Source: Basiswettenbestand
URL: data/BWBR0049004/2025-01-01_0/xml/BWBR0049004_2025-01-01_0.xml

Document:
Besluit van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 20 november 2023, kenmerk 3720554-1056460-PG, houdende vaststelling modelformulieren bedoeld in het Besluit afbreking zwangerschap20233257928-11-202320-11-20233720554-1056460-PG20233257928-11-202320-11-20233720554-1056460-PG01-01-2024
  Besluit vaststelling modelformulieren Besluit afbreking zwangerschap20233257928-11-202320-11-20233720554-1056460-PG20233257928-11-202320-11-20233720554-1056460-PG01-01-2024
  
    
  De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
  
    Gelet op de artikelen 26, tweede lid, en 27, tweede lid, van het Besluit afbreking zwangerschap,
  
  
    Besluit:
  
20233257928-11-202320-11-20233720554-1056460-PG20233257928-11-202320-11-20233720554-1056460-PG01-01-2024
    
      
  
    Artikel
    1
  
  
    1
    Het model van het formulier, bedoeld in artikel 26, tweede lid, van het Besluit afbreking zwangerschap is het model zoals dit in bijlage A bij dit besluit is opgenomen.
  
  
    2
    Het model van het formulier, bedoeld in artikel 27, tweede lid, van het Besluit afbreking zwangerschap is het model zoals dit in bijlage B bij dit besluit is opgenomen.
  
20233257928-11-202320-11-20233720554-1056460-PG20233257928-11-202320-11-20233720554-1056460-PG01-01-2024
      
  
    Artikel
    2
  
  Het besluit van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 13 december 2010, nr. PG/E-3040158, houdende vaststelling model formulieren bedoeld in het Besluit afbreking zwangerschap (Stcrt. 2010, 20555) wordt ingetrokken.
20233257928-11-202320-11-20233720554-1056460-PG20233257928-11-202320-11-20233720554-1056460-PG01-01-2024
      
  
    Artikel
    3
  
  Dit besluit treedt in werking met ingang van 1 januari 2024.
20233257928-11-202320-11-20233720554-1056460-PG20233257928-11-202320-11-20233720554-1056460-PG01-01-2024
    
    
  
    Dit besluit zal met de toelichting in de Staatscourant worden geplaatst.
  
  
    De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
    
      E.J.
      Kuipers
    
  
20233257928-11-202320-11-20233720554-1056460-PG20233257928-11-202320-11-20233720554-1056460-PG01-01-2024
    
  
    Bijlage
    A
    FORMULIER A
  
  
    
      Model van het formulier, bedoeld in artikel 26, tweede lid, van het Besluit afbreking zwangerschap, geldend vanaf 1 januari 2024
    
    
      
    
    
      
    
    
      
    
    
      
    
    
      
    
  
20242005724-06-202414-06-20243842035-1066921-WJZ20242005724-06-202414-06-20243842035-1066921-WJZ01-01-2025
    
  
    Bijlage
    B
    FORMULIER B
  
  
    
      Model van het formulier, bedoeld in artikel 27, tweede lid, van het Besluit afbreking zwangerschap, geldend vanaf 1 januari 2024
    
    Rapportageformulier bestemd voor de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
    
      Per vraag dient alleen die regel ingevuld te worden die van toepassing is
    
    
      
        
        
        
          
            
              1. Naam instelling/huisarts
            
            
          
          
            
              1a. Plaats en provincie
            
            
          
          
            
              1b. ID code
            
            
          
          
            
              2. Naam invuller 
            
            
          
          
            
              2a. Functie invuller
            
            
          
          
            
              2b. E-mailadres invuller 
            
            
          
          
            
              2c. Telefoonnummer invuller
            
            
          
          
            
              3. Verslagjaar
            
            
              jaar 20.....
            
          
          
            
              3a. Totaal aantal zwangerschaps-afbrekingen uitgevoerd
            
            
          
        
      
    
    
      
        
        
        
        
        
        
        
          
            
              4. Tijdsverloop tussen datum eerste gesprek en behandeling
            
          
          
            
            
              Aantal
            
            
            
              Aantal
            
            
            
              aantal
            
          
          
            
              0 dagen
            
            
            
              17 dagen
            
            
            
              34 dagen
            
            
          
          
            
              1 dag
            
            
            
              18 dagen
            
            
            
              35 dagen
            
            
          
          
            
              2 dagen
            
            
            
              19 dagen
            
            
            
              36 dagen
            
            
          
          
            
              3 dagen
            
            
            
              20 dagen
            
            
            
              37 dagen
            
            
          
          
            
              4 dagen
            
            
            
              21 dagen
            
            
            
