In die geval van massiewe bloeding, kan die tydige beheer van die bloeding en onmiddellike vaskulêre toegang die verskil tussen die lewe en die dood van 'n pasiënt maak. In hierdie artikel sal ons 'n Italiaanse gevallestudie oor die gebruik van 'n toernooi en binneaarse toegang rapporteer.
Die noodsorgstelsel 118 van Triëst (Italië) het besluit om die EZ-IO® intraosseuse toegangstoestel aan alle ALS toe te ken ambulans dienste van die omgewing. Die doel is om ambulanse toe te rus in geval van ernstige bloeding en om mediese praktisyns op te lei wat in die prehospitale omgewing werk vir die bestuur van massiewe bloeding en ledemaat. Hulle het deelgeneem aan die "Stop the bleed" -veldtog wat deur die American College of Surgeon bevorder is en deur die Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (Italiaanse vereniging vir noodchirurgie en trauma) na Italië ingevoer is. Die gebruik van 'n toernetjie en binneaarse toegang kan 'n belangrike verandering in die behandeling van sodanige ingewikkelde bloeding veroorsaak.
Skrywers: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner SSD 118 Trieste - Departement van noodgevalle (attività integrata di Emergenza, Urgenza ed Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina
Intraosseuse toegang: Toernooi en massiewe bloeding
Trauma is elke jaar verantwoordelik vir 'n beduidende persentasie van sterftes wêreldwyd. Die Wêreldgesondheidsorganisasie het beraam dat in 2012 5.1 miljoen mense gesterf het as gevolg van traumatiese gebeure, soos 9.2% van sterftes wêreldwyd (sterftesyfer is in 83 gevalle per 100,000 50 inwoners bevestig). 15% van die sterftes was tussen die ouderdom van 44 en 1 jaar, met 'n manlike sterftesyfer twee keer die van vroue (XNUMX).
In Italië is trauma-gebeure verantwoordelik vir 5% van die totale jaarlikse sterftes (2). Dit stem ooreen met ongeveer 18,000 sterftes, waarvan:
padongelukke: 7,000 sterftes
huishoudelike ongelukke: 4,000 sterftes
ongelukke by die werk: 1,300 sterftes
dade van misdadigheid / of selfbesering: 5,000 sterftes
Baie word veroorsaak deur meer as 1 miljoen opnames in die hospitaal, ongeveer 10% van die totale jaarlikse opnames (3).
Hemorragiese skok is die tweede grootste oorsaak van dood ná beserings in die sentrale senuweestelsel, ongeag die meganisme van trauma. Bloeding is verantwoordelik vir 30-40% van trauma-sterftes en 33-56% kom buite die hospitaal voor (4).
Om meer effektief as moontlik te wees, moet die behandeling van bloeding so gou moontlik na die skade plaasvind. Massiewe bloeding kan vinnig lei tot die sogenaamde “trauma triade of death” of “dodelike triade”: hipotermie, koagulopatie en metaboliese asidose.
Massiewe bloeding verminder die vervoer van suurstof en kan hipotermie veroorsaak as gevolg van die stollingskaskade. In die afwesigheid van suurstof en voedingstowwe wat normaalweg deur die bloed vervoer word (hipoperfusie), skakel die selle oor na anaërobiese metabolisme, wat veroorsaak dat die vrystelling van melksuur, ketoonliggame en ander suurkomponente wat die pH van die bloed verlaag, veroorsaak metaboliese asidose. Verhoogde suurgehalte beskadig weefsels en organe in die liggaam en kan die werking van die hartspier verminder deur die vervoer van suurstof verder te benadeel.
Toernooi en binneaarse toegang: lewensreddende maneuvers
Uit die konflik in Irak en Afghanistan het ons geleer dat die onmiddellike gebruik van 'n toernooi en hemostatiese verbande noodsaaklik is in lewensreddende maneuvers. 'N Baie doeltreffende manier om te reageer, diep bestudeer deur die Amerikaanse weermag se komitee vir taktiese bestryding van ongevalle (C-TCCC). Die implementering van die TCCC-riglyne het gelei tot 'n beduidende afname in die aantal sterftes met bloeding in ekstremiteite (5).
