ECLI: ECLI:NL:RVS:2020:2202

Titel: ECLI:NL:RVS:2020:2202 Raad van State , 09-09-2020 / 201906699/1/A3

Gerecht: Raad van State

Datum uitspraak: 2020-09-09

Zaaknummer: 201906699/1/A3

Proceduretype: Hoger beroep

Onderwerp: Bestuursrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RVS:2020:2202

---

Bij besluit van 27 januari 2017 heeft de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid [appellante sub 2] wegens een arbeidsongeval een bestuurlijke boete opgelegd van € 10.800,-.

201906699/1/A3. 
     Datum uitspraak: 9 september 2020 
     AFDELING 
     BESTUURSRECHTSPRAAK 
     Uitspraak op de hoger beroepen van: 
     1.    de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, 
     2.    [appellante sub 2], gevestigd in [plaats], 
     appellanten, 
     tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Nederland van 30 juli 2019 in zaak nr. 19/63 in het geding tussen: 
     [appellante sub 2] 
     en 
     de minister. 
     Procesverloop 
     Bij besluit van 27 januari 2017 heeft de minister [appellante sub 2] wegens een arbeidsongeval een bestuurlijke boete opgelegd van € 10.800,-. 
     Bij besluit van 26 november 2018 heeft de minister het door [appellante sub 2] daartegen gemaakte bezwaar ongegrond verklaard. 
     Bij besluit van 15 april 2019 heeft de minister een aanvullend besluit op bezwaar genomen, het bezwaar alsnog gedeeltelijk gegrond verklaard en de boete vastgesteld op € 8.100,-. 
     Bij uitspraak van 30 juli 2019 heeft de rechtbank het door [appellante sub 2] ingestelde beroep gegrond verklaard, de besluiten van 26 november 2018 en 15 april 2019 vernietigd, het besluit van 27 januari 2017 herroepen en de boete vastgesteld op € 4.050,-. Deze uitspraak is aangehecht. 
     Tegen deze uitspraak heeft de minister hoger beroep ingesteld. 
     [appellante sub 2] heeft een schriftelijke uiteenzetting gegeven. Voorts heeft zij incidenteel hoger beroep ingesteld. 
     De minister heeft een zienswijze gegeven op het incidenteel hoger beroep. 
     De rechtbank heeft de zaak ter zitting behandeld op 3 juni 2020, waar de minister, vertegenwoordigd door mr. A.D. Brouwers-Wožniak, is verschenen. 
     Overwegingen 
         Inleiding 
     1.    Op 22 juni 2016 heeft op de arbeidsplaats van [appellante sub 2] tijdens afstelwerkzaamheden aan een schaafbank een ongeval plaatsgevonden waarbij een werknemer blijvend letsel heeft opgelopen. Tijdens het ongeval kwam de rechterhand van de werknemer tegen een draaiend beitelblok aan als gevolg waarvan de werknemer een vingertopje moet missen. De minister heeft [appellante sub 2] vanwege dit ongeval een boete van € 10.800,- opgelegd wegens overtreding van artikel 16, tiende lid, van de Arbeidsomstandighedenwet (hierna: de Arbowet) en artikel 7.5, derde lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit (hierna: het Arbobesluit). De minister heeft deze boete bij het aanvullende besluit gewijzigd tot een bedrag van € 8.100,-. Hij heeft hierbij in afwijking van artikel 1, tiende lid, onder b, van de Beleidsregel boeteoplegging arbeidsomstandighedenwetgeving (hierna: de Beleidsregel), het boetenormbedrag van € 2.700,- niet vermenigvuldigd met een factor vier zoals in het oorspronkelijke besluit, maar met een factor drie. Hieraan heeft hij ten grondslag gelegd dat het blijvende letsel van de werknemer licht is en in aansluiting op jurisprudentie over soortgelijke gevallen een vermenigvuldiging met een factor vier daarom in dit geval niet evenredig is. 
     De aangevallen uitspraak 
