Tràn máu màng phổi

Tràn máu màng phổi là sự tích tụ máu trong khoang màng phổi. Triệu chứng cơ năng của tràn máu màng phổi gồm đau ngực và khó thở, trong khi triệu chứng thực thể (triệu chứng tìm được khi thăm khám lâm sàng) là rì rào phế nang giảm ở bên bị ảnh hưởng kèm nhịp tim nhanh. Tràn máu màng phổi thường do chấn thương, nhưng cũng có thể tự phát do ung thư xâm lấn khoang màng phổi, do rối loạn đông máu, do lạc nội mạc tử cung, phối hợp với bệnh cảnh tràn máu-tràn khí màng phổi.

Trong bệnh cảnh của tràn máu màng phổi, bác sỹ thường chỉ định cận lâm sàng chụp X-quang ngực để chẩn đoán, nhưng một số phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác siêu âm, chụp CT hoặc MRI cũng có thể phát hiện bệnh. Máu có thể phân biệt với các loại dịch khác trong khoang màng phổi bằng cách chọc dò màng phổi, chẩn đoán xác định khi hematocrit > 50% so với máu của người đó. Điều trị tràn máu màng phổi bằng cách dẫn lưu màng phổi. Có thể phải tiến hành phẫu thuật nếu máu vẫn tiếp tục chảy. Tiên lượng bệnh thường tốt. Các biến chứng của tràn máu màng phổi gồm tràn mủ màng phổi và xơ hóa màng phổi.

Đại cương
Phổi được bao bọc bởi hai lớp mô gọi là màng phổi. Khoảng không gian giữa hai lớp này, được gọi là khoang màng phổi. Ở hầu hết những người khỏe mạnh, hai lớp này áp sát vào nhau, ở giữa một lượng nhỏ dịch màng phổi. Trong một số trạng thái bệnh nhất định, khoang màng phổi chứa nhiều dịch hơn so với bình thường. Sự tích tụ dịch trong khoang màng phổi được gọi là tràn dịch màng phổi.

Triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể
Triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể gồm lo lắng, thở nhanh, bồn chồn, sốc, da xanh, niêm mạc nhợt, da lạnh. Khi gõ vào vùng phổi có tràn máu màng phổi sẽ nghe thấy tiếng đục, nghe rì rào phế nang giảm. Tràn máu có thể kết hợp với tràn khí màng phổi, gây xẹp phổi. Tràn máu nặng được định nghĩa là ban đầu có trên 1,5 lít máu khi đặt dẫn lưu hoặc tốc độ chảy máu lớn hơn 0,2 lít/giờ, có thể dẫn đến sốc do hai nguyên nhân: chảy máu ồ ạt do sốc giảm thể tích và áp lực tĩnh mạch do máu bị giữ lại, làm giảm lưu lượng tuần hoàn.

Nguyên nhân
Tràn máu màng phân loại thành ba loại lớn theo nguyên nhân theo thứ tự tần suất gặp phải: do chấn thương, do thầy thuốc hoặc không do chấn thương. Cả ba loại đều có thể ảnh hưởng đến các động mạch chính và dẫn đến tử vong do mất máu.

Tràn máu màng phổi do chấn thương
Tràn máu màng phổi thường được gây ra bởi chấn thương thẳng hoặc xuyên thấu ở ngực. Trong các trường hợp chấn thương mức độ nặng, tràn máu màng phổi thường xảy ra khi gãy xương sườn làm tổn thương các mạch máu gian sườn (còn gọi là mạch máu liên sườn) hoặc mạch máu trong nhu mô phổi. Trong bệnh cảnh chấn thương xuyên thấu, tràn máu màng phổi xảy ra do một loạt chấn thương ảnh hưởng trực tiếp đến các mạch máu ở thành ngực, nhu mô phổi hoặc tim. Chấn thương ngực mức độ nhẹ có thể gây tràn máu màng phổi khi khả năng đông máu giảm do bệnh nhân dùng thuốc chống đông hoặc khi có rối loạn chảy máu như bệnh hemophilia.

Tràn máu màng phổi do thầy thuốc
Tràn máu màng phổi do thầy thuốc là một biến chứng của phẫu thuật tim và phổi, ví dụ: vỡ động mạch phổi do đặt catheter (ống thông y tế), phẫu thuật mở lồng ngực, chọc dò màng phổi. Nguyên nhân phổ biến nhất là đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn và dẫn lưu màng phổi, với tỷ lệ xảy ra khoảng 1%. thủ thuật Nuss, hoặc nội soi điều trị giãn tĩnh mạch thực quản. Sự kết hợp giữa không khí và máu trong khoang màng phổi được gọi là tràn khí-tràn máu màng phổi. Tràn máu màng não chiếm 14% các trường hợp hội chứng lạc nội mạc tử cung ở ngực trong khi tràn khí màng phổi chiếm 73%, ho ra máu chiếm 7% và nốt mờ đơn độc ở phổi chiếm 6%.