Danksy 'n diepgaande ervaring wat op militêre vlak ontwikkel is, het hierdie behandelingsmetodes begin versprei, veral in die burgerlike omgewing, na aanleiding van terreuraanvalle soos wat tydens die Boston Marathon in 2013 plaasgevind het (6).
Vinnige lewensreddende aksies vir die beheer van die bloeding deur eerste respondente, insluitende omstanders, kan 'n belangrike punt in die vermindering van voorkombare sterftes beteken (7). In die Verenigde State was een van die strategieë wat bewys is dat dit effektief is om massiewe sterftes met bloeding te verminder, sowel gesondheidspersoneel as eerste respondente (polisie en brandbestryders) met bloedingbeheertoestelle en opleiding (8).
In algemene mediese en daaglikse nooddienste is die kompressieverband wat in massiewe bloeding gebruik word, onvoldoende. Dit is slegs effektief wanneer direkte handmatige kompressie uitgevoer word, wat nie altyd gewaarborg kan word in geval van veelvuldige beserings of noodgevalle nie (5).
Daarom gebruik baie noodorganisasies 'n toernooi. Dit het net een doel: voorkom hemorragiese skok en massiewe bloeding uit die ledemaat. Daar is wetenskaplik bewys dat die toepassing daarvan ongetwyfeld lewensreddend is. Pasiënte wat traumatiese hipovolemiese skok ervaar, het 'n statisties ernstige prognose met lae oorlewingsyfers. Versamelde getuienis op militêre gebied het getoon dat beseerde mense op wie toernooi toegepas is voor die begin van hipovolemiese skok, 'n oorlewingsyfer van 90% het, vergeleke met 20% toe die toerniket toegepas is na die eerste simptome van skok (9).
Vroeë gebruik van toerniket verminder die behoefte aan volemiese herintegrasie met kristalloïede in 'n buite-hospitaalomgewing (hemodilusie, hipotermie) en hemoderivatiewe in 'n hospitaalomgewing (koagulopatie), en vermy die verergering van die faktore wat betrokke is by die dodelike triade (10).
Tydens die Vietnam-konflik is 9% van die sterftes deur bloeding veroorsaak. In vandag se konflik is dit verminder tot 2% danksy die opleiding vir die gebruik van 'n toernooi en die wydverspreide verspreiding daarvan. Die oorlewingsyfer onder soldate wat met toerniket behandel is teenoor dié waarin dit nie toegepas is nie, is 87% teenoor 0% (9). Volgens die ontleding van 6 internasionale studies is 'n amputasietempo van 19% van die ledemate betrokke.
Hierdie amputasies is waarskynlik veroorsaak deur die groot omvang van primêre beserings en nie as sekondêre komplikasies vir gebruik van toernooie beskryf nie (11). In twee groot militêre studies is daar gevind dat die tempo van komplikasies as gevolg van die gebruik van toernooie van 0.2% (12) tot 1.7% (9) gewissel het. Ander studies het getoon dat daar tussen 3 en 4 uur (13.14) geen komplikasies op die toernooi bestaan ​​het nie.
Ons moet 6 uur as die maksimum limiet vir oorlewing van ledemate beskou (15). Die "Stop the Bleed" -veldtog is in die VSA bevorder deur 'n werkgroep onder verskillende agentskappe wat deur die Departement van Binnelandse Veiligheid byeengeroep is by die "National Security Councill Staff" van die Withuis, met die doel om veerkragtigheid onder die bevolking op te bou deur te vergroot bewusmaking van die basiese aksies om lewensbedreigende bloeding te voorkom, wat veroorsaak word deur toevallige gebeure in die alledaagse lewe en deur rampspoedige gebeure van natuurlike of terreuragtige aard.
