Source: Basiswettenbestand
URL: BWBR0041387/2018-09-30_1/xml/BWBR0041387_2018-09-30_1.xml

Document:
Regeling van de Minister voor Medische Zorg van 24 september 2018, kenmerk 1418368-180788-Z, houdende bepalingen omtrent de in de Zorgverzekeringswet bedoelde vereveningsbijdrage voor het jaar 2019 (Regeling risicoverevening 2019)20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-2018
  Regeling risicoverevening 201920185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-2018
  
    
  
    De Minister voor Medische Zorg,
    Gelet op artikel 32, vierde lid, van de Zorgverzekeringswet en de artikelen 1, onderdelen i, j, aa en ii, 3.1, derde lid, 3.2, 3.4, derde lid, 3.6, derde lid, 3.8, tweede lid, 3.10, tweede lid, 3.11, vijfde en zesde lid, 3.13, 3.14, 3.15, eerste en derde lid, 3.19, tweede lid, en 3.22, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering;
  
  
    Besluit:
  
20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-2018
    
      
  
    Hoofdstuk
    1
    Definities en algemene bepalingen
  
  
    Artikel
    1
  
  In deze regeling wordt verstaan onder:
  
    
      
        dure intramurale geneesmiddelen: intramurale geneesmiddelen die de zorg, bedoeld in artikel 2.4, eerste lid, van het Besluit zorgverzekering krachtens het tweede lid van dat artikel, of artikel 2.4a, eerste lid, van dat besluit niet omvat.
    
  
20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-2018
  
    Artikel
    2
  
  
    1
    Het macro-prestatiebedrag voor het jaar 2019 bedraagt € 47.655,0 miljoen.
  
  
    2
    Het macro-prestatiebedrag is opgebouwd uit de volgende macro-deelbedragen:
    
      
        a.
        het macro-deelbedrag variabele zorgkosten ad € 43.541,6 miljoen;
      
      
        b.
        het macro-deelbedrag vaste zorgkosten ad € 166,9 miljoen;
      
      
        c.
        het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg ad € 3.946,5 miljoen.
      
    
  
20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-2018
  
    Artikel
    3
  
  
    1
    De opbrengst van de nominale rekenpremie wordt voor het jaar 2019 geraamd op € 19.158,5 miljoen.
  
  
    2
    De opbrengst van het verplicht eigen risico wordt voor het jaar 2019 geraamd op € 3.114,9 miljoen.
  
20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-2018
  
    Artikel
    4
  
  De beschikbare middelen voor het verstrekken van de bijdragen aan zorgverzekeraars, bedoeld in artikel 32, vierde lid, onderdeel a, van de wet, omvatten voor het jaar 2019, naast de middelen, bedoeld in § 1.5 van hoofdstuk 3 van het Besluit zorgverzekering, een bedrag van € 25.381,6 miljoen.
20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-201820185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-2018
      
  
    Hoofdstuk
    2
    Regels ten behoeve van de toekenning van de vereveningsbijdrage (ex ante) aan een zorgverzekeraar
  
  
    Artikel
    5
  
  
    1
    De klassen en gewichten, bedoeld in de artikelen 3.4 en 3.6 van het Besluit zorgverzekering, zijn vermeld in de bijlagen 1 en 2.
  
  
    2
    Bij de indeling van verzekerden bij de klassen van het vereveningscriterium MHK laat het Zorginstituut de kosten van verpleging en verzorging buiten beschouwing.
  
  
    3
    Bij de indeling van verzekerden bij de klassen van het vereveningscriterium GGZ-MHK laat het Zorginstituut de kosten van het tweede en derde jaar intramurale geestelijke gezondheidszorg buiten beschouwing.
  
20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-2018
  
    Artikel
    6
  
  In afwijking van artikel 5 en bijlage 1, tabellen 1.2, 1.3, 1.4, 1.5 en 1.11, en bijlage 2, tabellen 2.2 en 2.3, wordt een verzekerde die in het buitenland woont ingedeeld in de klassen ‘Geen FKG’, ‘Geen primaire DKG’, ‘Geen secundaire DKG’, ‘Geen HKG’, ’Geen FDG’, ‘Geen FKG psychische aandoeningen’ en ‘Geen DKG psychische aandoeningen’, waarbij voor hem het gewicht van die klassen door het Zorginstituut wordt vastgesteld op een percentage van de gewichten van de desbetreffende klassen zoals deze op grond van de genoemde tabellen voor in Nederland wonende verzekerden gelden.
20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-2018
  
    Artikel
    7
  
  
    1
    De nominale rekenpremie per jaar bedraagt € 1.380 per zorgverzekering waarvoor premie moet worden betaald.
  
  
    2
    Het Zorginstituut raamt de opbrengst van de nominale rekenpremie per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald te vermenigvuldigen met de nominale rekenpremie.
  
  
    3
    Het Zorginstituut raamt het aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald, bedoeld in het tweede lid, door het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden van achttien jaar en ouder bij een zorgverzekeraar, te verminderen met het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden, bedoeld in artikel 24 van de wet.
  
20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-2018
  
    Artikel
    8
  
  
    1
    Het Zorginstituut raamt de opbrengst van het verplicht eigen risico per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal verzekerden van achttien jaar en ouder, te verminderen met het geraamde aantal verzekerden, bedoeld in artikel 24 van de wet, en het resultaat te vermenigvuldigen met de geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico per verzekerde.
  
  
    2
    Het Zorginstituut gaat voor de bepaling van de geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, voor verzekerden van achttien jaar of ouder die zowel onder de klasse ‘Geen FKG’, als onder de klassen ‘Geen primaire DKG’, ‘Geen secundaire DKG’, ‘Geen HKG’, ‘Geen MVV’ en ‘Geen FDG’ vallen en niet worden ingedeeld bij MHK-klasse ‘2 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent’ of hoger, uit van verzekerdenaantallen onderverdeeld in klassen naar leeftijd en geslacht, AVI, regio en MHK en de in bijlage 3 genoemde gewichten. Hierbij wordt de in de bijlage 3 aangegeven klassenindeling van de criteria aangehouden.
  
  
    3
    De geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, bedraagt € 353,16 voor verzekerden van achttien jaar of ouder waarop het tweede lid niet van toepassing is.
  
20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-2018
  
    Artikel
    9
  
  
    1
    Het Zorginstituut wijst bij samenloop van klassen van een vereveningscriterium alleen de hoogste klasse van dat criterium toe.
  
  
    2
    In afwijking van het eerste lid wijst het Zorginstituut alle toepasselijke klassen van het vereveningscriterium FKG’s toe met inachtneming van de volgende uitzonderingen:
    
      
        a.
        In geval van samenloop bij de klassen ‘Diabetes type I met hypertensie’, ‘Diabetes type I zonder hypertensie’, ‘Diabetes type II met hypertensie’ en ‘Diabetes type II zonder hypertensie’, deelt het Zorginstituut een verzekerde in bij eerstgenoemde klasse die voor de betreffende verzekerde van toepassing is en niet bij de andere genoemde klassen;
      
      
        b.
        Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ’Psychose en verslaving’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Depressie’;
      
      
        c.
        Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Neuropathische pijn’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Chronische pijn exclusief opioïden’;
      
      
        d.
        In geval van samenloop bij de klassen ‘COPD/Zware astma o.b.v. add-on’, ‘COPD/Zware astma’ en ‘Astma’, deelt het Zorginstituut een verzekerde in bij eerstgenoemde klasse die voor de betreffende verzekerde van toepassing is en niet bij de andere genoemde klassen;
      
      
        e.
        Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Auto-immuunziekten o.b.v. add-on’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Reuma’ en niet bij de klasse ‘Psoriasis’ en niet bij de klasse ‘Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa’;
      
      
        f.
        Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: multiple sclerose’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: overig’;
      
      
        g.
        In geval van samenloop bij de klassen ‘Kanker o.b.v. add-on’, ‘Kanker’ en ‘Hormoongevoelige tumoren’, deelt het Zorginstituut een verzekerde in bij eerstgenoemde klasse die voor de betreffende verzekerde van toepassing is en niet bij de andere genoemde klassen;
      
      
        h.
        Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘COPD/Zware astma o.b.v. add-on’, ‘COPD/Zware astma’, ‘Hartaandoeningen’ en/of ‘Pulmonale arteriële hypertensie’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Chronische antistolling’.
      
