ECLI: ECLI:NL:GHARL:2017:8016

Titel: ECLI:NL:GHARL:2017:8016 Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden , 25-07-2017 / 200.194.211

Gerecht: Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden

Datum uitspraak: 2017-07-25

Zaaknummer: 200.194.211

Proceduretype: Hoger beroep kort geding

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:GHARL:2017:8016

---

Langdurige behandeling antibiotica in overeenstemming met stand van de wetenschap en praktijk als bedoeld in zorgverzekeringsvoorwaarden

GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN 
     
     
       locatie Arnhem 
     
     
     
       afdeling civiel recht, handel 
     
     
     
       zaaknummer gerechtshof 200.194.211 
       (zaaknummer rechtbank Gelderland, zittingsplaats Arnhem 300519) 
     
     
     
       
         arrest in kort geding van 25 juli 2017  
       
     
     
     
       in de zaak van 
     
     
     
       de naamloze vennootschap 
       
         N.V. Univé Zorg , 
       gevestigd te Arnhem, 
       appellante in het principaal hoger beroep, 
       geïntimeerde in het voorwaardelijk incidenteel hoger beroep, 
       in eerste aanleg: gedaagde, 
       hierna: Univé, 
       advocaat: mr. I.M.C.A. Reinders Folmer, 
     
     
     
       tegen 
     
     
     
       
         
          [geïntimeerde]
         , 
       wonende te [plaatsnaam 1] , 
       geïntimeerde in het principaal hoger beroep, 
       appellante in het voorwaardelijk incidenteel hoger beroep, 
       in eerste aanleg: eiseres, 
       hierna: [geïntimeerde] , 
       advocaat: mr. J.R. Wildeboer. 
     
     
   
   
     
       1 Het verdere verloop van het geding in hoger beroep 
     
     
       1.1 
       Het hof neemt de inhoud van het tussenarrest van 27 februari 2017 hier over. Naar aanleiding daarvan heeft op 28 juni 2017 een meervoudige comparitie van partijen plaatsgevonden. Van deze comparitie van partijen heeft de griffier aantekening gehouden. Bij deze gelegenheid is akte verleend van de zijdens Univé door mr. Claassen aan het hof toegestuurde nadere producties 9 en 10, alsmede van de zijdens [geïntimeerde] door mr. Wildeboer aan het hof toegestuurde nadere producties 27, 28 en 29.  
       
     
     
       1.2 
       Vervolgens hebben partijen de stukken voor het wijzen van arrest aan het hof overgelegd en heeft het hof arrest bepaald. 
       
       
       
       
       
       
     
   
   
     
       2 De vaststaande feiten 
     
     
       2.1 
       Het hof gaat in hoger beroep uit van de feiten zoals beschreven in de rechtsoverwegingen 2.1 t/m 2.9 van het kortgedingvonnis van 26 mei 2016. In de kern genomen gaat het om het volgende. 
       
     
   
   
     
       3 De beoordeling 
     
     
       3.1 
       
         
          [geïntimeerde] is een vrouw van nu 25 jaar  oud. Vanaf 2012  kampt zij met ernstige medische klachten, waaronder ernstige zenuwpijnen, gewrichtspijnen, tinnitus, hoofdpijn, vermoeidheid en een gevoel van algehele malaise. In Nederland heeft [geïntimeerde] diverse artsen geconsulteerd en behandelingen ondergaan, doch dit heeft niet tot verbetering van haar medische toestand geleid. Eind 2014 heeft [geïntimeerde] een Duitse arts geconsulteerd, [Duitse arts] , gevestigd te [plaatsnaam 2] in Duitsland (hierna: [Duitse arts] ). [geïntimeerde] heeft Univé verzocht diens consulten alsmede de door deze voorgeschreven onderzoeken en behandelingen te vergoeden. Univé is tot vergoeding overgegaan van  het eerste consult van [Duitse arts] en het daaropvolgende laboratoriumonderzoek, maar heeft vervolgens aan [geïntimeerde] te kennen gegeven niet tot (verdere) vergoeding van diens (voorgeschreven) behandelingen bereid te zijn. In het onderhavige kort geding heeft [geïntimeerde] gevorderd Univé daartoe op straffe van verbeurte van dwangsommen te veroordelen.  
         In de kern spitst het onderhavige geschil zich toe op de vraag of de door [Duitse arts] voorgeschreven langdurige behandeling met antibiotica in overeenstemming is met de stand van de wetenschap en praktijk en of die behandeling aldus voor vergoeding krachtens de zorgverzekering in aanmerking komt. 
       
       
     
     
       3.2 
       
        [geïntimeerde] heeft in de onderhavige procedure een bevel tot nakoming van de  zorgverzekeringsovereenkomst gevorderd, waaronder betaling van de kosten van de door [Duitse arts] uitgevoerde en voorgeschreven onderzoeken en genees-en hulpmiddelen, op straffe van verbeurte van dwangsommen. 
       
