2 2 Unser Wissen ist ein Tropfen. Was wir nicht wissen, ist ein Ozean. Wenn ich fahig war, weiter zu sehen als andere, dann deshalb, weil ich auf den Schultern von Riesen stand. Isaak New/on ( ) englischer Physiker, Mathematiker, Astronom und Naturphilosoph
3 3 Dankbetuigings 1. Aan my Hemelse Vader wat vir my hierdie geleentheid gegun het, al die lof en dank. 2. My vrou, Ute, en kinders, Thorsten en Oliver - innige dank en waardering vir julie opoffering, tegemoetkoming en ondersteuning die afgelope jare. 3. Prof Kurt Butow, die mentor en dirigent van die "KGM-orkes", vir die afgelope paar jaar se kreatiewe insette, skaafwerk en voorbereiding - dit was inderdaad 'n groot voorreg om onder u leiding te kon studeer. 4. Die "KGM-orkes"- susters, konsultante, kollegas en aile betrokke personeellede - julie ondersteuning word baie waardeer. 5. Kol Tiekie Grobler en sy medewerkers, vir die voorreg om in 1 Militere Hospitaalffhaba Tshwane opleiding te kon ontvang. 6. Aile konsultante wat vir my die geleentheid gegee het om hulle te mag assisteer - hierdie opleidingslyste is van onskatbare waarde. 7. Dr Theuns Swart vir al jou kosbare tyd, insette en raad, nie net vir hierdie verhandeling nie, maar ook vir al ons ander saamwerksessies. 8. Mev Henriette Rothmann en medewerkers, vir die uitstaande fotografiese dienste. 9. Mev Phyllis Verster - "Mrs V", my opregte dank vir die talryke bladsye tikwerk en ander sekretariele ondersteuning. U sal verseker as die grootste steunpilaar van ons departement onthou en gemis word; mag u gesond bly en u aftrede terdee geniet. 10. Prof PJ Germishuys, baie dankie vir aile statistiese dataverwerkings, nie net vir hierdie navorsingsprojek nie, maar ook vir die van die verstandtande. 11. Dr Jannie Pretorius, vir al jou kosbare tyd en ondersteuning met die elektroniese dataverwerking. 12. Mev Suzette Jacobs, vir proeflees van die verhandeling.
4 4 INHOUDSOPGAWE Bladsy Lys van figure Lys van tabelle Samevatting Summary Hoofstuk Inleiding en probleemstelling 1.2. Doel van die studie Hoofstuk Historiese agtergrond 2.2. Literatuurstudie 2.3. Weefselrespons tot CO 2 laserchirurgie Sellulere effekte CO 2 lasertoediening met die LUXAR LX-20SP lasermasjien Stolling Verdamping/ablasie Insisie Voor- en nadele van laserchirurgie
5 5 Hoofstuk 3. Bladsy 3.1. l\javorsingsprosedure Etiese en regsmediese aspekte Pre-operatiewe voorsorg Chirurgiese prosedure H istopatologiese ondersoekmetode Post-operatiewe hantering Rapportering van enkele gevalle 54 Hoofstuk Bekendstelling en bespreking van resultate Histopatologiese resultate Statistiese verwerking Samevatting 78 Hoofstuk Gevolgtrekking Aanbeveling 82 Literatuurverwysings 83 Curriculum Vitae 89
6 6 L YS VAN FIGURE Bladsy 1. Skematiese voorstelling van In foton Spontane emissie Gestimuleerde emissie Skematiese voorstelling van In laser Die elektromagnetiese spektrum Laser- en weefselparameters wat die fotobiologiese effekte van radiasie-energie in weefsel bepaal Laserinsnyding van weefsel Konusvormige model van verdamping, nekrose en termiese skade Verhouding tussen kragdigtheid en tyd met vier meganismes van liginteraksie CW-instellings Superpols-instellings Kragdigtheid Metodes van CO 2 laserstraaltransmissie Hoi golfbuis met handstuk LUXAR LX-20SP CO 2 Laser Handstuk puntgroottes Stolling Verdamping/ablasie Leukoplakie 40
7 7 19a. Leukoplakie met displastiese veranderinge 46 area bukkaal 40 19b. Na CO 2 laserablasie 40 19c. Twee weke post-operatief Insisie Laserinsisie 43 21a. Aktiewe linguale frenum b. CO 2 laserfrenektomie 43 21c. Direk post-operatief 43 21d. Sialoliet in Wharton se buis 44 21e. CO 2 laserontbloting 44 21f. Sialolietverwydering Eksisieb iopsie 45 22a. Fibro-epiteelpoliep submentaal 45 22b. Pre-operatief 45 22c. Een week post-operatief I nsisiebiopsie 46 23a. Kaposi's sarkoom 46 23b. Kaposi's sarkoom 46 23c. Insisiebiopsie 46 23d. Post-biopsie 46 23e. Hemostase 46 23f. I nsisiebiopsiemonster 46 23g. Sturge-Weber sindroom 47
8 8 23h. Pre-operatief 47 23i. Een week post-operatief Histopatologiese ondersoekmetode Geval : Kunsgebithiperplasie 55 25a. Pre-operatiewe ulsera linker-bukkale sulkus 26 area 55 25b. Post-operatief na CO 2 eksisiebiopsie en oppervlakkige ablasie 55 25c. Twee weke post-operatief Histologie van geval Histologie van geval Geval : Leukoplakie met geringe epiteeldisplasie 59 28a. Leukoplakiese area pre-operatief linker-anterior bukkale sulkus 59 28b. Direk post-operatief na CO 2 lasereksisiebiopsie 59 28c. 25 maande post-operatief Histologie van geval a. Snyvlak A 60 29b. Snyvlak. B 61 29c. Snyvlak A; dubbel patologie 61 29d. Snyvlak A; X Geval : Plaveiselpapilloom 64 30a. Pre-operatief 64 30b. Direk na CO 2 lasereksisiebiopsie 64 30c. Een week post-operatief 65
9 9 31. Histologie van geval Snyvlak A Geval : Mukusekstravasasie sist 67 32a. Pre-operatief 67 32b. Direk post-operatief 67 32c. Twee weke post-operatief Histologie van geval Geval : Mukusekstravasasie sist 70 34a. Klinies pre-operatief 70 34b. Klinies pre-operatief 70 34c. M ukusekstravasasie 70 34d. Opsuig van die sistinhoud 71 34e. Direk post-operatief na marsupialisasie 71 34f. Een week post-operatief Histologie van geval a. Snyvlak A 72 35b. Snyvlak B 72
10 10 L YS VAN T ABELLE Bladsy I. Die visuele en biologiese effekte op weefsel as funksie van temperatuurverandering 30 II. Histopatologiese resultate, kleuring, kalibrasie en vergroting lia: Diagnose 74 lib: Kleuring, kalibrasie en vergroting 75 III. Gemiddelde deursnee (mm) en standaardafwykings van brandsones (C 1 - C 3 ) 76 IV. Gemiddelde brandsone-ietsel afstand (mm) en standaardafwykings (D1 - D 3 ) 77
11 11 Es ist nicht genug zu wissen, man mub es auch anwenden; es ist nicht genug zu wollen, man mub es auch tun. Johan Wolfgang von Goethe ( ) deutscher Schriftsteller
12 12 SAMEVATTING. BRANDSONEWYDTE MET CO 2 LASERCHIRURGIE deur WERNER GERHARD KOEPP Projekleier Departement Graad Professor Kurt-W. BCJtow Kaak-, Gesig- en Mondchirurgie MChD(Chir. Max.-Fac. Dent) Die doel van hierdie kliniese navorsingsprojek was om die brandsonewydte tydens C0 2 1aserbiopsie histopatologies ten opsigte van laserbiopsieartefakte te bepaal, sodat histopatologiese randsones volledig geevalueer kon word sonder oormatige verwydering van gesonde weefsel. Vir die verwesenliking van hierdie doel, is daar 'n breedvoerige literatuurstudie uitgevoer om die nodige agtergrondkennis oor die gebruike van CO 2 laser in Kaak-, Gesig- en Mondchirurgie in te win. Gevalle is ook in die departementele loodsstudie gehanteer waar die kliniese aanwending van die CO 2 laser vir verskillende patologiese
13 13 toestande ondersoek is. Pasiente wat vir hierdie projek gekwalifiseer het, is geydentifiseer by die Tumor- en Patologiekliniek, Departement Kaak-, Gesig- en Mondchirurgie, Universiteitvan Pretoria. Aile behandelingsmoontlikhede, asook die aard en omvang van die projek, is in diepte met hulle bespreek. Data met betrekking tot resultate verkry uit meer as 106 laseraanwendings oor 'n vyf-en- veertig maande periode en eksisiebiopsies van 17 klinies benigne letsels, dui daarop dat die sone van koagulasienekrose en die termiese effekte langs die insnyding die neem van diagnostiese biopsies toelaat indien die letsel volgens normale chirurgiese beginsels geeksideer word.