    
  
  
    3
    Het Zorginstituut deelt bij het vereveningscriterium FKG’s een verzekerde niet in op basis van het gebruik van geneesmiddelen die in het voorgaande kalenderjaar zijn opgehouden dure intramurale geneesmiddelen te zijn.
  
  
    4
    In afwijking van het eerste lid deelt het Zorginstituut een verzekerde die in meerdere klassen van het vereveningscriterium AVI is in te delen, in op basis van de volgende trechtering:
    
      
        a.
        als eerste: 0 tot en met 17 jaar of 65 jaar en ouder;
      
      
        b.
        als tweede: duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA);
      
      
        c.
        als derde: arbeidsongeschikten;
      
      
        d.
        als vierde: bijstandsgerechtigden;
      
      
        e.
        als vijfde: studenten;
      
      
        f.
        als zesde: werklozen en loontrekkers, behalve als zij hoogopgeleid en 18 tot en met 44 jaar zijn;
      
      
        g.
        als zevende: zelfstandigen;
      
      
        h.
        als achtste: hoogopgeleiden van 18 tot en met 44 jaar;
      
      
        i.
        als negende: alle verzekerden die niet zijn ingedeeld onder a tot en met h. Zij vormen samen met de verzekerden onder f de referentiegroep.
      
    
  
  
    5
    In afwijking van het eerste lid wijst het Zorginstituut alle toepasselijke klassen van het vereveningscriterium FKG’s psychische aandoeningen toe met inachtneming van de volgende uitzondering: In geval van samenloop bij de klassen ‘Psychose depot’, ‘Chronische stemmingsstoornissen complex’, ‘Psychose’, ‘Bipolaire stoornissen complex’, ‘Bipolaire stoornissen regulier’ en ‘Chronische stemmingsstoornissen’, deelt het Zorginstituut een verzekerde in bij eerstgenoemde klasse die voor de betreffende verzekerde van toepassing is en niet bij de andere genoemde klassen.
  
  
    6
    Het Zorginstituut deelt verzekerden in een Wlz-instelling bij het vereveningscriterium SES in in de klasse ‘1 (zeer laag)’ en bij het vereveningscriterium MVV in de klasse ‘Geen MVV’.
  
  
    7
    Het Zorginstituut deelt bij het vereveningscriterium GGZ-MHK verzekerden met kosten op de percentielgrens ’98,5 procent met kosten &gt;10 euro’ naar rato in bij de betreffende klassen.
  
  
    8
    Het Zorginstituut deelt bij het vereveningscriterium MVV verzekerden met kosten op de percentielgrens naar rato in bij de betreffende klassen.
  
  
    9
    Indien een percentielgrens als bedoeld in het achtste lid, gelijk is aan nul euro, deelt het Zorginstituut, in afwijking van het achtste lid, verzekerden met kosten op die percentielgrens in bij de klasse ‘Geen MVV’.
  
  
    10
    Het Zorginstituut stelt als bijlage bij de beleidsregels, bedoeld in artikel 32, vijfde lid, van de Zorgverzekeringswet, referentiebestanden vast voor de vereveningscriteria FKG’s, primaire DKG’s, secundaire DKG’s, HKG’s, AVI, PPA, regio, FDG, FKG’s psychische aandoeningen, DKG’s psychische aandoeningen en GGZ-regio ter onderbouwing van de indeling van verzekerden in de klassen van het betreffende vereveningscriterium.
  
20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-201830-09-2018Stcrt. 2022, 17199, datum inwerkingtreding 02-07-2022, bevat een wijziging met terugwerkende kracht van dit artikel. Deze wijziging werkt terug tot en met 30-09-2018.6Het Zorginstituut deelt verzekerden in een Wlz-instelling bij het vereveningscriterium SES in in de klasse ‘1 (zeer laag)’ en bij het vereveningscriterium MVV verzekerden in een Wlz-instelling van 18 jaar of ouder in de klasse ‘Geen MVV’.20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-2018
      
  
    Hoofdstuk
    3
    Regels ten behoeve van de vaststelling van de vereveningsbijdrage (ex post) ten behoeve van een zorgverzekeraar
  
  
    Artikel
    10
  
  
    1
    Een verzekerde die slechts gedurende een deel van het vereveningsjaar bij een zorgverzekeraar verzekerd was, telt voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage voor die zorgverzekeraar mee in een mate die bepaald wordt door het aantal dagen dat hij in dat jaar bij die zorgverzekeraar verzekerd was te delen door het aantal dagen in dat jaar.
  
  
    2
    Indien een verzekerde gedurende een aantal dagen van het vereveningsjaar bij meer dan één zorgverzekeraar verzekerd was, telt hij voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage over die periode mee in een mate die bepaald wordt door het getal 1 te delen door het aantal zorgverzekeraars waarbij hij in die periode verzekerd was.
  
20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-2018
  
    Artikel
    11
  
  
    1
    Nadat het Zorginstituut de gerealiseerde kosten op de in de artikelen 12 tot en met 15 beschreven wijze heeft toegedeeld, herberekent het Zorginstituut voor de clusters ‘variabele zorgkosten’ en ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ de relevante deelbedragen.
  
  
    2
    Het Zorginstituut gaat bij de herberekening, bedoeld in het eerste lid, uit van de gerealiseerde kosten voor elk van de in het eerste lid genoemde clusters van prestaties en van gerealiseerde aantallen verzekerden per klasse van ieder vereveningscriterium. Voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor het cluster ‘variabele zorgkosten’ past het Zorginstituut de gewichten in de tabellen van bijlage 1 toe. Voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ past het Zorginstituut de gewichten in de tabellen van bijlage 2 toe.
  
  
    3
    De gerealiseerde aantallen verzekerden per klasse van ieder vereveningscriterium worden voor de hiernavolgende criteria aan de hand van realisatiecijfers over de volgende jaren berekend:
    
      
        a.
        leeftijd en geslacht: 2019;
      
      
        b.
        FKG’s: 2018;
      
      
        c.
        primaire DKG’s: 2017 en 2018;
      
      
        d.
        secundaire DKG’s: 2017 en 2018;
      
      
        e.
        HKG’s: 2018;
      
      
        f.
        AVI: 2019;
      
      
        g.
        regio: 2019;
      
      
        h.
        SES: 2018 en 2019;
      
      
        i.
        MHK: 2016, 2017 en 2018;
      
      
        j.
        GGZ-regio: 2019;
      
      
        k.
        FKG’s psychische aandoeningen: 2018;
      
      
        l.
        DKG’s psychische aandoeningen: 2016, 2017 en 2018;
      
      
        m.
        PPA: 2018 en 2019;
      
      
        n.
        GGZ-MHK: 2014, 2015, 2016, 2017 en 2018;
      
      
        o.
        FDG: 2018;
      
      
        p.
        MVV: 2016, 2017 en 2018.
      