     
     
       3.3 
       De voorzieningenrechter heeft de vordering van [geïntimeerde] toegewezen. Daartegen is het principaal appel gericht, waarin Univé vier grieven heeft aangevoerd. [geïntimeerde] heeft  de grieven in het principaal appel bestreden en heeft voorwaardelijk incidenteel appel ingesteld, onder aanvoering van één grief. Univé heeft de grief in het incidenteel appel bestreden. Het hof zal hierna allereerst de grieven in het principaal appel beoordelen. 
       
     
     
       3.4 
       Grief 1 in het principaal appel is gericht tegen het oordeel van de voorzieningenrechter in r.o. 4.4 dat [Duitse arts] als medisch specialist zoals bedoeld in art. 15 van de verzekeringsvoorwaarden moet worden aangemerkt. Volgens Univé is dit niet het geval, omdat [Duitse arts] in Duitsland algemeen internist is en uit niets blijkt dat hij aan bijscholing of herregistratie heeft gedaan, terwijl hij evenmin relevante artikelen heeft gepubliceerd of bijzondere expertise heeft op het gebied van infectieziekten diagnostiek of -behandeling. [geïntimeerde] heeft dit verweer gemotiveerd bestreden. 
       
     
     
       3.5 
       
         Naar het oordeel van het hof kan Univé in haar verweer op dit punt niet worden gevolgd. Artikel 15 van de verzekeringsvoorwaarden bepaalt:  ‘U hebt recht op vergoeding van de kosten van geneeskundige zorg, zoals medisch specialisten deze plegen te bieden, met inbegrip van het daarbij behorende laboratoriumonderzoek, geneesmiddelen, verbandmiddelen, en hulpmiddelen.’  Artikel 15 bevat wat de hoedanigheid van de behandelaar betreft geen bijkomende vereisten naast die van ‘ medisch specialist ’. Ook onder het kopje ‘ Wie mag de zorg verlenen’  is (slechts) opgenomen: ‘ Medisch specialist ’.  
         De bedoelde categorie wordt in artikel 15 van de verzekeringsvoorwaarden niet nader gespecificeerd of beperkt. Artikel 15 bevat slechts een uitbreiding voor specifiek genoemde gevallen: ‘ Als dit tot het deskundigheidsgebied behoort van de betreffende zorgaanbieder mag de zorg ook worden verleend door (…)’.  Univé heeft geen concrete feiten en omstandigheden gesteld die de conclusie rechtvaardigen dat artikel 15 desondanks zo moet worden uitgelegd dat voor de kwalificatie ‘medisch specialist’ aan bijkomende inhoudelijke vereisten moet worden voldaan. Nu Univé voorts niet heeft betwist dat [Duitse arts] in Duitsland in ieder geval als algemeen internist is opgeleid en werkzaam is, is zonder nadere toelichting, die Univé niet heeft gegeven, voorshands niet in te zien waarom [Duitse arts] niet kan worden aangemerkt als medisch specialist zoals in de verzekeringsvoorwaarden bedoeld.  
         Grief 1 faalt derhalve. 
       
       
     
     
       3.6 
       
         Univé kan naar het voorlopig oordeel van het hof evenmin worden gevolgd in haar verweer dat [geïntimeerde] geen recht heeft op vergoeding van de behandeling door [Duitse arts] omdat daartoe een verwijsbrief van haar huisarts als bedoeld in artikel 15 van de verzekeringsvoorwaarden ontbreekt. In dit artikel 15 is hieromtrent immers slechts te lezen: 
         
           ‘ 
           Verwijsbrief nodig van  
         
         
           Huisarts, (…)’ 
         
         
          [geïntimeerde] heeft gesteld dat aan het in artikel 15 van de verzekeringsvoorwaarden genoemde vereiste is voldaan doordat haar huisarts, [huisarts] (hierna [huisarts] ),  haar blijkens zijn uitdrukkelijke schriftelijke verklaring naar [Duitse arts] heeft verwezen (productie 15 bij inleidende dagvaarding). Volgens [geïntimeerde] blijkt dit bovendien uit het feit dat [huisarts] de door [geïntimeerde] bij Univé ingediende aanvraagformulieren (gedateerd 6 mei 2015) heeft ondertekend (productie 18 memorie van antwoord).  
       
       
     
