ECLI: ECLI:NL:RBARN:2011:BP5299

Titel: ECLI:NL:RBARN:2011:BP5299 Rechtbank Arnhem , 26-01-2011 / 200222

Gerecht: Rechtbank Arnhem

Datum uitspraak: 2011-01-26

Zaaknummer: 200222

Proceduretype: Eerste aanleg - meervoudig

Onderwerp: Civiel recht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:RBARN:2011:BP5299

---

Eiseresverwijt het ziekenhuis dat de verpleging, in strijd met de instructie de dienstdoende arts  heeft gebeld in plaats van haar behandelend arts. Daarmee is volgens eiseresl een veiligheidsnorm geschonden die strekte ter voorkoming van het (als gevolg van een hematoom) ontstaan van een zenuwschade. Zij heeft betoogd dat wanneer de instructie zou zijn opgevolgd en de behandelend arts zou zijn gebeld over de toestand van eiseres de behandelend arts op enig moment die nacht in het ziekenhuis zou zijn gekomen om eiseres te onderzoeken, hij vervolgens de diagnose dreigend caudasyndroom zou hebben gesteld waarna hij zou hebben besloten tot het uitvoeren van een operatie. Die operatie zou eerder hebben plaatsgevonden dan de in werkelijkheid verrichte operatie. Eiseres houdt het ziekenhuis aansprakelijk voor het delay dat als gevolg van het schenden van de instructie is ontstaan, alsmede voor de daardoor geleden schade.

Vonnis 
       RECHTBANK ARNHEM 
     
     
     Sector civiel recht 
     
     zaaknummer / rolnummer: 200222 / HA ZA 10-908 
     
     Vonnis van 26 januari 2011 
     
     in de zaak van 
     
     
       [eiseres], 
       wonende te [woonplaats], 
       eiseres, 
       advocaat mr. M.A. Smits te Nijmegen, 
     
     
     tegen 
     
     
       de stichting 
       STICHTING NIJMEEGS INTERCONFESSIONEEL ZIEKENHUIS CANISIUS-WILHELMINA, 
       gevestigd te Nijmegen, 
       gedaagde, 
       advocaat mr. E.J. Wervelman te Utrecht. 
     
     
     
     Partijen zullen hierna [eiseres] en het ziekenhuis genoemd worden. 
       
     
       1.	De procedure 
       1.1.	Het verloop van de procedure blijkt uit: 
       -	het tussenvonnis van 25 augustus 2010 
       -	het proces-verbaal van comparitie van 19 november 2010.  
     
     
     1.2.	Ten slotte is vonnis bepaald. 
     
     
       2.	De feiten 
       2.1.	[eiseres] is, na eerdere rugoperaties in een ander ziekenhuis, op 11 juli 2000 in het ziekenhuis geopereerd door de aldaar werkzame orthopedisch chirurg dr. [arts1]. Hij heeft bij [eiseres] een flexibele spondylodese verricht op het niveau L4-L5. 
     
     
     2.2.	In januari 2001 heeft [eiseres] een open hartoperatie ondergaan. In verband daarmee moet [eiseres] levenslang bloedverdunnende middelen gebruiken. 
     
     2.3.	Op 1 mei 2001 is [eiseres] wederom door dr. [arts1] geopereerd aan haar rug (een correctie osteotomie op L4 en een spondylodese van L2-S1). Zij is op 26 april 2001 in het ziekenhuis opgenomen voor het reguleren van de stolling van het bloed ten behoeve van de operatie. De kans dat bij [eiseres] ernstige problemen zouden ontstaan, waaronder de kans op een dwarslaesie als gevolg van een hematoom indien niet de goede bloedstolling kon worden verkregen, werd door [arts1] geschat op 90%. 
     
     2.4.	De operatie heeft vijf uur geduurd. Om 13.00 uur is [eiseres] naar de verkoeverkamer gebracht. Dr. [arts1] heeft het verplegend personeel de instructies gegeven om: de heparinepomp (in verband met de bloedstolling) om 22.00 uur weer aan te zetten (I), hem in plaats van dr. [arts2] te bellen als ware dr. [arts1] de dienstdoende arts (II) en beweging, kleur en gevoel van de benen van [eiseres] goed te observeren in verband met een mogelijk hematoom wat dwarslaesieverschijnselen kan geven (III).  
     
     2.5.	De in het ziekenhuis werkzame orthopedisch chirurg dr. [arts2] had op 1 mei 2001 avond- en nachtdienst. Dr. [arts2] is die nacht twee keer door de verpleging gebeld: om 00.00 uur en om 04.30 uur. Hij heeft telefonisch in ieder geval de instructie gegeven dat zo nodig 1 keer Diazepam kon worden herhaald (00.00 uur) en dat 10 mg Temazepam en zo nodig Isordil kon worden toegediend (04.30 uur).  
     
     
       2.6.	In de ‘verpleegkundige rapportage’ staat onder meer: 
       ‘01/05 (…)	 
       OD	Mw. ging +/- 9 uur voor 1 OK (…) 
       19.30	kreeg 5 mg diazemuls iv 
       Heeft krampen i.d. benen en ijskoude voeten 
       Mw is wat paniekerig en angstig. Drain +/- 80cc gelopen. 
       Geeft veel pijn aan. Morf. pomp staat op maximale. 
       Diazepam helpt wel wat. Knieën zitten van die blauwe vlekken van vaten rondom alleen blauw. Benen zijn wel warm. 
       22.00	Morf. pomp 10 m met dr. V. [arts1] naar 2,0. Gevoel benen = goed. Re.voet is wat kouder. Beweging is goed. Mw. is moeilijk gerust te stellen.  
       2/5		Mw. was helemaal overstuur. Was hierin moeilijk te corrigeren. Erg  
       bang/angstig. Mw. z.n. diazepam+ (…) iv gegeven ? hierop werd mw. rustig. D.d [arts2] gebeld over kramp in benen (zie opdr). Mw. heeft iets gebraakt. Rond 00.00 uur verhuisd naar h.g. ivm lawaai. Morfinep. st 3.0. wond had gelekt, opnieuw verbonden. Knieën nog steeds blauw vlekken. 3.00 uur APTT geprikt. Rond 4.00 uur overstuur op de zij en dan weer gelijk terug etc. Mw. wilt meer pijn med maar zit al op haar top! Mw. zegt thuis ook al morfine te gebruiken! (immuun?). 
       4.30.	 	klaagt over pijn op de borst. RR 120/160 p. 120. [arts2] gebeld (zie  
       opdr). Mw kreeg zw isordil en temazepam 10 mg. Mw. klaagt nog steeds over pijn op de li borst. Cardioloog gebeld  ?  ECG. Mw. kreeg door cardioloog 5 mg Selokeen iv gespoten waardoor pols zakte na 80. Wrs door pijn snellere pols volgen DHK. Drain = g.b. Urineprod = g.b. Wond had nog nagelekt, niet meer verbonden, mw. was net iets rustiger. 
       OD	Mw. klaagt over veel pijn. Knieën zien blauw en voelen hard aan. Vandaag OK. 
       MD	Mw. kwam 14.30 terug van de OK. Voelt zich beter pijn is goed te houden. Mw. heeft morfinepomp st 1.5 drain gb (…)’ 
     
     
     
