ECLI: ECLI:NL:RBARN:2011:BP6939

Titel: ECLI:NL:RBARN:2011:BP6939 Rechtbank Arnhem , 02-03-2011 / 204810

Gerecht: Rechtbank Arnhem

Datum uitspraak: 2011-03-02

Zaaknummer: 204810

Proceduretype: Eerste aanleg - meervoudig

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBARN:2011:BP6939

---

Vordering tot schadevergoeding wegens fouten bij medische behandeling door ziekenhuis. Ziekenhuis heeft voldaan aan verzwaarde stelplicht. Het primaire verwijt van eiser dat de chirurg tijdens de operatie heeft verzuimd de spanning te controleren door de knie te flecteren komt niet vast te staan. Ook is onvoldoende komen vast te staan dat in het ziekenhuis werkzame artsen bij de nabehandeling van eiser wat betreft het niet voorschrijven van een brace en de duur van de controleperiode niet hebben gehandeld zoals een redelijk behandelend en vakbekwaam orthopedisch chirurg zou hebben gedaan. Eiser moet bewijzen dat hij tegen de chirurg heeft gezegd dat hij door zijn knie zakte en pijn had.

Vonnis 
       RECHTBANK ARNHEM 
     
     
     Sector civiel recht 
     
     zaaknummer / rolnummer: 204810 / HA ZA 10-1681 
     
     Vonnis van 2 maart 2011 
     
     in de zaak van 
     
     
       [eiser], 
       wonende te [woonplaats], 
       eiser, 
       advocaat mr. M.F. Hartman te Amsterdam, 
     
     
     tegen 
     
     
       de stichting 
       INTERCONFESSIONELE STICHTING GEZONDHEIDSZORG RIVIERENLAND, 
       handelend onder de naam ZIEKENHUIS RIVIERENLAND, 
       gevestigd te Tiel, 
       gedaagde, 
       advocaat mr. E.J. Wervelman te Utrecht. 
     
     
     
     Partijen zullen hierna [eiser] en het ziekenhuis genoemd worden. 
       
     
       1.	De procedure 
       1.1.	Het verloop van de procedure blijkt uit: 
       -	het tussenvonnis van 27 oktober 2010 
       -	het proces-verbaal van comparitie van 14 januari 2011.  
     
     
     1.2.	Ten slotte is vonnis bepaald. 
     
     
       2.	De feiten 
       2.1.	Op 28 mei 2003 is [eiser] tijdens het verrichten van werkzaamheden op een schip ten val gekomen. Hij is vervolgens naar de afdeling Spoedeisende Hulp van het ziekenhuis gebracht. Daar is de diagnose gesteld op een scheur van de quadricepspees van het linkerbeen. [eiser] is in het ziekenhuis opgenomen en op 29 mei 2003 door orthopedisch chirurg [arts1] geopereerd. 
     
     
     
       2.2.	In het operatieverslag staat: 
       ‘Algehele anaesthesie; bloedleegte. Lengte-incisie over de linker knie. De quadricepspees is volledig van de patella afgescheurd. Er wordt een plastiek verricht met neurolon 1.0. Via 2 x 2 parallele boorgaten worden deze met sutureretriever door de patella geleid en geknoopt. Sluiten retinaculum en subcutis met vicryl en huid met ethylon. Nabehandeling: 2 weken rustspalk en 4 weken loopkoker. Sintrom mitis.’  
       2.3.	Op 2 juni 2003 is [eiser] uit het ziekenhuis ontslagen. Op 15 juli 2003 is het gips (door een collega van [arts1]) verwijderd. Op 27 augustus 2003 is [eiser] voor controle geweest bij [arts1]. In de medische administratie staat: 
       ‘29/5/03 (…) quadricepspeesplastiek links 
       2 w spalk 
       4 w loopkoker (…) 
       15/7/03 gips ? FT = A C/6 wk 
       wil graag brace ? advies: niet aan te raden 
       C/6 weken 
       27/08/03 (…) strekt goed (…)’. 
     
     
     
       2.4.	Op 5 april 2004 is in het Universitair Medisch Centrum Utrecht een MRI gemaakt van de knie van [eiser]. In een brief van [arts2], als sportarts in dat medisch centrum werkzaam, van 21 april 2004 aan orthopedisch chirurg [arts3], werkzaam in het St. Antoniusziekenhuis in Nieuwegein, staat onder meer: 
       ‘(…) Hij is in Tiel geopereerd en heeft 6 weken gips gekregen. Uitgebreide revalidatie o.a. met el. stimulatie had niet het gewenste succes, integendeel de klachten nemen toe. Tijdens het lopen is er nog steeds pijn en is er geen stabiliteit. Traplopen is pijnlijk. Bij onderzoek is er een forse atrofie van de m. vasius lateraal en staat de patella laag. Met enige moeite kan hij de patella optrekken, mogelijk alleen via de mediale zijde. MRI laat een laagstand van de patella zien, met een verdikte, slap hangende, infrapat. pees en atrofie van de m. vastus lat. Het lijkt alsof de lat. zijde niet meewerkt, of door sterke atrofie, of door eventuele verklevingen van deze spieren van de onderlaag. 
     