     
       3.7 
       
         Het hof oordeelt voorshands dat van een verwijzing zoals bedoeld in de verzekeringsvoorwaarden sprake is. Artikel 15 verzekeringsvoorwaarden stelt geen nadere vereisten aan inhoud of vorm van het begrip ‘verwijsbrief’. Univé heeft niet gesteld dat daarvoor elders in de verzekeringsvoorwaarden een aanknopingspunt is te vinden, nog daargelaten of het stellen van dergelijke nadere eisen in de gegeven omstandigheden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid aanvaardbaar zou zijn. De toelichting die Univé bij memorie van grieven heeft gegeven op de ratio voor de noodzaak van een verwijsbrief overtuigt het hof evenmin. In tegendeel: de verwijzing door [huisarts] acht het hof in het onderhavige geval bij uitstek in overeenstemming met de door Univé geschetste ratio, die er kort gezegd op neerkomt dat vanuit de Rijksoverheid in eerste instantie eerstelijnszorg wordt gestimuleerd (omdat deze goedkoper is en de meeste gezondheidsproblemen kan oplossen) en de eerstelijnsarts vervolgens op basis van onderzoek en op goede medische grond naar een medisch specialist verwijst. Uit hetgeen [geïntimeerde] -onderbouwd met schriftelijke stukken - heeft gesteld en Univé onvoldoende gemotiveerd heeft betwist moet voorshands worden afgeleid dat dit ook hier de gang van zaken is geweest. Het verweer van Univé wordt op dit punt dan ook verworpen.  
         Dat Univé overigens de in dit geding door haar bepleite interpretatie van het begrip ‘verwijsbrief’ ook niet consequent toepast, blijkt uit de omstandigheid dat zij destijds wel ongeclausuleerd tot vergoeding van het eerste consult bij [Duitse arts] en het daaropvolgende laboratoriumonderzoek is overgegaan. Aan de aannemelijkheid van het verweer op dit punt draagt deze omstandigheid niet bij. 
         Het voorgaande brengt mee dat ook grief 3 in het principaal appel faalt. 
       
       
     
     
       3.8 
       
         Grief 2 in het principaal appel is gericht tegen het terzijde schuiven door de voorzieningenrechter in r.o. 4.5 en 4.6 van het verweer van Univé dat de door [Duitse arts] gestelde diagnose (de ziekte van Lyme en meer specifiek neuroborreliose in een vergevorderd stadium) niet correct is. Volgens Univé heeft de voorzieningenrechter ten onrechte geoordeeld dat (i) het niet aan Univé is om te beoordelen of de diagnose van [Duitse arts] juist is en (ii) dat op basis van de geconstateerde klachten [Duitse arts] op goede gronden tot zijn diagnose heeft kunnen komen. 
         Univé heeft in dit verband aangevoerd dat zij als verzekeraar heeft te beoordelen in hoeverre verzoeken om vergoeding van geneeskundige behandelingen voor vergoeding in aanmerking komen op grond van de zorgverzekering en de zorgregelgeving. Dat vergt onder meer een beoordeling of sprake is van een medische noodzaak en of de behandeling voldoet aan de stand van de wetenschap en de praktijk, aldus Univé. 
       
       
     
     
       3.9 
       
         Het is aan [geïntimeerde] om in de onderhavige procedure aannemelijk te maken dat voor de door haar gevraagde zorg is voldaan aan de daaraan in artikel 1.2 van de verzekeringsvoorwaarden gestelde vereisten. 
         Artikel 1.2 bepaalt in dit verband:  ‘U hebt recht op vergoeding van de kosten van zorg zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden als u op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen en als de zorgvorm doelmatig en doeltreffend is. De inhoud en omvang van de zorgvorm wordt mede bepaald door wat de betreffende zorgaanbieders aan zorg ‘plegen te bieden’. Ook wordt de inhoud en omvang bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk. Deze wordt vastgesteld aan de hand van de Evidence Based Medicine (EBM-methode). Als de stand van de wetenschap en praktijk ontbreekt, wordt de inhoud en vorm van de zorg bepaald door wat binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg.’ 
       
       
     
     
       3.10 
       
         Voor de conclusie dat [geïntimeerde] op de hier bedoelde zorg is aangewezen en de door [Duitse arts] voorgeschreven behandeling ‘doelmatig en doeltreffend’ is, dient aldus voldoende aannemelijk te zijn dat [geïntimeerde] inderdaad, conform de door [Duitse arts] gestelde diagnose, lijdt aan de ziekte van Lyme. 
         
          [geïntimeerde] heeft in dit verband gewezen op (i) de omstandigheid dat zij in 2004/2005  twee tekenbeten heeft gehad, (ii) dat zij voor de gevolgen daarvan destijds niet is behandeld, (iii) dat haar inmiddels opgetreden klachten overeenkomen met wat in diverse internationale richtlijnen als Lyme-gerelateerde klachten wordt omschreven, (iv) dat zij zich middels verwijzing door haar huisarts tot [Duitse arts] heeft gewend (v) dat [Duitse arts] in Duitsland op dit gebied als zeer deskundig geldt, hetgeen bijvoorbeeld blijkt uit zijn betrokkenheid bij het opstellen van een landelijke richtlijn voor behandeling van de ziekte van Lyme (de richtlijn [naam richtlijn] ’ van het ‘ [X] ’, hierna: ‘ [de richtlijn] ’), alsmede uit diverse publicaties (waaronder in 2016 een omvangrijk boek), (vi) dat [Duitse arts] haar persoonlijk lichamelijk heeft onderzocht en heeft gesproken, (vii) dat [geïntimeerde] op aanwijzing van [Duitse arts] diverse (laboratorium)testen heeft laten uitvoeren en (viii) dat [Duitse arts] tot de diagnose Lyme is gekomen op basis van een differentiaal diagnose, waarbij het klinisch beeld leidend is.  
         
          [geïntimeerde] heeft haar stellingen onderbouwd met diverse schriftelijke stukken, waaronder verschillende brieven van [Duitse arts] waarin hij zijn diagnose heeft bevestigd (zie productie 2 en 3 bij inleidende dagvaarding), alsmede op de brieven van haar huisarts [huisarts] .  
       