    
  
  
    4
    In afwijking van het tweede lid herberekent het Zorginstituut het gewicht van de klasse ‘Geen FKG’ zodanig dat het voor de klassen ‘Auto-immuunziekten o.b.v. add-on’, ‘Kanker o.b.v. add-on’, ‘Groeistoornissen o.b.v. add-on’, ‘Immunoglobuline o.b.v. add-on’, ‘COPD/Zware astma o.b.v. add-on’, ‘Extreem hoge kosten cluster 1’, ‘Extreem hoge kosten cluster 2’ en ‘Extreem hoge kosten cluster 3’ gesommeerde verschil tussen de vermenigvuldiging van het gerealiseerde aantal verzekerden met het gewicht in tabel 1.2 en de vermenigvuldiging van het bij toekenning van de vereveningsbijdrage verwachte aantal verzekerden met het gewicht in tabel 1.2, teniet wordt gedaan. Het Zorginstituut rondt het herberekende gewicht af op twee decimalen.
  
  
    5
    In afwijking van het tweede lid herberekent het Zorginstituut het gewicht voor elke klasse van de vereveningscriteria primaire DKG’s en secundaire DKG’s zodanig dat per klasse het resultaat van de vermenigvuldiging van het herberekende gewicht met het gerealiseerde aantal verzekerden gelijk is aan het resultaat van de vermenigvuldiging van het gewicht in tabel 1.3 respectievelijk tabel 1.4 met het bij toekenning van de vereveningsbijdragen verwachte aantal verzekerden. Het Zorginstituut rondt de herberekende gewichten af op twee decimalen.
  
  
    6
    In afwijking van het tweede lid herberekent het Zorginstituut het gewicht voor de klasse ‘Geen MHK’ zodanig dat het voor de klassen ‘3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 1,5 procent’ en ‘3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 0,5 procent’ gesommeerde verschil tussen de vermenigvuldiging van het gerealiseerde aantal verzekerden met het gewicht in tabel 1.10 en de vermenigvuldiging van het bij toekenning van de vereveningsbijdrage verwachte aantal verzekerden met het gewicht in tabel 1.10, teniet wordt gedaan. Het Zorginstituut rondt het herberekende gewicht af op twee decimalen.
  
  
    7
    In afwijking van het tweede lid, herberekent het Zorginstituut het gewicht van de klasse ‘Geen MVV’ zodanig dat voor het criterium MVV de gesommeerde resultaten van de vermenigvuldiging van de gewichten met het gerealiseerde aantal verzekerden, nul bedragen. Het Zorginstituut rondt het herberekende gewicht af op twee decimalen.
  
  
    8
    In afwijking van het tweede lid, herberekent het Zorginstituut het gewicht van de klasse ‘Geen DKG psychische aandoeningen’ zodanig dat voor het criterium DKG’s psychische aandoeningen de gesommeerde resultaten van de vermenigvuldiging van de gewichten met het gerealiseerde aantal verzekerden, nul bedragen. Het Zorginstituut rondt het herberekende gewicht af op twee decimalen.
  
  
    9
    Het Zorginstituut gebruikt bij de herberekening, bedoeld in het eerste lid, de referentiebestanden, bedoeld in artikel 9, tiende lid.
  
20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-2018
  
    Artikel
    12
  
  
    1
    Het Zorginstituut merkt kosten als bedoeld in artikel 3.13 van het Besluit zorgverzekering, voor prestaties van grensoverschrijdende zorg die zodanig zijn gespecificeerd, dat:
    
      
        a.
        uit de specificatie blijkt dat zij ofwel gelden als kosten van geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden als bedoeld in artikel 2.4 van het Besluit Zorgverzekering – met uitzondering van de kosten, bedoeld in subonderdeel b – ofwel als kosten van verblijf als bedoeld in artikel 2.12 van het Besluit zorgverzekering – met uitzondering van de kosten, bedoeld in subonderdeel b – ofwel als kosten van geneeskundige zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden als bedoeld in artikel 2.10 van het Besluit zorgverzekering en, voor zover die zorg daarmee gepaard gaat, kosten van verblijf, aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’;
      
      
        b.
        uit de specificatie blijkt dat zij gelden als kosten van geneeskundige zorg zoals klinisch psychologen en psychiaters die plegen te bieden die gericht is op het herstel van een psychische aandoening alsmede het daarmee gepaard gaande verblijf gedurende een onafgebroken periode van niet meer dan 1095 dagen, aan als kosten van het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’;
      
      
        c.
        uit de specificatie niet blijkt dat zij gelden als kosten als bedoeld onder a of b aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.
      
    
  
  
    2
    Het Zorginstituut merkt kosten voor prestaties van grensoverschrijdende zorg die gemaakt zijn met toepassing van internationale regelingen inzake sociale zekerheid, aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.
  
20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-2018
  
    Artikel
    13
  
  
    1
    Met uitzondering van betalingen uit hoofde van een verplicht of vrijwillig eigen risico, deelt het Zorginstituut zorgkosten die voor rekening komen van de verzekerden niet toe aan een cluster van prestaties.
  
  
    2
    Het Zorginstituut deelt renteheffingskosten niet toe aan een cluster van prestaties.
  
20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-2018
  
    Artikel
    14
  
  
    1
    Het Zorginstituut merkt de kosten van prestaties, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, voor een door hem per instelling vast te stellen percentage aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.
  
  
    2
    Het Zorginstituut merkt de kosten van de Stichting Kinderoncologie Nederland en van de Nederlandse Transplantatiestichting voor 75 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.
  
20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-2018
  
    Artikel
    15
  
  
    1
    Het Zorginstituut merkt de kosten van prestaties, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, per instelling voor medisch-specialistisch zorg voor 100 procent minus het door hem op basis van artikel 14, eerste lid, vastgestelde percentage, aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.
  
  
    2
    Het Zorginstituut merkt de kosten van de Stichting Kinderoncologie Nederland en van de Nederlandse Transplantatiestichting voor 25 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.
  
  
    3
    Het Zorginstituut merkt de kosten voor de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten en de patiëntenparticipatie voor de Patiëntenfederatie Nederland zoals benoemd in het bestuurlijk akkoord MSZ 2019 tot en met 2022 (onder 3.2 a), de Agenda gepast gebruik en transparantie in de GGZ zoals benoemd in het bestuurlijk akkoord GGZ 2019 tot en met 2022 (onder 6.2 a) en de Project- en kwaliteitsgelden zoals sinds 2016 beschikbaar en zoals benoemd in het Bestuurlijk akkoord huisartsenzorg 2019 tot en met 2022 (onder 3.1b iii punt 7) aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.
  
  
    4
    Het Zorginstituut merkt de kosten van geneesmiddelen met ingang van het tijdstip waarop ze ophouden dure intramurale geneesmiddelen te zijn tot en met 31 december van het daaropvolgende kalenderjaar aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.
  
  
    5
    Het Zorginstituut calculeert 100 procent na op het verschil tussen de kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’, vastgesteld ingevolge het eerste tot en met vijfde lid enerzijds, en het herberekende deelbedrag ‘vaste zorgkosten’ na toepassing van artikel 3.15, tweede lid van het Besluit zorgverzekering.
  
20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-2018
  
    Artikel
    16
  
  
    1
    De opbrengst van de nominale rekenpremie, bedoeld in artikel 3.19, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, wordt berekend overeenkomstig artikel 7, met dien verstande, dat wordt uitgegaan van het gerealiseerde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moest worden betaald.
  
