ECLI: ECLI:NL:CRVB:2023:178

Titel: ECLI:NL:CRVB:2023:178 Centrale Raad van Beroep , 26-01-2023 / 19/2368 WIA

Gerecht: Centrale Raad van Beroep

Datum uitspraak: 2023-01-26

Zaaknummer: 19/2368 WIA

Proceduretype: Hoger beroep

Onderwerp: Bestuursrecht; Socialezekerheidsrecht

Rechtsmacht: NL

Taal: nl

Uitspraaktype: Uitspraak

URL: https://data.rechtspraak.nl/uitspraken/content?id=ECLI:NL:CRVB:2023:178

---

Ten onrechte geweigerd WIA-uitkering toe te kennen. Onvoldoende medische grondslag. Op grond van de rapporten van de door de Raad geraadpleegde medisch deskundigen moet worden geoordeeld dat het bestreden besluit moet worden vernietigd. De Raad draagt het Uwv op een nieuw besluit te nemen.

19 2368 WIA 
     
     
       Datum uitspraak: 26 januari 2023 
       Centrale Raad van Beroep 
       Enkelvoudige kamer 
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
       Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van  
       7 mei 2019, 17/4759 (aangevallen uitspraak) 
     
     
     
     
     
     
     
       Partijen: 
     
     
     
       
        [appellante] te [woonplaats] (appellante) 
     
     
     
       de Raad van bestuur van het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen (Uwv) 
     
     
     
   
   
     PROCESVERLOOP 
     
     
       Namens appellante heeft [naam] hoger beroep ingesteld. 
     
     
     
       Het Uwv heeft een verweerschrift ingediend. 
     
     
     
       Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 16 september 2020. Appellante en [naam] zijn via beeldbellen verschenen. Het Uwv heeft zich, eveneens via beeldbellen, laten vertegenwoordigen door A. Anandbahadoer. 
     
     
     
       Het onderzoek is heropend.  
     
     
     
       De Raad heeft internist prof. dr. J.B.L. Hoekstra als deskundige benoemd. Op 7 juni 2021 heeft de deskundige, mede namens dr. R.V. Immink, anesthesioloog, rapport uitgebracht. 
     
     
     
       Partijen hebben gereageerd op dit rapport en deze deskundige heeft op 14 oktober 2021 samen met Immink nader gerapporteerd. 
     
     
     
       De Raad heeft vervolgens psychiater dr. H.N. Sno als deskundige benoemd. Deze deskundige heeft op 19 september 2022 rapport uitgebracht. 
     
     
     
       Partijen hebben gereageerd op dit rapport. 
     
     
     
       Onder toepassing van artikel 8:57, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) is een nader onderzoek ter zitting achterwege gebleven, waarna de Raad het onderzoek met toepassing van artikel 8:57, derde lid, van de Awb heeft gesloten. 
     
     
     
   
   
     OVERWEGINGEN 
     
     1. Appellante is laatstelijk werkzaam geweest als [functie] voor 32 uren per week. Op 27 februari 2015 heeft zij zich ziek gemeld met energetische en stressgerelateerde psychische klachten. In het kader van een aanvraag op grond van de Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (Wet WIA) heeft appellante het spreekuur bezocht van een verzekeringsarts. Deze arts heeft vastgesteld dat appellante belastbaar is met inachtneming van beperkingen die hij heeft neergelegd in een Functionele Mogelijkhedenlijst (FML) van  17 januari 2016. Een arbeidsdeskundige heeft vastgesteld dat appellante niet meer geschikt is voor haar eigen werk, maar wel voor ander passend werk. Hij heeft op basis van de drie functies met de hoogste lonen de mate van arbeidsongeschiktheid berekend. Bij besluit van  24 februari 2017 heeft het Uwv geweigerd aan appellante met ingang van 24 februari 2017 een WIA-uitkering toe te kennen, omdat zij met ingang van die datum minder dan 35% arbeidsongeschikt was. Op 7 maart 2017 heeft de verzekeringsarts, nadat hij nadere medische informatie over appellante had ontvangen, een aanvullend rapport opgesteld. Hij heeft in deze nadere informatie geen aanleiding gezien om de FML aan te passen. Het bezwaar van appellante tegen het besluit van 24 februari 2017 heeft het Uwv bij besluit van 6 juli 2017 (bestreden besluit) ongegrond verklaard. Aan het bestreden besluit ligt een rapport van een verzekeringsarts bezwaar en beroep ten grondslag.  
     