       
     
     
       3.11 
       
         Univé heeft de door [Duitse arts] gestelde diagnose betwist op basis van de bevindingen van haar medisch adviseur [medisch adviseur] (hierna [medisch adviseur] ). [medisch adviseur] heeft zijn medisch advies gebaseerd op (een analyse van) een tweetal brieven van [Duitse arts] aan (de ouders van) [geïntimeerde] (zie het Vorläufiger Arztbericht van 29-12-2014  en het vervolgbericht van16-6-2015 , producties 2 en 3 inleidende dagvaarding ; ter comparitie in hoger beroep heeft [medisch adviseur] voorts zijn visie op de brief van [Duitse arts] aan [geïntimeerde] van 12 juni 2017 gegeven). 
         Volgens [medisch adviseur] blijkt uit de brieven van [Duitse arts] dat [geïntimeerde] niet lijdt aan de ziekte van Lyme. Volgens [medisch adviseur] heeft [geïntimeerde] geen Lyme gerelateerde klachten (althans: kunnen haar klachten ook op diverse andere ziekten wijzen), en is de diagnose evenmin in overeenstemming met de negatieve uitslag van haar bloedtesten. In het bijzonder kan, indien de diagnose ‘syndroom van Bannwarth’ juist zou zijn, de uitslag van de bloedtesten bij [geïntimeerde] niet negatief geweest zijn. De uitslag van die testen wijst er volgens [medisch adviseur] op dat de diagnose van [Duitse arts] niet juist kan zijn. 
       
       
     
     
       3.12 
       
         Het hof acht de door [Duitse arts] gestelde diagnose op basis van hetgeen [geïntimeerde] in deze kortgedingprocedure naar voren heeft gebracht voorshands voldoende aannemelijk. Hetgeen Univé daartegenover heeft gesteld acht het hof onvoldoende.  
         Het hof neemt in dit verband in aanmerking (i) dat [Duitse arts] - anders dan [medisch adviseur] - [geïntimeerde] zelf heeft gezien, (ii) dat [Duitse arts] diverse testen bij [geïntimeerde] heeft uitgevoerd of laten uitvoeren, (iii) dat [Duitse arts] de klachten van [geïntimeerde] in persoonlijke consulten heeft besproken en deze aldus - anders dan [medisch adviseur] - persoonlijk heeft kunnen registreren en interpreteren, alsmede (iv) dat [Duitse arts] persoonlijk lichamelijk onderzoek bij [geïntimeerde] heeft verricht. Voorts is [Duitse arts] - evenzo anders dan [medisch adviseur] - een internist die zich in de praktijk met klinische werkzaamheden bezighoudt, in het bijzonder met patiënten die zich met Lyme gerelateerde klachten tot hem wenden. Het hof kent gelet op al deze omstandigheden aan het door [Duitse arts] verrichte onderzoek en de conclusies die [Duitse arts] aan zijn onderzoek verbindt voorshands meer gewicht toe dan aan de conclusies van [medisch adviseur] als medisch adviseur van Univé die deze conclusies slechts heeft kunnen baseren op een analyse van de schriftelijke weerslag van de bevindingen van [Duitse arts] in zijn brieven aan (de ouders van) [geïntimeerde] .  
       
       
     
     
       3.13 
       Het hof acht voorshands onvoldoende aannemelijk dat uit de brieven van [Duitse arts] volgt dat de ziekte van Lyme als oorzaak van de klachten van [geïntimeerde] redelijkerwijs moet worden uitgesloten. Univé heeft er in dit verband weliswaar op gewezen dat de uitslag van de bloedtesten negatief is en dat dit - kort gezegd - in het bijzonder niet te rijmen is met het door [Duitse arts] geconstateerde syndroom van Bannwarth, doch [geïntimeerde] heeft dit verweer  gemotiveerd bestreden, onder andere door te verwijzen naar een rapport uit 2016 van het RIVM, waarin is te lezen dat in 23% van de gevallen de diagnose Lyme wordt gemist als alleen naar de bloedtesten wordt gekeken (inleidende dagvaarding onder 2.15) . Ook indien, zoals [medisch adviseur] ter zitting heeft toegelicht, dit percentage veel lager zou liggen indien zou worden uitgegaan van een testgroep die zou bestaan uit patiënten die allen aan het syndroom van Bannwarth zouden lijden (waarbij [medisch adviseur] overigens -naar het hof begrijpt- anders dan [geïntimeerde] het genoemde percentage van 23% ter zitting in verband brengt met een a-selecte testgroep in plaats van een testgroep van Lymepatiënten met neurologische klachten uit het RIVM onderzoek), wijst dit er nog niet zonder meer op dat de negatieve uitslag van de bloedstest en de door [Duitse arts] gestelde diagnose elkaar redelijkerwijs uitsluiten. 
       