       2.7.	In het ‘verpleegkundig en medisch opdrachtenblad’ staat onder meer: 
       ‘datum en tijd	naam opdrachtgever	opdrachten 
       (…) 
       1/5		dr. V. [arts1]		Morf. pomp max 3,0. Obs beweging, kleur  
       gevoel benen ivm mogelijk hematoom wat dwarslaesieverschijnselen kan geven 
       2/5		[arts2]		ZN 1 x diazepam herhalen. Mw. heeft erg grote  
       0.00 uur			OK gehad, daarom veel pijnklachten. 
       Pijnconsulent inschakelen? 
       5.0	Temapam 10 mg, Isordil 2 N 
       [arts2]		Wanneer pijn niet zakt dan cardioloog  
       in consult. Mw. klaagt over pijn op de borst. 
       (…) 
       2/5		visite 8.00		Hoe lang nog Heparine? Stop Heparine TNO  
       (…) Pijnconsulent inschakelen. Nuchter houden. (…)’ 
     
     
     
       2.8.	Dr. [arts1] heeft [eiseres] op 2 mei 2001 om 8.15 uur onderzocht. Over de bevindingen tijdens dat onderzoek staat in de ‘decursus orthopedie CWZ’ onder meer: 
       ‘mob + sens intact. Pijn trekt langzaam op. Evt. hematoom ? evt OK uitruimen hematoom? V. [arts1] regelt OK. Hematoom uitgeruimd.’ [arts1] heeft [eiseres] diezelfde dag om 11.00 uur geopereerd, waarbij hij een hematoom heeft ontlast.   
     
     
     2.9.	Op 11 mei 2001 is [eiseres] uit het ziekenhuis ontslagen. 
     
     2.10.	In een brief van Medirisk aan dr. [arts3] van 6 juni 2006 staat onder meer: ‘Bovengenoemde patiënt heeft een verzekerde van Medirisk, het CWZ te Nijmegen, aansprakelijk gesteld. Als medisch adviseur (…) dien ik advies te geven in het kader van het onderzoek naar het letsel dat toegeschreven kan worden aan de aansprakelijkheidscheppende gebeurtenissen. Ik verzoek u in dat verband, mede namens de medisch adviseur van de betrokken patiënt, in deze zaak een onafhankelijk advies uit te brengen op uw vakgebied.’ 
     
     
       2.11.	Op gezamenlijk verzoek van partijen heeft dr. [arts3] vervolgens onderzoek gedaan naar de hem door partijen voorgelegde vragen. In zijn rapport van 4 december 2006 heeft hij onder meer geschreven: 
       p. 1 ‘(…) Ondanks de grootte van de orthopedische ingreep was ook de inschakeling van een heparinepomp noodzakelijk in de avond van de dag van de operatie. De operateur [arts1] heeft gesteld dat voor eventuele complicaties hij zelf gebeld zou moeten worden waar immers het gebruik van een heparinepomp de kans op een hematoom fors doet toenemen met als groot risico, zo geeft de operateur ook aan in het verpleegplan, het ontstaan van neurologische complicaties. Bij een zeer forse toename van de pijnklachten in de postoperatieve fase is deze afgesproken communicatie niet gerealiseerd. De in consult geroepen dienstdoende orthopedisch chirurg was niet op de hoogte van het ingeschakeld zijn van de heparinepomp en evenmin van de speciale instructie van de operateur zelf.’ (…) 
     
     
     
       p. 3: ‘(…) Alvorens in te gaan op de verwikkelingen in het direct postoperatieve verloop, moet na bestudering van het dossier worden vastgesteld dat noch poliklinisch noch preoperatief de neurologische status van betrokkene is vastgelegd. Een en ander heeft toch de nodige relevantie daar op basis van de afgenomen anamnese wordt aangegeven dat in aansluiting aan de meerdere hernia-operaties er enige krachtsvermindering in het rechter been resteerde met daarnaast opspelende klachten in het linkerbeen zoals bij het 1e poliklinisch onderzoek van de behandelaar van [arts1] op 26.11.1999 wordt genoteerd. De sensibiliteit zou in het rechter en linker been preoperatief intact zijn geweest. 
       De uitgebreidheid van de operatie met de daarbij noodzakelijke heparine geeft een duidelijk verhoogd risico op het ontstaan van hematomen. In de instructie in het verpleegkundig plan wordt door de behandelaar [arts1] dan ook terecht aangegeven dat beide benen goed geobserveerd moeten worden, niet alleen op kleur en gevoel maar vooral ook op beweeglijkheid. Letterlijk wordt hierbij gemeld dat bij een mogelijke hematoomvorming een dwarslaesie zou kunnen ontstaan. In het verpleegplan komt tot uiting dat om 10 uur in de avond van de operatie het gevoel in beide benen in orde zou zijn geweest evenals de beweeglijkheid. In aansluiting daarop ontstonden echter toenemende heftige krampen met eveneens een forse toename van de pijn, welke klachten aanhielden ondanks het ophogen van de morfinepomp. De dienstdoende orthopedisch chirurg is bij herhaling gebeld inzake deze progressieve pijnklachten maar heeft zich beperkt tot een telefonisch advies. In dezelfde nacht werd ook de cardioloog in consult geroepen vanwege eveneens bestaande retrosternale klachten. De geconsulteerde assistent cardiologie heeft vanuit cardiologische invalshoek om 05.00 uur in de ochtend een medicatie gegeven. Bij de vroege ochtendvisite is betrokkene door [arts1] nader onderzocht en werd er geconcludeerd tot het bestaan van een complicerend hematoom. In de verkregen status is echter geen nadere neurologische evaluatie voorhanden inzake de neurologische conditie van de beide benen en de peri anale regio. Op 02.05.2001 wordt bij betrokkene om 11 uur in de ochtend een fors hematoom ontlast. In aansluiting hieraan werden de pijnklachten beduidend minder. Ook na de evacuatie-operatie voor het hematoom is er geen gedocumenteerde neurologische evaluatie voorhanden. (…) 
     
     
     
       Samenvatting en overwegingen 
       (…) De orthopedische operatie d.d. 01.05.2001 is volgens wens verlopen doch in de avond van de operatiedag moest de heparinepomp worden ingeschakeld. Na ommekomst van deze inschakeling is in enkele uren tijd een heftige pijn in de rug naast een forse krampende en pijnlijke sensatie in beide benen ontstaan. Een en ander ondanks een morfine-ophoging die deze pijn onvoldoende kon couperen. Na ommekomst van de nacht werd in de vroege ochtend vastgesteld dat er inderdaad sprake was van een epiduraal hematoom, de zo gevreesde complicatie bij het gebruik van de heparinepomp. Dit werd in de ochtend ontlast waarna de pijn en de krampen in beide benen aanzienlijk gereduceerd werden. Het complicerende hematoom heeft op neurologisch gebied toch een forse schade teweeggebracht met motorische en sensibele resterende stoornissen in het linker been maar daarnaast ook alle verschijnselen van een caudasyndroom op het gebied van mictie, defaecatie alsook gynaecologisch/seksuologisch. (…) Bij het onderzoek is er echter wel een geringe verzwakking aan de rechter zijde van de plantairflexiekracht in de voet. Als laatste zij ook gemeld dat de abductorenkracht aan de linker zijde licht verminderd is. Het ontstaan van een dergelijke complicatie werd terecht door de operateur gevreesd, reden voor hem om een speciale instructie achter te laten zodat hij zonodig zelf, al of geen dienstdoende, bereikt kon worden. (…) Ook de dienstdoende orthopedisch chirurg was in deze overigens niet op de hoogte van de mogelijke complicerende heparinepomp. (…) In het kader van de bewaking van betrokkene, na aansluiting van de heparinepomp, zou een meer nauwgezette neurologische screening op zijn plaats zijn geweest zoals ook door de operateur aangegeven in het verpleegkundig plan daar bij het ontstaan van een hematoom, het optreden van een caudasyndroom, een reële gevreesde complicatie is. Bij de screening inzake deze zou ook meer gedetailleerd het al of niet bestaan van een rijbroekanesthesie en de sphincter-spanning gecontroleerd moeten worden. Deze meer nauwkeurige neurologische screening heeft niet plaatsgevonden zodat onbekend is vanaf welk moment het caudasyndroom, zoals het zich postoperatief openbaarde, aanwezig is geweest. (…) 
     