     
     
       2.5.	Op 18 juni 2004 is [eiser] nogmaals aan de linkerknie geopereerd door orthopedisch chirurg [arts3] voornoemd. In het operatieverslag staat onder meer: 
       ‘(…) Er worden een 6-tal boorgaatjes gemaakt waardoor Mersilene hechtingen worden gehaald. Hier wordt de quadricepspees onder spanning weer mee teruggeknoopt aan de patella. Het ligamentum patellae heeft hierna een goede spanning. Vervolgens wordt een boorgat gemaakt door de patella in de proximale deel van lateraal naar mediaal. Hier doorheen wordt de semi tendinosuspees doorgehaald welke in het distale deel van de incisie uit de pes anserinus werd weggenomen met een peesstripper. Vervolgens wordt de pees kruislings door de quadricepspees heen gehecht en proximaal aan zichzelf gehecht ter ondersteuning van de hechtingen. Verwijderen van de bloedleegte. Hierna wordt de knie geflecteerd. Tot 45º flexie is er een spanningloze flexie mogelijk. Hierna treedt er enige spanning op de hechtingen op. Sluiten van de wond. (…)’ 
     
     
     
       2.6.	In een brief van [arts3] aan de huisarts van [eiser] van 30 juni 2004 staat onder meer: 
       ‘(…) Van 18.06.2004 tot en met 22.06.2004 was bovengenoemde patiënt opgenomen op de afdeling orthopaedie in verband met een recidief quadricepspees ruptuur met insufficiëntie van de quadriceps functie links. Patiënt werd op 18.06.2004 geopereerd. Er vond een reconstructie van de quadricepspees plaats in combinatie met een augmentatie met een semi tendinosus pees. Het postoperatief beloop was ongecompliceerd. Patiënt mag belast mobiliseren met spalk, flexie oefeningen tot 45º in samenwerking met de fysiotherapeut. (…) Een afspraak voor poliklinische controle is gemaakt.’	 
     
     
     
       2.7.	In een brief van fysiotherapeut [therapeut1] van 21 september 2005 staat onder meer: 
       ‘Op 26-07-2003 werd bovengenoemde patiënt in behandeling genomen i.v.m. ruptuur van de linker quadriceps na een trauma. Er heeft een reconstructie plaatsgevonden. Bij onderzoek vond ik een pijnlijke li. knie met forse flexiebeperking. De kracht van de extensoren was matig. Looppatroon: dhr. [eiser] liep moeizaam met stijve knie. Hij zakte regelmatig door de knie heen. Dhr. [eiser] werd behandeld met massage, curapuls en intensieve oefentherapie. Desondanks bleef patiënt veel pijn houden en zakte nog regelmatig door de knie heen. Op 01-03-2004 werd de behandeling stopgezet. Er was toen nog geen sprake van een normaal functioneren van de knie, echter er vond op dat moment geen verbetering meer plaats.’  
     
     
     