  
    2
    De opbrengst van het verplicht eigen risico, bedoeld in artikel 3.19, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, wordt berekend overeenkomstig artikel 8, met dien verstande, dat wordt uitgegaan van het gerealiseerde aantal verzekerden van achttien jaar en ouder verminderd met het gerealiseerde aantal verzekerden, bedoeld in artikel 24, van de wet.
  
20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-2018
  
    Artikel
    17
  
  De artikelen 5, tweede en derde lid, 6 en 9 zijn van overeenkomstige toepassing bij de vaststelling van de vereveningsbijdrage ten behoeve van een zorgverzekeraar.
20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-201820185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-2018
      
  
    Hoofdstuk
    4
    Aanvullingen op de vereveningsbijdrage aan een zorgverzekeraar
  
  
    Artikel
    18
  
  Het in artikel 3.22, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering bedoelde bedrag per verzekerde bedraagt € 41.
20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-201820185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-2018
      
  
    Hoofdstuk
    5
    Betaling van de vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraar door het Zorginstituut
  
  
    Artikel
    19
  
  De betaling van de bijdrage geschiedt overeenkomstig door het Zorginstituut te stellen beleidsregels, waarin een betaalschema is opgenomen dat rekening houdt met declaratiepatronen van zorgaanbieders.
20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-201820185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-2018
      
  
    Hoofdstuk
    6
    Slotbepalingen
  
  
    Artikel
    20
  
  Deze regeling treedt in werking met ingang van 30 september 2018. Indien de Staatscourant waarin deze regeling wordt geplaatst, wordt uitgegeven na 29 september 2018, treedt zij in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst en werkt zij terug tot en met 30 september 2018.
20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-2018
  
    Artikel
    21
  
  Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling risicoverevening 2019.
20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-201820185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-2018
    
    
  
    Deze regeling zal met de toelichting in de Staatscourant worden geplaatst.
  
  
    De Minister voor Medische Zorg,
    
      B.J.
      Bruins
    
  
20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-2018
    
  
    Bijlage
    1
    Normbedragen vereveningsmodel variabele zorgkosten
  
  
    (behorende bij artikel 5 van de Regeling risicoverevening 2019)
  
  De bijlage betreft kosten van zorg behorende tot het cluster ‘variabele zorgkosten’. De in deze bijlage genoemde gewichten zijn bedoeld voor de ex ante berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 5) en vormen de basis voor de ex post berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 11, tweede lid).
  
    Tabel 1.1. Gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
    
      
      
      
      
        
          
          
          
            Variabele zorgkosten
          
        
      
      
        
          
            Mannen
          
          
            0 jaar, geboren in het vereveningsjaar
          
          
            9.320.25
          
        
        
          
          
            0 jaar, geboren in het voorafgaande jaar
          
          
            2.814.85
          
        
        
          
          
            1–4 jaar
          
          
            2.181.48
          
        
        
          
          
            5–9 jaar
          
          
            2.001.07
          
        
        
          
          
            10–14 jaar
          
          
            2.001.70
          
        
        
          
          
            15–17 jaar
          
          
            2.084.57
          
        
        
          
          
            18–24 jaar
          
          
            1.858.44
          
        
        
          
          
            25–29 jaar
          
          
            1.859.81
          
        
        
          
          
            30–34 jaar
          
          
            1.859.44
          
        
        
          
          
            35–39 jaar
          
          
            1.938.25
          
        
        
          
          
            40–44 jaar
          
          
            2.007.80
          
        
        
          
          
            45–49 jaar
          
          
            2.142.81
          
        
        
          
          
            50–54 jaar
          
          
            2.302.10
          
        
        
          
          
            55–59 jaar
          
          
            2.586.41
          
        
        
          
          
            60–64 jaar
          
          
            2.876.98
          
        
        
          
          
            65–69 jaar
          
          
            3.275.53
          
        
        
          
          
            70–74 jaar
          
          
            3.728.88
          
        
        
          
          
            75–79 jaar
          
          
            4.112.85
          
        
        
          
          
            80–84 jaar
          
          
            4.474.99
          
        
        
          
          
            85–89 jaar
          
          
            5.091.72
          
        
        
          
          
            90+ jaar
          
          
            5.806.62
          
        
        
          
            Vrouwen
          
          
            0 jaar, geboren in het vereveningsjaar
          
          
            8.081.17
          
        
        
          
          
            0 jaar, geboren in het voorafgaande jaar
          
          
            2.518.61
          
        
        
          
          
            1–4 jaar
          
          
            1.913.15
          
        
        
          
          
            5–9 jaar
          
          
            1.972.22
          
        
        
          
          
            10–14 jaar
          
          
            2.027.96
          
        
        
          
          
            15–17 jaar
          
          
            2.202.45
          
        
        
          
          
            18–24 jaar
          
          
            2.099.48
          
        
        
          
          
            25–29 jaar
          
          
            2.567.77
          
        
        
          
          
            30–34 jaar
          
          
            2.712.83
          
        
        
          
          
            35–39 jaar
          
          
            2.372.63
          
        
        
          
          
            40–44 jaar
          
          
            2.174.58
          
        
        
          
          
            45–49 jaar
          
          
            2.242.82
          
        
        
          
          
            50–54 jaar
          
          
            2.330.92
          
        
        
          
          
            55–59 jaar
          
          
            2.448.20
          
        
        
          
          
            60–64 jaar
          
          
            2.588.35
          
        
        
          
          
            65–69 jaar
          
          
            2.884.24
          
        
        
          
          
            70–74 jaar
          
          
            3.191.73
          
        
        
          
          
            75–79 jaar
          
          
            3.481.86
          
        
        
          
          
            80–84 jaar
          
          
            3.953.61
          
        
        
          
          
            85–89 jaar
          
          
            4.490.13
          
        
        
          
          
            90+ jaar
          
          
            5.122.20
          
        
      
    
  
  
    Tabel 1.2. Gewichten voor het vereveningscriterium FKG’s (in euro’s per verzekerde)
    
      
      
      
        
          
          
            Variabele zorgkosten
          
        
      
      
        
          
            Geen FKG
          
          
            – 304.98
          
        
        
          
            Schildklieraandoeningen
          
          
            60.70
          
        
        
          
            Glaucoom
          
          
            253.50
          
        
        
          
            Depressie
          
          
            157.07
          
        
        
          
            Psychose en verslaving
          
          
            537.59
          
        
        
          
            Epilepsie
          
          
            562.65
          
        
        
          
            Chronische antistolling
          
          
            835.15
          
        
        
          
            Transplantaties
          
          
            1.280.02
          
        
        
          
            Parkinson
          
          
            2.346.19
          
        
        
          
            Hartaandoeningen
          
          
            1.803.11
          
        
        
          
            Chronische pijn exclusief opioïden
          
          
            932.64
          
        
        
          
            Neuropatische pijn
          
          
            1.733.88
          
        
        
          
            Diabetes type II zonder hypertensie
          
          
            387.58
          
        
        
          
            Diabetes type II met hypertensie
          
          
            827.11
          
        
        
          
            Diabetes type I zonder hypertensie
          
          
            1.833.68
          
        
        
          
            Diabetes type I met hypertensie
          
          
            2.088.89
          
        
        
          
            Cystic fibrosis/pancreasenzymen
          
          
            3.410.90
          
        
        
          
            Groeistoornissen o.b.v. add-on
          
          
            2.515.46
          
        
        
          
            Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: overig
          
          
            2.297.37
          
        
        
          
            Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: multiple sclerose
          
          
            5.433.38
          
        
        
          
            HIV/AIDS
          
          
            6.301.70
          
        
        
          
            Psoriasis
          
          
            707.63
          
        
        