     
     
       Wilt u – dr. [arts1] gehoord hebbende – gemotiveerd aangeven hoe reëel u het acht, dat bij een eerder oproepen van dr. [arts1] ook in een eerder stadium (dan op 02.05.2001 om 11.00 uur) operatief zou zijn ingegrepen? Wat had dr. [arts1] gedaan, volgens dr. [arts1] zelf, indien hij eerder conform de instructie zou zijn opgeroepen? 
       (…) Bij een eerder oproepen van de operateur van [arts1] zou, gezien de door hem geuite vrees voor het ontstaan van een hematoom, na een nauwkeurige neurologische screening op een eerder moment tot de diagnose epiduraal hematoom met een caudasyndroom aan de orde zijn geweest. Indien deze diagnose vroegtijdig zou zijn gesteld, had het aanbeveling verdiend om zo vroeg als mogelijk, daarbij afwijkend van de kantooruren, de hematoomevacuatie te realiseren. 
       (…) Wilt u gemotiveerd aangeven hoe groot u de kans acht, dat ook bij vroegere evacuatie van het hematoom de door u vastgestelde restverschijnselen bij patiënte zouden zijn opgetreden? 
       (…) Ook na screening van de literatuur in deze, welke overigens spaarzaam is, kan niet worden vastgesteld hoe lang de druk van een epiduraal hematoom kan bestaan alvorens neurologische beschadiging te geven. Bijgevolg moet worden gesteld dat ook bij een zo vroeg mogelijke evacuatie een neurologische beschadiging zeker niet kan worden uitgesloten. 
       (…) Wilt u deze kans indien mogelijk uitdrukken in een percentage, eventueel rekening houdend met een marge? (…) 
       (…) Zoals hierboven gesteld is het op basis van een literatuurscreening onmogelijk vast te stellen hoeveel uren een drukgevend hematoom op de cauda getolereerd kan worden. Ook in de literatuur kom e.e.a. minder duidelijk naar voren. Echter een vergelijking kan worden getroffen met de in 1996 geformuleerde richtlijnen van het CBO waaraan alle spinaalwerkende chirurgen in Nederland hun contributie hebben verleend. Het handelt hier over herniaties en wat te doen op welk moment. Expliciet wordt aangegeven dat bij een forse motorische uitval in het kader van een herniatie er binnen 24 uur een decompressie van de neurale structuur moet plaatsvinden. Bij het optreden van een caudasyndroom bij een massieve potrusie wordt expliciet aangegeven dat zo vroegtijdig mogelijk moet worden overgegaan tot een decompressie. Een en ander in relatie, zo wordt vermeld, met de kans op herstel van de aangerichte schade. Betrokkene dient in ieder geval ook nader geanalyseerd te worden door een expertiserend neuroloog. 
       (…) Tot welke gevolgen heeft het voor betrokkene geleid dat er niet een vroegere evacuatie van het hematoom heeft plaatsgevonden? (…)  
       In het midden latend wat het laatste moment zou zijn geweest waarop de evacuatie had moeten plaatsvinden, moet gesteld worden dat de restschade voor betrokkene toch zeer fors is. Op orthopedisch gebied kan gesteld worden dat er aanzienlijke motorische en sensibele resterende stoornissen zijn in het linker been aan welke zijde zij permanent gebruik moet maken van een peroneusveer. (…) 
       Op orthopedisch gebied is er sprake van een relatieve eindtoestand. (…)’  
     
        
     
       2.12.	In reactie op het commentaar van de medisch adviseur van [eiseres] op het concept-rapport heeft dr. [arts3] in een brief van 4 december 2006 aan de advocaat van [eiseres] geschreven: 
       ‘(…) Wanneer betrokkene thans aangeeft niet bedoeld te hebben dat er sprake is geweest van een resterende zwakte in het rechterbeen in aansluiting aan de ingreep dan dient deze informatie alsnog uit de anamnese verwijderd te worden. ‘ 
     
     
     
       2.13.	In reactie op het commentaar van de medisch adviseur van Medirisk op het concept-rapport heeft dr. [arts3] in een brief van 4 december 2006 aan die medisch adviseur geschreven: 
       ‘(…) De door u opgeworpen vraag kan als navolgt worden beantwoord: 
       Allereerst wordt nogmaals vastgesteld dat de pre- en postoperatieve neurologische evaluatie niet in de status gedocumenteerd is. Ook bij de ontwikkeling van de heftige pijnklachten in de loop van de avond met daarbij gevoelsveranderingen en motorische stoornissen is er geen sprake geweest van een neurologische evaluatie. Bij tijdig oproepen van [arts1] (…) mag worden aangenomen, gezien zijn kennis van de spinale chirurgie en daarbij voorkomende complicaties, dat de diagnose van een zich ontwikkelend cauda equina syndroom vroegtijdig gesteld had kunnen worden. De aanwezige sensibele en motorische stoornissen met een diffuus karakter zou een ander onderzoek in deze richting in ieder geval gewettigd hebben. Anders vertaald zou in de loop van de avond de diagnose gesteld kunnen zijn. Bij het volgen van de richtlijnen van het CBO (…) zou dan niet de 24 uurstermijn voor een geïsoleerde klapvoet gevolgd moeten worden echter de aanbeveling welke gegeven wordt bij de ontwikkeling van een causa equina syndroom. Letterlijk staat in deze richtlijnen vermeld dat een decomprimerende ingreep zo snel als mogelijk dient te geschieden waarbij de bovengrens op +/- 6 uur gesteld wordt. Vertaald betekent dit dat de operatie in de vroege nacht had moeten geschieden. (…)’  
     
     
     
       2.14.	 Bij brief van 26 maart 2007 heeft Medirisk, de verzekeraar van het ziekenhuis, aan de advocaat van [eiseres] onder meer geschreven: 
       ‘(…) Op basis van de conclusies van dr. [arts3] erkennen wij aansprakelijkheid voor de gevolgen van het delay dat is ontstaan door het niet overeenkomstig zijn instructie tijdig oproepen van de behandelend arts. In afwachting van de resultaten van de aanbevolen neurologische expertise vindt u ons bereid een voorschot onder algemene titel van € 15.000,-- over te maken op de bankrekening van uw cliënte (…)’ 
     
     
     