     
     2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellante tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Daartoe is, voor zover in hoger beroep nog van belang, overwogen dat de verzekeringsarts en de verzekeringsarts bezwaar en beroep een zorgvuldig medisch onderzoek hebben verricht. Voorts heeft de rechtbank zich kunnen verenigen met de voor appellante vastgestelde FML. De door appellante in beroep ingezonden informatie van de specialist was al bekend bij de verzekeringsartsen en is in de beoordeling betrokken. Appellante heeft geen nieuwe objectieve medische gegevens overgelegd die reële aanknopingspunten bieden voor het oordeel dat meer beperkingen moeten worden aangenomen dan zijn vermeld in de FML. Er bestaat geen aanleiding om te twijfelen aan de juistheid van de medische beoordeling van de verzekeringsarts bezwaar en beroep.  
     
     
       3.1. 
       In hoger beroep heeft appellante herhaald dat zij meer beperkingen heeft dan het Uwv heeft vastgesteld. Daarbij heeft appellante gewezen op het advies van de Gezondheidsraad van 19 maart 2018 en op de door Stichting Cardiozorg over haar uitgebrachte rapporten, waarin de diagnoses CVS/ME en POTS zijn gesteld. Appellante heeft aangevoerd dat zij bedlegerig is. Zij acht zich volledig arbeidsongeschikt. Appellante heeft nadere medische informatie ingebracht van Stichting Cardiozorg en publicaties ingezonden waarin wetenschappelijke onderzoeken en de onderzoeken die door Stichting Cardiozorg worden verricht, zijn gevalideerd om de ernst van CVS/ME vast te stellen en de beperkingen die dit tot gevolg heeft.  
       
     
     
       3.2. 
       Het Uwv heeft in hoger beroep nadere rapporten van de verzekeringsarts bezwaar en beroep overgelegd en heeft verzocht de aangevallen uitspraak te bevestigen.  
       
     
     
       3.3. 
       
         Gelet op het verschil van inzicht tussen de verzekeringsartsen van het Uwv en de behandelend en adviserend cardiologen van Stichting Cardiozorg over de ernst van appellantes situatie en de in aanmerking te nemen beperkingen, en mede gelet op de door Stichting Cardiozorg vermelde bevindingen van het onderzoek en het gebruik door Stichting Cardiozorg van specifieke onderzoeksmethoden ter beoordeling van de CVS/ME en de beperkingen daardoor, heeft de Raad Hoekstra benoemd als deskundige voor onafhankelijk onderzoek en advies. Daarbij is deskundige Hoekstra onder meer verzocht 
         expliciet aandacht te besteden aan de onderzoeksbevindingen bij het CVS/ME Centrum en Stichting Cardiozorg .  Meer specifiek heeft de Raad aan de deskundige de volgende vragen voorgelegd. 
       
       
       
         
           A. Kunt u als deskundige meer in zijn algemeenheid informatie geven over de door CVS/ME centrum en Stichting Cardiozorg genoemde onderzoeksmethoden (validiteit, geschiktheid om bepaalde beperkingen/energie te onderzoeken, aanvaarding in wetenschap/door vakgenoten)? 
         
       
       
       
         
           B. Naar aanleiding van de onderzoeksbevindingen van arts De Jong, CVS/ME Centrum, van 31 augustus 2016 bij betrokkene: welke gevolgen in termen van fysieke, mentale of energetische beperkingen kunnen ingeval van betrokkene worden verbonden aan de (dubbele) ergospirometrie(-onderzoeken) en het inspanningsonderzoek?  
         
       
       
       
         
           C. Naar aanleiding van de brieven van 6 september 2016 en 2 maart 2017: kunnen uit de bevindingen van de onderzoeken ECG, echocardiografie, kanteltafeltest en Holter steun en conclusies worden verbonden voor veel zwaardere beperkingen dan in de FML van 
           
           17 januari 2017, zoals cardioloog Van Campen vermeldt in haar brief van 26 mei 2019? 
         
