ECLI: ECLI:NL:RBAMS:2019:383

Titel: ECLI:NL:RBAMS:2019:383 Rechtbank Amsterdam , 18-01-2019 / 7144418 CV EXPL 18-18025

Gerecht: Rechtbank Amsterdam

Datum uitspraak: 2019-01-18

Zaaknummer: 7144418 CV EXPL 18-18025

Proceduretype: Eerste aanleg - enkelvoudig

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBAMS:2019:383

---

Zorgverlener heeft het budget in zorgovereenkomst tussen ziektekostenverzekeraar en zorgverlener overschreden. Dat levert in dit geval geen onverschuldigde betaling op. Vordering van de verzekeraar wordt afgewezen.

vonnis 
     RECHTBANK  AMSTERDAM 
     
     
       afdeling privaatrecht 
     
     
     
       Zaaknummer en rolnummer: 7144418 / CV EXPL 18-18025 
       Uitspraak: 18 januari 2019 
     
     
     
       
         Vonnis van de kantonrechter 
       
       in de zaak van: 
     
     
     
       de naamloze vennootschap 
       
         MENZIS ZORGVERZEKERAAR N.V., 
       
       gevestigd te Wageningen, 
       eiseres, 
       gemachtigde GGN Mastering Credit N.V., 
     
     
     
       t e g e n  
     
     
     
       
         
          [gedaagde] , 
       
       wonende te [woonplaats] , 
       gedaagde, 
       procederende in persoon. 
     
     
     
       Partijen zullen hierna Menzis en [gedaagde] worden genoemd. 
     
     
     
       
         VERLOOP VAN DE PROCEDURE 
       
     
     
     
       Het verloop van de procedure blijkt uit: 
     
     
     
       
         de dagvaarding van 7 augustus 2018 met producties, 
       
       
         de conclusie van antwoord, 
       
       
         de akte producties van Menzis met producties, 
       
       
         de akte van [gedaagde] . 
       
     
     
     
       Ingevolge het tussenvonnis van 4 september 2018 heeft op 17 december 2018 een bijeenkomst van partijen plaatsgevonden. De door de griffier gemaakte aantekeningen hiervan zitten bij de stukken. 
     
     
     
       Daarna is vonnis bepaald. 
     
     
     
       
         GRONDEN VAN DE BESLISSING 
       
     
     
   
   
     
       1 Feiten en omstandigheden 
     
     
       Als gesteld en niet weersproken staan de volgende feiten en omstandigheden vast: 
     
     
     
       1.1. 
       Menzis is zorgverzekeraar; [gedaagde] is werkzaam als zelfstandig gevestigde psychiater. Zij heeft als zorgaanbieder op 7 december 2012 een overeenkomst gesloten met Menzis: “Overeenkomst inzake niet klinische specialistische GGz 2013 (hierna: de overeenkomst).  
       
     
     
       1.2. 
       In artikel 10 van de overeenkomst staat, voor zover van belang: 
       
       
         “(…) 1. De zorgaanbieder heeft in het kalenderjaar 2013 tegenover de zorgverzekeraar recht op betaling van ten hoogste het bedrag in het budget. 
       
       2. Het budget voor 2013 beloopt maximaal € 10000. Het genoemde budget is vastgesteld op jaarbasis. (…) 
       3. Voor de toepassing van lid 1 wordt het bedrag van het budget vergeleken met de som van de tarieven die gelden voor de DBC’s die in het kalenderjaar 2013 worden geopend ten behoeve van verzekerden van de zorgverzekeraar. 
       4. De zorgaanbieder heeft geen recht op voldoening van declaraties voor DBC’s, voor zover de som van de tarieven die gelden voor de DBC’s die in 2013 worden geopend hoger is dan het bedrag van het budget. (…)”  
       
     
     
       1.3. 
       Menzis heeft voor 2013 in totaal € 31.268,- vergoed voor behandelingen van verzekerden bij [gedaagde] . Daarmee is het budget overschreden met € 21.268,-.  
       