       2.15.	Op gezamenlijk verzoek van partijen heeft neuroloog dr. [arts4] onderzoek gedaan naar de door beide partijen aan hem voorgelegde vragen. In zijn rapport van 23 september 2008 staat onder meer: 
       (…) Welke diagnose stelt u ten aanzien van het niet tijdig ingrijpen in de nacht van 1 op 2 mei 2001? 
       (…) Vastgesteld moet worden dat in de postoperatieve fase zich een epiduraal hematoom heeft voorgedaan met forse druk op de cauda equina met uiteindelijk tot gevolg beduidende restverschijnselen, die zich vooral bevinden op urogenitaal terrein en aan het linker been. Actueel is er een volledige dan wel nagenoeg volledige uitval van de urogenitale wortels S3 tot S6 beiderzijds en partiële uitval in de wortels L4 tot S1, in toenemende mate naar sacraal toe. 
       (…) Zijn de huidige klachten en afwijkingen welke u op uw vakgebied vaststelt, een gevolg van het niet tijdig ingrijpen in de nacht van 1 op 2 mei 2001 of spelen daarbij nog andere facturen, geheel of ten dele een rol? 
       (…) Het moge duidelijk zijn, dat een bloedingcomplicatie een mogelijk neveneffect is van een dergelijke ingreep, zeker onder de omstandigheden waarin deze operatie werd uitgevoerd. Betrokkene moest immers antistolling gebruiken, welke slechts tijdelijk kon worden onderbroken. Geconcludeerd moet worden dat in de gegeven omstandigheden de mogelijkheid op het ontwikkelen van een subduraal hematoom verhoogd moet zijn geweest, los van de indicatie, dan wel de technische ingreep, op het orthopedisch terrein. 
       Juist in dit soort omstandigheden diende elk signaal dat in die richting van een bloeding zou kunnen wijzen, te worden geanalyseerd. Zover wij hebben begrepen, en met name op grond van een eerdere expertise van een orthopedisch chirurg, is dit onvoldoende – dan wel zelfs niet – gedaan. De situatie was de ochtend na de primaire ingreep reeds dusdanig ernstig, dat de orthopaedisch chirurg op dat moment een onmiddellijke heroperatie en ingrijpen noodzakelijk achtte. Het moge duidelijk zijn dat het niet tijdig ingrijpen de mogelijkheid voor een integraal herstel van het cauda letsel middels deze tweede operatie heeft geblokkeerd. Uit de literatuurgegevens blijkt dat een operatieve ingreep zeker bij caudaletsels, zo snel mogelijk dient te geschieden, hetgeen dan uitgevoerd binnen enkele uren kan leiden tot integraal herstel van de uitvalsverschijnselen. Niettemin valt bij adequaat medisch handelen niet uit te sluiten, dat zich nog lichte restverschijnselen zouden hebben voorgedaan. Wij zijn er van overtuigd, dat deze in ieder geval aanzienlijk minder zou zijn geweest dan thans het geval is. 
       (...) Acht u thans ten aanzien van het niet tijdig ingrijpen in de nacht van 1 op 2 mei 2001 een eindtoestand bereikt of verwacht u nog veranderingen in gunstige dan wel ongunstige zin, al dan niet na therapeutische maatregelen? In hoeverre zullen deze veranderingen de op dit moment bestaande beperkingen en/of functiestoornissen beïnvloeden? 
       (…) Gezien de verstreken termijn na de operatieve ingreep van 01.05.2001 is er een definitieve eindtoestand op neurologisch gebied ten aanzien van de gevolgen hiervan. Wij verwachten dan ook geen veranderingen in gunstige dan wel ongunstige zin, ook niet na therapeutische maatregelen. Dit betekent dat er geen veranderingen meer zullen zijn, zodat ook de bestaande beperkingen en functiestoornissen daardoor niet zullen worden beïnvloed. (..) 
       Welke beperkingen stelt betrokkene te ondervinden bij activiteiten van het dagelijks leven, in de vrijetijdsbesteding en bij de beroepsuitoefening? 
       (…) Betrokken ondervindt aanzienlijk beperkingen, die wat betreft het dagelijks leven vooral samenhangen met pijn die zij ervaart maar ook met de parese aan haar linker been. Een zeer belangrijke problematiek wordt gevormd door de mictie- en defecatieproblemen, die een gereguleerd leefpatroon vereisen, waardoor haar sociale activiteiten aanzienlijk zijn beperkt. Uiteraard vormen deze beperkingen voor het dagelijks leven ook een probleem bij haar beroepsuitoefening.  
       (…) 
       Kunnen deze beperkingen, op grond van uw onderzoeksbevindingen, aan het niet tijdig ingrijpen in de nacht van 1 op 2 mei 2001 worden toegeschreven?  
       (…) Zoals is vastgesteld, en ook door ons kan worden bevestigd op grond van de summiere gegevens waarover wij beschikken, kunnen deze beperkingen geheel of in ieder geval gedeeltelijk worden toegeschreven aan het niet tijdig ingrijpen in de nacht van 1 op 2 mei 2001. (…) 
       Er zijn ons geen andere, niet door betrokkene aangegeven, beperkingen gebleken die samenhangen met het niet tijdig ingrijpen in de nacht van 01 op 02.05.2001. 
       (…)  
       De totale invaliditeit van de gehele persoon bedraagt derhalve 40%+30%+20%+11%= (…) 70% blijvende invaliditeit gehele persoon. 
       (…) 
       Heeft u verder nog opmerkingen betreffende deze casus? 
       (…) Opgemerkt moet worden, dat wij geen lapidaire uitspraak kunnen doen over het al dan niet te laat ingrijpen ten aanzien van het subdurale hematoom, daar wij hieromtrent onvoldoende gegevens hebben verkregen. Wij varen hier aldus op de reeds door u gegeven aanwijzing, dat in ieder geval de ingreep als te laat dient te worden beschouwd. Vooralsnog zien wij overigens in de gegevens die wij wel ter beschikking hebben gekregen, geen aanleiding een andere mening te formuleren in deze. Ook wij hebben sterk de indruk, dat de zo nodige ingreep niet tijdig is geschied. 
     
     
     
       V. COMMENTAAR VAN PARTIJEN 
       (…) 
       De volgende vraag is of en zo ja in welke mate er restschade zou zijn ontstaan indien patiënte wel tijdig zou zijn geopereerd. 
       Antwoord: 
       - Wij staan voor een onverhoopte complicatie van een operatieve ingreep, die in principe nimmer leidt tot letsels in het caudagebied. Wij mogen inderdaad aannemen, gezien de bevindingen in de rapportage en de mening van de orthopaedisch chirurg, dat aansluitend aan de operatie en derhalve de facto ook geen schade was opgetreden aan de cauda equina. Wat betreft het tijdstip van een eventuele ingreep bij onverhoopt optreden van een complicatie zoals in voorliggende kwestie het geval is, is uitgebreide literatuur over caudacompressie verschenen, waaruit samengenomen naar voren komt, dat men ‘zo snel mogelijk’ dient te opereren. Los daarvan is het zo, dat een tolerant van maximaal zes uur acceptabel lijkt te zijn alvorens met enige zekerheid restschade zal blijven bestaan. Overigens moet hier wel worden opgemerkt dat dit vooral studies betreffen van herniatie van tussenwervelschijven. Wanneer wij echter deze gegevens alsnog extrapoleren naar voorliggende kwestie, is het duidelijk dat de bloeding in ieder geval rond het middennachtelijke uur al tot de eerste symptomen leidde. Er vanuit gaande dat er eventueel enige tijd genomen moet worden om onderzoek te doen, had de operatie diezelfde nacht kunnen- en ons inziens ook dienen – plaats te vinden. Daar betrokkene in eerste instantie voornamelijk pijn ontwikkelde, blijkbaar geen uitval en zij nog die nacht is gezien door een assistent, mag worden aangenomen dat bij tijdig ingrijpen betrokkene inderdaad nagenoeg restloos zou zijn hersteld. Wij wijzen er overigens wel op dat de innervatie in de urogenitaalstreek extra kwetsbaar is voor druk vanwege de kleine omvang en kwetsbaarheid van vegetatieve zenuwen. Niettemin komt het ons reëel voor aan te nemen, dat indien tijdig was ingegrepen, dat wil zeggen binnen zes uur na de eerste symptomen op en rond 00.00 uur ’s nachts, er geen of nagenoeg geen restschade zou zijn ontstaan. In dit verband is het jammer te constateren, dat de ’s morgens alsnog gestelde indicatie tot een acute heroperatie, blijkbaar nog enkele uren delay heeft laten zien tot het moment van deze feitelijke ingreep. Over de reden hiervan zijn wij niet geïnformeerd. Vermoedelijk heeft dit betrekking gehad op de beschikbaarheid van een operatiekamer. (…)’ 
     