     
     
       3.14 
       
         Gelet op het voorgaande behoeft niet verder te worden besproken in hoeverre Univé bij de beoordeling van de doelmatigheid en doeltreffendheid van de behandeling kan treden in de beoordeling van een door een medisch specialist gestelde diagnose. Ook indien de door Univé gestelde beoordelingsruimte bestaat, acht het hof immers de diagnose van [Duitse arts] tegenover de betwisting door Univé voorshands voldoende aannemelijk. 
         Dit betekent dat ook grief 2 in het principaal appel faalt. 
       
       
     
     
       3.15 
       Grief 4 in het principaal appel is gericht tegen het oordeel van de voorzieningenrechter in r.o. 4.8-4.11 dat de behandeling van [geïntimeerde] door [Duitse arts] naar inhoud en vorm voldoet aan de eisen van de stand van de wetenschap en praktijk. De voorzieningenrechter heeft volgens Univé in dit verband ten onrechte overwogen dat niet op enige wijze is aangetoond dat een langdurige antibioticabehandeling niet werkt of geen enkel heilzaam effect op de patiënt heeft, maar omgekeerd dat evenmin is aangetoond dat de enige behandeling die wél effect kan hebben de kortdurende antibioticabehandeling zou zijn. De voorzieningenrechter heeft daarmee volgens Univé een onjuist criterium aangelegd en is bovendien ten onrechte overgegaan tot een belangenafweging: in het kader van de beantwoording van de onderhavige vraag wordt daaraan volgens Univé niet toegekomen. 
       
     
     
       3.16 
       Voor wat betreft het bezwaar tegen een afweging van belangen stelt het hof voorop dat de toewijsbaarheid van een vordering in kort geding reeds gelet op het voorlopig karakter van de gevorderde maatregel moet worden beoordeeld (mede) aan de hand van een afweging van de wederzijdse belangen van partijen, bezien naar de toestand ten tijde van de uitspraak. Bij de vraag of uit hoofde van onverwijlde spoed een onmiddellijke voorziening vereist is, moet verder in aanmerking worden genomen of het bestaan en de omvang van de vordering in voldoende mate aannemelijk zijn, terwijl gelet op de aard van het gevorderde voorts acht wordt geslagen op een eventueel (in het onderhavige geval overigens niet gesteld, noch onderbouwd) risico van onmogelijkheid van terugbetaling, welk laatstbedoeld gezichtspunt eveneens een belangenafweging vergt. 
       
     
     
       3.17 
       
         Wat betreft de betwisting door Univé van de stelling van [geïntimeerde] dat de door [Duitse arts] voorgeschreven behandeling in overeenstemming is met de stand van de wetenschap en praktijk, overweegt het hof als volgt. 
         Voor toewijzing van haar vordering is het aan [geïntimeerde] om aannemelijk te maken dat de door [Duitse arts] voorgeschreven behandeling in overeenstemming is met de stand van de wetenschap en de praktijk. Voor zover Univé het oordeel van de voorzieningenrechter aldus heeft begrepen dat deze voor toewijzing van de vordering van [geïntimeerde] reeds voldoende achtte dat niet vaststond dat de door [Duitse arts] voorgeschreven behandeling niet zou werken, deelt het hof die interpretatie niet. [geïntimeerde] heeft bij de onderbouwing van haar vordering op dit punt bovendien niet met die stelling volstaan, maar heeft deze met diverse (andere) concrete feiten en omstandigheden nader onderbouwd.  
         Allereerst heeft [geïntimeerde] on(voldoende gemotiveerd)bestreden gesteld dat voor de uitleg van het begrip ‘stand van de wetenschap en de praktijk’ niet uitsluitend de Nederlandse wetenschap en praktijk in aanmerking moeten worden genomen, maar dat dit begrip ziet op de internationale stand van de wetenschap en de praktijk. Ook volgens Univé is de betreffende bepaling in de verzekeringsvoorwaarden immers gebaseerd op artikel 2.1 lid 2 van het Besluit Zorgverzekeringen, terwijl in de Nota van Toelichting bij dit artikel uitdrukkelijk wordt verwezen naar het arrest van het Hof van Justitie van de EU van 12 juli 2001, C-157/99, ECLI:EU:C:2001:404 ( [naam arrest] ). Met betrekking tot dit arrest vermeldt de Nota van Toelichting dat met het hanteren van het begrip ‘stand der wetenschap’ in het betreffende artikel wordt voldaan aan de door het  Hof van Justitie van de EU in dit verband gestelde voorwaarde: 
         
           ‘Het begrip stand der wetenschap kan immers slechts internationaal worden uitgelegd. Het criterium is verder ruimer dan het door het Hof gehanteerde criterium. In de eerste plaats is er aan toegevoegd ‘en praktijk’. Deze toevoeging is noodzakelijk omdat het pakket anders versmald zou zijn tot enkel evidence based medicine. Slechts een klein deel van het medisch arsenaal voldoet daaraan.’  
         