     
     
       1.4. 
       Naar aanleiding van bezwaar van [gedaagde] heeft Menzis het budget voor 2013 verhoogd met € 12.658,-.  Menzis heeft [gedaagde] verzocht € 8.610,- aan haar terug te betalen, laatstelijk bij brief van 24 november 2017. [gedaagde] heeft dit niet gedaan.  
       
     
   
   
     
       2 Vordering en verweer 
     
     
       2.1. 
       
         Menzis vordert – samengevat – dat [gedaagde] bij uitvoerbaar bij voorraad te verklaren vonnis zal worden veroordeeld tot betaling van:  
         a. € 8.610,- aan hoofdsom;  
         b. € 974,66 (inclusief btw) aan buitengerechtelijke incassokosten; 
         c. € 336,38 aan rente, berekend tot 7 augustus 2018; 
         d. de rente over € 8.610,- vanaf 7 augustus 2018 tot aan de dag der algehele voldoening;  
         e. de proceskosten. 
       
     
     
       2.2. 
       Menzis stelt – kort weergegeven – dat zij € 8.610,- onverschuldigd heeft betaald aan [gedaagde] . Menzis had namelijk op grond van de overeenkomst niet meer dan € 10.000,- hoeven uitkeren. Zij heeft echter € 31.268,- uitgekeerd aan [gedaagde] op grond van de door haar ingediende declaraties. Menzis heeft het budget verhoogd tot € 22.658,-. [gedaagde] dient dus het verschil, zijnde € 8.610,-, terug te betalen aan Menzis. 
       
     
     
       2.3. 
       
         
          [gedaagde] voert verweer tegen de vordering. Zij betwist dat sprake is van onverschuldigde betaling. [gedaagde] heeft namelijk patiënten behandeld die zijn verzekerd bij Menzis. Dit levert de rechtsgrond op voor de betaling. Zij stelt dat het budget in de overeenkomst onredelijk laag is in verhouding tot haar ruime klantenkring en gespecialiseerde zorg. Menzis was hiervan op de hoogte en had daarmee rekening moeten houden bij het vaststellen van het budget. Zij mocht er, gezien de voorgaande jaren, van uitgaan dat Menzis het benodigde budget beschikbaar zou blijven stellen voor de behandeling van de bij haar verzekerde patiënten bij gelijkblijvende praktijkvoering. Verder stelt zij dat  formeel weliswaar sprake is van een overeenkomst, maar dat het voor haar niet mogelijk was om te onderhandelen over de hoogte van het budget. Het was voor haar niet duidelijk op grond waarvan dit budget, gezien de omvang van haar praktijk, op zo’n laag bedrag werd vastgesteld. Zij begrijpt ook niet op basis van welke gegevens het budget nu is verhoogd.  
         Zij stelt zich verder op het standpunt dat het opnemen van een plafondbudget dat te krap is voor de normale praktijkvoering op ontoelaatbare manier de praktijkvoering ten nadele van de geïndiceerde patiënten belemmert. Het is in strijd met het recht van vrije artsenkeuze. Ook is het onverantwoord om lopende behandeltrajecten af te breken. 
         
          [gedaagde] stelt ten slotte dat zij in die tijd nog geen ervaring had met het werken met een laag budget. Patiënten weigeren en doorverwijzen naar collega’s ter voorkoming van overschrijding van het budget was (nog) niet gebruikelijk en de praktische gevolgen daarvan waren onvoorspelbaar.   
       
       
     
     
       2.4. 
       Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, ingegaan. 
       
     
   
   
     
       3 Beoordeling 
     
     
       3.1. 
       Partijen verschillen van mening over de vraag of Menzis ten onrechte € 8.610,- heeft uitgekeerd aan [gedaagde] . 
       
     
     
       3.2. 
       De kantonrechter constateert dat [gedaagde] uitgebreid gemotiveerd verweer heeft gevoerd tegen de vordering. Deels zijn haar stellingen principiële bezwaren tegen het systeem van contracten tussen zorgverleners en verzekeraars waarbij een budgetplafond wordt vastgesteld op basis van een standaardformule. Onderhavige procedure is echter naar haar aard niet geschikt om dit systeem ter discussie te stellen. Daarom zal niet worden ingegaan op de stellingen van [gedaagde] die zien op het stelsel van de zorgcontracten als zodanig. 
       
