Mediese fondse: Verbod op groot bybetalings | Netwerk24
Deur Nellie Brand-Jonker 03 Mei 2021 15:58
Buitensporig hoë bybetalings waarvoor mediesefondslede opdok wanneer hulle nie van aangewese diensverskaffers gebruik maak nie, is as 'n ongewenste praktyk verklaar.
Bybetalings as boetes is dalk 'n ding van die verlede. Foto: Pixabay
Die Raad op Mediese Skemas (RMS) het in April 'n kennisgewing in die Staatskoerant gepubliseer waarin buitensporige bybetalings sowel as die onbillike keuring en aanstelling van aangewese diensverskaffers as ongewenste praktyke verklaar is.
Die RMS kan ingevolge art. 61 van die Wet op Mediese Skemas 'n kennisgewing in die Staatskoerant publiseer wat sekere praktyke as onreëlmatig of ongewens verklaar.
Mediese fondse kan ingevolge die wet gesondheidsorgverskaffers kies as aangewese diensverskaffers om diagnose, behandeling en sorg aan hul lede te verskaf wat 'n toestand of siekte onder lede het wat as 'n voorgeskrewe minimum voordeel (VMV's) geklassifiseer is.
Die idee met aangewese diensverskaffers is om die koste van VMV's vir mediese fondse te beperk omdat hulle ten volle vir die diagnose, behandeling en sorg moet betaal.
'n Bybetaling kan egter gehef word as 'n lid nie van 'n aangewese diensverskaffer vir VMV's gebruik maak nie.
Volgens die RMS toon inligting aan hom beskikbaar dat sekere mediese skemas:
• In hul reëls die bedrag spesifiseer wat bybetaal gaan word vir medisyne en dit kom neer op 'n straf-bybetaling; en
• Die bybetalings bereken as 'n persentasie van die totale voorskrif wat deur die apteek geresepteer word, nie net op grond van die kosprys van die medisyne nie, maar ook op grond van die resepteerdiens se koste. Dit straf die lid wat nie 'n aangewese diensverskaffer gebruik nie onregverdig.
Die RMS het dit daarom as 'n ongewenste praktyk verklaar om 'n bybetaling in te stel wat meer is as wat die verskil is van wat die voorkeurverskaffer vra en die een wat nie lid van die netwerk is nie.
Die verbod op buitensporige bybetalings hou egter nie net met medisyne verband nie.
"Dit sluit enige ander bybetaling in wat onbillik is teenoor lede en hul afhanklikes, of andersins numeries nie geregverdig kan word nie."
Die RMS gaan binne 180 dae riglyne hieroor publiseer.
Die verklaring van die praktyke as ongewens is deur die Suid-Afrikaanse Mediese Vereniging (Sama) verwelkom.
Sama sê dit moes lankal gebeur het en daar is al lank kommer daaroor.
"Met ander woorde, dit is 'n ongewenste praktyk as 'n mediese fonds 'n bykomende straf-bybetaling hef wat meer is as die verskil om 'n nie-netwerkverskaffer te gebruik," sê dr. Angelique Coetzee, voorsitter van Sama.
Sy sê die fokus op buitensporige en "straf-bybetalings" is nodig en sal ook tot 'n billiker stelsel vir verskaffers en hul pasiënte bydra.
Volgens die RMS dui inligting tot sy beskikking ook daarop dat sommige mediese fondse:
• Op eensydige wyse die kriteria bepaal wat toegepas word wanneer aangewese diensverskaffers gekies word; en
• Aangewese diensverskaffers kies sonder 'n billike verkrygingsproses en sonder om aansoeke te oorweeg om lid te word van die netwerk wat van alle belangstellende en gekwalifiseerde diensverskaffers ontvang word.
Die RMS sê dit veroorsaak dat die aantal diensverskaffers (insluitende apteke) wat lede mag gebruik, op onbillik wyse beperk word.
"Hulle verplig lede om net die gekose, beperkte aantal verskaffers te gebruik of om die gevaar te loop om buitensporige bybetalings te moet betaal."
Die RMS sê in die kennisgewing, wat laat in April gepubliseer is, die praktyk het verskeie verskaffers, insluitende onafhanklike gemeenskapsapteke, verhinder om die geleentheid te kry om lid te wees van 'n aangewese netwerk, selfs al was hulle bereid en in staat om teen dieselfde tariewe die dienste te lewer.
Die RMS sal ook binne 180 dae riglyne hieroor publiseer.
Coetzee sê die publisering van die riglyne word gretig afgewag.
"Dit sal meer gesondheidswerkers in staat stel om dienste te lewer, wat uiteindelik die lewering van gesondheidsdienste billiker sal maak."
Die ongewenste praktyke is verklaar in opdrag van die appèlraad, wat appèlaansoeke bereg wat gebring word teen besluite van die RMS.
Die RMS sê die bewoording van die kennisgewing is algemeen van toepassing, en spesifieke riglyne sal in oorleg met die bedryf ontwikkel word om gevalle van spesifieke ongewenste gedrag te identifiseer.
Meer oor: Raad Op Mediese Skemas | Versekering | Mediese Behandeling | Diensverskaffers | Bybetalings | Mediese Fondse