     
     
       2.16.	Bij brief van 26 januari 2009 heeft Medirisk aan de advocaat van [eiseres] onder meer schreven: 
       ‘(…) Nadere bestudering van het medisch dossier (…) heeft tot de conclusie geleid dat het standpunt van neuroloog [arts4] met betrekking tot zijn opmerking op pagina 12 dat ‘een tolerantie van maximaal zes uur acceptabel lijkt te zijn alvorens met enige zekerheid restschade zal blijven bestaan’ niet door ons kan worden onderschreven. (…) Voor de schade van uw cliënte heeft dit als gevolg dat de restgevolgen van het caudasyndroom niet kunnen worden toegerekend aan het tijdsverloop tussen het moment van de eerste verschijnselen van het caudasyndroom op 1 mei 00.00 uur en de operatie op 2 mei om 11.00 uur. Hoewel niet zorgvuldig werd gehandeld door de betreffende specialist, ondanks zijn instructies, niet ’s nachts op te roepen, heeft dit handelen geen gevolg gehad voor het verdere verloop. (…)’ 
     
     
     
       2.17.	Dr. [arts1] heeft tijdens de comparitie van partijen het volgende verklaard:  
       ‘Mevrouw [eiseres] en ik kennen elkaar al langer en we hebben geworsteld met de vraag hoe om te gaan met haar rugklachten. Ze was drie keer geopereerd in Tiel en een collega uit dat ziekenhuis vroeg mij om eens mee te kijken. Ik heb haar toen een vierde keer geopereerd, dat was nog voor haar hartoperatie. Ik kende zowel haar fysieke toestand als haar psychische. Met dat laatste bedoel ik dat ik haar ken als persoon. Ik weet hoe ze uitdrukking geeft aan klachten en dat dat tot misverstanden kan leiden, dat noemen we psychosomatiek. Daarmee bedoel ik dat de pijnaangifte niet geheel betrouwbaar is, dat kan dus zowel overdrijven als bagatelliseren inhouden. Een operatie als deze is voor iedere patiënt extreem pijnlijk, alsof er een trein over je heen rijdt. Die pijn duurt meestel 3 tot 5 dagen. Die pijn is bij een gemiddelde patiënt met morfine gebruik te controleren. [eiseres] had ondanks morfine gebruik een progressie in de pijnbeleving en in die zin week zij af van de gemiddelde patiënt. Een operatie als deze is ook een grote operatie en kan alleen veilig plaatsvinden als de bloedstolling in orde was. Om die reden was het risico bij [eiseres] ook extreem groot. De instructie om mij persoonlijk te bellen heb ik gegeven tegen de achtergrond van die omstandigheden: de pijn, haar psychische toestand en het grote risico voor haar bij deze operatie. Om 13:00 uur was de operatie klaar. Om 22:00 uur is de heparinepomp aangezet. Op uw vraag hoe ik zou hebben gehandeld als ik om 24:00 uur zou zijn gebeld antwoord ik dat ik niet geloof dat er op dat moment al aanleiding zou zijn geweest om iets te doen, of dat rond 04:00 uur ook zo was weet ik niet. Wat uiteindelijk om 8:15 uur de aanleiding was om te opereren was de angst in haar ogen, de optrekkende en zeer heftige pijn en het feit dat ze de pijn alleen maar kon handelen door haar been op te trekken, ze bleef dus ondanks de heftige pijn bewegen. Die factoren maakten dat ik dacht dat moet wel wijzen op een zenuw die in de verdrukking is. Ik wijs er op dat er op dat moment dus geen mobiliteits- en sensibiliteitsstoornissen waren, maar desondanks wist ik dat het wel een bloeding kon zijn hoewel er nog geen uitval was. Voordat ik kon opereren moest eerst de stolling gereguleerd worden, daar gaat een paar uur mee gemoeid. De tijd tussen 8:15 en 11:00 uur kan dan ook volledig worden toegerekend aan het operatie klaarmaken van [eiseres] in verband met de stolling. Als er eerder tot een operatie zou zijn besloten, zou dezelfde tijd nodig zijn geweest in verband met die stolling. Ik denk wel dat wanneer ik gebeld zou zijn, ik zou zijn gekomen. Ik woon vlakbij en ben daar sowieso laagdrempelig in. Als ik het verpleegkundigdossier zo bekijk dan zou ik in ieder geval tot 04:00 uur geen reden hebben gezien om opnieuw te opereren. Daar ben je sowieso terughoudend in, want ze had net een forse operatie achter de rug. Op de derde pagina van het verpleegkundigdossier (productie 1 bij conclusie van antwoord) lees ik dat rond 04:00 sprake was van bewegingsonrust en ze meer pijnstilling wil terwijl ze al aan de maximale dosering morfine zat. Het is voor mij heel moeilijk om te zeggen of ik gegeven die omstandigheden aanleiding zou hebben gezien opnieuw te opereren, het is een duivels dilemma. Echte harde feiten waren er niet en op zichzelf is pijn geen reden om te opereren. Daarbij speelt mee dat [eiseres] gewend was aan morfine gebruik waardoor het kan zijn dat ze meer nodig heeft om de pijn te onderdrukken. Achteraf had ik misschien om 04:00 uur aanleiding gezien om het nog een uur aan te zien en zou ik tegen 06:00 uur hebben gezegd we gaan opereren. Ik denk niet dat ik, in die situatie om 04:00 uur zou hebben besloten de heparinepomp stop te zetten met de kans op een hersenschade. Ik wil benadrukken dat het ook goed kan zijn dat ik niet had besloten om tot een operatie over te gaan op dat moment, het is gewoon heel moeilijk te zeggen achteraf. Het klopt dat de optrekkende pijn en de bewegingsonrust om 8:15 uur voor mij aanleiding was te gaan opereren. Dat zijn geen harde medische argumenten die beschreven worden. Andere chirurgen zouden denk ik op dezelfde wijze op deze symptomen reageren als ik, ik weet niet of dat ook geldt voor de niet snijdende disciplines. Het verloop van een zenuwbeschadiging is dat er eerst pijn is, gevolgd door zenuwuitval. Om te voorkomen dat er een beschadiging optreedt wil je de uitval het liefst voor zijn. Het klopt dus dat wanneer je wacht tot je de diagnose caudasyndroom kunt stellen, je te laat zou kunnen zijn. Als het al zo was geweest dat ik rond 6:00 uur had besloten tot operatie over te gaan, dan zou er ten opzichte van de feitelijke situatie een tijdswinst van twee a drie uur zijn geweest. De richtlijn heeft het over 24 uur en niet over 6 uur zoals de deskundigen schrijven, maar het klopt dat je wanneer je hebt besloten dat een zenuw mogelijk in de verdrukking is, zo snel mogelijk overgaat tot operatie. Wat mij heeft gestoord in het rapport van [arts3] en [arts4] is, dat er geen of onvoldoende neurologisch onderzoek is gedaan. Dat is onzin. Gedurende de nacht hebben de verpleegkundigen het neurologisch functioneren goed in de gaten gehouden en ’s ochtends heb ik dat gedaan. Ik denk dat [arts3] van mening is dat alleen een neuroloog in staat is dit onderzoek te doen, maar dat is onzin, ook een orthopedisch chirurg is daartoe in staat.  
       Als ik niet de instructie had gegeven dat ik zou willen worden gebeld, dan zou ik niet speciaal de dienstdoende arts hebben gebeld in verband met de overdracht. De dienstdoende arts weet wat er speelt en wat er op de afdeling gebeurt. Het kan kloppen dat ik destijds iets zal hebben gezegd in de trant van was ik maar eerder geweest, maar het is vervolgens wel de vraag, wat ik als ik eerder was geweest had aangetroffen. Ik heb geen contact gehad met [arts4], wel met [arts3]. 
     