       
       
       
         
           D. Naar aanleiding van de door betrokkene ingezonden publicaties: volgens betrokkene blijkt uit die publicaties dat de wijze waarop de onderzoeken door Stichting Cardiozorg bij betrokkene zijn uitgevoerd worden gevalideerd om de ernst van de CVS/ME vast te stellen en welke beperkingen dit tot gevolg heeft. Betekent dat, gelet op de onderzoeksbevindingen door haar behandelaars, dat bij betrokkene sprake is van meer beperkingen?  
         
       
       
       
         3.4.1. 
         Bij rapport van 7 juni 2021 heeft deskundige Hoekstra verslag gedaan van zijn onderzoeksbevindingen en advies uitgebracht. De deskundige omschrijft in het rapport de klachten van appellante op basis van de anamnese als een continu griepachtig gevoel, zonder koorts, algehele slapte c.q. spierslapte, pijn in haar botten, het zich niet kunnen concentreren, het niet kunnen verdragen van prikkels, hoofdpijn en het missen van kracht. De deskundige gaat vervolgens in op de vraag hoe deze klachten geduid moeten worden. Hij vermeldt dat bij huidig lichamelijk onderzoek geen afwijkingen zijn gevonden behoudens een niet geheel regulaire pols en een te lage BMI en dat bij eerder aanvullend onderzoek alleen aanwijzingen voor POTS zijn gevonden. Volgens de deskundige kan op intern geneeskundig gebied geen verklaring worden gevonden voor de klachten. Er zijn duidelijk aanwijzingen voor psychisch lijden, er lijkt primair sprake van een psychische c.q psychiatrische aandoening maar het oordeel daarover ligt op het terrein van de psychiater. 
         
       
       
         3.4.2. 
         
           In zijn rapport gaat deskundige Hoekstra in op de bevindingen van cardioloog  Van Campen, die stelt dat sprake is van een premature ventriculaire extrasystolie, orthostatische intolerantie met POTS, hypocapnie en een gestoorde cerebrale autoregulatie. De deskundige wijst erop dat neuroloog dr. R.D. Thijs in december 2016 een kanteltafeltest heeft uitgevoerd waarbij de orthostatische hartslagtoename niet voldeed aan de criteria van POTS. Verder acht de deskundige relevant dat prof. dr. N.P. Riksen, internist vasculair geneeskundige, heeft vermeld dat bij de in 2015 in het CVS/ME Centrum uitgevoerde kanteltafeltest weliswaar sprake was van een stijging van de hartfrequentie van meer dan  30 slagen per minuut zonder daling van de bloeddruk, maar dat dit fenomeen in de spreekkamer niet werd bevestigd.  
           In reactie op het verzoek van de Raad, om meer algemene informatie over de door Stichting Cardiozorg gehanteerde onderzoeksmethoden (vraag A), licht de deskundige toe dat wanneer men alle studies hierover bij elkaar legt ervan kan worden uitgegaan dat 0.1 tot 0.5% van de personen in de samenleving voldoen aan de definitie van POTS. Niet al deze personen hebben klachten, maar uit vele onderzoeken blijkt dat als men specifiek naar deze groep van personen gaat kijken er vaker klachten voorkomen als chronische vermoeidheid, slaapstoornis, fibromyalgie, maag/darmklachten en hoofdpijn. Volgens de deskundige kan POTS wel worden geassocieerd met genoemde klachten maar is er geen causaal verband. Op grond van de onderzoeken kan men niet stellen dat POTS de genoemde klachten veroorzaakt. Er zijn eveneens studies die laten zien dat bij mensen met POTS de regeling van de bloedtoevoer naar de hersenen (cerebrale autoregulatie) minder goed is dan bij mensen zonder POTS maar daarmee kan niet gesteld worden dat die aangedane cerebrale autoregulatie klachten van chronische vermoeidheid, slaapstoornis, fibromyalgie, maag/darmklachten en hoofdpijn kan verklaren. Bij personen die Stichting Cardiozorg en het CVS/ME Centrum bezoeken wegens chronische vermoeidheid zullen dus vaker afwijkende uitslagen worden gevonden bij kanteltafeltest, inspanningstesten en spirometrieën, maar er is geen relatie tussen bijvoorbeeld de grootte van de hartfrequentie-toename bij opstaan en de ernst van de vermoeidheid.  
           In reactie op de vraag van de Raad, welke gevolgen in termen van fysieke, mentale of energetische beperkingen in geval van appellante kunnen worden verbonden aan de (dubbele)ergospirometrie(-onderzoeken) en het inspanningsonderzoek (vraag B), stelt de deskundige dat geen eenduidig antwoord is te geven op de vraag wat POTS veroorzaakt. Bij appellante zijn op meerdere momenten op verschillende locaties door verschillende medici kanteltafeltesten uitgevoerd. Soms voldeed de kanteltafeltest wel aan de criteria passend bij POTS en soms (net) niet. Onafhankelijk van deze testen zijn de klachten van appellante er niet door veranderd. De deskundige heeft de vraag ontkennend beantwoord of aan de bevindingen van de onderzoeken ECG, echocardiografie, kanteltafeltest en Holter steun en conclusies kunnen worden verbonden voor veel zwaardere beperkingen, zoals cardioloog  Van Campen heeft vermeld (vraag C). Volgens de deskundige is met de testen zoals weergegeven in de door appellante ingezonden publicaties de ernst van de klachten van appellante niet te kwantificeren. Het is voorts niet juist te menen dat door het regelmatig herhalen van de genoemde onderzoeken de ernst van de klachten door de tijd heen kan worden gemonitord (vraag D). Wel acht de deskundige op basis van zijn onderzoek en het dossier zwaardere beperkingen aanwezig en acht hij appellante niet in staat een normale werkdag/werkweek te werken maar de beperkingen daarvoor liggen niet op het terrein van de interne geneeskunde. De deskundige acht een nader onderzoek door een psychiater gewenst.  
         