          
            Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa
          
          
            717.57
          
        
        
          
            Reuma
          
          
            670.40
          
        
        
          
            Auto-immuunziekten o.b.v. add-on
          
          
            5.602.18
          
        
        
          
            Nieraandoeningen
          
          
            7.788.79
          
        
        
          
            Acromegalie
          
          
            12.734.42
          
        
        
          
            Immunoglobuline o.b.v. add-on
          
          
            13.777.54
          
        
        
          
            Astma
          
          
            451.73
          
        
        
          
            COPD/Zware astma
          
          
            1.705.06
          
        
        
          
            COPD/Zware astma o.b.v. add-on
          
          
            12.671.23
          
        
        
          
            Hormoongevoelige tumoren
          
          
            919.57
          
        
        
          
            Kanker
          
          
            1.277.70
          
        
        
          
            Kanker o.b.v. add-on
          
          
            11.560.92
          
        
        
          
            Pulmonale arteriële hypertensie
          
          
            22.724.83
          
        
        
          
            Extreem hoge kosten cluster 1
          
          
            117.200.82
          
        
        
          
            Extreem hoge kosten cluster 2
          
          
            243.003.89
          
        
        
          
            Extreem hoge kosten cluster 3
          
          
            395.119.17
          
        
      
    
  
  
    Tabel 1.3. Gewichten voor het vereveningscriterium primaire DKG’s (in euro’s per verzekerde)
    
      
      
      
        
          
          
            Variabele zorgkosten
          
        
      
      
        
          
            Geen primaire DKG
          
          
            – 222.95
          
        
        
          
            1
          
          
            655.60
          
        
        
          
            2
          
          
            1.409.39
          
        
        
          
            3
          
          
            1.358.90
          
        
        
          
            4
          
          
            1.586.29
          
        
        
          
            5
          
          
            2.778.97
          
        
        
          
            6
          
          
            2.484.10
          
        
        
          
            7
          
          
            4.478.37
          
        
        
          
            8
          
          
            6.225.54
          
        
        
          
            9
          
          
            7.415.23
          
        
        
          
            10
          
          
            7.161.87
          
        
        
          
            11
          
          
            11.859.12
          
        
        
          
            12
          
          
            15.192.18
          
        
        
          
            13
          
          
            12.727.44
          
        
        
          
            14
          
          
            67.546.91
          
        
        
          
            15
          
          
            49.059.05
          
        
      
    
  
  
    Tabel 1.4. Gewichten voor het vereveningscriterium secundaire DKG’s (in euro’s per verzekerde)
    
      
      
      
        
          
          
            Variabele zorgkosten
          
        
      
      
        
          
            Geen secundaire DKG
          
          
            – 100.69
          
        
        
          
            1
          
          
            1.034.53
          
        
        
          
            2
          
          
            2.672.59
          
        
        
          
            3
          
          
            4.263.71
          
        
        
          
            4
          
          
            8.316.82
          
        
        
          
            5
          
          
            15.529.77
          
        
        
          
            6
          
          
            19.138.16
          
        
        
          
            7
          
          
            71.000.14
          
        
      
    
  
  
    Tabel 1.5. Gewichten voor het vereveningscriterium HKG’s (in euro’s per verzekerde)
    
      
      
      
        
          
          
            Variabele zorgkosten
          
        
      
      
        
          
            Geen HKG
          
          
            – 52.92
          
        
        
          
            CPAP apparatuur
          
          
            219.18
          
        
        
          
            Therapeutische elastische kousen
          
          
            423.70
          
        
        
          
            Voorzieningen voor stomapatiënten
          
          
            1.171.92
          
        
        
          
            Vernevelaar met toebehoren
          
          
            1.936.39
          
        
        
          
            Middelen voor urine-opvang
          
          
            1.966.37
          
        
        
          
            Injectiespuiten met toebehoren (excl. diabetes)
          
          
            2.370.91
          
        
        
          
            Zuurstofapparaten met toebehoren
          
          
            4.181.33
          
        
        
          
            Voedingshulpmiddelen (excl. zuigelingen)
          
          
            8.169.70
          
        
        
          
            Slijmuitzuigapparatuur
          
          
            19.978.41
          
        
        
          
            Draagbare infuuspompen
          
          
            10.196.30
          
        
      
    
  
  
    Tabel 1.6. Gewichten voor het vereveningscriterium AVI (in euro’s per verzekerde)
    
      
      
      
      
        
          
          
          
            Variabele zorgkosten
          
        
      
      
        
          
          
            0-17 jaar
          
          
            0.00
          
        
        
          
          
            65+ jaar
          
          
            0.00
          
        
        
          
            Duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA)
          
          
            18–34 jaar
          
          
            2.416.64
          
        
        
          
          
            35–44 jaar
          
          
            1.328.18
          
        
        
          
          
            45–54 jaar
          
          
            1.175.46
          
        
        
          
          
            55–64 jaar
          
          
            894.82
          
        
        
          
            Arbeidsongeschikten excl. IVA
          
          
            18–34 jaar
          
          
            239.77
          
        
        
          
          
            35–44 jaar
          
          
            472.55
          
        
        
          
          
            45–54 jaar
          
          
            524.41
          
        
        
          
          
            55–64 jaar
          
          
            447.67
          
        
        
          
            Bijstandsgerechtigden
          
          
            18–34 jaar
          
          
            282.82
          
        
        
          
          
            35–44 jaar
          
          
            265.59
          
        
        
          
          
            45–54 jaar
          
          
            380.79
          
        
        
          
          
            55–64 jaar
          
          
            373.20
          
        
        
          
            Studenten
          
          
            18–34 jaar
          
          
            – 171.04
          
        
        
          
            Zelfstandigen
          
          
            18–34 jaar
          
          
            – 91.24
          
        
        
          
          
            35–44 jaar
          
          
            – 130.89
          
        
        
          
          
            45–54 jaar
          
          
            – 183.92
          
        
        
          
          
            55–64 jaar
          
          
            – 256.52
          
        
        
          
            Hoogopgeleiden
          
          
            18–34 jaar
          
          
            – 10.55
          
        
        
          
          
            35–44 jaar
          
          
            – 73.12
          
        
        
          
            Referentiegroep
          
          
            18–34 jaar
          
          
            20.91
          
        
        
          
          
            35–44 jaar
          
          
            – 19.96
          
        
        
          
          
            45–54 jaar
          
          
            – 62.13
          
        
        
          
          
            55–64 jaar
          
          
            – 89.15
          
        
      
    
  
  
    Tabel 1.7. Gewichten voor het vereveningscriterium regio (in euro’s per verzekerde)
    
      
      
      
        
          
          
            Variabele zorgkosten
          
        
      
      
        
          
            1
          
          
            61.52
          
        
        
          
            2
          
          
            38.45
          
        
        
          
            3
          
          
            28.56
          
        
        
          
            4
          
          
            8.97
          
        
        
          
            5
          
          
            – 6.19
          
        
        
          
            6
          
          
            – 17.21
          
        
        
          
            7
          
          
            – 19.02
          
        
        
          
            8
          
          
            – 29.20
          
        
        
          
            9
          
          
            – 37.43
          
        
        
          
            10
          
          
            – 29.03
          
        
      
    
  
  
    Tabel 1.8. Gewichten voor het vereveningscriterium SES (in euro’s per verzekerde)
    
      
      
      
      
        
          
          
          
            Variabele zorgkosten
          
        
      
      
        
          
            1 (zeer laag)
          
          
            0–17 jaar
          
          
            95.57
          
        
        
          
          
            18–64 jaar
          
          
            21.12
          
        
        
          
          