              38 dagen
            
            
          
          
            
              5 dagen
            
            
            
              22 dagen
            
            
            
              39 dagen
            
            
          
          
            
              6 dagen
            
            
            
              23 dagen
            
            
            
              40 dagen
            
            
          
          
            
              7 dagen
            
            
            
              24 dagen
            
            
            
              41 dagen
            
            
          
          
            
              8 dagen
            
            
            
              25 dagen
            
            
            
              42 dagen
            
            
          
          
            
              9 dagen
            
            
            
              26 dagen
            
            
            
              43 dagen
            
            
          
          
            
              10 dagen
            
            
            
              27 dagen
            
            
            
              44 dagen
            
            
          
          
            
              11 dagen
            
            
            
              28 dagen
            
            
            
              45 dagen
            
            
          
          
            
              12 dagen
            
            
            
              29 dagen
            
            
            
              46 dagen
            
            
          
          
            
              13 dagen
            
            
            
              30 dagen
            
            
            
              47 dagen
            
            
          
          
            
              14 dagen
            
            
            
              31 dagen
            
            
            
              48 dagen
            
            
          
          
            
              15 dagen
            
            
            
              32 dagen
            
            
            
              49 dagen
            
            
          
          
            
              16 dagen
            
            
            
              33 dagen
            
            
            
              50 dagen
            
            
          
        
      
    
    
      
        
        
        
          
            
              &gt; 50 dagen
            
            
          
          
            
              Niet volledig ingevuld, resp. niet te berekenen
            
            
          
          
            
              
                Totaal 
              
            
            
          
        
      
    
    
      
        
        
        
          
            
              5. Leeftijd van de vrouw
            
            
              Aantal
            
          
          
            
              Jonger dan 15 jaar
            
            
          
          
            
              15 t/m 19 jaar
            
            
          
          
            
              20 t/m 24 jaar
            
            
          
          
            
              25 t/m 29 jaar
            
            
          
          
            
              30 t/m 34 jaar
            
            
          
          
            
              35 t/m 39 jaar
            
            
          
          
            
              40 t/m 44 jaar
            
            
          
          
            
              45 t/m 49 jaar
            
            
          
          
            
              50 jaar en ouder
            
            
          
          
            
              Niet ingevuld
            
            
          
          
            
              
                Totaal 
              
            
            
          
        
      
    
    
      
        
        
        
          
            
              6. Leef- of woonsituatie
            
            
              
                aantal
              
            
          
          
            
              gehuwd of geregistreerd partnerschap
            
            
          
          
            
              Geen van beide
            
            
          
          
            
              Onbekend
            
            
          
          
            
              
                Totaal
              
            
            
          
        
      
    
    
      
        
        
        
        
        
          
            
              7. Woonplaats in:
            
          
          
            
              
                Provincie
              
            
            
              
                aantal
              
            
            
              
                Buitenland
              
            
            
              
                Aantal 
              
            
          
          
            
              Groningen
            
            
            
              België
            
            
          
          
            
              Friesland
            
            
            
              Duitsland
            
            
          
          
            
              Drenthe
            
            
            
              Frankrijk
            
            
          
          
            
              Overijssel
            
            
            
              Ierland
            
            
          
          
            
              Gelderland
            
            
            
              Polen
            
            
          
          
            
              Flevoland
            
            
            
              Curaçao, Aruba, Sint Maarten
            
            
          
          
            
              Utrecht
            
            
            
              Ander land
            
            
          
          
            
              Noord-Holland
            
            
            
              
                Totaal buitenland
              
            
            
          
          
            
              Zuid-Holland
            
            
            
          
          
            
              Zeeland
            
            
          
          
            
              Noord-Brabant
            
            
          
          
            
              Limburg
            
            
          
          
            
              Bonaire, Sint Eustatius, Saba
            
            
          
          
            
              
                Totaal Nederland
              
            
            
          
          
            
              Niet ingevuld
            
            
          
          
            
              
                totaal
              
            
            
          
        
      
    
    
      
        
        
        
          
            
              8. Aantal eerdere zwangerschappen
            
            
              
                Aantal 
              
            
          
          
            
              0
            
            
          
          
            
              1
            
            
          
          
            
              2
            
            
          
          
            
              3
            
            
          
          
            
              4
            
            
          
          
            
              5
            
            
          
          
            
              6
            
            
          
          
            
              7
            
            
          
          
            
              8
            
            
          
          
            
              9
            
            
          
          
            
              10
            
            
          
          
            
              Meer dan 10
            
            
          
          
            
              Niet ingevuld
            
            
          
          
            
              
                Totaal
              
            
            
          
        
      
    
    
      
        
        
        
          