         
       
       
         3.4.3. 
         Naar aanleiding van de door appellante ingezonden reactie van Van Campen heeft de deskundige, samen met Immink, nader gerapporteerd en zijn bevindingen en advies gehandhaafd. In zijn nadere rapport van 14 oktober 2021 vermeldt de deskundige de vele door Van Campen genoemde klachten en symptomen die associatie hebben met CVS/ME niet te willen bestrijden. Hij wijst evenwel opnieuw op het verschil tussen een associatie en een causaal verband en ontkent dat met de door Stichting Cardiozorg gedane metingen CVS/ME is te diagnosticeren, de ernst ervan is te bepalen dan wel de ernst ervan in de tijd is te volgen. Dat bij POTS de bloedtoevoer naar de hersenen minder is dan bij controlepersonen, zoals  Van Campen meldt, wordt met verwijzing naar veel studies door de deskundige onderschreven maar niet dat er een causaal verband is tussen de twee parameters daling van de bloedtoevoer (1) en mate van vermoeidheid (2). Volgens de deskundige is er buiten de literatuur die is geschreven door Stichting Cardiozorg en het CVS/ME Centrum zelf geen literatuur in gezaghebbende tijdschriften die ondersteunt dat de mate van afwijking in testen uitgevoerd door Stichting Cardiozorg en het ME/CVS Centrum een relatie heeft met de ernst van de klachten. 
         
       
     
     
       3.5. 
       