     
     Ik wil nog er op wijzen dat de klachten die mevrouw nu ondervindt het gevolg zouden kunnen zijn van een bloeding, maar ook het gevolg zouden kunnen zijn van de operatie op 1 mei 2001. Het is inderdaad mogelijk dat na afloop van die operatie, in dit geval om 8:15 uur op 2 mei 2001, wordt vastgesteld dat geen sprake is van mobiliteits- en sensibiliteitsstoornissen, maar dat die stoornissen zich nog later als gevolg van die operatie zouden hebben gemanifesteerd.’  
     
     
       3.	Het geschil 
       3.1.	[eiseres] vordert dat de rechtbank bij uitvoerbaar bij voorraad te verklaren vonnis het ziekenhuis zal veroordelen tot betaling van een voorschot op de schadevergoeding van € 100.000,--, althans een zodanig voorschot als de rechtbank meent dat behoort, verhoogd de rente, alsmede het ziekenhuis zal veroordelen tot het betalen van een schadevergoeding, nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet, vermeerderd met rente, alsmede het ziekenhuis zal veroordelen tot voldoening van de buitengerechtelijke kosten ad € 18.231,94, met veroordeling van het ziekenhuis in de proceskosten, waaronder begrepen de nakosten.  
     
     
     3.2.	Het ziekenhuis voert verweer.  
     
     3.3.	Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan. 
     
     
       4.	De beoordeling 
       4.1.	[eiseres] verwijt het ziekenhuis dat in de avond en nacht van 1 op 2 mei 2001 de verpleging, in strijd met de instructie van dr. [arts1] (rov. 2.4. onder II), de dienstdoende arts dr. [arts2] heeft gebeld in plaats van dr. [arts1]. Daarmee is volgens [eiseres] een veiligheidsnorm geschonden die strekte ter voorkoming van het (als gevolg van een hematoom) ontstaan van een zenuwschade. Onder verwijzing naar de rapporten van dr. [arts3] en dr. [arts4] heeft [eiseres] betoogd dat wanneer de instructie zou zijn opgevolgd en dr. [arts1] in plaats van dr. [arts2] zou zijn gebeld over de toestand van [eiseres], dr. [arts1] op enig moment die nacht in het ziekenhuis zou zijn gekomen om [eiseres] te onderzoeken, hij vervolgens de diagnose dreigend caudasyndroom zou hebben gesteld waarna hij zou hebben besloten tot het uitvoeren van een operatie. Die operatie zou eerder hebben plaatsgevonden dan de in werkelijkheid op 2 mei 2001 om 11.00 verrichte operatie, aldus [eiseres]. [eiseres] houdt het ziekenhuis aansprakelijk voor het delay dat als gevolg van het schenden van de instructie van dr. [arts1] is ontstaan, alsmede voor de daardoor geleden schade, bestaande uit het verlies van een kans op een beter resultaat. 
     
     
     4.2.	Het ziekenhuis althans haar verzekeraar heeft aansprakelijkheid erkend (rov. 2.14.) voor de gevolgen van het niet opvolgen van de door dr. [arts1] gegeven instructie. Het ziekenhuis bestrijdt echter dat wanneer die instructie wel zou zijn opgevolgd, het verloop van die bewuste avond en nacht anders zou zijn geweest. Dr. [arts1] onderschrijft het gevoerde beleid van dr. [arts2] en nu niet ter discussie staat dat dr. [arts2] heeft gehandeld als een redelijk handelend en vakbekwaam dienstdoende arts, moet het ervoor worden gehouden dat dr. [arts1], indien hij in plaats van dr. [arts2] zou zijn gebeld, op dezelfde wijze zou hebben gehandeld, zo heeft het ziekenhuis ter zitting nader toegelicht. Als het al anders is, valt uit het deskundigenbericht van dr. [arts3] niet af te leiden op welk moment en naar aanleiding waarvan dr. [arts1] eerder tot een operatie had moeten besluiten en als al eerder tot operatie had moeten worden overgegaan, dan kan uit het rapport van dr. [arts4] niet worden afgeleid dat het [eiseres] dan beter zou zijn vergaan, althans dat de kans daarop had bestaan, aldus het ziekenhuis. Het ziekenhuis heeft, ter zitting bij monde van dr. [arts1], ook nog bestreden dat de zenuwschade waarvan thans sprake is van [eiseres], het gevolg is van een hematoom.  
     
     4.3.	Om met dat laatste verweer te beginnen: de rechtbank stelt vast dat zowel dr. [arts3] (onder ‘samenvatting en overwegingen’) als dr. [arts4] (in zijn antwoord op de eerste vraag) van mening zijn dat het hematoom op neurologisch gebied een forse schade teweeg heeft gebracht met motorische en sensibele resterende stoornissen in het linkerbeen met daarnaast alle verschijnselen van een caudasyndroom op het gebied van de mictie, defaecatie alsook op gynaecologisch/seksuologisch gebied. De enkele stelling aan de zijde van het ziekenhuis ter zitting dat er ook andere oorzaken denkbaar zijn, acht de rechtbank, zonder nadere onderbouwing daarvan, onvoldoende om op dit onderdeel de conclusies van de deskundigen in twijfel te trekken. Van die conclusies zal dan ook worden uitgegaan. Dat betekent dat het ervoor wordt gehouden dat de (door de deskundigen nauwkeurig omschreven) (zenuw)schade die na de operatie op 2 mei 2001 is vastgesteld bij [eiseres], moet worden beschouwd als het gevolg van het niet tijdig verwijderen van een hematoom.   
     
     4.4.	Met de andere verweren van het ziekenhuis ligt de vraag voor naar het condicio sine qua non-verband tussen het niet opvolgen van de instructie van dr. [arts1] en de bij [eiseres] vastgestelde (zenuw)schade. De rechtbank oordeelt daarover als volgt.  
     
     
       4.5.	Bij de beoordeling van het verweer dat dr. [arts1], wanneer zijn instructie zou zijn opgevolgd en hij in plaats van dr. [arts2] zou zijn gebeld, op dezelfde wijze zou hebben gehandeld als dr. [arts2] zijn de volgende omstandigheden van belang.  
       Ter zitting heeft dr. [arts1] verklaard dat de instructie om hem persoonlijk te bellen – en niet de dienstdoende arts – door hem is gegeven in verband met zijn bekendheid met [eiseres], haar psychische toestand, de pijnbeleving door [eiseres] en het grote risico voor [eiseres] bij deze operatie. De pijnaangifte door [eiseres] is volgens dr. [arts1] niet geheel betrouwbaar (de zogenaamde psychosomatiek) en kan tot misverstanden leiden. Dr. [arts1] heeft verklaard dat hij [eiseres]s psychische (en fysieke) toestand goed kent. Verder staat vast dat het risico van deze operatie voor [eiseres] extreem groot was vanwege de bloedstollingsproblematiek. Dr. [arts1] was met dit risico bekend en had mede om die reden de instructie gegeven hem persoonlijk te bellen. Op grond van de brief van Medirisk van 6 juni 2006 aan dr. [arts3] waarin onder meer staat ‘De dienstdoende arts wist niets van de afspraak om [arts1] te waarschuwen en was ook niet op de hoogte van de Heparine pomp’, waarvan ook dr. [arts3] daarvan in zijn rapport (rov. 2.11, eerste alinea) is uitgegaan, moet worden aangenomen dat dr. [arts2] niet bekend was met de bloedstollingsproblematiek bij [eiseres] en het als gevolg daarvan vergrote risico op hematoomvorming. Evenmin is gebleken dat dr. [arts2] bekend was met de specifieke psychische eigenschappen van [eiseres].  
     
