Ondersoek van ongelukke: Basiese Vereistes
Ongeluk / Incident Ondersoeke is 'n belangrike element van jou veiligheidsprogram
'N Voorvalondersoek is 'n formele of sistematiese proses wat die dokumentasie en ontleding van 'n werkplekgebeurtenis behels wat lei tot 'n verlies of die potensiaal vir verlies, insluitende 'n deeglike ondersoek van bydraende faktore. Die doel van die voorval ondersoek is die generering van aanbevelings wat die potensiaal vir toekomstige verlies sal uitskakel.
Die voorvalondersoek is 'n belangrike komponent van beroepsgesondheids- en veiligheidsprogramme , en 'n noodsaaklike deel van die bou van 'n suksesvolle veiligheidskultuur op die werkplek.
Hierdie oorsig van ongeluksondersoeke is algemeen van aard, ontwerp om 'n oorsig van die proses te bied, ongeag jurisdiksie.
Redes om voorvalondersoeke uit te voer, sluit dikwels in:
Voldoen aan wetlike vereistes
Assessering van voldoening aan gevestigde veiligheidsprosedures
Voorkoming van toekomstige ongelukke van soortgelyke aard
Om die verwerking van werker se vergoedingseise toe te pas
Toon kommer vir die welstand van werknemers
Met 'n stap terug kan 'n ongeluk beskryf word as 'n onbedoelde gebeurtenis wat lei tot beserings of skade aan eiendom. 'N Voorval kan beskryf word as 'n onbedoelde gebeurtenis wat nie besering of eiendomskade veroorsaak nie. Daarbenewens kan 'n gevaar beskryf word as die potensiaal om skade te doen, terwyl risiko gedefinieer word as die waarskynlikheid van skade wat eintlik plaasvind. Ander terme soos "Near miss" word gebruik om insidente te beskryf wat maklik beland het tot ernstige ongelukke.
Sommige jurisdiksies vermy die gebruik van die term "ongeluk", want laasgenoemde term lei tot die feit dat die gebeurtenis nie vermy kon word nie. Hulle kies om eerder 'voorval' te gebruik, en wys daarop dat die meeste gebeure voorspelbaar en voorkombaar is. In die mate waarin die risiko bestuur word, is daar minder kans dat 'n ongeluk plaasvind.
Die ondersoekdiepte moet toepaslik wees vir die erns van die situasie in terme van werklike of potensiële besering.
Op soek na worteloorsaak
In die verlede het ongelukondersoeke gewoonlik gefokus op die toekenning van skuld eerder as om die onderliggende oorsaak te vind, wat, indien aangespreek, die waarskynlikheid van 'n soortgelyke ongeluk in die toekoms kan verminder.
'N Ondersoekspan kies
Die ondersoek moet uitgevoer word deur iemand wat vertroud is met die werkplek, sowel as iemand wat opgelei is in die ongelukondersoekproses. Tipies is die direkte toesighouer betrokke, hoewel die vlak van bestuursdeelname dikwels beïnvloed sal word deur die erns van die ongeluk. Hoe ernstiger die ongeluk, hoe meer waarskynlik sal senior bestuurders deelneem. Werknemers deelname help ook in 'n effektiewe ondersoek. Sulke werkers moet vertroud wees met die werk wat gedoen word. Dit sluit dikwels in, maar is nie beperk tot die gesondheids- en veiligheidsverteenwoordiger, verteenwoordiger van die vakbond of ander nie. Daarbenewens kan eksterne kundiges aangemeld word om deel te neem. Ondersoeke word versterk deur die perspektiewe van ander wat kundig is oor die werkplek en ondersoekprosedures.
Die voorval ondersoek proses sluit ses belangrike stappe in. Dit sluit in:
Ondersoek na die ongeluk
Identifikasie van direkte en oorsake
Openbaarmaking van bevindinge
Ontwikkeling van 'n korrektiewe aksieplan
Opvolgoorsig en hersiening soos nodig
Om 'n behoorlike aanvanklike ondersoek te doen, moet dit so spoedig moontlik na die ongeluk plaasvind. Algemene voorrade wat nuttig is vir die ondersoeker sal sulke items insluit soos 'n kamera, barriere maatband, flitslig, papier, voorval ondersoekvorm en potlood. Die aanvanklike ondersoek behels die beveiliging van die toneel so veel as moontlik nadat die gewonde werker gehelp is, fisiese bewyse opgeteken het en daarna werkers ondervra.
Die Ses W's is een eenvoudige, maar bewese metodologie wat veldondersoekers help om 'n goeie begrip van die gebeurtenis te maak:
Waar gaan dit oor?
Waar het dit plaasgevind?
Wanneer het dit plaasgevind?
Ontdek onmiddelike en worteloorsake
Die faktore van die werkplek word geassesseer om te sien of hulle bydraende faktore is. Sulke faktore sluit in:
Werk / Proses Taakfaktore
By die bepaling van die oorsaak van 'n voorval is dit dikwels makliker om die onmiddellike oorsaak eerder as die oorsaak te identifiseer. Met hierdie in gedagte, is 'n algemeen gebruikte benadering die Drie Why se tegniek in diens. Byvoorbeeld, die onmiddellike oorsaak van 'n werknemer se gly kan wees as gevolg van 'n nat vloer (waarom het die werknemer seergekry). Die volgende hoekom kan wees: "Hoekom was die vloer nat." As jy uitvind dat die organiese herwinningsbottel vloeistof lek, kan die volgende vraag wees: "Hoekom is die bin lek?" Deur so 'n proses kan die aanbeveling van die komitee wees om herstel of vervang vullis sodat dit nie lek nie. Daarbenewens kan ondersoekbeamptes tydelike maatreëls aanbeveel om die risiko te verminder totdat die vullisblikke vervang word. Miskien word die vullis verplaas. Nog 'n aanbeveling kan wees vir 'n geskeduleerde inspeksie van bakkies om seker te maak dat hulle nie lek nie.
Terwyl dit 'n redelik eenvoudige illustrasie is, kan tegnieke soos die Six W's en the Three Whys gebruik word om baie ongelukke te ondersoek in samewerking met die basiese ondersoekende stappe wat hierbo uiteengesit is.
Twee behulpsame hulpbronne vir ongeluksondersoeke sluit in OSHA en die Work Safe Alberta Incident Investigation Guide .