         Gelet op het advies van de deskundige heeft de Raad psychiater Sno als deskundige benoemd. Deskundige Sno heeft op 19 september 2022 gerapporteerd. In het rapport is vermeld dat schriftelijk anamnestische informatie bij appellante is ingewonnen en dat het psychiatrisch onderzoek via een huisbezoek van appellante op 22 juli 2022 heeft plaatsgevonden en niet in een spreekkamer, vanwege appellantes beperkte belastbaarheid en inspanningscapaciteit. In zijn rapport heeft deskundige Sno vermeld dat er vanuit psychiatrisch perspectief voldoende aanwijzingen zijn die de voorlopige conclusie rechtvaardigen dat appellantes klachtenpatroon voldoet aan de diagnose  somatisch-symptoomstoornis. Ze heeft diverse aspecifieke lichamelijke klachten en symptomen, waarbij onder meer genoemd worden post-inspanningsmalaise, inspanningsintolerantie en orthostatische intolerantie, uitputting, cognitieve disfunctie, pijn in spieren en gewrichten waar zij onder lijdt en die het dagelijkse leven op alle niveaus in significante mate verstoren. De klachtenpresentatie komt overeen met het klachtenpatroon maar is voor zover te beoordelen niet te rijmen met de gevonden aantoonbare objectieve afwijkingen bij lichamelijk en aanvullend onderzoek. Haar hele leven staat in het teken van haar fysieke beperkingen. De lichamelijke klachten zijn vrijwel steeds aanwezig en persisteren langer dan zes maanden. Het gaat om comorbiditeit wat impliceert het gelijktijdig en naast elkaar voorkomen van psychische en lichamelijke verschijnselen/symptomen die elkaar wederzijds kunnen beïnvloeden. De deskundige acht het niet onaannemelijk dat sprake is van reciproke beïnvloeding waarbij het vastlopen van de werkzaamheden een faciliterende (co)factor is geweest in de pathogenese van de inspanningstolerantie, vermoeidheidsklachten en prikkelovergevoeligheid en dat deze werkzaamheden psychisch en fysiek een zwaardere wissel hebben getrokken dan zij zich heeft gerealiseerd. Voor zover de deskundige kan beoordelen lijken de klachten te voldoen aan de criteria voor CVS/ME volgens Fukuda e.a. en ook aan de  IOM-criteria van het chronisch vermoeidheidssyndroom. De deskundige vermeldt dat de DSM-5 classificatie “somatisch-symptoomstoornis” kan worden beschouwd als de psychiatrische pendant voor de diagnose chronisch vermoeidheidssyndroom (ME/CVS) en voegt toe dat de DSM-classificatie niet betekent dat er geen lichamelijke oorzaken zijn, net zomin als het stellen van de diagnose ME/CVS betekent dat er geen psychische factoren zijn. Met verwijzing naar de discussies over de diagnose ME/CVS vermeldt de deskundige dat sprake is van een beschrijvende diagnose, net als het merendeel van psychiatrische diagnoses. De deskundige benadrukt dat voor een juiste beoordeling van de belastbaarheid niet de (precieze) diagnose maar de medisch objectiveerbare beperkingen van doorslaggevende betekenis zijn. Voor de diagnostiek van de lijdensdruk maakt het geen verschil of het klachtenpatroon van ME/CVS gediagnostiseerd wordt als een “primair” psychiatrische dan wel somatische diagnose, noch dat het om een ziektebeeld gaat in plaats van een ziekte. De ernst van de lijdensdruk bij ME/CVS hangt samen met de ernst van de symptomen en klachten en kan variëren van gering, matig tot zeer ernstig. 
         Verder heeft de deskundige, met vermelding van een aantal zich voordoende behandelingen  – steunend en structurerend, multidisciplinair, psychotherapie, combinatie met psychofarmaca, cognitieve gedragstherapie –, vermeld dat er voor de  somatisch-symptoomstoornis geen absoluut geïndiceerde specifieke behandeling, die wetenschappelijk bewezen en gegarandeerd effectief is en dat de prognose van  somatisch-symptoomstoornis en ME/CVS vooralsnog niet onverdeeld gunstig is. Op de aan hem gestelde vragen heeft de deskundige geantwoord dat geconcludeerd wordt tot multiple aspecifieke lichamelijke klachten en symptomen, met diagnose somatisch-symptoomstoornis, persisterend, ernstig. Op 24 februari 2017 golden meer beperkingen dan door de verzekeringsartsen is vastgesteld in de FML van 17 januari 2017. De conclusie van de verzekeringsartsen over de beperkingen in de rubrieken persoonlijk functioneren en sociaal functioneren wijst op een onderschatting van het geduide ziektebeeld. Appellante heeft door vermoeidheid, inspanningsintolerantie en energiegebrek geïnduceerde concentratieproblemen. Haar zelfverzorging en rol in het samenlevingsverband kunnen als abnormaal (volledig afhankelijk van hulp van haar omgeving) worden beschouwd. Op grond van de significante beperking van de psychische en fysieke belastbaarheid op grond van haar ziektebeeld was zij niet in staat gedurende een normale werkdag/werkweek te werken. 
       