            
              9. Aantal eerdere zwangerschapsafbrekingen
            
            
              
                Aantal
              
            
          
          
            
              0
            
            
          
          
            
              1
            
            
          
          
            
              2
            
            
          
          
            
              3
            
            
          
          
            
              4
            
            
          
          
            
              5
            
            
          
          
            
              Meer dan 5
            
            
          
          
            
              Niet ingevuld
            
            
          
          
            
              
                Totaal 
              
            
            
          
        
      
    
    
      
        
        
        
          
            
              10. Aantal kinderen (incl. stief/adoptie/pleegkinderen)
            
            
              
                Aantal 
              
            
          
          
            
              0
            
            
          
          
            
              1
            
            
          
          
            
              2
            
            
          
          
            
              3
            
            
          
          
            
              4
            
            
          
          
            
              5
            
            
          
          
            
              6
            
            
          
          
            
              Meer dan 6
            
            
          
          
            
              Niet ingevuld
            
            
          
          
            
              
                Totaal 
              
            
            
          
        
      
    
    
      
        
        
        
        
        
          
            
              11. Graviditeit in weken IN AMENORROEWEKEN
            
          
          
            
              
                Eerste trimester
              
            
            
              
                aantal
              
            
            
              
                Tweede trimester
              
            
            
              
                aantal
              
            
          
          
            
              4 weken
            
            
            
              14 weken
            
            
          
          
            
              5 weken
            
            
            
              15 weken
            
            
          
          
            
              6 weken
            
            
            
              16 weken
            
            
          
          
            
              7 weken
            
            
            
              17 weken
            
            
          
          
            
              8 weken
            
            
            
              18 weken
            
            
          
          
            
              9 weken
            
            
            
              19 weken
            
            
          
          
            
              10 weken
            
            
            
              20 weken
            
            
          
          
            
              11 weken
            
            
            
              21 weken
            
            
          
          
            
              12 weken
            
            
            
              22 weken
            
            
          
          
            
              13 weken
            
            
            
              23 weken
            
            
          
          
            
              
                Totaal 1e trimester
              
            
            
            
              
                Totaal 2e trimester
              
            
            
          
        
      
    
    
      
        
        
        
          
            
              12. Verwezen door
            
            
              
                Aantal
              
            
          
          
            
              Niet verwezen (vrouw kwam direct naar behandelcentrum/behandelend (huis)arts)
            
            
          
          
            
              (collega) huisarts
            
            
          
          
            
              Andere abortuskliniek
            
            
          
          
            
              Arts tweede of derde lijn
            
            
          
          
            
              Verlofkundige
            
            
          
          
            
              Keuzehulpaanbieder
            
            
          
          
            
              Andere verwijzer
            
            
          
          
            
              Niet ingevuld
            
            
          
          
            
              
                totaal
              
            
            
          
        
      
    
    
      
        
        
        
          
            
              13. Heeft de vrouw voorafgaande aan haar besluit voor een zwangerschapsafbreking overleg gehad met een andere professional? (naast de verwijzer of abortusarts)
              
                (meerder antwoorden mogelijk, het totaal aantal antwoorden kan hoger zijn dan het aantal behandelingen)
              
            
          
          
            
            
              
                Aantal 
              
            
          
          
            
              Nee
            
            
          
          
            
              Maatschappelijk werker
            
            
          
          
            
              Psycholoog/psychiater
            
            
          
          
            
              Geestelijk raadspersoon
            
            
          
          
            
              Klinisch genetisch centrum
            
            
          
          
            
              (academisch) perinataal centrum
            
            
          
          
            
              Verpleegkundige seksuele gezondheid
            
            
          
          
            
              Verloskundige
            
            
          
          
            
              Keuzehulpaanbieder
            
            
          
          
            
              Andere deskundige
            
            
          
          
            
              Niet ingevuld
            
            
          
          
            
              
                Totaal 
              
            
            
          
        
      
    
    
      
        
        
        
          
            
              14. Afbreking zwangerschap (mede) n.a.v. resultaten prenatale diagnostiek
            
          
          
            
            
              
                Aantal 
              
            
          
          
            
              Ja
            
            
          
          
            
              Nee
            
            
          
          
            
              Onbekend
            
            
          
          
            
              Niet ingevuld
            
            
          
          
            
              
                totaal
              
            
            
          
        
      
    
    
      
        
        
        
          
            
              15. Behandelmethode
            
          
          
            
            
              
                Aantal 
              
            
          
          
            
              Medicamenteus
            
            
          
          
            
              Instrumenteel
            
            
          
          
            
              Combinatie (medicamenteuze voorbehandeling)
            
            
          
          
            
              Niet ingevuld
            
            
          