       2.8.	In een op gezamenlijk verzoek van partijen opgesteld deskundigenrapport van 29 mei 2007 heeft de deskundige [deskundige1] onder meer geschreven: 
       ALGEMEEN LICHAMELIJK ONDERZOEK: 
       (…) De flexie/extensie in de linker knie is 130/0/0º en gelijk aan de niet aangedane rechter zijde. Opvallend echter is de bovenbeenspieratrofie van 3 cm (…). Er zijn geringe crepitaties in het patellofemorale gewricht aantoonbaar beiderzijds maar deze geven geen pijnklachten en het signe de Rabot is negatief. (…)  
       Vraag 1. Kunt u uitleggen hoe de afgescheurde quadricepspees van G. [eiser] er op 29.05.2003 uitzag (…)?  
       Antwoord: Op grond van het operatieverslag moet worden gesteld dat er sprake was van een totale afscheuring van de quadricepspees van de patella waarbij in het operatieverslag in ieder geval geen melding wordt gemaakt van resterend peesweefsel aan de bovenzijde van het patella hetgeen over het algemeen ook meestal niet het geval is. In het operatieverslag wordt geen melding gemaakt van de conditie van het peesweefsel, met andere woorden er wordt geen melding gemaakt of hier sprake is van degeneratieve afwijkingen van de quadricepspees. Gezien de leeftijd van betrokkene en het feit dat er sprake was van een laag energetisch trauma (…) moet haast wel inhouden dat er sprake is geweest van een degeneratieve scheur maar met de beschikbare gegevens is hierover geen absolute zekerheid te verkrijgen. (…) 
       Vraag 2. Waaruit bestaat in het algemeen de behandeling van een gescheurde quadricepspees? (…) 
       Antwoord: De primaire behandeling is zoals die bij betrokkene is verricht, namelijk het hechten van de quadricepspees aan de patella bovenpool na aviveren van de bovenpool en met behulp van boorgaten door de patella heen. Daarbij wordt door de operateur beoordeeld met geringe flexie van de knie hoe groot de spanning is op de ingebrachte hechtingen (…). De door de 1e operateur verrichte behandeling is weliswaar in het operatieverslag summier omschreven maar lijkt wel adequaat te zijn verricht. 
       Vraag 3. Welke behandeling is in casu ingesteld? Welke behandeling zou uw voorkeur hebben gehad en waarom?  
       (…) Ik zou de quadricepspees op dezelfde wijze hebben gefixeerd maar het probleem in de behandeling is gelegen in het feit dat betrokkene mijns inziens te lang het instabiele gevoel in de knie als zodanig niet heeft teruggemeld aan de operateur. De rol van de fysiotherapeut in kwestie moet in dat opzicht ook als dubieus worden beschouwd omdat ook de fysiotherapeut aan betrokkene had kunnen adviseren contact op te nemen met de 1e behandelaar. (…) Betrokkene had ook zelf contact op kunnen nemen met de 1e behandelaar maar gezien zijn eerste ervaringen lag dit niet voor de hand en is betrokkene zelf uiteindelijk te laat na een sportarts gegaan teneinde een oordeel te krijgen over de conditie van de knie. Als er eerder actie was ondernomen met betrekking tot de instabiliteit had er aanvullend onderzoek kunnen plaatsvinden teneinde het al of niet genezen zijn van de quadricepspees te kunnen beoordelen. (…)  
       Vraag 4. Is het belangrijk dat de quadricepspees na reconstructie voldoende spanning heeft? (…)  
       Antwoord: het belangrijkste doel van de operatieve behandeling van een quadricepspeesruptuur is een zodanige constructie te maken dat het oppervlak voor genezing optimaal is en dat ook de wijze van fixatie zodanig is dat na een beperkte immobilisatietijd, die doorgaans 6 tot 8 weken bedraagt, functioneel kan worden geoefend. De kans op verkorting van een quadricepspees is over het algemeen niet groot, er is echter wel in het algemeen een risico van het niet aangroeien van het peesweefsel aan de bovenpool van de patella hetgeen ook de belangrijkste reden is om geopereerde patiënten tot zeker een half jaar na operatieve behandeling te controleren. Uiteindelijk is pas bijna 1 jaar na de 1e operatieve behandeling de conclusie getrokken dat de quadriceps niet is genezen. Dit delay mag de 1e operateur niet worden aangerekend. Indien een pees te strak is opgespannen, maar ook indien een pees volledig spanningsloos is, bestaat het risico op complicaties, te weten in geval van een te strak gespannen pees is er een kans op een re-ruptuur, in het geval van een spanningsloze pees is er sprake van degeneratie van peesweefsel omdat juist de tensie op peesmateriaal leidt tot een goede tendens op genezing. Om die reden worden gehechte achillespeesrupturen ook altijd onder enige spanning in het gips geïmmobiliseerd. 
       Vraag 5. Dient, indien een quadricepspees voor de 1e maal is afgescheurd, tijdens een reconstructie van de quadricepspees beoordeeld te worden of er voldoende spanning op de gereconstrueerde pees bestaat? Zo ja, op welke wijze gebeurt dat?  
       Antwoord: Niet alleen dient na reconstructie van de quadricepspees te worden beoordeeld of er voldoende spanning is op de gereconstrueerde pees maar moet met name worden gecontroleerd of de fixatietechniek voldoende is om de pees in de nieuwe positie te borgen waarmee de kans op genezing in feite wordt bepaald. Dit geschiedt door tot ± 45º te flecteren maar hiervoor worden in de literatuur geen uniforme aanbevelingen gedaan. In het boek (…) wordt op blz. 2020 ook melding gemaakt van het feit dat de knie na reconstructie wordt geflecteerd teneinde de sporing en rotatie van de patella te beoordelen maar wordt geen uitspraak gedaan over de hoek waarin deze flexie moet plaatsvinden en wordt met name ook geen melding gemaakt van het feit dat de manoeuvre wordt gedaan om de stabiliteit van de reconstructie te testen. 
       Vraag 6. Is uit het dossier (…) af te leiden dat de quadricepspees toen opnieuw gescheurd was? Zo nee, wat is dan naar uw mening de oorzaak van de slaphangende pees?   