14 14 SUMMARY. ZONE OF THERMAL COAGULATION CAUSED BY CO 2 LASER SURGERY by WERNER GERHARD KOEPP Project Leader Department Degree Professor Kurt-W. BOtow Maxillo-Facial and Oral Surgery MChD(Chir. Max.-Fac. Dent) The aim of this study was to evaluate histopathologically the zone where thermal effects caused by the CO 2 laser were observed along the cut margin of tissue specimens after laser biopsy. In order to reach this goal, a comprehensive literature study was carried out to obtain the necessary background knowledge in regard to the use of CO 2 laser surgery in Maxillo-Facial and Oral Surgery. A departmental pilot study was carried out beforehand to evaluate the clinical applications of the CO 2 laser in various pathological conditions.
15 15 Patients were selected at the Surgical Pathology Clinic, Department of Maxillo-Facial and Oral Surgery, University of Pretoria. After consent, 17 clinically benign lesions (denture epulis , epithelial displasia , mucous extravasation phenomenon , fibrous epulis , oral squamous papilloma , mucous retention cyst , peripheral semento-ossifying fibroma , verruca vulgaris ) were excised under local anesthesia using 8 watt (n=12) and 15 watt (n=5) respectively. The widths of thermal coagulation were evaluated at three points along the excision lines of each lesion, using a calibrated light microscope. An average width of thermal coagulation was calculated for each case, without knowing the power setting used for the excision. The coagulation-lesion distances were also measured. The widths of coagulation were subjected to statistical analysis using the AN OVA-test. The average coagulation width for both 8 watt and 15 watt settings of the CO 2 laser was 0.3 mm, it varied between mm and were not statistically different (p=0.195). The zones of thermal effects along the cut margin do not interfere with the histologic examination of the margins if the tissue specimen is excised according to standard surgical principles.
16 16 HOOFSTUK INLEIDING EN PROBLEEMSTELLING Lig as terapeutiese agens is reeds eeue bekend en staan bekend as fototerapie. In 1916 het Einstein 1 sy teorie ontwikkel ten opsigte van spontane en gestimuleerde emissie van radiasie. Die eerste laseraanwending in Kaak-, Gesig- en Mondchirurgie is gerapporteer deur Lenz in Laser is 'n akroniem vir "Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation". Die optiese eienskappe van die weefselelemente bepaal die aard en omvang van weefselrespons deur middel van absorpsie, transmissie, weerkaatsing en strooistraling van die laserstraal. 3 Oor die algemeen veroorsaak laserwonde minder kollaterale weefselskade as elektrokouterisasie, maar hulle genees stadiger as skalpelwonde wat primer geheg is Voordele van die gebruik van die CO 2 laser met chirurgiese prosedures in die mond is onder andere verbeterde koagulasie en visie tydens die prosedure, minimale skade aan omliggende weefsel, verminderde swelling en pyn en infeksie post-operatief, relatiewe afwesigheid van
17 17 littekenformasie en wondkontrakture Die behandeling van pre-maligne en maligne toestande met 'n CO 2 laser is goed gedokumenteer in die literatuur en blyk 'n hoogs aanvaarbare chirurgiese prosedure te wees indien die volgende beginsel nagestreef kan word: "Although a Laser is more than just a fancy scalpel the same surgical principles as with the cold steel still applies". 3,4, Lasersisteme blyk waardevolle toestelle vir die behandeling van mukosale toestande te wees wanneer hulle reg aangewend word. Convissar 15 meld ten opsigte van laserbiopsie-artefakte, dat die probleem nie by die lasertoestel self Ie nie, maar by die laseroperateur: "You wouldn't go hunting rabbits with an elephant gun, so why do laser surgeons use six watts (or more) of continuous laser energy on a two millimeters diameter lesion, when three watts in a pulsed or superpulsed mode will suffice?" Vir die neem van diagnostiese biopsies is dit dus belangrik om die termiese effekte langs die insnyding tot 'n minimum te beperk
18 DOEL VAN DIE STUDIE Die doel van hierdie kliniese navorsingsprojek was om die brandsonewydte tydens CO 2 laserbiopsie met 'n LUXAR LX-20SP lasermasjien* histopatologies ten opsigte van laserbiopsieartefakte te bepaal, sodat histopatologiese randsones volledig geevalueer kan word sonder oormatige verwydering van gesonde weefsel. ('TECHNOLASE (PTY)L TO, Pretoria, Suid-Afrika)
19 19 HOOFSTUK HISTORIESE AGTERGROND In antieke Griekeland is sonstrale gebruik vir helioterapie met liggaamsblootstelling aan die son sodat siektetoestande herstel kon word. Die Chinese hetdie son gebruik om ragitis, velkankeren ook psigoses te behandel. Eers in die laat agtiende eeu is die voordelige effekte van die son vir die behandeling van ragitis opgemerk. Die gebruik van lig in die behandeling van verskillende patologiese toestande word na verwys as fototerapie. 4 Vroeg in hierdie eeu is die fisika-grondwette neergele wat die wetenskaplike basis gevorm het vir die ontwikkeling van die moderne laser. In 1913 stel Niels Bohr die kwantumteorie bekend en Albert Einstein publiseer in 1917 sy kwantumteorie van radiasie. Einstein het in hierdie mylpaalpublikasie die interaksie van atome in elektromagnetiese velde sowel as die beginsels van spontane emissie beskryf. Toepassing van hierdie teorie is in 1954 deurcharles Townes, watdieemissie van mikrogolwe gestimuleer het en dit later maser ("Microwave Amplification by Stimulated Emission of Radiation") genoem het, gerapporteer. Hierdie was die grondbeginsel van die werkingsmeganisme van aile lasers. Die
20 20 Nobelprys vir die ontwikkeling van die laser is in 1964 aan Townes, Basov en Prokhorov toegeken. 10 e = X 10 em/sec " f-(--A --~)I golflengte Fig. 1: Skematiese voorstelling van 'n foton(basiese eenhede, of kwanta, van lig word fotone genoem) wat die snelheid van lig daarstel. Wanneer 'n foton deur ruimte beweeg, ossileer die elektriese veld in In vlak. Die afstand wat In foton met 'n enkele ossilasie beweeg, is sy golflengte. 'n Magnetiese veld (nie geteken nie) ossileer reghoekig t.o.v. die elektriese veld. Met ander woorde, fotone verteenwoordig kwanta van elektromagnetiese energie. e* OpgeNe~ toos~nd~ \ _ e Ii:! absorpsie foton ~::,~5 : :,~5 Grond toestand Fig. 2: Spontane emissie
21 21 'n Atoom absorbeer 'n kwantum energie en word gelig na die opgewekte toestand. Spontane emissie vind plaas wanneer die atoom van die opgewekte toestand terugkeer na die grand toestand met bykomstige energie wat as 'n toton vrygestel word. e" Foton kettingreaksie 4 Fig. 3: Gestimuleerde emissie Gestimuleerde emissie vind plaas wanneer 'n opgewekte atoom gestimuleer word om sy gestoorde energie vry te stel deur 'n toton wat verbybeweeg. Dit veraorsaak vrystelling van die energie en praduksie van 'n identiese energievlak toton en laserlig. Energie bron ~ ~y~ JJ OPTIESE HOLTE STRAAL PROFIEL TEMaa Fig. 4: Skematiese voorstelling van ' n laser ~ Uo~ ~ 'Is. 3, \ Z ~, c";) l.o.;l. \
22 22 M1 en M2 is spieels wat die optiese holte daarstel. Elemente van die lasermedium (C0, 2 neodimium of argonione) word deur In eksterne energiebron in 'n opgewekte toestand geplaas. Die laserstraal verlaat die optiese holte deur die gedeeltelik deurlaatbare spieel M1. XoSTRALE :;;.0 E '" E c: $ E E... ~ E '<t c: c: In '<t W c: ~ E co 0 I- q LL... E c: co E '" c ~ c <0 ~ ~ a: OZ > ~ (')0 N 0 (»(') w z (') zo (!l ~ (!l... '" Zw <I: :::l <I:... - :::e 0 ~ ~Ii: =- u u (!l a.. w> lnz >- 10 > '" It: C1'I >< a: --1 a: ow -c cr 0 0 «x w «!;;: «:.( a:::r z w :r " 10" 10" 10" 10" 10" 10"10" 10" 10" 10' 10' 10' 10' 10' 10' 10' 10' 10' 10' I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I GAMMA S TRALE ~~ ~ ~ ~ mlkrons jo -I ~I,< ULTRAVIOLET SIGBAAR INFRAROOI IONISEREND NIE-IONISEREND Fig. 5: Die elektromagnetiese spektrum Die eerste laserontwikkeling het eers in 1960 plaasgevind toe Theodore Maiman robynkristalle suksesvol gestimuleer het om In rooi laserlig met In golflengte van 0.69 nm te produseer. Binne een jaar het die oftalmoloe van hierdie toestel gebruik gemaak vir fotokoagulasie. Hierdie tegniek het aanleiding gegee tot die ontwikkeling van In magdom lasers van verskillende golflengtes. Die CO 2 laser is in 1964 deur Patel ontwikkel en deur Bell Laboratories bedryf. In 1965 het Polanyi die eerste chirurgiese prosedure met die CO 2 laser uitgevoer. Yahr en Strully het in 1966
