Pa se stryd met mediese fonds nog nie verby: 'Ons wil net afsluiting hê'
JY LEES NOU Pa se stryd met mediese fonds nog nie verby: 'Ons wil net afsluiting hê'
Die meisietjie vorder goed ná haar moeilike geboorte. Sy is op net 27 weke gebore en het net 1,85 kg geweeg en dringende mediese aandag nodig gehad. Maar Athénaïs het oorleef en is nou 17 maande oud en leer haar eerste treë gee. Sy is haar ouers se oogappel en dit is hul grootste vreugde om haar te sien groei.
Baba Athénaïs en haar ma, Aude Geoffroy. Foto: Verskaf
Maar daar is nog uitstaande mediese rekeninge wat met haar behandeling verband hou weens 'n voortslepende stryd wat haar pa, Jens Herf, met sy mediese fonds, Genesis, voer.
Athénaïs is in Kaapstad gebore nadat haar ma, Aude Geoffroy, vroeg begin kraam het. Die baba moes in 'n broeikas wees en bloedarmoede is ook by haar gediagnoseer. Jens het binne 30 dae van haar geboorte aansoek gedoen dat die baba as 'n afhanklike op sy mediese fonds toegelaat word.
Maar die skema het vir hom gesê 'n drie maande-wagtydperk geld, asook 'n 12 maande- toestandspesifieke wagtydperk vir toestande wat met lae geboortegewig of komplikasies voortspruitend uit vroeggeboorte verband hou.
In 'n vorige artikel op Huisgenoot.com (wat in Maart 2021 gepubliseer is) het Jens (44), 'n tegno-spesialis en webontwerper, vertel hy het die saak by die Raad op Mediese Skemas (RMS) aangemeld. Hy het die wettigheid van die wagtydperke bevraagteken en betaling vir die baba se uitstaande rekeninge gevra.
Die RMS het in Jens se guns beslis en gesê Genesis se besluit om wagtydperke in te stel was sonder regsgrondslag. Hulle het gesê die besluit was 'n oortreding van 'n artikel van die Wet op Mediese Skemas (WMS) wat bepaal "'n mediese skema mag nie 'n algemene of toestandspesifieke wagtydperk oplê op 'n kinderafhanklike wat in die tydperk van lidmaatskap gebore is nie".
Genesis is ook opdrag gegee om "alle kostes wat in die bevalling (van Aude) aangegaan is en kostes wat in die vroeë geboorte van die kind aangegaan is" te betaal.
Die mediese skema het teen die besluit appèl aangeteken, maar die RMS het hul vroeëre besluit gehandhaaf.
Genesis het nou 'n appèl by die appèlraad van die RMS ingedien.
Sedert sy dogter 18 maande gelede vroeggebore is, Jens Herf in 'n stryd gewikkel met Genesis mediese fonds. Foto: Verskaf
Nicholas Veldman, Genesis se regsverteenwoordiger, sê die skema se hoofprobleem met die RMS-uitspraak is 'n vertolking van 'n statuut van die WMS waarvolgens die skema gelas is om vir Aude se tydperk van bevalling te betaal toe sy nie 'n lid van die mediese fonds was nie.
Sy het behandeling in 'n hospitaal ontvang en van gesondheidsorgkenners was nie diensverskaffers was wat deur Genesis aangewys is nie.
"Genesis appelleer ook op grond van 'n prosedurele punt verbandhoudend met die RMS-registrateur se versuim om dit die verpligte statutêre tydperk te gun om sy antwoord op die aanvanklike klag in te dien," sê Nicholas.
In dokumente waarin die onlangse RMS-appèluitspraak uiteengesit word, sê dr. Sugen Naidoo, voorsitter van die appèlkomitee, Genesis het om uitstel vir die appèlverhoor aansoek gedoen op grond daarvan dat "die RMS die saak onregverdig geprioritiseer het".
Jens het die uitstel teengestaan op grond daarvan dat die "voortslepende dispuut met die skema traumaties is en die gesin afsluiting oor die saak nodig het". Die appèl is reeds uitgestel weens personeeltekorte wat deur die pandemie veroorsaak is.
"Solank die saak nie opgelos is nie, bly die rekeninge vir hul dogter se mediese sorg onbetaald en van die rekeninge is aan skuldinvorderaars oorhandig," lui dokumente voor die RMS.
Jens sê ook die wagtydperke moenie toegepas word nie, want hy het sy dogter binne 30 dae van haar geboorte as afhanklike ingedien, soos deur Genesis vereis word.
Athénaïs en haar ma, Aude. Foto: Verskaf
Die appèlkomitee het geweier om die verhoor uit te stel en het gesê Genesis "het nie 'n goeie saak aangevoer nie" en hy het ook nie "getoon die skema sou vooroordeel ly sou die verhoor voortgaan nie".