       Antwoord: Op grond van de MRI mag niet a a-priori worden gesteld dat de pees opnieuw gescheurd is maar lijkt er eerder sprake te zijn geweest van het losraken van de quadricepspees ter plaatse van de patella bovenpool. Mevrouw Hartman schrijft in haar brief van 23.04.2007 “waarom een pees losraakt als er geen hechtingen zijn geknapt”. Dit is goed te verklaren met het feit dat er niet resorbeerbare hechtingen zijn gebruikt waarbij de hechtingen niet loslaten maar de gehechte peesaanhechting ondanks de hechting ofwel losraakt, met andere woorden de hechting scheurt uit het peesmateriaal, of een elongatie van de pees toelaat hetgeen bij degeneratie van peesmateriaal over het algemeen ook gebruikelijk is. Dat de hechtingen onvoldoende houvast zouden hebben ligt ook niet aan het hechtmateriaal maar aan de kwaliteit van de gehechte pees. (…) Ten aanzien van het postoperatief voorafgaand aan sluiting van de huid flecteren van de knie, waarbij overigens geen vaste hoek wordt aangegeven in de literatuur, heeft het flecteren van de knie als primaire doel om de kwaliteit van de hechtingen respectievelijk de kwaliteit van de constructie te testen. (…) In het algemeen kan worden gesteld dat voor de genezing van een pees enige spanning op de pees noodzakelijk is en dat te weinig spanning leidt tot degeneratie en teveel spanning vaak leidt, of kan leiden, tot een reruptuur. Ook over de mate van spanning na reconstructie wordt in het operatieverslag geen verdere informatie gegeven. (…) Betrokkene stelt ook dat er nimmer sprake is geweest van een 2e trauma maar stelt wel dat hij bij verwijdering van het gips een instabiel gevoel heeft ervaren hetgeen ook in het verslag van de fysiotherepeut wordt gemeld. Hoogstwaarschijnlijk hebben de hechtingen onvoldoende houvast gehad in de pees en is de pees opnieuw losgeraakt van de patella bovenpool. (…)  
       Vraag 7. Bestaat er een verhoogd risico op een recidive ruptuur na een eenmaal gescheurde quadricepspees? (…) 
       Antwoord: Er is een verhoogd risico op een recidive ruptuur na een eenmaal eerder gescheurde quadriceps maar dit is niet alleen afhankelijk van de kwaliteit van de pees zelf maar ook gerelateerd aan het gewicht van een betrokkene (…). Het gewicht van betrokkene is in dit opzicht mogelijk een belangrijke oorzaak geweest voor de re-ruptuur en mijns inziens was het ook verstandig geweest om als overgang van volledig beschermde  nabehandeling naar functionele nabehandeling aan betrokkene een brace te geven die eventueel in een vastgestelde hoek zou kunnen worden gefixeerd. Op die manier had betrokkene geleidelijk zijn belaste flexiestanden kunnen vergroten. Of deze brace uiteindelijk een losraken van de quadricepspees had kunnen voorkomen is in deze niet te bevestigen. (…) 
       Vraag 9. Heeft P.E. [arts1] gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend orthopedisch chirurg onder dezelfde omstandigheden als in 2003 verwacht mocht worden? (…) 
       Antwoord: Naar mijn mening heeft de orthopedisch chirurg (…) met betrekking tot de operatieve behandeling adequaat gehandeld. Hoewel het operatieverslag als summier mag worden bestempeld, staan de vereiste gegevens hier wel in maar was het voor deze casus duidelijker geweest als de operateur een uitspraak had gedaan over de kwaliteit van de pees. Echter een operatieve behandeling is het technische deel van een totale behandeling en een behandeling van een quadricepspees impliceert ook een adequate nabehandeling die mijns inziens door de betrokken orthopedisch chirurg als onvoldoende moet worden bestempeld. Naar mijn mening had de orthopedisch chirurg bij het wisselen van het gips respectievelijk bij het beëindigen van een gipsimmobilisatie, gezien het postuur van betrokkene, moeten besluiten om wel een brace voor te schrijven, of in ieder geval een vorm van een bescherming aan te bieden, zoals bijvoorbeeld een afneembare spalk waarmee betrokkene de volledig beschermde nabehandeling kon ontwennen om vervolgens meer functioneel te kunnen worden nabehandeld. Daarbij gaat het niet alleen om herstel van een pees/botaanhechting maar ook om functionaliteit van een gewricht aansluitend aan een trauma en operatieve behandeling. In de correspondentie staat letterlijk vermeld in de brief van 13.05.2005 dat betrokkene zelf verzocht heeft een brace te krijgen en dat dit wordt afgeraden. De motivatie waarom de brace niet werd gegeven is in deze niet duidelijk maar kennelijk werd er voldoende vertrouwen geschonken aan de reconstructie. Naar mijn mening had betrokkene tot minimaal een half jaar na operatieve behandeling moeten worden gecontroleerd, zoals in de gemiddelde orthopedische praktijk, en in ieder geval mijn praktijk, het geval is. In feite is de behandeling vergelijkbaar met bijvoorbeeld een voorste kruisbandreconstructie waarbij men na 3 maanden ook niet tot de conclusie komt dat de kruisband stabiel is maar uiteindelijk na langere tijd de functionele stabiliteit van de knie beoordeeld. De opmerking dat betrokkene op dat moment 110 kg woog lijkt mij juist een reden om extra voorzichtig te zijn en een vorm van beschermende maatregel voor te schrijven. Dit is met evidence based medicine niet te bewijzen maar het is erg makkelijk om hier steeds op terug te grijpen omdat het niet altijd zo is dat een level I of level II onderzoek per definitie waardevoller is dan de mening van een expert die in dit veld als level V wordt bestempeld. Het gaat hier om common sense. Als er geen brace wordt gegeven, wat overigens de 1e behandelaar ook niet te verwijten valt, zou je op zijn minst toch wel mogen verwachten dat er nog een vervolgafspraak zou worden gemaakt teneinde de functionaliteit van de knie te beoordelen. Een brace zet een pees extern niet onder spanning maar is bedoeld om een volledig beschermde mobiliteit in een gipskoker naar een volledig onbeschermde functionele mobiliteit te ondersteunen en deze behandelingen langzaam in elkaar over te laten gaan. Indien betrokkene onder controle was gebleven, zoals dat mag worden verwacht na een dergelijk trauma, had de 1e operateur hoogstwaarschijnlijk dezelfde conclusie getrokken als uiteindelijk de 2e operateur en een reïnterventie overwogen c.q. verricht. (…)’ 
     