     2.    De rechtbank heeft geoordeeld dat de risico’s dat afstelwerkzaamheden worden uitgevoerd aan een draaiende machine onvoldoende zijn geïnventariseerd. Ook heeft [appellante sub 2] niet aannemelijk gemaakt dat sprake is van een veilige werkwijze. De minister mag daarbij uitgaan van de verklaringen die staan in het op ambtseed- of belofte opgemaakte proces-verbaal. Er zijn geen aanknopingspunten dat de aanvankelijk afgegeven verklaring van de meewerkend voorman onjuist is. Dat de voorman later zijn verklaring heeft aangevuld, laat dat onverlet. De rechtbank heeft verder vastgesteld dat deugdelijke en geschikte arbeidsmiddelen beschikbaar waren en dat daarmee aan de noodzakelijke randvoorwaarden is voldaan. Gebruik van deze middelen had het ongeval kunnen voorkomen. De minister had daarom, ondanks het gebrek aan een veilige werkwijze, de boete voor dit punt met 25% moeten matigen op grond van artikel 1, elfde lid, onder b, van de Beleidsregels. Volgens de rechtbank was geen sprake van adequate instructies of adequaat toezicht. De overleggen die plaatsvonden bij [appellante sub 2] zagen met name op het uit te voeren werk en niet op instructies over het veilig werken met de machine. Hoewel het slachtoffer ervaren was en een toezichthouder aanwezig was tijdens de werkzaamheden, is het slachtoffer niet aangesproken op zijn werkwijze en is er ook geen sanctiebeleid binnen het bedrijf dat stimuleert om de regels na te leven. 
         De rechtbank heeft verder geoordeeld dat de minister met het toepassen van een factor drie onvoldoende heeft gedifferentieerd naar de mate van het letsel bij het slachtoffer, mede gezien de lagere vermenigvuldigingsfactor zoals onder c en d van artikel 1, tiende lid, van de Beleidsregel is opgenomen. Het beleid kent twee verzwarende omstandigheden, te weten blijvend letsel of ziekenhuisopname. Verder valt onder het begrip blijvend letsel zowel licht blijvend letsel zoals het missen van een vingertopje als zwaar blijvend letsel zoals blijvende invaliditeit. Omdat van een ziekenhuisopname geen sprake was en het gaat om licht blijvend letsel vindt de rechtbank een verhoging met een factor twee evenredig. De rechtbank heeft daarbij verwezen naar de uitspraak van de Afdeling van 18 juli 2018 (ECLI:NL:RVS:2018:2418). Na matiging van de boete met 25% op grond van artikel 1, elfde lid, onder b, van de Beleidsregel komt de boete daarmee uit op een bedrag van € 4.050,-. 
     Hoger beroep van de minister 
     3.    In hoger beroep betoogt de minister dat de rechtbank ten onrechte het boetenormbedrag met een factor twee heeft vermenigvuldigd. Hij voert daartoe aan dat de overtreding valt onder de categorie ‘zware overtreding’ van artikel 1, eerste lid, van de Beleidsregel. Op grond van artikel 1, tiende lid, onder c, van de Beleidsregel verdubbelt de minister het boetenormbedrag bij een ‘zware overtreding’ met een factor twee. Indien er sprake is van blijvend letsel, verdubbelt de minister het boetenormbedrag op grond van artikel 1, tiende lid onder b, van de Beleidsregel in beginsel met een factor vier. Een vermenigvuldiging van het boetenormbedrag met een factor twee is volgens de minister uitgesloten, omdat de werknemer van [appellante sub 2] blijvend letsel heeft opgelopen. Zonder blijvend letsel zou de minister het boetenormbedrag immers al met een factor twee vermenigvuldigen vanwege de kwalificatie ‘zware overtreding’. 
     Indien hier van wordt uitgegaan zou dan ook geen enkele betekenis toekomen aan de gevolgen van het ongeval. Vooruitlopend op het nieuwe beleid van de minister, waarin hij meer differentiatie heeft aangebracht ten aanzien van de ernst van het letsel, heeft hij daarom in het besluit van 15 april 2019 gekozen voor een vermenigvuldiging van het boetenormbedrag met een factor drie. Hij verwijst daarbij ook naar de uitspraak van de Afdeling van 29 mei 2019, ECLI:NL:RVS:2019:1759. In die uitspraak heeft de Afdeling de boete eveneens met een factor drie vermenigvuldigd om tot een evenredige boete te komen. 
     Hoger beroep van [appellante sub 2] 
