     20. Het betoog van [het ziekenhuis] dat [appellante], eenmaal terug op de afdeling, alsnog op andere wijze een suïcidepoging zou hebben gedaan, acht het hof onvoldoende aannemelijk geworden. Uitgaande van extra toezicht op [appellante], zoals hand- in handbegeleiding of oog- in oogbegeleiding, acht het hof de kans dat [appellante] op de gesloten afdeling waar zij verbleef daadwerkelijk een serieuze suïcidepoging had kunnen doen zeer klein. Deze maatregelen zijn er immers specifiek op gericht om suïcidale patiënten te beschermen. Het hof wijst in dit verband op de getuigenverklaring van de hoofdverpleegkundige [getuige 1], die bevestigt dat permanent extra toezicht in de vorm van hand- in handbegeleiding of oog- in oogbegeleiding een effectieve bescherming geeft. Hierbij sluit aan de verklaring van de getuige [getuige 2], psychiater, dat een gesloten afdeling als [de afdeling] redelijk wat structuur en beveiliging kan bieden. De andersluidende verklaring van [de psychologe], psycholoog, dat [appellante] tegen de verpleging had kunnen zeggen dat het goed met haar ging en dat ze even wilde gaan wandelen, waarna ze een suïcidepoging had kunnen doen, ziet er aan voorbij dat onbegeleid wandelen voor [appellante], indien er voldoende tijdelijk beschermende maatregelen waren getroffen, niet mogelijk zou zijn geweest. De verklaring van de psychiater [getuige 3], dat als [appellante] de afdeling persé had willen verlaten de verpleging haar niet had kunnen tegenhouden, acht het hof niet overtuigend, gelet op het feit dat het om een gesloten afdeling van een psychiatrisch ziekenhuis gaat. Voorzover zijn mening gebaseerd is op het uitgangspunt dat [appellante] zelf verantwoordelijk was voor haar behandeling en haar veiligheid, en de verpleging een eventuele wens van haar om de afdeling te verlaten daarom niet zou weigeren, verwijst het hof naar hetgeen is overwogen en beslist in r.o. 15 van dit arrest. 
     
     21. Het antwoord op de vraag of [appellante] via het raam van haar eigen kamer had kunnen ontsnappen om op die manier het spoor te bereiken, kan in het midden blijven. Indien al juist is dat, zoals [het ziekenhuis] stelt en [appellante] betwist, het raam van de kamer waar [appellante] verbleef gewoon kon worden geopend zodat zij via die weg de afdeling kon verlaten, dan had het in het kader van de tijdelijke beschermingsmaatregelen op de weg van [het ziekenhuis] gelegen om ook op dit punt extra voorzieningen te treffen.  
     
     22. Het hof acht evenmin voldoende aannemelijk dat, op het moment dat de tijdelijke beschermende maatregelen geheel of gedeeltelijk zouden zijn vervallen, [appellante] binnen korte tijd alsnog een suïcidepoging had gedaan. Het laten vervallen van de tijdelijke beschermende maatregelen zou immers niet eerder aan de orde zijn geweest dan op het moment dat [appellante] voldoende tot rust zou zijn gekomen, en het suïcidegevaar derhalve zou zijn verminderd.  
     
     23. Alles afwegende is het hof van oordeel dat de kans dat [appellante], indien [het hoofd medische dienst] en [de psychologe] tijdelijk beschermende maatregelen hadden getroffen, een serieuze suïcidepoging zou hebben gedaan, dermate veel kleiner is dan zonder deze maatregelen het geval was, dat de schade in zodanig verband staat met het niet treffen van tijdelijk beschermende maatregelen dat zij [het ziekenhuis], mede gezien de aard van de aansprakelijkheid (gebaseerd op schuld van haar werknemers jegens een aan haar zorg toevertrouwde patiënt) en van de schade (ernstige letselschade), in redelijkheid als een gevolg hiervan kan worden toegerekend. Voor een proportionele benadering, zoals overwogen door de rechtbank in r.o. 2.6 van haar vonnis van 6 september 2001, acht het hof geen gronden aanwezig. 
     
     24. De principale grieven 1, 2 en 4 slagen derhalve. De principale grieven 3 en 5 behoeven geen verdere bespreking. Het hof komt thans toe aan het beroep van [het ziekenhuis] op eigen schuld aan de zijde van [appellante]. 
     
     Eigen schuld 
     
     25. Het hof stelt voorop dat het beroep op eigen schuld door [het ziekenhuis] slechts de mogelijke eigen schuld van [appellante] kan betreffen. Voorzover [het ziekenhuis] wijst op mogelijke (mede)schuld van [de huisarts], kan dit niet aan [appellante] worden toegerekend  en behoeft dit derhalve in deze procedure geen verdere bespreking. 
     