       
     
     
       3.6. 
       In reactie op het rapport van deskundige Sno heeft de verzekeringsarts bezwaar en beroep in een rapport van 18 oktober 2022 vermeld geen specifiek commentaar te hebben op de bevindingen van de deskundige zodat de conclusies worden overgenomen maar dat hij op basis van het rapport van de deskundige niet kan beoordelen of sprake is van volledige en duurzame arbeidsongeschiktheid. De vraag of de volledige arbeidsongeschiktheid duurzaam is hangt af van de behandelmogelijkheden zoals door deskundige Sno in algemene zin zijn omschreven. 
       
     
     
       3.7. 
       
         Appellante stelt zich op het standpunt dat zij per 24 februari 2017 voor een IVA-uitkering in aanmerking komt. 
         4. De Raad oordeelt als volgt. 
       
       
     
     
       4.1. 
       Als uitgangspunt geldt dat de bestuursrechter het oordeel van een onafhankelijk door hem ingeschakelde deskundige volgt indien de door deze deskundige gegeven motivering hem overtuigend voorkomt. Deze situatie doet zich hier voor. Deskundige Hoekstra heeft overtuigend gerapporteerd dat het medisch beeld van appellante grotere beperkingen doen zien dan waarvan het Uwv is uitgegaan maar dat op internistisch gebied geen afwijkingen zijn gevonden die de situatie van appellante verklaren. Verder heeft deze deskundige overtuigend gemotiveerd dat de door appellante ingezonden onderzoeksbevindingen van Stichting Cardio zorg en de daarbij tevens ingezonden publicaties geen causale verklaring geven voor de ernst van de klachten. Deskundige Sno heeft eveneens overtuigend gemotiveerd dat bij appellante sprake is van ernstige verschijnselen (inspanningsmalaise en -intolerantie, neurocognitieve problemen, pijnklachten en allergieën) en ernstige beperkingen in het persoonlijk en sociaal functioneren op grond van een ernstige en persisterende somatisch-symptoomstoornis, wat leidt tot meer beperkingen in de rubrieken persoonlijk en sociaal functioneren en de onjuistheid dat appellante een volledige werkdag/week kan werken.  
       
     
     
       4.2. 
       Op grond van de rapporten van de deskundigen moet worden geoordeeld dat het bestreden besluit, waarin is vermeld dat appellante geen recht heeft op een WIA-uitkering,  moet worden vernietigd. Dat heeft tot gevolg dat de aangevallen uitspraak, waarbij dat besluit in stand is gelaten, zal worden vernietigd.  
       
     
     
       4.3. 
       Naar aanleiding van het standpunt van appellante dat zij op grond van de uitgebrachte rapporten van de deskundigen per 24 februari 2017 geacht moet worden volledig en duurzaam te zijn zodat zij per die datum in aanmerking komt voor een IVA-uitkering, wordt het volgende overwogen. 
       
     
     
       4.4. 
       Volledig en duurzaam arbeidsongeschikt is volgens artikel 4, eerste lid, van de Wet WIA, hij die als rechtstreeks en objectief medisch vast te stellen gevolg van ziekte, gebrek en zwangerschap of bevalling duurzaam slechts in staat is om met arbeid ten hoogste 20% te verdienen van het maatmaninkomen per uur. Ingevolge het tweede lid wordt onder duurzaam verstaan een medisch stabiele of verslechterende situatie. Volgens het derde lid wordt onder duurzaam mede verstaan een medische situatie waarbij op lange termijn een geringe kans op herstel bestaat. 
       