Die "Komitee vir Trauma" van die American College of Surgeons en die Hartford Consensus is een van die belangrikste bevorderaars van hierdie veldtog. Onbeheerde bloeding word beskou as die grootste oorsaak van dood wat deur trauma voorkom kan word, terwyl die hoeksteen van tydige ingryping die gebruik van omstanders is as eerste respondente om massiewe bloeding te bestuur tot die koms van professionele redding, nadat hulle vasgestel het dat die ingryping effektief is binne die eerste 5 -10 minute.
Die beoefenaars van die 118 Trieste-stelsel het aan die 'Stop the Bleed'-kursus deelgeneem, wat deur die Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma na Italië ingevoer is. Die doel is om gedrag te standaardiseer vir die korrekte gebruik van die toernooi, wat tans beskikbaar is op al die reddingsvoertuie van die Provinsie.
Oor toernooi en intraosseuse toegang
In die voor-hospitaalomgewing is dit dikwels noodsaaklik om vinnige vaskulêre toegang te verseker, maar die posisionering is dikwels problematies (16,17). Perifere veneuse toegang bly die standaard, maar as belangrike funksies in die gedrang kom, kan die herwinning daarvan moeilik wees, of dit kan te lank duur.
Omgewingsfaktore soos swak beligting, beperkte ruimte, moeilike pasiënt- of kliniese faktore soos perifere vasokonstriksie by skok of hipotermiese pasiënte, die slegte veneuse bates as gevolg van intraveneuse terapie of vetsug, kan dit moeilik maak om perifere veneuse toegang te verkry.
Slagoffers van trauma met verhoogde dinamika, hartstilstand of sepsis kan onmiddellike vaskulêre toegang benodig.
By pediatriese pasiënte kan dit moeilik wees om vaskulêre toegang te verkry (18). Die sukseskoers in die posisionering van perifere veneuse toegang by die eerste poging buite die hospitaal is 74% (19.20) en word verminder tot minder as 50% in die geval van hartstilstand (20). Pasiënte met hemorragiese skok benodig gemiddeld 20 minute om perifere veneuse toegang te verkry (21).
Toernooi en intraosseuse toegang: die geldige alternatief vir perifere veneuse toegang is intraosseuse toegang: dit word baie vinniger verkry as die herwinning van perifere vene (50 ± 9 s vs 70 ± 30 s) (22). In die binneshospitaalomgewing by ACR-pasiënte met perifere are wat nie beskikbaar is nie, het intraosseuse toegang 'n hoër suksessyfer getoon in korter tyd as CVC-plasing (85% teenoor 60%; 2 min vs 8 min) (23), en die prosedure doen ook nie die onderbreking van borskasdrukke vereis en gevolglik die pasiënt se voortbestaan ​​kan verbeter (24).
Die Europese Resussitasieraad beveel ook intraveneuse toegang aan as 'n geldige alternatief in geval van versuim om die perifere aar by die volwasse pasiënt te vind (25) en as die eerste keuse by die pediatriese pasiënt (26).
Vanaf April 2019 is die EZ-IO® Intraosseous Access System in werking gestel op alle ASUITS 118 Advanced Rescue Ambulances na die opleiding van verpleegkundiges en die verspreiding van operasionele prosedures, voorheen was slegs die selfmedikasie-stelsel toegerus.
Die verspreiding van die beheermaatreël na alle ambulanse maak dit moontlik om vinnig toegang tot die vaatstowwe te waarborg, die behandelingstye te verminder en die gehalte van die dienste aan burgers verder te verhoog. Verskeie studies het getoon dat EZ-IO® 'n effektiewe toegangsherwinningstelsel vir binne-osse is: die algehele suksessyfer is baie hoog (99.6% 27; 98.8% 28; 90% 29), sowel as die suksessyfer by die eerste poging ( 85.9% 27; 94% 28; 85% 23) en word gekenmerk deur 'n baie vinnige leerkurwe (29). Intraosseuse toegang is gelykstaande aan perifere veneuse toegang ten opsigte van farmakokinetika en kliniese effektiwiteit (30), en die komplikasiesyfer is minder as 1% (24).