     
     
       2.9.	In een brief van 9 juli 2008 schrijft [deskundige1] naar aanleiding van een brief van partijen van 13 juni 2008: 
       ‘(…) Ik heb inmiddels met diverse collega’s telefonisch overleg gevoerd waarbij het merendeel van mijn collega’s aangeeft dat zij wel degelijk aansluitend aan de operatieve behandeling van een quadricepspees- of patellapeesruptuur de stabiliteit van de fixatie testen door de knie enigermate te flecteren waarbij hoeken variërend van 45 tot 90º worden genoemd. (…) In de literatuur is geen consensus over het wel of niet flecteren van de knie na reconstructie van de quadricepspeesruptuur. In dat opzicht wordt Campbell als maatgevend genomen maar zoals u weet is de orthopedie een dynamisch vak en zijn de gegevens in Campbell nogal eens aan veranderingen onderhevig en wordt over het algemeen de operatietechniek veelal summier beschreven. (…) In het artikel van Schmidle en Smekal (…) wordt expliciet in de abstract beschreven dat er intraoperatief een evaluatie van de stabiliteit van de hechting wordt gedaan bij 60º flexie. Ook in andere bijgevoegde kopieën wordt melding gemaakt van intraoperatieve controle van de stevigheid van de reconstructie. (…)’ 
     
     
     
       2.10.	In een brief van 9 februari 2010 van [arts3] aan de advocaat van [eiser] staat onder meer: 
       (…) Er was sprake van een insufficiënte quadriceps functie op basis van een recidief quadriceps ruptuur met verlengde pees. Durante operatione was er sprake van veel fibrotisch weefsel tussen de patella bovenpool en vitaal peesweefsel. Dit wijst over het algemeen op een niet goed vastgroeien van de pees op de patella waardoor de pees ge-elongeerd is met littekenweefsel. Hierdoor is de strekfunctie van de knie gecompromitteerd. Aangezien het vitale deel van de pees niet aan de patella vastzat wijst op een recidief ruptuur van de pees. Dit kan verschillende oorzaken hebben: onvoldoende doorbloeding ter plaatse waardoor geen genezing kan optreden, onvoldoende fixatie waardoor de pees niet vastgroeit. Een onderscheid is mijns inziens moeilijk te maken.’ 
     
     
     
       2.11.	In een brief van Medirisk aan de advocaat van [eiser] van 18 oktober 2007 staat onder meer: 
       ‘(…) Onze verzekerde heeft voorts verklaard dat hij zich met betrekking tot onderhavige operatie (d.d. 29 mei 2003) niet meer kan herinneren de peesspanning al dan niet gecontroleerd te hebben, maar dit gewoonlijk wel te doen. Overigens is hij bereid dit onder ede te verklaren.’ 
     
     
     3.	Het geschil 
     
     3.1.	[eiser] vordert dat de rechtbank bij uitvoerbaar bij voorraad te verklaren vonnis het ziekenhuis zal veroordelen tot betaling van een vergoeding aan [eiser] van de geleden en nog te lijden schade die zich voordoet als gevolg van de fouten die bij de medische behandeling op 29 mei 2003 en/of in de periode daarna zijn gemaakt binnen de muren van het ziekenhuis, waarvan de omvang ware op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet, vermeerderd met de wettelijke rente en met veroordeling van het ziekenhuis in de kosten van de procedure, waaronder de kosten van het deskundigenbericht. 
     
     3.2.	Het ziekenhuis voert verweer.  
     
     3.3.	Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan. 
     
     
       4.	De beoordeling 
       Primaire verwijt 
     
     
     4.1.	Aan zijn vordering heeft [eiser] primair ten grondslag gelegd dat [arts1] onzorgvuldig heeft gehandeld doordat hij heeft nagelaten bij de operatie van [eiser] - na de reconstructie maar voor het sluiten van de wond - door middel van het flecteren van de knie de voor de genezing juiste spanning van de pees en de kwaliteit van de fixatietechniek te beoordelen. Zou hij dat wel hebben gedaan, dan had hij onderkend dat de constructie niet voldeed en hadden er direct maatregelen getroffen kunnen worden waardoor een langdurig revalidatietraject en een tweede ingreep voorkomen hadden kunnen worden.  
     
     4.2.	Het ziekenhuis bestrijdt in de procedure niet dat een redelijk handelend en vakbekwaam orthopedisch chirurg bij de uitvoering van een operatie als de onderhavige de knie dient te flecteren om te beoordelen of sprake is van de juiste spanning van de pees. Tussen partijen staat derhalve vast dat een redelijk handelend en vakbekwaam orthopedisch chirurg bij een operatie als de onderhavige de knie dient te flecteren om de spanning van de pees te controleren alvorens de knie wordt gesloten.  
     