23 23 die spesifieke eienskappe van sny en hemostase met die CO 2 laserstraal gedokumenteer. In die sewentigerjare is die CO 2 laser suksesvol aangewend vir die behandeling van mondletsels en hierdie tegniek is goed gedokumenteer in die Oor-, Neus- en Keelheelkunde, plastiese en rekonstruktiewe en algemene chirurgiese literatuur. Die eerste gedokumenteerde geval in die Amerikaanse Kaak-, Gesig- en lvlondchirurgie-literatuur is die van Shafir en sy medewerkers in Hulle het die verwydering van In bukkale hemangioom in In agtjarige seun beskryf. CO 2 laserchirurgie-navorsing het toegeneem en veral die ontwikkeling van moderne nuwe, kleiner, mobiele en verfynde toestelle het aanleiding gegee tot 'n magdom van nuwere behandelingsmodaliteite soos byvoorbeeld laser-geassisteerde uvuloplastiek, mikroskopiese behandeling van interne wanrangskikkings In die temporomandibulere gewrig en kosmetiese prosedures in die gesig. 28 Ten spyte van hierdie nuwere ontwikkelings op die gebied van Kaak-, Gesig- en Mondchirurgie, het die CO 2 laser, met sy inherente nadele, beslis gekom om te bly in die chirurgiese spesialiteite. ' n Grondige kennis van die fisiese eienskappe van lig- en laser-energie is van die uiterste belang indien 'n chirurg
24 24 hierdie armentarium doeltreffend wil gebruik. Die chirurg sal bykomend 'n nuwe en 'n wyer behandelingsveld met die CO 2 laser kan beproef sowel as die laser se voordele bo die van konvensionele chirurgiese tegnieke kan bepaal LlTERATUURSTUDIE Die literatuur is eenstemmig betreffende parameters wat die weefselreaksie teenoor C0 2 1aserbestraiing bepaal: 4,9,19.21,22,27-29 Die weefselreaksie is die gevolg van hiue opgewek tydens laserblootstelling en die mate en intensiteit is sowel 'n funksie van die laserbestraling-parameters as die van die fisiese en optiese weefseleienskappe. Die verhouding tussen die interaksies van bestralingsenergie en sy kliniese manifestasies op mondweefsel is afhanklik van drie basiese parameters tydens laseraanwendings: golf/engte spesifisiteit wat bepaal word deur die inherente optiese eienskappe van weefsel energie/kragtigheid oorgeplaas wat op sy beurt die tipe interaksie bepaal, naamlik fotochemies, fotoablasie, fototermies en fotomeganies
25 25 tyd wat die lengte van die interaksie beheer. Energie/Kragtigheid Tyd Golflengte spesifisiteit Absorpsie Strooistraling Digtheid Termiese geleiding Energie digtheid Lokale sirkulasie Fig. 6: Laser- en weefselparameters wat die fotobiologiese effekte van radiasie-energie in weefsel bepaal. Die effektiwiteit van laserterapie en aanwending daarvan in die kliniese in vivo situasie is afhanklik van die regte golflengte en toepaslike parameters van die lasertoestel om die regte weefselrespons te verkry vir 'n spesifieke kliniese situasie. Krause et a/ 21 verwys na Dederich wat drie histologiese sones van termiese effekte van CO 2 laserbehandeling in sagteweefsel beskryf: Die buitenste sane bestaan uit die ablasieholte
26 26 veroorsaak deur die verdamping van weefsel; 'n middel sone gekenmerk deur weefselnekrose; die binneste sone van termiese beskadiging met herstelpotensiaal. Die wydte (randsone) van oppervlakbeskadiging na 'n enkel aanwending wissel tussen 0.80 millimeteren 1.50 millimeter mettoenemende energieblootstelling. Sliney et a/ 29 beskryf die weefseleffekte met laserbehandeling soos volg: Daar is 'n verdampings- en ablasiesone sowel as 'n sone van koagulasie of weefselnekrose langs die ablasiesone. Indien die laserstraal gepulseer word, veroorsaak dit kavitasiedefekte of vakuoli deur middel van 'n termomeganiese golf. Die grootte van die verskillende sones is afhanklik van die weefsel se termiese geleiding, akoestiese golf, piekkrag en energie toegedien sowel as die optiese penetrasiediepte. Laserstraal Koagulasiesone (Sone,van nekrose) Kavitasiesone...--f"Ii~~ Verdampi ng/ Ablasiesone Weefsel herstel.... Ongeaffekteerde weefselsone Fig. 7: Laserinsnyding van weefsel
27 27 Pogrel et al 22 het 'n histologiese evaluasie gedoen van die sagteweefsel nekrosewydte langs CO 2 laserinsisies. Die laserparameters is nie verander nie en die breedste sone van nekrose is gesien in digte fibreuse weefsel (96.1 I-lm), mukosale epiteel (85.9 I-lm) en spier (85.1 I-lm). Baie minder nekrose is opgemerk in los bindweefsel (51.1 I-lm) en speekselklierweefsel (41.5 I-lm). Die hoeveelheid beskadiging is belangrik omdat dit wondgenesing affekteer en histopatologiese ondersoek en diagnose van die biopsie kan be fnvloed. 6,22 Die breedte van die weefselnekrose wat deur die laserstraal veroorsaak word, verskil in die verskillende tipes weefsel. Dit mag die gevolg wees van verskille in die waterinhoud of sagteweefseldigtheid. Fulton et al 28 bespreek CO 2 laserfisika en weefselinteraksies in vel. Alhoewel die kort pulserende CO 2 lasers as die goue standaard in velverjongingsprosedures beskou word, bly littekenformasie en aanhoudende eriteem een van die moontlike nadele wat kan plaasvind. Sane van verdamping TEORETIESE MODEL Sane van termiese skade $one van ka vitasie WERKLIKE MODEL./' Fig. 8: Konusvormige model van verdamping, nekrose en termiese skade.
28 28 Die klassieke konusvormige model van verdamping, nekrose en termiese skade was te simplisties om velreaksies te verklaar WEEFSELRESPONS TEEN CO 2 LASERCHIRURGIE Vier basiese tipes interaksies of reaksies kan plaasvind wanneer radiasie-energie deur weefsel geabsorbeer word, naamlik fotochemiese, fototermiese, fotomeganiese en fotoelektriese interaksies. r; E Q S 9 '" ill.r: > 1()3 '"0 0> CO ~ 10 0 ~ 10-3 Fotomeganies Fotoplasmolise Fotodisrupsie Fotopirolise Fotoablasie Biostimulasie en FDT ps ns.,.s ms sec hr Pols duur Fig. 9: Verhouding tussen kragdigtheid en tyd met vier meganismes van liginteraksie: Fotoelektries, fotomeganies, fototermies en fotochemies met hulle onderskeidelike kliniese manifestasies in weefsel.
29 29 Die kragdigtheid (PO = 100 W/d 2 ) is die belangrikste faktor wat die lasereffektiwiteit bepaal. Dit bepaal die laser se vermoe om weefsels te koaguleer en te verkool of om weefsel te sny. Die kragdigtheid word gedefinieer as watt per vierkant sentimeter en is dus direk proporsioneel aan die watt van die lasermasjien en omgekeerd eweredig aan die oppervlakte van die laserstraal. 29 Fotochemiese reaksies sluit biostimulasie in. Dit is stimulerende effekte van laserlig op biochemiese en molekulere prosesse wat gewoonlik in gesonde weefsels plaasvind. Fotodinamiese terapie (FDT) word ook in hierdie groep ingesluit. Fototermiese interaksies sluit ablasie (weefselverwydering deur verdamping en oorverhitting van weefselvloeistowwe), koagulasie, hemostase en pirolise (verkoling en verbranding) in. Fotomeganiese interaksies word veroorsaak deur fotodisrupsie of fotodissosiasie (uitmekaarbreek van strukture deur middel van laserlig) en foto-aukustiese interaksies (weefselverwydering deurdat skokgolwe opgewek word). Fotoelektriese interaksies slu it fotoplasmolise (weefselverwydering deur die vorming van elektries-gelaaide ione en partikels wat in 'n semi-gasagtige, hoe energietoestand verkeer) in.