         
          [geïntimeerde] heeft op diverse internationale richtlijnen, rapporten en wettelijke regelingen (naar buitenlands recht) gewezen die de conclusie rechtvaardigen dat een langdurige behandeling met antibiotica zoals door [Duitse arts] voorgeschreven volgens relevante internationale bronnen aan de (internationale) stand van de wetenschap en de praktijk voldoet en dat een dergelijke behandeling in diverse ontwikkelde landen door ter zake kundige medisch specialisten wordt voorgeschreven.  
         Zo heeft [geïntimeerde] in dit verband in de eerste plaats gewezen op een richtlijn uit 2014 van de International Lyme and Associated Diseases Society (de ‘ evidence based guidelines for the management of patients with Lyme’ , hierna: ‘de ILADS-richtlijn’). Een langdurige behandeling met antibiotica zoals door [Duitse arts] voorgeschreven is volgens [geïntimeerde] met die richtlijn in overeenstemming. De richtlijn is ‘evidence based’ en is opgenomen op de internationale richtlijnenlijst van de Amerikaanse ‘ National Guideline Clearinghouse’ , vallend onder de Amerikaanse  Department of Health and Human Services   (anders dan de internationale pendant van de CBO-richtlijn, te weten de IDSA-richtlijn uit 2006). De ILADS-richtlijn wordt in meerdere ontwikkelde landen (naast de Verenigde Staten ook in Duitsland, België en Frankrijk) door artsen gebruikt. In nagenoeg alle staten in het noordoosten van de Verenigde Staten is de ILADS-richtlijn volgens [geïntimeerde] gemeengoed, en is daar zelfs in wetgeving vastgelegd. Voor de gangbaarheid van de in de richtlijn omschreven behandelmethode heeft [geïntimeerde] verder verwezen naar een door de gouverneur van de staat Virginia gelast onderzoek naar de behandeling van de ziekte van Lyme waaruit blijkt dat er geen wetenschappelijke basis is voor de conclusie dat 30 dagen of minder antibiotica voldoende is voor ieder geval van Lyme, en dat veel mensen bij een langdurige antibioticabehandeling waren gebaat.  
         
          [geïntimeerde] heeft daarnaast gewezen op de richtlijn [naam richtlijn]   ’  van het ‘ [X] ’ ( [de richtlijn] ) , welke richtlijn eveneens een langdurige antibioticabehandeling zoals door [Duitse arts] voorgeschreven ondersteunt. [geïntimeerde] heeft ter ondersteuning van haar stelling ook gewezen op een uitspraak van het Hof Amsterdam van 28 februari 2012 (ECLI:NL:GHAMS:2012:BV7524)  en een uitspraak van de Rechtbank Gelderland van 22 juli 2015 (ECLI:NL:RBGEL:2015:4913). In beide uitspraken werd vastgesteld dat een langdurige antibioticabehandeling zoals hier aan de orde in overeenstemming was met de stand van de wetenschap en praktijk, aldus [geïntimeerde] . 
         
          [geïntimeerde] heeft haar standpunt dat uit de wetenschappelijke literatuur blijkt dat artsen ook in de praktijk daadwerkelijk vaak langer dan 30 dagen patiënten met antibiotica behandelen onder meer onderbouwd door te verwijzen naar de publicatie ‘ Incidence and Patterns of Extended-Course Antibiotic Therapy in Patients Evaluated for Lyme Disease’  (zie memorie van antwoord p. 23).  
         Voorafgaand aan de meervoudige comparitie in hoger beroep heeft [geïntimeerde] voorts nog in het geding gebracht het ‘ Beleidsplan Nederlands Lyme-expertisecentrum’  van het RIVM van  20 juni 2017 (productie 29 voorafgaand aan de meervoudige comparitie) , waarin tot uitdrukking is gebracht (i) dat bij de ontwikkeling van de CBO-richtlijn veel discussie bestond en men niet tot overeenstemming is gekomen (ii) dat de diagnostiek en behandeling van de ziekte van Lyme in Nederland moet verbeteren (iii) dat de Nederlandse bloedtesten voor Lyme niet gevoelig genoeg zijn en nieuwe testen ontwikkeld moeten worden (iv) dat het uitgangspunt persoonsgerichte zorg moet zijn, waarbij evidence-based richtlijnen slechts richting geven aan de behandeling, terwijl daarvan op geleide van de behandelaar in samenspraak met de patiënt van kan worden afgeweken.  
       
       
     