            65+ jaar
          
          
            423.46
          
        
        
          
            2 (laag)
          
          
            0–17 jaar
          
          
            19.89
          
        
        
          
          
            18–64 jaar
          
          
            30.96
          
        
        
          
          
            65+ jaar
          
          
            5.06
          
        
        
          
            3 (midden)
          
          
            0–17 jaar
          
          
            – 12.95
          
        
        
          
          
            18–64 jaar
          
          
            10.65
          
        
        
          
          
            65+ jaar
          
          
            – 97.32
          
        
        
          
            4 (hoog)
          
          
            0–17 jaar
          
          
            – 64.52
          
        
        
          
          
            18–64 jaar
          
          
            – 45.85
          
        
        
          
          
            65+ jaar
          
          
            – 254.85
          
        
      
    
  
  
    Tabel 1.9. Gewichten voor het vereveningscriterium PPA (in euro’s per verzekerde)
    
      
      
      
      
        
          
          
          
            Variabele zorgkosten
          
        
      
      
        
          
          
            0–17 jaar
          
          
            0.00
          
        
        
          
            Wlz-instelling, blijvend
          
          
            18–64 jaar
          
          
            – 409.34
          
        
        
          
          
            65–79 jaar
          
          
            – 2.185.89
          
        
        
          
          
            80+ jaar
          
          
            – 3.635.99
          
        
        
          
            Wlz-instelling, instromend
          
          
            18–64 jaar
          
          
            6.943.54
          
        
        
          
          
            65–79 jaar
          
          
            12.840.46
          
        
        
          
          
            80+ jaar
          
          
            10.240.00
          
        
        
          
            Eenpersoonshuishouden
          
          
            18–64 jaar
          
          
            – 43.96
          
        
        
          
          
            65–79 jaar
          
          
            – 35.59
          
        
        
          
          
            80+ jaar
          
          
            – 1.76
          
        
        
          
            Overig
          
          
            18–64 jaar
          
          
            5.91
          
        
        
          
          
            65–79 jaar
          
          
            – 17.69
          
        
        
          
          
            80+ jaar
          
          
            – 28.98
          
        
      
    
  
  
    Tabel 1.10. Gewichten voor het vereveningscriterium MHK (in euro’s per verzekerde)
    
      
      
      
        
          
          
            Variabele zorgkosten
          
        
      
      
        
          
            Geen MHK
          
          
            – 614.28
          
        
        
          
            Ten minste 1 van de 3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 30 procent
          
          
            140.62
          
        
        
          
            2 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent
          
          
            2.644.31
          
        
        
          
            3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 15 procent
          
          
            2.314.77
          
        
        
          
            3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent
          
          
            3.680.45
          
        
        
          
            3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 7 procent
          
          
            5.640.12
          
        
        
          
            3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 4 procent
          
          
            8.814.22
          
        
        
          
            3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 1,5 procent
          
          
            18.070.99
          
        
        
          
            3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 0,5 procent
          
          
            45.981.27
          
        
      
    
  
  
    Tabel 1.11. Gewichten voor het vereveningscriterium FDG (in euro’s per verzekerde)
    
      
      
      
        
          
          
            Variabele zorgkosten
          
        
      
      
        
          
            Geen FDG
          
          
            – 23.99
          
        
        
          
            1
          
          
            688.20
          
        
        
          
            2
          
          
            2.074.29
          
        
        
          
            3
          
          
            1.487.76
          
        
        
          
            4
          
          
            12.338.97
          
        
      
    
  
  
    Tabel 1.12. Gewichten voor het vereveningscriterium MVV (in euro’s per verzekerde)
    
      
      
      
        
          
          
            Variabele zorgkosten
          
        
      
      
        
          
            Geen MVV
          
          
            – 194.17
          
        
        
          
            Gesommeerde kosten V&amp;V 3 voorafgaande jaren in top 3,5 procent
          
          
            1.084.88
          
        
        
          
            Gesommeerde kosten V&amp;V 3 voorafgaande jaren in top 3 procent
          
          
            1.711.95
          
        
        
          
            Gesommeerde kosten V&amp;V 3 voorafgaande jaren in top 2,5 procent
          
          
            3.156.44
          
        
        
          
            Gesommeerde kosten V&amp;V 3 voorafgaande jaren in top 2 procent
          
          
            5.805.57
          
        
        
          
            Gesommeerde kosten V&amp;V 3 voorafgaande jaren in top 1,5 procent
          
          
            8.742.75
          
        
        
          
            Gesommeerde kosten V&amp;V 3 voorafgaande jaren in top 1 procent
          
          
            11.882.64
          
        
        
          
            Gesommeerde kosten V&amp;V 3 voorafgaande jaren in top 0,5 procent
          
          
            16.837.19
          
        
        
          
            Gesommeerde kosten V&amp;V 3 voorafgaande jaren in top 0,25 procent
          
          
            30.851.12
          
        
        
          
            Kosten V&amp;V voorafgaand jaar in top 0,25%; 0–17 jaar
          
          
            62.692.04
          
        
      
    
  
20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-2018
    
  
    Bijlage
    2
    Normbedragen vereveningsmodel GGZ
  
  
    (behorende bij artikel 5 van de Regeling risicoverevening 2019)
  
  De bijlage betreft de kosten van zorg behorende tot het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’. De in deze bijlage genoemde vereveningscriteria zijn van toepassing voor verzekerden van achttien jaar en ouder; de gewichten zijn bedoeld voor de ex ante berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 5) en vormen de basis voor de ex post berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 11, tweede lid).
  
    Tabel 2.1. Gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
    
      
      
      
      
        
          
          
          
            Kosten van geneeskundige GGZ
          
        
      
      
        
          
            Mannen
          
          
            18–24 jaar
          
          
            337.53
          
        
        
          
          
            25–29 jaar
          
          
            332.84
          
        
        
          
          
            30–34 jaar
          
          
            322.79
          
        
        
          
          
            35–39 jaar
          
          
            307.24
          
        
        
          
          
            40–44 jaar
          
          
            291.77
          
        
        
          
          
            45–49 jaar
          
          
            266.17
          
        
        
          
          
            50–54 jaar
          
          
            263.11
          
        
        
          
          
            55–59 jaar
          
          
            248.97
          
        
        
          
          
            60–64 jaar
          
          
            248.97
          
        
        
          
          
            65–69 jaar
          
          
            242.96
          
        
        
          
          
            70–74 jaar
          
          
            242.96
          
        
        
          
          
            75–79 jaar
          
          
            242.96
          
        
        
          
          
            80–84 jaar
          
          
            241.78
          
        
        
          
          
            85–89 jaar
          
          
            241.78
          
        
        
          
          
            90+ jaar
          
          
            241.78
          
        
        
          
            Vrouwen
          
          
            18–24 jaar
          
          
            381.63
          
        
        
          
          
            25–29 jaar
          
          
            354.58
          
        
        
          
          
            30–34 jaar
          
          
            324.29
          
        
        
          
          
            35–39 jaar
          
          
            319.99
          
        
        
          
          
            40–44 jaar
          
          
            291.77
          
        
        
          
          
            45–49 jaar
          
          
            285.86
          
        
        
          
          
            50–54 jaar
          
          
            263.11
          
        
        
          
          
            55–59 jaar
          
          
            248.97
          
        
        
          
          
            60–64 jaar
          
          
            248.97
          
        
        
          
          
            65–69 jaar
          
          
            242.96
          
        
        
          
          
            70–74 jaar
          
          
            245.34
          
        
        
          
          
            75–79 jaar
          
          
            242.96
          
        
        
          
          
            80–84 jaar
          
          
            241.78
          
        
        