     
     4.6.	Op grond van het voorgaande (rov. 4.5.) moet het er voor worden gehouden dat dr. [arts2] van de specifieke medische en psychische eigenschappen van deze patiënt niet op de hoogte was waarvan dr. [arts1] wel op de hoogte was. Dat het daarbij relevante eigenschappen betreft die van belang kunnen zijn bij de besluitvorming rondom de wijze van behandeling van deze patiënt, blijkt wel uit het feit dat die eigenschappen voor dr. [arts1] aanleiding waren om de instructie te geven hem in plaats van de dienstdoende arts te bellen. Het verschil in bekendheid met deze relevante psychische en medische eigenschappen, brengt dan ook met zich dat voor de beantwoording van de vraag hoe dr. [arts1] zou hebben gehandeld, niet kan worden volstaan met een vergelijking met en verwijzing naar het handelen van dr. [arts2], enkel en alleen vanwege het feit dat de juistheid van zijn handelen in deze procedure niet ter discussie staat. Dit verweer gaat dan ook niet op.  
     
     4.7.	Met de overige verweren ligt ter beoordeling voor hoe het [eiseres] zou zijn vergaan, het verweten handelen weggedacht. Zoals hiervoor al is overwogen, gaat het daarbij om het condicio sine qua non-verband tussen de gebeurtenis waarvoor aansprakelijkheid is erkend en de zenuwschade die bij [eiseres] is opgetreden. De vraag die daarbij concreet voorligt is hoe dr. [arts1] zou hebben gehandeld wanneer de verpleging zijn instructie zou hebben opgevolgd en hij - in plaats van dr. [arts2] - in de avond en nacht van 1 op 2 mei 2001 door de verpleging zou zijn gebeld. Daarbij gaat het dus niet zozeer om de (normatieve) vraag hoe dr. [arts1] – als redelijk handelend en vakbekwaam orthopedisch chirurg – had moeten handelen maar om de (feitelijke) vraag hoe hij – als redelijk handelend en vakbekwaam orthopedisch chirurg met de specifieke kennis van de patiënt waarover dr. [arts1] beschikte – naar alle waarschijnlijkheid zou hebben gehandeld wanneer hij zou zijn gebeld.  
     
     4.8.	Voor de beoordeling daarvan dient allereerst te worden vastgesteld wat de symptomen zijn die – voor een orthopedisch chirurg op het spinale gebied – na een operatie als deze bij een patiënt met een bloedstollingsproblematiek als [eiseres], zouden kunnen wijzen op (de vorming van) een hematoom en, in het verlengde daarvan, een dreigend caudasyndroom alsmede het moment waarop bij [eiseres] deze symptomen zich voordeden.  
     
     4.9.	Uit het rapport van dr. [arts3] leidt de rechtbank af dat (rov. 2.13.) met name de forse toename van de pijnklachten en de aanwezige sensibele en motorische stoornissen met een diffuus karakter een nader onderzoek zouden hebben gerechtvaardigd omdat dan sprake zou kunnen zijn van een zich ontwikkelend caudasyndroom. De verklaring van dr. [arts1] ter zitting is op dit punt op onderdelen in overeenstemming met de bevindingen van dr. [arts3]. Hij heeft ter zitting verklaard dat het verloop van een zenuwbeschadiging is dat er eerst pijn is, gevolgd door zenuwuitval en dat het zaak is om de uitval voor te zijn om zenuwbeschadiging te voorkomen. De symptomen die voor dr. [arts1] aanleiding waren om op 2 mei 2001 om 08.15 uur tot een operatie over te gaan waren: de angst in de ogen van [eiseres], de optrekkende en zeer heftige pijn en het feit ze ondanks de heftige pijn bleef bewegen. Ook heeft dr. [arts1] verklaard dat [eiseres] ondanks het morfinegebruik een progressie in de pijnbeleving had, terwijl bij een gemiddelde patiënt de pijn met morfine te controleren is. 
     
     4.10.	Tegen deze achtergrond heeft [eiseres] ter zitting het standpunt ingenomen dat ergens tussen 04.00 en 05.00 uur ’s ochtends besloten had moeten worden opnieuw te opereren omdat [eiseres] toen de maximale dosering morfine kreeg toegediend en de pijn desondanks niet meer te houden was. De vraag is dan of tussen 04.00 uur en 05.00 uur sprake was van symptomen die zouden kunnen wijzen op een dreigend caudasyndroom. De rechtbank oordeelt als volgt. 
     
     4.11.	Blijkens het verpleegkundig dossier was rond 04.00 uur, daar heeft ook dr. [arts1] ter zitting op gewezen, sprake van bewegingsonrust bij [eiseres] (‘rond 4 uur overstuur op de zij en dan weer gelijk terug etc’). [eiseres] heeft ter zitting verklaard dat zij al langer die nacht last had van optrekkende pijn (‘de pijn die vanuit mijn tenen naar boven trok’), dat zij die pijn aanvankelijk met haar ademhaling kon controleren maar dat op een bepaald moment, rond 4 uur ’s nachts, de pijn zo erg werd dat zij die niet meer met haar ademhaling onder controle kon krijgen omdat ze haar buikspieren niet meer kon aanspannen. Verder heeft zij verklaard dat zij de hele nacht door ondanks de heftige pijn is blijven bewegen (‘de pijn maakte dat ik moest bewegen’). Zij heeft de verpleging niet verteld dat de pijn vanuit haar tenen naar boven trok omdat de verpleging er niet naar vroeg en steeds meteen aangaf dat ze er niets aan konden doen. Het ziekenhuis heeft deze verklaring van [eiseres] niet bestreden. Daarbij komt dat de aantekeningen in het verpleegkundig dossier die verklaring - in het bijzonder op het punt van de bewegingsonrust en de toenemende, niet te verdragen pijn - bevestigen. De rechtbank zal dan ook van de juistheid van de verklaring van [eiseres] uitgaan.  
     
     4.12.	Uit die verklaring van [eiseres] en de aantekeningen in de verpleegkundige rapportage leidt de rechtbank af dat rond 04.00 uur in de nacht van 1 op 2 mei 2001 sprake was van optrekkende en zeer heftige pijn, dat ze ondanks en juist vanwege de pijn bleef bewegen en dat er ondanks de maximale dosering morfine die zij op dat moment kreeg toegediend toch sprake was van toenemende pijn. De rechtbank constateert dat daarmee op dat moment sprake was van het merendeel van de symptomen die in de feitelijke situatie voor dr. [arts1] om 08.15 uur aanleiding waren te besluiten tot operatie over te gaan omdat hij op basis van die symptomen dacht dat een en ander wel moest wijzen op een zenuw in de verdrukking. Die constatering, bezien in samenhang met de conclusie van dr. [arts3] dat de operatie in de vroege nacht had moeten geschieden, leidt tot het oordeel dat het beeld waarvan in ieder geval rond 04.00 uur in de nacht van 1 op 2 mei 2001 sprake was, voor dr. [arts1], als redelijk handelend en vakbekwaam orthopedisch chirurg op het spinale gebied met specifieke kennis rondom de conditie (heparine) en pijnbeleving van de betrokken patiënt, aanleiding zou zijn geweest om te overwegen dat sprake was van een dreigend caudasyndroom.  
     