Oor die intraosseuse toegang en die gebruik van toerniket, kan die saakverslag voorkom
6.35 uur: die 118 Trieste-stelsel is deur die FVG-streekskamer vir noodmediese operasies geaktiveer om tuis op die traumatiese geel kode te reageer.
6.44 uur: die ambulans het op die terrein opgedaag en die bemanning is vergesel deur die familielede van die pasiënt in die badkamer. 'N 70-jarige vetsugtige vrou wat op die toilet sit en bewusteloos is (GCS 7 E 1 V2 M 4). Snorkende asem, bleek, diafreties, skaars waarneembare karotispuls, kapillêre hervul tyd> 4 sekondes. 'N Groot bloed glad aan die voete van die pasiënt; vaskulêre ulkusse was duidelik in die onder ledemate en 'n handdoek, ook in bloed geweek, is om die regterkalf toegedraai.
6.46 uur: rooi kode. Selfmedikasie is versoek en hulle moes hulp van die brandweer inroep om die pasiënt te vervoer, met inagneming van haar gewigstoestand en die beperkte beskikbare ruimte. Toe die handdoek verwyder is, is 'n bloeding van 'n waarskynlike vaskulêre skeuring in die ulcuscruris, in die agterste gedeelte van die kalf, opgespoor.
Dit was onmoontlik om effektiewe direkte kompressie te waarborg en 'n operateur vir hierdie doel toe te wy. Hulle het die Combat Application Tourniquet (CAT) onmiddellik toegepas om die bloeding te stop. Daarna is geen ander hemorragiese monde opgespoor nie.
Die kop was hiper-verleng en het O2 met 100% FiO2 toegedien met die verdwyn van snork asem.
Gegewe die toestand van skok en vetsug, was dit onmoontlik om perifere veneuse toegang te vind, dus, na die eerste poging, is intraosseuse toegang in die regte humerale kamer met die EZ-IO®-stelsel met 'n naald van 45 mm geplaas.
Die korrekte posisionering van die toegang is bevestig: stabiliteit van die naald, asemhaling van die serous en die gemak van die 10 ml SF-druk. Fisiologiese oplossing 500 ml infusie met sakpers is begin en die ledemaat is geïmmobiliseer met 'n mitella. Toe EKG-monitering geplaas is, was 80 ritmiese HR, PA en SpO2 nie waarneembaar nie.
Daar is toe 'n kompressiewe mediese verband op die bloedingpunt aangebring. 'N Vinnige anamnestiese versameling het getoon dat die pasiënt aan hipertireose, arteriële hipertensie, dislipidemie, OSAS in die nag CPAP, boezemfibrilleren in TAO gely het. Sy is ook gevolg deur Plastiese Chirurgie en aansteeklike siektes vir onderbeen ulkusse met dermohypodermite deur MRSA, P. Mirabilis en P. Aeruginosa en in terapie met tapazol 5 mg 8 uur, bisoprolol 1.25 mg h 8, diltiazem 60 mg elke 8 uur, coumadin volgens INR.
6.55 nm. die motor het op die perseel aangekom. Die pasiënt het GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% en FiO2 100% aangebied. 1000 mg EV tranexamsuur is toegedien. Met die hulp van die Brandweer is die pasiënt gemobiliseer met 'n stoel en dan op 'n draagbaar.
In die ambulans is die pasiënt met GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r en SpO2 98% met FiO2 100% aangebied. Daar was gevind dat die binneaarse toegang tot die regterkant tydens die mobiliseringsfases verdwyn het, sodat 'n ander binneaarse toegang onmiddellik met die regterkant in die linkerhimaalstoeltjie geplaas is en die invloei van vloeistowwe voortduur.