Genesis het aangevoer Jens was 'n lid van die skema, maar Aude was nie, en gevolglik is Athénaïs nie in die skema gebore nie.
Jens was binne sy regte om die kind ná haar geboorte as 'n lid van die skema te registreer, maar die skema was "ten volle binne sy regte om die wagtydperke op 'n afhanklike lid op te lê".
Genesis "moes wagtydperke instel ingevolge onderskrywingskriteria en om al sy lede te beskerm" het die prokureur vir die skema gesê. Ingevolgde die WMS word 'n lid of begunstigde "belet om aan twee skemas te behoort" – die sogenaamde "dubbelvoordeelbeginsel".
Dit is 'n verwysing na 'n lidmaatskap wat Aude by die mediese versekeringsmaatskappy Affinity Health het.
Athénaïs is gesond al is sy op 27 weke gebore. Foto: Verskaf
Genesis se prokureur het tot die slotsom gekom die RMS se besluit was "sonder enige wetlike of feitlike grondslag".
Maar die appèlkomitee het gesê al was dit "duidelik (Aude) het 'n versekeringsproduk gehad", was dit "buite die bestek van die WMS" en was dit net vir haarself en nie haar kind nie.
Die RMS het toegegee 'n mediese skema kon 'n wagtydperk oplê toe 'n aansoek vir die toelating van 'n afhanklike gemaak is. Maar dit kon nie "'n algemene of toestandspesifieke wagtydperk oplê op 'n kinderafhanklike wat in die tydperk van lidmaatskap gebore is nie".
"Uit die feite van die saak voor die appèlkomitee is die kind in sy tydperk van lidmaatskap vir 'n lid (Jens) gebore (en is die kind) geregtig op die voordele van die geboortedatum af."
Jens en Aude het van Kaapstad verhuis en woon nou met Athénaïs aan die Tuinroete.
Jens is teleurgesteld en gefrustreerd dat Genesis besluit het om die bevinding van die RMS verder op appèl te neem. "So, ons het ons appèl gewen, maar hulle het nou 'n appèl op die appèl aangeteken. Dit is waar ons op die oomblik is."
Hy sê daar is steeds mediese rekeninge vir Athénaïs agterstallig. "Maar ons is gelukkig dat die meeste van die dokters begrip het. Ek het vir hulle die voortslepende korrespondensie gewys, maar die druk is daar. Daardie kostes moet steeds gedek word."
Athénaïs is steeds nie op sy mediese fonds nie, sê hy. "Ek kan haar nie daarop sit voor die saak afgehandel is nie."
Emosioneel het die kwessie 'n tol geëis, sê Jens.
"Ons wil net afsluiting hê. Die woede het bedaar, maar die skok en verslaentheid bly. Daar is nog 'n ent om te gaan, maar ons is gretig om dit agter die rug te sit sodat ons met ons lewe kan aangaan."
Genesis sê dit is nie waar dat Jens nie sy dogter op die mediese fonds kon sit nie. Nicholas sê Genesis het tot die baba se toelating tot die skema ingestem onderhewig aan sekere wagtydperk en onderskrywingskriteria.
"As Athénaïs in die eerste plek tot die skema toegelaat is, dan het die wagtydperke en onderskrywingskritera na alle waarskynlikheid teen hierdie tyd verstryk en sou die skema haar ten volle dekking verskaf het."
In Huisgenoot se vorige artikel (11 Maart 2021) het ons verkeerdelik te kenne gegee beide Aude Geoffroy en Jens Herf was lede van Genesis. Aude was nooit 'n lid van die skema nie.
'n Verklaring in die artikel het ook gelui: "Genesis het geweier om vir die noodprosedure te betaal" en Jens word aangehaal dat hy gesê het "hulle het gesê die kostes was te hoog". Aangesien Aude nie 'n lid van Genesis was nie, is dit onjuis. Maar sy het wel mediese versekering by Affinity Health gehad.
Die artikel sê ook verkeerdelik 'n klag van nalatigheid is teen Genesis gelê.
Dit is ook verkeerdelik gestel Genesis is deur die RMS gelas om mediese rekeninge te betaal wat "honderdduisende rande" beloop. Affinity Health het in werklikheid altesaam R80 000 van Aude se mediese rekeninge betaal.
Jens is steeds 'n lid van Genesis. Sy lidmaatskap is nie opgeskort soos verkeerdelik in die artikel genoem is nie. Huisgenoot vra om verskoning vir die foute.
Meer oor: affinity health| genesis| jens herf| nicholas veldman| aude geoffroy| sugen naidoo| athénaïs| broeikas| raad op mediese skemas (rms)| mediese fonds| bloedarmoede