     4.3.	Het ziekenhuis heeft echter gemotiveerd bestreden dat [arts1] dit heeft nagelaten. Daarmee ligt ter beoordeling voor de vraag of [arts1] tijdens de operatie van [eiser] de knie heeft geflecteerd om de spanning van de pees te controleren. De bewijslast van de stelling dat [arts1] in strijd met de hiervoor genoemde norm heeft gehandeld, rust op [eiser]. Van de arts die aansprakelijk wordt gesteld wegens verwijtbaar onzorgvuldig handelen, mag echter op grond van diens informatieplicht worden verlangd dat hij tegenover de desbetreffende stellingen van de patiënt voldoende feitelijke gegevens verstrekt ter motivering van zijn betwisting. Op grond daarvan moet, in een geval als het onderhavige, de arts zo nauwkeurig mogelijk zijn lezing geven van hetgeen, voor zover relevant, tijdens de medische behandeling is voorgevallen en de gegevens verschaffen waarover hij als arts de beschikking heeft of kan hebben. De patiënt kan vervolgens bewijs leveren van de juistheid van zijn of haar stellingen mede door de onjuistheid van de door de arts gestelde feiten of gegevens aan te tonen of aannemelijk te maken (vgl. HR 7 september 2001, NJ 2001, 615 en HR 19 maart 2004, NJ 2004, 307).   
     
     4.4.	Tussen partijen is in geschil of het ziekenhuis aan deze op hem rustende zogenaamde verzwaarde stelplicht heeft voldaan. De rechtbank oordeelt daarover als volgt. Niet in geschil is dat het ziekenhuis het volledige medische dossier van [eiser] aan hem ter beschikking heeft gesteld. Daarnaast heeft [arts1] ter zitting vrij uitvoerig verklaard op welke wijze hij een operatie als de onderhavige uitvoert, waaronder de wijze waarop hij de spanning controleert. Over de operatie van [eiser] heeft hij verklaard welk medisch personeel daarbij aanwezig is geweest, dat hij die specifieke operatie voor zich ziet en zich goed voor de geest kan halen dat hij laag na laag heeft geflecteerd. Verder heeft hij hieraan nog toegevoegd dat [eiser] zijn knie op 27 augustus 2003 goed kon strekken en dat het dan dus zo is dat de pees goed is bevestigd. Naar het oordeel van de rechtbank heeft het ziekenhuis hiermee voldaan aan de op hem rustende verzwaarde stelplicht: de verschafte gegevens zijn voldoende terzake dienend en concreet om [eiser] aanknopingspunten voor eventuele bewijslevering te verschaffen in die zin dat hij door deze gegevens in staat wordt gesteld te beoordelen op welk punt hij zijn eventuele bewijslevering zou hebben te richten (vgl. HR 15 juni 2007, NJ 2007, 335).  
     
     4.5.	Aan de stelling van [eiser] dat het flecteren van de knie niet in het operatieverslag is opgenomen terwijl dat voor een goede hulpverlening wel noodzakelijk is, gaat de rechtbank voorbij. In zijn antwoord op vraag 9 heeft [deskundige1] geschreven dat hoewel het operatieverslag als summier mag worden bestempeld, de vereiste gegevens hier wel in staan. Partijen hebben tegen dit onderdeel van zijn rapport geen op- of aanmerkingen geuit zodat de rechtbank van de juistheid daarvan uitgaan. Bij die stand van zaken kan niet worden aangenomen dat [arts1] door in het operatieverslag geen melding te maken van het flecteren van de knie, heeft gehandeld in strijd met hetgeen op dit punt van een redelijk bekwaam en redelijk handelend orthopedisch chirurg mocht worden gevergd en dat het ziekenhuis daardoor zou zijn tekortgeschoten in de op hem rustende informatieplicht (vgl. HR 15 juni 2007, NJ 2007, 335). [eiser] heeft voorts nog aangevoerd dat het weinig geloofwaardig is dat [arts1] zich nu - ter zitting - ineens weet te herinneren dat hij bij de operatie van [eiser] de spanning van de pees door flecteren heeft gecontroleerd terwijl eerder door het ziekenhuis het standpunt is ingenomen dat [arts1] normaal gesproken flecteert maar zich niet meer zou weten te herinneren of hij dat bij de operatie van [eiser] ook heeft gedaan. Aan dit betoog gaat de rechtbank eveneens voorbij. De vraag naar de geloofwaardigheid van de inhoud van de verklaring van [arts1] behoeft in dit stadium van de procedure geen beoordeling. Die beoordeling is eerst aan de orde bij de waardering van het eventueel over en weer geleverde bewijs (vgl. HR 2 april 2007, RvdW 2007, 423). 
     
     4.6.	Ter zitting is aan de zijde van [eiser] desgevraagd verklaard dat geen bewijs wordt aangeboden van de stelling dat [arts1] tijdens de operatie heeft verzuimd de spanning te controleren door de knie te flecteren. Bij die stand van zaken moet worden geoordeeld dat dat verwijt niet is en zal komen vast te staan. Daarop stuit het eerste verwijt af. 
     