     
       3.18 
       
         Univé heeft allereerst betwist dat de door [Duitse arts] voorgeschreven langdurige behandeling met verschillende antibiotica in overeenstemming is met de richtlijnen waarop [geïntimeerde] zich in deze procedure heeft beroepen (de genoemde ILADS- en Duitse [de richtlijn] ). Univé heeft haar betwisting echter - bezien tegenover het betoog van [geïntimeerde] - onvoldoende met concrete feiten en omstandigheden gemotiveerd, zodat dit verweer wordt verworpen. 
         Univé heeft voorts naar diverse andere richtlijnen en rapporten verwezen, waarin omtrent de langdurige behandeling met antibiotica een - van de ILADS en [de richtlijn] - afwijkend standpunt wordt ingenomen. Tussen partijen is niet in geschil dat de door [Duitse arts] voorgeschreven langdurige behandeling met antibiotica met laatstbedoelde richtlijnen niet in overeenstemming is. In internationaal verband heeft Univé op dit punt onder meer gewezen op een richtlijn uit 2006 afkomstig van de IDSA ( The Clinical Assessment, Treatment, and Prevention of Lyme Disease (…) Clinical Practice Guidelines van de Infectious Diseases Society of America’ ) . Ook heeft Univé gewezen op een nationale richtlijn, afkomstig van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO): ‘ De Richtlijn Lymeziekte’ , zoals herzien in 2014) , waarin volgens Univé is te lezen dat de door [geïntimeerde] aangehaalde ILADS-richtlijn een lagere graad van evidence hanteert dan de CBO-richtlijn. Een langdurige behandeling met antibiotica is met die CBO-richtlijn niet in overeenstemming, evenmin als met (i) het advies van CVZ van 22 augustus 2011 (memorie van grieven productie 5 en 6), (ii) het advies van de Gezondheidsraad ‘Lyme onder de Loep’ van 26 juni 2013, (iii) het advies van het Zorginstituut Nederland (voorheen: College van Zorgverzekeraars) van 26 oktober 2015 (‘Post-treatment Lyme Disease Syndrome’, productie 7 bij memorie van grieven) en (iv) de resultaten van de PLEASE studie van31 maart 2016 (productie 8 bij memorie van grieven). Univé heeft ter motivering van haar betwisting voorts gewezen op een aantal uitspraken van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ)  (producties 5, 6, 9 en 10 bij memorie van grieven), waarin deze geschillencommissie een langdurige behandeling met antibiotica niet in overeenstemming met de stand van de wetenschap en praktijk heeft geacht.  
       
       
     
     
       3.19 
       
         Univé heeft het inhoudelijk commentaar van de zijde van [geïntimeerde] op het door haar aangehaalde CVZ advies van 22 augustus 2011, inhoudende dat dit evidente onjuistheden bevat, niet gemotiveerd weersproken, zodat het hof voorshands van de juistheid van die reactie van [geïntimeerde] uitgaat. Voor wat betreft de uitspraak van de SKGZ van 14 mei 2014  heeft [geïntimeerde] voorts terecht aangevoerd dat de aan de geschillencommissie voorgelegde casus (die eveneens betrekking had op langdurige antibiotica behandelingen in verband met Lyme) inmiddels is beoordeeld door de civiele rechter, die de betrokken patiënt in het gelijk heeft gesteld. 
         Met betrekking tot het advies van het Zorginstituut en de PLEASE studie heeft [geïntimeerde] aangevoerd dat deze relevantie missen voor de beoordeling van haar behandeling, nu beide stukken betrekking hebben op Post-treatment Lyme patiënten met restklachten, terwijl [geïntimeerde] nu juist géén eerdere behandeling heeft genoten (direct) na de tekenbeten. Volgens [geïntimeerde] zijn de conclusies die Univé uit deze stukken trekt bovendien niet juist.  
         Gelet op de onvoldoende weerlegging door Univé van de hier bedoelde reacties van [geïntimeerde] dient het hof in het onderhavige oordeel in kortgeding van de juistheid van die reacties uit te gaan. 
       
       
     
     
       3.20 
       Voor het overige leidt het hof voorshands uit de door beide partijen in het geding gebrachte richtlijnen, adviezen, uitspraken en overige stukken af dat omtrent de doelmatigheid van een langdurige behandeling met antibiotica zoals [Duitse arts] voorschrijft, in de (internationale) wetenschap en praktijk verdeeldheid bestaat. Voorshands bestaat voor het hof geen voldoende overtuigend aanknopingspunt om te kunnen oordelen dat één van beide visies de (internationale) stand van de wetenschap en praktijk vertegenwoordigt. Wel komt het hof op basis van de stellingen over en weer tot het voorlopig oordeel dat een langdurige behandeling met antibiotica in ieder geval in meerdere ontwikkelde landen door verschillende beroepsbeoefenaren als een professioneel juiste handelwijze wordt beschouwd en dat een dergelijke behandeling in de betrokken landen in overeenstemming wordt geacht met de stand van de wetenschap en praktijk. Bij deze stand van zaken is het hof van oordeel dat het debat op dit punt in de onderhavige kortgedingprocedure voorshands in het voordeel van [geïntimeerde] moet worden beslecht.   
       
     
     
       3.21 
       Daarbij neemt het hof bovendien in aanmerking dat - naar Univé onvoldoende heeft weersproken - ook de CBO-richtlijn ruimte laat om in een individueel geval daarvan af te wijken, zoals ook de Nederlandse Vereniging van Internisten uitdrukkelijk als haar standpunt ten opzichte van de CBO richtlijn heeft weergegeven:  ‘In het geval van twijfel over de diagnose, uitsluiten van andere aandoeningen en goede voorlichting van de patiënt, kan er in individuele gevallen besloten worden tot aanvullende antibiotische behandeling. Dit is bij uitstek een zaak ter beoordeling van de behandelend arts, en een richtlijn kan niet voorzien in alle individuele gevallen’,  (zie het advies van het Zorginstituut van 26 oktober 2015, p. 29-30, par. 7.2.1, onder ‘reactie NIV’). Dit standpunt van een in dezen relevante beroepsgroep draagt bij aan het oordeel dat het met de stand van de wetenschap en praktijk in ieder geval in overeenstemming is om een behandelend arts de ruimte te laten om op basis van zijn bevindingen in een individueel geval al dan niet van een richtlijn af te wijken. 
       