     4.13.	Het ziekenhuis heeft nog aan de orde gesteld dat er van moet worden uitgegaan dat dr. [arts1] op dezelfde momenten zou zijn gebeld als dr. [arts2], namelijk om 00.00 uur en om 04.30 uur en dat dr. [arts1] dus alleen op die momenten bekend had kunnen raken met de toestand van [eiseres] en eventueel actie zou hebben kunnen ondernemen.  
     
     4.14.	Dr. [arts1] heeft ter zitting verklaard dat hij vermoedelijk wel naar het ziekenhuis zou zijn gekomen wanneer hij zou zijn gebeld. Wanneer ervan wordt uitgegaan dat hij, nadat hij om 00.00 uur was gebeld, naar het ziekenhuis zou zijn gekomen, moet worden aangenomen dat hij (waarschijnlijk) op dat moment nog onvoldoende aanleiding zou hebben gezien – zo luidt in ieder geval ook de stelling van [eiseres] – om tot een operatie over te gaan. Wel was, zo volgt uit de verklaring van [eiseres] en de verpleegkundige rapportage, in ieder geval sprake van toenemende pijn ondanks morfinegebruik. Tegen de achtergrond van het extreme risico op de vorming van een hematoom bij [eiseres], bezien in samenhang met de psychosomatiek waardoor de pijnaangifte niet geheel betrouwbaar is en het gegeven dat [eiseres] pijnstillende medicatie kreeg toegediend die bij een gemiddelde patiënt die een dergelijke operatie heeft ondergaan voldoende effect heeft, acht de rechtbank het aannemelijk vanwege die (toenemende) pijnklachten op initiatief dan wel na instructie van dr. [arts1] na 00.00 uur meer contacten tussen de verpleging en dr. [arts1] zouden hebben plaatsgevonden over de toestand van [eiseres] dan met dr. [arts2] - die zoals hiervoor is overwogen niet bekend was met de specifieke medische en psychische eigenschappen van [eiseres] - hebben plaatsgevonden. In het verlengde daarvan oordeelt de rechtbank dat moet worden aangenomen dat dr. [arts1] in ieder geval rond 04.00 uur, toen de symptomen die wezen op een dreigend caudasyndroom zich in ieder geval manifesteerden, in het ziekenhuis zou zijn geweest dan wel spoedig nadat hij van de symptomen op de hoogte was gesteld, naar het ziekenhuis zou zijn gekomen.  
     
     4.15.	Wanneer er vervolgens van wordt uitgegaan dat dr. [arts1] tussen 04.00 uur en 04.30 uur in het ziekenhuis zou zijn geweest, [eiseres] zou hebben onderzocht en de hiervoor beschreven symptomen zou hebben waargenomen, moet er van worden uitgegaan dat die symptomen voor hem op dat moment, net als om 08.15 uur feitelijk het geval is geweest, aanleiding zouden zijn geweest direct te besluiten over te gaan tot een operatie. Voor dat oordeel put de rechtbank ook uit het rapport van dr. [arts3], die meermalen heeft geschreven dat na het stellen van de diagnose caudasyndroom in ontwikkeling zo vroeg als mogelijk tot operatie moet worden overgegaan, hetgeen op zichzelf ook door dr. [arts1] (blijkens zijn verklaring ter zitting) wordt onderschreven.  
     
     4.16.	Over het tijdstip waarop de operatie zou hebben plaatsgevonden, is van belang dat dr. [arts1] ter zitting heeft verklaard dat het ‘operatie klaarmaken’ van [eiseres] in verband met de bloedstolling zo’n twee uur en drie kwartier in beslag heeft genomen en dat diezelfde tijd daarmee gemoeid zou zijn wanneer eerder tot operatie zou zijn besloten. Dit is aan de zijde van [eiseres] niet betwist. De rechtbank zal daarvan dan ook uitgaan. Met dat gegeven tezamen met hetgeen hiervoor in rov. 4.15. is vastgesteld, moet er van worden uitgegaan dat wanneer het onzorgvuldig handelen wordt weggedacht en dr. [arts1] in plaats van dr. [arts2] zou zijn geraadpleegd, [eiseres] eerder zou zijn geopereerd, namelijk tussen 6.45 uur en 7.15 uur. De conclusie luidt dan ook dat het onzorgvuldig handelen van het ziekenhuis doordat dr. [arts1] niet, conform zijn instructie, is geraadpleegd in plaats van de dienstdoende arts, tot gevolg heeft gehad dat een delay is ontstaan bij het uitvoeren van de operatie tot verwijdering van het hematoom van ongeveer vier uur. 
     
     4.17.	De vraag die dan voorligt is of als gevolg van dat delay de kans op een beter resultaat althans minder zenuwschade, verloren is gegaan. [eiseres] stelt zich op het standpunt dat het rapport van dr. [arts4] voldoende aanknopingspunten biedt om ook gelet op het hiervoor vastgestelde delay die vraag bevestigend te beantwoorden. Het ziekenhuis heeft dit bestreden. Volgens haar kan uit het rapport van dr. [arts4] niet worden afgeleid dat bij een tijdswinst van twee à drie uur een reële kans had bestaan op een betere toestand. De rechtbank deelt de opvatting van het ziekenhuis, ook wanneer wordt uitgegaan van het vastgestelde delay van vier uur. Het rapport van dr. [arts4] is onvoldoende toegespitst op dat delay. Dr. [arts4] borduurt voort op de conclusies van dr. [arts3] en concludeert op grond daarvan dat de eerste symptomen van een dreigend caudasyndroom rond 00.00 uur ’s nachts manifest werden en wanneer er vervolgens binnen 6 uur nadien zou zijn ingegrepen, het reëel voorkomt om aan te nemen dat er geen of nagenoeg geen restschade zou zijn ontstaan. Over de vraag of bij later ingrijpen de kans op een beter resultaat verloren is gegaan en zo ja, hoe groot die kans dan was, biedt het rapport onvoldoende aanknopingspunten.  
     
     
       4.18.	De rechtbank is daarom voornemens zich over de volgende vragen te laten voorlichten door een tot deskundige te benoemen neuroloog: 
       1. Uitgaande van de informatie die u in de medische stukken in het dossier aantreft en van (hypothetisch) operatieve ontlasting van het hematoom tussen 06.45 uur en 07.15 uur: kunt u vaststellen van welke klachten en afwijkingen op uw vakgebied dan sprake zou zijn geweest?  
       II. Kunt u vaststellen of in dat geval van minder klachten en afwijkingen sprake zou zijn geweest dan thans het geval is, of de kans daarop zou hebben bestaan en zo ja, hoe groot schat u die kans? 
       III. Heeft u verder nog opmerkingen die voor de beoordeling van de zaak van belang zijn?  
     
     
     4.19.	Partijen krijgen de gelegenheid zich bij akte zoveel mogelijk eensluidend uit te laten over de persoon van de te benoemen deskundige en de hiervoor geformuleerde vragen. Het voorschot op de kosten van de deskundige komt op grond van artikel 195 Rv voor rekening van [eiseres]. Iedere verdere beslissing wordt aangehouden. 
     
     
       5.	De beslissing 
       De rechtbank 
     
     
     5.1.	bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van 23 februari 2011 voor het nemen van een akte door beide partijen over hetgeen is vermeld onder 4.19.,  
     
     5.2.	houdt iedere verdere beslissing aan. 
     
     Dit vonnis is gewezen door mr. R.J.B. Boonekamp, mr. C.M.E. Lagarde en mr. S.C.P. Giesen en in het openbaar uitgesproken op 26 januari 2011. 
     
     cc:SG