30 30 Die visuele en biologiese effekte op weefsels is 'n funksie van temperatuurverandering : label I: Die visuele en biologiese effekte op weefsel as funksie van temperatu u rverandering Temperatuur Visuele veranderinge Biologiese veranderinge 42.5 C 44.0 C Geen Geen Maligne selle word funsioneel beskadig en sterf Normale selle word funksioneel beskadig en sterf 60 C Verbleek Verwarm, sweis aanmekaar 65 C Hemostase Koagulasie C Weefselverkleu ring wit of grys na Prote'fendenatu rasie C Oppervlakkige krimping Weefselu itd roging 100 C Water verdamp, rookwolkie Weefselverdamping 300 C Verkoling Weefselverbranding 3652 C Rookwolk Kooistofsublimering
31 Sellulere effekte Die CO 2 laserstraal word geweldig verswak deur die intrasellulere water in die sagte mondslymvlies en 90% van die oorspronklike energie word in die eerste 100,um van weefselpenetrasie geabsorbeer. Hierdie hoe absorpsie van die 10.6,um golflengte deur die weefselvloeistowwe gee aanleiding tot vinnige verdamping (wegkook) van die waterinhoud en pirolise (verkoling en verbranding) van die organiese materiaal in die teikenweefsel. 4 Aanvanklik veroorsaak die geabsorbeerde laserlig (fotonenergie) elektroniese of molekulere opwekking van strukture in die weefsels. Hitte-energie in die weefselmassa word verstrooi na die omliggende strukture deur middel van termiese diffusie of geleiding. Hitteverstrooiing is afhanklik van die weefsel se termiese geleidingsvermoe en bepaal die mate van kollaterale skade langs die wond. Hierdie skade is hoofsaaklik afhanklik van die weefseleienskappe soos samestelling, waterinhoud, weefselvaskulariteit (vir aktiewe konveksie-afkoeling), volume van bestraalde weefsel en die oppervlakte (vir passiewe konduksieafkoeling deur die omringende weefsels). Weefseldehidrasie mag die optiese eienskappe van weefsel so verander (verkoling, koagulasie van bloedprodukte en prote'lendenaturasie) dat opvolgende laserinteraksies verander kan word. Kooistofsublimering wat kan valg, vergroot die sane van kallaterale skade
32 32 aansienlik Die mate van weefselskade is afhanklik van die tyd asook van die kragdigtheid toegepas. ' n Bykomstige faktor wat 'n rol speel in die skade aan die omringende weefsels, is die mate van hitteverstrooiing. Verder speel ook die afkoelingstydperk van die verskillende weefsels ("Thermal relaxation time [TRT]") 'n rol CO 2 lasertoediening met die LUXAR LX-20SP lasermasjien Die LUXAR LX-20SP lasermasjien lewer twee basiese tipes laserenergie, naamlik superpols en nie-superpols ("CW = continuous wave"). Sowel in die superpols- as in die CW-instelling kan die LUXAR LX-20SP lasermasjien drie verskillende tipes blootstellings lewer: 13 "Continuous" blootstelling hou aan solank as wat die voetstuk gedruk word "Single" blootstelling gee 'n enkele tydafhanklike blootstelling vir elke keer wanneer die voetstuk gedruk word "Repeat/gated" blootstelling wissel die laserstraal tussen aan en af solank as wat die voetstuk gedruk word
33 33 cw- INSTELLINGS (Nie-superpols) Krag "CONTINUOUS" 1IIIIIIIIIIIIIIrKragdigtheid gekies Tyd Krag "SINGLE" Kragdigtheid gekies 5 msek tot 500mSek Tyd Krag "REPEA T/GA TED" Kragdigtheid gekies \; -n?itm..,]rnrv:mmm -. Gemiddelde krag ~~~lllrl;ll.u!wid:;:ze ll......lliwlllll]ilizi. illl (Kragdigtheid gekies ::: maalsiklusse) Fig. 10: CW-instellings
34 34 SUPERPOLS-INSTELLINGS II CONTINUOUS II Krag Kragdigtheid gekies Tyd "SINGLE" Krag 5 msek tot 500 msek ~H--IHl-1l41-4! Kragdigtheid gekies Tyd "REPEA T/GA TED II Krag tt-tt-iht--tt-it-h-it Kragdigtheid gekies I Gemiddelde krag Tyd Fig. 11: Superpols-instellings
35 35 Die doel van polsopbreking ("pulsing, superpulsing, Q-switching'') is om 'n kort afkoelingsperiode aan die weefsels te verskaf sodat dit kan herstel van die termiese aanslag wat toegedien is. Deur die geskikte polswydte of tyd van blootstelling en die polsherhaling ("pulse repetition rate[prr],,)te kies, is dit moontlik om die mate van kollaterale weefselskade tydens chirurgiese ingrepe te beperk Die fokussering van die laserstraal is 'n verdere tegniese aspek wat bepaal of die laserstraal sal koaguleer, ablasie veroorsaak (defokusseer) of sny (fokusseer). 10 Watt 3 mm 2 fokusplultgrootte L A 10 Watt S 1 mm 2 fokusplultgrootte E R L A S ] Fokusdi'pre E R Fokusdi'p" [ Hoe kragdigtheid Diep, dlul "Insnyding" Lae kragdigtheid Wye, vlak "Ablasie" Fig. 12: Kragdigtheid: Hierdie diagram toon dat wanneer dieselfde krag in fokus toegedien word, die toename in kragdigtheid 'n dieper maar dunner insnyding veroorsaak in vergelyking met 'n groter fokuspuntgrootte.
37 37 Die handstuk van die LUXAR LX-20SP lasermasjien het In 0.8 mm keramiekpunt wat divergensie van die laserstraal beperk13. )II D~'H_.,~;, t! tiiji::i II 0.8 mm puntgrootte 3 mm - Sone van grootste kragdigtheid Ii nujlj :II H \I> JJ1llJ 1.5mm 'III IIIIII 0.4 mm puntgrootte no.75mm 0.25 mnl puntgrootte :11 D-m_m... 1(I~IJ~I" L.J..1-LJI] 1.4 mm puntgrootte Fig. 16: Handstuk puntgroottes
38 Stolling Tydens insisie van weefsel kan die CO 2 laser bloedvate tot en met 'n deursnit van 0.5 mm koaguleer. Groter vate verg onderbreking van die insisieprosedure en defokussering van die laserstraal sodat stolling bewerkstellig kan word. Koagulasie vind plaas weens die termiese interaksies van die CO 2 laser met sagte weefsels wat aanleiding gee tot prote fendenaturasie en gevolglike afseel van kleiner bloed- en limfvate, wondsterilisasie en weefselsweising. Vir effektiewe hemostase word 'n instelling van 3 watt CW aanbeveel, met 'n 0.8 mm puntgrootte 4-12 mm vanaf die teiken Gedefokusseerde /LASERPunt.. Area van termiese skade wat stolling veroorsaak Fig. 17: Stolling
39 Verdamping/ablasie 39 Die prinsiep van die ablasietegniek IS gebaseer op die defokussering van die laserstraal ( wegbeweging van die laser vanaf die teiken agter die fokuspunt van die laser) wat 'n laer kragdigtheid en 'n groter fokuspunt tot gevolg het. Vertikale, horisontale en skuins bewegings word oor die letsel uitgevoer. Die verkoolde weefsel word met 'n nat lappie afgevee en die proses kan herhaal word indien nodig. Fig.18: Verdampinglablasie: Hier word 'n kragdigtheid van 50 watt/cm 2 aanbeveel, vir minder termiese skade blootstelling aan die omringende weefsel.
41 Insisie Die CO 2 laser is 'n uitstekende toestel vir insisie- en/of eksisiebiopsies vera! omdat dit 'n bloedvrye chirurgiese area skep vir beter visie. /... / I, I I I/0\' I \ I (0,I, I, \ I \ I, I ' 1 'I A 'I B Fig. 20: Insisie: (A), Die 1etsel word ellipties gemeet en gemerk met ' n vyf watt Program agt CW laserstraal reghoekig ten opsigte van die mukosa. (B), ' n Atraumatiese weefselpinset word gebruik om die rand van die biopsiemonster op te lig voor die eksiderende laserstraal. (C), Die resulterende laserwond kan gelaat word om sekonder te granuleer ofdit kan primer op die konvensione1e manier geheg word. Vera! twee faktore word as belangrik beskou tydens die neem van 'n CO 2 laserbiopsie: Laterale koagulasiesone - dit is afhanklik van die golflengte van die laser, weefseleienskappe, kragdigtheid en die fokuspuntgrootte. 'n Gemiddelde sone van termiese stolling van 0.5 millimeter of minder word oor die algemeen beskryf 4,13,22.29 en 'n addisione!e rand van 500 ~m bykomstig tot die normale eksisierand rondom die biopsiegebied vir diagnostiese doeleindes word aanbeveel.