     4.    In hoger beroep betoogt [appellante sub 2] dat de rechtbank ten onrechte heeft overwogen dat zij de risico’s onvoldoende heeft geïnventariseerd en niet heeft voorzien in een veilige werkwijze. Er hangt een geplastificeerde gebruiksaanwijzing bij de machine waarop staat dat de machine uitgeschakeld moet zijn en stil moet staan bij afstellingen. Ten onrechte heeft de rechtbank geen rekening gehouden met de aanvullende verklaring van de meewerkend voorman waarin hij zijn eerdere verklaring nader uitlegt. De rechtbank heeft hierdoor ook ten onrechte geen rekening gehouden met het feit dat aan de noodzakelijke randvoorwaarden is voldaan omdat wel in een veilige werkwijze is voorzien. [appellante sub 2] betoogt verder dat ten onrechte is geoordeeld dat geen afdoende instructies zijn gegeven of toezicht is gehouden nu het slachtoffer zelf heeft verklaard dat hij wist dat de machine moest stilstaan bij afstellingen. Ook in zoverre is te weinig rekening gehouden met de aanvullende verklaring van de meewerkend voorman dat niet elke machine hetzelfde is en dat daarom zijn eerdere verklaring onjuist is weergegeven of geïnterpreteerd. 
     Wettelijk kader 
     5.    Het wettelijk kader is opgenomen in de bijlage en maakt deel uit van deze uitspraak. 
     Beoordeling van het hoger beroep van [appellante sub 2] 
     6.    Omdat het hoger beroep van [appellante sub 2] het meest verstrekkend is, zal de Afdeling eerst daarover oordelen. De Afdeling zal dus eerst beoordelen of [appellante sub 2] terecht betoogt dat de rechtbank de in artikel 1, elfde lid, van de Beleidsregel vermelde inspanningen niet juist heeft beoordeeld. 
     Noodzakelijke randvoorwaarden 
     6.1.    De rechtbank heeft vastgesteld dat, anders dan [appellante sub 2] kennelijk veronderstelt in hoger beroep, de noodzakelijke randvoorwaarden zijn gecreëerd voor het toepassen van een veilige werkwijze en heeft de boete om die reden op grond van artikel 1, elfde lid, onder b, van de Beleidsregel met 25% gematigd. De Afdeling gaat er dan ook van uit dat [appellante sub 2] geen belang heeft bij de beoordeling van dit onderdeel van het hoger beroep en zal hier dan ook niet inhoudelijk op in gaan. 
     Risico-inventarisatie en veilige werkwijze 
     6.2.    Het begin van het voorkomen van overtredingen is dat de werkgever de risico's van de werkzaamheden die de werknemers uitvoeren, inventariseert en een veilige werkwijze ontwikkelt (artikel 1, elfde lid, onder a, van de Beleidsregel). 
         Het boeterapport vermeldt dat bij de betrokken schaafbank een gebruikershandleiding lag. Ook vermeldt het boeterapport dat [appellante sub 2] beschikt over een risico-inventarisatie en evaluatie en een plan van aanpak dat jaarlijks wordt aangepast. 
         In de bekeken plannen van aanpak staat het risico van instelwerk, afstelwerk of onderhouds- en schoonmaakwerk aan draaiende machines niet vermeld. De meewerkend voorman heeft tegen de inspecteur verklaard dat er voor zover hij weet geen afspraken zijn over het afstellen van de machine en dat wel vaker werd afgesteld met een draaiende machine omdat er al zo lang met de machines werd gewerkt dat er een soort automatisme ontstaat. In zijn aanvullende verklaring die schriftelijk is ingediend staat dat zijn verklaringen onjuist zijn weergegeven en uit de context zijn gehaald. 
         De rechtbank heeft terecht overwogen dat de minister van de juistheid van de verklaring van de meewerkend voorman zoals deze in het proces-verbaal staat mocht uitgaan, zeker nu hij de gelegenheid heeft gekregen en gebruikt om deze na te lezen en aan te vullen. Deze verklaring komt ook overeen met de verklaring van het slachtoffer dat hij en zijn collega’s dit altijd zo doen, hoewel hij weet dat de machine eigenlijk moet stilstaan. 
         Dat de gebruikershandleiding wel vermeldt dat de machine moet stilstaan bij afstelwerkzaamheden baat [appellante sub 2] niet. De minister stelt dat deze gebruikershandleiding is opgesteld door de producent van de machine en niet geschikt is om specifieke risico’s te inventariseren en niet voldoende is als verwijzing voor een veilige werkwijze bij [appellante sub 2]. Daargelaten de betekenis van deze handleiding heeft de rechtbank terecht geoordeeld dat uit zowel de verklaringen van de meewerkend voorman als het slachtoffer volgt dat de in deze handleiding omschreven werkwijze vaker niet werd gevolgd en dat afstelwerkzaamheden plaatsvonden aan een draaiende machine. De rechtbank heeft dan ook terecht geoordeeld dat niet aannemelijk is dat sprake is van een veilige werkwijze. 
