Ekstra gewig, ekstra betaling | Netwerk24
Deur Antoinette Slabbert 21 Julie 2019 00:01
Dokters mag 50% meer geld vra om oorgewig pasiënte te opereer en siekefondse móét hiervoor betaal, het die appèlraad van die Raad op Mediese Skemas (RMS) bevind.
’n Voormalige lid van Spectramed het meer as ’n jaar baklei dat dié siekefonds ’n groter deel van haar doktersrekeninge moet betaal. Sy moes ná haar rugoperasie ongeveer R150 000 inbetaal wat Spectramed nie gedek het nie – waarvan sowat ’n derde was vir die sogenaamde “tariefwysiger vir vetsug”.
Spectramed en Resolution Health het vanjaar saamgesmelt om Health Squared te vorm wat nou een van die grootste oop mediese skemas is.
Die tariefwysiger laat chirurge en narkotiseurs toe om hul rekeninge vir enige prosedure onder narkose met 50% te laai as die pasiënt se liggaamsmassa-indeks meer as 35 is.
Vir ’n man wat 1,8 meter lank is, is dit vir ’n gewig van 113,5 kg of meer. Vir ’n vrou wat 1,65 meter lank is, is dit vir ’n gewig van 95,5 kg of meer.
Die ekstra 50% word gehef vir die bykomende tyd en spesiale instrumente wat dit verg om dié pasiënte te opereer.
‘Beleid hoogs diskriminerend.’
Spectramed het aangevoer dié wysiger word “misbruik” deur dokters en daarom betaal hulle dit nie. Die RMS het einde verlede jaar in Spectramed se guns beslis deur te sê ’n fonds se reëls is bindend vir lede.
Maar die appèlraad van die RMS het verlede week beslis dié besluit was heeltemal verkeerd.
Die klaer het aangevoer Spectramed het nie dié uitsluiting in sy fondsreëls verklaar nie en dit is daarom nie afdwingbaar nie.
Boonop sou so ’n fondsreël erg diskriminerend wees omdat dit beteken Spectramed sal enige operasie teen 100% van sy tarief betaal vir pasiënte wat nie oorgewig is nie, maar net teen 66% van sy tarief vir oorgewig pasiënte.
Die Wet op Mediese Skemas verbied enige soort risiko-diskriminasie teen lede op grond van hul gesondheid.
Adv. Rebaone Gaoraelwe, voorsitter van die appèlraad, het bevind Spectramed het geen geldige gronde gehad om die vetsugwysiger vir hul lede uit te sluit nie.
Die uitsluiting was nooit in die reëls van die fonds nie, maar net in ’n befondsingsbeleid van die fonds se administrateur, Agility Global Health Solutions, waarvan Spectramed en Reso­lution se lede nie bewus sou wees nie.
Dié beleid is in elk geval “hoogs diskriminerend”, het Gaoraelwe gesê. Hy het die klaer gelyk gegee dat toestemming vir die rugoperasie ook toestemming insluit vir die wysiger wat nie geskei kan word van die operasiekoste self nie.
Gaoraelwe het boonop die RMS self die kop gewas oor hulle hantering van die saak. Hy sê die appèlkomitee het “diepe kommer” omdat die RMS oënskynlik saam met Spectramed teen die pasiënt ba­klei het en selfs namens die fonds met redes vorendag gekom het waarom die fonds nie hoef te betaal nie – al het die fonds self dit nie aangevoer nie.
“Die optrede van die registrateur in dié saak bring die Raad (op Mediese Skemas) in oneer”, het Gaoraelwe gesê.
David Smith, hoofbeampte van Health Squared, het aan Rapport bevestig dat die fonds die uitspraak aanvaar.
Die familielid wat die klaer verteenwoordigheid het in die verhoor, sê vet mense kry baie min simpatie van die publiek en word maklik geboelie deur diensverskaffers én hul siekefondse.
“Ons dink nie dis noodwendig reg dat dokters 50% meer mag vra nie, maar dis onregverdig om dit die pasiënt se probleem te maak terwyl dokters dit mag vra.
“En ons verstaan vetsug kos alle siekefondslede ekstra geld, maar so ook dwelmverslaafdes, ou mense, onverskillige motorbestuurders en rugbyspelers.”
Dalena Coetzee, mediese koderingspesialis van Medcodelink, meen die wyse waarop sommige medici in Suid-Afrika tans rekenings laai deur die gebruik van die vetsugwysiger is klinies onregverdigbaar.
Sy sê in die VSA, op wie se koderingstelsel die plaaslike een geskoei is, mag net narkotiseurs bykomende koste hef en net as die pasiënt se liggaamsmassa-indeks bo 40 is.
Die toegelate persentasie lading op die rekening is baie kleiner as Suid-Afrika se 50%.
Chirurge mag ekstra koste hef op grond van ekstra tyd en die moeilikheidsgraad van die operasie kragtens ’n ander wysiger en dit is baie billiker, sê sy.
Sy sê pasiënte verstaan nie die werking van wysigers nie. Sy het die kwessie onder die aandag van die Mededingingskommissie se markondersoek na die gesondheidsbedryf gebring, maar die ondersoek is nog nie voltooi nie.
Sy sê narkotiseurs kan ook ekstra koste hef met betrekking tot wysigers vir pasiënte ouer as 70 en babas jonger as een jaar.
Coetzee meen die uitspraak teen Spectramed skep ’n presedent vir ander wysigers. Fondse sal dus nie meer kan argumenteer hulle betaal vir die prosedure maar nie die “ekstra” wysiger nie.
* Die klaer is in die saak verteenwoordig deur ’n Rapport-redaksielid.
Meer oor: Mediese Fondse | Wet Op Mediese Skemas | Spectramed | Health Squared | Oorgewig