Therac-25

Therac-25 là một máy xạ trị được công ty Năng lượng nguyên tử của Canada Limited (AECL) sản xuất vào năm 1982 sau các sản phẩm Therac-6 và Therac-20 (các sản phẩm trước đó đã được sản xuất trong quan hệ đối tác với CGR của Pháp).

Máy xạ trị này có liên quan đến ít nhất sáu vụ tai nạn từ năm 1985 đến 1987, trong đó các bệnh nhân được nhận quá liều bức xạ. Những tai nạn này nhấn mạnh sự nguy hiểm có thể gây ra do thiếu kiểm soát trong những máy móc yêu cầu độ an toàn cao và trở thành đề tài nghiên cứu cho các lĩnh vực tin học y tế, công nghệ phần mềm và đạo đức nghề nghiệp. Ngoài ra sự quá tự tin của các kỹ sư và thiếu khả năng giải quyết các lỗi phần mềm Lỗi thứ nhất, khi người vận hành chọn chế độ X quang không chính xác trước khi nhanh chóng chuyển sang chế độ electron, cho phép chùm electron được đặt cho chế độ chụp X quang mà không có mục tiêu X quang. Lỗi thứ hai cho phép chùm electron kích hoạt trong chế độ ánh sáng trường khi không có máy quét chùm tia nào hoạt động hoặc mục tiêu được đặt đúng vị trí.

Các mẫu máy trước có chế độ khóa phần cứng để ngăn chặn lỗi như vậy, nhưng Therac-25 đã loại bỏ chúng, hoàn toàn tin vào kiểm tra tính an toàn của phần mềm. Vài ngày sau, bệnh nhân có dấu hiệu bị nhiễm độc phóng xạ với nhiều vết bỏng. Đa số các bệnh nhân đều tử vong do nhiễm phóng xạ quá liều.

Lịch sử
Vào những năm 1970, AECL và CGR hợp tác để sản xuất máy xạ trị dùng trong y tế.

Therac-25 được phát triển với nhiều điểm khác biệt so với mẫu Therac-6 và Therac-20.

Liệu pháp xạ trị
Therac-25 cung cấp hai chế độ xạ trị và một chế độ phụ: Nhân viên phụ trách khi đó cho rằng việc này là bất khả thi, và vùng được điều trị chỉ cảm thấy ấm.

Hiệp hội Ung thư Ontario, 1985
Ngày 26 tháng 7 năm 1985, Frances Hill, 40 tuổi, đến bệnh viện ở Ontario, Canada để điều trị ung thư biểu mô ở cổ tử cung lần thứ 26. Khi đang được điều trị bằng Therac-25, màn hình máy tính xuất hiện lỗi "No Dose" (không có liều thuốc) mặc dù chùm tia vẫn được bắn, người vận hành nhấn nút "P" để tiếp tục năm lần, bắn tổng cộng 17.000 rad lên bệnh nhân. Bệnh nhân cảm thấy bị bỏng và bị giật điện ở vùng hông. Ba ngày sau, bệnh nhân quay trở lại với dấu hiệu bị bỏng, đau hông và vết sưng nặng ở vùng điều trị, và được đặt trong tình trạng cấp cứu ngày hôm sau. và qua đời vào ngày 1 tháng 5 năm 1986. Chương trình máy tính của máy được viết bởi một lập trình viên không chuyên duy nhất, không rõ danh tính hay trình độ.

Lỗi máy

Chức năng phần mềm
Đa số các tai nạn xảy ra do sự mơ hồ về lỗi và cách xử lí trong môi trường cần độ chuẩn xác cao. Ở Therac-25, các thông báo lỗi của máy chỉ được thông báo với chữ "MALFUNCTION" kèm theo số từ 1 đến 64. Các lỗi này không được miêu tả hay giải thích trong hướng dẫn sử dụng, cũng như không cho biết mức độ rủi ro của lỗi khi vận hành.

Bài học
Trong một thiết bị có độ chuẩn xác cao, tai nạn hầu như không bao giờ do một nhân tố duy nhất quyết định, mà là một tổ hợp các lỗi lầm khác nhau về yếu tố kỹ thuật, con người và tổ chức. Vì thế, tất cả các yếu tố cần phải được xem xét, thay vì đổ lỗi cho nhân tố con người.

Liên kết ngoài

Levenson, Nancy (1995). “Safeware: System Safety and Computers. Appendix A: Medical Devices: The Therac-25” (PDF). Addison-Wesley.
Leveson, Nancy G., and Turner, Clark S. (July 1993). "An Investigation of the Therac-25 Accidents," Computer (IEEE), 26(7):18-41.
Short summary of the Therac-25 Accidents

Tham khảo