     Adequate instructies en adequaat toezicht 
     6.3.    De werkgever dient ervoor te zorgen dat aan zijn werknemers adequate instructies worden gegeven (artikel 1, elfde lid, onder c, van de Beleidsregel). De rechtbank heeft terecht geoordeeld dat in dit geval geen adequate instructies zijn gegeven, omdat uit het boeterapport blijkt dat het overleg tussen de voormannen en de werknemers vooral ziet op de inhoud van de uit te voeren werkzaamheden. De rechtbank heeft de enkele stelling van [appellante sub 2] dat hierbij ook veiligheidsinstructies worden gegeven niet voldoende hoeven achten en hierbij mogen verwijzen naar de in het boeterapport opgenomen verklaring van de meewerkend voorman die heeft verklaard dat er geen afspraken zijn voor het afstellen van machines en geen overleggen specifiek gericht op veiligheidsrisico’s plaatsvinden. 
     6.4.    Zoals de Afdeling in de uitspraak van 21 maart 2018, ECLI:NL:RVS:2018:957, heeft overwogen, hangt het antwoord op de vraag wanneer sprake is van voldoende feitelijk toezicht (artikel 1, elfde lid, onder d, van de Beleidsregel) af van de omstandigheden van het geval, zoals de aard van de werkzaamheden, de ervaring van de werknemer en zijn positie in het bedrijf. Van een werkgever kan in beginsel niet worden gevergd dat hij voortdurend een toezichthouder naast een - ervaren - werknemer plaatst. Het feitelijke toezicht moet wel van dusdanige aard zijn dat de werknemers hierdoor worden gestimuleerd om zich aan de veiligheidseisen te houden, aldus de Afdeling in die uitspraak. 
         Niet in geschil is dat het slachtoffer een ervaren werknemer is die in het bezit is van een certificaat voor het werken met de schaafmachine en die ook wist dat de machine eigenlijk moet stilstaan bij afstelwerkzaamheden. De rechtbank heeft terecht geoordeeld dat niet aannemelijk is dat het feitelijk toezicht zodanig is dat de werknemers worden gestimuleerd om aan de veiligheidseisen te voldoen. Er is geen sanctiebeleid voor het overtreden van de veiligheidsregels door werknemers. Het slachtoffer heeft verder verklaard dat hij wist dat hij de machine alleen mocht afstellen als deze uitstond, maar dat hij hier nooit op is aangesproken. De meewerkend voorman en de productieleider zijn dagelijks op de werkvloer en zijn verantwoordelijk voor het houden van toezicht op het slachtoffer. Zij hebben het slachtoffer nooit aangesproken op zijn werkwijze. De meewerkend voorman heeft verklaard dat hij heeft gezien dat het slachtoffer een draaiende machine afstelde en dat hij dit zelf nooit zo zou doen. Nu hij verantwoordelijk was voor het toezicht op het slachtoffer is de Afdeling van oordeel dat reeds hierom geen adequaat toezicht is gehouden op de werkzaamheden. 
     6.5.    Gelet op wat in overweging 6.2. tot en met 6.4. is overwogen,  is de Afdeling van oordeel dat voor een verdere matiging op grond van artikel 1, elfde lid, van de Beleidsregel geen plaats is. De rechtbank is terecht tot dezelfde conclusie gekomen. 
         Het betoog van [appellante sub 2] faalt. 
     Beoordeling van het hoger beroep van de minister 
     7.    Het gaat bij het opleggen van een boete wegens overtreding van artikel 3.17, van het Arbobesluit om de aanwending van een discretionaire bevoegdheid van de minister. De minister moet bij de aanwending van deze bevoegdheid, ingevolge artikel 5:46, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht, de hoogte van de boete afstemmen op de ernst van de overtreding en de mate waarin deze aan de overtreder kan worden verweten. Daarbij moet rekening worden gehouden met de omstandigheden waaronder de overtreding is gepleegd. De minister kan omwille van de rechtseenheid en rechtszekerheid beleid vaststellen en toepassen inzake het al dan niet opleggen van een boete en het bepalen van de hoogte daarvan. Ook als het beleid als zodanig door de rechter niet onredelijk is bevonden, dient de minister bij de toepassing daarvan in elk voorkomend geval te beoordelen of die toepassing strookt met de hiervoor bedoelde eisen die aan de aanwending van de bevoegdheid tot het opleggen van een boete moeten worden gesteld. Als dat niet het geval is, dient de boete, in aanvulling op of in afwijking van het beleid, zodanig te worden vastgesteld dat deze evenredig is. De rechter toetst zonder terughoudendheid of het besluit van het bestuur met betrekking tot de boete voldoet aan deze eisen en dus leidt tot een evenredige sanctie. 