42 42 Meganiese weefseltrauma - dit vind plaas met die meganiese oplig van die biopsie proefmonster. Weefsel moet versigtig gehanteer word sodat meganiese weefseltrauma tot 'n minimum beperk word en die mondpatoloog makliker sy diagnose kan maak. Gewoonlik is die plasing van steke nie nodig nie behalwe in gevalle waar 'n kosmetiese of funksionele deformiteit geskep word, soos byvoorbeeld na 'n wigreseksie vir 'n hemangioom in die lip. Die steke word op die konvensionele manier geplaas, maar word langer in situ gehou vir kompensering van vertraagde 29 laserwondgenesing. 4. Die behandelingsmodaliteit wat gekies word is afhanklik van die laser- operateur se kennis en opleiding, toestel toeganklikheid, toepaslikheid van die prosedure vir laserbehandeling al dan nie, doel van die behandeling, pasient se vereistes en ook die kostefaktor. Die toestel genees nie die siektetoestand nie. Die toepaslike gebruik en chirurgiese ingreep gegrond op 'n gesonde kliniese oordeel sal die siekteproses elimineer.29
48 Voor- en nadele van CO 2 laserchirurgie Voordele: , I. Relatief bloedlose chirurgiese en post-chirurgiese verloop II. III. iv. Moontlikheid om te koaguleer, verdamp (ablasie) of sny Sterilisasie van die wondarea Minimale swelling en littekenformasie v. Meeste gevalle benodig geen steke nie vi. VII. viii. ix. Minimale meganiese trauma aan die omliggende strukture Verminderde post-chirurgiese pyn en infeksie Goeie visie tydens die prosedure Verminderde wondkontraktuur en inflammasie x. Hoe pasientaanvaarbaarheid xi. XII. Klein, lig en hoogs mobiele apparatuur Hoi golfbuistegniek met 'n klein handstuk vir maklike toegang in die mondholte xii i. Verminderde operasietyd met sommige prosedures weens die beter visie XIV. Waar letsels wei herhaal, is die addisionele ingreep steeds gering van aard en soortgelyk aan die inisiele prosedure Nadele: I. Duur apparatuur ii. Bestaan uit 'n klas IV lasertoestel wat 'n onsigbare straal van hoe energie infrarooistraling lewer
49 49 iii. Verkeerde gebruik kan ernstige persoonlike brandskade veroorsaak iv. Oogbeskerming is verpligtend vir almal in die onmiddellike omgewing v. Rookwolke mag karsinogene, bakteriee en virale materiaal bevat en mag onwelriekend wees - maskers en afsuiging word sterk aanbeveel vi. Veroorsaak laserbiopsie-artefakte wat met histopatologiese ondersoek kan inmeng VII. Effektiewe hemostase slegs wanneer bloedvate 'n kleiner deursnit as 0.5 millimeter het viii. Slegs vir sagteweefsel prosedures geskik en mag hardeweefsel onomkeerbaar beskadig
50 50 HOOFSTUK NAVORSINGSPROSEDURE Veertien pasiente is by die Tumor- en Patologiekliniek van die Oepartement Kaak-, Gesig- en Mondchirurgie, Universiteit van Pretoria, ge'identifiseer en geselekteer om deel te neem aan hierdie projek, Behandelingsmoontlikhede, asook die aard en omvang van hierdie projek, is in diepte met pasiente Aile pasiemte wat tot deelname aan die projek ingestem het, se skriftelike toestemming is volgens voorgeskrewe prosedures verkry. Verder het elke pasient 'n skriftelike post-operatiewe instruksiehandleiding ontvang. Oit is beklemtoon dat die lasertegniek nie uitgetoets word nie, maar dat dit histologiese bepaling van laser-artefakte langs die snitlyne Pasiente is dus onderwerp aan gestandaardiseerde laserchirurgie en nie aan addisionele laserinsisiewydtes nie,
51 Pre-operatiewe voorsorg Met die eerste konsultasie is die pasiente volledig sistemies geevalueer. Pasiente medies gekompromitteerde toestande, sowel as diegene wat medikasie en vorige chirurgie in dieselfde area ontvang het, is uitgesluit. Met betrekking tot die hoofklagte, is die presiese aard en omvang van letsel bepaal. Slegs klinies benigne letsels soos kunsgebit-hiperplasie, fibreuse epulis en dies meer is geselekteer vir die CO 2 lasereksisiebiopsie. Aile letsels is voar die behandeling gefotografeer en gemeet vir rekorddoeleindes. Verder is intra-operatiewe en post-operatiewe foto's vir vergelykingsdoeleindes. Lokale verdowing langs die klinies benigne letsel is toegepas met standaard lokale verdowingsmiddels. Die letsel is ellipties rondom gemeet en gemerk met vyf watt Program agt CW: lateraal en mediaal een millimeter vanaf die letsel en drie millimeters anterior en posterior wanneer moontlik. Die snitlyne is op dieselfde wydte van soos vir skalpel. Vyf letsels is met 15 watt Program ses CW volgens normale chirurgiese beginsels geeksideer en die res met watt Program C3 SP. Die biopsie is in 'n voorgeskrewe formalienoplossing geplaas en vir histopatologiese ondersoek ur. Die eksisiewond is gelaat vir
52 52 sekondere genesing. In gevalle waar 'n kosmetiese offunksionele deformiteit geskep was, is steke geplaas. Twee verskillende laserparameters vir eksisie is gebruik vir vergelykingsdoeleindes In die bepaling van histologiese laserartefakte Histopatologiese ondersoekmetode Chirurgiese Monster (Lateral. aansig deur vial< A) A Geeksidcerdc ~~~~ Patologic Mukooa C 1 Ch.irurglese Eksisiclync Koagulasie nekrooe Fig. 24: Histopatologiese ondersoekmetode
53 53 Die chirurgiese monsters is na prosessering, met behulp van ligmikroskopie, langs snyvlakke A en B ondersoek. Die breedte van die sone van koagulasienekrose (C 1 tot C 3 ) wat deur die laser- chirurgie veroorsaak is, asook die afstand (0 1 tot 0 3 ) tussen die koagulasienekrose en die basis van geeksideerde patologie, is onder X vergrotings van die mikroskoop met behulp van 'n gekalibreerde oogstuk ("g raticu Ie") in millimeter of breukdele daarvan gemeet Post-operatiewe hantering Ondersteuningsterapie is toegepas soos uiteengesit in die postoperatiewe instruksiehandleiding. Die pasient is na 'n week en daarna soos aangedui opgevolg. Die letsel is met post-operatiewe foto's opgevolg.
54 RAPPORTERING VAN ENKELE GEVALLE Geval Pasient: Ondersoek: Twee-en-sewentigjarige blanke dame Hierdie dame het In geskiedenis van In ulserasie in die 26 area van die linker maksillere bukkale sulkusarea. Sy is al vir meer as dertig jaar tandloos, het reeds vyf stelle volle kunsgebitte gehad en die laaste stel is sowat 10 jaar oud. In Kliniese diagnose van gebitshiperplasie met chroniese ontsteking is gemaak. 'n Biopsie is eers uitgevoer. Biopsie-diagnose: Behandeling: Kunsgebithiperplasie. CO 2 lasereksisiebiopsie met agt watt Program C3 SP en oppervlaksablasie. Post-operatief: Ongekompliseerd. Die pasient is daarna na die Departement Prostetika vir die vervaardiging van nuwe volle bo- en onderkunsgebitte.
58 58 Geval Pasient: Ondersoek: Nege-en- vyftigjarige blanke man Hierdie man het sy onderlip twee weke gelede raakgebyt en presenteer met "n ulkus. Die pasient word sedert 1983 opgevolg en is onder andere vir "n plaveiselkarsinoom van die mondvloer en epiteeldisplasie behandel. Biopsie diagnose: Geringe epiteeldisplasie. Behandeling: CO 2 lasereksisiebiopsie met agt watt Program C3 SP. Post-operatief: Ongekompliseerd. Die pasient het daarna verskeie CO 2 laserbehandelings vir displastiese veranderinge ontvang. Hierdie pasient word op "n gereelde basis opgevolg.
63 63 Geval Pasient: Ondersoek: Tagtigjarige blanke dame Hierdie dame presenteer met 'n ietwat rooi opgehewe letsel van sowat 0.5 vierkant sentimeter in deursnit op haar linker-hardepalatum. Sowat dertig jaar gelede is daar 'n eksisiebiopsie in hierdie area uitgevoer. AI wat sy kan onthou, is dat die letsel wat uitgesny is as nie-kwaadaardig beskryf is. Klinies Iyk die letsel soos 'n papilloom. Sowat 50 jaar terug het sy volledige bo- en onderkunsgebitte ontvang. Haar huidige stel is haar derde stel wat nou meer as tien jaar oud is. Biopsie-diagnose: Behandeling: Plaveiselpapilloom. CO 2 lasereksisiebiopsie met agt watt Program C3 SP. Post-operatief: Ongekompliseerd. Die pasient is een week post-operatief opgevolg, maar sy het die daaropvolgende afsprake nie nagekom nie.
66 66 Geval Pasient: Ondersoek: Die pasient is 'n sewejarige swart seun Uit sy kliniese geskiedenis verneem ons dat hy bewus is van 'n vyf millimeter grootte tumor op die onderlip. Hy het moontlik trauma in die betrokke area gehad. Die letsel is pynloos maar soms bloei dit. Die mediese geskiedenis is onopvallend. Klinies Iyk die letsel soos 'n mukusekstravisasie sist wat deur 'n vorige insisiebiopsie bevestig is. Biopsie-diagnose: Behandeling: Mukusekstravasasie sist CO 2 lasereksisiebiopsie met agt watt Program C3 SP Post-operatief: Ongekompliseerd. Die pasient is twee weke post-operatief opgevolg. Klinies is gerapporteer dat die genesing goed Iyk en geen pyn teenwoordig was of is nie.
69 69 Geval Die pasient is "n Uit haar jarige swart dame geskiedenis verneem ons dat bewus is van 'n regterkantse ondertongse swelling, by sentimeter grootte. Die vorm is rond tot ovaalvormig met "n sagte konsistensie en die kleur is die van mondslymvlies "n pers Die swelling is nou weke teenwoordig en is pynloos. Geen lokale patologie is opgemerk nie en die geskiedenis is onopvaliend Klinies Iyk letsel soos mukusekstravasasie sist ranula. Mukusekstravasasie sist CO 2 lasereksisiebiopsie met agt watt Program C3 SP Ongekompliseerd. is een post-operatief opgevolg. Klinies die genesing goed gelyk en geen pyn is ervaar nie.