          
            
              
                totaal
              
            
            
          
        
      
    
    
      
        
        
        
          
            
              16. Pijnstilling bij de behandeling
            
          
          
            
            
              
                Aantal
              
            
          
          
            
              Geen
            
            
          
          
            
              Paracetamol/NSAID
            
            
          
          
            
              Opiaten
            
            
          
          
            
              Lokaal
            
            
          
          
            
              Epiduraal
            
            
          
          
            
              Spinaal
            
            
          
          
            
              Sedatie
            
            
          
          
            
              Narcose
            
            
          
          
            
              Anders
            
            
          
          
            
              Niet ingevuld
            
            
          
          
            
              
                Totaal
              
            
            
          
        
      
    
    
      
        
        
        
          
            
              17a. Complicaties
            
          
          
            
            
              
                Aantal
              
            
          
          
            
              Geen
            
            
          
          
            
              Niet bekend op moment van invullen registratie
            
            
          
          
            
              Behandeld in behandelcentrum of bij behandelend arts
            
            
          
          
            
              Verwezen naar (ander) ziekenhuis
            
            
          
          
            
              Verwezen naar (andere) abortuskliniek
            
            
          
          
            
              Verwezen naar (andere) huisarts
            
            
          
          
            
              Zelfstandig gemeld bij andere zorgverlener
            
            
          
          
            
              Niet ingevuld
            
            
          
          
            
              
                Totaal
              
            
            
          
        
      
    
    
      
        
        
        
          
            
              17b. Indien complicatie behandeld in behandelcentrum of bij behandelend (huis)arts
              
                Meerdere antwoorden mogelijk)
              
            
          
          
            
            
              
                Aantal
              
            
          
          
            
              Geschat bloedverlies &gt; 1.000ml
            
            
          
          
            
              Incomplete abortus meer dan 1 week na een medicamenteuze behandeling
            
            
          
          
            
              Incomplete abortus na een instrumentele behandeling
            
            
          
          
            
              Ruptuur of perforatie van uterus
            
            
          
          
            
              Infectie
            
            
          
          
            
              Complicatie medicatie
            
            
          
          
            
              Complicatie sedatie/narcose
            
            
          
          
            
              Andere complicatie
            
            
          
        
      
    
    
      
        
        
        
          
            
              17c. Indien verwezen naar ander behandelcentrum of huisarts, reden:
              
                (Meerdere antwoorden mogelijk)
              
            
          
          
            
            
              
                Aantal
              
            
          
          
            
              Geschat bloedverlies &gt; 1.000ml
            
            
          
          
            
              incomplete abortus meer dan 1 week na een medicamenteuze behandeling
            
            
          
          
            
              Incomplete abortus na een instrumentele behandeling
            
            
          
          
            
              Ruptuur of perforatie van uterus
            
            
          
          
            
              Infectie
            
            
          
          
            
              Complicatie medicatie
            
            
          
          
            
              Complicatie sedatie/narcose
            
            
          
          
            
              Andere complicatie
            
            
          
        
      
    
    
      
        
        
        
          
            
              18. Anticonceptie
            
          
          
            
            
              
                Aantal
              
            
          
          
            
              continuering reeds gebruikte anticonceptie
            
            
          
          
            
              (andere) anticonceptie voorgeschreven/geplaatst
            
            
          
          
            
              Verwijzing naar huisarts
            
            
          
          
            
              Verwijzing naar Nu Niet Zwanger
            
            
          
          
            
              Vervolgafspraak om op later moment te bespreken
            
            
          
          
            
              Geen anticonceptie gewenst
            
            
          
          
            
              Anticonceptie niet besproken
            
            
          
          
            
              Niet ingevuld
            
            
          
          
            
              
                Totaal 
              
            
            
          
        
      
    
    
      
        
        
        
          
            
              19. Nacontrole afgesproken
            
          
          
            
            
              
                Aantal
              
            
          
          
            
              In behandelcentrum
            
            
          
          
            
              Bij huisarts
            
            
          
          
            
              Bij andere abortuskliniek
            
            
          
          
            
              Bij arts tweede of derde lijn
            
            
          
          
            
              Bij verloskundige
            
            
          
          
            
              Elders
            
            
          
          
            
              Geen nacontrole gewenst
            
            
          
          
            
              Niet ingevuld
            
            
          
          
            
              
                Totaal 
              
            
            
          
        
      
    
  
20242005724-06-202414-06-20243842035-1066921-WJZ20242005724-06-202414-06-20243842035-1066921-WJZ01-01-2025
  
20233257928-11-202320-11-20233720554-1056460-PG20233257928-11-202320-11-20233720554-1056460-PG01-01-2024