     
     
       3.22 
       
         In de toelichting bij grief 4 heeft Univé verder nog als bezwaar aangevoerd dat de voorzieningenrechter in eerste aanleg heeft miskend dat de door [Duitse arts] voorgeschreven geneesmiddelen niet allemaal krachtens artikel II.32 van de verzekeringsvoorwaarden  voor vergoeding in aanmerking komen. Blijkens de memorie van grieven betreft dit ‘een groot deel’ van de door [geïntimeerde] ingediende nota’s en is het oordeel van de voorzieningenrechter in zoverre ‘ te kort door de bocht’. 
         
          [geïntimeerde] heeft bij memorie van antwoord in het principaal appel terecht aangevoerd dat Univé heeft verzuimd te specificeren welke geneesmiddelen volgens haar niet voor vergoeding in aanmerking komen, alsmede verzuimd toe te lichten waarom dit het geval zou zijn, terwijl zij er voorts op heeft gewezen dat in deze procedure voor de weerstandsondersteunende producten Multaflor en Omniflora geen vergoeding wordt gevraagd. Het hof volgt [geïntimeerde] dan ook in deze reactie en verwerpt de grief op dit punt aldus als onvoldoende gemotiveerd. 
         Het hof acht het in strijd met de eisen van de goede procesorde om op basis van de mondelinge toelichting die zijdens Univé ter zitting omtrent de al dan niet toelaatbaarheid van de vele voorgeschreven medicijnen is gegeven alsnog een debat op dit punt te openen. Univé zal dan ook niet in de gelegenheid worden gesteld om haar grief in dit stadium van de procedure op dit punt alsnog voldoende te concretiseren. 
       
       
     
     
       3.23 
       Al het voorgaande leidt tot de conclusie dat [geïntimeerde] voorshands voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat de behandeling door [Duitse arts] in overeenstemming moet worden geacht met de stand van de wetenschap en praktijk als bedoeld in art. 1.2 van de verzekeringsvoorwaarden en art. 2.1 lid 2 van het Besluit zorgverzekeringen. 
       
     
     
       3.24 
       De slotsom is dat de grieven in het principaal appel falen. Aan de beoordeling van het voorwaardelijk incidenteel appel wordt daarmee niet toegekomen. 
       
     
     
       3.25 
       Het bestreden vonnis zal worden bekrachtigd. De bewijsaanbiedingen worden gepasseerd. Deze procedure leent zich naar haar aard niet voor bewijslevering en bovendien is door partijen niet voldoende concreet en specifiek bewijs aangeboden van feiten die, indien bewezen, tot een ander oordeel leiden.  
       
     
     
       3.26 
       
         Univé zal als de in het ongelijk te stellen partij worden veroordeeld in de kosten van het principaal appel. 
         De kosten voor de procedure in hoger beroep aan de zijde van [geïntimeerde] zullen worden vastgesteld op: 
       
       - griffierecht	€    314 
       - salaris advocaat	€ 1.788 (2 punten x tarief II) 
       
       
         Als niet weersproken zal het hof ook de gevorderde wettelijke rente over de proceskosten en de nakosten toewijzen zoals hierna vermeld. 
       
       
     
   
   
     
       4 De beslissing 
     
     
       Het hof, recht doende in kort geding in hoger beroep: 
     
     
     
       bekrachtigt het vonnis van de voorzieningenrechter in de rechtbank Gelderland, zittingsplaats Arnhem van 26 mei 2016;  
     
     
     
       veroordeelt Univé in de kosten van het hoger beroep, tot aan deze uitspraak aan de zijde van [geïntimeerde] vastgesteld op € 314 voor verschotten en op € 1.788 voor salaris overeenkomstig het liquidatietarief, te voldoen binnen veertien dagen na dagtekening van dit arrest, en - voor het geval voldoening binnen bedoelde termijn niet plaatsvindt - te vermeerderen met de wettelijke rente te rekenen vanaf bedoelde termijn voor voldoening, alsmede te vermeerderen met de nakosten, begroot op € 131, met bepaling dat dit bedrag zal worden verhoogd met € 68 in geval Univé niet binnen veertien dagen na aanschrijving aan deze uitspraak heeft voldaan én betekening heeft plaatsgevonden, een en ander vermeerderd met de wettelijke rente over de nakosten, te rekenen vanaf veertien dagen na aanschrijving én betekening; 
     
     
     
       verklaart dit arrest in zoverre uitvoerbaar bij voorraad; 
     
     
     
       wijst het meer of anders gevorderde af. 
     
     
     
       Dit arrest is gewezen door mrs. M.B. Beekhoven van den Boezem, C.J.H.G. Bronzwaer en J.A.M. van den Berk, en is in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 25 juli 2017.