Gevangenisbesonderhede, indien toepaslik: Gevangenisnommer: Vroegste datum wanneer u vir parool sal kwalifiseer: ... Normale ontslagdatum:...
Het u persoonlik op enige wyse gebaat by die pleging van die oortreding(s)?
Indien wel, verduidelik die aard en omvang van sodanige voordele.
Wat was die politieke doelwit, indien enige, wat u gehoop het om te bereik deur die pleging van die oortreding(s)?
Het u organisasie, instansie, liggaam of bevrydingsbeweging gebaat by die pleeg van die oortreding(s)?
Was u 'n offisier/ampsdraer/lid/ondersteuner van enige politieke organisasie/instansie/ liggaam/bevrydingsbeweging in die tyd toe die oortreding(s) gepleeg is. Indien wel, in watter hoedanigheid het u gedien?
Lidmaatskapnommer, indien enige...
Noem redes waarom dit in die openbare belang sal wees as die President aan u kwytskelding sou verleen.
Het u by die WVK aansoek gedoen om amnestie?
Indien u op parool vrygelaat sou word, wat is die paroolvoorwaardes vir u vrylating?
a 'n Oorspronklike stel van u vingerafdrukke.
b 'n Gewaarmerkte kopie van die eerste bladsy van u identiteitsdokument.
c Aanhangsel A, voltooi deur politieke organisasie/instansie/liggaam of bevrydingsbeweging, indien hulle u aansoek ondersteun.
d Enige beskikbare dokumentasie rakende rehabilitasie in die gevangenis of na vrylating uit die gevangenis.
Ek Volle voorname en van verklaar dat die bostaande inligting waar en korrek is.
Aldus geteken te op die ... dag van ... jaar...
Is u bekend met en begryp u die inhoud van die verklaring?
Het u enige beswaar teen die aflegging van die voorgeskrewe eed?
Ag u die voorgeskrewe eed bindend vir u gewete?
A. Ek sertifiseer dat die bogemelde vrae aan my gestel is en dat my antwoorde daarop soos hierbo weergegee, in my teenwoordigheid neergeskryf is.
B. Ek sertifiseer dat die verklaarder bevestig het dat hy/sy bekend is met die inhoud van hierdie verklaring wat hy voor my beëdig het, en dit verstaan, en dat hy dit in my teenwoordigheid onderteken het.
Hoedanigheid (rang) Ex Officio Republiek van Suid-Afrika Werksadres...
Bevestig u plegtig die inhoud van hierdie verklaring Antwoord..?
A. Ek sertifiseer dat die bogenoemde vraag aan my gestel is en dat my antwoord daarop soos hierbo weergegee in my teenwoordigheid neergeskryf is.
B. Ek sertifiseer dat die verklaarder bevestig het dat hy/sy bekend is met die inhoud van hierdie verklaring wat voor my bevestig is, en dit verstaan, en dat die verklaarder se handtekening in my teenwoordigheid daarop aangebring is.
Volle voorname en Van (Blokletters) Amp (rang) ... Ex Officio Republiek van Suid-Afrika Werksadres...