     
     
       3.3. 
       Het verweer van [gedaagde] levert evenwel vragen op ten aanzien van haar concrete geval. Zo is het de vraag waarom Menzis aan [gedaagde] geen vergoeding zou uitkeren terwijl zij dat wel zou doen aan een collega van haar (indien die ook gecontracteerd is) voor dezelfde behandeling. Vaststaat immers dat de patiënten voor wie de behandelingen zijn vergoed, zijn verzekerd bij Menzis voor de behandeling die zij gekregen hebben bij [gedaagde] . Menzis zou dus ook als [gedaagde] patiënten had doorverwezen naar een andere gecontracteerde zorgverlener, verplicht zijn geweest om de kosten te vergoeden. Menzis heeft niet toegelicht waarom de vergoeding, gezien dit feit, jegens [gedaagde] onverschuldigd zou zijn.  
       
     
     
       3.4. 
       Verder is niet duidelijk hoe Menzis de hoofdsom van de vordering heeft berekend. Zij heeft aangegeven dat sprake is van een overschrijding van het budget zoals opgenomen in de overeenkomst, maar geeft geen toelichting op de verhoging van dat budget. Nu de kantonrechter zonder nadere onderbouwing niet kan nagaan hoe Menzis naderhand eenzijdig tot een ander budgetplafond is gekomen, kan de juistheid daarvan niet worden beoordeeld. Dit betekent dat niet kan worden vastgesteld of € 8.610,- onverschuldigd is betaald.  
       
     
     
       3.5. 
       Menzis heeft deze vragen onbeantwoord gelaten. Haar vorderingen zijn daardoor onvoldoende onderbouwd. De kantonrechter is daarom van oordeel dat de vorderingen van Menzis dienen te worden afgewezen. 
       
     
     
       3.6. 
       Bij dit oordeel speelt mee dat de vordering ziet op een jaar waarin het systeem net was ingevoerd. Onweersproken stelt [gedaagde] dat het voor haar onduidelijk was hoe zij om moest gaan met het budgetplafond gezien haar verplichtingen jegens (nieuwe en reeds bij haar in behandeling zijnde) patiënten, wat de praktische consequenties waren van het budgetplafond, hoe zij (vooraf) in onderhandeling had kunnen gaan over (of bezwaar zou kunnen maken tegen) de hoogte daarvan, en hoe Menzis zou omgaan met een overschrijding van het budgetplafond. Ook was voor [gedaagde] ondoorzichtig hoe Menzis überhaupt tot het bedrag kwam, met name nu dit in grote mate afweek van de vergoedingen ten behoeve van de bij Menzis verzekerde patiënten in voorgaande jaren. Juist onder deze omstandigheden mocht worden verwacht dat enerzijds zoveel mogelijk duidelijkheid was gegeven zodat [gedaagde] had geweten waar zij zich op kon richten en anderzijds zoveel mogelijk coulance werd gegeven in de overgangsfase naar dit nieuwe systeem. [gedaagde] stelt zich daarom terecht op het standpunt dat mede in dit licht niet zonder meer kan worden vastgesteld dat Menzis onverschuldigd heeft betaald alleen omdat het budget is overschreden.  
       
     
     
       3.7. 
       Bij deze uitkomst van de procedure zal Menzis als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld aan de zijde van [gedaagde] . De kantonrechter begroot de proceskosten van [gedaagde] op nihil, omdat zij niet is bijgestaan door een professionele gemachtigde. 
       
     
   
   
     
       4 BESLISSING 
     
     
       De kantonrechter: 
     
     
     
       4.1. 
       wijst de vorderingen af; 
       
     
     
       4.2. 
       veroordeelt Menzis in de proceskosten, aan de zijde van [gedaagde] begroot op nihil. 
       
       
         Aldus gewezen door mr. W.M. de Vries, kantonrechter, bijgestaan door mr. D.K.W. Collins, griffier, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 18 januari 2019.  
       
       
       
       
         De griffier							De kantonrechter