73 73 HOOFSTUK BEKENDSTELLING EN BESPREKING VAN RESULTATE Histopatologiese resultate A en B is onderskeidelik die snyvlakke deur die chirurgiese monster, so os voorgestel in afdeling en in die protokol. Aile waardes is in millimeters of breukdele daarvan. Waar daar geen afstand (breedte) aangedui is nie, was dit moeilik om die oorgang tussen normale mukosa en die letsel te sien. Aile lesings is uitgevoer sonder die kennis van die sterkte (watt) van die laserchirurgie wat vir die bepaalde prosedure gebruik is.
74 Tabelll: Histopatologiese resultate, kleuring, kalibrasie en vergroting Tabel Ila: Diagnose 74 GEVAL DIAGNOSE c 1 Brandsone A(mm) D1 Brandsoneletsel c 2 Brandsone B (mm) D3 Brandsone letsel c 3 Brandsone A(mm) D2 Brandsoneletsel (8)# Epiteeldisplasie (8) Mukusekstravasasie (8) Fibreuse epulis (8) Plaveiselpapilloom (8) Kunsgebit hiperplasie (8) Kunsgebit hiperplasie (15) Kunsgebit hiperplasie (8) Mukussist (15) Kunsgebit hiperplasie (15) Kunsgebit hiperplasie (15) Kunsgebit hiperplasie (8) Perifere SOF (8) Kunsgebit hiperplasie (8) Kunsgebit hiperplasie (15) Verruca vulgaris te klein monsters (8) Kunsgebit hiperplasie te klein monsters (8) Mukusekstravasasie te klein monsters # watt * "Te klein monsters" - hier kon nie langs die snyvlak B ondersoek word nie.
75 Tabel lib: Kleuring, kalibrasie en vergroting. GEVAL KLEURING KALIBRASIE VERGROTING * H+E J X H+E t v X H+E J X A H+E J X H+E I v X H+E J X H+E J X H E J X H+E sender "grid" X A H+E sender 'gri X A H E J X A H+E J X A** H+E sonder 'grid' X A ** H E sonder 'grid" X A H E J X A H+E J X A H-i-E I v X A H E J X A H+E sonder "grid" X H+E I v X H+E sonder "grid" X 80 * = Snyvlak van monster H+E = Hematoksilien en eosien kleurmetode ** = Wys d laserbrandsone wat rete riwwe geringe epiteeldisplasie strek. C, is mm breed en dit kan in sekere gevalle van epiteeldisplasie die beoordeling van moontlike infiltrasie deur plaveiselkarsinoom bemoeilik.
76 Statistiese verwerking Die ses groepe (C 1-3 en D 1 _ 3 )se resultate (kyk na Tabel lia) het die volgende beskrywende statistiek verskaf: Tabellll: Gemiddelde deursnee (mm) en standaardafwykings van brandsones Brandsone Program Aantal Gemiddelde deursnee van sone (mm) Standaardafwyking (mm) C 1 8W C 1 15W C 2 8W C 2 15W C 3 8W C 3 15W Wanneer die gemiddelde deursnee van die brandsones, soos in Tabelill aangedui, met behulp van die AN OVA (analysis of variance) - toets analiseer word, is die resultaat F =1.55 met 'n p-waarde van Dit dui aan dat die programme (8W of 15W) nie statisties betekenisvolle verskil in die deursnee (mm) van die brandsones tot gevolg gehad het nie.
77 77 TabellV: Gemiddelde brandsone-ietsel afstand (mm) en standaardafwykings (0 1 - O:J: Brandsone Program Aantal Gemiddelde afstand van letsel (mm) Standaardafwyking (mm) 0 1 8W W O 2 8W O 2 15W W W Wanneer die gemiddelde brandsone-ietsel afstand, soos in TabellV aangedui, met behulp van die Kruskal-Wallis statistiese verwerkingsprosedure ontleed word, is die resultaat H =4.398 met 'n p-waarde van Oit dui ook aan dat die programme (8W of 15W) nie 'n statisties betekenisvolle verskil in die brandsone-ietsel afstand veroorsaak het nie. Die Kruskal-Wallis verwerkingsprosedure is vir die data van Tabel IV gebruik omrede die aantal letsels in sommige gevalle min was.
78 SAMEVATTING Die gebruik van die CO 2 laser vir insisie- of eksisiebiopsies is oor die algemeen veilig, betroubaar en voorspelbaar. Komplikasies wat mag voorkom is gewoonlik as gevolg van verkeerde en onverskillige hantering van die lasermasjien, voorsorgmaatreels wat nie nagekom word nie, of die standaardprosedures met hantering van patologie wat nie gevolg word nie. Die sewe hoofkomplikasies is die volgende: 29 Beskadiging van die omringende weefsels: 'n Geskikte chromofoor (veral die met 'n hoe waterinhoud) mag die laserenergie 'n paar millimeters lateraalwaarts laat versprei en dit word uitsluitlik deur die lasermasjien se instellings bepaal. Hierdie laterale termiese beskadiging kan tot 'n groot mate uitgeskakel word deur nat gaasdeppers op die omringende normale weefsels te plaas. Afstand (0 1 tot 0) tussen koagulasienekrose en die basis van die geeksideerde patologie is te klein: Laterale termiese skade kan die histopatologiese diagnose benadeel. Hierdie is veral van toepassing indien die patologie tot in die eksisielyn strek.
79 79 Die letsel word geraak: Dit gebeur veral wanneer die angulasie van die laserhandstuk nie loodreg ten opsigte van die mukosale oppervlakte gehou word voordat die letsel ondermyn word nie. Onvoldoende diepte by die chirurgiese eksisielyne: Die ondermyningdiepte tot die monster is te vlak. Hierdie probleem word duidelik aangespreek in Fig. 29d : Wanneer die laserbrandsone met geringe epiteeldisplasie deur die rete riwwe strek, kan die beoordeling van moontlike infiltrasie deur plaveiselkarsinoom bemoeilik word. Hierdie is die area waar die meeste foute tydens die neem van diagnostiese eksisiebiopsies begaan word. Oormatige hitte-opwekking: Dit is veral van toepassing wanneer verkoolde weefsel oor en weer aan die laserstraal blootgestel word. Kooistofsublimering vind plaas met gelyktydige buitensporige hitte-opwekking (tot 3652 C ). Hierdie probleem kan vermy word indien die blootstellingstydperk tot In minimum effektiewe lengte beperk word, superpols of ultrapols en ander tegnieke toegepas word en die verkoolde areas in gereelde tussenposes met In nat depper afgevee word. Die laserstraal word te veel gedefokusseer: Hier word die straal in verskillende klein punte opgebreek wat aanleiding gee tot ongelyke verdamping/ablasie.
80 80 Toeval/ige defokussering: Met insisie- of eksisiebiopsie is insnyding verdiep, van die insisie. Die gefokusseer maar soos progressief verder weg van se fokuspunt moet dus noodwendig d insisiebasis volg.
81 81 HOOFSTUK GEVOLGTREKKING Hierdie navorsingsprojek het getoon dat die sone van koagulasienekrose en die termiese effekte langs die insnyding, diagnostiese biopsies toelaat. Alhoewel die laser slegs 'n meer ingewikkelde skalpel is, moet die letsels steeds volgens gewone chirurgiese beginsels geeksideer word , Die CO 2 laser toon 'n paar voordele wanneer dit vergelyk word met die skalpel se koue staal; daar is gevalle beskryf en geevalueer ten opsigte van die verskillende kliniese aanwendingsmodaliteite van die C0 2 1aservirverskiliende patologiese toestande in die veld van Kaak-, Gesig- en Mondchirurgie. Dit is egter baie duidelik dat laserbiopsieartefakte gewoonlik veroorsaak word deur die laseroperateur self eerder as deur die lasertoestel.