     26. In r.o. 2.7 van haar tussenvonnis van 6 september 2001 heeft de rechtbank, ten aanzien van het beroep van [het ziekenhuis] op eigen schuld van [appellante], overwogen dat het feit dat [appellante] op zeker moment is weggelopen van [de psychologe] en in de richting van de spoorlijn is gelopen alwaar zij zich voor een rijdende trein heeft geworpen, omstandigheden zijn die in beginsel aan [appellante] kunnen worden toegerekend en die tot de schade hebben bijgedragen. Vervolgens heeft de rechtbank [appellante] in de gelegenheid gesteld om nog op het - door [het ziekenhuis] eerst bij conclusie na aanvullend deskundigenbericht gedane - beroep op eigen schuld te reageren. Het hof begrijpt hieruit dat de rechtbank slechts een voorlopig oordeel heeft gegeven. Van een bindende eindbeslissing, waar ook het hof van zou dienen uit te gaan, is derhalve geen sprake. 
     
     27. Het hof overweegt dat het feit dat [appellante] op zeker moment is weggelopen van [de psychologe] en in de richting van de spoorlijn is gelopen alwaar zij zich voor een rijdende trein heeft geworpen, weliswaar omstandigheden zijn die tot de schade hebben bijgedragen, doch dat deze omstandigheden in het onderhavige geval slechts in zeer geringe mate aan [appellante] kunnen worden toegerekend in de zin van art. 6:101 BW. Voldoende aannemelijk is dat de suïcidepoging van [appellante] plaats vond onder invloed van haar psychiatrische ziekte, gevoegd bij een op dat moment bij [appellante] aanwezige hevige emotionele gemoedstoestand. Van deze beide aspecten waren [het hoofd medische dienst] en [de psychologe] op de hoogte. Zij waren - althans moesten dat redelijkerwijs zijn - eveneens op de hoogte van de verhoogde kans dat [appellante] onder deze omstandigheden een suïcidepoging zou doen, doch hebben nagelaten maatregelen te nemen om [appellante] tegen zichzelf te beschermen. Nu [appellante] op het moment van haar suïcidepoging aan de zorg van [het ziekenhuis] was toevertrouwd, en [het ziekenhuis] (in de personen van [het hoofd medische dienst] en [de psychologe]) ernstig in die zorg is tekort geschoten, is het hof van oordeel dat voorzover al sprake is van enige mate van eigen schuld bij [appellante], de billijkheid in dit geval eist dat de vergoedingsplicht van [het ziekenhuis] geheel in stand blijft. Het beroep op eigen schuld wordt derhalve verworpen.   
     
     Slotoverwegingen 
     
     28. Uit het bovenstaande vloeit voort dat het principaal appel slaagt, en dat het incidenteel appel wordt verworpen. Het hof zal het vonnis van de rechtbank van 3 augustus 2005 vernietigen, en de vordering van [appellante] alsnog in zijn geheel toewijzen.  
     
     29. Het hof gaat voorbij aan het voorwaardelijke aanbod van [het ziekenhuis] tot het leveren van (nader) tegenbewijs (memorie van antwoord tevens voorwaardelijk incidenteel beroep met grieven nr. 38), nu aan de gestelde voorwaarde niet is voldaan. Bovendien heeft [het ziekenhuis] niet aangegeven op welke wijze zij eventueel nader tegenbewijs wenst te leveren, hetgeen wel van haar verwacht mocht worden nu zij reeds in eerste aanleg tot bewijslevering is toegelaten. 
     
     Beslissing 
     
     Het hof: 
     
     in het principaal appel: 
     
     - vernietigt het tussen partijen gewezen vonnis van de rechtbank Rotterdam van 3 augustus 2005; 
     
     en opnieuw rechtdoende: 
     
     - verklaart voor recht dat [het ziekenhuis] aansprakelijk is voor de door [appellante] als gevolg van de suïcidepoging op 29 april 1993 geleden schade; 
     
     - veroordeelt [het ziekenhuis] tot het betalen van de door [appellante] geleden en nog te lijden schade, op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet; 
     
     in het incidenteel appel: 
     
     - verwerpt het incidenteel appel; 
     
     in het principaal en incidenteel appel voorts: 
     
     
       -veroordeelt [het ziekenhuis] in de kosten van het geding, aan de zijde van [appellante] voor de eerste aanleg tot op 3 augustus 2005 begroot op € 3.108,04, waarvan te voldoen: 
       (a) aan de griffier van de rechtbank € 2.895,33, te weten € 119,12 voor in debet gesteld griffierecht, € 2.712,- voor salaris procureur, en € 64,21 voor kosten inleidende dagvaarding, waarmee de griffier zal handelen overeenkomstig het bepaalde in artikel 243 Rv,  
       (b) aan [appellante] € 212,71, te weten € 39,71 voor niet in debet gesteld griffierecht en € 173,- voor taxe getuige;  
       - en aan de zijde van [appellante] in hoger beroep tot op heden in het principaal appel begroot op € 3.058,60, waarvan € 376,60 aan verschotten en € 2.682,- aan salaris procureur, en in het incidenteel appel begroot op € 1.341,-  aan salaris procureur; 
     
     
     - bepaalt dat de kosten van de deskundige voor rekening van [het ziekenhuis] dienen te komen dan wel te blijven; 
     
     - verklaart dit arrest uitvoerbaar bij voorraad. 
     
     Dit arrest is gewezen door mrs. J.M.T. van der Hoeven-Oud, J.J. Roos en A.G. Beets en is uitgesproken ter openbare terechtzitting van 18 december 2007, in bijzijn van de griffier.