Cơ chế

Khi tràn máu màng phổi, máu sẽ tràn ngập vào trong khoang màng phổi. Mất máu tuần hoàn gây nên một số biểu hiện của mất thể tích tuần hoàn. Thứ nhất, khi máu tích tụ trong khoang màng phổi, máu bắt đầu cản trở chuyển động bình thường của phổi, cản trở một hoặc cả hai phổi giãn nở hoàn toàn và do đó cản trở sự vận chuyển bình thường của oxy và carbon dioxide đến và đi từ máu. Thứ hai, máu bị thất thoát vào khoang màng phổi sẽ không thể lưu thông được nữa. Tràn máu màng phổi có thể dẫn đến mất máu một cách đáng kể - mỗi bên phổi có thể chứa hơn 1500 ml máu, chiếm hơn 25% tổng lượng máu trung bình của một người trưởng thành. Cơ thể sẽ có đáp ứng để đối phó với tình trạng mất máu, cố gắng bù đắp lại sự giảm thể tích tuần hoàn bằng cách duy trì huyết áp: tim phải bơm mạnh hơn và nhanh hơn, co thắt các mạch máu nhỏ ở tay và chân. Các cơ chế bù trừ này có thể được nhận biết bằng cách đo nhịp tim nghỉ ngơi (nhịp nhanh) và sờ vào bàn tay, bàn chân (lạnh đầu chi).

Nếu máu trong khoang màng phổi không được loại bỏ thì cuối cùng máu sẽ đông lại. Cục máu đông có xu hướng gây dính lá thành và lá tạng lại với nhau, hình thành sẹo trong màng phổi, nếu dính nhiều sẽ dẫn đến tình trạng được gọi là xơ hóa màng phổi (fibrothorax). Sau khi mất máu, một lượng máu nhỏ trong khoang màng phổi có thể kích thích màng phổi, làm cho dịch thấm thêm vào khoang màng phổi, dẫn đến tràn dịch màng phổi có máu. Hơn nữa, khi các enzym trong dịch màng phổi bắt đầu phá vỡ cục máu đông, nồng độ protein trong dịch màng phổi tăng lên. Kết quả là áp suất thẩm thấu của khoang màng phổi tăng lên, làm cho dịch từ các mô xung quanh từ các mô xung quanh thẩm thấu vào khoang màng phổi.

Chẩn đoán
Tràn máu màng phổi thường được phát hiện bằng cách chụp X-quang ngực, mặc dù có thể chẩn đoán bằng siêu âm trong trường hợp khẩn cấp. Trong trường hợp nghi ngờ bản chất của dịch trong khoang, thủ thuật chọc dò lồng ngực có thể hút một lượng chất lỏng và đem đi phân tích. Lý tưởng nhất là nên chụp X-quang ngực thẳng, nhưng nếu bệnh nhân không thể đứng lên để chụp X-quang ngực thẳng thì có thể chụp X-quang nằm. Trên phim chụp X-quang ngực thẳng, tràn máu màng phổi thể hiện bằng hình ảnh mờ góc sườn hoành hoặc mờ một phần hoặc toàn bộ một bên của lồng ngực. Trên phim nằm ngửa, máu có xu hướng tụ thành lớp trong khoang màng phổi, phía phổi bị tràn máu có hình ảnh hơi mờ hơn so với phía bên kia.

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác
Siêu âm được sử dụng để phát hiện tràn máu màng phổi và các tràn dịch màng phổi khác. Kỹ thuật này được sử dụng đặc biệt trong các cơ sở chăm sóc tích cực và cơ sở điều trị chấn thương vì siêu âm cung cấp kết quả nhanh chóng, đáng tin cậy tại giường bệnh. Tuy vậy, siêu âm gặp khó khăn đối với bệnh nhân béo phì hoặc tràn khí dưới da. Khi cơ sở y tế không có máy chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) hoặc bệnh nhân không thể di chuyển đến nơi chụp, siêu âm sẽ được chỉ định.

Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) giúp phân biệt giữa tràn máu màng phổi và các dạng tràn dịch màng phổi khác, và có thể cho biết tình trạng tràn máu màng phổi đã tồn tại trong bao lâu. Máu tươi là hình ảnh chất lỏng giảm tín hiệu trên T1 nhưng tăng tín hiệu trên T2, trong khi máu tồn tại một vài giờ cho hình ảnh chất lỏng giảm tín hiệu trên cả T1 và T2. MRI không được sử dụng thường xuyên trong bệnh ảnh chấn thương do thời gian chuẩn bị và thực hiện chụp MRI mất thời gian và nếu bệnh nhân cử động thì chất lượng hình ảnh kém. Tràn máu màng phổi cũng có thể là một biến chứng hiếm gặp của chọc dò màng phổi nếu chọc qua động mạch gian sườn.

Điều trị
Điều trị tràn máu màng phổi phụ thuộc phần lớn vào mức độ chảy máu. Tràn máu ít thì dễ điều trị, nhưng tràn máu nhiều yêu cầu hồi sức bù dịch để thay thế lượng máu đã mất, dẫn lưu máu trong khoang màng phổi bằng cách sử dụng một thủ thuật được gọi là dẫn lưu màng phổi và có thể sẽ cần phẫu thuật lồng ngực hoặc phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ video (VATS) để ngăn chảy máu thêm. Ống dẫn lưu màng phổi thường được đặt giữa các xương sườn ở khoang liên sườn (KLS) VI hoặc KLS VII ở đường giữa nách. Nên sử dụng ống dẫn lưu có đường kính 24–36 F, vì có tác dụng làm giảm nguy cơ tắc do cục máu đông. Thao tác gõ, sờ nắn ống dẫn lưu thường được thực hiện để phòng tắc nghẽn, nhưng không có bằng chứng thuyết phục nào chứng minh rằng thao tác này cải thiện khả năng dẫn lưu của ống.
(VATS) quan sát thấy tổn thương cơ hoành. Tràn máu màng phổi trong case này là do chồi xương sườn bị gãy gây tổn thương các cơ quan lân cận.]]

Phẫu thuật
Khoảng 10–20% trường hợp mắc bệnh máu khó đông do chấn thương cần xử trí bằng phẫu thuật. Thời gian lý tưởng để phẫu thuật nên được thực hiện trong vòng 72 giờ kể từ khi bị thương vì càng chậm trễ thì càng làm tăng nguy cơ biến chứng. Chỉ định kháng sinh dự phòng trong 24 giờ trong trường hợp chấn thương. Tràn máu màng phổi gây ra bởi các tình trạng lành tính như lạc nội mạc tử cung khi điều trị thường có tiên lượng tốt, trong khi những bệnh do u sợi thần kinh típ 1 có tỷ lệ tử vong là 36% và những trường hợp do vỡ động mạch chủ thường có tiên lượng tử vong. Nhiễm trùng xảy ra với tỷ lệ cao hơn ở những người bị sốc, có khoang màng phổi bị nhiễm bẩn khi chấn thương, rò phế quản-màng phổi kéo dài và dập phổi. Giữ ống dẫn lưu vô trùng và giữ màng phổi gần nhau để ngăn chất lỏng hoặc máu tích tụ làm giảm nguy cơ nhiễm trùng. Máu bị giữ lại có thể gây kích ứng màng phổi, hình thành mô sẹo (kết dính). Nếu mô sẹo này lớn dần lên, nó sẽ bao bọc phổi, hạn chế chuyển động của thành ngực, gây nên xơ hóa màng phổi. Ít hơn 1% các trường hợp có biến chứng xơ hóa màng phổi, thương gặp biến chứng nhiễn trùng hơn. Sau khi rút ống ngực, trên 10% trường hợp tràn máu màng phổi hầu hết tự giới hạn lại tổn thương và không để lại biến chứng lâu dài. Trong những trường hợp như vậy, phẫu thuật nội soi lồng ngực giúp loại trừ khả năng nhiễm trùng. Các biến chứng tiềm ẩn khác gồm xẹp phổi, nhiễm trùng phổi, tràn khí màng phổi, nhiễm trùng huyết, suy hô hấp, huyết áp tụt, nhịp tim nhanh, viêm phổi, dính và suy giảm chức năng phổi.

Dịch tễ học
Chấn thương lồng ngực dẫn đến khoảng 16.000 đến 30.000 ca tử vong mỗi năm. Ở Mỹ hàng năm có khoảng 300.000 trường hợp tràn máu màng phổi. Đa chấn thương (chấn thương nhiều cơ quan khác nhau trên cơ thể) liên quan đến chấn thương ngực trong 60% trường hợp và thường dẫn đến tràn máu màng phổi. Trong một nghiên cứu, 37% số người nhập viện vì chấn thương ngực kèm chấn thương sọ não. Tràn máu màng phổi thường xảy ra do xương sườn gãy di lệch.
Chú thích