82 5.2. AANBEVELING. Diagnostiese biopsies kan gedoen word indien die sone van en termiese die insnydings in ag geneem word. Die behandelingsmodaliteit wat laseroperateur se kennis, word, is afhanklik van die opleiding wat hy ontvang toeganklikheid van toestel, of prosedure toepaslik vir behandeling is al nie, die doel van die behandeling, die pasient se vereistes en natuurlik ook kostefaktor betrokke by aanskaf van die toestel as by die behandeling self.2 9
83 83 LITERA TUURVERWYSINGS 1. Einstein A. Zur Quantum Theorie der Strahlung. Physikalisehe Zeitsehrift, 1917; 18: Lenz HJ, Eichler G, Schaffer J, Bettges G. Production of a nasoantral window with the argon laser. J Maxillo-fae Surg, 1977; 5: Smith AC. The role of lasers in oral and maxillofacial surgery. Ann Royal Australas Coli Dent Surg, 1996; 13: Miserindino LJ, Pick MR. In : Lasers in Dentistry. Ch Quintessence Publishing Co, Inc. 1995: 39-55, Harris OM, Werkhaven JA. Biophysics and applications of medical lasers. Areh Otolaryngol Head Neek Surg, 1989; 3: Fitzpatrick RE, Ruiz-Esparaza J, Goldman MP. The depth of thermal necrosis using the CO 2 laser: A comparison of the superpulsed mode and conventional mode. J Dermatol Surg Oneol, 1991; 17:
84 84 7. Lanzafarne RJ, Nairn JO, Rogers OW, Hinshaw JR. Comparison of continuous-wave, chop-wave, and super pulse laser wounds. Lasers Surg Med, 1988; 8: Luornanen M, Rauharnaa-Makinen R, Meurrnan JH, Kosloff T, Tiitta O. Healing of rat mouth mucosa after irradiation with CO 2, Nd:YAG, and CO 2 -Nd:YAG combination lasers. Scand J Dent Res, 1994; 102: Fisher SE, Frame JW, Browne RM, Tranter RMO. A comparative histological study of wound healing following CO 2 laser and conventional surgical excision of canine buccal mucosa. Arch Oral BioI, 1983; 24: Pick MR, Colvard MD. Current status of lasers in soft tissue dental surgery. J Periodontol, 1993; 64: Schmidt BL, Pogrel MA, Regezi JA, Smith R, Kearns G, Azaz B. Comparison of full thickness skin graft "take" after excision with the carbon dioxide laser and scalpel. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1997; 83:
85 Cohen RE, Ammons W. Lasers in periodontics. J Periodontol, 1996; 67: LX-20 Laser System. In: Operator's manual. Ch Luxar Corporation USA. 1995: 1-31(Ch2), 1-29(Ch7). 14. Eversole LR. Laser artifacts and diagnostic biopsy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1997; 83: Convissar RA, Eversole LR. Laser biopsy artifacts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1997; 84: Chiesa F, Tradati N, Sala L, Costa L, PodreccaS, Boracchi P, Bandieramonte G, Mauri M, Molinari R. Follow-up of oral leukoplakia after carbon dioxide laser surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1990; 116: Roodenburg JLN, Panders AK, Vermey A. Carbon dioxide laser surgery of oral leukoplakia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endo d, 1991; 71:
FOR ANIMAL USE ONLY. BERENIL R.T.U. Reg. No. G2702 (Act 36/1947) Namibia Reg. No. V00/17.4.2/638 NS0
FOR ANIMAL USE ONLY BERENIL R.T.U. Reg. No. G2702 (Act 36/1947) Namibia Reg. No. V00/17.4.2/638 NS0 INDICATIONS Berenil R.T.U. cures and prevents Redwater in cattle and cures biliary fever in dogs and
OpenStax-CNX module: m20618 1 Om te ontdek hoe diere aangepas is om in hulle habitat te oorleef * Siyavula Uploaders This work is produced by OpenStax-CNX and licensed under the Creative Commons Attribution
A water-soluble foliar feed with a wide range of nutrients for plants. n Wateroplosbare blaarvoeding met n wye reeks voedingselemente vir plante.
FERTILIZER GROUP / MISSTOF GROEP II Reg. No. K 7652 Act/Wet 36 of/van 1947 1: 08/02/07 Oct 2013 Feed-P 2.1.2 (44) A water-soluble foliar feed with a wide range of nutrients for plants. n Wateroplosbare
University of Pretoria EXERCISE PRACTICES, DIETARY HABITS WITH TYPE... I DIABETES YVONNE PAUL
.-~~'j ---"... University of Pretoria EXERCISE PRACTICES, DIETARY HABITS AND MEDICATION USAGE AMONG PERSONS WITH TYPE... I DIABETES BY YVONNE PAUL SUBMITTED IN FULFILMENT OF THE REQUIREMENTS FOR THE DEGREE
(b) Deleted R (b) Geskrap R
No R2326 3 December 1976 No R2326 Desember 1976 As amended by: R 820-1979-04-20 R2556-1991-10-25 R1018-1997-08-01 Soos gewysig deur: R 820-1979-04-20 R2556-1991-10-25 R1018-1997-08-01 THE SOUTH AFRICAN
by Carolyn Sholto-Douglas-Vernon
by Carolyn Sholto-Douglas-Vernon Thesis presented in partial fulfilment of the requirements for the degree ofdoctor of Philosophy in the department of Medical Biochemistry at the University of Stellenbosch
VERTE-X-PLODE Reg. No. B 3602 Act/Wet No. 36 of/van 1947
VERTE-X-PLODE Reg. No. B 3602 Act/Wet No. 36 of/van 1947 ACTIVE INGREDIENTS / AKTIEWE BESTANDDELE: K.51.3 g/kg P.40.7 g/kg Mo..41 mg/kg B.360 mg/kg Chelated / Cheleerd Fe.3942 mg/kg Mn.1440 mg/kg Zn..990
Government Gazette Staatskoerant REPUBLIC OF SOUTH AFRICA REPUBLIEK VAN SUID-AFRIKA Regulation Gazette No. 9815 Regulasiekoerant Vol. 566 Pretoria, 31 August Augustus 2012 No. 35644 N.B. The Government
Nicole Githa Campbell
The Central Auditory Processing and Continuous Performance of children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in the medicated and non-medicated state By Nicole Githa Campbell Submitted in
NASIONALE SENIOR SERTIFIKAAT GRAAD 10 LANDBOUKUNDIGEWETENSKAPPE VS1 NOVEMBER 2006 Hierdie memorandum bestaan uit 5 bladsye. Landboukundigewetenskappe/VS1 2 AFDELING A NAAM.. VRAAG 1.1 1.1.1 A X C D 1.1.2
University of Pretoria DEVELOPMENT OF AN INDEX FOR PREVENTIVE AND INTERCEPTIVE ORTHODONTIC NEEDS (IPION) by COBUS EMELIUS COETZEE echo, Dip Odont (Pret) Submitted in partial fulfillment of the requirements
University of Pretoria THE INFLUENCE OF ORTHODONTIC BRACKET BASE DIAMETER AND MESH SIZE ON BOND STRENGTH By: MARCEL CUCU REGISTRAR DEPARTMENT OF ORTHODONTICS UNIVERSITY OF PRETORIA REPUBLIC OF SOUTH AFRICA
SLAGS AS AGRICULTURAL LIMES: REACTIVITY AND HEAVY METAL AND PHOSPHORUS BIO-A V AILABILITY. Johan Hilgard van der Waals
SLAGS AS AGRICULTURAL LIMES: REACTIVITY AND HEAVY METAL AND PHOSPHORUS BIO-A V AILABILITY By Johan Hilgard van der Waals Submitted in partial fulfi lment of the requirements of MAGISTER SCIENTIAE: SOIL
CRI Cutting Edge RESEARCH NEWS FROM CITRUS RESEARCH INTERNATIONAL. March 2014 No 177 ACTIVE INGREDIENT. TBZ (1000 ppm) Guazatine (1000 ppm)
CRI Cutting Edge RESEARCH NEWS FROM CITRUS RESEARCH INTERNATIONAL March 2014 No 177 POST-HARVEST DISEASES Pre-Packhouse and Packhouse Treatment Recommendations for 2014 by Keith Lesar and Arno Erasmus
Although this remedy has been extensively tested under a large variety of conditions the registration holder does not
WARNINGS: THE FOLLOWING NUMBER OF DAYS MUST BE ALLOWED BETWEEN LAST APPLICATION AND HARVEST: Potatoes... 14 days Apples and Pears... 30 days Cruciferae... 3 days Peaches... 28 days Plums... 28 days Tobacco...