          
          
            85–89 jaar
          
          
            241.78
          
        
        
          
          
            90+ jaar
          
          
            241.78
          
        
      
    
  
  
    Tabel 2.2. Gewichten voor het vereveningscriterium FKG’s psychische aandoeningen (in euro’s per verzekerde)
    
      
      
      
        
          
          
            Kosten van geneeskundige GGZ
          
        
      
      
        
          
            Geen FKG psychische aandoeningen
          
          
            – 24.94
          
        
        
          
            ADHD
          
          
            146.81
          
        
        
          
            Verslaving
          
          
            186.04
          
        
        
          
            Angststoornissen
          
          
            804.34
          
        
        
          
            Chronische stemmingsstoornissen
          
          
            221.20
          
        
        
          
            Bipolaire stoornissen regulier
          
          
            508.99
          
        
        
          
            Bipolaire stoornissen complex
          
          
            1.547.19
          
        
        
          
            Psychose
          
          
            1.186.54
          
        
        
          
            Chronische stemmingsstoornissen complex
          
          
            1.858.73
          
        
        
          
            Psychose depot
          
          
            3.955.15
          
        
      
    
  
  
    Tabel 2.3. Gewichten voor het vereveningscriterium DKG’s psychische aandoeningen (in euro’s per verzekerde)
    
      
      
      
        
          
          
            Kosten van geneeskundige GGZ
          
        
      
      
        
          
            Geen DKG psychische aandoeningen
          
          
            – 112.71
          
        
        
          
            1
          
          
            427.49
          
        
        
          
            2
          
          
            953.93
          
        
        
          
            3
          
          
            1.706.40
          
        
        
          
            4
          
          
            3.781.56
          
        
        
          
            5
          
          
            4.444.05
          
        
        
          
            6
          
          
            4.851.13
          
        
        
          
            7
          
          
            8.574.11
          
        
        
          
            8
          
          
            10.498.00
          
        
        
          
            9
          
          
            10.772.75
          
        
        
          
            10
          
          
            18.088.17
          
        
        
          
            11
          
          
            20.245.57
          
        
        
          
            12
          
          
            31.962.24
          
        
        
          
            13
          
          
            37.384.73
          
        
        
          
            14
          
          
            51.077.60
          
        
        
          
            15
          
          
            49.229.35
          
        
        
          
            16
          
          
            119.883.52
          
        
        
          
            17
          
          
            61.143.01
          
        
      
    
  
  
    Tabel 2.4. Gewichten voor het vereveningscriterium AVI (in euro’s per verzekerde)
    
      
      
      
      
        
          
          
          
            Kosten van geneeskundige GGZ
          
        
      
      
        
          
          
            65+ jaar
          
          
            0.00
          
        
        
          
            Duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA)
          
          
            18–34 jaar
          
          
            – 18.27
          
        
        
          
          
            35–44 jaar
          
          
            – 49.54
          
        
        
          
          
            45–54 jaar
          
          
            – 20.87
          
        
        
          
          
            55–64 jaar
          
          
            – 6.73
          
        
        
          
            Arbeidsongeschikten excl. IVA
          
          
            18–34 jaar
          
          
            451.38
          
        
        
          
          
            35–44 jaar
          
          
            394.27
          
        
        
          
          
            45–54 jaar
          
          
            150.26
          
        
        
          
          
            55–64 jaar
          
          
            36.17
          
        
        
          
            Bijstandsgerechtigden
          
          
            18–34 jaar
          
          
            349.14
          
        
        
          
          
            35–44 jaar
          
          
            193.91
          
        
        
          
          
            45–54 jaar
          
          
            125.40
          
        
        
          
          
            55–64 jaar
          
          
            42.42
          
        
        
          
            Studenten
          
          
            18–34 jaar
          
          
            – 65.81
          
        
        
          
            Zelfstandigen
          
          
            18–34 jaar
          
          
            – 72.01
          
        
        
          
          
            35–44 jaar
          
          
            – 49.54
          
        
        
          
          
            45–54 jaar
          
          
            – 20.87
          
        
        
          
          
            55–64 jaar
          
          
            – 6.73
          
        
        
          
            Hoogopgeleiden
          
          
            18–34 jaar
          
          
            – 71.39
          
        
        
          
          
            35–44 jaar
          
          
            – 49.54
          
        
        
          
            Referentiegroep
          
          
            18–34 jaar
          
          
            – 8.77
          
        
        
          
          
            35–44 jaar
          
          
            – 20.28
          
        
        
          
          
            45–54 jaar
          
          
            – 17.88
          
        
        
          
          
            55–64 jaar
          
          
            – 6.73
          
        
      
    
  
  
    Tabel 2.5. Gewichten voor het vereveningscriterium GGZ-regio (in euro’s per verzekerde)
    
      
      
      
        
          
          
            Kosten van geneeskundige GGZ
          
        
      
      
        
          
            1
          
          
            101.44
          
        
        
          
            2
          
          
            2.35
          
        
        
          
            3
          
          
            – 0.63
          
        
        
          
            4
          
          
            – 13.82
          
        
        
          
            5
          
          
            – 14.94
          
        
        
          
            6
          
          
            – 14.94
          
        
        
          
            7
          
          
            – 14.94
          
        
        
          
            8
          
          
            – 14.94
          
        
        
          
            9
          
          
            – 14.94
          
        
        
          
            10
          
          
            – 14.94
          
        
      
    
  
  
    Tabel 2.6. Gewichten voor het vereveningscriterium SES (in euro’s per verzekerde)
    
      
      
      
      
        
          
          
          
            Kosten van geneeskundige GGZ
          
        
      
      
        
          
            1 (zeer laag)
          
          
            18–64 jaar
          
          
            – 4.25
          
        
        
          
          
            65+ jaar
          
          
            15.48
          
        
        
          
            2 (laag)
          
          
            18–64 jaar
          
          
            – 13.20
          
        
        
          
          
            65+ jaar
          
          
            – 3.38
          
        
        
          
            3 (midden)
          
          
            18–64 jaar
          
          
            – 13.20
          
        
        
          
          
            65+ jaar
          
          
            – 7.75
          
        
        
          
            4 (hoog)
          
          
            18–64 jaar
          
          
            24.93
          
        
        
          
          
            65+ jaar
          
          
            – 2.75
          
        
      
    
  
  
    Tabel 2.7. Gewichten voor het vereveningscriterium PPA (in euro’s per verzekerde)
    
      
      
      
      
        
          
          
          
            Kosten van geneeskundige GGZ
          
        
      
      
        
          
            Wlz-instelling, blijvend
          
          
            18–64 jaar
          
          
            – 19.10
          
        
        
          
          
            65–79 jaar
          
          
            – 39.56
          
        
        
          
          
            80+ jaar
          
          
            – 38.38
          
        
        
          
            Wlz-instelling, instromend
          
          
            18–64 jaar
          
          
            – 19.10
          
        
        
          
          
            65–79 jaar
          
          
            650.41
          
        
        
          
          
            80+ jaar
          
          
            145.12
          
        
        
          
            Eenpersoonshuishouden
          
          
            18–64 jaar
          
          
            68.02
          
        
        
          
          
            65–79 jaar
          
          
            29.42
          
        
        
          
          
            80+ jaar
          
          
            – 1.40
          
        
        
          
            Overig
          
          
            18–64 jaar
          
          
            – 10.16
          
        
        
          
          
            65–79 jaar
          
          
            – 11.58
          
        
        
          
          
            80+ jaar
          
          
            – 2.02
          
        
      
    
  