     Subsidiaire en meer subsidiaire verwijten 
     
     4.7.	Onder verwijzing naar het rapport van [deskundige1] (antwoorden vragen 7 en 9) verwijt [eiser] het ziekenhuis dat bij het verwijderen van het gips op 15 juli 2003 geen beschermende maatregelen zijn voorgeschreven zoals een brace of afneembare spalk, waardoor de pees vrij snel nadien weer is losgeraakt. Een en ander geldt in het bijzonder gelet op het gewicht van [eiser] en het feit dat sprake was van een gedegenereerde quadricepspees, waardoor een verhoogd risico op recidive bestond. Blijkens de brief van de fysiotherapeut was op 26 juli 2003 al sprake van een instabiele knie, hetgeen duidt op een losgeraakte pees. Met toepassing van de omkeringsregel moet het er behoudens tegenbewijs voor worden gehouden dat de pees niet opnieuw zou zijn losgeraakt als een brace of afneembare spalk was voorgeschreven. Ten minste is aannemelijk dat [eiser] een gerede kans op ongecompliceerd herstel is ontnomen door dit verwijt, aldus [eiser]. 
     
     4.8.	Onder verwijzing naar het rapport van [deskundige1] (antwoorden vragen 4 en 9) verwijt [eiser] het ziekenhuis voorts dat hij door [arts1] te vroeg uit de controle is ontslagen, namelijk na drie maanden in plaats van na ongeveer een half jaar. Zou [eiser] na een half jaar nog zijn gecontroleerd dan zou in een eerder stadium een reïnterventie hebben plaatsgevonden dan thans het geval is geweest en zou het revalidatietraject korter zijn geweest, aldus [eiser]. 
     
     4.9.	Het ziekenhuis heeft met betrekking tot beide verwijten bestreden dat de professionele standaard destijds meebracht dat aan [eiser] een brace voorgeschreven had moeten worden en dat hij zes maanden onder controle had moeten blijven. Het gaat hier volgens het ziekenhuis veeleer om de persoonlijke mening van [deskundige1] maar niet om de medische professionele standaard. Ter zitting heeft [arts1] in dit verband nog toegelicht dat volgens protocol in beginsel geen brace wordt voorgeschreven. Het nadeel van een brace is ook dat het atrofie juist in de hand werkt. In diverse overgelegde artikelen wordt wat betreft het door [deskundige1] voorgestane gebruik van een brace juist het tegendeel beweerd: fysiotherapie zou de juiste behandeling zijn. Het ziekenhuis heeft verder onder verwijzing naar het rapport van [deskundige1] bestreden dat door het achterwege laten van de toepassing van een brace de pees is losgeraakt. Het overgewicht bij [eiser] en de degeneratie van de pees rechtvaardigt geen andere aanpak. Dat komt, aldus [arts1] ter zitting, bij dit soort ongevallen meestal voor. Verder wijst het ziekenhuis er op dat op 27 augustus 2003 sprake was van een goede strekfunctie en van door de knie zakken toen geen sprake was. Als zijn pees op dat moment los zou hebben gezeten, zou hij op dat moment niet goed hebben kunnen strekken. Ten slotte heeft het ziekenhuis nog betoogd dat een eventueel delay niet aan haar kan worden toegerekend. [eiser] was al die tijd vanaf de eerste operatie onder behandeling van een fysiotherapeut, die hem niet eerder heeft terugverwezen naar het ziekenhuis terwijl dat, gelet op de door [eiser] gestelde klachten waarvan van meet af aan sprake zou zijn geweest, wel voor de hand had gelegen.  
     
     4.10.	Met betrekking tot de voorliggende verwijten volgt uit het rapport van [deskundige1] dat het algemene risico van het niet aangroeien van het peesweefsel, de belangrijkste reden is om geopereerde patiënten tot zeker een half jaar na operatieve behandeling te controleren (antwoord vraag 4), dat het verstandig zou zijn geweest om een brace voor te schrijven (antwoord vraag 7), zeker gezien het postuur van betrokkene, dat naar zijn mening betrokkene tot minimaal een half jaar na operatieve behandeling gecontroleerd had moeten worden, hetgeen in de gemiddelde orthopedische praktijk doch in ieder geval in de zijne het geval is, dat een en ander niet met evidence based medicine te bewijzen is maar dat dat niet per definitie waardevoller is dan de mening van een expert in het veld en ten slotte dat het hierbij gaat om common sense (vraag 9). Hieruit leidt de rechtbank af dat het in ieder geval volgens [deskundige1] ten minste verstandig zou zijn geweest wanneer een brace zou zijn voorgeschreven en/of wanneer [eiser] gedurende minstens een half jaar na de operatie onder controle zou zijn gebleven. Dat het hier gaat om een breder gedragen opvatting binnen de beroepsgroep, kan uit het rapport van [deskundige1] echter niet althans onvoldoende worden afgeleid. Evenmin volgt daaruit of de volgens [deskundige1] beschreven nabehandeling de enige juiste is of dat ook andere wijzen van nabehandeling – bijvoorbeeld fysiotherapie – verdedigbare en in de praktijk gehanteerde methoden zijn. Afgezien van de hierna (rov. 4.11.) te behandelen kwestie, oordeelt de rechtbank dat tegen deze achtergrond onvoldoende is komen vast te staan dat in het ziekenhuis werkzame artsen bij de nabehandeling van [eiser] wat betreft het niet voorschrijven van een brace en het niet gedurende 6 maanden onder controle houden niet hebben gehandeld zoals een redelijk handelend en vakbekwaam orthopedisch chirurg onder vergelijkbare omstandigheden zou hebben gehandeld.  
     