FINAL REPORT (Relevant publications may replace the final report)
Final report 4 FINL REPORT (Relevant publications may replace the final report) 1. Problem identification and objectives State the problem being addressed and the ultimate aim of the project. ie beheer
Dry matter production, intake and nutritive value of certain Indigofera species
Dry matter production, intake and nutritive value of certain Indigofera species by TLOU JULIUS TJELELE SUBMITTED IN PARTIAL FULFILLMENT OF THE REQUIREMENTS FOR THE DEGREE M. Inst. Agrar. (Animal Production)
Blood Pressure Information Blood Pressure Blood pressure can be described as the force which the blood exerts on the artery walls and vice versa. Blood pressure consists of two values, namely: the upper
29 30 31 32 33 TEGNOLOGIE Deur: Henk van der Laarse WORD VRIESIT Veterinêre Andrologie Laboratoriums VRIESIT VETERINÊRE ANDROLOGIE Laboratoriums gebruik reeds vir die afgelope paar jaar tegnologie metodes,
Commercial layers : higher egg production Low feed consumption Low growth rate/body mass Less broodiness
Poultry Exam 18 June 2002 1. Name 3 breed related differences between commercial egg layers and broiler breeders. (3) Noem 3 rasverwante verskille tussen kommersiele le-henne en braaikuikenteelouers. Commercial
A BIOKINETIC APPROACH TO THE PREVENTION AND REHABILITATION OF SHOULDER INJURIES IN TENNIS PLAYERS by KARIEN GOUWS submitted in partial fulfillment of the requirements for the degree DOCTOR PHILOSOPHIAE
F U N G I N E X. Active Ingredient / Aktiewe Bestanddeel. Triforine g/l...triforien
F U N G I N E X REG. NO. L 2469 / N-AR 0131 ACT NO 36 of 1947 W 130281 AN EMULSIFIABLE CONCENTRATE 'N EMULGEERBARE KONSENTRAAT SYSTEMIC FUNGICIDE FOR THE SISTEMIESE SWAMDODER VIR DIE CONTROL OF POWDERY
Kardiologiese Ondersoeke in. Kerngeneeskunde by Universitas Akademiese Hospitaal. Dr. unine snyman Departement Kerngeneeskunde
Kardiologiese Ondersoeke in Kerngeneeskunde by Universitas Akademiese Hospitaal Dr. unine snyman Departement Kerngeneeskunde 1. Hart Vloei Studie 2. Heksein Bloedpoel Studie 3. Miokardiale Perfusie Beelding
N ONDERSOEK NA DIE HANTERING VAN PASIËNTE MET DIABETES MELLITUS TIPE 2 DEUR KLINIESE VERPLEEGPRAKTISYNS HARRIET LEHMKUHL
I N ONDERSOEK NA DIE HANTERING VAN PASIËNTE MET DIABETES MELLITUS TIPE 2 DEUR KLINIESE VERPLEEGPRAKTISYNS HARRIET LEHMKUHL Tesis ingelewer ter gedeeltelike voldoening aan die vereistes vir die graad Magister
MARISA MÖLLER (M.Sc. Pharmacology) Thesis submitted in partial fulfilment of the requirements for the degree. Philosophae Doctor
Behavioural, neurochemical, inflammatory and mitochondrial markers following social isolation rearing in rats before and after selected drug intervention MARISA MÖLLER 21247250 (M.Sc. Pharmacology) Thesis
QA Amendment Sugar and layout 09/03/2007
SCHEDULING STATUS: S0 QA Amendment PROPRIETARY NAME: (and dosage form) PANADO INFANT DROPS (Drops) COMPOSITION: Each 0,6 ml contains: Paracetamol Preservatives: Methylparaben Propylparaben 60 mg 0,085%
A comparison of gingival crevice ph of dental students and patients with gingivitis
A comparison of gingival crevice ph of dental students and patients with gingivitis Leslie Sinai J. Dent. Ass. S. Afr. Vol. 30, No. 5, pp. 465-469 Dental Research Unit ot the University of the Witwatersrand
ABSTRACT. i P a g e. Background
ABSTRACT Background Cardiovascular disease (CVD) is becoming one of the leading causes of death in middle and low income countries, with ischaemic heart disease specifically being predicted to be the 4
BOND. Reg. No./Reg. Nr. L6756, Act No. 36 of 1947/Wet Nr. 36 van 1947
Sales Panel For further information see attached pamphlet Vir verdere inligting sien aangehegte pamflet Reg. No./Reg. Nr. L6756, Act No. 36 of 1947/Wet Nr. 36 van 1947 CONTAINS A STICKER AND A NON-IONIC
NEOPYBUTHRIN. REG. NO. L4582 Act No. 36 of 1947 REG. NR. L4582 Wet Nr. 36 van 1947 Namibian Reg. No. N-AR 0592 Nambiese Reg. Nr.
NEOPYBUTHRIN REG. NO. L4582 Act No. 36 of 1947 REG. NR. L4582 Wet Nr. 36 van 1947 Namibian Reg. No. N-AR 0592 Nambiese Reg. Nr. N-AR 0592 MISTING AND FOGGING SOLUTION FOR THE CONTROL OF COCKROACHES, HOUSE
A THREE-MONTHH PROSPECTIVE STUDY OF RISK FOR STRESS FRACTURES SUSTAINED BY SOLDIERS DURING BASIC TRAINING PAOLA SILVIA WOOD DOCTOR PHILOSPOPHIAE
A THREE-MONTHH PROSPECTIVE STUDY OF RISK FACTORS FOR STRESS FRACTURES SUSTAINED BY SOLDIERS DURING BASIC TRAINING by PAOLA SILVIA WOOD Submitted in partial fulfillment of the requirements of the degree
Submitted for the partial fulfilment of the requirements for the degree. Master of Arts in Social Work (with specialization field Medical Social Work)
THE PSYCHO-SOCIAL EFFECTS OF INFERTILITY ON A COUPLE: A MEDICAL SOCIAL WORK PERSPECTIVE by CHARLENE LAURENCE Submitted for the partial fulfilment of the requirements for the degree Master of Arts in Social
FERTIFLO (19) MICRONUTRIENT SOLUTION
FERTIFLO 3-2-1 (19) MICRONUTRIENT SOLUTION FERTILIZER GROUP 1 A liquid fertilizer for foliar feeding and fertigation. FERTIFLO 3-2-1 (19) is a liquid fertilizer containing sulphur and the essential range
Reg. No./Nr. L 6311, Act No. /Wet Nr. 36 of /van 1947
For further information see attached pamphlet Vir verdere inligting sien aangehegte pamflet Isomate -C Plus Reg. No./Nr. L 6311, Act No. /Wet Nr. 36 of /van 1947 A synthetic mating disruption pheromone
Government Gazette Staatskoerant REPUBLIC OF SOUTH AFRICA REPUBLIEK VAN SUID-AFRIKA Regulation Gazette No. 9824 Regulasiekoerant Vol. 567 Pretoria, 10 September 2012 No. 35672 N.B. The Government Printing
PY 4T4. Reg. No. L4629 Act No. 36 of 1947 Reg. Nr. L4629 Wet Nr. 36 van 1947 Namibian Reg. No. N-AR 0585 Namibiese Reg. Nr.
PY 4T4 Reg. No. L4629 Act No. 36 of 1947 Reg. Nr. L4629 Wet Nr. 36 van 1947 Namibian Reg. No. N-AR 0585 Namibiese Reg. Nr. N-AR 0585 A FOGGING OR MISTING SPRAY INSECTICIDE FOR THE CONTROL OF CRAWLING AND
Models and psychophysics of acoustic and electric hearing
Models and psychophysics of acoustic and electric hearing by Johannes Jurgens Hanekom Submitted as partial fulfilment of the requirements for the degree Philosophiae Doctor in the Faculty of Engineering,
Allegretto Provincial Eisteddfod Syllabus 2018
Allegretto Provincial Eisteddfod Syllabus 2018 Carpe Diem The Name and Mission of this Organization: The Eisteddfod is known as Allegretto Eisteddfod for All and is therefore privately managed as an Arts
1 st edition NEWSLETTER 2017
1 st edition NEWSLETTER 2017 Dear Remedi Member It is hard to believe that we are almost at the end of the first quarter of 2017. I trust you will all experience a happy and healthy 2017. It is with a
EFFICACY OF ELECTRICAL AND THERMOGENIC STIMULATION ON WEIGHT REDUCTION AMONG OBESE FEMALES
EFFICACY OF ELECTRICAL AND THERMOGENIC STIMULATION ON WEIGHT REDUCTION AMONG OBESE FEMALES by NICK MENTZ Submitted in partial fulfillment of the requirements for the degree Doctor Philosophiae in the DEPARTMENT
A COMPARISON BElWEEN TIlE EFFECTS OF LAND AND :ATERBASED EXERCISES IN PATIENTS WIlli RHEUMATOID AR1lIRI1lS Faculty of Humanities Department of Biokinetics, Sport and Leisure Sciences University of Pretoria
Before using this product read the label carefully. / Lees die etiket noukeurig alvorens die produk gebruik word. PYBUTHRIN 44
Before using this product read the label carefully. / Lees die etiket noukeurig alvorens die produk gebruik word. PYBUTHRIN 44 Reg. No. L4629 Act No. 36 of 1947 Reg. Nr. L4629 Wet Nr. 36 van 1947 Namibian
VLEISBEESTE ALGEMEEN: UREUM WAARSKUWING (slegs waar en indien van toepassing) Asyn is n doeltreffende middel teen NPN-vergiftiging. Meng met gelyke hoeveelheid water en doseer n halwe bottel per kalf of
Demensie is progressief dit beteken dat die simptome geleidelik erger word. Dit hang van elke individu af hoe vinnig dementia vorder.
PBO 930022142 NPO 049-191 Wat is Demensie Indien uself, n vriend of familielid met demensie gediagnoseer word, kan u angstig of verward voel. U weet dalk nie wat demensie is nie. Hierdie inligtingsblad
[Basiese inligting rondom paniek en angs soos opgeneem in DSM-5 (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5)]
PANIEK [Basiese inligting rondom paniek en angs soos opgeneem in DSM-5 (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5)] 1. PANIEKAANVAL Dis nie n reaksie op 'n stressor
Government Gazette Staatskoerant REPUBLIC OF SOUTH AFRICA REPUBLIEK VAN SUID-AFRIKA Vol. 599 Pretoria, 15 May Mei 2015 No. 38790 PART 1 OF 2 N.B. The Government Printing Works will not be held responsible
FLG 212. Examination Eksamen GENERAL INSTRUCTIONS / ALGEMENE INSTRUKSIES SPECIAL INSTRUCTIONS / SPESIALE INSTRUKSIES. Date / Datum: 5 June/Junie 2007
SCHOOL OF BIOLOGICAL SCIENCES DEPARTMENT OF PHYSIOLOGY SKOOL VIR BIOLOGIESE WETENSKAPPE DEPARTEMENT FISIOLOGIE FLG 212 Examination Eksamen Date / Datum: 5 June/Junie 2007 Time / Tyd: 90 min Internal examiner(s)
Prevalence of side-effects and change in nutritional status during radical radiotherapy for head and neck malignancies at Tygerberg Academic Hospital, Western Cape, South Africa by Jeanita de Pomeroy-Legg