Gegewe die verbetering in vitale parameters, is pynstillende terapie uitgevoer met fentanest 0.1 mg en 'n totaal van 500 ml sout en 200 ml ringeracetaat is toegedien. Om 7.25:XNUMX het die ambulans, met die dokter aan boord, in kode rooi na die Cattinara-noodgeval vertrek.
Chirurg, resussitasie-afdeling en bloedbank is gewaarsku. Die ambulans het om 7.30 uur in PS aangekom
Die eerste bloedtelling het getoon: hemoglobien 5 g / dL, rooibloedselle 2.27 x 103 uL, hematokrit 16.8%, terwyl dit vir stolling was: INR 3.55, 42.3 sekondes, verhouding 3.74. Die pasiënt is opgeneem in noodmedisyne en het in totaal 7 eenhede gekonsentreerde hematocrits en antibiotiese siklus met dalbavancin en cefepime ondergaan hemotransfusies.
Toernooi, massiewe bloeding en binneaarse toegang: Lees die Italiaanse artikel
Onderhoud met AURIEX - Taktiese mediese ontruiming, opleiding en massa bloeding beheer
Toernooi of geen toerniet nie? Twee kundige ortopedies praat oor die totale knievervanging
Taktiese Veldversorging: hoe moet paramedici beskerm word om 'n oorlogsveld te konfronteer?
Toernooi, massiewe bloeding en binneaarse toegang BIBLIOGRAFIE
1. Wêreldgesondheidsorganisasie. Die grootte en oorsake van beserings. 2–18 (2014). doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini, M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Traumi: non solo strada. in Salute e Sicurezza Stradale: l'Onda Lunga del Trauma 571–579 (CAFI Editore, 2007).
3. Balzanelli, MG Die ondersteuning van die lewe is noodsaaklik al paziente politraumatizzato - Trauma Life Support (TLS). in Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso 263–323 (CIC Edizioni Internazionali, 2010).
4. Kauvar, DS, Lefering, R. & Wade, CE Impak van bloeding op trauma-uitkoms: 'n oorsig van epidemiologie, kliniese aanbiedings en terapeutiese oorwegings. J. Trauma60, S3-11 (2006).
5. Eastridge, BJ et al. Dood op die slagveld (2001-2011): implikasies vir die toekoms van die stryd teen ongevalle. J. Trauma Acute Care Surg.73, 431–437 (2012).
6. Walls, RM & Zinner, MJ Die Boston Marathon-antwoord: waarom het dit so goed gewerk? JAMA309, 2441–2 (2013).
7. Brinsfield, KH & Mitchell, E. Die rol van die Departement van Binnelandse Veiligheid in die verbetering en implementering van die reaksie op aktiewe skieter en opsetlike massa-ongevalle-geleenthede. Bul. Am. Coll. Surg.100, 24–6 (2015).
8. Holcomb, JB, Butler, FK & Rhee, P. Bloedingbeheertoestelle: Toernette en hemostatiese verbande. Bul. Am. Coll. Surg.100, 66–70 (2015).
9. Kragh, JF et al. Oorlewing met noodtoernooi om bloeding in groot ledemaatstrauma te voorkom. Ann. Surg.249, 1–7 (2009).
10. Mohan, D., Milbrandt, EB & Alarcon, LH Black Hawk Down: Die evolusie van resussitasie-strategieë in massiewe traumatiese bloeding. Crit. Sorg12, 1–3 (2008).
11. Bulger, EM et al. 'N Bewysgebaseerde prehospitale riglyn vir die beheer van eksterne bloeding: American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehosp. Emerg. Sorg18, 163–73
12. Brodie, S. et al. Toernooi gebruik in die bestryding van trauma: Britse militêre ervaring. J. Spes. Oper. Med.9, 74–7 (2009).
13. Welling, DR, McKay, PL, Rasmussen, TE & Rich, NM 'n Kort geskiedenis van die toernooi. J. Vasc. Surg.55, 286–290 (2012).