     7.1.     De Afdeling is met de rechtbank van oordeel dat de minister zich in het geval van [appellante sub 2] onvoldoende rekenschap heeft gegeven van het feit dat het arbeidsongeval tot licht blijvend letsel heeft geleid dat beperkt is gebleven tot het missen van het topje van de rechter middelvinger van de werknemer van [appellante sub 2]. Daarbij is ook van belang dat de werknemer na enige tijd zijn werkzaamheden weer heeft kunnen verrichten en van een ziekenhuisopname geen sprake is geweest. De Afdeling betrekt daarbij haar uitspraken van 18 juli 2018, ECLI:NL:RVS:2018:2418, en 7 november 2018, ECLI:NL:RVS:2018:3605, waarin zij bevestigd heeft dat vermenigvuldiging met een factor twee bij licht blijvend letsel in de zin van het missen van een vingertopje, zonder ziekenhuisopname en het snel weer kunnen hervatten van de werkzaamheden door de werknemer, evenredig is. De Afdeling stelt vast dat in deze zaak het letsel in hoge mate te vergelijken is met de zaken waarover zij op 18 juli 2018 en 7 november 2018 heeft geoordeeld. Ook zijn de omstandigheden in hoge mate vergelijkbaar: de werknemer heeft zijn werkzaamheden na enige tijd weer kunnen hervatten en van een ziekenhuisopname is geen sprake geweest. Met de rechtbank acht de Afdeling de vermenigvuldiging met een factor drie daarom in dit geval niet evenredig. Dat de Afdeling in haar uitspraak van 29 mei 2019, ECLI:NL:RVS:2019:1759, een vermenigvuldiging met een factor drie wel evenredig achtte, maakt dat niet anders, omdat in die zaak de feiten en omstandigheden anders waren. 
         Het nieuwe beleid dat de minister per 23 juli 2019 in de Beleidsregel heeft opgenomen en waarop hij in het aanvullende besluit van 15 april 2019 heeft geanticipeerd, is in deze zaak niet van toepassing. Het nieuwe beleid is volgens de minister voor [appellante sub 2] gunstiger dan het oude beleid omdat dit leidt tot toepassing van factor 3 in plaats van factor 4. In het geval van [appellante sub 2] gaat deze redenering echter niet op. Zoals hiervoor is geoordeeld heeft de rechtbank terecht de toepassing van factor 2 passend en geboden geacht. Anticiperen op het nieuwe beleid zou daarom voor [appellante sub 2] tot een ongunstiger uitkomst leiden. De rechtbank heeft dan ook terecht dit nieuwe beleid buiten beschouwing gelaten. 
         Het betoog faalt.      
     Slotsom 
     8.    Zowel het incidenteel hoger beroep van [appellante sub 2] als het hoger beroep van de minister is ongegrond. De aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd. 
     9.    De minister dient op na te melden wijze tot vergoeding van de proceskosten te worden veroordeeld. 
     Beslissing 
     De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State: 
     I.    bevestigt de aangevallen uitspraak; 
     II.    veroordeelt de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid tot vergoeding van bij [appellante sub 2] in verband met de behandeling van het hoger beroep opgekomen proceskosten tot een bedrag van € 525,00 (zegge: vijfhonderdvijfentwintig euro), geheel toe te rekenen aan door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand; 
     III.    bepaalt dat van de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid een griffierecht van € 519,00 (zegge: vijfhonderdnegentien euro) wordt geheven. 
     Aldus vastgesteld door mr. P.B.M.J. van der Beek-Gillessen, voorzitter, en mr. A. ten Veen en mr. C.C.W. Lange, leden, in tegenwoordigheid van mr. S. Langeveld-Mak, griffier. 
     De voorzitter is verhinderd de uitspraak te ondertekenen.    
     De griffier is verhinderd de uitspraak te ondertekenen. 
     Uitgesproken in het openbaar op 9 september 2020 
     317-960. 
       