     
     
       4.5. 
       De Raad heeft in zijn uitspraak van 4 februari 2009, ECLI:NL:CRVB:2009:BH1896, geoordeeld dat de verzekeringsarts zich een oordeel dient te vormen over de duurzaamheid van de arbeidsongeschiktheid in de zin van artikel 4 van de Wet WIA. Hierbij moet hij een inschatting maken van de herstelkansen, in de zin van een verbetering van de functionele mogelijkheden van de verzekerde. De inschatting van de verzekeringsarts van de kans op herstel in het eerste jaar na het ontstaan van het recht op uitkering en in de periode daarna dient te berusten op een concrete en deugdelijke afweging van de feiten en omstandigheden die bij de individuele verzekerde aan de orde zijn, voor zover die feiten en omstandigheden betrekking hebben op de medische situatie van de verzekerde op de datum in geding. Indien die inschatting berust op een (ingezette) medische behandeling, is een onderbouwing vereist die ziet op het mogelijke resultaat daarvan voor de individuele verzekerde. 
       
     
     
       4.6. 
       Deskundige Sno heeft in zijn rapport aandacht besteed aan behandelingen die worden toegepast bij een ziektebeeld als dat van appellante. De verzekeringsarts bezwaar en beroep heeft in het rapport van 18 oktober 2022 vermeld dat niet duidelijk uit het rapport van de deskundige naar voren komt dat de in het rapport genoemde behandelmogelijkheden ook voor appellante toepasbaar en voor haar geschikt zijn en kunnen leiden tot verbetering van de belastbaarheid. Als dat zo is, is volgens de verzekeringsarts bezwaar en beroep nog geen sprake van duurzame beperkingen. 
       
     
     
       4.7. 
       Die summiere reactie volstaat niet om te onderbouwen dat de volledige arbeidsongeschiktheid van appellante niet ook duurzaam is en zij daarom geen recht heeft op een IVA-uitkering. Zoals in 4.5 is weergegeven behoort het tot de taak van de verzekeringsarts zich een oordeel te vormen en een inschatting te maken van de herstelkansen voor betrokkene gebaseerd op een concrete en deugdelijke afweging van de gegevens in de zaak. Het rapport van de deskundige dient daarbij, overeenkomstig de rechtspraak van de Raad, het uitgangspunt te zijn. Die inschatting en afweging ontbreken hier. Hierin dient alsnog te worden voorzien. Aangezien het Uwv naar aanleiding van de rapporten van de deskundigen geen nader besluit heeft genomen over het recht van appellante op een  WIA-uitkering met ingang van 24 februari 2017, zal het Uwv worden opgedragen een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen. Met het oog op een voortvarende afdoening van het (resterende) geschil bestaat aanleiding om met toepassing van artikel 8:113, tweede lid, van de Awb te bepalen dat tegen de door het Uwv te nemen nieuwe beslissing op het bezwaar slechts bij de Raad beroep kan worden ingesteld.  
       
       
         5. Aanleiding bestaat om het Uwv te veroordelen in de proceskosten van appellante. Deze kosten worden voor verleende rechtsbijstand begroot op € 1.674,- in beroep (beroepschrift  1 punt en zitting 1 punt) en op € 2.511,- in hoger beroep (hoger beroepschrift 1 punt, zitting  1 punt, twee zienswijzen 2x 0,5 punt). De kosten van de rapporten van Stichting Cardiozorg  in beroep (factuur 18 augustus 2020: €1.683,33) en in hoger beroep (factuur 13 oktober 2022: € 1.865,17) komen eveneens voor vergoeding in aanmerking. De voor vergoeding in aanmerking komende proceskosten bedragen dus totaal € 7.733,50. 
       
       
       
       
     
   
   
     BESLISSING 
     
     
       De Centrale Raad van Beroep  
     
     
     
     
       
         vernietigt de aangevallen uitspraak; 
       
       
         verklaart het beroep gegrond en vernietigt het besluit van 6 juli 2017; 
       
       
         draagt het Uwv op een nieuwe beslissing op het bezwaar te nemen met inachtneming van deze uitspraak en bepaalt dat beroep tegen dit besluit slechts bij de Raad kan worden ingesteld; 
       
     
     
       
         veroordeelt het Uwv in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 7.733,50; 
       
       
         bepaalt dat het Uwv aan appellante het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 174,- vergoedt. 
       
     
     
     
     
       Deze uitspraak is gedaan door J.S. van der Kolk, in tegenwoordigheid van O.N. Haafkes als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 26 januari 2023. 
     
     
     
     
     
       					(getekend) J.S. van der Kolk 
     
     
     
     
     
       					(getekend) O.N. Haafkes