14. Kragh, JF et al. Oorlewing van ongevalle deur noodtoernooie om ledemaatbloeding te voorkom. J. Emerg. Med.41, 590–597 (2011).
15. Walters, TJ, Holcomb, JB, Cancio, LC, Beekley, AC & Baer, ​​DG Noodtoernooie. J. Am. Coll. Surg.204, 185–186 (2007).
16. Zimmermann, A. & Hansmann, G. Intraosseous toegang. Neonatale noodgevalle 'n praktyk. GUID. Resusc. Transp. Crit. Versorg pasgebore babas39, 117–120 (2009).
17. Olaussen, A. & Williams, B. Intraosseuse toegang in die prehospitale omgewing: Literatuuroorsig. Prehosp. Rampmed. 27, 468–472 (2012).
18. Lyon, RM & Donald, M. Intraosseous toegang in die voorhospitale omgewing — Ideale eerste lynopsie of die beste borgtog? Resussitasie84, 405–406 (2013).
19. Lapostolle, F. et al. Voornemende evaluering van perifere veneuse toegang in noodsorg. Intensiewe Sorg Med.33, 1452–1457 (2007).
20. Reades, R., Studnek, JR, Vandeventer, S. & Garrett, J. Intraosseous teenoor intraveneuse vaskulêre toegang tydens hartstilstand buite die hospitaal: 'n ewekansige gekontroleerde proef. Ann. Emerg. Med.58, 509–516 (2011).
21. Engels, PT et al. Gebruik van binneaarse toestelle in trauma: 'n Opname onder traumapraktisyns in Kanada, Australië en Nieu-Seeland. Kan. J. Surg.59, 374–382 (2016).
22. Lamhaut, L. et al. Vergelyking van binneaarse en binneaarse toegang deur mediese noodpersoneel voor-hospitaal met en sonder CBRN beskermend toerusting. Resussitasie81, 65–68 (2010).
23. Leidel, BA et al. Vergelyking van binneaarse en sentrale veneuse vaskulêre toegang by volwassenes onder resussitasie in die noodafdeling met ontoeganklike perifere are. Resussitasie83, 40–45 (2012).
24. Petitpas, F. et al. Gebruik van binne-osseuse toegang by volwassenes: 'n sistematiese oorsig. Crit. Care20, 102 (2016).
25. Soar, J. et al. Riglyne vir resussitasie 2015 van die Europese herlewingsraad: Afdeling 3. Gevorderde lewensondersteuning deur volwassenes. Resussitasie95, 100–47 (2015).
26. Maconochie, IK et al. Riglyne vir resussitasie van die Europese herlewingsraad 2015. Afdeling 6. Pediatriese lewensondersteuning. Resussitasie95, 223–248 (2015).
27. Helm, M. et al. EZ-IO® intraosseuse apparaatimplementering in die Duitse helikopter-noodgeneeskundige diens. Resussitasie88, 43–47 (2015).
28. Reinhardt, L. et al. Vier jaar EZ-IO®-stelsel in die voorinstelling in noodhospitale in die hospitaal. Sent. EUR. J. Med.8, 166–171 (2013).
29. Santos, D., Carron, PN, Yersin, B. & Pasquier, M. EZ-IO® intraosseuse apparaatimplementering in 'n prehospitale nooddiens: 'n Voornemende studie en oorsig van die literatuur. Resussitasie84, 440–445 (2013).
30. Von Hoff, DD, Kuhn, JG, Burris, HA & Miller, LJ Is intraosseous gelyk aan intraveneus? 'N Farmakokinetiese studie. Am. J. Emerg. Med.26, 31–38 (2008).
SurvivER: 'n nuwe prototipe vir ambulans vir 2030
NHS vra om strenger vonnisse vir wie ambulanse en nooddienswerkers aanrand
'N Nuwe ambulansgroen gang om plasma af te lewer in COVID-19-tye
COVID-19 in Asië, die vinnige reaksie van die Maleisiese gesondheidsorgstelsel. Die onderhoud…