     BIJLAGE | WETTELIJK KADER 
       
     Artikel 16, tiende lid, van de Arbeidsomstandighedenwet 
     De werkgever […] en de werknemers zijn verplicht tot naleving van de voorschriften en verboden vastgesteld bij of krachtens de op grond van dit artikel, artikel 20, eerste lid, en artikel 24, negende lid, vastgestelde algemene maatregel van bestuur voorzover en op de wijze als bij of krachtens deze maatregel is bepaald. 
     Artikel 3.16, vijfde lid, laatste volzin, van het Arbobesluit 
     Daarbij hebben maatregelen gericht op collectieve bescherming de voorrang boven maatregelen gericht op individuele bescherming. 
     Artikel 3.17 van het Arbobesluit 
     Het gevaar te worden getroffen of geraakt door voorwerpen, producten of onderdelen daarvan dan wel vloeistoffen of gassen, of het gevaar bekneld te raken tussen voorwerpen, producten of onderdelen daarvan, wordt voorkomen en indien dat niet mogelijk is zoveel mogelijk beperkt. Artikel 3.16, vijfde lid, laatste volzin, is van toepassing. 
     Artikel 1, tiende lid, van de Beleidsregel (zoals deze gold ten tijde van belang) 
     Bij de berekening van de op te leggen bestuurlijke boete kunnen één of meer van de volgende factoren aan de orde zijn en leiden tot verhoging van het al dan niet op bedrijfsgrootte gecorrigeerde normbedrag: 
     […] 
     b. bij een arbeidsongeval dat leidt tot een blijvend letsel of een ziekenhuisopname als bedoeld in artikel 9, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet worden de boetenormbedragen van de daaraan ten grondslag liggende overtredingen vermenigvuldigd met vier. 
     c. in het geval van zware overtredingen (ZO), wordt het normbedrag vermenigvuldigd met twee. 
     […] 
     Artikel 1, tiende lid, van de Beleidsregel (zoals deze geldt per 23 juli 2019) 
     Bij de berekening van de op te leggen bestuurlijke boete kunnen één of meer van de volgende factoren aan de orde zijn en leiden tot verhoging van het al dan niet op bedrijfsgrootte gecorrigeerde boetenormbedrag: 
     a.    bij een arbeidsongeval dat leidt tot de dood of uitzonderlijk ernstig blijvend letsel worden de boetenormbedragen voor de daaraan ten grondslag liggende overtreding of overtredingen vermenigvuldigd met vijf; 
     b.    bij een arbeidsongeval dat leidt tot blijvend letsel worden de boetenormbedragen van de daaraan ten grondslag liggende overtredingen met het volgende getal vermenigvuldigd: 
     1°. bij ernstig blijvend letsel met vier; 
     2°. bij matig blijvend letsel met drieënhalf; 
     3°. bij licht blijvend letsel met drie; 
     c.    bij een arbeidsongeval dat leidt tot een ziekenhuisopname worden de boetenormbedragen voor de daaraan ten grondslag liggende overtreding of overtredingen met het volgende getal vermenigvuldigd, waarbij onder het begrip ‘nacht’ wordt verstaan het tijdvak gelegen tussen 24.00 en 06.00 uur; 
     1°. bij een ziekenhuisopname van zeven nachten en meer met vier; 
     2°. bij een ziekenhuisopname van twee nachten en meer, maar minder dan zeven nachten, met drieënhalf; 
     3°. bij een ziekenhuisopname van minder dan twee nachten met drie; 
     d.    in aanvulling op de onderdelen b en c, wordt in het geval van een combinatie van de factoren ‘blijvend letsel’ en ‘ziekenhuisopname’ de hoogst toepasselijke vermenigvuldigingsfactor toegepast; 
     e.    in het geval van een zware overtreding (ZO), wordt het boetenormbedrag vermenigvuldigd met twee; 
     […] 
     Artikel 1, elfde lid, van de Beleidsregel (zoals deze gold ten tijde van belang) 
     Indien de werkgever aantoont dat hij inspanningen heeft verricht, gericht op het voorkomen van de overtreding in het concrete geval, kan dit leiden tot matiging van het al dan niet op bedrijfsgrootte gecorrigeerde normbedrag. De volgende inspanningen kunnen leiden tot een matiging van 25% per onderdeel: 
     a. als de risico’s van de concrete werkzaamheden voldoende zijn geïnventariseerd en een veilige werkwijze is ontwikkeld die voldoet aan de vereisten van het bepaalde bij of krachtens de Arbeidsomstandighedenwet; 
     b. als de noodzakelijke randvoorwaarden zijn gecreëerd voor het toepassen van een veilige werkwijze; 
     c. als er adequate instructies zijn gegeven; 
     d. als er adequaat toezicht is gehouden.9 september 2020