     4.11.	Ter zitting heeft [arts1] echter verklaard dat wanneer [eiser] tijdens de controle op 27 augustus 2003 zou hebben gezegd dat hij door de knie zakte en pijn had, hij tegen [eiser] zou hebben gezegd door te gaan met fysiotherapie en hij met [eiser] een afspraak zou hebben gemaakt voor een controle zes weken later. In dat geval zou derhalve, blijkens de verklaring van [arts1], wel - in afwijking van de gebruikelijke controleperiode tot drie maanden na de operatie - aanleiding hebben bestaan om zes weken later nog een vervolgafspraak te plannen. Het ziekenhuis heeft echter bestreden dát [eiser] op 27 augustus 2003 aan [arts1] heeft gemeld dat hij door zijn knie zakte en pijn had. [eiser] heeft ter zitting uitdrukkelijk bewijs aangeboden van de stelling dat hij op 27 augustus 2003 tegen [arts1] heeft gezegd dat hij door zijn knie heen zakte en pijn had. Tot die bewijslevering wordt hij toegelaten nu die stelling relevant kan zijn voor het oordeel over de vraag of het ziekenhuis tekort is geschoten in de nabehandeling van [eiser]. Immers, wanneer [eiser] zou slagen in het bewijs van zijn stelling dat hij op 27 augustus 2003 aan [arts1] kenbaar heeft gemaakt dat hij door zijn knie zakte en pijn had, moet het ervoor worden gehouden dat [arts1] in afwijking van (kennelijk) gevoerd beleid, hij geen vervolgcontroleafspraak met [eiser] heeft gepland. Dat zou de conclusie kunnen rechtvaardigen dat [arts1] in dat geval niet heeft gehandeld overeenkomstig een redelijk handelend en vakbekwaam orthopedisch chirurg onder die omstandigheden zou hebben gehandeld.  
     
     4.12.	Wat betreft het niet voorschrijven van de brace wordt voorts nog overwogen dat [deskundige1] in zijn rapport heeft geschreven dat hij niet kan zeggen of de brace uiteindelijk een losraken van de quadricepspees had kunnen voorkomen. Partijen hebben dit niet bestreden. Naar het oordeel van de rechtbank kan op grond daarvan niet worden aangenomen dat het verweten handelen (in casu: het niet voorschrijven van de brace) in condicio sine qua non verband staat met het losraken van de pees. Dit geldt te meer nu blijkens de brief van [arts3] (rov. 2.10.) ook de oorzaak van het loslaten van de pees niet vaststaat en het dus de vraag is of een brace daartegen bescherming had geboden. Voor de stelling dat sprake is van verlies van een kans op ongecompliceerd herstel biedt het rapport van [deskundige1] evenmin voldoende aanknopingspunten. Daaruit kan niet worden afgeleid dat ‘een gerede kans op ongecompliceerd herstel’ zou hebben bestaan, zoals [eiser] stelt. Het causaal verband tussen (de gerede kans op) ongecompliceerd herstel doordat de pees niet zou zijn losgeraakt en het voorschrijven van de brace is dan ook niet komen vast te staan.  
     
     4.13.	Iedere verdere beslissing wordt aangehouden.  
     
     5.	De beslissing 
     
     De rechtbank 
     
     5.1.	draagt [eiser] op te bewijzen dat hij op 27 augustus 2003 aan [arts1] heeft medegedeeld dat hij door zijn knie zakte en pijn had, 
     
     5.2.	bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van 16 maart 2011  voor uitlating door [eiser] of hij bewijs wil leveren door het overleggen van bewijsstukken, door het horen van getuigen en / of door een ander bewijsmiddel, 
     
     5.3.	bepaalt dat [eiser], indien hij geen bewijs door getuigen wil leveren maar wel bewijsstukken wil overleggen, die stukken direct in het geding moet brengen, 
     
     5.4.	bepaalt dat [eiser], indien hij getuigen wil laten horen, de getuigen en de verhinderdagen van de partijen en hun advocaten in de maanden april tot en met juni 2011 direct moet opgeven, waarna dag en uur van het getuigenverhoor zullen worden bepaald, 
     
     5.5.	bepaalt dat dit getuigenverhoor zal plaatsvinden op de terechtzitting van een aan nader te wijzen rechter-commissaris in het paleis van justitie te Arnhem aan de Walburgstraat 2-4, 
     
     5.6.	bepaalt dat alle partijen uiterlijk twee weken voor het eerste getuigenverhoor alle beschikbare bewijsstukken aan de rechtbank en de wederpartij moeten toesturen, 
     
     5.7.	houdt iedere verdere beslissing aan. 
     
     
     Dit vonnis is gewezen door mr. R.J.B. Boonekamp, mr. A.E.B. ter Heide en mr. S.C.P. Giesen en in het openbaar uitgesproken op 2 maart 2011 en bij afwezigheid van de voorzitter ondertekend door de oudste rechter. 
     
     cc:SG