Bedrog gaan skemas 'laat ineenstort' | Netwerk24
Bedrog gaan skemas 'laat ineenstort'
Deur Nellie Brand-Jonker 18 Julie 2017 13:58
Dr. Gregory Pratt, mediese adviseur vir forensiese ondersoeke vir Medscheme, verduidelik wat bedrog, vermorsing en misbruik is. Regs van hom sit adv. Andy Mothibi, uitvoerende hoof van die Spesiale Ondersoekeenheid. Foto: Nellie Brand-Jonker
'n Kundige in die gesondheidsbedryf waarsku siekefondse gaan onder bedrog, misbruik en vermorsing ineenstort as daar nie vinnig iets gedoen word om dit hok te slaan nie.
Dr. Gregory Pratt, mediese adviseur vir forensiese ondersoeke van die administrateur Medscheme, sê die situasie moet dringend aandag kry voordat die Nasionale Gesondheidsversekering (NGV) in werking gestel word.
Hy het ook kritiek uitgespreek dat sindikate en misdadigers in die bedryf nie swaar genoeg gestraf word nie.
Hy het dié stellings op die beraad vir gesondheidsorgfinansiers in Kaapstad gemaak in die teenwoordigheid van adv. Andy Mothibi, uitvoerende hoof van die Spesiale Ondersoekeenheid, en gesê hy hoop die eenheid kan help om swaarder strawwe vir die misdadigers en sindikate te bewerkstellig.
Wat is bedrog, misbruik en vermorsing?
Bedrog: Dit is die opsetlike wanvoorstelling van feite. Dit is 'n praktyk waarvan die enigste bedoeling is om siekefondse te bedrieg. Die bedrieërs fokus op sekere fondse, teiken hul voordele en weet hoe die gesondheidsbestuursprosesse werk. Dit sluit in vals eise, eise vir prosedures wat nie gedoen is nie of 'n ernstige oordrywing van die prosedures wat wel gedoen is.
Misbruik: Dit is optrede wat strydig is met goeie mediese praktyk, byvoorbeeld winsbejag. "Ons sien verskaffers wat toestelle teen lae koste koop en dit aan fondse teen winsmarges van 500% tot 600% verskaf. Dit is eenvoudig omdat daar 'n voorbeeld beskikbaar is aan hulle." Nog 'n voorbeeld van misbruik wat al hoe meer gesien word, is praktisyns wat baie meer eis vir toestande wat as 'n voorgeskrewe minimum voordeel (VMV) geïdentifiseer is.
Vermorsing: Dit is die nuttelose uitgawes aan artikels wat nie 'n werklike kliniese voordeel het nie. "Dit is tipies wanneer pasiënte elke tweede jaar 'n nuwe bril kry eenvoudig omdat daar die voordeel is, maar daar is niks fout met hul ou bril nie. Hulle voel geregtig daarop om te eis en die voordeel te gebruik."
Pratt is al 'n dekade lank by forensiese ondersoeke by siekefondse betrokke. Hy sê dit is duidelik dat bedrog en misbruik toeneem.
Misdadigers moet nou vasgevat word omdat hulle onder die NGV net hul visier na dié reusefonds gaan verskuif, sê hy.
"Ek het een belangrike boodskap vir ons vanoggend en dit is dat bedrog en misbruik 'n wesenlike risiko en bedreiging vir die volhoubaarheid en bekostigbaarheid van ons siekefondse inhou. Nie net vir ons fondse nie, maar vir enige projek onder die NGV wat ons in die land wil begin."
Volgens Pratt is daar 'n paar honderd praktisyns in verskeie dissiplines in die bedryf wat bedrog pleeg.
"As ons nie binnekort iets daaraan doen nie, gaan die bekostigbaarheid van siekefondse 'n keerpunt bereik.
"Uiteindelik moet premieverhogings die koste van bedrog dek, en dit gaan verdere ekonomiese druk plaas op die jonger en gesonde mense om siekefondse te verlaat..."
Pratt sê dit is moeilik om bedrog te meet.
"Daar is net skattings oor wat bedrog beloop en dit wissel van 5% tot 20% van premies, wat neerkom op miljarde rande."
Fondse ervaar wel 'n volgehoue styging in die benutting van verskillende voordeelkategorieë "wat die fondse se verwagtinge oor die siektelas en oor veroudering oortref". 'n Dieper ontleding van die data toon dan die werklike omvang van die bedrog.
Die gesondheidsorgbedryf word deur misdaadsindikate en onderduimse praktisyns geteiken, sê hy.
"Dit is omdat dit (siekefondsbedrog) makliker is as ander finansiële misdade.
"Voorkomings- en opsporingsmaatreëls in ander bedrywe maak dit moeiliker om daar misdade te pleeg en daarom kies hulle gesondheidsorg om bedrog te pleeg."
Kwessies wat dringend aandag moet kry
Beheer oor praktyknommers moet verskerp word: "Dit moet soos kredietkaarte in die siekefondsbedryf gehanteer word en omvattende aansoekprosesse en keuring moet plaasvind, veral voordat iemand 'n tweede of derde praktisynnommer het." Volgens hom is daar algemene praktisyns wat tot ses nommers het wat van dieselfde adres bedrywig is. "Dit is 'n reusegaping in ons stelsel."
Inspeksies van praktyke moet verbeter: "Ons het etiese gedragskodes, maar niemand pas dit toe nie. Hierdie soort goed moet verbeter, want dieselfde praktisyns gaan hul fokus verander en die NGV begin uitbuit."
Strawwe moet strenger word: "Strawwe moet strenger wees en daar moet ernstige gevolge wees vir enigiemand wat bedrog by siekefondse pleeg." Volgens hom moet hul praktyknommers waarmee eise ingedien kan word, herroep word.
Hy het 'n voorbeeld genoem van Medicaid in Amerika wat deur die staat gefinansier word en waar 300 praktisyns bedrog ter waarde van $900 miljoen gepleeg het.
"Dit is vir my 'n ernstige waarskuwingsein oor ons NGV-projekte. As ons nie wesenlike beleggings doen in die voorkoming en opsporing van bedrog nie, gaan ons miljarde rande verloor deur die vermorsing en plundering van die NGV-fonds."
Pratt het kritiek uitgespreek oor die regulatoriese owerhede wat nie genoeg ondersteuning gee wanneer sake van bevestigde bedrog aan hulle verskaf is nie.
"Die strawwe wat opgelê word, is te lig en die mense kry 'n opgeskorte vonnis. Dit verskaf geen afskrikmiddel nie."
Die swak ekonomie dra by tot die toename in bedrog, sê hy.
Die geleentheid vir bedrog bestaan ook weens die swak plekke in die administrasiestelsels; die hoë eisvolumes; probleme met die interpretasie van mediese kodes en samespanning deur pasiënte.
Pratt sê die bedryf sukkel met fragmentasie ten opsigte van die bekamping van bedrog en misdadige elemente buit dit uit. "Dit is 'n swak plek in ons stelsel."
Die bedryf is in gesprek om 'n organisasie op die been te bring soos wat die bankvereniging, Sabric, vir die bankbedryf is.