  
    Tabel 2.8. Gewichten voor het vereveningscriterium GGZ-MHK (in euro’s per verzekerde)
    
      
      
      
        
          
          
            Kosten van geneeskundige GGZ
          
        
      
      
        
          
            Geen GGZ-MHK
          
          
            – 66.29
          
        
        
          
            Ten minste 1 van de 3 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 98,5 procent met kosten GGZ &gt;10 euro
          
          
            234.61
          
        
        
          
            Ten minste 2 van de 5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 10 promille1
          
          
            1.324.18
          
        
        
          
            Ten minste 2 van de 5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 5 promille1
          
          
            2.844.28
          
        
        
          
            Ten minste 2 van de 5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 2,5 promille1
          
          
            4.962.25
          
        
        
          
            Ten minste 2 van de 5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 1 promille1
          
          
            11.724.57
          
        
        
          
            5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 5 promille
          
          
            13.683.23
          
        
        
          
            5 voorafgaande jaren kosten GGZ in top 2,5 promille
          
          
            28.724.45
          
        
      
    
  
  
    1 Voor verzekerden jonger dan 24 jaar: ten minste 1 van de 5 voorafgaande jaren.
20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-2018
    
  
    Bijlage
    3
    Normbedragen vereveningsmodel voor de eigen betalingen onder het verplicht eigen risico
  
  
    Alleen volwassenen zonder FKG/primaire DKG/secundaire DKG/ HKG/FDG/MVV en niet ingedeeld bij MHK-klasse “2 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 10 procent” of hoger
  
  
    (behorende bij artikel 8, tweede lid van de Regeling risicoverevening 2019)
  
  De bijlage betreft het eigen risico.
  De in deze bijlage genoemde gewichten zijn bedoeld voor de berekening van de specifiek voor een zorgverzekeraar geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico (artikel 8, tweede lid) en vormen de basis voor de herberekening van de opbrengst van het verplicht eigen risico ten behoeve van de vaststelling van de vereveningsbijdrage van een zorgverzekeraar (artikel 16, tweede lid).
  
    Tabel 3.1. Gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
    
      
      
      
      
        
          
          
          
            Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico
          
        
      
      
        
          
            Mannen
          
          
            18–24 jaar
          
          
            128.72
          
        
        
          
          
            25–29 jaar
          
          
            126.59
          
        
        
          
          
            30–34 jaar
          
          
            128.80
          
        
        
          
          
            35–39 jaar
          
          
            133.73
          
        
        
          
          
            40–44 jaar
          
          
            138.65
          
        
        
          
          
            45–49 jaar
          
          
            147.50
          
        
        
          
          
            50–54 jaar
          
          
            159.69
          
        
        
          
          
            55–59 jaar
          
          
            181.36
          
        
        
          
          
            60–64 jaar
          
          
            200.42
          
        
        
          
          
            65–69 jaar
          
          
            218.44
          
        
        
          
          
            70–74 jaar
          
          
            239.66
          
        
        
          
          
            75–79 jaar
          
          
            256.15
          
        
        
          
          
            80–84 jaar
          
          
            259.31
          
        
        
          
          
            85–89 jaar
          
          
            263.66
          
        
        
          
          
            90+ jaar
          
          
            251.04
          
        
        
          
            Vrouwen
          
          
            18–24 jaar
          
          
            176.61
          
        
        
          
          
            25–29 jaar
          
          
            174.21
          
        
        
          
          
            30–34 jaar
          
          
            170.68
          
        
        
          
          
            35–39 jaar
          
          
            168.58
          
        
        
          
          
            40–44 jaar
          
          
            175.45
          
        
        
          
          
            45–49 jaar
          
          
            183.43
          
        
        
          
          
            50–54 jaar
          
          
            191.94
          
        
        
          
          
            55–59 jaar
          
          
            201.20
          
        
        
          
          
            60–64 jaar
          
          
            210.53
          
        
        
          
          
            65–69 jaar
          
          
            225.30
          
        
        
          
          
            70–74 jaar
          
          
            243.90
          
        
        
          
          
            75–79 jaar
          
          
            258.35
          
        
        
          
          
            80–84 jaar
          
          
            258.62
          
        
        
          
          
            85–89 jaar
          
          
            249.92
          
        
        
          
          
            90+ jaar
          
          
            220.79
          
        
      
    
  
  
    Tabel 3.2. Gewichten voor het vereveningscriterium AVI (in euro’s per verzekerde)
    
      
      
      
      
        
          
          
          
            Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico
          
        
      
      
        
          
          
            65+ jaar
          
          
            0.00
          
        
        
          
            Duurzaam en volledig arbeidsongeschikten (IVA)
          
          
            18–34 jaar
          
          
            78.90
          
        
        
          
          
            35–44 jaar
          
          
            68.89
          
        
        
          
          
            45–54 jaar
          
          
            60.85
          
        
        
          
          
            55–64 jaar
          
          
            44.13
          
        
        
          
            Arbeidsongeschikten excl. IVA
          
          
            18–34 jaar
          
          
            56.19
          
        
        
          
          
            35–44 jaar
          
          
            64.70
          
        
        
          
          
            45–54 jaar
          
          
            51.71
          
        
        
          
          
            55–64 jaar
          
          
            33.73
          
        
        
          
            Bijstandsgerechtigden
          
          
            18–34 jaar
          
          
            44.19
          
        
        
          
          
            35–44 jaar
          
          
            46.40
          
        
        
          
          
            45–54 jaar
          
          
            37.27
          
        
        
          
          
            55–64 jaar
          
          
            16.98
          
        
        
          
            Studenten
          
          
            18–34 jaar
          
          
            – 8.85
          
        
        
          
            Zelfstandigen
          
          
            18–34 jaar
          
          
            – 5.34
          
        
        
          
          
            35–44 jaar
          
          
            – 8.01
          
        
        
          
          
            45–54 jaar
          
          
            – 10.25
          
        
        
          
          
            55–64 jaar
          
          
            – 13.59
          
        
        
          
            Hoogopgeleiden
          
          
            18–34 jaar
          
          
            – 10.10
          
        
        
          
          
            35–44 jaar
          
          
            – 12.58
          
        
        
          
            Referentiegroep
          
          
            18–34 jaar
          
          
            0.44
          
        
        
          
          
            35–44 jaar
          
          
            – 0.55
          
        
        
          
          
            45–54 jaar
          
          
            – 3.08
          
        
        
          
          
            55–64 jaar
          
          
            – 2.26
          
        
      
    
  
  
    Tabel 3.3. Gewichten voor het vereveningscriterium regio (in euro’s per verzekerde)
    
      
      
      
        
          
          
            Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico
          
        
      
      
        
          
            1
          
          
            6.00
          
        
        
          
            2
          
          
            3.06
          
        
        
          
            3
          
          
            2.23
          
        
        
          
            4
          
          
            0.20
          
        
        
          
            5
          
          
            0.22
          
        
        
          
            6
          
          
            – 1.65
          
        
        
          
            7
          
          
            – 2.17
          
        
        
          
            8
          
          
            – 2.60
          
        
        
          
            9
          
          
            – 2.49
          
        
        
          
            10
          
          
            – 3.05
          
        
      
    
  
  
    Tabel 3.4. Gewichten voor het vereveningscriterium MHK (in euro’s per verzekerde)
    
      
      
      
        
          
          
            Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico
          
        
      
      
        
          
            Geen MHK
          
          
            – 31.53
          
        
        
          
            Ten minste 1 van de 3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in top 30 procent
          
          
            58.11
          
        
      
    
  
20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-2018
  
20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z20185444728-09-201824-09-20181418368-180788-Z30-09-2018